Text
                    Руководство по диализу
Третье издание
Перевод с английского под редакцией А.Ю. Денисова и В.Ю. Шило
Редакторы
Джон Т. Даугирдас, Питер Дж. Блейк, Тодд С. Инг
Lippincott Williams & Wilkins
Handbook of Dialysis
Third Edition
Editors
John T Daugirdas, M.D
Professor o f Medicine. University of Illinois at Chicago: Associate Chief ofStaff for Research, VA Chicago Hospital Westside, Chicago, Illinois
Peter G Blake, M.B., F R С P.C., F R.C.P I
Associate Professor. Department of Medicine, University of Western Ontario: Staff Nephrologist, Director of Peritoneal Dialysis and Со-Director, Optimal Dialysis Research Unit, London Health Sciences Centre, London, Ontario, Canada
Todd S. Ing, M D.
Professor of Medicine, Loyola University Chicago. Stritch School of Medicine. Program Director, Renal and Hypertension Section, Veterans Affairs Hospital. Hines Illinois
Cate has been taken to confirm the accuracy f the information presented and to describe generally accepted practices. However, the authors, editors, and publisher arc not responsible for errors or omissions or for any consequences from application of the information in this book and make no warranty, expressed or implied, with respect to the currency, completeness, or accuracy of the contents of the publication. Application of this information in a particular situation remains the professional responsibility of the practitioner.
The authors, editors, and publisher have excited every effort to ensure tha' drug selection and dosage set forth in this text are in accordance with current recommendations and practice at the time of publication. However, in view of ongoing research, changes in government regulations, and the constant flow of information relating to drug therapy and drug reactions, the reader is urged to check the package insert for each drug for any change in indications and dosage and for added warnings and precautions. This is particulaily important when the recommended agent is a new or infrequently employed drug.
Some drugs and medical devices presented in this publication have Food and Drug Administration (FDA) clearance for limited use in restricted research settings. It is the responsibility of the health care provider to ascertain the FDA status of each drug or device planned for use in their clinical practice.
Lippincott Williams & Wilkins
A Wolters Kluwer Company
Philadelphia • Baltimore • New York • London Buenos Aiies ♦ Hong Kong • Sydney • Tokyo
Руководство по диализу
Третье издание
Перевод с английского под редакцией А Ю Денисова и В. Ю. Шило
Редакторы
Джон Т. Даугирдас, Питер Дж. Блейк,
ОУ	л<>
УДК 616.61-008.64=161.1=03.111
ББК 56.9
Р85
Перевод с английского.
к.м.н.АЮ. Денисов, к. м н А Ю Земченков, О.Б. Рыбакова, к м. н А.Г. Строков, к м. н В.Ю. Шило
Р 85	Руководство по диализу I Редакторы: Джои Т. Даугнрдас. Пи-
тер Дж. Блейк, Тодд С. Инг i Пер. с англ под ред. Л Ю Денисова и В.Ю. Шило. - Третье издание. - М Центр диализа. - Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2003. - 744 с.: ил. 71 ISBN 5-94789-041-0 ISBN 0-316-17381-9
В последнем, третьем издании киши, написанной признанными авторитетами в своей области, затронуты практически все аспекты диализного лечения. В доступной и сжатой форме приведены последние данные по ведению диализных больных с позиций патофизиологии в конкретных клинических ситуациях. Несмотря па относительно небольшой объем. в Руководство по диализу» содержит обширный массив сжатой, справочной информации, необходимой в повседневной работе практическому врачу Наряду с подробным освещением проблем хронического гемодиализ* и перитонеального диализа в книге впервые широко охвачены вопросы современной тактики печения больных с острой почечной недостаточностью. Всеобъемлющее современное справочное «Руководство по диализу» является неоценимым гидом для врачей всех специальностей. интересующихся вопросами оказания диализной помощи пациентам с почечной недостаточностью.
Для врачей-нефрологов. врачей отделений гемо- н перитонеального диализа, специалистов но экстракорпоральной терапии, трансплантологов реани-матолот ов, токсикологов, врачей отделений интенсивной терапии и студентов медицинских вузов.
ББК 56.9
Все права защищены Никакая часть этой книги не может быть воспроизведена в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, без письменною разрешения правообладателя.
© 2001 by John Т Daugtrdas, Peter G Blake, Todd S. Ing Published by Lippincott Williams & Wilkins 530 Walnut Street Philadelphia. PA 19106 USA LWW.com
© Перевод с английского, коллектив авторов,
ISBN 5-94789-041-0	Цен гр анализа. Москва, 2003
ISBN 0-316-17381-9	© Оформление ООО «Издательство «Триада», Тверь, 2003
Содержание
Авторы
. 9
Предисловие к русскому изданию..
16
Предисловие редакторов русского перевода
17
Предисловие

19
I. Показания к диализу
(Перевод А.Ю. Денисова, ОБ Рыбаковой)
1. Начало диализа.................................
Эдвард Т. Завода
23
2.
о
з.
4
5.
6.
7.
8.
9.
10.
П.
II. Гемодиализ
(Перевод А.Ю. Денисова, О.Б. Рыбаковой)
Физиологические принципы диализа и кинетическое моделирование мочевины................................
Джон Г. Даугирдас и Джон С Ван Стоун Аппаратура для гемодиализа.............................
Джон Т Даугирдас. Джон С. Ван Спюун и Джеймс Т. Боаг Сосудистый доступ для гемодиализа.....................
Анатоль Бе.сараб и Ра wo М. Райа Методика острого гемодиализа.....................
Джон Т Даугирдас. Эдвард А Росс и Аллен Р Ниссенсон Хронический гемодиализ: кинетическое моделирование мочевины .........................................
Джон Т. Даугирдас и Каря М. Къеллстранд Осложнения во время диализа......................
Гарольд Брегман, Джон Т. Даугирдас и Тодд С. Инг Реюз (повторное использование) диализаторов......
Аллен М. Кауфман и Натан В. Левин Ангикоагуляция ..................................
Джоахим Хертель, Доун М. Кип и Ральф Дж Каруана Медленные постоянные процедуры...............
Маме X Сиггер. Брендан П Тихон. Джон Т. Даугирдас и Тодд С. Инг Плазмаферез ............................. ...
Нухад Исмаил, Роксана Нсйра и Раймонд М. Хаким (Перевод В.Ю. Шило)

35
67
88
125
144
194

208
225
258
.о
6
Содержание
12.	Использование диализа и гемосорбции в лечении отравлений....... ............................................294
Джеймс Ф Винчестер и Чагрия Китчякара
(Перевод В.Ю Шило)
III Пери юнеальный диализ (Перевод А.Ю. Земченкова)
13	Физиология перитонеального диализа.....................
Питер Дж. Блейк и Джон Т Даугирдас
14	Оборудование для перитонеального диализа ..............
МайклИ. Соркин и Питер Дж Блейк
15.	Перитонеальный доступ..................................
Стефен Р. Эш и Джон Т. Даугирдас
16.	Назначение режима острого перитонеального диализа .....
Стефен М Корбе и Поход О. Кронфол
17	Адекватность перитонеального диализа и назначение режима хронического перитонеального диализа.......................
Питер Дж. Блейк и Хосе Э. Диаз-Баксо
18.	Опенка ультрафильтрации, транспорта сольвентов и состояния водного обмена.............................................
Димнтрос Дж. Ореону.чос и Пандуранга С. Рао
19.	Перитониты и инфекции места выхода.....................
Дэвид Дж. Лией. Базант С Ганди и Джон Т. Даугирдас
20.	Механические осложнения перитонеального диализа.......
Жоан М. Бэргман
21.	Метаболические осложнения перитонеальною диализа Сара С. Причард
IV. Специфические проблемы, наблюдающиеся у диализных пациентов
( Перевод А. Г Строкова /
22.	Психологические аспекты и реабилитация диализных больных..........................................
Поль Л. Киммель и Норман Б. Леви
23 Проблемы питания ......................................
Майкл В. Роккой Майкл Дж. Бяюменкранц
315
332
346
372
382
402
444
451
459
466
24 Сывороточные уровни ферментов...........................494
П.Д. Визири и Сирия X Бартон
25.	Диабет.....................................................501
Антонис X Тзамачукис и И чай А. Фридман
26.	Гипертензия. .	.......................................515
Кармин Зоккали и Джорж Дюне
Содержание
7
27.	Гематологические аномалии ..........................
Стивен Фишбейн и Эмиль 11. Паганини
28.	Инфекции ...........................................
Джозеф Р Лептина и Дэвид Дж. Лихи
29.	Эндокринные расстройства............................
Рауф Сайе и Виктория С. Лим
30-	Заболевания костной ткани......................  г,.
Джеймс А. Дслмез и Майкл Кайе
31.	Интоксикация алюминием..............................
Патрик Д' Хез и Марк Де Бро
528
547
576
585
604
32.
33
34.
35.
36.
Диализ у младенцев и детей...........................  618
Съюзэн Р. МенА ш. Ричард Н. Файн и Амир Реджами
V. Специфические проблемы, относящиеся к различным системам орг анов (Перевод А.Г. Строкова)
Сердце и система цирку тяпни	........................ 639
Энтони Д Николлс
Желудочно-кишечный тракт .................................658
Сюзи К. Лью. Беата фон Альбертики и Хуан П Бош
Мочеполовая система и мужские репродуктивные органы ......669
Петрас В Кисьелиус и Энтони Д Шеффер
Акушерство и 1 инскологня ................................683
Сьюзен Гроссман и Сьюзен Хоу
37.	Заболевания опорно-двигательного аппарата и системные болезни......................................    697
Джонатан Кей и Джесси Е. Хейно
38.	Расстройства сна......................................... 713
Роберт Л. Бенз и Марк Р Прессман
39	Нервная система .......................................  717
Энтони Д. Николлс
Аппендикс А
Кинетическое моделирование мочевины: таблицы я рисунки......729
Аппендикс В Молекулярные массы веществ и таблицы пересчета..............739
С л* .
Эта книга посвящается Ониверу М. Роту. М D, F.R.C.P чьи новаторские работы по почечному канальцевому ацидозу вдохновили целые поколения студентов.
♦Л	jtfT
Авторы
Stephen R. Ash, M.D., Department of Comparative Medicine, Purdue University. West Lafayette. Indiana 47906: St. Elizabeth Medical Center and Home Hospital Lafayette. Indiana 47901
Joanne M. Barginan, M.D., Associate Professor, Faculty of Medicine. University of Toronto: Staff Nephrologist, Department of Medicine, The Toronto General Hospital, 200 Elizabeth Street, Toronto.
Ontario M5G 2C4, Canada
Cyril Н. Barton, M.D., Associate Professor, Department of Medicine.
University of California, Irvine, Irvine. Calfornia 92697;
Director LC1 Renal Dialysis Center, Department of Medicine.
UCI Medical Center, 101 The City Drive, Orange, California 92868
Robert L. Benz, M.D., Clinical Professor of Medicine. Thomas Jefferson University; Chief Division of Nephrology. Main Line Health.
100 Lancaster Avenue, Wynnewood. Pennsylvania 19096
Anatole Besarab, M.D., ChieJ of Nephrology, Department of Medicine, Ruby Memorial Hospital: Professor, Department of Medicine, West Virginia University. I Medical Drive, Morgantown. West Virginia 25606
Peter G. Blake, M.B., F R C.P.C., F.R.C.P.I., Associate Professor. Department of Medicine, University of Western Ontario; Staff Nephrologist. Director of Peritoneal Dialysis, and Co-Director, Optimal Dialysis Research Unit. London Health Sciences Centre. London, Ontario N6A 4G5. Canada
Michael J. Blumenkrantz, M.D., Director. Division of Dialysis. Los Angeles Dialysis Training Center. 10780 Santa Monica Boulevard; Staff Nephrologist and Internist, Division of Nephrology; Cedars-Sinai Medical Center, 8700 Beverly Boulevard, lx>s Angeles, California 90048
James T. Boag, B.S.M.E., Biomedical Engineering Consultant Specializing in Dialysis (deceased)
Juan P. Bosch, M.D., Professor. Department of Medicine. George Washington University Medical Center, 2150 Pennsylvania Avenue, NW Director, Division °f Renal Diseases and Hypertension, George Washington University Hospital. 901 23rd Street, NW. Washington. DC 20007
10
Авторы
Harold Bregman. M.D., Director. Division of Nephrology, Lutheran General Hospital. 1775 Dempster Street. Park Ridge. Illinois 60068
Ralph J. Caruana, M.D., Professor and Inter m Chair,
Department of Medicine. Medical College of Georgia; Interim Chief
Department of Medicine. Medical College of Georgia Hospital and Clinics, 1120 15th Street. Augusta. Georgia 30912
rtf'	*?>'	Л
John T. Daugirdas, M.D., Professor of Medicine. University of Illinois at Chicago, Associate Chief of Stafffor Research, VA Chicago Hospital Westside. Chicago. Illinois 60612
Marc E. DeBroe, M.D., Ph.D., Professor of Medicine,
Department of Nephrology. University of Antwerp, Universiteitsplem I,
B-2610 Wilrijk; Chief. Department of Nephrology,
University Hospital Antwerp, Wilrijkstraat 10,
B-2650 Edegem. Antwerp. Belgium
James A. Delmez, M.D., Professor of Medicine, Department of Internal Medicine, Washington University School of Medicine. St. Louis, Missouri 63130
Patrick C. D’Haese, Ph.D., Associate Professor. Department of Nephrology, University of Antwerp. Universiteitsplein I, B-2610 Wilrijk; Associate Professor. Department of Nephrology. University Hospital Antwerp, Wilrijkstraat 10. B-2650 Edegem, Antwerp. Belgium
Jose A. Diaz-Buxo, M.D., President, Peritoneal Dialysis Services, Fresenius Medical Care North America, 95 Hayden Avenue, Ljexington. Massachusetts 02420-9192
George Dunea. M.D., Professor of Medicine. University of Illinois College of Medicine: Chairman. Division of Nephrology, Cook County Hospital. Chicago, Illinois 60612
Richard N. Fine, M.D., Professor and Chairman, Department of Pediatrics. University Medical Center, State University of New York at Stony Brook. Health Sciences Center TH, Stony Brook. New York 11794-8111
Steven Fishbane, M.D., Associate Professor of Medicine. State University of New York at Stony Brook, School of Medicine. Stony Brook. New York. Director of Dialysis Services, Winthrop University Hospital, 222 Station Plaza North, Mineola. New York 11501
Авторы 11
Eli A, Friedman, M.D., Distinguished Teaching Professor,
State University of New York Health Science Center at Brooklyn College of Medicine ; Chief, Renal Disease Division. University Hospital o f Brooklyn, Brooklyn. New York 11203
Vasant C. Gandhi, M.D., Professor of Medicine. Loyola University of Chicago Str itch Schoo! of Medicine; Director, Dialysis Unit, Renal and Hypertension Section. Veterans Affairs Hospital, Hines, Illinois 60141
Susan Grossman, M.D., Associate Professor of Clinical Medicine.
New York Medical College; Director. Internal Medicine
Residency Program, St. Vincent s Medical Center of Richmond.
Staten Island, New York 10301
Raymond .VI. Hakim, V1.D., Ph.D., Adjunct Professor of Medicine,
Division of Nephrology. Vanderbilt University. S-3307 Medical Center North;
Division of Nephrology. Vanderbilt University Medical Center.
1211 22nd Avenue South. Nashville. Tennessee 37232
Jessie E. Hano, M.D., Emeritus Professor of Medicine, Loyola University Chicago. Stritch School of Medicine, May wood. Illinois 60153
Joachim Hertel, M.D., Former Associate Professor, Department of Medicine, Medical College of Georgia. 1120 15th Street, Augusta. Georgia 30912;
Attending Physician. Department of Medicine. Southeast Georgia Regional Medical Center, 3100 Kemble Avenue, Brunswick, Georgia 31520
Susan Hou, M.D., Professor of Medicine, Loyola University Chicago. Stritch School of Medicine. 2160 South First Avenue, Maywood. Illinois 60153
Todd S. Ing, VI.D., Professor of Medicine, Loyola University Chicago, Stritch School of Medicine; Program Director, Rena! and Hypertension Section.
Veterans Affairs Hospital. Hines. Illinois 60141
Nuhad Ismail, M.D., Associate Professor of Medicine, Department of Internal Medicine. Vanderbilt University School of Medicine, S-3223 Medical Center
North. Nashville, Tennessee 37232
Allen M. Kaufman, M.D., Associate Professor of Clinical Medicine. Albert Einstein College of Medicine; Chief, Division of Nephrology and Hypertension, Beth Israel Medical Center, 170 East End A venue at 87th Street, New York New York 10128
12
Авторы
Jonathan Kay, M.D., Assistant Clinical Professor of Medicine. Harvard Medical School. Boston. Massachusetts; Director. Rheumatology Research and Senior Staff Rheumatologist, Department of Rheumatology. Lahey Clinic. 41 Mall Road, Burlington, Massachusetts 01805
Michael Kaye, M.Div., M.B., Professor of Medicine, McGill University Faculty of Medicine; Nephrologist, Montreal General Hospital, Montreal, Quebec H3G IA4. Canada
Dawn VI. Keep, M.S.N., K.N., C.N.N Nurse Manager. Hemodialysis Unit Medical College of Georgia. 1120 15th Street, Augusta. Georgia 30912
Paul L. Kimmel, M.D., Professor of Medicine. George Washington University Medical Center. 2150 Pennsylvania A venue, N W; A {tending Physician. Department of Medicine. George Washington University Hospital 90123rdStreet. NW Washington, DC20037
Petras V. Kisielius, M.D., Instructor in Urology. Northwestern University Medical School; Consultant in Urology, Mercy Hospital, Chicago. Illinois: Elmhurst Memorial Hospital. Elmhurst, Illinois 60126
Chagriya Kitiyakara, M.B., Instructor, Department of Medicine, Rantathibodi Hospital, Mahidol University. Rama Vi Road. Bangkok 10400. Thailand
Carl M. Kjcllstrand, M.D., Ph.!)., Clinical Professor. Department of Medicine. Loyola University Chicago, Sintch School of Medicine, 2/60 South First Avenue, May wood, Illinois 60153; Vice President of Medical Affairs, Aksys Ltd.. Two Marriott Drive, Lincolnshire. Illinois 60069
Stephen M. Korbet, M.D., Professor. Department of Medicine,
Rush Medical College. 600 South Paulina; Associate Director of Nephrology, Rush Presbyterian-St. Luke's Medical Center. 1653 West Congress
Parkway. Chicago. Illinois 60612
Nouhad O. Kronfol, VI.D , Clinical Assistant Professor of Medicine, University of Mississippi School of Medicine Jackson, Mississippi, Nephrologist, Department of Medicine. Delta Regional Medical Center, Greenville. Mississippi 38703
David J. Leehcy. M.D., Associate Professor. Department of Medicine, Loyola University Chicago. Stritch School of Medicine. 2160 South First Avenue, Maywood, Illinois 60153; Section Chief Renal and Hypertension, Veterans Affairs Hospital, Hines, Illinois 6014!
Авторы
13
Joseph R. Lcntino, M.D., Ph.D., Professor. Department of Medicine.
Loyola University Chicago, Stritch School oj Medicine. 2160 South First A venue. May wood. Illinois 60153; Chief. Infectious Diseases, Veterans Affairs Hospital. Hines. Illinois 60141
Nathan W. Levin, M.D., Professor of Clinical Medicine, Albert Einstein College of Medicine, 1300 Morris Park Avenue. Bronx. New York 10461;
Attending Physician, Beth Israel Medical Center. First A venue at 16th Street, New York, New York 10003
Norman B. Levy, M.D., Professor of Psychiatry. Medicine, and Surgery, and Director. Liaison Psychiatry Division. New York Medical College, Valhalla, New York 10595
Susie Q. Lew, M.D., Professor, Department of Medicine. George Washington University Medical Center. 2150 Pennsylvania Avenue, NW Associate Director, Division of Renal Diseases and Hypertension. George Washington University Hospital, 901 23rd Street, NW, Washington. DC 20037
Victoria S. Lim, M.D., Professor of Medicine, Department of Internal Medicine, University of Iowa College of Medicine. Iowa City. Iowa 52242
Susan R, Mendley, M.D., Assistant Professor. Department of Pediatrics and Medicine. University of Maryland. 655 West Baltimore Street; Chief. Department of Pediatric Nephrology, University of Maryland Medical System, 22 South Greene Street, Baltimore. Maryland 21201
Roxana Neyra, M.D., Instructor oj Medicine. Midwestern University, Arizona College of Osteopathic Medicine; Nephrologist. Advanced Cardiac Specialists, 1205 South 7th Avenue it 101. Phoenix, Arizona 85007
Anthony J. Nicholls, M.D , Honorary Clinical Tutor, Postgraduate Medical School, University of Exeter; Director. Kidney Unit. Royal Devon and Exeter Hospital, Exeter. Devon EX4 4QJ, United Kingdom
Allen R Nissenson, M.D., Professor of Medicine and Director,
Dialysis Program. University of California, Los Angeles, 200 Medical Plaza, Eos Angeles. California 90095
Dimitrios G. Oreopoulos, VI.D., Ph.D., Professor of Medicine. University of Toronto, Director. Peritoneal Dialysis Program. Die Toronto Hospital. Western Division, 399 Bathurst Street, Suite 6EW-539, Toronto, Ontario M5T2S8. Canada
14
Авторы
Emil Р. Paganini, M.D., Professor of Clinical Medicine, Medical College of Pennsylvania State University, Head, Section of Dialysis and Extracorporeal Therapy, Division of Nephrology and Hypertension.
The Cleveland Clinic Foundation, 9500 Euclid Avenue, Cleveland, Ohio 44195
Mark R. Pressman, Ph.D., Director Sleep Medicine Services, Eankenaw Hospital: Director. Sleep Medicine Services. Paoli Hospital: Clinical Professor. Department of Medicine. Thomas Jefferson Medical College, Philadelphia. Pennsylvania 19107
Sarah S. Prichard, M.D., Professor, Department of Medicine.
McGill University Health Centre: Nephrologist. Division of Nephrology-Medicine, Royal Victoria Hospital, 687 Pine Avenue West, Montreal. Quebec H3A IA I, Canada
Rasib M. Raja, M.D., Professor. Department of Medicine, Temple University School of Medicine: Chief. Kraftsow Division of Nephrology. Albert Einstein Medical Center, 5501 Old York Road. Philadelphia Pennsylvania 19141
Panduranga S. Rao, M D., Assistant Professor. Department of Medicine. Medical College of Ohio. 3120 Glendale Avenue; Staff Nephrologist.
Department of Medicine. Medical Collep.eof Ohio Hospital, 3000 Arlington, Toledo, Ohio 43614
Michael V. Rocco, M.D., Associate Professor. Department of Internal Medicine and Nephrology. Wake Forest University School of Medicine, Medical Center Boulevard, Winston-Salem. North Carolina 27157-1053
Edward A. Ross, MJ)., Associate Professor of Medicine.
University of Florida College of Medicine and Shands Teaching Hospital; Director. End-Stage Renal Disease Program. Division of Nephrology, Hypertension, and Transplantation, Shands Teaching Hospital, Gainesville, Florida 32611
Raouf Savegh, M.D., Nephrologist, 67 School Street. Hopkinton. Massachusetts 01748
су
Anthony J. Schaeffer, MJ)., Herman E. Kretschner Professor of Urology, Northwestern University Medical School: Chairman. Department of Urologv. Northwestern Memorial Hospital Chicago. Illinois 60611
Miles H. Sigler, M.D., Clinical Professor of Medicine. Thomas Jefferson University Medical College, 1025 Walnut Street: Program Director, Division
Авторы 15
of Nephrology, Lankenuu Hospital and Lankenau Institute for Medical Research. City I.ine and Lancaster Avenue Philadelphia, Pennsylvania 19096
Michael I. Sorkin, M D., Professor Department of Medicine, West Virginia University, Morgantown, West Virginia 26506-9165
Brendan P. Teehan, M.D., Clinical Professor, Department of Medicine, Jefferson Medical College, Sansom Street, Philadelphia. Pennsylvania: Division of Nephrology, Department of Medicine, Lankenau Hospital, 100 East Lancaster Avenue, Wynnewood. Pennsylvania 19096
Amir Tejani, M.D., Professor, Department of Pediatrics. New York Medical College, Valhalla, New York 10595
Antonios H. Tzanialoukas, M.D., Professor of Medicine, University of New Mexico. 2201 Lomas NE; Chief, Renal Section, New Mexico VA Health Care System; 1501 San Pedro SE Albuquerque, New Mexico 87108
JohnC. VanStone, M.D., Professor. Department of Medicine, University of Missouri Medical School. 1 Hospital Drive, Columbia, Missouri 65201
N.D. Vaziri, M.D., Professor. Department of Medicine, University of California Irvine, Irvine. California 92697; Chief Division of Nephrology and Hypertension, Department of Medicine, UCl Medical Center, 101 rhe City Drive, Orange, California 92868
Beat von Albertini, M.D., Nephrologist. Centre de Dialyse Cecil, Av. de Savoie 10. 1003 Lausanne, Switzerland
James F. Winchester, M.D., Professor of Medicine. Director of Dialysis Programs, and Associate Chief, Division of Nephrology and Hypertension, Georgetown University Medical Center, 3800 Reservoir Road. NW, Washington. DC 20007
Edward T. Zawada, Jr., M. D. Freeman Professor and Chairman, Department of Internal Medicine, University of South Dakota School of Medicine, 1400 West 22nd Street; Co-Director, Dialysis Unit, Sioux Valley Hospital and University Medical Center 1100 South Euclid Avenue, Sioux Falls, South Dakota 57105
Carmine Zoccali, M.D., Professor. Centra di Fisiologia Clinica del Consiglio L azionale dellc Ricerche; Director. Renal and Hypertension Research Unit, Ospedal Riuniti. via Sbarre Inferiori. 39-89131. Reggio Calabria Italy
Предисловие
к русскому изданию
Гемодиализ, перитонеальный диализ и другие экстракорпоральные методы лечения находят все более широкое применение во всем мире, и для многих стран становится очень важным обеспечить доступ к информации об этих видах лечения на родном языке. Для нас. редакторов книги, выход в свет ее русского издания (в переводе, подготовленном докторами А. Денисовым, В. Шило и их коллегами) является большой честью. Россия является великой и обширной страной, и мы выражает надежду, что доступность «Руководства по диализу» на русском языке поможет всем медицинским работникам в России успешно решать сложную задачу квалифицированной помо.ши больным
с заболеваниями почек.
Джон Даугирдас
Питер Блейк
Тодд Инг
Предисловие редакторов русского перевода
Уважаемые коллеги!
Последние годы ознаменовались поступательным развитием российского гемодиализа, несмотря на вес сложности последнего десятилетия Во многих регионах открываются новые диализные центры, постепенно обновляется парк аппаратов для гемодиализа, все больше центров переходит на бикарбо-натный диа лиз, широко используются прежде недоступные препараты рекомбинантного эритропоэтина, постепенно пробивает себе дорогу весьма перспективный для нашей страны метод перитонеального диализа.
В этом связи все острее ощущается нехватка литературы по диализу на русском языке. Бывая в регионах, мы не раз убеждались, что специалисты по диализу стремятся к получению знаний, испытывая порой настоящий информационный голод. Те немногочисленные книги по диализу, которые появились в последнее время, нс полностью отвечают современным пожеланиям врачей и не смогли заполнить существующий информационный вакуум.
Руководя во по диализу Джона Даугирдаса и соавторов долгие годы было мировым бестселлером н получило широкую известность в России. Секрет популярности данной квит и заключается в объективном и беспристрастном характере изложения материала, в том, что она сочетает критический, научный анализ клинических исследований с практическим и прагматическим подходом к повседневным проблемам, с которыми сталкиваются нефрологи и диализные врачи. Большой клинический опыт и громадная эрудиция позволила коллективу авторов создать всеобъемлющий труд в формате карманного справочного руководства, изложить материа л систематично, логично, в сжатой и в то же время доступной форме. Поэтому, размышляя, какую именно книгу ио диализу нужно перевести па русский язык, нам не пришлось долго выбирать. Скорее, нужно задуматься над тем, почему этого не произошло раньше.
С момента появления первого издания книги в России она многократно ксерокопировалась, перепечатывалась вручную, переводилась mhoi ими вра чами. Стоит пи говорить, что качество перевода оставляло желать лучшего и порой приходилось сталкиваться с весьма неожиданными трактовками основных положений книги, да еще и цитированными без указания источника. И вместе с тем основной массе нефрологов и специалистов по диализу книга оставалась практически недоступной, и о ней они получали представление в пересказе других авторов, порой весьма предвзятом и необъективном
Надеемся, что выполненный отечественными врачами перевод даст возможность всем нефрологам получить доступ к тексту книги практически из первых рук При переводе мы старались максимально точно передать замысел авторов, порой в ущерб ее литературным достоинствам Все неясности при переводе были обсуждены непосредственно с Джоном Даугирдасом, Ни-
18 Предисловие редакторов русского перевода
тером Блейком и Тоддом Ингом как при личных встречах, так и во время взаимной переписки.
Хочется поблагодарить переводчиков книги, хорошо известных российскому диализному миру людей, которые проделали эту непростую работу за короткий срок и, как нам кажется, вполне успешно. Особая благодарность спонсорам публикации, среди которых оказались наиболее уважаемые поставщики гемодиализного оборудования, расходных материалов и медикаментов для диализа на российском рынке, а также Российскому диализному обществу, объединяющему всех специалистов по диализу в России, и лично его предесда гелю.
Как и любой труд, данный перевод может быть нс лишен недостатков, досадных опечаток и недоразумений. Любую конструктивную критику редакция русского перевода примет с благодарноегью. все замечания будут непременно учтены в последующих изданиях книги.
Алексей Денисов.
Предисловие


(Центр диализа. г. Москва)
о
о
(Z

о


о°
Прошло шесть лет с момента публикации второго издания «Руководства по диализу». Эти годы характеризовались дальнейшим прогрессом в области диализа. Большие успехи были достигнуты в анализе общенациональных баз данных, таких, как USRDS (регистр почечных больных США) и Renal Networks, работающих совместно с HCFA - финансовой администрацией здравоохранения. Клиническое исследование НЕМО Национального института здоровья вооружило нас столь нужной информацией по количественной оценке диализной дозы, и скоро будут обнародованы убедительные данные в отношении зависимости исходов лечения от показателя Kt/V. В области лечения анемии наблюдался определенный прогресс, в том числе связанный с появлением новых препаратов железа для внутривенного введения. В изучении костной патологии отмечено увеличение часюгы выявления адинами-ческой болезни кости и почти полным отказом от применения препаратов алюминия для связывания фосфатов и появлением новых фосфа г-связываю-щих веществ В области лечения острой почечной недостаточности шла дискуссия о потенциальном преимуществе продолженных методов лечения по сравнению с интермиттирующими, об использовании биосовместимых мембран и более частого диализа Ежедневный гемодиализ, как и один из его вариантов - ночной гемодиализ, является avant garde" в диализном лечении. Предложенный подход по измерению кровотока в сосудистом доступе прямыми и непрямыми методами, ранее доступный только исследователям, становится рутинной практикой. В области перитонеального диализа наблюдалось стремление к достижению больше! о клиренса и как следствие произошли серьезные изменения в диализной практике, заключающиеся в более частом использовании больших объемов перитонеальных растворов и расширении применения автоматизированного перитонеального диализа. Новые растворы, основанные не на глюкозе, а на других осмотических агентах, стали доступными во mhoi их странах, создавая потенциальную возможность улучшить ультрафильтрацию и состояние питания. У нас в Соединенных Штатах теперь есть практические рекомендации DOQI, составленные группами экспертов, по адекватности диализа, лечению анемии, сосудистому доступу и вопросам питания Рекомендации по лечению ренальной остеодистрофии еще находятся в стадии разработки. Все большее значение придается роли воспалительных медиаторов, например повышению уровня С-реактив-ного белка, в увеличении смертности диализных больных.
Несколько новых крупных специалистов внесли свой вклад в третье издание «Руководства по диализу». однако многие прежние авторы также участвовали в переработке своих разделов книги. В связи с быстро растущей суммой знаний в области перитонеального диализа мы добавили экспертное мнение доктора Питера Блейка. Доктор Блейк полностью переработал часть
Авангард (фр ).
20 Предисловие
книги, посвященную перитонеальному диализу. Для отражения произошедшего в области гемодиализа прогресса в разделы, посвященные адекватности и сосудистому доступу, было включено много нового, в том числе и рекомендации DOQ1 Был несколько усилен акцент на кинетике мочевины, с тем, однако, чтобы не перегрузить читателя формулами и уравнениями. Глава, посвященная диаяизу при острой почечной недостаточности, была переписана, чтобы высвстшь потенциальную пользу увеличения частоты процедур диализа, включая медленные интермиттирующие процедуры Неко горые главы были исключены или соединены с другими для большей ясности и компактности изложения. Мы снова использовали карманный формат руководства" и не поддались желанию поместить в нем обширную таблицу лекарственных препаратов. Лекарства с относящимися к ним рекомендациями по-прежнему перечисляются в главах, относящихся к органам и системам, как и в предыдущих изданиях книги
Мы благодарим каждого автора, внесшего вклад в создание новых глав книги за прекрасный труд наряду с авторами предыдущих изданий, на фундаменте которых развилось третье настоящее издание книт и.
.о


Джон Т. Даугирдас, доктор медицины Питер Дж Блейк, доктор медицины Тодд С Инг, доктор медицины




о°
о°
I. Показания к диализу
Англоязычная версия выпущена в карманном формате. - Примел ред.
1. Начало диализа
Эдвард Т. Завала
1. Синдром уремии. Уремический синдром состоит из симптомов и признаков, которые возникают в результате токсического воздействия высокого уровня азотистых и других отходов обмена веществ.
А Симптомы Пациенты с уремией обычно испытывают тошноту и часто рвоту особенно по утрам. Характерна потеря аппетита, даже мысль о приеме пищи вызывает отвращение. Часто возникает недомогание, слабость и/или зябкость. Изменяется психический статус больного: наблюдающиеся вначале едва различимые изменения личности могут перейти в спутанность сознания и. в конечном итоге, в кому.
В. Признаки. Классическим внешним признаком уремии является желтушное окрашивание кожи вследствие накопления урохрома (пигмент, который придает моче желтый цвет), а также запах аммиака при дыхании. Эти признаки редко встречаются при легкой степени уремии. Шум трения перикарда или признаки накопления жидкости в полости перикарда, с симптомами тампонады сердца ийн без таковых, отражают развитие уремического перикардита, который является абсолютным показанием к диализу. Слабость в конечностях может быть проявлением уремической нейропатии. наличие которой также считается покаянием к началу диализа Признаками уремической энцефалопатии являются тремор, асгерикс, мультифокальный мышечный клонус шт припадки. Характерно удлинение времени кровотечения, что может создавать проблемы у пациентов, нуждающихся в хирургических вмешательствах.
С. Признаки и симптомы: анемия и уремия. Некоторые симптомы и признаки. рапсе приписываемые только уремии, мо>ут развиваться частично вследствие анемии, ассоциированной с уремией Например, при коррекции анемии эритропоэтином у пациентов на диализе значительно уменьшается слабость и одновременно улучшается общее самочувствие и толерантность к физическим нагрузкам. Возможно уменьшение кровоточивости. Может также улучшиться течение ИБС и уменьшиться гипертрофия левого желудочка. Кроме того, восстанавливаются умственные способности.
D Соотношение между уремией н клиренсом креатинина. Уремический синдром полностью разворачивается при падении клиренса креатинина ниже 10 мл/мин на 1.73 м'. Диабетики имеют более низкую толерантность, поэтому им часто требуется раннее начало хроническою диализа (когда клиренс креатинина снижается примерно до 15 мл/мин на 1,73 м-). Однако при ХПН уменьшение спонтанного потребления белка, анемия и нарушение гомеостаза кальция, фосфора и ПТГзачастую проявляются, когда клиренс составляет еще 30-40 мл/мин на 1,73 м2.
II. Острая почечная недостаточность
А. Основные показания Показания к диализу при острой почечной недостаточности представлены в табл. 1-1. Наиболее частыми показаниями к ост-
24
I. Показания к диализу
Таблица 1-1. Показания к экстренному диализу
Л Пациенты с лабораторным подтверждением повреждения почечной функции {клиренс креатинина <20-25 мл/мин/1,73 м’):
1.	Симптомы, ассоциированные с уремией:
а.	Тошнота, рвота, нарушение питания из-за плохого аппетита; другие гастроинтестинальные сими гомы, включая геморрагический гастрит, илеит и колит с геморрагическим компонентом или без него
Ь.	Изменения в ментальном статусе (в том числе вялость, сонливость, недомогание, ступор. кома или делирий) или признаки уремической энцефалопатии (истерике, тремор, .мультифокальный мышечный клонус, судорожные припадки)
с.	Перикардит (высокий риск кровотечения и/нли тампонады) (показание к экстренному диализу)
<1	. Геморрагический диатез, связанный с уремической дисфункцией тромбоцитов (экстренное показание, хотя это состояние может улучшиться при увеличении гематокрита выше 30%)
2.	Рефрактерная или прогрессирующая перегрузка жидкостью
3.	Неконтролируемая гиперкалиемия
4.	Тяжелый метаболический ацидоз, особенно у пациентов с олигурией
В Постепенное падение функции ночек: азот мочевины крови, превышающий 70-100 мг/дл (25-36 ммоль/л) или вычисленный по пробе Реберга клиренс креатинина ниже 15-20 мл/мин (лучше в пересчете на 1,73 м: поверх-нос ги тела)
рому диализу являются наличие признаков или симптомов уремии при наличии лабораторных данных, подтверждающих повреждение почечной функции. Показанием к экстренному диализу, в частности, является перикардит. т. к он может приводить к выпоту в полость перикарда и угрожающей жизни зампонаде. Другими показаниями являются гиперкалиемия, тяжелый ацидоз и перегрузка жидкостью, резистентные к лекарственной терапии. Пациентам с ОПН часто начинают диализ профилактически, кота уровень азота мочевины плазмы достигает 70-100 мг/дл (25-36 ммоль/л) или когда клиренс креатинина, в пересчете на 1.73 м'поверхности тела, падает ниже 15-20 мл/мин. У больных с ОПН в меньшей степени ориентируются на уровень азота мочевины в сыворотке, т. к. этот показатель может значительно варьировать в зависимости от уровня катаболизма белка, наличия ЖКТ-кро-вотечсния, применения антиапаболиков и так далее. Лучше ориентироваться на клиренс креатинина, причем он должен быть вычислен с использованием пробы мочи, а не из уровня креатинина плазмы, т к формулы, оценивающие клиренс при помощи креатинина плазмы, подразумевают стабильное состояние больного, чего, как правило, нс бывает у больных с ОПН.
При отсутствии клинических проявлений уремии и при допустимых уровнях калия и бикарбоната острый диализ не является необходимым даже если уровень азота мочевины в плазме или клиренс креатинина превышает
I Начало диализа
25
указанные значения Например, у пациентов с прсренальной ОПН и высоким уровнем азота в плазме, но с адекватным клиренсом креатинина может применимая выжидательная тактика. С другой стороны, у больных с низким уровнем генерации мочевины из-за плохого питания или поражения печени первые проявления уремии .могут возникать, когда уровень азота мочевины в плазме значительно ниже, чем 50 мг/дл (18 ммоль/л)
В- Более редкие показания. Реже встречающиеся показания для острого диализа включают в себя лекарственную интоксикацию (гемосорбция для отдельных лекарств), гипотермию, гиперкальциемию, гиперурикемию и метаболический алкалоз (с применением специального диализирующего раствора).
Ill Выбор метода лечения. При проведении острого диализа выбор может быть сделан между гемодиализом, пери гонсальным диали юм и одной из медленных постоянных процедур, описанных в главе 10
А. Гемодиализ. Гемодиализ является до настоящего времени наиболее частым методом, применяемым для лечения ОПН в США. Эти методика позволяет быстрее удалять избыточную жидкость и изменять уровень растворенных в плазме веществ, чем это происходит при перитонеальном диализе или с помощью продолженных медленных процедур. Однако вследствие того, что гемодиализ проводится эпизодически, удаление необходимого количества жидкости и коррекция электролитного дисбаланса происходит за короткий промежуток времени; быстрое удаление жидкости зачастую плохо переносится тяжелыми больными, находящимися в отделениях интенсивной терапии.
В. Перитонеальный диализ. Перитонеальный диализ реже применяется в США для лечения ОПН. если только манжеточный перитонеальный катетер не был имплантирован заранее. Однако манжеточный катетер может быть установлен и экстренно. Перитонеальный диализ имеет некоторые теоретические преимущества. Хотя его эффективность составляет приблизительно 1/8 от эффективности гемодиализа при коррекции метаболических и электролитных нарушений и 1/4 в плане удаления избыточной жидкости. он может проводиться постоянно, 24 часа в сутки, тогда как гемодиализ - не более 4 часов в день. Таким образом, суточная эффективность ПД и ГД в удалении растворенных веществ и жидкости мало различается. Постоянный характер ПД позволяет изменять концентрацию растворенных веществ и объем общей воды тела медленно, что делает его методом выбора у гемодинамически нестабильных больных.
У части пациентов нельзя проводить ПД из-за состояния брюшной полости. Наличие обширных спаек после предшествующих полостных операций может сделать невозможным установку перитонеального казетера и последующий дренаж диализата Недавние хирургические вмешательства, такие, как формирование кишечного анастомоза или дренаж в брюшной стенке, являются относительным противопоказанием к ИД так же, как и наличие недавно усыновленного внутрибрюшною сосудистого протеза (из-за опасности распространения перитонита, в случае его возникновения, на материал протеза). Тем не менее ПД может выполняться у больных с давно установленным сосудистым протезом без отдаленных осложнений операции.
26
I. Показания к диализу
С. Медленные постоянные процедуры. Подробно описаны в главе 10. Позволяют удалять избыток жидкости и изменять концентрацию растворенных веществ постепенно, так же, как и при ПД. Положительным качеством этих методов является большая гемодинамическая стабильность Основные недостатки: требуется специально обученный персонал; в целях безопасности необходимо постоянное наблюдение за экстракорпоральным контуром; может ухудшаться функционирование доступа и, как следствие, произойти его тромбоз (особенно в ночную смену), и. наконец, недостатком является высокая стоимость процедуры
D. Смертность Интерпретация статистических данных смертности затруднена из-за проблемы отбора больных. Представляется, что у ГД нет явных преимуществ перед ПД. Единственное большое mhoiоцентровое рандомизированное исследование (Mehta с соавт., 1996), сравнивающее интермиттирующий диализ с медленными продолженными процедурами при лечении ОПН. не выявило преимуществ продолженных процедур, однако из исследования были исключены пациенты с тяжелой гипотонией.
IV. Хронический диализ
А. Преддиализное ведение больных. Выживаемость на диализе больных с терминальной стадией почечной недостаточности в значительной степени зависит от их состояния к началу диализной терапии. Поэтому важно уделять внимание контролю АД, анемии, поступлению кальция и фосфора с пищей и питательному статусу больного еще на прелдиализной стадии так же, как и следует своевременно формировать АВ-фистулу. Когда все это выполнено в рамках мульгидисцигыинарной программы подготовки к диализу, которая также включает обучение больного и членов его семьи, ранний выбор подходящей модальности лечения и плановое создание сосудистого доступа, на каждом пациенте, вступающем в диализную программу, экономится 4000 S за счет уменьшения количества экстренных диализов и укорочения периода пребывания в стационаре в первый месяц после начала диа лиза (данные Levin с соавт. 1997). При своевременном обращении к нефро-ло! у на прелдиализной стадии наблюдается минимальное число осложнений.
В. Показании
1. Ограничения возмещения затрат страховой компанией «Medicare». В США решение о начале хронического диализа в настоящее время принимается под наблюдением администрации финансирования здравоохра нения US Health Care Finance Administration (HCFA) и сети региональных контролирующих организаций. Возмещение затрат компанией «Medicare» происходит при соответствии утвержденным на федеральном уровне критериям клиренса креатинина (заполняется форма 2728 HCFA) менее 10 мл/мин для не диабетиков или менее 15 мл/мин для имеющих диабет (без пересчета на поверхность тела). Клиренс креатинина может быть рассчитан как при помощи пробы Ребсрга, так и вычислен по показателю креатинина сыворотки с использованием формулы Кокрофта-Голта (Cockcroft и Gault) (табл. 1-2). Если клиренс не достигает этих значений, лечащий врач должен обосновать свое решение начать диализ перед региональной контролирующей организацией. Если это решение будет признано необоснованным, плата за диализ нс возмещаетея.
1. Начало диализа
27
Таблица 1-2. Вычисление клиренса креатинина или уровня клубочковой фильтрации ио креатинину сыворогки
А. Формула Cockcroft и Gault (клиренс креатинина без пересчета на 1,73 м:): Основная формула: Регрессионные уравнения, оценивающие 24-часовую экскрецию креатинина с мочой, учитывают нол, вес и возраст больного. НЕ ПРИМЕНЯТЬ при ОПН, т. к. формула корректна только при постоянном уровне креатинина плазмы!
(140 - возраст) х вес (кг)
Клиренс креатинина = ——-----------—---------——-
г	72 х креатинин плазмы (мг/дл)
(140 - возраст) х вес (кг)
Клиренс креатинина = ———---------------------------—-—
0,81 х креатинин плазмы (мкмолыл)
Поправки: Вычисленный клиренс должен быть уменьшен на 15% для женщин, на 20% при параплегии и на 40% при теграплегии, и увеличен на 12% у мужчин афроамериканцев (Goldwasscr с соавт. Am J Kidney Dis 1997:30:16 22). Нет данных относительно афроамериканок. Критерии IICEA 2000 г. не включают в себя данных относительно мужчин афроамериканцев.
Примеры:
1. Сравним двух больных с одинаковым весом и креатинином плазмы: одною 80, а другого 20 лет. Клиренс креатинина для 80-лстнего больного (140 - возраст = 60) составляет половину от клиренса 20-летнего больного (140 - возраст = 120).
2, Сравним двух больных с креатинином 5 мг/дл. Пациент 1 - 68-легняя женщина 50 кг с сахарным диабетом - будет иметь клиренс (140 68) X 50 х 0 85, деленное на 72x5 = 8.5 мл/мин. Больной показано начало постоянного диализа.
Больной 2 - 30-летний белый мужчина 70 кг с креатинином 5 мг/дл. Вычисленный для него клиренс составит (140-30) х 70, деленное на 72 х 5 = 21 мл/мин. Больному пока не показан постоянный диализ.
В MDR D-формула (скорост ь клубочковой фильтрации в пересчете на 1,73 мг). Это уравнение более сложное и требует знания расы больного. Из нескольких опубликованных вариантов приводится формула Levey с соавт., опубликованная в J Am Soc Nephrol 2000;! 1.
Клубочковая фильтрация (КФ) = 186 х креатинин плазмьг|1Ях возраст^^х 1,212 (черная раса) х 0,742 (женщины).
- __
Уравнение MDRD не намного лучше формулы Cockcroft и Gault. Если в последнюю ввести поправки для черной расы (см. выше), то не совсем ясно, будет ли уравнение MDRD сколько-нибудь лучше. Так как оно оценивает клубочковую фильтрацию, а не клиренс креатинина, формула MDRD дает немного Меньшие значения, чем Cockcroft и Gault. Кроме того. MDRD-формула нормализована по отношению к 1,73 м! площади поверхности тела.
MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) - изменение диеты при заболеваниях почек (название крупного клинического исследования).
28
I. Показания к диализу
2. Проблемы ограничения возмещения затрат страховой компанией «Medicare». Проблемы с таким критерием, который ограничивается измерением клиренса креатинина, возникают у пациентов с тХПН и с пе-pei рузкой жидкостью, гиперкалиемией или задержкой развития, непропорционально выраженных по сравнению со степенью снижения клиренса креатинина. Например больные пожилого возраста с нарушением интеллекта зачастую не хотят принимать высокие дозы диуретиков или препараты, понижающие уровень калия. У пациентов с прогрессирующей сердечной недостаточностью и пограничным уровнем клиренса креатинина может развиваться рефрактерная задержка жидкости. Больные с ограниченными финансовыми возможностями или при отсутствии страховки могут испытывать трудности с приобретением большого количества диурезиков или типотензивных препаратов и соответственно не могут обеспечить достаточный контроль калия и жидкости. У таких пациентов чаще развиваются отек легких, гиперкалиемия или нарастание азотемии, требующие для улучшения состояния кратковременной госпитализации в отделения интенсивной терапии с применением соответствующего медикаментозного лечения. Если таким больным начата диализная терапия, то у них часто удается предотвратить перегрузку жидкостью и кадием. при этом значительно сокращаются или полностью прекращаются госпитализации в стационар или палату интенсивного наблюдения. Отсрочка начала диализа у таких больных до достижения ими целевого уровня клиренса креатинина может иметь негативное влияние на долгосрочную выживаемость.
3. Концепция раннего или своевременного начала диализа. В соответствии с последними рекомендациями DOQI, диализ должен быть начат у любого больного, если клиренс креатинина 9 14 мд/мин на 1.73 м2, независимо от того, имеет он диабет или нет: или же еще раньше, если потребление белка у него менее 0,8 г/кг в день или если есть проявления уремии (см. интернет-ссылку па DOQI).
Основанием для этой рекомендации служит то, что отдаленная выживаемость на диализе во многом зависит от питательного статуса больного и уровня его альбумина на момент начала диализа. Больные, начавшие диализ рано, при высоком клиренсе креатинина, имели уровень альбумина выше. Кроме того, спонтанное потребление белка при ХПН начинает Снижаться рано, когда клиренс креатинина еще около 25 мл/мин. Данные обзорных неконтролируемых исследований Bonomini и соавторов (1985) и данные CANUSA, совместного канадско-американского исследования (McCusker с соавт., 1999; группа CANUSA, 1996), к тому же. некорригированные на влияние времени подготовки заставляют полагать, что смертность ниже в той группе пациентов, которая начинает диализ при высоком уровне остаточного клиренса креатинина,
Рекомендации DOQI о начале диализа базируются на значении недельного Ki/V по мочевине (рекомендуется начинать диализ, когда недельный KtIV падает ниже 2,0). Этот уровень клиренса мочевины соответствует клиренсу креатинина 9-14 мл/мин на 1,73 м2, но недельный клиренс мочевины и клиренс креатинина почему- го кореллируют хуже (Mujais
w
I. Начало диализа
29
с соавт., 1999). Использование целевого уровня мочевины связывает вместе концепцию минимального клиренса на перитонеальном диализе (недельный KtlV по мочевине = 2.0) у пациентов, уже находящихся на диализе, и лабораторий критерий начала диализа (когда недельный KtlV по мочевине становится менее 2,0). В настоящее время эта новая концепция находи 1ся в конфликте с политикой возмещения расходов, так как у многих пациентов клиренс креатинина выше 10 мл/мин. Пути разрешения этой ситуации неясны.
а. Вычисление недельного KtlV у больных на предана.юзнои стадии. Рекомендации DOQI о начале диализа базируются на значении недельного KtlV по мочевине. Как его вычислить? В моче, которая собирается обычным способом за 24 часа, определяется содержание мочевины и креатинина. Клиренс мочевины определяется так же, как и клиренс креатинина, используя формулу IJV/P, где U - мочевина мочи V - скорость выделения мочи и Р - мочевина плазмы (сыворотки). Например больной имеет клиренс мочевины 10 мл/мин и клиренс креатинина 17 мл/мин. Умножив клиренс мочевины в минуту на количество минут в неделю (10 080) и разделив на 1000, чтобы преобразовать миллилитры в литры в неделю, получим клиренс мочевины 100.8 л/нед. Эю К х t часть от Kt/V. V вычисляется по антропометрической таблице (см. табл. А-2). Допустим V = 35 л. Тогда недельный KtlV по мочевине составит 101/35 = 2,9. Это значение выше 2,0, следовательно данному больному пока не требуется диализ.
С. Выбор меюда (модальности лечения). Выбор терапии ХПН вкяючает:
1	Гемодиализ в центрах диааиза. выполняемый медицинским персоналом.
2	Гемодиализ в центрах диализа, выполняемый больным самостоятельно (самопомощь).
.3. Домашний гемодиализ.
4.	Домашний постоянный амбулаторный перитонеальный диализ (ПАПД; CAPD).
5.	Домашний постоянный амбулаторный перитонеальный диализ при помощи циклера (АПД; CCPD).
D.	Пациенты, для которых ПД предпочтительнее, чем ГД:
1.	Младенцы и маленькие дети.
2.	Больные с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями
3.	Больные с проблемным сосудистым доступом (например диабетики).
4.	Больные, которым необходима большая свобода передвижения.
5	Больные, которые хотели бы получать домашний диализ, но нс имеют помощника.
Е.	Абсолютным п|ютивопоказанием к хроническому перитонеальному диализу является непригодность брюшины при наличии спаек, фиброза или злокачественною роста. Причиной отказа от перитонеального диализа могут стать частые лшзоды перитонитов, а также физическое истощение пациента. Некоторые пациенты предпочитают схему земодиализа с тремя или более точно определенными периодами в неделю, когда они получают процедуры, что освобождает их от ответственности за диализ в остальное время.
30
I Показания к диализу
Формирование АВ-фистулы на преддиализном этапе крайне важно, так как позволяет избежать постановки центрального катетера и связанного с ним риска при начале программы диализа.
F.	Исключение пациентов из программы диализа. Существуют ли больные с ХПН, которые должны бьпъ в плановом порядке исключены из программы диализа?
1. Старики В Великобритании по-прежнему существуют возрастные ограничения в приеме пациентов на диализ, т. к. государственная поддержка диализной прот раммы в таких случаях недоступна
В США и многих других странах наибольшее увеличение численности пациентов, вступающих в программу диализа, наблюдается в группе «старейших» (старше 80 пет). Создание доступа у этих пациентов не является проблемой, в грудных случаях успешно применяется постоянный центральный венозный катетер с манжетой. За граты времени для этой группы больных обычно не составляют большой проблемы, и зачастую пожилые пациент ы с воодушевлением относятся к диализному лечению. Транспортировка пациентов на диализ возможна при помощи провайдеров данног о вида услуг, сотрудников домов престарелых или сотрудников других муниципальных программ Высокий уровень согласия пациента со всеми аспектами лечения часто помогает преодолеть сопутствующие проблемы (кардиологические, сосудистые, онкологические) и достичь хороших результатов. В итоге многие пожилые пациенты на диализе сохраняют хорошее качество жизни и получают преимущества от общего улучшения здоровья, что подтверждав гея объективными данными
2. Больные с полиорганиой патологией или онкологическими заболеваниями. Пациенты с проч рессируюшей патологией внутренних органов, помимо почечной, или с онкологическими заболеваниями могут быгь в ряде случаев исключены из программы диализа. Например больной с прогрессирующим заболеванием печени с асцитом, энцефалопатией, кровоточивостью и гипотензией. Этот комплекс проблем может создать трудности при формировании сосудистого доступа, а при лечении диализом может развиться критическая гипотония, не позволяющая бороться с перегрузкой жидкостью. У части таких пациентов диализ может быть бес-полсзегг Бесполезность процедуры является этическим принципом, основываясь на котором, можно принять ответственное решение не начинать диализ. С другой стороны, у некоторых подобных больных с помощью диализной терапии можно добиться хорошего качества жизни и улучшения состояния других органов и систем за счет удаления избытка жидкости коррекции электролитных нарушений и улучшения питания, обеспечиваемых участием в процессе лечения тХПП врачей различного профиля.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Adequacy of dialysis and nutrition in continuous pentoneal dialysis: association wrth clinical outcomes. Canada-LJSA (CANL’SA) Peritoneal Dialysis Study Group. 1996. Arora P, et al Prevalence predictors, and consequences of late nephrology referral at a tertiary care center. J Am Soc Nephrol 1999; 10:1281 1286.
1. Начало диализа
31
Bonomini V, et al. Benefits of early initiation of dialysis. Kidney bit 1985; 17 (Suppl):S57-S59.
Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976;16:31-35.
Harris LE, et al. Effects of multidisciplinary case management in patients with chronic renal insufficiency. Am J Med 1998; 105:464 47?.
Ifudu О et al. Excess morbidity n patients starting uremia therapy without prior care by a nephrologist. Am J Kidney Dis 1996;28:841-845.
Ikizler TA, et al. Spontaneous dietary protein intake during progression of chronic renal failure. J Ain Soc Nephrol 1995;6:1386-1391
Levin A, et al. Multidisciplinary predialysis programs: quantification and limitations of their impact on patient outcomes in two Canadian settings. Am J Kidney Dis 29:1997:533-540.
McCusker FX, et al. How much peritoneal dialysis is required for the maintenance of a good nutritional state? Canada-USA (CAN'USA) Peritoneal Study Group. Kidney bit Suppl 1996;56:S56-S61.
Mehta R, et al, for the Collaborative ARF Group. Continuous versus intermittent dialysis for acute renal failure in the 1CU: results from a randomized multicenter trial. J Am Soc Nephrol I996;7:1457 (abstr).
Mujais SK, et al. Discordance between Kt!V and creatinine clearance thresholds fordialysis initiation in DOQ1 NFK guidelines. J Ли Soc Nephrol 1999.1O:335A (abstr)
National Kidney Foundation. NKF DOQI clinical practice guidelines for peritoneal dialysis adequacy Am J Kidney Dis I997;3O(3 Suppl 2):S67-S136.
Obrador GT, et al. Prevalence of and factors associated with suboplimal care before initiation of dialysis in the United States. J Am Soc Nephrol 1999:10: 1793-1800.
Oreopoulos DG. Dialyzing the elderly: benefit or burden? Penton Dial Int 1997,l7(Suppl 2):S7-S11. "
Soucie JM, McClellan WM. Early death in dialysis patients: risk factors and impact on incidence and mortality rates. J Am Soc Nephrol 1996:7:2169-2175. attersall J, Greenwood R, Farrington K. Urea kinetics and when to commence dialysis. Am J Nephrol 1995:15:283-289.
Internet References
NKF-DOQI guidelines (http://www kidney.org)
HCFA Form 2728 (http://www.hdcn.com/hd/hcfa.htm)
Timely initiation of dialysis Jinks (http://www.hdcn.com/hd/timely htrn)
GFR, urea, creatinine clearance calculators (http://www.hdcn.com/hd/gfrcalc.htm)
II. Гемодиализ
2. Физиологические принципы диализа
и кинетическое моделирование мочевины
Джон Т Даугирдас и Джон С Ван Стоун ____ _ _
Диализ представляет сооои процесс изменения состава раствора А вследствие перемещения растворенных веществ во второй раствор Б через полупроницаемую мембрану Схематично полупроницаемую мембрану можно себе представить в виде пленки, в которой имеются отверстия, иначе называемые порами. Молекулы воды и растворенные вещества с малым молекулярным весом из обоих растворов могут проходить через поры мембраны и перемешиваться. но большие молекулы, такие, как молекулы белков, не могу г проникать через полупроницаемый барьер поэтому количество растворенных веществ с большой молекулярной массой с каждой стороны мембраны будет неизменным.
I. Механизм молекулярного транспорта. Молекулы проходят через поры мембраны при помощи двух различных механизмов: диффузии и ультрафильтрации (конвекции).
А. Днффу зия. Перемещение молекул за счет диффузии есть результат броуновского движения. На рис. 2-1 видно, что т. к. молекулы в растворе А беспорядочно движутся, они время от времени сталкиваются с мембраной. Если молекула при этом попадает в пору она проходит через мембрану в раствор В точно так же, как молекулы с низким молекулярным весом из раствора В могут проходить через мембрану в раствор А.
1.	Значение i рядиента концентрации. Сравнительная скорость диффузии молекул (назовем их молекулами X) из раствора А в В и обратно зависит от частоты контактов молекул X с обеими сторонами мембраны, которая, в свою очередь, зависи т от кониен грации молекул X по обе стороны мембраны. Например если концентрация молекул X в растворе А составляет 100 ммоль, а в растворе В — 1.0 ммоль, то вероятность контакта молекул X с Л-стороной мембраны (и прохождения сквозь поры в раствор В) будет значительно выше, чем вероятность контакта молекул X с В-сгороной мембраны (и перехода в раствор В) Таким образом, скорость перемещения данных молекул из раствора А в В будет тем больше, чем выше градиент концентрации между этими двумя растворами.
2.	Значение молекулярного веса. С увеличением молекулярного веса замедляется транспорт молекул сквозь полупроницаемую мембрану из-за изменения их скорости и размера.
а.	Скорость. Скорость движения молекулы в растворе обратно пропорциональна ее весу. Например скорость движения у молекулы с массой 200 дальтон будет меньше, чем у молекулы, весом 100 дальтон Маленькие молекулы, переметающиеся с большей скоростью, будут контактировать с мембраной чаще, и их скорость диффузии сквозь мембрану будет выше. Большие молекулы, даже те, чю легко проходят
36
II. Гемодиализ
Диффузия
t = эквилибрация
t=0
t = позже
Ультрафильтрация
Рис. 2-1 Процесс диффузии («верху) и ультрафилы рации (внизу). Как видно, в обоих случаях, в отличие от крупных молекул, молекулы с малым молекулярным весом проходя! через пазу проницаемую мембрану.
сквозь поры, диффундируют медленнее, т. к. они менее подвижны и реже контактируют с мембраной.
Ь.	Размер Молекулярный вес в большой степени корел.тирует с размером молекулы. Мембрана может частично или полностью прекратить транспорт молекул, если их размер достигает или превосходит размер пор.
3.	Значение мембранного сопротивления
а.	Сопротивление, связанное с самой мембраной. Сопротивление транспорту молекул будет выше, если мембрана толстая, если количество пор мало или поры узкие.
Ь.	Сопротивление за счет образования «вторичной мембраны». Образование «вторичной мембраны» на одной из сторон мембраны снижает диффузию, вследствие того, что уменьшается «эффективный» градиент концентрации на поверхности мембраны. На толщину вторичной мембраны влияют скорость потока крови и диализирующего раствора, тип диализатора.
В. Ультрафильтрация Вторым механизмом транспорта через полупроницаемую мембрану является ультрафильтрация (конвекционный транс-
2 Фнчиоло. ичсскис принципы диализа и кинетическое моделирование мочевины
37
порт). Молекулы поды очень малы и проходят через все полупроницаемые .мембраны. УФ происходит, когда молекулы воды движутся сквозь мембрану под действием гидростатических или осмотических сия (рис. 2-1). Аналогичными процессами являются ветер ватмосфере и течения в океане. Молекулы, которые могут легко проходить сквозь поры мембраны, диффундируют вместе с молекулами поды (этот процесс называется «увлечение потоком». Вода, проталкиваемая сквозь мембрану, увлекает за собой эти молекулы в концентрации, близкой к исходной. Молекулы большего размера, особенно те, что крупнее, чем поры мембраны, при этом задержива-ю1ся (мембрана сзужит для них сигом),
1.	Гидростагнческая УФ
а.	Трансмембранное давление (ТМД). В процессе гемодиализа вода (совместно с мелкими молекулами) переходит из крови в диализирующий раствор из-за разницы гидростатического давления между кровью и диализатом. Уровень УФ будет зависеть от градиента давления на мембране (вычисляется как разница давлений со стороны крови и диализирующего раствора).
Ь.	Коэффициент ультрафильтрации (К‘УФ). Проницаемость мембраны диализатора для воды, характеризующаяся коэффициентом ультрафильтрации (А"уф), может сильно варьировать в зависимости от толщины мембраны и величины пор. Л'уо вычисляется как отношение количества жидкости способной пройч и сквозь мембрану (в мл/ч), к градиенту давления на мембране (в мм рт. сг.).
2.	Оемоэ ическая УФ Осмотическая УФ описана в главе 13.
3.	Влияние УФ иа молекулярный клиренс
а. Гемофнльэ рация и i емодиафнль г рация. Поскольку диффузионное удаление молекул зависит от их размера, все молекулы, меньшие, чем поры мембраны, удаляются с ультрафильтратом примерно в одинаковой степени. Этот принцип лег в основу таких технологий, при которых большой объем удаляемого ультрафильтрата (превышающий обт>ем, необходимый для восстановления баланса жидкости) восполняется инфузией замещающего раствора.
Экстракорпоральные методы, где УФ является важной составляющей в удалении растворенных веществ, иазываюгся гемофильтрацией или гемодиафильтрацией (комбинация гемодиализа и гемофильтрации) Хотя гемодиализ и гемофильтрация сравнимы между собой в удалении таких мелких молекул, как мочевина (молекулярный вес 60), гемофильтрация значительно эффективнее в удалении больших молекул, которые хуже диффундируют (например инулин с молекулярной массой 5200).
С. Удаление соединений, связанных с белками. В норме здоровые почки обезвреживают связанные с белками органические кислоты и основания. Из-за своей свяж с белками, они фильтруются лишь в малой степени и минуют гломерулярный фильтр практически в неизмененном виде. Тем нс менее в перитубулярной капиллярной сети происходит отделение этих веществ ог белков и захват их проксимальными тубулярными клетками Затем они секретируются в просвет канальцев и выводятся с мочой. Другие
38
II. Гемодиализ
соединения, троп 1ые к белкам (альбуминам или мелким протеинам), фильтруются в клубочках вместе с белками. В проксимальных канальцах белки и соединения, связанные с ними, катаболизируются одновременно.
Не исключено, что накопление этих сосдинсшн отвстстве то за развитие отдельных уремических симптомов. Удаление гемодиализом веществ, связанных с белками, зависит от объема их «свободной» или диализируемой фракции в плазме, а также от того, насколько быстро пополняется свободная фракция из пула, связанного с белками. У веществ, крепко связанных с белками, их свободная фракция в плазме минимальна, поэтому они практически не удаляются диализом. Для удаления этих соединений эффективна гсмосорбция на угольных колонках, коюрая не применяется при рутинном постоянном лечении уремии
II. Клиническое приложение диффузии и ультрафильтрации: удаление растворенных веществ через диализатор
А. Диффузия
1. Гсмолиалнзный контур. Клиническим аналогом емкости с двумя растворами (рис. 2-1) является диализатор, содержащий кровь и диализирующий раствор. Последний состоит из высокоочищенной воды, в которую добавлены натрий, калий, кальций, магний, хлориды, бикарбонат и глюкоза. I [изкомолекулярные отходы метаболизма, накапливающиеся в крови при уремии, отсутствуют в диализирующем растворе. Поэтому при экспозиции крови и диализирующею раствора вначале транспорт этих соединений из крови в диализат значительно выше, чем обратно. Если, допустим, кровь и диализа! нс движу тся и находя i ся в ст а тичсском контакте друг с другом через мембрану, то концентрация этих веществ в диализате станет равной таковой в крови и процесс удаления отходов метаболизма прекратится. Прямой и обратный транспорт через мембрану будет продолжаться, но скорость этих двух процессов уравняется. На практике, в процессе диализа, постоянное обновление диализата за счет притока свежего диализирующего раствора и циркуляция крови предотвращают уравнивание концентраций и позы ляют поддерживать концентрационный градиент между кровью и диализирующим раствором на максимально высоком уровне. Обычно направление потока крови противоположно диализату (рис. 2-2). «Противоток» обеспечивает максимальную разницу между концентрациями отходов обмена веществ в крови и диализате.
2 Очищение цельной крови в диализаторе. В крови, покидающей диализатор. концентрация шпаков ниже, чем в крови, притекающей к диализатору. Допустим, на входе в диализатор уровень азота мочевины плазмы составляв 100 мг/дл, а иа выходе - 25 мг/дл. Однако «работа», которую выполняет диализатор, недостаточно характеризуется степенью снижения концентрации отходов метаболизма в крови. При низком потоке крови удаляется мало мочевины. Чтобы лучше охарактеризовать эффективность диализатора, процент снижения концентрации вредных веществ в крови умножается на скорость потока крови через диализатор, для получения гипотетического обьема крови, полностью очищаемого от отходов за каждую минуту. В примере с очищением крови от азота
2. Фнзиол! ические принципы диализа и кинетическое моделирование мочевины
39
Рис. 2-2. Кровь в диализаторе движется в одном направлении, а днализирующий раствор в противоположном. Гидростатическое давление на мембране (и ультрафнлы рация) возникает за счет создания сопротивления притоку диализирующего раствора. Изображены типичные места расположения и показания .манометров на выходе крови и диализата. Клайном случае трансмембранное давление составляет примерно 300 мм рт. ст.
(+50 мм рг. ст. на выходе крови, -|-250 мм рг. ст.) на выходе диализата).
мочевины с 200 до 25 мг/дл степень снижения составит 75%. 11ри скорости кровотока 200 мл/мин полностью очищаться от мочевины будет 150 мл крови в минуту (0.75 х 200).
Одно из преимуществ концепции клиренса - то, что он не зависит от концентрации в исходной крови. Например если в крови, притекающей к диализатору, концентрация мочевины снизится до 50 мг/дл, концентрация мочевины на выходе из диализатора упадет cooibctcibcuho с 25 до 12,5 мг/дл. однако степень снижения по-прежнему будет 75 {100 х (50-12,5)750} и клиренс мочевины останется 150 мл/мин.
а. Влияние па эритроциты. В концепции клиренса, описанной выше, кровь рассматривается как простая жидкость хотя это не совсем верно. При потоке крови в 200 мл/мин поток плазмы составляет 140 мл/мин, а поток эритроцитов (при гематокрите 30%) - 60 мл/мин. То, что мы измеряем на входе в диализатор и выходе из него - это уровни данных веществ в плазме.
Для мочевины присутствие эритроцитов не является большой проблемой, т. к. она быстро диффундирует в эритроциты и обратно. На-
40
И. Гемодиализ
пример если уровень мочевины плазмы на выходе из диализатора составит 25 мг/дл, то концентрация мочевины в эритроцитах умснылит-
ся примерно до того же уровня.
Для креатинина, фосфатов и многих других молекул, которые не так быстро эквилибрируют между плазмой и эритроцитами, и их концент-ран№и в этих жидкостях не совпадают между собой, метод расчета клиренса по концентрации вещества в плазме нс полностью отражает уровень очищения цельной крови при ГД.
(1) Расчет клиренса по мочевине для воды крови. Мочевина растворена в жидкой части эритроцитов и плазмы. Вода составляет приблизительно 93% плазмы (в зависимости от количества белка) и
f
72% эритроцитов. Однако из-за toi о, что часть мочевины содержится в безводной части эритроцитов, объем распределения мочевины в эритроцитах принимается примерно равным 80%. При потоке крови 200 мл/мин и гематокрите 30% эффективный поток воды крови для мочевины вычисляется по формуле:
Скорость потока цельной крови = 200 мл/мин; гематокрит - 30%;
Скорость потока плазмы = 200 х (1 - 0.30) = 140 мл/мин:
Скорость потока воды плазмы = 0,93 х 140 мл/мин = 130 мл/мин;
Скорость потока эритроцитов = 200 х 0.30 = 60 мл/мин;
Скорость потока воды эритроцитов = 0,80 х 60 мл/мин - 48 мл/мин;
Скорость потока воды крови = скорость потока волы птаз.мы + скорость потока волы эритроцитов = 130 + 48 = 178 мл/мин.
Перерасчет на воду крови приобретает значение при использова-
нии клиренса диализатора при подсчете всего пула мочевины, удаленного за процедуру. Без перерасчета объем удаленной мочевины переоценивается примерно на ЮЛ. Обычно, чтобы вычислить клиренс мочевины воды крови, клиренс для цельной крови умножают на коэффициент 0,894 (см. табл. А-Г).
(2) Влияние гематокрита на клиренс жидкой части крови но .мочевине. Увеличение гематокрита (например с 20 до 40%) не вызывает значимого снижения клиренса жидкой части крови, т. к. эффективный объем распределения мочевины в эритроцитах (80%) практически равен таковому в плазме (93%).
3) Влияние гематокрита на клиренс креатинина н фосфатов. Уве-
личение гематокрита вызывает уменьшение клиренса диализатора по мочевине и фосфатам. При прохождении через диализатор креатинин удаляется из эритроцитов в меньшей степени, чем из плазмы. Если гематокрит увеличивается с 20 до 40%, клиренс креатинина снижается примерно на 8%. Для фосфатов клиренс снижается на 13%, т. к. количество фосфатов в эритроцитах меньше, чем в плазме, и
транспорт их из эритроцитов при пассаже крови через диализатор ниже, чем из плазмы (Lim и соавт., 1990).
3. Факторы, влияющие на клиренс мочевины для воды крови (А*,). Основными факторами, влияющими на клиренс мочевины для воды крови во время диализа, являются скорость кровотока, скорость потока диализирующею раствора и эффективность используемого диализатора.
2. физиологические принципы диализа и кинетическое моделирование мочевины
41
а.	Влияние скорости потока крови. Можно предположить, что кли-
ренс увеличивается прямо пропорционально увеличению скорости потока крови, поскольку он вычисляется как произведение скорости потока крови на процент снижения уровня азота мочевины при прохождении крови через диализатор Это вернолишь отчасти. При увеличении
потока крови мочевина нс может удаляться через диализатор с той же интенсивностью, что и раньше, в результате уровень мочевины на вы-
ходе из диализатора возрастает.
Рассмотрим пример, где скорость потока крови 200 мл/мин, уровень азота мочевины при входе в диализатор 100 мг/дл, а на выходе - 25 мг/дл. Клиренс составит 200 мл х (100 - 25)/100 = 150 мл/мин. Если скорость потока крови возрастет до 400 мл/мин, уровень азота мочевины на выходе из диализатора увеличится (в зависимости от эффективности диализатора), обычно с 25 до приблизительно 50 мг/дл. Клиренс теперь будет 400 х (100 - 50)/100 — 200 мл/мин. Таким образом. 100% увеличение кровотока (с 200 до 400 мл/мин) повлечет за собой лишь 33%. возрастание клиренса (со 150 до 200 мл/мин).
Для взрослых больных со средним весом скорость потока крови в США обычно колеблется между 200 и 600 мл/мин, а скорость диализирующего раствора от 350 до 500 мл/мин. Во многих европейских странах предпочитают применять более низкую среднюю скорость потока крови.
Ь.	Значение скорост н потока диализирующего раствора. Клиренс мочевины зависит также и от скорости диализирующего раствора. Увеличение скорости усиливает диффузию мочевины из крови в диализат, но этот эффект невелик. Обычно диализирующий раствор подастся со скоростью 500 мл/мин. При увеличении скорости до 800 мл/мин клиренс мочевины возрастает примерно на 12% в случае, если используется высокоэффективный диализатор н скорость потока крови выше 350 мл/мин.
с.	Значение эффективности диализатора. Через высокопроницаемый диализатор большой площади с тонкой мембраной, крупными порами и максимальным контактом между кровью и диализирующим раствором удаляется большее количество отходов ме1аболизма, чем через низкопроницаемый диализатор. Например при скорости потока крови 200 мл/мин и концентрации азота мочевины 100 мг/дл на входе в диали-
затор кровь, покидающая диализатор, может содержать только 5 мг/дл азота мочевины. Процент снижения составит 95%> в отличие от 75%, а клиренс диализатора по мочевине будет 0,95 [х) 200 = 190 мл/мин (без пересчета на жидкую часть крови).
(1) Коэффициент массопсреноса, КоА. Проницаемость определенного диализатора для каких-либо молекул может быть описана такой постоянной, как коэффициент массопсреноса (КоА). Эта постоянная определяе г высоту кривой, описывающей отношение между но токами крови и диализирующего pacieopa и клиренсом (рис. 2-3).
Можно определить КоА, который измеряется в мл/.мип. как максимально возможный клиренс данного диализатора при бесконечно
42
II Гемодиализ
Поток диализирующего раствора = 500 мл/мин
Скорость потока цельной крови (мл/мин)
Рис. 2-3. Соотношение между номинальным потоком крови ({7В) и клиренсом мочевины волы крови (Л") как функция эффективности диализатора (КоА).
К вычислен по уравнению из табл. А-1. Значения клиренса, полученные из этой номограммы, несколько превышают истинный клиренс in vivo, но соответствуют объемам мочевины, рассчитанным по антропометрическим уравнениям.
больших величинах потока крови и диализирующего раствора. Диализаторы обычной проницаемости имеют in vitro КоА для мочевины 500 -700 мд/мин, у высокопроницаемых диализаторов КоЛ выше 700 мл/мин. На практикестоль высокий клиренс недостижим, поскольку невозможно получить необходимые по величине потоки крови и диализирующего раствора.
Если известен КоА диализатора, можно применять номограмму (рис. 2-3) или уравнение (табл. А-1), чтобы предсказать клиренс мочевины воды крови (К) при любой комбинации потоков крови (£>в) и диализирующего раствора (£>|}).
ПРИМЕР
КоА
400 800
К Qb200	QM00
137	173
166 V 235
% изменения К
+26%
+42%
Если используется диализатор с низким КоА (КоА = 400 мл/мин. 1-я строка примера), удвоение скорости потока крови с 200до 400 мл/мин приведет лишь к 26% (173/137) возрастанию клиренса мочевины волы крови (К). Однако если взять диализатор с высоким КоА = 800, Квоз-расгет на 42% (235/166). С клинической точки зрения это означает, что, применяя высокопроницаемый диализатор, можно добиться су-
2. Физиологические принципы диализа и кинетическое моделирование мочевины
43
шественного роста клиренса при увеличении потока крови. Способы вычисления А'из QVQO, КоА и УФ даны в табл. А-1.
(2) Влияние скорости диализирующего раствора на КоА. Теоретически КоА (максимальный клиренс диализатора) зависит только от константы проницаемости (Ко) материала мембраны для данного раствора, умноженной на площадь эффективной поверхности мембраны (А). следовательно КоА должен быть постоянным при всех скоростях крови и диализирующего раствора. На практике же КоА действительно не зависит от кровотока, но может существенно увеличиваться при возрастании потока диализирующего раствора с 500 до 800 мл/мин (Cheung с соавт., 1997). Это мнимое увеличение плошади диализатора при высоком потоке диализирующего раствора, возможно, является следствием лучшей пенетрации диализирующего раствора в пучок полых волокон, что в результате вызывает увеличение эффективной площади диализатора.
(3) Вычисление КоА диализатора. КоА по мочевине является высшей точкой кривой клиренса мочевины Кривая имеет похожий вид для всех диализаторов. Таким образом, если извещен действительный клиренс при любых заданных скоростях кровотока и диализирующего раствора, можно математически вычислить пик кривой клиренса или КоА. Метод вычисления описан в следующей главе. Кроме того, калькулятор вычисления КоА доступен в Интернете (см. «Internet References»).
<1. Влияние молекулярного веса на диффузионный клиренс. Т. к. молекулы с большим молекулярным весом движутся в растворе медленнее, они хуже диффундируют через мембрану. В результате, тогда как мочевина с молекулярным весом 60 удаляется из крови с эффективноегыо 75% (например при концентрациях на входе и выходе диализатора 100 и 25 мг/дл соответственно), креатинин (молекулярный вес 113) удаляется юлько на 60%. Это означает, что при уровне креатинина на входе в диализатор 10 мг/дл уровень его на выходе будет 4 мг/дл и клиренс для креатинина при кровотоке 200 мл/мин будет только 0,6 [х] 200 = 120 мл/ыин.
Для молекул с еще большим весом, таких, как витамин В. (молекулярный вес 1335), концентрация в выходящей из диализатора крови составит 75% от уровня во входящей крови. Таким образом, процент снижения будет 25%, а клиренс при кровотоке 200 мл/мин составит 0,25 [xj 200 = 50 мл/мин. Для витамина В„ лимит диализатора наступает рано, поэтому увеличение кровотока свыше 200 мл/мин мало повлияет на увеличение клиренса такой большой молекулы.
е. Очень крупные молекулы. Очень крупные молекулы, такие, как 3,-микроглобулин (молекулярный вес 11 800) вообще нс проходят через поры стандартных низкопроницаемых мембран. Следовательно, клиренс 3,-микроглобулина должен быть нулевым! Однако высокопроницаемые диализаторы имеют достаточные по размеру поры, чтобы эти молекулы могли сквозь них проходить. Кроме того, некоторые диализные мембраны способны адсорбировать ₽,-микроглобулин. Клини
44
II. Гемодиализ
ческий результат применения этих высокопроницаемых мембран является предметом проводящихся в насюящее время исследований.
В. Ультрафильтрация
1.	Необходимость удаления жидкости. УФ во время диализа применяется для удаления жидкости, накапливающейся либо в результате упо требяения воды, либо как результат метаболизма пищи в междиализный период. Как правило, больные, получающие диализ трижды в неделю, накапливают от 1 до 4 кг в промежутке между диализами (большую часть составляет вода). Этот объем удаляется за 3-4-часовой диализ. Пациентам с острой перегрузкой жидкостью может понадобиться более быстрая дегидратация. Таким образом, клинически необходимая ультрафильтрация обычно колеблется от 0,5 до 1,5 л/ч.
III. Клиническое приложение диффузии и ультрафильтрации, значение удаления растворимых веществ для лечения больных
А. Значение мочевины. Удаление растворенных веществ диализом сфокусировано на мочевине. Мочевина вырабатывается печенью из азота аминокислот через аммиак, и эго основной путь выведения азотистых шлаков из организма. Мочевина представляет собой маленькую молекулу с молекулярным весом 60 Токсичное! ь ее невелика. I енерация мочевины происходит пропорционально разрушению белка или темпу появления азота белка (protein nitrogen appearance rate. PNA). У больных в стабильном состоянии PNA пропорционален поступлению белка с пищей. Используя математи ческую модель, известную как кинетика мечевины, можно вычислить как скорость удаления, так и продукции мочевины. Слепень удаления мочевины дает нам меру адекватности диализа, а генерация азота мочевины позволяет оценить пост у пленив белка с пищей.
В. Недельный профиль азота мочевины плазмы (SLN). Преддиализный уровень азота мочевины в результате диализа снижается, как правило, приблизительно на 70%, соответственно постдиализный уровень составляет 30% от исходного. За последующий междиализный период (подразумевается трехразовый диализ) уровень азота мочевины почти возвращается к исходному уровню перед первой процедурой. Таким образом, график изменения азота мочевины в динамике напоминает зубья пилы. Средневременная концентрация азота мочевины (ТАС time-average concentration) вычисляется как площадь пилообразной кривой, поделенная на время. Как преддиализный уровень мочевины, гак и средневременная концентрация (ТАС) отражают баланс между продукцией и удалением мочевины. При данном уровне диализа преддиализная концентрация мочевины и ТАС возрастут при увеличении генерации мочевины (g) и снизятся при ее уменьшении. Также при любом уровне генерации мочевины преддиализный уровень мочевины и ТАС возрастают с уменьшением объема диализа и снижаются при его увеличении.
С. Ошибки при анализе преддиализного уровня мочевины или среднею уровня мочевины. В ранних попытках моделирования адекватности диали за учитывались только уровень мочевины и ТАС- Диализ считался адекватным. если эти показатели оставались низкими Однако вскоре выяснилось. что при низком преддиализно.м уровне мочевины смертность выше и
2. Физиологические принципы диализа и кинетическое моделирование мочевины
45
этот показатель отражает нс столько адекват ност ь диализа, сколько неадекватное потребление белка
D- Показатели удаления мочевины
1.	Доля снижения мочевины (URR). В настоящее время одним из основных показателей адекватности диализа является процент снижения мочевины за процедуру (urea reduction rate - URR). Он вычисляется следующим образом допустим, преддиализный уровень мочевины 60 мг/дл. а постдиалпзный 18 мг/дл. Доля снижения мочевины будет равна (60 - 18)/60 = 42/60 = 0,70. URR принято выражать в процентах, следовательно можно сказать, ч го степень снижения мочевины в данном примере составляет 70%.
2.	Определение однопулевого Аг/Г (single-pool Kt/V). В большинстве опубликованных работ, посвященных адекватности диализа, используется однопуловая модель Аг/И (spAr/K) как мера адекватности диализа. Концепция spAr/A была изложена Gotch и Sargent на примере анализа National Cooperative Dialysis Study (1985). На этом примере было показано, что уровень spKtl И ниже 0,8 ассоциирован с возрастанием заболеваемости и/или несостоятельностью лечения Начиная с этого времени появилось множество публикаций, высказывающих мысль о том, что достигнутый spAr/ И связан со смертностью пациентов на диализе
spA'r/U представляет собой отношение, отражающее фракционированный клиренс мочевины, где А'- клиренс диализатора по мочевине воды крови, л/ч; t - продолжительность процедуры, ч; V - объем распределения мочевины, л
Кх i = л/ч х ч = л
И=л
(А х t)iV = л/л = не имеющее размерности отношение
Если мы принимаем spA7/U равным 1,0, это означает, что Ах г (или общий объем крови очищенный за одну процедуру) равен ^(объему распределения мочевины).
3.	Как связаны URR и spKil V
а Модель с накопительной емкостью Чтобы понять, как связаны между собой URR и spAt/l', можно представить себе в качестве гипотетического примера, что жидкость, пройдя один раз через диализатор, полностью очистилась от шлаков (рис. 2-4А). В этом случае клиренс (А) такого диализатора будет равен скорости потока жидкости, т. к. концентрация на выходе из диализатора равна нулю и процент удаления равен 100%. Очищенная жидкость, покидающая диализатор, постоянно собирается в емкость вне «тела» вплоть до окончания диализа По окончании процедуры отдиализированная жидкость из емкости вновь смешивается с оставшейся жидкостью тела, которая не успела пройти через диализатор.
Из-за того, что о гднализированная жидкость не возвращалась в организм до окончания диализа, концентрация мочевины на входе в диализатор (80 мл/дл в этом примере) будет оставаться постоянной в течение всего диализа (рис. 2-4R). Концентрация мочевины на выходе из дна-
46
II Гемодиализ
(без генерации мочевины). Жидкое! ь из диализатора собирается в емкость и смешивается с объемом жидкости «тела» только в конце диализа. На этой
иллюстрации скорость кровотока равна клиренсу в идеальном диализаторе.
В: концентрация азота мочевины крови при входе в диализатор (80 mi/дл в этом примере) остается посгоятюй в течение всею диализа. С: в этой модели при Kt!V = LRR и KtIV = 1,0 представлен «идеальный» диализ (удаляются все токсины). (Перепечатано с разрешения Daugirdas Л Urea kinetic modeling tutorial. Hypertens Dial Clin Nephrol |JiI>CN| http://www.hdcn.com)
2. Физиологические принципы диализа и кинетическое моделирование мочевины 47
лизатора всегда будет равна нулю. Объем жидкости, очищенной диализатором и собранной в емкость, будет равным Кх/. Если мы предположим, что V = 40 л, а К - 10 л/ч, Кх i по истечении 4 ч будет равно 40 л. К этому времени объем (К х t), равный воде тела (И), пройдет через диализатор. К х i будет равно И, и, таким образом. Кх т, деленный на И. или KtlV, будет равен 1,0. Когда KtIV = 1.0, вся вода тела будет полностью очищена от шлаков и степень снижения мочевины, выраженная в этом случае в виде дроби, а не в виде процента (URR = 1 - пост-SUN/npe-SUN), будет равна 1 - 0/80 = 1.0. Эта идеальная модель с KtIV = 1,0 представляет собой «совершенный» диализ, который невозможно улучшит ь.
При M/К меньше 1,0 URR будет в линейной зависимости от Kt/V. Например через 2 ч при К = 10 л/ч К х t будет равно 20 л, a KtIV -20 40 = 0,5. К этому моменту половина общего объема (И очистится от шлаков, проходя через идеальный диализатор Т. к. 20 л уже очищено (SUN = 0 мг/дл) и 20 л осталось (SUN = 80 мг/дл), при смешивании этих объемов в конце диализа постдиализная концентрация мочевины будет равна 40 мг/дл, a URR = (1 -40/80) = 0,5 Точно так же при KtIV, равном 0,25 и 0,75, L'RR будет 0,25 и 0,75 соответственно. Таким образом, если во время диализа жидкость после выхода из диализатора собирается в емкость, KtIV = URR. Это соотношение показано на графике (рис. 2-4С) жирными точками
b Модель, когда жидкость из диализатора постоянно возвращается в контур. На практике не существует емкости, в которую собирается выходящая из диализатора жидкость. в процессе диализа она постоянно возвращается в сосудистое русло или исходную емкость (рис. 2-5А). В результате концентрация мочевины па входе не остается неизменной. как на рис. 2-4В, а постоянно снижается в процессе диализа, как на рис. 2-5В. Клиренс диализа юра (К) остается тем же (т с. равным потоку сквозь диализатор), но количество удаляемой мочевины будет меньше, поскольку концентрация мочевины в крови, поступающей в диализатор. будег снижаться в процессе диализа. В связи с этим система с постоянным возвратом жидкости значительно менее продуктивна, чем модель со сбором жидкости в емкость вплоть до конца диализа. Даже после прохождения всех 40 л через условный идеальный диализатор (KtIV = 1,0), хотя концентрация мочевины на выходе равна нулю, в емкости мочевина будет присутствовать. Как показано на рис. 2-5С белыми точками URR будет 0,63 в отличие от 1,0 при Kt/V - 1,0. Даже если весь объем 40 л пройдет сквозь диализатор дважды (KilV - 2,0) и трижды (Kt/V = 3.0), концен грация мочевины после диализа все равно не станет равной нулю (рис. 2-5С). Мочевина будет снижаться экспоненциально, как функция Kt! И(что может быть описано как число «прохождений» сквозь идеальный диализатор). Соотношение между KtIV и URR(1 - пост-SUN/npe-SUN) описываются уравнением:
Ю/Г=-1п(1 URR),
где 1п - натуральный логарифм.
2. Физиологические принципы диализа н кинетическое моделирование мочевины 49
48 II Гемодиализ
BUN = 80. 70. 60
BUN = 0
V = 40 литров
K t-»
Kt/V

Kt/V
Рис. 2-5. Л: другая модель с фиксированным объемом; жидкое! ь, выходящая из диализатора возвращается в емкость в течение все! о диализа. В: как показано на графике В, копцен фация мочевины на входе в диализатор (SUN) в этом случае снижается экспоненциально, уменьшая эффективность диализа. С: при постоянном возврате URR, равный всего 0,63, будет достигнут, когда весь объем (Р) пройдет через диализатор при KllV = 1.0. (Перепечатано с разрешения Daugirdas JT. Urea kinetic modeling. Hypertens Dial Clin Nephrol |HDCN httpJ/www.bdcn.coin)
o-
Если URR = 0,63, го
Л7/И=-|п(1 0,63)= 1п(О,37)= 1,0,
как показано на рис. 2-5С. Это значит, что если URR = 0,63, весь объем емкости пройдет через идеальный диализатор и Kt!V = 1,0 Поэтому применяется термин sp/Cf/U(single-pool Kt/V), т. e. однопуловый Kt/V.
с. Отличие URR от spA'f/F: коррекция на генерацию мочевины (g). В процессе диализа генерируется лишь небольшой объем мочевины. К примеру: если вы проводите диализ с Kt/V = 1,0. концентрация мочевины после диализа снизится со 100 мг/дл только до 40 мг/дл вместо 37 мг/дл и URR при Kt/V = 1,0 будет 0.60 вместо 0.63 (см. две верхние номограммы на рис. 2-6). Уменьшение URR на 0.03 как раз н происходит за счет генерации мочевины во время процедуры.
d. Отличие LRR от spKt/V: коррекция на объем ультрафильтрации При любой заданной URR ультрафильтрация в процессе диализа увеличивает количество удаляемой мочевины за счет конвекции, посколь ку. но определению. spKt/V базируется на постдиализном уровне V Сравним двух больных. У обеих пре- и постдиализные уровни мочевины 100 и 40 мг/дл соответственно и V после диализа 40 л. Однако у больного А в процессе диализа было удалено ультрафильтрацией 10% веса тела. Г до диализа был 44 л, объем ультрафильтрации (УФ) 4 л, УФ/ V = 4/40 = 0,10. У больного Б ультрафильтрация была нулевая. Очевидно, что хотя U RR составляет 0,60 для обоих больных, у больного А будет удалено больше мочевины: общее количество мочевины до диализа составляло 44 л х 1 г/л = 44 г; после диализа 40 л х 0,4 г/л = 16 г, удалено 28 г. Для больного Б количество мочевины до диализа 40 л х I г/л = 40 г, удалено 40 - 16 = 24 г.
4.	Вычисление spKtl Vчерез URR Влияние# и UF на основные взаимоотношения между spKt/V и URR может быть учтено описанным ранее базовым уравнением связывающим spK7/lzc URR:
spA't/J' = -Jn(I - URR)
Теперь если мы определим отношение послсднализного уровня азота мочевины к преддиализному уровню азота мочевины (posi-SUN/prc-SUN) как R. тогда R = 1 - URR п уравнение приобретает вид:
spKt/V=-ln(R)
Уточненное сравнение (Daugirdas, 1995) будет следующим:
Поправка
Поправка на g на уменьшение объема
sptfr/u = -1п(Л-0.008 X/) + (4-3,5xR)x0,55UF/K
где t - длительность процедуры, ч; UF - объем жидкости, удаленной во время диализа, л; V - объем распределения мочевины после диализа, л. Выражение 0.008 х t уточняет после-/додиализное соотношение, R учитывая генерацию мочевины, и зависит от длительности процедуры При длительности процедуры 3 4ч пределы генерации мочевины 0,024-0,032
50 II Гемодиализ_____________________________
Вторая поправка учитывает прибавку в spK7/ Vвследствие снижения пос-ледиализного Vи обычно добавляет около 10% к неуточненному spA7/K Если У неизвестен, можно использовать антропометрические расчеты (см. табл. А-2) или еще V может быть принят как 55% от последиализно-го веса тела пациента (И7) Уравнение затем упрощается:
spKi/ V = -ln(R 0,008 х I) + (4 - 3,5 х R) х UF7 W,
т. к. 0,55 х UF/^приблизительно равно UF/JK Номограмма, основанная на этом уравнении, показана на рис. 2-6 Из этой номограммы видно, что для достижения spKt!V= 1,0 URR должен быть около 60%, если не удаляется жидкости, но URR должен быть только 52%, если 9% последиализ-ного веса (UF/H) удаляется во время диализа. Более низкий URR отражает добавочное удаление мочевины, связанное с уменьшением объема. Также URR равный 0,6. который соответствует spA7/P'= 1,0, когда жидкость не удаляется, соответствует spA7/ V большему чем 1,2, когда во время диализа удаляется большое количество жидкости.
Таким образом. URR и spAt/U математически связаны и оба первично детерминированы пред- и последиализным уровнями азота мочевины сы-
Рис. 2-6 Действительное соотношение между KtIV н URR с учетом генерация мочевины и эффекта сокращения объема. На графике видно, что Ktlk7 = 1.0 соответствует URR = 0,60 вследствие генерации мочевины. Фактически в зависимости от объема удаляемой жидкое! и (в процентах от веса ic.ia) /fr/F = 1,0 достигается уже при течении URR = 0,52, среднее значение VRR = 0,57 (верхняя кривая показывас! обычное значение I F/W 3%). (Перепечатано с разрешения Daugirdas JT. Urea kinetic modeling.
Hypertens Dial Clin Xephrol |HDCN| http://wwM.hdcn.com)
2. физиоло! ическнс принципы диализа н кинетическое моделирование мочевины
51
воротки. spKtl Г также принимает в расчет ультрафильтрацию и продукцию мочевины. Оба показателя равноценны в качестве меры измерения исхода (Held с соавт., 1996).
5. Многокамерные модели, вымывание мочевины, эффект рикошета. Модель, показанная на рис. 2-5, подразумевает, что мочевина содержится в единственном пространстве тела. Это допущение ведет к .моноэкспотен-циальному понижению SUN во время диализа. как на трафике (рис. 2-5В), и к минимальному рикошету после прекращения процедуры диализа. Фактически же график снижения SUN отклоняется от экспоненциального снижения, покатанного на рис. 2-5В, обычно демонстрируя более глубокое снижение (рис. 2-7) Также после диализа наблюдается рикошет SUN до уровня, который не может быть объяснен на основе представления о генерации мочевины (рис. 2-7). Мы назвали это неожиданное падение SUN во время диализа urea inbound (вымыванием мочевины), К концу диализа, когда градиент концентрации между секвестрированным и доступным пространством нарастает, снижение SUN замедляется. После завершения диализа продолжающееся перемещение мочевины из секвестрированного в доступное пространство является причиной последиализного рикошета мочевины (rebound) (рис. 2-7).
а.	Модель регионального кровообращения. До недавнего времени популярной идеей была внутриклеточная секвестрация мочевины. Теперь известно, что мочевина во время диализа секвестрируется в основном в тканях, в мышцах, которые содержат большой процент общей воды тела и. таким образом, мочевины, по получают небольшой процент сердечного выброса Вследствие низкого соотношения потока крови к содержанию мочевины в этих тканях скорость перехода мочевины из этих тканей в кровь во время диализа невысока и является причиной секвестрации мочевины.
Ь.	Примепение феноменов вымывании и рикошета для измерения адекватности диализа
(1)	Однокамерная модель кинетики мочевины переоценивает количество удаленной мочевины. Почему это так? Для подсчета количества удаленной во время диализа мочевины может быть использована кинетика мочевины путем умножения среднего диализного (среднего за время процедуры) азота мочевины сыворотки (АМС(Л) на количество литров очищенной плазмы.
Пример: предположим, что преддиализный АМСД равен 100 и последиализный АМСП равен 30, тогда АМС л будет равен приблизительно 55 мг/дл. (По причинам, находящимся за пределами изложения, АМСсп по время диализа меньше арифметической средней (65 мг/дл) преддиализного и последиализного уровней АМС.] Количество удаленного азота мочевины равно количеству ли гров очищенной плазмы, умноженному на АМСсд.
Задача: допустим, что 57 л плазмы очищены во время диализа (например при кровотоке 238 мл/мин к 240 мин). Сколько азота мочевины должно бьпь удалено в соответствии с однокамерной моделью?
Рис. 2-7. Эффект секвестрации мочевины на снижение SUN (вымывание мочевины) во время диализа и повышение его посте диализа (рикошет). При наличии секвестрации уровень SUN во время диализа снижается быстрее, чем ожидалось (пнбауцд) вследствие начальною выведения из меньшего пространства. Однако после тою как диализ заканчиваете)!, продолжающийся переход мочевины из секвестрированного пространства в кровоток является причиной ребаунла. (Воспроизводи юя с разрешения авторов из Daugirdas JI. Urea kinetic modeling. Hipertens Dial Clin Nefrol [HDCNf http://www.hdcn com)
Решение: сначала мы переведем все единицы измерения в граммы и лигры: например АМС = 0,55 г/л, тогда количество удаленного азота мочевины = 57 л х 0,55 г/л = 32 г.
Однако если собрать диализат и умножить конце»iрайик> азота мочевины диализата на объем диализата, для того чтобы подсчитать количество азота мочевины в отработанном диализате, можно обнаружить только 28 г азота мочевины и баке, несмотря на то, что анализ крови предсказал выведение 32 г Почему получается такое несоответствие?
2. Физиологические принципы диализа и кинетическое моделирование мочевины
53
Причиной ошибки в вычислениях является феномен вымывания. Вследствие секвестрации мочевины во время диализа действительный средневременной уровень азота мочевины в крови, проходящей через диализатор, будет ниже чем 55 мг/дл. Реальный профиль снижения АМС, определенный путем прямого измерении, позволит вычислить истинный АМС, который при умножении на количество литров очищенной плазмы даст правильное количество удаленного азота мочевины - 28 г за процедуру.
(2)	Концепция эквилибрированного KtlVfcKtl И). Основная часть рикошетною подъема мочевины, связанного с перемещениями между пространствами тела, заканчивается в течение 30- 60 мин. В это время можно измерить последиализный АМС и рассчитать «истинный» или эквилибрированный URR. который будет меньшим, чем URR, рассчитанный на основании проб крови, взятых непосредственно после диализа. На основании эквилибрированного URR может быть вычислен эквилибрированный KtIV. Используют 30- или бО-минутный последиализный АМС для расчета Rt или эквилибрированного отношения после-/додиализного АМС. R используется вместо R в уравнении KtIV-.
Пример: додиализный АМС равен 100, последиализный АМС равен 35, эквилибрированный последиализный АМС равен 44. t - 3 ч, UF/K= 0,06 (например 3 кг жидкости удалено у пациента с У = 50 л).
eKtlV--]n(R 0.008 к 0 +(4-3.5 х К ) х 0.55 х VFIV -
1п (0,44 О,(Х)Й х 3) + (4 - 3.5 х 0,44) х 035 х 0,06 =
0,877 + 0,081 = 0,96
spKtll = -In (R - 0,008 х t) + (4 - 3.5 x R) x 0,55 x OF/ V =
-In (0,35 0,008 x 3) + (4 3,5 x 0,35) x 0.55 x 0.06 =
1.12 + 0,091 =1,21
cKttV обычно на 0,2 единицы ниже spK’r/F, но это зависит от эффективности или скорости диализа, как описывается ниже.
Мы можем сравнить eKtiVc spKtl К таким образом:
eKt!V= spKtlV- rebound
Заметьте, что в этом случае рикошет составляет около 1,21 -0.96 = 0,25 единицы KtIV.
(3)	Предсказание последиалнзного рикошета мочевины. Рикошет мочевины зависит от интенсивности или скорости выполненного диализа. Скорость диализа может быть описана как количество единиц KtIVв час ил» {KtIV), разделенное на t, в часах. Для количественного предсказания рикошета была разработана и оценена формула. Дня этого «уравнения скорости» не требуется брать кровь через 30-60 мин после окончания диализа. Уравнение скорости (Daugirdas и Schneditz, 1997) предсказывает следующее
Рикошет = 0,6 х скорость диализа 0,03 (артериальный доступ) Рикошет = 0,47 х скорость диализа -0,02 (венозный доступ)
54
II, Гемодиализ
Заменив скорое! ь диализа на (spKt/V)/t, мы получим.
zKtIV- spA'f/И - 0,6 х (s$KtlV)lt + 0,03 (артериальный доступ) cKi!V= spKtIV- 0.47 х (spAf/l7)^ + 0.02 (венозный доступ)
В этих уравнениях t выражено в часах и spA7/K разделенное на t. упрощается до KIV. Например если spKtIV - 1.2 обеспечивается при использовании артериального доступа за 6, 3 или 2 ч. тс
	spKtfV			
spKt/V	t(4)	в час	Рикошет	eKt/V
1,2	6	0,2	0,09	1.11
1.2	3	0.4	0,21	0,99
1,2	2	0,6	0,33	0,87
т. е. cKt/ V будет около 1,1; 1,0 и ли 0,9 в зависимост и от того, были эти 1,2 spKtl V получены за 6. 3 или 2 ч.
(а)	Почему используются две формулы для расчета eKtl Vдля артериального и венозного доступа? Во время диализа артериовенозный (АВ) тралиент мочевины развивается следующим образом: когда начинается диализ, диализированная кровь возвращается в сердце, । дс она смешивается с кровью, вернувшейся из тканей, разбавляя ее и понижая тем самым концентрацию мочевины в артериальной крови. Потом после прохождения артериальной крови через ткани уровень мочевины в ней снова повышается, формируя тем самым АВ градиент. Обычно размеры АВ-градиента оказываются в пределах от 5 до 10%. Когда диализ прекращается, АВ-гра-диент мочевины быстро исчезает, т. к. диализатор больше нс подает диализированную кровь к сердцу.
Вычисление последиализного рикошета мочевины с использованием приведенного выше уравнения (0.6 х скорость диализа - 0,03) базируется на общем рикошете, определенном из посаедиализного анализа артериальной крови. Около 30% общего последиализного рикошет а мочевины получается вследствие быстрого исчезновения АВ- градиента. Если после диализа берутся пробы венозной крови, тогда 3(Г/« всего рикошета должны быть учтены и ЛВ-градиент должен быть вычтен из общего рикошета мочевины. По этой причине здесь приведены две формулы для вычисления eKlIV'. одна для артериальной последиализной крови и другая для венозной последиа-лизной крови
(Ь)	Метод забора крови после диализа. При применении артериального доступа кровь обычно забирается вскоре после окончания диализа (например в течение 15 с), в то время, когда АВ-градиент. возникший в результате диализа еще не исчез. При применении артериального доступа, если кровь забирается через две минуты после замедления диализа. АВ-градиент для мочевины к этому времени почти исчезает и для вычисления eKtl V необходимо использовать формулу для венозного доступа. Артериальная кровь, взятая в период от 20 с до 2 мин после диализа, будет отражать частичное
2. физиологические принципы диализа и кинетическое моделирование мочевины
55
снижение вызванного диализом АВ-градиента мочевины и рикошет будет где-то между рассчитанным по «артериальной» и «венозной» формулам. При применении венозного доступа срок взятия последиализной пробы крови вообще не является критичным (от 15 с до 2 мин), т. к. для проб из венозного доступа исчезновение АВ-градиента мочевины не имеет значения. Для проб, взятых из венозного доступа может быть использована «венозная» формула для расчета eKtl Г при условии взятия крови в период от 15 с до 2 мин после окончания диализа.
4.	Рециркуляция в сосудистом доступе (РД)
а.	Определение. Обычно в среднем через артериовенозный доступ протекает в минуту 1 л крови. Насос крови, который прокачивает часть этого потока через диализатор, обычно установлен на скорость 350-500 мл в мин. Т. к. выше по течению (относительно расположения артериальной иглы) доступ обеспечивает поток, превосходящий требования насоса по крови, обычно никакой рециркуляции нет. Случаются исключения, когда иглы располагаются слишком близко друг к другу или когда иглы перепутаны местами и венозная игла возвращает кровь выше по течению по отношению к артериальной игле.
В некоторых фистулах, и в особенности в недостаточно хорошо функционирующих фисзулах из сосудистого протеза, поток по фистуле может снижаться до 200-450 мл в мин, особенно к концу диализа. При таких условиях насос крови начинает получать кровь как из расположенных выше по течению участков фистулы, так и из расположенных ниже по течению (по отношению к артериальной игле). Недостаточный поток крови по фистуле приводит к обратному кровотоку между двумя фистульными иглами
Некоторые порции крови, покидающие диализатор, затем ретроградно возвращаются в диализатор, не принимая мочевины из тканей. Эют феномен называется РД.
Ь.	Влияние РД на адсквагность диализа. Влияние РД на адекватность диализа связано со снижением концентрации мочевины в крови, протекающей через диализатор. Когда происходит РД, концентрация мочевины в крови, входящей в диализатор, можег быть снижена на 5-40% или больше в зависимости от тою. сколько прошедшей уже через диализатор бедной мочевиной крови примешивается к крови, входящей в диализатор. Количество мочевины, удаляемой в диализаторе, равно объему очищенной крови, помноженному на концентрацию мочевины в крови, притекающей к диализатору. Хотя клиренс диализатора остается неизменным, количество удаляемой во время диализа мочевины уменьшается вследствие снижения концентрации мочевины на входе в диализатор.
с.	Влияние РД на появление ложных значенй LRR или чрЛт/К У пациентов с РД. если кровь после диализа берегся на анализ из входной линии крови, уровень мочевины в згой крови будет ниже такового в пробах крови, взятых «выше но течению», в то время как последний отражает истинную последиализную концентрацию АМС. Таким об
56
II. Гемолиапиз
разом, если последиализная концентрация АМС искусственно занижена, LRR и соответственно spKz/Ибудут искусственно завышаться.
Остановка насоса крови перед взятием анализа не предупреждает эту проблему, т. к. смешанная кровь в таком случае просто «застывает» на месте. Проба, взятая из входной линии после остановки насоса крови, по-прежнему отражает концентрацию в смешанной крови.
Д.я того чтобы быть уверенным в том, что пробы крови отражают состояние крови пациента, необходимо уменьшить скорость насоса крови до величины (например 100 мл в мин), заведомо меныней потока по фистуле, на короткий период времени (10-20 с). Длительность перио да низкого кровотока зависит от мертвого пространства между концом артериальной иглы и портом для забора проб крови (обычно в большинстве кровопроводящих магистралей для взрослых там находится около 9 мл крови) и должна быть достаточна для того, чтобы несмешанная кровь достигла порта для забора крови (100 мл/мин = 100/60 = 1,7 мл/с, за 10-20 с периода замедленного кровотока в артериальную линию крови поступит 17-34 мл крови). По этой причине последиализ-ные пробы крови всегда должны забираться после короткого периода замедленного кровотока.
5.	Сердечно-легочная рециркуляция
а Определение. Рециркуляция может быть в общем определена как возврат крови, покинувшей диализатор, во входную линию без прохождения через богатые мочевиной гкани. При РД рециркуляция происходит через короткий сегмент сосудисто! о доступа между венозной и артериальной иглами Сердечно-легочная рециркуляция происходи! в сердце и легких (содержащих настолько малое количество мочевины, что им можно пренебречь), когда диализатор получает кровь из артериальной циркуляции (например через АВ-доступ). Во время диализа очищенная кровь из диализатора возвращается в сердце. В аорте очищенная кровь разделяется: часть ее направляется в артерии, не связанные с сосудистым доступом, которые направляются к тканям, и кровь, текущая в них, захватывает еще мочевину, а некоторая фракция крови сразу возвращается через сосудистый доступ в диализа гор без прохождения через периферическое капиллярное ложе. Когда диализатор получает кровь из венозного доступа, сердсчио-лс! очная рециркуляция не наблюдается. Хотя АВ-градиснт все же имеет место, вся кровь, покидающая диализатор, должна пройти через периферическое капиллярное ложе, прежде чем она попадет в диализатор снова.
Ь. Влияние сердечно-легочной рециркуляции на адекватное! ь диализа. Во время диализа с использованием АВ или венозного доступа, как установлено, существует АВ-градиент мочевины. При использовании АВ-доступа диализатор «снижает» артериальную внутридиализную кривую концен!рации азота мочевины, которая на 5 10% ниже венозной внутридиализной кривой конценiрации азота мочевины. Однако диализ с применением сосудистого АВ-дощупа определенно менее эффективен (на 5-10%), чем при использовании венозного доступа. Этот эффект обычно компенсируется в связи с тем, что при венозном досту
2. Физиологические принципы диализа и кинетическое моделирование мочевины
57
пе достигается более низкий кровоток, чем при использовании артериального доступа. Кроме того, процент рециркуляции связанный с доступом (катетер) может быть выше.
6.	Определение объема распределения мочевины при помощи что дел н-роваиия кинетики мочевины
а. Определение. Моделирование кинетики мочевины может быть использовано для определения явною пространства распределения мочевины данного пациента. И. Принцип прост. Используя моделирование кинетки мочевины по пробам крови, значение spAr/^определяется из URR и уровня сокращения объема, UF/V или UF/W (рис. 2-6). Затем оценивается клиренс мочевины воды крови для данного диализатора, К (из КоА, скорости потока крови, скорости потока диализирующей жидкости, как на рис. 2-3 или в табл А 1) Еслн$рЛ7/( 'извсстен. тизвест но и К известно гоже, то Г может быть вычислен алгебраически.
Задача: URR равен 60% при LiF/W = 0,t = 4 ч. КоА диализатора = 800 мл/мин. Скорость потока диализирующей жидкости = *00 мл/мин. Скорость потока крови 450 мл/мин. Каков Р?
Решение: на номограмме (рис. 2-6) находим spAz/К равный 1,0. Из уравнения (табл. А 1) или номограммы (рис. 2-3) уравняется 250 мл/мин (15 л/ч). Чисто алгебраически мы можем узнать, что К(15 л/ч) х г (4 ч). разделенное на И(л), равно 1.0. В этом случае V равно К х t или 15x4 = 60 000 мл, или 60 л.
Ь. Использование моделированного объема (И) Во первых, моделированный объем может быть сравнен с ожидаемыми значениями (обычно 55% веса тепа у мужчин и 50% веса тела у женщин). Также может быть использована антропометрическая (Watson или Hume Weyers) оценка И (табл. А-2) Моделированный объем может соответствовать антропометрически определенному с ошибкой до 25%. Более перспективно использовать И для того, чтобы исследовать динамику модели ровапного объема во времени. Хотя значения К подвержены существенным вариациям от процедуры к процедуре, большие изменения I-'могут отражать ошибки в технике забора проб крови, незарегистрированные изменения в обеспеченной дозе диализа (К х г) или наличие рециркуля ции в доступе (РД).
(1)	Р значительно меньше обычного. В этом случае URR больше ожидаемого, как и spKtlV Поскольку моделирующая программа предусматривает, что К" и г не изменялись, высокое значение ipKt/V означает. что V пациента уменьшился, стал меньшим, чем обычно Чаще всего, когда V снижается почти на 100%. причина зтого кроется в том, чго последиализная проба крови была взята из магистрали, выходящей из диализатора, вместо того чтобы быть взятой из входящей мат истрали. Другие возможные причины разбираются в главе 6.
(2)	V зиачителыюбо тыне обычного. URR и spA7/(z меньше ожидав мого, и программа заключает, что если А' и < не изменялись, го пациент каким то образом увеличился, и это объясняет такой низкий URR В действительности объяснение заключается в том, что реальный К или / меньше примененных в формуле. Наиболее часто встречающи
58
II. Гемодиализ
мися проблемами являются прерывание процедуры (реальное время процедуры было сокращено) или понижение скорости кровотока в связи с техническими проблемами (К ниже ожидаемо! о), или снижение производительности диализатора, выражающееся в снижении его клиренса. Причиной этого также может быть РД, т. к уровень мочевины в притекающей к диализатору крови становится меньше такового в крови, притекающей к доступу, уменьшая тем самым эффективный клиренс. Одно пояснение влияние РД на И можно заметить только в том случае, если проба крови была взята правильно (т. е. после периода сниженного кровотока). Если после диализа на анализ была взята смешанная кровь, URR будет искусственно завышен. Ожидаемое понижение URR вследствие РД тогда не будет заметно и моделированный И не будет изменен!
(3)	Влияние LRR на V. При вычислении V с использованием одно-обьемного (single-pool) моделирования не принимаются во внимание все фазы рикошета, особенно влияние перераспределения между различными пространствами тела. Благодаря математическому совпадению single-pool Г приближается к истинному Р'при значении URR, равному приблизительно 65-70%. При более низких значениях URR single-pool Рнижс истинного К и при высоких значениях UR R singlepool Г'выше истинного V Если не используются очень низкие значения URR (например в случае ежедневного гемодиализа), такая ошибка обычно незначительна и не превышает 5% и обычно не Определима у отдельных пациентов (Daugirdas and Sinye, 1997)
7.	Скорость продукции азота мочевины и nPNA
а.	Польза применения nPNA. Одно из преимуществ моделирования кинетики мочевины состоит в том. что скорость продукции азота мочевины (g) может быть вычислена из скорости удаления азота мочевины и из среднего по времени уровня азота мочевины плазмы. Поскольку продукция мочевины зависит от разрушения белка, для вычисления скорости возникновения азота из разрушенного белка, нормализованной к моделированному Р, может быть использована регрессивная оценка, основанная на g. Действительная клиническая значимость nPNA спорна. nPNA не является очень строгим предиктором смсрт ности (если альбумин плазмы и креатинин хорошо контролируются). В общем, исход лечения плох, если nPNA низкий, т к. это обычно отражает низкое содержание белка в диете пациента. Прежде чем делать предположение о том, что низкий nPNA отражает низкое поступление белка с пищей, нужно исключить наличие выраженного анаболизма. Аналогии но высокий уровень nPNA может отражать скорее гиперкатаболизм, чем хорошее поступление белка с нишей.
Ь.	Мегомы расчета g (и таким образом nPNA). При стандартном моделировании кинетики мочевины существует два подхода для расчета g и nPNA: трехточечный метод и двухточечный метод.
(1) Трехзочечный метод. Трехточечный метод более полезен в острых ситуациях, т. к. он нс требует наличия стабильного состояния Измеряется уровеньазота мочевины сывороткидо диализа, последив-
2 физиологические принципы диализа и кинетическое моделирование мочевины 59
низа и в некоторой третьей точке мсжлиализного периода (обычно 48-68 часов спустя). Если И известен (рассчитывается из Ktl V Км t во время диализа), то известен (а) размер пространства и (Ь) повышение концентрации азота мочевины за часть или весь междиализный интервал. Путем простых алгебраических вычислений рассчитывается, какое количество материала должно быть добавлено в пространство Г, для того чтобы концентрация повысилась со значения 1 до значения 2. Реальный расчет несколько более сложен, потому что уровень g влияет на URR, а это, в свою очередь, немного влияет на spKt/V и. таким образом, на начальную оценку К Поэтому на практике используется итеративный (многократно повторяющийся) расчет для первой оценки К основанный на допущении, что g составляет около 6 мг/мин затем, основываясь на первой оценке И и двух междиализных значениях SUN, производится второй, более точный расчет g Затем возвращаются назад, используя это полученное значение#, и рассчитывают еще точнее Ии т д., пока повторные расчеты ие перестанут изменять ответ. Накопление жидкости во время междиализного периода ослабляет подъем SUN. и этот фактор также принимается во внимание в программах, моделирующих кинетику мочевины.
Задача: последиализный Иравняется 60 л и последиализный SUN = 30 мг/дл. Концентрация SUN, измеренная 48 ч спустя, равняется 78 мг/дл. Каков уровень#?
Решение (упрощенное решение, пренебрегающее изменениями объема): повышение SUN = 78 - 30 = 48 мг/дл за 48 ч = 1 мг/дл в час. Это означает 10 мг па литр в час х 60 л = 600 мг азота мочевины, появляющегося в час = 10 мг азота мочевины в минуту, g = 10 мг/мин.
(2) Двухточечный метод При двухточечном методе моделирования используются только додиализный и постдиализный уровни SUN и не берется третья проба SUN во время междиализного периода. Однако значение# (и следовательно nPNA) все же рассчитывается. Как это может быть сделано?
(а)	Аналогия с клиренсом креатинина При помощи кинетики мочевины мы можем построить на компьютере недельный пилообразный профиль SUN, из которого мы можем вычислить среднее по времени значение SUN. Здесь есть аналогия с уровнем креатинина сыворотки. При вычислении клиренса креатинина мы знаем скорость продукции креатинина (при сборе суточной мочи) и используем это вместе с уровнем креатинина сыворотки для расчета клиренса. В моделировании кинетики мочевины мы идем другим путем. Мы знаем клиренс мочевины (на основании spKttV процедуры и остаточного клиренса мочевины) и средний по времени уровень мочевины. Из этих двух значений может быть вычислена скорость продукции азота мочевины. Отношения между удалением мочевины (spK7/l/), преддиадизным SUN и скоростью продукции мочевины (выраженной как скорость PNA. нормализованная к V, или nPNA) показаны на рис. 2-8. Для любого уровня удаления мочевины (spRl/V и Krv) здесь будет прямая линейная зависимость
60
II. Гемодиализ
Рис. 2-8. Взаимосвязь между nPNA, результатами норного на неделе измерения SUN до диализа и Л'Т/Ру пациентов, получающих диализ три раза в неделю. Подобные номограммы были также разработаны для измерения SUN в середине и в конце недели. «КТ» = KtIV, корректированное на остаточную функцию почек (см. рнс. Л-3). (Воспроизводится с разрешения авторов из Daugirdas JT. Urea kinetic modeling. Hipertens Dial Clin Ncphro HDCN] http://www.hdcn.com)
между уровнем продукции мочевины (выраженным как nPNA) и додиализным SUN.
(Ъ)	Как двух।очечная программа моделирования рассчитывает nPNA. Компьютер генерирует серии пилообразных моделей SUN, основываясь на измеренном зна 1ении spX'z/U и различных ышоготических уровнях у. Еслц уровень g повышается, высота зубцов пилообразных профилей растет. Для каждого уровня^ компьютер допускает, что каждый диализ имеет одинаковый spATr/ И (исключая ультрафильтрацию) и продолжает симуляцию, пока преддиализный уровень SUN (вычисленный или для понедельника, или для среды, или для пятницы) не стабилизируется. Тогда компьютер сравнивает стабилизировавшийся уровень SUN с действительным уровнем, полученным путем анализа крови. Если значение слишком велико, компьютер вводит меньшее значение ,g и продолжает вычисления. Компьютер продолжает подгонять значение g до тех
2 физиологические принципы дналнза н кинетическое моделирование мочевины 61
пор, пока предсказанный преддиализный уровень SUN не совпадет с действительным уровнем. Например на рис. 2-8 проследим линию для spKtIV = 1.2. Если nPNA только 0,6 г/кг в день, тогда высота зубцов (додиализного SUN) на первом диализе в неделю (после двухдневного интервала) будет только 41 мг/дл. Если nPNA возрастет до 1.2 г/кг в день, тогда высота первого в неделю пред-диализного зубца SUN стабилизируется приблизительно на уровне около 90 мг/дл (рис. 2-8).
(с)	Формулы для расчета nPNA из sp/fr/P и цредлиализного SUN (Depnei and Daugirdas. 1996). Формальный расчет может быть сделан при помощи программы моделирования кинетики мочевины. Одна из таких программ доступна через Интернет (см. «Internet References»)
8. Ос । a i очная ф) нкция почек. Остаточная функция почек у пациентов с терминальной почечной недостаточностью может быть приблизительно опенсна при помощи средних клиренсов креатинина и мочевины. Клиренс мочевины (К ) недооценивает скорость клубочковой фильтрации (СКФ) вследствие реабсорбции мочевины в проксимальных канальцах, в го время как клиренс креатинина переоценивает СКФ вследствие канальцевой секреции креатинина Хорошо известно, что пациенты с сущее i венной остаточной функцией почек (X) живут дольше, и, следовательно, очень важны попытки сохранить остаточную функцию почек и предогв-ратигь потенциальное повреждение почек больного с тХПН (например, избегая приема нефротоксических препаратов и минимизируя возможность интрадиализной гипотензии).
а Измерение (AJ. Для это1 о необходимо в междиализном периоде собрать суточную мочу. Обычно пациент начинает собирать мочу за 24 ч до прихода в отделение диализа и приходит в отделение с собранной мочой, где у него берется кровь для определения SUN. Когда пациент получает обычную дозу диализа и если он действительно собрал мочу за 24-часовой интервал перед диализом, можно принять, что средний уровень .мочевины за время сбора мочи составляет 90% от преддиализного уровня SUN (Daugirdas. неопубликованное наблюдение) Тогда Хп/
. UUN	, , ч
(X u) = kUN х скорость мочеотделения (мл/мин),
где UUN концентрация азота мочевины в моче.
Единицы, в которых измеряются UUN и SUN, нс имеют значения, т. к. они взаимно сокращаются, но они должны быть одинаковыми. Обычно уровень К составляет 0-8 мл/мин.
Задача: если скорость выделения мочи составляет 0.33 .мл/мин или 20 мп/ч, за 24 ч можно собрать 480 мл мочи Примем, что концентрация мочевины составляет 800 мг/дл и моча собиралась за 24 ч. непосредственно предшествующие гемодиализу. Преддиализный SUN на этом диализе был 56 мг/дл. Каков Хго?
Решение: во-первых, подсчитаем средний SUN во время 24-часового периода сбора мочи Как описывалось ранее, вычисленный сред
62
II. Гемодиализ
ний SUN за время 24-часового сбора мочи составляет 90% преддиа-лизного SUN. или 0,9 х 56 = 50 мг/дл. Таким образом, ATrj = (800 мг/дл х 0,33 мл/мин)/50 мг/дл = 5,3 мл/мин.
Ь. Добавление остаточного почечного клиренса к А'г/Р но мочевине при перитонеальном диализе и гемодиализе
(1)	При перитонеальном диализе К, и Kt нз KtIV складываются. При перитонеальном диализе. Т. к. остаточный почечный клиренс мочевины (KJ и перитонеальный клиренс мочевины (KrJ характерны для стабильной ситуации. КГ1 и А могут быть просто сложены. Один миллилитр в минуту Кп1 математически приближается к 10,08 л клиренса мочевины в неделю, т к. в неделе 10 080 мин. Эта гема будет обсуждаться далее в главе, посвященной физиологии перитонеального диализа.
(2)	При гемодиализе нс может бьггь просто сложено с А7/К При гемодиализе нельзя складывать клиренс диализатора по мочевине (А' в табл А-1) н остаточный клиренс мочевины А'ги, т. к. клиренс диализатора по мочевине определяется в период меняющегося SUN и, следовательно, менее эффективен в отношении удаления мочевины, чем Kia.
с. Концепция эквивалента клиренса мочевины (сК) Можно вычислить эквивалент клиренса для любого режима диализа, используя гот же принцип, как при расчете клиренса креатинина. Если известна скорое! ь продукции (24-часовой сбор мочи в случае с креатинином) и средний уровень в плазме, можно вычислить клиренс как отношение этих двух величин. Используя любую из множества компьютерных программ или упрощенные уравнения (Depner and Daugirdas, 1997) можно рассчитать и скорость продукции мочевины (g), и средний по времени уровень азота мочевины (Г AC urea) и вычислить их отношение для получения эквивалента почечного клиренса.
Сг
С с* Р ’ <JT	ст
еК
е ™ ТАС
где Crd- клиренс креатинина (см. гл 1); eA^-эквивалент клиренса; g - скорость продукции азота мочевины; ТАС - средний по времени уровень азота мочевины. Такой подход приобрел популярность благодаря работам Casino и Lopez (1996).
Задача: рекомендуемым минимальным spKr/И при трехразовом диализе является 1,2 за процедуру. Каков эквивалентный этому почечный клиренс мочевины?
Решение: предположим, что такой ярКг/Кдоститут за 3 ч. Ребаунд. вычисленный на основании приведенных ранее уравнений, будет равен около 0.2 единицы KtIV. Таким образом. eKtlV на такой процедуре будет = 1,0. Используя номограмму Casino и Lopez (см. их ста гью), этот показатель можно перевести в еКп, приблизительно равный 11 мл/мин.
'i Физиологические принципы диалича и кинетическое моделирование мочевины
63
d. От еХ^(в мл/мнн) к недельному KtIV. Теоретически можно взять любую назначенную гемодиализную программу, вычислить g и ТАС, используя компьютерную моделирующую программу, и конвертировать се в eXti|. Это значение может быть добавлено к измеренному остаточному клиренсу мочевины Полученный в результате еКп может быть выражен как в мл/мин так и в л/нел. Выраженный в литрах в неделю еК[и эквивалентен (К х /), или объему очищенной плазмы в неделю, и может быть далее разделен на V для приведения его к недельному KtIV по мочевине.
Задача: у пациента с И= 35 л eAiu равен 11 мл/мин. Каков недельный Kt! V по мочевине?
Решение: 11 мл/мин х 10 080 мин/нед., разделенные на 1000 для того, чтобы конвертировать миллилитры в литры, дают нам недельный объем очищенной плазмы, равный 111 л/иед. Это К х t из KtIV. Разделив это значение на V = 35, мы получим недельный KtIV по мочевине = 3,17.
е. Проблемы, возникающие при определении Casino/Lopez еКп и рассчитанного с его помощью недельного KtIV ио мочевине. Проблема при этом подходе состоит в том, что, как показано выше в разделах с и cl, spKt/V = 1,2 при трехразовом диализе в неделю или eKtIV = 1,0 переводи гея в еХш. равный около 11 мл/мнн, или в недельный X х t около 111 л, или в недельный А7/И около 111/35, принимая У= 35 л, т. е. в KtlV = 3,17. Это заставляет полагать, что недельный KtIV = 3,17 должен быть принят в качестве минимального стандарта у пациентов, получающих лечение интермиттирующим гемодиализом. Но мы знаем из литературных источников, описывающих исходы лечения перитонеальным диализом, что недельный KtIV по мочевине (вычисленный как сумма остаточного почечного клиренса и перитонеального клиренса мочевины) около 2,0 2,2 является приемлемым минимальным уровнем адекватности диализа.
Таким образом. еХи, определенный на основании способа Casino-Lopez, нс производит впечатления эквивалента KtIV по мочевине на перитонеальном диализе или эквивалента остаточного почечного клиренса мочевины в смысле результатов лечения.
Обоснования такой разницы в целевых KtIV по мочевине на гемодиализе и перитонеальном диализе весьма спекулятивны. Одно из объяснений состоит в том, что мочевина может быть менее равномерно распределена между секторами тела, чем другие низкомолекулярные субстанции. В таком случае эквивалентные количества удаленной мочевины при гемодиализе и перитонеальном диализе не отражают эквивалент ность этих методов лечения.
f. Коррекция еКп способом Gotch. Gotch предложил новое уравнение для вычисления еХи на гемодиализе для коррекции этой проблемы (National Kidney Foundation. 1997). Если Casino и Lopez предлагают делить на средний по времени уровень мочевины (ГАС urea), Gotch рассчитывает корректированный еХгц, равный g, деленному на средненедельный нреддиализный уровень мочевины плазмы.
64
II Гемодиализ
Пример, при трехразовом диализе g = 6 мг/мин на 35 л; ТАС мочевины = 40 мг/дл; пиковые уровни мочевины для понедельника, среды и пятницы составляют 65,60 и 55 мг/дл; средний преддиализный уровень мочевины = (65 + 60 + 55)/3 = 60 мг/дл. В этом случае мы видим, что корригированный способом Gotch еКп будет на треть меньше Casino-Lopez &К1Ц:
еЛ'г (Casino-Lopez) = g/TACsllN = (6 мг/.мин) / (40 мг/дл) = 0,15дл/мин = 15 мл/мин
еК (Gotch) = ^/(средний преддиализный уровень мочевины) = 6/бЙ = 0,10дл/.мин = 10 мл/мин
При подходе Gotch стандартный трехразовый режим и*модиа.тиза (&pKt/V = 1,2) эквивалентен еКи около 7 мл/мин или 70 л/нел., что у пациента с И = 35 л переводится в недельный KtIV по мочевине, приблизительно равный 2,0. Таким образом, сК1и в модификации Gotch обеспечивает последовательность и аддитивность эквивалента клиренса мочевины гемодиализа, перитонеального диализа и остаточного постоянного почечного клиренса.
Необходимо подчеркнуть, что еЛ'.и (по Gotch) является нарочито заниженным показателем и он не может бьпь впрямую использован при расчете nPNA. Для этой цели необходимо пользоваться еЛ'^по Casino Lopez (g / ТАС).
g. Ступенчато (частично) дозированный гемодиализ или перитонеальный диализ. В соответствии с рекомендациями DOQI заметающая функцию почек терапия при тХПН может быть начата, когда недельный KtIVпо мочевине снижается до 2.0. Теоретически можно использовать концепцию еА (по Gotch) для начала как гемо-, так и перитонеального диализа в неполной лозе.
Приближенное значение требуемого Kt/V при трехразовом диализе может быть определено с использованием номограмм Gotch (рис. А-4), которые можно найти в рекомендациях DOQI по перитонеальному диализуг Детали находятся за пределами изложения данной книги (с.м. «Appendix А»).
IV. Кислотно-щелочные взанмоо! ношения
А. Кислот ио-щелочной баланс. Продукция кислот является функцией PNA (потребление белка пациентами в некатаболическом состоянии). У пациентов без уремии скорость продукции кислот может быть оценена как 0,77 х PNA и составляет у 70-килограммового пациента около 60 ммоль/суг (420 ммо.ть/нсд.). Однако последние данные свидетельствуют о том, что у пациентов, находящихся на гемодиализе, по не вполне ясным причинам продукция кислот снижена до уровня 28 ммоль/сут (Uribarri J 1998).
В. Преддиализный уровень П€О3. Метаболический ацидоз связан с неблагоприятными эффектами в отношении метаболизма белка Однако пока уровень нреддиализного НСО( не ниже 16 мэкв/л, исследования результатов лечения не обнаруживают вредного влияния ацидоза. Попытки поддерживать уровень предднализного НСО па уровне 24-26 мэкв/л вместо
э Физиологические принципы диализа и кинетическое моделирование мочевины
65
20 мэкв/л и ниже не принесли ощутимой пользы в смысле повышения альбумина сыворотки или увеличения антропометрических показателей мышечной массы.
С. Правильный уровень бикарбоната диализирующего раствора. Во время гемодиализа основания доставляются пациенту из диализирующего раствора в форме бикарбоната. Обычное содержание бикарбоната в диализирующем растворе составляет 35-38 мзкв/л. Когда преддиализный ацидоз в значительной степени корригирован, дальнейшее использование диализирующего раствора с концентрацией бикарбоната 35-38 мэкв/л может быть причиной алкалоза; при этом сообщалось о последиализных уровнях бикарбоната плазмы более 30 мэкв/л со значениями pH выше 7.55. Поэтому нужно мониторировать последиализный уровень бикарбоната плазмы, и концентрация бикарбоната в диализирующем растворе должна при необходимости снижаться; приемлемой целевой концентрацией бикарбоната плазмы мог бы быть уровень, близкий к 27 мэкв/л. Не все аппараты для диализа способны с легкостью обеспечивать уровень бикарбоната ниже стандартного (35- 38 мэкв/л) при бикарбонатном диализе.
1	Эффект ультрафильтрации и междиалнзною увеличения веса. Количество бикарбоната, получаемого пациентом, существенно уменьшается при больших скоростях ультрафильтрации. Поэтому у пациентов с большим междиализным набором веса часто должны использоваться диализирующие растворы с более высоким уровнем бикарбоната, че.м обычно. Еще одной причиной этого является тот факт, что у таких пациентов часто наблюдается высокий PNA Не установлено, является это следе гви ем высокого потребления белка с пищей или отражает нега!ивиый азотистый баланс. Однако высокий PNA сам по себе порождает повышенную продукцию кислотных эквивалентов
2.	Эффект адекватности диализа. Прирост бикарбоната, получаемого через диализатор, обычно пропорционален (но меньше) клиренсу мочевины (Kill''). По этой причине недостаточный диализ, выражающийся в низком KtIVпо мочевине, обычно также ве.жт к преддиализному ацидозу.
Блаюдарноеть. Обновленные данные по кинетическому моделированию мочевины в этой статье были адаптированы из обучающих материалов Hypertens Dial Clin Nephrol с разрешения авторов.
С '
РЕКОМЕНДУЕМАЯ литература
Casino FG. Lopez Т. The equivalent renal urea clearance. A new parameter to assess dialysis dose. Nephrol Dial Transplant 1996;11:1574-1581.
E>augirdas JT Simplified equations for monitoring KtIV, PCRn, cKtlV. and ePCRn. Adv Ren Replace Ther 1995;2:295-304.
Daugirdas JT, Schneditz D. Overestimation of hemodialysis dose depends on dialysis efficiency bv regional blood flow but not by conventional two pool urea kinetic analysis. ASAIOJ 1995;41:M719-M724.
Hepner TA Daugirdas JT. Equations for normalized protein catabolic rate based on two-point modeling of hemodialysis urea kinetics. J Am Soc Nephrol 1996: 7:780-785.
66
II. Гемодиализ
Depner ТА Daugirdas JT. Simplified equations for mean BUN (TAC) and the continuous equivalent of urea clearance (EKR) from A'/ZI'and PCRn. J Am Soc Nephrol 1997;8:28la (Abstr).
Gotch FA Sargent JA. A mechanistic analysis of the National Cooperative Dialysis Study (NCDS). Kidnev Int 1985;28:526-534
Held et al. Kidney Int 1996;50:550-556.
HEMO Study Group (prepared by Daugirdas JT, et al), Methods of estimating the equilibrated KtlV~ data from the HEMO study Kidney In! 1997 52:1395-1405.
Leypoldt JK, et al. Hemodialyzer mass transfer-area coefficients for urea increase at high dialysate flow rales. The Hemodialysis (HEMO) study. Kidney Int 1997; 51:2013-2017.
Lim VA, Flanigan MJ, Fangman J. Effect of hematocrit on solute removal during high efficiency hemodialysis. Kidney Int 1990;37:1557.
National Kidney Foundation NKF DOQI clinical practice guidelines for peritoneal dialysis adequacy Am J Kidnev Dis 1997 Scpl;30 (3 Suppl 2):S67 S136.
Schneditz D, et al. Cardiopulmonary recirculation during dialysis. Kidney Int 1992;42:1450
Schneditz D Daugirdas JT. Formal analytical solution to a regional blood flow and diffusion-based urea kinetic model. ASAIOJ 1994,40:M667-M673.
Uribarri J, et al Acid production in chronic hemodialysis patients J Am Soc Nephrol 1998;9:114-120
Internet References
Urea kinetic modeling tutorial/questions (http://www hdcn.eom/hd/ukmlutor.htm) Urea kinetic modeling calculators (http://www hdcn.com/hd/ukmcalc.htm) Urea kinetic modeling links (http://www.hdcn.com/hd/ukmlinks.htm)
3.	Аппаратура для гемодиализа
Джон Т. Даугирдас, Джон С Ван Стоун и Джеймс Т Боаг
I. Тиалнзагор. Диализатор представляет собой коробку или цилиндр с 4 отверстиями. Два из них сообщаются с кровью, а два с диализирующим раствором. Эти два пространства разделены полупроницаемой мембраной. Площадь соприкосновения между ними максимально увеличена за счет использования мембраны в виде полых волокон или параллельных пластин.
А. Половолокоиные фильтры, сменившие плоскопараллельную конструкцию
1 Устройство. В половолоконном диализаторе (также называемом капиллярным) кровь поступав! в камеру на одном конце цилиндрического контейнера. Оттуда кровь проходит в тысячи мельчайших капилляров, собранных в плотный пучок (рис. 3-1). Диализатор устроен таким образом. что потоки крови и диализирующего раствора движутся в противоположном направлении. Пройдя через капилляры, кровь собирается в камеру на другом конце цилиндра и затем возвращается пациенту.
В плоскопараллельном диализаторе кровь протекает между пластинами мембраны, которые плотно прилежат одна к другой (рис 3-1) Диализатор сконструирован таким образом, что кровь и диализирующий раствор протекают между пластинами мембран но двум различным пространствам. В США плоскопараллельные диализаторы практически больше не используются.
В Мембраны
1. Материал мемораны. Существует четыре типа мембран, которые в настоящее время используются в диализаторах: целлюлоза, «замещенная» целлюлоза. полусинтстические и синтетические материалы.
а.	Целлюлоза. Целлюлоза получается при переработке хлопка. Целлюлозные мембраны выпускаются пол разными названиями - восстановленная целлюлоза, купрамониум-целлюлоза(купрофан), медно-ам-миачная вискоза и омыленная целлюлоза.
Ь.	Замещенная целлюлоза. Полимер целлюлозы имеет большое количество свободных гидроксильных групп на своей поверхности. В мембране из ацетата, дкацстата и триацетата целлюлозы значительное количество этих групп замещены ацетатом.
с Полусингезнческие материалы. При их создании синтетический материал (третичное азотистое соединение) был дополнен разжиженной целлюлозой в процессе изготовления мембраны. В результате изменилась поверхность мембраны и значительно увеличилась биосовместимость. Такие мембраны выпускаются под коммерческими названиями Гемофан и Цел.зосин.
d.	Синтетические материалы. Эти мембраны сделаны нс на основе целлюлозы, а из син готических материалов полиакрилнитрила (ПАН), полисульфона, поликарбоната, полиамида и полиметилмсгакрилата (ПММД).
Рис. 3-1 I1ути прохождения диализирующего раствора и крови сквозь половолокониыи н плоскопараллельный диализатор. (Из Man NK, Jungers Р. Hemodialysis equipment. In: Hamburger J, Crosnicr J, Grunfeld JP, eds. Nephrology. New York: Wiley, 1979:1206.1207.)
2 Активация комплемента различными мазеркалами мембран. В процессе диализа с использованием мембран из незамещенной целлюлозы
свободные поверхностные гидроксильные группы могут активировать систему комплемента крови, проходящей через диализатор. Последствия активации комплемента на диализе изложены в главе 7. Активация комп
лемента уменьшается при повторном использовании мембран из незаме-
щенной целлюлозы (в том случае, если не использовался отбеливатель) из-за слоя белка (вторичной протеиновой мембраны), оседающего на мембране в процессе предыдущего использования. При использовании мембран
из замещенной целлюлозы, полусинтетнческих и синтетических мембран
комплемент активируется в гораздо меньшей степени.
3. Проницаемость мембран для молекул и воды. Проницаемость каж
дого из четырех типов мембран значительно меняется с изменением тол-
щины мембраны и размеров пор.
3. Аппаратура для гемодиализа
69
а.	Различия понятии эффективности и проницаемости мембран. Способность мембраны удалять вещества с малым молекулярным весом зависит главным образом от площади ее поверхности (плюс незначительная добавка, зависящая от дизайна мембраны и диализатора). Высокоэффективные диализаторы это в основном диализаторы большой площади, вследствие этого они способны удалять большой объем мочевины. Высокоэффективные диализаторы содержат большие или малые поры и, таким образом, имеют высокий или нулевой клиренс для крупных молекул, таких, как р.-мнкроглобулии (молекулярная масса 11 800).
Высокопроницаемые мембраны имеют большие поры и способны пропускать Р;-мнкроглобулин и другие крупные молекулы. Обычно клиренс диализатора по Р.-микроглобулину не указан в аннотации к диализатору. Также хорошо пропускают молекулы воды высокопро-ннцаемые диализаторы с коэффициентом ультрафильтрации (Ауф) выше как минимум 10 мл/мм рт. ст., а обычно 20 мл/мм р ст. и выше. Пр» реутилизации диализатора проницаемость для р-микроглобулина некоторых высокопроницаемых мембран значительно повышается или понижается в зависимости от процедуры репроцессипга (см. гл. 8).
Ь.	Интерпретация сведений о анализаторах (табл. 3-1). Информация, которая обычно сообщается о диализаторе, включает Л' клиренс мочевины. креатинина, витамина В,, и фосфатов (редко р,-микроглобулина), площадь новерхност и мембраны, объем заполнения, длина и толщина волокон.
(I)	Ауф. Коэффициент УФ, как говорилось в главе - это количество мл/ч ультрафильтрата на каждый мм рт. ст. ТМД (трансмембранное давление). Если КУф диализатора = 2,0, его проницаемость для воды мала, и чтобы удалить 1000 мл/ч, цтебуется ТМД 500 мм рт. ст. Если Ауф = 4,0. проницаемость для воды средняя и ТМД требуется меньшее - 250 мм рт. ст. Если Ауф = 8,0, ТМД 125 мм рг. ст. Некоторые синтетические мембраны имеют очень высокую проницаемость для воды и в пределах 10-60 мл/мин/мм рт. ст. Когда Я"Уф большой (т. е. проницаемость для воды высокая), небольшие колебания ТМД будут приводить к значи тельному изменению объема удаляемого ультрафильтрата, поэтому диализаторы с больше 6,0 (особенно те. у которых Ауф больше 8,0) должны применяться только на машинах, имеющих специальную помпу и контур УФ, и способных прямо управлять уровнем УФ. Значение Ку1сг который компания публикует для данного диализатора, обычно получают in vitro. Практически in v»vo Ауф часто несколько меньше (на 5-30%). Некоторые фирмы публикуют Ауф диализатора как in vitro, так и in vivo. В табл. 3-1 большинство значений /Су дано in vitro, значения in vivo отмечены знаком °.
При реутилизации, если в процедуре репроцессинга используется перекись. Куф имеет тенденцию к увеличению, если же перекись не применяется. остается прежним или даже снижается. Влияние реутилизации на Куф в достаточной мере не изучено; оно зависит от конкретной комбинации химических агентов, применяемых для ре-процессинга и материала мембраны.
	Таблица 3-1. Характеристики некоторых	наиболее чяст<	) используемых диализаторов	о
		КоА	Клиренс	
	Метод	ПО МО-	по моче- Клиренс Обз>ем Площадь	
	Материал	стсрили-	чевппе	вине,	по В,,, запол- поверх-	о
Фирма	Модель мембраны	Тин зании	К^, in vitro	Qb = 300 Qb= 200 нения пости	е
Альтин	Altra	Ацетат	11В ЭТО	5.9	407“	193“	55	78	1,4	S
	Nova 140 целлюлозы			
Альгин	Altra	Ацетат	^ПВ ЭТО	6.7	518“	214" “ж 58	102	1,8	
	Nova 170 целлюлозы			
Лльтин	Altra	Ацетат	ПВ ЭТО	9,0	637“	231“	82	123	2,2	
	Nova 200 целлюлозы			
Альтин	Altrex	Ацетат	ПВ Гамма-	13,0 483"	208“	83 /П 83	1,4	
	flux 140 целлюлозы	лучи			
Альтин	Altrex	Ацетат	ПВ Гамма-	18,0 472"	206“	95	97, 95	1,7	
	Пих 170 целлюлозы	лучи			
Альтин	Altrex	Ацетат	ПВ Гамма-	19,0 645“	232“	116	116	2,2	
	Пих 200	целлюлозы	лучи			
Альтин	MCA-130 Ацетат	ПВ ЭТО	3,3	512“	212“	74	74	1,3	
	целлюлозы			
Альтин	МСА-180 Ацетат	ПВ ЭТО	5,0	637“	231“	107	107	1,8	
	целлюлозы			
Альтин	МСА-200 Ацетат	ПВ ЭТО	6,3	778“	246“	118	118	2,1	
	целлюлозы			
Асахи	50 Н	Целлюлоза ПВ Гамма-	4,8	575	223	54	59	1,0	
	лучи			
Асахи	50М	Целлюлоза ПВ Гамма-	3,9	550	219	51 /Э 59	1,0	
	лучи			
Асахи	50U	Целлюлоза ПВ Гамма-	6,2	635	231	61	59	1,0	
	лучи			
Асахи	65 Н	Целлюлоза ПВ Гамма-	6,2	730	242	66	75	1,3	
	лучи		О-	
Асахи	65U	Целлюлоза ПВ Гамма-	7,7	840	251	73	75	1,3	
	лучи			
Асахи	75U	Целлюлоза ПВ Гамма-	9,3	1000	263	85	90	1,5	
	лучи			
Асахи	90U	Целлюлоза ПВ Гамма-	11,0 1065	266	90	102	1,8	
	лучи			
Асахи	АМ-В10- Модиф.	ПВ Гамма-	5,7	538	219	54	63	1,0	
	50	целлюлоза	лучи			
Асахи	АМ-В10- Модиф.	ПВ Гамма-	7,8	670	237	66	78	1,3	
	65	целлюлоза	лучи			
Асахи	АМ-В10- Модиф.	ПВ Гамма-	8,8	755	246	74	94	1,5	
	75	целлюлоза	лучи			
Асахи	АМ-В10- Модиф.	ПВ Гамма-	12,0 1065	266	89	123	2,0	
	100	целлюлоза	лучи			
Асахи	AM-NR- Модиф.	ПВ Гамма-	6,8	616	231	61	63	1,0	
	50U	целлюлоза	лучи			
Асахи	AM-NR- Модиф.	ПВ Гамма-	6,4	715	242ЧуА 66	78	1,3	
	65Н	целлюлоза	лучи			
Асахи	AM-NR- Модиф.	ПВ Гамма-	8,8	806	251	73	78	1,3	g
	65 U	целлюлоза	лучи			i
Асахи	AM-NR- Модиф.	ПВ Гамма	10,3 973	263	85 Q. 94	1,5	s d
	75U	целлюлоза	лучи			g
Асахи	AM-NR- Модиф.	ПВ Гамма-	13,6 1090	270	100	123	2,0	
	100U	целлюлоза	лучи			
				I
Бакстер	СА-050 Ацетат	ПВ ЭТО	2,5	245	148	26	35	0,5	
	целлюлозы			
			Продолжение	'J
			гл	
	Таблица 3-1	Продолжение	NJ
		КоА Клиренс	W—
	Метод	ио мо- по моче- Клиренс Объем Площадь	
	Материал	стерили-	чевине вине,	но В,,, запои- поверх-	'Z О
Фирма Модель	мембраны Тип займи	К.~ in vitro 0=300 0 = 200 пения пости	§ в
Бакстер	С А 070	Ацетат	ПВ ЭТО	3,6	330	174	34	45	0,7	
	целлюлозы		
Бакстер СА 090	Ацетат	Г1В ЭГО	4,0	426	197	41	60	0,9	
	целлюлозы		
Бакстер СА-110	Ацетат	НВ ЭЮ	4,8	515	212	50	70	1,1	
	целлюлозы		
Бакстер СА-150	Ацетат	ПВ ЭТО	6,8	675	236	63	95	1,5	
	целлюлозы		
Бакстер СА-170	Ацетат	ПВ ЭТО	7,9	780	246	69	105	1,7	
	целлюлозы		
Бакстер СА-210	Ацетат	ПВ ЭТО	9,3	990	262	82	125	2,1	
	целлюлозы		
Бакстер CT-I10G	Триацетат ПВ Гамма-	24,0 950	261	113	70	1,1	
	целлюлозы	лучи		
Бакстер СТ 190G	Триацетат ПВ Гамма-	36,0 1220	273	143	1 15	1,9	
	целлюлозы	лучи		
Бакстер DIC1 А	Диацетат	ПВ Гамма-	6,8	530	214	60	60	0.9	
090G	целлюлозы	лучи		
Бакстер	DICE А	Диацетат	ПВ Гамма-	8,4	630	229	69	70	1,1	
I10G	целлюлозы	лучи		
Бакстер DICEA	Диацегат	ПВ Гамма-	11,4 760	248	90	95	1,5	
I50G	целлюлозы	лучи		
Бакстер DICEA	Диацетат	ПВ Гамма-	15,5 11)0	268	105	125	2,1	
210G	целлюлозы	лучи		
		'о	ъ	
		о.	4г	
Бакстер PSH-J20	Полисинтан ПВ ЭТО	6,7	620	228	61	75	I 2	
Бакстер PSH-I5O	Полисннтан ПВ ЭТО	7,8	760	246	72	85	1*5	
Бакстер PS1I-170	Полисинтан ПВ ЭТО	9,0	865	<256	80	106	i’,7	
Бакстер PSH-210	Полисинтан ПВ ЭТО	10,7 1003	265	91	123	2 1	
Бакстер Tricea	Триацетат ПВ Гамма-	25.0 840	259	119	65	1 1	
HOG	целлюлозы	лучи		
Бакстер Tricea	Триацетат ПВ Гамма-	29,0 ИЗО 278	142	90	1 5	
150G	целлюлозы	лучи		
Бакстер Tricea	Триацетат ПВ Гамма-	37.0 1330	284	151	115	1,9	
190G	целлюлозы	лучи		
Бакстер Тпсеа	Триацетат ПВ Гамма	39.0 1520	287	164	125	2 1	
210G	целлюлозы	лучи		
Кобе	400-HG	Целл-син	ПВ Гамма-	4,5	490	209	54	47	0,9	
	(гемофан)	лучи		
Кобе	500-1IG	Целл-син	ПВ Гамма-	6.4	650	233	66	58	1 1	
	(гемофан)	лучи		
Кобе	600-НЕ	Целл-син	ПВ ЭТО	8,7	815	251	85	88	1,5	
	(гемофан)		и>
Кобе	700-! IE	Целл-син	ПВ ЭТО	9.9	930	258	93	ИЗ	19	> я
	(гемофаи)		1
Кобе	Filtral 20	ПАН	ПВ ЭТО	78,0 785	245	105	142	1,9	TJ 1
Фрезениус F-50	Полисульфон ПВ ЭТО	30,0 577	223	НОЛ 63	0,9	р
Фрезениус F-60A	Полисульфон ПВ ЭТО	40,0 760	244	118	82	13	а ж
Фрезениус F-60B	Полисульфон ПВ ЭТО	38,0 760	244	110	82	1’з	а т
Фрезениус F-60-M	Полисульфон ПВ ЭТО	19,0 760	244	100	82	13	§
Фрезениус F-80A	Полисульфон ИВ ЭТО	65,0 945	259	135	110	1,8	S
Фрезениус F 80В	Полисульфон ПВ ЭТО	52.0 945	259	133	И0	1,8	5
Фрезениус F-80-M	Полисульфон ПВ ЭТО	27,0 890	255	110	НО	1.8	
			
		Продолжение чФ	
Таблица 3-1 Продолжение											74	11. Гемоднат
Фирма	Модель	Материал мембраны	Тип	Метод стерили-		КоА по мочевине in vitro	Клиренс по мочевине, ев=зоо	Клиренс no В,„ ев= 2оо	Об ьсм заполнения	Площадь поверхности	
				зацни	Kvm УФ						
Фрезениус	F5	Полисульфои	ПВ	ЭТО	4,2	556	220	45	63	0,9	X
Фрезениус	F6	Полисульфон	ПВ	ЭТО	5,5	660	234	56	83	1,2	
Фрезениус	F8	Полисульфон	ПВ	ЭТО	8,1	800	248	76	120	1,8	
Г амбро	Alwall	Целлюлоза	ПВ	это	4,0	340	180	39	45	0,9	
Гамбро	G1 Е-09 Alwall	Целлюлоза	ПВ	это	5,3	450	205	48	60	1,1	
	GFE-11			'М-							
Гамбро	Alwall	Целлюлоза	ПВ	ЭТО 6.0		545	221	51	65	1,3	
	GFE-12				-г «_>						
Гамбро	Alwall	Целлюлоза	ПВ	это	6.4	640	234	56	75	1,5	
	GFE-15										
Гамбро	Alwall	Целлюлоза	ПВ	это	8,3	665	240	70	95	L8	
	Gl'E-18										
Гамбро	Alwall	Целлосин	ПВ	Пар	5,5	450	205	48	60	1,1	
	GFS Plus	1 (гемофан)									
Гамбро	Alwall	Целлосии	ПВ	Пар	6,8	550	222	60	70	1,3	
	GFS Plus	1 (гемофан)									
Гамбро	Alwall	Целлосин	ПВ	Пар	9.4	655	240	72	95	1,7	
	GFS Plus	1 (гемофан)									
Гамбро	Alwall	Целлосин	ПВ	Пар	11.4	660	242	84	100	1,8	
	GFS Plus	2 (гемофан)									
Гамбро	Alwall	Целлюлоза	ПВ	Пар	6,5	545	221	51	65	1,3	
	GFS-12										
											
					О						
											
Гамбро	Alwall GFS-16	Целлюлоза	ПВ	Пар	8,8	780	248	72	95	1,8	
Гамбро	Lundia Alpha 400	I (еллюлоза	ПП	ЭТО	4,8	400	194	41	62	0,7	
Гамбро	Lundia	Целлюлоза	пп	ЭТО	6,1	575	223	52	72	1,0	
Гамбро	Alpha 500										
	Lundia Alpha 600	Целлюлоза	пп	это	8,3	605	232	60	96	L3	
Гамбро	Lundia Alpha 700	Целлюлоза	пп	ЭТО су это	11,2	725	246	74	13	1,3	
Гамбро	Lundia	Целлосии	пп		6.5	605	232	55	90	1.0	
Гамбро	Aria 550	(гемофан)									
	Lundia	Целлосин	пп	ЭТО	8.5	730	244	71	1 эп	1,3	
Гамбро	Aria 700	(гемофан)							IZv V		
	Lundia Pro 500	Г амбран	пл	это	7,0	410	200	72	80	1,0	
Гамбро	Lundia Pro 600	Гамбран	пп	ЭТО	9,0	745	211	82	105	1.3	
Г амбро	Lundia Pro 800	Гамбран	пп	это	11,0	740	240	98	130	1,6	
Г амбро	Poly Пих 1 IS	Полиамид	ПВ	Пар	53,0	600	224	110	81 102 121 152	1,1 1,4 1,7 2,1	
Гамбро	Polyflux 14S	Полиамид	ПВ	Пар	62,0	750	242	125			ся П
Г амбро	Polyflux 17S	Полиамид	пв	Пар	71,0	890	254	136			U
Гамбро	Polyflux 2 IS	Полиамид	ПВ	Пар	83,0	1110	267	149			а>
Терумо Терумо	10-NL 12-NL	Целлюлоза Целлюлоза	пв пв	Пар Пар	4,5 6,1	472 563	206 221	46 52	64 79 90	1,0 1,2 1,5 1,2 1.5 1.8	за Й 2
Терумо	15-NL	Целлюлоза	пв	Пар	6,9	654	233	60			
Терумо	NT-120-L	Целлюлоза	пв	это	6,0	707	239	63	88 107		g
Терумо	NT-150-L	Целлюлоза	пв	ЭТО	7,5	757	244	77			X П
Терумо	NT-I75-L	Целлюлоза	пв	ЭТО	8,8	824	250	82	62		
									Продолжение		
3. Аппаратура для гемодиализа
77
(2)	Клиренс
(а)	Мочевина. Значения клиренса мочевины (молекулярный вес 60), представленные в аннотации к диализатору, получены обычно in vitro при скорости кровотока 200 300 и 400 мл/мин. При этом уровни клиренса мочевины могут несколько отличаться от таковых во время реального диализа, но полезны для сравнения диализаторов.
Коэффициент массопереноса для мочевины (КоА) - мера его эффективности в удалении мочевины и других молекул со сходной массой. КоА представляет собой максимальный теоретический клиренс данного диализатора (в мл/мин) для данной молекулы при произвольных потоках крови и диализирующего раствора. Для любой мембраны КоА будет пропорционален се площади, хотя пропорция неско.чько нарушаеюя, если площадь мембраны очень велика.
Диализаторы с КоА менее 500 применяют только для «низкоэффективного» диализа у очень маленьких больных. КоА 500-700 характеризует более эффективный диализатор, пригодный для стандартных процедур. Диализаторы с КоА более 700 применяют для «высокоэффективного» диализа, хотя возможно использование для обычного диализа у очень крупных пациентов при сокращении времени процедуры до 4 ч.
I) Применение КоА диализатора. КоА. или максимальный теоретический клиренс любого диализатора, вычисляется пзклирен-са диализатора по мочевине, взятого из аннотации к диализатору, в соответствии с рис. А-5. Более точное вычисление дано в табл. А-3.
При известном КоА диализатора по графику (рис. А-1) можно определить in vivo клиренс по мочевине при любом заданном кровотоке, ес ли скорость диализирующего раствора 500 мл/.мин. Для более точной калькуляции и в том случае если скорость диализирующего раствора иная, чем 500 мл/мин. используют уравнение из табл А-! Клиренс мочевины, вычисленный любым из этих способов, будет существенно ниже, чем клиренс in vitro в аннотации к данному диализатору. Поэтому in vitro клиренс по мочевине нс следует использовать как реальный клиренс для кинетического моделирования мочевины.
(Ь)	Креатинин. Клиренс креатинина (молекулярный вес 113) обычно также указывается в аннотации к диализатору, он составляет около 80% от клиренса мочевины и не несет дополнительной клинической информации, т к клиренсы этих двух .молекул почти всегда находятся в одинаковой пропорции в зависимости от типа мембраны и диализатора.
(с)	Витамин В(2и Р, микроглобулин. In vitro клиренс витамина В (молекулярный масса 1355) служит показателем того, насколько хороню мембрана пропускае! вещества с большим молекулярным несом. В последнее время для характеристики проницаемости мембран стало принято ориентироваться на клиренс 0 -микроглобулина (молекулярная масса 11 800) а не витамина В, . In vitro изме
78
II. Гемодиализ
рение клиренса 02-микрогпобудииа проблематично и обычно не указывается. Большинство мембран из незамещенной целлюлозы, ацетата целлюлозы и гемофана имеют нулевой клиренс 3,-микрогло-булипа. хотя существует несколько исключений из этого правила, и некоторые мембраны этих трех категорий действительно высо-копронипаемы и имеют значительный клиренс по Р,-микроглобулину. Как правило, это многие мембраны из диацетата целлюлозы и большинство мембран из триацетата целлюлозы, поэтому диализаторы, в которых использован этот материал мембраны, являются высокопроницаемыми Полисульфоновые диализаторы могут быть как низкопроницаемыми (напр. Presenilis F6, F8), так и высокопроницаемыми (напр. Frescnius F60, F80). Диализаторы с мембраной из ПММА также выпускаются в низкопроницаемой и высокопроницаемой конфигурации. ПАН и AN69, мембрана на основе ПАН, обладает свойством адсорбировать 3,-.микроглобу-лин и, таким образом, увеличивать его удаление диализом.
Клиническое значение удаления крупных молекул диализом и, следовательно, успех применения высокопроницаемых диализаторов, до сих пор дискутируются.
(3)	Площадь мембраны обычно ог0,8 до2,1 м'. Диализаторы с большей площадью, как правило, имеют более высокий клиренс по мочевине, хотя имеет значение конструкция диализатора и толщина мембраны. При использовании мембран из незамещенной целлюлозы большая площадь мембраны нежелательна, т. к. степень активации комплемента пропорциональна площади мембраны. Если применяются мембраны, мало активирующие комплемент, из замещенной целлюлозы или синтетические, площадь поверхности не имеет большого значения.
(4)	Обьем заполнения обычно 60 120 мл и зависит о т площади мембраны. Небольшое увеличение объема плоскопараллельных диализаторов во время УФ происходит за счет расхождения пластин мембраны под действием приложенного к ним ТМД. Следует помнить, что объем заполнения линий крови 100—150 мл. Таким образом, суммарный объем экстракорпорального контура сост авлясг 160-270 мл. У средних взрослых больных увеличение или уменьшение объема заполнения на Ю 20 мл не имеет большого клинического значения.
(5)	Длина и толщина волокон. Не имеет клинического значения.
С. Способ стерилизации. Наиболее частый способ - с помощью этилеп-оксида. Применение этого способа стерилизации пересматривается из-за редких, но серьезных анафилактических реакций у больных с аллергией на ЭТО. Два альтернативных метода стерилизации (у-облучение и автоклавирование) становятся более популярными.
II. Вода для диализа. Больным необходимо около 120 л воды на каждую процедуру. Все вещества с малым молекулярным весом, присутствующие в воде, напрямую попадают в кровяное русло, как если бы они были введены путем инъекции, поэтому очень важно, чтобы примеси в воле для диализа были известны и контролировались. AAMI (Ассоциацией усовершснствова-
3. Аппаратура для гемодиализа
79
нця медицинского оборудования) разработаны минимально допустимые уровни загрязнения воды для диализа.
А. Примеси, имеющие важное значение. Различные примеси, которые иногда присутствуют в воде и могут проникать в диаяизируюший раствор, могут быть вредными для больного. Загрязнение алюминием вызывает заболевание костей, прогрессирующие неврологические расстройства и анемию. Избыток меди в диализирующем растворе (в результате вымывания меди из .медных частей) был способен вызывать гемолитическую анемию, которая также может возникать при появлении хлора в диализирующем растворе Хлорамин часто добавляют в городскую воду для борьбы с бактериальным загрязнением. Смертельная интоксикация фтором может развиться вследствие проникновения фтора в систему очистки воды из деионизаторов, где фтор аккумулируется, сели не производится замена деионизаторов через определенные интервалы времени.
В. Методы очистки воды для диализа. Вода для диализа очищается несколькими методами. В первую очередь производится умяг чсние воды, чтобы удалить большую часть кальция и магния. Затем вода пропускается через угольный фильтр, чтобы удалить органические и другие примеси, такие, как хлор и хлорамин Следующим шагом является процесс обратного осмоса, когда вода проходит через полупроницаемую мембрану с лорами настолько мелкими, что они ограничивают пассаж молекул даже с малым молекулярным весом, таких, как мочевина, натрий и хлор. Обратный осмос удаляет более 90% примесей, и в зависимости от исходного уровня загрязнения чаще всего делает воду достаточно чистой для диализа. Деионизаторы, состоящие из ионообменных смол, которые удаляют заряженные ионы, обменивая их на ионы водорода и гидроксилы, применяют либо как альтернативу обратному осмосу, либо для окончательной очистки обрат-ноосмогичсской воды.
С. Стерильность. Вода для диализа может не быть абсолютно стерильной, т. к. мембрана диализатора в норме является эффективным барьером как для бактерий, так и для эндотоксинов. Однако бактериальный титр не должен превышать 100 колоний в миллилитре (не более 500 колоний в миллилитре в конечном диализирующем растворе). Это достигается периодической дезинфекцией системы водоочистки соответствующими дсзраство-рами и использованием нескольких бактериальных фильтров. Предельная концентрация эндотоксинов для воды и конечного диализирующего раствора составляет 2 и 5 ЕД/мл соответственно (см. «Internet References»).
Вспышки пирогенных реакций с тяжелыми клиническими проявлениями описываются при использовании бикарбонатиого диализирующего раствора в сочетании с высокопроницаемыми мембранами, т к. бикарбонагные смеси и концентраты могут быть изначально сильно загрязнены бактериями или эндотоксинами Если используются диализные аппараты с комп -тексным гидравлическим контролем УФ, особенно важна тщательная их промывка между процедурами, в противном случае в контуре диализирующего раствора может возникнуть тяжелое бактериальное загрязнение. И, наконец, некоторые высокопроницаемые мембраны представляют собой более легкий доступ для бактерий и эндотоксинов в циркуляторное русло.
80
II. Гемодиализ
Последние исследования подтверждают необходимость постоянного внимания к загрязнению диализирующего раствора бактериями и продуктами их жизнедеятельности: доказано, что некоторые бактериальные продукты в диализирующем растворе могут стимулировать моноциты крови к выработке интерлейкина-1 (ИЛ-1) Высокий уровень ИЛ-1 в крови способен вызывать пирогенные реакции и, возможно, другие симптомы и побочные эффекты.
В некоторых диализных аппаратах предусмотрен дополнительный капиллярный ультрафильтр, встроенный в контур диализирующего раствора. Он является дополнительным барьером для бактерии и большинства эндотоксинов Клиническая необходимость и успех дополнительной стерилизации диализирующего раствора не подтверждена на настоящий момент контролируемыми клиническими исследованиями. При гемоднафиль-трации значимый объем жидкости, удаляемой путем ультрафильтрации возвращается сквозь мембрану путем обратной фильтрации. В аппаратах, позволяющих проводить ГДФ, в контур диализирующего раствора дополнительно встраивается минимум 2. а иногда н 3 последовательных ультрафильтра для дополнительной очистки замещающего раствора, подающегося больному.
III Диализирующий раствор
А. Жидкие коицент раты. Стандартный состав бикарбонатного диализирующего раствора показан в табл. 3-2. Этот состав может меняться в зависимости от особенностей клинической ситуации. Высокая концентрация кальция, магния и бикарбоната вызывает осаждение (преципитацию) карбоната кальция и магния Чтобы эта проблема не возникала, бикарбонат-ный концентрат готовяi в виде двух компонентов: бикарбонатного и кислотного, последний содержит небольшие количества молочной, уксусной
Таблица 3-2. Состав стандартного бикарбонатного диализируюше!о раствора
Компоненты	Содержание (мэкв/л)
Хр’	
Натрий	135-145
Калий	0-4 0
Кальций	2.5-3.5
Магний	0,5-0,75
Хлор	98-124
Ацетат"	2-4°
Бикарбонат	30-40
Декстроза	11
Рсо,(мм рт. ст.)	40 НО
pH	7,1-7,3
• Ацетат в кислотном компоненте содержится в виде уксусной кислоты. При смешивании с бикарбонатным компонентом водород реагирует с эквимолярным объемом бикарбоната и образуется СОГ
3. Аппаратура для гемодиализа
81
„ли лимонной кислоты плюс натрий, хлор, калий (при необходимости), декстрозу (желательно) и все необходимое количество кальция и магния, Специальное устройство диализного аппарата смешивает эти два компонента одновременно с очищенной водой, чтобы получигь диализирующий раствор. Во время смешивания небольшое количество (обычно 4 ммоль) органической кислоты из «кислотного» компонента реагирует с эквимолярным количеством бикарбоната из «бикарбонатного» компонента с образованием СО,. который затем превращается в угольную кислоту'. В результате этих взаимодействий окончательное pH диализирующего раствора снижается приблизительно до 7,0-7,4. В этих рамках pH и при низкой их концентрации в окончательном диализирующем растворе кальцин и магний остаются в растворенном виде.
В. Сухие (порошкообразные) концентра ты. Чтобы исключить бактериальную контаминацию бикарбонатного концентрата и уменьшить стоимость хранения и перевозки, некоторые компании сегодня предлагают бнкарбо-натный концентрат или и бикарбонатный и ацетатный концентраты в виде емкостей с сухим порошком, которые разводя гея непосредственно на месте в процессе проведения диализа.
1\ Аппараты для диализа. Современный аппарат для диализа состоит из помпы крови, системы для разведения диализирующего раствора и системы контроля безопасности.
А Помпа крови Перемещает кровь из сосудистого доступа через диализатор и обратно в сосудистое русло больного. Стандартный кровоток для взрослых больных составляет 350-500 мл/мин.
В Система разведения Диализирующего раствора
1	Различия центральной и индивидуальной системы иронорциониро-вания. Существует 2 типа систем разведения диализирующего раствора. В центральной системе весь диализирующий раствор, необходимый для диализа, приготовляется в одном аппарате путем смешивания жидкого концентрата с очищенной водой. Готовый диализирующий раствор подается через шланги к каждому аппарату. В индивидуальной системе каждый диализный аппарат готовит свой собственный раствор. Преимущество центральной разводящей системы в более низкой стоимости оборудования и меньших затратах труда. Индивидуальная же система позволяет готовить индивидуальную модификацию диализирующего раствора для каждого больного, выбирая различные составы концентрата или изменяя соотношение концентрата и воды.
2	. Нагревание н дегазация. В обеих системах диализирующий раствор перед подачей в диализатор должен быть нагрет аппаратом до 35-37 °C. Вода, получаемая из городской водопроводной сети, находится под давлением и содержит большое количество растворенного воздуха. Аппарат для диализа должен уладить воздух из волы перед сс использованием Дегазация обычно производится путем приложения отрицательного давления к нагретой воде.
3	. Отрицательное давление В большинстве диализных аппаратов (особенно в тех, где пег устройства для контроля ультрафильтрации), помпа диАлнзирующего раствора расположен* в магистрали ведущей от лиа-
82
II. Гемодиализ
лизатора на слив (см. рис. 2-2). Такое расположение дает возможность создавать отрицательное давление в системе диализата, чтобы обеспечить процесс ультрафильтрации. Отрицательное давление создается путем частичного перекрывания линии, подающей диализирующий раствор к диализатору (регулируемое сопротивление на входе).
4	Дезинфекция. I (ромы вание аппарата для диализа производится после каждой процедуры, дезинфекция обычно производится в конце дня. Для дезинфекции используют горячую перекись, часто с предшествующим промыванием уксусной кислотой для удаления выпавшего в осадок карбоната и налета на шлангах. Максимально допустимое остаточное содержание различных дезинфектантов в воде для диализа см. в «Internet References».
С. Системы контроля. Важной составной частью аппарата язя диализа являются системы контроля безопасности.
1	Контур крови (рнс. 3-2).
а.	Датчики давления. Датчики, соединенные Т-образными трубками с кровопроводятцими магистралями, позволяют контролировать давление в различных частях контура. Наиболее частое расположение этих
Рис. 3-2. Показано стандартное расположение датчиков давления в контуре крови, а также альтернативное расположение «артериального» датчика между помпой крови и диализатором.
3. Аппаратура для гемодиализа
83
датчиков перед помпой крови и сразу после диализатора. Датчик давления перед помпой крови защищает сосудистый доступ от чрезмерного спадения (присасывания) вследствие рабо ты помпы крови. Датчик, расположенный после диализатора (венозный), страхует от чрезмерного повышения сопротивления возврату крови в венозный конец сосудистого доступа. Данные, считываемые с «венозного» датчика, используются для оценки давления крови в диализаторе. Если превышаются установленные лимиты давления в любом из двух датчиков, активируется сигнал тревоги и помпа крови останавливается (более подробно см. гл. 5).
В некоюрых аппаратах «артериальный» датчик расположен после помпы крови перед диализатором. В этом случае он служит для обнаружения тромбоза диализатора и помогает более точно определять давление крови в диализаторе (используя автоматический подсчет или контроль УФ). Датчики давления также помогают защитить больного в случае рассоединения линий крови; если это происходит, давление в контуре быстро падает до нуля, выходя за правильно установленные границы, при этом включается сигнал тревоги и помпа крови останавливается.
Ь.	Венозная воздушная ловушка и детек г op воздуха Расположены после датчика венозного давления Иногда здесь же расположен и фильтр. Назначение венозной ловушки - предотвратить попадание воздуха, случайно оказавшегося в контуре, к пациенту. Детектор воздуха снабжен зажимом, который автоматически перекрывает венозную линию крови и останавливает помпу в случае обнаружения воздуха.
2	. Коизур диализирующего раствора
а.	Проводимость диализирующего раствора Если система разведения концентрата водой даст сбой, диализирующий раствор может сгать слишком концентрированным или разведенным. Экспозиция крови с гиперосмолярным диализирующим раствором веде г к гипернатриемии и другим электролизным нарушениям В результате экспозиции крови с гиноосмолярным раствором развивается быстрый гемолиз или гипонатриемия. Т. к. основными растворенными веществами в диализирующем растворе являются электролиты, концентрацию диализирующего раствора можно определить по его электрической проводимости. Правильное соотношение концентрата и воды в диализирующем растворе контролируется кондуктометром, измеряющим проводимость диализирующего раствора перед поступлением ею в диализатор.
b.	1 емиерату ра диализирующего раствора Если в аппарате неправильно функционирует нагревающий элемент, это может вызвать продукцию слишком холодного или слишком горячего диализирующего раствора. Если больной без сознания, подача холодного диализирующего раствора может вызвать гипотермию, в остальных случаях холодный диализирующий раствор нс опасен, т. к. больной может сам пожаловаться на холод и озноб. Применение же диализирующего раствора, перегретого выше 42 "С. ведет к гемолизу, поэтому температурный датчик в аппарате постоянно контролирует температуру диализирующего раствора.
84
II. Гемодиализ
с Обходной клапан. Есин проводимость диализирующего раствора или его температура выходят за установленные рамки, открывается обходной клапан и пускает диализирующий раствор в обход диализатора на слив.
d. Детектор утечки крови. Детектор утечки крови встроен в пинию диализата. Если детектор определяет наличие крови, которая появляется в случае разрыва мембраны диализатора, активируется соответ-ствыощий сигнал тревоги.
с.	Датчик выходного давления диализата В аппаратах, в которых пег специальной помпы и контура, точно контролирующих ультрафильтрацию. датчик давления на выходе диализата совместно с датчиком давления выходной линии крови помогает вычислять ТМЦ и, таким образом, оценивать уровень ультрафильтрации.
D. Дополни тельные возможности аппаратов
1.	Помпа гепарина. Гепариновая помпа даст возможность непрерывной инфузии тепаритт больному для антикоагуляции.
2.	Рет^ лирование бикарбоната. Нередко, особенно на остром диализе. встречаются больные с тяжелым алкалозом В аппаратах, где нет регулирования бикарбоната, содержание его в диализирующем растворе можно изменить, только заменив состав бикарбонатного концентрата На практике это означает, что е коммерчески приготовленными концентратами невозможно добиться снижения бикарбоната в конечном диализирующем растворе ниже 32-35 ммоль. Аппараты с опцией регулирования бикарбоната способны измеиятьсоотношсние бикарбонатного концентрата и воды и позволяют снизить концентрацию бикарбоната в диализирующем растворе до 20 ммоль. Это важно при лечении больных без ацидоза, больных с явным алкалозом или с высоким риском развития дыхательного алкалоза.
3.	Изменение концентрации натрия. Эта функция позволяет быстро изменить концентрацию натрия в диализирующем растворе одним поворотом лимба. Концентрация натрия обычно меняется за счет изменения соотношения «кислотного концентрата» и воды. При этом одновременно изменяются концентрации всех других ионов, представленных в концентрате Возможность изменять натрий в диализирующем растворе позволяет подбирать индивидуальную его концентрацию для каждого больного и изменять концентрацию непосредственно в процессе диализа.
4.	Контроль ультрафильтрации Существует несколько методов точного контроля УФ. Схема гидравлики аппарата сложна, и ее описание выходит за рамки данного руководства Достаточно сказать, что точный контроль УФ - желательная составляющая диализного аппарата, г к. ручной контроль УФ ведет к потенциальным ошибкам.
Наиболее современным метолом на настоящий момент является волюметрический контроль У’Ф. который имеется во многих диализных аппаратах последнего поколения. В таких аппаратах можно безопасно использовать диализаторы, высокопроницаемые для волы (/<Уфвыше 10 мл/ч/мм рт. ст.).
5.	Пр<и раммнрование УФ. Обычно УФ происходит с одинаковой скоростью в течение всей процедуры. Однако многие считают, что постоям-
85
________________________________3. Аппаратура для гемодиализа
иый уровень УФ нс является обязательным и оптимальным, особенно если есть возможность изменять концентрацию натрия во время диализа. Некоторые аппараты позволяют большую часть жидкости удалить в начале процедуры или выбрать любой другой необходимый профиль УФ. Клиническое преимущество программирования УФ не подтверждено контролируемыми клиническими исследованиями.
6.	Сенсор мочевины вдиалнза1е(оп-||пеЛ'г/Гмонн1ор). Покрайней мере две фирмы-производителя разработали сенсор мочевины, который в течение диализа многократно измеряет концентрацию мочевины в диализате и затем вычисляет общее количество мочевины, удаленной за процедуру и эквилибрироваиный Ат/Г по диализату (обсужден в гл. 2).
Практ ически нет разницы между эквилибрированным KtIV, вычисленным по диализату и но крови. Следовательно, если такой сенсор станет обязательной частью диализного аппарата, появится возможность мониторировать объем диализа в реальном времени и отпадет необходимость в ежемесячных пробах крови до и после диализа.
7.	Модуль контроля температуры крови. Этот модуль контролирует температуру входящей и выходящей крови и диализата и позволяет поддерживать температурный баланс во время диализа. С помощью этого модуля можно добавлять или забирать тепло у больного или же поддерживать температуру тела на одном уровне. Он особенно полезен при охлаждении диализирующего раствора для увеличения гемодинамической стабильност и во время диализа С его помощью также можно измерять процент рецирку, яции или кровоток в сосудистом доступе, как рассмотрено ниже.
8.	Модули для измерения рециркуляции н кровотока в сосудистом доступе. Принцип действия таких модулей основан на принципе дилюции (рис. 3-3). Состав крови, покидающей диализатор, быстро изменяется путем (а) введения 5 мл изотонического или гипертонического раствора, (Ь) резкого увеличения скорости УФ на короткий промежуток времени, чтобы вызвать гемоконцентрацию, или (с) изменения температуры диализирующего pact вора, чтобы охладить кровь, возвращаемую больному. Датчик на артериальной магистрали измеряет полученные изменения гематокрита, проводимости или температуры. Если есть рециркуляция в доступе, изменения в «венозной» крови будут практически немедленно зарегистрированы датчиком на артериальной линии и их величина характеризует степень рециркуляции. Чтобы измерить кровоток в доступе, магистрали меняют местами; таким образом через артериальную иглу кровь возвращается «вниз по течению» к венозной игле и этим провоцируется рециркуляция. Степень рециркуляции измеряется способом, описанным выше. Она будет пропорциональна соотношению потоков в экстракорпоральном кон туре и в доступе. Теперь, когда подсчитана степень рециркуляции, а скорость кровотока в экстракорпоральном контуре известна, можно вычислить степень рециркуляции в доступе (Krivilski, 1995).
9.	Мониторы обьсма крови (гематокрита). Прелставтяют собой ультразвуковой или от ический датчик, расположенный на артериальной ма-
86
II. Гемодиализ
Новые методы измерения рециркуляции в доступе
Рис. 3-3. Принцип измерения рециркуляции в доступе (Перепечатано из Daugirdas Л' Hjpertens Dial Clin Nephrol /997; http://www.hdcn.com)
i истрали. измеряющий колебания гематокрита в процессе диализа. Обычно в процессе диализа гематокрит повышается вследствие удаления жидкости и степень повышения гематокрита характеризует степень уменьшения объема плазмы. Основное назначение таких мониторов - предсказывать и предотвращать эпизоды гипотензии путем уменьшения ультрафильтрации после достижения установленного лимита сгущения крови или когда достигнут «критический» гематокрит, который был ассоциирован с эпизодом гипотензии на предыдущих процедурах. Другое назначение данных мониторов - выявлят ь пациен гов с nepei ручкой жидкостью, у которых не регистрируется уменьшение 1ематокрша в процессе диализа, несмотря на удаление жидкости. Для подтверждения полезности мониторов объема крови требуется тщательное контролируемое исследование.
10.	Мониторы клиренса on-Jinc. Поскольку клиренс натрия аналогичен клиренсу мочевины, его можно использовать для вычисления клиренса диализатора по мочевине до ею использования. Обычно аппарат вызывает кратковременное колебание концентрации натрия в диализирующем растворе и измеряет результирующее изменение проводимости в диализате. Этот метод применяется, чтобы убедиться, что клиренс реутилизи рованпого диализатора но мочевине Остается приемлемым.
Е. Одиоигольнын диализ. Большая часть процедур гемодиализа проводится с использованием двух различных путей крови: одного для получения крови от больного и другого для возврата крови Некоторые аппараты позволяют проводить диализ через одну иглу с присоединенной Y-об-разиой трубкой для соединения с магистралями. Описание и обсуждение одноигольиого доступа выходят за рамки этой книги, т. к. одноиюльный диализ редко применяется в США
3. Аппаратура для гемодиализа 87
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
£ajiaud BJM, Mion CM. Water treatment Гог contemporary hemodialysis. In: Jacobs C, et al, eds. Replacement of renal function by dialysis. 4th ed. Dordrecht; Kluwer Academic Publishers, 1996:231 255.
Krivitski NM Theory and validation of access How measurement by dilution technique during hemodialysis. Kidney ini 1995;48:244-250.
Pass T, et al. Culture of dialysis fluids on nutrient-rich media for short periods at elevated temperatures underestimate microbial contamination. Blood Purif 1996;14:136
Core Curriculum for the Dialysis Technician Medical Media Publishing, 1999.
Vorbeck-Meister I, et al. Quality of water used for haemodialysis: bacteriological and chemical parameters. Nephrol Dial Transplant 1999;14:666-675.
Internet References
Dialyzer KoA calculator (www.hdcn.com/calc.htm)
Expanded dialyzer clearance table (www.hdcn.com/calc.htin)
Residual disinfectant standards (wu4v.hdcn.com/hd/disinfect.htm) Water quality standards for dialysis (www.hdcn.com/hd/wquaiity .htm) Dialysis machine add-ons (www.hdcn.com/hd/hdmacadd.htm)
4. Сосудистый доступ для гемодиалита
Анатоль Ьесараб и Разиб М Райа
I
Необходимость в сосудистом доступе v больных ХПН может быть временной или постоянной. Необходимость во временном сосудистом доступе (ссли,Тн<пспочьзу1ЛсяКв1ожаСОВ ^1ПЯ°ДН0ГС>'аИаП,13а^'10 ,,ССКОЛ,’КИХ месяцев I, vn а "спользуегся в ожидании созревания АВ-фистулы) Временный до-нь!х ^н	П> ГСМ чрсско*^<> бдения катетера в одну из нейтраль-
ных вен (внутреннюю яремную, бедренную или реже подключич ную) Кон-чение больного к аппарату!ХчХ^^	ПОЯКЛК>-
чиваг^адеква^ный1кпГ>пН ЛОС,у'1 'аолжен существовать длительно, обеспе-лХсний	''поведения диализа и давать минимум ос-
'Хг Н*ииюм’ (сформированная из собственных тканей) ЛВ-фисгу-ла оолсс других отвечает этим критериям, поско тьку имеет лучшую 5-лст-нюю выживаемость и за этот пепиоп тпА,-, У ,,меет ЛУ J J,CT любой nnvr™ .«-rvn м .. "сриол требует меньше вмешательств, чем собой поямые ичл?нС С’'>ССТВС,,нь,еХ|ОСТУ,,ы(АВ-протезы) представляют ю пол кожХмп-1 v Г ИЛ” ПеТ1еобР“^нь.е трубки, которые распояага-зания (	' ргериеи и веной конечностей. По специальным пока-
пР" евстныйХ:^ОЯН,1О,° ?0СТу,,а «-я>отся манжеточный двух просветный гибким силиконовыи катетер (наир Perm-Cith» или два однопросветных манжеточных катетера Тц.1п„ 1 -г ' внутреннюю яремную вену Р ’ Р' К<ГТСГСр TcS,O)' Установленные во
АЕ’фи<;тулаДается желательным доступом для больного, искусственные ппотечыи°'В США ис,,рОпоРЦ|1ональДО часто применяются ботлниыс DOOIР манжеточные венозные катетеры. Указания, разра-па AB-Фи'т	.ptK°MehPyWT бмсе час1« формирование в качссгведосту-
нитк пргзлп -L-T Р П,СС О1’Рашсн,,с пациента к нефрологу, позволяющее оце-АВ cbHcrviv ш'пцС°ХЪШИЯ сосудистого доступа и заранее сформировать tSS>'»«»•>«» применение нейтрал,-навасмоетк -и rhv Р ’ ^Р^,ая исль’гих рекомендаций - повысить распознаваемость дисфункции доступа, обычно ведущей к тромбозу.
1.	Венозный диет»	р
Л. Показания
погп 1,ыи'1оС,->п‘ Вен°5ныс катетеры применяются в качссгвеост-ГЫботм^Р °ДОС’УПа уследУю'лих больных: (а) больные с ОПП: (Ь) больные с передозировкой препаратов или отравлением ко горым не-
*иИ ГеМ0С°Рб‘^ больные с^ПН, которым з^-буется экстренное начало гемодиализа, по без зрелого доступа; (d) боль-иеп >X=.°TrOM ге?Оаиа1,пс- У которых нс может быть эффективно TVTI пока (bvMk-i^w1ЦИИСЯ С0Сулнс™й доступ и требуется временный доеные котопым 1 "о< гоя"Н0Г0 уступа не будет восстановлена; (с) боль-ТГТблггьшЛиз >С1ХЯ '•Роведенис гемосорбции или плазмафереза; (О сольные на перитонеальном диализе после тяжелых перитонитов с уда-
4. Сосушитый доступ для «емодназina
89
лением перитонеального катетера, ожидающие постановки нового перитонеального катетера; (g) реципиенты трансплантата, которым необходим временный гемодиализ во время тяжелого криза отторжения.
2.	Постоянный доступ. Постоянный манжеточный катетер применяется как альтернативный посюянный доступ у пациентов, которым невозможно сформирова гь АВ-фистулу.
В эту категорию больных попадают маленькие дети. отдельные диабетики с тяжелой патологией сосудов, тучные больные и пациенты, перенесшие множество операций по формированию АВ-фистул и не имеющие больше мест д я формирования еще одного доступа. Дополнительными показаниями являются наличие у больного кардиомиопатии с невозможностью адекватного кровотока в доступе или необходимость более частого пользования доступом (ежедневный домашний ночной диализ). Однако выживаемость манжеточных катетеров составляв! около 60% за 6 месяцев и 40% за год. вк ючая их ревизии (Shaffer et al, 1992). Важной проблемой является также неадекватная скорость кровотока через манжеточный катетер. Редко достижима номинальная скорость в 400 мл/мин (актуальная 350 мл/мин), обычно скорость кровотока ограничивается 300 мл/мин. Это ограничивает возможности применения ман-жеточнь х катетеров у крупных больных и уменьшает степень очищения (процент снижения мочевины, URR) или Kt!V.
В. Типы и виды катетеров
I.	Оыичне устройства двухпросветного катетера от лвухнросвсгиого катетера с коаксиальным расположением просветов. Двухпросветпые венозные катетеры бывают двух различных модификаций; «doublc-D» конфигурация поперечного сечения катетера (рнс. 4-1 А) и конфигурация с двумя коаксиальными цилиндрическими просветами для разнонаправ-

1*ис. 4-1 А. Строение двухпросветного катетера для подкожного введения й подключичную, бедренную или вну|рениюю яремную вену.
(Перепечатаю из Krupski WC, et al. Access for dialysis. In: Cogan MG, Garovoy MR, eds. Introdu tion to dialysis. New York: Churchill Livingstone, 1985:52.)
90
II. Гемодиализ
v
ленных потоков крови. Первая конструкция позволяет достигать большего потока крови через катетер (Sands et al, 1997).
2.	Отличие манжеточною катетера от катетера без манжеты. Использование катетере без манжеты в п ечение длительного времени, превышающего несколько недель, связано с относительно высоким риском инфицирования Были созданы фетровые или дакроновые манжеты с целью продлить срок службы катетера до нескольких месяцев без увеличения риска развития тоннельной инфекции или перемещения катетера. Чтобы создать тоннель для манжеты, требуется хирургическое вмешательство. Однако нет бесспорных доказательств того, что манжеты предотвращают развитие инфекции (Marr et al, 1997). Применение манжеточных катетеров особенно выгодно, когда планируется или уже сформирована АВ-фистула, которой необходимо несколько месяцев для полного созревания. Некоторые центры применяют плановую установку манжеточных катетеров при лечении ОПП. когда длительность лечения предполагается большей I недели.
3.	Пропитка антисептиками. Применяемая пропитка катетеров хтор-гсксидином или сульфадиазином серебра, по некоторым данным (Maki et al, 1997), может вести к снижению риска развития категориального сепсиса, однако исследования у диализных больных носят пока предва ригельный характер.
4.	Парные манжеточные силиконовые катетеры (Tesio и ?\sh Split-Cath). В последние годы пристальное внимание уделяется применению парных силиконовых (каучуковых) катетеров (Tesio et al, 1994; рис. 4-1 В), каждый из катетеров имеет свою собственную манжету как для временного, так и .для постоянного доступа. В некоторых исследованиях утверждается, что при применении таких катетеров можно добиваться большего кровотока. хотя средняя скорость помпы крови остается на уровне 400 мл/мин
Рнс. 4-1 В. Схематическое расположение двойного катетера Tesio. (Перепечатано
нз American Roentgen Ray Society. AJR Am J Roentgenol 1995;! 64;1519-1520.)
4. Сосудистый доступ для гемодиализа
91
при истинной скорости 360 мл/мин (измеренной при помощи допплеровского исследования) (Prabhu et al. 1997). Согласно одним исследованиям, кровоток при использовании катетеров Tesio не превышает таковой по двухпросветному катетеру double-D. Другие видят преимущество катетеров Tesio в увеличении комфорта пациента (катетеры мягкие и не такие массивные, как двухнросветный), в меньшей подверженности диспозиции (т к выходные отверстия располагаются спирально на апетальной части каждого катетера) и. возможно, в удлинении срока службы за счет сокращения случаев тромбоза, перфорации и др. Однако ни одно из этих утверждений нс было доказано с помощью рандомизированного исследования. Splii-Cath или расщепленный ка гетер представляет из себя двухпросвет ный катетер doublc-D, в котором внутренние части разделены для уменьшения рециркуляции и уменьшения травматичности катетера.
5.	Тоннелнрованне. Не существует общепринятой оптимальной схемы создания подкожного тоннеля. Важным моментом является место пункции вены по отношению к входному отверстию на коже Изогнутый тоннель позволяет беспрепятственно провести катетер к стенке передней грудной клетки (расположение в верхней полой вене) или в латеральной брюшной стенке (расположение в нижней полой вене). Такое расположение создает комфорт для больного и минимализирует возможность перегиба катетера. Манжеты применяются часто, но не являются обязательными, если катетер защищен от миграции.
С. Место пункции. I (реимущеетва различных мест постановки катетеров описаны в табл. 4-1. Обычно катетер устанавливают во внутреннюю яремную вену или как альтернативный вариант - в бедренную Подключичной вены следует по возможности избегать из-за высокого риска осложнений (пневмоторакс, гемоторакс, перфорация подключичной артерии, повреждение плечевого нервного сплетения) и, что наиболее важно, из-за большой частоты (до 40%) тромбоза вены. Основным недостатком яремного
Таблица 4-1. Преимущества и недостатки различных мест постановки временных катетеров
Место	и Преимущества	Недостатки
Бедренная вена	Легкость пункции, низкий риск Лр	Иммобилизация больного; высокий риск инфицирования, большая рециркуляция. если не применять
		катетер 18 см длиной
Подключичная вена	Удобство для больного; длительное	Большой процент стенозов вены и осложнений при
	использование	пункции
Внутренняя яремная вена	Длительное использование; низкий риск	Труднее пунктировать
। [ Гемодиализ
па является то, что катетер трудно фиксировать к коже в нужном по-Л°С'еНин и при Этом нарушается подвижность шеи. Этот недостаток мож-ло* -еодолегь, если сомать тоннель над ключицей и вывести конец катете-Н° * t переднюю грудную клетку. Катетеризация бедренной вены является Ра |цим выбором, если предполагается короткое лечение гемодиализом Х°Р° (-ец(осорбцией. или плазмаферезом) менее I недели. Бедренный доступ ^ИЛ чри началс лечения диализом у больных с ос < рым отеком легких. Ул° j Одова и грудная клетка больного во время пункции может ос таваться т К’ .пышенном положении и в03и
Гсхника пункции
|. Пункция под контролем ультразвука. Применение портативного узП-монитора для контроля за постановкой катетера очень полезно, р. сположенис центральных вен на шее часто имеет анатомические рнаиты, а иногда одна из них может отсутствовать. Также может собрать проблемы атипичное или эктопическое расположение сонной пТерии.11ри использовании одного из переносных УЗИ-мониторов (Site-oite П) число успешных с первой попытки пункций яремной вены увели-, лось с 36 до 83%, а число травм сонной артерии сократилось с 8 до 0% (рагтеН and Gellens, 1997).
2.	Общие положения. Катетер должен устанавливаться в асептических ловиях, врач надевает стерильный хирургический халат и перчатки, пои обработке хирургическою поля следует отдать предпочгенис 2% вод-нс'му раствору хлоргексидина, а не повндон-иодину. При постановке ..^просветного катетера вена пунктируется иглой 16-годиаметра, при-ДреДИ,,сн1,оя к *0 мл ширину с гепаринизированным физиологическим створом. Однопросветный катетер усшнавливается с помощью иглы 1^-го диаметра. Во время введения иглы необходима легкая аспирация. |-]О явлен не темной крови указывает, что игла находится в вене. После падания в вену через иглу вводится струна-проводник, которая долж-, быть беспрепятственно проведена на глубину 10-15 см. Если струна ^рсчает препятствие, ее необходимо извлечь и повторить попытку пун-ц|1и вены. После введения струны-проводника, иглу извлекают. Место входа струны в кожу расширяют лезвием скальпеля № 11. При постановке двухпросвстного катетера (10 ИГ) применяют дплататор для расши-^ния канала. Одпоиросветный (8F) катетер может вводиться без лила-Pjj-opa Жесткие катетеры (из полиуретана, полиэтилена, полнтетрафлюо-с?тнлена) также вводят в вену по струне проводника. При введении тетера в вену необходимо следить, чтобы конец струны оставался снаружи Катетеры из силиконовой ре тины устанавливают при помощи съемного футляра.
Порт катетера во время извлечения струны прикрывают пальцем во избежание воздушной эмболии. После установки катетер заполняют генари-|]311рованным физиологическим раст нором, если преднолат аегся исполь-Зовать его в течение часа, или в других случаях гепарином 1000 ЕД/мл в количестве. которое определяется объемом заполнения просветов катетера- Порт катетера фиксируется к коже около его входною отверстия одним или более швами, после чего накладывается стерильная повязка.
4 Сосудистый доступ для гемодиализа
93
Катетер может использоваться немедленно, если рентгенологический контроль подтвердил правильность его расположения и отсутствие гемоторакса и пневмоторакса (табл 4-2).
Важно рентгенологически подтверди т ь расположение конца катетера между 2-м и 3-м межреберьями. Также важно, чтобы артериальный конец катетера располагался по центру полой вены во избежание присасывания катетера к стенке вены во время диализа.
3.	Пункция яремной вены. Если позволяет респираторный статус, больного укладывают в положение Тренделенбурга (с опущенным головным концом) примерно на 15°, чтобы вены шеи наполнились. Голова запрокидывается и поворачивается в сторону, противоположную венепункции. По разным причинам предпочитают правую сторону, в том числе потому, что верхушка легкого и плевра справа ниже, чем слева. Правая внутренняя яремная вена проходит к предсердию относительно прямо. Грудной проток, который расположен левее, находится в безопасности. При пункции яремной вены применяется один из трех возможных доступов. центральный, передний и задний Выбор зависит от опыта и предпочтений врача. Центральный доступ считается из трех наиболее легким (см рис. с 4-2А по 4-2С) Некоторые авторы оправдывают создание подкожного тоннеля и выведение конца катетера на переднюю грудную клетку комфортом больною, но в этом нет необходимости, если катетер устанавливается на короткое время (менее чем на 3 недели).
4.	Пункция подключичной вены. Процедура может проводиться в отделении диализа подготовленным персоналом, это безопасно. Если яремные вены не переполнены, рекомендуется положениеТренделенбурга. Голова больного поворачивается на 45° в сторону, противоположную пункции Плечи должны быть отведены назад, дтя чего между лопатками подкладывается свернутое в длину полотенце. Анестетик вводится под ключицу на границе ее средней и внутренней третей. Более латеральное место пункции сопряжено с высоким риском повреждения артерии или пневмоторакса.
Иглу вводят в направлении яремной ямки и продвигают, производя легкую аспирацию шприцем, присоединенным к игле. Как более отвесное расположение иглы, так и введение иглы латеральнес сопряжено с
Таблица 4-2. Осложнения пункции центральных вен
Немедленные осложнения Пункция артерии Пневмоторакс Гемоторакс Аритмия Воздушная эмболия Перфорация вены или перикарда Таьшонада сердца	Отсроченные	Повреждение осложнения	близлежащих Гро.мбоз	структур Инфекция	Грудное сплетение Стриктура сосуда	Трахея Артериовенозное	Возвратный нерв соустье
4. Сосудистый доступ для гемодиализа
94
П. Гемодиализ
При помошн пальпации определяется треугольник, сторонами которого являются ключица и две ножки грудино-ключично-сосковой мышцы.
95
Рис. 4-2В. Задний доступ. Игла вводится под грудино-ключичную мышцу со стороны латерального (заднею) края на (ранние средней и нижней ее трети, приблизительно в 5 см над ключицей. Направление иглы на яремную ямку под углом около 45° по горизонтали и 15° по вертикали. Вена находится в 5-7 см от места пункции. (Перепечатано из Textbook of Advanced Cardiac Life Support, 2nd ed. 1990. Copyright © American Heart Association.)

Тучных больных просят приподнять голову, чюбы вызвать сокращение мышц и очертания треуюльника стали более четкими. Игла вводится в вершину треугольника, сформированного из двух ножек грудино-ключично-сосковой мышцы, и продвигается каудалыю и латеральио в направлении на сосок под углом 45-60°. Вена находится в нескольких сантиметрах от места пункции. Во избежание попадания в сонную артерию игла при пункции не должна отклоняться медиальное. (Перепечатано из Textbook of Advanced Cardiac Life Support, 2nd ed. 1990. Copyright © American Heart Association.)
риском пневмоторакса или повреждения артерии. Некоторые сначала пунктируют вену более тонкой иглой (22-го диаметра) и после попадания и вену меняют ее на иглу большего диаметра - 18-го или 16-го. Если применяется гонкая игла в случае пункции артерии о> верстие в ней меньше и кровотечение легче остановить. Как и в случае пункции яремной вены, некоторые авторы оправдывают создание подкожного тоннеля и выведение конца катетера на переднюю грудную клетку ниже места пункции, но в атом нез необходимости, если катетер устанавливается на короткое время (менее чем на 3 нелели).
5.	Пункция бедренной вены. Больной укладывается на спину, колени его немного шибаются, нога отводится и разворачивается кнаружи. Паховую область бреют, моют, обрабатывают антисептиком и ограждают стерильным бельем Бедренную вену пунктируют иглой 22-го диаметра, заполненной гепаринизированным фи шологическим раствором или .местным анестетиком, на 2 4с.м ниже паховой связки. Последним создается вокруг вены инфильтрат для предотвращения последующего спазма вены После того как вена найдена, тонкая игла извлекается и заменяется на иглу 18-го диаметра (для однопросветного катетера) или 16-го диаметра (для двухпросветного катетера). Струпа проводника вводится в вену через иглу. Важно, чтобы с трупа свободно двигалась туда и образ но после ее полного вве-дения. Если это невозможно, струну следует полностью извлечь и попытаться изменить угол наклона иглы в вене (иногда помогает прижатие hi лы к коже, чтобы она стала параллельна вене). Только после того как удается добиться совершенно свободного движения струны в игле, она Удаляется и вводится катетер Предпочтительнее катетер длиной не менее
Рис. 4-2С. Передний доступ. Пальпируют cotuivio артерию и оюдвигэют ее медиальиее от внутреннего края »рудин<>-к.1ючичиой мышцы на 5 см выше ключицы. Игла вводится в это место в направлении на сосок под утлом 30-45°. (Перепечатано из Texthook of Advanced Cardiac Life Support, 2nd ed. 1990 Copyright © American Heart Association.)
18 см. для того чтобы его конец достигал нижней полой вены Это обеспечивает лучший кровоток с меньшей рециркуляцией Но даже в этом случае рециркуляция при использовании двухпросветного катетера в бедренной вене больше, чем в подключичной или яремной, возможно, потому что поток крови в нижней полой вене меньше, чем в верхней полой.
Бедренный катетер без манжеты можно использовать несколько раз в течение 2-4 дней. Больной должен соблюдать постельный режим все время, пока катетер стоит в вене. Через 72 ч катетер обычно удаляют, хотя описано длительное использование манжеточных бедренных катетеров (Weitzel el al. 1993).
6. Постановка манжеточных катетеров, особенно катетера Tesio. Техника постановки манжеточных двухпроевстных катетеров выходит за рамки данного руководства, но она сходна с гаковой при постановке ка teTepon без манжеты (Bouret al, 1990) Способ постановки манжеточных катетеров Tesio подробно описан Prabhu ссоавт. (1997). В сокращенном виде техника постановки следующая: пол ультразвуковым контролем внутренняя яремная вена пунктируется иглой № 21 По струне вводится расширитель 6F. Следующая пункция выполняется на 1 см ниже первой, и все действия повторяют При помощи проводника и иод рентгенологи-
4. Сосудистый доступ для гемодиализа
97
ческнм контролем корректируют необходимую длину обеих катетеров и подрезают их по длине. Длину катетеров регулируют таким образом, чтобы Kaieiep дтя возврата крови (синий порт) находился на 4 см каудальное, чем катетер для забора крови (красный порт). Катетер для забора крови должен располагаться в верхней части правого предсердия. После дилат ации венотомичсского отверстия катетер вводят сквозь снимающийся полый футляр. После размещения катетеров и фиксации перегибы уменьшают легким подтягиванием катетеров (при этом голова больного должна быть повернута в сторону). В каждый катетер для устранения перегибов вводится специальная сэру на проводника с гидрофильным покрытием, с поперечным диаметром 0,089 см.
7. Осложнения, связанные с постановкой ка тетера. Включают в себя пункцию артерии, пневмоторакс, гемоторакс, воздушную эмболию, кровотечение в средостение, тампонаду перикарда и ранение грудного сплетения (табл 4-2). Также может возникать аригяия за счет раздражения эндокарда, особенно если катетер или струна проводника были введены слишком глубоко. Редко может возникать эрозирование верхней попой вены. Общее количество ранних тяжелых осложнений не превышает 5% от всех катетеризаций центральных вен.
Е.	Уход и пользование венозными катетерами
1.	Уход за катетером. В процессе присоединения и рассоединения катетера как диализный персонал, гак и больной должны надевать хирургическую маску или щиток для лица. Порты катетера никогда не должны оставаться открытыми для воздуха. Пока не обеспечено стерильное поле под местом соединения катетера, концы катетера всегда должны быть закрыты крышкой или присоединенным шприцем. Порты кат етера должны сохраняться стерильными запрещаются любые инфузии через катетер в междЪализный период. После каждого диализа (до разъединения) порты катетера или присоединенные к ним концы кровопроводящих магистралей должны быть увлажнены повидон-иодином в течение 3-5 мни и затем высушены. На место выхода катетера накладывается мазь с по-видон-нодииом, хлоргексиднновая паста и ти другой антимикробный гель, после чего катетер закрывается стерильной сухой повязкой. Непроницаемые или недышашне покрытия должны бы гь исключены, так как опц чаше располагают к микробной колонизации входного отверстия, чем сухие повязки.
2.	Гепарин. После каждого Диализа мертвое пространство катетера заполняется гепарином (1000-5000 ЕД/мл) через порты. Объем мертвого пространства каждого катетера изменяется в зависимости от изготовителя и длины катетера. Важно зафиксировать эту информацию в карте больного, чтобы ова в любой момент была доступна для персонала от-я ления диализа. Введение большею количества гепарина, чем требуется, должно быть исключено, т. к. вызывает некоторое снижение CBepibi-ваемости, а это может быть опасно для больного с риском кровотечения. Перед началом каждого диализа гепарин из каждого nopia аспирируют, катетер промывают гепаринизированным физиологическим раствором (100 ЕД/мл). после чего начинают процедуру.
98
II. Гемодиализ
3.	Ванна и душ. Входное отверстие катетера нельзя погружать в воду. Мыться лучше до прихода на диализ, где накладывается новая стерильная наклейка и антибактериальная мазь.
F.	Инфицирование Инфицирование является ведущей причиной потери катетера и увеличения заболеваемости и смертности. Обычно инфицирование происходит из-за миграции собственной флоры больного сквозь пункционное отверстие и с внешней поверхности катетера, хотя может быть и результатом контаминации коннекторов катетера, загрязнения портов в процессе диализа или через инфузируемый раствор. Катетер может быть заражен и из отдаленных очагов при наличии бактериемии Наиболее частой причиной является грамположитсльная флора (обычно стафилококк - Staphylococcus).
1.	Профилактика
а.	Асептические условия постановки и уход за катетером. Как описано выше в разделе «Уход и пользование венозными катетерами».
Ь.	Миннмалнзаттин времени стояния катетера. Частота инфицирования центральных катетеров без манжеты обычно составляет около 8% за 2 недели. В течение I месяца инфицируется 25% центральных катетеров без манжеты, и эта цифра удваивается к концу первого месяца. Индуцированная катетером септицемия возникает в 2 20% случаев. Наиболее значимым фактором в снижении частоты инфицирования является ограничение времени использования катетера.
Для уменьшения риска инфицирования бедренный катетер без манжеты должен удаляться через 2 -4 дня у «ходячих» пациентов, тогда как подключичный и яремный катетер без манжеты может быть оставлен на несколько недель. Манжеточный катетер можно оставлять на неограниченное время, и в некоторых центрах принята плановая постановка манжеточных катетеров большинству больных, которым требуется острый диализ (Prabhu et al. 1997).
с.	Профилактическая антибактериальная терапия. Должна назначаться при проведении процедур, могущих вызвать бактериемию (стоматологические манипу зяции, сигмоскоттия. колоноскопия, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография). Перед постановкой манжеточного катетера планово не назначается.
2.	Диагностика и лечение
а.	Инфекции катетеров без манжеты
(I)	Локальная инфекция входною отверстия. Если имеется гиперемия или образование корочки, но нет нагноения, рекомендуется антибактериальное лечение сроком до 2 недель. Катетер должен быть удален, если развиваются признаки генерализации инфекции (лейкоцитоз или температурная реакция свыше 38 °C), если гной выдавливается из подкожного тоннеля катетера, если признаки инфекции сохраняются или появляются вновь после первого курса лечения антибиотиками. Если посев крови дал положительный результат и лож-ноположительный ответ вследствие контаминации посева представляется маловероятным, катетер также должен быть удален.
(2)	Лоннсльная инфекция. Признаками ее являются гнойный экссудат. который выдавливается из входного отверстия тоннеля и
4 Сосудистый доступ для гемодиализа
99
боль/жжение по ходу тоннеля. Катетер немедленно удаляют и назначают антибиотики сроком на 2 недели. Изредка тоннельная инфекция бывает настолько тяжела, что необходимо вскрытие канала.
(3)	Генерализованная инфекция. Первые проявления типичны в виде лихорадки и лейкоцитоза. Количество лейкоцитов, выявляемое анализом в первый час диализа с использованием целлюлозной мембраны, является недостоверным из-за лейкопении, вызванной активацией комплемента. Лихорадка может усиливаться в процессе диализа, и это не обязательно является признаком пирогенной реакции Обычно имеются признаки инфекции входного отверстия или тоннельной инфекции, хотя иногда они могут и отсутствовать.
У некоторых больных источник инфекции может быть иным (например пневмония, инфекция мочевых путей, раневая инфекция). В таких случаях лечат отдаленный источник инфекции, не удаляя катетер и тщательно наблюдая за ним. С другой стороны, если с помощью анамнестических данных, физикального обследования или рентгеновского исследования не выявлен очевидный источник, предполагается инфекция катетера и он должен быть немедленно удален. Перед извлечением катетера берется посев крови из периферической вены и из катетера. После удаления кончик катетера также отправляется на посев при помощи специальной методики (табл. 4-3). Длительность терапии анги-
Табтица 4-3. Методы посева центрального венозного катетера
Существует по крайней мере четыре общепринятых метода, и все они имеют примерно равную чувствительность. Первый метод (Маки) прокатывания наименее специфичен.
1. Метод прокатывания Маки.
После удаления антисептической мази вокруг входного отверстия катетера на коже отрезают дистальные 5 см кончика катетера и прокатывают его по чашке, содержащей 6% кровяной агар, затем культивируют его в тройном соевом бульоне (trypticase soy broth). Результат считается позитивным, если в чашке возникает >15 колоний."
2 Эндолюминальный метод соскабливания (endoluminal brush method) (>100 колоний/мл)?
3 Модифицированный метод: промывка кончика катетера (> 100 колоний/мл)? 4. Метод окраски по Граму и окраски цитоскелета лейкоцитов с оранжевым акридином (AOLC) (наличие любых микроорганизмов в пределах монокле! очного слоя)/
Maki DG, Weise СЕ. Sarafin HW A semiquantitabve culture method for identifying intravenous-catheter-related infection. .V Engl J Med 1977;296:1305-1309.
Кис P, ct al. Evaluation of a novel cndoluminal brush for the in situ diagnosis of catheter Elated sepsis. J Clin Pathol 1997;50:278 282.
K-itc P, ct at. Rapid diagnosis of ceniral-vcnous-cathetcr-related bloodstream infection Without catheter removal. Lancet 1999:354:1504-1507.
100 II. Гемодиализ
био гиками записи i or ответа на лечение. Как правило, она должна продолжаться как минимум 2 3 недели.
(4)	Постановка нового катетера. Следующий катетер .может быть установлен в другое .место через 48 ч после извлечения предыдущего, если повторные посевы крови дали отрицательный результат.
Ь.	Инфекция манжеточных катетеров. Лечится так же. как и инфекция временных катетеров со следующими дополнениями. Тогда как бактериемия при наличии временного катетера является показанием к его удалению, у больных с постоянным катетером как катетер, так и данный венозный доступ зачастую является последним из всех возможных Поэтому вначале оправдана попытка сохранить катетер. При наличии тоннельной инфекции как можно раньше назначают пробный курс лечения антибиотиками парентерально. Если ответ на лечение недостаточный, необходимо быстро удалить катетер и переставить его в другое место с формированием нового подкожною тоннеля. При связанной с катетером бактериемии, если нет явной тоннельной инфекции или клиники сепсиса, сначала назначают антибиотики парентерально. Если симптоматика сохраняется через 36-72 ч, катетер должен быть удален в любом случае. Если симптоматика pet рессирует. ио остаются признаки тоннельной инфекции или инфекции входного отверстия, катетер может быть оставлен под постоянным наблюдением. Альтернативным путем является замена Kaierepa по струне (Carlisle, 1991). Периодически следует повторять посев крови. Уровень выживания манжеточных катетеров достаточно низок, около 32% (Marr et al. 1997) и попытки сохранения катетера не увеличивают количество осложнений (остеомиелит, септический артрит, эндокардит). Если признаки и симптомы бактериемии возникают вновь, катетер, замененный по струне, тоже удаляют.
с.	Осложнения инфекции катетера. Отсрочка терапии или слишком долгие попытки сохранить инфицированный манжеточный катетер могут вызывать серьезные осложнения, включая эндокардит, остеомиелит. восходящий тромбофлебит и спинальный эпидуральный абсцесс. Последний является редким, но серьезным неврологическим осложнением у пациентов на гемодиализе В первую очередь 50% случаев связано с попытками сохранить инфицированный манжеточный катетер (Kovalik et al, 1996). Признаками абсцесса являются лихорадка, боли в спине, локальное размя! чение в области позвонка, слабость и боли в икрах, дисфункция сфинктера, парез и/илн паралич. Для верификации диагноза более информативны компьютерная томография с миелографией, чем ялерно-магнитный резонанс, который является менее чувствительным методом (80%). Просто компьютерная томография без миелографии менее чувствительна и может давать ошибочные результаты (например протрузия диска). Как правило, рекомендуется раннее (немедленное) хирургическое вмешательство, хотя в редких случаях можно ограничиться только антибиотиками.
G. Дисфункция катетера
1.	Ранния. Первоначально дисфункция катетера во вну>ренней яремной или подключичной венах развивается вследствие его неправильного
4. Сосудистый доступ для гемодиализа
101
положения или тромбоза. Во многих случаях позиционная дисфункция развивается во время диализа.
а.	Тромбоз просвета катетера. Большинство простых тромбозов можно устранить введением в просвет катетера урокиназы (протокол описан в табл 4-4) или тканевого активатора плазминогена (tissue plasminogen activator - (РА), как описано в табл. 4-5.
Ь.	Неправильное положение, тромб на конце катетера. Сохраняющийся низким кровоток по катетеру, несмотря на лечение урокиназой, требует проведения рентгеновского исследования с контрастированием или без него для выявления неправильного положения катетера или нали-
Габлица 4-4. Протокол растромбированнн катетера с помощью урокиназы
1.	Присоединить шприц с урокиназой (5000 ЕД/мл) к катетеру с закрытым клапаном Открыть клапан катетера, медленно ввести 1.0 мл урокиназы и следом гепаринизированный физиологический раствор в количестве, равном объему заполнения катетера с вычетом 1,0 мл введенной урокиназы (например в катетер с объемом заполнения 1.9 мл требуется ввести 0.9 мл гепаринизированного физиологического раствора). Большинство катетеров имеет объем заполнения больший чем 1,0 мл. Чтобы быть эффективной, урокиназа должна достигать дистального конца катетера. Короткий период полураспада (2-3 мин) исключает любой значительный системный эффект от малой дозы урокиназы, попавшей в системный кровоток.
2.	Вновь закрыть клапан катетера и оставить его с присоединенным шприцем с 1,0 мл гепаринизированного физиологического раствора (чтобы предотвратить контаминацию).
3.	Оставить урокиназу в катетере на 5-10 мин.
4.	Открыть клапан катетера, ввести 0,3 мл гепаринизированного физиологического раствора и снова закрыть.
5.	Повтори ть пункт 4-й несколько раз. Общее количество урокиназы, попавшей в системный кровоток из одного просвета катетера, будет менее 5000 ЕД.
6.	Аспирировать 4-5 мл крови. Если кровь аспирируется легко, промыть катетер гепаринизированным физиолот ическим раствором, после чего его можно использовать для проведения диализа.
?• Если нет аспирации крови, нужно снова повторить пп. l-6-й.
8	Если повторное введение урокиназы не привело к восстановлению проходимости. следует предполагать иную причину дисфункции катетера. Если катетер установлен менее недели назад и нет признаков воспаления, он может быть заменен по струне новым катетером с минимальным риском инфицирования
Процедура одинакова для катетеров в бедренной, внутренней яремной и подключичной венах, включая катетеры PcrmCath. Также см. протокол интрадиализного применения высоких доз урокиназы (Twanlowski, Am J Kidney Dis 199831 841 847) Урокиназа в Настоящее время недоступна в США в связи с неуверенностью FDA в безопасности процесса се производства. Прогнозируется скорое появление рекомбинантной урокиназы.
102	11. Гемодиализ
чия тромба на конце катетера При наличии большого громба на конце катетера может потребоваться системная тромболитическая терапия (20 000 ЕД/ч урокиназы в течение 6 часов или 3000 ЕД/ч стрептокиназы до 24 ч). Если тромба не обнаружено, катетер можно заменит ь по струне, хотя это может и не устранить проблему.
2 Поздняя дисфункция (более чем через 5 дней)
а.	Сгусгки фибрина или пристеночные тромбы. Причиной «поздней» дисфункции катетера, наряду с тромбояом внутреннего просвета или конца катетера, может быть образование сгустков фибрина или пристеночных тромбов. Поч ти во всех катетерах центральных вен образу югся сгустки фибрина через одну' или несколько недель после постановки. Эти сгустки вначале не проявляют себя клинически до тех пор. пока не происходит обструкция дистальной части просвета катетера Обычно раствор можно ввести в катетер, но аспирация его затруднена. Сгустки фибрина могут стать очагом инфекции. Для подтверждения диагноза должна быть выполнена венограмма. Следующие меры могут применяться для борьбы с фибриновыми сгустками.
Табл 4-5. Дозировки ткансвот о активатора плазминогена (tPА) и урокиназы при растромбнрованни катетеров
Показания		 Доза altcrplasc/tPA	Доза урокиназы
Тромбоз тоннельного катетера гиги центральной вены	Высокая доза:	Высокая доза: 5 мг х 3 дозы, затем	4400 ЕД/кг болюсно, 3 10 мин интервал,	затем по 4400 ЕД/кг/ч затем 3,5 мг/ч х 4 ч.	за 12 ч затем 1 мг/ч х 12 ч,
	одновременно с гепарином. Средняя доза:	Средняя доза: 10 мг за 10 мин, затем	120 000-250 000 ЕД 0,05 мг/кг/ч (или	болюсно, за гем 3,5 мг/ч) х 6-12 ч,	по2000ЕД/мин одновременно	за 6-12 ч с гепарином. Малая доза:	Малая доза: 2 мг/порт, повторить	5000 ЕД на порт однократно
Артериальный тромбоз у больных после тромбо-эмболэктомии	5 мг за 15 мин х 3 дозы (максимально 15 мг) 			

4 Сосудистый доступ для гемодиализа 103
Ь.	Системная тромболитическая терапия. Вводится 20 000 ЕД/ч урокиназы в течение 6 ч или 3000 ЕД/ч стрептокиназы до 24 ч. В качестве альтернативы Twardowski с соавт. (1998) предлагает схему интрадиализного введения высоких доз урокиназы. Схема введения средних и малых доз tPA и урокиназы представлена в табл. 4-5.
с Освобождение катетера от фибрина при помощи петли. При проведении этой процедуры пунктируется бедренная вена к петля проводится до верхней полой вены, до окклюзированного катетера Затем оператор считает петлей фибриновые муфты/тромбы с катетера, после чего удаленные фрагметы обычно эмболизируют сосуды легких. Клинически явная легочн я эмболия описана в качестве редкого осложнения этой процедуры. Потенциальный отсроченный эффект множественной ятрогенной легочной эмболии на отдаленную функцию легких имеет теоретическое значение.
d.	Замена катетера по оруне. Это помогает решить многие проблемы и является столь же эффективным, как освобождение катетера от фибрина при помощи петли.
3. Профилактика. Частота ранних дисфункций вследствие неправильного положения катетера четко зависит от опытности врача, проводившего катетеризацию. Позиционная дисфункция силиконовых катетеров Tesio встречается реже, благодаря спиральному расположению выходных отверстий на дистальных 3,5 см каждого катетера. И вообще, образование фибрина меньше на силиконовых катетерах.
Постоянное использование варфарина (warfarin) или другого антикоагулянта может уменьши гь образование фибриновой муфты и тромбооб-разование в катетере. Однако применение антикоагулянтов с этой целью систематически не исследовано. Если применяется системная антикоагуляция, то необходимо добиваться повышения протромбинового времени до уровня международного нормализованного соот ношения 2-2,5 (личный опыт).
II. Эмболия и связанные с ней осложнения. Большие тромбы, связанные с конном катетера или с сосудистой стенкой, могут клинически не проявляться, но могут быть причиной эпизодов эмболии Как описано выше, большие- пристеночные тромбы могут также вести к стенозу и тромбозу центральной вены Лечение шаровых тромбов или связанного с катетером тромба правого предсердия включает удаление катетера, применение фибринолитических средств (местно в катетер или системно) и в редких случаях торакотомию с тромбэктомией (табл. 4-5 4-6).
I-	Стеноз, тромбоз и стриктура центральных вен
1.	Частота. Стеноз центральной вены возникает в результате повреждения эндотелия в месте его контакта с катетером путем высвобождения различных фак торов роста. Частота стенозов увеличивается при использовании жестких неенликоновых катетеров; при подключичном доступе (возможно, из-за большего изгиба катетера в этой позиции); и у больных с предшествующими, связанными с катетером инфекциями.
2.	Диагностика. Стеноз может быть бессимптомным и клинически неявным до тех пор, пока не обнаружит себя после формирования ЛВ-фнс-
104 II. Гемодиализ
тупы. Симптомами являются возникновение массивного плотного (часто мгновенного) отека всш о плеча и в крайних случаях - образование венозных язв на коже. Когда стеноз развивается уже после наложения АВ-фистулы, отек нарастает более медленно.
3.	Лечение. Закрытие сосудистого доступа приводит к улучшению быстрее всею, но при этом приходится пожертвовать доступом. Антикоагуляция (варфарином с последующим переходом на гепарин) и возвышенное положение конечности может уменьшить проявления тромбоза, но только у немногих пациентов удается избежать более агрессивной терапии. I (рнменяется также баллонная ангиопластика, однако возможен рецидив стеноза. Постановка стента в сочетании с ангиопласт икон показана при нарушении эластичности вены или в случае рецидива стеноза в течение 3 месяцев. Отдельные больные являются кандидатами для наложения обходного анастомоза между внутренней яремной и подмышечной венами в обход стенозированной подключичной
II.	Артериовенозный доступ. С «стояние артериальной венозной и сердечно-сосудистой систем больного определяет выбор наиболее подходяще! о доступа. Ожидаемый срок жизни пациента также оказывает влияние на его тип и локализацию.
Л. Предоперационное обследование
1.	Анамнез. Решающее значение имеет предшествующая постановка центрального венозного катетера или трансвенозная установка водителя ритма в связи с возможностью ее стенозирования. Любой АВ-доступ способен изменять гемодинамику и функциональное состояние сердца у больных с застойной сердечной недостаточностью. Наличие в анамнезе заболеваний периферических сосудов (артерий или вен) или тяжелый' диабет могут ограничить возможность формирования досгупа. Также влияет наличие хирургического вмешательства или травмы руки, плеча или шеи. Сопутствующие заболевания, такие, как т яжслос поражение артерий сердца изи онкологические заболевания, сокращающие продолжительность жизни, могут делан, невозможным формирование любого постоянного досгупа, кроме установки манжеточного катетера. Кроме того, больным, которым планируется в ближайшее время трансплантация or живого донора. нет необходимости накладывать постоянный сосудистый доступ.
2.	Данные физикального обследования. Обычно достаточно допплеровского исследования состояния артерий и вен. Измеряется давление на обеих руках, тест Аллена и сравнительное измерение конечностей. Необходимо выяснить, были ли предшествующие катетеризации центральных вен, травмы и операции руки, плеча или шеи. Некоторые xnpypi и практикуют наложение жгута, чтобы выбрать лучшую вену, пригодную для доступа. Наличие хотя бы 6см отрезка плечевой вены па запястье позволяет сформировать АВ-фис1улу в нижней трети предплечья.
3.	Радиологические обследования
а Допплеровская венозная улырасонография или веншрафия. Допплеровская венозная ультрасонография или венография .могут быть полезны для исключения стеноза центральной вены. Показания включают в себя наличие предшествующих катетеризаций центральных вен,
4. Сосудистый досту для гемодиализа 105
особенно при формировании доступа для диализа или для установки трансвенозного водителя ритма, отек конечности, наличие венозных коллатералей в области плеча или грудной клетки и неодинаковый размер конечностей. Предшествующее формирование АВ-фистулы на конечности также оправдывает применение этих методов. Допплеровское исследование также может помочь выбрать вену, подходящую для АВ-фистулы, из тех. что не контурируюгся на поверхности.
Ь.	Артериография. Показана, когда пульсация на выбранной конечности значительно снижена или отсутствует
с.	Допплеровское измерение объемного крово тока. С помощью этого метода легко определяется кровоток по плечевой артерии. Наличие кровотока более 80 мл/мин является предпосылкой успешного созревания АВ-фистулы.
4.	В преддверии формирования АВ-фистулы. У больных с прогрессирующей ХПН необходимо сократить до минимума пункции или катетеризации вен на верхних конечностях, особенно плечевой вены нсдоми-нантной руки. Если венозных пункций нельзя избежать, следует использовать тыльную сторону руки.
АВ-фистулу формируют за 4-6 месяцев до начала гемодиализа: это время можно предсказать по скорости нарастания уровня креатинина плазмы. В среднем больных направляют к хирургу, когда уровень креатинина превысит 4 мг/дл. Хирурги единодушно поддерживают ис'по.эьзова-ние нсдомннангпой руки.
В настоящее время многие центры отказываются от принятой в прошлом практики формировать АВ-фистулу больным, планирующим продолжать перитонеальный диализ, в связи с тенденцией использовать венозные катетеры в случае временной потери перитонеального доступа (из-за обструкции кагегера, инфекции, утечки диализата или 1рыжи).
С другой стороны, такие пациенты из-за большой частоты дисфункций перитонеального катетера, перитонитов, неэффективности методики подвергаются риску при каждой катетеризации вен. этот риск может быть уст ранен формированием АВ-фисту ы (Hakim and Lazarus, 1995).
В. АВ-фнстула
I.	Характеристика. АВ-фисгула представляет собой подкожный анастомоз артерии и близлежащей вены. Это наиболее безопасный и долговременный постоянный сосудистый доступ. Его преимущества перед другими вариантами включают прекрасную доступность, малый уровень заболеваемости. связанный с се созданием, низкий уровень осложнений (инфекций, стенозов и обкрадывания). Для поддержания своего функционирования АВ-фнстуяа требует в 3-4 раза меньшего количества вмешательств.
Недостатками является долгое время созревания, а также невозможность в некоторых случаях обеспечить необходимый для проведения диализа кровоток. У отдельных больных невозможно сформировать адекватную АВ-фистулу из-за поражения артерий (например вследствие диабета или тяжелого ат еросклероза), у очень тучных, у пациентов с гонкими или глубокими венами, у стариков и у больных с поврежденными вслед-
106 II Гемодиализ
сгвие множественных пункций венами Допплеровское ультразвуковое картирование может идентифицировать вены, не обнаруженные нефрологом или хирургом.
2.	Локализация. Радлоцефальный анастомоз на запястье (классическая фистула Brescia-Cimino; рис. 4-3) и локтевой брахиоцефальный анастомоз это два наиболее частых варианта АВ-фистулы. Другими вариантами являются фистула в «анатомической табакерке», запястная ульнарнобазилярная фистула и транспонированная локтевая брахиобазилярная фистула.
Обычно фистулу формируют на недоминантной руке, чтобы, во-первых. обеспечить возможность самодиализа и, во-вторых, уменьшить последствия возможных функциональных ограничений, которые могут возникнуть. Начинать нужно как можно дистальнее, чтобы иметь возможность переместиться проксимальнее в случае потери доступа. После того как все варианты на иедоминантной руке исчерпаны, используют доминантную руку.
3.	Техника формирования. Анастомоз накладывается бок в бок артерии и вены или конец вены в бок артерии В обоих случаях дис тальный кровоток но артерии сохраняется. При варианте бок-в-бок (рис. 4-3) повышенное давление в сосудах иногда передается на вены кисти, вызывая гипертензию и венозное полнокровие. Формирование анастомоза ко-нец-в-бок предотвращает это осложнение, т. к. дистальный конец вены перевязывается. Вмешательство обычно производится в операционной под местной анестезией. Детальное описание операции выходит за рамки данного руководства.
4.	11ослеопервцнонный у ход и созревание фистулы. Первоначально руке необходимо придать возвышенное положение Тугое бинтование исклю-
Рис. 4-3. Радноцефальная АВ-фистула, показано направление кровотока и стандартная позиция игл.
4 Сосудистый доступ для гемодиализа 107
чается. Наличие кровотока по фистуле проверяется ежедневно (вначале еще чаще); в области фистулы на ощупь должна определяться вибрация н выслушиваться характерный шум Фистулу нельзя использовать .тля венозных пункций. Созреванию фистулы способствуют упражнения для кисти со слабо наложенным жгутом или без него. Созревание, процесс дилатации и утолщения стенки вены, что позволяет ей в последующем выдерживать повторное введение диализных игл, занимает обычно от I до 6 месяцев.
АВ-фистулу не следует использовать до ес созревания. Недостаточное созревание поверхностных вен фистулы может быть результатом сниженного кровотока в приводящей артерии, неадекватного анастомоза или наличия боковых ветвей на протяжении венозного сегмента. Перевязка боковых ветвей может вести к успешному созреванию Досрочное начало пункций ведет к инфильтрации (появлению гематом) и сдавлению сосуда с возможной потерей фистулы. В этом случае фистуле следует дать отдохнуть.
С. АВ-протез
1.	Характеристика. Если невозможно сконструировать адекватную АВ-фистулу, артерию с веной можно соединить с помощью трубчатого протеза из синтетических материалов По сравнению с биологическим гетеропротезом из бычьей вены, синтетическая трубка из политетраф-люоро этилена обеспечивает лучшее функционирование, и поэтому является материалом выбора. АВ-протезы имеют некоторые преимущества перед нативной АВ-фистулой: (а) большая площадь поверхности, (Ь) легкость пункции, (с) короткое время созревания и (d) более простая хирургическая техника. Однако долговременная выживаемость АВ-прогеза ниже, чем у АВ-фистулы, несмотря на четырехкратное увеличение количества вмешательств для сохранения доступа.
2.	Конфи! у рация и локализация. Расположение протеза может быть прямым изогнутым или в виде пегли (рис. 4-4). Локализацию определяют индивидуальные характеристики каждого больного наряду с предполагаемым временем диализа. Гак же. как и при формировании АВ-фистулы, сначала используется недоминантная рука. Дистальное расположение сохраняет возможные места для будущих операций, но такие протезы чаше тромбируются. Дистальный протез (например прямой протез на предплечье между лучевой артерией и веной переднекубитальной ямки) иногда используют, чтобы принимающая вена созрела для будущей АВ-фистулы. Наиболее частые начальные места расположения АВ-протсза на предплечье недоминантной руки: прямой протез, соединяющий тучевую артерию на запястье с плечевой веной (рис. 4-4А); протез в виде пстли на предплечье между плечевыми артерией и веной (рис 4-4В) или протез на плече между плечевой артерией и аксиллярной веной. Анастомоз в любом из случаев накладывается между концом протеза и боковой частью вены или артерии для уменьшения вмешательства в кровоток по собственным сосудам. Аксиллярная артерия используется лтя формирования фистулы из петлеобразного протеза на верхней конечности, протез также может располагаться между плечом и внутренней яремной ве-
108 II Гемодиализ
Рис. 4-4. Два наиболее частых варианта расположения ЛВ-иротезов. А: прямой протез между лучевой арясрисй и локтевой веной. В; прозез в ннде петли между плечевой артерией и локтевой веной. (Из Larson Е. et al. Development of the clinical nephrology practitioner. St Louis: Mosby, 1982.)
ной в качестве обходного пути при стенозе подключичной вены с этой же стороны. Протез можно наложить и па бедре, но этот вариант сопряжен с высоким риском осложнений. У больных, длительное время получающих диализ, нередко обе верхние конечности уже использованы для создания доступа. В исключительных случаях протез может быть наложен на грудной клетке - так называемое «ожерелье».
3.	Хирур1ическая техника. АВ протез накладывается в условиях операционной под местной анестезией (с возможностью общего наркоза) квалифицированным хирургом, умеющим накладывать сосудистые анастомозы. Перед операцией обычно с профилактической целью назначают курс антибиотиков (например цефалоспорины второго поколения). Исследует применять короткие протезы, т. к. они не имеют преимуществ в плане выживаемости перед длинными. Послеоперационный уход аналогичен таковому при формировании АВ фистулы. Конечность должна оста
4 Сосудистый доступ для гемодиализа 109
ваться в возвышенном положении в течение нескольких лиси, необходимо регулярно проверять, функционирует ли фистула по наличию пульсации, .характерного шума и вибрации. Большая часть протезов в настоящее время накладывается амбулаторно.
4.	Созревание. Хотя некоторые авторы оправдывают немедленное использование АВ-протеза. требуется около 2-3 недель лая плотной фиксации протеза в подкожном тоннеле. Возможная гематома в случае ранней пункции может сдавить протез и привести к потере доступа. Поэтому использование протеза следует отложить на 2-3 недели, если позволяет ситуация, чгобы дать возможность зарасти подкожному тоннелю. При необходимости экстренного диализа используют временный категер. Протез считается созревшим, когда исчезают отск и покраснение и ход протеза легко пальпируется. В противном случае высок риск неправильной пункции, возникновения гематомы и разрыва протеза.
а. Протезы для раннего использования. Существуют протезы с дополнительным фиброзным покрытием, созданным для того, чтобы можно было пунктировать протез практически сразу после его формирования (через 5 дней), т. к. наружный слой препятствует вытеканию крови из сосуда после извлечения иглы и, таким образом, уменьшается риск развития периферических гематом. При этом исключается этап проведения диализа через катетер в центральной вене в качестве промежуточного доступа. Однако, исключая .начальный этап большого энтузиазма, такое раннее начало использования протеза не получило широкого распространения, т. к. такие протезы труднее пунктировать из-за их толщины, они имеют низкий уровень доступности и, возможно, большим риск инфицирования.
D.	Пункция
1.	Анестезия. У больных, чувствительных к боли, на кожу перед пункцией можег быть нанесен специальный крем с анестетиком, однако такой способ анестезии применяется редко.
2.	Диаметр игл. При начале пункций постоянного сосудистого доступа некоторые нефрологи рекомендуют применять иглы меньшего диаметра (например 16G) и низкую скорость кровотока, особенно в случае АВ-фистулы. В последующем, когдадостун созрел, для обеспечения адекватного кровотока (более 350 мл/мнн) и высокой эффективности диализа, требуются иглы большего диаметра (например I5G).
3.	Ориентация игл. Сосудистый протез или расширенную(ые) вену(ы) фистулы пунктируют двумя иглами. Артериальную иглу (присоединяемую к артериальной линии крови) располагают в дистальном сегменте фистулы или протеза, по нс ближе 3 см от анастомоза. Осгрие иглы может быть направлено как в сторону сердца, так и в сторону кисти. В некоторых странах популярна пункция артериальной иглы по направлению к сердцу, это обосновывается гем, что при извлечении иглы «клапан» захлопывается поддейсгвием тока крови, прикрывая место пункции. Однако, доказанных данных, что это в действительности так, не существует Венозную иглу вводят в направлении сердца примерно на 5 см проксимальнее, чем артериальную, чтобы уменьшить рециркуляцию. Не
110 II Гемодиализ
которые рекомендуют после пункции поворачивать каждую иглу на 180° вокруг своей оси, api ументируя это тем. что таким образом уменьшается риск травмы глубокой стенки сосуда. Однако это также не подтверждено систематическими исследованиями.
С особой осторожностью следует пунктировать сосудистый протез в виде петли на предплечье. В более чем 80% случаев артериальное колено протеза лежит медиально (с локтевой стороны), в оставшихся случаях артериальное колено расположено с лучевой стороны предплечья (как на рис. 4-4). Для ясности может быть полезна схема протеза, нарисованная хирургом. В случае нетипичного расположения протеза возможно неправильное расположение (репозиция) игл, если персонал диализного отделения не знает, что кровоток в данном доступе имеет другое накрав ленне. чем обычно. Обратное расположение игл значительно увеличивает рециркуляцию (более чем на 20%) и ведет к снижению адекватности диализа. Это происходит чаще, чем приняго считать, поскольку пациент может быть прооперирован в другом центре и схема досгупа может отсутствовать. В большинстве таких случаев можно определить направление кровотока временно перекрыв доступ пальнем и установив, с какой стороны будет сохранена пульсация.
4.	Способ пункции. Способ, которым производится пункция, влияет на длительность доступности и выживаемости доступа, особенно АВ-фистулы «Лестничный». или ротационный, подход позволяет использован ь всю длину досгупа без сосредоточения мест пункций на каких-либо двух участках. Множественные пункции в одном или двух определенных местах истончают стенку, способствуя образованию аневризм. Более редким альтернативным методом пункции в случае АВ-фистулы является метод «пуговичной петли» (button hole) В этом случае АВ-фисгула всегда пунктируется только через определенное количество мест, чередуя их. Игла каждый раз вводится строго в то же самое место, что и в предыдущие дни. В идеале следует применять специальные «затупленные» иглы для предотвращения рубцевания канала button-hole. В отношении АВ-про-лезов данных о применении методики button-hole не опубликовано, и, возможно, не стоит применять ее без дальнейших исследований.
5.	Гемостаз. Достигается точным прижатием места пункции после извлечения иглы. Этим предотвращается образование гематом в области доступа и кровотечения из места пункции. Перед тем как проверить наличие кровотечения из места пункции, его прижимают в течение 10 мин Продолжающееся более 20 мин кровотечение мож-ei свидетельствовать о повышенном внутрисосудистом давлении и является обычным для больных, получающих терапевтические дозы варфарина Клеящийся пластырь накладывают только после полной остановки кровотечения.
Е.	Осложнения сосудистого доступа. Осложнения, связанные с сосудистым доступом являются основной причиной госпитализации больных на хроническом диализе во всех странах и США. в частности, где в некоторых центрах наибольшее число койко-дней у больных с терминальной почечной недостаточностью связано с госпитализациями по поводу осложнений сосудистого доступа.
4. Сосудистый доступ для гемодиализа 111
1. Сгеноз. Более 85% всех тромбозов АВ-протеза связано с развитием гемодинамически значимого стеноза. Основной причиной стеноза является миоинтимальная гиперплазия, обычно развивающаяся в области анастомоза протеза с веной или несколько дистальнее. В настоящее время нет „утей предотвращения этого процесса, хотя исследуются возможности воздействия лекарственной терапии и облучения. В случае АВ-фистулы причины «еноза более разнообразны (турбулентность потока, ранение при пункциях, формирование псевдоаневризм). Ранняя диагностика позволяет вовремя устранить стеноз (путем ангиопластики или хирургически) до того момента. как разовьется тромбоз и таким образом продлить жизнь доступа. Мониторинг сосудистого доступа на предмет стеноза также помогает поддерживать хороший кровоток и предотвращать снижение дозы диализа
а.	Клинические признаки. Повторное тромбообразованис (дважды в месяц или более), трудности с пункцией (стриктуры), длительное кровотечение после извлечения игл (внутрисосудистая гинертензня) и стойкий отек руки свидетельствуют о наличии стеноза. К сожалению, все эти признаки так же, как и признаки снижения дозы диализа (уменьшение URR и Kt/V). при дисфункции доступа проявляются слишком поздно.
Необходимо регулярно проводить физикальное обследование юс-туна, и больной также должен быть этому обучен, хотя ранние физикальные изменения, свидетельствующие о развивающемся стенозе доступа, трудно критически оценить
Вибрация, пальпаторно ощущаемая во всех сегментах АВ-прогеза, свидетельствует, что скорость кровотока по нему более 450 мл/.мин. Наличие пульсации при отсутствии вибрации свидетельствует о сниженном кровотоке. Прерывистый, систолический, грубый, высокоам-плитудный шум над доступом также является признаком стеноза в отличие от постоянного, мягкого, низкоамплитудного шума, который выслушивается нал хорошо функционирующим доступом Другим признаком стеноза является непостоянный пульс над протезом, похожий на гидравлические удары.
Если во время диализа при легком пережатии сегмента протеза между иглами значимо возрастает давление в венозной ловушке или увеличивается отрицательное давление в артериальном сегменте, это косвенно подтверждает наличие рециркуляции и, следовательно, стеноза.
Ь.	Измерение потока в доступе
(1)	Относительность риска тромбоза. В какой степени низкий кровоток в доступе означает риск стенозирования или тромбоза, зависит от вида доступа. Обычно кровоток по нативной фистуле колеблется от 500 до 800 мл/мин, по АВ-протезу он несколько выше и составляет около 1000 мл/мин (но может повышаться до 3 л/мин!). Нативная АВ-фистула может оставаться в рабочем состоянии при снижении кровотока по ней до 200 мл/мин, тогда как АВ-протез начинает тромбироваться при кровотоке между 600 и 800 мл/мин - кровоток, часто позволяющий проводить адекватный диализ, но имеющий некоторые субклиннчсские признаки повышения риска тромбоза.
112 И Гемодиализ
(2)	Как внутреннее давление в доступе (BIA) н давление в венозной ловушке характеризует кровоток в доступе
(а)	Давление вну i рн АВ-нротеза (PI А). Поток, давление и сопротивление находятся в математической зависимости. Давление внутри АВ-протеза (Р1Л) в норме менее 50% среднего артериальною давления (МАР). Преимущественно это понижение давления происходит на уровне анастомоза, если только нет стенозирования внутри протеза. При развитии стеноза венозного окончания протеза (например вследствие неоинтимальной гиперплазии в месте анастомоза с веной или ниже по течению крови) давление внутри протеза (PIA) растет, а кровоток по протезу снижается (рис. 4-5).
PIA/MAP %
доступе (мп/мин)
Рис. 4-5. Соотношение вну ipeunero давления и скорости кровотока в постоянном сосудистом доступе. Давление в доступе (f,lA) нормализовано по среднему давлению (МАР). Кривые покатывают разницу между ЛВФ и АВ-нротезом. Нормализованное PIA не зависит от кровот ока в ЛВФ (сплошная черная линия), лаже если стеноз развивается из-за опока крови по коллатералям. Для сравнения: как в прямом, так и в пес кобразном ЛВ-про1сзе Р1А возрастает проксимальнее иглы (серые линии). Пороговый уровень венозного давления в АВ-протезе покатан горизонтальной пунктирной линией. Скорости кровотока при тромбозе АВ-нротеза показаны вертикальным затемненным столбцом -справа от вертикальной пунктирной линии, которая характеризует обычную скорость кровотока через диализатор. fie проиллюстрированный факт уменьшения соотношения PIA/MAP (например менее 0,35) также может быть связан со сниженными штоками предположительно вследствие плохого притока из неадекватного анастомоза или из-за проксимального сгеноза.
4. Сосудистый доступ для гемодиализа 113
Когда PIA повышается сверх 50% MAP (Р1А7МАР выше 0,50), кровоток по про юзу обычно уже снижен до угрожаемого по тромбозу уровня 600 800 мл/мин и. вероятнее всего, имеется наличие стеноза
(Ь)	Сравнение АВ-протезов и фистул. Стеноз выходного отверстия АВ-протсза в отличие от АВ-фнсгулы чаще манифестирует повышением PIA Характеристики потоков в АВ-фистуле и АВ-про-тезе различаются В АВ-фисгуле кровь, поступающая в венозную систему, возвращается через множество коллатералей. Эго уменьшает базальное PIA АВ-фистулы к предотвращает значительное повышение Р1А при стенозе выходного отверстия (рис. 4-5) в озди-чие от АВ-протеза, где выходной стеноз часто развивается дальше анастомоза протеза с вспои. Т. к. не сущест вует отводящих вен меж ду местом выходного стеноза и протезом, стеноз выходного отверстия всегда вызывает повышение давления внутри протеза.
(с)	Важность низкою соотношения PIA/MAP. Если стеноз развивается в теле протеза между областями артериальных и венозных пункций, PIA в венозной игле остается нормальным или даже снижается, несмотря на снижение потока. Входной стеноз не увеличивает давление внутри протеза и, возможно, даже снижает его. Фактически, предположительно по этой причине, соотношение PIA/MAP ниже 0,35 может также ассоциироваться с низким потоком в протезе (Kapoian et al, 1997).
(<1) Измерение эквивалента PIA (EQPIA). На практике невозможно точно измерить PIA. Однако можно оценить внутреннее давление в протезе, используя обычное оборудование хТля диализа (Besarabct al, 1996). Это делается следующим образом: после введения игл и заполнения всей системы накладывается зажим выше венозной ловушки. Через 36 40 секунд рссистрируют давление в венозной ловушке. Эго «статическое» давление отражает давление внутри протеза, если предполагать, что датчик правильно калиброван. но здесь есть некоторая дополнительная величина, влияющая на ДР, а именно: вертикальное расстояние между высотой расположения венозной ловушки и фистулы больного. Можно измерить это расстояние и, таким образом, определить PIA (табл. 4-6).
EQPIA нормализовано по МАР Уровень EQPIA/.MAP выше 0,5 специфичен для 50% стеноза выходного просвета протсва и также связал со снижением потока. В АВ-фистуле соотношение EQPIA/ МАР ниже (около 0.20) и по причинам, отмеченным выше, обычно не предшествует стенозу.
(3)	Измерение давлении в венозной ловушке при включенной помпе крови. Давление внутри протеза также можно оценить ио давлению в венозной ловушке при включенной помпе крови. Принцип таков: при любой заданной скорости кровотока, вязкости крови (гемато-кри ге) и диаметре венозной иглы давление в венозной ловушке будет на определенном уровне. Большая часть давления определяется сопротивлением в венозной игле, и его значение главным образом зависит от диаметра иглы и скорости кровотока. Однако сонро гивление
114 II. Гемодиализ
Таблица 4-6. Измерение соотношения EQPlA/MAP
Пример:
I.	Измерение МАР: допустим, что АД сос гавляст 190/100. М АР - это диастолическое плюс одна треть от диастолического давления, т. е. 130 мм рт. ст.
2.	Измерение статичного давления в доступе:
а.	Давление в венозной ловушке при остановленной помпе крови и перекрытой перед венозной ловушкой магистралью составляе! 60 мм рт. ст.
Ь.	Вычисляем дополнительную величину ДР, используя уравнение: ДР (мм рт. ст.) = 3,4 + 0,35 х Н (см), где Н расстояние но вертикали между ручкой креста и серединой венозной ловушки. Допустим, Н = 35 см. Тогда ДР = 3,4 + 12 = 15 мм рт. ст.
с.	Прибавляем ДР н получаем EQPIA: EQPIA = 60 + 15 = 75 мм рт. ст.
d.	Расче! EQPLX/MAP. В нашем примере 75/130 = 0,58, что >0,5. В этом доступе есть риск развития стеноза.
EQP1A, эквивалент внутреннего давления доступа; МАР, среднее артериальное давление; АД. артериальное давление.
в доступе после венозной иглы тоже вносит вклад в давление в венозной ловушке в процессе диализа, возрастая с течением времени.
Одним из преимуществ измерения давления в венозной ловушке при включенной помпе крови является то, чго оно одинаково на каждом диализе. 11ужио только зарегистрировать время измерения и скорост ь кровотока в этот момент. Давление измеряют при кровотоке, уменьшенном до 200 225 мл/мнн. поскольку при большей скорости сопротивление в венозной игле возникает в большой степени за счет общего сопротивления в контуре.
Базовый уровень устанавливается, koi да доступ используется впервые. Давление измеряют в течение первых 2 5 мин диализа, причем игла должна быть правильно расположена в сосуде (например не должно быть частичной окклюзии просвета иглы стенкой сосуда). Пороговое давление, достижение котрого служит поводом к оценке доступа, изменяется с диаметром иглы (рис. 4-6); для игл № 15 оно выше 115-120 мм рт. ст.; для игл № 16 - более 150 мм рт. ст. Чтобы базироваться на этих измерениях, пороговое значение давления должно бьпь превышено на трех последовательных диализах. Анализ тенденции всегда более достоверен, чем любое разовое измерение. Стеноз венозной части анастомоза подтверждается прогрессирующим нарастанием давления с течением времени.
Хо гя наличие постоянно повышенного давления в венозной ловушке является показанием к поиску функционально значимого венозного стеноза (Schwab el al, 1989). в одной из работ утверждается, что измерение давления при нулевом кровотоке, нормаяизованное по MAP (EQP1A). более чувствительно и специфично в диагностике стеноза доступа (Dinwiddie et al, 1996).
4 Сосудистый доступ для 1 емодиазиза	115
чО
Зависимость давления от потока
р
Венозное давление (Рос) (мм рт. ст.)
350
300
250
200
150
100
50
100	200	300	400	500
0
Скорость потока крови (мл/мин)
Рис. 4-6. Давление в венозной ловушке как функция скорости креветка. Давление строго зависит от диаметра иглы, как показано горизонтальными стрелками (от 90 мм рт. ст. с иглами 14-го диаметра до 150 мм рт. ст. с иглами 16-го диаметра). Пунктирные линии показывают влияние изменения гематокрита с 20 до 40% на венозное давление при использовании игл 16-го диаметра. Примечание: в отсутствие потока диаметр игл не влияет на давление.
(4) Точное измерение потока по доступу. Неоднократно докатано, что снижение потока по АВ-протезу ниже 600-S0O мл/мин сопряжено с высоким риском последующего тромбоза. Не считая метода измерения давления, описанною выше, существует несколько «точных» методов измерения скорости кровотока по доступу. Ожидается, что в недалеком будущем измерение кровотока по доступу и рециркуляции станет рутинной манипуляцией, т. к. приспособления для этого будут встроены в аппарат для диализа.
(а) Ультразвуковые (гематокрит) методы: разведсние/проводи-мость/земпература, требующие для измерения скорости кровотока по доступу временною oopai ног о расположения маг нет ралей во время диализа. Принцип метода (Krivitski, 1995) показан на рис. 4-7.
1	В процессе диализа помну крови останавливают и магистрали временно меняют местами (подсоединяя их концы к артериальной и венозной игле). Затем помпа крови снова включается. Oopai ное расположение магистралей усиливает обязательно присутствующую «рециркуляцию» по доступу, поскольку игла, расположенная «ниже по течению» теперь возвращает кровь в фистулу. Процент отдиализированной крови, попадающий в игяу, расположенную «выше по течению», зависи г от соотношения скорости помпы крови и скорости кровотока по доступу.
116	11. Гемодиализ
Метод разведения
Рис. 4-7 Измерение кровотока по доступу методом разведения и обратного расположения магистралей (метод Кривицкого). (Reproduced with permission from Promotional literature created by Transonic^, Inc., Ithaca, New York.)
Поскольку процент «рециркуляции» при данном расположении магистралей можно рассчитать (т. к. известна скорость помпы крови), скорость кровотока в доступе затем вычисляется математически.
2.	Чтобы определить, какая часть крови из иглы, расположенной ближе к соустью, поступила в ш лу. расположенную дальше от соустья, датчик располагают на магистрали, подсоединенной к дальней игле (которая при обратном расположении магистралей становится артериальной). Датчик определяет гематокрит, проводимоегь. скорость ультразвукового пульса (ультразвуковое разведение) или температуру. Иногда аналогичный датчик с целью калибровки помешается на магистраль, присоединенную к ближней hi ле.
3.	С помощью разведения вызываются внезапные изменения состава крови в экстракорпоральном контуре. Если используют оптический датчик гематокрита или УЗИ-датчик, изменения провоцируют введением болюса физиологического раствора в магистраль, расположенную «выше по течению». Разведенная кровь поступает в доступ и регистрируется датчиком на второй магистрали Другим способом является резкое увеличение уровня УФ в диализа юре, вызывающее увеличение гематокрита в магистрали после диализатора. Еще один способ-резкое снижен не тем
4 Сосудистый доступ для гемодиализа 117
пературы диализирующего раствора, такое, чтобы вызвать охлаждение крови, поступающей в доступ из иглы, расположенной «выше по течению». И, наконец. существует способ, при котором вводят болюс концентрированного NaCI в ближнюю к соустью магистраль. Принцип везде остаегся аналогичным, изменения в магистрали, ближней к соустью, регистрирующие в магистрали, расположенной дальше от соустья, зависят от соотношения скорости помпы к скорости кровотока по доступу.
(Ь) Допплер н магнитно-резонансная ангиография. Допплеровское исследование, которое обычно помогает точно установить место стенозирования. применяется также для измерения скорости кровотока по доступу. Существует множество моделей аппаратов с различными алгоритмами определения скорости объемного кровотока, поэтому возможна систематическая переоценка или недооценка скорости кровотока определенным классом аппаратов (Sands el al, 1996) Кроме того, допплеровское измерение скорости кровотока требует точного определения объемного кровотока и диаметра сосуда, что может быть затруднительно при наличии турбулентного кровотока по доступу. В таких случаях поток лучше измерять в плечевой артерии, тле нет турбулентности и сосуд представляет собой гладкий цилиндр с кровью. Почти весь кровоток из плечевой артерии (за исключением около 60-80 мл/мин. идущего на питание тканей) переходит в сосудистый доступ, таким образом, кровоток по плечевой артерии очень хорошо коррелирует с кровотоком по доступу (Besarab and Sherman. 1997). Магнитно-резонансная ангиография очень точно отражает кровоток по доступу, но это слишком дорогостоящее исследование для рутинного применения.
с.	Рециркуляция
(I)	Зависимость от скорости кровотока но доступу. Рециркуляция не возникает, пока скорость кровотока ио доступу не снизится до или ниже уровня скорости помпы крови (Besarab and Sherman. 1997). Таким образом, если нет непреднамеренного обратного расположения игл или неправильной пункции, рециркуляция нс будет иметь место, пока скорость кровотока по доступу нс упадет до 350 500 мл/мин.
(2)	Отличие АВ-протеза от АВ-фистулы Тесты на наличие рециркуляции недостаточно чувствительны для диагностики стеноза или угрожаемого тромбоза АВ-протеза, поскольку риск тромбоза АВ-ттро-теза начинает возрастать, когда скорость кровотока по нему снижается до 600- 800 мл/мин. При такой скорости кровотока по протезу, которая еще вполне достаточна для помпы крови, измерение рециркуляции даст нулевой результат. Истинная рециркуляция в протезе, которая не является следствием неправильного расположения игл.-это экстренное показание для ревизии протеза, поскольку риск тромбоза при скорости кровотока по протезу 350-500 мл/мин очень высок Измерение рециркуляции в АВ-протсзс полезно для диагностики обратного расположения игл.
118	11. Гемодиализ
В отношении АВ-фистулы тест на рециркуляцию полезен для выявления дисфункции/сгеноза. однако АВ-фистула может еще долго продолжать функционировать, даже при наличии рециркуляции (когда скорость кровотока по ней снижается до 350 500 мл/мин). Скрининг АВ-фистулы на предмет наличия рециркуляции практически неэффективен в отношении профилактики тромбозов, но полезен для предотвращения снижения дозы диализа.
(3)	Способы определения рециркуляции в сосудистом доступе. Способы измерения рециркуляции, не основанные на измерении мочевины, аналогичны таковым для измерения кровотока по доступу за исключением того, что магистрали не меняют местами. Если доступ правильно пунктирован, способы с разведением у подавляющего большинс! ва больных дают пулевой результат (разрешающая способность 1-2%) (Depner et al, 1995; Sherman et al, 1997). Способы измерения рецирку яции. основанные на измерении мочевины, описаны в главе 2. Е :лн пробы крови беругся после 10-секундного уменьшения скорости помпы крови ло 120 мл/мин. то расчетный уровень рециркуляции выше 5-10% с высокой степенью вероятности указывает на истинную рециркуляцию в доступе (Kapoian and Steward. 1997).
d.	Визуализация сосудистого доступа
(1)	Допплеровское ультразвуковое исследование. Эта неинвазивная методика позволяет точно воспроизводить модель кровотока по фистуле или протезу. Она полезна для выявления стеноза и характеристики аневризм. Рутинному использованию метода Допплера для из мерения потока по доступу препятствует его дороговизна, т. к. стеноз может повторно развиваться втсчсние 2-3 месяцев. Основная роль допплеровского исследования - детальная оценка кровотока в доступе и его анатомии, выявленных при других исследованиях. В некоторых центрах предпочитают больных с высокой вероятностью стеноза, определенной с помощью более дешевых методов, сразу направлять на ангио! рафию и баллонную ангиопластику, минуя допплеровское исследование.
е.	Вмешательство при обнаружении стеноза доступа
(1)	Чрескожная транслюминальная катс1ерная ангиопластика (РТСА). Выполняется через фистульную иглу 16-го диаметра. Деталь ное описание метода выходит за рамки данного руководства. РТСА или хирургическая ревизия с целью коррекции стеноза до возникновения тромбоза доступа значительно уменьшает частоту тромбозов и потерь АВ-протезов (Besarab et al, 1995; Safa et al. 1996). Успешная ангиопластика или хирургическая коррекция сопровождается снижением до нормального уровня как динамического (при включенной помпе), так и статического (при остановленной помпе) давления в доступе и увеличением скорости кровотока но доступу. Рестеноз развивается достаточно часто. РТСА обеспечивает 30 40% сохранность доступа в течение 90 дней, и это вмешательство может повторяться многократно (Bcalhard, 1992). Хирургическая коррекция обсспечи-
4 Сосудистый доступ для гемодиалн та
П9
вает лучший результат, но при этом травмируются вены. Частота повторных стенозов подключичной вены остается высокой, только 30% вен после вмешательства функционирует в течение 6 месяцев. У небольшой подгруппы больных с эластичным стенозом или быстрым развитием рестеноза может быть полезна постановка стента.
2.	Тромбозы
а. Предрасполагающие факторы и профилактика. Значительное количество диализных пациентов имеют небольшие изменения в гемостазе, включающие высокий уровень фибриногена, снижение уровней белков S или С, мутацию фактора V Лейдена или наличие волчаночного антикоагулянта. Является спорным, влияет ли это на увеличение степени тромбозов доступа. Стойкое увеличение гематокрита выше 40% увеличивает риск тромбозов (Besarab et al, 1998). Некоторым из таких больных । а начают варфарин. хотя у пациентов с дефицитом белков S и С, применение варфарина может индуцировать развитие некрозов кожи а у больных с волчаночным антикоагулянтом протромбиновое время не отражает процесс аигикоагуляции.
(1)	АВ-фнсту.та. Тромбоз фистулы возникает как сразу после ее сдавления. так и в более поздний период. Ранние тромбозы развиваются в резулт гаге влияния технических факторов (и почти всегда т ребуют хирурт ической коррекции), хотя также могут возникать за счет сдавления фистулы во время сна. Низкий кровоток в большинстве случаев ведет к последующему тромбозу, этому также может способство-вать гипотония или гиперкоагуляция.
Лечить тромбозы трудно. Ни хирургическое вмешательство, ни чрескожные методы с использованием урокиназы не дают хороших результатов, но попыт ки спасти фистулу вес равно должны предприниматься, особенно когда фисгулограмма выявляет корригируемую обструкцию в венозном конце фистулы после растромбирования (Oakes et al, 1997).
(2)	АВ-протез. Тромбоз лечат либо с помощью тромбэктомии, либо при помощи механической или фармакомеханической тромболитической терапии (Vesely et al. 1999). Выбор остается за экспертами медицинского центра. Однако обязательным считается соблюдение следующих условий: попытка лечения должна быть произведена в течение 48 ч во йбежание катетеризации бедренной вены для проведения диализа. После растромбирования выполняют фистулографию для выявления остаточного стеноза (Beathard, 1994). Коррекция остаточного стеноза производится либо с помощью баллонной ангиопластики, либо хирургическим путем. Влияние ант и тромбоцитарных препаратов или варфарина на больных с повторными тромбозами неизвестно (Diskin et al, 1993). Больных, у которых тромбоз возник при кровотоке по протезу выше 1000 мл/мин, следует предупредить о недопустимости сдавления доступа, обследовать на на.чичие гиперкоагуляции и/или отсроченной гипотонии после диализа.
(3)	Бессимптомная инфекция тромбированного АВ-протеза. Последние данные подтверждают, что многие хронически тромбирующиеся
120 П. Гемодиализ
протезы инфицируются, и при этом местные признаки инфекции могут быть минимальными (Ayus and Sheikh-Hamad, 1997), в связи с этим возникает вопрос, не следует ли удалять протезы, кровоток ио которым не удается успешно восстановит ь. Эга область требует дальнейшего изучения.
3.	Ишемия или отек конечности
а. АВ-фистула
(1)	Ишемия руки. Группу риска составляют диабетики, старики с атеросклерозом и больные с сосудистыми аномалиями. Ишемия дистальнее АВ-фист улы может развиваться за любое время (от часов до месяцев) после ее наложения При легкой ишемии, проявляющейся зябкостью и парестезиями но без нарушений чувствительности ити моторики, может быть избрана тактика выжидания. Боли в руке при движении (или в крайних ситуациях даже в покое), эффект «обкрадывания» или появление незаживающих язв обычно требует хирургического вмешательства Опасность представляет тяжелая ишемия с повреждением нерва. При стандартной ради ацефальной фистуле бок-в-бок анастомоз с лучевой артерией постоянно забирает кровоток из системы локтевой артерии. В качестве лечения ишемии в результате обкрадывания иногда бывает полезно переделать анастомоз (конец артерии в бок вены)
(2)	Отек руки. Возникает в результате повышения давления в венозной системе руки. Лечение заключается либо в перешивании анастомоза вены из бокового в конец, либо в избирательной перевязке пораженных вен.
b АВ-иротез
(1)	Ишемия руки. Как и в случае с АВ-фистулой, ишемия развивает ся при тех же самых факторах риска Однако в связи с тем, что скорость кровотока по протезу быстро возрастает и становится максимальной в течение одного дня со дня наложения, симптомы развиваются быстрее и опасность необратимого повреждения нерва возрастает
(2)	Отек конечное! и. Небольшое увеличение в объеме плеча с наложенным протезом (на 2-3 см) является обычным. Большее увели чение в объеме указывает на венозную гипертензию вследствие вы ходит о венозного стеноза, часто вторичного за счет частичной ок к.тюзии подключичной вены
4	Нсевдоаиевризма
а.	АВ-фистула. Псевдоаневризма венозного конца фистулы гораздо более распространена, чем истинная аневризма. Она возникает из-за неадекватного гемостаза и попадания крови иод кожу после извлечения игл. Большинство псевдоаневризм и истинных аневризм ipe6yei только наблюдения и пункций венозного конца фистулы возможно дальше ог аневризмы. При значигельном увеличении в размерах и истончении кожи над аневризмой может возникать разрыв ее с последующим кровотечением Большие аневризма гические учас тки мешаютпра вильному расположению игл и могут ограничивать количество потен циальных мест пункции.
4 Сосудистый доступ для гемодиализа 121

Ъ.	АВ-протез. Аневризмы протеза требуют хирургической резекции или даже интерпозиции протеза, если она или они (а) быстро увеличиваются. (Ь) имеют более 12 мм в диаметре и (с) нарушают целостность окружающих кожных покровов.
5	. Инфекции
а.	АВ-фистула. Инфекции редки и чаще всего имеют стафилококковую природу, их лечат так же. как и подострый эндокардит. Диагностика базируется па наличии местных признаков воспаления. После получения посевов из места инфекции и культуры крови начинают лечение ан1исгафи.тококковыми антимикробными препаратами. Только септическая эмболия в процессе лечения является показанием к удалению фистулы.
b АВ-протез. Инфекция протеза возникает в 5-20% случаев его установки. Протезы на бедре имеют больший риск инфицирования Практикуют профилак гическое назначение антибиотиков больным с АВ-про-тезом, подвергающимся процедурам, способным вести к бактериемии, таким, как экстракция зубов или манипуляции в области мочепотовой системы. Большая часть инфекций протезов стафилококковой прнро ды, но иногда они мотут вызываться грамотрнцательной флорой, такой. как Escherichia coli Начинать лечение следует с антибиотиков, чувствительных как к грамположительной, так и к грамотрнцательной флоре, а также к энтерококку. Местную инфекцию прогеза лечат антибиотиками на основании результатов посева и иссеченисм/резекцней пораженного участка. Генерализованная инфекция требует полного удаления протеза
Септицемия может возникать без местных признаков воспаления. В таких случаях помочь в выявлении инфекции протеза может сканирование с меченными технецием лейкоцит ами. но следует иметь в виду, что необходимо удалить все пропитанные кровью повязки, т к их наличие ведет к появлению ложноположптельного результата (Ghesani et al, 1996). При разрыве инфицированного протеза возможно развитие кровотечения. Протез, инфицированный в течение 30 дней после наложения, должен быть удален.
6.	Застойная сердечная недост точность. Скорость кровотока через АВ-фистулу может варьировать от почти адекватной (400 мл/мин) до более чем 20(H) мл/мин. Доступы, сформированные на запястье и предплечье, имеют меньшую скорость кровотока, чем вышерасположенные доступы. Застойная сердечная недостаточность редко возникает, если доступ наложен на предплечье, но может развиваться при наложении фистул на плечо или бедро. Хирургическое сужение или перевязка выполняется только после юго, как исследование сердца покажет значительные изменения сердечного выброса после временного пережатия фистулы. Наличие АВ-фистуды обычно не влияет на работу сердца. У больных с необъяснимо высоким сердечным выбросом следует принимать во внимание воз -Можное влияние анемии и вазодилататоров, таких, как миноксидил или гцдролазин, назначаемых без (3-блокаторов.
4 Сосудистый доступ для гемодиализа 123
122 II. Гсмоли«ииэ ,-----------------------------——— ----- -
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Ayus AC, Sheikh-Hamad D Silent infections in clotted hemodialysis access grafts. J Am Soc Nephrol 1998;9:1314-1317.
Besarab A, ct al. The effects of normal versus anemic hematocrit on hemodialysis patients with cardiac disease. N Engl J Med 1998.339:584-590.
Beathard GA Mechanical versus pharmacomechamca) thrombolysis for the treatment of thrombosed dialysis access grafts: a controlled study. Kidney Int 1994;45:1401-1406.
Besarab A, et al. The utility of intra-acccss monitoring in detecting and correcting venous outlet stenoses prior to thrombosis. Kidney Int 1995;47:1364-1373
Besarab A, et al Simplified measurement of intra-acccss pressure. ASAIO J 1996;42.M682 M687.
Besarab A, Sherman R. The relationship of recirculation to access blood flow. Am J Kidney Dis 1997;29:223-229
Bolz KD, et al. Catheter malfunction and thrombus formation on double-lumen hemodialysis catheiers: an intravascular ultrasonographic study . Am J Kidney Dis 1995:25:597-602
Boor ES, et al Experience with the double lumen Silastic catheter for hemoaccess. Surg Gynecol Ohstet 1990:171:33
Carlisle EJF, et al. Septicemia in long-time jugular hemodialysis catheters: eradicating infection by changing the catheter over a guidewire, int J A rtif Organs 1991,14:150.
Grain MR. et al. Fibrin sleeve stripping for salvage of failing hemodialysis catheters: technique and initial results. Radiology 1996;198:41 44.
Daiehagh P. et al. Efficacy of tissue plasminogen activator administration on patency of hemodialysis access catheters. Ain J Kidney Dis 2000;36:75-79.
DepnerTA. Krivitsky NM, MacGibbon D. Hemodialysis access recirculation measured by ultrasound dilution ASAIO J 1995;4LM749-M753.
Dinwiddic LC. et al. Comparison of measures for prospective identification of venous stenosis. ANNA J 1996:23:593-600.
Dionisio P, et al. Monitoring of central venous dual-lumen catheter placement in haemodialysis: improvement in technique for the practicing nephrologist. Nephrol Dial Transplant 1995:10:874-876.
Diskin CJ, Stokes 1 J, Pennell AT. Pharmacologic intervention to prevent hemodialysis vascular access thrombosis. Editorial review. Nephron 1993:64:1-26.
Farrell J. Gellens M. Ultrasound-guided cannulation versus the landmark-guided technique for haemodialysis access. Nephrol Dial Transplant 1997; 12:1234-1237.
Ghesani M et al. Importance of dressing removal before radiolabeled WBC imaging for musculoskeletal infection Clin Nuclear Med 1996;21:537-540
Hakim RM, Lazarus JM. Initial on of dialysis. J Am Soc Nephrol 1995:6.1319-1328.
Hung К Y et al. Infection associated with double lumen catheterization for temporary haemodialysis: experience of 168 cases Nephrol Dial Transplant 1995;10:247-251.
Kanierman RY, et al. Dialysis access grafts: anatomic location of venous stenoses and results of angioplasty. Radiology 1995;195:135-139.
Kapoian Г Steward CA, Sherman R A. Validation of a revised slow flow/stop flow recirculation method. Kidney Int 1997;52:839-842.
о
Kite Р. e1 al- Evaluation of a novel endoluminal brush for the in situ diagnosis of catheter related sepsis. J Clin Pathol 1997;50:278-282.
Kite P. e* a'- Rapid diagnosis of central-venous-catheter-related bloodstream infection without catheter removal. Lancet 1999;354.l504-1507.
Kovahk EC, el al. A clustering of epidural abscesses in chronic hemodialysis patients: risks of salvaging access catheters in cases of infection. J Am Soc Nephrol 1996;10:2264-2267.
Krivitski NM. Theory and validation of access flow measurement by dilution technique during hemodialysis. Kidney bit 1995;48:244-250.
Lund GB et al. Outcome of tunneled hemodialysis catheters placed by radiologists. Radiology 1996:198 467-472.
McLaughlin К ct al. Long-term vascular access for hemodialysis using silicone dual-lumen catheiers with guidewire replacement of catheters for technique salvage. Am J Kidney Dis I997;29:553 559.
Maki DG, el al. Prevention of central venous catheter-related blood-stream infection by use of an antiseptic-impregnated catheter. Ann Intern Med 1997; 127:257— 266-
Maki DG, W eise CE. Sarafin HW A semiquantitative culture method tor identifying intravenous-catheter-relaied infection. N Engl J Med 1977,296:1305 -1309.
Marr K.A. et al Catheter-related bacteremia and outcome of attempted catheter salvage in patients undergoing hemodialysis. Ann Intern Med 1997; 127:275-280.
Middlebrook MR, et al. Thrombosed hemodialysis grafts: percutaneous mechanical balloon declotting versus thrombolysis. Radiology 1995:196:73 77.
Moss AH, et al. Use of silicone dual-lumen catheter with a Dacron cuff as a longterm vascular access for hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1990; 16:211-215.
Oakes DD, et al Surgical salvage of failed rad ocephalie arteriovenous fistulae: techniques and results in 29 patients. Kidney Int 1998;53:480-487
Prabhu PN, ct al. Long-term performance and complications of Tesio twin catheter systems for hemodialysis access. Am J Kidney Dis 1997;30:213-219.
Safa AA. et al. Detection and treatment of disfunclional hemodialysis access grafts: effect of a surveillance program on eraft patency and the incidence of thrombose. Radiology 1996; 199:653 657.
Sands J, Jabayc P, Miranda C. Delivered blood flow in cuffed central venous dialy-sis catheiers. ASAIO J I997;43 69(abst).
Sands J, Glidden D, Miranda C. Access flow measured during hemodialvsis ASAIO J 1996;42:M53O--M532.
Sands J. et al. Difference between delivered and prescribed blood flow in hemodialysis. ASAIO J 1996;42:M7I7-M719.
Scliillingcr 1 , cl al. Post catheterization vein stenosis in haemodialysis. Comparative angiographic study of 50 subclavian and 50 internal jugular accesses. Neph-rol Dial Transplant 1994.6.722 724.
Schwab SJ, ct al. Prevention of hemodialysis fistula thrombosis. Early detection of venous stenosis. Kidney Int 1989:36:707- 7| I.
- naffer D, et al. Use of Dacron cuffed silicone cathcteis as long-term hemodialysis access. ASAIO J 1992;38:55-58.
herman R et al Recognition of the failing vascular access: a current perspective ^emin Didi 1997;10:1-5.
124	11. Гемодиализ
Skolnick ML. The rote of sonography in the placement and management of jugular and subclavian central venous catheters. A JR Am J Roentgenol 1994:164:291-295.
Tanriover B, et al. Bacteremia associated with tunneled dialysis catheters: comparison of two treatment strategies Kidney Ini 2000: 5 2151 2155
Tesio F. et al Double catheterization of the internal jugular vein for hemodialysis: indications, techniques, and clinical results. AruJ Organs 1994;18:301-304.
Trerotola SO, et al. Thrombosed dialysis access grafts percutaneous mechanical declotting without urokinase. Radiology 1996;198 41 44.
Turmel-Rodngues L. et al. Treatment of failed native arteriovenous fistulae for hemodialysis by interventional radiology. Kidney hit 2000:57:1124-1140.
Twardowski ZJ, et al. Blood recirculation in intravenous catheters for hemodialysis. J Am Soc Nephrol 1993;12:1978-1981.
Twardowski ZJ. High-dose inuadialylic/urokinase to restore patency of permanent central vein hemodialysis catheters. Am J Kidney Dis 1998:31.841-847.
Uldall R Permanent vascular access for hemodialysis. Percutaneous jugular vein cannulation for hemodialysis access in patients with end-stage renal failure: special point of technique. Semin Dial 1995:8:187-191.
Vcseley TM et al. Comparison of the Angiojet t heolytic catheter to surgical thrombectomy for the treatment of thrombosed hemodialysis grafts Peripheral Angio jet Clinical Trial. J Vase Interven Radiol 1999; 10:1195-1205.
Weitzel VF, et al. Successful use of indwelling cuffed femoral vein catheters in ambulatory hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1993:22:426 429.
Zieglei TW, et al. Prolonging the life of difficult hemodialysis access using thrombolysis, angiography, and angioplasty. J Assoc Ren Replace Пег 1995;2:52-59
Internet References
DOQ1 guidelines for vascular access (http;//www hdcn.com/hd/doqiva.htm)
Available venous catheters for hemodialysis (http7/www.hdcn.com/hd/cathve.htm)
Abstract/article update: venous catheters for hemodialysis (http://www.hdcn com/hd/venous.htm)
Abstract/article update: AV access (http://www.hdcn.com/hd/arterial.htm)
5. Методика острого гемодиализа
Джон Т Даугирдас, Эдвард А. Росс и Аллен Р. Ниссенсон
Эта глава посвящена только прерывистому диализу. Продолженные процедуры закже имеют место в нефрологической практике. Они применяются тогда, когда целевой объем удаляемой жидкости превышает 3-4 литра в сутки или когда перегрузка жидкостью у больного сочетается с тяжелой гипотензией, требующей применения вазопрессоров. Продолженные процедуры обсуждаются в главе 10.
I. Методика гемодиализа. Все пациенты требуют дифференцированного подхода, поскольку обстоятельства, требующие острого диализа, различны. Соответственно изменяется и методика ГД В качестве примера ниже представлена типичная схема острого диализа у взрослого пациента весом 70 кг.
примерная схема острого гемодиализа (кроме начальных процедур) Продолжительность процеду ры. 4 ч.
Скорость кровотока: 350 мл/мин
Диализа । ор:
Мембрана: на усмотрение врача
Яуф: на усмотрение врача
Эффективность диализатора: обычно применяется диализатор с КоА 500-800 Состав диализирующего раствора:
Основание - бикарбонат 25 мэкв/л
Натрий - 145 мэкв/л
Калий - 3,5 м.экв/л
Кальций - 3,5 мэкп/л
Магний - 0,75 мэкв/л
Декстроза - 200 мг/дл
Фосфаты - нет
Скорость потока диализирующею раствора* %)() мл/мин
Температура диализирующего раствора: 35-36 °C
Удаление жидкости: с использованием устройства контроля ультрафильтрации.
Обычно удаляется 2,2 л жидкости в течение 4 ч при постоянной скорости ультрафильтрации,
Антикоап ляция - см. главу 6.
А. Продолжительность диализа и скорость кровотока Продолжительность Диализной процедуры и кровоток - это наиболее важные определяющие интенсивности диализного лечения (эффективность диализатора также имеет значение).
1. Уменьшение объема диализа при проведении начальных одной или Двух процедур. При начале лечения, особенно когда преддиализный уровень азота мочевины плазмы очень высок (например выше 130 мг/дл), длительность процедуры и скорость кровотока уменьшают таким образом, чтобы получить URR около 40%. Обычно это скорость кровотока, равная трехкратному весу больного в килограммах для взрослых паци-
126 II. Гемодиализ
ентов (кровоток может быть увеличен при проведении диализа без гепарина, чтобы предотвратить тромбирование), и продолжительность процедуры 2 ч. Более длительный первый диализ или использование высокого кровотока при проведении острой процедуры может привести к так называемому синдрому дезэквилибрации (подробно описан в главе 7). Этот неврологический синдром, включающий появление затруженнос-ти. судорог или даже комы во время или после ГД. связан со слишком быстрым удалением токсинов из крови Риск дезэквилибриума возрастает с увеличением преддиализного уровня мочевины плазмы. Если требуется более длительная процедура для удаления избытка жидкости, следует провести изолированную УФ перед или после диализа, при этом поток диализирующего раствора должен быть пушен в обход диализатора (bypass). Подробнее см. главу 10.
По окончании первой процедуры оценивают состояние больного, и обычно вторая процедура назначается на следующий день
Продолжительность второй процедуры может быть увеличена до 3 ч. с тем чтобы уровень азота мочевины в плазме снизить до <100 мг/дл, третья и последующие процедуры могут быть продлены до 6 ч. Обычно длительность диализа редко превышает 6 ч, за исключением случаев, когда показанием к диализу является лекарственная интоксикация.
2. Частота диализа, последующее лечение и адекватность диализа. При проведении острых процедур трудно добиться большой дозы диализа. Истинная скорость кровотока по венозному катетеру редко превышает 350 м.т/.мин, а зачастую бывает значительно ниже. Рециркуляция наблюдающаяся при использовании венозных катетеров, чаще всего в бедренном катетере вследствие низкого тока крови в вене. Нередко процедуру приходится прерывать из-за развития гипотензии. Кроме того, может быть увеличен объем секвестрации мочевины в мышцах за счет действия вазопрессантов, уменьшающих кровоток в коже и мышечной ткани, где накапливается значительный объем мочевины и других шлаков. Сопутствующая инфузионная терапия, обычно назначаемая острым больным, снижает уровень мочевины за счет разведения крови и уменьшает эффективность диализа. Последние данные подтверждают, что стандартные 3- и 4-часовые процедуры острого диализа позволяют добиться Kt/Vлишь 0,9. а эквилибрированный Kt/Vсоставит при этом 0.7 Удаление мочевины с диализатом может быть лаже ниже (Evanson ei al. 1999). Столь низкий Kt/V при трехразовом диализе у хронических диализных пациентов в стабильном состоянии ассоциирован с высоким уровнем смертности. Несмотря на это. опубликовано всего несколько контролируемых исследовании, сравнивающих количество диализа и выжи ваемость у острых больных. Во многих центрах принята стандартная схема лечения острых больных - 3- или 4-часовой диализ ежедневно.
Оптимальной схемой для больных с ОПН является ежедневный диализ (6 дней в неделю) с продолжительностью процедуры 3-4 ч. Недавние предварительные данные SchifTl с соавг. (1997) подтверждают, что у больных с ОПН, диализируемых ежедневно, уровень смертности ниже, чем у пациентов. полу чающих то же количество диализа, но через день. Если диа
5. Методика острого гемодиализа 127
лит проводится через день, его продолжительность следует увеличивать до 4-6 ч для достижения однопулового KtIV нс менее !,2-2,3, как у хронически больных В последнее время становится популярным поддерживающий низкопоточный диализ (sustained low-efficiency dialysis, SLED) продолжительностью 6-12 ч с низкими скоростями кровотока и диализирующего раствора (см. гл. 10).
Количество диализа следует увеличивать у больных с гиперкатаболизмом однако низкий нреддиаяизный уровень азота мочевины не является основанием для уменьшения количест ва диализа; процедуры продолжаю г, пока не будет зафиксирован достаточный остаточный клиренс мочевины.
В. Выбор диализатора
] Мембрана. Отличия разных типов мембран с.м. в i лаве 3.
а Увеличение смертности и риска развития инфекций при применении мембран из незамещенной целлюлозы при лечении ОПН. Два исследования (Schiffi ct al, 1994. Ihmmelfarb ct al, 1998) впервые доказали, что использование мембран из незамещенной целлюлозы при проведении острого диализа может продлить течение ОПН и увеличивает риск олигурии, а также (в исследованиях Schiffi) ведет к увеличению смертности, особенно вследствие инфекций. Возможной причиной может быть миграция активированных комплементом нейтрофилов в поврежденные клубочки и дальнейшее их повреждение за счет генерации активных соединений кислорода. Однако два других рандомизированных исследования не отмечают никаких негативных последст вий применения мембран из незамещенной целлюлозы при проведении острого диализа (Kurtal et al, 1995; Jorres et al, 1999). Также неочевидно, что применение мембран из замешенной целлюлозы, таких, как ацетат, диацетат и триацетат целлюлозы или гемофан, опаснее при проведении острого диализа, чем использование синтетических мембран (Gastaldcllo et al 2000; Assouad et al. 1996).
b. Высокопронниаемыс мембраны. Hakim и соавт. (1996) получили лучшие результаты при использовании инзкопронииаемых биосовмсстимых синтетических мембран. 11о, по данным Schiffi с соавт., результаты были лучше при применении высокопроннцае.мых синтетических мембран. Таким образом, в настоящее время не может быть дано четких рекомендаций по предпочтительному использованию высокопроннцае.мых мембран для ос трого диализа, т. к. проницаемость мембран не изучена как отдельный фактор в рандомизированном исследовании ОПН.
с. Анафилактические реакции у больных, получающих иитбиторы ангиогензин-иревращаюшегофермента(А11Ф). У больных, получающих ингибиторы АПФ (например эналаприл, каптоприл, лизиноприл), описаны острые анафилактические реакции во время диализа (Parnes and Shapiro. 1991). В большинстве случаев, опубликованных на настоящий момент, больным применяли диализ с мембраной AN69 AN69 - это копотимер полиакрилонитрила и металлил сульфоната нат рия. Мембрана AN69 отрицательно заряжена. Одна из гипотез связывает отрицательный заряд мембраны с активацией системы брадикинина. Актив
128 II. Гемодиализ
ность брадикинина и других кининов у больных, получающих ингибиторы АПФ, повышена, т. к ангиотензин-преврашаюший фермент подавляет кинины.
2,	Способ стерилизации В настоящее время в США диализаторы стерилизуются преимущественно этиленоксидом (Э ГО). Иногда у пациентов развивается тяжелая анафилактическая реакция на гемодиализе, обычно на фоне обусловленной иммуноглобулином Е гиперчувст вигельносги к ЭТО. Такие реакции часто появляются при первом диализе у больною. Частота этих реакций, к счастью, редка - 3—5/100 000. но может быть более частой у больных с атопией к при наличии эозинофилии в периферической крови. Для таких пациентов рекомендуются диализаторы, стерилизованные гамма-излучением (см. табл. 3-1). Всегда следует уделять особое внимание тщательной промывке диализатора от ЭТО перед его использованием.
3.	КоэффициеитУФ. Необходимую проницаемость диализатора для воды выбирают в зависимости от наличия устройства для контроля УФ которое точно регулирует скорость УФ специальным насосом в закрытом контуре Большинство аппаратов для ГД с контролем УФ предназначено для использования диализаторов с высоким коэффициентом проницаемости по воде (например А'уф более 6,0) и точно измеряет потери жидкости даже при большом объеме удаляемой жидкости.
Если аппарат не оборудован устройством контроля за УФ. выбирают диализатор с малой проницаемостью для воды, устанавливая соответственно ТМР на большую величину для адекватного удаления воды В этом случае незначительные колебания ТМР оказывают меньшее влияние на уровень УФ и исключается риск осложнений.
Требуемый уровень УФ
<500 мл/ч 500-1000 мл/ч >1000 мл/ч
Необходимый диализатора
<3,0
3.0--4.0
4,0-5,0
Если невозможен точный мониторинг удаления жидкости и аппарат с устройством контроля УФ недоступен, необходимо использовать элск-। ройные кровать-песы или кресло-весы и постоянно следит ь за весом больного в процессе диализа.
4.	Клиренс мочевины диализатора. Для проведения первых двух процедур лучше избегат ь использования высокоэффективных диализаторов Для уменьшения риска непреднамеренного превышения дозы диализа и развития синдрома дезэквилибрпции рекомендуется выбирать диализатор с in vitro КоА около 500 мл/.мин. В дальнейшем, особенно если достижим высокий кровоток, следует выбирать наиболее экономически дос
тупный диализатор.
С. Выбор диализирующего раствора В нашем примере выбран уровень бикарбона та - 25 мэкв/л, натрия - 145 мэкв/л, калия - 3,5 мэкв/л, кальция -3,5 мэкв/л, магния - 0,75 мэкв/л, декстрозы - 200 мг/дл, без фосфора. В зависимости от конкретных обстоятельств состав может быть изменен Важно
5 Мегодика острого гемодиализа 129
понимать, что для острых больных состав диализирующего раствора нужно подбирать индивидуально, т. к. «стандартная» композиция создавалась для хронически больных с ацидозом, гиперфосфатемией и гиперкалиемией и не всегда подходит в острых случаях.
1. Концентрация бикарбоната. В примере рассмотренном выше, выбрана концентрация бикарбоната 25 мэкв/л При лечении больных с ацидозом лучше, конечно, выбра1ь стандартную, более высокую концен грацию. Однако у острых больных нередко развивается алкалоз по причинам, рассматриваемым ниже. Если преддиализный уровень бикарбоната плазмы 28 мэкв/л и вы иге или если имеет место респираторный алкалоз, стандартный диализирующий раствор, содержащий 35-38 мэкв/л бикарбоната, не подходит таким больным. В этом случае лучше приготовить диализирующий раствор с пониженным содержанием бикарбоната (например 20-28 мэкв/л в зависимости от степени алкалоза).
а. Опасность метаболического алкалоза Диализным больным даже с легким метаболическим алкалозом (например с уровнем бикарбоната плазмы около 30 мэкв/л) требуется очень небольшая гипервентиляция. чтобы pH кропи увеличился до угрожающего уровня. По многим причинам алкалоз (pH крови выше 7,50) более опасен для организма, чем ацидоз. Осложнения алкалоза включают в себя риск кальцификации мягких тканей и сердечную аритмию (иногда ведущую к внезапной смерти). Алкалоз также вызывает такие симптомы, как тошнота, сонтивость. головная боль.
b Преддиализный метаболический алкалоз. У пациентов гга диализе наиболее частой причиной метаболического алкалоза является снижение по г ребления белка, интенсивный (например ежедневный) диализ и рвота или назогастральный рефлюкс. Другой частой причиной служит введение лактата или ацетата в сочетании с полным парентеральным питанием (TPN). Карбонат и ацетат кальция плохо абсорбируются и вызывают лишь незначительные сдвиги в кислотно-щелочном равновесии. Назначение одновременно гидроксида алюминия и полисги-рен-сульфонатной натриевой ионообменной смолы может вызывать алкалоз, т. к. смола связывает алюминий и последний не может более связывать н секвестрировать бикарбонат, который секретируется поджелудочной железой. Бикарбонат реабсорбируется, вызывая алкалоз (Madiasand Levey, 1983).
с Преддиализнь и дыхательный алкалоз. Многие больные являющиеся кандидатами гга острый диализ имеют дыхательный алкалоз. Его причины аналогичны таковым у больных с нормальной функцией почек к включают лег очные заболевания (пневмонию эмболию, отек легких), печеночную недостаточность и поражение ЦНС В норме респираторный алкалоз компенсируется двумя путями. Быстрое снижение уровня бикарбоната плазмы происходит за счет высвобождения ионов водорода из буферных резервов организма. У больных с нормальной почечной функцией происходи г дальнейшее (2 3 дня) компенсаторное уменьшение бикарбоната плазмы за счет Экскреции его с мочой. Естественно. экскреция бикарбоната с мочой невозможна у больных па
130 II. Гемодиализ
диализе. Целью лечения является скорее нормализация pH, чем уровня бикарбоната. У больных с дыхательным алкалозом уровень бикарбоната. при котором pH находится в пределах нормальных значений, может быть понижен до 17-20 мэкв/л, поэтому чтобы после диализа бикарбонат был на субнормальном уровне, в диализирующем растворе его должно содержаться меньше, чем обычно.
d. Способ понижения бикарбоната в диализирующем растворе. В некоторых аппаратах для диализа соотношение концентрата и воды фиксировано, в результате чего уровень бикарбоната может быть уменьшен только путем изменения содержания его в концентрате. В этом случае невозможно снизить содержание бикарбоната ниже 32 мэкв/л. Используя аппарат с изменяющимся соотношением воды и концентрата, можно добиться уровня бикарбоната 20 мэкв/л. по нс ниже. Диализирующий раствор со сниженным основанием можно приготовить, смешивая его в большом контейнере (баке), из химических компонентов. Проблемы централизованного изготовления бикарбонатного раствора (снижение Рсо2. преципитация кальция и магния) рассмотрены в главах 2 и 3.
е. Больные с тяжелым преддиализным метаболическим ацидозом
(1) Опасность чрезмерной коррекции метаболическою ацидоза. Чрезмерная коррекция тяжелого метаболического ацидоза (бикарбонат плазмы менее 10 мэкв/л) может иметь негативные последствия, включающие парадоксальную ацидофикациюспинно-мозговой жидкости и увеличение продукции молочной кислоты тканями. Начальная терапия должна иметь целью лишь частичную коррекцию уровня бикарбоната, его целевое содержание в конце диализа рекомендуется в пределах 15-20 мэкв/л.
(2) Респираторный ацидоз. I(ормальной компенсацией респира горного ацидоза является острый буферный ответ, который может увеличить уровень бикарбоната плазмы на 2-4 мэкв/л. та ним следует отсроченное (3-4 дня) повышение продукции бикарбоната почками. Поскольку второй ответ исключен у диализных пациентов, респираторный ацидоз у них может иметь более выраженный эффект на уровень pH крови, чем у пациентов с нормальной функцией почек.
2. Уровень натрия в диализирующем растворе. В нашем примере уровень натрия составлял 145 мэкв/л. Этот уровень является оптимальным для большинства пациентов, у которых уровень натрия в норме или слегка понижен до диализа При значительной гипер- или гипонатриемии диализирующий рас твор должен быть соответственно изменен.
а. Гипонатриемия. Гипонатриемия нередка у тяжелых больных, которым показан острый диализ, вследствие большого объема получаемой ими инфузионной терапии и парентерального питания. Гипонатриемия часто сопутствует тяжелой гипергликемии у диабетиков, получающих диализ. На каждые 100 мг/дл увеличения глюкозы плазмы приходится снижение натрия на 1,3 мэкв/л за счет выхода воды по осмотическом) градиенту из внутриклеточного во внеклеточное пространство. Т. к. при гипергликемии у таких больных отсутствует вторичный осмотический диурез, избыток жидкости не выводится и гипонатриемия продолжает
5. Методика острого гемодиализа 131
ся. Инсулиновая коррекция гипергликемии возвращает воду в клетки и таким образом корригирует и гипонатриемию.
(I) Преддиалнзный уровень иа1рия выше 130 мэкв/л. Если больной получает стандартный средней эффективности четырехчасовой диализ. постдиализный уровень натрия 140 мэкв/л легко достигается при моделировании натрия диализирующего раствора по следующей схеме: 140 + (140 - преддиалнзный уровень натрия плазмы) Например: если преддиалнзный уровень натрия плазмы 130 мэкв/л, для достижения иормонатриемни натрий диализирующего раствора должен быть 150 мэкв/л (140 + (140- 130)). Если назначается слишком интенсивный или недостаточно интенсивный диализ, соответственно возникает чрезмерная или недостаточная коррекция (например при изменении длительности процедуры или скорости кровотока).
(2) Преддиалнзный уровень натрия ниже 130 мэкв/л. При средней или тяжелой степени преддиализной гипонатриемии и особенно при длительной гипонатриемии опасно быстро возвращать натрий к нормальному уровню. С быстрой коррекцией гипонатриемии связывается (хотя факт наличия такой связи спорен) развитие фатального неврологического синдрома, известного как осмотический демиелинизирующий синдром. Максимально безопасная скорость коррекции концентрации натрия плазмы у пациентов с тяжелой гипонатриемией также не установлена. При сегодняшнем уровне знаний но данному вопросу представляется разумным в лечении больных с тяжелой длительной гипонатриемией применять диализирующий раствор с концентрацией натрия, превышающей натрий плазмы не более чем на 15-20 мэкв/л, чтобы коррекция гипонатриемии происходила плавно за несколько диализом, выполненных в течение ряда дней.
Ь. Гипернатриемия. В практике диализа гипернатриемия встречается реже, чем iинонатриемия; обычно она возникает вследствие дегидратации. осмотического диуреза и при недостаточном приеме воды, не содержащей электролитов. Существует несколько опасных моментов, возникающих при попытках коррекции гипернатриемии диализом с низким содержанием натрия в диализирующем растворе. Если натрий в диализирующем растворе на 3-5 мэкв/л ниже, чем в плазме, возрастает частота следующих осложнений:
(1)	Гипотензия вследствие осмотического сокращения объема плазмы за счет выхода воды из отдиализированной крови (содержащей натрия меньше) в относительно пшеросмотическнй интерстиций.
(2)	Увеличивается склонность к мышечным судорогам.
(3)	Вода из отдиализированной, о<носигсльно гипопатриемичной крови уходит в клетки, вызывая отек мозга и усугубление дезэкви-либриум-синдрома.
Наиболее опасным в этом ряду является риск развития дезэкви-либриума; использование диализирующего раствора с низким содержанием натрия должно быть исключено, если преддиалнзный SUN плазмы высок (например выше 100 мг/дл). Наиболее безопасно первоначально диализировать таких больных, используя концентрацию
132	11. Гемодиализ
натрия в диализирующем растворе, близкую к уровню плазмы (на-пример с разницей в 2 мэкв/л), а затем пытаться корригировать гипернатриемию введением гипонатриемических растворов.
3.	Уровень калия в диализирующем растворе Обычная концентрация калия для острого диализа колеблется от 2,0 до 4.5 мэкв/л. Значительное число пациентов, подлежащих острому диализу, имеют нормальный ши субнормальный уровень калия в плазме, особенно больные в неолигурической стадии ОПН и олигурические больные со сниженным питанием. Гипокалиемия также является осложнением полного парентерального питания. Кроме того, коррекция тяжелого ацидоза во время диализа вызывает переход калия в клетку, снижая его уровень в плазме, что ведет к гипокалиемии и аритмии.
Если иреддиализпын уровень калия ниже 4,0 мэкв/л. концентрация калия в диализирующем растворе должна быть 4.0 мэкв/л или выше.
У стабильных пациентов с преддиализным уровнем калия выше 5,5 мэкв/я применяется диализный раствор с калием 2.0 мэкв/л, но концентрация калия должна быть увеличена до 2,5 или 3.0 у больных с риском аритмии или у тех, кто получает сердечные гликозиды. Если уровень калия выше 7,0 мэкв/л, отдельные нефрологи рекомендуют диализирующий раствор с уровнем калия ниже 2.0 мэкн/л. однако в этом случае уровень калия в плазме должен проверяться ежечасно, т. к. появляется опасность аритмии при слишком быстром снижении его концентрации.
а.	«Рикошет» калии (rebound). В течение 1-2 ч пекле окончания диализа регисерируегся значимое увеличение содержания ка.тня в плазме. Следует воздержаться от искушения лечить пост диализную гипокалиемию добавками калия, если нет особых обстоятельств.
Ь.	Острая гиперкалиемия. У больных с крайне тяжелой гиперкалиемией наряду с характерными изменениями на ЭКГ (снижение зубца Р. остроконечный зубец Т. расширение QRS, эпизоды асистолии) развивается слабость и сонливость. Таким больным показано немедленно начать введение хлорида или глюконата кальция или глюкозо-инсулиповон смеси, пока идут приготовления к экстренному диализу. Otbci на в/в введение соды у диализных больных недостаточный. Другим возможным вариантом является альбутерол в/в или в виде ингаляции.
с Подострая 1И1кркалнсмия. Лечение включает пересмотр диеты и назначение K-Na-обмснпых смол (например полис тирен сульфонат натрия. применяемый per os или в клизме). Назначение препарата per os обычно сопровождают приемом сорбитола, а в виде клизмы смешивают с ним во избежание запоров Однако опубликовано несколько работ, связывающих прием сорбитола и полистирен сульфоната нат-рия с развитием некрозов тонкой кишки (например Gardiner. 1997). Риск развития алкалоза при одновременном назначении полистирен сульфоната натрия и гидроксида алюминия см. выше.
d.	Выведение калин и содержание глюкозы в диали тирующем растворе. Выведение каяия в процессе диализа с диализирующим раствором без глюкозы будет на 30% больше, чем при использовании диализирую
5- Методика острого гемодиализа 133
щего раствора с содержанием глюкозы 200 мг/дл, т. к. в отсутствии глюкозы тормозится миграция калия в клетки в процессе диализа (Ward ct al, 198”). Наилучшим выбором будет применение диализирующего раствора с содержанием глюкозы 100 мг/дл.
4.	Уровень кальция в диализирующем растворе Нормальный уровень для острого диализа составляет 3.0-3.5 мэкв/л. Есть несколько свидетельств, что уровень кальция в диализирующем растворе ниже 3,0 предрасполагает к артериальной гипотензии (van der Sande ei al, 1998). у больных с преддиализной гипокальциемией, коррекция ацидоза может вести к дальнейшему понижению уровня ионизированного кальция (с возможным развитием судорог), если не увеличить в достаточном объеме содержание кальция в диализирующем растворе. Последние исследования (Nappi el al. 2000) показали, что использование диализирующего раствора с низким содержанием кальция ведет к увеличению дискординтности QT, что потенциально увеличивает риск аритмии. Плановое применение диализирующего раствора с содержанием кальция 2,5 мэкв/л, или 1,25 ммоль/л (в настоящее время стандартного для больных на хроническом диализе, получающих содержащие кяльций-фос фат-связываюшие препараты) принципиально неприемлемо для острых больных, которым обычно нежелательно снижать концентрацию ионизированного кальция.
а. Лечение диализом острой i иперкальциемни. Гемодиализ эффективен в отношении снижения концепт рации кальция у больных с гиперкальциемией. В большинстве коммерческих растворов для гемодиализа содержание кальция варьирует от 5 до 7 .мг/дл (2.5-3.5 мэкв/л. или 1,25-1.75 ммоль/л). Мы предпочитаем добавлять хотя бы 2,5 мэкв/л кальция в диализирующий раствор для снижения риска слишком быстрого паления концентрации ионизированного кальция в плазме (чго может вызывать тетанию или судороги). Чтобы избежать этих осложнении, необходим частый мониторинг концентрации кальция и состояния больною в процессе проведения диализа.
5.	Уровень магния в диализирующем растворе. Обычно уровень магния в диализирующем растворе составляет от 0,75 до 1,5 мэкв/л. Еще более низкий уровень магния может регулярно применяться в сочетании с приемом пациентом карбоната магния в качестве фосфат-связываюшего препарата. Магний является вазодилататором, поэтому, поданным Roy и Danziger (1996), в процессе острого диализа АД поддерживается лучше при использовании диализирующего раствора с содержанием магния 0,75 мэкв/л, чем 1.5 мэкв/л.
а.	Гипомагниемия. Гипомагниемия возникает у истощенных больных и у больных, получающих полное парентеральное питание (вследствие перехода магния в клетки в процессе анаболизма). Гипомагниемия вызывает аритмию, а также ухудшает продукцию и действие паратиреоидного гормона (ПТГ). Необходимо тщательно контролировать уровень магния у диализных больных, получающих полное парентеральное питание, которое лучше обогащать магнием, если только его уровень не повышен.
134 II Гемодиализ
b.	Гипермапшемии. Гипермагнисмия обычно бывает вызвана случайным или несанкционированным приемом содержащих магний слаби тельных, клизм или антацидов Проявления гипермагние.мии включа ют гипотонию, слабость и брадиаритмию. Лечение заключается в прекращении приема содержащих магний препаратов. Для снижения концентрации магния в плазме также эффективен гемодиализ.
6. Уровень декстрозы в диализирующем растворе. Диализирующий раствор для острого диализа обычно содержит декстрозу (200 мл/дл). Пациенты с сепсисом, диабетом или получающие Р-блокагоры находятся в группе риска в отношении развития гипоглйкемии на диализе. Добавление декстрозы в диализный раствор уменьшает риск гипогликемии и частоту связанных с диализом побочных эффектов Взаимодействие глюкозы и калия в диализирующем растворе рассмотрено выше.
7 Уровень фосфатов в диализирующем растворе. В норме фосфат не содержится в диализирующем растворе в основном потому, что пациенты с почечной недостаточностью имеют повышенный уровень фосфата плазмы Применение диализаторов большой площади и удлинение процедуры увеличивает количество фосфатов, удаляемых диализом
а. Гипофосфатемия. Истощенные больные и больные, получающие гнперттлиментарное питание, могут иметь пониженный или на нижней границе нормы уровень фосфатов. Низкий преддиализный уровень фосфатов также бывает у пациентов, по разным причинам получающих интенсивный диализ. В последнем случае гипофосфатемия может прогрессировать, т. к. в норме диализирующий раствор не содержит фосфора. Тяжелая гипофосфатемия вызывает слабость дыхательной мускулатуры и изменения в связывании кислорода гемоглобином. Это может привести к остановке дыхания на процедуре диализа. Пациентам, подверженным риску развития пшофосфатемни, фосфаты могут добавлять ся в диализирующий раст вор В качестве альтернативы фосфаты могу г быть назначены в/в, но с большой осторожностью во избежание гиперкоррекции гипофосфатемии.
b Добавление фосфора в бикарбонатный диализирующий раствор. Для предотвращения гипофосфатемии содержание фосфора в окончательном диализирующем растворе должно быть около 1,3 м.моль/л (4 мг/дл).
Фосфор не может быть добаилен в ацетатный концентрат из-за проблем с растворимостью солей Ca-Mg-PO4. а только в бикарбонатный концентрат (не содержащий ни кальция, ни магния).
(1)	Содержащее фосфор солевое слабительное (Phosphosoda-buffered saline laxative, разработанное для орального применения, изготавливается С.В. Fleet Со.. Inc., Lynchburg, VA) недорогой источник фосфора. Содержит 0.48 г бифосфата натрия (NaH,PO4  Н,О) и 0,18 г фосфата натрия (Na,HPO4  711,0) на мл, в совокупности 4,8 ммоль/л натрия и 4,2 ммоть/л фосфора.
(2)	Количество добавляемого в бикарбонатный концентрат фосфора зависи г о г разведения. В болыпинст ве аппаратов бикарбонатный концентрат разводится в соотношении 1:20. В этом случае при
5 Методика острого i емодиа.1иза 135
добавлении 60 мл фосфора в 9,5 т бикарбонатного концентрата (это го количества достаточно для производства 190 л диализирующего раствора) концентрация фосфора в окончательном диализирующем растворе 1,3 ммоль/л (дополнительную информацию см. в статье Yu et al, 1992). Добавление фосфатов в диализирующий раствор пока не получило одобрения FDA, и информация о содержании в фосфосоде Флита алюминия и других микроэлементов до настоящего времени недоступна.
D.	Выбор скорости потока диализирующего раствора. Для острых больных стандартная скорость потока диализирующего раствора 500 мл/мин.
Е.	Температура диализирующего раствора. Обычно 35-37 °C. Болес холодный диализирующий раствор применяется у больных, склонных к гипотензии (см. гл. 7).
F Схема у чьтрафитьтрацни. Обычно объем жидкости, который нсобхо димо удалить на диализе, колеблется от 0 до 5.0 кг за процедуру.
1.	I [равила выбора схемы УФ. Ниже приводятся основные положения, которых следует придерживаться при выборе метода УФ.
а.	Даже у сильно отечных больных и больных с отеком легких редко требуется удалить более 4 л за первую процедуру. Лучше продолжить удаление избытка жидкости на следующий день.
Ь.	Если у пациента нет отеков на ногах, анасарки или признаков перегрузки по малому кругу, нет нужды удалять больше 2 л за 1 и диализ. Жидкость можно совсем не удалять у пациентов с низким или отрицательным ЦВД в яремной вене. В этом случае необходимо выбрать диализатор с маленьким /Суф (менее 2,5) или аппарат с контролем УФ во избежание неучтенных потерь жидкости на диализе (и как следствия -гипотонии) из-за неизбежного возникновения положительного давления со стороны крови.
с.	В план УФ должно быть включено и 0,2 л физраствора который больной получит в конце процедуры при вытеснении крови из диали затора, а также любой другой обьем жидкости, который он получаег во время гемодиализа.
d.	Как было скагзано выше, первая процедура должна быть ограничена по продолжительности 2 ч. Конечно, если необходимо удалить большое количество жидкости (например 4 л), непрактично и опасно удалять такой объем за 2 ч. В этих обстоятельствах в первые 1-2 ч лучше провести изолированную УФ (см. гл. 10) без потока диализирующего раствора и удали t ь 2-3 л жидкости, и т олько затем - двухчасовой диализ с удалением оставшегося объема (если есть тяжелые электролитные нарушения, например гиперкалиемия, диализ может предшествовать УФ).
Альтернативой у таких больных может быть диализ в течение 4-5 ч с низким кровотоком и скоростью УФ I л/ч. Однако кровоток ниже 200 мл/мин через диализатор средней площади увеличивает риск его тромбоза.
е.	Обобщая вышесказанное, оптимальной схемой является постоял ное удаление жидкости в течение всего диализа, который лучше делат ь на аппарате с контролем УФ. Если уровень натрия в диализирующем
136 Л Гемолиализ
растворе устанавливается ниже, чем в плазме, например при лечении гипернатриемии. начальный уровень УФ должен быть снижен, чтобы компенсировать осмотическое сокращение объема крови, появляющееся при слишком быстром снижении натрия плазмы.
У больных с ОПП особое значение имеет борьба с гипотонией, в том числе и на диализе В модели ОПН у крыс Kelleher и соавт. в 1987 показали, что авторегуляториый отпет почек на системную гипо гензию значительно нарушен. Они обнаружили ч го преходящие эпизоды гипотонии. связанные с удалением жидкости, вызывают дальнейшие повреждения в ночках и откладывают восстановление их функции.
2.	Влияние частоты диализа на необходимость УФ В случае ОПН трудно ограничить дебет жидкости больного 2 литрами в день. Нередко больные, получающие парентеральное питание, потребляют до 3 литров вдень. При ежедневной схеме диализа (6 дней в неделю) объем жидкости, который необходимо удалять на каждой процедуре, сокращается, таким образом, уменьшается риск интрадиализной гипотензии и дальнейшего ишемического повреждения уже пострадавших почек.
II. Процедура гемодиализа
Л. Промывка и заполнение диализатора (однократное использование). Предварительная промывка диализа гора необходима, т. к. помогает снизить частоту и тяжесть анафилактических реакций вследствие удаления выщелачивающихся аллергенов (например этиленоксида в диализаторах, сгерилизованиых ЭТО).
В. Подготовка сосудист от о доступа
1. Чрескожный венозный катетер. Из каждого порта катетера вначале удаляют тромб или остаточный гепарин Проходимость катетера проверяется промыванием его шприцем с физраствором. При проведении острых диализов все большую популярность приобретает безгенарнновый диализ, который планово применяется в некоторых центрах. Если же гепарин применяют. его начальная лоза вводится в катетер вместе с физраствором. Спустя 3 мни (чтобы дать время тенарину смешаться с кровью) можно начинать процедуру (некоторые нефрологи предпочитают вводить гепарин в артериальную линию, ведущую к диализатору, и сразу после этого включать мотор крови).
2. Артериовенозная фистула (см. также гл. 4). Обе иглы располагаются в фистуле выше анастомоза. Поток в АВ-фистуле направлен от дистального конца к проксимальному, соответственно артериальную иглу располагают дистальнее. Ниже приводятся несколько типичных рекомендаций, касающихся пункции фистулы:
а.	У пациентов с плохо разработанной фистулой для определения ее локализации и облегчения пункции может помочь наложение жгута.
Ь.	Размер иглы 15—16.
с.	При подготовке места пункции его обрабатывают в течение 10 мин повидон-нодином.
<1. Артериальная игла. Устанавливается первой, не ближе 3 см от анастомоза. Пункт ируют срезом вверх, под углом 45° конец иглы должен быть направлен в сторону анастомоза.
5- Методик т строго гемодиализа 137
е. Венозная игла. Пунктируют срезом вверх, под углом 45° в направлении сердца Место пункции должно отстоять от артериальной иглы минимум на 3-5 см, чтобы максимально сократить попадание отдиа-дизнроианной крови в артериальную иглу (рециркуляция).
3. Артериовенозный протез. Необходимо знать аназ омическое расположение протеза и рисунок протеза полезно иметь в карте пациента. Рекомендации по расположению игл те же, что и при пункции фистулы. Наложение жгута не требуется. После пункции в случае, сели применяется гепарин, его вводят в венозную иглу, промывают ее физиологическим раствором и через 3 мин начинают процедуру.
С. Начало диализа. Вначале применяется кровоток 50 мл/мин, затем 100 мл/мин, до тех пор пока экстракорпоральный контур полностью не заполнится кровью. По мере заполнения кровью промывающая жидкость может либо подаваться пациенту, либо сливаться. В последнем случае венозная линия не подсоединяется к игле, пока кровь не заполнит диализатор н венозную ловушку. У нестабильных пациентов промывающая жидкость обычно подастся больному для поддержания постоянного объема крови.
После того как контур заполнится кровью и установится необходимый уровень в венозной ловушке, кровоток постепенно увеличивают до требуемою уровня 350 мл/мин для острого диализа. Регистрируют уровень давления в артериальном (входном) датчике, между сосудистым доступом и помпой крови, и венозном (выходном) датчике, между диализатором и венозной ловушкой, и устанавливают верхние и нижние лимиты давления, чтобы быть уверенным в том, что мотор крови остановится и сработает сигнал тревоги в случае разъединения магистралей. Если произойдет разъединение, давление в магистралях быстро упадет до нуля, выйдя, таким образом, за установленные границы, и сработает сигнал тревоги. Нижний лимит венозного давления не должен отличаться от показателя реального давления больше чем па 10-20 мм рт. ст.; больший разброс границ может вызвать ошибку тревоги при разъединении магистралей (Dellanna et al, 1995).
Затем включают' поток диализирующего раствора, устанавливают необходимое трансмембранное давление, рассчитанное, как описано в главе 3, путем регулирования давления в линии диализата. В машинах с контроллером УФ ее уровень устанавливается проще.
D, Сит налы гревши. Как уже сказано в главе 3 аппарат для диализа содержит датчики, мониторирующие следующие параметры
Контур крови	Контур диализирующего раствора
Давление иа входе	Проводимость
Давление на выходе	Температура
Воздушная ловушка	Гемоглобин
1. Контур крови (см. рис. 3-2)
а. Датчик входного давления. Обычно давление на входе (до насоса крови) составляет от -80 до -200 мм рт. ст. Давление -250 мм рт. ст. -это тот предел, за которым избежать гемолиза невозможно.
Если доступ не в состоянии обеспечить подачу крови соответствующую работе помпы, артериальная линия спадается включается сигнал
138 П. Гемодиализ
тревоги и останавливается мотор. При остановленном насосе присасывающее действие его прекращается, линия расправляется и выключается сигнал тревоги, после чего помпа может быть включена до появления следующего сигнала.
(1)	Причины, вызывающие недостаточное поступление крови
(а)	Венозный кагетер. Обычно диспозиция катетера, клапанный тромб или сгусток фибрина на копие катетера.
(Ь)	АВ-достуи:
(1)	Неправильное положение артериальной иглы, игла вне сосуда или ее кончик выходит за щенку вены.
(п) Снижение давления крови у пациента (и следовательно уменьшение потока крови через доступ).
(III)	Спазм сосуда (только для фистулы).
(IV)	Стеноз АВ-аиастомоза или ?ХВ-протеза.
(V)	Тромбирование артериальной иглы или доступа
(vi) riepei иб артериальной линии.
(VII)	Коллапс доступа из-за возвышенного положения конечности (в этом случае нужно поднять больного, проконтролировав АД. чтобы сосудистый доступ оказался ниже уровня сердца).
(VIII)	Использование слишком тонкой иглы для данной скорости потока крови. Как правило, при скорости кровотока 350 мл/мин и выше требуются иглы 15-го размера.
(2) Помощь
(а)	Венозный катетер. Проверьте, нс перегнулись ли где-нибудь линии крови Иногда полезно изменить положение руки или шеи или слегка передвинуть катетер, чтобы кровоток восстановился. Если эти действия неэффективны, следующим шагом будет введение урокиназы или активатора тканевого плазмишясна, изменение позиции казстера под рентгенологическим контролем или удаление фибрина путем, описанным в главе 4
(б)	АВ-доступ
(I)	Уменьшить кровоток, дать возможность расправиться спавшемуся доступу и после исчезновения сигнала тревоги снова включить насос.
(П) Убедиться, hi о у больного не снизилось давление. Если АД низкое, скоррек тировать его введением жидкости или уменьшением скорости УФ.
(П1) Если АД не снижено, попробовать изменить положение иглы, продвигая ее внутрь, поднимая, опуская или поворачивая вокруг своей осн
(IV)	Вернуть кровоток к исходному уровню и, если наруше иие кровотока остается, повторить манипуляцию III
(V)	Если исправление не удается, то нужно продолжить диализ при сниженном кровотоке, увеличив его длительность. н.ш ввести вторую артериальную иглу и проводить диализ через нес. оставив первую иглу на месте до конца диализа и заполнив ее раствором гепарина.
5. Методика острого гемодиализа 139
(VI)	Если недостаточный кровоток и спадение доступа остаются, несмотря на замену иглы, возможно, доступ стенозирован. Временно пережмите вену между иглами двумя пальцами. Если негативное давление в артериальном датчике при этом значимо возрастает, это является признаком рециркуляции, т. е. кровь в артериальную иглу подается не из анастомоза, а из обдаст и доступа, расположенного «ниже по течению». Это характеризует неадекват ный кровоток в доступе.
b Выходной (венозный) датчик Обычное давление в нем от +50 до +250 мм рт. ст. в зависимости от размера игл, скорости кровотока и гематокрита.
(1)	Причины высокого венозного давления
(а)	При использовании венозного протеза давление может быть до 200 мм рт ст, гак как высокое артериальное давление в протезе передается и в венозную линию.
(Ь)	Высокий кровоток при использовании относительно тонкой венозной иглы (например № 16k
(с)	Тромбирование венозной линии и/или фильтра, что может быть первым признаком неадекватной гепаринизации.
(<1) Стеноз или спазм отводящей вены
(е)	Неправильная позиция венозной иглы или перегиб венозной линии,
(f)	Тромбирование венозной иглы или венозной части сосудистого доступа,
(2)	Помощь при высоком венозном сопротивлении
(а)	Если тромбирование фильтра или венозной линии только начинается. диализатор должен быть промыт физраствором, для чего нужно открыть капельницу и перекрыть артериальную линию до присоединения капельницы. Если диализатор не затромбирован (после промывания физраствором он остается чистым), следует заполнить физраствором новую венозную линию и заменить ею частично тромбированную. Затем диализ может быть продолжен после введения дополнительной дозы гепарина.
(Ь)	Наличие или отсутствие обструкции венозной иглы или венозной части сосудистого доступа может быть быстро установлено. если остановить помпу крови быстро перекрыть венозную линию, отсоединить ее от иглы и промывать венозную иглу физраствором. регистрируя степень сопротивления.
(с)	Попробуйте двумя пальцами перекрыть доступ между иглами. Если венозное сопротивление увеличивается, это признак наличия стеноза отводящей части доступа.
(3)	Влияние высокого венозного сонротвлеиия на уровень УФ. Если в аппарате отсутствует система контроля УФ, высокое давление крови в контуре может стать причиной избыточной УФ. Это особенно важно, когда используются высокопроницаемые диализаторы с большим /Суф. Чтобы снизить объем УФ, давление со стороны диализирующего раствора в диализаторе увеличивают до уровня (но не
140 П Гемодиализ
выше) давления крови в контуре (в некоторых старых моделях апщ рагов давление диализирующего раствора нельзя увеличить выше нуля). Необходимо тщательно следить за весом пациента и АД и при необходимости вводить жидкость внутривенно.
с. Воздушная ловушка Опасность попадания воздуха особенно ве-лика на отрезке между сосудистым доступом и помпой крови, где имеется от рицательное давление. Наиболее частые места поступления воздуха: участок вокруг артериальной иглы (особенно когда велико отрицательное давление в линии подачи крови)- места неплотного соединения м3! истрапей; поврежденный роликовой помпой сегмент магистрали и места присоединения капельницы. Воздух также может попадать к пациенту при окончании диализа и вытеснении крови из дна лизагора воздухом. Воздушная эмболия также часто возникает вследствие того, что венозную ловушку извлекают из детектора из-за ложных сигналов тревоги Это совершенно недопустимо Воздушная эмболия может вес ги к летальному исходу. Клинические проявления и лечение описаны в главе 7.
d. Перегиб матншрален н гемолиз. Тяжелый гемолиз может развиваться при перегибе магистралей на оi резке между помпой и диализатором. Высокое давление в этом сегменте не может быть распознано, если используются магистрали с артериальным датчиком, расположенным до помпы крови (обычно аршриальная магистраль имеет только одни артериальный датчик). В этом случае он не реагирует при повышении давления между помпой и диализатором Только в случае использования магистралей с артериальным датчиком после помпы крови он может отреагировать на повышение давления при перегибе линии между помпой и диализатором.
2. Моиит оры в контуре диализиру юшего раствора. Опасное! ь диализа со слишком концентрированным, разведенным или перегретым диализирующим раствором рассматривается в главе 3.
а.	Проводимость. Наиболее частой причиной увеличения провози мости диализирующею раствора также является перегиб шланга, подающего очищенную воду в аппарат, или низкое давление воды, что ведет к ее недостаточной подаче Наиболее частая причина снижения проводимости - это опорожнение канистры с концентратом Кроме того, причина может быт ь в пропорциональном насосе концентрата. Обходной клапан (байпас) диализирующего раствора активируется когда его проводимость выходит за рамки установленных лимитов, и неправильный пи составу раствор, минуя диализатор, сливается вдре-наж.
Ь.	Температура. Температура диализирующего раствора может бы гь следствием неисправности нагревательного контура. Нормально функционирующий байпас защищает пациента от горячего раствора.
с.	1 емоглобнн (датчик утечки крови). Ложные тревоги могут быть вызваны присутствием пузырьков воздуха в диализирующем растворе. наличием билирубина (у пациентов с желтухой) или загрязнением датчика Изменение цвета диализата может быть не заметно невоору-
5. Методика острого гемодиализа 141
хенным глазом. Утечка крови может быть документирована зкспресс-тестом который применяется для выявления крови в моче.
Если утечка крови подтверждена, давление диализирующего раствора должно быть установлено па уровне -50 мм рг. ст., или ниже во избежание попадания в кровь бактерий и продуктов их жизнедеятельности из диализирующего раст вора. Диализ должен быть прерван и кровь возвращена пациенту, за исключением тех случаев небольших утечек в половолоконном диализаторе, которые могут сами собой прекратиться в процессе диализа
Е. Контроль за состоянием нацией га и осложнения. АД должно измеряться так часто, как это необходимо, во всяком случае в процессе острого диализа нс реже чем через каждые 15 мин. Проявления и лечение гипотензии и других осложнений во время диализа см в главе 7.
' Завершение диализа Кровь из экстракорпорального контура возвращают больному, вытесняя ее физиологическим раствором или воздухом. Если используется физиологический раствор, больной обычно получает от 100 до 200 мл за процедуру отмывания, и этот объем должен быть включен в npci рамму УФ Однако если АД у пациента в конце диализа низкое, то болюсное введение физиологического раствора способствует его быстрому повышению. Если используегся воздух, то вначале останавливают помпу крови и закрывается зажим на артериальной магистрали. Затем артериальная магистраль разъединяется, открывая доступ воздуха, включается помпа с меныией скоростью (20-50 мл/мин) и воздух начинаег вытеснять кровь из диализатора. Когда воздух достигает венозной ловушки, магистраль автоматически перекрывается, останавливается насос и процедура отключения завершается. Использование воздуха для вытеснения крови повышаег риск воздушной эмболии, поэтому требует к себе пристального внимания.
G. 11остдиализпые расчеты
1 Снижение веса. После диализа пациента взвешивают, если это возможно, и его вес сравнивают с преддиализным. Нередко все изменяется на большую или меныную величину, чем рассчитано по уровню ультра-ф» зьгрании, Причины ошибок могут быть следующими
а.	ТМД рассчитано неверно, г. к. фактическая проницаемость диализатора для воды (/Суф) in vivo может значимо отличаться от заявленного в аннотации к диализатору in vitro
b.	Снижение проницаемости диализатора для воды из-за тромбирования или образования вторичной мембраны.
с.	Трудности поддержания необходимого ТМД из-за колебаний венозного сопро гивлепйя
<1. Использование высокопроницаемого диализатора, когда малые колебания ТМД ведут к большим ошибкам в удалении жидкости
е. Недостаточно точный учет назначенной во время диализа жидкости в виде растворов и лекарств, приема чре-мерных количеств пиши и питья.
Ошибки a-d могут быть сведены к минимуму при использовании обьемного волюметрического контроля УФ
142 II. Гемодиализ
2. Постдиалнзные показатези крови. Пробы крови берутся непосредственно после диализа, чтобы подтвердить адекватность удаления азота мочевины и коррекцию ацидоза. Для определения азота мочевины, кальция и натрия пробы крови берут в течение 10 с - 2 мин после окоп-чания диализа, хотя следует помнить, что в течение 30 мин происходи! постдиализное увеличение концентрации уровня мочевины в плазме на 10- 20% вследствие перераспределения мочевины между различными пространствами тела. У больных со снижением периферического кровотока объем «рикошета» мочевины может значительно возрастать, т. к one не удаляется из плохо кровоснабжаемых периферических тканей во время диализа
Способ, которым берутся пробы крови после диализа, очень важен Если велик процент рециркуляции в доступе, проба крови из артериального конца можег быть смешана с венозной, уже отдиализированной кровью в этом случае значение мочевины будет неестественно низким ц не отразит истинного очищения крови. Один из способов взятия проб крови изложен в табл. 6-2.
а Азот мочевины. Для вычисления KtlV и URR применяют методы, описанные и главах 2 и 6 Если уровень азота мочевины плазмы снизился недостаточно, возможно, имело место частичное тромбирование диализатора шли была допущена ошибка при выборе скорости кровотока, или происходила рециркуляция в сосудистом доступе.
Ь Калий. Изменение уровня калия под влиянием .анализа труднее предсказать за счет частичной адсорбции калия при метаболизме глюкозы или возвращения его в клетки за счет коррекции ацидоза.
с Посгдиализиый «рикошет» калия. У острых больных лучше проверять концентрацию калия через час после окончания диализа
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Assouad М et al Biocompatibility of dialyzer membranes is important m the outcome of acute renal failure J Am Soc Nephrol 1996;7:1437(Abstr)
Dellanna F. et al Safety of hemodialysis machines: surveiiance of the venous blood return. J Am Soc Nephrol 1995:6:486(Abstr).
Emmett M Hootkins RE, l ine KD, et al. Effect of three laxatives and a cation exchanee resin on fecal sodium and potassium excretion Gastroenterology 1995:108 752-760
Evanson JA. et al Measurement of the delivery of dialysis in acute renal failure. Kidney Int 1999;55:1501-1508.
Gardiner GW Kayexalate (sodium polystyrene sulphonate) in sorbitol associated with intestinal necrosis in uremic patients. Can J Gastroenterol 1997; 11 ’573-577). Gastaldello, et al. Comparison of cellulose diacctat and polysulfone membranes in the outcome of acute renal failure: a prospective, randomized study. Nephrol Dial Transplant 2000,15:224—230
Hakim RM, et al. Use of biocompatible membranes improves outcome (and recovery from acute renal failure. J Am Soc Nephrol 1996;3:367a (abst.).
Himmelfarb J et al. A rnulticenter comparison of dialysis membranes in the treatment of acute renal failure requiring dialysis. J Am Soc Nephrol 1998:9:257-266-
5. Методика острого гемодиализа 143
jorres A. el al Haemodialysis-membrane biocompatibility and mortality of patients with dialysis-dependent acute renal failure a prospective, randomised nWlticentre trial. International Multicentre Studv Group. leanest 1999;354 13371341
Kelleher SP, et al Effect of hemorrhagic reduction in blood pressure on recovery from acute renal failure. Kidney Int 1987;31:725.
Ketchersid TL, Van Stone JC. Dialysate potassium Semin Dial 1991;4:46
jCurtal H, von Herrath D, Schaefer К Is the choice of membrane important for patients with acute renal failure requiring hemodialysis? Arlif Organs 1995; 19 391-394
Lo AJ, et al. Urea disequilibrium contributes to underdialysis in the ntensive care unit- J Am Soc Nephrol 1997,8:287A.
Madias NE, Levey AS. Metabolic alkalosis due to absorption of «non-absorb-able» antacids Am J Med 1983;74 155-158.
Marshall MR et al. Effect of sustained low efficiency dialysis (SLED) on urea generation rate (UGR) in intensive care unit (1CU) patients with acute renal failure (ARF) J Am Soc Nephrol 1999;10:293A(Abstr).
Nappi SE, et al. QTc dispersion increases during hemodialysis with low-calcium dialysate. Kidney hit 2000;57:2117-2122.
Pames EL, Shapiro WB. Anaphylactoid reactions in hemodialysis patients treated with the AN69 dialyzer Kidney hit 1991:40 1148
Roy PS, Danziger RS Dialysate magnesium concentration predicts the occurrence of intradialytic hypotension. J Am Soc Nephrol l996;7:1496(Abstr).
Schiffl H et al. Biocompatible membranes in acute renal failure- prospective case-controlled study. Lancet 1994 .344 570-572.
Schiffl H, et al. Dose of intermittent hemodialysis (IHD) and outcome of acute renal failure (ART): a prospective randomized study. J Ant Soc Nephrol 1997 8 290A(Abstr).
Sweet SJ, McCarthy S, Springfield R. Callahan T Hemolytic reactions mechanically induced by kinked hemodialysis lines. Am J Kidney Dis 1996;27:262-266.
van der Sande ГМ, et al. Effect of dialysate calcium concentrations m intradialytic blood pressure course in cardiac-compromised patients Am J Kidney Dis 1998;32:125-131.
Ward RA et al. Hemodialysate composition and intradialytic metabolic, acid-base and potassium changes Kidney Int 1987,32:129
Yu AW, et al. Raising plasma phosphorus levels by phosphorus-enrichcd, bicarbonate-containing dialysate in hemodialysis patients. Artif Organs 1992; 16:414.
6. Хронический гемодиализ: кинетическое моделирование мочевины
Джон Т Даугирдас и Карл М. Кьеллоранд
I. Назначение «адекватного» диализа и его мониторирование. Перед тем как приступать к этой главе, просмотрите еще раз главу 2, поскольку здесь мы лишь коснемся некоторых положений, подробно рассмотренных выше
А. Мочевина как молекула-маркер. Уремической токсичностью облада-ют как молекулы с малым, так и с большим молекулярным весом, хотя уда-пение малых молекул более важно. Поэтому назначение дозы диализа базируется на удалении низкомолекулярных веществ, в частности мочевины (молекулярный вес 60)
В. Количество уда.»енной мочевины более важно, чем ее уровень в плазме. При контроле адекватности диализа имеет значение как контроль уровня мочевины плазмы, так и измерение количества удаленной мочевины, хотя последнее более важно. Если удаление мочевины неадекватное, неадекватен и диализ вис зависимости от уровня мочевины плазмы. С другой сю-роны, низкий уровень мочевины плазмы необязательно характеризует адекватный диализ. Сама по себе мочевина не очень токсична, и се содержание в плазме зависит не только от степени ее удаления, но и от скорости генерации мочевины. Скорость генерации мочевины зависит от уровня поступления азота с белком, т. к. подавляющая часть азота белка выводится в виде мочевины. Низкий преддиализный уровень или низкий средний уровень мочевины плазмы может быть у больных, у которых мочевина удаляется неадекватно, но при этом степень ее генерации также низкая (например вследствие недостаточного поступления белка).
С- Показатели удаления мочевины. Э то процент снижения мочевины (URR), однопуловый KtIV(syKtlV) и уравновешенный KtIV(eKtlV) (см. гл. 2).
D. Стандарты удаления мочевины при iрехразовом диализе
!. Рекомен дации по адекваюости диализа Инициативы качества исходов диализа Национального почечного фонда < ША (NKF-DOQI). Единственный стандарт адекватности диализа на основании данных о больных разработан для трехразовой схемы диализа Данные большого перекрестного исследования (Owen et al, 1993; Held et al, 1996) свидетельствуют, что смертность возрастает, когда объем диализа no spKtl V снижается менее 1,2. Соо гветствснно в США точный стандарт аде к ват н ости, в со-ответствии с указаниями DOQI, рекомендует поддерживать яр/бг/Квыше 1,2 (табл. 6-1). Другим популярным стандартом является поддержание URR не ниже 65%. Однако соотношение между spA'r/K и URR зависит от изменения веса во время диализа, как описано в главе 2 и показано на рис. А-2.
2. Большее количество диализа. Исследователи не пришли к единому мнению, является ли полезным дальнейшее увеличение количества дна' лиза при трехразовом диализе в неделю, и этот вопрос является объек-
6 Хронический гемоднали»: кинетическое моделирование мочевины 145
Таблица 6-1. Рекомендации DOQI но адекватности гемодиализа
-j----------------------------------------------------------
g  частота диализа 3 раза в неделю Пйзевой фактический spKt/V: >1,2-1.3° целевой фактический LJRR: >65%“
Начальная длительность процедуры диализа (г)
j V определяют по рис. А-6 (мужчины) или рис. А-7 (женщины) или используют моделирование V, если это возможно.
2	Для вычисления клиренса (АГ) диализатора по мочевине ио КоА и (^используют номограммы из рис А-1.
3.	Ввести требуемый KtIV
4.	Поскольку К и V известны, t вычисляется алгебраически.
« Больше - лучше, основываясь на анализе азота мочевины плазмы поспе диализа, взятом при Ю-20-секундном уменьшении кровотока.
OOQ1, исследование качества исходов диализа, URR. процент снижения мочевины
том продолжающегося в настоящее время многоцентрового исследования Национального института здоровья США (НЕМО study) В этом исследовании сравнивается уровень смертности больных, получающих диализ, при котором URR составляет приблизительно 67% (стандартная доза, эквивалент spKt/V около 1,3 и cKt/V около 1.1), и больных, получающих диализ с URR приблизительно 75% (высокая доза, эквивалент spA'f/K 1,65. двухпудовая модель eKtIV- 1,45). Если результаты этого исследования окажутся положительными, минимальная рекомендуемая доза диализа будет пересмотрена в сторону увеличения.
3	. Влияние расы и пола. В недавних перекрестных исследованиях (Owen et al, 1998) утверждается, что соотношение между LJRR и смертностью различно у афроамериканцев и белых больных, а кроме того, имеет значение пол пациента. Однако анализ US Renal Data System (LSRDS) не подтверждает эти данные (Wo]fe et al, 2000).
4	Оптимальная доза диализа для больных, теряющих массу тела. Допустим, пациент начал диализ, имея массу тела 100 кг, и затем похудел на 50%. Если мы принимаем объем распределения мочевины равным 55% от массы тела, объем распределения такого больного уменьшился с 55 до 27,5 л. Допустим, что одной из причин такого снижения массы тела была неостаточиость дозы диализа. и допустим, что начальный sp/Ст/И составлял только 0,7. Теперь, когда гипотетический больной «усох», если по-прежнему сохраняется начальная дола диализа (К х г). Kt!V удвоится с 0,7 до 1,4 (поскольку Vуменьшился вдвое), и 1,4 кажется приемлемой дозой, соответствующей рекомендациям DOQ1. Рекомендации DOQI по адекватности перитонеального диализа предусматривают увеличение дозы диализа у больных со сниженным питанием путем расчета необходимой дозы на идеальную массу тела. Логично будет таким же образом скорректировать дозу для больных на гемодиализе.
5.	У равновешенный KtIV В рекомендациях DOQI не установлен целевой уравновешенный KtIV (cKt/V), но в общем KtIV примерно на 0,2 еди
146 II. Гемодиализ
ницы ниже, чем зрЛ7/Е(см. гл. 2); таким образом, из этого можно сделать вывод, что DOQI рекомендует поддерживать e.Kt!V> 1,0 Измерение иди вычисление spA7/i важно для маленьких больных, которые диализируются быстро и у которых увеличен «рикошет» мочевины, поэтому разница между oKtIV и spA7/lzможет быть значительно больше, чем 0,2.
6.	Рекомендации DOQI в отношении обеспечиваемо! о процедурой диа-лиза A7/I'и оста 1 очном почечной функции. Рекомендации DOQ1 декларируют применение минимального обеспечиваемого процедурой диализа spAz/и 1,2 (например исключается любой пересчет KtIV на остаточный почечный клиренс, который выполняют мирите программы кинетического моделирования). Однако рекомендации DOQ1 касаются только больных с низкой остаточной функцией почек (уровень клубочковой фильтрации (КФ) менее 5,0 в минуту). Рекомендации DOQI отражают общую практику в США начинать диализ с самого начала в полной дозе независимо от оста точного почечного клиренса. Для этого существует несколько причин:
а.	Больные на шализс часто сопрел ивляются любым попыткам удлинить процедуру. По мере снижения остаточной функции почек появляется необходимость увеличить продолжительность или частоту процедур. Одной из проблем является то, что больному трудно смириться с необходимостью увеличивать время диализа, что ведет к трудностям в соблюдении режима диализа.
Ь.	Трудное 1Ь сбора анализа и измерения остаточного клиренса мочевины. Хотя измерение остаточного клиренса должно производиться часто. недокументированное его снижение может вести к значительному периоду неадекватного диализа. Кроме того, существует большое ко личсство рахшчных вариантов измерения остаточного клиренса.
с.	Еше одна причина. В США адекватность диализа регулируется, и основным параметром адекватности и «возможности улучшения» считается URR Больные с сохраненным остаточным клиренсом, у которых диализный URR снижен, будут иметь явно «неадекватный» URR
d.	Методы пересчета дозы диализа с учетом остаточной функции ночек. Существует метод, с помощью которого можно на основании определенных данных рассчитать уменьшение дозы диализа для больных, имеющих значительную остаточную функцию почек (А J. Однако DOQ1 рекомендует начинать диализ, когда недельный KtIV но мочевине падает ниже 2,0 (см. гл. 2). В рекомендациях DOQI .для перитонеального диализа предположено, что часто доза перитонеального диализа занижена изначально и имеет целью поддерживать общий недельный KtIV по моче вине на уровне 2,0 Что касается гемодиализа, не установлено значение дозы диализа для больных, имеющих значимый А (КФ выше 5 мл/мин, что приблизительно дает недельный KtIV по мочевине 0.8-1.0).
Методы подбора «эквивалентной» дозы гемодиализа больным со значительной остаточной функцией почек (например с КФ выше 5,0 мл/мин) довольно общие и до сих пор не проверены экспериментом. Один из подходов, рекомендованный Готчем, базируется на идее поддержания постоянным основного предай ал из но го пика мочевины при различных
6. Хронический гемодиализ: кинетическое моделирование мочевины
147
режимах. Обсуждение этого метола выходит за рамки данного руководства, однако HOMoi рамма Готча, взятая и з рекомендаций DOQ1 для перитонеального диализа, показана в приложении Л (рис А-4). Калькулятор для этих целей можно найти в «Web References» в конце данной главы.
Е.	Написание начальной программы диализа: теоретические предпосылки н грубые рекомендации
I.	Доза диализа: Л'х/. При создании программы диализа используются только два основных показателя: А’(клиренс диализатора) и t (длительность процедуры). К. в свою очередь, зависит от типа диализатора, скорости кровотока и скорости потока диализирующего раствора, как уже детально обсуждалось в главе 2.
КоА диализатора
Скорость кровотока
Скорость потока диализирующего раствора
а. К обычно находится в пределах ог 200 до 260 мл/мин. Для взрослых больных, у которых значения КоА, скорости кровотока и скорости потока диализирующего раствора обычно изменяются в очень узких пределах, К(с коррекцией на воду крови и снижение кровотока за счет давления перед помпой крови, как в табл. Л-1) составляет 230 ± 30 мл/мии. Как правило, если используется высокоэффективный диализатор (КоА 800) с большой скоростью кровотока (450 .мл/мин) и потоком диализирующего раствора 500 мл/мин, К будет равен примерно 260 мл/мин. С увеличением скорости потока диализирующего раствора до 800 мл/мии К возрастет приблизительно до 290 мл/мин. Чтобы получить клинически значимое увеличение клиренса выше этого уровня, можно присоединить параллельно или последовательно второй диализатор. У больных с сосудистым доступом в виде центрального венозного катетера при эффективном кровотоке 300 350 мл/мин с обычным (КоА = 600)диализатором и Qn 500мп/мин, Абудстсоставлять около 200 мл/мин
Предположим, что К равен 250 мл/мин, тогда при длительности процедуры 3 и 4 ч К х t будет 250 х 180 = 45 000 и 250 х 240 = 60 000 мл соответственно, или 45 и 60 л.
2.	Ki! И: К х I, приведенное к весу больного. Э го делается путем деления К х t на объем распределения мочевины больного, который приблизительно равен 55% от веса тела, но может быть более точно рассчитан ио номограмме (рис. А-6 и А-7) или с помощью антропометрического уравнения (например уравнение Watson, табл А-2).
Предположим, что клиренс составляет 250 мл/мин, а длительность процедуры 3 и 4 ч Насколько крупного больного мы можем отдиализиро-вать, соблюдая рекомендации DOQI? Как мы помним, в соответствии с этими рекомендациями предписанный (К х t)!V должен составлять 1.3, чтобы быть уверенным, что реальная доза в среднем будет 1,2.
148 II. Гемодиализ
Для трехчасовой процедуры мы получили К х /, равное 45 л. Если (К'х /) = 45 и (К х t)IV = 1.3, го К составит 45/1.3 = 35 л. Вес больного с равным 35 л, будет 35/0.55 (предполагая, что V ~ 55% от веса тела), или 62 кг. Это значит, что если А' = 250 мл/мин, большинство больных до 62 кг могут получать диализ в течение 3 часов и при этом соблюсти рекомендации OOQ1 Для 4-часовой процедуры мы установили К х t = 60 л. и если мы хотим, чтобы А7/1'было 1,3, И должно быть 60/1.3 = 46 я, что соответствует массе тела 84 кг. Из этого следует, что пока применяется скорость кровотока 450 мл/мин и диализатор с КоА около 800 мл/мин, больные с весом 62 -84 кг могут получать диализ в течение 3 4 ч с достаточным KilГ, который укладывается в рамки рекомендаций DOQL
3.	Программа диализа на основании URR. Хотя DOQI не рекомендует использовать URR, можно составить программу диализа, основываясь на достижении необходимой LRR Первым шагом является преобразование URR в spA7/E. Для этого используют рис. А-2. и при этом необходимо знать отношение количества жидкости, обычно удаляемого в процессе диализа (У Ф). к постдиализному весу больного (УФ/ПВ). На рис. А-2 показано УФ/ПВс.пиниями, соответствующими0; 0,03;0,06 и0.09. Например если обычно в процессе диализа удаляют 3 кг у больного весом 50 кг, УФ/ПВ будет 3/50 = 0.06. Если целевой URR 70% с УФ/ПВ 0.06. целевой spAr/И составит около 1,5. Однако если УФ/ПВ равно нулю, необходимый для достижения URR = 70%. spAz/Р'булет ниже - всего 1,3. Вернемся к рис. А-2. Находим 0.70 на вертикальной оси. Двигаемся вправо до пересечения с линией УФ/ПВ = 0. Опускаем вертикаль на горизонтальную ось и находим, что Kll И равен 1.3. Теперь повторяем маневр, подвигаемся вправо от 0,70 по вертикальной осн до пересечения с линией, соответствующей УФ/ПВ = 0.06, опускаем вертикаль на горизонтальную ось и находим, что соответствующий A7/R равен 1,5.
F.	Начальная прсирамма диализа для конкретно! о больного, достаточная для ЛОС1НЖСНИЯ желаемого KtIVt
1.	Общая ciратмия:
Шаг 1: Вычислить К больного
Lllai 2: Разделить 1' на желаемый KttV. чтобы получить требуемый К* t Ша1 3: Вычислить необходимый К для данного /. или необходимое г для данного К
а.	Шаг 1. Определение К Лучше всего это делать с помощью антропометрического уравнения Watson, подставляя в него значения роста, веса, возраста (табл. А-2). Если больной афроамериканец, к значению У,, но Watson добавляют 2 кг. В качестве альтернативы можно использовать уравнение Hume-Weycrs или homoi рамму на его основе (табл. А-2-рис. А-6 и А-7). Допустим, в нашем случае И получилось равным 40 л
Ь.	Шаг 2. Вычисление необходимого Ах г. Если желаемое KttV = 1.5 и К- 40 л, необходимое А' х t составляет 1.5 от объема К или 1,5 х 40 = 60 л
с.	Шаг 3. Вычисление необходимого А или /. Необходимое Ах/ получают при различных комбинациях А' (который зависит от КоА. ” (2d) и ( В настоящее время существует множество различных программ
6. Хронический гемодиализ, кинетическое моделирование мочевины
149
кинетического моделирования мочевины и возможна компьютерная имитация различных сценариев с разными комбинациями К (в зависи мост и от КоА £>в и QVl) и t. Интернет-калькулятор доступен на сайтах, перечисленных в конце этой главы.
2.	Как вычислить необхотимын К (КоА, £?вн £>в) при данной продолжительности процедуры /. Один из подходов гаков: нужно ввести значение желаемого / и затем поставить вопрос: какой тип диализатора, скорость кровотока и скорост ь потока диализируюшего раствора мне нужны для достижения необходимого К х /? Затем применяется простая алгебра. Из предыдущего примера:
Желаемый spKz/Г = 1,5;	= 40 л, К х t = 60 л
Сначала переведем К х I в мл и получим 60 000 мл. Если продолжнтсль ность процедуры 4 ч, или 240 мин:
Желаемое t = 240 мин
Желаемое К— (Кх t)ll = 60 000/240 = 250 мл/мин
Теперь нам известно, что больному требуется такая комбинация КоА, (7ви Qlt. которая обеспечит клиренс диализатора 250 мл/мин. Как теперь выбрать КоА, (?ви Наиболее простой способ - это выбрать максимальную скорость кровотока, которую возможно постоянно получать. Допустим, у данного больного реальной является скорость 400 мл/мин. Затем по номограмме K-KoA-Q. (рис. А-1) находим приблизительный уровень КоА, необходимый, чтобы получить клиренс 250 мл/мин при скорости кровотока 400 мл/мин.
Чтобы найти требуемый КоА диализатора, находим 400 ((?„) на горизонтальной оси, затем поднимаемся вверх до 250 (необходимый К) на вертикальной оси. Эта точка на линии КоА соответствует примерно 900, следовательно, требуется диализатор с КоА приблизительно 900 мл/мин Если такой высокоэффективный диализатор недоступен, увеличивают время диализа сверх 4 ч. Одним из способов избежать удлинения процедуры является увеличение скорости потока диализирующего раствора до ВД0 мл/мин. График А-1 дан для (?D = 500 мл/мин. В нашем случае потребуется отдельная номограмма для = 8(М) мл/мин, в которой все линии КоА переместятся чуть выше. При кровотоке свыше 400 мл/мин использование скорости диализирующего раствора 800 мл/мин дает прибавку клиренса примерно на 10% сверх того, что получают с помощью рис. А-1. Можно более точно подсчитать ожидаемый клиренс, используя уравнение из табл. А-1.
X Как вычислить необходимую длительность процедуры ори данной скорости кровотока (QH) и двух возможных варкам гах диализаторов. Обычная ситуация возникает, когда известен реальный максимально возможный кровоток. Часто также необходимо выбирать между использованием большого (более дорогого) или маленькот о (более дешевого) диализатора. Допустим, что мы вынуждены использовать поток диализирующего Раствора 500 мл/мин. Какой должна быть продолжительность процеду
150 II Гемодиализ
ры, чтобы достигнуть целевого spA7/K = 1,5? Предположим, что это тот же самый больной с Г = 40 л. ч го означает, ч го К х t опять будет 60 л, или 60 000 мл. Допустим также, что предполагаемый кровоток 450 мл/мил. Для двух возможных диализаторов определяем их КоА (максимальный клиренс) и находим, «по они составляют 800 мл/мин для большего и 600 мл/мия для меньшего диализаторов. Как долго мы должны диализировать больного с каждым из этих диализаторов?
а. Шаг 1: из рис. А-1 (который мы можем использовать, т. к. Qn = 500 мл/мин) находим К. соответствующий (?в = 450 мл/мин (по оси м, для каждого из диализаторов Значения К находятся на вертикальной оси на пересечении линий 800 и 600 КоА с перпендикуляром, восстановленным с горизонтальной оси из точки, соответствующей QB = 450 мл/мин. Мы нашли, что значения КоА будут 250 и 220 мл/мин для большего (КоА = 800) и меньшего (КоА = 600) диализаторов соответ-ственно.
b Шш 2: мы знаем, что spKtIV = 1,5 и И = 40 л, следовательно К х. t будет равно 60 л. или 60 000 мл. Вычисляем:
600 - КоА Диализатора, К = 220: t -
(Kxt) 60000
К 220
= 273 мин
800 КоА диализатора, К - 250: г =
(Kxt) 60дао _
— s-------= 240 мин
К 250
Таким образом наши подсчеты подтверждают, что, используя диа лизатор меньшей эффективности (КоА ~ 600), мы должны диализировать больного на '/1 часа дольше.
4 Как изменение веса в процессе диализа влияет иа программу диализа. Больным с большой прибавкой в весе в междиализный период требуется больший KtIV для достижения необходимой URR, чем больным с минимальной прибавкой (см. рис А-2). Мы уже обсуждали, что больному, которому не удаляется жидкость иа диализе. достаточно Kt/V = 1,3 для достижения URR = 70%. тогда как такому же больному, если потеря веса (УФ/В) больше 6% (прямая0,06 УФ/В на рис А-2), требуется KtIV = 1,5 С. Проверка фактически полученной дозы диализа. Выше было обсуждено, как назначить начальную дозу диализа. Теперь мы должны определить фактически полученную месячную дозу диализа в соот ветсгвии с рекомендациями DOQI с помошью измерения нре- и постдиализного азота мочевины крови (blood urea nitrogen, BUN). Пре- и поегдиализные уровни ВUN используются для подсчета URR. который затем в комплексе с информацией об УФ/В и некоторыми другими дополнениями применяется для вычисления фактически полученного spA7/K
1 Методы подсчета spKtIV из нре- и пост-BUN уровней.
а.	.Метод с использованием номограмм. Используется рис А-2, как описано выше. Допустим что URR = 0,70, или 70% В зависимости от того, 0, 3 или 6% веса тела удаляется на диализе, фактически полученный spKt/V будет 1,3: 1,4 или 1,5.
6. Хронический гемодиализ: кинетическое моделирование мочевины 151
Ь.	Более точные методы. Стандартным методом, рекомендуемым DOQ1 является программа кинетического моделирования мочевины Основные принципы работы этой программы рассмотрены в главе 2. Эти программы продаются, и одна из них доступна через Интернет (см. «Web References»). В качестве альтернативы, одобренной DOQI, можно использовать следующее уравнение (Daugirdas, 1996):
sp/W= -ln(/?-0.008 х i) + (4 - 3,5 x R) x0,55 x UF/Fei,
где R - это (I - URR), или, проще. пост-BUN/npe-BUN; t - длительность процедуры, ч; -In - отрицательный натуральный логарифм; UF - потеря веса на диализе, кг; V ц - антропометрический объем распределения мочевины, л; И можно вычислить, используя уравнение Watson как сказано выше, часть А номограммы Hume-Weyers, или просто 0,55 х постдиализный вес И'. В последующем 0,55 х UF/F упрощают до UF/И' (см. гл. 2, где более подробно рассмотрены эти формулы).
2. Важность правильною забора проб крови после диализа. Разница в методах взятия крови после диализа может вызвать значительное различие в вычислении уровня URR и как следствие-уровня spK7/K Это является настолько важным, что в DOQI методам взятия проб крови посвящен отдельный раздел.
а. Пробы крови до диализа. Если проба крови берется из иглы, промытой физраствором или гепарином она будет разведена и результат получится ложно заниженным Ложно заниженный уровень также получается. если проба взята уже после начала диализа.
b Пробы крови после диализа (табл. 6-2). Главная цель - избежать ложно заниженного результата за счет разведения, связанного с рециркуляцией в доступе. Следует уменьшить скорость помпы крови до 50 100 мл/мин за 10 20 с до взятия пробы Когда скорость помпы уменьшена. рециркуляция почти всегда прекращается, поскольку эта скорость (50-100 мл/мин) будет ниже, чем скорость кровотока по доступу. Пос-
Таблнца 6-2. Рекомендации по взятию постдиализных проб крови иа азоз мочевины
Принципы
Эффект рециркуляции быстро обратим. Когда скорость кровотока снижается до 50-100 мл/мин, концентрация мочевины на входе возрастает за 10-20 с (в зависимости от объема мертвого пространства артериальной иглы, обычно около 10 мл).
Методы
J- Уменьшить скорость помпы крови до 50-100 мл/мип на 10-20 с.
Остановить помпу.
Взять пробу крови из специального порта на артериальной линии или из артериальной иглы.
152 II Гемодиализ
ле 10 20-сскундного интервала помну останавливают и берут проб) крови либо из специального порта, либо из артериальной иглы.
3. Предостережение: в некоторых центрах останавливают помпу, возвращают кровь больному и только потом берут пробу крови нз артериальной иглы. Этот метод не защищает от получения ложно низкого результата hoct-SUN вследствие рециркуляции в доступе. Когда помпа остановлена, если есть рециркуляция, кровь в трубке артериальной иглы (мертвое пространство около 2,5- 3,0 мл) будет разведена. После возврата крови, сели шприц просто присоединяется к игле для забора пробы, разведенная кровь, оставшаяся в трубке, занизит hoct-SUN.
Одной из проблем при любом методе с уменьшением кровотока является то. что рециркуляция не всегда является результатом низкого кровотока по доступу, но может быть следствием случайного неправильного расположения игл (например когда венозная игла расположена перед артериальной). В этом случае при использовании метода с уменьшенным кровотоком рециркуляция уменьшится, ио не исчезнет совсем.
И. Подбор начальной нршраммы диадиза. Когда больные начинают регулярный диализ, даже в отсутствие значительных изменений программы лечения фактический spAf/I', полученный из измерения (JRR. часто значительно варьирует от месяца к месяцу. Причины этого до конца не ясны, но могут иметь значение лабораторные ошибки в измерении азота мочевины, возможные изменения в методике взятия поегдиализной пробы крови, изменение реальной продолжительности процедуры, колебания срслнсвре-менпой скорости кровотока и клиренса диализатора. В связи с этим финансовая администрация DOQI (HCFA) рекомендует оценивать средний уровень зрАт/Иза три месяца лечения, чтобы определить, соблюдается ли стандартный минимум spKf/Ив 1.2.
Пример: для нашего предыдущего больного с целевым А7/И = 1,5 получим по рис. А-2 значения URR. преобразованные в следующие уровни spAz/K
Месяц	sp/fr/K
Январь	1.40
Февраль	U5
Март	1.54
Апрель	1-30
Среднее значение получается 1,4. Хотя этого вполне достаточно для адекватности диализа, в соответствии с рекомендациями DOQ1, если мы хотим получить целевой зрА7/ И = 1,5, требуется увеличить составляющую (К х /) в А7/Кна 1,5/1.4. или 1.07(7%).
Дэя этого можно увеличить Аити г на 7% (или каждый показатель увеличить так. чтобы их произведение возросло на Т'/а). Наиболее простой путь-это увеличить длительность процедуры (член t в А' х г) па 7%. Эго означает удлинениедиализа на 17 мин при 4-часовой процедуре (1,07 х 240 =, 257 мин). Другой вариант - попытаться увеличить К, наращивая скорость кровотока, скорость диализирующего раствора, выбрав больший диализатор Однако часто трудно достичь еще большей скорости кровотока шш примени гь диализатор настолько большой, чтобы К возрос на 7%. Самое легкое - это
6. Хронический гемодиализ: кинетическое моделирование мочевины 153
увеличить поток диализирующего раствора до 800 .чл/мин, что обычно лает прибавку в клиренсе около 10% (Leypoldt et al, 1997), если скорость кровотока больше 400 мл/.мин. Суммируя, у данного больного мы можем либо пробить диализ на 17 мин или увеличить скорость диализирующего раствора ло 800 мл/мин.
1.	Концепция модифицированного И. У данного больного с антропометрически определенным И = 40 л, до целевого KtIV недостает 7%. Одним из преимуществ применения spKit V перед URR является то, что spAz/K вычисленный ио URR. УФ и И', можно использовать для вычисления кинетически смоделированного объема распределения мочевины. Как это делается?
ILIai 1. Вычисляют spAt/U по URR, длительность процедуры (г) и UF/IF Шаг 2. Вводят значения К и I
Шаг 3. Если известен KtIV, К и t, алгебраически вычисляют V.
Таблица 6-3. Причины, по которым фактически полученный на основании URR spA'f/Г может отлнчагься от назначенного K/IV
Причины, по которым фактически полученный KtIV может бьиь меньше назначенного (в этом случае V больше предполагаемого).
У больного V больше, чем вычислено вначале (только начальный RJ.
Реальный кровоток меньше, чем показывает ло.мпа крови (очень часто, когда имеется высокое отрицательное давление до помпы).
Кровоток периодически уменьшался (симптоматически или по другим причинам).
Реальная продолжительность процедуры меньше, чем назначенная.
КоА диализатора меньше заявленного (некорректная спецификация изготовителя, снижение вследствие реутилизации и др.).
Рециркуляция в доступе или неправильное расположение игл (когда постдиализная проба берется правильно, с периодом уменьшения скорости кровотока).
«Рикошет» (использование отсроченного лостдиализного SUN для вычисления spA7/F щн F)-
Причины, по которым фактически полученный KtIV может быть больше назначенного (в этом случае V меньше предпола1аемо1о).
У больного И меньше первоначально вычисленного (только начальный Rx) или имеет место недавняя большая потеря веса.
Значение лостдиализного азота мочевины ложно маленькое;
Рециркуляция в доступе или неправильное расположение игл, загрязнение постдналнзной пробы уже отдиалнзированной кровью (не применяется период уменьшенного кровотока).
Проба взята из магистрали после диализатора.
Продолжительность процедуры была больше назначенной.
Недавняя коррекция рециркуляции в доступе или обратно! о расположения игл.
UN, азот мочевины сыворотки
154 П Гемодиализ
У нашего больного фаю ически полученный spA7/Kтеперь приблизительно 1,40. Поскольку часть (К х г) составляет 60 л, модифицированный Г'бу. дет 60/1,40 = 43 л.
Если мы используем компьютерную программу кинетического моделиро. вания. она действует следующим образом: было сказано, что lz= 40 л и компьютер рассчитывает К из введенных данных КоА диализатора, QK и Он также предполагает, что время z было соблюдено. На основании этого, компьютер продолжает предполагать, что Ку t остается 60 л. Но теперь получается, что (К х z)/F (рассчитанные по недельному URR и UF/W и другим дополнительным сведениям) составляет 1,4 в отличие от предписанного 1,5. Единственный способ, с помощью которого компьютер может сохранить это равенство, это предположить, что реальный объем распределения мочевины несколько больше, чем заданный, например 43 л в отличие от 40 л. При И. равном 43 л, разделив Ку t = 60 л на 43 я, а нс на 40 л, компьютер получает, что (К х т)/Г теперь будет 60/43 = I 4, что и равно spKf/V. рассчитанному по URR. Затем компьютер выдает этот объем как модифицированный (олнопуловый) объем мочевины, или F .
Помимо всего, наш начальный расчет F - 40 л у данного больного (FJ основывался только на данных его веса, роста, возраста и пола. Мы знаем, 410 часго отличается от модифицированного объема распределения мочевины. V меняется от процедуры к процедуре, ио средний модифицированный И является более точным, чем рассчитанный антропометрически (И и лучше использовать его при любых дальнейших изменениях программы.
2.	Изменения программы диализа на основании V. Выше мы рассмотрели изменения в программе диализа на основании spA'z/K. spAr/K был 1.4 в отличие от 1,5. следовательно А' х z необходимо увеличить на 1,4.1,5, или на 7%. Другим способом является использование модифицированного V. Изначально программа К х / была рассчитана, используя V = 40 л. Теперь мы знаем, что значение V приблизительно равно 43 л (Следовательно, если мы составим новую программу, для сохранения spAz/K на уровне 1,5 необходимо увеличить Ку t на отношение 43/40 л, равное 1,07, или на 7%. Ясно, что эти два метода изменения программы идентичны. Таким образом, недостаточно ежемесячно подсчитывать spA7/И. необходимо также постоянно контролировать К.
3.	V-это условная величина. Важно понимать, что Vявляется инструментом для достижения адекватности диализа. Ине всегда отражает реальный объем распределения мочевины. Компьютерные расчеты не очень точны, т. к. в них используется только информация, которая введена. Например если URR и, следовательно, spA7/К внезапно снижаются из-за плохой партии диализаторов, все, что «знает» компьютер, эго то, чго spA'z/ V внезапно снизился, но он не сделает вывод, что внезапно поменялся клиренс диализатора (К) так же. как и продолжительность диализа (z). Как тогда компьютер может объяснить внезапное снижение spKtlК? Все, что он может предположить: (а) (К х уменьшился; (Ь) (К х z) остался неизменным. Единственный способ для компьютера объяснить произошедшее, это предположить, что увеличился объем распределения (F). На практике истинный объем распределения мочевины изменяется очень
6. Хронический гемодиализ: кинетическое моделирование мочевины 155
редко Это распространяется на некоторые примеры, которые будут рассмотрены далее.
4.	Не следует использовать значение эквнлибрнрованного последнализ-ного азота мочевины плазмы (ност-SLN) для расчета Е. Как рассмотрено в главе 2. ek'i/V примерно на 0.2 единицы меньше spK7/C. Если анализ сыворотки крови для определения преддиализного уровня азота мочевины (npe-SUN) берется обычным образом, а пост-SUN через 30 мин после окончания диализа, можно на основании этих двух величин точно рассчитать eAff/E (глава 2). Однако мы получим значение Kt!Vниже на 15-20%. Если теперь попросить компьютер рассчитать V, то он ответит, что единственной причиной 15 20% снижения KilV может быть то, что больной каким-то образом увеличился в объеме. Соответственно использование результата пост-SUN приведет к 15-20% переоценке V.
5.	Мониторит модифицированного V у конкретных больных После начальных 3-6 месяцев диализа можно i юдсчитагь среднее значение для Е и использовать его как показатель качества. Однако чтобы это сделать, сначала необходимо понять, что уровень Езначительно меняется от диа
лиза к диализу.
Пример 1. У нашего больного предписанное значение (К х i) теперь
увеличилось на 7% в связи с новым уровнем V = 43 л. sp/Cr/E и V(рассчи-
тайные по URR и UF/1E) за 5 месяцев были следующими:			
Месяц	spK7/ Е		
Май	1.5	43	СО*
Июнь	1.43	45	
Июль	1,7	38	
Август	1,8	36	
Сентябрь	1,1	58	
Что в связи с этим следует сделать? Обычный коэффициент отклонения для Е(стандартная ошибка в процентах от средней) составляет около 10%. Это означает, что 95% доверительный ин гервал для V дает разброс на 20% в каждую сторону от среднего значения В нашем примере в сентябре за счет необъяснимо низкого spA'//И наб людалось временное увеличение значения Е. 20% (2 SD) от 43 - это примерно 9, следовательно, Е = 58 л более чем на 2 SD отклоняется от предшествующего среднего уровня 43 л.
Шаг 1: проверить карты диализа за сентябрь Низкий spA7/ Е и кажущееся уменьшение Е, возможно, зависит от нераспознанного снижения К или i Было ли сокращение времени процедуры? Не уменьшалась ли скорость кровотока во время всего диализа или его части9 Не было ли утечки концентрата? Были ли проблемы с сосудистым доступом во время диализа? Если ответ на все эти вопросы отрицательный, наиболее вероятно, что ложный результат появился за счет ошибки измерения
Шаг 2: эго ие повод для изменения программы диализа. Один или два Дополнительных анализа на npe-/nocT-SUN позволит определить, является ли низкий уровень spA7/E ошибкой или чем-то, с чем следует согласиться. В нашем случае, поскольку сентябрьский sp/Cf/E всего 1,1, что близко к минимальному рекомендованному DOQI значению 1,2,
156	II. Гемодиализ
чтобы узнать истину, можно подождать результатов анализов следующего месяца.
Предостережение: если бы. с другой стороны, сентябрьский зрАМИбыл 0,7, а не 1,1. и нс было обнаружено явного сокращения процедуры или проблем во время диали та. повторить upe-Znocr-SL'N следует на следующем диализе. Затем повторно рассчитывают spKtfV, и если его уровень снова низкий, значит имеются большие проблемы и с предписанными, и с фактически полученными К иди г Наиболее вероятной причиной, вызвавшей снижение spA7/K может быть развитие тяжелой рециркуляции « доступе или неправильное (обратное) расположение игл.
Пример 2 (длительное увеличение К связанное со снижением зрЛ7/Г). Предположим, что у того же больного (предписанный spA'z/I/ = 1.5. средний И =43 л) были получены следующие результаты в октябре и ноябре:
Месяц	spAz/P1	V	
Май	1.5	43	
Июнь	1,43	45	
Июль	1.7	38	ЧЧ-
Август	1.8	36	(Пх
Сентябрь	1.1	58	
Октябрь	1.2	54	
Ноябрь	1.15	56	
В этом случае ретроспективно видно, чго сентябрьское увеличение Г было постоянным. Среднее I' за сентябрь, октябрь и ноябрь теперь 55 л. что на 28% превышает предшествующий уровень 43 л. Чем объяснить этот феномен? Маловероятно, что истинный К больного увеличился, и это предположение можно быстро исключить, перепроверив вес больного по серии диализных карг.
Следовательно, в сентябре произошло что-то, что вызвало уменьшение А'х t на 28%. Поиск причины (табл. 6-3) должен начинаться с диализных карт.
Шаг 1: контроль карты диализа:
а.	Соблюдена ли необходимая длительность процедуры?
Ь.	Поддерживался ли назначенный кроне ток в течение всей процедуры?
Шаг 2: контроль рециркуляции в доступе и расположения игл. Еслв пункты а и/и.ти b действительно имеют место, вместе они могут вызвать примерно 30% снижение эффективности лечения. Потенциальной при чиной увеличения С является рециркуляция вследствие либо проблем с кровотоком по доступу, либо обратного расположения игл. Если не выявлено явного значительного снижение К или I, следует проверить наличие рециркуляции методами, описанными в главе 3, а также направление кровотока по доступу, чтобы исключить неправильное расположение игп.
Шаг3: следует убедтпься, что не было изменений в методике взятия проб пре- и nocr-BUN Например задержка во взятии пробы npe-BL'N может снизить значения URR и spA'z/K Если же проба пост-BUN была взята с большой отсрочкой, возможно возникновение рикошета мочевины. Воз
6. Хронический гемодиализ: кинетическое моделирование мочевины 157
можно также, что был рассчитан не spA'f/И, a eKttV. eKtIV на 0,2 единицы меньше spA7/K и это можст быть объяснением снижения показателей.
Шаг4: убеди <ься. что нет проблем с фактически полученным кровотоком. Помпа крови в аппарате может быть неверно калибрована Возможно. роликовая помпа не перекрывает полностью магосграль. уменьшая тем самым обьем продавливания. Если применяются иглы маленького диаметра (например № 16) при высокой скорости кровотока, возникает высокое о ipnna тельное давление перед помпой крови, спадается сегмент магистрали, что уменьшает объем продавливания и, в конечном итоге, снижает скорость кровотока на диализе.
Шат 5; убедиться, чт о аппарат обеспечивает правильную скорость диализирующего раствора.
Шаг6: проверить клиренс диализатора и процесс реутилизации. Эти вопросы освещены в главе 8. Вкратце, если объем пучка волокон диализатора снижается более чем на 20%. диализатор выбрасывают Также дело может быть просто в плохой партии диализаторов (что маловероятно в наш век контроля качества).
Пример 3 (длительное снижение V). I [редположим. что у другого больного имеется постоянное увеличениеspAV/K, вызывающее кажущееся снижение V
Месяц	spA'z/Г	V
Июль	1,2	54
Август-	1.15	56
Сентябрь	1,35	48
Октябрь	1.18	55
Ноябрь	1,5	43
Декабрь	1,43	45
Январь	1,5	43
Февраль	1,43	45
Март	1,7	38
Апрель	1,47	43
Здесь мы видим, что у больного с исходным V = 54 л в ноябре произошло внезапное снижение Ина 11 л до 44 л. Чем это может быть вызвано (табл. 6-3)?
Ulai 1: первой возможной причиной является истинное снижение V, которое, к сожалению, возникает как вследствие устранения хронической nepei ручки жидкостью, гак и из-за потери тошей массы тела в связи с ин-теркуррензным заболеванием Первым шагом, таким образом, является перепроверка сухого веса больного для исключения данной причины.
LHai 2: контроль диализных карт. Еще раз, если вес больного оставался неизменным, скорое всего, истинное V не снижалось. В отличие от веса Кх t могло по каким-либо причинам увеличиться где-то в районе октября. Наша задача - объяснить, каким образом это могло произойти. Следует сравни гь карты диализа до и после октября Возможно, предшествующие проблемы в достижении предписанного кровотока и необходимой продолжительности процедуры, имевшие место до октября, в этом и последующих месяцах были преодолены.
158 И. Гемодиализ
Шаг 3: рециркуляция в доступе / расположение игл. Если в октябре про. изошли какие-либо изменения в сосудистом доступе, возможно, это при-вело к прекращению рециркуляции, или. возможно, до октября иглы рас. полагали неверно, а в октябре это было выявлено и устранено.
Шаг 4: проверить, не было ли систематических изменений в методе забора проб крови, что. конечно, маловероятно. Плохо, когда не применяется метод уменьшения скорости кровотока перед взятием анализов в конце процедуры. Представим следующую ситуацию: у нашего больного всегда была рециркуляция или иглы все время располагались неверно Однако вплоть до октября пробы после диализа брали при уменьшен-ном кровотоке. В октябре появился кто-то. кто стал при взятии ностдиа-лизных анализов просто останавливать помпу без предшествующего уменьшения ее скорости (чтобы очистить магистраль от рециркулирующей крови). Это бы привело к внезапному необъяснимому снижению постднализпого азота мочевины, что в результате вылилось бы в кажущееся увеличение spKf/Ки URR и одновременному уменьшению У.
Шаг 5: возможно, были устранены проблемы с кровотоком или ного-ком диализирующего раствора. Или же перед октябрем была оi калибрована помпа или перестали применятся иглы маленького диаметра, что устранило уменьшение ударного объема за счет спадения магистралей: возможно, также были устранены неполадки в помпе диализата.
Алгоритм поиска представлен в табл. 6-3. Более детально см. также рекомендации DOQI.
6. Проверка качества диализа методом контроля изменений Г в объеме всего отделения. Если у отдельных больных выявляются значительные колебания V, расчет среднего модифицированного И всего отделения может помочь выявить аналогичные проблемы в прописи диализа. Таким способом можно также выявить небольшие изменения Ив отделении в течение определенного промежутка времени. Полезно рассчитать и антропометрический (Ум) и модифицированный К для каждого больного, а также соотношение этих двух величии. Соотношение V / V в сред нем должно приближаться к 0,90-1,0. Величина большая чем 1*0 свидетельствует о том, что один или оба компонента К х t превышены.
а. Коррекция Г,на двухпудовый	(Эго дополнительный пункт,
необязательный для рутинного клинического использования). Как рассмотрено в главе 2, существует стандартная ошибка в расчете V, возникающая из-за рикошета мочевины Величина этой ошибки влияет па значение URR. Когда URR около 67%, она равна нулю. К, несколько возрастает при высоком URR и значительно снижается при очень низких значениях URR (например при ежедневном диализе, когда URR -50%) Можно использовать простую формулу для пересчета И в I , что позволяет получить величину, независимую от LRR. При проверке качества диализа, когда рассматривают соотношения модифнциро-ванного/антропомстрического И, лучше сначала преобразовать lz в Kdp и использовать соотношение VJ Эю исключит влияние любых временных изменений LRR по отделению на соотношение модифицированного и антропометрического V.
6 Хронический гемодиализ' кинетическое моделирование мочевины 159
[, Невозможное!ь достичь желаемою spXr/К Больные, у которых труд-> получить зрКУ/Р'даже 1,2, делятся на три категории (а) пациенты с то-доступом, что ведет либо к снижению скорости кровотока, либо к ре-иркУляиии; (Ь) очень крупные больные; (с) больные с частыми эпизодами гипотонии, приступами ИБС или другими побочными эффектами, требующими частого уменьшения скорости кровотока в процессе диализа.
1. Проблемы с сосудистым доступом. Проблемным доступ, если возможно, должен быть исправлен. Если улучшить доступ невозможно, следует увеличить продолжительность диализа, чтобы компенсировать снижение клиренса, особенно у маленьких больных Проблема состоит в том, чтобы добиться согласия больного на удлинение процедуры.
2. Очень крупные больные. Представим себе больного с антропометрическим объемом 60 л. Самые лучшие диализаторы имеют КоА не более 800-1000 мл/.мин. Используя диализаторе КоА 900 мл/мин и скоростью кровотока 450 мл/мин. по рис Л-1 получаем клиренс около 260 мл/мин. который увеличится до 290 мл/мин, если скорость потока диализирующего раствора будет 800 мл/мин. Теперь, чтобы в соответствии с рекомендациями DOQI получить spА7/И =. 1 ;3. Кх г должно быть 1.3 х 60 = 78 л, или 78 000 мл. Разделив полученное значение на максимально возможный клиренс Л' = 290, получаем 78 000/290 = 270 мин, или 4.5 ч. Таким образом, даже при самых лучших условиях (трудно получать постоянно К = 290) такие крупные пациенты обречены получать диализ более 4 ч
а.	Одновременное применение двух диализаторов. Хотя не существует официальных рекомендаций производителей аппаратов или диали заторов, можно у крупных больных применить два диализатора, соединенных последовательно. Описано также параллельное соединение двух диализаторов. В случае последовательного соединения КоА диализаторов дополняют друг друга. в результате совместный КоА получается около 1 600 мл/мин. Применение второго диализатора, приводящее к дополнительному увеличению К на 20-40%, позволяет сократить процедуру до 4 ч. Большое внимание при использовании двух диализаторов должно уделяться правильному их промыванию, т. к. в этом случае труднее удалить остаточные вещества из волокон диализаторов. Последовательное или параллельное применение двух дна лизаторов специально не оговорено Администрацией пищевых продуктов и лекарственных прспараюв США однако это не запрещено, и в некоторых диализных центрах этот метод применяется на постоянной основе.
Следует отметить, что успех применения второго диализатора зависит от процента удаления веществ первым диализатором. При медленной скорости кровотока большой диализатор легко удаляет до 90% мочевины. Второй диализатор удалит 90% от оставшейся мочевины, но это составит только 9% п рибавки. При более высокой скорости кровотока процент удаления будет лишь 60% (см. гл. 2). В этом случае второй диализа юр удалит 60% от оставшихся 40%, что xiacr дополнительную прибавку в 24% или увеличит клиренс на 84/60, 1,4 или 40%. Таким образом, для больных, у которых максимально возможный кровоток
160 II. Гемодиализ
значительно снижен из-за проблем с доступом, применение второго диализатора не будет иметь большого влияния на клиренс.
Ь.	Диализ четыре раза в педелю. Используя метод, впервые предложен-иый Готчсм для перитонеального диализа (см. ниже), можно рассчитать кинетический эквивалент схемы четырехкратного диализа в неделю для крупных больных, который будет аналогичен рекомендованной DOQ| трехразовой схеме (например фактически полученный А7/Г более 1,2). Эточ метод написания эквивалентной программы описан ниже, в разделе, посвященном двухразовому диализу, но об этом будет сказано позже.
3.	Пациенты с интрадиализными симптомами. Существует мнение некоторых практикующих врачей, ч го увеличение скорости кровотока вызывает увеличение частоты возникновения интрадиализных симптомов. Часто персонал отделения уменьшает скорость кровотока при первом же возникновении судорог, гипотензии, приступа ИБС или других симптомов. Однако нелогично уменьшать скорость кровотока, если применяется бикарбонатный диализ и аппарате волюметрическим контролем УФ что делает УФ независимой о г скорости кровотока Нс существует документального подтверждения, что уменьшение скорости кровотока (при бикарбонатом диализе и аппарате с волюметрическим контролем УФ) имеет какой-либо положительный эффект. Снижения скорости кровотока по возможности следует максимально избегать, поскольку это веде г к уменьшению дозы диализа. У таких больных симптомы часто возникают из-за чрезмерного уровня УФ. Также удлинение процедуры, насколько это возможно, помогает достичь адекватного диализа.
J. Проблемы, связанные с высокой скоростью кровотока
1.	Необходимость специальных игл / магистралей. Иглы 16-го диаметра позволяют обеспечивать адекватный кровоток до 350 мл/мин. Если скорость кровотока выше, необходимы иглы 15-го или, лучше, 14-го диаметра со сверхтонкими стенками. Кроме того, лучше использовать укороченные магистрали Некоторые врачи предпочитают использовать иглы меньшего диаметра на постоянной основе, тогда как другие пользуются ими лишь в ранний период созревания фистулы.
а. Высокое отрицательное давление перед помпой крови. При использовании высокой скорости кровотока, особенно если применяются маленькие артериальные иглы, возможно возникновение высокого отрицательного давления в сегменте магистрали между артериальной иглой и помпой крови. Если давление перед помпой крови превышает-200 мм рт. ст., магистраль начинает спадаться, что приводит к тому, что скорость потока крови становится меньше, чем показатель скорости кровотока на аппарате. Снижение потока крови обычно составляет 5% при давлении -200 мм рт. ст. и 12%, если давление около -300 мм рт. ст., хотя может быть и ешс больше при применении отдельных видов магистралей.
-250 мм рт. ст. считается пределом, при котором исключаются гемодиализные и другие проблемы.
2.	Высокое венозное сопротивление. Давление в венозном сегменте магистралей также записи г от скорости кровотока. В норме высокое венозное сопротивление не препятствует способности помпы крови обсспечи-
6 Хронический гемодиализ, кинетическое моделирование мочевины 161
вать заданный кровоток. В аппаратах без волюметрического контроля уф высокое давление в пространстве диализатора ведет к возникновению «спонтанной УФ» большого объема, что может вызват ь дегидратацию пациента.
3,	Увеличение рециркуляции в доступе. Многие периферические сосудистые фистулы позволяют обеспечивать скорость кровотока в экстракорпоральном контуре 600 мл/мив и более. Но у больных с плохими сосудами или с частично стенозированным доступом зачастую бывает трудно добиться скорости кровотока даже 300 мл/мин Некоторые фистулы могут длительное время функционировать даже при низком потоке крови по ним. Если скорость помпы крови превышает возможности фистулы обеспечить данный кровоток, возникает большая рециркуляция, наличие которой снижает объем диализа.
К. Стандарты удаления мочевины для двухразовой схемы диализа на основе кинетического моделирования мочевины. Двухразовый диализ может применя ться у маленьких больных, имеющих значимую остаточную функцию почек (например остаточный клиренс более 5.0 мл/мин). Поскольку на диализе остаточная функция почек быстро надает, двухразовую схему следует рассматривать как временную переходную стратегию лечения. В большинстве диализных центров лишь очень небольшая часть больных получает двухразовый диализ (Hanson et al, 1999).
Все данные, касающиеся значений Ki/V. получены хзя трехразовой схемы диализа. Клинически значимая информация о двухразовом диализе отсутствует. По предварительным данным (Hanson et al, 1999). больные, подучающие двухразовый диализ, имели лучшую выживаемость, возможно, за счет выборочност попадания на такой диализ. Некоторые из таких больных могли иметь значительную остаточную функцию ночек, наличие которой не всегда отмечайся в национальной базе данных США.
L.	Стандарты удаления мочевины для диализа 6 раз в неделю на основе кинетического моделирования мочевины
1.	Ночной гемодиализ. Существует две схемы «ежедневного» диализа (точнее, 6 раз в неделю). Одна из них - эю ночной диализ, который выполняется во время сна больного. Эта схема описана Pierratos с соавт. в 1999 г. Объем диализа в эт ом случае, даже при предварительных подсчетах, получается столь большим, что любой способ измерения адекватности становится спорным. При столь длительном лечении (8-10 ч) значительно возрастает влияние генерации мочевины на URR, поэтому URR не может использоваться в данном случае для оценки Kt! V. Кроме того, уравнение Даугирдаса вюрого поколения, описанное выше в данной главе также не может иснользова1ься для оценки spK7/K поскольку оно не действует при таком длительном времени лечения.
2.	Короткий ежедневный диализ Вторая схема ежедневного диализа подразумевает проведение коротких процедур по 1,5 2,5 ч 6 раз в неделю. Существует несколько проблем, с которыми сталкиваются при подборе и мониторировании этой схемы.
а.	Целевые значения лечения. Не существует подтвержденных данных, касающихся оптимальной схемы лечения для ежедневного диа-
162 II. Гемодиализ
---- — -
низа. В соответствии со средним максимальным SUN но Гогчу (см. гл 2 и статьи Gotch et al, 1998), spA'r/k = 1,2 при трехразовом диализе, эквивалентен spKt/V 0.53 при диализе 6 раз в неделю (см. рис. А-8), но при таком объеме диализа средневрсменное значение SUN получается гораздо большим, чем при трехразовом диализе. Для поддержания аналогичного значения средневременного SUN при шестиразовом диализе требуется ежедневный $рА7/И около 0.65.
Ь.	Рикошет. Несушествуегопубликованныхданных. касающихся рикошета мочевины при ежедневном диализе. Однако можно предсказать, используя модель регионарного кровотока, что рикошет при столь короткой процедуре будет примерно 0.15 KtlИ (Daugirdas JT, неопубликованные наблюдения).
с.	Влияние URR па И. Как отмечалось в главе 2. при однопуловом моделировании мочевины Квозможно точно оценить, когда URR около 67%. Когда URR ниже, как при ежедневном диализе. V составляет только от 70 до 80% от антропометрического объема. Это всего лишь математический феномен, но его необходимо принимать во внимание, когда подбирается начальная схема диализа или когда сравнивают Г с И п. для расчета качества диализа.
11.	Расчет и контроль нормализованного уровня появления белка (protein appearance rate, nPNA). Обсуждается в главах 2 и 23.
111.	Диализатор
А.	Материал мембраны
I.	Теоретические предпосылки. Различные типы мембран диализаторов и их способность активировать комплемент обсуждаются в главе 3. В отношении мембраны обращают внимание на два пункта: биосовмсс-тимость и проницаемость.
а.	Биосовмсстнмость. Теоретически мембраны, активирующие комплемент и вызывающие высвобождение фрагментов комплемента, нежелательны, поскольку активация комплемента увеличивает продукцию супероксида нейтрофилами. При реутилизации, когда не применяют отбеливатель, мембраны из незамещенной целлюлозы покрываются белковой пленкой при первом же применении, поэтому во время последующих использований активация комплемента значительно уменьшается.
Ь.	Проницаемость. Синтетические мембраны являются более «открытыми». мног не из них имеют высокую проницаемость для крупных молекул и высокий клиренс по крупномо.текулярным соединениям (с молекулярным весом 1000-15 000), включая р,-микроглобулин. Однако продаются и диализа торы с пизкопроницаемой мембраной из синтетических материалов так же. как и высокопроницаемыс мембраны из незамещенной целлюлозы или из ди- или триацетата целлюлозы. Увеличение удаления средних молекул при использовании высокопроницаемых мембран может и нс иметь клинического значения.
с.	Обратная фильтрация. Существует потенциальная опасность при применении высокопроницаемых мембран. Они имеют очень высокую проницаемость для волы, что требует применения только аппаратов с волюметрическим контролем УФ. 11екоторые из таких аппаратов труД'
6 Хронический гемодиализ: кинетическое моделирование мочевины 163
ио хорошо дезинфицировать из-за сложности их гидравлической системы. Если их плохо отмывать между использованиями, могут возникать пирогенные реакции во время диализа. Во мнотмх центрах вода, применяемая для приготовления диализирующего раствора, содержит много бактерий и пирогенов При использовании высоколроницаемых мембран увеличивается вероятность обратного заброса пирогенных вешеств из диализирующего раствора в кровь (вследствие низкого гра-диенга давления между кровью и диализирующим раствором и из-за высокой проницаемости мембраны).
2.	Клинические предпосылки для выбора типа мембраны
а.	Интрадиализные симптомы. I [едавние хорошо кон гролирусмые исследования не обнаружили разницы по частоте возникновения интрадиализных симптомов между различными типами мембран независимо or того, активируют ли они комплемент. Теоретический вред обратной фильтрации трудно зарегистрировать клинически, и возникновение пирогенных реакций при использовании высокопроницаемых мембран является большой редкостью.
(1)	Реакции на диализатор. Реакции на мембрану диализатора, стерилизующий агент или загрязненный диализирующий раствор могут бы!Ь большой клинической проблемой. Однако, что касается интрадиализных симптомов, до сих пор нс продемонстрировано явного преимущества одного типа мембраны перед друг им.
Ь.	Заболеваемость и смертность.
(1)	Ьиосовмес1имость. Несколько нерандомизированных исследований утверждают, что заболеваемость и смертность выше у больных, у которых применяются диализаторы из незамещенной целлюлозы. Причины этого не ясны, но могут быть связаны с большей часто гой инфекций. В настоящее время назрела необходимость кон тролируемого исследования в этой области. Использование мембран из незамещенной целлюлозы быстро уменьшается, и мы можем никогда не узнать ответа на этот вопрос.
(2)	Проницаемость. Отдельно стоит вопрос о том, даст ли преимущество использование высокопроницаемых мембран (например при сравнении одинаково биосовмесгимых низкопроницаемой и высокопроницаемой мембран). Этот вопрос адресован продолжающемуся исследованию NIH НЕМО (Dcpncr ct al, 1999).
(3)	Обратная фильтрация. Panicbi с соавт. в недавнем исследовании 1998 г. обнаружил увеличение уровня С-рсактивного белка (СРВ) плазмы, показателя острой фазы воспаления, при использовании высо-копроницаемых диализаторов, когда возможно возникновение значительной обратной фильтрации.
Высокий уровень СРВ является маркером увеличения смертности у диализных больных, но это. конечно, не означает, что смертность увеличивается при применении диализаторов в которых возможна обратная фильтрация. На практике перекрестные исследования показывают улучшение выживаемости при использовании высокопроницаемых диализаторов (Hakim ct al, 1996).
164 II. Гемодиализ
с.	Амилоидоз. Является спорным, помогает ли применение высоко-проницаемых мембран в лечении болезней, ассоциированных с Р,-миц, роглобу .чином, детально это обсуждается в главе 37.
В.	Проницаемость для воды (Куф). Выбор диализатора на основе его пр0. нинаемости производится аналогично тому, как описано в главе 5. посвященной острому диализу. Если в аппарате имеется контроль УФ, можно (и должно) применять диализаторы с высокой проницаемостью для воды (Ку<1> выше 6,0). Если контроль УФ отсутствует, тогда используют диализа-торы с меньшим Куф. Чтобы эффективно удалять избыточную жидкость с помощью диализатора с относительно низким А'уф, требуется высокое трансмембранное давление (ТМД). Это сводит до минимума влияние колебаний ТМД на уровень УФ Если контроль УФ недоступен, основное правило такое: диализатор выбирают с таким чтобы он в четыре раза превышал необходимый объем УФ в л/ч.
С. Способ стерилизации. Существует ipn способа стерилизации новых диализаторов. этиленоксидом, у-излученисм и паром. Ра ныне анафилактические реакции на этнленоксид были большой проблемой. Теперь частота их уменьшилась, т к. компании, производящие диализаторы, стали уделять больше внимания адекватной дегазации диализаторов перед продажей. Использование диализаторов, стерилизованных паром или у-излуче-нисм. также во многом сняло эту проблему.
IV.	Удаление жидкости
А- Концепция «сухого веса». Так называемый сухой вес - это вес больного после диализа, когда вся или большая часть избыточной жидкости удалена. Если сухой вес устанавливают слишком большой, больной может остаться перегруженным жидкостью к концу диализа. Прием жидкости в междиализный период в этом случае может вызвать отеки или легочное полнокровие. Если сухой вес слишком низкий, в конце диализа часто возникают эпизоды гипотонии. Больные, которые диализируются ниже сухого веса, после диализа часто испытывают слабость, сухость, судороги и головокружение.
На практике сухой вес каждого больного определяют методом проб и ошибок. Сухой вес периодически меняется (например из-за сезонных колебаний объема жира в организме) и поэтому ею следует перепроверять каждые 2 недели Прогрессирующее снижение сухого веса может свидетельствовать о нарушении питания или инфекционном процессе.
Когда устанавливают уровень УФ, принимается в расчет 0.2 л, которые больной получи! при отключении, а также любой прием жидкости или парентерального питания в процессе процедуры.
I.	Сухой вес следует перепроверять часто. Частой ошибкой многих диализных центров является то, что сухой вес перепроверяется недостаточно часто. Если при этом больной теряет сухую массу тела, диализ до прежнего сухого веса может привести к гипергидрагации и госпитализаций из-за перегрузки жидкостью.
В. Уровень ультрафильтрации. После того как определен полный объем удаляемой жидкости, устанавливают такое ТМД, чтобы этот объем удалялся с постоянной скоростью в течение всего диализа (метод расчет а ТМД
6 Хронический гемодиализ: кинетическое моделирование мочевины 165
м в главе 3). В аппаратах с контролем УФ выставляется полный объем .^^дЯСМОИ жидкости.
Представляет интерес схема диализа с непостоянным уровнем УФ в течение процедуры Один из вариантов; уровень УФ увеличивается во время первых 1-2 ч диализа и уменьшается к концу процедуры (Donauer et al, ->000). Уровень натрия в диализирующем растворе также можно увеличить в время начальной фазы диализа с целью осмотически поддержать постоянство объема крови Мнения о пользе данного подхода остаются противоречивыми.
V. Диализирующий раствор (табл. 6-4)
А. Скорость потока Стандартная скорость диализирующего раствора 500 мл/мин. При высокой скорости кровоюка (выше 400 мл/мин) и если используется диализатор с высоким КоА, увеличение скорости диализирующего раствора до 800 мл/мин увеличивает клиренс (Д') примерно на 10%.
В Состав
1.	Бикарбонатный концентрат. Бикарбонатный диализирующий раствор является раствором выбора, в большинстве стран в настоящее время отказались от ацетатного диализирующего раствора Концентрацию основания подбирают таким образом, чтобы преддиализный уровень бикарбоната плазмы составлял 20-23 мэкв/л. Некоторый интерес представ ляст увеличение бикарбоната диализирующего раствора или дополнительный прием бикарбоната с целью увеличения преддиализного уровня НСО, Однако нс выявлено явных клинических преимуществ увеличения преддиализного уровня бикарбоната сверх 20-23 мэкв/л. У таких больных возможно развитие алкалоза в постдиализном периоде, что теоретически увеличивает риск кальций-фосфорной преципитации и аритмии из-за алкалемии вследствие внезапно развившейся гипервентиляции.
2	Калий. Обычная конценграция калия в диализирующем растворе 2,0 мэкв/л. кроме случаев, котла больной получает сердечные гликозиды или сто преддиализный уровень калия ниже 4,5 мэкв/л. В этих двух слу-
Таб.шна 6-4. Диализирующий раствор
Скорость потока.
500 мл/мин, если КоА используемого диализатора менее 700
800 мл/мин, если КоА диализатора более 700 и скорость кровотока более 400 мл/мин (это увеличивает клиренс (К) примерно на 10%)
Основания:
Бикарбонат (35 мэкв/л) плюс ацетат (4 мэкв/л)
Электролиты и декстроза.
Калий = 2.0 мэкв/л (3 мэкв/л для больных, получающих сердечные гликозиды)
Натрий = 135-145 мэкв/л
Декстроза = 200 мг/дл
Кальций = 2,5-3,5 мэкв/л
Загний = 0,5- 1.0 мэкв/л
166 Н. Гемодиализ
чаях применяют диализирующий раствор с калием 3,0 мэкв/л. Чтобы при. менение диализирующего раствора с калием 3 мэкв/л нс вызывало повь[. шеиия уровня калия в междиализный период, обычно назначаю! посте, явный прием ионообменных калийсвязывающих смол (например натрид пояистирен сульфонат). Больные со сниженным питанном обычно имеют низкий преддиалнзный уровень калия.
3.	Натрин. Обычная концентрация натрия в диализирующем растворе от 135 до 145 мэкв/л. Содержание натрия выше 140 мэкв/л ассоцииро, вано с увеличением жажды и увеличением веса между диализами, однако избыточная жидкость легко удаляется во время диализа из-за положительного влияния высокого уровня натрия на артериальное давление. Натрий в диализирующем растворе ниже 135 мэкв/л предрасполагает к гипотонии и судорогам.
Последние данные заставляют предполагать, что больные могут иметь свой индивидуальный уровень натрия (Keen et al, 1997). У больных с низким собственным уровнем натрия лотмчно применять диализирующий раствор с более низким уровнем натрия, который уменьшает вероятность возникновения жажды и увеличения веса в междиализный период.
4.	Декстроза. Обычно для всех больных в диализирующий раствор добавляют 200 мг/дл декстрозы. Наличие декстрозы уменьшает частоту гипогликемии на диализе.
5.	Кальций. Уровень кальция диализирующего раствора обычно колеблется от 2.5 до 3.5 мэкв/л. Обычный уровень для больных, получающих кальцийсолержашие фосфатсвязываюшие препараты, 2,5 мэкв/л, но может колебаться в зависимости от клинического ответа и содержания паратгормона. Больным, принимающим новейшие фосфатсвязываюшие препараты на основе ионообменных смол, не содержащие кальция, для избежания возникновения отрицательного баланса кальция, может потребоваться увеличение содержания калышя в диализирующем растворе до 3,5 мэкв/л
6-	Матннй. Обычное содержание магния в диализирующем растворе 0,5-1,0 мэкв/л.
С. Температура. Температуру диализирующего раствора следует поддерживать настолько низкой, насколько возможно, чтобы не вызвать дискомфорта больного, обычно в пределах 34,5-36.5 °C.
V	I. Антикоагуляция. См. главу 9.
V	III. Осложнения. Подробно осложнения обсуждаются в главе 7. Часто возникающие осложнения, такие, как гипотония, судороги, беспокойство, тошнота, рвота, зуд и болт, в грудной клетке, лечат, используя набор стандартных указаний (табл. 6-5) Однако симптомы на диализе могут быть следствием более серьезных заболеваний, которые требуют немедленной диагностики и специального лечения (см. гл. 7).
V	III. Мониторит больных
А.	Перед началом и в процессе диализа
1.	Перед диализом
а.	Вес. Преддиалнзный вес сравнивают с весом больного после последнего диализа и с целевым сухим весом, чтобы получить представление об увеличении веса между процедурами. Большое увеличение меж-
6. X инческий гемодиализ: кинетическое моделирование мочевины 167
Таблица 6-5. Лечение осложнений'
Гипотония и судороги
уменьшить уровень УФ
уложить больного в позицию Тренделенбурга
Ввести физиологический раствор; 100-500 мл или
Гипертонический раствор (23,4%) натрия: 10 20 мл за 3-5 мин, или
Гипертонический раствор (50%) глюкозы: 50 мл, или
Увеличить концентрацию натрия в диализирующем растворе
Боль в грудной клетке
Назальная оксигенация до 3 л/мин
Уменьшить скорость кровотока?
Снизить до нуля уровень УФ (особенно если нет контроля УФ)
Немедленно лечить гипотонию
Если нет гипотонии и подозревают, что боль вызвана приступом ИБС, нитроглицерин под язык
Зул
Днфснилгидрамин гидрохлорид 25 мг per os или в/в с
Ципрогептадин гидрохлорид 4 мг per os z ,/jC,'	’’
Тошнота и рвота
Уменьшить уровень УФ
Уменьшить скорость кровотока (только если используется ацетатный диа лизирующий раствор)
Прохлорнеразин 10 мг per os или 2,5 мг в/в (увеличивает риск гипотонии)
Боль
Ацетаминофен 650 мг per os
* Гипотония, боли в груди и другие симптомы могут быть проявлением более серьезных состояний, требующих немедленной диагностики и специального лечения м главу 7 для более полного представления об осложнениях в процессе диализа.
диализного веса, особенно в сочетании с симптомами ортопноз и одышки, требует комплексного обследования сердечно-сосудистой системы больног о и пересмотра сухого веса (он может быть завышен). Больные до лжны стараться, чтобы увеличение их веса не превышало 1 кг в день. Больные также должны быть проинструкгированы о необходимости ограничивать натрий больше, чем жидкость, г. к. прием воды обычно увеличивается после употребления соли. Усиление жажды .может быть вызвано увеличением уровня натрия в диализирующем растворе или повышением активности ренина плазмы, влияние последнего можно уменьшить назначением ингибиторов аигиотензин-конвертнруюшего фермента, хотя это не доказано. Чувство сухости или постоянные мышечные судороги после диализа являются признаком заниженного сухого веса.
168 I! Гемодиализ
—-------------- -	г-------—
b.	Артериальное давление. Преддиализная гипертензия чаще всего объемзависимая. Однако у многих больных гипертензия может быть индуцирована ренином или друз ими неизвестными факторами. У -щ. ких больных АД может увеличиваться в процессе диализа, несмотря на удаление жидкости В одной из работ описано, что даже объемрсзи-стентная гипертония реагировала на длительное последовательное уда-пенис жидкости (Fishbanc ct al, 1996).
Больным с гипертензией обычно рекомендуют воздерживаться от приема гипотензивных препаратов в день диализа чтобы уменьшить час юту эпизодов гипот онии на процедуре. В этом нет абсолю тной н₽. обходимости, особенно у больных, которые диализируются днем.
с.	Температура Следует измерять температуру тела больных перед диализом. Наличие лихорадки до начала диализа является серьезной проблемой, которая должна быть тщательно изучена У диализных больных возможно скрытое начало инфекции. С другой стороны повышение температуры на 0.5 °C в течение диализа считается нормой и необязательно является признаком инфекции или пирогенной реакции.
d.	Облает ь доступа. Перед каждым диализом область сосудистого доступа исследуется на предмет наличия признаков инфекции независимо от тот о, есть ли лихорадочная реакция или она отсутствует.
2.	В процессе диа тиза. АД и ЧСС обычно измеряют каждые 50 или 60 мин. Любые жалобы на головокружение или утомление указывают на гипотонию и являются показанием к немедленному измерению АД Симптомы гипотонии бывают стертыми, и иногда больные переносят гипотонию бессимптомно до тех пор пока АД не упадет до опасного уровня
В.	Лабораторные тесты (цреддиализнын уровень)
1.	A3OI мочевины плазмы. Измеряется ежемесячно для определения LRR. Преддиалнзный уровень выше 110 мг/дл или ниже60мг/дл ассоциирован с увеличением уровня смертности (у больных которые диализируются с Kt!V около 1.0). Уровень ниже 60 мг/дл нередко указывает , что целевой sp/tt/У превышен.
Преддиалнзный уровень азо га мочевины измеряют перед первой процедурой недели или перед процедурой в середине недели. Для подсчета ipKlIV и nPNA можно использовать программу кинетического моделирования мочевины совместно с определением остаточного клиренса почек
2	Альбумин Преддиалнзный уровень альбумина должен измеряться каждые три месяца. Концентрация альбумина в плазме - важный показатель питательного статуса больного. Низкий уровень альбумина является очень точным предвестником последующего заболевания или смерти диализных больных Риск смерти начинает возрастать при уровне альбумина ниже 4,0 г/дл. Больные с альбумином ниже 3,0 г/дл находятся в группе высокого риска смерти, поэтому должно быть сделано все. чтобы выявить и устранить причину снижения альбумина Оптимальным уровнем альбумина является уровень выше 4,0 г/дл, но установить единое целевое значение трудно, поскольку границы нормы зависят от метода измере ния. Чаще всего применяют две .метода: с бромкрезодом красным и бром-
6. Хронический гемодиализ- кинетическое моделирование мочевины 169
хрезолом зеленым: уровни, получаемые при этом, отличаются один от другого примерно на 0,4 г/дл.
3	Креатинин. Преддиалнзный уровень креатинина плазмы измеряют ежемесячно Обычное среднее значение у больных на гемодиализе 12-25 мг/дл с разбросом от 8 до 20 мг/дл. Парадоксально, но у диализных больных высокий уровень креатинина ассоциирован с низким уровнем смертности (Lowric and Lew, 1990), возможно, из-за того, что уровень креатинина является индикатором мышечной массы и питательного статуса больного.
Уровни креатинина и азота мочевины должны оцениваться вместе. Если возникают параллельные изменения обеих показателей, следует подозревать нарушение схемы диализа или падение остаточной почечной функции. Если уровень креатинина остается неизменным, а уровень азота мочевины значительно изменен, скорее всего, это произошло вследствие изменения приема белка с пищей или за счет изменения уровня катаболизма эндогенных протеинов.
4	Холестерин. Уровень холестерина также является показателем питательного статуса. Преддиалнзный уровень 200-250 мг/дл ассоциирован с низким уровнем смертности диализных больных. С падением уровня холестерина, особенно ниже 150 мг/дл, риск смерти в популяции диализных больных возрастает, возможно, из-за того что низкий уровень холестерина отражает плохой питательный статус.
5.	Калий. Самый низкий риск смерти у диализных больных с преддиа-лизны.м уровнем калия от 5,0 до' 5,5 мэкв/л. Риск смср ги значительно возрастает при уровнях выше 6,5 и ниже 3,5 мэкв/л.
6.	Фосфор. Измеряется ежемесячно Самый низкий уровень смертности регистрируется при содержании фосфора 5-7 мг/дл. Смертность значительно возрастает, если фосфор выше 9,0 или ниже 3,0 мг/дл.
7.	Кальций. Измеряется ежемесячно (более часто при подборе дозы витамина D). Самый низкий уровень смертности ассоциирован с содержанием кальция 9-12 мг/дт. Смертность таметно возрастает, котла уровень кальция повышается сверх 12 мг/дл или падает ниже 7 мг/дл Целевое значение должно поддерживаться на уровне верхней границы нормы.
8	Щелочная фосфатаза. Измеряется каждые 3 месяца. Высокий уровень является признаком гиперпаратиреоза или шболсвания печени. Смертность ниже всего, если уровень ЩФ ниже 100 ЕД/л (при норме 30-115 ЕД/л). Смертность удваивается, если уровень ЩФ выше 150 ЕД/л.
9	Бикарбонат. Измеряют ежемесячно. Самый низкий уровень смертности при содержании бикарбоната от 20 до 22,5 мэкв/л. Смертность увеличивается как при снижении, гак и при повышении его уровня. Заметное увеличение смертности отмечено, когда преддиалнзный уровень бикарбоната ниже 15 мэкв/л Преддиалнзный ацидоз можно корригировать назначением щелочей в промежутке между диализами.
10.	Гематокрит. Оптимальный преддиалнзный гематокрит неизвестен, но в соответствии с рекомендациями DOQI оптимальным преддиализным Уровнем считается гематокрит не менее 33% при нормальном целевом значении 33-36%. Спонтанный высокий гематокрит (без терапии эритропоэ
170 II. Гсмолиали
тином) может быть признаком поликистоза почек, приобретенного кистозного поражения почек, i идронефроза или почечной карциномы.
Кроме того, каждые 3 месяца проверяются уровень ферритина, железа, желсюсвязываюшая способность н эритроцитарный индекс.
11.	Уровень аминотрансфераз обычно проверяют ежемесячно. Их высокий уровень помогает выявить бессимптомно протекающее заболевание печени, особенно гепатит или гемосицероз Следует исследовать кровь на нали-чие п< верхносгного антигена (АГ) гепатита В и на гепатит С (см. гл. 28).
12.	Уровни паратиреоидного гормона и алюминия измеряют по мере необходимости при подозрении па наличие гиперпаратиреоза или алюминиевой интоксикации.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Daugirdas JT. Simplified equations for monitoring Kt! И, PCRn, eKtlV, and ePCRn. Adv Ren Replace Пег 1995;2(4):295-304.
Dcpner I, et al Lessons from the Hemodialysis (HFMO) study: an improved measure of the actual hemodialysis dose. Am J Kidney Dis 1999:33:142.
Donaucr J. et al. Ultrafiltration profiling and measurement of relative blood volume as strategies to reduce hemodialysis-related side effects. Am J Kidney Dis 2000:36:115 123.
Fishbanc S, et al. Role of volume overload in dialjs's-refractory hypertension. Am J Kidney Dis 1996:28:257.
Gotch F. The current place of urea kinetic modelling with respect to different dialysis modalities. Nephrol Dial Transplant 1998:13:10-14.
Hanson JA, et al. Prescription of twice-weekly hemodialysis in the USA. Am J Nephrol 1999;19:625-633.
Hakim RM, et al. Effect of the dialysis membrane on mortality of chronic hemodialysis patients. Kidney Int 1996;50:566 570.
Held PJ, et al. The dose of hemodialysis and patient mortality. Kidnev Int 1996;50(2);550-556.
Joseph R, et al. Comp ison of methods for measuring albumin in peritoneal dialysis and hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1996;27(4):566-572.
Keen M, et al. Plasma sodium (CpNa) «set point»- relationship to interdialytic weight gain (IWG) and mean arterial pressure (MAP) in hemodialysis patients (HDP) J Am Soc Nephrol 1997:8:241 A (abst).
Kjcllstrand CM (guest ed.). Daily dialysis symposium. Semin Dial 1999; 12:403.
Ixypoldt JK, et al. Hemodialyzer mass transfer-area coefficients for urea increase at high dialysate flow rates. The Hemodialysis (HEMO) study Kidney Int 1997;5I(6):2013-2017.
Lowne EG, Lew NL Death risk in hemodialysis patients: the predictive value of commonly measured variables and an evaluation of death rate differences between facilities. Am J Kidney Dis 1990; 15:458-182.
National Kidney Foundation. NKF-DOQI clinical practice guidelines for hemodialysis adequacy. Am J Kiiney Dis 1997:30(3 Suppl 2): S15-S66.S67-S136.
Owen WF Jr, et al. Urea reduction ratio and serum albumin concentration as predictors of mortality in patients undergoing hemodialysis. N Engl J Med 1993;329(14): 1001-1006.
6. Хронический гемодиализ: кинетическое моделирование мочевины 17!
„ еп Wb Jr-et al- Dose of hcmodialvsis and survival: differences by race and sex. j4 MA 1998;280:1764-1768.
p-niebi V, ei al. Plasma C-reactive protein is linked to back filtration associated jnterleukin-6 production ASAIO J 1998,44 M415 M417
pjerratos A Nocturnal home haemodialysis: an update on a 5-year experience. frephrul Dial Transplant 1999;14:28-35.
Wolfe RA. et al. Body size, dose of hemodialysis, and mortality. Am J Kidney Dis 2000;35:80-88.
Web References
NKF DOQI guidelines for hemodialysis adequacy: http://www.kidney.org
NKF- DOQI guidelines for pentoneal dialysis adequacy: http://www.kidney.org
(Jrca kinetics calculators: http://www.hdcn.com/calc htm
7. Осложнения во время диализа
Гарольд Брегман, Джон Т. Даугирдас и Тодд С. Инг -----------"
1. Общие осложнения. По частоте выделяют следующие осложнения гемодиализа: гипотензия (20-30%), судороги (5-20%), тошнота и рвота (5-15%), головная боль (5%), боль в груди (2-5%), боль в спине (2-5%), зуд (5%), лихорадка и озноб (менее 1%).
А. Гипотензия (табл. 7-1)
1. Общие причины
а. Гипотензия, связанная с избыточным или слишком быстрым уменьшением объема крови. Гипотензия во время диализа является очень частым осложнением преимущественно вследствие большого количеста жидкости по отношению к объему плазмы, удаляемого за одну процедуру. Постоянство объема крови на диализе зависит or быстроты его возмещения жидкостью из окружающих тканей. Падение ОЦК ведет за собой снижение сердечного выброса и как следствие - гипотензию.
(1)	Теранев1ические рекомендации.
(а)	Необходимость применения устройства для управления ультрафильтрацией. В идеале уровень УФ должен быт ь постоянным в течение всего диализа. Если нс применяется устройство для управления УФ. уровень удаления жидкости может колебаться произвольно в зависимости от трансмембранного давления. Кратковременное увеличение уровня УФ может вызват ь резкое уменьшение объема крови и гипотензию.
Лучшей профилактикой является использование диализных машин с устройством для управления УФ. Если это невозможно, необходимо применять диализа горы с небольшой проницаемостью для воды, чтобы неизбежные колебания трансмембранного давления во время диализа трансформировались лишь в малые изменения УФ.
(Ъ)	Исключение большого накопления жидкост и в межлиализный период или сокращения процедуры. Если общее количество жидкости которое необходимо удалить за процедуру, увеличивается, а время лечения сокращается, возрастает необходимая скорость УФ-Чтобы избежать необходимости быстрой ультрафильтрации, больному рекомендую! сократить междиализный набор жидкости (например менее 1 кг в день). Парадоксально, но в перекрестных исследованиях больные набирающие большое количество жидкости в промежутке между диализами, имели лучшие показатели качества диализа чем больные, набирающие мало жидкости. Причина этого кроется, скорее всего, в том, что пациенты с хорошим аппетитом употребляют гораздо больший объем пищи, что ведет к большой при! авке в весе. Однако мы убеждены, что умере гное ограничение натрия во время диеты и исключение высокого натрия в диа-
7 Осложнения во время диализа 173
Таблица 7-1. Причины гипотензии на диализе
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
цястые причины
('иязанные с избыточным уменьшением объема крови
а Колебания уровня УФ
b Высокий уровень УФ (вследствие большого увеличения веса в междиализный период)
с. Снижение веса ниже «сухого»
d. Слишком низкий уровень натрия диализирующего раствора
2 Связанные с недостаточной вазоконстрикцией
а. Аиетагный диализный раствор
Ь Перегретый диализный раствор
с. Прием пищи (полнокровие внутренних органов)
d. Ишемия тканей (медиатор - тденозин; усиливается при анемии)
с. Автономная нейропатия (например диабет)
f. Антигипертензивная терапия
3. Связанные с кардиальными факторами
а.	Сердечный выброс, необычно зависимый от наполнения сердца
(i)	Диастолическая дисфункция вследствие гипертрофии левого желудочка, ИБС или др.
Ь.	Нарушение сократимости сердца
(|) Введение Р-блокаторов
(II)	Изолированная уремическая нефропатия
(ш) Преклонный возраст
с.	Невозможность увеличения сердечного выброса, связанная с другими причинами.
(1)	Плохая сократимость миокарда вследствие возраста, гипертензии, атеросклероза, кальцификации миокарда, поражения клапанов, амилоидоза и т. д.
Редкие причины
1. Тампонада сердца
Инфаркт миокарда
Скрытое кровотечение
Се ггицемия
Аритмия
Реакция на диализатор
Гемолиз
Воздушная эмболия
—
лизирующем растворе способно безопасно уменьшить увеличение междиализного веса, тогда как количество пиши не уменьшается при ограничении соли.
(2)	УФ ниже «сухого веса» пациента. По достижении пациентом сухого веса, скорость, с которой пополняется кровяное русло из окружающих тканей, уменьшается. У некоторых больных увеличение
174 II. Гемодиализ
веса в междиализный период невелико или совсем отсутствует. По. пытки убрать жидкость у пациента при отсутствии избытка жидкости ведут к । ипотензии как на диализе, 1ак и после него, и сочетаются с судорогами, головокружением и общим недомоганием. С другой стороны, иногда персонал слишком осторожен в попытках удалить жидкость у больных, склонных к гипотензии, и это всдсг к iiepeipyj. ке жидкостью и гипертензии. Применение монитора для ©пределе-ния гематокрита во время диализа может помочь в этих обстоятельствах, т. к. «плоская» кривая гсматокрша (например недостаточное се повышение в процессе диализа), несмотря на удаление жидкости, подтверждает перегрузку жидкостью.
(3)	Применение неподходящего уровня натрия в диализирующем растворе. Когда уровень натрия в диализирующем растворе ниже, чем в плазме, кровь, покидающая диализатор, будет гкпотоничной по сравнению с межклеточной жидкостью. Чтобы поддержать осмотическое равновесие, вода покидает кровяное русло, что ведет к острому уменьшению ОЦК. Этот эффект проявляется в большей степени в начале диализа, когда уровень натрия плазмы снижается наиболее резко.
Этого можно избежать, применяя диализирующий растворе уровнем натрия равным или выше, чем в плазме. Если диализирующий растворе низким содержанием натрия (уровень натрия ниже такового в плазме более чем на 4 мэкв/л) все же используется УФ должна быть уменьшена в начале диализа для компенсации осмотического сокращения объема крови
Недавние данные Keen с соавт. (1997) дают основания полагать, что каждый больной имеет индивидуальный целевой уровень натрия и выпивает в междиализный период количество жидкости, необходимое для достижения этого уровня. Если это действительно так, то эти данные свидетельствуют против стратегии устанавливания уровня натрия в диализирующем растворе «one-size-fit all» (единого для всех). Для больных с индивидуально повышенным уровнем натрия необходимо повышать натрий в диализирующем растворе, тогда как у пациентов с низким целевым собственным уровнем натрия это может привести к усилению жажды в междиализный период и увеличению междиализного веса.
Постоянство объема крови можно «защтппь» в процессе диализа профилированием натрия в диализирующем растворе: высокий уровень натрия в начале диализа постепенно понижается к концу процедуры (диализ с градиентом натрия). Нссмо(ря на большое количество работ, посвященных этому вопросу, исследователи до сих пор не пришли к соглашению, действительно ли диализ с градиентом натрия защищает oi синдиализной гипотонии. Если при применении методики профилирования средний уровень натрия в диализирующем растворе возрастав!, обычно это ведет к увеличению междиа-лизного веса и АД (Sang et al, 1997).
Другим способом поддержания постоянства объема крови на диализе является использования монитора гематокрита. С его помо
7. Осложнения во время лиализа 175
щью выявляется специфичный для каждого больного «критический» гематокрит, и УФ регулируют таким образом, чтобы избежать достижения этого уровня Однако если диализ проводится с градиентом натрия, преимущество мониторирования гематокрита не столь очевидно, Steuer с соавт (1996) высказывается в пользу применения мониторирования гематокрита для профилактики интрадиализных симптомов.
Ь.	Гипотензия, связанная с недостаточной вазоконстрикцией. Уменьшение ОЦК приводит к тому, что сердечный выброс ограничивается наполнением сердца. Любое незначительное снижение периферического сосудистого сопротивления или ухудшение наполнения сердца может вести к гипотензии, т. к. невозможно компенсаторное увеличение сердечного выброса В условиях снижения наполнения сердца увеличение ЧСС мало влияет на сердечный выброс.
Более 80% общего объема крови находится в венах; поэтому изменение кровенаполнения вен вызывает уменьшение наполнения сердца, снижение сердечного выброса и гипотонию. Депонирование крови во внутренних органах и коже способно оказывать большое влияние на кровенаполнение периферических вен Считается, что большая часть изменений кровенаполнения вен возникает из-за пассивного растяжения их давлением, передающимся дистальнее от артериол Таким образом, падение тонуса артериол вызывает увеличение давления в венах. Вены расширяются и секвестрируют значительный объем крови. Это не играет большой роли у больных с эуволемией, получающих вазодилататоры, поскольку наполнение сердца у них бояее чем адекватно. Но при гиповолемии увеличение секвестрации крови ведет к гипотонии. Кроме того, важную роль играет выраженность спазма артериол или общее периферическое сопротивление (ОПС), т. к. оно определяет АД при любом значении сердечного выброса (Daugirdas, 1991).
(1)	Терапевтические рекомендации
(а)	Понижение температуры диализирующего pari вора. Обычно температура диализирующего раствора около 37 QC. Диализные больные часто несколько гипотермичны. По причинам, до конца не ясным, температура тела во время диализа нередко слегка повышается. Перегревание является мощнейшим стимулом вазодила гании. приводящим к расширению как вен, так и артериол. Применение охлажденного диализирующего раствора (34-36 °C) уменьшает частоту гипотонии во время диализа предположительно за счет предупреждения связанной с температурным режимом вазодилатации. Однако на практике больные, получающие диализ с охлажденным диализирующим раствором, часто испытывают дискомфорт и озноб. Применяемый в Европе (но не в США) температурный монитор крови позволяет осуществлять более точный контроль температурного баланса на диализе.
(Ь)	Исключение приема пиши на диализе больными, склонными к П1ПОТ0НИН. Прием пищи на диализе может вызвать внезапное падение давления, поскольку вызывает уменьшение периферичсско-
176 П- Гемодиализ
го сопротивления в различных венозных депо, особенно во впуу. ренних органах. Это происходит как за счет падения общего пери, ферического сопротивления, так и. возможно, за счет увеличение кровенаполнения внутренних органов (Barakat et al, 1993). «Эффект приема пиши» на системное давление длится примерно около 2 ч Больным, склонным к гипотонии на диализе, будет правильно рекомендовать не есть перед или во время диализа.
(с)	Мннимялизация ишемии тканей на диализе. Во время любого гипотензивного стресса развивается ишемия тканей, ведущая к высвобождению аденозина. Аденозин блокирует секрецию норэпинсф рина из симпатических нервных окончаний и также является мощным вазодилататором. Это означает, что гипотония переходит в тяжелую гипотоний в связи с формированием порочного круга: гипотония —> ишемия —» высвобождение аденозина —> подавление секреции норэпинефрина -> вазодилатация —> гипотония. Это одна из причин гого, что больные с низким гематокритом (например ниже 20 25%) чрезвычайно чувствительны к гипотонии на диализе (Sherman et al, 1986).
Были экспериментальные попытки предотвращать гипотонию на диализе применением блокаторов адснозиновых рецепторов (Shinzato ct al, 1992). С появлением эритропоэтина стали редкостью больные с уровнем гематокрита, низким настолько, чтобы вызывать гипотонию. Однако у острых больных с тяжелой анемией рефрактерная синдиадизная гипотония иногда требует гемотрансфузий, чтобы поднять преддиализный уровень гематокрита хотя бы до 30%.
(2)	Применение мидодрниа в тяжелых случаях. У больных с диабетом особенно часто встречается автономная нейропатия. У таких пациентов спазм артериол в отвез на уменьшение объема снижен В результате они имеют меньшую возможность поддерживать давление крови при падении сердечного выброса. У больных, склонных к гипотонии, даже не имеющих автономной нейропатии, часто снижен норэпинефриновый ответ на гипотонию По данным некоторых исследований. милодрин, пероральный сх-адрснергическин агонист, применяемый в дозе 10 мг за полчаса до начала диализа, уменьшает синдиализную гипотонию и, очевидно, безопасен при применении в течение 8 месяцев (Cruz ct al, 1999). Однако мидодрин не более эффективен. чем применение охлажденного диализирующего раствора, и их действие нс суммируется.
(3)	Гипотензивная терапия (см. главу 26).
с.	Гипотензия, связанная с кардиальными факторами
(I)	Диастолическая дисфункция и обструкция выхода и» левого желудочка. Ригидное гипертрофированное сердце не может поддерживать выброс в отпет на небольшое уменьшение наполняющего давления И гипертрофия левого желудочка, и диастолическая дисфункция нередки у диализных больных. У них также могут иметь место асимметричная гипертрофия желудочков и нарушения оттока из Дб'
7. Осложнения во время диалича 177
вето желудочка, увеличивающие возможность сокращения наполнения сердца (Straumann et al. 1998).
(2)	Увеличение ЧСС и сократимость. Когда сердечный выброс не ограничен наполнением ссрща, он повышается с увеличением ЧСС и сократимости, чтобы компенсировать снижение общею периферического сопротивления. Хотя большинство случаев гипотонии на диали зе связано с уменьшением наполнения сердца, иногда причина не в этом У некоторых больных может снижаться общее периферическое сопротивление (вследст вие влияния температуры, приема пищи или ишемии тканей) без падения наполнения сердца. В норме такое снижение ОПС компенсируется увеличением ЧСС и сократимости. что ведет к возрастанию сердечного выброса. Когда компенсаторные механизмы сердца нарушены, лаже легкое снижение ОПС ведет к гипотонии.
(а) Терапевтические рекомендации. Диализирующий раствор с концентрацией кальция 1,75 .ммоль в отличие от диализирующего раствора с низким содержанием кальция (1,25 ммоль), помогает поддерживать АД на диализе, особенно у больных с заболеваниями сердца (van dcr Sande et al, 1998). Механизм этого эффекта в увеличении сократимости сердца.
2.	Редкие причины гипотензии на диализе. Гипотензия на диализе изредка может быть признаком других серьезных причин (табл. 7-1).
3.	Мембрана диализатора и юнотеизия. Огромное количество спекуляций посвящено тому, что применение мембран из целлюлозы по сравнению с синтетическими усиливает проявления гипотонии на диализе якобы за счет активации комплемента и некоторых цитокиновых систем. Нет оснований поддерживать это спорное высказывание. 1 ксколько хороших работ, некоторые из которых проведены двойным слепым методом, не выявили разницы между мембранами в отношении синднализной гипотонии.
4.	Признаки 1И11Огони|1. Большинство больных при гипотонии испытывают тошноту, головокружение, слабость, судороги в мышцах.
У других гипотония проявляется лишь незначительными симптомами, распознать которые может только персонал, хорошо знакомый с такими больными (например ухудшение реакций, пелена перед глазами и т. д,). Некоторые больные могут не иснытыват ь никаких симп томов до тех пор, пока АД не упадет до критического и опасною предела. В связи с этим АД на диализе необходимо регулярно контролировав В зависимости от конкретной ситуации это делается ежечасно, раз в полчаса или чаще.
5.	Лечение. Помощь при Острой гипотензии должна быть немедленной. Пациента необходимо поместить в позицию Тренделенбурга (если позволяет респираторный статус). Следует болюсно ввести в венозную магистраль 0,9% физиологический раствор (100 мл или более). УФ нужно уменьшить до минимума В дальнейшем за пациентом необходимо тщательно наблюдать. УФ может быть восстановлена (вначале на невысоком уровне), после того как будут восстановлены жизненные функции.
В качестве альтернативы физиологическому раствору можно использовать гипертонический раствор, глюкозу, маннитол или альбумин. Если нет
178 II Гемодиализ
судорог, гипертонический раствор нс имеет больших преимуществ перед 0.9%физиологическим раствором. Во время эпизода гипотонии может быть полезна назальная оксигенация, которая помогает улучши гь или поддер. жать сердечную деятельность так же, как и ограничить ишемию гканей и выброс аденозина.
а.	Уменьшение скорости кровотока. В прошлом частью первой по. мощи при гипотонии было уменьшение скорости кровотока. Эта практика появилась, когда применялись плоскопараллельные диализаторы и ацетатный диализирующий раствор. Причины, по которым уменьшали кровоток при гипотонии, следующие:
(1)	При применении плоскопараллельных диализаторов уменьшение скорости кровоюка (вместе с уменьшением о трина тельного давления диализирующего раствора) вело к снижению давления крови в диализаторе. Платы сближались. уменьшая объем заполнения диализатора, и, таким образом, уменьшался объем экстракорпорального контура. Этот фактор имеет сомнительное клиническое значение: никто до сих пор не выявил разницы между плоскопараллельными и половолоконными диализаторами в ожошеиии частоты возникновения пню гонки.
(2)	При применении ацетатного диализирующего раствора, уменьшение скорости кровотока вело к сокращению поступления ацетата, являющегося вазодилататором, к больному.
(3)	Высокая скорост ь кровотока порождала высокое давление кро вив диализаторе В аппаратах без контроля УФ это обязательно вело к высокому уровню УФ, если только такое же давление не было при ложено со стороны диализирующего раствора. Соответственно при отсутствии управления УФ уменьшение скорости кровотока вызывало снижение уровня УФ.
(4)	Считалось, что при очень высокой скорости кровотока и низком сердечном выбросе появляется эффект «обкрадывания» экстракорпоральным контуром с усилением кровотока по сосудистому доступу и привлечением крови из i каневых депо. Однако такое обкрадывание ни разу не было документировано. Средняя скорость потока крови по фистуле составляет около 1000 мл/мин. Трудно себе представить, как изменение потока в плоскопараллельном контуре может влиять на скорость кровотока по доступу и на сердечный выброс.
Ь. В настоящее время практически повсеместно диализ проводится на половолоконных диализаторах, в которых объем заполнения нс завися гог скорости кровотока, и практически все центры США и западной Европы (с несколькими исключениями) применяют бикарбоиат-ный диализирующий раствор. Волюметрическое управление УФ позволяет уменьшать УФ до нуля, несмотря на сохраняющийся высокий кровоток. В связи с этим три из четырех причин для уменьшения скорости кровотока во время эпизода гипотонии сегодня неактуальны, а возникает ли эффект «обкрадывания», неизвестно.
В настоящее время лечение гипотензии нс начинают с уменьшения скорости кровотока, если только гипотензия не слишком тяжела иди
7. Осложнения во время диализа 179
О
в случае, если больной не реагирует на друг не лечебные мероприятия (остановку УФ и/или инфузию обьемзамешающего раствора). Одной из частых причин снижения дозы диализа является повторное снижение скорости кровотока при лечении эпизодов гипотензии.
6.	Профилактика. Стратегия предотвращения гипотонии на диализе дана в табл. 7-2.
В. Мышечные судорог и
1	Этиология. 11атог епсз судорог на диализе неизвестен. Тремя наиболее важными предрасполагающими факторами являются: (а) гипотензия, (Ь) снижение веса ниже «сухого», (с) использование диализирующего раствора с низким натрием.
а Гипотензия. Мышечные судороги часто возникают вместе с гипотензией и могут сохраняться и после того, как восстановлено адекватное ЛД У меньшинства больных судороги возникают без предшествующего падения давления.
b Снижение веса ниже «сухою». Тяжелые и продолжительные судороги возникают в позднем периоде диализа и могу г продолжаться много часов после него, если пациент дегидратируется ниже «сухого» веса.
с.	Использование диализного раствора с низким натрием. Острое снижение натрия плазмы ведет к сокращению сосудов в изолированном мышечном препарате, по этой причине (и не только) использование такого раствора связано с высоким риском мышечных судорог
d.	Хронические судороги икроножных мышц. Некоторые больные страдают от хронических судорог в икроножных мышцах, возникающих в междиализный период Причина этого неизвестна, судороги могут возникать и в отсутствии лечения диализом.
Таблица 7-2. Стратегия предотвращения гипотензии на диализе
I	. Использование, если возможно, аппаратов с контроллером УФ.
2	Рекомендовать больному уменьши гь потребление соли, что приведет к сокращению накопления жидкости в междиализный период, идеально до менее 1 кг/день.
3	. Не удалять жидкость ниже «сухого веса» больного.
4	Сохранять уровень натрия в диализирующем растворе на уровне или чуть ниже уровня плазмы или применять диализ с градиентом натрия (спорно).
Дневную дозу гипертензивных препаратов давать после, а нс до диализа.
6	Применять бикарбонагный диализирующий раствор.
7	У избранных больных уменьшать температуру диализирующего раствора до 34-36 °C.
Убедиться, что гематокрит перед диализом не ниже 33%.
у Не давать пишу пли сахар во время диализа больным, склонным к гипотонии.
}0 Возможно применение монитора объема крови.
1 Возможно использование а-адрсио.мимегиков (мидодрин) перед диализом.
ISO II Гемодиализ
2. Лечение. Когда гипотензия и мышечные судороги появляются сочетанно. снижение АД можно ку пирова гь 0,9% физиолог ическим раствором при этом судороги зачастую сохраняются. Внутримышечные сосуды мо. туз быть расширены при помощи гипертонических растворов. Возможно, поэтому введение гипертонического натрия или глюкозы (табл. 6-5) эффективно в остром периоде возникновения судорог. Эти гипертонические растворы также способствуют осмотическому перемещению воды в кровяное русло из окружающих тканей, помтлая сохранить ОЦК. Т. к. увеличение натрия, связанное с применением гипертонического раствора, может вести к возникновению жажды в межлнализный период, исполь-зование гипертонической глюкозы предпочтительнее для течения судорог у больных без диабета.
3. Профнлак! ика. Предотвращение гипотензии исключает и больший-ство эпизадов судорог. Эффективно увеличение уровня натрия в диализирующем растворе до 145 мэкв/л и выше, хотя такой высокий натрий может вызвать жажду и большое увеличение веса в междиализный пери-од. Однако удаление накопленной жидкости обычно может также протекать бессимптомно при высоком натрии в диализирующем растворе, возможно, за счет осмотического поддержания ОЦК (вследствие увеличения притока жидкости из тканей).
а.	При лечении больных с рефракторными интрадиализными судорогами иногда бывает полезно профилирование натрия в диализирующем растворе.
(1)	Crapt диализа с натрием 150 155 мэкв/л и линейное снижение сто к концу процедуры до 135 140 мэкв/я Некоторые центры проводят последние 30- 60 .мин диализа при натрии 135 мэкв/л. Хотя контролируемых исследований на эту гему нет, логично комбинировать профиль снижения натрия с одним из профилей снижения УФ удаляя большую часть жидкости за первую половину или треть диализа, хотя не все аппараты позволяют профилировать УФ.
Ь.	Витамин Е и хинин. Считается, что витамин Е в дозе 400 ЕД иа ночь или хинин 325 .мг на ночь эффективны в отношении хронических судорог икроножных мышц (Roca et al, 1992). Недавнее контролируемое исследование показало полезность гидрохинина в дозе 300 мг в сутки у не получающих диализ больных с хроническими судорогами.
В 1994 г. Администрация по пищевым продуктам и лекарственным препаратам. учитывая высокую частоту случаев ухудшения здоровья у больных, принимающих хинин (включая тромболитическую тромбоцитопеническую пурпуру), обязала производи!елей исключить из аннотации показания к применению препарата при судорогах икроножных мьшн!
с.	Карни гии. Методом двойного слепого контролируемого исследования доказано, что у больных на диализе, получающих карнитин в качестве пищевой добавки, реже возникают судороги на диализе (Ahmad et al, 1990).
d.	Другие препараты. Другим полезшим препаратом является оксазепам 5-10 mi за 2 ч до диализа. Механизм, вследствие коюрого он предотвращает судороги, неизвестен.
7, Осложнения во время диализа 181
е.	Упражнения. Также могут быть полезны упражнения на растяжение угрожаемых трупп мышц.
q Синдром беспокойных ног. Э1 от нарушение трудно поддае гея лечению. gaK синдром, так и ею терапия рассмотрены подробно в главе 38.
U. Тошнота н рвота
1.	Этиология. Тошнота и рвота сопровождают до 10% планового диализа. Этиология их многофакторна. Большинство эпизодов у стабильных пациентов связано с гиноген шей. Тошнота и рвота могут быть также ранними симптомами т. н. синдрома осмотической дезэквилибрации. рассмотренного в П.А Кроме того, тошноту и рвоту могут вызывать реакции на диализатор как А. так и В типов. Причины, не связанные с диализом, также должны быть приняты во внимание, если эт и симптомы появляются вне диализа (см. гл. 34). Например типеркальциемия может манифестировать в виде тошноты и рвоты (преимущественно в междиа дизный период), и ее следует исключить, если нет других объяснений.
2.	Лечение Сначала необходимо уст ранить любую сопутствующую гипотензию. Если тошнота продолжается, применяют противорвотные препараты (см. табл. 6-5).
3.	Профилактика. Главное исключить эпизоды гипотонии на диализе. У части больных эффективно уменьшение потока крови на 30% в первый час диализа. Соответственно время диализа в этом случае нужно увеличить.
Е.	Головная боль
I.	Этиология Головная боль частый симптом на диализе, причина ее большей частью некзвсст на. Она может быть ранним проявлением синдрома осмотической дезэквилибрации (с.м. П.А). У пациентов, злоупотребляющих кофе, головная боль может быть началом кофеиновой абстиненции. т. к. концентрация кофеина в крови резко падает на диализе.
2.	Лечение (см. табл. 6-5).
3.	Профилактика. Как и при возникновении тошноты и рвоты, бывает эффективно уменьшение потока крови на раннем этапе диализа. Может также помочь уменьшение концентрации натрия в диализирующем растворе.
F.	Боли в грудной клетке и синие. Легкая боль в грудной клетке (часто в сочетании с небольшой болью в спине) наблюдается в 1 -4% случаев диализа. Причина неизвестна. Не существует специфической профилактики и лечения, кроме смены мембраны диализатора (хотя данные о том, помогает ли это, противоречивы). Нередко па диализе возникает стенокардия, ее следует дифференцировать с другими возможными причинами болей в груди (например гемолиз). Лечение и профилактика стенокардии рассмотрены в главе 33.
С Зуд, Зуд это частая проблема у больных на диализе, нередко он усиливается во время проведения процедуры. Зуд. возникающий только во время диализа, особенно если он сочетается с другими симптомами аллергии, может быть первым проявлением гиперчу вствитслыюстн к диализатору или компонентам магистралей. Чаше, однако, зуд hochi постоянный характер и особенно беспокоит больного на процедуре во время вынужденной неподвижности в течение длительного времени.
182	11 Гемодиализ
Стандартное симптоматическое лечение, которое включает ант игист амин, ные препараты, описано в табл. 6-5. Местное применение капсаицина в виде крема показало свою эффективность в одном рандомизированном, хотя » неподтвержденном исследовании (Tamget al, 1996). Поданным рандомизированных исследований, олансстрон и налтрексон неэффективны для борьбы с зудом.
Рекомендуется постоянно смазывать кожу увлажняющими и смягчающи, ми средствами. Может помочь легкая УФО-терапия, особенно UVB (Blach-ley el al, 1985). Зуд часто выявляется у больных е повышенным произведением Са х Р, в этом случае показан контроль состояния паращитовидных желез и концентрации фосфора плазмы. Остается вопросом будущих исследований, помогает ли при уремическом зуде увеличение дозы диализа, применение высокопроиицаемых мембран, прием активированного угля или эритропоэтин. Есть данные об эффекте каждого их этих вариантов.
Н. Лихорадка и озноб (см. гл. 28).
11. Менсе частые, ио серьезные осложнения. Включают в себя синдром нарушенного равновесия реакции гннсрчувстви1елыюсти, аритмию, тампонаду сердца, внутричерепное кровоизлияние, припадки гемолиз, воздушную эмболию.
А. Синдром нарушенного равновесия
1.	Определение. Синдром нарушенного равновесия представляе! собой комплекс системных и неврологических симптомов, часто сочетающихся с характерными изменениями на ЭЭГ, который может появляться как на диализе, так и в ближайшее время после него. Ранними проявлениями являются; тошнота, рвота, возбуждение и головная боль. Болес серьезные проявления включают припадки, заторможенность и кому
2	Этнология. Имеется расхождения во мнении относительно того, что вызывает синдром нарушенного равновесия. Мнотис считают, что причина его в остром набухании мозга. Когда во время диализа быстро снижается концентрация растворенных веществ, плазма становится I иного-ничиой по отношению к клеткам мозга и жидкость перемещается из плазмы в ткани мозга. Другие причиной синдрома нарушенного равновесия считают резкое изменение pH спинно-мозговой жидкости на диализе.
Синдром нарушенного равновесия был гораздо большей проблемой два и более десятилетий назад, когда острые больные с высоким уровнем уремических токсинов подвергались длительному диализу. Однако легкие формы эюго синдрома могут и сегодня появляться у больных на хроническом диализе в виде тошноты, рвоты и головной боли. Бурный синдром нарушенного равновесия, включающий кому и/или припадки, может возникать, koi да пациенты с острой уремией диализируются слишком энер! ично.
3.	Лечение
а.	Легкий синдром нарт шейного равновесия. Симптомы тошнот ы, рвоты, беспокойства и юловной боли неспецифичны, поэтому когда они возникают, трудно быть уверенным, что они вызваны синдромом нарушенного равновесия. Лечение симптоматическое. Если симптомы легкой дезэквилибрации развиваются у пациента с острой уремией во
7. Осложнения во время диализа 183
время диализа, скорость кровотока должна быть уменьшена, чтобы снизить скорость удаления осмотически активных веществ и изменение pH, сеанс ГД должен быть закончен раньше, чем планировалось. Так же, как и при лечении судорог, рекомендуется раствор Еипертонн-ческщ о натрия или глюкозы.
Ь.	Тяжелый синдром нарушенного равновесия. При возникновении припадков, заторможенности или комы диализ должен быть немедленно остановлен. Дифференциальный дна, ноз тяжелого синдрома нарушенного равновесия см. в главе 39. Также в указанной главе обсуждается лечение припадков. Лечение комы направлено на поддержание жизненных функций. Следует контролировать проходимость дыхательных путей, при необходимости больному проводится вентиляция легких. Может быть полезно в/в введение маннитола. Если кома вызвана синдромом нарушенного равновесия, состояние пациента должно улучшиться в течение суток
4.	Профилактика
а.	Острый диализ. Не следует планировать сверхэффсктивиый диализ у пациентов с острой уремией (см гл. 5). Ожидаемое снижение азота мочевины плазмы не должно вначале превышать 30%. Следует и збе гать использования диализирующего раствора с низким уровнем натрия (более чем па несколько мэкв/л ниже, чем уровень натрия в плазме), т. к. это может усиливать отек мозга. У больных с гипернатриемией не нужно стремиться к одновременной коррекции уремии и концентрации натрия. Безопаснее вначале диализировать больного с гипернатриемией. используя диализирующий раствор с уровнем натрия близким к высокому натрию у пациента, и затем продолжи гь лечение после диализа медленным введением 5% декстрозы или 5% декстрозы на 0,45% растворе хлорида натрия.
Ь.	Хроническим диализ Частота возникновения синдрома нарушенного равновесия может быть сведена к минимуму, если использовать диализирующий раствор с концентрацией натрия не ниже 140 мэкв/л, содержащий 200 мг/дл глюкозы. Логично использовать профилирование натрия с постепенным снижением его к концу процедуры, с гем чтобы повышение натрия в начале диализа компенсировало быстрое удаление из плазмы мочевины и других молекул. Есть реальные свидетельства, что диализ с градиентом натрия уменьшает частоту развит ия синдрома нарушенного равновесия.
В- Реакции на диализатор Это большая группа реакций, которые включают в себя как анафилаксию, так и менее хорошо очерченные реакции с неизвестной причиной возникновения В прошлом многие из этих реакций описывалисЕ. термином «синдром первого применения», т. к. они гораздо чаще развивались при использовании нового (в отличие от реутилизиро-ванного) диализатора. Однако некоторые варианты развивались и при применении реутилнзированных диализаторов, поэтому в настоящее время термин «синдром первого применения» устарел и используется более Широкая классификация. Выделяют две разновидности (табл. 7-3): анафилактический гип (тип А) и нсспецифический ши (тип В).
184 II. Гемодиализ
Таблица 7-3. Реакции на диализатор
	Тип А	Тип В
’ey
Частота	5/100 000	Была 3-5/100 диализа- торов, сейчас встре-
Начало	чается редко Первые 20-30 мин диализа,	Первые 60 мин диализа обычно первые 5 мин
Проявления	Одышка, чувство жжения	Боль в грудной клегке и жара, зуд, высыпания.	или спине отск Квинке, насморк, слезотечение, спазмы кишечника
Тяжесть Этиология	Средняя или большая	Обычно умеренная Этиленоксид	? Активация Ингибиторы AI1Ф	комплемента Брадикинин (AN69) Ацетат Контаминированный диализирующий раствор Гепарин Неизвестный фактор, ассоциированный с реутилизацией Азида Адлере ия на латекс ? Активация комплемента
Лечение	Остановить диализ	Продолжать диализ Не возвращать кровь	Нет специфической Эпинефрин, стероиды,	терапии антигистамины
Профилактика	В зависимости от причины	Если применяются
Во всех случаях хорошо промывать диализатор перед применением
Перевести больных, чувствительных к ЭТО, на диализаторы, стерилизованные гамма-лучами или паром
Отменить терапию ингибиторами Л ПФ
Если реакция появилась при использовании мембраны AN69, поменять иа другую мембрану
диализаторы из незамещенной целлюлозы, перевести больного иа прот рамму реутилизации без применения отбеливателя (образуется вторичная белковая мембрана, уменьшается активация комплемента)
ЭТО, этияеноксид; АПФ, ангиотензин-преврашающий фермент.
7. Осложнения во время диализа 185
1.	Тип А (анафилактический)
а Проявления Проявления бурных, тяжелых реакций сходны с анафилаксией. Наиболее частые симптомы, одышка, чувство нехватки воздуха. жжение в области фистулы или во всем теле. Возможна остановка сердца и даже внезапная смерть. Более мягкие формы проявляются только зудом, высыпаниями, кашлем, насморком, слезоточивостью. Реакции могут дебютировать гастроинтестинальными симптомами: спазмами кишечника, диареей. Больные с атопией в анамнезе и/или эозинофилией более склонны к развитию этих реакций.
Симптомы обычно появляются в течение первых минут диализа, ио иногда начало может быть отсрочено до 30 мин и более
Ь. Этноло1ия
(1)	Эшленоксид. Примерно у 2/3 пациентов с реакцией типа А были обнаружены высокие титры АТ к иммуноглобулину Е, направленные против белков, тропных к эгиленоксиду В конце 80-х гг. ЭТО применялся для стерилизации практически всех половолоконных диализаторов. Этот агент имел тенденцию к аккумуляции в компаунде (материал, используемый для фиксации волокон в диализаторе), что затрудняло удаление ЭТО при помощи дегазации перед продажей. Реакции гииерчувствительности, вызванные этиленокеидом. возникали исключительно при нервом применении диализаторов часто в связи с недостаточным объемом промывки. Большинство начальных реакций описано при применении мембран из незамещенной целлюлозы 13 настоящее время считается, что материал мембраны (как таковой) не играет роли при развитии гиперчувствительности к ЭТО. Производители npitjiataioT большие усилия для удаления остаточных количест в ЭТО из диализатора, некоторые фирмы меняют соыав компаунда, чтобы уменьшить адсорбцию ЭТО в процессе стерилизации. В результате в последнее время реакции на этиленоксид стали редкостью.
(2)	Реакции, ассоциированные е мембраной AN69. Впервые отмечены v больных, получавших диализ на диализаторах с мембраной AN69 и одновременно принимавших ингибиторы АПФ. Считается, что реакция гииерчувствительности запускается системой брадикинина. Негативно заряженная мембрана AN69 активирует систему брадикинина, и этот эффект потенцируется ингибиторами АПФ (т. к апгио-гепзип-конвертируюшин фермент участвует в инактивации брадикинина). При воспроизведении в эксперименте у овец как реакции, гак и лабораторные признаки продукции кинина исчезали при предварительном применении антагониста (5,-рецепторов брадикинина (ica-tibant) (Knctcret al, 1998).
(I)	Отличие AN69 от друтих мембран из полиакрилонитрила (ПАИ). Мембрана AN69 представляет собой кополимер полиакрилонитрила и металлил сульфоната натрия. Кроме нее. существуют другие мембраны из ПАН с различными кополимерами. Неясно, распространяются ли реакции, ассоциированные с иш ибиторами АПФ, на другие мембраны на основе ПАН или вообще на мембраны из иною материала.
ISA II. Гемодиализ
(3)	Загрязнение диализирующего раствора. Реакции типа А на дца, лизаторы отмечены при проведении бикарбонатного диализа на вц. сокопронипаемых диализаторах (Bigazzi et al. 1990). Лечением яв-ляется более частая и тщательная стерилизация аппаратов межд^ ироне турами для уменьшения бактериальной контаминации диали. Зирующсго раствора.
(4)	Реутилизация. Вспышки реакций анафилактического типа бывают при реутилизации диализаторов. Иногда это может быть связано с бактериальной или эндотоксинемической контаминацией воды, применяемой в процессе реутилизации, но во многих случаях причина остается неизвестной. Как формалин, гак и глютаральдегид могут сами по себе вызывать аллергические реакции, но реакции на реути-лизированные диализаторы не связаны с этими стерилизантами. Назначение интибиторов АПФ может усиливать эти ре; кции или увеличивать их частоту (Pegues et al, 1992).
(5)	Гепарин. Иногда гепарин вызывает аллергические реакции, включающие высыпания, заложенность носа, затруднение дыхания и даже анафилактический шок (Gervin. 1975). Если кажется, что больной реагирует на множество различных диализаторов независимо от метода стерилизации, и нет- оснований связывать эти реакции с контаминацией диализирующего раствора, возможна попытка применения цитрата в качестве антикоагулянта или проведение диализа без гепарина.
(6)	Друтие. Клинически не отличимые реакции возникают еще по множеству других причин. В одном случае в качестве «тента, вызывающего реакции, предполагался остаточный азид в ультрафильтре, применяемом для дополнительной очистки воды для диализа. Несколько других сообщений в качестве причины называют ацетат (ацетат в процессе метаболизма вызывает выcвoбoжJ ение аденозина, который способен усиливать бронхоспазм). Недостаточное удаление стерилнзанта из диализаторов при реутилизации моиг г стать причиной анафилак тических реакций, хотя точно не известно, встречаются ли истинные IgE-реакции на формалин.
Кроме того, контакт больных с латексом (медицинские резиновые перчатки и др.) постоянно растет, поэтому аллергия на латекс также должна приниматься во внимание при дифференциальной диагностике.
(7)	Высвобождение компонентов комплемента. При использовании мембран из незамещенной целлюлозы во время диализа выявлено резкое повышение давления в легочной артерии (как у животных, так и у человека). Тем не менее четких доказательств, что активация комплемента может вызывать А тип реакций на диализатор нс сущест вует, с. Лечение, безопаснее немедленно остановить диализ, перекрыть линии крови и отсоединить диализатор, не возвращая кровь больному. Может потребоваться экстренная сердечно-легочная реанимация. В зависимости от тяжести реакции проводится лечение антигистаминными препаратами, стероидами и эпинефрином.
1. Осложнения во время диализа 187
d. Профилактика. Для всех пациентов является важным правильное промывание диализатора в процессе подготовки к работе. Это избавляет диализатор от остаточного этиленоксида или других возможных аллергенов. У больных с анамнестическими данными о реакциях типа А на диализаторы, стерилизованные ЭТО. в дальнейшем использование таких диализаторов должно быть исключено. В настоящее время доступно большое количест во различных диализаторов, стери лизованных у-излучением и паром (список их приводится в табл. 3-1). Большине! во магистралей крови до сих пор стерилизуется этиленоксидом Не установлена необходимость использования магистралей, стерилизованных у-излучением. при переходе на у-сгерилизованные диализаторы. Больным, у которых сохраняются легкие симптомы реакции типа А и после перехода па использование материалов без ЭТО. может быть эффективно назначение антигистаминных нре! аратов перед началом диализа Полезен может быть перевод больного на программу реутилизации или реутилизация диализаторов даже перед первым применением, чтобы удалить потенциально вредные субстанции и аллергены из нового диализатора.
Некоторые авторы считают, что до появления более полной информации о реакциях, ассоциированных с мембраной AN69, больные, принимающие А11Ф-ИШ пбиторы, не должны получать диализ на диализаторах с мембраной AN69 По предварительным данным Сорро с соавт. (1997). промывание мембран AN69 и PAN-DX щелочным солевым физиологическим раствором (pH = 8.0). забуференным фосфатом, ми-нимализирует как повышенный уровень брадикинина, так и продукцию синтазы оксида азота, обычно возникающие при применении этих мембран.
2.	Неспепнфичеекнй тип реакций на диализатор (тип В)
а.	Симптомы. Основные проявления реакций типа В: боли в грудной клетке, которые могут сочетаться или нет с болями в спине. Симптомы появляются в течение нескольких минут после начала диализа, но могут быть отсрочены до часа и более. В основном реакции типа В менее тяжелы, чем типа А, и, как правило, диализ может быть продолжен.
Ь.	Этиология. Причина неизвестна. Предпо агают, что причиной является активация комштемента, хотя его роль в этиологии развития этих симптомов не доказана. Первоначально считалось, что эпизоды болей в грудной клетке и спине появляются реже при использовании реутили-зированных диализаторов (без отбеливания), чем новых. В настоящее время это утверждение подвергается сомнению (см. гл. .8) Если реутилизация эффективна в отношении этих симптомов, то неясно, по какой причине: вследствие образования вторичной белковой мембраны (и улучшения биосовместимости) или же из-за вымывания потенциальных токсических агентов в процессе предшествующего использования и реутилизации. В США частота реакций типа В имеет тенденцию к уменьшению.
Диагноз реакции типа В ставится после исключения других причин, вызывающих боли в груди и спине. Одной из причин может быть суб
188 II Гемодиализ
клинический гемолиз Описан острый респираторный листресс-синд, ром, ассоциированный с тромбоцитопенией, индуцированной гепари, ном (Popov et al, 1997), который отдаленно напоминает реакцию на диализатор типа В.
с.	Лечение. Поддерживающее. Применяют назальную оксигенацию. Если подтверждена ишемия миокарда и стенокардия, назначается лечение, как указано в главе 33. Диализ обычно может быть продолжен, т к. симптомы постепенно убывают после первого часа диализа.
d Профилактика Один из путей перевод пациента на программу реутилизации диализаторов. Может быть эффективно промывание и стерилизация нового диализатора, однако это мнение спорно. Возможна смена мембраны диализатора.
С.	Аритмия. Аритмия на диализе особенно часто возникает у больных, получающих сердечные гликозиды. Профилактика и лечение рассматриваются в главе 33.
D.	Тампонада сердца. Необъяснимая или рецидивирующая гипотония на диализе может быть признаком выпота в перикарде или у!рожаютей тампонады сердца (см. гл. 33).
Е.	Внутричерепная гематома. Скрытое сосудистое заболевание и гипертензия в сочетании с гепаринизацией па диализе может иногда приводить к развитию внутричерепной, субарахноидальной или субдуральной гематомы на диализе (см. гл. 39).
Г Припадки. Дети, больные с высоким преддиализным уровнем азотистых шлаков и пациенты с тяжелой гипертензией являются наиболее угрожаемыми в плане возникновения судорожных припадков на диализе. Судорожная активность может быть одним из начальных проявлений синдрома нарушенного равновесия Более полно это излагается в главе 39.
G Гемолиз. Острый гемолиз па диализе может быть связан с какой-либо чрезвычайной медицинской ситуацией.
1.	Проявления
а Симптомы. Сими юмами, характерными для гемолиза, являются боль в спине, чувство стеснения в груди, нехватка воздуха.
b Признаки. Резкое усиление пигментации кожи описано Seukeran с соавт. (1997). Общими признаками гемолиза являются появление крови цвета портвейна в венозной линии, розовое окрашивание плазмы при центрифугировании пробы крови, заметное падение гематокрита.
с. Последствия гемолиза. Если массивный гемолиз не был вовремя распознан, результатом может быть гиперкалиемия вследствие выхода калия из гемолизированных эритроцитов, что ведет к мышечной ела бости, изменениям на ЭКГ и. в конечном итоге, может вызвать остановку сердца.
2.	Этиолотия. Острый гемолиз на диализе возникает вследствие двух основных причин: (а) обструкция или сужение просвета магистрали, иглы или катетера; (Ь) проблемы с диализирующим раствором.
а.	Обе । рукция/суженнс ма1нстралсй крови. Перегиб артериальной магистрали может стать причиной гемолиза (Sweet et ai, 1996). Такжс эпидемия гемолиза описана из-за производственного дсфек! а отрезка
7. Осложнения во время диализа 189
Формальдегидом Отбеливателем Хлорамином (из городской воды) Медью (медные части труб) Нитратами (из воды)
магистрали между диализатором и венозной ловушкой (CDC. 1998). Гемолиз (обычно субклинический) возникает, когда имеется значительное несоответствие между высокой скоростью кровотока и относительно маленьким выходным отверстием катетера или иглы (De Wachter et al. 1997).
b.	I 1роблемы с диализирующим раствором.
(1)	Перегретый диализирующий раствор
(2)	Гипотоничный диализирующий раствор (нарушение соотношения концентрата и воды)
(3)	Загрязнение диализирующего раствора.
(а)
(Ь)
(с)
(d)
(е)
3.	Лечение. Немедленно остановить помпу и перекрыть линии крови. В гемолизированной крови очень высокий уровень калия, поэтому ее нельзя возвращать пациенту. Необходимо быть готовым лечить уже возникшую гиперкалиемию и возможное падение гематокрита. Больной должен быть госпитализирован для наблюдения, т. к. отсроченный гемолиз поврежденных эритроцитов может продолжаться некоторое время и после диализа При возникновении тяжелой гиперкалиемии может потребоваться дополнительный диализ и другие меры (например назначение K/Na-ионообменной смолы перорально или per rectum).
4.	Профилям ика. Если причина гемолиза не связана с неисправностью роликовой помпы, вызывающей травмирование эритроцитов, причина, возможно, в составе диализирующего раствора, поэтому следует взять пробы диализирующего раствора на анализ
Н. Воздушная эмболия. Если воздушная эмболия не выявляется и не лечи гея быстро, она может стать потенциальной причиной катастрофы и привести к смерти больного.
1.	Проявления
а. Симптомы. Зависят от положения пациента. У сидящих больных введенный в систему воздух имеет тенденцию мигрировать в венозную систему мозга, минуя сердце, что вызывает обструкцию венозного возврата мозга с потерей сознания, судорогами и даже смерть У лежащих больных воздух проникает в сердце, образуя пену в правом предсердии, и оттуда поступает в легкие. Это вызывает одышку, кашель, чувство стеснения в груди. При дальнейшем движении воздуха через легкие в левый желудочек может развиваться эмболия артерий мозга и сердца с острой неврологической и кардиальной симптоматикой.
b Признаки. Нередко пену (мусс) можно увидеть в венозной линии крови после диализатора. Если воздух попал в сердце, при аускультации выслушивается специфический булькающий звук.
2.	Эгиолшия. Предрасполагающие факторы и возможные места попадания воздуха обсуждались в главе 3. Наиболее частые места попадания воздуха в систему - это артериальная игла, отрезок магистрали пе-
190 II. Гемодиализ
7. Осложнения во время диализа 19]
ред помпой крови и оставленный по невниманию открытым порт цець рального венозного катетера.
3.	Лечение ( начала нужно перекрыть венозную линию крови и оста, новить мотор. Больного немедленно уложить на левый бок так, чтобы голова и грудная клетка были ниже горизонтали. Дальнейшие Mcpoiipj(5J. тия включают кардиоресцираторную терапию, в т. ч. подачу 100% кис, порода через маску или эндотрахеальную  рубку. Можно попытаться аспирировать воздух из желудочка посредством чрескожной пункции,
4.	Профилактика (см. гл. 3 и 5).
111.	( вязанная с диализом нейтропения и активация комплемента. Как iq. ворилось в главе 3, диализные мембраны из незамещенной целлюлозы имеют на своей поверхности много гидроксильных групп. Последние мотут активировать каскад комплемента в крови, выходящей из диализатора. Свободные фрагменты комплемента вызывают миграцию циркулирующих в крови нейтрофилов в легкие, где они локализуются на сосудистой стенке, вызывая нейтропению. Через 30-60 мин после начала диализа циркулирующий пул нейтрофилов опять восстанавливается на нормальном или субнормальном уровне
.Мембраны из целлюлозы, в которых гидроксильные группы замещены либо ацетатом (образуя ацетат целлюлозы), либо третичными аминогруппами (гемофан), активируют комплемент гораздо меньше и вызывают мсныпую нейтропению. Большая часть синтетических мембран (полисульфон, поликарбонат, полиметилметакрилат) вызывает незначительную активацию комплемента или нейтропению. ПАН активирует комплемент, но затем адсорбирует его компоненты па своей поверхности, устраняя этим большинство побочных эффектов.
А Клиническое значение
1.	Симптомы. Несмотря на то, что у большинства больных диализ на мембранах из незамещенной целлюлозы протекает бессимптомно, вопрос о том, вызывает ли активация комплемента и нейтропения па диализе какие-либо симптомы (гипотензию, тошноту, боль в грудной клетке и спине), остается предметом дискуссии.
2.	Повреждение почек. Активация комплемент а ведет к активации лейкоцитов и увеличению генерации супероксида В модели ишемической почечной недостаточности у крыс введение комплемента или экспозиция крови на мембранах, активирующих кЬмнлеменг, вызывали секвестрацию нейтрофилов в клубочках и отсрочку восстановления почечной функции. Исследования, посвященные применению мембран, активирующих комплемент, для острого диализа, обсуждаются в главе 5.
3.	Хроническое влияние диализа на мембранах, ак1ивнруюшнх комплемент, иа иммунную систему. Мембраны из незамещенной целлюлоз^1 обладают негативным влиянием на иммунную систему, которое распространяется и на последующим междиализный период. Однако не супК' ствусг работ, выявляющих связь между применением мембран из нетаме' ценной целлюлозы и какими-либо вредными последствиями. Данные раИ' домизированного исследования (Parker et al. 1996) о негативном влиянп” мембран из незамещенной целлюлозы на сухой вес и уровень альбумин-1
ппазмы больных, ие были подтверждены другим большим мультицент-ровым рандомизированным исследованием (Locatelli ct al, 1996)
4.	Гипоксемия (см. раздел IV).
5.	Помехи при исследовании формулы крови. Т. к. пул белых клеток в периферической крови временно может уменьшатся на 50-80% во время диализа на целлюлозных мембранах, все исследования крови в диагностических целях следует проводить до диализа.
{V, Ассоциированная с диализом гипоксемия
д Определение и клиническое значение. В процессе диализа концентрация р., снижается на 5 30 мм рт. ст. Падение Pq, не имеет клинического значений у обычных больных, по может иметь негативные последствия у больных с предшествующими тяжелыми легочными или сердечными заболеваниями
В Э1И0Л0Н1Я. Существует несколько возможных причин падения Ро, па диализе.
I.	Гиповентиляция. Исследования показывают, что гиповентиляция имеет .место почти всегда. Существует два механизма гиповентиляции во время диализа:
а.	Ацетатный диализирующий раствор. Гипокапния возникает вследствие потерь СО2 в диализаторе. Ацетатный диализирующий раствор находится в газовой эквилибрапии с окружающим воздухом, Рсо> которого менее 1 мм рт. ст. На ацетатном диализе кровь теряет СО,, переходящий в диализирующий раствор, что ведет к гипокапнии. Больной легко тииовентилируется, стремясь поддержать СО, крови близко к исходному уровню. Бикарбонатный диализирующий раствор имеет большее Рсо, благодаря специальному способу приготовления, поэтому би-карбоиатный диализ не ведет к гипокапнии.
Ь.	Бикарбонатный диализирующий раствор: алкалоз. Когда применяется бикарбонат особенно если eto уровень в диализирующем растворе высок (более чем 35 мэкв/л). быстрый переход бикарбоната из диализного раствора в кровь может вызвать метаболический алкалоз, который является известной причиной гиповентиляции и гипоксемии.
2.	Внутрнлегочиый блок диффузии Как говорилось выше, диализ на мембранах из незамещенной целлюлозы вызывает секвестрацию нейтрофилов в легких. В некоторых исследованиях утверждается, что альвеолярно-артериальный градиент кислорода, который очень рано возрастает во время диализа, происходит за счет образования нейтрофильных эмболов в капиллярах легких. 9ia концепция является спорной, и отсутствие гипоксемии во время диализа у больных иа искусственной вентиляции легких (Huang el al, 1998) подтверждает, что феномен блока диффузии нс имеет большого значения
С. Лечение. Практически во всех случаях достаточно назальной оксигенации, у больных с задержкой СО, лучше применять масочную оксигенацию (маска Вентури).
П. Профилактика. Также включает оксигенацию. Больным с высоким риском не следует применять мембраны из незамещенной целлюлозы и необходимо поддерживать уровень бикарбоната настолько низким, чтобы избежать развития алкалоза.
192 II. Гемодиализ
7. Осложнения во время анализа 193
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Ahmad S, et al. Multicenter trial of L-carnitine in maintenance hemodialysis pa^ tients. 11. Clinical and biochemical effects. Kidney Ini 1990;38:912-918.
Barakat MM, et al. Hemodynamic effects of intradialytic food ingestion and the effects of caffeine. J Am Soc Nephrol 1993:3:1813.
Bigazzi R, et al. Highly-permeable membranes and hypersensitivity-like reactions; role of dialys s flu d contamination. Blood Piirif 1990;8:190.
Blachley JD. et al. Uremic pruritus: skin divalent ion content and response to ultra-violet phototherapy. Am J Kidney Dis 1985 May;5(5):237-241.
Canzanello VJ, Burkart JM. Hemodialysis-associated muscle cramps. Semin Dial 1992:5:299.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Multistatc outbreak of hemolysis in hemodialysis patients. JAMA 1998;280:l 299.
Coppo R. et al. pH of the washing solutions for dialysis filters and generation of vasodilatory mediators (bradykinin and nitric oxide): Role in first use syndrome, J Am Soc Nephrol (abstr) 1997:8:231 A.
Cruz DN, ct al. Midodrine and cool dialysate are effective therapies for symptomatic intradialytic hypotension. Am J Kidney Dis 1999;33:920-926.
Daugirdas JT. Dialysis hypotension: a hemodynamic analysis. Kidney Im 1991:39:233.
Daugirdas JT. IngTS. First-use reactions during hemodialysis: a definition of subtypes Kidney Int 1988;24:S37.
De Wachter DS, et al. Blood trauma in plastic haemodialysis cannula. Int J Artif Organs 1997,20:366-370.
Gervin AS. Complications of heparin therapy. Surg Gynecol Obstet 1975:140 789-796.
Huang CC, et al Oxygen, arterial blood gases and ventilation are unchanged during dialysis in patients receiving pressure support ventilation. Respir Med 1998;92:534.
Jansen PH, et al. Randomised controlled trial of hydroquinine in muscle cramps. lancet 1997:349:528.
Keen M. et al. Plasma sodium setpoint: Relationship to interdialyiic weight gain and mean arterial pressure in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol (abstr) I997;8:24IA.
Krieter DH, et al Anaphylactoid reactions during hemodialysis in sheep are ACE inhibitor dose-dependent and mediated by bradykin n. Kidney Int 1998:53: 1026-1035.
Lemke H-D. et al. Hypersensitivity reactions during haemodialysis: role of complement fragments and ethvlene oxide antibodies. Nephrol Dial Transplant 1990;5:264. ~
Locatclli F, et al. Effects of different membranes and dialysis technologies on patient treatment tolerance and nutritional parameters. The Italian Cooperative Dialysis Study Group. Kidney Int 1996;50:1293-1302.
Mendelsohn DC, ct al. Chronic mannitol accumulation in hemodialysis patients-J Am Soc Nephrol 1992:3:379(abst).
Omt DB. Volumetric control of ultrafiltration reduces the rate of hypotension o*1 hemodialysis. J Am Soc Nephrol 1992;3:384(abst).
. r TF 3rd, et al. Effect of the membrane biocompatibility on nutritional pa-^anietcrs in chronic hemodialysis patients. Kidney Int 1996; 49:551-556.
r eS t,L Shapiro WB. Anaphylactoid reactions tn hemodialysis patients treated with thc AN69 dialyzer. Kidney Int 1991:40:1148.
p ,ues DA, et al. Anaphylactoid reactions associated with reuse of hollow-fiber " helnodialyzers and ACE inhibitors. Kidney Int 1992;42:1232.
p jennans D, et al. Cardiac evaluation in hypotension-prone and hypotension-resistant dialysis patients. Kidney Int 1999;56:1905 1911.
popov D, et al. Pseudopulmonary embolism: acute respiratory distress in the syndrome of heparin-induced thrombocytopenia. Am J Kidney Dis 1997:29: 449-452.
Robertson KE, Mueller BA. Uremic pruritus. Am J Health Syst Pharm 1996; 53:2159-2170; quiz 2215-2216. Rev’ew.
Roca AO, et al. Dialysis leg cramps. Efficacy of guinine versus vitamin E. A SA IO J 1992;38:M481.
Sane GL, et al. Sodium ramping in hemodialysis: a study of beneficial and adverse effect' Am J Kidney Dis 1997:29:669.
Seukeran D, et al. Sudden deepening of pigmental on during haemodialysis due to severe haemolysis. Br J Dermatol 1997;137:997-999.
Sherman RA, et al. The effect of red cell transfusion on hemodialysis-related hypotension. Am J Kidney Dis I988;l 1:33-35.
Shinzato T, et al. Relationship between dialysis induced hypotension and adenosine released by ischemic tissue. ASAIO J 1992;38:M286.
Silver SM, et al. Dialysis disequilibrium syndrome (DDS) in the rat: role of the «reverse urea effect». Kidney Int 1992;42:161.
Steuer RR. et al. Reducing symptoms during hemodialysis by continuously monitoring the hematocrit. Am J Kidney Dis 1996; 27:525.
Straumann E. et al. Summetric and asummetric left ventricular hypertrophy in pa icnts with end-stage renal failure on long-term hemodialysis. Clin Cardiol 1998;21:672-678.
Sweet SJ. Hemolytic reactions mechanically induced by kinked hemodialysis lines. Ant J Kidney Dis 1996;27:262.
Tarng DC, et al. Ilemodialysis-related pruritu:. a double-blind, placcbo-controlled, crossover study of capsaicin 0,025% cream. Nephron 1996;72(4):617-622.
van der Sande 1- M, et al. Effect of dialysate calcium concentration on intradialytic blood pressure course in cardiac-compromised patients. Am J Kidney Dis 1998;


Реюз (повторное диализа торов
Аллен М. Кауфман и Нг
использование)
В. Левин
После первого применения диализатор может быть полностью освобожден промыванием от крови, химически очищен, простерилизован раствором дезинфектанта и повторно использован Повторное использование диализа-торов является безопасной к эффективной практикой в США и выполняется в более чем у 80%больных на диализе (Held, 1997). Реутилизируются в основном поповолоконные диализаторы. Количество повторных использований колеблется от отделения к отделению, хотя многие программы позволяют реутили-зировагь диализатор более 10 раз.
I. Техника рсюза (репроцессищ а). Основными ст алиями реутилизации диализатора являются промывание, очищение, измерение производительности, дезинфскция/стсрилизация и удаление стернлизанта (гермицида), см. табл. 8-1 и 8-2.
А Промывка и обратная ультрафнлы рация. Для поддержания проходимости капилляров и уменьшения тромбообразования после диализа кровь возвращают, вытесняя ее гепаринизированным физраствором. Удаление ос-таточной крови дополняют обратной фильтрацией диализата еще в процессе диализа. После отсоединения диализатора от аппарата, необходимо без задержки начать промывание ei о под давлением Если промедления нельзя избежать, диализатор помещают в холодильник
В. Промывка
1. Отбеливание. 1% гипохлорит натрия (отбеливатель) растворяет белковые депозиты, которые .могу'г окклюзировать волокна. Отбеливание увеличивает потери альбумина в высокопроннцасмых диализаторах с мембраной из триацетата (СТ 190) и полисульфон поливинидпирадидоиа (F80B). Потери альбумина в основном не имеют клинического значения, если только отбеливание не применяется в реутилизации высокопроницаемых диализаторов со сверхвысокой проницаемостью для воды (см. 111.Б). Также при отбеливании мембран из целлюлозы увеличивается А'у<Г1 диализатора и мембрана может быть повреждена, особенно если реюз проводится длительно, при высокой температуре и высокой концентрации гипохлорита (Pizrjconi, 1990).
2. Другие чистящие атенты Часто применяют также перекись кислорода (3% или менее) и с.месь уксусной кислоты, перекиси водорода и надуксусной кислоты (реиалии) Эти вещества могут полностью не удалять белковые депозиты с мембраны, поэтому Ауф диализаторов, очищенных этими агентами, может снижаться (BerkseTh, 1984).
С. Тесты пригодности диализатора. С помощью этих тестов проверяется целостность мембраны, клиренс и ультрафильтрационная способность дна* лизатора. Выполняются вручную или авсоматически.
1 Гидравлический тест на целостность мембраны. Тест на целостность мембраны капилляров со ст ороны крови выполняется путем создания гра*
8. Реюз (повторное использование) диализаторов 195
Таблица 8-1 Характеристики некоторых систем для автоматического рсюза диализаторов
196 II. Гемодиализ
Таблица 8-2. Типичная схема ручного реюза полово, юконных диализа i оров
-----------------------------------------------------------------
I.	Промывка. Промывка со стороны крови производится водой со степенью чистоты 15 20 пси (в соответствии с рекомендациями качества AAMI) д0 тех пор пока вытекающая жидкость не будет чистой. Удаляются сгустки из концов диализатора. Затем промывают диализатор со стороны диализирующего раствора.
2.	Очистка. Производится путем обратной ультрафильтрации. Порт диализатора со стороны диализирующего раствора присоединяют к источнику воды с 15-20 пси и закрывают коннектором Хансена другой порт диализирующего раствора. Промывают до тех нор, пока оттекающий со стороны крови поток не станет чистым (около 3-10 мин).
Раствор химикалий может бьп ь введен в диализатор под тяжсс гью своего веса или с помощью специального вакуумного устройства Впоследствии этот химический агент должен быть тщательно удален промыванием водой с 15-20 пси. Затем тестируют жидкость, ол (екающую от диализатора, чтобы ст андартизировать необходимое время промывки для удаления чистящего компонента.
3.	Тестирование и дезинфекция. Объем заполнения пучка волокон измеряют, вытесняя воду из капилляров диализатора воздухом. Используют воздух, проходящий через 0,45 мкм фильтр или фильтрованный сжатый воздух, чтобы ускорить вытеснение воды в мерный цилиндр. Если объем пучка полых волокон менее 80% ot исходного, такой диализатор выбрасывают
4.	Дополнительные тесты диализатора на целостность и уровень УФ выполняю сся в это же время.
5.	После того как тесты пройдены, пространство крови и диализирующего раствора в диализаторе заливается дезинфектантом. Время дезинфекции записывается на этикетке диализатора, и он сохраняется в течение установленного периода.
AAMI, Association for the Advancement of Medical Instrumentation
диента трансмембранного давления и отслеживания падения давления в пространстве крови или диализата. Градиент давления создается путем нагнетания воздуха или азота в капилляры или путем создания вакуума со стороны диализирующего раствора. Лишь минимальный объем воздуха проходит в норме через целую увлажненную мембрану; поврежденные же волокна обычно рвутся при приложении к ним трансмембранного давпе-ния. Этот тест также выявляет дефекты колец диализатора, компаунда (материала, соединяющего волокна с корпусом диализатора) и крышек.
2. Объем заполнения диализатора. С помощью этого теста можно не* прямым образом оценить изменения клиренса мембраны для малых молекул, таких, как мочевина Объем заполнения диализатора (общин объем камеры, TCV) проверяется путем вытеснения воздухом жидкости из заполненного диализатора и измерения полученного объема. Каждый диализатор должен быт ь тестирован таким образом перед первым нрнменс-
8. Реют (повторное использование) диализаторов	197
Ю<ем, чтобы определить его базовый TCV Изменения объема заполнения затем регистрируются после каждой реутилизации. Снижение TCV на 20% ведет к уменьшению клиренса мочевины на 10%, максимальному допустимому снижению для повторного использования (Gotch, 1986). Достоверный тест на объем заполнения не может быть выполнен для плоскопараллельного диализатора, т. к. этот объем меняется при приложении ТМД. Если у больного повторно уменьшается количество использований диализатора из-за того, что последний не проходит тест (вследствие повышенного тромбообразования в процессе диализа), следует пересмотреть дозу гепарина.
3. In vitro Л"уф. Коэффициент ультрафильтрации диализатора (К%, описанный в гл. 2) является еще одним показателем, при помощи которого можно приблизительно оценить массоперенос через мембрану, т. к. изменения А\,,ь влияют на мембранное сопротивление так же, как и площадь поверхности диализатора. Куф измеряется, как объем жидкости, проходящий через мембрану при данном давлении и температуре. При использовании аппаратов с автоматическим контролем УФ этот параметр нс имеет клинического значения.
D. Дезиифекция/стерилизация После промывания диализатор подвергают химическому и физическому воздействию, инактивирующему все микроорганизмы. Многоступенчатая дезинфекция отличается от стерилизации тем, чю при дезинфекции могут не уничтожаться споры, однако современные стандарты требуют применения именно многоступенчатой дезинфекции, а нс стерилизации. Стерилизацию в полном объеме нелегко применить в отделениях диализа.
1.	Гермицмды.Диализаторполиостыо-занолняс'Гсягермицидом(простран-сгва крови и диализирующего раствора) сроком на 24 ч. Наиболее часто применяются такие гермпциды, как смесь уксусной кислоты, перекиси водорода и надуксусной кислоты (54.1%), формальдегид (формалин) (37,2%) и глютаральдегид (диацид) (8,8%). Пары формалина эффективны для дезинфекции волокон, которые нс вступают в тесный контакт с жидким формальдегидом. Реналин доказал свои преимущества как стерили-занга с ограничениями, которые будут обсуждены дальше. Горячая лимонная кислота (Ijevin et al, 1995). или же оригинальный метод, основанный на применении горячей воды (Kaufman, 1992). также является безвредной химической альтернативой дезинфекции
2.	Тест иа наличие гермицида. Необходимо удостовериться в наличии гер.мишгза в ходе всей процедуры реюза, в идеале гест на наличие гермп-иида должен проходи i ь каждый диализа гор перед использованием. Если в качестве гермипида используется формалин, индикатор в виде FD&C blue dye № 1 добавляют в концентрированный промывочный раствор Присутствие формалина характеризуется голубым окрашиванием при заполнении диализатора приготовленным разведенным раствором. Этот метод исключает необходимость индивидуально тестировать каждый диализатор на наличие гермицида. Однако требуется ежедневный контроль адекватной концентрации формалина в промывочном растворе так же, как и периодические выборочные проверки диализаторов на наличие фор
198	11. Гемодиализ
малина и его концентрацию. Обычно при дезинфекции при комнатной температуре в течение 24 ч применяется формалин в концентрации 4%_ 2% формалин не следует применять для дезинфекции при комнатной температуре, г. к некоторые типы микобактерий выживают при экспозиции в 2% формалине в течение 24 ч. Однако даже 1% раствор формалина может быть прекрасным эффективным гермипидом при инкубации диализатора при 40 °C в течение 24 ч (Hakim ct al, J 985).
3.	Удаление гермииида. Выполняется автоматически или вручную Вначале промывается пространство крови диализатора, затем простран-ство диализирующего раствора. Удаление формалина за счет диффу. зии дополняется циркуляцией изотонического раствора сквозь волокна диализатора и нагретого диализирующего раствора вокруг них в течение 15 мин.
Перед началом отмывания необходимо заполнить артериальную линию. чтобы избежать попадания воздуха в волокна диализатора. Воздух, попавший в диализатор, может снизить эффективность процедуры удаления гермицидов. Поэтому в процессе промывания диализатор дополнительно переворачивают с определенными интервалами. чтобы удалить воздух с диализа том.
Непосредственно перед использованием два человека выполняют тест на отсутствие остаточного гермииида. Остаточный формалин определяю! с помощью модифицированного реактива Шиффа (Schiffs reagent), допустимый уровень - 5 частей на миллион (ppm). Остаточные уровни других гермицидов определяют с помощью специальных тест-наборов. рекомендованных изготови гелями.
4.	Горячая стерилизация. Репроцессинг без гермииида с использованием высокой температуры для стерилизации диализаторов позволяет избежать многих проблем, связанных с использованием химических агентов. При этой технологии диализаторы отмываются и тестируются обычным образом, заполняются обра гноосмотической водой и нагреваются в специальном сухожаровом шкафу при температуре 105 °C в течение 20 ч (Kaufman, 1992) Дополнительно требуется проводить тест на целостность диализатора непосредственно перед использованием «у постели больного». Альтернативным методом, позволяющим добиться идентичной дезинфекции и уменьшить риск повреждения структур диализатора, является технология с добавлением 1,5% лимонной кислоты, что позволяет нагре-вать диализатор только до 95 °C в течение 20 ч (Levin et al. 1995) В настоящее время единственным материалом мембраны, который в клинической практике доказал достаточную устойчивость к нагреванию, является по-лисульфон. Кроме того, чтобы использовать технологию с нагреванием, компаунд диализатора должен иметь определенный дизайн. Необходимо постоянно контролировать температурный режим в сухожаровом шкафу для этого используются постоянная регистрация температуры и специалы ные наклейки на диализатор, чувствительные к нагреванию.
5.	Финальная проверка. Диализа гор нельзя использовал ь, если он имсет нехарактерный или неэстетичный вил, например если он потемнел, если имеются тромбы в торцах или тромбированные пучки волокон.
8. Рею? (повторное использование) диализаторов 199
Л Отличие авто маги ческой системы репропессии1Л от ручной. В настоящее время существует несколько типов аппаратов для рсюза диализаторов, нс-оторые позволяют реутилизировать несколько диализаторов одновременно. дпцарат для автоматического реюза воспроизводит циклы промывки диали-д.1Горов с высокой точностью, в нем также имеются встроенные мониторы контроля, которые нрои гводят измерение остаточного обт>ема. /СУФ и тест на утечку; кроме того, аппарат автоматически печатает наклейки на диализаторы, g некоторых системах предусмотрен компьютерный анализ результатов. Список наиболее часто применяемых аппаратов для реюза представлен в табл. 8-1.
Хотя сегодня преобладают автоматические системы, ручная реутилизация также успешно проводится в некоторых диализных отделениях. Этапы и технические детали метода ручного реюза представлены в табл. 8-2.
111. Клинические аспекты. Если реутилизация проведена в соответствии с принятыми стандартами (AAMI. 1995), риск процедуры незначителен. Частота сепсиса и гепатита В не отличается оз гаковой у больных, которым проводят диализ только с новыми диализаторами (zMter et al. 1990). Нет сообщений о заражении ВИЧ, связанном с реутилизацией диализаторов
А. Клинические преимущества (табл. 8-3)
1.	Расширение применения дорогостоящих диализаторов. В настоящее время хорошо известно, что смертность в диализной популяции снижается с увеличением дозы диализа (табл. 8-3). Крупные пациенты и те, кто сопротивляется удлинению процедуры, могут адекватно диализироваться только с применением высокоэффективных (с высоким КоА) диализате-/xs
Таблица 8-3. Достоинства и недостатки повторного использования днали гаторов
Достоинства
Позволяет более широко применять дорогие диализаторы (например высокопроницаемые с высоким КоА и синтетическим материалом мембраны с вытекающими отсюда преимуществами)
Уменьшение содержания остаточных количеств химических агентов, применяемых при изготовлении диализаторов
Сокращение частоты симптомов на диализе (противоречиво)
Увеличение диализной биосовместимости/уменьшение активации иммунитета (если мембрана из незамещенной целлюлозы и не применяется отбеливатель в репроцессинге)
Уменьшение стоимости диализатора
Недостатки
Риск воздействия химических агентов на персонал и больных
Риск бакгериальной/эндотоксиновой контаминации диализаторов возможность снижения массопереноса (клиренса) и способности к УФ нск переноса инфекционных агентов между диализаторами во время про-
иедуры реюза
Потенциальное снижение клиренса 0,-микроглобулина при использовании чскогорых технологий рсюза
200 II Гемодиализ
ров (см. гл. 3). При неизменных длительности процедуры и скорости кровотока использование высокоэффективных диализаторов ведет к достижению большей дозы диализа у каждого больного. Кроме того, накоплены свидетельства, что использование высокопроницаемых синтетических мембран оказывает дополнительное, позитивное влияние на выживаемость (см. гл. 6). Высокоэффективные диализаторы так же, как и высокопроницаемые синтетические, могут быть рекомендованы к более широкому применению и в тех отделениях где принята практика рсюза.
2.	Реакции первого использования (First-use). В прошлом анафилактические реакции встречались реже при диализе с реутилизированными диализаторами, чем при использовании новых диализаторов. Наиболее вероятно. что азо результат удаления следов зтилепокенда или других веществ, применяемых при их изготовлении (Daugirdas and Ing. 1988}. Более мят-кие формы синдрома первого использования при применении целлюлозных мембран (купрофан) могут встречаться реже или становятся менее выраженными при реюче диализаторов (Bok et al. 1980). Некоторыми авторами оправдывается применение рспроцессиига диализатора перед его первым клиническим использованием. При таком «прспроцсссинге» может уменьшиться частота и тяжесть «синдрома нового диализатора» при первом его применении (Charocnpanich et al, 1987).
3.	Активация комплемента. При использовании мембран из незамещенной целлюлозы процедура реутилизации позволяет уменьшить степень мембранзависимой активации комплемента и сопровождающей ее з ранзиторной лейкоз 1ении (Hakim and Ixjwric, 1980). Это может быть след ствием образования вторичной белковой мембраны во время первого клинического применения. Это преимущество исчезает, если в процедуре реутилизации используется гипохлорит, т. к. он обладает свойством растворять белковый слой на мембране (Pizziconi et al, 1984). Нереут илизиро-ваппые целлюлозные диализаторы вызывают хроническую супрессию некоторых компонентов системы иммунитета (Zaoui etal, 1991). В случае применения процедуры реутилизации нежелательное влияние на иммунитет проявляется в меньшей степени
В. Клинические эффекты: формалин. I (аличие анти-Абподобных анти гол. которые продуцируются при высоком остаточном уровне формалина в диализаторе, ассоциированы с гемолизом и ранней несостоятельностью трансплантата. Продукция этих антител обычно не возникает при допустимых осгаточных уровнях формалина (Crosson et al 1976), хотя в одном из исследований докладыва юсь, чго они возникают даже тогда, когда остаточный уровень формалина ниже 2-3 частей на миллион (ppm) (Vanholder et al, 1988).
1.	Острые реакции. Немедленное жжение в облает и фистулы может свидетельствовать, что формалин удален из диализатора в недостаточной степени. При этих обстоятельствах диализ должен быть немедленно остановлен, венозная линия перекрыта и содержимое диализатора проверено на наличие формалина. Диализ может быть продолжен с другим диализатором.
2.	Зуд. IIcKOfopbie авторы свидетельствуют, что зуд на диализе пр«' кращалея посте замены формалина на другой стерилизующий агент.
8. Реюз (повторное использование) диализаторов 201
3.	Заболеваемость н смертность. Hcki с соавт. (1987) утверждает, что заболеваемость снижается при применении формалина в процессе реутилизации. С другой стороны. Held с соавт в 1994 г. и leldrnan с cohbi в 1996 г обнаружили связь между применением смеси уксусной кислоты, перекиси водорода и надуксусной кислоты и увеличением уровня смертности. В исследовании Held увеличение смертности было отмечено т олько при ручной реутилизации с использованием смеси уксусной кислоты, перекиси водорода и надуксусной кислоты в качестве стерилизант а. Точная связь между этими гермнцида.ми и увеличением смертности больных требует подтверждения. L.S. FDA предписала диализным отделениям ста тельно ревизовать свои ручные и автоматические процедуры реюза и убедиться, что инструкции производителей выполняются неукоснительно. Увеличения смертности не обнаружено при реюзе диализаторов с формалином.
4.	Возможная оактериальнаяйжр'и евиая коктамииация. Бактериемия и пирогенные реакции moi ут быть результатом неправильной реутилизации диализатора. Вспышки пироюнных реакции несколько чаще встречаются в отделениях, где применяется реутилизация. Как правило, причина этих проблем в воде, применяемой для промывки и очищения диализатора и для приготовления гермицида. используемого для дезинфекции. В связи с этим требуется повышенное внимание к качеству воды для лечения.
5.	Возможность анафилактических реакций при использовании для реутилизации надуксусной кислоты/нерекиси волорода/у ксусной кислоты у больных, получающих иизибиторы АПФ. У больных, получающих диализ на рсутилнзированных с применением надуксусной кислоты/переки-си водорода/уксусной кислоты диализаторах с мембраной из купраммония целлюлозы, ацетата целлюлозы и полисульфона, отмечен всплеск анафилактических реакций. Большинство из них получали ингибиторы АПФ (Pegues et al. 1992) Реутилизация диализаторов с применением окислителей. коюрыми являются надуксусная кислота/перскись водорода/ук-сусная кислота, приводит к стойкой деградации вторичной белковой мембраны и вследствие этого - к активации фактора ХИ. кнниногена, кал.тикренна и затем брадикинина. Индуцированное шп ибиторами АПФ подавление деградации брадикинина может усиливать эту реакцию. Похожие реакции описаны при применении мембран из полиакрилонитрила и связаны с мембранзависимой продукцией брадикинина (Verrescn et al, 1994) В другой небольшой серии случаев реакции у больных, получающих ингибиторы АПФ, возникали в случае применения отбеливателя в процедуре рсюза и исчезали с прекращением применения эт ого агента (Schmittcr and Sweet, 1993).
6.	Возможная передача инфекционных ai ептов. Наибольшее беспокой-сз во вызывают вирусы гепатита В и вирус человеческого иммунодефицит (ВИЧ). Потенциальная возможность утечки крови при процедуре Реутилизации порождает теоретическую возможность контакта с этими вирусами как персонала, гак и больных. С другой стороны, отбеливатели и гермицнды инактивируют как вирус гепатита В, так и ВИЧ. Для дополнительной безопасности пациенты с острым сепсисом или острым гепа
202 II Гемодиализ
титом исключаю 1ся из программы реутилизации. Больным, у которЬ1х имеются поверхностные антитела к вирусу гепатита В, реутилизацц^ проводят только в том случае, если есть отдельный аппарат для рею-»а таких диализаторов или она производится вручную в отдельном помещс. нии. В соответствии с последними рекомендациями Центра по контрол^ и профилактике инфекций (CDC), пацисн гы с ВИЧ moi у г продолжи t> про. грамму реюза Эпидемиология вируса гепатита С, сточки зрения проведения диализа, находится в стадии исследования. В настоящее время CDq не возражает против рсюза диализаторов больных с г