Text
                    Л.Е. БЕЛЫЙ^^>УКОВОДСТВО для ВРАЧЕЙМВД'у

ЛМ, БелыйНЕОТЛОЖНАЯ УРОЛОГИЯРуководство для врачейМедицинское информационное агентство
Москва
2011
УДК G16.6
ББК 56.9
Б43Белый Л.Е.Б43 Нео'гложипя у|)п.Д()1'ия: Руководство для врачей. — м.:ООО «Модиципскос иЕ|формационное агентство», 2011. —
472 с.: ил.ISttN !>7Н ,П Н!М« 1Н<М-«I l|Mvic r;m.'iniiii ('(iit|H'M('miijie,4aj]nHe о наиболее распростраис-нных ургент-
MI.1X iiaiiMUii ii'iffiuix пк-ктмнях и .заболеваниях урологической сферы: почеч¬
ном колике, 1«1|)ом 11111-;|онсфрите, паранефрите, <к'трой задержке мочи, nc'\fa-
гурии, i|i;inMii4 tip III noli мочгиыдслительнок системы. Рассматриваются этио-
|1!п<11гис111Чггнп<- iint<’Kii.i ;м<ггр<'И11()й урологической иатолопти, приведены< <шргм('111|1.и' к,ч;и гификииип, cxcmfjI диагностического поиска, предстанлсны
iipM;iii¡iiiiihi(' II Miipoiiiiíi у|1о.1Ц)1Ичсч иой практике подходы к диашосгнке и лече¬
нию м<'<1т;1(гж11мх ;>||Г)о.(и-пами|14ipi;imm мочевыделителыюй системы. Большое
ннимапж' улс.чжччя мгтолнм И11с1|)ум)'11тальной диагностики и интерпретации
полученных f их 110МП1Ц1.10 iic;ty,)ii.iiimit. Отдельная глава посвящена вопросам
этиоло! ИИ, AH'tii'Hoi'THKit и ,'М'ч<ч1ия (ччггического шока у уролоппеских боль¬
ных.Для врачий-уро;н1спи, чирурпш, мрач<‘й смежных специальностей, сталки¬
вающихся с ypj'ciiTHoíi уровни irit'i Kiiii иа1()..'1(и'ией, клинических ординаторов,
студентов медицииских иуаон.УДК 616.6
ББК 56.9ISBN 978-5-8948-1894-8© Белый Л.Е., 2011
® Офо|)млоние. ООО «Медицинское
информационное агентство!», 2011Вге 1ф1ша;}ащищсны. Никакая часть данной
книги НС может быть ииспроизведена в ка¬
кой-либо фирме без письменного разреше¬
ния владельцев авторских ирав.
ОГЛАВЛЕНИЕПредисловие 4Список сокращений 5Глава 1. Почечная колика 7Глава 2. Пиелонефрит 87Острый пиелонефрит 87Пиелонефрит беременных 139Эмфизематозн ы й 11 нелонефрит 149Глава 3. Острый паранефрит 158Глава 4. Септический шок 176Глав а 5. Гем ату рия 214Глава 6. Острая задержка мочи 240Глава 7. Травмы почек 281Глава 8. Травмы мочеточ]1ика 318Глава 9. Травмы мочевого пузыря 326Глава 10. Травмы уретры 349Приложения 373Литература 4333
ПРЕДИСЛОВИЕВопросам неотложной урологии были посвятцены работы из¬
вестных отечествеппых урологов и. и, Соболева, Ю.Л. Пыте-
ля, Ф.Л. Юшиикова, З.С. Вайнберга. Однако после выхода в свет
последнего из руководств, посвященного неотложным состояни¬
ям в урологии, минуло более 10 лет. За это время существенно
измени./1ись методы диагностики и лечения ургентных больных
с |)азл11чпымн урологическими забо.аеваниями.Литор КИНГИ 11(К-ЧИ Га^'[ необходимым восполнить этот пробел,
итогом чего сти./т :пя кпи1'а.Глапм руконодгтиа 1и>(‘ия1Ц(‘пы наиболее часто встречаю¬
щимся Не()ТЛ0ЖН1»1М СО('Г<)ЯИИЯМ и ур0Л01ИИ — почечной коли¬
ке, острой :1аде|)жке мочи, чранмам органов мочевыделительной
системы, гематурии и др. И осчюму книги положены научные ис¬
следования отсчостшмнилх и заруб(‘жн1>1х специалистов, личный
клинический опыт и и1'с‘;к‘;10иапия автора.В настоящем руконодсин’ читатель не найдет разделов, по¬
священных травмам и заболс'наииям мужских половых органов.
Это не случайно. Автор и «Медицинское информационное агент¬
ство» пришли к единому мнению иосвятить этим проблемам
отдельное издание, которое выйдет в свст вслед за настоящим
руководством.Автор надеется, что книга будет полезна урологам и специа¬
листам смежных специальностей, занимающимся оказанием экс¬
тренной и неотложной медицинской помощи.
список СОКРАЩЕНИЙАД — артериальное давлениех\КТГ — адрснокортикотроцный ]Ч)рмоиВМП — верхние мочевые путиГЛПС — геморрагическая лихорадка г cmi/qxtMoMдве — диссеминированное внутри(чк'удис 1чк'
свертываниеДГПЖ — доброкачественная гиперилаиин iipivu"iii i'i‘.'n>noM
железыДЛТ — дистанционная литотрипсияИВЛ — искусственная вентиляция лсм’кихКТ — компьютерная томографияЛМС — лоханочно-мочеточниковый ссгмсчпМРТ — магнитно-резонансная том()гра(|)ияМСМ — молекулы средней массыниве — нестероидные противовоспалим’слыи)!!’ ('рсдс'гпаНСКТ — неконтрастная спиральная компьютерная
томографияОЗМ — острая задержка мочиОЛИН — острый лекарственный интерсгициальиый нефритОПН — острая почечная недостаточнос'1ЬОЦК — объем циркулирующей кропиСАД — среднее артериальное давленииССВР — синдром системной воспалител1>ной реакцииТУРП — трансуретральная резекция простаты
Список сокращенийУЗИ — ультразвуковое исследование
ХПН — хроническая почечная недостаточность
ЦВД — центральное венозное давление
ЦНС — центральная нервная система
ЦОГ — циююоксигеназа
ЧЛС — чашечно-лоханочная система
ЧСС — частота сердечных сокращений
ЭУФОК — экстракорпоральное ультрафиолетовое облучение
кровиTNF - фактор некроза опухоли
Глава 1ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКАПочечная колика ~ внезапно возникшая, сильная, приступо¬
образная боль в области почки (поясничной области) или
по ходу мочеточника, вызванная острой обструкцией верхних
мочевых путей, в США почечная колика наблюдается у 1,2 млн
человек ежегодно и составляет примерно 1% от всех госпитали¬
заций.Общеизвестно, что основная причина почечной колики —
мочекаменная болезнь. Но она может быть вызвана и другими
юч'иологическими факторами, основные из которых:• обструкция мочеточника сгустком крови;• опухоль почечной лоханки;• некроз почечных сосочков;• сдавление устья мочеточника опухолью мочевого пузыря;• обструкция мочеточника казеозными массами при тубер¬
кулезе;• нефроптоз;перегибы мочеточника, приводящие к его стенозу и пери-
уретриту;болезнь Ормонда и другие заболевания, приводящие
к сдавлению мочеточника извне;
инфаркт почки.
Неотложная уро^іоі ияУ больных уролитиазом почечная колика, как правило, воз¬
никает при миграции конкремента из полостной системы поч¬
ки в мочеточник, вызывая его обструкцию. Данные, касаютци-
еся локализации конкрементов в мочеточнике, представлены
в табл. 1.1.Таблица 1.1
Локализация конкрементов в мочеточникеДанныеЛ()кгиіи:$аи,ия конкремента в мочеточнике, %керхияи третьсредняя третьнижняя третья. г. Готлиб (19,'ÍH)83,0И.С. Лойко (1939)67,8A.H. Г<)[),;іии (1940)9,381ДК. Rainer (2001)18,72457,3А. Kromha-k (2006)10,321,967.8По нашим данным, средний размер камней, обтурировавших
мочеточник в его верхней трети, составил 0,78 ± 0,0,5 см, вызвав¬
ших обструкцию в средней трети 0,59 ± 0,06 с.м, а в нижней
трети — 0,475 ± 0,02 см. Такие различия размеров связаны с тем,
что мочеточник не везде имеет одинаковый диаметр. Кроме того,
в мочеточнике есть четыре физиологических сужения. Первым,
самым верхним, сужением является лоханочно-мочеточнико¬
вый се1'мент. Второе физиологическое сужение находится в об¬
ласти перекреста мочеточника с подвздошными сосудами. Третье
физиологическое сужение находится в юкставезикальнои части
мочеточника, а 1ик'леднсе — в его иптрамура,льном отделе. На
рис. 1.1 иредстаилс'пы сужения мочеточника и их диаметр (но
данным ПТевкунепко В.М., 1910).Таким образом, камни, мигрировавшие из ночки в мочеточ¬
ник, в большинстве случаев задерживаются в дистальном его
отделе в области максимального физиоло1ического сужения,
юкставезикальнои части. По данным М.Д. Джавад-Заде (1961),
в юкставезика,-1Ьиом отделе имеется изгиб, переходящий в интра-
мура.'1ьную часть под углом в 90-135^^, что, по-видимому, также
способствует задержке камня в этом отделе.В табл. 1.2 представлено распределение больных в зависи¬
мости от размеров конкрементов мочеточника и их локализа-8
IViaiiu 1. 11)>ч1-чи:т нсиииш3 ммНИИ. Отмечено, что 6оЛЬШИ)[С гио
конкрементов размером менее
в мм достигают нижней трети мо¬
четочника. Вероятность миграции
конкремента больших размеров
в дистальные отделы мочеточника
значительно меньше.Песомнепио, что наряду с под¬
тверждением факта почечной ко¬
лики большую pojib играет и уста¬
новление причины обструкции,
поскольку ото позволяет выбирать
адекватные лечебные мероприятия
и избегать развития осложнений
острой обструкции верхних моче¬
вых путей.Патогенез. Известно, что пато¬
физиологические процессы, проис¬
ходящие в почке при почечной ко¬
лике, сложны и их течение зависит
от целого ряда факторов. Степень
нарушения почечной функции за¬
висит от того, является ли острая
обструкция верхних мочевых путейполной или частичной, сопровождается ли инфекционным про¬
цессом или нет, а также в какие сроки и каким образом обструкция
устранена (Шулутко Б.И., 1998; Peters С,A., 1995; Shokeir A.A.,
2002).Повышение давления в просвете верхних мочевых путей - -
основной фактор, определяющий Aavibnettmee течение патоло¬
гического процесса. Обнаружение высокого внутрилоханочнои)
давления — объективный диагностический критерий почечной
колики. Однако, как подчеркивают И.М. Деревянко и соант,
(1999), показатели нормального внутрилоханочного даиуюния
по литературным данным противоречивы. А.Я. Пытель (1959)
отмечал, что в норме давление в почечной лоханке нахидит-
ся в пределах 14,7 52 см вод, ст.; Я. Кучера (1963) считал, ЧТО
в норме внутрилоханочное давление составляет 10-12 см нцд< СТи2,5 ммРис. 1.1. Физиологические су¬
жения мочеточника и их диа¬
метр (Шевкуненко В.Н., 1910)
Неотложная урологияТаблица 1.2Распределение больных в зависимости от размеров
конкрементов, вызвавших обструкцию ВМПЛокализацияРазмер камня, смдо 0,6АЧ%более 0,6АЧНижняя греть мочеточника11171,23344,6Средняя треть мочеточника2616,71520,3Верхняя треть мочеточника1610,32635,1Множественные камни мочеточника1,8Итого15610074100имея незначительные колебания значений в систолическую и ди¬
астолическую фазы. С.А. Бакунц (1970) иипгот, что в условиях
нормального пассажа мочи по мочеточнику виу'1’рилоханочное
давлепие равно tO- 15 с’м вод. ст. с колебаниями в систолу и диа¬
столу в 11р(‘делих 7 мм рг, ст.Поданным Ю.А. llbirwui, И.И. Золотарева (1985), на высоте
почечной колики внутрилоханочное давление достигает 100 мм
рт, ст., а Ф.Л. Клепиков (1988) указывает на повышение давления
в почечной лоханке при почечной колике до 70-150 см вод. ст.Рсау.'пугат острого мочевого с газа — подавление перисталь¬
тики мочеточника. J.M.A. Laird и соавт, (1997) продемонстри¬
ровали, что частичная обструкция, инициированная камнем мо¬
четочника, вызывает повышение амплитуды мочеточниковых
сокращений одновременно с редукцией их частоты и снижением
базального давления. Однако полная обструкция полностью по¬
давляет мочеточниковую сократимость. Повышенная двигатель¬
ная активность, вызванная конкрементом, вероятно способствует
поддержанию висцеральной боли.И.С. Мудрая (2002) экспериментально и клинически доказа¬
ла, что при выраженной дилатации лоханки и мочеточника со¬
кратительная функция верхних мочевых путей усилена, что по¬
зволяет предполагать активный механизм расширения лоханки
и его компенсаторно-приспособительный характер.Когда нарушения носят кратковременный характер, то по¬
сле восстановления пассажа мочи функциональное состояние10
IViaiia 1. Il(i4(<4iiii4 ко.шкимочеточника нормализуется. В случае дли гглыних м(*|мч |)у;иж
иозникает недостаточность клеточного энерг()о6м(Ч1;| миощпон
мочеточника, связанная с митохондриальной ие/ик"га1()Ч11си‘1Ч|М»
(Скрипкина ГВ., 2004), уродинамические расстройстин iipoi |и*с-
сируют, а в почке возникают гемодинамические наруппмтя. 11<и
чечный кровоток прогрессивно ухудшается, результагом ч«ч о
является ишемия и гибель нефронов (Лопаткин H.A. и соаи г.,
1999; Klahr S., 1998).Расстройства уродинамики и нарушения впутрипочечпого
кровотока не являются изолированными процессами, а вы:1ымл*
ют целый комплекс патофизиологических реакций, затрагива¬
ющих не только иочку и верхние мочевые пути. Вьщеляют Д11а
пути дальнейшего развития патологического процесса. Первый
путь — когда нарушенный отток мочи и присоединившийся вое-
палительный процесс приобретают хроническое течение, раз¬
вивается вторичное сморщивание почки, нарушение внутрипо-
чечной гемодинамики. Прогрессирующее снижение почечных
функций сопровождается развитием хронической почечной не¬
достаточности. Процесс может также переходить и в хрониче¬
ский гидронефроз или вести к разрушению паренхимы почки —
гшонефрозу (Лопаткин H.A. и соавт., 1999). При втором варианте
развития патологического процесса происходит присоединение
инфекции, возникновение вторичного острого обструктивного
пиелонефрита.Клиническая картина. Специфическая по локализации
и распространению боль, известная как почечная колика, обыч¬
но начинается в поясничной области с той или иной стороны,
иррадиирует в нижние отделы живота, паховую область, половые
органы. Боль, подразумеваемая под почечной коликой, преж¬
де всего обусловлена расширением мочеточника вследствие eix)
острой обструкции. Колика — не совсем правильный термин, по¬
тому что боль при почечной колике имеет тенденцию оставаться
постоянной, Б то время как при кишечной или желчной колике
интенсивность болевого синдрома носит волнообразный харак*
тер. Выраженность болевого синдрома зависит от болевого по¬
рога человека, а также от скорости возникновения и степени по¬
вышения гидростатического давления в проксимальном отделе
мочеточника и почечной лоханке. Перистальтика мочеточник#«11
Неотложная урологиялитокинез могут вызвать усиление или возобновление почеч¬
ной колики. Интенсивность боли зависит от степени и уровня
обструкции, но ни R коем слз^чае от размеров камня. Небольших
размеров камень, переметцающийся вниз по мочеточнику может
иринести гораздо больше страданий, чем неподвижно лежащий
в мочеточнике конкремент. По мнению м.м. Газымова (1993),
выраженность локального спазма гладкой мускулатуры моче¬
точника зависит от макроскопических особенностей строения
конкремента.Клинически выделяют 3 фазы развития почечной колики:1. Острая фаза, или начало. Часто болевой синдром воз¬
никает рано утром или ночью, заставляя пациента про¬
снуться. По данным М.Д. Джавад-Заде (1961), у 14%
больных с почечной коликой боль возникала во время
сна. В том случае, если болевой синдром возникает в те¬
чение дня, больные обычно описывают внезапное начало
заболевания, в некоторых случаях четко указывая время
¡имиикнонония боли. Приступ почечной колики может
быть сироноцирошиг гтрт-оиой ситуацией, сотрясением
тела при садо, боль может ио:пжкиуть после употребления
большого К()лич(Ч'тиа ггищи (1азымо» М.М., 1993). Боль
обычно постоянная, имеет склонность к усилению. Интен-
сивпгк'ть боли посте]icHfio нарастает, достигая максимума
и гечепис 1 -2 ч. В ряде случаев наиболее выраженный
болевой синдром формируется через 5-6 ч с момента по¬
явления первых болевых ощущений.2. Постоянная фаза. В определенный момент боль дости¬
гает максимальной интенсивности, а затем может носить
постоянный характер. Период длительной максимальной
боли называют постоянной фазой почечной колики. Эта
фаза обычно длится 1-4 ч, но в некоторых случаях может
продолжаться более 12 ч. Именно в эту фазу доставляется
большинство пациентов в экстренные урологические ста¬
ционары.3. Уменьшение боли. В течение этой заключительной фазы
интенсивность боли уменьшается, и пациенты, наконец,
чувствуют облегчение. Уменьшение боли может произой¬
ти спонтанно в любое время после возникновения почеч-12
1'лти1 1. Иочсчини к41.'тк;|НОЙ колики, в случае снижения ИИПЧК'ИНИОС! и Ги»./|ГНОГО
синдрома больной может заснуть, особемно (ч*ли «*му пни*
ДИЛИСЬ сильные болеутоляютцие ЛСКарСТИПИН.И' ( [И'Д«' !'!«!.
После нробуж^чения пациент замечает, «по бо./Ц| мсч(м,1т.
Эта заключительная фаза обычно длится 1,Г> 3 ч.Диагностика. Нельзя не согласиться с З.С. Вай11бе[)к>м, к(>
торьтй отмечает, что стоит лишь войти в помещение, 1'/Ц' пахо
дится больной с почечной коликой, чтобы составилось 11])аии.;1ь
1гое представление о характере заболевания. Специфично даже
расположение руки па поясничной области соответствук)1ЩЧ1
стороны: большой палец лежит на поясничной области, а ч(‘гы-
ре остальных пальца кисти расположены на передней брюшной
стопке.Болевые раздражения при почечной колике передаются ч(‘-
рсз преганглионарные чувствительные нервы нервами в спин¬
ной мозг. В процессе передачи болевых импульсов вовлечен 1>1
симпатические у.злы солнечного сплетения, ганглии НИЖШМ'О
брыжеечного сплетения, почсчно-аорта.'1ьные ганглии. Передача
почечных болевых сигналов боли спинном мозге происходит Ч1‘-
рез пучок зрительного бугра (Эдингера). Из дисталыюго отде.ма
мочеточника болевые сигналы также распространяются черс';}
бедреппо-половой и подвздошно-паховый нервы, а также пепч
ещете8, иннервирующие внутренний слой мочеточника.В случае почечной колики, вызванной препятствием на уров¬
не верхней трети мочеточника и почечной лоханки, боль локали¬
зуется в поясничной области и подреберье. При правосторонней
почечной колике болевой синдром может быть неверно ПрИНЯ'Г
за холецистит; при левосторонней локализации боли необходима
дифференциальная диагностика с острым панкреатитом, язвен¬
ной болезнью желудка, гастритом.При обструкции в средней трети мочеточника возникает
боль, иррадиирующ^ш по ходу мочеточника в нижние отделы жи¬
вота. При данном уровне обструкции боль может быть опшбочно
принята за признаки острого аппендицита или дивертикулита.Почечная колика, причиной которой являются конкременты
дистального отдела мочеточника, сопровождается болью, ирря-
диирующей в паховую область, яичко у мужчин и;|и в большую
половую губу у женщин. Если камень находится в интраму»13
Неоі'ложная урология|)алыюм отделе мочеточника, то клинические признаки болезни
могут оказаться схожими с симптомами цистита или уретрита
(рис. 1.2).Рис. 1.2. Иррадиация болей при почечной коликеС'имнтоміл заболевания вюшчают болъ над лоном, учащен¬
ное мочеиспускание, императивные позывы к мочеиспусканию,
боль в головке полового члена. М.Д. Джавад-Заде (1961) ука¬
зывает на наличие дизурии у 62,6% больных с конкрементами
дистального отдела мочеточника. По данным О.Л. Тиктниского,
В.П. Александрова (2000), поллакиурия и дизурия наблюдаются
более чем у 30% больных с почечной коликой.Клинические признаки почечной колики в случае обструк¬
ции мочеточника в диста.іьпом отделе могут быть спутаны с сим¬
птомами воспалительных заболеваний малого таза, разрывом
кисты яичника, альгодисменореей.Большинство болевых рецепторов, расположенных в верх¬
них мочевых путях, находятся в подслизистом слое чашечно¬
лоханочной системы, почечной капсуле и проксимальном отделе
мочеточника. Внезапное растяжение суправезикального отдела
мочевыводящих путей играет более важную роль в развитии14
['.'іаіііи 1. 1]()<[С’тпя к<итклдолевого синдрома, чем спазм, локалыкн“ |)а;<лР''>к<‘ПИ4’ кпмк|>п-
ментом или мочеточниковая гинернериста.аьтик<1. Рлстижгпиг
почечной капсулы вызывает острую фланковую Гюли и жи1и>1е‘,
Н ТО время как растяжение полостной системы почки т,|;п>11т(‘ГI ипичпую почечную колику (табл. 1.3).Таблица /.7Область иррадиации болей при почечной колике
в зависимости от локализации конкремента(Газымов М.М., 1993)Место обструкцииЛокализация болейИррадиацияСистема почечных
чашечекКоль в бокуНеаначигслънаяВерхняя часть
мочеточникаМезогастрийСеменной канатик, яичко,
боковая областьСредняя часть
мочеточникаМепо- и гипогастрийМошонка (гиперестезия)Ин■фa^fypaлыIaя часть
мочеточникаГипогастрийМочеиспускательный
капал или клитор, лож¬
ные позывы к мочеиспу¬
сканию, поллакиурияАнатомические связи почечного нервного сплетения с чрев¬
ным и солнечным сплетениями обусловливают возникновение
гастроинтестина;1ьных симптомов. Почечная колика может со¬
провождаться вздутием живота, разлитыми болями в животе, па¬
резом кишечника. Тошнота и рвота часто наблюдаются при почеч¬
ной колике и возникают, но крайней мере, у 50% пациентов.Почечной колике присуш, ряд объективных клинических
симптомов, один из основных ~ симптом поколачивания.
А.Л. Гребенев (1995) рекомендует определять симптом поко¬
лачивания следующим образом: врач кладет левую руку на по¬
ясничную область больного в зоне проекции почек, а пальцами
или ребром ладони правой руки наносит короткие и не очень
сильные удары.Ю.А. Пытель, И.И. Золотарев (1985) указывают, что не сле¬
дует поколачивать кулаком по поясничной области. Удар по по«
яснице может вызвать боль и при отсутствии заболевания поч¬
ки. Авторы рекомендуют подводить обе руки под ПОЯСНИЧИуЮ'15
Неот.'іожная уролоі ияобласть больного и затем легким надавливанием пальцами по
ііояснитіе ниже XII ребра определять наличие и интенсивность
болезненности. По данным З.С. Вайнберга (1997), симптом по¬
колачивания при почечной колике был резко положительным
в 76% случаев, положительным в 22,2%, отрицательным в 1,8%.Интенсивность симптома поколачивания при почечной ко¬
лике зависит от стадии заболевания. В момент почечной колики
он оказывается резко положительным, а по стихании ее — сла-
боположительным, в промежутках между приступами симптом
поколачивания может быть отрицательным.Кроме ночечной колики положительный симптом поколачи¬
вания может выявляться и при других заболеваниях почек, а так¬
же миозите, остеохондрозе поясничного отдела позвоночника
и др. (Гребенев А.Л., 1995). М.Д. Джавад-Заде (1961) указывает
на положительный симптом поколачивания при ретроцекальном
расположении червеобразного отростка, при воспалении верх¬
него отдела брюшины, а также при воспа^'жтельных процессах
D околоночсчной клетчатке.Пальпация живота в поясничной области дает возможность
выявить рефлекторное М|>пп(‘чпое напряжение Tía стороне патоло¬
гического процесса. В пекогорых случаях, (кч)бенно у астеничных
пациентов, удается пропаліліироиить унеличепную, болс.зненную
почку, В межприступньЕЙ период можно отметить болезненность
при пальпации живота в трех точках 'Гурпе, соответствующих
трем основным сужениям мочеточника (Тиктинский О.Л., Алек¬
сандров В.П., 2000).При почечной колике живот, несмотря на возникновение па¬
реза кишечника, участвует в акте ді>іхания. Известно, что в не¬
которых случаях при почечной колике имеют место симптомы
раздражения брюшины. Особенно часто это наблюдается при
почечной колике, вызванной конкрементом средней трети моче¬
точника, что связано с прилеганием данного отдела мочеточника
к брюшине. Именно поэтому почечную колику нередко прини¬
мают за острую патологию органов брюшной полости.Температура тела у больных с почечной коликой, как пра¬
вило, нормальная (Вайнберг З.С., 1997). По наблюдениям
Ю.А. Пытеля, И.И. Золотарева (1985), примерно в 25% случаев
почечная колика проявляется повышением температуры тела.16
Глан;і 1. IІо'К‘Чн:ін кояиклИ. l^aajancn и соавт. (Í996) указывают, что iioni.itiicmH’ гсмцори
ту()1>1 отмечается у 56% больных с почечной коликой. 1
д;й[|[ым, повышение температуры до 37,0-37,5 "С иабл1од«и'ггм
у ^2,8% больных. Повышение температуры тела c»>i;íano <• no;h
микповением почечно-венозных рефлюксов мочи. В0;<11ИК110М<'
нне лихорадки, сопровождаютцейся ознобом, даже в [териьи* ма<‘ы
с момента возникновения болевого синдрома требует npoiuvH'i шя
мероприятий, направленных на восстановление иассажа мочи ii:tI |бструктивной почки.При развитии почечной колики имеет место брадикар/1ия.
Что касается уровня артериального давления, то при помечтай
колике часто встречается артериальная гипертензия, возникло-
1к;ние которой можно связать с активацией репип-апгиотснзино-
1ЮЙ системы в ответ на ишемию почки.L. Papa и соавт. (2005) проанализировали частоту встречас*
мости основных симптомов почечной колики (табл. 1.4).Таблица 1.ÍЧастота встречаемости основных клинических симптомов
почечной колики (Papa L. et al., 2005)Признаки и симптомыПациенты, подверг¬
шиеся оперативному
пособию (и = 50)Пациенты, получав¬
шие консервативное
лечение (я = 195)Температура, “С36,3 ±1,336,1 ±0,7Рно га, %4944Дизурия, %1417Частота мочеиспускания, %1325Напряжение живота, %3648Напряжение мышц в косто-
вертебра^пьном углу, %6258/(.лительность заболевания, ч5,25,0Легко заметить, что несмотря на характерную клиЕЕическую
картину почечной колики, практически отсутствуют патогномо-
ничные симптомы заболевания, встречающиеся у всех без ИС*
ключения пациентов. Этим объясняются частые ДИНГИОСТИММ*
кие трудности и ошибки, встречаюшиеся до сих пор, месмотрИ К§'
Неотложная урологияактивное внедрение в юшническую практику различных методов
медицинской визуализации.Поскольку наряду с болью в поясничной области почечная
колика проявляется болью в животе, дифференциальная диаг¬
ностика данного заболевания часто оказывается непростой зада¬
чей, Причина болей в животе — одна из трех обширных нозоло¬
гических групп: заболевания органов брюшной полости; ирради-
ирующие боли при заболеваниях, локализующихся вне брюшной
полости, и системные болезни (Тэйлор Р.Б., 1985). Возможные
мрнчины болей в животе представлены в приложении 1.1.При проведении дифферендиа.’1ьной диагностики почечной
колики большое зиачепие приобретает ттцательный сбор анам¬
неза заболевания.Обязательные вопросы при сборе анамне,за при почечной
колике:• время возникновения — почечная колика возникает в лю¬
бое время суток, пристеп начртнается внезапно, при любом
поведении пациента;• характер рецидивирования боли — после стихания боль
может возобновиться в любой момент;• характер иррадиации — характерная иррадиация болейо :швисимости от локализа!1ии причины обструкции;• провоцирующие и облегчающие факт^оры — повторение
болевого синдрома может т)1змать увеличение диуреза.
()б./1е1 чающих (|)акторов нет. Изменение положения тела
не влияет на хараюч'р бськ'иого синдрома;• характер рвоты риота же^[удочным содержимым, не
принося1]1,ая облегч('ния;• уровень артериального давления — для почечной колики
характерна артериа^и,пая [’ипертензия.Основные заболевания, с которыми необходимо диф¬
ференцировать почечную колику. Острый аппендицит.
Вариабельность расположения червеобразного отростка часто
приводит к диагностическим ошибкам (Клепиков Ф.А., 1988).
Пред1юсьуншй для диагностических ошибок считают топографо-
апатомическую близость правого мочеточника и червеобразно¬
го отростка. И.Ф. Новиков (1974) отмечает, что у 20% больных
с уретеролитиазом в связи с нравостороппей почечной коликой18
('.'тип t. II(i<i(''<ii:i4 Ko.'iiiK.iпыла ошибочно произведена аппсндэктомmi. При 'гипи'пюм itn
ложении аппендикса боль обычно возникает н ;)мт aci рии, ( мл
чала, в первые 2-3 ч, боль носит тупой характер, а ла ггм уси¬
ливается и мигрирует в правую подвздошную облас ri>. Можег
отмечаться рвота, но чатце больные предъявляют жа^'юбы па Г(ли
поту. Ю.Л. Пытель, И.И. Золотарев (1985) отмечают, что при
почечной колике боль ирвата возникают одновременно, тогда
как при остром аппендиците рвота возникает спустя длито./ппки'
(5ремя после болей. По данны.м Н, Paajancn (1996), у бо^п>мых
с острым аппендицитом рвота наблюдается в 81% случаев, и 'го
нромя как у больных с почечной коликой — лишь в 11 %.При остром аппендиците больные всд\п^ себя спокойно, час'1'o
лежат на спине с подтянутыми ногами или на боку, в то время как
поведение больных с почечной коликой беспокойное.Дизурические расстройства у больных аппендицитом обна¬
руживаются при нетипичном расположении аппендикса, когда
он прилежит к дистальному отделу мочеточника или мочевому
пузырю. G. Maio и соавт. (1992) приводят клинические наблю¬
дения, когда одним из симптомов острого аппендицита были ди¬
зурические расстройства.При ретроцекальном расположении аппендикса симптом1>1
раздражения брюшины и напряжение мышц передней брюшной
стенки выражены меньше. Кроме того, при ретроцекальном по¬
ложении аппендикса может быть положительным симптом по¬
колачивания.В промежутках между прист>’^пами почечной колики брюш¬
ная стенка становится мягкой, лежащая на ней ладонь может быть
медлетю «погружена» в брюшную полость, что невозможно сде¬
лать при остром аппендиците из-за усиления боли и непроиз-
вольнохх) напряжения мыщц брюшной стснки (Виноградов A.B.,
1999).При проведении дифференциальной диагностики почечной
колики и острого аппендицита играют роль результаты микро¬
скопического исследования мочи, Часто гематурию расценива¬
ют как признак, патогномопичиый для почечной колики. 'Грм
не менее ретроцекальпо расположенный аппендикс находится
рядом с правым мочеточником, вовлечение которого в процсчЧ’
может привести к появлению эритроцитов Ü моче. {) макрогс'мн-19
ТТ(:от.![ожная уролгн'ияTvpnfî как ОДНОМ из проявлений острого аппендрп1ита сообщают
м. Diana и соавт. (1999), W.G. Jones, P.S. Barie (1988). Кроме того,
микроскопия осадка мочи больного на высоте почечной колики
может не выявить гематурии, поскольку в мочевом пузыре на¬
ходится моча из здоровой почки, а моча ттз оботруктивной почки
в мочевой пузырь может не поступать.W.G. Jones, P.S. Baric (1988) сообщают о клинических случа¬
ях, когда атипичная клиническая картина острого аппендииита
в соиокуипости с изменениями осадка мочи приводила к диаг¬
ностическим отттибкам. Авторы приводят наблюдения, когда
острый апненди[],ит протекал под маской острого простатита,
пиелонефрита.Определенное значение в дифференциа;1ьиой диагностике
почечной колики и острого аппендицита имс'О'г блокада круглой
связки матки или семенного канатика. В больппшсгве случаев
п])и остром аппендиците 6.'1окада itc приносит обс'зболивающего
;)(})(|)счаа. З.С’. [Уайнберг (lf)97) ир1‘дупр(’ждп(‘т, мто оценка ре-
зул1>татоп б.;юкад|>1 с('М(чи|01'0 ка пат и ка ipi'uyt'-i' осторожности,
поскольку I» |)('дких случаях Hotvu' б.;юкады боль при остром ап-
П{Ч1дмпи'1‘(' ум<чм.1п;и'г<-я и.ми ир1ч^);)П1ается.licjHi д{^ осмотра врачом прим(41ялис1» тепловые процедуры,
’14) м|)и почечной Ko.'HiKc 6<).;hiH()Íí oí м('чает уменьшение болевого
синдрома, в ю иремя как при схч ром аппендиците тепловые воз¬
действия лишь ycii.;muaioi‘ бо.'н» ( (азымов М.М., 1993).Печеночная колика. Дна ни кгические трудности, связанные
с дифференциаци(‘й заб(ь'1еиаппй желчного пузыря и правосто¬
ронней почечной колики. ()бусло|{./кч1ы общностью локализации
боли при данных забол(‘наниях. I [счч ерпимая боль в правом под¬
реберье при печеночной ко.мике связана с острым растялсением
желчного пузыря и желчеиыводящих путей. Достаточно часто
развитие катарального кал ькулсзного холетцистита и печеночной
колики у болыттинствабо;н>пых 11 [)овоцируют погрешности в ди¬
ете, на что надо обращать внимание при сборе анамнеза.Как при почечной, так и при печеночной колике боль дости¬
гает максимальной интенсивности в течение нескольких минут,
м.и. Кузин (1995) отмечает, что при остром хо.лен,истите, в нача¬
ле заболевания, боли могут носить нристунообразпый характер
за счет усиленно1'о сокращения стснки желчного пузыря, на-20
І .'ііі!):і І І Іі>чі"міііи їй І 1111)1«ііравленного иа ликвидацию окісіккмт іік‘іімі мо*и’НинІ іг^імрі
мли пузырного протока. При ііочечмоіі ко./мікс Гним. мотжиНЩ
При холецистите боль связана с дыханием, «кто иг (ілГиіи>лйИ*ря
при почечной колике. Кроліе того, необходимо утИіМИСПі, *1^
У1.7ТЯ почечной колики все же характерно средоточенпс Г)о,/и‘М к іИі*
яспичной области, а не в правом подреберье. Однако бонипоо
значение имеют особенности иррадиацирі боли (Газммои М,М,,
1993,, Фрумкип А.П., 1963). 11ри печеночной колике боімі с самою
начала локализуются в иpaвo^] подреберье и эпигастрии. Мско))ґ
боли начинают иррадиировать в правую половину грудноіі к^гс'г-
ки, надплечье, в область угла правой лопатки, мсжлопа'гочнук»
область. Для почечной колики характерна иррадиация болей М(‘
кверху, как при холетіистите, а книзу, в паховую область, яичко,
внутреннюю поверхность бедра, половой член.Заболевания желчного пузыря, так же как и почечная коли¬
ка, сопровождаются тошнотой, рвотой. При обоих заболеваниях
рвота частая, малыми количествами, не приносящая облегчения
больному.Определенное диагностическое значение имеют результаты
пальпации живота. Спустя несколько часов после начала пече¬
ночной колики, желчный пузырь становится болезненным при
пальпации. Боль значительно усиливается при глубоком вдохе.
Нередко появляются симптомы раздражения брюшины. По^ю-
жительпы симптомы Ортнера, Мерфи, Георгиевского-Мюсси.
При почечной колике симптомы раздражения брюшины в 90%
слу'чаев отсутствуют.Лейкотпітоз как дифференциально-диапюстичсский тест по¬
чечной колики и острого катарального калькулезного холецисти-
та использовать нецелесообразно, поскольку при обоих заболева¬
ниях отмечается умеренное повышение количества лейкоцитов
в периферической крови.Положите.'шный симптом поколачрівания, дизурические яв¬
ления подтверждают диагноз почечной колики, однако слабопо-
.тожительный СИМ1ГГ0М ноколачивапия может иметь место и при
остром холецистите.при диагностических трудностях весьма полезными могут
оказаться ультразвуковое исследование почек, хромопистоско¬
пия, экскреторная урография.21
Неотложная урологияОстрый панкреатит. В некоторых случаях почечную ко¬
лику приходится дифференцировать с острым панкреатитом.При остром панкреатите наблюдается интенсивная боль
в верхней половине живота, иррадиирующая в спину, что в не¬
которых случаях может быть принято за болевой синдром при
почечной колике. Как и при ночечной колике, при остром пан¬
креатите боль не усиливается при вдохе и кашле. С течением
времени при остром панкреагите боль начинает приобретать опо¬
ясывающий характер, начинает иррадиировать не только в спину,
но и в плечо, в область левой лопатки, Панкреатит развивается
после приема жирной пищи, алкоголя, на что должно быть обра¬
щено вни.мание при сборе анамнеза заболевания. Тошнота, рвота,
пе приносящая облегчения, являются симптомами как почечной
колики, так и острого панкреатита.Другие гастроинтестинальные симптомы (вздутие живота,
задержка отхождения газов) также могут наблюда ться при обоих
заболеваниях. В то же время при остром панкреатите имеются
признаки сосудистой недостаточности: падение артериального
давления, снижение наполнения пульса вплоть до шока. При
почечной колике артериальное даилеиие находится либо в преде¬
лах нормы, ;[иб(^ повышен{).При остром панкреатите иа <))опе ипчепсивной боли, рво¬
ты, симптомов кишечной непроходимости данные пальпации
и перкуссии 1]е|)едпей брюшной стенки скудны. Живот умерен¬
но вздут, пальпация области ио/|,желудочной железы умеренно
болезненна, По данным Л.И. Хазанона (1998), неотчетливое на¬
пряжение мышц о'гмечается лить у 30-40% больных, а симптом
1Деткина-Блюмбер1’а - ли1иь у 10-20% больных, что затрудняет
дифференциальную диатос'тику с ночечной коликой. У неболь¬
шой части больных »ыяв;1як)'т симптом Керте (болезненность
в эпигастрии иа 5-7 см выше пупка), симптом Воскресенского
(отсутствие определяемой пульсации при пальпации брюшной
аорты в эпигастральной облас'ги), симптом Мейо-Робсона — бо¬
лезненность при надавливании в левом реберно-позвоночном
углу (Клепиков Ф.А., 1998; Кузин М.И., 1995).Основными опорными пунктами диагноза «острый панкреа¬
тит» являются: интенсивная боль в верхней половине живота;
небольшие перкуторные и пальпаторные изменения передней22
1.'1;1ИЛ 1. 11<»<|<"|и.1»1 ко'нии!ирюшной стснки; значительное ¡гоиыинмтс им минопи ИМШШМ
II моче и сыворотке крови, а также ли намы н гринстт и
КС крови. Однако нельзя забывать, что ири обширном иорлжмиж
поджелудочной железы концентрация амилачы в (ч>1моро гкс кр1»
ми может оставаться в пределах нормы (Тэйлор 1^.1)., И)НГ>).Кишечная непроходимость, В некоторых случаях исобхо“^
димо дифференцировать почечную колику от кишечной ИСЧ|рО-
ходимости. Это обычно встречается в тех случаях, когда ном('чн{1Я
колика сопровождается рефлекторными явлениями со стороны
желудочно-кишечного тракта, проявляющимися в виде мегс'о-
[жзма, вздутия живота. По данным М.Д. Джавад-Заде (1961),
н ;ггих случаях при рентгеноскопии могут быть обнаружены го-
ризонта.7тьные уровни жидкости в кишечнике — чаши Клойбера.
Ведущими симптомами кишечной непроходимости являются
схваткообразные боли. Появление болей связано с возникнове-
мием перистальтической волны, определяемой во время аускуль-
гации брюшной полости. Боли возникают внезапно. При обту-
рационной кишечной непроходимости между периодами схваток
боли стихают или исчезают полностью. При странгуляционной
непроходимости боли бывают чрезвычайно интенсивными, уси-
.'шваясь до «нестерпимых» в период бурной перистальтики. Как
упоминалось выше, при почечной колике боли носят постоян¬
ный характер.При высокой кишечной непроходимости рвота многократная
и не приносит облегчения, что также характерно и для почечной
колики. При низкой непроходимости — рвота редкая и в начале
заболевания может отсутствовать.Вздутие живота — один из частых признаков кишечной не¬
проходимости и почечной колики, при высокой кишечной не¬
проходимости вздутия живота может не быть. ?1ужно обращать
внимание иа асимметрию живота, характерную для толсто ки¬
шечной непроходимости. При заворотах сигмовидной кишки от¬
мечается вздутие верхних отделов правой или левой половины
живота («перекошенный» живот), при почечной колике Б случае
вздутия живота его конфигурация всегда обычная.У больных с кишечной непроходимостью брюгпная стенка
при поверхностной пальпации обычно не напряжена. При глу¬
бокой пальпации в некоторых случаях удается протцупать фик-23
їіоот.пожиам урологиясироваїпіую и растянутую в виде оаллопа петлю кишки, при
перкуссии над которой слышен тимнанический звук с металли¬
ческим оттенком.Перистальтические шумы в первые часы с момента возник¬
новения непроходимости кишечника усилены, в то время как
при почечной колике перистальтика кршіечника, как правило,
не нарушена.Одним из вспомогательных дифференциально-диагности¬
ческих критериев может стать температура тела. Пррт кишеч¬
ной непроходимости в начале заболевания температура тела
нормальная тіли субнормальная (35,5-35,8 ®С). В дальнейшем,
при осложнении кишечной непроходрімости перитонитом тем¬
пература тела повышается до 38-40 “С (Кузин М.И., 1995). При
почечной колике чапде имеет место субфебрилитет.Расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты.
При данно.м заболевании наиболее частый симт’ом — боль в жи¬
воте. Как правило, боли локализуются в околопуночной обла¬
сти, иногда иррадиируют впоясничпую или махогзую область.
Выраженный болевой синдром и локализация болей в пояснице
порой являются причинами диагмостической ошибки, когда рас-
слаиваїоіцуК) аневризму брюшной iiopi iii принимают за почечную
колику (l'hoinas Л., Лпсігіампе R., 2004), Необходимо обращать
внимание ма жалобы 6ojn>noro часто они жалуются иа ощу¬
щение пульсации и животе. Как и п])и ночечной колике, боле¬
вой синдром може т сопровождаться вздутием живота, тошнотой,
рвотой. Ири пальпации жииоіа бо.чьных с расслаивающей анев¬
ризмой аорты часто опр(7іе.'ія(’Тся усиленная пульсация аневриз¬
мы, в некоторых случаях прті пальпации живота обнаруживается
пульсирующее опухолевидное^ образование, при аускультации
над которым определяется систо.-гический шум.Большое значение в ди(})(|)ерепциальной диагностике почеч¬
ной колики и расслаивающей аневризмы брюшной аорты имеет
рентгенографическое исследование. Мы неоднократно набтюда-
ли пациентов с подозрением на почечную колику, у которых на
обзорных урограммах визуализировалась тень обызвествленного
аневризматического мешка,В том слу^іае, если произошел разрыв аневризмы, больные
отмечают резкое усиление болей. Ири больших ^абрюшинных24
Глава 1. Почпчняя коликасгматомах, вызывающих сдавление мочеточников, мочевого пу¬
ми ря, боль может иррадиировать в паховую область, половые
органы. В некоторых случаях возникают дизурические явления,
•по нужно учитывать при проведении дифференциальной диаг-
мостики.Литпь при небольтітих аневризмах брюшного о]дела аорты
артериальное давление остается стабильным. Во многих случаях
[)алвивается шок, в то время как нри почечной колике, наоборот,
мм естся тендендия к артериальной гипертензии.Опоясывающий герпес. В некоторых случаях больные с о-
моясываютцнм герпесом становятся пациентами урологических< гационаров. Это связано с тем, что везикулярные высыпания
появляются через 2-3, а иногда через 7-10 дней после появле¬
ния боли, В течение этого продромального периода пациенты
и зависргмости от симіггомов заболевания попадают в стациопа-
рьт с диагнозами острого инфаркта миокарда, почечной колики,
плеврита, аппендицита, желчекаменной болезни. Б.П. Богомолов
(1984) сообщает, что из 170 больных с опоясывающим герпесом
21 (12,3%) пациенту до появления герпетических мысыпаний
был выставлен ошибочный диагноз. Вирус поражает обычно
один, редко 2 симпатических ганглия и свяаа[нн>іх с ними пери¬
ферических нервов. Если поражается межреберный нерв, боль
иррадиирует по его ходу от позвоночника до средней линии тела.
Упроттщют диагноз тщательный сбор анамнеза и объективный
осмотр больного. Часто, при отсутствии везикулярной сыпи,
у больного имеются кожные парестезии в пределах вовлеченного
и патологический процесс дерматома. Боль пе имеет типичную
для почечной колики иррадиацию. Однако Т. Sommer (2003)
приводит клиническое наблюдение, когда у пациента с микроге-
мат)фисй за почечную колику был ложно принят опоясывающий
герпес.Острый пояснично-крестцовый радикулит. В некоторых
с.яучаях приходится дифференцировать почечную колику от
острого пояснично-крестцового радикулита. Данное заболевание
также проявляет себя сильными резкими болями в поясничной
области. Однако при радикулите боли не имеют распираютті;его
характера, свойственного почечной колике, нет тошноты и рво-
гы, расстройств мочеиспускания, боль распространяется вниз25
Неотложная урологияПО задней поверхности крестца и бедра, а не по животу, как при
почечной колике. Определенную помощь оказывает тщательно
собранный анамнез: острый пояснично-крестцовый радикулит
может быть спровоцирован травмой, подъемом непосильного
груза, неподготовленным движением, длительным пребыванием
в нефизиологической позе, переохлаждением. Кроме того, нри
почечной колике интенсивность болевого сивдрома не зависит
от движений, изменения положения тела, наклонов, поворотов,
в слз'^ае корешковой природы боли имеется четкая его связь
с наклонами, поворотами тела. Боль стихает в покое и вновь
усиливается при малейшем движении. Положение больных
с остеохондрозом вынужденное: лежа на спине или боку с со¬
гнутыми коленями, на четвереньках с подушкой под животом.
При осмотре определяется сглаженность или полное отсутствие
поясничного лордоза. В вертикальном положении больного вы¬
является сколиоз, при пальпации определяется повышение то¬
нуса паравертебральных мьшщ в виде ригидного, болезненного
плотного валика. При пальпации остистых отростков отмечается
болезненность. Симптом поколачивания у больных с острым ра¬
дикулитом может быть положительным, что нужно учитывать
при цро«ед<М1ии дифференциальной /диагностики.Воспалительные заболевания органов таза у женщин ча¬
сто приходится ди(|)ферепциронать с почечной коликой. Необ¬
ходимо помнит1>, чп) н(К’па;т ге;гьные заболевания органов таза
чаще встречаю'гся у молодых женщин, причем наибольшее число
заболеваний встречаст(*я it иоз|хюте от 15 до 25 лет (Тэйлор Р.Б.,
1985). правильный диагноз может быть поставлен, если во вни¬
мание принимаются ре:^у;11>та гы физикального осмотра, а также
данные клинических и лабораторных исследований. M.R. Spence
(1983) считает, что для постановки диагноза воспалительного
заболевания органов таза необходимо наличие трех симптомов:
болезненность живота при пальпации, болезненность шейки
матки при движении, болезненность нри пальпации придатков.
При остром воспалении придатков боль в животе первоначально
может быть двусторонней, а затем локализуется в одной из сто¬
рон. Часто в случае острого аднексита имеется иррадиация боли
в поясничную область, что может быть ошибочно принято за по¬
чечную колику. Однако при остром воспалительном процессе26
Il малом таау женщины предъявляют жалобы ма боди н
к|к'стца, чего не бывает при почечной колике. 11аличи1‘ дмаури
'кг ких расстройств не исключает диагноза острого адмсксм гп,
поскольку анатомическая близость придатков матки к мочгио
му пузырю обусловливает появление y’ianieHHoro болсзнсимого
мочеиспускания.Несомненно, что наряду с тщательным сбором анамнеаа, обь
сктивным осмотром больных с подозрением на почечную колику,
пажпую роль играет дополнительное обследование, интер1!1К‘тя-
ция результатов которого также не лиитена определенных труд-
иостей.Основные методы исследованияУлыпрасонография почек. УЗИ при подозрении иа почеч¬
ную колику необходимо проводить на высоте болей, в этом случа('
ири нарушении пассажа мочи обнаруживается расширение моче-
!’очника и ЧЛС почки. Отсутствие признаков уростаза на высоте
клинических проявлений свидетельствует о малой вероятности
наличия острой обструкции верхних мочевых путей (Аляев Ю.Г.
и соавт., 2001). Т1а,'1ичие дилатации ЧЛС и мочеточника в боль¬
шинстве случаев позво.ляет без особых сложностей осмотреть
мочеточник и получить исчерпывающ^^ информацию об уровне
и причине блока (Капустин С.В., Ииманов С.И., 1998; Мегера В.В.
и соавт., 1999).В зависимости от того, на каком уровне произошла окклю¬
зия, удается визуализировать расширенный мочеточник в верх¬
ней или нижней трети.Основным признаком почечной колики при ультразвуковом
исследовании в режиме реального времени является дилатация
чашечно-лоханочной системы (рис. 1.3).По данным многочисленных исследований, измерение ве¬
личины почечной лоханки методом эхографии в диагности¬
ке обструктивпых уронатий имеет чувствительность 80-100%
и специфичность 85-93%. Однако необходимо помнить, что
существует ряд патологических состояний^ при которых при¬
чиной дилатациР! собирательной системы почки не является
обструкция и, наоборот, при ряде состояний имеет место так 1Ш-
зываемая обструкция без дилатации. Причины ложноположи-
гельного обнаружения гидронефрозов и пиелокаликозк ч'пяий:27
Неотложіїаи урологияРис. 1,3. Дилатация чашечно-лоханочной системы почки. Визуализируется рас¬
ширенные лоханка, почечные чашечки и проксимальный отдел мочеточникаперерастялчение мочевого пузыря, увеличение потока мочи (ири
действии диуретиков, контрас']'ных средстБ, диабетической поли-
урии, острой и хронической [ючечной [ісдостаточности в стадии
иолиурии), атония лохатси нри острых воспалениях, туберку¬
лез почек с/іе({)ормаци('іі полосі пой системы почки, ампутация,
сюгероз, диіи'рі‘ику./иіі чанк'чск различного гснеза, пузырно-мо-
четочпикоііііііі річ|).;никс (Иі машин H.С., 1997; Meretvk S. et al,
1992; Mulhollantl S.(i, elal., 1979; Pcrcira Arias J.C. étal, 1995),Причинами же ложпоотрицательной диагностики могут
быть дегидратация, ос г|)ая обструкция без дилатации, когда нет
экскреции, хотя почка (|>унк(июнирует и об этом свидетельству¬
ет обнаружение не(|)[)01'раммы ири проведении экскреторной
урографии, экстравазация мочи в парансфральное и периуре-
теральиое пространства, повреждение собирательной системы
почек, неправильная илтсрпретация изображений. Обструкция
без дилатации, по мнению Р. Maillet и соавт. (1986), может иметь
место как в результате уменьшеїшя давления мочи в чатнечно-
лоханочиой системе при снижении диуреза, так и ири наличии
впутрипочсчной лоханки.JJ. Сгопап и соавт. (1995) утверждают, что ультрасоногра-
фическое обнаружение обструкции ВМП в некоторых случаях28
I і:иі;і 1. I ||>'11-м MIDI ivn..iiiis;iЦ^Ио.імпуміо, ./|олиіо()'і’риц;пч.',;іі>і[ьіс‘ результаты могут бі>іть no-
іумгііі.і, гг.ни Гммії.ипі'і обследустся до настулления підрон(;([)'
j^nи’ич коіі грииссі^ормапии. Напротив, ііеобструктивная иие-
и нарапельвикальпыс кисты могут приводить
Ц,)|(1жм(и1оложитслы1ым рсі^ультатам. Ю.Г. Аляев и соавт. (2001)
ttMr'iiiiDT, 'П'о FÎ 11-26% случаев кисты почечного синуса стаио-
ІИІГИ прпчипой ложноположитсльной диагностики гидроноф-
Проблему дифферении^іьной диагностики исследовате¬
ли р< ‘iiiaior с помощью фармакоультразвуков о го исследования;
ІИппінас'тся возможность полл^ения четкой визуализации ча-
ІМсчі к » лоханочной системы при гидронефрозе, определяются
^.імгрм чашечек и лоханки, а также время возникновения их
ЖН.'іічі>иии. При кис'1'ax почечного синуса никакого увеличения
М.іМгроіі жидкостных образований не происходит, что позволяет
Цр»|1И1..1ьпо застановить диагноз.1».Л. Круглов (1998), анализируя исследования, посвященные
роли уліл'расопографии в диагностике обструктивных уропатий,
Ш'М(‘ча('т, что среди исследователей нет единого мнения о том,
ЦТ(| счи тать дилатаписй при УЗИ, отсутствуют единые эхогра-
фИ'кч'кис нормы, касающиеся нормальной анатомии почечного
СИИуга и, самое главное, нормальных размеров ЧЛС.П. Patel и соавт. (1994) допускают в гюрмс наличие тонкого
е.;И1и ЖИ/1К0СТИ в ^1ЛС, наличие же расптирения лоханки и ча-
щгчкоиых структур и их слияние в виде дерева, по мнению ав-
topa, является признаком гидронефроза. ВЛ1. Демидов и соавт.
(И)Н9) определяют нормальный иередиезадіп-ій размер ./юханки
fl 1.0 2;.5 см. Ю.Г Л.ТЯЄВ, А.В, Амосов (2001 ) считают, что в нор¬
ме іиізуа..'іизируются чашечки в виде зхоїіеі а'і'тиипх структур
диаметром до 5 мм и иногда лоханка в ви/ц' двух ггараллельных
1'И11('рэхогенных структур. По данным В. В. Митькова и соавт.
(1994), даже при обычном питьевом режиме у здоровых людей
н ()% случаев обнаруживаются чашечки со средним размером5 мм, а в 14% случаев - - лоханка в виде двух гинерзхої енпьіх ли-
iM'iiiibix структур. При форсированном диурезе и перерастянутом
мочевом пузыре (более 450 мл) размеры чашечек в среднем со¬
ставляли 6,3 ± 3,7 мм слева, размеры лоханок — 12,0 ± 5,9 мм.При интерпретации результатов сонографического исследо-
напия почек при почечной колике нельзя забывать, что на сте-29
Неотложная ypo.ioi ия[|снь выраженности гидронефротической трансформации ока¬
зывает влияние анатомические особенности иочки, а в первую
очередь — тип строения почечной лоханки.При почечной колике нами отмечена большая дилатация ло¬
ханки экстрарснатьного строения по сравнению с расширением
лоханки инграренааьного тииа. Однако ири интрарена*1ьном типе
лоханки определяется большая дилатация почечных чашечек, что
связано с меньшими демпферными возможностями лоханки вну-
трипочечиого строения (табл. 1.5).Таблица 1.5Результаты эхометрии дилатированной ЧЛС в зависимости
от типа ее строенияВариант лоханкиРазмер лоханки, мм Размер чашечек, ммИптрарепя-пытый (и = 91 )20.111.310.27Экс'траренальный (п = 131)30,0 ±0,56*9.4 ±0,23*-* р< 0,001 при оценке достоверности разности степени дилатации лоханки
ири нитра- и акстраренально.м типах ее строения.< 0,001 и])и оиеике догтодерпости разности степени дилатации чашечек
[|р11 литра- и ;ji<('Tpripnia.'H>H(v.vi типах строения .чохаики.При 1кч'.Л(710иапии пациситоисо ггертой клинической карти¬
ной почечной колики [);1(чии[)спие мочеточника и чашечно-,'Юха-
ночной системы мимпмальмо. .'>го может быть обусловлено на¬
личием ипроснете моЧ1'|{)Чиика «непги.льиого» камня, частично
блокируюи1е1’о оп’ок мочи из-за особейиостей своей макроскопи¬
ческой структуры, llocjK* приступа почечной колики такой кон¬
кремент длительное 1»|)(!мя находится в мочеточнике, не нарушая
оттока мочи.Б этих случаях нското|)Ы(' н1п'о[)ы применяют фармакоуль-
тразвуковое исследоБа]ше с (|)у[)осе.мидом (Аляев Ю.Г. и соавт.,
2001; Игнашин Н.С., 1997; Кану пин С. В., Пиманов С. И., 1998).
После введения 10 мг фуро1'смп/и1 [3 большинстве случаев воз¬
никнет дилатация ЧЛС, сопровождаемая усилением боли. В то
же время при длительной ночечной колике происходит разрыв
форниксов почечных чашечек с (|)ормированисм ка*пико-венозно-
го птунта. В данной ситуации после введения фуросемида дила-
тация чашечно-лоханочной системы не возхшкпет, а клиническая
картина усугубится подъемом температуры с ознобом.30
I. I К(І.'МІКЛИ.A. Абоян и соавт. (2003) сочетали водную имі ру:іку и обі.г
м(> 500-1000 мл с внутривенным введением 20- 40 мг (|)у|)п(’гмм
да. Авторы считают, что увеличение объема лоханки Гхиит ч«'м
мл 25% свидетельствует о функциональной либо орглиичггкон
обструкции. Быстрое (через 20-30 мин) опорожнение ПОЛОС ГІШІІ
снстемы ПОЧКИ указывает на хорошую авакуаторную (})ункціио
т'рхних мочевых нутей.Наряду с дилатацией собирательной системы ночки суик'-
( тиуют и иные признаки обструкции, позволяющие косвенно
(‘удить о С0СТ0ЯШІИ обструктивпой почки. При эхометрии ра;}М(‘-
ров обструктивпой ночки и толщины ее паренхимы может быть
обнаружено их увеличение, которое можно связать с развитием
интерстициального огека и венозного стаза, проявляющихся на
ультрасонограммах повышенной гидрофильностью почечной
наренхимы. Другим ультразвуковым признаком обструкции яв¬
ляется ограничение подвижности почки нри дыхании. Ограни¬
чение подвижности почки, вовлеченной в патологический про¬
цесс, было выявлено нами лишь в 18,5% случаев. Известно, что
/1,анный феномен обусловлен экстравазацисй мочи в почечный
синус, паранефральпую, периуретеральную клетчатку, что, ио
сути, является пиелосинуспым рефлюксом. Достаточно редкое
обнаружение ограничения подвижности обструктивпой почки,
іюроятно, связано с тем, что для возникновения пиелосинусно-
го рефлюкса, помимо острой окклюзии верхних мочевых путей
и внутрилоханочной гипертензии, необходимо, чтобы форни-
ка*;іьная зона чашечек не была подвержена ни воспалительным,
|[и склеротическим изменениям, в 3,3% наблюдениях нри вы-
(юлнении ультрасоноірафии в наранефральной клетчатке бьі.;іи
[}ыявлены экстравазаты мочи.С внедрением методик цветной допплерографии стало воз¬
можным неинвазивно оценивать уродинамику верхних мочетих
путей. Исследование параметров мочеточниковых выбросов бо¬
люсов мочи в мочевой пузырь позволяет оценивать харак’і'ор
обструкции (полная, неполная), определять скорости потока,
количество выбросов мочи за период времени, определять дис¬
кретность струи, продолжительность выброса, рассчиті>нін’гь ми»
нутный диурез каждой из почек. Необходимо помииті>, что lift
ігараметрьі мочеточниковых выбросов оказывает огір('дел('НІК»âi
Неотложлая урологиявлияние и емкость мочевого пузыря. В.В. Митьков и соавт, (1998)
установт1ли, что максимальные значения показателей спектров
скоростей потоков мочеточниковых выбросов могут быть по¬
лучены при емкости мочевого пузыря 150-300 мл. М.И. Пыков
исоавг. (2001) установили, что именно при таком нанолпепии
мочевого пузыря мочеточниковые выбросы регистрируются
в виде ников и имеют наибольшую частоту. Ю.А, Пытель и со¬
авт. (1992) определяли зависимость скорости поступления мочи
из терминальных отделов мочеточника от давления в мочевом
пузыре и отмечают, что при небольшом объеме мочевого пузыря
скорости потока мочеточниковых выбросов максимальны. В то
же время перерастяжение мочевого пузыря и повышение в нем
давления выше 40 см вод. ст. вызывают резкое замедление опо¬
рожнения мочеточников, вплоть до полного его прекращения.1.Н. Сох и соавт. (1992), оценивая параметры мочеточни¬
ковых выбросов в популяции здоровых, получили следующие
резу;п,таты: максимальная скорость потока составила 57 см/с,
время выброса в среднем 4,6 с. Различия параметров выбросов
из правого плевого устьев находились в следующих интерва¬
лах: максимальная ('ко)кк'ть 1,0-1,74 см/с, в среднем 1,26 см/с;
время выброса - 1,00 4,(19 с, н среднем 1,83 с; интервал между
выбросами варьироиа^! о т 2 до 1.50 с.Таблица 1,6Допплерографические показатели мочеточниковых
выбросов при конкрементах мочеточника(Зубарев Ал1. п соавт., 1998)ПоказателимтРУскорение потока, см/с^2.5,285,070,05Время ускорения, с1.810,250.01Время выброса, с8,.531,470,05Срелняя скорость, см/с16,12,390,05Интегральная скорос ть, см/с79,7310,170,02Максимальная скорость, см/с23,22,350,001Объемный поток, мл/м ин68,256,020.001Минутный объем, м.;'!5,310,550,001р — /достоверность отличий с контрольной группой.32
Глаиа 1. IIoHOiíiiH lUMiitiuiПо данным E. Thomas и соавт. (1993), у 9% Гюлыних кпмпмми
мочеточника в бсСПрИСТуИНЫЙ период М0Ч01’0Ч11ИКЧШиК* lll.l6j>U
сы были симметричны, а их показатели были в iipívuviíix нормы,
И то же время в период почечной колики у 47% Г)О.ЛЫИ.1Х моче
ючниковый выброс на стороне обструкции отсутствоис1;|, а у 31 "t.
достоверно отличался от выброса с контрлатеральной стороны.A.B. Зубарев исоавг. (1998) при исследовании нацисчгпи!
<• камнями мочеточиика отмечает значительное снижет«' коли •
•юства выбросов в минуту (максимальное количество выбросои
не превынтало 3), а в 56% сл^^аев был зарегистрирован 1 выброс
и минуту (табл. 1.6).Ю.В. Геевым и соавт. (1999) проведено допплерографичсско('
исследование больных с почечной коликой различной ДЛИ ГС^Иэ-
1ЮСТИ. у 35,9% больных при ЦДК отсутствовали признаки выд(‘-
ления мочи из мочеточника на стороне почечной колики, данное
состояние было расценено как «нолный блок» почки. У осталь¬
ных больных выбросы мочи из обструктивпой почки были за¬
регистрированы и на основании результатов исследования ав¬
торами выявлены 2 стадии «неполного блока». Первая стадия
обнаружена у 45,4% больных и характеризовалась максимальной
скоростью выброса 4-5 см/с, временем выброса — 20-30 с и ко¬
личеством выбросов — 1 в минуту. Вторая стадия обнаружена у
18,7% больных и характеризовалась максим^1ьной скоростью
выброса 5-15 см/с, время выброса 10-20 с, и в минуту наблю¬
далось от 1 до 3 выбросов.Р. Geaviete и соавт. (2002), обследуя пациентов с почечной
коликой, выделяют 4 степени острой обструкции верхних моче¬
вых нутей (табл. 1.7).По мнению авторов, наличие мочеточниковых выбросов па
стороне ночечной колики при Ri < 0,7, а ARi ^ 0,06 связано с по-
следующртм пассажем конкремента в 71% случаев.H.J. Burge и соавт. (1991) утверждают, что обнаружение иор-
ма^тьпых мочеточниковых выбросов не исключает частичную об¬
струкцию или наличие конкремента, не нарушающих) пассаж
мочи из мочеточника. Лишь полное отсутствие мочеточиикоаых
выбросов 1Юзволяет утверждать о наличии обструкции, и данмый
признак имеет чувствительность 100%, а специфичность 9Î96,
В целях избежания диагностических ошибок ультрагшукойМ
Неотложная урологиядопплерография уродинамики должна использоваться в сово¬
купности с другими ультразвуковыми и рентгенологическими
методами.Таблица 1.7Степень тяжести острой обструкции верхних мочевых путей(Geaviete R et al., 2002)СтепеньтяжестиЭкскреторнаяурографияУЗИRiARiМочеточнико¬
вые выбросыНефрограммаДилатация ЧЛС’0,70.06Orryj'CrByHiT
на стороне
обструкцииПсфрограммаДилатация ЧЛС
или отсутствие
дилатации^0,7>0.06Отсутствуют или
асимметричныеIIIпГУрегерогидро-1кфро:)0тсу1ствисдилатации>0,7>0.06Асимметр1шныеНормаI iopMii< 0.7^0,06НормальныеВ ряде публикаций рассматр11вается дифференциальная
диагности ка ()Г)С1ру кг и ни ы х и и(ч)Гк гру кги ии ых дилатации ЧЛС
с помощью домплсрогра<|п1Ч1Ч’ко1() исслсдовапия почечной гемо¬
динамики. Основны.м диатостичсч ким критерием называется
индекс рсзистивности (' и()граиичи1>[м значением 0,7, равный
отношению разности пи копой систолической и конечной диа¬
столической скоростей кр01И)Т{)ка к ииковой систолической ско¬
рости кровотока. Индекс резиститюсти в междолевых артериях
наиболее адекватно отражает сос1'о>и1ие внутрииочечной гемо¬
динамики. Данный показатель ха])актсризуст периферическое
сосудистое сопротивление и в о’г;1ичие от линейной и объемной
скоростей кровотока практически е1с зависит от допплеровского
угла (Пыков М.И. и соавт,, 2001).М. Beгtolotto и соавт. (1999) изуч^ши изменение реналъного
у здоровых лиц и у больных с нсболыиими камнями мочеточ¬
ника после водной нагрузки и назначения диуретиков. У здо¬
ровых лиц Ш был нормальным (в среднем 0,62 ± 0,03), после
водной нагрузки изменения не наблюдалось в течение 15-
60 мин, тогда как при сочетании водной нагрузки и применения
диуретиков Ш изменялся на 15-й минуте и возвращался к ис-34
Глаиа 1. По'к-чиая ко.'іикііх<(дн()му уровню на 30-й минуте. В обоих случпях К і «•инжи.'И'М
ммжо базального уровня через 75 и 90 мин. ІІо/кібньи* иимпиміїїн
í 11.1.11 м отмечены у пациентов с камнями, пе выз1»г ва ю і ц и м п об
прукцию. При окклюзирующсм камне Кі был выше, ч«*м у адп-
р(шых лиц (в среднем 0,73 ± 0,02), повышался позднее ч(‘м чср«*:«
1Г) мин после гидратации и назначения диуретиков и осіаиа.лсиII hl me базального уровня в течение последующих 90 мил. 1’. Kara-
(h'iiiz и соавт. (1996) отмечают, что при наличии обструкции К і
(•(ктавлял 0,70 ± 0,03, в то время как в норме значение этого но-
|<;»;штеля составляло 0,60 ± 0,03, а по даіпіьім В. Brkljacic и соаи г.
(1994) - 0,709 ± 0,039 и 0,593 ± 0,040 соответственно. R.H. GoM -
ІІГІ) и соавт. (1989) отмечают, что при острой обструкции мочг-
гочпика ИІЩСКС рсзистивности варьирует в пределах 0,71-0,75,Отмечено, что увеличение Ri коррелирует с нарастанием
ипутрилоханочного давления и снижением показателей вну-
грипочечного кровотока и гломерулярной фильтрации (Rawash-
(ieiiY.Eetal., 2001).L. Opdenakker и соавт. (1998) исследовали изменение Ri
п зависимости от длительности обструкции. По данным авто¬
ров, в первые б ч обструкции RÍ не имеет диагностической зна¬
чимости, Б период 6-48 ч от начала обструкции Ri составлял0,70 ± 0,06 на стороне обструкции и 0,59 ± 0,04 на здоровой, что
COI ласовывается с результатами наших исследований. О том, что
Ri имеет низкую чувствительность в первые часы обструкции,
свидетельствуют и исследования Y.F. RawasJideh и соавт. (2001).
В то же время при длительности обструкции более 48 ч чувстви¬
тельность Ri как дифференциально-диагностического теста об¬
струкции резко снижается.Наши исследования noKasavin, что в междолевых артериях
обструктивной почки Ri составляет 0,68 ± 0,01, а в контрлаї е-
ральной почке — 0,63 + 0,01 (р < 0,001). При анализе изменений
индекса резистивности в зависимости от длительности обструк¬
ции обнаружена закономерность: у больных, длительность об¬
струкции у которых не превыша^'ха 6 ч, среднее значение индек¬
са резистивности составило 0,63 ± 0,05 на стороне обструкции
и 0,64 ± 0,05 в междолевых артериях здоровой почки. У осталь¬
ных больных, длителыюсть обструкции у которых Гір(?В[і1СИЛа 6 Ч,
нами были по.7іученьі следующие значения Ri: на стороне пато*36
Ни()т..'южн-ая у|)().'1огия;101ического процесса индекс резистивности составил О J2 ±0,01,'
а на иротртвоиоложной стороне 0,63 ± 0,01 (р < 0,001).В.Л. Максимов и соавт. (2005), R. Brkljacic исоавг. (1994),
L.S. De-Tolcdo и соавт. (1996) указывают, что более таенным, чем
вычисление значений Ri здоровой и пораженной почек, является
вычисление разности этих показателей (AR1) в сосудах коптрла-
теральных почек. По мнению авторов, ARi при почечной колике
находится в пределах 0,08-0,12. Результаты наших исследований
демонстрируют, что нри почечной колике длительностью менее6 ч ARi составляет 0,016 ± 0,003, а с длительностью обструкции,
превышающей 6 ч, — 0,094 ± 0,01,Рентгенологическая диагностика почечной колики.
Основным среди целого ряда рентгсноло) ических методов при
ночечной колике является экскреторная урография. Экскретор¬
ная урография введена в медицинскую практик}^ в 1929 г. Binz,
Roscno, Swick и T.iclitenberg. В настоящее время данный метод
нссле/м>мамия является наиболее простым и доступным, позво¬
ляет получить значительную информацию о состоянии почек
и верхних моченых путей. Экскреторная урография основана на
способности 11<)Ч(ЧС »ЫД(>ЛЯТЬ кон трастное пещество, введенное
внутриí^eiню, и 1NI возможности получить тем самым изображе¬
ние почек и мочевых HyTeii с помощью р(ЧГГ1'е1[0ВСКИХ снимков.Практическое испольиовиние dtoto метода за последние
25 лет сохфатилось на 50%, что сияиано с широким внедрением
в клшшческую практику новых методом медицинской визуали¬
зации, риском введения рентгенокон г[1а(тных препаратов, луче¬
вой нагрузкой. Тем не менее дкскрето[1ная урография сохраняет
свою клиническую значимость и позиоляст разрешить ряд диа¬
гностических дилемм.Известно, что при почечной колике отсутствие на экскре¬
торной урограмме изображения ЧЛС не всегда свидетельствуето потере почечной функции; такую почку нельзя назвать «пе-
фуикционирующей». Если до эпизода почечной колики функция
ггочки была удовлетворительной, то при внезапно возникшем
нарушении пассажа мочи почка сохраняет свою функциональ¬
ную активность. Отсу гствие выделения реитгеноконтрастного
вещества в полостную систему является положительным фак¬
тором, защитной реакцией, оберегающей почку от значительных36
[ лаин 1. I lo4c4ii;i4 колики11()|1|«“ждспии, связанных с повышенным 1ид[)()С'1'гт1’Н'Ским ;umí
'inillCM п верхних мочевых путях, в условиях остром) МП'ПЧ10Ц>
I нарушается венозный отток из ночки и увеличпнигтся «итк
пик'рститнтатьной ткани. В результате резко повынкмток» мнуI |1И.;|охано4ного давления рентгеноконтрастное вешестно, тхт у
мин с кровью в почку, быстро уносится из нее по расмт()(чпи.(м
) 1к удам юкстамедуллярной зоны и по артериовенозным а и ae ro
мпзам, не проникая в клубочки коркового всш:сства. [1о:)гс)му
iK'pxHne мочевые пути не контрастируются (рис. 1.4).Л.С. Татсвосян, Е.Л. Породенко (1993) считают onn^6(í4MiiiM
(Л'/кдение о том, что при выполнении .экскреторной урографии
n;i высоте почечной колики контрастное вещество полное'!’МО
11Ыводится норма*-1ьно функционирующей почкой и, следовате.'И)-
М1), нельзя ожидать контрастирования верхних мочевых путей
мл стороне поражения. По мнению авторов, часть контрастно¬
го вещества депонируется пораженной ночкой и, преодолевая
ионышеннос внутрилоханочное давление, медленно заполняет
М('рхние мочевые пути до уровня препятствия. Авторы склонны
к суждению, что при афункциональиой картине жизнеспособ¬
ной почки контрастное вещество в первые часы депонируется
U сосудистом коллекторе паренхимы, а ноздпее, при заполнении
кана-дьцевой системы, появляется нефрограмма. 1115 больным
с симитомокомплсксом почечной колики перед госпитализацией
и1)Шолняли обзорную и экскреторную урографию. в 1108 случа¬
ях нри выполнении отстроченных снимков иолуче1ю заполнение
нсрхних мочевых пу тей в той или иной степени до уровня пре¬
пятствия.в 7 (0,6%) случаях на рентгенограммах контуры почек ио
иыявлялись на протяжении 24 ч исследования. У 4 больных бь[.;|
иыявлеп пионефроз, у 3 — гидронефротическая трапсформаци>1
конечной стадии. Проводя подобное исследование, М.С. Collins,D.J. Rosario (2001) также пришли к заключению, что экскретор¬
ная урография, выполненная у больных с клиническими призна¬
ками почечной колики, позволяет диагностировать обструкцию
п причину, ее вызвавшую.Ю.А. Пытель, И.И. Золотарев (1987) считали, что рен'тп!-
попозитивные данные о выделении контрастного вендества при
сохраняющейся окклюзии следует интерпретировать ие как нос-37
Неотложная урологияРис. 1.4. г)кскрсторная урофамма. Почечная колика справа.Нефрограммаста1Ювл(М1И(‘ (|)у11К1ии)11я.'1ип()й ('мособности ночки, а как поте¬
рю се резерв1П)1х м();ш()Ж1И)(т<’й и 1И)Ир(“Ж/|,с11ие форника^тьиого
аппарата, что в дал1>псптсм проямлж'тсм ухудшением ее функ¬
ции. Четкое контрастиро!}апп(' Ч./1С' ука:^ывает не на хорошую
функциона,?тьну1о способность почки, а иа плохой пассаж мочи
из верхних мочевых путей (Зологарев И.И., 1975). По мнениюН.И. Тюрина (1978), при почечной колике интенсивное контра¬
стирование лоханки свиде1'ельс гву1‘'г прежде всею о сохранив¬
шемся процессе мочеобразонапия, а затем уже о нарушении эва-
куаторной функции.Необходимо признать, что экскреторная урография — цен¬
ный метод диа1ностики причины почечной колики и определе¬
ния степени вызвавшей ее обструкции верхних мочевых путей
(рис. 1.5).к. \Vrenn (1995) полагает, что .экскреторная урография у
больных с подозрением на почечную колику — обязательный
метод обследования и позволяет определить наличие обструк-38
Рис. 1.5. Экскреторная урограмма. Обструкция верхних мочевых путей справа,
иызванная конкрементом нижней трети правого мочеточника. Прослеживается
дилатация верхних мочевых путей справа на всем протяженииНИИ, ее степень и причину, р. Otai и соавт. (2001) в диагностике
уретеролитиаза, сопровождагоптегося приступом почечной коли¬
ки, важную роль отводят экскреторной урографии. По мнению
iiiíTOpOB, данный метод точно позволяет установртть расширение
верхних мочевых путей вследствие обструкции, однако обнару¬
жение каузального конкремента с помотт|;ью ?)КСКреторной уро¬
графии норой невозможно.'Г. Mutazindwa, Т. Husscini ( 1996), и.з>^1ая ценность экскретор¬
ной урографии и УЗИ для обнаружения обструкции и установ¬
ления локализации конкрементов мочеточника, пришли к вы-
иоду, что экскреторная урография до сих пор остается «зол от ht м
стандартом» обследования данных больных.Некоторые авторы считают, что проведение экскреторной
урографии вовсе пе обязательно у всех без исключения пациен¬
тов с симптомам^! почечной К0.ТРТКИ (Richards J.R., Christman С.А.,
1999; Tasso S.R. étal, 1997).39
Неотложлая урологияЕ. Svedstroin и соавт. (1990) предлаїают диагностический ал¬
горитм, при котором УЗИ проводится первым, с последующим
выполнением экскреторной урографии Б случае негативных ре¬
зультатов сонографии. Такая комбинация методов визуализации:
является высокочувствительной (93%) и довольно специфичной
(79%). Авторы подчеркивают экономическую целесообразность
предложенного алгоритма.S.A. Rasheed и соавт. (1992) видят преимущество использо¬
вания обзорной урографии и УЗИ неііед вынолнеиием .экскре¬
торной урографии. H.S. Teh и соавт. (2001) с целью диагностики
почечной колики считают достаточным иытюлнение обзорной
урографии и общего анализа мочи. При (прицательных резуль-
іатах последних, по мнению авторов, |)('3yjn>raibi экскреторной
урографии также будут негативными, 11о;ш)му вьіполнєнрїє экс¬
креторной урографии в этих случаях нсчц'ліч’ообразно.j.P. Ijiissy и соавт. (2001), j.F. Platt (199()) обзорную ypoipa-
фию, УЗИ мочек и г-жскреториую урогрііфию считают неотъем¬
лемыми коміїоиоіпами д(>и(итит('./Иіііого обследования больных
уролтиазом.А. Andren-SandluM-f» и (чинп'. (1980) предлагают взамен экс¬
креторной ур<)гр;и|)ип комбинацию радиоизотопной реногра-
фии и обзорной урог))афни. ('гочки зрения исследователей, со¬
четанное иснользоішнні; ;пих методой по информативности пе
уступает экскреторной у рої рафии и установлении локализаттии
причины обструкции и /іает больше данных о функции почечной
паренхимы и степени нарушення иассажа мочи.Большинство авторов сої'лаїнаїотся с мнением, что стандарт¬
ное рентгеноурологическое o6cji(vu)»am^e, выполняемое тради¬
ционно в урологических клиниках, не Езсегда позволяет решить
все диагностические проблемы, в этих сл^^іаях необходимо ис¬
пользование новых методов ме/іипинской визуализации (ком¬
пьютерная томография, магнитно-резонансная урография).Сегодня компьютерной томогра(})ии (КТ) нрипадлежит важ¬
ная роль в визуальной диагностике заболеваний мочевыдели¬
тельной системы.Компьютерная томография стала использоваться в кли¬
нической медицине с 1972 г., но при почечной колике данный
метод визуализации начал широко применяться литиь с 1995 г40
Г.чана 1. Почечная Ki>.'iiiKii('(щгртеиствование компьютерных томографои iKKHin.iii.Jin
умгнымить длителыюсть обследования, уду'пмигь КЛЧССШП
и юоражения, снизить лучевую нагрузку. Во многих лг«и*6т.1х
У'1|»сждониях разработаны собственные протоколы К'Г-обслс
/umiimui пациентов с почечной коликой. Некоторые ан горм не
рекомендуют использовать контрастирование мочевых ну г<ч1.
((01к<ь'1ьку любой рентгепокоитрасгный агент маскируп- кон
1^рсмс‘пты. Для лучшей визуализации дисталыюго отдела моче-
1пм)Н1ка обследование необходимо выполнять при наполненном
М1)Ч('вом пузыре. Б сомнительных случаях, когда на компью-
и-рных томограммах выявляются различные кальцификации,
р.и положенные в проектщи мочеточника, или обнаруживае го!
р<мкос изменение диаметра просвета мочеточника при отсуг-1 I мни конкремента, метод позволяет провести тщательную оцен¬
ку нодозрительиой области.Известно, что флеболиты таза часто ложно принимаются за
к;|.,'1ьцийсодержащие камни мочеточника. На обзорной урограм-
м(* часто обнаруживается характерный прозрачный центр фле-
Гхклита, что ие встречается в структуре истинных конкрементов.
Но данным 1.С. Boridy и соавт. (1998), центральное просветление
и структуре флеболитов на обзорных урограммах выявляется
и ()0-70% случаев, а при проведении КТ гиподенсивный центр
м[)актически никогда не выявляется, что обусловлено харак-
[Чфньтм пространственным расположением вен, формирующих
флеболиты. Другим отличительным признаком камней моче-
гочника является симптом «оправы», первоначально описанный
К.С. Sfflith и соавт. (1995) как ореол мягкой ткани, видимой на
компьютерных томо1раммах, полностью окружающей мочеточ¬
никовые камни (рис. 1.6).Данный симптом обусловлен местным воспалением и оте¬
ком, которые камень вызывает в стенке мочеточника. Ири фле¬
болитах таза симптом «оправы» не обнаруживается.Симптом «оправы» чаще присутствует при камнях мочеточ-
(гика до 5 мм в диаметре. Большие камни, превышающие 6 мм,
имеют тенденцию терять признак оправы, что, вероятно, связано
с истончением стенки мочеточника вокруг относите;п»но боль¬
шого конкремента. Это подтверждает исследование А, Kawashi-
ша и соавт. (1997), по мнению которых на.'шчие или отсутствие41
Неотложная урологияРис. 1,6. Компьютерная тпмогр-лммя, Клмгпь ясного мочеточника с симптомом<«И|рИИ1.1» (o‘l'Ml'4l4t С1[Ч'ЛКОЙ}данного ф(М1()М(’Ни Koppc.-iiipyi'T с риимс^ром конкремента, но не
СО стспеныо оГ)Г1руКЦММ.Иногда вторичные прм;тпки обструкции могут быть види¬
мыми только на комм1>101’(ч)ных томограммах, В некоторых слу¬
чаях, если произошел а1мо(‘тоят(‘Л1.м1иГ| массаж камня из моче¬
точника незадол1'о до исследоиапня, :)1л признаки могут быть
единственным СВИДе'Ге;Н)С'П>ОМ имеимк'й место почечной колики.
Эти вторичные признаки вюпочиюг урс горзктазию, гидронефро¬
тическую трансформацию, увеличопие почки в размерах вслед¬
ствие интерстициального отека, оччч« наранефральной клетчатки
(рис. 1.7, 1.8).В. Katz (1996) и соавт. сообща к п об обследовании 54 пат;и-
ентов с камнями мочеточников, Гидронефротическая трансфор-
матщя была обнаружена в 69% случаев, расширение проксималь¬
ного отдела мочеточника выяв;(ено у 67% больных, изменения
в паранефрии установлены у 65% больных. Только у 2 пациентов
с камнями мочеточника не было обнаружено ни одного из вто¬
ричных признаков обструкции.Подобное исследовапие было выполнено R.C, Smith и соавт.
(1996). Установлена сите большая корреляция между обнаруже-42
Гвіана 1. ] [()Ч("1ма>1 кі).нііі>аРис. 1.7. Компьютерная томограмма. Вторичные признаки острой обструкции
иерхних мочевых путей слева (увеличение левой почки в размерах, гидронеф¬
ротическая трансформация)И нем вторичных признаков обструкции и наличием конкремента
мочеточника. В частности, комбинация расширения чашечно-
;[оханочной системы и отека паранефрия имело положительную
прогностическую ценность 98%, в то время как отсутствие обо¬
их УТИХ признаков имело отрицательную прогностическую цеп¬
кость 91%.Кроме диагностики острой обструкции верхних мочевых
путей КТ может быть использована как метод оценки плотно¬
сти и в определенной степени состава конкремента. При острой
обструкции мочеточника конкрементом это достаточно важно,
поскольку тщательный анализ рентгенологических признакои
.мочевых камней в совокупности с определением литогенных ве¬
ществ в моче позволяет оптимизировать результаты дис гапци-
оппой литотрипсии.РТужно отметить, что не все рентгеионегативные камни могут
быть обнаружены при проведении КТ, Если плотность камня
менее 200 Н, то его обнаружение с помощью компьютерной томо¬
графии невозможно, в то время КаК все конкре.меиты 1)(‘рХНИХ43
Рис. 1.8. Компьютерная томография почек с контрастированием,
Почечная колика справа:А — слева видно контрастирование почечной лохймки, справа ввиду обструкции полост¬
ная система не коитрасгируется, определяется отск паранефра,тыюй клетчатки правой
почки (обоз11ачеи *); Б — причина обструкции — камень тазового отдела мочеточника(обозначен стрелкой)
I л а im 1. [lo4(!4ii:u[ ко.чик;!Mo'ii iM.ix мутей с плотностью более 300 II дпагмос! мруютги |)И
||Г|.«»рмых уро1раммах (Zagoria R.J. et al, 2001).Р»‘МТ1‘снонсгативные камни (уратные, цистшгоел.к',
lii.tr) и и дуализируются как яркие белые пятна, что ниачмте.ммю
п(MirI чает их идентификацию. Несмотря на то, что :-л н коикре
М(’мт))1 не содержат ка^'хьций, структура этих коикремемтои м.'кп -
мп- <исружающих тканей. Исключение камни, состоящие па
jiii.i.'MiMHbTx метаболитов (индинавир). Эти камни не обиаружи ■
«II(O l í'Я па компьютерных томограммах, что требует выполисмтя
лм кр(торной урографии. В зарубежной литературе встречается
мм(»жество исследований, посвященных сравнительному ana./nt-
:iy методов визуализации конкрементов, являющихся ПрИЧИМО!)I к К’ трукции.J.A. Ryu и соавт. (2001) сравнивали диагностическую ценност!>
мекоитрастной спиральной компьютерной томографии (НСКТ)
и .жскрсторной урографии в обследовании бо.яьньтх сострой
франковой болью. Целью обоих методов было выявление на-
.(М1ЧИЯ, размеров, локализации конкрементов, а также признаков
иГ)с грукции мочевого тракта. НСКТ имела чувствительность 96%,
ii специфичность — 100%, значительно превосходя экскреторную
урографию. По мнению авторов, в ближайшем будущем НСКТ
д().'1жпа заменить экскреторную урографию в обследовании боль¬
ных с почечной коликой. Этого же мнения придерживаются и
Л. Ileideiireich и соавт. (2002), которые отмечают следующие по-
.южительные качества НСКТ: 1) позволяет определить камни
мочеточника с чувствительностью и специфичностью 98-100%,
Ш'зависимо от их локализации, размеров и химического состава:
2) диагностирует иные, не связанные с мочевым трактом, нричи-
|||>1 острой фланковой боли; 3) не требует контрастных агентов;
•1) (фемя выполнения не превышает 5 мин.Преимущества и недостатки компьютерной томографии
и ;жскреторной урографии были изучены S.W. Leslie (2002)
(приложение 1.2).Л. Zacaria и соавт. (2000) сравни.яи чувствительность К'Г
и обзорной урографии в выявлении конкрементов мочеточиика.
И /{иагностикс камней мочеточника размером менее 3 мм чув-
стиительность КТ составила лишь 28%, а обзорной ур{)гра(})ии -
'16%. В обнаружении конкрементов, превышающих по размерим45
Нео тложная урология3 мм, чувствительность КТ и обзорной урографии составила 81Í
и 86% соответственно,В последние годы появилось большое количество научных]
сообщений об оценке анатомического и функционального со^
стояния мочевыделительной системы путем использования маг-)
нитно-резонансной урофафии. В основе данного метода лежит
способность регистрации магнитно-резонансного сигна^'ш о:
неподвижной жидкости в мочевых путях и представление егс
в виде серии двумерных или трехмерных изображений, при]
магнитно-резонансной томографии в таком режиме не реги-i
стрируются МР-сигна.'1ы, а значит, и изображения окружающих !
органов и тканей, за исключением других содержащих жидкость
образований. Отличия МР-урографии от ставшей традицион¬
ной экскреторной урографии — отсутствие лучевой нагрузки
и необходимости введения рентгеноконтрастных препаратов.
Предпочтительность применения данного метода при почечной
колик(‘ заключается в том, что М Р-урография оказывается высо-
коии(|)орматип!1ой и случае нарушенного г[ассажа мочи, т.е. когда
мочевые пути 3anojnK'iH.[ мочой (Louca G. et al., 1999). Минус
МР-уро1'рафии - гкмюзможпост!» дифференцировать кальци¬
нированные и мягкочканные ст руктуры, вызывающие обструк¬
цию мочевох^о тракта (Терновой С.К. и соавт., 2001). С. Catalano
и соавт. (1997) больным с обструкцией верхних мочевых нутей
выполняли традиционные рентгенологические исследования
(экскреторная урография, ретроградная уретеропиелография),
которые сочета;'1и с МР-урографией. МР-урография по инфор¬
мативности превосходила рентгенологические методы; во всех
случаях были установлены уровень и причина обструкции.
Di Girolamo и соавт. (1997) считают, что МР-урография должна
стать .методом оценки собирательной системы почек у больных
уролитиазом перед выполнением дистанционной литотрипсии.
МР-урография может стать скрининговым методом в оценке эф¬
фективности литокинетической терапии у больных с почечной
коликой, поскольку эта методика противопоказана лишь лицам
с металлическими имплантатами и водителями сердечного рит¬
ма, а также в Í триместре беременности.Лабораторная диагностика почечной колики. Важное
диагностическое мероприятие — микроскопия осадка мочи. Из-46
I'.'iaiia I. Почечная Kn,‘iiiK;iИСГ11М), 'I го 1’омагурия — один из патогпомопичных ii|>it:iitiiKi)it
цпчсчмой колики. Гематурия при почечной колик('
llr мс.'и’дсгние травматизат1;ии слизистой оболочки lu'pxmix мо
МПИ.1Х путей конкрементом. Причина появления :>ри‘|роцпт<М1
Н М(1ч<' — повышение гидростатического давления п прскчк’ ге
нг1*\ппх мочевых путей, что ведет к разрыву форника.льпых 1и'П
И <И(условливает возникновение гемат\фии.Достаточно часто при микроскопии мочи, полученной у Г)(Ь'п.-
HtM I) па высоте болевого синдрома, гематурия ие обпаруживаето!.
Jto сиязано с полной обструкцией мочеточника, когда исслсду-
Г1Ч Я моча, поступившая в мочевой пузырь из контрлатеральной
почки. С течением времени, при уменыпении болевого синдрома
м моче появляются эритроциты,С’тепень гематурии может быть различной. Целесообразно
т*|/1слять: эритроцитурию (наличие б моче эритроцитов, число
коюрых может быть подвергнуто подсчету), микрогематурию
(наличие в моче эритроцитов, число которых подсчитать невоз¬
можно, при визуально неизмененном цвете мочи) имакрогема-
1'урию (визуальное определение примеси крови в моче).По данны.м З.С. Вайнберга (1997), микрогематурия при ио-
•К'чной колике, обусловленной камнем мочеточника, наблюда-
п‘ся у 71,7% больных. С. Stewart (1988) приводит данные, что
микроскопическая гематурия при поче^шой колике наблюдается
1)70-80% случаев. Ф.А. Клепиков (1988) сообщает, что у 99,5%
больных с почечной коликой и камнями мочеточника в моче со-
Ж'ржится кровь, среди них у 5% наблюд^ыась макрогематурия.
По данным 0,Л. Тиктинского (2000), макроскопическая гема¬
турия при мочеточниковых конкрементах встречается в 8,9%
случаев,В некоторых случаях д.пя обнаружения гематурии могут
Г)1лть полезны специальные индикаторные полоски. При наличии
I» .моче гемоглобина или миоглобина индикаторная полоска при¬
обретает синий цвет. Положительная реакция возникает тогда,
когда количество в моче эритроцитов соответствует обнаруже¬
нию при микроскопии более двух эритроцитов в поле зрения
микроскопа.при обследовании больных с почечной коликой, посту нии-
[1ТИХ в нашу клинику, гематурия имела место у 62% больных.47
Неотложная уроло1ияПри этом эритроцитурия наблюда.'хась у 62,3%, микрогсмапфш
у 10,5%, а макрогематурия — у 27,2% пациентов. Среди боль4^
пых с почечной коликой, прл первичном обследовании которых]
гематурия отсутствовала, при повторном исследовании мочи у
22,8% была обнаружена эритротщтурия, 4,3% — микрогемату-1
рия, у 10% — макрогематурия. В то же время среди пациентов,!
у которых ири обращении в клинику имела место гематурия, при]
повторном исследовании у 57% степень гематурии уменьщилась, *
а у 10,5% — прекратилась совсем.Анализ частоты обнаружения гематурии в зависимости от
длительности почечной колики показал, что среди больных, об¬
ратившихся в первые 6 ч с момента развития болевого синдрома,
гематурия была обнаружена лишь у 40,8%, а среди пациентов,
обративпгихся в более поздние сроки, гематурия была выявлена
у 69,4%. Очевидно, гиперкипезия мочеточника, наблюдающаяся
в первые часы обструкции, в дальнейшем сменяется его гипо¬
кинезией и гипотонией, и моча из почечной ;юханки проникает
ниже уровня обструкции.Лейкоцитурия также важный показатель, поскольку ее при¬
соединение может говорить о возникновении активного воспа¬
лительного процесса. По нашим даиным, п первые 6 ч почечной
колики лейкоцитурия наблюдалась ..чипН) у 3,9% больных, а у об¬
ратившихся в более 110,щии(‘ сроки заболевания - лейкоцитурия
была обнаружена уже и 10,6% ('л уча(>н,)) ’1Ч) время как у пациентов
с длительностью обструкции бол('(' суток лейкоцитурия опреде¬
лялась уже у 19,6% больш>1х. Пе.пьмя заб11гвать, что обнаружение
лейкоцитов в моче больного с подозрением иа наличие почечной
колики может быть проявлением хронического восн^шительного
процесса органов мочевыделите;ц1Иой системы.Обязательное исследование нри почечной колике — 1слини-
ческое исследование крови. Одни исс^седователи утверждают, что
при почечной колике, не осложненной пиелонефритом, лейкоци¬
тоз не нарастает и не бывает сдви1'а лейкоцитарной формулы
влево, другие авторы при данном патолох'ическом процессе отме¬
чают лейкоцитоз. З.С. Вайнберг (1997) наблюда?! лейкоцитоз у
47,6% больных. Ф.А. Клепиков (1988) считает, что для почечной
колики характерен лейкоцитоз. По мнегшю автора при почечной
колике, обусловленной камне.м нижней трети мочеточника, на-48
['ляна 1. По'К'чпая колтса<1 подастся лейкоцитоз до 10 х ЮУл, а при мочсчпоЛ коликг, иы
(Намной КОНКремеПТО\Т верхней или средней трети М()Ч<‘ТОЧ|1И1и»,
'|(м1коцитоз достигает значений 15 х Ю^/л.Паши исследования продемонстрировали, что у Гюлиимх
г почечной коликой лейкоцитоз отсутствовал в 41,3% случа(ч<. Ко
'ППССТБО лейкоцитов в этой хруппе соспшило (7,8 ± 0,1) X \{)'^/л.
у остальных 58,7% больных количество лейкоцитов состаии-(12,1 ±0,3) X ЮУл. Наши данные согласуются сданными
Л >1. Пытеля (1975), по мнению которого лейкоцитоз наблюда-
ГТ('Я почти у половины больных с почечной коликой, а средпис
.тачения лейкоцитоза составляют (9,8-14,6) х ЮУл.Причиной лейкоцитоза является постуиление мочи в крове¬
носную и лимфатическую системы в результате форникального
1К'(|)люкса (Возианов А.Ф., 1997: Пытель Ю.А., Золотарев И.И.,
1!)«5).Подытожив все вышеизложенное, нужно отметить, что не¬
смотря на внедрение в клиническую практику значительного
числа инструмепта.яьных и лабораторных методов исследования,
диагностика почечной колики для врачей укстренных стациона¬
ров норой представляет определенные трудности. Одна из при¬
чин этого — отстатвие cпeIIиav'lьпыx алгоритмов и стандартов
последовательного, взаимодополняющего или взаимоисключа¬
ющего применения. Выбор методов диагностики и их примене¬
ние при проведении диагностического поиска осуществляется
п[)ачом индивидуально в каждом конкретном случае, что имеет
как свои преимущества, так и недостатки.В приложениях 1.3-1.6 представлены некоторые алгоритмы
диагностики почечной колики, рекомендованные к клиниче¬
скому применению отечественны.VIи и зарубежными с[1ециали-
(‘гами.Лечение почечной колики. Начиная медикаментозную тера¬
пию почечной колики, необходимо четко понимать, что лечение
/1,олжно преследовать две основные цели: устранение боли и лик¬
видацию обструкции, в первую очередь медикаментозная те-
рапия должна быть направлена на купирование болево$о
синдрома, а лишь затем — на изгнание камня из верхних
мочевых путей. Применение метода форсированного диуре:?а у
больного с почечной коликой на высоте болевого синдрома с ие-49
Неотложная урологияЛЬЮ литокинеза не только не оправдано, но и противопоказано^’;
поскольку может привести к усилению болей, возникновению;
лоханочно-почечных рефлюксов и развитию острого обструк¬
тивного пиелонефрита.в целях купирования болевого синдрома применяются раз-.
личные лекарственные средства.Нестероидные противовоспалительные средства. Опти¬
мальное решение — использование пестсроидных противовоспа¬
лительных средств (НПВС). Эффективность НІ1ВС при почеч¬
ной колике, возникающей у больных мочекаменной болезнью,
связана с торможением синтеза простагландина Ез в почках, ре¬
дукцией почечного кровотока и снижением образования мочи.
Все это ведет к уменьшению давления в почечной лоханке
и мочеточнике, что обеспечивает длительный анельгезиру-
ющий эффект. Преимущество НПВС перед наркотическими
анальгетиками в том, что они не угнетают дыхательный центр,
не вызывают лекарственной зависимости, не обладают спазмо-
гснным действием. В последние годы было установлено, что
существуют как минимум два изофермента циклооксигсназы
(и,ОГ), которые иигибируются НПВС. Первый изофермент —
ЦОГ-1 — коїггролирует выработку простагландинов, регулиру¬
ющих целостность слизис’юй оболочки желудочно-кишечного
тракта, (|)уикцик) тромбоїіитон и почечный кровоток, а второй
изо(|)ермепт — ЦОГ-2 - участвует в синтезе простагландинов
при носна-іении. Причем ЦОГ-2 в нормальных условиях отсут¬
ствует, а образуется под действием некоторых тканевых фак¬
торов, инициирующих воспалительную реакцию (цитокины
и другие). Таким образом, при купировании почечной колики
врач-уролог сталкивается с дилеммой: какое из НПВС назна¬
чить? Купирование почечной колики в большей степени связано
с ингибированием ЦОГ-1, что сопряжено с возможным развити¬
ем побочных эффектов НПВС.Наиболее распространенные НПВС — диклофенак натрия,
ибупрофен, индометацин, нимесулид, пироксикам, кеторолак
трометамин.Диклофенак натрия — натриевая соль 2-[(2,6-дихлорфе-
нил)-амино]-фенилуксусной кислоты. Синонимы: вольтарен,
ортофен, реводин, дикломакс и др.50
Гяаїш 1. М()Ч("1иа>1 коликиУіііклофепак натрия применяют внутримі.іііігчім), іи'роріиіь
МП, ( у6,/іиіігвально и ректально. Для купирования іюмсчмоіі мі
7111 МІ ііо:шожно назначение диклофепака по 75 мг 1-2 раам іии'іп»
ип\'г|)имьпііечно. Эффект наступает быстрее и более имражпі.
¡Іігігм переходят па пероральный прием препарата. Вынускасгся
Н лц:іже по 0,025 г; таблетках 25 и 50 мг; ампулах (3 мл), соді'р-
жшних 75 мг; свечах — 50 и 100 мгКомбинированным препаратом, содержапщм диклофенак
миі'|)ия, ЯБЛЯСТСЯ артротек. Состоит из диклофенака имигю-
11|и)С'1()ла (синтетический аналог простагландина Е|), включен и (‘
кнюрого позволяет уменьшить частоту и выраженность нежела-
тг м,пых реакций, характерных для диклофенака, в особенности
І'ііс'і ротоксичности. Назначают взрослым по 1 таблетке 2-3 раза
и день. Форма выпуска: таблетки, содержащие 50 мг диклофена-
КІІ и 200 мг ми.зопростола.Ибупрофен — (1Д-2-(4-изобутилфенил) — пропионовая кис¬
лота. Синонимы: бруфен, аро-іЬирго£оп, сіізпойех, Ьигапа и др.Максимальная концентрация в крови развивается через 1 -2 ч после приема внутрь. Быстро метаболизируется и выводит-
гя из организма. Период гюлувыведения 1,8-2,5 ч, в силу этого
иііа;іьгетріческий и жаропонижающий аффекты поддерживаются
до 8 ч. По силе действия уступает диклофенаку натрия, индо-
М(‘гатщну, но лучше переносится (МашкоБский М.Д., 1996). Он
шыяется одним ргз наименее гастротоксичных среди НПВС.Выпускается в таблетках по 200, 400, 600 и 800 мг.Препарат также быстро и хорошо всасывается из желудочно-
км щечного тракта. При приеме 0,2 г ибупрофена натощак внутрь
максимальная концентрация в крови достигается в течение 30-
>15 мин. Назначается взрослым по 400-600 мг 3-4 раза в день.Индометацин — 1-(пара-хлорбензоил)-5-метокси-2-мети-
./іиндол-3-уксусная кислота. Синонимы: иидоцид, метиндол, 1п-
іеЬап и др.Является одним из наиболее активных нестероидных проти-
иовоспалительпых препаратов. Сильный ингибитор биосинтеза
п[)остагландинов. Обладает выраженной акальгезирующей ак-
Ч'ивностью. Индометатщн больше, чем другие НПВС, ухудшает
почечный кровоток.51
Неотложная урологияЭкспериментальные исследования Ю.А. Пытеля, И.И. Зо¬
лотарева (1995) показа*'ш, что при длительном применении ин-
домета цина возникают некроз почечных сосочков и нарушения
почечной гемодинамики. При выполнении исследований, в ходе
которых была предпринята попытка лечения индометацином
животных с хроническим пиелонефритом, выяснилось, что ипдо-
метацин способствовал усилению воспалительных и склеротиче¬
ских процессов в почках, атрофии и гибели большого количества
ктубочков и канальцев, увеличению выралсеипости фильтраци-
онно-реабсорбционной недостаточности. М.М. Газымов (1993)
приводит данные о целесообразности использования индомета-
цина при ночечной колике, поскольку данный препарат в тече¬
ние 15 мин после приема снижает диурез на 50%.Е. Гаегпт и соавт. (1996) проведено сравнительное исследо¬
вание болеутоляющего .эффекта диклофенака, вводимого впу-
гримышечно, и индометацина, вводимого путем внутривенных
инъекций. Статистически значимое уменьшение боли было от¬
мочено через 5 мип после введения диклос^юмака и через 10 мин
[госле введения индометацина. В 22% случаев после введения ин-
дометацииа 11отр(’бова.'1<к'ь иазмпчение наркотических анальгети¬
ков, в то время как носл{' введ^'ния диююфеиака лишь 11% боль¬
ным требовалась д(>нол1игк‘.'н>пая гта.1Ы'етическая терапия.Назначают взрск лым но 25 мг 3 раза в /1снь, максимально —
150 мг/сут.Формы выпуска: таблеч ки с киик^чнорастворимым покрыти¬
ем по 25 мг; таблетки «ретард» но 75 .уи” свечи 1ю 100 мг.Кеторолака трометамин (синонимы: торадол, кетродол,
кеторол) — эарекоме1щовал себя как высокоэффективный пре¬
парат для купирования болевого синдрома. Кеторолак угнетает
синтез простагландинов, пе взаи.м о действует с опиатными ре¬
цепторами, поэтому относится к пе|)иферически действующим
анальгетикам. Кеторолак быстро и полностью всасывается после
внутримышечного и перорашного введения, и через 50 мин пик
концентрации в плазме составляет 2,2-3,0 мкг/мл от однократ¬
ной внутримышечной дозы 30 мг и через 35 Л4ИН — 0,87 мкг/мл
после принятия внутрь однократной дозы 10 мг. Болеутоляю¬
щий эффект начинает проявляться через 10 мин после введе-52
Г.'іаиа 1. Почечная і«і..'іикаiimi кчторолака. При введении одной до:п.і в 10 мг кпоро.маки
ииу I pnüeíiiio средняя пиковая концентрация в гі;іа:шс 2,■І мкг/Ht'
Лін’ гигалась через 5,4 мип после введения. Установдсмо, ч'і'о ЛО мг
іи іоролака, введенного внутримышечно, примерно ;)квиия.'і(*іі г
М1.[ 12 мг морфина. В то же время нежелательные реакции, ха
ракгсрные для морфина и других наркотических аналыч’тикои
( тпнюта, рвота, угнетение дыхания, запоры, задержка мочи).
иі м(“іаются значительно реже. Применение кеторолака не в('дс' г
к развитию лекарственной зависимости,А. Stein и соавт. (1996) провели сравнительное исследование'
,н}н{)ективности кеторолака (одна внутримышечная инъекция
(К) мг кеторолака) и диклофенака (одна внутримышечная инъек¬
ция 75 мг диклофенака). В исследование было включено 57 боль¬
ных с почечной коликой, из которых 27 больным назначен кето-
р()..'іак, а ЗО — диклофенак. Эффективность лечения оценивалась
МО 4-балльной тпкале в различные временные интервачы после
(ведения анальгетиков. Результаты исследования позволяют
считать, что кеторолак но анальгезируюш,ему эффекту сопоста-11 им с диклофенаком и может быть использован для купирования
почечной колики.Назначают внутрь 10 мг каждые 4-6 ч; высшая суточная
доза — 40 мг; продолжительность применения не более 7 дней.
Ииутримьппечно и внутривенно назначают по 10-30 мг; высшая< уточная доза — 90 мг; продолжительность применения не более2 дней.Формы выпуска: таблетки но 10 мг; ампулы по 1 мл.Метамизол — 1-фенил-2,2-диметил-4-метиламинопиразо-
.;1он-5-Ы-метансульфонат натрия. Синонимы: анальгин, баралгин
М, девалгин, дипирон, новалгин, роналгик, торалгин.Традиционным в отечественной медицинской практике явля-
с'гся исіюльзование метамизола. Препарат обладает вьфаженным
пнальгезирующим эффектом, сочетающимся со спазмолитиче¬
ской активностью.Метамизо.)т быстро и практически нолпостью всасывается.
Максимальная концентрация в крови развивается через 1 --2 Ч,Взрослым назначается внутрь по 0,5-1 г 3-4 раза в день, вну¬
тримышечно или внутривенно по 2-5 мл 50% раствора 2-4
и день.53
Неотложная ypojiDi ияФормы выпуска: таблетки по 100 и 500 мг; алшулы по 1 мл
25% раствора, 1 и 2 мл 50% раствора; капли, сироп, свечи.Комбинированным препаратом является баралгин (сино¬
нимы: максиган, спазмалгон, спазган, тригап), состоящий из
метамизола и двух спазмолитиков, один из которых — питофе-;
нон — обладает миотропным, а другой — феппивериниум — атро-
пиноподобным действием. Применяется для купирования болей,
обусловленных спазмом гладкой мускулатуры (почечная колика,,
печеночная колика и др.).Назначается внутрь ио 1-2 таблетки 3-4 раза в день, внутри¬
мышечно или внутривенно по 3-5 мл 2-3 раза в день. Внутри¬
венно вводят со скоростью 1-1,5 мл/мин.Формы выпуска: таблетки, содержащие по 500 мг метамизо¬
ла, 10 мг питофснона и 0,1 мг феппивериниума; ампулы по 5 мл,
содержащие по 2,5 г метамизола, 10 мг питофепопа и 0,1 мг фен-
пивериниума.Следует помнить об отрицательном влиянии нестероидных
противовоспалительных препаратов у лиц с заболеваниями же¬
лудочно-кишечною тракта (эрозии, язвы), особенно в период
или тотчас мосле их об<к "Г[)смия, В этом с.'|учае иа первый план
при купироиамии мочсчпоп колики выходят другие лекарствен¬
ные средства: спазмолитики, М-хо.'цпихлитики, аптиди}фетики.Спазмолитические средства, \ 1аиболее распространенны¬
ми спазмолитическими средствами, испо;1ьзуемыми для купи¬
рования почечной колики, являются папаверина гидрохлорид,
но-шна, галидор, альверин.Папаверина гидрохлорид - миотропное спазмолитическое
средство. Снижает тонус и уменьшает сократительную деятель¬
ность гладких мышц, оказывает сосудорасширяющее и спазмо¬
литическое действие.Назначают папаверин внутрь, под кожу, внутримышечно,
внутривенно и ректально. Для купирования почечной колики
целесообразны парентеральные пути введения препарата. Под
кожу и внутримышечно вводят взрослым по 1-2 мл 2% раст¬
вора. Внутривенно вводят 2 мл 2% раствора папаверина на 20 мл
физиологического раствора (очень медленно).Форма выпуска: таблетки по 0,04 г, 2% раствор в ампулах по2 мл.54
Глани 1. Почечная кол и к; iПо-тпа (синонимы: дротаверин, депро./к-и, roi |)íu'ti{i:iMmi
М Д|> ) но фармакологическому действию весьма 6./1и;и)к к miim
Hi’iMiiiy. обладает более сильным и продолжительным сиалмо
ítll I МЧССКИМ действием. Спазмолитическое ДеЙСТНИ(‘ CBVÍHilllO
г п,1м<м1ением мембранного потенциала и проницаемости гллд-
Щ1М1.1111ечных клеток, в отличие от наркотических аналы'е гикои
Но lima не маскирует симптоматику острого живота, что мож1‘Г
Ги.п ь использовано при сомнениях в диагнозе почечной ко;1икм.
1)|И1 почечной колике внутривенно вводят 2-4 мл 2% раствора.I. Romics и соавт. (2003) изучали эффективность дротавери-
Mii мри купировании почечной колики. Установлено, что дрота-
игрил эффективен у 79% пациентов, достоверно отличаясь но
,м|к})октивнос1и от плацебо.Форма выпуска: таблетки по 0,04 г; 2% раствор в ампулах
но 2 мл.Галидор (синонимы: аигиоцик.дан, бенциклан и др.) оказы-
иас'г миотропное спазмолитическое и сосудосуживающее дей-
стиис.Для купирования почечной колики вводят 50 мг галидора
нпутримытиечно или внутривенно (медленно).Форма выпуска: таблетки по 0,1 г, 2,5% раствор в ампулах
110 2 мл.Альверин — миотроппый спазмолитик. Вызывает рассла-
ivienne гладкой мускулатуры внутренних оргагюв (в том числе
мочевыводящих путей), действуя непосредственно па гладкомы-
течпыс клетки (папаверттноиодобнос действие). Эффективно
предупреждает и устраняет спазмы гладкомьпиечных органов.При почечной колике применяют внутрь, ректально, внутри-
мьпнечно и внутривенно. Внутрь (в виде цитрата) в пересчете
иа альверин — по 40-80 мг 1-3 раза в сутки; ректально — 80 мг
2-3 раза в сутки. Внутримышечно и внутривенно (в виде тар-
трата) в пересчете на альверин доза составляет 40-80 мг, при не¬
обходимости в течение нескольких часов инъекция может быть
повторена.Антихолинергические средства. По современным пред¬
ставлениям атропин является зкзох ениым лигандом ~ антаго¬
нистом холинорецепторов. Способность атропина связываться
с холинорецепторами объясняется наличием в его структураññ
Неотложная урологияфрагмента, роднящего его с молекулой эндогенного лиганда
ацетилхолина. Этим и обусловлено применение атропина при
почечной колике. Блокирз^я М-холинорецепторы, он дапает их
нечз''всгвительными к ацетил хо л ииу, что способствует снятию
спазма гладкой мускулатуры верхних мочевых путей. /1,ля купи- :
рования 1ючечной колики вводят 1 мл 0,1% раствора атропина -
подкожно.Платифиллин также оказывает холинолрттическое действие.
По влиянию на периферические холинорецеиторы близок атро-
П1П1У, но менее активен, однако .лучше переносится. Обладает
также спазмолитическим (иапавериноподобны.м) эффектом. Для
купирования почечной колики платифиллин вводят под кожу по1 -2 мл 0,2% раствора.При купировании почечной колики целесообразно сочетание
М-холинолитика с анальгетиками.О.Л. Тиктинский, В,П. Л^юксандров (2000) реко.мендуют со¬
четать цлатифиллии с/1ру|'ими препаратами следующим обра¬
зом: платифиллин 0,2% 1 мл; ио*ии1а2% - 2 мл; промсдол 1%
или 2% 1 мл; димедро..'! 1% — 1 мл.Антидиуретики. Перспективным и в то же время прак¬
тически 11еи(‘нол1>зуемым в отечественной урологии способом
является ири.меиешю для купирования почечной колики анти-
/[иуретиков.Известно, что в задней доле гихшфиза вырабатывается ва-
зонрессин, основной эффект которого — регулирование реаб¬
сорбции воды дистальными отделами почечных каншхьцев. Уве¬
личивая проницаемость канальцев, вазопрессип способствует
реабсорбции воды и уменьшению диуреза.Адиуретин (синонимы: desmopressine, Незипп, тттп, тти-
пп) — синтетический аналог вазопрессина. Изменения в струк¬
туре натурального гормона позволили увеличить антидиуре-
тическую активность десмопрессина и уменьшить активность
вазопрессина. По сравнению с естественным гормоном он вы¬
деляется в 12 раз медленнее, что обеспечивает длительный тера¬
певтический эффект. Десмопрессин вводят интраназально из-за
протеолитического разрушения ого в желудочно-кишечном трак¬
те. Осгювньтми показаниями для назначения препарата были не¬
сахарный диабет и ночное недержание мочи.56
Глаиа 1. Почечная ко/ткаU. Moro РТ соавт. (1999) в эксперименте H(4Vkviuua.'ui клпнпис
чссмопрсссипа на гидростатическое давление в верхних мочсмпіч
(іугих при острой обструкпии. Самцам кроликов jütnuH Ііисіар
проводилось измерение гидростатического давления м верхних
мочевых путях с помощью микрохирургической техники до
и после введения десмопрессина. Был установлен достоверный
імгі идиуретический эффект десмопрессина, сопровождающийся
ум('кьшепием давления в почечной лоханке и мочеточник(‘.с. Constantinides и соавт. (1998) шу^іали уффективность де<'-
моирессипа как антидиуретичсского средства при купировании
ночечной колики. Пациентам с почечной коликой, пе страдаю¬
щим артериальной гипертензией и сердечной недостаточное-
ТІ.К), интраназально назначалось 40 мкг дссмонрессина. У 53,7%
больных приступ почечной колики был купирован через 30 мин,
10,7% потребовалось назначения НПВС, а 5,6% дополнительно
ітодились наркотические анальгетики.Т. Lopes и соавт. (2001) провели сравнительное исследование,
целью которого также было изучение возможности применения
Д('Смопрессина для купирования почечной колики. Десмопрес-1ИН назначался в виде монотерапии и в сочетании с вн^аримы-
тсчным введеіптем диклофенака. На основании проведенного
исследования авторы сообщают о высокой эффективности дес¬
мопрессина, простоте применения и возможности амбулаторного
нспользовапия препарата.Обзор лекарственных препаратов, используемых для купи¬
рования почечной колики, их побочные эффекты и противопо¬
казания к применению представлены в приложении 1.7.Лечебные блокады. При неэффективности медикаментоз¬
ной терапии применяют новокаиновыс блокады. Ранее счита-
;юсь, что один из эффективных методов купирования почечной
колики — новокаиновая паранефральная блокада по А.В, Виш¬
невскому (Фрумкин А.П., 1963). Но в последние годы отношение
к этой блокаде при почечной колике изменилось. М.М. Гааымоп
(1993) считает, что поскольку при почечной •колике имеется Bfil-
раженный отек наранефральной клетчатки, то введение растнорй
иовокаина етце больше увеличивает этот отек, в бо;п>шей степени
ухудшая обеспечение тканей кислородом. Кроме того, достаточно
высока частота осложнений, поскольку увеличение почки 8 рю*57
Неотложная урологиямерах сопровождается изменением ее топографии. Ю.А. Пытел
И.И. Золотарев (1985), оценивая эффект парансфралъной нов
каиновой блокады, считают, что результат ее, видимо, обусло
лен не самой блокадой и не воздействием новокаина на ночсчн
сплетение, а резорбцией новокаина из наранефральной клетча
крт в ток крови с последующим аиальгезирующим действием.При почечной колике, вызванной обструктнтей в проксимааь
ных отделах мочеточника, целесообразно применять следующи
виды лечебных блокад: внутрикожная новокаиновая блокада н
М.И. Аствацатурову; паравертебрашная хлорэтиловая блокад:
сегментарная новокаиновая блокада грудного симпатическог
ствола; блокада семенного канатика у мужчин и круглой связ¬
ки матки у женщин но М.Ю. Лорин-Эпштсйну; внутритазовая
блокада по Школьникову-Селиванову; блокада ио H.H. Костю
чукуВяг/трикожиая новокаиновая блокада по М.И, Аствацату’'
рову — в положении па здоровом боку бол1)1юму обрабатываю'
кожу поясничной области на больной стороне 96% спиртом. В по¬
ясничной области па c iopoiie почечной колики, начиная от косто-
вертебра.'н>пог() угла вниз вдоль позвоночника, в 4-6 точках на
расстоянии 1,5-2 см др}?г от друга внутрикожно вводят по 1 мл0,5% раствора новокаина до образования «лимонной корки».Механизм лечебного действия внутрикожных инъекций но¬
вокаина М.И. Аствацату ров (основоположник .этого метода) объ¬
яснял так называемой отрицательной ренеркуссией. Под терми¬
ном «реперкуссионные боли» он понимал нарушение функции
здорового органа при наличии болезненного процесса в каком-
либо другом органе, т.е. объяснял механизм их как висцераяьно-
сенсорный рефлекс. Если анестезировать болевой участок кожи,
то мы будем иметь налицо фактор отрицательной рсперкуссии,
что, по мнению М.И. Аствацатурова, вызывает понижение возбу¬
димости в спинномозговом или вышележащем нервном ц;ентре.
Следовательно, кожная анестезия имеет значение не только для
местного обезболивания, но и для понижения возбудимости цен¬
тральных отделов проводников болевой чувствительности.Особенность данного м(?тода в том, что зоны новокаиновой
инфильтрации располагаются в коже преимущественно того ме-
гамера, Б котором локализован патологический процесс. Благо-58
Г;1ана 1. Почечная коликиД|||)я :п'{)му достигается более или менее точная иаирли.-импи»"! I*
лф(|)('|)снтных импульсов из указанных зон ноиоклиио)»о('1 мп
фи.чы рации в пункты коры головного мозга, находящиеся под
110.•действием импульсов из патологического очага.Схожим механизмом терапевтического действия обдлд.к'!
II паравертебральиая хлорэтшовая блокада. Больной ;[ежп г па
Лдоровом боку. Кожу поясничной области на стороне почечной
ко.'шки, по линии, проходящей па 4 см латеральнее остистых оч -
росгков позвонков, начиная от ^ч ла лопатки и заканчивая ворх-
мим краем подвздошной ости, орошают х.,'1орэтилом до появл(’-
1Н1И «инея» па з^тстке кожи шириной 2 см. При попадании на
м хлор.этил вследствие быстрого испарения вызывает сильное
1»х;|аждение кожи, ишемию и понижение чувствительности. Оро¬
шение кожи хлорэтилом производят с расстояния 70-90 см. На
б.'юкаду расходуется 20 мл хлорэтила. Для профилактики отмо¬
рожений производят массаж обработанного х^юрэтилом участка
кожи. Анадьгезирующий эффект наступает быстро, обычно ужеII процессе орошения, и длится не меное 40 мип. в некоторых
с,;|учаях почечная колика больше не возобновляется.Сегментарная новокаиновая блокада грудного сгшпатиче-
( Кого ствола разработана на кафедре госпитальной хирургии
Уиьяновского государственного университета в 1998 г. Блокада
проводится следующим образом; больной лелсит на боку. Основ-
1Н»1М ориентиром при проведении блокады является остистый
отросток XI грудного позвонка. Отступив от пего латерально
на 3 см, производят в кол иглы Ту охи до контакта с поперечным
(П ростком позвонка. Далее конец иглы сметцают вверх и продви-
гшот вглубь на 5-8 мм до ощущения провала, связанного с про-
никновением кончика иглы в ретроплсвральное пространство,
1'дс расположены элементы грудного симпатического ствола.
Ннодится 10-15 мл 2% раствора новокаина.При почечной колике, вызванной обструкцией дистального
от,асла мочеточника, целесообразно при.мепение следующих ле¬
чебных блокад.Блокада семенного канатика у мужчин и круглой связки
.матки у женщин по М.Ю. Лорин-Эпштейну — после удаления
ьолос на лобке и в пахово-мошоночной области производят об¬
работку кожи М0Т1ЮНКИ 96% спиртом. Большим и указатильИЫМ59
ЇТсотложная урологияпальцами левой руки захватывают мошоночную часть семейного]
канатика и в его толщу у наружного отверстия пахового канала |
вводят 30-40 мл 0,5% раствора новокаина. У женщин новока-.;
ин вводится в круглую связку матки у места се прикрепления]
к большой половой губе.Ю.Л. Пытель, И.И. Золотарев (1985) эффективность бло-|
кады но Лорип-Эпштейну видят в общности нервных связеі
мочеточника и гроздьевидного венозного сплетения, в процессе
эмбриогенеза, в период мигратщи яичка сверху вниз и роста мо¬
четочника снизу вверх из дорса.'іьной части вольфова протокаї
возникают нервные взаимодействия мочеточника и семенного ]
канатика.Внутритазовая блокада по Школьникову-Селиванову
в положении больного на спине обрабатывают кожу живота на]
стороне почечной колики 96% спиртом. Отступив кнутри от пе-
редневерхией ости ГЕОдвздолтой КОС! и, (|)()))мируют 0,25% рас¬
твором новокаина «л и.м о иную кч>рку«^ диаметром 1,5'-2 см. Затем
иглу длиной 15 17 см п[)од»игаю'і' но ость подвздошной кости
спереди наза;і и пос/гепснпо мнодя г рас гиор новокаина. На глуби¬
не 12-14 см иі'ла д(к”1игает инутрснией подвздошной ямки. По¬
сле ощущения КОСТНОІЧ) нреіія'їстиия mviy оттягивают па 0,5 см
назад и вводят 150-200 мл 0,25% растно[)а новокаина. Блокада
дает длительный обезболивающий з(1)(|)імсі н|)и ночечной колике,
обусловленной обструкцией нижней тре ти мочеточника.Блокада по H.H. Костючуку — после обработки кожи на.аьпа-
торно определяют лонный бугорок и на 3-5 мм латеральнеє его
анестезируют кожу, подкожную клетчатку. Затем иглой длиной
10-12 см производится пункция кожи. Строго перпендикулярно
к поверхности тела игла вводится вглубь до ощуш;ения препят¬
ствия, которым является лакунарная связка. Преодолев лакунар¬
ную связку, о чем свидетельствует ощущение «провала», иглу
продвигают вглубь таза на 5-8 см и вводят 20 \l'i 2% раствора
новокаина.Эндовезикальные манипуляции. Ири неэффективности
консервативной терапии для купирования і ючечной колики при¬
меняется катетеризация мочеточника. Исследование выпол¬
няют в положении больного на спине на урологическом кресле
с приподнятыми и согнутыми нижними конечностями. Следует60
Глава 1. Почечная k()jIiik;iИпММПГЬ, ЧТО ЦИСТОСКОПИЮ необходимо ВЫПОЛНЯТЬ С С0б,1||0Д<'МНГМ таких же правил асептики и антисептики, как oiK'paunni,
Ииг-дсмме рнгидного цистоскопа в мочевой пузырь проиодя ! Гим
И(1С11.;1ия, мягко и плавно, обязательно с мапдрсном-обтура гором
И просвете тубуса. После введения цистоскопа в мочевой му;П)1рь111 i.tcKHBaioT мсжмочеточпиковую складку и, продвигаясь
М(‘(' иправо или влево, отыскивают нужное устье мочсточтгика.
linrrocKOií приближают к устью вплотную, так что усты^ мо¬
четочника занимает пратуически все поле зрения цистоскопа.
/1ал(Ч‘ в соответствуютций канал цистоскопа вводят мочеточни-
1и)111.1Й катетер необходимого диаметра и продвигают под контро¬
лем зрения до тех пор, пока конец катетера не окажется рядом
V у<' гьем мочеточника. Как прави,7то, для катетеризации моче-
1'очмика используют катетеры Ch 4 6. С помощью механизма
Л. м.баррапа и движений цистоскопом иофужают конец мочеточ-
ипкового катетера в щель мочеточникового устья. Катетеризация
мочеточников требует осторожных движений, поэтому при ощу¬
щении препятствия иеобходимо подтянуть катетер назад, а затем
HllOlib попытаться преодолеть препятствие, в целях преодоления
мр(‘пятствия можно попытаться вращать катетер по его оси, что
иногда приносит успех, позволяя провести катетер в преобструк-
тмипые отделы мочеточника.В ттелях определения локализации дистального конца ка-
1Ч‘гсра в мочеточнике необходимо ориентироваться на деления,
нанесенные но окружности мочеточникового катетера. Важно
на какой высоте находится катетер при наличии камня
н мочеточнике, поскольку не всегда преодоление камня моче¬
точника нри продвижении катетера сопровождается отцущением
препятствия. Кроме того, необходимо следить за тем, что вы-
д<'./1яется из катетера или помимо его в процессе продвижепи>г
катетера по мочеточнику. При почечной колике преодоление
11р(‘пятствия мочеточника часто сопровождается струйным или
частым капельным выделением мочи по катетеру. Также нередко
наблюдается выделение мутной мочи из устья мочеточника по¬
мимо введенного в него катетера. При почечной колике больной
ощущает облегчение еще до завершения манипуляции. В случае
преодоления обтурирующего мочеточник конкремента цслесооб*
разно катетер оставить. Цистоскоп удаляется, а мочеточмиконый61
Неотложная урологиякатетер у женщин фиксируется пластырем к бедру, а у мужчин —
к крайней плотрт полового члена.Учитывая, что асептические камни встречаются крайне ред-|
ко, и у всех больных имеет место инфекция мочевыводящих пу^ 1
тей, целесообразно провести забор мочи из лоханки для бакте-;
риологического исследования и определения чувствительности
микрофлоры к антибиотикам, *Установка подвесного катетера-стента — если обычный
мочеточниковый катетер обеспечивает лишь купирование по¬
чечной колики и кратковременное дренирование верхних моче¬
вых нутей, то з^становка стента обеспечивает длительное проте¬
зирование пассажа мочи но мочеточнику (рис, 1.9). Технически
установка стента .мало отличается от катетеризации мочеточ¬
ника. Наличие стента в мочеточнике обеспечивает купирование
болевого синдрома, профилактику инфекционно-воспалитель¬
ных осложиеЕ1ИЙ, Еюзможность провсдсния дистанционной ли¬
тотрипсии. С'1си’1' Д(Ъ1ЖС11 МО д;1ине соответствовать расстоянию
от ;к)хаики до мо’кчих’о пузыря. Несоответствие размера стентаРис. 1.9. Обзорная урограмма. Стент левого мочеточника62
Глава 1. Uo'U"uian k<i.;ihkjiМИЖЧ'Т привести к дизурии при большей его ДЛИ11<‘, а мпп.
ни-м размере дистальный его отдел может мигриронать и прчсмс г
мочеточиика. Побочные эффекты и ухудшение самочумстит!
пациентов, связанные с мочеточниковыми стентами, счи'га.'Ц|(Ч.
(мч’ущественными, С. Deliveliotis исоавг. (2006) была изуч(чм
еио(юбность альфузозина нивелировать стент-ассоциироЕитт.к'
симптомы. Применение селективных альфа-блокаторов (иаири-
^^ep, альфузозина) уменьшает стент-ассоциированные симптомы
II боль.Рассечение устья мочеточника применяется при обнару-
/кччши во время тщстоскопии ущемления камня в юкставези-
кальпом отделе мочеточника у самого устья. В этих случаях
л.'1я ускорения отхождения камня может оказаться показанным
рассечение устья мочеточника по передней стенке. С помопщю
операционного цистоскопа в мочевой пузырь вводятся ножни¬
цы, которые в раскрытом виде подводятся к устью мочеточника.
11])ямая бранша ножниц вводится в устье мочеточника на ее дли¬
ну, после чего обе бранши смыкаются, рассекая переднюю стенку
мочеточника. Длина разреза должна составлять 6-7 мм. Крово¬
течение при этом бывает крайне незначительным и не требует
каких-либо способов гемостаза (Фрумкин А.П., 1963).Эндовезикальная блокада устья мочеточника по И.Ф. Но¬
викову. Анестезия подслизистого слоя устья мочеточника, где
заложены его интрарецепторы, прерывает патологические связи
г центральной нервной системой и способствует снятию спаз¬
ма (Тиктинский О.Л., 2000). Через канал катетер из ационного
или операционного цистоскопа в наполненный мочевой пузырь
иводят эндовезикальную иглу. Движением всего цистоскопа
вкалывают иглу в стенку мочевого пузыря. Целесообразно про¬
изводить вкол иглы ниже устья мочеточника, в бессосудистое
пространство, до мышечной оболочки мочевого пузыря. Вводят
.'Ю-40 мл 0,5% раствора новокаина. Воз.можно введение 5 мл 2%
раствора лидокаина. Введение анестетика сопровождается фор¬
мированием ва?Н1ка с устьем мочеточника ыа его вершине.Рассечение устья мочеточника и эндовезикальная блокада
устья мочеточника в последние годы применяются крайне редко,
что обусловлено активным внедрением в клиническую практику
нового эндоскопического оборудования.63
Неотложная урологияПосле купирования почечной колики необходимо проведе¬
ние литокинетической терапии, если размеры конкремента по-
яволяют надеяться на его самостоятельное отхождение. Пассаж]
камня по мочеточнику, как прави.10, сопровождается выражен¬
ным болевым синдромом, связан с риском развития гнойно-вос- і
налительных осложнений.Очевидно, что в отношении пациентов с камнями мочеточ-:
ника без абсолютных показаний к оперативному вмешательству I
(острый обструктивный пиелонефрит, некупируюнщйся болевой]
синдром, обструкті;ия единственной функтіионируютцей почки'
с риском развития постренальпой острой почечной недостаточ¬
ности) может быть избрана консервативная тактика, включаю¬
щая назначение медикаментозной литокинетической терапии.В 1997 г. клиническая группа по изучению камней мочеточ¬
ника американской ассоциации уролоі’ОЕі провела анализ ре¬
зультатов лечения камней мочеточника рааличпычти способами,
включая копсериатинпую т(?раііиіо, уреїч'роскоііию, дистаицнон-і
ную литотриіісию, псркутаипыс методы лечения. Итогом про-]
веденной работы сіало заключеппс, что большинство камней,
по размеру ие преіп)иаающих Г> мм »диаметре и расположенных
в дистальном отделе мочеточиика, па фоне консервативной те-!
рапии отходят самостоя іч'^иіпо. Основными прогностическими
факторами отхождеми>1 копк[)(‘меп га являются размер конкре-{
мента и его ♦10кализаци>1 (’габл. 1.8).Лнаяизируя научные исследования, касающиеся изучения]
пассажа камней по мочеточнику, \\^.А. НиЬпсг и соавт. (1993)
установили, что вероятностіа о'і’хождетіия конкремента прямо]
иронорциональна удаленности камня от лоханочно-мочеточни-]
кового сегмента и обратно проііорци(>па;іьиа его размерам. По!
данным исследователей, отхождение камней из верхней, средней
и нижней трети мочеточника происходит в 12, 22 и 45% слл^а-
ев соответственно. Что касается размеров конкремента, авторы]
пришли к выводу, что 55% камней, размер которых меньпте 4 мм1
в диаметре, 35% камней от 4 до 6 мм и 8% больше 6 мм отходят]
самостоятельно.По данным М. Резника (1998), 90% камней в дистальном от-|
деле мочеточника размерами менее 4 мм выйдут самостоятельно,
тогда как при диаметре 4-5,9 мм лишь половина конкрементов]64
Г..'іііи:і I. Il()4i"iii;ivi Mi.'iiiiuiмш'рирует в мочевой пузырь. Только 20% ко11кр<*М(чт»и
МП болсс 6 мм мигрируют в мочевой Ііулі>[[)і. Гк'М Xlipvpi'M'H'l’KilWi
іімсміа'гельства. •Ю.Г. Аляев и соавт. (2005) считают, что и:$ нср.чнсй грпи
мо'к'точника конкременты отходят в 25% случаев, при .(кмоиіи
і;піии конкрементов в средней трети самостоятельпмй масч'аж
произойдет в 45% сл\^чаев, если же камень находится и іпіжіїсіі
ір('ти мочеточника, вероятность его самостоятельного пассажа
['ос'гавляет 70%. По данным И.С. Колнакова (2006), литокипс-
і пчсская терапия целесообразна при конкрементах мочеп^чіміка
размером 4-5 мм. Но нашим данным, средттй размер копкре-
м<'птов мочеточника, ототттедших самостоятельно, составлж'т
0;и;±0,018см.Таблица і.вСамостоятельный пассаж конкрементов в зависимости от их
размеров и локализации (Morse R.M., Rosaik М.Г, 1991)1*азмер конкре¬
мента, ммКоличество коикрементов, отошедших из мочеточникаВерхняя третьСредняя третьНижняя греть1-1 (100%)12 (85%)2¡1(100%)5 (83%)67 (93%)33 (42%)5 (55%)67 (69%)44 (20%)5 (62%)29 (55%)52 (6%)4 (57%)15 (45%)G0 (0%)0 (0%)2 (25%)7-90 (0%)0 (0%)0 (0%)10-120 (0%)--Период времени, необходимый для миграции камня в мо¬
чевой пузырь, варьирует в широких пределах. Очевидно, что
конкременты различных размеров имеют различные периоды
литокинеза, что необходимо учитывать при проведении камиеиз-
гоняющей терапии. В табл. 1.9 приведены средние сроки пассажа
конкрементов из мочеточника.Консервативная терапия, направленная на изгнание конкре¬
мента из мочеточника, должна состоять різ комплекса медицин¬
ских препаратов и лечебных во.здействий. Классически в схему65
Неогложиа» урологиялитокинетического лечения включались водные иагрузки, диу^
ретики, спазмолитики и физиотерапевтические протее дуры. В т
стоящее время арсенал медицинских препаратов, примепясмі
для изгпапия конкремента из верхних мочевых путей, значитель^
но расттшрился, В схемы лечения стали включаться антагописті
а^-адрепорецепторов (а-блокаторы), блокаторы кальциевых ка^
палов, глюкокортикоиды, Р-адреномиметики.Таблица 1.Вероятность самостоятельного пассажа конкремента
из мочеточника (ТеісЬтап 2()(М)Размер кон¬
кремента, ммКоличестно дней,
необходимое для отхож¬
дения конкрементаВероятіїос'і'ь позникновения
необходимости инструменгаль-
ііоі'о оиератинного пособия, %н12142250>699а-адреноблокаторы. Включение а-адреноблокаторов в схе¬
мы литокинетической терапии основано на том, что -адрено-j
рецепторы распололсены пе только в клетках гладкой мускулі
латуры простаты задней уретры и шейке мочевого пузыря, но
и в гладкой мускулатуре мочеточника. Постганглионарныс но-
радренергическис нервные во.'юкпа выявлены во всех отделах!
мочеточника (Duarte-Escalante О. et al., 1969; Prieto D. et al.,
1993), Усгаповлеио, что а^-адренорецепторы вбольптом коли¬
честве присутствуют 13 дистальном отделе мочеточника, В сред-!
ней и верхней трети мочеточника число а,-адрепорсцепторов
значительно меньше (Sígala S. etal., 2005). ТІорадреналип об¬
ладает способностью стимулировать и тормозить перистальтику
почечной лоханки и мочеточника через а- и р-адренорецепторы
соответственно (Hannapel J., Golenhofen К., 1974; Morita Т. et al.,
1987). Селективная блокада а^-адрепорецепторов позволяет сни¬
зить амплитуду и частоту мочеточниковых сокращений, увели¬
чить диурез, увеличить градиент давление ниже и выше камня
путем снижения давления в мочевом пузыре.66
Гліша 1. Ііочі'чмая кіьііік;іИ'ра:ю:тн (сдноним; сетегис). Является (х,-;іл|м‘ііпГ)./іпкп гп
|іпм 11;>|)яду с воздействием на мочевые пути премлргп іи.ілі.ітич
|ни' 11111 ре и ие артфиол и венул. Уменьшает обш,ее пери (|к ■ рі м и ч' к< ігИК'УЛИСТОе сопротивление и венозный возврат к сердцу, СНИЖІИЧ'Іірі'д - и постнагрузку на сердце и артериальное давлешк*. 11 рспи
|1й I т'ЗЕШЧительно влияет на сердечный выброс, перфузию почек
И гкчірость клубочковой фильтрации. Выраженный тераЕкчітпчі"
і'киіі ;)ффект наступает через Зч после приема теразозипа, 11о-
♦'лг приема разовой дозы гипотензивный эффект сохранж'гч’я
И п'мение 24 ч.I [азначают в начальной дозе 1 мг/сут. Рекомендуется удиа-
іпіа і'і> дозу с интервалами в 1 пед. Максимальная суточная доза¡¿О м I’.Форма выпуска; таблетки, содержащие 1, 2, 5 и 10 мг тера-
;«)зина.Ллъфузозип (синоним — дальфаз). Селективный а-адрено-
Ґі.'іокатор (производное кинозолина), действующий на постси-
иямтические а]-адренорецеіп'Орьі. Основным показанием к при¬
менению является лечение функтщональных симптомов добро¬
качественной гиперплазии простаты.Рекомендуемая доза составляет 10 мг 1 раз в сутки. Форма
іи.піуска: таблетки с пролонгированным высвобождением, содер¬
жащие 10 мг альфузозина гидрохлорида.Доксазозин (синонимы: артезин, камирен, кардура, тонокар-
дип). Такл^е является селективным а-адреноблокатором. Основ-
ные показания к применению — артериа^чьпая гипертензия и до¬
брокачественная гиперплазия простаты.Препарат назначают внутрь 1 раз в сутки. Форма выпуска:
таблетки но 2 и 4 мг.При использовании а-адреноблокаторов со стороны сер¬
дечно-сосудистой системы возможно возникновение «эффекта
[іервой дозы». Данное состояние проявляется снижением арте¬
риального давления, ортостатической гипотензией. У больных
ночечной коликой это требует использования минимальных доз
препаратов, необходимости титрования доз. «Эффекта первой
дозы» лишен тамсулозин.Тамсулозин (синонимы: гиперпрост, омник, омник — окас).
'Гамсулозин избирательно и конкурентно блокирует постсинап-67
Неотложная у рол і>і иятические д-адренорсцспторы. Слтособность тамсулозина возлей
ствовать на аід-адренорецеиторьі и 20 раз превосходит его сп
собпосгь взаимодействовать с а^р-адренорецепторами, которЫ)
расположены в гладких мышцах сосудов. Благодаря такой выо
кой селектиБИости препарат пе вызывает клинически значимо
снижения системного артериального давления как у падиенто:
с артериа-'іьной гииертензией, так и у пациентов с нормсшьпы
артериальным давлением. Препарат назначают по 400 мкг/сут. іСовременные исследования показали, что примепени
а-адрепоблокаторов уменьшает длительность изгнания камн
снижает число эпизодов почечной колики. I, Сегуепакоу и соавх(2002), изучая эффективность применения тамсулозина при кон.'-
крементах диста/іьноі о о і дела мочеточника, пришли к вывод
что а-адреноблокаторы увеличивают частоту пассажа конкре
ментом из дистального отдела мочеточника (80,4% больных)
а і’акже но'іенцируют действие спазмолитиков и анальгетиков.5. Ке8Іпі и соаит. (2005) исследова-пи влияние тамсулозина н:
частоту и иіггенсииность почечных колику иациептов с камням
интрамурального и юксгавезикалЕ^ного отделов мочеточника. Па^
ряду со стандартным .ттечением (гидратация и НПВС) нациентам|
назначался тамсулозин по 0,4 мг ежедневно. Использование там-;
сулозина увеличило частоту спонтанного пассажа конкременте
с 73,3% при стандартном лечении до 86,6%, а также уменьшил
частоту и интенсивность болевого синдрома.Больтнинство исследований по применению а-адрепоблока-*
торов при мочекаменной болезни касались тамсулозина, возмож-^
но, из-за его л^-^тіттей переносимости и отсутствия необходимости;
титрования дозы. Но Е. Уіішаг и соавт. (2005) сравнили эффек¬
тивность применения тамсулозина, доксазозина и теразозипа
при камнях дистального отдела мочеточиика. Авторы отмечают
одинаковую эффективность всех а-адреноблокаторов.Благоприятные эффекты наблюдались пе только при со¬
четании а-адреноблокаторов со стандартным консервативным
лечением, но и при назначении а-адреноблокаторов после дис¬
танционной литотрипсии (Киреіі В. е! а1., 2004). Наряду с умень¬
шением сроков пассажа фрагменп он камня после сеанса ДЛТ, на¬
значение тамсулозина снижает число и интенсивность почечных
колик (Кекіш 8. et а1., 2005).68
[;іана 1, Ііочі'чиая киямкіїіх-я/феноблокаторьі мої'ут применяться п co'KTiimm г други
Ми .'к'карствешіьіми средствами. Возможны комоииаціїм (хддрг
нпЬ.'іокаторов с глюкокортикостероидами. М. Dcllabollii испит,
{^,(){)5) оценивали клиническую эффективность прим<ч КЧІИЯ кор
гик’остероидных препаратов в качестве дополнения клитокимс
іи'кч кой терапии а-адреноблокаторами при камнях дис’пиниіоіо
01л('ла мочеточника размерами более 4 мм. Количество эмииодои
гипи ганного пассажа камней и потребности в аналъгетимеской
Г»’рапии были сопоставимы с назначением тамсулозина без кор¬
тикостероидов. Однако при назначении кортикостероидов ог-
к<1ждение камней происходило в среднем на 2 дня раньше.Исследованиями F. Porpiglia и соавт. (2006) доказано, что
Піктачение кортикостероидов при камнях дистального отде;іа
Мсічоточника оправданно лишь при их сочетании с а-адрепобло-
клторами. Назначение дефлазакорта в качестве монотерапии со¬
провождалось пассажем камня лишь в 37,5% случаев, в то время
как при сочетании дефлазакорта с тамсулозином отхождение
конкремента произошло у 84,8% больных.Блокаторы кальциевых каналов. Альтернативой а-адре-
ппблокаторам являются блокаторы Са-каналов. Ранние иссле-
до|{ания характеристик потенциала действия и ионных потреб¬
ностей для его возникновения в мочеточнике лабораторных
животных продемонстрировали, что внеклеточный кальций не-
лименим для осуществления физиологической перистальтики
мочеточника. Рядом исследований было показано, что блокато¬
ры Са-кана.'1ов угнетают как спонтанную, так и возникающую
под стимулирующим воздействием перистальтику мочеточника
и почечной лоханки. Эффект угнетения перистальтики моче-
’1'очника используется при назначении блокаторов кальциевых
каналов как одной из составляющей комплексной литокинети-
ческой терапии.L. Borghi и соавт. (1994) исіюльзова^ш нифедипип (40 мг/сут)
исочетании с метилпреднизолоном (16 мг/сут) при конкремен¬
тах дистального отдела мочеточника. При использовании нифе-
дииина са.мосгоягельный пассаж конкремента наступал быстрес^
(через 11,2 ±7,5 дней). При монотерапии метилпреднизолоном
самостоятельный пассаж конкремента происходил в среднем че¬
рез 16,4 ± 11,0 дней.69
ТТ(Ч)тложная урологияА. Saita и соавт. (2004) проведено аналогичное исследовани!
эффсктр1вности нифедипина в сочетании с нреднизолоном. По
мнению авторов, при отсутствии риска развития обструктив-^
пого пиелонефрита целесообразна литокинетическая терапия,"
включаюш,ая назначение блокаторов Са-каналов и кортикосте-'
роидов.Имеются сведения о сопоставимости эффектов блокаторов!
кальциевых каналов и а-адреноблокаторов у пациентов с кам¬
нями дистального отдела мочеточника (Porpiglia F. et al., 2004).
Сочетанное использование препаратов этих фупп позволяет еще
в больтпей степени улучшить результаты лечения.Существуют сообщения об эффективности нифедипина при
купировании ночечной колики. S. Capecchi исоавг. (1991) от¬
мечают купирование болевого синдрома у 95% пациентов через
5 мин после введения препарата. J. Lloret и соавг. (1986) приво¬
дят данные, что при сублингвальном па:п>ачепии нифедипина
полное купирование i[04C4Hoii колики наступает у 44% больных;
при сочетанном использовании пифедннипа с дипироном, пито-
феноном, иводим1»1ми miy rpMiKMiiio, купирование болевого син¬
дрома наб.'модаечся м 89% случаен. O/inaiio 1г,М, Caravati и соавт.
(1986) отмечают и инку ю ;и|к})ектит1ост1» нифедипина при купи¬
ровании ночеч1гой колики, м:ию отличакяцуюся от плацебо.ГлюкокортикостерошЫ. Очч'к мочеточника в области сто¬
яния конкремента — один из (|)ак1о|)ов, определяющих возмож¬
ность самостоятельного о'гхождения камня из мочеточника. Со¬
ответственно, проведение TcpaiHiи, направленной на ликвидацию
отека стенки мочеточника, гимогетически увеличивает шансы
самостоятельного пассажа камня. Для этой цели оптима^1ьными
лекарственными средствами являются глюкокортикостсроиды,
которые, как известно, обладают противоотечньтм эффектом.
В настоя1п;ее время кортикостеироидьт используют при проведе¬
нии литокинетической терапии, iJO лишь в сочетании с другими
лекарственными средствами, И^[ыми словами, нет достоверной
информации, позволяющей применять глюкокортикостероиды
в качестве монотерапии, хотя их использование в сочетании с дру¬
гими препаратами позволило повысить эффективность лечения.В настоящее время нет общепринятых суточных доз глюко-
кортикоидов, назначаемых в составе комгшексной литокинетиче-70
Diana 1. 11(1‘К'Ч1ми kü/imküchnü чсрапии. В опубликовалпых научных |);i6()i':i\ супи^'тиуют
упоминания о назначении метилнреднизолона И) мг (ВогцЫ 1^,
р| .iL. 1994), дефлазакорта — 30 мг (Porpiglia К v\ а!.. 2000; I )t'||n*
Itt'lhi М. etal., 2003, 2005), предни.зона — 10 мг (Cooper,|,Т, г1 и1,,
1М)(Ю) нродо.пжительностью от 5 до 45 дней.ß-адреномиметики. В механи.эме спазмолитичес1со1о дгИ-
пиии препаратов данной группы определенную роль играет
пюсобность этих веществ стимулировать аденилатцикла;>у. ч гч»
иртюдит к накоплению в юштках цАМФ. Последний, влияя иа
11к тему протеинкиназы, лишает миозин способности соединя’гь-I и с актином, что тормозит сокращение гладкой мускулатур EjI.В литературе имеются сведения о применении при литоки-
иг гической терапии гексопреналина. Гексопрен^алиа является
|i адреностимулятором. Избирательно стимулирует рз-адрено-
рсцепторы. Препарат оказывает выраженное токолитическое
д('йствие и выпускается в акушерской практике под названием
«Гкнинрал».Форма выпуска: таблетки ио 0,0005 г (0,5 мг) гексопреналина
<-у;гьфата; ампулы по 2 мл (5 мг в ампуле).Ю.Г. Аляев и соавт. (2001) использова/ти гинипрал при про-
исдепии фармакоэхографии при нарушениях пассажа мочи по
|»фхним мочевым путям. По мнению авторов, гинипрал снижает
го нус и вызывает дилатацию верхних мочевых путей.Ю.А. Пытель и соавт. (1998) для улучшения ми1рации фраг¬
ментов конкремента, профилактики окклюзий мочеточника,
острого пиелонефрита включали гинипрал в комплекс лечебных
мероприятий до и после ДЛТ, назначая по б таблеток в день или
[шутриветю капельно по 5 мл на 100 мл изотонического раст-
нора хлорида натрия.Прогестины и их аналоги. Исследования нарушений пас¬
сажа мочи, наступающих во втором триместре беременности,
доказали причастность к этому гормонов же.ттого тела, В экспе¬
рименте in VWO было установлено снижение перистальтической
активности мочеточника под действием прогестерона (Kumar D„
1962), Кроме того, сутнествует ряд научных сообщений, каса¬
ющихся возникновения дилатации мочеточника и пиелокали-
коэктазии у женщин, принимающих оральные контрацептивы
(Guyer Р.В, et al„ 1970, Marshall S. et al, 1976). В отечественной71
Неотложная урологияурологии ОСНОВОЙ ДЛЯ ртспользования гормонов жолтого тела
в литокинетической терапии стали исследования Ю.А. Пытсл^
и И.И. Золотарева (1987), посвященные изучеиию расстройст!
уродинамики на фоне нарушений гормо]гального баланса.В целях создания искуссшеиной гипотонии верхних моче-!
вых путей используется 17а-оксипрогестерона капронат (си¬
нонимы: гормофорт, саргоягегоп, пео1иГ1п, syngyllon).17а-оксипрогестерона капронат — синтет№1сский аналог гор^
мона желтого тела — прогестерона. 17-ОПК более стоек в орга-|
иизме, чем прогестерон, действует медленнее и продол житель-)'!
ней. Пос.те однократной внутримышечной инъекции .масляного]
раствора 17-ОПК его действие продолжается (л 7 до 14 дней.A.Ь. М1ккеЬеп и соавт. (1988) исследова^'т эффективность]
однократного внутримыпгечнохю применения 1идроксипрогесте-|
рона у 24 больных с камнями мочеточника. У 9 больных самосто-]
ятельпый пассаж конкремсчпа проинотел и [(ервые 8-10 дней)
после инъекции, еще у 5 няциетои конкременты отошли в по¬
следующие 4-6 нед. после ипедсиия гндроксинрогестерона.B.В. Глыбочко и соаит. (2003) исхему литокинетической те¬
рапии [[|)и камнях моч(Ч'очника и «каменных дорожках» после
ДЛТ вю1юча;п1 17-011К н до:и' 250 М1' 1 раз в 7 дней. Осложнений
от введения оксипрогес'героиа канроиата не наблюдалось, однако
из лечения исключав! и с Гз бол1ли.1(' с (Ч‘11дечной недостаточностью,
склонностью к задержке жи/^кocти ио'гс'кам, нарушениями функ¬
ции печени и тромбофлебитами. Р(‘:1у.1н>1а’гы исследования показа¬
ли, что при.мепение оксипрогестерона канроиата позволяет повы¬
сить с 25 до 75% эффективность ко1юерва'1'и т юй терапии у болышгх
с камнями мочеточника и «х^аменной дорожкой» гюсле ДЛ ГФорма выпуска: 12,5% раствор и 25% раствор оксипрогесте-
ропа капроната в масле в ампулах, содержащих по 1 мл.Терпеновые препараты. Уже многие годы терпеновые пре¬
параты используются в терапии мочекамегпгой болезни. Эти ле¬
карственные препараты состоят из ко.мпонентов растительного
происхождения, обладают спазмолитическим, диуретическим
и антисептическим действием. Таблетки Марелип содержат экс¬
тракта марены красильной 0,0325 г, экстракта травы хвоща по¬
левого с>т(ого 0,015, экстракта золотарника сл'хого 0,025, магния
фосфата одно.замеще1пюго 0,01, коргликона 0,000125, келлина72
1лана 1. Почсчиаи к<|.'1иклí),0()2f). са;|и1];иламида 0,035 г. Обладают спаимолитичсским
И прогтюиоспалительпым действием, способе г»у ют отхождс*
НИИ) конкрементов, снимают боли при почечной KüJinKi', ymvm
ЧИилю'г диурез.Назначают по 2-4 таблетки Зраза вдень внутрь и гечсчни-30 дней.Цистенал- комплексный препарат, содержащий HacioiÍK'y
luipHM марены 0,093 г, магния салицилата 0,14, масел эфирных
спирта этилового 0,8, масла оливкового до 10 г. Препарат
о<)лау1ает спазмолитическим и мочегонным действием, снимает
П1ЛИМ мочеточников, облегчает пассаж конкрементов. БольнымI ч;ктыми приступами почечных колик назначают по 10 капель
ii;i сахаре 3 раза в день. Во время эпизода почечной колики на-
.тлчают 20 капель однократно.Форма выпуска: флаконы по 10 мл.Применяют по 2 капсулы 3-5 раз в день. Форма выпуска:
кипсульт 0,5 г.Ааисан — препарат, содержащий сумму веществ из плодов
iiMMH зубной, обладает избирательным действием на гладкие
М1>1шцы мочеточников. Применяется при почечной колике, спо-< ибствует уменьшению болей и миграции конкрементов. При-
м{‘ияют внутрь по 0,05- 0,1 г 3-4 раза в день после еды. В целях
литокинетической терапии рекомендуется назначение препара¬
та, сочетающееся с водной нагрузкой.Форма выпуска: таблетки, покрытые оболочкой, по 0,05 г.Уролесан — комплексный препарат, содержащий масла пих¬
тового 8 г, масла перечной мяты 2, масла касторового И, экс¬
тракта семя моркови дикой 23, экстракта шишек хмеля 33, экс¬
тракта травы дуптицы обыкновенной 23 г. Препарат оказывает
спазмолитическое действие, способствуя отхождению камней
мочеточников, уменьшает воспалительные явления в моченых
мутях. Назначают по 8-10 капель на сахаре Зраза вдень перед
едой. Во время эпизода почечной колики назначают 15-20 ка¬
пель препарата, Форма выпуска: флаконы по 15 мл.Различные варианты литокинетической терапии и их
тивность представлены в приложении 1.8.Дистанционная литотрипсия, В настоящее время ДИСТММ*
гтионная литотрипсия (ДЛТ), являясь единственЕ1ЫМ ИОИММ*71
Неотложная урологиязивным способом удаления мочєбьіх конкрементов, CTæia «золе
тым стандартом» лечения при уретеролитиазе. Несомненно,
размеры камня, его макроскопическая структура и локализащ
в мочеточнике 1ІЛИЯЮТ иа выбор метода лечения и сроки его пр(
ведения. Дистанционная уретеролитотрипсия обычно рекомені)
дуется пациентам, размер конкрементов мочеточника у которі
превыша(;т 6-7 мм.На заре внедрения дистанционной литої рипсии в клиниче
скую практику лишь немногие из пациеитон с конкрементами мс
четочника подвергались дистанционной ли'ічггрипсии. Эго, прежде
всего, было связано с отсутствием жидкос ги вокруг конкремснтг
мочеточника, а также частым сопиауи'нисм проекции камня с косі
ной системой (Тиктинский ОЛ., Л..'к'ксандров В.П„ 2000),В настоящее время выделяют следующие варианты провеїі
депия ДЛТ при камнях мочп’очннка (Лопаткин H.A. и соавт.»]
2003):1) дистанционная моноли ппрткия;2) смолценио камня и почечную лоханку перед ДЛТ;3) CMeiuíMuie камня п лохаіп<у с установкой катетера-сгепта;4) шинироиамис мочі'іочіїика помимо камня мочеточнико-і
вым категером.При отсутствии j(|)il)(NCia о'г дисганционной монолиготрип-
сии целесообразно предпринять попытку катетеризации моче¬
точника с целью заведения конкремента мочеточника в почеч¬
ную лоханку либо проведения ка тетера мимо камня и создания
адекватного дренирования почки. В дгиіьнейшем возможно вы¬
полнять повторный сеанс ДЛТ. В случае невозможности про¬
ведения мочеточникового катетера ві»нііе камня онтима.!ьным
методом лечения является уретероскония с последующей кон¬
тактной уретеролитотрипсией,с точки зрения выполнения ДЛ'1’, камни мочеточников —
наиболее сложная форма уролитиаза, поскольку помимо вида
оборудования и технических ограничений па эффективность
дробления напрямую влияют химическая структура и плотность
камня, длительность его нахождения в мочеточнике, функци¬
ональное состояние почки и сократительной активности моче¬
вых путей. Поэтому процент эффективного применения данно¬
го метода лечения непостоянен. И.А. Абоян и соавт. (2003), вы-74
Глава 1. Почочшія ісоликл|/|ми>1 yyil’ конкрементоіі мочеточника без нродияртч'лыют
чпіропаїшя почки, отмечают полное разрупюпие колкремсмm
ммм’.'и'дующим свободным отхождением фрагмепгои у 9І.ІГ’п.пациентов конкремент был дезшітегрироваЕі, по обра
іЯіи.'іась «каменная дорожка», а у 3,5% больных отмечалось ог-
i эффекта от литотрипсии. Н. Maghraby (2003) сообіцасі
to у< ч ICI мной дистанционной литотрипсии и полном отхождспип
[фрпгментов камней мочеточиика в 91,6% случаев. Б,К. Комяком
соаит. (2003) приводят данные о 60,7% эффективности ДЛ'Г
Ири конкрементах тазонох’о отдела мочеточника.Тот факт, что химическая структура конкремента влияет па
ж|н|кч<тивиость ДЛТ, подтверждается исследованиями отечествен-
И1<1^ и зарубежных авторов (Дзсрапов Н.К. и соавт., 1994; Abe Т.
|1( а1., 2005), О.В, Теодорович, 3,А, Кадыров (2003) сообщают, что
йиа.'іиз химического состава фрагментов и камней, ДЛТ которых
пка;<алась низкоэффективной, показал, что в основном преобла-
/Ііі.'іи оксалатные камни моногидраты (вевеллит) с радиарно-кон-
Ш'и грическим строением и фосфатные с минералом гидрокси-
.напатитом. Общее количество импульсов составило 6356+ 134
{18,2 ± 1,4 кВ) по сравнению с группой больных с эффективной
/UIT (1988 ±112; 16,2 ±1,2 кВ).Другой фактор, определяющий эффективность ДЛТ, — сте-
іичіь нарушений уродинамики. У больных с почечной коликой
имеются изменения функционального состояния верхних моче¬
ных путей, обусловленные наличием уролитиаза и наслаиваю¬
щимися остро возникшими функциональными расстройствами,
сиязанными с окклюзией мочеточника камнем и развитием по>
чечной колики. Сопоставляя результаты клинического обсле¬
дования пациентов почечной коликой с результатами изучениіі
керистальтики мочеточника, Н.К. Дзеранов, И.С. Мудрая и со¬
авт. (2000) выявили, что больные с исходными нарушениями
уродинамики (дилатация ЧЛС и мочеточника) имеют выражен¬
ные изменения сократителыюй функции мочеточиика, в частно¬
сти мочеточниково-мочеточниковые рефлюксы и высокий тонус
стенки. Проведение ДЛТ своим раздражающим действием вы¬
зывает усугубление нарутігеїгий уродинамики верхних моченых
путей. Результаты исследования М.Ф. Транезниковой и соант.
(2003) демонстрируют, что зффектрївность ДЛТ снижается но75
Heoт;J(>жнaя урологиямере увеличения степени супракалькулезного нарушения уродж)
намики (92,8% при 1-й стеиепи; 71,5% — при 2-3-й;/? < 0,01). Прі
этом локализация конкремента на результат не влияет. А. 5. Сг
и соавт. (1992) также указывают, что состояние верхних мочевых]
путей влияет па эффективность дистанционной литотрипсии. Ш
данным авторов, по истечении 3 месяцев после сеанса ДЛТ у па'^;]
циентов с конкрементами мочеточника, вызывавтиих частичнук?!
обструкцию, отхождение фрагментов камня произошло у 1Н%\
больных, а при полной обструкции — у 92% больных. В то же)
время М. ОешігЬаз и соавт. (2004) исследовали влияние функции
опального состояния верхних мочевых путей на эффективность
ДЛТ ири конкрементах дисталыюго отдела мочеточиика. По мне¬
нию авторов, степень дилатации іючечн(ж лоханки и мочеточни¬
ка не влияет на пассаж фрагментов камня из мочеточника. Этой
же позиции придерживаются и I. и соавт. (2001), которые,
изучая зпачимос'п» различных (|)ак‘го))ов ири ДЛТ конкрементов
мочеточника, указывают, что ітеи(ми, уретерогидронефроза не
оказынаот іиіияііия на ;)<|)(|н*ктимпость ДЛТ.Д./іителііііое с гоями(' камня в о/и«ом месте снижает эффектив¬
ность дистапциоп мой мополитогринсии (Джавад-ЗадеС.М. и со¬
авт., 1996; Степанов li.ll. п соавг.. 1996). Н.К. Дзеранов исоавг.
(2003) изучали, каким образом /игительность пребывания кон¬
кремента в мочеточнике и его размер»>1 ока.зывают влияние на эф-
фективіюсть ДЛТ. У всех пациентов д;іительность нахождения
камня в мочеточнике превышал 1 мес., размеры камня варьиро¬
вали от 0,5 до 1,4 см. Только у 63% пациентов /1ЛТ была эффек¬
тивна в качестве монолитотрипсии. В 17,9% случаев камень в мо¬
четочнике был разрушен после одного сеанса ДЛТ, что явилось
скорее удачей смешанного характера и низкой плотности камня.
У 49,7% больных уда.'1ось разрушить камень и добиться положи¬
тельного результата после двух и более сеансов дистанционной
литотрипсии, при которых у 26,9% пациентов разрушить камень
удалось после дренироваїшя тючки мочеточниковым катетером
или стентом. у 32,4% после 1-2 безуспешных попыток ДЛТ при¬
шлось прибегнуть к контактной уретеролитотрипсии.По данным М.Ф. Трапезниковой и соавт. (2003), при увели-
^тении времени нахождения конкремента в мочевых путях прямо
пропорционально уменьшается эффективность ДЛТ-монотера-76
Гл^на 1. Почечная к();тк;|ИНН и у1н';1ичивается вероятность бсзуспснтых сея псом /1./ГГ
И жмможпых осложнений, что, вспою очередь, мринодн'!' к Ио;>
рйгишию чртсла сеансов литотрипсии, количсстЕза 11Мпу.'1»*<‘оп
Н исл.'тлаиированных эндоскопических вмегаательс'1'н.И сраженные воспалитсльно-пролиферативпые иахкчкчти
НСК'ЯКе мочеточника в области стояния камня нередко П(‘ ио-
41И)ля1от отойти даже разруше1П1Ым фрагментам. О гистологич(*-
(‘кп подтвержденном периуретерите сообщают О.В. Теодорович,
М Л. Кадыров (2003). В данной ситуации любое доиолнитс./ц>пос
.»идоскоггическое вмешательство (установка катетера, стента
»обход камня) либо заведение камня обратно в почку повыша*
1М эффективность дробления до 92-94% (Лопаткин Н.А., 200'0-О существенном повышении эффективности сочетания /иГ1’
с- ка 1'стсризацией мочеточника сообщают и Д.С. Меринов и со¬
мит. (2003). По мнению авторов, катетеризаттия улучшает условия
Д '1я ударно-волнового воздействия на конкремент, локализовам-
И1>[м в мочеточнике, либо у ряда больных приводит к миграции
конкремента в чашечно-лоханочную систему.ДЛТ с предварительной катетеризацией верхних мочевых
путей также позволяет получить данные об инфектщи обструк-
тмвной почки, поскольку бактериологическое исследование мочи
из мочевого пузыря не всегда адекватно отражает вид и титр
микроорганизмов в почке (Деревянко И.И. и соавт., 2003). Эта
информация приобретает особое значение у больных с высоким
риском возникновения вторичного пиелонефрита.Показания к катетеризации мочеточника при дистанцион¬
ной монолитотрипсии камней верхней треттт мочеточника могут
быть представлены следующим образом (Трапезникова М.Ф,
и соавт,, 1999):• экстренные покс1запия (пеку пиру ющаяся 1ючечная колика):• атака обструктивного пиелонефрита;• длительное (более 6-8 пед.) нахолсдение камня с призня-
ками эндо- и периуретерита.В то. же время О.Л, Тиктинский, В.П, Александров (2000)
(юобп^ают об отсутствии достоверной корреляции между :)ф(|)вк>‘
•|ивностью разрушения камней и дополнительной ретро [рад НОЙ
катетеризацией мочеточника или захватом камня петлей
миа.77
Неотложная урологияНема-'юважную роль в сокращении сроков лечения больных
в стационаре, умепыггении количества осложнений и повышении !
эффективности сыграло внедрение R урологическую практику
неотложной дистанционной литотрипсии. в 1993 г неотложная і
ДЛТ в России применялась в 3,2% случаев, в 2000 г. ранняя ДЛТ
у больных с окклюдирующими камнями мочеточников приме-'
нялась в 18,5% случаев. Сегодня доказано, что именно при этом
варианте использования ДЛТ ее эффективность достигает 96%.
Дренирование почки и устранение обструкции после ДЛТ при¬
водят к купированию почечной колики, что подтверлсдает ее вы¬
сокую эффективность нри проведении по срочіпим показаниям
(Мельник К.П. и соавт., 2003; Шаров В.Н. и соаит., 2003; Kravc-
hick S. et al., 2005).Установлено, что дистанционная ли тотрипсия тем эффектив¬
нее, чем раныио ее вьнголияю’г; слс'дус'г ііроио/іить ДЛТ в первые
2-3 сут от начала почечиоіі ко.'піки. 1 Ij)H «старой» окклюзии (две
недели и более) нужно ориічі 1 нроиа 11. 6(vn»noro на высокую ве-
роятное'1'i. прои(‘д<чн1М ипиаииипых HMeiuarejHiCTB (ДЛТ в соче¬
тании с анте ретрогради hi м дрімніроианием ночки, уретороскопии
и литоланаксии, урегеролитотомии).Результаты исследования И.11. Лодотоиа и соавт. (2003) по¬
казали, что ДЛ'Г в мочеточнике окапалась наиболее эффектив¬
ной впервые трое суток от начала окклн>;ніи (75%), ее эффек¬
тивность значительно снижалась к К(лщу иго|)ой недели (34%)
показывалась практически неэф(};ектиим(зй но истечении трех¬
месячного срока (5%). По данным S. Kravchick и соавт. (2005),
эффективность неотложной ДЛТ при конкрементах проксималь¬
ного отдела мочеточника составляет 72%, а по ис т ечении месяца
снижается до 64%.По данным J.D. Doublet (1997), полное отхождение фрагмен¬
тов после выполнения неотложной ДЛТ in situ в течение месятіа
происходит у 94% больных с конкрементами проксимального
мочеточника и у 95% у пациентов с конкрементами дистального
мочеточника. О преимуществах неотложной ДЛТ свидетельству¬
ют исследования М. Tligui и соавт. (2003). Выполнялась ДЛТ
пациентам с почечной коликой, вызванной конкрементами мо¬
четочника, рефрактерной к медикаментозной терапии и про¬
должающейся более суток. Размер конкрементов варьировал от78
Ijühui 1. Почечная коликаДО 20 мм. Эффективность ДЛТ в зависимости oi .^loiviumjMiuut
конкремента состав.тя.ла 79 83%, а в зависимости oi ралмеря кон
к|»('мспта — 7.'5-86%.Т.И. Деревянко и соавт. (2003) применяли экстренную Д./ГГ
мри острой обструкции мочеточников конкрементам и лнамг'
ipoM до 1 см, внутрилоханочным давлением от 50 до 102 мм
под. ст. и клиникой почечной колики. Всем больным НрОИ(С
/ui'iacb ДЛТ в экстренном порядке на высоте почечной колики
до полной дефрагментации конкремента. Повышенное внутри*
/шханочное давление быстро нормализовывалось после огхож-
у'н'ния фрагментов конкремента, одновременно купировании-ь
и почечная колика. Осложненргй после экстренной ДЛТ пе па*
ил юдалось.Количество обструктивных осложнений, которые наб;ио-
дались при «острых» камнях мочеточника, с внедрением нео г-
.'10ЖН0Й ДЛТ снизилось до 3,4%. Однако именно в этой группе
больных наблюдается наиболее часто такое иослеоперационгн«*
осложнение, как острый пиелонефрит. Это, в первую очередь,
сиязано с тем, что в ряде случаев при поступлении больного в ста¬
ционар не удается выявить признаки ужо начавшегося острого
мпелонефрита. В данной ситуации обязательным этапом являет-
( я решение вопроса о дренировании почки (стент, пунктщонная
мсфростомия) и проведении антибактериальной терапии. Только
после купирования острого процесса можно определять метод
удаления камня. Особую актуальность это приобретает ири кам¬
нях верхней трети мочеточника, когда при ДЛТ возможно про¬
хождение ударных волн через воспаленную почечную паренхиму
(Дзеранов Н.К., Волков И.H., 2003).На основании собственного опыта П.В. Глыбочко и соавт,(2003) пришли к заключению о возможности использования
J[JIT влечении блокируюнщх камней лоханочно-мочеточнико*
1ЮГ0 сегмента при соблюдении следующих условий:• величина камня не должна превышать 1,0 см в диаметре;• замедление выделительной функции почки пе должно
превышать 30-40 мип;• при отс^а^ствии клинико-лабораторных признаков остро*
го воспалительного процесса целесообразно проввДбМИ^
ДЛТ ш situ; ;79
Иеотлолчпая урология• при гипертермии и нарастании цифр лейкоцитоза необ¬
ходима превентивная катетеризация почки или установка
стента.Нормализация температуры тела и показателей белой кро¬
ви в течение 24 ч делают возможным проведение ДЛТ в бли¬
жайшие сутки. Гипертермию и лейкоцитоз в этой ситуации ис¬
следователи расценивают как проявление .лоханочно-венозных
рефлюксов, сопровождающих почечную колику. Сохранение ги¬
пертермии и лейкоцитоза более суток с момента восстановлсния
оттока мочи из почки, появление пиурии следует расценикать
как присоединение острого воспалительного процесса в ночке.
В этом случае вопрос об исноль-зовании ДЛТ можно рассматри¬
вать только после купирования ocTpoi'o nno.;ioiie(|)pirra. Неудач¬
ная попытка проведения катетера в iio.>ioc’i b мочки, равно как
и неудача ЧПНС, диктуют необходимое ! !) срочного открытого
операт и в но IX) (м 11 a i ( vi bc i-1 y,\.Атака острого пт'лонефрп га можег иозникнуть и после
дистпнцм011н011 ./1мп)Т|нтсми. По да1мп.|м О.Л, Тиктинского,В.П, А.)|ександрона (20(И)), опрьм! Mit(Vioiie(|)pkrT или активная
фаза хронического muvioMcMl^pmл истречж'тсм после ДЛТ у3,5-7% больных. Разтгпмо во( на.'тт('Л1.мо1ч) процесса в почке
способствует длительное пребывание конкремента в мочеточ¬
нике. Большую роль в этом играет и образование «каменной
дорожки». Под этим термином {steinsrmsse 1самемная улица)
подраз}тиевается скопление фрагментов камня в моче точнике по¬
сле сеанса дистанционной литотрипсии. С образованием «камен¬
ной дорожки» связано и развитие почечной колики после сеанса
дистанционной литотрипсии. На 8-м конгрессе Европейского
общества урологов рассматривались осложнения ДЛТ Было
установлено, ч го наиболее частым осложнением является воз¬
никновение обструкции мочевых путей и почечной колики, ко¬
торые имеют место в 57% случаев. Но по лгнению H.A. Лопаткина
и соавт. (1991), почечную колику необходимо рассматривать как
симптом, являющийся самым ранним признаком дезинтеграции
камня, поскольку маловероятно отхождение фрагментов любого
размера без едртного приступа почечной колики.Проблема «каменной дорожки» обусловлена тем, что фраг¬
менты конкремента могут задержаться в мочеточнике, вызвать80
Глава 1, Почечная ко.чикаего частичную или полную обструкцию, /1ол;1я 1и)лможпым рй:1’
им'гис воспа.'1ителыюго процесса в почке. Причипями (|i(jpMiipn*
Hüll ИЯ «каменной дорожки» могут быть:• оперативные Бмешатсльства на мочеточпи ю; и и рот,/|ом:• ДЛТ камней мочеточника в анамнезе;• значительная дилатация ЧЛС и высокий тонус iK'pxmix
мочевых путей до проведения ДЛТ;• длительное стояние конкремента в мочеточнике, пылыип
ющее обралЗование грануляций на мочеточнике и явл(мпп'1
периуретерита;• проведение ДЛТ конкремента больших размеров без 11 ptvi-
варительной установки стента в мочеточник.При обнаружении «каменной дорожки» проводятся все ме])о-
приятия, которые входят в схему стандартной литокинстическо!!
гераиии. Применяют тепловые процедуры, медикаментозную
терапию, физиотерапевтические воздействия. Дискуссионш.ш
остается вопрос, что делать при неэффективности консерватив¬
ной терапии «каменной дорожки».И.у\. Абоян и соавт. (2003) рекомендуют ДЛТ как метод ве>г-
бора для лечения «каменной дорожки» верхней и средней тре'1И
мочеточника, а контактную уретеролитотрипсию — для лечения
«каменной дорожки» нижней трети мочеточника. Р.Я. Аюкасм!,
Ю.М. Захматов (2003) при наличии «каменной дорожки» мо¬
четочника без признакои острого пиелонефрита первым этапом
рекомендуют выполнение ДЛТ в целях разрушения крутпих
(|)рагментои. При «каменной дорожке» мелкодисперсных струк¬
тур литотрипсия оказывает Jюкaльпый стимулирующий эффект
иа сокращения мочеточника даже при низких уровнях энергии
и вызывает изменение взаимоположеиия мелких фрагментон,
что способствует более быстрой ликвидации «каменной до рож-
ки». В случае неэффективности ДЛТ авторы считают необходи¬
мым применение эндоскопических методов лечения.Возможно преодоление «каменной дорожки» путем каТСТС’
ризации мочеточника или установки мочеточниково1’0 стеит!.
[Три неэффективности ттелесообразно проведение уретерОСКО"
пии с литоэкстракцией или контактной литотрипсиой. ПрЙ Ив*
дозрении на наличие деструктивного пиелонефрита болМЮНУ
Неотложная урологиянеобходимо выполнение открытого оперативного вмешательства,
с санацией и дренированием почки.Уретпероскопия. Под термином «урстероскопия» в настоя-
тцее время подразумевают эндоскопическое обследование верх¬
них мочевых путей.И.С. Кириенко и соавт. (2006) сформулированы отдельные по¬
казания к лечебной уретероскопии при мочекаменной болезни:• камни нижней трети мочеточника;• камни верхней и средней третей мочеточника гюсле не¬
эффективной ДЛТ;• камни почечной лоханки и чашечек после неэффективной
ДЛТ;• каменная «дорожка» после ДЛТ;• камни мочеточника в сочетании с мги'шчием ипфракальку-
лезной обструкции;• камни мочеточники » сочетании с но/юзрепием на наличие
опухоли ПМП.В IIÍU'TOMMU'Í' прсмм ммсиия об ОИТИМа.'1ЬНОМ методе лечения
камней мочеточиика досгаточио нротиноречивы. Очевидно, что
и дистанциопиия личчпримсия и уретороскопия — эффективные
методы лечения ypt‘ri'pojnrma:»a. В 1997 г. Американской уроло¬
гической ассоциацией ра;}[)а6о1’апы практические рекомендации
по ведению больших с мочегочпиковыми камнями, где уретеро-
скопил и диc'l■alм^иomlaя ./ш гогрипсия признаны адекватными ме¬
тодами лечения иациептои с камнями мочеточника (Segura J.W,
etal., 1997). Эти рекомендации основаны на анализе результатов
лечения больньЕХ уре геролитиазом, эффективности каждого из
методов при камнях раз;н1чной локализации, необходимости про¬
ведения повторных процедур. Однако эти рекомендации не учи¬
тывают стоимости лечения и личных предпочтений пациентов.Суш:ествует ряд моментов, которые необходимо учитывать
при выборе метода лечения у больных с уретеролитиазом.Стентирование после уретероскопии. Необходимость стеи-
тирования мочеточника при выполнении уретероскопии можно
рассматривать как недостаток метода, поскольку в большинстве
случаев ДЛТ выполняется без установки стента. Множество
научных исследований, сравнивающих уретероскопию и ДЛТ82
Глава 1. Лпчочная kiwiiikiiIUI ;и|)фективности лечения пациентов с дистал1)Пыми клмпими
мо'км’очника, показали, что рутинное стентироиамис мри мго^
г.-южиеипых урстсролитоэкстракциях (трипсиях) уи(’лмчиит‘1
« ТОИМОСТЬ лечения, длительность оперативного пособия, УСМ./М1'
im<' i дискомфортные ощуп1;ения пациента в послеопсрапиоммом
М('рмоде (Borboroglu P.G. etal., 2001; Denstcnd J.D. etal., 2001;
llollenbeckB.K etal., 2001).Ю.В. Канитцев и соавт. (2003) считают целесообразным yrra-
iiiiвливать мочеточниковый катетер после уретеролитотриисим
||<| 1-2 сут. L. Osorio и соавт. (2007) ири проведении экстренной
урстероскопии в 69,4% сл}Д1аях устанавливали мочеточникоиый
клгетер, который удаляли через сутки. Остальным 30,6% боль¬
ных был установлен .мочеточниковый стент, который удаляли
через 30 сут. По мнению А.Н. Авдеева и соавт. (2003), проведение
дренирования мочеточника после уретероскопии необходимо
лишь при наличии специальных показаний: высокий риск раз-
иитрш острого пиелонефрита, повреждение мочеточника во вре¬
мя литотрипсии, появление признаков острого пиелонефрита
и послеоперационном периоде.Последние проспективные, рандомизированные, контроли¬
руемые исследования, сравнивающие уретероскопию с после-
/1ующим стентировапием мочеточника или без него показали
отсутствие принципиатьных различий в stone-free статусе.Стоимость лечелия. В современных условиях немаловажное
,и[ачепие имеет стоимость того или иного метода лечения. Суще¬
ствует немало публикаций, в которых проведено сравнение ма¬
териальных затрат па выполнение ДЛТ и уретероскопии у паци¬
ентов с конкрементами мочеточника. F. Francesca и соавт. (1993)
утверждают, что уретероскопия является менее ДОрОГОСТОЯМ1ИМ
и более эффективным методом лечения камней мочеточника, чем
ДЛТ Но K.R. Anderson и соавт. (1994) пришли к мнению, что по
эффективности и стоимости оба метода достаточно схожи.Удовлетворенность больного лечением. Нет никакого обще*
мризпанпого метода, позволяющего оценить удовлетворен мость
пациента тем или иным методом проведенного лечения. В Про¬
спективном равдомизированном исследовании R, Peschel и СО-
авт. (1999) изучили удовлетворенность пациентов с хамНЯМЙ
дистального отдела мочеточника проведенными уретерОСКОПМ*ва
Неотложная урологияЯМИ или сеансами ДЛТ. При камнях меньше 5 мм в дгтаметре
все пациенты, подвергшиеся уретероскопии, сообщили о полной
удовлетворенности лечением, по сравнению с 75% пациентов,
которым была выполнена ДЛТ. При камнях, размер которых пре¬
высил 5 мм, после проведения уретероскопии удовлетворенность
пациентов составила 100%, по сравнению с 95% среди больных,
подвергшихся ДЛТ. Аналогичное исследование проведено Pearle
и соавт. (2001). Они сообщили, что удовлетворенность пациеп- |
тов выше при выполнении ДЛТ (96%), чем после уретероскопии
(89%). Подвергнуться повторной процедуре были ГОТОВІЇ 100%
больных после ДЛТ и 87% больных после выполпетшя уретеро-
скопии.Эффективность. Гланпа5і luvn. любого мего/іа лечения боль¬
ных с уретеролитиа:к)м - иіібаиить иацис'ита от конкремента.
(Согласно рекомендациям Лмеі)икініскои уі)ологической ассо¬
циации, 1[ЛТ и уретероскония одиііакоіи) ;>(})фективны влече¬
нии больных с копкремеЕїтами мочетомініка. j.W. Segura и соавт.(1997) сообщают, что эффективность ДЛТ н лс^чеиии пациентов
с конкрементами мочеточника составляет 85%, а эффективность
уретероскопии 89% (табл. 1.10). По данным Н. Park и соавт.(1998), эффективность одного сеанса ДЛТ камня мочеточника
составляет 74,7%. Кроме того, па эффективность ДЛТ большое
влияние окауывае^г размер камня: нри камнях более Í см в диаме¬
тре после первого сеанса полное разрушение камня происходит
■титпь в 42,1 % слу-^іаев, в то время как при конкременте менее 1 см
избавление от него происходит в 83,6% слу^іаев. Эффективное гь
уретероскопии в лечении камней мочеточника пе зависит от раз¬
меров конкремента и составляет 87,8%.Таблица 1.10
Эффективность ДЛТ и уретероскопии в лечении
конкрементов различных отделов мочеточника(Park Н. etal., 1998)Метод леченияОтдел мочеточникаверхняя третьсредняя третьнижняя третьДЛТ72,4%70%80,2%Урсггероскопня75%94,6%86,4%84
Глава 1. Почечная і<о.'іик;іВезуспешлость уретероскоиии может бы'П» ()Г»у<‘.'10|1.(ЦМ1Н
улогтьго мочеточника, фиксированным изгибом мо'к'точиик»,
пл.личием острого угла впадения мочеточника в мочсноіі пу^и.іріі
(Камалов А.А. и соавт., 2003).R. Peschel и соавт. (1999) установили, что все пациенты, под
исргшиеся уретероскопии, избавились от конкремента мочегоч-
мпка, в то время как после ДЛЧ’ 10% больных нуждались и про-
нгдении эндоскопической ревизии мочеточника.продолжительность манипуляции. Некоторые исследоікі-
м‘.;іи утверждают, что длительность проведения уретероскоиии
м(“1гьгае, чем ДЛТ, другие настаивают на противоположном мт*-
мни. Эти различия могут быть связаны с множеством факторов,
кключая навыки оиериругощего врача, вспомогательного персо¬
нала, длительность анестезии, размер конкремента и др.Влияние на фертильность. Ранее женщинам детородш)го
возраста ДЛТ камней средней и нижней трети мочеточника ие
выполнялась, поскольку счита^адсь, что эффект энергии ударной
волны оказывает неблагоприятное воздействие. Но проведен
мые экспериментальные и клиническрте исследования ставят под
сомнение это предположение. D.L. McCullough и соавт. (1989)
сообщили, что энергия ударной волны не оказывает существен-
пого воздействия на яичниковую функцию у крыс и не обладает
тератогенным эффектом. J, Vieweg и соавт. (1992) провели к;ги-
пическое ретроспективное исследование возможных неблаї'о-
приятпых эффектов ДЛТ па женскую репродуктивную систему
и пришли к заключению, что ДЛТ камней дистального отдела
мочеточника не оказывает влияния на женскую фертильнос ть.
1L Erturk и соавт. (1997) также сообтцили, что ДЛТ является
безопасным методом лечения женщин репродуктивного В(КфаС-
та с дистальными конкрементами мочеточника. Однако вы1ие-
упомянутые исследования ограничены достаточно небольшим
количеством наблюдений, что не позволяет говорить о полном
отсутствии неблагоприятных эффектов ДЛТ на репродук'і'ивиое
здоровье женщин.R. Andreessen и соавт. (1996) исследовали показатели спермо*
граммы у мужчин с камнями нижней трети мочеточника, подпу¬
гнутых ДЛТ. Непосредственно после ДЛТ часто обнаружиші^іші
уменьшение подвижности сперматозоидов и ухудшениева
Неотложная урологиякачественных показателей спермы; все параметры возвращались
к норме в течение 3 мес.Осложнения. Количество осложнений как при ДЛТ, так и при
уретероскопии достаточно небольщос. Ири выполнении урете¬
роскопии перфорация мочеточника возникает в 0-4% случаев,
а развитие стриктуры мочеточника происходит у 0-2% больных
(Pardalidis N.P. ct al, 1999; Turk TM. et al., 1999). A.A. Камалов
и соавт. (2003) среди осложнений уретеролитотрипсии отмеча¬
ют следующие; миграция конкремента в почку под давлением
ирригационной жидкости (12%), атака пиелонефрита (6%), по¬
вреждение мочеточника (2%). С течением времени серьезные
осложнения при выполнении уретероскопии значительно умень-
тпились вследствие усовершенствования эндоскопической тех¬
ники и повышения квалификации специалистов. Ослолшения,
связанные с ДЛТ, как правило, менее серьез1п>1, чем при уретеро-
скопии и и 6oj[i)iiiCH степени о6услоп;1С11Ы миграцией фрагментов
конкремента ио моч(‘гочнику, иызыиаюии’и ¡ии^зоды обструкции
верхних мочевых иу'геи.
Глава 2ПИЕЛОНЕФРИТОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ()стрьтй пиелонефрит — острое несиецифическое инфекцион¬
но-воспалительное заболевание почек с преимущественным
поражением почечного интерстиция и вовлечением полостной
('истемы почки.Острый пиелонефрит — потенциально опасное для жизни
заболевание. Неверный диагноз и несвоевременно начатое лече¬
ние могут привести к сепсису, септическому шоку, летальному
исходу.Эпидемиология. Частота острого пиелонефрита в России по
расчетным данным за 1999 г, составила до 1,3 млн случаев в i’o/i
с тенденцией к дальнейшему росту. По данным H.A. Лопатки иа
н соавт. (2000), частота возникновения острого пиелоне(})ри'т
в России составляет 0,9-1,3 млн случаев ежегодно.По данным Т.М. Hooton (1997), в США ежегодно регистри¬
руется 250 тыс. заболеваний острым пиелонефритом, 100 тьіСі
случаев из которых требуют экстренной госпитализации и урО*
.'югический стационар. Среди взрослого населения эаболММ*
мость составляет 100 человек на 100 тыс. Женщины МОЛОДШ^
среднего возраста и девочки страдают острым пиолоНффрНТОЦ
Неотложная урологияИ 5 раз чаще мужчин этого же возраста. Существует 3 критиче¬
ских периода, когда иероятность развития острого пиелонеф¬
рита особенно иысока: раннее детство, начало половой жизнйі
беременность. По данным H.A. Лонаткина (1998), острый иие^
лонефрит иаблюдаотся у 3-5% беременных женщин. J.B, НІІ
(2005) сообп^аст, что острый пиелонефрит наблюдается у 1-2^
берСМС1П1ЫХ жентцин. Снижение тонуса верхних мочевых путей
и механическое сдавление беременной маткой дистального отде¬
ла мочеточника в совокупности с бактериурией создают условия
для развития острого пиелонефрита. У мужчин частота заболе¬
ваемости острым пиелонефритом увеличивается с возрастом, что
обусловлено возникновением инфравезикальной обструкции
и другах нарутпений уродинамики.Классификация. В России наибольшее распространение по¬
лучила классификация пиелонефритов H.A. Лопаткина, В.Е. Ро-
домана (1974). Эта классификации удобна для примененш
в клинической практике (рис. 2,1). ■Согласно данной класси(})икации, одно- и.тіи двусторонний
пиелонефрит де./1Я1'ма іісі)иичмьій и вторичный. Первичный пие-
лопефри'1' МО сноей суч и >ниіястся неосложненным, при вторич^
ном пиелонефри'Г(* им(|н‘кцня проникает в почку из очагов вос^
паления нижних моченых мутей и половых органов. Чаще всеп
наблюдается вторичный ни(‘лонефрит, вызванный нарушениек
уродинамики.В основе вторичного пиелонефрита лежат органически
и функциональные изменения в почках и мочевых путях.И.Г, Березняков (2002) с читает, что говорить об осложнен!
ном пиелонефрите можно у больных;• с анатомическими нарутпсниями мочевых путей (моч<
каменная болезнь, по;[икистоз почек, аномалии развитий
и расположения почек, стриктуры мочеточника, моче¬
испускательного канала, пузырно-мочеточниковый реф
люкс и др.);• с функциональными наруптениями мочевых путей (ней
рогенная дисфункция мочевого пузыря);• с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (сахарині
диабет, СПИД, нейтропепия, застойная сердечная нед»
статочность, почечная недостаточіюсть);88
>zs?aСҐКs?CQX1ÆXiffl1 wSsItJсоі<•XesоHt'ëRIL)SКtts«5U
І Ісогложмая урология• ікн'.'и' іііісг|)умспітальньтх (инвазивных) методов о6след(
наїиія и лечения (катетеризация мочевого пузыря, бужи^
роииинс уретры, цистоскопия, катетеризация тючки);• <• мс'ханнческими повреждениями (травмами).Согласно рекомендациям Европейской ассоциации уроло^ІОИ (2()()8), к факторам, обуславливающим осложненные ИМ1
гл('луе'1' отнести:• мужской иол;• [[ожилой возраст;• нозокомиальную инфекцию;• беременность;• постоянный М0ЧЄІ30Й катетер;• недавно перенесенное вметиательство на мочевы водящиз
путях;• функциональные и анатомические нарутттения мочевыво-]
дятцих путей;• недавнее применение антибиотиков;• длите.аьность симптомов более 7 дней на момент обраще-
ния к врачу;• сахарный диабет;• иммуносуирессию.По мнению Н.А, Лопаткина (1998), первичный пиелонефрит]
встречается у 16%, вторичный — у 84%. Аналогичные данные
приводит Л.А. Синякова (2004): первичный пиелонефрит на¬
блюдается лишь у 17,6%, у остальных 82,4% пиелонефрит вто-j
ричен. По данным А.Я. Пытеля (1972), у мужчин первичный
иислонефрит наблюдается в 2,2% случаев, тогда как вторичный^
ііік'лоііефрит, обусловленный обструктдией и прочими локаль-;
иыми факторамті, встречается в 97,8%. У женщин первичный
и и горичный пиелонефриты встречаются в 52,7 и 47,3% соот-ІИ'ІЧТІН'ННО.H.A. Борисов, В.В. Сура (1982) приводят aKcnepHMCHTav'ibHbre
данпьк' и клинические наблюдения, свидетельствующие о том,
что для возникновения пиелонефрита одной лишь инфекции
||{’Д»<’ і аточпо, необходимы дополнительные условия, самые важ¬
ные иа KOTopi.ix — иарутиеиия почечной гемодинамики и уроди-
миммки. С’ :)тнх позиций выделенрте в номенклатуре пиелонефри-
Тй первичного и вторичного вариантов в определенной мереШ)
і';іаиа 2. 1Ііі(','и>іі«-<))ри іуг.'іиіии). Представление о первичном пиелоііс(|)рит(,‘ как о лл-
І’кі'існііііии, возникающем в нормальных почках и неизмеїкмтіих
Ми'к имх путях, едва лн бывает истишіьім. Авторы считаїоч, ч іо
Мри іч'о диагностике, по-видимому. упускают из вида времсіпю
дгй( гиуютцие или замаскированные предрасполагающие факто¬
ры. а также возможный предшествуюпщй патологический про-
цп с почках небактсриа*чьного генеза.І’.В. Ка.'іугина и соавт. (1993) также говорят об условности
т.іл('./іеиия первичного и вторичного пиелонефрита. Достаточно
гкалать о существовании немалого количества научных сообщс-
ипіі, что мочекаменная болезнь, циститы, рефлюксы могут быть
щоричными иа фоне пиелонефрита, то есть являются не при¬
чиной, а следствием его.Острый пиелонефрит может морфологически протекать как
п'розный воспалительный процесс с последующим переходом
II гнойное воспаление. Выделяемые апостсматозный пиелонеф¬
рит, карбункул и абсцесс почки не разновидности гнойной фор¬
мы пиелонефрита, а его последовательные стадии развития.Апостематозный пиелонефрит обусловлен распространени¬
ем воспалительного процесса по перивенозпой ткани из глубршы
почечной паренхимы на поверхность почки по ходу звездчатых
иен. Именно это и объясняет появление апостем на поверхности
почки, которые просвечивают через ее фиброзную капсу.тту. Часто
данная форма гнойного пиелонефрита наблюдается при обструк-
гивной природе заболевания, когда распространению инфекции
способствуют пиеловепозньте рефлюксы.Карбункул почки возникает в результате миграции микроб¬
ного эмбола в конечный артериальный сосуд, что приводит к
ишемии и некрозу определенного участка коркового слоя почки.
Карбункул может стать итогом слияния апостем или возникнуть
по причине сдавления артериального ствола воспалительным
инфильтратом.Абсцесс почки формируется вследствие гнойного расплавле¬
ния паренхи.мы в очаге воспалительной инфильт-рации. Абсцесс
почки часто обусловлен слиянием гнойников при апостематогі-
ном пиелонефрите, а иногда связан с гнойным расплавлениом
карб^тикула почки. В некоторых слу’іаях за счет формирования
пиогенной капсулы абсцесс отграничивается от здоровых тканей,91
[ ко’можнаи урологияВ ДРУ1ИХ I мойный воспалительный процесс переходит в паранес
ральмук) клетчатку, а иногда прорывается в полостную систе?
иочки.Существует морфологическая класификация острого пиело^
нефрита В.В. Серова, Т.Н. Ганзен (1973), согласно которой ос
рый пиелонефрит также подразделяют на серозную и гнойн^
формы. Гнойный пиелонефрит делят на очаговую и диффузно
формы с формированием абсцессов и выраженной мезенхимал!
пой воспалительной реакцией.М. Резник (1998) классифицирует инфекционные воспал!
тельные процессы в ночках следующим образом. Автор выде
ляет острый пиелонефрит, который характеризуется как клас
сическое генерализованное воспаление почечной паренхим!
Нри продолжении воспалительного процесса лейкоцитарный
инфильтрат лока..1изуется в одной из почечных долек — очаге
вый бактериальный нефрит {долевая нефрония) или занимае
нею почку — мультифокальный бактериальный нефрит. Пр1
прогрессировании гнойного воспаления формируется почечны\
абсцесс. Также выделены в отдельные формы э.мфизематозны^
и ксантогранулематозный пиелонефриты.А.Я, Пытелем (1972) предложена следующая классификащ
пиелонефрита:I. По течению болезни:1) острый (серозный или гнойный);2) хронический;3) рецидивирующий.П. По путям проникновения инфекции:1) гематогенный (нисходящий);2) уриногенный (восходащий);П1. Особенности течения, обусловленные возрастом бoJ
ного, изменением его физиологического состояния, наличие)!
патологического процесса, наб;нодаются при пиелонефрите:1) новорожденных и детского возраста;2) больных пожилого возраста;3) беременных;4) больных с сахарным диабетом;5) больных с поражением спинного мозга.92
1лана 2. llnr;i<)iU'(l»i)nrIV. Урииогенпый пиелонефрит на6лн)дас'гс>г.i I ) у калькулсзных больных;'I ) у б().льных туберкулезом почек;Л) при нарушении проходимости мочевых путей.
Этиология. Острый пиелонефрит- неспецифическнй ми
фгицмоино-воспалительный процесс, что говорит об отсу гсгнмм
l'Mriui(j)M4CCKoro возбудителя данного заболевания. По данным
С П. Яковлева (2000), наиболее частый возбудитель инфекций
Ми'кммиводящих путей и пиелонефрита — кишечная палочка,
|)сук<' встречаются другие грамотринательные бактерии, стафи-
.iidKoKKH и энтерококки (табл. 2.1).Таблица 2.11)|иологическая структура уроинфекций (Яковлев С.В., 2000)Амбулаторные больныеСтационарные больныеЭтиологияОстрая ин¬
фекция, %Хрониче¬
ская ин¬
фекция, %01деленияобщегопрофиля,%Отделения
интенсив¬
ной тера¬
пии,^/;. a>li90154224i'toims spp.58б5Klchsiella / Enterobacter< 161516l'.ntcrücoccuü spp.< 11523Slaphyllococcus spp.< 1375Streptococcus sjyp.2< 1< 1< 1i*. aeruginosa< 1< 1717Лрут ие грамотрицатель-
iii.ie микрооргапи.чмы35810По данным H.A. Лопаткина и соавт. (2000), наиболее частым
нозбудителем неосложненных инфекций мочевыводящих путей,
к том числе острого пиелонефрита, является Е. соИ (70-95%).
li i’opbiM по частоте выделения является 5. saprophyticus (5-20%).IЗначительно реже острый неосложненный пиелонефрит ВЫ':1ьшают другие грамотрицательпые бактерии (родов Klebsiella,
Proteus и др.). Данные исследования UTIAP-3, проводившегося
1ПШ антимикробной химиотерапии Смоленской государствен*
мой медицинской академии в 2004-2005 гг. в 9 городах Россий*as
Пот ложная урологияской Федерации, подтверждают основную роль Е. coli в разви¬
тии острого пиелонефрита. Кишечная палочка была выделена
у 74,1% пациентов с неосложненным и у 10,7% с осложненным
пиелонефритом.U.N. Shoff и соавт. (2007), выполнив ретроспективный ана¬
лиз исследований, касающихся этиологии инфектщй мочевы¬
водящих путей, пришли к заключению, что Е. соН в 70-90%
случаев является причиной неосложненных инфекций мочевых
путей и D 21-54% случаев становится этиологическим фактором
осложненных инфекций. Преобладание Е. сой у больных с не¬
осложненными инфекциями мочевых путей, т.е. при отсутствии
обструктивной уропатии, отмечает и Л.А. Синякова (2004).Повинность того или иного возбудителя » развитии острого
пиелонефрита зависит от многочисленных íI)hk i’0])0ü, в том числе
от источника инфекции, окружающей срсд1и, coi [утствующих за¬
болеваний, возраста и пола. В последние годы было доказано, что
у женщин качественный спектр M04CiK)ii ин<1)1‘кции сутцественно
отличается от мужчин. В частности, у Ж(чнцин чаще обнаружи¬
вается условно-патогенная фло])а кишстой группы (кшнечная
палочка, 1]ротей), а у мужчин ко к ко на я (juiopa (стафилококк,
стрептококк) (Мирошникоп В.М., 2000).Таблица 2.2Микроорганизмы, вызывающие острый пиелонефрит
(Синякова Л.А., 2002; Лопаткин 1 I.A. и соавт., 2000)МикроорганизмыПиелонефрит,%Пиелонефрит на
фойе мочекамен¬
ной болезни, %Гнойный
пиелонефрит, %Е. coli30,8517,3830,1Proteus spp.10,6(i,5817,2р. aemginosa18,t35,2118,3Enterocoixus faecalis12,79,395,4Siaphylococcus spp.10,e6,589,6Enterobacter spp./
Klebsiella8,58,9211.3Serratia spp.4,25-Прочие4.44,28,194
Глава 2. ПиелонефритИзменение этиологической структуры возбудителей острого
11ИГ.'|()нефрИТа во многом связано с широким внедрением в кли¬
ні МИ'СКуЮ практику эндоскопических методов диагностики и ле-
'м’иия заболеваний мочевьтделительной системы, заканчиваю-
ІЦПХСЯ оставлением дренажей, которые становятся входными
»ротами инфектщи. Специфика возбудителей при различных
формах пиелонефрита представлена а табл. 2.2.При гнойном пиелонефрите основные возбудители - грам-
игритіательнме условно-патогенные микроорганизмы (76,9%).
У пациентов, перенесших открытые оперативные вмешательства
па органах мочевыделительиой системы или эндоскопические
диагностические и лечебные манипуляции, возрастает роль го¬
спитальных штаммов микроорганизмов, в первую очередь Р. ает-
^inosa.Этиологическая диагностика. Установлено, что большин-
<• IBO у ропатогенных микроорганизмов, напри.Уіер Е. соН, обитает
II кишечнике, перианальной области, а у женщин еще и в пред-
днсрии влагалища и периуретральной области. При определен¬
ных условиях они могут подняться до мочевого пузыря и/или
до почек. Особые уропатогенные свойства некоторых микроор¬
ганизмов могут объяснить, с одной стороны, возникновение ин-
(})екции в нормальном мочевом тракте. С другой стороны, неуро-
патогенные штаммы могут вызвать острое воспаление в условиях
.'[ибо урологических аномалий, либо когда снижены защитные
(‘илы организма: у детей, стариков, беременных, больных, стра¬
дающих сахарным диабетом, лиц со сниженным иммунитетом,
нключая реципиентов аллогенпой почки.Основная задача при интерпретации данных микробиологи¬
ческой диагностики заключается в доказательстве этиологиче¬
ской роли выделенных из мочи микроорганизмов. Учитывается
степень бактериурии, вид выделенного микроорганизма, повтор¬
ность его выделения в процессе заболевания, присутствие в моче
монокультуры или ассоциации.Традиционно выраженность бактериурии в диагностике
инфекций мочевых путей и острого пиелонефрита в частн()СТИ
основана па представлении о том, что количественный подсчіТ
бактерий в определенном объеме мочи позволяет отличить ИИ*
фитшрование и контаминацию. Полезность и постоянство КрИ*9в
Неотложная урологиятерия 10^ колоний-образующих единиц в 1 мл (КО Е/мл) свеже-
выпущенной мочи неоднократно подтверждались.Классически считалось (Меньитков В.В., 1987);• степень 1 < 10^ КОЕ/мл мочи — отсутствие воспали¬
тельного процесса;• степень 2 — 10^ КОЕ/мл мочи - сомнительный репультат,
исследование рекомендуется повторить;• степень 3 — ^ 10^ КОЕ/мл мочи — наличие явного вос¬
палительного процесса.В последние годы эта интерпретация степени бактериурии
была поставлена под сомнеии(‘: ntMioiopi^ie эксперты полагают,
что выявление 10^ или даже Mein>m('i (t ко.пичества микроорганиз¬
мов в 1 мл мочи является адеквгп'пым иидикагором инфекции.
Другие считают, что пемоиможпо с мысокой степенью вероятно¬
сти установить мипима./1ьпое число бакгерий в 1 мл мочи, кото¬
рое является неоспоримым ири;и1<иа)м ии(})екции мочевого трак¬
та, так же как iiejn.;w счи ггт. п(‘0( п01)1шым при;ишком инфекции
присутстние к моч<‘ .)|(ч‘'1Коцитон (Митрохин С.Д., 2002).Волее :’0| (), и работах Kunin и соянт. (1993) и Arav-Boger и со¬
авт. (1994) fn)icKii:j;nro предп(>.'1ожепие, что незначительная бак- ^
териурия может им(‘1ь М(ч*то па ранней стадии инфекционного
процесса в моченых путях.У большинства бо.-11>пых при бак териурии от 10^ до 10^ KOE/mv'i
микрофлора типична д./гя ин(|н‘кциоино-иос иа.'1ительных заболе¬
ваний мочевыделительиой СИСП‘М1)1 (/i. соИ и другие грамотри-
цательные бактерии, 5. sapmphy/i( us). Не[)оя гно, симптоматиче¬
ская бактериурия менее 10-’ КОЕ/мл о1ража('т начальный .этап
заболевания, поэтому у бо;гын»1Х с юинт чески ми проявлениями
заболевания микробиологический крггтерий следует понизить до
10^ КОЕ/мл (Franz М., 2000 — приложетк' 2.3).Кроме того, вследствие большого приема жидкости и увели¬
ченного диуреза может наблюдаться низкая бактериурия (бак¬
териурия разведения). Низкая бактериурия может быть вызвана
медленным ростом некоторых уропато ген пых штаммов, таких
как S, saprophyticus. Выявление «малой» бактериурии у муж¬
чин — клинически высокозпачимый признак инфекции мочевы-
делительпой системы, поскольку «контаминация мочи» для них
нетипична. В приложениях 2.1 и 2.2 приведены общие рекомен-96
Глава 2. Пиелонефрит|,,|Ц11И воз относительно оценки результатов количественных
ич 'юв, а также критерии диагностики инфекции мочевых нутей
МО ))скомендациям Ш5А и ЕЯСМШ.Патогенез. Основными путями ггроникиовения инфекции
I! (Ю4КИ классически признаются: гематогенный, восходящий
урпногенный по просвету мочеточ1Шка, восходящий но стснке
мочеточиика. При гематогенном пути микробная флора пропика-
гт через почечные клубочки в просвет канальцев, а затем в иптср-
<"гициальпую ткань ночек. Проникая из мочевых путей в ткань
почки, возбудитель первично локализуется в медуллярном ВС-
11 Н'СТВе. Относительно медленный кровоток, низкое содержание
1а1слорода, низкая pH среды и ее высокая осмолярность, местное
образование аммония - угнетают фагоцитоз и и11гибируют ак¬
тивность комплемента, нарушая локальную иммунологическую
лащиту в мозговом веществе почек, допуская создание плавдар-
ма для внутриночсчного расселения бактерий (Симчснко Н.И.
II соавт., 2000). При урогенном пути из нижележащих отделов
мочевой системы микробная флора может распространяться
нверх как по стенке мочеточника, так и по просвету мочеточни¬
ка. Независимо от пути нроникновсния возбудитель инфекции,
попав в интерстицийшьную ткань почки, вызывает развитие в ней
(юсналительного процесса,В патогенезе пиелонефрита большое значение имеют пред¬
располагающие факторы и прежде всего те, которые приводят
к нарушению уродинамики.Факторы, способствующие инфекции мочевыводящих
путей (Кузнецова О.П. и соавт., 1997).Нарушения уродинамики:• рефлюксы на различных уровнях мочевыделительной
системы (пузырно-мочеточниковый, мочеточниково-ло-
ханочный и др.);• дисфункция мочевого пузыря («нейрогенный мочевой пу¬
зырь» ири сахарном диабете, радикулите);• функциональная недостаточность сфинктера (после бе¬
ременности иногда изменяются угол наклона мочевого
пузыря и функция сфинктера — развивается недержание
мочи);97
Неотложная урология• аденома предстательной железы;• нарушения сократительной способности верхних мочевых
путей, приводящие к уростазу, ослаблению и угасанию
уродинамики у пожилых больных;• мочекаменная болезнь (в том числе при подагре);• оиухоли мочевых путей;• нефроптоз, дистопия почек, гиперподвижность почек;• педункулит (воспалительно-склеротический процесс
в клетчатке почечного синуса, в воротах почки);• нарутение анатомического строения почек (удвоение
и др.);• беременность;• быстрое похудание;• недостаточное потребление жидкосі и (дегидратация);• олиі’урия (острая почечная недосчаточность, сердечная
недопаточиость).Нарушении почгчпо/4 /<’мо(Ьікамины;атеро(ЧС'1('ро'тч(чча)(‘ иоражімни* ііочі'чііьіх артерий;
васкулігі'ьі при г.;іом('рулоп('(|)риі(‘;
гинерічмтческая и дилб(‘тич(Ч кая амгиопатия;
нарушения, нызмапиьм' гимотермигй (местное охлажде¬
ние).Экстрареналъныв впепочгчпыг оча/и:• аднексит и другие инфекции п міьіом газу (часто эндомет¬
рит после аборта);• холецистит;• пневмония;• сепсис.Иммуподефицитные состояния:• лечение цитостатиками;• лечение нреднизолоном;• дефекты клеточного и г>^морального иммунитета;• инколютивные неснецифические иммунодефициты;• нарушения иммунитета при сахарном диабете.Методы обследования и лечение:• катетеризация мочевого пузыря;• введение рентгеноконтрастного вещества (нарутение
гемо- и уродинамики);98
Глаиа 2.• оперативные вмешательства на мочоиых пу | ич, иолпнын
органах, органах малого таза (в том чис;к' адс’Иом:)К‘1'1»мии,
операции на мочевом пузыре);• применение осмотически активных BeuiecTii I) 60./11.1N их д<»
зах (ПОЛИГЛЮКИН, реОПОЛИГЛЮКИН, гсмодез — 1|(И!р('ЖД*ИОТ
канальцевые структуры);• применение пефрогоксических антибиотиков (амиио
гликозиды и Другие — способствуют нарушению уродп
намики).Факторы, увеличивающие загрязнение в области уретры:• недержание кала;• атрофические изменения слизистых;• старческое слабоумие (несоблюдение правил личной ги¬
гиены);• половой акт;• выпадение матки;• недержание мочи любого происхождения.Дополнительные факторы у пожилых:• несостоятельность эпителия мочевьтводяпщх путей;• уменьшение образования слизи;• ослабление местного иммунитета;• нарушения микроциркуляции.Нарушение уродинамики и мочевой стаз создают благопри-
и гпые условия для внедрения и размножения микробов, сиособ-
сгиуют их продвижению к лоханке, повышают давление мочи
и последней и приводят, таким образом, к развитию пиелоре-
иальных (пиеловенозпого и пиелолимфатичсского) рефлюксов,
которые способствуют проникновению инфекции в венозную
либо лимфатическую систему почек, а оттуда — в артериальные
сосуды и в клубочковые капилляры. Фильтруясь в клубочках,
микробы поступают в просвет канальцев, через стенку которых
проникают в интерстициа-'хьную ткань и, размножаясь а пей, вы¬
бывают развитие воспалительного процесса (Чиж A.C., 1998).1)актериальная инвазия почечной ткани вызывает миграцию
II очаги воспаления гранулоцитов, макрофагов и других имму-
иокомпетентных клеток, которые, с одной стороны, усиливают
антибактериальную защиту (например, макрофаги производят
(})срмент ацилоксиацилгидролазу, способную нейтрализовать99
Нс()і>іожііая урологиядействие микробного липополисахарида, усиливают фагоцитоз)
а с другой, продуцируя цитокины и другие биологически акті
ные вещества, могут вызвать деструкцию почечной ткани.Клиническая картина. Острый пиелонефрит чатце протека^
ет как общий тяжелый инфекционный процесс. Однако нужн^
помнить, что клиническая картина данного заболевания очеі
разнообразна и может варьировать от латентного воспаления і
признаков интоксикации до тяжелого септического состояш
Клиническая картина острого пиелонефрита разворачиваете
в течение нескольких часов или в течение одного дня. Очень
сто пациенты отмечают, что заболевание нача^хось после перенс
сенной «простуды». Последовательность возникновения НОВІ
симптомов зависит от пути проникновения инфектціи в НОЧІ
При восходящем уриногеппом пути на смену дизурическиї
явлениям, сопровождающим острый цистит, появляются 60j^
в поясничной области, затем присоединяются общие симптому
заболевания. При гематоіеипом пути проникновения инфеї
ции острый ііислоі[е(|)ри'і сначала проявляется общрши симш
мами: ознобом, сильным помы імен ием температуры, обильш
потоотделением и 1'олоиной болью, болью в мышцах исуставаз
тошнотой, рно'і'ой, общим недомоганием, сухостью во рту, тах1
кардией. Температура по вечерам достигает 39-40 °С и сш
жается к утру до 37,5-118 "С. 'Такие признаки наблюдаются прз(
разнообразных инфекциопіп>іх заболеваниях, по.этому возможі
диагностические ошибки,A.G. Pinson (1997) обследоиал женщин молодого и среди«
го возраста, в экстренном порядке поступаюіцих в стационар*
с лихорадкой, пиурией и другими признаками инфекции моч<
выводящих путей, в 98% случаев был выставлен диагноз острої
пиелонефрита. Однако при отсутстЕши гипертермии 16% болі
ным в итоге был установлен иной диаі’ноз.Местные симптомы связаны с появлением болей в області
почки, пораженной воспалительным процессом (т.е. в поясни^
ной области, в подреберье). Боль, наряду с симптомами обще
интоксикации, — самая частая жалоба больных с острым пиел(
нефритом. Причина боли заключается в растяжении фиброзно(
капсулы почки ее увеличенной и отечной паренхимой, иног;
причина боли — воспалительные изменения в почечной капсу;100
Глава 2. ПиелонефритИ инранефрии (Калутана Г.В. и соавт., 1993). Выраженность 6о;1и
р)|,1,'1М'[на от ощущения тяжести, неловкости, дискомфорта до
Ник'мсивных, нестерпимых болевых ощущений. Иногда боль из
Поясничной области распространяется в подв.здошную, боковую
оГ| 1ас ги, подреберье. В некоторых сл}^аях отмечается необычная
Лика.'птзация боли в области крестца или копчика. Эти особен¬
ности боли можно объяснить перекрестной иннервацией почек:
И 1И'Й участвуют нижние грудные, верхние поясничные спинпо-
М()31 овые и симпатические узлы, нижние волокна от которых
подходят к органам мочеотделения в составе внутренностных не-
(июи, а также тазовые нервы и тазовое нервное сплетение (Шва-
,1И*н В.И., 1965). При необструктивном пиелонефрите болевой
(чтдром достаточно интенсивный, однако боли тупые и носят
постоянный, а не приступообразный характер. Появление при-
гту[юо6разных коликоподобных односторонних болей в пояс-
и им ной области заставляет задуматься о возможной обструк-
тииной природе пиелонефрита. Неправильная интерпретация
Г)(ь’1свого синдрома может стать причиной ошибочного диагноза
миозита, радикулита, люмбаго. Локализованную в подреберье
И (|)ланках живота боль иногда принимают за симптом холеци¬
стита, панкреатита, аппендицита. В пользу «почечной» природы
Лолевого синдрома свидетельствует положительный симптом
Поколачивания и симптом Тофилло (больной, лежа на спине,
подтягивает за голень согнутую в колене ногу, в поясничной об¬
ласти появляется боль, усиливающаяся при вдохе).Синдром интоксикации выражен у большинства больных
(и‘трым пиелонефритом. Источником интоксикации служит очаг
иифекции (воспаленная почка). При остром пиелонефрите ин¬
токсикация проявляется тошнотой, рвотой, дегидратацией ор-
шнизма, общей слабостью, наблюдающимися на фоне потряса¬
ющих ознобов и гектической лихорадки. Остро развивающаяся
лихорадка до 89 °С и выраженный озноб в самом начале заболе¬
на и ия могут не сопровождаться местными симптомами заболе-
иа|[ия, что в ряде случаев затрудняет диагностику.А.Я. Пытель (1969) выделил 4 формы острого пиелонеф¬
рита:\) острейшая форма (общее тяжелое состояние, высокая
температура тела, потрясающие ознобы 2-3 раза в сутки.101
Неотложная урологияпреобладание общих симптомов заболевания над месл
ньтми);2) острая форма (озноб не более 1 раза в сутки, выражен!
местные клинические признаки болезни);3) подострая, или очаговая, форма (на первом плане местные
проявления болезни, общие симптомы менее выражены?)4) латентная форма (минимальные проявления симптомоИ
местного характера с отдельными вспышками пиелонес
рита).Клиническая картина острого пиелонефрита зависит от стг
дни заболевания. Начальной стадией является интерстициал!
ный серозный пиелонефрит, который переходит в стадию гно^
ного воспаиения. Для демонстрации вариабельности течен!
острого пиелонефрита приводим два клинических наблюден!Больная Ф., 47 лет, поступила в приемное отделение нашей клиниі21.02.2008 в 18,05. При осмотре предъявляет жалобы на боли в поясничноЦ
области справа, повышение температуры тела до 38,5 °С. Со слов бол*
ной, заболела 20.02.2008 около 16.00, когда отмстила почти одновременнс
появление болей в пояс 11 ицс и новіатісіїие температуры тела. Ознобов
было. Обьок'і иіиіо: состожик' б(ии>ной удовлетворительное. Кожные щ
кровы фи;)иолоі'ич('('і«>іі оіс|ііі<т<и. [З .ісских дыхание везикулярное, хрипе
нет. Гемодинамика (•табіілі>ная. Лртсригиіьмое давление 130 и 80мм рт.
Пульс 80 уд./мир|. Я;»ык (‘ухоплт, об.ііожен белым налетом. Живот мягкий
умерентто болезнен нм й мри па.'11.мании в проекции правой почки. Почки:
палъпртруются. Симптом поколачивания положительный справа. Мочеї
спускатпїс самостояте;м.ііос, бс';<боле:піенпос, неучащенное.Обтций анализ мочи (:»а6о[) мочи для исследования произведен путе
катетеризации мочевого музіїїря): мисі' — светло-желтый, pH кислая, уде
ный вес --- 1015, белок — 0,066 оса,,чок слизистый, лейкоциты - сплої
во всех полях зретгия, слизь ++, бактерии I . Лейкоциты крови — 6,8 X 10^Д
УЗИ почек; правая почка расположена тинично, несколько ограниче
п подвижности. Размеры правой почки 110x51 мм. Паренхима 18 мм. Чг
иіечно-лоханочпая система не распміреиа. Левая почка расположена тиш
по, подвижна при дыхании. Размеры левой ночки 118 x 46 мм, паренхш
18 мм. Чашечно-лоханочная система не расширена.Выставлен диагноз: острый правосторонний пиелонефрит.Начата ипфузионная, делшггоксикационная, антибактериальная тера
ПИЯ (цефтазидим и ципрофлоксацин парентерально). Через сутки посл|
начала консервативного лечения температура тела гюрмализовалась, боі102
Глава 2. Пи1;лон4;фритИ нчж'пнчной области значительно уменьшились, а 24.02.2008 т’ч<'или п>
Щ гм.()б1[1ий анализ мочи; цвет — светло-желтый, pH кислая, уделилмС!
ШМ 1015, белок отрицательный, осадок незначительный, лейкоци’1ы 2 4
ЙIII». к- прения.Общий анализ кропи; эритроциты 4,25 х 10^Vл, гемоглобин 123
ИгЛкоциты 6,8 X 10^/л. Лейкоформула: эозинофилы — 3%, палочкоядерные
|И'(| грофилы - 2%, сегментоядерные нейтрофилы ~ 65%, лимфотщть! —
моноциты — 4%. СОЭ — 20 мм/ч.‘27.02.2008 больная выписана из стациопара для продолжения анти-
Лик 1<'риальной терапии в амбулаторных условиях.Цольная Г., 45 лет, доставлена бригадой скорой медициттской помотци
111)1,2008 в 23.00. Осмотрена дежурным урологом. При осмотре предъяв-
[ йм.'1л жалобы па боли в лс1зых отделах живота, левой поясничной области,
I ttminory, рвоту, повышение температуры тела до 38 °С. Больна с 09.01.2008,
♦пн л;| появились боли, затем повысилась температура тела. Дома принимала
I |Н11.'||.гегики. 11.01.2008 боли усилились, в связи с чем вызвала «Скорую».11ри осмотре состояние больной удовлетворительное. Больная повы-
[К1< ’micro питания. Кожные покровы сухие, физиологической окраски. При
[|у<'культации легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются.
; Й'мидинамика стабильная. Артериальное давление 140 и 80 мм рт. ст. Пульс
lili уларов в минуту. Язык сухой. Живот мягкий, при пальпации отмечается
Ьмгрснная болезненность в проекции левой почки. Почки не пальпируются.
[Гимитом поколачивания положительный слева. Мочсисттускапие не нару-
|йН‘Ио. Суточный диурез около 1000 мл.Общий анализ мочи (забор мочи для исследования произведен путем
I Цв'ичеризации мочевого пузыря); цвет — светло-желтый, pH кислая, удель-
пес — 1007, белок — 0,033 г/л, осадок скудный, лейкоциты — 18-24
[I поле зрения. Лейкоциты кропи — 9,7 х 10°/л.УЗИ почек; правая почка расположена типично, подвижна ири дыхании.
[^«iiMopu правой почки 125 х 54 мм. Паренхима 20 мм. Чашечно-лоханочная
|вИ<'тема не расширена. Левая почка расположена типично, ее подвижность
[При дыхатши несколько ограничена. Размеры левой почки 113x57 мм, па-
[pfiiXHMa 32 мм. Чашечно-лохапочная система ие расширена.На обзорной урограмме в проекции мочевыделительной системы те-
подозрительных на конкременты, не определяется.Выставлен диагноз; острый левосторонний пиелонефрит. Начато кон-
: (!гриативпое лечение. Назначена антибактериа;1ьная терапия: цефтазидим
IJI) 1 г X 2 раза в день внутримышечно, ципрофлоксацин по 200 мг х 2 раза
l/U'Hi. внутривегтно. Наряду сзтим проводилась инфузионная, дезинток-103
Нео тложная урологиясикациотгая терапия. Температура тела снизилась, однако болыгую бе
покоили постоянные боли в П0ЯСНИЧ1ЮЙ об^1ас"ги слева.17.01.2008 показатели клиг?ичсских и биохимических ана^шзов кров»
ухудшились.Общий анализ кропи: эритроциты 3,91 х 10'гемоглобин 97 г/л|
лейкот1иты 17,1 X 10®/л. Лсйкопитарлая ())ормула: эозинофилы - 8%, па¬
лочкоядерные нейтрофилы — 16, сегмсп |-оядсриые нейтрофилы 59, лт
фоииты — 15, моноциты — 2%. СОЭ - (>1 мм/ч. ,цИсследопаиис системы гемоста;«; (})и6|)тюгеп 7,55 г/л, р-нафтолов!
и этанолопый тесты положительные, (j)ii6|)Ji политическая актипность кро¬
ви — 480 мин.Выполнено повторное ультра-чнукоиос исс.модопание почек: левая пo^
ограничена в подвижности, контуры 'к'гки(', раг{меры почки 127 х 62 мм,|
наренхима толщиной 23 .мм. Fi среди<!М <'ei'.vteuT<‘, б.'жже к нижнему полюсу
имеется неоднородное гипо:)хо14‘мно(' обрааои;и1ис 46 х 40 мм с тонкой гипс
рэхогетюй капсулой. 4aiiie4iio-.iioxan<)4iiiiM система деформирована.BbicTaBjjen iciHtm4(’CKnii диапкки ocrpuiii i iioiiniiiii пиелонефрит слева
Карбункул леЕ«)й почки. Н ;п'ог же д<чп. п|)ои;<п(',чеиа люмботомия еле!
При реви:ши лс1«ж почки ио е<- 11!1()ужиому кон туру с переходом на .задню!
поверхпосп), и области i'ptvm<4'o 1ЧЧ М('И1'а, обнаружен карбункул. Карбунп]
кул рассечен. Н1>1Г1ол1к*м!1 д(чс;н1суляц||я леиой иочки, дренирование забрюч|
шинного ирострап(‘'М»а.Выздоровлепи«’. (Ж.02.200Н бо,;и>м:1я »ыт^сана из стационара.Особенности КЛИМИЧ1Ч‘К(»'{) гсчспия острого пиелонефритг^!
зависят от возраста, по.ла и сосго^тия мочевыделительной сис-|
темы.у каждого третьего ггожилого пациента с острым пиелонеф-^
ритом лихорадка отсутству(‘'г, у каждого пятого — иреобладают|
симптомы заболеваний желу/и)чи{)-кишечного тракта или ле¬
гочной пато.погии (Bass P.F. 3d, 2003). У детей, особенно раннего!
возраста, нередко острый пиелои(ч|)рит проявляется высокой]
температурой тела, рвотой, психомспормым возбуждением, ме-
нингеа^'1ьпыми симптомами, лейкоиич урией. Подобная клиничеН
ская картина наблюдается у детей ири ряде других инфекцион-|
но-воспалительных заболеваний, позтому распознавание острого ]
пиелонефрита на ранних стадиях болезни особенно сложно. Наи-1
более ярко эти симптомы выражены у новорожденных и грудных!
детей. Старшие дети жалуются на головную боль, частые болез- i
непные мочеиспускания.104
IViaua 2. Иислош'фри г./І ихорадка и лешшцитоз имеют неболыиую iu'Mimk’ i и к дийі:-
моп ике острога пиелонефрита у больных с нос гоялііі.ім грнпг-
У|»'||)алы1ым дренированием мочевого пузыря, осибсчпи* коїди
причиной воспалительного процесса являются і'раміїоложл м'лі.
и 1.11“ кокки или кандиды (Tambyah P.A., 2000). При вторичиом ни
Г.'Ктефрите, обусловленном обструкцией МОЧСВЫВОДЯ1ЦИХ Ііут(‘іі,
ііііб/іюдается характерная смена симптомов и общего сосгоятія
Стльпого. Ухудшение состояния больного следует после уСИЛ(‘*
ПИЯ боли в пояснице или очередного эпизода почечной К0ЛИ1СМ.
На иысоте болевого синдрома возникает озноб, который смепя-
гчгя жаром и гипертермией. Затем жар сменяется критическим
падением температуры до субфебрильных значений, проливным
ио'і'оотдс.тением, уменьшением боли в пояснице, улучшением са¬
мі ІчуВСТБИЯ (Лопаткин H.A., 1998).Диагностика, По мнению H.A. Лонаткина (1998), при диаг¬
ностике острых пиелонефритов необходимо учитывать ряд осо-
Ґх'иностей. к ним относятся: срочность постановки диагноза, за-
писимость диагноза от тяжести состояния патщента, трудность
)IIIределения стадии воспалительного процесса в почке, необхо¬
димость исключения или подтверждения обструкции мочевых
иугей.Серьезно необходимо подойти к сбору анамнеза. Нужно
уо ановить точное время заболевания и, соответственно, дли¬
тельность воспалительного процесса. Крайне важно выяснить
характер повьппения температуры тела, максимальные и мини¬
мальные ее колебания, связь температурной реакции с временем
с'уток. Требуется четко выяснить наличие ознобов их кратность
I« течение суток. Нужно отметить, что пациенты по-разному вос¬
принимают слово «озноб», поэтому порой необходимо дополнять
постановку вопроса словосочетаниями подобными: «дрожь во
1кч;м теле», «тряска и стук зубов» и т.п.В анамнезе обращают внимание на наличие гнойных очагов
I) организме (фурункул, гайморит, пульпит, отит, остеомиелит,
инфицированные раны и др.), а также ца перенесенные инфек¬
ционные заболевания (грипп, ангина, пневмония, холецистит
и др.).При сборе анамнеза необходимо уделить внимание на на-
личие в прошлом эпизодов почечной колики и отхождения кон*105
Неоіложная уролоіиякрементов, расстройства мочеиспускания, травмы, перенесенные
ранее воспалительные заболевания нижних мочевых путей и по¬
ловой сферы,В диагностике острого пиелонефрита важен и объективный
осмотр больного. Несомненно, многое зависит от стеиепи выра¬
женности воспалительных изменений, которая, в свою очередь,
связана с длительностью заболевания. При достаточной выра¬
женности воспалительной реакции болі>иой бледен. Кожные
покровы иногда приобретают землистый оттенок. Язык сухой,
обложен белым налетом. В некоторых случаях мсшно увидеть
субиктеричность скутер. Отмечается тахикардия, а при аускульта¬
ции — ослабление тонов сердца. Важную ин(|)ормацию позволяет
получить пальпация живота.Пальпацию живота при подозрении па на.личие острого пие¬
лонефрита необходимо проводить в горизоита^іьиом положении
больного. Положение больного иа спиче, (' ПЇГПУ’І ыми в коленях
ногами, без подушки под головой, ч’го поиио-лмег достичь макси¬
мального расслабления мыптц передис'й брюмпюй стенки. Бима¬
нуальную пальпацию моясішчпой области производят одновре¬
менно ладонями и четырьмя ггальцами обс'их рук. Обнаружение
напряжения мышц ііе[)едиен бріоіііііоіі стічиаі может быть одним
из симптомов перехода серозного восггалепия почки в гнойное.
При бимануальной najn»HauHH почечной области может опреде¬
ляться болезненность на стороне поражічіия. Из-за мышечного
напряжения трудно прощупать ночку даже нри ее увеличении.
Диагностическое значение имеет определение болевых точек:
сзади на уровне перекреста нижнего края XII ребра с длинны¬
ми разгибателями спины, спереди — нерхние мочеточниковые
точки, на три пальца справа или слегіа о'Г ііуі[ка. При выявлении
болей при бимануальной пальпации, по мнению А.Я. Пытеля
(1972), не имеет смысла проверять симптом поколачивания. По-
колачивание по ХП ребру вызывает болевую реакцию. Симптом
поколачивания надо искать в неясных случаях, когда спонтанная
боль или болезненность при бимануальной пальпации не вы¬
ражены.Ультразвуковая диагностика острого пиелонефрита.Ультразвуковое исследование почек — повсеместно используе¬
мый метод диагностики острого пиелонефрита, а также приме-106
Глава 2. Пиелонефритиж'їся как метод мониторинга эффективности лечения больных
г данным заболеванием.Известно, что ири остром пиелонефрите почка, вовлеченная
I! патологический процесс, увеличивается в размера.х.: увеличива-
ю’гся объем, толщина паренхимы, размеры пирамид. Объясняет-
гя это тем, что в результате артериальной гиперемии возрастает
количество притекающей крови, набухают ткани и увеличивает¬
ся объем пораженного органа. В пocлeдyюп^eм, при венозной ги-
мсремии, ухудшении оттока венозной крови увеличение объема
органа также сохраняется (Петров Д.Л. и соавт., 1999). Увеличе¬
ние почек асимметричное. Разница объемов порой превышает
20% (Капустин С.В., Пиманов С.И., 1998). Суммарный объем
превышает нормальный порой более чем в 1,5 раза (Johnson J.R.
etal, 1992).Определять объем почки можно, использую специальную
({юрмулу УЗ-анпарата либо формулу: 0,49 х Lx W х АР, іде L,
W, ЛР — размеры почек по трем плоскостям, а 0,49 — коэффи¬
циент поправки. В экспериментальном исследовании Н. Нгісак,
R. Lieto (1982) коэффициент откорректирован /ю 0,523. Размер
и объем почек вариабельны и зависят от индивидуальных осо¬
бенностей организма — возраста, роста, массы, площади поверх¬
ности тела.Толщина паренхимы увеличивается и может достигать
в среднем сегменте почки 20-22 мм. По данным С.В, Капустина,С.И. Пиманова (1998), кортико-медуллярная дифференцировка
сохраняется. Однако Н.В. Пилипенко, В.А. Назаренко (1993),В. Trappe и соавт. (1986) отмечают нарушение кортикомедулляр¬
ной дифференцировки при остром пиелонефрите. Ряд авторов
использует «кортикомедуллярный индекс», определяемый как
отношение произведения высоты и ширины почечной пирамиды
к высоте коркового слоя над ней. Отмечено увеличение этого
показателя при остром воспалительном процессе в почке (Гла-
зун Л.О., 1993; Строкова Л.А. и соавт., 1994).Проводится оценка эхогенности паренхимы почки. Возмож¬
на оценка путем сравнения с эхогенпостью печени и селеавнійі
(Пилипенко Н.В., Назаренко В.А., 1993) либо количеспвННМ
оценка в условных единицах — «эходепситометрия» (Eiputk^ Oi
et al., 1992). При остром пиелонефрите за счет итекЯіт
Нео тложная урологияпочгчмси! м;1|К’мхимы отмечается понижение ее эхогенности. Од-
1мк() и соавт. (1991) отмечали как повышение, такII (’11ИЖ('11И(^ эхогенности почечной паренхимы при остром пие-
./ит('())рите.11 ри остром пиелонефрите также отмечается увеличение раз-
м('р{)н пирамид (Хитрова А.Н., 1996).Один из признаков острого пиелонефрита — ограничение
дыхательной подвижности почки, а также усиление контуриро-
памносги фиброзной капсулы, связанное с отеком ггаранефраль-
пой клетчатки.Кроме того, при остром пиелонефрите выявляется расши¬
рение или деформация всей собирательной системы либо от¬
дельных чашечек. По данным А.Ф. Возианова (1993), расши¬
рение чашечно-лоханочной системы отражает лишь нарушение
уродинамики, но никак не свидетельствует о воспалительном
процессе.Один из признаков острого пиелонефрита — увеличение
толщины стенки почечной лоханки. В частности, по данным
М, Mittcгberger и соавт. (2007), в норме толпщна стенки лоханки
составляет 1,0 ±0,19 мм, в то время как при остром пиелонеф¬
рите этот параметр составляет 2,9 ± 0,89 мм. После курса анти-
биотикотерапии исследователи отмечают уменьшение толщины
стенки почечной лоханки до 1,4 ± 0,47 мм.В целях количественной оценки состояния паренхимы почки
и чашечно-лоханочной системы предлагается использовать отно¬
шение площади почечного синуса к площади всей почки на про¬
дольной сканограмме, отношение объема паренхимы к объему
синуса, отношение толщины паренхимы к толпщне чашечных
структур. При остром пиелонефрите эти отношения меняются
за счет увеличения толщины и объема паренхимы. Д.А. Петров
соавт. (1999) для оценки изменения толпщны паренхимы ис¬
пользуют отношение площади синуса к площади всей почки. По
мнению исследователей, данный показатель особенно полезен
'ГСМ, что он не зависит от исходного размера почки. Однако сле-
дуе'1 с осторожностью анализировать данный параметр при на-
;|ичии дилатации чашечно-лоханочной системы, а также кист,Л юбой патологический процесс и.меет свой динамический
м<)р(}5олагический стереотип развития (Автандилов ГГ., 1990),108
Глава 2. Плолонс.фритИ.Л. Быковский, Е.Б. Ольхова (2000) утверждают, что УЗИ
должно строиться на получении и оценке эхографических дан¬
ій,їх, ассоциируемых с конкретными фазами морфологического
гк'рсотипа, которые лежат в основе полиморфных локальныхII 1(мтера.'1изованньтх изменений при остром пиелонефрите. По
мік'ітию авторов, у всех больных с клинико-лабораторными про-
ии.'юниями острого пиелонефрита отмечаются эхографичсские
и:!менения почек, которые можно разделить на достоверные
и косвенные, относительно патоморфогенеза данного заболева¬
ния. Достоверные эхографические тканевые проявления отлича¬
ются постоянством и фазовым развитием соответственно стади¬
ям патоморфогенеза острого воспаления (стадии альтератцти, со-< удисто-тканевой реакции и пролиферации). Это подтверждают
и исследования Д.А. Петрова и соавт. (1999), которые отмечают,
ч 10 изменения эхоплогности паренхимы почки (пирамид и кор¬
кового слоя) протекали циклично. В 1-ю неде.дю заболевания
происходило понижение эхоплотности, со 2-3-й педели начина¬
лось повышение эхоплотности, а через 1 мес. снова происходило
понижение эхоплотности ночечной паренхимы,В.А. Быковский, Е.Б. Ольхова (2000), проведя эхографиче¬
скую оценку фазовых проявлений острого пиелонефрита, вы¬
делили следуюпіие фазы заболевания.Мнфильтративиая фаза острого пиелонефрита характери-
.зуется сочетанием двух постоянных эхографических призна¬
ков — повьгаїение эхогенности интрарепальных тканей (преиму¬
щественно паренхимы) и утолщение стенок лоханки. Эти изме¬
нения обусловлены массивной лейкоцитарной инфильтрацией
и воспалительным отеком тканей.Отечно-инфгтьтративная фаза сопровождается ишемиче¬
скими изменениями в виде отмечаемых при допплерангиогра-
фии трансформаций сосудистого рисунка — от его усиления до
нивелирования или полного исчезновения. Усиление сосудисто¬
го рисунка объясняется компенсаторной активацией капиллярон
и кол^татералей, обеднение или исчезновение сосудистого рисун¬
ка — значительной выраженностью периваскулярного отека.Экссудативная (предеструктивная) фаза острого пиело
нефрита характеризуется эхографическими признаками НКрМ*
тания периваскулярного и перитубулярного отека и ИНфШННт
Неотложная зфологиятрации, а также наличием очагов воспалительной экссудации.
Именно воспалительная экссудация определяет появление гипо-
эхогеппых фокусов в зонах повытспной эхогенности, где наибо¬
лее выражены огечно-инфильтратиЕтые изменения. Эти фокусы
с нача-шными размерами 1-2-3 мм не имеют четкой локализа¬
ции, визуализируются и в медуллярном, и в кортикальном слоях
почечной паренхимы с преимуикч-і’вснпьім поражением послед¬
него. В зонах экссудации отмочоно исчезновение сосудистого
рисунка, что подтвержда(П' ;іак;ио'К'ние об имеющейся очаговой
тканевой ишемии.Деструктивная фа:ш острого пиелонефрита. ГТатогмонич-
ными признаками и;>гу <j>u;>y становится появление в поражен¬
ных участках ан:)Хоі чмініііх, а васкулярных фокусов, что опреде¬
ляется нарушением целое гмогги тка[іей в результате их воспа¬
лительной деп’рукцин.Эти фокусы могу і'бііі'і'і» ¡к’социированы с аностемагозом поч¬
ки, формированием карбункула или абсцесса. Апостематозный
пиелонефрит, но мнению Л.М. Хитроной (1996), проявляется
значительным увеличением раимероп почки, бугристостью ее
контура, нарушением диф{|)ереітиронки синуса и паренхимы,
наличием в иареігхиме мелких (до 2-3 мм в диаметре) гипо-
и анэхогенных участков. Карбункулы почки Н.С. Игнашин
(1997) описывает как круїпккїчагоиик* участки неоднородности
эхоструктуры паренхимь[ почки, менее ;>хо1Ч‘нпые по сравнению
с неизмененной почечной пареихим1)й, (’ де(|юрмацией наружных
контуров почки в месте расгю;і{)жемия этих участков (рис. 2.2).
Абсцесс проявляется в виде округ;к)1Ч) образования с содержи¬
мым пониженной эхогенности (рис. 2,3),При длительном существовании стенка абсцесса становится
гиперэхогенной, четкой, ровной, гомоіенной. В случаях, когда
на фоне перечисленных изменений, характеріїьіх для деструк¬
тивной фазы острого пиелонефрита, отмечается скоішеиие не¬
фиксированных бесформенных включений в просвете диляти-
ровапной чашечно-лоханочной системы, выносится заюіючениео развившемся пионефрозе. Поскольку отмечаемые включения
или их конгломерат расцениваются как признаки гнойного ком¬
понента в просвете лоханки и подразумевают наличие очаговой
деструкции ее стенки.110
Глава 2. 1іие.іі()т!(|)рп іРис. 2.2. Карбунку/і нижнеі о полюса левой почкиРис. 2.3, Абсцесс почки (обозначен стрелками)Репаративная фаза острого пиелонефрита характеризуется
прекращением развития и распространения отмечаемых в
дущих фазах эхопризнаков тканевых воспалител1>мых прояМ#*
ний с последующим их регрессом. Длительность :)1К)ЛЮЦИИ КТОИ
фазы и прогно.з последствий для почки заиисят от ИЫрАЖН1>1И
^Т^.тж'жі'і 7Эхографические изменения при остром пиелонефрите (Быковский в.л., Ольхова Е.Б.. 20()0;Фаза воспали¬
тельного процессаЭхофафяческие ирианакидостоверныекосве1шыеИнфильтративнаяТрамзиторное повышение эхогенности паренхимы - прояв¬
ление интерстициальной лейкоцитарной инфильтрацииУменьшение амплитуды физиологиче¬
ской подвижности почкиЭкссудативнаяТранзиторное утолщение и ііові.ішепие эхогетшости стенок
чатнечно-лоханочной системы почки — огечпо-инфильтра-
тинные измененияУвеличение размеров почки:- локальное;- генераиизоканпоеГипозхогснныс фокусы в участках повышенной э-хогснности
паренхимы — проявление воспалительной иитерстициа/іь-
ной зкссудаїїйиДеформация контуров ночки:- локальная;- генерализованная/1,еструктнвнаяЛокальное обеднение или отсутствие гкапсвого сосудистого
рисунка в паренхиме почки — ироянлеиия сосудистой об¬
струкции вследствие воспалительного неринаскулярного
отека и инфильтрапииНечеткость дифференцировки
интраренальпых сч рукт>т>:- лсжалг.ная;- диффузнаяИпгра- или парарснальные анэхогепные включения — про¬
явление лизиса тканей: 1) апосгема; 2) карбункул; 3) абс¬
цессУтолщение паренхимы.- локальное;- диффузноеОтсутствие сосудистого рисунка в анэхогенных включенняхДеформация пирамидПра-шферативная(репаративная)Проявлелия очаговых фиброаноч-.клеротических изменений
на месте очагов деструкцииТра11зиторная /шлагация фрагментов
ЧЛССтойкие локальные гипсрэхогенлые аваскуляторные фоку¬
сы вткапях паренхимы и стенках собиратсльной снстемы
иочкиВключения повышенной плотности
в нроснете ЧЛССтойкие локальные деформации контуров почк*иИзменение ;эхогеиности
паранефральных тканейі 5- :•Ккггазвые ВК.ПОЧЄШІЯ в паренхимеУтолщение паранефральных
11оот.;к)Ж}іая урологияН;іі Ні 2А‘А ± 0,10, flow — 117,1 ± 9,1 см. Увеличение объемной
скі j[)()(’'m к|)()[3()тока авторы объясняют расширением приводящих,
apTcpitii, ускорением ісровотока, повышением кровяного давле¬
ния, уие.;[ичеиием массы притекающей крови, происходящими]
но и|)('мя артериальной гиперемии, а причина отсутствия досто-,
и«'|)иых различий Ri и Pi заключается в хороших компенсаторно- 'I ірисі юсобитсльных механизмах, сушествующих на микроцирку¬
ля горном уровне. Однако G. Ozcelik и соавт. (2004), М,Е. Sakarya]II соавт. (1998) отмечают достоверное увеличение значений ин-і
/U'Kca резистивности у больных с острым пиелонефритом.Рентгенологическая диагностика острого пиелонеф¬
рита. Ранее при остром пиелонефрите рентгенологическому'
методу исследования была отведена г.чавенствующая роль, В на-
('тояп];ее время с активным использованием ультрасонографии,;
компьютерной томографии роль традиционных рентгенологиче-:
ских методов в диагностике острого пиелонефрита значительно j
уменьшилась.Рентгенологическая симптоматика при острых необструк-:
гивных пиелонефритах в стадию серозного воспаления мини-
Мсьчьна (Лопаткин H.A., 1998). На обзорной урограмме одна из|
почек оказывается несколько увеличенной в объеме: в среднем
ма 1,5 см в длину и в ширину (рис. 2.4),Рис. 2.4. Обзорная уро рамма. Острый левосторонний пиелонефрит,
О'гмечается значительное увеличение размеров левой почки1И
Глава 2. ПиелонефритЧасто на обзорной рентгенограмме можно увидеть }1еч(Г1'кос'П.и,;|и отсутствие контура поясничной мышцы, иногда диффу:шос’
гемнение на месте почки, пораженной острым воспалитедь-
мым процессом, в некоторых случаях «ореол разрежения» вокруг
пораженной почки вследствие отека окологгочечной клетчатки,
;i гакже небольшой сколиоз в сторону поражения (Пытель А.Я.,
Пытель Ю.А., 1966).Экскреторную урографию проводят больным при стабиль¬
ной гемодинамике, отсутствии признаков септического шока.
Экскреторная урография дает возможность оцепить функцию
кочек, состояние уродинамики верхних мочевых путей, анато¬
мию собирательной системы почки.У больных серозным пиелонефритом на экскреторных уро¬
граммах, как правило, не обнаруживается грубых морфологиче¬
ских изменений. По данным Т.М. Silver (1976), у 75% больных
острым пиелонефритом экскреторная урография не выявляет ка¬
ких-либо нарутпений. У остальных 25% было обнаружено лишь
уменьшение плотности нефрограммы вследствие воспалитель-1ЮГО отека почечной паренхимы. При так называемой диффуз¬
ной форме острого пиелонефрита может отмечаться некоторое
увеличение иочки в размерах, возможно ограничение ее в под¬
вижности. Одним из признаков острого пиелонефрита является
слабое контрастирование чашечно-лоханочной системы (Kass E.J.
et al., 1976). Очаговый бактериа.цьный нефрит или острая лобар-
ная нефрония (рис, 2.5) ~ лока.чьная форма острого воспаления
почечной паренхимы — является промежуточным звеном между
серозным воспалением и абсцессом почки.При переходе серозного воспаления в пюйное рентгенологи¬
ческая картина претерпевает определенные изменения. На экс¬
креторных урограммах больных с острым гнойным пиелонеф¬
ритом можно обнаружить ограничение или полное отсутствие
дыхательной подвижности почки, увеличение почки в размерах.
В некоторых случаях возможно обнаружение выбухания кон¬
тура почки. При изучении анатомии чашечно-лоханоч^юй сис¬
темы могут быть выявлены симптомы сдавления, деформнции
чашечек и почечной лоханки воспалительным инфилы'ратом. По
данным Л.П. Крайзельбурда (1962), характерными CHMtlTOMtMlш
І Іс'о і ложіїая урологияРис. 2.5. Экскреторная урограмма.
Очаговый бактериальный нефрит
(обозиачеп стрелками)карбункула почки являются ампутация почечных чашечек, их
уд.пинеиие и сдавление (рис. 2.6).При перфорации пюйиика в околопочечную клетчатку раз¬
ни нах'гся гнойный паранефрит с рентгеновскими симптомами
нос паления околоиочечной клетчатки: смазанность контуров по¬
яс мич ной мышцы, ограничение подвижности диафрагмы, сколи¬
оз 11о:и{()ночника. При абсцсдировании карбункула возможен его
прорын в лоханку или чашечку. В этом случае на пиелограмме
і ж іір('дс^іа.ми чашечно-лоханочной системы можно обнаружить
дополпи'1‘е.'п>ные тени в результате заполнения полости распав-
П1(*1'«к’Я карбункула контрастной жидкостью (Пытель А.Я., Пы-
тгль Ю.Л,. 1{)66).Кймпъютерная томография почек. Компьютерная томогра-
фии ігогіноляп' с бо;П)Птей чувствительностью выявлять поражен¬це
Глава 2, ПиелонефритMt.ic участки иарепхимы и изменения в паранефра.'1ык)и к./к'piíi гисключить инфаркт и абсцесс почки (Kumar P.O., brown L.A,,
С появлением компьютерной томографии изменились ак
ЦГ11ТЫ в сцепке значимости различных структурных измеиомий
iipi auoB мочевыделительной системы. Если раньше при подо-
.||к'мии на острый пиелонефрит основное внимание уделялось
обнаружению вторичных признаков, прежде всего состоянию
Ч./1С, то теперь стало возможным визуализировать прямые, пер-
нпчные признаки воспалительного поражения почечной irapeii-
XIIмы, недоступные для визуализации с помощью экскреторной
у|)()1'рафии и ультрасонографии (Габуния Р.И., Колесникова Е.К.,
И)95).Характерные КТ-признаки острого пиелонефрита (Щети-
иип В.В. и соавт., 2005):• при диффузном остром пиелонефрите выявляется увели¬
чение почек, обусловленное отеком;• при локальном поражении почек определяется фокус, по
плотности незначительно отличающийся от окружающей
непораженной почечной иарепхимы;• очаговый нефрит представляет собой участок, по плотно¬
сти равный окружаюп^ей почечной ткани или имеет слегка
повышенную прозрачность;• в случае абсцедирования выяв.чяются единичные или мно¬
жественные мелкие полости распада, которые, сливаясь,
превращаются в крупные абсцессы.Для улучшения визуализации почек, вовлеченных в вос¬
палительный процесс, используется методика контрастного
усиления изображения, основанная па внутривенном введении
рентгеноконтрастньтх агентов. В результач е происходит увеличе¬
ние градиента денситометрических показателей здоровой ткани
и участков воспаленной почечной паренхимы вследствие их раз¬
личного кровенаполнения.Для острого пиелонефрита в фазу контрастного усиления
характерно наличие участков пониженного контрастирова¬
ния — в виде одиночного фокуса или множественных очагов
пониженной плотности округлой формы, в форме ПОЛОСгКЛИН!
с вершиной, обращенной к чашечно-лоханочной системе, а ОСМФ*
ванием — к поверхности почки. L. Dalla-Palma и соавт.\\1
1 ](;<гможная урология1. lshik;iw:i и соант. (1985) этот феномен связывают с развитием
1н гр{)1о ./юбарпого или сублобарпого тубулоинтерститтиального |
И('(|»рта (рис. 2.7).Рис. 2.7. Компьютерная томограмма. Острый пиелонефрит справа.
Правая почка увеличена в размерах. Четко визуализируется кли¬
новидный учас ток пониженной плотностиСканограммы, выполненные в позднюю экскреторную фазу,
демонстрируют самую специфичную картину: участки интен¬
сивного поражения, пе накапливающие контрастное вещество
Ii раннюю нсфрографическую фазу, становятся более интснсив-
пь[ми за счет задержки контрастного вещества, визуализируют¬
ся полосоподобныс участки почечной ткани повышенной плот¬
ности, продолжающиеся на всю толщину почечной паренхимы,
учас тки конической, подковообразной формы. Об этом феномене
уиоминают и R.R Gold и соавт. (1983), отмечая, что данные об-
ра:«)1^апия не имеют четких округлых границ и никогда не дефор¬
мируют контур почки.КТ-признаки различных форм пгойно-воспалительных за-
болеиаиий почек представлены в табл. 2.4.Сцинтиграфия почек. Впервые сциптиграфия почек для
диаикк’ гики острого пиелонефрита была выполнена E.R. Davies
U 1972 I'. '''’"'Чс-/1,имеркаптосукцини«'ювая кислота (^^™Tc-DMSA)11Н
Глава 2,11иелоііиф|)н гНакапливается в цитоплазме клеток проксимп.л1>нп| (1 о гдг.'т
почечного канальца (40-50% вводимой дозы), а юкскрсчщи 1и»д-
ш'ргастся 25% (James II.T. et al., 2001).Таблица У.-fУльтразвуковые и КТ-признаки воспалительных
заболеваний почек (Morehouse Н.Т ct al., 1984)Форма воспали-
гслыюго процесса
в почкеУльтразвуковые признакиКТ-признаки/1иффу^ныйпиелонефритУвеличение почки, спижс-
иис эхогенности почечной
паренхимыУвеличение ночкиОчаговый нефритГипоэхогенное образование
солидной структурыКлиновидные дефекты не*
фрографического изобра¬
жения с наличием исчер-
ченностиАбсцосс почки1'ипоэхогенное образование
с неоднородной по струк¬
туре капсулой и наличием
вн>три газа, детритаОбъемное образование низ¬
кой плотности, не накапли¬
вающее контрастное Bcuie-
С1 во. ТСапсула образования
повышенной плотностиПиоиефрозГидрон1‘фроз, наличие уров¬
ня «жидкость/осалок«>, газГидронефроз, плотность
мочи в ЧЛС > юн, газПараренальныйабсцессПризнаки вовлечения в вос¬
палительный процесс мяг¬
ких ткаїгсй поясничной об¬
ласти. Гидронефроз или ко¬
ралловидный конкрементПризнаки вовлечения в вос¬
палительный процесс МЯ1'-
ких тканей поясничной об¬
ласти. Гидронефроз или ко-
рал.товидпый конкремс1гг,
уплотнение собственной
капсулы почкиПоглощение почечной паренхимой ^^"Tc-DMSA зависи'г отвпутрипочечного кровотока, а также от состояния мембранного
транспорта проксимального тубулярного эпителия. Ухудшение
почечного кровоснабжения ведет к внутрисосудистой агрегации
гранулоцитов, что вызывает окклюзию артериол и капилляровр
активизируя оксилитсльные процессы (Roberts J.А. et al., 1962)^
Таким образом, ^^“'Tc-DMSA-сцинтиграфия обладает аыс1Ж0Й
чу1зствитсльностью в диагностике острого пиелонефрит*.
ствуют исследования, в которых демонстрируется 6o;ibUUU|i4}1l^119
Неотложная урологияствительность ^^“Tc-DMSA-сцинтиграфии в диах ностике острого
пиелонефрита по сравнению с ультразвуковым исследованием
почек (Kass EJ. et al., 1992: Lavocat М.P. et: al, 1997). Однако
нельзя забывать, что зоны гипоактивпости при ^'^'"Tc-DMSA-
сцинтиграфии могут быть обусловлены не только острым се¬
розным пиелонефритом, но наличием в почке a6cTieccoB, кист,
рубцов.Лабораторная диагностика. Onpeacviefnie степени бакте¬
риурии в диагностике острого первичного ггиелонефрита играет
важную роль, так как этот симптом появляеч'ся гораздо раньше
лейкоцитурии и в ряде случаев может быт1> едиЕ1ственным харак¬
терным его признаком. Это исследование может быть выполнено
с использованием различных унр()1ценн1>1х методик посева мочи ■
на плотную питательную среду (агар), М(‘годом химической ре-:,
акЕщи с трифенилте'фа;юлия-хлоридом, когда по интенсивности
окраски можно судить о степени бактериурии, и с помощью фа-
зовокоптрастной микроскопии осадка мочи.Сущест]имп11)1Й признак острого пиелонефрита — лейкоци¬
турия, которая б|,шает инпч1П'1‘./и>ной. Лейкоцитурия может от-
сутствоиать н первые 2 А дня зяболенания при необструктивных
гематогенных пиелоН(ч1)ри гс1х. 1хли воспалительный процесс ло¬
кализован в корковом слое почки, иоспаление протекает на фоне
обструкции верхних М0Ч(ЧИ>1Х путей, протеину рия наблюдается у
больтинства больных, o/iFiaKo kojhiчестно белка в моче не превы¬
шает 1 г/л. В редких случаях о1’м('чается небольшая цилиндру-
рия, которая указывает на воплечети' и воспалительный процесс
клубочкового аппарата. Измеисчтя со с гороиы крови выражают¬
ся в виде лейкоцитоза со сдвигом »ыеио лейкогщтарной формулы
и увеличения СОЭ. Нарастающая апемия свидетельствует об
отрицательном течении пиелоне([)рита и ei’o переходе в стадию
гнойного воспаления. В случае выражешгой интоксикации раз¬
виваются патологические изменения в мор(|)ологии эритротщтов
(анизоцитоз, иойкилоцитоз, полихроматофилия).В ряде случаев отмечается снижение альбумино-глобулино-
вого коэффициента, нарастает гииергаммаглобулинемия, уси¬
ливается активность в сыворотке крови лак гатдегидрогеназы,
трансаминаз, повышается уровень щелочной фосфатазы, концен¬
трации мочевины и креатинина.120
Глава 2. ПиелонефритУсиление воспалительной интоксикации соіі()<ми)жлл*'И’И
уис'личением токсичности крови. Наблюдается [ірогрссччииик'
уи<‘личепие уровня средних молекул, микроглобул и па, ум('111.-
пк'пис времени жизни простейших — парамеций в кроїш м(міг('
1^0 -24 мин.Рис. 2.8. Алг оритм диагностики и лечения острого пиелонефрит!
(Stamm W., 1988)
Неотложная урологияДля оптимизации диагностического процесса при остром
пиелонефрите W. Stamm (1988) разработан диагностический
алгоритм (рис. 2.8).Для упрощения дифференциальной диагностики серозной
и гнойной стадий острого пиелонефрита Л.А. Синяковой (2002)
разработаны следующие критерии (табл. 2.5).Таблица 2.5Дифференциальная диагностика серозной и гнойной стадий
острого пиелонефрита (Синякова Л.А., 2002)Серозный пиелонефритГнойный пиелонефритГипертермияГипертермия с потрясающими ознобамиБолезпеппостг. в области
почкиНапряжение мышц передней брюшной стенки при
бимануальной па;іьпаиии. Пальпируется увеличен¬
ная, болезненная почка іЛейкоцитозЛейкоци го;! со сдииі'ом лейкоцитарной форму.тгы
влево. Анемия. 1'ипоііротеинемияЛейкоцитурияЛсйкоциту[)1гя ± бактериурияЭкс.крсториая урс)гра-
фия — контуры 1КП1С-
ничных мыши чгпап'.
Подвижност1> иички со¬
храненаЭкскре'1ЧЦ)иая у[)оі ()а<|)Ия отсутствие контура по-
ЯСІІІІЧІІОЙ мьпмцы иа стороне поражения. Подвиж-
ио<-тіі почки ограничена или отсутствуетУЗИ — паренхима неутолгцсна, однородна.
Подвижность почек со¬
храненаУ.'ІИ • ли(})(|)улиое или очаговое уто;іщсние парен¬
химы. ее неодноролность. при цветовом допле-
роиском кар! иронании и энергетической допле-
[ил'рафии снижение кровообращения или бес-
сосудис гяя аона. Подвижность почки отсутствуетК сожалению, не всегда с [[олпой уверенностью с помоп^ю
объективного осмотра и анализа лабораторно-инструменталь¬
ных данных можно дифференцировать серозную и гнойную ста¬
дию острого пиелонефрита. По мнению З.С. Вайнберга (1997),
каждый больной с подозрением на наличие гнойного процесса
в почках «в известной степени есть кроссворд, и от умения врача
находить единственно правильные ответы и решения зависит
жизнь пациеттта».Достаточно часто диашостика пиелонефрита вызывает опре¬
деленные трудности. Это связано с тем, что нередко основным122
Глава 2. Пиелонефритк.-1иническим проявлением заболевания станоится ишокепки
цмонный синдром, в ряде других случаев возникают сложности
дифференциальной диагностики. Иод маской ост[К)го 1т{*.;|о||(м|)
|)и га мопп* протекать острые хирургические заболевания, 11гк< и <)
рые ипфекциопные болезни. Как и при ттравосторонней почгчпоИ
колике при остром правостороннем пиелонефрите в ![екогорых
случаях приходится проводить дифференциальную диатос гикуV острым аппендицитом. Причиной этому, как правило, стапо-
нится атипичное расположение червеобразного отростка, При
типичном положении аппендикса боль обычно возникает в зпиш-
< грии. При остром аппендиците в первые часы заболевания бол 1>-
ные жалуются на тупую боль, которая со временем усиливае'1т>1,
а затем перемещается в правую подвздошную область. При ост])ом
т^елонефрите боль также носит тупой характер и склонна к по¬
степенному усюшпию по мере развития воспа^чительного процес¬
са в почке. Тотнота и рвота в больтттинстве случаев сопровожда¬
ют острый аппендицит, в то время как при остром пиелонефрите
зти симптомы отмечаются значительно реже и встречаются у
больных с достаточно сильно выраженным интоксикационным
синдромом. Поведение больных и при остром аппендиците и при
остром пиелонефрите спокойное. Если речь идет о восходяще.м
пиелонефрите, то часто больные предъявляют жалобы на дизу¬
рические расстройства, которые либо беспокоят их в настоящий
момент, либо беспокоили за несколько дней до появления болей.
При остром аппендиците учащенное мочеиспускание с резью мо¬
жет возникать при нетипичном расположении аппендикса, ко['да
он прилежит к дистально.му отделу МОЧетОЧ1П1Ка или мочевому
пузырю.При ретроцекальном расположении аппендикса симптомы
раздражения брюшины и напряжение мышц передней брю!1И[ой
стенки выражены меньше. В некоторых случаях у больных с |)е-
троцекальным аппендиксом определяется положительный симп¬
том поколачивания. Однако при ретрот1;екальиом расиоложеииИ
червеобразного отростка характер болей и локализация их сии-
тщфичпы для аппендицита.Темнерат}фа тела при остром аппендиците иовьиинетсй ЙО«»
степенно и стойко держится на высоких цифрах, а для ОСТрОК123
Неотложная урологияпиелонефрита характерно внезапное повышение температуры
до 38,5-39 °С, сопровождающееся ознобом и проливным потом
с резким снижением по утрам до субнормальных цифр.При проведении дифференциальной диагностики острого
пиелонефрита и острого аппендицита играет роль исследование!
мочи, хотя обнаружение лейкоцитурии не является решающим
фактором, определяющим диагноз. Необходимо иомпить, что
лейкоцитурия может отсутствовать в первые сутки заболевания
у больных с острым гематогенным пиелонефритом. Отсутствие
лейкоцитурии может иметь место при вторичном обструктивном
пиелонефрите, когда моча из почки, вовлеченной в воспалитель¬
ный процесс, не поступает в мочевой пузырь. W.G. jones, P.S. Ва^
rio (1988) сообщают о клинических случаях, когда атипичная
клиническая картина острого аппендицита н совокупности с из^
менениями осадка мочи приводила к диагностическим ошибкам/
Авторы приводят наблюдения, ког/ia острый агшендицит проте-<
кал под маской острого простатита, пиелонефрита. i,/locTaroMFío часто практическому у])ологу приходится стал-
киват1»ся с ’['РУДИ остям и диф(}к‘реициа./П1Ной диагностики острого
пиелоне{|)рита с 1еморрагич(Ч’ко(1 лихорадкой с почечным син^
дромом (ГЛ I К’), и П('рнук) 04(‘|)(VU> необходимо помнить о двусто-»
роннем пораж{Ч1ии почек nim иозпикновении ГЛПС, поэтому осо^
бую насторожепность нужно нроя».;гять по отношению к больным
с подозрением на острый д1>уеторонний пиелонефрит.Начальный период при 171 ПС продолжается от 1 до 3 дней
и характеризуется острым началом, гипертермией до 38-40 °С>
иногда с ознобом. ПояЕ)ляегся сильная головная боль. Все эти
признаки также характерны острого пиелонефрита. У неко¬
торых больных в первые сутки заболевания при ГЛПС отмеча¬
ются тупые боли в пояснице, положительный симптом покола¬
чивания, что еще больше затрудняет дифференциальный диаг^
ноз. При осмотре больных с Г7П1С в первые 2-3 сут заболевания
ГЛПС может отмечаться гиперемия кожи лица, шеи, верхних
отделов груди (симптом «капюшона»), слизистая оболочка зева
гиперемирована, сосуды склер инъецированы, на фоне гипереми-
рованных конъюнктив иногда можно заметить геморрагическую
сыпь. К сожалению, все эти признаки не являются патогномо-124
Глава 2. Пиолонефритппчными симптомами данного заболевания. Со 2-4‘П)л\т .<н
Г)()левания наступает олигурический период. Темпе рагу [)а
держится на уровне до 38-40 °С и сохраняется до 4- 7-го дня
болезни, боли Б пояснице усиливаются. Поражение почек мрп
ГЛПС проявляется в одутловатости лица, пастозности век. Ojhi-I урия в тяжелых случаях может смениться анурией. Значите;п1пи
повышается содержание белка в моче, в начале олигурическою
периода может быть микрогематурия, в осадке обнаруживаю !
1иа.'шновые и зернистые тщлипдры, иногда появляются длиниьи'
грубые «фибринные» цилиндры Дунаевского. Нарастает ocia-
гочный азот. Наиболее выраженной азотемия бывает к 7-10-му
уцш болезни.Для острого пиелонефрита олигурия не характерна. Сниже¬
ние диуреза при остром пиелонефрите может наблюдаться всле/i-
ствие достаточно выраженного интоксикационного синдрома, од-
[{ако азотемии при остром серозном пиелонефрите не наблюда¬
ется. Повышение концентрации мочевины и креатинина в крови
возможно при гнойном воспалительном процессе в почке.Тромбогеморрагический синдром различной степени вы¬
раженности развивается лишь у половины больных с тяжелым
течением ГЛПС. Чаще всего отмечается повышенная ломкость
сосудов (проба жгу'га, более объективные данные можно no;ty-
чить при определении резистентности сосудов по Нестерову),
реже обнаруживается иетехиальная сыпь, макрогематурия, ки¬
шечные кровотечения, кровоподтеки в местах инъекций, HOCOBEjIC
кровотечения, кровоизлияния в склеру.При дифференциальной диагностике острого пиелонефри га
и ГЛПС нельзя забывать о тщательном сборе эпидемиологиче¬
ского анамнеза.Лечение. Лечение острого пиелонефрита должно быть ком¬
плексным. Необходимо выделить основные лечебные меропри¬
ятия при остром пиелонефрите: устранение нарушений у{)оЛИ*
намики, антибактериальная терапия, патогенетическая твраиим^
симптоматическое лечение.В первую очередь необходимо устранить обструктивный фМ!
тор. По мнению H.A. Лопаткина (1998), катетеризация МОЧвТОЧ*
ника не является основным и надежным .методом дренкроии^яМ1
Неотложная урологияПОЧКИ, одпако она необходима при остром обструктивном пи<
лонефрите, вызванном камнем, стриктурой мочеточиика. В фг
серозного воспаления ос выполняют для попытки проведені
консервативной антибактериальной и дезинтоксикационноі
терапии. Катетеризация мочеточника применяется при острої
обструктивном пиелонефрите в любую фазу воспаления у болі
пых в крайне тяжелом состоянии вследствие наличия серьезш
сопутствующих заболеваний (декомпенсированпый сахарині
диабет, заболевания крови, сердечно-легочная недостаточность)
когда провести оперативное вмешательство невозможно.Применение мочеточниковых стентов позволяет обеспеч!
достаточно д.-іительпое дренирование почки, однако имеет р5
отрицательных моментов — невозможно контролировать функії
цию стента, определять диурез из пораженной воспалительны!
процессом почки. Наличие стента в мочеточнике способствуеі
пузырпо-мочсточниковому рефлюксу.Нередко после восстановления пассажа мочи удается бьісті
получить клинический эффект без длительной антибактериалі
ной терапии. Без восстановления пассажа мочи применение а
тибиотиков обычно ие дает устойчивого эффекта.Несом иен по, ч то аптибактериаль!іая терапия острого пие^І
лонефрита доджил бі>т) эч иотроЕШой, т.е. проводиться с учетом!
специфики выделенной из мочи микробной флоры и ее ч>^вствш|
тельности кантибактериа/[ып>1М і і|)(міаратам.Эффективность антибактериальной терапии зависит о^|
(Захарова И.Н. и соавт., 1999):• этиотропности воздейстния;• дозы препарата (оптимальная ею способу введения, с уче¬
том фармакокинетики препарата и течения заболевания;
концентрация антибиотика в крови должна превышать
минимальную подавляюпіую концентрацию для возбуди¬
теля минимум в 4 раза);• своевременности терапии и рациональной продолжитель¬
ности курсового лечения;• применения комбинаций антибиотиков с целью расши¬
рения спектра действия и усиления антибактериального
эффекта.126
Глаиа 2. Пие,ло[1е<})ригI кч'мотря на очевидные успехи антибактериа-тыюй гсраипи,II гпх нор существует ряд проблем, обусловленных изменением
1ИДОИОГО состава возбудителей, появлением и распространен и-
|М микроорганизмов, обладающих высокой резистентностью ко
[Миптм антибактериальным средствам. По мнению И.Н. Захаро-
ЩЫ\ и соавг. (1999), рост устойчивости микрофлоры может быть
1‘И>|зан;• с нерациональной и необоснованной антибактериальной
терапией с использованием двух и более антибиотиков;• неправильным подбором дозы препарата и недостаточной
длительностью терапии;• длительным пребыванием пациента в стационаре;• частым, бесконтрольным использованием антибактери¬
альных препаратов, особенно в домашних условиях;• нерациональным сочетанием различных антибиотиков
мсжд}'^ собой или с химиопрепаратами.Сведения об аптибиотикорезистептпости киитечной налоч-
кн — основного возбудителя острого пиелонефрита представле¬
ны в табл. 2.6.Таблица 2.6Резистентность уропатогенных штаммов Е. соН
к антибиотикам, % (Fclmingam D., Arakawa S., 2001;
Страчунский Л.С. и соавт., 2002)СтранаАмпициллин,амоксицил-линАмоксициллин/клавулановаякислотаТриметоприм,ко-тримокса-золФторхино-лоныВеликобри-тапия484241(Ц)Германия4214>30Ш-(Ц)Испания701G4330 - (Н)
24 - (Ц)Россия37,1214,5 (Н,Ц)Финляндия24 стац.
30 амб.-20 стац.
24 амб.2 стац. (Я)
4 амб. (И)Франция4137222(Ц)Примечание: стац. — стапиопарные больные, амб. — амбулаторинн* Лоль*
ные. Ц — ципрофлоксацин, Н норфлоксацин.127
Неотложная урологияВ странах Европы отмечается высокий уровень резистент-]
ности кишечной палочки к аминопениїтиллинам. Накопленньїі
к настоящему времени опыт свидетельствует, что эмиирическс
назначение какого-либо антибактериального средства для ле*
чения внебольпичных инфекций в регионах, где уровень рези-^і
стентпости к нему основных возбудителей равен или превышав
15%, сопряжено с высоким риском клинической неудачи (Бере3'4
няков и.г., 2002).Во Франции отмечен высокий уровень резистентности Е. со1^
к комбинации амоксициллина и клаиулановой кислоты, в Ис¬
пании — к фторхинолонам. Бутом повинна региональная спе-j
цифика применения различных ючассо» антибиотиков и отдель¬
но взятых препаратов. В Испании до настоящего время широко|
применяется пипемидиевая KHCJiora. I). Fclmingam, S. Arakawi
(2001) прсдполаї’аіот, что применение этот’о хииолона способ¬
ствует формированию устойчивост и к (}ггорированным хиноло-|
нам.Данные исследования Ш'ІАІ^-.'І свидетельствуют о высокой]
резистентности у])опатогетп»1х ппаммои Я. соН к котримоксазо-«]
лу — 19-25% и амЕГИциллипу 36 40%. Определяется достаточ-;
но высокая резнегснтп()сп'1> к фторированным хинолонам II-]III поколоиия: цимроф-локічщииу (10-18,6%) и левофлоксаци-1
ну (10-16%). Хорошей ак'і’ипиос і’ью обладают ингибиторозащи-;
щенные амииоиспициллипы (амоксициллин/клавуланат), цефа-
лоспорины II-1V поколения (цефуроксим, пефотаксим, цефе-
пим). Активность aMMHoiviHK03MA0B изменяется в зависимости от |
характера инфекции; ічмітамицин и амикацин обладают хоротпей !
активностью в случае н(!ос.ложнепного пиелонефрита, однако у1\
пациентов с осложнси1И)1м пиелонефритом в 10% выделяются
штаммы кишечной палочки, устойчивые к гентамицину, при со¬
храненной активности амикацина (Рафальский В.В., 2006).На начальном этапе лечения антибактериальная терапия
всегда носит эмпирический характер, поэтому перед врачом стоит
задача правильно выбрать антибиотики или их комбинацию, дозу
и способ введения. Для адекватной антибактериальной терапии
важно выбрать антибиотик, с одной стороны, действующий на
«проблемные» микроорганизмы, с дрз^гой — накапливающийся
в почках в необходимой концентрации (Синякова Л.А., 2004).128
Глава 2. Пиелонефрит11а;п1ачение при остром пиелонефрите таких препаратои, как
IMIгрофурантоин, пефторировапные хинолопы, нитроксолии,
1с|р;и1,иклипы, хлорамфепикол является ошибкой, посколь¬
ку концентрация вышеуказанных антибактериальных средст»II к'рови и почечной ткани обычно ниже значений минимальной
подавляющей концентрации основных возбудителей заболе-
иапия (Яковлев С.В., 2000). В настоящее время не могут быть
|)<'комеидованы для эмпирической антибактериальной терапии
)ц-грого пиелонефрита амииоиснитщллины (ампициллин, амок-
смциллин), цсфалоснорины Î поколения (цефалексин, ттефра-
дпн, цсфазолин), аминогликозиды (гентамицин), поскольку ре¬
ли стентиость основного возбудителя пиелонефрита - кишечной
палочки — к этим препаратам превьппает 20%.В настоящее время применяются различные схемы и ал¬
горитмы антибактериальной терапии острого пиелонефрита
(табл. 2.7, 2.8).Рекомендации по антибактериальной терапии в(Naber K., 1998)Таблица 2.7
урологииДиагнозНаиболее частый
возбудительЭмпирическая анти¬
бактериальная терапияПродолжи¬тельностьтерапииИислонефритострый.неосложненныйЕ. соНProteusKlebsiellaДругиеEnterobacterStaphylococcusФторхинолон,
Цефалоспорин П-П1
поколе1Н1я НС антисине*
гнойный
Ал ьтер нативные:
А\1ИНОПеНИЦИЛЛИИ1>1 +
ингибиторы р-лакгамаз7-Ю днейПиелонефрит
острый, ослож¬
ненныйEnterobacterPseudomonasCandidaФторхинолон
Цефалоспорин П1
поколения с антисине-
гнойной активностью
Карбаиснем - амино-Г^[ИКОЗИД-:<Рлуконазол3-5 дн<'й
после :)ли-
минадии
воибуди'і'слм
или ОСЛОЖ*
ІОІІОІЦИХ ф»К*торонРекомсндатщи ЕАУ (2008) по антимикробной ropatiMH I урИ
логаи представлены в приложении 2.4. '
Неотложная урологияТаблица 2.8Эмпирическая антибактериальная терапия пиелонефрита(Яковлев С.В., 2000)ПиелонефритРекомендуемый режим
терапииПримечаниеОстрыйили обострение
хронического вне
стационараАмоксициллин/кчавуланат
0,375 г 3 ралаЦефуроксим аксетил 0,25 г
2 разаЦефтибутен 0,4 г 1 раз
Фторхинолон внутрь:
Норфлоксацин 0,4 г х 2 раза
Ципрофлоксацин 0,25 г 2 раза
Офлоксацин 0,2 г х 2 раза
Ломефлоксацин 0,4 г 1 раз
Пефлоксацип 0,4 г х 2 раза
Ко-тримоксазолЦелесообразно назначе¬
ние препаратов внутрь.
При тяжелом течении —
ступенчатая терапия
(внутривенно и внутрь).
Длительность лечения:
острый пиелонефрит —
10-14 днейГоспитальный —
отде,?1ения общего
профиляФторхииолоны внутривенно:
Ципрофлоксацин 0,2 г х 2 рн;}а
Офлоксацин 0,2 г х 2 разя
Пефлоксацин 0,4 г х 2 ])аза
и внутрь.Гентамицин 0,08 1' 3 раза
Цефалоспорин 111 поколения
Цефотаксим 1-2 г 3 ра;>а
Цефтриаксои 1-2 г 1 раз
Цефтазидим 1 г 3 раза
Цефонеразон 2 г 2 разаДлительность лечения10 21 день. Обязатель¬
ны посевы мочи до и на
фоне терапии. Парен¬
теральное введение
антибиотика в течение3-5 дней до нормализа¬
ции температуры, далее
продолжение лечения
вн>трьГоспитальный —
отделения итгтен-
сивной терапии
и реанимацииАпт-ипсевдомонадные цефало-
спорины III—IV поколения".
Цефтазидим 1 г 3 раза
Цефонеразон 2 г 2 раза
Цефепим 2 г 2 раза
Фторхииолоны внутривенно'.
Ципрофлоксацин 0.2 г х 2 раза
Офлоксацин 0,2 г х 2 раза
Пефлоксацин 0,4 г х 2 раза
Защищенные пеницил-шны:
Тикарциллин/клавуланат 3,1 г4-6 раз
Карбапенвмы:Имипенем 0,5-1 г 3 раза
Мероиенсм 0,5 -1 г 3 разаДлительность лечения
7-14 дней. Обязательны
посевы мочи и крови до
и на фоне гсрапии130
Глава 2. Пиелот‘(1)1И1тПо мнению Л.А. Синяковой (2004), нри всех с гадиич и ф(цг
VUIX острого пиелонефрита необходимо паренте[)а;1ьн<и‘ имгдг
IIИС антибиотиков, причем предпочтение необходимо (п дитгп*
ииутривепному пути. H.A. Лопаткин и соавт. (2000) рекомсмду
(ОТ при легком течении неосложненного острого ПИеЛОНе(|)1)11Га
||(форальнос назначение фторхинолонов в течение 10-14 Д1к‘й.
Возможно также использование «ступенчатой» терапии, которая
м[)едусматривает в первые 3-5 дней парентеральное введение
препаратов одной группы с последующей заменой на перораль-
иый путь. При этом возможно применение препаратов одной
группы. Ступенчатая терапия имеет значительные клиническиеII экономические преимущества. Оценка эффективности прово¬
димой антибактериальной терапии должна быть осуществлена
через 48-72 ч. При отсутствии клинического и лабораторного
;)ффекта через 3 дня эмпирической терапии проводится ее кор¬
рекция со сменой антибактериального препарата.Антимикробный спектр ингибиторозащищенных аминоне-
иициллинов расширен за счет таких грамотрицательпых бак¬
терий, как Klebsiella spp., P. vulgaris. Ингибиторозащищенные
аминопенициллины активны в отношении микрофлоры с при¬
обретенной резистентностью, обусловленной продукцией ß-лак-
1амаз: стафилококков, грамотрицательпых бактерий. Препара¬
ты данной группы накапливаются в высоких концентрациях не
только в моче, но и в стенкс мочевого пузыря, паренхиме почек,
сыворотке крови. И.Н. Захаровой и соавт. (1999) проведена
оценка эффективности амоксициллина с клавулановой кислотой
у детей с пиелонефритом в возрасте от 9 мес. до 14 лет. Препарат
назначался у тяжелых больных в течение 3-4 дней внутривен¬
но с последующим переходом на пероральный прием. На фоне
терапии к 4-5-му дню у подавляющего числа больных отмече¬
на очевидная положительная динамика клинико-лабора горных
показателей, а к 8-10-му дню — полнал нормализация клиниче-
{ кого анали.за крови и ликвидация мочевого синдрома. Авторы
предлагают использовать амкосициллин/клавулановую кислоту
в качестве эмпирического стартового лечения.Цефалоспорины il-IV поколения активны in zniro в отноше¬
нии основных возбудителей как неосложненных, так и ослож¬
ненных пиелонефритов, а также грамотрицательпых возбуди-131
Неотложная урологиягелей гпойио-деструктивных заболеваний почек. Принимав
во внимание их относительно невысокую стоимость, хороши<к|
профиль безопасности, низкую токсичность, парентеральнщ)(|
цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) мож^я
но рассматривать как базовые препараты для терапии острьо^!
гнойных заболеваний почек (Рафальский В.В., 2006). По дан4
ным Л.А. Синяковой (2002), наиболее высокая актив1юсть це?|
фалоспоринов была отмечена иотеюпюнии кппючной палочк1<]
от 67% (цефонеразон) до 91% (це<|кч1им). В отношении энтерот ;
бактера активность составляла oi’ 51% (цефтриаксон) до 70%;
(цефепим), также высокая актитюспэ препаратов этой 1руппы'
была отмечена в отношении н))от(Ч'и (65-69%), Спектр анти?
бактериальной активности ио<|)тазидима оказался наиболе«^
широким в отношении всех актуальных грамотрицательпых
возбудителей осложненных 11н(})(’кций. Однако низкая актив¬
ность в отношении ст1)ентококкои н;)еднолагает обязательное
сочетание цефтазидима с вамкомицином. Большинство цефа-
лоспоринов практически не мегаболизируется. Исключение
составляет це(})01аксим, к<и'орый биотрансформируется с об¬
разованием активного мспаболн га. 1)кск|)с[ ируются препараты
преимущественно ночками, при :)том в моче создаются очень
высокие концентрации.Цефтриаксон и цефонеразон имеют двойной путь выведе¬
ния — почками и печенью. Период нолу»ыиедения большинства
цефалоспоринов колебле ч ся в ii[)(.vu;JIüx 1-2 ч. Более длительный
период полувыведения имеют цефиксим, цефтибутен (3-4 ч)
и цефтриаксон (до 8,5 ч), что обеспеч и iiatrr возможность их на¬
значения 1 раз в сутки. При почечной недостаточности режимы
дозирования цефалоспоринов (кроме цефтриаксона и цефоне-
разона) требуют коррекции. Цефалоспорины 1I-IV поколения
обладают низкой активностью вотношеиии S. aureus, поэтому
при подозрении на инфекцию, вызванную этим микроорганиз¬
мом (субкапсулярный абсцесс, карбункул почки), необходимо
использовать либо ингибиторозащищенные цефалоспорины,
либо другие антибиотики, активные в отношении стафилококков
(Страчунский Л.С. и соавт., 2002). Для борьбы с резистентными
штаммами Е. coli и S. aureus рекомендуют применять сочетание
цефалоспоринов с канамицином.132
FjiaBa 2. Пиелонефри тКарбапенемы (имипенем, меропенем, урталспгм) но i pun
iK'iimo с цефалоспоринами более устойчивы к гидролизующему
Д1чк '| 1ЖЮ бактериальных р-лактамаз, в том числе р-лак гама;| рас-
nm|)(MfHoro спектра, и обладают более широким спектром ак1 ии
1К){ 1И. Применение карбапенемов оправдано прежде Bceio нри
I мойно-деструктивных заболеваниях почек и при внгуриболь'
Н1ГП1ЫХ пиелонефритах, когда при госпитализации пациента и от-
дгления реанимации и интенсивной терапии значительно возрас¬
та ст опасность инфицирования Р. aeruginosa (Березняков
',^Л)02). При пиелонефрите карбапенемы рассматриваются как
препараты резерва, но при угрожающих жизни инфекциях Moryi-
hi.i i'b рассмотрены в качестве первоочередной эмпирической те-
рании. По данным Л.А. Синяковой (2002), из всех антибиотикои
только карбапенемы могут обеспечить режим моиотерапии. Пре¬
имущество карбапенемов ~ активность, перекрывающая практи¬
чески весь спектр вероятных возбудителей как пиелонефритов,
так и гнойно-деструктивных заболеваний почек. Исключением
может служить недостаточно высокая активность эртапенема
н отношении пеферментирующих грамотрицательпых бактерий
и энтерококков, что ограничивает использование этого препа¬
рата при госпитальных инфекциях. Карбапенемы нельзя при¬
менять в сочетании с другими р-лактамами (пенициллипами,
цефалоспоринами или монобактамами) ввиду их антагонизма
(Страчунский Л.С. и соавт., 2002). Во время применения кар¬
бапенемов возможно временное повышение активности транс-
аминаз, щелочной фосфатазы и лактатдсгидрогепазы, а также
увеличение содержания билирубина, мочевины, креатинина
в сыворотке крови и, наоборот, уменьшение уровня гемоглобина
и гематокрита, что в ряде случаев затрудняет оценку эффектив¬
ности проводимой терапии.Фторхииолоны обладают широким антимикробным спек¬
тром и обладают высокой активностью в отношении основных
возбудителей острого пиелонефрита, в первую очередь грвм*
отрицательных палочек. Фторхииолоны характеризуются вы¬
сокой биодоступностью при приеме внутрь и оптимальной фир*
макокинетикой, которая обеспечивает высокие бактерициднЩ!
концентрации препаратов в моче и необходимые Tepaneiillllfi
ские концентрации препаратов в паренхиме почек, сли;1Мв|||||Ш
Неот.'1ожная уро-'1()1'ияоболочке мочевыводящих путей. Фторхииолоны обладают вы|
соким профилем безопасности у взрослых, хорошо перепосятс1|
больными, не обладают пефротоксичностью. Однако, данные, ка
сающиеся резистентности зфопатогенов к фторхинолонам, свиде1|
тельствуют о том, что эта группа препаратов может эффсктив!
использоваться только при неосложпепном пиелонефрите, ripiij
осложненном пиелонефрите уронет> резистентности достигав
16% даже для фторхииолонов III поколения (левофлоксацин)|
Существуют достаточно убедительные основания, чтобы пред*
положить, что подобный профиль р(\1ИС'1еНТН0СТИ к фторхинолс
нам может имеет место и при гнойпо-дес фуктивных заболеваний^!
ях почек. Основные характерист ики и особенности применений!
фторхинолонов представлен!>1 в приложении 2.5. [|Как было показано, аминогликозиды, особенно амикацин^]
обладают высокой актинностыо мотнотении основных возбу-^
дителей острого пиелон(ч|)ри га. co;j/iaior в1>гсокие концентраций]
в моче. В то же время они обладают н(>которыми особенностями,
ограничиваю1цими их нрим('нени(’ у нациентов с острым ттие-
лонефритом. И;пи‘сгно, ч го одной из характерных нежелатель¬
ных реакций для аминог.дикозидок ии.ляется нефротоксичность.
Поэтому аминогликозиды допустимо использовать только у го¬
спитализированных иаци(‘нтои, при ;т)м иеобходимо учитывать
такие факторы риска, как ипличио иарушепий функции почек,
возраст, дозы и длительность лечения аминогликозидами, одно¬
временное применение других Н(*(|)ротоксичных препаратов (ам-
фотерицин В, полимиксин В, ван коми пин, петлевые диуретики,
циклоспорин).Поскольку при первичной оценке ;)(|)фективности антибак¬
териальной терапии (через 48-72 ч) результаты бактериологи¬
ческою исследования мочи отсутствуют, коррекция антибио-
тикотерапии проводится также эмпирически.Добиться эрадикации возбудителя при поражении почеч¬
ной паренхимы достаточно сложно. При легком и среднетяже¬
лом течении острого пиелонефрита без выраженных симптомов
интоксикации антибиотики назначаются в течение 10-14 дней
(Лопаткин H.A. и соавт., 2000). При неэффективности 14-днев¬
ного курса используют более длительное назначение антибио¬
тиков — в течение 4-6 нед. При гнойном пиелонефрите длитель-134
Глава 2. ПиелонефритИ()С11> проведения антибактериальной терапии уніиіичиїїлгп и,
Критериями для решения вопроса о прекращении а[ітибмк'ігpu¬
lí,мьиой терапии являются нормализация клинической карги пы.
нііа.;іизов крови и мочи. У пациентов, оперированных ио nono*
ЛУ острого гнойного пиелонефрита, антибактериальная терапих
продолжается до закрытия нефростомического свища. В даль-
тчипем амбулаторно проводится назначение антибактериалі)т>іх
мрс'ііаратов с учетом результатов антибиотикограммы. Догіо;іми-
гс.ньная полезная информация, касающаяся антибактериальной
гсрапии, представлена в приложениях 2,6-2,9,Мпогокомгюнентная инфузионная терапия проводится в це-
ІЯХ нормализации реологических свойств крови, улучшения
микроциркуляции, дезинтоксикации, восполнения дефицита
йоды, электролитов, белков, объема циркулирующей плазмы,
повышения кислородной емкости крови. Широко применяются
реополиглюкин, раствор глюкозы, изотонический раствор хло¬
рида калия. Применяется 10% раствор альбумина, свежезамо¬
роженная плазма. Объем внутривенной инфузии составляет от0,5 до 3 л/сут в зависимости от тяжести заболевания, состояния
сердечно-сосудистой системы.В связи с высокой устойчивостью микроорганизмов к анти¬
бактериальным препаратам в клиническую урологическую прак¬
тику внедряют новые методы консервативного лечения острого
пиелонефрита (плазмаферез, гемосорбтцтя, непрямое электрохи¬
мическое окисление крови гипохлоритом натрия, лазеротерапия,
ультрафиолетовое облучение крови, гипербарическая оксигена-
ция, озонотерапия).В.А. Кроаиным (2007) установлена высокая эффективность
внутривенной озонотерапии в комплексе лечения острого пиело¬
нефрита. Для оценки эффективности внутривенной озонотора-
ПИИ исследовано кислотно-основное состояние и свертывающая
система крови, активность ферментов мочи у больных пиело¬
нефритом. При озонотерапии острого пиелонефрита отмечается
нормализация пapt^иaльнoгo давления кислорода и углекислого
газа в венозной крови, а также снижение уровня бикарбокап
и лактата до показателей нормы (как правило, после 3 сеанс(Иі)і
Внутривенное введение озона в количестве от 0,9 до 6 мг Зі
лечения позволяло не только купировать острый ПИеЛОЯіфіМІ^їм
! Іілшіожная урологияlin 11 ко|>1>п111р<>иать реологические свойства крови (снижение
vptmioi (І)пбриігоіена на 54,8%, иротромбинового индекса на
и иоиьпиепис количества тромбоцитов па 48,1% к концу
.'ісч(чііія). Стабильное достоверное снижение уровней гаммаглу-I ;\м 11.;|трапспептидалы, лактатдегидрогепазы, аминотрапсфераз
и мо'К' /ю нормальных значений, что свидетельствует о высокой
;)<}>(|н'1С1'И1зности озонотерапии ири данном заболевании.О.М. Вегчипниковой и соавт. (2002) проведено исследова¬
ние' :)(|)фективности .экстракорпорсшьнох’о ультрафиолетового об-
.-'іуи'ііия крови (ЭУФОК) у больных с острым пиелонефритом.
С'рапнсние двух групп больных с острым пиелонефритом показа¬
ло. что улучшение состояния больных, норма.'Шзатц1я температу¬
ры тела и снижение лейкоцитарного индекса ртнтоксикации при
комплексной терапии с применением ЭУФОК происходило па
1,5-2 сут быстрее, чем при использовании традиционного лече¬
ния; средний койко-депь в первом случае составил 21,2, во вто-
ром — 28,3. При динамическом исследовании ряда сывороточных
белков, ассотщированных с процессом восп^іения (ферритин,3,-микроглобулин, С-реактивный белок, а^-макр о глобулин),
было установлено, что происходит быстрое снижение нротеоли-
ги ческой активности крови и, как следствие, снижение инток¬
сикации и повреждающего действия продуктов протеолиза на
почечную ткань. Это приводит к более быстрой реконвалесцен-
ции и препятствует переходу серозного воспа^тения в гнойное.
Определение отдельных факторов клеточного и 1'умора.'1ьпого
иммунитета (Т-лимфощ1ТЫ и их популяции, В-лимфоциты, цир¬
ку.-'! и рующие иммунные комплексы, иммуноглобулины) выяви-
•ло существенные сдвиги в состоянии иммунных реакций орга-
ипзма после проведения курса ЭУФОК. Использование данного
метода в комплексной терапии острого пиелонефрита не только
(’ио(‘обс гвует быстрому купированию воспалительного процесса
и почках, FIO и предотвращает его хронизацию, оптимртзируя вос-
(' l’îi 11 о и и ге;і ьны й пери од.Оперативное лечение острого пиелонефрита заключает-
{’И и р{'тізии гючки, ее декапсуляции, рассечении карбункулов,
нгкрытии абсцессов, дренировании забрютпинного пространства,
II(HVU‘ иьиіолікчіия люмботомии вскрывают паранефрий по реб¬
ру ttOMKH. В некоторых случаях выявляется стекловидный отек136
Глаиа 2. Иис'лоііифрії гіі;>()анефральной клетчатки, более характернійй для іппричіИііх
обструктивных пиелонефритов. Выполняют |)('ИИ.ИЛО ІІОЧІИІ,
Ииауальпо определяется увеличение почки вразм('рах, оичс ип
’К'чной ткани, иногда иод почечной капсулой видио с коп.мппк’
■жссудата. При обнаружении карбункулов их иссекают. (I|>it аб¬
сцессах почки прои.зводят их иссечение с капсулой, резекцию
с вободной капсулы, в редких случаях резекцию полюса почки.
При обнаружении апостем на поверхности почки достаїочм«)
провести декаисуляцию почки, В некоторых случаях ироінздт -
( Я нефростомия. Показаниями кнефростомии является острый
обструктивный пиелонефрит, не удаленные во время операции
камни чашек, лоханки, мочеточника, другие причины обструк¬
ции, форникальные кровотечения, вскрывшийся в почку абсцесс,
угрожающий сепсис (Лопаткин H.A., 1998). Общепризнанно, ч’го
иефростомия — наиболее выгодный способ дренирования почки,
[ювлеченной в воспалительный процесс. По мнению Ю.А. Пыте¬
ля, И.PL Золотарева (1985), дренажную трубку при нефростомии
необходимо проводить через верхнюю или среднюю группу ча¬
шечек, поскольку нижняя чашечка выполняет роль гидравличі'-
ского буфера, понижающего внутрилоханочное давление.Нефрэктомия — один из вынужденных методов выбора хи¬
рургического лечения гнойного пиелонефрита. Ее выполняют
ири наличии выраженных и далеко заптедпшх гнойно-деструк-
ТИБНЫХ процессов В ПОЧКЄ, особенно у больных пожилого возрас¬
та и страдагоших сахарным диабетом (Гориловский Л.М., 199G).Отсутствие дифференцированного подхода к диагностике
и выбору тактики лечения различных форм гнойного пиелон(ч|)-
рита часто приводит к неоправданной декапсуляции, высокому
протїенту нефрэктомий и высокой лета„'1ьности (Синякова Л,Д.,
2004). Па основании данных клинического обследования д;ія
проведения адекватного лечения Л.Л. Синякова (2004) считист
необходимым выделять следующие формы гнойного пиелонеф¬
рита:1. Вторичный гнойный пиелонефрит в стадии выриженных
гнойно-деструктивных изменений (множесч'нсиных KÄp"
бупкулов или абсцессов). -,. i2. Вторичный апостематозный гнойный пиелоиефрИТі
Неотложная у рол 01 ИЯ3. Первичный гнойный пиелонефрит в стадии абсцесса.4. Первичный гнойный пиелонефрит в стадии аиостсматозі
пого воспаления или единичного карбункула.При вторичном гнойном пиелонефрите в стадии выражен¬
ных гнойно-деструктивных изменений (множественных кар¬
бункулов или абсцессов) выполняют открытое оперативное
вмешательство, включающее люмботомию, ревизию почки, ее
дренирование методом открытой нефростомии, декапсу ля цию
почки, рассечение или иссечение карбункулов, удаление кам¬
ней чашечно-лоханочной системы. Затем проводят комплексное
медикаментозное лечение, включающее антибактериальную, де^
сенсибилизирующую, дезинтоксикационнук) терапию, введение
препаратов, улучшаютцих микроциркуляцию.При вторичном апостематозном гнойном пиелонефрите про¬
водят дренирование почки методом чрескожной пункционной
нефростомии. Затем на фоне восстаиоилетіого оттока мочи из
почки проводят комплексную медтсамен'гозную терапию.При первичном 1'иойном ініел(міе(|)[)ите в стадии абсцесса вы¬
полняют его дремиронанне мі'годом чрескожной пункции, при
наличии /інух и бо./і(Ч' абсцессов выполняют открытую хирурги¬
ческую операцию, иключаїопіую люмботомию, ревизию почки,
вскрытие и дренирование' абсцсчч'ои. Затем проводят комп.чекс-
ную медикамерітознуи) repaimio.При первичном і'нойпо.м 1(И(\/1онефрите в стадии апостема-
тозного воспаления или единичного карбункула проводят кон¬
сервативную комплексную медика.ментозную терапию.Завершающий этан открытого оперативного лечения гнойно¬
го пиелонефрита — широкое дренирование забрюшинного про¬
странства с установкой страховых дренажей. Применяется укла¬
дывание марлевых тампонов, пропитанных гипертоническим
раствором хлорида натрия. Тампоны выводятся наружу вместе
со страховыми дренажами. Однако пассивные дренажи, хлорви¬
ниловые трубки, ватно-марлевые тампоны плохо контактируют
с патологическими образованиями и нередко функционируют
неадекватно. Для улучшения извлечения токсинов в особо тя¬
желых случаях, когда размер абсцесса превышает 4-5 см и нали¬
чии паранефрита, K.M. Лрбулиев (2008) рекомендует применять138
Глива 2. Пиелонефрит1\<|.;|()пки-дрснажи с активированным углем. Литор отмгчііп', 'йо
применение полостной раневой сорбции в КОМІ1.ЛЄКСІИШ .lU*'»..
пни острых гнойных форм пиелонефрита нозво;іи;іо ;м)и|нчст іпи >
уч іранить гнойную интоксикацию, расширить нока;{иііи>і к орі Я'
ікк'охраняютцим оперативным вмешательствам на почке, а гикж«*
« мизить риск развития септическртх осложнений.ПИЕЛОНЕФРИТ БЕРЕМЕННЫХ.V беременных пиелонефрит — одно из наиболее частых заболе-
ианий. По данным М,М. Шехтмана (1987), острый пиелонефрит
исч'речается у 6,8% беременных женш;ин. H.A. Лопаткин (1998),
анализируя результаты исследований по данной проблеме,
утверждает, что острый пиелонефрит встречается у иоловины
морвоберсменных в возрасте 18-25 лет. Большую подвержен¬
ность к заболеванию можно объяснить недостаточной адапта¬
цией к тем значительным изменениям, которые происходят в ор¬
ганизме при беременности.Пиелонефрит оказывает неблагоприятное влияние на тече¬
ние беременности и состояние плода, проявляющееся развитием
угрозы прерывания беременности, преждевременных родов, пла¬
центарной недостаточности, гипоксии плода, его внутриутроб¬
ного инфицирования, гестоза и осложненного течения периода
адаптации у новорожденного (Сафронова Л,А., 2000).Беременность способствует развитию острого пиелонефри¬
та. Под воздействием прогестерона происходят дилатация, уд-
линение и искривление мочеточников, развивается дискинезия
верхних мочевых путей, атония чашечно-лоханочных систем.
Понижение тонуса верхних мочевых путей приводит к застою
мочи и ее инфицированию. По данным Н.х'Ч. Лопаткина (1998),
емкость верхних мочевых путей вместо 3-4 мл во вторую поло¬
вину беременности достигает 10-15 мл. С 10-12 недель и почти
до 30-32 недель беременности постепенно снижаются мьпиеч-
ный тонус и сократительная активность мочеточников. Непо-
средств енно перед родами наступает стабилизация. В патогенезе
дилататц^и верхних мочевых путей играют и кавернозоподобные
сосудистые образования, расположенные в интрамура;и)ных ОТ"
делах мочеточников. Во время беременности возникает их ПОЛ-139
Неотложная урологияноіфовие, что прртводит к уменьшению просвета мочеточников.
Слизистая оболочка мочеточников становится отечной, мышеч¬
ная оболочка ~ гипертрофированной. Частота мочеточнико¬
вых выбросов при прогрессировании беременности снижается
(Гресь А.Л., Лелюк В.Ю., 2006).Чаще у беременных наблюдается правосторонний пиело¬
нефрит, что объясняется давлением на мочеточник увеличен¬
ной и смещенной вправо матки, а также конфликтом правого
мочеточиика с правой яичниковой веной, которая подвергается
варикозному распгирению во время беременности.Инфекция распространяется преимущественно гематоген¬
ным путем из очага воспаления в глоточных .миндалинах, кари¬
озных зубах, желчном пузыре и пр. Иеобходимо о тметить и роль
хронических воспалительных заболеваний репродуктивной сис¬
темы, играющих в патогенезе пиелонеф])ита роль источника ин¬
фекции и местного фактора, влияющего па уро/іинамику верхних
мочевых путей.З.С. Вайнберг (1997) (лмечаег, что иислонефрит наиболее
часто встречается у беременных и сроке после 14-15 недель.
J.B. Hill и соавт. (2005) мрииодят данные о наиболее частом
возникновении острого носігали і'сльного процесса в ночке воII триместре беременмости. По Miieitnio М.М. Шехтмана (1987),
развитие пиелонефрш'а у бер('меимых чаще происходит на 22-
28-й педелях, что объясняегся ос()б(‘ино резким возрастанием
}фовня половых и кортикостероидных гормонов.Этиологические факторы разиообраз>іьі. Возбудителями пи¬
елонефрита у беременных часто >иіляготся условно-патогенные
микроорганизмы. При пиелопефри’Г(‘ нри бактериологическом
исследовании мочи преимущественно (70 -80% больных) опре¬
деляются микроорганизмы грунпі)і ;>гітеробактерий (кишечная
палочка, протей, клебсиелла), реже — энтерококк, синсгнойная
палочка. В своем исследовании А.Н, Авдеев (2006) отмечает, что
при микробиологическом исследовании мочи патологическая
микрофлора обнаружена у 43,1% беременных с острым іпиело¬
нефритом. Е. coli выявлялась в 48,8% случаев.Р. Sharma, L. Thapa (2007), J.B. Hill и соавт. (2005) сообща¬
ют, что кишечная палочка обнаруживается в моче беременных
с острым пиелонефритом в 70-80% случаев (табл. 2.9).140
Глава 2. 11ие.'1()Н(ч})ри гТаблица J.4Микробная флора мочи при пиелонефрите беременных(HillJ.B. et ai., 2005)Вид микроорганизмаI триместр,
п{%)II триместр,
«(%)111 ТрИМП'Гр,
п{%)Escherichia coli70 (77)171 (74)Группа Klebsiella-
EnterobacterОИ (5)2(2)Proteus species5(2)3(3)Другие уропатогены7(8)19(8)17(15)Всего91 (21)231(53)117(26)Примечание: к другим уропатогенам относятся стрептококки rpyimi.i И
и прочие грамположительные микроорганизмы.А.П. Никонов и соавт. (2005) указывают, что кроме кишечиоп
нал очки в 5-10% случаев обнаруживаются spp., Proteusspp., Enterobacter spp. В 10-15% в моче определяются S. epidermi-
dis, S. saprophyticus, Enterococcus faecalis, Strept. gr. Исследова¬
тели отмечают, что при нозокомиальных осложненных формах
заболевания частота выделения кишечной палочки снижае гея
и чаще встречаются другае возбудители — псевдомонады, энт(‘-
робактер, клебсиелла, протей, дрожжеподобпые грибки. Наря/iy
с перечисленными возбудителями инфекция мочевыводящих
путей может вызываться кандидами, хламидиями, уреаплазмой,
микоплазмой и вирусами.Клиническая картина пиелонефрита у беременных схожа
с таковой у неберсменных, однако многие авторы отмечают более
тяжелое течение данного заболевания при беременности.Н.А. Лопаткин (1998) отмечает, что острый пиелонефрит
беременных протекает как тяжелое общее инфекционное забо¬
левание с выраженной интоксикацией организма и локальными
симптомами: боли в поясничной области, соответствующие сто*
роне поражения, иррадиируютие в верхнюю часть живота, М-
ховую область, половые губы, бедро. Наиболее тяжелглм течОКИШ
пиелонефрита бывает при сочетании с другими заболеййНИШМ^
мочевой системы: нефролитиаз, аномалии развития, нефрОгИМ||{
при пиелонефрите единственной почки.-тт
Неотложнаи УР0Л01ИЯI la'ia.;i() ааболевапия, как правило, внезапное, сопровождает¬
ся ионышеиием температуры, ознобом. Температурная реакция0 тражает тяжесть заболевания и повышается по мере прогресси¬
рования мочевого стаза в верхних мочевых путях.11аряду с повышением температуры тела появляются миал-1 ИИ, 1'оловная боль. Выраженные признаки интоксикации сопро-
иождаются болями в пояснице, усиливаюнщмися при дыхании,
иррадиирущими по ходу мочеточников, в паховую область, бедро^
половые губы. Симптом поколачивания положительный. Обыч¬
но появляется учашепное болезненное мочеиспускание. В ряде
случаев отмечается повышение температуры до субфебрильнызС
цифр без озноба. Если заболевание прогрессирует, то нарастает
тахикардия, появляются адинамия, иктеричность склер, тош¬
нота, рвота. По данным A.A. Гресь, В.Ю. Лелюк (2006), в 25%
наблюдений присоединяются симптомы септического шока с па¬
дением артериального давления, резкой бледностью, акроциано-
зом, спутанностью сознания. При тяжелом течении пиелонефри¬
та появляются признаки почечно-печеночной недостаточности
с азотемией, выраженной желтухой.Путем статистической оценки А.Н. Авдеевым (2006) выде¬
лено 18 основных признаков острого пиелонефрита, на основе
которых была создана тикала количествегшой оценки симптомов
острого пиелонефрита у беременных (табл. 2.10), а на ее основа¬
нии — сшгоритм выбора рациональной антибактериальной тера¬
пии (приложение 2.10).Для определения степени активности воспа^щтельного про-
lUicca при остром пиелонефрите беременных автором предложен
индекс активности воспалительного процесса, равный сумме бал-
.лов, вычисленно!! ПО niKiuic количественной оценки симптомов
ос тро 10 пиелонефрита беременных,о низкой степени активности воспалительной воспалитель¬
ного процесса можно говорить, если индекс активности не пре-
ииипае т 8 баллов, об умеренной — если сумма ба^'шов равна 9-16,о высокой — если сумма баллов составляет 17-24. Если индекс
пктинпости воспалительного процесса превышает 24 балла, то у
больной имеется высокая вероятность наличия гнойного пиело-
И1Ч|)|)ИГи.t42
Глава 2. Пиело»с'ф])ИТ'¡Ьблыца f(fШкала количественной оценки симптомов ос і рою
пиелонефрита (Авдеев А.Н., 2006)№Фактор0 баллов1 балл2 балла1ОзнобНетУмеренныйВыраженный')Понижение АДН<4)маДо 100 мм рт. ст.< 100 мм рт. С1.3Температура телаНормаДо 38"ССвыше 38 °С'АБолевой синдром
в поясничной
областиНетУмеренныйИнтенсивный5Уровень мочевины
кровиНормаДо 12 ммоль/л>12 ммоль/л6Уровеньлейкоцитов кровиНормаДо 15х ЮУл> 15 X ЮУл7Сдвиглейкоцитарной
формулы влевоНетПалочкоядерпьтх
нейтрофилов до
10%Палочкоядерных
нейтрофилов
свыше 10%8Симптомпоколачивания(-)(+)Резко (+)9Уровень средне¬
молекулярных
пептидов' НормаДо 0,5Свыше 0,510Болезнепносчь
при пальпации
в проекции почекНетУмереннаяИнтенсивная11Напряжетгис мышц
передней брюшной
стенки в проекции
почекНетУмеренноеВыраженное12Увеличение раз¬
меров ночки на
< 1 ороне поражения
(но данным УЗИ)НетДо 13,2 см длина
До 5,8 см тол¬
щинаСвыше 13,2
Свьше 5,813Понижение эхо¬
генности паренхи¬
мы почек
(по данным УЗИ)НетУмеренноеЗначительное14Ореол разряясения
вокруг почки
(по данным УЗИ)ОтсутствуетВыраженнезначительноОтчеглиныЙПродолжение таблицы %ш
П<;отложиая урологияПродолжение табл. 2.10Фактор0 баллов1 балл2 балла1Г»1 [<Ч)ДНОрОДНОСТЬ
и;1])енхимы почек
(но да1{ным УЗИ)ПетВыраженанозначител1>ноОтчетливая1П11еровиость
контуров почки
(по данным УЗИ)НетВыраженанезначительноЧетко выражена17Увеличен не толщи¬
ны паренх11мы поч кч
(подапн1г1лг УЗИ)НетДо 1,9 смСвыше 1,9 см18Ограничение под-
вижпосл и почки
при дыхании
(по данным У.ЗИ)Подпижна0|-раничетгноиодвиж1таОчсутствустВ.П. Серов, В.Л. Тютюнник (2008) рекомендуют следующий
перечень лабораторных и инструментальных методов диагно¬
стики:1. Гемограмма. Для пиелонефрита беременных характер¬
ны лейкотштоз с па^'ючкоядерны.м сдвигом нейтрофилов,
гипохромпая анемия. При исследовании биохимических
показателей крови выявляются гииопротеинемия, диспро-
теинемия, умеренное повышение концентрат1ии мочевины
и креатинина.2. Общий анализ мочи. При исследовании мочи больных
гестационным пиелонефритом обнаруживаются пиурия,
бактериурия, протеинурия менее 1 г/л, микрогематурия.3. Анализ мочи по Нечипоренко: при пиелонефрите отмеча¬
ется резкое повышение содержания лейкоцитов. На наш
взгляд, при остром пиелонефрите беременных, сопровож¬
дающемся массивной лейкоцитурией, когда при микроско¬
пии мочи подсчитать количество лейкоцитов в поле зрения
микроскопа пе представляется возможным, выполнять ис¬
следование мочи по Нечипоренко нецелесообразно.4. Бактериологическое исследование мочи:, идентификация
возбудителя, определение степени микробной колониза¬
ции и чувствительности выделенной микрофлоры к анти¬
биотикам.144
Глава 2. Пио.'кнк'фриг5. Для исследования функции почек ирим^'иякпси
Зштицкого (ири хроническом пиелонефричс плотно
стенурия, ииктурия) и проба Реберга. A.A. I pc'ci», li.K). ,/h‘
люк (2006) к лабораторным признакам острого ix'c глциоп
ною пиелонефрита относят также появление ч'окси'кч кч!!!
зернистости нейтрофилов, анэозинофилию, значи icviiiiioi'
повышение СОЭ. При тяжелом течении уаболенаиия иои'
можно обнаружение гиперазотемии, гипербилирубиие
мии.6. УЗИ почек позволяет определить размеры почек, тол пim iу
коркового слоя, размеры чаптечно-лоханочнош ком[1Л1'к-
са, выявить анатомические и функциональные нарупк*-
ния верхних мочевых путей (аномалии развития, опухо;т,
камни, гидронефроз рт др.). Именно этому методу принад¬
лежит доминирующая роль. УЗИ позволяет дифференци¬
ровать характер патологических изменений в паренхим(*
почек и выделить пациенток, требующих более углублен-
ного обследования.7. Среди дополнительных методов исследования может при¬
меняться Хр0М0Щ1СТ0СК0ПИЯ, которая позволяет уточнить
локализацию процесса. Нам же представляется целесоо¬
бразным Хромоцистоскопию заменить допплерографичс-
ским исследованием мочеточниковых выбросов.8. Магнитно-резонансная томография. Критериями для ее
назначения являются: наличие аномалий мочевыводящих
органот^; частые обострения инфскционно-воспалителып>1х
заболеваний почек во время беременности; подозрение на
формирование тяжелых осложнений в виде карбункула,
апостематозного нефрита; необходимость оценки функ¬
ционального состояния почек. Магнитно-резонаиси1»1с
признаки острого воспалительного процесса в почке: оток
наранефральной юютчатки, дсформатдия и расширение ча¬
шечно-лоханочной системы.Рентгеновские и радионуклидные методы исследоиания
противопоказаны. Экскреторная урография применяется н якс-
тремальпых ситуациях: двустороннее поражение почек, неясное
анатомо-функциональное состояние противоположггой ПОЧКИ^
когда вопрос стоит о жизни женщины.ш
Неотложная урологияЛечение гестациошюго пиелонефрита специфично тем, чт<|!
мри данном заболевании всегда имеются нарушения уродинами^
ки, а выбор антибактериальных средств ограничен из-за токси^
чсского действия антибиотиков на плод.Н.А. Лопаткин (1998) при лечении беременных, страдающих]
пиелонефритом, рекомендует обратить внимание на следующие)
моменты: ,• обеспечение нормального оттока мочи из лоханки;• противовоспалительная терапия, борьба с иифекционно-
воспалительпым процессом;• дезинтоксикационпая терапия;• повышение защитных сил организма;• улучшение условий внутрртугробиого развития плода.Лечение пиелонефрита беременных должно проводитьсяв условиях стационара. При отсутствии дилатации собиратель¬
ной системы почки по данным УЗИ бывает достаточно пребы¬
вания больной в положении па здоровом боку с приподнятым
ножны.м концом кровати или позиционно-дренирующсй терапии
и антибактериального лечения. М.М. Шехтман (1987) рекомен¬
дует соблюдать постельный режим лишь в период лихорадочного
состояния, несколько раз день беременной иеобходимо прини¬
мать колешю-локтевое положение на 5 мин и спать на здоровом
боку, К сожалению, в большинстве случаев пациентки поступа¬
ют в стационар с яркой клинической картиной и ири ультразву¬
ковом исследовании имеются признаки мочевого стаза. В этих
сл\^таях необходима катетеризация мочеточника с оставлением
катетера в полостной системе почки, с последующей его заменой
на самоудерживаютцийся катетер-стеит. А.Н. Авдеевым (2006)
предложен алгоритм выбора способа восстановления уродипа-
мики верхних мочевых путей при остром пиелонефрите у бере¬
менных (рис. 2.9).Антибиотикотерапия беременных начинается с пареитераль-
мого введения препаратов. При лечении больных в 1 триместре
бе[)еменности, т.е. в период органогенеза, для предотвращения
повреждающего влияния па плод применяют только малотоксич-
ni>ie природные и полусинтетические пенициллины, которые по¬
давляют рост многих грамотрицательпых и грамположительных
Г)пк’14‘рий, и растительные уросептики.14()
Неотложная у{юлогияВо II ИIII триместрах беременности, т.е. когда закончен ор-
ганогенез плода и начинает функционировать плацента, выпол¬
няющая барьерную функцию по отношению к некоторым анти¬
бактериальным и противовоспалительным препаратам, спектр
антибактериальных лекарственных средств может быть расши¬
рен: природные и полусинтетические пенициллины, цефалоспо¬
рины, макролиды, в качестве II этапа лечения могут применять¬
ся нитрофураны. В послеродовом периоде помимо указанной
терапии можно применять фторхииолоны. При этом на период
антибактериальной терапии следует воздержаться от грудного
вскармливания (Серов В.Н., Тютюнник В.Л., 2008).Антибактериальная терапия при пиелонефрите продолжа- |
ется не менее 14 дней в зависимости от стеггени тяжести тече- ;;
ния заболевания: первые 5 дней осуществляется парентеральное
введение антибиотика, в дальнейшем лечение проводится перо-
ральными формами препаратов до нормализации клинико-лабо- ;
раторных показателей. ■;Антибактериальные препараты выбора: амоксициллин/кла¬
вуланат, ампициллин, ампициллин/сульбактам, карбенициллин, !
цефалоспорины различных генераций и др.А.П. Никонов и соавт. (2005) предлагают следующие схемы ;
антибактериальной терапии пиелонефрита беременных:• амоксициллин/клавуланат 1,2 г х 3-4 раза в сутки;• цефуроксим натрия 0,75-1,5 г х 3 раза в сутки;• цефтриаксон 1-2 г X 1 раз в сутки;• в качестве альтернативной схемы — азтреонам 1 г/сут.В случае отсутствия клинического улучшения в течение
48-72 ч от начала консервативной терапии необходимо уточне¬
ние диагноза, оценка состояния уродинамики.Консервативная терапия острого пиелонефрита беременных
в большинстве случаев приводит к клиническому излечению.
Однако, практика показывает, что у части больных (5%) для до¬
стижения положительного результата необходимо выполнение
оперативного вмешательства (Довлатян A.A., 2008). Ю.Г. А^аяев
и соавт. (2008) наблюдали 57 пациенток с острым гестационным
пиелонефритом в сроке беременности 18-36 недель. При УЗИ
у 44 (77,19%) пациенток были выявлены признаки суправези-
кальной обструкции (дилатация ЧЛС). Для оценки органного148
Глава 2. 1Іие.'И)ік!(|>і)итк[к)вотока и выявления морфоструктурных и;шс»(чтіІ к П)ци*и-
химе у 49 (86%) патщенток выполнялась ультра:) ну ко или доіі*
н.-черография почек. При этом у 14 (28,57%) пациенток и:і 4!)II ітаренхиме выявлены гипоэхогенные очаги размером оі' 0,5 до
.'і,5 см неправильной треугольной или округлой формы, и цст
которых практически не регистрировался кровоток, одпако о( -
мечено усиление периферического сопротивления в огибающих
сосудах (зоны инфильтрации). У 1 пациентки выявлен анзхог(чі-
ный очаг 2,5 х 2,9 см округлой формы (абсцесс), по поводу ко¬
трого ей произведена открытая операция. Ранняя диагностика,
определение стадии заболевания, своевременное дренировал И(>
иерхних мочевых путей позволили в 98,2% случаев кунировап*
атаку острого пиелонефрита, не прибегая к оперативным вме¬
шательствам.Аїрессивное течение гнойно-воспалительного процесса в поч¬
ке, возникновение септических осложнений встречаются в слу¬
чаях неадекватной терапии тяжелой инфекции мочевых путей,
Именно поэтому оперативные вмешательства при пиелонефрите
беременных выполняются с опозданием, когда в клинической кар¬
тине заболевания превалируют симптомы сепсиса, а порой и по-
лиорганной недостаточности. Органосохраняющие операции по¬
казаны при ограниченных деструктивных изменениях паренхим Е>1
почки, а также отсутствии признаков уросепсиса. Злокачествен¬
ное течение гнойного пиелонефрита у беременных вынуждает
к выполнению нефрэктомии, что приводит к выздоровлению,
благоприятному исходу беременности (Лопаткина О.Н., 1990).Повторная беременность после органосохраняющих опера¬
ций на почке и нефрэктомии, выполненных по поводу гной и о-
гопиелонефрита, допустима при отсутствии симптомов заболе¬
вания, почечной недостаточности и не ранее чем через 2-3 1'ода
безрецидивного периода.ЭМФИЗЕМАТОЗНЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТВ большинстве классификаций эмфизематозному пиелонефриту
не уделяется особого внимания. Однако нельзя забывать о суще¬
ствовании данной формы заболевания, поскольку ранняя ДИІГ*
ностика и последующее адекватное лечение оказывают болМВОвив
Неог.'южная урологияи.'тяипе на прогноз. Эмфизематозный пиелонефрит вызывается
|':1,юо6р^1;А'ющими ш гаммами микроорганизмов, Kelly а ad Мас-
C'allinn (тервые сообщили о случае воспалительного заболева¬
ния почек, соировож^чающегося пневмаг\фисй, в 1898 г. Позднее
и ..'I и тературе стали появляться термины «почечная Jмфизeмa»,
«нневмопиелонефрит». «эмфизематозный пиелонефрит». Неко¬
торые исследователи настаивают, что термин «эмфизематозный
пиелонефрит» может быть иснользован нри обнаружении газа
в тточечной паренхиме или наранефральной клетчатке (АЫе-
ring Т.Е. etal., 1985; Pontin A.R. etal., 1995). По мнению другие
авторов, эмфизематозным пиелонефрит может считаться при
обнаружении газа как в собиратсльной системе почки, так и в по¬
чечной паренхиме и паранефральном пространстве (Godec C.J.j
1980; Paivansalo М. et al., 1989).H.A. Лопаткин (1998), P.L, Selvais и соавт. (2007) основ¬
ными возбудителями эмфизематозного пиелонефрита считают
Р. aeruginosa, В. рагасоН, Рг. vulgaris, М. Р('зт(нк (1998) пола¬
гает, что возбудителем эмфизематозного пиелонефрита может
быть и Е. coli. Термин «эмфизематозный» обусловлен специфи¬
ческой способностью микроба*возбудителя растценлять глю¬
козу с образованием углекислого газа, ко1'орый скапливается
в паранефрии и по.'юстной системе мочки, определяя харак¬
терную рентгенологическую кар ги ну. Заболевание, как прави¬
ло, возникает у больных с сахарным диабетом (Пытель Ю.А.,
1985). J.M. Wang и соавт. (2007) сообщают о 26 случаях .эмфи¬
зематозного пиелонефрита, отмечая, ч'го исе пациенты страдали
сахарным диабетом. Женщины значиге;1ьпо преобладали над
мужчинами (23:3). В патогенезе эмфизематозного пиелонеф¬
рита выделяют 4 основных фактора: наличие газообразующей
микрофлоры, высокий уровень г.'нокозы в почечной ткани, па-
[)ущение микроциркуляции в почечной паренхиме, недостаточ¬
ный иммунный ответ.J-J. Huang (2000) характеризует эмфизематозный пиелонеф-
ри-1' как острое инфекционно-воспалительное заболевание по¬
чек, иызываемое Е. соИ и К. pneumoniae, возникаюп],ее у больных
í’axapíH>jM дрхабетом, особенностью которохо является наличие
|'а:к>обра;швания в очаге воспаления.1Г>0
Глава 2. Пи(;л()и('(|||)и11 .павные симптомы острого эмфизематазмо1ч> |1ис./ииич|»|)ц;ги:
JIIЛ1.М1>1С боли в поясничной области, выраженная иктоксиклцпн
(шхорадка, озноб, аэроколия, порой с явлениями пери гоии.!
ма). В редких случаях при пальпации поясничной области мо
определяться крепитация, а иногда отмечается пненматурия.
A S. Hl-Hcnnawy, Н. Копа (2007) отмечают, что достаточно час то
мри остром эмфизематозном пиелонефрите на первое место НСТЯ'
к гг такие симптомы, как боль в животе, тошнота, рвота и диарея,
что может привести к установлению неверного диагноза. Часто’1'а
!!( тречаемости клинических СИМ1ГГ0Л10В и характерные резуль-
liiTbT лабораторных исследований при остром эмфизематозном
пиелонефрите представлены в табл. 2,11.Таблица 2.11Клинические признаки и результаты лабораторных
исследований при остром эмфизематозном пиелонефрите
(Huang J-J., Tseng С-С., 2000)Клинические признакиЧастота
встречаемости, %Лихорадка79Боль в животе или боль в пояснице71Тошнота, рвота17Диспноэ13Острая почечная недостаточность35Нарушения сознания (спутанность сознания,19делирий, ст}шор, кома)Шок29Лабораторные показателиГликозилированный гемоглобннAje > 0,0872Лейкоцитоз > 12х lOV'T67Тромбо11И1'опепия < 120х \(^/л46Пиурия79Макрогематурия (> 100 к моле зрения микроскопа)13Протеинурия > 3 г/л21Диагностика эмфизематозного пиелонефрита базируется
на данных объективного осмотра (клиническая картина осТрОГО
пиелонефрита в совокуиности с выраженной имтокснкацИ0Й)|151
Неотложная УР0Л<Л'ИЯм атах рентгенологического и бактериологического иссле-
лоиаиии. Ю.Л. Пытель (1985) ведущее место отводит обзорной
y|)oi'|)ru}jnM, на которой можно обнаружить скопление газа в ча-
пи'чпо-лоханочной системе или в наранефральной клетчатке.C.S. Langston, R.C. Pfister (1970) выделили 3 радиологиче¬
ских варианта эмфизематозного пиелонефрита, которые, по мне-II то авторов, являются последовательными стадиями развития
заболевания. Первый вариант характеризуется пятнистостью по¬
чечной паренхимы. Для второю варианта специфично наличие
иа рентгенограммах пузырьков газа в толще почечной паренхи¬
мы, а контур почки окружен полулунной полоской газа. При
третьем варианте отмечается пронрткновение газа за пределы,
01'раииченные капсулой Герота.Y.L. Wan и соавт. (1996), обследовав 38 больных с острым
эмфизематозным пиелонефритом, выделили две его разновид¬
ности. Первый тип характеризуется деструкцией почечной па¬
ренхимы, отсутствием жидкостных скоплений и наличием по¬
лос и пятен в почечной паренхиме, обусловленных обра:юванртем
газа. Смертность пррт данном типе заболевания достигает 69%.
Радиологическая картина при втором типе иная. Выявляются ин-
трапаренхиматозиые либо субкапсулярные скопления жидкости,
а также одно- либо многокамерные скопления газа в паранефрии.
В некоторых случаях газ обнаруживается в полостной системе.
Смертность при данном типе заболевания не превышает 18%.j-j. TTiiang, С'С. Tseng (2000) предложили следующую клас-
сификагщю эмфизематозного пиелонефрита:• класс 1 — газ обнаруживается лить в чашечно-лоханоч-
ной системе (эмфизематозный пиелит);• класс 2 — газ обнаруживается в почечной паренхиме;• класс ЗА проникновение газа или образование абсцесса
под собственной капсулой ночки;• класс ЗВ - проникновение газа или образование абсцес¬
сов в паранефральиой клетчатке;• класс 4 — двусторонний эмфизематозный пиелонефрит
И./1И :-)мфизематозный пиелонефрит единственной почки.Компьютерные томограммы больных с различными к.ласса-
ми :)М(|)и;и'матозного iшелонефрита представлены на рис. 2.10.
Лш’оры отмечаю'г, что при различных радиоло1ических классах
Рис, 2.10. Компьютерные ¡омограммы больных с разл^тчными классами острого
эмфизематозного пиелонефрита (Huang J-J., Tseng С-С„ 2000);Л — класс 1. Огасчается скопление газа в почечной лоханке. В лохянко коикрсмсн'Г (<V1'-
мечен стрелкой); Ь — класс 2. Отмсчается скопление газа в почечной паренхиме. I) мрййой
почке камень (отмечен стрелкой); В — кдисс ЗА. Левосторонний эмфи;к‘мито.1«ЫЙ Г1И#Л0»
нефрит со скоплелием газа под собственной капсулой ночки; Г — класс ЛИ, lii» ил ЛНОЙ
почки проник U паранефрий; Д — класс Л. Скопления газа в обеих почках. Нольмой б
сомной доминантной поликистозной 6onc4MiiH) ночек
Неотложная урологияicm I [ическая картина часто не имеет принципиальных различий.
(Хчпако пациенты с различными радиологическими классами эм-
{1)и;}ематозного пиелонефрита имеют различный прогноз, а зна-
чи'г, требуют дифференцированного подхода.Однако наличие газа в паранефрии не всегда означает на-
./тчие эмфизематозного пиелонефрита.K-L. Liu и соавг, (2006) демонстрируют результаты рентгено¬
логического обследования пациента с острым эмфизематозным
пиелонефритом (рис. 2,11) и больного с дуоденальной перфо¬
рацией после чрескожной ретроградной холангиопанкреатико-
графин (рис. 2.12). Радиологические картины в том и другом
слу^1аях очень схожи.Лечение больных эмфизематозным пиелонефритом, как пра¬
вило, хирургическое. L. Karasavidou и соавт. (2006) считают, что
чрескожная пункционная нефростомия с адекватной антибак-Рис. 2.11. Обзорная урограмма (А) и компьютерная томограмма {Б, В) боль-
itoi'o с острым эмфизематозным пиелонефритом. Визуализируется скопление
»округ правой почки в сочетании с неоднородностью почечной паренхимы
(Liu K-L. et ah, 2006)154
r.naRii 2. llncjK)iU'(|)|)iiTРис. 2.12. Рентгеноскопия (A) и компьютерная томограмма (jS, В) больного
с перфорацией двенадцатиперстной кишки после чрескожной ре гроградной хо-
лангиопанкреатикоірафии. Визуализируется скопление газа вокруг правой поч¬
ки, одпако структура ночечной паренхимы не изменена (T.iu K-L. et ai, 2006)тсриаяьной терапией может быть альтернативой к.'шссическому
хирургическому пособию. Однако авторы сообщают о случаях
успешной консернативной терапии двусторонттеї о эмфиземато:^-
ного пиелонефрита у пациентов с абсолютными противопока*
заниями к открытым оперативным пособиям. Консервативная
терапия включала сочетанное назначение амикацина и цефепима
внутривенно в точение 14 дней.J-J. Iluang, С-С. Tseng (2000) предлагают схему менеджм(чіта
больных с эмфи.зоматозным пиелонефритом (рис. 2.13), в опюио
которой лежит предложенная авторами радиологическая юіас*
сификация.При эмфизематозном пиелите либо пиелонефрите, сопро«
вождающемся скоплением газа в почечной паренхиме, аиторм
считают адекватным назначение консервативной терапии ПОД
контролем показателей гомеостаза. При ^ге:-)ффоктивНООТ11т
Неотложная урологияВыживание И.1И смерть
больногоРис. 2.13. Схема менеджмента эмфизематозного пиелонефрита (Huang J-J.,
Tseng С-С., 2000) с учетом клинико-радиологической классификации (’*' — фак¬
торы риска: тромбоцитопения, острая почечная недостаточность, нарушениясознания, шок)медикаментозного лечения необходимо провести нефрэктомию.
Двусторонний эмфизематозный пиелонефрит или эмфизема¬
тозный пиелонефрит единственной почки требует проведения
чрескожной пункционной нефростомии. 11аибольшие трудности
вызывает ведение больных с эмфизематозным пиелонефритом
ЗЛ и ЗВ, когда необходимо проанализировать наличие факторов
риска и выбрать адекватный метод лечения.Что касается прогноза, то J. Michaeli и соавт. (1984) провели
исследование, целью которого было обнаружение связи между
клиническими признаками заболевания и исходом заболевания.
Было отмечено, что пол, возраст, уровень азотемии, концентра¬
ция глюкозы крови не позволяют прогнозировать исход заболе¬
вания, По мнению авторов, благоприятный исход заболевания
наиболее вероятен у больного с необструктивным односторон»156
Глава 2. Пиелонефриттім эмфизематозным пиелонефритом с малыми сроками
ікчшния, получающего консервативную терапию и сочппипи
( хирургическим лечением.Наличие тромбоцитопении, острой почечной недоститоч
иости, нарушения сознания и шок являются прогностическими
факторами неблагоприятного исхода заболевания.
Глава 3ОСТРЫЙ ПАРАНЕФРИТ«Это было очень давно, в первый год моей врачебной деятельности.
Проехав 25 км в конец своего .земского участка, я вошел в избу и увидел
никогда не забываемую картину: женщина 45 лет, страшно измученная
и точно застывшая в своем страдании, стояла лицом к стенке, сильно со¬
гнувшись и опираясь иа скамью вытянутыми закоченевшими руками. Так
стояла она уже день и ночь 'i нежели. Вся левая половина поясницы была
сильно выпячена огромШ)Ш скоплением /ноя, ясно зыблющимся под кожей.
Я осторожно вымыл поясницу, anecme.iupoeívi кожу кокаином и быстрым
взмахом ножа широко вскрыл огромную флегмону; подставленный ушат
до половины наполнился жидким гноем. Иа другой день больную привезли
в больницу, и дальнюю дорогу на простой телеге она перенесла отлично.
Я ввел руку в огромную гнойную полость и, тщательно обследовав ее, на¬
шел в ней бо.^тавшиеся остатки поясничной мышцы, несколько перемычек,
глубокие бухтообразные затеки, но почки найти не мог. Все закоулки были
дренированы резиновыми трубками и большими марлевыми салфетками.
Быстро стала очищаться и уменьшаться гнойная полость и уже через
5 недель больная была выписана вполне выздоровевшей.Это было мало похоже на то представление о ^паранефритер, ко¬
торое я вынес из университета, В то время все поясничные флегмоны
называли паранефритами или перинефритами, употребляя эти названия
почти безразлично. ... Почки я не нашел в гнойной полости, где все было
обнажено вследствие полного гнойного расплавления забрюшинной oew-
чатки, а опа-то в первую очередь должна была быть обнаженной, если бы
нагноение началось от нее».В.Ф. Войио-Ясенецкий158
Глава 3. Ocipiiiii iiapaiic(|)piriПаранефрит — воспалительное заболевание oKo.íioiMfirMntHi
/Кировой клетчатки. Паранефрит далеко не частое осложисии^^
1М1(|1екции мочевых путей. По данным современных auropott, Mfr
пота острого паранефрита не превышает 1-10 случаег} иа 10 ti>ic.
госпитализаций. Заболевание встречается одинакоЕИ) ч:и'гоV мужчин и женищн.Анатомические исследования Г.Г. Стромберга позволи.ли
разделить околопочечное жировое пространство между за/шим
..1ИСТКОМ брюшины и задней мышечной стенкой на ряд изо;[ и ро¬
манных участков (рис. 3.1 и приложение к главе).Рис, 3.1. Схема фасциальных листков и слоев забрюшинной клетчатку
(по Г.Г. Стромбергу);I, 11 textus celluhsus retropcritonaealis; 2 — colon descendens; 3 — ureter; 4, 9 — fasc¬
ia Toldti; 5 — aorta; 6 — crus mediale diaphragmatic, 7 — vena cava\ 8 — colon ascendctt$\
10 — peritonaeum-, 12 — fascia transversalis-, 13 — m. tran$vcrses\ 14 — m. ohliquus internus\
15— m. obliquus externus; fascia superficialis-, ]7 — fascia praerenalis; IS —fascia retrope-
ritonaealis-, 19 — fascia quadrata-, 20— m. quadrates-, 21 — m. latissimus dorsi; 22 — ftiiciti
lumbodorsalis; 23 — aponeurosis m. transverse:, 24 — m. psoas; 25 — fascia psoatis', 26 — pu-ranephron; 27 — paracolonСобственно ретроперитонеальная клетчатка — textus се Huh'
sis retroperitoneaiis — находится между fascia transversa abdnminis
с одной стороны и fascia retroperitonaealis и брюшиной “ с дру*
гой. Этот слой клетчатки непосредственно продолжается в КОД*
брюшинную клетчатку боковой и передней брюшной стенки»
а также переходит в клетчатку малого таза, и поэтому шее ГИЫ!*tii
Неотложная урология||ьк‘ процессы В области малого таза и промежности, воспаления
мужских и женских ПОЛОБЫХ органов, прямой кишки могут да*
ua i’b начало большим гнойным скоплениям r ретропсритонеаль-
n(jH клетчатке. Это забрюшинпыс флегмоны в прямом смысле
слова.Непосредственно к почке приложит capsula renis adipose, окру¬
женная со всех сторон листками почечной фасции. Г.Г. Стромберг
предложил называть .этот слой paranephron — собственно жиро¬
вая капсула почки. Воспалительные процессы, локализованные
именно в этой части забрюшинного пространства, могут име¬
новаться паранефритами. Внизу paranephron переходит в клет¬
чатку, окружаюш,ую мочеточник, paraureterium, и ограниченную
сзади fascia retroperitonaealis, а спереди продолжением fasciae
praerenalis.Paracolon Стромберга — клетчатка, расположенная позади
восходяш;его и нисходяш;его отделов толстой кишки. Его огра¬
ничивает сзади fascia praerenalis и ее продолжение впереди
мочеточника, а да*пьше кнаружи — fascia retroperitonaealis, спе¬
реди - задняя поверхность толстой кишки и брюшина, по бо¬
кам — кишки.Острый паранефрит в большинстве случаев протекает как
гнойный воспалительный процесс, сопровождаюш;ийся гнойным
расплавление.м околопочечной жировой клетчатки с формирова¬
нием флегмоны или абсцесса.Выделяют первичный паранефрит, когда инфекция проника¬
ет в паранефральную клетчатку из впепочечных гнойных очагов
и вторичный паранефрит, в возникновении которого повинна
инфекция, распространившаяся из почки в паранефральную
клетчатку.Кроме гематогенного и лимфогенного инфицирования пара-
иефра.'1ьпой клетчатки для вторичного паранефрита возможен
коптинуитатный п\ть распространения инфекции при наличии
острого гнойного пиелонефрита, туберкулеза (Пытель Ю.А., Зо¬
лотарев И.И., 1985). По данным J.Р. Sanford (1978), J.А. Robert
(1986), в 60- 90% случаев паранефрит возникает вследствие иро-
р|>1иа абсцесса ночки в околопочечную к.-1етчатку.В зависимости от того, какой из отделов паранефрия во-
luio'ieii п воспалительный процесс, целесообразно различать1Г)0
Глава 3. Острый пя|>аи(м1)|11ппередний, задний, верхний и нижний iiapa[[0(|)pm’. Чащг Mi:rm
наблюдается задний паранефрит вследствие 6()Л(Ч‘ m.ip.ivKt'iiimi'o
развития жировой клетчатки по задней поверх!юс ги (юмки. II«-
ранефрит чаще бывает левосторонний. Двусторонний iiapaiicil»-
рит встречается крайне редко. Н. Edelstein, R.E. МсСа1к' (19НН)
сообщают о 47 случаях паранефрального абсцесса, из когормх
левая почка была вовлечена в воспалительный процесс н А1%( лучаев, правая почка в 40%, двусторонний процесс имел место
и 4% случаях, паранефрит почечного трансплантата был вь[>|илс'м
у 9% больных.Предрасполагающие факторы острого паранефрита: нейро¬
генный мочевой пузырь, пузырно-мочеточниковый рефлюкс,
инфравезикальная обструкция, травма, иммунодефицит. Опи¬
саны случаи развития острого паранефрита после ятрогенной
перфорации мочеточника или форникса чашечки (Howards S,
etal-, 1973), после сеанса дистани,ионной литотрипсии (Kochak-
arn W., Ratana-Olarn K., 1991), биопсии почки (Wickre C.G. et al.,
1982). H. Edelstein, R.E. McCabe (1988) отмечают, что развитию
паранефрита в 45% случаев предшествовали урологические опе¬
рации, в 38% — инфекция мочевых путей, у 46% больных имел
место сахарный диабет, 36% больных страдали уро.'штиазом.L. Love и соавт. (1973) классифицируют предрасполагающие
факторы острого паранефрита следующим образом:А. Предшествующие заболевания мочевой системы:1. Инфекционно-воспалительные заболевания мочевых пу¬
тей.2. Обструктивная уропатия.3. Травма почек, мочеточников, мочевого пузыря.4. Инструментальные вмешательства, особенно уретероли-
тоэкстракттия.Б. Инфекционно-воспалительные заболевания других орга-
нов или систем с гематогенным или прямым распространением:1. Инфекции кожных покровов (фурункулы, карбункулы,
паронихии, раневая инфекция,).2, «Глубокая» инфекция (назофарингит, средний отит, тон«
зиллит, эндокардит, панкреатит, остеомиелит и др.),Этиология. Наиболее частые возбудители острого инрйМвф*
рита — Е. соН, Proteus spp., S. aureus. В последние 60 лет ШИ|ХМЮ|ш
Неот.'іожная урология»{■пользование антибиотиков при лечеиии кожной и раневой ин-
{}к'кции привело к снижению стафилококковой этиологии остро¬
го паранефрита с 45 до 6%. В то же время частота острого пара¬
нефрита, вызванного кишечной палочкой, возросла с 8 до 30%,
а паранефрит, вызванный Proteus mirabiliSy встречается в 44%
случаев, тогда как ранее он наблюдался не более чем в 4% случа¬
ев. Другие грамотрицательпые бактерии, повинные в развитии
острого паранефрита: Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Ser~
ratia, Citrobacter. В редких случаях этиологическим фактором
паранефрита является энтерококковая инфекция. Анаэробы
{Clostridium, Bacteroides, Actinomyces) могут быть причиной
наранефрального абсцесса с отсутствием роста культуры (Tsu-
kagoshi Н. et al., 2006).Описаны случаи паранефрита, вызванного Candida spp., My-
cobacterium tuberculosis. Микст-инфекция наблюдается в 25%
случаев острого паранефрита.Клиническая картина. Начало и развитие заболевания, как
правило, постепенные. По данным С.А. Мооге (1967), клиниче¬
ская картина заболевания у 58% больных разворачивалась в тече¬
ние более двух недель. В своем исследовании R.E Coelho и соавт.
(2007) указывают, что симптомы заболевания в среднем появ¬
ляются за 20 дней до обращения пациента к врачу. Ряд исследо¬
вателей приводят клинические наблюдения, когда клинические
проявления заболевания отсутствуют. Этот факт подтверждает
высказывание Р.С. Shukla (2005), что одна треть случаев паранеф¬
рита не диагностируется и обнаруживается лишь при аутопсии.В типичных случаях пациенты с острым паранефритом ука¬
зывают на наличие в анамнезе кожной инфекции либо инфек-
тшонно-воспалительного процесса в мочевых путях. Симптома¬
тика острого паранефрита часто неотчетливая. Самыми частыми
(Симптомами заболевания являются лихорадка и боль. Повыше¬
ние температуры тела до 38-39 °С отмечают 90% больных (Тш-
esdale В.Н. etal, 1977), в то же время Н. Edelstein, R.E. McCabe
(1988) лихорадку отмечают у 55% больных. Болевой синдром
имеет место в 70-80% случаев. Характер боли и ее локализация
зависят от расположения воспалительного очага в паранефрии.
‘-Іаще всего боль локализуется в пояснице и животе, иррадиируя
н паховую область, половые органы, бедро, колено. При верх-162
Глава з, Ост|)і.ій п;)|і;т<ч|(|)п і(ICM паранефрите может наблюдаться нлсь))ишчсская бо.ии
ипжпсм PÍ переднем паранефрите отмечается и;{ду’1'1К' жииогп.
иолможеп парез кишечника. Ири нижнем паранс(()))1Г1с части шиб.'модается KOHTpaiíTypa т. ileopsoas. Основной при:так ;<ад1ич п
паранефрита - интенсивная боль в поясничной области,У 40% больных наблюдаются ознобы, у 25% маци(Ч!Тои
с острым паранефритом имеют место гастроинтсстимал1»т»и'
симптомы. Сколиоз с наклоном в сторону поражения янлясгся
типичным симптомом заболевания. Часто больной находи гея
|{ вынужденном положении: больной лежит на спине, прши'дя
к животу согнутую в тазобедренном и коленном суставах iioi y,
При разгибании нижней конечности в бедре появляется рс;п<ам
боль, обусловленная вовлечением D воспали гельный процесс 11Г)-
ясничной мышцы. Клинические признаки и симптомы пара[[С(|)“
ральпого абсцесса представлены в табл. 3.1.Таблица 3.1Клинические признаки паранефрального абсцесса
(Thorley J.D. etal., 1974; Salvatierra О. Jr. etal., 1967;Tmesdalc В.II. et al., 1977)СимптомыЧисло больных%с данным
симптомомвсеюПовышение температуры тела13314989Болт^франковая637880абдоминальная315260неопределенная517172Ознобы52123Л2Дизурия4«12339Тошнота, рвота167123Снижение масс.}>1 тела249725С.табосчьК)7114Агония77110Клинические признакиБолезненность при пальпации385273П0ЯСНИ1|ЫПродолжение табміЦшЬіm
Неоыожная урологияПродолжение табл. 3,1СимптомыЧисло больныхс данным
симптомомвсегоБолезненность при пальпации
живота335263Температура тела > 38 "С7312359Температура те.ча > 39 “С14123ИОбъемное образование в пояснич¬
ной области5812347Обі>{!мное образование н животе185235При наружном осмотре поясничной области можно выявить
асимметрию, сглаженность талии, пастоаность кожи на стороне
воспа^'іительного процесса. В неко торых случаях обнаруживается
выбухание поясничной об.'іас і и. Иноі да наблюдается локальная
гиперемия кожи. Па^’гьнация поясничной области болезненная,
особую болезненность ирнмоси г пальпация в проекции косто-
вертебралыюго угла. Симптом поколачивания на стороне вос-
палите;И)Ного нрощ'сса рсако ноложительный.При пальнанин жиіюіа может определяться воспалитель¬
ный инфильтрат. По данны.м II. Edelstein (1988), при пальпа¬
ции живота восиалителЕипий нн(|)ильтрат был обнаружен в 13%
случаев. В некоторых случаях ири нсі^еднем паранефрите воз¬
никают сложности диффереіииіальиой диагностики с острыми
хирургическими заболеиани>[ми, носк(хйьку мог>^т иметь место
перитонеальные явления (Khan А, t‘tal., 1993).Диагностика. Лабораторная диагностика. При остром
паранефрите в крови выявляется лейкоцитоз со сдвигом лей¬
коцитарной формулы влево. По данным P.C. Shukla (2005),
количество лейкоцитов при паранефрите редко превышает
15 X lOV^- J L). Thorley и соавт. (1974) отмечают, что при
остром гнойном паранефрите у 40% больных лейкоті;итоз не
превышал 13 X ЮУл.Одним из признаков настоящего заболевания является ане¬
мия. Анемия с падением гемоглобина ниже 100 г/л имеет место
приблизительно у 40% больных (Finegold S.M., 1974). В зави¬
симости от наличия и тяжести воспалительных изменений по-164
Г;іаьа 3. Огчрый ііа|);ііи'<|)|>иі'К’К содержание мочевины и креатинина сьііи)|кп ки крпіиі можім
быть нормальным или повыпгенным.Ю.А. Пытель, РІ.И. Золотарев (1985) отмсчаил , ч го при
первичном паранефрите моча может быть нормальиоі'і, оді иі км
иногда в результате токсического нефрита отмечаетої ;lЛl.Г^y^нl
иурия, цилиндры. J. Saaiki и соавт. (1982), анализируя исслсдоли
ІІГІЯ тех лет, приводят данные об отсутствии лейкоцитурии ЛІИ1И.
у 25-30% больных независимости от первичности или иторичI юсти воспалительного процесса в паранефрии.У 30% больных при микроскоиии обнаруживается гема rvj)u>i
(Shukla P.C., 2005).Рентгенологические исследования. Обзорная урографіиі мо
жет быть полезна при усл'ановлении диагноза, однако нелі>зя :а\
бывать, что у 40% больных при выполнении обзорной урогра(|)и и
патологических изменений не выявляется.Рентгенологические признаки острого паранефрита:• нечеткость или полное отсутствие контура П0ЯСНИЧИ{)ІІ
мышцы. Данный феномен обуслов.тен воспалительной гиі-
фильтрацией мышцы или формированием гнойного очага.
Однако нужно иметь в виду, что у 3% здоровых ири и|)о-
ведении обзорной урографии контур поясничной мытцы
четко не определяется с обеих сторон, а у 10% — с одиоіі
стороны (Shukla P.C., 2005);• объемное образование в одном из верхних квадрантов жи¬
вота;• отсутствие тени почки или увеличение ее D размерах. ТІО
данным М. Rolkier и соавт. (1991), контур почки не про¬
слеживается, а плотность почечной тени значительно У<’И-
ливается в 50% случаев;• скопления т'аза в ниде мятен либо в виде ореола, окружа-
юшего почку;• сколиоз позвоночника с вогнутостью к гнойнику гіаблю-
дается приблизительно в 50% случаев (рис. 3.2);• иногда в зоне абсцесса визуализируется тень камня, кото¬
рый мигрировала за пределы почки шіи мочеточника н пара-
нефральную клетчатку.Рентгенография грудной клетки может выявить плеяряЛЪ*
ный выпот, инфильтрацию нижней доли легкого и высокой сто«
яние соответствующей половины диафрагмы. 'fМІ
Неот.'іожная урологияРис. 3.2. Паранефральный абсцесс сирина. На облорной урограмме определяет¬
ся сколиоз позионочника погнутостью к абсцессуЭкскреторная урография і»і>іяи;іяст признаки острого воспа¬
лительного процесса и иараип})ра,)и>иой клетчатке в 80% случаев.
Экскреторная урография ііопио.'іж' г обнаружить:• снижение или полное огсу 14 гние функции почки, что на¬
блюдается у 64% 6ojH>nhix;• каликоэктазия наблюдасіч'я у 39% больных;• конкременты обнаруживай лея у 4% больных;• в редких случаях возможна экстравазация контрастного
ветцества в паранефральиое пространство.Результаты исследования W.R. Fair (1970) показали, что на
обзорных уроіраммах и рентгенограммах грудной клетки рент¬
генологические признаки паранефрита были обнаружены у 42%
больных; на экскреторных уроіраммах признаки воспаления па-
ранефра.льной клетчатки были отмечены у 75% пациентов.При проведении рентгенологического обследования целе-
сообразно исследование подвижности почки при дыхании и из-166
Глава 3. Ос трый ii;i|i;hm'i|)|>h гМ1М1СНИИ положения тела. В норме подвижность ИОЧКП мри ДЫ'
х;И1ИИ и перемене положения тела колеблется Н UptVUVtJIX 2 (i CM
(Parks R.E., 1950). Ири наличии паранефрита поднижи о<’П* иочки
лиачительно снижается у 90% больных, что обуслошкчю иосип
,'11Г['елъной инфильтрацией околопочечной клетчатки.Компьютерная томография ввиду ее высокой чунстии1Ч‘ль
иости в настоящее время признана методом выбора в дианюс ГИ‘
ко острого паранефрита. Компьютерная томография позиолис!
точно определить локализгщию, размер паранефрального абс'щч’-
{‘а (рис, 3.3), его соотношение с другими анатомическими с'грук-I у рами. С помощью КТ легко обнаружить увеличение ночки,
выявить участки локального воспа^^ения, жидкость и газ в почке
или вокруг нее, утолщение фасции Герота.Рис. 3.3. Компьютерная томограмма. Паранефральный абсЕ\есс справа.Камень лоханки правой почкиИспользование ультрасонографии в диагностике воспа¬
лительных заболеваний наранефральной клетчатки по^зволяет
обнаруживать жидкостные образования, которые могут плохо
визуализироваться с помощью рентгенологических методов. Ре¬
зультаты УЗИ зависят от гомогенности содержимого абсцессА.
С помощью ультрасонографии возможно диагностировать абс*
цесс, размеры которого составляют не менее 2 см в диаметр«. п»*
ранефральный абсцесс выглядит как гипоэхогенное кли ПОЧМ
анэхогенное образование с неоднородным содержимым Ймг
Не<) |-.»1()жная урология.'ПІЧПОЙ толщины стенкой, оттесняющее почку. Обнаруживаемые
п|>|| УЗИ внутрипочечные жидкостные образования могут ока-
,».'11 ься скоплениями крови, гноя, некротической опухолью.к прси\^ществам ультрасонографии можно отнести ее неин-
1$а:5ивность, отсутствие лучевой нагрузки, доступность. Однако
'I sukagoshi (2006) отмечает, что при обследовании больных с на-
[)апсфритом при ультрасонографии в 36% случаев были иолуче*
иы ложпоотрицательнъте результаты, что, несомненно, снижает
ценность данного метода диагностики.Лечение. Самое главное лечебное мероприятие при пара¬
нефрите — вскрытие и дренирование околопочечного гнойни¬
ка. Консервативно можно вести больных лишь с небольшими,
ограниченными поражениями при условии клинического улуч¬
шения на фоне антибиотикотерапии (Dalla Palma L. et al., 1999).
В большинстве случаев консервативная антибактериальная те¬
рапия .'шшь дополнение к хирургическому лечению, поскольку
позволяет предотвратить распространение инфекции. Некото¬
рые авторы предлаї’ают чрескожное дренирование абсцесса под
ультразвуковым контролем. Этот способ лечения противопока¬
зан при больших абсцессах с густым жидкостным содержимым
и многокамерных гнойниках.Неудовлетворительные результаты чрескожного дренирова¬
ния парансфрааьного абсцесса можно ожидать при:• наличии фибковой инфекции;• кальцификации стенок абсцесса;• обызвествлении содержимого абсцесса;• многокамерном абсцессе;• наличии эмфизематозного ииелоігефрита;• нефункциопируютцей почке;• уролитиазе;• сахарном диабете;• инфицированной гематоме наранефральной клетчатки.В этом случае необходимо срочное широкое дренирование1 іаранефрального абсцесса.Ири вторичных паранефритах, нефункционирующей почке,
тяжелом течении іпіфекционпого процесса целесообразна не-
(|)р:жтомия, Нефрэктомию также необходимо выполнять при
наличии :)мфизематозного пиелонефрита, диффузном пораже-1()К
Глава 3. Острый ii:>p;iiu‘(|)|ni iМНИ почечной паренхимы, у пожилых пацисії гои г иріі;ітіклми
рл: из и ГИЯ сепсиса, неэффективности других сиособои лсчсиия,
ІГгех случаях, когда тяжелое состояние больного не iJo:iit<uhtrf
т.пюлнить нефрэктомию, операцию разделяют на 2 :)г;іііа: иніі
'і;ілс производят дренирование почки и забрюшинного нрострті
( г]іа, а затем после нормализации состояния больноіо вмполпи
ют нефрэктомию.Эмпирическая антибактериальная терапия должна бі>і гі. на¬
правлена против грамотрицательной флоры и 5. aureus. F.N. 11 и I -
ellison (1988) рекомендует сочетанное применение р-лактами ых
антибиотиков с аминогликозидами с последующей коррекцией
антибактериальной терапии после результатов бактериологи¬
ческого исследования крови и мочи. Парентеральное введічіис
антибиотиков продолжается в течение 7-14 дней с последующим
пероральным приемом антибиотиков в течение нескольких м(‘-
дель.Учитывая достаточную редкость паранефрита, приведем
несколько примеров данного заболевания, описанных в лит(‘-
ратуре.A.J. Deck, С.С. Yang (2001) описывают следующее наблюден и(‘.В урологическую клинику поступил 66-летний мужчина с ТЯЖС.'ІЬІМ
течением рассеянного склероза и спастической тетраплегией. Из аиамиг:іл
выяснено, что на протяжении нескольких недель его беспокоит лихорадки,
анорексия, слабость. При осмотре на теле слева обнаружено напряжги-
нос, флюктуирующее нри пальпации образование, нростираютцссся от
реберной дуги до крыла аодвздотпной кости. В анамнезе у мужчит.і ні»-
блгодались эпизоды острого пиелонефрита. Кроме того, мужчина t"rpa;uui
уратным нефролитиазом, сопровождающимся значительным снижетк’М
функции левой почки. Из-за тгаличия нейрогсініой дисфункции моченою
пузыря проводилось постоянное трапсуретральное дренирование моч('іи)і'о
пузыря катетером Foley При поступлении в клинику лейкоцитоз состаїиінл
17 X ÍQ-^/л. температура тела была нормальной, концентрация креатинина
сыворотки составляла Ü,4 мг/дл. Компьютерная томография устіїїинииі«
наличие паранефрального абсцесса размером 14 х 18 х 30 см, истон'км«ИР
паренхимы левой почки вследствие гидронефроза из-за обструкции порх-
них мочевых путей конкрементом. Произведено чрескожное Др(‘ПИриИН*
пие полости абсцесса и почечной лоханки с эвакуацией okíWIo 80(1 МЛ ГИСМ!
(рис. 3.4). Начата терапия антибиотиками широкого спектра. Чср0Я ТрМ
суток произведена переустановка дреїтажа и из полости аГ)сгі,с‘Г(ін исииріфСИm
Нс'от-'южная урологияn;iM() еще 2 л гноя. Клинически отмечалось улучшение состояния пациента.
[)ак]сриологическое исследование содержимого абсцесса обнаружило на-
,.'[ичие Proteus. Фармакоренографическое исследование с фypoce\t^тдoм, вы-
I[сушенное двумя годами ранее, нродемонстриролало значительное стпше-II ио функции левой почки, поэтому через 3 нед. аитибак гериальиой терапии
ииполнена нефрэктомия. Больной выздоровел и был выписан домой.Рис. 3.4. Компьютерная томограмма:п лоханку левой почки установлен нефростомический дренаж (обозначен стрелкой).
Мояади почки опредеяяется гигантский паранефральный абсцесс; Б — абсцесс простира¬
ется в полость малого таза (Deck A.J., Yang С.С., 2001)170
Глава 3. Осгрый imi)iiin4|i|)n iИнтересное наблюдение приводят А1 Н. Soiib и соиш, ('/'(ЮГ»)70-летний мужчина поступил в клинику в июне 2002 f. с жа/шбими пн
||()..'|и в правых отделах жипота, рвоту, жидкий стул с примосью крсиш иа
протяжении 4 дней. Из анамнеза выяснено, что больной страда.1 (мхариым
дпмпетом. Объективно: имеются признаки дегидратации, apTepHiUii.tmr дай
-и'пие Г)0 и 40 мм рт. ст., пульс — 120 ударой в минуту, температура !{:“,(>"(
частота дыхания — 30 в минуту'. При пальпации живота отмечено :iamn гипг
цмиряжение во всех отделах, однако максимальная болезненностып'мс'чсн;!
и проекции а1равой подвздошной ямки.Пальцевое исследование прямой кишки обнаружило свежую кронь.
Лабораторные исследования: лейкоцитоз 13,9х ЮУл (лейкоцитарная (|и)р
мула: сегмснтоядерные нейтрофилы — 9.5%, лимфоциты — 3%, моноцп
ты — 2%), гемоглобин 131 г/л, тромбоциты 238 ООО /мм^, креатинин сыао
ротки крови — 253 мкмоль/л, мочевина сыворотки крови — 33,9 ммоль/..'1.
|)Н — 7,22, рСОг — 14,4 мм рт. ст., pOj — 100 мм рт. ст., глюкоза кропи
17,3 ммоль/л, молочная кислота — 1,9 ммоль/л (норма 0,5-2,2 ммоль/л),
([фибриноген — 7,55 г/л.При .микроскопии .\10ЧИ были выявлены эритроциты, бактериологичг
скос исследование мочи не показало роста микрофлоры. Рентгеногра(1>и>1
органов грудной клетки выявила высокое стояние правого купола диаф[)аг-
мы, несколько базальных ателектазов и небольшое количество плеврааыка п
выпота. Компьютерная томография показала наличие правое! ороннего па-
рагтефрального абсцесса с дислокацией правой почки, а также двусторонний
гидронефроз (рис. 3.5, А). Ультразвуковое исследование простаты выяешло
се увеличение. После проведения инфузионпой терапии, внутривенного
введения цефтриаксона, коррекции глюкозы крови выполнено яскрьп'ие
и дренирование абст1есса под местной анестезией. Было эвакуировано ок<ыо
1,50 мл гноя. Бактериологическое исследование крови и гноя обнаружи¬
ло Shigella flexneri, чувствительную к ципрофлоксаципу и цсфтриаксоиу.
Бактериологическое исследование кала через 3 дня антибиотикотерапии
не показало роста Shigella flexneri. Микроскопия кала позволи.та обнару¬
жить скрытую кровь, однако паразитов выявлено не было. Продо,'1жа..'[аП|
терапия цефтриаксоном, начато вн>трипенное введение ципрофлоксацпиа.
Парентеральная антибиотикотерапия продолжалась в течение 21 дня с tit)«
следующим переходом на пероральный прием ципрофлоксацина.
таты повторной КТ указывали на полное рассасывание паранефра-'нлки'о
абсцесса (рис. 3.5, Б). Пациент выписал па амбулаторное лечение.Инфекционные заболеиания, вызываемые Shigella fleXMirit
как правило ограничиваются дистальным отделом подвидоШКОЙ
кишки и толстой кишкой (Miron D. et al,, 2000). Хотя
spp. очень легконередавасмый агент бактериальной диареи, ЖРвТт
Неотложная урологияРис. 3,5. Компьютерная томограмма (А1 Soub Н, а1., 2005):А — определяется ларанефральиый абсцесс (обозначен стрелками), оттесняющий пpaJayю
почку кпереди; Б — через 21 день после дренироваиия айсцесса. Паранефральный абсцессполностью рассосалсямикроорганизм крайне редко вызывает инфекционный процесс
sd пределами кишечника.Описаны случаи выделения Shigella spp. т брыжеечных лим-
(|)оузлон, спиномозговой и синовиальной жидкостей, влагалища,
легких, конъюнктивальных мешков, в настоящее время в лите¬
ра гуре сообщается приблизительно о 40 слу^иях обнаружения
Shif*ella spp. в моче, которая либо вызывала ипфскциопно-вос-1гсь'1ительный процесс в мочевых путях, либо npoTeKiUTa как бес-
гимптомпсШ бактериурия. Путь, с помощью которого Shigella spp.172
ГчанаЗ. Oct()1)Ih n:i|)iiii(>i|i|m iii|кIIIIIкает в мочевые пути, часто остается неясным. 1 [редис(,мягм
ГК и. что в основном происходит ретроградное ипфнннроинннг'
мпчеиых путей. Другим механизмом, с помощью KOTopoi’o Shifirllu
.\(Ч>. нопа,даст в мочевые пути, признается возникнове!нк' 6;не ге
|ии‘мии. к сожалению, не была выполнена колоноскония, iu>;inu
литиая исключить толстокишечную перфорацию с прямым р;н-
иространением инфекции в паранефральную клетчатку, однако
|м';$ультаты КТ не соответствовали утому пути распростри 1ичтя
ин<|)екции. Механизм возникновения паранефрального а6сц(‘с-
(■;i в данном случае остался неизвестным. Учитывая отсутсппк*
,)К'йкоцитурии и отрицательные результаты бактериологическо1’о
исследования, А1 Soub Н. и соавт. (2005) считают, что у нациентл
имела место бактериальная дизентерия, которая привела к бак гс'-
риемии и гематогенному первичному паранефриту.D. Tsukagoshi и соавт. (2006) приводят следующее наб.'но-
дспие.Жетцина 21 года поступает п приемное отделение больницы с жа^ш-
бами на наличие припухлости в правой поясничной области. При осм(л р('
имеется флюктуация.Больная отмечает, что образование появилось не болсс 2 сут паза/i. И:)
анамнеза выяснено, что бальную около 2 нед. назад беспокоили явления
острого пиелонефрита, которые были полностью к>т1иропаны после анти¬
бактериальной терапии. Болытая не страда^та сахарным диабетом, отрицает
травму поясницы. При обследовании температура тела 37 °С, артсриа;1ьно<’
давление 120/50 мм рт. ст., глюкоза крови — 6,7 ммоль/л, Отмечены при¬
знаки тахикардии — 130 ударов в минуту. При пальпации живот был абсо¬
лютно мягким, признаков напряжения мышц не ныявлеио. При осмогрс
поясничной области — припухлость, четко отграниченная от окружающих
тканей, мягкая на ощупь, с признаками флюктуации.При микроскопии мочи обнаружена лейкоцитурия и незначичч'льно
количество эритроцитов.Поставлен диагноз - подкожный абсцесс поясничной облас’1И. Под
местной анестезией вскрыт абсгхесс, выделилось около 700 мл гноя с попри*
ятным запахом. Произведено дренирование полости абсцесса. Череп М сут
по дренажу вновь выделилось 800 мл гноя, смешанного с мочой.Иа обзорной урограмме (рис, 3.6) обнаружена тень кораллонилиси'»
конкремента, расположенного в проекции-лоханки правой ночки, под*
чсркпутость тени правой почки. Компьютерная томография нодтнйрдиЛ!
наличие коралловидного камня в полостной системе почки и обнаружим
наличие паранефрального абсцесса с прорывом в ретроп ер итсжашшиуЦ
клетчатку и распространением в малый таз (рис. 3.7).178
Рис. 3.6. Обзорная урограмма (Tsukagoshi D. et al„ 2006). Подчеркнутость тени
правой ночки. Коралловидный камень правой почкиРис. 3.7, Компьютерная томограмма (Tsukagoshi D. et al„ 2006), R полостной
сисіеме правой ночки определяется коралловидный конкремент (А). В паранеф-
ральной клетчатке визуализируется абсцесс (В), сообщающийся с подкожным
абсцессом поясничной области (С)
Глава 3. Острый мараш'фри iЛабораторные исследования: гемоглоби]| 64 l’/.ii.Jtcii ICI mi Пп. I \2,‘J. « IO"/:i|
(■ 1>ыраженной нейтрофилией, тромбоциты 946 х lOV-'i- l>aKTi>|)ii<b'inm'ii''i'kcMi
исследование гнойного отделяемого выявило Proteus spp.lia фоне дренирования гнойника начаты пнутривеинпя аитиГткчсчш
альная терания, гемотрансфузии. Компьютерная томогра(})ия, miiiin./itit4)
пая повторно через 4 нед,, показала наличие остаточных янлеии!^ и ииде
небольшого скопления гноя. КТ с контрастироват1ием вьтяви;1а отсу ici mit*
накопления контрастного вещества в паренхиме верхнего полюса ночки.
11ациентка была направлена иа парциалытую нефрэктомию.Описанное выше наблюдение является достаточно редким.
В литературе известны лишь 3 сообщения о подобных случаях (C’ow-
1еу J.P. etal, 1983; Poulos J. etaU 1994; Vaidyanathan S. etaL, 2001).:
Глава 4СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК^Септический шок ~ сепсис с признаками тканевой и органной
гиноперфузии и артериальной гипотонии, не устранягош;ей-
ся с ПОМОШ.ЫО инфузионпой терапии и тре6уюш[ей назначения
катехоламинов (Классификация согласительной конференции
Американского колледжа пульмонологов и Общества снециа-
листов критической медицины (American College of Chest Physi¬
cians и Society of Critical Care Medicine — ACCP/SCCM, США,
Чикаго, 1992). Под артериальной гипотонией подразумевается
снижение систолического АД ниже 90 мм рт. ст. или снижение
систолического АД более чем на 40 мм рт. ст, от начального ур01з-
ия, или наличие среднего АД, не превышающего 60 мм рт. ст. при
отсутствии других причин гипотензии (прием гипотензивных
медикаментов, кровоиотеря, травма, гипотензия при инфаркте
миокарда и др.). При септическом шоке на фоне адекватной
ипотропной и сосудистой поддержки артериальное давление
может достигать нормального уровня, но при атом у пациентов
сохраняются признаки органной гипоперфузии, проявляющейся
ОЛИ гурией, нарушением сознания, повышением уровня лактата
и кропи (Козлов В.К., 2006).Согласительная конференция ACCP/SCCM в 1991 г., пред¬
ложим термин «септический пюк» и рассматривая его в качествеr..'iai)ii написана при ч^іастии канд. мед. наук. A.B. Зайцева.176
Глава 4. Сиіітичічкіїіі im жк.'іііничесісого варианта течения сепсиса, сд(‘лалп mai' к умі*
«[лікации терминологии данного патологического соп-омким
(UoiieR.C., 1992). Одпако и в настоящее время іпоіиии'ич’коіі
практике используют термины: «бактериальный ток», «бактсрпг
м 11 ческий шок», «бактериотоксический шок», «эндотс ) КС и 11 о m || I і
шок» и пр.Септический шок характеризуется острой циркуляториоіі
и (‘достаточностью и гипотензией, которые сопровождаю'гся .ли
хорадкой, тахикардией, одышкой, психическими сдвигами, иа-
рушепием сознания, а также одновременным развитием неауК'К-
ІШТНОЙ перфузии различных органов и тканей, із том числе почек
(Николаев А.Ю., Милованов Ю.С., 1999).В урологической практике септический шок может разви гьс'я
как осложнение течения различных форм гнойного пиелонеф[іи-
та, острого простатита, уретрита, возникнуть после проведения
инструмептальпых исследований органов мочеполовой системи,
различных оперативных пособий.По мнению Н.А. Лопаткина (1998), специфический путь
поступления возбудителя инфекции из мочевых путей в крове¬
носное рус.ю обусловливается рядом факторов. Это нарушение*
оттока мочи по мочевыводящим путям в результате их окклюзии,
травма слизистой оболочки мочевых путей (в том числе при ин¬
струментальных методах обследования), наличие рефлюксов.
R. Quintiliani и соавт. (1978) также считают, что в развитии бак¬
териемии важную роль играет наличие обструктивных заболева¬
ний мочевыделительной системы, сочетающихся с нарушениями
иммунного ответа.Необходимо отметить, что на.'1ичие бактериемии (выделенИ(‘
микроорганизмов из крови) — одно из возможных, но не
тельных проявлений сепсиса (Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., 2i)0()).
В то же время отсутствие бактериемии но может исключить С(М1-
тический процесс при наличии других юшнико-лабораторных
критериев сепсиса и септического шока (Козлов В.К., 2006).1 Іаличие инфектщи в мочевыводящих путях в соче гаиии с ИХ
обструкцией изменяет течение патологического процесса, Нщи*
более частым местом протгикновения микроорганизмо», SX30*
и эндотоксинов (липополисахаридной природы) и кровекосио#
русло является чатпечио-лоханочная система. При обструхЩМт
Неотложная урологиямочеиых путей В ПОЛОСТНОЙ системе ПОЧКИ накапливается ми¬
кробная флора и продукты ее жизнедеятельности, которые путем
.'юхапочпо-почечиых (форпикальных) рефлюксов через форми-*
рующиеся калико-венозные шунты поступают в кровь.Развитие бактериемии после урологических инструменталь-
кых манипуляций подтверждают исследования S.C. Goyal и со¬
авт. (1994), P.M. Last и соавт. (1966). Установлена возможность
возникновения бактериемии на фоне постоянного трансуретралъ-
ного дренирования мочевого пузыря (Garces Jaique J.М., 1997).N.M. Sullivan и соавт. (1972) изучено возникновение бактери¬
емии после некоторых урологических манипуляций. В табл. 4.1
и 4.2 представлены данные о частоте возникновения бактериу¬
рии после ТУРП и цистоскопии.Общепризнанно, что септический игок в большинстве случаев
возникает при бактериальных инфекциях, среди которых главная
роль отводится грамотрицательным микроорганизмам. Однако
роль грамположительных микрооргани^шов в целом возросла по
сравнению с началом 90-х годов прошлого столетия (Руднов В.А.,
2003). G. Friedman и соавт. (1998) проведен анализ 131 исследо¬
вания (99 проспективных и 32 ретроспективных), охватывающих
в целом 10 694 пациента. Авторы отмечаю т изменение микробио¬
логической структуры. Если в период 1958-1979 гг. септический
шок, вызванный грамположительной флорой, составлял 10% всех
случаев, то в период 1980-1997 гг. его удельная доля увеличилась
более чем в 3 раза и составила 31%.Р. Боун (1995) приводит данные, что частота грамположи-
тельпого и грамотрицательного сепсиса в большинстве клини¬
ческих центров США в последние годы cræia примерно одина¬
ковая.Наиболее вероятная причина внебольничной формы септи¬
ческого шока у урологических пациентов — микробная флора
семейства Enterobacteriacae, а чаще Е. соН. По данным М.С. Ма¬
каровой (1997), причиной развития уросепсиса исептическо-
го [пока в 50-80% случаев является Е. соН в монокультуре или
»ассоциации с другими микроорганизмами, 10-17% — Entero¬
coccus spp., 7-12% слу'шев— Proteus, 6-20% — Staphylococcus,
в 5-12% — Р, aeruginosa, 3-9% — Streptococcus, в редких случа¬
ях — Klebsiella, Citrobacter.178
ÜоааSаSTX<и«азЯоS^ -r-l
Ü ^
и5 лÛ- ^Н а;Gсз>о;X
SS
1^
аCi .í;
Сб Д5- ^о (jr¡
С S.«Р*еооSя1=Sг0)Sо.аіГі4> SS йI ®” %
и
і £- ^оill
“і!о « s
З â|
S= ^ ï2 g
zVsБ
>,JH id
« VOu tsü wnw p.si^ IqК r;S Äfc »2 2
0>X ЙcûÍN5ГSes-І-)0)sс:et>i300ssRОS0
H
W
SsrSiCl)XsЭF»aPQgСPO1DSCDSa;H»«U^ гaP'
I l-i-iI ï S.SM a
иe оs Д *
§lë« i “^o «5 §-^ PH a>, uи a
о A
s'®Ф fi
ü wГ0001
Неотложная урологияУстановлено, что эндотоксин грамотрицательных микроорга¬
низмов, который освобождается из клеточной стенки бактерий
U процессе их деления или после гибели, выступает в качестве
одного из основных факторов, участвующих в развитии септиче¬
ского шока. Поступление эндотоксина в кровеносное русло при¬
водит к стимуляции синтеза и секреции целого ряда цитокинов,
которые стим\^лируют основные защитные силы организма. Од¬
нако гиперпродукция цитокинов может вызвать развитие шока
и лета/1ьный исход. По мнению А.Ю. Николаева, Ю.С. Милова-
нова (1999), основными цитокинами, реализующими действие
эндотоксина на организм, являются фактор некроза опухоли
(TNF-a), интерлейкин-1 (IL-1), фактор активации тромбоцитов
(PAF). Введение именно этих цитокинов воспроизводит основ¬
ную картину признаков, наблюдаемых при септическом шоке.
Аномальная секреция цитокинов — центральный механизм за¬
пуска синдрома системной воспалительной реакции (Морган-
мл, Дж. Э., 2007). Эти цитокины обладают широким спектром
биологического действия, проявляющегося в многообразных
изменениях метаболизма, гемопоэза, свойств сосудистой стенки,
функции регуляторных систем. С.А, Gogos и соавт. (2000) изуче¬
ны концентрации провоспа^'штельных цитокинов TNF-a, TL-lp,
IL-б у септических больных (в том числе с острым пиелонефри¬
том) с наличием или отсутствием септического шока (табл. 4.3).
Отмечены достоверные различия уровней TNF-a, 1L-6 у пациен¬
тов этих двух груїиі, Авторы отмечают, что уровень TNF-a кор¬
релировал с результатами SAPS П.Таблица 43Уровни провоспалительных цитокинов в сыворотке крови
у септических больных в течение первых 48 ч после
госпитализации (Gogos С.А. et al., 2000)ЦитокинШок in = 12)Отсутствие шока (и = 53)РTNF-a79,6 ±5,9960,7 ± 0,36<0,01IL-lß21,6 + 3,9220,44 ±.5.63-IL-6265,84 ± 27,65142,41 ±28,36<0,01Ключевой провоспалительный фактор — TNF-a. Роль TNF-a
связана с биологическими эффектами данного медиатора: повы-180
Глава 4. Септичсгкий ккіктемпом прокоагу'^лянтных свойств эндотелия, актиипцнс’И лдгп
1МИ нейтрофилов, ртдукцисй других цитокинои, (••гимултци'й
к;паболизма, лихорадки и синтеза «острофазовых» 6(vikofi. Irrir*’
[»¡ыизация повреждающих эффектов опосредована mnpoKoli pju'
мрострапеппостью рецепторов к TNF-a и способностью дру1их
цмгокинов осуществлять его либерацию. с практической точ¬
ки зрегпш чрезвычайно важно отметить, что скорость реакций
гситического каскада резко возрастает в условиях гипоксии из-
за экспрессии цитокиноБых рецепторов на поверхности клеток
(Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., 2006). Втаб.^т.4.4 представлены
осЕюиные эффекты TNF-a на организм человека.Таблица 4,4Влияние TNF-a на организм (Морган-мл Дж. Э., 2007)Органы и ткапиЭффектГо.ловиой мозгЛихорадкаАнорексияСонливостьПовышение сскрении АКТГлегкиеУвеличение проницаемости капилляров
Нарушения вентиляционно-перфузнонлых огногаенийрдевСердцеУгнетение сокра ї итсльной способностиЭндотелийсосудовВазодилатация (вследствие повышенного образования N0)
Увс;іичсние проницаемости капилляров
Усиление ирокоагуляпттюй активностиПеченаВысвобождение белков острой фаз[.1 нос паленияКостная тканьРезорбцияЖировая 1 кан ьПовышение интенсивности .інполизаКостный мозгУгнетение зритр<)110эзаЛимфоцитыПролиферацияПовіиііісннс выработки иммуноглобулинов
Повышение выработки іщтокиновМакрофаги
и моноцитыХемотаксисАктивация цитотоксическрго действия
Образование простагландинов
Понытснис выработки цитокиновНейтрофи^хыПонь[шепие выработки цитокинов
Активацияш
Неотложлая урологияS. Symconides и соавг. (1999) признают, что эндотоксин, фак-
гор пекроаа опухоли, IL-1 и IL-6 являются основными медиато¬
рами, инициирующими системное воспаление, однако ведущая
рсхчь в формировании шока принадлежит монооксиду азота (NQ),
высокие концен'фации N0 вызывают падение периферического
сосудистого тонуса, сочетающееся со снижением ответа сосуди¬
стой стенки на центральные и гумора.1ьные стимулы. В началь¬
ный период шока в развитии сосудистой недостаточности при¬
нимает участие ряд короткоживущих эндогенных субстанций,
таких как гистамин, простациклин, брадикинин, высвобожда-
ющихся в результате дегрануляции тучных клеток или тромбо¬
цитов. В дальнейшем монооксид азота остается единственным
фактором, поддерживающим нерсистирующую вазодилатацию
(WongJ.R. eta]., 1996).В физиологических условиях N0 выполняет роль нейро¬
трансмиттера, участвует в вазорегуляции, ингибировании адге¬
зии тромбоцитов и лейкоцитов внутри сосудистого русла, фаго¬
цитозе (Ерюхин И.А. и соавт., 2006). Характерно, что нарушения
микроциркуляции при сепсисе носят неоднородный характер:
зоны дилатации сочетаются с участками вазоконстрикции.Грамположительные микроорганизмы не содержат в клеточ¬
ной стенке эндотоксина, имеют липополисахаридную капсулу, их
клеточная стенка содержит фосфолипидиую мембрану, окружен¬
ную слоем пептидогликанов. На поверхности клеток распола¬
гаются специфические антигены, такие как стафилококковый
протеин А, стрептококковый протеиЕ! м. Развитие септического
ответа индуцируют гликокаликс грамположительной микро¬
флоры, предшественники пептидогликана и другие компоненты
клеточной стенки. Установлено, что предшественники пепти-
догликана и другие компоненты клеточной стенки индуциру¬
ют продукцию таких медиаторов воспаления, как TNF-a, IL-1.
Комплекс ответных реакций на инвазию грамположительной
инфекции является более сложным по сравнению с таковыми
мри грамотрицательной инфекции. В настояп;ее время идеити-
(1)ицировано большое количество токсинов грамположительной
МИК1)офлорЫ, реализующих свои эффекты через индукцию цито-
ким{)в, воспалительных лейкотриенов, простагландинов, а также
через каскад реакций активации системы комплемента, тромбо-182
Глара 4, Септический іл<м<цміарпого звена системы гемостаза, коагулялиониого іч'мск'іиімі
II <[)ибринолиза (Чеснокова ТТ.П. и соавт., 2007).Развитие шока при сепсисе связано с тремя ос помпы ми мг-
хапизмами: снижением периферического сосудистого (Ч)ііро
тінілеііия; ранней прогрессирующей миокардиальной дис(|)упк -
цгюй, снижением объема циркулирующей крови вследстиис по¬
вышенной сосудистой проницаемости и секвестрации жидкости
1} микроциркуляторпо.м русле (Руднов в.А., 2003). Выражеппыс
(|)ункциональныо сдвиги в сердечно-сосудистой системе в ко¬
нечном итоге определяют исход сепсиса, причем в ранней фазе
сепсиса отмечается снижение периферического сосудистого
сопротивления иа фоне увеличения сердечного выброса, рс-
:іультатом чего является гипотензия. Позднее сердечный вы¬
брос может снижаться, между тем периферическое сосудистое
сопротивление либо остается сниженным, либо возрастает, од¬
пако гипотензия сохраняется. Нарушения внешнего дыхания
проявляются вначале развитием гипервентиляционного ответа
с последующим формированием дыхательного алкалоза и утом¬
лением дыхательной муску.латуры. Снижение артериального
давления, а также патогенное воздействие токсических и фер¬
ментных факторов патогенности микроорганизмов приводят
к развитию преренальной, а затем ренальной формы почечной
недостаточности с характерными ее признаками в виде гипера¬
зотемии и олигурии. ?Таличие воспалительного процесса в поч¬
ках, хронической почечной недостаточности являются допол¬
нительными неблагоприятными факторами. Достаточно быстро
вовлекается в системный воспалительный процесс печень, раз¬
виваются желтуха, диспротеинемия. Поражается центральная
нервная система, что проявляется дезориентацией больного,
вобуждением. Одним из ранних проявлений сепсиса является
расстройство коагуляционного гемостаза и фибринолиза, ра:і-
витие ДВС-синдрома.Клиническая картина септического шока очень вариабельна.
Клинические проявления септическох’О шока Б первую очередь
зависят не от вида вызвавшей его микрофлоры, а от реакции
организма больного. Клинически септический шок при уросеП"
сисе проявляется лихорадкой неправильного гектического ТЖМі
сопровождающейся профузным потоотделением, часто рШИИчт
11еотл{>жная уроло гияloiiu'iil'jj vMi’pcEiHOH анемией, жалобами на выраженную слабость
(|{))1ох1111 И.А, и соавг., 2006).Ра;шитис лихорадочной реакции обусловлено избыточной
продукцией эндопирогеноБ. Однако в некоторых слу"1аях у по-
жм;П)1х пациентов с исходно нарушенной терморегуляцией сеп¬
тический шок может развиться па фоне гипотермии.Л.Я. Пытель, С.Д. Голигорский (1965) у урологических боль¬
ных выделяют 4 формы септического (бактериотоксического)
тока:1. Стертая форма. Характеризуется возникновением в пер¬
вые сутки, ознобом, гипертермией и умеренным снижени¬
ем артериального давления.2. Ранняя форма. Наступает либо в первые часы, либо в те¬
чение первых суток заболевания. Проявляется потрясаю¬
щим ознобом или сосудистым коллапсом3. Бактериотоксический шок, возникающий после про¬
межуточного этапа, для которого характерны фиксация
инфекции в легких (пневмония), почках (пиелонефрит),
придатке яичка. Бактериотоксический шок наступает на
фоне этого очага инфекции, но связан с первоначальной
причиной — инструментальным исследовапие.м или опе¬
ративным вмешательством,4. Поздняя фор.ма. Наступает в финальной стадии тяжело-
протекающего сепсиса. Прогноз неблагоприятный.В отечественной литературе неоднократно упоминается клас-
сификация В.А. Waisbren (1951), согласно которой различают2 формы септического пюка: токсическую, проявляющуюся воз¬
буждением, гииере.мией лица, сухой горячей кожей, и шоковую,
характеризующуюся коллапсом, сонливостью, холодным потом.
Впоследствии эта классификация нашла свое отражение в вы¬
делении различных гсмодинамических вариантов септического
шока. Часто выделяют гипердинамический и гиподинамический
[щрианты этого состояния. J.E. Morgan (2007) отмечает, что на
(•амом деле оба варианта являются по сути одним и тем же про¬
цессом, клиническая симптоматика которого определяется ис¬
ходными параметрами сердечной функции и ОЦК.М.Г. Вейль, Г. Шубин (1971) различают 4 типа септического
шока.184
Глава 4. Ссіїтичіч'.кий пшкТип 1 — обычно тяжелый тин СеПТИЧССКОГ’О токл. То1«’1ИИ(^
непосредственно поражают миокард. Артериалі>ііо(' даіии'ііи»^
и объем сердечного выброса снижаются, парастас'г цсн'і рилі.ноґ
ік'нозное давление и появляется олигурия, переходящая ипну’
|)1но. Нарастает ацидоз.Тип 2А — токсины вызывают расширение микроцирку .л я тор
ного русла. Лцидоз иолгоурия отсутствуют, кожные нокропы
г('илые. Артериальное давление пе прсвытпает 70 мм, рт. с г.Тип 2В — отличается от 2А развитием ацидоза и возникно'
пением цианоза кожи.Тип 3 — септический шок сопровождается массивной поте¬
рей белка.Тип 4 — терминальная стадия септического шока, не lío^fia-
юшаяся терапии. Является итогом 3 предыдущих типов шока.
;'1,аппый тип тпока проявляется желт\^хой, миокардиальной не¬
достаточностью.Н.А. Лопаткин (1998) считает целесообразным подразделя'і ь
3 стадии септического шока: раннюю (продромальную), клиііи-
чески выраженную и необратимую.Ранняя стадия проявляется гипертермией. Температура
тела порой достигает 40 °С. У больного наблюдается потрясаю¬
щий озноб, кожные покровы гиперемированы, с}осие на ощупь.
Возможны судороги, миалгии, расстройство психики, двигатель¬
ное возбуждение, эйфория. Отмечается олигурия, рвота, диарея.При осмотре больного обнаруживается тахикардия. Гемо-
дипамические параметры (АД, ЦВД, ОЦК) сохраняются иа
стабильном уровне за счет компенсации снижения общего пе¬
риферического сосудистого сопротивления, уве.личения объема
сердечного выброса. Отмечается тахипноэ, что находит свое от¬
ражение в вргде дыхательного алкалоза. Н.А. Лопаткин (1998)
отмечает, что нередко ранняя стадия септического шока остается
без должного внимания, поскольку ее клинические проянл(Ч1ИЯ
расцениваются как «атака пие.лонефрита», «урстралыгая дихо«
радка». С течением вре.мени тахикардия нарастает, постепенно
снижается артериа*льпое давление. Дыхательный алкалоа СМСНЙ*
ется метаболическим ацидозом,Клинически выраженная стадия cenmunecKOtO ШОЫШ*
Возникает обычно при формировании очага инфекции и фииб#т
Неотложная у[)ологиягит .)1гд(>- и экзотоксинов в органах и тканях. Стадию характе*
рм:!ус1' ро;жое снижение защитных сил организма и выраженный]
и:|ру||Г(Ч1ия гомеостаза. Больной заторможен. Кожные покровы!
бледные, выступает холодный липкий пот. В некоторых случаях]
о'1М(‘чается цианоз, На смену гектической лихорадке приходи^]
суГ)([)ебрилитет. Сохраняется олигурия, которая может перейти]
и анурию. Наблюдаются рвота, диарея, иктеричность склер, уве^
.'1ичение печени. Тахикардия достигает 120-130 ударов и минуту. ]
Снижаются показатели гемодинамики (АД, ЦВД, ОЦК). В крови
иыраженная гиперазотемия. Со стороны нарушений кислотно*
0С110БН0Г0 состояния — гипоксемия, метаболический ацидоз. Пу*
сковым моментом в развитии и прогрессировании микроцирку-
ляторных расстройств и паругаений в системе светывания крови
является развитие синдрома диссеменированного внутрисосуди-
стого свертывания.Необратимая стадия развивается на фоне сепсиса и сопро¬
вождается признаками анергии. Сознание спутанное. Кожные
покровы бледные, холодные на ощупь. Отмечается желтушность
кожи и склер. В некоторых случаях в результате развития ДВС-
синдрома возникают желудочно-кишечные кровотечения, на¬
блюдаются кожные кровоизлияния, выражен озноб. Артериаль¬
ное давление падает до 60 мм рт. ст. и ниже. ЦВД отрицательное.
Присоединяются симптомы сердечно-сосудистой недостаточно¬
сти. Дыхание частое, поверхностное. Прогрессируют почечная
и печеночная недостаточность. Степень ацидотических сдвигов
усиливается. Развивается анурия. Летальный исход может на¬
ступить в течение нескольких часов.Примером развития септического шока у Уфологических
больных может с.'1ужить наше наблюдение.Больная К., 71 год, доставлена в клинику 05.02.2008. Иа анамнеза вы¬
яснено, что больна с 03.02.2008, когда появились боли в поясничной обла¬
сти. С 4.02.2008 повысилась температура тела, были ознобы. При осмотре
состояние средней сто лени тяжести. Кожиыс нокропы сухие, в легких ве-
;шкулярное дыхание. Гемодинамика стабильная. Артериальное давление
130 и 80 мм рт. ст. Пульс — 94 удара в мин\ту, удовлетворительного нанол-
1КЧШЯ. Язык сухой. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации
н проекции левой почки. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания
псиюжительный слева.166
Глава Л. Cum ичгский ток.Лейкоцитоз — 18,2 X lOV^' Обший анализ мочи: цист ^civinitli, р1 Г
ып'.чая, удельт1ьгй вес - 1012, белок — 0,99 г/л, осадок
iriiKouHTbi — 12-16 в п/з, слизь +, бактерии +++, ураты.УЗИ ночек: правая почка расположена типична, нодиижна ii|iii дыха
mm. 1*аз\теры правой иочки 105 х 19 мм. Паренхима 19 .мм. Чашечно .lu.sti
иочнля система не расширена. Левая почка расположена типично, oi piiim
чсиа и подвижности. Размеры .новой почки 125 x58 мм, паренхима 20 мм.
Ч.1 точно-лохауючная система расширена.На обзорной урограмме п проекции верхней трети левого момсточиикл
определяется Teiíb, похожая на конкремент, размером 0,8 х 1,0 см.Выстаплен диагноз: мочекаменная болезнь. Камень верхней трети л с
IIU14) мочеточника. Острый обструктивный 1шелонефрит слева.Решено произвести катетеризацию левого мочеточника, но состоямнс
Гю.'п.иой внезапно ухудшилось. Кожные покровы бледные, покрыты хо.,'1()Д'
т>1М потом. Появился циатюз носогубного треугольника. Артериальное дан-
.itoHHe 60 и 20 мм рт. ст. Пульс 120 уд./мин, слабого наполнения. Состояние'
расценено как септический пюк.Начата интенсивная lepauiiM в условиях реанимационного отделения.06.02.2008 nooie стабилизации состояния больной выполнено опера¬
тивное пособие. При ревизии левой почки обнаружены множествен!Н.Н‘
аиостемы, сливающиеся друг с другом. Учитывая тяжелое состояние б«;н>-
иой, наличие сснтнческого шока, выполнена нефрзктомия,22.02.2008 больная в удовлстворительно.м состоянии выписана из ста¬
ционара,Патолошгистологическое исследование: гнойный апостематозный ии¬
слонефрит с образованием множественных карбункулов в почке; гнойный
паранефрит в прилсжандих к почке )^астках парансфральной клетчатки,Необходи.мо отметить, что описанное разнообразие клини¬
ческих форм септического пюка представляет преимущественно
академический интерес. На современном этапе диах'ноз септичс'
ского шока правомочно выставить ири наличии двух из чеплрох
возможных признаков синдрома системной воспалительной реак¬
ции, клинико-лабораторных данных, подтверждающих на;тчи(‘
очага инфекции, сопровождающихся снижением АД сист, ниже
90 мм рт. ст., или снижение АД сист. более чем на 40 мм p i; ст.
от начального уровня, или АД ср. < 60 мм рт. ст. при отсутствии
других причин гипотензии.Термин синдром системной воспалителъпой реакции (ССВР)
также предложен на согласительной конференции American СЫ*
lege of Chest Physicians и Society of Critical Care Medicineim
Неотложная урологияСХ'ВР сопровождается дисфункцией органов (табл. 4.5) или ге-
перализовапной гипоперфузией, то речь идет и тяжелом сепсисе.
Тяжелый или продолжительный ССВР может привести к раз¬
витию септического шока. Классификация сеисиса приведена
в табл. 4.6.Таблица 4.5Критерии органной дисфункции при тяжелом сепсисе(Вайе А., Faist Е., Fry Í)., 2000)Системы органонКлинико-лабораторные критерииСердеч н с)-сосудистая системаСистолическое Л/1 ^ 90 мм рт. ст. или сред¬
нее АД ^ 70 мм ¡VI'. с г. в течение не менее 1 ч,
иесмотря на ко[)рскцию гаповолемииМочевыде-’хителыгая системаМочеотделенН<‘ < 0,5 мл/кг/ч D течение 1 ч
при адекватном полемическом воснолнении
или повышение ур01И1я креатинина н два раза
от норма-чьного лначепияДыхательная системаРеспираторный имдскс (PaOs/FiOj)^ 250 мм рт. CI'. и;т наличие билатера.1ышх
инфильтратов ка рентгоюграмме или необ¬
ходимость про»(!дония ИВЛПеченьУвеличение (Ч)/и'|)жаиия б и;: и рубина выше
20 ммоль/л »течение двух дней или повы¬
шение уровня трмнсаминаз в два раза и более
от нормыСвертывающая системаЧисло тромбоци тов <100 ООО мм^ или их cfih-
жение на 50 от наннысшего лначения в тече¬
ние трех диенМегаболическая дисфункция- pH Í 7,3- дефицит (н:1н)»а|[нй > 5,0 мэкв/л- лактат ила:шы и 1,5 раз выше нормыЦНСБш1л по шкале I ла;^го менее 15Пргшечание: шкала комы Глазго прицелена п ириложер1ии 4,2.Локальное воспаление, сепсис, тяжелый сепсис и полиор-
ганная недостаточность — это звенья одной цепи в реакции ор¬
ганизма на воспаление вследствие микробной инфекции. Тяже¬
лый сепсис и септический шок составляют существенную часть
синдрома системной воспалительной реакции организма на ин¬
фекцию и являются следствием прогрессирования системного188
Глава 4. Ссптичсский икжшкчгаления с развитием нарушения функций систем iinjH HtHHi
{('авельев B.C., Гельфанд Б.Р., 2006).1а блица 4 аКлассификация сепсиса (ACCP/SCCM, 1992 i )Патологический процессКлинико-лабораторные н ринпа КИ(-иидром системной воспалител!.ной
1 «'акции — системная реак11ия
организма на воздействие различных
енльных раздражителей (инфекция,| равма, операция и др.)Характеризуется двумя и;іи ґик'ііч*
из следующих признаков:- температура > 38 ®С или < 36 “('- ЧСС > 90 уд./мин- частота дыхания > 20/мин или і'ииі'р-
веитилящія (РаСОз ^ 32 мм рт. сг.)лейкоциты крови > 12 X 10®/мл
или < 4 X Ю^МЛ, И-ПИ незрелых форм
> 10%Сепсис — синдром системной
иоспалительной реакции на инвазию
микроорганизмовНаличие очага инфекции и двух или
более признаков синдрома системиоіч)
воска^чительного ответа'1 яже.1гый сепсисСепсис, сочетающийся с органной дис¬
функцией, гипотензией, нарушения¬
ми тканевой перфузии. Проявлением
последней, в частности, является
повышение концентрации лактата,
олигурия, острое нарушение сознанияСептический шокСепсис с признаками тканевой и ор¬
ганной гипоперфузии, и артериа.1Ьпой
ги[1оюнией, не устраняющейся с по¬
мощью инфузионной терапии и требу¬
ющей назначения катехо.таминовДополнительные определенияСиндром нолиорганной дисфункцииДисфункция по 2 и более систем ор¬
гановРефрактерный септический шокСохраняющаяся артериа-аьная
гипотония, несмотря на адекватнук>
инфузию, применение инотропной
и вазопрессорной поддержкиСогласительный комитет конференции ACCP/SCCM опре¬
делил критерии септического шока как «...наличие сеисис-инду-
цированной гипотонии (систолическое АД менее 90 мм рт. CTi
или его снижение на 40 мм рт. ст. и более от базового), несмотря
на адекватную инфузию, наряду с присутствием признаке»т
Неотложная урологияжсиия периферического кровотока, которые могут сопровож-^
даться повышением уровня лактата, олигурией или нарушением
сознания, но не ограничиваться ими. Пациенты, получающие
инотропиую или сосудистую поддержку, могут иметь признаки
периферической гипоперфузии при нормализованном артери¬
альном давлении».I .В соответствии с этим В.А. Руднов (2003) считает цслесо-з
образным выделить четыре ключевых признака ссптическогс^ |
шока:• клинические доказательства инфекции;• признаки синдрома системной воспалительной реакции
(см. табл. 4.6);• артериальная гипотензия, не устраняемая с помощью;
инфузии, или необходимость использования вазопрессо-;
ров;• клинико-лабораторные признаки органной гипоперфу¬
зии.В настоящее время очевидно, что и итегральная и количе¬
ственная оценка тяжести состояния боЛЬЕСЫХ при сепсисе и сеп¬
тическом шоке не может быть выполнена без использования
объективных систем-шкал оценки функциональных нарушений
и степени органных нарушений.Суп1ествующие системы оценки можно разделить на:• упиверса.,’1ьпые шкалы прогноза и риска летального ис¬
хода, основанные на оценке (}>ункциональных нарушений
(APACHE, SAPS);• шкалы оценки дисфункции (SOFA, MODS);• шкалы оценки тяжести при некоторых заболеваниях.Наиболее распространенными системами балльных оценоктяжести больных являются шкалы APACHE и SAPS, основан¬
ные на оценке функциональных нарушений и предназначенные
для предсказания прогноза и риска летального исхода боль¬
ных, Оценка общей тяжести состояния по шкалам APACHE И,
SAPS И необходима, поскольку популяция пациентов является
гетерогенной не только по характеру и выраженности нарушений
гомеостаза, но и по возрасту, сопутствующей хронической пато¬
логии, что отражается на течении заболевания (Савельев B.C.,
Гельфанд Б.Р., 2006).190
Глава 4. Септичсчжий токШкала SAPS (упрощенная шка.яа острых (j)M:ninju)rn4t4'Kiix
( гройств, Simplified Acute Physiologic Score) была рлирабсяниа
J U. Le Gall (1984). В 1985 г. предложена шкала SAPS II. Шка.'т
ик.лючает балльную оценку состояния больного (теор(П’ич<‘ск(Н‘
ммс’ло баллов от О до 194) и риск госпитальной летальносл и бо.)Иг
пых. Продемонстрирована отличная валидность тика^чы SAf^S II
д.'гм совокупности больных независимо от клинического диаг¬
ноза. Шкалы SAPS, SAPS IT и правила калькуляции привед('мыII приложениях 4.1 и 4.3.В целях ранней диашостики генера-тизованных форм oc rpoio
пиелонефрита, прогнозирования летального исхода Д.Е. Бахир(?-
ц|)1м (2006) была предпринята попытка стратификатши больных
(’ учетом оценки тяжести состояния согласно критериям шка.'[11|
SAPS, ССВР (табл. 4.7).Таблица 4,7Тяжесть состояния больных с различными формами
пиелонефрита по шкале SAPS (Бахирев Д.Е., 2006)SAPS,баллыГруппы пациентовОстрыйнеобструктивныйпиелонефритОстрыйобструктивныйпиелонефритГнойно-деструктив¬
ные формы острого
пиелонефрита, уро-
сепсис, септический
шок, умершиеАЧ%АЧ%АЧ%0 43083.35558,51338,25-9411,13234,113.38,210-1425,655,3720,615-190022Д13Всего361009410034100Оценка проводилась в первые сутки госпитализации у боль¬
ных острым необструктивным пиелонефритом, в первые сутки
послеоперационного периода у пациедтов с острым обструктив»
ным пиелонефритом, далее ежедневно, вплоть до определив«
шегося исхода заболевания. Исходя из тяжести состояния ПО
SAPS, больные разделены на подгруппы. 83,3% больных острыМ
необструктивным пиелонефритом имели тяжесть состояние Of191
ГІ<.ч)тложная урологияО ДО 4 баллов. Болсс легкое течение воспалительной реакции,
быстрый положительный эффект от консервативного лечения,
благоприятный исход обусловливали отсутствие практической
необходимости оценки тяжести состояния пациентов с этой фор¬
мой заболевания.У 92,6% больных с обструктивньтми и 76,5% с генсрализова-
ными и гнойно-деструктивными формами заболевания зареги¬
стрирован благоприятный исход. В третьей подгруппе выжило
75,0% больных. У 25,0% диагностирован острый обструктивный
пиелонефрит, осложненный уросепсисом, бактериотоксичсским
шоком, у 8,3% — гнойно-дсструктивный острый пиелонефрит.
Лета.'1ьность составила 25,0%. Из трех пациентов четвертой под¬
группы умерла одна больная (33,3%), двое выжили. Закономер¬
но, что в группе умертпих больных тяжесть состояния составляла10 и болсс баллов. У 61,6% больных течепие заболевания соот¬
ветствовало критериям ССВР (табл. 4.8).Таблица 4.8Распределение больных с различными формами
пиелонефрита по количеству критериев ССВР(Бахирев Д.Е., 2006)ССВРГруппы панисіітовОстрый
необструктивный
пиелонефрит
(я - 36)Острый
обструктивный
пиелонефрит
(я-94)Гнойно-деструктив¬
ные формы острого
пиелонефрита,
уросепсис, септиче¬
ский шок, умершиеАЧ%АЧ%АЧ%ССВР 2719.42324,5и32,4ССВР 3513,92223,4823,5ССВР 425,61010,61338,2Вссго1438,95558,53294,1Ранняя стратификация позволила исследователю выделить
группу из 60 иациептов, имеющих 3 или 4 критерия ССВР, с вы-
(*оким риском генерализации процесса — из них у 19,4% вьтяв-
.'1(‘п тяжелый сепсис, у 6,7% — септический шок. Д.Е. Бахире-
иым (2006) установ.яено, что увеличение числа критериев ССВР192
Глаиа 4. (д'мти'кч'мп’! токII балльности по ткало SAPS позволяет достаточно нмді‘ЖИ<»
|)0|.(‘КтиБизирОБать процесс нарастания систомиого моспіілсііііи,
it глкже вероятность неблагоприятного исхода заболеиания, Од
ІІІІКО критерии ССВР, как ишка^іа SAPS, не нозиоляют п)И)і'Но
,IIіровать течение острого пиелонефрита у конкретнопшацтчп а,Шкала APACHE (Acute Physiological and Chronic ИсаИЬ \is
I imation) предложена W.A. Knaus и соавт. (1981). Через ікч'ко.аіі
колет появились ее новые версии APACHE И, АРАСИЕ 111
( Knaus W.A. et al., 1985, 1991). Несмотря на то, что тка^'ш АРА*
(’НЕ ПТ является бо.лее совершенной версией из всех физио-
,'югических шкал, в то же время ее отличает большая комплекс¬
ность и сложность по сравнению с другими системами. Именно
поэтому во многих странах шкала APACHE 11 остается болес'
распространенным и привычным инструментом для оценки ’ГЯ-
жести больных (Авдеев с.H., Чучалип А.Г., 2001).Шкала APACHE TI состоит из 3 частей:1) оценка физиологических показателей (12 физиологиче¬
ских переменных);2) оценка возраста;3) оценка состояния хрони^теского здоровья патщента.Шкала APACHE II составляется по истечении первых сутокгоспитализатіии, во внимание принимаются худшие показатели
физиологических параметров за время наблюдения. Балльная
оценка состояния больного и риск госпитальной летальности
больных рассчитываются к концу первых суток пребывания бсин»-
ного Б отделении. Ограничения использования данной шка;1Ы
обусловлены тем, что параметры, необходи.мые для ввода в базу
данных, можно получить лить в условиях многокомпонентно!^)
мониторинга и лабораторного контроля, что доступно лишь и от¬
делениях реанимации и интенсивной терапии.Шкала APACHE II и правила ее ка.'іькуляции приведімпл
в приложении 4.4.Шкалы APACHE II и SAPS II продемонстрировали иысо-
кую валидность для предсказания пропюза и качества [[омощи у
критических больных (Wong D.T., Knaus W.A., 1991), Одішко вы¬
шеупомянутые шкалы были созданы для предсказания лстіШЬКО*
сти, а не для описания органной недостаточности и их ЯНОЛЮЦЯМ
(Bone R.C., 1993). Основная цель объективных систем 014§КШ|т
Псчп ложная урологияГЯЖ4Ч ги Прогноз и оценка риска летального исхода. При этом
ЛРЛ(Л Ifi; II и SAPS II высоко специфичны (90%) в отношении
мро1’поза благоприятного исхода, но менее чувствительпы (50-
70%) относительно прогноза летального исхода (Гельфанд Е.Б.
и соавт., 2000).Иной подход к оценке органной недостаточности основан
па преимущественной оценке не летальности, а болезненности.
Предложены несколько систем оценки органной недостаточно-
с'ги, наибольшее распространение из которых получили шкалы
MODS — Multiple Organ Dysfunction score и SOEA — Sepsis (se¬
quential) Organ Failure Assessment. Их основой ста^ю описание
нарастаюптей дисфункции отдельных органных систем и оцен¬
ка нолиорганной недостаточности. Шкалы оценки полиорган-
пой дисфункции — MODS и SOFA просты для практического
использования, приемлемы для динамического наблюдения за
больным, позволяют оценить эффективность проводимого ле¬
чения, а служат не только в качестве критериев стратификации
больных.Шкала SOFA вычисляется на основании оценки дисфункции
шести органных систем (дыхательной, сердечной, сосудистой,
печеночной, коагуляционной, почечной, неврологической) — ото до 4 баллов соответственно степени дисфункции системы. Мак¬
симальное число баллов по шкале SOFA составляет 24 балла.
Шкала SOFA приведена в приложении 4.5. R. Moreno и соавт.
(1999) было показано, что максимальное число баллов по ттгкале
SOFA имеет четкую корреляцию с летальностью.Шкала MODS оценивает дисфу11кцию шести органных сис¬
тем (дыхательной, почечной, печеночной, сердечно-сосудистой,
гематологической, неврологической). Также как и в SOFA, оценка
недостаточности одной из систем оценивается от О до 4 баллов
(приложение 4.6). Для оценки недостаточности сердечно-сосуди¬
стой системы ис1ЮльзоБан показатель (PAR — press иге-adjusted
heart rate), рассчитываемый на основании показателей среднего
артериального давления, ЦВД и частоты сердечных сокращений.Е.Б. Гельфанд и соавт. (2000) отмечают, что дифференциро¬
вать септический шок от синдрома тяжелого сепсиса по шкале
SOFAhMODS затруднительно из-за отсутствия существенных
различий выраженности полиоргаппых расстройств у больных194
Глава 4. Сеііти'кч-киіі ккікН ИХ групп. Это связано с большим КОЛИ'П'СІ ИПІИЬІМ !И4ЛИД(»М
иа рушений гемодинамики при септическом тем«’, кп|ч»рмс ми»
іут достигать 4 баллов. Другие органные наруин'иия при гон¬
ги чсском шоке мог>'т быть менее выраженными. Ири тижглом
С(!ИСИСе нарушения функции сердечно-сосудистой Cliri'CMIil Mt'
достигают столь тяжелой степени, однако расстройс гва (|)уикции
Уіругих систем дают сумму баллов, мало отличаюш,уюся о г гако'
иой при септическом шоке.Лабораторные данные резко варьируют и во многих случаях
зависят от причины, вызвавшей шоковый синдром, а такж<- оі'
стадии шока. Обязательные исследования для диагностики сі'и-
гического шока - клинические анализы крови и лейкоцитаі)И(»іі
(})ормулы. Развитие септического шока сопровождается лейкоци¬
тозом (до 20-30 X ЮУл), выраженным сдвигом лейкоцитарной
формулы влево, увеличением СОЭ (Лопаткин H.A., 1998; Яи(Чі-
ко Э.К. и соавт., 2003). При прогрессирующем сепсисе может
быть обнаружена лейкопения, что является неблагоприятным
признаком (Морган-Mv'i Дж. Э., 2007).Уменьшение объема тщркулирующей крови до 30% и бол(‘о
у больных с септическим шоком приводит к повышению гемато¬
крита до 49 ± 0,24% (Арбулиев М.Г. и соавт., 2002). Кроме тої’о,
отмечено увеличение вязкости крови до 7,0 ± 0,04 отн. ед. (при
іюрме 4,1 ± 0,015 отн. ед). Обильные потери лсидкости и развитие
эндотоксикоза воспалительного генеза оказывают неблагопри¬
ятное влияние па свертывающую систему крови. М.Г. Арбулис-
вым и соавт. (2002) проведено исследование системы гемостаза у
больных с гнойным пиелонефритом, осложненным септическим
шоком. Нарушение свертывающей системы крови выражалось
в уменьшении вре.мени свертывания крови, повышении толе¬
рантности плазмы к гепарину. Наряду с этим отмечено угнетение
антисвертывающей системы: снижение уровня свободного ічяіа-
рина и фибриполитической активности крови, что свидетель¬
ствовало о развитии ДВС-синдрома. В диагностике Д ВС-СИН»
дрома важное значение отводится динамике таких лабораторных
показателей гемостаза, как числб тромбоцитов, уровень фибрй*
ногена, тромбиновое время, протромбиновое время, парциальное
тромбопластиновое время, уровень антитромбина ПІ, урОІвЙі
фибриногена, этаноловый и протаминсульфатиый ТССТЫ, * ■ ^
Неотложная урологияСо временем, за счет Бовлечепия в процесс свертывания боль¬
шого количества фибриногена и тромбоцитов, развивается коа-
гулопатия потребления — фаза тромбогеморрагического синдро¬
ма, обусловленная тромбоцитопенией и гииофибриногенемией.
Клинические проявления стадий гипер- и гипокоагуляции крови
накладываются друг на друга. Геморрагические проявления пре¬
обладают ири быстром развитии септического пюка, а при более
медленном подострим течении ведущим оказывается эмболия ми¬
кросгустками, что в свою очередь приводит к нарушению микро-
циркуляции в органах и тканях (Козлов В.К., 2006). Совместное
системное воздействие избыточно ироду ІДИ ру ющихся медиаторов
воспаления и перфузионных нарушений приводит к развитию
и дальнейшему прогрессированию ранней нолиорганной недо¬
статочности, что резко увеличивает риск летального исхода.Печеночная недостаточность проявляется увеличением в кро¬
ви концентрации билирубина выше 20 ммоль/л в течение двух
дней или повышением уровня активпосп и трансаминаз в 2 раза
и более от нормы, лактатдегадрогеназ1>1, пк^лочпой фосфатазы.Концентрации мочевины и креатинина и крови повышены
в два раза от нормального значения, а іслиренс креатинина сни¬
жен. Повышение концентрации мочевины в плазме обусловлено
белковым катаболизмом и нарушением выделительной функции
почек, а повышение креатинина — лишь последним. Олигурия
менее 0,5 мл/кг/ч в течение 1 ч при сїдекіип иом волемическом
восполнении чаще всего связана с сочетанием гиповолемии и ар¬
териальной гипотонии, но может прогрессировать до развития
острой почечной недостаточности. Вначале плотность мочи вы-
сокіїя, однако если олигурия продолжается, развивается изосте-
нурия.Одновременное определение осмотического давления мочи
и плазмы может быть использовано для прогнозирования воз¬
можности развития почечной недостаточности. Если осмоти¬
ческое давление мочи превышает 400 мОсмоль, а соотношение
осмотического давления мочи и плазмы превышает 1,5, функция
почек сохранена, иолиг^фия, вероятно, обусловлена снижени-
(‘м объема циркулирующей крови. При осмотическом давлении
мочи меиее 400 мОсмоль и соотношении давления мочи и плаз-196
Глава 4. Соїггичоскиіі токмы менее 1,5 МОЖНО говорить о наличии ІЮ'К'ЧІІОЙ JMVHK’WTiHl
iii)CTH (Dale D.C., Petersdorf R.G., 1987).Типы электролитных нарушений значительно мсннкигн,
однако при этом выявляется тенденция к гип0натри(‘мни и ги^
мохлорсмии. Уровень калия в сыворотке может быть И1»1('ПКИМ,
низким или оставаться в пределах нормы.Концентрация бикарбоната натрия обычно остается в nptvu'*
лах нормы, а уровень лактата в крови повышается. Ни;жий мо
казатель pH крови ^ 7,3 и уровень лактата плазмы в 1,5 раз вьмиг
нормы относятся к наиболее достоверным признакам недос та¬
точной перфузии тканей. Кроме того, повышение уровня лак гп-
та может быть связано со снижением его утилизации печены<»
и почками.В раннюю фазу септического шока имеет место днхательїпіій
алкалоз, проявляющийся низким показателем pCOj и высоким
pH артериальной крови, вероятно, в результате прогрессирую¬
щей гипоксемии и выведения углекислоты на фоне гипервенти-
ляции легких, направленной на компенсацию молочнокислоіч)
ацидоза. По мере прогрессирования септического пюка разви¬
вается метаболический ацидоз. Нередко бывает резко выражена
гипоксемия, с рОз ниже 70 мм рт. ст. На ЭКГ обычно отмечаїоі'
снижение сегмента ST, отрицательный зубец Т и разные ви/и>і
аритмий, в связи с чем может быть ошибочно поставлен диагіїоа
инфаркта миокарда.По мнению Н.А. Лопаткина (1998), наряду с общеприияті>і-
ми лабораторными исследованиями лабораторная диагностика
септического шока предусматривает ряд специфических исс;іс-
довапий, одним из которых является определение содержания
«средних .молекул», в последние годы появляются и новые диаг*
ностические маркеры сеисиса, такие как прокааьцитонин, триг*
герные рецепторы, экспрессирующиеся на миелоидных клетках
(ТРЕМ-1), тропонин как маркер іювреждения миокарда при
сепсисе.Из доступных в клинической практике маркеров ссіїсиСй
является прокальцитонин. Еще более чувствительным и спвЩС?
фичным маркером сепсиса является ТРЕМ-1, который ПОКМ 1|$|| <
достунен в широкой практике. .,4
Не4)тложііая урологияИ;я5сстно, что повреждение кардиомиоцитов приводит к вы-
УИ'.МСНИК) в кровь сердечных тропонинов I и Т (Тп1, ТпТ). Увели¬
чение концентрации тропонипа при сепсисе связано с неблаго-
прпя гиым исходом. Возможными причинами повреждения кар*
дпомиоцитов при сепсисе являются: микротромбозы, нарушения
проницаемости мембраны кардиомиоцитов, шок, гипотензия^
аноптоз кардиомиоцитов, использование инотропов.В отношении развития почечной дисфункции в последние
10ДЫ широко используется концепция RIFLE (Risk, Injury, Fai¬
lure, Loss, End'Stage renal disease), согласно которой поврежде¬
ние почек начинается раньше, чем снижается диурез и клиренс
креатинина. Тем пе менее клиницистам крайне необходим био¬
маркер повреждения почек для раннего начала целенаправлен¬
ной терапии. Одним из наиболее доступных маркеров является
клиренс креатинина за 2 ч. Также активно изучаются и другие
возможные маркеры: NGAL (связанный с желатиназой липока-
ин нейтрофилов), цистатин С, молекула повреждения почки-1
(КШ-1), IL-18.Д.Е. Бахиревым (2006) оценена прогностическая значимость
уровня молекул средней массы (МСМ) у пациентов с острым пи¬
елонефритом с разл1гчной выраженностью синдрома системной
воспалительной реакции и сепсиса (табл. 4.9).Таблица 4.9Молекулы средней массы крови и мочи у больных с острым
пиелонефритом с различной выраженностью ССВР
и сепсиса (Бахирев Д.Е., 2006)группы больныхПоказательПрипоступле¬нии1-е сутки
госпитали¬
зацииПиелонефрит
без клинико-лабо¬
раторных признаков
(ччісмсаМСМ крови (у.е.)0,29 ±0,050,26 ±0,02МСМ мочи из поражен¬
ной почки (уе.)0,21 ±0,090,28 ±0,11МСМ мочи из контрла-
теральной почки (у.е.)0,42 ±0,140,69 ±0,17Пиелонефрит с двумя
и Гюлее критериями
('СВРМСМ крови (у.е.)0.33 ± 0,030.33 ± 0.05МСМ мочи из поражен¬
ной почки (у.е.)0,63 ±0,150,60 ±0,17198
Глава 4. Септический токГруппы больныхI Іпслоиефрит, ослож-
шмшый тяжелым
п-псисомПоказательМСМ мочи из контрла¬
теральной почки (у.е.)МСМ крови (ух.)МСМ мочи из поражен¬
ной почки (у.е.)МСМ мочи из контрла¬
теральной почки (у.е.)Припоступле¬нии0,71 ±0,170,53 ±0,070,61 ±0,150,79 ±0.17І-г гутки
госиигмли-
мидии”ад7 і (М.ч0,60 ± О,ОГ)0.8210,1!)1.0 ±0,15Пиелонефрит, ослож-
Н(‘КНЫЙ септическим
шокомМСМ крови (у.е.)0,60 ±0,060,56 ± 0,0()МСМ мочи из поражен¬
ной ггочки (у.е.)0,82 ± 0,200,82 ±0,22МСМ мочи из контрла¬
теральной почки (уе.)0,78 ±0,220,82 ±0,24У больных пиелонефритом, осложненным септическим то¬
ком, отмечены максимальные значения МСМ в сыворотке крови
и моче из пораженной и контрлатеральной почек, что обуслов¬
лено тяжестью эндогенной интоксикации, нарастанием почечно¬
печеночной недостаточности, нарушением функции кишечника,
стойкого блока микроциркуляции.Необходимо бактериологическое исследование крови и мочи
в целях обнаружения возбудителя заболевания и установления
его чувствительности к антибиотикам. Однако нельзя забывать,
что даже при самом скрупулезном соблюдении техники забо*
ра крови и использовании современных микробиологических
технологий даже у самых тяжелых больных частота выявления
бактериемии, как правило, не превышает 45%. Обнаружение
микроорганизмов в кровотоке у лиц без клинико-лабораторных
подтверждений синдрома системного воспаления может расце¬
ниваться как транзиторная бактериемия и не быть обусловлено
септическим процессом. Но микробиологические исследования,
в том числе крови, при строгом соблюдении техники ее забо¬
ра и транспортировки — обязательный компонент диагносТИ'*
ческого поиска даже при подозрении о возможности сепсИ€§1
Стойкая гипертермия, озноб, гипотермия, лейкоцитоз, ПрИМШ*
ки нолиорганной дисфункции — категорические показаниЛ ДМ
микробиологического исследования крови. Пробы кр01к ММ^О>
Неотложная урологиядм.мо ;{;|би|)гП1) как можно рапытте от начата лихорадки, 2-3 раза
с иии'риалом в 30-60 мин (рекомендации Калужской согласи-
rtvihiioii К()[£форенции РАСХИ, июнь 200'4 г.).Клиническая значимость регистрации бактериемии может
;1:по'П()чаться в следующем (Савельев B.C. и соавт., 2006; Ерю-
хип И.А. и соавт., 2006):• подтверждение диагноза и определение этиологии инфек¬
ционного процесса;• доказательство механизма развития сеисиса;• /для некоторых ситуаций — в аргументации тяжести тече¬
ния патологического процесса (септический эндокардит,
синегнойная и клебсислезная инфекция);• обоснование выбора или смены режима антибиотикотера¬
пии;• оценка эффективности терапии.Микробиологическая диагностика сепсиса — определяю¬
щая в выборе адекватных режимов антибактериальной терапии.
Результаты этиотропной терапии сепсиса значительно лучше,
нежели .эмпирической, при соблюдении строгих требований
к правильному забору материала и использовании современных
методик частота выделения микроорганизмов из биосубстрата
заметно повышается.Выделение микроорганизма из крови (в норме стерильной
жидкости) весьма важно для этиологического диагноза. При вы¬
делении типичных патогенов, таких как Staphylococcus aureus,
Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, грибы, диагности¬
ческую значимость имеет даже одна положительная гемокуль¬
тура. Но при выделении микроорганизмов, которые являются
1«)жными сапрофитами и мог^т- контаминировать пробу {Staphy¬
lococcus epidefwidis, другие коагулазонегативные стафилококки,
дифтероиды), для подтверждения истинной бактериемии требу-
(‘гся две положительные гемокультуры.Для проведения адекватной микробиологической диагно-
<’тики сепсиса следует строго соблюдать следующие правила (ре¬
комендации Калужской согласительной конференции РАСХИ,
moni> 2004 г.):1. Кровь для исследования необходимо забирать до назначе-
пия антибиотиков. В условиях невозможности отмены ан¬200
Глава 4. Cl'Iii и'ич киО ниичтибиотиков При сеисисе, взятие кроим (VIl'AViM И1.ИИМ1МИ
непосредственно перед очередным введемш'м MpflUlplim2. Необходимый минимум забора — две пробы, h;i}m.ic ii.i иги
разных верхних конечностей с интервалом 'М) мии. ()мти
Мсшеи забор трех проб крови, что существен мо Mom.imitc'i
возможность выявления возбудителя. Большее КОЛИ'И'СТИ1)
проб не имеет преимуществ перед трехкратным забором
в плане частоты выявления бактериемии. Забор кропи ма
высоте лихорадки не повьппает чувствительности м(*тод<1
{категория доказательности С).3. Кровь для исследования необходимо забирать tojhjKo мз
периферической вепы. Не показано преимуществ забора
крови из артерии {категория доказательности С).4. Оптимальным является использование стандартных ком¬
мерческих флаконов с готовыми питательными средами,
а не флаконов с питательными средами, закрытых ватно-
марлевыми тампонами, приготовленными в лаборатории.5. Забор крови из периферической вены следует проводи ть
с тщательным соблюдением асептики. Кожу в месте вене¬
пункции обрабатывают раствором йода или повидон-йо/ui
движениями от центра к периферии в течение минимум
1 мин. Непосредственно перед забором кожу обрабатыва¬
ют 70% спиртом. При проведении венепункции использу¬
ют стерильные перчатки. Крышку флакона со средой об¬
рабатывают спиртом. Для каждой пробы забирают 10 мл
крови.Принципиальные положения интенсивной терапии. Эф¬
фективная интенсивная терапия септического шока возможна
только при условии полноценной хирургической санации очага
инфекции и адекватной антимикробной терапии.При планировании хирургической санации очага ин(|)екции
у пациентов с септическим током необходимо руководс гно1Ш'1»*
ся рядом принципов (рекомендации Калужской согласительной
конференции РЛСХИ, июнь 2004 г.; Савельев B.C. и соавт., 200В;
Ерюхин И.А. и соавт., 2006):1. Своевременность выполнения операции подра:(умс1МУ|
что Jффeкт вмешательства сопоставим с риском йГО Ml*
ПОЛНенИЯ. ‘
Нс'отложная урология2. Общим принципом должно быть выполнение оператив¬
ного вмешательства только у пациента, достигшего стаби¬
лизации витальных функций, при этом темп выполнения
мероприятий интенсивной терапии должен быть макси¬
мально быстрым. Иногда операция может быть частью
комплекса реанимационных мероприятий.3. При септическом шоке достижение полной стабилизации
вита71ьных функций невозможно до тех пор, пока распро¬
странение инфекционного процесса не будет остановлено.
Тем не менее даже в этих условиях быстрая и «агрессив¬
ная» реанимация может снизить риск развития осложне¬
ний интраоиерационного периода.4. Надо помнить, что в большинстве ситуаций хирургиче¬
ский контроль над источником инфекции относится к не-
отложньш, а не к экстренным оперативным вмешатель¬
ствам.Основная цель интенсивной терапии — оптимизация транс¬
порта кислорода в условиях его повышенного потребления, ха¬
рактерного для септического шока. Это направление лечения
реализуется посредством гемодинамической и респираторной
поддержки (рекомендации Калужской Согласительной Конфе¬
ренции РАСХИ, июнь 2004 г.; Савельев B.C. и соавт., 2006; Ерю¬
хин И.А. и соавт., 2006).Гемодинамическая поддержка. Инфузионная терапия при¬
надлежит к первоначальным мероприятиям поддержания гемо¬
динамики и прежде всего сердечного выброса (категория доказа¬
тельств В и С). Основные задачи инфузионной терапии у боль¬
ных сепсисом: восстановление адекватной тканевой перфузии,
норма,.'шзация клеточного метаболизма, коррекция расстройств
гомеостаза, снижение концентрации медиаторов септического
каскада и токсических метаболитов.При септическом шоке необходимо стремиться к быстрому
достижению (первые 6 ч после поступления) целевых значе¬
ний следующих параметров: ЦВД 8-12 мм рт. ст., АД ср. более
65 мм рт. ст., диурез 0,5 мл/кг/ч, гематокрит более 30%, сатура¬
ция крови в верхней полой вене или правом предсердии не менее
70%. К настоящему времени накоплена достаточная доказатель¬
ная база, подтверждающая, что использование стратегии ранней202
Глава 4. Септический iikik(1К‘(шые 6 ч) целенаправленной терапии при сч'м'т'к'ском
приводит к снижению летальности на 16% (р ■= 0,009) мо сриииг*
ИНН) с «огсроченной» терапией (Rivers Е., 2000).Все инфузионные среды имеют как свои достойHf i nji. гик
и недостатки. Принимая во внимание имеющиеся реау-ньиггы
;жспериментальных и клинических исследований, на сегодня 1И
ПИЙ день нет оснований отдавать предпочтение какой-то ин ип-
(¡»узионных сред.в настоящее время отсутствуют убедительные клиническиг
доказательства преимуществ одних растворов над другими (Гел ь-
(})анд Б.Р., 2008). Коррекция гиповолемии может проводиться как
кристаллоидами, так и коллоидными растворами. Но появляю¬
щиеся новые данные свидетельствуют о достоверном увеличен и и
риска развития острой почечной дисфункции при использова¬
нии 10% раствора гидроксиэтилкрахмала 200/0,5 по сравнеиик)
с кристаллоидными растворами (Brunkhorst ЕМ. et al., 2008),
Требуется продолжение накопления данных для окончательного
решения вопросов безопасности и эффективности различных
коллоидных растворов в лечении тяжелого сепсиса. Объем ин¬
фузионной терапии так же остается предметом дискуссий, не¬
смотря на то, что имеются данные, свидетельствующие о по;ю-
жительном влиянии на ряд показателей (уменьшение длите;и»-
ности респираторной терапии) при ведении больного в нулевом
или отрицательном водном балансе (Brunkhorst ЕМ. et al, 2008),
Исследование SAFE (2004) доказало, что у больных с тяжелым
сепсисом применение альбумина приводило к снижению риска
летальности. Применение криоплазмы показано при коагулона-
ГИИ потребления и снижении коагуляционного потенциала кро¬
ви. По мнению большинства экспертов, минимальная концен¬
трация гемоглобина для больных с тяжелым сепсисом должна
быть в пределах 90-100 г/л {категория доказательств С). Более
широкое использование донорской эритроцитарной массы необ¬
ходимо ограничивать ввиду высокого риска развития ра:}ЛИЧНЫХ
осложнений (острое повреждение легких, анафилактические ре¬
акции и пр.).Низкое перфузионное давление требует немедленного 1ХЛЮ”
чения препаратов, повышающих сосудистый тонус и/илИ
тройную функцию сердца. Допамин и/или норадренилкнм
Неотложная урологияI Ult );п t.i гк'риоочоредпого выбора коррекции гапотензии у больных
г ггт 11Ч(ч'1си.м шоком (рекомендации Калужской согласительной
к()1|ф('р('11 ции РАСХИ, июнь 2004 г.),Донам ин повышает АД прежде всего за счет увеличения
«м'рдстого выброса с минимальным действием на системное
{■()суди(‘тое сопротивление (в дозах до 10 мкг/кг/мин). В дозе
(И.И!К' 10 мкг/кг/мин преобладает а-адренергический эффект до¬
нам и па, что приводит к артериальной вазоконстрикции, а в дозе
мс'нсе 5 мкг/кг/мин допамин стимулирует дофаминергические
р('цепторы в почечном, мезентериальном и коронарном сосуди-
с гом русле, что приводит к вазодилатации, увеличению гломеру¬
лярной фильтрации и экскреции натрия.Норадреналип повышает среднее артериальное давление и
увеличивает гломерулярную фильтрацию. Оптимизация систем¬
ной гемодинамики под действием порадрена.'шна ведет к улуч¬
шению функции почек без применения низких доз допамина.
Работы последних лет показали, что применение порадреналина
в сравнении с комбинацией допамин в высоких дозировках ± но-
радреналин ведет к статистически значимому снижению леталь¬
ности (A4artin С. et а]., 2000).Адреналин — адренергический препарат с наиболее выра¬
женными побочными гемодинамическими эффектами. Адрена¬
лин обладает дозозависимым действием на ЧСС, среднее АД,
сердечный выброс, работу левого желудочка, доставку и потре¬
бление кислорода. По это действие адреналина сопровождается
тахиаритмиями, ухудшением спланхнического кровотока, ги-
нерлактатемией. Поэтому применение адреналина должно быть
ограничено случаями полной рефрактериости к другим катехо¬
ламинам.Добутам11н должен рассматриваться как препарат выбора
для увеличения сердечного выброса и доставки и потребления
кислорода при норма-'шном или повышенном уровне преднагруз-
ки. Благодаря преимущественному действию на ßi-рецепторы
добутамин в большей степени, чем допамин, способствует повы-
шемию данных показателей.и экспериментальных исследованиях доказано, что катехо¬
ламины помимо поддержки кровообращения могут вмешивать¬
ся в г(’чсние системного воспаления, влияя на синтез ключевых204
Глаиа 4. Сети ческий нишм<71иаторов, обладающих дистантным эффсчсюм, i Id;i дг(1п ииг*м
.|дрстталина, допамина, норадрена^шна и добу гамииа {нижидигь
синтез и секреция TNF-a активированными макр0(1)аг!1ми.Респираторная поддержка. Легкие очень рано ппиоиитсм
|)дним из первых оргаиов-мишеней, вовлекаемых и иятологм'
'И'ский процесс при сепсисе. Острая дыхательная иедостатоЧ'
мость — один из ведущих компонентов полиорганной /1И(’фуНК-
|щи. Наличие адекватного сознания, отсутствие высоких зятраг
иа работу дыхания, выраженной тахикардии (ЧСС до 120 и ми¬
нуту), нормализация венозного возврата крови и насыщенИ(^ кис
./юродом артериальной крови > 90% иа фоне кислородной мо/i,’
держки споптаиного дыхания вполне позволяет воздержат!)(‘я
от перевода на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), ио не
от строгого контроля за динамикой состояния больного. Онт-
мальный уровень насытт(ения крови кислородом (-^90%) можно
мо;!/1ерживать с помощью различных методов кислородотераиии
(лицевые маски, носовые катетеры) при использовании hc'iok-
сичной концентрации кислорода (FiOa < 0,6), Больным, которым
показано проведение искусственной вентиляции легких, подбор
параметров дыхательного тщкла осуществляется до достижения
критериев адекватности ИВЛ: р.р2 больше 60 мм рт. ст., Sa()2
больше 93%, р^.Оз 35-45 мм рт. ст., S,.02 больше 55%.Важную роль занимают другие аспекты интенсивной тера¬
пии: нутритивная поддержка, иммунозамсстительная терами>1,
коррекция нарзпттений гемокоагуляции и профилактика тромбона
глубоких вен и тромбоэмболических осложнений, профилактика
стресс-язв и возникновения желудочно-кишечных кровотечений
у больных сепсисом.Контроль гликемии. Важный аспект комплексной интеисип-
ной терапии тяжелого сепсиса — постоянный контроль ypoinoi
гликемии и инсулинотерапия. Высокий уровень гликемии и ИО-
обходимость в инсулинотерапии — факторы неблагоггриятпогО
исхода у больных с диагностированным сепсисом {категория
казателъств С). В этой связи необходимо стремиться к поддер¬
жанию уровня гликемии в пределах 4,5-6,1 ммоль/л. При урОШ-
не гликемии более 6,1 ммоль/л должна проводиться инфуаия
инсулина (в дозе 0,5-1 Ед/ч) для подержания иормоглиКРИЖН
(4,4-6,1 .ммоль/л). Контроль концентрации глкжояы — NMUtilkт
Неотложная урологияI 1 ч н ияиисимости от клинической ситуации. При выполне-
mm ддипого а^тгоритма регистрируется статистически значимое
1М)т>тк'11ие выживаемости {категория доказательств В). На
(х’иоиапии недавно завершенных исследований по контролю гли-
кс'мии у больных в критических состояниях VISEP и Ghicontrol
(2008) сделано следующее заключение: интенсивная инсулино-
|<‘рания с целевым уровнем глюкозы 4,4-бД ммоль/л сейчас не
может рассматриваться как стандарт лечения в отделениях реа¬
нимации и интенсивной терапии.Кортикостероиды. Надпочечниковая недостаточность, как
имяснилось, играет роль в развитии сепсиса. Поэтому целесо¬
образность применения кортикостероидов в терапии септическо-
14) шока исследовалась иа протяжении многих лет. В последние
1Ч)ды вновь появился интерес к использованию кортикостерои¬
дов при септическом тпоке. Ряд экспериментальных работ проде¬
монстрировал способность кортикостероидов уменьшать синтез
ггровоспалительных цитокинов, NO-синтетазы. В мультице11тр0-
1ЮМ рандомизированном французском исследовании, охватыва¬
ющем 299 пациентов с септическим шоком, было установлено
увеличение выживаемости больных при применении небольших
доз кортикостероидов. При введении кортикостероидов было
отмечено уменьшенрте длительности вазопрессорной терапии
и снижение частоты развития полиорганной недостаточности
(Аппапе D. et al., 2002). Необходимо помнить о возможных по¬
бочных эффектах терапии кортикостероидами - - гипергликемия,
иммуносупрессия, мионейропатия. R.P. Dellinger и соавт. (2004)
рекомендуют использование «малых доз» кортикостероидов
(200-300 мг/сут) только у пациентов с септическим шоком.Главный итог соврехменных исследований — получение вы¬
сокого уровня доказательств, которые можно суммировать сле¬
дующим образом:• использование глюкокортикостероидов в высоких дозах
(метилпреднизолон 30-120 мг/кг/сут 1 или 9 дней; декса-
метазон 2 мг/кг/сут 2 дня; бетаметазон 1 мг/кг/сут 3 дня)
U терапии септического шока нецелесообразно в связи
с отсутствием эффекта на снижение летальности и уве-
личотем риска госпитальных инфекций;206
Глава 4. Ссктическнй шок• добавление гидрокортизона в дозах 2^0 .400 мг/гут 1(й
протяжении 5-7 дней к комплексу терапии ест И'кч'жн п
шока позволяет ускорить момент стабилизации гемоди¬
намики, отмены сосудистой поддержки и снизить леталь¬
ность в популяции больных с сопутствукпцей относи¬
тельной надпочечниковой недостаточностью {капи'уорим
доказательств В). Заключение CORTICUS Study
в этом отношении следующее: гидрокортизон эффек'1'ииеи
при своевременном применении у больных с септическим
шоком при гипотензии, резистентной к применению на:»о*
прессоров (Sprung с., 2008).Иммунозаместительная терапия. Метаанализ, включив¬
ший 14 хорошо организованных исследований (1484 больных),
еще раз подтвердил высокую эффективность поливалентного
человеческого иммуноглобулина (пентаглобин) в рамках имму-
нозаместительной терапии больных с сепсисом (Laupland К,В.
et al., 2007), Другие средства не могут быть рекомендованы к ис¬
пользованию с этой целью.Стандартный режим дозирования заключается во введении3 5 мл/кг/сут в течение 3 дней подряд. Наиболее оптимальные
результаты при использовании иммуноглобулинов получены
в раннюю фазу шока («тёплый шок») и у пациентов с тяжелым
сепсисом и диапазоном индекса тяжести по АРСНЕ-П — 20-
25 баллов.Профилактика тромбоза глубоких вен. При грамотрица-
тельном сепсисе часто возникают расстройства свертывающей
системы. Наиболее опасной и драматической коагулопатией,
развивающейся при сепсисе, является ДВС-синдром. Поэтому
применение гепарина у больных с септическим шоком счита¬
ется оправданным, поскольку часто сепсис сочетается с флебо-
тромбозом и тромбоэмболией различной локализации. С этой
целью могут использоваться как нефракционированный гепа¬
рин, так и препараты низкомолекулярного гепарина (рекомеН"
дации Калужской согласительной конференции РАСХИ, ИЮНЬ
2004 г.; Савельев B.C. и соавт,, 2006; Ерюхин И.А. и соавт.) 2006).
Главные преимущества препаратов низкомолекулярного гемрИ*
на — меньшая частота геморрагических осложнений, мвНОв
Неотложная урологиярмжошгое влияние на функцию тромбоцитов, пролонгированное
Л<'йс1’иие, т.е. возможность однократного введения в сутки.Профилактика образования стресс-язв желудочно-кишеч¬
ного тракта. Это направление играет суш;ествен11ую роль в бла¬
гоприятном исходе при ведении больных с тяжелым сеисисом
и септическим шоком, так как летальность у больных с кровоте¬
чениями W3 стресс-язв желудочно-кишечного тракта колеблется
от 64 до 87%. Частота возникновения сгресс-язв без их профи¬
лактики у больных в критическом сос тоянии может достигать
52,8%. Профилактгтческое применение 5;гокаторов FÍ2-рецепторов
и ингибиторов протонной помпы в 2 paria и более снижают риск
осложнений {категория доказательств В). Основное направле¬
ние профилактики и лечения — поддержание pH выше 3,5 (до
6,0). При этом эффективность ингибиторов протонной по.мпы
выше, чем применение Нз-блокаторои (Савельев B.C. и соавт.,
2006; Ерюхин И.А. и соавт., 2006). Сле/сует подчеркнуть, что по¬
мимо вышеуказанных препаратов важную [)оль в профилактике
образования стрссс-язв играет энтера.^'И1Ное питание.Методы экстракорпоральной детоксикации. До сих пор
нет консенсуса по оптима,'1ьпым режимам .шместительной почеч¬
ной терапии у больных в критических состояниях. По-видимо¬
му, замеш;ение более 35 мл/кг/ч увеличивает выживаемость при
острой почечной недостаточности. Не выявлено прсимуш,еств
продленных процедур по сравнению с иптермиттирующ,ими
(кроме септического шока и отека головного мозга). Требуют
скрупулезного изучения новые техЕК);|()1’ии экстракорпоральной
детоксикации при сепсисе, такие как вы сокообъемная гемофиль¬
трация, плазмафильтрация, плазма(})ильтрация с адсорбцией,
сорбция эндотоксина (Гельфанд Б,Р., 2008),Несмотря на появление новых фундаментальных представ¬
лений о сущности органных и сип е.мных повреждений, при тя¬
желом сепсисе и септическом шоке, антибиотики продолжают
играть важнейшую роль в лечении. I [еадекватная стартовая анти¬
микробная терапия — независимый фактор риска лета^льного ис¬
хода у больных с сеисисом (Alvarez-Lenna Е, 1996; Ibrahim E.H.
('t: al., 2000; Relio J. et al., 1997). Таким образом, выбирая анти¬
бактериальный препарат для эмпирической адекватной терапии,2ÜÖ
Глана 4. Coiitu'uh kiiíí токПрежде всего необходимо, чтобы спектр его ;ИС1И1ИИ»'1И itK,)IW3Í'
■шл представителей предполагаемой флоры, т.1:иинп1и’11 дтишр
инфекциошюе осложнение; чтобы к данному иреиаря гу были
чувствительны возбудитслрь актуальные для данного лс'чебмо
го учреждения; антибиотик должен быть безопасен, и его н]И1
мснсние не должно усугублять тяжесть состояния 11ацие|гкм»;
клиническая эффективность должна быть доказана п рямклх
крупных, правильно спланированных исследований; нока:«а1('..'и.
стоимость/эффективность должен быть оптима^тьным (Сидорен¬
ко С.В., Яковлев С.В., 2003). Важнейший аспект выбора ап'гибпо'
гика — наличие резистентности потенциальных возбуди'1Ч'.-и'и,
прежде всего возбудителей госпитальной инфекции.Очевидно, что эффективность антибактериальной терапии
при развитии сеш’ического пгока и полиорганной недоста’1'оч-
пости снижается в силу доминирования медиаторных каскадом
(Рудпов В.А., 2003). Антимикробная химиотерапия сепсиса
и септического шока должна начинаться в течение первоi'o
часа после установления диагноза сепсис. Такой подход на¬
ряду с тактикой максимальной (деэскалационной) стартовой
антибиотикотерапии является жизнеспасительным в этой по¬
пуляции больных (Гельфанд Б.Р., 2008). При оценке эконо¬
мических затрат антибиотикотерапии необходимо отмети гь,
что фактор эффективности должен доминировать над (|)ак-
тором стоимости (Hoffken G. etal., 2002). Деэскалационпый
подход является не обычным в практике отделений реанима¬
ции, а вынужденным методом антибиотикотерапии в ожида¬
нии микробиологических данных. Обязательный комномсп'Г
антибиотикотерапии всех клинических форм сепсиса — про¬
ведение микробиологического мониторинга. При ноступло-
нии — исследование крови, мочи, раневого отделяемо1'о и го¬
товые аэробные и анаэробные среды (в отделениях реанима¬
ции и ин генсивной терапии), трахеальный аспират. Во времм
лечения — исследование биосред каждые 4-6 сут (аэробы»
анаэробы, грибы) + определение КОЕ. Через 10 сут от 1ШЧЙЛЯ
антибиотикотерапии — исследование кала на дисбактериоз (pt*^
ко.меидации Академии антибактериальной герании, сопещанМ!
российских экспертов, ноябрь 2007). ; ¡ит
Неотложная урология[З.Н. Журавлев, В.А. Руднов (2002) предлагают следующие
!5арианты стартовой антибактериальной терапии при уросепсиса
(табл. 4.10).Таблица 4.10Варианты эмпирической антибактериальной терапии
при уросепсисе (Журавлев В.Н., Рудиов В.А., 2002)Клиническая ситуацияВарианты антибактериальной терапииВнебольничный сспсис на фоне
острой инфекции мочевыдели-
телыюй системыКо-амоксиклав + гентамицин
Цефтриаксон + генгамищш
Ципро(|)лок('лцин или пеф;1оксации -i-
гентамицииВнебольничный сеисис на фоне
хронической инфекции мочевыде-
лителыюй системыили пефлоксацин
нетилмиг1ии или амикацин
Пипераци-члии/талобактам или тикар-
циллин/клпиуланат ± аминогликозидыГосиитальиый сепсисЦефеи им ± амикацин
Карбаиснем 1.1Сепсис на фоне гестациошюго
пиелонефритаЦефтриаксои ± аминогликозиды
Карбатчц'мыЧто касается места возникновения сепсиса, то необходи¬
мо отмстить, что этот фактор необходимо учитывать при вы¬
боре антибиотика, поскольку госпитальный сепсис вызывается
определенным спектром микробной (|)Л()ры со специфической
чувствительностью к антибиотикам. Част1>:ми возбудителями го¬
спитального уросепсиса являются Ps. aeruginosa, Enterococcuss
spp., Klebsiella pneumoniae, S. epidermidis. В данном случае целе¬
сообразно применение цефепима, амикацина, а при храмположи-
телыюм сепсисе — ванкомицина. Применение фторхинолонов
и антисипсгнойпых цефалоспоринов оправдано в стационарах
с высоким уровнем чувствительности возбудителей госпиталь¬
ных уроинфекций.При тяжелом сепсисе, септическом токе необходимо назна¬
чение антибиотиков с щироким спектром антимикробной актив¬
ности в отношении большинства потенциальных возбудителей
(карбапенемы, цефалоспорины IH-IV). Включение в схемы
антибактериальной терапии аминогликозидов у больных с по-
;гиорганной недостаточностью возможно лишь под контролем210
1 лава 4. Ccmth'utkuü токклиренса креатинина. Из-за риска развития 1ч*моррл1 и'кч’К^ИЧ»
сиидрома при наличии признаков коагулоиатии 11()Тр('Г),(|<чти.И(‘ЧеНОЧНОЙ недостаточности иеобходимо ВОЗ/ЮрЖЯ’П.СЯ t)T 11Н‘;{иачения ленициллинов сантисинегнойной активнос'гыо. Ирп
1Ч‘псисс, септическом шоке, вызванными Ps. aeruginosa, KIchsirlla
jmeumonia, метициллин-устойчивыми штаммами StaphylovovvHS
spp. целесообразно включение в схемы антибиотикотерамии ами
иогликозидов (Журавлев В.Н., Руднов В.А., 2002).Известно, что неограниченное усиление антибактериальной
терапии без устранения обструкции мочевых путей може'1' уем*
лить клинические признаки токсемии.В исследования in vitro продемонстрировано различное влия¬
ние антибактериальной терапии на высвобождение эндотоксина.
По данным J.L. Shenep и соавт. (1984), наибо.лее благоприятными
в этом отношении являются карбапенемы, не вызвающие повы¬
шения его содержания лри гибели бактерий.EJ. Giamarellos-Bourboulis и соавт. (2003) изучили состояние
эндотоксемии у пациентов с сеисисом на фоне острого пиелоне(|>-
рита. Диагноз острого пиелонефрита и сепсиса был установлен
на основании следующих критериев: а) типичный анамнез :ui-
болевания, наличие не менее чем 2-кратного подъема TeMiiej)a-
туры выше 38 °С, боли в поясничной области; 6) лейкоцитурия
с обнаружением более 10 лейкоцитов в поле зрения микроскопа;
в) положительный результат бактериологического исследова¬
ния мочи с обнаружением грамотрицательной микрофлоры ие
менее 10'‘/мл; г) наличие не менее двух клинических признак)»
ССВРПациенты, получавшие антибактериальную терапию в го-
чение последнего месят^а до начала настоящего заболевания,
были исключены из исследования. Концентрации эндотоксина
и TNF-a представлены в табл. 4.11. Результаты исследонаиия
показали отсутствие достоверных различий концентраций ^ждо-
токсина и TNF-a у больных различных групп за небольшим ис¬
ключением. У пациентов, получавших цефуроксим, череа 2 Ч по¬
сле начала терапии имело достоверное иовышение копцемтряЦИК
эндотоксина TNF-a. Подобный пик концентрации эндотокОИНШ
в сыворотке крови был отмечен AJ. Simpson и соавт, (2000)
назначении цефтазидима.nt
с ь
о *
ао «е-п V3 Sffi ^ш ^^ SÖ в
^ g
S â-'b H 51?
§<L>sS о© C2¡т 'Т!§Г.»Он Я
g § g
« Є’ІІ " sM я
Ч о
Я ® ^СЛ Н я
Ь м .2g S§ IS î=i 5
s wЛ OJ§ «1 =s. sHsIО«íí^sS «я Sк s1uoГМcr¡1ЛÍNwОLOÎNûOЮCN<cÍOCNОС-10CNCNN_^ОююCN■wCNC5^-~s05T-tCN'w'lO+1СОто+1об"+100+1t-^’'+1ю'+]-HCN+1ro'4HOÍ+1■w^oo"s Э^4> es
В О
і ^£зцgoTÍOceo'I^LO_^ÍNсосо'CNCNt-'"-«ÍCN•«fOiOOciroceg' ®« tir¡LDЮLOгоLOЮ1—1sгаCNCMÍMCNCNCNCN•«—4Oj\^/CNe Hs e'—'4w^с IS-^, Maf>Г"a>ОСГ>СОOiom^ —HacoсосооСМCNCNT—1CNl7оo'o"o’ОоОoOo'/5+14-І+1+1+1+1+1+1+[+i+1CL(00CTiCiосо00ЮO4?#>omo's''ЧCTi_lOCNOiоо_00оo'o'w+1/»«Ч- -IIи-v4Ís1•<!tfN•«з*est'«Í•<?)■CNсмCN'w'oсоW'ÖSVtoßо.-V^«îmCiW00CNCllO*'CN■wCNяXÎNctTT—tric-~''кюU (.У505r->frHСОco"+1O<oT-Hcez,Hsu celE XV s
S ST£i№z+1+1ÛOCM+1Юк-HenCN+1го+1'=:Гсо"СМ+1lo“+1•sClo'+1Oo‘1ЛСЛs sHooCMCN505b& iТ-ЧnJsR^ H■Ч*■4*'«r'Ч^o^—swsa о1.CNCN<NCNCNCNCNf§s *'w^>—^'w'ceвCMСОC73СО-,-1<y¡соoСОo'ab>.S'wo"o"CVJo'cqоо"'“Í.оo"CNCNXu1—HСЛ+1+1+1+1+1+1-H+1+І-HÛnCJ2UOЭСоС5CNсоOCN00o'ËоиQOo"оOio"05o'"юо‘oqо'ÎCo*"y?Ф"t^OSi)sîю'CNccinсогг:CNodЮCNСОюCNГЧОСюCN
'—'
<D
CN
ГО¡o'<NЮoo“оТ-Нr VгЛCN•w"СГ-"¡o'CNCN-r-iCNCDOСОaow05«5OO4_^oS ^ü; gÖ1+1+1+1+1+1+1+1-n+1-fi4-ІM ^^ ^ hMu.in^r--•“iсг>ZCoCî^ ss «S gЛ ОZHOï■“i’üdсосооГ'--со”оCNT-Hсо'00;cccoo"— ШЛ >>y-vy-fcv.^^-4.Wy—^« A/»VLOtoгоююЮlOCNr—soocd flj"ü00CNCMCNCNCNCN'«tВ tsfсо4^W'—'w'w'ДоLOC£>юСОloT—1O)1-ІoЮ1^tü+1iCСОоCN•4-мСОCNco^aг .o~o"о"о"o'o'o'o'riMСЛjÑ+1+1+1+1+1-H-H+1-n+1т-ЧÍNсоi-n>-iо'J5СОCNCïооo'<qo‘CNї?*Miss«>eсЗIsMnlOL0Í?ооoooOЛРиаXsRa■VCJa.«JоÎNсо'oó’'*?CNoo'vtСЧoo03оfcíp.г>окrari
Глаиа 4. Сситичсскин токИзвестно, что антибиотики, связывающиеся и илаамг с iinm
цмллип-связывающим протеином (РВР-2), напримс'р, ммшкчи'м,
вызывают незначительный выброс эндотоксина, н то прем и кик
антибиотики, соединяющиеся с РВР-3, такие как це<|п!1;игдпм.
приводят к массивному выходу эндотоксина.М. Luchi и соавт. (2000) провели рандомизиронанное, мул!#
гикентровое, двойное слепое исследование, сравнивающее ц<‘ф• азидим и имипенем у пациентов с инфекциями мочевых nyi'eii,
(вызванными грамотрицательньтми бактериями, сопронождаю-
щимися признаками системного воспаления. Никаких различив
м.тазмеппых концентраций и содержания в моче эндотоксина,
IL-6, TNF-a в первые 8ч с момента начала антибактериальной
терапии отмечено не было.В последние годы наметились новые тенденции в терапии
сепсиса, ведущим патогенетическим фактором развития которо¬
го являются эндотоксины грамотрицательных бактерий. Ведут¬
ся исследования, посвященные иммунотерапии эндотоксикоза
и грамотрицательного сепсиса. В настоящее время в основном
в зарубежной лабораторно-производственной практике полу¬
чены и испытаны моноклональные антитела к основным цито-
патогенным цитокинам — PAF, TNF-a, IL-Í. В настоящее врем>1
испытан и широкий спектр человеческих моноклональных анти¬
тел к эндотоксину (ГТоезе М., Рэмсей Дж., 1997), однако данныхо примснен^п! in viDO вьтнтсуказанных моноклональных антител
в литературе пока не представлено. Таким образом, иммунокор¬
рекция при сепсисе находится в стадии разработки и, по всей ве¬
роятности, станет перспективным направлением в комплексной
терапии сепсиса (Чеснокова Н.П. и соавт., 2006).В.А. Руднов (2003) справедливо отмечает, что на современном
этапе невозможно однозначно предсказать динамику сист емного
воспаления у конкретного пациента и прогнозировать результат
вследствие разнородности больных по исходной тяжести состоя-
ния, фазе системной воспалительной реакции, базовому уровню
воспалительных и противовоспалительных цитокинов, генетичв*
ской детерминации ответа на микробную инвазию.■»'ísví
Глава 5ГЕМАТУРИЯГ''емат>фия — наличие крови в моче, может быть проявлением
как целого ряда заболеваний мочеполовой системы, так и сим¬
птомом множества заболеваний другах органов и систем. Гемату¬
рия наблюдается достаточно часто. Данный симптом может быть
как единственным манифестирующим признаком заболевания,
так и одним из прояв«1епий яркой клинической картины.Под гематурией обычно подразумевают обнаружение при
микроскопии осадка мочи более 5 эритроцитов в поле зрения. По
данным Д.А. Шеймана (1999), обнаружение такого количества
эритроцитов в моче соответствует приблизительно 2-8 эритро¬
цитам в 1 мм^ свежей неотцентрифугировапной мочи и скорости
выведения эритроцитов 10 тыс. клеток/ч.На наш взгляд, целесообразно выделять: эритроцитурию
(наличие в моче эритроцитов, число которых можно подсчи¬
тать); микрогематурию (наличие в моче эритроцитов, число
которых подсчитать невозможно, при визуально неизмененном
цвете мочи) и макрогематурию (визуальное определение при¬
меси крови в моче).В некоторых случаях для выявления гематурии могут быть
полезны специальные индикаторные полоски. При на^шчии в мо¬
че гемоглобина или миоглобина индикаторная полоска приобре¬
тает синий цвет. Положительная реакция возникает тогда, когда
количество в моче .эритроцитов соответствует обнаружению при214
Глава 5. Гематуриямикроскопии более двух эритроцитов в поло И[)(*11ИЯ МПК|И)< КОІі;і.
Однако в моче здоровых людей может обнаружинатисм іі иноI да и более эритроцитов в поле зрения микроскопа, чю часто
обусловлено микроскопическими повреждениями почечіїоіі иа
ренхимы при физических нагрузках.Причины гематурии различны. G.D. Grossfeld и соан г. (2()(И)
провели ретроспективный анализ историй болезни 110 пациен¬
тов с гематурией. Наиболее частой причиной гематурии бі*ілп
новообразования (41,8% больных). Рак был обнаружен у 22%
больных, причем у 9% местом первичной локализации oiiyxiwut
был мочевой пузырь, у 6% — почки, а у остальных 7% — irptvi-
стательная железа. Среди доброкачественных образований наи¬
более частой причиной была доброкачественная гиперплазия
простаты — 19%. Второй достаточно частой причиной гематурии
были воспалительные заболевания органов мочевыделительной
системы — 26%. У 13,6% пациентов причиной гематурии стал
нефролитиаз, у 3,6% — аномалии развития, у 2% — различные
повреждения мочевыводящих путей и почек, у 12% пациентов
причину гематурии выяснить не удалось.В неотложной урологии особое значение приобретает вы-
яснение причины макрогематурии, поскольку при профузном
кровотечении из мочевых путей существует угроза для жизни
больного. По наблюдениям Ф.А. Клепикова (1988), охватыва¬
ющим 10 тыс, больных с макрогематурией, в 49,6% случаев ма¬
крогематурия была вызвана заболеваниями и травмами почек
и верхних мочевых путей, в 31,4% случаев — мочевого пузыря,
в 16,3% случаев — предстательной железы, в 5,4% случаев — мо¬
чеиспускательного канала. Однако нельзя забывать, что окрашен¬
ной в красный цвет моча может быть и без наличия у больного
гематурии. В этих случаях причина окрашивания мочи — ншш-
чие в ней кровяных пигментов (гемоглобина и миоглобина) ИЛИ
красителей. Наиболее частые причины пигментурии и гематурии
представлены в табл. 5.1.Хотя микрогематурия главным образом имеет клубочко¬
вое происхождение, важно исключить урологические причииЫц
Особое значение это приобретает у пожилых, когда риск 8Л0“і
качественных образований почек и мочевых путей значит^ЛЫЮ!
выше, чем в популяции .молодых людей, р. Shen и соавт, (3081^
Неотложная урологияТаблица 5.1Причины пигментурии и гематурии (Mazhari R,, Kimmei Р.L.,2002)Эндогенные причины пигментурииБі-ілируоицМеланинПорфиринМетаболические причины гематурииГиперкальпиурияГипсрурикиг^ури»Экзогенные причины пигментурииАзатиопритіДефероксаминДоксорубиципФеназопиридииФенотиазшгФенитоияРибофлавинРифампиципВарфаринРеноваскулярпые причины гематурии
Артериоис'иозиые малі.формации
Заболевания почечной ар'ї'Срми (тром¬
боз, эм6(ъгия. расслаивающая ансвриама,
злокачостік'ііная пшертензия, тромбоз
ПОЧЄЧНОІІ ІК'ИЬі)Заболевания мачевыводягцих путей
Инфекіїии или опухоли мочеточника,
моченого ііу;і(.гря, простаты и уретры
Нефро,'іигиа:іЛекарства, которые могут бытьпричиной миоглобинурииЛмфотерицин ВБарбитуратыКокаинКодеинДиазепамЭтанолГероинМетадонЛекарства, которые могут бытъпричиной гематурииАнальгетикиAнтикoaг>^IIЯнтыЦиютофосфамидОра.’хьные контрацептивыПенициллиныВинкристинХининСистемные заболевания,
которые могут быть причиной
гематурииГеморрагические диатезы
Ссриовидно-клеточная апемияПочечные причины гематурии
Васкулиті>і:Гемс}ррагичсский васкулитШснленнл ГоїіохаУзел кон ы й I іери артериитГранул см ат( ул ВегенераГломеру;ія рн ііге болезниПостстрситококковый гломерулонефритдругие 1гостии<|)екционныеГЛОМСруЛ(Н[е({)рИТЫIgA-нефропатияЛюлус-нсфритМезангиальный пролиферативиый
I VJ ом е рул о 11 С( 1>рит
Синл|)ом Л.иьпорта
Болезнь ФабриНогтевой-коленно-чашечковый синдром
Мембранная нефропатия
Тубулои I [терстициальные болезни
Поликнстоз почек
НефролитиазЛналы-етическая нефропатия
Рефлюкс нефропатия
Оиухоли (первичные, метастатические,
лейкемические инфильтраты)Инфекции (nnevTOнефрит, редко)
Объемные образования почек (сосуди¬
стые, неопластические, конгеїпітальиьіе)216
L'jaBa 5. Гомяту]>ини[К)всли комшіексіюе обследование пацисмітои с ігмагурін'ІІ діаи
НІ,І явления ес источника. Но авторы не испольж)и;иіи микроско^
мию мочевого осадка для дифференцирования г.лом(‘ру./іири<»ІІ
ирироды гематурии от иных негломерулярных ІІ|)ИЧИІІ.
морфологии эритроцитов позволяет идентифицирова ть ііричтіу
кровотечения. Клубочковая гематурия характеризуетс’я іірмгу'і -
(•'1 пием эритроцитов с нарушенной структурой, что обуСЛОіиИ‘И(1
их повреждением при прохождении через базальную мі'мПрлііу
почечных клубочков. Нормальная морфология зритроци гов ук;и
.{ывает на то, что источник гематурии расположен в дистіиіьііі.іх
отделах канальцев или в мочевых путях.М.М. МсОопаІсІ и соавт. (2006) выделяют следующие ви/и*і
гло.мерулярных и негломерулярных причин гематурии (табл. .5.2).Таблица 5.2Причины гематурии (McDonald М.М. et al, 2006)ГломерулярныепричиныСиндром .^льпортаБоле:ш?> ФабриСиндром ГудпасчераГемо лити ко-уремический синдромГеморрапіческий васкулит Шен.’іейііа-(снохаlgA-нeфpoпaтияЛюпус-пефритМсмбранопролиферативный гломерулонефрит
Мезангиопролиферативный гломерулонефрит
Постстрептококковый гломерулонефрит
База.'1ьномембранная нефропатия
Грануломатон ВегенераНегломерулярныепричиныРеиалъныеОстрый тубулярный некроз
Наследственный нефрит
Medullary^ cystic disease
Мулыикистоз почек
Поликистоз лочекИнфекционные
Пиелонефрит
Шистозоматол
Интерстициальный нефрит
ЛекарствеиніїгйИнфекционный (сифилис, токсоплазмо;«, ци'шмешлопи*
русная инфекция, вирус Эпштейна - Бцрр) .Продолжение тавмщы %Itf
Неотложная урологияПродолжение табл. 5.2] Тегломерулярные
причиныпри системных болезнях (саркоидоз, лимфома,
синдром Шеі рена)Метаболические
Ги иеркальциурия
Гиперури козурия
Рак почкиСолитарные кисты почек
Сосудистые заболевания
Артериовенозные мальформации
Злокачественная гипертензия
Эмболия/тромбоз почечной артерии
Тромбоз почечной вены
Серповидноклеточная анемияЭкстрареналънывДоброкачественная гиперплазия простаты
КонкрементыКоагулопатии, связанные;- с приемом лекарств (варфарин, гепарин)- системными заболеваниями
Врожденные аномалии
Эндометриоз
Инородные телаИнфекционно-воспалитслькые процессы в органах
мочеполовой системы (иростатит, эпидидими г, уретрит,
цистит)Лекарственный и лучевой цистит
Задние уретральные клапаны
СтриктурыПереходно-клеточная карцинома мочеточиикаи мочевого пузыряОпухолиТравма (катетеризация, закрытая травма)Другие причины
Маршевая гематурия
Менструальная контаминация
Половой актНесмотря на то что гломерулярная гематурия находится за
пределами поля деятельности уролога, мы решили остановиться
на некоторых состояниях, ответственных за возникновение дан¬
ного вида гематурии. Рассмотрим основные из них.Синдром Альпорта — клинический вариант наследственно¬
го нефрита, сочетающегося с невритом слухового нерва и у не¬
которых больных с патологией глаз.218
Глава 5. ГематурииНаиболее характерным признаком н пячл.мьиом ш'рпод»'
■|>1ется мочевой синдром, преимущественно 1’СМату|)11Я, |)1>жг 11|М>
т(‘ипурияилейкощ1турия (Игаатова М.С., Вельтищси 10.1';., И)Н10.1 к^рвые клинические симптомы могут ПОЯа.'ХЯТЬСЯ в любом !И»:!|М1С IV,
ио чаще встречаются в дошкольном и ^UIaдшeм ткои1ьном по;>рп("1'(\В 1988 г. были сформулированы диах’ностическис крин-рил
данного заболевания. У пациента с необъяснимой причиио!! г«’-
матурии должны иметь место минимум три из четырех диагио-
сч'ических критериев (Flinter Е, 1997):1) положительный семейный анамнез в отношении макро-
или микрогематурии и/или хронической почечной недо¬
статочности;2) данные электронной микроскопии бионтата почечной гкя-
ни, подтверждающие наличие синдрома Алыюрта;3) характерные глазные знаки (лентиконус и/или макуляр¬
ные пятна);4) снижение слуха (в первую очередь, высоких частот).Таким образом, наибольшее значение при проведении ди{|)-ференциальной диашостики имеют данные о родословной семьи
больного, начале заболевания и экстрарепальных клинических
симптомах.Болезнь Фабри относится к лизосомальным болезням на¬
копления. Из-за недостаточности а-галактозидазы А происходит
накопление тригексозида — галактозилгалактозилглюкозилцера-
мида. Синдром наследуется как признак, сцепленный с Х-хро-
мосомой, особенно выражен у лиц мужского пола. Смерть чащ(!
всего наступает от почечной недостаточности, обычно в возрасте
после 30-40 лет. У жепщин-гсторозигот болезнь протекает ле|’-
че. В классическом варианте пациента с данным заболеванием
обследуют специалисты 10 различных клинических специаль¬
ностей, а на установление диагноза уходит более 10 лет. Уролог,
по какой-либо причине в экстренном порядке консультирующий
больного с установленным диагнозом болезни Фабри, должен
представлять характер поражения почек и специфику мочеворр
синдрома при данном заболевании. Гломеруляр}1ые поражении
проявляются протеинурией, гематурией и липидурией. КрОММ
того, имеют место канальцевые нарушения: концентрациоИ}|МЙ
дефект (полиурия, полидипсия), почечный канальцевый
Неотложная урологияаминоацргдурия). Экстраренальные проявления разнообразны.
Имеют место нарушения зрения, патология сердечно-сосудистой
системы (кардиомионатии, х ипертенаия, увеличение объема ле¬
вого желудочка, клапанные поражения). Описан большой спектр
неврологических и психических расстройств.Гематурия может быть одним из проявлений геморраги¬
ческого васкулита Шенлейна-Геноха. В типичных случаях
диагноз ставится иа основании наличия экстраренальных симп¬
томов геморрагической сыпи, суставного и абдоминального
синдромов. Поражение ночек обычно развивается в течение пер¬
вых 3 нед. болезни, в редких случаях является одним из первых
признаков данного заболевания. Микро- и;[и макрогематурия —
главный клинический признак поражения почек при геморраги¬
ческом васкулите. Е. Р111еЬои1 и соавт. (2001) изучены признаки
поражения ночек у 250 больных с геморрагическим васкулитом
Шенлсйна-Геноха (табл. 5.3),Таблица 53Поражение почек при геморрагическом васкулите
Шенлейна-Геноха (Р1ПеЬои1 Е. ctal., 2001)Поражение ночек, % больных (и = 250)Функция почек- нормальная67.6- умеренное снижение18,4- выраженное снижение14,0Протеинзфия- < 0,1 г/су-г4- 0,1-1 г/сут2.5,6- 1 3 гД:ут38,8> 3 г/сут31,6- нефротический синдром27,9Гематурия- отсутствует5,6- микроскопическая84,6- макроскопическая9,8Гииертензия36Схожие данные относительно частоты встречаемости ге¬
матурии получены и Е.М. Тареевым и соавт. (1972), которые
наблюдали гематурию у 95% больных, причем макрогематурия220
Г;іава 5. Іі-маїурияимела место в 25% случаев. Диагностические і руліик’ ги иоіНіИКй^:
ют при сочетании абдоминального синдрома, харлк гі'|)іі;іуіиіи«іл»‘( Я внезапно возникшей болью в животе, и гсмагурми, Іииіі. чище
ІІСЄГО возникает в околопуночной области, эпигасгрип, прпиык
подвздошной и подреберной областях, симулируя ()(П'РУИ) хпрур
гическую патологию, почечную колику и т.п.IgA нефропатия (болезнь Берже) — самая частая форма
острого гломерулонефрита. Типичное проявление 1йЛ-ме(|>ро
патии — макрогематурия, возникаюш,ая через 1-2 сут ііос./і<‘ ап*
1ИНЫ, желудочно-кишечной инфекции, вакцинации. Возможна
и микрогематурия: реже встречаются артериальная гипертоиня
(20-30% случаев) и нефротический синдром (10%). Гемату[)ті
продолжается в течение 2-5 сут. Иногда гематурия сопровожда¬
ется дизуринескими явлениями (Шабалов Н.И., 2007). Как и))а-
вило, никаких других признаков заболевания нет (отсутствуют
отеки, гипертензия, признаки почечной недостаточности). 'Гс-
чение болезни волнообразное — типичны рецидивы гематурии,
возникающие после перенесенных вирусных инфекций, у части
больных развивается нефротический синдром, гиперазотемия,
артериальная гипертензия.Постинфекционный гломерулонефрит. При данном за¬
болевании макрогематурия наблюдается у половины больных,
в остальных случаях имеет место микрогематурия. Для данного
заболевания при классическом варианте течения характерна до¬
статочно специфическая клиническая картина. В связи с ос тро
развивающейся задержкой жидкости возникают олигурия, отеки,
артериальная гипертензия, одышка. В некоторых случаях разви¬
вается анурия. Развитие отечного синдрома (прежде всего (л еки
появляются на лице) вместе с бледностью кожных покровов соз¬
дают характерный вид больного с данным заболеванием. Разнор-
нутая клиническая картина наряду с макрогематурией и отеками
характеризуется и общими симптомами — слабостью, голонний
болью, потерей аппетита, тошнотой и рвотой. Растяжение кап¬
сулы при отеке почки проявляется болью в пояснице и болыо
в боковых отделах живота. Необходимо помнить о двустороннем
поражении почек при данном заболевании. При объектишиоМ
осмотре выявляют увеличение размеров сердца, связанное 0г|М§^
ширением его полостей вследствие гиперволемии ирміІП^
Неотложная урологиягидроперикарда. Типична брадикардия. В ряде случаев имеют
м(?сто застойные явления в легких.Наряду с гематурией обнаруживается умеренная проте¬
инурия; у 5-15% больных уровень протеинурии превышает
3-4 г/сут. В некоторых случаях наблюдаются лейкоцитурия
и цилиндрурия. Для данного заболевания характерна умеренная
гиперазотемия, снижение скорости клубочковой фильтрации.При наличии характерной триады — отеков, макрогематурии
и артериальной гипертензии, возникших после перенесенной ан¬
гины, диагностика острого гломерулонефрита не представляет
особых трудностей. Однако нельзя забывать о стертом течении
данного заболевания, хсогда болезнь проявляется лишь изменени¬
ями в моче при отсутствии типичных жалоб и симптомов.Спектр пегломерулярных причин 1'ематурии очень широк.
Гематурия может быть следствием острого лекарственного
интерстициального нефрита, к разви тию которого могут при¬
водить многие препараты, чаще всего антибиотики из группы
пениниллина (пенициллин, ампициллин, оксациллин, метицил-
лин), цефалоспорины, тетрациклины, противотуберкулезные
(рифампицип, этамбутол) и др., а также нестероидные противо¬
воспалительные препараты. Классическим вариантом острого
лекарственного интерстициального нефрита (ОЛИН) является
ОЛИН, вызванный метициллином. Анализ клинических случа¬
ев, описанных в литературе, продемогсстрировал однотипность
клинической картины заболевания (Ditlow J. etal, 1977). По¬
чечные симптомы развиваются через две недели после начала
приема метициллина. Гематурия наблюдается в 90% случаев. Ма¬
крогематурия имеет место у 80% болыплх и не сопровождается
выделением с мочой сгустков крови. Также в больтттинстве слу¬
чаев обнаруживается пиурия. Симп томы почечной недостаточ¬
ности наблюдаются у 50% взрослых и 15% детей. Примерно 33%
больных с нарушением функции почек нуждаются в проведении
гемодиализа. Кроме этого, тимимным симптомом заболевания
является лихорадка, наблюдаюпщяся у 80% больных, достигаю-
П1ая 40 °С и продолжающаяся в течение 7-10 дней после прекра¬
щения приема метициллина. Кожные проявления встречаются
не более чем у четверти больных, артралгия также не является
часто встречающимся симптомом. У 80% больных обнаружива-222
Глава 5. Гематурия<‘тся эозинофилия. После отмены метици;г;|и11<1 гсмл гурии м НИ"
урия исчезают через несколько дней, однако я и л спи я но'и “той
недостаточности сохраняются на протяжении 1,.^ м(Ч'. К';1к прими ■
;ю, происходит полное восстановление почечных фуяктн'! и уро
вень креатинина возвращается к норме у 90% больных.Помимо метициллина множество других лека1)ст1и‘нии1,ч
средств могут вызывать ОЛИН (табл. 5.4), однако клиии'кч'кан
картина, вызванная другими лекарственными срсдстьами,
типична, часто затрудняет диагностику (рис. 5.1).Таблица 5,>/Лекарственные средства, вызывающие острый
лекарственный интерстициальный нефритАнтибактериальныеАМПИЦИЛЛИНРИФАМПИЦИНсредстваАмоксициллииСпирамицинАзтреонамСУЛЬФОНИЛАМИД!)!ВанкомиципТсйкопланииГснтамици!тТетерациклинИндинавирХининИнтерферонФоскарнетИзониазидЦефаклорКарбениниллипЦефамандолКлоксациллипЦефазолинКотримоксазолЦсфалексипЛинкомицинЦсфалоридинМЕТИЦИЛЛИНЦефалотииМезлоциллинЦефапиримМИН0ЦИК,!1ИНЦефрадинНафсил;1инЦификситинНитрофурантоипЦефототанНорфлоксацинЦефотаксимОксациллинЦИПРОФЛОКСАЦИНПЕНИЦИЛЛИНЭритромицинПиперациллинЭтамб}толНПВСАлклофенакНАПРОКСЕНАзапропазонКислота нифлумопяяАСПИРИНПироксикамБеноксапропенПирпрофенДиклофенакСульфасалазииДифлунияалСулиндакЗОМЕПИРАКСупрофек . ^ИбупрофенТОЛЕКТИН
- ' мПродолжение табмащ^т
Неотложная урологияОкончание табл. 5.4ИНДОМЕТАЦИНФеназонКетопрофенФенилб>тазонКислотаФенклофепакмсфснаминова>1Фн:н01[Р0Фь:иМелоксикамс1)лурбиирофснМеса*чазинАнальгетикиАмипопиринКлометацинЛнгиииринМ етамтглолАнтрафенин11орааМидо11иринГлафенинФлоктафенинПротивосу дорожныеВальпроат иатрияФенобарбиталДиазепамФЕПИТОИПКарбамазепинДиуретики1 идрохлортиаз ид'ГриамтеренИндапамидФуроссмидКислота этакрииокаяХлорталидонПрочие.А,'1ЛОПУРИНОЛОМЕПРАЗОЛА|1ьфа-мети./1Л<)паИробснсцидАзатиоприн11ропилтиоурацилЬетаиидииПропрапололВарфаринРанитидипВисмута солиОгрентокиназаГриаеофулызииСульфинпиразон•Зо/юга солиФспилнронатголамипИнтерферонФЕПИПДИОНИнтерлейкин-2ФснотиазинКаптонрилФогофибратВ-пеницилламниХлорнроиамидКарб11мазолЦиаметазинКлофибратЦиклоспоринКчозапинЦИМНТИДИНПргшечание: названия наиболее часто иы.чываюпсих ОЛИГТ лекарственных
средств напечатаны заглавным буквами.В некоторых случсшх первый признак ОЛИН — повторная
волна лихорадки после проведенного курса антибактериальной
терапии, часто в сочетании с эозинофилией, кожны.чти высыпа¬
ниями. Отмечается снижение скорости клубочковой фильтрации,
повьтптение уровня креатинина: олигурия редка, чаще отмечается
пол иурия. ОПН — один из основных и наиболее аостоянных при¬
знаков ОЛИН ~ выявляется одновременно с мочевым синдро-224
IViaua 3. IfMjn v|»iin50%10ПочечнаянедостаточностьДиализ
1'сма-| урия
\1акрогематурия
ПиурияПротеинурин■ )кстраренал ьн ые
симш-омыЭозинофилияБ И)% 50% 100% '.О'Н.Рис. 5.1. Часгсп а симптомов при остром лекарственном интерстициальном т*
фрите, вызванном метициллином (А), другими лекарственными средствами (И)
и нестероидными противовоспалительными средствами (В) (Rosert J., 2001)MOM. Существенным диагностическим признаком является сни¬
жение капальцеиых функций. В первую очередь следует обраща ть
внимание на выраженное снижение относительной плотности
мочи. Из лабораторных показателей характерны анемия, повы¬
шение СОЭ, гаперпротеипемия, гииергаммаглобулинемия.В диагностическом плане имеют значение другие (внепочоч-
ные) признаки аллергической реакции: лихорадка, кожные ны-
сыпания, артралгии, лекарственный гепатит и др. Классическая
триада — лихорадка, кожные высыпания и артралгии — встреча¬
ется лишь в 15-20% случаев, По данным J. Rossert (2001), к :-жс-
траренальным признакам, отражающим реакцию гиперчувстни-
тельности, следует отнести субфебрилитет, макуло]Шпуле;1иук)
сыпь, умеренные артралгии и эозинофилию, однако каждое и:1
УТИХ проявлений присутствует менее чем у 50% пациентов, а н со*
четании друг с другом наблюдается менее чем у 5% пациентоа.
Гематурия и пиурия наблюдаются лишь у половины больных.
Болъ в поясничной области, возникаюптая вследствие растяже¬
ния ночечной капсулы, также появляется не более чем н 5096
случаев. Упьтрасонофафия обычно демонстрирует нонышеккс
ухогенности коркового слоя почечной паренхимы.Критерии диагностики острого лекарствертого интерсТИЦЙ*
а.'1ьного нефрита (Тареева И.E., 1995): ч
Неотложная урология• временная связь с приемом лекарств;• умеренный мочевой синдром с протеинурией, не превыша¬
ющей 2 г/сут, преобладание эритротщтов в осадке мочи;• неолигурическая ОПН разной степени выраженности, не
сопровождаюп;аяся гиперкал иемисй и артериальной ги¬
пертонией;• большая частота разнообразных капальт^евых расстройств,
среди которых Б 100% случаев встречается концентраци¬
онный дефект;• белковые сдвиги в виде увеличения СОЭ, гиперпротеине-
мии и гипергаммаглобулинемии;• анемия;• внепочечные проявления в виде ;1Ихорадки, кожного син¬
дрома, а также поражения печени.Простая киста почки — достаточно редкая причина гема¬
турии. Механизм гематурии заключае гся н сдавлении венозных
стволов и развитием венозной гипер гсизии в почке. Макрогема¬
турия возникает при разрыве форпика;!ьных вен. М.Д. Джавад-
Заде, Э.М. Шимкус (1977) отмечают следующие характерные
симптомы простой кисты почки: тупая боль в подреберье или
поясничной области, пальпируемая опухоль, изредка тоталь¬
ная гематурия. Н.А. Лопаткин, А.В, Люлько (1987) наблюдали
гематурию у 28,8% больных с простыми кистами почек. Одпако
авторы отмечают, что это число не является истинным — при
отсутствии сопутствующих урологических и нефрологических
заболеваний гематурия встречается лишь у 4,2% случаев. А. Са-
glioti (1993), проанализировав да1ГН1>1е клинического обследо¬
вания более 1500 пациентов с простыми кистами почек, при¬
шел к заключению, что все клинические признаки обусловлены
сопутствующей патологией. Справедливости ради нужно от¬
метить, диаметр кист у больных, вошедших в исследование, ие
превышал 2 см.В диагностике кист почек, помимо анализа клинических про¬
явлений, используют разнообразные инструментальные методы
исследования, диагностическая точность которых на современ¬
ном этапе развития приближается к 100%.В ряде случаев возникают сложности дифференциальной
диагностики простых кист почки и опухоли ночки. В этом случае226
Глава 5. И:магу|)11инеобходимо использовать весь доступнЕлй apt'i'iia.fi диапим"1'ИЧ#и
ских средств.Рак почки. Гематурия у больных раком ночки наГюипднгТ“ся в 50-65% случаев и почти одинаково часто на нссх 1‘тадимх
болезни (Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.H., 2000). Гематурия
пикает из-за деструкции сосудов вследствие опухолоиого ро<*та,
ирорастания опухоли в чашечно-лоханочную систему; it н(*ко-
горых случаях гематурия — следствие венной гипертензии ноч¬
ки (Лопаткин H.A., 1998). Часто тотальная безболеиая гсмп-
гурия — первый и единственный признак заболевания. У [>мда
больных эпизод гематурии сочетается с возникновением почеч¬
ной колики, обусловленной обструкцией мочеточника сгустками
крови. Нужно отметить, что при раке почки вначале возиика(‘ Г
гематурия, а лишь затем почечная колика (обструкция мочеточ¬
ника сгустками крови), в то время как при других состояниях
гематурия возникает после возникновения болевого синдрома
(разрыв форникальных вен вследствие внутрилоханочной ги¬
пертензии). Гематурия не является симптомом, встречающимо!
на поздних стадиях опухолевого процесса. По данным С.Х. Aju>-
Шукри, В.Н. Ткачука (2000), гематурия на I-IV стадиях болезни
встречается в 55,5; 52,4; 56,2 и 48,7% случаев.В клинической картине заболевания выделяют «классиче¬
скую триаду» симптомов — гематурия, лока.аьная болезненное^!
и пальпируемая опухоль. Однако М.И. Волкова, В.Б. Матвеем
(2007) сообщают, что классическая триада симптомов, описы¬
ваемая ранее ири раке иочки у 15% больных, в настоящее время
встречается редко.Четвертый клинический признак заболевания — какой-либо
из симптомов обс’фукции в системе нижней полой вепы, почеч¬
ных и овариальных вен в виде варикоцеле, «головы медузи*,
отека нижних конечностей. По данным М.И. Волковой, В.Б. Мат-
веева (2007), появление варикоцеле отмечают до 3,3% больных.
Синдром сдавления нижней полой вены (отеки ног, варикоцеле,
расширение подкожных вен живота, тромбоз глубоких вен ниж»
них конечностей, протеинурия) развивается у 50% больных ПрЙ
опухолевом тромбозе нижней полой вены или при ее компрессий
опухолью и увеличенными лимфатическими узлами. ’Рак иочки характеризуется большим разнсюбразием
опластических синдромов, наблюдаемых более чем у П0Л(Н1111Ш
Неот-1()жная урологияГ)Ш1ьных и обусловленных продукцией различных биологиче¬
ски активных веществ (эритропозтин, репин, иростагландины,
иростациклины, тромбоксаны, образование активной формы ви-
1амина D). Наличие опухоли может приводить к повышенной
секрспии вышеуказанных субстанций либо к продукции других
гормонов, таких как паратгормон, инсулин, глюкагон, челове¬
ческий хорио1Шческий гонадотропин. В результате у пациентов
могут отмечаться артериальная гило]:»тензия, эритроцитоз, ги-
перкальциемия, гипертермия, что при обследовании больных
с макрогематурией, вызванной раком почкрт, может навести на
верный диагноз.Гиперкальциемия — распространенный паранеопластиче-
ский синдром при раке почки. Наблюдается у 13-20% больных
(Muggia F.M., 1990; Mundy G.R. et al,, 1984). У половины больных
имеются костные хметастазы опухоли, поэтому пациенты с мета¬
статической формой гииеркальциемии предъявляют жaJюбы на
боли в костях. В целом гиперкальцис'мия проявляется широким
спектром признаков и симптомов. Пациенты могут предъяв¬
лять жалобы на сопливость, тот поту, рвоту, слабость, запоры.
Артериальная гипертензия наблюдаемся почти у 40% больныхи, как правило, ассоциируется с ппзкодифференцированными
формами рака почки (Palapattu G.S. etal,, 2002). У одной трети
пациентов такие признаки, как лихо[)а/|,ка, снижение массы тела,
и повышенная утомляемость — первые признаки заболевания
(McDougal W.S., Garnicck М.В., 1995). /1,ругие наранеопластртче-
ские симптомы рака почки представлены в табл. 5.5.Таблица 5.5Паранеош1астические симптомы при раке почки(Palapattu G.S. et al..2002)Эндокри1шыеНезндокринныеГип сркал i> цкеми нЛмилоидозАрК'риальная гипсртенпияЛ] [ем ИЯПолицитемия11ейром иопа'1' ИИЬ{сметас гатическая печеноч}1ая дисфункцияВаекулоиатияГа;1актореяНефропатияСиндром КушингаКоагулопатияНарушения метаболизма глюкозыПовышение уровня
iipocxai ланди нов228
Глава 5. П-магурияОпухоль ПОЧКИ, как правило, обнаружмилют мри
♦иуковом исследовании, выполняемом в :-)К('тр(мтом «шрмдк#
у больных с макрогематурией. В последующем, для угочшчти
диагноза необходимо проведение рентгеновской комиьипгрмоЦ
гомографии, являющейся основным методом диагностики оЛь“
смных образований почки.Почечные артериовенозные фистулы — хорошо ИШИЧ I III.K*
причины гематурии. В большинстве случаев они имекгг торпч-
|[ый гснез и возникают вследствие различных инвазивных мани¬
пуляций (биопсия почки, открытые и эндоскопические операции
па ночке), травм, опухолей и воспа^шгельных заболеваний поч<’к
(Messing Е. etal, 1976).Спонтанные артериовенознь(е фистулы встречаются гораздо
реже. Выделяют два вида спонтанных артериовенозных фис'гул:
варикозные, или конгенитальньте (Desai S.G., 1973; Huu N. ct al.,
1959; KopchickJ.H. etal., 1981) и идиопатические, или ансврп:>-
магические (Malloy Т.R. et al, 1967; Tarrasoii R.S. et al., 1990; Wa¬
llace S. etal, 1978). Варикозные фистулы представляют клубок
сосудов малого диаметра с множеством артериовенозных туп-
тов, Идиопатические формы фистул, как правило, состоят из
одного или нескольких артериовенозных шунтов с различным
количеством эластических волокон 13 стенке сосудов. Артерио-
вепозные фистулы чаще встречаются в правой почке. Чаще по¬
ражается средний сегмент. В большинстве случаев в почке обна¬
руживается одна артериовенозная фистула, однако иногда встр(‘-
чаются множественные и двусторонние тюражения (Воусе W.H.,
1980). У женщин данный патологический процесс наблюдается
в два раза чаще, чем у мужчин.Гематзфия ~ наиболее частый симптом варикозной артерио-
венозной фистулы. У 75% больных с макрогематурией разнивА-
ется анемия, обструкция мочевых путей сгустками крови, бол И
в животе и поясничной области. У 10% больных имеет месТО
лишь микрогематурия, которая может наблюдаться в течеКИФ
многих лет, являясь единственным симптомом артерионеном^
фистулы (Regan j.в. etal, 1986). Артериальная гипсртекакЦ^О!»’
мечается у 40% больных, однако другие симптомы со ОТОрРЩ^
сердечно-сосудистой системы отсутствуют. Шумы при
тации брюшной полости обнаруживаются у П1Ш(МММ|Щ||^
Неотложная урологияидиоматической форме артериовенозпой фистулы гематурия
иониикает реже. G.B. Fogazzi и соавт. (1997) проведен анализ
(i.'i научных сообщений, посвященных исследованию артериове-
ио;ч[ых фистул, охватывающих 110 пациентов с артериовенозны-
ми (|)истулами. Основные клинические признаки данного вида
сосудистых мальформаций представлены в табл. 5.6.Таблица 5,6Клинические признаки артериовенозных фистул
(Fogazzi G.B. etal., 1997)ВарикознаяИднонатическаяПризнакартериовенознаяартериовенознаяфистулафистулаКоличество больных6149Женщины/мужчины4.5/1629/20Вопраст15-76 лет6 мес. - 78 .^тетЛокализация:правая почка42/61 (69%)31/49 (63%)левая почка17/61 (28%)17/49 (35%)двусторонняя2/61 (3%)1/49 (2%)1Макроге>£атурия45/59(76%)13/37 (35%)Микрогематурня6/59 (10%)5/37 (13%)Гипертензия19/48 (39%)23/45 (51%)Кар/щомегалия5/25 (20%)20/36(55%)Сердечная педостаточность6/27 (22%)14/42 (33%)Тахикардия1/20 (5%)7/38 (18%)Шум в брюшной полости13/45 (29%)31/43 (72%)Объемное образование в животе1/39 (2%)3/37 (8%)Боль в живо ГС или в пояснице24/50 (48%)16/46 (35%)Артериография — наиболее чувствительный метод диагно¬
стики артериовенозных фистул. При варикозном типе артери¬
ография выявляет извитые, расширенные сосуды. Кроме того,
отмечается раннее контрастирование почечных вен. В некоторых
случаях также может обнаруживаться варикозное расширение
мочеточниковой артерии с дефектом контрастирования в обла¬
сти ее прилегания к мочеточнику (Close М.Е., Adams D.F., 1975).230
Глава 5. ГематурияI Іри идиопатической форме артериовенозпой {})исту.»ма гипичгмй#
артериографические признаки — обнаружение аисирилмп'тчт’КИ
расширенных артерий и вен с ускоренным пассажем ісон і ристио»го вещества в почечную, нижнюю полую или ЯИЧПИКОИуК) 11ГИЫ(Montero A.L etal, 1986). Кроме того, могут определяться при*
;жаки фибромышечной дисплазии почечной артерии (Snare/, К.,
Lyim А.Н., 1985) и дефекты наполнения, обусловленные ujuui*
чисм тромбов внутри сосудов артериовенозпой мальформации
(Subramanyam B.R. et al, 1983). Менее специфичные призияки
могут быть обнаружены па экскреторных урограммах: де(|)ек*
ты наполнения и деформация полостной системы почки, ги¬
дронефроз, снижение функции почки или ее полное отсутстши*
вследствие обструкции верхних мочевых путей сгустками крони.
Информативный метод диагностики — допплерографическое ис¬
следование, позволяюпіее диагностировать как варикозную, так
и идиопатическую формы. Характерные допплероірафические
признаки: повышение скорости кровотока, его турбулентности,
снижение резистивности артериального русла и обнаружение
артериальной пульсации в венозном участке фистулы.Гематурию может вызывать тромбоз почечных вен. Тром¬
боз почечных вен, как правило, не является самостоятельной бо¬
лезнью. Чаще всего тромбоз почечных вен возникает у больных
раком почки при прорастании опухолевого тромба в почечную
вену. По данным Е. Rosenmann и соавт, (1967), тромбоз почечной
вены возникает у половины больных раком почки. Кроме того,
тромбоз почечной вены осложняет нефротический синдром,
гиперкоагуляционные состояния, возникает при гиповолемии,
констриктивном перикардите, травме.Различают острый и хронический тромбоз почечной вены.
Острый тромбоз нередко приводит к инфаркту почки. При хро¬
ническом варианте развиваются коллатерали, а также существу¬
ет возможность реканализации тромба. Клинические проявлении
почечного тромбоза почечной вены зависят от этиологии окклю*
зии и реакции организма на почечную венную гипертензию. Ні»
ряду с макрогематурией острый тромбоз проявляется вкеЗМИО
развивающейся острой болью в поясничной области, олнгурИШИЦ
снижением клубочковой фильтрации с нарастающей яаоТбМИіЙі
При лабораторном исследовании обнаруживается леЙММЦПМ^
Неотложная урология||[)и;п!аки метаболического ацидоза и повышение сывороточной
акттзности лактатдсгидрогепазы (Dunkaii R.E. et al., 1977; Ken¬
dall A.L. et al., 1976). Заинтересованная почка быстро увеличива¬
ется в размере из-за венозной гиперемии и отсхт-ствия венозных
коллатералей вследствие геморрагического инфаркта,Хронический вариант часто протекает малосимптомно: бес¬
покоят тупые боли, наблюдается микрогематурия и постепенно
развивается нефротический синдром.Острый тромбоз почечной вены /дифференцируют от почеч¬
ной колики, острого аппендицита, кипгечной непроходимости.
Для подтверждения диагноза нeoбxo/^имы инструмснта.'1ьпые ис¬
следования. При остром тромбозе на экскреторных урограммах
выявляется снижение KOHTpaCTHOUJjWeJHI гельной функции почки
(Bilincky R.T. et al., 1971). Ири ультразвуковом исследовании об¬
наруживается увеличение размера почки, уменьшение эхогенно¬
сти почечной паренхимы, обусловлен мое ее интерстициальным
отеком, Допплерографическое исс.^юдование позволяет выявить
отсутствие кровотока в ренальных c,ocy/iax (Llach F. et al, 1980).
Некоторые авторы рекомендуют использование почечной арте-
риографии, позволяютцей оценить состояние паренхимы почки,
почечного кровотока, наличие веноз1гых коллатералей. Почеч¬
ная селективная венография является наиболее информативным
методом диагностики — при полном тромбозе визуализируется
«ампутированная» почечная вена (Martin E.S. etal., 1980).При почечной колике, вызванной миграцией конкремен¬
та из полостной системы почки в моче'1'очник, также может на¬
блюдаться гематурия. В большинстве^ с;1учаев гематурия носит
микроскопический характер. Макро)'ематурия, по данным ряда
авторов, наблюдается не более чем в 5- 10% слу^шев. Правильной
диат ностике способствует достаточно характерная клиническая
картина. Важным моментом являс'гся выяснение причины почеч¬
ной колики у больных макрогематурией, поскольку суш,ествует
вероятность неопластических процессов в почке. Более детально
вопросы, касающиеся почечной колики, изложены в соответству¬
ющей главе настоящего руководства.Гематурия наблюдается нри геморрагической форме остро¬
го цистита. В этом случае гематурия сочетается с частым, болез-
lUMHHiiM мочеиспусканием, императивными позывами, болями232
Глаиа .'j. IcMiiTvpnHuitnyy живота. Заболевание чаще всего игтречлпч’я у м«ии1дм)1;
жч'ищин. Позывы к мочеиспусканию возникают одтткоии ммп'п
и днем и ночью, при движении и в покое. Хараюч'р п'матурии
может быть различным. В некоторых случаях пабл1ода<‘Т('м \г\)
минальная гематурия, возникающая вследствие траимагизации
сосудов шейки мочевого пузыря при се сокращении. 11])И иыри
женном воспалении гематурия носит тотальный харак'1Ч‘р.При повторяютцихся подобных эпизодах гематурии, [ик'м-
1ЦИХ цикличный характер, необходимо заподозрить эндомстриоа
мочевого пузыря. Данная локализация эндометриоза вс'греча'
ется достаточно редко. Установлено, что только у 1% пацием гомс этой болезнью в патологический процесс вовлекается Mi)4l4iil>lсистема (Aldridge K.W. et al., 1985; Shook Т.Н., Nyberg LM., 198K).
Симптомы заболевания часто очень схожи с симптомами при
рецидивирующем цистите (Sircus Т.Е. etal., 1988). Гораздо реже
единственный и патопгомоничный иризнак заболевания — еж(‘-
месячно повторяюпщяся гематзфия. При подозрении на эндоме¬
триоз мочевого пузыря во время сбора анамнеза нужно помнип»,
что в большинстве случаев эндометриозом страдают женщины
репродуктивного возраста, имеющие отяготценный гинекологи¬
ческий анамнез (воспалительные заболевания придатков ма^ ки,
дисфункциоисшьные маточные кровотечения, оперативные вме¬
шательства) или страдающие бесплодием, опухолями женских
половых органов. А. Fanconnier и соавт, (2002) отмечают, что
гематурия, сопровождающаяся учащенным болезненным моче¬
испусканием, ургентным недержанием мочи и болями в иад;10Н-
ной области, возникает со строгой циклической периодичност[|Ю
лишь у 40% больных с эндометриозом мочевого пузыря, ч го, со¬
ответственно, затрудняет диагностику. Диагноз достаточно прост,
когда при цистоскопии обнаруживают очаги эIщoмeтpиo:^a. Ги-
столоп'тческое исследование подтверждает диагноз.Наличие конкрементов в мочевом пузыре также может
стать причиной гематурии. В этом случае гематурия, как при¬
вило, сопровождается дизурическими явлениями, болевым СИН*
дромом. Боль в падлопиой области возникает в результате iK*
тивных физических нагрузок, двигательной актин ности. ЧМТО
боли иррадиируют в головку полового члена, прямую КИШКУ^
промежность. Классический симптом заболевания —
Неотложная урологияKpOl i'Mil гу[)ии после тряской езды. Подтвердить диагноз можно
(' 11()М()1гц>к) рентгенологических и ультразвуковых методов, ци-
ггоскопии,Шистосоматоз — одно из самых частых иаразитных заболе-
напий в мире, вызывается паразитами рода Schistosoma. Мочепо-
./ювая форма вызывается Schistosoma haematobium. По данным
I.. Chitsulo и соавт. (2000), около 200 млн человек в 74 странах
мира страдают данным заболеванием. Для врачей нашей страны
данное заболевание стало особенно актуально в последнее де¬
сятилетие ввиду активного развития международного туризма.
Л.О. Harries и соавт. (1986) подчеркивают серьезность проблемы
острого шистосоматоза у туристов, посетивших Африканский
континент. Мужчины заболевают в 9 раз чаше женш,ип. Заболе¬
вание преимущественно возникает у лиц моложе 30 лет.Заражение человека шистосоматозом происходит путем вне¬
дрения в кожу церкария. Через сутки образуется шистосомула,
которая с током крови попадает в печень, а затем — в органы
малого таза. В связи с суп|;ествованием венозных анастомозов
между брыжейкой кишечника и забрютинным пространством
пшстосомулы мог}^т попадать в почки. За время миграции ши¬
стосомула превращается в зрелую особь и в венах малого таза
откладывает яйца, которые через сосудистую стенку проникают
в подслизистый слой мочевого пузыря и половых органов (Ми-
рошников в.М., 2000).Гематурия — первый клинический симптом мочеполового
шистосоматоза — возникает через 10-12 нед. после инфицирова¬
ния. Гранулематозное воспаление мочевого пузыря вызывает ди¬
зурические явления. При вовлечении в патологический процесс
дистальных отделов мочеточников могут появляться боли в пояс¬
ничной области различной интенсивности — от незначительной
1’упой боли до почечной колики. Связь между шистосоматозной
инфекцией и плоскоклеточной карциномой мочевого пузыря
остается предметом научных исследований и дебатов. В Египте
1Ь'соскоклеточная карцинома мочевого пузыря составляет 18-
28% всех раковых образований, с уровнем заболеваемости 10,8
иа 100тыс. человек (Bedwani R. etal., 1998; Elsebai I., 1977).Большое значение в диагностике данного заболевания играет
тщательно собранный анамнез. Пребывание в недавнем прошлом234
Глаьа 5. ГематурияП1)идемичных районах, купание в водоемах ;»;u"r¡ni,/innn iiuimAth
;tpnTb диагноз. При микроскопии мочи возможно «»бмлружгииг
яиц паразита, В.М. Мирошников (2000) подчеркиn;u‘i 1П‘оГ>х«>ди«^
мость неоднократной микроскопии мочи, проведе! 1И>1 M(4'./!(VltHlM
ПИЯ после физических нагрузок. В крови в большит гие (viyMiUMt
определяется эозинофилия.При цистоскопии обнаруживаются шистосоматоз ные Г>у|(»р*
ки, инфильтраты и язвы.С помощью обзорной урографии могут быть обнаруж(чн1|
кальцификации стенки мочевого пузыря и дистальных o ivuvioii
мочеточников. На экскретроных урограммах может быть iit.iwii'
лена неровность внутреннего контура мочевого пузыря, Bociiajui-
тельные псевдополипы, дилатация мочеточников, стриктуры их
устьев, микроцисгис. В большинстве случаев иочки вовлекаются
в патологический процесс на поздних стадиях болезни. Пораж(‘-
ние мочеточников наблюдается у 65% пациентов. На поздних
стадиях на экскреторных урограммах могут визуализироваться
расширенные четкообразные мочеточники, часто с признаками
кальцификации. В ряде случаев, вследствие нарушений уроди¬
намики верхних мочевых путей, выявляется рентгенологическая
картина гидронефроза.У пациентов с характерной клиникой, но негативными ре¬
зультатами микроскопии мочи применяют биопсию стенки мо¬
чевого пузыря, которая является наиболее чувствительным спо¬
собом диагностики,В неэндемичных по данному заболеванию регионах клиниче¬
ская картина мочеполового шистосомоза расценивается как яв¬
ления цистита, простатита, уролитиаза, опухоли мочевого пузы¬
ря. Иммигранты из эндемичных регионов из-за диагностических
ошибок остаются инфицированными на протяжении 30-40 ле’Г
(Whitty C.j. et al, 2000),Опухоль мочевого лузыря. Гематурия при опухоли моче»
вого пузыря — самый частый и ранний симптом заболевания
(Gardner В.Р., Doyle Р.Т., 1987). Интенсивность гематурии раа*
лична. R.M. Sahabudin и соавт, (1992) при раке momcboix) пузм*
ря гематурию отмечают у 91% больных (у 80,7% имеет MMVO
макрогематурия, у 10,3% гематурия носит микроскопиЧОСКИЙ
характер). Ио данным С.Х. Аль-Шукри, В.Н. TKa4yKi
Неотложная урологияMU К ро гематурию как первый признак болезни отмечают 60-80%
больных. Гематурия может быть как тотальной, так и терминаль¬
ной. TepMHHaj'íbnaH гематурия возникает ири локализации опухо“
ли в шейке мочевого пузыря, и ущемление опухоли в конце акта
мочеисп>^скания приводит к возникновению гемат>фии.В большинстве случаев гематурия безболевая. R.M. Sahabu¬
din и соавт. (1992) безболевую гематурию наблюдали в 89,8%
случаев, у остальных больных гематурия сопровождалась боле¬
вым синдромом. Болезненное мочеиспускание па фоне гемату¬
рии у больных опухолью мочевого пузыря свидетельствует об
инфильтрации стенки органа.Наряду с гематурией могут наб;гюдаться и другие симптомы
заболевания: дизурия, боли в надлопной области, клинические
признаки острой задержки мочи.Исследования С.Х, Аль-Шукри, В.Н. Ткачука (2000) пока-
за.'ш, что бо.льные раком мочевого пузыря наряду с гематури¬
ей предъявляют жалобы на дизурию (78,9%), боли в пояснице
(35,8%) в надлонной области (31,3%), слабость и похудание
(28,9%), потерю аппетита (20,3%), повышение температуры тела
(15%), жажду и сухость во рту (17,1%), острую задержку мочи
(11,4%).Стандартный перечень обследований, необходимый при по¬
дозрении на опухоль М0чев010 пузыря у больных с гематурией,
должен вюшчать микроскопию мочи, цитологическое исследо¬
вание мочи, экскреторную урографию и УЗИ мочевого пузы¬
ря. Большие опухоли на экскреторных урограммах определя¬
ются как дефекты наполнения мочсеюго пузыря. В то же время
большинство опухолей небольших ра:змеров не выявляется на
урограммах из-за контрастной среды мочевого пузыря. Не до¬
ступны визуализации на урограммах и опухоли, расположенные
в дивертикулах мочевого пузыря (Corrigan N.T. et ai., 2000). Чув¬
ствительность экскреторной урографии в диагностике опухолей
мочевого пузыря колеблется в широких пределах — от 26% до
86% (Amar A., Das S., 1984). В исследовании М. Rafique (2004)
карциномы пузыря с помощью экскреторной урографии были
обнаружены в 87% случаев, причем минимальный размер диа-
|*ностированных опухолей составлял 1,5 см. К факторам, затруд¬
няющим рентгенологическую диагностику опухолей мочевого236
Глава 5. 1Ьм;л урияиуиыря, м. Rafique (2004) относит: наличие (ч уп кчш крпип и imI;
'КК’ГИ мочевого пузыря, снижение экскреции IIOMKÜMII lUm i pUCT
lloro вещества, небольшие размеры опухоли, лока^пстцми» оиухи
.'III на передней стенке мочевого пузыря, ма.'1ый объем мочпкии
му:}ыря и ero деформацию.В последние годы экскреторная урография как мс'чод длагпп
('ТИКИ опухолей мочевого пузыря все чаще и чаще по/ии'рглетси
критике. Одной из причин этого стало активное впедрети* и дна-
пюстический процесс ультрасонографии. Несомненно, что ггаря
ду с умением врача, тучностью пациента и степенью наиол1кч1ии
мочевого пузыря, важным условием ультразвукового обмару
жения опухоли является ее размеры и локализация. Опухоли,
размеры которых не превышают 0,5 см, визуализируются мо ио
всех случаях (Malone P.R. et al, 1986). Сложности визуализации
.могут быть при локализации новообразования в области теикм
мочевого пузыря, а также при обызвествленной опухоли, к(Л’орая
может быть ложно принята за конкремент. Алгоритм диагио'
стики опухоли мочевого пузыря у больных с гематурией пред¬
ставлен па рис. 5.2.Аденома простаты. При данном заболевании гематурия мо¬
жет носить как микро', так и макроскопический характер. 11(»
данным А.В. Люлько (1984), в 8% случаев гематурия выступа(‘т
в качестве основного симптома болезни. Н.А. Лопаткин и coaivr.
(1997) отмечают, что при аденоме простаты гематурия можег
быть как ртнициальпой, так и тотальной, и терминальной. Боль-
ишнство авторов причину гематурии при аденоме простаты си>1-
зывают с развитием венозной ганертензии в сосудах малого та:>а
и варикозным расширением вен шейки мочевого пузыря. И ред¬
ких случаях гематурия при аденоме простаты приводи'!’ ic гам но*
наде мочевого пузыря сгустками крови.Больные гематурией на фоне аденомы простаты
в npouiv'iOM наличие в течение длительного времени как обструк*
тивных симптомов (затрудненное мочеиспускание, вя^1ая струя
мочи, увеличение длительности акта мочеиспускания» необха*
димость напрягать мышцы передней брюшной стенки во йремм
мочеиспускания, ощущение неполного опорожнения мичеиоро
пузыря), так и ирритативных симптомов (поллакиурия» И0М1||!.>
рия, императивные позывы к мочеиспусканию). ВижкыМ>
Неотложная урологияРис, 5.2. Алгоритм обследования больных с гематурией с подозрением на опу¬
холь мочевого пузыря (Rafique М„ 2004)ется проведение пальцевого ректального исследования предста¬
тельной железы, которое позволяет определить размеры органа,
его консистенцию, в большинстве случаев обнаруживается уве¬
личение размеров предстательной железы. В некоторых случаях
простата пролабирует в просвет прямой кишки, но отс}тствие ее
увеличения не исключает возможности виутрипузырного роста.
Срединная междолевая бороздка сглаживается.238
Глаиа 5. Г(;м;п у|шиПри ультрасонографии определяется ут'лпчгшио! и|М’ДГГй
ггльная железа, часто вдающаяся в просвет мо'и'иого пунырм.
1 )хоструктура предстательной железы, как ираиил«», иорми.^ни
I ['иная.В ряде случаев есть признаки вовлечения в иaт(>J[oгим(‘('KИÍІ
процесс верхних мочевых нутей — дилатация ЧЛС почек при
УЗИ, гиперазотемия, симптом «рыболовных крючков» на икс*
к роторных урограммах.Дифференциальную диагностику в первую очередь проиодя г
г раком предстательной железы, опухолевыми и воспалительны¬
ми процессами мочевого пузыря.При продолжающейся макрогематурии, неэффективности
консервативной гемостатической терапии и отмываний моч(чи)-10 пузыря от сгустков крови с помощью эвакуатора прибегают
к экстренной аденомэктомии.При обнаружении инициальной гематурии необходимо тща-
гельное обследование уретры. Причинами гематурии могут ста гь
папилломы уретры, фиброэпителиальные полипы, рак, выпаде¬
ния слизистой мочеиспускательного канала.
Глава 6ОСТРАЯ ЗАДЕРЖКА МОЧИОстрая задержка мочи — патологическое состояние, обуслов¬
ленное скоплением мочи в мочевом пузыре вследствие не¬
возможности самостоятельного мочеиспускания.в отечественной литературе встречаются два названия этого
синдрома — «острая задержка мочи» и «острая задержка моче¬
испускания». Нам более удачным представляется первый вари¬
ант, кроме того, в англоязычной литературе используется сло¬
восочетание meute urinary retentions, что больше соответствует
отечественному термину «острая задержка мочи».С.В. Суханов (2006) все причины, приводящие к острой за¬
держке мочи, делит на 3 категории:1) все процессы, приводящие к усилению механической
(ДГПЖ, стриктура уретры) и динамической (повыщение
тонуса гладкой и поперсчно-полосагой мускулатуры) ин¬
фравезикальной обструкции:2) нарутттения сенсорной иннервацирг мочевого пузыря шіи
мо'юрной функции детрузора;3) все причины, приводящие к острой задержке мочи вслед¬
ствие нерсполнепия мочевого пузыря, а также все состоя¬
ния, не вошедшие в предыдущие 2 группы.Несомненно, что острая задержка мочи гораздо чатце воз¬
ії и кает у мужчин. По данным S.J. Jacobsen и соавт. (1997),240
Глава 6. Острая ;іад<-|)жк;і мочиМ. Emberton, к. Anson (1999), у 10% мужчим п номрисге (Я) 70 л«Ч
и гсчснис 5 лет возникает эпизод острой :}ад(‘|)жкп мочи, и ири1 ()-/1етнем наблюдении острая задержка мочи И0;л1ики«‘1 у каждо
го третьего. Очевидно, это обусловлено особенностями ;ииг|омии
мужской половой системы. Клинически наиболее !!ажман при
чипа развития острой задержки мочи у мужчин - доброкгми*( гвенная гиперплазия предстательной железы, встречакицаиси
у 50-70% больных (Elhiali М. etal., 2004; Murray etal., ИЖ>1).
Основные причины острой задержки мочи у мужчин ир{‘лст;и»
лены в табл. 6.1.Таблица в. /
Причины острой задержки мочи у мужчин(Choong S., Emberton М., 1999)ПричинаЧастота, %Доброкачественная гиперплазия простаты53Запортл7,5Рак предстательной железы7Стриктура уретры3,5Там|[онада мочевого пузыря сг>хтками гсрови3Неврологические заболевания2Послеоперациош1ая острая за^чсржка мочи2Камни мочевых путей2Действие лекарственных препаратов2И1(фскционно-восиа.'£ительные заболевания мочевых п>тей2Другие неустаи0влснн1)1с причиныIf]J.M. Fitzpatrick, R.S. Kirby (2006) предлагают разделять
острую задержку мочи на 2 группы: эпизоды острой ;1ад{'ржки
мочи на фоне ДГПЖ и вследствие других причин.Острую задержку мочи у больных с ДГПЖ реком(Ч1Донаио
разделять на спонтанную и спровоцировщпгую. Спровоцирован-
пая острая задержка мочи возникает после хирургических имсша»
тельств, катетеризаций, анестезии, употребления ^[екарстцсигшх
средств, обладгиощих симпатомиметической и аптихолинертчв-
ской активностью, антигистаминных средств (Roehrbora CiQiiS4i
>Т(;т л()Ж1£ая урология:;•()(И ), к спроноцированной острой задержке мони таклсе относят
(и-11 )у и) ;{г1,чсржку мочи после приема алкоголя и переохлаждения,
.!ii/i,('i)>Kity мочи при иммобилизации, трансуретралыюй термоте¬
рапии. брахигерапии локализованного рака простаты, а также за-
;к‘ржку мочи, возникшую из-за раннего удаления трансуретраль-
мого дренажа после аденомэктомии (Lepor M.D., 2005).Результаты исследований, посвященных эпидемиологии
oc'1'рой задержки мочи при ДГПЖ, представлены в табл. 6.2.У больных ДГПЖ риск развития острой задержки мочи
определяется объемом предстательной железы, уровнем простат-
спстщфического антигена и выраженностью симптомов нижних
мочевых путей (McConnellJ.D. etal., 1998),Причинами острой задержки мочи у женщин могут стать
инфекционно-воспалительные заболевания мочевых путей, кон-
стипация. Достаточно часто острая задержка мочи у женщин
ноз пикает на фоне объемных процессов органов малого таза.
Y. Hosokawa и соавт, (2005) сообщают о случаях «вколоченных»
в малый таз объемных образованиях матки, проявляющихся
острой задержкой мочи. Мы также неоднократно наблюдали
пациенток, которые направлялись в экстренном порядке в
урологический стационар по причине острой задержки мочи.
При обследовании выяснялось, что острая задержка мочи воз¬
никла из-за компрессии шейки мочевого пузыря гигантскими
объемными образованиями, исходящими из матки. На фоне
трансуретрального дренирования выполнялось оперативное
лечение, после чего восстанавливалось самостоятельное моче¬
испускание.Одной из причин острой задержки мочи у женщин может
быть беременность. R.W. Devoe (1956) описывает следующее на¬
блюдение.В к.!тинику постуишш 28-летняя беременная жеишина. Женщина жало-
на;1с1сь на лостоянную распирающую боль R нижттих отделах жипота, невоз¬
можность самостоятельно опорожнить мочевой пузырь. Жалобы беспоко¬
или »течение 18ч. При сборе анамнеза выяснено, что больная перенесла
атк'ндэктомию около 10 лет назад. У пациентки было двое детей, преды¬
дущие бсре\теттости протекали без осложнений.1(‘мнература тела была r норме. Пульс на лучевой артерии оставлял
H(i уд./мии, Лртериалыюе давление 120 и 70 мм рт, ст.242
ÍNа5ГSVee1^t=íto0HXsЯ"ЦsT%1c;5ro:SOaHиoOísи01
Sиee g
« *2 <3S B5<U ü Чя !T o4J ® И§s\oя Лno я^ §
Ï X« I
i is!?ïomЮ'4‘"LO;cOJoso1^05OíІЗ.CCЮc6CNÍOfO>4XI3oucII00o>o:яaoU
Неотложная урологияПри осмотре были обнаружены пистоиеле иректоцеле. При осмотре
iiiriíKii .vi^n км обнаружена эрозия. Матка в retroversio, увеличена нразме-
р.|\, coo-i ucrcTfiyoT ио размерам 3-месячной беременности. Моченой пузырь
iicjH'pacTMfiyT и напряжен.11 роилпедена катетеризация мочевох'о пузыря катетером Foley. В тече-
IIIK’ иесколт.ких минут из мочепого пузыря эвакуиропапо около 1,6 л мочи.
Катетер оставлен а мочевом пузыре. Проводилось траисуретральное дре-
П111)015ание на фоне профилактической антибактериальной терапии. Через
2 нед. позтгик эпизод незначительного кровотечеиртя из полости матки. Че-
р('з 23 дтгя после возникнопеиия острой задержки мочи пациентка сообщи-
;ia о внезапном отхождении катетера из мочепого пузыря, сопряжеттпом
с oniynienHCM «какого-то перемещения» в животе. При влагалищном ис¬
следовании размер матки соответствовал 4-4,5 мес, беременности, а матка
находилась а anteversio. Далее беременность протекала без особенностей
н закончилась физиологическими родами.По мнению автора, острая задержка мочи возникла вслед¬
ствие давления на мочевой пузырь шейки беременной матки,
находяш;сйся в retroversio.Другой причиной острой задержки мочи может стать про¬
грессирующая шеечиая беременность (Hcazell А.Е. et al., 2004).Иногда у девочек возникает острая задержка мочи по причи¬
не возникновения гематоколыюметры. Причиной этому являют¬
ся особенности анатомии девственной плевы. Известно, что чаще
всего наблюдается девственная плева полулунной, кольцевидной
формы. В редких случаях встречается девственная плева в виде
сплошной пластинки {hymen imperforatus), закрывающей наглу¬
хо отверстие влага*лища (Синельников Р.Д., 1939). При этом мен¬
струальное кровотечение приводит к развитию гематокольиоме-
тры, оказывающей давление на мочевой пузырь и приводящей
к острой задержке мочи. Подобные случаи описывают R. Chircop
(2003), А.С. Nisanian (1993).Острая задержка мочи возникает у женщин с различными
заболеваниями мочеиспускательного канала. Y.L. Leung и соавт.(1997) сообщают о случае лейомиомы уретры, ставшей причи-
мой острой задержки мочи. Кроме того, острая задержка мочи
можог возникнуть у женщин при нагноении парауретральных
КИСТ’ (Stovall T.G., 1989), инородных телах в мочеиспускательном
канале (García Riestra V., 1999).2АА
Глава 6. Острая ;(ад»'і)жк;і мочиПатогенез. Патогенез острой задержки мочи дос і аючши'./щ-
жч'и. Основное патогенетическое звено острой ;{адерЖ1(м мочп
ниезанное перерастяжение мочевого лузыря. Схема макшчи'.и)
острой задержки мочи представлена на рис. 6.1.Клиническая картина. Клиническая картиїїа ос' гроіі :ііі
держки мочи достаточно специфична. Больные ведут себя очеиі»
беспокойно, жалуются на сильные боли в надлонной обдаст,
мучительные, нестерпимые позывы к мочеиспусканию, oíuyme
|[ис раснирания внизу живота. Интенсивность позывов к моче
испусканию постоянно увеличивается. Больные стонут от боли,
принимая различные положения с надеждой помочиться, Ч іобі.і
ослабить давление мышц передней брюшной стенки на перерас-
тянутьтй мочевой нузырь больные садятся на корточки. Неко¬
торые давят на область мочевого пузыря, пытаясь выдавить из
себя скопившуюся мочу, мужчины сжимают половой член /1.ЛЯ
уменьшения интенсивности позывов к мочеиспусканию, у не¬
которых больных можно наблюдать парадоксальную ишурию,
когда больной не может самостоятельно помочиться, а моча не¬
произвольно выделяется по каплям через уретру, при острой
задержке мочи часто возникают боли в промежности, в прямой
кишке, пациентов беспокоят постоянные по.зывы к дефекации.
Иногда у больных развивается парез кишечника со вздутием
живота.Нередко пациентов с острой задержкой мочи доставля¬
ют в экстренные хирургические стационары с подозрением па
острую крттиечиую непроходимость.Часто к симптомам, описанным выше, присоединяется тупая
боль в поясничной области с одной или обеих сторон, повышение
температуры тела, ознобы, что свидетельствует о присоединеиии
вторичного пиелонефрита. Нарастаюпщя дилатация верхних мо¬
чевых путей и хроническая инфекция могут привести к ра.зпитик)
почечной недостаточности, вплоть до уремии. Описаны с;іучви
уросепсиса и острой ночечной недостаточности.При осмотре у больных астенического телосложении опре¬
деляется симптом «пузырного шара» — под кожей на;уі0НН0Й
области четко контурируется переполненный моченой Пу:1ЫрЬ|
При большом объеме мочи в мочевом пузыре его верхняя t'pft'
ница достигает уровня пупка и выше. Мы паб;іюдали гшцніИТІі
X>-иаSCU
Глава 6. Остра» аадгржкн мочиу которого при катетеризации мочевого нуиырм Г)ы,/ю :и1йиуи|М1'
МЛЕЮ 4200 мл мочи. Однако достаточно часто интсисиипуи! 6(М1ЬII мучительные позывы к мочеиспусканию BbKibimU'T ИОГЖМ'И'
Г(^ЛЬПО небольшое количество мочи, скопившейся и МОЧ(ЧЮМ му
;и>тре (400-500 мл). При пальпации животав проекЕ^ии м«Ч(чн>го
пузыря определяется болезненность, сочетающаяся с уСИЖЧНИ'М
позыва к мочеиспусканию. Для определения границ mom(4U}| (i
пузыря выполняют его перкуссию, Перкуторно вследстни(‘ im-
иолнепия мочевого пузыря определяется притупление зиук!1.
Перкуссию проводят от пупка сверху вниз по средней лиIIМП,
малец-плессиметр кладут параллельно лобку.При присоединении вторичного пиелонефрита отмечаепч'и
умеренная болезненность при пальпации живота в проекции
одной или обеих почек, положительный симптом поколачина-
ния. Больные отмечают повышение температуры тела до 38
к выше, присоединяются ознобы.Диагностика. Наряду со сбором жалоб и объективным осмо¬
тром больного необходимо тщательно собрать анамнез заболена-
пия. Необходимо выяснить, как пациент мочился до возникно¬
вения острой задержки мочи, какого цвета была моча, принима;г
ли пациент препараты, способствующие возникновению острой
задержки мочи (Верткин А.Л., 2006).Из дополнительных методов исследования следует 0тметит1>
ультразвуковое исследование, позволяющее точно определить
объем мочевого пузыря, наличие в нем дополнительных обра¬
зований.При острой задержке мочи первоочередным мероприятием
должно стать срочное опорожнение мочевого пузыря путем еш
катетеризации. Противопоказания к катетеризации мочевого пу¬
зыря у мужчин — наличие острого уретрита и эпидидимоорхита,
простатита, абсцесса простаты, травма уретры.З.С. Вайнберг (1997) при катетеризации мочевого пузыря
выделяет ряд принтшпиальных условий, которые необходимо
соблюдать:1, Катетеризацию необходимо начинать с эластичных, лучШ0
клювовидных катетеров типа Мерсье, Тимана. ’2. Никогда не следует вводить катетер грубо, применяя Ш*'
силие. ’ »т
Неотложная урологияX С'нниить риск повреждения уретры позволит использова¬
ние катетеров более толстого диаметра (Ch 18-22).4. В()[иолнять катетеризацию мочевого пузыря металличе¬
ским катетером должен имеющий соответствующие на¬
выки врач.5. Ири безуспешности катетеризации и появлении уретрор-
рагии манипулятщя должна быть прекращена, а больного
следует госпитализировать.6. При невозможности проведения уретрального катетера
Б мочевой пузырь необходимо прибегнуть к чрескожной
цистостомии.Техника катетеризации мочевого пузыря у женщин. Кате¬
теризация проводится в положении па спине с разведенными
и полусогнутыми в коленях ногами. Наружные половые органы
обрабатываются раствором антисептика. Вход во влагалище об¬
кладывается стерильными салфетками. Левой рукой разводят
в стороны малые половые губы. Правой рукой берется смазан¬
ный стерильный катетер и вводится в наружное отверстие уре¬
тры до появления из катетера мочи. Если в полость мочевого
пузыря установлен катетер Foley, необходимо заполнить баллон
катетера изотоническим раствором хлорида натрия и соединить
катетер с мочеприемником.Техника катетеризации мочевого пузыря у мужчин. Катете¬
ризация проводится в положении на спине. Половой член обе¬
ртывается стерильными са.'1фетками. Производится оттягивание
крайней плоти, а затем половой член захватывается левой рукой
сбоку и максимально вытягивается перпендикулярно поверхно¬
сти тела для распрямления переднего отдела мочеиспускатель¬
ного кана.'1а (рис. 6.2). Головка полового члена обрабатывается
раствором антисептика. Стерильный катетер смазывается желе¬
образной смазкой и берется в правую руку. Катетер вставляется
в наружное отверстие мочеиспускательного канала и с неболь¬
шим, равномерным усилием продвигается вглубь. Как только
конец катетера достигнет мочевого пузыря, из катетера начнет
выделяться моча. В случае если катетеризация осутцествляется
ка'1 ечером Foley необходимо наполнить баллон катетера изото¬
пическим раствором хлорида натрия и соединить катетер с мо¬
чеприемником.248
Глава 6. Острая :п1л<'ржка мичмРис 6.2. Катетеризация мочевого пузы¬
ря у мужчин (Воспроизведено из Manual
of Common Bedside Surgical Procedures /
Chen H.. Sola I.E., Liliemoe K.D., 1996)Рхли при дродвижепии катетера по мочеиспускательному
каналу встречается непреодолимое препятствие, цслесообра;п10
попытаться прона-'хьиировать рукой кончик катетера. Это позво¬
лит установить локализацию препятствия.Наиболее частые причины затрудненной катетеризации у
мужчин:• стриктура уретры в области ладьевидной ямки;• стриктура г>^6чатой или луковичной части уретры;• спазм наружного сфинктера мочевого пузыря;• контрактура шейки мочевого пузыря;• ДГПЖ и другие объемные процессы в простате.Преодолеть препятствие, обусловленное стриктурой вися¬
чего отдела уретры, возможно с помощью катетеров мсныисго
диаметра. При стриктуре луковичного отдела уретры могут ОКИ-
заться полезными катетеры Тимана, Coude, изогнутый КОНвЦ
которых позволит преодолеть S-образную кривизну лукомиЧМО"
мембранозного отдела уретры.ем
Неотложная урологияО спа:5мо наружного сфинктера мочевого пузыря аіедует
ішдуми ї ь, когда при приближении конца катетера к сфинктеру
Г)<>./11,11()й ііаирягается и начинает жаловаться на боль. В этой си-
гупции необходимо ввести в уретру водорастворимое желе ли¬
докаина и через несколько минут повторить попытку, отвлекая
иациснта разговором.При ДГПЖ удлиняется задняя уретра и увеличивается угол
между простатическим и луковичным отделами (Пытель Ю.А.,
Золотарев И.И., 1985). Изменение конфигурации уретры затруд¬
няет проведение по ней инструментов (рис. 6.3).При подозрении на наличие ДГПЖ необходимо использо¬
вание катетера диа.метром 16-20 СЬ. Такой диаметр позволит
с наименьшими трудностями преодолеть простатический отдел
уретры. Иногда оказываются полезными катетеры с изогнутым
кончиком. Известна методика катетеризации уретры вдвоем, ког¬
да катетер проводится обычным способом, в то время как асси¬
стент помещает указательный палец в прямую кишку и пальпи-Рис. 6.3. Обструкция простатического
отдела уретры — частая причина затруд¬
ненной катетеризации (Воспроизведено
из Manual of Common Bedside Surgical Pro¬
cedures / Chen H., Sola I.E., Liliemoe K.D.,
1996)
Глава 6. Острая .чалгржкл мочиРис. 6А. Преодоление препятствия
при ДГПЖ (Воспроизведено из Manual
(if Common Bedside Surgical Procedures /
Chen H-, Sola J.E., Liliemoe KLD., 1996)рует верхушку предстательной железы. Обычно конец катетера
пальпируется чуть дистальнее верхуитки (рис, 6.4). Нажатие ука¬
зательным пальцем поднимает верхушку простаты, выпрямляя
участок обструкции (Chen Н. et al, 1996).Если катетеризация мочевого пузыря эластичными катетера¬
ми не увенчалась успехом, необходимо использовать металличе¬
ский катетер. Однако проводить катетеризацию мочевого пузыря
у мужчин металлическим катетером может лишь врач-уро;го1’,
Катетеризация мочевого пузыря металлическим катетером со¬
пряжена с риском повреждения уретры, опасностью формироиа-
пия ложного хода. Ложные ходы чаще всего образуются парауре-
трально, в аденоматозной ткани предстательной железы, между
хирургической капсулой аденомы простаты и прямой КИП(К0Й|
Появление уретроррагии требует прекращения манипуляции«
Безуспешная катетеризация мочевого пузыря заставляет при»
бегнуть к иному методу отведения мочи: капиллярной пунхЦ1Ш
мочевого пузыря, открытой или троакарной эпицистостомИИ| "SH
Неотложная урологияРис, 6.5. Инструментарий для троакарной цистостомии; А — полостной троа¬
кар, Б-Д — одноразовые наборы для троакарной цистостомииКапиллярная пункция мочевого пузыря исиользуется до¬
статочно редко. После обработки кожи надлонной области про¬
изводят пункцию мочевого пузыря. Место иункции при этом
()111>еде;1яют следуютцим образом. Перкуторно определяют раз¬
меры наполненного мочевого пузыря. По средней линии живота
отступают на 1 -2 птирины пальца кверху от края лонного сочле-252
Глава6. Ост|)ая :1ад<'|»кк;1 мпчпиения. Иглу проводят строго псрпендику./1яр1и) 1Г(’р«'Л1И'й С||тпИ'<
ной стенке. При введении иглы под острым углом и ту И./И1 11иуи>
сторону существует риск повреждения брЮ111ИП1>1 ;1иГ)0 [ШИГМИН
предстательной железы. Иглу вводят до момента нотиимшй
мочи из ее павильона. После эвакуации мочи И1'лу удал>ио |', к ни
место вкола накладывают асептическую повязку.Наибольшее распространение получила чрескожная млдлоГ)-
ковая троакарная цистостомия. Для ее проведения можсч быть
использован обычный полостной троакар либо специальны«*
одноразовые наборы для чрескожной надлобковой цистос гомми
(рис, 6,5).Однако троакарная цистостомия имеет и свои проти1и)мо*
казания. Так, наличие в анамнезе нижнесрединной лапаротомии
делает невозможным проведение дайной манипуляции. Троакар¬
ная цистостомия 1фотивопоказана при недостаточной емкос ги
мочевого пузыря, когда существует высокий риск повреждения
брюшины. Данная манипуляция не проводится при беременно¬
сти. Наличие опухоли мочевого пузыря также является протиио-
показанием к проведению троакарной цистостомии. Риск мас¬
сивного кровотечения, существующий при наличии коагулона-
тии различного генеза, вынуждает отказаться от данного способа
отведения мочи.Перед проведением манипуляции необходимо назначение
антибактериальной терапии. Проводится перкуссия мочевого пу¬
зыря, определяются его размеры. У тучных пациентов желатель¬
но проведение ультразвукового исследования мочевого пузыря
с определение.м его объема непосредственно перед проведением
манипуляции.Техника троакарной цистостомии. После бритья нижних
отделов живота производится обработка кожи раствором анти¬
септика и обкладывание надлопной области стерильными сал¬
фетками. Выполняется анестезия кожи 1-2% раствором ;1ИД0ка-
ина в точке, расположенной на ширину двух пальцев выше верх¬
него края лонного сочленения. Скальпелем делают разрел кижя
длиной 1-1,5 см, вскрывают апоневроз. Производят пункцИЮ
мочевого пузыря троакаром строго перпендикулярно его ШЦИМИ
ней стенке. Стилет извлекают из тубуса, а в полость МОЧЮМШ
пузыря через тубус троакара вводят полихлор вин иловыйлрШИШШш
Ыео1';южиая урологияH./I И катетер Пеппера, головка которого растянута с помощью
м('таллического проводника. Тубус извлекают, а дренаж фикси¬
руют к коже с помощью нитей. Схематично этапы троакарной
[1ИСТ0СТ0МИИ представлены в приложении 6.1.Использование одноразовых комплектов для чрескожной
тсадлобковой цистостомии упрощает выполнение манипуляции
и позволяет добиться лучшей фиксации дренажа в полости мо¬
чевого пузыря.Серьезное осложнение троакарной цистостомии — повреж¬
дение кишечника. При выполнении данной манипуляции суще¬
ствует риск повреждения кровеносных сосудов шейки мочево¬
го пузыря, ранения противоположной стенки мочевого пузыря
и адепомы простаты. Итогом могут стать перитонит, мочевые
затеки и флегмоны, гематомы передней брюшной стенки и па-
равезикальной клетчатки, тампонада мочевого пузыря сгустками
крови (Козлов В.А., Житникова Л.Н., 1981). Риск повреждения
брюшины и кишечника можно значительно снизить, если вы-
по.янять манипуляцию только при хороию наполненном мочевом
пузыре.Цистостомия выполняется в тех случаях, когда имеются
противопоказания к выполнению чрескожной надлобковой тро¬
акарной цистостомии или существует необходимость выполне¬
ния каких-либо эндовезикальных манипуляций. Оперативное
вмешательство проводится как под местной, так и под общей
анестезией. Положение больного на спине. Проводится обработ¬
ка кожи операционного поля и наружных половых органов. Не¬
целесообразно до цистостомии выполнять катетеризацию моче¬
вого лузыря, поскольку наличие заполпеппого мочевого пузыря
упрощает оперативное пособие. /1елают срединный разрез, от¬
ступив на 2 ширины пальца от верхнего края лонного сочленения
вверх (длиной 7-8 см, рассекают кожу, подкожную клетчатку
и апоневроз). Прямые мышцы жииота раздвигают. Производят
поперечное рассечение предпузырной фасции, с помощью туп-
феров отодвигают складку брюшины вверх, обнажая переднюю
стенку мочевого пузыря. Последняя имеет характерный вид
и легко определяется в операционной ране по наличию пучков
мышечных волокон, на поверхности которых лежат расширен¬
ные извитые вены, в области верхуптки мочевого пузыря на его254
Глава 6. Острая :)ад1'Р>кка мич кпереднюю Степку накладывают две лержа./1ки, между KO'tiipwMM
передняя стенка мочевого пузыря вскрывается и<»жнти1ми.
на разреза мочевого пузыря составляет 2-3 см. I )1шкуиру«1Г миму.
1Три наличии мутной мочи, при\теси гноя целесо()бр;|;пим1|>0М||т»
полость мочевого пузыря водными растворами ан гисччп икпн.
Выполняют пальцевую ревизию мочевого пузыря и нри H('nf)XO-
димости разрез мочевого пузыря увеличивают. Далее в |И).(ю<ч'ь
^foчeвoгo пузыря устанавливают полихлорвиниловый дренпж
или катетер Пеццера, вокруг которого рану зашивают уз;г(»иымп
двухрядными кетгутовыми швами. Удостоверяются в УДОИЛС'Т'
ворительной функции дренажа. В целях создания прямой н ко-
роткой цистостомы мочевой пузырь необходимо фиксиронять
к мышцам и апоневрозу вьште и ниже дренажа. В предпузыриос
пространство устанавливают резиновую дренажную полоску.
Рану послойно ушивают до дренажа. Дренаж фиксируют к коже
с помощью нитей. Схематично этапы операции представлеп1>|
в приложении 6.2.Острая задержка мочи при ДГПЖ. Считается, что осиои-
ными патогенетическими факторами, приводящими к острой за¬
держке мочи при ДГПЖ, являются возникновение инфарктов
в ткани предстательной железы, повышение а-адренергической
активности, изменение концентрации нейротрансмиттеров.
L.H. Spiro и соавт. (t974) исследовали закономерности между на¬
личием инфарктов в ткани простаты и развитием острой задерж¬
ки мочи. При гистологическом исследовании аденоматозной тка¬
ни простаты больных, перенесших эпизод острой задержки моми,
инфаркты простаты наблюдались в 85% случаев, в то время как
в группе больных без указания на наличие в анамнезе ос трой
задержки простаты инфаркты были обнаружены в 3% случаен.
О роли инфарктов простаты в патогенезе острой задержки мочи
говорят и]. Megyeri, J. Varga (1975). Однако I. Anjum и соавт.(1998), выполнив подобное исследование, отмечают наличие ин¬
фарктов простаты соответственно в 1,9 и 3% случаев у больных
с наличием в анамнезе острой задержки мочи и без нее.Приводятся данные, что острая задержка мочи чаще возни¬
кает ири преобладании в аденоматозной ткани эпителиально*
го компонента. Так, по данным М.Н. Saboorian и соавт. (19И).
у больных с острой задержкой мочи эпителиальный xOMnOHllít^
Нсчшюжная урологияi»;u'ii()Mjn4)aiH)ií ткани, удаленной путем ТУРП, составлял 71%,
Н ТО иромя как при отсутствии эпизодов острой задержки мочи
л111т<‘лиальиый компонент не превышал 60%.М, Caine, S, Perlberg (1977) выполняли уродинамические ис-
(•.мсдонания пациентам сострой задержкой мо4и. Были выявле¬
ны следуюш,ие характерные признаки: на фоне острой задержки
мочи имело место низкое внутрииузырное давление (30-40 см
иод. ст.), в шейке мочевого пузыря отсутствовала область высо-
кого давления, а точка максима.1ьнош давления была расположе-
па в простатическом отделе уретры, а не в области ее поперечно¬
полосатого сфиктера, который был расслаблен. После эвакуации
мочи из полости мочевого пузыря внутрипузырпое давление
нормализовывалось, давление в шейке мочевого пузыря и про¬
статической части мочеиспускательного канала оставались на
прежнем уровне, в области наружного сфинктера уретры восста¬
навливалась зона высокого давления. Иптравепозное введение
феш’оламина приводило к снижению давления во всех отделах
дистальной уретры.Снижение уретрального давления у пациентов с инфра¬
везикальной обструкцией после внутривенного введения 5 мг
фентоламина отмечает и А. Esa (1993), что автор подтверждает
электромиографическими исследованиями активности наруж¬
ного сфинктера уретры. Очевидно, что переполнение мочевого
пузыря за счет механического перерастяжения ведет к рассла¬
блению его шейки, расслаблению мьшп]; мочеполовой диафрагмы
и повышению симпатической активности. Именно повышение
симпатической активности ведет к активации а-адренорецепто-
ров, что вызывает нарушения мочеиспускания.Клиническая картина острой задержки мочи достаточно ти¬
пична. Диагноз ДГПЖ устанавливают на основании возраста
больного, предптествующих расстройств мочеиспускания, дан¬
ных пальцевого ректального исследования, результатов УЗИ.Ранее острую задержку мочи у больных ДГПЖ считали аб¬
солютным показанием к оперативному .ттечению (Клепиков Ф.А.,
1988; Лопаткин Н.А. и соавт., 1982). В последние годы большин¬
ство авторов счи тают, что необходимо попытаться восстановить
самостоятельное мочеиспускание (Desgrandchamps Е et ai., 2006;
Manikandan R. et al, 2004). Известно, что оперативное вмеша-256
Глава 6. Острая ;1адс|)жка мичпимьстБО, выполненное на фоне ОЗМ, coiip(Hto>K;i:i(''rcM иыпжим
риском развития иптраоперациопных осложгкмтн. кг(»6чоди^
мостью переливания крови, нослеопсрациомтими осллжпс'пия'
МП, летальными исходами.Сегодня первый этап лечения — дренирование мо'К'Иого пу*
♦1лря. В последние годы все более широкое распрос’грап(чми‘ по
.'|учает метод трансуретрального дренирования. А./'1Ьтериа гитпиг
иприанты — эиицистостомия или интсрмиттирующая кагегери
зация мочевого пузыря (табл. 6.3).Таблица (}JСпособы ликвидации острой задержки мочеиспускания
у больных с ДГПЖ (Choong S., Emberton М., 1999)МероприятиеРезультаты"Гроакарная цистостомияСнижает риск возможносо развития и«<))1чсми-
ОНПО-ВОСПаЛИ1Ч\ТЬПЫХ осложнений, формиро-
нания стриктуры уретры и позволяет 0Су]Ц<'С1‘-
аня гь попытки восстановления самостоятс.'пик)
го мочсисп^хкания бсп удаления катетераИптермитти])ующаякатетеризацииПозволяет ликвидировав!. ОЗМ без вьнкипи'-
гп1Я операт и нного вмеша г сльства у 23% бол1»-
нг^гх с ДГПЖ. Эффективност!. ниже у больных
старте 75 лет, нри емкости мочевого пуз1»1ря
свьши: 1000 мл и нокалателе виутрипузырного
давления, пе превын1ающем 35 см нод. ст.Установка посюятпюго
уретрального кати 1 ераПовышает вероятность восстановления само¬
стоятельного мочеиспускания, которая состап-
ляет после:однократной катетеризации — 44%:
катетеризации в течение 2 дней — 51%:
катетеризации в течение 7 дней — 62%Хирл'ргическое лечениеНа фоне ОЗМ хирургическое вметателы'тц«
сопровождается большим риском развития ин-
траоиерационных осложнений, ¡юобходимо«'-
тью переливания крови, послеоис'раци(и»пЫМИ
осложнениями, лета'гьными исходамиА.Е Hoгgan и соавт. (1992) изучены результатьЕ трансу^ктрвЛЬ*
ного дренирования мочевого пузыря и дренирования с помОЩЬЮ
ттстостомического дренажа у больных с острой задержкой МОИШ*
У больных с трансуретральным дренажом частота рцлвйТИЯ
Нео1.'1ожная урология(|ичсипонио-воспалитсльньтх осложнений была значительно
П1>11лс, чем у пациентов с цистостомой (40% и 18% соответствен-
ио). Кроме того, у пациентов с трансуретральиым дренирова¬
нием мочевого пузыря высока вероятность развития стриктур
мочеиспускательного канала.Е Desgrandchamps и соавт, (2006) изучили осложнения транс¬
уретрального и надлобкового дренирования мочевого пузыря,
а также частоту их возникновения при различной длительности
дренирования (табл. 6.4).Очевидно, что у пациентов с длительной постоянной кате¬
теризацией мочевого пузыря повышается риск бактериальной
колонизации мочевых путей с возможным развитием инфекци¬
онно-воспалительных процессов, гипертермии, острого пиело¬
нефрита и бактериемии. Наиболее приемлемый способ избежать
осложнений, связанных с катетеризацией мочевого пузыря после
эпизода ОЗМ, — применение тактики 1га6людения вслед за уда¬
лением катетера {t-rial without catheter, TWOC).E Desgrandchamps исоавг. (2006) приводят результаты ле¬
чения 2618 пациентов с острой задержкой мочи на фоне ДГПЖ.
У 1875 (71,6%) пациентов вознию1а спонтанная задержка мочи,
у остальных 743 (28,4%) острая задержка мочи была спровоци¬
рована главным образом каким-либо хирургическим вмешатель¬
ством под местной или общей анестезией. В целях восстанов¬
ления мочеиспускания TWOC предпринято у 72,8% больных.
После 3-дневной катетеризации восстановление мочеиспускания
произошло в 50,2% случаев. Мочеиспускание значительно чаще
восстанавливалось у патшентов, получавших а-адреноблокато¬
ры (53% против 39,6%). При отсутствии 3-дневного трапсуре-
трального дренирования у 33,4% предпринята повторная попыт¬
ка (39,9% со спровоцированной ОЗМ, и 30,2% со спонтанной
ОЗМ), В целом самостоятельное мочеиспускание после повтор¬
ной попытки его восстановления наблюдалось у 25,9% больных.
Авторы отмечают, что осуществлять трансуретральное дрениро¬
вание более 3 дней нецелесообразно из-за ра.звития целохо ряда
FieraTHBHbix эффектов.R, Manikandan и соавт. (2004) проанализировали результаты
опроса 264 урологов Великобритании в отношении менеджмента
больных с острой задержкой мочи па фоне ДГПЖ.258
'SS'зt*^ :цс.SM>»сооOQ4;ITоs№Я S'
1§яСІІtí tu¡О слS ао см Ео 2чЙVO тз
25- сз
«■ 00
» ^
а Q2""оXлан<иа>>DCSПvяоо SS ІЄ
á «Ие «5- Ö-КС05SКestaоанXО)аtí§2Û® §I ^о1=3 fei5-> sо Е^ g-<и "й г« ^5S «ÍЛ =íс =00«5 IÍN1УІГ>4ш.-—.о1ГІ««ооs_^00■1^
Неотложная уроло1ияБольшинство урологоБ предпочло катетеризацию мочевого
пузыря как начальный этап терапии, а при ее неэффективности
выполнялось чрескожное надлобковое дренирование мочевого
пузыря (98%). TWOC использовалось в 39% случаев при эваку¬
ации не более 1 л мочи во время самой первой катетеризации,
нри этом самостоятельное мочеиспускание восстанавливалось
у 77% больных.В защиту повторного TWOC выступили лишь 11,7% опро¬
шенных специалистов, причем длитель{юсть трансуретрально¬
го дренирования, тю данным опроса, составляла от 2 дней до
6 нед.Восстановление самостоятельн{)го мочеиснускаиия наибо¬
лее вероятно у больных со спровоцироианпой острой задержкой
мочи в возрасте до 65 лет, с высоким инутрипузырным давле¬
нием (более 35 см водн. ст.), при эиакуации менее чем 1 л мочи
(Dajavan В. etal, 1998).Многими авторами подчерки luu* гея, что частота восстанов¬
ления мочеиспускания при 1’W()C существенно возрастает при
назначении а-адреноблокаторов.Известно, ч’ю 11|)с/1стат('.'1Ы1а>[ железа имеет обильную «-адре¬
нергическую итсернацик). Острая задержка мочи нри ДГПЖ об¬
условлена анатомической обст|1укцией, гипертонусом гладких
миоцитов и энергегичсч ким дисбалансом детрузора. Стойкий
спазм гладкомышечиых ;)Л(‘М('итов ткани предстательной желе¬
зы, шейки мочевого [1узыря и простатического отдела уретры
вследствие повышения а1сги1и1(к"1'и а-адренорецепторов лежит
в основе динамического компонента инфравезикальной об¬
струкции. Стимуляция а-адре110[)сцспторов простаты, вызван¬
ная перерастяжением детрузора, наряду с вторичным снижением
виутрипузырного давления приводит к развитию и сохранению
острой задержки мочи. Применение а-адреноблокаторов позво¬
ляет снизить тонус гладко-мышечной ткани, а-адреноблокаторы
обладают двойным механизмом действия на мочевой пузырь:
миотропным, заключающимся в расслаблении шейки мочевого
пузыря и задней уретры, уменьшении уретрального сопротивле¬
ния, и сосудистым — за счет вазодилатации улучшается органное
кровоснабжение, что ведет к восстановлению сократительной
активности детрузора (Лоран О.В. и соавт., 2000).260
Глава б. Острая ;іа/и'|)жиа мочиЕ Desgrandchamps и соавт. (2006) оч мсчакп, 'гт при
(х-адрсноблокаторов мочеиспускаиие воссгамаилиилпси у
больных, в то время как у больных, не прииимаитих и адр(Ч10-
блокаторы, самостоятельное мочеиспускание ноииикаст 1И‘
чем в 39% случаев. В табл. 6.5 представлены данные о luiiuiiiuil
приема а-адреиоблокаторов и длительности категоризации Ий
успех TWOC.S.A, McNeill (2004) установил, что ежедневный прием К) мг
альфузозина при острой спонтанной задержке мочи позио.аж'Т
улучшить результаты TWOC (мочеиспускание восстапаилиил'
лось в 61,9% случаев при приеме альфузозина и 47,9% случлси
при приеме плацебо).В.И. Борисик и соавт. (2005) оценили эффективносп» те-
разозина на фоне интермиттирующей катетеризации моченою
пузыря влечении острой задержки мочи у больных с ДГПЖ.
После катетеризации мочевого пузыря уретральным катетером
больные получа^'ш теразозин (2 мг). Катетер удаляли через 12 ч,
При отсутствии самостоятельного мочеиспускания в течение3 сут увеличившш последуюш;ие дозы теразозина до 5 мг, моча
эвакуировалась перемежающейся катетеризацией мочевого пу¬
зыря, Всего больные получали 3 дозы теразозина в течепие 3 cyi-
(2, 5 и 5 мг). При отсутствии самостоятельного мочеиспускания
больным производили троакарную цистостомию. Авторами уста¬
новлено, что вероятность восстановления мочеиспускания на¬
прямую зависит от длительности заболевания.Острая задержка мочи при раке простаты. Известно, ч го
на ранних стадиях рак предстательной железы протекает бес¬
симптомно. Острая задержка мочи у больных раком простаты
возникает на поздпих стадиях заболевания, часто, когда опухоль
прорастает шейку мочевого пузыря, наружный сфинктер. 1£сли
пациент с раком предстательной железы до эпизода острой на-
держки мочи обследовался и наблюдался у уролога, то причи¬
на острой задержки мочи ясна. Но часто острая задержка М()ЧИ
становится причиной первого обращения за урологической 1Ш*
мощью.В этом случае иеобходимо тщательно собрать апамнез,
обходимо уточнить, не худел ли пациент в последнее BpOMIL
были ли расстройства мочеиспускания до возиикионеним
•<лÍ32Гаоодь-cdнл5.палиSй ^Й о4Í гï; «!3 tä
ws ГЛÄ З»4 -Ci4ti ’ТЗ
H й
® -
tí(Л5 ^« QоаонC«»очVC0
к0J6ч;CQ1а»4ОаSаII® І
е чЗо«^ а.сь, 4)S0) г?:о. аS Рйо SУ а
S яи о
« gЛ<о >ç
Ç? .оCJ5
Î? №с^ cvT
Глава 6. Острая ;)ад<-ржка мичм:шдержки мочи. Необходимо уточнить наличие и И(1С.)1гднег ЩЩ*МЯ болей в промежности, крестце, Наруше1[ИЙ Д1‘(|)СКНЦИИ.Пальцевое ректальное исследование не по терял» с не кто ,1Нй»
чения и сегодня, признаки рака простаты — наличие млотпым
узлов в одной или обеих долях предстательной желсаы, кимсяи*
стая плотность предстательной железы. Иногда при па^и.щмюм
ректальном исследовании можно выявить прорастапие опухоли
в семенные пузырьки и экстракапсулярную инвазию.К числу паллиативных оперативных вмешательств при рак1‘
простаты, осложненном острой задержкой мочи, относят '1'У1М1
и эпицистостомию. Альтернатива оперативным методам -- гор¬
мональная терапия. Факт влияния орхиэктомии на умены1КЧ1И(‘
размера предстательной железы при наличии в ней злокаче¬
ственного опухолевого роста был установлен R. Chute и coaivr.
в 1942 г. В их исследовании у 13 пациентов с острой задержкой
мочи на фоне рака простаты после выполнения двусторО!1пой
орхидэктомии восстановилось самостоятельное мочеиспускание.
J.D. Fleishman, W.J. Catalona (1985) сообщили о 35 пациентах
с острой задержкой мочи, вызванной карциномой простаты, 24
из которых стали мочиться самостоятельно после двусторонней
орхидэктомии.Отрицательный момент гормонотерапии при острой задерж*
ке мочи — необходимость трансуретрального дренирования в те¬
чение месяца, при отсутствии самостоятельного мочеиспуска¬
ния оправдана TWO С-терапия в течение последующих 2 мес.
Результаты исследования С. Huggins и соавт. (1941) показали,
что максимальное уменьшение объема простаты возникает через3 мес. после гормонального блока.Гормонотерапия не должна состоять литпь из двусторонней
орхидэктомии. Е. Varenhorst, G. Aiund (1985) отмечают восста¬
новление самостоятельного мочеиспускания у 65% больных tio-
еле двусторонней орхидэктомии в сочетании с приемом ЦИПрО*
терона ацетата или эстрогенов.Выполнение ТУРП при большом объеме железы часто пред*
ставляет технические трудности. При ятрогенном повреЖДени||
«сфинктерной» зоны развивается стрессовое или постоянно^
держание мочи. Кроме того, существует мнение, что ПрОЯ^ДММ
ТУРП увеличивает риск диссеминации карциномы (Thonmт
Неотложная урология(’I м1., 19‘)2). j.S. Hklcr и соавт. (1984) сообщают о снижении выжи-11.11 'М( к 1116()./ii>iibix раком простаты после ТУРП. Однако С.С. Chang
и 4*о:1Мг. (2006) сообщают о целесообразности применения ТУРП
при (к-трой задержке мочи у больных раком простаты.D.J. Thomas и соавт. (1992) считают, что ТУРП целесооб-
ра:м10 выполнять пациентам с раком простаты, самостоятельное
мо'к^испускание у которых не восстанавливается в течение 2 мес.
Moc ;ie начала гормональной терапии.Часто задача лечения больных с острой задержкой мочи
па фоне рака простаты — не восстановлсние самостоятельного
мочеиспускания, а борьба с осложнениями этого заболевания.В качестве примера приводим следующее наблюдение.Больной X., 7.5 лет доставлен брш'адой скорой помощи в приемной
отделение с диагнозом: острая задержка мочи. Больной предъявля.<1 жа¬
лобы на боли в нижни.ч отделах живота, невозможность салюстоятельного
мочсиснускания. Из airaivincaa заболевания выяс>ге!го, что бо.аен в течение
2-3 лет, когда возникли затрудпетюе мо'1еисиускание, истончение струи
мочи, ощущеиис ненолного опорожнения мочевого пузыря, к врачам не
обращался. Со слов родственников, за последние несколько месяцев боль¬
ной похудел на 10-12 кг. Около 3 с>т назад возник эпизод макрогематурии,
после чего отмстил невозможность самостоятельного мочеиспускатгия, что
CTiijio причиной обращения за медицинской помощью.При ocMO'ipe состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные.
Отеков пет. в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Гемодинамика
стабильная. Артериа.чьное давление 130 и 80 мм рт, ст. Живот мягкий, бо¬
лезненный при пальпагщи в нижних отделах. Пальпаторно определяется
мочевой пузырь, верхняя граница которого практически достигает уровня
пупка.Per rectum: простата каменистой плотности, грапицы предстательной
железтл четко не определяются. На поверх мости обеих долей имеются участ¬
ки хрящевидной по плотности ткани, слипагощиеся дру1‘ с другом.Мочевина сыворотки — 37,9 ммоль/л, креатинитг стлворотки крови —
737,2 мкмоль/л.KojHi4ecTBo г>ртттроцитов — 2,32 X lO’V-^, гемоглобин 75 i/л.Моьтразвуковое исследопапие; мочевой пузырь объемом 1400 .\тл, стен¬
ки толпщиой 3 мм, в 1тросвете мочевого Т1узыря множество сгустков крови.
И:»-за переполнеЕгпого мочевого Т1узыря простата четко не визуализируется.1 [равая почка размерами 117 х .54 мм, паренхима 16 мм. ЧЛС расширена: ло¬
ханка 37 мм, чатпсчки 9-12 мм. Верхняя треть мочеточника шириной 8 мм,
прослеживается на протяжении 44 мм. Левая почка размерами 120 х .51,264
Глава 6. Острим ;иіді'|іжк;і ипаренхима 16 мм. ЧЛС растпирепа: лоханка 2Н мм, члшгчкп Н 1^ мм.
греть мочеточника шириной 6 мм, ирослеживаетої ил иротижгкті .11 мм.Выставлен диагаоз: ракпредстателыюй желс;п>і. Макроігмпг.урми ’Пш
попала моченого пузыря. Острая задержка мочи. Днупор<итий урсгі'риі и
лронефроз. Х1111. Анемия.Произведенооператиштоевмешательство. Выполнено ныгокое сгчснио
мочевого пузыря, Из мочевого аузыря эвакуировано ок(«[о 200 м,;і гтлрмн
сіустков крови. При ревизии мочевого пузыря в области его ііісіЬїи пмг
ется множество опухолевидных образований с участками некро;«а, общим
объемом около 30-40 cм^ исходящими из ткани простаті>і. Устпн пГлшн
мочеточников визуализировать не удалось из-за их вовлечения и оііухік»іг
пьтй процесс. Взят материал па гистологическое исследование. Проилігдгпй
цисгосгомия.Патогистологическое исследопаиис подтвердило диагноз рака прі’Д
стателт.тюй железы.Несмотря на создание пассажа мочи из мочевого пузыря у болышгс»
нарастали показатели азотемии, что, очевидно, обусловлено ирорасіаииі'м
устьев обоих мочеточников. Мочевина сыворотки — 54,2 ммоль/л, креаги
НИН сыворотки крови — 1272 мкмоль/л. Проведено 5 сеансов гсмодиалнлл
РТ после сгшжеиия уровня азотемии выполнена чрескожная пункциоинаи
нефростомия справа. Наряду с антибактериальной, инфузионной тс'[)аіт
ей в послеопераішоїіиом периоде проводили переливание эри'фоцитарноИ
массы, проводи.™ коррекцию кислотно-основного состояния,в относительно удовлетворительном состоянии пациент выиисаи ии
стационара.Острая задержка мочи при остром простатите или аб¬
сцессе простаты. Острая задержка мочи у больных острыми
формами иосиалительного процесса прсдстательной же;іі‘;п>і
встречается нечасто. Причина острой ."іадержки мочи — сдаїиіс-
ние простатического отдела уретры инфильтрированной і каїїьк)
предстательной железы или абсцессом.Наряду с жалобами на невозможность самостоятельного моче¬
испускания больные жалуются на обидую слабость, недомогание,
повышение температуры тела, порой достигающее 40 °С, ознобы.
Иными словами, как правило, у паїщепта налицо все признаки
выраженного интоксикационного сршдрома. Кроме 'гого, имеет
место и местная симптоматика, но зачастую, при острой :іадврЖ"
ке мочи она уходит на второй план.При сборе анамнеза заболевания выясняется, что забоЛвМИ
ние началось несколько дней назад. Вначале ноянляетолИ1
Неотложная урологияпцчпии' мочеис пускание, боли промежности, надлонной области.
: попытается температура тела, дизурические явления уси-
.лииаю гся. Больные отмечают появление болей при дефекации.
Ири (|)()рмировапии абсцесса боли значительно усиливаются,
и тчсоторых случаях носят пульсирующий характер.Важный метод диагностики — пальцевое ректальное иссле-
донание нредстательной железы. При фолликулярном проста-
ги'ге отмечается умеренное увеличение в размерах простаты, на
поверхности железы пальпируются отдельные тугоэластические
болезненные очаги. При паренхиматозном простатите предста-
гельная железа увеличена в размерах, напряжена. Пальпация
железы резко болезненная во всех отделах. При абсцессе про¬
статы определяется значительная асимметрия за счет резкого
увеличения одной из долей, при пальпации которой определяет¬
ся флюктуация. В некоторых случаях определяется ректальный
пульс Гюйона — пульсация тазовых сосудов, передающаяся через
полость абсцесса.Для уточнения диагноза абсцесса простаты целесообразно
использовать трансректальное УЗИ. Ультразвуковая картина
острого простатита представлена увеличением предстатель¬
ной железы в объеме, а в случае абсцедирования — появлением
гипо- или анэхогенных зон в структуре же./1езы (Игнашин Н.С.,
1997). Упьтразвуковая картина абсцесса простаты представлена
на рис. 6.6.Первоочередным лечебным мероприятием при остром про¬
статите с явлениями острой задержки мочи должно стать созда¬
ние оттока мочи из нижних мочевых путей.Необходимо помнить, что катетеризация мочевого пузыря
при остром простатите, абсцессе простаты противопоказана.В данной ситуации ири острой задержке мочи прибегают
к троакарной цистостомии, техника которой описана выше.Следующим этапом лечения должно стать вскрытие абсцесса
простаты, что обеспечит купирование воспалительного процесса,
а значит и скорейшее восстановление самостоятельного моче¬
испускания. Вскрытие абсцесса простаты осуществляют прямо¬
кишечным и промежностным доступами.Вскрытие абсцесса простаты прямокишечным доступом.
Производят расширение анального отверстия прямокишечным266
Глава 6. Острая иалг|>жка м<і'іііРис. 6.6, Трансректальное ультразвуковое исследование простаты.
В паренхиме предстательной железы выявлен абсцессзеркалом. Через стенку прямой кишки нащупывают участок
флюктуации. После обработки предполагаемого места раство¬
рами антисептиков производят пункцию длинной толстой иглой.
После получения гноя полностью опорожнять гнойник не реко¬
мендуется, поскольку это может затруднить его вскрытие. Скаль¬
пелем делают небольшой разрез длиной 1-2 см. Выполняют ре¬
визию полости абсцесса пальцем и после опорожнения ее от глоя
вводят резиновый дренаж.Вскрытие абсцесса простаты промежностным доступом,
Больного укладывают на спину с согнутыми в тазобедренных
и коленных суставах ногами. Для предотвращения поеїрожде¬
ния уретры Б нее вводят металлический буж или катетер. Под
контролем пальца, введенного в прямую кишку на 2-3 см выше
анального отверстия справа или слева от уретры, в зависимости
от локализации гнойника, производят пункцию железы. Появле*
ние гноя из иглы свидетельствует о расположении ее в ГІОЛОСІІІ
гнойника. Не извлекая иглы, скальпелем производят дугообрМИ
ный разрез кожи между седалищными буграми с ишауклооіііі
к мошонке. Далее тупым путем проникают в абсцесс П|;я»
Неотложлая урология1';и11т|)мк)т ход корнцангом, опорожняют полость абсцесса от
Г1И)Я. М полость абсцесса устанавливают резиновый дренаж.1^ п('которых случаях абсцесс самопроизвольно вскрывается
и .[адпюк; уретру или мочевой пузырь, что проявляется зиачи-
гс;П)ПЫМ улучшением общего состояния.1 Госле опорожнения и дренирования гнойника проводят кон-
(•(‘рпагивную терапию с применением антибактериальных пре¬
паратов, дезагрегантов, сх-адреноблокаторов.При восстановлении самостоятельного мочеиспускания ци-
( 1ч>стомический дренаж удаляют.Острая задержка мочи при стриктурах уретры. Основные
1гричины стриктур мочеиспускательного канала: травма, гонорея
и нсспецифические уретриты. При сборе анамнеза у больного
с острой задержкой мочи необходимо обратить внимание на эти
моменты. Необходимо уточнить характер мочеиспускания до воз¬
никновения эпизода острой задержки мочи. У больных со стрик¬
турой уретры обычно затрудненное, длительное мочеиспускание,
тонкой и вялой струей. В.И. Русаков (1998) обращает внимание,
что по характеру струи мочи можно определить уровень стрикту¬
ры. При сужении наружного отверстия или стриктуре в области
ладьевидной ямки моча выделяется тонкой и напряженгюй стру¬
ей. При стриктурах более высокой локализации струя мочи вялая
и прерывистая, иногда наблюдается мочеиспускание по каплям.Ценный метод диагностики стриктур мочеиспускательного
кана.та — уретрография. Существуют 3 ее варианта; восходящая
уретрография, нисходяхцая и встречная. Недостаток восходящей
уретрографии — плохое контрастирование задней уретры, по¬
скольку после прохождения наружного сфинктера рентгенокон¬
трастное вещество проникает в мочевой пузырь, а дистальный
отдел уретры контрастируется как топкая полоска. Нисходящая
уретрография выполняется во время мочеиспускания после
предварительного заполнения мочевого пузыря контрастным
веществом.Методика проведения встречной уретрографии. Больного
укладывают на спину. Правую ногу сгибают так, чтобы стопа
с гояла на уровне левого коленного сустава. Затем правую ногу
максимально отводят в сторону и под ее коленный сустав под-
к;га/и>1вают метпочек с песком. Максимальное отведение правой268
Глава 6, Острая :!алс|)>кк'.1 мичннижней конечности способствует наклону тлня и11]);ии> мм Л о 10",
;iToro вполпе достаточно для выведения криимиим дпстниип«!
отдела мочеиспускательного канала. Наружное о гиере j не уре^'грм
обрабатывают раствором антисептика. Головку полоиого ч./и*Пй
¡{лхватывают между вторым и третьим пальцами леиоН руки,
чтобы щель наружного отверстия располагалась нара.)|./1(‘.мми>
оси этих пальцев. Затем половой член максимально натягинию)'
параллельно оси правой бедренной кости. На канюлю тпрнцн
Жане, заполненного 150-200 мл контрастного вещ(ч:']'в;|, миде-
нают наконечник Тарновского или одноразовый катетер l'olt‘y
большого диаметра (25-30 Ch) и медленно вводят в уретру. Н Jii*
писимости от ощущений больного и емкости мочевого IiyUhlpM
вводят около половины контрастного вещества, после чеп) /ипо’г
команду рентген-лаборанту приготовиться к выполнению спим
ка. Больного просят мочиться и одновременно жидкость п моче¬
испускательный канал вводят быстрее. При наличии цистостомы
мочевой пузырь целесообразно заполнять до введения контраста
в уретру (Русаков В.И., 1998).В последние годы все большее распространение ириобре гае г
ультразвуковая диагностика стриктур мочеиспускательного кя-
нала (Акапо А.О., 2007; Gupta N. et al., 2007).При острой задержке мочи па фоне стриктуры мочеиспуска*
тельного канала целесообразно выполнить троакарную цистосто-
мию и лишь затем, после дета.'1ьного обследования, приступи ть
к тому или иному способу хирургического лечения.Острая задержка мочи при травме спинного мозга. Из¬
вестно, что в большинстве случаев травма спинного Mo:ira со¬
провождается острой задержкой мочи. Поданным М.Р. Касатки¬
на (1963), полная задержка мочи наблюдалась в 89,4% случаги,
а в остальных 10,6% наблюдалось истинное недержание мочи.У больных с травмой спинного мозга и расстройствами моче¬
испускания применяют различные способы отведения М{)ЧИ.Методы выдавливания мочи Credé и Valsalva применяют Hi
столько при задержке мочи, сколько при мочеиспускании С Hi"
туживанием и автономном мочеиспускании с большим коЛИЧ#*
ством остаточной мочи. -ги«Метод Credé заключается в компрессии моченого пу||ф||
извне, чем достигается эвакуация мочи из мочевогоMl
Неотложн;^я урология,-)(|)(|)сктивность метода Credé зависит от состояния сфинктера
моченого пузыря. Метод Valsalva — выдавливание мочи ил моче-
íioro пузыря путем повышения внутрибрюишого давления. Ме-
год Valsalva увеличивает внутрибрюшное давление, но далеко не
нсегда обеспечивает полное опорожнение мочевого пузыря. Оба
метода имеют высокую частоту осложнений (Chang S.M. et al,
2000; Giannantoni ct al, 1998). Из-за чрезмерного повышения
внутрибрюшного давления могут возникать паховые грыжи или
выпадение прямой киптки, Развитие гидронефроза, возникнове¬
ние пузырно-мочеточниковых рефлюксов, инфекции мочевых
п^п'ей и камнеобразование — потенциа-'1ьные осложнения этого
метода (Chang S.M. et ai., 2000; Giannantoni A. et al., 1998; Zer-
mann D. et al., 2000).Чаще всего больным с травмой спинного мозга и задержкой
.мочи проводят интермиттирующую катетеризацию мочевого
пузыря. Как правило, этот метод испо^Еьзуется при относительно
легких травмах, когда предполагается достаточно быстрое вос¬
становление функции тазовых органов. Основные цели интер-
миттируютцей катетеризации — своевременная эвакуация мочи
из мочевого пузыря и предотвращение его перерастяжения, по¬
зволяющие избежать развития анатомо-функциональных из¬
менений в органах мочевыделительной системы. Много иссле¬
дований демонстрируют хорошие результаты как в остром, так
и в более поздних периодах травматической болезни спинного
мозга. Именно поэтому интермиттирующая катетеризация в на¬
стоящее время — ОСНОВ1ЮЙ способ отведения мочи из мочевого
пузыря у больных с травмой спинного мозга (Dalilberg А. etal.,
2004; Madersbacher H.G. et al, 1999).Средняя продолжительность интермиттирующей катете¬
ризации 2-4 нед. Установлено, что при использовании интер-
миттируюшей катетеризации гораздо реже встречаются такие
осложнения, как гидронефроз, уролитиаз, часто наблюдаемые
при использовании других методов отведения мочи (Bennett C.J.
et al., 1995; Perkash I., Giroux J., 1993).Также выделяют и самостоятельную интермиттирующую
катетеризацию, когда больной с помощью катетера сам опо¬
рожняет свой мочевой пузырь. В этом случае большое значение
имеет обучение пациента технике катетеризации.270
Глава 6. Острая :іал(‘|)жка мичііИнтермиттирующая катетеризация прогииомокамлмп и|.)И «'М
кости мочевого пузыря менее 200 мл, при обильном ІЮІрсГиИЧіИИ
лчидкости, когда необходима слишком частая :)накунция мочи ни
полости мочевого пузыря. Этот метод противомоказям мри мили ’
'ІИИ затруднений при проведении катетера по уретрі' п momcmoîî
пузырь (стриктура уретры, обструкция шейки моченого пузыри ),
іюсиа-'штельньтх заболеваниях мочеполовой системы (мростя тит,
итидидимоорхит, уретрит), интеллектуально-мнестических рлс-
стройствах (Linsenmeyer Т.А. et al., 2006).Обязательное условие при проведении интермип ируїощеіі
катетеризации — соблюдение асептики и антисептики. Кат(гтери-
.ации проводят стерильным одноразовым катетером. Наружм(к*
отверстие уретры должно тщательно обрабатываться растнором
антисептика перед каждой катетеризацией.Могут использоваться различные типы катетеров. Важная
роль должна отводиться материалу из которого используемьк*
катетеры изготовлены. При аллергической реакции на латекс
применяют катетеры, изготовленные из каучука, различных
пластмасс, силикона.Число катетеризаций планируют так, чтобы при каждой ма-
нипулятщи эвакуировалось не более 300 ші мочи. При обычном
питьевом режиме как правило выполняют 4-6 катетеризаций
в сутки. Диаметр катетеров должен составлять 10-14 Ch для
мужчин и 14-16 Ch для женщин. В некоторых случаях, при на¬
личии макроскопических примесей в моче, требуется исполыю-
вать катетеры больщего диаметра.Интермиттируюиіая катетеризация — оптимальный могол
отведения мочи, но и он не лишен возможности возникновения
осложнений. Осложнения интермиттирующей катетеризации
мочевого пузыря: присоединение инфекции, перерастяжение
мочевого пузыря, ятрогснное повреждение мочеиспускательного
канала и гематурия, развитие стриктуры уретры.По данным 1. Perkash, J, Giroux (1993), инфекция мочевых
путей наблюдается в 13,6 случаях на 1000 дней катетеризаций*
Уретрит и эпидидимоорхит встречаются достаточно редко (Мяу>
nard ЕМ., Glass J., 1987). Частота развития острого просТАТИТІ
при проведении интермиттирующей катетеризации состашиії
5-18% (WyndaeleJ.J., 198.5). ' цшm
Неотложная урологияÜ ()')Ч'Ч(Ч-Тіісіін0й литературе часто упоминается приливо-
аш.-пптог дренирование мочевого пузыря по Монро. Использо-
міиіік' даплого метода заключается в периодическом введении
м м<>‘іеі»)й пузырь антисептических и литолитических растворов
и 11ос.ле/|,ующей эвакуацией этих растворов и мочи, что допол¬
ім пч'льпо позволяет тренировать дструзор. Схема приливо-от-
íiMiiiioro аппарата Монро в модификации И.П. Шевцова (1974)
іі[)едставлена иа рис. 6.7. Резервуар для антисептического и.ли
..'мі голитического раствора должен иметь емкость около 5 л, что-
СпА исключить необходимость его заполнения по нескольку раз
и точение дня. Внутренний диаметр резиновых или пластмас-
с(шых соединительных и отводящей трубок должен составлять
около .5 мм. Внутренний диаметр стеклянной приводятцей труб¬
ки и тройника также должен составлять 5 мм. Между капельни¬
цей и тройнико.\1 в трубку вкалывают инъекционную иглу в це¬
лях подсоса воздуха. Первоначально устанавливают постоянный
уретральный катетер. Стеклянный резервуар устанавливают на
стойке. Колено отводящей трубки размещают на высоте 40-50 см
над уровнем лонных костей больного. Нужно предусмотреть воз¬
можность перемещения колена отводящей трубки по вертика¬
ли вверх и вниз. Через катетер в мочевой пузырь вводят 100 мл
жидкости (0,02% водный раствор хлоргексидина, раствор фу-
рацилина 1:5000), после чего катетер перекрывают. Тройником
соединяют систему и отводящую трубку с катетером. Катетер
открывают и открывают винтовой зажим, после чего жидкость из
сосуда начинает поступать по системе. Устанавливают сісорость
поступления жидкости около 60 капель в минуту, а затем отводя¬
щую трубку начинают опускать. Когда петля отводящей трубки
опустится до 5-8 см над уровнем лонных костей, жидкость вме¬
сте с мочой начнет вытекать из мочевого пузыря по отводящей
трубке в приемный сосуд. Одновременно с этим по игле в отво¬
дящую трубку проникнет воздух и «прервет» сифон. После этого
жидкость из сосуда вновь начнет поступать в мочевой пузырь.
Процедуру повторяют, каждый раз поднимая при наполнении
мочевого пу.зыря по 100, 150, 200, 250 и 300 мл.Н.А. Лопаткин (1998) отмечает, что востром и раннем пе¬
ри o/iax травматической болезни спинного мозга в мочевой пу-
;п>1[)ь нельзя вводить более 20 мл жидкости. В промежуточном272
Глава 6. Ос'ф<1>1 ;1ал<'])жка мочиИ позднем периодах объем вводимой жидкости увеличивают до
300 мл.При использовании приливо-отливного дренироЕШИИЯ моче¬
вого пузыря рекомендуется как можно чаще менять положение
тела больного.Постоянное траисуретральное дренирование мочппшй
зыря — достаточно редкий способ отведения мочи у боЛМШМга
к'отложная урологияг ||)лим(и'| (‘пииного мозга. Редкое использование обусловлено
iihicoKoii час'готой осложнений. Установлено, что при трансуре-
грл.иы toM дренировании асимптоматическая бактериурия встре-
MiK'icM и 100% случаях при длительности дренирования более2 мед.Ретроспективные исследования сообщают, что больные, ме-
то/юм отведения мочи у которых является постоянное транс-
у[Х‘тральиое дренирование, чаи^е страдают от инфекций мочевы-
уюлителыюй системы (Larsen L.D. etal, 1997) и пиелонефрита
(Weld K.J., Dmochowski R.R., 2000).Как правило, постоянное траисуретральное дренирование
испо.7гьзуют в качестве предварительного и временного метода
отведения мочи. Для постоянного трансуретрального дрепиро-
вания мочевого пузыря используют катетеры Foley 14-16 Ch.
Баллон катетера заполняется 5-10 мл стерильной воды. S. Мас-
diannid и соавт. (1995) рекомендуют проводить за.мену катетера
в остром периоде несколько раз в неделю, в более поздние сроки
заболевания - каждые 10 дней, а в позднем периоде травмати¬
ческой болезни спинного мозга — каждые 4 - б нед. T.D. Linsen-
meyer (2006) рекомендует осуществлять замену катетера через
2-4 нед., в противном случае высок риск инкрустации дренажа.Надлобковый мочепузырный свищ формируется путем прове¬
дения троакарной цистостомии. Данный метод отведения мочи у
больных с травмой спинного мозга используется при невозмож¬
ности интермиттирующей катетеризации (воспалительные за¬
болевания уретры и половых органов, травмы и ожоги наружных
половых органов), безуспешности интермиттирующей катетери¬
зации. Больные с тетраплегией, независимо от пола, сообщают о
большей удовлетворенности надлобковым дренированием моче¬
вого пз^зьтря по сравнению с интермиттирующей катетеризацией
(Mitsui Т. et al, 2000).В данном случае, как и при постоянно.м уретральном дрени¬
ровании, отсутствует ритм опорожнений и наполнений мочевого
пузыря, и моча пассивно оттекает наружу, что может стать при¬
чиной формирования микроцистиса. Тренировки мочевого пузы¬
ря путем периодического пережатия пистосгомического дренажа
.можно начинать пе ранее чем через 1-2 мес. после травмы, когда
исчезают явления спина-чьного шока и начинает появляться спи-274
Глава 6. Ос трая ;іад«‘ржкп мочииальный автоматизм. Использование данного инда птигдг'ИНй
мочи предпочтительно у мужчин, поскольку Ii данном глучйр
уретра остается свободной и не подвержена различного роди
гативным влияниям.Рекомендуется использовать самоудерживаю1цие<'я ка1ч*т(*рь|
Foley. При использовании катетеров небольшого диаметра }|.ужнп
постоянно следить за их фз'^нкцией.Доказано, что при длительности надлобкового дренироианнм
мочевого пузыря 5-7 нед. бессимптомная бактериурия наблю-
дается в 100% случаев (Hackler R.H., 1982). Однако антибакте¬
риальные препараты не должны использоваться в целях про¬
филактики или при наличии асимптоматической бактериурии
(Kunin С.М., Steele С, 1985).Послеоперационная задержка мочи. Известно, что паци¬
енты, которые подвергаются оперативному вмешательству, тре¬
бующему общей анестезии, имеют риск возникновения ocrpoii
задержки мочи. ОЗМ после непродолжительной перидуральной
анестезии встречается у 0,5% больных, если исключить прокто-
логические, гинекологические операции и паховые грыжесече¬
ния (Pavlin DJ, et al,, 1999).R.K. Finley и соавт. (1991) отмечают, что частота острой за¬
держки мочи после грыжесечения, выполненного под местной
и общей анестезией, 0,27% и 13% соответственно, G. Goldman
(1988) сообщает, что частота возникновения ОЗМ после пахо¬
вого грыжесечения у мужчин старще 60 лет составляет 25,5%.З.С. Вайнберг (1997) после 398 операций по поводу геморроя,
полипов, трещип прямой кишки острую задержку мочи наблк>-
дал у 44,5% пациентов, среди которых 81,8% мужчины.Возникновение острой задержки мочи нельзя связывать
лишь с наличием механической обструкции. Ю.Г, Аляев и со¬
авт. (1999) отмечают, что острая задержка мочи возникает у лиц
и с небольшим объемом ДГПЖ. Свободное проведение катете¬
ра через простатический отдел уретры в мочевой пузырь - еще
одно свидетельство того, что компрессионный механизм игра»
ет далеко не ведущую роль в развитии острой задержки мочн.
Данные профилометрии уретры демонстрируют стойкий СПавМ
уретрального сфинктера, замыкательного аппарата внутртноГО
отверстия уретры и шейки мочевого пузыря, что npemifCTtyff971
I [сотложная зоологияi мочи в проксимальную уретру, тем самым преры-ii;i>i |)(‘ф.||(‘КС па возникновение мочеиспускания.11()н1>1шение тонуса гла1К0мышечных структуф вышеиеречис-
.(M'liHf.ix образований возникает вследствие а-адренорецепторов,
лока^'П1зующихся в треугольнике Льето, шейке мочевого пузыря,
простатическом отделе уретры и простате. Оперативное вмеша-
I4V1 ьство, являясь стрессом, ведет к повышению тонуса симпа-
г и ческой нервной системы, вследствие чего у ряда больных воз¬
никает острая задержка мочи. Другой фактор развития острой
задержки мочи — запредельное перерастяжение детрузора, вы¬
званное переполнением мочевого пузыря. Ю.Г Аляев и соавт.(1999) отмечают, что по данным цистометрии впервые 1-2ч
ос'фой задержки мочи наблюдается гипертонус детрузора. При
цистометрии в случае более длительной острой задержки мочй
выявлена выраженная гипотония детрузора. Перерастяжение
стснки мочевого пузыря после операции возникает вследствие
произвольно сдерживаемого мочеиспускания из-за послеопера¬
ционной боли, непривычных условий мочеиспускания, исполь¬
зования в анестезиологическом обеспечении препаратов, влия¬
ющих на порог возбудимости гладкой мускулатуры (холиноли-
тики, анксиолитики).Катетеризация мочевого пузыря непосредственно перед
оперативным вмешательством позволяет не только контролиро¬
вать диурез, но и предотвратить развитие острой задержки мочи.
Напри.мер, в ортопедии, при операциях по имплантации искус¬
ственных суставов без предварительного дренирования мочевого
пузыря острая задержка мочи возникает в 52% случаев. Транс-
урстральное дренирование мочевого пузыря в течение первых
18-24 ч послеоперационного периода позволяет снизить риск
развития острой задержки мочи до 27% (Michelson J.D. et al.,
1988). При возникновении острой задержки мочи катетеризатхия
мочевого пузыря, проведенная в первые 1-2 ч, как правило, спо¬
собствует восстановлению самостоятельного мочеиспускания.
При большей длительности ОЗМ однократная катетеризация
часто не оказывает ожидаемого эффекта.М. Fernandes (2007) сообщает о 128 случаях острой после¬
операционной задержки мочи. Из них у 79 (62%) пациентов при¬
менялась интермиттирующая катетеризация, у 26 (20%) острую276
Глава 6. Острая залс'ржка мочимпдержку мочи ликвидировали с помощью уС'ПИЮИКН пос гояи
ного уретрального катетера, а в 23 (18%) случаях ирнмгмпг'юп.
комбинированное лечение (вначале применялась иии'рмитгн
|)уюшая катетеризация, а затем был установлен постоянный ки
тогер). Примечательно, что из 102 пациентов, которым нроподн
■шсь интермиттирующая катетеризация либо комбиниропиннис
дренирование, однократная катетеризация была эффсктиини
у 71 (69%) больных, 2-кратная катетеризация способс гиоплли
1Юсстановлению самостоятельного мочеиспускания у 28 (2Г*^<.)
больных, у 8 (8%) больных мочеиспускание восстановилось но-
('ле 3 катетеризаций, у 2 больных проводилась 4-кратная кпт<‘'
теризация.Отсутствие эффекта от итермиттирующей катетеризации
требует установки постоянного уретрального катетера и назна¬
чения а-адрепоблокаторов.Ю.Г. Аляевым и соавт. (1999) выполнен анализ результатов
обследования 70 больных мужчин, оперированных на органах
брюшной полости и малого таза. Для оценки состояния орга¬
нов мочевыделительной системы и парамефов мочеиспускания
до операции выполняли ультразвуковое исследование мочевого
пузыря и простаты с определением остаточной мочи, урофлоуме-
трию, определяли суммарный балл симптомов по международ¬
ной системе 1Р85, оценивали качество жизни. Тридцать пациен¬
тов принима^ш доксазозин по схеме: до операции первые 2 дня
по 2 мг, затем 3 дня по 4 мг, после операции — 3 дня по 4 мг. Пять
пациентов принима-чи тамсулозин по 0,4 мг в сутки за 5 дней до
операции и 3 дня после псе. Тридцать пять больных принимшт
плацебо. В группе получавших плацебо в аослеоперациотюм
периоде острая задержка мочеиспускания зарегистрирована у4 (11,4%) больных. Все пациенты бьши старше 60 лет, страдали
доброкачественной гиперплазией простаты, исходно имели на¬
рушения мочеиспускания (в среднем = 9,7 мл/с, 1Р88 " 7,
¿ОЬ = 3).У пациентов, получавших а-адреноблокаторы, острой
держки мочи отмечено не было. Авторы считают, что МрОЦ!«
ность возникновения острой задержки мочи в послеОП9рМ|МШ1
ном периоде выше у лиц, страдающих доброкачвст§§1
перплазией простаты с признаками нарушений мс
Неотложная з'рология11ст)Л1ки)»ш11ие а-адреноблокаторов перед операцией и в раннем
1НК7И'О|101)аЦИОИНОМ периоде позволяет свести к минимуму веро-
я I iio('i'i> развития острой задержки мочи у мужчин,другие причины острой задержки мочи. Чтобы продемон^
сч рировать, насколько тирок диапазон причин возникновения
()С1’[)ой задержки мочи, приведем лишь два клинических случая,
описанных в мировой литературе.J. Acheson, D. Mudd (2004) приводят следующее наблюдение.Женщина 63 лет доставлена в экстренном иорядке а отделение неот¬
ложной иомощи с жа,;шбами на боли в надлонной области и отсутствие
са\тостоятелыгого мочеисщ'скания. Б последние несколько дней больная
отмечала прогрессирующее ухудшение струи мочи. Урологический анам-
не."? не отягощен. Болъпая отмечает склонность к запорам, стул был около2 сут назад. При осмотре был обнаружен перерастянутьтй \точепой пузырь,
верхняя граница которого достигала уровня ауика. Признаков нарушения
иннервации промежности и нижних конечностей не обнаружено. На коже
правой ягодицы выявлена пезикулярпая сыпь. Со слов больной, высыпания
появились на коже около 4-5 дней назад. Пациентка отмечала, что п детстве
переболела ветряттой оспой.При катетеризации мочевого пузыря выделилось около 2 л мочи. При
микроскопии мочи никаких патологических изменений не обнаружено.
Бактериологическое исследование мочи установило отсутствие роста бак¬
териальной флорът. Исследовапис уровня азотемии показало некоторое
повышение концентрации мочевины до 10,5 ммоль/л и креатипитга до
157 мкмоль/л. Однако после катетеризации мочевого пузыря гиперазоте¬
мия исчезла. Взят материал из пузырьков на правой ягодице. Проведенная
полимеразная цепная реакция выявила Varicella zoster.УЗИ почек показало отсутствие каких-либо морфологических измене¬
ний. При цистоскопии дополнительных находок в полости мочевох'о пузыря
обнаружено не было. Установлено лишь, что мочевой пузырь имеет очень
большую физиологическу'ю емкость. Пап;иептке перорально назначен аци¬
кловир. Через 3 нед, уретральный катетер удален, однако самостоятельное
мочеиспускание не восстанопилось. Через 8 нед. произведено повторное
удаление урстральнохх) дренажа — отмечено восстановление самостоятель¬
ного мочеиспускания.Впервые об эпизоде острой задержки мочи на фоне герпе¬
тической инфекции было сообщено Н. Davidsah в 1890 г. На се¬
годняшний день в литературе имеются упоминания более чем о
130 аналогичных случаях. Известно, что опоясывающий герпес278
Глава 6. Острая залсржкл мочипоражает мужчин и женщин с одинаковой чпото і'оіі. 11пр;гж>>
ние, как правило, носит односторонний характер, Пос./к* исрг
песенной в детстве ветряной оспы вирус длительно ІК'ріЧИ' ГИ))>'(' !
в спинномозговых ганглиях и ганглиях тройничмоіч) iicpiiii, no
реактивация нередко происходит при угнетении иммумикч а.
Размножившиеся в ганглиозных клетках вирусы мигрируй я и<>
•тувствительным нервным волокнам, становясь причиной 1«>Ж1И»1 X
высыпаний в зоне иннервации соответствующего ганглия. И i io,;io
вине случаев опоясывающий герпес поражает грудные сегмсты.
у 20% больных ~ тройничный узел. Вовлечение в патологич<ч'кіі(і
процесс крестцовых сегментов возникает редко, Герпетичіч'кля
инфекция данной локализации может сопровождаться дис(1)уиі<:'
цией китпечника. По данным L.M. Cohen (1993), острая задержки
мочи у больных с герпес-зостерной инфекцией сопровождаоїч'я
запорами из-за дисфункции анального сфинктера.Прогноз в отношении острой задержки мочи у таких боль¬
ных обычно благоприятный. Нормальная функция детрузора
восстанавливается полностью. Лечение заюіючается в восста¬
новлении пассажа мочи из мочевого пузыря путем установки
трансуретрального либо над^юбкового дренажа. Кроме того, не¬
обходимо назначать ацикловир и антибиотики для профилакти¬
ки вторичной бактериальной инфекции,Интересное наблюдение, демонстрирующее весьма ред¬
кую причину острой задержки мочи, приводят Т. Akgul и соавт.
(2007),Мужчина, 57 лет, предъявляет жалобы на невозможность самостоя*
тельною мочеиспускания. Из анамнеза выяснено, что затрудненное мо¬
чеиспускание возникло около двух дней назад, после падения на кросі'сц,
Ранее затруднений при мочеиспускании никогда не испытывал. Пациент
также сообщил об умеренной боли в области крестца, которая беспокоили
в течение почти 12 ч после получения травмы.При пальпации живота определялся переполненный мочевой пуаырь.
При пальцевом ректальтюм исследованирт патологии со стороіпл предств*
тельной железы не обнаружено. При ультразвуковом исследовании оргякОМ
малого таза обнаружен переполненный мочой мочевой пузырь. ДОЛОЛНИ*
тельных образопапий в полости мочевого пузыря не обнаружено. ОбмМ
предстательной железы 22 см^. Мочевой пузырь был несколько ОТПАШИ
кпереди, а ііозади мочевого пузыря обнаружено обраэивяниеHI
IItч)i;n)ЖJJaя урологияРис. 6.8. Ретроперитонеальная гематома (обозначена стрелкой), вызывающая
сдавление мочевого пузыря10 X 10 см, с четкими ровными контурами. Концентрация гемоглобина, ко¬
личество уритроцитов крови были в норме.С помощью компьютерной томографии бтлло устапоплено, что даіпюе
обрапонатше — ротропсритотюальная гематома (рис. 6.8). Выио.'шена кате¬
теризация мочевого пузыря, эвакуировано около 150Ü мл мочи.Пациент консультирован хирургом, травматологом, нейрохирургом.
Никаких дополнительных сведений о причине возіц-ткповеїшя гематомы
получено ire было. Установлен постоянный урс ґра^іьньїй кате тер, назначены
антибиотики, анальгетики, Уреіра;іьньій катетер был удален через 10 дней,
.vio4encnycKaHHe восстановилось. Повторная компьютерная томография,
вьтпол?тетптая через 3 ігед. после получетшя травмы, показала значительное
умепыпеттие размера гематомы. Компьютерная томография, выполненная
еще через 8 нед. после выполнения []редыдущего обследования, никаких
образований в полости малого таза не обнаружила.Известно, что рстроперитонеа.льная гематома — частое
осложнение переломов та^за. В этом случае кровотечение вооб¬
ще происходит из мелких артерртй и вен поврежденных костей
(Zhang P.Q., 2005). Сообщения о возможности во^пикповепия
острой задержки мо^ш из-за наличия ретроперитопеальной ге¬
матомы встречались и ранее (Flint А. et al., 1994; Kluger Y. et al.,
1993). Гематома может привести к компрссии мочевого пузыря
или обоих мочеточников, что может сопровождаться расзвитием
ос трой пострепальной почечной недостаточности.280
Глава 7ТРАВМЫ ПОЧЕКУ пострадавших с травмой живота приблизительно в 10% с.'] у
чаев имеет место повреждение органов мочевыделител1>мо||
системы. Б свою очередь, половину этих травм составляют рли-
личпые повреждения почек (Мс Aninch J.W. et ai., 1991; Meng M.V.
etal, 1999). Общая летальность в послеоперационном периоде
составляет от 3 до 33,9% (Урман М.Г., 1992). В сельской мест¬
ности преобладает закрытая травма почек (90-95%) (Krieger J.N.
et al, 1984), в то время как в условиях города доля открытых по¬
вреждений почек составляет 20% (Sagalowsky Л.Т. etal., 1983).Закрытые повреждения почек чаще всех’о возникают в резуль¬
тате дорожно-транспортных происшествий, падений, спорти ино¬
го травматизма, криминальных нападений. Дорожпо-транси{)рт-
ные проистпествия — главная причина почти половины закры¬
тых травм почек (Kristjansson A., Pedersen J., 1993), S.M. BrandiM
и соавт. (1999) отмечают, что падение с высоты стало причиной
около 16,4% от общего количества закрытых повреждений почки,C.D.H. Oakland и соавт. (1987) провели анализ причин закрытых
повреждений почек (рис. 7.1).Разрывы почек и повреждения почечных сосудов состаилиЮТ
литпь 10-15% общего количества закрытых повреждений .'ГГОГО
органа. Изолированное повреждение почечной артерии
ствие закрытой травмы живота встречается чрезвычайно реДКО
и составляет менее 0,1% (Bruce L.M. et al, 2001).
Поотложная урологияДТППадение
с высотыСпортивнаятравмаСдавлениеПадение с лошадиНападениеРис. 7Л. Причины закрытых травм почекПричина открытых повреждений почек — огнестрельные
ранения и ранения, нанесенные холодным оружием. Открытые
повреждения почек отличаются большей тяжестью и меньшей
предсказуемостью характера травмы. Пули, обладающие высо¬
кой кинетической энергией, вызывают массивное разрушение
почечной паренхимы, а часто и других органов.Классификация травм почек. Традиционно травмы почек
классифицируют по механизму. Выделяют закрытую травму по¬
чек, которая составляет 80-90% всех повреждений почек. Как
правило, закрытая травма почек возникает при падениях и до¬
рожно-транспортных происшествиях. Об открытой травме почки
говорят при ее огиестрельных ранениях, а также при поврежде¬
нии почки острым, режущим или колющим предметом.Среди закрытых повреждений почки выделяют:• ушибы без нарушения целостности фиброзной капсулы
почки;• разрывы почечной паренхимы без повреждения ЧЛС;• разрывы почечной паренхимы с повреждением ЧЛС;• размозжеиие почки;• повреждение почечной сосудистой ножки или отрыв поч¬
ки от нее и мочеточника.282
Гла.на 7, 'Гртшм ito’lcuОткрытые травмы почки подразделяют но:• ушибы;• касательные ранения;• слепые и сквозные ранения с повреждением ЧЛС’:• размозжение почки;• повреждение сосудистой иожки.в зависимости от повреждения одной или двух 110Ч(‘К одно
временно выделяют односторонние и двусторонние И(>Ир(‘ЖД<*'
ния почек. Ио отношению к полостной системе почки ■ tlp(j-
|[икающие и неиропикающие, по количеству ран — одииочт.и'
к множественные, по наличию осложнений — осложненные и не¬
осложненные.H.А. Лопаткин (1998) классифицирует .закрытые повреж/и*-
мия почки на 7 групп в зависимости от характера и имеющих-
ся травматических изменений в самой почке и околопочечпоП
1слетчатке:I. Ушиб иочки без макроскопического разрыва исубкансу-
лярной гематомы.2. Разрыв фиброзной капсулы и повреждение паранефраль-
ной клетчатки с образованием паранефральиой гемато¬
мы.3. Подкапсульный разрыв паренхимы, не проникающий
в лоханку и чашечки, сопровождающийся образован и (‘м
субкапсулярной гематомы.4. Разрыв фиброзной капсулы и паренхимы почки с pacnpt)-
странением на лоханку или чашечки, сопровождаю![1,ийс)|
образованием урогематомы.5. Размозжение почки.6. Отрыв почки от почечной ножки, а также изолирован мое
повреждение почечных сосудов.7. Контузия почки при дистанционной литотрипсии и дру¬
гих видах травм.А.В. Стоцкий, В.А. Мохорт выделяют 3 степени повреждения
почек:Первая степень:1. Повреждения почечной паренхимы, не сообщающиеся
с полостной системой почки; f f fа) ушиб почки; '
Неотложная урологияб) подкапсульные разрывы паренхимы;в) разрывы паренхимы с повреждением капсулы почки,
но без повреждения полостной снстемы.2. Спазм почечной артерии.Вторая степень:1. Разрывы почечной паренхимы, сообщающиеся с полост¬
ной системой почки:а) изолированные разрывы ночечной лоханки;б) разрывы сводов чашечек и мозгового слоя почки.2. Тромбоз почечной артерии.3. Краевое повреждение сосудов почечной ножки.Третья степень:1. Размозжение почки.2. Отрыв пачечной ножки.V. Lent (1996) провел анализ 24 существующих классифика¬
ций травм почки и отметил, что пи o/ina из них в полной пе мере
ие отражает все аспекты повреж/кчшй почек. Автор предлагает
свой вариант классификации травм почек — PLS-классифика¬
цию (патогенез — локализация — симптомы):Р — патогенез:• Р1 — закрытая травма;• Р2 — открытая травма.L — локализация:• LA — паренхима;• LB — почечная лоханка;• LC — сосудистая система иочки.S - симптомы:• SA — кровотечение;• SB — мочевые затеки;• SC — степень повреждения почки.За рубежом широкое распространение получила класси¬
фикация The Organ Injury Scaling Committee of the American
Association for the Surgery of Trauma (Brandes S.В. et al., 1999;
Moore E.E. et aL, 1989). Данная классификация приведена
в табл. 7.1.Сбор анамнеза и объективный осмотр. Важный момент -
уточнение механизма и обстоятельств получения травмы, Если
пострадавший в сознании, то эту информацию можно получить284
Глава 7, TpaHMiii почек(Л пего самого. Но если он в бессознательном cocnmnmi,
чодимо уточнить обстоятельства травмы у сотрудпнкои «('ко|М1Й
иомощи» или других свидетелей произошедшс1'о. lic./iy'fac дп-
рожио-транспоргиого происшествия необходимо лмать, быд дм
пострадавший пассажиром или пешеходом, уточнить ско|)(К"1Ч»
1ранспортного средства. При открытых повреждениях важен мид
оружия, которым нанесено повреждение. Если речь идет об ог¬
нестрельной ране необходимо постараться узнать калибр и гин
оружия.Таблица 7. /Классификация травм почки
(The Organ Injury Scaling Committee
of the American Association for the Surgery of Trauma)1 Степень ТипХарактеристикаТУшибМикро- или макрогематурия, в ходе урологич<'-
ского обсчедования признаков иных повреждений
почек не обнаруженоГематомаСубкапсулярная, не нарастающая, без разрынн
почечной паренхимыIIГематомаНе нарастающая околопочечная гематомаРазрывГлубина разрыва паренхимы
< 1 см без экстравапапии мочиИТРазрывГлубина разрыва паренхимы
> 1 см без экстраваэации мочиIVРазрывРазрглв почки с повреждением коркового
и мозгового слоя и ЧЛСПовреждениесосудовРанение почечной артерии или вены
с признаками кровотеченияVРазрывРазмозжение почкиПовреждениесосудовОтрыв почечной ножкиПримечание: при III степепи повреждения и выше, в случае лнусторонмй
гравмы степень повреждения усугубляется на 1.По возможности необходимо постараться собрать уродоШИп
ский и нефрологический анамнез, поскольку наличие в ирОМЦЦЦ
какой-либо патологии почек оказывает влияниеMl
[ {счи'ложная уролсл'ияИ Iижс‘С11> повреждения (Sacco WJ. etal., 1993). Существующая
piiiK'c пя'гология почек увеличивает вероятность их поврежде-
im>i, i\ гакже усугубляет течение послеоперационного периода.
Г11Др()11(‘(})р03, камни почек, почечные кисты и оиухоли “ вот не-
п()..'1пый список состояний, осложняющих менеджмент постра-
латпих с травмой почек (Sebastia М.С. etal., 1993; Prieto Chap¬
arro L. et al, 1992).При объективном осмотре в первую очередь необходимо
оценить функции дыхания и кровообращения. Далее проводят
детальное физикальное обследование, в ходе которою необхо-
/1.ИМ0 оценить целостность кожных покровов поясничной обла¬
сти и живота. Часто при объективном осмотре обнаруживаются
раны, расположенные в проекции почек. Нужно помнить, что
размер входного отверстия не коррелирует с глубиной раневого
канала.Повреждение почек нужно заподозрить при наличии:• гематурии;• боли в нояснице;• экхимозов на коже поясничной области;• ссадин на коже поясничной области;• переломов ребер;• напряжении живота;• обнаружении объемного образования при пальпации жи¬
вота в одной из боковых областей;• болезненности при пальпации живота.Основные клинические симптомы закрытого повреждения
почки: боль в поясничной области, наличие припухлости в по¬
ясничной области вследствие формирования гематомы и, конеч¬
но же, гематурия. Эта типичная триада 1слипических симптомов
одновременно встречается у 40-60% больных с травмой почки.
Но необходимо помнить, что клиническая картина ири закрытой
травме иочки весьма разнообразна и зависит от характера и сте¬
пени повреждения почки. Наличие тупой боли в иоясничной
области умеренной интенсивности и микрогематурии, при от¬
сутствии напряжения мьппц передней брюшной стенки и крово¬
подтеков на коже поясничной области свидетельствует об ушибе
почки. Если больной предъявляет жалобы на интенсивную рас¬
пирающую боль в поясничной области, а ири пальпации живота286
Глава 7. Травмы мочек<|Ги]аруживастся резкая болезненность водном n;i подрг*бр|»1#й)
сочетающаяся с напряжением мышц брюнпюг’о нрсссп, р(мк«1Й
болезпепиостью при пальпации поясничной обласч и н«*роятность разрыва ночки. При осмотре больных с иодо^ронИ“
|'м на травму почки нсль.зя забывать о сочетании нонргждсиии
11(>чки с переломами ребер и поперечных отростков I ]ОЯС! 111Ч1 UliX
позвонков, что усиливает болевой синдром и затрудняет дна г-
иостику повреждений почки,у некоторых больных с повреждением почки набл10да<'тся
1кпичная клиническая картина почечной колики. В больти1К"пи‘
с;[учаев причина возникновения почечной колики — обструкция
м{)четочника crji'CTKaMH крови. Кроме того, мы неоднократно на-
блюда-ти больных с травмой почки, у которых почечная ко;[ика
была вызвана конкрементом, миграция которого из почечной ло¬
ханки в мочеточник произошла вследствие повреждения почки.Наличие боли в поясничной области после травмы не всегда
свидетельствует о закрытом повреждении почки, причиной 6(um
может стать ушиб поясничных мыпш;, перелом поперечных от¬
ростков позвонков. Для перелома поперечных отростков пояс¬
ничных позвонков характерен выраженный болевой синдром.
Отмечается усиление боли при поднятии прямых ног в положе¬
нии лежа па спине. Некоторые больные отмечают невозможнос гь
оторвать от опоры пятку выпрямленной ноги — симптом «при¬
липшей пятки». При пальпации паравертебральной области об¬
наруживается болезненность в области перелома. ДополниT{vri>-
ный диагностический признак — усиление болей при активных
наклонах туловища в больную сторону и при пассивных — и здо¬
ровую, Рештено^югическое исследование облегчает диап10С'!’ику.
Часто на обзорных урограммах выявляется перелом, что не тре¬
бует выполнения дополнительных рентген-снимков.По мнению С.Б. Петрова (2008), один из наиболее важных
симптомов, указываюш,их на наличие повреждения почки, — ге¬
матурия. По данным З.С. Вайнберга (1997), макрогематурия Нй»
блюдалась у 18,2% больных, а микрогематурия — у 81,8% пациен*
тов. в то же время Ф.А. Клепиков (1988) отмечает, что ]'ематурИЯ
при травме почки имеет место в 100% случаев, причем у 72% ПО?
страдавших наблюдается макрогематурия. Но при ПОИрвЖДвХМ!
почечных сосудов, отрыве лоханочно-мочеточникояого йФШШШМР
Неотложная лфологияи м;і і vpmi может не наблюдаться (Boone, 1993). Отсутствие кор-
I и VI я ции меисду выраженностью гематурии и степенью тяжести
ікшрі'ждения почки повышает роль инструмептальпых методов
л и ;м мостики.О [значительной макрогематурии свидетельствует образо-
мяпие сгустков крови в моче. На.'1ичие червеобразных сгустков
( іпідетельствует об их формировании в просвете мочеточника.
\) некоторых случаях макрогематурия сопровождается образова“
пнем бесформенных сгустков крови, формирующихся в полости
мочевого пузыря. По мнению Ю.Л. Пытеля (1985), наличие бес¬
форменных сг>'стков крови в моче свидетельствует о серьезной
травме почки и требует безотлагательных мер.В качестве примера приводим собственное наблюдение.Больной Я., 31 год, доставлен в приемное отделение бригадой скорой
медицинской noMOJUH. при сборе анамнеза устаиоллепо, что постралашпий
около 1 ч назад был иабит неизвестными на улице. При осмотре предъявля¬
ет лсалобы тга резкую слабость, головокружеттрте, боли п лепом полреберье,
левой поясничной области.Объоктртптю: состоятшс болыюго тяжелое. Кожиьтс покропы бледные.
Гемодинамика стабильная. Артериальное давление 110 и 70 мм рт. ст. Пульс
100 ударов в минуту. При пальпации живота отмечается резкая болезнен¬
ность в проекции левой почки, напряжение мышц передней брюшной стен¬
ки. Симптом поколачивания положительный слева. Мочеиспускание за¬
трудненное. Моча с примесью крови с наличием бесформенных сгустков.Красная кровь: количество эритроцитов — 4,2 х 10'^/л, гемоглобин
132 г/л, цпетопой показатель — 0,9.Общий анализ мочи: цвет — кровянистый, белок — 4,455 г/л, эритро¬
циты — сплошь во Rcex полях ярения.Больному выполнено ультразвуковое исследование ночек: правая ноч¬
ка расположена типично, подвижна при дыхании. Размеры правой почки
115 x50 мм, паренхима 18 мм. Нашечно-лоханочная система не расшире¬
на. Левая почка расположена типично, подпртжность при дыхании лепой
иочки резко ограничена. Контуры почки размытые. Размеры левой ночки
120 X 52 мм. В верхнем полюсе почки, по ее наружному контуру определя¬
ется округлое образование 70 х 20 мм с неоднородным содержимым. Чашеч-
по-лохагточпая система ire расширена.Поскольку центральная гемодинамика была стабильной, больному
1!рог5едена пкскреторпая ^фография. На экскреторных \фограммах (рис. 7.2)
выяв;1ено снижение выделительной функции левой почки, деформация
собирательной системы, затек контраста за пределы контура почки. Функ-288
Глава 7. Грт$мі.і ітчі-кРис. 7.2. Разрыв левой почки,
тампонада мочевого пузыря
сгустками кровидия правой почки удовлетворительная. В мочевом пузыре имеется до(}х'К1
паполпепия, за1гимающий практически всю полость мочевого пузыря, ofiy*
словленный его тампонадой сп'стками крови.Принято решение о проведении экстренного оперативного bmimiih-
тельства. Выполнена люмботомия слева. После вскрытия капсу;1Ы Гс[)оч'«
выделилось большое количество сгустков крови, в области воро г почки
обнаружен линейный разрыв протяженностью около 5 см. Из paiu>i иоч¬
ки наблюдается профузнос кровотечение. Ироиаведено ушивание pa;i|)iii)Ui
почки. Следуюш;им этапом операции кьтполттетто высокое сечение мо'к'ного
пузыря. Из полости М0Ч[СВ010 лузыря эвакуировано около 500 м.'1 ci yc i'Koli
крови. Выполнена эиицистостомия. Послеоперационный период 6c:t ос лож»
нений. Выздоровление.Наряду с вышеописанными симптомами (боль, припухлость
в поясничной области, гематурия) нередко у больного с трнимой
почки имеется клиническая картина острой кровоиотери. При
осмотре бросается в глаза бледность кожных покровов. ГІулм: ЩИ»
стый, малый. Дыхание учащенное. Артериальное СИИжено. Больной наряду с жалобами иа боли и [іояпіИІ№ ОТШУІІІІ
Неотложная УРО.'ЛЯ'ИЯI олоиокружоиие, сухость во рту, жажду, тошноту, потемнение
и I .'l!i:inx, рс'жую слабость.Припухлость в поясничной области обусловлена образова¬
нном 1'сматомы или урогематомы в наранефральной ирстропе-
ри'1 онсальной клетчатке. Б перв