В.М. Ермоленко
'А.Ю. НиколаевБИБЛИОТЕКАврача-специаяистаНЕФРОЛОГИЯИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА«ГЭОТАР-Медиа»
в.м. Ермоленко
А.Ю. НиколаевБИБЛИОТЕКАВРАЧАСПЕЦНАЛИСТАНЕФРОЛОГИЯОстрая почечная
недостаточностьМоскваИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА«ГЭОТАР-Медиа»2010
УДК 616.61-005(035.3)
ББК 56.9
Е74Ермоленко В.М., Николаев А.Ю.Е74 Острая почечная недостаточность: руководство. — М.: ГЭОТАР-
Медиа, 2010. — 240 с. (Библиотека врача-специалиста).ISBN978-5-9704-1330-2Руководство написано ведущими специалистами по нефрологии
Российской медицинской академии последипломного образования.
В издание включены современные данные об этиологии, патогенезе
и лечении острой почечной недостаточности в терапевтической и
хирургической практике, при инфекциях (включая сепсис), инто¬
ксикациях, акушерской и ятрогенной патологии. Много внимания
уделено методам ранней диагностики и профилактики острой
почечной недостаточности на основе недавно принятого между¬
народного консенсуса об остром почечном поражении и разработки
новых лабораторных маркёров. Широко представлены современные
методы консервативного и диализного лечения острой почечной
недостаточности.Предназначено для терапевтов, хирургов, нефрологов, урологов,
реаниматологов, инфекционистов, а также студентов и аспирантов
медицинских институтов.УДК 616,61-005(035.3)
ББК 56.9Права на данное издание принадлежат издательской группе «ГЭОТАР-Медиа».
Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде насти или целого
издания не могут быть осуществлены без письменного разрешении издателыж,ой группы.© Ермоленко В.М., Николаев А.Ю., 2009
© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2010
© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа»,
ISBN 978-5-9704-1330-2 оформление, 2010
ОГЛАВЛЕНИЕСписок сокращении			7Введение		11Глава 1, Определение и эпидемиология острой почечной недостаточности	141.1.	Острая почечная недостаточность	141.2.	Эпидемиология острой почечной недостаточности	191.2.1.	Острая почечная недостаточность в общей популяции	191.2.2.	Госпитальная острая почеч;ная недостаточность	201.2.3.	Острая почечная недостаточность в отделении интенсивной
терапии	221.2.4.	Острая почечная недостаточность при сепсисе	22Глава 2. Этиология и патогенез острой почечной недостаточности	232.1.	Этиология и патогенез преренальной острой почечной
недостаточности	232.1.1.	Этиология преренальной острой почечной недостаточности	232.1.2.	Патогенез преренальной острой почечной недостаточности	242.2.	Этиология и патогенез ренальной острой почечной
недостаточности	282.2.1.	Этиология ренальной острой почечной недостаточности	282.2.2.	Патогенез ренальной острой почечной недостаточности	322.3.	Этиология и патогенез постренальной острой почечной
недостаточности	342.4.	Этиология и патогенез полиорганной недостаточности	352.5.	Экспериментальные патогенетически обоснованные подходык лечению острой почечной недостаточности	40Глава 3. Клиническая картина и стадии острой почечной недостаточности	50Глава 4. Принципы диагностики острой почечной недостаточности	534.1.	Диагностика острого повреждения почек и выявление факторов
риска острой почечной недостаточности	534.2.	Биомаркеры острой почечной недостаточности при сепсисе	574.3.	Диагностика острой почечной недостаточности 		594.4.	Диагностика преренальной, ренальной и постренальной острой
почечной недостаточности	60Глава 5. Принципы лечения острой почечной недостаточности	655.1.	Основные задачи лечения	655.2.	Показания к госпитализации	655.3.	Общие принципы мониторинга	66
4 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ5.4.	Основные направления лечения острой почечной
недостаточности			665.5.	Организация лечения острой почечной недостаточностив очагах катастроф	69Глава 6, Консервативное лечение острой почечной недостаточности	706.1.	Элиминация и нейтрализация нефротоксинов	706.2.	Инфузионная терапия	726.3.	Диуретическая терапия	786.4.	Коррекция гиперкалиемии	796.5.	Коррекция ацидоза и алкалоза			806.6.	Антибактериальная терапия	816.7.	Противовирусная терапия	856.8.	Иммуиосупрессивная терапия	866.9.	Антигипертензивная терапия	89Глава 7, Активное лечение острой почечной недостаточности	917.1.	Показания к проведению гемодиализа	917.2.	Острый интермитгирующий гемодиализ	927.2.1.	Особенности сосудистого доступа для проведения гемодиализа	927.2.2.	Состав диализирующего раствора	927.2.3.	Выбор диализатора и скорости кровотока		947.2.4.	Режим и эффективность интермиггирующего гемодиализа	957.2.5.	Осложнения интермитгирующего гемодиализа	967.3.	Постоянный низкопоточный гемодиализ	997.3.1.	Показания к проведению низкопоточного гемодиализа	997.3.2.	Методики проведения низкопоточного гемодиализа	997.3.3.	Преимущества и недостатки низкопоточного гемодиализа	1007.3.4.	Определение дозы низко потом ного гемодиализа	1017.4.	Ежедневный пролонгированный низкопоточный гемодиализ	1027.5.	Альбуминовый диализ			1037.6.	Острый перитонеальный диализ			1037.6.1.	Показания и противопоказания к проведению острого
перитонеального диализа	1037.6.2.	Преимущества и недостатки перитонеального диализа	1047.6.3.	Методика проведения острого перитонеального диализа	1047.6.4.	Выбор режима перитонеального диализа	1057.6.5.	Осложнения перитонеального диализа			1057.7.	Диета больных острой почечной недостаточностью	1067.7.1.	Энергетическая и питательная ценность рационапри острой почечной недостаточности			1077.7.2.	Частичное и полное парентеральное питание при острой
почечной недостаточности	1087.7.3.	Осложнения полного парентерального питания	1097.8.	Подбор дозы лекарственных средств при проведении диализа	1 і О
ОГЛАВЛЕНИЕ • 5Глава 8, Группы риска, принципы профилактики и прогнозпри острой почечной недостаточности	1138.1.	Группы риска развития острой почечной недостаточности	1138.2.	Принципы профилактики острой почечной недостаточности	1148.3.	Прогноз при острой почечной недостаточности	114Глава 9. Острая почечная недостаточность при различных интоксикациях	1169.1.	Острая почечная недостаточность при интоксикации
промышленными нефротоксинами		1169.2.	Острая почечная недостаточность при интоксикации
растительными нефротоксинами	1209.3.	Острая почечная недостаточность при наркоманиях	1239.4.	Острая почечная недостаточность при алкоголизме	1259.5.	Гепаторенальный синдром	1279.6.	Лекарственная острая почечная недостаточность	130Глава 10. Острая почечная недостаточность при острых и персистирующих
инфекциях			13710.1.	Острая почечная недостаточность при острых вирусныхгепатитах	13710.2.	Острая почечная недостаточность при инфекции
мочевыводящих путей	14010.3.	Острая почечная недостаточность при туберкулезе	14310.4.	Острая почечная недостаточность при малярии	14510.5.	Острая почечная недостаточность при лептоспирозе	14610.6.	Острая почечная недостаточность при йерсиниозе	14810.7.	Острая почечная недостаточность при сальмонеллезе	14910.8.	Острая почечная недостаточность при геморрагическойлихорадке с почечным синдромом	150] 0.9. Острая почечная недостаточность при легионеллезе	15310.10. Острая почечная недостаточность при синдромеприобретенного иммунодефицита	15410.1!. Острая почечная недостаточность при остром сепсисе	15610.12. Острая почечная недостаточность при подостром инфекционномэндокардите	161Глава 11. Острая почечная недостаточность при иммуновоспалительных
заболеваниях	16411.1.	Острая почечная недостаточность при системных заболеваниях
соединительной ткани и некротизирующих васкулитах	16411.2.	Острая почечная недостаточность при саркоидозе	16711.3.	Острая почечная недостаточность при остром
тубулоинтерстициальном нефрите-увеите	168Глава 12. Острая почечная недостаточность при заболеваниях сосудов	16912.1.	Острая почечная недостаточность при тромботическихмикроангиопатиях	169
ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ12.2.	Острая почечная недостаточность при антифосфолипидном
синдроме	17112.3.	Острая почечная недостаточность при ишемической болезнипочек	ПЗГлава 13. Острая пачечная недостаточность при метаболических
нарушениях	176і 3.1. Острая почечная недостаточность при сахарном диабете	17613.2.	Острая почечная недостаточность при мочекаменной болезни	17913.3.	Острая почечная недостаточность при острой мочекислой
нефропатии	18013.4.	Острая почечная недостаточность при нетравматическом
рабдомиолизе	182Глава 14. Острая почечная недостаточность при хирургических
заболеваниях	18414.1.	Острая почечная недостаточность при травматическом
рабдомиолизе	18414.2.	Острая почечная недостаточность при ожоговой болезни	18714.3.	Острая почечная недостаточность в послеоперационномпериоде	18914.4.	Острая почечная недостаточность при синдроме
интраабдоминальной гипертензии	19314.5.	Острая почечная недостаточность при трансплантации почки	194Глава 15. Острая почечная недостаточность при онкологических
заболеваниях	19915.1.	Острая почечная недостаточность при паранеопластических
синдромах и генерализации опухоли	19915.2.	Острая почечная недостаточность при доброкачественной
гиперплазии предстательной железы	20415.3.	Острая почечная недостаточность при раке предстательнойжелезы	20515.4.	Острая почечная недостаточность при множественной миеломе	20815.5.	Острая почечная недостаточность при трансплантациикостного мозга и стволовых клеток			210Глава 16. Острая почечная недостаточность при беременности
и в старческом возрасте	21316.1.	Острая почечная недостаточность при беременности	21316.2.	Острая почечная недостаточность в старческом возрасте	216Приложение	219Рекомендуемая литература			226
список СОКРАЩЕНИЙADQI — Acute Dialysis Quaiity Initiative, Группа no изучению проблем гемодиализа
AGE — Advanced glycation end products, конечные продукты гликирования
AKIN — Acute Kidney Injury Network, Группа no изучению острых почечных
поражений
АМВР — а-1 -микроглобулин
ANF — антинуклеарный фактор
ВМР-7 — костный морфогенетический белок-7
CD — кластер дифференцировки
CO-RMs — выделяющие СО молекулы
CPFA — комбинированная плазмафильтрация-адсорбция
Сгы^А-синдром — синдром длительного раздавливания мягких тканей
ESRD — терминальная стадия почечной недостаточности
ЕТ-1 — эндотелии-1gCSF — гранулоцитарный колониестимулирующий фактор
HAART — Highly Active Antiretroviral^ высокоактивная антиретровирусная терапия
НЛСЕК'Группа — группа бактерий, включающая представителей родов
Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eeikenella, Kingella
HBV — вирус гепатита В
HCV — вирус гепатита С
HDV — вирус гепатита D (дельта-агент)HELLP-синдром — отангл. Hemolysis, Elevated liver enzymes, Low platelet, гемолиз,
повышенная активность печеночных ферментов, тромбоцитопения
HIF — индуцированный гипоксией фактор
HGF — фактор роста гепатоцитов
HLA — система лейкоцитарных антигенов человека
HO-I — гемоксигеназа-1
ICAM — межклеточная молекула адгезии
Ig — иммуноглобулин1GF-1 — инсулиноподобный фактор роста-1
1L — интерлейкин1RIS — Immune Restoration Inflammatory Syndrome, восстановление иммунного
ответа с синдромом системного воспаления
KIM-I — молекула повреждения почек-1
L-NIL — L-N-1-иминоэтилизинMARS ~ Molecular adsorbent recycling system, молекулярная здсорбиионно-
рециркуляторная система
МСР-1 — макрофагальный хемоатфактантный белок-1
8 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬMDRD — Modification of Diei in Renal Disease, Модификация диеты при
нефропатияхNGAL — ассоциированный с желатиназой нейтрофилов лилокалин
NF-kB — адерный фактор кВ
N0 — оксид азотаiNOS — индуцированная (цитокинами) NO-синтетаза
eNOS — эндотелиальная NO-синтетаза
NAME — N-нитpo-l,-apгининмeтилoвый эфир
NADP — никотинамидадеиозиндинуклеотидфосфат
PAF — фактор, активирующий тромбоциты
PARP — поли-АДФ-рибоза-полимеразаPFAD — плазмафильтрация, сопряженная с адсорбцией и диализом
PG — простагландинPOEMS-синдром — сочетание полинейропатии, гепатоспленомегалии,
эндокринопатии, моноклональной гаммапатии, гиперпигментации
PPAR-y— ядерные урецепторы, активируемые пролифератом пероксисом
PRCA — парциальная красноклеточная аплазияRIFLE-критерии — сгг англ. Risk, Injury, Failure, Loss, ESRD (риск, повреждение,
недостаточность, потеря функции, терминальная уремия)RO — от англ. Reactive oxygen (свободные радикалы кислорода)SIADH — синдром непропорциональной секреции антидиуретического гормона
SIRS — Systemic Inflamation Response Syndrome, синдром системного ответа на
воспалениеТАС — Time average concentration, усредненная концентрация мочевиныTGF-P — трансформирующий фактор роста рTIPS ~ трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный стентTLR — англ. toil-like receptorsTNF-a — фактор некроза опухолей аTXAj — тромбоксан А^URR — относительное снижение концентрации мочевины
VAD — винкристин + адриамицин*® (доксорубицин) + дексаметазон (схема
лечения)VCAM — эндотелиальная молекула адгезииVEGF — сосудистый эндотелиальный фактор ростаАВПГФ — постоявшая артериовенозная гемофильтрацияАВПУФ — постоянная артерио-венозная ультрафильтрацияАД — артериальное давлениеАДГ — антидиуретический гормонАКТГ — адренокортикотропный гормонАНЦА — антинейтрофильные цитоплазматические антителаАРСФ — агонисты рецептора сфингозин-1-фосфатаАТ — антителоАТФ — аденозинтрифосфорная кислота
АФС — антифосфолипидный синдром
аФЛ —. антитела к фосфолипидам
список СОКРАЩЕНИЙ • 9АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое времяБДЛЦ — болезнь депозитов легких цепейБПН ~ быстропрогрессирующий нефритБРА — блокатор рецепторов ангиотензина IIВГФ — высокообъемная гемофильтрацияВВПГД — постоянный веновенозный гемодиализВВПГФ — постоянная веновенозная гемофильтрацияВИЧ — вирус иммунодефицита человекаГГТ — у-глютамилтранспептидазаГЛПС — геморрагическая лихорадка с почечным синдромомГМГ-КоА-редуктаза — З-гидрокси-З-метилглютарил-коэнзим А редуктазаГРС — г-епаторенальный синдромГТФ — гуанозинтрифосфатГУС — гемолитико-уремичсский синдромДГПЖ — доброкачественная гиперплазия предстательной железыЕПГД — ежедневный пролонгированный низкопоточный гемодиализЖКТ — желудочно-кишечный трактиАПФ — ингибитор ангиотензинпревращающего ферментаИВЛ — искусственная вентиляция легкихИБП — ишемическая болезнь почекИВС — ишемическая болезнь сердцаИМП — инфекция мочевыводящих путейИНСД — инсулиннезависимый сахарный диабетКТ — компьютерная томографияКФК. — креатинфосфокиназаЛАП — лейцинаминопептидазаЛДГ — лактатдегидрогеназаЛПС — липополисахаридME — международная единицаМКБ — мочекаменная болезньМКГН — мезангиокапиллярный гломерулонефритМПА — микроскопический полиангиитМПК — минимальная подавляющая концентрацияМРТ — магнитно-резонансная томографияМТГФР — метилентетрагидрофолатредукгазаНАГ — Ы-ацетил-Р-О-глюкозаминидазаНПВС — нестероидные противовоспалительные средстваОАГ — острый алкогольный гепатитОВГ — ос'фый вирусный гепатитО ИТ ~ отделение интенсивной терапииОКН — острый канальцевый некрозОНМК — острое нарушение мозгового кровообращенияОПН — острая почечная недостаточностьОПП — острое повреждение почек
10 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬОППН — острая печеночно-почечная недостаточностьОПСС — общее периферическое сопротивление сосудовОТИН — острый ту^улоинтерстициальный нефритО ЦК — о&ьем циркулирующей кровиПОН — полиоргаїіная недостаточностьППП — полное парентеральное питаниеПСА — простатоспецифический антигенПЦР — полимеразно-цепная реакцияРАС •— ренин-ангиотензин-альдостероновая системардев — респираторный дистресс-синдром взрослыхРКС — рентгеноконтрастные средстваРМА — реакция микроагглютинацииРПЖ — рак предстательной железыРСК — реакция связывания комплементаСБП — спонтанный бактериальный перитонитСИАГ — синдром интраабдоминальной гипертензииСИР — синдром ишемии-рсперфузииСКВ — системная красная волчанкаСКГ — смешанная криоглобулинемияСКФ — скорость клубочковой фильтрацииСОД — супероксиддисмутазаСОЭ — скорость оседания эритроцитовСПИД — синдром приобретенного иммуігодефицитаСРВ — С-реакгивный белокТИНУ — тубулоинтерстициальный нефрит-увеитТМД — трансмембранное давлениеТТП — тромботическая тромбоцитопеническая пурпураТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерииУЗДГ — ультразвуковая допплерографияУЗИ — ультразвуковое исследованиеФСГС — фокальный сегментарный гломерулосклерозФХГС — фиброзирующий холестатический гепатит СХАГ — хронический активный гепатитХПН — хроническая почечная недостаточностьХСН — хроническая сердечная недостаточностьцАМФ — циклический аденозинмонофосфатЦБК — центральный венозный катетерцмв — цитомегаловирусикс — центральная нервная системаЦОГ — циклооксигеназаЧЛС — чашечно-лоханочная системаЭДТА — этилендиамидтетрауксусная кислотаЭКГ — электрокардиографияЭУВЛ — экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия
ЭхоКГ — эхокардиография
ВВЕДЕНИЕАктуальность проблемы острой почечной недостаточ¬
ности обусловлена, с одной стороны, значительными из¬
менениями причин возникновения и структуры заболевае¬
мости и, с другой стороны, отсутствием заметного прогресса
в лечении и профилактике данного состояния за последние
годы. Наблюдается увеличение удельного веса посттравма-
тической острой почечной и полиорганной недостаточности
(присгнл'Л-синдроме, ожоговой болезни), связанное с учаще¬
нием тяжелых автоаварий и техногенных катастроф. Кроме
того, глобальное ухудшение экологии с прогрессирующим
загрязнением водоемов, отсутствие контроля за миграцией
переносчиков инфекций, нарушение санитарных норм хра¬
нения и переработки пищевых продуктов сопровождаются
ростом заболеваемости лептоспирозом, геморрагической
лихорадкой с почечным синдромом, малярией, сальмонел¬
лезом, йерсиниозом. При этом врачи все чаще сталкиваются
со вспышками лептоспирозного и хантанвирусного острого
тубулоинтерстициального нефрита в неэндемичных райо¬
нах, что нередко приводит к несвоевременной диагностике
этих заболеваний.Распространение медленных вирусных и паразитарных
инфекций и туберкулеза внесло существенные корректи¬
вы в структуру заболеваемости острой почечной недоста¬
точностью и хроническими болезнями почек. Сегодня
в мире количество больных, инфицированных вирусом ГЄ“
патита В, достигло 400 млн человек, вирусом гепатита С —
170 млн, вирусом иммунодефицита человека — 40 млн че¬
ловек. Постоянно увеличивается популяция больных ту¬
беркулезом (200 млн человек), малярией (300 млн человек),
шистозомозом (300 млн человек).среди часто осложняющихся острой почечной недоста¬
точностью неинфекционных заболеваний, распростране¬
ние которых на сегодняшний день также приобрело ха-
12 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬрактер пандемии, выделяют сахарный диабет (инсулинонезависимый),
морбидное ожирение, генерализованный атеросклероз, алкоголизм
и наркомании. Так, в России за последние 40 лет потребление алкоголя
надушу населения увеличилось в 4—5 раз; еще более резко возросла рас¬
пространенность наркомании.Среди причин острой почечной недостаточности Б настоящее время
значительную роль играют также ятрогенные повреждения почек.В индустриальных странах удельный вес лекарственной острой по¬
чечной недостаточности, ассоциированной с полипрагмазией и сенси¬
билизацией к медикаментам, увеличился за последние 10 лет в 6—8 раз.
Возросла также частота послеоперационной острой почечной и по-
лиорганной недостаточности, что обусловлено усложнением техники
и увеличением тяжести хирургических вмешательств (вт.ч. на сердце
и крупных сосудах, с применением аппарата искусственного кровообра¬
щения), увеличением трансплантационной активности, более широким
применением центральных венозных катетеров, гемодиализа, иссле¬
дований с применением рентгеноконтрастных средств. Наиболее важ¬
ными причинами госпитальной острой почечной и полиорганной не¬
достаточности у больных, находящихся в критическом состоянии, ста¬
ли стафилококковый сепсис и синдром ишемии—реперфузии. Только
в США острый сепсис служит причиной 750 тыс. госпитализаций в год
с ежегодным приростом от 1,5 до 8%.Наметившийся сегодня кризис в лечении острой почечной недо¬
статочности характеризуется увеличением процента исходов этого
состояния в терминальную стадию хронической почечной недостаточ¬
ности. Кроме того, наблюдается высокая смертность от острой по¬
чечной недостаточности, сохраняющаяся последние 30 лет на преж¬
нем уровне, несмотря на достижения в лечении отдельных форм:
сгі^5Й-синдрома, быстропрогрессирующего нефрита, ВИЧ-нефропа¬
тии, гемолитико-уремического синдрома. При этом установлено, что
риск летального исхода резко возрастает уже при незначительном уве¬
личении концентрации креатинина в крови — в 1,5-2 раза по сравне¬
нию с нормой.Не разработаны подходы к лечению и профилактике форм острой
почечной недостаточности с установленной генетической предрасполо¬
женностью- Так, стали известны наследственные формы гемолитико-
уремического синдрома, тромботической тромбоцитопенической пур¬
пуры, антифосфолипидного синдрома, наследственные тромбофилии;
обнаружена связь мутаций определенных генов с нарушениями пури-
	ВВЕДЕНИЕ «13НОВОГО, фосфорно-кальциевого обмена, дефектами иммунитета, лекар¬
ственного метаболизма, антиоксидантной системы.Эффективность новых методов лечения острой почечной недоста¬
точности, продемонстрированная б эксперименте, часто не подтвержда¬
ется в контролируемых исследованиях у больных, что объясняют несво¬
евременной диагностикой и поздним началом лечения острой почечной
недостаточности в клинической практике.Сегодня разработка методов ранней диагностики на основе недавно
созданной концепции острого повреждения почек становится реально
выполнимой задачей. Уже сейчас проходят проверку принципиально
новые лабораторные маркеры острого повреждения почек и морфоло¬
гические критерии, сформулированные на основе анализа данных биоп¬
сии почек- Этим вопросам в монографии уделяется особое внимание.
Глара 1	 ^Определение
и эпидемиология острой
почечной недостаточности1.1.	ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬJ ^иционно острую почечную недостаточность (ОПН)
о ^яют как потенциально обратимое острое прекраще¬
ние 5,^їЗНЄобеспечивающей функции почек, сопровождаю-щееся 0^РУшениями водно-электролитного, азотвыделител ь-ного и ї^с-'їо’ї'ио-щелочного гомеостаза у прежде здоровых
людей определение справедливо при изолированном
повр^^ении почек в результате ишемии, токсического,
^ллеог^^ческого {включая лекарственное) воздействия и т.д.
в то время функциональное состояние почек нередко
у людей, уже страдающих различными заболе-
вания>^*^’ во время проведения различных диагностических
проц^^іур, в рамках полиорганной недостаточности (ПОН),
что	шансы на выздоровление.ОПН разные авторы понимают различную степень
остооГ^ нарушения функционирования почек, которое со-
прово?*^^®’^* повышением концентрации креатинина
в	^ снижением скорости клубочковой фильтрации(СКФ)' сегодняшний день суш:ествует около 30 опреде-
ГЛАВА 1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ *15лений ОПН, в связи с чем ее сообщаемая частота в различных популя¬
ционных исследованиях варьирует от 1 до 30%, а летальность колеблется
в пределах от 19 до 83%. Если раньше ОПН диагностировали при выра¬
женной уремии, требующей проведения гемодиализа, то в последние де¬
сятилетия этот диагноз стали использовать значительно чаще — по мере
накопления данных о том, что даже незначительное острое повышение
концентрации креатинина в крови (на 25—50% по сравнению с нормой)
многократно увеличивает риск летального исхода. Острое увеличение
концентрации креатинина в крови на 50% по сравнению с нормой по¬
вышает риск летального исхода в 2 раза, а затраты на лечение больно¬
го — в 3,5 раза (табл. 1-1).Таблица 1-1. Неблагоприятное влияние острого повышения
концентрации креатинина в крови у госпитальных больныхУвеличение концентрации креатинина
в крови в течение 1>7 сут, мг/длКратность увеличения
риска летального исходаУвеличение затрат
на лечение, долл. США0,34 9000.57 5001,01013 0002.01622 000Указанная закономерность установлена для ОПН, возникающей
при проведении исследований с использованием рентгеноконтрастных
средств (РКС), после хирургических вмешательств на сердце, атакже
у больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии (ОИТ),
включая больных острым сепсисом.Поскольку численность больных ОПН постоянно нарастает, а их
лечение требует мультидисциплинарного подхода, представителями
Группы по изучению проблем гемодиализа {Acute Dialysis Quality Init¬
iative, ADQT) для решения задач, связанных с предупреждением, лече¬
нием и прогнозированием ОПН, была создана специальная органи¬
зация по изучению острого почечного поражения {Acute Kidney Injury
Network, AKIN), первая конференция которой состоялась в сентябре
2005 г. Экспертами ADQ1 в 2002 г. были предложены определение ОПН
и система стратификации ее тяжести — RIFLE-критерии. ОПН была
определена как внезапное и устойчивое нарушение фильтрационной
функции почек, снижение объема мочи или то и другое одновремен¬
но. в зависимости от степени повышения концентрации креатинина
16 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬВ крови и в соответствии с RIFLE-критериями в течении ОПН выделяют
5 стадий (табл. 1-2):•	I стадия — риска (risk);•	II стадия — повреждения (injury);•	10 стадия — развернутой клинической картины ОПН (failure);•	IVстадия — утраты функции почек (loss);•	Vстадия—терминальной уремии (ESRD).Ікблица 1-2. Стадии острой почечной недостаточности
в соответствии с RIFLE-критериямиСтадия (класс)Критерии, специфичность, чувствительностьСКФДиурезСпецифичность/чувствительностьI {risk, риск)Уменьшение СКФ на 25% и более
или увеличение концентрации
креатикина в 1,5 разаУменьшение
мочевыделения за
6 ч до 0,5 мл/кгхчВысокая чувстви¬
тельность, низкая
специфичностьII	{injury,
повреждение)Уменьшение СКФ на 50% и более
или увеличение концентрации
креатинина в 2 разаУменьшение
мочевыделения за12	ч до 0,5 мл/кгхчВысокая чувстви¬
тельность. низкая
специфичностьIII {failure,
недоста¬
точность)Уменьшение СКФ на 75% и более,
или увеличение концентрации
креатинина в 3 раза, или
концентрация креатинина более
354 мкмоль/л (4 мг/дл) с быстрым
ростом {более 44 мкмоль/л или
0,5 мг/дл)Уменьшение
диуреза до 0,3 мл/
кгхч или анурия
в течение 12 чВысокаяспецифичностьIV {loss, утрата
функции)ОПН, не регрессирующая
в течение 4 недАнурияВысокаяспецифичностьV {ESRD,терминальнаяуремия)Терминальная уремия
длительностью более 3 месАнурияВысокаяспецифичностьСистема RlFLE-критериев улучшила прогнозирование течения
ОПН, Линейная зависимость между профессированием ОПН (повы¬
шением стадии в соответствии с RIFLE-критериями) и ростом смерт¬
ности наблюдается у больных в послеоперационном периоде в кардио-
хирургических отделениях, у больных с заболеваниями системы крови
после трансплантации костного моэга^' при*ч5<бговой болезни, а также
	ГЛАВА 1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ * 17При остром сепсисе, с другой стороны, снижение стадии в соответствии
с RIFLE-критериями, достигнутое в результате лечения ОПН, приводит
к увеличению выживаемости пациентов ОИТ, включая больных острым
сепсисом с полиорганной недостаточностью (ПОН).Однако применение RIFLE-критериев не всегда позволяет оценить
тяжесть поражения почек у конкретного больного. Кроме того, повы¬
шение концентрации креатинина в крови менее чем на 44 мкмоль/л
(т.е. значительно меньшее, чем предусмотренное RIFLE-критериями)
все же ухудшает прогноз больных и нередко вызывает в дальнейшем не¬
обходимость проведения гемодиализа, что, в свою очередь, служит пре¬
диктором неблагоприятного прогноза.В 2007 г. международной исследовательской группой AK1N, вклю¬
чающей экспертов различных специальностей, предложена концепция
острого повреждения почек (ОПП). ОПП — более широкое понятие,
чем ОПН, и рассматривается поражение почек, как вторичное острое,
в результате функциональных или структурных изменений при водно¬
электролитных нарушениях, сердечно-сосудистых, метаболических
и эндокринных заболеваниях, у больных в послеоперационном периоде,
а также у больных в критических состояниях, включая острый сепсис.
ОПП определяется как внезапное быстрое (в течение 48 ч) ухудшение
функционального состояния почек, сопровождаюш;ееся нарастанием как
абсолютных показателей концентрации креатинина в крови (на 26,4 мк
моль/л или 0,3 мг/дл и более), так и относительным повышением кон¬
центрации креатинина (в 1,5 раза от базального уровня) или снижением
мочевыделения на 0,5 мл/кгхч в течение 6 ч. Предложенная AKIN клас¬
сификация включает 3 стадии ОПП (табл. 1-3),Таблица 1-3. Стадии острого повреждения почек по AKINСтадияДиагностические критерии острого повреждения почекКонцентрация креатинина в кровиМочевыделение, мл/кгхчасУвеличение на 26,4 мкмоль/л или на 150-200% {в
1,5-2 раза) от базального уровняМенее 0,5 за 6 чУвеличение на 200-300% {в 2-3 раза) от базального
уровняМенее 0,5 за 12 чУвеличение более чем на 300% (более чем в 3 раза)
от базального уровня или концентрация креатинина
в крови более 354 мкмоль/л с быстрым ростом
(более 44 мкм«Менее 0,3 в течение 12 ч
18 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЧастота ОПП в 10-15 раз превышает таковую ОПН, за последние
20 лет неуклонно возрастает (более чем на 10% ежегодно) и на сегодня
составляет 2800 случаев на 1 млн населения. Частота ОПП у пациентов
ОИТ в 3—4 раза выше, чем у госпитальных больных с хроническими за¬
болеваниями.Изменения показателей функционального состояния почек необ¬
ходимо сравнивать с базальным уровнем. Поскольку у подавляюш,его
большинства больных с подозрением на ОПП исходный уровень этих
показателей неизвестен, базальный уровень концентрации креатинина
в крови, адаптированный к возрасту и полу пациента, рассчитывают при
заданном уровне СКФ (75 мл/мин) по формуле MDRD {Modification of
Diet in Renal Disease) с использованием предложенных экспертами ADQl
критериев (табл. 1-4).Таблица 1-4. Базальный уровень концентрации креатинина в крови,
соответствующий скорости клубочковой фильтрации 75 мл/минВозраст, летБазальный уровень концентрации креатинина в крови,
мкмоль/лМужчиныЖенщины20-241158825-291068830-391068040-54978055-659771>658871По сравнению с больными без ОПП риск смертности на I стадии
ОПП в 2,5 раза выше, на П стадии — в 5,4 раза выше, а на III стадии —
в 10 раз выше, хотя менее 20% больных на ПІ стадии ОПП нуждаются
в проведении гемодиализа.Как RIFLE-критерии, так и критерии ОПП, базирующиеся исклю¬
чительно на функциональных показателях, информативны у пациен¬
тов, находящихся в ОИТ, и не позволяют в полной мере оценить про¬
гноз и тяжесть поражения почечной паренхимы при ренальной ОПН
у больных первичными и вторичными нефропатиями. Некоторые авто¬
ры подчеркивают, что снижение фильтрационной способности почек,
нередко не отражает тяжесть поражения почек при заболеваниях почеч¬
ной паренхимы (например, при диффузном волчаночном нефрите или
	ГЛАВА 1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ * 19экстракапиллярном гломерулонефрите). Для раннего выявления ОПП
и улучшения диагностики ОПП воспалительной этиологии (при гло¬
мерулонефрите, остром тубулоинтерстициальном нефрите, инфекциях
мочевыводящих путей) необходимо определять биомаркеры (см, главу 4
«Принципы диагностики острой почечной недостаточности»),1.2.	ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ОСТРОЙ почечной недостаточностиПочти в половине случаев причиной ОПН становятся тяжелые трав¬
матические повреждения, включая -синдром, и послеоперацион¬
ные осложнения, в 15-20% случаев ОПН возникает при акушерско-
гинекологической патологии. В остальных случаях диагностируют го¬
спитальную ОПН.1.2.1.	Острая почечная недостаточность в общей
популяцииЧастота ОПН (при диагностике по повышению концентрации кре-
атинина в крови до 500 мкмоль/л и более) варьирует в пределах 102-
175 случаев на 1 млн населения в год. Частота ОПН постоянно увели¬
чивается, хотя ее распространенность зависит от используемых диагно¬
стических критериев. Так, в завершившемся в 1993 г. популяционном
исследовании тяжелая ОПН с концентрацией креатинина в крови более
500 мкмоль/л была выявлена у 172 взрослых пациентов на 1 млн населе¬
ния в год, 72% из которых были старше 70 лет. У взрослых моложе 50 лет
частота ОПН составляла 17 случаев на 1 млн населения в год, у пожилых
80—89 лет — 949 случаев. Согласно данным нескольких проспективных
исследований, за 1 год на 1 млн населения возникает 500 случаев ОПН,
почти половина из которых (200 случаев) требуют проведения гемо¬
диализа. В то же время в Великобритании ежегодно возникает менее
100 случаев терминальной уремии, требующей проведения гемодиали¬
за, На больных ОПН приходится до 1% пациентов, поступивших в ста¬
ционар, а на больных с осложнениями ОПН — более 7%. У больных
ОПН с необходимостью гемодиализа госпитальная смертность состав¬
ляет 50%, а при сепсисе и у больных ОИТ — 75%. В очагах катастроф и
стихийных бедствий число больных ОПН увеличивается в разы. Так, в
городе с населением 200—300 тыс. человек землетрясение силой 7 бал-
20 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЛОВ вызывает поражение нескольких десятков тысяч человек. При этом
у 5—8% пораженных ОПН развивается как осложнение сочетанной трав¬
мы и сгмлй-синдрома.1.2.2.	Госпитальная острая почечная недостаточностьв стационарах ОПН встречается в 5—10 раз чаще, чем в общей по¬
пуляции. ОПП выявляют у 7—18% больных хроническими заболевани¬
ями в условиях стационара как осложнение основного заболевания или
как побочный эффект лечения. ОПП является независимым фактором
риска общей смертности госпитальных больных. При этом существу¬
ет прямая зависимость между величиной общей смертности и стадией
ОПП (табл. 1-5). Более чем в половине случаев происходит прогресси¬
рование ОПП с переходом I или П стадии в ПІ, что приводит к резкому
увеличению риска смертности.Таблица 1-5. Острое повреждение почек у больных хроническими
заболеваниями в условиях стационара и у больных отделений
интенсивной терапииПоказателиГоспитальные больные, %Больные ОИТ, %Средняя частота ОПП1867Распределение по стадиям ОПП:1 стадия10,012,4II стадия5,226,7III стадия3.528,1Смертность в отсутствие ОПП0,95,5Смертность на разных стадиях ОПП:1 стадия2,78.8II стадия5,511,4III стадия9,226,3То, что ОПП на всех (вт.ч. ранних) стадиях служит независимым
предиктором общей госпитальной смертности, связывают с его выра¬
женным влиянием на различные функции и системы организма: водно-
электролитный баланс, кислотно-основное состояние, гормональную
регуляцию, центральную нервную систему (ЦНС), иммунитет и систе¬
му свертывания крови. Кроме того, при ОПП достаточно рано форми¬
руется ПОН, что существенно ухудшает прогноз для жизни больного.
Ряд авторов указывают, что за последние 15-20 лет частота ОПП уве¬
	ГЛАВА 1 ■ ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ • 21личилась в 3—4 раза, что происходит из-за увеличения возраста больных
и мультиморбидности. Наблюдают рост заболеваемости внутриболь¬
ничным стафилококковым сепсисом, вирусными гепатитами, сахарным
диабетом, происходит старение населения, появляются новые болез¬
ни (синдром приобретенного иммунодефицита— СПИД, постгран-
сплантационное состояние), а также новые нефротоксичные и аллер-
гизирующие медикаменты (табл. 1-6), ОПН при сепсисе, СПИДе, после
пересадки сердца, печени отличается высокой летальностью. Особенно
резко — в 6—8 раз за последние 10 лет — возросла частота лекарствен¬
ной ОПН, индуцируемой нестероидными противовоспалительными
средствами (НПВС), ингибиторами ангиотензинпревращающего фер¬
мента (иАПФ), противоопухолевыми и противовирусными средства¬
ми. При инфекции вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) среди
причин ОПН второе место после сепсиса занимают нефротоксичные
антибиотики и химиопрепараты. Противовирусные средства, входящие
в программу HAART {Highly Active Antiretroviral Therapy, высокоактивная
антиретровирусная терапия), также могут вызывать ОПН, становясь при¬
чиной кристаллурии, острого канальцевого некроза, острой тубулоин-
терстициальной нефропатии, или индуцируя метаболические наруше¬
ния, одним из последствий которых может быть нефротоксичность: раб-
домиолиз, гиперурикемия, гипофосфатемия, метаболический алкалоз.Ткблица 1-6. Характеристика наиболее частых вариантов
госпитальной острой почечной недостаточностиВарианты ОПНУдельный вес, %Смертность, %Преренальная4010-15Ренальная лекарственная15-2020Рентгеноконтрастная нефропатия1015-20Послеоперационная:103-5при коронарной ангиопластике1-2при пересадке печени20-30при пересадке сердца30^0При остром сепсисе8-1070-80При СПИДе4-630-40При нетравматическом рабдомиолизе2-320-25При ишемической болезни почек3-550-60при гепаторенальном синдроме260-70
22 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ1.2.3.	Острая почечная недостаточность в отделении
интенсивной терапииОстрая почечная недостаточность в О ИТ развивается у каждого
третьего больного, отличается высокой смертностью (до 80%) и часто
(в 70% случаев) протекает в рамках ПОН, ОПП более чем в 70% случаев
ассоциировано с сердечно-сосудистой, печеночной или коагуляцион¬
ной недостаточностью, в 60% случаев — с острой энцефалопатией или
острой дыхательной недостаточностью. ОПП у больных ОИТ по сравне¬
нию с госпитальными больными (см. табл. І-5) развивается в 3 раза чаще
и отличается большей тяжестью: на I стадию ОПП приходится 12,4%
больных, на II стадию — 26,7%, на III стадию — 28,1%. Среди факто¬
ров риска смертности больных ОИТ— старческий возраст, потребность
в гемодиализе, сепсис, острая печеночная недостаточность, острая эн¬
цефалопатия, поражение системы крови. К лабораторным предикторам
развития ПОН у больных ОИТ относят синдром системного ответа на
воспаление {Systemic Inflamation Response Syndrome^ SIRS), оксидативный
стресс, стрессовую гипергликемию с инсулинорезистентностью. На
долю больных сепсисом приходится половина пациентов ОИТ с выра¬
женным ОПП.1.2.4.	Острая почечная недостаточность при сепсисеПо поводу сепсиса в США ежегодно госпитализируют 750 тыс. боль¬
ных. На фоне наблюдающейся в последние 10 лет тенденции к сниже¬
нию смертности от сепсиса заболеваемость сепсисом продолжает увели¬
чиваться. Ежегодный прирост случаев госпитализации по поводу сепси¬
са находится в пределах 1,5—8%. Половине больных сепсисом требуется
лечение в ОИТ. ОНИ развивается у каждого пятого больного сепсисом.
При сепсисе, осложненном бактериемическим шоком, ОПН или ПОН
диагностируют у половины больных. ОПН, даже умеренно выражен¬
ная, ухудшает прогноз для больных сепсисом. При сепсисе в сочетании
с ПОН и ОПН, требующими проведения гемодиализа, смертность уве¬
личивается до 70—80%.
Глава 2	
Этиология и патогенез
острой лочечной
недостаточностиОПН принято подразделять на преренальную, реналь-
ную и постренальную,2.1. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
ПРЕРЕНАЛЬНОЙ ОСТРОЙ
ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ2.1.1.	Этиология преренальной острой почечной
недостаточностиПреренальная ОПН — самая распространенная (40-
70%) и при этом прогностически благоприятная форма
ОПН, Она возникает вследствие гипоперфузии капилляров
клубочков нефронов и полностью обратима после устра¬
нения фактора, нарушающего почечную гемодинамику,
К таким факторам относятся в первую очередь системные
нарушения гемодинамики (табл. 2-1)— острая гиповоле-
мическая дегидратация, системная артериальная вазоди-
латация (шок), уменьшение сердечного выброса, синдром
интраабдоминальной гипертензии (СИАГ),
24 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬТаблица 2-1. Системные циркуляторные нарушения и изменения
почечной гемодинамики, приводящие к преренальной острой
почечной недостаточностиПатогенетические механизмыПричины преренальной ОПНГиповолемия, дегидратация;
крово-и плазмопотеря;
потеря жидкости через ЖКТ;
ренальные потери;
потери в «третье пространство»Кровотечение, тяжелые ожоги;
профузная рвота, диарея, энтеростома;
осмотический диурез, «сольтеряющая почка»;
перитонит, панкреатит, aws/J-CHHflpOM, синдром
капиллярной утечкиГипергидратацияГиперосмолярный синдром при диабете, SIADH, нейро-
СПИДСистемная артериальная
вазодилатацияБактериемический шок, анафилактический шок,
токсический шок, декомпенсированный ацидозУменьшение сердечного выбросаКардиогенный шок. аритмический шок, ТЭЛА, тампонада
перикарда, ИВЛНарушение почечной гемодинамикиСахарный диабет, ИБП, ГРС, гиперкальциемия,
применение РКС, НПВС, иАПФ, ингибиторов
кальцинейринаСИАГСдавливающие швы, ожоги, перитонит, кишечная
непроходимость, острый панкреатит2.1.2.	Патогенез преренальной острой почечной
недостаточностиГиповолемия приводит к активации симпатической нервной систе¬
мы, сопровождающейся усиленной секрецией катехоламинов, актива¬
цией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РАС) и усиленной
продукцией антидиуретического гормона (АДГ). Эти нейрогумораль-
ные вазоконстрикторные механизмы уравновешиваются более интен¬
сивным синтезом в почках простагландинов с вазодилатируюшим дей¬
ствием, эндотелиального вазодилатирующего фактора (N0) и кининов.
Таким образом, в условиях артериальной гипотензии и гиповолемии
осуществляется ауторегуляция и поддерживается стабильность гломеру¬
лярного кровотока. Результатом действия компенсаторных механизмов
служат олигурия и резкое снижение экскреции ионов натрия. Если тя¬
жесть системных нарушений гемодинамики превышает компенсатор¬
ные возможности ауторегуляции почечного кровотока, возникает дис¬
баланс влияний вазоконстрикторных и вазодилатирующих факторов со
смещением равновесия в сторону афферентной вазоконстрикции. Это
	ГЛАВА 2. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ • 25приводит к ишемии коркового слоя почек и падению гидростатического
и фильтрационного давления в капиллярах клубочков нефронов. Кро¬
ме того, в условиях тяжелого коллапса в собирательных трубочках по¬
давляется экспрессия водных (аквапориновых) каналов, ^гго нарушает
концентрационную способность почек.При обильных потерях жидкости через ЖКТ (в результате профузной
рвоты, диареи) или почки (при синдроме «сольтеряющей почки») гипово-
лемическая дегидратация с гипоосмолярностью плазмы угрожает отеком
мозга, гиповолемическим шоком. Гиповолемический шок может возник¬
нуть при тяжелых инфекциях, таких как острый сепсис, сальмонеллез,
малярия, легионеллез, СПИД, при которых дегидратация сочетается с эн-
дотоксинемией. При СПИДе преренальная ОПН в 40-50% обусловлена
водно-электролитными и гемодинамическими нарушениями, развиваю¬
щимися на фоне оппортунистических инфекций; имеют важное значение
надпочечниковая недостаточность, синдром непропорциональной секре¬
ции АДГ (SIADH), гепаторенальный синдром (ГРС).В основе преренальной ОПН при остром сепсисе, ожоговой болез¬
ни, рабдомиолизе, в послеоперационном периоде, при алкоголизме
лежит выраженная нестабильность центральной гемодинамики и по¬
чечная гипоперфузия. Респираторный алкалоз, развивающийся из-за
гипервентиляции в дебюте сепсиса, сменяется затем метаболическим
ацидозом, нарастающим вместе с гиперлактатемией, что дополнительно
усиливает гемодинамическую нестабильность. Бактериальные эндоток¬
сины активируют экспрессию провоспалительных цитокинов (фактора
некроза опухолей а, TNF-a, эндотелина-1; ЕТ-1; фактора, активирую¬
щего тромбоциты, PAF) и N0 и индуцируют системную вазодилатацию
и гиповолемию, так как резкое повышение сосудистой проницаемости
вызывает «утечку» белков, а миокардиальная дисфункция вызывает сни¬
жение ударного объема сердца.При инфекционном эндокардите преренальная ОПН обычно быва¬
ет вызвана тромбоэмболическими осложнениями, острой левожелудоч¬
ковой недостаточностью, а также водно-электролитными нарушениями
при длительном лечении тяжелой хронической сердечной недостаточ¬
ности (ХСН) диуретиками. Тромбоэмболии развиваются почти у 40%
больных инфекционным эндокардитом, в 30% случаев поражая ЦНС
и в 10% случаев — почки.При ожоговой болезни почечный кровоток, умеренно сниженный
при ожогах 15% поверхности тела, резко падает при ожогах 30% по¬
верхности кожи. Важный механизм патогенеза ОПН в данном случае ~
26_» ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬострая гиповолемия вследствие потери воды и ионов натрия с ожоговой
поверхности. При ожогах более 30% поверхности тела (III-IV степени)
Б пораженных тканях уже в первые сутки секвестририруется плазма
в объеме, составляющем более половины объема циркулирующей кро¬
ви (ОЦК), и за счет интенсивного испарения с поверхности ожога по¬
тери воды достигают 50-100 мл/кг в сутки. Быстрое уменьшение О ЦК
и переход ионов натрия в раневое отделяемое приводят к внеклеточной
гипертонической дегидратации, гемоконцентрации, активации симпа¬
тической нервной системы. Резкое снижение концентрации ионов на¬
трия в плазме (до 110 мэкв/л за 48 ч) служит причиной развития фаталь¬
ного отека мозга. Ожоговый шок проявляется тяжелыми нарушениями
гемодинамики и снижением сердечного выброса, декомпенсированным
метаболическим ацидозом, стрессовой гипергликемией. Нефротокси-
ческими проявлениями теплового шока и прямого термического по¬
ражения тканей являются гемолиз и рабдомиолиз, сопровождающиеся
гиперкалиемией.В послеоперационном периоде лреренальная ОПН обычно бывает
вызвана недостаточным восполнением кровопотери во время операции,
острой сосудистой недостаточностью вследствие шока и декомпенса¬
ции метаболического ацидоза. Среди других причин — СИАГ, SIADH,
осложняющий хирургическое лечение черепно-мозговой травмы, и опу¬
холи ЦНС, а также сам послеоперационный стресс.СИАГ, возникающий в условиях резкого ограничения растяжимо¬
сти передней брюшной стенки при напряженном асците, искусственной
вентиляции легких (ИВЛ) с чрезмерно высоким положительным давле¬
нием Б конце вьщоха, оказывает негативное влияние на перфузию почек,
органов сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы и ЦНС.Преренальная ОПН при травматическом и нетравматическом раб-
домиолизе обусловлена почечной афферентной вазоконстрикцией, ко¬
торая происходит из-за плазмопотери (секвестрации плазмы в некроти-
зированных мышцах), падении концентрации ионизированного каль¬
ция и накопления в крови липополисахарида (ЛПС) грамотрицательных
бактерий.Преренальная ОПН при алкоголизме нередко развивается на фоне
гипогликемической, печеночной, панкреатической, кетоацидотиче-
ской, гипофосфатемической или лактацидотической комы.Наряду с экстраренальными циркуляторными нарушениями при¬
чиной преренальной ОПН могут стать нарушения ауторегуляции по¬
чечной гемодинамики, вызванные хроническими заболеваниями,
	ГЛАВА 2. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ * 27Приемом различных лекарственных средств. При лекарственной пре-
ренальной ОПН (при приеме НПВС, ингибиторов кальцинейрина,
применении РКС) происходит афферентная вазоконстрикция, что
ухудшает перфузию клубочковых капилляров. Риск развития ОПН при
приеме блокаторов РАС (иАПФ, блокаторов рецепторов ангиотензи-
на П — БРА) повышен при двустороннем стенозе почечных артерий,
низком среднем артериальном давлении (АД), гиповолемии (при при¬
еме салуретиков). При ишемической болезни сердца (ИБС) блокаторы
РАС приводят к снижению концентрации ангиотензина II в почечной
ткани. Это, в свою очередь, способствует эфферентной вазодилатации,
которая сопровождается гипоперфузией капилляров клубочков и рез¬
ким снижением СКФ. НПВС и РКС нарушают внутригломерулярный
кровоток, подавляя синтез почечных простагландинов и усиливая аф¬
ферентную вазоконстрикцию.Существует ряд заболеваний и синдромов, снижающих компенса¬
торные возможности ауторегуляции гломерулярного кровотока. К ним
относят сахарный диабет, поздний гестоз, генерализованный атероскле¬
роз, начальные стадии хронической почечной недостаточности (ХПН),
тяжелый нефротический синдром, цирроз печени, ХСН. Важную роль
в формировании преренальной почечной недостаточности ифают забо¬
левания, сопровождающиеся хронической гиповолемией и гипонатри-
емией (синдром «сольтеряющей почки»), гиперкальциемией, бактери¬
емией, а также двусторонний стеноз почечных артерий, поликистозная
болезнь почек, наличие пересаженной или единственной функциони¬
рующей почки.При ХСН, циррозе печени, тяжелом нефротическом синдроме, ге-
стозах в основе ОПН лежит гиповолемическая гипергидратация, воз¬
никающая вследствие перехода воды из сосудистого русла в интерсти-
ций, при передозировке салуретиков и снижении почечного синтеза
простагландинов с вазодилатирующим эффектом. Острая гиповолемия
с гипоосмолярностью плазмы индуцирует почечную афферентную вазо¬
констрикцию, падение СКФ и церебральную гипергидратацию, может
осложниться гиповолемическим шоком и ГРС.Гиперволемическая гипергидратация с гипонатриемией характе¬
ризуется как высоким риском ОПН, так и высокой смертностью из-за
возникновения острой энцефалопатии с отеком мозга. Гиперволеми¬
ческая гипергидратация с гипонатриемией встречается у 15% госпи¬
тальных больных: при диабетической нефропатии вследствие гипер¬
гликемии, при СПИДе с поражением ЦНС (нейро-СПИДе) и ряде
28 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬзаболеваний, сопровождающихся SIADH. Преренальная ОПН на фоне
прогрессирующей гипонатриемии, критической гипергидратации, ре¬
зистентной к салуретикам и угрожающей отеком мозга, свойственна
опиоидому SIADH. Среди других причин SIADH также злокачествен¬
ные опухоли, воспалительные заболевания и травмы ЦНС, заболева¬
ния легких (туберкулез, хронические неспецифические заболевания
легких), прием лекарственных и наркотических средств, послеопера¬
ционный стресс.При декомпенсированном сахарном диабете преренальная ОПН
развивается как результат нарушений гломерулярной ауторегуляции.
В основе патогенеза ОПН в этих условиях лежат дегидратация, возни¬
кающая вследствие полиурии, и гиперосмолярный синдром, развива¬
ющийся из-за задержки натрия и гипергликемии. Риск развития пре-
ренальной ОПН, сопровождающейся гипертензией, гиперкалиемией
и ацидозом, повышен при свойственном сахарному диабету синдроме
гипоренинемического гипоальдостеронизма, особенно при примене¬
нии НПВС, нарушающих синтез почечных простагландинов. Осложня¬
ется развитием ОПН также применение при сахарном диабете блокато-
ров РАС (в условиях стенозирующего атеросклероза почечных артерий),
ингибиторов кальцинейрина, РКС.При диабетической нефропатии в начальной стадии ХПН гиперос¬
молярный синдром не компенсируется адекватным увеличением осмо¬
тического диуреза. Поэтому персистирующий гиперосмолярный син¬
дром может привести к критической гиперволемической гипергидрата¬
ции. При этом ОПН развивается на фоне неконтролируемой гипертен¬
зии, острой левожелудочковой недостаточности и интерстициального
отека почечной ткани.2.2.	ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ РЕНАЛЬНОЙ
ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ2.2.1.	Этиология ренальной острой почечной
недостаточностиНа ренальную ОПН приходится 25—40% всех случаев ОПН. Она
может быть вызвана острым диффузным воспалением почек (при гной¬
ном пиелонефрите, остром тубулоинтерстициальном нефрите, быстро¬
прогрессирующем нефрите), прямым токсическим или ишемическим
	ГЛАВА 2. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ * 29повреждением почечной паренхимы, окклюзионными заболеваниями
почечных артерий и внутрипочечных сосудов (табл. 2-2).Таблица 2-2. Этиология и механизмы ренальной острой почечной
недостаточностиПатогенетические механизмыПричины ренальной ОПНИшемическое повреждение эпителия
почечных канальцевДлительный коллапс, кома, острый селсис,
кардиогенный шокТоксическое повреждение ЗПИТ0ЛИЯ
почечных канальцевПромышленные токсины, фитотоксины, суррогаты
алкоголя, медикаменты, РКССИРТепловая ишемия почки (трансплантата), аневризма
аорты, тромбоз почечных артерийВнутриканальцевая обструкция:
патологическими цилиндрами;
кристалламиРабдомиолиз, гемолиз, миеломная нефропатия;
подагра, синдром лизиса опухоли, лекарственные
средства, гликолизНекротический папиллитСахарный диабет, анальгетическая нефропатия,
серповидно-клеточная анемияСимметричное ишемическое
повреждение коркового слоя почекАнафилактический шок, острый сепсис, послеродовый
ГУС, острый ДВС-синдромИнфекционный ОТИНГЛПС, лептоспироз, йерсиниоз,легионеллез,
микоплазмоз, вирус герпеса {в т.ч, цитомегаловирус),
вирусы полиомы и гриппаЛекарственный и идиопатический
ОТИНАнтибиотики, НПВС. ингибиторы протонной помпы,
ТИНУГнойный пиелонефритАпостематозный, эмфизематозный гнойный
пиелонефритБПНПервичный БПН, БПН при системных васкулитах,
при персистирующих инфекциях, при героиновой
наркоманииТромботические микроангиопатииГУС, ТТП, HELLP-синдром, острый жировой гепатоз
беременныхЗлокачественная гипертензияИБП, склеродермическая нефропатия, гипертоническая
болезнь, первичный АФСОстрый тубулоинтерстициальный нефрит (ОТИН) может иметь ин¬
фекционную или аллергическую природу. ОТИН бактериальной или
вирусной этиологии отличается выраженным синдромом общей инток¬
сикации и высокой смертностью и встречается при геморрагической
лихорадке с почечным синдромом (ГЛПС), лептоспирозе, йерсиниозе,
зо • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬлегионеллезе. Аллергический ОТИН возникает спорадически. Он связан
с сенсибилизацией к лекарственным средствам и часто сопровождается
экстраренальными симптомами лекарственной аллергии. Причиной
ОПН может быть идиопатический тубулоинтерстициальный нефрит-
увеит (ТИНУ), а также ОТИН при системных заболеваниях.Быстропрогрессирующий нефрит (БПН) может быть диффузным
пролиферативным экстракапиллярным или интракапиллярным [ме-
зангиокапиллярный гломерулонефрит (МКГИ), иммунотактоидный
БПН, фокальный сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) с коллап¬
сом сосудистых петель, болезнь депозитов легких цепей (БДЛ Ц)]. БПН
может быть как первичным, идиопатическим, так и вторичным, раз¬
вивающимся при системных некротизирующих васкулитах, системной
красной волчанке (СКВ), персистирующих бактериальных, вирусных
или паразитарных инфекциях, наркомании, онкологических заболева¬
ниях.Прямое повреждение эпителия почечных канальцев морфологиче¬
ски проявляется острым канальцевым некрозом (ОКН). ОКН проис¬
ходит у 70-80% больных ренальной ОПН. ОКН многократно увеличи¬
вает смертность как в терапевтической, так и в хирургической клинике.
Ишемический ОКН наблюдается в 2 раза чаще, чем нефротоксический.
ОКН может быть вызван длительной ишемией почечной паренхимы
при циркуляторных нарушениях, сахарном диабете, СПИДе, коматоз¬
ных состояниях, позднем токсикозе беременных.Нефротоксический ОКН обусловлен промышленными и расти¬
тельными экзотоксинами. Особенно часто ОКН индуцируют токсич¬
ные лекарственные средства, наркотические вещества, суррогаты ал¬
коголя.Синдром ишемии—реперфузии (СИР) развивается после восстанов¬
ления кровотока (реперфузии) в почке, длительно находившейся в со¬
стоянии тепловой ишемии. СИР часто осложняет операции на сердце
и крупных сосудах. Этот синдром является самой распространенной
причиной нарушения функции пересаженной трупной почки в раннем
послеоперационном периоде. СИР приводит к ишемическому ОКН, а в
тяжелых случаях — к двустороннему кортикальному некрозу.Симметричное ишемическое повреждение коркового слоя почек
морфологически характеризуется двусторонним кортикальным некро¬
зом. Это состояние отличается неблагоприятным прогнозом и частым
исходом в необратимую терминальную уремию. Этим состоянием может
осложниться поздний токсикоз, послеродовыйгемолитико-уремический
	ГЛАВА 2. этиология и ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОЙ ПОЧЕТНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ • 31синдром (ГУС), сепсис, вызванный грамотрицательными бактериями,
анафилактический шок, острый синдром диссеминированного внутри-
сосудистого свертывания крови (ДВС-синдром).Внутриканальцевая обструкция может быть обусловлена патологи¬
ческими цилиндрами {рабдомиолиз, миеломная нефропатия) или кри-
сталлурией (острая мочекислая нефропатия, лекарственные кристал-
лурии).Тромботические микроангиопатии становятся причиной ОПН, по¬
скольку вызывают тромботические окклюзионные поражения внутри-
почечных артериол и капилляров. Чаще тромботические микроангио¬
патии развиваются у детей в рамках постдиарейного ГУС, как правило,
полностью обратимого. Для взрослых характерна идиопатическая или
ВИЧ-ассоциированная тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
(ТТП), отличающаяся менее благоприятным прогнозом и склонностью
к рецидивам. При беременности тяжелая тромботическая микроангио-
патия бывает ассоциирована с НЕLLP-синдромом (от англ. Hemolysis,
Elevated liver enzymes, Low platelet — гемолиз, повышенная активность пе¬
ченочных ферментов, пониженное тромбоцитопения) или острым жи¬
ровым гепатозом беременных.Злокачественная артериальная гипертензия проявляется стойким
повышением АД до 200—300/120-140 мм ртхт. Причиной ОПН при
этом заболевании становится фибриноидный некроз внутрипочечных
артерий и тотальная ишемия почечной паренхимы, вызыванная обли¬
терацией почечных артериол. Злокачественная гипертензия чаще всего
развивается при двустороннем стенозирующем атеросклерозе почечных
артерий, сопровождающемся ишемической болезнью почек (ИБП).
Среди других причин злокачественной гипертензии системные васку-
литы (например, узелковый периартериит) и склеродермическая не¬
фропатия, антифосфолипидный синдром (АФС), тромбофилии, куре¬
ние, кокаинизм и прием лекарственных средств, а также злокачественно
протекающая гипертоническая болезнь. Для этого состояния харак¬
терно сочетание ОПН с тяжелой гипертрофией и дилатащіей левого
желудочка с эпизодами отека легких. Постоянно повышенное АД вы¬
зывает прогрессирующую потерю зрения (вследствие геморрагической
нейроретинопатии и отека диска зрительного нерва), энцефалопатию
с транзиторными острыми нарушениями мозгового кровообращения
(ОНМК), микроангиопатическую гемолитическую анемию. Кроме того,
при злокачественной гипертензии происходит быстрая потеря массы
тела вплоть до кахексии.
32 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ2.2.2. Патогенез ренальной острой почечной
недостаточностив патогенезе ишемического ОКН выделяют стадии внутрипочечной
вазоконстрикции, повреждения канальцевого эпителия, СИР и выздо¬
ровления благодаря регенерации канальцевого эпителия.Внутрипочечная вазоконстрикция, ведущая к падению интенсив¬
ности коркового кровотока, вызывается рядом факторов, среди кото¬
рых активация РАС и симпатической нервной системы, истощение
компенсаторных возможностей гломерулярной ауторегуляции, а также
эндотелиальная дисфункция. Эндотелиальная дисфункция характери¬
зуется гиперпродукцией ЕТ-1 с одновременным снижением активности
эндотелиальной NO-синтетазы (eNOS) и повышенным синтезом инду¬
цированной цитокинами NO-синтетазы (iNOS). R0 (Reactive oxygen),
синтез которых всегда сопровождает ишемию тканей, индуцируют вазо-
констрикцию путем подавления почечного синтеза eNOS и сосудорас¬
ширяющих простагландинов и увеличения цитоплазматической кон¬
центрации кальция. Сокращение объема мезангиальных клеток и гипо-
перфузия почечных клубочков снижают гломерулярный коэффициент
ультрафильтрации, что приводит к падению СКФ. Нарушение кровос¬
набжения мозгового слоя почки вызывает ишемическое повреждение
канальцевого эпителия и эндотелиальных клеток, что проявляется их
набуханием и скоплением нейтрофильных лейкоцитов в капиллярах
и венулах мозгового слоя.Ишемия почечной паренхимы ведет к снижению внутриклеточно¬
го содержания АТФ и повышению цитоплазматической концентрации
кальция. Происходит деполимеризация актина и, соответственно, по¬
вреждение актинового цитоскелета клеток эпителия. По некоторым
данным, нарастающие при ишемии дефицит АТФ, гиперпродукция N0
и свободных радикалов являются основными причинами апоптоза кле¬
ток тубулярного эпителия. Гипергликемия (при сахарном диабете или
осложняющая критические состояния) вызывает аптоптоз эпителия
извитых канальцев. Быстрый апоптоз развивается вследствие индуци¬
рованного гипергликемией роста цитоплазматической концентрации
кальция с активацией Са-зависимой клеточной протеазы калпаина.
Медленный апоптоз при гипергликемии является результатом накопле¬
ния конечных продуктов гликирования (AGE-продуктов) и генерации
R0, активирующих поли-АДФ-рибоза-полимеразу (PARP), протеинки-
назу С и каспазы 3 и 9.
	ГЛАВА 2. этиология и ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОЙ ПОНЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ • 33Нарушаются процессы канальцевой реабсорбции ионов натрия в свя¬
зи с утратой щеточной каймы и исчезновением полярности эпителия
(происходит транслокация Ыа'^Д^-АТФазы на апикальную мембрану).
Утрата связи клеток с базальной мембраной, вызванная нарушениями
обмена интегринов, приводит к отслойке эпителия проксимальных изви¬
тых канальцев и его слущиванию в просвет канальцев с формированием
патологических цилиндров. Увеличение интратубулярного давления из-
за обструкции канальцев цилиндрами, а также «утечка)«> фильтрата через
поврежденную тубулярную мембрану в интерстиций ведут к дальнейшему
падению СКФ.СИР развивается после ликвидации длительной ишемии путем вос¬
становления почечного кровотока. Риск СИР повышен при гипергли¬
кемии. Так, послеоперационная гипергликемия при трансплантации
почки увеличивает как риск развития СИР с отсроченной функцией
трансплантата, так и частоту острого криза отторжения. При СИР, ассо¬
циированном с гипергликемией, дефицит АТФ приводит к накоплению
гипоксантина, его метаболизации в ксантин и активации ксантинокси-
дазы. R0, генерируемые ксантиноксидазой, ферментами митохондрий
и циклооксигеназой-2 (ЦОГ-2), вызывают оксидативный стресс и акти¬
вируют транскрипцию ядерного фактора кВ (NF-kB). В результате про¬
исходит стимуляция выработки хемокинов, в первую очередь — макро-
фагального хемоапрактантного белка-1 (МСР-1) и провоспалительных
цитокинов-вазоконстрикторов, включая ангиотензин И. Рецепторы ан-
гиотензина ТІ и цитокины, активируя как 5N0S, так и ЦОГ-2, вызыва¬
ют оксидативный стресс и агрессивный TGF-зависимый (вызыванный
действием трансформирующего фактора роста-Р — TGF-p) тубулоин-
терстициальный фиброз. Экспрессия почечным эндотелием молекулы
межклеточной адгезии-1 (ICAM-1), ^-хемокинов (МСР-1) и PAF при¬
водит к инфильтрации почечной паренхимы активированными нейтро-
филами, Т-лимфоцитами и тромбоцитами. При этом дополнительно
усиливаются сосудистая проницаемость, генерация свободных ради¬
калов, синтез цитокинов, протеаз и эластаз. В результате усугубляются
нарушения гломерулярного кровотока, возникают микротромбоз и об¬
струкция капилляров, что ведет к ишемическому ОКН, Прогрессирую¬
щая ишемия, оксидативный стресс и бактериальный ЛПС стимулируют
иммуновоспалительные механизмы с активацией в интерстиции почек
дендритных клеток. Важным следствием указанной активации являет¬
ся экспрессия рецепторов TNF-a, активация которых индуцирует тубу¬
лярный апоптоз и синтез адгезивных молекул, а также увеличение числа2 Острах iiu-іе'шая недостаточность
34 • ОСТРАЯ П04ЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬCD4-рецепторов. Выраженность оксидативного стресса коррелирует
с содержанием в почечной ткани рецепторов TNF-a и CD4. О важной
роли CD4-рецепторов Т-лимфоцитов в антигензависимом повреждении
почечной паренхимы свидетельствуют данные биопсии почек у больных
с ишемическим ОКН.Фильтрационная функция почек при ОКН восстанавливается бла¬
годаря регенерации эпителия извитых канальцев. Канальцевая регене¬
рация ассоциирована с экспрессией печеночного (HGF), инсулинопо¬
добного (IGF-I) факторов роста, а также костного морфогенетического
белка-7 (ВМР-7).2.3.	ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ПОСТРЕНАЛЬНОЙ
ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИПострснальная ОПН составляет в структуре ОПН 5%, однако у лиц
старше 60 лет ее частота значительно выше за счет урологических и он¬
кологических заболеваний, сопровождающихся обструкцией мочеточ¬
ников, мочевого пузыря, уретры (табл. 2-3).Таблица 2-3. Механизмы и причины постренальной острой
почечной недостаточностиПатогенетические механизмыПричины постренальной ОПНПоражение мочеточников:
обструкция;
сдавление извнеНефролитиаз, гематурия, некротический папиллит;
опухоли, ретроперитонеальный фиброз, аневризма
аортыПоражение мочевого пузыряТуберкулез, нейрогенная дисфункция, шистозомоз,
конкременты мочевого пузыряПоражение уретрыДГПЖ опухолевое (рак простаты, рак шейки матки),
посттравматическов, воспалительное {гоноррея,
синдром Рейтера) поражениеНаиболее частая причина постренальной ОПН у мужчин — доброка¬
чественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), нарушающая
уродинамику вследствие инфравезикальной обструкции. Постреналь-
ную ОПН в результате острого нарушения оттока мочи все чаше вызы¬
вает диабетическая нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. Моче¬
каменная болезнь (МКБ) осложняется ОПН только при двусторонней
	ГЛАВА 2. ЭТИОЛОГИЯ Н ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ • 35обструкции мочеточников конкрементами или при нефролитиазе
единственной функционирующей почки. Более редкими причинами
постренальной ОПН бывают некротический папиллит (при анальге-
тической нефропатии, сахарном диабете), массивная макрогематурия
со сгустками и тампонадой мочевого пузыря, сдавление мочеточников
извне (при ретроперитонеальном фиброзе, наличии аневризмы аорты,
быстрорастущей забрюшинно расположенной опухоли), мочеполовой
шистозомоз (см. табл. 2-3).2.4.	ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИПОН развивается у 2—5% госпитальных больных. В ОИТ ПОН
диагностируется у каждого третьего пациента, находящегося в кри¬
тическом состоянии. ПОН характеризуется сочетанием преренальной
или ренальной ОПН с дыхательной, сердечной, печеночной недоста¬
точностью, энцефалопатией и поэтому отличается крайне высокой
смертностью — 80—90%. ПОН типична для сепсиса и травматического
рабдомиолиза, ожоговой болезни. Среди других причин ПОН — си¬
стемные заболевания соединительной ткани и некротизирующие ва-
скулиты, фульминантно протекающие вирусные инфекции, тропиче¬
ская малярия, тяжелые острые интоксикации, онкологические заболе¬
вания, ИБП (табл. 2-4).Таблица 2-4. Причины полиорганной недостаточностипричины ПОНКлинические варианты ПОНФульминангные инфекцииСепсис, СПИД, тропическая малярия, легионеллез,
фульминантный острый вирусный гепатит (суперинфекция
вирусом гепатита D), фиброзирующий холестатический
гепатит СЗаболевания сосудовТромботические микроангиопатии, первичный АФС,
ДВС-синдром, ИБП с холестериновой эмболизациейРабдомиолизТравматический и нетравматический рабдомиолиз, включая
злокачественный нейролептический синдромСистемные заболевания
соединительной тканиСКВ, АНЦА-позитивные васкупиты, синдром Гудпасчера,
узелковый пвриартериит, склеродермическая нефропатияВисцеральные проявления
алкоголизмаГРС, эндотоксический шок, инфекционный эндокардит
36 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬОкончание табл. 2-4Причины ПОНКлинические варианты ПОНИнтоксикацияНаркотическая интоксикация, отравления гликолями,
дихлорэтаном, метанолом, фитотоксинамиОнкологическиезаболеванияСиндром лизиса опухоли, АФС, сепсис, ДВС-синдромВ основе патогенеза ПОН лежит сочетание генерализованных гемо-
динамических нарушений с глубокими изменениями метаболизма и им¬
мунитета. Среди причин ПОН с преобладаііием гемодинамических на¬
рушений основная роль принадлежит септическому и эндотоксическому
шоку, острой надпочечниковой недостаточности. Кроме них причиной
ПОН с преобладанием гемодинамических нарушений могут быть си¬
стемное поражение сосудов микроциркуляторного русла иммуновоспа-
лительного генеза (системные васкулиты), коагулопатии (острый ДВС-
синдром), генерализованное повреждение эндотелия (тромботические
микроангиопатии), окклюзия сосудов (синдром холестериновой эмбо-
лизации, первичный катастрофический АФС). К факторам, вызываю-
ш;им почечно-легочный синдром, относятся перекрестно реагирующие
антитела к базальной мембране почечных канальцев, антинейтрофиль-
ные цитоплазматические антитела (АНЦА), хантавирусная и цитомега-
ловирусная инфекция. Патогенез острой печеночно-почечной недоста¬
точности (ОППИ) связан с вирусной суперинфекцией (HBV + HDV),
воздействием ряда экзотоксинов (дихлорэтан, аманитин, фаллоидин)
и медикаментов (парацетамол, диклофенак, тетрациклины, изониазид,
хлорпромазин, эстрогены, амиодарон). Присоединение кдекомпенси-
рованному циррозу печени ОПН (ГРС, ишемический ОКН) и легочной
недостаточіюсти связано с влиянием портальной гипертензии, актива¬
цией РАС, гиперпродукцией про воспалительных цитокинов (TNF-a)
и циркуляцией ЛПС. При этом развивается NO-зависимая вазодилата-
ция с гиповолемией, почечной вазоконстрикцией и открытием легоч¬
ных артериовенозных шунтов.Острый сепсис — наиболее частая причина ПОН. Этиологическим
фактором могут выступать как грамотрицательные бактерии {Escherich¬
ia соИ, Salmonella spp.), так и грамположительные {Staphylococcus aureus.
Staphylococcus epidermidis. Streptococcus spp., Legionella spp.), a также гри¬
бок Candida albicans. В патогенезе септического шока, осложненного
ПОН, ведущая роль принадлежит эндо- и экзотоксинам бактерий, выде¬
ляемым этими возбудителями (табл. 2-5). Бактериальные эндотоксины,
	ГЛАВА 2. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ • 37включая Л ПС, индуцируют ПОН как за счет многообразных системных
эффектов (вазотропного, гемодинамического, иммунотропного, мета¬
болического), так и путем прямого повреждающего воздействия на ор¬
ганы-мишени.Таблица 2-5. Возбудители острого сепсиса и вьщеляемые ими
токсиныБактериальные возбудителиПатогенные токсины, индуцирующие ПОНEscherichia coli, Salmonella spp.ЛПС, пептидогликаны, экэоэнтеротоксиныStaphylococcus spp.Энтеротоксины, ЭКСфОЛИаТИВНые ТОКСИНЬГ, Т1-Т0КСИН,
экзоиммунотоксины (суперантигены)Strepyococcus spp.Пирогенные экзотоксины (SPE, А, в, С), М-бвлок (суперантиген)Патологический иммунный ответ на инфекцию играет ключевую
роль в механизмах ОПП и ПОН при сепсисе. Ранним проявлением
острого сепсиса служит SIRS, возникающий вследствие гиперпродукции
интерлейкина IL-6 и других провоспалительных цитокинов (TNF-a,
IL-1, PAF) и характеризующийся активацией клеточного иммунитета с
вторичной экспрессией противовоспалительных цитокинов (IL-10, IL-4,
TGF-p), SIRS является неспецифической реакцией, развивающейся как
при генерализованной бактериальной инфекции, так и в рамках неин¬
фекционного (иммунного) острого воспаления, при тяжелой травме,
остром панкреатите, у больных в послеоперационном периоде, а также
при острых вирусных инфекциях.в дебюте острого сепсиса высокая концентрация в крови TNF-a
и IL-6 является предиктором его тяжелого течения. Менее благоприятен
прогноз при персистирующем повышении концентрации указанных
цитокинов, чем при кратковременном остром подъеме.TNF-a, синтез которого в мезангии индуцируется ЛПС, вызывает
поражение эндотелия сосудов и почечной паренхимы, мембран мито¬
хондрий. В эксперименте рекомбинантный TNF-a вызывает клини¬
ческие и лабораторные проявления SIRS, а моноклональные антитела
к TNF-a или мутация гена рецептора TNF-a защищают от эндотокси-
ческого шока. При мутации гена TNF-a концентрация в крови данно¬
го цитокина наиболее высока и коррелирует с тяжестью течения ОПП
и ПОН. В ряде исследований отмечена связь между неблагоприятным
течением ПОН при сепсисе и мутациями гена антагониста рецептора
IL-1 и гена у-интерферона.
38 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬАктивированные провоспалительными цитокинами макрофаги
и лимфоциты интенсивно продуцируют адгезивные молекулы (ICAM-1,
эндотелиальные молекулы адгезии VCAM-1, МСР-1), ЕТ-1, ингиби¬
тор активатора плазминогена PAI-1, лейкотриены, тромбоксаны, опи-
оидные пептиды, простагландины (PGE^, PGE,, 6-KeT0-PGF,-a), RO.
Характерна гиперпродукция N0 (вследствие индукции синтеза iNOS
эндотоксином и TNF-a), активация ЦОГ-2 и фосфолипазы А2, увели¬
чивающая риск летального исхода.Эндотоксический шок индуцирован провоспалительными цито¬
кинами и ЛПС, который отделяется от клеточной стенки грамотрица-
тельных бактерий при их делении или после бактериолизиса. Эндоток¬
сический шок не всегда бывает осложнением сепсиса и бактериемии,
вызванных грамотрицательными бактериями. Так, при циррозе печени
ЛПС может концентрироваться в крови и без бактериемии, поступая из
ЖКТ в условиях дисбактериоза и асиита с резко нарушенным порталь¬
ным кровообращением. Риск развития эндотоксического шока корре¬
лирует с концентрацией ЛПС в крови. К факторам, повышающим чув¬
ствительность к ЛПС, относятся иммунодефицит, онкологические за¬
болевания, повышенное содержание у-интерферона.Молекула ЛПС состоит из центральной части (core - англ.), О-спе-
цифической цепочки сахаров (О-антигена) и липида А. 0-антиген вза¬
имодействует с человеческими антителами. Образующийся комплекс
АТ—ЛПС, связываясь с клеточными рецепторами к Fc-области иммуно¬
глобулинов, фагоцитируется и элиминируется из организма, Патогоген-
ные свойства ЛПС всязаны с липидом А, который после взаимодействия
с мембранным белком CD 14 активирует клеточные TLR-рецепторы
с последующей индукцией NF-kB. Кроме того, липид А непосредствен¬
но участвует в активации системы комплемента (компонента С5а) по
классическому пути.Генерируемые в первые 2 ч эндотоксинемии TNF-a, 1L-1 и PAF
вызвают гиперпродукцию N0 и брадикинина, что обусловливает си¬
стемную вазодилатацию, резистентную к действию катехоламинов,
со снижением ответа сердечно-сосудистой системы на гиперсимпати-
котонию. Приводящее к острой гиповолемии системное повышение
сосудистой проницаемости объясняется влиянием провоспалитель-
ных цитокинов (TNF-a), N0, простагландинов и активированного
комплемента (С5а). В ответ на неконтролируемый коллапс и гипо-
волемию происходит увеличение сердечного выброса (гипердинами-
ческий вариант эндотоксического шока). Среди других патогенети¬
	ГЛАВА 2. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ * 39ческих механизмов шока, ведущих к нарушениям микроциркуляции
в жизненно важных органах, включая почки, фигурируют агрегация
тромбоцитов, индукция ДВС-синдрома, кровоизлияние в надпочеч¬
ники, активация адгезивных молекул, а также апоптоз эндотелиаль¬
ных и эпителиальных клеток. К метаболическим нарушениям отно¬
сятся инсулинорезистентность со стрессовой гипергликемией, выра¬
женный гиперкатаболизм, тяжелые нарушения кислотно-основного
равновесия, гипокальциемия и резистентная к лечению препаратами
эритропоэтина анемия.В дальнейшем присоединяется септическая дисрегуляция иммун¬
ной системы — состояние иммунологического «паралича» с толерант¬
ностью к ЛПС на фоне повышенного уровня в крови провоспалитель-
ных и противовоспалительных цитокинов и их взаимодействия. Вы¬
раженность дисрегуляиии иммунной системы коррелирует с тяжестью
сепсиса и ПОН и оценивается по степени снижения функциональной
активности моноцитов периферической крови. Определяющую роль
в подавлении функций моноцитов при сепсисе играет 1L-10. Усиление
экспрессии гена IL-10, наиболее выраженное при его полиморфизме,
коррелирует с увеличением смертности больных сепсисом. TGF-[3,
выделяющийся подвергшимися апоптозу Т-лимфоцитам и, также вы¬
зывает иммунодепрессию. Подавление воспалительного ответа наблю¬
дается при мутации гена TLR, а также при ингибировании TLR-зави-
симой активации макрофагов резолвином или протектином (новыми
метаболитами омега-3 полиненасышенных жирных кислот). Блокада
TLR, проявляющаяся при СИР нефропротективным эффектом, при
сепсисе, наоборот, усугубляет иммунодепрессию (анергию по отноше¬
нию к ЛПС) и ухудшает прогноз. Прогностически неблагоприятному
снижению иммунного ответа при сепсисе способствует также гипер¬
продукция меланоцитстимулирующего гормона, PGEj, активация кле¬
точных н-холинорсцепторов и аденозиновых рецепторов. Эндоток-
син-индуцированную продукцию TNF-a ингибируют вазоактивный
интестинальный и гипофизарный полипептиды, служащие активато¬
рами аденилатциклазы.Выраженное подавление активности моноцитов при сепсисе ха¬
рактеризуется снижением экспрессии HLA-DR, повышением продук¬
ции мембранного p-2-интегрина (CDllb) и ассоциировано с увеличе¬
нием в крови содержания IL-6, IL-10 и снижением содержания L-ce-
лектина. Дисрегуляцией иммунной системы объясняется и отсутствие
эффекта противовоспалительной терапии как при SIRS (лихорадка.
40 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬнейтрофилия, прогрессирующая анемия, повышение в крови содер¬
жания TNF-a, 1L-1, белков острой фазы), так и при эндотоксическом
шоке при сепсисе.ОПП при сепсисе, как правило, развивается в рамках ПОН. При
аутопсии больных сепсисом, погибших от ОПН (ПОН), выраженные
морфологические изменения в виде ишемического ОКН обнаружива¬
ются менее чем в 10% случаев. ОПП при сепсисе формируется и про¬
грессирует на фоне нормального или увеличенного почечного крово¬
тока и связано с гипоксией почечной паренхимы и апоптозом каналь¬
цевого эпителия.К гипоксии с падением СКФ при сепсисе приводит острая гиповоле-
мия и дисрегуляиия почечного кровотока вследствие дисбаланса между
почечной продукцией вазодилататоров и вазоконстрикторов. К факто¬
рам, снижающим фильтрационную способность почек, относятся эн¬
дотелиальная экспрессия брадикинина, PAF и ЕТ-1, индуцированная
TNF-a, а также гиперпродукиия R0 лейкоцитами и макрофагами, акти¬
вированными ЛПС. Стимуляция ЛПС неконтролируемого синтеза N0
в эндотелии клубочков и в гладкомышечных клетках артерий и взаимо¬
действие N0 с R0 с образованием пероксинитрита приводит к тяжелой
эндотелиальной дисфункции.Причинами апоптоза клеток канальцевого эпителия служат гипер¬
продукция TNF-a, TGF-P, N0, нарушение синтеза адгезивных моле¬
кул, митохондриальный оксидативный стресс, гипертермия, а также
ингибирование синтеза белков теплового шока. У животных с генетиче¬
ским дефектом синтеза белков теплового шока усиливаются патогенные
эффекты ЛПС, стимуляция синтеза этих белков, напротив, приводит
к снижению смертности от сепсиса. По имеющимся данным, при сеп¬
сисе уровень высокомобильного ядерного box-1 белка, активирующего
TLR4, отражает выраженность тубулярного апоптоза и коррелирует со
смертностью.2.5.	ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ
ОБОСНОВАННЫЕ ПОДХОДЬІ К ЛЕЧЕНИЮ
ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИв настоящее время разрабатывается значительное число подходов
к лечению ОПН, основанных на патогенетических механизмах ОКН
и СИР (табл. 2-6).
ГЛАВА 2. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ • 41Таблица 2-6. Подходы к лечению СИР и ишемического ОКН
в экспериментеФакторы нефропротекцииПрепараты, эффективные при экспериментальной
ренальной ОПН и ишемическом ОКНТранспортеры R0Аминогуанидин*^, стобадин*®, эндаравон^, темпол^,
аскорбиновая кислотаАминокислоты-ан-токсидантыАцетилцистеин, таурин, карнитинГормоны-антиоксидантыМелатонин,окситоцин, инсулинПолифенолы и флавоноидыРесвератрол*", катехин*’, дигидрокверцетинЛекарственные средства-
антиоксидантыТриметазидин, лефлуномид, карведилол, зофеноприл,
аллопуринол, маннитолФерменты-антиоксидантыСОД, HIF-2-a, глутатион-8-трансфвраза, НОИИнгибиторы iNOSКарнитин, аминогуанидин^, L-NIL, L-NAMEИндукторы el\IOSАргинин, ингибиторы Rho-киназы, нитропруссид натрия,
нитроглицерин, нитрит натрия, молсидоминИнгибиторы PARPНикотинамид, миноциклин®, 5-аминоизохинолин*’Агонисты PPAR-yРосиглитазон, троглитазон^, пиоглитаэонОкись углеродаCO-RMsЭритропоэтинЭпоэтин, дарбэпоэтин-а, дериваты эритропоэтина,
лишенные антианемического эффектаИнгибиторы ГМГ-КоА-редуктазыСимвастатин, правастатин, церивастатин®Агонисты сфингозинП-фосфата
рецепторовНеселективный — FTY-720, селективный — S1P1Агонисты рецепторов аденозинаНеселективный— теофиллин, селективный агонист
Aj,-рецепторов — ападенозон^ИнгибиторыминералокортикоидныхрецепторовНеселективный — спиронолактон, селективный —
эплеренон^’Ингибиторы тубулярного канала NaАмилорид*Ингибитор фосфодиэстеразы IIIОлпринон^Агонисты н-холинорецепторовНикотинАнти коагулянтыРекомбинантный гирудин^Дериваты гепаринаРевипарин®, низкомолекулярные гепариныКоррекция ишемии и гипоперфузии, в эксперименте коррекция ане¬
мии препаратами эритропоэтина уменьшает почечную ишемию и риск
развития ОПН при эндотоксическом шоке и при СИР, что объясняется
42 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬнормализующим влиянием на центральную и почечную гемодинамику,
антиоксидантным и антицитокиновым эффектом (блокадой TNF-a),
повышением содержания С-реактивного белка (СРБ), нейтрализующего
эндотоксин. Выраженным нефропротективным действием обладает эк¬
зогенный индуцированный гипоксией фактор-2-a (HTF-2-a), который
одновременно с эритропоэзом активирует также и почечный неоангио-
генез (сосудистый эндотелиальный фактор роста — VEGF). Кроме того,
HIF-2-a ингибирует экспрессию провоспалительных и проапоптозных
генов, активирует cNOS, гемоксигеназу-1 (НО-1). Однако рекомби¬
нантный VEGF, эффективный при экспериментальной преэклампсии,
тромботических микроангиопатиях, циклоспори новой нефротоксично-
сти и в ряде моделей экстракапиллярного БПН, ускоряет прогрессиро¬
вание ОПН при нефропатиях с гипертрофией клубочков и при гипер-
перфузионном поражении клубочков (экспериментальная диабетиче¬
ская нефропатия, нефропатия от перегрузки белком, нефропатия при
субтотальной нефрэктомии).БРА устраняют ангиотензин 11-зависимую констрикцию эффе¬
рентных артериол с падением интенсивности кровотока в перитубу-
лярных капиллярах и тем самым уменьшают тубулоинтерстициальную
гипоксию. У иАПФ обнаружен дополнительный вазодилатирующий
эффект, реализуемый благодаря накоплению брадикинина в тканях
почек. Восстановление функции почек при экспериментальной ОПН
связано не только с эффектом нормализации почечной перфузии, но
и с подавлением оксидативного стресса, ингибирующим действием
БРА на экспрессию хемокинов (МСР-1, остеопонтина) и цитокинов
(ТСР-р)ина синтез у-интерферона — медиатора Т-хелперов. Коррек¬
ция ангиотензин ТТ-зависимого дисбаланса Т-хслперов и устранение
тубулоинтерстициальной гипоксии с помощью БРА ведет к умень¬
шению лейкоцитарной инфильтрации почек при экспериментальной
ОПН и после трансплантации. С другой стороны, при далеко зашед¬
шем отторжении и при аристолохиевой нефропатии эффективность
блокады РАС ослабляется. Антиишемическое действие блокаторов
кальциевых каналов связано с уменьшением цитоплазматической
концентрации кальция вследствие ингибирования кальциевых кана¬
лов L-типа и индукции Са-зависимой NO-синтетазы со снижением
продукции ЕТ-1, что ведет к устранению афферентной вазоконстрик-
ции.в то же время нефропротективный эффект блокаторов кальциевых
каналов, наблюдающийся при экспериментальной ишемической ОПН
	ГЛАВА 2. ЭТИОЛОГИЯ Я ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ • 43(включая циклоспориновую нефроксичность и СИР после трансплан¬
тации), не подтвердился в клинических исследованиях.Неселективный блокатор а- и |3-адренорецепторов карведилол,
обладающий свойствами вазодилататора и транспортера R0, неселек¬
тивный агонист рецепторов аденозина теофиллин и предсердный на-
трийуретический пептид (атриопептид) улучшают гломерулярную пер¬
фузию, устраняя афферентную вазоконстрикцию. Однако метаанализ
равдомизированных контролируемых исследований не подтвердил
нефропротективное действие теофиллина и атриопептида у больных
с ишемической ОПН. Более эффективен селективный агонист A^^-pe-
цепторов аденозина ападенозон^. Требует дальнейшего изучения не¬
фропротективное действие ингибитора нейтральной эндопептидазы —
омапатрилата^. Нормализующее влияние омапатрилата^ на почечную
гемодинамику связано с ингибированием синтеза вазоконстрикторов
(ангиотензина II, ЕТ-1) и стимуляцией синтеза брадикинина, атриопеп¬
тида и эндотелиального N0.Коррекция эндотелиальной дисфункции связана с воздействием
на iNOS, eNOS, а также на рецепторы ЕТ-1. Антиапоптозный, анти-
ишемический и антиоксидантиый эффекты достигаются как благода¬
ря ингибированию iNOS (карнитином, зофеноприлом, мелатонином,
L-N-1-иминоэтилизином — L-N1L, N-нитpo-L-apгининмeтилoвьш
эфиром — L-NAME), так и путем активации eNOS (аргинином, инги¬
биторами Rho-киназы). При ишемической ОПН (экспериментальной
и в клинике) наблюдали нефропротективный эффект после введения
экзогенных донаторов N0 — нитроглицерина, нитропруссида натрия,
молсидомина, NO-содержащих препаратов ацетилсалициловой кисло¬
ты. Профилактические инфузии нитроттруссида натрия снижали риск
развития ишемического ОКН у больных после аортокоронарного шун¬
тирования.Стабилизации актинового цитоскелета способствуют блокаторы
кальциевых каналов, снижающие цитоплазматическую концентрацию
кальция, и статины. Применение статинов (ингибиторов редуктазы
З-гидрокси-З-метилглютарил-коэнзима А — ГМГ-КоА-редуктазы) за¬
держивает формирование СИР как в почках, так и в миокарде, ЦНС,
легких. Нефропротективный эффект статинов реализуется независимо
от их гиполипидемического действия, связан с подавлением синтеза
мсвалоновой кислоты, стимуляцией синтеза белков теплового шока,
с увеличением внутриклеточных запасов АТФ, а также индукцией
НО-1 и eNOS. Накоплению клеточных запасов АТФ способствует три-
44 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬметазидин, «переключающий» метаболизм в клетках канальцевого эпи¬
телия с ji-окисления жирных кислот на аэробный гликолиз. Антиапоп-
тозный эффект триметазидина связан с его влиянием на экспрессию
HlF-2-a.Карнитин стабилизирует почечный кровоток благодаря вазодилата-
ции и, усиливая транспорт длинноцепочечных жирных кислот, способ¬
ствует внутриклеточной аккумуляции АТФ. Он обладает антиоксидант¬
ним, антиапоптозным и антицитокиновым (TNF-a) эффектом, а также
замедляет лейкоцитарную инфильтрацию почечной паренхимы. В экс¬
перименте показано, что карнитин эффективен при ишемической ОПН
и СИР, при аминогликозидной и циклоспориновой нефротоксичности,
а также при ОПН вследствие лечения цисплатиной. Результаты контро¬
лируемых исследований влияния дефицита карнитина и эффективности
его применения у больных ОПН в доступной литературе отсутствуют.Коррекция инсулином стрессовой гипергликсмии у находящихся
в критическом состоянии больных ОИТ снижает риск развития ОКН
(ПОН), сепсиса, уменьшает потребность в гемоірансфузиях и приводит,
по данным метаанализа клинических исследований, к снижению общей
смертности на 30%. Позитивное влияние инсулина на прогноз боль¬
ных ОИТ связано с ингибированием апоптоза эндотелиальных клеток,
торможением экспрессии ІСАМ-1, TNF-a и СРБ. Важную роль играет
коррекция оксидативного стресса, происходящая благодаря влиянию
инсулина на концентрацию липопротеинов высокой и низкой плотно¬
сти. С другой стороны, при «жестком» контроле за концентрацией глю¬
козы в плазме крови с поддержанием концентрации HbAlc на уровне 6%
в ряде исследований отмечается увеличение риска внезапной сердечно¬
сосудистой смерти. Другой подход к предотвращению медленного
апоптоза клеток канальцевого эпителия при гипергликемии основан
на применении ингибиторов PARP— никотинамида, миноциклина®,
5-аминоизохинолина#’,Изучается роль гипоурикемии в гснезе оксидативного стресса, ги¬
перпродукции 1L-8, а также в формировании респираторного дистресс-
синдрома взрослых (РДСВ). Диета, обогащенная нуклеотидами (для
ликвидации дефицита мочевой кислоты), аргинином и рыбьим жиром,
повышала выживаемость больных ОИТ в многоцентровом проспектив¬
ном рандомизированном клиническом исследовании.Влияние на клеточные рецепторы. Антиапоптозный и противовос¬
палительный эффект при СИР с экспериментальной ОПН отмечается
при блокаде клеточных минералокортикоидных рецепторов (спиро-
	ГЛАВА 2. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ • 45нолактонами, эплереноном), ингибировании тубулярного натриевого
канала (амилоридом®), активации н-холинорецепторов, допаминовых
D,-рецепторов (фенолдопамом*^). По последним данным, нефропро-
тективный эффект фенолдопама^’ в экспериментальной модели СИР
реализуется при подавлении синтеза NF-kB с устранением зависимости
экспрессии многих генов от влияния ишемии.Агонисты ядерных 7-рецепторов, активируемых пролифератом пе-
роксисом (PPAR-y) (росиглитазон, пиоглитазон, троглитазон^), инду¬
цируют HGF, ингибируют апоптоз, предотвращают лейкоцитарную ин¬
фильтрацию почечной паренхимы, экспрессию хемокинов (1САМ-1),
геїіов провоспалительных цитокинов, также влияя на NF-kB. Обнару¬
жено тормозящее действие агонистов PPAR-y на ПОН при эксперимен¬
тальном эндотоксическом шоке.Рекомбинантный гирудин^ и лишенные антикоагулянтного дей¬
ствия дериваты гепарина* подавляют СИР благодаря активации рецеп¬
торов тканевого активатора протеазы (PAR-1), ингибированию рецеп¬
торов ангиотензина П, а также индукции синтеза HGF.Эритропоэтин замедляет апоптоз клеток канальцевого эпителия,
взаимодействуя с клеточными рецепторами. Указанное нейтрализую¬
щее влияние на апоптоз и СИР проявляется в отношении почек, ЦИС,
миокарда, легких и характерно для препаратов рекомбинантного эри-
тропоэтина, его гипергликолизированных дериватов (дарбэпоэтин-а),
а также новых синтетических аналогов эритропоэтина, лишенных анти-
анемического эффекта.Был предложен новый подход к лечению РКС-нефропатии, основан¬
ный на подавлении синтеза церамидов, вызывающих апоптоз эпителия
извитых канальцев. Метаболиты сфинголипидов церамиды ингибируют
тубулярную серинтреонинкиназу. Синтез церамидов усиливает TNF-a,
подавляют L-циклосерин (ингибитор сериновой пальмитолтрансфера-
зы), цАМФ, IGF-1, этанерсепт**.Влияние на СИР на стадии его форм ирования могут оказать препара¬
ты,блокирующиепродукциюхемокиновилейкоцитарнуюинфильтрацию
(статины, агонисты рецепторов аденозина, агонисты PPAR-7, аллопури-
нол, ВМР-7), а также антиоксиданты (ацетилцистеин, карнитин, интро-
ны, таурин, мелатонин, эстрогены, ретиноиды, темпол<“). Для подавле¬
ния оксидативного стресса имеют значение ингибирование БРА NADP-
оксидазы и ЦОГ-2, блокада рецепторов AGE-продуктов, коррекция ин-
сулинорезистентности с усилением эндотелиального синтеза N0. Ней¬
трализуют AGE-продукты аминогуанидин*», пиридоксин, пиридоксаль
46 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬфосфат, эндаравон^, а также БРА (кандесартан). Эндаравон*’, ингиби¬
руя AGE-продукты и синтез о-тирозина, оказывает выраженное нефро-
протективное действие при СИР, При эгом снижение почечной кон¬
центрации AGE-продуктов коррелирует с подавлением внутри почечной
активации РА1-1, что приводит к ускорению фибринолиза с замедлени¬
ем экспериментального гломерулосклероза и тубулоинтерстициального
фиброза.Нефропротективный эффект тсмпола*' может быть объяснен как
связыванием R0 во время прохождения через клеточную мембрану, так
и с ингибированием продукции ЕТ-1 и норадреналина, что ведет к по¬
чечной вазодилатации.Гормон мелатонин транспортирует и нейтрализует R0, стабилизи¬
рует клеточные мембраны и защищает их от оксидативного стресса пу¬
тем увеличения в крови концентрации глутатиона. Однако мелатонин
неэффективен на поздней стадии СИР, так как не предотвращает лейко¬
цитарную инфильтрацию почечной паренхимы, Серосодержащая ами¬
нокислота-антиоксидант таурин, ингибирующая продукцию R0, про-
воспалительных цитокинов и хемокинов (МСР-1), обладает защитным
действием при экспериментальной ОПН.Ацетилцистеин, связывая RO и стимулируя синтез почками PGEj,
индуцирует обратное развитие Р КС-нефропатии, аминогликозидного
ОКН, ОПН после аорто-коронарного шунтирования, однако влияние
N-ацетилцистеина на выживаемость при ОПН не доказано.Механизм нефропротективного действия многих антиоксидантов ре¬
ализуется путем активации канальцевой НО-1, которая, подавляя окси-
дативный стресс, лейкоцитарную инфильтрацию почечной паренхимы
и гломерулярную проницаемость, в эксперименте снижает смертность
от бактериемического шока при сепсисе, СИР, рабдомиолизе, а также
при ОПН, вызванной цисплатиной. Различают специфические (гемин)
и неспецифические (карнитин, нитроны (a-фeнил-N-бyтил-нитpoн),
неконъюгированный билирубин, эритропоэтин, статины, рапамицин^^)
индукторы НО-1. Универсальным цитопротектором, продуцируемым
активированной НО-1, служит окись углерода — СО. Низкие концен¬
трации СО в экспериментальной модели ОПН ингибируют тубуляр¬
ный апоптоз, сенсибилизацию макрофагов к ЕТ-1, экспрессию TNF-a
и синтез iNOS, нормализуют почечный кровоток с обратным развитием
как экспериментальной ОПН, так и СИР после трансплантации. Вы¬
зывает интерес успешное испытание на экспериментальных моделях
ОПН и криза отторжения почечного трансплантата искусственно син¬
	ГЛАВА 2. этиология и ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ • 47тезированных выделяющих СО молекул (CO-RMs) (соли бора, рутения,
марганца). Обратное развитие экспериментального СИР обусловлено
антиишемическим, вазоактивным и противовоспалительным влиянием
CO-RMs.Данные об иммуновоспалительном механизме поражения почек при
СИР служат основой для разработки нового подхода к лечению ишеми¬
ческой ОПН, однако иммуносупрессоры (глюкокортикоиды, ингибито¬
ры кальцинейрина, микофенолата мофетил, рапамицин^) часто усугу¬
бляют СИР. Обнадеживающие результаты получены при применении
в эксперименте и в клинике агонистов рецептора сфингозии-1-фосфата
(АРСФ), вызывающих уменьшение количества Т-лимфоцитов (CD4+,
CDS'") вследствие блокады их поступления в кровь из лимфатических
узлов и тимуса, АРСФ, уменьшая почечную лимфоцитарную инфиль¬
трацию и сосудистую проницаемость, вызывают обратное развитие экс¬
периментального СИР. Ингибирующее влияние на экспериментальный
СИР оказывают поликлональные и моноклональные антитела (тимо-
глобулин), лефлуномид, блокаторы рецепторов TNF-a и рецепторов
лейкотриенов. Изучается эффективность при СИР специфических ин¬
гибиторов циклин-зависимой киназы — белков р53 и р21, подавляющих
апоптоз и ГТФ-зависимую пролиферацию лейкоцитов.В механизмах регенерации канальцевого эпителия важную роль иг¬
рают 1GF-1, HGF, ВМР-7, эритропоэтин, статины. Только один из
перечисленных факторов роста был применен у больных ОПН. Нефро-
протективный эффект IGF-I, ускоряющего выздоровление при экс¬
периментальном ишемическом ОКН, не подтвердился в клиническом
многоцентровом контролируемом исследовании. ВМР-7 эффективен
в различных моделях экспериментальной ОПН, включая СИР и об¬
структивную нефропатию. Он блокирует апоптоз, экспрессию МСР-1,
TNF-a, PAF, IL-6 и стимулирует регенерацию эпителия извитых ка¬
нальцев почек. Трансгенный HGF предупреждает апоптоз и усиливает
регенерацию канальцевого эпителия, эффективен при острой цикло-
спориновой нефротоксичности. HGF тормозит прогрессирование ише¬
мического ОКН, фиброза при обструктивной нефропатии и при аристо-
лохиевой нефропатии (в эксперименте).Препараты эритропоэтина в высоких дозах также рассматривают
как фактор роста канальцевого эпителия. Нефропротективные свойства
препаратов эритропоэтина связывают с активацией стволовых эндотели¬
альных клеток, индуцирующих регенерацию, и стимуляцией неоангио-
генеза. Активирующий эффект эритропоэтина и статинов на стволовые
48 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬэндотелиальные клетки реализуется через протеинкиназу В и фосфати-
дилинозитол-З-киназу путем активации НО-1.Таким образом, новые методы лечения, вызнающие регрессию ОПН
и СИР в эксперименте, в контролируемых исследованиях у больных ча¬
сто оказываются неэффективными и обнаруживают тяжелые побочные
эффекты. Это можно объяснить несвоевременной диагностикой и позд¬
ним началом лечения ОПН с эмпирическим подходом к выбору метода
нефропротекции, без учета нестабильности гемодинамики.Так, гиповолемия, артериальная гипотензия и гиперкалиемия — ча¬
стые проявления ишемической ОПН — ограничивают возможности
применения БРА, р|-адреноблокаторов и блокаторов кальциевых кана¬
лов при ОПН и увеличивают риски при их использовании. Вызванное
БРА резкое снижение содержания ангиотензина П в почечной ткани
может усугубить нарушения регуляции гломерулярного кровотока при
ОПН. Побочными эффектами часто сопровождается применение спи-
ронолактона, статинов, инсулина, активаторов eNOS, рекомбинант¬
ного VEGF, тимоглобулина*^' и блокаторов рецепторов TNF-a, агони¬
стов допаминовых рецепторов и PPAR-y, ингабиторов AGE-продуктов
(аминогуанидина^), циклосерина.Одним из перспективных направлений, повышающих эффективность
и безопасность нефропротекции, являются мониторинг биомаркеров
и биопсия почки — методы, выявляющие наиболее ранние стадии ОПП
и патогенетически обосновывающие лечение и профилатику ОПН. Кон¬
кретный метод необходимо выбирать в зависимости от механизма нару¬
шения почечной (гломерулярной) гемодинамики» формы апоптоза, при¬
чин оксидативного стресса и эндотелиальной дисфункции, стадии СИР.Учитывая многофакторность СИР и ишемического ОКН, представ¬
ляется патогенетически обоснованным применение комбинированной
фармакотерапии и профилактики {табл. 2-7). Изучают эффективность
комбинированного лечения экспериментальной ОПН аргинином со
статинами, аргинином с сосудорасширяющими простагландинами
(PG,), селективным инибитором iNOS — L-NIL— с супероксиддисму-
тазой (СОД), эритропоэтином с меланоцитстимулирующим гормоном.
Комбинация ацетилцистеина с нитропруссидом натрия и с препаратом
фосфорамидоном*^ (ингибитором ЕТ-1-конвертирующего энзима) ока¬
зывает синергическое нефропротективное действие благодаря ингиби¬
рованию NF-kB.Безопасность и эффективность нефропротекторов, влияющих на
центральную гемодинамику (блокаторов кальциевых каналов, блокато-
	ГЛАВА 2. этиология И ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ • 49ров РАС, фенолдопамина^), могут быть увеличены при их введении не¬
посредственно в почечную артерию.Принципиально новым подходом в лечении СИР является стимуля¬
ция канальцевой и эндотелиальной регенерации с помощью стволовых
клеток, Инфузия мезенхимальных стволовых клеток, предварительно
инкубированных с мелатонином, активирует почечный неоангиогенез,
регенерацию канальцевого эпителия и паракринные функции почек,
что приводит к регрессированию СИР с выздоровлением от ОПН в экс¬
перименте. /« vitro под влиянием HGF и фактора роста фибробластов-4
стволовые клетки дифференцируются в клетки канальцевого эпителия,
экспрессируя маркеры проксимальных и дистальных канальцев, а при
взаимодействии с VEGF происходит дифференцировка стволовых кле¬
ток в эндотелиальные клетки с активацией неоангиогенеза.Ікблица 2-7. Схемы комбинированной терапии экспериментального
синдрома ишемии—реперфузииКомбинируемые препаратыАвторы схемыАтриопептид^ + допаминя. Brenneretaf., 1997Атриопептид^ + допамин + IGF-1M.Dishartetaf., 2000Кофеин + этанолJ. Aronowski et ai, 2003Ацетипцистеин + нитропруссид натрия + фосфорамидон^A. МШа et al., 2002Симеастатин -ь аргининS. Inman et al., 2005Аргинин + PGE,I.Matifuoud efa/.,2007Ацетилцистеин + активатор 5-АМФ-протеинкиназыA. Lin $tal.. 2004Эпоэтин + а-меланоцитстимулирующий гормонH.Gong etal., 2004
Глава З	
Клиническая картина
и стадии острой почечной
недостаточностиВ течении ОПН выделяют четыре стадии: начальную
(длительность от нескольких часов до 3 сут), олигурическую
или азотемическую (длительностью 10-14 сут), восстанов¬
ления диуреза (длительностью 5—10 сут) и стадию выздоров¬
ления (длительностью 6—12 мес).В начальной стадии ОПН преобладают симптомы основ¬
ного заболевания; сосудистый коллапс, почечная колика
как проявление острой обструкции мочеточников, инфек¬
ция мочевыводящих путей. Дегидратация манифестирует
симптомами снижения ОЦК: ортостатической гипотензией,
тахикардией, резкой слабостью, тошнотой, рвотой, холод¬
ным цианозом, гипотермией, жаждой. При гипотонической
и изотонической дегидратации жажда может отсутствовать.
Нередко первые симптомы ОПН сочетаются с внепочеч-
ными проявлениями основного заболевания: острым га¬
строэнтеритом при отравлении солями тяжелых металлов,
фитотоксинами и гликолями; местными и септическими
проявлениями при множественной травме; лекарственной
болезнью.Вторая стадия отражает острое выпадение жизнеобе¬
спечивающих функций почек: нарушения водно-электро-
	ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И СТАДИИ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ • 51литного, кислотно-основного состояния, нарастание уремической ин¬
токсикации, изменения со стороны сердечно-сосудистой и иммунной
системы. Для этого периода характерно развитие олигурии— самого
частого симптома ОПН, тогда как анурия наблюдается лишь в 3—10%
случаев. Нередко развиваются периферические и полостные отеки, отек
легких, мозга.Клинические проявления азотемии — анорексия, уремический пе¬
рикардит, запах аммиака изо рта. О наиболее тяжелой форме ОПН —
гиперкатаболической — свидетельствует ежесуточный прирост кон¬
центрации мочевины в крови более 5 ммоль/л, креатинина более 88-
177 мкмоль/л и калия — более 0,5 ммоль/л. Гиперкалиемия обусловлена
как падением СКФ и гиперкатаболизмом, так и часто сопутствующей
ОПН острой надпочечниковой недостаточностью. При гиперкатаболи¬
ческой ОПН крит№іеская гиперкалиемия проявляется сложными на¬
рушениями сердечного ритма, дыхательной недостаточностью, острой
энцефалопатией.Для олигурической стадии ОПН типичен метаболический ацидоз,
который при уремическом отеке легких усугубляется респираторным
ацидозом (за счет гиповентилядии), вызывая угнетение функций ЦНС,
снижение сердечного выброса, сосудистый коллапс и падение перфу¬
зии печени. Реже ОПН может дебютировать тяжелым метаболическим
алкалозом с дегидратацией, возникающим из-за профузной рвоты и ги-
перкальциемического криза, или респираторным алкалозом, развива¬
ющимся на фоне эндотоксического шока, отравления салииилатами,
ГУС. Характерен некардиогенный отек легких, причинами которого
могут быть интерстициальный уремический отек легких, рдев.Анемия наблюдается у большинства больных ОПН. Она вызвана на¬
рушением почечного синтеза эритропоэтина, повышенной кровоточивос¬
тью, уремическим эрозивным гастритом, прямым угнетающим действием
нефротоксинов на эритропоэз. Выраженная анемия (концентрация гемо¬
глобина менее 90 г/л) является независимым фактором риска смертности
при ОПН. Негативное влияние анемии на прогноз ОПН связывают с усу¬
гублением гипоксии почечной ткани и СИР, повышением риска ишеми¬
ческого ОКН и острого пиелонефрита, а также с замедлением регенера¬
ции канальцевого эпителия. Среди экстраренальных проявлений анемии,
увеличивающих смертность при ОПН, вьщеляют обострение ИБС, нару¬
шения сердечного ритма, профессирование ХСН.Профузные желудочно-кишечные кровотечения осложняют течение
ОПН у 10—30% больных. Они вызваны ишемией слизистой оболочки
52 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЖКТ, эрозивным гастритом, энтероколитом на фоне дисфункции тром¬
боцитов и ДВС-синдрома.Активизация условно-патогенной флоры, бактериальной или гриб¬
ковой, на фоне уремического иммунодефицита происходит более чем
у половины больных ренальной ОПН. Типично поражение легких, мо¬
чевыводящих путей, характерны стоматит, паротит, инфицирование
операционных ран. Генерализованные инфекции, сопровождающиеся
септицемией, острымбакгериальным эндокардитом, перитонитом, кан-
дида-сепсисом, развиваются в 30% случаев гиперкатаболической ОПН
и часто становятся причиной смерти.Период восстановления диуреза характеризуется нормализацией азот-
выделительной функции почек на фоне выраженной полиурии (диурез
5—8 л), которая связана с более медленными темпами восстановления
концентрационной способности почек, Полиурия на стадии восстанов¬
ления диуреза может осложниться дегидратацией, потерей натрия, ка¬
лия (риск сердечных аритмий) и кальция (риск тетании и бронхоспаз¬
ма). Период полного выздоровления от ОПН с восстановлением кон¬
центрационной способности почек занимает 6—12 мес.
Глава 4	
Принципы диагностики
острой почечной
недостаточности4.1.	ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ
ПОЧЕК И ВЫЯВЛЕНИЕ ФАКТОРОВ РИСКА ОСТРОЙ
ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИДиагностика ОПП с установлением его стадии основы¬
вается на определении объема мочевыделения за 6 ч, кон¬
центрации креатинина в крови и СКФ (см. табл. 1-1). Од¬
нако для ранней диагностики ОПН (на I и II стадиях ОПП)
такие традиционные маркеры» как концентрация креати¬
нина и мочевины в крови, недостаточно чувствительны.
Низкая информативность определения концентрации кре¬
атинина объясняется прямой зависимостью этого показа¬
теля от состояния фильтрационной функции почек, при
этом почки обладают значительным функциональным ре¬
зервом, поэтому концентрация креатинина не изменяется
до тех пор, пока не утрачена функция 60% почечной парен¬
химы. Успешное лечение ОПН с ее обратным развитием
в эксперименте наиболее эффективно на ее ранней стадии,
т.е. до повышения концентрации креатинина в крови.В отличие от экспериментальной ОПН, при которой
существует возможность поэтапного мониторинга показа-
54 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬтелей, в клинической практике все попытки выявить субклинические
стадии ОПП и проводить профилактику развития ОПН оказались без¬
успешными. В последние годы ситуация меняется и становится воз¬
можным диагностировать повреждение почечной паренхимы за 1—2 сут
до появления клинических симптомов ОПП. При ОПН воздействие
на почки токсических, ишемических и других факторов первоначаль¬
но индуцирует молекулярные изменения, которые трансформируются
повреждение клеток, начинающих продуцировать определенные био¬
маркеры, и только в дальнейшем появляются клинические симптомы
повреждения почек.Для ранней диагностики ишемического ОКН целесообразно
количественное определение в моче зернистых цилиндров, клеток ка¬
нальцевого эпителия, канальцевых ферментов: у-глютамилтра не пеп¬
тидазы (ГГТ), Ы-ацетил-р-О-глюкозаминидазы (НАГ), лейцинами-
нопептидазы (ЛАП), ш,елочной фосфатазы, а-глутатион-5-трансфе-
разы. По мнению некоторых авторов, наиболее перспективны для
ранней диагностики ОПН биомаркеры, связанные не с фильтрацион¬
ной функцией, а с острым повреждением почечной паренхимы, кле¬
точной пролиферацией, дифференцировкой, апоптозом, нарушени¬
ями иммунного ответа и продукции цитокинов и хемокинов. Анализ
динамики экскреции биомаркеров может быть полезен для разработ¬
ки методов ранней диагностики и других клинических проблем ОПН,
не разрешимых с помощью традиционных функциональных тестов.
К ним относятся раннее разграничение преренальной, ренальной и
постренальной ОПН, выявление этиологических факторов (ише¬
мии, СИР, нефротоксинов, сепсиса, острого воспаления почечной
паренхимы при нефропатиях и инфекции мочевых путей), прогнози¬
рование риска смертности, исхода в терминальную уремию, оценка
эффективности лечения. Биомаркеры, ассоциированные с ранними
стадиями ОПП, представлены в табл 4-1.Таблица 4-1. Белки-биомаркеры, ассоциированные с ранними
стадиями острой почечной недостаточностиНазвание белка-биомаркераАббревиатураУромодулин (белок Tamm-HorsfaH)UMODСвязывающий галактозу растворимый лектинLGALS3Спермидин/спермин-М-ацетилтрансферазаSAT
ГЛАВА 4. ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ • 55Окончание табл. 4-1Название белка-биомаркераАббревиатураN -ацети л-р-гл юкозами нидазаN-NAGЛиганд 1-хемокина {С-Х-С тоЩCXCL1Аннексии А2ANXA2S100 кальций-связывающий белок А6S100A6S100 кальций-связывающий белок рS100Bа-1-микроглобулинАМВРЦистеин-обогащенный ангиогенный индуктор 61CYR61Липокалин 2, ассоциированный с желатиназой нейтрофиловLCN2, NGALМолекула повреждения почек 1 (клеточный рецептор 1
вируса гепатита А)Молекула повреждения почек
КІМ-1 (HAVCR1)Интерлейкин-18IL-18Цистатин СCYSTATIN СОдним из таких биомаркеров, определение которого находит все
большее распространение, является ассоциированный с желатиназой
нейтрофилов липокалин (NGAL). NGAL — белок с молекулярной мас¬
сой 25 кДа, первоначально обнаруженный в нейтрофилах и, несколько
позже, в небольших количествах в тубулярном эпителии (табл. 4-2). При
ишемическом и токсическом повреждении почек его экспрессия в клет¬
ках канальцевого эпителия многократно увеличивается и возрастает
его экскреция с мочой, опережая на 24—48 ч повышение концентрации
креатинина. Повышение концентрации NGAL в крови и в моче обнару¬
живается уже спустя 2-6 ч после кардиохирургических операций и от¬
ражает раннюю стадию послеоперационного ОПП (чувствительность
и специфичность более 90%). Повышение концентрации NGAL являет¬
ся предиктором СИР почечного трансплантата и позволяет прогнози¬
ровать его отсроченную функцию с потребностью реципиента в остром
гемодиализе. Получены данные о том, что мониторинг NGAL в моче
информативен при прогнозировании тяжести ОП П при постдиарейном
ГУС у детей, РКС-нефропатии, а также у больных ОИТ. Определение
концентрации в крови а-І-микроглобулина (АМВР), также принадле¬
жащего к семейству липокалина, полезно для ранней диагностики ОКН
(чувствительность 88%, специфичность 81%) и прогнозирования по¬
требности в остром гемодиализе,Цистатин С, ингибитор цистеиновой протеазы, синтезируется в боль¬
шинстве ядросодержащих клеток и фильтруется клубочками. Посколь¬
56 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬку концентрация в крови цистатинаС не зависит от возраста, пола
и объема мышечной массы, по его концентрации можно более точно
(по сравнению с определением концентрации креатинина) оценить со¬
стояние фильтрационной функции почек. Увеличение в крови концен¬
трации цистатина С опережает повышение концентрации креатинина
крови на 1 -2 сут и расценивается как признак I—II стадий ОПП у боль¬
ных в послеоперационном периоде и у больных ОИТ. Этот тест более
чувствителен и специфичен, чем мониторинг в моче НАГ и р-1-микро¬
глобулина (см, табл. 4-2). В то же время при ОПП повышение в крови
концентрации цистатинаС развивается спустя 10ч после обнаружения
гиперэкскреции NGAL.Таблица 4-2. Информативность мониторинга биомаркеров
при разных клинических вариантах острого повреждения почекБиомаркерИнформативность при разных вариантах и на разных стадиях ОППи анализируемая
средаОПП
в послеопера¬
ционном
периодеРКС-н8фролатияБольные
ОИТ, включая
больных
сепсисомСИР после
трансплантации
лочкиNGAL в плазме,++++++++моче1 стадия1 стадии1 стадии1 стадииЦистатин С+++++в плазме, моче1-11 стадии1-II стадииI-II стадииI-II стадииIL-18B моче++І-І1 стадииНеинформативно++I-II стадии++I-II стадииKIM-1 в моче++I-II стадииНеинформативноНе изученоНе изученоДругим биомаркером раннего повреждения почек служит моле¬
кула повреждения почек-1 (К1М-1)— клеточный рецептор! вируса
гепатита А. KIM-1 является трансмембранным белком, не выявля¬
емым в нормальной почечной ткани и в моче, но обнаруживаемым
в дедифференцированном после ишемического или нефротоксиче-
ского повреждения тубулярном эпителии проксимальных канальцев
(см. табл. 4-2). Высокая специфичность мониторинга KIM-1 в моче
позволяет разграничить ОПП ишемического и токсического генеза от
преренальной ОПН, РКС-нефропатии, инфекции мочевыводящих пу¬
тей, хронических заболеваний почек. Присутствие КШ-1 в высокой
	ГЛАВА 4. ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ * 57концентрации в моче больных ОПН является прогностически неблаго¬
приятным признаком.Интерлейкин-18 (IL-18), провоспалительный цитокин, локали¬
зуется в подоцитах, в почечных макрофагах и в дендритных клетках.
Экспрессия IL-18, активируемая протеинкиназой С и каспазой-1, ин¬
дуцирует продукцию свободных радикалов, повреждающих эпителий
извитых канальцев. Повышение экскреции с мочой IL-18 при ишеми¬
ческом ОКН, СИР коррелирует с ферментурией (НАГ, ЛАП, альфа-
глютатион-8-трансфераза) и опережает динамику изменения концен¬
трации креатинина (см. табл. 4-2). Вследствие высокой специфичности
(более 90%) на основе мониторинга IL-18 возможна дифференциальная
диагностика ишемического ОПП, включая СИР почечного трансплан¬
тата, от пренальной ОПН, инфекции мочевыводящих путей и хрониче¬
ских заболеваний почек. По некоторымданным, у больных ОИТ с РДСВ
повышение экскреции с мочой IL-18 является предиктором ОПН, опе¬
режая гиперкреатининемию на 48 ч. Мониторинг прочих указанных
в табл. 4-1 белков-биомаркеров оказался информативным в экспери¬
ментальных моделях ОПН, но клинические испытания пока не прошли.
Так, уромодулин (белок Tamm-Horsfalt) локализуется в эпителии дис¬
тальных почечных канальцев. На стадии формирования ОПН экспрес¬
сия уромодулина резко снижается.Возможно, перспективным окажется определение в моче одновре¬
менно нескольких биомаркеров, например К1М-1, НАГ и матриксной
металл опротеиназы, позволившее с высокой точностью предсказать
развитие ОПН у детей после операций на сердце.4.2.	БИОМАРКЕРЫ
ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ СЕПСИСЕБиомаркеры ОПП, определяемые при сепсисе, перечислены в табл. 4-3.
Бактериальный эндотоксин — Л ПС — ифает ключевую роль в пато¬
генезе септического шока, вызванного фамотрицательными бактериями.
Частота обнаружения в крови повышенной концентрации ЛПС, состав¬
ляющая 58% у больных ОИТ, увеличивается до 85% у больных тяжелым
сепсисом. Концентрация ЛПС крови коррелирует с выраженностью бак¬
териемии, тяжестью септического шока и величиной смертности в ОИТ,
Однако на концентрацию ЛПС в крови влияет его связывание со спе¬
цифическим транспортным протеином (ЛПС-связывающим белком),
58 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬCD14 рецептором миелоидных клеток, а также липопротеинами высо¬
кой и низкой плотности.IL-6 продуцируется вместе с другими [фовоспалительными цитоки-
ыами (TNF-a, 1L-1) и служит неспецифичным для бактериальной инфек¬
ции маркером SIRS и фактором неблагоприятного прогноза сепсиса.Мониторинг в крови прокальцитонина (пропептида кальпитони-
на) может быть использован для дифференцирования бактериального
сепсиса от вирусного и неинфекционного воспаления с SIRS. Этот тест
перспективен для контроля эффективности антибактериальной тера¬
пии (см. табл. 4-3). Концентрация прокальцитонина повышается после
достижения максимальной концентрации IL-6, нарастает параллельно
прогрессированию сепсиса и становится максимальной (более 100 нг/
мл) во время септического шока.Таблица 4-3. Биомаркеры острого повреждения почек при сепсисеБиомаркерДиагностическая ценностьНедостаткилпсНа ранней стадии как маркер грам-
отрицательной инфекции и предиктор
сепсисаИнформативен только
при сепсисе, вызванном
грамотрицательной
флорой; сложность
методаIL-6На ранней стадии как маркер SIRS
и предиктор сепсисаНеспецифичностьПрокальцитонинНа всех стадиях маркер бактериальной
инфекции, отражает ее тяжесть,
эффективность лечения антибиотиками
и прогнозНедостаточная
специфичность, сложность
методаАктивированное
частичное тромбо-
пластиновое времяНа всех стадиях предиктор острого
ДВС-синдрома, отражает тяжесть и
прогноз сепсиса; доступный и простой
методНедостаточнаяспецифичностьМаркеры
гиперкоагуляции
(РАМ, тромбоциты,
протеин с, D-димер)На развернутой стадии маркеры ДВС-
синдрома и предикторы сепсисаНеспецифичностьМоноцитарный HLA-
DR антигенНа развернутой стадии маркер иммуно¬
логического «паралича»,степень
снижения отражает тяжесть прогнозаНедостаточная
специфичность, сложность
методаТриггерный рецептор
миелоидных клеток —
TREM-1На ранней стадии маркер бактериальной
инфекции и предиктор сепсисаСложность метода
	ГЛАВА 4. ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ • 59Маркеры гиперкоагуляции (РАМ, протеин С, D-димер, тромбин-
антитромбиновый комплекс) характерны для ранней стадии сепсиса.
Их обнаружение прогностически неблагоприятно, но менее специфич¬
но, чем изменение активированного частичного тромбопластинового
времени (АЧТВ) (см. табл. 4-3). Определение АЧТВ сопоставимо по ин¬
формативности с измерением концентрации прокальциотонина. Ано¬
мальная двухфазная динамика АЧТВ ассоциирована с ранней стадией
острого ДВС-синдрома, с влиянием СРВ и липопротеинов низкой плот¬
ности и отражает тяжелое течение сепсиса.Маркером неблагоприятного прогноза служит антиген HLA-DR,
продуцируемый мноцитами. Индуцированное IL-10 снижение концен¬
трации HLA-DR свидетельствует об иммунодепрессии («иммунологиче¬
ском параличе»), характерной для тяжелого бактериального сепсиса.TREM-1 экспрессируется нейтрофилами, моноцитами и макрофа¬
гами, активированными IL-10. Его концентрация повышена в крови
при острой бактериальной инфекции. Блокада TREM-1 в эксперименте
защищает от эндотоксического шока. Мониторинг TREM-1 может быть
полезен при дифференциальной диагностике острого сепсиса от SIRS,
а также для прогнозирования острого сепсиса.4.3.	ДИАГНОСТИКА
ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИДиагностика ОПН должна быть направлена на анализ жалоб, анам¬
неза (эпидемиологического, токсикологического, лекарственного), дан¬
ных клинического, лабораторного и инструментального обследования
с целью установления этиологии и факторов риска ОПН. Из анамнести¬
ческих сведений должны обратить на себя внимание потеря более 10%
массы тела, что связано с дегидратацией (рвота, диарея, полиурия при
сахарном диабете), эпизоды обструкции мочевых путей (мочекамен¬
ная болезнь, подагра, доброкачественная гиперплазия предстательной
железы), применение нефротоксичных лекарственных средств и РКС,
недавно перенесенный сосудистый коллапс (в рамках обострения ИБС,
при наркомании), употребление суррогатов алкоголя, нахождение в ре¬
гионах, эндемичных в отношении геморрагической лихорадки с почеч¬
ным синдромом, лептоспироза, малярии.При клиническом обследовании могут быть выявлены ортостатиче¬
ская гипотензия, лихорадка с ознобом и синдромом общей интоксика¬
60 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬции, боли в пояснице, геморрагическая пурпура, острый гастроэнтерит,
желтуха, симптомы позднего гестоза беременных. По данным инстру¬
ментального обследования (ультразвуковое исследование, ультразву¬
ковая допплерофафия, хромо цистоскопия, цифровая субтракционная
внутривенная урография) возможно обнаружение снижения и асимме¬
трии экскреторной функции почек, обструкции верхних мочевых путей,
инфравезикальной обструкции, стеноза почечных артерий.К факторам риска ОПН относят также тяжелую анемию, прогрес¬
сирующую тромбоцитопению, зозинофилию, впервые выявленный
мочевой синдром (стойкая протеинурия, микрогематурия, выраженная
лейкоцитурия), гиперурикемию и гиперурикозурию, гипонатриемию,
декомпенсированный метаболический ацидоз, обнаружение в крови
антител к хантавирусу, лептоспирам, легионеллам, йерсиниям, репли¬
кации HBV, HCV, CMV, антител к ВИЧ. Риск развития ОПН высок при
обнаружении в крови парапротеина (моноклональных легких цепей
иммуноглобулинов, смешанной криоглобулине ми и), признаков рабдо-
миолиза (повышение активности креатинфосфокиназы, лактатдегидро-
геназы, свободного миоглобина), маркеров БПН (антител к базальной
мембране клубочков, АНЦА, антинуклеарного фактора ANF, натив¬
ной ДНК), признаков АФС (антитела к фосфолипидам, коагулопатия),
а также острого ДВС-синдрома.4.4.	ДИАГНОСТИКА ПРЕРЕНАЛЬНОЙ,
РЕНАЛЬНОЙ И ПОСТРЕНАЛЬНОЙ ОСТРОЙ
ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИпри выявлении нарушений, соответствующих III-IV стадии ОПП,
необходимо в первую очередь исключить ХПН (табл. 4-4), а затем кон¬
кретизировать форму, морфологию и этиологию ОПН.Таблица 4-4. Дифференциальная диагностика острой и хронической
почечной недостаточностиПризнакиОПНХПНДиурезОлигурия, анурияПолиурияВид мочиОбычный или кровянистыйБесцветнаяГипертензияВ 30% случаев, без гипертрофии
левого желудочка и ретинопатииВ 95% с гипертрофией левого
желудочка и ретинопатией
ГЛАВА А. ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ • 61Окончание табл. 4-4ПризнакиОПНХПНПерифврические отекиЧастоНе характерныРазмеры почек (по данным УЗИ)НормальныеУменьшеныПрирост концентрации креатининаБолее 0,5 мг/длхсут0,3-0,5 мг/длхмесАнамнезОтсутствуетЧасто многолетнийПосле подтверждения диагноза ОПН в первую очередь исключают ее
постренальную форму. Для выявления обструкции верхних мочевых пу¬
тей на первом этапе обследования применяют УЗИ и динамическую не-
фросцинтиграфию. В стационаре для верификации обструкции мочевы¬
водящих путей используют хромоцистоскопию, цифровую субтракцион-
ную внутривенную урографию, компьютерную томофафию (КТ) и маг¬
нитно-резонансную томографию (МРТ), антеградную пиелофафию. Для
диагностики окклюзии почечной артерии показаны ультразвуковая доп-
плерофафия (УЗДГ), почечная рентгеноконтрастная ангиофафия.В разфаничении преренальной и ренальной ОПН (табл. 4-5) ин¬
формативны лабораторные тесты, оценивающие выраженность мочево¬
го синдрома, экскретируемую фракцию натрия, показатели азотистого
обмена и осмолярности в моче и в крови, измерение резистивного индекса
с помощью УЗДГ, а также определение ответа на острое увеличение ОЦК
(инфузию гипотонического раствора натрия хлорида, маннитола). В то же
время показатель экскретируемой фракции натрия недостаточно специ¬
фичен для диффенциальной диагностики преренальной ОПН и ОКИ. Он
снижен при острой обструкции мочевых путей, при остром гломерулонеф¬
рите, при ОПН вследствие миоглобинурии и гемоглобинурии. Особенно
сомнительна информативность традиционных биохимических тестов,
микроскопии осадка мочи и резистивного индекса у больных в критиче¬
ском состоянии с ОПН септической этиологии, получающих салуретики,
вазопрессоры и интенсивную инфузионную терапию.Таблица 4-5. Дифференциальная диагностика преренальной
и ренальной осфой почечной недостаточностиДиагностические признакиЛреренальная ОПНРенальная ОПН (ОКН)Мочевой синдромОтсутствует или минимальныйВыраженныйи/Р по осмолярности2-2,5Менее 1.2Максимальная относительная
плотность мочиБолее 1012Менее 1010
62 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬОкончание табя. 4-5Диагностические признакиПреренальная ОПНРенальная ОПК (ОКН)и/Р по мочевине15-20Менее 10Экскретируемая фракций Na* {%)Менее 1.0Более 2,0Резистивный индексМенее 0,75Более 0,9Ответ на инфузйю 0,45% раствора
натрия хлорида *ПоложительныйОтрицательныйТест с 20% раствором маннитола*'ПоложительныйОтрицательный* Увеличение диуреза и СКФ в ответ на внутривенное введение 0,45% раствора
натрия хлорида.** В течение 3-5 мин вводят 20% раствор маннитола (1,5 м.ч/кг) внутривенно. Если
через час мочевыделение увеличивается до 50 мл/ч, вводят сше 50 мл в течение
3 мин. Если после этого мочевыделение превышает 50 мл/ч, то ренальная ОПН
(ОКН) маловероятна.В основе диагностики прерснальной ОПН, чаще осложляющей де¬
гидратацию, водно-электролитные нарушения, декомпенсированный
ацидоз, острую сосудистую недостаточность, лежит мониторинг АД,
ОЦК, концентрации Na"^, К", хлоридов, в сыворотке, кислотно-
основного состояния. Для выявления бактериемического шока и генера¬
лизации оппортунистических инфекций проводят бактериологическое
и вирусологическое исследования; полезно также определение в крови
уровня бактериального эндотоксина, TNF-a, PAF, ЕТ-1.Преренальная ОПН, развившаяся у больного с тяжелым нефротиче¬
ским синдромом, характерна для гиповолемического шока с нефроти¬
ческим кризом, который может быть спровоцирован избыточной дозой
салуретиков, парацентезом, профузной диареей. Диагностика нефроти¬
ческого криза основывается на внезапном гюявлениии абдоминальных
болей и кожной мифирующей рожепоподобной эритемы с лихорадкой,
тяжелым сосудистым коллапсом, анорексией, тошнотой, рвотой. Диа¬
гноз подтверждается обнаружением критической гипоальбуминемии
(менее 20 г/л), гиповолемии (измерение ОЦК, биоимпедансметрия),
а также резкого повышения в крови активности брадикинина.При преренальной ОПН на фоне повторных рецидивов острой со¬
судистой недостаточности необходимо исключить кровоизлияние в над¬
почечники или их туберкулезное поражение. Диагноз адцисонического
криза подтверждают снижение в крови концентрации альдостерона
и кортизола в сочетании с повышением концентрации АКТГ и калия и с
потерей с мочой натрия.
	ГЛАВА 4. ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ • 63Среди других причин сосудистого коллапса следует исключить там¬
понаду перикарда при перикардите и тромбоэмболию легочной артерии
(ТЭЛА), мелких ее ветвей.После эпизода избыточного употребления алкоголя преренальная
ОПН развивается на фоне коматозного состояния с сосудистым коллап¬
сом и требует проведения срочного обследования с определением в кро¬
ви индикаторных биохимических показателей (глюкозы, кетоновых тел,
молочной кислоты и показателей кислотно-основного состояния, фос¬
фатов, триглицеридов, КФК, ЛДГ, печеночных аминотрансфераз и би¬
лирубина, панкреатических ферментов).Необходимо отличать индуцированную острой гиповолемией пре-
ренальную ОПН от ОПН при синдроме «сольтеряющей почки» и при
SIADH.Для синдрома «сольтеряющей почки» характерны полиурия, артери¬
альная гипотензия с ортостатическим коллапсом, метаболический аци¬
доз с гиперкалиемий и гипонатриемий; увеличение суточной экскреции
с мочой натрия и мочевой кислоты, а также повышенная активность ре¬
нина и альдостерона плазмы крови. При этом преренальная ОПН часто
провоцируется необоснованным ограничением жидкости и натрия хло¬
рида в ежедневном рационе, а также декомпенсацией метаболического
ацидоза. Причинами синдрома «сольтеряющей почки» могут быть хро¬
нические тубулоинтсрстициальные нефропатии (хронический пиело¬
нефрит, хронический тубулоинтерстициальный нефрит, поликистозная
болезнь почек); полиурическая стадия ОПН; заболевания ЦНС [вос¬
палительные, включая нейро-СПИД, сосудистые (тромбоз, аневризма
мозговых артерий), онкологические, болезнь Альцгеймера, психогенная
полидипсия]; надпочечниковая недостаточность; неконтролируемый
прием салуретиков.SIADH характеризуется гиперволемией с прогрессирующей гипона-
трисмией, энцефалопатией, стойким повышением концентрации АДГ
и атриопептида в крови. При этом нередко обнаруживается связь между
развитием SIADH и лекарственной терапией. Среди лекарств, вызыва¬
ющих неосмотическую стимуляцию синтеза АДГ, противосудорожные
(вальпроаты, карбамазепин); антидепрессанты, галоперидол; наркоти¬
ческие средства, амфетамин; ингибиторы обратного захвата серотонина;
циклофосфамид, винкристин, талидомид*®; ингибиторы кальцинейри-
на; ингибиторы ЦОГ; метилксантины, папаверин.После исключения преренальной ОПН уточняют форму ренальной
ОПН, важную информацию о которой может дать исследование осадка
64 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬМОЧИ, Для внутриканальцевой блокады типично обнаружение в осадке
мочи патологических цилиндров (пигментных, миеломных) или кри¬
сталлов (уратных, оксалатних, сульфаниламидных). Для лекарственного
ОТИН и синдрома холестериновой эмболизации (при ИБП) характерна
эозинофилурия, для гнойного пиелонефрита — пиурия (полуразрушен¬
ные нейтрофилы, бактерии, лейцкоцитарные цилиндры).Мочевой осадок при ОКН отличается высоким содержанием кле¬
точного детрита, слущенмого эпителия, цилиндров, эритроцитов. При
некротическом папиллите в моче обнаруживаются фрагменты некроти-
зировалных почечных сосочков и большое количество эритроцитов.Биопсию почки применяют в сложных диагностических случаях.
Она показана при ренальной ОПН неясной этиологии, при ОПН с за¬
тянувшимся более 4 нед периодом анурии, при ОПН, ассоциирован¬
ной с нефротическим синдромом, осфонефритическим синдромом,
диффузным поражением легких (почечно-легочным синдромом), пло¬
хо контролируемой гипертензией, кожным поражением по типу нс-
кротизирующего васкулита. По данным Итальянского регистра биоп¬
сий почки, включающего данные 16 ООО биопсий, при биопсии почки
у больных ОПН неясной этиологии преобладают иммуновоспалитель-
ные нефропатии: БПН (экстракапиллярный и интракапиллярный),
аллергический лекарственный ОТИН, некротизирующий иммунный
ангиит (табл. 4-6),Таблица 4-6. Биопсия почки при ренальной острой почечной
недостаточности неясной этиологииРезультаты биопсии почкиЧастота, %Острый канальцевый квкроз8Острый лекарственный тубулоинтерстициальный нефрит18Экстракапиллярный диффузный гломерулонефрит34Интракалиллярный диффузный гломерулонефрит19Некротизирующий ангиит20Неклассифицируемые формы2
Глава 5	
Принципы лечения острой
почечной недостаточности5.1.	ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ЛЕЧЕНИЯОсновные задачи лечения ОПН определяются патоге¬
нетическими механизмами и клиническими проявления¬
ми этого состояния.Устранение этиологического фактора: прекрашение
действия нефротоксических веществ, устранение гипо-
волемии, окклюзии почечных артерий, обструкции мо¬
чевыводящих пугей, воздействие на факторы аллергиче¬
ской, бактериальной, вирусной, иммуновоспалительной
природы.•	Коррекция циркуляторных и водно-электролитных на¬
рушений.•	Коррекция азотвыделительного баланса и кислотно¬
основного состояния.•	Диализное лечение (заместительная почечная терапия).•	Лечение инфекционных осложнений уремии.52. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИВсех больных с впервые выявленной ОПН необходимо
госпитализировать в специализированные нефрологиче-3	Острая іючечнаи кеаостаточность
66 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬские стационары, обладающие возможностью проведения геомодиали-
за, острого перитонеального диализа, гемофильтрации, плазмафереза
и гемосорбции.Показаниями к госпитализации больного с предварительным диа¬
гнозом ОПН следует считать:’ прогрессирующую азотемию: концентрация азота мочевины в сыво¬
ротке более 30 ммоль/л;•	олигурию: мочевыделение менее 200 мл за 12 ч;•	гиперкалиемию: концентрация калия в сыворотке более 6,5 ммоль/л;•	признаки гиповолемического шока, дегидратации;•	признаки эндотоксического (инфекционно-токс№іеского) шока;•	данные об употреблении нефротоксичных веществ и лекарственн ых
средств;•	клинические и лабораторные признаки рабдомиолиза;•	клинические и лабораторные признаки ОТИН инфекционной или
аллергической этиологии.5.3.	ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ МОНИТОРИНГАОбщие принципы мониторинга включают динамический контроль
массы тела, диуреза, ОЦК, АД, концентрации гемоглобина, величины
центрального венозного давления, степени гидратации и венозного
полнокровия легочной ткани, концентрации мочевины, креатинина,
калия и натрия в сыворотке крови, показателей кислотно-основного со¬
стояния. Суточный объем жидкости, вводимой внутрь и внутривенно,
должен превышать потери жидкости с мочой, рвотой, диареей на 400 мл.
Диета должна быть безбелковой, низкокалиевой и высококалорийной —
не менее 2500 ккал/сут.5.4.	ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ
ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИВ лечении ОПН выделяют три основных направления (табл. 5-1):•	консервативное лечение: этиологическое, патогенетическое, сим¬
птоматическое;
ГЛАВА 5. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ • 67хирургическое лечение: урологическое и сосудистое;активное лечение: проведение заместительной почечной терапии,т.е. применение методов диализа.Таблица 5-1. Принципы лечения различных форм острой почечной
недостаточностиФормы ОПНЛечениеМетоды лечения
конкретных форм ОПНПреренальная ОПНКонсервативноеИнфузионная и противошоковая
терапияОстрая мочекислая
нефропатияКонсервативноеИнфузионная ощелачивающая терапия,
аллопуринол, уратоксидаза^БПН,аллергический
ОТИНКонсервативноеИммуносупрессивная терапия,
плазмаферезПостренальная ОПНХирургическое(урологическое)Устранение острой обструкции
мочевыводящих путейИБПХирургическое(сосудистое)Ангиопластика почечных артерийОКН, миоренальный
синдром, ПОНАктивное(диализное)Острый гемодиализ, гемофильтрация,
острый перитонеальный диализКонсервативное лечение показано при преренальной ОПН, при
внутриканальцевой обструкции (острой мочекислой нефропатии), в на¬
чальной стадии ишемического ОКН, при ренальной ОПН иммуново-
спалительного генеза (при аллергическом и идиопатическом ОТИН,
а также БПН — первичном и вторичном).Хирургические методы применяют при постренаяьной ОПН и при
ОПН вследствие острой окклюзии почечных артерий.Восстановление нормального пассажа мочи— главная цель эти¬
ологической терапии постренальной ОПН. Для устранения обструк¬
ции применяют трансуретральную катетеризацию, эпицистостомию,
ударно-волновую литотрипсию и литолиз путем введения цитратных
смесей. При тяжелом обострении подафы, когда постренапьная ОПН
ассоциирована с острой мочекислой нефропатией, восстановление про¬
ходимости мочевых путей должно предшествовать гидратационно-още-
лачивающей и диуретической терапии. Назначение антибиотиков до
устранения обструкции противопоказано, так как это может привести
к эндотоксическому шоку.
68 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬХирургическое лечение острого тромбоза почечной артерии при
ИБП заключается в тромбэктомии, ангиопластике или протезировании
сосуда.Активное (диализное) лечение проводят при ренальной ОПН мето¬
дами гемодиализа (интермиттирующего, низкопоточного) или острого
перитонеального диализа.Диализ — важный метод как этиологической терапии и профилак¬
тики ОПН, так и патогенетической терапии. В доклинической стадии
применение диализных методов позволяет идентифицировать экзонеф-
ротоксин и одновременно элиминировать его из крови, а при разверну¬
той клинической картине ОПН — восстановить и поддерживать гоме¬
остаз, так как диализ корректирует гиперкалисмию, декомпенсирован-
ный метаболический ацидоз, гиперкальциемический криз, сосудистый
коллапс, шок и уремию (табл. 5-2).При ПОН диализные методы (низкопоточные методы, перитоне¬
альный диализ, альбуминовый диализ) по показаниям комбинируют
с ИВЛ, внутриаортальной баллонной контрпульсацисй, плазмаферезом
и полным парентеральным питанием (ПОП).Ткблица 5-2. Методы диализаПроявления и стадии ренальной ОПНМетоды лечения и профилактикиДоклиническая стадия с идентификацией
экзонефротоксинаИнтермииирующая гемофильтрация,
постоянная артерио-ввнозная
гемофильтрация, плазмаферез,
гемосорбцияРанняя гиперкалиемия (рабдомолиз, гемолиз):
ранний декомпенсированный ацидоз (метанол);
гиперволемическая гипергидратация (диабет);
гиперкальцием ИЯ (гипервитаминоз D,
множественная миелома)Интермииирующая гемофильтрация;
постоянная артерио-еенозная и аено-
венозная гемофильтрация;
интермиттирующая ультрафильтраций;
интермиттрующий гемодиализ, острый
перитонеальный диализШок, сосудистый коллапс, комаПостоянная артерио-венозная и вено¬
венозная гемофильтрация, постоянный
веновенозкый гемодиализ, ежедневный
пролонгированный низкопоточный
гемодиализОПНОППНИнтермитгирующий гемодиализ, острый
перитонеальный диализ,постоянная
веновенозная гемофильтрация;
альбуминовый диализ
	ГЛАВА 5. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ • 695.5.	ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ В ОЧАГАХ КАТАСТРОФЛечение ОПН в очагах катастроф требует больших материальных
затрат, связанных с необходимостью экстренной организации ин¬
фраструктуры, требуемой для проведения диализа, и доставки в очаг
квалифицированных медицинских специалистов. Так, по опьггу рабо¬
ты нефрологов в очаге землетрясения в г. Мармара, Турция, в 1999 г.,
для оказания экстренной специализированной медицинской помощи
470 больным с ОПН в рамках сп/лА-синдрома потребовалось 560 аппара¬
тов «Искусственная почка», 3000 л крови и плазмы, 5000 л стерильных
кристаллоидных растворов (хлорида и гидрокарбоната натрия, маннито-
ла). Эффективное функционирование созданной в очаге землетрясения
инфраструктуры обеспечивалось 160 врачами-нефрологами и 390 диа¬
лизными медицинскими сестрами и техниками.
Глава 6	
Консервативное лечение
острой почечной
недостаточности6.1.	ЭЛИМИНАЦИЯ И НЕЙТРАЛИЗАЦИЯ
НЕФРОТОКСИНОВНа ранней стадии О ПН, вызванной экзотоксинами или
нефротоксичными медикаментами, могут быть эффективны¬
ми повторные промывания желудка через зонд, кишечный
лаваж, прием рвотных и слабительных препаратов, антидо¬
тов. Так, этанол является антидотом гликолей и метанола,
унитиол*^ и ЭДТА— солей тяжелых металлов, а налоксон —
опиатов.С помощью стандартного гемодиализа и гемофиль¬
трации из крови элиминируются низкомолекулярные во¬
дорастворимые нефротоксины (гликоли, метанол, дих¬
лорэтан, соли тяжелых металлов), токсичные метаболиты
(свободный гемоглобин, миоглобин, мочевая кислота,
кальций), лекарственные средства (аминогликозидные
антибиотики, сульфаниламиды, НПВС, РКС, анальгети¬
ки, барбитураты, наркотические средства). Липофильные
и высокомолекулярные токсины (фенолы, алкалоиды, эн¬
дотоксины, парапротеины), факторы коагуляции, сердеч¬
ные гликозиды, хинин, нейролептики, транквилизаторы
	ГЛАВА 6. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ • 71удаляются из крови гемосорбцией, плазмаферезом, альбуминовым ге¬
модиализом.Выбор метода экстракорпоральной элиминации лекарственных
средств определяется такими особенностями фармакодинамики, как
объем распределения, степень связывания с белками плазмы, взаимо¬
действие с другими препаратами.У препаратов с большим объемом распределения — более 8 л/кг
(дигоксин, метопролол, лабеталол®, трициклические антидепрессан¬
ты, фенотиазины) — методы экстракорпоральной элиминации мало¬
эффективны. Для нейтрализации дигоксина используют дигоксин-
специфичные антитела. Барбитураты удаляют как гемодиализом, так
и гемосорбцией. Мепробамат и хлоралгидрат, имеющие аналогичные
показатели фармакодинамики, вследствие их липофильности можно
элиминировать только с помощью гемосорбции. Многие седативные
и снотворные средства (бензодиазепины, глютетимид^, метаквалон®,
метилприлон*^, этхлорвинол^) в связи со своей липофильностью и вы¬
сокой степенью связывания с белками плазмы не удаляются диализны¬
ми методами. Значительный объем их распределения и высокий риск
развития «эффекта отдачи» обусловливают необходимость повторных
процедур гемосорбции и применения специфических антидотов (на¬
пример, флумазенила— антагониста бензодиазепинов). Лекарствен¬
ные вещества, имеющие высокую молекулярную массу (амфотери-
цин В, ванкомицин, РКС), несмотря на гидрофильность, медленно
удаляются при стандартном гемодиализе. Более эффективны высоко¬
проницаемые мембраны, применяемые для гемофильтрации. Тетраци-
клины, рифампицины, фторхинолоны и эритромицин также характе¬
ризуются большим объемом распределения и высокой степенью связы¬
вания с белками плазмы, поэтому диализные методы малоэффективны
для их элиминации.Профилактика токсичности лекарственных средств особенно эф¬
фективна при мониторинге концентрации токсичного вещества в кро¬
ви. Так, если концентрация парацетамола через 4 ч после приема акти¬
вированного угля сохраняется на уровне 150 мкг/мл, риск гепатоток-
сичности чрезвычайно высок. Снижение концентрации парацетамола
может быть достигнуто применением гемодиализа или гемосорбции.
Для профилактики гепатоксического и нефротоксического эффектов
парацетамола применяют ацетилцистеин, который блокирует образо¬
вание токсичных метаболитов, увеличивая концентрацию восстанов¬
ленного глутатиона.
72 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ6.2.	ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯИнфузионная терапия — это основной метод лечения пререналь-
ной ОПН. Она направлена на коррекцию и устранение дегидратации,
гиповолемии, сосудистого коллапса (шока), гиперкалиемии, кислотно¬
основных нарушений и нарушений пуринового и фосфорно-кальциево¬
го обмена.Различные формы преренальной ОПН отличаются по течению, эф¬
фективности инфузионной терапии и прогнозу для жизни и выздоровле¬
ния. Этиология основного заболевания и патогенетические механизмы
нарушения гомеостаза определяют особенности инфузионной терапии
ОПН. К таким особенностям относятся, среди прочего, соотношение
между кристаллоидными и коллоидными растворами, объем инфузий.
Форма ОПН влияет и на выбор оптимального метода лечения и на по¬
требность в диализе (табл. 6-1).Таблица 6-1. Особенности лечения преренальной острой почечной
недостаточности в зависимости от ее формыПричины ОПНОсобенности леченияСоотношение
коллоидных
и кристаллоид-
кых растворовЛекарственнаятерапияДиализныеметодыГиповолемическая
дегидратация
(кетоацидотинеская кома,
ГЛПС, лептоспироз, йерсиниоз,
старческая дегидратация,
гиперкальциемичвский криз)+/++Глюкокортикоиды.инсулинКритическая гиповолемическая
дегидратация (ожоговая
болезнь, рабдомиолиз,
послеоперационная ОПН,
малярия,сальмонеллез)++/+++Антибиотики,глюкокортикоиды,вазопрессорыГиповолемическая
дегидратация с
эндотоксическим шоком++/++Антибактериаль¬
ные средства,
глюкокортикоиды,
вазопрессорыПостоянныйвеновенозныйгемодиализ,постояннаявеновенознаягемофильтрация:ИВЛ
ГЛАВА 6. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ • 73Окончание табл. 6-2Причины ОПНОсобенности леченияСоотношение
коллоидных
и кристаллоид-
ных растворовЛекарственнаятерапияДиализные методыГиповолемическая
гипергидратация
(ГРС, нефротический
криз, ХСН,
преэклампсия)+++/++Салурвтики,
акваретики, анти-
гипертензивные
средства,
глюкокортикоидыПостоянная артериовенозная
ультрафильтрация, перито¬
неальный диализ, постоянная
веновенозная гемофильтрация,
альбуминовый гемодиализГиперволемическаягипергидратация{S1ADH,диабетическаянефропатия)+/-Салуретики,
акваретики, анти-
гипертензивные
средства, инсулинИнтермипирующаягемофильтрачияГиперосмоляркая
кома, лактациде-
мическая кома+/+++Глюкокортикои¬ды,вазопрессоры,инсулинПостоянная веновенозиая
гемофил ьтрация; ИВЛПри гиповолемической дегидратации основным методом лечения
служит иифузионная терапия полиионными (кристаллоидными) раство¬
рами. Объем вливаемой жидкости при критической дегидратации может
достигать 1-1,5 л/ч. При острой гиповолемии применяют высокие дозы
глюкокортикоидов (преднизолон внутривенно), 6% и 10% раствор дек-
страна, 3% и 6% растворы гидроксиэтилкрахмала, свежезамороженную
плазму, раствор альбумина. При острой кровопотере переливают эри-
троцитарную массу. Для стабилизации АД глюкокортикоиды сочетают
с вазоконстрикторами (эпинефрином, фенилэфрином), инотропными
препаратами (допамином, добутамином) под контролем состояния ко¬
ронарного и мозгового кровотока (см. табл. 6-1).При гиповолемической дегидратации проводят внутривенные инфу-
зии 0,9% или 0,45% раствора натрия хлорида с 5% раствором глюкозы*.
Объем жидкостей определяется степенью дегидратации и величиной де¬
фицита натрия. Дефицит воды и натрия рассчитывают по формулам:Дефицит воды (л) = 0,2 X масса тела (кг) х (Naд-NaJJ)/NaJ^;Дефицит Na (ммоль/л) = 0,2 х масса тела (кг) х (Na^^-Na^),где Naд — концентрация натрия в сыворотке пациента;Na^ — нормальная концентрация натрия в сыворотке крови.
74 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬВосполнять дефицит натрия необходимо в медленном темпе. При бы¬
стром увеличении концентрации натрия (более 0,5 ммоль/лхч или более
20 ммоль/л за 48 ч) высок риск развития синдрома осмотической демисли-
низации, характеризуюшиегося крайне высокой (до 80%) смертностью.При дегидратации, сопровождающейся дефицитом хлоридов (хло-
ропривная уремия), вводят внутривенно 3,7% раствор соляной кислоты^'
в 5% растворе глюкозы*.После нормализации АД и ликвидации гиповолемии для стимуля¬
ции мочевьщеления и коррекции гиперкалиемии назначают диурети¬
ки: петлевые (фуросемид внутривенно 200—400 мг каждые 3—4 ч) или
осмотические (маннитол в виде 10-20% раствора внутривенно капель-
но 1-1,5 г/кгхч) в сочетании с допамином (внутривенно капельно 0,1-
0,5 мкг/кгхч в течение 6-24 ч).При преренальной ОПН как осложнении диабетической комы не¬
обходимо нормализовать концентрацию глюкозы плазмы крови (HbAlc)
и осмолярность плазмы, компенсировать метаболический ацидоз, устра¬
нить дегидратацию и гипофосфатемию. Для коррекции тяжелого лакта-
цидоза и гиперосмолярности плазмы нередко требуются гемофильтрация
и ИВЛ (см. табл. 6-1).Особенно интенсивная инфузионная терапия проводится при пре¬
ренальной ОПН у больных с тяжелыми инфекциями, при послеопера¬
ционной ОПН, рабдомиолизе, ожоговой болезни, острой мочекислой
нефропатии, гиперкальциемическом кризе.Коррекцию нарушений водно-электролитного баланса при ожоговой
болезни следует начать в первые минуты после получения ожоговой трав¬
мы. Скорость инфузии при этом должна быть не менее 4 мл/кгхч. Объ¬
ем вливаемой жидкости (кристаллоидных растворов) составляет от 2 до
18 л/сут— в зависимости от тяжести дегидратации и гиповолемии. При
этом в первые 8-12 ч вводят половину суточного объема жидкости. К кри¬
териям, определяющим объем и состав инфузионной терапии, относятся
площадь ожоговой поверхности, величина дефицита воды и наїрия, тя¬
жесть ожогового шока. Водно-электролитные нарушений корректируют
инфузией гипертонического и изотонического раствора натрия хлорида,
5% раствора глюкозы* с инсулином, 4% раствора гидрокарбоната натрия.
При тяжелом ожоговом шоке с выраженной гиповолсмией и гипопроте-
инемией необходима массивная инфузия белковых препаратов (плазмы,
10% раствора альбумина) и коллоидных плазмозаменителей (гидроксиэ-
тилкрахмал, декстраны, красгемодез*). Соотношение коллоидных и кри¬
сталлоидных растворов, составляющее при ожоговом шоке легкой степе¬
ни 1,5:1,0, при тяжелом щоке увеличивается до 2,5:1,0.
	ГЛАВА 6. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ * 75При нетравматическом рабдомиолизе с преренальной ОПН инфу-
зия 0,45% раствора натрия хлорида и 4% раствора гидрокарбоната на¬
трия решает сразу несколько задач: устранение гиповолемии (объем
инфузии 300-500 мл/ч) и метаболического ацидоза, элиминация гемсо-
держащего белка и ферритина из кровотока. Одновременно назначают
фуросемид или маннитол. При критической гиперурикемии применяют
аллопуринол (уратоксидазу*").При травматическом рабдомиолизе с преренальной ОПН при со¬
хранном диурезе корректируют гиповолемию путем массивной инфузии
0,45% раствора натрия хлорида с 4% раствором гидрокарбоната натрия
вобъеме 1—1,5 л/ч (до 12 л вдень) с ощелачиванием мочи до достижения
pH >6,5. Параллельно корректируют гиперкалиемию, гипокальциемию,
гиперурикемию. С целью ускорения элиминации из крови гемсодержа-
щих белков вводят фуросемид (1 мг/мин) или маннитол (в виде 15% рас¬
твора по 10 мл/ч). Активно эли минирует железо из крови дефероксамин.
Маннитол, помимооказания диуретического действия, способствующе¬
го выведению гемсодержащих белков, миоглобиновых цилиндров и сво¬
бодного железа, уменьшает ишемию почечной ткани (благодаря вазоди-
латации) и оксидативный стресс, однако бесконтрольное применение
маннитола может осложниться гиперосмолярностью плазмы.При рецидивах тяжелых инфекций, протекающих с вторичным не¬
фритом (ВИЧ-инфекция, малярия, острый сепсис и инфекционный эн¬
докардит), развиваются повторные эпизоды преренальной {high output)
ОПН, требующие активной инфузионной терапии.Быстро наступающий при сепсисе эндотоксический шок вызы¬
вает нестабильность центральной гемодинамики и нарушение по¬
чечной перфузии, и при этом часто сопровождается резистентностью
к интенсивной инфузионной терапии, лечению глюкокортикоидами,
вазопрессорами и инотропными средствами. При отсутствии эффекта
от внутривенного вливания 2 л полиионных растворов рекомендуется
перейти на лечение коллоидными синтетическими (декстран, гидрок-
си этил крахмал) и белковыми (альбумин) плазмозаменителями и с по¬
мощью инструментальных и лабораторных методов попытаться устано¬
вить причины резистентности, к возможным причинам резистентности
относятся уменьшение сердечного выброса; лактаиидоз; генерализован¬
ное повышение сосудистой проницаемости с последующим снижением
концентрации альбумина, уменьшением онкотического давления плаз¬
мы и оксигенации крови; SIRS с повышением в крови концентрации
эндотоксина, провоспалительных цитокинов (TNF-a, IL-6) и гипер¬
продукцией оксида азота; острый ДВС-синдром. В случае если преодо¬
76 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬление резистентности к инфузионной терапии неосуществимо консер¬
вативными методами, следует начать комбинированную инфузионную
и противошоковую терапию с постоянной веновенозной гемофильтра¬
цией (ВВПГФ) (с бикарбонатным буфером), которая эффективно кон¬
тролирует гемодинамику, степень гидратации, электролитный баланс
и кислотно-основное равновесие, а также элиминирует ряд провоспа-
лительных цитокинов. при нарастании гиповентилядии с ухудшением
оксигенации крови ВВПГФ комбинируют с ИВЛ.Неконтролируемый коллапс, тромбо-геморрагический синдром
с уменьшением числа тромбоцитов и концентрации фибриногена, ростом
концентрации фибрина-мономера вызваны острым ДВС-синдромом
с кровоизлиянием в надпочечники. Необходимо комбинировать ВВПГФ
с заместительной терапией минералокортикоидными гормонами, кри-
стаплоидными растворами, антикоагулянтами, переливаниями свеже¬
замороженной плазмы, гемотрансфузиями. С целью удаления из крови
факторов коагуляции можно применять иммуносорбцию и плазмаферез.При гиповолемической гипергидратации, часто нарушающей по¬
чечную перфузию и гломерулярную ауторегуляцию, в первую очередь
требуется инфузия коллоидных растворов, которые одновременно
устраняют гиповолемию и восстанавливают онкотическое давление
плазмы крови (см. табл. 6-1). Так, при нефротическом кризе, сопро-
вождаюш,емся гиповолемическим шоком, объем вводимых внутривен¬
но растворов должен составлять не менее 600-800 мл/сут. Используют
преимущественно свежезамороженную плазму, альбумин, декстраны
в сочетании с глюкокортикоидами. Доза глюкокортикоидов (150-
300 мг/сут внутривенно) определяется степенью снижения АД. Эффек¬
тивны дозированная компрессия туловища и конечностей, постоянная
артериовенозная ультрафильтрация или гемофильтрация (АВПУФ,
АВПГФ). Назначают также салуретики, спиронолактоны, антикини-
новые препараты (пирикарбат). При тяжелом нефротическом синдро¬
ме с выраженной артериальной гипотонией диуретический эффект
высоких доз петлевых диуретиков может быть достигнут только после
стабилизации гемодинамики и коррекции гиповолемии. Однако при
наступлении гиповолемического шока, так же как и при ГРС и ХСН
с систолической дисфункцией, инфузионная терапия, как правило,
не помогает устранить гиповолемию и сосудистую недостаточность,
в связи с чем растет резистентность к салуретикам на фоне формиру¬
ющегося интерстициального отека легких и мозга. Поэтому при не¬
эффективности консервативного лечения гиповолемического шока
	ГЛАВА 6. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ • 7И сохраняющихся признаках ОПН дегидратацию проводят путе
ВВПГФ или острого перитонеального диализа (см. табл. 6-1).При преэклампсии интенсивная инфузионная терапия включа<
преимущественно коллоидные растворы (альбумин, плазму, декстраны
устраняющие гиповолемию. При выраженной артериальной гипертет-
зии необходимо проводить антигипертензивную терапию в сочетаниі
при резком нарастании гипергидратации, с салуретиками. Одновремет
но необходимо проводить мониторинг состояния матери и плода. Пр
усугублении ОПН, нарушений маточно-плацентарного кровотока, пр
неконтролируемой артериальной гипертензии, формировании HELL1
синдрома необходимо экстренное родоразрешение.При циррозе печени с высоким риском развития ГРС показана иі
фузия больших объемов раствора альбумина в сочетании с вазоконс’
рикторами—аналогами вазопрессина, спиронолактонами. При рези<
тентном к консервативной терапии асците показана имплантавд
трансъюгулярного внутрипеченочного порто-системного стента (TIPS
при нарастании ОППН показан альбуминовый диализ.Гиперволемическая гипергидратация при остром нефрите, диабі
тической нефропатии с начальными проявлениями ХПН, а также nj
S1ADH нередко приводит к преренальной ОПН и другим тяжелы
осложнениям. Выбор метода дегидратации определяется концентрат
ей натрия в сыворотке крови, стабильностью АД, состоянием фильтр
ционной способности почек и нозологическими особенностями.при гипернатриемии у больных острым нефритом и на ранних ст
диях ХПН назначают салуретики. Экстренная дегидратация (при иі
терстициальном отеке легких) у больных ОПН с СКФ менее 30 мл/мі
проводится путем гемодиализа (гемофильтрации).При диабетической нефропатии гиперволемическая гипергидратаци
прсугекающая с кризом объем-натриевой гипертензии и развивающая
на фоне нарастания гипергликемии и усугубления гипонатриемии, час
оказывается резистентной к салуретикам и антигипертензивным сре
ствам. Поэтому последние необходимо комбинировать с интенсивной т
рапией короткодействующими препаратами инсулина. При неэффекти
ности комбинированной фармакотерапии и возникновении острой лев
желудочковой недостаточности, отека мозга и отслойки сетчатки показ
экстренный гемодиализ (или интермиттирующая гемофильтрация).При острой мочекислой нефропатии в отсутствие анурии, призи
ков обструкции мочеточников уратами проводят непрерывную инте
сивную инфузионную терапию (объем жидкости 400-600 мл/ч). Ввод
78 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ0,9% раствор натрия хлорида, 4% раствор гидрокарбоната натрия и 5%
раствор глюкозы*, 10% раствор маннитола (3—5 мл/кгхч), фуросемид
(до 1,5—2 г/сут, дробными дозами). При этом мочевьщеление необхо¬
димо поддерживать на уровне 100-200 мл/ч, а pH мочи должен дости¬
гать 6,5, что обеспечивает растворение уратов и выведение мочевой
кислоты. Одновременно назначают аллопуринол в дозе 8 мг/кгхсут или
уратоксидазу*" (0,2 мг/кгхсут внутривенно). Лечение острой мочекис¬
лой нефропатии при туберкулезе заключается в отмене иадуцирующих
гиперурикемию препаратов (пиразинамида, этамбутола) и проведении
интенсивной гидратационной ошелачивающсй терапии.Для купирования гиперкальциемического криза внутривенно вводят
большие объемы 0,9% раствора натрия хлорида и назначают фуросемид
(до 1000 мг/сут), атакжеглюкокортикоиды, кальцитонин (миакальцик*).
Показаны бисфосфонаты, кальциймиметики (цинакальцет). Проводят
антигипертензивную терапию (блокаторами кальциевых каналов, пери¬
ферическими вазодилататорами), корректируют гипокалиемию и мета¬
болический алкалоз. При отсутствии эффекта и усугублении ОПН для
элиминации кальция проводят гемодиализ или острый перитонеальный
диализ. При обнаружении аденомы парашитовидных желез показана
экстренная паратиреоидэктомия.6.3.	ДИУРЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯДиуретическую терапию широко применяют на ранней стадии ОПН
(ОПП) и ПОН. Используют петлевые диуретики, вводимые внутри¬
венно в высоких дозах. Целевым следует считать объем мочевыделения
0,5—1,0 мл/кгхч.По данным одного многоцентрового исследования, при ОПП диу¬
ретики используют чаше всего (в 86% случаев) при уфозе отека легких,
у 50% больных рабдомиолизом, сепсисом (осложненным ПОН), кардио-
генным шоком, а также после кардиохирургических операций. Хотя про-
филакгический эффект назначения диуретиков в группах риска развития
ОПП не доказан, их применение вызывает трансформацию олигуриче-
ской ОПП в неолигурическую, устраняет гипергидратацию, гиперкалие-
мию и нарушения кислотно-основного состояния и поэтому сокращает
длительность ОПП, уменьшает потребность в диализном лечении и уско¬
ряет восстановление функции почек. Позитивное влияние диуретиков
на выживаемость наблюдается как при их назначении на ранней стадии
	ГЛАВА 6. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ * 79ОПГТ, так и после диализного лечения Ш стадии ОПП. В то же время це¬
лесообразность и безопасность применения диуретиков при ОПП окон¬
чательно не доказана- По некоторым данным, при постоянном капельном
введении фуросемида с титрованием дозы, по сравнению с его интермит-
іирующей болюсной инфузией, диуретический эффект достигается при
вдвое более низкой суточной дозе и значительно реже развиваются ото-
токсичность и метаболические побочные эффекты.у больных ХСН, ГРС, наркоманией салуретики часто оказываются
неэффективными вследствие гипонатриемии, развивающейся в рамках
вторичного гиперальдостеронизма, гиповолсмии с артериальной гипо¬
тензией или SIADH. Дегидратация может быть усилена спиронолакто-
нами, инфузией коллоидных растворов (плазмы, альбумина, декстра-
нов), допамина. При неэффективности этих мер и возникновении угро¬
зы огека мозга проводят АВПУФ, ВВПГФ. Инфузионная терапия при
SIADH в первую очередь направлена на компенсацию действия АДГ.
С этой целью применяют ингибиторы гипофизарной секреции АДГ
(к-опиоидный агонист Е — нираволин^), антагонисты У^-рецепторов
вазопрессина (ваптаны), антагонисты рецепторов АДГ в собирательных
трубочках почек (препараты лития, демеклоциклин*»), амилорид®.Ваптаны, новый тип диуретиков-акваретиков, вызвают увеличе¬
ние диуреза благодаря вьщелению осмотически свободной воды и тем
самым корректируют гипергидратацию и гипонатриемию. Препараты
этой группы можно применять как при гиперволемической, так и при
гиповолемичсской гипергидратации, однако резистентность к ваптанам
при ХСН и ГРС наблюдается чаще, чем при S1ADH. Акваретики-вапта-
ны эффективны лишь в половине случаев, кроме того, при быстром по¬
вышении концентрации натрия (более 10 ммоль/лхсут) может развиться
необратимая демиелинизация стволовой части и отек головного мозга.
Риск развития синдрома осмотической демиелинизации уменьшается
при медленном восстановлении концентрации натрия в сыворотке на
фоне внутривенной инфузии осмотических корректоров; раствора мо¬
чевины, бетаина, миоинозитола*’.6.4.	КОРРЕКЦИЯ ГИПЕРКАЛИЕМИИДля устранения гиперкалиемии следует, прежде всего, уменьшить по¬
ступление калия в кровь. Для этого проводят хирургическую обработку
ран, накладывают жгут при сл/^Л-синдроме, устраняют причину гемолиза,
80 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬотменяют лекарственные средства, вызывающие гиперкалиемию или
рабдомиолиз, стараются уменьшить интенсивность катаболизма. Для
нейтрализации эффектов гиперкалиемии под контролем ЭКГ вводят вну¬
тривенно глюконат или хлорид кальция (в виде 10% раствора, суточная
доза 50—80 мл), 200 мл 5% раствора натрия хлорида. Поступлению калия
в кдетку способствуют коррекция ацидоза (4% раствором гидрокарбона¬
та натрия), стимуляция гликогеногенеза в печени (500 мл 20% раствора
глюкозы* с 40—50 ME инсулина), применение р^-адреномиметиков (до-
памина, орципреналина®, фенотерола). Усиление экскреции калия с мо¬
чой достигается назначением фуросемида (внутривенно до 2000 мг/сут),
маннитола. Увеличение элиминации калия через ЖКТ обеспечивается
назначением слабительных, энтеросорбентов, ионообменных смол (по-
листиренсульфонат натрия*^). При резистентной к лечению критической
гиперкалиемии (концентрация калия более 6,5 мэкв/л) показан экстрен¬
ный гемодиализ или острый перитонеальный диализ.6.5.	КОРРЕКЦИЯ АЦИДОЗА И АЛКАЛОЗАпри умеренно выраженном метаболическом ацидозе назначают
внутрь гидрокарбонат натрия, цитрат натрия. В случае усугубления аци¬
доза (деком пенсированный метаболический ацидоз) ощелачивающие
растворы (натрия гидрокарбонат) вводят внутривенно в объеме, рассчи¬
тываемом по формулам:•	для 4% раствора гидрокарбоната натрия:V (мл) = BE X масса тела (кг): 2;■	для 8,4% раствора гидрокарбоната натрия или 12,8% раствора лакта¬
та натрия:V (мл) = BE X 0,3 X масса тела (кг);•	для 3,66% раствора трометамола:V (мл) = BE X масса тела (кг),
где BE — дефицит буферных оснований в крови.
	ГЛАВА 6. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ • 81Гидрокарбонат натрия может усиливать гипергидратацию и усу-
1'ублять сердечную недостаточность и артериальную гипертензию.
Кроме того, инфузия гидрокарбоната натрия не компенсирует вну¬
триклеточный ацидоз, а также индуцирует гипокальциемию и повы¬
шение концентрации СО^ в крови, что дополнительно угнетает функ¬
цию миокарда.При критическом метаболическом ацидозе рекомендуется сочетать
инфузию больших объемов гидрокарбоната натрия с ВВПГФ, ИВЛ в ре¬
жиме гипервентиляции (с целью удаления избытка СО^), а также с мо-
ниторированием концентрации ионизированного кальция в сыворотке
крови. Внутривенное введение растворов лактат-иона противопоказано
при шоке, тяжелых поражениях печени, ХСН, Трометамол компенси¬
рует внутриклеточный ацидоз и снижает концентрацию СО^, не вызы¬
вает увеличение концентрации молочной кислоты в крови и задержку
жидкости и натрия, но может угнетать дыхательный центр, усугублять
гипогликемию и гипокалиемию. Трометамол противопоказан при ану-
рической стадии О ПН, при беременности.При гипохлоремическом алкалозе применяют 3,7% раствор соля¬
ной кислоты**, разведенный в соотношении 1:5 в 5% растворе глюкозы*.
Вводят полученный раствор через центральный венозный катетер.6.6.	АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯАнтибактериальная терапия высокоэффективна при лечении ОПИ
инфекционной природы (при сепсисе, пиелонефрите, лептоспирозе,
легионеллезе, йерсиниозе) (табл. 6-2). В то же время необоснованное
или плохо контролируемое лечение антибактериальными препаратами
является одной из самых частых причин ОПП. Антибактериальная те¬
рапия должна быть основана на индивидуальном подходе и учитывать
не только чувствительность возбудителя к препарату, но и такие особен¬
ности лекарственного средства, как нефротоксичность, гепатотоксич-
ность, нейротоксичность, способность индуцировать эндотоксинемию.
Лечение антибиотиками широкого спектра действия необходимо прово¬
дить под регулярным контролем состояния органов-мишеней и, при не¬
обходимости, на фоне мониторинга концентрации препарата в крови.Большое значение имеет также учет особенностей фармакодинами¬
ки антибиотика. Так, через клеточные мембраны (в инфицированные
кисты и полости) проникают только липофильные антибиотики (хло-
82 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬрамфеникол, клиндамицин, ванкомицин, фторхинолоны, макролиды,
метронидазол, триметоприм). Следует также учитывать влияние анти¬
биотика на метаболические проявления ООН (табл. 6-3), а также осо¬
бенности взаимодействия с препаратами других групп (табл. 6-4).Таблица 6-2. Этиологическая и патогенетическая терапия при
отдельных формах ренальной острой почечной недостаточностиЭтиология, формы ОПНПринципы леченияЭтиолсгическаятерапияПатогенетическаятерапияСепсис; преренальмая
ОПН, ПОНАнтибиотики широкого спектра
действия, человеческий
иммуноглобулин IgG,
антицитокиновые препаратыИнфузионная и противошоковая
терапия, ВВПГФ, ИВЛИнфекционный
эндокардит; БПНПротезирование клапана,
антибиотики широкого спектра
действияГлюкокортикоиды,
симптоматическая сердечно¬
сосудистая терапияЛегионеллез; ОТИН, ПОНМакролиды, рифамлицины,
ко-тримоксазолИнфузионная и противошоковая
терапия, ИВЛ, ВВПГФЛептоспироз; ОТИН, ПОНПенициллины, как резервные
препараты — цефалоспорины,
хлорамфениколыИнфузионная терапия,
интермипирующий гемодиализ,
ВВПГФ, альбуминовый
гемодиализЙерсиниоз; ОТИНХлорамфениколы, ко-тримо¬
ксазол, тетрациклины, как
резервные препараты —
цефалоспорины,
аминогликозидыГлюкокортикоиды, гемодиализТропическая малярия;
преренальмая ОПН, ПОНХинидин, сульфапиридазин^,
прогуанил, хлорохинИнфузионная и противошоковая
терапия, гемотрансфузии,
ВВПГФ, альбуминовый
гемодиализСПИД; БПН, ТГП, ПОНHAARTАнтибактериальная терапия,
иАПФ, гемодиализ,
плазмаферезHCV-инфекция; БПНИнтерферон-а, рибавирин,
ритуксимабГлюкокортикоиды,
циклофосфамид, гемодиализ,
плазмаферезН В V-инфекция; узелковый
периартериит; БПНИнтерферон-а, рибавирин,
ламивудинГлюкокортикоиды,циклофосфамид,инпермипирующаягемофильтрация
ГЛАВА 6. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ • 83Окончание табл. 6-2Этиология, формы ОПНПринципы леченияЭтиологическаятерапияПатогенетическаятерапияМножественная миепома;
цилиндровая нефропатия.
БПНМелфалан, глюкокортикоиды,
VAD,аутотрансплантация
стволовых клетокОщелачивающая инфузионная
терапия, острый гемодиализ,
перитонеальный диализ,
плазмаферез, аллопуринол,
бисфосфонатыЦитомегаловирусная
инфекция; ОТИН, ПОНГанцикловир, валганцикповир,
фоскарнет натрия, анти-ЦМВ-
IgGАнтибактериальная терапия, ИВЛТаблица 6-3. Метаболические эффекты различных лекарственных
средств при острой почечной недостаточностиЛекарственные средстваМетаболические эффектыHAARTГипофосфатемияРибавирин. HAARTГиперурикемияМикофенолата мофетил, рибавирин, HAARTАнемияHAART, интерферон-а. валацикловирМетаболическая энцефалопатияИнтерферон-аГиперлипидемия, дегидратацияАмпицилллин, карбенициллин, цефалотинГипернатриемИЯТетрациклины, глюкокортикоидыАзотемия, гиперкатаболизмТетрациклины, изониазид, ацетазоламид,
фенформин®Метаболический ацидозHAART, бензилпенициллин,карбенициллин,
биомицин*^Метаболический алкалозЦиклофосфамид, НПВС, винкристин, фенилбутазонГипергидратацияУхудшение функционального состояния почек наблюдается при
комбинировании цефалоспориновых антибиотиков с петлевыми диуре¬
тиками, аминогликозидов с НПВС (см. табл. 6-4). Антибиотики тетра-
циклиновой группы также могут угнетать функции почек и усугублять
метаболический ацидоз, гиперфосфатемию, азотемию. Выбор дозы
антибиотика определяется типом его метаболизма (почечный или пе¬
ченочный), растворимостью в воде или липидах (гидро- или липофиль-
84 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬностью), процентом связывания с белками тишзмы крови. При О ПН
доза антибиотиков, метаболизируемых почками, должна быть уменьше¬
на пропорционально степени снижения фильтрационной способности
почек.Таблица 6-4. Побочные эффекты и неблагоприятные
взаимодействия антибактериальных средств с препаратами других
групп при лечении острой почечной недостаточностиАнтибактериальные средстваПобочные эффектыСредства, усиливающие
побочные Эффе1ГТЫАминогликозиды, ванкомицин,
клиндамицин, цефалоспориныОТОТОКСИ4НОСТЬПетлевые диуретикиАминогликозиды, линкомицин,
амфотерицин В, клиндамицинНервно-мышечнаяблокадаМиорелаксантыИзониазид, этамбутолПоликейропатияБарбитураты.аминохинолиныСульфаниламиды, ампициллин,
диклоксациллин®,
моксалактам*’, эритромицин,
хлорамфеникол, метронидазол,
аминогликозидыУдлинение
лротромбинового
времени —геморрагический синдромАнтикоагулянты непрямого
действияСульфаниламиды, триметоприм,
хлорамфеникол, рифампициныГипогликемияПроизводныесульфонилмочевины,Р-адреноблокаторы,алкогольМоксалактам<“, метронидазолАнтабус-подобнаяреакцияАлкогольТетрациклииы, тримбтолрим,
сульфаниламиды, изониазид,
новобиоцин®, амфотерицин ВГепатотоксичностьАзатиоприн,циклофосфамид,НПВС, циклоспорин,
эстрогены, андрогены,
барбитураты, хлорпромазин,
антикоагулянты непрямого
действия, статиныАминогликозиды, ванкомицин,
тетрациклины, амфотерицин ВНефротоксичностьНПВС, цисплатин,
циклоспорин, РКС,
пеницилламин,препараты
лития, золота, опиатыКлиндамицин, рифам лицины,
доксициклин, амфотерицин ВУсугубление аритмий,
ХСН, гемолизТрициклическиеантидепрессантыХлорамфеникол, ристомицинУсугубление анемииБлокаторы РАС
	ГЛАВА 6. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ • 856.7.	ПРОТИВОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯПротивовирусная терапия является основным методом лечения
и профилактики как преренальной ОПН, включая ПОН, так и вторич¬
ных нефропатий (БПП, ОТИН, тромботической микроангиопатиии),
индуцированных почечной репликацией «медленных«> вирусов (ВИЧ,
HCV, HBV, цитомегаловируса).Высокоактивная антиретровирусная терапия (HAART) включа¬
ет нуклеозидные (зидовудин, абакавир, ламивудин) и ненуклеозидные
(невирапин, ставудин, эфавирин*') игабиторы обратной транскрипта-
5Ы и ингибиторы протеазы ВИЧ (индинавир, саквинавир, ритонавир,
генофовир*’, нелфинавир). HARRT зарекомендовала себя как эффек-
гивный метод лечения ВИЧ-ассоииированных нефропатий и СПИДа
в целом, но может осложняться метаболическими нарушениями (гипе-
руриксмией, дислипидемией, гипофосфатемией, метаболическим алка¬
лозом), острым поражением печени, рабдомиолизом, энцефалопатией,
усугублением анемии, тромбоцитопении, нестабильностью АД и кар¬
диогемодинамики. Возможны и нефротоксические побочные эффекты.
Поэтому в период лечения HAART необходим постоянный клиниче¬
ский, инструментальный и лабораторный мониторинг.Лечение препаратами интерферона-а эффективно при HCV-ассо¬
циированном БПП и при HBV-позитивном узелковом периартериите.
Перед началом противовирусной терапии препаратами интерферона-а,
включая пегилированныс формы, необходимо полностью исключить
употребление алкоголя, нейтрализующего противовирусный эффект,
и обеспечить адекватную гидратацию и стабильность АД больного ввиду
возможности повторных эпизодов гиповолемии при синдроме высво¬
бождения цитокинов. При противовирусной терапии особенно интен¬
сивным должен быть биохимический, инструментальный (ЭКГ, ЭхоКГ)
и иммунологический мониторинг у больных сахарным диабетом, коро¬
нарным и церебральным атеросклерозом, аутоиммунными заболева¬
ниями (ревматоидным артритом, СКВ, аутоиммунным тиреоидитом),
поскольку у таких больных высок риск обострения ИВС, панкреатита,
волчанки, тиреоидита, усугубления дислипидемии, гликемии, а так¬
же увеличения титров ревматоидного фактора, ANF, АНЦА, аФЛ. По¬
мимо алкоголя, резистентность к интерферону-а могут обусловливать
генетические особенности вируса— 1Ь генотип HCV (свойственный
наркоманам), индуцированные терапией мутации HBV и HCV, продук¬
ция нейтрализующих антител к интерферону, вирусная коинфекция,
86 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬсуперинфекция (HAV, HDV), При Н В V-инфекции к резервным про-
паратам относятся ламивудин, фоскарнет натрия, ганцикловир, аде¬
нозин-арабинозид-5-монофосфат^. При HCV-инфекции потенцируют
эффект интерферона моноклональные антитела к CD20 (ритуксимаб),
микофенолата мофетил, адефовир^, амантадин, рибавирин. Препараты
интерферона, микофенолата мофетил, рибавирин подавляют реплика¬
цию HCV, а ритуксимаб ингибирует продукцию криоглобулина CD20
В-лимфоцитами. Лечение рибавирином, осложняющееся гемолитиче¬
ской анемией, требует постоянного контроля концентрации гемоглоби¬
на и мочевой кислоты.При лечении цитомегаловирусного ОТИН или ПОН (ганциклови-
ром, валацикловиром, валганцикловиром) может развиваться острая
энцефалопатия, гипопластическая анемия с тромбоцитопенией и гемор¬
рагическим синдромом. Необходим также контроль кислотно-основ-
ного состояния, водно-электролитного и углеводного обмена в связи
с частыми эпизодами дегидратации и высоким риском развития гипока-
лиемии, гипокальциемии, гипомагниемии, гипофосфатемии, гипергли¬
кемии и метаболического ацидоза. Резистентность питомегаловируса к
ганцикловиру связана с мутациями гена вирусной фосфокиназы и/или
ДНК-полимеразы. В этом случае используют резервные препараты (фо¬
скарнет натрия, цидофовир^), антицитомегаловирусный иммуногло¬
булин.6.8.	ИММУНОСУПРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯИммуносупрессивная терапия (глюкокортикоидами, циклофос-
фамидом, микофенолата мофетилом) необходима при лекарственном
ОТИН, первичном и вторичном БПН и часто комбинируется с противо¬
вирусной, антибактериальной терапией.Монотерапия глюкокортикоидами эффективна при лекарствен¬
ной ОПН: как при БПН, так и при аллергическом ОТИН, а также при
ТИНУ, при быстропрогрессирующем течении острого нефрита, мало¬
иммунном БПН в рамках синдрома Черджа-Стросс (табл. 6-5). При
этом применяют пульс-терапию, когда в течение 2—3 суток внутривен¬
но капельное течение 20-40 мин вводят от 500 до 1500 мгметилпредни-
золона (15 мг/кг). Пульс-терапия глюкокортикоидами резко подавляет
функциональную активность и пролиферацию цитотоксических и хел-
перных Т-лимфоцитов и ингибирует продукцию провоспалительных
	ГЛАВА 6. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ • 87цитокинов (IL-1, IL-6, TNF-a), а также снижает сосудистую проница¬
емость, вызванную иммунными комплексами. Пульс-терапия глюко-
кортикоидами противопоказана при неконтролируемой артериальной
гипертензии, выраженной гиперкоагуляции и остром ДВС-синдроме,
U также при тяжелом миокардите, кардиомиопатии, ХСН.Таблица 6-5. Иммуносупрессивная терапия при острой почечной
недостаточности воспалительной этиологииНозологические формыИммунсупрессантыГлюкокортикоидыЦитостатикиПлазмаферезСиндром ГудпасчераЛекарственный БПНЛекарственный ОТИНТИНУВолчаномный гломерулонефрит
(III, IV класс)+/-Узелковый периартериит+/-+/-КриоглобулинемическийааскулитСиндром Черджа-Стросс+/-Гранулематоз ВегенераМикроскопический полиангиитЦиклофосфамид, связывая нуклеиновые кислоты, нарушает транс¬
крипцию информации, которая необходима для клеточного деления
и синтеза антител. В комбинации с пульсами глюкокортикоидов он
остается препаратом выбора при антительном и иммунокомплексном
БПН — волчаночном (ПІ, TV класса), в рамках криоглобулинемическо-
го, геморрагического васкулита, а также при узелковом периартериите.
Указанная схема эффективна при малоиммунном БПН в рамках грану-
лематоза Вегенера и микроскопического полиангиита. При синдроме
Гудпасчера, криоглобулиемическом БПН и при малоиммунном БПН
с высоким титром антител к базальной мембране клубочков, АНЦА,
СКГ указанную комбинированную химиотерапию сочетают с плазма-
ферезом (см. табл. 6-5).
88 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬПри нормальной функции почек доза циклофосфамида составляет
15 мг/кг массы тела, при СКФ<30 мл/мин — 10 мг/кг. «Ударные» дозы
циклофосфамида и глюкокортикоидов в виде внутривенной пульс-тера¬
пии при удовлетворительной переносимости вводят ежемесячно в тече¬
нии 6-8 мес. Циклофосфамид противопоказан при выраженной лейко¬
пении, тяжелых вирусных заболеваниях печени (хроническом активном
гепатите — ХАГ, циррозе печени), активном туберкулезе, септицемии.
При лечении циклофосфамидом необходим постоянный мониторинг
количества лейкоцитов, концентрации креатинина, билирубина и актив¬
ности аминотрансфераз периферической крови, а также интенсивности
репликации HBV, HCV, При неэффективности такого лечения ремиссия
может быть достигнута после перехода на микофенолата мофстил.Микофенолата мофетил существенно превосходит азатиоприн по
иммуносупрессивному эффекту. Он блокирует пролиферацию Т- и
В-лимфоцитов, подавляет синтез антител и экспрессию адгезивных мо¬
лекул, тормозит гяомерулосклероз и интерстициальный фиброз. Мико¬
фенолата мофетил, в отличие от циклофосфамида, не обладает нефро-
и гепатотоксичностью. Он ингибирует репликацию HCV и синергичен
с HAART при лечении ВИЧ-ассоциированных нефропатий. Лечение
микофенолата мофетилом может осложняться анемией, тяжелой диаре¬
ей, активацией вирусов группы герпеса и полномы. Данные об эффек¬
тивности микофенолата мофетила получены при ФСГС, малоиммун¬
ном БПН и при волчаночном нефрите П1, IV класса, однако вызванные
микофенолата мофетилом ремиссии менее стойкие, чем при лечении
циклофосфамидом. Поэтому целесообразно использование низких доз
микофенолата мофетила вместе с глюкокортикоидами в качестве под¬
держивающей терапии. Глюкокортикоиды, усиливая иммунодепрес¬
сию, предупреждают передозировку микофенолата мофетила, снижая
его концентрацию в крови.Анти-С020-моноклональные антитела (ритуксимаб), антитела к
TNF-a (инфликсимаб), этанерсепт*", а также нормальный человеческий
IgG и антитимоцитарный глобулин применяют в тех случаях, когда им-
муносупрессанты первого ряда (циклофосфамид, глюкокортикоиды)
неэффективны или плохо переносятся. Имеются положительные ре¬
зультаты использования этих препаратов при БПН в рамках АНЦА-ас¬
социированного и криоглобулинемического васкулита, а также при вол¬
чаночном пролиферативном ХГН.Так, эффективность применения донорского IgG при БПН связанасо
снижением в крови числа активированных нейтрофилов и концентрации
	ГЛЛВА 6. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ • 89I	NF-a, блокадой Fc-рецепторов макрофагов и лимфоцитов, что при-
ІЮДИТ к подавлению антитело-зависимой и комплемент-зависимой ци-
1с)токс№шости, ингибиции синтеза аутоантител В-клетками, а также
модуляции деятельности Т-супрессоров и Т-хелперов. Однако безопас¬
ность данных препаратов изучена недостаточно.6.9.	АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯОбратное развитие ОПН может быть достигнуто при коррекции
июкачественной гипертензии при ишемических нефропатиях с фи¬
бриноидным некрозом почечных артерий, включая узелковый периар-
гсриит и АФС. Для коррекции злокачественной гипертензии применя¬
ют интенсивную антигипертензивную терапию, иммуносупрессанты
(при узелковом периартериите), антикоагулянты и антиагреганты (при
ЛФС), экстракорпоральные (плазмаферез, гемофильтрация) методы.
При проведении антигипертензивной терапии необходимо монито¬
рировать не только АД и концентрацию креатинина, но и показатели
йодно-электролитного обмена (склонность к гиповолемии, гипона-
трисмии и гипокалиемии), функцию левого желудочка (ЭКГ, ЭхоКГ),
состояние сосудов глазного дна. Во избежание гипоперфузионного
пораження органов-мишеней в первые 2—3 сут интенсивного анти-
1’ипертензивного лечения целевое снижение систолического и диасто¬
лического АД должно составлять ’Д от исходного уровня (не ниже 170
и 100-110 мм рт.ст.).Применяют парентеральное введение периферических вазоди-
лататоров, а-адреноблокаторов, иАПФ, салуретиков. Нитропруссид
натрия вводят внутривенно капельно со скоростью 0,2—8 мкг/кгхмин
с титрованием дозы каждые 5 мин; нитроглицерин вводят также вну¬
тривенно капельно со скоростью 5—200 мкг/мин. Диазоксид® вводят
внугривенно струйно в дозе, не превышающей 600 мг/сут, Диазоксид®
противопоказан при остром инфаркте миокарда. Блокаторы РАС
(иАПФ) являются препаратами выбора для лечения злокачественной
г ипертензии с левожелудочковой недостаточностью, при склеродер-
мической нефропатии, но противопоказаны при ИБП. Эналаприл
вводят внутривенно в дозе 0,625—1,25 мг каждые 6 ч. Его назначают
при отсутствии выраженной азотемии (концентрация креатинина ме-
Eiee 5 мг/дл) и гиперкалиемии. Применение а- и р-адреноблокаторов
(лабеталол® внутривенно 20—200 мг, урапидил® 25-50 мг) и блокаторов
90 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬкальциевых каналов (верапамил внутривенно по 5—10 мг) противопо¬
казано при левожелудочковой недостаточности. Высокие дозы фуро-
семида (до 1000 мг/сут) назначают при отсутствии гиповолемии и ги-
понатриемии.При достижении эффекта инфузионной гипотензивной терапии
переходят на пероральную комбинацию 3—4 антигипертензивных пре¬
паратов разных групп (периферических вазодилататоров, селективных
р-адреноблокаторов, иАПФ или блокаторов кальциевых каналов И—
III поколения, препаратов центрального действия, — например, мок-
сонидина,” а также салуретиков), добиваясь медленного (за 2-3 нед)
дальнейшего снижения АД. При недостаточной эффективности фарма¬
котерапии с гипотензивной целью применяют интермиттирующую уль¬
трафильтрацию или гемофильтрацию. При ИБП эффективны хирурги¬
ческие методы лечения; эндоваскулярная аіігиопластика, шунтирование
почечной артерии.
Глава 7	
Активное лечение острой
почечной недостаточностиАктивное лечение острой почечной недостаточности
основано на применении диализных методов. Наибольшую
эффективность эти методы имеют при ренальной ОПН,7.1.	ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ
ГЕМОДИАЛИЗАПри лечении ОПН применяют экстренный и ранний
гемодиализ. Экстенными показаниями к проведению гемо¬
диализа служат:•	неэффективность консервативного лечения некатабо-
лической ОПН;•	признаки угрожающей жизни острой уремии; реналь-
ная ОПН с гиперкатаболизмом, концентрация моче¬
вины в сыворотке крови более 33 ммоль/л (200 мг/дл),
креатинина — более 700 мкмоль/л (8 мг/дп);•	гипергидратация, угрожающая отеком легких, мозга;•	неустранимая при консервативном лечении гиперка-
лиемия;•	декомпенсированный метаболический ацидоз;•	уремическая энцефалопатия (прекома).
92 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬРанний гемодиализ проводят в отсутствие угрожающей жизни ги¬
пергидратации, дисэлектролитемии, ацидоза и энцефалопатии. Его на¬
чинают не позднее чем на третьи сутки после появления выраженной
олигурии при концентрации мочевины 23-25 ммоль/л (120--150 мг/дл)
и креатинина — 450-500 мкмоль/л (5-6 мг/дл). По данным ретроспек¬
тивных исследований, при применении раннего гемодиализа выживае¬
мость больных ОПН увеличивается на 20%.7.2.	ОСТРЫЙ ИНТЕРМИПИРУЮЩИЙ ГЕМОДИАЛИЗОстрый интермиттирующий гемодиализ является методом выбора ле¬
чения ОПН: по эффективности он превосходит перитонеальный диализ
и при этом не уступает методам постоянного низкопоточного диализа.7.2.1.	Особенности сосудистого доступа для проведения
гемодиализаДля проведения острого интермиттирующего гемодиализа создают
временный сосудистый доступ. Под контролем портативного УЗ-мони-
тора пунктируют подключичную, бедренную или внутреннюю яремную
вену и подкожно устанавливают двухпросветный центральный веноз¬
ный катетер (ЦВК) без манжеты или манжеточного типа. Длительное
(более 4 нед) использование ЦВК без манжеты сопровождается инфи¬
цированием в 25% случаев, ЦВК манжеточного типа, особенно парные
манжеточные силиконовые катетеры, отличаются меньшим риском ин¬
фицирования и обеспечивают более высокую скорость кровотока. Ка¬
тетеризация внутренней яремной вены обеспечивает более длительнее
использование, дает меньше осложнений (включая стенозы, рециркуля¬
цию), не требует иммобилизации больного.7.2.2.	Состав диализирующего раствораСостав диализирующего раствора для каждого больного подбира¬
ют индивидуально. Например, концентрация гидрокарбоната натрия
в диализате зависит от тяжести нарушений кислотно-основного состо¬
яния. Раствор гидрокарбоната натрия стандартной концентрации (35-
38 мэкв/л) применяют только при наличии тяжелого метаболического
ацидоза. Слишком быстрая коррекция ацидоза в этом случае может
	ГЛАВА 7. АКТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ♦ 93привести к острой энцефалопатии и увеличению тканевой продукции
молочной кислоты. Поскольку многим больным о пн гемодиализ про¬
водят на фоне алкалоза — метаболического (снижение потребления бел¬
ка, частая рвота, ППП) или респираторного (острые поражения легких
с гипервентиляций, сепсис, печеночная недостаточность, поражения
ЦНС), — концентрацию гидрокарбоната натрия в диализате необходи¬
мо поддерживать на уровне 17-20 мэкв/л. При ОПИ с компенсирован¬
ным метаболическим ацидозом предпочтительная концентрация гидро¬
карбоната натрия в диализате составляет 25 мэкв/л, так как при более
ііьісокой концентрации даже незначительная гипервентиляция легко
приводит к алкалозу. Алкалоз с pH >7,5 осложняется кальцификацией
мягких тканей, энцефалопатией, тяжелыми нарушениями сердечного
ритма, нередко приводящими к внезапной сердечной смерти.Концентрация натрия в диализирующем растворе должна быть не
ниже, чем в сыворотке крови, и поддерживается на уровне 145 мэкв/л.
Быстрая коррекция гипонатриемии нередко осложняется фатальным
синдромом осмотической демиелинизации. При ОПН со стойкой гипо-
натриемией концентрация натрия в диализате должна превышать тако¬
вую в сыворотке не более чем на 15—20 мэкв/л. Гипонатриемии у боль¬
ных сахарным диабетом, обусловленная гипергликемией с переходом
воды по градиенту осмотического давления из внутриклеточного про¬
странства в сосудистое русло, корригируется введением необходимьгх
доз инсулина. Гипернатриемия при ОПН часто бывает вызвана деги¬
дратацией, осмотическим диурезом. Использование с целью коррекции
гипернатриемии диализирующего раствора с низкой концентрацией
натрия (более чем на 5 мэкв/л ниже, чем в сыворотке) может привести
к сосудистому коллапсу за счет осмотического сокраш,ения ОЦК, к су¬
дорогам скелетной мускулатуры. К фатальным осложнениям в виде син¬
дрома нарушенного равновесия с отеком мозга может привести исполь¬
зование низконатриевого диализирующего раствора у больных ОПН
с критической азотемией (азот мочевины более 100 мг/дл).Концентрацию калия в диализирующем растворе при лечении боль¬
ных ОПН без выраженной олигурии с дефицитом массы тела следу¬
ет поддерживать в пределах 2,0—4,5 мэкв/л. Использование диализата
с низкой концентрацией калия опасно из-за риска развития гипокали-
емии. Она развивается и при быстрой коррекции метаболического аци¬
доза путем гемодиализа, осложняет ППП, характерна для сепсиса, са¬
харного диабета, а также для больных, получающих р-адреноблокаторы.
При критической гиперкалиемии (более 7 мэкв/л) концентрация калия
94 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬВ диализате должна быть ниже 2 мэкв/л. Присутствие глюкозы в диали-
зирующем растворе, с одной стороны, способствует переходу калия из
сосудистого русла во внутриклеточное пространство, а с другой стороны,
снижает риск развития гипогликемии при проведении гемодиализа.Фосфаты не входят в состав диализирующего раствора, поскольку
у многих больных О ПН наблюдают гиперфосфатсмию. Однако у боль¬
ных ОПН, вызванной экзотоксинами, у больных, получавших интен¬
сивный гемодиализ с диализаторами большой поверхности или низ¬
копоточную гемофильтрацию, у пациентов с выраженным дефицитом
массы тела и получающих парентеральное питание, может развиться ги-
пофосфатемия. Осложнениями гипофосфатемии могут быть дыхатель¬
ная и сердечная недостаточность, тяжелый внутрисосудистый гемолиз,
гипофосфатемическая кома. При гипофосфатемии для ее коррекции
в диализирующий раствор добавляют фосфаты.7.2.3.	Выбор диализатора и скорости кровотокаДля проведения первого гемодиализа используют слабо активиру¬
ющие комплемент синтетические мембраны (полисульфон, полиамид,
полиакрилонитрил, полиметил метакрилат) и аппараты «Искусственная
почка» с контролируемой ультрафильтрацией. При невозможности кон¬
троля ультрафильтрации из-за риска удаления слишком большого объ¬
ема жидкости, что приведет к острой гиповолемии, следует применять
диализаторы с низкопроницаемый мембраной, оценивая объем ультра¬
фильтрации по трансмембранному давлению (ТМД). В табл. 7-1 при¬
ведены значения коэффициента ультрафильтрации диализатора и соот¬
ветствующей скорости удаления жидкости.Таблица 7-І. Коэффициент ультрафильтрации диализатора
и соответствующая скорость удаления жидкостиТребуемая CKopocib ультрафилырации, мл/чНеобходимый коэффициент ультрафильтрацииМенее 500Менее 3,0500-1000з.о^.оБолее 10004,0-5,0Длительность первого гемодиализа не должна превышать 2 ч. Начи¬
нать первый гемодиализ следует при низкой скорости кровотока (равной
троекратной массе тела больного), необходимо использовать диализатор
	ГЛАВА 7. АКТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ * 95С клиренсом мочевины до 500 мл/мин и скоростью потока дилизирую-
ІЦСГО раствора 500 мл/мин. В дальнейшем величину скорости кровото¬
ка диализатора регулируют таким образом, чтобы к концу гемодиализа
относительное снижение концентрации мочевины (URR) за процедуру
не превышало 30%, что уменьшает риск развития синдрома нарушенно¬
го равновесия. Объем ультрафильтрации не должен превышать 2 л. Если
требуется удалить больший объем жидкости (3-5 л), проводят изолиро¬
ванную ультрафильтрацию в течение 1—2 ч, а затем двухчасовой гемо¬
диализ. При коррекции гипернатриемии путем применения диализата
с низкой концентрацией натрия начальная скорость ультрафильтрации
должна быть снижена.Длительность второго сеанса гемодиализа, проводимого на следую¬
щий день, может быть увеличена до 3 ч. ГТоследуюш^ие процедуры посте¬
пенно удлиняют до 4—5 ч, а скорость кровотока увеличивают до 350 мл/
мин с поддержанием целевой концентрации мочевины в сыворотке кро¬
ви ниже 100 мг/дл.7.2.4.	Режим И эффективность интермиттирующего
гемодиализаЭффективность стандартного режима гемодиализа (3 раза в неделю
по 4 ч) при ОПН недостаточна, чему способствуют гиперкатаболизм,
рециркуляция крови в ЦБК, частые эпизоды артериальной гипотензии,
депонирование мочевины в мышцах под влиянием вазопрессоров. По¬
требностям пациента в такой ситуации отвечает ежедневный гемодиализ:
по 3-4 ч в сутки со скоростью 300-350 мл/мин. При некатаболической
ОПН гемодиализ можно проводить через день, но при условии удлине¬
ния сеанса до 5-6 ч. Целевыми показателями эффективности являются
коэффициент KT/V не менее 1,2 и клиренс мочевины 40 л/сут.Современные аппараты «Искусственная почка» мониторируют кон¬
центрацию мочевины, автоматически вычисляют объем распределения
мочевины в организме больного и скорость ее генерации, что упрощает
определение коэффициента KT/V у конкретного больного. Анализ из¬
менения концентрации мочевины в сыворотке крови перед началом оче¬
редного гемодиализа, во время проведения процедуры и после ее окон¬
чания позволяет определить требуемую величину клиренса диализатора
и усредненную концентрацию мочевины — ТАС (Time average concentra¬
tion) — реальный профил ь концентрации мочевины в сыворотке в течение
недели диализного лечения. После соотнесения ТАС с уровнем белкового
36 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬкатаболизма (скоростью генерации мочевины) и состоянием остаточ¬
ной функции почек у данного больного по компьютерной программе
рассчитывается оптимальная диализная доза ~ время диализа, обеспе¬
чивающее величину KT/V 3,6 за неделю и клиренс мочевины не ниже
300 л/нед.7.2.5.	Осложнения интермипирующего гемодиализаОсложнениями интермитгирующего гемодиализа у больных ОПН
могут быть артериальная гипотензия (в 10-50% случаев) вследствие бы¬
строго снижения ОЦК и дисбаланса вазодилататоров и вазоконстрикто-
ров; сердечные аритмии (из-за быстрого изменения концентрация ка¬
лия, магния, кальция в плазме); синдром нарушенного равновесия при
резком снижении осмолярности крови; реакции на диализатор — ана¬
филактические, неспецифические.Артериальная гипотензия в начале сеанса гемодиализа развивается
в среднем у 30% больных и в 3—4 раза повышает риск смерти по при¬
чине сердечно-сосудистых нарушений. Артериальная гипотензия может
быть вызвана острой гиповолемией (при избыточной ультрафшіьтра-
ции, снижении веса ниже «сухого», применении диализируюш;его рас¬
твора с низкой концентрацией натрия), снижением венозного (дефект
вазоконстрикции) или артериального (в связи с перегревом диализиру-
юшего раствора, ацидозом, периферической нейропатией, проведением
антигипертензивной терапии) тонуса, гипертрофией левого желудочка
с диастолической дисфункцией.Для предотвращения интрадиализной гипотензии при ОПН реко¬
мендуется:•	использовать аппаратуру с контролируемой ультрафильтрацией;•	не проводить ультрафильтрацию до уровня ниже «сухого» веса больного;•	избегать снижения концентрации натрия в диализате ниже его кон¬
центрации в плазме крови;•	назначать антигипертензивные средства не до, а после сеанса гемо¬
диализа;•	использовать исключительно бикарбонатный гемодиализ;•	при наличии соответствующих показаний снижать температуру диа¬
лизата до 34-36 ’С;•	начинать гемодиализ при уровне гематокрита не ниже 33%;
	ГЛАВА 7. АКТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ П0ЧЕ4Н0Й НЕДОСТАТОЧНОСТИ • 97•	запретить при склонности к гапотонии прием пищи и сахаросодер¬
жащих продуктов во время процедуры гемодиализа;•	использовать монитор объема крови;•	при додиализной и интрадиализной гипотензии применять а-адре-номиметйки (мидодрин) перед сеансом гемодиализа.Синдром нарушенного равновесия — обусловленное интенсивным
гемодиализом быстрое снижение концентрации натрия и остаточного
азота крови с коррекцией метаболического ацидоза, приводящее к гипо-
осмолярности плазмы с сохраняющимися высокими концентрациями
мочевины, натрия и Н+-ионов в спинномозговой жидкости, в резуль¬
тате происходит быстрое перемещение жидкости из сосудистого русла
в ЦНС, что вызывает отек мозга с острой энцефалопатией, в тяжелых
случаях с судорогами» часто с фатальным исходом. Синдром нарушен¬
ного равновесия дифференцируют с внутричерепным кровоизлияни¬
ем [геморрагическим инсультом, субарахноидальным кровоизлиянием
(с помощью КТ)1, кардиогенным шоком (с помощью ЭКГ), метаболи¬
ческими энцефалопатиями (гипогликемией, гиперкальциемией, гипо-
натриемией), ацидотической комой.Лечение заключается в экстренном прекращении гемодиализа. Вну¬
тривенно вводят гипертонический раствор натрия хлорида, глюкозы*
или маннитол. При судорогах вводят оксазепам. Для профилактики
синдрома нарушенного равновесия у больных ОПН с гипернатрисмисй
снижать концентрацию натрия крови следует не во время первого сеанса
гемодиализа (одновременно с ликвидацией азотемии), а после снижения
концентрации мочевины, т.е, при последующих процедурах гемодиали¬
за. У больного тяжелой ОПН с критической концентрацией мочевины
риск развития синдрома нарушенного равновесия может быть снижен
профилированием натрия в диализате. Гемодиализ начинают примене¬
нием диализата с повышенной концентрацией натрия, а затем во время
сеанса концентрацию натрия в диализате постепенно снижают, компен¬
сируя таким образом уменьшение осмолярности плазмы вследствие бы¬
строго удаления из крови мочевины.Сердечные аритмии развиваются как осложнение уремического пе¬
рикардита, диализного лечения (интрадиализные аритмии), ИБС, бы¬
стрых изменений кислотно-основного состояния в ходе процедуры ге¬
модиализа, резких изменений концентрации калия, кальция, магния,
а также снижения концентрации фосфатов. Ин-їрадиализнме аритмии4	Острая почечная недостаточность
98 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬчаще всего обусловлены ИБС и провоцируются во время процедуры ге¬
модиализа кровопотерей, гиповолемией, гипоксемией, артериальной
гипотензией и часто сочетаются с приступами стенокардии. Аритмии
при интоксикации сердечными гликозидами также возникают во время
гемодиализа из-за снижения концентрации калия и повышения кон¬
центрации кальция в плазме крови.Аритмии вследствие гиперкалиемии представляют непосредствен¬
ную угрозу для жизни больного. При концентрации калия 6,5—7 мэкв/л
на ЭКГ обнаруживают высокий равносторонне заостренный зубец Т, уве¬
личение атриовентрикулярной задержки, снижение вольтажа комплекса
QRS, развиваются брадикардия, желудочковая экстрасистолия. При еще
более высоких значениях концентрации калия возникают атриовентри¬
кулярная блокада, фибрилляция желудочков. Сочетание гиперкалиемии
с гипокальциемией и гипонатриемией прогностически наиболее небла¬
гоприятно. Гиперкалиемию купируют проведением экстренного гемоди¬
ализа, При развитии во время процедуры гемодиализа острой аритмии,
не связанной с гиперкалиемии, гемодиализ прекращают, проводят ЭКГ-
мониторинг и исключают перикардит (ЭхоКГ). Профилактика аритмий
во время гемодиализа включает лечение анемии, стабилизацию АД, ОЦК,
изменение концентрации калия и катьция в диализирующем растворе.Реакции на диализатор анафршактического типа связаны с гипер-
^іувствительностью к этиленоксиду, используемому для стерилизации
диализатора. Реакция развивается остро на первых минутах впервые
проводимого гемодиализа, проявляется чувством жара с кожным зудом,
насморком, слезотечением, диареей, сосудистым коллапсом. В тяжелых
случах быстро присоединяются отек Квинке, бронхоспазм, возможна
остановка сердца. Характерна эозинофилия, в крови обнаруживают вы¬
сокие титры IgE-антител к этиленоксиду. Гиперчувствительность к эти¬
леноксиду следует дифференцировать с другими анфилактическими
реакциями на диализатор: гиперактивацией кининовой системы, ассо¬
циированной с полиакрилонитриловой мембраной AN69, аллергией на
формалин и глутаралвдегид (реутилизированные диализаторы), а также
с аллергической реакцией на гепарин*, Л ПС (при проведении бикарбо-
натного гемодиализа на высокопроницаемых диализаторах).При первых признаках анафилактоидной реакции на диализатор
следует немедленно прекратить гемодиализ, не возвращая кровь из диа¬
лизатора пациенту. При нарастании анафилаксии срочно вводят вну¬
тривенно глюкокортикоиды, эпинефрин, антигистаминные препараты.
У больных с лекарственной, пищевой аллергией, атопией в анамнезе
	ГЛАВА 7. АКТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ • 99целесообразно применять диализаторы, стерилизованные паром. Паци¬
ентам, принимающим иАПФ, нельзя проводить гемодиализ на диализа¬
торах с полиакрилонитриловой мембраной (AN69).7.3.	ПОСТОЯННЫЙ низкопаточный ГЕМОДИАЛИЗПостоянные низкопоточные методы гемодиализа находят широкое
применение у критических больных с ОПН и ПОН.В ОИТ острый интермитгирующий гемодиализ проводят лишь 15%
больных, чаще всего (в 75% случаев) применяют постоянную веновеноз¬
ную гемодиафильтрадию (ВВПГДФ) и постоянную веновенозную гемо¬
фильтрацию (ВВПГФ), 7% больных проводят высокобъемную гемофиль¬
трацию (ВГФ), а 3—5% бальных — постоянный веновенозный гемодиализ
(ВВПГД) и комбинированную плазмафильтрацию-адсорбцию (CPFA).7.3.1.	Показания к проведению низкопоточного
гемодиализаПроведение гемодиализа постоянными низкопоточными методами
показано при ОПН, индуцируемой острой сосудистой недостаточнос¬
тью, при эндотоксическом, гиповолемическом шоке, тяжелой гиперги¬
дратации, гиперкатаболизме, при коматозных состояниях. Эти методы
эффективны и для лечения критических состояний в отсутствие ОПН:
при рдев, злокачественной гипертермии, рабдомиолизе, резистентной
к диуретикам гипергидратации, кардиоген ном шоке с отеком легких,
молочнокислом ацидозе, гипераммониемии, токсичности РКС. При
остром поражении ЦИС (травматическом или воспалительном) низко¬
поточные методы гемодиализа повышают стабильность внутричерепно¬
го кровотока, снижая риск отека мозга.7.3.2.	Методики проведения низкопоточного гемодиализапри артериовенозной постоянной гемофильтрации (АВПГФ) катете¬
ризируют бедренную артерию и вену и проводят гемофильтрацию, исполь¬
зуя артериовенозный фадиент давления без перекачивающего насоса.При веновенозной постоянной гемофильтрации (ВВПГФ), проводи¬
мой в течение 24-48 ч, медленный непрерывный режим гемофильтрации
в условиях тяжелого сосудистого коллапса обеспечивают перфузией
100 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬкрови насосом через гемофильтр, соединенный с бедренной или яремной
веной. Диализирующий раствор не применяют. Вместо него проводят
замещение ультрафильтрата сбалансированным электролитным раство¬
ром, получаемым «оп-Ипе» из ультрафильтрата, очищенного фильтрацией
и обратным осмосом, содержащим лактатный или бикарбонатный буфер
и глюкозу. Бикарбонатный буфер предпочтителен при сепсисе, тяжелых
поражениях печени или сердечно-сосудистой системы. Скорость ультра¬
фильтрации составляет 20 мл/кгхч при стандартной ВВПГФ и достигает
35-100 мл/кгхч при ВГФ.При ВВПГДФ с высокопроиицаемыми диализаторами, представляю¬
щей комбинацию гемодиализа и гемофильтрации, и при ВВПГД дости¬
гают наиболее высокого клиренса мочевины (от 35 л/сут при ВВПГДФ,
до 60 л/сут при ВВПГД), креатинина, среднемолекулярных токсинов.
ВВПГД (ВВПГДФ) проводят при низкой скорости кровотока (150—
200 мл/мин) с постоянной гепаринизацией, непрерывно в течение 24-
48 ч. Используют биосовместимые высокопроницаемые синтетические
мембраны (полиметилметакрилат, полиакрилонитрил, полисульфон).7.3.3.	Преимущества и недостатки низкопоточного
гемодиализаПрименение низкопоточных методов гемодиализа увеличивает вы¬
живаемость больных, находящихся в критическом состоянии, и при сеп¬
сисе с эндотоксическим шоком на 40%, что связывают со способностью
этих методов уменьшать прогрессирование ишемического повреждения
почечной паренхимы и удалять из циркуляции фракции комплемента и
провоспалительные цитокины. К другим преимуществам постоянных
низкопоточных методов гемодиализа относятся высокая эффективность
удаления жидкости при гипергидратации, хорошая переносимость уль¬
трафильтрации больными с выраженной нестабильностью гемодинами¬
ки и артериальной гипотонией, эффективная коррекция декомпенсиро-
ванного ацидоза, минимальные изменения осмолярности плазмы, воз¬
можность внутривенной инфузии больших объемов растворов (включая
парентеральное питание) и лекарственных препаратов. Элиминация
провоспалительных цитокинов и шокогенных факторов может быть до¬
стигнута при стандартной ВВПГФ или ВГФ путем их абсорбции на по¬
верхности синтетической (полиметилметакрилатной) мембраны.Низкопоточные методы гемодиализа обеспечивают недельный кли¬
ренс мочевины, сопоставимый с клиренсом мочевины при ежедневном
'	ГЛАВА 7. АКТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ • 101интермиттирующем гемодиализе, а также высокую скорость ультра-
(|)ильтрации. По некоторым данным, эффективность ВВПГФ у больных
ОИТ коррелирует со скоростью (дозой) ультрафильтрации. ВГФ обеспе¬
чивает наиболее высокий клиренс цитокинов (TNF-a, 1L-1, IL-6,1L-10,
PAF) и медиаторов воспаления за счет их элиминации из крови и путем
20-кратного увеличения скорости лимфотока. При этом нормализуется
уровень ЕТ-1, индуцирующего рдев, бактериальных суперантигенов-
каннабиоидов, вызывающих системную вазодилатацию и снижение
сократительной способности миокарда, снижается содержание тромбо¬
генных факторов (PAI-1), приводящих к острому ДВС-синдрому. Важ¬
ным является также антиапоптозный и иммуномодулирующий эффект
ВГФ, ассоциированный с элиминацией каспазы-3 и каспазы-8.Среди осложнений низкопоточных методов — тромбоз фильтров,
венозный тромбоз, инфицирование сосудистого доступа, потеря ами¬
нокислот, гипофосфатемия, электролитный дисбаланс, перегрузка
объемом, кровотечения (из-за большого расхода гепарина*). С целью
уменьшения риска кровотечения рекомендуется вместо стандартной
антикоагулянтной терапии гепарином* использовать регионарную гепа-
ринизацию или цитратньтй диализ.7.3.4.	Определение дозы низкопоточного гемодиализаДоза низко поточного гемодиализа при лечении ООН (ПОН) опре¬
деляется ее этиологией, выраженностью гипергидратации и степенью
гиперкатаболизма. У больных ОПН без гиперкатаболизма удаление 4 л
жидкости обеспечивает клиренс мочевины 40л/сут с поддержанием
концентрации азота мочевины на уровне 40-60 мг/дл. При гиперката-
болической ОПН для достижения указанного целевого уровня азота мо¬
чевины требуется увеличение клиренса мочевины до 60 л/сут, что при
сепсисе и эндотоксическом шоке сочетается с увеличением скорости
(дозы) ультрафильтрации. Эффективность ВВПГФ у ОИТ коррелиру¬
ет с увеличением дозы ультрафильтрации с 20 до 35 мл/кгхч, у больных
сепсисом в отсутствие эндотоксического шока необходимо увеличение
дозы ультрафильтрации более 35 мл/кгхч. При эндотоксическом шоке
с рефрактерностью к катехоламинам рекомендуется ВГФ в пульсирую¬
щем (доза ультрафильтрации 100 мл/кгхч в течение 4 ч) или постоянном
(доза ультрафильтрации 45 мл/кгхч в течение 96 ч) режиме.Для более точного расчета дозы ВВПГФ у конкретного больного не¬
обходимо определить темпы генерации мочевины за сутки; рассчитать
102 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬобщий клиренс, необходимый для достижения целевого уровня остаточ¬
ного азота крови; оценить остаточную функцию почек (почечный кли¬
ренс); вычислить экстракорпоральный клиренс путем вычитания почеч¬
ного клиренса из общего клиренса; установить необходимый объем уда¬
ляемой жидкости и присоединить его к экстракорпоральному клиренсу
мочевины; рассчитать требующуюся скорость диализирующего раство¬
ра/замещающей жидкости (она примерно равна объему удаляемой жид¬
кости с учетом компенсации объема жидкости, полученной больным с
лекарствами и парентеральным питанием).Определение дозы низкопоточного гемодиализа упрощаегся при ис¬
пользовании графика L Garred. Зная скорость генерации мочевины боль¬
ного и заданный целевой показатель азота мочевины крови, по указанному
графику-номофамме легко устанавливают требуемый оиренс мочевины.7.4.	ЕЖЕДНЕВНЫЙ ПРОЛОНГИРОВАННЫЙ
НИЗКОПОТОЧНЫЙ ГЕМОДИАЛИЗЕжедневный пролонгированный низкопоточный гемодиализ (ЕПГД)
обладает достоинствами и интермиттирующего, и постоянного низкопо¬
точного гемодиализа. ЕПГД применяют у больных ОПН (ОПП) септи¬
ческой этиологии с гиперкатаболизмом и нестабильной гемодинамикой.
ЕПГД проводят в течение 8—10 ч при скорости кровотока 200 мл/мин
и скорости потока диализирующего раствора 100—200 мл/мин в режиме
гемофильтрации	При этом применяют высокопроницаемые по-лисульфоновые диализаторы большой плошади (1,3—1,8 м^). Благодаря
выбранному режиму ЕПГД обеспечивает целевую скорость ультрафиль¬
трации и эффективную недельную диализную дозу при гемодинамически
нестабильной ОПН и у больных с сердечной недостаточностью. Недель¬
ный клиренс мочевины при применении ЕПГД выше, чем при лечении
ежедневным интермиттирующим гемодиализом, и сопоставим с таковым
при применении низкопоточных постоянных диализных методов. Благо¬
даря медленной элиминации электролитов и мочевины и меньшему рас¬
ходу гепарина* риск развития синдрома нарушенного равновесия и кро¬
вотечений при ЕПГД минимален. Конвективный клиренс среднемолеку¬
лярных токсинов у постоянного низкопоточного гемодиализа выше, чем
у ЕПГД, однако последний обеспечивает дополнительную элиминацию
провоспалительных цитокинов и медиаторов благодаря их абсорбции на
поверхности синтетической диализной мембраны большой площади.
	ГЛАВА 7. АКТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ • 1037.5.	АЛЬБУМИНОВЫЙ ДИАЛИЗАльбуминовый диализ применяют при ОППН. Его особенность со¬
стоит в использовании диализата, обогащенного альбумином. При этом
в системе MARS (молекулярная адсорбционно-рециркуляторная система)
применяется донорский альбумин, а при методе Prometheus используется
апьбумин, выделенный из плазмы пациента. Акцепторные свойства цир¬
кулирующего альбуминового диализата восстанавливает регенерирующий
контур с полупроницаемой мембраной (гемофильтром) и колонкой с ка¬
тионнообменной смолой, обеспечивающей карбоперфузию. В зависимо¬
сти от стабильности гемодинамики и тяжести печеночной энцефалопатии
альбуминовый диализ можно проводить в постоянном низкопоточном
и обычном и нтермитгируюшем режиме. Во время альбуминового диализа,
в отличие от стандартного, элиминируются неконьюгированный билиру¬
бин, желчные кислоты, фенолы, липофильные аминокислоты, лекарства,
токсины (в т.ч. дигоксиноподобные), соединения меди и железа. Именно
поэтому альбуминовый диализ эффективен не только при ГРС, но и при
других вариантах ПОН с печеночной недостаточностью: фульминантном
вирусном, лекарственномитяжелом остром алкогольном гепатите, отрав¬
лении гепатотоксичными ядами (в т.ч. бледной поганкой), синдроме Рея,
остром жировом гепатозе беременных. При применении альбуминового
диализа стабилизируется почечная, центральная и внутримозговая гемо¬
динамика, регрессируют печеночная энцефалопатия, отек мозга и острая
печеночная недостаточность. Метод используют также для подготовки
больного хронической печеночной недостаточностью и ГРС к трансплан¬
тации печени.7.6.	ОСТРЫЙ ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ7.6.1.	Показания и противопоказания к проведению
острого перитонеального диализаОстрый перитонеальный диализ применяют при некатаболической
ОПН с гипергидратаиией (в т.ч. у больных ХСН, тяжелым нефротиче¬
ским синдромом) и гемодинамической нестабильностью, при лекар¬
ственной ОПН, цилиндровой нефропатии при множественной миело-
ме. Острый перитонеальный диализ предпочтителен при послеопераци¬
онной некатаболической ОПН, остром панкреатите, внутричерепном
104 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬкровоизлиянии, при ОПН с гипокоагуляцией, коагулопатией, гемор¬
рагическим синдромом. Перитонеальный диализ противопоказан при
острой дыхательной недостаточности (при некротизирующем альвеоли-
те при системных васкулитах, двусторонней острой пневмонии, РДСВ,
ханталегочном синдроме), недавнем хирургическом вмешательстве на
органах брюшной полости, инфекциях брюшной стенки, каловом или
грибковом перитоните, динамической кишечной непроходимости, аб¬
доминальных спайках, беременности.7.6.2.	Преимущества и недостатки перитонеального
диализак преимуществам перитонеального диализа перед интермиттирую-
щим гемодиализом относятся простота метода и отсутствие необходи¬
мости в сложной аппаратуре; простота перитонеального доступа и от-
сугствие необходимости в сосудистом доступе, а также в регулярном
применении антикоагулянтов; эффективный контроль водно-электро¬
литного баланса и О ЦК благодаря непрерывности перитонеального ди¬
ализа и регулируемости ультрафильтрации. В связи с тем, что коррекция
электролитного баланса проходит независимо от объема элиминируе¬
мой жидкости, при перитонеальном диализе отсутствует риск развития
синдрома нарушенного равновесия.С другой стороны, перитонеальный диализ не обеспечивает необхо¬
димый уровень клиренса при гиперкатаболических формах ОПН (сеп¬
сисе, травматическом рабдомиолизе, тропической малярии) и критиче¬
ской гиперкалиемии.7.6.3.	Методика проведения острого перитонеального
диализаПеритонеальный диализ осуществляют путем введения в брюшную
полость диализирующего раствора через перитонеальный катетер. Пе¬
ритонеальный катетер устанавливают с помощью лапароцентеза с ис¬
пользованием троакара Тенкоффа или, чаще, лапароскопически. Роль
полупроницаемой мембраны, удаляющей азотистые шлаки и электро¬
литы, выполняет мезотелий брюшины. Ультрафильтрация происходит
под действием осмотического градиента благодаря применению диали-
зирующих растворов с высокой концентрацией глюкозы* или ее дерива¬
тов (айкодекстрина<^).
	ГЛАВА 7. АКТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ • 105Острый перитонеальный диализ проводят в интермиттирующем ре¬
жиме через временный перитонеальный катетер или с использованием
автомат№іеских циклеров. Острый перитонеальный диализ выполняют
с помощью двухпакетной системы: в один пакет сливают отработан¬
ный диализирующий раствор, а из другого заливают новую его порцию.
Проведение автоматического перитонеального диализа с помощью ци-
клера обеспечивает автоматизацию процедуры и повышает эффектив¬
ность и безопасность обменов-циклов, число которых варьирует от 4 до
24 за сутки. Термином «цикл» обозначают период инфузии, экспозиции
и слива диализирующего перитонеального раствора. В условиях стан¬
дартной проницаемости перитонеальной мембраны за 30 мин экспози¬
ции диализирующего раствора концентрация мочевины в нем увеличи¬
вается до 50% от таковой в крови. В том случае, если число циклов не
превышает 6-8 в сутки, эффективным методом фармакотерапии может
быть интраперитонеальное введение антибиотиков, инсулина (при са¬
харном диабете).7.6.4.	Выбор режима перитонеального диализаВыбор режима острого перитонеального диализа определяется
степенью гипергидратации и азотемии, а также массой тела больно¬
го. Объем разового обмена варьирует от 1,5 до 3 л. При выраженном
катаболизме обмен диализирующего раствора проводят каждый час.
При таком режиме (24 обмена по 2 л), когда за сутки обменивается 48 л
диализующего раствора, клиренс мочевины составляет 24—29 л/ч, что
сопоставимо с наименьшим уровнем клиренса, достигаемым при по¬
стоянном низкопоточном гемодиализе, При некатаболической ОПН,
когда число обменов может быть сокращено до 12 в сутки (24 л), кли¬
ренс мочевины составляет 11 л/сут, а недельный коэффициент KT/V
достигает 2,0. Признаком эффективности перитонеального диали¬
за служит поддержание концентрации мочевины в плазме крови на
уровне не выше 80 мг/дл. Использование диализирующих растворов
с содержанием глюкозы* 4,25% позволяет интенсифицировать ультра-
фильтраиию.7.6.5.	Осложнения перитонеального диализаОсложнения острого перитонеального диализа включают растяжение
брюшной полости в связи с неполным сливом диализирующего раствора,
106 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬдискомфорт, боли в животе; перитонит стафилококковый, реже грибко¬
вый; артериальную гипотензию, часто в сочетании с аритмией (за счет
избыточной ультрафильтрации); гипергликемию (у больных сахарным
диабетом); гипернатрием и ю (при гипертонических обменах); гипоаль-
буминемию, нередко сочетающуюся с гипокалиемией, гипофосфатеми-
ей, гипомагниемией (при часть[Х обменах); протечку диализата; наруше¬
ния эвакуации диализата (перекручивание каїетсра, парез кишечника);
легочные осложнения (базальный ателектаз, пневмония, гидроторакс).Перитонит осложняет острый перитонеальный диализ в 10— 12% слу¬
чаев, чаще всего развиваясь в первые 48 ч лечения. У половины больных
обнаруживают грамположительную стафилококковую флору. Отмеча¬
ется высокий удельный вес грибковых перитонитов, что, по-видимому,
отражает тяжесть состояния больных ОПН и ПОН, а также наличие вы¬
званного антибактериальной терапией ОПН дисбактериоза.Артериальная гипотензия обусловлена интенсивной ультрафильтра¬
цией при применении диализируюших растворов с высокой концентра¬
цией глюкозы, однако у больных с гипопрогеинемией избыточная деги¬
дратация возможна и при стандартной концентрации глюкозы в диали-
зирующем растворе. В связи с высоким риском развития при артериаль¬
ной гипотензии острого коронарного синдрома с фатальным исходом
у больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией необходим
мониторинг АД и ОЦК. При снижении АД показаны экстренная вну¬
тривенная инфузия 0,9% раствора натрия хлорида и снижение скорости
ультрафильтрации (использование растворов с низкой концентрацией
глюкозы, удлинение времени экспозиции раствора). У больных сахар¬
ным диабетом гипергликемия может быть скорректирована сочетанием
подкожного введения инсулина с интраперитонеальным. Для профи¬
лактики гипоальбуминемии при перитонеальном диализе с частыми об¬
менами увеличивают квоту белка в диете, проводят внутривенные инфу¬
зии плазмы, альбумина.7.7.	ДИЕТА БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮНутритивный статус — один из основных факторов, определяющих
выживаемость больных ОПН. Назначение полного парентерального
питания (ППП) статистически достоверно снижает смертность больных
гиперкатаболической ОПН с гипоальбуминемией.
	ГЛАВА 7. АКТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ПОНЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ »1077.7.1.	Энергетическая и питательная ценность рациона
при острой почечной недостаточностиДиета при ОПН направлена на восполнение энергетических потреб¬
ностей и нормализацию o6NteHa веществ. Энергетическая квота долж¬
на полностью покрывать затраты организма больного, а белковая квота
уравновешивать скорость белкового катаболизма. Общая суточная по¬
требность в энергии определяется формой ОПН (катаболическая или не-
катаболическая). Рассчитать ее можно, умножив показатель базального
потребления энергии (30 ккал/кгхсут) на коэффициент, составляющий
при некатаболической ОПН 1,1 -1,2, при сепсисе 1,3, а при ОПН в рамках
ожоговой болезни с поражением более 40% поверхности тела — 1,5—1,7.
Комплекс незаменимых кето/аминокислот (Кетостерил®), предупрежда¬
ет развитие отрицательного азотистого баланса и не является источником
энергии.Средняя потребность в нутриентах составляет:*	глюкозы — 5 г/кгхсут;*	аминокислот ~ 1,1-1 Л г/кгхсут;*	жиров — 1,0 г/кгхсут.Величину белковой квоты устанавливают после определения ско¬
рости генерации азота мочевины и скорости белкового катаболизма
(PCRn). PCRn рассчитывают по формулам:(1) PCRn - (Uur X 5,485 + 0,176 х Р)/Р,где Uur — экскреция мочевины с мочой, ммоль/сут;Р — масса тела больного, кг;(2) PCRn = 5420 X (С, - С,)/Т + 0,17,где Cj — концентрация мочевины в плазме после процедуры гемоди¬
ализа, ммоль/л;Cj — концентрация мочевины в плазме перед следующей процеду¬
рой гемодиализа, ммоль/л;Т ~ время между двумя процедурами гемодиализа, мин.Уровень PCRn >1,1 г/кгхсут отражает положительный азотистый ба¬
ланс. При PCRn <0,8 г/кгхсут необходимо увеличить квоту белка и уве¬
личить дозу кето/аминокислот.
108 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ7.7.2.	Частичное и полное парентеральное питание
при острой почечной недостаточностиВведение питательных смесей в ЖКТ более физиологично, чем па¬
рентеральное питание. При необходимости использования желудочного
зонда питательную смесь подают со скоростью 50-150 мл/ч. Используют
высококалорийные (не менее 1 ккал/мл) сбалансированные (15% белка,
30% жиров, 55% углеводов) смеси (Ensure Plus^, Nepro^\ Nuiren^, ReNeph^^
Fresubin^)^ обеспечивающие поступление не менее 2000 ккал/сут.ППП показано больным ОПН, получающим диализное лечение,
лишенным возможности усваивать пищу естественным путем. Парен¬
теральное питание осуществляют во время процедуры диализа, вводя
8,5% раствор аминокислот вместе с 50—70% раствором глюкозы и 20%
эмульсией липидов (табл. 7-2, 7-3). Парентеральные смеси можно вво¬
дить в периферические вены или интраперитонеально, если больному
проводят острый перитонеальный диализ.Преимущество имеют растворы аминокислот, специально разрабо¬
танные для больных с почечной недостаточностью (Нефротект®).
ГЛАВА 7. АКТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ *109недостаточностиКомпонентКоличествог люкоза350 г (500 мл 70% раствора)8,5% раствор аминокислот42,5 г (500 мл 8,5% раствора)Липиды50 г (500 мл 20% эмульсии) или 25 г (500 мл 10%
эмульсии)Натрий40-80 ммоль на 1 л смесиХлориды25^5 ммоль на 1 л смесиКалийДо 35 ммоль/сутАцетат-ион35-40 ммоль/сутКальций5 ммоль/сутФосфор5-10 ммоль/сутМагний2-4 ммоль/сутЖелезо2 г/сутТаблица 7-3. Энергетическая ценность парентеральных смесей
при различной скорости введенияКомпоиеитыСкорость введения парентеральной смеси40 мл/ч (960 мл/сут)60 мл/ч (1440 мл/сут)г люкоза794 ккал/сут1077 ккал/сутЛипиды (10/20% эмульсия)357/667 ккал/сут528/960 ккал/сутВсего1141/1461 ккал/сут1605/2037 ккал/сут7.7.3.	Осложнения полного парентерального питанияПри введении парентеральных смесей в периферические вены
для профилактики флебитов их осмолярность не должна превышать
6Q0 мосм/кг. При интраперитонеальном питании для снижения риска
гипергликемии и гиперлипидемии глюкозу заменяют аминокислотной
смесью, при развитии на фоне ППП гипертриглицеридемии частоту
инфузий эмульсии липидов сокращают до 1—2 раз в неделю. Другими
осложнениями ППП являются гипофосфатемия, респираторный аци¬
доз (за счет гиперкапнии), перегрузка объемом. Особенно тщательного
мониторинга требуют находящиеся на ППП пациенты с хроническими
110 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬзаболеваниями печени, сахарным диабетом, дыхательной недостаточ¬
ностью, не обеспечивающей гипервентиляции, необходимой для удале¬
ния из крови избытка СО^.7.8.	ПОДБОР ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ДИАЛИЗАпри лечении перитонеальным и гемодиализом фармакокинетика
многих лекарственных средств существенно меняется, что усложняет
подбор дозы, причины нарушений фармакокинетики связаны со сни¬
жением почечного клиренса (элиминации) лекарственных веществ, их
потерей через полупроницаемую диализную мембрану. Особенно зна¬
чительны потери лекарственных веществ с низкой молекулярной мас¬
сой, растворимых в воде и связанных с альбумином плазмы менее чем
на 30%. При гемофильтрации потери лекарственных веществ через диа¬
лизную мембрану выше, чем при стандартном гемодиализе, из-за более
высокой проницаемости гемофильтра. Не растворимые в воде липо-
фильные лекарственные вещества не проходят через диализную мембра¬
ну- Для поддержания эффективной и безопасной концентрации анти¬
биотиков или химиопрепаратов в крови оптимальным является метод
прямого мониторинга концентрации лекарственного вещества в крови,
поскольку сложно учесть воздействие большого числа разнонаправлсіі-
ных факторов. К таким факторам относятся выведение вещества за счет
остаточной функции почек, потеря вещества через диализную мембрану
(зависящая от времени проведения диализа и особенностей его режима),
экстраренальное выведение препарата (печеночный клиренс). Подбор
дозы антибактериального средства путем прямого мониторинга прово¬
дится в 3 этапа. Сначала необходимо опредилить возбудителя инфекции
(перитонита, сепсиса), затем сделать антибиотикограмму и определить
минимальную подавляющую концентрацию (МПК), ингибирующую
рост возбудителя; в дальнейшем необходимо поддерживать концентра¬
цию лекарственного вещества в крови на уровне, превышающем МПК
в 3—4 раза.Поскольку МПК для больных, находящихся на диализном лечении,
часто невысока, необходимая концентрация антибиотика может быть
существенно ниже дозы, подобранной косвенным методом: уменьше¬
нием разовой дозы или удлинением интервала между обычными разо¬
выми дозами (см, формулу).
	ГЛАВА 7. АКТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ » 111t = T^^,xlOO/KK,где t — интервал между разовыми терапевтическим дозами, ч~ нормальный период полувыведепия лекарственного веще¬
ства, чКК — клиренс крсатинина.Потери лекарственного вещества во время процедуры перитонеаль¬
ного или гемодиализа нередко обусловливают необходимость паренте¬
рального введения дополнительных доз (табл. 7-4),Таблица 7-4. Дозы антибактериальных средств, применяемые
при лечении больных, находящихся на гемодиализеАнтибактериальноесредствоДоза при концентрации
креатинина >8 мг/дл, % от
обычной терапевтической дозыДоза, вводимая дополнительно
после процедуры гемодиализа,
% от общей дозы при ОПНАмикацин1050-100Ампициллин5025Ацикловир2025Бензилпенициллин25^030Гектамицин1050-100Метронидазол10025Моксалактам*'25100Триметоприм5050Тобрамицин1050-100Цефазолин25100Цефаклор3050Цефалексин25100Цефалотин5050На эффективность лекарственных средств разнонаправленно влияет
ряд факторов, связанных с интсрмиттирующим режимом гемодиализа.
Резкие колебания ОЦК и АД, концентраций электролитов и показате¬
лей кислотно-основ ного состояния часто требуют изменения дозы сер¬
дечных гликозидов, гипотензивных, антиаритмических средств. Дозу
большинства препаратов, применяемых во время лечения гемодиали¬
зом, следует увеличивать при тяжелой гипергидратации и уменьшать
при обезвоживании, кахексии, гипоальбуминемии.
112 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬПри антибактериальной терапии больных, получающих острый пе¬
ритонеальный диализ, значительны потери через перитонеальную мем¬
брану аминогликозидных антибиотиков, ванкомицина, цефалотина,
карбенициллина, изониазида. Дополнительные дозы этих препаратов
при интенсивном режиме обменов вводят внутривенно, а после сокра¬
щения числа обменов до 8—10 в сутки антибиотики добавляют в пери¬
тонеальный диализирующий раствор перед введением его в брюшную
полость (табл. 7-5).ІЬблііца 7-5. Применение антибактериальных средств
при проведении перитонеального диализаАнтибактериальное средствоСпособ введенияНачальная и поддерживающая
дозыАмикацинИнтраперитонеально250 мг/л, затем 120 мг/сутАмфотврицин ВВмутривемно20 мг, постояннаяВанкомицинИнтраперитонеально1 г/л, затем 2 г/недТентами цинИ нтраперитонеально70 мг/л, затем 40 мг/сутКетоконазолВнутрь400 мг/сут, затем 200 мг/сутКлиндамицинИнтраперитонеально150 мг/л, постояннаяМиноциклин®Внутрь100 мг/сут, затем 200 мг/сутМоксалактам*’Интраперитонеально500 мг/л, затем 1 г/сутОфлоксацинВнутрь400 мг/сут, затем 200 мг/сутПиперациллин®Внутривенно4000 ЕД, затем 8000 ЕД/сутРифампицинВнутрь600 мг/сут, постояннаяКо-тримоксазолИнтраперитонеально240 мг/л, затем 480 мг/сутТобрамицинИнтраперитонеально70 мг/л, затем 40 мг/сутФлуконазолИнтраперитонеально75 мг/л, затем 150 мг 1 раз
в 2 сутФлуцитозинВнутрь2 г, затем 1 г/сутЦефоперазонИнтраперитонеально1 г/л, затем 1 г/сутЦефотаксимИнтраперитонеально1 г/л, затем 2 г/сутЦипрафлоксацинВнутрь500 мг/сут, затем 1.5 г/сут
Глава 8	Группы риска, принципы
профилактики и прогноз
при острой почечной
недостаточности8.1.	ГРУППЫ РИСКА РАЗВИТИЯ
ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИк группе риска развития ОПН относят новорожденных,
беременных, страдающих поздним гестозом и пациентов
старческого возраста. Высокий риск развития ОПН наблю¬
дают также у больных СПИДом, алкоголизмом, подагрой,
наркоманией, у пациентов, перенесших операции на сердце
и крупных сосудах, и у больных обструктивными нефропати¬
ями. Как уже упоминалось, риск развития ОПН существует
при заболеваниях, нарушающих ауторегуляцию почечного
кровотока: при сахарном диабете, генерализованном атеро¬
склерозе, ХПН в начальной стадии, циррозе печени, тяжелом
нефротгическом синдроме, ХСН, двустороннем стенозе по-
чечньгк артерий, врожденной поликистозной болезни почек,
при заболеваниях, сопровождающихся гиповолемией и ги-
понатриемией. К группе риска относятся пациенты с един¬
ственной функционирующей или пересаженной почкой.
114 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ8.2.	ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ
ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИДля профилактики ОПН у пациентов, относящихся к группе риска,
следует избегать резкого снижения АД и ОЦК, длительного исполь¬
зования ЦБК, применения нефротоксичных лекарственных средств.
Риск аминогликозидного ОКН уменьшает назначение L-карнитина,
увеличивает сочетание аминогликозидных антибиотиков с петлевыми
диуретиками, НПВС, ингибиторами кальцинейрина. Профилактика
холестериновой эмболизации почечных артерий при ИБП заключается
в ограничении применения рентгеноконтрастной ангиографии (коро-
нарографии) у больных с выраженным атеросклерозом. Неинвазивной
альтернативой этому методу исследования могут служить дуачексная
эхография, МРТ, мультиспиральная КТ.Профилактику РКС-нефропатии обеспечивает применение низко-
осмолярньсх (йогексол, йопамидол) или изоосмолярных (йодиксанол)
РКС, дополнительная гидратация перед исследованием путем ведения
0,9% раствора натрия хлорида внутривенно со скоростью 1 мл/кгхч в те¬
чение суток перед введением РКС. Протективный эффект гидратации
связан как с разведением РКС, так и со снижением активности РАС,
уменьшением экспрессии ЕТ-1 и других вазоконстрикторных биологи¬
чески активных веществ, усилением выведения натрия, а также с анти-
оксидантным действием. В качестве цитопротскторов рекомеїщуются
ацетилцистеин, блокаторы кальциевых каналов, маннитол. У больных
диабетической нефропатией метформин следует отменить за 48 ч до вве¬
дения РКС.Больным онкологическими заболеваниями перед введением хими¬
отерапевтических средств рекомендовано проводить внутривенные ин-
фузии 1-1,5 л гипотонического раствора натрия хлорида с гидрокарбо-
нато.м натрия и аллопуринолом.8.3.	ПРОГНОЗ ПРИ ОСТРОЙ
ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИпрогноз для выздоровления и для жизни при п ре ре нал ьн ой и по-
стренальной ОПН благоприятен. Так, при ОПН вследствие гемотранс-
фузионных осложнений полное восстановление фильтрационной функ-
	ГЛАВА 8, ГРУППЫ РИСКА, ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ПРОГНОЗ *11511ИИ почек наступает более чем в 90% случаев, а летальность не превыша¬
ет 7,5%. При ренальной О ПН полное выздоровление наступает в 35—40%
случаев, частичное выздоровление (с неполным восстановлением функ¬
ций почек) — в 10—15% случаев. При малоиммунном БПН обратное
развитие ООН достигается в 40—50% случаев; 20—30% больных умирают
на фоне проведения острого гемодиализа, остальные 20—30% больных
нуждаются в регулярном гемодиализе. Смертность от ренальной ООНII	течение последних 30 лет сохраняется на уровне 30—40%,Отсутствие снижения смертности, несмотря на успехи заместитель¬
ной почечной терапии, объясняют старением контингента больных
ОПН (средний возраст больных повысился на 20—30 лет) с увеличением
удельного веса ОПН, развивающейся на фоне сердечно-сосудистых за¬
болеваний, а также ПОН и госпитальной ОПН.К факторам риска смертности при ОПН относят септический и кар-
диогенный шок, ГРС, тяжелую и средней тяжести анемию (концентрация
гемоглобина менее 90 г/л), применение ИВЛ, возопрессоров. На ближай¬
ший пропюз влияют и особенности нефротоксина. Так, прогноз неблаго¬
приятен при отравлениях гликолями, метанолом, дихлорэтаном.Частота перехода ОПН в ХПН при сахарном диабете, РКС-нефро-
патии и при ГЛПС в 3 раза выше средней и превышает 10%. Перехода
ОПН в ХПН следует ожидать при двустороннем кортикальном некрозе,
тотальном папиллярном некрозе, тромботических микроангиопатиях,
БПН, некротизирующих васкулитах. Частота хронизации ОПН с ис¬
ходом в ХПН в терминальной стадии и с последующим переводом па¬
циента на регулярный гемодиализ, по-видимому, зависит не только от
причины и формы ОПН. Так, по данным европейских и американских
нефрологов, частота хронизации ОКИ с исходом через 2-3 года в тер¬
минальную уремию увеличилась за последние 30 лет с 3 до 11—13%, что
связывают с частым развитием ОКН у пожилых пациентов или на фоне
хронической нефропатии.
Глава 9Острая почечная
недостаточность
при различных
интоксикациях9.1.	ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ПРИ ИНТОКСИКАЦИИ ПРОМЫШЛЕННЫМИ
НЕФРОТОКСИНАМИНефротоксическими свойствами и способностью вы¬
звать ОПН обладает ряд веществ, используемых в промыш¬
ленности:» гликоли;•	соли тяжелых металлов: ртути, свинца, цинка, кобальта,
хрома, урана, золота;•	соединения мышьяка, германия, кремния;•	гемолитические яды: уксусная эссенция, мышьякови¬
стый водород, анилин, бихромат натрия, медный купо¬
рос, йодная настойка;•	хлорированные углеводороды: дихлорэтан, четыреххлори¬
стый углерод;
ГЛАВА Э. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ИНТОКСИКАЦИЯХ «117■	органические растворители;•	метиловый спирт;•	формальдегид;•	гербициды: паракват, дикват.Патогенез ОПН определяется особенностями нефротоксина
(табл. 9-1).'Шблица 9-1. Механизмы ренальной ОПН при интоксикации
промышленными нефротоксинамиТоксичное веществоМорфологическая характеристика
поражения почекГликолиВнутриканальцевая блокада оксалатами. ОКН,двусторонний кортикальныйнекрозСоли тяжелых металловОКН коагуляционного типаГемолитические ядыГемоглобинурийный нефроз, ОКНХлорированные углеводородыПеченочно-почечная недостаточностьМетиловый спиртПреренальная ОПН, ишемический ОКНГербицидыИнтерстициальный фиброзорганические растворителиАнтительный БПН, синдром ГудпасчераДвуокись кремнияМалоиммунный БПНДвуокись германияСТИНОПН, вызванная гликолями, гербицидами, отличается крайне высо-кой летальностью — 50—60%. Гликоли вызывают преципитацию нерас¬
творимых оксалатов в извитых канальцах, что приводит к ОКН, двусто¬
роннему кортикальному некрозу. Гербициды индуцируют отсроченный
прогрессирующий почечный тубулоинтерстициальный и легочный фи¬
броз с ОПН или ПОН,Острые интоксикации солями тяжелых металлов приводят к ле¬
тальному исходу в 30-40% случаев. Наиболее токсичны тетраэтилсви¬
нец, соединения двухвалентной ртути (сулема, цианистая ртуть) и со¬
держащие ртуть ядохимикаты (гранозан). Высокая летальность (50—
118 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ60%) при отравлении уксусной эссенцией объясняется комбиниро¬
ванным поражением: сочетанием ОПН (гемоглобинурийного нефроза
или преренальной ОПН) с ожоговым шоком от поражения пишевода,
тяжелой гемолитической анемией и токсическим гепатитом.Смертность при отравлении чстыреххлористым углеродом до¬
стигает 30%. При интоксикации хлорированными углеводородами
дополнительными нефротоксическими факторами служат желчные
кислоты, неконъюгированный билирубин, индол и другие липо-
фильные печеночные токсины, НС элиминируемые при стандартном
гемодиализе. Отравление метиловым спиртом и гликолями вслед¬
ствие быстрой метаболизации до кислых продуктов (метанола до
формальдегида, гликолей до гликолевых кислот) проявляется про¬
грессирующим декомпенсированным метаболическим ацидозом.
Отдельные нефротоксины (органические растворители, соединения
кремния, германия) вызывают иммуновоспалительные поражения
почек (БПН, ОТИН), часто ассоциированные с системными экстра-
ренальными проявлениями.Задачами диагностики являются установление точного времени от¬
равления (в часах) и дозы (в миллиграммах) нефротоксииа, определение
тяжести ОПН (ПОН) и выявление показаний к экстренному диализ¬
ному лечению. Ранняя идентификация экзонефротоксина возможна
после промывания желудка, кишечного лаважа и назначения рвотных,
слабительных. Для уточнения повреждающего действия нефротоксина
выявляют лабораторными и инструментальными методами гепатоток-
сический эффект, острый внутрисосудистый гемолиз, критический ме¬
таболический ацидоз, в сложных диагностических случаях определяют
концентрацию токсина в крови, проводят биопсию почки, печени. На
ранних стадиях интоксикации гликолями обнаруживают симптомы
миозита и миокардита, острого гастроэнтерита, артериальной гипер¬
тензии, характерны судороги, психозы. При интоксикации метиловым
спиртом на первый план выступают поражение сетчатки, острая энце¬
фалопатия, сосудистый коллапс. Острая сосудистая недостаточность,
обусловленная критическим декомпенсированным ацидозом, приво¬
дит к преренальной ОПН, а при длительно сохраняющейся артериаль¬
ной гипотонии — к ишемическому ОКН, При интоксикации солями
тяжелых металлов ОПН у каждого третьего больного сочетается с ток¬
сическим гепатитом, тяжелым поражением ЖКТ (гемоколит). Инток¬
сикация хлорированными углеводородами характеризуется отсрочен¬
ным развитием ОПН на фоне острой печеночной недостаточности.
ГЛАВА 9. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ИНТОКСИКАЦИЯХ • 119Для нефротоксинов, индуцирующих иммуновоспалительное пора¬
жение почек, характерны высокая протеинурия и обнаружение в крови
антител к базальной мембране клубочков или АНЦА. К БПН, вызван¬
ному органическими растворителями, часто присоединяется некро-
гизирующий а-1ьвеолит с острой дыхательной недостаточностью. При
профессиональном контакте с двуокисью германия ОТИН сочетается
с полинейропатией, токсическим острым гепатитом и ИЗСД.Принципы лечения. При интоксикации метанолом или гликолями
в первые часы после поступления яда в организм эффективно лечение
этанолом или фомепизолом^. Эти препараты назначают в отсутствие
признаков поражения почек, тяжелого ацидоза и при концентрации
токсина в крови до 50мг/дл, Терапевтическое действие обусловлено
конкурентным ингибированием алкогольдегидрогеназы, что приводит
к замедлению метаболизма метанола и гликолей. Вводят 10% раствор
этанола внутривенно или 20% раствор внутрь в дозе 0,6 г/кг. Фомепизол^
вводят внутривенно 2 раза в сутки в 100 мл 0,9% раствора натрия хлори¬
да в дозе 15 мг/кг. Одновременно назначают вещества, стимулирующие
метаболизм формальдегида (фолиевая кислота 200 мг/сут, внутривен¬
но), а при интоксикации гликолями стремятся ускорить расщепление
глиоксилата пиридоксином (500 мг 4 раза в сутки), тиамином (100 мг
4 раза в сутки, внутримыщечно).На более поздней стадии интоксикации метанолом или гликолями
ингибирование алкогольдегидрогеназы сочетают с инфузионной кор¬
рекцией декомпенсированного метаболического ап,идоза.При отравлении гликолями и солями тяжелых металлов диализное
лечение следует начинать при появлении первых признаков пораже¬
ния почек. Показаниями к гемодиализу служат тяжелый метаболиче¬
ский ацидоз (рН<7,3, SB<20 мэкв/л), признаки ОПН, концентрация
этиленгликоля крови более 50 мг/дл. При проведении гемодиализа
в первый день отравления гликолями вероятность восстановления
функций почек в 2—3 раза выше, чем при проведении гемодиализа на
второй день интоксикации. При начале диализного лечения на третий
день интоксикации прогноз в отношении обратного развития ОПН не¬
благоприятен.Гликоли, метиловый спирт, дихлорэтан, соли тяжелых металлов,
свободный гемоглобин элиминируются из крови с помощью стандарт¬
ного гемодиализа, а при тяжелом коллапсе проводят ВВПГФ. Липо-
фильные и высокомолекулярные токсины (гербициды, фенолы, индол,
алкалоиды) удаляются из крови гемосорбцией (табл. 9-2).
120 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬТкблица 9-2. Нефротоксины, удаляемые гемосорбцией
и гемодиализомГемодиализГемосорбция, мммуносорбцияСпирты; этанол, метанол, этиленгликоль,
изопропанолОрганические растворители;
четыреххлористый углерод, фенолы, окись
этилена, трихлорэтанОрганические растворители и газы;
ацетон, окись углерода, тиолыГербициды: паракеат, дикватСоли тяжелых металлов, мышьяка, цианиды,
фаллоидин, аманитинФитотоксины: фалл ои дин, аманитинОпиатыКаннабиоиды(марихуана)Фосфоорганические соединенияАлкалоидыПри интоксикации хлорированными углеводородами наряду с диа¬
лизным лечением ОПН используют методы и средства, устраняющие
холестаз (урсофальк*, гемосорбция). При ОППН вместо стандартного
гемодиализа показан альбуминовый диализ, а при отсутствии эффекта
необходима трансплантация печени. При почечно-легочном синдро¬
ме в рамках синдрома Гудпасчера или малоиммунного БПН показано
интенсивное лечение иммуносупрессантами, плазмаферез в сочетании
с гемодиализом и ИВЛ.9.2.	ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ПРИ ИНТОКСИКАЦИИ РАСТИТЕЛЬНЫМИ
НЕФРОТОКСИНАМИв Европе, США и Канаде постоянно увеличивается доля населения,
регулярно использующего фитотерапевтические средства и биологиче¬
ски активные добавки к пище. В странах Африки и Азии более 30% всех
случаев ОПН развивается как осложнение лечения растительными пре¬
паратами.Индуцируемая фитотерапевтическими средствами ОПН (как ре-
нал ьная, так и постренальная) характеризуются ОКИ, некротическим
папиллитом, ОТИН, почечной гипертензией, синдромом Фанкони
и другими тубулопатиями, рабдомиолизом, нефролитиазом. К фитоток¬
синам, индуцирующим ОКН и хронический тубулоинтерстициальный
нефрит, относятся аристолохиевая кислота, сапонины, метилсалицилат,
флавоноиды, орелланин, алкалоиды эфедры, охратоксин. Особенно вы¬
	ГЛАВЛ 9. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ИНТОКСИКАЦИЯХ *121сокой токсичностью отличаются токсины бледной поганки (а-амани-
тин, фаллоидин), индуцирующие ОППН.Наиболее известные нефротоксины — аристолохиевая кислота
и охратоксин, вызывающие аристолохиевую нефропатию и балканскую
эндемическую нефропатию соответственно. Эти вещества, взаимодей¬
ствуя с молекулами ДНК, вызывают прямое токсическое повреждение
эпителия проксимальных почечных канальцев (синдром Фанкони,
ОКН) и прогрессирующий тубулоинтерстициальный и периваскуляр-
ный фиброз. Кроме того, они обладают выраженными канцерогенны¬
ми свойствами и создают высокий риск развития карциномы верхних
отделов мочевыводящих путей и папиллярного рака мочевого пузыря
(табл. 9-3).Нарушения фармакокинетики лекарственных веществ на фоне фи¬
тотерапии могут привести к серьезным последствиям, включая ОПН.
Так, применение зверобоя* у пациентов с пересаженной почкой может
спровоцировать острый криз отторжения из-за снижения в крови кон¬
центрации ингибиторов кальцинейрина, а у больных СПИДом — обо¬
стрение ВИЧ-нефропатии вследствие снижения концентрации в крови
индинавира. Использование для улучшения памяти экстракта Gingko Ы-
loba, содержащего антиоксиданты, флавоноиды и терпеноиды, может
осложниться тяжелым геморрагическим синдромом. Риск кровотечений
особенно велик при сочетании фитопрепаратов с НПВС, антикоагулян¬
тами прямого и непрямого действия.Ікблица 9-3. Фитотоксины и содержащие их травыТоксичное веществоТравы и фитопродуктыАристолохиевая кислотаAristolochia ies, АквЫа spp. Ми Tong, Boui, Mokutsi,
Stephania tetrandraАтрацилозидCallilepsis laureolaСапонины, метилсалицилатыSecurida longepeduncufalaЛатексEuphorbia matabelensisЦиадопитиэинTaxus c$let)icaЭфедринMa huang, Ephedra $pp.Атропин,скополаминRhododendrone molleГлицирризйновая кислотаGlycyrriza glabra, Glycyrriza spp.АлоэзинCape aloesФаллоидин, а-аманитинAmmarjita Phalloides
122 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬДиагностика. Аристолохиевая нефропатия к-тонически проявляет¬
ся быстро нарастающей почечной недостаточностью с ранней выра¬
женной анемией в отсутствие артериальной гипертензии, протеинурии
и изменений в осадке мочи. Аристолохиевая нефропатия нередко ма¬
нифестирует ОПН с двусторонним гидронефрозом, развивающимся
вследствие периуретерального фиброза. Отравление бледной поганкой
проявляется острым гастроэнтеритом со скорым присоединением тя¬
желой ОППН и острой сосудистой недостаточности. Нефротоксич-
ность алкалоидов эфедры связана с риском развития ОКН, нефроли-
тиаза и резким повышением АД. Глицирризиновая кислота (содер¬
жащаяся в лакричном корне) приводит к псевдогипоальдостеронизму
и может вызывать ОПН путем индукции тяжелой объем-натрий-зави¬
симой гипертензии с выраженной гипокалиемией и сердечной недо¬
статочностью, Лекарственные средства, содержащие алкалоиды белла¬
донны (атропин, скополамин), могут вызвать острую задержку мочи у
больных ДГПЖ.Токсикологический анализ требуется и при приеме лекарствен¬
ных средств, не обладающих нефротоксическими свойствами. Более
чем в 30% китайских патентованных фитопрепаратов обнаружены ток¬
сичные примеси и недекларированные медикаменты. Некротический
папиллит возможен при применении растительных продуктов, содер¬
жащих соли тяжелых металлов (кадмия, свинца, ртути, мышьяка) и не-
фротоксичные лекарственные вещества (фенилбутазон, мефенамовую
кислоту®, ацетилсалициловую кислоту, колхицин, тестостерон).ОПН может наступить при использовании растительных красите¬
лей, содержащих парафенилиндиамин, который способен вызвать раб-
домиолиз, бронхоспастический синдром и отек Квинке.Если после отмены нефротоксичных фитопрепаратов ОПН продол¬
жает прогрессировать, необходимо провести биопсию почки. Больным
аристолохиевой нефропатией с персистирующей микрогематурией по¬
казано детальное инструментальное и эндоскопическое урологическое
обследование с целью исключения злокачественной опухоли мочевого
пузыря, мочеточников, чашечно-лоханочной системы.Лечение ОПН, вызванной интоксикацией нефротоксинами, заключа¬
ется в срочной отмене токсичного растительного препарата, что бывает
эффективно не во всех случаях. При нарастании ОПН следует прово¬
дить экстренное диализное лечение, особенности которого определя¬
ются причиной ОПН (ОК.Н, миоглобинурийный нефроз). При необ¬
ходимости диализное лечение сочетают с антигипертензивной и ин-
	ГЛАВА 9. ОСТРАЯ ПO^^EЧHAЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ИНТОКСИКАЦИЯХ • 123(}>узионной терапией. Возможность элиминации фитонефротоксинов
из организма в настоящее время ограничена, поскольку большинство
подобных веществ обладают высокой молекулярной массой илипо-
(^ильностью, а существующие методы диализа малоэффективны для
удаления из организма высокомолекулярных жирорастворимых ве¬
ществ. Неудержимое прогрессирование аристолохиевой нефропатии
происходит у 60—75% больных и не замедляется применением блока-
торов РАС. Описаны отдельные случаи, когда лечение высокими доза¬
ми глюкокортикоидов восстанавливает СКФ при аристолохиевой не¬
фропатии, однако у большинства больных на фоне прогрессирующего
тубулоинтерстициального фиброза быстро нарастают почечная недо¬
статочность и анемия, и на 1—3-м году заболевания возникает необхо¬
димость регулярного проведения гемодиализа. Из-за высокого риска
онкологических осложнений больным аристолохиевой нефропатией
и балканской эндемической нефропатией рекомендуется проведение
бинефроуретероэктомии.при ОППН, развивающейся при отравлении токсинами бледной
поганки, показан альбуминовый диализ, часто в комбинации с ИВЛ.9.3.	ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ПРИ НАРКОМАНИЯХОПН при наркоманиях обусловлена как непосредственно нефро-
токсическими свойствами наркотических веществ, так и инфицирова¬
нием при их парентеральном введении. Героиновая наркомания при¬
водит к повышенной экспрессии и активации опиоидных рецепторов
в мезангии, в эндотелии почечных артериол и в тубулярном эпителии.
При этом повышается тонус симпатической нервной системы, уси¬
ливается секреция АДГ и атриопептида, нарушается .почечная пер¬
фузия. NO и свободные радикалы, генерируемые при действии eNOS
и ЦОГ-2, вызывают СИР, нарушают гломерулярную ауторегуляцию,
стимулируют апоптоз клеток эпителия почечных канальцев, гло.меру-
лярную пролиферацию, неоапгиогенез, тубулоинтерстициальную ин¬
фильтрацию и фиброз. ОПН при опиоидной парентеральной нарко¬
мании может быть вызван нетравматическим рабдомиолизом, SIADH,
острым сепсисом, БПН при инфекционном эндокардите, фульминант-
ным вирусным гепатитом, СПИДом. Героин-ассоциированный БПН
[мезангиокапиллярный гломерулонефрит (МКГН) I типа у лиц белой
124 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬрасы, коллаптоидный вариант ФСГС у представителей негроидной
расы] также может проявляться ренальной ОПН. При этом БПН ха¬
рактерен для наркоманов, инфицированных HCV. Частота инфициро¬
вания HCVу героиновых наркоманов превышает 95%. При кокаиновой
наркомании и у лиц, употребляющих другие «легкие» (не требующие
парентерального введения) наркотики (марихуану, галлюциногены,
амфетамин), ОПН, помимо рабдомиолиза, может быть вызвана зло¬
качественной артериальной гипертензией и фульминантным токсиче¬
ским гепатитом, сопровождающимся ОППН, Так, в США более 20%
больных тяжелой артериальной гипертензией регулярно употребляли
кокаин или «легкие» наркотики.Для диагностики ренальной ОПН, развившейся после наркотиче¬
ской комы, в первую очередь необходимо исследовать кровь на маркеры
рабдомиолиза (КФК, ЛДГ, миоглобин) и мониторировать концентра¬
цию калия в сыворотке.При ОПН, развившейся на фоне лихорадки и выраженной сосуди¬
стой недостаточности, необходимо исключить сепсис. При ренальной
ОПН, ассоциированной с нефротическим синдром, показаны биопсия
почки, вирусологическое и бактериологическое исследование с целью
дифференцирования героиновой нефропатии и БПН инфекционной
этиологии инфекционный эндокардит, ВИЧ-нефропатия, HCV-ассо¬
циированный МКГН). При возникновении ОППИ возможны острый
вирусный гепатит с суперинфекцией (HBV+HDV) и токсический
острый гепатит (при кокаинизме). Показано проведение биопсии пе¬
чени и почки.Лечение ОПН при наркоманиях зависит от этиологии и патогенеза
данного состояния. При S1ADH стремятся к устранению гиперволемии
и гипонатриемии, что достигается отказом от употребления наркоти¬
ческих средств и назначением диуретиков-акваретиков. При ОПН или
ПОН вследствие острого сепсиса проводят антибактериальную, инфу-
зионную, противошоковую и диализную терапию. При ренальной ОПН,
вызванной массивным рабдомиолизом, показана гидратационная още-
лачивающая терапия, а при неэффективности консервативных меро¬
приятий проводят интермиттирующую или постоянную низко поточную
гемофильтрацию. При кокаиновой наркомании причиной ренальной
ОПН может быть тяжелый гипертонический криз с фибриноидным не¬
крозом внутрипочечных артерий. Лечение подобного состояния заклю¬
чается в комплексной антигипертензивной терапии, при неэффективно¬
сти дополняемой гемофильтрацией. При ОППН показан альбуминовый
	ГЛАВА Э. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ИНТОКСИКАЦИЯХ • 125диализ. При ОПН в рамках героин-ассоциированного БПН проводят
интенсивную иммунсупрессивную терапию. При HCV-ассоциирован-
ном БПН противовирусную терапию начинают только после отказа от
применения наркотических средств.9.4.	ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ПРИ АЛКОГОЛИЗМЕПоражения почек, развивающиеся у 10—25% больных хрониче¬
ским алкоголизмом, включают ОПН, инфекцию мочевыводящих пу¬
тей (ИМП), хронические нефропатии и тубулопатии. Факторами риска
ОПН являются алкогольный цирроз печени, острый алкогольный гепа¬
тит (ОАГ), хронические заболевания почек, ИМП, гиперурикемия, кар-
диомиопатия, часто рецидивирующий панкреатит.Чаще всего у больных хроническим алкоголизмом развиваются пре-
ренальная ОПН и ГРС, ишемический и нефротоксический ОКН, не¬
травматический рабдомиолиз, гнойный пиелонефрит, БПН, острая мо¬
чекислая нефропатия.Типичной формой ренальной ОПН при алкоголизме является не¬
фротоксический ОКН, вызванный суррогатами алкоголя. Распростра¬
ненность преренальной ОПН с нередкой трансформацией в ищемиче-
ский ОКН объясняется развитием при избыточном употреблении ал¬
коголя (так называемом алкогольном эксцессе) коматозных состояний,
ГРС. При тяжелых формах ОАГ поражение почек вызвано портальной
гипертензией с гипоперфузией и ищемией почек, выраженным холе-
стазом и гиперпродукцией провоспалительных цитокинов. Кроме того,
нарущения уродинамики и гипокалиемия при алкоголизме служат фак¬
торами риска развития гнойного пиелонефрита и уросепсиса.Причиной ренальной ОПН могут стать острая мочекислая нефропа¬
тия; нетравматический рабдомиолиз, связанный с часто развивающейся
у таких больных алкогольной хронической миопатией, которая сопро¬
вождается высокой чувствительностью мышечной ткани к гипоксии,
физическим нагрузкам, электролитным нарушениям (дефициту калия,
фосфора); а также массивный внутрисосудистый гемолиз при крити¬
ческой гипофосфатемии или при выраженной гипертриглицеридемии
(синдром Циве). ОПН может развиться как осложнение кальцифициру¬
ющего хронического алкогольного панкреатита, когда нарушение вса¬
сывания питательных веществ в ЖКТ приводит к стойкому повышению
126 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬконцентрации в крови щавелевой кислоты. Гипероксалемия с гиперок-
салурией, а также гиперкальцийурия вызь[вают ОТИН с нередким ис¬
ходом в необратимую уремию.Диагностика. Если после выведения из алкогольной комы и коррек¬
ции центральной гемодинамики ОПН продолжает прогрессировать, по¬
казана биопсия почки, позволяющая дифференцировать ишемический
ОКН от миоглобинурийного нефроза, двустороннего кортикального
некроза, ГРС. ОПН характерна для ОАГ тяжелого течения: с остро раз¬
вившейся портальной гипертензией, лихорадкой с выраженной нейтро-
филией, гипербилирубинемией и падением содержания протромбина.
При этом преренальная (вследствие ГРС) или ренальная (вследствие
ишемического ОКН) ОПН ассоциирована с повышением концентра¬
ции в крови TNF-a.Если ОПН (или ОППН) развивается на фоне остро развившейся ар¬
териальной гипертензии, энцефалопатии, гастроэнтерита, критическо¬
го ацидоза, необходимо в первую очередь исключить отравление сур¬
рогатами алкоголя (гликолями, метиловым спиртом, хлорированными
углеводородами), для чего проводят токсикологический анализ и при¬
меняют инструментальные методы обследования.С учетом частого мал оси мпто много (субклинического) течения
гнойного пиелонефрита при алкоголизме основную роль в его диагно¬
стике играют лабораторные (бактериологические) и инструментальные
(ультразвуковые и рентгенологические) методы. Причиной ОППН при
алкоголизме помимо уросспсиса могут быть нетравматический рабдо-
миолиз, панкреонекроз. При ренальной ОПН с нефротическим син¬
дромом показано обследование с целью обнаружения инфекций, уско¬
ряющих прогрессирование алкогольного нефрита: определение в крови
маркеров репликации HCV, HBV, HIV, исключение подострого бакте¬
риального эндокардита (повторные посевы крови. Эхо К Г) и туберкулез¬
ной инфекции.Лечение. Если в результате затянувшегося коматозного состояния
сформировался ишемический ОКН, применяют интермиттирующий
гемодиализ, а при невозможности стабилизировать центральную гемо¬
динамику прибегают к острому перитонеальному диализу или к низ¬
копоточным методам диализа; АВПГФ, ВВПГФ. При отравлении сур¬
рогатами алкоголя — гликолями, метанолом, дихлорэтаном — показан
экстренный гемодиализ (острый перитонеальный диализ) в сочетании с
экстракорпоральными методами, элиминирующими суррогаты алкого¬
ля (гемосорбция).
	ГЛАВА 9. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ИНТОКСИКАЦИЯХ » 127При ГРС, возникающем в рамках ОАГ, ОПН обычно регрессирует
при лечении стероидами (преднизолон 40 мг/сут, внутрь), вазокон¬
стрикторами (терлипрессин®, мидодрин, допамин), ингибиторами
TNF-a (пентоксифиллин), урсофальком*. При ОАГ, сопровождаю¬
щемся изолированной ОПН, развивающейся вследствие ишемиче¬
ского ОКН, проводят интермиттирующий гемодиализ. При ОППН
в рамках тяжелого ОАГ или вследствие отравления суррогатами ал¬
коголя показан альбуминовый диализ. При ОПН, вызванной миоре-
нальным синдромом (ОПН вследствие рабдомиолиза) или алкоголь¬
ной подагрой (острая мочскислая нефропатия), показана интенсив¬
ная инфузионная гидратационная ошелачивающая терапия с коррек¬
цией гиперурикемии аллопуринолом или уратоксидазой^. Лечение
ОПН при синдроме Циве заключается в коррекции гипертриглице-
ридемии (гемосорбцией) и элиминации из крови свободного гемо¬
глобина, калия и азотистых щлаков (гемофильтраиией). Необходимо
также лечение гемолитической анемии (гемотрансфузии, препараты
эритропоэтина).9.5.	ГЕПАТОРЕНАЛЬНЫЙ СИНДРОМГРС — прогностически неблагоприятная форма преренальной ОПН,
развивающаяся у больных тяжелой печеночной недостаточностью при
острых или хронических заболеваниях печени преимущественно алко¬
гольной этиологии. ГРС нередко осложняет тяжело протекающий ОВГ,
Так, при СПИДе на долю ГРС приходится 5-10% случаев преренальной
ОПН, что связано с HBV/HCV коинфекцией. Смертность от ГРС при
его консервативном лечении достигает 50-60% при ОАГ, а при алко¬
гольном циррозе печени — 80—90%.ГРС может быть спровоцирован рядом факторов: алкогольным экс¬
цессом, кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода, пара-
центезом и применением лекарственных средств, усугубляющих гипо-
волемию (салуретиков, НПВС, иАПФ, РКС). Причиной ГРС могут быть
также острые бактериальные инфекции, чаще всего — спонтанный бак¬
териальный перитонит (СБП), развивающийся у 25-30% больных цир¬
розом печени с выраженной портальной гипертензией. СБП, несмотря
на быстрый регресс при своевременном начале антибактериальной тера¬
пии, резко ускоряет продукцию IL-6, TNF-a и эндотелиального N0, что
сопровождается артериальной вазодилатацией, снижением АД и ОЦК,
128 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬактивацией РАС. В свою очередь, нарастающая гиповолемия, дополни¬
тельно активируя симпатическую нервную систему, РАС и стимулируя
продукцию АДГ, индуцирует почечную афферентную вазоконстрикцию
с падением СКФ, с задержкой натрия и воды и дальнейшим усугублени¬
ем портальной гипертензии. При этом источник гиперпродукции N0 —
спланхническое васкулярное ложе — остается резистентным к действию
ангиотензина II, ренина и катехоламинов, что замыкает порочный круг,
приводя к парадоксальному прогрессирующему снижению АД, ОПСС
и гломерулярного кровотока, несмотря на выраженную активацию ва-
зоконстрикторных систем.Предложено разделение ГРС на два типа. Чаще наблюдают ГРСI ти¬
па, типичный для алкогольного цирроза печени: он отличается выра¬
женной задержкой натрия и воды, нестабильностью гемодинамики (на¬
растающая гипотония) и системностью вазоконстрикции. Ухудшение
префузии почечной паренхимы вызывает быстрый рост концентрации
креатинина в плазме крови (удвоение менее чем за 2 нед), ухудшение
перфузии печеночной паренхимы вызывает холестаз и геморрагический
синдром. Нарушение кровоснабжения ЦНС вызвает энцефалопатию.
В формирование гиповолемии вносит вклад «цирротическая кардиоми-
опатия», сопровождающаяся снижением фракции выброса и нарушени-
е^^^^троводимости сердечной мышцы. Без лечения средний срок выжива-
ст^сти при ГРС I типа не превышает 2—3 нед.ГРС И типа развивается при циррозе печени без тяжелой печеночно¬
клеточной недостаточности. Для этого состояния характерен гиперкине-
тическийтип кровообращения с увеличением фракции выброса. В отли¬
чие от ГРС I типа, при нем отсутствует прогрессирующая артериальная
гипотензия, энцефалопатия. На первый план выступают резистентный
к салуретикам асцит и олигурия. Быстрого усугубления азотемии не про¬
исходит, течение более благоприятно, чем в случае ГРС II типа, — сред¬
няя выживаемость без лечения достигает 6 мес.Диагностика. ГРС развивается внезапно, обычно у больных с на¬
растающим рефрактерным к терапии асцитом и печеночной недоста¬
точностью. На фоне обшей слабости и апатии прогрессирует артери¬
альная гипотензия, олигурия (диурез менее 500 мл), азотемия (прирост
концентрации креатинина 2-2,5 мг/дд за 2 нед). Протеинурия и ми¬
крогематурия минимальны или отсутствуют. Концентрационная спо¬
собность почек нарушена нерезко. Параллельно с быстрым падением
СКФ прогрессирует печеночная недостаточность, усиливаются энце¬
фалопатия, желтуха, геморрагический синдром, гипоальбуминемия.
	ГЛАВА 9. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ИНТОКСИКАЦИЯХ • 129На поздней стадии ГРС присоединяются гиперкалиемия и гипохло-
ремический алкалоз. Смерть наступает на 3-6-й нед развития ГРС от
уремии, электролитных нарушений, печеночной комы, желудочного
(пищеводного) кровотечения, отека мозга,К лабораторным диагностическим критериям ГРС относят снижение
систолического АД, уменьшение концентрации натрия в плазме крови
(менее 130 ммоль/л) и в моче (менее 10 ммоль/л), отсутствие увеличения
СКФ и мочевыделения в ответ на инфузию 1,5 л 0,9% раствора натрия
хлорида, значение индекса сопротивления почечных сосудов выше 0,9
(по данным УЗД Г), быстрый рост концентрации общего билирубина со
снижением протромбинового индекса.Профилактику ГРС необходимо проводить при циррозе печени
с выраженной портальной гипертензией, гипоальбуминемией (кон¬
центрация альбумина менее 15 г/л) и холестазом (концентрация общего
билирубина в сыворотке крови более 3 мг/дл). Заключается она в сни¬
жении заболеваемости СБП, коррекции гиповолемии. Двукратное-
троекратное снижение риска развития ГРС достигается после курса
превентивного лечения фторхинолонами и внутривенных инфузий аль¬
бумина (1,5—1,0 г/кгхсут в течение 2 нед), что нормализует системную
и кардиальную гемодинамику и влияет на вазоконстрикцию и заболе¬
ваемость СБП.Для лечения ГРС применяют комбинацию консервативных, диа¬
лизных и хирургических методов. Из вазоконстрикторов при ГРС
наиболее перспективны аналоги вазопрессина: лизин-вазопрессин**,
терлипрсссин®, орнипрессин^, октреотид, а также допамин и мидо-
дрин. Эффект аналогов вазопрессина (коррекция гипотонии с умень¬
шением степени асцита и увеличением СКФ) усиливается при их со¬
четании с инфузией альбумина (в течение 2-3 недель) и приводит
к обратному развитию ГРС в 40% случаев. Консервативное лечение
ГРС более эффективно при концентрации креатинина в плазме менее1,5	мг/дл.Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный стент (TIPS),
имплантируемый между воротной и печеночными венами, снижает сте¬
пень портальной гипертензии, постепенно нормализует функции почек
и увеличивает выживаемость при ГРС в среднем с 2—3 до 12—24 нед. Им¬
плантация TIPS противопоказана при тяжелой печеночной недостаточ¬
ности с энцефалопатией, при выраженном холестазе.Альбуминовый диализ представляет собой модификацию гемофиль¬
трации с применением в качестве диализата 20% раствора альбумина:5	Острая почечная недостаточность
130 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬдонорского при применении метода MARS или вьщеляемого из плаз¬
мы пациента по методу Prometheus. Альтернативой альбуминовому диа¬
лизу может быть метод плазмафильтрации, сопряженной с адсорбцией
и диализом (PFAD). Методы альбуминового диализа и PFAD позволяют
элиминировать неконъюгированый билирубин, аммиак и липофильные
печеночные токсины, помогают значительно уменьшить проявленияоппн.ГРС при алкогольном циррозе печени может регрессировать после
инфузионной терапии концентрированным раствором альбумина, лече¬
нии вазоконстрикторами и имплантации TIPS. При неэффективности
подобного комбинированного лечения больного переводят на альбуми¬
новый диализ или PFAD для подготовки к трансплантации печени.Трансплантация печени является наиболее эффективным мето¬
дом лечения ГРС при циррозе печени. 5-летняя выживаемость после
трансплантации печени у больных циррозом печени с ГРС составляет
70%, Почти у 60% больных наблюдают полный регресс ГРС и восста¬
новление функций почек. Обратное развитие ГРС достигается в сред¬
нем через 3 нед после трансплантации печени. После трансплантации
печени больные ГРС в 35% случаев (в 7 раз чаще, чем при циррозе пе¬
чени без ГРС) нуждаются в лечении гемодиализом в течение 2-3 нед.
У 40% больных циррозом печени с ГРС после трансплантации печени
функция почек не восстанавливается. Этим больным требуется пожиз¬
ненный программный гемодиализ или трансплантация почки.9.6.	ЛЕКАРСТВЕННАЯ
ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЗа последние 10 лет частота лекарственной ОПИ выросла в 6-8 раз.
В целом на долю лекарственной ОПН приходится 15—20% слу^іаев го¬
спитальной ОПН. В условиях ОПН за счет снижения экскреции и ме¬
таболизма поврежденными почками лекарственные вещества и их ме¬
таболиты накапливаются в крови, что может привести к увеличению
числа побочных эффектов, общей токсичности и нефротоксичности.
Так, маннитол выводится путем клубочковой фильтрации, поэтому его
период полувыведения при ОПН многократно увеличивается. В резуль¬
тате применение маннитола при ОПН резко увеличивает объем внекле¬
точной жидкости и может привести к острой левожелудочковой недо¬
статочности или гиперосмолярной коме.
	ГЛАВА 9. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ИНТОКСИКАЦИЯХ * 131Чаще других лекарственных средств преренальную ОПН индуци¬
руют ингибиторы ЦОГ — НПВС, как неселективные, так и селектив¬
ные, иАПФ и БРА, а также ингибиторы кальцинейрина. Типичной
причиной ренальной ОПН вследствие ОКН служат аминогликозидные
антибиотики, амфотерицин В. Реже к ОКН приводит прием тетраци-
клинов, фторхинолонов, монобактамов, карбапенемов, триметопри-
ма, противоопухолевых (митрамицин^, нитрозомочевина, цисплатин)
и противовирусных средств (цидофовир^, тенофовир*“, адефовир^).
Аминогликозидные антибиотики действуют на фосфолипиды клеточ¬
ных мембран тубулярного эпителия, вызывая нарушение синтеза АТФ,
высвобождение лизосомальных ферментов, генерацию R0. Активи¬
рованные амйногликозидами почечные макрофаги, продуцирующие
хемокины, провоспалительные цитокины и вазоконстрикторы {анги-
отензин П, ЕТ-1), вызывают оксидативный стресс и некроз эпителия
извитых канальцев. ОПН, индуцированная амфотерицином В, харак¬
теризуется ОКН с почечной гипоперфузией, вызванной афферентной
вазоконстрикцией, в сочетании с дистальным почечным канальцевым
ацидозом, гипокалиемией и гипомагниемией. РКС-нефропатия слу¬
жит третьей по частоте причиной госпитальной ОПН. РКС вызывают
почечную вазоконстрикцию путем накопления цитозольного каль¬
ция, активации РАС, синтеза ТХА^ и ЕТ-1. РКС нарушают метаболизм
сфинголипидов, ингибируют тубулярную серин-треонинкиназу. среди
других нефротоксических эффектов РКС — оксидативный стресс
и вїіутриканальцевая обструкция кристаллами мочевой и щавелевой
кислот.Все более частой причиной ренальной ОПН становится аллерги¬
ческий ОТИН, вызываемый приемом Р-лактамных антибиотиков,
НПВС, рифампицинов, абакавира, ингибиторов HVK'^-зависимой
АТФазы (омепразола). Лекарственные кристаллурии, индуцирующие
ОПН, осложняют лечение метотрексатом, сульфаниламидами, ацикло¬
виром, индинавиром, фоскарнетом натрия. Ингибиторы панкреатиче¬
ской липазы (орлистат), нарушая всасывание жиров, могут привести
к ОПН вследствие гипероксалемии и гипероксалурии. Другие причи¬
ны ОПН включают медикаментозный цитолиз (при приеме противо¬
опухолевых химиопрепаратов, нейролептиков, хинина и хинолиновых
препаратов), осмотический канальцевый нефроз (при применении ан-
титимоцитарного иммуноглобулина, нормального иммуноглобулина
человека, антицитомегаловирусного и анти-НВУ»=' иммуноглобулинов,
гидроксиэтилкрахмала).
132 • ОСТРАЯ П0ЧЕ4НАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬБиологические (генноинженерные) средства (интерферон-а, ин-
фликсимаб, этанерсепт*^), помимо осмотического нефроза и ОКН,
могут индуцировать ОТИН, малоиммунный или волчапочный БПН,
АФС-нефропатию и ТТП вследствие индукции синтеза антител к ДНК,
фосфолипидам, ANF, АНЦА. Тяжелые лекарственные поражения с кар¬
тиной ПОН часто индуцированы полипрагмазией, развиваются на фоне
сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний, хронических забо¬
леваний почек, алкоголизма.Известны такие формы лекарственной ПОН, как синдром лизиса
опухоли, алкоголь-парацетамоловый синдром, синдром Рея, злока¬
чественный нейролептический синдром, ГРС, лекарственный ГУС.
К медикаментам, индуцирующим ГУС, относятся циклоспорин (сандим-
мун*), винбластин, цисплатин, митомицин. Увеличение числа случаев
синдрома лизиса опухоли, осложняющего химиотерапию, связывают
с ростом заболеваемости злокачественными лимфомами на фоне рас¬
пространения иммунодефицитных состояний.Диагностика преренальной ОПН, вызванной острой сандиммуно-
вой нефротоксичностью, сопровождающейся артериальной гипертен¬
зией, гиперурикемией, гиперкалиемией, признаками энцефалопатии,
основывается на обнаружении высокой концентрации циклоспорина
в крови (более 200 нг/мл). Диагноз ОПН, вызванной блокаторами РАС,
основывается на обнаружении двустороннего стеноза почечных артерий
при УЗДГ (КТ), Кроме того, иАПФ вызывают преренальную ОПН с вы¬
раженной гиперкалиемией у 25% больных тяжелой ХСН с низкой фрак¬
цией выброса и исходным снижением СКФ и систолического АД. ОПН
на фоне длительной диуретической терапии следует дифференцировать
с STADH, проявляющимся повышением концентрации АДГ крови, про¬
грессирующей гипонатриемией, гипергидратацей с жаждой, острой
энцефалопатией. Аллергический ОТИН можно предположить при раз¬
витии у больного, получающего (5-лактамные антибиотики и рифампи-
цины, ренальной ОПН с умеренно выраженным мочевым синдромом,
эозинофилией, лихорадкой. Рифампициновый ОТИН отличается высо¬
кой лихорадкой, выраженными диспептическими явлениями, аутоим¬
мунной анемией и тромбоцитопенией.Для ОТИН, индуцированного НПВС, характерно атипичное тече¬
ние с высокой протеинурией и редкостью экстраренальных аллергиче¬
ских проявлений, включая эозинофилию. В сложных диагностических
случаях для подтверждения диагноза ОТИН требуется проведение би¬
опсии почки. Аминогликозидный ОКН манифестирует минимальной
	ГЛАВА 9. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ИНТОКСИКАЦИЯХ • 133протеинурией и микрогематурией при отсутствии артериальной гипер-
ІЄНЗИИ, в 30% случаев проявляется ранним снижением слуха и вести¬
булярными нарушениями. Аминогликозидная токсичность включает
гакже миастенический синдром, связанный с блокадой эффектов аце-
тилхолина, который развивается при комбинировании аминоглико-
зидов с блокаторами кальциевых каналов и при их применении после
наркоза. Диагноз аминогликозидной нефротоксичности подтверждает
обнаружение в крови концентрации антибиотика, превышающей те¬
рапевтическую. Кристалл урию и ренальную ОПН диагностируют при
обнаружении в моче большого количества неизмененных эритроцитов
и специфических кристаллов, а также с помощью инструментальных
методов (УЗИ, КТ), выявляющих внутриканальцевую обструкцию или
постренальную ОПН вследствие некротического папиллита, обструк-
тивной нефропатии.Формы лекарственной ПОН и принципы ее лечения описаны
в табл. 9-4. Лекарственная ОППН развивается у детей при лечении аце¬
тилсалициловой кислотой, у женщин пожилого возраста на фоне анти¬
бактериальной и противогрибковой (изониазидом с рифампицином,
тетрацикл инами, норфлоксацином, кетоконазолом), сердечно-сосуди¬
стой (лабеталолом®, лизиноприлом, амиодароном, ловастатином) те¬
рапии, при приеме НПВС, эстрогенов, а также у больных хроническим
алкоголизмом после приема парацетамола. При алкоголизме следует
дифференцировать алкоголь-парацетамоловый синдром и ГРС, спро¬
воцированный НПВС, салуретиками, гипотензивными средствами.Синдром Рея осложняет лечение ОРВИ ацетилсалициловой кис¬
лотой у детей младше 12 лет, когда небольшое увеличение дозы лекар¬
ственного средства приводит к непропорциональному росту концентра¬
ции свободной салициловой кислоты. Свободные (не связанные с аль¬
бумином) неионизированные молекулы салициловой кислоты легко
проникают в ЦНС, угнетают цикл трикарбоновых кислот, что вызывает
декомпенсированный метаболический ацидоз, гипоксию и поврежде¬
ние печени. При этом ОППН сочетается с тяжелой энцефалопатией,
дегидратацией, судорожным синдромом, лихорадкой.При злокачественном нейролептическом синдроме в связи с генера¬
лизованным лекарственным рабдомиолизом, поражающим скелетную
мускулатуру, дыхательные мышцы и миокард, развивается ПОН, харак¬
теризующаяся миоглобинурийным нефрозом в сочетании с професси-
рующей дыхательной недостаточностью, сложными нарушениями сер¬
дечного ритма, падением АД,
134 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬТаблица 9-4. Принципы лечения лекарственной полиорган ной
недостаточностиФормы ПОНЛекарственные средства-индукторыЛечениеФульминантный гепатит,
ОППНАмиодарон, азатиолрим, диданозин,
диклофенак (и другие НПВС), допамин,
эидовудин,изониазид,кетоконазол,
нитрофураны, парацетамол,
пентамидин®, рифампицин,
тетрациклины, тиклопидин, фенитоин,
фторхинолоны,хлорпромазин,
эритромицин, эстрогеныАльбуминовый диализСиндром РеяАцетилсалициловая кислотаАльбуминовый диализ,
ИВЛГРСНПВС, иАПФ, салуретики, РКСАналоги вазопрессина,
акваретики, TIPS,
альбуминовый диализ,
трансплантаций печениМиореналькый синдром,
злокачественный
нейролептический
синдромАмфотерицин в, барбитураты,
зидовудин, наркотики, нейролептики,
пентамидин®, статины, триметоприм,
фибратыИнфузионная
ощелачивающая терапия,
салурбтики, ВВПГФ, ИВЛСиндром лизиса опухолиПротивоопухолевые химиопрепаратыИнфузионная
ощелачивающая
терапия, АВПГФ,
ВВПГФ, аллопуринол,
уратоксидаза*'ГУСВинбластин, митомицин, циклоспорин,
цисплатинАнтигилертензивные
средства, плазмаферез,
гемофильтрацияПрофилактика и лечение лекарственной ОПН основаны на учете
факторов риска, фармакокинетики лекарственных средств и степени
снижения фильтрационной способности почек. Необходимо обеспе¬
чивать раннюю элиминацию нефротоксичного вещества из крови. По¬
скольку при ОПН степень усиления основного действия и токсичности
лекарственных веществ обратно пропорциональны уровню остаточной
функции почек, дозы лекарственных веществ подбирают в соответствии
с величиной клиренса креатинина. При назначении лекарственных ве¬
ществ, метаболизируемых в печени (хлорамфеникола, оксациллина,
диклоксациллина®, антибиотиков-макролидов, рифампицинов, лин-
комицина, амфотерицина В, метронидазола, р-адреноблокаторов, бло-
ГЛАВА 9. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ИНТОКСИКАЦИЯХ »135кагоров кальциевых каналов, нитратов), коррекция дозы при ОПН не
нужна.Лекарственный аллергический ОТИН требует лечения глюкокор-
тикоидами, что приводит к полному или частичному восстановлению
<[>ункции почек. При выраженной ОПН проводят гемодиализ. При ри-
«1)ампициновом ОТИН гемолитическая анемия с тромбоцитопенией
могут создавать дополнительные проблемы при диализном лечении.
Индуцированный НПВС ОТИН характеризуется значительно более
медленными темпами восстановления функций почек, чем «лактам-
ный» ОТИН. При аминогликозидной нефропатии обратное развитие
ОПН после отмены антибиотиков происходит за 3—4 нед диализного
лечения. Клиренс аминогликозидных антибиотиков при перитонеаль¬
ном диализе в несколько раз выше, чем при гемодиализе. При РКС-не-
фропатии на стадии вазоконстрикции проводят инфузии 500—1000 мл
0,9% раствора натрия хлорида и 4% раствора гидрокарбоната натрия,
применяют плазмаферез, назначают цитопротекторы (верапамил,
фенолдопамин*^’, тсофиллин). РКС наиболее эффективно элиминиру¬
ются с помощью гемофильтрации. Хотя при РКС-нефропатии концен¬
трация креатинина в плазме крови обычно возвращается к исходному
уровню через 10 дней, к ее отдаленным последствиям относится уве¬
личение риска развития ХПН, сердечно-сосудистой и общей смерт¬
ности.ОПН, вызванная кристаллурией, чаще всего осложняет лечение
СПИДа индинавиром. Для предупреждения ОПН необходимо двукрат¬
ное снижение дозы индинавира, присоединение вазодилататоров (бло-
каторов кальциевых каналов), инфузии 0,9% хлорида натрия и 5% глю¬
козы до 1,5—2 л/сут с уменьшением pH мочи до 3,5 и ниже. Однако при
свойственном многим больным СПИДом гиперкатаболизме с гиперури-
кемией и гиперурикозурией ацидификация мочи может спровоцировать
уратный нефролитиаз. При сульфаниламидной кристаллурии, острой
мочекислой нефропатии, синдроме лизиса опухоли, лекарственном
внутрисосудистом гемолизе для лечения внутри канальцевой обструк¬
ции применяют внутривенную интенсивную ощелачивающую терапию.
К критериям эффективности лечения относят увеличение мочевыделе¬
ния до 100-200 мл/ч, стабилизацию pH мочи (не ниже 6,5). При острой
мочекислой нефропатии к ощелачиваюшей терапии присоединяют ал-
лопуринол (внутрь) или уратоксидазу** (внутривенно). При развитии
ОППН любой этиологии показан альбуминовый диализ (см. табл. 9-4),
при необходимости в сочетании с ИВЛ. В зависимости от стабильности
136 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬгемодинамики альбуминовый диализ можно проводить в постоянном
низкопоточном и обычном интермиттирующем режимах. Ряд лекар¬
ственных средств (зидовудин, пентамидин®, триметоприм, амфотери-
цин в, барбитураты, нейролептики, наркотики, статины, фибраты),
индуцируя рабдомиолиз, вызывают ОПН за счет миоглобинурийного
нефроза. Лечение ОПН проводят после отмены вызвавшего ее лекар¬
ственного средства. Используют интенсивную инфузионную ощелачи-
ваюшую терапию. Для лечения злокачественного нейролептического
синдрома показан ВВПГФ в сочетании с ИВЛ и инфузионной противо¬
шоковой терапией.
Глава 10Острая почечная
недостаточность
при острых
и персистирующих
инфекциях10.1.	ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ПРИ ОСТРЫХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХо пн может осложнять острые гепатиты, вызванные
вирусами гепатита В (HBV), D (HDV), А (HAV), С (HCV),
а также цитомегаловирусом (ЦМВ). В патогенезе игра¬
ют важную роль иммуновоспалительные механизмы, за¬
пускаемые репликацией вируса в канальцевом эпителии
и эндотелии клубочков и индукцией системного васкулита
(табл. 10-1). Морфологической основой ОПН в этом случае
могут быть БПН (МКГН, ФСГС, мембранозный нефрит,
lgA-нефропатия, иммунотактоидный нефрит, волчаноч-
ноподобный нефрит), ОТИН или ишемическая нефропа¬
тия (узелковый периартериит, АФС-нефропатия, тромбо¬
тическая тромбоцитопеническая пурпура — ТТП). В более
138 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬредких случаях развивается ОПГТН, которая может осложнять фульми-
нантный гепатит (В, D, С) или генерализованную оппортунистическую
инфекцию (см, табл. 10-1), Фульминантный гепатит характеризуется
подострой дистрофией печени и прогрессирующей печеночной недо¬
статочностью.к условиям формирования фульминантного ОВГ относят суперин¬
фекцию (инфицирование HBV-носителей дельта-агентом или HAV) или
глубокий иммунодефицит — при ВИЧ-инфекции, длительном лечении
иммуносупрессивными препаратами. Интенсивная иммуносупрессия
после трансплантации органов может осложниться прогностически не¬
благоприятным острым фиброзирующим холестатическим гепатитом С
(ФХГС), ассоциированным с преренальной ОПН или ишемическим
О КН. Иммунодефицит способствует генерализации ЦМВ-инфекции
с развитием ОВГ, энтерита, нефрита и интерстициальной ЦМВ-пнев-
монии, что вызывает ПОН в виде почечно-легочной недостаточности.Таблица 10-1. Формы острой почечной недостаточности
при вирусных гепатитахЗаболеваниеКлинические варианты ОПН и ПОНВызванные оппортунистической
инфекцией, фульминантньім вирусным
поражением печени, легкихВызванные репликацией вируса
в эпителии почечных канальцев,
системным васкулитомСПИДПреренальная ОПН, ренальная ОПН,
ПОН при сепсисеФСГС, ТТП, lgA-нефропатия,
волчаночноподобный нефритГепатит СРенальная ишемическая ОПН, ПОН при
сепсисе, ФХГСМКГИ или иммунотактоидный
гломерулонефрит при
криоглобулиемическом васкулите,
волчаночноподобный нефрит, АФС-
нефропатияГепатит ВРенальная ишемическая ОПН, ГРС,
ПОН при суперинфекции (HDV, HAV)Ишемическая нефропатия при
HBV-ассоциированном узелковом
периартериитецмв-инфекцияПОН при интерстициальной ЦМВ-
пневмонии, ЦМВ-гепатитеЦМВ-ассоциированный острый
тубулоинтерстициальный нефритДиагноз основан на раннем выявлении ОВГ с ОПП и установлении
вирусной этиологии заболевания. Клинические симптомы ОПП И при
фульминантном гепатите проявляются сочетанием ОПН с выраженным
холестазом и цитолизом с энцефалопатией, отечно-асцитическим и ге¬
моррагическим синдромом. Вирусный фульминантный гепатите ОППН
ГЛАВА 10. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ ОСТРЫХПЕРСИСТИРУЮЩНХ ИНФЕКЦИЯХ • 139следует дифференцировать с фульминантными гепатитами другой этио¬
логии: лекарственным гепатитом (при приеме кокаина, парацетамола),
острым жировым гепатозом беременных, HELLP-синдромом, уросепси-
сом. Обнаружение суперинфекции (HBV+HDV), репликации HCV, ЦМВ
и массивных некрозов в печени, вирусной интерстициальной пневмонии
подтверждают диагноз фульминантного вирусного гепатита.Клиническая диагностика ОВГ низкой активности затруднительна
из-за отсутствия желтухи и цитолиза, слабой выраженности неспецифи¬
ческих симптомов, к которым относятся заскулит, кожная порфирия,
полиартрит, миопатия, апластическая анемия, тромбоцитопения, поли¬
нейропатия, аутоиммунный тиреоидит. Поэтому для верификации диа¬
гноза ОВГ и установления вирусной этиологии БПН необходимо про¬
вести вирусологическое и иммунологическое исследования, биопсию
почки и печени. Для диагностики осложнившего гепатит В узелкового
периартериита эффективны биопсия пораженной кожи, ангиография,
выявление асимметричного полиневрита. HCV-ассоциированный БПН
дифференцируют от нефропатий при аутоиммунном ХАГ и первичном
билиарном циррозе печени. Среди отличительных признаков аутоим¬
мунного ХАГ и первичного билиарного цирроза — наличие иммуноло¬
гических маркеров (ANF, антител к гладкомышечным клеткам, микро-
сомальных антител), а также данные биопсии печени.Лечение основано на проведении противовирусной терапии, увели-
чиваюш,ей выживаемость при тяжелых формах ОВГ и 1ДМВ-инфекции.
Однако у больных ОВГ со снижением СКФ ниже 30 мл/мин нарушена
фармакокинетика многих противовирусных препаратов, что повышает
риск проявления побочных эффектов. Так, прием рибавирина часто со¬
провождается гемолитической анемией, а лечение ганцикловиром и его
аналогами нередко осложняется острой энцефалопатией. Предиктором
нейротоксичности ганцикловира (валганцикловира) является повыше¬
ние активности карбоксиметил-метоксиметилгуанина (CMMG) в плаз¬
ме. Этот показатель необходимо мониторировать. Нейротоксичность
ганцикловира носит дозозависимый характер и уменьшается при ин¬
тенсификации режима гемодиализа. При лечении ОПН у больных ОВГ
следует применять препараты стандартного (а не пролонгированного)
интерферона-а, а суточную дозу рибавирина снижать в 3 раза (до 200 мг/
сут), контролируя концентрацию гемоглобина в крови, и, при нараста¬
нии анемии, присоединять препараты эритропоэтина.При фульминантном ОВГ прогноз неблагоприятен. Для лечения
ОППН показан альбуминовый диализ в сочетании с глюкокортикоида-
140 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬМИ (преднизолон 40—50 мг/сут) и противовирусными препаратами (ин-
терферон-а, рибавирин, ламивудин).При цитомегаловирусном ОТИН, ассоциированном с ОВГ, отме¬
няют иммуносупрессивную терапию и назначают ганцикловир, валган-
цикловир. При неэффективности лечения, что проявляется нарастани¬
ем ОПН и генерализацией ЦМВ-инфекции (острая интерстициальная
пневмония, энтерит), показан гемодиализ в сочетании с ИВЛ, назначают
противовирусные препараты резерва (фоскарнет натрия, антицитомега-
ловирусный иммуноглобулин), антибиотики.При лечении НCV-ассоциированного БПН и HBV-позитивного узел¬
кового периартериита наряду с плазмаферезом применяют иммуносупрес-
сивные препараты; сочетание пульсов глюкокортикоидов и циклофосфа-
мида, интерферон-а, рибавирин, ритуксимаб. При обнаружении вирус¬
ного ХАГ или признаков формирования цирроза печени из приведенного
комплекса лечения исключают циклофосфамид. При тяжелой почечной
гипертензии необходима комбинированная антигипертензивная терапия,
а при отсутствии эффекта — интермитгирующая гемофильтрация,10.2.	ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ПРИ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙЧастота ИМП у лиц трудоспособного возраста составляет в среднем
1000 на 100 тыс. населения, достигая 20% от общего числа инфекций, при
этом болеют преимущественно женщины. Частота ИМП возрастает к 50-
60 годам, при этом количество инфицированных мужчин и женщин ста¬
новится примерно одинаковым. ИМП может проявляться бессимптом¬
ной бактериурией, циститом, уретритом и пиелонефритом. Риск развития
ОПН наиболее высок при ИМП улиц старческого возраста, при сахарном
диабете, подагре, хроническом алкоголизме, беременности, а также у де¬
тей младше 3 лет и у реципиентов пересаженной почки.Преренальная ОПН может осложнять ИМП в слу'іае развития выра¬
женной дегидратации и гипонатриемии, которые ведут к острой сосуди¬
стой недостаточности (синдром «сольтеряющей почки»). Также к этому
может привести синдром гипоренинемического гипоальдостеронизма
с гиперкалиемией и метаболическим ацидозом. Причиной ренальной
или постренальной ОПН часто служат обструкция мочевых путей, сеп¬
тические осложнения — некротический папиллит за счет гнойного рас¬
плавления сосочков, тромбоз почечных вен при паранефрите, апостема-
ГЛАВА 1D. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ ОСТРЫХ ПЕРСИСТИРУЮЩІ4Х ИНФЕКЦИЯХ * 141тозный нефрит, эмфизематозный нефрит, уросепсис (бактериемический
шок, двусторонний кортикальный некроз), в редких случаях причиной
ОПН бывает некроз эпителия извитых канальцев, вызванный действием
уреазы, продуцируемой особым подвидом Proteus spp.Диагноз ренальной ОПН основывается на проявлениях острого бакте¬
риального воспаления почек (лихорадка с интоксикацией, пиурия и люм-
балгия), а также на симптомах острой обструкции мочевыводящих путей
(почечная колика, данные УЗИ, хромоцистоскопии, КТ). Важную роль
играет оценка степени лейкоцитурии и бактериурии, данные посева кро¬
ви. При УЗИ выявляют конкременты, острое расширение чашечно-лоха¬
ночной системы (ЧЛС) на стороне обструкции, крупные гнойники в почке
и паранефральный абсцесс. Более мелкие гнойники (апостемы) могут быть
идентифицированы с помощью КТ. Пиелонефрит с полной блокадой мо¬
чевыводящих путей с одной стороны, когда лейкоцитурия и бактериурия
могут отсутствовать, необходимо дифференцировать с хирургаческой па¬
тологией (аппендицит, осгрый холецистит, паіікреонекроз). Сенильный
пиелонефрит и пиелонефрит при алкоголизме, часто протекающие с яв¬
лениями уросепсиса и эндотоксического шока в отсутствие люмбалгии
и лейкоцитоза, следует отличать от крупозной пневмонии, гриппа, маля¬
рии, сальмонеллеза, тифа, инфекционного эндокардита, гемобластозов.Лечение преренальной ОПН проводят с помощью инфузионной те¬
рапии, устраняющей дегидратацию, дефицит натрия и метаболический
ацидоз. При гнойном пиелонефрите без обструкции антибактериаль¬
ное лечение начинают немедленно. При обструктивном пиелонефрите
прежде следует восстановить пассаж мочи (путем катетеризации, уста¬
новки мочеточникового стента, нефростомии), после чего до получения
результатов посева начинают эмпирическую антибактериальную тера¬
пию, выбирая комбинацию, охватываюшую как грамположитсльные, так
и грамотрицательные бактерии. По данным многоцентровых исследова¬
ний, применение в качестве эмпирической антибактериальной терапии
ампициллина, амоксициллина или ко-тримоксазола нецелесообразно,
так как доля резистентных к ним возбудителей ИМП на сегодня дости¬
гает 15-20%. В качестве средств выбора предпочтительны защищенные
аминопенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота), фторхи-
нолоны (левофлоксацин, ломефлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин,
пефлоксацин, ципрофлоксацин) (табл. 10-2). Среди фторхинолонов осо¬
бо вьщсляют левофлоксацин, который отличается от других фторхиноло¬
нов более высокой антибактериальной активностью и биодоступностью,
не образует неактивного D-изомера, вызывает меньше побочных эффек¬
тов. Накопленный 10-летний опыт успешного применения левофлокса-
142 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬцина при неосложненной ИМП, остром цистите, остром неосложнен¬
ном пиелонефрите и уросепсисе позволяет говорить об универсальности
этого препарата. Необходимо помнить, что при выраженной ОПН (СКФ
<50 мл/мин) требуется снижение доз фторхинолоновых антибиотиков.
Коррекция дозы требуется и при проведении гемодиализа, поскольку их
элиминация через полупроницаемую мембрану не превышает 10-30%.К средствам второго рада (альтернативным, резервным) относят за¬
щищенные уреидопенициллины (пиперациллин® + тазобактам*), кар-
боксипенициллины (тикарциллин + клавулановая кислота), цефало-
спорины ТИ-IV поколения (цефиксим, цефтибутен, цефуроксим), ами-
ногликозиды (гентамицин), карбапенемы (имипенем + циластин).Таблица 10-2. Лечение осложненного пиелонефрита в условияхстационараСредства выбораАльтернативные средстваАмоксиклав*: внутривенно 1,2 г 3 раза
в сутки; внутрь 625 мг 3 раза в суткиГентамицин: внутривенно или внутримышечно
80 мгЗ раза в суткиЛевофлоксацин: внутривенно 500 мг/сут;
внутрь 500 мг/сутИмипенем + циластин; внутримышечно 500 мг
2 раза в суткиОфлоксацин; внутривенно 200 мг 2 раза
в сутки; внутрь 200 мг 3 раза в суткиТикарциллин + клавулановая кислота:
внутривенно 3,2 г 3-4 раза в суткиЦефлоксацин: внутривенно 400 мг 2 раза
в сутки; внутрь 400 мг 2 раза в суткиЦефоперазон: внутривенно 2 г 2-3 раза в суткиЦипрофлоксацин: внутривенно 200 мг 2 раза
а сутки; внутрь 250 мг 2 раза в суткиЦефотаксим: внутривенно или внутримышечно
2 г 2-3 раза в суткиЦефтазидим: внутривенно или внутримышечно
2 г 2-3 раза в суткиЦефтриаксон: внутривенно или внутримышечно
1-2 г 1 раз в суткиПри лечении ИМП и пиелонефрита придерживаются принципа ступен¬
чатости. Начинают с парентерального введения препаратов, а после нормали¬
зации температуры тела (в течение 3-5 дней) переходят на пероральный при¬
ем антибиопгиков. Схему лечения корректируют после получения результатов
посевов крови и мочи и измерения показателей концентрации креатинина и
фильтрационной функции почек. При нарастании ОПН антибактериальную
терапию продолжают на фоне гемодиализа. Длительность непрерьівіюго ле¬
чения антибиотиками должна быть не менее 14 дней.Обязательна инфузионная терапия с целью коррекции дегидратации
и метаболического ацидоза.
ГЛАВА 10. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ ОСТРЫХ ПЕРСИСТИРУЮЩИХ ИНФЕКЦИЯХ • 143Беременность ограничивает выбор антибиотиков: в первом триме¬
стре можно назначать бензилпенициллин, ампициллин, оксациллин, во
втором — цефалоспорины, фуразидин, налидиксовая кислота, нитрок-
солин, линкомицин, сульфакарбамид, аминогликозидныс антибиотики
(короткими курсами). При тяжелом гестационном пиелонефрите вну¬
тривенную антибактериальную терапию (фторхинолоны, защищенные
пенициллины, цефалоспорины III-1Vпоколения, карбапенемы, ами-
ногликозидьт) сочетают с интенсивной инфузионной терапией кристал-
лоидными и коллоидными растворами и с плазмаферезом.При сахарном диабете антибактериальная терапия необходима при
бессимптомной бактериурии, однако противопоказаны аминоглико-
зиды, тетрациклины, цефалексин, цефрадин®, сульфаниламиды (при
нестабильном течении основного заболевания). При хроническом ал¬
коголизме не следует использовать гепатотоксичные антибиотики (те¬
трациклины, сульфаниламиды, ко-тримоксазол, фторхинолоны). При
сенильном пиелонефрите клиндамицин, рифампицины, доксициклин
могуг усугубить нарушения ритма и сердечную недостаточность. Не ре¬
комендуются также гепатотоксичные и нефротоксичные антибиотики.При бактериемическом шоке проводят интенсивную инфузионную
терапию, назначают прессорные амины, преднизолон (300-1000 мг вну¬
тривенно), гепарин*.Хирургическое лечение показано при апостематозном нефрите, кар¬
бункуле почки, эмфизематозном нефрите, гнойном паранефрите и дру¬
гих гнойных осложнениях.10.3.	ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕЭта тема имеет важное практическое значение, если учитывать рас¬
пространенность туберкулеза в мире (200 млн больных) и постоянно ра¬
стушую заболеваемость. В РФ за последние 30 лет распространенность
урогенитального туберкулеза увеличилась в 1,5 раза. Факторами риска
ОПН считают свойственные тяжелому рецидиву туберкулезной инфек¬
ции нестабильность центральной гемодинамики и кардиогемодинамики
(обусловленные плевритом, перикардитом), дефицит О ЦК, туберкулез
надпочечников, характерные для туберкулеза почек нарушения уроди-
намики, хроническую анемию, гиперкальциемию и гиперкальциурию.
Повреждающее действие на почки оказывает сама по себе комбиниро¬
ванная противотуберкулезная терапия.
144 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬК ОПН может привести специфическое поражение почек — об¬
струкция мочеточников при туберкулезном некротическом папиллите
с массивной макрогематурией. ОПН в рамках неспецифического имму-
новоспалительного поражения почек чаще развивается при паратубер¬
кулезном ОТИН. В Индии и странах Азии отмечают расттространение
паратуберкулезного ОТИН и его частый исход в терминальную уремию.Наиболее типичной причиной ОПН при туберкулезе служит лекар¬
ственная нефротоксичность. Прямое нефротоксическое действие с исхо¬
дом Б ОКН оказывают аминогликозидные антибиотики: стрептомицин,
амикацин, канамицин. Токсический эффект аминогликозидов усилива¬
ют НПВС, петлевые диуретики. При сенсибилизации крифампицинам,
пиразинамиду, ципрофлоксацину, ломефлоксацину развивается аллерги¬
ческий ОТИН. Этамбутол и пиразинамид, вызывая гиперурикемию, мо¬
гут способствовать развитию острой мочекислой нефропатии. Тяжелым
побочным эффектом комбинированной противоту'беркулезной химиоте¬
рапии может быть ОППН. Опасно сочетание изониазида срифампици-
ном, а также парацетамола с диклофенаком, кетоконазолом. Особенно
высок риск развития ОППН при лечении производными гидразида изо-
никотиновой кислоты и НПВС больных туберкулезом с хроническим ал¬
коголизмом.Диагноз. При постренальной ОПН у больных туберкулезным папил-
литом, уретерогидронефрозом, острой мочекислой нефропатией необ¬
ходимо провести рентгенологическое обследование (внутривенная суб-
тракдионная урография, КТ, антеградная ииелоуретерографин) с целью
установления уровня обструкции мочевыводящих путей, следует вести
мониторинг концентрации мочевой кислоты и кальция крови и мочи,
а также сделать посевы мочи и крови, поскольку кавернозный туберку¬
лез почки нередко сочетается с банальным гнойным пиелонефритом.Развитие ренальной ОПН связано с проведением противотуберку¬
лезной терапии. При этом принципиальное диагностическое значение
приобретает биопсия почки, позволяющая дифференцировать нефро-
токсический ОКН и аллергическй медикаментозный ОТИН, острую
мочекислую нефропатию. При наиболее тяжелых формах лекарствен¬
ной полиорганной токсичности (ОППН) необходимо вести комбиниро¬
ванный мониторинг нефрологических и печеночных показателей, воз¬
можно проведение биопсии печени. Среди вариантов гепатита, которые
могут быть спровоцированы приемом противотуберкулезных препара¬
тов, различают фульминантный гепатит, аутоиммунный гепатит, стеа-
тогепатит, холестатический гепатит.
ГЛАВА 10. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ ОСТРЫХ ПЕРСИСТИРУЮЩИХ ИНФЕКЦИЯХ *145Лечение. При преренальной ОПН функция почек быстро восста¬
навливается после устранения острой гиповолемии, сердечно-сосуди¬
стой недостаточности, почечной вазоконстрикдии, критической гипер-
кальциемии, а также после начала заместительной гормональной тера¬
пии при надпочечниковой недостаточности. При постренальной ОПН
у больных туберкулезом почки необходимо, в первую очередь, восстано¬
вить пассаж мочи с помощью катетера-стента или нефростомии. Лече¬
ние ренальной ОПН при паратуберкулезном ОТИН основано на комби¬
нации глюкокортикоидов с противотуберкулезными препаратами, а при
нарастании ОПН с гемодиализом.При лекарственном ОТИН необходима срочная отмена (конверсия)
аллергизирующего препарата и назначение высоких доз глюкокортико¬
идов (внутрь или в виде внутривенной пульс-терапии), при неэффек¬
тивности глюкокортикоидов применяют гемодиализ. Экстренный гемо¬
диализ показан и при «аминогликозидном» ОКН.В случае если комбинированная противотуберкулезная терапия
осложняется ОППН, отмена гепатотоксичных препаратов с экстренной
диализной терапией обычно неэффективна. Показано применение аль¬
буминового диализа.10.4.	ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ МАЛЯРИИОПН весьма характерна для тропической малярии (возбудитель Pla¬
smodium falciparum). Частота ОПН, в общем составляющая 1-2%, дости¬
гает 60% при злокачественной форме тропической малярии. Смертность
от ОПН при малярии находится в пределах 15—30%. ОПН развивается
на высоте тяжелого обострения инфекции или как осложнение хими¬
отерапии. Для тропической малярии неиммунных лиц и малярии бере¬
менных характерны высокая паразитемия с массивным гемолизом, тя¬
желый коллапс с исходом в малярийную кому, рабдомиолиз, вызванный
малярийным эндотоксином. ОПН при гемоглобинурийной лекарствен¬
ной лихорадке встречается у коренного населения эндемичных регионов
Африки и Азии, где распространен дефицит эритроцитарной глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. При этом ОПН формируется через несколько
часов после приема хинина или препаратов 8-аминохинолинового ряда
на фоне тяжелого внутрисосудистого гемолиза.Диагноз. При ОПН, развивающейся на высоте приступа малярии, на
фоне внутрисосудистого гемолиза и острой сосудистой недостаточности,
146 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬПроводят исследования на паразитемию и устанавливают ее выражен- ;
ность,С целью выявления рабдомиолиза определяют активность в крови
КФК и ЛДГ. При ОПН с критическим острым гемолизом в отсутствие
паразитемии диагноз гемоглобинурийной лекарственной лихорадки
подтверждает связь гемолиза с назначением хинина (препаратов 8-ами-
нохинолинового ряда) и наличие дефицита глюкозо-6-фосфатдегидро-
геназы в эритроцитах. Если анурия сохраняется после выведения боль¬
ного из малярийной комы и коррекции сосудистого коллапса, целесоо¬
бразно проведение биопсии почки.Для установления причины ПОН при малярии исследуют показа¬
тели кислотно-основного состояния (для выявления молочнокислого
ацидоза), определяют количество тромбоцитов крови и коагулограмму
(для обнаружения острого ЛВС-синдрома), мониторируют функцию
внешнего дыхания и оксигснацию крови (для выявления РДСВ).Лечение. При преренальной ОПН, осложнившей приступ тропиче¬
ской малярии, назначают противомалярийные препараты (хинин или
хинидин с сульфапиридазином*’) в сочетании с инфузионной и проти¬
вошоковой терапией. При появлении симптомов отека головного мозга
используют петлевые диуретики или маннитол. При выраженном гемо¬
лизе с тяжелой анемией проводят гемотрансфузии, плазмаферез. При
развитии стойкой анурии показано диализное лечение (гемодиализ или
перитонеальный диализ). Злокачественная тропическая малярия, про¬
текающая с выраженным гиперкатаболизмом, рабдомиолизом, лактаци-
дозом, тяжелым сосудитым коллапсом и ПОН (сочетание ОПН с РДСВ
или острым ДВС-синдромом) требует применения низкопоточных диа¬
лизных методов (ВВПГФ) в сочетании с ИВЛ.При гемоглобинурийной лихорадке необходимо срочно отменить
хинин и сульфаниламиды, заменив их на хлорохин или прогуанил. На¬
значают глюкокортикоиды, гемотрансфузии и инфузионную терапию
кристаллоидными и коллоидными растворами.10.5.	ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧОСТЬ
ПРИ ЛЕПТОСПИРОЗЕЛептоспироз, или болезнь Васильева—Вейля, — одно из самых рас¬
пространенных зоонозных заболеваний, в 50% случаев осложняющееся
ОПН и характеризующееся высокой летальностью.
IIIABA 10. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ ОСТРЫХПЕРСИСТИРУЮЩИХИНФЕКЦИЯХ • 147Заражение человека происходит через инфицированную выделения¬
ми животных воду. При этом лептоспиры способны проникать через не-
ионрежденную кожу и слизистые оболочки. Возможно также заражение
людей при употреблении мяса и молока больных животных, а также про¬
дуктов, контаминированных лептоспирами. Возбудитель распространяет¬
ся гематогенным путем, размножается преимущественно в печени и поч-
КІІХ. Лептоспиры выделяют гемолизины, фибринолизин, гиалуронидазу,
цитопатогены, могут проникать через гематознцефал№іеский барьер,
тропны к эндотелию капилляров. При разрушении лептоспир образует¬
ся эндотоксин. Повреждающее и аллергизирующее действие лептоспир
и эндотоксина вызывает ОТИН, острую печеночную недостаточность,
рабдомиолиз, миокардит, поражение ЦНС (лептоспирозный менингит).
Вследствие генерализованного повреждения эндотелия развивается гипо-
ііолемический и инфекщіонно-токсический шок, геморрагический син¬
дром с кровоизлияниями в кожу, мышцы, внутренние органы, включая
надпочечники, острый ДВС-синдром. Гемолизин вызывает внутрисосу-
дистый гемолиз с прогрессированием анемии и желтухи.Поражение почек при лептоспирозе связано с прямым действием
лептоспир, эндотоксина, свободного миоглобина и желчных кислот на
канальцевый эпителий, а также с циркуляторными щокогенными на¬
рушениями, массивными кровоизлияниями в почечную паренхиму,
с иммунологическими механизмами, связанными с сенсибилизацией
к эндотоксину и выработкой антител. Среди форм поражения почек при
лептоспирозе выделяют преренальную и ренальную ОПН, включая леп¬
тоспирозный ОТИН, миоглобинурийный нефроз. Наиболее тяжелые
формы лептоспироза проявляются ПОН.Диагноз лептоспироза верифицируется бактериологическими и серо¬
логическими (РСК, РМА, ПЦР) методами, Лептоспиры обнаруживают
в крови, моче и спинномозговой жидкости при менингите. Пререналь-
ная ОПН часто развивается в первые сутки тяжелого течения инфекции
и ассоциирована с типичной манифестацией лептоспироза (лихорадкой
с нейтрофильным лейкоцитозом и резким ускорением СОЭ, гипереми¬
ей лица и склер, интенсивными болями в мышцах, особенно икронож¬
ных) и признаками инфекционно-токсического или гиповолемического
шока. Для установления причины преренальной СП Н лептоспироз сле¬
дует дифференцировать с гиповолемическим шоком и острой надпочеч¬
никовой недостаточностью.Ренальная ОПН присоединяется на 7-10-е сутки инфекции на фоне
нарастания геморрагического синдрома с гемолитической анемией, по¬
явления желтухи, признаков миокардита, рабдомиолиза.
148 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬРазвитие ОПН на фоне микрогематурии, протеинурии (1-3 г/л) и
канальцевой дисфункции с потерей с мочой натрия и калия характер-,'
но для лептоспирозного ОТИН. Для трактовки причин ренальной ОПН
важно исключить массивные кровоизлияния в почки (УЗИ, КТ), необ- J
ходима диагностика и оценка тяжести гемолиза (концентрация гемогло-
бина, количество ретикулоцитов), рабдомиолиза (КФК, ЛДГ, миогло- '
бин крови), поражения печени (аминотрансферазы, щелочная фосфата- і
за, билирубин). В диагностически сложных случаях биопсия почки по- I
зволяет разграничить ишемический ОКН, ОТИН, миоглобинурийный |
нефроз, двусторонний кортикальный некроз.ПОН проявляется ОППН, миоренальным синдромом (при присо- 1
единении рабдомиолиза), РДСВ, острой лсвожелудочковой недостаточ- ,
ностыо при миокардите, острым ДВС-синдромом, энцефалопатией (се- '
розным менингитом), панкреонекрозом.Антибактериальная терапия наиболее эффективна на ранней ста¬
дии лептоспироза. Применяют пенициллины (бензилпенициллин вну¬
тримышечно 6 ООО 000—12 ООО ООО ЕД/сут, амоксициллин внутрь 3—6 г/сут). К средствам второго ряда относят цефалоспорины (цефуроксим
внутримышечно или внутривенно 750мг Зраза в сутки; цефтриаксон
2-4 г/сут), хлорамфениколы (тиамфеникола глицинат ацетил цисте и нат
внутримышечно 500 мг 3 раза в сутки). При инфекционно-токсическом
шоке и гиповолемии вводят коллоидные и кристаллоидные растворы,
назначают глюкокортикоиды. После стабилизации ОЦК и АД назнача¬
ют фуросемид, маннитол. При ренальной ОПН (ОТИН, ОК.Н) показаны
гемодиализ или перитонеальный диализ. При развившемся вследствие
рабдомиолиза миоглобинурийном нефрозе предпочтительна интермит-
тирующая гемофильтрация. При ПОН в ависимости от ее особенностей
и числа пораженных органов применяют низкопоточные диализные ме¬
тоды (ВВПГФ, ВВПГД) или альбуминовый диализ в комбинации с ИВЛ,
внутриаортальной баллонной контрпульсацией, плазмаферезом.10.6.	ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ПРИ ЙЕРСИНИОЗЕОПН развивается у 10—30% больных йерсиниозом. Йерсиниоз, вы¬
званный Yersinia enterocolitica, проявляется диареей, приводящей к рез¬
кой дегидратации, и осложняется преренальной ОНИ. При септическом
варианте энтероколитической формы йерсиниоза, протекающем с вы¬
I ПА8А 10. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ ОСТРЫХ ПЕРСИСТИРУЮЩИХ ИНФЕКЦИЯХ • 149раженной интоксикацией, гепато-лиенальнъш синдромом, желтухой,
анемией, может возникнуть ГУС.Для йсрсиниоза, индуцированного К pseudotuberculosis, часто име¬
ющего системные проявления (полиартрит, кожный васкулит, миокар¬
дит, гепатит), характерна ренальная ОПН вследствие инфекционно-ал-
лергического ОТИН с тубулярной дисфункцией.Диагноз йерсиниоза устанавливается бактериологическими и серо¬
логическим методами. ОТИН диагностируется при наличии стойкого
мочевого синдрома (протеинурия свыше 1 г/сут, микрогематурия, лей-
коиитурия) с нарастающей азотемией, признаками неполного синдрома
Фанкони, экстраренальными проявлениями (лихорадка, артриты круп¬
ных суставов, розеолярные высыпания, узловатая эритема, увеит, син¬
дром Рейтера) и гепато-лиенального синдрома.Для лечения показана этиотропная терапия антибиотиками, при¬
водящая за 7—Юсут к регрессированию ОТИН и обратному развитию
системных экстраренальных проявлений йерсиниоза. Используют хло-
рамфениколы (хлорамфеникол внутрь 2 г/сут; тиамфеникол глицинат
ацетилцистеинат внутримышечно 500 мг 3 раз в сутки), ко-тримоксазол
(внутримышечно 480 мг 2 раза в сутки), полусинтетические пеницилли-
ны (ампициллин + сульбактам внутривенно 12 г/сут) или цефалоспори-
ны (цефтриаксон 2—4 г/сут). Препаратами второго ряда служат тетраци¬
кл ины (доксициклин внутрь 200 мг/сут), аминогликозиды (гентамицин
внутримышечно 80 мг 3 раза в сутки); их доза должна быть значительно
уменьшена при снижении фильтрационной способности почек. При де¬
гидратации с преренальной ОПН проводят инфузионную терапию. При
недостаточном эффекте применяют гемодиализ, к антибиотикам присо¬
единяют глюкокортикоиды (40—60 мг/сут внутрь). При ГУС применяют
переливания больших объемов свежезамороженной плазмы или плазма-
ферез.10.7.	ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ПРИ САЛЬМОНЕЛЛЕЗЕСальмонеллез, одно из наиболее распространенных острых инфек-
ционнных заболеваний, осложняется ОПН в 5—10% случаев.К поражению почек с развитием преренальной ОПН чаще всего при¬
водит тяжелая дегидратация, обусловленная острым гастроэнтеритом
и действием бактериального эндотоксина. Кроме того, преренальная
150 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬОПН осложняет гиповолемический и инфекционно-токсический шок
с острой сердечно-сосудистой недостаточностью, в редких слу^шях при
тяжелых септических и тифоподобных формах сальмонеллеза развива¬
ется ренальная ОПН в рамках ПОН, уросепсиса или при апостематоз-
ном нефрите.Для установления причин ОПН необходимо оценить тяжесть деги¬
дратации (дефицит воды, натрия, хлоридов, выраженность снижения
ОЦК) и нарушений кислотно-основного состояния и диагностировать
эндотоксический шок (мониторинг АД, кардиогемодинамики, соотно¬
шения ЧСС и систолического АД). При септических формах сальмо¬
неллеза необходим посев крови с исследованием гемокультуры, а также
поиск с помощью инструментальных методов (УЗИ и КТ почек, Эхо КГ)
метастатических гнойников в почках, на сердечных клапанах, в ЦНС и в
других органах и тканях.Лечение основано на коррекции дегидратации с помощью инфузион-
ной терапии. При развитии шока к кристаллоидным полиионным раство¬
рам присоединяют декстраны, свежезамороженную плазму, глюкокорти-
коиды, вазоконстрикторы (норэпинефрин, фенилэфрин), стимуляторы
сократительной функции сердца (допамин, добутамин). При ренальной
ОПН (ПОН) у больных септическими формами сальмонеллеза лечение с
помощью острого гемодиализа комбинируют с антибактериальной тера¬
пией (полусинтетические пениииллины, цефалоспорины).10.8.	ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОИ ЛИХОРАДКЕ
С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМГеморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС), эпиде¬
мическая нефропатия, мышиная хантавирусная нефропатия приводит
к ОПН в 30—70% случаев. Европейские подвиды хантавируса {Puumala,
Dobrava), как правило, вызывают изолированное поражение почек с бла¬
гоприятным прогнозом. Летальность при инфицировании азиатскими
и американскими подвидами вируса {Hantaan, Seoul, Fojnica) в 3-7 раз
выше, что связано с частой генерализацией вирусной инфекции с фор¬
мированием ПОН.При ГЛПС хантавирус поражает эндотелий мелких сосудов (преиму¬
щественно венул), что приводит к генерализованному повышению сосу¬
дистой проницаемости и тяжелому гиповолемическому шоку. При этом
ГЛАВА 10. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ ОСТРЫХ ПЕРСИСТМРУЮЩИХ ИНФЕКЦИЯХ • 151профессируют нарушения микроциркуляции, происходит плазматическое
пропитывание сосудов, типичны кровоизлияния и ишемические инфар¬
кты в почках, надпочечниках, гапофизе, ЦНС, ЖКТ. Повреждение ханта-
вирусом легочного эндотелия с генерацией провоспалительных цитокинов
приводит к повышению легочной сосудистой проницаемости с формиро¬
ванием прогностически неблагоприятного ханталегочного синдрома.Механизмы развития преренальной О ПН связаны с дегидратацией
вследствие профузной рвоты, нарушениями гемодинамики при гипово-
лемическом шоке, острой сосудистой недостаточностью, эндокринной
недостаточностью (надпочечниковой, гипофизарной). При несвоев¬
ременной коррекции преренальной ОПН возможна ее трансформация
в ишемический ОКН. Основной причиной ренальной ОПН является
вирусный ОТИН, при котором почки увеличены в размерах, происходят
кровоизлияния в межканальцевые пространства, надрывы и некрозы
мозгового слоя, сосочков, лоханок. Выраженные некробиотические из¬
менения канальцев сочетаются с минимальным вовлечением клубоч¬
ков. Нередкой причиной ОПН служит спонтанный разрыв коры почки.
Постренальная ОПН может быть вызвана обструкцией мочеточников
фибриновыми слепками и кровяными сгустками при массивной ма¬
крогематурии. При тяжелом течении ГЛПС выявляется ПОН в виде со¬
четания ОТИН с ханталегочным синдромом, острым ДВС-синдромом,
с острой надпочечниковой недостаточностью, острой энцефалопатией.
Летальность при ПОН достигает 50%,Диагноз ГЛПС можно предположить при сочетании лихорадки и яр¬
кой гиперемии лица, склер и груди с выраженной интоксикацией (не¬
стерпимая головная боль, неукротимая рвота), дегвдратацией с тенден¬
цией к сосудистому коллапсу. Диагноз ГЛПС подтверждается четырех¬
кратным нарастанием в крови титра антител к хантавирусу, обнаружен¬
ным методом непрямой иммунофлуоресценции или иммунофермент-
ным методом (РНК-полимеразная цепная реакция).О высоком риске ОПН свидетельствуют нарастание нейтрофильного
лейкоцитоза, гиперферментемии (ACT, АЛТ, ЛДГ), тромбоцитопении,
энцефалопатии (острая миопия, менингеальные явления), появление ге¬
моррагического синдрома, ханталегочного синдрома, острого ДВС-син-
дрома.Диагностика преренальной ОПН основывается на обнаружении
острой гиповолемии (падения О ЦК) и дегидратации в отсутствие анурии
без потери натрия с мочой и резкого снижения концентрационной спо¬
собности почек.
152 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬКритериями диагностики ренальной ОПН (ОТИН) являются разви¬
тие выраженного мочевого синдрома на 5-7-й день лихорадки на фоне
двусторонних интенсивных люмбалгий, нарастания тромбоцитопении.
Мочевой синдром характеризуется умеренной или высокой протеину-
рией без формирования нефротического синдрома с микрогематурией,
обнаружением в моче фибриновых слепков. В рамках ПОН ОПН может
быть ассоциирована с отеком мозга (гипоосмолярный синдром с гипо-
натриемией), острой надпочечниковой недостаточностью или с хан-
талегочным синдромом. Ханталегочный синдром является вариантом
рдев, диагностируется рентгенологическими методами и исследовани¬
ем оксигенации крови. Для острого ДВС-синдрома характерно нарас¬
тание анемии с кожными геморрагиями, кровоизлияниями во внутрен¬
ние органы (включая надпочечники и гипофиз), снижение содержания
тромбоцитов и фибриногена в крови.О спонтанном разрыве коры почки при ГЛПС свидетельствует ОПН,
развившаяся в поздней полиурической стадии ГЛПС, сопровождающа¬
яся интенсивной односторонней люмбалгией, выраженной нестабиль¬
ностью центральной гемодинамики (гипертонический криз или сосуди¬
стый коллапс), прогрессирующим падением концентрации гемоглобина
в крови, макрогематурией. Диагноз подтверждается УЗИ и КТ.Лечение преренальной ОПН заключается в коррекции гиповолеми-
ческого шока. Для лечения острого ДВС-синдрома после исключения
признаков кровотечения применяют низкие дозы гепарина* (10 000-
15 ООО ЕД/сут).При вирусном ОТИН проводят острый гемодиализ, который целе¬
сообразно начинать не позднее 3-х суток после развития олигурии при
достижении концентрации креатинина 400-450 мкмоль/л, мочевины
23-25 ммоль/л. Выбор диализного метода (интермиттирующий гемо¬
диализ, низкопоточные диализные методы) определяется степенью не¬
стабильности гемодинамики. Использование диализных методов сни¬
зило летальность от тяжелых форм ГЛПС в Зраза. При выраженной
тромбоцитопении с геморрагическим синдромом за 2-3 ч до очеред¬
ного сеанса гемодиализа проводят сеанс плазмафереза. При присоеди¬
нении к ОПН ханталегочного синдрома диализное лечение сочетают
сИВЛ.При спонтанном разрыве коры почки в половиьіе случаев требуется
хирургическое лечение. Из-за опасности разрыва в контрлатеральной
почке нефрэктомия противопоказана. Следует проводить органосохра¬
няющие операции без декапсуляции почки и пиелостомии.
ГЛАВА 10. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ ОСТРЫХ ПЕРСИСТИРУЮЩИХ ИНФЕКЦИЯХ • 15310.9.	ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ПРИ ЛЕГИОНЕЛЛЕЗЕЗаболеваемость легионеллезом (болезнью легионеров) составляет
7—20 на ЮОтътс. населения в год. ОПН развивается у 7-10% больных
легионеллезом.Легионеллы — грамотрицательные бактерии, проявляющие патоген¬
ность в условиях иммунодефицита. Контагиозность больных легионел¬
лезом не доказана. Легионеллез, вызывающий тяжелую интоксикацию,
пневмонию, поражение сердца, ЦНС, ЖКТ и почек, развивается у лиц
пожилого и старческого возраста, больных сахарным диабетом, хрони¬
ческим алкоголизмом, реципиентов пересаженных органов и больных,
длительно получающих иммуносупрессанты.Среди причин ОПН при легионеллезе — сосудистый коллапс, ин¬
фекционно-токсический шок, ОТИН, острый ДВС-синдром. При
тяжелом течении легионеллеза с абсцедирующей пневмонией, эндо¬
кардитом, диффузным поражением ЦНС и печени ОПН формируется
в рамках ПОН в виде сочетания почечно-легочной недостаточности
с энцефалопатией. Важную роль в патогенезе токсического шока и ПОН
играет бактериальный эндотоксин, индуцирующий острую сосудистую
недостаточность и ДВС-синдром с нарушением микроциркуляции в ор¬
ганах.Диагноз подтверждается бактериологическими и иммунологически¬
ми методами. Преренальная ОПН развивается в первые сутки тяжелого
легионеллеза; в ее основе лежит острая сосудистая недостаточность (ин¬
фекционно-токсический шок), острая левожелудочковая недостаточ¬
ность (миокардит, эндокардит). Ренальная ОПН присоединяется на 4—7-й день остро развившейся атипичной двусторонней абсцедирующей
пневмонии и проявляется ОТИН или ишемическим ОКН в исходе пре-
ренальной ОПН, геморрагического шока (при легочном кровотечении).
ПОН характерна для тяжелых форм заболевания. Среди клинических
проявлений ПОН острая дыхательная недостаточность, эндотокси¬
чески й шок, острая энцефалопатия, острая сердечная недостаточность,
острый ДВС-синдром.Лечение проводят максимально высокими дозами эритромицина
(внутривенно 4 г/сут) в сочетании с рифампицином (внутривенно или
внутримышечно 500 мг 2 раза в сутки). Препаратами второго ряда счи¬
тают ко-тримоксазол (внутривенно или внутримышечно 480 мг 2 раза
154 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬВ сутки), макролиды II поколения. Одновременно устраняют инфек-
ционно-токсический шок и метаболический ацидоз с помощью инфу-
зионной терапии. При отсутствии эффекта от консервативной терапии
показано лечение гемодиализом. При ПОН с сосудистой и дыхательной
недостаточностью низкопоточные диализные методы сочетают с ИВЛ.
У реципиентов пересаженных органов обратное развитие легионеллеза
может быть достигнуто после снижения дозы или конверсии иммуносу-
прессантов.10.10.	ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ПРИ СИНДРОМЕ ПРИОБРЕТЕННОГО ИММУНОДЕФИЦИТАПри СПИДе, ВИЧ-инфекции ОПН развивается в 4-5 раз чаще, чем
у неинфицированных лиц. Среди факторов риска ОПН у таких пациен¬
тов ~ малое количество CD4^-лимфоцитов (менее 100 в 1 мл), ХПН, не¬
контролируемая артериальная гипертензия, протеинурия более 1 г/сут,
НС V-коинфекция, острый или хронический гепатит В, пожилой воз¬
раст, сахарный диабет, получение химиотерапии оппортунистических
инфекций, антиретровирусной терапии (HAART).В последние 10 лет все более частой причиной ренальной ОПН ста¬
новятся осложнения HAART и лечения оппортунистических инфекций.
HAART кардинально изменила структуру ренальной ОПН, существен¬
но снизив частоту необратимой ОПН за счет ВИЧ-ассоциированных
нефропатий и ТТП и увеличив удельный вес HAART-индуцированной
ОПН, а также вызванной антибиотиками ОПН (ОТИН и ОКН).У 40-50% больных СПИДом развивается преренальная ОПН, обу¬
словленная в 15—20% случаев дегидратацией, в 5—10% — ГРС, в 10-15%
случаев связанная с сепсисом.Частота ренальной ОПН, включая ОКН, достигает 30-40%. При¬
чиной ОКН, помимо антибиотиков, противогрибковых, противопара-
зитарных средств, анальгетиков и РКС, все чаще становятся антире¬
тровирусные препараты. Тенофовир*", цидофовир*", адефовир*’ могут
вызвать ОКН, а при менее тяжелом канальцевом поражении — нефро-
генный несахарный диабет с неполным синдромом Фанкони. Выяв¬
лена корреляция нефротоксичности ряда антиретровирусных препа¬
ратов с мутацией генов-транспортеров органических анионов и кати¬
онов в почечных канальцах. Среди других механизмов лекарственной
нефротоксичности — миоглобинурийный нефроз при рабдомиолизе.
ГЛАВА 10. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ ОСТРЫХ ПЕРСИСТИРУЮЩИХ ИНФЕКЦИЯХ *155осложняющем лечение комбинацией ингибиторов вирусной протеазы
с ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы, а также
ОППН, индуцированая приемом невирапина, диданозина, саквинави-
ра, абакавира.Лекарственные кристаллурии возникают у 15-20% больных, по¬
лучающих индинавир. При этом массивная кристаллурия может при¬
водить как к ренальной, так и постренальной ОПН. ОПН со сходным
механизмом наблюдается при приеме фоскарнета натрия и ацикловира,
применяемых при лечении герпетических инфекций, а также при при¬
еме сульфаниламидов.Лекарственный ОТИН наблюдается в 5-8% слу^іаев и осложняет ле¬
чение антибиотками пенициллинового ряда, рифампицинами, НПВС,
абакавиром. Аллергический гранулематозный ОТИН в рамках 1R1S
{Immune Restoration Inflammatory Syndrome) развивается как системный
иммуновоспалительный поздний ответ на излеченную оппортунистиче¬
скую инфекцию.Диагностика ренальной ОПН с мини.мальным мочевым синдромом
и без гипертензии требует биопсии почки, при этом обнаружение мор¬
фологической картины ОКИ или ОТИН характерно для нефротоксич-
ности антибиотиков, противотуберкулезных, противогрибковых, анти-
паразитарных средств, НПВС, анальгетиков, РКС. ОПН вследствие
внутриканальцевой обструкции обусловлена лекарственной кристал-
лурией (сульфаниламиды, индинавир, ацикловир, фоскарнет натрия),
рабдомиолизом (зидовудин), острой мочекислой нефропатией в рамках
гиперкатаболизма при остром сепсисе, синдроме лизиса опухоли, а так¬
же цилиндровой нефропатии при множественной миеломе.В том случае если ренальная ОПН формируется на фоне нефротиче¬
ского синдрома, остронефритического синдрома или злокачественной
гипертензии с энцефалопатией и микроангиопатической анемией, при
биопсии, как правило, диагностируют ВИЧ-ассоциированные нефропа¬
тии (ФСГС, МКГН, IgA-нефрит, мембранозную нефропатию), ТТП или
ГУС. В отличие от ВИЧ-нефропатии, тяжесть ТТП не коррелирует с вы¬
раженностью виремии. Некоторые авторы связывают развитие ВИЧ-ас-
социированной ТТП с мутацией ВИЧ, усиливающей его тропизм к эн¬
дотелию сосудов и макрофагам.При ОППН диагноз фульминантного (HBV+HDV) ОВГ или ФХГС
подтверждается обнаружением маркеров репликации вирусов и биоп¬
сией печени, а с помощью биопсии почки устанавливают форму ОПН;
ишемический ОКН, ГРС, двусторонний кортикальный некроз.
156 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬПостренальная О ПН часто обусловлена онкологическими ослож¬
нениями. Для их диагностики (забрюшинные лимфомы, двусторонняя
саркома Капоши) применяют УЗИ, рентгенологические методы, вклю¬
чая КТ.Лечение преренальной ОПН при СПИДе заключается в коррекции
водно-электролитных нарушений и в лечении оппортунистических ин¬
фекций, вирусного фульминантного гепатита, коррекции бактериеми-
ческого шока при сепсисе.При лекарственном ОКН, подтвержденном биопсией почки, пока¬
зан гемодиализ или перитонеальный диализ. При морфологии аллерги¬
ческого ОТИН диализное лечение, комбинируемое с высокими дозами
глюкокортикоидов, часто приводит к восстановлению фильтрационной
функции почек, гранулематозный ОТИН в рамках IRIS также чувстви¬
телен к лечению глюкокортикоидами.При ВИЧ-ассоциированных нефропатиях и ТТП показана HAART,
при наличии соответствующих показаний — в сочетании с гемодиали¬
зом (гемофильтрацией). При этом за 4—6 мес лечения параллельно с ин-
гибицией репликации ВИЧ в крови достигается ремиссия нефропатии
и нормализация концентрации креатинина в крови. С другой стороны,
нередки нефротоксические осложнения HAART. ОПН, ассоцииро¬
ванная с применением HAART, проявляющаяся кристаллурией, мио-
ренальным синдромом или токсическим ОКН с синдромом Фанкони,
имеет лекарственную этиологию и корригируется снижением дозы ан¬
тиретровирусных препаратов или их конверсией.Менее эффективна HAART при лечении ВИЧ-ассоциированной
ТТП. Прогрессирование злокачественной артериальной гипертензии
и энцефалопатии при ТТП нередко может остановить только билате¬
ральная нефрэктомия,10,11.	ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ПРИ ОСТРОМ СЕПСИСЕОстрый сепсис осложняется ОПН у каждого пятого больного и у по¬
ловины больных с бактериемическим шоком.к факторам риска возникновения ОПН при сепсисе относятся нар¬
комания, хронический алкоголизм, ХПН, сахарный диабет, стрессо¬
вая гипергликемия, инфицирование ВИЧ и HCV, старческий возраст,
дисбактериоз, лечение иммуносупрессантами, применение ИВЛ. Если
ГЛАВА 10. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ ОСТРЫХ ПЕРСИСТИРУЮЩИХ ИНФЕКЦИЯХ *157[) 70-е годы XX в. основной причиной острого сепсиса были грамотри-
цательные бактерии {Е. соН), то за последние 20 лет в этиологии сепсиса
1І 3 раза увеличился удельный вес стафилококка и грибов рода Candida.
Это обусловлено «старением» населения, увеличением удельного веса
больных с иммунодефицитом (в рамках персистирующих вирусных ин-
({)екций> сахарного диабета, дисбактериоза, иммуносупрессивной тера¬
пии), все более широким применением катетеризации центральных вен,
н том числе при проведении гемодиализа.Сепсис часто дебютирует преренальной ОП Н, развивающейся вслед¬
ствие острой сосудистой недостаточности и эндотоксического шока.
Одновременно развивающаяся септическая коагулопатия с повышени¬
ем содержания тромбина, снижением активности зависимого от проте¬
ина С фибринолиза проявляется острым ДВС-синдромом и микрососу-
дистыми тромбозами и индуцирует двусторонний кортикальный некроз
и ишемическое поражение (тромботическую микроангиопатию) орга¬
нов-мишеней (ПОН) — легких, ЦНС, надпочечников, печени. Ише¬
мическое и гипоксическое повреждение почечной паренхимы (ОПП
II-III стадии) происходит в 40—50% случаев. Среди других причин ОПН
токсический (медикаментозный) ОКН, гнойный пиелонефрит (апосте-
матозный), двусторонний кортикальный некроз, инфаркты почек.Факторами риска поражения других органов-мишеней (ПОН) при
сепсисе служат эндотоксический шок и ОПП. Формированию ПОН
способствуют такие проявления ОПП, как выраженный оксидативный
стресс, гипергидратация с объемной перегрузкой, метаболический аци¬
доз, нарушение регуляции солевых и водных каналов в легких, гипер-
продукция ТХА^. По мере прогрессирования ОПП усугубляется тяжесть
ПОН. Риск смертности от ПОН при сепсисе коррелирует с увеличением
числа пораженных органов и с величиной концентрации креатинина
в крови (стадией ОПП). Смертность больных сепсисом с ПОН, вклю¬
чающей ОПП, увеличивается в различной степени, от 30% при по¬
ражении двух органов до 70% при вовлечении четырех органов. ПОН,
сопровождающаяся умеренным приростом концентрации креатинина
(на 20%, I стадия ОПП), характеризуется 5-кратным увеличением риска
летального исхода.Важным направлением диагаостики, помогающим выяснить эти¬
ологию сепсиса, является повторный посев венозной и артериальной
крови с выявлением возбудителя и установлением его чувствительности
к антибиотикам. Первостепенная задача диагностики сепсиса — обнару¬
жение первичного очага инфекции: в легких (при острой пневмонии,
158 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОННОСТЬабсцессе), в ЛОР-органах (фолликулярная и лакунарная ангина, гной¬
ный отит), на сердечных клапанах (врожденный, приобретенный порок
сердца), в почке (при обструктивной уропатии, инфицированных ки¬
стах), в женских половых органах (хронические воспалительные заболе¬
вания, осложнения аборта), в поджелудочной железе и желчевыводящих
путях (при хроническом рецидивирующем панкреатите, холецистите).
Обследование проводят с помощью ультразвуковых, радионуклидных,
рентгенологических и эндоскопических методов.Вовлечение почек при сепсисе и его тяжесть диагностируются на
основе критериев ОПП. Биопсия почки необходима для разфаничения
БПН в рамках инфекционного эндокардита от вызванного антибиоти¬
ками нефротоксического ОКН или аллергического ОТИН. Для диагно¬
стики других форм ренальной О ПН при сепсисе (двустороннего корти¬
кального некроза, ГУС, апостематозного нефрита, инфарктов почки)
применяют ультразвуковые и рентгенологические методы, включая КТ.При сочетании почечной и острой дыхательной недостаточности не¬
обходимо обследование с целью дифференциальной диагностики между
рдев и двусторонней бактериальной или ЦМВ-пневмонией. При этом
проводят рентгенологическое, бактериологическое и вирусологическое
исследование, анализ смыва после бронхоальвеолярного лаважа и газов
крови.ПОН при остром сепсисе ~ ассоциация преренальной ОПН с острой
сердечной недостаточностью — также требует дифференциальной диа¬
гностики между систолической дисфункцией левого желудочка и сеп¬
тической деструкцией (отрывом) створки сердечного клапана (ЭхоКГ,
УЗД Г), Причинами развития ОПП И при сепсисе могут быть уросепсис,
перитонит, панкреонекроз, тромбоз мезентериальных артерий, cmsh-
синдром. Для установления конкретной причины ОППН бактериоло¬
гические и инструментальные методы комбинируют с биохимическими
(определение амилазы, ингибитора трипсина, КФК, ЛДГ, свободного
миоглобина крови).В лечении имеет первостепенное значение нейтрализация первично¬
го очага инфекции. Эффективность указанного подхода демонстрируют
протезирование пораженного сердечного клапана, удаление инфициро¬
ванного ЦБК, вентрикуло-атриального шунта. При гнойном (апостема-
тозном) пиелонефрите также показано экстренное хирургическое лечение
(декапсуляция почек, дренирование крупных гнойников, нефрэктомия).Важным элементом консервативного лечения ОПП при остром сеп¬
сисе является антибактериальная терапия. При лечении сепсиса бак¬
ГЛАВА 1Q. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ ОСТРЫХ ПЕРСИСТИРУЮЩМХ ИНФЕКЦИЯХ * 159терицидными антибиотками ((і-лактамньтми, аминогликозидными)
необходим иммунологический и биохимический мониторинг в связи
с возможностью прямого токсического повреждения органов-мишеней
(табл. 10-3), а также нарастания эндотоксинемии и иммунодефицита
(иммунологического «паралича»). Особенно велика опасность эндоток-
сического шока при проведении антибактериальной терапии у больных
уросепсисом с неустраненной обструкцией верхних моче выводящих пу¬
тей и лоханочно-венозным рефлюксом.о noBbimefiHH риска развития эндотоксического шока свидетель¬
ствует быстрое увеличение концентрации бактериального эндотоксина,
TNF-a, IL-1. В этом случае к антибактериальной терапии присоединяют
плазмаферез (иммуносорбцию), антицитокиновые препараты. Выбор ан¬
тибиотиков и особенности мониторинга безопасности лечения во мьіогом
зависят от сочетания пораженных в рамках ПОН органов и тяжести их
поражения, а также от сопутствующей патологии и возраста больного.На ранних стадиях ОПП с целью элиминации ЛПС применяют син¬
тетический гемосорбент, в структуру которого включен полимиксин в.
По данным одного метаанализа (28 работ, 1390 больных сепсисом),
указанный вид гемосорбции снижает смертность от ОПП, эндотокси¬
ческого шока и рдев в 2 раза. При этом достигаемое при гемосорбции
с полимиксином В снижение концентрации в крови ЛПС коррелирова¬
ло с уменьшением концентрации IL-6, 1L-2, PAF, ЕТ-1, повышением
моноцитарного HLA DR4 антигена (стр. 58 и 59), а также с устранением
артериальной гипотензии со снижением потребности в катехоламинах
и нормализацией сердечного выброса.Таблица 10-3. Неблагоприятные эффекты антибиотиков
при полиорганной недостаточности при сепсисеПобочные зффеїстьіИндуцирующие лекарственные средстваНефротоксичностьАминогликозидные антибиотики, ванкомицин,
полимиксины. тетрациклины, амфотерицин ВГепатотоксичностьМакролиды, тетрациклины, фторхи полон ы, кетоконазол,
изониазид, сульфаниламидыУсугубление аритмий и сердечной
недостаточностиРифампицины, клиндамицин, доксициклин. амфотерицин ВУдлинение протромбинового
времени с усугублением
геморрагического синдромаТриметоприм, сульфаниламиды, метронидазол,
ампициллин, диклоксациллин®, моксалактам*’.
аминогликозиды, макролиды
160 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬОкончание табл. 10-3Побочные эффектыИндуцирующие лекарственные средстваГипогликемияСульфаниламиды, триметоприм, рифампицины,
хлорамфеникол, цефалексин, цефрадин®РабдомиолизТриметоприм, фторхинолоны, пентамидин®
амфотерицин ВДля лечения преренальной ОПН при сепсисе требуется комбинация
интенсивной инфузионной, противошоковой и антибактериальной те¬
рапии. При отсутствии эффекта от консервативной терапии необходимо
применять диализные методы.При сепсисе со стабильной гемодинамикой применяют ЕПГД или
низкопоточную гемофильтрацию со скоростью ультрафильтрации 20-
35мл/кгхч с синтетической (полиметилметакрилатной) мембраной,
адсорбирующей цитокины и провоспалительные медиаторы. При анти¬
бактериальной терапии больных сепсисом, находящихся на гемодиали¬
зе (гемофильтрации), выбор липофильных препаратов или лекарствен¬
ных средств, связывающихся с альбумином плазмы крови более чем на
70-80%, обеспечивает поддержание стабильной терапевтической кон¬
центрации вещества в крови, поскольку потеря таких антибиотиков во
время сеанса гемодиализа незначительна.При ОПН или ПОН в сочетании с эндотоксическим щоком показа¬
на высокообъёмная гемофильтрация (стр. 9) ВГФ со скоростью ультра¬
фильтрации 45-60 мл/кгхч в сочетании с инфузией рекомбинантного
протеина С; при необходимости дополнительно применяют человече¬
ский нормальный 1G, gCSF, этанерсепт*’.Альтернативой ВГФ служит комбинированная плазмафильтрация-
адсорбция {Coupled Plasma Filtration Adsorbtion — CP FA), CP FA, так же
как и ВГФ, обеспечивает эффективный контроль гемодинамики, эли¬
минацию цитокинов, иммуномодуляцию, но более безопасна, посколь¬
ку при ней отсутствуют потери альбумина, применяют меньшие дозы
гепарина*, а также наблюдают большую биосовместимость вследствие
контакта сорбента с плазмой.При ПОН в виде сочетания ОПН с РДСВ ВВПГФ или ВГФ ком¬
бинируют с ИВЛ. Ассоциация ОПН с острой левожелудочковой недо¬
статочностью требует комбинированной экстракорпоральной терапии
(ВВПГФ с внутриаортальной баллонной контрпульсацией и ИВЛ).
При сепсисе с ОППН вместе с ИВЛ проводят альбуминовый диализ.
ГЛАВА 1Q. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ ОСТРЫХ ПЕРСИСТНРУЮЩИХ ИНФЕКЦИЯХ »16110.12.	ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ПРИ ПОДОСТРОМ ИНФЕКЦИОННОМ ЭНДОКАРДИТЕПри инфекционном эндокардите поражение почек развивается
у 50-80% больных. При этом у каждого десятого больного инфекцион¬
ным эндокардитом с нефропатией формируется острая или хроническая
почечная недостаточность.Наиболее часто возбудителями инфекционного эндокардита стано¬
вятся стрептококки (50%) и стафилококки (35%). Инфекционный эндо¬
кардит в современных условиях нередко вызывают бактерии НАСЕК-
группы {Haemophilus, Actinobadllus, Cardiobacterlum, Eeikeneila, Kingella),
энтерококки, псевдомонады, грамотрицательные бактерии кишечной
группы, патогенные грибы. Патогенез острого поражения почек при ин¬
фекционном эндокардите связан с иммунокомплексными механизмами
(диффузный гломерулонферит), тромбоэмболиями из вегетаций клапа¬
нов (артериальный инфаркт почки, острая окклюзия почечной артерии),
лекарственной нефротоксичностью, сенсибилизацией к лекарственным
средствам.Наиболее частой причиной ренальной ОПН служит БПН, формиру¬
ющийся в первые недели заболевания, часто в сочетании с экстрареналь-
ными системными проявлениями. Морфологически БПН характеризу¬
ется экстракапиллярным нефритом или МГКН. Среди других причин
ренальной ОПН — ишемический или лекарственный ОКН, аллергиче¬
ский медикаментозный ОТИН, билатеральный кортикальный некроз.В диагностике инфекционного эндокардита ведущая роль принад¬
лежит ЭхоКГ, которая позволяет обнаружить вегетации на сердечных
клапанах. Гемокультуру удается вьщелить лишь у 70—80% больных ин¬
фекционным эндокардитом. Чувствительность чреспищеводной ЭхоКГ
на 20—30% выше, чем трансторакальной, и достигает 80—90%. При раз¬
витии у больного инфекционным эндокардитом преренальной ОПН
экстренное инструментальное исследование должно быть направлено
на обнаружение ТЭЛА, тромбоза почечной артерии с инфарктом почки
и других причин острой сердечно-сосудистой недостаточности, напри¬
мер отрыва створки пораженного инфекционным процессом сердечно¬
го клапана. Причиной преренальной ОПН может быть и мозговая кома
при ОНМК вследствие тромбоэмболии мозговых сосудов.При ренальной ОПН с выраженным мочевым синдромом целесоо¬
бразно проведение биопсии почки с целью диффренциальной диагно-6	Острая почечная кедостаточность
162 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬСТИКИ ассоциированного с инфекционным эндокардитом БПН от ОКН>
аллергического ОТИН.Лечение преренальной ОПН направлено на коррекцию острой со¬
судистой недостаточности, стабилизацию кардиогемодинамики. При
ОПН вследствие тромбоэмболии почечной артерии показана экстрен¬
ная тромбэктомия. У больных инфекционным эндокардитом с Т51ЖЄЛ0Й
ХСН с низким выбросом, длительно получающих салуретики, лечение
проводят после разграничения гиповолемической преренальной ОПН
и SIADH.Основным методом лечения БПН при инфекционном эндокардите
на начальных стадиях является антибактериальная терапия. Препараты
вводят внутривенно в дозах, определяемых степенью снижения СКФ.
До получения данных исследования гемокультуры начинают эмпири¬
ческую терапию, включающую антистафилококковые препараты (ок-
сациллин или цефазолин) вместе с гентамицином. После идентифика¬
ции возбудителя переходят к этиотропной антибактериальной терапии
(табл. 10-4), которая продолжается 4—6 нед.Ікблица 10-4. Этиологическая антибактериальная терапия
инфекционного эндокардитаВозбудитель эндокардитаРекомендуемое лечениеЗеленящий стрептококкБензилпенициллин {внутривенно 12 ООО 000-18 ООО ООО ЕД/сут)
или цефтриаксон (внутривенно или внутримышечно 2 г/сут) с
гентамицином (внутримышечно 240 мг/сут)Стрептококк пенициллин-
устойчивый, энтерококкиАмпициллин (внутривенно 12 г/сут) с гентамицином (внутривенно
или внутримышечно 240 мг/сут) или ванкомицйн (внутривенно
2 г/сут)Стафилококк оксациллин-
чувствительныйОксациллин (внутривенно 12 г/сут) с гентамицином
(внутримышечно 240 мг/сут) или цефазолин (внутривенно 6 г/сут)
с гентамициномСтафилококк оксациллин-
резистентныйВанкомицин (внутривенно 2 г/сут)Бактерии НАСЕК-группыЦефтриаксон (внутривенно или внутримышечно 2 г/сут) или
ампициллин + сульбактам (внутривенно 12 г/сут) с гентамициномСинегнойная палочкаТобрамицин (внутривенно или внутримышечно 8 мг/кгхсут) +
тикарциллин/клавулановая кислота (внутривенно 3,2 г 4 раза в
сутки) или цефепим (внутривенно или внутримышечно 6 г/сут)
или цефтазидим (внутривенно или внутримышечно 6 г/сут)ЭнтерококкЛинезолид (внутривенно 1200 мг/сут) или имипенем (внутривенно
2 г/сут) с ампициллином (внутривенно 12 г/сут)
ГЛАВА 10- ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ ОСТРЫХ ПЕРСИСТИРУЮЩИХ ИНФЕКЦИЯХ * 163При лечении инфекционного эндокардита с неустановленным воз¬
будителем рекомендуется в течение 4-6 нед комбинация ампициллин
+ сульбактам (12г/сут) с гентамицином (240мг/сут) или ванкомицина
(2 г/сут) с гентамицином (240 мг/сут) и с ципрофлоксацином (внутри¬
венно 1000 мг/сут).Если после достижения экстраренального эффекта антибактери¬
альной терапии (нормализация температуры, положительная динамика
на Эхо КГ) сохраняется высокая активность БПН, к антибиотикам при¬
соединяют глюкокортикоиды (преднизолон 40-50 мг/сут внутрь). При
неэффективности консервативной терапии применяют хирургическое
лечение (замена протезом пораженного клапана), что нередко приводит
к обратному развитию БПН. Операция протезирования сердечного кла¬
пана показана при вовлечении в септический процесс второго клапана,
при эндокардите правых камер сердца, при грибковом эндокардите, при
рецидивирующих тромбоэмболиях, при присоединении ХСН.
Глава 11	Острая почечная
недостаточность
при иммуновоспалительных
заболеваниях11.1.	ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ПРИ СИСТЕМНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
И НЕКРОТИЗИРУЮЩИХ ВАСКУЛИТАХОПН при системных заболеваниях соединительной тка¬
ни и васкулитах развивается у 50—80% больных. Причиной
ОПН могут стать СКВ, некротизирующие васкулиты (фану-
лематоз Вегенера, МПА, узелковый периартериит, синдром
Черджа-Стросс, синдром Гудпасчера). ОПН нередко ослож¬
няет криоглобул и немический васкулит при И CV-инфекции,
болезнь депозитов легких цепей (БДЛЦ), фибриллярную и
иммунотактоидную нефропатии, почечный криз при систем¬
ной склеродермии, а также аортоартериит Такаяси, болезнь
Шегрена, аутоиммунный тиреоидит, первичный АФС.Преренальная ОПН вызывается нефротическим кризом
с гиповолемическим шоком (чаще — при волчаночном нефри¬
те), нефротоксичностью НПВС, ингибиторов кальцинейрина.
ГЛАВА 11. ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ ИММУНОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ »165Ренальная ОПН, как правило, бывает обусловлена БПН: антительным
(ІТИП), иммунокомплексным (II тип) или малоиммунным (III тип). Мор¬
фологическим субстратом БДЛЦ является иммунокомплексный БПН,
индуцированный отложением в почечных клубочках моноклональных
к-цепей. среди других причин — ОТИН (иммуновоспалительного или
лекарственного генеза), тромбоз почечных сосудов при АФС. К наиболее
неблагоприятной форме ОПН относится алокачественная гипертензия
с некротизирующим почечным ангиитом, склеродермическая нефропатия,
апостематозный нефрит» осложняющий длительную иммуносупрессив-
ную терапию, ПОН в рамках почечно-легочного синдрома (при васкулитах
и синдроме Гудпасчера), катастрофического АФС, а также ГУС и ТТП.БПН диагностируют с помощью мониторинга концентрации креати-
нина и СКФ, биопсии почки (определение доли клубочков с экстрака-
пиллярной пролиферацией) и иммунологического обследования (опре¬
деление в крови титра антител к БМК, нативной ДНК, ANF, ЛИЦА,
аФЛ, моноклональных легких цепей иммуноглобулинов).Необходимое условие успеха терапии БПН (обратного развития
ОПН) — его ранняя диагностика. Так, чувствительность БПН к имму-
носупрессивной терапии выше при концентрации креатинина менее4,5	мг/дл и диурезе более 500 мл/сут, в отсутствие выраженного гломеру-
лосклероза и тубулоинтерстициального фиброза. Эффективность лече¬
ния зависит также от иммунологического типа БПН. Анти-БМ К нефрит
(I тип) — с антителами к базальной мембране клубочков, а также мало¬
иммунный БПН (III тип) с АНЦА отличаются от иммунокомплексного
БПН (II типа) более тяжелым течением с частым присоединением не-
кротизирующего альвеолита, более частым формированием резистент¬
ности к лечению.При узелковом периартериите почечная гипертензия и ОПН могут
быть ассоциированы с АН ЦА, однако проведение биопсии почки связано
с высоким риском кровотечения и диагноз подтверждается обнаружением
асимметричного полиневрита и артериальных микроаневризм при почеч¬
ной ангиографии. УЗД Г и почечная ангиография эффективны для диа¬
гностики аортоартериита, ИБП. Диагностика склеродермической нефро¬
патии основана на сочетании морфологических (биопсия кожи) и имму¬
нологических (антитопоизомеразные антитела) критериев с характерным
симптомокомплексом: специфическое поражение кожи, прогрессирую¬
щая ренальная ОПН, быстро нарастающий выраженный мочевой син¬
дром, неконтролируемая ренин-зависимая артериальная гипертензия.Экстренные мероприятия по лечению преренальной ОПН при гипово-
лемическом шоке направлены на восстановление О ЦК и АД с помощью
166 » ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОННОСТЬинфузионной терапии. При формировании ренальной ОПН необходи¬
ма иммуносупрессивная терапия.При БПН в рамках СКВ или некротизирующих васкулитов (МПА, ГВ)
назначают сочетанные (метилпреднизолон + циклофосфамид) пульсы.
При высокой активности БПН интервалы между пульсами сокращают до
2—3 нед. Указанная терапия продолжается на гемодиализе, если при биоп¬
сии почки обнаруживают потенциально обратимые изменения (диффузная
экстракапиллярная или интракапиллярная пролиферация, васкулиты гло¬
мерулярных и внегломерулярных артериол, выраженная лимфогистиоци-
тарная инфильтрация интерстиция). При присоединении некротизирую-
щего альвеолита гемодиализ сочетается с ИВЛ.При синдроме Гудпасчера применяют интенсивный плазмаферез: с за¬
мещением ежедневно 1 л плазмы в течение 10—14 дней. Одновременно на¬
значают внутрь преднизолон (1мг/кгхсут) с циклофосфамидом (2-3 мг/
кгхсут), при почечно-легочном синдроме показан гемодиализе ИВЛ.При криоглобулинемическом HCV-ассоциированном БПН имму-
нодепрессивную терапию комбинируют с противовирусной (интерфе-
рон-а с рибавирином, ритуксимабом), а также с плазмаферезом.БДЛЦ, иммунотактоидный и фибриллярный нефрит требуют интен¬
сивной химиотерапии, раннего гемодиализа и прогностически неблаго¬
приятны.При Н В V-ассоциированном узелковом периартериите лечение про¬
водят комплексом гипотензивных препаратов на фоне цитостатической
терапии (циклофосфамид, азатиоприн). При выраженной азотемии ис¬
пользуют интермиттирующую гемофильтрацию. После обратного раз¬
вития ОПН присоединяют противовирусную терапию (интерферон-а,
рибавирин).При ОПН у больных острой склеродермической нефропатией по¬
казано сочетание иАПФ с блокаторами кальциевых каналов и препара¬
том PGE,. При сохранении злокачественной гипертензии с нарастанием
азотемии применяют интермиттирующую гемофильтрацию.Если причиной ОПН является ОТИН, тактика лечения зависит от его
этиологии. При лекарственном ОТИН необходима срочная отмена ал-
лергизирующего средства. При развитии иммуновоспалительного ОТИН
вследствие высокой активности системного заболевания показано увеличе¬
ние дозы иммунодепрессантов, а при антительном ОТИН — плазмаферез.При апостематозном нефрите, осложнившем лечение иммуносу-
прессантами, показана интенсивная антибактериальная терапия с вос¬
становлением нормального пассажа мочи и дренированием почечных
гнойников. При отсутствии эффекта и появлении симптомов уросепсиса
ГЛАВА 11. ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ ИММУНОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ • 167С бактериемическим шоком проводят лечение ПОН с помощью ВВПГФ
в комбинации с ИВЛ.11.2.	ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ПРИ САРКОИДОЗЕПоражение почек обнаруживается у 10% больных саркоидозом и вы¬
звано гиперкальциемическим кризом, гранулематозным ОТИН, нефро-
кальцинозом с нефролитиазом, реже — мембранозной нефропатией или
иммунотактоидным нефритом. Саркоидоз может дебютировать ОПН.
При высокой активности генерализованного саркоидоза в саркоидных
гранулемах синтезируется 1,25(ОН)2-витамин D, усиливающий всасы¬
вание кальция в ЖКТ. Критическая гиперкальциемия может индуци¬
ровать преренальную ОПН вследствие почечной афферентной вазокон-
стрикции и дегидратации или постренальную ОПН при двустороннем
кальциевом нефролитиазе. Причиной постренальной ОПН может быть
уратный нефролитиаз, поскольку у 30% больных саркоидозом обнару¬
живается стойкая гиперурикемия. Ренальная ОПН при саркоидозе об¬
условлена гранулематозным воспалением паренхимы почек.Диагноз. При развитии ОПН, осложнившей активную стадию сарко¬
идоза, необходимо в первую очередь исключить гиперкальциемический
криз, определив концентрацию кальция в плазме. Выраженная гипер¬
кальциемия сопровождается артериальной гипертензией, полиурией с де¬
гидратацией, гипокалиемией и метаболическим алкалозом. Обследование
больных должно включать мониторинг АД, определение дефицита жид¬
кости и электролитов, а также оценку кислотно-основного состояния.Профессирование азотемии со стойким мочевым синдромом, кож¬
ным васкулитом, поражением лимфатических узлов средостения и увеи-
том, несмотря на коррекцию гиперкальциемии и гипертензии, характерно
для ренальной ОПН вследствие ОТИН. Диагноз гранулематозного ОТИН
подтверждается при биопсии почки. При постренальной ОПН необходи¬
мо верифицировать наличие двустороннего нефролитиаза с обструкцией
мочевой системы (УЗИ, рентгенологические методы) и оценить состоя¬
ние фосфорно-кальциевого и пуринового обмена: определить концен¬
трацию кальция и мочевой кислоты в плазме крови и в моче, собранной
в течение суток.Лечение преренальной ОПН заключается в купировании гиперкаль-
циемического криза. При гранулематозном ОТИН применяют высокие
дозы глюкокортикоидов и диализное лечение. Лечение постренальной
168 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬОПН при саркоидозе заключается в восстановлении нормального пас¬
сажа мочи по мочеточникам и коррекции метаболических нарушений:
гиперкальциемии, гиперурикемии. Саркоидный ОТИН с ОПН может
рецидивировать во время беременности.11.3.	ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ ОСТРОМ
ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНОМ НЕФРИТЕ-УВЕИТЕОстрый тубулоинтерстициальный нефрит-увеит (ТИНУ) встречает¬
ся в 4-5 раз чаще, чем ОТИН, при саркоидозе. В целом на долю ТИНУ
приходится половина случаев идиопатического ОТИН.Патогенез ТИНУ связан с иммуновоспалительными механизмами.
Содружественное воспалительное поражение почек и сосудов глаза
связано с генерацией провоспалительных цитокинов (TNF-a, 1L-1) и с
IgG-антителами, перекрестно взаимодействующими с тубулярной ба¬
зальной мембраной и с S-антигеном сосудов сетчатки. ОТИН характе¬
ризуется гранулематозным интерстициальным воспалением с монону-
клеарной инфильтрацией стромы, редко дает повторные обострения.
Передний увеит из-за склонности к частым рецидивам нередко приво¬
дит к прогрессирующей потере зрения.при диагностике следует учитывать, что ТИНУ поражает женщин
в 3 раза чаще, чем мужчин, развивается остро на фоне лихорадки с ане¬
мией, резким увеличением СОЭ и гипергаммаглобулинемией. Увеит
обычно опережает поражение почек на несколько недель, может про¬
текать бессимптомно. Типично быстрое нарастание ОПН в отсутствие
гипертензии на фоне полиурии, минимальной протеинурии тубулярно¬
го типа, микрогематурии и канальцевых дисфункций (ренальная глюко-
зурия, почечный канальцевый ацидоз проксимального типа с потерей
калия, фосфатов, мочевой кислоты).При лечении применяют высокие дозы глюкокортикоидов (пульс-
терапия метилпреднизолоном или преднизолоном в дозе 1 г/кг массы
тела внутрь). При этом достигается полное или частичное восстановле¬
ние фильтрационной функции почек. Многие больные с дегидратацией
и гипокалиемией нуждаются в инфузионной терапии. Чувствительность
к глюкокортикоидам при ТИНУ ниже, чем при лекарственном ОТИН.
У отдельных больных ТИНУ наблюдается резистентность к глюкокор¬
тикоидам. При рецидивах переднего увеита в связи с неэффективнос¬
тью глюкокортикоидов применяют циклоспорин, циклофосфамид или
антицитокиновые препараты: инфликсимаб, этанерсепт*’, анакинра^.
Глава 12	
Острая почечная
недостаточность при
заболеваниях сосудов12.1.	ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ПРИ ТРОМБОТИЧЕСКИХ МИКРОАНГИОПАТИЯХОПН — одно из характерных проявлений тромботиче¬
ских микроангиопатий (ТМА); ГУС и ТТП. ОПН развивает¬
ся при типичном постдиарейном ГУС у детей, при атипич¬
ном (спорадическом и семейном ГУС) у взрослых, а также
при первичной болезни Мошковича и вторичной ТТП.Заболеваемость ГУС, который служят самой частой
причиной ОПН у детей, составляет в среднем 2 случая на
100 тыс. насления. ТТП, встречающаяся значительно реже,
в возрасте 30-40 лет, характеризуется сочетанным ишеми¬
ческим поражением ЦНС, почек, надпочечников, подже¬
лудочной железы, сердца.Этиология постдиарейного ГУС связана с продуциру¬
ющими веротоксин штаммами Е. coli и Shigella dysenteria.
Аффинитет веротоксина к рецепторам почечного эндоте¬
лия с усилением продукции провоспалительных цитоки-
нов, комплемента (СЗЬ), фактора Виллебранда, усилением
агрегации тромбоцитов приводит к тромбообразованию
в микроциркуляторном русле почек и формированию ТМА.
170 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬПри этом происходит выраженная активация почечной РАС с быстрым
прогрессированием ишемической нефропатии с фибриноидным некро¬
зом артериол, двусторонним очаговым, а в тяжелых случаях •— диффуз¬
ным кортикальным некрозом.Причинами ТМА с ишемической нефропатией могут быть атипич¬
ный ГУС у взрослых и ТТП, поздний токсикоз беременных (HELLP-
синдром), злокачественная гипертензия, вирусные и бактериальные ин¬
фекции, системные заболевания соединительной ткани (СКВ, системная
склеродермия), аденокарциномы, прием противопухолевых препара¬
тов (митомицин, цисплатин, блеомицин), ингибиторов кальцин ейрина
(циклоспорин, такролимус), интерферона-ос, оральных гормональных
контрацептивов, антиагрегантов (тиклопидин, клопидогрел), хинидина.
Важ>*ым звеном патогенеза идиопатической ТТП является высокая кон¬
центрация в крови высокомолекулярного фактора Виллебранда, способ¬
ствующего адгезии и агрегации тромбоцитов в артериолах. Патологиче¬
ская конформация фактора Виллебранда обусловлена блокировкой спе¬
цифическими антителами разрушающей его металлопротеиназы — AD-
AMTS 13. Особенно высока частота ОПН с неблагоприятным прогнозом
при послеродовом ГУС, злокачественной гипертензии, ВИЧ-инфекции,
инфицировании стрептококком, продуцирующим нейраминидазу, а так¬
же при семейном ГУС.Диагноз типичного ГУС вероятен при остром развитии поражения
почек после диарейной продромы (геморрагического колита) в сочета¬
нии с Кумбс-отрицательной гемолитической микроангиопатической
анемией и тромбоцитопенией. Ренальная ОПН проявляется мочевым
синдромом (протеинурия 1—2г/сут, микрогематурия) с быстрым фор¬
мированием анурии, артериальной гипертензией. У 20—50% больных
наблюдают симптомы энцефалопатии: сонливость, нарушение зрения,
афазию, спутанность сознания.При атипичном ГУС (ТТП) отсутствует диарея, более выражены
тромбоцитопения (кол№іество тромбоцитов до 20 000-30 000 в 1 мл),
повышение активности ЛДГ крови, артериальная гипертензия (неред¬
ко злокачественная) и энцефалопатия (вплоть до мозговой комы). Диа¬
гноз верифицирует биопсия почки, выявляющая картину ишемической
нефропатии с поражением клубочков, тромбозом капилляров, аффе¬
рентных артериол и последующим фибриноидным некрозом артериол
и очаговым кортикальным некрозом. Бактериологическая диагностика
постдиарейного типичного ГУС основана на выделении из испражне¬
ний серотипа Е. coli 0157:Н7 или Shigella dysenteriae 1-го типа, продуци¬
рующих шигоподобный токсин, или на обнаружении в верхних дыха¬
	ГЛАВА 12. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СОСУДОВ »171тельных путях при атипичном ГУС Streptococcus pneumoniae, синтезиру¬
ющего нейраминидазу.Лечение типичного (постдиарейного) ГУС сводится к гемотрансфузи-
онной терапии и проведению гемодиализа. Антибиотики противопоказа¬
ны. Восстановление функции почек достигается в 70% случаев. При раз¬
витии терминальной уремии (10% случаев) эффективна трансплантация
почки. Рецидив постдиарейного ГУС в трансплантате наблюдают редко.На ранней стадии атипичного ГУС функция почек может восста¬
новиться после отмены нефротоксичных лекарственных средств, ин¬
тенсификации антигипертензивной терапии (иАПФ), лечения ВИЧ-ас-
социированного ГУС (ТТП) HAART-терапией. Эффективным методом
лечения атипичного ГУС (исключая ГУС, индуцированный Streptococc¬
us pneumoniae) являются инфузии или обменные переливания (плазма-
ферез) свежезамороженной плазмы. Инфузии начинают в первые сутки
заболевания: 40 мл/кг массы тела в первый день (1л плазмы в сутки),
10-20 мл/кг в последующие дни — до достижения полной ремиссии.
При плазмаферезе за сутки 1 объем плазмы больного (40 мл/кг) заме¬
щают адекватным объемом свежезамороженной плазмы. При тяжелом
течении заменяют 1 объем плазмы 2 раза в сутки. Терапия свежезаморо¬
женной плазмой эффективна в среднем у 70% больных атипичным ГУС
и ТТП. Для преодоления резистентности к лечению используют моно¬
клональные антитела к активатору поздних фракций комплемента (С5,
СЗ-С5 конвертазы), нейтрализующие антитела к тромбину.Стойкую полную ремиссию ТТП наблюдают иногда при примене¬
нии ритуксимаба, блокирующего синтез антител к ADAMTS 13. При
прогрессировании ОПН проводят диализное лечение, однако функции
почек восстанавливаются лишь в 50% случаев. В последующем неред¬
ко наблюдают рецидивы ГУС (ТТП), Результаты трансплантации почки
при атипичном ГУС неудовлетворительны: в половине слу^мев развива¬
ются рецидивы ГУС, быстро приводящие к утрате функции трансплан¬
тата. При ТТП со злокачественной гипертензией и прогрессирующей
энцефалопатией рекомендуется бинефрэктомия с переводом на регу¬
лярный гемодиализ.12.2.	ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ПРИ АНТИФОСФОЛИПИДНОМ СИНДРОМЕПоражение почек наблюдают у 25% больных антифосфолипидным
синдромом (АФС).
172 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬСвойственное АФС острое тромбоокклюзивное поражение пери¬
ферических сосудов и сосудов жизненно важных органов проявляется
ОПН или ПОН- Венозные и/или артериальные тромбозы, часто реци¬
дивирующие и множественные, обусловлены неконтролируемым син¬
тезом антител к фосфолипидам (аФЛ),Преренальная ОПН при АФС, как правило, индуцирована острой
левожелудочковой недостаточностью или кардиогенным шоком (вслед¬
ствие тромбоза коронарных артерий), острой сосудистой недостаточ¬
ностью при ТЭЛА, тромбозом сосудов надпочечников при аддисониче-
ском кризе.Причиной ренальной ОПН может быть острый тромбоз почечных
вен, тромбоз или окклюзируюший стеноз почечной артерии, в зависи¬
мости от степени окклюзии сосуда, выраженности ишемического пора¬
жения почечной паренхимы, распространенности тромбоза поражение
почек характеризуется синдромом неконтролируемой реноваскулярной
гипертензии, инфарктом почки, двусторонним кортикальным некрозом.При катастрофическом АФС нередко развивается ПОН, осложняю¬
щая тромбоз сосудов печени (синдром Бадда—Киари), ОНМК, острую
дыхательную недостаточность.Диагностика. Среди диагностических признаков АФС — умеренно
выраженная тромбоцитопения и Кумбс-положительная гемолитическая
анемия. Наиболее специфичными признаками АФС является обнару¬
жение IgG или IgM аФЛ, антител к кардиолипину, к гликопротеи ну,
а также волчаночного антикоагулянта. УЗДГ и КТ верифицируют диа¬
гноз, обнаруживая тромбозы почечных артерий, внутрипочечных со¬
судов и признаки ишемической нефропатии (снижение скорости кро¬
вотока в дуговых и междольковых артериях, инфаркты почки), а также
тромбоз сосудов печени.Следует подчеркнуть, что причиной острых артериальных и венозных
тромбозов, наряду с АФС, нередко бывают генетические тромбофшіии,
особенно мутация гена метилентетрагидрофолатредуктазы (МТГФР).
Для диагностики тромбофилии определяют концентрацию гомоцистеи-
на в крови и проводят генетический анализ с целью обнаружения мута¬
ций генов V фактора свертывания (лейденской мутации), протромбина,
МТГФР.Лечение. Обратное развитие преренальной ОПН при тромбозе ко¬
ронарных артерий, тромбозе сосудов надпочечников или ТЭЛА дости¬
гается после коррекции кардиогемодинамики, устранения сосудистого
колллапса и острой надпочечниковой недостаточности.
	ГЛАВА 12. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОННОСТЬ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СОСУДОВ »173При тромбозе почечной артерии используют прямые антикоагулян¬
ты, фибринолитики и интенсивную гипотензивную терапию; при отсут¬
ствии эффекта показана экстренная тромбэктомия.При катастрофическом АФС лечение ПОН включает антикоагулян¬
ты прямого действия (нефракционированный гепарин* или низкомоле¬
кулярные гепарины), плазмаферез с целью удаления аФЛ и других фак¬
торов свертывания крови, а также пульс-терапию метилпреднизолоном
и циклофосфамидом. Выбор методов экстракопорального лечения ПОН
(интермиттирующий гемодиализ, ВВПГФ, альбуминовый диализ, ИВЛ,
внутриаортальная баллонная контрпульсация) определяется ее особен¬
ностями и тяжестью состояния больного.12.3.	ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕКИшемическая болезнь почек вызвана прогрессирующим стенози-
рующим атеросклерозом почечных артерий, обнаруживается у 15-20%
муж^іин старше 60 лет. Гистологически ИБП характеризуется генерали¬
зованным нефросклерозом с тотальной ишемией почечной паренхимы
и выраженной гиперфункцией почечной РАС. ИБП, как правило, со¬
четается с ИБС, атеросклерозом сосудов ЦНС, аорты и артерий нижних
конечностей.Преренальную ОПН у больных ИБП могут индуцировать иАПФ,
НПВС, гиповолемия.Причины ренальной ОПН — острый тромбоз почечной артерии
с ишемическим ОІСН или инфарктом почки, эмболизация кристаллами
холестерина дуговых и междольковых внутрипочечных артерий с ише¬
мией почечной паренхимы, активирующей РАС.Холестериновая эмболизация приводит не только к почечной ре-
нин-зависимой злокачественной гипертензии с фибриноидным некро¬
зом артерий, но и к воспалительному поражению артериол, клубочков
и интерстиция. Окклюзия внеклубочковых и внутригломерулярных ар¬
териол вызывает пролиферацию эндотелия с периваскулярной грануле¬
матозной инфильтрацией и развитием гломерулярных поражений в виде
коллаптоидного варианта ФСГС или экстракапиллярного гломерулита.
Одновременно кристаллы холестерина активируют С5а-фракцию ком¬
племента, индуцирующую эозинофилы, что служит причиной развития
эозинофильного ОТИН, ухудшающего функцию почек.
174 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬСреди другах причин ренальной ОПН — атака пиелонефрита, урат-
ный ОТИН. Частое развитие пиелонефрита и его тяжелое течение при
ИБП обусловлены тотальной тубулоинтерстициальной ишемией, созда¬
ющей благоприятные условия для роста нефропатогенных бактерий.Постренальная ОПН может быть вызвана некротическим папилли-
том при гнойном пиелонефрите или при аналыетической нефропатии,
часто осложняющей ИБП.Диагноз ИБП верифицируется обнаружением двустороннего стеноза
почечных артерий при УЗДГ, КТ, рентгеноконтрастной почечной анги¬
ографии. Ренальная ОПН, развившаяся на фоне интенсивного боле¬
вого синдрома, сопровождающаяся тяжелым гипертоническим кризом
с острой левожелудочковой недостаточностью, характерна для острого
тромбоза почечной артерии. Другие причины ренальной ОПН у боль¬
ных ИБП устанавливаются с помощью биопсии почки (уратный или
эозинофильный ОТИН) или ультразвуковыми и рентгенологическими
методами (острый пиелонефрит, некротический папиллит при анальге-
тической нефропатии).Развитие ренальной ОПН после рентгеноконтрастной аортографии,
коронарографии, терапии антикоагулянтами свидетельствует о присо¬
единении синдрома холестериновой эмболизации. ОПН быстро про-
фессирует на фоне усугубления гипертензии, экстраренальных сими го-
мов (миалгии, ливедо с гангреной пальцев ног, гемоколит, повторные
ОНМК), а также лихорадки с нейтрофилезом, эозинофилией и ускоре¬
нием СОЭ. Синдром эмболизации подтверждается при фундоскопии,
биопсии кожи, мышцы, почки.Лечение преренальной ОПН при ИБП включает отмену блокаторов
РАС, НПВС, коррекцию гиповолемии и устранение дегидратации путем
инфузионной терапии и снижения дозы салуретиков.При ренальной ОПН вследствие острого тромбоза почечной артерии
показана ангиопластика. В зависимости от тяжести состояния и особен¬
ностей стеноза проводят хирургическую или чрескожную (баллонная,
с установкой стента) ангиопластику. После ангиопластики у 60% боль¬
ных снижается АД и стабилизируется функция почек. Антигипертензив-
ная терапия продолжается и после ангиопластики. Обычно применяют
комбинацию кардиоселективных р-адреноблокаторов с блокаторами
кальциевых каналов ІІ-ПІ поколения, периферическими вазодилатато-
рами, салуретиками, статинами. Резистентность к антигипертензивным
препаратам может быть снижена после проведения нескольких сеансов
интермиттирующей гемофильтрации.
	ГЛАВА 12. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СОСУДОВ »175Лечение синдрома холестериновой эмболизации не разработано.
В случае обнаружении при биопсии почки признаков активного им¬
мунного воспаления (эозинофильный ОТИН, АНЦА-позитивный гло-
мерулит, ФСГС) оправдана попытка лечения глюкокортико идами или
циклофосфамидом.ОПН при синдроме эмболизации быстро приводит к уремии и боль¬
ные рано нуждаются в заместительной почечной терапии, предпочти¬
тельнее лечение перитонеальным диализом. Диализное лечение, соче¬
тающееся с антигипертензивной терапией, в целом не обеспечивает вы¬
сокой выживаемости, однако возможно обратное развитие ОПН после
диализа. В литературе описано 43 случая восстановления функции по¬
чек на фоне диализного лечения, что вместе с данными об эффективно¬
сти иммуносупрессии у отдельных больных свидетельствует о наличии
при синдроме холестериновой эмболизации функционального резерва
почек.
Глава 13 	
Острая почечная
недостаточность при
метаболических нарушениях13.1.	ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕОПН при сахарном диабете по сравнению с недиабети¬
ческой популяцией встречается существенно чаще, отлича¬
ется непредсказуемым течением, склонностью к хронизации
и необратимой уремии. ОПН в 30-40% случаев развивается
при диабетической нефропатии.Патогенез ОПН при сахарном диабете реализуется гемо-
динамическими и метаболическим механизмами. Гиперглике¬
мия с инсулинорезистентностью, индуцируя эндотелиальную
дисфункцию, оксидативный стресс и продукцию провоспа-
лительных цитокинов, резко повышает чувствительность по¬
чечной паренхимы к ишемии и способствует возникновению
СИР. Нарушение ауторегуляции гломерулярного кровотока с
зависимостью фильтрационной функции от почечного синте¬
за сосудорасширяющих простагландинов и активности локаль¬
ной почечной РАС приводит к почечной гипоперфузии. ОКН
индуцируют РКС, нефротоксичные антибиотики, НПВС.Риск развития РКС-нефропатии коррелирует с ис¬
ходной концентрацией креатинина в плазме и дозой РКС.
ГЛАВА 13. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЯХ » 177Более частое развитие РКС-нефропатии отмечается при проведении ко-
ронарографии у больных с преддиабетом. Частота РКС-нефропатии при
коронарографии у больных сахарным диабетом без почечной патологии
в 5—8 раз чаше, чем у больных без сахарного диабета. При диабетической
нефропатии частота РКС-нефропатии при концентрации креатинина
1,5—2 мг/дл составляет 38%, а при концентрации 5-6 мг/дл удваивает¬
ся. Нефротоксичность выше при внутриартериальном способе введения
РКС. Проведение рентгенологаческого исследования с контрастирова¬
нием на фоне приема больным метформина, 90% которого элиминиру¬
ется почками, может резко замедлить клиренс лекарственного вещества
и привести к лактацидотической коме с ПОН.Нередкими причинами ОПН при ИНСД с нарушениями пуриново¬
го обмена являются острая мочекислая нефропатия, двусторонний урат-
ный нефролитиаз с обструктивним пиелонефритом. Причинами пост-
ренальной ОПН и пиелонефрита служат диабетическая нейрогенная
дисфункция мочевого пузыря с пузырно-мочеточниковым рефлюксом,
а также связанный с диабетической микроангиопатией некроз почечных
сосочков обеих почек. Длительное течение ИНСД может осложниться
ОППН вследствие неалкогольной жировой болезни печени, особенно
при инфицировании HCV или HBV или при приеме гепатотоксичных
препаратов.Наиболее тяжелые формы ренальной ОПН вызваны гнойным пи¬
елонефритом (обструктивным, эмфизематозным, апостематозным),
а также уросепсисом. Редкой и крайне тяжелой формой ОПН при ИНСД
и метаболическом синдроме является ИБП с синдромом холестерино¬
вой эмболизации почечных артерий.Диагностика преренальной ОПН, развившейся на фоне острой со¬
судистой недостато^іности и прогрессируюш.ей энцефалопатии, должна
быть направлена на выявление дегидратации, оценку степени гипергли¬
кемии, объема осмотического диуреза, уровня кетоновых тел, гапово-
лемии. С целью уточнения ведущего механизма коматозного состояния
как причины ОПН необходимо измерить осмолярность плазмы, показа¬
тели кислотно-основного состояния, концентрацию молочной кислоты,
фосфатов и калия в плазме крови. Исходом затянувшегося коматозного
состояния может стать ишемический ОКН, миоглобинурийный нефроз
вследствие нетравматического рабдомиолиза или двусторонний корти¬
кальный некроз, диагностируемые при биопсии почки.При преренальной ОПН у больных ИНСД с неконтролируемой ар¬
териальной гипертензией и острой левожелудочковой недостаточностью
178 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬопределение ОЦК (биоимпедансметрия), осмол яркости, глюкозы, на¬
трия, мочевой кислоты и ренина плазмы крови вместе с УЗДГ почечных
артерий позволяет дифференцировать критическую гиперволемиче-
скую гипергидратацию и криз реноваскулярной гипертензии при ИБП
и острой мочекислой нефропатии. Олигурическая ОПН, нарастающая
после проведения коронарографии или ангиографии, характерна для
РКС-нефропатии. Другие формы лекарственной ОПН (индуцирован¬
ной приемом НПВС, нефротоксичных антибиотиков) при отсутствии
нормализации СКФ после отмены лекарственного средства-индуктора
требуют биопсии почки.Диагноз гнойного пиелонефрита (уросепсиса) как причины ОПН
основывается на обнаружении у больного с лейкоцигурией и бактериу-
рией нефролитиаза, повторных рецидивов некроза почечных сосочков,
диабетической нейрогенной дисфункции мочевого пузыря с пузырно¬
мочеточниковым рефлюксом (ультразвуковыми, рентгенологическими
методами). Следует подчеркнуть трудность ранней диагностики пиело¬
нефрита, поскольку его обострение часто «маскируется» нарастанием
декомпенсации диабета и отсутствием лихорадки.Лечение преренальной ОПН при сахарном диабете проводят путем
компенсации метаболических нарушений инсулином, отменой препара¬
тов, индуцирующих почечную гипоперфузию и гиперкалиемию (НПВС,
циклоспорин, спиронолактон, гепарин*). При преренальной ОПН на
фоне гипертонического криза с отеком легких применяют перифери¬
ческие вазодилататоры, салуретики и блокаторы кальциевых каналов;
блокаторы РАС показаны при отсутствии данных, свидетельствующих
в пользу ИБП,При ИНСД, сочетающемся с ИБП и неконтролируемой консерва¬
тивными мерами артериальной гипертензией, показана экстренная ан¬
гиопластика почечной артерии.При ренальной лекарственной ОПН (ОКН) необходимо отменить
нефротоксичное лекарственное средство. Назначают гемодиализ или
перитонеальный диализ. При лечении РКС-нефропатии на стадии ОКН
применяют интермиттирующую или постоянную низкопоточную гемо¬
фильтрацию, однако у 30% больных диабетической нефропатией РКС-
нефропатия приводит к необратимой уремии, что обусловливает необ¬
ходимость регулярного гемодиализа.При ОППН отменяют гепатотоксичные лекарственные средства
и назначают альбуминовый диализ.При обструктивном пиелонефрите и некротическом папиллите не¬
обходимо восстановить пассаж мочи по мочеточникам, после чего начи¬
ГЛАВА 13. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЯХ * 179нают антибактериальную терапию. При эмфизематозном пиелонефрите
консервативное лечение антибиотиками, как правило, малоэффективо
и показана нефрэктомия.13.2.	ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ПРИ мочекаменной болезниЗаболеваемость нефролитиазом в индустриально развитых странах
растет параллельно распространению ожирения и на сегодняшний день
составляет 1—2%.Причинами постренальной ОПН при мочекаменной болезни (МКБ)
могут быть двусторонний нефролитиаз, нефролитиаз единственной
функционирующей почки, обструктивный пиелонефрит, массивная
двусторонняя макрогематурия со сгустками. Среди причин последней
при лоханочном нефролитиазе выделяют механическую травму стенок
ЧЛС и мочеточников острыми краями конкремента, варикозное рас¬
ширение вен подслизистого слоя стенок мочевых путей, форникальное
кровотечение, гипокоагуляцию (передозировка антикоагулянтов, забо¬
левания печени), некротический папиллит. Применение с гемостатиче-
ской целью аминокапроновой кислоты, усиливая образование сгустков
крови в мочеточниках, может усугубить постренальную ОПН. При урат-
ном нефролитиазе макрогематурия развивается чаще, чем при кальцие¬
вом и фосфатном.При быстром (за 1 нед) устранении острой обструкции фильтраци¬
онная функция почек полностью нормализуется. По мере персистиро-
вания обструкции вероятность полного восстановления СКФ уменьша¬
ется и становится минимальной при сроке обструкции 12 нед.Диагноз. Для МКБ характерно развитие анурии после почечной коли¬
ки с гематурией, дизурией, положительным симптомом Пастернацкого.
Косвенным признаком нефролитиаза при динамической реносцинтигра-
фии и хромоцистоскопии служит снижение экскреторной функции обеих
почек или ее асимметрия. При УЗИ обнаруживают конкременты в ЧЛС,
вт.ч. рентгенонегативные — уратные, цистиновые, коралловидные. Вну¬
тривенная субтракционная урография (с цифровой обработкой рентге¬
новского изображения) позволяет выявить конкрементьї не только в ЧЛС,
но и в мочеточниках. КТ и антеградную пиелоуретерографию применяют
для дифференциальной диагностики рентгенонегативного конкремента
от опухоли, некротического папиллита, туберкулеза почки. Мониторинг
температуры тела, количества лейкоцитов, концентрации креатинина,
180 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬа также интенсивности лейкоцитурии и бактериурии позволяет вовремя
диагностировать присоединение обструктивного пиелонефрита.Лечение постренальной (обструктивной) ОПН включает консерва¬
тивные, хирургические и диализные методы.Применяют водную нагрузку (2-Зл/сут), назначают салурети-
ки (фуросемид), препараты фуппы терпена (цистенал*®, артемизол*®,
олиметин*), спазмолитики (внутривенно метам и зол натрия, дротавс-
рин). При некупируемой почечной колике вводят 1 мл 1-2% раствора
промедола* или омнопона* подкожно с 1 мл 0,1 % раствора атропина.Литолиз (растворение камней) проводят при уратном нефролитиазе.
Для этого применяют нитратные смеси (магурлит*®, уралит У*®, гидро¬
карбонат калия^), дозу которых подбирают индивидуально, доводя pH
мочи до 6,5, а мочевыделение ~ до 100 мл/ч.В основе метода экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии
(ЭУВЛ) лежит воздействие на конкременты сфокусированной ударной
волной с частотой 200—400 Гц. Дистанционная ЭУВЛ обеспечивает раз¬
рушение конкрементов в лоханке и в мочеточнике при диаметре не бо¬
лее 25 мм.Противопоказания к ЭУВЛ включают обострение пиелонефрита,
гидронефроз, макрогематурию, гипокоагуляцию, тяжелую сердечную
недостаточность, аневризму брюшного отдела аорты, дыхательную не¬
достаточность, мерцательную аритмию, наличие искусственного води¬
теля ритма, беременность.Если в течение 3—5 дней не удается полностью устранить обструк¬
цию мочевых путей и ОПН нарастает, необходимо восстановить нор¬
мальный пассаж мочи малоинвазивными хирургическими методами
(мочеточниковый стент, чрескожная нефростомия), начать диализное
и антибактериальное лечение и готовить больного к операции.Показанием к экстренному хирургическому лечению служит присо¬
единение обструктивного гнойного пиелонефрита. Хирургическое ле¬
чение состоит в оперативном удалении конкремента (пиелолитотомия,
пиелонефролитотомия). При пионефрозе с утратой функции почки вы¬
полняют нефрэктомию,13.3.	ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ПРИ ОСТРОЙ МОЧЕКИСЛОИ НЕФРОПАТИИОстрая мочекислая нефропатия — форма ренальной ОПН, развива¬
ющаяся при первичной подагре и вторичных гиперурикемиях. Патоге¬
ГЛА8А 13. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЯХ *181нез острой мочекислой нефропатии связан с острыми нарушениями пу¬
ринового обмена и с выраженной гиперурикозурией (более 1200 мг/сут).
Развивается при хронической тофусной подагре, лекарственных нару¬
шениях пуринового обмена (бесконтрольном длительном применении
тиазидных диуретиков, НПВС), хроническом алкоголизме, гемолитиче¬
ских анемиях, генерализованных формах псориаза, саркоидоза, нетрав¬
матическом рабдомиолизе, синдроме лизиса опухоли. По некоторым
данным, выраженный цитолиз с гиперурикемией и ОПН обнаруживают
у трети больных острыми лейкозами и лимфопролиферативными за¬
болеваниями. При сочетании гиперурикозурии с дегидратацией и ме¬
таболическим ацидозом происходит кристаллизация мочевой кислоты
в дистальных извитых канальцах и собирательных трубочках обеих по¬
чек, что приводит к двустороннему острому внутриканальцевому урат¬
ному блоку и к ренальной ОПН.ОПН на фоне острой мочекислой нефропатии диагностируют при
внезапной олигурии с тупыми болями в пояснице, дизурией и макрогема¬
турией, нередко сочетающимися с атакой подафического артрита, гипер¬
тоническим кризом, приступом почечной колики. Олигурия сочетается
с выделением насыщенной уратами мочи красно-бурого цвета. При об¬
следовании обнаруживается уратная кристаллурия, микро- или макро ге¬
матурия. Концентрационная способность почек относительно сохранена,
экскретируемая фракция натрия не увеличена. Наиболее важным крите¬
рием диагностики острой мочекислой нефропатии является выраженное
нарушение пуринового обмена: сочетание критической гиперурикемии
(более 12—15 мг/дл) с выраженной гиперурикозурией (более 1200 мг/сут).
В последующие дни олигурия может переходить в анурию. При усугубле¬
нии внутриканальцевого уратного блока образованием многочисленных
уратных конкрементов в почечных лоханках, мочеточниках и в мочевом
пузыре ОПН нарастает особенно высокими темпами.Лечение острой мочекислой нефропатии проводят методом инфузи-
онной ощелачивающей терапии в соответствии с принципами лечения
ОПН, вызванной острой внутри канальцевой обструкцией. Применяют
также аллопуринол (внутрь 8 мг/кгхсут) или уратоксидазу*' (внутривен¬
но 0,2 мг/кгхсут). При отсутствии эффекта консервативного лечения
в течение 60 ч больного переводят на гемодиализ. Если острая моче¬
кислая нефропатия развилась как осложнение химиотерапии опухоли
(гемобластоза, злокачественной лимфомы) в рамках вторичной гиперу¬
рикемии (при синдроме лизиса опухоли) ввиду низкой эффективности
консервативной инфузионной терапии показан экстренная низкопо¬
точная гемофильтрация (ВВПГФ) в сочетании с аллопуринолом.
182 • ОСТРАЯ ПОЧЕПНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ13.4. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ПРИ НЕТРАВМАТИЧЕСКОМ РАБДОМИОЛИЗЕСамая частая причина нетравматического рабдомиолиза — передо¬
зировка наркотических средств, применение миотоксичных лекарствен¬
ных средств. Алкоголь индуцирует рабдомиолиз, нарушая обмен натрия
и кальция в миоцитах и стимулируя гипофосфатемию и потери внутри¬
клеточного калия. Следствием тяжелой гипокалиемии является сниже¬
ние мышечного синтеза гликогена с торможением аэробного гликолиза
и дефицитом АТФ, ведущим к апоптозу миоцитов. Высококалорийное
парентеральное питание с ограниченным содержанием фосфатов так¬
же часто осложняется нетравматическим рабдомиолизом. Рабдомиолиз
у кокаиновых наркоманов связан с прямой миотоксичностью, гипертер¬
мией, повышенной двигательной и судорожной активностью. К рабдо-
миолизу приводят также критическая гипернатриемия при дегидрата¬
ции, гипофосфатемия, полимиозит, гиперосмолярная кома при сахар¬
ном диабете. Нетравматический рабдомиолиз характерен для тяжелого
течения бактериальных (сепсис, лептоспироз), паразитарных (малярия),
энтеровирусных инфекций, осложняет избыточное напряжение скелет¬
ной и дыхательной мускулатуры (включая повторные судороги), тяже¬
лые интоксикации, включая отравления суррогатами алкоголя.Преренальная О ПН, формирующаяся в первые сутки нетравмати¬
ческого рабдомиолиза, обусловлена почечной гипоперфузией. Аффе¬
рентная вазоконстрикция развивается в ответ на острую гиповолемию,
которая вызывана переходом значительной части плазмы в некротизи-
рованные мышцы.Ренальная ОПН вызвана повреждением канальцевого эпителия сво¬
бодным железом, миоглобиновыми патологическими цилиндрами или
кристаллами мочевой кислоты, формирующимися в условиях гиперури-
емии и метаболического ацидоза.Основой ранней диагностики нетравматического рабдомиолиза явля¬
ется лабораторное исследование с определением активности КФК, ЛДГ
и концентрации миоглобина, мочевой кислоты и калия в плазме крови.
При спонтанном развитии нетравматического рабдомиолиза с пререналь-
ной ОПН необходимо, в первую очередь, исключить в качестве причи¬
ны наркоманию (опиаты, кокаин, амфетамин), применение нейролеп¬
тиков (галоперидола, трифлуоперазина, перфеназина), амоксантина<=',
доксенина*', нитразепама, триметоприма, зидовудина, пентамидина®,
ГЛАВА 13. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЯХ • 183а также статинов, фибратов. Риск нетравматического рабдомиолиза осо¬
бенно велик у реципиентов органов при комбинации циклоспорина со
статиками (фибратами) и кетоконазолом, у больных СПИДом, получа¬
ющих зидовудин и статины для коррекции гиперлипидемии, вызванной
ингибиторами ретровирусной протеазы, а также у больных психозами,
получающих высокие дозы нейролептиков. Для выявления причины мио-
ренального синдрома у больного, находящегося в коматозном состоянии,
необходим мониторинг концентрации калия, натрия, фосфатов, алкого¬
ля, глюкозы в плазме крови (осмолярности плазмы).Причиной нетравматического рабдомиолиза у больного, находя¬
щегося в коме, может быть злокачественная гипертермия (при травмах
и заболеваниях ЦНС, токсическом гриппе, остром сепсисе, тропиче¬
ской малярии), тяжелый судорожный синдром (столбняк, эклампсия
беременных, эпилептический статус), отравление окисью углерода, сур¬
рогатами алкоголя, солями ртути, цинка, меди, энтеровирусные инфек¬
ции, полимиозит.при лечении преренальной ОПН с признаками рабдомиолиза (не
менее чем пятикратное повышение активности КФК) необходима сроч¬
ная отмена миотоксичных лекарственных средств, иммобилизация,
коррекция концентрации натрия, калия, фосфатов в плазме с помощью
интенсивной инфузионной ощелачивающей терапии. При полимиозите
эффективно лечение глюкокортикоидами.При неэффективности фармакологической коррекции гипертер¬
мии показан низкопоточный диализ (АВПГФ, ВВПГФ) с охлаждением
наружного контура. При повторных приступах судорожного синдрома
применяют противосудорожные средства (бензодиазепины).При ренальной ОПН с отсутствием ответа на инфузионную терапию
и нарастающей олигурией показан интермитгирующий гемодиализ (ге¬
мофильтрация).При ПОН в рамках фульминантных инфекций, коматозных состоя¬
ний, злокачественного нейролептического синдрома, а также при отеке
мозга диализные методы комбинируют с ИВЛ. Выбор режима диализ¬
ного лечения (интермиттирующая или постоянная низкопоточная гемо¬
фильтрация) определяется стабильностью центральной гемодинамики
и кардиогемодинамики.
Глава 14Острая почечная
недостаточность
при хирургических
заболеваниях14.1.	ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОМ РАБДОМИОЛИЗЕТравматический рабдомиолиз (синдром раздавливания
мягких тканей, синдром позиционного сдавления, crush-
синдром) диагностируется у 20% всех пораженных при силь¬
ном землетрясении и у 30% пораженных при катастрофах
в шахтах. Сгм^Л-синдром, вторая по частоте причина смерти
больных с множественной травмой, проявляется гипово-
лемическим или посттравматическим шоком, SIRS, РДСВ,
острым ДВС-синдромом, ОПП. Присоединение ОПП наи¬
более неблагоприятно в отношении прогноза, развивается
у каждого 10-го пациента с травматическим рабдомиолизом
и в 30—40% случаев приводит к ОПН или ПОН.К причинам преренальной ОПН в раннем посткомпрес-
сионном периоде относятся тяжелая плазмопотеря с гипо-
волемическим шоком, токсический (турникетный) шок,
СИР, тяжелые нарушения фосфорно-кальциевого и пури-
ГЛАВА 14. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ • 185НОВОГО обмена. Прогрессирование травматического рабдомиолиза уско¬
ряется при позднем восстановлении кровоснабжения в ишемизирован¬
ной конечности, когда параллельно реперфузии в системный кровоток
проникают свободный миоглобин, свободное железо, тромбопластин,
калий, эндотоксин. В свою очередь, в некротизированных мышцах и в
ишемизированной почечной ткани интенсивно аккумулируются каль¬
ций, протеазы и нейтрофильные лейкоциты, генерирующие свободные
кислородные радикалы.Следствием профессирования травматического рабдомиолиза и СИР
является ренальная ОПН, развивающаяся вследствие внутриканальцевой
обструкции (миоглобиновыми цилиндрами, уратами, ферритином) или
ишемического ОКН. Системное повышение сосудистой проницаемости
при травматическом рабдомиолизе усиливает плазмопотерю, нарушения
микроциркуляции и отек пораженных тканей. Формируется синдром мы¬
шечно-фасциального компартмента, усугубляющий мышечный некроз
и токсический шок. с другой стороны, в результате повышения сосуди¬
стой проницаемости с падением концентрации альбумина в плазме кро¬
ви и ростом концентрации неэтерифицированных жирных кислот (про¬
дуктов внутрисосудистого липолиза) прогрессирует гиповолемический
шок, может развиться интерстициальный отек легких и жировая эмболия
почечных, легочных и церебральных артериол. Указанные нарушения
в сочетании с острым ДВС-синдромом и эндотоксическим шоком приво¬
дят к ПОН. При этом ОПН сочетается с РДСВ, острой энцефалопатией,
острой сосудистой и печеночной недостаточностью.На поздней стадии травматического рабдомиолиза при фасциото-
мии, совершении лампасных разрезов, при неполном удалении некро¬
тизированных тканей присоединяются гной но-воспалительные ослож¬
нения с исходом в острый сепсис и ПОН, ухудшающую прогноз.Ранняя диагностика травматического рабдомиолиза заключается
в объективной оценке тяжести травмы мягких тканей и длительности их
сдавления, а также исследовании сывороточных маркеров рабдомиоли¬
за: КФК, ЛДГ, свободного миоглобина.При развитии преренальной ОПН оценивают тяжесть гиповолеми-
ческого, геморрагического и травматического шока путем измерения
ОЦК, АД, концентрации гемоглобина, величины гематокрита. Соотно-
шениеЧСС исистолического АД более 1,1 свидетельствуете развернутой
стадии шока с потерей 30-40% ОЦК. При отсроченной преренальной
ОПН, наступившей после позднего снятия жгута с ишемизированной
конечности, требуется мониторинг концентрации калия, свободного
186 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬмиоглобина, эндотоксина, кальция, фосфатов, гемоглобина, количе¬
ства тромбоцитов, показателей коагуляции, концентрации мочевой
кислоты, ферритина и железа, а также показателей кислотно-основно¬
го состояния. При прогрессировании травматического рабдомиолиза
и формировании синдрома мышечно-фасциального компартмента
требуется мониторинг диастолического давления в подфасциальном
пространстве.При развитии ренальной ОПН дифференциально-диагностическое
значение имеет определение экскретируемой фракции натрия, макси¬
мальной относительной плотности мочи, обнаружение уратных кри¬
сталлов, патологических миоглобиновых цилиндров, а также вычисле¬
ние индекса сопротивления внутрипочечных артерий — резистивного
индекса (по данным УЗД Г). В диагностически сложных случаях для раз¬
граничения ишемического ОКН, миоглобинурийного нефроза, острой
мочекислой нефропатии проводят биопсию почки.о развитии ПОН говорит присоединение острого сепсиса, РДСВ
(двусторонние интерстициальные изменения в легких с падением ок-
сигенации крови), эндотоксического шока, острого ДВС-синдрома
(тромбо-геморрагический синдром с падением количества тромбоцитов
и концентрации фибриногена в плазме крови), острой печеночной не¬
достаточности (с нарастающим цитолизом и холестазом).Лечение. Создание системы оказания специализированной помощи
пораженным в очаге землетрясения за последние 10 лет позволило до¬
биться двукратного снижения смертности от ОПН, Постоянный мони¬
торинг показателей с проведением интенсивного раннего восполнения
дефицита ОЦК существенно снижает риск исхода в ренальную ОПН.
При развитии ренальной ОПН показано раннее диализное лечение (при
концентрации креатинина 4—5 мг/дл, мочевины 100 мг/дл) в виде еже¬
дневного интермиттирующего гемодиализа (гемофильтрации) или низ¬
копоточной гемофильтрации. Обязательно удаление некротизирован-
ных тканей с последующей антибактериальной терапией. При высоком
риске кровотечения во время гемодиализа применяют регионарную ге-
паринизацию или безгепариновый гемодиализ. Низкопоточные методы
не уступают по эффективности интермиттирующему гемодиализу, но
отличаются значительно большим расходом гепарина* и поэтому ис¬
пользуются преимущественно при острой сосудистой недостаточности
(эндотоксическом шоке). Подкожную фасциотомию (альтернатива лам-
пасных разрезов) проводят, если манометрируемое в подфасциальном
пространстве диастолическое давление более 40 мм рт.ст.
ГЛАВА 14. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ • 18714.2.	ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ПРИ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИОПН при ожоговой болезни развивается в среднем в 15% случаев
и отличается многообразием патогенетических механизмов и высокой
смертностью.Причинами ранней (неосложненной) ОПН (ОПП) являются цирку¬
ляторные и водно-электролитные нарушения, ожоговый и термический
шок, тяжесть которых коррелирует со степенью ожогов и с площадью
поражения кожного покрова. Если начальная стадия ожогового шока
протекает с преренальной ОПН, то тяжелый ожоговый шок осложняет¬
ся ишемическим ОКН, миоглобинурийным нефрозом.Отсроченная (осложненная) ОПН развивается на 2—3-й нед ожо¬
говой болезни. Чаще всего вызвана присоединившимся острым сеп¬
сисом. К развитию сепсиса предрасполагают персистирующая раневая
инфекция, иммунодефицит, связанный с ожоговой кахексией и гипо-
протеинемией, комбинированное повреждение легких (острая пнев¬
мония на фоне ожога и токсического поражения дыхательных путей).
У ожоговых больных ОПН септической этиологии часто протекает
с бактериемическим шоком и ПОН, характеризуется гиперпродукци¬
ей провоспалительных цитокинов (SIRS) и крайне неблагоприятным
прогнозом. Отсроченная ОПН может быть обусловлена интраабдо-
минальной гипертензией, развивающейся из-за сдавления органов
брюшной полости образующимися рубцами и спайками. Другой при¬
чиной отсроченной ОПН служат побочные эффекты нефротоксичных
антибиотиков.Диагноз ранней ОПН основывается на выявлении у больного с тер¬
мическим поражением более 20% поверхности тела симптомов ожого¬
вого шока, циркуляторных нарушений, внеклеточной дегидратации
с гипонатриемией и декомпенсированным метаболическим ацидозом,
гипергликемией, гемоконцентрацией. Тяжесть ишемического пораже¬
ния почек коррелирует со стадией шока, площадью поражения поверх¬
ности тела, степенью снижения систолического АД, выраженностью
метаболического ацидоза (табл. 14-1). О прямом нефротоксическом
поражении свидетельствуют признаки теплового шока и термического
гемолиза и рабдомиолиза: сочетание прогрессирующей гиперкалиемии
с обнаружением в крови свободного гемоглобина и миоглобина, а также
гемоглобинурии и миоглобинурии.
188 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬОтсроченная ОПН развивается после выведения больного из ожо¬
гового шока, однако установить септическую этиологию отсроченной
ОПН нередко сложно из-за ареактивного течения сепсиса при ожоговой
кахексии. У ожоговых больных с выраженной гипопротеинемией, тяже¬
лой анемией и потерей более 30% массы тела при сепсисе часто отсут¬
ствуют лихорадка и нейтрофильный лекоцитоз с палочкоядерным сдви¬
гом. Наиболее информативна бактериологическая диагностика. При
ОПН септической этиологии, развившейся после очищения ожоговых
ран, важное значение имеет выявление первичного источника инфек¬
ции (стафилококковая пневмония, гнойный пиелонефрит, эндокардит,
артрит, перитонит). Диагностика интраабдоминальной гипертензии
основывается на мониторинге внутрибрюшинного давления.Таблица 14-1. Ранняя острая почечная недостаточность и тяжесть
ожоговой болезниПлощадьКлинико-лабораторные проявленияожогаАДсистолическое,
мм ртхт.Гематокрит,%Общий
белок
крови, г/лАзотемияВариант ОПНМенее 20%120<5555-60+Преренальная2М0%100-11055-6050-54++Преренальнай, ОКНБолее 40%<90>60<50+++ОКН,миоглобинурийныйнефрозЛечение ожоговой болезни заключается в интенсивной противо¬
шоковой и трансфузионной терапии, которая корригирует раннюю
преренальную ОПН без применения диализных методов. В задачи про¬
тивошоковой терапии в первую очередь входит обезболивание (нарко¬
тические анальгетики, нейролептики, натрия оксибутират, масочный
анальгетический наркоз), коррекция гиповолемии (средне- и низкомо¬
лекулярные декстраны, 3-6% раствор гидроксиэтилкрахмала) и острой
сосудистой недостаточности (глюкокортикоиды). Одновременно устра¬
няют метаболический ацидоз. Цель трансфузионной терапии — устра¬
нение дефицита ОЦК, дегидратации и гипонатриемии. Гемотрансфузии
показаны при выраженной анемии, обусловленной термическим гемо¬
лизом, профузным желудочным кровотечением при эрозивном стрессо¬
вом гастрите.
ГЛАВА 14. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ♦ 189При тяжелом ожоговом шоке с ишемическим ОКН необходимо
лечение гемодиализом. Из-за выраженной нестабильности гемодина-
МИКИ и гиперкатаболизма показаны низкопоточные методы: ВВПГФ,
ЕПГД.При отсроченной ОПН септической этиологии применют низкопо¬
точные диализные методы в сочетании с антибактериальной терапией.
При лечении септической ПОН низкопоточные диализные методы ком¬
бинируют с другими экстракорпоральными методами (ИВЛ, плазмафе-
рез) и полным парентеральным питанием. Смертность при отсроченной
ОПН (ПОН) достигает 80%. В лечении СИАГ важную роль играет хи¬
рургическая декомпрессия брюшной полости.14.3,	ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕПослеоперационная ОПН составляет 10% всех случаев ОПН, а ле¬
тальность при ней достигает 45%. С появлением новых хирургических
методов и расширением показаний к оперативному лечению увеличива¬
ется как частота послеоперационной ОПН, так и ее тяжесть.Выделяют факторы риска послеоперационного ОПП: сахарный
диабет, возраст старше 65 лет, предоперационное повышение кон¬
центрации креатинина в плазме до 1,5 мг/дл, нахождение больного
до операции на ИВЛ, хронический алкоголизм, наркомания, хрони¬
ческая анемия, ВИЧ-инфекция. ОПП чаше осложняет операции на
сердце и крупных сосудах, трансплантацию органов, хирургическое
лечение заболеваний органов ЖКТ и желчных путей. Присоединение
ОПП в разы (с 4 до 60%) увеличивает смертность в кардиохирургии.
Частота ОПН после аортокоронарного шунтирования приближается
к 5%, а после пластики сердечных клапанов достигает 10%. При этом
почти в половине случаев для лечения ОПН требуется проведение
диализа.В кардиохирургии дополнительными факторами риска ОПП явля¬
ются кардиогенный шок, экстренность операции, операция в условиях
искусственного кровообращения, выраженный {более 70%) стеноз левой
коронарной артерии, увеличение конечного диастолического давления
в левом желудочке (более 25 мм рт.ст.), облитерируюший атеросклероз
артерий нижних конечностей.
190 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬк главным причинам ОПН относят ишемическое повреждение по¬
чек и СИР, острую гиповолемию, операционный стресс, применение
нефротоксичных медикаментов, сепсис.Патогенез ОПН после операций на сердце и коронарной ангио¬
пластики связан с недостаточностью функции миокарда в послеопера¬
ционном периоде, негативным влиянием на почечный кровоток ИВЛ,
искусственного кровообращения, кардио-пульмонального шунтирова¬
ния. При операции на «сухом» сердце искусственное кровообращение
не носит физиологического характера, что стимулирут почечное вы¬
свобождение ангиотензина П, нарушающего почечную гемодинамику
и гломерулярную ауторегуляцию. При коронарной реваскуляризации
с исполюованием кардио-пульмонального шунтирования контакт кро¬
ви с синтетическим фильтром и поверхностью роликового насоса мо¬
жет привести к механическому повреждению эритроцитов и гемолизу.
Гемолиз, сопровождающийся выходом в кровоток свободного двухва¬
лентного железа, а также образованием метгемоглобиновых патологиче¬
ских цилиндров, усугубляет оксидативный стресс и при метаболическом
ацидозе приводит к внутриканальцевой обструкции (гемоглобинурий-
ному нефрозу), кроме того, свободный гемоглобин, связывающий эн¬
дотелиальную N0 в 600 раз сильнее, чем эритроцитарный, индуцирует
экспрессию ЕТ-1, вазоконстрикцию с почечной гипоперфузией, акти¬
вацией тромбоцитов и прогрессированием СИР.Кардио-пульмональное шунтирование осложняется также оксида-
тивным стрессом вследствие активации нейтрофильных лейкоцитов,
генерирующих свободные радикалы и продуцирующих провоспали-
тельные цитокины (IL-6, TNF-a), повреждающие эпителий извитых
почечных канальцев. В нейрохирургической практике вследствие по¬
слеоперационного стресса может развиться преренальная ОПН за счет
S1ADH,Ишемический ОКИ формируется при несвоевременной коррекции
преренальной ОПН, а также вследствие посттрансфузионных осложне¬
ний, Доля последних среди других причин послеоперационной ОПН со¬
ставляет 15% и может увеличиться в связи с усложнением и расширени¬
ем объема оперативных вмешательств.Нефротоксическим ОКН может осложниться наркоз метоксифлура-
ном® (пентраном®). Риск посленаркозного ОКН увеличивается при на¬
личии «нефрологическогої» анамнеза (хронические заболевания почек).
К нефротоксическому ОКН приводит также применение в ходе опера¬
тивного вмешательства нефротоксичных препаратов (антибиотиков,
анальгетиков, НПВС).
ГЛАВА 14. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ »191СИР является особой формой ренальной ОПН, развивающейся
при операциях на крупных сосудах и при трансплантации почки. При
СИР постишемический воспалительный ответ с инфильтрацией почек
иммунными лейкоцитами, генерацией провоспалительных цитокинов
и свободных радикалов приводит к ОПН, тяжесть которой зависит от
сроков тепловой ишемии, исходной концентрации креатинина крови
и степени стрессовой гипергликемии.ОПН часто осложняет хирургическое лечение обтурационной жел¬
тухи. Выраженный холестаз с холемией вызывает нестабильность АД
и кардиогемодинамики, а также усиливает всасывание из ЖКТ эндо¬
токсина (ЛПС), индуцирующего ишемическое повреждение канальце¬
вого эпителия. Критическая концентрация ЛПС, сочетающаяся с бак¬
териемией, обнаруживается при послеоперационном сепсисе и часто
проявляется эндотоксическим шоком с ПОН, Гиперкатаболизм с не¬
контролируемой гиперурикемией и метаболическим ацидозом во вре¬
мя операции нередко осложняется ОПН в рамках острой мочекислой
нефропатии.Диагноз. При ОПН необходимо выявление причины, индуцирую¬
щей почечную ишемию: операционная кровопотеря, связанные с после¬
операционным стрессом гипергликемия и S1ADH, острая гиповолемия,
СИАГ. Падение ОЦК может быть обусловлено как потерей жидкости,
так и ее быстрым переходом в некротизированные ткани при остром
панкреатите, перитоните, при множественной травме (рабдомиолизе),
массивных ожогах, Преренальная ОПН за счет SIADH ассоциирова¬
на с гипонатриемией и гипергидратацией, угрожающей отеком мозга
и острой дыхательной недостаточностью.Тяжесть ренальной ОПН вследствие ОКН зависит от дозы и дли¬
тельности применения во время операции нефротоксичных антибио¬
тиков (аминогликозидной группы, тетрациклинов, амфотерицина В),
наркотиков, ненаркотических анальгетиков, РКС, а также от посттранс-
фузионных осложнений (в т. ч. при трансфузии крови, плазмы, гидрок-
си этил крахмал а, декстранов).Ишемический ОКН может быть следствием затянувшейся прере-
нальной ОПН или индуцирован СИР при превышении временного
порога тепловой ишемии почечной ткани. При аорто-коронарном
шунтировании и операциях на открытом сердце тяжесть ренальной
ОПН коррелирует с длительностью клипирования аорты. Ренальная
ОПН, часто осложняющая обтурационную желтуху с выраженным хо-
лестазом, при биопсии также характеризуется картиной ишемическо¬
го ОКН.
192 • ОСТРАЯ ПОЧЕПНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЛечение преренальной ОПН проводится коррекцией острой сосу¬
дистой недостаточности, гиповолемии, ацидоза, острой кровопотери
(геморрагического шока). Полное исключение риска пострансфузион-
ных осложнений при гемотрансфузиях на плановых операциях должно
обеспечиваться с помошью предварительного консервирования соб¬
ственной крови пациента (аутодонорство) на фоне стимуляции эри-
тропоэза препаратами эритропоэтина. Нейтрализации нефротоксиче-
ских эффектов гемолиза при кардио-пульмональном шунтировании
способствуют PGE,, связывание свободного гемоглобина гаптогло-
бином, нейтрализация ионов железа дефероксамином, инфузионная
ошелачивающая терапия раствором гидрокарбоната натрия.При СИР необходимо купирование инсулином стрессовой гипер-
гликемии, выявляемой более чем у половины больных в ОИТ. Может
быть полезен антиапоптозный эффект эритропоэтина, карнитина, воз¬
можно применение антиоксидантов (ацетилцистеин), глюкокортико-
идов, антител к TNF-a (инфликсимаб). При СИАГ ОПН регрессирует
после хирургической декомпрессии брюшной полости. При прогресси¬
рующей гипонатриемии и других симптомах SIADH необходима кор¬
рекция операционного стресса, дегидратация путем изолированной
ультрафильтрации. Назначают антагонисты рецепторов вазопрессина,
инфузии гипертонического раствора хлорида натрия с постепеїіньш по¬
вышением концентрации натрия в плазме крови.Если при ренальной ОПН отмена нефротоксичных медикаментов
неэффективна, прибегают к гемодиализу. Диализное лечение показано
также при посттрансфузионной ОПН, осложнившей экстренные опе¬
рации, а также при острой мочекислой нефропатии и сги^/г-синдроме,
когда гидратационно-ошелачивающая терапия, высокие дозы фуросе-
мида и уратоксидазы^' (аллопуринола) не устранили внутриканальцевую
обструкцию. Учитьшая высокий риск кровотечения, при послеопера¬
ционной ОПН применяют острый перитонеальный диализ или особые
методики гемодиализа: с регионарной гепаринизацией, высокоскорост¬
ной гемодиализ без системной антикоагуляции, гемодиализ с использо¬
ванием цитрата или простациклина. Летальность от послеоперационной
ОПН при ее лечении гемодиализом возрастает до 60%, а при длительно-
сги ОПН более 10 сут — до 80%, что связано с частым присоединением
острого сепсиса.Если после хирургической коррекции обтурационной желтухи, не¬
смотря на применение гемосорбции и урсофалька*, развилась ОППН,
необходим перевод больного на альбуминовый диализ.
ГЛАВА 14. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ • 19314.4.	ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ПРИ СИНДРОМЕ ИНТРААБДОМИНАЛЬНОЙ
ГИПЕРТЕНЗИИСИАГ (синдром интраабдоминальной гипертензии) развивается у 8—
10% больных хирургического и терапевтического профиля, находящих¬
ся в критическом состоянии в ОИТ. Он характеризуется преренальной,
ренальной ОПН или ПОН. Наиболее частые причины СИАГ — хирур¬
гические заболевания (перитонит, панкреонекроз, тяжелая сочетанная
травма брюшной полости, забрюшинная гематома, кишечная непро¬
ходимость). СИАГ нередко осложняются заболевания со снижением
эластичности передней брюшной стенки (ожоги и рубцы, напряженный
асцит), плевропневмония, ИВ Л, острый сепсис, тяжелая ожоговая бо¬
лезнь.При СИАГ рано нарушается почечная перфузия и вследствие сдав¬
ления паренхимы и сосудов падает СКФ. При дальнейшем нарастании
внутрибрюшинного давления нарушения почечного кровотока усу¬
губляются падением сердечного выброса, активацией почечной РАС,
повышением продукции АДГ и альдостерона с уменьшением секре¬
ции атриопептида. Выраженность ОПН коррелирует со степенью по¬
вышения внутри брюшного давления: при давлении выше 15 мм рт.ст.
появляется олигурия, а при давлении выше 30 мм рт.ст. развивается
анурия и азотемия. При СИАГ поражение почек, формируюш;ееся
в рамках ПОН, прогностически неблагоприятно. Влияние СИАГ на
сердечно-сосудистую систему характеризуется сдавлением крупных
вен со снижением венозного возврата, механической компрессией
сердца и легочной гипертензией. В последующем прогрессивно сни¬
жается сердечный выброс, увеличивается ОПСС и центральное веноз¬
ное давление. Обусловленное СИАГ смещение диафрагмы приводит
к снижению дыхательного объема и функциональной жизненной ем¬
кости легких с формированием ателектазов, нарушению биомеханики
дыхания. В этих условиях быстро формируется острая дыхательная не¬
достаточность с гипоксемией, гиперкапнией и респираторным ацидо¬
зом. Среди опасных последствий влияния СИАГ на органы брюшной
полости — ишемия и отек кишечной стенки, тромбозы мелких сосу¬
дов ЖКТ, снижение портального кровотока с нарушением функции
печени. Воздействие СИАГ на ЦНС проявляется внутричерепной ги¬
пертензией за счет нарушения венозного оттока по яремным венам.Острая почечная недостаточность
194 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬв результате снижается перфузионнос давление головного мозга, что
резко увеличивает общую смертность.Диагаоз. СИАГ может быть заподозрен у пациента, находящегося
в критическом состоянии, с увеличенным в объеме животом, напря¬
женной передней брюшной стенкой, олигурией, болевым синдромом,
дыхательной недостаточностью, прогрессирующей, несмотря на при¬
менение ИВЛ. Диагностика СИАГ основана на измерении итраабдо-
минального давления, для чего применяют прямые методы (лапароско¬
пия, лапаростомия) или непрямое измерение путем введения датчика
в мочевой пузырь. Нормальное внутрибрюшное давление не превы¬
шает 5—7 мм рт.ст. При превышении пороговых значений необходи¬
мо регулярное мониторирование внутрибрюшного давления, диуреза,
биохимических показателей, функции внешнего дыхания и кислот¬
но-основного состояния, о наличии СИАГ свидетельствует устойчи¬
вое повышение внутрибрюшного давления до уровня 12—15 мм рт.ст.
у больных с нарастающей олигурической ОПН и острой дыхательной
недостаточностью.Эффективным методом лечения СИАГ является хирургическая де¬
компрессия, проведенная на раннем этапе до формирования ПОН.
После декомпрессии большинство больных нуждаются в мониторинге
внутрибрюшного давления, продолжении ИВЛ и восполнении ОЦК.
Инфузионная терапия проводится растворами кристаллоидов под
контролем центрального венозного давления, ОЦК, концентрации
электролитов, креатинина и мочевины в плазме крови, показателей
кислотно-основного состояния. При показаниях проводят острый ге¬
модиализ, перитонеальный диализ. Своевременно выполненная лапа-
ротомическая декомпрессия снижает смертность от СИАГ в 3—4 раза;
при декомпрессии, проведенной на фоне появления признаков ПОН,
сохраняется высокий уровень смертности (43—63%). Для лечения ПОН
применяют сочетание низкопоточного диализа с другими экстракор¬
поральными методами.14.5.	ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИОсложнения трансплантации почки в 40% случаев связаны с пре¬
кращением функции трансплантата; при этом в половине случаев раз¬
вивается ОПН.
ГЛАВА 14. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ • 195Главными причинами ОПН являются ишемическое поражение
трансплантата и СИР, острый криз отторжения, острая сандиммуновая
нефротоксичность, тромбоз артерии трансплантата, гнойный пиело¬
нефрит и уросепсис.Ишемическое повреждение донорской трупной почки, наблюдаю¬
щееся в 30—40% случаев, характеризуется СИР и приводит к ишемиче¬
скому ОКН или кортикальному некрозу с отсроченной функцией транс¬
плантата. На фоне СИР увеличен риск нефротоксического действия
циклоспорина. Острая сандиммуновая нефротоксичность вызвана аф¬
ферентной вазоконстрикцией с падением СКФ. Преренальная ОПН
может развиться как вследствие сандиммуновой нефротоксичности, так
и при стенозе артерии трансплантата на фоне приема иАПФ, а также
при гиперкальциемическом кризе. Гиперкальциемический криз в ран¬
нем послеоперационном периоде нередко осложняется преренальной
ОПН с тяжелым гипертоническим кризом и кальцифилаксией. Кри¬
тическая гиперкальциемия после пересадки почки объясняется более
быстрой нормализацией почечного синтеза витамина по сравнению
с инволюцией гипсрплазированных паратиреоидных желез.В основе ОПН при остром кризе отторжения лежит отек и диффуз¬
ная лимфомоноцитарная инфильтрация интерстициальной ткани транс¬
плантата (клеточное отторжение) или антитело-зависимое повреждение
трансплантата (гуморальное отторжение). Гуморальное отторжение, ре¬
ализуемое антителами к антигенам трансплантата (тубулярным, мезан-
гиальным, эндотелиальным), а также к АТ,-рецепторам, характеризу¬
ется тяжелым кризом сосудистого типа, резистентным к традиционной
иммуносупрессивной терапии. Наряду с острым отторжением причиной
ренальной ОПН может быть «аминогликозидный» ОКН, лекарственный
аллергический ОТИН.Острый гнойный пиелонефрит трансплантата развивается на фоне
ИМП, провоцируется обструкцией мочеточникового анастамоза. ИМП,
которая встречается в первые 3 мес после пересадки у половины реци¬
пиентов, как правило, вызвана золотистым стафилококком и является
самой частой причиной бактериемии и важным фактором риска острого
сепсиса.Генерализация ЦМВ-инфекции, проявляющаяся ПОН с почечно¬
легочным синдромом, поражением ЖКТ, ЦНС, связана с пересадкой
серонегативному реципиенту почки, взятой от ЦМВ-позитивного доно¬
ра, а также с применением моноклональных или поликлональных анти-
лимфоцитарных антител.
196 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬУскорение прогрессирования вирусного гепатита с развитием
ОППН обусловлено интенсивной иммуносупрессией HBV- (HCV-) по¬
зитивных реципиентов или суперинфекцией носителей HbjAg дельта¬
агентом (HDV).Применение антилимфоиитарных иммуноглобулинов может инду¬
цировать и токсическое поражение трансплантата — вследствие осмо¬
тического нефроза.Острое иммуновоспалительное поражение трансплантата может
быть вызвано активностью основного заболевания (рецидив нефрита
в трансплантате), БПН de novo в почечном трансплантате, включая кри-
оглобулинемический МКГН или ОТИН, вызванный вирусом полиомы,
парвовирусом В19 с ПОН (табл. 14-2),Причины ОПН (ПОН) после трансплантации почки и принципы
диагностики отражены в табл. 14-2 и 14-3.Таблица 14-2. Причины и диагностика преренальной и ренальной
острой почечной недостаточности после трансплантации почкиФормы ОПНПричины ОПНКритерии и методы диагностикиПреренальнаяОПНдегидратация, коллапс;острая сандиммуновая
нефротоксйчность;гипоперфузйя
трансплантата, вызванная
ингибиторами РАС;
нефротоксйчность НПВС;гиперпаратиреозГиповолемия (ОЦК, Na), гипотензияГипертензия, гиперкалиемия, концентрация
в плазме крови циклоспорина >200 нг/млСтеноз сосудистого анастомоза трансплантата
{УЗДГ)Гипертензия, гиперкалиемия, ацидоз, снижение
продукции ренина и альдостврона
Гиперкальциемический криз с гипертензией,
резко повышенный ПТГ и кальцификация мягких
тканейРенальнаяОПНСИР трупного
трансплантата.Криз опоржения
трансплантата.Лекарственнаянефротоксичность;рецидив нефропатии
в трансплантате:
нефрит в трансплантате
da novoИшемический ОКИ или двусторонний
кортикальный некроз (биопсия трансплантата)
УЗИ, клеточный или антительный тип отторжения
при биопсии трансплантата, концентрация
циклоспорина крови <90 нг/млНефротоксический DKH, осмотический нефроз,
аллергический ОТИН (биопсия трансплантата)Антитела к БМК, АНЦА, АНФ, СКГ, БПН, ФСГС,
МКГН при биопсии трансплантата
Репликация HCV, HBV; при бяопсии
транспланатата: МКГН, ФСГС, ТТП (ГУС)
фибриллярный нефрит
ГЛАВА 14. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ »197Таблица 14-3. Причины и диагностика полиорганной
недостаточности после трансплантации почкиФормы ПОНПричины ПОНКритерии и нетоды диагностикиокн + рдев +эндокардитГнойныйпиелонефриттрансплантата,уросвпсисПиурия, бактериурия, бактериемический шок,
апостематоз (УЗИ, КТ), эндокардит (ЭхоКГ), РДСВ
(рентгеноскопия легких)ОКН +фульминантный
ОВГ (ОППН)Генерализация
HBV+HDV, HCVРепликация HBV, HDV, HCV, тяжелый цитолиз
с холестазом, при биопсии печени; ФХГС,
фульминантный гепатит HBV + HDV, при биопсии
трансплантата: ишемический ОКН, двусторонний
кортикальный некрозОТИН + острая
интерстициальная
пневмония + ОВГГенерализацияЦМВ-инфекцииРепликация ЦМВ, интерстициальные легочные
инфильтраты (КТ), биопсия трансплантата (ОТИН),
биопсия печени (ОВГ)ОТИН + лейкоэнце-
фалопатияГенерализация
вируса полиомыРепликация вируса полиомы, ОТИН
с геморрагическим циститом (биопсия трансплантата),
лейкоэнцефалопатияБПН + парциальнаякрасноклеточнаяплаазияГенерализация
парвовируса В19Репликация лареовируса В-19, апластическая анемия
с антителами к зритролозтину (трепанобиолсия),
при биопсии трансплантата; коллаптоидный вариант
ФСГС, диффузный люпус-нефритДля ранней диагностики и своевременного лечения постгрансплантаци-
онной ОПН ключевое значение имеет анализ данных биопсии трансплан¬
тата, базирующийся на классификации, которая с целью выявления
гуморального криза отторжения должна быть дополнена результатами
иммуногистохимического исследования биоптата. Выскоинформативны
«протокольные» биопсии трансплантата, вьптолняемые в плановом поряд¬
ке каждые 2-3 мес и выявляющие в 20% случаев ранние морфологические
признаки субклинически протекающего острого отторжения. Подчеркива¬
ется особая диагностическая ценность проведения протокольных биопсий
реципиентам с отсроченной функцией трансплантата, поскольку у этой ка¬
тегории больных признаки криза отторжения при биопсии обнаруживают¬
ся в 2-3 раза чаше, чем при немедленной функции трансплантата.При ОПН после трансплантации почки необходимо дифференци¬
рованное лечение. Отсутствие функции трансплантата сразу после пе¬
ресадки и неэффективность инфузионной терапии, эритропоэтина,
тимоглобулина^ свидетельствуют об трансформации СИР в ишемический
ОКН, при котором показан острый гемодиализ. Если функция транс¬
плантата внезапно прекратилась на фоне болевого синдрома, следует
198 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОННОСТЬисключить осложнения, требующие экстренной хирургической коррек¬
ции, — острый тромбоз артерии трансплантата, обструкцию мочеточни¬
кового анастамоза, гнойный пиелонефрит трансплантата. При последнем
необходимо восстановление нормального пассажа мочи и антибактери¬
альная терапия с учетом данных посева крови и мочи.При формировании ОПН на фоне нарастания гипертензии и олигу-
рии необходимо дифференцировать криз отторжения от острой нефро-
токсичности циклоспорина, анализируя его концентрацию в крови и дан¬
ные биопсии трансплантата. Лдя стеноза артерии трансплантата типично
развитие ОПН после назначения иАПФ и восстановление СКФ после от¬
мены препарата. При сандиммуновой острой нефротоксичности сниже¬
ние дозы препарата приводит к быстрой нормализации СКФ и АД.Криз клеточного отторжения купируется внутривенным введени¬
ем метилпреднизолона (15 мг/кг) в течение 3 сут на фоне увеличения
пероральной дозы циклоспорина (такролимуса) и микофенолата мо-
фетила, а при отсутствии эффекта — антитимоиитарного Ig (4-5 мг/кг
внутривенно) или моноклональных антител против СОЗ-лимфоцитов
(муромонаб®, 5 мг 1 раз в сутки внутривенно) в течение 10—20 сут.Лечение гуморального отторжения малоэффективно. Применяют
плазмаферез, инфузии нормального Ig, ритуксимаб, блокаторы АТ,-ре¬
цепторов, антигипертензивную терапию.При цитомегаловирусном ОТИН в условиях генерализованной
ЦМВ-инфекции (интерстициальная пневмония, энтерит) противо¬
вирусная терапия (ганцикловир, валraFHникловир, фоскарнет натрия,
антицитомегаловирусный иммуноглобулин) сочетается с гемодиализом
иИВЛ.При ОППП, вызванной ОВГ реципиента (ФХГС, фульминантный
іепатитВ), применяют альбуминовый диализ, высокие дозы глюко-
кортикоидов, ламивудин, рибавирин; лечение интерфероном-а может
спровоцировать криз отторжения.Для поражения вирусом полиомы характерна ассоциация ОТИН
трансплантата с геморрагическим циститом и лейкоэнцефалопатией.
Терапевтический эффект может быть достигнут при снижении дозы им-
му нодепрессантов и применении цидофовира^, лефлуномида, фторхи-
нолонов.Парвовирус В-19 вызывает ОТИН и парциальную красноклсточную
аплазию с тяжелой анемией, резистентной к лечению препаратами эри-
тропоэтина. Снижение дозы иммунодепрессивной терапии нередко за¬
медляет репликацию вируса и вызывает обратное развитие ОПН.
Глава 15	Острая почечная
недостаточность
при онкологических
заболеваниях15.1.	ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ПРИ ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКИХ СИНДРОМАХ
И ГЕНЕРАЛИЗАЦИИ ОПУХОЛИОПН при онкологических заболеваниях может быть
проявлением паранеопластического синдрома, но чаще
развивается на стадии генерализации опухоли, а также
при синдроме множественной эндокринной неоплазии.
Риск ОПН увеличивается по мере прогрессирования он¬
кологического заболевания и связан с его патогенетиче¬
скими механизмами и осложнениями противоопухолевой
терапии,Нефропатогенное действие оказывают гиперпродукция
опухолью парапротеинов, криоглобулинов, антител и про-
воспалительных цитокинов, а также репликация в услови¬
ях иммунодефицита таких «медленных» вирусов, как HCV,
HBV, ЦМВ, вирус Эпштейна-Барр. Опухолевое пораже¬
ние нсйроиммуноэндокринной APUD-системы приводит
200 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬК эктопической продукции повреждающих почки пептидных гормонов,
биогенных аминов и цитокинов (табл. 15-1).Преренальная ОПН типична для опухолей ЖКТ (как злокачествен¬
ных, так и карциноидного синдрома), часто осложняющихся дегидра¬
тацией. Среди других причин преренальной ОПН — гиперкальциеми-
ческий криз, SIADH, ГРС при циррозе-раке печени, а также примене¬
ние НПВС, анальгетиков, наркотиков, ингибиторов кальцинейрина.Таблица 15-1. Эктопическая продукция гормонов, биогенных
аминов, цитокинов опухолями APUD-системыТил опухолиВыделямые гормоны,
метаболиты, цитокиныКлинические синдромыФеохромоцитома,
ганглиоцитома гипофиза
или эпифиза, тимома,
параганглиома,
хемодектома, опухоли
легких {мвлкоклеточный рак.
карциноид), семимома, рак
щитовидной железыГипоталамическив:
кортикотропин-рилизинг,
АКТГ,вазопрессин, окситоцин,
сомагостатин, мелатонин,
гистамин, серотонин,
катехоламиныАртериальная гипертензия,
гиперальдостеронизм.
синдром Кушинга,
карциноидный синдром,
несахарьый диабет,
дизнцефальный синдром.
SIADHАденокарцинома гипофиза,
щитовидной железы,легких,
желудка, яичников, матки,
предстательной железы,
поджелудочной железы.
ЖКТ (рак, карциноид),
меланома, феохромоцитома,
нейрофибромаАденогипофизарные;
мелатонин, зндорфины, АКТГ,
СТГ. ТТГ. ФСГ, пролактин,
гистамин, серотонин,
панкреатический пептид,
катехоламиныСиндром Кушинга,
катехоламиновый криз,
акромегалия, SIADH,
карциноидный синдром,
панкреатическая диареяАденокарцинома ЖКТ,
печени, молочной
железы,надпочечников,
почки, мочевого пузыря,
паращитовидных желез,
лимфома, множественная
миелома, лейкозыСистемные гормоны
и метаболиты: инсулин,
глюкагон, ПТГ, витамин 0^,
ангиотензин. эритропозтин,
стероидные, половые гормоны,
активаторы фактора VIII. X,
аФЛ, СКГГипергпикемия,
гипогликемия,
гиперкальциемия,
гипертензия, АФС.
аддисонический криз,
эритроцитоз, синдром
Труссо, Бадда-Киари,
криоглобулинемияМезенхимальные опухоли,
миелома, тимома,
феохромоцитома,
нейробластома,
аденокарцинома
поджелудочной железы,
печени, легких, яичников,
надпочечниковЦитокины и факторы роста:
TNF-a, IL-1, IL-6, сосудистый
эндотелиальный фактор роста
(VEGF);парапротеины: легкие цепи 1д,
СКГМиастения,аутоиммунные синдромы,
гиперкальциемия.
гипервискозный синдром,
POEMS-синдром, АФС.
артериальная гипертензия,
иммунодефицит
ГЛАВА 15. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ • 2D1Риск ООН высок при апудопатиях с множественной эндокринной
неоплазией (табл. 15-2), когда трудноконтролируемая артериальная
гипертензия, вызванная феохромоцитомой, аденоматозом (карцино¬
мой) паращитовидных желез, ассоциирована с гипогликемией и де¬
гидратацией в рамках синдрома Золлингера-Эллисона (инсулинома,
небетаклеточные опухоли поджелудочной железы) или карциноидного
синдрома.Ткблица 15-2. Синдромы множественной эндокринной неоплазии
при апудопатиях (по R. Schimke, 1997)Локализация опухолиСиндромы множественной эндокринной неоглазииСиндромВермераСиндромСипллаСиндромГорлинаСиндромРеклингаузенаМозговое вещество
надпочечниковКорковое вещество
надпочечниковЩитовидная железа++Паращитовидные железыПоджелудочная железаГипофизПериферическая нервная
тканьЖКТЛегкиеПочкиТимусЖировая тканьПостренальная ОПН характерна для онкологических больных
с опухолевой обструкцией мочевого пузыря или мочевых путей (рак
предстательной железы, матки, забрюшинная лимфома с синдромом
Ормонда). Реже причиной ОПН может быть поражение опухолью
обеих почек. ОПН как осложнение длительной химиотерапии опу¬
холи может развиться в рамках уросепсиса при несвоевременно диа¬
гностированном апостематозном нефрите или обструктивном пиело¬
нефрите.
202 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬРенальная О ПН индуцируется цилиндровой нефропатией при мно¬
жественной миеломе, острой моче кислой нефропатией вследствие ги¬
перкатаболизма опухоли. Ренальная ОПН сосудистого генеза осложняет
злокачественную гипертензию при эндокринных опухолях (феохромо-
цитома, синдром Конна, ренинома), а также острый тромбоз почечных
сосудов с инфарктом почки.К тяжелой ренальной ОПН приводит паранеопластический БПН,
ассоциированный с HCV-позитивной В-лимфомой, аденокарциномой
или БДЛЦ. Об этиологической роли опухоли свидельствуют данные
популяционных исследований о 2—3-кратном увеличении частоты
злокачественных лимфом как при первичных прогрессирующих fie-
фритах (мезангиокапиллярном, мембранозном, иммунотактоидном,
фибриллярном, коллаптоидном ФСГС, БДЛЦ), так и при малоиммун¬
ном БПН в рамках гранулематоза Вегенера и МПА. При этом предпо¬
лагается ведущая роль в патогенезе репликации «медленных» вирусов
(HBV^ HCV, ЦМВ, ВИЧ, вирус Эпштейна-Барр, ларвовирус В-19),
впервые годы заболевания поражающих органы-мишени (почки, пе¬
чень), а позднее вызывающих иммунодефицит и проявляющих канце¬
рогенные свойства. Применяемые в онкологии и при трансплантации
костного мозга антицитокиновые препараты (моноклональные анти¬
тела к TNF-a, к VEGF), gCSF, интерферон-а также обладают рядом
нефропатогенных эффектов. Лекарственная ренальная ОПН харак¬
теризуется токсическим ОКИ (цисплатин, митрамицин*^, мелфалан),
ОТИН (нитрозомочевина, НПВС, антибиотики, интерферон-а), ГУС
(циклоспорин, винбластин, митомицин), внутриканальцевой обструк¬
цией (метотрексат).Диагностика преренальной ОПН часто основывается на выявле¬
нии дегидратации при потере жидкости и натрия, гипергидратации при
SIADH. При преренальной ОПН, ассоциированной с критической ги-
перкальциемией, показано инструментальное и иммунохимическое
(определение интактного ПТГ и поиск парапротеина) обследование
с целью дифференциальной диагностики множественной миеломы,
аденомы парашитовидных желез и диссеминированного костного ме-
тастазирования опухоли. При ренальной ОПН, развившейся на фоне
почечной колики и острого артрита, необходимо исследование концен¬
трации мочевой кислоты в крови и в моче, анализ кристаллурии и поиск
уратных конкрементов (УЗИ, хромоцистоскопия).Диагностика ренальной ОПН со злокачественной гипертензией на¬
правлена на дифференцировку опухоли надпочечников от острого тром¬
ГЛАВА 15. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ • 203боза почечной артерии при синдроме Труссо, синдроме Бадца-Киари,
АФС (УЗИ, УЗДГ, КТ, аФЛ, калий, альдостерон, кортизол, катехола¬
мины).Ренальная ОПН с высокой протеинурией требует разграничения ци¬
линдровой мисломной нефропатии и паранеопластического БПН. Для
идентификации типа БПН (малоиммунный, фибриллярный, МКГН,
ФСГС, БДЛЦ) применяют иммунологический анализ, включая опреде¬
ление АНЦА, моноклональных легких цепей иммуноглобулинов, мар¬
керов репликации HCV, HBV, а также биопсию почки. Данные биопсии
почки лежат в основе диагностики лекарственной ренальной ОПН, по¬
скольку позволяют дифференцировать ОКН от аллергического ОТИН,
ГУС, острой внутрикальцевой обструкции.С другой стороны, при подозрении на гнойный пиелонефрит,
осложняющий химиотерапию опухоли, биопсия почки противопоказа¬
на, исследуют посевы крови и мочи, а также применяют ультразвуковые
и рентгенологические методы.При постренальной ОПН для уточнения уровня опухолевой об¬
струкции мочевых путей применяют УЗИ, радионуклидные, рентгено¬
логические и эндоскопические методы (субтракционная внутривенная
урография, динамическая нефросцинтиграфия, компьютерная томо¬
графия). Важное значение для выбора метода лечения и для прогноза
постренальной ОПН имеют определение титра ПСА, биопсия предста¬
тельной железы, объемных образований в мочевом пузыре, в почке, ре-
троперитонеальных опухолей.Лечение постренальной ОПН, направленное на восстановление нор¬
мального пассажа мочи (с помощью эпицистостомии, пункции с катете¬
ризацией лоханки), часто приводит к нормализации функций почек, Бы¬
строму обратному развитию преренальной ОПН способствует интенсив¬
ная инфузионная терапия, устраняющая дегидратацию, электролитные
нарушения, метаболический алкалоз и гипохлоремию. Преренальная
ОПН, формирующаяся на фоне гипергидратации и нарастающей гипо-
натриемии, может быть связана с ГРС у больного с гепатоцеллюлярной
карциномой. Эффективная коррекция гиперкальциемического криза
возможна только после установления его причины (гиперпаратиреоз,
множественная миелома, костные диффузные метастазы). При отсут¬
ствии эффекта консервативного лечения гиперкальциемии необходим
гемодиализ или перитонеальный диализ. Ренальная ОПН с кристаллу-
рией или патологическими миеломными цилиндрами свидетельствует
о внутриканальцевой обструкции и требует интенсивной инфузионной
204 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬошелачивающей терапии, а при неэффективности — экстренного гемо¬
диализа. Для лечения ренальной ОПН, вызванной неконтролируемой
артериальной гипертензией или острым тромбозом почечных сосудов,
применяют хирургические методы: удаление опухоли надпочечников,
ангиопластику, тромбэктомию.Паранеопластический БПН может регрессировать после радикаль¬
ного удаления опухоли и последующей иммунодепрессивной терапии.
При развитии лекарственной ренальной ОПН первостепенную роль
играет срочная отмена (конверсия) нефротоксичного медикамента.15.2.	ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ
ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫДоброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) —
одно из наболее частых заболеваний у мужчин старше 50 лет. ДГПЖ
выявляют у половины мужчин старше 60 лет, она становится причиной
10% всех случаев ОПН.Патогенетические механизмы ДГПЖ связаны с пролиферацией эпи¬
телиальных, гладкомышечных и соединительнотканных клеток предста¬
тельной железы в области шейки мочевого пузыря и вокруг уретры, что
приводит к ухудшению функции детрузора и инфравезикальной обструк¬
ции с развитием постренальной ОПН. Другой причиной ОПН может быть
окклюзия простатического отдела уретры конкрементами, образуюш;и-
мися в мочевом пузыре при наличии остаточной, часто инфицированной
мочи. ОПН проявляется повторными эпизодами острой задержки мочи
с нарастающей или интермиттирующей азотемией. В течение недели по¬
сле острой инфравезикальной обструкции за счет нарастания интратубу-
лярного давления и гиперпродукции ТХА^ почечный кровоток снижается
в 2—3 раза, поддерживая СКФ на стабильно низком уровне и не допуская
значительной потери нефронов. Поэтому устранение препятствия от¬
току мочи в недельный срок после обструкции приводит к полному вос¬
становлению фильтрационной функции почек. При длительной обструк¬
ции (10-12 нед) возобновление нормального пассажа мочи не приводит
к восстановлеьшю функции почек, больным, как правило, требуется
регулярный гемодиализ. Причиной необратимой постренальной ОПН
при пролонгированной инфравезикальной обструкции является двусто¬
ронний гидронефоз и тубулоинтерстициальным фиброз. Тубулоинтер-
ГЛАВА 15. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ • 205стициальный фиброз прогрессирует вследствие активации РАС, синтеза
фибронектина и патологических типов коллагена, повреждения тубуляр¬
ного эпителия (индукция апоптоза с ингибицией факторов регенерации),
а также инфильтрации интерстиция активированными моноцитами.Диагностика ДГПЖ основывается на пальцевом ректальном и уль¬
тразвуковом трансректальном исследовании предстательной железы.
Выраженность обструкции отражают данные урофлоуметрии, измере¬
ния внутрипузырного давления, а также состояние ЧЛС (УЗИ, внутри¬
венная урография), С целью исключения рака предстательной железы
обязательно определение в крови концентрации простатоспецифиче¬
ского антигена (ПСА). При концентрации ПСА более 4 нг/мл и бы¬
стром росте железы показана полифокальная биопсия железы.О далеко зашедшей стадии ДГПЖ и бесперспективности консер¬
вативной терапии свидетельствуют снижение максимальной скорости
потока мочи менее 5 мл/сек, объем остаточной мочи в мочевом пузыре
более 150 мл, формирование двустороннего уретерогидронефроза, вос¬
ходящий пиелонефрит.Лечение ОПН при ДГПЖ только хирургическое — трансуретральная
резекция предстательной железы. При азотемии, дегидратации с тяже¬
лыми водно-электролитными нарушениями и метаболическим ацидо¬
зом, образовании конкрементов в мочевом пузыре, ИМП, необходима
подготовка к операции. Предоперационное лечение заключается в вос¬
становлении оттока мочи из мочевого пузыря путем эпицистостомии.
Менее инвазивными методами временного улучшения уродинамики яв¬
ляются баллонная дилатация и стентирование простатического отдела
уретры. С целью разрушения конкрементов в мочевом пузыре приме¬
няют литотрипсию, литолиз. при выраженной ОПН и декомпенсиро-
ванном ацидозе проводят гемодиализ, внутривенную инфузию изото¬
нического ощелачиваюшего раствора. При восходящем пиелонефрите
с тяжелой интоксикацией показаны антибактериальная терапия, инфу-
зия декстранов, плазмы, альбумина, гемотрансфузии.15.3.	ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ПРИ РАКЕ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫРак предстательной железы (РПЖ) — третья по распространенности
злокачественная опухоль у мужчин и вторая по частоте причина смерти
мужчин от онкологических заболеваний.
206 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬПричиной ОП Н является инфравезикальная опухолевая обструкция.
При этом постренальная ОПН нередко сочетается с ренальной ~ при
присоединении обструктивного пиелонефрита. На более поздней ста¬
дии РПЖ к постренальной ОПН приводит прорастание опухоли в моче¬
вой пузырь, забрюшинную клетчатку, что осложняется сдавлением мо¬
четочников или массивной макрогематурией с тампонадой мочевого пу¬
зыря и окклюзией мочевых путей кровяными сгустками, при типичном
для РПЖ метастазировании опухоли (в кости таза, ребра, поясничные
и крестцовые позвонки) может развиться гиперкальциемический криз
с преренальной ОПН и острой энцефалопатией.РПЖ — гормонально-зависимая опухоль. Андрогены ускоряют, а эс¬
трогены, наоборот, замедляют ее рост. Комбинированная гормональная
тераиия опухоли может осложниться ОПН, патогенез которой различен.
Постренальная ОПН в дебюте лечения синтетическими аналога.ми гипо-
таламического гонадотропин-рилизинг-гормона вызвана транзиторным
повышением андрогенов крови. Преренальная ОПН при применении ин¬
гибиторов надпочечниковой ароматазы может быть обусловлена острой
надпочечниковой недостаточностью, сосудистым коллапсом, гиповоле-
мическим шоком, при лечении РПЖ антиандрогенными препаратами
причиной ОПН может быть усугубление ХСН или гепатотоксический
побочный эффект с развитием ОППН. Кроме того, ОПН может развить¬
ся при выраженном геморрагическом синдроме в рамках свойственного
РПЖ гиперфибринолиза, а также в связи с тем, что антиандрогенные пре¬
параты повышают в крови уровень непрямых антикоагулянтов.Диагностика РПЖ на первом этапе проводится пальцевым ректаль¬
ным исследованием и определением в крови концентрации ПСА. Сле¬
дует учитывать, что концентрация ПСА в сыворотке крови при лечении
ДГПЖ ингибиторами 5-а-редуктазы (финастерид, дутастерид) снижает¬
ся на 50—60%, а в условиях ХПН (вт.ч. при диализном лечении) повы¬
шается — вследствие замедления элиминации свободного ПСА,На втором этапе диагностики необходимы УЗИ предстательной же¬
лезы и ее полифокальная биопсия. Для выявления метастазов опухоли
применяют рентгенологические методы исследования костной систе¬
мы, включая КТ. При развитии ОПН в первую очередь следует исклю¬
чить опухолевую обструкцию мочевых путей и обструктивный гнойный
пиелонефрит (клинический анализ мочи и крови, посевы мочи и крови,
УЗИ, нефросцинтиграфия, цистоскопия, КТ), Для установления при¬
чины преренальной ОПН, ассоциированнной с лечением антиандро¬
генными препаратами, ингибиторами надпочечниковой ароматазы, не¬
ГЛАВА 15. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ • 207обходимо мониторирование концентрации кальция в плазме, активно¬
сти аминотрансфераз и концентрации билирубина, центральной и кар¬
диогемодинамики, ОЦК, концентрации натрия, калия и кортизона.Радикальным методом лечения является удаление опухоли — резек¬
ция предстательной железы вместе с капсулой, семенными пузырьками
и шейкой мочевого пузыря. Однако ввиду поздней диагностики сегодня
основным методом лечения РПЖ остается консервативное гормональное
лечение. Антагонисты андрогенов блокируют клеточные рецепторы ан¬
дрогенов в органах-мишенях (флутамид, бикалутамид) или дополнительно
подавляют гонадотропную активность, направленную на синтез андроге¬
нов (ципротерон — антиандроген двойного действия). Гипоталамические
гонадотропные рилизинг-гормоны (бусерелин*', гозерелин, трипторелин)
подавляют высвобождение гипофизом гонадотропных гормонов. В первые
3 нед лечения эти препараты повышают содержание тестостерона в крови,
что может спровоцировать рост опухоли с постренальной ОПН и болевым
синдромом. Постренальная ОПН в сочетании с усилением болей в пред¬
стательной железе и в костях — в местах локализации метастазов — разви¬
вается в первые 10 дней лечения, быстро спонтанно регрессирует на фоне
продолжающегося лечения по мере падения концентрации андрогенов
крови и ПСА. Поэтому лечение гонадотропин-рил изинг-гормоном сле¬
дует начинать в условиях стационара, в сочетании с антагонистами андро¬
генов и анальгетиками, при сохранной фильтрационной функции почек,
при отсутствии в анамнезе эпизодов острой задержки мочи. В дальней¬
шем полностью блокируется тестикулярный синтез андрогенов, что обе¬
спечивает фармакологическую кастрацию, обратимую после отмены пре¬
парата. Ингибиторы надпочечниковой ароматазы (аминоглутетимид®)
присоединяются при развитии резистентности к препаратам первых двух
фупп. Влияют на превращение синтезирующихся в коре надпочечников
андрогенов в эстрогены. Одновременно снижают синтез в надпочечниках
глюкокортикоидов и минералокортикоидов.К критериям эффективности гормональной терапии относятся сни¬
жение концентрации ПСА в крови, уменьшение размеров опухоли и ее
метастазов, восстановление нормального пассажа мочи. Важными за¬
дачами лечения являются устранение водно-электролитных и гемоди-
намических нарушений, лечение вторичного пиелонефрита. Лечение
преренальной ОПН основано на купировании гиперкальциемического
криза, заместительной терапии при острой надпочечниковой недоста¬
точности. При развитии ОППН необходима отмена антиандрогенных
препаратов и лечение альбуминовым диализом.
208 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ15.4.	ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ПРИ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМЕПоражение почек при множественной миеломе развивается у 50%
больных. Одной из главных причин поражения почек служит синтез
опухолевыми плазматическими клетками моноклонального парапроте¬
ина — легких цепей иммуноглобулинов к- или Х-типов.Преренальная ОПН при миеломе может быть вызвана дегидратаци¬
ей, повышением вязкости крови (гипервискозным синдромом), гипер¬
кальцием ическим кризом, гиперурикемией, РКС-нефропатией.у Уз больных множественной миеломой причиной ренальной ОПН
является цилиндровая нефропатия, вызванная повреждением прокси¬
мальных канальцев парапротеином (белком Бенс-Джонса или к-, Х-це-
пями) с их обструкцией патологическими миеломными цилиндрами или
ОКН. 30% всех случаев поражения почек при множественной миеломе
вызвано пиелонефритом. Частое развитие пиелонефрита и его прогрес¬
сирующее течение объясняется свойственным множественной миеломе
иммунодефицитом, синдромом Фанкони, а также гиперкальциурией
и гиперурикозурией.Другими причинами миеломной ренальной ОПН являются нефро-
токсичность противоопухолевых препаратов, острый тромбоз почечных
сосудов при AL-амилоидозе,Диагноз. Множественная миелома у каждого десятого больного ма¬
нифестирует ОПН. Проявления ОПН при миеломе атипичны. Степень
азотемии не соответствует ранней выраженной анемии со сдвигом лей¬
коцитарной формулы (иногда до миелоцитов) и резким ускорением
СОЭ, а также тяжести дегидратации, гиперкальциемии и энцефало¬
патии. Отсутствует свойственная нефропатиям обратная зависимость
между интенсивностью протеинурии и общим белком крови: при на¬
личии высокой протеинурии вместо нефротического синдрома неред¬
ко обнаруживают гиперпротеинемию. Выраженная гиперпротеинемия
часто сопровождается гипонатриемией, не связанной с дефицитом
натрия и не требующей соответствующей коррекции. Для миеломной
нефропатии не характерны гематурия, остронефритический синдром,
тяжелая гипертензия.ОПН как проявление миеломной нефропатии верифицируется имму-
нохимическими, инструментальными и морфологическими (трепаноби-
опсия) методами, выявляющими моноклональный парапротеин в крови
ГЛАВА 15. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ • 209И В моче, очаговые (реже диффузные) изменения в плоских костях (ребра,
позвонки, свод черепа, кости таза) и плазматизацию костного мозга.Ранняя диагностика множественной миеломы улучшает прогноз
миеломной нефропатии, обеспечивая выбор адекватного метода кон¬
сервативного и экстракорпорального лечения ОГЇН (гемодиализ, ге¬
мофильтрация, перитонеальный диализ, плазмаферез) и давая возмож¬
ность подавить продукцию нефротоксичного парапротеина с помощью
полихимиотерапии.Гиперкальциемический криз предполагают при ассоциации прере-
нальной ОПН с острой гипертензией, признаками дегидратации и про¬
грессирующей энцефалопатией. Экстренное определение в крови кон¬
центрации кальция, калия, мочевой кислоты и показателей кислотно¬
основного состояния подтверждает диагноз.Ренальная ОПН чаще всего обусловлена цилиндровой нефропати¬
ей. Для последней характерны быстрое нарастание азотемии, высокая
протеинурия, обусловленная избыточной экскрецией легких Х-цепей,
превышающей норму (0,9 г/сут) в 10—100 раз, гиперпротеинемия, отсут¬
ствие артериальной гипертензии.Более редкими причинами преренальной ОПН являются РКС,
НПВС и гипервискозный синдром, индуцирующие почечную вазокон-
стрикцию.ОПН при остром тромбозе почечных вен при AL-амилоидозе диа¬
гностируется с помощью УЗДГ. Для AL-амилоидоза типична монокло¬
нальная экскреция парапротеина Х-типа и положительная реакция фи¬
брилл с Конгорот; может сформироваться нефротический синдром.Диагностика гнойного пиелонефрита при множественной миеломе
базируется на инструментальных и бактериологических методах.Лечение миеломной нефропатии. Противоопухолевая химиотерапия
увеличивает выживаемость больных миеломной нефропатией. Препа¬
раты первого ряда химиотерапии множественной миеломы: мелфалан
в сочетании с преднизолоном (дексаметазоном). При рецидивах миело¬
мы применяют комбинацию винкристина с адриамицином*® (доксору-
бицином) и дексаметазоном (VAD-терапия), антицитокиновые препара¬
ты (ритуксимаб, талидомид^). Более агрессивные схемы химиотерапии
включают комбинацию VAD или циклофосфамида с ауготранспланта-
цией костного мозга или стволовых клеток. При часто развивающейся
тяжелой анемии применяют высокие дозы эритропоэтина.При цилиндровой нефропатии инфузионная терапия сочетается
с ощелачивающей терапией и с высокими дозами фуросемида. В 10%8 Острая почечная кедостаточность
210 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬслучаев при нарастании ОПН показан экстренный гемодиализ или
острый перитонеальный диализ. Гиперкальциемический криз корриги¬
руется интенсивной инфузионной терапией полиионными растворами
с добавлением фуросемида, глюкокортикоидов, антигипертензивных
средств, бисфосфонатов, кальцитонина. При неэффективности показан
экстренный гемодиализ или острый перитонеальный диализ.При лечении ОПН в рамках гипервискозного синдрома эффективен
плазмаферез.Лечение ОПН при пиелонефрите проводится в соответствии с обще¬
принятыми принципами: восстановление оттока мочи с последующей
антибактериальной терапией.При исходе миеломной нефропатии в терминальную уремию приме¬
няют методы заместительной почечной терапии. При этом предпочти¬
тельнее перитонеальный диализ, более эффективно элиминирующий
TgG и легкие цепи иммуноглобулинов.15.5.	ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ КОСТНОГО МОЗГА
И СТВОЛОВЫХ КЛЕТОКОПН после аллотрансплантации костного мозга или стволовых кле¬
ток развивается в 50—60% случаев — в 3 раза чаше, чем после аутотран¬
сплантации.Причины ОПН после аллотрансплантации с полным подавлением
миелоидного ростка в костном мозге связаны с применением высоких
доз иммуносупрессантов и облучения, что приводит к поражеііию почек
как за счет нефротоксичных побочных эффектов цитостатиков и радиа¬
ции, так и вследствие иммунологического конфликта — острой реакции
«трансплантат против хозяина», а также генерализации ЦМВ-инфекции
(табл. 15-3). При аутотрансплантации иммунодепрессия не применяет¬
ся, поскольку пересаживают генетически идентичные стволовые клетки
пациента.К ренальной ОПН часто приводят острый сепсис (бактериальный,
грибковый), развивающийся на фоне нейтропении, ингибиторы каль-
цинейрина (циклоспорин, такролимус), а также нефротоксичные анти¬
биотики (аминогликозиды, амфотерицин В, ацикловир), РКС, НПВС,Активирующий пролиферацию и созревание костномозговых кле¬
ток gCSF вызывает ОПН вследствие острой гиповолемии [при синдроме
ГЛАВА 15. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ *211капиллярной утечки (capillary leak syndrome)] или острой мочекислой
нефропатии (при лейколизисе).При аллотрансплантации иммуносупрессанты (ингибиторы кальци-
нейрина, мелфалан, винбластин) и облучение, поражая эндотелий сосу¬
дов, индуцируют ПОН за счет ТТП или синдрома окклюзии печеночных
вен и венул с ОППН. Другим вариантом ПОН, протекающим с почеч¬
но-легочным синдромом и геморрагическим язвенным гастроэнтери¬
том, является генерализованная ЦМВ-инфекция на фоне тяжелого ле¬
карственного иммунодефицита. СПИ в рамках реакции «трансплантат
против хозяина* формируется вследствие острого поражения клубочков
и почечных канальцев по цитокиновому или иммунокомплексному ме¬
ханизму.Ткблица 15-3. Частота и причины развития острой почечной
недостаточности при аллотрансплантации и аутотрансплантации
костного мозгаВариантытрансплантацииЧастота ОПН,%Причины ОПНАллатрансплантация50-60Острый сепсис, нефротоксичность
антибиотиков, ингибиторов кальцинейрина,
РКС-нефропатия. нефротоксичность gCSF,
цитомегаловирусная инфекция, синдром
окклюзии печеночных вен (синдром
Бадда-Киари), ГУС и ТТП, реакция
«трансплантат против хозяина»Аутотрансплантация15-20Острый сепсис, нефротоксичность
антибиотиков, рентгеноконтрастная
нефропатия, нефротоксичность gCSFДля диагностики ОПН септической или ЦМВ этиологии информа¬
тивны бактериологические и вирусологические методы, с целью ран¬
него выявления риска нефротоксических осложнений gCSF необходим
мониторинг ОЦК и концентрации мочевой кислоты в плазме. Для ле¬
карственной ТТП характерно сочетание трудноконтролируемой гипер¬
тензии с острой энцефалопатией, микроангиопатической гемолитиче¬
ской анемией и тромбоцитопенией. К ранним признакам синдрома ок¬
клюзии печеночных вен относятся гипернатриемия, прогрессирующий
асцит, отеки, синдром цитолиза, нарастающая олигурия. Окклюзия ве¬
рифицируется с помощью УЗИ и УЗД Г. Диагноз нефропатии в рамках
212 • ОСТРАЯ П04Е4НАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬреакции «трансплантат против хозяина» устанавливается иммунологи¬
ческими методами. При необходимости проводят биопсию почки.Для лечения ОПН при лейколизисе, острой мочекислой нефропа¬
тии применяют диализные методы с ощелачивающей инфузионной
терапией. Наиболее низкая выживаемость характерна для ОПН,
осложненной ТТП, синдромом окклюзии печеночных вен, реакцией
«трансплантат против хозяина», острым сепсисом, ЦМВ-инфекцией.
При ПОН в рамках бактериемического шока антибактериальную те¬
рапию проводят на фоне низкопоточных диализных методов (ВВПГФ,
ЕПГД). При генерализованной ЦMB-инфекции применяют противо¬
вирусные препараты в сочетании с антибиотиками, низкопоточные
диализные методы и ИВЛ (при вирусной интерстициальной пневмо¬
нии). Лечение синдрома окклюзии печеночных вен антикоагулянтами
(гепарин*, дифибротид^% алтеплаза) и альбуминовым гемодиализом
эффективно лишь в 30-40% случаев. Эффективность лечения ТТП по¬
сле пересадки (плазмаферез со снижением дозы ингибиторов кальци-
нейрина, антигипертензивные средства) почти в 3 раза ниже, чем при
идиопатическом ТТП.
Глава 16	Острая почечная
недостаточность
при беременности
и в старческом возрасте16.1.	ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ПРИ БЕРЕМЕННОСТИОПН при беременности составляет 10—15% всех случа¬
ев ОПН. Риск развития ОПН наиболее высок при позднем
гестозе и при HELLP-синдроме.В основе патогенеза ОПН лежит гиповолемическая ги¬
пергидратация с эндотелиальной дисфункцией и ишемией
плаценты вследствие ингибиции VEGF. Нейтрализация
VEGF растворимой fms-подобной тирозинкиназой-1 (sFlt-1)
с гиперпродукцией ЕТ-1, адгезивных молекул VCAM-1,
аФЛ, факторов коагуляции (PAI-1, фактор VIII) и фибро-
нектина, а также экспрессией антител-агонистов АТ^-рецеп-
торов повреждает эндотелий почечных клубочков и синусо-
идов печени и усугубляет маточно-плацентарную ишемию
и вазоконстрикцию.Среди причин ОПН — почти половина случаев прихо¬
дится на преэклампсию, HELLP-синдром, маточное крово-
214 * ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬтечение (при отслойке плаценты). Другие причины ОПН — гипертониче¬
ский криз, диабетическая кома, ОВГ, острый жировой гепатоз беремен¬
ных. В 15-20% случаев ОПН осложняет внутриутробную смерть плода
и эмболию околоплодными водами, в 5% — гестационный пиелонефрит;
в 10-15% случаев развивается послеродовая ОПН вследствие ГУС или
послеродового грамотрицательного сепсиса. К наиболее частым формам
ОПН относятся преренальная ОПН и ишемический ОКИ, связанные
сострой гиповолемией, почечной вазоконстрикцией и коаіулопатией.
Почти в 30% случаев в рамках HELLP-синдрома, ГУС, сепсиса развива¬
ется двусторонний кортикальный некроз. Постренальная ОПН может
осложнять мочекаменную болезнь, гестационный пиелонефрит, а также
сдавление мочеточников маткой при многоводной или многоллодной бе¬
ременности.Диагноз преэклампсии основывается на сочетании гипертензии с эн¬
цефалопатией, протеинурией и прогрессирующей гипотрофией плода.
Диагностическое значение имеют нестабильная диастолическая гипер¬
тензия с гиперсимпатикотонией и ночными повышениями АД, неселек¬
тивная быстро нарастающая протеинурия с минимальными изменения¬
ми в осадке мочи, энцефалопатия по типу задней лейкоэнцефалопатии
вследствие отека мозга и вазоконстрикции. Гиперурикемия — важный
признак, предшествующий протеинурии и гипертензии, корррелирует
с тяжестью гестоза. Повышение концентрации в крови и в моче sFlt-1 —
наиболее ранний и чувствительный тест диагностики преэклампсии,ИЕLLP-синдром — самая распространенная причина ОПН при
беременности. Развернутой клинике HELLP-синдрома предшеству¬
ют в боли в правом подреберье и диспептические явления. Характерно
быстрое присоединение к поражению печени гемолитической анемии
с тромбоцитопенией, коагулопатией, изолированной ОПН или ПОН
с рдев, две-синдромом. Артериальная гипертензия далеко не всегда
сопутствует HELLP-синдрому, в то время как тромбоцитопения являет¬
ся его важной составляющей. При I степени тяжести HELLP-синдрома
число тромбоцитов меньше 50x10'^ в 1 л, при II (средней) степени тяже¬
сти количество тромбоцитов меньше 100x10 ^ в 1 л, при III степени — от
100 до 150x10'^ в 1 л; при малой выраженности тромбоцитопении гово¬
рят о HEL-синдроме. Особенно неблагоприятно протекает HELLP-син-
дром I степени Т5ІЖЄСТИ, характеризующийся выраженной гемоли тиче¬
ской анемией и тромбоцитопенией, троекратным повышением актив¬
ности ЛДГ, ACT, ГГТ. Повышение активности печеночных ферментов в
крови рассматривают как следствие гемолиза, однако об ишемии печеній
	ГЛАВА 16. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ... • 215свидетельствуют гепатомегалия, развитие в тяжелых случаях перипор-
тальных некрозов, разрывы паренхимы и кровотечения, признаки цито¬
лиза, эпизоды выраженной гипогликемии.Дифференциальную диагностику ОПН во многом затрудняет не¬
возможность применения биопсии почки в период беременности. Для
своевременной диагностики ПОН при HELLP-синдроме необходим мо¬
ниторинг легочной функции и оксигенации крови и функционального
состояния печени. Поскольку причиной ОППН при беременности, по¬
мимо HELLP-синдрома, могут быть ОВГ и острый жировой гепатоз бе¬
ременных, необходимо определение маркеров репликации HBV, HCV,
а при показаниях проведение биопсии печени.Гестационный пиелонефрит, важная причина ренальной ОПН и ПОН
(уросепсиса), диагностируется с помощью стандартных критериев.ГУС, диагностируемый в послеродовом периоде, в виде ассоциации
ОПН с микроангиопатичсской гемолитической анемией и гипертен¬
зией, характеризуется картиной двустороннего кортикального некроза
при УЗИ (МРТ). Его надо дифференцировать с грамотрицательным аку¬
шерским сепсисом (с помощью бактериологических методов).Лечение преренальной ОПН требует инфузионной терапии колло¬
идными растворами.Осложнения преэклампсии в виде ОКН или HELLP-синдрома яв¬
ляются показанием для срочного родоразрешения, если гестационный
срок достаточен. При преэклампсии с недоношенностью плода и при
угрозе его нежизнеспособности необходимо пролонгировать беремен¬
ность, назначив антигипертензивную, антикоагулянтную и антиагре-
гантную терапию, а при показаниях (при HELLP-синдроме) — гемоди¬
ализ. С целью проведения антигипертензивной терапии преэклампсии
предпочтительно назначение блокаторов кальциевых каналов недиги-
дропиридинового ряда вместе с внутривенной инфузией раствора маг¬
ния сульфата. Можно использоватьтакже кардиоселективные Р-адрено-
блокаторы, лабеталол®, метилдопу, клонидин.Для купирования гипертонического криза эффективны перифери¬
ческие вазодилататоры (нитроглицерин), салуретики.Получены данные о благоприятном влиянии на функцию почек
при преэклампсии и HELLP-синдроме низкомолекулярных гепаринов
и концентрата антитромбина-И1, а также ингибитора ЦОГ ацетилса¬
лициловой кислоты. Перспективны ингибиторы тромбоксансинтета-
зы (дезоксибен*", пикотамид^), блокаторы тромбиновых рецепторов
тромбоцитов (ванипрост*^, дальтробан*’), донаторы NO. Антикоагулян-
216 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬТЫ можно назначать только после исключения вероятности кровоте¬
чения (разрывов) печени, а применение при беременности варфарина
ограничено в связи с его тератогенным действием. Некоторые авторы
отмечают положительный эффект плазмафереза и глюкокортикоидов
при тромбоцитопении, поражении печени у матери, благоприятное
влияние на состояние плода. При этом применение плазмафереза на¬
правлено на элиминацию ингибитора VEGF (sFlt-1) и его синергиста
(растворимого эндоглина), аФЛ, а также антител-агонистов АТ^-ре-
цепторов.Развитие у беременной ОППН требует проведения альбуминового
диализа и экстренного обследования с целью дифференциальной диа¬
гностики тяжелого HELLP-синдрома с фульминантным ОВГ и с острым
жировым гепатозом беременных.Развитие на высоте обострения гестационного пиелонефрита анурии
с острой сосудистой недостаточностью свидетельствует о постренальной
ООН, трансформирующейся в уросепсис. Его лечение включает проти¬
вошоковую инфузионную терапию, экстренное восстановление пассажа
мочи с последующей антибактериальной, дезинтоксикационной тера¬
пией и плазмаферезом.16.2.	ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
В СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕОПН в возрасте старше 65 лет развивается у каждого пятого пациента
стационаров — в 10 раз чаще, чем у лиц, не достигших возраста 40 лет.В качестве ведущих причин ОПН в старческом возрасте фигурируют
водно-электролитные и гемодинамические нарушения, обструктивные
нефропатии (включая острую мочекислую нефропатию), И МП, опухо¬
ли почек, мочевой системы, множественная миелома, лекарственные
поражения почек (ОКН, аллергический ОТИН). К ОПН нередко при¬
водят сосудистые нефропатии (ИБП), а также малоиммунный БПН при
некротизирующих васкулитах.Распространенность (более 80% всех случаев) и легкость развития
преренальной ОПН связаны с возрастными ограничениями почечного
и центрального (АДГ-зависимого) контроля нарушений водно-электро-
литного и кислотно-основого гомеостаза, снижением сердечного вы¬
броса, частым применением БРА и НПВС. Прогностически неблаго¬
приятной формой является сенильный пиелонефрит, на долю которого
	ГЛАВА 16. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ... • 217приходится до 80% случаев почечной смерти лиц старческого возраста.
Патогенез сенильного пиелонефрита связан с частыми нарушениями по¬
чечной гемодинамики и уродинамики при обструктивных нефропатиях,
сахарном диабете и подагре, а также со старческим иммунодефицитом.
Преобладание лиц старческого возраста среди больных лекарственным
ОКИ и ОТИН обусловлено полипрагмазией. Высокую частоту БПН
{малоиммунного, БДЛЦ) объясняют высокой заболеваемостью лиц
в возрасте старше 65 лет системными кекротизирующими васкулитами
(гранулематозом Вегенера, МПА) и онкологическими болезнями. Кро¬
ме того, у лиц старческого возраста развитие ОПП на фоне ХПН с гене¬
рализованным атеросклерозом (ИБП) или диабетической микро- и ма-
кроангиопатии с хроническим мультисистемньш поражением часто
приводит к ПОН, что затрудняет раннюю диагностику и существенно
ухудшает прогноз.Диагностика преренальной ОПН, развившейся на фоне сосудисто¬
го коллапса или потери жидкости вследствие рвоты или диареи, долж¬
на быть направлена на выявление кардиогенного шока, дегидратации,
дефицита натрия, хлоридов, декомпенсированного метаболического
ацидоза. Дегидратация с почечной вазоконстрикцией осложняет ги-
перкальциемический криз при множественной миеломе и диссемини¬
рованном костном метастазировании злокачественных опухолей. Пре-
ренальная ОПН с нарастающей гиперкалиемией или гипонатриемией,
развившаяся на фоне лечения артериальной гипертензии или ХСН,
обусловлена лекарственными нарушениями почечной гемодинамики
(синдром гипоальдостеронизма, SIADH, ИБП). При внезапном разви¬
тии анурии при наличии в анамнезе повторных аналогичных эпизодов
необходимо экстренное биохимическое (креатинин и мочевая кислота)
и инструментальное обследование (ультразвуковое, рентгенологическое,
эндоскопическое) для установления причины постренальной ОПН: ин-
фравезикальная обструкция при ДГПЖ, РПЖ, МКБ, острая мочекислая
нефропатия. Среди важных для диагностики ОПН онкологических мар¬
керов в крови определяют ПСА, моноклональный парапротеин (к- или
Х-типа). Сочетание ОПН с бактериурией и лихорадкой с ознобом свой¬
ственно гнойному пиелонефриту, однако при сенильном гнойном пие¬
лонефрите выраженный нейтрофильный лейкоцитоз часто отсутствует,
период лихорадки с люмбалгиями занимает 1-2 дня. В дальнейшем на
первый план выходят тяжелая общая интоксикация с острой сосудистой
недостаточностью (эндотоксический шок), энцефалопатией, декомпен-
сированным ацидозом. Нередко диагностика сенильного пиелонефри¬
218 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬта базируется на данных посева крови и мочи и инструментальных ме¬
тодов.Развитие ОПН или почечно-легочного синдрома с высокой протеи-
нурией и микрогематурией (или остронефритического синдрома) харак¬
терно для малоиммунного Б ПН и БДЛЦ. Диагноз подтверждается обна¬
ружением в крови высокого титра АНЦА, моноклональных легких цепей
(парапротеинемии), а также картиной экстракапиллярного нефрита или
МКГН при биопсии почки. Быстрое нарастание ОПН после ангиогра-
фического обследования, коронарографии в сочетании с неконтроли¬
руемой гипертензией, экстраренальными симптомами и эозинофилией
свойственно синдрому холестериновой эмболизации при ИБП.Лечение преренальной ОПН заключается в адекватной инфузионной
и сосудистой терапии, отмене нефротоксичных медикаментов (НПВС,
ненаркотических анальгетиков, гепарина*, тиазидных диуретиков,
иАПФ). Если, несмотря на консервативное лечение, азотемия нараста¬
ет и сопровождается стойким мочевым синдромом, проводят биопсию
почки. При лекарственном или ишемическом ОКН необходим острый
гемодиализ. При аллергическом ОТИН диализное лечение сочетают
с высокими дозами глюкокортикоидами. Хирургические и антибак¬
териальные методы лечения применяют при постренальной ОПН при
обструктивных уропатиях, гнойном пиелонефрите. При БПН и БДЛЦ
назначают интенсивную иммунодепрессивную терапию, часто в сочета¬
нии с гемодиализом. В лечении ИБП эффективна ангиопластика почеч¬
ных артерий.
ПРИЛОЖЕНИЕОсобенности дозирования антибиотиков
на разных стадиях острой почечной
недостаточностиАнтибиотикиПроцент снижения дозы и необходимость возмещения
после диализного сеансаСКФ от
10-50 мл/минСКФ
<10 мл/минВозмещение после
перитокеального
или гемодиализаАмикацин50-7590** нужноАмпициллин25-5050* не нужноАмфотерицин Внет25-59не нужноАзигромициннетнетне нужноАцикловир5075** нужноАзлоциллиннет50* не нужноАзтреонам2550*‘нужноБензилпенициллин2550* нужноВанкомицин7590не нужноГентамицин50-7590* нужноГанцикловир5075• нужноДиклоксациплин®нетнетне нужноДоксициклин10025не нужноЗидовудиннетнетне нужноИмипенем25-5075нужноИзониазид10025-50* нужноКанамицин50-7590** нужноКарбенициллин5075* нужноКетоконазолнетнетне нужирКларитромициннет50не нужноКлиндамициннетнетн» нужно
220 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬАитибиотикиПроцент снижения дозы и необходимость возмещения
после диализного сеансаСКФ от
10-50 мл/минСКФ
<10 мл/минВозмещение после
перитонеального
или гемодиализаКо-гримоксазол5050-75* нужноМетициллин®10050не нужноМетронидазолнетнет*не нужноМиноциклин®нетнетне нужноМоксалактам*’5075*не нужноОксациллиннетнетне нужноОфлоксацин5050-75не нужноПентамидин®нетнетне нужноПерфлоксацин*'2550не нужноПиперациллин®2550* нужноРибавирин2550не нужноРифампициннетнетне нужноРокситромициннетнетне нужноСпирамициннетнетне нужноТикарциллин5075*■* нужноТикарциллин/клавулановая кислота5050* нужноТобрамицин7590** нужноФлуконазол2550нужноФосфомицин5075* нужноЦефазолин5075** нужноЦефаклор5075‘ нужноЦефамандол5075* нужноЦефотаксим2550* нужноЦвфоперазоннетнет* нужноЦефтазидим5075* * нужноЦефтриаксоннетнетне нужноЦефуроксим25-5075* нужноЦилрофлоксацин2550'не нужноХлорамфениколнетнет*не нужноЭритромициннетнетне нужноЭтамбутол2550* нужно— диализируемость антибиотика.
ПРИЛОЖЕНИЕ221Дозы кардиальных, противовоспалительных, седативных
и иммунодепрессивных препаратов, рекомендуемые
при острой почечной недостаточностиПрепарат% снижения
дозы
при СКФ
50-60 мл/мин% снижения
дозы при СКФ
10-50 мл/иик% снижения
дозы при СКФ
<10 ил/минДиализи-руемостьр-адреноблокаторыАтенолол-5075+Ацебутолол®-2550-Бетаксолол--50+Бисопролол-2550-Карведилол----Лабеталол®“---Метопролол---+Надолол-2550+Небиволол----Пиндолол----Пропранолол----Тимолол--~-а-адреноблокаторы и вазодилататорыГидралазин-2550-Доксазозин----Диазоксид®---+Изосорбида
динитрат-~--Миноксидил---+Нитроглицерин---Нитропруссид---+Празозин----Урапидил®-5075+Блокаторы кальциевых каналовАмлодипин----Верапамил-2550-Дилтиазем---
222 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬПрепарат% СНИЖЕНИЯ
ДОЗЫпри СКФ
50-60 мл/мин% снижения
дозы при СКФ
10-50 мл/мик% снижения
дозы при СКФ
<10 мл/минДиализи-руемостьИсрадипин*--25-50-Лацидипин----Мибефрадилі*^----Никардипин®----Нифедипин--25-50-Фелодипин----Ингибиторы АПФБеназеприл®-2550+Каптоприл--50+Лизиноприл-5075+Периндоприл5050-7590+Рамиприл-2590+Трандолаприл255075-Фозиноприл----Цилазаприл255090+Эналаприл--90+Антагонисты рецепторов ангиотензина IIВалсартан----Ирбесартан-~--Лозартан----Стимуляторы центральных а-адренорецепторовГуанфацин----Клонидин-2550-Мвтилдопа--50+Моксонидин-50-75Не показан-ДиуретикиАцетазоламид5050-75Не показан-Буметанид----Гидрохлоротиазид--Не показан-Иидапамид----Клопамид--Не показан-
ПРИЛОЖЕНИЕ • 223Препарат% снижения
дозы
при СКФ
50-БО мл/мин% снижения
Д03Ь( при СКФ
10-50 мл/мин% снижения
дозы при СКФ
<1D мл/минДиалиэи-руемостьКсиламид®----Метолазон^----Спиронолактон50Не показанНе показан-Торасемид----Фуросемид----Этакриновая кислота----Антиаритмические средстваАмиодарон----Дигаксин-5075-Дигитоксин----Дизопирамид®2550Не показан+Лидокаин----Прокаинамид~2550+Соталол2550Не показан+Хинидин----Эсмолол----Гиполипидемические средстваАторвастатин----Гемфиброзил-5075-Ловастатин----Правастатин----Симвасташн----Фенофибрат2550-Гипогликемические средстваГлибенкламид-50Не показан-Глипизид-50Не показан-Гликвидон----ГликлазйД----Инсулин-25-5050-75-Толбутамид--Не показан-Толазамид®-Не показан-
224 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬПрепарат% снижения
дозы
при СКФ
50-60 мл/мин% снижения
позы при СКФ
10-50 мл/мин% снижения
дозы при СКФ
<10 мл/минДиализи-руемостьНестероидные противовоспалительные средстваАцетилсалициловаякислота--Не показан+Диклофенак----Ибупрофен----Индометацин----Напроксен----Пироксикам---Стероиды и цитостатикиАзатиоприн-2550+Аллопуринол255075+Винкристин----Колхицин-2550-Метилпрвднизолон---+Метотрексат-2550+Преднизолон---+Циклоспорин----Циклофосфамид-25-5050+Цисплатин-2550-Наркотические анальгетикиКодеин-2550-Морфин-2550-ТранквилизаторыГалоперидол----Диазепам----Мепробамат-2550+Оксазепзм----Хлорпромазин--25-АнтидепрессантыАмитриптилин----Нортриптилия®----Лития карбонат-5075+
ПРИЛОЖЕНИЕ225Препарат% снижения
дозы
при СКФ
50-60 мл/мин% снижения
дозы при СКФ
10-50 мл/мин% снижения
дозы при СКФ
<10мл/минДиализи-руемостьПротивосудорожные средстваВальпроеваякислота--25-Карбамазепин-25-Фенитоин--_-Фенобарбитал--50+Блокаторы Hj-рецепторов, допаминовых рецепторов, Н*,К*-АТФ-азьіМетокпопрамид-2550-Омепразол----Ранитидин-2550+Фамотидин-5075-Циметидин-2550+Антикоагулянты, фибринолитики, антиагрегантыВарфарин----Гепарин*----Дипиридамол----Стрептокиназа----Тиклопидин----Фраксипарин*----
Рекомендуемая литература1.	Kellum J.A., Bellomo R., Ronco С (ed) Acute kidney injury. Co¬
ntributions to nepiirology . 2007; 156. Karger, Basel, 463 p.2.	Nash K., HafeezA., HouS. Hospital-acquired renal insufficiency.
Am. J. Kidney Dis. 2002; 39: 930-936.3.	Clerrnont G., Acker C.G., Angus D.C. Renal failure in the TCU,
Kidney Int. 2002; 62; 986-996.4.	Leemans J.C., Stokman G., Claessen N. Renai associated TLR2
mediates ischemia/reperfusion injury in the kidney. J. Clin Invest. 2005;
115: 2894-2903.5.	Langenbcrg C., Wan L., Egi M. Renal blood flow and function
during recovery from experimental septic acute kidney injury. Intensive
Care Med. 2007; 33: 1614-1618.6.	Kojima 1., Tanaka Т., Inagi R. Protective role of hypoxia-indu-
cible factor-2-alpha against ischemia damage and oxidative stress in the
kidney, J. Am. Soc. Nephrol. 2007; 18: 1218-1226.7.	Altunoluk B., Soylemez H., Oguz F. An ACEI, zofcnopril, prev¬
ents renal ischemia-reperfision injury in rats. Ann. Clin Lab, Sci. 2006;
36: 326-332.8.	Kaya K., Oguz М., Akar A.R. The cfTect of sodium nitroprusside
infusion on renal function during reperfusion period in patients underg¬
oing coronary artery bypass grafting: a prospective randomized clinical
trial. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2007; 31: 290-297.9.	Gueler F., Park J.K., Rong S, Statins attenuate ischemia-rcperf-
usion injury by inducing heme-oxygenase-l in infiltrating macrophages.
Am. J. Pathol. 2007; 170: 1192-1199.10.	Thomas G., Rojas M.C., Epstein S.K. Insulin therapy and acute
kidney injury in critically ill patients - a systematic revew. N.D.T. 2007;
22: 2849-2855.11.	Yamashila J., Ohkita М., Takaoka M, Role of Na/H exchanger
in the pathogenesis of ischemic acute renal failure in mice. J. Cardiovasc.
Pharmacol. 2007; 49: 154-160.12.	Aravindan N., Natarajan М., Shaw' A.D, Fenoldopam inhibits
nuclear translocation of NF кВ in a rat model of ischemic acute renal
falurc. J. Cardiothorac. Vase. Anesth. 2006; 20: 179-186.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА • 22713.	Doi S., Masaki Т., Arakawa Т. Reroxisome proliferators-activated receptor
gamma ligand inhibits apoptosis and increases HGF expression in rat kidneys with
ischemia-reperfusion injury. J. Am, Soc. Neplirol. 2006; 17: 682A (Abstract SA-
P0504).14.	Imamura R., Isaka Y., Ishimaru N. Carbamylated erythropoietin protects the
kidney from ischemia-reperfusion injury without stimulating erythropoiesis. Biochem.
Biophys. Res. Commun. 2007; 353: 786—792.15.	Matsuyama М., Hayama Т., Funao K. Treatment with edavarone improves the
survival rate in renal warm ischemia-reperfusion injury in a rat model. Transplant Proc.
2006;38:2190-2194.16.	Vera Т., Henegar J.R., Drummond H.A. Protective effect of carbon monoxi¬
de-releasing compounds in ischemia-induced acute renal failure. J, Am. Soc. Nephrol.
2005; 16: 950-958.17.	Mahmoud 1.М., Hussein A., Sarhan M.E. Role of combined L-arginine and
prostaglandin E-1 in renal ischemia-reperfusion injury. Nephron 2007; 105; 57-65.18.	Gong H., Wang W., Kwon Т.Н. ЕРО and alpha-MSH prevent ischemia-reper-
fusion-induced down-regulation of AQPs and sodium transporters in rat kidney. Kidney
Int. 2004; 66:683-695.19.	Perco P., Pleban C., Kainz A. Protein biomarkers associated with acute renal
failure and CKD. Europ. J. Clin. Invest. 2006; 36: 753-763.20.	Decaux G. V2-antagonists for the treatment of hyponatraemia. N.D.T. 2007;
22:1853-1855.Siamoupoulos K.C. Iatrogenic hyperkaliaemia. N.D.T, 1998; 13:2402-2406.21.	Николаев А.Ю., Ермоленко В,М., Захарова Е.В. Проблемы иммуноде-
прессивной терапии гломерулонефритов (обзор литературы). Нефрология и иа-
ЛИ3 2008; 10: 24-29.22.	Нефрология. Руководство для врачей / Под ред. И,Е. Тареевой. — М.:
Медицина, 2000. — 687 с.23.	Нефрология. Учебное пособие для послевузовского образования / Под
ред. Е.М. Шилова. — М.; ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 681 с.24.	Дифференциальная диагностика и лечение внутренних болезней. Ру¬
ководство для врачей / Под ред. Ф. И. Комарова. М.; Медицина, 2003, т 3. •—
224-300.25.	Николаев А.Ю., Милованов Ю.С. Лечение почечной недостаточности, —
М.: Медицинской информационное агентство, 1999. — 362 с.26.	Даугирдас Д.Т., Блейк П.Д., Инг Т.С. Руководство по диализу / пер.
с англ,, под ред. А.Ю. Денисова, В.Ю.Шило. 3-є изд. М. Центр диализа, Тверь
«Триада», 2003; 744 с.27.	Formica М., Inguaggiato Р., Bainotti S. Acute renal failure in critically ill pa¬
tients: indications for and choice of extracorporeal treatment. J, Nephrol. 2007; 20:
15-20.28.	Santoro A., Faenza S., Mancini E. Prometheus system: a technological support
in liver failure. Transplant. Proc. 2006; 38:1078-1082,
228 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ29.	Druml W, Nutritional support of acute renal failure. In: « Handbook of nutrit¬
ion and the kidney» W.E. Mitch and S. Kiahr, ed. Philadelphia; Lippincott Wiilams&-
Wilkins, 2005; 95-115.30.	Schiffl H. Renal recovery from acute tubular necrosis, requiring renal replacem¬
ent therapy: a prospective study in critically ill patients. N, D. T. 2006; 21: 1248-1252.31.	Hovda K.E., Froyshov S., Gudmundsdolter H. Fomeprizole may change indic¬
ation for hemodialysis in methanol poisoning. Clin. Nephrol. 2005; 64: 190-194,32.	Bagnis C.L, Deray G., Baumelon A, Hcrt>s and kidney. Am. J. Kidney Dis.
2004; 44:1-11.33.	Dettmeyer R.B., Preuss J., Wollersen H. Heroin-associated nephropathy. Exp¬
ert Opin. Drug Saf. 2005; 4:19-28.34.	Николаев А.Ю. Поражения почек при алкоголизме. В руководстве ;\лко-
гольная болезнь^ (ред B.C. Моисеева); М., 1990; с. 73-94.35.	Gines Р., Тогге А., Terra С. Pharmacological treatment of hepatorenal syndr¬
ome. Aliment. Pharmacol. Ther. 2004; 20 [ Suppl 3 ]: S57-S62.36.	Woywodt A., Schwartz A., Mengel M. Nephrotoxicity of selective COX-2 inh-
ibitirs. J. Rheumatol. 2001; 28; 2133-2135.37.	Swan S,K. Aminoglycoside nephrotoxicity. Semin. Nephrol. 1997; 17:27-33,38.	Murphy S.W., Barrett BJ. Contrast nephropathy. J. Am. Soc. Nephrol.
2000; 11: 177—182. 39. Clarkson M.R., Giblin L., О Connel F.P. Acute interstitial
nephritis: clinical features and response to corticosteroid therapy. N. D. T. 2004; 19:
2778-2783.40.	Naqvi R,, Ahmad E., Akhtar F. Outcome of severe acute renal failure associated
with malaria. N. D, T. 2003; 18; 1820-1823.41.	Антонова T.B. Лептоспироз и ОПН. Нефрология. 2005; 9: 20-28.42.	Chotng И., Choi E, H. Acute renal failure associated with Yersinia pseuditube-
rculosis infection. Nephron. 1995; 70: 319-323.43.	Матвеева И.Б., Рабинович В.И., Беляков Н.А. Оптимизация тактики эк-
тракорлоральноії терапии у больных с тяжёлой формой геморрагической лихо¬
радки с почечным синдромом. Эфферентная терапия 2005; 3: 39-43.44.	Fields В.S., Benson R.F., Besser R.E. Legionella and Legionnaires disease;
a 25 years of investigation. Translant. Infect. Dis. 2004; 6: 58-62,45.	Lucas G.lVf.» Eustace J.A., Sozio S., Mentazi E.K. HAART and the incidence
of HIV-1-associated nephropathy. AIDS. 2004; 18:541-546.46.	Joshi M.K., Liu H.H, Acute rhabdomyolysis and renal failure in HIV-infect¬
ed patients; risk factors, presentation and pathophysiology. AIDS Patient Care STDS.
2000; 14: 541-548.47.	Van Biesen W. Yegenaga L, Vanholder R. Relationship between fluid status and
its management on acute renal failure in ICU patients with sepsis: a prospective analysis.
J. Nephrol. 2005; 18: 54-60.48.	Ratanarat R,, Brendolan A. Pulse high-volume haemofiltration (HVHF) for
tKe treatment of severe sepsis: effect on hemodinamics and survival. Crit. Care 2005; 9:
294-302.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА • 22949.	Black С.М. General approach to the treatment of scleroderma. UpToDate
2002; 10:1-15.50.	Kamar N., Rostaing L,, Alric L, Treatment of hepatitis C-virus-related glome¬
rulonephritis, Kidney Int. 2006; 69; 436-439.51.	Kettritz R., Goebel CJ., Fiebeler An, The protein face of sarcoidosis revisited.
N. D. T, 2006; 21: 2690-2694.52.	Habib G.S., Kushnir D., Hyams M, Tubulointerstitial nephritis and uveitis sy¬
ndrome: a diagnosis that should be considered by rheumatologists. Ann. Rheum. Dis.
2003; 62; 281-282.53.	Allford S.L., Hunt B.J., Rose P. Guidelines on the diagnosis and management
of the thrombotic microangiopathic haemolytic anaemia. Br. J. Haematol. 2003; 120:
556-573.54.	Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром. ~ М.; Литгерра, 2004. — 340 с.55.	Alcazar J. М., Martin R., Gomez-Campdera F. Clinical characteristics of isch¬
emic renal disease. N. D. T. 2001; 16 (Suppl IJ: 74-77.56.	Theriault J., Agharazzi М., Dumont M. Atheroemboiic renal failure requiring
dialysis: potential for renal recovery? A review of 43 cases. Nephrol. Clin. Pract. 2003;
94: 11-18.57.	Brenner B.M. and Rector. The Kidney (ed. B.M. Brenner); 7th ed. Sounders.,2003.	3072 p.58.	Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет и хроническая болезнь
почек. — М.: Медицина, 2009. — 520 с.59.	Serio А., Fraioli А. Epidemiology of nephrolithiasis. Nephron. 1999; 81; I Su¬
ppi 1 ]: 26-30.60.	ЮаЬг S., Morrissey J. Obstructive nephropathy and renal fibrosis: the role of
BMP-7 and HGF. Kidney Int. 2003; 64 (Suppl 87): 105-112.61.	VlahacDs D.V., Manginas A., Chilidou D. Itraconazole-induced rhabdomyol-
ysis and acute renal failure in a heart transplant recipient treated with simvastatin and
cyclasporine. Transplantation 2002; 73:1962-1964.62.	Oldmeycr І.В., Lund R.J., Koch M. Rhabdomyolysis and acute renal failure
after changing statin-fibrate combinations. Cardiology 2000; 94: 127-128,63.	Sever M.S., Vanholder R,, Lameire N, Management of crush-related injuries
after disaster. N. Engl. J. Med. 2006; 354: 1052-1063.64.	Lopes J.A., Jorge S., Neves F.C. An assessment of the RIFLE criteria for acute
renal failure in severely burned patients. N. D. T. 2007; 22:285-292.65- Boswick J.A, Critical care ofbumed patient. Anesthesiology, 1997; 47: 164-170.66.	Sugrue M. Abdominal compartment syndrome, Curr. Opin. Crit. Care. 2005;
П: 333-338.67.	Thaker C.V., Jared J-P., Wordley S. Renal dysfunction, a serious infections
after open-heart surgery. Kidney Int. 2003; 64:239-246.68.	Parks R.W., Diamond Т., McCrory D.C. Prospective study of post operative
renal functions in obstructive jaundice and the effeci of perioperative dopamine, Brit. J,
Surgery 1994; 81:437-439.
230 • ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ69.	Drugun D-, Rudolph В. Novelties in diagnostics and therapy of antibody med¬
iated rejection. N. D. T, 2007; 33 [Suppl 8]: 50-53.70.	Egli A., Bingelli S., Bodaghi S. Cytomegalovirus and polyomavirus BK posttra¬
nsplant. N. D. T. 2007; 33 [Suppl 8]: 72-82.71.	Райхлин H.T. АПУД-система (диффузная эндокринная система). В кн
«Руководство по иммуногистохимической диагаостике опухолей человека» (ред.
С.В. Петрова, Н.Т. Райхлина). Казань, 2000; глава 12:222-237.72.	Von VietinghoffS., Schneider W., Luft F.C. Crescentic glomerulonephritis and
malignancy: guilty or guilt by association? N. D. T, 2006; 21: 3324-3326.73.	Thorpe R., Neal D. Benign prostatic hyperplasia. Lancet 2003; 361: 1359—
1367.74.	Sarma A.V., Schottenfeld D. Prostate cancer incidence, mortality and survival
in the United States 1981-2001. Semin. Urol. Oncol, 2002; 20: 3-6.75.	Haubitz М., Peest D. Myeloma — a new approaches to combined nephrologic¬
al-haematological management. N. D. T. 2006; 21: 582—590.76.	Kersting S., Koomans H.A., Непе R.J, Acute renal failure after allogentic mye-
loablative stem cell transplantation: retrospective analysis of incidence, risk factors and
survival. Bone Marrow Transplantation 2007; 39: 359-365.77.	Karumanchi S.A., Epstein F.H. Placental ischemia and soluble fms-Iike tyr¬
osine kinase-1 (sFlt-1): cause or consequence of preeclampsia. Kidney Int. 2007; 71:
959-961.78.	Довлатян A.A. Острый пиелонефрит беременных. — М.: Медицина,2004.	- 350 с.79.	Nair R., BellJ.M., Walker P.P. Renal biopsy in patients aged 80 years and older.
Am. J. Kidney Dis. 2004; 44: 618-626.
Определение
и эпидемиологияЭтиология
и патогенезКлиническая
картина и стадииПринципы
диагностики
и леченияГруппы риска,
принципы
профилактики
и прогноз при
острой почечной
недостаточностиВ.М. Ермоленко, А.Ю. НиколаевОстрая почечная
недостаточностьРуководство написано ведущими специа¬
листами по нефрологии Российской медицин¬
ской академии последипломного образования.
В издание включены современные данные об
этиологии, патогенезе и лечении острой по¬
чечной недостаточности в терапевтической
и хирургической практике, при инфекциях
(включая сепсис), интоксикациях, акушерс¬
кой и ятрогенной патологии. Много внимания
уделено методам ранней диагностики и про¬
филактики острой почечной недостаточности
на основе недавно принятого международного
консенсуса об остром почечном поражении и
разработки новых лабораторных маркёров.
Широко представлены современные методы
консервативного и диализного лечения ост¬
рой почечной недостаточности.Предназначено для терапевтов, хирургов,
нефрологов, урологов, реаниматологов, ин¬
фекционистов, а также студентов и аспиран¬
тов медицинских институтов.www.geotar.ruwww.medknigaservis.ru