/
Author: Васильев А.Ю. Витько Н.К.
Tags: палеонтология медицина диагностика болезней патофизиология физиология человека компьютерная томография
ISBN: 5-88429-054-3
Year: 2000
Text
А.Ю. Васильев, Н.К. Витько
Компьютерная томография
в диагностике
дегенеративных
изменений
позвоночника
Новые
методы
визуализации
в медицине
Авторский коллектив монографии
Васильев
Александр Юрьевич
доктор медицинских наук, профессор, на-
чальник Главного клинического госпиталя
МВД Российской Федерации
Витько
Николай Константинович
кандидат медицинских наук, доцент кафед-
ры лучевой диагностики Учебно-научного
центра Медицинского центра Управления
делами Президента Российской Федера-
ции, заведующий отделением лучевой диа-
гностики Клинической больницы № 1 Меди-
цинского центра Управления делами Пре-
зидента Российской Федерации
Главный клинический госпиталь МВД РФ
Клиническая больница № 1 МЦ Управления делами Президент:
А.Ю. Васильев, Н.К. Витько
Компьютерная томограф!
в диагностике
дегенеративных
изменений позвоночник
Москва
Издательский дом Видар-М
2000
Ж 56.612-4
В19
IK 616-073.75+616.316
Рисунки и схемы выполнены Л.Е. Бережновой
Васильев А.Ю., Витько Н.К.
I9 Компьютерная томография в диагностике дегенеративных
изменений позвоночника. — М.: Издательский дом Видар-М,
2000. — 120 с., ил.
ISBN 5-88429-054-3.
Монография посвящена возможностям рентгеновской компьютер-
। к)й томографии в диагностике дегенеративно-дистрофических измене-
ний позвоночника. Представлена методика проведения исследования,
описана семиотика протрузий и грыж межпозвонковых дисков, показана
дифференциальная диагностика различных заболеваний позвоночника.
Книга предназначена врачам лучевой диагностики, невропатологам и
нейрохирургам, а также студентам медицинских вузов.
BN 5-88429-054-3
© А.Ю. Васильев, Н.К. Витько, 2000 г.
© ООО «Издательский дом
Видар-М», 2000 г.
Оглавление
Список сокращений........................................6
Предисловие академика А.Ф. Цыба .........................7
Введение ................................................8
1. Роль рентгеновской компьютерной томографии
в выявлении неврологических проявлений
дегенеративных изменений позвоночника ..................10
2. Топографическая анатомия позвоночника ...............27
3. Методика компьютерной томографии позвоночника .......44
3.1. Методика проведения компьютерной
томографии поясничного отдела позвоночника ...........46
3.2. Методика проведения компьютерной
томографии шейного отдела позвоночника.................49
3.3. Методика проведения компьютерной
томографии грудного отдела позвоночника ...............50
4. Дегенеративные изменения поясничного отдела позвоночника 53
5. Дегенеративные изменения шейного
и грудного отделов позвоночника ........................75
6. Компьютерно-томографическая миелография .............82
6.1. Методика компьютерно-томографической миелографии.84
7. Дифференциальная диагностика
дегенеративных изменений позвоночника ..................87
Заключение.............................................107
Список литературы ......................................108
Список сокращений
КТ кт- кти МР- МРИ МРТ УЗИ рентгеновская компьютерная томография компьютерно-томографический (-ая, -ое, -ие) компьютерно-томографическое исследование магнитно-резонансный (-ая, -ое, -ые) магнитно-резонансное исследование магнитно-резонансная томография ультразвуковое исследование
6 J Компьютерная томография в диагностике дегенеративных изменений позвоночника
ПРЕДИСЛОВИЕ
Научно-технический прогресс способ-
ствовал внедрению в медицинскую практи-
ку рентгеновской компьютерной томогра-
фии, поднявшей на новую качественную
ступень диагностику дегенеративно-дис-
трофических поражений позвоночника.
Клинический опыт показал, что это ис-
следование является методом выбора
для оценки морфологических структур
позвоночника при его дегенеративных
поражениях.
Представленная монография первая в отечественной лучевой диагностике,
посвященная возможностям рентгеновской компьютерной томографии в
оценке анатомических структур позвоночного столба при его дегенеративных
поражениях. С момента выхода фундаментального труда И.Л. Тагера, И.С. Ма-
зо прошло уже 20 лет, а с широким внедрением рентгеновской компьютерной
томографии представления о характере дегенеративного процесса в позво-
ночнике существенно расширились.
В монографии впервые описаны семиотические признаки пролапсов и про-
трузий межпозвонковых дисков, особенности деформирующего артроза дуго-
отростчатых суставов, их роль в нарушении анатомо-функционального состоя-
ния позвоночного сегмента. Авторы также представили весьма значимый для
практики раздел по дифференциальной диагностике заболеваний позвоночни-
ка, что позволит практикующим врачам ориентироваться на семиотические
критерии этих заболеваний.
Монография предназначена для врачей лучевой диагностики, в том числе
специалистов в области остеологии. Предлагаемая книга также будет полезна
для невропатологов, терапевтов, мануальных терапевтов и врачей других спе-
циальностей, а также для студентов медицинских вузов.
Директор Медицинского радиологического научного центра,
вице-президент Российской ассоциации радиологов
академик РАМН А. Ф. Цыб
Компьютерная томография в диагностике дегенеративных изменений позвоночника
ВВЕДЕНИЕ
Значительно возросшее число больных с заболеваниями позвоночника ока-
залось социальной проблемой большинства экономически развитых стран ми-
ра. Дегенеративно-дистрофические изменения - наиболее часто встречающе-
еся поражение позвоночника [8, 84, 181].
За последние 10-15 лет отмечается рост заболеваемости дегенератив-
ными изменениями позвоночника, что ставит проблему их диагностики, лече-
ния и профилактики на уровень государственной задачи [32].
В общей структуре инвалидности от заболеваний костно-суставной систе-
мы дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника составляют
20,4% [1, 38]. Уровень инвалидизации при дегенеративных заболеваниях по-
звоночника довольно велик и равен 0,4 на 10000 населения [63]. Среди инва-
лидов с другими заболеваниями опорно-двигательного аппарата эта патоло-
гия занимает первое место по удельному весу, причем у 2/3 больных трудоспо-
собность утрачивается полностью. Следует подчеркнуть, что инвалидность мо-
жет наступить при относительно небольшой продолжительности болезни и, как
правило, у лиц работоспособного возраста.
Остеохондроз является одной из наиболее распространенных причин бо-
левого синдрома в человеческой популяции. При этом именно боль - основ-
ной фактор снижения трудоспособности у таких пациентов. Временная утрата
трудоспособности в 40% неврологических заболеваний обусловлена люмбо-
ишиалгическими синдромами [20]. Из общего числа больничных листов, вы-
даваемых невропатологами, более 70% приходится на различные неврологи-
ческие проявления остеохондроза [70]. Если учесть, что большая часть боле-
ющих относится к возрастной группе 30-50 лет, то совершенно очевидна со-
циально-экономическая значимость этой медицинской проблемы. Вот почему
последние 20-30 лет идет углубленное изучение вопросов этиологии, патоге-
неза, диагностики и терапии неврологических осложнений остеохондроза по-
звоночника [27].
Большое значение в распознавании заболеваний позвоночника имеют луче-
вые методы диагностики, среди которых значительную роль продолжает иг-
рать рентгеновский, включая обзорную и функциональную рентгенографию,
послойную томографию, эпидуро- и миелографию [5, 9, 179].
Внедрение в клиническую практику рентгеновской компьютерной томогра-
фии существенно расширило возможности диагностики различных поражений
позвоночника и спинного мозга [14, 34, 67, 106]. Компьютерная томография
позволила получить поперечное изображение позвоночника, дифференциро-
вать интраспинальные структуры, а также выявить незначительные различия в
плотности нормальных и патологических изменений тканей [97].
В то же время некоторые ученые отмечают, что не всегда клиническая кар-
тина болезни совпадает с рентгеноморфологическими данными исследования
[94а]. Это поставило под сомнение доминирующую роль дегенеративных из-
менений межпозвонкового диска в происхождении радикулопатии.
8 ' Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника
Немногочисленные публикации посвящены начальным дегенеративно-дис-
трофическим изменениям пояснично-крестцового отдела позвоночника [14].
Протрузия, как деформация диска без разрыва фиброзного кольца, большин-
ством авторов относится к начальным дегенеративным изменениям позвоноч-
ника. Роль протрузий в патогенезе радикулопатий ставится под сомнение [67].
Причиной этому служит механистическое рентгенанатомическое сопоставле-
ние неврологической картины заболевания и сторонности выпячивания диска.
Изучая практическую работу многих отделений рентгеновской компьютер-
ной томографии, мы пришли к выводу, что отсутствует единая методика об-
следования больного. Во многом это связано с недостаточным пониманием
топографо-анатомических предпосылок происхождения неврологических
расстройств у больных с дегенеративными изменениями позвоночника. Вра-
чи используют различные классификации дегенеративно-дистрофических из-
менений межпозвонковых дисков. Именно эти причины, по нашему мнению,
снижают информативность рентгеновской компьютерной томографии.
Проведя анализ работы отделений компьютерной томографии ряда много-
профильных больниц и госпиталей России, мы установили, что около 20%
больных проходили обследование по поводу дегенеративных изменений по-
звоночника. Из них в 88% случаев областью интереса явился пояснично-крест-
цовый отдел, в 7% случаев - шейный и в 5% - грудной отдел позвоночника. Ука-
занные цифры являются отражением прежде всего частоты встречаемости
дискогенной патологии, а также эффективности КТ в ее выявлении.
В представленной монографии отражена роль КТ в выявлении дегенератив-
ных изменений межпозвонковых дисков и связочно-суставного аппарата.
Компьютерная томография в диагностике дегенеративных изменений позвоночника ( 9
РОЛЬ РЕНТГЕНОВСКОЙ
КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ
В ВЫЯВЛЕНИИ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ
ПРОЯВЛЕНИЙ ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ
ИЗМЕНЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА
Проблема изучения неврологических проявлений дегенеративных пораже-
ний позвоночника имеет давнюю историю.
Первые публикации о поражении нервной системы при дегенеративных
процессах в межпозвонковых дисках принадлежат патологоанатомам и нейро-
хирургам [140, 159, 180, 194]. В 1857 г. R. Virchow описал грыжу диска шейного
отдела позвоночника, вызвавшую сдавление спинного мозга со смертельным
исходом. Он определил ее как «хондрому». Т. Kocher в 1896 г. наблюдал боль-
ного, у которого патологоанатомически был установлен разрыв диска между Ц
и Ln позвонками. W. Krause в 1907 г. сообщил об «энхондроме» позвоночника со
сдавлением конского хвоста у оперированного больного. Н. Oppenheim в 1909 г.
опубликовал случай удаления выпячивания межпозвонкового диска, вызвав-
шего боли в ногах и тазовые нарушения.
J.E. Goldthwaith [132] в 1911 г. подробно описал случай выпячивания межпо-
звонкового диска кзади. Он обосновал возможность травматического разрыва
диска с его деформацией в сторону позвоночного канала. J.E. Goldthwaith ука-
зал на роль межпозвонкового диска в возникновении люмбаго, ишиаса и пара-
лича ног.
Широкое распространение получили хирургические операции надисках по-
сле сообщений W.E. Dandy [121], Th. Alajouanine [98] и др. об успешном хирур-
гическом лечении «хронического ишиаса».
Изыскания в области патофизиологии дегенеративно-дистрофических про-
цессов в позвоночнике были многообразны и весьма неоднозначны.
Предложены различные объяснения этиологии и патогенеза неврологичес-
ких проявлений дегенеративных изменений позвоночника. Если в трактовке
патогенеза достигнута определенная ясность, то вопросы этиологии еще ждут
окончательного решения.
Существует ряд теорий, объясняющих причину возникновения остеохонд-
роза и его клиническую манифестацию.
До начала нашего столетия перечисленные выше болевые синдромы связы-
вали с поражением периферических нервных стволов. Лишь в 1914 г. J. Dejerine
впервые доказал, что эти боли обусловлены корешковым процессом. Причиной
же поражения корешков считали различные острые и хронические инфекции.
101 Компьютерная томография в диагностике дегенеративных изменений позвоночника
Роль КГ в выявлении дегенеративных изменений позвоночника
Сторонником учения об инфекционной этиологии заболеваний пояснично-
крестцового отдела периферической нервной системы в нашей стране был
М.С. Маргулис [66]. Однако при тщательном патологоанатомическом исследо-
вании корешков никогда не удавалось выявить изменения, характерные для ин-
фекционного процесса. Морфологические работы свидетельствуют, что измене-
ния в корешке связаны не с воспалительным процессом, а с явлениями отека.
Для инфекционного поражения нервной системы характерны диффузные
полирадикулярные изменения. При обычных же радикулопатиях в 80-90% слу-
чаев поражается всего один корешок [95]. У таких больных отсутствуют основ-
ные признаки инфекционного процесса: гипертермия тела, изменения со сто-
роны крови и ликвора [48, 64].
В то же время следует признать, что термин «пояснично-крестцовый ради-
кулит» после работ М.С. Маргулиса надолго укоренился в российской офици-
альной номенклатуре и лексиконе практических врачей. Более того, имели ме-
сто тщетные попытки лечить радикулопатии антибиотиками.
Истинные радикулопатии инфекционной этиологии или возникшие на почве
интоксикации, обычно являющиеся симптомом основного заболевания (сифилис
нервной системы, менингит и т.п.), конечно, встречаются, но ихудельный вес чрез-
вычайно мал (до 4,4%, по З.Л. Лурье). Они протекают по типу полирадикулита.
Справедливости ради следует указать, что переохлаждение, не являясь
этиологическим фактором, вызывает циркуляторные расстройства в области
корешка, которые при уже имеющемся остеохондрозе могут привести к обост-
рению диско-радикулярного конфликта.
Нельзя пройти мимо ревматоидной теории остеохондроза. Ее сторонники
отождествляют процессы, происходящие в суставах при ревматоидных артри-
тах, с процессами, протекающими в межпозвонковых суставах. Действительно,
межпозвонковая ткань является разновидностью соединительнотканного обра-
зования, способной подвергаться различным гуморальным воздействиям. По-
этому, в принципе, любое аллергическое состояние, отражаясь на суставах ко-
нечностей, может влиять и на дугоотростчатые суставы и межпозвонковые дис-
ки. В то же время ревматоидный фактор, представляющий собой сывороточный
глобулин из группы гамма-М-глобулинов, выделялся очень редко [95].
Некоторые авторы пытаются объяснять этиологию и патогенез остеохондро-
за проявлением аутоиммунных изменений в организме. Серологическое обсле-
дование показывает, что у больных остеохондрозом циркулируют специфически
взаимодействующие с антигенами ткани диска антитела, титр которых в сред-
нем составляет 1 : 32 (в контрольной группе 1 : 2). Остеохондроз сопровождает-
ся выраженными изменениями иммунологической реактивности. Однако остает-
ся неясным, является ли иммунологический компонент пусковым, или он сопро-
вождает развитие болезни.
Изучение иммунного статуса показало, что у больных с рефлекторным синд-
ромом развивается первичный иммунный ответ: увеличение в крови lg А и lg М.
При возникновении корешкового синдрома происходит увеличение lg G и сни-
жение уровня lg А [4].
Роль механического фактора в аспекте травматической теории остеохондро-
за в настоящее время признана всеми и подтверждается следующими данными:
Компьютерная томография в диагностике дегенеративных изменений позвоночника 11
Глава 1
излюбленная локализация остеохондроза (нижнешейный и нижнепояснич-
ный отделы позвоночника) соответствует сегментам, несущим наибольшую
нагрузку;
нередки случаи остеохондроза после однократной травмы;
остеохондроз - распространенное заболевание у лиц, занимающихся тяже-
лым физическим трудом, подвергающихся частым сотрясениям и совершаю-
щих однотипные движения в позвоночнике;
заболевание часто развивается при статодинамических нарушениях, веду-
щих к неравномерной нагрузке диска;
воспроизведение остеохондроза возможно в эксперименте при помощи
механических факторов.
Существуют анатомо-физиологические предпосылки, способствующие бо-
лее раннему и частому поражению дисков между позвонками LIV-LV и Ly-S,. По-
звоночник в нижнепоясничном отделе в силу физиологических условий мало
защищен. Манометрическое измерение давления в области межпозвонкового
диска Lv-S| показало, что при поднятии тяжести в положении стоя нагрузка воз-
растает до 200%, а при сгибании сидя - до 250% и более [59].
Работы, основанные на анализе и расчетах действующих сил, указывают ве-
личину от 7 и до 10 кН, что превышает экспериментально наблюдаемые вели-
чины устойчивости межпозвонковых дисков к нагрузке.
Избирательность локализации наиболее выраженного поражения в зоне
Ljv-Ly межпозвонкового диска обусловлена диссоциацией между максималь-
ными величинами предельной нагрузки и минимальными показателями проч-
ности диска [30].
Не следует забывать также, что передняя часть фиброзного кольца в 1,5-2 ра-
за толще задней [127]. Задняя продольная связка тоньше и уже, чем передняя.
Кроме того, она в отличие от передней продольной связки рыхло соединяется
с диском.
Это создает анатомические предпосылки к возникновению дорсальных де-
формаций диска.
По данным О. Stary, травматический фактор в этиологии остеохондроза со-
ставляет 85%. О влиянии чрезмерной нагрузки на позвоночник в возникнове-
нии остеохондроза говорит и преобладание среди больных с дегенеративны-
ми изменениями в дисках мужчин, а также работников тяжелого физического
труда (по данным Г.С. Юмашева [95] - 63,4%).
Роль травмы в этиологии остеохондроза была подтверждена в эксперимен-
те на животных. В результате длительно повторяющихся покачиваний шеи при
помощи электрических импульсов у подопытных животных развивался типич-
ный остеохондроз, при котором можно было наблюдать определенные стадии
его развития: дегенерацию пульпозного ядра и фиброзного кольца, склероз
замыкательных пластинок и, наконец, образование остеофитов с отеком во-
круг корешков спинномозговых нервов.
Аномалии развития позвоночника могут играть определенную роль в этиоло-
гии остеохондроза. Большинство авторов отвергают прямую связь различных
аномалий позвоночника с болевым синдромом. Однако, нарушая нормальную
ось движения и ведя к неравномерной нагрузке на диск и тем самым снижая
12 Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника
Роль КГ в выявлении дегенеративных изменений позвоночника
статическую выносливость позвоночника, некоторые аномалии могут играть ко-
свенную роль в развитии остеохондроза [22, 26, 75].
Наибольшее клиническое значение имеют следующие аномалии развития
позвоночника: сакрализация, люмбализация, нарушение суставного тропизма
в позвоночном сегменте LV-SH длинные и короткие суставные отростки пояс-
ничных позвонков, аномалия Киммерле, spina bifida и первичный стеноз позво-
ночного канала [26, 71]. Нестабильность позвоночника, связанная с врожден-
ным или приобретенным псевдоспондилолистезом, нередко сопровождает
перечисленные выше аномалии и проявляется его функциональной несостоя-
тельностью [95, 116].
Согласно данным H.N. Schnitzlein [182], люмбализация и сакрализация име-
ют место в 5-6% случаев.
При люмбализации складываются неблагоприятные условия фиксации по-
перечных отростков четвертого поясничного позвонка. Подвздошно-пояснич-
ные связки между этими отростками и подвздошной костью фиксируют пояс-
ничный отдел. При наличии позвонка Ц эти связки удлинены и менее прочны.
Гипермобильность, развивающаяся на фоне физической нагрузки, вероятно,
приводит к микротравматизации мягких тканей и раздражению нервных окон-
чаний. Гиперплазия суставных отростков, увеличение площади диско-вертеб-
рального контакта (циркулярное выпячивание диска и образование костных
разрастаний тела позвонка) - логичная компенсаторная реакция организма на
избыточную подвижность в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. По-
пытки в 20-30-х годах лечить подобные состояния оперативным путем были
далеко не блестящими [95].
Аналогичен механизм возникновения неврологических проявлений остео-
хондроза позвоночника у больных с нарушением тропизма дугоотростчатых
суставов. Несвойственные для аномального сустава движения и асимметрия
нагрузки на парные дугоотростчатые суставы приводят к трансформации кост-
ной ткани, дегенеративным изменениям в коротких связках и мышцах позво-
ночника, а также, косвенным образом, к дегенеративным изменениям в меж-
позвонковых дисках.
В норме вертикальная нагрузка распределяется между пятью поясничными
дисками. При сакрализации она падает лишь на четыре диска, которые быст-
рее изнашиваются. Максимальные изменения, как правило, имеют место в
диске между L,v и Lv позвонками по причине вынужденного уменьшения угла на-
грузки на диск [75].
Наряду с вышеописанными аномалиями развития позвонков, определяющее
значение в патогенезе поясничной боли могут играть как чрезмерно длинные,
так и короткие суставные отростки. Это происходит за счеттравматизации жел-
той связки при экскурсии позвоночника длинными отростками или подвывихом
коротких суставных отростков [71].
По данным ряда авторов, врожденное или приобретенное сужение позво-
ночного канала может быть причиной сдавления нервных корешков. Нормаль-
ные величины сагиттального размера позвоночного канала, безусловно, отно-
сительны и зависят, прежде всего, от конституциональных особенностей чело-
века. По мнению Г.С. Юмашева [95], передне-задний размер спинномозгового
Компьютерная томография в лиагносгике легенеративных изменений позвоночника 13
Глава 1
гательных сегментов) во всех случаях будут вертеброгенными». Далее автор
конкретизирует термин «вертеброгенный», который возник в качестве альтер-
нативы ошибочному определению соответствующих болезней как воспали-
тельных поражений корешков. Вопрос о клинической реальности и распростра-
ненности вертеброгенных заболеваний со времени G. Schmorl, Н. Junyhans
[181] решен практикой положительно. Он обоснован и теоретически как «плата
за прямохождение». Это многие процессы, не только компрессионные, но и ре-
флекторные: мышечно-тонические, нейродистрофические, нейрососудистые и
миоадаптивные. Они развертываются в ответ на раздражение рецепторов по-
раженного позвоночника во всем организме - не только в позвоночнике. В тер-
мине «вертеброгенный», если учесть новое определение позвоночника, сосре-
доточены все принципы понятия «моторная система». По убеждению Я.Ю. По-
пелянского [76], следует различать две формы употребления термина «верте-
брогенный». Как диагностическая дефиниция он непригоден и должен уступить
место конкретному определению процесса (остеохондроз, спондилоартрит,
гормональная спондилопатия и пр. плюс конкретный вертеброгенный синд-
ром). Термин, несомненно, адекватен при определении одной из важнейших
причин мультифакторного поражения нервной системы.
В структурах позвоночника заключается частое, первоначальное и актуаль-
ное звено рефлекторных мышечно-тонических, нейроваскулярных, нейродис-
трофических процессов в опорно-двигательном аппарате. Недоучет этого зве-
на часто оборачивается гипердиагностикой якобы самостоятельных «миофас-
циальных» синдромов [76].
Эндокринная и обменная теории в основном носят популистский характер:
еще никто не доказал, что эндокринные и обменные процессы имеют сущест-
венное значение в возникновении остеохондроза [95]. Рассуждения об «отло-
жении солей в позвоночнике», бытующие в широкой практике, совершенно
необоснованны. Биохимические исследования крови, проведенные у больных ос-
теохондрозом, не выявляли отклонений от нормы. Нередко наблюдающийся у туч-
ных людей остеохондроз нельзя объяснить эндогенными факторами. Чрезмерная
масса тела при ожирении ведет к постоянной перегрузке в межпозвонковых дис-
ках и как статический фактор может способствовать развитию остеохондроза.
Н.С. Богданова, М.В. Тарасова [13] отметили, что одной из причин парадок-
са, когда эффективные лечебно-реабилитационные воздействия на индивиду-
ума не влияют на популяцию, является эндогенное происхождение остеохонд-
роза позвоночника и принадлежность его к группе так называемых онтогенети-
ческих заболеваний. Популяционная частота неврологических проявлений ос-
теохондроза позвоночника равна 7,16%: для мужчин - 6,68%, для женщин -
7,59%. Частота неврологических проявлений остеохондроза позвоночника
среди родственников I-II степени родства достоверно превышает популяцион-
ные оценки, что может указывать на роль генетических факторов в детермина-
ции исследуемого фенотипа и обосновывает проведение его генетического
анализа. Распространенность неврологических проявлений остеохондроза по-
звоночника в стандартизированных по полу и возрасту выборках была одина-
ковой у русских, украинцев и белорусов (48,7; 54,9; 48,3%), у казанских татар,
шорцев, алтайцев (69,6; 66,7; 61,7%), представителей четырех этнических
16 ' Компьютерная томография в диагностике дегенеративных изменений позвоночника
Глава 1
не воспалительное. Термин «дискоз» неконкретен и не дает представления о
патологическом процессе, поражении не только диска, но и тел позвонков [40].
В 1957 г. G. Schmorl [181] предложил классификацию дегенеративных изме-
нений позвоночника в виде следующих форм: хрящевые узлы (грыжи) тел по-
звонков и дисков, остеохондроз, деформирующий спондилез и спондилоартроз.
Выпячивания межпозвонкового диска, образующиеся в результате дегене-
ративно-дистрофических изменений, имеют различную морфологическую
структуру. Впервые эти образования назвали «грыжей» (hernianucleus pulpo-
sus) в 1930 г. Th. Alojonanine, D. Petit-Dutaillis.
В последующем стали применяться термины: «хондрома», «энхондрома»,
«пролапс», «протрузия», «коллапс», «экструзия» диска. Изначально локальное
выпячивание диска расценивалось как выпадение пульпозного ядра через раз-
рыв в фиброзном кольце. Однако в 1942 г. D.B. Еск доказал, что выпячивание
межпозвонкового диска может произойти без разрыва фиброзного кольца.
Терминологический хаос не ликвидирован и сегодня. Даже в «Общем руко-
водстве по радиологии», изданном Институтом NICER [73], представлена сле-
дующая трактовка деформаций межпозвонкового диска:
“Выпячивание диска за пределы позвонка в международной литературе на-
зывают «местным выпячиванием», или протрузией. Эти термины взаимозаме-
няемы и обычно представляют различные степени одного и того же состояния,
при этом протрузия характеризует большую грыжу. Общим для них является
то, что студенистое ядро остается внутри волокон фиброзного кольца, которое
при этом ослабевает. При пролапсе, или «экструзированном диске», ядро про-
никает через кольцо, но находится кнутри от задней продольной связки. При
секвестрации и фрагментировании дисковый материал больше не ограничива-
ется межпозвонковым пространством и проникает через заднюю продольную
связку за пределы межпозвоночного пространства. С помощью современных
методов часто не удается различить эти виды грыж”.
Самыми удачными, пожалуй, можно назвать разделение выпячиваний меж-
позвонкового диска на грыжи и протрузии, анатомическим отличием которых
является разрыв или сохранность фиброзного кольца соответственно.
В литературе нет единой классификации протрузий и грыж.
Я.Ю. Попелянский [75] предлагает делить грыжи дисков на срединные, па-
рамедианные и боковые.
Классификация грыж по Н. Petersson более детальна: центральные, задне-
боковые, боковые фораминальные и боковые экстрафораминальные (дальне-
боковой).
Классификации протрузий ввиду их клинической неактуальности, по мне-
нию большинства авторов, ни ученые, ни практические врачи не уделяли
должного внимания. Имеющиеся же отличаются примитивизмом. В.С. Бо-
карев, А.В. Савченко [14] предлагают делить протрузии на диффузные и
локальные.
Весьма неординарный подход к изучению проблемы неврологических про-
явлений остеохондроза позвоночника прослеживается в работе Я.Л. Цивьян
[91]. Патогенез остеохондроза рассматривается с позиции функции дугоот-
ростчатых суставов.
18 Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника
Роль КГ в выявлении легенеративных изменений позвоночника
Стадии остеохондроза
I. Сегментарная нестабильность из-за частой инклинации и реклинации су-
ставных отростков.
II. Сегментарное переразгибание.
III. Потеря высоты диска (с инклинацией).
IV. Протрузия межпозвонкового диска (с реклинацией).
V. Грыжа межпозвонкового диска.
Следует заметить, что данная классификация страдает механистичностью и
неправильной трактовкой понятия «протрузия диска».
Во-первых, существует физиологическая протрузия, возникающая после
длительной вертикальной нагрузки, не превышающая в своих размерах 2 мм и
носящая обратимый характер. Во-вторых, практический опыт показывает, что
протрузии возникают вместе с сегментарным переразгибанием и снижением
высоты диска.
Неверно представление Н.В. Мартыновой [67] о том, что «...выступающий
диск отмечается только у старых людей, у которых развиваются дегенератив-
ные изменения».
Роль протрузии межпозвонкового диска в патогенезе заболевания пред-
ставлена следующим образом [91]. Выпячивание диска травмирует клетчатку,
возникает асептическое воспаление с образованием уплотнений и фиброзных
тяжей. Уплотнение приводит к фиксации корешка или его дурального мешка.
Нарушаются кровообращение, венозный отток, лимфообращение. Возникает
отек. Дискорадикулярный конфликт становится реальным и проявляется синд-
ромом радикулопатии.
Более удачна классификация Г.Я. Лукачер [62], отвечающая задачам прак-
тической неврологии, рентгенологии, а также экспертизы трудоспособности:
1) остеохондроз - дегенеративно-дистофическое поражение межпозвонко-
вого диска с вовлечением тел смежных позвонков;
2) грыжа межпозвонкового диска в теле позвонка (Шморля);
3) грыжа межпозвонкового диска;
4) деформирующий спондилез - дегенеративные изменения продольных
связок, возникающие в процессе старения;
5) спондилоартроз - дегенеративно-дистрофические изменения в связоч-
но-суставном аппарате позвоночника.
С позиции патологии межпозвонкового диска рассматривает проблему ос-
теохондроза А. И. Осна и выделяет в его развитии следующие стадии.
I. Внутридисковое перемещение пульпозного вещества.
II. Неустойчивость позвонка (патологическая подвижность, подвывихи).
III. Полный разрыв диска с грыжевым выпячиванием или без него.
IV. Переход дегенеративного процесса от диска к смежным образованиям.
Практика, однако, показывает, что переход процесса на смежные позвон-
ки нередко осуществляется и без грыжевого выпячивания; патологическая
подвижность, подвывихи позвонков - это уже обычно следствие разрыва
диска [95].
Определенный интерес представляет механизм ремиссии выпячиваний
диска, факт которой долгое время остается спорным. До сих пор мнение о ре-
Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника 19
Глава 1
дукции грыжи межпозвонкового диска колеблется от популистского о пол!
пассивном и активном (под воздействием мануальной терапии) вправле!
грыжи [118, 185] до крайнего негативизма данного явления.
В настоящее время доказана возможность частичной редукции грыжи и
более протрузии межпозвонкового диска [73].
С. Manelfe [162] считает, что в большинстве случаев происходит спонтан!
регрессия диска. Клиническое улучшение происходит в основном за с
уменьшения отека корешков, а уже потом регрессии диска. Механизмы регр
сии деформации диска: 1) резорбция фрагмента диска за счет пролифераг
сосудов, продукции соединительной ткани, дегидратации, 2) возврат фрагм<
та ядра через отверстие во время релаксации и отдыха в постели, 3) миграг
фрагмента в эпидуральное пространство, 4) приспособление корешка в отв<
стии. По результатам МРТ 63% грыж подвергаются спонтанной регресси»
сроки от 6 мес до 1 года [94а].
М. Gallucci, A. Bozzao подтверждают, что спонтанная регрессия как по клиг
ческому, так и по анатомическому аспектам является более типичной есте'
венной эволюцией грыж диска. Научная литература описывает редукцию гры
с 1945 г. Более поздние исследования других авторов показывают анатомиче
кую регрессию в 65% случаев и спонтанное клиническое улучшение в 70% с;
чаев. Нет строгой связи между уровнем и местом грыжи и эволюцией патог
гии. Регрессия происходит по двум основным патогенетическим механизма
дегидратации и фагоцитозу. Ткани в эпидуральном пространстве стимулиру
фагоцитоз и невоспалительный ответ. Оба этих патогенетических механиз!
могут быть сегодня документально доказаны МРТ.
Подобно любому деформирующему артрозу, остеохондроз характеризуе
ся первичным невоспалительным дегенеративным поражением хряща впло
до его некроза. В дальнейшем дегенеративным и деструктивным изменена
подвергаются и костные поверхности смежных позвонков, лишенные эласт
ческого покрова. Субхондральный слой (замыкательная пластина) уплотняет
(склероз). Под влиянием хронического раздражения происходят реактивнь
репаративные процессы в виде разрастания костной ткани позвонка, те. обр
зуются краевые остеофиты. Последние являются непосредственным продо
жением губчатой субстанции краев позвонков, а не следствием окостеней!
продольных связок, как считалось на протяжении ряда лет. В дальнейшем nf
развитии спондилеза происходит перенапряжение и окостенение продольнь
связок с образованием остеофитов. Остеофиты, развивающиеся при осте(
хондрозе, отличаются малой величиной и «растут» из краевых пластинок пе|
пендикулярно продольной оси позвоночника.
Костные разрастания при спондилезе напоминают клюв попугая, возникак
с отступом от краевых пластин на местах прикрепления продольных связок [95
Описанные выше изменения медленно приводят к анкилозированию позвс
ночника. Как справедливо указывает С.А. Рейнберг [79], «...краевые остеофг
ты и полная неподвижность сустава - это несовместимые понятия».
Вероятно, клинические нарушения впервые обнаруживаются, когда патолс
гический процесс затрагивает задние отделы фиброзного кольца, а также за/
нюю продольную связку и твердую мозговую оболочку. Последние богато снаС
20 Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника
Роль КГ в выявлении легенеративных изменений позвоночника
жены окончаниями n. sinuvertebralis (нерв Люшка), состоящими из соматических
и симпатических волокон [95, 182].
Существует мнение, что болевой синдром как местного, так и отраженного
характера может происходить при раздражении латеральной задней ветви
спинального нерва, иннервирующего дугоотростчатые суставы [78, 182]. Речь
идет о теории блокирования межпозвонковых суставов [128]. Однако еще в
1933 г. R.K. Chormley, описывая дегенеративные изменения дугоотростчатых
сочленений, ввел понятие «the facet syndrome», широко используемое в запад-
ных странах и сегодня.
Развивая эту теорию, Я.Ю. Попелянский [75] отмечает, что важной формой
поражения суставов является ущемление их менискоидов. В ответ на раздра-
жение рецепторов суставных тканей наступает рефлекторное перенапряжение
рефлекторных мышц - контрактурное замыкание, блокирование сустава в по-
рочном положении.
Существует прямая связь дегенеративных изменений межпозвонкового
диска с процессами, происходящими в дугоотростчатых сочленениях [78]. При
вертикальном давлении суставы принимают 20% нагрузки, при эксцентричес-
ком - более 20%. Вместе с диском они составляют трехсуставной комплекс.
Доказана роль грыж межпозвонковых дисков в возникновении радикулярной
симптоматики. Об этом свидетельствуют и работы патоморфологов [140, 159,
180,194], и реальный эффект от проводимых дискэктомий [104,108,125], и ре-
зультаты современных методов исследования. G. Reuter, В. Kiefer, [176] на осно-
ве данных обследования больных с грыжами дисков пояснично-крестцового
отдела позвоночника диагностировали компрессию дурального мешка или
нервного корешка грыжей в 72,8% случаев.
Наибольший практический интерес имеет проблема диско-радикулярного
конфликта. Известно, что выпячивание межпозвонкового диска может пора-
жать корешки на различных уровнях. Г.С. Юмашев [95] считает, что наиболее
частым является сдавление экстрадурального отдела спинномозгового кореш-
ка. Однако медианные и парамедианные грыжи могут поражать интрадураль-
ные отделы корешков [75]. Этот вид выпячивания диска клинически более не-
благоприятен ввиду возможного сдавления конуса спинного мозга и конского
хвоста. Большие парамедианные грыжи могут сдавливать два гомолатераль-
ных корешка соседних сегментов.
О. Scaglietti различает три стадии изменений корешка: раздражение, ком-
прессия и перерыв (корешковый паралич). По мнению R. Frykholm, при пораже-
нии диска важна не столько компрессия, сколько ирритация корешков. С разви-
тием фиброза корешок становится резко чувствительным к трению. Ирритатив-
ные процессы проявляются нарушением кровообращения и ликвороциркуля-
ции. Возникают отек, венозный застой и фиброз соединительнотканных
мембран в окружности корешков.
Представляет интерес патогенез нарушения чувствительности. Предпола-
гается, что вследствие противодавления чувствительная часть корешка придав-
ливается к желтой связке по типу contre coup [95].
Нерешенным остается вопрос происхождения ишиалгии. Самое простое объ-
яснение заключается в отраженном характере боли при раздражении волокон
Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника 21
Глава 1
корешка и его оболочек. Справедливости ради, отметим, что эта гипотеза обще-
принята практическими врачами России. Однако К. Левит и соавт. [59] считают,
что прямое механическое раздражение нервных волокон не может быть объяс-
нением боли. Они, в частности, пишут: «Нервная система была бы странной сис-
темой, если бы передавала информацию не при раздражении ее рецепторов, а
при механическом повреждении нервных тканей, т.е. ее субстанции».
J.H. Kellgreen [150] доказал рефлекторный генез боли в сегменте. Он ин-
фильтрировал межостистую связку гипертоническим раствором хлорида на-
трия. При этом у испытуемых отмечено типичное перемещение боли с зоной
гипералгезии в соответствующий дерматом.
В 1962 г. A. Brugger [113] ввел определение «псевдорадикулярного синдро-
ма». При этом подчеркивалась функциональная взаимосвязь в биокинематиче-
ской системе «позвоночник-нижняя конечность».
К. Левит и соавт. [59] пытались дифференцировать истинную (при раздра-
жении оболочек корешков Нажотта и спинальных нервов) корешковую боль и
иррадиирующую от мягких тканей позвоночных сегментов. К сожалению,
имея дело с реальными больными, уверенно говорить о характере боли не-
возможно.
Появившиеся в последние десятилетия новейшие методы визуализации па-
тологических процессов - рентгеновская компьютерная томография (КТ) и
МРТ - оказали реальную помощь в изучении этиопатогенеза неврологических
проявлений остеохондроза позвоночника. Так, А.В. Холин [90] на основе данных
МРТ считает, что более чем в 50% случаев сторонность клиники и грыжи совпа-
дает. В результате дискогенная теория происхождения радикулопатий приоб-
рела широкую популярность среди практических врачей.
В то же время ученые, изучающие эту проблему, в последнее время стали
сдержанно говорить об основной роли грыж межпозвонковых дисков в патоге-
незе корешкового синдрома. Это связано и с наличием «немых» грыж у одних
пациентов, и с выраженной манифестацией пояснично-крестцовой радикуло-
патии при, казалось бы, незначительных морфологических изменениях у дру-
гих. И.Р. Шмидт и Ш.Ш. Шотемор [94а] отметили частое несоответствие рент-
генологических и клинических проявлений остеохондроза. В 18% случаев
патологические рентгенпризнаки имеют место у здоровых людей. G.-D. Wolf
привел результаты обследования 50000 пациентов с пояснично-крестцовой
радикулопатией: 40% больных с изменениями на рентгенограммах не имели
клинических проявлений, 40% больных имели клиническую симптоматику без
рентгенологической.
Роль начальных дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника
порой вовсе нивелируется. В результате появились весьма категоричные суж-
дения, отрицающие дискогенную теорию радикулопатии. Одним из последо-
вательных ее противников является П.Л. Жарков. Его ортодоксальные взгляды
наиболее ярко проявились в полемике с руководителем Всероссийского цент-
ра вертеброневрологии профессором Я.Ю. Попелянским на страницах «Вест-
ника рентгенологии и радиологии» [40а, 77а]. По словам П.Л. Жаркова, оппо-
нент исходит «...не из конкретных фактов, а из умозрительной идеи о том, что
костные разрастания, а также выпяченные диски могут травмировать проходя-
22 ) Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника
Роль КГ в выявлении дегенеративных изменений позвоночника
щие через межпозвонковые отверстия нервы». В полемическом запале он пе-
речеркивает все достижения рентгенологии в диагностике неврологических
осложнений дегенеративных изменений позвоночника. В частности, П.Л. Жар-
ков пишет: «Наши исследования показали, что при исследовании больных с по-
ясничными болями рентгенология вводит клиницистов в заблуждение как ми-
нимум в 96% случаев, направляя их по ложному пути. С внедрением компью-
терной и магнитно-резонансной томографии процент ошибочной (гипер) диа-
гностики выросло 98-99».
Устоявшиеся взгляды на патологические знаки Ласега, Кернига, Нери, Деже-
рина при радикулопатии как симптомы натяжения нервных стволов также пере-
сматриваются. Я.Ю. Попелянский [72], в частности, называет симптом Ласега
признаком натяжения задних тканей ноги. По мнению Т.С. Агеевой и С.М. Ко-
рецкой [3], симптомы натяжения на самом деле связаны с раздражением боле-
вых рецепторов тканей задней поверхности ноги.
Ф.Ф. Огиенко [70], изучая биомеханику позвоночника у больных с люмбои-
шиалгиями, также подвергает критическому анализу механизм симптомов на-
тяжения. Главным основанием его утверждений является тот факт, что нервы
имеют запас длины и возможность перемещаться в своем фасциальном ложе.
Создав кинематическую модель седалищного нерва, Ф.Ф. Огиенко доказал,
что при сгибании в тазобедренном суставе седалищный нерв не вытягивается,
так как находится около оси вращения.
Ввиду ревизии взглядов на природу заболевания в последнее время наме-
тилась новая тенденция в лечении неврологических проявлений остеохондро-
за позвоночника. Во-первых, повсеместно в мире снижается хирургическая ак-
тивность по отношению к подобным больным.
Все больше и больше специалистов соглашаются сегодня, что существует
очень незначительная разница в отдаленном периоде для больных с грыжей
диска, оперированных и леченных консервативно. Поэтому в Европе существу-
ет общая тенденция минимизировать хирургическую активность по отношению
к таким больным [104]. От чрескожной дискэктомии все больше уклоняются,
так как только у 55% больных имеется положительный результат, даже при са-
мом тщательном скрининге.
А.Т. Лабаш [58] отмечает, что хирургическое лечение не всегда эффективно:
от 3 до 10% пациентов оперируются повторно.
В консервативном лечении также расставляются новые акценты.
Так, на волне популярности традиционной медицины на передовые рубежи
вышла рефлексотерапия и мануальная терапия [22, 59, 76].
Раньше наличие у больного грыжи межпозвонкового диска являлось проти-
вопоказанием для мануальных воздействий [42]. Теперь же главным ориенти-
ром являются функциональные изменения [50].
Попытки всестороннего исследования проблем патогенеза неврологичес-
ких проявлений остеохондроза позвоночника привели к созданию новой дис-
циплины - вертеброневрологии [22, 59, 76]. Аналогичные разделы медицины
развиваются и за рубежом: ортопедическая медицина в Англии, нейроортопе-
дия в континентальной Европе, мышечно-скелетная медицина в Австралии и
Северной Америке [59, 118].
Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника 23
Глава 1
Подводя итог вышесказанному, можно утверждать, что основные изме!
ния, приводящие к возникновению неврологических проявлений остеохонд|
за позвоночника, следует искать на уровне спинальных сегментов.
Лучевые методы исследования являются единственными неинвазивны
способами диагностики морфологического субстрата заболевания. С откры
ем X-лучей в 1895 г. произошел переворот в диагностике дегенеративных за(
леваний позвоночника.
Обзорная рентгенография, став в XX веке рутинным исследованием, не г
теряла своей роли в изучении остеохондроза позвоночника и его осложнег
[84]. Обзорная спондилография - первое, обязательное и подчас достаточь
исследование у такого рода больных [85].
В «Общем руководстве по радиологии», изданном институтом NICER [7
обосновывается необходимость этого исследования. «Существует широк
спектр технических средств и методик, которые могут использоваться для ,£
агностики дегенеративных заболеваний позвоночника. Выбор их должен осн
вываться на ряде факторов, среди которых - доступность, стоимость и оп
радиолога в применении того или иного метода. Хотя обычные рентгеновск
снимки и не дают информации о мягких тканях, обследование должно наи
наться с их применения, поскольку они дают общую картину и позволяют в
явить аномалии, которые важны для установления уровня хирургического вк,
шательства. Снимки демонстрируют степень спондилеза, сколиоза и разлн
ных смещений. Они позволяют выбрать метод дальнейшего обследования р
оценки состояния мягких тканей».
В соответствии с данными Г.С. Юмашева [95], семиотика дегенеративн-
дистрофических изменений позвоночника представлена нарушениями стати
позвоночника и локальными признаками. Все они подробно изучены, пол
представлены в монографиях, учебной и научной литературе по рентгенолог
и хорошо известны [84]. Следует лишь добавить, что существенно дополня!
и уточняют обзорную рентгенографию данные функциональной спондилогр
фии [85]. В.В. Мамаев и О.Н. Мусорин [65] рекомендуют проводить функци
нальную рентгенографию всем пациентам с остеохондрозом позвоночника.
В то же время описанные методы лучевой диагностики ограничены в возмо
ностях исследования мягкотканного компонента спинальных сегментов. Поэто
рентгенологические признаки дегенеративных изменений отражают далеко г
шедший процесс [49,84]. Кроме того, при обзорной спондилографии плохо опр
деляется межпозвонковое отверстие U/-S,. С трудом определяется задняя гран
ца позвоночного канала - эта зона прикрыта тенью суставных отростков [95].
Частично перечисленные недостатки нивелировались дополнительнь
проведением томографического исследования позвоночного столба, диск
графин, миелографии и эпидурографии [84, 141].
В последние десятилетия в лучевой диагностике произошли качественнн
изменения [72, 120]:
1) от использования одного лишь коротковолнового электромагнитного и
лучения (рентгеновское) до упругих колебаний (УЗИ) и длинноволновых элек
ромагнитных излучений, лежащих в инфракрасном (термография) и радиоча
тотном (МРТ) диапазонах;
24 Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника
Роль КГ в выявлении легенеративных изменений позвоночника
2) от одномоментного получения изображения проекций всех элементов,
«просвечиваемого» участка тела к последовательной регистрации сигналов от
различных точек при взаимодействии их с используемым излучением.
Методом, предоставляющим ценную информацию о состоянии костной
ткани позвонков, связочного аппарата, межпозвонковых дисков, является КТ
[34,49,166].
КТ позволяет получить изображение в аксиальной плоскости, показать связь
мягкотканных и костных структур, а также выявить незначительные изменения
показателей плотности изучаемых структур [14,183,186].
На компьютерных томограммах легко дифференцируются костные и пара-
вертебральные мягкие ткани, выявляются интраспинальные структуры и эпи-
дуральные ткани [165]. С помощью КТ диагностируются врожденные, травма-
тические и дегенеративные стенозы позвоночного канала, устанавливается
степень сдавления спинного мозга. При дегенеративных поражениях КТ позво-
ляет выявить причины сужения позвоночного канала, в том числе за счет гры-
жевых выпячиваний и изменений в суставах.
Кроме того, КТ имеет преимущества перед обзорной рентгенографией в
изучении особенностей строения позвоночного канала, положения и распро-
страненности выпадающего диска, причин компрессии спинного мозга и спи-
нальных корешков, выраженности дегенеративных процессов в диске и свя-
зочно-суставном аппарате [49, 174]. КТ используется в послеоперационном
периоде с целью выявления повторного пролапса, геморрагии, рубцовой тка-
ни [136, 147].
G. Schindler [178], анализируя результаты КТ, проводившейся после опера-
ции на межпозвонковых дисках поясничного отдела позвоночника более чем у
300 больных, показал, что с ее помощью возможна дифференциация рубцовых
изменений в позвоночном канале, а также диагностика таких осложнений, как
рецидивный пролапс диска, спондилодисцит, спондилит, гематомы, ликвор-
>ше фистулы, отделившиеся костные фрагменты.
Большой практический интерес имеют работы по рентгенанатомическому
изучению предпосылок к возникновению диско-радикулярного конфликта.
H.N. Schnitzlein, F.R. Myrtagh [182], описывая анатомию межпозвонкового от-
верстия, отметили, что сверху оно ограничено выемкой дуги верхнего позвон-
ка, снизу - выемкой дуги нижнего позвонка, спереди - телом вверху лежащего
позвонка (сверху) и межпозвонковым диском (снизу), сзади - суставными от-
ростками и латеральным компонентом желтой связки.
Существует мнение, что сдавление спинальных корешков - редкое явление.
В основе этого утверждения - анатомические исследования S. Eisenstein [127],
показывающие, что область, занимаемая корешком в межпозвонковом отвер-
стии, составляет 10-50% его площади.
RA. Алтунбаев [6] делит боковой карман (как место вероятной компрессии
нервного корешка) на три этажа. Верхний этаж (корешковый) расположен вы-
ше межпозвонкового диска, средний - на уровне диска и нижний - ниже дис-
ва. Суставной отросток нижележащего позвонка спинального сегмента Ihv-Lv
вшь слегка внедряется в верхний этаж бокового канала, в сегменте Ц,—S, эта
шлервенция несколько значительнее. Клинически важны сведения по рентге-
Компыотерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника 25
Глава 1
нометрии корешкового этажа, полученные методом КТ. Автор измерял i
ну и высоту канала. В сегменте L,v—Lv слева эти показатели равнялись 6,(
и 5,5 ± 2,3 мм, а справа 6,5 ± 1,3 и 5,7 ± 2,2 мм соответственно. В сег
Lv-S, слева - 5,7 ± 1,2 и 4,0 ± 1,7 мм, справа -6,1 ± 1,4 и 4,1 ± 1,9 мм.
Следует акцентировать внимание на том, что оценивать результаты КТ
ходимо в комплексе с данными стандартной спондилографии [122,123].
Справедливости ради необходимо отметить, что КТ не лишена недост
в большинстве медицинских учреждений по практическим соображения!
изводят исследование ограниченного числа позвонков и только в аксиг
плоскости [73].
Рассматривая проблему лучевой диагностики дегенеративно-дистрс
ских поражений пояснично-крестцового отдела позвоночника, следуе
зать, что все перечисленные методики являются лишь дополнительным!
следовании пациента. При диагностике заболевания важны не рентген,
ческие находки сами по себе, а тщательное клинико-рентгенологическое
ставление патоморфологического субстрата, определяющего конкр
патологический синдром.
Таким образом, проблема этиопатогенеза неврологических проявлен
генеративных изменений позвоночника далека от своего окончательнс
шения. По сей день межтканевые взаимоотношения в позвоночных сеп
in vivo во многом остаются загадкой. Лучевые методики являются един
ным способом визуализировать патоморфологические изменения.
26 ) Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоно>
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
2
Информативность компьютерно-томографического исследования (КТИ) по-
звоночника во многом зависит от знания рентгенологом особенностей топо-
графо-анатомического взаимоотношения структур нервной системы и окружа-
ющих отделов позвоночных сегментов.
Дополним наши знания прикладными аспектами анатомии позвоночника,
которые необходимы в реальной практической деятельности не только невро-
логам и нейрохирургам, но и специалистам лучевой диагностики.
Каждый из отделов позвоночника имеет принципиальные особенности ана-
томического строения.
Рис. 1. Аксиальный анатомический срез по-
ясничного отдела позвоночника на уровне
межпозвонкового диска по J.R. Наада [135].
а - фиброзное кольцо, f - эпидуральная жи-
ровая клетчатка, i - нижний суставной отрос-
ток вышележащего позвонка, п - пульпозное
ядро межпозвонкового диска, s - верхний
суставной отросток нижележащего позвон-
ка, стрелки - суставные хрящи дугоотрост-
чатых суставов.
Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника , 27
Глава 2
Рис. 3. Дистрофия пульпозного ядра межпо-
звонкового диска Ц-Ц: f - эпидуральная жи-
ровая клетчатка, п - корешки Нажотта, s - ко-
нус спинного мозга, v - «вакуум-феномен».
[б]
Рис. 2. Схема строения поясничного отдела
позвоночника на уровне межпозвонкового
отверстия, а - вид сверху: 1 - передняя про-
дольная связка, 2 - поясничная цистерна с
концевой нитью и конским хвостом, 3 - жел-
тая связка, 4 - верхний суставной отросток,
5 - задняя продольная связка, 6 - возврат-
ный нерв Люшка, 7 - первичная передняя
ветвь спинального нерва, 8 - спинальный
ганглий, 9 - первичная задняя ветвь спи-
нального нерва, 10 - латеральная ветвь, 11 -
медиальная ветвь, б - вид сбоку: 1 - задняя
продольная связка, 2 - передняя продоль-
ная связка, 3 - возвратный нерв Люшка, 4 -
межпозвонковый диск, 5 - первичная пе-
редняя ветвь спинального нерва, 6 - верх-
ний суставной отросток, 7 - медиальная
ветвь, 8 - латеральная ветвь.
Рис. 4. Аксиальная компьютерная томо-
грамма позвоночного сегмента Lv-S, на
уровне межпозвонковых отверстий: g - спи-
нальные ганглии (Ц), i - нижний суставной
отросток Lv позвонка, I - желтая связка, п -
корешки Нажотта (SJ, s - верхний сустав-
ной отросток S| позвонка, v - дивергенция
венозного сплетения Бетсона на передние
внутренние позвоночные вены.
Основное внимание уделим наибо-
лее актуальному в клиническом отно-
шении поясничному отделу позвоноч-
ника (рис. 1).
28 Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника
Топографическая анатомия позвоночника
Рис. 5. Аксиальная компьютерная томо-
грамма позвоночного сегмента LIV-LV на
уровне межпозвонкового диска: п - кореш-
ки Нажотта (Lv).
Как известно, спинной мозг едва
достигает второго поясничного по-
звонка. Его продолжением является
конский хвост. Спинальные корешки
Нажотта отделяются от единого ду-
рального мешка позади и несколько
выше межпозвонкового диска и затем
расходятся вниз и наружу к межпо-
звонковым отверстиям. Окруженные
твердой мозговой оболочкой, они про-
ходят в непосредственной близости
от дорсальной части межпозвонково-
го диска. Второй и третий поясничные
корешки составляют исключение.
Спинальный корешок 1_2 выходит из
дурального мешка высоко над межпо-
звонковым диском, а корешок L3 - уже
под диском (рис. 2, 4, 5).
Рис. 6. Вариант асимметричного развития корешков Нажотта (п) на серии последователь-
ных томограмм (а-г): правый толще, отделяется от общего дурального мешка позже.
Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника 29
Глава 2
Рис, 7. Соединенные корешковые оболочки правых спинальных корешков Ц и SP а - уро-
вень тела позвонка Lv. Правый спинальный корешок 1_5 имеет единую твердомозговую обо-
лочку с дуральным мешком, левый - располагается самостоятельно, б - уровень межпо-
звонкового диска Lv-S,: п - корешки Нажотта S15 g - спинальные ганглии 1_5. Дуральный ме-
шок имеет каплеобразную форму, так как включает правый спинальный корешок St на боль-
шем его протяжении.
Корешки Нажотта на уровне межпозвонковых дисков соответствуют ниже-
лежащему позвонку. Так, на уровне диска Lv-S| формируются спинномозговые
корешки Sp
В межпозвонковые отверстия входят корешки, соответствующие вышележа-
щему позвонку (к примеру, в межпозвонковом отверстии позвоночного сегмен-
та L|V_LV располагается 1_5 спинальный корешок и его ганглий). Там они освобож-
даются от твердой мозговой оболочки. Затем следует спинальный ганглий. Вне
отверстий нервные волокна переходят в короткий спинномозговой нерв, кото-
рый в последующем делится на переднюю и заднюю ветви (рис. 2, 3).
Заметим, что спинальные корешки одного уровня могут в норме отличаться
по величине и плотности друг от друга. Это связано с тем, что они могут нести
нервные волокна выше- и нижележащих сегментов. Более того, в анатомичес-
кой практике описаны такие варианты развития, как отсутствие спинальных ко-
решков и викарная гипертрофия соседних гомолатеральных (рис. 6).
Поэтому попытки объективизировать поражение корешка по его размерам
и плотностным показателям неблагодарны.
Нередко встречаются аномалии развития оболочек спинальных корешков, в
том числе соединенные корешковые оболочки. Последние характеризуются
каплеобразной формой дурального мешка (рис. 7).
Возможна гипоплазия поясничной цистерны, когда общий дуральный ме-
шок практически отсутствует, а спинномозговые корешки проходят в позвоноч-
ном канале самостоятельно. При этом каждый из них имеет собственную твер-
домозговую оболочку (рис. 8).
Существует несколько основных областей возможного поражения кореш-
ков деформациями межпозвонковых дисков.
30 j Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника
Топографическая анатомия позвоночника
Основным местом является дор-
сальный отдел межпозвонковых
дисков.
Дорсальные медианные и параме-
дианные выпячивания дисков являют-
ся непосредственными факторами на-
тяжения корешков Нажотта у их осно-
вания (рис. 9).
Отклонение вершины деформации
определяет сторонность неврологиче-
ской симптоматики. Следует учиты-
вать, что угол между вертикальной
осью и спинальными корешками в кра-
ниальном направлении увеличивается.
Поэтому асимметрия дорсального вы-
пячивания патогенетически более ак-
туальна на высоких уровнях пояснич-
ного отдела позвоночника.
Врожденные различия в располо-
жении корешков и их толщине также
могут определять сторонность невро-
логических проявлений.
Нередким является двустороннее
поражение корешков одного уровня
медианными деформациями диска.
Большие парамедианные грыжи могут
натягивать два гомолатеральных ко-
решка соседних сегментов.
Сужение спинномозгового канала в
передне-задней проекции за счет пер-
вичного стеноза позвоночного канала,
Рис. 8. Гипоплазия поясничной цистерны.
Аксиальная компьютерная томограмма на
уровне позвоночного сегмента Lv-S,: S! -
первые крестцовые корешки, с - конский
хвост, состоящий из самостоятельных спин-
номозговых корешков.
Рис. 9. Схема натяжения спинальных ко-
решков Нажотта дорсальными деформаци-
ями межпозвонковых дисков поясничного
отдела позвоночника.
гипертрофии медиальных отделов
желтых связок, гипертрофии задней
продольной связки, спондилолистеза
или псевдоспондилолистеза способ-
ствует натяжению спинальных кореш-
ков. Толщина задней продольной связки в норме не должна превышать 2 мм,
всех отделов желтой связки - 3 мм.
Следует напомнить, что вопрос о нормальных размерах позвоночного кана-
ла окончательно не решен. Однако ни у кого не вызывает сомнения тот факт,
что в случаях уменьшения сагиттального размера канала до 1 см и менее мож-
но говорить о его стенозе.
При возникновении малых дорсальных деформаций дисков между позвон-
ками L-L-h и L||-LIH корешки остаются интактными. Наиболее ранимы спинно-
мозговые корешки L4, L5 и Sv Следует иметь также в виду, что седалищный нерв
образован 1_5 и St корешками. Поэтому псевдорадикулярный синдром у боль-
Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника Г 31
Глава 2
Рис. 10, Компьютерная томограмма на
уровне середины тела позвонка Ц. 1 - мес-
то выхода позвонковых вен, 2 - венозное
сплетение Бетсона.
ных с дорсальными выпячиваниями
протекает в форме люмбоишиалгии.
У всех больных с дорсальными ме-
дианными выпячиваниями пояснично-
го отдела позвоночника при невроло-
гическом обследовании диагностиру-
ется вертебральный синдром. Следует
отметить, что патологические рефлек-
сы Кернига, Ласега, Нери, Дежерина
и др. выявляются чаще, чем при фора-
минальной форме деформации диска.
Указанный факт связан с тем, что ко-
решки Нажотта до входа в межпозвон-
ковые отверстия окружены богато
иннервированной (n. sinuvertebralis)
твердой мозговой оболочкой. Более
редким клиническим симптомом ме-
дианной протрузии является расстрой-
ство чувствительности по сегментар-
ному типу. Это объясняется тем, что чувствительные волокна в своем большин-
стве проходят в задних отделах корешков. Поэтому дискорадикулярный кон-
фликт, происходящий по механизму натяжения, в меньшей степени
распространяется на чувствительные волокна. Примечательно, что псевдора-
дикулярный и корешковый синдромы у 75% больных выявляются слева. То есть
неврологические расстройства чаще гомолатеральны доминирующему полу-
шарию головного мозга.
В случаях, когда грыжи дисков глубоко вдаются в позвоночный канал, на уров-
нях сегментов ThXN-L| и 1_|-1_ц возможно сдавление конуса спинного мозга с раз-
витием одноименного синдрома. На нижележащих уровнях подобная ситуация
приводит к развитию синдрома «конского хвоста». Это неврологическое ослож-
Рис, 11, Аксиальная компьютерная томограмма на уровне середины тела позвонка L,v.
Стрелка - место выхода позвонковых вен, головки стрелок - каналы позвонковых вен, v - ве-
нозное сплетение Бетсона.
Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника
Топографическая анатомия позвоночника
нение возникает также при отделении
секвестра грыжи и свободном его пе-
ремещении в позвоночном канале.
Необходимо добавить, что изучение
выявленной грыжи нередко затрудня-
ется наличием ретровертебрального
венозного сплетения Бетсона и по-
звонковых вен (рис. 10). Их роль в про-
исхождении неврологических расст-
ройств не изучена. Каналы позвонко-
вых вен имеют Y-образную форму на
фоне губчатого вещества и располага-
ются в центральной части позвонка
(рис. 11). Место их выхода на дорсаль-
ной поверхности не следует путать с
деструкцией позвонка (рис. 12). По-
звонковые вены объединяются с рет-
ровертебральным венозным сплетени-
ем позади тел позвонков.
Венозное сплетение Бетсона рас-
полагается позади тела каждого по-
звонка по средней линии. Лучше всего
оно визуализируется в поясничном от-
деле позвоночника (рис. 13), однако в
случае его расширения может опреде-
ляться на уровне шейного и грудного
отделов позвоночника (рис. 14). Дан-
ные сплетения соединены с одноимен-
ными венозными сплетениями выше-
и нижележащего уровня через перед-
ние внутренние позвоночные вены
(рис. 15, 16). Последние разделяются
по рассыпному типу на несколько со-
судов, достигая максимальной дивер-
генции на уровне межпозвонковых
дисков. В последующем происходит
конвергенция к соседнему ретровер-
тебральному сплетению. Наличие пе-
редних внутренних позвоночных вен
нередко осложняет визуализацию раз-
меров и контуров деформаций межпо-
звонковых дисков. Более того, они мо-
гут симулировать спинальные кореш-
ки. При КТ достаточно частой находкой
являются флеболиты описанных вен
(рис. 17).
Рис, 12, а - компьютерная томограмма на
уровне середины тела позвонка: 1 - каналы
позвонковых вен, 2 - венозное сплетение
Бетсона, б - сагиттальная срединная рекон-
струкция изображений. Стрелка - место вы-
хода позвонковых вен.
Рис, 13, Венозное сплетение Бетсона
(стрелка) на уровне тела поясничного по-
звонка.
Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника 33
Глава 2
Рис. 14. Компьютерная томограмма на уровне середины тела шейного позвонка, а - кост-
ный режим. Стрелка - место выхода позвонковых вен. б - мягкотканный режим. Стрелка -
место выхода позвонковых вен, головка стрелки - ретровертебральное венозное сплетение.
Рис. 15. Передние внутренние позвоноч-
ные вены (стрелки), наружные венозные по-
звоночные сплетения (головки стрелок).
Рис. 16. Дистрофия пульпозного ядра
межпозвонкового диска CIV-CV. КТ-изобра-
жение в мягкотканном режиме с узкой ши-
риной окна 122 Н. 1 - «вакуум-феномен»,
2 - спинной мозг, 3 - эпидуральная жировая
клетчатка, 4 - дорсальный чувствительный
нервный корешок, 5 - передние внутренние
позвоночные вены. Горизонтальная дефор-
мация диска отсутствует.
Рис. 17. Флеболит передней внутренней
позвоночной вены (стрелка).
34 Компьютерная томография в диагностике дегенеративных изменений позвоночника
Топографическая анатомия позвоночника
Рис- 18- Сагиттальный анатомический срез
поясничного отдела позвоночника на уровне
межпозвонковых отверстий (по J.R. Наада
[135]). d - межпозвонковый диск, стрелки -
положение спинального ганглия в межпо-
звонковом отверстии.
Имеются анатомо-топографические
предпосылки к возникновению диско-
радикулярного конфликта в области
межпозвонкового отверстия (рис. 18).
Спинномозговые корешки проходят
над межпозвонковым диском в верх-
нем этаже отверстия (рис. 19). Его пе-
реднюю стенку образует тело вышеле-
жащего позвонка. Верхнюю стенку об-
разует нижняя выемка вышележащего
позвонка, а нижнюю - верхняя вырезка
нижележащего позвонка. Сзади меж-
позвонковое отверстие ограничено
латеральным сегментом желтой связ-
ки и головкой верхнего суставного от-
ростка нижележащего позвонка.
Рис-19- Схема сагиттального сечения меж-
позвонкового отверстия поясничного отдела
позвоночника. 1 - спинальный ганглий, 2 -
фиброзное кольцо межпозвонкового диска,
3 - верхний суставной отросток нижележа-
щего позвонка, 4 - желтая связка.
Рис- 20- Трансвертебральные вены (стрел-
ки) на последовательно полученных сканах.
Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника 35
Глава 2
Рис. 21. Трансвертебральные вены (го-
ловка стрелки), наружные позвоночные
венозные сплетения (стрелки), g - спи-
нальные ганглии.
Сдавление спинальных корешков в
области межпозвонковых отверстий -
явление редкое. Это объясняется тем,
что область, занимаемая корешком в
межпозвонковом отверстии, составля-
ет 10-50% его площади. Только восхо-
дящие грыжи напрямую компремируют
спинномозговые корешки и ганглии.
Однако дегенеративно-дистрофи-
ческие изменения в поясничном отде-
ле позвоночника могут значительно
уменьшить потенциальный объем экс-
курсии спинальных корешков. Нами
выявлено, что роль горизонтальных и
нисходящих деформаций ограничива-
ется формированием нижней стенки
межпозвонковых отверстий и сужени-
ем их до 5 мм в диаметре. Диаметр поясничных спинальных корешков нередко
достигает 5 мм и более. Поэтому межпозвонковое отверстие фактически ста-
новится межпозвонковым каналом. В столь стесненных условиях незначитель-
ный травматический фактор с участием латеральных отделов желтых связок и
головок суставных отростков нижележащего позвонка может провоцировать
компрессию корешка. В дальнейшем патогенез развивается по механизму тун-
нельной монорадикулопатии. Это отличает роль фораминальных выпячиваний
от дорсальных и определяет клинику, течение и лечение заболевания.
Учитывая ранее описанные топографо-анатомические особенности распо-
ложения корешков L2 и L3, следует отметить первостепенную роль форами-
нальных выпячиваний дисков в возникновении неврологической картины забо-
левания.
В области межпозвонковых отверстий располагаются трансвертебральные
вены (рис. 20). Они соединяют передние внутренние позвоночные вены с на-
ружным позвоночным сплетением. При КТ трансвертебральные вены могут вы-
являться как тонкие тяжи спереди от спинальных корешков (рис. 21). Редко ви-
зуализируются мелкие флеболиты этих вен (рис. 22). Роль трансвертебраль-
ных вен в этиопатогенезе неврологических расстройств не изучена.
Таким образом, этиопатогенез неврологической симптоматики у больных с
фораминальными деформациями является многофакторным. При этом еще
раз подчеркнем, что факторами непосредственной компрессии в области меж-
позвонковых отверстий являются восходящие грыжи дисков, гиперплазирован-
ные головки верхних суставных отростков нижележащего позвонка, а также ги-
пертрофированные медиальные отделы желтой связки. Особая роль принадле-
жит артрозу дугоотростчатых суставов, который будет рассмотрен в главе 4.
Достаточно характерным неврологическим признаком фораминальных де-
формаций дисков являются расстройства чувствительности по сегментарному
типу, развивающиеся по механизму «contra coup». Известно, что в межпозвон-
ковом отверстии спинальный корешок освобождается от твердой мозговой
36 Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника
Топографическая анатомия позвоночника
эболочки. Поэтому болевой синдром
-©отекает без выраженного менингиз-
ыа Патологические синергии и ре-
элексы Ласёга, Кернига, Нери, Деже-
□ина в противоположность больным с
дорсальными выпячиваниями выявля-
ется реже. Менее выражены и вегета-
тивные расстройства.
Существуют анатомо-топографи-
ческие предпосылки поражения спи-
нальных нервов боковыми выпячива-
ниями. По выходу из межпозвонкового
отверстия нервы, а затем их передние
зетви, тянутся сверху вниз, сзади впе-
ред и прилежат к боковым отделам
дисков. Следует, однако, отметить ка-
зуистичность невропатии. Вероятно,
это связано с широкими компенсатор-
ными возможностями организма и
большим объемом возможной экскур-
сии спинномозговых нервов.
С неврологической точки зрения
латеральные деформации дисков не
имеют сколько-нибудь важного значе-
ния. У всех больных выявляется вер-
тебральный синдром. Но поскольку
при лучевом обследовании определя-
ются элементы деформирующего арт-
роза, спондилеза, гипертрофии жел-
тых связок, то делать вывод о корре-
ляции указанных деформаций дисков
с вертебральным симптомокомплек-
сом было некорректно. Таким обра-
зом, при боковых выпячиваниях сле-
дует говорить о вертеброгенном ха-
рактере патологического процесса.
Строение шейного отдела позво-
ночника значительно отличается от
поясничного отдела.
В позвоночном канале располага-
ется спинной мозг. Имеется разделе-
Рис. 22. Флеболит правой трансвертеб-
ральной вены.
Рис. 23. Аксиальный анатомический срез
шейного отдела позвоночника на уровне
межпозвонкового диска (по J.R. Наада
[135]). а - позвоночная артерия, d - межпо-
звонковый диск, i - нижний суставной отро-
сток вышележащего позвонка, s - верхний
суставной отросток нижележащего позвон-
ка, и - крючковидный отросток, толстая
стрелка - дорсальный корешок, тонкая
стрелка - вентральный корешок.
ние корешков на двигательные и чувствительные (рис. 16), которые объединя-
ются только перед межпозвонковым отверстием (рис. 23). Поэтому дорсаль-
ные выпячивания поражают спинной мозг и двигательные волокна передних
корешков. При этом уместно вспомнить, что в процессе роста спинной мозг
отстает в длине от позвоночника и у взрослого человека оказывается много
Компьютерная томография в диагностике дегенеративных изменений позвоночника
Глава 2
короче последнего. Только в шейных позвоночных сегментах корешки направ-
ляются к межпозвонковым отверстиям горизонтально.
Рис. 24. Схема расположе-
ния сегментов спинного моз-
га и спинальных корешков по
отношению к позвонкам по
В.М. Бехтереву.
При проекции сегментов спинного мозга на по-
звонки приходится учитывать несоответствие дли-
ны спинного мозга и позвоночника. В шейном от-
деле сегменты расположены на один позвонок вы-
ше, чем соответствующий им по счету позвонок
(рис. 24). Этот нюанс имеет принципиальное зна-
чение при определении уровня исследования
больных с миелопатией.
Известно, что нормальные размеры спинного
мозга составляют около 1 см в диаметре. А в обла-
сти шейного утолщения его диаметр увеличивает-
ся до 13-14 мм. В состав последнего входят V, VI,
VII, VIII шейные, а также I и II грудные сегменты
спинного мозга.
Соотношение корешков с позвоночными сег-
ментами иное, чем в поясничном отделе. Это
обусловлено наличием восьми шейных сегментов
в спинном мозге. Имеется сегмент Со-С, между
затылочной костью и атлантом, где проходит С1
спинальный нерв вместе с позвоночной артерией.
Сосудисто-нервный пучок располагается в бороз-
де позвоночной артерии и нередко страдает при
аномалии Киммерле. В соответствии с нашим опы-
том, роль КТ в изучении данной патологии сомни-
тельна.
Из межпозвонковых отверстий выходят спинно-
мозговые нервы, соответствующие нижележаще-
му позвонку. Так, например, из межпозвонковых
отверстий CV-CVI выходят нервы С6 (рис. 25).
Межпозвонковые диски имеются между позвон-
ками Си и Сщ и ниже. Они много тоньше (2-3 мм)
грудных и поясничных, имеют седловидную форму.
Это, безусловно, вносит коррективы в методику ис-
следования таких больных.
В позвоночных сегментах С0-Сн С|-С„ межпо-
звонковые диски отсутствуют. Несмотря на невоз-
можность дискогенной патологии на данном уров-
не исследования, КТ может быть полезной в диа-
гностике костных изменений (рис. 26, 27).
Тела шейных позвонков Сщ-Сун, а также верхне-
го грудного позвонка имеют крючковидные (полу-
лунные) отростки (рис. 28). Высота их варьирует в
норме от 3 до 7 мм. Структура их такая же, как и тел
позвонков. Поэтому циркулярные и фораминаль-
38 Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника
Топографическая анатомия позвоночника
Рис. 25. Аксиальная компьютерная томо-
грамма на уровне межпозвонкового диска
Су-Су,: а - позвоночная артерия, с - спинной
мозг, d - межпозвонковый диск, f - эпиду-
ральная жировая клетчатка, i - нижний сус-
тавной отросток позвонка Cv, п - спиналь-
ный ганглий С6, s - верхний суставной отрос-
ток позвонка Cvi, и - крючковидный отросток
В плоскости скана диск визуализируется
частично.
Рис. 26. Аксиальная компьютерная томо-
грамма на уровне позвоночного сегмента
Co-С,: а - боковые массы атланта, с - спин-
ной мозг, d - зубовидный отросток Си, f -
эпидуральная жировая клетчатка, I - попе-
речная связка атланта, головки стрелок -
зубчатая связка. Позади позвоночного кана-
ла определяется затылочная кость.
Рис. 27. Аксйальная компьютерная томо-
грамма на уровне позвонка С,: с - спинной
мозг, d - зубовидный отросток Оц, f - эпиду-
ральная жировая клетчатка, i - передняя ду-
га атланта, I - поперечная связка атланта.
Позади позвоночного канала определяется
фрагмент задней дуги атланта.
ные деформации невозможны. Наличие полулунных отростков, а также присут-
ствие спинного мозга в позвоночном канале определяет неврологические
проявления дискогенной патологии шейного отдела позвоночника. Как прави-
ло, она проявляется в миелопатии или радикуломиелопатии. При этом в пер-
вую очередь страдают мотонейроны. Развитие радикулопатии без миелоком-
понента возможно крайне редко, при сильной латерализации дорсальной
грыжи диска.
Спинальный корешок и ганглий располагаются в нижнем этаже межпозвон-
кового отверстия (рис. 29). Они полностью защищены крючковидным отрост-
ком (рис. 30, 31). По выходу из межпозвонкового отверстия спинальный нерв
отделен от диска позвоночной артерией. Однако вновь следует оговориться,
что при развитии выраженного артроза унковертебрального сочленения воз-
Компьютерная томография в диагностике дегенеративных изменений позвоночника 39
Глава 2
Рис- 28. Топографо-анатомическое взаи-
моотношение крючковидного отростка (и),
позвоночной артерии (а) и спинального нер-
ва (n) (по J.R. Наада [135]). е - замыкатель-
ная пластина позвонка.
Рис. 29. Сагиттальный анатомический срез
шейного отдела позвоночника на уровне
межпозвонковых отверстий (по J.R. Наада
[135]). i - нижний суставной отросток выше-
лежащего позвонка, s - верхний суставной
отросток нижележащего позвонка, стрелки -
положение спинального ганглия в межпо-
звонковом отверстии.
можна компрессия корешков и гангли-
ев отростком.
Одной из важнейших особенностей
строения шейного отдела позвоночни-
ка является наличие отверстий в попе-
речных отростках Сц-Cvi позвонков.
Эти отверстия образуют канал, в кото-
ром проходит позвоночная артерия с
одноименным симпатическим сплете-
нием (нерв Франка). Средняя часть
крючковидного отростка является ме-
диальной стенкой канала позвоночной
артерии. Разрастания отростков при
развитии артроза унковертебральных
сочленений приводят к травматиза-
ции, сдавлению артерии или же к раз-
дражению периартериальных симпа-
тических сплетений. Раздражение эф-
ферентных симпатических волокон
сплетения вызывает спазм сосуда -
формируется компрессионно-иррита-
тивный вариант синдрома. Если же
спазм возникает в ответ на раздраже-
ние в области позвоночно-двигатель-
ного сегмента, то говорят о рефлек-
торном церебральном ангиоспастиче-
ском синдроме.
Грудной отдел позвоночника -
terra incognita не только для клиницис-
Рис. 30. Схема сагиттального сечения шей-
ного отдела позвоночника на уровне межпо-
звонкового отверстия. 1 - спинальный ганг-
лий, 2 - желтая связка, 3 - крючковидный
отросток, 4 - межпозвонковый диск.
40 Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника
Топографическая анатомия позвоночника
тов, но и для лучевых диагностов. Это
обусловлено, во-первых, сложностью
визуализации спинальных структур
грудного отдела. Во-вторых, на протя-
жении 12 позвоночных сегментов вза-
имное расположение корешков, дис-
ков, связочно-суставного аппарата из-
меняется. Фактически каждый сегмент
индивидуален.
Из общих особенностей строения
позвоночных сегментов грудного от-
дела позвоночника следует отметить
следующие (рис. 32).
Строение и форма диска аналогич-
ны поясничному отделу позвоночника.
Поэтому для грудного отдела харак-
терны те же формы деформации меж-
позвонковых дисков, что и для пояс-
ничного.
С другой стороны, последствия
дорсальных выпячиваний подобно
шейному отделу приводят к миелопа-
тии. Это осложняется еще и тем, что
слой эпидуральной жировой клетчатки
очень тонок в грудном отделе. Наибо-
лее незащищенным в этом смысле яв-
ляется поясничное утолщение спинно-
го мозга. В последнее входят все пояс-
ничные и два верхних крестцовых сег-
мента, расположенные на уровне
Thx-ThxH позвонков.
Спинной мозг на уровне грудного
отдела позвоночника имеет овоидную
форму. Его сагиттальный размер
меньше, чем фронтальный. На уровне
позвоночных сегментов Th-Th|X перед-
не-задний размер составляет 5-7 мм,
поперечный - 7-9 мм. В норме откло-
нение составляет не более 1 мм. Эти
Рис. 31. Парасагиттальная реконструкция
КТ-изображений шейного отдела позвоноч-
ника на уровне межпозвонковых отверстий,
d - межпозвонковый диск, i - нижний сустав-
ной отросток вышележащего позвонка, п -
спинальный ганглий в нижнем этаже межпо-
звонкового отверстия, s - верхний сустав-
ной отросток нижележащего позвонка, v -
тело позвонка.
Рис. 32. Схема аксиального сечения груд-
ного отдела позвоночника на уровне межпо-
звонковых отверстий. 1 - спинной мозг, 2 -
головка ребра, 3 - спинальный ганглий, 4 -
верхний суставной отросток нижележащего
позвонка.
параметры важны прежде всего для
<Т -миелографии.
По сравнению с шейным отделом позвоночника несоответствие грудного
отдела позвоночника и спинного мозга увеличивается (см. рис. 24). Верхне-
'рудные сегменты спинного мозга расположены на два позвонка выше, чем
соответствующие им по счету позвонки, нижнегрудные - на три. Поясничные
сегменты соответствуют Thx-Thxl| позвонкам, а все крестцовые - Thxn-Ц по-
звонкам.
Компьютерная томография в диагностике дегенеративных изменений позвоночника 41
Глава 2
Рис. 33. Компьютерная томограмма позвоночного сегмента Thv-ThVi на последовательных
сканах: с - ребро, f - эпидуральная жировая клетчатка, п - спинальный ганглий, s - спинной
мозг, t - поперечный отросток позвонка Thv. Между контуром спинного мозга и дуральным
мешком визуализируется субарахноидальное пространство.
Передневнутреннюю стенку межпозвонкового отверстия позвоночных сег-
ментов Th|-Thx дополнительно формирует реберно-позвоночный сустав. Это
дополнительный фактор возможной компрессии корешков (рис. 33).
В то же время диаметр спинального корешка грудного отдела невелик и ед-
ва достигает 20% диаметра позвоночного канала. Его расположение в отвер-
стии меняется: от Th, позвонка к Thx„ он постепенно смещается из нижнего эта-
жа в верхний (рис. 34).
По понятным причинам грудной отдел позвоночника менее подвижен, чем
шейный и поясничный. Именно поэтому деформации межпозвонковых дисков
здесь крайне редки. Наиболее часто они имеют место в сегментах Thx-Thx, и
Thx-Thxl| и носят посттравматический характер.
Клиническая картина поражения спинальных корешков в грудном отделе
позвоночника наиболее часто характеризуется синдромами миелопатии, ком-
прессионно-ишемической радикулопатии и межреберной невропатии.
Возникновению последней способ-
ствуют некоторые топографо-анато-
мические отношения межреберных
нервов. В нижних отделах грудной
клетки межреберные нервы у своего
начала проходят непосредственно у
капсулы и головки нижележащего реб-
ра. Здесь в связи с нередкими артро-
зами и периартрозами суставов голов-
ки ребра и складываются условия для
поражения межреберных нервов.
Спинальные корешки С8 и Tt^ несут
собственные симпатические волокна
из цилиоспинального центра спинного
мозга. Их раздражение сопровождает-
Рис. 34. Сагиттальная реконструкция
КТ-изображений грудного отдела позвоноч-
ника на уровне межпозвонковых отверстий:
п - спинальный ганглий в верхнем этаже
межпозвонкового отверстия.
42 Компьютерная томография в лиагностике дегенеративных изменений позвоночника
Топографическая анатомия позвоночника
: ~ жгучими болями в руке и верхнем квадранте ту-
-ззища, обратным синдромом Горнера. При дли-
-ельном поражении указанных корешков развива-
стся типичные признаки радикулопатии и синдро-
а Горнера.
Компрессия на уровне Thv-Thx, где начинаются
: /патические волокна чревных нервов, может
:з, словить нарушение функции органов брюшной
злости.
Наименее изученным с точки зрения лучевой
л агностики остается вопрос дискогенного, вер-
-езэогенного или атеросклеротического пораже-
- -ч артерий, кровоснабжающих спинной мозг.
Необходимо помнить, что верхняя и средняя
-зсти грудного отдела спинного мозга (Th3-Th8)
- аются двумя-тремя передними корешковыми
гЗ~ериями (рис. 35). Нижняя грудная, поясничная
• эестцовая части спинного мозга снабжаются
л-ой-тремя артериями. Наиболее крупная из них
2 мм в диаметре) называется артерией пояснич-
- го утолщения или артерией Адамкевича. Начи-
-з? с десятого, а иногда и шестого грудного сег-
ента, она питает всю нижнюю часть спинного
ззга. Артерия Адамкевича входит в позвоночный
з-ал обычно с одним из корешков от Th8 до 1_4, ча-
_е с Th10, Thn или Th12 грудным корешком, в 75%
_ .чаев - слева и в 25% случаев справа. Выключе-
- е артерии поясничного утолщения при компрес-
: г грыжей диска дает характерную клиническую
з зтину инфаркта спинного мозга с тяжелой симп-
-: ’этикой.
В некоторых случаях, кроме артерии Адамкеви-
существуют небольшие артерии, входящие с
_ - Th8 или Th9 корешком, и артерия, входящая с
или корешком, снабжающая конус и эпиконус
- иного мозга. Это артерия Депрож-Готтерона.
Е - «лючение последней приводит к острой миело-
_емии конуса и эпиконуса спинного мозга с раз-
z /'.юм одноименных синдромов.
Доказать поражение артерий спинного мозга
з • КТ невозможно. Об этом лишь следует по-
Рис. 35. Схема кровоснабже-
ния сегментов спинного моз-
га. 1 - шейный отдел спинного
мозга, 2 - грудной отдел, 3 -
пояснично-крестцовый отдел,
4 - позвоночная артерия, 5 -
передняя спинальная арте-
рия, 6 - корешковые артерии
шейного утолщения, 7 - под-
ключичная артерия, 8 - груд-
ная корешковая артерия, 9 -
артерия поясничного утолще-
ния (Адамкевича).
ть для выявления возможного дискогенного
- з з лсхождения миелоишемий.
В целом же проблема радикуломиелоишемии ждет своего решения, воз-
_ - но с применением компьютерно-томографической и магнитно-резонанс-
: ’ ангиографии.
Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника 43
МЕТОДИКА КОМПЬЮТЕРНОЙ
ТОМОГРАФИИ ПОЗВОНОЧНИКА
3
Прежде чем остановиться на описании методики КТ позвоночника, следует
рассмотреть алгоритм обследования больных с дегенеративными изменения-
ми позвоночника. При уточнении роли КТ в изучении патологии позвоночника
мы полагались не только на теоретические разработки и обширные литератур-
ные данные, но, скорее, на свой практический опыт работы. В основу предла-
гаемого нами алгоритма обследования легли принципы разумной достаточно-
сти, максимальной информативности и безвредности для пациента.
В соответствии с классической схемой, первым этапом обследования боль-
ного должно быть изучение клинического статуса.
Неврологическое обследование включает опрос жалоб и сбор подробного
анамнеза заболевания. При объективном обследовании пациента проводят на-
ружный осмотр тела с акцентом на пораженную область, количественное измере-
ние объема движений поясничного отдела позвоночника, выявление напряжен-
ности поясничных мышц, выявление патологических вертебральных синергий и
рефлексов, периферических парезов, расстройств чувствительности и рефлек-
торных расстройств. Данные клинических исследований оцениваются комплекс-
но с учетом жалоб, анамнеза и результатов других диагностических методов.
Лабораторные методы исследования должны обязательно включать обще-
клинический анализ крови и мочи, анализ крови на острофазовые реакции
(СРБ, фибриноген, сиаловые кислоты, общий белок и его фракции). Необходи-
мость других лабораторных тестов диктуется проведением дифференциально-
диагностического поиска.
Выделяют три степени клинических проявлений дегенеративно-дистрофи-
ческих процессов в позвоночно-двигательных сегментах:
I - вертебральный синдром. Включает в себя жалобы на боль в пояснице и
выявленные при объективном обследовании сглаженность поясничного и шей-
ного лордоза, грудного кифоза, сколиоз, дефанс паравертебральных мышц,
уменьшение объема движений в позвоночнике, болезненность при пальпации
остистых отростков и паравертебральных точек;
II - псевдорадикулярный синдром. Свидетельствует о раздражении оболо-
чек спинномозгового корешка или мягких тканей позвоночного сегмента, ин-
нервируемых синувертебральным нервом Люшка. Включает в себя, наряду с
вышеперечисленным, жалобы на иррадиацию боли в руку и ногу, а также пояс
44 Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника
Методика компьютерной томографии позвоночника
верхних и нижних конечностей, онемение конечности, патологические вертеб-
ральные синергии и рефлексы;
III - синдром радикулопатии. Указывает на заинтересованность тканей ко-
решка. Дополнительно к болевому синдрому включает клинические признаки
пареза мышц, рефлекторные и чувствительные расстройства.
Данная классификация не стремится объять все разнообразие неврологиче-
ских проявлений дегенеративных изменений позвоночника. Она не учитывает
вегетативные и сосудистые расстройства. Тем не менее подобная интерпрета-
ция неврологической картины вполне достаточна для рентгенолога и может
быть руководством к действию в определении объема лучевого исследования.
Конечная цель, стоящая перед неврологом, - максимально сузить круг воз-
можных заболеваний. Назначение КТ должно быть строго обосновано. В соответ-
ствии с данными топографо-анатомического строения позвоночника, объем ис-
следования должен быть сужен до двух-трех позвоночных сегментов. Абсолютно
безграмотными являются направления на КТ по поводу люмбалгии, люмбоиши-
алгии и других синдромальных диагнозов без указания точной топики заболева-
ния. Неврологу следует конкретно указывать, поражение каких спинальных ко-
решков или сегментов спинного мозга клинически выявляется. При этом функци-
ей рентгенолога является не формальное описание полученных компьютерных
томограмм, а поиск возможного морфологического субстрата заболевания. Со-
блюдение этого простого, но крайне важного принципа общения специалистов
позволяет максимально повысить информативность лучевого исследования.
Среди лучевых методов исследования для выявления дегенеративных из-
менений позвоночника используются обзорная рентгенография пояснично-
крестцового отдела позвоночника, функциональная рентгенография, послой-
ная томография, КТ и МРТ.
Обзорная рентгенография в прямой задней и боковой проекциях является
обязательным методом исследования. Для поясничного и шейного отдела
предпочтительно дополнительное получение рентгенограмм в косой проекции
для более подробного изучения костных структур. Нередко обзорная рентгено-
графия вполне достаточна для объяснения выявленной неврологической
симптоматики.
В ряде случаев, например для выявления гипермобильности, нестабильно-
сти или блокады позвоночных сегментов, крайне полезна функциональная
рентгенография. Кроме того, данное исследование косвенно выявляет по-
вреждение межпозвонковых дисков. Большинству больных, направленных для
мануальной терапии, следует проводить функциональную рентгенографию.
Она помогает не только улучшить качество мануальных воздействий, но и сни-
зить риск возможных осложнений.
Показаниями для расширения диагностического алгоритма с проведением
компьютерно-томографического исследования (КТИ) позвоночника служат
следующие состояния:
- несоответствие клинической картины заболевания и данных, полученных
традиционными методиками рентгенологического исследования;
- длительное, более 2 мес, течение заболевания с выраженным псевдора-
дикулярным синдромом без эффекта от проводимой терапии;
Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника 45
Глава 3
- наличие синдрома радикулопатии, радикуломиелопатии или миелопатии
в клинической картине болезни;
- необходимость исключения опухолевого, травматического или воспали-
тельного поражения позвоночника.
Абсолютных противопоказаний для проведения КТ нет.
Относительные противопоказания общеизвестны, ими являются:
- беременность;
- ранний детский возраст;
- истинная клаустрофобия;
- ранее перенесенные больным лучевая болезнь и другие виды поражения
ионизирующим излучением.
Получив практическое применение в 1980 г., МРТ развивается бурными тем-
пами. Многие авторы с восторгом описывают ее возможности в исследовании
позвоночника.
Исходя из нашего опыта, МРТ действительно предпочтительна при исследова-
нии шейного и грудного отделов позвоночника. Это связано с лучшей визуализа-
цией спинного мозга, эпидуральной жировой клетчатки, ликвора, отсутствием ар-
тефактов от верхнего плечевого пояса. МРТ позволяет выявлять признаки миело-
патии. Кроме того, лучше определяется поражение спинномозговых корешков и
ганглиев в области межпозвонкового отверстия благодаря возможности полипро-
екционного исследования. МРТ предпочтительна для выявления опухолевых и
воспалительных изменений позвоночника, патологии замыкательных пластин, ос-
ложнений грыж Шморля. Наконец, МРТ является методом выбора при проведе-
нии дифференциальной диагностики рецидивирующей грыжи диска и осложне-
ний дискэктомии. Учитывая безвредность данного метода, возможен практичес-
ки любой объем исследования позвоночника. Во всех перечисленных выше случа-
ях после обзорной рентгенографии мы рекомендуем проведение МРТ минуя КТ.
Однако имеются определенные недостатки и у МРТ. MP-изображения не-
редко выглядят более благополучными по сравнению с КТ вследствие плохой
визуализации костных изменений и обызвествлений мягких тканей. Кроме то-
го, КТ в сравнении с МРТ позволяет лучше изучить выраженность артроза ду-
гоотростчатых суставов.
КТ является методом выбора при выявлении дегенеративных изменений
поясничного отдела позвоночника. Исключение составляют только пациенты с
неопределенной неврологической картиной или наличием стойкого вертеб-
рального синдрома для расширенного поиска. КТ проводится у таких больных
при необходимости уточнения морфологических изменений.
3.1. Методика проведения компьютерной
томографии поясничного отдела позвоночника
Укладка больного для КТИ осуществляется в положении лежа на спине
(рис. 36). Пациент размещается на столе со стандартным подголовником в го-
ризонтальной плоскости по срединной линии. Руки должны быть заведены за
голову. Начальный уровень сканирования устанавливается в соответствии с
зоной изучаемого отдела позвоночника (примерно на 5 см ниже мечевидного
46 Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника
Методика компьютерной томографии позвоночника
Рис- 36- Укладка больного для проведения
КТ поясничного отдела позвоночника.
отростка). Для уменьшения пояснич-
ного лордоза под согнутые колени
подкладывался специальный валик.
Исследование начинают с топо-
граммы (обзорной цифровой рентге-
нограммы) пояснично-крестцового от-
дела позвоночника в боковой проек-
ции. Протяженность поля сканирова-
ния при ее получении в среднем
составляет 25-30 см. Топограмма пе-
ред началом поперечного сканирова-
ния позволяет сразу локализовать об-
ласть исследования и осуществить ее
разметку для определения уровня первого КТ-среза и протяженности зоны ис-
следования, а также выбора угла наклона сканирующего блока (Гентри). При
разметке центр поля обзора следует устанавливать на уровне позвоночного ка-
нала. Хорошим ориентиром для установки границ служит кожа поясницы. В слу-
чае выраженного сколиоза или невозможности расположения больного по
средней линии границы поля обзора необходимо расширить. В ходе исследова-
ния топограмма помогает контролировать расположение выполненных срезов.
Нередко удается проводить общую оценку состояния изучаемого и прилега-
ющих к нему отделов позвоночного столба, сравнивать высоту межпозвонко-
вых промежутков, выявлять выпрямление лордоза, деформацию и смещение
тел позвонков.
Угол наклона Гентри выбирается при разметке топограммы индивидуально
для каждого больного с учетом деформации позвоночного сегмента так, чтобы
Рис- 37- Разметка топограммы поясничного отдела позвоночника, а - для исследования по-
звоночных сегментов Ц-Ц,, L,v—Lv и Ц,—SH б - для исследования позвоночных сегментов
L|V- Lv и Lv-S|.
Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника 47
Глава 3
срез был параллельным плоскости межпозвонкового диска (рис. 37). В случа-
ях, когда диск имеет клиновидную форму, срез должен быть параллельным
нижней замыкательной пластине вышележащего позвонка. Это имеет принци-
пиальное значение для оценки взаимоотношения спинального ганглия со свя-
зочно-суставным аппаратом в области межпозвонкового отверстия. Не всегда
максимальный уровень наклона системы Гентри является достаточным для ак-
сиального сечения диска: на различных аппаратах он варьирует от 19° до 30°.
В большей мере это относится к позвоночному сегменту Lv-S, (рис. 38). Тогда
сканирование следует проводить при максимально возможном сгибании ног в
тазобедренных суставах и наибольшем наклоне Гентри.
В соответствии с топическими неврологическими и рентгенологическими
данными следует проводить исследование двух предполагаемых позвоночных
сегментов, где возможно поражение корешка.
Поперечное (аксиальное) сканирование при подозрении на поражение
межпозвонкового диска необходимо осуществлять с уровня нижнего края кор-
ня дужки вышележащего (по отношению к исследуемому межпозвонковому
диску) позвонка в каудальном направлении до уровня верхнего края корня дуж-
ки нижележащего позвонка (см. рис. 37). Таким образом исследуется не толь-
ко межпозвонковый диск, но и выше- и нижележащие отделы позвоночного
сегмента, соответствующие высоте межпозвонкового отверстия. Для изучения
одного позвоночного сегмента обычно выполняется 6-10 компьютерных томо-
грамм при толщине среза 3 мм и шаге подачи стола 3 мм. При этом в поле ска-
нирования полностью попадают все наиболее важные элементы позвоночного
сегмента: межпозвонковый диск, при-
Рис. 38- Компьютерная томограмма позво-
ночного сегмента Lv—S, на уровне межпо-
звонкового диска. Угол наклона Гентри не-
достаточен для проведения сканирования в
плоскости межпозвонкового диска, поэтому
диск визуализируется частично (1). 2 - «ва-
куум-феномен» в диске.
лежащие к нему отделы тел позвонков,
отростки и дужки, межпозвонковые су-
ставы и связки.
При обнаружении патологических
изменений ниже установленной гра-
ницы исследования сканирование
продолжают до уровня их окончания.
В редких случаях, когда патологичес-
кий процесс распространяется выше
обследуемой зоны, производится по-
вторная разметка топограммы. Скани-
рование начинают с прежнего уровня и
с теми же параметрами, но в крани-
альном направлении. При наличии до-
статочного опыта работы повторная
разметка не требуется. Исследование
продолжается в каудальном направле-
нии в ручном режиме после установки
нового верхнего уровня сканирования.
У больных с выявленным поражением
костных структур позвоночного столба
и окружающих мягких тканей на иссле-
48 | Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника
Методика компьютерной томографии позвоночника
дуемом отрезке позвоночника сканирование распространяется также на все
отделы тел патологически измененных позвонков и прилегающие к ним анато-
мические образования. В случае, если наибольший угол наклона Гентри недо-
статочен для аксиального сечения межпозвонкового диска, то сканирование
проводится как минимум до окончания исследования его тканей.
3.2. Методика проведения компьютерной
томографии шейного отдела позвоночника
Укладка больного для КТИ осуществляется в положении лежа на спине
(рис. 39). Пациент размещается на столе в горизонтальной плоскости по сре-
динной линии с подголовником, предназначенным для исследования черепа и
головного мозга. Голова обычно фик-
сируется к подголовнику. Это позво-
ляет максимально избежать артефак-
тов движения. Плечи следует располо-
жить вдоль туловища и максимально
опустить вниз для лучшей визуализа-
ции нижних шейных позвоночных сег-
ментов.
Исследование начинают с топо-
граммы шейного отдела позвоночни-
ка в боковой проекции. Начальный
уровень сканирования устанавливает-
ся от бугра затылочной кости. Протя-
женность поля сканирования при ее
получении составляет около 25 см.
Во многих аппаратах заложен автома-
тический режим подачи команд голо-
сом для задержки дыхания. При ис-
следовании позвоночника он может
быть отключен.
При осуществлении разметки сле-
дует придерживаться тех же правил,
что и при сканировании поясничного
отдела позвоночника (рис. 40). Это
позволит визуализировать не только
деформацию диска, но и спинальные
корешки в нижнем этаже межпозвонко-
вого отверстия. При разметке центр
поля обзора следует устанавливать на
уровне позвоночного канала, границы -
по коже задней поверхности шеи.
В дальнейшем методика сканирова-
ния аналогична обследованию пояс-
нично-крестцового отдела позвоноч-
Рис. 39. Укладка больного для проведения
КТ шейного отдела позвоночника.
Рис. 40. Разметка топограммы шейного от-
дела позвоночника для исследования спи-
нального сегмента C|V-CV.
Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника 49
Глава 3
ника. Особенностью является толщина среза и шаг подачи стола. Они не долж-
ны превышать 2 мм. Это связано с меньшей толщиной диска, чем в пояснице, и
его седловидной формой.
При исследовании шейного отдела не возникают проблемы при наклоне
системы Гентри для аксиального сечения межпозвонковых дисков.
3.3. Методика проведения компьютерной
томографии грудного отдела позвоночника
Укладка больного для КТИ осуществляется в положении лежа на спине
(рис. 41). Пациент размещается на столе в горизонтальной плоскости со стан-
дартным подголовником. Руки должны быть заведены за голову.
Рис. 41. Укладка больного для проведения
КТ грудного отдела позвоночника.
Рис. 42. Разметка топограммы грудного от-
дела позвоночника для исследования спи-
нального сегмента Thv-Thv,.
Начальный уровень сканирования
устанавливается с верхнего края по-
яса верхних конечностей.
Исследование начинают с топо-
граммы грудного отдела позвоночника
в боковой проекции. Протяженность
поля сканирования при ее получении
составляет около 35 см.
При осуществлении разметки сле-
дует придерживаться тех же правил,
что и при сканировании поясничного
отдела позвоночника (рис. 42). При
этом следует помнить, что спинальные
корешки от Th, к ТЬХц позвонков пере-
мещаются из нижнего этажа в верхний.
Центр поля обзора следует устанав-
ливать на уровне позвоночного кана-
ла, а границы - отступя на 1 см наружу
от кожи спины. В качестве рекоменда-
ции уместно напомнить о возможнос-
ти большинства томографов выпол-
нять команды «review» и «overview»,
позволяющие изменить поле обзора.
Это относится ко всем отделам позво-
ночника.
Следует отметить большой недо-
статок в проведении КТ верхнего груд-
ного отдела позвоночника. Выражен-
ные артефакты от плечевого пояса не
всегда позволяют четко визуализиро-
вать интересующие врача позвоноч-
ные сегменты.
В дальнейшем методика сканиро-
вания аналогична обследованию пояс-
50
Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника
Методика компьютерной томографии позвоночника
ничного отдела позвоночника. Особенностью является толщина среза и шаг
подачи стола. Также как и в шейном отделе позвоночника, они не должны пре-
вышать 2 мм. Это связано с меньшей толщиной диска, чем в пояснице.
Исследование и оценка КТ-изображений проводится по единым принци-
пам. В процессе исследования возможно электронное увеличение размеров
изображаемого объекта. Оно позволяет более детально изучить строение сег-
ментов позвоночника и выявляемые патологические изменения. Оптимальным
коэффициентом увеличения является величина от 1,5 до 3,0. Однако использо-
вание команд «review» и «overview» устраняет необходимость увеличения.
При целенаправленном изучении костных структур позвоночника (при необ-
ходимости проведения дифференциальной диагностики с опухолевым пораже-
нием, гемангиомой, остеопорозом, остеосклерозом различной этиологии и др.)
используется костный режим исследования или режим высокого разрешения.
Анализ полученных данных включает построение вторичных мультипланар-
ных реконструированных изображений (в дальнейшем именуемых для кратко-
сти реконструкциями) в различных плоскостях. Наиболее часто используются
реконструкции в сагиттальной плоскости. Они одинаково информативны и для
дорсальных, и для фораминальных деформаций межпозвонковых дисков.
Фронтальные реконструкции применимы в основном для дорсальных выпячи-
ваний дисков. Отметим, что частота применения реконструктивных изображе-
ний обратно пропорциональна опыту рентгенолога.
Использование спирального режима сканирования не дает существенных
преимуществ перед шаговым. Однако для проведения мультипланарных ре-
конструкций спиральная КТ предпочтительна. Важным условием при этом яв-
ляется соотношение величин приращения реконструкции к ширине коллима-
ции, которое не должно превышать 2/3. Такой искусственный перехлест значи-
тельно повышает качество реконструкции изображений.
Оценка КТ-изображений осуществляется в двух основных диапазонах:
- при ширине окна от 200 до 500 Н - для изучения состояния мягких тканей;
- от 800 до 2000 Н - при исследовании костных структур.
Анализ полученной информации включает четыре последовательных этапа:
1) визуальная оценка; 2) количественная оценка; 3) сравнительная оценка и
4) сопоставление результатов.
Визуальная оценка изображений позвоночника на исследованном уровне
осуществляется с целью установления наличия (или же отсутствия) патологии.
Определяется характер выявленных патологических изменений и их распрост-
раненность.
Количественная оценка заключается в измерении следующих параметров
на уровне патологических изменений: 1) передне-заднего (сагиттального) раз-
мера позвоночного канала; 2) ширины просветов межпозвонковых отверстий;
3) величины деформаций межпозвонкового диска; 4) величины гипертрофии
желтых связок в их медиальном и латеральном отделах; 5) протяженности па-
тологических изменений по ходу позвоночного канала на уровне изучаемого
позвоночно-двигательного сегмента.
Полученные в результате измерений данные сравниваются с нормальными по-
казателями, и определяется степень выраженности патологических изменений.
Компьютерная томография в диагностике дегенеративных изменений позвоночника 51
Глава 3
В норме на рентгеновской компьютерной томограмме вышеперечисленные
параметры имеют следующие величины:
- сагиттальный размер позвоночного канала поясничного отдела позвоночни-
ка не менее 1,0 см, грудного не менее 1,3-1,5 см, шейного не менее 1,5 см;
- ширина боковых отверстий поясничного отдела позвоночника - 5 мм и бо-
лее, грудного и шейного отделов - 4 мм;
- в норме выпячивание межпозвонковых дисков имеет равномерную цирку-
лярную форму и величину не более 2 мм у людей до 30-35 лет, не более 3 мм
после 35 лет;
- толщина желтых связок в медиальном и латеральном отделах не более
3-4 мм;
- протяженность патологических изменений по ходу позвоночного канала
исследуется для определения вида деформации диска. Для протрузии харак-
терно наличие деформации диска только в горизонтальной плоскости. Кроме
того, изучение протяженности патологических изменений необходимо для ис-
ключения секвестрации грыжи диска.
Из количественных показателей имеет практическое значение коэффициент
абсорбции межпозвонкового диска, который варьирует в пределах 60-100 Н с
некоторым ее увеличением от ядра к фиброзному кольцу.
На завершающем этапе проводится сопоставление результатов КТИ с кли-
ническими данными. Определяется зависимость неврологической симптома-
тики от типа и формы деформации межпозвонкового диска. При этом учитыва-
ется многофакторность в возникновении неврологических расстройств.
В результате анализа информации по приведенной схеме на каждом из ее
этапов определяется дальнейшая тактика обследования пациента: либо об-
следование считается достаточным и прекращается, либо обследование про-
должается в соответствии с диагностическим алгоритмом. При этом рекомен-
дуется МРТ или допплерография сосудов шеи и головы.
52 • Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника
ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА
ПОЗВОНОЧНИКА
4
Дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника включают в себя
следующие изменения:
♦ позвонков;
♦ связочно-суставного аппарата;
♦ межпозвонковых дисков.
Дегенеративные изменения вещества позвонков могут быть диффузными и
локальными (рис. 43). Они требуют специального рассмотрения и применения
дополнительных методик лучевого исследования. В данной работе нас интере-
совала прежде всего дискогенная патология.
Дегенеративные изменения межпозвонковых дисков подразделяются на:
♦ дистрофию пульпозного ядра;
♦ протрузии;
♦ грыжи:
- Шморля,
- дорсальные,
- вентральные,
- латеральные;
♦ сочетание протрузии и грыжи.
Под дистрофией пульпозного
ядра понимается разрушение ядра
межпозвонкового диска с его частич-
ным замещением газом. Это состоя-
ние диска связано с его преждевре-
менной инволюцией. Межпозвонко-
вый диск взрослого, как и суставной
хрящ, утрачивает способность к реге-
нерации. Недостаточное питание,
происходящее путем диффузии, а так-
же большая нагрузка дисков из-за
вертикального положения постепенно
ведут к процессам старения.
Рис- 43- Гипертрофия остистого отростка
1_|ц позвонка, псевдокиста отростка.
Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника 53
Глава 4
Рис. 44. Вентральная и дорсальная грыжи межпозвонкового диска Lv-S,. На последователь-
ных сканах выявляется «вакуум-феномен» диска и обеих грыж. Вентральная грыжа (стрелка)
превышает размеры дорсальной парамедианной, однако не имеет клинического значения.
Газ внутри диска имеет смешанный состав, с преобладанием азота. Вы-
пячивания диска при этом отсутствуют или имеют физиологические осо-
бенности.
Наиболее типичным признаком дистрофии пульпозного ядра при КТ яв-
ляется парацентральный «вакуум-феномен» внутри диска: очаги воздушной
плотности (от -850 до -950 Н) с четкими контурами (см. рис. 3, 38). При из-
менении положения тела и нагрузки на позвоночник он не исчезает. Дли-
тельное наблюдение за такими больными показывает невозможность зна-
чительного уменьшения выраженности «вакуум-феномена». Все это опро-
вергает мнение о физиологичности данного явления в межпозвонковых
дисках.
Следует добавить, что «вакуум-феномен» выявляется достаточно часто и
нередко сопровождает другие виды дегенеративных изменений межпозвонко-
вых дисков. Однако в случаях грыж дисков он обусловлен перемещением пуль-
позного ядра через разрыв в фиброзном ядре (рис. 44).
Клиническое значение дистрофии пульпозного ядра заключается в умень-
шении высоты межпозвонковых отверстий. В результате происходит сближе-
ние спинальных корешков с верхними суставными отростками нижележащих
позвонков и латеральными отделами желтых связок. При гиперплазии указан-
ных структур вероятность компрессии корешка и ганглия в межпозвонковом
отверстии возрастает.
Известно, что в случае протрузии межпозвонковый диск сохраняет целост-
ность фиброзного кольца. Однако ни один из современных методов лучевой
диагностики не позволяет доказать этот факт. КТ, к сожалению, не является ис-
ключением. Поэтому под протрузией условно понимается любая горизонталь-
ная деформация диска, при которой высота выпячивания не превышает трети
ее ширины.
Нами усовершенствована клинико-анатомическая классификация протру-
зий межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника:
54 Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника
Дегенеративные изменения поясничного отдела позвоночника
1. Локальные: 14,5%
дорсальные: 6,5%
а) медианные; б) с латерализацией; фораминальные латеральные; вентральные II. Циркулярные: 4,0% 3,0% 1,0% 85,5%
равномерные; циркулярно-дорсальные циркулярно-фораминальные 50,0% 24,0% 11,5%
Половина всех протрузий приходится на равномерные циркулярные, чет-
верть - на циркулярно-дорсальные, почти восьмая часть - на циркулярно-фо-
раминальные. Только немногим больше восьмой части выявляемых протрузий
являются локальными.
Следует отметить определенную условность классификации, что связано с
реальным многообразием изменений форм межпозвонковых дисков. Так, воз-
можно сочетание нескольких локальных протрузий. Кроме того, форма выпя-
чивания может различаться на последовательных сканах. Поэтому теоретиче-
ски возможно дальнейшее развитие классификации. Однако при описании и
наименовании дегенеративно-дистрофических изменений в межпозвонковых
дисках следует исходить из их клинической актуальности.
Локальные протрузии являются следствием неравномерности развития де-
генеративных процессов в межпозвонковых дисках. Дорсальная их сторон-
ность к тому же обусловлена анатомическими предпосылками. Биокинемати-
ческие процессы в позвоночнике при выполнении свойственных ему функций
опоры и движения являются инициирующим фактором дорсальной деформа-
ции дисков.
Рис. 45. Дорсальная медианная протрузия межпозвонкового диска Ly-S,: п - корешок На-
жотта, р - протрузия межпозвонкового диска, s - спинальный нерв. Клинически: двухсторон-
няя псевдорадикулопатия корешков S,.
Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника 55
Глава 4
Рис. 46. Дорсальная с левосторонней лате-
рализацией протрузия межпозвонкового
диска Цц-и (стрелка).
Рис. 47. Обызвествленная дорсальная с
левосторонней латерализацией протрузия
межпозвонкового диска Lv—S,: п - поражен-
ный левый корешок Нажотта Sr
Рис. 48. Обызвествление задней продоль-
ной связки на уровне позвоночного сегмента
Lv-S,: п - левый спинальный корешок S1s тес-
но контактирующий с участком обызвеств-
ления задней продольной связки. Клиничес-
ки: синдром псевдорадикулопатии S1 слева.
Рис. 49. Первичный стеноз позвоночного
канала, отягощенный гипертрофией желтых
связок. Сагиттальный размер свободного
пространства - 0,5 см. Клинически: мульти-
радикулопатия с мигрирующей преходящей
симптоматикой.
Дорсальная форма локальной протрузии при КТ визуализируется в виде го-
ризонтальной задней деформации диска полуовальной формы размером от 3
до 10 мм, однородной структуры или с явлениями краевого обызвествления,
всегда с четкими и ровными контурами (рис. 45). Отклонение вершины протру-
зии определяет сторонность неврологической симптоматики (рис. 46,47). Плот-
ность протрузий равняется 60-95 Н, что соответствует плотности фиброзного
56 I Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника
Дегенеративные изменения поясничного отдела позвоночника
кольца диска. Дополнительно могут вы-
являться гипертрофия медиального
компонента желтой связки до 5-7 мм,
грыжи Шморля.
Попытки объективизировать отек
спинальных корешков Нажотта неубе-
дительны. Это обусловлено не только
врожденной асимметрией толщины
корешков, но и нечеткой визуализаци-
ей их границ при тесном соприкосно-
вении с протрузией.
Натяжению корешков Нажотта так-
же способствуют обызвествление зад-
ней продольной связки, дорсальные
экзостозы краев тел позвонков, пер-
вичный стеноз позвоночного канала,
гипертрофия медиальных отделов
желтых связок (рис. 48, 49).
Патогенез возникновения форами-
нальных протрузий отличается от про-
исхождения дорсальных, где основную
роль играют движения в сагиттальной
проекции. Для образования форами-
нальной деформации наиболее актуа-
лен ротационный компонент в слож-
ной кинематике поясничного отдела
позвоночника.
При КТ фораминальная протрузия
проявляется в виде горизонтальной
деформации диска в сторону межпо-
звонкового отверстия. При этом от-
верстие сужается частично или полно-
стью. Формальная картина форами-
нальных протрузий сходна с описани-
ем дорсальных. Наибольший интерес
представляет измерение расстояния
между головкой верхнего суставного
отростка нижележащего позвонка и
телом позвонка, а также толщины ла-
терального сегмента желтой связки.
Таким образом определяется основ-
ной фактор компрессии (рис. 50).
В связи с непосредственным участием дугоотростчатых суставов в ком-
прессии корешков рассмотрим их дегенеративные изменения (рис. 51-53). КТ
как никакая другая методика позволяет подробно изучить семиотику артроза
дугоотростчатых суставов.
Рис. 50. Левосторонняя фораминальная
протрузия межпозвонкового диска L,v-Lv. 1 -
гипертрофия желтых связок до 0,5 см, 2 -
протрузия межпозвонкового диска, полно-
стью суживающая средний этаж левого
межпозвонкового отверстия, п - спинно-
мозговые нервы. Клинически у больного
признаки псевдорадикулопатии сегмента L4
слева.
Рис. 51. Аксиальный анатомический срез
поясничного отдела позвоночника на уровне
дугоотростчатых суставов без морфологи-
ческих изменений (по J.R. Наада [135]). d -
межпозвонковый диск, i - нижний суставной
отросток вышележащего позвонка, L - жел-
тая связка, s - верхний суставной отросток
нижележащего позвонка.
Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника 57
Глава 4
Рис. 52. Патоморфологические измене-
ния, выявляемые при артрозе дугоотрост-
чатых суставов (по J.R. Наада [135]): выра-
женная неконгруэнтность суставных по-
верхностей, сужение внутрисуставной ще-
ли, неравномерное уменьшение толщины
суставных хрящей, субхондральные эрозии
(стрелки), гипертрофия головок суставных
отростков.
Рис. 53. КТ-изображение дугоотростчатых
суставов поясничного отдела позвоночника в
костном режиме у здорового мужчины 25 лет.
Рис. 54. Артроз дугоотростчатых суставов
позвоночного сегмента Ц,-L,v. Синдром сус-
тавных поверхностей, деструкция сустав-
ных хрящей: усиление субхондрального ос-
теосклероза, неравномерное сужение внут-
рисуставной щели.
Представленная ниже классификация применима ко всем отделам позво-
ночника.
Выделяются три рентгеноморфологические степени патологического про-
цесса.
I. Синдром суставных поверхностей:
а) деструкция суставных хрящей - выражается в виде субхондрального ос-
теосклероза суставных отростков, сужения или неравномерного расширения
внутрисуставной щели (рис. 54, 55);
б) субхондральные эрозии - визуализируются в виде зазубренности и экс-
каваций кортикальной поверхности (рис. 56, 57).
II. Синдром гиперплазии суставных отростков - проявляется расширением
внутрисуставной щели с потерей конгруэнтности суставных поверхностей,
увеличением размеров головок суставных отростков с образованием экзосто-
зов, наличием внутрисуставного «вакуум-феномена» (рис. 58, 59).
• 58 ) Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника
Дегенеративные изменения поясничного отдела позвоночника
Рис. 55. Фораминальный экзостоз края тела L,v позвонка справа, е - экзостоз, g - спиналь-
ный ганглий 1_4. а - головками стрелок указано венозное сплетение Бетсона, б - стрелкой
указано обызвествление латерального отдела желтой связки. Артроз дугоотростчатых сус-
тавов, синдром суставных поверхностей, деструкция суставных хрящей, больше слева.
Рис. 56. Артроз дугоотростчатых суставов позвоночного сегмента C,v-Cv. Синдром сустав-
ных поверхностей, субхондральные эрозии: неравномерное сужение внутрисуставной ще-
ли, зазубренность и субхондральные экскавации (стрелки).
Рис. 57. Артроз дугоотростчатых суставов
позвоночного сегмента Cv-Cv,. Синдром су-
ставных поверхностей, субхондральные
эрозии.
Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника 59
Глава 4
Рис. 58. На серии последовательных сканов выявляется артроз дугоотростчатых суставов
позвоночного сегмента L|V-LV, синдром гиперплазии суставных отростков. Асимметричное
увеличение размеров головок суставных отростков, больше справа, с образованием экзосто-
зов, потеря конгруэнтности суставных поверхностей, сужение среднего и верхнего этажей
правого межпозвонкового отверстия до 0,2 см. Равномерная циркулярная протрузия межпо-
звонкового диска. Клинически определяются признаки радикулопатии правого 1_4 корешка.
III. Синдром морфологической декомпенсации - определяется в виде кис-
тообразной перестройки костной ткани головок суставных отростков, внутри-
суставного «вакуум-феномена», выраженной неконгруэнтности суставных по-
верхностей с элементами органического подвывиха, значительного увеличе-
ния внутрисуставной щели или признаков анкилозирования (рис. 60-62).
Практика показывает, что клинически актуален прежде всего артроз II степе-
ни. Несмотря на большие размеры головок суставных отростков и экзостозов
при III степени артроза, признаки радикулопатии встречаются реже, клиничес-
кая симптоматика выражена меньше. Вероятно, это объясняется приспособи-
тельными возможностями существования спинальных корешков и порозных
окружающих костных структур.
601 Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника
Дегенеративные изменения поясничного отлела позвоночника
Рис. 59. Артроз дугоотростчатых суставов
позвоночного сегмента Цн-Ц/, синдром ги-
перплазии суставных отростков с начальны-
ми признаками морфологической деком-
пенсации. Асимметричное увеличение раз-
меров головок суставных отростков с обра-
зованием экзостозов, внутрисуставной и
внутрикостный «вакуум-феномен» (стрелки).
Остеофиты, исходящие из краев те-
ла позвонка, в отличие от суставных эк-
зостозов редко приводят к корешко-
вым расстройствам. Это, вероятно,
связано с их стационарным взаимоот-
ношением со спинальным ганглием
(рис. 63, см. также рис. 55).
Образование передних и боковых
деформаций межпозвонкового диска
обусловлено неравномерными деге-
неративными процессами в нем, а так-
же врожденными дефектами развития
фиброзного кольца и передней про-
дольной связки. Нередко указанные
изменения в дисках сочетаются с люм-
бализацией. У большинства обследуе-
мых отмечается выраженный в той или
иной степени псевдоспондилолистез.
Вероятно, гипермобильность и неста-
бильность в позвоночно-двигательных
сегментах способствуют формирова-
нию данных протрузий.
Основным отличием латеральных протрузий при КТ позвоночных сегментов
являются боковые горизонтальные деформации дисков, в тесном контакте с
которыми располагаются спинальные нервы и их передние ветви (рис. 64).
Семиотика вентральных протрузий отличается передней деформацией дис-
ка. При этом их описание в протоколе исследования представляет только ака-
демический интерес.
Рис. 60. На серии сканов артроз дугоотростчатых суставов позвоночного сегмента L|V-LV.
Синдром морфологической декомпенсации: выраженная гиперплазия головок правого сус-
тава, неконгруэнтность суставных поверхностей с элементами органического подвывиха,
кистообразная перестройка костной ткани.
Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника ( 61
Глава 4
Рис. 61. Артроз дугоотростчатых суставов
позвоночного сегмента Сщ—C,v- Синдром
морфологической декомпенсации: выра-
женная гиперплазия головок суставных от-
ростков, больше слева, неконгруэнтность
суставных поверхностей с элементами ор-
ганического подвывиха, кистообразная пе-
рестройка костной ткани, признаки анкило-
зирования.
Рис. 62. Артроз дугоотростчатых суставов
позвоночного сегмента L)V-LV. Синдром
морфологической декомпенсации: выра-
женная гиперплазия головки левого верх-
него суставного отростка Ц, позвонка, не-
конгруэнтность суставных поверхностей
вследствие субхондральных эрозий и орга-
нического подвывиха, кистообразная пере-
стройка костной ткани.
Рис. 63. Фораминальный экзостоз края тела
Ци позвонка слева. 1 - гипертрофия латераль-
ного отдела желтой связки до 0,5 см, 2 - экзо-
стоз, 3 - пораженный спинальный ганглий L3.
Рис. 64. Правосторонняя латеральная про-
трузия межпозвонкового диска L,v—Lv с обыз-
вествлением. 1 - «вакуум-феномен», 2 - ла-
теральная протрузия, головки стрелок - пе-
редние ветви спинномозговых нервов, спра-
ва в тесном контакте с протрузией диска.
Наиболее частой находкой лучевого обследования являются равномерные
циркулярные протрузии. Само определение этого вида протрузий свидетель-
ствует о равномерном дегенеративно-дистрофическом процессе в межпо-
звонковом диске. Очевидно, что данное понятие имеет некоторую условность.
62 Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника
Дегенеративные изменения поясничного отдела позвоночника
Рис. 65. Равномерная циркулярная протру-
зия межпозвонкового диска величиной око-
ло 0,4 см.
К этой группе относятся циркулярные
деформации диска, величина которых
во всех частях одинакова (разница со-
ставляет не более 1 мм).
Образование равномерных цирку-
лярных протрузий происходит по сано-
генетическому механизму приспособ-
ления позвоночника к функции опоры.
Физиологические, существующие в
норме протрузии также являются рав-
номерными циркулярными. Несмотря
на логичность этой формы деформа-
ции диска по сравнению с грыжей, рав-
номерные циркулярные протрузии мо-
гут играть весьма существенную роль в
возникновении неврологической симп-
томатики.
Учитывая наличие и фораминального, и дорсального компонентов, разумно
говорить о возможном вертебро-радикулярном конфликте с корешками одно-
именного уровня и диско-радикулярном конфликте со спинальными корешка-
ми нижележащего уровня. Последние случаи встречаются чаще, поскольку
дорсальный компонент выступает как непосредственный компремирующий
фактор. В то же время фораминальные сегменты создают благоприятные ус-
ловия для развития туннельной монорадикулопатии.
При КТ равномерная циркулярная протрузия характеризуется горизонталь-
ным круговым выпячиванием плотностью от 75 до 105 Н (рис. 65). Размеры де-
формации могут варьировать от 3 до 12 мм, но одинаковы во всех отделах (раз-
ница составляет не более 1 мм). Структура чаще однородна, однако нередко
определяется краевое обызвествление. Контуры ровные и четкие, а в случаях
длительно существующего процесса - менее четкие и фестончатые. Уменьша-
ется объем эпидуральной клетчатки, прилегающей к протрузии.
Исходя из практического опыта, рекомендуем особое внимание уделять
краевому обызвествлению диска. При прочих равных условиях это нередко яв-
ляется доминирующим фактором в происхождении неврологических расст-
ройств и определении сторонности поражения.
Циркулярно-дорсальные протрузии - вторые по частоте выявления после
равномерных циркулярных. Этим определением пользуются при описании
всех циркулярных протрузий, величина которых максимальна в дорсальном
сегменте. Их возникновение может быть связано только с равномерными деге-
неративными процессами в диске и анатомическими предпосылками, обще-
признанными как вариант нормы. Поэтому механизм образования циркулярно-
дорсальных протрузий вполне логично относится к саногенетическому при вы-
полнении позвоночником опорной функции.
Роль рассматриваемой формы протрузии в формировании клинической
картины заболевания во многом идентична значению равномерной циркуляр-
ной протрузии. Однако преобладание выпячивания диска в дорсальной облас-
Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника 63
Глава 4
Рис. 66. Циркулярно-дорсальная протрузия
межпозвонкового диска L,v-Lv. Отклонение
вершины выпячивания влево определило
поражение левого спинального корешка Ц.
Рис. 67. Циркулярно-фораминальная лево-
сторонняя протрузия межпозвонкового
диска Lv-S,: стрелка - направление протру-
зии, g - передняя ветвь спинального нерва
Ц, головка стрелки - оттесненный левый ко-
решок Нажотта Sv Возможно поражение ко-
решков соседних гомолатеральных сегмен-
тов Ц за счет компрессии в межпозвонко-
вом отверстии и S-| за счет натяжения.
ти нередко определяет уровень невро-
логических изменений. В то же время
при наличии выраженного сужения
межпозвонкового отверстия значение
дорсального компонента протрузии
может нивелироваться.
При КТ у всех пациентов с циркуляр-
но-дорсальными протрузиями визуа-
лизируется деформация межпозвон-
кового диска во всех направлениях с
преобладанием в дорсальном отделе
(рис. 66). Определяется непосредст-
венный контакт протрузии со спиналь-
ными корешками Нажотта нижележа-
щего уровня. В остальном КТ-семиоти-
ка циркулярно-дорсальных протрузий
совпадает с описанием равномерных.
Распространенными являются цир-
кулярно-фораминальные протрузии.
При этом отделы, сопредельные с
межпозвонковыми отверстиями, име-
ют наибольшую величину. Так как ши-
рина наружной части латерального ка-
нала в норме составляет около 5 мм,
то и фораминальная часть протрузии
не превышает этой величины. Учиты-
вая гипертрофию медиального компо-
нента желтой связки и гиперплазию
головки верхнего суставного отростка
нижележащего позвонка, она нередко
бывает меньше 5 мм.
По результатам наших исследова-
ний, двухсторонний характер цирку-
лярно-фораминальной протрузии име-
ет место примерно у 16,0% больных,
что значительно чаще, чем при отсутст-
вии циркулярной деформации диска.
У 62% пациентов выявляется левосто-
ронняя латерализация процесса, у
22,0% - правосторонняя.
При КТ обнаруживается неравномерная циркулярная деформация межпозвон-
кового диска с максимальной ее величиной в фораминальном отделе (рис. 67).
Также как и при фораминальных протрузиях, наиболее клинически актуальными
являются краевые разрастания тел позвонков в области межпозвонковых отвер-
стий, обызвествление фиброзного кольца, гипертрофия бокового отдела желтой
связки и головки верхнего суставного отростка нижележащего позвонка.
64 ) Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника
Дегенеративные изменения поясничного отдела позвоночника
Интракорпоральные грыжи (Шмор-
ля) образуются вследствие внедре-
ния пульпозного ядра межпозвон-
кового диска в губчатое вещество
тела позвонка с разрушением его за-
мыкательной пластины. При этом во-
круг грыжи образуется зона остео-
склероза.
Грыжи Шморля свидетельствуют о
выраженности дегенеративно-дистро-
фических изменений в позвоночном
сегменте в целом и чаще не имеют су-
щественного клинического значения.
Тем не менее, не следует забывать о
возможном осложнении интракорпо-
ральных грыж - отеке костного мозга
позвонка, который сопровождается
местным, но нередко интенсивным бо-
левым синдромом.
На КТ-изображениях грыжа Шмор-
ля определяется как очаг в губчатом
веществе тела позвонка неправильной
округлой формы, прилежащий к замы-
кательной пластине тела позвонка,
различных размеров, относительно од-
нородной структуры, пониженной до
50-60 Н плотности, окруженный обод-
ком размером до 2-3 мм, повышенной
до 200-300 Н плотности (рис. 68). К со-
жалению, визуализировать отек кост-
ного мозга позвонка при КТ не пред-
ставляется возможным. Как уже было
сказано, методом выбора при изуче-
нии патологии замыкательных пластин
является МРТ.
Все грыжи, за исключением интра-
корпоральных, образуются вследст-
вие разрыва фиброзного кольца. Чаще
пульпозное ядро перемещается в дор-
сальную сторону. Вначале оно распо-
лагается на уровне диска, а затем сме-
щается вдоль позвоночника вниз или
Рис. 68. Грыжа Шморля. 1 - участок внед-
рения пульпозного ядра межпозвонкового
диска в губчатое вещество тела позвонка,
2 - зона остеосклероза.
Рис. 69. Медианная грыжа межпозвонково-
го диска L)V-LV. а - аксиальная томограмма,
б - сагиттальная реконструкция изображе-
ния. Грыжа располагается на уровне межпо-
звонкового диска (стрелка). Возможно по-
ражение обоих корешков Ц.
редко вверх (рис. 69-71).
Нами используется следующая клинико-анатомическая классификация
дорсальных грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника:
медианные (10%), парамедианные (75%), фораминальные (15%).
Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника 65
Глава 4
Отметим общую тенденцию в распределении всех локальных форм дефор-
маций. Всегда превалируют парамедианные. Доля фораминальных и медиан-
ных варьирует. В поясничном отделе позвоночника, по нашим данным, фора-
минальные грыжи встречаются несколько чаще, чем медианные.
Рис. 71. Нисходящая парамедианная грыжа межпозвонкового диска Lv-S, с правосторон-
ней латерализацией на серии последовательных сканов. Возникла примерно за 6 мес до ис-
следования. Имеет узкое основание, расширяющееся тело, каплеобразную форму.
Рис. 70. Медианная грыжа межпозвонко-
вого диска Цу-и, распространяющаяся вы-
ше и ниже уровня межпозвонкового диска
(грыжа указана стрелкой), а, б - восходя-
щий компонент грыжи на уровне тела по-
звонка L|V. в - грыжа на уровне диска, г - са-
гиттальная реконструкция изображений.
66 | Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника
Дегенеративные изменения поясничного отдела позвоночника
Рис. 71. Окончание.
Рис. 72. Парамедианная грыжа межпозвонкового диска Lv-S, с правосторонней латерализа-
цией на последовательных сканах: головками стрелок указан натянутый правый корешок SP
Медианные и парамедианные
грыжи могут разрывать волокна зад-
ней продольной связки. При этом ча-
ще пульпозное ядро огибает ее, внед-
ряясь в эпидуральную жировую клет-
чатку.
На КТ-изображениях грыжи межпо-
звонковых дисков выглядят как выпя-
чивания неправильной полуовальной
формы. Размеры вариабельны. Так,
медианные и парамедианные могут
выступать в просвет позвоночного ка-
нала до 12-15 мм. Размеры форами-
нальных грыж частично ограничены
величиной межпозвонковых отвер-
стий - 5-6 мм. Однако большие фора-
Рис. 73. Правосторонняя фораминальная
грыжа межпозвонкового диска Цц-1^. Вели-
чина грыжи превышает размеры межпо-
звонкового отверстия.
Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника
Глава 4
Рис. 74. Парамедианная грыжа межпозвонкового диска Lv-S, с правосторонней латерализа-
цией. а - грыжа диска, выступающая в просвет позвоночного канала на 0,8 см. б - сагитталь-
ная реконструкция изображений. D - межпозвонковый диск, Н - грыжа, п - корешок Нажотта,
натянутый грыжей, в - фронтальная реконструкция изображений. Н - грыжа, п - корешки На-
жотта, расположенные асимметрично, правый натянут и смещен.
минальные грыжи реально выходят за пределы отверстия и превышают 6 мм
(рис. 73).
Рис. 75. Парамедианная грыжа межпозвон-
кового диска L|n-L|V с левосторонней латера-
лизацией, возникшая за 1 нед до исследо-
вания. Плотности грыжи (1) (61,5 Н) и пуль-
позного ядра диска (2) (63,9 Н) практически
равны.
Некоторые грыжи выявляются только
на уровне межпозвонкового диска. Кри-
териями их отличия от протрузии явля-
ются бугристые контуры и высота выпя-
чивания, превышающая треть ширины.
Большинство грыж имеют протяжен-
ность, превышающую толщину диска.
На КТ-изображениях это проявляется
наличием аналогичного выпячивания
на уровне тела выше- и (или) нижеле-
жащего позвонка (рис. 70, 71, 74).
Впервые возникшие грыжи имеют
относительно однородную структуру,
плотность 60-80 Н, не всегда четкие
контуры (рис. 75), длительно существу-
ющие - неоднородной структуры, плот-
ностью до 110 Н, с элементами краево-
го обызвествления плотностью >120 Н,
с четкими и фестончатыми краями
(рис. 76). К сожалению, попытки отли-
чить выпавшее пульпозное ядро от ра-
зорванного фиброзного кольца по плот-
ностным показателям несостоятельны.
68 Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника
Дегенеративные изменения поясничного отдела позвоночника
Рис. 76. Парамедианная грыжа межпозвонкового диска Lv-S, с левосторонней латерализа-
цией, возникшая на фоне циркулярной протрузии примерно за 3 года до исследования, а -
тонкая стрелка - грыжа диска, толстая стрелка - обызвествление протрузии в области лево-
го межпозвонкового отверстия, создающее неблагоприятные условия для корешка Ц. б -
стрелка - краевое обызвествление грыжи, в - средняя плотность грыжи - 124,1 Н. г - нисхо-
дящий компонент грыжи, оттесняющий левый корешок SP
КТ позволяет определить форму грыжи диска, ширину ее основания, а сле-
довательно, и риск секвестрации. Грыжи каплеобразной формы с узким осно-
ванием имеют наибольший риск отделения от диска (см. рис. 71).
Грыжи межпозвонкового диска деформируют эпидуральную жировую клет-
чатку. Определяется их тесный контакт со спинальными корешками. Дорсаль-
ные грыжи смещают корешки Нажотта назад и латерально. Пораженный коре-
шок вследствие венозного стаза может быть отечен и утолщен (рис. 77). В то же
время вследствие местных воспалительных процессов спинномозговой коре-
шок может быть припаян к грыже диска. Тогда на КТ-картине его визуализация
крайне затруднена (рис. 78).
Парамедианные грыжи с сильной латерализацией могут поражать корешки
двух соседних гомолатеральных сегментов. При этом выявляется не только
смещение корешка Нажотта, но и проникновение грыжи в межпозвонковое от-
верстие. Поражение гомолатеральных сегментов возможно и при развитии па-
Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника 69
Глава 4
Рис- 77. Парамедианная грыжа межпозвонкового диска Lv—S, с левосторонней латерализа-
цией. а - возникла на фоне циркулярной протрузии величиной около 0,4 см. б - малый срок
существования грыжи подтверждается ее низкой плотностью (42,3 Н). Стрелка - контакт с
левым корешком Sv в - максимальный сагиттальный размер грыжи 0,6 см. г - головка стрел-
ки - пораженный спинальный корешок Sn в два раза утолщенный по сравнению с левым.
Рис- 78- Левосторонняя фораминальная
грыжа, развившаяся на фоне циркулярной
протрузии межпозвонкового диска Lv-S,.
Стрелками указаны места поражения ко-
решков соседних гомолатеральных сегмен-
тов Lg и Sv Корешок S-| слева вследствие
воспалительных изменений припаян к диску
и плохо визуализируется.
рамедианной грыжи на фоне циркулярной протрузии межпозвонкового диска
(см. рис. 76).
Взаимоотношение фораминальных грыж со спинномозговым корешком ме-
нее демонстративно, так как корешок не меняет своего положения. Однако,
Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника
Дегенеративные изменения поясничного отдела позвоночника
Рис. 79. Левосторонняя восходящая фора-
минальная грыжа межпозвонкового диска
L|V-LV. а - стрелка - восходящий компонент
грыжи, п - спинальный нерв, б, в - грыжа на
уровне межпозвонкового диска, г - параса-
гиттальная реконструкция изображений на
уровне левого межпозвонкового отверстия.
Стрелка - грыжа диска, g - сдавленный спи-
нальный ганглий L4.
когда грыжа диска визуализируется на уровне верхнего этажа межпозвонково-
го отверстия, а граница между диском и корешком не определяется, можно до-
стоверно говорить о компрессии последнего (рис. 79).
Вспомогательное значение играют сагиттальные и парасагиттальные ре-
конструкции полученных аксиальных изображений. Они убедительно показы-
вают величину и распространенность грыжи, а также взаимодействие диска со
спинальным корешком на его протяжении. Фронтальные реконструкции при-
меняются только для дорсальных грыж и несут меньшую информацию, чем са-
гиттальные.
Латеральные и вентральные формы грыж межпозвонковых дисков крайне
редки и чаще связаны с травмой позвоночника. При этом существенное клини-
ческое значение имеют лишь латеральные грыжи. В редких случаях они способ-
ны натягивать спинальные нервы и их передние ветви и вызывать невропатию.
Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника
Глава 4
Рис. 80. Левосторонняя латеральная грыжа
межпозвонкового диска Lv-S,. а-в - на по-
следовательных сканах: стрелка - грыжа
диска, g - натянутый грыжей спинальный
нерв Ц. г - фронтальная реконструкция изо-
бражений: стрелка - грыжа диска.
КТ-семиотика латеральных и вентральных грыж подобна дорсальным
(рис. 80, см. также рис. 44). В данном случае фронтальные реконструкции наи-
более информативны и помогают ви-
Рис. 81. Билатеральный спондилолиз меж-
суставных частей дуги Lv позвонка. Спонди-
лолистез. Сагиттальное расширение позво-
ночного канала.
зуализировать контакт латеральных
грыж со спинномозговыми нервами.
На практике наиболее часто грыжи
визуализируются в сочетании с цирку-
лярными протрузиями межпозвонко-
вых дисков (см. рис. 76, 77). Их клини-
ческое значение велико. Как уже ука-
зывалось, фораминальная или пара-
медианная грыжа, развившаяся на
фоне циркулярной протрузии, нередко
поражает спинальные корешки двух
смежных гомолатеральных сегментов
(см. рис. 78).
При КТ определяется неравномер-
ное циркулярное выпячивание диска,
которое на уровне тела позвонка ста-
новится локальным и имеет непра-
вильную полуовальную форму.
72
Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника
Дегенеративные изменения поясничного отдела позвоночника
Рис. 82. Билатеральный спондилолиз межсуставных частей дуги Lv позвонка. Спондилоли-
стез. а: 1 - сагиттальное расширение позвоночного канала до 3,1 см, 2 - выраженное обыз-
вествление желтой связки, 3 - субхондральные эрозии суставных отростков. Определяются
выраженные изменения суставных отростков с кистообразованием. б - дефект межсустав-
ных частей дуги позвонка (стрелка).
Рис. 83. Гипертрофия правого поперечного отростка позвонка Lv. Неоартроз между попе-
речным отростком Lv и правой боковой частью позвонка SP Клинически: выраженный верте-
бральный синдром.
Аномалии развития поясничного отдела позвоночника имеют специфичес-
кие семиотические признаки на КТ-изображениях. Наиболее часто встречает-
ся спондилолиз с дефектом межсуставной части дуги позвонка (рис. 81). При
этом дефект следует дифференцировать с суставными поверхностями. Спон-
дилолиз может приводить к спондилолистезу. В этих случаях на КТ-изображе-
ниях выявляется расширение позвоночного канала в передне-заднем направ-
лении и удлинение межпозвонковых отверстий (рис. 82). Во всех случаях деге-
неративно-дистрофические изменения межпозвонковых дисков на уровне
спондилолиза возникают достаточно рано. На поперечных сканах задний край
диска располагается за краем тела вышележащего позвонка. Поэтому следует
Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника 73
Глава 4
тщательно проводить дифференциальную диагностику с грыжей диска. Не тре-
бует особого объяснения большая выраженность дегенеративно-дистрофиче-
ских изменений межпозвонковых суставов пораженного уровня.
Гипертрофия поперечных отростков Lv позвонка может приводить к возник-
новению неоартроза между поперечным отростком позвонка и боковой частью
крестца (рис. 83).
Подробное изучение истории болезни обследуемого, его клинической
симптоматики и сопоставление с получаемыми КТ-изображениями позволяет
в подавляющем большинстве случаев точно установить морфологические при-
чины корешковых расстройств. Тем не менее, практика подтверждает крайне
редкое (0,5-1,0%) несовпадение латерализации грыжи и сторонности невро-
логической симптоматики. Это не отрицает, тем не менее, механический фак-
тор как основной в происхождении радикулопатии. Скорее, современные ме-
тоды исследования не позволяют визуализировать все причины ее происхож-
дения. Так, практически невозможно учесть кровоснабжение корешков и его
расстройства. Данная проблема требует не отрицания дискогенного фактора,
а более глубокого и всестороннего его изучения.
74 Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника
ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
ШЕЙНОГО И ГРУДНОГО
ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА
Строение шейного отдела позвоночника значительно отличается от пояс-
ничного. Это определяет особенности неврологических проявлений происхо-
дящих здесь дегенеративных процессов.
Дистрофия пульпозного ядра межпозвонковых дисков шейного отдела по-
звоночника практически не имеет клинического значения. При КТ она проявля-
ется очагами воздушной плотности в веществе диска без горизонтальной его
деформации (рис. 84, см. также рис. 16).
Отличия между протрузиями и грыжами в шейном отделе позвоночника еще
более условны, чем в поясничном.
Наибольшее применение нашла следующая клинико-анатомическая клас-
сификация протрузий межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника
(рис. 85-87): дорсальные медианные (30%), дорсальные парамедианные
(50%), вентральные (20%).
Из классификации следует, что в шейном отделе позвоночника, также как и в
поясничном, преобладают парамедианные дорсальные протрузии. Описанные
выше особенности анатомического строения шейного отдела позвоночника
Рис. 84. Дистрофия пульпозного ядра меж-
позвонкового диска C|V-Cv. «Вакуум-фено-
мен» указан стрелкой. Горизонтальная де-
формация диска отсутствует.
Рис. 85. Дорсальная медианная протрузия
межпозвонкового диска C,v-Cv. Стрелкой
указана утолщенная и уплотненная задняя
продольная связка.
Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника • 751
Глава 5
Рис. 86. Дорсальная парамедианная про-
трузия межпозвонкового диска Cm-C|V с пра-
восторонней латерализацией.
Рис. 87. Вентральная протрузия межпо-
звонкового диска C|V-Cv.
Рис. 88. Дорсальная нисходящая медианная грыжа межпозвонкового диска C,v-Cv (стрелка),
а - грыжа на уровне межпозвонкового диска, б - грыжа диска на уровне тела позвонка Cv с
обызвествлением.
объясняют отсутствие в классификации циркулярных и фораминальных форм
деформации диска.
Практическая работа подсказывает, что выпячивания дисков становятся
клинически актуальными при размерах более 3 мм. Поэтому протрузии крайне
редко вызывают неврологические расстройства. Основная роль в поражении
спинальных корешков принадлежит грыжам.
Клинико-анатомическая классификация грыж межпозвонковых дисков шей-
ного отдела также отражает анатомическую специфику отдела: дорсальные
медианные (40%), дорсальные парамедианные (50%), парафораминальные
(9%), вентральные (1%).
Дорсальные грыжи наиболее часты (рис. 88, 89). В отличие от дорсальных
грыж поясничного отдела позвоночника они приводят к миелопатии, а при
сильной латерализации, крайне редко, - к радикуломиелопатии.
76 Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника
Дегенеративные изменения шейного и грудного отделов позвоночника
Рис. 90. Левосторонняя парафораминальная грыжа межпозвонкового диска C|V-CV (стрелка)
на серии последовательных сканов, а - позвоночная артерия с атеросклеротически изменен-
ными стенками, с - спинной мозг, d - межпозвонковый диск, g - спинальный ганглий С5.
Рис. 89. Дорсальная нисходящая параме-
дианная обызвествленная грыжа межпо-
звонкового диска CV-CV| (стрелка) с лево-
сторонней латерализацией на серии после-
довательных сканов. Дополнительно выяв-
ляется вентральная деформация диска с
обызвествлением, «вакуум-феномен» внут-
ри диска, артроз дугоотростчатых суставов.
Мы ввели новое понятие «парафораминальная грыжа» (рис. 90). Фактичес-
ки данная форма грыжи является дорсальной, проникающей между фиброз-
ным кольцом и задней продольной связкой к межпозвонковому отверстию. Од-
нако специфика формы грыжи определяет особенности неврологической кар-
Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника 71
Глава 5
Рис. 91. Обызвествление задней продоль-
ной связки на уровне тела C)v позвонка
тины заболевания. Благодаря форми-
рованию парафораминальных грыж
возможно возникновение радикулопа-
тий без миелокомпонента.
Добавим, что наиболее часто грыжи
дисков имеют место в позвоночных
сегментах Cv-Cvh CVi~CVn у мужчин в
возрасте свыше 50 лет.
КТ-признаки грыж шейного отдела
позвоночника аналогичны признакам
грыж поясничного отдела. Так как в
шейном отделе эпидуральная жировая
прослойка тонка, ее асимметрия или
деформация не столь очевидна. Из-за
(стрелка). Клинически: миелопатия с сег- исчезновения жировой клетчатки меж-
ментарными С5-С6 двигательными расст- ду твердой мозговой оболочкой и гры-
ройствами справа. жей контуры последней становятся
менее заметными. При сложной ин-
терпретации КТ-изображения рекомендовано проведение КТ-миелографии
или магнитно-резонансного исследования.
Следует признать, что в шейном отделе позвоночника роль дискогенного
фактора меньше, чем в поясничном.
К возникновению неврологических расстройств может привести обызвеств-
ление гипертрофированной задней продольной связки (рис. 91).
Аномалии развития шейных позвонков редки (рис. 92). Так же как и в пояс-
ничном отделе позвоночника, они способствуют возникновению дегенератив-
ных процессов.
Шейная радикулопатия и миелопатия не только дискогенного, но и вертеб-
рогенного происхождения - относительно редкая патология. Однако болевой
синдром в области шеи весьма распространен. Из всех имеющихся причин,
приводящих к болевому синдрому и, в частности, к синдрому позвоночной ар-
терии, КТ позволяет дополнительно визуализировать артроз унковертебраль-
Рис. 92. Билатеральный спондилолиз дуги C,v позвонка на последовательных сканах.
78 Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника
Дегенеративные изменения шейного и грудного отделов позвоночника
Рис. 93. Последствия перенесенного спондилодисцита на уровне межпозвонкового диска
CV-CV| на последовательных сканах, а - КТ-изображение в мягкотканном режиме, и - артроз
унковертебрального сочленения с гиперплазией левого крючковидного отростка позвонка
CV(, стрелка - спинальный ганглий С6 в правом межпозвонковом отверстии, головка стрелки -
сдавленный спинальный ганглий С6 в левом межпозвонковом отверстии, б - томограмма в
костном режиме. Множественные мелкие очаги деструкции замыкательной пластины. Некон-
груэнтность, зазубренность, склеротические изменения поверхностей унковертебральных
сочленений.
ных сочленений. При этом определяет-
ся сужение межпозвонкового отвер-
стия за счет гиперплазии крючковид-
ного отростка (рис. 93).
Рентгеноморфологическая класси-
фикация артроза дугоотростчатых су-
ставов, рассмотренная в предыдущей
главе, универсальна для всех отделов
позвоночника (см. рис. 61). Добавим
лишь, что субхондральные эрозии в
шейном отделе позвоночника встре-
чаются чаще, чем в поясничном (см.
рис. 56, 57).
Особенности строения грудного от-
дела позвоночника накладывают от-
печаток на описание КТ-изображений.
Врачу-рентгенологу приходится
сталкиваться с рядом трудностей в ис-
следовании грудного отдела позво-
ночника. Они начинаются с разметки
топограммы из-за выраженных арте-
фактов от пояса верхних конечностей.
Так же как и в шейном отделе, эпиду-
ральная жировая клетчатка крайне
тонка. Это затрудняет визуализацию
Рис. 94. Гигантская грыжа Шморля (Sh) те-
ла позвонка Th7 с разрушением нижней за-
мыкательной пластины, а - аксиальная то-
мограмма. б - сагиттальная реконструкция
изображений.
Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника 79
Глава 5
Рис. 95. Парамедианная дорсальная грыжа
межпозвонкового диска Thx-ThX| с правосто-
Рис. 96. Парамедианная дорсальная восхо-
дящая обызвествленная грыжа межпозвон-
кового диска Thxi-Thx,| с правосторонней ла-
терализацией. Компрессия спинного мозга,
а - восходящий отдел грыжи на уровне тела
позвонка Thx„ с - спинной мозг, б - сагит-
тальная реконструкция изображений, с -
спинной мозг, окруженный субарахноидаль-
ным пространством, d - межпозвонковые
диски.
ронней латерализацией. Компрессия спин-
ного мозга, а - восходящий отдел грыжи
(стрелка) на уровне тела позвонка Thx. б -
уровень нижней замыкательной пластины
тела позвонка Thx. Стрелка - грыжа диска,
головки стрелок - линия перелома замыка-
тельной пластины. В грыже выявляется мел-
кий костный осколок.
края грыжи. Поэтому методами выбо-
ра при исследовании грудного отдела
позвоночника, безусловно, являются
КТ-миелография и МРТ. Нередко мие-
лография может принести больше ин-
формации, чем КТ. Последнюю мето-
дику следует рассматривать как уточ-
няющую в алгоритме исследования.
Рис. 97. КТ-изображение на уровне ребер-
но-позвоночных суставов. 1 - передний кра-
евой остеофит тела позвонка, 2 - артроз су-
ставов бугорка ребра.
80 Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника
Дегенеративные изменения шейного и грудного отделов позвоночника
Рис. 98. Аномалия развития позвонка Thx. а - деформированное тело позвонка, расширен-
ный, удвоенный и ротированный остистый отросток, укороченная правая пластина дуги по-
звонка. б - слияние суставов головки ребра и бугорка правого ребра. Большая центральная
грыжа Шморля.
Строение грудных дисков аналогично поясничному отделу позвоночника.
Поэтому классификация грыж и протрузий межпозвонковых дисков пояснич-
ного отдела полностью применима и для грудного (рис. 94). Их КТ-семиотика
при удовлетворительной визуализации не отличается от признаков деформа-
ций межпозвонковых дисков поясничного отдела.
Наиболее часты грыжи дисков в сегментах Th10-Th12. Нередко они носят
посттравматический характер (рис. 95). Обызвествления грыж межпозвонко-
вых дисков в грудном отделе позвоночника встречаются чаще, чем в шейном и
поясничном отделах (рис. 96).
Болевой синдром вертеброгенного происхождения в грудном, и особенно в
верхнегрудном отделе позвоночника, встречается очень часто. Во многом он
связан с артрозом дугоотростчатых и реберно-позвоночных суставов. КТ поз-
воляет хорошо визуализировать эти патологические изменения и выявить их
роль в происхождении неврологических расстройств (рис. 97).
КТ позволяет уточнить аномалии развития грудных позвонков и их суставов
(рис. 98).
В заключение еще раз подчеркнем недостаточную изученность семиотики
грудного отдела позвоночника.
Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника 81
КОМПЬЮТЕРНО-
ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ
МИЕЛОГРАФИЯ
Внедрение высоких технологий в медицинскую визуализацию постепенно
вытесняет инвазивные диагностические манипуляции. Все более условным
становится понятие «золотого стандарта» в рентгенологии. Новые менее аг-
рессивные методы исследования позволяют достичь достаточного качества
изображения без ущерба для информативности. Эта тенденция справедлива и
при обследовании больных с дегенеративными изменениями позвоночника.
В большинстве случаев, когда диагностический поиск необходимо расширить,
мы рекомендуем проведение МРТ.
Тем не менее практический опыт работы многих лечебных учреждений дока-
зывает состоятельность методики КТ-миелографии. Ее появление объясняет-
ся попыткой объединить преимущества двух по-своему важных методик: мие-
лографии и КТ.
Для КТ-миелографии характерно более высокое пространственное разре-
шение по сравнению с КТ (рис. 99-102). Она позволяет четко определить взаи-
моотношение дегенеративно измененных межпозвонковых дисков, дурального
мешка и спинного мозга. При этом, как и при традиционной миелографии, воз-
можно определение блока циркуляции ликвора.
Субдуральное введение контрастного вещества помогает отличить свобод-
ный фрагмент секвестрированной грыжи межпозвонкового диска от таких ано-
малий, как расширенная оболочка спинального корешка или объединенный
спинальный корешок.
В случаях интрадуральных опухолей КТ-миелография позволяет визуализи-
ровать образование, определить его форму, размеры, взаимоотношение с ок-
ружающими структурами позвоночника, наружные контуры.
Для выявления объемных образований спинного мозга необходимо по-
мнить нормальные размеры спинного мозга. В шейном отделе на уровне сег-
ментов С,,,—CVI| они составляют 7-11 мм в передне-заднем направлении и
10-14 мм в поперечном. В грудном отделе сагиттальный размер спинного моз-
га составляет около 6 мм, фронтальный - 8 мм.
У некоторых больных отсроченная КТ (через 6-8 ч после субдурального вве-
дения контрастного агента) позволяет дифференцировать сирингогидромие-
лию и опухоль спинного мозга. При этом в первом случае происходит накопле-
82 Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника
Компьютерно-томографическая миелография
Рис- 99. КТ-миелография шейного отдела
позвоночника в норме. Четко визуализиру-
ются контуры спинного мозга, двигатель-
ные и чувствительные спинальные корешки
до их слияния.
Рис. 100. КТ-миелография нижнегрудного
отдела позвоночника в норме. Визуализиру-
ется эпиконус спинного мозга и корешки
«конского хвоста».
Рис. 101. КТ-миелография на уровне Ц по-
ясничного позвонка в норме. Визуализиру-
ется конус спинного мозга и корешки «кон-
ского хвоста» в поясничной цистерне.
Рис. 102. КТ-миелография на уровне L|V по-
ясничного позвонка в норме. Визуализиру-
ются корешки «конского хвоста» и терми-
нальная нить в центре поясничной цистерны.
ние контрастного вещества в полостях кист путем диффузии. Данный феномен
свидетельствует о связи сирингогидромиелии с подпаутинным пространством.
Все перечисленные преимущества КТ-миелографии особенно актуальны
для исследования шейного и грудного отделов позвоночника.
К недостаткам рассматриваемой методики следует отнести прежде всего
инвазивность. Возможны осложнения и побочные реакции, заставляющие в
ряде случаев отказаться от КТ-миелографии в пользу МРТ. К ним относятся:
аллергическая реакция на контрастное вещество различной выраженности и
степени тяжести, неврологические расстройства у больных с блоком циркуля-
ции спинномозговой жидкости, постпункционный менингизм, риск поврежде-
ния продолговатого мозга при субокципитальном проколе.
Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника 83
Глава 6
Показаниями к проведению КТ-миелографии служат:
- необходимость дифференциальной диагностики дегенеративных измене-
ний межпозвонковых дисков с опухолевыми заболеваниями позвоночника,
спинного мозга, спинальных корешков, их оболочек;
- плохая визуализация деформаций межпозвонковых дисков в шейном и
грудном отделах позвоночника;
- травма позвоночника с признаками повреждения спинного мозга;
- возможная посттравматическая гематома;
- необходимость исключения блока циркуляции спинномозговой жидкости.
Противопоказания к проведению КТ-миелографии:
- лихорадочное состояние больного;
- декомпенсированные поражения сердца, легких, почек, печени;
- психические заболевания;
- эпилепсия;
- инфекционные заболевания и местная инфекция;
- гиперчувствительность к йодсодержащим препаратам.
Пациентам со склонностью к аллергическим реакциям необходимо прово-
дить премедикацию с использованием кортикостероидов и антигистаминных
средств.
Следует избегать также проведения КТ-миелографии лицам с выраженным
обезвоживанием.
КТ-миелография проводится только после осмотра окулистом, а если необ-
ходимо, и после КТ головного мозга. Это требуется для исключения опухолей
головного мозга и предупреждения «вклинивания» продолговатого мозга и
мозжечка в затылочное отверстие.
6.1. Методика
компьютерно-томографической миелографии
Наиболее часто для миелографии используется люмбальный прокол.
Положение больного лежа на боку. Для более легкого проведения иглы
между остистыми отростками спина пациента должна быть максимально со-
гнута. Это достигается полным сгибанием ног в тазобедренных и коленных су-
ставах и приведением их к животу. При этом голова должна быть максималь-
но наклонена к груди. Во избежание внезапного выпрямления спины от боли
при проколе пациент фиксируется в описанной позе медицинской сестрой.
Легковозбудимым больным рекомендовано предварительное проведение
премедикации (внутримышечно димедрол 0,1% - 10 мл, промедол 1 мл, атро-
пин 1% - 1,0 мл).
Место прокола обезболивается 0,5% раствором новокаина (или другого
местного анестетика). Анестезируются кожа, подкожная клетчатка и межости-
стая связка на глубину внутримышечной иглы. Прокол производится иглой с
мандреном длиной 10 см по средней линии между остистыми отростками тел
Lu,—LIV или L|V-LV позвонков. Вкол иглы проводится горизонтально по средней
линии с некоторым наклоном книзу. В момент прокола твердой мозговой обо-
лочки ощущается известное препятствие, после чего игла свободно проходит в
84 I Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника
Компьютерно-томографическая миелография
субарахноидальное пространство конечной цистерны. При извлечении манд-
рена вытекает спинномозговая жидкость.
Обычно выпускают 7-15 мл ликвора. Через иглу медленно, в течение 1-2 мин,
вводят 7-15 мл йодсодержащего контрастного вещества в зависимости от
концентрации препарата и возраста пациента. Предпочтение следует отдавать
неионным контрастным веществам («Омнипак», «Ультравист»), дающим наи-
меньшее количество осложнений. Используются концентрации препарата 240
или 300 мг l/мл. Общее количество йода не должно превышать 3 г. После вве-
дения препарата для шейной и грудной миелографии головной конец стола
опускают на 20°-25°.
Реже используется цистернальный, или субокципитальный, прокол. Опас-
ность повреждения продолговатого мозга требует достаточно веских показа-
ний и опыта врача для проведения пункции в данном месте. Патология в шей-
ном отделе позвоночника и наличие блока циркуляции ликвора являются таки-
ми показаниями. Кроме того, проведение субокципитальной пункции осуще-
ствляется при возможной опухоли головного мозга.
Субокципитальный прокол лучше проводить в положении больного сидя.
Затылочная область должна быть достаточно выбрита и продезинфицирована
(спирт, йод). Медицинская сестра максимально наклоняет голову пациента к
груди, строго по средней линии, и твердо фиксирует. Спина при этом не сгиба-
ется. Врач садится позади больного.
После местной анестезии игла с мандреном вводится строго по средней ли-
нии в месте углубления между затылочным бугром и остистым отростком второ-
го шейного позвонка. Точнее точка вкола определяется по пересечению средин-
ной линии с линией, соединяющей сосцевидные отростки. Игла вводится не по
горизонтальной линии, а с некоторым наклоном вверх. При этом условии кончик
иглы достигает нижнего края затылочной кости. В последующем игле придается
более горизонтальное направление с целью обойти нижний край затылочной ко-
сти и войти в большое затылочное отверстие. В момент прокола атланто-заты-
лочной перепонки и твердой мозговой оболочки ощущается известное препят-
ствие, после чего игла свободно проходит в субарахноидальное пространство
большой цистерны. В целом вкол осуществляется не более чем на 4,5-5 см.
При нормальном давлении спинномозговая жидкость самостоятельно из
иглы не появляется. Шприцем во время «натуживания» больного осторожно и
медленно отсасывают около 10 мл ликвора. Через иглу медленно, в течение
1-2 мин, вводят 6-10 мл йодсодержащего контрастного вещества (в зависи-
мости от концентрации препарата и возраста больного), после чего пациента
укладывают на стол с приподнятым на 20°-25° головным концом.
Затем, через 15-30 мин после введения контрастного вещества, проводит-
ся КТ. При осуществлении прокола люмбальным доступом удовлетворительная
визуализация дурального мешка сохраняется в течение 6 ч.
Боковая топограмма по распространению контраста в позвоночном канале
позволяет точнее определить зону интереса поперечного сканирования.
На поперечных срезах четко визуализируются наружные контуры спинного
мозга и внутренние эпидуральной жировой клетчатки, отделенные друг от дру-
га гиперденсивной усиленной спинномозговой жидкостью.
Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника
Глава 6
При наличии выпячиваний межпозвонковых дисков четко определяются их
контуры, деформация эпидуральной жировой клетчатки и субдурального про-
странства. В случаях, когда грыжа диска глубоко вдается в позвоночный канал,
КТ-миелография убедительно доказывает компрессию спинного мозга. При
этом между диском и спинным мозгом визуализируется дефект эпидуральной
жировой клетчатки и субдурального пространства и дорсальное смещение
спинного мозга.
Опухоль спинного мозга определяется в виде локального и чаще асиммет-
ричного увеличения его поперечника, деформации субдурального и эпиду-
рального пространства.
Сканирование выше и ниже места поражения спинного мозга позволяет вы-
явить блок циркуляции ликвора в виде снижения плотности субдурального про-
странства вплоть до изоденсивного состояния.
Отсроченное сканирование через 6-8 ч после инъекции контрастного веще-
ства у больных сирингомиелией и гидромиелией проводится с целью диффе-
ренциальной диагностики и подтверждения связи кист с субарахноидальным
пространством. На компьютерных томограммах на фоне спинного мозга выяв-
ляются гиперденсивные округлые очаги.
После выполнения диагностических процедур больной нуждается в специ-
альном уходе. Он должен соблюдать постельный режим, находясь в течение
суток с приподнятой головой. Следует поощрять прием жидкости и пищи (по
переносимости). Пациенту должно быть строго запрещено наклоняться в тече-
ние 24 ч.
Медицинскому персоналу необходимо быть готовым к проведению неот-
ложной помощи. В первую очередь речь идет об аллергической реакции, судо-
рожном синдроме, асептических менингитах и проявлениях менингизма.
86 I Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ
ИЗМЕНЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА
Диагностика протрузии межпозвонковых дисков позвоночника, как прави-
ло, не представляет сложности и не требует дифференциальной диагностики с
другими патологическими состояниями.
Грыжи межпозвонковых дисков в подавляющем большинстве случаев также
легко отличимы. Исключение составляют прежде всего больные, перенесшие
дискэктомию. КТ имеет важное значение в дифференциальной диагностике
грыж межпозвонковых дисков и рубцовых изменений (рис. 103). Частота ос-
ложнений после оперативного удаления грыжи достигает 10-40%. В англо-
язычной литературе эта проблема известна как Failed Back Surgery Syndrome
(FBSS).
Послеоперационные осложнения
могут быть связаны как с рецидивиру-
ющей грыжей, так и с другими причи-
нами. Наиболее общие из них: после-
операционное кровоизлияние, инфи-
цирование, рубцовая ткань, хроничес-
кий адгезивный арахноидит, стеноз
позвоночного канала.
Вопрос о дифференциальной диа-
гностике грыжи и соединительноткан-
ных рубцовых масс носит принципи-
альный характер. Оперативные вме-
шательства по поводу рецидива грыжи
имеют относительно благоприятный
исход, тогда как хирургическое иссе-
чение послеоперационных рубцовых
структур малоперспективно.
На КТ-изображениях рубцовая
ткань выглядит как образование не-
правильной формы, различных раз-
меров, обычно немногим превышает
толщину диска (рис. 104). Структура
Рис. 103. Отдаленные последствия удале-
ния грыжи межпозвонкового диска U-Lv, ле-
восторонней гемиламинэктомии. 1 - дефект
дуги позвонка L,v, 2 - фиброзно-измененная
рубцовая ткань, 3 - дуральный мешок.
Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника 87
Глава 7
Рис- 104. Последствия дискэктомии Lv-Sh перенесенной за 5 мес до исследования, на се-
рии последовательных сканов. 1 - дефект дуги позвонка Lv после гемиламинэктомии, 2 - ле-
вый корешок Sn вовлеченный в рубцовые массы, 3 - дуральный мешок, расположенный экс-
центрично, смещенный рубцовой тканью к дефекту дужки, 4 - правый корешок Sn флеболит
передней внутренней позвоночной вены, сопровождающей корешок.
рубца неоднородна, плотность от 35 до 50 Н, контуры бугристые. Нередко к
нему интимно прилежат спинальный корешок и дуральный мешок (рис. 105).
Эпидуральное пространство деформировано, а в области оперативного до-
ступа отсутствует или уменьшено. Дуральный мешок расположен эксцент-
рично, смещен к рубцовым массам. В области оперативного доступа в зави-
симости от объема вмешательства может определяться частичный или пол-
ный дефект пластины дуги позвонка. Желтая связка в значительной степени
разрушена.
Сравнивая плотность образования с денситометрическими показателями
диска, можно с большой вероятностью говорить о наличии рубцовой ткани
(рис. 106). Она, как правило, на 20-30 Н меньше плотности диска. Однако ре-
зультаты обследования более достоверны в первые месяцы после операции.
88 Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника
Дифференциальная лиагностика
Рис-105. Последствия дискэктомии Lv-S„ перенесенной за 10 мес до исследования, на се-
рии последовательных сканов: d - частичный дефект дужки после фенестрации, п - кореш-
ки Нажотта, правый вовлечен в рубцовый процесс, s - рубцовая ткань.
В дальнейшем происходит уплотнение рубцовой ткани, реже с элементами
обызвествления. Различие коэффициента абсорбции становится неочевидным.
Известно, что рубцовая ткань характеризуется гиперваскуляризацией и
увеличением экстрацеллюлярного пространства. Поэтому при магнитно-резо-
нансном обследовании после внутривенного введения хелатов гадолиния в те-
чение уже первой минуты отмечается увеличение интенсивности ее сигнала.
Напротив, грыжа диска аваскулярна, и немедленного контрастного усиле-
ния не наступает. Фрагменты диска, окруженные рубцовыми тканями, могут
первоначально показывать периферическое усиление сигнала и прогрессив-
ное усиление на отсроченных изображениях (требуется 30-60 мин после вве-
дения контраста).
Следует добавить, что проведение МРТ с внутривенным контрастировани-
ем для решения вопроса «грыжа или рубец?» целесообразно только спустя
3 мес после операции. Это объясняется прежде всего наличием в указанные
сроки незрелой грануляционной ткани в области операции.
Наши попытки использовать данный критерий в КТ оказались менее убеди-
тельными, чем результаты МРТ. Действительно, происходит увеличение ден-
Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника 89
Глава 7
Рис- 106- Рецидив грыжи межпозвонкового диска Lv-S( на серии последовательных ска-
нов. Н - грыжа диска, п - корешки Нажотта, левый оттеснен грыжей, s - рубцовая ткань,
стрелка - «вакуум-феномен» в межпозвонковом диске и грыже. Средние денситометриче-
ские показатели грыжи (1) (50,7 Н) превышают плотность рубцовых масс (2) (28,9 Н).
ситометрических показателей тканей рубца на 10-15 Н (рис. 107). В совокуп-
ности с другими семиотическими признаками внутривенное усиление во мно-
гих случаях позволяет сформулировать окончательное заключение. Однако
следует учитывать, что рецидивирующие грыжи, как правило, окружены рубцо-
выми тканями. Увеличение плотности последних отражается на суммарной
плотности грыж. Кроме того, со временем абсолютные значения усиления по-
степенно уменьшаются за счет уплотнения структуры рубца. Через год-два раз-
личие грыжи и рубца по степени накопления контрастного вещества становит-
ся менее очевидным, что не позволяет рекомендовать эту методику для широ-
кого применения.
Весьма информативна КТ в исследовании некоторых патологических состо-
яний дурального мешка, особенно на уровне пояснично-крестцового отдела
позвоночника. Так, легко визуализируется врожденное менингоцеле и пост-
травматическое псевдоменингоцеле. В первом случае определяется расшире-
ние позвоночного канала, полностью выполненное образованием жидкостной
плотности со множественными поперечными сечениями спинальных корешков.
90 Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника
Дифференциальная диагностика
Рис. 107. Послеоперационное псевдоме-
нингоцеле: с - псевдоменингоцеле, 1 -
плотность рубцовой ткани, 2 - плотность
пульпозного ядра межпозвонкового диска,
а - нативная томограмма последствий диск-
эктомии Lv-Sb перенесенной более чем за
год до исследования. Плотность рубцовой
ткани равна плотности пульпозного ядра
диска, б - томограмма после внутривенного
усиления. Плотность диска не изменилась,
рубцовых масс - увеличилась на 10 Н. в -
распространение псевдоменингоцеле че-
рез дефект дужки вне позвоночника по меж-
тканевым щелям с сохранением сообщения
с дуральным мешком, г - сагиттальная ре-
конструкция изображений.
При посттравматическом псевдоменингоцеле образование может распрост-
раняться за пределы позвоночного канала через межпозвонковое отверстие.
В нашей практике имело место выявление ятрогенных ликворных псевдо-
менингоцеле в виде полости неправильной формы, распространяющейся вне
позвоночника по межтканевым щелям, сообщающейся с дуральным мешком,
однородной жидкостной плотности (рис. 107, 108).
КТ применима и в дифференциальной диагностике дегенеративных изме-
нений позвоночника и опухолевых поражений.
Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника 91
Глава 7
Рис- 108- Гигантское послеоперационное псевдоменингоцеле, а - псевдоменингоцеле,
распространяющееся по межтканевым щелям вне позвоночника и в область пульпозного яд-
ра межпозвонкового диска. Денситометрические показатели соответствуют плотности лик-
вора. б - сохранение связи с дуральным мешком: головка стрелки - дуральный мешок, в -
сагиттальная реконструкция изображений, г - фронтальная реконструкция изображений.
Большинство эпидуральных опухолей являются первичными злокачествен-
ными или метастазами.
Эпидуральные метастазы, как правило, происходят от карциномы органов
грудной клетки, простаты и почек. Как известно, метастазы в позвоночник мо-
гут иметь различную структуру и распространенность. В большинстве случаев
они представляют собой очаги и фокусы деструкции неправильной формы, не-
однородной структуры. При остеокластических метастазах преобладают ткани
пониженной плотности. Остеобластические встречаются реже и содержат
большое количество кальцинатов. Так, метастазы карциномы предстательной
железы могут иметь гиперденсивную структуру (рис. 109). Нередко возникают
гиперсклеротические процессы по краям фокуса деструкции и в остатках кост-
92 Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника
Лифференииальная лиагностика
Рис- 109. Остеобластический метастаз карциномы предстательной железы в позвонок Th,x
на последовательных сканах. Наряду с малыми гиподенсивными (50-55 Н) очагами деструк-
ции (1) определяется очаг повышенной до 560-890 Н плотности (2).
Рис. 110. Метастаз рака легкого в пояснич-
ный позвонок L|„. Определяется деструкция
губчатого и компактного вещества тела по-
звонка, правой пластины дужки позвонка с
замещением мягкотканным образованием
средней плотностью 40 Н. Остатки костной
ткани выраженно склерозированы. Опухоль
распространяется за пределы тела и дужки
позвонка, проникает в позвоночный канал,
резко сдавливает дуральный мешок.
ных фрагментов позвонка (рис. 110). Возможно диффузное поражение всех от-
делов позвонков (рис. 111).
Разрушение замыкательной пластины тела позвонка нередко приводит к
образованию больших интракорпоральных грыж межпозвонковых дисков
(рис. 112). При длительном существовании метастаза вокруг очага деструкции
позвонка компенсаторно усиливаются остеобластические процессы (рис. 113).
Склеротические изменения наиболее выражены на фоне лучевой терапии
(см. рис. 112).
Нередко поражают позвоночник миелома или плазмоцитома. Лимфома мо-
жет поражать эпидуральное пространство, выявляясь как мягкотканное обра-
зование, разрушающее окружающую ее костную ткань позвонка.
Гемангиома позвонка дает характерную семиотическую картину «узор в го-
рошек» (рис. 114). Иногда структура губчатого вещества тела позвонка на акси-
Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника ; 93
Глава 7
альных изображениях представлена переплетением полуколец различного ди-
аметра (рис. 115).
С неврологической точки зрения при эпидуральных опухолях актуальным
является вовлечение в неопластический процесс спинного мозга и спинальных
корешков, а также их сдавление. При изменении формы и размеров позвонков,
даже без прямого контакта опухоли со спинным мозгом и спинномозговыми
корешками, возможно их сдавление. В случаях плохой визуализации краев
бластомы вспомогательную роль может играть КТ-миелография (рис. 116).
Рис, 111, Метастатическое поражение грудного позвонка Thv„ и сопряженных с ним ребер
на последовательных сканах. Диффузное ячеистое изменение структуры позвонка и про-
ксимальных отделов ребер в виде множественных округлых очагов деструкции размером
до 5 мм, окруженных склеротически измененной тканью.
Рис, 112, Метастаз рака почки в поясничный позвонок, существующий более 4 лет, неодно-
кратно подвергшийся лучевой терапии. На серии последовательных сканов в мягкотканном
(а, б) и костном режимах (в, г) определяется очаг деструкции тела позвонка, окруженный зо-
ной склероза (1). Выявляется разрушение передней стенки позвоночного канала и замыка-
тельной пластины с образованием грыжи Шморля (Sh). Губчатая ткань тела позвонка диф-
фузно склерозирована.
94 Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника
Лифференииальная лиагностика
Рис- 112, Окончание.
Рис-113. Метастаз рака молочной железы в поясничный позвонок Ц,, существующий более
3 лет. а: 1 - очаг деструкции пониженной до 60,8 Н плотности, 2 - зона остеосклероза, 3 -
разрушение передней стенки позвоночного канала, б: 1 - очаг деструкции, 2 - кальцинаты
очага поражения, 3 - зона остеосклероза, 4 - деструкция левого корня дуги позвонка. Кли-
нически: радикулопатия корешка L3 слева.
Рис. 114. Гемангиома тела грудного позвонка на последовательных сканах. Характерное
изменение структуры губчатого вещества тела позвонка, представленное на аксиальных
изображениях в виде «узора в горошек».
Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника 95
Глава 7
Интрамедуллярные объемные образования включают в себя кисты, опухо-
ли и гематомы. Для их выявления КТ следует использовать лишь при отсутст-
вии МРТ.
Кисты встречаются при гидромиелии и сирингомиелии. В первом случае по-
лости кист выстланы эпендимальными клетками и являются расширением цент-
рального канала спинного мозга. Они чаще связаны с врожденными мальформа-
циями, такими как болезни Арнольда-Киари, Денди-Уокера. Кисты у больных си-
рингомиелией выстланы глиальными клетками, расположены интрамурально.
Рис, 115, Гемангиома тела грудного позвон-
ка. Структура губчатого вещества тела по-
звонка на томограмме представлена пере-
плетением полуколец различного диаметра.
Рис, 116, Эпидуральная опухоль. Харак-
терные признаки внешней компрессии ду-
рального мешка при КТ-миелографии (по
J.R. Наада [135]): эпидуральное мягкоткан-
ное образование (стрелка), сужение суб-
арахноидального пространства.
Они имеют посттравматическое, деге-
неративное или опухолевое происхож-
дение. Нередко гидро- и сирингомие-
лия существуют вместе.
Бесконтрастная КТ малоинформа-
тивна для выявления кист спинного
мозга. При малых размерах они не ви-
зуализируются из-за эффекта объем-
ного усреднения. Большие кисты ис-
тончают вещество спинного мозга и
поэтому также плохо выявляются на
аксиальных срезах.
Субдуральное введение контраст-
ных веществ помогает в диагностике
сирингогидромиелии. На компьютер-
ных томограммах на фоне спинного
мозга выявляются гиперденсивные ок-
руглые очаги (рис. 117). При этом КТ
следует проводить сразу после инъек-
ции контраста и через 6-8 ч. В первом
случае можно говорить о сообщении
кист с субарахноидальным простран-
ством через IV желудочек, во втором -
о диффузии контраста в полость через
ткань спинного мозга.
Среди опухолей спинного мозга
наиболее часто встречаются эпенди-
момы. Они растут из центральной час-
ти мозга к поверхностной. При этом
чаще поражаются конус мозга и тер-
минальная нить (рис. 118). Будучи вы-
соко васкуляризированы, эпендимомы
нередко приводят к субарахноидаль-
ным кровоизлияниям. Обызвествле-
ния и кисты не характерны для них.
Следующая по частоте опухоль
спинного мозга - астроцитома. Как
правило, она поражает грудной отдел
96 Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника
Лифференииальная лиагностика
Рис, 117, Сирингомиелия. Отсроченное
КТ-изображение (по J.R. Наада [135]) пока-
зывает проникновение контрастного веще-
ства из субарахноидального пространства в
полость кисты спинного мозга (стрелка).
Рис. 118, Эпендимома. Компьютерная то-
мограмма через верхнюю часть крестца по-
казывает мягкотканное образование (Е),
происходящее в позвоночном канале из
терминальной нити.
спинного мозга. Обызвествления встречаются редко, тогда как кисты имеют
место в трети случаев.
Описаны случаи гемангиобластомы спинного мозга.
Для определения размеров и формы опухолей спинного мозга чаще всего
требуется субдуральное введение контрастного вещества. Новообразования
проявляются местным расширением спинного мозга, уменьшением его плот-
ности из-за отека спинного мозга и инфильтрации, сужением и деформацией
субдурального пространства. Могут встречаться гиперденсивные включения и
кальцинаты. Липомы имеют отчетливо пониженную плотность. После внутри-
венного контрастирования увеличение денситометрических показателей неве-
лико. КТ демонстративна при поражении опухолью позвоночного канала и по-
звонков.
Определенную сложность может представлять дифференциальная диагно-
стика грыж межпозвонковых дисков с невриномами и нейрофибромами спи-
нальных корешков. Эти образования относятся к группе экстрамедуллярных
интрадуральных опухолей.
Невриномы - доброкачественные инкапсулированные опухоли.
Нейрофибромы не имеют капсулы. Нередко они являются одним из прояв-
лений нейрофиброматоза I типа (болезнь Реклингаузена), относящегося к фа-
коматозам. У 70% больных невриномы расположены интрадурально, 15% не-
врином имеют экстра- и интрадуральные компоненты.
Нейрофибромы могут быть солитарными или множественными.
Рост неврином и нейрофибром идет вдоль позвоночного канала. Чаще они
происходят из дорсального корешка, поражают пластину дуги позвонка и рас-
ширяют межпозвонковое отверстие. Злокачественное перерождение встреча-
ется в 2-12% случаев.
На компьютерных томограммах невриномы визуализируются как параверте-
бральные образования, часто изоденсивные с дуральным мешком (рис. 119).
Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника 97
Глава 7
Рис- 119- Нейрофиброма (по J.R. Наада
[135]). При КТ-миелографии на уровне по-
ясничного позвонка определяется округлое
объемное образование (стрелка), располо-
женное в дуральном мешке, смещающее
«конский хвост» влево.
Рис-120- Нейрофиброма на уровне шейно-
го позвонка, симптом «песочных часов» (по
J.R. Наада [135]). Опухоль распространяет-
ся в левое межпозвонковое отверстие (п),
расширяя его. Медиальный отдел нейрофи-
бромы (стрелка) разрушает субарахнои-
дальное пространство.
Нейрофибромы несколько плотнее
неврином, их денситометрические по-
казатели могут достигать 60 Н. Отсут-
ствие экстрадурального компонента
затрудняет КТ-диагностику. Внутри-
венное контрастирование лишь в от-
дельных случаях приводит к усилению
плотности опухоли. Для определения
границ части новообразования, распо-
ложенной внутри позвоночного кана-
ла, можно прибегнуть к КТ-миелогра-
фии, которая, однако, инвазивна. При
этом определяется смещение кореш-
ка или спинного мозга от твердой моз-
говой оболочки. Субдуральное прост-,
ранство выше и ниже образования
становится расширенным, с противо-
положной стороны - облитерирован-
ным. Края опухоли обычно нечеткие.
При экспансивном росте опухоли вы-
является деструкция пластины дуги
позвонка, расширение межпозвонко-
вого отверстия (рис. 120). В случае ин-
традурального и экстрадурального
роста опухоль приобретает форму пе-
сочных часов с перешейком в области
межпозвонкового отверстия.
Менингиомы чаще встречаются у
женщин старше 50 лет в шейном и
грудном отделах позвоночника. Кост-
ные эрозии и обызвествления опухоли
встречаются реже, чем при нейрофиб-
ромах. Хотя менингиомы - интраду-
ральные опухоли, они могут распрост-
раняться экстрадурально и расширять
межпозвонковое отверстие, симули-
руя нейрофиброму. На томограммах
они выглядят более плотными, чем
спинной мозг. При внутривенном уси-
лении денситометрические показате-
ли обычно увеличиваются. Это помо-
гает определить истинные размеры
интрадурального компонента опухоли.
Возможно метастатическое поражение интрадуральных структур при ме-
дуллобластоме и астроцитоме, поражающих ЦНС, а также при меланоме и
бронхогенной карциноме.
98 | Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника
Дифференциальная лиагностика
Дермоидные и эпидермоидные
опухоли крайне редки. Однако на
КТ-изображениях они имеют весьма
характерную картину (рис. 121): неод-
нородную структуру и низкую плот-
ность - от -20 до -50 Н. Последний
признак связан с наличием липидного
компонента.
Липома является наиболее часто
встречающейся опухолью терминаль-
ной нити и наиболее редкой - спинно-
го мозга. В последнем случае она по-
ражает шейный и грудной отделы
спинного мозга. В 15% наблюдений
липомы области позвоночного канала
связаны с аномалиями развития по-
звоночника и сирингомиелией. При
КТ-исследовании липома имеет харак-
терный признак: однородная масса с
плотностью жира в других тканях от
-50 до -100 Н. Однако липомы порой
сложно отличить от дермоидных и эпи-
дермоидных опухолей с высоким со-
держанием жира. Можно лишь отме-
тить, что последние чаще приводят к
блоку циркуляции ликвора и проявля-
ются прежде всего клинически.
Арахноидальные кисты являются
результатом аномального развития
оболочек спинного мозга. КТ-миело-
графия позволяет установить данный
диагноз (рис. 122).
Не следует забывать, что измене-
ния в межпозвонковых дисках могут
иметь не только дегенеративно-дис-
трофическое, но и воспалительное
происхождение.
КТ более чувствительна в выявле-
нии изменений мягких тканей, чем
рентгенография. КТ позволяет раньше
обнаружить изменения мягких тканей
Рис.121. Дермоидная опухоль при КТ-мие-
лографии на уровне поясничного отдела по-
звоночника (D) (по J.R. Наада [135]). Утол-
щение корешков (стрелка) может быть свя-
зано с арахноидитом.
Рис. 122. Арахноидальная киста при
КТ-миелографии (стрелка) (по J.R. Наада
[135]). Несмотря на плохую визуализацию
границы кисты, определяется смещение
спинного мозга кпереди.
и деструкцию костей.
Ключевую роль играет анализ состояния замыкательных пластин тел по-
звонков. Следует отметить, что обзорная рентгенография более информатив-
на в выявлении эрозий, разрушений, субхондрального или регионарного скле-
роза. При асептическом типе спондилита эти изменения выявляются раньше.
Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника 99
Глава 7
Рис- 123, Последствия перенесенного спондилодисцита с поражением позвоночного cei
мента Lv-S|. а - аксиальное изображение позвонка Ц, в костном режиме. Определяются ме/
кие очаги деструкции губчатой ткани тела позвонка, б - изображение межпозвонкового дис
ка Lv-S| в мягкотканном режиме. Выраженный «вакуум-феномен» диска, в - уровень верхне
замыкательной пластины позвонка S,. 1 - «вакуум-феномен» диска, 2 - очаги деструкции зг
мыкательной пластины, г - аксиальное изображение позвонка S, в костном режиме. Опреде
ляются три очага деструкции губчатой ткани тела позвонка, два из которых (стрелки) имею
воздушную плотность в центре.
Напротив, на ранних стадиях септического спондилита только у 25% пациенте
наблюдаются однозначные разрушения замыкательных пластин.
Боковая топограмма и сагиттальные реконструкции в определенной мер<
позволяют визуализировать изменения в дисковертебральных соединениях
Хорошо видно сплющивание дисков, протяженная эрозия или неправильност
контуров прилежащих к ним отделов позвонков. На репаративных стадиях раз
вития воспалительного процесса могут визуализироваться множественные
мелкоочаговые изменения замыкательных пластин (рис. 93, 123). В качестве
последствия спондилодисцита может определяться «вакуум-феномен», flpi
этом он может распространяться не только на межпозвонковый диск, но и н<
губчатое вещество тела позвонка. Денситометрия таких очагов позволяет про
вести дифференциальную диагностику с грыжами Шморля. В то же время опи
100 Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника
Дифференциальная лиагностика
Рис- 124- Репаративная стадия перенесенного спондилодисцита шейного отдела позво-
ночника. а - томограмма тела позвонка Cv в костном режиме, б - томограмма уровня меж-
позвонкового диска CV-CV|. Склеротическое ремоделирование костной ткани по типу «гео-
графической карты».
санные признаки спондилодисцита могут быть пропущены при аксиальном
сканировании из-за эффекта объемного усреднения.
Отечность и абсцедирование паравертебральных тканей лучше распозна-
ются в аксиальных сечениях.
Применение постконтрастной КТ помогает выявить распространенность
инфекционного процесса на эпидуральное пространство и провести чрескож-
ную пункционную биопсию.
Один из самых ранних признаков пиогенного спондилодисцита - снижение
плотности диска с последующим уменьшением плотности тела позвонка.
В дальнейшем развиваются остеобластическая реакция, склеротическое ре-
моделирование костной ткани по типу «географической карты» и возникнове-
ние очагов ее рассасывания (рис. 124). При развитии гнойного спондилита
субхондральные костные изменения варьируют от незначительной деминера-
лизации и разрежения трабекулярной ткани до деструкции кости, ее лизиса и
фрагментации.
Туберкулезный спондилит - наиболее частая причина инфекционных пора-
жений позвоночника у детей в развивающихся странах и у взрослых в Европе и
США. В отличие от гнойного спондилита туберкулезный спондилит в 75% слу-
чаев распространяется на нижний грудной и поясничный отделы позвоночни-
ка. По меньшей мере два позвонка поражаются в 95% случаев; в 50% пораже-
ние распространяется на три уровня или более. Нередко возникает «переска-
кивающее» повреждение. Паравертебральные абсцессы (иногда в сочетании с
обызвествлением) наблюдаются в 55-95% случаев (рис. 125).
Высокая информативность КТ отмечается при выявлении эпидуральных аб-
сцессов. Внутривенное контрастное усиление позволяет отличить эпидураль-
ный абсцесс от грануляционной ткани, связанной с хроническим воспалением
(рис. 125г).
Все это отличает воспалительное поражение позвоночных сегментов от де-
генеративных изменений.
Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника 101
Глава 7
Рис-125- Туберкулезный спондилодисцит поясничного отдела позвоночника, а - распрост-
ранение абсцесса на межпозвонковый диск (1) и паравертебральные мягкие ткани (2). Их
средние плотностные показатели близки по значению, б - распространение абсцесса на
губчатое вещество тела позвонка (1) средней плотностью 43,7 Н, 2 - абсцедирование пара-
вертебральных тканей (26,6 Н), 3 - секвестр в полости абсцесса (276,2 Н). в - место сооб-
щения полости позвоночного абсцесса с паравертебральным натечником (стрелка), г - уси-
ление эпидуральной грануляционной ткани на фоне внутривенного контрастирования.
КТ травматических изменений позвоночника играет вспомогательную роль.
На КТ-изображениях обычно сложно оценить смещение позвонков и их фраг-
ментов, невозможно оценить стабильность позвоночных сегментов. Однако
дополнительная информация, полученная при КТ, может оказаться весьма цен-
ной (рис. 126, 127). Так, она полезна для уточнения характера некоторых пере-
ломов, особенно дуг позвонков (рис. 128, 129). Исключительную важность
имеют компьютерные томограммы при изучении смещения костных отломков,
выявление их в позвоночном канале.
Наибольшую ценность представляют томограммы первых двух шейных по-
звонков для выявления переломов и смещений отломков. Стандартная рентге-
нография уступает по информативности при визуализации этих позвонков. Так,
102 Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника
Дифференциальная диагностика
Рис. 130. Оскольчатый перелом правого
поперечного отростка позвонка CVn. Опре-
деляется выраженная деформация отвер-
стия позвоночной артерии.
ю. 129. Многооскольчатый перелом дуги
звонка CV|. Смещения отломков в поз-
чочный канал не обнаружено. В трахее ус-
ювлена интубационная трубка.
. 131. Рассекающий остеохондрит. Отломок тела 1_ш позвонка указан стрелкой, а - топо-
•ма. б - аксиальная томограмма позволяет визуализировать величину и направление
»лома.
J случаях огнестрельных ранений позвоночника КТ позволяет не только
сать травму позвоночника и инородное тело, но и точно определить лока-
щию последнего. Это весьма важно для решения вопроса о показаниях и
эме планируемого оперативного вмешательства.
1ри переломах позвонков возможно повреждение не только костной ткани,
хрящевой. КТ в полной мере позволяет визуализировать рассекающий ос-
ондрит (рис. 131).
омпьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника 105
Глава 7
Рис. 132. Аутопластика тела позвонка
фрагментом ребра.
Эффективность оперативных вме-
шательств по поводу переломов по-
звонков также приходится оценивать с
помощью КТ (рис. 132).
Эпидуральные гематомы достаточ-
но редки. Они возникают чаще вторич-
но, при травме или нарушении свер-
тываемости крови, иногда спонтанно.
На КТ-изображениях отмечаются де-
формация и замещение эпидурально-
го жира более плотной, до 80 Н, тка-
нью. Последняя имеет форму веретена
или полумесяца. В процессе фибрино-
лиза плотность гематомы снижается.
Реально провести дифференциаль-
ную диагностику гематомы с дегенеративными и опухолевыми изменениями
сложно. Помогает повторное КТ-исследование.
Перечисленные выше патологические состояния практически ограничива-
ют круг заболеваний, с которыми следует дифференцировать дегенеративно-
дистрофические изменения в поясничном отделе позвоночника.
106 Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Успехи в области лечения неврологических проявлений дегенеративно-дис-
трофических изменений позвоночника неразрывно связаны с внедрением КТ.
В первую очередь это касается возможности определения показаний к опера-
тивному лечению. Хирургическое пособие для многих больных с грыжами меж-
позвонковых дисков является единственной возможностью выздоровления. КТ
имеет также большое значение в оценке послеоперационных изменений и ос-
ложнений.
КТ позволяет различить деформации дисков по их локализации, форме,
размерам и срокам возникновения. Она помогает уточнить патогенез развития
диско-радикулярного конфликта, выявить основной фактор компрессии ко-
решка. Эти преимущества методики находят безусловное отражение в подхо-
дах консервативного лечения и реабилитации таких пациентов. Для больных
радикулопатиями, обусловленными дорсальными протрузиями межпозвонко-
вых дисков, предпочтительны мероприятия, направленные на формирование
локальной миофиксации и восстановление двигательного стереотипа. При ко-
решковой компрессии фораминальными протрузиями преимущество отдается
лечебному комплексу, включающему снятие локального фиксационного блока
(рефлексотерапия, сухое и подводное вытяжение), противоотечную, противо-
воспалительную и сосудистую терапию.
Преимущества МРТ в дифференциальной диагностике воспалительных и
опухолевых заболеваний позвоночника более строго очертили рамки исполь-
зования КТ. Тем не менее, КТ не потеряла своего значения в диагностике деге-
неративных изменений позвоночника. Ее эффективность в первую очередь за-
висит от соблюдения алгоритма и методики исследования. Правильность ин-
терпретации выявленных морфологических изменений определяется понима-
нием роли различных форм деформаций межпозвонковых дисков.
Сегодня с внедрением флюороскопического режима КТ переживает новый
этап развития. Быстрыми темпами развивается интервенционная радиология.
В ближайшие годы нас ждут блестящие работы по проведению лечебных и ди-
агностических манипуляций под контролем КТ в реальном режиме времени.
Компьютерная томография в лиагностике легенеративных изменений позвоночника 107