Text
                    Джон Г. Стрэнг, Викрэм Догра
СЕКРЕТЫ
КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ
Грудная клетка • Живот • Таз
Вопросы, которые вам зададут
• на экзамене • на врачебном обходе • в клинике

СЕКРЕТЫ Грудная клетка • Живот • Таз
BODY СТ John G. Strang, MD Associate Professor Department of Radiology University of Rochester School of Medicine Director PET/CT University Imaging at Science Park Rochester, New York Vikram Dogra, MD Professor of Radiology Associate Chair of Education and Research University of Rochester School of Medicine Rochester, New York ELSEVIf R
Джон Г. Стран г, Викрэм Догра СЕКРЕТЫ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ Грудная клетка • Живот • Таз Перевод с английского под редакцией доктора медицинских наук профессора И. И. Семенова Издательство БИНОМ Москва 2015
УДК 616-073.756.8 ББК 53.6 С84 Перевод с английского: И. В. Фолитар Стрэнг Д. Г., Догра В. С84 Секреты компьютерной томографии. Грудная клетка, живот, таз / Пер. с англ. - М.; СПб.: «Издательство БИНОМ» - «Издательство «Диалект», 2015. - 448 с., ил. В книге из популярной серии «Секреты медицины», созданной под руковод- ством известных американских радиологов, на современном уровне изложе- ны основные принципы и физические основы компьютерной томографии, а также возможности ее применения в диагностике заболеваний органов груд- ной клетки, брюшной полости, забрюшинного пространства и таза. В изда- нии использован удобный для восприятия принцип подачи материала (воп- рос-ответ), оно хорошо проиллюстрировано, в каждой главе выделены клю- чевые моменты, на которые необходимо обратить особое внимание. Для радиологов, врачей различных специальностей, пользующихся в сво- ей практике компьютерной диагностикой, для студентов медицинских учеб- ных заведений. Все права защищены. Никакая часть этой книги не может быть воспроизведена в любой форме или любыми средствами, электронными или механическими, включая фотографирование, магнитную запись или иные средства копирования или сохранения информации без письменного разрешения издательства. ISBN 978-0-323-03404-3(англ.) ISBN978-5-9518-0344-3 (Издательство «БИНОМ») ISBN 978-5-98230-051-5 (Издательство «Диалект») © The original English language work has been published by Mosbey, Else- vier, Philadelphia, Pennsylvania, U.S.A., 2007 © Издательство «БИНОМ», 2009 © Издательство «Диалект», 2009
Предисловие к изданию на русском языке Успехи современной медицины во многом определяются стремительным развитием новых диагностических технологий. Среди визуализирующих исследований, с кото- рыми в практической деятельности так или иначе сталкивается каждый врач, важней- шее место занимает компьютерная томография. К настоящему времени в этой обла- сти накопился значительный багаж знаний и навыков, которые, безусловно, будут полезны не только специалистам по лучевой диагностике, но и врачам других специ- альностей, а также студентам-медикам. Несколько лет назад мы познакомили отече- ственного читателя с Секретами рентгенологии, где наряду с компьютерной томогра- фией рассматривались другие методы визуализации — традиционная рентгенография, магнитно-резонансные исследования, ультразвуковая диагностика и др. Сейчас пред- лагаем вашему вниманию еще одну книгу из этой же серии {Medical Secrets, США) — Секреты компьютерной томографии. В ней известные американские специалисты из крупных клинических центров США в удобной для восприятия форме вопрос-ответ делятся секретами своей профессии. В первой части рассматриваются основные по- нятия компьютерной томографии, без знания которых трудно правильно оценить результаты томографического исследования и разобраться в возможностях метода. Вторая часть посвящена использованию компьютерной томографии при травмах и заболеваниях органов грудной клетки. В ней рассматривается широкий круг воп- росов, в том числе особенности строения различных компартментов грудной клетки, включая анатомию сосудов, а также патологические изменения, связанные с травма- ми и заболеваниями различного генеза. В третьей части книги подробно обсуждают- ся проблемы диагностики патологии органов брюшной полости, забрюшинного про- странства и таза. Удобно то, что 100 основных «секретов», на которые следует обра- тить, по мнению авторов, особое внимание, приведены в самом начале книги. Помимо этого в каждой главе графически выделены ключевые моменты. К достоинствам из- дания нужно отнести и богатый иллюстративный материал, значительно облетаю- щий нелегкий путь познания основ и тонкостей компьютерной томографии. Надеюсь, что материалы этой книги по трехмерной визуализации патологических процессов в организме человека будут полезны врачам в повседневной работе, а зна- чит, помогут их пациентам преодолеть недуги. Доктор медицинских наук, профессор И. И. Семенов, НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова, Санкт-Петербург
Содержание I. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ................................................... 20 Глава 1. Физические основы КТ...................................... 20 Mahadevappa Mahesh, MS, PhD Глава 2. Доза радиации в компьютерной томографии................... 28 Р. Sridhar Rao, PhD, and Hugh T. Morgan, PhD Глава 3. Побочное действие рентгеноконтрастных средств............. 37 Vikram Dogra, MD, and Shweta Bhatt, MD Глава 4. KT в планировании лучевой терапии......................... 48 Rajashree Vyas, DMRD,John G. Strang, MD, and Paul Okunieff, MD Глава 5. Совмещенная ПЭТ/КТ в онкологии............................ 62 Arun Basu, MD, and John G Strang, MD IL ГРУДНАЯ КЛЕТКА.................................................... 73 Глава 6. Травма грудной клетки..................................... 73 Osbert Adjei, MD, and John G. Strang, MD Глава 7. KT при тромбоэмболии легочной артерии..................... 87 David John Prologo, MD, and Vikram Dogra, MD Глава 8. Инфекции грудной клетки................................... 93 Kristina Siddal, MD, and John G. Strang, MD Глава 9. Легочные проявления ВИЧ.................................. 105 Kristina Siddal, MD and Margaret Ormanoski, DO Глава 10. Компьютерная томография высокого разрешения............. 110 Kristina Siddal, MD Глава И. Пневмокониозы............................................ 126 Andrea Zynda-Weiss, MD Глава 12. Различные воспалительные заболевания органов грудной клетки 139 Kalpesh patel, MD, and John G. Strang, MD Глава 13. Опухоли легких и дыхательных путей...................... 146 Matthew Cham, MD, and John G. Strang, MD Глава 14. CAD в KT................................................ 169 Waqar Chah, MD Глава 15. Переднее средостение.................................... 175 Iqor Mikityansky, MD, and Deborah Rubens, MD Глава 16. Среднее средостение..................................... 184 Iqor Mikityansky, MD, Nami Azar, MD,John G. Strang MD, and Deborah Rubens, MD Глава 17. Заднее средостение...................................... 194 Iqor Mikityansky, MD, Nami Azar, MD,John G. Strang MD, and Deborah Rubens, MD Глава 18. Анатомия сосудов грудной клетки: нормальные варианты и врожденная патология.......................................... 202 Susan Voci, MD, Nael E. A. Saad, MBBCh, and Iqor Mikityansky, MD
СОДЕРЖАНИЕ 7 Глава 19. КТ вен грудной клетки .................................... 213 Nael Е, A. Saad, MBBCh, Wael Е. A. Saad, MBBCh, and Deborah Rubens, MD Глава 20. KT при заболеваниях артерий грудной клетки................ 228 Nael Е. A. Saad, MBBCh, Wael Е. A. Saad, MBBCh, and Deborah Rubens, MD III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ 255 Глава 21. Почки..................................................... 255 Shweta Bhatt, Suleman Merchant, MD, and Vikram Dogra, MD Глава 22. Надпочечники.............................................. 287 Sherif G. Nour, MD, Shweta Bhatt, MD Глава 23. Желудок и кишечник........................................ 302 Baz Debaz, MD Глава 24. Толстая кишка и аппендикс................................. 329 Vikram Dogra, MD, and Joseph Crawford, MD Глава 25. KT печени................................................. 341 Srinivasa R. Prasad, MD, and Kedar Chintapalli, MD Глава 26. Желчный пузырь и желчные протоки.......................... 363 Raj Mohan Paspulati, MD Глава 27. Поджелудочная железа...................................... 376 Raj Mohan Paspulati, MD Глава 28. Селезенка................................................. 393 Dean Nakamoto, MD Глава 29. Забрюшинное пространство.................................. 405 Shweta Bhatt, MD, and Kedar Chintapalli, MD Глава 30. KT органов женского таза.................................. 419 Elizabeth J. Anoia, MD, and Jeffrey S, Palmer, MD Глава 31. Органы мужского таза...................................... 430 Kevin Garrett Miller, MD, and Vikram Dogra, MD
Соавторы Osbert Adjei, MD Department of Radiology, University of Rochester Medical Center, Rochester, New York Elizabeth J. Anoia, MD Department of Urology, Case Western Reserve University School of Medicine, Cleveland, Ohio Nami Azar, MD Assistant Professor, Department of Radiology, Case Western Reserve University School of Me- dicine, Cleveland, Ohio Arun Basu, MD Department of Radiology, University of Rochester Medical Center, Rochester, New York Shweta Bhatt, MD Department of Imaging Services, University of Rochester Medical Center, Rochester, New York Matthew Cham, MD Department of Radiology, University of Rochester Medical Center, Rochester, New York Kedar Chintapalli, MD Professor of Radiology, University of Texas Health Sciences Center at San Antonio, San Antonio, Texas Joseph Crawford, MD Assistant Professor, Department of Radiology, Case Western Reserve University School of Me- dicine; University Hospitals of Cleveland, Cleveland, Ohio Baz Debaz, MD Assistant Professor, Department of Radiology, Case Western Reserve University School of Me- dicine; University Hospitals of Cleveland, Cleveland, Ohio Vikram Dogra, MD Professor of Radiology, Associate Chair of Education and Research, University of Rochester School of Medicine, Rochester, New York Mahadevappa Mahesh, MS, PhD Chief Physicist, Department of Radiology, The Johns Hopkins Hospital, Baltimore, Maryland Suleman Merchant, MD Department of Imaging Services, University of Rochester Medical Center, Rochester, New York Igor Mikityansky, MD Department of Radiology, University of Rochester Medical Center, Rochester, New York Kevin Garrett Miller, MD Department of Radiology, Case Western Reserve University School of Medicine, Cleveland, Ohio Hugh T.Morgan, PhD Senior Staff Scientist, Philips Medical Systems, Cleveland, Ohio Dean Nakamoto, MD Assistant Professor, Department of Radiology, Case Western Reserve University School of Me- dicine; Section Chief, Body Imaging, University Hospitals of Cleveland, Cleveland, Ohio Sherif G. Nour, MD Assistant Professor of Radiology and Biomedical Engineering, Case Western Reserve University School of Medicine; Director, Interventional MRI Therapy Program, Department of Radiology, University Hospitals of Cleveland, Cleveland, Ohio
СОАВТОРЫ 9 Paul Okunieff, MD Professor, Department of Radiation Oncology, University of Rochester Medical Center, Rochester, New York Margaret Ormanoski, DO Assistant Professor, Department of Radiology, University of Rochester Medical Center, Rochester, New York Jeffrey S. Palmer, MD Director of Minimally Invasive Pediatric Urology, Rainbow Babies and Children’s Hospital; Assistant Professor of Urology and Pediatrics, Case Western Reserve University School of Medicine, Cleveland, Ohio Raj Mohan Paspulati, MD Assistant Professor, Department of Radiology, Case Western Reserve University School of Me- dicine; University Hospitals of Cleveland, Cleveland, Ohio Kalpesh Patel, MD Department of Radiology, University of Rochester Medical Center, Rochester, New York Srinivasa R. Prasad, MD Associate Professor of Radiology, University of Texas Health Sciences Center at San Antonio, San Antonio, Texas David John Prologo, MD Department of Radiology, Case Western Reserve University School of Medicine, Cleveland, Ohio P. Sridhar Rao,PhD Assistant Professor, Department of Radiology, Case Western Reserve University School of Me- dicine; University Hospitals of Cleveland, Cleveland, Ohio Deborah Rubens, MD Professor, Department of Radiology, University of Rochester Medical Center, Rochester, New York Nael E. A. Saad, MBBCh Department of Radiology, University of Rochester Medical Center, Rochester, New York Wael E. A. Saad, MBBCh Assistant Professor, Department of Radiology, University of Rochester Medical Center, Rochester, New York Waqar Shah, MD Department of Radiology, University of Rochester Medical Center, Rochester, New York Kristina Siddall, MD Department of Radiology, University of Rochester Medical Center, Rochester, New York John G. Strang, MD Associate Professor, Department of Radiology, University of Rochester School of Medicine; Director, PET/CT University Imaging at Science Park, Rochester, New York Susan Voci, MD Associate Professor, Department of Radiology, University of Rochester Medical Center, Rochester, New York Rajashree Vyas, DMRD Radiology Fellow, Department of Imaging Sciences, University of Rochester Medical Center; Strong Memorial Hospital, Rochester, New York Andrea Zynda-Weiss, MD Department of Radiology, University of Rochester Medical Center, Rochester, New York
Предисловие Первая книга в серии «Секреты медицины», Секреты хирургии, вышла, когда я (JS) был студентом и только готовился к началу своей медицинской практикЬ. Как мне казалось, каждый в моей группе читал ее. Формат словаря сделал ее удоб- ной, интересной и запоминающейся. И, кстати, ее легко было носить с собой, это было очень практично. Она не была учебником по хирургии (для этого есть другие известные работы), но Секреты хирургии для многих стали отправной точкой в ме- дицине. Эта книга была революционной, по крайней мере, в своем масштабе. Поэтому мы считаем за честь редактировать Секреты компьютерной томографии. Компьютерная томография стала второй революцией в медицинской диагностике. Первая революция — открытие рентгеновского излучения — была настолько значи- тельной, что стала диагностической основой в медицине более чем на столетие. Мало какие технологии 1895 года могли претендовать на это. Но у этого метода был глав- ный недостаток — наложение анатомических структур друг на друга при получении снимка. Компьютерная томография (КТ) дала возможность получить послойное изображение, она позволила нам «почувствовать» третье измерение, сделав изоб- ражение более понятным и намного более информативным. Сейчас лучевая диагно- стика является основой огромного числа диагностических подходов именно благодаря КТ и пространственному представлению о строении тела. Мы бы хотели поблагодарить всех тех, кто содействовал появлению этой кни- ги, и выразить им свою признательность. Прежде всего, авторам и соавторам дан- ного издания — им есть чем гордиться. Отдельно мы хотим выразить благодар- ность тем, кого вы не увидите в списке авторов: нашу выпускающую команду. Это Margaret Kowaluk и Holly Stiner из университета Рочестера, чьи искусство, про- фессионализм и хорошее настроение не имели себе равных; Dr. Deborah Rubens, которая раскрыла известные ей тайны в Секретах ультразвуковой диагностики, наши терпеливые редакторы Linda Belfus и Stan Ward из издательства (сейчас Эл- зевир) и наши руководители, Dr. David Waldham и Dr. John Haaga, которые взвешен- ный подошли к рассмотрению клинических и теоретических вопросов. Я (JS) хотел бы особенно поблагодарить мою семью — мою жену Susie за ее пре- данное сотрудничество с моих первых дней в медицине; моих детей Kathryn, Alex, Scott и Jack за то, что они помогли мне многое увидеть по-новому, их глазами; моих братьев David и Robert, моих лучших друзей и моих родителей Gil и Jill за то, чего и не скажешь словами. Я (VD) также хотел бы поблагодарить всех авторов, которые заслужили глубокую признательность за их тяжелый труд. И хотел бы сказать спасибо за поддержку в под- готовке этой книги Dr. Shweta Brown. Мы также благодарим наших пациентов, которые дают нам возможность совер- шенствовать диагностический процесс для их же пользы. Секреты КТ написаны, в конечном счете, именно для них. John G. Strang, MD Vikram Dogra, MD
Список сокращений АДПКП — аутосомно-доминантный поликистоз почек АКО — автоматический контроль облучения АМЛ — ангиомиолипома АПФ — ангиотензинпревращающий фермент АРПКП — аутосомно-рецессивный поликистоз почек БГЛ — болезнь Гиппеля-Линдау ВБА — верхняя брыжеечная артерия, SMA ВБВ — верхняя брыжеечная вена, SMV ВЗТО — воспалительные заболевания тазовых органов ВПРП — врожденный папиллярный рак почки ГИСО — гастроинтестинальные стромальные опухоли ГЦК — гепатоцеллюлярная карцинома ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ДГПЖ — доброкачественная гиперплазия предстательной железы ДИП — десквамативная интерстициальная пневмония ДТП — дорожно-транспортное происшествие ЖП — желчные пути ИПМО — интрадуктальные папиллярные муцинозные опухоли ИФА — идиопатический фиброзирующий альвеолит КМПР — криволинейная мультипланарная реконструкция КТА — компьютерно-томографическая ангиография КТВР — компьютерная томография высокого разрешения ЛАГ — лимфангиография ЛАМ — лимфангио(лейо)миоматоз ЛИП — лимфоцитарная интерстициальная пневмония ЛМС — лоханочно-мочеточниковый сегмент ЛТ — лучевая терапия МДКТ — мульти детекторная компьютерная томография, MDCT МДП — мультикистозная дисплазия почек МПР — мультипланарная реконструкция, MPR МРТ — магнитно-резонансная томография МРХПГ — магнитно-резонансная холангиопанкреатография МСКТ — многослойная (мультисрезовая) компьютерная томография, MSCT МЭН — множественная эндокринная неоплазия НЛПКР — наследственный лейомиомный почечно-клеточный рак НПВ — нижняя полая вена НЭК — некротический энтероколит НЯ К — неспецифический язвенный колит ОВУ — ортовольтажные установки ОДКТ — однодетекторная компьютерная томография ОИП — обычная интерстициальная пневмония ОП — отношение правдоподобия ПКР — почечно-клеточный рак ПМИ — проекция максимальной интенсивности, MIP ПММА — полиметилметакрилат ППКП — приобретенный поликистоз почек ППП — полное парентеральное питание ПСХ — первичный склерозирующий холангит ПхКР — переходно-клеточный рак ПЦП — пневмоцистная пневмония ПЧС — профиль чувствительности среза ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография РФП — радиофармацевтический препарат САЛ — СПИД-ассоциированная лимфома СВПВ — синдром верхней полой вены СКВ — системная красная волчанка СЛР — сердечно-легочная реанимация
12 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ СОЭ СРТ СРХ типп - тпх тс ТЭДА - УЗИ ФДГ хвтс - ХОБЛ - хпн хтг цАМФ — ЦОГ-2 - ЭПН ЭРХПГ - эхо-к г- скорость оседания эритроцитов стереотаксическая радиотерапия стереотаксическая радиохирургия транзиторное изменение плотности печени реакция «трансплантат против хозяина» туберозный склероз тромбоэмболия легочной артерии ультразвуковое исследование фтор-2-дезокси-О-глюкоза, FDG х и ру рги чес кая в идеотора кос копия хронические обструктивные болезни легких хроническая почечная недостаточность хорионический гонадотропин циклический аденозинмонофосфат циклооксигеназа-2 эмфизематозный пиелонефрит эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография эхокардиография ACRIN — American College of Radiology Imaging Network AJCC — American Joint Committee on Cancer BHD — синдром Birt-Hogg-Dube CAD — компьютерная детекция CDC — Center for Disease Control and Prevention CTDI — компьютерно-томографический индекс дозы CTV — клинический объем мишени DAS — система сбора данных DFOV — поле обзора дисплея DLP — произведение дозы и длины FDG — фтор-2-дезоксп-О-глюкоза, ФДГ FIGO — Federation of Gynecology and Obstetrics FOV — поле обзора GTV — макроскопический объем опухоли HPF — поле зрения при большом увеличении HU — единицы Хаунсфилда I-ELCAP — The International Early Lung Cancer Action Program IMRT — лучевая терапия с модулируемой интенсивностью MDCT — мульти детекторная компьютерная томография, МД КТ MIP — проекция максимальной интенсивности, ИМИ MPR — мульти планарная реконструкция, МПР MSCT — многослойная (мультисрозовая) компьютерная томография, МСКТ NLST — National Lung Screening Trial PACS — система архивирования и передачи изображений PAS — реакция Шиффа PTV — планируемый объем мишени SFOV — поле обзора сканирования SIADH — синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона SMA — верхняя брыжеечная артерия, ВБА SMV — верхняя брыжеечная вена, ВБВ SSD — отображение затененных поверхностей SUV — стандартизированный показатель захвата TIPS — трапсъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт VR — объемный рендеринг
100 главных секретов Это 100 секретов, на которые следует обратить особое внимание. Они объединяют общие представления, принципы и наиболее важные детали компьютерной томо- графии (КТ). 1. Компьютерная томография отличается от обычной рентгенографии создани- ем послойных изображений, устраняя их наложение друг на друга, что про- исходит рентгеновских снимках из-за необходимости изображения трехмер- ных объектов в двухмерной системе координат. 2. Чувствительность КТ по отношении к мелким различиям как минимум в 10 раз выше, чем при рентгенологическом исследовании, благодаря устра- нению рассеянного излучения. 3. Дозы облучения при КТ колеблются в диапазоне 15-50 мГр, в зависимости от типа исследования, то есть как минимум в 10 раз выше, чем при рентге- нографии. 4. Всегда пытайтесь оптимизировать параметры сканирования, чтобы макси- мально снизить дозу облучения пациента при сохранении качества изобра- жения: минимизировать мАс и кВп, максимизировать питч, толщину срезов и коллимацию. 5. При обследовании детей убедитесь, что используете педиатрические режи- мы, а не режимы для взрослых. При педиатрических режимах параметры КТ должны быть уменьшены настолько, чтобы доза облучения соответствовала размерам тела. 6. Для того чтобы избежать облучения плода, беременным женщинам КТ мо- жет проводиться только по строгим показаниям. 7. Большинство побочных эффектов контрастных сред единственно или глав- ным образом связано с их высокой осмоляльностью. Другие причины побоч- ных эффектов со стороны контрастных сред — это их химическая токсич- ность (аллергоподобные симптомы), ионная токсичность (нарушение кле- точных функций), а также эффекты, вызванные высокой дозой. 8. Главный фактор риска поражения почек, вызванного введением контрастного вещества, — это почечная патология. Другими факторами риска являются са- харный диабет, обезвоживание, нарушение почечного кровотока, нефротокси- ческие препараты, а также объем введенного контрастного вещества. 9. Четыре главные категории лекарственных средств, которые применяются при лечении побочных реакций на контраст: антигистаминные, кортикостероид- ные препараты, антихолинергические средства и адреномиметики. 10. Лучевая терапия останавливает опухолевый рост, но сама опухоль на КТ-сним- ках полностью может не исчезнуть. Рост после лучевой терапии означает ре- цидив. И. Для лучевой терапии самым необходимым является определение точной локализации опухоли, поскольку фактически она является своеобразным видом хирургии. 12. В радиоонкологии макроскопический объем опухоли (GTV) — это то, что мы можем увидеть и идентифицируем как опухоль. Клинический объем мишени (CTV) учитывает субклинические/микроскопические признаки опухолевой тка- ни; этот объем шире, чем GTV. Планируемый объем мишени (PTV): CTV +
14 100 ГЛАВНЫХ СЕКРЕТОВ запас на технологические вариации лучевой терапии. Облучение в рамках PTV должно обеспечить планируемую лечебную дозу 13. Облученные ткани вначале проходят острую фазу отека в течение дней и недель, а затем фазу фиброза в течение недель и месяцев. 14. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)/КТ более эффективна, чем только ПЭТ, благодаря улучшению определения локализации и характера опухоли. Опухоли со сниженным метаболизмом плохо выявляются на ПЭТ, в отличие от ПЭТ/КТ. 15. ПЭТ/КТ более эффективна, чем только КТ, так как благодаря своим техни- ческим характеристикам позволяет обнаруживать мелкие очаги и признаки раннего ответа на терапию. Повреждения костей и мягких тканей плохо вы- являются на КТ, в отличие от ПЭТ/КТ. 16. Травматические псевдоаневризмы ищите под дугой аорты, кпереди от ее груд- ного отдела. 17. Если вы увидели инфаркты на КТ живота или периаортальную гематому у диафрагмы, выполните КТ грудной клетки для поиска повреждений аорты. 18. Иногда даже обширный пневмоторакс при травме грудной клетки может быть не виден на снимках, выполненных на портативной рентгеновской установке лежащему больному. 19. Мультидетекторная КТ (МДКТ) обладает большими преимуществами в диагностике легочных эмболий по сравнению с однослойной КТ. При использовании МДКТ получаются более тонкие срезы с большей скорос- тью обзора, уменьшая дыхательные движения и расхождения во времени. Она де-факто стала золотым стандартом в диагностике легочных эмбо- лий. 20. Тщательно дифференцируйте от легочных эмболий все, что на них похоже (слизистые пробки, слабоконтрастированные вены, воздух и лимфатиче- ские узлы). Удостоверьтесь в том, что предполагаемый эмбол находится в легочной артерии. 21. КТ играет большую роль при торакальных инфекциях, помогая в определе- нии размера, причины патологии, вероятных возбудителей и осложнений. При этом необходимо различать эмпиему и абсцесс легкого. 22. Главные формы туберкулезной инфекции — это первичный, вторичный, ми- лиарный, эндобронхиальный и внелегочный туберкулез. 23. Грибковые инфекции часто напоминают рак по своим проявлениям (узловые образования и лимфаденопатия) и по течению при отсутствии лечения (по- дострое прогрессирование). 24. У больных со СПИДом могут развиваться различные легочные инфекции и другие патологические состояния (например, саркома Капоши). Часто по- являются микст-инфекции, утяжеляющие первичную патологию и усложня- ющие специфическую диагностику. 25. На КТ грудной клетки с высоким разрешением видны характерные особен- ности, связанные с подлежащими анатомическими структурами. МДКТ по- тенциально делает из каждой КТ грудной клетки КТ высокого разрешения. 26. Пневмокониозы являются профессиональными заболеваниями вследствие вдыхания различной пыли. Факт профессиональной причины заболевания является правовым и политическим вопросом. 27. Пневмокониозы работников добычи угля (силикоз и асбестоз) являются са- мыми важными пневмокониозами.
100 ГЛАВНЫХ СЕКРЕТОВ 15 28. Асбест вызывает ряд легочных патологий, включая кальцификаты плевры, ателектазы, асбестоз, злокачественную мезотелиому, и является главным фак- тором риска развития рака легких. 29. Для саркоидоза характерны лимфаденопатия, узелки в легких, а также ле- гочные интерстициальные изменения. 30. Склеродермия вызывает поражение пищевода, а также характерный фиброз в базальных и задних отделах легких вследствие аспирации. 31. Гранулематоз Вегенера вызывает образование узелков в легких, иногда с по- лостями. Их необходимо отличать от легочных метастазов. 32. Рак легких чрезвычайно распространен, и рентгенолог часто является первым, кто его распознает. Всегда помните об этом. Большинство больных, имеющих симптоматику на момент постановки диагноза, впоследствии умирает от этого заболевания. 33. Внимательно выбирайте между принципами «исследовать сейчас» и «наблю- дать». Исследуйте подозрительные узлы (например, определите необходи- мость срочной резекции посредством биопсии, ПЭТ и проч.). Следите за небольшими, менее подозрительными узлами (например, выполните повтор- ное сканирование для выявления роста через несколько месяцев). Порого- вый размер — это приблизительно 1 см. Не говорите «следить», если нужно сказать «исследовать». 34. Значимый рост небольшой опухоли бывает трудно оценить современными методами из-за объемного характера роста. 35. Сейчас проводятся скрининговые исследования легочного рака. Результаты клинического исследования ELCAP показали, что КТ-скрининг может сни- зить фазу, на которой выявляется рак легких. Рандомизированные исследо- вания помогают оценить, изменяются ли также заболеваемость и смертность. 36. Компьютерная детекция (CAD) дает обнадеживающие результаты в выявле- нии легочных узелков, а также лежит в основе виртуальной колоноскопии. Она более чувствительна для обнаружения узелков, однако число обнару- женных ложноположительных узелков остается высоким. 37. Измерение степени кальцификации коронарных артерий является третьей областью применения CAD. CAD в настоящее время широко используется и как альтернатива маммографии. Кальцификация коронарных артерий и но- вообразования молочной железы — ведущие причины смертности неопухо- левой и опухолевой природы. 38. CAD отчасти является ответом на растущую перегрузку различными сним- ками. Эта система дает нам право отдавать предпочтение высококачествен- ным тонкосрезовым изображениям, получаемым с помощью МДКТ. 39. Четыре «Т» переднего средостения: опухоль щитовидной железы {thyroid tumor), тимома, тератома и тяжелая лимфома. 40. Тимус различается по своему виду у людей разного возраста, но нужно по- мнить, что он имеет плотность мягкой ткани и по форме напоминает пирами- ду (состоит, как правило, из двух долей). 41. Объемные образования переднего средостения тиреоидного происхождения связаны с щитовидной железой. 42. Образования в среднем средостении чаще всего происходят из лимфатиче- ских узлов. Особенности их распределения и признаки (кальцификация по типу яичной скорлупы, низкая плотность) могут стать ключом к определе- нию их этиологии. Дифференциальный диагноз образований среднего средо-
16 100 ГЛАВНЫХ СЕКРЕТОВ стения также включает сосудистые образования — аневризмы, бронхогенные и перикардиальные кисты. 43. Нейрогенные опухоли часто предстают в виде ровно очерченных образова- ний заднего средостения. 44. Рак пищевода имеет высокие показатели заболеваемости и смертности. КТ используется предпочтительно для определения стадии, а не для диагности- ки, а также для определения местного распространения, метастазов и лимф- аденопатии. Альтернативным методом для определения стадии является ПЭТ/КТ. 45. Аномалии коронарных артерий ищите с помощью МДКТ. Подумайте о вари- антах сосудистых образований, прежде чем будете делать биопсию средосте- ния. 46. Неполное смешивание контрастированной крови со стороны инъекции с не- контрастированной кровью с противоположной стороны или/и из непарной вены напоминает тромбоз верхней полой вены. 47. Венозные коллатерали обычно служат признаком обструкции, но ретро- градное заполнение периферических вен может протекать также при высо- кой скорости инъекции, снижении сердечной функции и зависит от уровня давления. 48. Тип А (по Стенфорду) расслоения аорты требует хирургического вмешатель- ства из-за риска разрыва, тампонады сердца и инфаркта миокарда. 49. Тип В (по Стенфорду) расслоения аорты лечится консервативно (контроль ги- пертензии), но порой требует оперативного вмешательства. При этом необходи- мо наблюдение на предмет потенциально возможного развития аневризм. 50. При получении изображения степень контрастного усиления зависит от того, как быстро вы вводите йодный контраст, но не от того, сколько его ввели. 51. Интрамуральные гематомы — это отдельная патология, но они имеют значе- ние в патогенезе и лечении истинных расслоений аорты. 52. Уделяйте внимание очертаниям аорты и двигательным артефактам у боль- ных при отсутствии у них риска расслоений. Так вы сможете дифференциро- вать их от больных, у которых расслоение возможно. 53. Спиральная КТ является лучшим методом диагностики камней мочевыдели- тельной системы. 54. Признаками обструкции мочевыводящих путей являются наличие камней, расширение мочеточника и одностороннее отсутствие почечных пирамид. 55. Очень важно диагностировать приобретенные кисты почек из-за высокого риска развития рака почки (в 12-18 раз выше, чем в целом в популяции). 56. Полосатая нефрограмма является признаком пиелонефрита. Так же она про- является при аутосомно-рецессивном поликистозе почек, тромбозе почечных вен, контузии и тубулярной обструкции. 57. Пионефроз — серьезная урологическая патология, требующая неотложного вмешательства. Наряду с клиническими симптомами инфекции на КТ-сним- ках он проявляется уменьшением толщины стенок почечной лоханки и пери- нефральными воспалительными изменениями, на снимках с контрастным усилением — скоплениями контраста и гноя в области расширенной почеч- ной лоханки. 58. Почечно-клеточный рак является самой частой первичной опухолью почки. 59. Нефрографическая фаза является лучшей фазой для диагностики почечно- клеточного рака и выявляется по сниженному накоплению контраста по срав-
100 ГЛАВНЫХ СЕКРЕТОВ 17 нению с окружающей нормальной паренхимой. Расширение вен при почеч- ноклеточном раке лучше заметно в кортикомедуллярной фазе. 60. Трехфазная КТ с контрастным усилением — это лучший метод оценки состо- яния больных с тупой или проникающей травмой брюшной полости. 61. КТ-урография предпочтительней экскреторной урографии и имеет ряд пре- имуществ: — и почечную паренхиму, и состояние эпителия мочеточников можно оценить одновременно; — она менее продолжительна; — почечные образования можно охарактеризовать при одном и том же исследо- вании. 62. При нейробластоме кальцификация выявляется примерно в 90 % случаев, тогда как при опухоли Вильмса в 5 %. Нейробластома чаще обходит, чем смещает крупные сосуды, при опухоли Вильмса происходит наоборот. 63. 50 % случаев рака надпочечников является функционирующими опухолями, которые обычно секретируют кортизол и связаны с синдромом Кушинга. 64. Первичный гиперальдостеронизм сопровождается снижением уровня рени- на в плазме крови, а вторичный гиперальдостеронизм — повышением. 65. Рак легких — самый частый источник метастатического поражения надпо- чечников. 66. Гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО) являются самыми ча- стыми неэпителиальными новообразованиями желудка и тонкой кишки. Реже они встречаются в ободочной и прямой кишках. 67. Стандартная КТ не является чувствительной на ранних стадиях рака желуд- ка (чувствительность порядка 50 %). 68. Злокачественные опухоли тонкой кишки выявляются довольно редко и составляют менее 3 % злокачественных новообразований ЖКТ. Наиболее часто встречается аденокарцинома, за ней следуют злокачественный карци- ноид, лимфома и саркома. 69. Злокачественными новообразованиями ЖКТ при СПИДе являются саркома Капоши (чаще всего) и неходжкинская лимфома. 70. У детей самой частой причиной кишечной непроходимости является инваги- нация, в то время как у взрослых это происходит лишь в 5 % случаев. В отличие от инвагинации у детей, которая обычно является идиопатической, взрослая форма имеет свою причину, например полипозные образования. 71. Если вариант расположения аппендикса неочевиден, найдите конец слепой кишки и ведите поиск от него. 72. Если вы предполагаете наличие ишемии кишечника, исследуйте приносящие сосуды на предмет окклюзии. 73. Перфорация карциномы толстой кишки напоминает дивертикулит с утол- щением стенки кишки и изменениями околокишечной жировой клетчатки. Исключите дивертикулит. По выздоровлению, если вы не были уверены в диагнозе, сделайте-кон'пнгльную кгулошкчшттттггу. 74. При обструкции кишечника дистальные отделы не бывают полностью опо- рожнены. 75. Максимум контрастирования печени определяется общей йодной нагруз- кой. 76. Поздняя артериальная фаза является лучшей <]шзоГ1 для выявления гипер- васкуляризи^ованных опухолей печени.
18 100 ГЛАВНЫХ СЕКРЕТОВ 77. Многофазная КТ является определяющим исследованием в диагностике и характеристике поражений печени. 78. КТ не является основным методом исследования желчного пузыря. 79. Синдром Мириззи следует подозревать при остром холецистите, сочетаю- щемся с дилатацией внутрипеченочных желчных протоков. 80. «Фарфоровый» желчный пузырь часто является признаком рака. 81. Холангиокарциному характеризует отсроченное контрастное усиление. 82. Степень панкреонекроза, определенная на КТ, коррелирует с уровнем забо- леваемости и смертности при остром панкреатите. 83. Существует отдельный вид хронического панкреатита, локализованный в борозде между головкой поджелудочной железы и 12-перстной кишкой. 84. Фокальный хронический панкреатит и рак поджелудочной железы не раз- личимы на снимках. Интрадуктальная папиллярная муцинозная опухоль (ИПМО) и хронический панкреатит имеют на КТ схожие проявления. 85. Гормональноактивные опухоли из островковых клеток усиливаются в арте- риальную фазу КТ. 86. Злокачественные поражения селезенки встречаются чаще, чем доброкаче- ственные, при этом самой частой злокачественной опухолью селезенки явля- ется лимфома. Почти у одной трети всех пациентов с лимфомами (ходжкин- скими и неходжкинскими) поражается селезенка. 87. У пациентов с лимфомами спленомегалия не всегда означает лимфому селе- зенки. Почти 30 % увеличений селезенки при лимфоме имеют доброкаче- ственное происхождение. 88. Самыми частыми солидными или смешанными (состоящими из солидного и кистозного компонентов) бессимптомными образованиями селезенки яв- ляются гемангиомы. Однако почти в 25 % случаев могут выявляться ее раз- рывы или симптомы гиперспленизма. 89. Наличие больших субкапсулярных кистозных образований с перегородками и небольшими интрамуральными узелками в селезенке у детей часто свиде- тельствует о возможной лимфангиоме. 90. КТ является золотым стандартом визуализации забрюшинного пространства. 91. Забрюшинный фиброз чаще всего носит идиопатический хириктер. Медиаль- ную девиацию мочеточника может вызывать только забрюшинный фиброз. Другие образования вызывают латеральную девиацию. 92. С помощью КТ нельзя отличить доброкачественную забрюшинную лимф- аденопатию от злокачественной. 93. Аневризмы аорты диаметром более 5 см должны лечиться хирургически. 94. КТ при раке яичников более эффективна для определения поражения за- брюшинных лимфатических узлов, чем узлов брюшной полости. 95. Утолщенная стенка мочевого пузыря на КТ может свидетельствовать просто об отсутствии растяжения. 96. Появление слизи в моче увеличивает подозрение на рак мочевого протока у больных с его незаращением. 97. При наличии ирритативных симптомов у женщин нельзя думать только о гиперактивном мочевом пузыре, поскольку у них чаще, чем у мужчин, встре- чается рак мочеиспускательного канала. 98. Основными показаниями для проведения КТ мужского таза являются оцен- ка предстательной железы, семенных пузырьков, мочевого пузыря и ректо- сигмоидной области.
100 ГЛАВНЫХ СЕКРЕТОВ 19 99. В большинстве случаев рака предстательной железы диагностическая цен- ность КТ незначительна. Только на стадиях ТЗЬ (инвазия в семенные пу- зырьки) и Т4 рак простаты может быть дифференцирован от доброкачест- венной гипертрофии предстательной железы. 100. Самой частой травмой простаты является травма 3-й степени. На КТ при этом можно увидеть жидкость (мочу) под мочеполовой диафрагмой, ниже и латеральнее mm. levator ani, поддерживающих простату. При 2-й степени повреждения жидкость находится выше мочеполовой диафрагмы — в экстра- перитонеальном пространстве.
I. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ ГЛАВА 1. ФИЗИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ КТ Mahadevappa Mahesh, MS, PhD 1. Что такое KT? КТ — это метод получения тонкослойных срезов и реконструкции изображения объекта. Он основан на измерении ослабления рентгеновского излучения, проходя- щего через срезы тела человека, с использованием различных проекций. Это дости- гается одновременным вращением и рентгеновской трубки, и детекторов вокруг пациента. 2. Чем отличается КТ от обычной рентгенографии? КТ отличается от обычной рентгенографии по двум основным пунктам: — КТ формирует послойные изображения, устраняя наложение изображений различных структур друг на друга, что происходило на обычных рентгеновских снимках из-за преобразования трехмерных (3D) объектов в двухмерную систему записи. — Чувствительность КТ по отношению к мелким различиям как минимум в 10 раз выше, чем при рентгенологическом исследовании, благодаря устранению рассеян- ного излучения. 3. Каковы основные принципы КТ? С принципиальной точки зрения КТ-сканер производит множественные измере- ния ослабления излучения, проходящего через срезы тела определенной толщины. Система использует эту информацию для реконструкции цифрового изображения послойных срезов, в котором каждый пиксел представляет собой меру ослабления одного воксела (трехмерный элемент), соответствующего толщине среза. Мера
ГЛАВА 1. ФИЗИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ КТ 21 ослабления определяет ту часть излучения, которая проходит через данную среду толщиной Дх, как это показано на рис. 1-1. Ослабление выражается как: It=Ioe^x, где It и 10 — это интенсивность излучения, измеренная соответственно внутри и снару- жи вещества, через которое оно проходит, ар — коэффициент линейного ослабления среды (рис. 1-1). Процессы реконструкции изображения, например метод проецирова- ния на светопропускающий экран, и многие другие методы применяются для уста- новления значений среднего коэффициента ослабления (м) для каждого воксела в данном срезе, используя множественное излучение под разными углами вращения. 4. Как вырабатывается КТ-сигнал? КТ-сигнал является следствием тканевых различий, основанных на разном ослаб- лении луча разными вокселами. Степень ослабления зависит от разницы вокселов по плотности и от атомного номера составляющих их элементов, на нее также вли- яет заданная энергия фотонов. 5. Что такое КТ-изображение? КТ-изображение, как уже было сказано, состоит из пикселов. Каждый пиксел изоб- ражения представляет среднюю величину ослабления рентгеновских лучей в не- большом объеме (вокселе), соответствующем толщине среза. На рис. 1-2 пиксел значительно увеличен в размерах. На КТ-изображении все ткани, находящиеся в пределах одного пиксела, будут одного оттенка серого цвета. Рис. i-2. КТ-изображение состоит из пикселов. Каждый пиксел изображения представляет сред- нюю величину ослабления рентгеновского излу- чения в небольшом объеме (вокселе), соответству- ющем толщине среза (w) 6. Что такое питч? Термин «питч» (pitch) ввели с появлением винтовых (спиральных) КТ-сканеров. Он определяется как отношение перемещения (шага) стола за один оборот гентри к ши- рине пучка. Питч = 1/W, где 1 — шаг стола за один оборот гентри (мм/оборот), a W — ширина пучка (мм). Соответственно: — Питч = 1 характеризует смежные срезы при обычном исследовании. Например: ширина среза 10 мм и интервал между ними 10 мм. — Питч > 1 означает расширенное сканирование, при этом снижена доза облуче- ния, а разрешение низкое.
22 I. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ — Питч < 1 означает перекрывание изображений и большую дозу облучения па- циента при высоком разрешении. У однодетекторных КТ (ОДКТ) значение питча строго определенное. У мультидетек- торных КТ (МДКТ) оно может меняться по двум следующим закономерностям: — Питчи пучка или коллиматора схожи с предварительно определенными значениями: типичными значениями являются 0,75,1,1,25,... — Питч детектора: отношение шага стола за один оборот гентри к ширине ка- нала системы сбора данных. Типичными значениями являются 4,6,12,18,... Однако по недавнему международному соглашению питч снова определен как отношение шага стола к ширине пучка. Использование этого общего определения питча подходит как для ОДКТ, так и для МДКТ и устраняет расхождения, существу- ющие между дозой облучения и различными определениями питча (рис. 1-3). Рис. 1-3. По недавнему междуна- родному соглашению питч снова определен как отношение длины хода стола к ширине пучка. 1 — шаг стола за один оборот гентри (мм/оборот), W ширина пучка (мм), Т ширина канала получе- ния данных (мм), N число кана- лов получения данных 7. Что такое поле обзора (FOV)? Поле обзора — это сканируемая область, отображаемая при реконструкции изо- бражения. Существует два типа FOV: сканирования (SFOV) и дисплея (DFOV). SFOV — это область, сканируемая в пределах отверстия (апертуры гентри), через которое проходит луч. SFOV меньше, чем существующие отверстия в КТ, поэто- Выбранныи участок, где измеряется ослабление рентгеновского луча (диаметром 50-50 см) После обзора (FOV): пользователь выбирает область и даиметр реконструируемого изображения Рис. 1-4. Поле обзора на КТ
ГЛАВА 1. ФИЗИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ КТ 23 му есть области, которые не отображаются при сканировании крупных пациен- тов. В свою очередь, DFOV соответствует области, отображаемой на дисплее. Меньшее DFOV получается при большем размере изображения. SFOV влияет на физические размеры изображения пиксела. 10-сантиметровое поле зрения на матри- це 512 х 512 дает пиксел размером приблизительно 0,2 мм, а 35-сантиметровое — около 0,7 мм (рис. 1-4). 8. Что такое скорость вращения гентри? Это скорость, с которой происходит одно вращение гентри вокруг пациента, его часто называют «время сканирования». Эта скорость снижается соразмерно повы- шению требований к разрешению. Время сканирования 1 с было нормальным при ОДКТ, а при МДКТ оно стала менее 400 мс, что обеспечивает очень высокое раз- решение, требуемое для запечатления физиологических процессов. Это особенно важно при КТ-исследованиях сердца. Однако для получения качественного изоб- ражения при высокой скорости вращения гентри сила тока должна поддерживать- ся на очень высоком уровне. При определенных типах исследования (например, сердца) для достижения вы- сокого разрешения (250 мс) используется частичное вращение. 9. Поколения КТ. С момента появления первых компьютерных томографов их конструкции постоян- но совершенствовались с целью получения высокоточных изображений. Эти типы конструкций принято называть поколениями, обозначая этим различия в моде- лях сканеров, особенно между обычными сканерами, которые не имеют возмож- ности винтового/спирального сканирования (рис. 1-5). Винтовые/спиральные томографы подразделяются на спиральные КТ-сканеры с одним рядом детекторов (ОДКТ — однодетекторные КТ, шестое поколение) и спиральные КТ-сканеры с многорядной системой датчиков (МДКТ — мультидетекторные КТ, седьмое поко- ление). Электронно-лучевые КТ (ЕВСТ), несмотря на коренные различия в устрой- стве, часто называют пятым поколением томографов. Рис. 1-5. Четыре поколения КТ-ска- перов. Вверху слева: первое поко- ление с параллельными рентген ок- скими пучками и движением по ти- ну «перемещение-вращение». Вверху справа: второе поколение с движе- нием по типу «перемещенне-враще- ние». Внизу слева: третье поколение с движением по типу «вращение-вра- щение» с обоюдным вращением во- круг пациента и источника излуче- ния, испускающего пучки лучей в виде веера, и детекторов. Внизу справа: четвертое поколение с дви- жением но типу «вращение-фикса- ция». Вращается только источник излучения, испускающий пучки лу- чей в виде веера; детекторы остают- ся неподвижны Л Источник Детекторы
24 I. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ 10. Что такое винтовая или спиральная КТ? При винтовой или спиральной КТ выполняется сбор исходных данных путем не- прерывного вращения рентгеновской трубки при одновременном перемещении пациента сквозь сканер. Развитию спиральной КТ послужили три основных мо- мента: развитие технологии скользящих контактных колец, высокая мощность рент- геновской трубки и алгоритмы интерполяции. 11. Что такое скользящее кольцо гентри? Скользящие контактные кольца — это электромеханические устройства, которые состоят из собственно колец, проводящих электричество, и щеток, передающих элек- трическую энергию через подвижную область контакта. Вся электрическая энергия и контрольные сигналы от стационарных частей томографа собираются во враща- ющейся раме с помощью контактных колец. Вся конструкция состоит из блоков параллельных проводящих колец, концентрически сужающихся к оси томографа, которые связывают с помощью скользящих соединений рентгеновскую трубку, детекторы и контрольные устройства. Эти скользящие соединения позволяют ска- нирующей раме вращаться непрерывно при отсутствии необходимости останавли- ваться между оборотами для разматывания кабелей. 12. Что такое алгоритмы интерполяции? Алгоритмы интерполяции — это специальные алгоритмы, разработанные для по- строения изображений в одной плоскости так, чтобы обычные обратные проекции могли использоваться для реконструкции изображений. При использовании спи- ральной КТ все данные не лежат в одной плоскости, поэтому традиционные мето- ды не могут применяться для реконструкции изображений. «Спиральный» набор данных в начале обработки информации, до применения обычных методов построения изображения, интерполируется в ряд плоских наборов данных. У этой разработки существует несколько важных преимуществ. Во-первых, воссоздание изображений возможно в любых произвольных позициях по пути стола в исследуемом объеме во время вращений аппарата. Это означает, что срезы могут накладываться друг на друга по оси просмотра, тем самым, получая соответствующий набор данных и позволяя создавать трехмерное изображение. Во-вторых, поскольку изображения получаются в течение одной задержки дыхания, этот метод исключает наличие на снимках артефактов, вызванных непроизвольными движениями, что яв- ляется недостатком обычной КТ. Наконец, последнее преимущество состоит в том, что наложение послойных срезов производится с помощью математических методов, а не с помощью наложения рентгеновских лучей, при этом получается искомая ось Z без опасных последствий облучения для пациента. 13. Что такое МДКТ? МДКТ (MDCT) — это общепринятое сокращение от термина «мультидетекторная ком- пьютерная томография». Употребляется и другое сокращение — MCKT (MSCT) — многослойная (мультисрезовая) компьютерная томография. 14. В чем различие между ОД КТ и МДКТ? Основные различия между одно- и мультидетекторной спиральной КТ показаны на рис. 1-6. В обоих случаях и рентгеновская трубка, и детекторы вращаются во- круг больного для получения данных в различных проекциях (как в 3-м поколении КТ), в то время как стол с больным перемещается сквозь сканер. Разница состоит в количестве рядов датчиков по оси Z и в числе срезов, получаемых в точке отсчета.
ГЛАВА 1. ФИЗИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ КТ 25 Рис. 1-6. Па рисунке показана раз- ница между однорядным и многоряд- ным типами устройства КТ-датчиков. 11а изображении .мноюрядных датчи- ков некоторые детали увеличены, чтобы продемонстрировать устрой- ство КТ-сканера Рентгеновская С 1998 г. все ведущие производители оснащают многосрезовые компьютерные то- мографы устройствами для выполнения как минимум четырех послойных срезов за один оборот с минимальным временем вращения гентри 0,5 с. Как видно на рисунке, разница между МДКТ и ОДКТ состоит в количестве ря- дов детекторов по оси Z. В ОДКТ только один ряд детекторов, соответственно, он спо- собен давать только один аксиальный срез за каждый оборот гентри. В МДКТ имеется несколько рядов детекторов, дающих несколько аксиальных срезов за оборот. 15. Чем отличаются устройства датчиков на четырехсрезовом МДКТ? Рис. 1-7 изображает устройство сканеров всех главных типов МДКТ, которые спо- собны обеспечивать за один оборот максимум 4 среза. Даже несмотря на то что устройство состоит из нескольких рядов датчиков, максимальное число срезов, по- лучаемых за один оборот гентри, ограничивается числом каналов систем сбора данных (DAS). В данном случае максимальное число срезов равно четырем из-за доступности четырех каналов DAS. 16. В чем преимущества МДКТ? Клинические преимущества мультидетекторной технологии можно разделить на три большие группы: — Возможность получения большого количества тонких срезов, дающих высокое про- странственное разрешение как в продольном, так и в поперечном направлении. Это осо- бенно важно при получении изотропного разрешения, то есть кубических вокселов, для того чтобы изображения были одинаково четкими в любой плоскости, попадающей в срез. Для этого достаточно множественных срезов субмиллиметровой толщины. В идеальном случае истинная трехмерная радиография должна иметь воксел менее 1 мм толщиной в большом объеме за очень короткое время (как минимум, за одну задержку дыхания). Кардиологические снимки, на получение которых затрачивалось больше всего усилий при использовании ОДКТ, с внедрением МДКТ вошли в повседневную практику. — Высокая скорость может использоваться для быстрого получения снимков боль- ших объемов ткани с разной толщиной срезов. На практике это используется при исследованиях, в которых пациент должен оставаться неподвижным. В четырехсре- зовой системе и при половинном вращении данные могут быть получены в восемь раз быстрее, чем при односрезовом односекундном сканировании. Так как 16- и 64-сре- зовые МДКТ имеют время одного оборота менее 0,4 с, данные получаются еще бы- стрее, чем при МДКТ первого поколения.
26 I. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ Однорядная Неоднорядная \ мм 5 l-tiltH5 <{ 20 мм }> 4 х 0.5 мм Гибридная IIIIIIIIII11111111111НИНIIII <( 15 мм Рис. 1-7. Конструкции датчиков, приме- няемых в 4-средовой МДКТ Ось Z — Другим важным преимуществом МДКТ является возможность сканирования больших объемов за короткое время. Высокий охват объема и скорость сканирования сочетаются в МДКТ без потери качества изображения лучше, чем в ОДКТ. Высокая скорость вращения и большой объем представляют возможность для получения трех- мерных изображений высокого разрешения и мультипланарной реконструкции прак- тически без артефактов. 17. Каковы типы устройства детекторов в четырехсрезовых МДКТ? — Однородные устройства: в этом типе несколько полупроводниковых неболь- ших детекторов одинакового размера расположены в рядах одинаковой ширины (например, 16 рядов по 1,25 мм). Получаемое изображение зависит от ширины рентгеновского луча, подбора рядов датчиков и их сочетания. Существует воз- можность получить четыре одновременных среза толщиной 1,25 мм каждый или увеличить их толщину с помощью объединения нескольких рядов детекторов. Например, объединяя 2, 3 и 4 ряда вместе, получается толщина срезов 2,5, 3,75 и 5 мм соответственно. — Неоднородные устройства: в этом типе ширина детекторов постепенно рас- тет по мере удаления от оси вращения. Два ряда детекторов в центре имеют ширину 1 мм каждый; детекторы, смежные с центральным рядом, несколько увеличены в ши- рину, а наиболее удаленный ряд достигает ширины 5 мм. — Гибридный тип: третий тип устройства включает элементы однородного и не- однородного типов. Этот набор детекторов состоит из четырех тонких датчиков тол- щиной 0,5 мм в центре и 15 датчиков толщиной 1 мм на противоположной стороне для полного 32-миллиметрового охвата оси Z за одно вращение (рис. 1-7). 18. Что такое последовательный (аксиальный) режим сканирования? Этот режим аналогичен обычному типу сканирования, когда после каждого оборо- та трубки больной перемещается в новое положение для следующего снимка. По сравнению с ОДКТ объем информации, получаемый с каждым вращением, увели-
ГЛАВА 1. ФИЗИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ КТ 27 чивается в 4-8 раз при обороте длительностью 0,5 с. Существует также возмож- ность ретроспективной реконструкции более толстых срезов, используя информа- цию из многочисленных каналов. Реконструкция толстых срезов имеет неотъемле- мое преимущество в тех ситуациях, когда нужно избежать появления артефактов из-за частичного усреднения объема или улучшить низкоконтрастное изображение и избежать помех. При обороте гентри 0,5 с и анатомическом охвате до 10 мм за оборот скорость сканирования МДКТ значительно выше, чем ОДКТ, более разно- образными становятся диагностические возможности. 19. Что такое спиральный (винтовой) режим сканирования? Он аналогичен спиральному режиму сканирования ОДКТ с множественными ка- налами данных, получающими информацию во время перемещения больного в томографе. Данные из всех четырех каналов учитываются при реконструкции каждого из четырех срезов. Для устранения шума и артефактов в продольном на- правлении используются алгоритмы интерполяции. Существует возможность рет- роспективно получать срезы различной толщины с желаемым качеством изображе- ния. Например, при сканировании в режиме 4 х 2,5 мм можно получить срезы тол- щиной 2,5 мм или более. 20. Каков набор детекторов в 16-срезовом МДКТ? Для наиболее распространенных 16-срезовых МДКТ по сравнению с 4-срезовыми характерна «гибридная» конструкция с 16 детекторами для получения тонких сре- зов в центре и 4 детекторами для получения толстых срезов по сторонам. Преиму- ществами съемки является получение либо 16 толстых, либо 16 тонких срезов за один оборот гентри (рис. 1-8). Siemens/Philips GE 4 х 1.5 мм Toshiba Рис. 1-8. Конструкции датчиков разных фирм, применяемых в 16-срезовой МДКТ Ось Z
28 I. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ ЛИТЕРАТУРА 1. Bushberg JT, Siebert JA, Leidholdt EM, et al: The Essential Physics of Medical Imaging. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2002. 2. McNitt-Gray MF: AAPM/RSNA physics tutorial for residents: Topics in CT. Radiation dose in CT. Radiographics 22:1541-1553,2002. 3. Mahesh M: Search for isotropic resolution in CT from conventional through multiple-row detector. Radiographics 22:949-962,2002. 4. Pannu HK, Flohr TG, Corl FM, Fishman EK: Current concepts in multi-detector row CT evaluation of the coronary arteries: Principles, techniques, and anatomy. Radiographics 23:S11 l-S125,2003. 5. Prokop M: General principles of MDCT Eur J Radiol 45:S4-S10,2003. ГЛАВА 2. ДОЗА РАДИАЦИИ В КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ Р. Sridhar Rao, PhD, Hugh T. Morgan, PhD 1. Что такое доза радиации? В контексте КТ дозу можно определить как энергию, поглощенную организмом во время данной процедуры. Более точно, доза — это энергия, поглощенная объектом, органом или тканью, поделенная на массу этого объекта. В настоящее время едини- цей измерения поглощенной дозы является грей (Гр). 1 Гр = 1 Дж/кг. Часто исполь- зуется более мелкая единица — миллигрей (мГр), 1000 мГр = 1 Гр. Старой единицей измерения был радиан, причем 100 рад = 1 Гр. 2. Можно ли суммировать дозу радиации двух разных частей тела? Нет, нельзя. Если, например, при КТ доза облучения брюшной полости составила 10 мГр, а доза облучения таза тоже 10 мГр, то сложить их и получить 20 Гр будет ошибкой. Для каждой части тела дозы нужно рассматривать отдельно. 3. Что такое эффективная доза? Эффективная доза — это теоретически рассчитанная доза, получаемая при одно- родном облучении всего тела, которая вызовет тот же самый биологический эф- фект, что и при существующем облучении отдельного органа или ткани, например при КТ. Эффективная доза — это взвешенное среднее значение дозы облучения для всего организма. Она получается путем умножения дозы, полученной каждым ор- ганом в отдельности, на взвешивающий коэффициент и суммированием получен- ных произведений. Значение взвешивающего коэффициента пропорционально био- логической чувствительности соответствующего органа. Эффективная доза изме- ряется в зивертах, Зв. 4. Что больше — доза облучения при КТ или при обычной рентгенографии? Доза при КТ выше в 10 раз и более. Распределение облучения при КТ более одно- родное. Высокая доза дает преимущества в получении томографических снимков и усилении контрастности.
ГЛАВА 2. ДОЗА РАДИАЦИИ В КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ 29 5. Биологические эффекты КТ схожи с эффектами других лучевых процедур? Эффекты те же самые, так как в обоих случаях действуют рентгеновские лучи и ионизирующая радиация. Однако степень выраженности эффектов при КТ боль- ше вследствие использования более высоких доз. 6. Как связаны шум и доза при выполнении КТ? При росте дозы снижается шум. При прочих равных условиях количественно это можно выразить в виде: о = а[\/\/доза где о — стандартное отклонение КТ-чисел, определенное в гомогенной части изоб- ражения и являющееся мерой шума. Необходимо приложить немало усилий для выбора оптимальных установок параметров сканирования, для того чтобы мини- мизировать дозу, а уровень шума сделать приемлемым. 7. В чем разница между дозами при аксиальном и спиральном сканировании? Спиральное сканирование с питч-фактором = 1 идентично аксиальному сканирова- нию. Дозы при этом почти одинаковые. Разница определяется процессом оконча- ния сканирования, когда при спиральной КТ дополнительно выполняется больше половины оборота или целый оборот, не отображающийся на снимке. 8. Какова разница между дозами при односрезовой и мультисрезовой спираль- ной КТ? При прочих равных условиях доза облучения будет несколько выше (« 10 %) при мультисрезовой технологии из-за феномена увеличения ширины пучка. Он происхо- дит в результате изменения размера фокуса рентгеновской трубки. Рентгеновский луч вследствие этого имеет полутени по своим краям, где интенсивность не такая большая, как у главного луча. Данные от полутеней не используются при построении изображения. Полутени дают облучение пациента, но без какого-либо результата. Поскольку ширина полутеней постоянна, ее отношение к ширине коллиматора растет со снижением коллимации. Доза облучения также возрастает. 9. Растет ли доза с увеличением длины сканируемой области? На этот вопрос нужно отвечать осторожно. Увеличение длины сканирования озна- чает, что будет облучаться большая часть тела. Поэтому больше органов будут поглощать дозу облучения, которая останется для каждого из них одинаковой (при первом рассмотрении). Однако из-за этого эффективная доза будет выше. Увеличе- ние длины сканирования вдвое приблизительно удвоит эффективную дозу. Реаль- ное повышение дозы будет зависеть от того, какие органы облучены, и от их отно- сительной радиочувствительности. 10. Если орган не видно на снимках, он получает облучение? В общем, да. Органы, которые попадают в прямой рентгеновский пучок и отобра- жаются на снимках, получают наибольшую дозу. Близлежащие к ним органы будут получать рассеянную радиацию и, соответственно, меньшую дозу. Реальная доза будет зависеть от расстояния до тканей, на которые действует прямой пучок. 11. Какие параметры сканирования влияют на дозу облучения? На дозу влияют пиковое напряжение (кВп), сила тока (мАс), питч-фактор, толщи- на срезов, коллимация, угол сканирования и наличие фильтров.
30 I. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ 12. Как кВп влияет на дозу? Пиковое напряжение рентгеновского луча в киловольтах показывает, как хорошо он проникает в ткани. Чем больше кВп, тем выше проникающая способность излу- чения и тем более равномерно доза распределяется по телу пациента. При постоян- стве остальных параметров высокий уровень кВп означает высокую дозу. Рост кВп со 120 до 140 увеличивает дозу примерно на 40 %. 13. Как мАс влияет на дозу? мАс — это сила тока в трубке, измеренная в миллиамперах, умноженная на дли- тельность одного оборота в секундах. Изменяться может либо сила тока, либо вре- мя. Значение мАс пропорционально числу фотонов, попавших на больного. Поэто- му доза прямо пропорциональна мАс. Высокие цифры мАс будут давать хорошее изображение без шума, но при этом пациент получит высокую дозу. 14. Как питч-фактор влияет на дозу? Доза обратно пропорциональна значению питч-фактора, что дает возможность не прибегать к использованию мАс. Питч — это отношение перемещения стола за один оборот гентри к коллимации (для односрезового сканера). Переход от питч = 1 к питч = 2 с помощью удвоения скорости передвижения стола означает уменьше- ние вдвое длины рентгеновского луча, а соответственно, и дозы. Следует заметить, что с ростом питча растет и шум. Однако сила тока в рентгеновской трубке (мА) у некоторых сканеров может повышаться пропорционально повышению питч-фак- тора, а значит, и шум не увеличивается. Соответственно, не изменяется и доза. 15. Как толщина срезов влияет на дозу? Толщина срезов необязательно непосредственно влияет на дозу. Однако при одина- ковых параметрах сканирования тонкие срезы строятся с использованием меньшего количества данных, чем толстые срезы, и поэтому на них больше помех. Для того чтобы минимизировать шум в тонких срезах, обычно требуется высокая сила тока. Вот почему на практике тонкие срезы ассоциируются с высокой дозой облучения. 16. Как коллимация влияет на дозу? Коллимация обозначает ширину рентгеновского пучка. Узкие лучи увеличивают дозу облучения благодаря эффекту перекрывания. При прочих равных услови- ях коллимация 4 х 1,5 мм дает более высокую дозу, чем коллимация 16 х 1,5 мм (см. вопрос 8). 17. Как угол сканирования влияет на дозу? При прямом сканировании один срез можно построить на основании данных, полу- ченных при полном обороте (360°, нормальный режим), обороте более 360° (расши- ренный режим) или менее 360° (сжатый режим). Дозы изменяются соответственно. 18. Как фильтры влияют на дозу? Фильтры, расположенные рядом с рентгеновской трубкой, уменьшают дозу дву- мя способами. Фильтры, изменяющие форму луча (например, клиновидный фильтр, поперечно-дуговой фильтр), регулируют интенсивность излучения, посте- пенно снижая дозу от центра к краям исследуемой области. Дополнительные плоские фильтры устраняют мягкие (с низкой энергией) рентгеновские лучи, снижая дозу облучения кожи таким же образом, как и в других типах рентгенов- ских установок.
ГЛАВА 2. ДОЗА РАДИАЦИИ В КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ 31 19. Какие параметры легче регулировать для снижения дозы? Легче всего регулировать силу тока и питч. Это позволяет оптимизировать соотно- шение между качеством изображения и дозой облучения. На современных много- срезовых установках имеются снижающие дозу схемы, которые обеспечивают из- менения силы тока во время сканирования с соответствующим ослаблением дозы (например, брюшная полость — грудная полость, латеральная — переднезадняя). Такие схемы могут снизить дозу на 30 % и более, при этом качество изображения будет соответствовать установленной силе тока. 20. Что такое автоматический контроль облучения и как он связан с КТ? Задачей автоматического контроля облучения (АКО) является автоматическое изме- нение параметров сканирования с целью поддержания установленного для данного типа исследования соотношения сигналов и помех независимо от размеров пациента. Схемы, снижающие дозы облучения, описанные в вопросе 19, являются примером АКО. 21. Как определяется доза облучения при КТ? Поскольку измерение дозы на больном представляет реальные трудности, эти из- мерения иногда проводят на моделях или человеческих «фантомах», которые копи- руют анатомию человеческого тела. Обычно измерения производятся в двух ци- линдрах известного размера, из этих данных рассчитывается доза. Цилиндры сде- ланы из полиметилметакрилата (ПММА, еще его называют акрил). Один из них имеет 32 см в диаметре и называется КТ-моделью тела, второй (16 см в диаметре) называется КТ-моделью головы. Длина обоих равна 15 см. 22. Что такое «профиль» дозы? Когда речь идет о КТ, профиль дозы — это распределение дозы на графике вдоль линий, параллельных оси сканирования. Измеряется он на моделях, описанных выше. Внутри цилиндров прорезаны пять желобков: один вдоль оси и четыре симмет- рично по краям (обычно 1 см от края). В них размещены такие измерительные устройства, как специальные рентгеновские или термолюминесцентные дозиметры. Конечные результаты отображаются на графике, где ось Y — это доза, а ось X — расстояние (рис. 2-1). 23. Что такое профиль чувствительности среза? Профиль чувствительности среза (ПЧС) — это график относительного ответа орга- низма в направлении оси сканирования (рис. 2-2). Толщина среза (Т) определяется как полная ширина на половине максимального значения графика. Рис. 2-1. Профиль дозы ;ия скане- ра Philips Brilliance, работающего в режиме коллимации 16 х 1,5 мм Позиция (мм) Рис. 2-2. Профили чувствительности для четы- рех срезов от сканера Philips Brilliance с колли- мацией 4x6 мм. Каждый профиль имеет пол- ную ширину при полумаксимуме порядка 6 мм
32 I. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ 24. Что такое CTDI? Компьютерно-томографический индекс дозы (CTDI) — это мера поглощенной дозы в одном аксиальном скане за один оборот гентри, определенная в модельных иссле- дованиях. Существует несколько вариантов расчета CTDL 25. Что такое CTDI (FDA)? CTDI (FDA) был предложен специалистами FDA (США) в 1984 г. Он прямо свя- зан с общей площадью под графиком профиля дозы между двумя симметричны- ми значениями толщины среза -7 и +7 (рис. 2-3). Математически он выражается в виде: CTDI(FDA) = -Lf^Zjdz, где £>(Z) — это профиль дозы, Т — толщина среза, а п — число срезов, полученных в одном аксиальном скане. 26. Что такое CTDI (100)? CTDI (100) был установлен позднее для облегчения измерений. Это тоже площадь под графиком профиля дозы, но измеренная между двумя симметричными точка- ми -50 мм и +50 мм от центра (рис. 2-4). Вычисляется по формуле: CTD'(l0<l) = ^C?(Z)dz. 27. Что такое CTDI w? CTDIW определяется как: CTDk= (7з) CTDI (100)В1,..Тре + (7з) CTDI (100)11а .. Это средняя доза в пределах плоскости сканирования. Рис. 2-3. Изображение CTDI (FDA). Кривая эго профиль дозы сканера с коллимацией 4 х 6 мм. Исходя из того, что толщина среза 6 мм. можно рассчитать площадь под кривой между х = - 42 мм и х = +42 мм Рис. 2-4. Изображение CTDI (100). Кривая как на рис. 2-3. Рассчитывается площадь под кри- вой между х = -50 мм и х = +50 мм
ГЛАВА 2. ДОЗА РАДИАЦИИ В КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ 33 28. Что такое CTDI voi? CTDI V()| — это приближенное значение средней дозы облучения пациента, вычис- ленное на основании полного объема сканирования. Обычно этот показатель ото- бражается на операторском пульте. — При спиральном сканировании: CTDI voi = CTDIu/питч-фактор. — При аксиальном сканировании: CTDUi = CTDI u (NT/Ad), где N — число срезов, полученных при аксиальном сканировании, Т — это толщина среза, a Ad — расстояние, которое преодолевает подставка или стол между двумя последовательными сканированиями. При непродолжительном исследовании CTDIV()| совпадает с CTDI 29. Что такое DLP? Произведение дозы и длины (DLP) определяется как: DLP = CTDI voi х длина сканирования. Значение показателя связано с эффективной дозой, а соответственно, и с возмож- ным биологическим эффектом процедуры. Он также может отображаться на дис- плее оператора. 30. Где можно получить информацию о CTDI и DLP? Производители всегда составляют списки значений CTDI (FDA) и CTDI (100), измеренных на фантомах тела и головы. Также в списки может быть внесен CTDI (100), измеренный в воздушной среде на оси томографа. Зачастую это последнее значение является отправной точкой для расчета дозы облучения пациента. Совре- менные аппараты отображают CTDI ц и DLP на экране во время каждого сканиро- вания. 31. На сколько близок CTDI к дозе, получаемой пациентом? Если нет других данных, CTDIW и CTDIV()| могут приниматься за дозу прямого облучения органов пациента. В лучшем случае, это приблизительные значения, так как в действительности это CTDI, определенный на пластиковом фантоме. Некоторые авторы выпустили программное обеспечение, использующее CTDI (100), измеренный в воздушной среде. С помощью введения этих значений и различ- ных параметров исследования в компьютерные программы можно вычислить дозы, воздействующие на органы, и результирующую эффективную дозу. Эти вычисления ограничены теми моделями, на которых они используются. 32. Каковы обычные значения доз при КТ? Дозы в табл. 2-1 взяты из данных, опубликованных Европейской научной груп- пой радиологов и физиков, которые собрали данные по нескольким странам. Точные значения доз для любой отдельно взятой процедуры будут значительно варьироваться в зависимости от производителя и модели томографа, параметров исследования и роста пациента. Обратите внимание, что стандартное отклонение довольно велико, так что значения CTDIW и DLP тоже варьируются в широких
34 I. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ пределах. Тем не менее эти параметры служат хорошими индикаторами типич- ных доз облучения. Таблица 2-1 Типичные числовые значения доз при КТ тип ИССЛЕДОВАНИЯ РАЗМЕР СТЭЦмГр) DLP (мГр х см) ЗНАЧЕНИЕ SD ЗНАЧЕНИЕ SD Голова 102 50,0 14,6 882 332 Лицо и пазухи 20 31,7 15,9 259 118 Травма позвоночника 20 44,1 21,5 392 214 Грудная клетка 88 20,3 7,6 517 243 Легкие (КТ высокого разрешения) 20 31,7 14,9 200 71 Брюшная полость 91 25,6 8,4 597 281 Печень и селезенка 15 26,1 11,3 658 293 Таз 82 26,4 9,6 443 233 Кости таза 16 24,7 17,8 514 426 CTDI — компьютерно-томографический индекс дозы, DLP — произведение доза х длина, SD — стандартное отклонение. 33. Почему доза облучения выше для детей, чем для взрослых? Для детей доза облучения будет выше при тех же параметрах исследования (кВп, мАс, питч), что и для взрослых. Поскольку ребенок меньше взрослого по размерам и его организм ослабляет меньшее количество рентгеновских лучей, то доза облу- чения в центре его тела почти такая же, как на коже, причем в 2 или 3 раза больше, чем у взрослых. Поэтому, несмотря на то что доза облучения кожи будет немного меньше из-за удаления от источника излучения, средняя доза облучения всего орга- низма будет существенно выше. Вот почему томографы должны иметь специаль- ные педиатрические режимы исследования. 34. Можно ли подвергать КТ-обследованию беременных женщин? Обычно беременные женщины не должны подвергаться рентгеновским обследовани- ям брюшной полости или таза, когда для этого нет важных причин. Это особенно верно для КТ, поскольку дозы при КТ существенно выше, чем при обычной рентгено- графии. Съемка грудной клетки также нежелательна, так как радиация может рассеи- ваться по окружающим тканям от первичного луча к плоду. КТ головы более безопас- на, поскольку расстояние до плода значительно больше. Если необходимо выполнить КТ беременной женщине, то необходимо получить от нее информированное согласие. 35. Какие дозы может получить плод при КТ? Если плод находится на пути прямого рентгеновского пучка, дозы будут в пределах 10-30 мГр, в зависимости от размеров тела беременной женщины и параметров иссле- дования. При КТ грудной клетки матери плод получает меньшие дозы, поскольку его достигает только вторичная радиация. КТ головы дает еще меньшие дозы облучения. Если известно, что при сканировании плод не будет виден, то его можно пред- охранить, покрыв тазовую область женщины передником. Однако нужно иметь в виду, что это обеспечит защиту против радиации от томографа, но не против радиации, распространяющейся по человеческому телу.
ГЛАВА 2. ДОЗА РАДИАЦИИ В КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ 35 36. Каковы последствия воздействия радиации от КТ на плод? В течение первых 14 дней после зачатия радиация действует на плод по принципу «все или ничего»: либо происходит аборт, либо никакого эффекта нет и беремен- ность протекает без последствий. После первых 14 дней в течение первого триместра радиационное воздействие несет риск развития врожденных уродств или задержки умственного развития. Для доз до 250 мГр риск составляет < 0,1 % на 1 мГр. После первого триместра радиация увеличивает риск возникновения рака в детском возрасте, он составляет 0,07-0,88 % в зависимости от дозы и срока беременности. 37. Как можно уменьшить дозу облучения пациента? Самый очевидный путь — это исключить расширенные КТ-исследования, оставив только сканирование интересующих органов. Для проведения необходимых иссле- дований нужно подобрать оптимальные параметры сканирования: — Снижение кВп снизит дозу при постоянстве остальных параметров. Однако количество шума увеличится. — Значение питч должно быть максимально большим, но имейте в виду, что очень большой питч ведет к помехам изображения. — Сила тока должна быть минимальной, что дает хорошее изображение с адек- ватными контрастностью и шумом. — Другим изменяемым фактором является угол наклона гентри. Наклоны ап- парата во время сканирования головы помогут избежать прямого облучения глаз, тем самым, снизив дозу. 38. Как выбрать оптимальное значение мАс перед сканированием? Одним из путей является применение схем, в которых значение мАс изначально установлено как оптимальное для пациента средних размеров. При сканировании реального больного мАс увеличивается или уменьшается с помощью таблиц в за- висимости от его истинных размеров. Применение систем автоматического контро- ля облучения заменяет использование таких таблиц. 39. Применение электронно-лучевой КТ (ЭЛКТ) изменяет дозу облучения? Нет. ЭЛКТ отличается от обычной КТ только способом выработки и направления рентгеновских лучей. При одинаковых параметрах сканирования доза примерно одинакова в обоих случаях. 40. Операторы и другой персонал, находящийся рядом с томографом, тоже по- лучают дозу радиации? Если КТ-кабинет правильно экранирован от излучения, то персонал, находящийся снаружи, получает незначительную дозу. Однако внутри комнаты будет значитель- ное количество рассеянного излучения от больного. Точная доза облучения персо- нала зависит от параметров сканирования (кВп, мАс, толщины среза). Небольшой вклад вносит также утечка радиации через корпус рентгеновской трубки и сам то- мограф. 41. Что такое карта распространения излучения? Это карта максимальных значений рассеянного излучения вокруг томографа, полу- ченная при определении CTDI для фантома тела при самых неблагоприятных па- раметрах исследования — максимальном кВп и большой коллимации (рис. 2-5). Заметьте, что непосредственно рядом с томографом дозы существенно ниже.
36 I. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ Метры 15 1 0 5 0 -0 5 -1 -15 Рис. 2-5. Карта распространения излучения для прибора Philips Brilliance 16/10/6. Числа на карте — это уровни радиации в мГр/1000 мАс для работы сканера при 140 кВп и коллимации 24 мм. Фантом тела для определения CTDI (цилиндрический фан- том из полиметилметакрилата диаметром 32 см и длиной 15 см) располагается по центру направле- ния пучка и служит центром рассеивания Карта должна быть симметричной по отношению к оси вращения гентри. Изме- ренные значения могут незначительно колебаться, как показано на рис. 2-5. В таких случаях нужно усреднить несимметричные значения, чтобы получить используемую впоследствии величину. Ключевые моменты: доза радиации при КТ 1. Дозы радиации при КТ находятся в пределах 15-50 мГр в зависимости от типа исследования. Как правило, эти дозы как минимум в 10 раз выше, чем при рентгенографических исследованиях. 2. Всегда пытайтесь оптимизировать параметры сканирования, чтобы макси- мально снизить дозу облучения пациента при сохранении качества изобра- жения: минимизировать мАс и кВп, максимизировать питч, толщину сре- зов и коллимацию. 3. При сканировании детей необходимо быть уверенным, что используются педиатрические режимы, а не режимы для взрослых. В педиатрических ре- жимах параметры исследования должны быть снижены для соответствия дозы облучения размерам пациента. 4. Для того чтобы избежать облучения плода, беременные женщины должны подвергаться КТ только по строгим показаниям. 42. Как использовать карту? Ее используют для того, чтобы оценить дозы облучения людей, находящихся в непосредственной близости к сканеру: персонала, проводящего биопсию, или членов семьи больного. Другое назначение карты — это подсчет количества экра- нов, которые нужно встроить в стены при проектировании кабинета. 43. Карта показывает дозы только в одной плоскости. Что происходит в других плоскостях и направлениях? Поскольку карта симметрична по отношению к оси томографа, то для получения доз в других плоскостях и направлениях ее можно поворачивать под любым углом к оси.
ГЛАВА 3. ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫХ СРЕДСТВ 37 44. Эта карта показывает дозы только на ограниченных расстояниях. Что проис- ходит на больших расстояниях? Чтобы подсчитать дозу для больших расстояний, можно использовать обратный квадратичный закон снижения радиации с учетом данных карты. Например: доза на расстоянии 5 м = (1 * 3/.*>)2 х доза на расстоянии 3 м. ЛИТЕРАТУРА 1. Boone JM, Geraghty ЕМ, Seibert JA, Wootton-Gorges SL: Dose reduction in pediatric CT: A rational approach. Radiology 228:352-360, 2003. 2. European Commission Study Group: European Guidelines on Quality Criteria for Com- puted Tomography. EUR 16262 EN. Office for Official Publications of European Com- munities: 2000. Available at www.drs.dk/guidelines/ct/quality/index.htm. 3. Imaging Performance Assessment of CT: ImPACT CT Patient Dosimetry Calculator. Im PACT, London, 2004. www.impactscan.org/ctdosimetry.htm. 4. International Electrotechnical Commission: Medical Electrical Equipment-Part 2-44: Particular Requirements for the Safety of x-ray Equipment for Computed Tomography. International Electrotechnical Commission (IEC) 60601-2-44:2002. 5. Kalender WA, Schmidt B, Zankl M, Schmidt M: A PC program for estimating organ dose and effective dose values in computed tomography. Eur Radiol 9:555-562,1999. 6. McCullough CH, Hoffman A, Kofler J, et al: Dose Optimization in CT: Creation, Imple- mentation and Clinical Acceptance of Size-Based Technique Charts. In RSNA 2002. Available at archive.rsna.org/index.cfm?ACTION=EVENT &id=66601 &p_navlD= 272&em_id=3104016. 7. Morgan HT: Dose reduction for CT pediatric imaging. Pediatr Radiol 32:724-738,2002. 8. U.S. FDA Code of Federal Regulations: Diagnostic X-ray Systems and Their Major Components. Washington, DC, Government Printing Office, 1984,21 CFR 1020.33. 9. Wagner LK, Lester RG, Saldana LR: Exposure of the Pregnant Patient to Diagnostic Radiations, 2nd ed. Madison, Wl, Medical Physics Publishing, 1997, pp 88-93. ГЛАВА 3. ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫХ СРЕДСТВ Vikram Dogra, MD, and Shweta Bhatt, MD 1. Как классифицируются йодсодержащие рентгеноконтрастные средства (среды)? Классифицировать йодсодержащие контрастные средства можно различными спо- собами: ионные и неионные, с низкой осмоляльностью и высокой, мономеры и ди- меры, а также по количеству граммов йода. Однако, в практике наиболее ценной является классификация сред по осмоляльности (табл. 3-1).
38 I. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ Таблица 3-1 Классификация контрастных сред по осмоляльности Высокоосмоляльные Ионные (мономеры) Йоталамат (Конрей) Диатризоат (Реновист, Гипак и др.) Низкоосмоляльные Ионные (димеры) Йоксаглат (Хелабрикс) Неионные (мономеры) Йогексол (Омнипак) Йопамидол (Изовью) Йоверсол (Оптирей) Йопромид (Ультравист) Йоксилан (Оксилан) Неионные (димеры) Йодиксанол (Визипак) 2. Что такое высокоосмолярные контрастные среды? Высокоосмолярные контрастные среды — это ионные соли со значительно боль- шей, чем у сыворотки крови, осмоляльностью. Ионные вещества в растворах дис- социируют на катион и анион. Термины «ионные» и «неионные» часто употребля- ются как синонимы понятиям «высокоосмолярные» и «низкоосмолярные» соот- ветственно, но в действительности это не совсем одно и то же. 3. В каких единицах измеряется концентрация йода? В миллиграммах йода (мг!) на миллилитр раствора (мл). Обычной дозой при КТ является 100 мл раствора с концентрацией 300 мг!/мл. Таким образом вы вводите 30 г йода — около 1 унции. 4. Почему контрастные среды вызывают побочные эффекты? Большинство побочных эффектов контрастных сред связано с их высокой осмоляль- ностью. Высокоосмолярные контрастные средства (диатризоат и йоталамат) имеют относительно высокую осмоляльность (1500-2100 мосм/кг воды) по сравнению с сывороткой крови (300 мосм/кг воды). Другие причины побочных реакций связа- ны с их химической токсичностью (аллергические симптомы), ионной токсичностью (влияние на клеточную функцию) и эффектами, вызванными высокой дозой. 5. Кто входит в группу риска развития побочных эффектов контрастных ве- ществ? Следующие группы пациентов имеют высокий риск побочных эффектов: — Пациенты с идиосинкразическими реакциями в анамнезе (риск увеличивает- ся в 5 раз). — Пациенты с астмой в анамнезе (Т в 2-5 раз). — Пациент с пищевой или лекарственной аллергией (Т в 2 раза). — Пациенты с азотемией и заолеваниями сердца. — Пациенты, получающие бета-блокаторы (Т в 2,7 раза). 6. Можно ли назначать рентгеноконтрастное вещество пациентам, получающим метформин? Метформин — это пероральный антигипергликемический препарат с почечной экскрецией. При развитии нефропатии, вызванной введением контраста, у боль-
ГЛАВА 3. ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫХ СРЕДСТВ 39 ных, продолжающих принимать метформин, могут возникнуть его передозировка, гипогликемия, кома и смерть. Применение метформина нужно прекратить при на- значении йодсодержащего контрастного вещества, а также в течение 48 ч до возоб- новления его приема нужно контролировать функцию почек. 7. Определите нефропатию, вызванную введением контраста. Рост уровня креатинина в сыворотке крови до 0,5 мг/дл или на 25 % выше исход- ного в течение 48 ч после применения контрастного вещества расценивается как нефропатия вследствие введения контраста. 8. Каковы факторы риска развития нефропатии, вызванной введением кон- трастного вещества? Главный фактор — это наличие почечной дисфункции. Фактором, способствую- щим развитию дисфункции почек, является сахарный диабет. Другие факторы — это дегидратация, бедный почечный кровоток, нефротоксические медикаменты, а также большой объем введенного контраста. 9. Как предотвратить нефропатию, вызванную введением контраста? — До и после введения контраста необходимо поддерживать должную гидрата- цию. — Было доказано, что при почечной недостаточности прием внутрь 600 мг N-ацетилцистеина 2 раза в день в течение 2 дней до назначения контраста снижает риск развития нефропатии. Ключевые моменты: побочные реакции на рентгеноконтрастные материалы 1. Большинство побочных эффектов контрастных сред связано с их высокой осмоляльностью. 2. Другие причины побочных реакций связаны с их химической токсичнос- тью (аллергоподобные симптомы), ионной токсичностью (влияние на кле- точную функцию), а также эффектами, вызванными высокой дозой. 3. Рост уровня креатинина в сыворотке крови до 0,5 мг/дл или на 25 % выше исходного в течение 48 ч после применения контрастного вещества расце- нивается как нефропатия вследствие введения контраста. 4. Главный фактор риска развития нефропатии от введения контраста — это наличие почечной дисфункции. Другие факторы — это сахарный диабет, дегидратация, бедный почечный кровоток, нефротоксические медикамен- ты, а также большой объем введенного контраста. 10. Каковы относительные противопоказания для введения контрастного вещества? Относительными противопоказаниями для введения контрастного средства явля- ются: — Феохромоцитома (гипертонические кризы при использовании ионных кон- трастов, можно использовать неионные). — Множественная миелома (почечная недостаточность). — Серповидно-клеточная анемия (серповидно-клеточные кризы). — Гипертиреоз (тиреотоскический криз).
40 I. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ — Инсулинзависимый сахарный диабет (почечная недостаточность). — Миастения гравис (острые состояния). — Пароксизмальная ночная миоглобинурия. — Пациенты, получающие интерлейкин-2. 11. Какие могут быть побочные реакции на внутривенное введение йодсодержа- щего контрастного средства? Побочные реакции на внутривенное введение йодсодержащего контрастного сред- ства можно разделить на две группы: 1. Физиологические реакции: наиболее часто встречаются тошнота, металли- ческий привкус, чувство жара. Внутриартериальное введение вызывает пре- ходящую болезненность, а также интенсивный жар из-за периферической вазодилатации. Эти реакции чаще встречаются при использовании высоко- осмолярных контрастов. К более редким побочным реакциям относятся: — Нейротоксичность (припадки). — Нефропатия. — Сердечная недостаточность. — Аритмии. — Нарушения свертываемости крови. — Дыхательная недостаточность. 2. Анафилактоидные реакции: идиосинкразические и непредсказуемые побоч- ные эффекты, вызванные разными механизмами, включая высвобождение гистамина, нейро- и кардиотоксичность. Эти реакции, в отличие от физиоло- гических, не являются концентрационно- или дозозависимыми. 12. Что такое анафилактоидная реакция? Анафилактоидные реакции — это не IgE-опосредованные реакции, в отличие от анафилаксии, которая следует за IgE-опосредованным высвобождением медиато- ров из тучных клеток и базофилов. Анафилактоидные реакции могут привести к высвобождению идентичных медиаторов и схожему ответу органов-мишеней. Кли- ника и биохимические сдвиги при этом не отличимы от истинной анафилаксии. 13. Каковы наиболее частые анафилактоидные реакции на контрастные среды? Наиболее часто анафилактоидные реакции на контраст ограничиваются кожными и подкожными проявлениями. Самая заметная из них — это зуд. Причиной эрите- мы является местная вазодилатация, а капиллярная экстравазация вызывает появ- ление волдырей (крапивницу). 14. Какова этиология идиосинкразических (анафилактоидных) реакций? Точная этиология анафилактоидных реакций не известна. Предполагают три воз- можных варианта: — Высвобождение гистамина из базофилов и тучных клеток. — Активация комплемента, приводящая к высвобождению гистамина и более мощных агентов, таких как калликреин и лейкокинины. — Аллергическая реакция с сенсибилизацией или без нее. 15. Каковы проявления анафилактоидного синдрома? Можно выделить различные проявления: — кожа*, зуд, крапивница, отек Квинке, эритема;
ГЛАВА 3. ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫХ СРЕДСТВ 41 — глаза*, зуд, конъюнктивальная инъекция; — нос*, чихание, заложенность, ринорея; — ротовая полость*, зуд, отек; — верхние дыхательные пути*, осиплость, стридор, отек гортани; — нижние дыхательные пути: диспноэ, тахипноэ, свистящее дыхание, хрипы, бронхоспазм, отек легких; — сердечно-сосудистая система: гипотензия, тахикардия, аритмия; — ЖКТ: боль в животе, диарея, тошнота, рвота. 16. При помощи каких методов можно предотвратить побочные реакции на кон- трастные средства? Для их предотвращения необходимо проводить адекватное обследование больных, имеющих факторы риска развития побочных реакций, таких как почечная недостаточ- ность, жизнеугрожающие реакции в анамнезе, бронхоспазм, астма, гипотензия или шок. Для снижения частоты и тяжести анафилактоидных реакций перед назначением контрастных средств используют премедикацию стероидными препаратами. 17. Каковы схемы предотвращения реакций на контрастные вещества у пациен- тов из группы риска? Есть две рекомендуемые схемы для пациентов из группы риска, которым необхо- димо провести контрастирование. Было показано, что такие схемы снижают часто- ту побочных реакций: — Способ Лассера: 32 мг медрола перорально за 12 и 2 ч до внутривенного введения контраста. — Способ Гринбергера: 50 мг преднизона перорально за 13, 7 и 1 ч до исследо- вания; 50 мг бенадрила перорально за 1 ч до исследования; 25 мг эфедрина перорально за 1 ч до исследования (противопоказан при заболеваниях сердца). 18. Каковы немедленные действия при лечении острых побочных реакций? Немедленные действия — это: 1. Уменьшить сдавление живота. 2. Определить пульс. 3. Обеспечить проходимость дыхательных путей. 4. Наладить оксигенотерапию относительно высокими дозами (6-10 л/мин). 5. Приподнять ноги пациента. 6. Наладить капельницу. 19. Что служит причиной развития гипотензии при побочных реакциях на кон- трастные средства? Каково ее лечение? Гипотензия вызывается снижением общего периферического сопротивления со- судов из-за диффузной вазодилатации. Из-за поражения капилляров плазма вы- ходит в межклеточное пространство, что вызывает снижение давления и рефлек- торную тахикардию. Немедленное лечение гипотензии включает в себя поднятие ног для увеличения венозного возврата, оксигенотерапию, быстрое назначение внутривенного введения изотонического раствора. 20. Какова техника оксигенотерапии при побочных реакциях на контраст? Кислород очень важен на начальном этапе лечения всех реакций на внутрисосуди- стое введение контрастных средств. Назначать его следует в высоких дозах, около
42 I. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ 10-12 л/мин через маску. Оптимальной для хорошей оксигенации является маска типа «ребризер», в то время как назальные трубки намного менее эффективны. Любому пациенту в состоянии респираторного дистресса необходимо назначать высокие концентрации кислорода независимо от его предыдущего состояния. 21. Какова роль внутривенного восполнения жидкости при побочных реакциях на контрастные средства? Внутривенное восполнение жидкости является очень важным и эффективным ле- чением гипотензии. Поэтому ранние внутривенные вливания жидкости до начала лекарственной терапии должны быть приоритетными при лечении гипотензии. Для начального введения подходят солевые или лактатные растворы Рингера. В тече- ние первых 20 мин можно ввести 500-700 мл. За несколько часов вводится до 2- 3 л. При гипотензии, резистентной к такой начальной терапии, препаратами выбо- ра являются коллоидные растворы, например 5 % человеческий альбумин. 22. Для чего следует поднимать ноги больному с гипотензией? В связи с тем, что это приведет к немедленному перераспределению жидкости. Ноги необходимо высоко поднять, согнуть и поддерживать. Только положить ноги на подушку недостаточно. Целью является не обеспечить комфорт больному с ва- зодилатацией, а ускорить венозный возврат. 23. Какие лекарственные препараты можно применять при лечении побочных ре- акций на контрастные средства? Можно использовать 4 категории препаратов: — антигистаминные; — кортикостероиды; — антихолинергические; — адреномиметики. 24. Какова роль антигистаминных препаратов при лечении побочных реакций на контрастные средства? Антигистаминные препараты — это антагонисты Hi-гистаминовых рецепторов. Среди медикаментов, используемых радиологами при лечении побочных реакций на контраст, их применяют чаще всего. Однако их терапевтическая роль ограниче- на. Главным образом, они используются для устранения кожных реакций, таких как зуд, а также относятся к препаратам второй линии (после адреналина) при реакциях со стороны органов дыхания. Таким образом, они не являются средства- ми первой линии при гипотензивных и респираторных реакциях. 25. Какова роль кортикостероидов при лечении острых побочных реакций на кон- трастные средства? Высокие внутривенные дозы не играют значительной роли при лечении острых реакций из-за своего замедленного действия. Однако они могут быть эффективны при отсроченных реакциях, которые наблюдаются в течение 48 ч после начала раз- вития симптомов. 26. В какой дозе назначаются стероиды? Внутривенно гидрокортизон рекомендуется вводить в дозах 100-1000 мг. На- чальная доза составляет 300-350 мг в 200 мл физ. раствора, который вводят со скоростью 60 мл/ч.
ГЛАВА 3. ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫХ СРЕДСТВ 43 27. Какова роль адреналина в лечении побочных реакций на рентгеноконтраст- ные средства? Адреналин — это самое важное средство при лечении анафилактоидных реакций. Адреналин является сильным симпатомиметиком, активирующим альфа(а)- и бета(Р)- адренорецепторы. Эффект а-агониста проявляется в повышении давле- ния и устранении периферической вазодилатации. Вазоконстрикторные реакции уменьшают отек и крапивницу. Эффект р-агониста проявляется в снижении брон- хоконстрикции, положительном ино- и хронотропном воздействии на сердце, уве- личении концентрации внутриклеточной цАМФ, которая ингибирует высвобожде- ние медиаторов воспаления из клеток. 28. Какие существуют способы и показания для назначения адреналина? Адреналин вводят, главным образом, подкожно, внутримышечно или внутривен- но. Также его можно назначать в виде аэрозоля эндотрахеально или, реже, транс- трахеально. Подкожное или внутримышечное введение адреналина эффективно у больных с острыми реакциями, если они не являются гипотониками. При нали- чии у больного гипотензии перфузия тканей будет недостаточной, а фармаколо- гический эффект будет снижен и отсрочен. При быстром нарастании симптомов или если у больного имеется значительная гипотензия (систолическое давление < 90 мм рт. ст.), адреналин следует вводить внутривенно. 29. Какие существуют препараты адреналина? В каких дозах их назначать? Адреналин производится в двух вариантах: — Разведение 1 : 1000 = 1 мг адреналина в 1 мл жидкости. Его используют для подкожного и внутримышечного введения. Подкожно адреналин обычно вводится в дозах 0,1-0,3 мг. Введения необходимо повторять каждые 10- 15 мин до достижения общей дозы 1 мг. Однако повторные введения можно повторять и с меньшими интервалами, если симптомы рецидивируют до ис- течения 10-15 мин. — Разведение 1 : 10 000 = 1 мг адреналина в 10 мл жидкости. Такое разведение подходит для внутривенного введения. Его также назначают в дозах 0,1-0,3 мг, однако из-за большего разведения за одну инъекцию вводится 1-3 мл препара- та. Внутривенно адреналин следует вводить как можно более медленно. При угрозе остановки сердца или дыхания проводят инфузию 10-20 мкг/мин. 30. Какие дозы адреналина назначаются при остановке сердца? При остановке сердца используется адреналин 1:10 000 в общей дозе 1 мг. Вся доза вводится внутривенно. 31. Каковы дозы адреналина для детей? Для подкожного введения используется адреналин 1 : 1000 в дозировке 0,01 мг/кг, максимально 0,3 мл (0,3 мг); для внутривенного введения — адреналин 1 : 10000 со сниженной дозой, например 1-5 мкг/кг. Наготове должны быть таблицы пересчета дозы препарата на массу тела — в таких неотложных ситуациях не стоит рассчиты- вать их самим. 32. Какие могут возникнуть осложнения от применения адреналина? Адреналин — очень мощный агент, и даже у молодых здоровых пациентов его приме- нение может вызвать потенциально опасные для жизни осложнения, такие как гипертонический криз, ишемия и инфаркт миокарда. Чаще они возникают при введении больших доз (0,5-1 мг).
44 I. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ У людей с нарушениями мозгового или коронарного кровообращения а-адрено- миметический эффект больших доз адреналина может привести к гипертоническому кризу что, в свою очередь, может повлечь за собой инсульт или ишемию миокарда. Ги- пертонические кризы чаще развиваются у больных, получающих p-блокаторы по лю- бым показаниям, потому что у таких больных проявляется прежде всего а-адренер- гический вазоконстрикторный эффект. Кроме того, симпатомиметический эффект ад- реналина усиливается у больных, лечащихся трициклическими антидепрессантами. 33. Безопасно ли использование адреналина у беременных? Применение адреналина у беременных женщин с анафилактическими или анафи- лактоидными реакциями вызывает разногласия. При лечении беременных с тяжелой реакцией на контраст и гипотензией стоит по возможности избегать назначения ад- реналина. Сосуды матки крайне чувствительны к а-адренергической стимуляции, введение адреналина вызывает тяжелые нарушения кровоснабжения плода, что вле- чет за собой серьезные последствия. В качестве альтернативного препарата предло- жено использование эфедрина (25-50 мг внутривенно струйно). 34. Каково специфическое лечение наиболее часто встречающихся побочных ре- акций на введение рентгеноконтрастного средства? 1. Тошнота и рвота: 20 % летальных реакций начинается с тошноты и рвоты. Поэтому следует тщательно обследовать больных на наличие системных сим- птомов, пока налаживается внутривенное введение препаратов. — Положение пациента для избежания аспирации. — Тщательный осмотр. 2. Крапивница: — Легкая форма: наблюдение. — Средняя форма: Н^гистаминоблокаторы (дифенгидрамин); можно подклю- чить Н2-блокаторы (циметидин). Наблюдение. — Тяжелая форма крапивницы, отек Квинке или диффузная эритема: введение 1) а-адреномиметиков (низкие дозы адреналина 0,1 мг, 1,0 мл 1 : 10 000, мед- ленно, за 2-5 мин, при необходимости повторить); 2) растворы (обычный со- левой или лактатный раствор Рингера); 3) Hj-гистаминоблокаторы плюс Н2-блокаторы; 4) кортикостероиды (например, гидрокортизон 200 мг; пред- низон 100 мг; метилпреднизолон 80 мг). 3. Бронхоспазм: имеет тенденцию к возникновению у больных с бронхоспаз- мом в анамнезе. Лечение включает: — Назначение кислородной маски 6-10 л/мин. — Ингаляции Р-адреномиметиков, например альбутерола, при помощи ингаля- тора или небулайзера. — Внутривенное введение 1 мл адреналина 1 : 10 000 или 0,1-0,3 мл 1 : 1000 подкожно при неэффективности ингаляционных бронходилататоров. 4. Отек гортани: проявляется свистящим дыханием или кашлем. — Легкая степень: масочная оксигенотерапия 6-10 л/мин; 0,1-0,3 мл адренали- на 1:1000 подкожно. — Тяжелая степень: внутривенно 1 мл адреналина 1:10 000 медленно, от одной до нескольких минут. 5. Изолированная гипотензия: поднять ноги (в центральный кровоток немед- ленно возвращается 700 мл крови); кислород через маску 6-10 л/мин, внут- ривенное введение жидкости (солевой или лактатный раствор Рингера).
ГЛАВА 3. ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫХ СРЕДСТВ 45 6. Вторичная гипотензия: 1 мл (1 мг) адреналина 1 : 10 000, медленно, в тече- ние 2-5 мин, или внутривенно капельно со скоростью 1-4 мкг/мин. При неэффективности вызвать специализированную помощь. 7. Вагусные реакции: характерны синусовая брадикардия и гипотензия. Лече- ние должно включать: — придание ногам возвышенного положения; — внутривенное введение жидкости; — кислород через маску; — высокие дозы атропина. Вначале 1,0 мг струйно медленно, затем каждые 3— 5 мин по 0,6-1,0 мг до общей дозы 3 мг для взрослых. Атропин никогда не назначается в дозах менее 0,6 мг, в противном случае он может усугубить существующую брадикардию. 8. Отек легких: у таких больных наблюдается одышка и влажные хрипы в легких. Лечение: — приподнять голову больного; — назначить высокие дозы кислорода через маску, 6-10 л/мин; — выполнить ЭКГ-мониторирование; — дать фуросемид, 40 мг внутривенно медленно; — морфин 1—3 мг внутривенно, повторять каждые 5—10 мин. 9. Гипертонический криз: назначается следующее лечение: 1) кислород через маску; 2) нитроглицерин — 0,4 мг сублингвально или местно 5-10 см мази из тюбика 3) вызов помощи: — при гипертензии, вызванной автономной дизрефлексией: назначение нифе- дипина в капсулах по 10 мг — капсулу раскусить, затем проглотить; — при гипертензии, вызванной феохромоцитомой: введение фентоламина 5 мг внутривенно или лабеталола 20 мг внутривенно струйно, затем 20—80 мг внутривенно каждые 10 мин до достижения общей дозы 300 мг. 10. Судороги/припадки: часто возникают из-за выраженной гипотензии или из- за раздражения контрастом существующего патологического очага. Лечение: — предотвратить аспирацию; — кислород через маску 6-10 л/мин; — лечение гипотензии или вагусных реакций; — внутривенное введение диазепама 5 мг. Ключевые моменты: профилактика и лечение побочных реакций на введение контрастного вещества 1. Способ Лассера для профилактики в группе риска: 32 мг медрола перо- рально за 12 и 2 ч до внутривенного введения контраста. 2. Способ Гринбергера: 50 мг преднизона перорально за 13, 7 и 1 ч до иссле- дования; 50 мг бенадрила перорально за 1 ч до исследования; 25 мг эфедри- на перорально за 1 ч до исследования. 3. Для лечения побочных реакций контрастных средств можно использовать 4 категории препаратов: антигистаминные, кортикостероидные, антихоли- нэргические и адреномиметики. 4. Лечение отдельных побочных реакций на введение рентгеноконтрастных веществ рассмотрено в вопросе 34.
46 I. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ 35. Какую помощь следует оказывать пациенту при отсутствии пульса в резуль- тате побочной реакции на контрастное вещество? Требуется оказание той же помощи, что и при остановке сердца: 1. Установить отсутствие реакций. 2. Дыхательные пути: — обеспечить доступ воздуха; — при необходимости отсасать содержимое. 3. Дыхание: — обеспечить подачу кислорода; — обеспечить поддержку вентиляции. 4. Кровообращение: — приподнять ноги; — ввести изотонический раствор. 5. Обеспечить сердечно-легочную реанимацию (СЛР). 6. Произвести как можно быстрее ЭКГ-исследование. 7. При необходимости — дефибрилляция. Она предшествует СЛР, если дефиб- риллятор находится под рукой. При наличии фибрилляции желудочков или отсутствии пульса при желудочковой тахикардии разряд должен составлять 200 Дж. Если результата нет, повторить разряд 300 Дж, затем 360 Дж. 36. Какова причина экстравазации контраста? Контраст выходит за пределы сосуда либо из-за двойного прокола вены, либо если катетер или игла стоят вне вены. 37. Каковы факторы риска экстравазации и внесосудистого введения? 1. Нарушенная гемоциркуляция конечности: — атеросклеротическое поражение периферических сосудов; — заболевания соединительной ткани; — диабетическая ангиопатия; — радиационное облучение; — жгут; — венозный тромбоз. 2. Некоммуникабельность пациента (не жалуется на боль в месте инъекции): — деменция; — пожилой возраст; — детский возраст; — отсутствие сознания; — невозможность объясняться на одном языке. 3. Проблемы в месте инъекции: — инъекции с помощью игл чаще являются причиной экстравазации, чем инъ- екции с помощью катетеров; — инъекции задней поверхности руки, ноги или лодыжки; — многократная пункция одной и той же вены. 4. Использование постоянных внутривенных катетеров (обычно при установке на 20 ч и более). 38. Что происходит при экстравазации контрастного вещества? Гиперосмоляльность контрастных веществ ведет к проявлениям экстраваскулярной токсичности. При экстравазации больших объемов дополнительным фактором мо- жет служить обычная механическая компрессия. Могут возникать язвенное пора- жение кожи и некроз, а также возможно развитие суперинфекции.
ГЛАВА 3. ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫХ СРЕДСТВ 47 39. Как диагностировать экстравазацию контраста? Больные жалуются на жгучую или колющую боль, место поражения может быть эритоматозным, припухлым, мягким. 40. Как лечить экстравазацию? 1. Немедленное лечение: — поднять пораженную конечность (над уровнем сердца); — приложить лед (на 15-60 мин); — вызвать лечащего врача (при экстравазации более 5 мл); — наблюдение в течение 2-4 ч; — местное введение гиалуронидазы (редко). 2. Показания для консультации пластического хирурга: — экстравазация более 30 мл ионного или более 100 мл неионного контраста; — у больного появляются: волдыри или изъязвления на коже; изменение ткане- вой перфузии, чувствительности или температуры; постоянная или нараста- ющая боль. 3. Ежедневные медицинские осмотры (медсестрой, радиологом) до прекраще- ния проявлений экстравазации. 4. Документирование. 41. Как избежать экстравазации? — Тщательное наблюдение за пациентом и местом инъекции во время пробных введений и во время введения конрастного вещества до начала КТ-сканиро- вания. — Использование гипоосмолярного контраста. ЛИТЕРАТУРА 1. Almen Т: The etiology of contrast medium reactions. Invest Radiol 29(Suppl 1):S37- S45,1994. 2. Bettmann MA: Frequently asked questions: Iodinated contrast agents. Radiographics 24:S3- S10,2004. 3. Bielory L, Kaliner MA: Anaphylactoid reactions to radiocontrast materials. Anesth Clin 23(3):97-l 18,1985. 4. Bush WH, McClennan BL: Epinephrine administration for severe adverse reactions to contrast agents [letter]. Radiology 196:879,1995. 5. Bush WH, Swanson DP: Acute reactions to intravascular contrast media: Types, risk factors, recognition, and specific treatment. AJR Am J Roentgenol 157:1153-1161,1991. 6. Curry N, Schabel S, Reiheld C, et al: Fatal reactions to intravenous non-ionic contrast material. Radiology 178:361-362,1991. 7. Katayama H, Yamaguchi K, Kozuka T, et al: Adverse reactions to ionic and non ionic contrast media. Radiology 175:621-628,1990. 8. Katzberg RW (ed): The Contrast Media Manual. Baltimore, Lippincott, Williams & Wilkins, 1992. 9. McClennan BL: Adverse reactions to iodinated contrast media. Recognition and response. Invest Radiol 29(Sl):S46-S50,1994.
48 I. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ ГЛАВА 4. КТ В ПЛАНИРОВАНИИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ Rajashree Vyas, DMRD, John G. Strang, MD, and Paul Okunieff, MD Рис. 4-1. Участки воздействия 3D лу- чевой терапии на метастазы аденокар- циномы в правой доле печени 1. Зачем в Секретах KT нужна глава о планировании лучевой терапии? Лучевая терапия (ЛТ) — это своеобразная хирургия. Ионизирующее излучение — это нож, который уничтожает раковые клетки. Чтобы планировать лучевую терапию, необходимо безошибочно идентифицировать опухоль, а затем по ее анатомической локализации спроецировать ее на поверхность тела. Никто не должен более точно знать, где именно находится опухоль (и где ее нет), чем радиоонколог! Методы лучевой терапии — как и ди- агностики — из двумерных эволюциони- ровали в трехмерные многоцелевые ме- тоды. Для трехмерной лучевой терапии требуются и трехмерная (3D) техника пла- нирования (например, КТ; рис. 4-1). Для интерпретации КТ необходимо знать тер- минологию лучевой терапии и цели, по- ставленные радиоонкологами. 2. Как действует лучевая терапия? Лучевая терапия — это вариант клини- ческой терапии. Она подавляет размно- жение клеток, которые, в конечном сче- те, погибают от некроза, апоптоза или во время аберрантного митоза. Большие опухоли часто не исчезают из-за воспа- лительных явлений, а также из-за отсут- ствия резорбции стромы. Поэтому «стерилизация» опухоли (остановка ее неогра- ниченного деления) ведет к контролю над ней, даже если она и не полностью ис- чезает на последующих КТ-срезах. 3. Какие опухоли чаще всего лечат с помощью лучевой терапии? С помощью лучевой терапии чаще всего лечат опухоли шейки матки, легких, мо- лочной железы, простаты, головы и шеи, центральной нервной системы, а также метастазы опухолей различной локализации. Лучевая терапия показана также при неопухолевых заболеваниях: интракраниальных артериовенозных мальформациях, для профилактики повторного стеноза коронарных артерий и гетеротопических ко- стных образований. 4. Какие органы наиболее чувствительны к облучению? В зависимости от части тела, подвергающейся лучевой терапии, этими органами являются спинной мозг (при шейной, грудной и верхнеабдоминальной лучевой терапии), почки, печень, глаза (хрусталик и зрительные нервы при лучевой те- рапии головного мозга) и легкие (при лучевой терапии легочной и медиасти- нальной областей). Менее чувствительными, но тоже важными органами, огра-
ГЛАВА 4. КТ В ПЛАНИРОВАНИИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ 49 ничивающими дозу облучения, являются ствол головного мозга, сердце, тонкая кишка и кожа. 5. Какие термины должны быть в словаре врача по лучевой терапии? — Брахитерапия: брахи = короткий (по отношению к длине). Источник излу- чения располагается очень близко к тканям или может даже быть внедрен в них (например, в простату, другой пример — внутриполостная лучевая те- рапия гинекологических опухолей или опухолей прямой кишки). — Телетерапия: источник излучения на том же расстоянии от больного, что и рентгеновская трубка. Обычно — на расстоянии 100 см для линейных уско- рителей. — Адъювантная терапия: используется в комплексе с первичной терапией у больных с локализованной патологией. Обычно проводят хирургическое удаление таких новообразований, и они больше не определяются. Адъю- вантное лечение может включать в себя химиотерапию, гормонотерапию, био- терапию и лучевую терапию. — Неоадъювантная терапия: это адъювантная терапия, проводимая до запла- нированного хирургического вмешательства. — Стереотаксическая радиохирургия (СРХ): нехирургическая процедура, при которой обеспечивается концентрация высокой дозы радиации на объекте- мишени. Термин «стереотаксическая» относится к управлению изображени- ем с использованием трехмерных передающих систем, присоединенных к па- циенту. Обычно излучение вырабатывается с помощью дуговых полей или большого числа фиксированных полей, сфокусированных на мишени. — Стереотаксическая радиотерапия (СРТ): когда СРХ назначается фрак- ционно в течение нескольких дней/недель, она называется СРТ. — Макроскопический объем опухоли (GTV): явно пальпируемая или видимая на КТ опухолевая ткань. Это то, что мы можем увидеть и распознать как опухоль. — Клинический объем мишени (CTV): GTV + субклинические/микроскопиче- ские признаки опухолевой ткани, которые выходят за пределы GTV. Он вклю- чает потенциальные пути оттока лимфы. — Планируемый объем мишени (PTV): CTV + запас для компенсации неболь- ших вариаций, существующих при ежедневных настройках оборудования или анатомических движениях, таких как дыхание. — Конформная лучевая терапия: она имеет отношение к фракционированному облучению, при котором радиация вырабатывается с помощью многочислен- ных полей. Форма каждого такого поля через свою проекцию совпадает с си- луэтом опухоли. — Лучевая терапия с модулируемой интенсивностью (IMRT): это обнов- ленная форма трехмерной лучевой терапии. IMRT иногда называют «живо- писью доз». При IMRT доза вычисляется с помощью обратных алгоритмов. Ее можно рассматривать как обратное КТ-исследование, при котором с по- мощью алгоритма рассчитываются дозы для создания определенного общего рисунка облучения. IMRT отличается от конформной лучевой терапии тем, что каждый пучок каждого конформного поля несет различную дозу. — Гамма-нож: форма СРХ, использующая многочисленные пучки точно сфо- кусированных гамма-лучей для уничтожения опухолевых клеток. Нацеленные в одну точку гамма-лучи производятся 201 источником кобальта-60. Опухоль помещают в эту точку с помощью жесткой рамки, прикрепленной к черепу.
50 I. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ — Кривая изодозы: кривая, проходящая через точки с одинаковыми значения- ми дозы для планируемого лечения. Например, существуют кривые изодозы для 70 % лечебной дозы, 80 %, 90 %, 100 % и т. д. — Моделирование лечения: по существу, репетиция лучевой терапии. С помощью симулятора, напоминающего по геометрии аппарат для лучевой терапии, прове- ряются запланированные поля облучения для получения качественных изобра- жений. Для моделирования используют рентгеноскопию, флуороскопию или КТ. — Ткань, ограничивающая дозу: нормальная ткань, окружающая опухоль или находящаяся вблизи от нее. Из-за низкой толерантности к облучению она ограничивает дозу. Пределы доз для разных тканей основаны на их индиви- дуальной радиочувствительности и на объеме облучаемого органа. — Фракционирование: это разделение общей дозы на несколько сеансов лечения. — Локализация: это процедура, при которой целевой объем облучения и объем тканей, ограничивающих дозу, проецируются и очерчиваются на поверхнос- ти тела пациента. 6. Кто входит в радиоонкологическую бригаду? — Радиоонкологи: врачи, отвечающие за проведение лучевой терапии раковых больных. Они оценивают состояние пациента, назначают и выполняют пла- ны лечения, обеспечивают правильное проведение лучевой терапии, выявля- ют и лечат побочные эффекты, отслеживают улучшение состояния больного и при необходимости корректируют лечение. — Радиофизики: радиофизики работают непосредственно с врачами при на- значении и выполнении лечения, руководят работой дозиметристов, отвеча- ют за разработку и управление качеством программ контроля оборудования и процедур, вычисляют характеристики пучков излучения и проводят про- верку безопасности. — Дозиметристы: производят сложные вычисления для доставки дозы облуче- ния к определенному объему опухоли, наблюдают и ассистируют в подготовке устройств защиты от облучения и устройств иммобилизации, работают с ра- диотерапевтами при выполнении лечебных планов, помогают физикам в обес- печении программ контроля качества и безопасности. — Радиотерапевты: выполняют назначенную ежедневную лучевую терапию; они специально обучены работе с линейными ускорителями, симуляторами и другим оборудованием. Работают под наблюдением радиоонкологов, ведут ежедневные записи, регулярно проверяют правильность работы стола томо- графа, гентри и лазеров. — Радиотехники: ухаживают за больными во время сеанса радиотерапии, разъяс- няют возможные побочные эффекты и способы их устранения. 7. Какие существуют типы устройств внешнего облучения? — Ортовольтажные установки (ОВУ) (редко используются). — Линейные ускорители. — Устройства, использующие изотопы типа кобальта-60 (также редко исполь- зуются, за исключением гамма-ножа). Некоторые институты имеют циклотроны, вырабатывающие пучки протонов, ней- тронов или тяжелых частиц. В отличие других устройств внешнего облучения, источ- ники кобальта-60 испускают излучение непрерывно. Поэтому они должны иметь до- полнительную защиту для обеспечения безопасности персонала.
ГЛАВА 4. КТ В ПЛАНИРОВАНИИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ 51 8. Что такое ОВУ? Применявшиеся, главным образом, в прошлом ОВУ являются третьим типом уст- ройств внешнего облучения, отличающихся киловольтажем фотонов. Они обыч- но работают в диапазоне 50-250 кВп. Пучки с низкой энергией в большей сте- пени абсорбируются кожей, чем пучки с высокой энергией. Поэтому они ис- пользуются только для поверхностных опухолей, благодаря чему и были широко распространены. В случае глубоких опухолей их применение вызывает тяжелые осложнения. Некоторые учреждения используют ОВУ при лечении базалиом и плоскоклеточных опухолей кожи или некоторых низкорасположенных поверх- ностных опухолей прямой кишки, на которые можно воздействовать во время проведения ректороманоскопии. 9. Что такое линейный ускоритель? Медицинские линейные ускорители — это широко распространенные источники внешнего облучения (рентгеновские аппараты). Они используют высокочастотные электромагнитные волны для придания высокой энергии электронам. Ускоренные электроны используются либо непосредственно для облучения поверхностных опу- холей, либо могут быть запущены в мишень с целью выработки рентгеновского излучения при лечении глубоких опухолей (рис. 4-2). Рис. 4-2. Линейный ускорителе. Над головным концом кровати в С-образной установке, которая может вра- щаться вокруг больного, находится излучатель. Кровать вместе с нац иен том может вращаться относительно л li- ne Гт ого ускорите.! я и сто.ia вокруг одной точки. Эта цен- тральная точка обозначается с помощью прямоугольных лазеров, вмонтированных в стены 10. Что такое IMRT? IMRT (лучевая терапия с модулированной интенсивностью) — это усовершенство- ванная форма трехмерной (3D) конформной лучевой терапии. Компьютерный рент- геновский ускоритель доставляет точные дозы облучения разной интенсивности к опухоли под различными углами. Форма и доза могут изменяться в пределах одного пучка. Таким образом, эффект состоит в точном распределении доз облуче- ния, которые плотно покрывают весь опухолевый объем, при этом не затрагивая чувствительных структур, таких как спинной мозг. Планирование IMRT проводят согласно вычисленным на компьютере дозам, используя 3D КТ-снимки для определения такого распределения доз облучения, которое лучше всего подходит к контуру опухоли. Обычно комбинация из несколь- ких полей с модулированной интенсивностью от пучков различных направлений обеспечивает максимальную дозу облучения опухоли и минимальную опасность для близлежащих тканей. Так как излучение распространяется во многих направлени- ях, доза максимальна на пересечении лучей и быстро снижается вне облучаемого объема (рис. 4-3).
52 I. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ Рис. 4-3. Изодозные распределения с максимальной доэой в районе адено- карциномы правой нижней доли легко- го на аксиальном снимке (А), а также в сагиттальной и корональноп проекци- ях (В) 11. Каковы преимущества IMRT и трехмерной конформной лучевой терапии пе- ред обычной ЛТ? IMRT и трехмерная конформная ЛТ отличаются от обычной ЛТ тем, что при по- мощи подвижных многолепестковых коллиматоров доза облучения соответствует трехмерному контуру опухоли (рис. 4-4). При IMRT интенсивность полей излуче- ния разделена на составляющие лучи, каждый из которых отрегулирован так, что Рис. 4-4. Л и В. Многолепестковый коллиматор, встроенный в линейный ускоритель для трехмерной конформной терапии. В нем несколько пар лепестков, регулируемых с помо- щью компьютера для обеспечения определенного контура лечебного поля
ГЛАВА 4. КТ В ПЛАНИРОВАНИИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ 53 доза облучения опухоли будет высокой, а воздействие на окружающие нормальные ткани минимальным. Конформная трехмерная ЛТ тоже направлена на трехмерный объем, но в IMRT составляющие лучи корректируются в пределах одного поля. IMRT иногда называют «живописью доз». 12. В чем состоят потенциальные недостатки IMRT по сравнению с обычной ЛТ? При плотном распределении доз по объему опухоли точное прицеливание стано- вится критическим, так как части опухоли могут быть пропущены при неверном определении ее локализации или при недостаточной четкости установленного объе- ма. Польза IMRT может проявляться только при точных вычислениях. 13. Что включает в себя КТ-планирование лучевой терапии? При планировании устанавливают GTV, CTV, PTV, вычисляют дозы и их фракцио- нирование, определяют тип используемых устройств, составляют схему видоизме- нения пучков и соответствующего распределения изодоз. Объемные данные о до- зах вычисляются для опухоли и нормальной ткани. Это позволяет радиоонкологу и улучшить контроль над опухолью, и оценить риск для таких органов, как легкие и почки. 14. Каковы этапы планирования и проведения лучевой терапии? Решение о применении ЛТ решение вопросов о положении и иммобилизации больного моделирование лечения с помощью симулятора получение снимков с помощью КТ/МРТ планирование (GTV, CTV, PTV) технических мероприятий и вычисление доз проверка работы аппарата в режиме «сухого пробега» (без больного) лечение наблюдение. 15. Какое оборудование используется чаще всего при подготовке к лучевой те- рапии? Устройства для получения данных (КТ, МРТ), симулятор лечения (флуороскопи- ческие или КТ-устройства), а также компьютер для трехмерного планирования лучевой терапии и соответствующие компьютерные программы. Сейчас все чаще используют позитронно-эмиссионные томографы (ПЭТ). 16. Как в каждом сеансе лучевой терапии воспроизводится точная локализация целевого объема? Лазерные системы для выравнивания пучков, встроенные в КТ-сканеры, и устрой- ства иммобилизации позволяют добиться постоянного определенного положения больного (рис. 4-5). Метками, но которым лазеры устанавливаются в нужную позицию для каждодневного лечения, служат постоянные татуировки. На них мож- но установить маркеры, которые видны на КТ-снимках (рис. 4-6). 17. Какие разновидности трехмерных сканеров используются при планировании лучевой терапии? Трехмерные системы лучше определяют объемную локализацию интересующих тка- ней, чем обычные рентгеновские методы. Знание трехмерной анатомии этих тканей позволяет направлять на них поля облучения под произвольными углами. Знание трехмерной анатомии нормальных тканей позволяет избежать их облучения. — Для определения опухолей и нормальных тканей в головном мозге лучшим методом является МРТ. Для выполнения лечебных планов объединяются раз- личные варианты исследования, позволяющие отличать некроз от опухоли,
54 I. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ Рис. 4-5. А. Приспособления для иммобилизации: ваку- умный мешок, подголовник, боковые валики, рукояти (над головой). Вакуумный мешок содержит полимерные шарики и изначально наполнен воздухом. Пациент ло- жится на мешок, и шарики принимают форму его тела. Воздух выпускается из мешка, при этом шарики слипа- ются, тяжелеют и создают специфическую форму. Ме- шок можно повторно использовать. Вакуумные мешки отдельных больных видны висящими на рис. 1-2. В. При- способления для иммобилизации головы. Ячеистая сет- ка размягчается в теплой воде и затвердевает на лице больного. Эта маска используется и во время КТ, и во время самой лучевой терапии. При использовании мас- ки высока вероятность воспроизводства первоначально- го положения (с разницей менее 2 мм) Рис. 4-6. Увеличенное изображение поверхностных мар- керов. О тверстие в подкладке маркера помещается на «та- туировку». В отверстие вставляется шарик с металли- ческой кнопкой. Кнопка видна на рентгене, шарик виден на КТ и МРТ хорошую перфузию от слабой, а также выявить отек, запустение сосудов и че- репные нервы. — КТ — лучший способ выявления опухолей в легких и грудной клетке. Также КТ предпочтительнее МРТ в большинстве случаев поражения при тазовой и абдоминальной локализации. Возможности МРТ ограничены из-за измене- ний при дыхательных движениях и геометрических искажений. Это ограниче- ние имеет место в радиохирургии головного мозга. Таким образом, МРТ по- лезна при дифференциации злокачественных и доброкачественных образова- ний, когда данных КТ недостаточно. Современная КТ, даже тонкосрезовая, легко выполняется за одно дыхательное движение и может точно нацеливать- ся даже на небольшие опухоли. Чтобы извлечь наибольшую пользу, пациент при КТ должен быть иммобилизирован точно так же и с теми же лазерными метками, как при планируемом лечении. Это достигается с помощью либо КТ-симулятора, либо специальных модифицированных способов КТ.
ГЛАВА 4. КТ В ПЛАНИРОВАНИИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ 55 — Сцинтиграфия костей скелета чувствительна к опухолевой ткани. Однако с ее помощью трудно определить размеры и локализацию опухоли по отноше- нию к поверхности тела. Для этого обычно проводят сравнение стандартных рентгеновских снимков с результатами сцинтиграфии. Несмотря на то что МРТ в некоторых случаях чувствительнее других методов, она до сих пор является недостаточной при отсутствии рентгеновских снимков и результа- тов сканирования костей. — ПЭТ хорошо выявляет опухоли и является очень специфичной, но ее геометри- ческое и анатомическое разрешение недостаточно. Как и при МРТ, дыхательная и другая необходимая иммобилизация при ПЭТ сложнее по сравнению с КТ. Значительную роль при планировании лучевой терапии играет сочетание ПЭТ с КТ. Получение снимков одной и той же области двумя способами позволяет радиоонкологу использовать преимущество каждого из методов. 18. Отличаются ли КТ-снимки, полученные для планирования лучевой терапии, от диагностических КТ-снимков? Да. Снимки для планирования лучевой терапии должны быть не только диагности- чески точными, но и выполняться в таких позициях, которые можно повторять. Они выполняются в том положении больного на столе, в котором будет проводить- ся лечение. Также при этом используются наружные метки, видные на КТ, напри- мер пластиковые. В дополнение к ортогональной ориентации больного на столе с помощью лазеров в комбинации с метками и пластиковыми маркерами корректи- руются повороты больного (тряска, качание, сгибания). Иногда для планирования лучевой терапии используются и обычные диагности- ческие КТ-снимки (с оральным или внутривенным контрастированием) с соблюде- нием требований к положению больного. 19. Как проводили планирование лучевой терапии до появления КТ? Для определения мишени лучевой терапии использовались диагностические рент- геновские аппараты, которые давали прямые и боковые снимки с возможностью проецирования на поверхность кожи, в том числе с использованием градуирован- ной сетки флюороскопа. На кожу пациента наносили рентгеновские маркеры (свин- цовая проволока). Контуры внутренних структур переносили с пленок на кожу (масштабирование), принимая во внимание эти метки. Чтобы точнее определить области для последующего лечения, использовались костные тени и тени от мягких тканей на рентгеновских снимках. Технические ограничения включали трудности в определении точного расстояния до пациента и кассеты и невозможность использования внешних меток в качестве точек отсчета. И, конечно, было тяжело определить местонахождение опухоли и объем лечения. Из-за потенциальной возможности ошибок при этом подходе ориентация полей облучения в значительной степени ограничивалась латеральными и передне- задними проекциями. 20. Может ли сам рентгенолог очертить макроскопический объем опухоли (GTV), клинический объем мишени (CTV) и планируемый объем мишени (PTV) при подготовке к ЛТ? Посоветуйтесь с радиоонкологом, если у вас есть такие планы. Как правило, ренгено- лог определяет GTV. В конечном счете, за объем вмешательства отвечает радио- онколог, но лучшие результаты лечения получаются при работе сообща.
56 I. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ 21. Включаются ли пораженные лимфатические узлы в GTV? Да, GTV включает первичную опухоль, метастазы в лимфоузлы и другие метаста- зы. Он не включает регионарные лимфатические узлы, которые потенциально мо- гут поражаться, но не диагностируются как опухоль по визуальным критериям. 22. Какова роль КТ после планирования лучевой терапии? Она используется для диагностики осложнений и оценки эффективности лечения. 23. Что происходит после лучевой терапии? Облученная ткань проходит стадию отека и воспаления (как при солнечном ожо- ге), затем у некоторых больных наступает фаза рубца и фиброзирования (надеемся, у вас после солнечного ожога рубца не было). В разных тканях проявления различ- ны. Вначале опухоль может «исчезать» на снимках из-за острых и подострых реак- ций в окружающих тканях, а затем снова проявляться в фазу фиброза. 24. Какие рентгенологические изменения ожидаются в легких после лучевой те- рапии? В ближайшем и раннем периоде после лучевой терапии опухоли легких часто появляются слабые затенения в виде «пушистых хлопковых/шерстяных» пятен вокруг первичного очага (рис. 4-7). Опухоли легких после лучевой терапии могут либо регрессировать, оставляя за собой соединительную ткань, либо не изменяться в размерах. При некоторых опухолях может появляться центральный некроз, на который указывает центральное снижение плотности легочной ткани с очагами усиления на постконтрастных снимках. Некоторые опухоли исчезают бесследно. Воспаление (изменения по типу «хлопок-шерсть») со временем может увеличи- ваться или убывать, и его можно спутать с рецидивом опухоли. Воспалительные реакции от облучения более интенсивны по плевральным поверхностям легких, а пятна вдоль этих поверхностей указывают чаще на воспаление, чем на рецидив (рис. 4-8). 25. Какие различают типы радиационного фиброза легких? Это зависит от расположения порта излучателя и дозы. Распространены класси- ческое парамедиастинальное и тангенциальное положения портов, их легче уз- нать (рис. 4-9). После конформных портов могут оставаться более сложные рисун- ки легких (рис. 4-10).
ГЛАВА 4. КТ В ПЛАНИРОВАНИИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ 57 Рис. 4-8. Метастазы колоректального рака. А Три метастатических узла до лучевой терапии. В. Как правило, немедленных изменений нс происходит, хотя часто бывает регрессия опухоли. Изменения, которые протекают через 2-6 месяцев после облучения, называются ранними реакци- ями и включаю! затемнения вокруг опухоли по тину «хлопок/шерсть» (белые стрелки), окружа- ющую зону консолидации (черные стрелки) и стабильного размера опухоль с окружающим обод- ком фиброза, соответствующим нолю облучения (белые указатели). Эти изменения могут перси- стировать неопределенно долго и переходить в фиброз Рис. 4-9. Фиброз после облучения. А. Парамелиастмнальиый фиброз обозначает иоле облучения. В. Линейный фиброз (указатели) при тангенциальном положен и и поля после облучения опу- холи молочной железы. Эти изменения обычно развиваются через 6 и более месяцев после облучения Рис. 4-10. Радиационный фиброз после конформной терапии. А. Начал).ное ска- нирование, показывающее бронхполоальвсолярный рак левой верхней доли. В. Семь месяцев спустя па снимке выявляется фиброз, соответствующий нолям облучения 3D конформной лучевой терапии (указатели)
58 I. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ 26. Какие рентгенографические изменения ожидаются после лучевой терапии опухолей печени? В ближайшем и раннем периоде после лучевой терапии вокруг опухолей печени могут появляться гиподенсивные зоны, связанные с гепатоцеллюлярным отеком, достигая максимума через 6 недель после лечения и возвращаясь к норме через 6 месяцев. За это время опухоль обычно заметно уменьшается и хорошо вырисовывается, окру- женная менее гиподенсивным и менее отграниченным отеком. Не подвергшиеся облучению участки печени за этот период могут гипертрофиро- ваться, и бывает очень трудно отличить пораженную ткань от опухоли. Как и опухоль, регенерирующаяся ткань печени часто разрастается вокруг пораженной ткани. По- сле этого (после 9 месяев) опухоль может либо стабилизироваться, либо уменьшать- ся в размерах. Комбинация повреждения печени с регенерацией складывается в ха- рактерную картину изменений. 27. Определение неудачной ЛТ, успешной ЛТ, рецидива после ЛТ. Важно знать, какова желаемая точка окончания лечения — остановка репродукции или отмирание опухолевых клеток. Остановка репродукции необязательно ведет к исчезновению опухолевой ткани. Так как это микроскопический процесс, реально ожидаемым успехом лучевой терапии является остановка опухолевого роста. Таким образом, после лучевой терапии мы ожидаем увидеть остановку роста или уменьшение опухоли. Любой рост опухолевой ткани после лучевой терапии расцени- вается как ее неудача (рис. 4-12). Если пораженная зона сначала остается стабильной/ регрессирует, но затем начинает расти, это расценивается как рецидив. Новые метастазы, возникающие вне облучаемого объема, не являются признака- ми неудачной лучевой терапии, потому что они наверняка существовали до лучевой терапии на микроскопическом уровне (рис. 4-13).
ГЛАВА 4. КТ В ПЛАНИРОВАНИИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ 59 Рис. 4-12. Продолженный рост метастазов через 6 месяцев после облучения ампулярной адено- карциномы. А. Первичный снимок, показывающий метастаз в правой доле печени сзади (указате- ли). Па снимках после 3D конформной лучевой терапии (В. С и D) видно увеличение размеров очага (указатели). Рост опухоли после облучения рассматривается как неудачное лечение, но в течение первых 3-6 месяцев его бывает трудно отличить от каких-либо случайных печеночных проявлен и й. В таких случаях рассматривается. но еще не доказана необходимость ПЭТ Рис. 4-13. С капы легких на предмет выявления метастазов до и после лучевой терапии железис- того рака малой слюнной железы. А. На начальном снимке виден метастаз в правой верхней доле. На снимке после 3D конформной лучевой терапии видна регрессия метастатического узелка с уменьшен нем размеров опухоли через 3 месяца (В), 6 месяцев (С) и 2 года (D). Через 2 года и 2 месяца (Е) появился новый метастаз (стрелка). По поводу этого легочного узелка также было проведено успешное лечение
60 I. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ 28. Как отличить рецидив опухоли от фиброза после лучевой терапии? Дифференциация рецидива опухоли от фиброза на КТ-снимках затруднительна, так как рост, как говорилось выше, — это рецидив. На ПЭТ или ПЭТ-КТ гинерме- таболическая активность после 3 месяцев подозрительна на рецидив. Интерпрета- ция снимков после облучения во время фазы воспаления или до наступления фазы отмирания опухолевых клеток представляет трудности. При любых подозрениях очень важно провести биопсию и тщательное ее сравнение с анатомическими сним- ками, например КТ. Серийная ПЭТ также играет важную роль, так как усиливаю- щийся метаболизм глюкозы точно указывает на рецидив. 29. Каковы острые побочные эффекты лучевой терапии? Побочные эффекты лучевой терапии прямо пропорциональны объему облучаемых тканей, дозе и времени облучения. Побочные реакции ЛТ могут быть более тяжелы- ми на фоне химиотерапии, особенно адриамицином. Самые частые общие ослож- нения — это снижение аппетита, недомогание и выпадение волос. В зависимости от части тела, подвергающейся облучению, местные побочные эффекты включают кожную эритему, болезненность и повышенную кожную чувствительность, эзофагит, дисфагию, кашель, укороченное дыхание, тошноту, рвоту, диарею и энтероколит. У женщин при лучевой терапии таза могут возникать зуд/жжение/сухость во влага- лище, у мужчин — снижение количества и функции сперматозоидов. Раздражение мочевого пузыря вызывает учащенное мочеиспускание и дискомфорт. 30. Каковы поздние осложнения лучевой терапии? Поздние осложнения чаще возникают при использовании старых форм лучевой терапии, чем при использовании новых прицельных форм и режимов. Как и ран- ние, они растут с увеличением дозы и размеров облучаемого поля. Они утяжеляют- Рис. 4-14. У 28-летней женщины после облучения шеи и средостения в 13-летнем возрасте по поводу ходжкинской лимфомы выявляется образование шеи. А. Заметны кальцифицированные лимфатические узлы, связанные с успешно вылеченной ходж- кпнекой лимфомой (стрелка), но также и некальцпфицированные пораженные пере- дние лимфатические узлы (указатели). В. На КТ шеи видно гетерогенное увеличение левой доли щитовидной железы (черные стрелки), которое является папиллярным раком. Также присутствует метастатическая лимфаденопатия (чернью указатели)
ГЛАВА 4. КТ В ПЛАНИРОВАНИИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ 61 ся при сопутствующей патологии, такой как диабет, коллагенозы, сердечно-сосуди- стые заболевания и обструктивные заболевания легких. Высок риск развития ише- мической болезни сердца, которая возникает примерно через 8 лет после облучения средостения, особенно у реконвалесцентов болезни Ходжкина, перенесших заболе- вание в детстве и вылеченных несколько десятилетий назад. Могут возникать стрик- туры кишечника, особенно при дозе свыше 50 Гр. После лучевой терапии легких может возникнуть фиброз. У женщин после ЛТ таза может развиться ранняя мено- пауза. Также лучевая терапия может стать причиной канцерогенеза, вызывая вто- ричные опухоли облученных тканей (рис. 4-14). 31. Каким видится будущее лучевой терапии? Применение химиотерапевтических средств, которые сенсибилизируют опухоле- вую ткань к облучению, например 5-фторурацила (5-ФУ) и адриамицина, уже сей- час положительно влияет на исход болезни. Биологические разновидности ингиби- торов репарации ДНК и ростовых факторов, вероятно, также будут иметь большое значение при облучении. Радиопротекторы могут в значительной степени являться и радиосенсибилизаторами для опухоли. В этой области клинических исследова- ний ожидается прогресс. Примерами веществ из этого класса служат ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) и куркумин. Методы, позволяющие визуализировать метаболизм, лучше выявляют опухоль и могут принести значительную пользу лучевой терапии, ведь только тогда можно воздействовать на опухоль, когда мы находим ее. Ключевые моменты: КТ в планировании лучевой терапии 1. Лучевая терапия останавливает опухолевый рост, но сама опухоль на КТ- снимках может полностью не исчезнуть. Рост новообразования после лу- чевой терапии означает рецидив. 2. Для лучевой терапии самым необходимым является определение точной локализации опухоли, поскольку фактически она является своеобразным видом хирургии. 3. Макроскопический объем опухоли (GTV) — это то, что мы можем увидеть и распознать как опухоль. 4. Клинический объем мишени (CTV) включает субклинические/микроско- пические признаки опухолевой ткани; этот объем шире, чем GTV. 5. Планируемый объем мишени (PTV) = CTV + запас на технологические вариации лучевой терапии. Правильно определенный PTV позволяет боль- ному полностью получить планируемую дозу облучения. 6. Облученные ткани вначале проходят острую фазу отека в течение дней и недель, а затем стадию фиброза в течение недель и месяцев. ЛИТЕРАТУРА 1. Bentel GC: Radiation Therapy Planning, 2nd ed. New York, McGraw-Hill, 1995, pp 16-31, 98-267. 2. www.radiologyinfo.org/content/therapy/imrt.htm. 3. www.radiologyinfo.org/content/therapy/gamma_knife.htm.
62 I. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ ГЛАВА 5. СОВМЕЩЕННАЯ ПЭТ/КТ В ОНКОЛОГИИ Arun Basu, MD, and John G Strang, MD 1. Что такое позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)? ПЭТ, разновидность томографических исследований, предоставляет нам трехмер- ные изображения, показывающие распределение радиофармацевтического препара- та (РФП) в человеческом теле. В ПЭТ используют изотопы, испускающие позитро- ны, например радиоактивный фтор (18F), заключенные в РФП. Такие РФП вводятся в организм (или вдыхаются), распределяются, а потом выявляются на изображении. Уникальное распределение этих меток и представляет интерес. 2. Что такое фтор-2-дезокси-В-глюкоза (ФДГ, FDG)? Безусловно, самым широко используемым РФП является фтор-2-дезокси-Б-глюко- за (FDG-,8F). Он включается в клетки, которые усваивают глюкозу, но дезоксигруп- па, входящая в его состав, блокирует фосфорилирование. Для выявления распреде- ления и накопления съемку производят через 1 ч после приема. Во многих ново- образованиях происходит значительное накопление ФДГ. 3. Сколько времени составляет период полураспада FDG-18F? Период полураспада составляет 110 мин. Это меньше, чем полураспад техне- ция-99, при применении которого используются большие дозы. Фотоны ПЭТ (511 кэВ) тоже более мощные, чем "Тс, поэтому их абсорбция поверхностными тканями меньше. 4. Каковы главные преимущества ПЭТ перед КТ в онкологии? В онкологии функциональные изменения могут предварять морфологические. Ча- сто более чувствительным является определение измененной функции, а не морфо- логии. Доказано, что ПЭТ более чувствительна, чем КТ, в определении опухолевого процесса и его стадии. Например, у пациента с метастатическим поражением лим- фатических узлов размер их может быть нормальным — в таких случаях без ПЭТ не обойтись (рис. 5-1). Рис. 5-1. Метастазы фибросаркомы на КТ и НЭТ. В дополнение к очагу, лизирующему правое ребро (стрелки), у пациента имеется метастаз в левом подключичном лимфати- ческом узле (указатели). Размер узла в норме (любезно предоставлено М. Cham, AID)
ГЛАВА 5. СОВМЕЩЕННАЯ ПЭТ/КТ В ОНКОЛОГИИ 63 Другим достоинством ПЭТ является высокая контрастность поражений на сним- ках, что обеспечивает хорошую их видимость. Гиперметаболические опухоли очень заметно отличаются от окружающей ткани во многих органах. Такая контрастность хорошо выделяется на общем фоне. Для беглого просмотра распределения контрас- та по гиперметаболическим участкам используют такие простые способы, как отобра- жение максимальной интенсивности. На КТ опухоли, находящиеся вне легких, не так очевидны, и поэтому нужно рассматривать каждый срез. Это довольно трудно и от- нимает много времени, особенно с появлением мультидетекторной КТ и многофаз- ных снимков. 5. Каковы главные недостатки ПЭТ по сравнению с КТ? Самый главный недостаток ПЭТ — это трудности определения точной анатомичес- кой локализации. С этим связана возможность ошибочной установки локализации поражения. Например, на шее скелетные мышцы, бурая (термогенная) жировая ткань и потенциально поражаемые лимфатические узлы сильно накладываются друг на друга. Определение, в какой из этих структур увеличено накопление, является ключом к интерпретации ПЭТ, но это трудно осуществимо без привлечения других методов. Только точная локализация позволяет провести биопсию для патоморфо- логического подтверждения диагноза (рис. 5-2). Возможности ПЭТ ограничивает также усиленный захват метки: на снимке зло- качественные клетки могут иметь вид абсцесса, и без анатомического изучения диф- ференциация этих двух патологий затруднена. Не все опухоли являются гиперметаболическими. В таких случаях ПЭТ может дать ложноотрицательный результат (рис. 5-3). Рис. 5-2. Бурый жир. Симметричные гииерметаболи- ческие надключичные образования на ПЭТ (В) соот- ветствуют надключичной жировой ткани на КТ (А). Это становится окончательно ясно при использова- нии совмещенной ПЭТ/КТ (С)
64 I. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ Рис. 5-3. Мегастазы меланомы в надпочечники. Образо- вание правого надпочечника не является пшермстабо- лическим (ПЭТ. В). Однако наблюдался его рост, и проявлялось сходство с удаленным ранее метастазом в левом надпочечнике (КТ, А). Образование было уда- лено if оказалось также метастазом меланомы. Таким об- разом, оно не проявилось на ПЭТ (С) — совмещенная ПЭТ/КТ 6. Что такое совмещенная ПЭТ/КТ? ПЭТ/КТ — это совмещение данных ПЭТ и КТ. Этот метод может проводиться самим рентгенологом, а также с помощью только программного обеспечения (soft- ware) или программного обеспечения и других технических средств (hardware). 7. Что такое совмещенная ПЭТ/КТ, выполняемая рентгенологом? Данный метод представляет интерпретацию данных этих двух исследований без помощи программного обеспечения или аппаратных средств, что является первым шагом для установления точного диагноза и может быть весьма эффективным, легким и доступным в использовании. Он позволяет избежать явных ошибок. Од- нако его возможности ограничены, он зависит от полноты данных, зачастую может быть очень утомительным и отнимать много рабочего времени. 8. Что такое ПЭТ/КТ, выполняемая с помощью программного обеспечения? Программное обеспечение помогает объединять данные КТ- и ПЭТ-изображений, если они получены раздельно на разных установках. Известно множество алгорит- мов программного обеспечения. Этот способ обычно хорошо подходит для диагно- стики интракраниальной патологии, но имеет недостатки при обследовании тех частей тела, которые не входят в жесткие рамки метода. Перистальтика кишечника, дыхательные движения, переполненный мочевой пузырь и особенно передвиже- ния больного вызывают погрешности в программных вычислениях. Несмотря на то что эти методы разрабатывались для минимизации таких расхождений КТ
ГЛАВА 5. СОВМЕЩЕННАЯ ПЭТ/КТ В ОНКОЛОГИИ 65 и ПЭТ, как нелинейные искажения и трехмерная трансформация, они являются трудоемкими и ограничиваются применением только в одной полости. Tai YC. Lin КР, Hoh СК, et al: Utilization of 3D elastic transformation in the registration of chest x-ray CT and whole body PET Trans Nucl Sci 44:1606-1612, 1997. 9. Что такое ПЭТ/КТ, выполняемая с помощью технических средств? Технические методы предусматривают одновременное проведение ПЭТ и КТ. Это и есть то, что обычно обозначается как «ПЭТ/КТ». Аппарат для ПЭТ/КТ представляет собой совокупность двух этих отдельных систем. Сканирование проводится в 3 этапа. На первом этапе производится топографический или пред- варительный снимок, по которому опре- деляется диапазон сканирования для обо- их методов. На втором выполняется КТ. И наконец, на третьем больной пере- двигается вглубь гентри для выполне- ния ПЭТ. Два разных изображения можно сопоставлять друг с другом, так как они выполняются без изменения положения тела больного. Рассматри- вать их можно либо по отдельности, либо сочетанно. Даже при использовании тех- нических способов объединения ПЭТ Рис. 5-4. Чень сердца па совмещенном изображении. Имеется нарушение совме- щения изображения левого желудочка сердца на КТ и на ПЭТ (стрелка). Так как ПЭТ и КТ выполнялись нс одновре- менно. некоторые органы изменили свое положение — обычно это бывает из-за пе- ристальтики перенолненнот мочевого пу- зыря. В таких случаях возникают подоб- ные несоответствия — сердце сместилось, хотя сам больной и был неподвижен и КТ могут наблюдаться ошибки в регистрации, если присутствует движение орга- нов между процедурами ПЭТ и КТ (рис. 5-4). 10. Каковы основные преимущества ПЭТ/КТ перед ПЭТ? — ПЭТ/КТ подходит для исследования мягких тканей, так как пациент не дви- гается между выполнением снимков. Технические средства не устраняют дви- жения внутренних органов (перистальтика, дыхание), которые впоследствии могут быть минимизированы (например, с помощью методик ограничения дыхательных движений). Это является заметным преимуществом, так как позволяет поставить более точный диагноз. — ПЭТ/КТ облегчает последующую биопсию под контролем КТ, так как точно определяет локализацию поражения на КТ. — ПЭТ/КТ может определять некоторые виды поражений, характеризующих- ся повышенным метаболизмом, различать инфекционный процесс и ново- образования. — ПЭТ/КТ может определять поражения, не являющиеся гиперметаболичес- кими. Часто выполняется обследование пациента для оценки поражений лим- фатических узлов, прежде обнаруженных на КТ. Отрицательные результаты ПЭТ могут быть получены как при отсутствии поражения (рассосавшийся инфильтрат), так и при наличии его (доброкачественное или негиперметабо- лическое новообразование). На эти вопросы дает ответы сравнение КТ-сним- ков в динамике.
66 I. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ — ПЭТ/КТ проводится быстрее. Часть времени при ПЭТ уходит на выполне- ние «передачи» для построения карты коррекции затухания сигнала. (Она используется для настройки ПЭТ-изображений по затуханию сигналов в мяг- ких тканях.) При ПЭТ «передача» производится медленно, с помощью внеш- него источника радиации, что занимает минуты. При ПЭТ/КТ данные ослаб- ления получаются за секунды с помощью КТ. — Аппарат для ПЭТ/КТ можно использовать и для выполнения обычной КТ при отсутствии пациентов, нуждающихся в ПЭТ. И. Каковы главные преимущества ПЭТ/КТ перед КТ? — КТ выявляет поражения по морфологическим изменениям и изменениям размера. Однако возможно полное выявление поражений и без этих измене- ний. Метаболический ответ часто предшествует морфологическому. — Метод полезен при определении поражения в анатомически неизмененной ткани, например неувеличенных лимфатических узлов.
ГЛАВА 5. СОВМЕЩЕННАЯ ПЭТ/КТ В ОНКОЛОГИИ 67 — Часто трудно дифференцировать фиброз или рубец от активного процесса. ПЭТ помогает различать эти состоянии. — КТ обладает высоким разрешением, но часто сотни подробных снимков трудно сопоставить. ПЭТ позволяет сделать это благодаря относительно небольшо- му количеству снимков (см. рис. 5-5). 12. Возросла ли точность определения стадии неопластического процесса с при- менением ПЭТ/КТ по сравнению с ПЭТ? Предварительные данные по определению стадии колоректального рака показыва- ют 78 % точность при использовании ПЭТ, при использовании ПЭТ/КТ точность возрастает до 89 %. Это справедливо для различных опухолей. 13. Как ПЭТ/КТ помогает в постановке диагноза? Установлено, что совмещенная ПЭТ/КТ помогает охарактеризовать легочные узел- ки, случайно обнаруженные на снимках, с помощью определения метаболических свойств. Если на снимке обнаруживается гиперметаболичекий узелок при отсут- ствии внешних проявлений, то его этиология в большинстве случаев злокачествен- ная. Однако обнаружение узелков с нормальным метаболическим профилем не исключает наличие злокачественной патологии, так как некоторые первичные опу- холи демонстрируют относительно низкое изменение метаболизма. ПЭТ/КТ помо- гает выбрать самые подозрительные узелки для биопсии (рис. 5-6). 14. Как осуществляется подготовка пациентов к совмещенной ПЭТ/КТ? Пациент не должен принимать пищи за 6 ч до исследования, но может пить. После введения расчетной дозы ФДГ пациент примерно 1 ч должен находиться в спокойной обстановке, чтобы минимизировать попадание радиоактивной мет- ки в дополнительную мускулатуру. Также следует избегать сильных физичес- ких нагрузок за 3 дня до исследования. Больные диабетом должны проходить специальную подготовку к исследованию: поддерживать концентрацию глюкозы на должном уровне, так как высокий уровень инсулина во время процедуры способствует повышенному накоплению ФДГ в мягких тканях и затемнению области возможных опухолей. Во многих учреждениях сейчас применяются оральные КТ-контрастные средства. Наложения петель кишечника преувеличивают значение желудочного мурального
68 I. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ компонента при метаболически активном процессе. Это может искажать карту кор- рекции затухания сигнала при использовании орального контраста. 15. Каковы самые частые просчеты, наблюдающиеся при ПЭТ/КТ? Несоответствие в скорости между быстрой КТ (секунды) и относительно медлен- ной ПЭТ (минуты) приводит к менее точному построению карты коррекции зату- хания сигнала. При проведении КТ во время максимального вдоха существует по- тенциальное несоответствие данных ПЭТ и КТ из-за экскурсий диафрагмы/дыха- тельных движений. Повреждения в этой области можно принять за сердечные или легочные, когда на самом деле они являются интраабдоминальными или вообще не связаны с данными структурами. Этого недостатка можно избежать при проведе- нии КТ на выдохе или при поверхностном дыхании. 16. Назовите три механизма, по которым оральный и внутривенный контрасты вызывают артефакты коррекции затухания сигнала? — Распределение орального контраста может меняться за время между прове- дением КТ и ПЭТ. — Также за это время может меняться концентрация внутривенного контраста. — Наконец, энергия фотонов, используемых в КТ (до 120-140 кВ), меньше, чем в ПЭТ, поэтому их относительное поглощение различно. Тем не менее использование контраста способствовало дальнейшему развитию метода КТ. 17. Что такое бурый жир? Почему он накапливает ФДГ? Бурый жир является метаболически активным жиром, локализуется преимуществен- но в подмышечной, надключичной областях и около коронарных артерий. Он не рассматривается как патология и чаще встречается у женщин. При низкой окру- жающей температуре становится метаболически активным, вырабатывая тепло. В частности, в большом количестве имеется у медведей в период зимней спячки. 18. Какие проблемы возникают на снимках вследствие наличия бурого жира? Метаболически активный бурый жир проявляется на ПЭТ-снимках гиперметабо- лическими очагами в надключичной области. Как известно, это область возникно- вения лимфаденопатии. Такие находки вызывают диагностическую дилемму, и оценка метаболической активности соседних структур может вызывать затрудне- ния. ПЭТ/КТ помогает решить эту проблему. Для устранения этого артефакта больной должен быть согрет до и во время исследования. 19. Что требует больше времени — проведение ПЭТ или ПЭТ/КТ? ПЭТ/КТ выполняется быстрее, так как она экономит время, необходимое для со- здания карт коррекции затухания сигнала. Для КТ они создаются менее, чем за минуту, для ПЭТ с использованием радиоизотопного источника — за 15-30 мин. Время эмиссии при ПЭТ сопоставимо с этими значениями. 20. Какие артефакты могут вызвать протезы конечностей, зубные пломбы и ме- таллические инородные тела? На снимках они могут вызвать ложно увеличенное накопление РФП. Имплантаты задерживают большее количество низковольтных фотонов (120-140 кВ), чем высо- ковольтных позитронов (511 кэВ). Неправильная интерпретация этих данных мо- жет быть минимизирована с помощью корреляции с данными КТ и оптимального использования схем и режимов исследования.
ГЛАВА 5. СОВМЕЩЕННАЯ ПЭТ/КТ В ОНКОЛОГИИ 69 Ключевые моменты: совмещенная ПЭТ/КТ в онкологии 1. ПЭТ/КТ — это синергическое совмещение методов ПЭТ и КТ 2. ПЭТ/КТ более эффективна, чем только ПЭТ, благодаря улучшению опре- деления локализации и характера опухоли. Опухоли со сниженным мета- болизмом плохо выявляются на ПЭТ в отличие от ПЭТ/КТ 3. ПЭТ/КТ более эффективна, чем только КТ, так как благодаря своим тех- ническим характеристикам позволяет обнаруживать мелкие очаги и при- знаки раннего ответа па терапию. Повреждения костей и мягких тканей плохо выявляются на КТ в отличие от ПЭТ/КТ 21. Как ПЭТ/КТ влияет на лучевую терапию по сравнению с лечением, основан- ным только на КТ? При ПЭТ/КТ наблюдается снижение размеров поля облучения при улучшенном определении точной локализации опухоли. 22. Через какой промежуток времени после проведения химиотерапии у боль- ных с лимфомой рекомендуется выполнять снимок? Для оценки терапевтического эффекта рекомендуется промежуток в 1 месяц. Сей- час обсуждается целесообразность выполнения снимков через меньшее время, по- скольку ранние метаболические ответы могут зависеть от изменений в терапии. 23. Через какой промежуток времени после проведения лучевой терапии реко- мендуется выполнять снимок? Рекомендуется промежуток 3 месяца. В течение трех месяцев после лучевой тера- пии накопление ФДГ обусловлено ее провоспалительным действием. Если через 3 месяца сохраняется накопление радиофармпрепарата, это подозрительно на ре- цидив опухоли. 24. Что такое устранение дыхательных движений на ПЭТ/КТ? Прибор записывает нормальный дыхательный цикл пациента и производит снимки только в относительно неподвижную часть цикла. Дополнительно можно исполь- зовать инфракрасную камеру для сопоставления нормального дыхательного цикла с флуороскопическими данными о движениях опухоли. 25. В чем состоит преимущество устранения дыхательных движений? Является ли этот метод необходимым для исследования? Устранение дыхательных движений улучшает видимость поражений на ПЭТ и поэтому дает возможность более точного определения их локализации. Этот ме- тод в настоящее время не признан необходимым для ПЭТ/КТ и не является стан- дартным. Данный вопрос остается открытым. 26. Когда наиболее выгодно устранение дыхательных движений? Этот метод выгоднее всего использовать при планировании лучевой терапии. 27. Какие еще существуют радиофармпрепараты в дополнение к ФДГ? Многие препараты для ПЭТ сейчас находятся на стадии разработки. При раке простаты используется ,8Е-фторхолин. Фтордезокситимидин можно применять для оценки клеточной пролиферации у больных после антипролиферативной химио- терапии. Амилоид проходит испытание при определении болезни Альцгеймера. Сей- час мы только стоим на пороге применения специфических агентов.
70 I. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ 28. Каков клинический сценарий применения ПЭТ в диагностике и лечении лим- фомы? Начальное определение стадии заболевания, определение стадии после лечения, оценка эффективности лечебных режимов. Для первичной диагностики этот спо- соб используется не так часто. 29. Что такое стандартизированный показатель захвата (SUV)? SUV — это мера концентрации ФДГ в данной анатомической области по отно- шению к введенной дозе препарата в расчете на массу тела. В среднем SUV равен 1. 30. Как SUV используется в диагностике и лечении лимфомы? Переход лимфомы в следующую стадию часто проявляется переходом значений SUV из низких в высокие. 31. Как ПЭТ/КТ способствует лечению первичных опухолей головного мозга? Каков главный недостаток интракраниальной ФДГ-ПЭТ? ФДГ-ПЭТ служит дополнительным методом к МРТ и КТ, но является более полез- ной благодаря диагностическим, прогностическим и терапевтическим аспектам сво- его применения, которые связаны с высокой корреляцией между метаболизмом глюкозы и стадией опухолевого процесса. Главный недостаток ФДГ-ПЭТ состоит в относительно высокой активности ФДГ в сером веществе и соответствующих трудностях дифференциации между нормальной тканью мозга и опухолью. 32. Как используется ПЭТ/КТ при опухолях головы и шеи? Метод ПЭТ/КТ высокочувствителен в отношении большинства новообразований головы и шеи, потому что в большинстве случаев плоскоклеточного рака метабо- лизм глюкозы повышен. 33. Каковы клинические показания для ПЭТ/КТ при раке щитовидной железы? Чаще всего применяется у больных раком щитовидной железы при подозрении на наличие метастазов (например, при повышении уровня тиреоглобулина), но с нор- мальными данными сцинтиграфии (с 1311). Также ПЭТ/КТ назначается при подо- зрении на низкодифференцированную опухоль. 34. Какова чувствительность ПЭТ/КТ в отношении одиночных узлов в легких при раке легких? Какой гистологический тип чаще всего дает ложноотрица- тельный результат? Чувствительность ПЭТ составляет 96 %. К ложноотрицательному ответу могут привести следующие факторы: (1) очаги менее 1 см и (2) опухоли с низкой мета- болической активностью. Ложноотрицательных результатов можно избежать при использовании КТ для оценки морфологии, локализации и размера поражений. Клеточные типы карциноида и бронхоальвеолярного рака могут дать ложноотри- цательную ПЭТ. 35 * * * * 35. При каком размере новообразования молочной железы ПЭТ/КТ становится определенно менее точной? Значительное уменьшение чувствительности ПЭТ/КТ дают образования менее 1 см. Для того чтобы найти небольшие опухоли, они должны аккумулировать отно- сительно большое количество ФДГ.
ГЛАВА 5. СОВМЕЩЕННАЯ ПЭТ/КТ В ОНКОЛОГИИ 71 36. Какие клинические варианты дают ложноотрицательные и ложноположитель- ные результаты ПЭТ/КТ при оценке рака поджелудочной железы? Ложноотрицательные результаты могут наблюдаться при нейроэндокринных опу- холях, диабете или гипергликемии. Ложноположительные результаты могут давать воспалительные процессы. 37. Какова вероятность выявления гепатоцеллюлярного рака при ФДГ-ПЭТ? Вероятность выявления гепатоцеллюлярного рака при ФДГ-ПЭТ составляет толь- ко около 50 %. 38. Доказано, что при колоректальном раке ФДГ-ПЭТ обладает высокой эффек- тивностью в определении стадии и оценке ответа на лечение. Какие клеточ- ные типы аденокарциномы меньше поддаются определению? Меньше поддаются определению муцинозные аденокарциномы и опухоли разме- ром менее 1 см. Муцинозные опухоли содержат большое количество метаболичес- ки неактивного компонента. Небольшие опухоли, даже метаболически активные, на снимках менее интенсивны из-за своего небольшого объема. 39. Какие факторы могут искажать результаты ПЭТ/КТ при новообразованиях яичников? Опухоли на ранних стадиях могут давать низкое накопление ФДГ, тогда как мно- гие доброкачественные опухоли могут давать относительно высокое накопление. 40. Каковы главные недостатки ПЭТ/КТ при раке органов мочевыделительной системы (почек, мочеточника, мочевого пузыря, простаты)? — В этих органах и в некоторых их новообразованиях относительно низкий метаболизм глюкозы. — Мочевыделительная система — главный путь экскреции ФДГ, накопление которого может маскировать патологию. 41. Для каких целей при опухолях скелетных мышц ПЭТ/КТ наиболее полезна? Доказано, что ПЭТ/КТ наиболее полезна для определения места биопсии при пер- вичной диагностики опухолей с высоким метаболизмом. 42. Каково значение ПЭТ с фторидом натрия (18F) по сравнению с рутинным ска- нированием костей с 99тТс? ПЭТ определяет клеточную активность опухоли, а сканирование — костный мета- болизм. Поэтому ПЭТ положительна при гиперметаболизме агрессивных опухо- лей, которые могут быть ложноотрицательными при сканировании костей. Счита- ется, что чувствительность ПЭТ к метастазам в костях возрастает по сравнению с обычным сканированием при раке молочной железы, легких и простаты. Однако окончательные данные еще не получены. Также ПЭТ обладает более высоким пространственным разрешением, конечно, в сочетании с КТ. Пространственное разрешение составляет около 5 мм, тогда как при обычной однофотонной эмиссионной КТ оно составляет 15 мм. ЛИТЕРАТУРА 1. Cohade С, Osman М, Pannu Н, etal: Uptake in supraclavicular area fat («USA-fat»): Description on 18FDG PET/CT. J Nucl Med 44:170-176,2003.
72 I. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ 2. Cook GJR, Wegner EA, Fogelman I: Pitfalls and artifacts in 18FDG PET and PET/CT oncologic imaging. Semin Nucl Med 2:122-133, 2004. 3. Dizendorf E, Hany T, Buck A, et al: Cause and magnitude of error induced by oral CT contrast agent in CT-based attenuation correction of PET emission studies. J Nucl Med 44:732-738, 2003. 4. Goerres G, Kamel E, Heidelberg TN, et al: PET-CT image co-registration in the thorax: Influence of respiration. J Nucl Med 29:351-360, 2002. 5. Goerres G, Kamel E, Seifert B, et al: Accuracy of image coregistration of pulmonary lesions in patients with non-small cell lung carcinoma using an integrated PET/CT system. Radiology 226:906-910,2003. 6. Goerres G, Ziegler S, Burger C, et al: Artifacts at PET and PET/CT caused by metallic hip prosthetic material. Radiology 226:577-584, 2003. 7. Hany TF, Steinert HC, Goerres GW, et al: PET diagnostic accuracy: improvement with in- line PET-CT system—initial results. Radiology 225:575-581, 2002. 8. Heiko S, Erdi YE, Larson SM, Yeung HWD: PET/CT: A new imaging technology in nuclear medicine. J Nucl Med 30:1419-1437,2003. 9. Heiko S, Larson SM, Yeung HWD: PET/CT in oncology: Integration into clinical management of lymphoma, melanoma and gastrointestinal malignancies. J Nucl Med 45:72S-81 S, 2004. 10. Jerusalem G, Warland V, Najjar F, et al: Whole-body 18F-FDG PET for the evaluation of patients with Hodgkin’s disease and non-Hodgkin’s lymphoma. Nucl Med Commun 20(1 ):13-20,1999. 11. Kamel E, Hany TF, Burger C, et al: CT versus 69Ge attenuation correction in a combined PET/CT system: Evaluating the effect of lowering the CT tube current. Eur J Nucl Med 29:346-350,2002. 12. Kinahan PE, Townsend DW, Beyer T, Sashin D: Attenuation correction for combined 3D PET/CT scanner. Med Phys 25:2046-2053,1998. 13. Koshy M, Paulino AC, Howell R, et al: The influence of F-18 FDG PET-CT fusion on radiotherapy treatment plan ning for head and neck cancer. ASCO Annual Meeting Proceedings (post-meeting edition). J Clin Oncol 22(14S):5534, 2004. 14. Maisey MM, Wahl RL, Barrington SF: Atlas of Clinical Positron Emission Tomography. London, Arnold Publishers, 1999. 15. Metser UR, Goor O, Lerman H, et al: PET-CT of extranodal lymphoma AJR Am J Roentgenol 182:1579-1586, 2004. 16. Moog F, Bangerter M, Diederichs CG, et al: Extranodal malignant lymphoma: Detection with FDG PET versus CT. Radiology 206:475-481,1998. 17. Nakamoto Y, Chin B, Kraitchman D, et al: Effects of nonionic intravenous contrast agents at PET/CT imaging: Phantom and canine studies. Radiology 227:817-824,2003. 18. Oehr P, Biersack HJ, Coleman RE: PET and PET/CT in Oncology. Berlin, Springer, 2004. 19. Osman M, Cohade C, Nakamoto Y, et al: Clinically significant inaccurate localization of lesions with PET-CT: Frequency in 300 patients [abstract]. J Nucl Med 44(2):240-243,2003. 20. Tai YC, Lin KP, Hoh CK, et al: Utilization of 3D elastic transformation in the registration of chest x-ray CT and whole body PET. Trans Nucl Sci 44:1606-1612,1997. 21. Townsend D, Beyer T, Blodgett T: PET/CT scanners: A hardware approach to image fusion. Semin Nucl Med 3:193-204,2003. 22. Wahl R: PET-CT in clinical practice: Experience in 1500 patients. Proc Jpn Soc Nucl Med, 2003. 23. Wahl RL, Quint LE, Cielak RD, et al: «Anatometabolic» tumor imaging: Fusion of FDG- PET with CT or MRI to localize foci of increased activity. J Nucl Med 34:1190,1993.
И. ГРУДНАЯ КЛЕТКА ГЛАВА 6. ТРАВМА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Osbert Adjei, MD, and John G. Strang, MD 1. Какова роль KT при закрытых травмах грудной клетки? КТ применяется для выявления повреждений аорты, трахеобронхиального дерева, пнев- моторакса, ушиба легких, разрыва диафрагмы и «флотирующей» грудной клетки. Из вышеперечисленного самым важным является выявление повреждений аорты. 2. Что такое разрыв аорты? Разрыв аорты — это травматический разрыв ее стенки. При полном разрыве смерть наступает через несколько секунд. Довольно часто (в 75-90 %) наблюдается полный разрыв аорты, на него приходится 15 % смертей при ДТП. Если разрыв неполный (через всю интиму и часть медии), то пациент живет до тех пор, пока повреждение не увеличится и разрыв не станет полным. Такие больные способны дожить до при- езда скорой помощи, перевода в реанимацию и КТ-сканирования, а при установке диагноза — до операционной и, в конечном счете, до выздоровления (рис. 6-1). Рис. 6-1. Классическая картина разрыва аорты. /\. Расширение верхнего средос- тения на фронтальной проекции со смешением трахеи вправо. В. Активная экстравязания контраста из проксимальной части нисходящего отдела аорты на уровне //g. arteriosum 3. Какова локализация разрывов аорты? 90 % разрывов аорты происходит в области ее перешейка на уровне lig. arteriosum. Одна из теорий возникновения разрывов основана на утверждении, что сердце тяжелое и подвижное, а аорта фиксирована на уровне связки. При внезапном тор- можении автомобиля сердце движется вперед, а нисходящая часть аорты остается фиксированной. Другая теория говорит, что аорта зажимается из-за компрессии
74 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА грудной клетки и вследствие этого рвется на уровне связки. При КТ особое внима- ние нужно обратить на область непосредственно под дугой аорты. 4. Где еще могут происходить разрывы аорты? • В области восходящей аорты (такие повреждения смертельны и поэтому не диагностируются у при жизни пациентов). • В области диафрагмального отверстия (редко). Особое внимание следует об- ратить на поиск под дугой аорты. 5. Почему разрыв аорты является самым важным диагнозом, который можно установить с помощью КТ грудной клетки? • Это состояние, непосредственно угрожающее жизни больного, при котором смертность достигает 50 % за 2 суток (или 1 % в 1 ч). • Требуется хирургическое лечение. • Ранее с помощью рентгенографии грудной клетки данный диагноз можно было только заподозрить, теперь же с помощью КТ его можно не только заподозрить, но и поставить. 6. Каковы прямые КТ-признаки острого повреждения грудного отдела аорты? Признаки повреждения аорты могут быть прямыми (можно увидеть само повреж- дение) и косвенными (геморрагия и другие симптомы). Прямые признаки включа- ют экстравазацию контраста, псевдоаневризмы и разрыв аорты (рис. 6-2). Менее заметные прямые признаки — это надрывы интимы, псевдокоарктация и перерывы контура сосудистой стенки (рис. 6-3). В настоящее время большинство хирургов оперирует на основании убедительной визуализации разрыва на КТ, не дожидаясь результатов ангиографии. На проведение ангиографии требуется больше времени, в связи с чем увеличивается операционный риск. Некоторые хирурги назначают ангио- графию для поиска повреждений сонных артерий и других сочетанных поражений. Большинство разрывов аорты, непосредственно визуализированных на КТ, сопровож- даются периаортальной гематомой. При отсутствии периаортальной гематомы нечет- кость контура может быть связана с нетравматической причиной, например, с атеро- склерозом. Конечно, у пожилых пациентов с атеросклерозом тоже могут происходить травматические разрывы аорты; дифференциация при этом довольно затруднительна.
ГЛАВА 6. ТРАВМА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 75 Рис. 6-3. Травматическое повреждение аорты. А. Непря- мые признаки периаортальной гематомы (указатели). В. Прямое повреждение выявляется в виде небольшого локального изменения контура (стрелка) увеличено для наглядности. С. Повреждение не выявляется при ангиографии 7. Каковы косвенные КТ-признаки острого повреждения грудного отдела аорты? Периаортальная гематома (отсутствие жировой прослойки между аортой и гемато- мой) — это главный косвенный признак разрыва аорты. Больным с периаортальной гематомой на КТ, при отсутствии прямых признаков разрыва, назначается стандартная ангиография, хотя в большинстве случаев обследование даст отрицательный ответ. Если гематома не периаортальная, она скорее всего связана с повреждением вен, пере- ломом грудины или другим внеаортальным повреждением (рис. 6-4 и 6-5). Рис. 6-4. Гематома средостения вследствие 1ювреж де н и я в н ут- ренней грудной артерии. 11рисут- ствуют крупная гематома перед- него средостения и гемоторакс. А. Выявляется активная экстра- вазацня (стрелка). В. Селектив- ная ангиограмма левой внутрен- ней грудной артерии выявляет геморрагию, сосуд был эмболи- знрован. Отметьте, что гемато- ма не была периаортальной; до- казательств повреждения аорты нет. Ангиография проводилась не для диагностических, а для терапевтических целей
76 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА Рис. 6-5. Пострадавший после автомобильной аварии с переломом грудины (стрелка) и расслоением аорты (А), а также мезентериальным кровотечением (В). Является .in расслоение острым? Обратите внимание, что ретростернальная гематома (указатели) не прилежит к аорте и, соответственно, не является вто- ричным признаком повреждения аорты Рис. 6-6. Вторичные признаки разрыва аорты эмболии. А. Инфаркты селезенки и правой ночки (непрямые признаки) вследствие эмболии после повреждения аор- ты. В Разрыв аорты (прямой признак) с иериаортальной гематомой. Острый трав- матический разрыв аорты может проявляться в виде инсультов или абдоминаль- ных инфарктов. Если на КТ брюшной полости но поводу травмы обнаруживаются инфаркты, необходимо выполнить снимок грудной клетки 8. Какие косвенные признаки повреждения грудного отдела аорты можно уви- деть на КТ живота? Инфаркты в селезенке, почках, кишечнике и печени вследствие повреждения аор- ты, формирования тромба и эмболии (рис. 6-6). Рекомендуйте назначение КТ грудной клетки, если вы выявили острый инфаркт (как правило, селезенки или почек) на КТ живота. 9. Какой снимок является самым важным при КТ живота на предмет травмы? Первый! На нем можно заметить гематому заднего средостения и, следовательно, отыскать недиагностированный разрыв аорты. Если вы увидели низкорасположен- ную гематому заднего средостения, необходимо выполнить КТ грудной клетки (ори- ентируйтесь по позвоночнику) (рис. 6-7).
ГЛАВА 6. ТРАВМА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 77 Рис. 6-7. Неожиданный разрыв аорты, проявляющийся гематомой вокруг нисхо- дящего отдела грудной аорты на КТ брюшной полости. А. На первом КТ-снимке брюшной полости но поводу травмы наблюдаются левосторонний гемоторакс и периаорга/пшая гематома. В. Рентгенолог дополнил исследование неконтраст- ными снимками грудной клетки, которые показали наличие локального выпячи- вания задней стенки проксимальной части нисходящего отдела грудной аорты. Отметьте патологическое увеличение диаметра нисходящего отдела грудной аор- ты, что делает его шире диаметра восходящего. Па ангиограмме подтвердился разрыв аорты, больной был успешно прооперирован Рис. 6-8. Пожилой больной после автомобильной трав- мы. Объясняется ли повреждение вреде у шествую щей атеросклеротической язвой (стрелка) пли травматиче- ской псевдоапеврпзмой при атеросклерозе аорты? Па- циенту выполнили внутрисосудистое УЗИ, подтвердив- шее наличие изъязвленной бляшки 10. Какова роль спиральной КТ-ангиографии по сравнению с обычной ангиогра- фией в диагностике травматических повреждений аорты? У гемодинамически стабильных больных в диагностических целях спиральная КТ-ангиография с мультидетекторными возможностями значительно потеснила обычную аортографию (рис. 6-8). У нестабильных больных методом выбора яв- ляется чреспищеводная ЭХО-КГ. 11. Играет ли какую-нибудь роль внутрисосудистое УЗИ у больных с подозре- нием на повреждения грудного отдела аорты? Этот метод помогает дифференцировать изъязвленную бляшку от разрыва аорты у пожилых пациентов. Но он не всегда имеется в распоряжении, требует артериаль- ного доступа и занимает много времени.
78 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА 12. Опишите КТ-признаки острого ушиба легких и травматического пневмато- целе? Ушиб легких проявляется увеличением плотности легочной ткани из-за посттрав- матической геморрагии и отека. Травматические пневматоцеле проявляются ост- рыми кистозными изменениями в паренхиме поврежденных легких (рис. 6-9). Ме- ханизм их формирования связан с альвеолярным повреждением. 13. Как влияет число сломанных ребер на метод лечения? Перелом одного ребра обычно лечится консервативно с использованием анальгети- ков. Множественные переломы ребер, особенно в сочетании с гемотораксом, пневмо- тораксом и флотирующей грудной клеткой, требуют более ургентных вмешательств. 14. Как устанавливаются трубки для дренирования плеврального выпота и при пневмотораксе? При хилотораксе и гемотораксе плевральный дренаж устанавливается в области основания грудной клетки, а при пневмотораксе — в области верхушки легкого. 15. Каковы причины пневмоторакса? Пневмоторакс возникает у 20-40 % пациентов с травмой грудной клетки при по- вреждении плевры сломанными ребрами или при остром повышении внутригрудно- го давления. К тому же спонтанный или нетравматический пневмоторакс может воз- никать при хронической обструктивной болезни легких (у пожилых), эмфизематозных буллах (у высоких молодых людей), лимфангиомиоматозе, новообразованиях и пнев- мофиброзе. Почти у 20 % больных, перенесших биопсию легких, развивается пнев- моторакс. Менее частой причиной пневмоторакса является торакоцентез. 16. Почему рентгенография не является оптимальным методом при пневмото- раксе у больных с травмой грудной клетки? Воздух по плевральной полости поднимается в верхнюю часть грудной клетки. Поскольку обездвиженным больным с травмами выполняются снимки на передвиж- ной рентгеновской установке, изображение будет ограничиваться передненижней частью грудной клетки. Небольшие (или даже довольно крупные!) пневмотораксы в такой ситуации легко пропустить (рис. 6-10). 17. Что такое признак глубокой борозды? Признак глубокой борозды — это просветление в области реберно-диафрагмально- го угла (рис. 6-11). У обездвиженных больных он является отражением пневмото-
ГЛАВА 6. ТРАВМА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 79 Рис. 6-10. Двусторонний травматический пневмоторакс: справа больше, чем слева. А. На рентгенограмме грудной клетки легче обнаружить правосторон- ний пневмоторакс, левосторонний труднее. В. Двусторонний пневмоторакс на КТ Рис. 6-11. Правосторонний признак глубокой борозды у больного с правосто- ронним пневмотораксом. На рентгенограмме (А) пневмоторакс выявляется в виде глубокого правого синуса плевры и заостренного контура печени. КТ подтверж- дает пневмоторакс (В) ракса. К другим рентгенографическим признакам пневмоторакса относятся неко- торые прозрачности ткани в основании пораженного легкого и признак двойной диафрагмы. 18. Что такое признак двойной диафрагмы? Признак двойной диафрагмы — это сопряжение вентрального и дорсального участ- ков пневмоторакса с передней и задней поверхностями диафрагмы соответственно. 19. Каково значение КТ для оценки пневмоторакса? Пневмоторакс, не заметный на обычном рентгеновском снимке, выявляется при КТ более чем у половины больных с закрытыми травмами грудной клетки. При этом можно диагностировать наличие и других повреждений грудной клетки, не выявляющихся при рентгенографии. Кроме того, при томографии могут обнару- живаться напряженный пневмоторакс и гемоторакс, которые требуют хирургиче- ского вмешательства из-за нарушений венозного оттока (рис. 6-12).
80 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА Рнс. 6-12. Напряженный гемоторакс. Отметьте высокую плотность жидкости, смещение сердца и компрессию правого предсердия (стрелка) 20. Что такое флотирующая грудная клетка? Она возникает после множественных переломов ребер. Пораженная половина груд- ной клетки патологически сокращается на вдохе и расширяется на выдохе. Данное состояние представляет собой хирургическую патологию. 21. Всем ли больным с тупой травмой грудной клетки показана КТ после получе- ния «нормальных» результатов рентгенологического обследования? Некоторые повреждения грудной клетки, такие как разрыв аорты, повреждения перикарда и пищевода, могут не проявляться на рентгеновских снимках. Эти пора- жения являются потенциальной причиной высокой смертности у таких больных. Поэтому для всех больных со значительными травмами грудной клетки рекомен- дуется назначение стандартной КТ, даже если они бессимптомны, а рентгеновский снимок не выявляет патологии. 22. Что такое признак спавшегося легкого? Признак спавшегося легкого — это специфический признак разрыва трахеобронхи- ального дерева. Спавшиеся легкие занимают определенное положение, отдаляясь от своих корней и прикрепляясь к ним только за счет сосудистой ножки. Другим неспецифическим признаком трахеобронхиальных повреждений является персис- тирующий пневмоторакс после адекватной установки дренажа и перерастяжение баллона эндотрахеальной трубки. 23. Как возникает повреждение пищевода? Самый частый сценарий — это синдром Бурхаве, вызванный тяжелой неукротимой рвотой (рис. 6-13). Реже повреждения пищевода возникают при проникающей трав- ме, а при закрытой травме и вовсе очень редко. 24. Каковы признаки повреждения грудной части пищевода? Самое частое проявление — это наличие жидкости в плевральной полости. Менее частыми признаками являются пневмомедиастинум, подкожная эмфизема и экстра- вазация принятого внутрь контраста. На КТ область повреждения пищевода пред- ставляется в виде патологического уплотнения. 25. Как помогает локализация плеврального выпота в определении уровня трав- матического повреждения пищевода? Пищевод лежит слева от средней линии на уровне верхней апертуры грудной клет- ки и также слева на уровне кардиального отверстия. Поэтому повреждения верхне-
ГЛАВА 6. ТРАВМА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 81 Рис. 6-13. Пневмомедиастинум вследствие разрыва пищевода после форсиро- ванной рвоты (синдром Бурхаве). Отметьте воздух в средостении на обзорном (А, указатели) и аксиальном снимках (В, указа гели). Обозначен просвет пище- вода с назогастральным зондом (звездочка) го и нижнего отделов пищевода сопровождаются наличием левостороннего выпота. В средней части грудной клетки пищевод лежит по средней линии, повреждения в этом отделе сопровождаются правосторонним выпотом. 26. Каковы причины травматического пневмомедиастинума? Пневмомедиастинум обычно является результатом эффекта Маклина: разрыва альвеолы от внезапного повышения давления с проникновением воздуха в средо- стение через легочный интерстиций. Менее частая причина — это непосредствен- ное повреждение трахеобронхиального дерева. Другими причинами нневмомедиа- стинума являются раны шеи, пищевода и ретроперитонеального пространства, обыч- но они имеют связь с источником повреждения. При постановке дренажной трубки могут возникать обширные подкожные эмфиземы, распространяющиеся вначале на шею, а затем и в средостение. 27. Каково клиническое значение эффекта Маклина? Эффект Маклина указывает на тяжелую травму и, соответственно, на необходи- мость длительного лечения и ухода. Также эффект Маклина не исключает сочетан- ные трахеобронхиальные или пищеводные повреждения. 28. Что такое травматическая псевдоаневризма легочной артерии? Это редкое осложнение травмы грудной клетки, обычно связанное с проникающи- ми ранениями. Рентгенографически она проявляется как персистирующее затемне- ние, на контрастных КТ-снимках — как увеличение накопления контраста. 29. Каковы КТ-признаки ушиба сердца? КТ не является средством выбора для диагностики при повреждениях сердца (даже для больных, выживших после первичного повреждения). Для диагностики исполь- зуется определение сывороточной КФК-МВ и тропонина I. На КТ могут появлять- ся перикардиальный выпот и передние медиастинальные гематомы. Необходимо исключить возможный ушиб сердца при наличии перелома грудины.
82 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА 30. Каковы признаки повреждения перикарда? Самая частая локализация повреждений перикарда — это левая плевроперикарди- альная область. Наличие гемоторакса у таких больных может предполагать сопут- ствующее повреждение сердечной стенки. Вторым по частоте является поперечный разрыв вдоль диафрагмальной части перикарда. У больных с сопутствующим по- вреждением диафрагмы могут возникать грыжи перикардиального пространства с абдоминальным содержимым. Ключевые моменты: травма грудной клетки 1. Травматические псевдоаневризмы ищите под дугой аорты, кпереди от груд- ного отдела аорты. 2. Если вы увидели инфаркты на КТ живота, выполните КТ грудной клетки для поиска повреждений аорты. 3. Если вы увидели периаортальную гематому рядом с диафрагмой, выполни- те КТ грудной полости для поиска повреждений аорты. 4. Иногда даже обширный пневмоторакс при травме грудной клетки может быть не виден на снимках, выполненных на портативной рентгеновской установке лежащему больному. 31. Каковы рентгенологические признаки повреждений диафрагмы? Повреждения диафрагмы возникают чаще при проникающих, чем при тупых трав- мах, и относительно чаще слева. Специфические рентгенологические признаки включают грыжевые выпячивания в грудную полость с кишечным содержимым или ненормальное направление назогастральной трубки. Менее специфическими признаками являются поднятие или опущение контура одной из половин диафраг- мы. Описанное в литературе преобладание левосторонних повреждений связано со старыми способами съемки, на которых легче заметить грыжу с кишечным содер- жимым слева, чем грыжу с печеночным содержимым справа. 32. Каковы КТ-признаки повреждений диафрагмы? Самым частым признаком является обрыв непрерывного контура диафрагмы. Воз- можно полное отсутствие половины диафрагмы. Другие признаки включают гры- жи с абдоминальным содержимым (кишечник, сальник и др. органы) в грудную полость и признак воротника. 33. Что такое признак воротника? Это сокращение петель кишечника в грыжевом мешке при разрыве диафрагмы (рис. 6-14). 34. Почему важно диагностировать повреждения диафрагмы? Недиагностированные разрывы диафрагмы с грыжами кишечного содержимого могут осложниться непроходимостью и/или ущемлением с высоким уровнем смертности. 35. Существует ли отсроченное грыжеобразование при разрывах диафрагмы? Да. Поскольку внутрибрюшное давление выше, чем внутригрудное, кишечник мо- жет постепенно проникать в грудную клетку через разрыв диафрагмы. 36. Каковы ограничения для КТ при повреждениях диафрагмы? Установлено, что КТ имеет чувствительность при разрывах диафрагмы порядка 70-90 % при специфичности — 90 %. Однако диафрагму, а следовательно, и по-
ГЛАВА 6. ТРАВМА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 83 Рис. 6-14. Аксиальная и сагиттальная КТ-ре конструкция повреждения диа- фрагмы. А. На аксиальном снимке выявляется грыжа желудка кзади от левого желудочка (указатели). Однако отобразить ее грех мерную анатомию затрудни- тельно. В. На сагиттальной объемной реконструкции наблюдается признак во- ротника (стрелки) вследствие констрикции контрастированного желудка в место прохождения его через разрыв диафрагмы вреждение могут затенять гемоперитонеум или гемоторакс. При этом на снимке воз- никают небольшие диафрагмальные дефекты, которые могут затруднять диагности- ку, особенно у пожилых пациентов. Дыхательные движения (большинство пациентов с травмой проходят КТ уже интубированными) также ограничивают определение анатомической локализации. Поскольку купол диафрагмы на КТ расположен по ка- сательной к срезу, центральные разрывы диафрагмы становятся более трудными для диагностики, чем периферические. Правосторонние разрывы сложнее диагности- руются, чем левосторонние (даже на КТ). В целом, на практике разрывы диафраг- мы зачастую трудны для диагностики и требуют большой внимательности и настороженности. 37. Почему пациентам с травмой КТ-снимки брюшной полости необходимо до- полнять еще и снимком основания грудной клетки? Ранее не заподозренный пневмоторакс обнаруживается на КТ брюшной полости только у 20 % больных с травмой. Почти в 75 % этих случаев требуется срочное вмешательство. К тому же и разрывы аорты могут проявляться в виде периаорталь- ной гематомы у диафрагмы (рис. 6-15). 38. Какие переломы грудного отдела позвоночника встречаются наиболее часто? Передние клиновидные компрессионные переломы и взрывные переломы. Боль- шинство переломов происходит рядом с тораколюмбальным сочленением. При этом большое подозрение должны вызывать превертебральные гематомы или гематомы заднего средостения. Переломы могут быть почти неразличимы на аксиальных снимках, но при этом намного более заметны в боковых проекциях. Однако многим больным в связи с характером травмы проводят сканирование в положении с при- жатыми к бокам руками. Такое положение заметно ухудшает информативность боковых снимков. Наиболее предпочтительным является выполнение реконструк- ции изображения при помощи мультидетекторных тонкосрезовых сканеров во фрон- тальной и сагиттальной плоскостях.
84 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА Рис. 6-15. П остра давший в автомобильной аварии с абдоминальной болью и отсутствием каких-либо СИМПТОМОВ СО стороны ФУД- ной клетки. А. 11а КТ брюш- ной полости наб. подается гема гома заднего средосте- ния (указатели). В. На ос- новании этих данных была выполнена стандартная ан- гиография, на которой! вы- явился разрыв аорты Рис. 6-16. А, В и С. Дорожно-транспортное происшествие. Периаор- тальная гематома на уровне ножек диафрагмы. Причиной послужил трав- матический оскольчатый пере.том позвонка Th8 с и ре вертебральной ге- матомой. Имеют место двусторонний гемоторакс и переломы ребер. От- метьте прекрасную сагиттальную реконструкцию на основе аксиальных снимков, выполненных в режиме МДКТ. Причина этой периаортальной гематомы стала понятной, и показаний для ангиографии нет 39. Каковы КТ-признаки травматического повреждения грудного отдела позво- ночника? Обычно при повреждении выявляются признаки компрессионного перелома и свя- занная с этим превертебральная гематома. 40. Как выглядит огнестрельная рана легких? Вдоль пулевого хода будут наблюдаться геморрагии и разрывы тканей. После раз- решения геморрагий обычно формируется пневматоцеле. Конечно же, часто на-
ГЛАВА 6. ТРАВМА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 85 Рис. 6-17. А и В. Огнестрельная рана грудной клетки. Выявляется путь прохож- дения пули с повреждением легочной ткани п контузией (направление длинной стрелки). Отметьте па этом пути наличие мелких фрагментов пули (указатели). Канал шире, чем сама пуля, поскольку ткань повреждается испускаемыми пулей волнами. В подострой стадии геморрагий уже пег, появляются иневмагоцеле блюдаются гемоторакс и пневмоторакс. Не рассчитывайте на то, что пуля идет по прямой — пуля мечется из стороны в сторону и отскакивает рикошетом. Очень мощными являются военные и высокоскоростные пули, они вызывают массивное разрушение ткани (рис. 6-17). 41.0 чем нужно думать, кроме самих травматических повреждений, при обсле- довании пациента с травмой? О предшествующей патологии. Думайте о необходимости проведения экстренного сканирования с двух позиций: как об исследовании на предмет решения определен- ной проблемы и как о скрининговом методе. Поводом для каждого исследования Рис. 6-18. А и В Колотая рапа левой по.ювины грудной клетки. КТ выполнена на предмет поиска повреждения легких. Присутствует полостное образование в области основания легких па глубине рапы, но пневмоторакс и плевральный выпот отсутствуют. Наличие объемного образования и отсутствие других признаков травматического повреждения легких свидетельствуют в пользу опухоли, а не поврежден и я/гем атомы. Это образование оказалось первичным раком легкого. Обратите внимание на реконструкцию левой молочной железы с целью обнару- жения рака груди
86 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА Рис. 6-19. А. Больной после автомобильной аварии с болью в груди и расшире- нием средостения. Расслоение аорты типа А с гем о пери кардом и компрессией правого желудочка вследствие тампонады. В. Аневризма аорты, существовавшая еще до аварии, по точное время расслоения неизвестно является определенная проблема: оценка данной травмы (или обструкции кишеч- ника, паралича, почечной колики и т. п.). Скрининговое же исследование прово- дится на предмет невыявленных заболеваний. Представьте, что вы оцениваете нарушения здоровья в целом. К самым частым серьезным заболеваниям, выявля- емым при скрининговой КТ, относятся рак легких (широко распространен), рак почки (медленный рост, относительно легкая диагностика), аневризма аорты, ранняя кальцификация коронарной артерии. Удостоверьтесь, что вы зафикси- ровали все свои находки — часто они остаются в тени и о них забывают (рис. 6-18 и 6-19). 42. Где находится грудной проток? Как можно выявить его повреждение или об- струкцию? Грудной проток проходит вдоль позвоночника и несет лимфу из брюшной полости к левой надключичной ямке, где он со- Рис. 6-20. Хилоторакс с уров- нем жидкость жир (стрелка) единяется с лимфатическими сосуда- ми головы и шеи и впадает в левую подключичную вену. Он лежит справа от диафрагмы, отклоняясь влево на уровне Th5—Th7. При его обструкции или повреждении хилус (лимфа от тон- кого кишечника) может проникать в плевральную полость и вызывать хи- лоторакс. Хилоторакс диагностирует- ся по наличию двуслойной жидкости в плевральной полости (виден раздел двух сред — жир и вода) или по плотности плевральной жидкости ниже -17 единиц Хаунсфилда. Однако хилоторакс может давать и высокую плотность из-за нали- чия белковых или других компонентов (рис. 6-20).
ГЛАВА 7. КТ ПРИ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ 87 ЛИТЕРАТУРА 1. Ketai L, Brandt ММ, Schermer С: Nonaortic mediastinal injury from blunt chest trauma. J Thorac Imag 8:120-127,2000. 2. Muller N, Fraser R, Coleman N, Pare P (eds): Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2000, p 655. 3. Naidich DP, Webb WR, Muller NL, et al: In Naidich DP, Webb WR, Muller NL, et al (eds): Computed Tomography and Magnetic Resonance of the Thorax, 3rd ed. Philadelphia, Lippincott-Raven, pp 566-569,603-656. 4. Zinck SE, Primack SL: Radiographic and CT findings in blunt chest trauma. J Thorac Imag 4:87-96,2000. ГЛАВА 7. KT ПРИ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ David John Prologo, MD, and Vikram Dogra, MD 1. Какова распространенность тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)? Ежегодно в США регистрируется 500 000 случаев ТЭЛА, во Франции 100 000, в Италии как минимум 60 000 с уровнем трехмесячной смертности порядка 15- 17,5 %. Реальное количество случаев неизвестно. 2. Какова патофизиология ТЭЛА? Самым частым источником тромбоэмболов являются подколенные или проксималь- ные глубокие вены нижних конечностей. Реже они могут образовываться в глубо- ких тазовых или подвздошных венах, почечных венах, нижней полой вене, в пра- вых отделах сердца или венах верхних конечностей. Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА представляют собой стадии одного заболевания. 3. Каковы факторы риска ТЭЛА? У большинства пациентов с ТЭЛА есть один или более факторов риска из класси- ческой триады Вирхова: стаз, гиперкоагуляция и/или повреждение интимы. Риск увеличивается с возрастом. 4. Какой еще природы могут быть эмболы легочной артерии? В качестве эмболов могут служить опухолевые клетки, воздух, жир, инородные тела, такие как полиметилметакрилат (после вертебропластики), тальк (у внутри- венных наркоманов), наконечники катетеров. Жировая эмболия (после перелома трубчатых костей) вызывает комплекс нарушений, называющийся респираторным дистресс-синдромом. 5. Какова клиника ТЭЛА? Клиника ТЭЛА очень вариабельна и может быть стертой у больных с нормальной функцией сердца. Клинические признаки ТЭЛА включают внезапную одышку, тахикардию, плевральные боли в грудной клетке, кровохарканье и симптомы тром- боза глубоких вен (покраснение, кожа горячая на ощупь, припухлость, боль, а так- же признак Гомана — болезненность при дорсальном сгибании стопы).
88 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА 6. Какие лабораторные исследования используются при подозрении на ТЭЛА? Отрицательный ответ на D-димеры при ELISA-тесте (ИФА с иммуносорбентами) фактически исключает диагноз ТЭЛА; чувствительность этого метода и точность отрицательных ответов находятся в пределах 96-100 %. Сейчас исследуется роль сердечных маркеров, таких как тропонин и натрийуретический пептид, для прогно- зирования состояния пациентов с диагностированной ТЭЛА. Анализ газов артери- альной крови при ТЭЛА неспецифичен и нечувствителен. 7. Какие средства визуализации кроме КТ используются при диагностике ТЭЛА? — Рентгенография грудной клетки неспецифична и может не выявлять призна- ков патологии. Признаки ТЭЛА включают в себя кардиомегалию, ателекта- зы и плевральный выпот. — Вентиляционно-перфузионное (V/Q) сканирование, как правило, применя- ется только у пациентов с противопоказаниями к внутривенному контрастиро- ванию ввиду неопределенности и грубого усреднения получаемых показателей. — Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей остается нечувстви- тельным по отношению к ТЭЛА, несмотря на пользу в лечении при положи- тельных результатах (примерно у 60 % больных с диагностированной ТЭЛА на УЗИ глубоких вен патологии не выявляется). — Ангиография легочных артерий исторически стала золотым стандартом в ди- агностике ТЭЛА, но этот метод является инвазивным и редко используется после того, как стали применять МДКТ. — При помощи МРТ можно определить наличие ТЭЛА, но она уступает в про- странственном разрешении МДКТ и не нашла широкого применения при диагностике острой ТЭЛА. МРТ часто не может быть выполнена у больных с одышкой. 8. Как выполняется КТ при ТЭЛА? Через периферический венозный доступ вводится контраст (100-150 см3), а скани- рование начинается при затенении легочной артерии. Время начала сканирования определяется либо с помощью автоматической системы наблюдения за контрастом, либо с помощью стандартных значений времени отсрочки. Как правило, тонкая коллимация обеспечивает хорошую визуализацию артериального дерева легких, но она ограничивается типом сканера и возможностью больного задерживать дыха- ние. Примерными параметрами сканирования могут служить 120 кВ и 250 мА, но они могут адаптироваться под определенный тип телосложения. Стандартным яв- ляется выполнение накладывающихся друг на друга снимков при коллимации 50 %. 9. Как выглядят легочные эмболы на КТ? Эмболы выглядят как частичные или полные дефекты наполнения контрастиро- ванных легочных артерий (рис. 7-1). 10. Какова чувствительность и специфичность КТ при ТЭЛА? Какова она по срав- нению с обычной ангиографией легких? Раньше негативное отношение к КТ при ТЭЛА по сравнению с ангиографией было вызвано, главным образом, ее неспособностью визуализировать сегментарные и суб- сегментарные легочные артерии. Прежние работы, выполненные с помощью одно- срезовых сканеров, при исследовании проксимальных артерий продемонстрировали значения относительной чувствительности и специфичности КТ, соизмеримые с вентиляционно-перфузионным сканированием и ангиографией (до 100 %), но
ГЛАВА 7. КТ ПРИ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ 89 Рис. 7-1. КТ на предмет обнаружения ТЭЛА у 52-лст- ней женщины с одышкой и болью в грудной клетке выявила наличие эм (болов в обеих легочных арте- риях в виде дефектов наполнения. Также имеется незначительный двусторонний плевральный выпот Рис. 7-2. А. КТ мужчины 63 лет с гипок- сией и болью в грудной клетке выявляет массивный правое торон ний плевральный выпот, видный и па рентгенограмме, а так- же контралатеральный дефект наполнения в дистальной части задней базилярной сег- ментарной артерии слева (стрелка), что является признаком ее тромбоэмболии. В. Подтверждение с помощью ангиогра- фии при определении и точной характеристики эмболов в дистальной части сосудистого дерева легких наблюдались большие колебания (60-94 %). Развитие МДКТ значи- тельно улучшило визуализацию периферического артериального дерева (рис. 7-2). К тому же, в некоторых учреждениях были показаны приемлемые результаты по исключению диагноза ТЭЛА с помощью КТ. Теперь большинство врачей считает КТ новым золотым стандартом диагностики ТЭЛА. 11. Как многорядный принцип устройства датчиков улучшил чувствительность и специфичность КТ при ТЭЛА? Дополнительные датчики вдоль оси Z позволили визуализировать большие анато- мические области по сравнению с однорядной технологией. В результате: 1) увели- Рис. 7-3. КТ женщины 67 лет с гипоксией и болью в груди oil клетке выявляет дефекты наполнения в сегментарной и субсегмснтарпой артериях правой верхней доли, являющиеся признаком тромбоэмболии
90 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА чилась эффективность использования контрастного вещества и укоротилась задерж- ка дыхания с уменьшением времени сканирования; 2) повысилось разрешение мел- ких объектов вследствие более тонкой коллимации (рис. 7-3). 12. Каковы дополнительные преимущества КТ при подозрении на острую ТЭЛА? КТ при ТЭЛА дает возможность исследования грудной клетки на предмет выявле- ния другой патологии или сопутствующих диагнозов (рис. 7-4). Важно и то, что исследование является неинвазивным и занимает считанные минуты. 13. Можно ли использовать КТ для прогнозирования и стратификации риска у больных с острой ТЭЛА? Степень эмболической обструкции, оцениваемая с помощью КТ, коррелирует с выживаемостью таких больных. Кроме того, непрямым свидетельством право- желудочковой недостаточности (главный критерий исхода острой ТЭЛА) явля- ются КТ-признаки отклонения внутрисердечной перегородки и/или дилатации правого желудочка. 14. Каковы ограничения применения КТ при ТЭЛА? Неинформативные снимки часто являются результатом недостаточного контрасти- рования легочных артерий из-за снижения времени отсрочки после введения кон- траста, артефактов при дыхательных движениях, а также результатом помех изо- бражения у пациентов с ожирением. МДКТ, по сравнению с односрезовой спираль- ной КТ, значительно снижает количество неинформативных снимков. Ключевые моменты: ТЭЛА 1. МДКТ обладает большими преимуществами в диагностике легочных эмбо- лий по сравнению с однослойной КТ. При использовании МДКТ получа- ются более тонкие срезы с большей скоростью обзора, что уменьшает вли- яние дыхательных движений и расхождения во времени. 2. МДКТ де-факто стала золотым стандартом в диагностике легочных эмболий. 3. Тщательно дифференцируйте от легочных эмболий все, что на них похоже (слизистые пробки, слабоконтрастированные вены, воздух и лимфатические узлы). Удостоверьтесь в том, что предполагаемый эмбол находится в легочной артерии.
ГЛАВА 7. КТ ПРИ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ 91 15. Каковы КТ-признаки хронической ТЭЛА? Длительно существующие эмболы могут проявляться кальцификацией, наличием тяжей, пленок в просвете сосуда, а также стенозом с постстенотическим расшире- нием легочной артерии. Помимо того, при подозрении на хроническую ТЭЛА часто наблюдается гиперваскуляризация за счет бронхиальных артерий. 16. Каковы показания к ургентному вмешательству при ТЭЛА? Единственным показанием к внутривенной тромболитической терапии или хирур- гической эмболэктомии является гемодинамическая нестабильность. В настоящее время ни один снимок или лабораторное исследование не дает достаточной диагно- стической точности, чтобы оправдать риск, связанный с этими процедурами. 17. Какие лечебные мероприятия применяются у стабильных пациентов с ТЭЛА? — Антикоагулянтная терапия: короткий курс внутривенного введения не- фракционированного гепарина и длительный курс антагонистов витамина К, например варфарина. — Установка фильтров в нижней полой вене: для больных, которым проти- вопоказано проведение антикоагулянтной терапии. 18. Какие новые клинические вопросы встают в связи с широким использовани- ем КТ при ТЭЛА? Поскольку происходит визуализация все меньших и меньших по размеру эмболов, снова решаются вопросы о пользе и риске антикоагулянтной терапии и о реальной заболеваемости ТЭЛА. Также увеличение использования КТ при ТЭЛА поднимает вопросы о дозе облучения и способствует развитию различных усовершенствова- ний аппаратуры в целях снижения этой дозы. 19. Опишите КТ-признаки жировой эмболии. К группе высокого риска развития жировой эмболии относятся пациенты с травма- ми и больные после ортопедических процедур. Жировая эмболия является разно- видностью химического пневмонита, характеризующейся множественными диф- фузными двусторонними затемнениями и утолщением междольковых перегородок на КТ через 1-3 дня после травмы или вмешательства (рис. 7-5). Эти признаки часто имеют сходство с отеком легких без плеврального выпота или кардиомегалией и обычно выявляются в базальных и периферических отделах легких. ЛИТЕРАТУРА 1. Blachere Н, Latrabe V, Montaudon М, et al: Pulmonary embolism revealed on helical CT angiography: Comparison with ventilation-perfusion radionuclide lung scanning. AJR Am J Roentgenol 174:1041-1047,2000.
92 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА 2. Carson JL, Kelley MA, Duff A, et al: The clinical course of thromboembolism. N Engl J Med 326:1240-1245,1992. 3. Choe du H, Marom EM, Ahrar K, et al: Pulmonary embolism of polymethyl methacrylate during percutaneous vertebroplasty and kyphoplasty. AJR Am J Roentgenol 183:1097- 1102,2004. 4. Donato AA, Scheirer JJ, Atwell MS, et al: Clinical outcomes in patients with suspected acute pulmonary embolism and negative helical computed tomographic results in whom anticoagulation was withheld. Arch Intern Med 17:2033-2038,2003. 5. Goldhaber SZ: Pulmonary embolism. Lancet 363:1295-1305,2004. 6. Goldhaber SZ, Visani L, DeRosa M: Acute pulmonary embolism: Clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonarv Embolism Registrv (ICOPER). Lancet 353:1386- 1389,1999. 7. Goodman LR, Curtin JJ, Mewissen MW, et al: Detection of pulmonary embolism in patients with unresolved clin ical and scintigraphic diagnosis: Helical CT versus angiography. AJR Am J Roentgenol 164:1369-1374,1995. 8. McCollough CH, Zink FE: Performance evaluation of a multi-slice CT system. Med Phys 26:2223-2230,1999. 9. Patel S, Kazerooni EA, Cascade PN: Pulmonary embolism: Optimization of small artery visualization at multi-detector row CT. Radiology 227:455-460,2003. 10. Prologo JD, Dogra VS, Farag R: CT Diagnosis of fat embolism. Am J Emerg Med 22:605- 606,2004. 11. Raptopoulos V, Boiselle P: Multi-detector row spiral CT pulmonary angiography: Com- parison with single-detec tor row spiral CT Radiology 221:606-613,2001. 12. Remy-Jardin M, Baghaie F, Bonnel F, et al: Thoracic helical CT: Influence of subsecond scan time and thin colli-mation on evaluation of peripheral pulmonary arteries. Eur Radiol 10:1297-1303,2000. 13. Remy-Jardin M, Mastora I, Remy J: Pulmonary embolus imaging with multi-slice CT. Radiol Clin North Am 41:507-519,2003. 14. Remy-Jardin M, Remy J, Artaud D, et al: Peripheral pulmonary arteries: Optimization of the spiral CT acquisition protocol. Radiology 204:157-163,1997. 15. Remy-Jardin M, Remy J, Deschildre F, et al: Diagnosis of pulmonary embolism with spiral CT: Comparison with pulmonary angiography and scintigraphy. Radiology 200:699-706, 1996. 16. Schoepf UJ, Costello P: CT angiography for diagnosis of pulmonary embolism: State of the art. Radiology 230:329-337,2004. 17. Schoepf UJ, Goldhaber SZ, Costello P: Spiral computed tomography for acute pulmonary embolism. Circulation 109:2160-2167,2004. 18. Schoepf UJ, Holzknecht N, Helmberger TK, et al: Subsegmental pulmonary emboli: improved detection with thin-collimation multi-detector row spiral CT. Radiology 222:483- 490,2002. 19. Swensen SJ, Sheedy PF, Ryu JH, et al: Outcomes after withholding anticoagulation from patients with suspected acute pulmonary embolism and negative computed tomographic findings: A cohort study. Mayo Clin Proc 77:130-138,2002. 20. Task Force on Pulmonary Embolism: Guidelines on diagnosis and management of pulmonary embolism. Eur Heart J 21:1314-1336,2000. 21. Weiss K: Pulmonary thromboembolism: Epidemiology and techniques of nuclear medicine. Semin Thromb Hemost 22:27-32,1996. 22. Wu AS, Pezzullo JA, Cronan JJ, et al: CT pulmonary angiography: Quantification of pulmonary embolus as a pre dictor of patient outcome—initial experience. Radiology 230:831-835,2004.
ГЛАВА 8. ИНФЕКЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 93 ГЛАВА 8. ИНФЕКЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Kristina Siddal, MD, and John G. Strang, MD 1. Назовите шесть показаний для КТ при диагностике легочной инфекции? — оценить инфекционный процесс, который не отвечает на соответствующую терапию: например, через 4 недели после начала лечения внебольничной пнев- монии; — прояснить точную локализацию и проявления неспецифических признаков, обнаруженных при рентгенографии грудной клетки, особенно у ВИЧ-инфи- цированных пациентов; — оценить состояние пациентов с наличием симптомов заболевания при нор- мальном рентгеновском снимке грудной клетки; — исключить как этиологический фактор инфекции бронхиальную обструкцию инородным телом или патологическим образованием; — оценить окружающие структуры (плевру, средостение, пищевод и проч.) на предмет выявления осложнений и сочетанных патологий; — при абсцессе и эмпиеме — определиться с терапией. 2. В течение какого времени отмечается рентгенологическое разрешение пнев- монии? Как это соответствует клинической картине? У половины больных с внебольничной долевой пневмонией наблюдается рентгеноло- гическое разрешение в течение 3-5 недель, в большинстве случаев через 3 месяца легкие очищаются полностью. При сопутствующей патологии, а также у пожилых больных это время увеличивается. Пациенты отмечают субъективное улучшение через 5 дней после начала антибиотикотерапии, задолго до рентгенологического разрешения. 3. Как различить ателектаз и уплотнение легочной ткани (пневмонию) на то- мограмме? И пневмония, и ателектаз являются «болезнями воздушного пространства». Но при ателектазе происходит снижение объема легких или их коллапс, а при инфиль- трации или пневмонии объем остается неизменным (рис. 8-1). Рис. 8-1. А. Уплотнение переднего сегмента верхней доли правого легкого вследст- вие пневмонии. Отметьте, что объем доли сохранен В. Ателектаз верхней доли правого легкого. Отметьте, что объем доли значительно снижен, главная борозда смещена кпереди, а верхушка выполнена правой нижней долей. 11 в случае ателекта- за, и в случае пневмонии в бронхах может присутствовать воздух. После внутривенно- го контрастирования ателектаз затеняется в большей степени, чем очаг уплотнения
94 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА 4. Какие отделы легких особенно склонны к ателектазу? Средняя доля правого легкого спадается легче, чем остальные, так как правый сред- ний бронх самый узкий и окружен лимфатическими узлами. 5. В чем состоит разница в проявлениях долевой пневмонии, бронхопневмонии и интерстициальной пневмонии? — Долевая пневмония возникает и распространяется по альвеолам, не затраги- вая бронхиальное дерево. В классическом варианте при долевой пневмонии наблюдается больше жидкости, чем воспаления, при этом образуется один сплошной очаг и вовлекается целый сегмент легкого, а в некоторых случаях и целая доля или даже целое легкое, соседние структуры при этом не затра- гиваются. — Бронхопневмония возникает вокруг бронхиол, при этом наблюдается боль- ше воспаления, чем жидкости. Она проявляется разрозненными очагами и не связана с анатомией легких (рис. 8-2). В тяжелых случаях она может перейти в сливную форму. — Интерстициальная пневмония (обычно вирусной или пневмоцистной при- роды) возникает в легочном интерстиции и может прогрессировать от диф- фузных ретикулонодулярных проявлений к инфильтрации по типу матово- го стекла и, в конечном итоге, к консолидации. Заметьте, что многодолевая консолидация может развиваться но всем трем путям (альвеолярному, брон- хиальному и интерстициальному), причем изменения легче выявляются в начале патологического процесса, чем после окончательного формирова- ния очага. 6. Сходна ли эпидемиология долевой пневмонии и бронхопневмонии? Нет. Долевая пневмония развивается преимущественно у людей среднего возраста с высокой лихорадкой. Почти в 95 % случаев возбудителем является Streptococcus pneumoniae, в остальных случаях — Legionella и Klebsiella. Бронхопневмония чаще возникает у детей и у пожилых, ее возбудители — различные грамположительные микроорганизмы. 7. Что такое признак выпуклой борозды? При пневмонии, вызванной клебсиеллой, вырабатывается альвеолярный экссудат, который может увеличивать объем легких, обычно в верхних долях. Признак вы- пуклой борозды означает смещение малой борозды увеличенной легочной тканью, при этом образуется выпячивание в сторону непораженного легкого. Заметьте, что,
ГЛАВА 8. ИНФЕКЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 95 несмотря на то что расширение доли легкого при пневмококковой пневмонии про- исходит редко, пациент с признаком борозды бывает чаще всего инфицирован именно S. pneumoniae из-за высокого уровня заболеваемости пневмококковой пнев- монией. 8. Что такое болезнь легионеров? Как она выглядит на КТ? Первая известная вспышка болезни легионеров произошла в Филадельфии, в оте- ле, на съезде Американского легиона в июле 1976 г. (221 случай, 34 смерти). Сейчас это относительно частая внебольничная пневмония, составляющая примерно 6 % случаев, которая также может являться нозокомиальной. Ее вспышки — типичный пример очаговости: она поражает в основном пожилых людей (Американские легио- неры — это группа ветеранов) и распространяется первично от контаминирован- ного водного источника (например, парообразователи или обычные системы кон- диционирования летом). Она обычно проявляется быстро прогрессирующей доле- вой пневмонией (схожей с пневмококковой). У больных с ослабленным, редко с сохраненным, иммунитетом часто происходит образование полостей или абсцессов. Могут поражаться и другие органы: желудочно-кишечный тракт (диарея), печень, почки. 9. Каково классическое проявление ветряночной пневмонии? Множественные легочные узелки (5-10 мм) за несколько дней сливаются в плот- ные конгломераты. 10. Как на КТ проявляется гематогенное распространение инфекции? Септические эмболы выглядят как множественные узелки клиновидной или округ- лой формы в периферических сосудах легких. Когда омертвевшая ткань после сеп- тической эмболии спадается, обычно образуется полость (рис. 8-3). 11. Какие пациенты особенно подвержены аспирационной пневмонии? Запомните три группы таких больных: наркоманы, алкоголики и больные с анаэ- робной инфекцией. 12. Может ли атипичная пневмония проявляться в виде консолидации на КТ груд- ной клетки? Традиционные атипичные пневмонии, такие как микоплазменная, пневмоцистная или вирусная, проявляются прикорневым «подчеркнутым» интерстицием на рент- генограммах и КТ-снимках грудной клетки (рис. 8-4). Также на КТ они могут ассоциироваться с перерастяжением легких и захватом воздуха (феномен воздуш-
96 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА Рис. 8-4. Больной с лимфомой после недавней химио ге- рани и с симптомами укорочения дыхания. А. Рентгено- грамма груди oi'i клетки без патологии за 2 недели до появления симптомов. Па последующих рентгенограмме (В) и КТ-снимке (С) виден прикорневой инфильтрат. Эго проявления случая пневмоцистной пневмонии ной ловушки) на выдохе. Атипичные пневмонии могут проявляться и виде консо- лидации. 13. Какой вторичной инфекцией осложняется вирусная пневмония? Как это про- является? Staphylococcus aureus. На снимках появляются признаки бронхопневмонии. 14. О чем свидетельствует наличие мокроты с неприятным запахом? О наличии полости при анаэробной инфекции. Однако при многих анаэробных инфек- циях полости не образуются и, соответственно, мокроты с неприятным запахом нет. 15. Каковы признаки сходства и различия между абсцессом легкого и эмпиемой? Оба состояния обычно являются осложнениями пневмонии. Абсцесс возникает в легочной паренхиме в пределах очага уплотнения. Как правило, он неправильной округлой формы, в него могут проникать сосуды. Он может появляться вследствие бронхиальной обструкции (рис. 8-5). При эмпиеме в процесс вовлекается плевра, она имеет эллиптическую форму и ровные очертания. Эмпиема смещает легочные сосуды (рис. 8-6). 16. Почему важно различать эмпиему и абсцесс? Из-за различия в подходах к лечению. Если при эмпиеме используется дренирова- ние, то средством выбора при абсцессах является медикаментозная терапия в целях предупреждения распространения инфекции на плевру.
ГЛАВА 8. ИНФЕКЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 97 Рис. 8-5. А. Карцинома верхней доли левого легкого. В. Два месяца спустя, когда появилась лихорадка и было обнаружено полостное образование по периферии опухоли. Эго образование оказалось постобструктивным абсцессом легкого 17. Что такое признак расщепленной плевры? Эмпиема занимает пространство между висцеральной и париетальной плеврой. При инфекционном процессе плевра утолщается, гиперемируется и становится замет- ной при внутривенном контрастировании, причем она кажется «расщепленной» жидкостью или гноем. 18. Каковы КТ-признаки бронхоплеврального свища? Каковы причины его воз- никновения? Воздух внутри эмпиемы предполагает наличие патологической связи между легки- ми и плеврой, то есть бронхоплеврального свища. Самыми частыми его причинами являются эмпиема и осложнения после пневмонэктомии (рис. 8-7).
98 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА 19. Каковы признаки первичного туберкулеза легких на снимках? Первичный туберкулез легких является инфекционным процессом, который пере- дается воздушно-капельным путем. Как правило, у больных первичным туберкуле- зом присутствуют легочные симптомы. При этом у многих из них и рентгеногра- фия, и КТ будут нормальными. Однако в большинстве своем первичный туберку- лез проявляется очагом уплотнения в отдельном сегменте или доле легкого. Часто он сопровождается прикорневой лимфаденопатией, а также в классическом случае (но не всегда) снижением плотности в центральных отделах (по сравнению с мяг- кой тканью) с периферическим усилением. 20. Что такое очаг Гона? Очаг Гона — это патологический очаг в легком после первичного туберкулеза. При выздоровлении инфекционные агенты инкапсулируются при участии пролифери- рующих фибробластов. Очаг Гона часто кальцифицируется, может происходить его реактивация. 21. Что такое первичный туберкулезный комплекс? Первичный туберкулезный комплекс — это очаг Гона в сочетании с увеличением лимфатических узлов корня легкого. Они могут подвергаться кальцификации. 22. Что такое вторичный туберкулез? Вторичный туберкулез — это повторное заражение уже инфицированного ранее больного. Он может возникать вследствие реактивации уже существующей перси- стирующей инфекции или из-за реинфицирования (рис. 8-8). При вторичном ту- беркулезе часто присутствуют неспецифические симптомы. Он имеет классичес- кую для туберкулеза локализацию: верхушечные и задние сегменты верхних долей или верхние сегменты нижних долей. Также может происходить уплотнение, обра- зование полостей и узелков. 23. Каковы рентгенологические признаки реактивации туберкулезного процесса? Для диагностики и описания процесса реактивации туберкулеза очень помогает КТ грудной клетки. При этом за активный процесс говорит наличие полостей, которые легко обнаружить на КТ в отличие от рентгенографии. Кроме того, на КТ легче обнаружить участки фиброза и бронхоэктазы (рис. 8-9). 24. Каковы признаки милиарного туберкулеза? Милиарный туберкулез — это туберкулез, который распространяется гематоген- ным путем с формированием мелких (1-5 мм), обычно хорошо очерченных узелков
ГЛАВА 8. ИНФЕКЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 99 Рис. 8-8. Реактивация туберкулеза у бездомного больного с кровохарканьем. На рентгенограмме (А) и КТ (В) выявляются полость в верхней! доле левого лег- кого. уплотнение и инфильтрация ткани. В мокроте обнаружили наличие, кислото- устойчивых бацилл (AFB). Наблюдался постепенный ответ на комбинированную антибиотикотеранпю Рис. 8-9. Кавернозный туберкулез. Толстое генная непра- вильной формы полость в заднем сегменте верхней доли левого легкого Рис. 8-10. Милиарный туберкулез у больного 25 лет (был здоров до колотого ранения грудной клетки). На рентгенограмме (А) и при последующей КТ (В) обнаружены множественные мелкие узелки в легких. Профессиональный анам- нез указывал на пескоструйные работы (дорожное строительство с использова- нием динамита), вследствие чего высказывалось подозрение на силикоз. Пациент уже ждал рекомендации, когда выявился рост культуры микобактерии туберку- леза. (При 11 ес костру иных работах струя песка используется для удаления ржав- чины, чистки котлов и кораблей. При этом песок не поднимается в воздух, как при бурении горных пород, например, для закладки в них взрывчатых веществ)
100 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА (рис. 8-10). Эти узелки беспорядочно распространены по всему объему легких. Милиарное (просяное — от слова «просо») распространение могут иметь грибко- вые инфекции. 25. Каковы признаки эндобронхиального туберкулеза? Эндобронхиальный туберкулез — это туберкулез, распространяющийся на бронхи. Узелки при этом создают рисунок дерева в почках (рис. 8-11). 26. Каковы самые частые возбудители грибковых инфекций? Существуют грибы, которые преимущественно поражают ослабленных больных со сниженным иммунитетом: — аспергилл (см. ниже); — актиномицеты (представитель нормальной микрофлоры ротоглотки, может поражать плевру и грудную стенку); — грибы рода Candida; — нокардии; — криптококки (у ВИЧ-инфицированных); — пневмоцисты (инфильтраты в виде крыла летучей мыши; одышка). Также существуют грибы, поражающие здоровых больных; обычно такие инфек- ции проходят самостоятельно: — гистоплазма (центральные районы США; имеют милиарное гематогенное рас- пространение; множественные крошечные, впоследствии кальцифицирующи- еся узелки); — кокцидии (юго-запад США; иногда имеют системное прогрессирующее рас- пространение); — бластомицеты (центр и юг США). 27. Почему путают грибковые инфекции и рак легких? Многие грибковые инфекции обнаруживаются случайно в виде узелков в легких (при исследовании на рак). Для них характерно длительное бессимптомное тече- ние, при этом у больных обнаруживаются инфильтраты или образования, которые не разрешаются после антибиотикотерапии (сходство с раком) (рис. 8-12). Часто после грибковых инфекций остаются мелкие узелки, которые случайно выявляют-
ГЛАВА 8. ИНФЕКЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 101 Рис. 8-12. Обструкция левого верхнего долевого бронха с наличием бронхолита, объемного образо- вания и инфильтрата. Имелось подозрение на рак. При бронхоскопии была выявлена смешанная гриб- ковая инфекция ся на КТ. Поскольку грибковые микроорганизмы распространены повсеместно, такие узелки встречаются очень часто и создают проблемы при скрининговых исследова- ниях на рак легких. 28. Каковы формы аспергиллезной инфекции? Аспергилл — это широко распространенный в окружающей среде грибок, вызыва- ющий три типа инфекции у человека: — Сапрофитный (хроническая колонизация существующей полости или некро- тизированной ткани): грибы заселяют полость, образовавшуюся в результате туберкулезного или саркоидозного процесса. Часто проявляется кровохарка- ньем. — Инвазивный (поражение жизнеспособных тканей, обычно у больных со сни- женным иммунитетом): чаще всего поражает сосуды с агрессивным разруше- нием тканей; может вызывать инфаркты легкого и внедряться в плевру и грудную стенку. Инвазивный аспергиллез также может проявляться брон- хопневмонией, которая не отвечает на антибиотикотерапию. — Аллергический', обычно в виде аллергического бронхолегочного аспергиллеза. Характеризуется колонизацией бронхов и наличием слизистых пробок с по- следующим развитием бронхоэктазов. Возникает почти исключительно у аст- матиков (рис. 8-13). Рис. 8-13. А и В Аллергический бронхолегочный аспергиллез с выраженными центральными бронхоэктазами п образованием центральной мицетомы. На КТ видно, что эти большие дольчатые образования содержат крупные кисты, распро- страняющиеся по направлению к корню
102 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА Ей Рис. 8-14. Больной! с иммунодефицитом, у которо- го до аутогенной трансплантации костного мозга выявилось наличие объемного образования (ист изо- бражения). оказавшегося результатом ангионнвазив- ной инфекции Aspet^illus с деструкцией прежде жизне- способно й ткани. После трансплантации костного мозга образовалась полость и сформировалась цен- тральная подвижная ас перги л лома. Отметьте при- знак воздушного полумесяца 29. Что такое аспергиллома? Что такое симптом воздушного полумесяца? Аспергиллома — это мобильное мягкотканное образование, состоящее из грибов Aspergillus. Более распространенный термин — мицетома, или грибной мяч. Симп- том воздушного полумесяца означает наличие на снимке прослойки воздуха в виде серпа, который отделяет лежащую в полости аспергиллому от окружающей плотной ткани или капсулы. Мицетома может полностью заполнять полость, при этом симптома воздушного полумесяца не будет (рис. 8-14). 30. Каковы основные причины острого медиастинита? Медиастинит — это угрожающее жизни состояние, которое возникает после местных хирургических вмешательств, проникающих травм средостения, травматической ин- тубации, повреждений пищевода или контагиозного распространения инфекции из области легких, плевры, ротоглотки или шеи. При этом на КТ в жировой ткани Рис. 8-16. Крупный абсцесс позади пищевода, явив- шийся осложнением заглоточного абсцесса и рас- пространившийся по заднему средостению
ГЛАВА 8. ИНФЕКЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 103 средостения будут наблюдаться воспалительные изменения, скопления жидкости, а в тяжелых случаях и пузырьки газа, которые указывают на угрожающее течение. Лечение — обширная хирургическая обработка (рис. 8-15 и 8-16). 31. Какая легочная или системная инфекция вызывает массивную прикорневую и/или медиастинальную лимфаденопатию? Медиастинальную лимфаденопатию вызывает легочная форма сибирской язвы. Внимательный рентгенолог может стать первым, кто заподозрит наличие этого редкого заболевания. Сибирская язва привлекает биотеррористов ввиду своей высокой летальности и легкости распыления возбудителя в виде спор (http:// antrax.radpath.org). Ключевые моменты: инфекции грудной клетки 1. КТ играет большую роль при торакальных инфекциях, помогая в опреде- лении локализации, причины патологии, вероятных возбудителей и ослож- нений. 2. Необходимо различать эмпиему и абсцесс легкого. 3. Главные формы туберкулезной инфекции — это первичный, вторичный, милиарный, эндобронхиальный и внелегочный туберкулез. 4. Грибковые инфекции часто напоминают рак по своим проявлениям (узло- вые образования и лимфаденопатия) и по течению при отсутствии лечения (подострое прогрессирование). 32. Являются ли диффузные мелкие кальцификаты в легких признаком инфекции? Да. Однако они являются признаком не острой инфекции, а перенесенного тубер- кулеза, гистоплазмоза или ветряной оспы. Также они могут быть признаками мета- стазов рака щитовидной железы. 33. Каковы причины и наследственные проявления муковисцидоза? Муковисцидоз возникает вследствие аутосомно-рецессивной мутации, проявляясь наличием патологически густой слизи и экзокринного секрета. Самыми частыми локализациями этого серьезного заболевания являются поджелудочная железа и легкие. У европейцев заболеваемость муковисцидозом держится на уровне 1: 2000— 1 : 3500, позволяя считать его самым распространенным наследственным заболевани- ем в данной популяции. В других популяциях муковисцидоз встречается гораздо реже. 34. Если заболеваемость европеоидов муковисцидозом 1 : 2500, то какова час- тота носительства (учитывая законы генетики Менделя и однородное сме- шивание гена в популяции, а также отсутствие заболеваний в семье, внутри- утробных смертей и новых мутаций)? Если 1 из 2500 европеоидов рождается с муковисцидозом, то у 1 из 625 пар оба родителя являются носителями дефектного гена (только у 1 /4 их детей проявится заболевание). Риск для отдельного здорового человека быть носителем заболева- ния равен квадратному корню из 625, то есть 1 : 25. Число носителей в латиноамериканской популяции 1: 46, в афроамериканской 1 : 65, в азиатской 1 : 90. Таким образом, риск не так велик, особенно при межрасо- вых браках.
104 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА г Рис. 8-17. А и В Патологическое образование густой слизи , ' при муковисцидозе приводит к хронической колонизации лег- I/ ких различными микроорганизмами, а также к пневмонии, брон- хоэктазам, захвату воздуха и образованию полостей. Может возникать легочное кровотечение, которое часто лечится эмбо- лизациен бронхиальной артерии (С) 90 % мутаций, вызывающих муковисцидоз, диагностируются с помощью анализа ДНК. 35. Каковы легочные проявления муковисцидоза? — Симптомы заболевания развиваются благодаря закупорке слизью и плохому очищению дыхательных путей. — Возникают бронхоэктазы, и присоединяются рецидивирующие бактериаль- ные пневмонии. (Из-за сопутствующей патологии поджелудочной железы происходит нарушение питания.) — Муковисцидоз — самая частая причина трансплантации легких. ЛИТЕРАТУРА 1. http://anthrax.radpath.org (radiology-oriented anthrax educational site). 2. Cassiere HA, Niederman MS: Community-acquired pneumonia. Dis Month 44:613-675, 1998. 3. Dahnert R: Radiology Review Manual, 5th ed. Philadelphia, Lippincott, Williams & Wilkins, 2003, pp 498-499. 4. Kullman JE, Fidhman EK, Teigen C: Pulmonary septic emboli: Diagnosis with CT. Radio- logy 174:211-213,1990. 5. McLoud TC: Thoracic Radiology. The Requisites. St. Louis, Mosby, 1998. 6. Michigan State University DNA Diagnostic Program. Available at www.phd.msu.edu/ DNA/cfJamily3.html 7. Muller N, Fraser R, Colman N, Pare N: Pulmonary infection. In Muller N, Fraser R, Colman N, Pare N (eds): Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, W.B. Saunders, 2001, pp 141-210.
ГЛАВА 9. ЛЕГОЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ВИЧ 105 8. National Institute of Environmental Health Sciences: Review of egionnaires’ disease. Available at www.niehs.nih.gov/external/faq/legion.htm 9. Webb WR: Lung disease. In Webb WR, Brant WE, Helms CA (eds): Fundamentals of Body CT, 2nd ed. Philadelphia, WB. Saunders, 1998, pp 107-145. 10. Weissleder R, Wittenberg J, Harisinghani MG: Chest imaging. In Weissleder R, Wittenberg J, Harisinghani MG (eds): Primer of Diagnostic Imaging, 3rd ed. St. Louis, Mosby, 2003, pp 1-104. 11. Zwanger M: Pneumonia, empyema, and abscess. Emedicine.com, 2004. Available at http:// www.emedicine.com/emerg/topic463.htm ГЛАВА 9. ЛЕГОЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ВИЧ Kristina Siddal, MD and Margaret Ormanoski, DO 1. Когда ВИЧ-инфицированному пациенту можно поставить диагноз СПИДа? Когда число Т-лимфоцитов CD4+ менее 200/мкл. Однако, основываясь на класси- фикации Center for Disease Control and Prevention (CDC) 1993 г., ВИЧ-инфициро- ванным больным с числом CD4+ более 200/мкл также можно поставить диагноз СПИД, если у них развиваются специфические оппортунистические инфекции или СПИД-ассоциированные состояния и опухоли. Одна треть из всех 24 СПИД-ассо- циированных патологий поражает легкие. 2. Какая легочная оппортунистическая инфекция диагностируется у ВИЧ-по- ложительных пациентов? Что находят на снимках? Пневмоцистная пневмония (ПЦП). На КТ грудной клетки у таких больных СПИДом обычно обнаруживаются кисты различного размера, большей частью в верхних долях, а также прикорневые затемнения паренхимы или матовые тени, схожие с отеком легких (рис. 9-1). При ПЦП поражаются не только легкие, но
106 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА и печень, селезенка, центральная нервная система (ЦНС), пазухи, костный мозг и медиастинальные лимфатические узлы. 3. Встречается ли ПЦП у людей, не больных СПИДом? Да. Больные, применяющие лекарственные средства в виде аэрозолей, тоже входят в группу риска. У этих пациентов также чаще всего поражаются верхние доли. 4. Какое частое осложнение наблюдается при ПЦП? ПЦП часто осложняется пневмотораксом. 5. Что такое пневматоцеле? Какова его этиология? Пневматоцеле — это транзиторные кистозные изменения, связанные с острой пнев- монией или травмой. Они часто наблюдаются в верхних долях при ПЦП. 6. Какое самое частое грибковое поражение наблюдается у больных СПИДом? Криптококкоз, который поражает легочный интерстиций. Также у больных со сни- женным иммунитетом часто встречается криптококковый менингит. 7. Часто ли у больных СПИДом встречается аспергиллез? Нет. Однако он чаще встречается у больных с прогрессирующей стадией заболева- ния, которые особенно восприимчивы к грибку Aspergillus. 8. Что такое симптом ореола? Это кольцо матового затемнения вокруг легочного узелка или другого образования, которое, как полагают, представляет собой паренхиматозное кровотечение (рис. 9-2). Симптом ореола возникает чаще всего при аспергиллезе вследствие грибковой ин- вазии в близлежащие небольшие сосуды, последующего ишемического некроза и геморрагии. Рис. 9-2. Симигом ореола. Плотное легочное образова- ние, представляющее собой инвазивную ас и ер гпл лозную инфекцию, выявляется с характерным ореолом матово- го затенения вследствие паренхиматозных геморрагий 9. Что такое симптом воздушного полумесяца? Это воздушный ободок или серп вокруг центрально расположенного плотного об- разования (мицетомы) внутри каверны (рис. 9-3). Воздушный полумесяц — это поздний признак некротического процесса: он возникает, когда мертвая ткань в полости каверны спадается. В дополнении к симптому ореола симптом воздуш- ного полумесяца также часто встречается при аспергиллезной инвазии.
ГЛАВА 9. ЛЕГОЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ВИЧ 107 Рис. 9-3. Признак воздушного полумесяца. Плотное сочное образование, представляю шее собой грибковую инфекцию. спадается внутри полости, оставляя при этом воздушную щель 10. Чем отличается туберкулез у больного СПИДом от этой инфекции у больно- го без иммунодефицита? — Заболевание принимает внелегочные формы, часто поражая ЦНС. — Менее вероятно образование полостей. — Часто обнаруживаются большие конгломераты с нечеткими краями. — Туберкулиновая проба часто отрицательная. 11. Как часто встречаются микобактериальные инфекции при СПИДе? Довольно часто. Кроме туберкулеза, больные СПИДом поражаются Mycobacterium avium intracellulare. Эта оппортунистическая инфекция дает мало легочных проявле- ний и, следовательно, не выявляется на снимках, однако она может проявляться профузными поносами, синдромом мальабсорбции, анемией и желтухой (рис. 9-4). Рис. 9-4. Сочетанная инфекция Mycobacterium avium с контралатеральным ннев- матоцеле после пневмоцистной пневмонии. А Присутствует обширное уплотне- ние с наличием пол остей в верхней доле левого легкого, а также обструкция верхушечного сегментарного бронха в этой же доле. В. В верхней! доле правого легкого обнаруживаются тонкостенные полости, представляющие собой пневма- тоцеле после пневмоцистной пневмонии 12. Назовите три причины образования двусторонних узелков в легких у боль- ных СПИДом. — Инфекцииг грибковые или микобактериальные. — Септические эмболы. — Новообразования’, лимфома или саркома Капоши.
108 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА 13. Какова самая частая СПИД-ассоциированная опухоль? Саркома Калоши. На втором месте — лимфома. 14. О какой опухоли следует думать при обнаружении на КТ легочных узелков в виде языков пламени? Саркома Калоши. Узелки в виде языков пламени в действительности являются образованиями, окруженными областью легочной геморрагии неправильных очер- таний, схожей с симптомом ореола (рис. 9-5). В дополнение к кожным поражениям красного или фиолетового цвета у больных саркомой Капоши появляются легоч- ные симптомы — кашель и одышка. Рис. 9-5. Саркома Капоши Узелки в виде языков пла- мени и опухоль окружены участками легочных гемор- рагии 15. Каковы КТ-признаки саркомы Капоши? На КТ грудной клетки обнаруживаются сливные легочные узелки, плевральный выпот, лимфаденопатия (рис. 9-6 и 9-7).
ГЛАВА 9. ЛЕГОЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ВИЧ 109 16. Какое радиологическое исследование помогает в дифференциальном диа- гнозе саркомы Капоши и других заболеваний, сопровождающихся наличием легочных узелков? Сканирование с радиоактивным галлием. Инфекции и лимфома дают высокое на- копление галлия, а при саркоме Капоши накопления нет. 17. Назовите три причины появления диффузных легочных инфильтратов у боль- ных со сниженным иммунитетом? — Пневмоцистная пневмония. — Саркома Капоши. — Лимфоцитарная интерстициальная пневмония. 18. Какой тип лимфомы возникает у больных СПИДом? СПИД-ассоциированная лимфома (САЛ), как правило, В-клеточной природы. Этиологическим агентом обычно служит вирус Эпштейна-Барр, также вызываю- щий мононуклеоз. 19. Какие группы лимфатических узлов чаще всего поражаются при САЛ? Как ни странно, 30-90 % случаев САЛ являются экстранодальными, в основном поражая желудочно-кишечный тракт, печень, костный мозг и ЦНС. В 25 % случаев поражаются интраторакальные узлы как легочной паренхимы, так и плевры (по данным National Cancer Institute). 20. Какая интерстициальная пневмония встречается у больных со сниженным иммунитетом? Лимфоцитарная интерстициальная пневмония (прелимфоматоз) встречается, но не часто. Она наблюдается у ВИЧ-инфицированных, особенно у детей, и у больных с аутоиммунными нарушениями, такими как ревматоидный артрит. Ключевые моменты: отдельные СПИД-ассоциированные состояния у больных с числом С04-лимфоцитов более 200/мкл 1. Кандидоз бронхов, трахеи и легких. 2. Кандидоз пищевода. 3. Кокцидиоидомикоз, диссеминированный или внелегочный. 4. Гистоплазмоз, диссеминированный или внелегочный. 5. Саркома Капоши. 6. Лимфома Беркитта. 7. Иммунобластная лимфома. 8. Поражение Mycobacterium avium или Mycobacterium cansacii, диссеминиро- ванное или внелегочное. 9. Туберкулез любой локализации (легочный или внелегочный). 10. Поражение другими видами микобактерий или неидентифицированными видами, диссеминированное или внелегочное. И. Пневмоцистная пневмония. 12. Рецидивирующая пневмония.
110 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА 21. У ВИЧ-инфицированного больного появились диффузные везикулопусту- лезные высыпания, кашель и двусторонние узелки в легких. О каком заболе- вании следует думать в первую очередь? О ветряной оспе, вызванной вирусом Varicella zoster. Пневмония развивается у 50 % больных с сохраненным иммунитетом, а при иммунодефиците риск значительно увеличивается. Признаки ветряной оспы неспецифические, но чаще всего обнару- живаются рассеянные, нечетко обозначенные легочные узелки. ЛИТЕРАТУРА 1. Abramson S: The air crescent sign. Radiology 218:230-232,2001. 2. AIDS Defining Conditions. Available at ttp://v\'\\’U’.the\\,ellproject.org/Diseases_and_Conditions/ Opportunisticjnfections/ AIDS_Defining_Conditions.jsp 3. AIDS Map. Available at www.aidsmap.com/en/docs/83B51 ACD-6225-477E-9308- 7CE110FD0442.asp 4. Castaner E, Gallardo X, Mata JM, Esteba L: Radiologic approach to the diagnosis of infectious pulmonary diseases in patients infected with the human immunodeficiency virus. European Journal of Radiology 51:114-129,2004. 5. Centers for Disease Control and Prevention: Definition of AIDS and general discussion. Available at www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/OOO 18871 .htm 6. Fauci AS, Lane HC: HIV disease: AIDS and related disorders. In Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL (eds): Harrison’s Principles of Internal Medicine, 15th ed. New York, McGraw-Hill, 2001, pp!852-1911,2001. 7. Fraser RS, Muller NL, Coleman N, Pare PD: Fraser and Pare’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 1999. 8. Fraser RS, Pare PD: Synopsis of Diseases of the Chest, 2nd ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 1994, pp 296-300, 513-514,369-372,315-329. 9. Harley WB: Mycobacterium avium intracellulare. medicine.com, 2004. Available at http:// www.emedicine.com/med/topicl532.htm 10. McLoud TC: Thoracic Radiology. The Requisites. St. Louis, Mosby, 1998. 11. Suakkonen JJ: Lymphocytic interstitial pneumonia. Emedicine.com, 2001. Available at http://www.emedicine.com/med/topicl353.htm 12. Webb WR: Lung disease. In Webb WR, Brant WE, Helms CA (eds): Fundamentals of Body CT, 2nd ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 1998, pp 107-145. ГЛАВА 10. КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ Kristina Siddal, MD 1. Каковы показания для КТ высокого разрешения (КТВР)? — Диагностика и описание диффузных интерстициальных процессов, пораже- ний дыхательных путей малого калибра, бронхоэктазов. — Выявление скрытой патологии легких у больных с нормальными снимками грудной клетки, выполненными с помощью других методов. — Более точное определение локализации поражения для проведения биопсии легких. — Оценка эффективности терапии при острых легочных заболеваниях.
ГЛАВА 10. КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ 111 2. Как проводится КТВР? КТВР появилась до эры спиральной КТ, эры развития систем архивирования и пе- редачи изображений (PACS). В то время КТВР очень отличалась от стандартной КТ грудной клетки. По существу, КТВР была методом диагностики диффузных заболеваний легких, в то время как стандартная КТ использовалась для снимков легких в целом, средостения и стенки грудной клетки на предмет местной патоло- гии. Спиральная КТ после свого появления дала возможность добавлять к КТВР серию обычных смежных срезов. Для типичной КТВР характерно: — Отсутствие внутривенного контрастирования (нет необходимости). — Снимки тонких срезов (1-2 мм) на вдохе. — Независимые снимки через 1-2 см (полностью легкие не сканировались, только выявлялось наличие системных заболеваний). — Несколько тонких срезов на выдохе. — Построение изображений с помощью алгоритма высокой пространственной частоты. — Несколько снимков в положении лежа на животе (для определения зависи- мости плотности ткани от фиброза сзади). — Получение снимков больших размеров, иногда только снимков легких. 3. Для чего выполняются снимки на выдохе? Для исключения феномена воздушной ловушки, который наблюдается при об- структивных заболеваниях легких. Патологические отделы легких остаются про- зрачными (содержащими воздух), хотя на выдохе плотность должна нарастать (рис. 10-1). Рис. 10-1. А. Нормальный вдох. В Нормальный выдох. Отметьте увеличение плотности легочной ткани после выдоха. С. Вдох при эмфиземе. Обратите внимание на множествен- ные прозрачные участки в паренхиме. D. Выдох при эмфиземе. Отметьте сохранение про- зрачных участков паренхимы и после выдоха феномен воздушной ловушки
112 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА Рис. 10-2. Мозаичная перфузия на выдохе. Участки про- светлений легочной паренхимы содержат сосуды более мелкого калибра в противоположность ткани с нормаль- ной васкуляризаиней 4. Какова другая причина выполнения снимков на выдохе? Для того, чтобы отличить мозаичную перфузию от захваченного воздуха. Мозаич- ная перфузия возникает при местных расстройствах вентиляции, при заболеваниях дыхательных путей мелкого калибра, которые вызывают соответствующее ухудше- ние кровотока. В некоторых случаях сосуды в областях лучшей вентиляции легких кажутся большими по калибру (рис. 10-2). 5. Используется ли при КТВР внутривенное контрастирование? Нет. Однако КТВР может проводиться параллельно КТ грудной клетки с контраст- ным усилением. 6. Утратила ли КТВР свое значение при появлении МДКТ и PACS? Мультидетскторная КТ дала возможность получать у каждого больного тонкие (1- 2 мм) последовательные срезы. К тому же с помощью PACS появилась лучшая возможность использования фильтров для восстановления контуров изображения и съемки процесса, чем это было возможно при применении других алгоритмов. Таким образом, рутинная КТ грудной клетки может стать КТВР при использова- нии тех же самых данных! Так утратила ли КТВР свое значение? Нет, напротив. Поскольку КТВР, возмож- но, войдет в протоколы КТ грудной клетки, навыки ее расшифровки приобретут еще большее значение ввиду того, что каждая КТ грудной клетки будет включать КТВР- изображения. 7. В чем состоит разница между КТВР и КТ грудной клетки со стандартными (5-7 мм) срезами? При использовании более толстых срезов происходит намного большее усреднение парциального объема. Так, узелок на стандартной КТ может на самом деле являть- ся результатом наложения нескольких структур друг на друга (например, ателекта- за и нормальной легочной ткани); на тонкосрезовой КТВР он может вообще не обнаруживаться. В то же время настоящий мелкий узелок или перегородка могут не выявляться на фоне окружающего воздуха (рис. 10-3). 8. Почему КТВР выглядит более зернистой по сравнению со стандартной КТ? Тонкие срезы и фильтры для восстановления контуров изображения заостряют детали на КТВР ценой увеличения шума по отношению к контрастности. Однако в легких разница по плотности между аэрированными участками и остальной тканью так вели- ка, что даже такой контрастности достаточно. Большие проблемы создают эффекты парциального объема при толстых срезах, чем дополнительный шум при тонких.
ГЛАВА 10. КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ 113 Рис. 10-3. А. Стандартная КТ грудной клетки демонстрирует наличие небо. 1Ыне- го узелкового уплотнения в верхней доле правого легкого, которое может быть ошибочно принято за конечный участок легочного сосуда. В. I fa КТВР го г же самый узелок выявляется более четко из-за сниженного объемного усреднения. Узелок на снимке А кажется мутным на фоне наполненной воздухом паренхимы легкого 9. Почему КТВР не применяется для всех остальных органов? Потому, что необходима высокая контрастность тканей для перекрытия эффекта шума. Тонкие срезы широко используются при снимках костей (трабекулы более контрастны, чем костный мозг), в ангиографии (контрастированные сосуды на фоне окружающей жировой ткани) и снимках легких (все структуры на фоне воздуха) и не так информативны для тех органов, в которых разница по плотности незначительна. 10. Как КТВР помогает определить место биопсии? КТВР, выявляющая матовые затенения, наиболее полезна для определения места торакоскопии или открытой биопсии при диффузных заболеваниях. Это позволяет гарантировать, что биопсия будет выполнена в очаге активного процесса, а не во второстепенных очагах или в участках фиброза. С помощью КТВР можно также решить вопрос о необходимости биопсии. Напри- мер, если на обычной КТ узелок выявляется, а на КТВР его нет (см. предыдущие Рис. 10-4. А. Субплевральный узелок с плотностью мягкой ткани. В. Как и на рис. 10-3В, при высоком разрешении эффект усреднения объема нивелирует- ся — в действительности оказывается, что узелок содержит кальций и, соответ- ственно. является более доброкачественным по своей природе
114 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА вопросы), биопсия может не понадобиться вообще. Узелок на обычной КТ может показаться некальцифицированным, а на КТВР проявится его доброкачественная кальцификация (рис. 10-4). И. Каков наименьший размер объекта, различимый с помощью КТВР? Наименьший размер — 100-400 мкм, что сравнимо с порогом различения челове- ческим глазом. 12. Какова причина появления звездчатых артефактов? Пульсация сердца, которое прилежит к основанию левого легкого, вызывает появ- ление на снимках тонких полосок, которые расходятся от легочных сосудов, а так- же кажущееся удвоение линейных структур (рис. 10-5). Рис. 10-5. А. Движения сердца вызывают появление артефакта в виде двойной границы сердца (стрелка) пли звездчатого арте- факта. В. Звездчатый артефакт может проявляться в виде удвоения легочных сосудов (стрелка) и даже напоминать бронхоэктазы с парал- лельными утолщенными стенками. В этих случаях артефакт назы- вают 11севдобро11 хоэктазом 13. Какая наименьшая структурная единица легких видна на КТВР? Вторичная долька легкого содержит бронхиолу и артерию. Она ограничена меж- дольковой перегородкой, в которой проходят вены и лимфатические сосуды. Нор- мальная долька полигональной формы и около 2 см в диаметре (рис. 10-6).
ГЛАВА 10. КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ 115 14. Что такое паренхиматозные тяжи, или «длинные полоски», видные на КТВР? Это 2,5-сантиметровые утолщенные септальные линии, ограничивающие несколь- ко долек. 15. Почему на КТВР появляются линии Керли В? Линии Керли В (или септальные линии) на рентгенограмме грудной клетки явля- ются патогномоничным признаком диффузных заболеваний соединительной тка- ни, а также часто появляются вследствие отека легких. Эти линии являются меж- дольковыми перегородками, утолщенными из-за расширения легочных вен и/или лимфатических сосудов. На КТВР при этом видны каскады долек полигональной формы, а также короткие линии, перпендикулярные плевре (рис. 10-7). 16. Назовите четыре самые распространенные причины появления септальных линий на КТВР? Равномерное утолщение междольковых перегородок появляются при интерстици- альном отеке легких и альвеолярной белковой дистрофии. Лимфогенные метаста- зы опухолей дают равномерные или узловатые септальные линии на фоне сохранен- ной архитектоники легких. Саркоидоз может иметь различные проявления, но на актив- ной стадии он демонстрирует узелковый рисунок утолщенных междольковых перегородок. 17. Что такое бронхоэктазы? Они связаны с ателектазом? Бронхоэктазы — это необратимые бронхиальные расширения. Острый ателектаз — это местный коллапс бронха, обычно обратимый. Однако хронические ателектазы могут приводить к рубцеванию и бронхоэктазам. 18. Какие известны типы бронхоэктазов? Различаются ли они по степени тяжести? — цилиндрические бронхоэктазы — самая легкая форма, присутствует мини- мальная дилатация бронха при сохраненной толщине его стенки;
116 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА Рис. 10-8. А и В. Мешотчатые бронхоэктазы. Значительное расширение бронхов с облитерацией нормальной паренхимы легких у больного с хроническим брон- хитом и (больного с некротизирующей клебсиеллезной инфекцией соответствен- но. С. Цилиндрические бронхоэктазы. Умеренное расширение бронхов в нижних долях с обеих сторон. D. Другой пример цилиндрических бронхоэктазов у больною с туберкулезом в анамнезе — варикозные бронхоэктазы схожи с цилиндрическими по тяжести течения, в большей степени неравномерные и обычно возникают вследствие обструк- тивных процессов; — кистозные, или мешотчатые, бронхоэктазы — самая тяжелая форма, они образуются вследствие изъязвления и могут демонстрировать уровень жид- кости. См. рис. 10-8. 19. Каковы причины развития бронхоэктазов? — Врожденные заболевания, например синдром Картагенера, при котором на- рушенная цилиарная функция ведет к задержке роста бронхов. — Хронические или затяжные инфекции. — Обструкция, например инструментальная или после повторной аспирации инородного тела. 20. Что такое симптом перстня? Бронх с утолщенной стенкой шире в диаметре, чем прилежащая ветвь легочной артерии. Симптом перстня патогномоничен для бронхоэктазов (рис. 10-9).
ГЛАВА 10. КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ 117 Рис. 10-9. Признак перстня (стрелки) у больного с бронхоэктазами. особенно заметное в верхней доле правого легкого. Утолщенная бронхиальная стенка в поперечном сечении даст вид кольца. Относитель- но небольшая по сравнению с соответствующим бронхом легочная артерия создаст вид камня на перстне. При отсутствии патологии диаметр бронхи- олы и аргерпи одинаковый 21. Что такое сотовое легкое? Каково его происхождение? Каково его значение? Нормальные альвеолы смещены запол- ненными воздухом пузырьками с утол- щенными стенками. Эти пузырьки обыч- но менее 1 см в диаметре и располагаются чаще всего по периферии или субплев- ралыю. Сотовое легкое является признаком хронической легочной патологии; на КТВР оно выявляется почти у всех боль- ных на последних стадиях пневмофибро- за (рис. 10-10). Рис. 10 -10. Сотовое легкое. Кисты с у тол щен н ы м 11 сто 11 ка ми. за пол пен 11 ы е воздухом. Диаметр различный, обыч- но менее 1 см 22. Почему дилатация бронхов на КТВР проявляется рисунком дерева в почках? Расширенная центрилобулярная бронхиола заполняется слизью или гноем (рис. 10-11). Рис. 10-11. А. КТВР у больного эндобронхиальным туберкулезом. Выявляются расширенные запол- ненные жидкостью бронхиолы на фоне рисунка «дерево в почках*. В. Негатив (|ютографии настоя- щего дерева в почках. В каждой почке находится будущий лист или цветок, такую картину можно увидеть каждую весну. С. Отметьте разницу между фотографиями дерева с почками и дерева с фрук- тами. Фрукты висят на плодоножках и, следовательно. по отношению к веткам расположены различ- но - не так, как ночки. Дерево с фруктами эквивалентно метастазам, которые по oi ношению к брон- хиолам расположены тоже различно (рисунки В и С любезно предоставлены Kathryn Strang)
118 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА 23. Что такое затемнение по типу матового стекла ( “ground-glass” opacity)? Спе- цифично ли оно для определенной патологии? В чем его важность? Гомогенные зернистые затемнения или увеличение плотности легочной ткани напо- минают вид матового стекла. Но сосуды в этой области остаются различимыми. Затемнение по типу матового стекла не является специфическим КТ-признаком какой-либо патологии, однако его наличие должно подтолкнуть на скорое обследо- вание и лечение больного, так как в большинстве случаев матовые затемнения по- являются при острых обратимых интерстициальных заболеваниях (рис. 10-12). 24. Что такое «зависимое уплотнение»? Зависимое от положения тела уплотнение является нормой. Это полоса матового затемнения вокруг плевры у пациента в положении лежа на спине, возникающая по причине частичного ателектаза легкого. Она исчезает в положении лежа на животе. Фиброз же при изменении положении тела не исчезает. 25. Как отличить затемнение по типу матового стекла от консолидации? При консолидации не различить легочные сосуды. Однако при этом вокруг участка консолидации обычно присутствует воздух в бронхах (рис. 10-13). Рис. 10-12. Диффузное затемнен иг по типу матового стекла. указывающее на наличие об- ратимого состояния; в данном случае — хро- нической сердечной недостаточности Рис. 10-13. Диффузное затемнение в перед- ней части верхней доли правого легкого — затемнение но типу матового стекла при оте- ке легкого. Отметьте, визуализацию сосудов в патологически измененном легком. В про- тивоположность этому задняя часть данной доли консолидирована. Отметьте отсутствие визуализации сосудов, но наличие воздуха в бронхах. Снижения объема нет, что отличает консолидацию от ателектазов 26. Что такое легочный узелок? Легочный узелок — это округлое образование от 1 мм до 3 см в диаметре. 27. Какова самая частая локализация легочных узелков при системных заболе- ваниях? Они расположены беспорядочно, перилимфатически и центрилобулярно.
ГЛАВА 10. КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ 119 Ключевые моменты: причины появления рисунка «дерево в почках» на КТВР 1. Эндобронхиальный туберкулез. 2. Атипичная микобактериальная инфекция (например, Mycobacterium avium). 3. Муковисцидоз. 4. Бронхопневмония. 5. Панбронхиолит. 28. С какой группой заболеваний чаще всего связаны множественные кальци- фицированные узелки в легких? Они чаще всего связаны с гранулематозными заболеваниями, такими как туберку- лез и саркоидоз. 29. Можно ли с большой степенью достоверности различить гематогенные и лим- фогенные метастазы опухолей на КТВР? Нет. Однако каждый тип имеет свои характеристики, которые помогают их разли- чать. При лимфогенных метастазах, как правило, появляется утолщение междоль- ковых перегородок, поражение часто одностороннее, иногда появляются лимфаде- нопатия и односторонний плевральный выпот. Гематогенные метастазы чаще всего двусторонние, распространяются на периферию и проявляются узелками без зна- чительного утолщения междольковых перегородок. 30. Альвеолярно-клеточный рак манифестирует в виде узелков или консолида- ции? Какова его локализация? Он может проявляться как в виде диффузной неравномерной или мультифокаль- ной консолидации, так и в виде патологически очерченных центрилобулярных узел- ков, либо сочетанием консолидации и узелков. 31. Каковы типичные проявления интерстициальных пневмоний неясного про- исхождения? Хронические интерстициальные пневмонии чаще всего выявляются у пациентов 40-60 лет с одышкой и кашлем неясного генеза. 32. Являются ли обычная интерстициальная пневмония (ОИП) и десквамативная интерстициальная пневмония (ДИП) стадиями одного и того же заболевания? Нет. Однако оба эти заболевания относятся к идиопатическим интерстициальным пневмониям. ОИП имеет постепенно прогрессирующее течение и в меньшей степени поддается лечению. ОИП прогрессирует в идиопатический фиброзирующий альвео- лит (ИФА, синоним: идиопатический легочный фиброз), который является конечной стадией заболеваний легких со средней продолжительностью жизни после постанов- ки диагноза 3 года. ДИП, со своей стороны, течет бессимптомно, поддается лечению кортикостероидами и характеризуется средней продолжительностью жизни порядка 12 лет. Кроме того, ДИП — это более диффузный процесс (рис. 10-14). 33. Опишите четыре классических признака ИФА. — Внутридольковые и междольковые интерстициальные утолщения. — Субплевральная периферическая локализация сотового легкого и бронхо- эктазы. — Преобладающее поражение базальных отделов легких. — Снижение легочных объемов. См. рис. 10-15.
120 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА Рис. 10-14. А. Курильщик с эмфиземой и десквамативной интерстициальной пнев- монией. потенциально обратимым состоянием, выявляющимся в Bine двусторон- них затемнений по типу матового стекла. В. Сотовое легкое, расположенное суб- плевральио, при обычной интерстициальной пневмонии. Обратите внимание на вовлечение нижней доли (рисунки любезно предоставлены Robert White, MD) Рис. 10-15. А. Ранние изменения при II ФА. Отметьте асимметричный рисунок, утолщения междольковых перегородок (хорошо заметны вдоль борозд) и сото- вое легкое В. Мелкий субплсвральный сетчатый рисунок на фоне междольковых утолщений Нигере шипя 34. Имеется ли сходство в легочных проявлениях коллагенозов и ИФА? Ревматоидный артрит, склеродермия, сочетанные заболевания соединительной ткани имеют ту же локализацию и патологические проявления, как и ИФА, и они также могут давать плевральные утолщения (рис. 10-16). 35. Какая интерстициальная пневмония наблюдается у больных с иммунодефи- цитом? Лимфоцитарная интерстициальная пневмония (ЛИП) — редкое интерстициальное заболевание легких, являющееся предшественником лимфоматоза. Почти у 70 % де- тей, больных СПИДом, развивается ЛИП. 36. Какие самые частые интерстициальные заболевания наблюдаются у детей? Частота различных типов интерстициальных заболеваний легких у детей следующая: 25 % — идиопатические, 20 % — интерстициальные пневмонии, например ЛИП, 10 % — инфекционные, 10 % — инструментальные и 10 % — лимфопролиферативные нарушения.
ГЛАВА 10. КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ 121 37. Назовите классы лекарственных препаратов, наиболее часто вызывающих пневмофиброз. Химиотерапевтические препараты. В особенности метотрексат, блеомицин, цикло- фосфамид и бусуфлан. Второй по распространенности класс — антибиотики, на- пример нитрофурантоин. 38. Какие диагностические признаки в легких говорят за интоксикацию антиарит- мическим препаратом амиодароном? Узелки высокой плотности, образования или конгломераты без наличия кальцифи- кации. (Амиодарон даст сильное затемнение, так как содержит йод). Диагностиче- ским признаком является и увеличение плотности печени за счет макрофагов, за- хватывающих препарат, что тоже помогает в постановке диагноза. 39. Каково пороговое облучение для развития у больного радиационного пнев- монита? Порог составляет 30-40 Гр, что эквивалентно дозе облучения кожи при проведении 32 000 рентгенографий грудной клетки в переднезадней проекции. 40. Какова локализация радиационного поражения в легких? Радиационное поражение обычно ограничивается зоной рентгеновских портов, как правило, верхними долями и прилежащим средостением, и возникает в те- чение примерно 3 недель после облучения. Острый пневмонит проявляется в виде уплотнения но типу матового стекла и прогрессирует в радиационный пневмофиброз и бронхоэктазы с последующей консолидацией в течение 6 ме- сяцев-1 года. 41. Что такое ОБОП? ОБОП — это облитерирующий! бронхиолит с организующейся пневмонией, возни- кающий по причине разрастаний соединительной ткани, заполняющей терм иная ь- Рнс. 10-17. .Лучевая болезнь. Радиационное по- ражение верхней доли правого легкого после лучевой терапии правых отделов средостения на предмет метастазов рака надпочечников. Отметьте снижение объема легкого, медиаль- ные тяжпетые затемнения, а также утолщение плевры и периферическую консолидацию. Верх- няя доля левого легкого не изменена
122 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА ные бронхиолы и альвеолы. Рентгенологически выявляются односторонние или двусторонние уплотнения. 42. Как различить кисты и сотовое легкое? Кисты — это содержащие воздух образования диаметром более 1 см и толщиной стенки менее 2 мм. Поражения по типу сотового легкого также содержат воздух, но меньше в диаметре и имеют толщину стенки более 2 мм. 43. Какова разница между буллой (bulla) и пузырьком воздуха (ЫеЬ)? Важна ли она клинически? Оба являются пространствами, содержащими воздух. Булла — это внутрипаренхи- матозное выстланное эпителием образование более 1 см в диаметре и с толщиной стенки 1 мм. Пузырек воздуха — это внутриплевральное образование, не имеющее эпителиальной выстилки и локализующееся обычно на верхушке легких. Разница между ними в основном семантическая, но термин «булла», как правило, предпоч- тительнее. Однако субплевральные пузырьки могут вызвать спонтанный пневмо- торакс (рис. 10-18). 44. Эмфизема необратима? Да. Эмфизема, или патологическое увеличение воздушности легочной ткани с раз- рушением внутрилегочных перегородок, вызываемое дисбалансом протеаз и анти- протеаз, является необратимой. 45. Каков самый частый тип эмфиземы? Какой тип наиболее распространен у курильщиков? Увеличение прозрачности за счет небольших содержащих воздух просветлений в верхних долях характеризует центрилобулярную эмфизему, самый частый тип в популяции в целом и у курильщиков. 46. Как отличить эмфизему от поликистоза легких? Эмфизема на КТВР проявляется в виде просветлений без явных стенок. 47. Каковы самые частые причины поликистоза легких? Поликистоз легких чаще всего наблюдается при ИФА, лимфангиомиоматозе (ЛАМ), а также гистиоцитозе X (гистиоцитозе клетками Лангерганса) и эозинофильной гранулеме. 48. Что такое ЛАМ? ЛАМ — это редкое заболевание, возникающее почти исключительно у женщин детородного периода. Оно проявляется одышкой и спонтанным пневмотораксом.
ГЛАВА 10. КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ 123 Рис. 10-19. Лимфангиомиоматоз. Диффузные двусто- ронние симметричные кисты приблизительно 1 см в диа- метре На снимках выявляются кисты, образующиеся из-за роста незрелой гладкомышечной ткани вокруг бронхиол и лимфатических сосудов. Кисты однородно распределены и имеют диаметр порядка 2-5 мм (рис. 10-19). Также наблюдается повторное воз- никновение выраженного хилезного (содержащего триглицериды) плеврального вы- пота. Его плотность может соответствовать плотности жировой ткани, но чаще всего она такая же, как при других типах плеврального выпота. 49. Какие неопухолевые заболевания поражают курильщиков чаще, чем неку- рящих? — Самое частое — центрилобулярная эмфизема, — Эозинофильная гранулема: 90 % заболевших — курильщики молодого или среднего возраста. В верхних долях легких наблюдается поликистозное поражение, распространяющееся на реберно-диафрагмальные углы. ДИП. 90 % больных — курильщики. — Гйгантские эмфизематозные буллы: большинство больных — молодые ку- рильщики мужского пола. Поражаются верхние доли с вовлечением значи- тельной части гемиторакса. 50. Каковы типичные проявления саркоидоза? Как минимум у 50 % больных он течет бессимптомно. В остальных случаях он про- является гриппоподобными симптомами. Возраст пациентов, как правило, 20-40 лет. 51. Какова этиология саркоидоза? При саркоидозе обнаруживаются неказеозные гранулемы. 52. Опишите три характерных КТВР-проявления саркоидоза. — Мелкие перилимфатические узелки от лимфатического сосуда до плевры. — Крупные узелки с консолидацией. — Обширный фиброз легочной ткани с бронхоэктазами, обычно в верхних до- лях, сопровождающийся снижением легочных объемов (рис. 10-20). 53. Какая доля больных саркоидозом имеет лимфаденопатию? За все время течения заболевания как минимум у 75 % выявляется медиастиналь- ный или прикорневой лимфаденит. 54. Какое хроническое гранулематозное заболевание имеет почти идентичные сар- коидозу признаки и гистологию? Бериллиоз, возникающий из-за вдыхания частиц бериллия, также проявляется за- темнением по типу матового стекла, паренхиматозными узелками и септальными
124 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА Рис. 10 -20. Конечная стадия саркоидоза. Двусторонние апикальные бронхоэктазы и обширные участки пневмо- фиброза в сочетании со снижением легочного объема. Отметьте левосторонний пневмоторакс линиями. Особенному риску подвергаются рабочие авиастроительной, электрон- ной, нефтяной и ядерной промышленности. 55. При каких заболеваниях наблюдается рисунок булыжной мостовой? Рисунок булыжной мостовой — это четко отграниченные от нормальной ткани затемнения но типу матового стекла с утолщенными междольковыми перегородка- ми. Легочный альвеолярный протеиноз вызывает двустороннее симметричное за- полнение альвеол богатым жирами белковоподобным материалом. Высокий риск развития у курильщиков. 56. Как отличить рисунок булыжной мостовой от мозаичной перфузии? Главное отличие состоит в том, что при рисунке булыжной мостовой местные из- менения отграничиваются толстыми стенками. При мозаичной перфузии этого утолщения междольковых перегородок не будет (рис. 10-21). Рис. 10-21. Дифференцированная, или мозаичная, пер- фузия у больного с дефицитом а -ан гп три пси на. Это ге- нетическое расстройство вызывает эмфизематозные из- менения и наблюдается у европеоидов молодого и сред- него возраста. При дефиците а-анти трипсина в большей степени поражаю гея основания легких в противополож- ность поражению верхушек при эмфиземе курильщиков. С). I и гем и чес кая область истонченных сосудов и новы шеи- ной прозрачности паренхимы нижней доли левого легко- го резко отграничена от хорошо васкуляризованной ме- нее пораженной верх не й доли 57. Какова роль КТВР в определении профессиональных легочных заболеваний? КТВР помогает найти доказательства заболевания у больного, имеющего профес- сиональные вредности, при наличии симптомов, но при отсутствии изменений на рентгенограмме.
ГЛАВА 10. КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ 125 58. Как часто при профессиональных заболеваниях встречаются субплевраль- ные узелки? Они выявляются у 80 % больных силикозом и другими пневмокониозами. 59. Каковы причины антракоза? Антракоз вызывается вдыханием угольной пыли. На КТВР небольшие узелки (< 7 мм в диаметре) или очаги фиброза прогрессируют в местную эмфизему. В медиастинальных и прикорневых лимфатических узлах выявляется пластинча- тая кальцификация по типу яичной скорлупы. Осложненный антракоз — массив- ный прогрессирующий фиброз — развивается при одновременном воздействии кремния и угольной пыли (силикоантракоз). Присутствуют большие участки фиб- роза от периферии верхних долей к воротам, полости и постнекротические круп- ные буллы. 60. Как на КТВР проявляется силикоз? Силикоз проявляется в виде узелков диаметром 1-10 мм в верхних отделах легких с разной степенью кальцификации. 61. Почему пациенту с подозрением на асбестоз КТВР лучше проводить в поло- жении лежа на животе? При асбестозе поражаются задние отделы легких, оценить которые в положении на спине трудно из-за спадения участков легких. Частыми находками являются суб- плевральные и интерстициальные септальные линии, паренхиматозные тяжи, утол- щения париетальной плевры и рисунок сотового легкого. 62. Как на КТВР проявляется гиперкальциемия? В легочной паренхиме присутствуют интерстициальные кальцификаты. Они вы- являются при хронической почечной недостаточности и вторичном гиперпара- тиреозе. ЛИТЕРАТУРА 1. American Thoracic Society: American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. Am J Respir Crit Care Med 165:277-304, 2002. 2. Boiseiie PM, McLoud TC: Thoracic Imaging: Case Review. St. Louis, Mosby, 1999, pp. 45- 46,55-58,121 -124. 3. Demedts M, Wells AU, Anto JM, et al: Interstitial lung disease: An epidemiological overview. Eur RespJ 18:2S-16S, 2001. 4. Gavin JR, D’Alessandro MP: Normal anatomy and the secondary lobule. In Diagnosis of Diffuse Lung Disease. 13. Virtual Hospital. Mosby, 2004. Available at ttp://www.rh.org/ adult/provider/radiology/DiffuseLung/Diffuse Lung.html 5. Hagood JS: Interstitial lung disease in children. E-medicine.com, 2002. Available at http:// www.emedicine.com/ ] ped/topid 950.htm 6. Hanseii DM: High-resolution computed tomography of the lung. In Armstrong P, Wilson AG, Dee P, Hanseii DM (eds): Imaging of Diseases of the Chest, 3rd ed. St. Louis, Mosby, 2000, pp 133-161. 7. Hayton AS, Klein JS: Interstitial lung disease. In Brant WE, Helms CA: Fundamentals of Diagnostic Radiology, 2nd ed. Philadelphia, Lippincott, Williams & Wilkins, 1999, pp 415-455.
126 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА 8. Mayberry JP, Primack SL, Muller NL: Thoracic Manifestations of Systemic Autoimmune Diseases: Radiographic and High-Resolution CT Findings. RadioGraphics 20:1623-1635,2000. 9. McLoud TC: Thoracic Radiology: The Requisites. St. Louis, Mosby, 1998. 10. Muller NL: Differential diagnosis of chronic diffuse infiltrative lung disease on high resolution computed tomog raphy. Semin Roentgenol 26:132-142, 1991. 11. Pallisa E, Roman A, Majo J, et al: Lymphangioleiomyomatosis: Pulmonary and abdominal findings with patho logic correlation. Radiographics 22:S185-S198, 2002. 12. Raghu G, Brown KK: Interstitial lung disease: clinical evaluation and keys to an accurate diagnosis. Clin Chest Med 25:409-419, 2004. 13. Ryu JH, Myers J L, Swensen SJ: Bronchiolar disorders. Am J Resp Crit Care Med 168:1277- 1292, 2003. 14. University of Virginia: On-line high-resolution CT tutorial: www.med-ed.virginia.edu/ cou rses/rad/h ret 15. Webb WR: Lung disease. In Webb WR, Brant WE, Helms CA (eds): Fundamentals of Body CT, 2nd ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 1998, pp 107—145. 16. Webb WR, Muller NL, Naidich DP: High-resolution CT of the Lung, 2nd ed. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1996. 17. Weissleder R, Wittenberg J, Harisinghani MG: Chest imaging. In Weissleder R, Wittenberg J, Harisinghani MG (eds): Primer of Diagnostic Imaging, 3rd ed. St. Louis, Mosby, 2003, pp 1-104. ГЛАВА 11. ПНЕВМОКОНИОЗЫ Andrea Zynda-Weiss, MD 1. Что такое пневмокониозы? Пневмокониозы — это разнообразная группа профессиональных заболеваний ды- хательных путей, возникающих после вдыхания различных инородных частиц. Вследствие присутствия пылевых частиц в легких развивается тканевая реакция. Са- мыми частыми пневмокониозами являются силикоз, антракоз, сидероз и асбестозы. 2. Опишите клинические симптомы и прогноз пневмокониозов. Поскольку пневмокониозы включают группу различных заболеваний, они прояв- ляются широким спектром клинических симптомов. Прогноз при этом зависит от природы вдыхаемых частиц, а также длительности и степени воздействия. 3. Какова морфологическая картина пневмокониозов? Часть пневмокониозов характеризуется развитием фиброза, который может быть диффузным или в виде отдельных узелков. К этой разновидности относятся сили- коз (отдельные узелки) и асбестоз (диффузное поражение). Фиброз может приво- дить к значительным функциональным сдвигам. Другая форма пневмокониозов возникает благодаря макрофагам, захватывающим пылевые частицы, при этом фиброз либо небольшой, либо не возникает вовсе. К этой разновидности относят пневмокониозы от вдыхания частиц железа, олова и бария. При этом функциональ- ные нарушения, если они имеют место, незначительные.
ГЛАВА 11. ПНЕВМОКОНИОЗЫ 127 4. Какова классификация пневмокониозов, разработанная Международной организацией труда? Классификация пневмокониозов, разработанная Международной организацией труда (табл. 11-1), создана в целях стандартизации описания симптомов пневмоко- ниозов на рентгенограммах грудной клетки. Она включает описание затемнений, полей и тяжести процесса. Таблица 11-1 Классификация пневмокониозов, разработанная Международной организацией труда ПРИЗНАК КЛАССИФИКАЦИЯ Небольшие круглые затемнения Р: До 1,5 мм Q: 1,5-3 мм R: 3-10 мм Небольшие затемнения непра- вильной формы S: Мелкие Т: Средние U: Крупные Крупные затемнения А: 1-5 см В: > 5 см, но меньше, чем эквивалентная площадь правого верхнего поля С: Больше, чем эквивалентная площадь правого верхнего поля Распространенность (тяжесть) 0: Минимальные небольшие затемнения или их отсутствие 1: Несколько небольших затемнений при нормальном легочном рисунке 2: Большое число затемнений при небольших изменениях легочного рисунка 3: Бесчисленные небольшие затемнения при тотальных изменениях легочного рисунка Плевральные утолщения Диффузные Ограниченные Поля (зоны) Верхние Средние Нижние 5. Что такое силикоз? Силикоз — это фиброзирующее заболевание легких, возникающее из-за вдыхания диоксида кремния или свободного кристаллического кремния в виде частиц кварца. 6. Какие профессии связаны с риском развития силикоза? Воздействию частиц кремния подвергаются рабочие любых профессий, связанных с горнорудным делом, занятые в открытых разработках полезных ископаемых, про- кладывании тоннелей, поскольку кремний — это главная составляющая часть гор- ных пород. Силикоз встречается на камнерезном, шлифовальном производствах, при чистке каменных плит. Воздействию большого количества кремниевой пыли подвергаются пескоструйщики, которые обрабатывают частицами песка металли- ческие поверхности. Производство стекла, керамики, фарфора, гончарное произ-
128 fl. ГРУДНАЯ КЛЕТКА водство, а также производство кирпичей, котельные работы и эмалирование — все эти работы имеют профессиональную вредность. Рабочие угольных шахт под- вергаются воздействию кремния в дополнение к угольной пыли и другим мине- ралам. 7. Какие существуют формы силикоза? Существуют три формы силикоза: простой хронический, осложненный и острый сили коп ротеи ноз. 8. Какова гистология поражений при силикозе? Силикотические узелки представляют собой отдельные гиалинизированные фиб- розные узелки с концентрическим рисунком, четко отграниченные от окружающей легочной ткани. Первоначально они возникают в псрибронхиальных областях, а также в околоперегородочной и субплевральной тканях. 9. Что такое простой хронический силикоз? Простой хронический силикоз возникает после 10-20-летнего контакта с пылью кремния и характеризуется наличием фиброзных узелков. При этом функция лег- ких значительно не изменяется. 10. Какие заболевания связаны с силикозом? С силикозом связывают рост числа диффузных заболеваний соединительной тка- ни, включая склеродермию, ревматоидный артрит, синдром Каплана и системную красную волчанку. 11. Каковы рентгенологические признаки простого силикоза? Простой силикоз характеризуется наличием небольших хорошо очерченных узел- ков размером 1-10 мм преимущественно в верхних и задних легочных полях. Вслед- ствие местных различий в лимфотоке особенно часто поражается правое верхнее легочное поле. Узелки могут быть локализованы и в центре доли. Субплевральные узелки могут объединяться в псевдобляшки. Может происходить центральная кальцификация узелков. Возможно наличие прикорневой и медиастинальной аденопатии с кальцификацией по типу яичной скор- лупы (рис. 11-1). Рис. 11-1. А и В. Множество отдельных мелких сил и коти чес ких узелков (предо- ставлено Richard White. MD)
ГЛАВА 11. ПНЕВМОКОНИОЗЫ 129 12. Каковы характеристики осложненного силикоза? Что такое прогрессирую- щий массивный фиброз? Появление обширных конгломератов в областях сливного фиброза является при- знаком осложненного силикоза, также известного как прогрессирующий массив- ный фиброз. Клиническими симптомами являются кашель и одышка. К данной патологии может присоединяться туберкулез. 13. Каковы рентгенологические признаки осложненного силикоза? КТ демонстрирует наличие сливных затемнений (> 1 см), особенно в центре верх- них легочных полей, продолжающихся до корней легких. В окружающих облас- тях, прежде всего на основании легких и рядом с плеврой, видна эмфизематозная легочная ткань. Вследствие ишемического некроза может происходить формирова- ние полостей. Образования могут быть двусторонними, симметричными и кальци- фицированными. Также может присутствовать прикорневая и медиастинальная лим- фаденопатия с кальцификацией по типу яичной скорлупы (рис. 11-2). 14. Что такое острый силикопротеиноз? Силикопротеиноз возникает после сильного воздействия свободного кремния на организм в замкнутом помещении как через короткий промежуток времени, так и через несколько недель. Он быстро прогрессирует и приводит к смерти из-за ды- хательной недостаточности. Морфологически он характеризуется пролиферацией пневмоцитов II типа, эозинофильной инфильтрацией альвеол, периодически поло- жительной реакцией Шиффа (PAS) богатого липидами экссудата. 15. Каковы рентгенологические признаки острого силикоза? Компьютерная томография высокого разрешения (КТВР) демонстрирует диффуз- ные затемнения по типу матового стекла и уплотнения легочной ткани. Может быть вовлечена прикорневая зона. Пестрые участки с затемнениями по типу мато- вого стекла и ретикулярный паттерн создают рисунок булыжной мостовой. Карти- на схожа с таковой при альвеолярном протеинозе. Острый силикоз может ослож- няться туберкулезом и атипичной микобактериальной инфекцией. 16. Является ли КТВР лучшим, чем обычная КТ, методом оценки силикоза? Установлено, что КТВР является лучшим, чем обычная КТ и рентгенография груд- ной клетки, методом оценки силикоза. КТВР дает информацию о стадии заболева- ния посредством визуализации узелков еще до того, как они появляются на рент- генограмме. Функциональные нарушения чаще соответствуют тяжести эмфиземы, чем степени узелковых затемнений. Также КТВР помогает выявлять сочетанную патологию, например бронхогенный рак и туберкулез.
130 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА 17. Что такое пневмокониоз шахтеров (антракоз)? Антракоз возникает у шахтеров из-за вдыхания угольной пыли. 18. Каковы формы антракоза? Существует две формы: простая и осложненная. 19. Каковы гистологические признаки антракоза? Основным проявлением простого антракоза являются угольные пятна, схожие с силикотическими узелками, но без гиалинового центра и прослоек коллагена. Брон- хиолы расширены, что вызывает местную эмфизему. При осложненном антракозе присутствуют обширные затемнения, состоящие из коллагена, свободного пигмен- та, макрофагов, захватывающих пигмент, белковоподобных веществ и фосфата кальция. Вследствие ишемии может наблюдаться центральный некроз. 20. Каковы рентгенологические признаки простого антракоза? Они очень схожи с признаками простого силикоза. В легких присутствуют неболь- шие узелки, преобладающие в верхних легочных полях. Узелки могут быть не так хорошо очерчены, как при силикозе. Они могут образовывать субплевральные кон- гломераты. Может присутствовать прикорневая и медиастинальная лимфаденопа- тия с кальцификацией по типу яичной скорлупы. 21. Что такое осложненный антракоз? Осложненный антракоз характеризуется прогрессирующим массивным фиброзом и может возникать из-за одновременного вдыхания угольной и кремниевой пыли. Он ведет к дыхательной недостаточности и ранней смерти. 22. Каковы рентгенологические признаки осложненного антракоза? Рентгенографически осложненный антракоз похож на осложненный силикоз. Вы- являются образования с нечетким контуром, патология легочной паренхимы и рубцовые эмфизематозные изменения. Преобладают образования > 1 см в верх- них и задних отделах легких. Пневмофиброз не является отличительной чертой антракоза. Может происходить образование полостей и присоединение вторичных инфекций, включая туберкулез и аспергиллез. 23. Какие еще патологические состояния могут развиваться у шахтеров? У шахтеров развивается эмфизема, причем наиболее частым типом является цент- рилобулярная эмфизема. Вокруг очагов массивного прогрессирующего фиброза может развиваться рубцовая эмфизема. 24. Что такое синдром Каплана? Синдром Каплана — это форма ревматоидного поражения легких, при котором ревматоидные узелки сочетаются с простым силикозом или антракозом. Чаще все- го он возникает при антракозе. При этом легочные симптомы могут предшество- вать развитию артрита. 25. Каковы рентгенологические признаки синдрома Каплана? Видны крупные узелки размером 0,5-5 см, особенно в верхних долях и по перифе- рии. Они могут кальцифицироваться и образовывать полости. 26. Что такое сидероз? Сидероз — это пневмокониоз от вдыхания пыли с высоким содержанием железа. При этом не наблюдается ни пневмофиброза, ни функциональных нарушений, если только железо не находится в смеси с высоким содержанием кремния.
ГЛАВА 11. ПНЕВМОКОНИОЗЫ 131 27. Какие профессии входят в группу риска развития сидероза? В группу риска развития сидероза входят рабочие следующих специальностей: мастера дуговой сварки, обработчики стали, шахтеры по добыче железной руды и ее переработчики, рабочие прокатных станов, литейщики и полировщики. 28. Каковы рентгенологические признаки сидероза? Сидероз в чистом виде характеризуется отчетливыми диффузными ретикулоноду- лярными затемнениями, меньшими по плотности и количеству, чем при силикозе. Узелки расположены центрилобулярно, рассеяны по всей поверхности и плохо различимы на фоне ветвящихся линейных структур. Могут присутствовать обшир- ные матовые затемнения без зон доминирования. Фиброз и прикорневой лимфаде- нит отсутствуют. Все эти признаки могут полностью исчезать при прекращении воздействия вредного фактора. 29. Что такое хронический бериллиоз? Бериллиоз — это хроническое гранулематозное заболевание, возникающее вслед- ствие воздействия пыли, дыма или аэрозолей металлического бериллия или его солей. Главным образом, бериллий поражает печень, селезенку, лимфатические узлы, костный мозг и кожу. Гистологически бериллиоз характеризуется неказеозными гранулемами, схожими с таковыми при саркоидозе. 30. Какие профессии входят в группу риска развития бериллиоза? Бериллий, как и алюминий, входит в состав сплавов для придания им высокой жаропрочности и для увеличения прочности и жесткости. Воздействие бериллия может происходить при производстве деталей самолетов, электроники, подводных кабелей, люминесцентных ламп, бытовой техники, кондиционеров, электрических плит и рентгеновских трубок. Бериллий используется при производстве стекла для рентгеновских трубок, поскольку не поглощает рентгеновские лучи. 31. Каковы рентгенологические признаки хронического бериллиоза? Признаки хронического бериллиоза очень сходны с признаками саркоидоза. Чаще всего выявляются небольшие узелки или ретикулонодулярные затемнения во всех легочных полях. Узелки могут быть очень мелкими (< 2 мм), производя впечатле- ние зернистости. Могут присутствовать заметные расширения бронхо-сосудистых пучков с наличием тонко- и толстостенных кист и тракционных бронхоэтазов. Иногда происходит образование конгломератов, часто развивается прикорневой лим- фаденит. На поздних стадиях заболевания может выявляться пневмофиброз и эмфи- зематозные буллы. 32. Что такое острый бериллиоз? Для острого бериллиоза характерно развитие отека легких вследствие химического пневмонита после короткого надпорогового воздействия. 33. Что такое асбест? Асбест — это материал, обладающий высокой жаростойкостью и кислотоустойчи- востью, ранее широко использовавшийся в качестве прочного огнеупорного веще- ства в различных отраслях промышленности и в строительстве. Огнеупорные каче- ства асбеста были известны с XIII в. Однако европейцы в то время верили, что асбестовое волокно происходит из саламандр, которые живут в огне. Во время сво- его путешествия Марко Поло узнал, что асбестовое волокно — это минерал, кото- рый добывается в Китае и используется для производства огнеупорной одежды.
132 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА Асбест продолжал использоваться в различных целях более или менее широко, пока в последней четверти XX в. не были полностью изучены его канцерогенные эффекты. Существует множество веб-сайтов, содержащих информацию по исто- рии асбеста. 34. Какие профессии связаны с риском развития пневмокониоза от воздействия асбеста? Два главных источника воздействия касаются в первую очередь профессий, связанных с добычей и обработкой асбеста, а во вторую очередь таких отраслей, как производство изоляционных материалов, текстильная промышленность, строительство, кораблестро- ение, а также производство и ремонт тормозных накладок и уплотнителей. 35. Какие формы пневмокониозов возникают в результате воздействия асбеста? Их можно подразделить на плевральную и паренхиматозную форму. Плевральные проявления включают доброкачественные поражения плевры и злокачественную мезотелиому. Паренхиматозные проявления включают асбестоз, округлые ателек- тазы и бронхогенный рак. Между началом воздействия и развитием заболевания существует 20-летний промежуток. 36. Каковы доброкачественные плевральные проявления заболеваний от воздей- ствия асбеста? Самыми частыми проявлениями воздействия асбеста являются бессимптомные плев- ральные бляшки. Они проявляются в виде двусторонних беспорядочных очаговых плевральных утолщений вдоль париетальной плевры и борозд. Чаще всего вовлекают- ся заднелатеральные и диафрагмальные участки, верхушки остаются чистыми. Каль- цификация начинается с париетальной плевры и может брать начало из центра пятен. Выявляются плотные линии, параллельные стенке грудной клетки, средостению, пе- рикарду и диафрагме. Для заболеваний, возникающих от воздействия асбеста, патогно- моничным признаком является двусторонняя диафрагмальная кальцификация при свободных синусах. Плевральные кальцификаты возникают более чем у 20 % больных с 20-летним течением болезни и у 40 % с 40-летнем течением (рис. 11-3). Реже возникают диффузные утолщения плевры. Они проявляются в виде гладких гомогенных непрерывных утолщений, занимающих более чем одну четверть грудной стенки, которые могут облитерировать реберно-диафрагмальные синусы. Кальцифи- кация возникает редко, и при обширной кальцификации предполагают наличие дру-
ГЛАВА 11. ПНЕВМОКОНИОЗЫ 133 гой причины, например туберкулеза, эмпиемы или гемоторакса. На КТ диффузные плевральные уплотнения проявляются в виде непрерывных участков толщиной бо- лее 3 мм, распространяющихся более чем на 8 см в краниокаудальном направлении и на 5 см по периметру гемиторакса. Они не являются специфическим признаком ас- бестоза, потому что могут выявляться при многих состояниях, включая инфекции, диффузные заболевания соединительной ткани, гемоторакс, метастазы в плевру и пр. На рентгенограммах грудной клетки подреберная жировая ткань может напоминать плевральные утолщения, но КТ четко дифференцирует их по плотности. Также при воздействии асбеста могут возникать диффузные плевральные экссу- даты, которые могут появляться раньше всех остальных симптомов и бывают как од- носторонними, так и двусторонними. 37. Что такое асбестоз? Асбестоз — это пневмофиброз, возникающий у людей, работающих с асбестом. Большинство рабочих подвергаются воздействию высоких концентраций пыли в течение длительного периода времени. Присутствует дозозависимый эффект. В течение 20 лет наблюдается латентный период. Асбестоз имеет свою симптома- тику и вызывает функциональные нарушения. 38. Каковы морфологические признаки асбестоза? Пневмофиброз начинается вокруг респираторных бронхиол нижних долей, приле- жащих к висцеральной плевре. Могут возникать диффузный интерстициальный фиброз и картина сотового легкого с деструкцией альвеолярного рисунка. Внутри- альвеолярные процессы сходны с десквамативным интерстициальным фиброзом. 39. Каковы рентгенологические признаки асбестоза? На основании легких видны небольшие линейные или сетчатые затемнения. Они могут прогрессировать в сотовое легкое. Граница сердца плохо различима из-за плевральных и паренхиматозных изменений (симптом “shaggy” heart). Часто при- сутствуют плевральные бляшки или утолщения. Прикорневой лимфаденопатии нет. Признаки схожи с таковыми для идиопатического пневмофиброза. 40. Каковы КТ-признаки асбестоза? КТ является лучшим методом стандартизации снимков грудной клетки для харак- теристики паренхиматозной патологии и выявления заболеваний на ранней ста- дии. Паренхиматозные патологические признаки включают в себя субплевральные криволинейные полосы, утолщенные короткие линии в интерстиции, субплевраль- ные уплотнения, паренхиматозные тяжи и сотовое легкое. Криволинейные полоски параллельны друг другу и находятся в пределах 1 см от грудной стенки. Утолщенные междольковые перегородки состоят из полосок 1-2 см в длину, они находятся на периферии легких и направлены в сторону плевры. Субплевральные уплотнения прилежат к соответствующей области плевры. Паренхиматозные тяжи представляют собой линейные уплотнения менее 5 см длиной, идущие через паренхиму к плевре. На поздних стадиях возникает сотовое легкое. Могут появляться затемнения по типу матового стекла. Даже при наличии плевральных бляшек признаки на КТВР неспе- цифичны и могут наблюдаться при других патологических процессах. 41. Как ставится диагноз асбестоза? Поскольку рентгенологические признаки неспецифичны, диагноз основывается на выявлении комбинации клинических, физиологических и рентгенологических дан-
134 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА ных и истории профессиональной вредности. Физикальные признаки включают крепитацию на основании легких и рестриктивный тип нарушения вентиляции при исследовании функции внешнего дыхания. 42. Каковы дополнительные доброкачественные паренхиматозные поражения при заболеваниях, связанных с воздействием асбеста? Дополнительными доброкачественными признаками являются округлые ателекта- зы, доброкачественные фиброзные образования и внутрилегочные тяжи. 43. Что такое округлые ателектазы? Округлые ателектазы — это спадение периферических отделов легких у больных с плевральной патологией. Также это состояние называют «ателектатическая ас- бестная псевдоопухоль». Чаще всего они локализуются субплеврально, в задних или базальных отделах нижних долей, обычно двусторонние. Выглядят как очаго- вые плевральные образования размером 2,5-8 см, граничащие с областью утолщен- ной плевры. Эти образования имеют криволиненйный хвост, называемый хвостом кометы, который обусловлен скученностью бронховаскулярных пучков, имеющих вид завитка. При этом всегда присутствует снижение объема пораженной доли. Между плеврой и ателектазом может находиться легочная ткань. Образования могут быть клиновидной, лентовидной и неправильной формы. Размеры остаются ста- бильными либо могут уменьшаться в серии снимков (рис. 11-4). Рис. 11-4. Округлые ателектазы часто сочетаются с утолщениями плевры или ее кальцификацией. Паб. подается признак хвоста кометы 44. Риск развития каких опухолей связан с воздействием асбеста? Примерно у 25 % рабочих, подвергающихся интенсивному воздействию асбеста, развивается бронхогенный рак. Воздействие асбеста у курильщиков повышает в 80-100 раз риск развития бронхогенного рака по сравнению с популяцией некуря- щих. Редкой опухолью является злокачественная мезотелиома, возникающая почти исключительно у лиц, работающих с асбестом. Она развивается через 20-40 лет воздействия вредности у 10 % работающих с асбестом. У таких больных повышен риск развития рака желудка. 45. Каковы отличительные черты рака легких, связанного с воздействием асбеста? Бронхогенный рак, связанный с воздействием асбеста, чаще всего возникает в пе- риферических областях нижних долей. Однако у курильщиков он может иметь
ГЛАВА 11. ПНЕВМОКОНИОЗЫ 135 Рис. 11-5. А. Плевральные бляшки при воздействии асбеста. В Округлые ате- лектазы. Отметьте наличие сосудов, сходящихся к объемному образованию, и утолщен не прилежащей плевры. Образование состоит из утолщенной плевры, но задействована и паренхима легкого. Дифференциальный диагноз с раком легкого может быть затруднительным (предоставлено Richard White, MD) любую локализацию. Рак легких может развиваться на фоне предшествующей ле- гочной патологии (рис. 11-5). 46. Что такое злокачественная мезотелиома? Злокачественная мезотелиома — это редкая опухоль серозного слоя плевры, брюши- ны или их сочетание, возникающая почти исключительно у лиц, работающих с асбе- стом. Члены их семей и люди, проживающие рядом с местами добычи асбеста и заводами по его переработке, имеют повышенный риск развития злокачественной мезотелиомы. Другими факторами риска ее развития являются радиационное облу- чение и наличие очага хронического воспаления, например, при туберкулезе и эмпи- еме. Доброкачественная мезотелиома не связана с воздействием асбеста. 47. Каковы рентгенологические признаки злокачественной мезотелиомы? Начальная рентгенограмма грудной клетки часто показывает наличие односторон- него плеврального выпота. На КТ отмечаются узелковые утолщения плевры > 1 см Рис. 11- 6. Злокачественная мезотелиома на снимке легкого (А) и мягких тканей (В). Отличить ес от плевральной бляшки нелегко. Большинство доброкачественных плевральных бляшек имеет толщину менее 1 см (предоставлено Richard White, MD)
136 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА Рис. 11-7. А. Неравномерные утолщения плевры и осумкованный выпот у паци- ента с поражением в результате воздействия асбеста - злокачественной мезоте- лиомой. В Пневмоторакс после процедуры. Дифференциальный диагноз с доб- рокачественными плевральными бляшками с наличием выпота иногда вызывает затруднения и является показанием для биопсии. Средостение под воздействием образования и выпота не смещается вследствие сократимой природы опухоли (предоставлено Richard White. MD) с вовлечением медиастинальной плевры. Как правило, образования расположены беспорядочно, имеют дольчатую структуру, толщина их более 5 см. Они могут пред- ставлять собой отдельные одиночные образования плевры. В 50 % случаев наблю- дается сочетание с плевральными бляшками. В 20 % случаев имеется кальцифика- ция плевры. Опухоль может распространяться на междолевые борозды и перего- родки. Плевральный выпот наблюдается у 75 % больных. В далеко зашедших случаях выявляется деструкция ребер и вовлечение грудной стенки, перикарда, диафрагмы и органов брюшной полости. Может наблюдаться асцит, брюшина вовлекается в 35 % случаев (рис. 11-6 и 11-7). 48. С чем приходится дифференцировать злокачественную мезотелиому? Схожие проявления имеют фиброз плевры при инфекционных процессах (напри- мер, туберкулезе, грибковых инфекциях или актиномикозе), фиброторакс, эмпиема и метастазы аденокарциномы. 49. Что такое станноз? Станноз — это пневмокониоз от вдыхания олова. Его рентгенологические признаки включают наличие плотных мелких (1 мм) узелков, рассеянных практически по всей поверхности легких. Функциональных нарушений нет. 50. Что такое баритоз? Баритоз — это заболевание легких вследствие воздействия пыли бария и его солей. Он дает сильно затемненные отдельные узелковые уплотнения в средних легочных полях, распространяющиеся на верхушки и основание легких. Признаки часто ре- грессируют после исключения контакта рабочего с пылью. 51. Что такое пневмокониоз вследствие воздействия тяжелых металлов? Воздействие пыли происходит при выработке или использовании металла (спла- вы вольфрама, углерода, кобальта и ряд д. металлов). Пневмокониозы в резуль- тате воздействия тяжелых металлов могут вызывать интерстициальные пневмо- нии, десквамативные интерстициальные пневмонии или гигантоклеточные ин-
ГЛАВА 11. ПНЕВМОКОНИОЗЫ 137 терстициальные пневмонии. Последние почти всегда патогномоничны для дан- ных пневмокониозов. Рентгенологические признаки включают диффузные мик- ронодулярные и ретикулярные проявления. Может наблюдаться увеличение лим- фатических узлов. На далеко зашедших стадиях могут отмечаться мелкие кистоз- ные образования. На КТВР присутствуют области уплотнения по типу матового стекла, консолидации, усиленный ретикулярный рисунок и тракционные бронхо- эктазы (см. табл. 11-2). Пневмокониозы Таблица 11-2 ЗАБОЛЕВАНИЕ ПРОФЕССИИ ЛЕГОЧНЫЕ ПОЛЯ РИСУНОК ЛИМФАДЕ- НОПАТИЯ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИЙ Простой СИЛИКОЗ Горное дело, угольщики, пескоструй- щики, стекло- дувы Верхнее заднее Мелкие узелки Кальцифика- ция по типу яичной скорлупы Нет Прогрессирую- щий массив- ный фиброз Горное дело, угольщики, пескоструй- щики, стекло- дувы От среднего до верхнего, корни Большие конгломераты Кальцифика- ция по типу яичной скорлупы Да Острый сили- копротеиноз Горное дело, угольщики, пескоструй- щики, стекло- дувы Прикорневые Булыжная мостовая и затемнения по типу мато- вого стекла Нет Да — часто фатальные Антракоз Угольщики Верхнее заднее Мелкие узелки Кальцифика- ция по типу яичной скорлупы Нет Сидероз Добыча железа Центрило- булярные Диффузный мелкий рети- кул©нодуляр- ный Нет Нет Хронический бериллиоз Авиастроение, производство рентгеновских трубок, производство электроники Все Ретикулоно- дулярный, мелкие узелки Прикорневая, кальцифика- ция Да — с пора- жением селе- зенки, печени, лимфатиче- ских узлов и костного мозга Острый бериллиоз Авиастроение, производство рентгеновских трубок, производство электроники Все Отек легких Да Станноз Производство олова Все Плотные узелки 1 мм Нет Нет Баритоз Барий Средние Очень плотные узелки Нет
138 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА Окончание табл. 11-2 ЗАБОЛЕВАНИЕ ПРОФЕССИИ ЛЕГОЧНЫЕ ПОЛЯ РИСУНОК ЛИМФА- ДЕНОПАТИЯ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИЙ Пневмокониоз от вдыхания пыли тяжелых металлов Производство тяжелых ме- таллов Диффузно Интерстици- альная пнев- мония; затем- нения по типу матового стекла Да Да Асбестассо- циированные плевральные бляшки Добыча асбеста, строительство, корабле- строение Задне- латеральная париетальная плевра, осо- бенно диа- фрагмальная Плевральные утолщения и кал ьцифи каты Нет Нет Асбестассо- циированные диффузные плевральные утолщения Добыча асбеста, строительство, корабле- строение Задне- медиальные участки нижних долей, реберно-диа- фрагмальные углы Гладкие не прерывные утолщения вдоль грудной стенки Нет Да Асбестоз Добыча асбеста, строительство, корабле- строение Основание легких Паренхима- тозные тяжи, криволиней- ные субпле- вральные тяжи, сотовое легкое, рети- кулонодуляр- ные затемне- ния Нет Да Злокачествен- ная мезотелиома Добыча асбеста, строительство, корабле- строение Медиасти- нальная плевра Плевральные утолщения с поражением медиастиналь- ной плевры, плевральным выпотом Да Ключевые моменты: пневмокониозы 1. Пневмокониозы — это профессиональные заболевания, связанные с вдыха- нием различного рода пыли. Факт профессиональной причины заболева- ния является правовым и политическим вопросом. 2. Существует классификация рентгенологических признаков пневмоконио- зов, разработанная Международной организацией труда. 3. Антракоз, силикоз и асбестоз — самые важные пневмокониозы. 4. Асбест вызывает ряд легочных патологий, включая кальцификацию плев- ры, округлые ателектазы, асбестоз, злокачественную мезотелиому, и явля- ется существенным фактором риска развития рака легких.
ГЛАВА^г^РАЗЛИЧНЫЕВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 139 ЛИТЕРАТУРА 1. Dahnert W: Radiology Review Manual, 4th ed. Philadelphia, Lippincott, 2000. 2. Edwards M: Marco Polo in China. National Geographic June 2001, pp 20-45. 3. Kim KI, Kim CW, Lee MK, et al: Imaging of occupational lung disease. Radiographics 21:1371-1391,2001. 4. McLoud T: The pneumoconioses. In Thoracic Radiology: The Requisites. St. Louis, Mosby, 1998, pp 227-247. 5. Oikonomou A, Mulier NL: Imaging of pneumoconiosis. Imaging 15:11-22,2003. ГЛАВА 12. РАЗЛИЧНЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Kalpesh patel, MD, and John G. Strang, MD 1. Каковы компоненты легочного интерстиция? — Основное вещество. — Междолевые перегородки. — Субплевральное пространство. — Стенки альвеол. Поражение любого из этих компонентов имеет рентгенологические признаки. 2. Какие четыре ведущих проявления легочной патологии выявляются на КТ? — Ретикулярные затемнения. — Узелки и узловые затемнения. — Повышение прозрачности легочных полей. — Снижение прозрачности легочных полей. 3. Какие пять плевропульмональных изменений ассоциируются с ревматоид- ным артритом? — Плеврит с выпотом или без него. — Диффузный интерстициальный пневмонит или фиброз. — Узелки в легких (некробиотические). — Синдром Каплана (пневмокониотические узелки). — Легочная гипертензия вследствие ревматоидного васкулита. 4. Какое самое частое проявление ревматоидного артрита в грудной клетке? Самым частым проявлением является поражение плевры. 5. Какой тип иммунных реакций свойственен ревматоидному процессу в легких? Самым частым типом иммунных реакций при ревматоидном поражении легких является III тип — образование иммунных комплексов. 6. Каковы классические симптомы интерстициального ревматоидного процесса? Прогрессирующая одышка. Исследование функции внешнего дыхания выявляет нарушение вентиляции по рестриктивному типу.
140 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА 7. Опишите типичную картину в легких при ревматоидном поражении. — Ранние стадии: неравномерные линейные уплотнения на фоне тонкого сет- чатого рисунка, обычно в нижних легочных полях. — Поздние стадии: сетчатый рисунок становится более грубым и диффузным, возможно формирование сотового легкого. 8. Правда ли, что рентгенограмма грудной клетки остается нормальной более чем у половины больных ревматоидным поражением легких? Да, это верно. 9. Какие два самых частых заболевания, вызывающие интерстициальный фиброз? — Ревматоидный артрит. — Системная склеродермия. 10. Какие изменения опорно-двигательного аппарата могут наблюдаться при рев- матоидном артрите? — Резорбция дистальных ребер. — Эрозивные артритические изменения. И. Каковы наиболее распространенные рентгенологические признаки саркои- доза? Часто наблюдаются расширение лимфатических узлов, изменения в паренхиме (саркоидозные гранулемы в виде узелков, фиброза, бронхоэктазов) или их комби- нация (рис. 12-1). Рис. 12-1. А и В. Саркоидоз с медиастинальной и прикорневой лимфаденопатией и множеством мелких узелков в легких 12. Какой самый частый рентгенологический признак саркоидоза? Самым частым признаком является двусторонний прикорневой лимфаденит (98 %). 13. Где расположены саркоидозные гранулемы? В основном они распределены вдоль лимфатических сосудов. Следовательно, они лежат вдоль перибронховаскулярного интерстиция, междольковых перегородок и субплеврального интерстиция. Они могут образовывать полости (рис. 12-2). 14. Каково характерное распространение фиброза на поздних стадиях саркои- доза? Фиброз имеет тенденцию к распространению в верхушечных и задних областях верхних долей и верхних сегментах нижних долей (рис. 12-3).
ГЛАВА 12. РАЗЛИЧНЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ141 Рис. 12-2. А и В. На КТ грудной клетки выявляется множество узелковых затем- нений по всему объему легких, некоторые из узелков имеют полости. Также при- сутствует медиастинальная и прикорневая лимфаденопатия Рис. 12-3. Саркоидоз с ретракцией корня легкого и цен- тральными тракционными бронхоэктазами 15. Правда ли, что саркоидоз является единственной причиной буллезного/фибро- буллезного поражения верхних долей? Нет, неправда. Также причинами могут быть анкилозирующий спондилит, прогрес- сирующий массивный фиброз и эмфизема. 16. Назовите рентгенологические стадии саркоидоза. — 0-я стадия: нормальное изображение (10 %). — 1-я стадия: увеличение лимфатических узлов (50 %). — 2-я стадия: увеличение лимфатических узлов и затемнения в легких (30 %). — 3-я стадия: затемнения в легких без увеличения лимфатических узлов (10 %). — 4-я стадия: пневмофиброз, буллы в верхних долях. 17. Как называется синдром, при котором саркоидоз сочетается с лихорадкой и артралгией крупных суставов? Это синдром Лёфгрена. 18. Какие исследования применяются для определения активности саркоидоза? — Титр ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). — Бронхолегочный лаваж: оценка числа Т-супрессоров. — Сканирование с галлием: выявление макрофагальной активности.
142 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА 19. Правда ли, что при саркоидозе емкость легких не изменяется? Это верно на ранних стадиях заболевания, что может помогать в дифференциальной диагностике. Однако на поздних стадиях вследствие фиброза емкость снижается. 20. Какой самый частый рентгенологический признак системной красной вол- чанки (СКВ)? Самым частым рентгенологическим признаком является односторонний или дву- сторонний плевральный выпот, часто в сочетании с перикардиальным выпотом. 21. Как дифференцировать СКВ от ревматоидного артрита и склеродермии? При СКВ фиброз наблюдается реже. 22. Каковы дополнительные рентгенологические признаки СКВ? — Снижение емкости легких вследствие дисфункции диафрагмы. — Костно-мышечные изменения, связанные с почечной недостаточностью и сте- роидной терапией. — Опухолевый кальциноз. 23. Какие самые частые симптомы склеродермии? Самыми частыми симптомами являются одышка и сухой непродуктивный кашель. 24. Какой наиболее характерный КТ-признак склеродермии? Пневмофиброз (20-65 %), обычно с преобладанием в базальных отделах. Вначале он проявляется в виде тонкого ретикулярного рисунка, затем прогрессирует, стано- вится более грубым, образуется сотовое легкое. 25. Увеличивается ли риск развития рака легких при склеродермии? Да, увеличивается, особенно при склеродермии с пневмофиброзом. 26. Какую патологию желудочно-кишечного тракта имеют больные склеродер- мией? У них развивается дилатация пищевода, что может приводить к аспирации (рис. 12-4). 27. Каковы характерные черты гранулематоза Вегенера? Характерной чертой гранулематоза Вегенера является наличие триады некротиче- ского васкулита, поражающего верхние дыхательные пути, легкие и почечные клу- бочки.
ГЛАВА 12. РАЗЛИЧНЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 143 28. Какое заболевание можно подозревать у женщины средних лет с кровохар- каньем и синуситом? Подумайте о гранулематозе Вегенера, пока не докажете что-то другое. 29. Какова самая частая картина наблюдается в легких при гранулематозе Вегенера? Множественные округлые узелки или образования различного размера, обычно хорошо очерченные. Они могут сопровождаться формированием полостей и часто являются двусторонними и множественными (рис. 12-5). 30. Какой лабораторный тест используется для подтверждения гранулематоза Вегенера? Тест на антинейтрофильные цитоплазматические антитела. 31. При каком васкулите чаще всего образуется седловидный нос? При гранулематозе Вегенера. Воспалительный процесс приводит к деструкции носового хряща. 32. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагности- ку при поликистозе легких? — Лимфангиолейомиоматоз (ЛАМ). — Туберозный склероз легких. — Гистиоцитоз X. — Ювенильный ларинготрахеобронхиальный папилломатоз. 33. Какова патофизиология ЛАМ? ЛАМ характеризуется прогрессирующей пролиферацией гладких мышц в дыха- тельных путях, артериолах, венулах и лимфатических сосудах легких, ведущей к прогрессирующему укорочению дыхания, кистам легкого, пневмотораксу, крово- харканью и хилезному выпоту (рис. 12-6). 34. Какое заболевание имеет сходные черты с ЛАМ? Сходные черты имеет туберозный склероз.
144 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА 35. Наблюдается ли появление узелков в легких при ЛАМ? Нет. Отсутствие легочных узелков отличает ЛАМ от эозинофильной гранулемы легкого. 36. Какое самое частое осложнение ЛАМ? Самым частым осложнением является пневмоторакс. 37. Какие известны три типа гистиоцитоза X? — Синдром Леттерера-Сиве. — Синдром Хенда-Крисчена-Шюллера. — Эозинофильная гранулема (чаще всего поражает легкие). 38. Какова характеристика кист в легких при гистиоцитозе X? Обычно кисты менее 10 мм в диаметре. Они могут иметь необычные причудливые формы вследствие рубцовой эмфиземы. Как и при ЛАМ, интерстициальный рису- нок при рентгенологическом исследовании имеет бесчисленное количество накла- дывающихся друг на друга кист. При гистиоцитозе X кисты обычно отсутствуют в нижних долях, тогда как при ЛАМ они там имеются. 39. Каковы самые частые жалобы больных с гистиоцитозом X? — Кашель и одышка. — Кровохарканье (5 %). 40. Какое токсическое действие на легкие может оказывать амиодарон? Амиодарон — это йодсодержащий антиаритмический препарат. У некоторых больных он накапливается в легочных макрофагах и вызывает интерстициальную пневмонию, уплотнение и фиброз (рис. 12-7). Также он накапливается в печени и селезенке. 41. Какое токсическое действие на легкие может оказывать блеомицин? Блеомицин — это антибиотик и противоопухолевый препарат. Он проявляет токси- ческие свойства в отношении легких почти у 40 % больных. Это воздействие может быть фатальным. Несмотря на то что блеомицин оказывает разносторонее действие на легкие, самыми распространенными последствиями его использования являются хронический интерстициальный пневмонит и фиброз. КТ-признак токсического воздействия препарата — сочетание затемнений по типу матового стекла и фиброз- ных тяжей в базальных отделах (рис. 12-8). 42. Что такое синдром Гудпасчера? Каковы его легочные проявления? Синдром Гудпасчера — это легочно-почечный синдром с наличием антител к ба- зальной мембране. Он характеризуется повторными эпизодами легочных альвеоляр- ных кровотечений и гломерулонефритом. Легочные проявления обычно предшествуют
ГЛАВА 12. РАЗЛИЧНЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 145 1*11 с. 12-8. Интоксикация блеомицином С обширным пневмофиброзом. Также выявляется п невмомед пасти пум. возможно возникший вследствие механической венти- ляции Рис. 12-9. Синдром Гудпасчера. А. Начальный снимок во время эпизода острого кровотечения. Выявляются области уплотнения по типу матового стекла и кон- солидации. В. На контрольном снимке через 6 недель они исчезли
146 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА почечным. После эпизода легочного кровотечения наблюдается острая альвеолярная инфильтрация, которая затем становится ретикуло-нодулярной и исчезает через 10- 12 дней. При множественных эпизодах в тканях начинает откладываться гемосиде- рин и наблюдается картина хронической интерстициальной патологии (узелки 1- 3 мм), сопровождающаяся острыми кровотечениями (рис. 12-9). Ключевые моменты: воспалительные заболевания органов грудной клетки 1. Для саркоидоза характерны лимфаденопатия, узелки в легких, а также ле- гочные интерстициальные изменения. Но его КТ-картина может сильно варьировать, в связи с чем часто возникает необходимость в проведении дифференциальной диагностики с другими инфильтративными заболева- ниями, в том числе и с раком легких. 2. Склеродермия вызывает поражение пищевода, а также характерный фиб- роз в базальных и задних отделах легких вследствие аспирации. 3. Гранулематоз Вегенера вызывает образование узелков в легких, иногда с полостями. Их необходимо отличать от легочных метастазов. ЛИТЕРАТУРА 1. Dahnert W: Radiology Review Manual, 3rd ed. Baltimore, Lippincott, Williams & Wilkins, 1996. 2. Kim EA, Lee KS, Johkoh T, et al: Interstitial lung diseases associated with collagen vascular diseases: Radiologic and histopathologic findings. Radiographics 22{Suppl):S 151 -SI65,2002. 3. Mayberry JP, Primack SL, Muller NL: Thoracic manifestations of systemic autoimmune diseases: Radiographic and high resolution CT findings. Radiographics 20:1623-1635,2000. 4. McLoud T: Thoracic Radiology Requisites. St. Louis, Mosby, 1998. 5. Muller N, Fraser R, Colman N, Pare P: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB. Saunders, 2001. 6. Stern EJ, Swensen SJ: High-resolution CT of the Chest. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1996. 7. Webb WR, Muller N Naidich D: High-Resolution CT of the Lung, 2nd ed. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1996. Weissleder R, Rieumont MJ, Writtenburg J: Primer of Diagnostic Imaging, 2nd ed. St. Louis, Mosby, 1997. ГЛАВА 13. ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ И ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ Matthew Cham, MD, and John G. Strang, MD 1. Какова распространенность рака легких? Рак легких является ведущей причиной смерти от онкопатологии среди мужчин и женщин в США, превышая с 1987 г. смертность от рака молочной железы у жен- щин. По приблизительной оценке 1 из 13 мужчин и 1 из 17 женщин умирают от рака легких.
ГЛАВА 13. ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ И ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ 147 2. Если в вашем учреждении за год проводится исследование 250 000 человек, сколько за это время выявится новых случаев рака легких? Если среди 295-миллионного населения США регистрируется 174 000 новых слу- чаев, то в вашем учреждении за год выявится около 150 новых случаев — почти 3 новых случая рака легких в неделю! 3. Сколько человек умирает от рака легких за день? В США за год от рака легких умирает 160 000 человек, для сравнения в автомобиль- ных авариях — 41 000 человек, от убийств — 19 000 и от СПИДа — 17 000 человек. В среднем за день от рака легких умирает 420 американцев, что можно сравнить с ежедневным крушением Боинга 747. Во всем мире ежегодно от рака легких умирает 1,25 миллиона человек — один че- ловек каждые 30 секунд! 4. Какова выживаемость при раке легких? 5-летний уровень выживаемости в США — 14 %, в Европе — 8 %. Обнаружение рака легких на I стадии может увеличить выживаемость до 80 %. 5. Какова связь между раком легких и табакокурением? 85-90 % смертей от рака легких связано с курением сигарет. 25 % рака легких у некурящих связано с пассивным курением. Вероятность возникновения рака лег- ких увеличивается с ростом количества выкуренных сигарет, зависит от глубины затяжек и возраста начала курения. 6. У какого процента курильщиков развивается рак легких? У 10-20 % курильщиков развивается рак легких. Из них 95 % умирает в течение 5 лет со дня постановки диагноза. 7. Каков промежуток времени между началом курения и развитием рака легких? По приблизительной оценке рак легких развивается в среднем через 20 лет после начала курения. Данный промежуток зависит от возраста, количества выкуривае- мых за год пачек и генетических факторов. 8. Каковы самые частые симптомы рака легких? При раке, поражающем центральном отделе легких, наблюдаются кашель, одышка и постобструктивная пневмония. При прорастании опухоли за пределы легких наблю- даются боль, синдром Панкоста и синдром верхней полой вены. Часто возникают паранеопластические проявления. В 10 % случаев болезнь протекает бессимптомно. 9. Что такое синдром Панкоста? Синдром Панкоста наблюдается при раке в области верхней борозды легкого с вовлечением грудного протока, плечевого сплетения и шейных симпатических нервов. Он проявляется характерной болью в плечевой области (район иннервации ветвей VIII шейного нерва и ствола II грудного нерва), атрофией мышц верхней конечности, симптомом Горнера (птоз, миоз, гемиангидроз, энофтальм) и синдро- мом верхней полой вены (рис. 13-1). 10. Что такое синдром верхней полой вены (СВПВ)? Синдром верхней полой вены наблюдается при ее обструкции и проявляется соче- танием симптомов, включающих отеки лица, шеи и обеих верхних конечностей, головную боль, кашель и одышку (рис. 13-2).
148 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА Рис. 13-1. Рак легкого у больного с синдромом Панкоста. Отметьте на рентгенов- ском снимке характерный S-признак Голдена на нижней пхните опухоли Рис. 13-2. Рак легких у больного с синдромом верхней полой вены. Отметьте грудную стенку, коллатеральные непарные вены (стрелка) и полную обструкцию верхней полой вены (указатели)
ГЛАВА 13. ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ И ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ 149 11. Каковы паранеопластические синдромы? Паранеопластические синдромы включают кахексию, недомогание, лихорадку, утол- щение концевых фаланг, гипертрофическую легочную остеоартропатию, небакте- риальные тромбэндокардиты, мигрирующие тромбофлебиты и изменения баланса гормонов (адренокортикотропного гормона, антидиуретического гормона, гипер- кальциемия). 12. Что такое TNM-классификация рака легких? Т обозначает размер первичной опухоли, N — степень вовлечения регионарных лимфатических узлов, М — наличие или отсутствие отдаленных метастазов. 13. Какова роль КТ в определении стадии рака легких? КТ помогает подтвердить наличие новообразования и отличить его от некоторых доброкачественных опухолей. Также КТ способна определить размер и локализа- цию первичной опухоли, степень прорастания в соседние органы, вовлечение лим- фатических узлов и наличие метастазов. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) или ПЭТ/КТ являются альтернативными методами определения стадии. Поскольку рентгенологическое исследование не является морфологическим (не- которые образования, выглядящие как рак, ими не являются, и, напротив, нор- мального размера лимфатические узлы могут содержать метастазы), то для оп- ределения морфологической стадии его часто применяют в комбинации с меди- астиноскопией. 14. Для какого типа рака легких классификация TNM не применяется? Для мелкоклеточного рака легких, если во время диагностики опухоль принимают за метастазы. Классификация мелкоклеточного рака подразумевает разделение на распространенную и ограниченную формы, что и определяет дальнейшую лучевую терапию. 15. Каковы категории Т в TNM-классификации? — Tis: рак in situ. — Тх: цитологические признаки злокачественной опухоли при отсутствии об- наружения опухоли. — Т1: диаметр опухоли < 3 см, опухоль окружена легочной тканью или висце- ральной плеврой либо эндобронхиальная опухоль дистальнее долевого брон- ха. — Т2: диаметр более 3 см; распространение на висцеральную плевру, ателекта- зы или обструктивная пневмопатия с поражением менее одного легкого. Долевая эндобронхиальная опухоль или опухоль главного бронха на рассто- янии более 2 см от карины. — ТЗ: апикальная опухоль; тотальный ателектаз одного легкого; эндобронхи- альная опухоль в пределах 2 см от карины, не затрагивающая саму карину; либо опухоль любого размера с прямым распространением на прилежащие органы (грудная стенка, плевра, диафрагма, перикард, жировая ткань средо- стения или диафрагмальный нерв). — Т4: прорастание в пищевод, трахею, карину, магистральные сосуды, возврат- ный гортанный нерв, тело позвонка и/или сердце; обструкция верхней полой вены; злокачественный плевральный или перикардиальный выпот либо са- теллитные легочные узелки в одной доле с первичной опухолью.
150 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА 16. Каковы категории N в TNM-классификации? - NO: нет признаков поражения лимфатических узлов. — N1: поражение гомолатеральных бронхопульмональных или корневых лим- фатических узлов. — N2: поражение гомолатеральных лимфатических узлов средостения, вклю- чая верхние и нижние паратрахеальные, претрахеальные и ретротрахеаль- ные, аортальные и аортального окна, парааортальные, параэзофагеальные, субкаринальные и узлы связки легкого. — N3: поражение контралатеральных лимфатических узлов средостения или корня, а также надключичных узлов и узлов лестничной мышцы. 17. Каковы категории М в TNM-классификации? — МО: отсутствие метастазов. — М1: признаки метастазов. Классификация рака легкого по стадиям и уровни 5-летней выживаемости при- ведены в табл. 13-1. Таблица 13-1 Стадии рака легкого и уровни 5-летней выживаемости СТАДИЯ КЛАССИФИКАЦИЯ TNM УРОВЕНЬ 5-ЛЕТНЕЙ ВЫЖИВАЕМОСТИ Стадия IA T1N0M0 75 % Стадия IB T2N0M0 55 % Стадия ПА T1N1M0 50 % Стадия IIB T2N1M0 или T3N0M0 40 % Стадия IIIA T1-3N2M0 или T3N1M0 10-35 % Стадия IIIB T4 или N3M0 5 % Стадия IV М1 1 % 18. Какие стадии рака легкого считаются неоперабельными? Стадии ШВ и IV. Важные различия существуют в операбельности опухоли у боль- ных со стадиями ТЗ и Т4, N2 и N3, МО и Ml. 19. С какими стадиями мы обычно имеем дело, когда у пациентов с раком легко- го появляются жалобы? Обычно с III и IV стадиями. 20. Почему одиночные узелки в легком представляют проблему для рентгенолога? Потому, что на КТ узелок легко найти, но трудно охарактеризовать. В группе высокого риска среди курильщиков старше 50 лет узелки в легких будут опре- деляться приблизительно у 70 % (и даже больше при тонкосрезовой КТ с функ- цией автоматического определения узелков). Большинство узелков диаметром менее 2 см при рентгенографии грудной клетки не выявляются. КТ, в свою очередь, находит эти узелки, большинство из которых доброкачественные, но слишком мелкие для биопсии и точной ПЭТ-характеристики, а также слишком сложные для резекции. Swensen SJ: СТ screening for lung cancer. AJR 179:833-836, 2002.
ГЛАВА 13. ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ И ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ 151 21. Каково отношение правдоподобия (ОП) для одиночных легочных узел- ков? ОП — это вероятность того, что определенная характеристика узелка (или больно- го) сочетается со злокачественными или доброкачественными поражениями. Мате- матически это выглядит как: QH = число злокачественных узелков при данных характеристиках число доброкачественных узелков при данных характеристиках ОП <1,0 означает, что данная характеристика чаще наблюдается при доброкаче- ственных поражениях, 011=1 означает, что вероятность доброкачественности со- ставляет 50 %, а ОП > 1 означает, что данная характеристика чаще наблюдается при злокачественных поражениях. 22. Каковы значения ОП для отдельных рентгенологических признаков одиноч- ных легочных узелков? См. табл. 13-2. Таблица 13-2 Отношение правдоподобия (ОП) для различных признаков при наличии одиночных легочных узелков ПРИЗНАК ОП Неровности контура 5,54 Злокачественный рост 3,40 Гладкий контур 0,30 Возраст 30-39 лет 0,24 Никогда не курившие 0,19 Возраст 20-29 0,05 Доброкачественный рост 0,01 23. Каковы два рентгенологических критерия, которые обычно принимаются за доказательство доброкачественности одиночных легочных узелков? — Отсутствие роста за 2 года. — Доброкачественные формы кальцификации узелка. Интересно, что эти два критерия были описаны еще в конце 1940-х - начале 1950-х гг., задолго до внедрения КТ. 24. Какие формы кальцификации являются доброкачественными? Доброкачественными считаются диффузная, центральная, концентрическая (лами- нарная) и попкорноподобная формы кальцификации. Эксцентрическая и пунктир- ная формы не считаются доброкачественными. 25. Почему не проводят биопсию всех обнаруженных на КТ одиночных узел- ков? Среди всех обнаруженных на КТ некальцифицированных узелков в легких почти 98 % являются доброкачественными. Многие мелкие очаги не доступны для чрес- кожной биопсии, тогда как более инвазивные диагностические манипуляции связа- ны с высоким риском осложнений, который трудно оправдать определением степе- ни доброкачественности.
152 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА 26. Что же мы тогда делаем, если не можем проводить биопсию всех одиночных узелков? Мы можем следить за динамикой их роста. 27. Каково типичное время удвоения объема опухоли при раке легкого? Время удвоения объема (то время» за которое объем опухоли увеличивается в 2 раза) продолжается приблизительно от 30 дней до 18 месяцев. Некоторые клеточные типы рака легкого имеют склонность к быстрому росту (например, плоскоклеточ- ный рак), другие — к медленному (бронхоальвеолярный рак) (рис. 13-3). Рис. 13-3. А. На исходном снимке выявляется растущая злокачественная опу- холь верхней доли левого легкого (указатель). Опухоль не удаляли из-за сочетан- ной патологии (эмфизема). В. Контрольный снимок через 16 месяцев. С. Конт- рольный снимок через 33 месяца. D. Через 33 месяца выявляются метастазы в лег- кие (стрелка) и в кости (не показаны). Время удвоения объема приблизительно 6 месяцев 28. Как измеряется разница в размере при росте узелка? — Ручное измерение на пленке. — Электронные калиперы. — Трехмерная сегментация/оценка объема. С помощью более точных измерений можно более надежно определить незначи- тельные изменения и скорее выявить рост. 29. Какова связь между объемом и диаметром? Объем шара = 1,33л (d/2)3, где л = 3,14ис1 — диаметр шара. 30. Если узелок правильной сферической формы удваивается в диаметре, во сколько увеличивается его объем? Увеличение диаметра шара вдвое увеличит его объем в 8 раз (рис. 13-4).
ГЛАВА 13. ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ И ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ 153 Объем = v, диаметр = d Если объем = 2v, то диаметр = 1,26d Рис. 13-5. Объем шара справа вдвое больше, чем шара слева, по ею диаметр только в 1,25 раз больше 31. Если узелок правильной сферической формы удваивается в объеме, во сколь- ко раз увеличивается его диаметр? Увеличение объема шара вдвое увеличит его диаметр на 26 % (рис. 13-5). 32. Если диаметр узелка увеличивается с 4 мм до 5 мм, то как увеличится его объем? Объем приблизительно удвоится! Сможете ли вы точно различить глазом или ка- линером 4- и 5-миллиметровые узелки? А ведь они выглядят еще в 2 с лишним раза меньшими на вашем экране! (рис. 13-6). к, V 4 мм 5 мм Рис. 13-6. Несмотря па то что разница между двумя узелками сферической формы в 1 мм может показаться незначительной, объем правого шара диаметром 5 мм вдвое больше, чем объем левого шара диаметром 1 мм 1___________________________________________________________________________________________________ 33. Как часто узелки имеют правильную сферическую форму? Никогда! Именно поэтому измерение объема опухоли не может основываться толь- ко на простых измерениях диаметра с помощью электронного калипера. Многие исследователи разрабатывают более точные методы сегментации объема и компь- ютерно-диагностические алгоритмы (CAD), необходимые для точного измерения степени роста. 34. Какие технические параметры влияют на возможность оценки объема узел- ка, обнаруженного на КТ? На точность измерения объема влияют величина коллимации, поле обзора и алгоритм сегментации. Для точного определения объема узелка необходимы тонкая коллимация, небольшое поле обзора и точные алгоритмы сегментации. Узкое поле обзора с тонкими срезами дает более точное значение объема данно- го узелка (рис. 13-7).
154 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА Узелок FOV = 9,6 см, FOV = 32 см. FOV = 32 см, толщина среза 1 мм толщина среза 1 мм толщина среза 3 мм Рис. 13 -7. Узкое поле обзора с гонкими срезами даст более точное значе- ние объема данного узелка 35. Каковы ограничения при измерении объема на КТ? — Параметры исследования: узелки < 3 мм. — Методологические особенности. — Артефакты от движения. — Артефакты сегментации. — Временные и дыхательные вариации. 36. Как помогает CAD? — Увеличение чувствительности (раннее обнаружение). — Оценка сложных параметров изображения (характеристика узелка). — Упрощение повторяемых задач (автоматическая регистрация узелков). — Минимизация расхождений между исследователями (улучшенная стандар- тизация). 37. Каковы ограничения CAD? — Вариации при подборе больных/при методе сканирования. — Недостаточная стандартизация данных; количество ложноположительных результатов за одно сканирование или в одной группе пациентов. — Надежда на экспертную оценку; отсутствие гистологических стандартов. — Отсутствие нормативов интерпретации; отсутствие консенсуса в определе- нии понятия «узелок». — Ограничение мощности и разрешения КТ. — Ограничения в плотности, размере и локализации узелка. 38. Как часто за одиночными легочными узелками нужно следить рентгенологи- ческими методами? Это постоянно изменяющаяся область рентгенологии. За 30 с лишним лет методы определения легочных узелков сменялись с рентгенографии на обычную КТ. спи- ральную КТ и на КТ с многорядными (4, 16, 40, 60 и 256) детекторами. Текущие рекомендации по слежению за узелками зависят от их размера: — Многие некальцифицированные узелки < 5 мм являются доброкачественны- ми или воспалительными, они рассасываются в течение 12 месяцев. Повто- рите КТ через 12 месяцев. — Некальцифицированные узелки размером 4-7 мм являются сомнительными. Назначьте тонкосрезовую КТ через 3 месяца. — Некальцифицированные узелки размером 8-20 мм являются сомнительны- ми. Назначьте тонкосрезовую КТ как можно скорее. — Некальцифицированные узелки размером более 20 мм являются сомнитель- ными. Выполните биопсию или хирургическое вмешательство.
ГЛАВА 13. ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ И ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ 155 Henschkc Cl, Jett JR, Yankelevitz DF, Nadich DP, et al: CT screening for lung cancer: Suspiciousness of nodules according to size on baseline scans. Radiology 231:164-168, 2004. Swensen SJ, Jett JR„ Sloan JA, et al: Screening for lung cancer with low-dose spiral computed tomography. Am J Respir Crit Care Med 165:508-513,2002. 39. Какова роль фтор-18-фтордезоксиглюкозы (ФДГ)-ПЭТ в диагностике оди- ночных легочных узелков? Раковые клетки имеют повышенный метаболизм по сравнению с обычными клетками легкого, поэтому и уровень накопления глюкозы в них высокий. ФДГ-ПЭТ использует глюкозу, меченную фтором-18 (ФДГ), в качестве аналога обычной глюкозы. Повышенное накопление ФДГ наблюдается в большинстве злокачественных опухолей и использу- ется для дифференциации между злокачественными и доброкачественными узелками. Чувствительность ФДГ-ПЭТ к злокачественности находится в пределах 67-91 % (в среднем 81 %), специфичность — в пределах 82-96 % (в среднем 90 %) (рис. 13-8). ПЭТ играет роль в диагностике, определении стадии и рестадировании рака легкого. Рис. 13-8. Отдельный узелок в легком. обнаруженный на КТ. продемонстриро- вал повышенное накопление ФДГ при ПЭТ-скан про ван пи (стрелка). При мор- фологическом исследовании была выявлена аденокарцинома легкого Gould МК? Kuscner WG, Rydzak СЕ, et al: Test performance of positron emission tomography and computed tomography for mediastinal staging in patients with non-smoll-cell lung cancer: A meta- analisis. Ann Intern Med 139:879-892,2003. 40. Какие типы рака часто оказываются ложнонегативными на ФДГ-ПЭТ? Опухоли, которые обладают более мягким течением, например карциноид и брон- хиолоальвеолярный рак, часто оказываются ложнонегативными на ФДГ-ПЭТ. Од- нако почти 44 % случаев рака легкого, оказавшихся ложнонегативными на ПЭТ, являются немелкоклеточным раком легкого с мягким течением. 41. Какие изменения на ФДГ-ПЭТ могут считаться ложноположительными? Гранулематозные заболевания, инфекции, воспаления, реактивная гиперплазия лим- фатических узлов и саркоидоз могут оказаться ложнонегативными на ФДГ-ПЭТ. Неудивительно, что объем лимфатических узлов коррелирует с накоплением ФДГ. 42. Какое доброкачественное новообразование легких является самым частым? Самым частым доброкачественным новообразованием легкого является гамартома. Она состоит из соединительной ткани, щелей, выстланных эпителием, и различно- го количества костной, хрящевой, жировой, сосудистой и гладкомышечной тканей. Гамартомы могут быть с уверенностью диагностированы на КТ, если выявляются
156 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА Рис. 13-9. Гамартомы легкого в классическом случае проявляются па рентгено- грамме в Bine кальцифпкатов в форме, монеты (стрелка). Па КТ легочная гамар- тома проявляется типичной кальцификацией в виде попкорна резко очерченные узелки сферической формы с ровным контуром менее 2 см в диаметре, содержащие жировую ткань и кальцификаты в виде попкорна. Другими доброкачественными опухолями и опухолеподобными поражениями лег- ких являются папилломы, воспалительные псевдоопухоли и гранулемы. В совокуп-
ГЛАВА 13. ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ И ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ 157 пости они составляют 51 % одиночных легочных узелков, выявляемых при рентгено- логическом исследовании грудной клетки (рис. 13-9 и 13-10). 43. Какие еще доброкачественные образования могут иметь вид легочных узелков? — Артериовенозные мальформации (рис. 13-11). — Округлые ателектазы, представляющие собой нсевдоопухоли, образованные заворотами плевры и содержащие плевральный выпот (рис. 13-12). Рис. 13-11. Артериовенозная мальформация, проявляю- щаяся в виде легочного образования у больного с син- дромом Ран дю -Ослера Вебера Рис. 13-12. Округлые ателектазы, как правило, проявляются в виде перифери- ческих округлых образований, граничащих с плеврой. Они обычно сочетаются с сосудами и бронхами, закручивающимися по направлению к новообразованию, чю создает картину хвоста кометы. Отметьте наличие кальцификации плевры (стрелка)
158 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА Рис. 13-13. Секвестр в легком, сочетающийся с заболеванием раком легкого. Секвестр (маленький указатель) находится литерал внес и на КТ может прояв- ляться в виде легочного новообразования. Отметьте прилежащий крупный пи- тающий сосуд (стрелка), являющийся ветвью аорты. Па данном снимке также выявляется рак легкого (бол юной указатель) мед малыше oi секвестра Рис. 13-14. Инфаркт легкого (стрелка) может возникать вследствие эмболии легочной артерии. Инфаркты встреча- ются нечасто благодаря двойному кровоснабжению брон- хов из бронхиальных и легочных артерий. Они посте- пенно разрешаю гея в течение нескольких недель, тая, как кубик льда Рис. 13-15. Слизистая пробка (стрелка) может напоми- нать эндобронхиальные опухоли не только по своему виду, но и по способности вызывать обструктивные ате- лектазы. Иногда пробки исчезают при повторном скани- ровании пациента в положении лежа на животе. Как пра- вило, они не исчезают после кашля — Секвестры легкого, которые являются врожденными и связаны с эктопией артерий и вен (рис. 13-13). — Инфаркты легкого (рис. 13-14). — Эндобронхиальная/эндотрахеальная слизь (рис. 13-15).
ГЛАВАТЗ^ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ И ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ 159 44. Какие требования предъявляются к скринингу рака? Скрининг — это широкое тестирование групп населения. Требования к скринингу рака следующие: — Заболевание должно быть распространенным и иметь специфическое лечение. — Тесты должны быть легко выполнимыми, недорогими и воспроизводимыми. — Тесты должны иметь высокую чувствительность и широкую доступность. 45. Почему встает вопрос о скрининге рака легких? — Выявление рака на ранних стадиях обеспечивает благоприятный прогноз. — Без скрининга только 20 % рака диагностируется на операбельных стадиях. — Огромное число курильщиков и бывших курильщиков. 46. Что такое I-ELCAP? Каковы доказательства эффективности скрининговых исследований? В соответствии с Международной программой по раннему выявлению рака легких (The International Early Lung Cancer Action Program, I-ELCAP) был проведен КТ- скрининг курильщиков и бывших курильщиков. Первоначальные результаты ELCAP были опубликованы в широко известной статье в журнале «Lancet» за 1999 г. Они продемонстрировали, что низкодозовая КТ не только выявляет рак легкого при скрининге популяции, но также серьезно снижает стадии выявляемого рака до по- тенциально курабельных ранних стадий. Henschke Cl, Me Cauley D, Yankelevitz DF, et all: Early lung cancer action project: Overall design and findings from baseline screening. Lancet 354:99-105, 1999. 47. Если скрининг позволяет выявлять рак на более ранних стадиях, что сни- жает смертность, тогда почему КТ-скрининг рака легкого не стал рутинной процедурой? Улучшение прогноза не означает снижение смертности. Отрицательные стороны — потенциальная гипердиагностика, ложноположительные результаты, облучение насе- ления, однонаправленность методологии ELCAP (все обследуются только с помощью КТ) и гигантская стоимость скрининга всей популяции. Влияние КТ-скрининга на смертность от рака легких сейчас оценивается в нескольких больших клинических исследованиях, включая ELCAP (еще продолжающееся) и NLST (Национальные испытания по скринингу легких, National Lung Screening Trial), широкое рандоми- зированное контролируемое сравнительное исследование диагностической ценно- сти рентгенографии и КТ при раке легкого. 48. Каков уровень смертности от заболеваний, кроме рака легкого, у населения, прошедшего скрининг? Данные КТ-скрининга пациентов 75 лет и младше по программе легочного рака в Нью-Йорке показывают, что 10-летняя смертность от всех причин кроме рака легкого находится на уровне 7 %, а у людей старше 75 лет на уровне 11 % (всего 5000 обследованных). Consensus Statement of The 11th International Conference on Screening for Lung Cancer, Rome, October 15-17, 2004. Available at http://www.ielcap.org/professionals/m_conf_ll_sum.htm 49. Каково влияние КТ-скрининга на прекращение курения? 14 % курильщиков, прошедших КТ-скрининг, отказались от курения за один год слежения, что превысило 5-7 % уровень спонтанно отказавшихся от курения в общей популяции. КТ-скрининг рака легкого может служить катализатором от- каза от курения более чем у половины обследованных пациентов, потенциально увеличивая свою профилактическую пользу.
160 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА Сох LS, Clark ММ, Jett JR, et al: Changevin smoking status after spiral chest computed tomography scan screening. Cancer 98:2495-2501, 2003. Ostroff JS, Buckshee N, Mancuso CA, et al: Smoking cessation following CT screening for early detection of lung cancer. Prevent Med 33:613-621, 2001. 50. Каковы рентгенологические признаки плоскоклеточного рака? Плоскоклеточный рак при рентгенографии грудной клетки часто бывает неочевид- ным и может проявляться в виде ателектазов, которые не разрешаются ввиду об- струкции центральным образованием. Когда рак становится заметным, он проявля- ется в виде корневых или прикорневых образований с сопутствующим утолщением стенки бронха. Эти изменения часто могут быть локальными (рис. 13-16). В 30 % случаев обнаруживаются периферические узелки или образования, они могут фор- мировать полости. Быстро происходит прорастание в соседние ткани, метастазиро- вание наблюдается позже. Рис. 13-16. Плоскоклеточный рак легкого имеет харак- терную прикорневую локализацию с центральным некро- зом. Отметьте значительную лимфаденопатию 51. Каковы клинические признаки плоскоклеточного рака? — Синдром Панкоста при апикальной локализации. — Гиперпаратиреоз (из-за секреции паратиреоидоподобного вещества). — Прямая связь с курением сигарет. 52. Какой тип рака легкого имеет самую большую связь с курением сигарет и самые неутешительные прогнозы в отношении выживаемости? Самые неутешительные прогнозы продолжительности жизни имеет плоскоклеточ- ный рак легкого. Когда появляются жалобы, обычно уже имеются метастазы. Дан- ный вид имеет самую большую связь с курением сигарет. При отсутствии лечения средняя продолжительность жизни при мелкоклеточном раке легкого — 2-4 меся- ца. При лечении с помощью химиотерапии и лучевой терапии средняя продолжи- тельность жизни увеличивается до 9-18 месяцев, в лучшем случае — до 24 месяцев (15-25 %). 53. Каковы типичные рентгенологические признаки мелкоклеточного рака лег- кого? У 90 % больных выявляются центральные корневые и прикорневые образования с увеличением лимфатических узлов средостения (рис. 13-17). Часто возникает ком- прессия бронхов. Эндобронхиальные поражения не свойственны. Первичная опу- холь относительно небольшого размера и иногда не определяется. Несмотря на то
ГЛАВА 13. ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ И ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ 161 Рис. 13-17. Мелкоклеточный рак легкого. Отметьте, круп- ное центральное образование и лимфаденопатию (А) при относительно небольшой опухоли верхней доли правого легкого (В, стрелка). С. Увеличенные лимфатические узлы создают компрессию верхней полой вены (стрелка) и сосудов корня легкого справа (указатели) (предостав- лено Patrick Huitz. MD) Рис. 13-18- Метастазы мелкоклеточного рака в плевру в период появле- ния симптомов что на макропрепарате опухоли часто выявляется некроз, рентгенологически поло- сти обнаруживаются редко. В процессе диагностики мелкоклеточный рак нередко принимают за метастазы (рис. 13-18).
162 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА 54. Какой тип рака легкого чаще всего вызывает синдром верхней полой вены? Самой частой причиной синдрома верхней полой вены является мелкоклеточный рак легкого. Другие синдромы, связанные с мелкоклеточным раком легкого, вклю- чают синдром Кушинга, синдром неадекватной секреции антидиуретического гор- мона (SIADH) и синдром Итона-Ламберта. 55. Какой гистологический тип рака часто является диагнозом исключения? Крупноклеточный рак является низкодифференцированным, и зачастую такой диа- гноз ставится как исключение других гистологических типов. Он характеризуется быстрым ростом и ранним метастазированием, часто связан с курением сигарет. 56. Каковы рентгенологические признаки крупноклеточного рака? Обычно он является периферическим, в 70 % случаев опухоль выявляется при размере > 3 см. 57. Какие существуют нейроэндокринные типы рака легкого? Типичный бронхиальный карциноид, атипичный бронхиальный карциноид, круп- ноклеточный нейроэндокринный рак и мелкоклеточный рак. Эти опухоли почти всегда злокачественные. Поскольку они являются метаболически активными, они могут давать симптоматику, будучи очень небольшими (рис. 13-19). Рис. 13-19. У 38-летнего мужчины наблюдалось увели- чение веса на 75 фунтов за 6 месяцев, был диагностиро- ван синдром Кушинга. КТ брюшной полости на пред- мет образования надпочечников и КТ грудной клетки были расценены как не имеющие патологии. Мелкий инфильтрат в нижней доле правого легкого не бы i при- нят во внимание (А. стрелка). Сканирование с октрео- тидом (В) выявило наличие метаболически активной опухоли, которая соответствовала мелкому узелковому инфильтрату нижней доли правого легкого (стрелка) и метастазам в средостение (указатель). Медиастиналь- ный узелок на КТ не увеличен (С, указатель). Выпол- нена интраоперативная резекция. При морфологи пес- ком исследовании выявлен метастаз рака 58. Каковы клинические признаки типичного и атипичного бронхиального кар- циноида? — Широкий возрастной диапазон с преобладанием заболевания у молодых людей. — Отсутствие половой предрасположенности.
ГЛАВА 13. ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ И ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ 163 — 20-40 % больных некурящие. — Связь с множественной эндокринной неоплазией (МЭН) типа I, проявляет- ся кашлем, кровохарканьем и одышкой. 59. Чем отличается типичный карциноид от атипичного? Митотической активностью. Уровень митотической активности типичного карци- ноида составляет < 2 митозов на 10 полей зрения при большом увеличении (HPF), тогда как атипичного — < 10 на 10 НРЕ Типичный карциноид имеет медленный рост и 5-летнюю выживаемость на уровне 95 %. Атипичный карциноид является более агрессивным, чаще метастазирует и имеет перибронхиальную локализа- цию. 60. Каковы типичные КТ-признаки бронхиального карциноида? Выявляются резко очерченные узелки или образования, поражающие централь- ные бронхи у 80 % больных. Они могут быть эндобронхиальными, частично эндобронхиальными, бронхиальными и перибронхиальными. Иногда они каль- цифицируются и могут сочетаться с другими неспецифическими признаками: увеличением лимфатических узлов, уплотнением, ателектазами и плевральным выпотом. 61. У кого чаще встречается мелкоклеточный и крупноклеточный нейроэндо- кринный рак? У пожилых курильщиков. 62. Как дифференцировать мелкоклеточные и крупноклеточные нейроэндокрин- ные опухоли? С помощью иммуногистохимии. Оба типа опухолей имеют значительную гистоло- гическую гетерогенность и > 70 митозов на 10 НРЕ 63. Каковы рентгенологические признаки аденокарциномы легкого? В 75 % случаев она расположена периферически. Обычно представлена одиночным дольчатым образованием или узелком в верхней доле. Может иметь хорошо или плохо очерченные контуры (рис. 13-20). Однако может представлять собой и цен- тральное новообразование (рис. 13-21). МО Рис. 13-20. А и В. Аденокарцинома легкого чаще всего проявляется в виде пери- ферического мелкого или крупного образования с наличием спикул
164 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА Рис. 13-21. Аденокарцинома легкого. Несмотря на то что аденокарциномы легкого чаще всего поражают периферические ноля легких, они могут также расти вдоль корня легкого, как в данном случае 64. Чем бронхоальвеолярный рак отличается от других типов аденокарциномы легкого? Часто он проявляется в виде одиночного образования с медленным ростом, как правило, операбелен и имеет благоприятный прогноз. Он может представлять со- бой нерассасывающееся уплотнение. 65. Что такое атипичная аденоматозная гиперплазия? Это преинвазивное поражение, часто наблюдающееся при раке легкого и представ- ляющее собой предвестник бронхоальвеолярного рака и инвазивной аденокарци- номы. Очаг поражения состоит из атипичного кубического эпителия, происходяще- го из альвеолярной и бронхиальной выстилки. 66. Опишите важнейшие характеристики самых распространенных типов рака легкого. См. табл. 13-3. 67. Каковы редкие гистологические типы рака легкого? — Железистый кистозный рак (цилиндрома). — Мукоэпидермоидный рак. — Карциносаркома. — Бластома легкого. 68. Какие виды внелегочного рака чаще всего метастазируют в легкие? Рак молочной железы, ободочной кишки, почки, меланома, саркома и рак щитовид- ной железы (рис. 13-22). Рак почки особенно склонен к развитию эндобронхиаль-
ГЛАВА 13. ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ И ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ 165 Таблица 13-3 Характеристика наиболее распространенных типов рака легкого ОТНОСИ- ТЕЛЬНАЯ ЧАСТОТА ХАРАКТЕР- НАЯ ЛОКА- ЛИЗАЦИЯ В ЛЕГКОМ связь с КУРЕНИЕМ СКОРОСТЬ ПРОГРЕС- СИРОВА- НИЯ МЕТАСТА- ЗИРОВА- НИЕ ХИРУРГИ- ЧЕСКАЯ РЕЗЕКЦИЯ СРЕДНЯЯ 5-ЛЕТНЯЯ ВЫЖИВА- ЕМОСТЬ Аденокарцинома легкого 35 % Перифе- рическая Низкая Средняя Среднее Возможна < 10 % Плоскоклеточный рак 30 % Обычно корни Высокая Низкая Позднее Возможна > 50 % Крупноклеточный рак 10 % Централь- ная или перифе- рическая Высокая Быстрая Раннее Возможна < 10 % Мелкоклеточный рак 20 % Корни Высокая Быстрая Очень раннее Не возможна < 1 % Рис. 13-22. Метастазы рака поджелудочной железы в легкие. Волыпине то ме- гастазов имеют ровную поверхность, но могут присутствовать и спикулы, как в данном случае ных метастазов (рис. 13-23). Рак щитовидной железы в классическом случае дает множественные мелкие (даже милиарные) узелковые метастазы. 69. Каково самое частое злокачественное новообразование трахеи? Плоскоклеточный рак трахеи, который составляет 45 % первичных опухолей тра- хеи. Его появление типично для мужчин в возрасте 50-60 лет с множественными злокачественными новообразованиями дыхательных путей. Какой-либо преоблада- ющей локализации не выявляется, на месте резекции часто наблюдается рецидив. Другие первичные злокачественные новообразования трахеи включают железис- тый кистозный рак, карциноид, мукоэпидермоидный рак и плоскоклеточную па- пиллому. 70. Какое злокачественное новообразование трахеи является вторым по частоте? Железистый кистозный рак, именуемый также цилиндромой, является второй по частоте первичной опухолью трахеи, составляющей 20-35 % опухолей трахеи
166 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА Рис. 13-23. Эндобронхиальные метастазы почечноклеточного рака в правый главный бронх (стрелка), вызвавшие ателектаз правого легкого и 80 % всех опухолей бронхиальных желез. Он возникает в возрасте 40-50 лет, не имеет половых предпочтений и часто проявляется симптомами трахеобронхиаль- ной обструкции: стридорозным дыханием, кашлем, кровохарканьем и одышкой. Не- смотря на редкость внегрудных метастазов, прогноз неблагоприятный ввиду высо- кой частоты возникновения местных рецидивов. 71. Каковы типичные КТ-признаки железистого кистозного рака? Внутрипросветная опухоль или кольцевидное констриктирующее поражение, осо- бенно вдоль центральной части трахеи и бронхов. Характерно прорастание в сосед- ние органы, 10-15 % опухолей локализуется по периферии легких. 72. Каковы клинические признаки мукоэпидермоидного рака? Широкие возрастные рамки с незначительным преобладанием болезни у мужчин. Симптоматика неспецифична. Прогноз для ранних стадий благоприятный. 73. Каковы КТ-признаки мукоэпидермоидного рака? Эндобронхиальные, экзофитные или полипоидные образования центральных брон- хов, реже трахеи. На ранних стадиях очертания гладкие, на поздних — неровные или плохо определяющиеся. 74. Каковы клинические признаки карциносаркомы? Встречается редко, составляет 0,3 % всех злокачественных опухолей легких, на- блюдается у людей среднего и пожилого возраста. Прогноз неблагоприятный из-за быстрого прорастания в соседние органы и отдаленных метастазов.
ГЛАВА 13. ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ И ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ 167 Ключевые моменты: рак легкого 1. Рак легких чрезвычайно распространен, и рентгенолог часто является пер- вым, кто его распознает. Всегда помните об этом. Большинство больных, имеющих симптоматику на момент постановки диагноза, умирает от этого заболевания. 2. Внимательно выбирайте между принципами «исследовать сейчас» и «наблю- дать». Исследуйте подозрительные узлы (например, определите необходи- мость срочной резекции посредством биопсии, ПЭТ и проч.). Следите за небольшими, менее подозрительными узлами (например, выполните повтор- ное сканирование для выявления роста через несколько месяцев). Порого- вый размер — это приблизительно 1 см. Не говорите «следить», если нужно сказать «исследовать». 3. Значимый рост небольшой опухоли бывает трудно оценить современными методами из-за его объемного характера. 4. Сейчас проводятся исследования эффективности скрининга легочного рака. Результаты исследования ELCAP показали, что КТ-скрининг может сни- зить фазу, на которой выявляется рак легких. Рандомизированные иссле- дования в настоящее время оценивают, изменяется ли также заболевае- мость и смертность. 75. Каковы КТ-признаки карциносаркомы? Периферические опухоли проявляются в виде крупного образования, в среднем 6 см в диаметре, с центральным некрозом и геморрагией. Доминирует поражение верхних долей. Может прорастать в средостение и грудную стенку. Центральные опухоли проявляются в виде эндобронхиальных образований, напоминающих сли- зистые пробки с прорастанием в паренхиму. 76. Каковы клинические признаки бластомы легкого? • Двухфазное распределение по возрасту: поражает мужчин на первом или седьмом десятилетии жизни. • Считается вариантом карциносаркомы по своим гистологическим, клиничес- ким и рентгенологическим проявлениям. 77. Что общего у карциносаркомы и бластомы легкого? Они являются смешанными опухолями со злокачественным эпителиальным и ме- зенхимальным компонентами. 78. Каково самое частое новообразование плевры? Злокачественная мезотелиома. Она возникает у 10 % людей, подвергшихся воздей- ствию асбеста, обычно у мужчин 60-80 лет. Средняя продолжительность жизни с данной патологией — 10 месяцев. Пятилетняя выживаемость в лучшем случае составляет 25-30 %. 79. Каковы КТ-признаки злокачественной мезотелиомы? КТ-признаки включают плевральные утолщения, утолщение борозд, плевральный выпот и кальцификаты плевры (рис. 13-24).
168 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА Рис. 13-24. Злокачественная мезотелиома вдоль меди- ального участка плевры справа (стрелки) 80. Какой диагностический тест является предпочтительным при злокачествен- ной мезотелиоме? Хирургическая видеоторакоскопия (ХВТС) имеет чувствительность 98 %. Откры- тое хирургическое вмешательство показано при наличии рубцовых сращений и невозможности выполнения ХВТС. Ограниченно используется аспирация тон- кой иглой с цитологическим исследованием. Рис. 13-25. А. Злокачественная фиброзная гистиоцитома с прорастанием в левые отделы плевры. В. Примитивная нейроэктодермальная опухоль, прорастающая в левое легкое и плевру 81. Какова самая частая причина злокачественного плеврального выпота? Рак легкого (см. рис. 12-18). Вторая по частоте причина — рак молочной желе- зы. Поражение реберно-диафрагмальных синусов наблюдается при метастазах (рис. 13-25). 82. Какова патофизиология злокачественного плеврального выпота? Патофизиология заключается в прямом прорастании опухоли в плевру, развитии об- струкции лимфатических путей, тяжелой гипопротеинемии и пневмонии/ателектазов. Веб-сайты 1. International Early Lung Cancer Action Program http://www.ielcap.org/professionals.htm 2. National Lung Screening Trial http: //www.cancer.gov/nst ЛИТЕРАТУРА Lung Neoplasms 1. Rosado-de-Christenson ML, Templeton PA, Moran CA: Bronchogenic carcinoma: Ra- diologic-pathologic correla tion. Radiographics 14:429-446, 1994.
ГЛАВА 14. CAD В КТ 169 Pleural Neoplasms 2. Dynes MC, White EM, Fry WA, Ghahremani GG: Imaging manifestations of pleural tumors. Radiographics 12:1191-1201,1992. 3. Weyant MJ, Flores RM: Imaging of pleural and chest wall tumors. Thorac Surg Clin 14:15- 23, 2004. Airway Neoplasms 4. McCarthy MJ, Rosado-de-Christenson ML: Tumors of the trachea. J Thorac Imag 10:ISO- 198, 1995. 5. Wilson RW, Frazier AA: Pathological-radiological correlations: Pathological and radiological correlation of endo bronchial neoplasms. Part II: Malignant tumors. Ann Diagn Pathol 2:31-34, 1998. 6. Wilson RW, Kirejczyk W: Pathological and radiological correlation of endobronchial neoplasms. Part I: Benign tumors. Ann Diagn Pathol 1:31-46, 1997. CT Screening lor Lung Cancer 7. Aberle DR, Gamsu G, Henschke CI, et al: A consensus statement of the Society of Thoracic Radiology: Screeninj for lung cancer with helical computed tomography. J Thorac Imag 16:65-68, 2001. 8. Humphrey LL, Teutsch S, Johnson M: U.S. Preventive Services Task Force. Lung cancer screening with sputum cytologic examination, chest radiography, and computed tomography: An update for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 140:740-753, 2004. 9. Miettinen OS, Henschke CI: CT screening for lung cancer: Coping with nihilistic re- commendations. Radiology 225:920, 2002. 10. Swensen SJ, Jett JR, Midthun DE, Hartman ТЕ: Computed tomographic screening for lung cancer: Home run or foul ball? Mayo Clin Proc 78:1187-1188, 2003. CAD for Lung Cancer 11. Reeves AP, Kostis WJ: Computer-aided diagnosis for lung cancer. Radiol Clin North Am 38:497-509, 2000. 12. Yankelevitz D, Henschke CI: State-of-the-art screening for lung cancer. Part 2: CT scanning. Thorac Surg Clin 14:53-59, 2004. PET for Lung Cancer 13. Mavi A, Lakhani P, Zhuang H, etal: Fluorodeoxyglucose-PET in characterizing solitary pulmonary nodules, assessing pleural diseases, and the initial staging, restaging, therapy planning, and monitoring response of lung cancer. Radiol Clin North Am 43:1-21, 2005. ГЛАВА 14. CAD В KT Waqar Chah, MD 1. Как расшифровывается CAD? Компьютерная детекция (computer-assisted detection) относится к автоматизиро- ванным техникам. Иногда CAD интерпретируют как систему компьютерной диа- гностики (computer-assisted diagnosis), компьютерно-диагностические алгоритмы, но, поскольку существующие системы помогают нам только выявлять поражения, компьютерная диагностика остается уделом будущего.
170 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА 2. Какова разница между средствами визуализации и CAD? Средства визуализации просто отображают некоторую информацию перед рентге- нологом. Виртуальная колоноскопия, получение проекций максимальной интен- сивности (MIP — maximum intensity projection, ПМИ), объемный рендеринг — все эти методы отображают данные на дисплее. CAD анализирует изображения в по- иске определенных структур, чтобы обратить на них внимание рентгенолога. 3. Каково применение CAD в КТ? Методика CAD в КТ показала полезные возможности в выявлении легочных узел- ков, прослеживании их роста, обнаружении легочных эмболов, в оценке эмфиземы легких и в проведении виртуальной колоноскопии (обнаружение полипов). 4. Каковы преимущества использования CAD? CAD обеспечивает «вторую пару глаз». Она имеет неотъемлемые преимущества компьютера над человеком (ему не надо есть и спать, он не устает и не изменяет со временем свои установки). CAD способна обрабатывать очень широкий объем дан- ных, получаемый с помощью КТВР. 5. CAD эффективно повышает чувствительность или специфичность? Чувствительность. CAD (в настоящее время) направлена на обнаружение возмож- ных поражений и, следовательно, повышает чувствительность. 6. Кто создает программное обеспечение CAD? Поставщиками программ являются R2 Technology, iCAD, Medicsight, TeraRecon и ведущие производители оборудования. 7. Каково было первое применение CAD в клинической рентгенологии? Впервые она была применена в маммографии. 8. Когда CAD впервые была внедрена в КТ? С какой целью? Первые в мире системы CAD в КТ были введены в действие в Греции, в Афинах, с помощью R2 Technology в октябре 2003 г. для обнаружения легочных узелков. 9. Насколько эффективна CAD в обзорной рентгенографии или цифровой мам- мографии при определении рака молочной железы? На начало 2005 г. более 1200 центров по всей территории США использовали CAD, и более чем 8 миллионов женщин сделали маммографию с использованием этой методики. Применение CAD увеличило раннее выявление рака молочной железы до 23 %. Оценивая 19 596 скрининговых маммограмм, проведенных с помощью CAD, Stamatia Destounis, рентгенолог Elizabeth Wende Breast Clinic в Рочестере, штат Нью- Йорк, определила, что возможно увеличение чувствительности на 7 % при двойном чтении маммограмм и подключении методики CAD. Без CAD чувствительность при двойном чтении составляла 86 %, при использовании CAD — 93 %. 10. Когда Food and Drug Administration (FDA, Управление по санитарному над- зору за качеством пищевых продуктов и медикаментов) утвердила использо- вание CAD в КТ? Система CAD «The ImagcChecker» от R2 Technology стала первой в США системой CAD для обнаружения легочных узелков при КТ-исследовании. Она была утверж- дена FDA 8 июля 2004 г.
ГЛАВА 14. CAD В КТ 171 11. Какой процент легочных узелков (приблизительно) упускается человечес- ким глазом? Около 20 %. Конечно, этот показатель зависит от размеров узелков. 12. Почему важно выявлять легочные узелки? Рак легких имеет наибольшие показатели летальности во всем мире. Ежегодно регистрируется 1,2 миллиона новых случаев. Рак легких трудно обнаруживается на ранних стадиях, когда он является бессимптомным легочным узелком, и выявляет- ся случайно при диагностике других заболеваний. Уровень 5-летней выживаемости для всех стадий рака легких находится на уровне 14 %. Когда рак легких локали- зован на момент диагностики, уровень 5-летней выживаемости повышается до 42 %. На ранних стадиях обнаруживается приблизительно 15 % случаев рака легких. 13. Как выглядит рабочая характеристическая кривая (ROC-кривая) для интер- претации КТ грудной клетки на предмет обнаружения легочных узелков с применением и без применения CAD? См. рис. 14-1. Рис. 14-1. 11 (следование 90 (Золь- ных с построением RO С-кривых: до CAI) (пунктирная линия) и после CAD (сплошная линия). Таким образом, исследование до- казало статистически значимое увеличение площади под кривой в случае использования САГ) 14. Как используется CAD для выявления легочных узелков? CAD оказывает помощь в обнаружении узелков, но не в толковании результатов. CAD следует применять после начального изучения рентгенологом снимков, что имеет целью заострить его внимание на области, где возможно наличие узелков. Рентгенолог при этом сам решает, принимать к сведению или нет дополнительные «узелки», обнаруженные программой CAD. Ее преимущества проявляются в наи- большей степени при использовании после первого просмотра снимков. Если си- стема CAD не обнаружила потенциально положительных признаков, врач не дол- жен в этом сомневаться. 15. Может ли программа обнаруживать какую-либо другую патологию кроме ле- гочных узелков? Программа позволяет искать плотные узелки в легких. Вообще CAD не выявляет неузелковую патологию (например, рубцы, ателектазы, бронхоэктазы), а также узелки или другие образования вне паренхимы легких (например, в средостении
172 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА или грудной стенке) или затемнения по типу матового стекла, или другие неплот- ные или частично плотные узелки, которые могут являться злокачественными. 16. Какие существуют ограничения при выявлении узелков с помощью CAD? Программы CAD не разрабатывались для замены других КТ-исследований. Поэто- му сравнивать их нелегко. CAD более чувствительна к обнаружению однородных сферических узелков, чем к выявлению неоднородных, частично неоднородных или узелков с неровными контурами. К тому же, CAD не может выявлять затемнения по типу матового стекла. 17. Как CAD помогает дифференцировать настоящие легочные узелки от мел- ких сосудов, которые на срезе могут быть похожи на узелки? Анализ формы производится в трех измерениях. В результате этого объект, кото- рый кажется круглым в двухмерном прямом срезе, может не фиксироваться CAD, поскольку в третьем измерении он является плоским или продолговатым, как со- суд. Одиночный узелок должен быть круглым и компактным во всех направлениях. Алгоритм может различать узелки и кровеносные сосуды, основываясь на их плот- ности, размере, структуре и других параметрах. Может быть подсчитан объем узелков. В других обстоятельствах эта задача отняла бы у рентгенолога очень много времени. На основе размеров, формы, плотности и других характеристик объекта С AD дает за- ключение о вероятности наличия узелка. Если вероятность выходит за установленные рамки, объект предстает перед исследователем в виде потенциального узелка. 18. Каков следующий шаг после обнаружения узелка? — Определить, действительно ли это узелок (рентгенолог). — Определить его размеры (рентгенолог + CAD). — Определить, необходимо ли проводить биопсию, иссечение или наблюдение за ростом (онколог и рентгенолог). — При слежении за ростом точно проводить его измерение (CAD) и сохранять информацию о результатах до следующих сканирований. 19. Что важнее: хорошая воспроизводимость или хорошая калибровка? Хорошая воспроизводимость. Существующие алгоритмы лечения в большей степе- ни зависят от изменений размера, чем от абсолютных его значений. Если мы смо- жем измерять узелок с высокой степенью воспроизводимости (даже несмотря на то, что могут быть и положительные, и отрицательные отклонения в размерах), то мы сможем обнаруживать наличие роста. Определение точных размеров (следует ли включать в размер спикулы?) является сложным процессом, калибровка узел- ков во время дыхания невозможна. Недостатком плохой калибровки является то, что она создает затруднения при сравнении узелков, измеренных разными системами с использованием разных алго- ритмов, в клинических и исследовательских целях. 20. Существуют ли правила проведения КТ-сканирования, необходимые для CAD? Да, в общих чертах они следующие: — Сканирование проводится с помощью как минимум четырехдетекторного многорядного КТ (МДКТ). — Коллимация 3 мм и менее (минимум 0,5 мм), что приводит к построению изображения с толщиной срезов 3 мм и менее.
ГЛАВА 14. CAD В КТ 173 — Шаг съемки меньше или равен толщине среза (допускается наложение изоб- ражений, но не пропуски участков). — Срезы прилегают непосредственно один к другому (построение изображе- ний с шагом съемки, большим, чем толщина среза, недопустимо). — Толщина среза постоянна во всей серии снимков. — Шаг съемки постоянный во всей серии снимков. — Сила тока не менее 15 мАс (максимум 250 мАс). — Серия снимков легких не должна включать более 800 снимков. — Минимальное поле обзора составляет 18 см. — Сканирование должно осуществляться за одну задержку дыхания (во избе- жание дыхательных артефактов). — Сканирование должно проводиться с такими значениями питча и других па- раметров, которые обеспечивают допустимое качество изображения для чте- ния их рентгенологом. Ключевые моменты: CAD в КТ 1. CAD дает обнадеживающие результаты в выявлении легочных узелков, а также лежит в основе виртуальной колоноскопии. Она более чувстви- тельна для обнаружения узелков, однако число ложноположитсльных об- наруженных узелков пока остается высоким. 2. Измерение степени кальцификации коронарных артерий является третьей областью применения CAD. CAD в настоящее время широко используется наряду с маммографией. Кальцификация коронарных артерий и новообра- зования молочной железы — ведущие причины смертности неопухолевой и опухолевой природы. 3. CAD — это частичный ответ на растущую перегрузку различными снимка- ми. Эта система дает нам право отдавать предпочтение высококачествен- ным тонкосрезовым изображениям, получаемым с помощью МДКТ. 21. Возникают ли проблемы при обследовании пациентов с металлическими скоб- ками или другими предметами в грудной клетке или средостении при исполь- зовании CAD? В этих случаях исследование допустимо. Однако при этом необходима предвари- тельная подготовка к CAD для минимизации линейных артефактов. 22. Как применяется CAD для виртуальной колоноскопии? Первым шагом является цифровое выделение ободочной кишки с использова- нием КТ-срезов и получение однородного объема с помощью графической ин- терполяции. 23. Какова чувствительность CAD в выявлении полипов? При анализе подозрительных полипов/новообразований методика CAD имеет чув- ствительность 96 %. Abracham Н. Dachman в Университете Чикаго с помощью рет- роспективного анализа изучил 20 КТ-колонографических симптомов, из которых на десяти наблюдались 11 полипов размером 5-12 мм, а на других десяти патологии не было. Было установлено, что без методики CAD было пропущено 42 % полипов, 75 % из которых впоследствии были обнаружены с помощью CAD. Методика CAD выявила все пропущенные специалистом-рентгенологом полипы, а он исключил 77 % ложноположительных компьютерных результатов.
174 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА 24. Каковы минимальные размеры полипа, обнаруживаемого CAD? Минимальный размер равен 3 мм. 25. Каковы причины ложноположительных результатов CAD при КТ-колоно- графии? Причинами ложноположительных результатов могут быть илеоцекальный клапан, гаустры (особенно в кишке, растянутой не полностью), ректоскоп, внешняя ком- прессия и каловые массы. 26. Как при КТ-колонографии CAD отличает каловые массы от полипов? Дифференциация основана на различиях в плотности кала и полипов. Эти различия обоснованы свойством стула содержать пузырьки воздуха, что дает на КТ-снимках негомогенный крапчатый рисунок. И наоборот, полипам свойственен гомогенный или солидный рисунок. К тому же, можно использовать средства, повышающие плотность стула. 27. Каково значение CAD для рентгенолога? CAD способствует улучшению качества работы, а также оказывает помощь в ин- терпретации все растущего числа снимков. ЛИТЕРАТУРА 1. Асаг В, Beaulieu CF, Paik DS, et al: Computer-aided detection of colonic polyps in CT coIonography using optical flow. Radiology 221 (P):331, 2001. 2. Chan HP, Sahiner B, Helvie MA, et al: Improvement of radiologists’ characterization of mammographic masses by using computer-aided diagnosis: An ROC study. Radiology 212:817-827, 1999. 3. Destounis SV, DiNitto P, Logan-Young W, et al: Can computer-aided detection with double reading of screening mammograms help decrease the false-negative rate? Initial experience. Radiology 232:578-584, 2004. 4. Dorfmann DD, Berbaum KS, Metz CE: Receiver operating characteristic rating analysis. Invest Radiol 27:723-731, 1992. 5. Johnson CD, Toiedano AY, Herman BA, et al: Computerized tomographic coIonography: Performance evaluation in a retrospective multicenter setting. Gastroenterology 125:688- 695, 2003. 6. Kobayashi T, Xu XW, MacMahon H, et al: Effect of a computer-aided diagnosis scheme on radiologists’ perform ance in detection of lung nodules on radiographs. Radiology 199:843-848, 1996. 7. Nappi J, Yoshida H: Feature-guided analysis for reduction of false positives in CAD of polyps for CT colonogra phy. Med Phys 30:1592-1601, 2003. 8. Nappi J, Yoshida H: Automated detection of polyps with CT coIonography: Evaluation of volumetric features for reduction of false-positive findings. Acad Radiol 9:386-397, 2002. 9. Rutter C: Bootstrap estimation of diagnostic accuracy with patient-clustered data. Acad Radiol 7:413-419, 2000. 10. Summers RM, Johnson CD, Pusanik LM, et al: Automated polyp detection at CT co- lonography: Feasibility assessment in a human population. Radiology 219:51-59, 2001. 11. Yoshida H, Nappi J, MacEneaney P, et al: Computer-aided diagnosis scheme for the detection of polyps in CT coIonography. Radiographics 22:963-979, 2002.
ГЛАВАЦкПЕРЕДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ 175 Веб-сайты Leading independent CAD manufacturers websites in 2005. Expect turnover in this evolving industry. www.r2tech.com www.icfdmed.com www.medicsight.com www.eddatech.com www.mediantechnologies.com www.medical.siemens.com (search for “LungCare”) ГЛАВА 15. ПЕРЕДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ Iqor Mikityansky, MD, and Deborah Rubens, MD 1. Что такое средостение? Средостение — это органы и ткани грудной клетки, расположенные между дву- мя плевральными мешками, ограниченные спереди грудиной, сзади позвоноч- ником, сверху верхней апертурой грудной клетки и снизу диафрагмой. В средо- стении находятся сердце с перикардом, магистральные сосуды, трахея и бронхи, пищевод, тимус, лимфатические узлы, грудной проток, диафрагмальный и блуж- дающий нервы. 2. На какие отделы делится средостение? Средостение делится на передний, средний и задний отделы. Некоторые клас- сификации дополнительно включают верхний отдел, содержащий части других трех отделов. Лучше всего это видно на сагиттальной схеме грудной клетки (рис. 15-1).
176 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА 3. Каковы границы переднего средостения? Переднее средостение занимает пространство между грудиной спереди и перикар- дом, аортой и плечеголовными сосудами сзади. Оно ограничивается сверху верхней апертурой грудной клетки, снизу диафрагмой и латерально париетальной плеврой. 4. Что находится в переднем средостении? Основными органами и тканями переднего средостения являются тимус, лимфати- ческие узлы, жировая ткань, внутренние грудные сосуды. 5. Что такое верхнее средостение? Это верхний отдел переднего средостения, который лежит между верхней аперту- рой грудной клетки и линией, проведенной от угла грудины к четвертому межпоз- вонковому диску. В нем нет особенных образований, но оно содержит компоненты, которые выходят из переднего средостения или из области шеи (внутригрудная часть щитовидной железы). 6. Что такое четыре «Т»? Это наиболее важные образования переднего средостения: тимома, тератома (или любая герминогенная опухоль), опухоль щитовидной железы (thyroid) и тяжелая лимфома. 7. Что такое тимус? Тимус — это лимфоидный орган, расположенный в верхней части переднего средо- стения. Он отвечает за дифференцировку лимфоцитов. 8. Каков жизненный цикл развития тимуса? При рождении тимус весит только 10-15 г, достигает максимального веса в пубер- татный период (30-40 г) и затем подвергается жировой инволюции за 5-15 лет. К 35 годам большая часть тимуса замещается жировой тканью. Наличие остаточ- ных мягкотканных образований редко выявляется в 30 лет, за исключением случа- ев стрессовых ситуаций у больного (см. рикошетная гиперплазия тимуса). 9. Как выглядит тимус на КТ? С момента рождения до пубертатного периода тимус заполняет собой переднее средостение. Он имеет плотность мягкой ткани, примерно равную плотности мышц. У него треугольная или двудольковая форма с выпуклыми латеральными Рис. 15-2. А. Нормальный тимус (стрел- ка) у этого молодого человека выявляет- ся в виде треугольного мягкотканного образования, лежащего между крупны- ми сосудами и передней поверхностью плевры. В проксимальной части грани- цы тимуса слегка вогнуты. В. Вол се кау- далыю па уровне дуги аорты тимус не- значительно расширяется и ста нови гея слегка выпуклым. BVs — плечеголовные вены, ia безымянная артерия, Isa левая подключичная артерия, 1са — ле- вая общая сонная артерия, SVC верх- няя полая вена, ао — аорта
ГЛАВА 15. ПЕРЕДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ 177 краями. В период с пубертатного возраста до 25 лет в переднем средостении появ- ляется жировая ткань и тимус приобретает вид дискретного мягкотканного образо- вания, изолированного от сердца и крупных сосудов. После 25 лет появляется еще больше жировой ткани внутри и вокруг тимуса. Обычно к 40 годам тимус посте- пенно уменьшается в размерах, пока ткань переднего средостения не заместится полностью жировой. Нормальный размер тимуса составляет до 1,8 см (в наимень- шем поперечнике) до 20 лет и менее 1,3 см после (рис. 15-2). 10. Какова самая частая патология тимуса, проявляющаяся в виде образования переднего средостения? Самой частой патологией является тимома. Она может быть злокачественной и доброкачественной, появляется в возрасте 40-60 лет в одинаковой степени среди мужчин и женщин. 11. С какими состояниями сочетается тимома? Тимома обычно является случайной находкой у здорового человека. Однако она может сочетаться с миастенией гравис, аплазией красного костного мозга и гипо- глобулинемией. 12. Какая связь существует между миастенией гравис и тимомой? У 50 % больных миастенией гравис имеется тимома, и у 50 % больных тимомой имеется миастения гравис. 13. Каковы КТ-признаки тимомы? Это четко очерченное округлое или овальное образование гомогенной структуры с плотностью мягкой ткани, расположенное спереди от места соединения крупных сосудов с сердцем (рис. 15-3). Однако тимомы могут обнаруживаться на любом расстоянии от верхней апертуры грудной клетки до диафрагмы. Обычно они пред- ставляют собой равные по плотности гомогенные образования с выпуклыми или выпукло-вогнутыми краями. Степень усиления опухолевой и нормальной ткани примерно одинакова. В 20 % случаев наблюдается криволинейная кальцификация. В некоторых случаях обнаруживаются гиподенсивные участки кистозной дегене- рации. И кальцификация, и кистозная дегенерация одинаково распространены при инвазивных и неинвазивных тимомах.
178 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА 14. Может ли тимома быть симптоматической? В 50 % случаев тимома является бессимптомной и обнаруживается случайно. У 25-30 % больных присутствуют признаки медиастинальной компрессии, такие как кашель, одышка, боль в грудной клетке, респираторные инфекции, дисфония или дисфагия. В редких случаях у больных появляются признаки обструкции верх- ней полой вены. 15. Каково соотношение доброкачественных и злокачественных опухолей? 30 % тимом имеет инвазивный рост с прорастанием в фиброзную капсулу, стенку грудной клетки и обычно односторонним распространением вдоль поверхности плевры. При резекции в 2 % случаев возникает рецидив опухоли. 16. Каковы КТ-признаки инвазивной тимомы? Неправильные, нечетко определяющиеся образования с облитерацией нормальной жировой ткани являются индикатором инвазии и единственной характеристикой, различающей инвазивную и неинвазивную тимомы. Чаще всего прорастание про- исходит в трахею, крупные сосуды, медиастинальную плевру и перикард. В 50 % случаев на поздних стадиях наблюдается растяжение плевры, не связанное с пер- вичной опухолью. Гистологического различия между доброкачественной и инва- зивной тимомой нет. 17. Как классифицируется инвазивная тимома? Тимома по системе Masaoka классифицируется на 4 стадии. При I стадии капсула интактна, при II стадии опухоль распространяется на медиастинальную жировую ткань или плевру, при III стадии она прорастает в соседние органы (перикард, крупные сосуды, легкие). На стадии IVa имеются плевральные или перикардиаль- ные имплантационные метастазы, на стадии IVb — лимфогенные или гематогенные метастазы. 18. Каково лечение и прогноз инвазивной тимомы? Лечение включает радикальное иссечение опухоли для всех стадий, комбинация с лучевой терапией для II и выше стадии и с химиотерапией для III и IV стадий. Уровень 5-летней выживаемости для I стадии равен 93 %, для II — 86 %, для III — 70 % и для IV — 25 %. При сочетании с миастенией гравис тимомы имеют тенден- цию к меньшей агрессивности. 19. Что такое гиперплазия тимуса? Это увеличение в железе лимфоидных фолликулов, многие из которых содержат активные ростковые центры. Сама железа необязательно увеличивается. Гипер- плазия сочетается с гипертиреозом, акромегалией, болезнью Аддисона, миастенией гравис, системной красной волчанкой, склеродермией и ревматоидным артритом. 20. Что такое рикошетная гиперплазия тимуса (феномен отдачи)? Это состояние возникает после системного стресса, например химиотерапии, ожо- гов или хирургических вмешательств, которые приводят к инволюции тимуса. После элиминации стресса происходит «отдача», то есть возвращение тимуса в прежнее со- стояние и его увеличение, часто на 50 % сверх нормального для данного возраста размера. На КТ виден увеличенный тимус с двумя нормальными долями, напоминающий по конфигурации пирамиду (рис. 15-4). В отличие от лимфоидной гиперплазии тиму- са макроскопическое и гистологическое строение железы абсолютно нормальное.
ГЛАВА 15. ПЕРЕДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ 179 Рис. 15-4. Хорошо заметное образование средостения (стрелки) с центральной кальцификацией. Несмотря на относительно доброкачественный характер (гладкие края, отсутствие лимфаденопатии или доказательств прорас- тания в сердце, грудную стенку или плевру), это образо- вание при гистологическом исследовании оказалось зло- качественным 21. Что такое карциноид тимуса? Это опухоль клеток тимуса, происходящих из нервного валика. Она проявляется в виде образования средостения у пациента с эндокринными расстройствами. Кар- циноид может сочетаться с синдромами Кушинга, неадекватной секреции антиди- уретического гормона (SIADH), гиперпаратиреозом и множественной эндокрин- ной неоплазией (МЭН) I типа. Эти опухоли имеют большой размер и дольчатое строение. 22. Каковы признаки первичного рака тимуса? Это очень редкая опухоль, диагноз ставится при исключении метастатического поражения железы. Ее КТ-признаками являются неспецифические, но, как прави- ло, плотные образования с плохо очерченными границами. Раку тимуса свойствен- ны значительные размеры, достигающие 5-15 см в диаметре. Опухоль отличается агрессивным поведением, часто прорастает в соседние органы и может гематогенно метастазировать в отдаленные органы. У пациентов при выявлении опухоли часто имеются симптомы, включающие кашель, боль в грудной клетке, лихорадку, поте- рю веса, ночную потливость и/или усталость. 23. Как поражается тимус при лимфоме? Тимус часто поражается при лимфоме, в особенности ходжкинской, когда более чем у трети больных возникает опухоль тимуса. Лимфобластная Т-клеточная лим- фома также часто поражав тимус. 24. Каковы КТ-признаки лимфомы тимуса? Тимус замещается гомогенными округлыми мягкоткаными образованиями без при- знаков кальцификации, часто при увеличении медиастинальных лимфатических узлов. Узловая склерозирующая ходжкинская лимфома имеет тенденцию к кистоз- ной дегенерации, в особенности после терапии (рис. 15-5). 25. Что такое кисты тимуса? Кисты тимуса являются редкой патологией, составляющей 2-3 % новообразований переднего средостения. Они могут быть врожденными и приобретенными и выяв- ляются в любом возрасте. Приобретенные кисты считаются результатом воспале-
180 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА Рис. 15-5. А. Аксиальный снимок нодулярного склероза при ходжкинекой лим- фоме (L) выявляет смещенный и увеличенный тимус на уровне дуги аорты. В. Более каудально выявляются гиподенсивные узелки (указатели), что являет- ся типичным признаком нодулярного склероза при лимфоме Ходжкина. Даже довольно объемные образования могут не смещать сосуды, по все же. в конечном счете, при росте образований происходит компрессия верхней полон вены (SVC), и у больного может появиться синдром верхней полой вены (отеки липа и верх- ней конечности, укорочение дыхания). Ао — аорта ния тимуса. Врожденные кисты являются однокамерными. Доброкачественные кисты бывает трудно отличить от кистозной дегенерации тимуса при болезни Ход- жкина, тимоме или семиноме. 26. Каковы КТ-признаки кисты тимуса? Они не отличаются от признаков любых других кист на КТ. Это неусиленные хоро- шо определяемое образование с плохо различимой стенкой. Коэффициент ослабле- ния Хаунсфилда (HU) при этом соответствует HU воды (0-10). Однако эти значе- ния могут повышаться при наличии геморрагии или воспалительных процессов в кисте. Редко в стенке кисты наблюдаются криволинейные кальцификаты. Утолще- ние стенки должно настораживать в отношении злокачественной патологии. 27. Что такое тимолипома? Это редкое доброкачественное новообразование тимуса, состоящее первично из жировой ткани с редкими прослойками ткани железы. Обычно она обнаруживается случайно в молодом возрасте. На КТ она представляет собой крупное, содержащее жир образование, со складками вокруг сердца и других органов средостения. 28. Какие еще опухоли, кроме тимомы и лимфомы, встречаются в переднем сре- достении? Зародышевые опухоли (герминомы). Они включают дермоидные кисты, доброка- чественные и злокачестваенные тератомы, семиному, эмбрионально-клеточную кар- циному, опухоли эндодермальных синусов и хориокарциному. Они возникают по- чти исключительно в 3-м десятилетии жизни. 29. Каковы характеристики гермином? Доброкачественные герминомы составляют 60-70 % и являются либо тератома- ми, либо дермоидными кистами. Остальные герминомы относятся к злокачествен-
ГЛАВА 15. ПЕРЕДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ 181 ным, наиболее часто это тератокарцинома. Злокачественные образования воз- никают почти исключительно у мужчин, а доброкачественные в равной степени у обоих полов. 30. Чем отличается дермоидная киста от тератомы? Можно ли их дифференци- ровать на КТ? Дермоидная киста содержит только компоненты эктодермального происхождения, тогда как тератома имеет все три зародышевых слоя: эндодерму, эктодерму и мезо- дерму. Однако на КТ они имеют схожие признаки. Ключевые моменты: переднее средостение 1. Четыре «Т» переднего средостения — это тимома, тератома, опухоль щито- видной железы (thyroid tumor) и тяжелая лимфома. 2. У людей разного возраста вид тимуса различен, но нужно помнить, что он имеет плотность мягкой ткани и по форме напоминает пирамиду. 3. Объемные образования переднего средостения тиреоидного происхожде- ния связаны со щитовидной железой. 31. Каковы КТ-признаки доброкачественных гермином? Это гетерогенные, преимущественно кистозные образования с ровными четкими границами. Они могут содержать плотный компонент и в ‘/3— ‘/2 случаев имеют кальцификаты. Наличие жировой ткани предполагает тератому, а присутствие зуб- ной ткани, хотя это и редкость, полностью подтверждает диагноз. Комбинация жировой ткани, жидкости и мягкотканых элементов отличает тератому от тимомы и лимфомы (рис. 15-6). 32. Каковы КТ-признаки злокачественных гермином? Это гетерогенные солидные образования с неотчетливыми границами. Кальци- фикаты часто встречаются при тератокарциномах, реже при семиномах, опухо- лях эндодермальных синусов и хориокарциномах. Агрессивные поражения сход- Рис. 15-6. KT-chiimqk (без контрастирования) хорошо заметного объемного образования переднего средостения (Т). которое граничит с аортой (Ао). В центральной ча- сти новообразование гетерогенно, выявляю гея участки жировой ткани (стрелки), схожие но плотности с пара- стернальной и подкожной жировой тканью (звездочка) Наличие жира отличает тератомы от тимом, лимфати- ческих узлов или опухолей щитовидной железы
182 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА ны по своим проявлениям с инвазивной тимомой, демонстрируя участки не- кроза низкой плотности, кистозную дегенерацию и внутриопухолевые кальци- фикаты. 33. Каков прогноз у больных со злокачественными герминомами? В целом, прогноз крайне неблагоприятный, за исключением семиномы, которая является радиочувствительной и имеет показатель долгосрочной выживаемости 75 %. 34. Каково значение большинства образований верхней апертуры грудной клет- ки у взрослых? Самыми частыми, без сомнения, являются образования щитовидной железы, кото- рые обнаруживаются после 30 лет, в большей степени у женщин (они болеют в 3- 4 раза чаще мужчин). Почти 100 % данных образований — это результат гипертро- фии щитовидной железы (зоба). Злокачественные опухоли щитовидной железы редко прорастают в средостение. 35. Как распознать тиреоидную ткань в средостении? — Локализация', это образование соединяется с шейной частью щитовидной железы, обычно в паратрахеальной области, с отклонением и компрессией трахеи (рис. 15-7 и 15-8). Оно почти всегда прорастают кзади, к крупным сосудам. Образования переднего средостения расположены кпереди от круп- ных сосудов и редко имеют тиреоидное происхождение. Приблизительно 25 % происходит из задних отделов одной или другой доли и прорастают в заднее средостение (рис. 15-8). — Признаки', проявляется в виде очагов интенсивного усиления после кон- трастирования. Часто выявляются очаги кальцификации и кистозные участки. 36. Какие признаки образований щитовидной железы предполагают возможность рака? Солидное образование с быстрым ростом, неотчетливыми, плохо очерченными гра- ницами, наличием геморрагий или центрального некроза, особенно у пациентов, получавших лучевую терапию области шеи в анамнезе, подозрительно на рак щи- Рис. 15-7. Легко идентифицируемая увеличенная щито- видная железа (стрелки) распространяется за грудину (st), выявляется в виде образования переднего средосте- ния и симметрично суживает просвет трахеи (тг). Увели- ченная щитовидная железа имеет гетерогенную структу- ру с включениями аденоматозных узелков низкой плот- ности (звездочки)
ГЛАВА 15. ПЕРЕДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ 183 Рис. 15-8. А. Снимок на уровне верхней апертуры грудной клетки выявляет наличие крупного усиленного гетерогенного образования с центральным некро- зом (стрелки), смещающего трахею (1г) и пищевод (о) вправо, а сосуды дуги аорты влево В Более каудально на уровне дуги аорты (Ао) щитовидная железа выявляется в виде резко усиленного несколько гетерогенного образования, сме- щающего трахею антеролатералыю, а пищевод кзади Рис. 15-9. Несмотря па то что обычно рак легких прояв- ляется в виде паренхиматозного образования с медиас- тинальной лимфаденопатией (см. главы, посвященные раку легкого и среднему средостению), изредка он про- является в виде образования переднего средостения. При этом он не имеет специфических проявлений, как и дан- ное крупное новообразование переднего средостения (М) с большой центральной кальцификацией. Злокачествен- ные признаки включают линейные прорастания в жиро- вую ткань (стрелки). Морфологический анализ показал, что это плоско клеточный рак товидной железы. Увеличение близлежащих лимфатических узлов при наличии такого образования также предполагает злокачественную патологию. 37. Каковы вторичные злокачественные поражения переднего средостения? В средостение может метастазировать любая опухоль, но чаще всего это рак легко- го (рис. 15-9) или рак молочной железы. Типичная метастатическая лимфаденопа- тия переднего средостения поражает аортолегочные узлы (рис. 15-10). (См. главы о среднем средостении и раке легкого.)
184 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА Рис. 15-10. Карцинома правого корпя легкого (С) с уве- личением правого верхнего паратрахеалыюго лимфа- тического узла (1), и ре кавального лимфатическою узла (2) и мелких узлов в области аортопульмонального окна (стрелки) ЛИТЕРАТУРА 1. Diseases of the mediastinum. In Fraser RS, Pare Peter JA, Fraser RG, Pare PD (eds): Synopsis of Diseases of the Chest, 2nd ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 1994, pp 896-942. 2. Mediastinum. In Naidich DP, Zerhouni EA, Siegelman SS (eds): Computed Tomography of the Thorax. New York, Raven Press, 1984, pp 43-81. 3. Miller Q, Kline Letch A, et al: Thymoma. Available at www.emedicine.com/MED/ topic2752.htm 4. National Cancer Institute: Malignant thymoma. CancerWeb page. Available at cancerweb.ncl.ac.uk/cancernet/101248.html 5. Thomas CR, Wright CD, Loehrer PJ: Thymoma: State of the art. J Clin Oncol 17:2280,1999. 6. www.med.wayne.edu/diagRadiology/Anatomy_Modul (This is an overview of mediastinal anatomy online). ГЛАВА 16. СРЕДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ Iqor Mikityansky, MD, Nami Azar, MD, John G. Strang MD, and Deborah Rubens, MD 1. Что находится в среднем средостении? В среднем средостении находятся: сердце с приносящими и выносящими сосудами, перикард, главные бронхи, паратрахеальные и трахеобронхиальные лимфатические узлы, а также блуждающий и диафрагмальный нервы. 2. Каковы границы среднего средостения? Передней границей является перикард, задней — позвоночник и пищевод. С боко- вых сторон среднее средостение ограничено плеврой, снизу диафрагмой и сверху верхней апертурой грудной клетки (рис. 16-1).
ГЛАВА 16. СРЕДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ 185 верхняя полая вена паратрахеальный лимфатический узел дуга непарной вены трахея пищевод нисходящий отдел аорты передний медиастиналь- ный лимфатический узел восходящий отдел аорты лимфатические узлы аортолегоч- ного окна аорта перикардиальный карман верхняя полая вена правая легочная артерия (восходящая ветвь) легочные вены верхний правый £ долевой бронх вена пищевод тимус главная легочная артерия пребифуркацион- ные узлы левая легочная артерия левый главный бронх аорта верхние легочные вены бифуркационный лимфатический узел правая легочная артерия промежуточный бронх азигоэзофагеальный карман ушко правого предсердия общая легочная артерия непарная вена легочная артерия пищевод, аорта ушко левого предсердия верхний легочный лимфатический узел левый главный и верхний бронхи Е Рис. 16-1. Посрезовая анатомия верхнего средостения. Уровни срезов с В ио F представлены на схеме А. Диаграммы представляют собой схемы КТ-снимков на соответствующем уровне верхнего средостения 3. Каковы самые частые образования среднего средостения? Чаще всего выявляются увеличенные лимфатические узлы, реже — сосудистые аномалии и еще реже — кисты. 4. Какова локализация лимфатических узлов средостения? — Передние', внутренние грудные, перикардиальные, преваскулярные, аорто- легочные.
186 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА — Средние’, претрахеальные или паратрахеальные, субкаринальные, трахео- бронхиальные, диафрагмальные. — Задние', параэзофагеальные, узлы нижней легочной связки, паравертебраль- ные узлы. Классификация медиастинальных лимфатических узлов Rouviere приведена в табл. 16-1. Таблица 16-1 Классификация лимфатических узлов средостения Rouviere Лимфатические узлы переднего средостения — Внутренние грудные узлы. Лежат параллельно внутренним грудным артериям. Они являются париетальными и собирают лимфу от передней грудной стенки, передней части диафрагмы и медиальных отделов молочных желез — Висцеральные узлы. Лежат в жировой ткани кпереди от крупных сосудов и включают «протоковые» узлы или узлы «аортолегочного окна», которые дренируют верхнюю левую долю — Узлы сердечно-диафрагмального угла Лимфатические узлы среднего средостения (большая висцеральная группа) — Трахеобронхиальные (прикорневые) узлы подразделяются на верхнюю и нижнюю группы в соответствии с их локализацией относительно корня — Паратрахеальные узлы, подразделяющиеся на левую, правую и переднюю цепочки, они дренируют верхние прикорневые узлы. Самыми нижними узлами справа являют- ся узлы непарной вены — Бифуркационные или субкаринальные узлы, расположенные под кариной. Они обеспечивают отток лимфы от нижней группы корневых узлов и впадают преимуще- ственно в правую паратрахеальную цепочку Лимфатические узлы заднего средостения — Паравертебральные цепочки. Эти париетальные узлы лежат в проксимальных межре- берных промежутках рядом с позвоночником и дренируют заднюю грудную стенку, париетальную плевру и позвонки — Периэзофагеальные узлы. Расположены спереди и вокруг пищевода и аорты, дренируют заднюю порцию диафрагмы, а также перикард, пищевод и медиальные участки нижних долей легких. Они соединяются с грудным протоком, бифуркационны- ми, интраабдоминальными, парааортальными и чревными лимфатическими узлами 5. Какова дифференциальная диагностика медиастинальной лимфаденопатии? Причинами медиастинальной лимфаденопатии являются новообразования (мета- стазы, особенно бронхогенного и экстраторакалыюго рака, лимфома и лейкемия), инфекции (туберкулез, грибковые, особенно гистоплазмоз, вирусные, например корь и инфекционный мононуклеоз, и бактериальные инфекции), лекарственное воз- действие (дилантин) и воспалительные процессы (саркоидоз, болезнь Кастлемана и ангиоиммунобластная лимфаденопатия) (рис. 16-2). 6. Какие внелегочные опухоли чаще всего метастазируют в лимфатические узлы средостения? Чаще всего это опухоли почки, головы и шеи, щитовидной железы, меланома, кар- цинома молочной железы. 7. При каких состояниях наблюдается снижение плотности лимфатических узлов? Это злокачественные инфекции (туберкулез, Mycobacterium avium-intracellulare и гри- бы) и агрессивные опухоли (метастазы семиномы, рак легких и лимфома).
ГЛАВА 16. СРЕДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ 187 Рис. 16-2. Доброкачественная лимфаденопатия средостения. А. Крупный не- правильной формы лимфатический узел (стрелка) с мелкими беспорядочными кальцификатами, расположенный между трахеей (tr) и верхней полой веной (SVC). Дополнительные крупные иреваскулярные лимфатические узлы (указа- тель) находятся слева or дуги аорты (Ао). Слева видны мелкие лимфатические узлы переднего средостения и иреваскулярные узлы. В. Крупный лимфатиче- ский узел области аортолегочного окна (стрелка) с плотными цен тральными кальпифи катами лежит кпереди от п исходя щей аорты (DA). Дополнительные лимфатические узлы (указатели) находятся в трахеоэзофагеальном и пре вас- кулярном пространстве слева. С. Между двумя главными бронхами (Вг) ви- ден крупный бифуркационный лимфатический узел (стрелка) с небольшим кальцификатом. Также визуализируются увеличенные пара аортальный и пра- вый преваскулярный узлы (указатели). D. Кардиодиафрагмальная лимфадено- патия (стрелка) 8. При каких состояниях наблюдается кальцификация лимфатических уз- лов? Это инфекции (грибковые, в особенности гистоплазмоз, и туберкулез), новообразо- вания (ходжкинская лимфома после лучевой терапии и метастазы, в особенности муцинозной аденокарциномы), воспалительные процессы (саркоидоз) и ингаляци- онная патология (силикоз, при котором часто наблюдается кальцификация по типу яичной скорлупы). 9. При каких состояниях наблюдается выраженное контрастное усиление лим- фатических узлов? Это новообразования (метастазы, особенно почечноклеточного рака, рака щито- видной железы и мелкоклеточного рака легких) и болезнь Кастлемана, а также доброкачественная гиперплазия лимфатических узлов. При саркоидозе узлы уси- ливаются не так отчетливо.
188 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА 10. Какие состояния сопровождаются кальцификацией лимфатических узлов по типу яичной скорлупы? Чаще всего это силикоз или антракоз, но такие проявления также могут наблю- даться при необычном течении саркоидоза, гранулематозных инфекциях, лечении лимфомы, склеродермии и амилоидозе. 11. Какие состояния сопровождаются односторонним увеличением прикорневых лимфатических узлов? Это метастазы (особенно бронхогенного или экстраторакального рака и лимфомы) и инфекции (туберкулезные, грибковые и вирусные). 12. Какие состояния сопровождаются двусторонним, но асимметричным увели- чением прикорневых лимфатических узлов? В дополнение к патологиям, упомянутым выше, асимметричное поражение при- корневых лимфатических узлов часто вызывает лейкемия. 13. Какие состояния сопровождаются двусторонним симметричным увеличени- ем прикорневых лимфатических узлов? — Болезнь Кастлемана. — Саркоидоз. 14. Что такое бронхогенная киста? Это содержащее жидкость образование, которое формируется вследствие пато- логии развития передней кишки эмбриона. Киста выстлана дыхательным эпите- лием, ее стенки содержат хрящевую, гладкомышечную ткань и/или слизистые железы. 15. В какой части средостения наблюдаются бронхогенные кисты? Самой частой локализацией является среднее средостение; однако они могут воз- никать во всех трех отделах. 16. Какими симптомами сопровождаются бронхогенные кисты? Бронхогенные кисты являются самыми частыми случайными находками у бессимп- томных больных; однако иногда они вызывают симптомы сдавления прилежащих структур. В редких случаях бронхогенные кисты могут инфицироваться. 17. Какова самая частая локализация бронхогенных кист? Чаще всего они обнаруживаются под кариной. Второй по частоте локализацией является правая паратрахеальная область. 18. Каковы КТ-признаки бронхогенных кист? Это хорошо очерченные округлые или овальные гомогенные образования с плотно- стью жидкости или мягкой ткани с тонкими, часто незаметными стенками, распо- ложенные в характерных местах. Редко внутри кисты выявляется воздух, что слу- жит признаком инфекции. В редких случаях наблюдается и кальцификация, затра- гивающая либо стенки кисты, либо ее содержимое. 19. Какова причина того, что содержимое кисты имеет плотность мягкой ткани? Белковое содержимое кисты может давать значения плотности в единицах Хаунс- филда (HU) в пределах 10-30 HU, что напоминает плотность мягких тканей. Од- нако бронхогенные кисты не будут усиливаться.
ГЛАВА 16. СРЕДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ 189 20. Каков дифференциальный диагноз новообразований сердечно-диафрагмаль- ного угла? Дифференциальный диагноз проводится между кистами перикарда, липомой, жировыми скоплениями в перикарде, грыжей Морганьи, фибромой плевры и уве- личением эпикардиальных лимфатических узлов вследствие наличия лимфомы или метастазов. 21. Что такое киста перикарда? Это кистозное образование, прикрепленное к париетальному листку перикарда, выстланное мезотелиальными клетками и обычно содержащее чистую жидкость (рис. 16-3). Как правило, эти кисты не соединяются с полостью перикарда. Рис. 16-3. Киста перикарда. Ес характерным признаком является налично гладкого тонкостенного кистозного об- разования овальной формы (стрелка), расположенного в правом переднем кардиодиафрагмалыюм углу. Плот- ность жидкости внутри кисты варьирует от 0 до 40 HU в зависимости от содержания белка 22. Какова симптоматика у больных с кистами перикарда? Кисты перикарда обычно являются случайными находками у бессимптомных па- циентов. 23. Какова самая частая локализация кист перикарда? Самой частой локализацией является передний правый сердечно-диафрагмальный угол. Левый сердечно-диафрагмальный угол и другие локализации, например ниж- ний перикард, наблюдаются в одной трети случаев. Такие кисты могут внедряться в главную борозду и иметь каплевидную форму. 24. Каковы КТ-признаки кист перикарда? Это гладкие тонкостенные округлые или овальные образования плотностью 0-10 HU, расположенные в характерных местах. Иногда их плотность приближается к 30- 40 HU, то есть к плотности мягкой ткани, из-за белкового или геморрагического содержимого. 25. Каковы признаки жировых скоплений перикарда? Они выявляются в виде образований с плотностью жировой ткани, прилежащих к перикарду, обычно в области переднего сердечно-диафрагмального угла, немного сбоку от сердца. Имеют двустороннее расположение, но могут быть асимметричны- ми, справа чаще шире, чем слева. При ожирении, синдроме Кушинга и стероидной терапии с течением времени они могут увеличиваться. 26. Что такое грыжа Морганьи? Что она содержит? Это дефект переднемедиальной части диафрагмы, рентгенологически проявляю- щийся в виде образования сердечно-диафрагмального угла, чаще справа. Грыжа может содержать сальник, печень, тонкую или ободочную кишку.
190 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА Грыжа, содержащая только сальник, может быть очень похожа на липому, за ис- ключением наличия линейных уплотнений, представляющих собой сосуды сальни- ка. И печень, и кишечник легко определяются на КТ, и характерная локализация на- водит на мысль о диагнозе. Большинство грыж Морганьи, кроме грыж, содержащих кишку, являются бессимптомными. 27. Что такое грыжа Бохдалека? Каково ее значение? В отличие от отверстия Морганьи, которое находится между мышцами диафрагмы, грыжа Бохдалека является истинным отверстием в задней части диафрагмы, не покрытым плеврой или брюшиной. Грыжи возникают преимущественно слева в ви- де правосторонних дефектов, прикрытых печенью. У детей обнаруживаются крупные дефекты, при этом большое количество абдоминального содержимого может находиться в грудной клетке. У взрослых грыжи Бохдалека обычно являют- ся бессимптомными и обнаруживаются случайно во время рентгенографии или КТ грудной клетки. Дефект часто небольшой, содержит абдоминальную жировую ткань или, редко, части селезенки или почки (рис. 16-4). Рис. 16-4. Грыжа Ьох дал ска. А. Снимок на уровне каудальной части грудной клетки выявляет наличие образования с плотностью жировой ткани (стрелки) кзади от левой половины диафрагмы. В На снимке па 2 см каудальное видна щель в диафрагме (стрелки), через которую и проникает грыжа с сальниковой жировой тканью 28. Что такое синдром Мунье-Куна? Это редкое состояние, при котором наблюдается резко очерченный обрывистый переход между нормальными периферическими воздухопроводящими путями и диффузно дилатированной трахеей с главными бронхами, как правило, вслед- ствие дефекта эластической ткани. Наблюдается преимущественно у мужчин 20- 40 лет и может сочетаться с cutis laxa (гиперэластичность кожи) или синдромом Эллерса-Данлоса. 29. Каковы проявления синдрома Мунье-Куна? Заболевание проявляется в раннем детстве в виде повторяющихся инфекций дыха- тельных путей вследствие их размягчения и коллапса.
ГЛАВА 16. СРЕДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ 191 30. Каковы КТ-признаки синдрома Мунье-Куна? Характерна трахеобронхомегалия со складчатым рисунком трахеи и главных брон- хов вследствие протрузии слизи между хрящевыми кольцами и через мышечную часть трахеи. Часто присутствуют бронхоэктазы. 31. Каковы демографические особенности первичных опухолей трахеи? Эти опухоли возникают чрезвычайно редко, поражают в равной степени оба пола в возрасте 30-50 лет. 90 % опухолей трахеи у детей являются доброкачественными, тогда как у взрослых преобладают злокачественные опухоли. 32. Каковы самые частые доброкачественные опухоли трахеи? Это гемангиома, папиллома и гамартома. 33. Каковы самые частые злокачественные опухоли трахеи? Самыми частыми первичными злокачественными новообразованиями трахеи яв- ляются плоскоклеточный рак и железистый кистозный рак. Самыми частыми вто- ричными злокачественными опухолями являются рак пищевода и рак щитовид- ной железы. 34. Каковы характеристики плоскоклеточного рака трахеи? Он составляет приблизительно половину всех первичных злокачественных опу- холей трахеи и, как правило, возникает у мужчин-курилыциков старше 40 лет. Он имеет тенденцию к медленному росту, является экзофитным и часто изъязв- ляется. Также ему присуще прорастание в средостение. Редко встречается син- хронное или метахронное возникновение плоскоклеточного рака гортани, лег- ких и пищевода. 35. Каковы КТ-признаки плоскоклеточного рака трахеи? Стенка трахеи частично или по всей окружности утолщается и становится неотчет- ливой. Возникают вторичные сужения просвета трахеи. Прорастание в окружаю- щую жировую ткань средостения может в некоторых случаях проявляться в виде неправильных мягкотканных затемнений внутри медиастинальной жировой ткани или прилежащих сосудов средостения, бронхов или пищевода. 36. Каковы характеристики кистозной аденокарциномы трахеи? Она составляет приблизительно треть всех первичных злокачественных новообра- зований трахеи. Эта опухоль не связана с курением и поражает в равной степени оба пола в возрасте 40-50 лет. Характеризуется медленным ростом с эндофитным распространением в подслизистый слой трахеи и бронхов. Может распространять- ся на окружающие ткани шеи и средостения. 37. Каковы КТ-признаки кистозной аденокарциномы трахеи? Трахея утолщена, рисунок гладкий или узловатый. Может наблюдаться мягкоткан- ное образование, распространяющееся на жировую ткань средостения. Первичной локализацией метастазов являются шейные и медиастинальные лимфатические узлы. Также могут возникать гематогенные метастазы в легких, печени и костях. 38. Каково лечение и исход кистозной аденокарциномы трахеи? В качестве лечения применимы резекция и реконструкция. Нерезецируемые опу- холи подвергают лучевой терапии, при этом через несколько лет обычно наблюда- ется рецидив.
192 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА 39. Каковы КТ-признаки доброкачественных опухолей трахеи? Это фокальные хорошо очерченные гладкие или дольчатого строения образования без признаков прорастания трахеи и средостения. При гамартомах и хондромах могут наблюдаться кальцификаты с элементами хрящевой ткани. 40. Какие неопухолевые состояния проявляются в виде диффузного расшире- ния средостения (средостение занимает > 50 % диаметра грудной клетки) на рентгенограмме грудной клетки? Это липоматоз, медиастинит (хронический или острый), диффузная медиастиналь- ная лимфаденопатия и медиастинальная геморрагия. 41. Что такое липоматоз средостения? Это чрезмерное накопление некапсулированной жировой ткани в средостении, особенно в переднем и верхнем отделах, где она окружает крупные сосуды и сме- щает тень плевры. Также липоматоз может выявляться в реберно-диафрагмальных углах и в паравертебральной, ретрокруральной и подреберной областях. 42. Каковы причины липоматоза средостения? К липоматозу может приводить экзогенное ожирение, но наиболее часто он наблю- дается при состояниях, сопровождающихся гиперкортицизмом, например синдро- ме Кушинга, нарушениях продукции АКТГ и стероидной терапии. 43. Каковы КТ-признаки липоматоза средостения? Кортикостероиды мобилизуют и перераспределяют жировую ткань с максималь- ным отложением в верхнем средостении и плевроперикардиальной области. Пока- затели ослабления от -70 до -30 HU, что соответствует жировой ткани. Компрес- сии пищевода и трахеи жировой тканью не происходит. 44. Какова этиология острого медиастинита? Этиологическими факторами развития острого медиастинита служат перфорация пищевода, распространение инфекционного процесса из прилежащих структур или Рис. 16-5. Медиастинит. Больной с инфицированной послеоперационной стер- нальной раной и медиастинитом через месяц после пластики сердечного клапа- на. А. На снимке на уровне карины выявляется деструкция грудины (S) с фраг- ментированными се осколками, а также пл от и ос* мягкотканное образование кпе- реди от аорты. В. Более каудально мягкотканный компонент увеличивается в размере, в его центре выявляется небольшое количество жидкости. Отметьте также двусторонний плевральный выпот (pl)
ГЛАВА 16. СРЕДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ 193 полостей, осложнения после операций на сердце, а также травматический разрыв дыхательных путей (рис. 16-5). 45. Какие инфекционные процессы могут распространяться на средостение? Это заглоточный или носоглоточный абсцессы, инфицированные псевдокисты под- желудочной железы, поддиафрагмальные абсцессы, инфекции легких, лимфатиче- ских узлов, плевры (эмпиема) и перикарда. 46. Какую информацию при остром медиастините может дать КТ? КТ описывает наличие и количество жидкости или газа в средостении, отношение жидкости к прилежащим структурам и возможности дренажа абсцесса. Ключевые моменты: среднее средостение 1. Самыми частыми образованиями среднего средостения являются увели- ченные лимфатические узлы. Распределение и признаки (кальцификация по типу яичной скорлупы, низкая плотность) узлов могут быть ключом к определению их этиологии. 2. Дифференциальный диагноз образований среднего средостения также вклю- чает сосудистые образования/аневризмы, бронхогенные и перикардиаль- ные кисты. 47. Что такое хронический медиастинит? Это последствия острого медиастинита в виде диффузного фиброза, иногда сдав- ливающего структуры средостения, например верхнюю полую вену. Однако у боль- шинства больных симптоматика отсутствует. 48. Каковы причины хронического медиастинита? Это инфекции, включая гистоплазмоз, кокцидиомикоз и туберкулез; воспалитель- ные процессы (саркоидоз); иммунные процессы (системная красная волчанка, рев- матоидный артрит, феномен Рейно); побочные эффекты лекарственных препаратов (метисергид); травмы (медиастинальная геморрагия); идиопатические состояния (склерозирующий медиастинит). Самой частой причиной хронических медиасти- нитов является гистоплазмоз, особенно в долинах рек Миссиссиппи и Святого Лаврентия, где Histoplasma capsulatum является эндемиком. 49. Каковы КТ-признаки хронических медиастинитов/медиастинального фиброза? Медиастинальный фиброз может проявляться в виде диффузного процесса или в виде компактного образования, чаще всего в правой паратрахеальной области. Если причиной является гранулематозная инфекция, может наблюдаться кальци- фикация внутри увеличенных медиастинальных или прикорневых лимфатических узлов. Также может наблюдаться компрессия структур средостения. 50. Каков дифференциальный диагноз медиастинального фиброза без кальци- фикации? Необходимо исключить диффузное медиастинальное поражение при лимфоме или метастатическом раке. 51. Как часто обнаруживаются лимфангиомы средостения? Лимфангиомы чаще всего наблюдаются в шейной и подмышечной областях. Одна- ко в 10 % случаев они распространяются на средостение. Изолированные лимфан-
194 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА гиомы средостения составляют менее 1 % от всех лимфангиом и чаще наблюдаются у взрослых. 52. Опишите КТ-признаки медиастинальных лимфангиом? — Обычная локализация — в верхнем или переднем средостении. — Кистозные образования с гладкими краями плотностью воды. — В одной трети случаев видны перегородки. — Могут иметь участки высокой плотности (геморрагии) или кальцификации. — Могут смещать или охватывать близлежащие сосуды. — Сочетаются с венозными аневризмами. ЛИТЕРАТУРА 1. Diseases of the mediastinum. In Fraser RS, Pare Peter JA, Fraser RG, Pare PD (eds): Synopsis of Diseases of the Chest, 2nd ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 1994, pp 896—942. 2. Mediastinum. In Naidich DP, Zerhouni EA, Siegelman SS (eds): Computed Tomography of the Thorax. New York, Raven Press, 1984, pp 43—81. 3. www.med.wayne.edu/diagRadiology/Anatomy_Modul (This is a good overview of me- diastinal anatomy online.) ГЛАВА 17. ЗАДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ Iqor Mikityansky, MD, Nami Azar, MD, John G. Strang MD, and Deborah Rubens, MD 1. Каковы самые частые/важные образования заднего средостения? — Хиатальная грыжа (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы). — Рак пищевода. — Мегаэзофагус. — Экстрамедуллярный гемопоэз. — Лимфаденопатия (лимфома). — Нейрогенные опухоли. — Грыжа Бохдалека. — Опухоли костно-мышечной ткани (доброкачественные, злокачественные, ме- тастазы). — Менингоцеле/менингомиелоцеле. — Варикозное расширение вен пищевода. 2. Какова распространенность рака пищевода? По оценке The American Cancer Society за 2005 г. зарегистрировано 14 250 новых случаев и 13 570 смертей от рака пищевода. Чрезвычайно высокий уровень смерт- ности происходит в результате поздней диагностики и легкости местного прораста- ния опухоли и метастазирования в лимфатические узлы. Эти процессы не имеют ограничений (рис. 17-1).
ГЛАВА 17. ЗАДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ 195 3. Каковы КТ-признаки рака пищевода? Стенки пищевода утолщены, при обструкции наблюдается расширение прокси- мального отдела. Часто выявляется увеличение лимфатических узлов, особенно в параэзофагеальной области и вдоль малой кривизны желудка (при низко рас- положенных опухолях). Однако случайное обнаружение рака пищевода на КТ встречается редко вследствие того, что области дилатации и спадения при поло- жении больного на спине кажутся нормальными. Особенно трудно различить нижний отдел пищевода при его косом расположении, при этом можно не заметить небольшую диафрагмальную грыжу. Следовательно, большинство КТ-иссле- дований проводится для определения стадии заболевания уже после установле- ния диагноза. Важнейшим критерием для оценки стадии является увеличение лимфатических узлов, иногда наряду с экстрамуральной распространенностью опухолевого процесса. При оценке степени прорастания и увеличения лим- фатических узлов может помочь выполнение чреспищеводного УЗИ. Эффек- тивным методом определения стадии рака пищевода является также ПЭТ/КТ (рис. 17-2). 4. Что такое ГЭРБ и пищевод Барретта? Какова их связь с раком пищевода? ГЭРБ — это гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Пищевод Барретта — это заболевание, при котором в дистальном отделе пищевода происходит замещение нормального плоского эпителия метапластическим цилиндрическим. Оно часто возникает при наличии хронического рефлюкса и может протекать бессимптомно, но увеличивает риск развития аденокарциномы пищевода. Однако аденокарцино- ма является редким заболеванием, тогда как ГЭРБ — чрезвычайно распространен- ная патология (у 50 % взрослых американцев рефлюкс отмечается ежемесячно). У отдельных пациентов с ГЭРБ развивается аденокарцинома.
196 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА Рис. 17-2. Рак нижнего отдела пищевода- Больной жаловался на дисфагию. А. При пассаже бария выявляется сегментарное образование, ко и цен три чес к и суживающее просвете наличием обрыва нависающего контура, типичное для рака пищевода. Eso — пищевод. Sro желудок. В. Отметьте эквивалентный обрыв на- висающего края опухоли (стрелка) на КТ на уровне проксимальной границы опу- холи. Также выявляю гея расширение пищевода и лимфаденопатия прилежащих узлов заднего средостения (указатель). С. Отметьте, что лимфаденопатия (указа- тель) также выявляется при эндоскопическом УЗИ, которое выполнялось для оценки глубины прорастания опухоли (стрелка). D. Несмотря на то что опухоль легко выявляется на уровне своем проксимальной границы, отличить со на уров- не дистального конца (сгрелки) небольшой хиатальной грыжи бывает нелегко. Е. Также присутствует лимфаденопатия узлов желудочно-печеночной связки (ука- затели), которая является самой распространенной локализацией регионарных метастазов опухолей нижнего отдела пищевода
ГЛАВА 17. ЗАДНЕЕСРЕДОСТЕНИЕ 197 5. Какова разница между плоскоклеточным раком и аденокарциномой пищевода? Плоскоклеточный рак развивается, главным образом, в проксимальной половине или двух верхних третях пищевода. Аденокарцинома возникает, как правило, в ди- стальной трети, особенно на фоне имеющегося пищевода Барретта. Ранее адено- карцинома не была распространена, но в настоящее время составляет приблизи- тельно 50 % случаев рака пищевода. 6. Опишите классификацию рака пищевода по стадиям. Рак пищевода делится на стадии согласно классификации TNM (American Joint Committee on Cancer). Ключевыми моментами является разница между стадиями II и III (метастазы в регионарные лимфатические узлы с опухолью, достигающей адвентиции и/или опухолью, прорастающей в соседние структуры) и между стади- ями III и IV (отдаленные метастазы). 7. Каково лечение рака пищевода? На ранних стадиях рака пищевода применяется хирургическое лечение. Существу- ют различные способы проведения эзофагэктомии. Неоперабельные опухоли ле- чатся с помощью лучевой терапии, химиотерапии и их комбинации, в сочетании с паллиативными операциями или эндоскопическими процедурами, такими как стен- тирование при обструкции. 8. Каковы причины мегаэзофагуса? Самые частые причины — это ахалазия кардии и склеродермия. Также мегаэзофа- гус может возникать при хронической стриктуре из-за рефлюкса или медиастини- та. Классической патологией, которая приводит к развитию ахалазии, является бо- лезнь Шагаса. 9. Что такое ахалазия? Ахалазия дословно означает отсутствие расслабления. Нижний пищеводный сфинк- тер не расслабляется, что может привести к значительной дилатации пищевода. Иногда наблюдается снижение количества нервных сплетений в мышечном слое стенки. Одной из специфических причин ахалазии является болезнь Шагаса, в США ахалазия преимущественно идиопатическая. 10. Что такое болезнь Шагаса? Болезнь Шагаса — это эндемичное для Южной Америки заболевание, передающе- еся от различных млекопитающих к человеку, возбудителем которого является Trypanosoma cruzi. Возбудитель долгие годы паразитирует в человеке и вызывает разрушение нервных сплетений мышечной оболочки пищевода, что ведет к мега- эзофагусу и нарушению поступления пищи. Также часто он вызывает кардиомио- патию и мегаколон. По приблизительным подсчетам в Южной Америке проживает 24 миллиона инфицированных и происходит 60 000 ежегодных смертей от болезни Шагаса. В США заболевание выявляется преимущественно у иммигрантов. 11. Почему клопа семейства Хищнецы (Reduviidae) называют поцелуйным? Он получил такое название за место своих укусов — область вокруг губ. 12. Что такое экстрамедуллярный гемопоэз? Экстрамедуллярный гемопоэз является компенсаторным механизмом гемопоэза у больных с анемиями. Эритроцитпродуцирующие клетки могут иметь различное местоположение: печень, селезенка, параспинальная локализация. Классический
198 11. ГРУДНАЯ КЛЕТКА Рис. 17-3. Классический пример экстрамедуллярного гемопоэза. А. Двусторон- ние дольчатые гомогенные параспинальные образования в нижней части грудной клетки (указатели). Такие образования могут разрушать прилежащие кости. В. Отметьте расширенное медуллярное пространство тела прилежащего позвон- ка, проявляющееся кружевным рисунком кости пример экстрамедуллярного гемопоэза представлен на рис. 17-3. Ключом к диагно- стике данного состояния часто служит история болезни: поищите талассемию, сфе- роцитоз или другую тяжелую хроническую анемию. 13. Что нужно знать о нейрогенных опухолях заднего средостения? — Они могут происходить из периферических нервов (межреберных) или из симпатических ганглиев (вертикально расположенных). — Часто они обнаруживаются случайно при рентгенографии грудной клетки. — Нейрогенные опухоли обычно имеют четкие границы, кроме плексиформной нейрофибромы, которая может быть неровной и прорастать в соседние органы. — Иногда возникает кальцификация, которая не является отличительной чертой. — Некоторые из опухолей злокачественные. — Как доброкачественные, так и злокачественные опухоли могут разрушать при- лежащие ребра, тела позвонков и позвоночные отверстия (см. рис. 17-4). 14. Что такое грыжа Бохдалека? Грыжа Бохдалека — это дефект развития в заднелатеральном участке диафрагмы. Имеет два распространенных типа клинических проявлений: — У детей встречается относительно часто (1 : 2200), может иметь крупные размеры, обнаруживается в подавляющем большинстве случаев слева и мо- жет вести к развитию легочной гипоплазии. Наблюдается значительный уро- вень смертности. — У взрослых грыжа небольшая и бессимптомная, обычно содержит внутри- брюшной жир, распространенность ее увеличивается с возрастом (> 35 % людей старше 70 лет) и при наличии хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Грыжа Бохдалека обычно относится к случайным находкам рентгенолога. Роль КТ заключается в установлении факта того, что образование в грудной полости, заме- ченное на рентгенограмме, является только грыжей Бохдалека. 15. Какова роль КТ при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы? Поскольку хиатальные грыжи широко распространены и чаще всего являются доброкачественными, роль КТ невелика. Однако она помогает идентифицировать
ГЛАВА 17. ЗАДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ 199 доброкачественный характер при наличии образования средостения на рентге- нограмме грудной клетки. Также КТ помогает в диагностике таких осложнений, как заворот желудка при хиатальной грыже (проявляется болью и обструкцией) (рис. 17-5). 16. Каковы неотложные состояния, развивающиеся в заднем средостении? — Разрыв пищевода (синдром Бурхаве) — при сильной повторной рвоте (рис. 17-6). — Разрыв/расслоение аорты (см. патологию аорты). Рис. 17-5. А. Грибовидное ретро кардиальное образование на снимке во (фрон- тальной проекции нижнего отдела грудной клетки (указатели). В. Заполнений контрастом участок желудка в хиатальной грыже. Отличить от расширенного ни- тевода можно но наличию складок и/нли дистальных образований и стриктур
200 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА Рис. 17-6. Синдром Бурхавс: перфорация пищевода после продолжительной рвоты. Присутствует левосторонний гидропневмоторакс (?\), а также пневмоме- диастинум и утолщение пищевода (В) Рис. 17-7. У мужчины 64 лет с ГЭРБ в анамнезе в течение нескольких дней появилась сильная боль в грудной клетке. А. Во время разгара заболевания на КГ выявляется наличие параэзофагеального абсцесса, предположительно воз- никшего по причине рефлюкса и перфорации. В. Восстановление после ангибио- гикоп'рапип — Заворот желудка при хиатальной грыже. — Параспинальные абсцессы. — Травматическая перфорация пищевода (проникающие повреждения или ятро- генные при эзофагоскопии или баллонной дилатации стриктур). — Параэзофагеальные абсцессы, обычно при несостоятельности хирургических анастомозов (рис. 17-7). 17. Какова клиническая картина перфорации пищевода? Она проявляется лихорадкой, лейкоцитозом, дисфагией и загрудинными болями с иррадиацией в спину. Сочетанные поражения плевры (пневмоторакс и эмпиема) обычно левосторонние. 18. Каковы причины перфорации пищевода? Причиной может служить ятрогения (эндоскопия или баллонная дилатация пище- вода), повреждение инородным телом, опухоль пищевода или повторные эпизоды рвоты (синдром Бурхаве).
ГЛАВА 17. ЗАДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ 201 19. Каковы осложнения перфорации пищевода? Осложнения включают медиастинальные абсцессы, а также пищеводно-бронхиаль- ные и пищеводно-плевральные свищи. 20. Почему необходимо выявлять перфорацию пищевода? Потому, что наблюдаются очень высокие показатели смертности при отсрочке ди- агностики даже на 24 ч. 21. Какова классическая причина параспинальных абсцессов? Классической причиной служит туберкулез позвоночника. Ключевые моменты: заднее средостение 1. Нейрогенные опухоли часто предстают в виде ровно очерченных образова- ний заднего средостения. 2. Рак пищевода имеет высокие показатели заболеваемости и смертности. 3. КТ используется преимущественно для определения стадии, а не для диа- гностики, а также для определения местного распространения, метастазов и лимфаденопатии. 4. Альтернативным методом для определения стадии является ПЭТ/КТ. 22. Может ли варикозное расширение вен пищевода при портальной гипертен- зии проявляться в виде образований заднего средостения? Да, в случае больших размеров (рис. 17-8). Рис. 17-Ь. Крупные варикозные расширения. А. Во время артериальной (разы выявляется хорошо контрастированная аорта (Ао) и менее контрастированная нижняя полая вена (IVC). Аорта окружена относительно неконтрастным гомо- генным образованием (М). Пищевод (стрелки) находится в передней части обра- зования. В. 3 отсроченной (разе (портовенозной (разе) аорту (Ао) окружают мно- гочисленные контрастированные венозные варикозные расширения (указатели). Опасайтесь проводить биопсию, основываясь только на данных снимка без кон- трастирования!
202 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА ЛИТЕРАТУРА 1. American Cancer Society: www.cancer.org/docroot/CRI/CRI_2_lx.asp?rnav=criov&dt=12 (Overview of esophageal cancer (and many other cancers). 2. Boiselle P: Mediastinal masses. In McCloud T (ed): Thoracic Radiology: The Requisites. St. Louis, Mosby, 1998, pp 431-462. 3. Kreas B: Michigan Statue University Course on Parasitology: www.msu.edu/course/zol/ 316/tcru.htm 4. Martinez S, Restrepo CS, Carrillo JA, et al: Thoracic manifestations of tropical parasitic infections: A pictorial review Radiographics 25:135-155,2005. 5. Muller N, Fraser R, Colman N, Pare N: Mediastinal masses. In Muller N, Fraser R, Colman N, Pare N (eds): Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, W.B. Saunders, 2001, pp 682-747,753-754. 6. Robbins SL, Cotran RS, Kumar V: Pathologic Basis of Disease 3rd ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 1984, pp 798-802. 7. Shaheen N, Ransohoff DF: Gastroesophageal reflux, Barrett esophagus, and esophageal cancer: Scientific review. JAMA 287:1972-1981, 2002. 8. University of Bonn: www.meb.uni-bonn.de/cancer.gov/CDR0000062741 .html#REF_53 (Review of esophageal cancer). ГЛАВА 18. АНАТОМИЯ СОСУДОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ: НОРМАЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ И ВРОЖДЕННАЯ ПАТОЛОГИЯ Susan Voci, MD, Nael E. A. Saad, MBBCh, and Iqor Mikityansky, MD 1. Перечислите отделы грудной аорты. Грудная аорта состоит из восходящего, нисходящего отделов и дуги аорты. 2. Опишите анатомию восходящего отдела и дуги аорты. Дуга аорты направлена косо кзади и влево. В проксимальном отделе дуга аорты лежит кпереди от трахеи и слева от верхней полой вены. Дистальнее аорта лежит слева от трахеи. 3. Назовите ветви дуги аорты. В проксимальной части дуги аорты берут начало плечеголовной ствол (плечеголов- ная артерия, безымянная артерия), левая общая сонная и левая подключичная ар- терии. Часто встречаются другие варианты отхождения этих сосудов. Прямо от дуги аорты может отходить левая позвоночная артерия. 4. В чем разница между безымянной артерией и плечеголовным стволом? Никакой разницы нет. Безымянная — значит не имеющая имени, то есть самая круп- ная ветвь аорты не получила названия! Лучше называть ее плечеголовной артерией или стволом, особенно потому что безымянная артерия не имеет ничего общего с безымянной костью — другим названием копчика.
ГЛАВА 18. АНАТОМИЯСОСУДОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКккНОРМАЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ... 203 5. Почему этот сосуд не называют правым плечеголовным стволом? Потому, что левого плечеголовного ствола не существует. Левая общая сонная и левая подключичная артерии отходят от аорты отдельно. 6. Назовите ветви нисходящего отдела аорты. Нисходящий отдел аорты дает четыре группы висцеральных ветвей: перикардиаль- ные, бронхиальные, пищеводные и медиастинальные артерии, а также три парие- тальных ветви: межреберные, подреберные и верхние диафрагмальные артерии. Самыми крупными ветвями являются межреберные и бронхиальные артерии. 7. Из чего состоит корень аорты? Корень является проксимальной частью восходящей аорты и состоит из клапана аорты, надклапанного кольца и трех синусов Вальсальвы. 8. Где берут начало правая и левая коронарные артерии? Правая и левая коронарные артерии берут начало из правого и левого синусов Вальсальвы. 9. Почему задний синус называют некоронарным? Задний синус не дает начало коронарным артериям. 10. Для чего нужно знание анатомии коронарных синусов? Я никогда не буду проводить коронарную ангиографию. Никогда не говори «никогда». Мультисрезовая КТ-ангиография (16-срезовая или более) может определить наличие аномалий коронарной артерии. Даже если вас не просят их искать, аномалии коронарных артерий выявляются примерно у 0,3 % населения. Поищите, не отходят ли обе коронарные артерии из одного синуса и нет ли эктопической артерии между корнем аорты и легочным стволом. Суще- ствуют и доброкачественные, и потенциально злокачественные аномалии коронар- ных артерий. Злокачественные аномалии могут проявиться синдромом внезапной смерти. Самый известный такой случай произошел с Питом Маравичем, баскет- больным игроком, у которого отсутствовала левая коронарная артерия и который умер от инфаркта миокарда во время тренировки в 40 лет. 11. Что такое перешеек аорты? Перешеек аорты — это дистальная часть дуги аорты между местом отхождения левой подключичной артерии и артериальной связкой. 12. Какие пять сосудов можно определить в верхнем средостении над уровнем дуги аорты? Три артерии: — Плечеголовной ствол. — Левая общая сонная артерия. — Левая подключичная артерия. Две вены: — Правая плечеголовная вена. — Левая плечеголовная вена. Плечеголовной ствол, левая общая сонная и левая подключичная артерии берут начало от дуги аорты (рис. 18-1). Часто встречаются и другие варианты анатомии этого участка. Самым распространенным из них является так называемая «бычья» дуга: общее отхождение плечеголовной и левой общей сонной артерий (22-36 % слу- чаев) (рис. 18-2).
204 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА Рис. 18-1. А. Срез на уровне верхнего средостения с выявлением пяти сосудов: плече- головной артерии (НА), правой плечеголовной вены (RBV), левой! плечеголовной вены (LBV), левой общей сонной артерии (LCC) и левой подключичной артерии (LSA). В. Аксиальный срез па уровне дуги аорты. А — дуга аорты. SVC — верхняя полая вена. С. Аксиальный срез на уровне .югом пых артерии. Л Л - восходящий отдел аорты, DA — нисходящий отдел аорты, LPA - левая легочная артерия, МРЛ — главная легочная артерия, RPA — правая легочная артерия. D. Фронтальная реконструкция па уровне легочных артерий. LA — левое предсердие, LPA — левая легочная артерия, RPA — правая легочная артерия. Е. Аксиальный срез на уровне корня аорты (AR). Визуализи- руется Проксима, пиний отдел левой главной коронарной артерии (LMCA). LA — левое предсердие, R.\ - правое предсердие. RV путь опока из правого желудочка. F. Акси- альный срез на уровне корня аорты. Визуализируется проксимальный отдел правой коронарной артерии (RCA). Корень аорты AR, LA - левое предсердие, RA правое предсердие, RV путь оттока из правого желудочка. G. Па аксиальном срезе на уровне сердца визуализируются четыре его камеры. LA — левое предсердие, LV — левый желу- дочек. RA — правое предсердие, RV — правый желудочек
ГЛАВА 18. АНАТОМИЯ СОСУДОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ: НОРМАЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ... 205 Рис. 18-2. Аксиальный срез сразу над дугой аорты у боль- ного с «бычьей» дугой, нормальный вариант. Левая об- щая сонная артерия (LCC) и плечеголовная артерия (ВЛ) имеют общее происхождение и на этом снимке только начинают расходиться 13. Опишите анатомию верхней полой вены. Верхняя полая вена образуется при слиянии левой и правой плечеголовных вен. Впадает она в правое предсердие. Верхняя полая вена обеспечивает венозный воз- врат от головы, шеи, верхних конечностей и заднелатеральных отделов грудной и брюшной стенки. 14. Опишите анатомию нижней полой вены. Нижняя полая вена образуется при слиянии подвздошных вен. Она впадает в пра- вое предсердие через устье нижней полой вены. 15. Где в грудной клетке расположена дуга непарной вены? Обычно она расположена на уровне тел позвонков Th5-Th6 . 16. Каков нормальный размер дуги непарной вены? Дуга непарной вены может быть разного размера, достигая 15 мм. 17. Опишите анатомию дуги непарной вены. Она пересекает правый главный бронх, далее идет кпереди, находясь справа от дистальной части трахеи, и впадает в верхнюю полую вену. 18. Опишите локализацию и направление левой верхней межреберной вены. На уровне дуги аорты левая верхняя межреберная вена впадает в добавочную по- лунепарную вену. Левая верхняя межреберная вена проходит спереди вокруг дуги аорты и впадает в левую плечеголовную вену (рис. 18-3). Рис. 18-3. А. Расширенная верхняя левая межреберная вена (LSI\ ). ЛА — дуга аорты, A11V - добавочная полунепарная вена. В Срез на уровне дуги непарной вены. Увеличенная левая верхняя межреберная вена может быть спутана с уве- личенным лимфатическим узлом. ЛА — восходящий отдел аорты. AHV доба- вочная полунепарная вена, AV — непарная вена, LPA — левая легочная артерия. LS1V левая верхняя межреберная вена. SVC верхняя полая вена
206 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА 19. Для чего важно знание анатомии этих вен? Левую верхнюю межреберную вену можно спутать с увеличенными преаортальны- ми лимфатическими узлами. 20. Сколько всего легочных вен? Существует четыре легочные вены, по два на каждое легкое. Они несут оксигени- рованную кровь от легких к задневерхнему отделу левого предсердия. Они не имеют клапанов. В легочную вену, берущую начало в правой средней доле, обычно впада- ет правая верхняя легочная вена, однако изредка они впадают в левое предсердие по отдельности. Иногда левая верхняя и нижняя левые легочные вены впадают в левое предсердие в составе общего ствола (рис. 18-4). Рис. 18-4. А. Срез через верхние легочные вены. АА — иосходящий отдел аор- ты, 1)/\ — нисходящий отдел аорты, LUPV — левая верхняя легочная вена. МРА главная легочная артерия, SVC — верхняя полая вена, RIIPV — правая верхняя легочная вена. В. Срез через левое предсердие (LA). LLPV — левая нижняя легочная вена, RLPV — правая нижняя легочная вена 21. Опишите анатомию легочных артерий. Легочный ствол берет начало в правом желудочке и делится на левую и правую легочные артерии. 22. Каково нормальное соотношение размеров между легочным стволом и вос- ходящей аортой? Нормальный легочный ствол составляет две трети от диаметра аорты. Если разме- ры одинаковы на одном и том же уровне, то это означает, что диаметр легочного ствола увеличен. 23. Опишите нормальную анатомию бронхиальных артерий. — Анатомия бронхиальных артерий очень вариабельна, в норме их насчитыва- ется от двух до четырех. Чаще всего имеется одна правая бронхиальная ар- терия и две левые бронхиальные артерии. — В норме диаметр бронхиальной артерии менее 2 мм. — Левые бронхиальные артерии берут начало прямо от аорты. — Правые бронхиальные артерии в 70 % случаев берут начало от третьей меж- реберной артерии. — Бронхиальные артерии лежат вдоль главных бронхов и разветвляются вме- сте с бронхиальным деревом. — Бронхиальные артерии идут до уровня терминальных бронхиол.
ГЛАВАДв^АНАГОМИЯ СОСУДОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ: НОРМАЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ... 207 24. Перечислите участки средостения, где проходят бронхиальные артерии. — Ретроэзофагеальное пространство. — Ретротрахеальное пространство. — Ретробронхиальное пространство. — Область аортолегочного окна. 25. Каково количество и место отхождения межреберных артерий? Их общее число — 11. Два верхних межреберья получают питание из первой меж- реберной артерии, которая берет начало от реберно-шейного ствола подключичной артерии. Девять пар межреберных артерий отходит от задней поверхности аорты и идут вдоль девяти нижних межреберий. 26. Как проходят подключичная артерия и вена в подмышечной области? Подключичная артерия лежит в подмышечной области кзади от вены, что позволя- ет выполнять центральный венозный доступ вслепую. 27. Каковы нормальные диаметры грудного отдела аорты и легочной артерии? — Восходящая аорта. 4,5 см на уровне корня аорты, 3,5 см на уровне правой легочной артерии. — Нисходящая аорта 2,0-3,0 см. — Разница между восходящей и нисходящей аортой на уровне корня'. <1,7 см. — Легочный ствол'. 2,8 ± 0,3 см. — Правая легочная артерия'. 2,0 ± 0,4 см. — Левая легочная артерия'. 2,0 ± 0,2 см. ВРОЖДЕННЫЕ ВАРИАНТЫ ВАСКУЛЯРИЗАЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 28. Каковы самые частые врожденные аномалии аорты? Самой частой врожденной аномалией аорты является аномальная (аберрант- ная) правая подключичная артерия, отходящая от нормальной левосторонней дуги аорты. 29. Какова распространенность аберрантной правой подключичной артерии? Эта аномалия наблюдается у 0,5-1 % населения. 30. Каковы КТ-признаки аберрантной правой подключичной артерии? Это сосудистое образование, отходящее от задней части расположенной слева дуги аорты, идущее в направлении слева направо, сзади от трахеи и пищевода (рис. 18-5). 31. Что такое дивертикул Коммереля? При наличии левосторонней дуги аорты присутствует дистальная часть эмбрио- нальной правой дуги аорты, она расширяется и дает начало аберрантной правой подключичной артерии. Это образование заключено в заднюю часть левой дуги аорты (рис. 18-6). 32. Сколько разновидностей аномалий правосторонней дуги аорты может потен- циально возникнуть? Возможно возникновение пяти аномалий. 33. Какова самая распространенная аномалия правосторонней дуги аорты? Это правосторонняя дуга аорты с аберрантной левой подключичной артерией (рис. 18-7).
208 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА Рис. 18-5. Аберрантная правая подключичная артерия (ARSA) при левосторонней дуге аорты. Опа проходит слева направо за пищеводом (ESO) Рис. 18-6. Дивертикул Коммереля (стрелка) при лево- сторонней дуге аорты и аберрантной правой подключич- ной артерии Рис. 18-7. Правосторонняя дуга аорты. А На снимке во (фронтальной проекции выявляется правый паратрахеальный выступ (стрелка) и отсутствие нормально- го левостороннего контура аорты. В Па аксиальном снимке выявляется право- сторонняя дуга аорты с аберрантной правой подключичной артерией 34. Сочетается ли с врожденными пороками сердца правосторонняя дуга аорты с аберрантной левой подключичной артерией? Это редкое сочетание. 35. Какова вторая по частоте аномалия правосторонней дуги аорты? Правосторонняя дуга аорты с зеркальным расположением своих ветвей. 36. Каково значение правосторонней дуги аорты с зеркальным расположением ветвей? Эта аномалия имеет большое значение, поскольку сочетается с врожденными поро- ками сердца почти в 100 % случаев.
ГЛАВА 18. АНАТОМИЯ СОСУДОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ: НОРМАЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ... 209 37. Какой врожденный порок сердца чаще всего сочетается с правосторонней дугой аорты с зеркальным расположением ветвей? Чаще всего это тетрада Фалло. 38. Каковы разновидности двойной дуги аорты? Существует два типа двойной дуги аорты. Самой частой формой является функцио- нальная двойная дуга аорты. При этой форме обе дуги открыты, они соединяются и формируют одну нисходящую аорту, которая может быть расположена по сред- ней линии или отклонена влево. При данной аномалии правая дуга обычно шире, а трахея и пищевод окружены кольцом, образованным корнем аорты, двумя дугами и нисходящей аортой. Более редкой формой является двойная дуга аорты с атрези- ей участка левой дуги. 39. Каково главное отличие между двойной дугой аорты с атрезией и аномаль- ной правой дугой? При двойной дуге аорты с атрезией некоторые участки левой дуги продолжают существовать, и к тому же присутствует сосудистое кольцо вокруг пищевода и трахеи. При аномальной правой дуге левая дуга практически отсутствует, а сосу- дистое кольцо встречается редко. 40. Перечислите аномалии дуги аорты, имеющие характерную симптоматику? Это двойная дуга аорты, правосторонняя дуга аорты с аберрантной левой подклю- чичной артерией и персистирующей левой артериальной связкой, а также шейная дуга. Все они приводят к компрессии трахеи и пищевода. Двойная дуга аорты и правосторонняя дуга с аберрантной левой подключичной артерией проявляются в детском возрасте дыхательными и пищеварительными нарушениями. 41. Что такое коарктация аорты? Коарктация аорты — это локальное сужение в проксимальном отделе нисходящей аорты, обычно в области артериального протока. 42. Какова типичная симптоматика при коарктации аорты? У детей может наблюдаться застойная сердечная недостаточность при закрытом артериальном протоке. У взрослых обычно выявляется гипертензия и регистриру- ются различные значения артериального давления на руках и ногах. 43. Какая аномалия сердца чаще всего сочетается с коарктацией аорты? У 75-85 % больных с коарктацией аорты обнаруживаются двустворчатый аорталь- ный клапан. 44. Какие еще сердечно-сосудистые аномалии сочетаются с коарктацией аорты? — Дефект межжелудочковой перегородки. — Аневризмы восходящего отдела аорты, артериального протока, межреберных артерий и виллизиева круга. — Стеноз левой подключичной артерии. — Аберрантная правая подключичная артерия. — Тубулярная гипоплазия поперечной дуги (у 50 % больных). 45. Что такое псевдокоарктация аорты? Псевдокоарктация аорты — это врожденное удлинение дуги аорты, приводящее к ее «избытку» и образованию перегибов. Нарушений кровотока не происходит, и, следо- вательно, отсутствуют градиент давления и коллатеральное кровообращение.
210 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА 46. Каковы наиболее частые коллатеральные пути кровотока при коарктации аорты? — Подключичная артерия » внутренняя грудная артерия » межреберные артерии » нисходящая аорта. — Подключичная артерия » тирео- и реберноцервикальный стволы » тора- коакромиальная и нисходящая лопаточная артерии » нисходящая аорта. — Подключичная артерия » позвоночные артерии » передние спинальные артерии » межреберные артерии » нисходящая аорта. 47. Какие существуют аномалии легочных артерий? — Отсутствие главной легочной артерии. — Отсутствие правой или левой легочной артерии. — Аномальное отхождение левой легочной артерии от правой. — Стеноз или коарктация легочной артерии. — Врожденные аневризмы легочных артерий. — Прямое сообщение правой легочной артерии с левым предсердием. 48. Каковы КТ-признаки отсутствия или агенезии легочной артерии? Это незначительный гемиторакс, одностороннее смещение средостения, отсутствие главной и междолевых артерий и увеличение контралатеральных легочных арте- рий и вен. 49. Является ли агенезия легочной артерии изолированным заболеванием? Агенезия легочной артерии может быть изолированным заболеванием или соче- таться с врожденными пороками сердца, чаще всего с тетрадой Фалло. 50. Что такое синдром кривой турецкой сабли? Это аномалия правой легочной артерии, сочетающаяся с гипоплазией правого лег- кого с аномальным частичным венозным возвратом из легкого в нижнюю полую вену. 51. Что такое феномен «подвешенной» легочной артерии? Это феномен, при котором от правой легочной артерии отходит аномальная левая легочная артерия. Она проходит сзади и справа от дистальной части трахеи или правого главного бронха, затем отклоняется влево и проходит между пищеводом и трахеей в области корня левого легкого. 52. Что такое легочные секвестры? Легочные секвестры — это нефункционирующая легочная ткань, получающая кро- воснабжение из системных сосудов и не связанная с бронхами. 53. Каковы два типа легочных секвестров? Чем они отличаются? Внутридолевые и внедолевые. Внутридолевые секвестры прилежат к нормаль- ной легочной ткани и окружены плеврой. Артерии, которые их кровоснабжают, чаще всего отходят от грудного отдела аорты, от брюшной аорты или чревного ствола и редко — от межреберных артерий. Отток крови обычно происходит по нормальным легочным венам. Внутридолевые секвестры обычно не сочетаются с другими аномалиями и обнаруживаются случайно уже во взрослом возрасте. Внедолевые секвестры лежат снаружи от плевры. Они получают артериальную кровь от многочисленных мелких сосудов. Венозный отток осуществляется по си-
ГЛАВА 18. АНАТОМИЯ СОСУДОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ: НОРМАЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ... 211 стемным венам: непарной, полунепарной, нижней полой вене и воротной вене. Они часто сочетаются с другими врожденными аномалиями и поэтому обнаруживаются в младенчестве или раннем детстве. 54. При какой аномалии развития обнаруживается персистирующая левая верх- няя полая вена? При отсутствии эмбрионального регресса участка левой общей и передней карди- нальной вен. 55. Какова распространенность персистирующей левой верхней полой вены? Она присутствует менее чем у 0,5 % людей. 56. Каковы КТ-признаки персистирующей левой верхней полой вены? Левая верхняя полая вена — это сосуд, расположенный латерально от левой общей сонной артерии и кпереди от корня левого легкого, он идет в каудальном направ- лении и впадает в правое предсердие через расширенный коронарный синус. Пра- вая верхняя полая вена может отсутствовать (рис. 18-8 и 18-9). Рис. 18-8. А. Фронтальная реконструкция демонстрирует персистенцию левой верхней полой вены (LSVC). Отметьте также частичный аномальный венозный отток по правой легочной вене (PV), впадающей в верхнюю полую вену (SVC) справа. В. Аксиальный срез на уровне дуги аорты (ЛА). Отметьте, что левая SVC не продолжается в добавочную полунепарную вену Рис. 18-9. А. Частичный аномальный дренаж по легочным венам. Правая верх- няя легочная вена (PV) впадает в верхнюю полую вену (SVC). Отметьте перси- стенцию левой верхней полой вены (LSVC). В Правая нижняя легочная вена (PV) впадает в верхнюю полую вену
212 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА 57. Каково клиническое значение персистирующей левой верхней полой вены? Клиническое значение минимально, кроме случаев сочетания с дефектом межпред- сердной перегородки со сбросом крови слева направо. Это имеет значение при планировании хирургических операций по трансплантации сердца. I | Ключевые моменты: четыре ведущих пути коллатерального кровообращения между верхней и нижней полыми венами 1. Через непарную и полунепарную вены. 2. Через позвоночное венозное сплетение. 3. Через внутренние грудные/надчревные вены. 4. Через латеральные грудные вены. 58. В каких случаях непарная вена продолжает нижнюю полую вену? При дефектах развития печеночного или подпеченочного участка нижней полой вены кровь возвращается к сердцу через непарную и полунепарную вены. 59. Каковы КТ-признаки аномалий непарной вены? Расширение дуги непарной вены, расширение околопозвоночных отделов непар- ной и полунепарной вены, расширение ретрокруральных участков этих вен и от- сутствие нижней полой вены. 60. С чем сочетаются аномалии развития непарной вены? Они сочетаются с синдромами асплении и полисплении. 61. Какие четыре разновидности оттока существуют при аномалиях легочного венозного дренажа? — Супракардиальный, обычно при наличии левой верхней полой вены, 55 % случаев. — Кардиальный, прямое сообщение между правым предсердием или коронар- ным синусом, 30 % случаев. — Поддиафрагмальный, через общую вену, которая лежит под диафрагмой и впадает в воротную вену или одну из ее ветвей, 15 % случаев. — Смешанный, 5 % случаев (см. рис. 18-4А и 18-5). Ключевые моменты: сосудистые структуры, которые могут проявляться в виде объемных образований средостения 1. Аберрантная правая подключичная артерия. 2. Левая верхняя полая вена. 3. Правосторонняя дуга аорты. 4. Двойная дуга аорты. 5. Аномалии развития непарной вены. 62. Почему оценка сосудистых структур является важным аспектом в диффе- ренциальной диагностике новообразований средостения? Перед проведением биопсии необходимо исключить все аномальные сосудистые структуры.
ГЛАВА 19. КТ ВЕН ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 213 ЛИТЕРАТУРА 1. Dahnert W: Chest. In Dahnert W (ed): Radiology Review Manual. Baltimore, Lippincott, Williams & Wilkins, 1991, pp 191-256. 2. Fraser RS, Pare, Peter JA: Pulmonary abnormalities of developmental origin. In Fraser RS, Pare Peter JA, Fraser RG, Pared PD (eds): Synopsis of Diseases of the Chest, 2nd ed. Philadelphia, WB. Saunders, 1994, pp 256—283. 3. Gamsu G: The mediastinum. In Moss A A, Gamsu G, Gerart HK (eds): Computed Tomo- graphy of the Body with Magnetic Resonance Imaging. 2nd ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 1992, pp 43-118. 4. Gutierrez FR, Woodard PK, Fleishman MJ, et al: Thorax: Techniques and normal anatomy. In Lee J KT, Sagel SS, Stanley RJ (eds): Computed Body Tomography with MRI Correlation, 3rd ed. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998, pp 183—259. 5. Hague C, Andrews, G. Forster B: MDCT of a malignant right coronary artery. AJR182:617- 618, 2004. 6. Naidich DP, Webb WR, Muller NL, et al: Aorta, arch vessels, and great veins. In Naidich DP, Webb WR, Muller NL, et al (eds): Computed Tomography and Magnetic Resonance of the Thorax, 3rd ed. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998, pp 505-602. 7. Webb WR, Bran WE, Helms CA: Techniques of thoracic CT In Webb WR, Bran WE, Helms CA (eds): Fundamentals of Body CT. Philadelphia, WB. Saunders, 1991, pp 1—4. 8. Webb WR, Bran WE, Helms CA: Mediastinum—vascular abnormalities. In Webb WR, Bran WE, Helms CA (eds): Fundamentals of Body CT. Philadelphia, W.B. Saunders, 1991, pp 5—16. 9. www.emedicine.com/med/topic445.htm (Quick general review of coronary artery anomalies). ГЛАВА 19. KT ВЕН ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Nael E. A. Saad, MBBCh, Wael E. A. Saad, MBBCh, and Deborah Rubens, MD 1. Каковы КТ-признаки венозного тромбоза? Тромбы, частично закрывающие просвет сосуда, проявляются в виде неконстрасти- рованных кровяных сгустков (рис. 19-1) внутри заполненного контрастом просвета сосуда. Они могут быть центральными или краевыми и часто продолжаются по ходу сосуда. Их края обычно гладкие (рис. 19-2). Тромбы, полностью закрывающие просвет сосуда, имеют различные проявления в зависимости от возраста. В острой стадии вена расширена, иногда с заметным периферическим усилением. В хронической стадии периферическое усиление отсутствует, вена становится мень- ше и может кальцифицироваться. 2. Каковы причины венозного тромбоза? Самой частой причиной тромбоза вен верхней конечности и грудных вен сегодня являются тромбы, образующиеся при наличии постоянных венозных катетеров или пейсмекерных устройств (рис. 19-2). Другими причинами могут служить состоя- ния гиперкоагуляции, например дефицит белка S или С, опухоли, травма, венозные ирританты: химиотерапия и внутривенное введение наркотиков. Редко наблюдает-
214 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА выявляет наличие гладко очерченного тромба (указатели) вокруг цен трального катетера (ci редка) в верхней полой вене. Непарная вена (az) сильно контрастирована, значт, эго не артефакт смешивания. Коллатерали (парные стрел- ки) под дугой аорты несут кровь в систему непарной вены. В. Па (фронтальной реконструкции выявляется ярко уси- ленная правая плечеголовная вена (R) и непарная вепа (ах), заполненные контрастом из коллатералей вследствие обструкции левой подключичной вены. Причиной сгустка (указатели) является наличие катетера (стрелка). С. 11а фронтальной реконструкции, выполненной кпереди от пре- дыдущей. выявляется дополнительный тромб (указатели), сформировавшийся на постоянном катетере (стрелки). Различить их па аксиальных снимках ч резвы чан но труд- но. гак как они оказываются параллельными по отноше- нию к срезам. Отметьте патологически]'! ретроградный ток крови в левой внутренней яремной вене (IJ) ся первичный (вызванный физическим усилием) тромбоз верхней конечности (син- дром Педжета-Шреттера). 3. Каков патогенез периферического контрастного усиления при остром веноз- ном тромбозе? Он до конца не понятен. Периферическое усиление может представлять собой vasa vasorum венозной стенки и отражать воспалительные проявления, которые переда- ет суффикс «-ит» в слове «тромбофлебит» (см. рис. 19-1 С). 4. Какова самая частая причина ошибок при диагностике тромбоза? Артефакты, возникающие в результате смешивания крови, часто проявляются в виде гиподенсивного участка в верхней полой вене, напоминающего тромбоз. Это происходит благодаря тому, что неконтрастированная кровь из противоположной плечеголовной вены смешивается с контрастированной кровью со стороны введе- ния. Неконтрастированная кровь из непарной вены при ее впадении в верхнюю полую вену также является причиной такого псевдотромбоза (рис. 19-3). 5. Как отличить артефакт от истинного тромба? Просмотр множества смежных снимков обычно дает возможность выявления арте- факта, поскольку незатемненный участок постепенно сужается. Знание места сли- яния вен и направления кровотока позволяет предугадать, где наиболее вероятно
ГЛАВА, 19. КТ ВЕН ГРУДНОЙКЛЕТКИ 215 i i I I Рис. 19—2. А. Аксиальный снимок, на котором катетер (стрелка) находится в правой яремной вене. Прямо за катетером присутствует крупный тромб, не вызывающий обструкции (указатели). В Па уровне крупных сосудов выявляет- ся дополнительный тромб (указатели) в левой плечеголовной вене, тоже не вы- зывай лппй обструкции. Этот тромб отличается от артефакта смешения тем, что правая плечеголовная вена (стрелка) уже контрастирована. Отметьте, что кон- траст вокру! сгустка ярче, чем в плечеголовной вене или аорте. Инъекция боль- ному вводилась через левую руку, и продвижение контраста оказалось замедлен- ным вследствие дополнительных дистальных тромбов. С. Ниже карипы тромб (указатели) вызывает окклюзию верхней полой вены, в то время как стенка ее контрастируется. D. Фронтальная реконструкция визуализирует тромб (указате- ли) вокруг катетера, а также коллатерали вокруг сердца и под диафрагмой (стрел- ки). которые отводят кровь через нижнюю полую вену к сердцу находятся участки неполного смешивания крови и где происходит завершение процесса смешивания (дистальнее). 6. Что такое синдром верхней полой вены? Это обструкция верхней полой вены или обеих плечеголовных вен с набуханием проксимальных вен шеи. Опухоли и другие образования вызывают внешнюю об- струкцию. Внутренняя обструкция вызывается тромбозом. 7. Каковы причины синдрома верхней полой вены в порядке убывания частоты? — Внешняя компрессия опухолью при бронхогенном раке (самая частая причина).
216 II. ГРУДНАЯКЛЕТКА Рис. 19-3. А. Некоитрассированпая кровь (стрелка) пл правой плечеголовной вены смешивается с контрастиро- ванной кровью из левой плечеголовной вены (указате- ли) и понадает в верхнюю полую вену. В. 10 мм каудаль- ное на уровне дуги аорты кровь из правых отделов обра- зует нсевдосгусток (стрелки) в верхней полой вене. С. По мере смешивания крови нсевдосгусток (стрелки) увеличивается и становится более гетеро генным. D. На уровне непарной вены более контрастированная кровь (указатели) впадает в верхнюю полую вену. Е. Сразу над правым предсердием неконтрастпрованная кровь рассеи- вается и более однородно смешивается в просвете верх- ней полой вены (стрелка) — Постоянные внутривенные катетеры и пейсмекеры с тромбозом (см. рис. 19-1 и 19-2). — Другие опухоли средостения (лимфома, тимома, герминомы) или метастазы (рис. 19-4).
ГЛАВА 19. КТ ВЕН ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 217 Рис. 19-4. А. На аксиальном КТ-снимке у болыюго лимфомой выявляет- ся крупное опухолевое образование (М) переднего средосгения. Имеется сильная компрессия и смешение верхней полой вены (стрелка). Ii.ni3.ie- жашая правая легочная артерия (RPA) также подвергается сильной ком- прессии. Выявляются множественные паравертебральные коллатерали (указатели). В. Физио.логические дефекты лучше выявляются при вено- фафии, когда контраст идет но ретроградному пути через непарную вену (указатели); обструкция верхней полой вены оказалась полной (стрелка) — Гранулематозный медиастинит/фиброзирующий медиастинит (гистоплазмоз, саркоидоз, туберкулез). — Артериальные аневризмы (грудная аорта или плечеголовной ствол). — Загрудинный зоб. — Констриктивный перикардит. 8. Почему необходимо проводить оценку синдрома верхней полой вены на КТ? КТ определяет уровень, распространенность и длину обструкции и может описать причину, особенно при экстрамуральных формах (например, легочное образование или медиастинальный фиброз). КТ может визуализировать сопутствующую пато- логию или обструкцию других сосудов или органов (легочных сосудов, пищевода и дыхательных путей) (см. рис. 19-4). 9. Каковы наиболее частые коллатеральные пути кровотока у больных с син- дромом верхней полой вены? — Внутренние грудные сплетения/сплетения грудной стенки (рис. 19-5). — Непарная и полунепарная вены (рис. 19-6). — Добавочные полунепарная и верхняя межреберная вены. — Латеральные грудные вены и пупочные вены (рис. 19-7). — Паравертебральное венозное сплетение (рис. 19-8). Контрастированные венозные коллатерали также включают множество мелких вен в плечевой области, грудной стенке и верхнем средостении, не имеющих назва- ния. Также изредка присутствуют участки контрастированной крови в верхней час- ти пищевода (верхнее пищеводное сплетение). 10. Что такое признак горячей печени? Первоначально описанный рентгенологами как участок повышенного накопления РФП в передней части левой доли, он является участком паренхимы печени,
218 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА Рис. 19-5. А. На фронтальной реконструкции выявляются обструкция левой пле- чеголовной вены (стрелка), начал иные отделы венозных коллатералей! грудной стенки (двойные стрелки), а также патологическое локальное ретроградное ве- нозное кон грассирование правой доли печени (указатели). В. Кровь понадает в печень спереди через коллатерали внутренней грудной! вены (указатели) (двой- ные стрелки указывают на коллатерали iрудной стенки) Рис. 19-6. На фронтальной реконструкции выявляет- ся расширенная заполненная контрастом непарная вена (указатели), а также верхние паравертебральные вены (стрелки) в котором соединяются системные венозные коллатерали передней грудной стенки с печеночными венами, впадающими в нижнюю полую вену. Он выявляется в виде хорошо очерченного гиперденсивного участка полигональной формы в передней части либо правой, либо левой доли. Этот признак является практически патогно- моничным для обструкции верхней полой вены (см. рис. 19-7). 11. Является ли контрастное усиление мелких вен плечевой, подмышечной об- ласти и верхнего средостения патогномоничными признаками для синдрома верхней полой вены? Нет. К появлению этих признаков может также приводить окклюзия ипсилате- ральных плечеголовных, подключичных или подмышечных вен. Более того, колла- терали не всегда являются патологией, поскольку они могут наполняться при от-
ГЛАВА 19. КТ ВЕН ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 219 носительной обструкции из-за определенного положения руки при инъекции. Вы- сокая скорость инъекции (например, > 3 мл/с) может вызывать ретроградное за- полнение вен и без стеноза (рис. 19-9). 12. Каковы причины стеноза или окклюзии плечеголовных вен в порядке убыва- ния частоты? — Постоянные венозные катетеры или пейсмекеры (самая частая причина). — Тромбоз от физического усилия/синдром верхней апертуры грудной клетки (наиболее частая причина в молодом возрасте). — Опухоли области верхней апертуры грудной клетки/лучевая терапия. — Другие менее частые причины синдрома верхней полой вены. 13. Каков дифференциальный диагноз дилатированных и извилистых подкож- ных венозных коллатералей грудной клетки? Они могут возникать при синдроме верхней полой вены (ток крови из грудной клетки к брюшной полости и к нижней полой вене), обструкции нижней полой вены (движение крови от брюшной полости к грудной клетке и верхней полой вене) или в редких случаях при тяжелой застойной сердечной недостаточности. 14. Каковы КТ-признаки варикозного расширения вен пищевода? В отсроченную венозную фазу контрастирования (обычно через 70-90 с после инъ- екции) становятся видны углубления в стенке пищевода, заполненные контраста-
220 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА Рис. 19-8. А На аксиальном снимке после введения контраста (слева) выявля- ются множественные передние коллатерали (стрелки), пересекающие среднюю .шпик), а также задние паравертебральные коллатерали (указатели). В. Каудаль- ное левая подключичная вена локально сужена (стрелка) и трудна для иденти- фикации. Правая внутренняя яремная вена (IJ) контрастируется более интенсив- но. чем сосуды дуги аорты, так как контраст переходит среднюю линию. Отметь- те наличие частично кальцифицированного опухолевого образования в области верхушки левого легкого (Т), уже подвергшегося лечению. (Указатели демонст- рируют задние паравертебральные коллатерали.) С. Фронтальная реконструкция показывает наличие выраженного фокального стеноза (стрелки), а также боль- шого количества шейных коллатералей (указагели), которые несут кровь в про- тивоположную (правую) внутреннюю яремную вену и верхнюю полую вену (SVC). Отметьте относительно небольшое затемнение аорты (Ао) и ее ветвей. Проксимальный отдел левой плечеголовной вены (звездочка) менее затемнен, чем левая подключичная вена, которая должна в пего впадать. D. Кпереди видна левая плечеголовная вена (звездочка), которая ретроградно заполняется кровью из верхней полой вены (SVC), а не из левой подключичной. LSVC — левая под- ключичная вена
ГЛАВА 19. КТ ВЕН ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 221 Рис. 19-10. А. Варикозные расширения вен нитевода (указатели) вокруг его участка (стрелка), прилежащего к аорте (Ао). В. Более каудально в верхнем отде- ле брюшной полости отметьте наличие цпрротнчески измененной печени (указате- ли) с большой хвостатой долей (С), увеличенной селезенки (Spl) и расширенных контрастированных коронарных коллатералей, которые выполняют роль порто- кавальных анастомозов рованной кровью. Они могут находиться в верхних двух третях пищевода (спус- кающийся варикоз) или в нижней трети пищевода (поднимающийся варикоз) (рис. 19-10). 15. Каковы причины варикоза в верхнем отделе пищевода? В дополнение к синдрому верхней полой вены причинами могут служить сильно васкуляризованные опухоли средостения (например, медуллярный рак щитовид- ной железы) или крупные сосудистые аномалии средостения (артериовенозные мальформации).
222 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА 16. Каковы причины варикоза в нижнем отделе пищевода? Самой частой причиной является цирроз с портальной гипертензией (см. рис. 19-10). Также причиной может служить синдром Бадда-Киари вследствие обструкции нижней полой вены, приводящей к портальной гипертензии. 17. Что такое синдром Лемьера? Это инфекционный процесс в глотке, распространяющийся на заглоточное про- странство, а оттуда на яремную вену, вызывая ее тромбоз. Пациентами обычно являются люди молодого возраста, симптоматика характеризуется лихорадкой, кашлем и кровохарканьем. 18. Каковы КТ-признаки синдрома Лемьера? Ключевым признаком является сочетание тромбоза яремных вен с септической эм- болией легочных артерий (множественные узелки, часто образующие полости с периферическим кольцевидным контрастным усилением, расположенные, как пра- вило, в конечных участках сосудов) (рис. 19-11). Рис. 19-11. А. Аксиальный снимок на уровне верхней апертуры грудной клетки выявляет классические признаки тромбоза яремной вены (стрелки), которые указывают на фарингеальную инфекцию как на причину септической эмболии легочной артерии, показанной на рисунке В. В. Снимок на уровне верхушек лег- ких выявляет консолидацию в верхней доле правого легкого с формированием небольшой полости (стрелка). В левой верхушке видна более зрелая полость (указатели) 19. Какие два экстракардиальных признака в грудной клетке указывают на сни- жение сердечной функции? — На патологию всегда указывает рефлюкс внутривенного контраста из верх- ней конечности через верхнюю полую вену, правое предсердие и нижюю полую вену в печеночные вены (рис. 19-12). — Наличие границы между кровью и контрастом в аорте, которая зависит от положения тела, является признаком отсутствия сердечной деятельности. Пропальпируйте пульс и вызовите неотложную помощь! 20. Как определить, является ли контрастное заполнение печеночных вен след- ствием рефлюкса из верхней в нижнюю полую вену или же следствием нор- мального антеградного заполнения? При рефлюксе уровень контрастирования вен печени такой же высокий, как в нижней и верхней полых венах. При этом отсутствует контрастное усиление парен-
ГЛАВА 19. КТ ВЕН ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 223 химы печени, а результат введения контраста виден раньше (артериальная фаза: 25-30 с после инъекции). В почках может наблюдаться раннее контрастное усиление коркового вещества. У пациентов без рефлюкса наибольшее усиление наблюдается в верхней полой вене, затем в аорте и воротной вене. Нижняя полая вена и печеночные вены при этом в раннюю артериальную фазу не усиливаются (см. рис. 19-12). 21. Каковы причины венозных аневризм в грудной клетке? Они могут быть врожденными и приобретенными вследствие нарушений венозно- го оттока. Также они могут сочетаться с аномалиями развития сосудов, например лимфангиомами. Аневризмы пересаженных шунтов (из подкожной вены бедра) возникают вследствие инфекций (рис. 19-13). 22. Что такое варикозные расширения легочных вен? Это бессимптомные расширения в виде узелковых образований, часто обнаружива- емое случайно при рентгенографии грудной клетки. Их можно отличить от артерио- венозных свищей по отсутствию контрастного усиления во время артериальной фазы. 23. Что такое артериовенозные мальформации легких? Это патологические сообщения между артериями и венами легких. Они варьируют в размерах от микроскопических до нескольких сантиметров. 90 % являются про- стыми, при этом присутствует одна приносящая артерия и одна выносящая вена, а 10 % являются сложными — с двумя и более артериями и венами. Эти сосуды могут сообщаться с сегментами легких или с грудной стенкой. Ключевые моменты: КТ вен грудной клетки 1. Неполное смешивание контрастированной крови со стороны инъекции с неконтрастированной кровью с противоположной стороны или/и из не- парной вены напоминают тромбоз верхней полой вены. । 2. Венозные коллатерали обычно служат признаком обструкции, но ретроград- ! ное заполнение периферических вен может протекать также при высокой ско- ! рости инъекции, снижении сердечной функции и зависит от уровня давления. | 24. Сочетаются ли артериовенозные мальформации легких с другими мальфор- мациями? Примерно у 70 % больных они сочетаются с артериовенозными мальформациями в коже, слизистых или других органах. 25. Как называется синдром множественных артериовенозных мальформаций, затрагивающий легкие и другие внутренние органы? Он известен как наследственные геморрагические телеангиэктазии, или болезнь Рандю-Ослера-Вебера. Она имеет аутосомно-доминантный тип наследования, а симптоматика обычно появляется у больных уже во взрослом возрасте. 26. Каковы КТ-признаки легочных артериовенозных мальформаций? Это округлые или овальные хорошо контурированные образования, располагаю- щиеся обычно в верхних долях, в 30 % имеют множественный характер. Эти обра- зования соединяются с расширенными извитыми кровеносными сосудами с таким же контрастным усилением, как в легочной артерии. Также рано выявляются рас- ширенные выносящие вены, направленные к левому предсердию (рис. 19-14).
224 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА
ГЛАВА 19. КТ ВЕН ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 225 Рис. 19-13. 83-л сгний мужчина с жалобами на одышку после аортокоронарного шунтирования трех сосудов. Аксиальный снимок на уровне правой венечной бороз- ды выявляет наличие круглого образования размером 3 см (стрелки) с хорошо контрастированным просве- том в центре. Эта локализация характерна для аортоко- ронарного шунта из подкожной вены бедра. Данная анев- ризма требует вмешательства 27. Перечислите причины кровохарканья, поддающиеся лечению? Большинство случаев кровохарканья связано с хроническими или рецидивирую- щими заболеваниями, включающими:
226 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА Воспалительные: — Хронический бронхит (самая частая причина кровохарканья с проявлениями от кровяных прожилок до явно выраженных кровотечений). — Туберкулез (самая частая причина в развивающихся странах). — Бронхоэктазы (самый частый источник кровотечений из бронхиальных арте- рий). — Поликистоз. — Аспергиллома как осложнение саркоидоза. — Абсцессы легких/септическая эмболия легких. — Пневмония (особенно вызванная клебсиеллами). Новообразования: — Бронхогенный рак. — Бронхиальная аденома. Васкулиты (редко): — Гранулематоз Вегенера. — Синдром Гудпасчера. — Заболевания соединительной ткани. 28. Почему необходимо проводить оценку кровохарканья с помощью КТ с кон- трастным усилением? КТ идентифицирует легочную патологию (паренхиматозные признаки и/или расши- рение бронхиальных артерий), которая может стать причиной кровохарканья. КТ определяет локализацию поражения, позволяя проводить прицельную бронхо- скопическую биопсию (избегая расширенных близлежащих артерий). КТ обеспе- чивает возможность проведения прицельной ангиографии с целью диагностики и/или эмболизации, что экономит время и способствует снижению заболевае- мости. 29. Какие изменения бронхиальных артерий проявляются на КТ? — Расширение бронхиальных артерий (> 2 мм). Через них может проходить до 30 % сердечного выброса! — Извилистость бронхиальных артерий. — Измененные бронхиальные артерии, питающие патологические образования воздухоносных путей и/или паренхимы, такие как бронхоэктазы и новообра- зования легких. (Обратите внимание, что нормальные бронхиальные артерии видны на тонкосре- зовой мультидетекторной КТ.) 30. Каково клиническое значение аневризм легочных артерий? Они встречаются относительно редко и обычно возникают вследствие инфекций или сочетаются с кистозным медиальным некрозом, атеросклерозом, наследствен- ными телеангиэктазиями (синдром Рандю-Ослера-Вебера), травмой или васкули- том (болезнь Бехчета) (рис. 19-15). 31. Что такое болезнь Бехчета? Это системное заболевание, вызывающее развитие венозной или артериальной окклюзии, а также артериальных аневризм. Сосудистый компонент (сосудистая болезнь Бехчета) наблюдается только в 25 % случаев, однако он является самой частой причиной смерти от болезни Бехчета. Сосудистая болезнь Бехчета в 88 % случаев является венозной, в 12 % — артериальной. Артериальные поражения на-
ГЛАВА 19. КТ ВЕН ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 227 Рис. 19-15. Аневризмы главной, левой и правой легоч- ных артерий. МРА — главная легочная артерия. RPA — правая 1сгочная артерия. LPA - левая легочная артерия, А о — аорта блюдаются в аорте, легочной артерии или в их основных ветвях. 65 % этих пораже- ний являются аневризмами, 35 % — окклюзиями. 32. Каковы преимущества КТ перед стандартной ангиографией в оценке болез- ни Бехчета? В отличие от стандартной ангиографии спиральная КТ способна демонстрировать полный спектр грудных проявлений болезни Бехчета, включая и артериальную, и венозную патологию. Спиральная КТ является неинвазивной процедурой и обеспечивает превосходное отображение просвета сосуда и его стенки, перивас- кулярных тканей, а также дает детальную информацию о легочной паренхиме, плев- ре и структурах средостения. 33. Каково значение аневризм легочных артерий у пациентов с болезнью Бех- чета? Болезнь Бехчета является самой частой причиной аневризм легочных артерий и имеет неблагоприятный прогноз: 30 % смертность в течение 2 лет. Самым частым симптомом и одной из ведущих причин смерти является кровохарканье. Возмож- ные причины кровохарканья включают разрыв аневризмы, эрозии бронхов и тром- боз легочных сосудов. ЛИТЕРАТУРА 1. Chasen МН, Chamsangavej С: Venous chest anatomy: clinical implications. In Green R, Muhm JR (eds): Syllabus: A Categorical Course in Diagnostic Radiology—Chest Radiology. Oak Brook, IL. Radiological Society of North America, 1992, pp 121-134. 2. Chiles C, Davis KW, Williams DW III: Navigating the thoracic inlet. Radiographics 19:1161- 1176,1999. 3. Do KH, Goo JM, Im JG, et al: Systemic arterial supply to the lungs in adults: Spiral CT findings. Radiographics 21:387-402,2001. 4. Fraser RS, Pare, Peter JA: Pulmonary abnormalities of developmental origin. In Fraser RS, Pare Peter JA, Fraser RG, Pared PD (eds): Synopsis of.Diseases of the Chest, 2nd ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 1994, pp 256—283. 5. Gilkeson RC, Goodman PC, McAdams HP: Anomalous azygous-hemiazygous anastomosis: Radiographic findings. Am J Roentgenol 168:285-286,1997. 6. Glazer HS, Semenkovich JW, Guitierrez FR: Medistinum. In LeeJKT, Sagel SS, Stanley RJ, Heiken JP (eds): Computed Body Tomography with MRI Correlation, 3rd ed. Phila- delphia, Lippincott-Raven, 1998, pp 261—349.
228 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА 7. Haramati LB, Glickstein JS, Issenberg HJ, et al: MR imaging and CT of vascular anomalies and connections in patients with congenital heart disease: Significance in surgical planning. Radiographics 22:337-349, 2002. 8. Naidich DP, Webb WR, Muller NL, et al: Aorta, arch vessels, and great veins. In Naidich DP, Webb WR, Muller NL, et al (eds): Computed Tomography and Magnetic Resonance of the Thorax, 3rd ed. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1999, pp 505—602. 9. Naidich DP, Webb WR, Muller NL, et al: Hilum and pulmonary arteries. In Naidich DP, Webb WR, Muller NL, et al (eds): Computed Tomography and Magnetic Resonance of the Thorax, 3rd ed. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1999, pp 603—656. 10. Parikh SR, Prasad K, Lyer RN, et al: Prospective angiographic study of systemic venous connections in congeni tai and acquired heart disease. Cathet Cardiovasc Diagn 38:379- 386, 1996. 11. Rossi SE, McAdams HP, Rosado-de-Christenson ML, etal: Fibrosing mediastinitis. Radio- graphics 21:737-757, 2001. 12. Seline TH, Gross BH, Francis IR: CT and MR imaging of mediastinal hemangiomas. J Comput Assist Tomogr 14:766-768, 1990. 13. Shaffer K, Rosado-de-Christenson ML, Patz EFJr, et al: Thoracic lymphangioma in adults: CT and MR imaging features. Am J Roentgenol 162:283-289, 1994. 14. Trigaux J-P, Van Beers B: Thoracic collateral venous channels: Normal and pathologic CT findings. J Comput Assist Tomogr 14:769-773, 1990. ГЛАВА 20. KT ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ АРТЕРИЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Nael Е. A. Saad, MBBCh, Wael Е. A. Saad, MBBCh, and Deborah Rubens, MD 1. Какие неотложные состояния могут возникать в грудном отделе аорты? Неотложные состояния включают расслоение аорты, интрамуральную гематому, ненетрацию аортальных язв, а также кровотечение из аневризмы или ее разрыв. Несмотря на то что эти состояния можно диагностировать с помощью обычной КТ, более чувствительным методом является КТ-ангиография (КТА), предоставляю- щая лучшую информацию для последующего хирургического лечения. Ключевые моменты: пять составляющих качественной КТ-ангиограммы 1. Хорошее контрастирование артерий: используйте быстрый способ вве- дения. 2. Отображение нужной области: это не всегда простая задача. 3. Делайте снимки, пока контраст находится в нужной области: рассчи- тывайте время правильно. 4. Минимизируйте передвижения больного: делайте снимки во время корот- кой задержки дыхания и приобретайте современные многосрезовые сканеры. 5. Используйте тонкие срезы: приобретайте современные многосрезовые сканеры.
ГЛАВА 20. КТ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ АРТЕРИЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 229 2. Что определяет степень контрастирования сосудов при КТА: объем контрас- та или скорость введения? Скорость введения. Йодный контраст является внеклеточным агентом. КТА требу- ет выполнения снимков во время первого прохождения контраста по сосудам, пока он еще находится в артерии и не попал в капилляры. Следовательно, степень затем- нения определяется скоростью введения контраста, отнесенной к сердечному вы- бросу пациента. Если вы вводите контраст со скоростью 5 мл/с, а сердечный вы- брос составляет 3 л/мин (50 мл/с), то артериальная кровь будет контрастирована на 10 % во время первого прохождения болюса. 3. Но существует мнение, что чем больше введешь контраста, тем сильнее бу- дет контрастное усиление! Это правило верно для обычной КТ, но не для КТА. Обычная КТ не отображает первого прохождения контраста. Контраст проникает во внеклеточное простран- ство, создавая равновесное состояние, поэтому степень затемнения определяется объемом контраста, отнесенным к объему внеклеточного пространства. КТА визу- ализирует первое прохождение контраста, и степень затемнения определяется ско- ростью введения контраста, отнесенной к сердечному выбросу. 4. Если объем введенного контраста не определяет степень затемнения, что же он тогда определяет? Объем введенного контраста, поделенный на скорость введения, определяет время прохождения болюса по сосуду. Например, если вы вводите 150 мл со скоростью 5 мл/с, то время прохождения контрастного болюса составит приблизительно 30 с. Снимки артерий необходимо проводить именно в этот промежуток, пока болюс проходит через интересующую вас область. 5. У моего больного почечная недостаточность, поэтому я собираюсь в 2 раза уменьшить дозу контраста. О чем еще следует подумать? О снижении скорости введения контраста и/или о тщательном подсчете времени прохождения болюса. Если вы уменьшите вводимый объем, но не снизите скорость его введения, вы укоротите болюсное время. Конечно, снижение скорости даст меньшую степень затемнения. Обычно это подходит для невысоких пожилых паци- ентов, но недостаточно для молодых высоких больных (с большим сердечным выб- росом). Это дает еще одно преимущество быстрым сканерам. 6. Как определить время начала съемки для получения артериального усиления? Существует три методики: использование постоянного времени отсрочки, авто- матическое обнаружение болюса и пробный болюс. У каждой есть свои преиму- щества. — Использование постоянного времени отсрочки является самым простым методом, но может привести к факту начала сканирования еще до поступле- ния болюса в нужную область в том случае, если прохождение затруднено (например, при окклюзии верхней полой вены или застойной сердечной не- достаточности). — Автоматическое обнаружение болюса (применение низкодозового скани- рования аорты до поступления в нее болюса, затем запуск диагностического сканирования) занимает больше времени для подготовки и имеет риск не- правильного места проведения низкодозового сканирования, но при этом отсутствует риск начать сканирование слишком рано. Также имеет место
230 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА отсрочка между обнаружением контраста и началом сканирования, что при- водит к использованию большего количества контраста. — Пробный болюс (введение небольшого количества контраста, повторные ска- нирования интересующей области, определение времени поступления кон- траста, введение оставшегося контраста и сканирование через подсчитанное время) является очень точным методом, но требует много усилий при выпол- нении. Мы обычно используем автоматическое обнаружение болюса. 7. У кого из пациентов труднее добиться артериального контрастирования: у 20-летнего больного весом 80 кг с тахикардией после травмы или у 90-летне- го больного со стенозом аорты весом 40 кг, принимающего бета-блокаторы? У крупного практически здорового молодого человека. Чем ниже сердечный вы- брос, тем больше затемнение. Низкий сердечный выброс часто приводит к удлине- нию времени транзита контраста. Поэтому время поступления контрастного болю- са удлиняется, но при поступлении он хорошо визуализируется. Большой сердеч- ный выброс разбавляет контраст. У пожилого пациента труднее рассчитать время, но легче добиться хорошего контрастирования. 8. Каковы преимущества многосрезовой КТ при выполнении КТА артерий груд- ной клетки? Новые быстрые сканеры имеют короткое время сканирования, за которое произво- дится съемка большей площади поверхности при уменьшении артефактов от дыха- тельных движений. Тонкие срезы с почти изотропными вокселами содействуют получению лучшей реконструкции изображений во фронтальной и сагиттальной плоскостях. 9. Существуют ли какие-либо ограничения для КТ аорты? Оценку корня аорты ограничивает наличие подвижности, особенно двигательных артефактов в корне аорты рядом со створками клапанов в положениях 12-1 ч и 6- 7 ч. Однако для новых многосрезовых сканеров доступны технологии, уменьшаю- щие этот недостаток. В то же время для снимков большей части грудного отдела аорты в этих технологиях необходимости нет. 10. Как ЭКГ-контроль способен устранять двигательные артефакты? Сердце и аорта поворачиваются, растягиваются и сокращаются с каждым сердеч- ным сокращением. Проспективная с ЭКГ-контролем мультидетекторная КТ позво- ляет делать каждый снимок за время диастолы, что фактически помещает сердце и аорту в определенную позицию в грудной клетке при одинаковой степени напол- нения камер. Ретроспективные методы основаны на оценке всего сердечного цикла, а затем данные делятся по фазам. Цена увеличения количества фаз — повышение дозы облучения. 11. Как мы производим снимки при острой патологии аорты? Мы начинаем с выполнения неконтрастированных снимков от дуги аорты до диаф- рагмы. Затем вводим гипоосмолярный контраст с концентрацией йода 300 мг/мл со скоростью 3,5-5 мл/с до общего объема 150 мл, что обеспечивает контрастирование грудного и брюшного отделов аорты. В конце введения мы используем 30 мл соле- вого раствора для очистки катетера и вен верхней конечности от контраста. Для запуска сканирования пользуемся устройством слежения за болюсом.
ГЛАВА 20. КТ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ АРТЕРИЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 231 12. В чем преимущество КТ без контрастирования? На неконтрастированной КТ легче определить наличие интрамуральной гематомы или кальцификатов смещенной интимы, которые могут затмеваться при нали- чии яркого контраста в просвете сосуда. До введения контраста гематома ярче, чем прилежащий просвет (рис. 20-1). После контрастирования бывает очень Рис. 20-1. Пожилой пациент с жалобами на боль в груди с иррадиацией в спину. А- С. Контрастные снимки от дуги аорты до середины нисходящего ее отдела. Вы- является заметная атерома (стрелки) на левой стенке аорты. После контрастирова- ния плотность этой интрамуральной гематомы не увеличивается, ее легко обнару- жить на соответствующих 11рекой грастных снимках (D F). Кальцпфикаты смещен- ной интимы (указатели на рисунке I)) также более .заметны до контрастирования сложно отличить гематому от атеромы или от тромбированного ложного просвета (рис. 20-2). Интрамуральные гематомы не усиливаются после введения контраста, тогда как ложный просвет, если он проходим, хорошо контрастируется. 13. Что такое расслоение аорты? Это состояние, при котором стенка аорты расслаивается в продольном направлении и просвет аорты разделяется на два или более каналов (рис. 20-3). Нормальная стенка аорты (изнутри кнаружи) состоит из трех слоев: интимы, медии и адвентиции. При расслоении поражается медиа, а начинается процесс с небольшого надрыва интимы. Под действием кровяного потока образуется ложный просвет сосуда, который может продолжаться антеградно и/или ретроградно, а также может тромбироваться.
232 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА Рис. 20-2. Расслоение аорты типа 13 с тромбозом ложного про- света на уровне дуги (А и В) и нисходящей аорты (С). Тромб высокой плотности в некой трас тирован ном просвете сосуда (стрелка на рис. А) па уровне дуги аорты трудно отличим от атеромы на снимке с контрастным усилением (В). Кровоток (стрелки на С) в небольшой степени восс га на вливается (более каудально) в области расширенного ложною просвета Рис. 20-3. Расслоение аорты типа А с наличием ингимомешаль- ного лоскута (стрелки) в восходящем и нисходящем отделах аор- ты с полным контрастированием ложного и истинного просветов аорты. Отметьте расположение правой коронарной артерии (ука- затель). которая в данном случае отходит от истинного просвета (tl), но легко может быть окклюдирована лоскутом 14. Что такое интрамуральная гематома? Говоря упрощенно, это расслоение аорты, которое возникает между интимой и ме- дией. Локальная геморрагия внутри стенки может быть вызвана гипертензией или надрывом интимы. Кровотечение ограничивается медией и возникает вследствие
ГЛАВА 20. КТ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ АРТЕРИЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 233 разрыва vasa vasorum, сосудов, берущих начало вне аорты и проникающих сквозь внешнюю половину медии для питания стенки аорты. 15. Каковы потенциальные последствия интрамуральной гематомы? Интрамуральная гематома ослабляет стенку аорты и может привести к образова- нию аневризмы с риском ее разрыва или к надрыву интимы, что создает почву для расслоения аорты и образования ложного просвета (см. рис. 20-1). 16. Как обнаружить интрамуральную гематому на КТ? Из-за высокого содержания железа в тромбе на неконтрастированных снимках ге- матома выглядит как образование высокой плотности, часто более яркое, чем про- свет сосуда. После введения контраста гематома не усиливается (в отличие от рас- слоения), но зачастую это трудно ощутить из-за наличия яркого контраста в про- свете аорты (см. рис. 20-1). 17. Как диагностировать расслоение аорты? По наличию внутри контрастированного просвета сосуда тонкой криволинейной полоски повышенной плотности, представляющей собой лоскут интимомедиально- го слоя (рис. 20-3 и 20-4). Также такая полоска может быть обнаружена на некой- трастированной КТ при наличии кальцификатов смещенной интимы (рис. 20-5). Другие признаки включают в себя отсроченное заполнение контрастом ложного
234 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА Рис. 20-5. А. Исходный КТ-снимок брюшной полости без контрастирования на предмет предполагаемой аневризмы брюшного отдела аорты выявил у больного с гипертензией жидкость высокой плотности в полости перикарда (звездочка), что является признаком гемоперикарда и может вызывать тампонаду сердца. Отметьте расширение корня аорты (Ао) с ненормальным передним контуром (стрелка) и кальцификацией смещенной! интимы в нисходящем отделе (двойные стрелки). В. На последующем КТ-снимке грудной клетки подтвердилось нали- чие ка.яьцифицировапного интимального лоскута неправильной формы (стрел- ки) в дуге аорты. Кальцифнкаты смешенной интимы являются ключом к диа- гностике расслоений на некотрастированной аорте просвета (см. рис. 20-3), расширение аорты (см. рис. 20-4), а также медиастиналь- ные, плевральные или перикардиальные гематомы (см. рис. 20-5). 18. Что такое «лоскут интимы» при расслоении аорты? Старый термин «лоскут интимы» вводит в заблуждение, поскольку в действитель- ности расслоение происходит между внутренней третью и внешними двумя третя- ми медии (например, лоскут состоит из интимы + одна треть медии). Правильным термином является интимомедиальный лоскут. Ключевые моменты: заболевания, приводящие к расслоению аорты 1. Артериальная гипертензия. 2. Заболевания соединительной ткани, например синдром Марфана, кистоз- ный медиальный некроз и синдром Элерса-Данлоса. 3. Синдром Турнера. 4. Другая патология аорты: аортальный стеноз, двустворчатый клапан аорты и коарктация аорты. 5. Кокаиновая наркомания. 19. Какова классификация расслоений аорты по Стэнфорду? — Тип А — это любое расслоение в восходящем отделе аорты или ее дуге (проксимальнее нормального места отхождения левой подключичной ар- терии) (см. рис. 20-3, 20-4 и 20-5). 65-70 % случаев представляют собой тип А. Расслоения типа А могут распространяться на крупные сосуды шеи (рис. 20-6).
ГЛАВА 20. КТ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ АРТЕРИЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 235 V Ж Рис. 20-6. А. Снимок на уровне магистральных сосудов вы- является расслаивающий лоскут, который захватывает место отхождения от плечеголовного ствола правой общей сонной (указатель) и правой подключичной артерий (стрелка). В. Выше в области шеи на горизонтальном срезе выявляется комплексное расслоение подключичной артерии (стрелка). Просвет правой обшей сонной артерии сужен как минимум на 50% вследствие тромбирования .южного просвета (указатели). С. Степень сужения просвета правой общей сонной артерии (указатели) в сравнении с нормальной левой общей сонной артерией легче оценить при помощи реконструкции во фрон- тальной плоскости. Снимок А сделан через 2 месяца наблюде- ния, а В и С — в ранний послеоперационный период — Тип В — это расслоение только в нисходящем отделе аорты, обычно берущее начало на уровне перешейка аорты (сразу дистальнее нормального места от- хождения левой подключичной артерии) (рис. 20-7). 20. Почему классификация Стэнфорда является клинически значимой? Тип А требует хирургического вмешательства (пересадка аорты с замещением аор- тального клапана и редко с замещением самой дуги), тогда как расслоения типа В, как правило, могут лечиться с помощью антигипертензивной терапии. 21. Почему расслоения типа А по Стэнфорду требуют хирургического вмеша- тельства? Расслоения типа А могут распространяться проксимально в сторону корня аорты, расслаивать коронарные артерии (что приводит к кардиальной ишемии и возмож- ному развитию инфаркта миокарда). Также они могут вызывать недостаточность аортального клапана и приводить к кровоизлияниям в перикард, тампонаде и смер- ти (см. рис. 20-5). 22. Насколько эффективна КТ в обнаружении расслоений аорты типа А и свя- занных с ними признаков? Чувствительность, специфичность и точность спиральной КТ приближвются к 100 %. Показатели чувствительности, специфичности и точности следующие: — Начальный разрыв: 82, 100 и 84 % соответственно.
236 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА Рис. 20-7. На последовательных снимках нисходящей аорты от прокси- мального к дистальному выявляется расслоение, которое начинается спе- реди в виде щели (А) с постепенным увеличением ширины ложного про- света (В) до превышения диаметра истинного просвета (С) и, в конеч- ном счете, до окружения истинного просвета ложным (D). Отметьте большое количество тромбов в проксимальной части ложного просвета и снижение их количества в дистальном отделе — Вовлечение сосудов, отходящих от дуги аорты: 95, 100 и 98 % соответ- ственно. — Перикардиальные кровоизлияния: 83, 100 и 91 % соответственно. 23. Насколько часто в расслоение типа А вовлекаются ветви аорты? Каково зна- чение расслоения этих сосудов? В одном из исследований вовлечение ветвей аорты наблюдалось у 19 из 45 больных (42 %), а у 63% (п = 12) из этих больных был вовлечен более чем один сосуд. Частота поражения отдельных сосудов следующая: — Плечеголовные артерии: 89 %. — Левая общая сонная артерия: 53 %. — Левая подключичная артерия: 63 %. К счастью, несмотря на распространенность вовлечения ветвей аорты, острый неврологический дефицит встречается редко, только у 5 % больных (см. рис. 20-6).
ГЛАВА 20. КТ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ АРТЕРИЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 237 24. Какая из коронарных артерий обычно питается из ложного просвета при рас- слоении аорты типа А (студенческий вопрос)? При таком типе расслоений это происходит обычно с правой коронарной артерией (см. рис. 20-3). 25. Каков прогноз для больных с расслоениями аорты типа А без хирургическо- го вмешательства? Летальность находится на уровне 38, 50 и 70 % в течение 1, 2 и 7 дней соответственно. 26. Каков послеоперационный прогноз при расслоениях аорты типа А? Уровень 5-летней выживаемости следующий: — 95 % при тромбировании ложного просвета. — 76 % при отсутствии тромбов в ложном просвете. В течение 10 лет 15-30 % больным требуется хирургическое вмешательство из-за угрожающих жизни состояний, таких как дилатация области расслоения с риском разрыва. Если аневризма ложного просвета достигает 5-6 см в диаметре или име- ются жалобы, то рекомендуется проведение избирательной резекции. Ключевые моменты: показания для хирургического вмешательства при расслоениях типа В 1. Распространение расслоения на дугу аорты (переход в расслоение типа А). 2. Риск вовлечения висцеральных артерий. 3. Разрыв аорты. 4. Увеличение диаметра нисходящего отдела аорты более чем на 6 см. 5. Псевдокоарктационный синдром с неконтролируемой гипертензией. 27. Каковы причины технических ошибок при диагностике расслоений аорты? — Плохое контрастирование аорты может оказаться недостаточным для ви- зуализации интимомедиального лоскута, что приводит к ложнонегативному диагнозу. К недостаточному контрастированию приводит слишком раннее или слишком позднее сканирование (упускание пика контрастности) или низкая скорость внутривенного введения контраста. — Присутствие линейных артефактов, напоминающих лоскуты при рассло- ениях. Эти артефакты возникают из-за наличия высокоплотных материалов, таких как хирургические скрепки, кальцификаты и кардиостимуляторы, а также вследствие высокой контрастности крови в прилежащей плечеголов- ной вене и верхней полой вене. — Физиологическая подвижность корня аорты и легочной артерии часто при- водит к появлению артефактов в проксимальном отделе нисходящей аорты (рис. 20-8 и 20-9). 28. Как отличить артефакты от истинных расслоений аорты? Как от них изба- виться? Артефакты в виде полос являются прямыми линиями, как правило, изменяющими- ся от среза к срезу и продолжающимися за границы стенки аорты, к тому же, они обычно имеют нетипичное расположение. Лоскуты интимы продолжаются от среза к срезу. Они могут быть изогнутыми, если интима фрагментирована (рис. 20-10).
238 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА Рис. 20-8. А. Движения аорты и легочной артерии приводят к появлению теней с картиной псевдолоскута (стрелки) на меди- альной стенки аорты. Контрастированные ателектазы (указатели), прилежащие к нисходящей аорте тоже напоминают расслоение. В. Более высокий срез подтверждает наличие двигательного арте- факта (стрелки) восходящего отдела аорты, который теперь захо- дит на изображении на легочную артерию и верхнюю полую вену. Снова отмечаются ателектазы (указатели) Рис. 20-9. Отметьте наличие тонкой линии, проходя щей через аорту и продолжающуюся за се границу в переднее с ре дос ген ис (стрелки). Ее происхождение связано с движениями легочной арIерии 29. Какие внеаортальные структуры могут напоминать расслоение? — Периаорталъные сосудистые структуры, включая сосуды, отходящие от дуги аорты, а также плечеголовные, верхние межреберные и легочные вены, могут быть спутаны с двойным просветом аорты или лоскутом интимы (рис. 20-11). — Периаорталъные несосудистые структуры, включая тимус, ателекта- зы (рис. 20-12), утолщения плевры, плевральный выпот или верхнее пери- кардиальное углубление также можно спутать с расслоением аорты. 30. Где находится верхнее перикардиальное углубление? Какой тип расслоения аорты оно симулирует? Ретроаортальная часть верхнего перикардиального углубления формирует полу- лунную область вдоль заднеправой стенки восходящего отдела аорты, тогда как
ГЛАВА 20. КТ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ АРТЕРИЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 239 Рис. 20-10. Артефакты в виде мелких полосок (указатели) воз- никают вследствие высокой контрастности верхней! полой вены, которая проецируется па восходящую аорту. Их следует отли- чать от волнообразно изогнутых интимомедиальных лоскутов (стрелки) восходящего и нисходящего отделов аорты. Отметьте множество лоскутов в нисходящей аорте. Такая ситуация встре- чается нечасто и означает множественные разрывы меди и Рис. 20-11. А. Линейное сосудистое образование (левая верхняя межреберная вена), лежащее левее и параллельно дуге аорты (стрелки), напоминает расслоение аорты. Ао аорта. SVC верхняя полая вена. В. Ключом к отсутствию патологии является происхождение этого образования (стрелка) над аортой на уровне левой плечеголов- ной вены. С. Другим ключом является его продолжение (стрелка) каудально и кзади от аорты. Также отметьте, что уровень контрастного усиления соответствует венозно- му и равняется по интенсивности усилению верхней полой вены и вышеприлегающей аорты преаортальная часть находится на снимке спереди от восходящего отдела аорты. Эти углубления возникают сразу над левой легочной артерией или на ее уровне, их можно отличить по плотности, равной плотности воды, локальности и типичному расположению. Верхние перикардиальные углубления могут быть приняты за рас- слоения типа А (рис. 20-13). 31. Каковы преимущества КТ при оценке расслоения аорты? — КТ помогает определить пациентов, которым требуется хирургическое вме- шательство (тип А), и тех, кому нужна терапевтическая помощь (тип В). — КТ позволяет обнаруживать осложнения расслоений, включая разрыв пери- карда, разрыв расслоений типа В или ишемию ветвей аорты (особенно в аб- доминальном отделе).
240 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА Рнс. 20-12. А. Яркое контрастирование полоски легочной ткани (стрелка) лате- ральное нисходящего отдела аорты приводит к тому, что стенка аорты (указа- тель) напоминает лоскут при расслоении. В. Более проксимальный снимок под- тверждает наличие треугольного ателектаза легкого с сосудами (стрелки), выхо- дящими за область корня Рис. 20-13. На аксиальном КТ-снимке выявляется нормальный за- полненный жидкостью верхний перикардиальный карман (указате- ли), который нельзя путать с расслоением аорты или патологичес- ким лимфатическим узлом. Количество жидкости в данном случае нормальное — С помощью КТ проводится отслеживание прогрессирования или регрессиро- вания лоскута, состояния аневризм и степени наполнения ложного просвета (рис. 20-14). 32. Важно ли дифференцировать ложный и истинный просветы сосуда? Точная дифференциация истинного и ложного просветов раньше была не так важна, так как основным методом лечения был хирургический. Однако в связи с расшире- нием применения внутрисосудистых трансплантатов выявление этих отличий стало особенно важным, поскольку их устанавливают только в истинный просвет сосуда. 33. Какие факторы помогают отличить ложный просвет от истинного? — Истинный просвет без перерывов переходит в нерасслоенную аорту (см. рис. 20-3).
ГЛАВА 20. КТ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ АРТЕРИЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 241 Рис. 20-14. Больной с расслоением аорты тина А после установки стента в восходящий отдел аорты. А. На уровне восходящего отдела аорты стент интактен (истинный просвет, tl). Нисходящая аорта аневризматнчна. ложный просвет (11) расширен и менее контрастирован но сравнению с истинным про- светом. В. Па более проксимальном срезе сразу за концом стента выявляется персистирующее расслоение дуги аорты. Здесь ложный просвет контрастирован хорошо — Когда расслоение захватывает полностью всю аорту, ложный просвет обычно находится в восходящей аорте справа, в дуге аорты закручивается по спира- ли, а в нисходящем отделе находится слева (см. рис. 20-3). — Ложный просвет обычно шире в своем поперечном сечении (см. рис. 20-14). — Если медиа на протяжении расслоения разделяется на слои не полностью, это приводит к появлению множественных тонких линейных фрагментов. Этот процесс относительно специфичен для ложного просвета и получил название признака паутины (см. рис. 20-10). — Ложный просвет может либо подвергаться периферическому тромбозу (см. рис. 20-6С), либо тромбироваться только в одном своем отделе и быть сво- бодным в остальных (см. рис. 20-2). Даже при наличии всех этих факторов бывает трудно с уверенностью дать ответ на этот вопрос. 34. Когда имеется опасность ишемии? Когда лоскут интимы имеет форму буквы «С» (сильно изогнутую форму), причем вогнутая часть обращена к ложному просвету (ложный просвет имеет округлую форму, а истинный просвет форму полумесяца). Этот признак связан с высоким риском ишемии ветвей аорты (часто возникает в брюшном отделе, вовлекая почеч- ные или мезентериальные артерии) (рис. 20-15). 35. Что такое пенетрирующая язва аорты? Как ее отличить от изъязвленной ате- ромы? Пенетрирующая атеросклеротическая язва — это атероматозное поражение внут- ренней эластической пластинки, распространяющееся на медию. Часто это приво- дит к интрамуральной геморрагии и сочетается с гематомой, которая указывает на агрессивную природу процесса. Зачастую это ведет к образованию местных выпук- лостей контура аорты (рис. 20-16).
242 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА Рис. 20-15. Аксиальный снимок нисходящей аорты у больного с расслоением типа Л. 1I нолю дается компрес- сия истинного просвета (стрелка) с прогибанием его стен- ки, что указывает па более высокое давление в .южном просвете. Ниже в брюшной! полости от истинного про- света отходят чревная и верхняя брыжеечная артерии, которые могут быть ишемизированы при неадекватном кровоснабжении. Отметьте, что уровень контрастирова- ния ложного просвета снижен отчасти вследствие раз- бавления застойной кровью Рис. 20-16. А. Па исходном снимке у пожилого пациента с гипер- тензией и без других симптомов выявляется локальное распрост- ранение контраста в сосудистую стенку аорты (звездочка) в соче- тании с деформацией се контура (стрелки). В. На снимке, выпол- ненном через 2 года на том же самом уровне, отмечается увеличение размера язвенного дефекта (звездочка) и крупное выпячивание при- лежащею участка стенки аорты (стрелки) Атероматозное изъязвление — это поверхностное эрозирование атероматозной бляшки. Оно не распространяется на медию и обычно не переходит со среза на срез. Если в интиме присутствует кальцификация, атероматозная язва не проникает даль- ше нее. Эти процессы являются признаками разных стадий одного и того же заболе- вания (рис. 20-17). 36. Как часто происходит прогрессирование пенетрирующих язв? — 30 % прогрессирует в течение 18 месяцев. — Большинство (70 %) таких поражений со временем прогрессирует и находит- ся на стенке дилатированной аорты. — Почти все язвы в той или иной степени приводят к дилатации аорты. — 20-30 % язв приводят к развитию мешотчатых аневризм аорты.
ГЛАВА 20. КТ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ АРТЕРИЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 243 Рис. 20-17. А Пациент с бессимптомным течением множественных атерома годных язв (звездочки). Отмерьте снижение плотности холестериновой атеромы (стрелки). Толщина стенки относительно ровная (указатели), а се контур интактен, что помогает дифференцировать атероматозную язву от пенетрнруюшей. Края язвы нависают над кратером (В), а на более каудальном срезе (С) напоминают картину лоскута при рас- слоении (стрелки). Однако аорта нс расширена, что можно было бы ожидать при расслоении В общем и целом, естественным ходом процесса является расширение аорты с развитием мешотчатых или веретенообразных аневризм или псевдоаневризм. Сле- довательно, такие больные требуют наблюдения (см. рис. 20-16). 37. Какие из пенетрирующих язв наиболее опасны? Поражения восходящего отдела и дуги аорты более склонны к прогрессированию, чем расположенные в нисходящем отделе. Это вызвано высоким сопротивлением сосудистой стенки и механическим/гидравлическим давлением. Исходя из этого хирургическое лечение показано больным с язвами и гематомами восходящего от- дела аорты, тогда как язвы нисходящего отдела лечатся с использованием антиги- пертензивных препаратов. 38. Как отличить пенетрирующую атеросклеротическую язву от классического (истинного) расслоения? С язвой сочетается распространенный атеросклероз, и при этом отсутствует ком- прессия просвета аорты (признак расслоения). Пенетрирующие язвы чаще встреча- ются у пожилых больных, и, хотя у пациентов может присутствовать боль в спине или грудной клетке, многие язвы обнаруживаются случайно и не имеют симптома- тики. 39. Каковы наиболее частые признаки атеросклероза аорты? — Утолщение стенки аорты. — Атерома (или бляшка) в стенке аорты, имеющая жировую плотность; поверх- ность может иметь неправильные контуры, например, при изъязвлении бляшки. — Дилатация/эктазия аорты (удлинение и извилистость аорты). — Аневризмы. — Пенетрирующие язвы. — Кальцификация стенки (см. рис. 20-18).
244 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА 40. Может ли наличие кальцификатов в просвете аорты помочь дифференциро- вать расслоение от аневризмы? К сожалению, нет. Несмотря на то что кальцификаты в смещенном интимомеди- альном лоскуте при расслоениях встречаются часто (75 % случаев), приблизитель- но 25 % аневризм грудного отдела аорты имеют дистрофические кальцификаты, которые можно принять за расслоение с тромбозом ложного просвета. 41. Позволяет ли позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) обнаруживать кальцификаты грудного отдела аорты? Иногда. Кальцификаты грудного отдела аорты обычно не накапливают фтор-2- дезокси-Э-глюкозу (ФДГ). У 40 % больных с кальцификатами, выявленными на КТ, при проведении ПЭТ наблюдается накопление ФДГ в той же самой локализа- ции. С большой вероятностью это может свидетельствовать об очагах атеросклеро- тического процесса. 42. Что такое аневризма? Аневризма грудного отдела аорты — это расширение диаметра аорты в 2 раза относи- тельно нормального при сохранении всех трех слоев сосудистой стенки (интимы, ме- дии и адвентиции). Восходящий отдел и дуга аорты обычно на 1 см шире, чем нисхо- дящий отдел. Нормальная аорта должна последовательно сужаться (см. рис. 20-18). 43. Что такое эктазия аорты? С возрастом и развитием атеросклеротического процесса аорта не только расширя- ется, но и удлиняется, что вызывает появление ее извилистости и даже перегибов. Она не расширяется локально. Это и отличает эктазию от аневризмы. Если нисхо- дящая аорта достигает 4 см в диаметре, она считается эктатической. При удлине- нии нисходящий отдел грудной аорты может смещаться из левой паравертебраль- ной в правую паравертебральную область, а затем возвращаться к средней линии в области диафрагмы. Термин «эктазия» часто применяется в широком смысле, обозначая расширение аорты не только аневризматической природы. 44. Что такое псевдоаневризма? Это локальное (мешотчатое) расширение аорты, не имеющее всех трех слоев стен- ки. Оно обычно появляется вследствие пенетрирующей язвы, инфекции, травмы или хирургического вмешательства (рис. 20-19 и 20-20).
ГЛАВА 20. КТ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ АРТЕРИЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 245 Рис. 20-19. Крупная мешотчатая псевдоаневризма передней стенки аорты (До) у больного спустя 6 месяцев после пласти- ки аортального клапана. У пациента развились симптомы пра- во, келудоч ко во й недостаточности вследствие обструкции ле- гочной артерии (РА) крупным тромбом (стрелки). Эхокарди- ография позволила сделать заключение, что данное образование происходит из легочной артерии; однако на КТ было выявле- но. что знпценгр образования находится между аортой и ле- гочной артерией, а резидуальный просвет (звездочка) соеди- няется с аортой Рис. 20-20. Молодой! пациент несколько месяцев назад перенес хирургиче- скую опера и ню на позвоночнике и в данный момент имеет рецидив болей в спине. А На поперечном КТ-срезе имеется небольшая деформация конту- ра левой антсролатералыюй границы аорты (стрелки). Нависающая стенка псевдоансвризмы (указатели) может быть принята за расслоение В. Рекон- струкция в сагиттальной плоскости четко определяет мешотчатую форму псевдоансвризмы (стрелки) и ее близость к позвоночнику (SP) сзади 45. Каковы причины возникновения аневризмы аорты? Самой частой причиной является атеросклероз, далее идут дегенеративные процес- сы (включая синдромы Марфана и Элерса-Данлоса, а также кистозный медиаль- ный некроз), инфекции, воспаления (артериит Такаясу) и травмы. 46. Каковы основные признаки атеросклеротических аневризм? Они имеют веретеновидную форму и содержат в стенке бляшку (атерому). Около 85 % имеют кальцификаты в стенке или в самой бляшке. Атерома (или тромб) могут иметь серповидную форму или располагаться по окружности (см. рис. 20-18). Атерома (название происходит от греческого слова «каша») является лучшим термином для обозначения смешанного образования из холестерина, фиброблас- тов, кальцификатов и геморрагий, чем тромб.
246 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА 47. Как связаны причина и локализация с морфологией аневризм грудного отде- ла аорты? См. табл. 20-1. Таблица 20-1 Причина, локализация и морфология аневризм грудной аорты этиология ЛОКАЛИЗАЦИЯ МОРФОЛОГИЯ Атеросклероз Проксимальная нисходящая Веретенообразная Атеросклероз Средняя — дистальная нисходящая Мешотчатая Дегенеративный процесс Восходящая Веретенообразная Микотическая Восходящая Мешотчатая Аортит Восходящая Мешотчатая Травма Перешеек аорты Мешотчатая 48. У какого процента больных с нетравматическими аневризмами грудного от- дела аорты имеется поражение других отделов? Почти у 28 % больных с аневризмами грудного отдела аорты присутствуют также аневризмы брюшного отдела. Поэтому большое значение имеет полный скрининг и последующее наблюдение. 49. Что растет быстрее: аневризмы грудного или брюшного отдела аорты? В целом, чем проксимальнее расположена аневризма, тем, вероятно, быстрее она будет увеличиваться. Это происходит благодаря увеличению давления в про- свете аорты. Далее приведены средние показатели роста в различных отделах аорты: — Дуга аорты: 0,56 см/год. — Грудной отдел: 0,42 см/год. — Брюшной отдел: 0, 28 см/год. 50. Когда считается, что грудная аорта имеет риск разрыва? Средний размер диаметра при риске расслоения или разрыва восходящего отдела аорты составляет 6 см, нисходящего отдела — 7,2 см. Поэтому аневризмы восходя- щего отдела необходимо оперировать при размере 5-5,5 см, нисходящего отдела — 5,5-6,5 см. 51. Каковы признаки разрыва? Это гематома средостения и/или плевральный выпот с высокой плотностью (рис. 20-21). 52. В каких отделах грудной клетки происходят разрывы грудной аорты? Чаще всего в левом гемитораксе (особенно в левой половине плевральной полос- ти). Средостение и правый гемиторакс поражаются реже (рис. 20-21). 53. Какие признаки указывают на угрожающий разрыв аорты? Это следующие признаки: увеличение диаметра аорты, участок повышенной плот- ности в виде полумесяца в аортальном тромбе (острое кровоизлияние), участок повышенной плотности вследствие периаортальной гематомы (аортальный затек) и признак складчатости аорты (рис. 20-21).
ГЛАВА 20. КТ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ АРТЕРИЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 247 Рис. 20-21. На аксиальном снимке, выполненном на уров- не корня аорты (Ао), отмечается аневризма аорты значи- тельного диаметра (стрелки) с крупной атеромой в про- свете. Разрыв подтверждается наличием геморрагии спе- реди и справа в средостении (звездочки). Двусторонний плевральный выпот с высокой плотностью (больше чем плотность воды) также подтверждает разрыв Рис. 20-22. A. I loci контрастный снимок крупной аневризмы грудного отдела аор- ты с отсутствием задней стенки (стрелки и вопросительные знаки). Гематому (указатели) на постконтрастном снимке трудно выявить вследствие наличия небольшого количества левостороннего плеврального выпота. В. Пре контраст- ный снимок четко демонстрирует наличие гематомы с содержимым (указатели), котор:ш может находиться внутри или снаружи аорты 54. Что такое признак складчатости аорты? Задняя стенка аорты становится неотчетливой и неотличимой от прилежащих струк- тур. Она накладывается на позвоночник и следует его контурам как минимум с одной стороны. Этот признак предполагает наличие гематомы. 55. Как используется КТ при планировании хирургического вмешательства? КТ устанавливает локализацию и распространение аневризмы, ее диаметр и состо- яние стенки. Проксимальное распространение диктует тип хирургического вмеша- тельства (включая распространение на аортальный клапан). При торакоабдоми- нальных аневризмах необходима полная оценка брюшного отдела аорты, так как состояние больного может потребовать двухэтапного вмешательства. 56. Какие типы аортита вызывают появление аневризм? Классической инфекционной причиной аортита, приводящего к развитию аневризм, является сифилис. Воспалительный аортит гораздо чаще встречается на Запале
248 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА и включает артериит Такаясу, болезнь Бехчета, анкилозирующий спондилит и ги- гантоклеточный артериит. 57. Какие заболевания вызывают появление микотических аневризм? Они являются результатом гематогенной диссеминации возбудителя. Самые час- тые причины — это внутривенная наркомания {Candida, Streptococcus viridans, Staphulococcus aureus), эндокардиты и ятрогении (катетеры, хирургические вмеша- тельства). 58. Какие признаки на снимках указывают на инфекционную природу аневризмы? 93 % инфекционных аневризм имеют мешотчатую форму в отличие от веретенооб- разной формы атеросклеротических или дегенеративных аневризм. Специфиче- скими признаками является наличие парааортальных мягкотканных масс, исчер- ченности и/или жидкости (в 48 % случаев), быстрый рост аневризм (почти в 100 % случаев), деструкция тел прилежащих позвонков (4 %) и наличие периаортального газа (7 %). 59. Какие существуют типы открытого протезирования аорты? Пораженный сегмент иссекается, и пересаживаемый фрагмент подшивается к обо- им концам оставшейся аорты с сопоставлением краев по всей толщине стенки. Если пораженный сегмент не удаляется, то пересаживаемый фрагмент помещается в просвет аорты и прикрепляется к внутреннему ее слою. При этом способе может оставаться пространство между трансплантатом и собственно аортой с наличием в этом просвете крови, что может усиливать имеющееся расслоение или приводить к образованию псевдоаневризм, которые и возникают у 4 % больных. 60. Каково значение скоплений низкой плотности, прилежащих к проопериро- ванной аорте? В 52-82 % случаях после операций на аорте выявляется наличие мягкотканных скоплений, которые со временем уменьшаются в размерах. Примерно у 50-60 % больных они наблюдаются в течение года после операции и более. 61. Каковы показания для установки стента в просвет аорты при аневризмах ее грудного отдела? Кандидатами для установки стента в грудной отдел аорты являются больные с атеросклеротическими аневризмами, травматическими псевдоаневризмами и рас- слоениями (тип В), которые имеют противопоказания для открытого оперативного вмешательства, при отсутствии у них инфицирования аорты (пересаживать на инфицированное основание нельзя). Долгосрочные прогнозы — уменьшение раз- мера аневризм и предотвращение разрывов — не так очевидны, как для открытых абдоминальных вмешательств. Критерий успеха — уменьшение размеров аневриз- матического мешка (рис. 20-23). 62. Какие КТ-признаки чаще всего наблюдаются после процедуры по установке стента в просвет аорты? — Плевральный выпот: 73 %. — Периаортальные изменения: 33 % (см. рис. 20-23). — Затеки вокруг стента: 3-21 %. — Ателектазы: 10 %. — Пристеночные тромбы в стенте: 3 %.
ГЛАВА20. КТ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ АРТЕРИЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 249 — Новые расслоения аорты: 2 %. — Разрыв аорты: 3 %. 63. Какова классификация просачиваний вокруг стента? Как они выявляются? Просачивания выявляются в виде участков контрастного усиления внутри оста- точного аневризматического мешка снаружи от просвета стента. Они видны в ран- нюю артериальную фазу наполнения или могут выявляться случайно в виде отсро- ченного наполнения мешка (медленное просачивание). Кальцификаты внутри анев- ризматического мешка могут напоминать затеки; поэтому для их дифференциации используется неконтрастное сканирование. Для аневризм абдоминального отдела аорты была разработана представленная ниже классификация, которую можно при- менять и для грудного отдела. — Тип Г. просачивание из манжеты или конца стента. — Тип П: обратное просачивание из коллатералей. — Тип III: просачивание из фабричного дефекта в стенте (конструктивные не- достатки стента). — Тип IV: просачивание вследствие повышенной пористости стента без его кон- структивных недостатков. - Тип V: известный также как «внутреннее натяжение»; аневризматический мешок продолжает расти, несмотря на отсутствие видимых признаков проса- чивания или конструктивных недостатков стента.
250 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА 64. Каково значение артерии Адамкевича при открытом хирургическом вмеша- тельстве на грудной аорте? Этот сосуд является питающим для передней спинномозговой артерии и берет начало на уровне Th9-Thl0. Пациенты, перенесшие хирургическое вмешательство на нисходящей аорте, имеют риск ишемических спинномозговых инсультов и пара- плегии. Эти осложнения вызываются ишемией, возникающей при наложении за- жимов, и наблюдаются у 5-10 % больных. 65. Каково значение артерии Адамкевича для больных, которым установили стент в просвет аорты? Оценка артерии Адамкевича для самих эндолюминальных вмешательств не так важна, поскольку параплегия после установки стента практически не отмечается. Однако если внутрисосудистая процедура технически не выполнима и переходит в открытое хирур- гическое вмешательство, тогда состояние артерии Адамкевича становится важным. 66. Каковы рестриктивные (стенотические) процессы, поражающие аорту? Они включают истинную коарктацию, псевдокоарктацию, синдром дисплазии аор- ты, окклюзирующий атеросклероз аорты, хронический васкулит, расслоение аорты (компрессия истинного просвета), послеоперационный стеноз и стеноз вследствие периаортальной патологии (внешней или пристеночной). 67. Каковы причины периаортального стеноза? Внешняя компрессия может быть вызвана нейрофиброматозом или агрессивными опухолями средостения. (Лимфомы, которые охватывают аорту, обычно не вызыва- ют обструкции.) Опухоли стенки аорты, такие как фиброзная гистиоцитома, фиб- росаркома, гигантоклеточная саркома, лейомиосаркома и ангиосаркома, поражают стенку аорты, приводя к сужению ее просвета и нарушению кровотока. 68. Что такое артериит Такаясу? Известный также как болезнь отсутствия пульса, артериит Такаясу является самой частой причиной аортита, поражающего в основном молодых женщин. 69. Как артериит Такаясу поражает аорту? Артериит Такаясу поражает стенку аорты, вызывая стеноз, окклюзию, дилатацию и/или образование аневризмы. У больного могут наблюдаться как отдельные про- явления, так и их комплекс (рис. 20-24). 70. Какие еще сосуды поражаются при артериите Такаясу? Кроме аорты, при артериите Такаясу могут поражаться ветви дуги аорты, легочные артерии или любые висцеральные ветви брюшной аорты. 71. Как артериит Такаясу проявляется клинически? Проявляется остро с лихорадкой, ночной потливостью, артралгией, болью в мыш- цах, анемией и подъемом СОЭ. На КТ выявляется утолщение стенок сосудов вслед- ствие воспаления. 72. Каковы достоинства КТ-диагностики артериита Такаясу? КТ отображает изменения в стенке сосудов (утолщение, тромбоз и кальцифика- ция) в большей степени, чем стандартная ангиография, и особенно полезна в каче- стве неинвазивной оценки торакоабдоминального сосудистого дерева при этом системном заболевании.
ГЛАВА 20. КТ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ АРТЕРИЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 251 Рис. 20-24. А. Нисходящая аневризма грудного отдела аорты (стрелки) у 33-летней женщины возникла в средней части грудной клетки и приобрела веретенообразную форму, распространяясь через пищеводное отверстие диа- фрагмы в брюшную полость. В. Отметьте патологическую мягкую ткань (ука- затели), прилежащую и сужающую чревный ствол (С) в месте его отхожде- ния. С. Также отметьте глубокую атрофию правой ночки вследствие первич- ного стеноза правой почечной артерии. Ао — аорта. D. Три месяца спустя аневризма значительно увеличилась. Отметьте контрастное усиление (стрел- ки) стенки, что указывает на воспалительный процесс. Сочетание аневризмы и стеноза у молодого пациента позволяет заподозрить у него артериит Така- ясу, случай которого здесь и приведен 73. Какие изменения в стенке сосуда наблюдаются на КТ при болезни Такаясу? На преконтрастной КТ почти у 80-85 % больных наблюдаются утолщения стен- ки аорты высокой плотности (47-82 HU) вне зависимости от активности забо- левания. В артериальную фазу наблюдаются неоднородные затемнения стенки, которые в 75 % чувствительны и в 100 % специфичны в отношении активности процесса (см. рис. 20-24). В отсроченную фазу затемнения в 88 % чувствительны и в 75 % специфичны для активности процесса. У 75 % больных обнаруживаются кальцификация стенки. Однако измерение затемнения стенки не всегда легко вы- полнимо.
252 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА 74. Как часто при болезни Такаясу наблюдается поражение легочных артерий? Признаки поражения легочных артерий, включающие утолщения их стенок, а так- же раннее и позднее их контрастирование, наблюдаются у 70 % больных. 75. Какова анатомическая классификация артериита Такаясу? Классификация Numano следующая: — Тип I: поражение только ветвей дуги аорты. — Тип Па: поражение восходящего отдела и/или дуги аорты. Ветви дуги аорты также могут быть поражены. Остальная часть аорты не поражена. - ТипПЬ: поражение нисходящего отдела грудной аорты с/без поражения вос- ходящего отдела и дуги аорты или ее ветвей. Брюшная аорта не поражена. — Тип III: поражение нисходящего отдела грудной аорты, брюшной аорты и/или почечных артерий. Восходящий отдел и дуга аорты с ее ветвями не пораже- ны. — Тип IV: поражение только брюшной аорты и/или почечных артерий. — Тип V: генерализованный тип, сочетание признаков других типов. Заметьте, что поражение коронарных и легочных артерий должно обозначаться в виде С(+) или Р(+) соответственно. 76. Какие сосудистые изменения выявляются на КТ при синдроме Элерса-Дан- лоса? Они включают аневризмы крупных сосудов или дуги аорты, расслоение аорты, извилистость и эктазии дуги аорты, а также эктазии легочных артерий. 77. Какие сосудистые признаки синдрома Марфана наблюдаются в грудной клетке? Синдром Марфана может приводить к дилатации аортального кольца или синусов Вальсальвы (признак луковицы тюльпана при ангиографии или КТА, который ука- зывает на прогрессирование недостаточности аортального клапана). Также могут на- блюдаться аневризмы аорты и/или расслоение и/или аневризмы легочной артерии. 78. Как поражается аорта при синдроме Турнера? У 50 % больных с синдромом Турнера наблюдается коарктация аорты. Также у них могут выявляться расслаивающие аневризмы аорты и/или двустворчатый клапан аорты (не выявляется на КТ). ЛИТЕРАТУРА 1. Macura KJ, Corl FM, Fishman EK, et al: Pathogenesis in acute aortic syndromes: Aortic dissection, intramural hematoma, and penetrating atherosclerotic aortic ulcer. Am J Roent- genol 181:309—316, 2003. Available at http://www.ajronline.Org/cgi/content/full/181/ 2/309. 2. Anagnostopoulos CE, Prabhakar MJ, Kittle CF: Aortic dissections and dissecting aneurysms. Am J Cardiol 30:263-273,1972. 3. Batra P, Bigoni B, Manning J, et al: Pitfalls in the diagnosis of thoracic aortic dissection at CT angiography. Radiographics 20:309-320, 2000. 4. Castaner E, Andreu M, Gallardo X, et al: CT in nontraumatic acute thoracic aortic disease: Typical and atypical features and complications. Radiographics 23:93-110, 2003. 5. Ergin MA, Phillipps RA, Galla JD, et al: Significance of distal false lumen after type A dissection repair. Ann Thorac Surg 57:820-825, 1994.
ГЛАВА 20. КТ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ АРТЕРИЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 253 6. Fattori R, Napoli G, Lovato L, et al: Descending thoracic aortic diseases: Stent-graft repair. Radiology 229:176-183, 2003. 7. Halliday KE, Al-Kutoubi A: Draped aorta: CT sign of contained leak of aortic aneurvsins. Radiology 199:41-43, 1996. 8. Harris J, Bis K, Glover J, et al: Penetrating atherosclerotic ulcers of the aorta. J Vase Surg 19:90-99, 1994. 9. Hayashi H, Matsuoka Y, Sakamoto I, et al: Penetrating atherosclerotic ulcer of the aorta: Imaging features and disease concept. Radiographics 20:995-1005, 2000. 10. Heiberg E, Wolverson MK, Sundaram M, et al: Characteristics of aortic atherosclerotic aneurysm versus aortic dissection. J Comput Assist Tomogr 9:78-83, 1985. 11. Hiller N, Lieberman S, Chajek-Shaul T, et al: Thoracic manifestations of Behget disease at CT. Radiographics 24:801-808, 2004. 12. Kouchoukos NT, Dougenis D: Surgery of the thoracic aorta. N Engl J Med 336:1876-1886, 1997. 13. Ledbetter S, Stuk JL, Kaufman JA: Helical (spiral) CT in the evaluation of emergent thoracic aortic syndromes: Traumatic aortic rupture, aortic aneurysm, aortic dissection, intramural hematoma, and penetrating atheroscle rotic ulcer. Radiol Clin North Am 37:575- 589, 1999. 14. Macedo TA, Stanson AW, Oderich GS, et al: Infected aortic aneurysms: Imaging findings. Radiology 231:250-257, 2004. 15. Morgan-Hughes GJ, Owens PE, Marshall AJ, et al: Thoracic aorta at multi-detector row CT: Motion artifact with various reconstruction windows. Radiology 228:583-588, 2003. 16. Naidich DP, Webb WR, Muller I\IL, et al: Aorta, arch vessels, and great veins. In Naidich DP, Webb WR, Muller NL, et al (eds): Computed Tomography and Magnetic Resonance of the Thorax, 3rd ed. Philadelphia, Lippincott-Raven, pp 505—602. 17. Park JH, Chung JW, Im JG, et al: Takayasu arteritis: Evaluation of mural changes in the aorta and pulmonary artery with CT angiography. Radiology 196:89-93, 1995. 18. Quint LE, Williams DM, Francis IR, et al: Ulcerlike lesions of the aorta: Imaging features and natural history. Radiology 218:719-723, 2001. 19. Roos J, Willmann J, Weishaupt D, et al: Thoracic aorta: motion artifact reduction with retrospective and prospective electrocardiography-assisted multi-detector row CT. Radio- logy 222:271-277, 2002. 20. Rubin GD, Shiau MC, Leung AN, et al: Aorta and iliac arteries: Single versus multiple detector-row helical CT angiography. Radiology 215:670-676, 2000. 21. Sakai T Dake MD, Semba CP, et al: Descending thoracic aortic aneurysm: Thoracic CT findings after endovascu-lar stent-graft placement. Radiology 212:169-174, 1999. 22. Sebastia C, Pallisa E, Quiroga S, et al: Aortic dissection: Diagnosis and follow-up with helical CT. Radiographics 19:45-60, 1999. 23. Sebastia C, Quiroga S, Boye R, et al: Aortic stenosis: Spectrum of diseases depicted at multisection CT. Radiographics 23:79-91, 2003. 24. Sueyoshi E, Matsuoka Y, Imada T, et al: New development of an ulcerlike projection in aortic intramural hematoma: CT evaluation. Radiology 224:536-541, 2002. 25. Tatsumi M.CohadeC, Nakamoto Y, etal: Fluorodeoxyglucose uptake in the aortic wall at PET/CT: Possible find ing for active atherosclerosis. Radiology 229:831-837, 2003. 26. Ugolini P, Mousseaux E, Hernigou A, et al: Infectious pseudoaneurysms suspected at echocardiography: Electron-beam CT findings. Radiology 217:263-269, 2000. 27. Williams DM. Lee DY, Hamilton BH, et al: The dissected aorta: Percutaneous treatment of ischemic complica tions—principles and results. J Vase Interv Radiol 8:605-625, 1997.
254_____________________________II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА______ 28. Yamada I, Nakagawa T, Himeno Y, et al: Takayasu arteritis: Evaluation of the thoracic aorta with CT angiography. Radiology 209:103-109, 1998. 29. Yoshida S, Akiba H, Tamakawa M, et al: Thoracic involvement of type A aortic dissection and intramural hematoma: Diagnostic accuracy—Comparison of emergency helical CT and surgical findings. Radiology 228: 430-435, 2003. 30. Yoshioka K, Niinuma H, Ohira A, et al: MR angiography and CT angiography of the artery of Adamkiewicz: Noninvasive preoperative assessment of thoracoabdominal aortic aneurysm. Radiographics 23:1215-1225, 2003.
III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ ГЛАВА 21. ПОЧКИ Shweta Bhatt, Suleman Merchant, MD, and Vikram Dogra, MD 1. Опишите анатомические признаки почек на мультисрезовой КТ без контраст- ного усиления. На КТ почки имеют гладкую овальную форму с наличием переднемедиального разрыва контура в месте вхождения в ворота почки сосудистой ножки (рис. 21-1). Почечная пазуха — это пространство, свободное от почечной паренхимы, заполнен- ное жировой тканью и содержащее почечные артерии, вены, лимфатические сосу- ды, чашечки и лоханки. При КТ-сканировании без контрастирования нормальная почечная паренхима имеет плотность порядка 30-40 HU, в зависимости от гидратации больного. Види- мой разницы между корковым и мозговым веществом при этом не наблюдается. 2. Опишите КТ-методы визуализации почек. — Метод должен быть подобран в соответствии с имеющейся клинической про- блемой. Однако существует несколько общих аспектов в назначении КТ-ис- следования почек. — Больные, подвергающиеся КТ почек, должны получать оральный контраст, поскольку неконтрастированные петли кишечника могут быть приняты за перинефральную патологию или ретроперитонеальную лимфаденопатию. — Исследование должно проводиться при задержке дыхания. — Для пре- и постконтрастного исследования должны использоваться одинако- вые кВп, мАс, толщина среза и поле обзора. Параметры из табл. 21-1 используются для сканирования почек с помощью муль- тисрезовой КТ с датчиком Philips 16. У различных производителей томографов эти параметры различаются. Таблица 21-1 Параметры сканирования почек с помощью мультисрезовой КТ с датчиком Philips 16 РАЗРЕШЕНИЕ СВЕРХБЫСТРОЕ Коллимация 16х 1,5 Толщина среза (мм) 5,0 Инкремент (мм) 5,0 Питч 0,5 Время оборота (с) 0,5 kV 120 тАс/срез 250
256 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ Рис. 21-1. Нормальные почки. А. Ворота почки в норме. Видны почечные вены (стрелки), впадающие в нижнюю полую вену. Также выявляется место отхожде- ния левой почечной артерии от аорты (указатель). В. В воротах левой почки выявляется место отхождения мочеточника (стрелка) 3. Каков режим трехфазного КТ-сканирования почек? — Больные получают оральный контраст для контрастирования кишечника. — Область сканирования: от купола печени до уровня подвздошного гребня. — До внутривенного контрастирования проводится неконтрастное сканиро- вание. — Внутривенный контраст (90 мл) вводится со скоростью 1,5-2,0 мл/с. — Кортикомедуллярная фаза наступает через 20-30 с. — Нефрографическая фаза — через 75-85 с. — Экскреторная фаза — через 180 с. — Толщина срезов составляет 3 мм, интервал между срезами — 1,5 мм. 4. Каковы преимущества мультидетекторной спиральной КТ при исследовании почек? Многосрезовые сканеры позволяют выполнять срезы толщиной 1-2,5 мм в интере- сующей области во время одной задержки дыхания, обеспечивают быстрое получе- ние снимков при почти полном отсутствии артефактов. 5. Зачем выполняется сканирование почек без контрастирования наряду с кон- трастным усилением? — Сканирование без контрастирования позволяет сравнить поражение почек при исследовании с контрастным усилением. — Кальцификация почечной паренхимы, камни, геморрагии и жировая ткань в этом случае не останутся незамеченными из-за контрастной среды. — Это помогает отличить гиперденсивные кисты от солидных опухолей по- чек. 6. Опишите отдельные фазы сканирования почек с контрастным усилением. Существует три фазы сканирования почек с контрастным усилением: — Кортикомедуллярная фаза (рис. 21-2А): эта фаза длится в периоде между 25-й и 70-й секундами после начала внутривенного введения контраста, ког- да контраст входит в корковые капилляры и перитубулярное пространство и фильтруется в проксимальные корковые канальцы. Во время этой фазы можно отличить корковое вещество от мозгового, так как корковое вещество богаче васкуляризовано.
ГЛАВА 21. ПОЧКИ 257 — Нефрографическая фаза (рис. 21-2В): эта фаза начинается с 80-й и продол- жается до 180-й секунды после начала введения, при этом контраст перехо- дит в петлю Генле и собирательные канальцы. Это дает гомогенную нефро- грамму без дифференциации между корковым и мозговым веществом. — Экскреторная фаза (рис. 21-2С): эта фаза начинается со 180-й секунды после начала введения контраста. После экскреции контраста в собиратель- ную систему интенсивность затемнения нефрограммы постепенно убывает. 7. Опишите клиническое значение каждой из фаз сканирования почек с кон- трастированием. — Кортикомедуллярная фаза важна в плане оценки сосудистой сети почек. Во время этой фазы можно обнаружить стеноз почечной артерии, ее аневриз- му, артериовенозные мальформации или фистулы. Также можно поставить точный диагноз опухолевого поражения почечной вены. Эта фаза имеет наи- большее значение для оценки стеноза почечной артерии. — Нефрографическая фаза является лучшей фазой для установления разли- чия между нормальным мозговым веществом и патологическим образовани- ем. Фаза наиболее подходит для обнаружения образований и характеристи- ки сомнительных очагов. — Экскреторная фаза помогает выявить взаимосвязь центральных образо- ваний, расположенных в собирательной системе. Эта фаза помогает и в оцен- ке уротелиальных опухолей. 8. Каковы КТ-критерии диагностики простых кист почек? — Четкое отграничение от окружающей паренхимы почек. — Гладкая тонкая стенка. — Гомогенное содержимое с плотностью воды (в пределах 0-20 HU). — Отсутствие контрастирования после внутривенного введения контрастного вещества (см. рис. 21-3).
258 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ Ключевые моменты: КТ почек 1. Больные, подвергающиеся КТ почек, должны получать оральный контраст, поскольку неконтрастированные петли кишечника могут быть приняты за перинефральную патологию или ретроперитонеальную лимфаденопатию. 2. Для пре- и постконтрастного исследования должны использоваться одина- ковые кВп, мАс, толщина среза и поле обзора. 3. Существует три фазы сканирования почек с контрастным усилением: кор- тикомедуллярная (между 25-й и 70-й секундами после начала внутривен- ного введения контраста), нефрографическая (начинается с 80-й и длится до 180-й секунды после начала введения контраста) и экскреторная фаза (начинается приблизительно через 180 с после начала введения контраста). 9. Какова классификация кист почек по Bosniak? См. таблицу 21-2 и рис. 21-3 и 21-4. Таблица 21-2 Классификация кист почек по Bosniak I категория (доброкачественные) Классические простые кисты (см. рис. 21-3) Четкие границы Гладкая тонкая стенка Гомогенная структура с плотностью воды (0-20 HU) Не контрастируются II категория (вероятно, доброкачественные) Минимально осложненные кисты (рис. 21-4А) Тонкие перегородки менее 1 см толщиной Тонкая линейная кальцификация в стенке или перегородке На КТ-снимках без контрастирования (рис. 21-4В) кисты имеют высокую плотность (40-100 HU) КТ-критерии: гладкие, округлые, гомогенные, с четкими границами Менее 3 см Не контрастируются Как минимум четвертая часть поверхности находится вне почки НРкатегория (F — требуют наблюдения) Более сложные кисты (рис. 21-4С) Более 3 см Большее число перегородок Усиливающаяся кальцификация, узелковая и более крупная III категория (вероятно, злокачественные) Истинные кистозные образования неизвестной природы, тре- бующие хирургичекого лечения (рис. 21-4D) Однородное утолщение стенок, наличие узлов Выраженная или неправильной формы периферическая кальци- фикация Многополостные, с множественным контрастированием, толщина перегородки более 1 мм IV категория (злокачественные) Злокачественные поражения (рис. 21-4Е) Неоднородные контрастируемые утолщенные стенки Крупные контрастируемые узелки в стенке Солидный компонент в кисте
ГЛАВА 21. ПОЧКИ 259 Рис. 21-3. Простая киста почки (I тип ио Bosnyak). На КТ с контрастированием выявляются признаки простой кис гы: неразличимые стенки, отсутствие перегородок и кадь- пификации, неконтрастируемое жидкое содержимое плот- ностью 15 HU. Признак когтя (стрелки) подтверждает происхождение кисты из правой почки. 10. Опишите категорию НЕ Категорию IIF составляют минимально осложненные кисты, которые требуют наблюдения. Эта группа не точно определена классификацией Bosniak и состо- ит из поражений, которые не полностью попадают в категории II и III. Эти поражения имеют несколько подозрительных признаков, которые требуют от- слеживания для выявления любых характерных изменений. Такие кисты отли- чаются от II типа размером более 3 см. Они могут содержать увеличенное число перегородок и более подвержены кальцификации, которая может быть узелко- вой и более выраженной (рис. 21-4С). Как во II категории, такие поражения могут давать на снимках изображение контрастированных теней минимальной толщины, гладких перегородок и стенок на фоне неконстрастируемых участков, содержащих кальцификаты. 11. Что такое кисты почечного синуса? Кисты почечного синуса (парапельвикальные) — это доброкачественные экстрапа- ренхиматозные кисты, расположенные в почечном синусе (рис. 21-5). Они не явля- ются истинными кистами почек, а, возможно, имеют лимфатическое происхожде- ние. Они могут быть однополостными, многополостными и часто двусторонними. Они не соединяются с собирательной системой. На КТ характерным признаком парапельвикальной кисты является окружающий ореол жировой ткани, указываю- щий на ее непаренхиматозное происхождение. 12. Что такое мультикистозная дисплазия почек (МДП)? МДП является самой частой формой поликистоза у детей, проявляющейся в виде асимптоматических образований во фланках живота, сочетающейся с врожденной обструкцией мочеточника или его атрезией. Также при данной патологии может выявляться гипоплазия и атрезия почечной артерии. У 41 % больных МДП отме- чаются аномалии контралатеральной почки, включающие обструкцию лоханочно- мочеточникового сегмента, агенезию почек, гипоплазию почек, пузырномочеточни- ковый рефлюкс и двустороннюю МДП. Последняя наблюдается у 19 % больных, агенезия контралатеральной почки — у 11 %. 13. Каковы типы МДП? Существуют два типа МДП: — Классический тип (лоханочно-мочеточниковая атрезия). При этом типе по- чечная лоханка на снимке неразличима. Почка может быть уменьшенной,
260 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ Рис. 21-4. А II тип кист по Bosnyak с тонкими (менее 1 мм) перегородками (указатель). В. II тип кист по Bosnyak. Гиперденсивная (геморрагическая) киста (сгрелка) левой почки па КТ без конграстироваппя. С. ПК тип кист но Bosnyak. На КТ-снпмкс левой почки без контрастирования выявляется кистозное образование размером 4,8 см с выра- женной периферической кальцификацией (стрелка). Раз- мер более 3 см и наличие такой кальцификации не подхо- дит иод 11 категорию. D. III гни кист по Bosnyak. Кистоз- ное образование верхнего полюса левой почки с более крупной узелковой кальцификацией (стрелка). Е. IV тин кист по Bosnyak. Пациент с болезнью Гип пел я—Линдау с множественными двусторонними образованиями почек. Кистозное образование срединной области полюса левой почки с контрастированным муральным узелком (стрелка) подозрительно па почечно-клеточный рак нормального размера или увеличенной и содержать множество кист различ- ного размера, не соединяющихся друг с другом. При сцинтиграфии перфу- зия пораженной почки отсутствует, а на КТ с контрастированием отсутству- ют признаки экскреции контраста пораженной почкой. — Гидронефротический тип МДП характеризуется расширением чашечно-ло- ханочной системы (от простого гидронефроза отличается наличием паренхи- матозных кист, не сообщающихся с собирательной системой).
ГЛАВА 21. ПОЧКИ 261 14. Что такое мультилокулярная кистозная нефрома? Она имеет два возрастных пика и наблюдается у женщин моложе 20 и старше 50 лет. Средний размер образований, которые являются одиночными, односторон- ними и поражают только часть почки, составляет 8-10 см. Кисты часто образуют грыжу почечной лоханки, вызывая дефект ее наполнения. Перегородки могут кон- трастироваться. 15. Опишите КТ-признаки аутосомно-рецессивного поликистоза почек (АРПКП). АРПКП характеризуется эктазией собирательных канальцев, интерстициальным фиброзом и различной степенью портального фиброза печени (врожденного фиб- роза печени), часто вызывающего портальную гипертензию. При КТ-исследовании без контрастирования почки выглядят гладкими, увеличенными, с низкой плотно- стью, вероятно, вследствие скопления большого объема жидкости в расширенных канальцах. При введении контраста наблюдается полосатая нефрограмма, свиде- тельствующая о накоплении контраста в расширенных канальцах. Эктазия трубо- чек ограничена главным образом мозговым веществом почки, крупные кисты обна- руживаются только случайно. Корковое вещество поражается в меньшей степени. На КТ также могут отмечаться признаки сочетанного врожденного фиброза печени и портальной гипертензии. 16. Опишите признаки аутосомно-доминантного поликистоза почек (АДПКП). АДПКП — одно из самых частых наследственных заболеваний в США, или страда- ет 5-10 % больных с хронической почечной недостаточностью. АДПКП является системной патологией: кисты возникают (в порядке уменьшения частоты) в поч- ках (рис. 21-6А), печени, поджелудочной железе, головном мозге, селезенке, яич- никах и яичках. С АДПКП также сочетается патология сердечных клапанов, аб- доминальные и паховые грыжи, аневризмы церебральных артерий (аневризмы Berry), коронарных артерий и аорты. 70 % больных АДПКП имеют кисты печени (рис. 21-6В). У 80 % больных АДПКП наблюдаются дивертикулы ободочной кишки. 17. Каковы критерии диагностики АДПКП по Bear? — Семейный анамнез АДПКП. — Наличие трех или более кист почек. — Из этих трех кист как минимум по одной в каждой почке.
262 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ Рис. 21-6. Аутосохпю-доминантный поликистоз почек (АДПКП). А На КТ по- чек без контрастирования выявляется двустороннее увеличение почек с наличи- ем множественных кист. Несколько кист имеет гииердепсивную структуру (стрел- ки), что предполагает геморрагическое содержимое. В. На КТ без контрастиро- вания у другого больного с АДПКП выявляются множественные кисты печени. Кисты печени наблюдаются у 70% больных с АДПКП 18. Каковы самые частые причины болевого синдрома при АДПКП? Какова роль КТ в оценке АДПКП? Самыми частыми симптомами АДПКП являются боль в пояснице и гематурия. Гемор- рагические кисты — самая частая причина болевого синдрома при АДПКП. При ска- нировании без контрастирования они имеют плотность 40-100 HU (см. рис. 21-6А), после внутривенного контрастирования не затемняются, имеют гомогенную гипер- денсивную структуру и хорошо заметны на снимках. Кисты размером менее 2 см могут давать псевдозатемнение 10 HU. Другой причиной болевого синдрома явля- ются камни, которые наблюдаются у 20-36 % больных АДПКП. 57 % камней при АДПКП состоят преимущественно из мочевой кислоты, рентгенопрозрачной на обычных снимках, поэтому такие камни лучше оценивать именно с помощью КТ. 19. Что такое псевдоусиление? Каковы его причины? Псевдоусиление кист почек является артефактом, возникающим вследствие повы- шения КТ-плотности отдельных кист после введения йодного контраста. Чаще всего это явление наблюдается в мелких кистах (менее 2 см). За пороговое значение принята плотность 10 HU. Усиление плотностью менее 10 HU рассматривается как псевдоусиление. Оно может быть вызвано множеством технических факторов, вклю- чая увеличение жесткости излучения и усреднение парциального объема. Повыше- ние плотности фона вследствие введения контраста тоже может вызывать появле- ние псевдозатемнений. 20. Каковы осложнения АДПКП? Наиболее частым осложнением является хроническая почечная недостаточность (ХПН), наблюдающаяся приблизительно у 35-48 % больных. Средний возраст появления ХПН составляет 55 лет. Менее распространенными осложнениями АДПКП являются болевой синдром и гематурия, возникающие вследствие геморрагии в кисте (см. рис. 21-6А) или, не так часто, вследствие наличия камней. Кисты могут прорываться в перинефральное пространство, вызывая образование обширных ге- матом. При геморрагических кистах в течение длительного периода часто развива- ются кальцификаты стенок.
ГЛАВА 21. ПОЧКИ 263 Инфекционный процесс в кистах на КТ диагностировать трудно. Его наличие можно заподозрить по увеличению размера отдельной кисты по отношению к окру- жающим кистам с наличием утолщения и неровности стенок, увеличению плотно- сти содержимого и местному утолщению прилежащего участка почечной фасции. 21. Каков риск развития почечно-клеточного рака (ПКР) у больных АДПКП? Риск развития рака почки у больных с АДПКП, не находящихся на диализе, не повышен. Однако при хроническом гемодиализе в течение более 3 лет риск разви- тия злокачественных новообразований почки возрастает по отношению к популя- ции в целом. 22. Как диагностируется приобретенный поликистоз почек (ППКП)? Рентгенологический диагноз приобретенного поликистоза почек лучше всего уста- навливается с помощью КТ с контрастированием. Диагностика основывается на об- наружении как минимум 3-5 кист в каждой почке у больных с хронической почеч- ной недостаточностью при отсутствии врожденного поликистоза (рис. 21-7). Пора- женные почки, как правило, небольшого размера; со временем может развиваться нефромегалия. 23. Почему важно установление диагноза ППКП? Важность диагностики ППКП заключается в повышенном риске (в 12-18 раз выше, чем по популяции в целом) развития у таких больных почечно-клеточного рака, который может протекать бессимптомно. 24. Какие существуют наследственные заболевания с наличием почечным кист? — Болезнь Гиппеля-Линдау (БГЛ). — Туберозный склероз (ТС). — Лимфангиэктазия почек. 25. Опишите характерные почечные признаки БГЛ. Самое частое проявление БГЛ — это множественные двусторонние кисты почек и солидные опухоли (рис. 21-8). Характерны преимущественно кистозные поражения с солидным компонентом. Солидный компонент обычно является симптомом почеч- но-клеточного рака. Считается, что почечно-клеточный рак развивается у 24-45 % больных БГЛ и часто является мультифокальным и двусторонним. 26. Опишите признаки поражения почек при ТС. Поражения почек наблюдаются у 50 % больных ТС. Они включают наличие мно- жественных кист, ангиомиолипом (АМЛ) и периренальных кистозных образова- ний или лимфангиом. Множественные почечные АМЛ являются sine qua поп при
264 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ Рис. 21-8. Болезнь Гпппсля—Линдау. А. 11а КТ почек с контрастированием выяв- ляются множественные кисты обеих ночек с наличием двух контрастированных солидных образований (стрелки), являющихся почечноклеточным раком. В. Па фронтальном снимке наблюдаю гея кистозные (указа тели) и солидное (стрелка) образования почек. С. Опухоли при болезни Гинпеля -Линдау. Па сним- ке головного мозга с гадолинием на уровне задней ямки выявляется контрасти- руемое образование правого полушария (стрелка), являющееся гемангиобласто- мой. D. Па КТ с контрастированием на уровне поджелудочной железы на.пода- ется кистозно-солидное новообразование хвоста поджелудочной железы (сгре пса) ТС, обычно они двусторонние и поражают около 15 % больных, по большей части женщин. Поликистоз иногда служит самым ранним и единственным клиническим проявлением заболевания у детей и младенцев. Сочетание кист почек и АМЛ убе- дительно указывает на диагноз ТС. У больных ТС повышен риск заболеваемости почечно-клеточным раком. 27. Опишите КТ-признаки лимфангиэктазии почек. Имеется двусторонняя нефромегалия с наличием в почечной пазухе, перинефраль- ном и забрюшинном пространствах крупных лимфатических кист. Также выявляется диффузная интраренальная лимфангиэктазия. Почечная лимфангиэктазия во время беременности может осложняться крупными перинефральными скоплениями лимфы и асцитом. Их появление обычно связано с повышенным при беременности лимфото- ком в сочетании с наличием обструкции лимфатических путей. 28. Каков лучший метод диагностики камней мочевыделительной системы? Спиральная КТ без контрастирования превосходит все другие методы в диагности- ке камней мочевыводящих путей (рис. 21-9). Для мультисрезовой КТ с детектором Philips 16 используются следующие параметры (они различаются у разных произ- водителей):
ГЛАВА 21. ПОЧКИ 265 — Разрешение: сверхбыстрое. — Коллимация: 16 х 1,5 мм. — Толщина срезов: 3,0 мм. — Инкремент: 3,0 мм. — Питч: 0,74. — Время оборота: 0,5 с. - кВ: 120. — мА/срез: 245. Ключевые моменты: кисты почек 1. Мультикистозная дисплазия почек является самой частой формой полики- стоза у детей, которая проявляется в виде асимптоматических объемных образований во фланках живота и сочетается с врожденной обструкцией мочеточника или его атрезией. 2. Аутосомно-рецессивный поликистоз почек характеризуется эктазией соби- рательных канальцев, интерстициальным фиброзом и различной степенью портального фиброза печени (врожденного), часто вызывающего порталь- ную гипертензию. 3. Аутосомно-доминантный поликистоз почек является одним из самых час- тых наследственных заболеваний в США и составляет 5-10 % больных с хронической почечной недостаточностью. 4. Рентгенологический диагноз приобретенного поликистоза почек лучше все- го устанавливается с помощью КТ с контрастированием. 5. Наследственные заболевания с наличием кист в почках включают болезнь Гиппеля-Линдау, туберозный склероз и лимфангиэктазию почек.
266 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ 29. Какие камни могут не визуализироваться на КТ? Теоретически все камни (включая камни мочевой кислоты) имеют достаточную рентгеноконтрастность для визуализации на КТ, за исключением камней, образо- ванных ингибиторами протеаз (индинавир), используемыми при лечении СПИДа, а также камней матрикса, формирующихся из слизи в мочевыделительной системе как у здоровых, так и у больных с иммунодефицитами (как правило, на КТ без контрастирования они имеют плотность мягкой ткани, за исключением камней, содержащих включения кальция). 30. Каковы КТ-признаки обструкции мочевыводящих путей? Главным отличительным признаком обструкции мочевыводящих путей является наличие камня. Другие признаки — это наличие на КТ дилатации мочеточника, перинефральной инфильтрации (рис. 21-10) и отсутствие признака белых пирамид с одной стороны. Рис. 21-10. Обструкция мочены водящих путей. А. На КТ девой почки с контрас- тированием выявляются гидронефроз, гидроуретер и периферическая инфиль- трация (указатель) В. В средней части левого мочеточника наблюдается 5-милли- метровый камень, при водя щи й к изменениям, описанным в пункте А. Указатель показывает па перинефральиую инфильтрацию 31. Что такое коралловидные камни? Коралловидный камень возникает в почечной лоханке и разветвляется с распро- странением в лоханку и чашечки (рис. 21-11). Благодаря своему виду такие камни также называют дендритными. Они обычно состоят из трифосфата аммония. 32. Что такое признак белых пирамид? Двусторонние почечные пирамиды с высокой плотностью являются случайными находками. Наличие двусторонних белых пирамид исключает обструкцию и име- нуется признаком белых пирамид (рис. 21-12). Односторонняя обструкция моче- точника может приводить к снижению плотности мозгового вещества пирамид на стороне поражение, и в таком случае пирамиды имеют высокую плотность только на той стороне, где обструкция отсутствует. Односторонне отсутствие белых пира- мид было описано как дополнительный косвенный признак обструкции мочевыво- дящих путей.
ГЛАВА 21. ПОЧКИ 267 Рис. 21-11. Коралловидны]! камень. Па фронтальном КТ- снимке ночек без контрастирования выявляется круп- ный камень (стрелка), выполняющий лоханку правой почки. I кюлюдастся гидронефроз (указатель) Рис. 21-12. Признак белых пирамид. Па КТ почек без контрастирования выявляется наличие с обеих сторон почечных пирамиде высокой плотностью (стрелки). Од- ностороннее отсутствие пирамид является признаком об- струкции мочевыводящих путей Рис. 21-13. Камни мочеточниково-пузырного соустья. Па КТ без контрастирования выявляется наличие двух кам- ней. Проксимальный камень лежит в правом мочеточ- никово-пузырном соустье (стрелка), а дистальный (ука- затель) — в правостороннем уретероцеле (изогнутая стрелка) 33. Какова самая частая локализация камней мочевыводящих путей? Самыми частыми местами локализации являются лоханочно-мочеточниковый сег- мент (35 %), средний отдел (7 %) и дистальный отдел (33 %) мочеточника, а также мочеточниково-пузырное соустье (18 %) (рис. 21-13). 34. Что такое нефрокальциноз? Нефрокальциноз — это наличие кальцификатов в почке. Он подразделяется на две формы: кортикальную (5 %) и медуллярную (95 %). — Кортикальный нефрокальциноз может являться результатом сосудистого инсульта, гломерулонефрита и гипероксалурии. Он наблюдается также у боль- ных с синдромом Альпорта (наследственный нефрит и глухота). — Медуллярный нефрокальциноз (рис. 21-14) представляет собой наличие кальцификатов в мозговом веществе почек и часто наблюдается при губча- той почке, гиперпаратиреозе и почечном канальцевом ацидозе (I тип).
268 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ Рис. 21-14. Медуллярный нефрокальциноз. На КТ почек без контрастирования отмечаются множественные каль- цификаты мозгового вещества почек (стрелки) Рис. 21-15. Симптом мягкотканного ободка. На КТ без контрастирования наблюдаются камень в мочеточнике н отечность его стенки (стрелка). К — нижний полюс левой почки 35. Что такое признак мягкотканного ободка? Признак мягкотканного ободка представляет собой отек стенки мочеточника на уров- не места расположения камня (рис. 21-15). Положительный симптом специфичен для уретеролитиаза, однако и отрицательный не исключает этого диагноза. Признак может отсутствовать, если камень имеет размеры более 4 мм (см. рис. 21-10А) или распо- ложен в месте впадения мочеточника в мочевой пузырь. 36. Какие заболевания дают клинику почечной колики и требуют проведения КТ без контрастирования для выявления отсутствия камня? — Заболевания мочевыделительной системы, не связанные с наличием камней: пиелонефрит, почечно-клеточный и переходно-клеточный рак у пожилых больных, врожденная обструкция лоханочно-мочеточникового сег- мента и обструкция мочеточника при компрессии лимфатическими узлами и цистите. — Гинекологические: геморрагические кисты яичника, тубоовариальные абсцес- сы, дермоидные кисты, эндометриомы, новообразования яичников, дегенера- тивные процессы или перекруты фиброидов и внематочная беременность. — Желудочно-кишечные: аппендицит, дивертикулиты, реже — грыжи брюш- ной стенки, тонкокишечная непроходимость, инвагинации и воспалительные заболевания кишечника. — Гепатобилиарные: камни желчного пузыря и желчных протоков. — Сосудистые: разрывы аневризм брюшногс отдела аорты и расслоения аорты. — Костно-мышечные: метастазы в кости, гематомы поясничной мышцы. — Другие: фокальные инфаркты жировой ткани брюшной полости, включая инфаркты жировых привесков и сальника.
ГЛАВА 21. ПОЧКИ 269 Рис. 21-16. Признак хвоста кометы. На КТ области таза без контрастирования отмечается флеболит (кальцифи пированный участок) (указатель) рядом с нгкальцифи цированным образованием с плотностью мягкой ткани (стрелка), представляющим собой искальцпфицирован ный участок вены Рис. 21-17. Признак периренальной паутины (перииеф- ральная тяжистость) (указатели). Наблюдаются лево- сторонний гидронефроз и гидроурстср (стрелка) 37. Как отличить флеболит от камня мочеточника? При флеболите наблюдается признак хвоста кометы, представляющий собой нали- чие идущих от центра конусообразных мягкотаканных затемнений. Это помогает отличить камень мочеточника от флеболита (рис. 21-16). На рентгенограмме в обна- ружении флеболита также помогает выявление центрального просветления. 38. Что такое признак растущего камня? Признак растущего камня означает заметное увеличение размера камня между пред- варительным снимком и снимком после введения контраста, что связано с заполнени- ем контрастом расширенных канальцев, в которых и располоагаются конкременты. 39. Что означает наличие периренальной «паутины» на КТ? Периренальная «паутина» (тяжистость) отражает наличие периренальных септ (тя- жей). Они чаще всего встречаются на КТ при оценке обструкции мочевыводящих путей камнями (рис. 21-17). 40. Опишите врожденную обструкцию лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС). Врожденная обструкция ЛМС чаще всего возникает вследствие патологии мышц, предотвращающих расслабление и наполнение мочеточника (рис. 21-18). Чаще наблюдается у мужчин. У 27 % наблюдается сочетание с аномалиями контралате- ральной почки, включающими ее агенезию, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, удвоение мочеточника и нефункционирующую почку. У 11-39 % больных с об- струкцией ЛМС добавочная почечная артерия пересекает ЛМС, что может послу- жить причиной обструкции. 41. Каковы главные возбудители острых бактериальных инфекций? Острую восходящую инфекцию почек вызывает, как правило, Escherichia coli, тогда как гематогенный процесс часто бывает вызван Staphylococcs aureus.
270 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ Рис. 21-18. Врожденная обструкция лоханочно-мочеточ- никового сегмента (ЯМС). На КТ-снимке ночек без кон- трастирования отмечается выраженное увеличен ж пра- вой ночки вследствие значительного гидронефроза (стрел- ка) из-за обструкции правого ЯМС. Ясная почка в норме Ключевые моменты: камни почек 1. В диагностике камней мочевыделительной системы спиральная КТ без кон- трастного усиления превосходит все другие методы. 2. Коралловидный камень возникает в почечной лоханке и разветвляется с распро- странением в лоханку и чашечки. 3. Самыми частыми местами локализации являются лоханочно-мочеточнико- вый сегмент (35 %), средний отдел (7 %) и дистальный отдел (33 %) моче- точника, а также мочеточнико-пузырное соустье (18 %). 4. Признак мягкотканного ободка проявляется отеком стенки мочеточника на уровне места расположения камня. 5. Наличие периренальной «паутины» отражает присутствие периренальных тяжей, которые чаще всего встречаются на КТ при оценке обструкции мо- чевыводящих путей камнями. 42. Опишите КТ-признаки пиелонефрита. У пациентов с пиелонефритом может наблюдаться полосатая нефрограмма (рис. 21-19А). У некоторых больных выявляются единичные или множественные аномалии с наличием интактных участков почечной паренхимы. На снимках КТ с контрастированием это проявляется в виде клиновидных участков сниженной плотности (рис. 21-19В). Рис. 21-19. А. Острый пиелонефрит (полосатая нефрограмма). В нефрографи- ческую фазу отмечается увеличение правой почки и полосатая нефрограмма. В. Фокальный пиелонефрит. В нефро графическую фазу у другого больного вы- является клиновидный участок сниженной плотности (стрелка)
ГЛАВА 21. ПОЧКИ 271 43. Как отличить абсцессы от кист почек? На снимках КТ с контрастированием абсцессы почки обычно имеют значения плот- ности порядка 30 HU; это отличает их от кист, имеющих плотность жидкости. Их содержимое не контрастируется. Они могут иметь четкие округлые края и толстые контрастированные стенки (рис. 21-20, сравните с 21-3). При абсцессах иногда обнаруживается газ. Также с абсцессом связаны фокальные утолщения прилежа- щих участков почечной фасции и инфильтрация жировой клетчатки. Рис. 21-20. Абсцесс почки. В нефрографи ческу ю фазу в левой ночке отмечается контрастированное тонкостен- ное кистозное образование (стрелка) 44. Каковы возбудители эмфизематозного пиелонефрита (ЭПН)? Самым частым возбудителем эмфизематозного пиелонефрита является Е. coli. Другие возбудители — это Klebsiella, Pseudomonas, Proteus и проч. 45. Каков самый частый предрасполагающий к ЭПН фактор? Самый частый предрасполагающий к ЭПН фактор — сахарный диабет. У 90 % боль- ных ЭПН имеется сахарный диабет. 46. Каковы КТ-признаки ЭПН? ЭПН является тяжелой некротизирующей инфекцией почечной паренхимы с образованием газа, который может распространяться в собирательные трубоч- Рис. 21-21. А. Эмфизематозный пиелонефрит. В нефрографически) фазу наблю- дается увеличение правой почки с наличием воздуха в паренхиме (стрелка). В. Воздух в правой почечной лоханке (стрелка) пересаженной почки является признаком эмфизематозного пиелита
272 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ ки и персональное пространство (рис. 21-21А). К наиболее чувствительным и де- финитивным методам выявления ЭПН относится КТ. Описаны несколько ва- риантов КТ-картины ЭПН, включая полосатую, полосатую с пятнами, полосатую с пузырьками. Газ может располагаться в виде щели или в форме полумесяца. Он может наблюдаться в почечной или нижней полой вене, а также вдоль поясничной мышцы. Газ только в почечной лоханке, без газа в паренхиме, часто рассматривает- ся как эмфизематозный пиелит (рис. 21-21 В). 47. Что такое пионефроз? Как он диагностируется? Пионефроз является процессом накопления гноя при обструкции чашечно-лоха- ночной системы. Он представляет собой неотложное урологическое состояние, тре- бующее либо ургентной чрескожной нефростомии, либо установки стента в моче- точник для шунтирования участка обструкции. При пионефрозе на КТ с контрас- тированием видны увеличение толщины стенок почечной лоханки, воспалительные изменения в иеринефральной клетчатке и, в редких случаях, уровень внутривенно введенного контраста, находящегося кпереди от гноя в расширенной лоханке (при- знак инверсии). Однако клинические признаки инфекционного процесса при нали- чии гидронефроза являются более чувствительным показателем, чем КТ-симптомы пионефроза. 48. Каков патогенез ксантогранулематозного пиелонефрита? Ксантогранулематозный пиелонефрит является последствием хронической инфек- ции при почечной обструкции. Это воспалительный процесс, начинающийся с по- чечной лоханки и затем распространяющийся на корковое и мозговое вещество, что постепенно приводит к их разрушению и замещению макрофагами с жировыми включениями (ксантомными клетками). 49. Каковы КТ-признаки ксантогранулематозного пиелонефрита? В большинстве случаев патогномоничными КТ-признаками являются диффуз- ное увеличение почки с нечетко различимыми участками центрального сниже- ния плотности (рис. 21-22), истончение коркового вещества и коралловидные камни (в 70 % случаев) на фоне одностороннего снижения или (чаще) отсутствия почечной экскреции. 50. Какова триада симптомов ксантогранулематозного пиелонефрита? — Увеличение почки. — Наличие обструкции камнем. — Нефункционирующая почка. 51. Что такое признак медвежьей лапы? При диффузной форме ксантогранулематозного пиелонефрита инфекционное за- мещение паренхимы почек приводит к появлению образований пониженной плотно- сти в сочетании с картиной гидронефроза и с затемнением по краям этих образова- ний после введения контраста. На КТ это называется признаком медвежьей лапы. 52. Опишите КТ-признаки туберкулеза почки. Туберкулез почки может проявляться в виде: — Фокальных и диффузных расширений чашечек без дилатации лоханки или в виде генерализованного гидронефроза в зависимости от локализации рубца или стриктуры.
ГЛАВА 21. ПОЧКИ 273 Рис. 21-22. Ксантогранудемалозпый пиелонефрит. Па КТ без контрастирования выявляется увеличение правой почки с участками пониженной плотности (стрелки), а также камень (указатель) Рис. 21-23. Туберкулез ночки. А. Па фронтальном КТ-снимке выявляется увели- чение левой почки с очагами пониженной плотности (стрелки), и редставл яки ни- ми собой казеозный некроз. В Па КТ почек без контрастирования у другого больного выявляется долевой тип кальцификации (стрелки) почечной паренхи- мы (замазкоподобная ночка) — Гиподенсивных очагов в паренхиме, возможно, представляющих собой участки казеозного некроза (рис. 21-23А). 53. Каковы причины туберкулезной аутонефрэктомии? 1. Обструктивные: плотные стриктуры (обычно лоханки или мочеточника), вы- зывающие гидронефроз. 2. Замещение паренхимы казеозными массами. 3. Сочетание 1 и 2. 54. Что такое замазкоподобная почка? Замазкоподобная (похожая на глину) почка представляет собой конечную ста- дию туберкулеза почки, при которой ее паренхима замещается казеозными массами (отсюда плотность глины). В такой почке на снимке могут выявляться множество отдельных кальцификатов и диффузное затемнение по типу матового стекла с воз- можным последующим развитием периферического долевого типа кальцификации, который является патогномоничным для туберкулеза (рис. 21-23В). Это наблюдает- ся на конечных стадиях туберкулеза почки и называется аутонефрэктомией. 55. Что такое наперсточный мочевой пузырь? Хроническое туберкулезное поражение мочевого пузыря может сопровождаться значительным рубцеванием его стенки, которая при этом утолщается и снижает его объем. Результат этого процесса — очень маленький мочевой пузырь, который и называют наперсточным. Может отмечаться кальцификация, но она чаще явля- ется признаком шистосомоза.
274 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ Ключевые моменты: инфекции почек 1. Нисходящую инфекцию почек, как правило, вызывает Escherichia coli, тогда как гематогенное поражение часто вызвано Staphylococcus aureus. 2. Самым частым этиологическим агентом эмфизематозного пиелонефри- та является Escherichia coli. Реже встречаются Klebsiella, Pseudomonas, Proteus и проч. 3. Пионефроз — это процесс накопления гноя при обструкции чашечно-лоха- ночной системы. Он представляет собой неотложное урологическое состо- яние, требующее либо ургентной чрескожной нефростомии, либо установ- ки стента в мочеточник для шунтирования участка обструкции. 4. Ксантогранулематозный пиелонефрит является последствием хронической инфекции при почечной обструкции. Это воспалительный процесс, начи- нающийся с почечной лоханки и затем распространяющийся на корковое и мозговое вещество, что постепенно приводит к их разрушению и замеще- нию макрофагами с жировыми включениями (ксантомными клетками). 5. Замазкоподобная (похожая на глину) почка представляет собой конечную стадию туберкулеза почки, ее паренхима замещается казеозными массами (отсюда плотность глины). 56. Опишите рентгенологические признаки эхинококковой кисты почки. Поражение почек наблюдается в 3 % случаев. Течение обычно бессимптомное в тече- ние многих лет. Самые частые признаки — наличие образования во фланках живота, боль и дизурия. Кисты часто солитарные, располагаются в корковом веществе почек и могут к моменту появления первых симптомов достигать 10 см. Эхинококковые кисты классифицируются на 4 типа в зависимости от их свойств: — Тип I: простая киста без внутренней архитектоники, проявляющаяся в виде четко очерченного образования с плотностью воды. - Тип II: киста с наличием дочерних кист и матрикса. На КТ II тип эхинокок- ковых кист может визуализироваться на одной из трех стадий: — Тип ПА: периферические округлые дочерние кисты. Плотность мате- ринской кисты средняя, но больше плотности дочерних кист. — Тип ПВ: крупные, неровной формы дочерние кисты, занимающие почти весь объем материнской кисты, создавая картину розетки (рис. 21-24). - Тип ИС: относительно высокой плотности округлые или овальные об- разования с рассеянными кальцификатами и дочерними кистами.
ГЛАВА 21. ПОЧКИ 275 — Тип III: омертвевшие кисты с кальфикацией. - Тип IV: кисты, осложненные разрывом и суперинфекцией. 57. Какие разновидности опухолей почки известны и как часто они встречаются? Самый частый тип первичного рака почки — почечно-клеточный рак (ПКР), со- ставляющий 86 % всех злокачественных новообразований почечной паренхимы. К другим новообразованиям относятся опухоль Вильмса (12 %) и саркома почки (2 %). Вторичные новообразования паренхимы почек включают лимфому и мета- стазы. В целом, наиболее часто выявляются метастазы. 58. Каковы факторы, предрасполагающие к развитию ПКР? Распространенными факторами риска развития ПКР являются курение, воздей- ствие бензинсодержащих продуктов, ожирение, ППКП, БГЛ, ТС и врожденный папиллярный рак почки. 59. Из каких отделов почки возникает ПКР? ПКР возникает из проксимальных канальцев. 60. Каковы морфологические подтипы ПКР? — Обычный: 70-80 %. — Папиллярный (мультицентрический): 10-15 %. — Хромофобный: 4-5 %. — Онкоцитома (доброкачественная): 3-5 %. — Рак собирательных канальцев (прогностически неблагоприятный): < 1 %. — Рак клеток мозгового вещества (прогностически неблагоприятный) : < 1 %. 61. Опишите КТ-признаки ПКР. На КТ без контрастирования признаки могут быть различными и включать нали- чие гипо-, изо- или гиперденсивных по сравнению с нормальной паренхимой почки образований. Большинство случаев ПКР проявляется в виде солидных образова- ний со значениями плотности 20 HU и выше. После внутривенного контрастиро- вания в нефрографической фазе в области опухоли сигнал усиливается меньше, чем в окружающей паренхиме почек. 62. Какая фаза контрастирования является лучшей для оценки венозного рас- пространения ПКР? Венозное распространение ПКР лучше всего оценивать во время кортикомедул- лярной фазы (рис. 21-25). Рис. 21-25. Почечно-клеточный рак, распространяю- щийся на почечную вену (III стадия). В коргикомсдул- лярной фазе выявляется новообразование правой ноч- ки (М) с распространением на левую почечную вену (указатели) до нижней полой вены. Правая почечная вена в норме
276 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ Рис. 21-26 Почечно-клеточный рак (ИКР). В нефрографическую фазу у двух разных больных выявляется ИКР (стрелки) правой ночки (А) и ИКР левой почки (В). Наблюдается снижение плотности 11КР но сравнению с нормальной парен- химой почек 63. Каковы характерные признаки ПКР при контрастном усилении? Для выявления ПКР лучшей фазой является нефрографическая. Во время этой фазы в области опухоли сигнал усиливается меньше, чем в окружающей паренхиме почек (рис. 21-26). 64. Какова классификация ПКР по Robson? См. табл. 21-3. Стадии почечно-клеточного рака по Robson Таблица 21-3 Стадия I Опухоль в пределах почечной капсулы Стадия II Распространение на гомолатеральный надпочечник Стадия IIIA Прорастание в вену (почечную, вплоть до нижней полой вены) Стадия IIIB Регионарные метастазы Стадия IIIC Прорастание в вену и регионарные метастазы Стадия IVA Распространение через фасцию Герота на прилежащие органы Стадия IVB Отдаленные метастазы 65. Какая опухоль сочетается с серповидно-клеточной анемией? Медуллярная карцинома почки является редкой опухолью, возникающей исклю- чительно у молодых темнокожих больных с серповидно-клеточной анемией. 66. Каковы рентгенологические признаки медуллярной карциномы почки? Рентгенологический признак медуллярной карциномы почки — это наличие ти- пичного инфильтративного поражения. Характерно выявление нечеткого обра- зования в мозговом веществе с распространением на пазуху и корковое веще- ство почки; могут наблюдаться расширения чашечек при сохранении формы по-
ГЛАВА 21. ПОЧКИ 277 чек. Как правило, отмечается гетерогенность структуры вследствие некроза опу- холи. 67. Каковы КТ-признаки типичной опухоли Вильмса? Опухоль Вильмса обычно выглядит в виде крупной сферической формы интраре- налыюй опухоли, очень часто с четким ободком вокруг паренхимы почек или окру- жающей ее псевдокапсулы. На КТ с контрастным усилением опухоль менее плот- ная, чем нормальная почечная паренхима, с наличием очагов просветлений, совпа- дающих с участками некроза опухоли и/или отложения жира. Поражение почечной и нижней полой вен может наблюдаться в виде дефектов наполнения просветов этих сосудов с низкой плотностью. 68. Что такое нефробластоматоз? Участки персистирующей метанефральной зародышевой ткани называются нефро- генными остатками. Наличие' множественных нефрогенных остатков называется нефробластоматозом. Он может быть поверхностным (мультифокальный перило- барный или диффузный перилобарный, с субкапсулярными очагами), глубоким (обычно интралобарный, часто с солитарными очагами) или генерализованным (пан- лобарный — поражение целой почки). Он считается предраковым состоянием и предшественником опухоли Вильмса. 69. Каковы типы саркомы почки? Разновидностями саркомы являются лейомиосаркома, ангиосаркома, гемангиопе- рицитома, рабдомиосаркома, фибросаркома и остеосаркома. Самый частый тип саркомы — лейомиосаркома, составляющая 58 % всех сарком. Более чем для поло- вины этих опухолей характерна капсулярная локализация. 70. Каковы типичные КТ-признаки лимфомы почки? На КТ выявляется 5 паттернов при лимфоме: — Множественные образования. — Солитарное образование. — Распространение на почку из забрюшинной области. — Периренальный процесс. — Диффузная инфильтрация почек (рис. 21-27). 71. Каков самый частый КТ-признак лимфомы почки? Самым частым КТ-проявлением лимфомы почки являются множественные узел- ки, обнаруживаемые в 59 % случаев. Размер узелков от 1 до 3 см, на КТ с контра- стированием они менее плотные, чем нормальная паренхима почки и, как правило, имеют гомогенную структуру.
278 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ 72. Каковы источники метастазов в почки? Почки являются пятым по частоте местом локализации метастазов в организме после легких, печени, костей и надпочечников. Три наиболее частых источника метастазов в почки — это рак легких, рак молочной железы и рак противоположной почки. 73. Перечислите доброкачественные опухоли почки. К доброкачественным опухолям почки относятся аденома, онкоцитома, ренинома (юкстагломерулярная опухоль), многокамерная кистозная опухоль почки и ангио- миолипома (АМЛ). 74. Опишите КТ-признаки онкоцитомы. На КТ онкоцитомы, как правило, выявляются в виде четких образований с глад- кими округлыми границами. В 25-33 % случаев крупных онкоцитом присут- ствует центральный резко очерченный звездчатый рубец, который прямо указы- вает на диагноз. Классическими ангиографическими признаками онкоцитомы являются признак велосипедных спиц, гомогенная нефрограмма и наличие чет- кого гладкого ободка. При онкоцитомах также отмечается кальцификация. 75. Как на КТ диагностировать АМЛ? Почти всегда диагностическим критерием АМЛ служит наличие внутриопухоле- вой жировой ткани, которая лучше всего выявляется с помощью КТ (предпочти- тельно с использованием тонкосрезовой (3-5 мм) технологии) (рис. 21-28). Пред- полагается, что в опухоли присутствует жировая ткань, если внутри выявляются участки с величиной плотности -10 HU и ниже. 76. Всегда ли наличие жира в опухоли почки предполагает диагноз АМЛ? В общем и целом, жир в опухоли почки обычно указывает на АМЛ. Однако жиро- вая ткань также время от времени (хотя и в значительно меньшем количестве) встречается при ПКР. Редкими жирсодержащими опухолями почек являются онко- цитомы, липосаркомы, а также еще более редкие опухоли, например почечные те- ратом ы/дермо и д ы.
ГЛАВА 21. ПОЧКИ 279 Ключевые моменты: опухоли почек 1. Самый частый первичный рак почки — почечно-клеточный рак (ПКР), со- ставляющий 86 % всех злокачественных новообразований почечной паренхи- мы. К остальным относятся опухоль Вильмса (12 %) и саркома почки (2 %). 2. К вторичным новообразованиям паренхимы почек относятся лимфома и метастазы. В целом, самыми частыми новообразованиями почек являют- ся метастазы. 3. Медуллярный рак почки — это редкая опухоль, возникающая исключи- тельно у молодых темнокожих больных с серповидно-клеточной анемией. 4. К доброкачественным опухолям почки относятся аденома, онкоцитома, ре- нинома (юкстагломерулярная опухоль), многокамерная кистозная опухоль почки и ангиомиолипома (АМЛ). 77. Какие существуют разновидности наследственного рака почек? - БГЛ. — Туберозный склероз. — Врожденный папиллярный рак почки (ВПРП). — Наследственный лейомиомный почечно-клеточный рак (НЛПКР). — Синдром Birt—Hogg-Dube (BHD). — Семейная онкоцитома почек. 78. Что такое ВПРП? ВПРП наследуется по аутосомно-доминантному механизму и развивается у людей в пятом десятилетии жизни. Обычно выявляется двусторонний множественный папиллярный рак почки I типа. Опухоль, как правило, гиповаскулярная. 79. Что такое синдром BHD? BHD — это аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся наличием: — фиброфолликулов лица и туловища; — кист легкого, обычно в нижних долях; — пневмоторакса, который может не давать симптоматики и быть резистент- ным к плевродезу; — ПКР (хромофобного или онкоцитом) у 15-30 % больных BHD; — высокая частота полипов ободочной кишки в некоторых семьях. 80. Что такое НЛПКР? НЛПКР — это аутосомно-доминантный дерматоз, сочетающийся с кожными лейо- миомами, лейомиомами матки и папиллярными опухолями почек II типа. Синдром Рида состоит из лейомиом кожи и матки. Первоначально НЛПКР был описан в Финляндии, с тех пор выявлялся в США и некоторых европейских странах. У 70 % больных НЛПКР имеется папиллярный рак. Фиброиды матки наблюдают- ся более чем у 90 % женщин, больных НЛПКР. 81. Какова самая распространенная разновидность опухолей чашечно-лоханоч- ной системы? Самой частой опухолью чашечно-лоханочной системы является переходно-клеточ- ный рак (составляет почти 90 %) (рис. 21-29). Из оставшихся разновидностей 9 % приходится на плоскоклеточный рак (рис. 21-30) и менее 1 % — на аденокарциномы.
280 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ Рис. 21-29. Переход и о-к. (сточный рак ночки и мочевого пузыря. А. В нефрогра- фическую фазу выявляется контрастированное образование правой почечной лоханки. В. На КТ мочевого пузыря с контрастирован нем у того же больного наблюдаются значительное утолщение и неровности стенки мочевого пузыря (стрелки), связанные с переходно-клеточным раком. Случайно обнаружен лево- сторонний флеболит (указатель) Рис. 21-30. Плоскоклеточный рак. А. На КТ левой почки без контрастирования наблюдается новообразование левой почки (стрелка) с крупным кальнификатом. В. На КТ с контрастным усилением обнаруживается гетерогенное затемнение 82. Каковы факторы, предрасполагающие к развитию переходно-клеточного рака? К развитию переходно-клеточного рака предрасполагают профессиональные воз- действия красителей, прием фенацетина, курение, терапия циклофосфамидом, за- стой мочи при подковообразной почке. 83. Опишите роль КТ при новообразованиях мочеточника. Новообразования мочеточника выявляются на КТ в виде мягкотканных дефектов наполнения сосудов, часто сочетающихся с расширением мочеточника или утолще- нием его стенки. Помощь КТ заключается в подтверждении того факта, что дефект наполнения мочеточника, выявленный на урографии, представляет собой именно опухоль, а не рентгенопрозрачный камень или кровяной сгусток. КТ также помо- гает определить, распространяется ли новообразование мочеточника вне его мы- шечной стенки с поражением забрюшинной клетчатки и окружающих органов и имеются ли метастазы в регионарные лимфатические узлы. Важным применени- ем КТ является выяснение факта, возникает ли обструкция мочеточника вслед- ствие внешнего сдавления опухолью или внутреннего, если экскреторная урогра-
ГЛАВА 21. ПОЧКИ 281 фия и ретроградная пиелография не дают результата. КТ особенно полезна в тех случаях, когда внешняя обструкция мочеточника является идиопатической, а так- же в случаях злокачественного забрюшинного фиброза, воспалительных аневризм аорты, лимфоматозной и метастатической забрюшинной аденопатии. 84. Какова КТ-классификация повреждений почек? См. табл. 21-4. КТ-классификация повреждений почек Таблица 21-4 1 категория Ушибы и небольшие кортикомедуллярные повреждения, не сообщаю- щиеся с собирательной системой II категория Крупные надрывы коркового вещества с распространением на мозговое вещество или собирательную систему, с наличием или отсутствием экстравазации из мочеточника III категория Множественные глубокие разрывы с отрывами и повреждение почечной ножки IV категория Отрыв мочеточника и разрыв почечной лоханки 85. Какой метод визуализации считается лучшим для оценки абдоминальной травмы? Методом выбора оценки больных с тупой или проникающей абдоминальной трав- мой является трехфазная КТ с контрастированием (рис. 21-31). В этом случае сним- ки выполняются через 70 с и 3 мин от начала введения контраста. Обычно вводится 125-150 мл низкоосмолярного контраста со скоростью 2-4 мл/с. Рис. 21-31. Разрыв почки. В коргикомсдуллярню фазу у больного с тупой травмой живота наблюдается полный разрыв (стрелка) левой почки. Отмечается перинефраль- ная гематома (указатель) I___________________________________________________ 86. Каковы причины почечных кровотечений? Самой частой причиной почечных кровотечений является тупая или проникающая травма. Спонтанные (нетравматические) почечные кровотечения могут быть вызваны введением антикоагулянтов, заболеваниями крови, инфарктом почки, узелковым периартериитом, почечными аневризмами и артериовенозными мальформациями, ПКР, АМЛ, абсцессами ночки, тромбозом почечных вен или разрывом геморрагиче- ских солитарных кист либо геморрагических кист при поликистозе. Периферические гематомы также могут возникать ятрогенно после биопсии почки (рис. 21-32). 87. Что такое почка Пейджа? Почка Пейджа — это заболевание, возникающее вследствие компрессии почечной паренхимы хроническими субкапсулярными гематомами. Это, в свою очередь, мо-
282 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ Рис. 21-32. I [еринефральная гематома. Па КТ правой почки без контрастирования выявляется небо.пиная ге- матома (Н) рядом с нижним полюсом ночки (К). Эта гем атома возникла после биопсии жет вызывать появление гипертензии вследствие снижения почечного кровотока; а в результате ишемии будет запускаться ренин-ангиотензин-альдостероновая система. 88. Каковы причины инфаркта почки? Как они диагностируются? Инфаркт почки может возникнуть вследствие тромбоза или эмболии почечной арте- рии, васкулитов (как при узелковом периартериите), травмы, серповидно-клеточной анемии или расслоения аорты. Самой частой причиной является тромбоэмболия при сердечно-сосудистых заболеваниях. На КТ-снимках с контрастированием в поражен- ной почке выявляется участок просветления, отделенный от гиперденсивного кор- тикального участка, отражающего сохраненный в корковом веществе кровоток вслед- ствие коллатерального кровоснабжения (симптом кортикального кольца). 89. С каким заболеванием важно проводить дифференциальный диагноз инфарк- та почки на КТ? Острый инфаркт почки на КТ важнее всего дифференцировать от острого пиело- нефрита, поскольку оба этих заболевания часто проявляются на КТ очагами кли- новидной формы низкой плотности, имеют острое начало с болью в пояснице и лихорадкой. О диагнозе инфаркта почки следует думать при наличии признака кортикального кольца, описанного выше, который обычно отсутствует при остром пиелонефрите (см. рис. 21-19В). 90. Опишите режим КТ-ангиографии почечных артерий. КТ-ангиография почечных артерий выполняется с использованием метода болюс- ного введения контраста для получения снимков в артериальную фазу. Снимки в венозную фазу выполняются с отсрочкой в 75 с после внутривенного введения контраста. Для получения снимков в обе эти фазы с помощью мультисрезовой КТ с детектором Philips 16 используются следующие параметры (эти параметры варь- ируют у разных производителей): — Разрешение: сверхбыстрое. — Колимация: 16 х 1,5. — Толщина среза: 2,0 мм. — Инкремент: 1,0 мм. — Питч: 0,5. — Время оборота: 0,5 с. - кВ: 120. — мАс/срез: 250.
ГЛАВА 21. ПОЧКИ 283 91. Каковы показания к проведению КТ-ангиографии почечной артерии? — Подозрения на стеноз почечной артерии. — Планирование установки стента и последующее наблюдение. — Оценка донора почки и наблюдение за реципиентом. — Определение стадии ПКР до операции. — Оценка обструкции лоханочно-мочеточникого соустья (ЛМС). 92. Каковы принципы, использующиеся при реконструкции КТ-ангиографичес- ких изображений почечных артерий? Для улучшения выявления стеноза почечной артерии и трехмерной реконструкции сосуда снимки должны выполняться с частичным перекрыванием (на 50 %). Широ- ко используются следующие методы трехмерной визуализации: поверхностный рен- деринг, проекция максимальной интенсивности (ПМИ, МТР) и объемный ренде- ринг. Объемный рендеринг превосходит по возможностям ПМИ и поверхностный рендеринг, поскольку он использует объемные данные и позволяет получать «жи- вые» снимки (рис. 21-33). Это обеспечивает мультипланарную реконструкцию изоб- ражений в любой плоскости. Эта методика очень полезна при оценке донора ночки до трансплантации и при планировании хирургических вмешательств. 93. Каковы причины возникновения аневризм почечной артерии? Самой частой причиной аневризм почечной артерии является атеросклероз. Дру- гие причины — это медиальная фибродисплазия, беременность, нейрофиброматоз и синдром Элерса-Данлоса. Множественные мелкие интраренальные аневризмы часто наблюдаются при узелковом периартериите, гранулематозе Вегенера и гриб- ковых инфекциях (микотические аневризмы у внутривенных наркоманов). 94. Опишите КТ-признаки тромбоза почечной вены. В острых и подострых случаях на КТ наблюдается увеличение почки. Задержива- ется получение нефрографического изображения, контраст персистирует. Отмеча- ются тяжистость перинефральной жировой ткани и расширение периренальных венозных коллатералей; почечная вена часто расширена, в ней может наблюдаться дефект наполнения вследствие тромбоза (см. рис. 21-25). Приблизительно у 40-
284 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ 50 % больных с тромбозом почечной вены выявляется тромбоз нижней полой вены в месте впадения в нее почечной. 95. Опишите признак ободка при сосудистой патологии. Этот признак чаще всего наблюдается при обструкции почечной артерии вслед- ствие тромбоза, эмболии или расслоения (также наблюдается при тромбозе почеч- ной вены и остром некрозе почечных канальцев), которые вызывают появление 1- 3-миллиметрового ободка субкапсулярного затемнения на КТ с контрастировани- ем, параллельного краю почки. Это результат сохранения перфузии внешнего слоя коркового вещества сосудами капсулы. 96. Каков метод выбора для оценки функции трансплантированной почки? Рентгенологическую оценку трансплантации почки и ее осложнений, таких как перитрансплантантные скопления жидкости (включая гематомы, лимфоцеле, абс- цессы и урипомы), и оценку почечной функции лучше всего проводить с использо- ванием сцинтиграфии и сонографии почек. В случаях неопределенности соногра- фических данных используется КТ без контрастированиия. Следует избегать КТ с контрастированием вследствие ее потенциальной нефротоксичности. 97. Что такое КТ-урография? Применение мультидетекторной КТ для оценки мочевыводящих путей называется КТ-урографией (рис. 21-34). Рис. 21-34. КТ-урография. А. Фронтальный снимок в экскреторную фазу демон- стрирует отсутствие патологии чашечно-лоханочной системы (стрелки) и прокси- мального отдела мочеточника (указатели). В. Па трехмерной КТ-урографии (вид сзади) наблюдается отсутствие патологии чашечно-лоханочной системы и места впадения мочеточника в мочевой пузырь. Фокальные участки сужения мочеточни- ка (стрелки) нс являются патологией, а возникают вследствие перистальтики
ГЛАВА 21. ПОЧКИ 285 98. В чем преимущества КТ-урографии перед обычной экскреторной урографией? — С помощью одного этого исчерпывающего исследования можно оценить как паренхиму почек, так и уротелий. — Общая продолжительность диагностического процесса значительно снижается. — Одно это исследование может дополнительно охарактеризовать и объемные образования почек. 99. Опишите режим КТ-урографии. В нашем учреждении используется следующий режим КТ-урографии: 1. КТ без контрастного усиления от почек до мочевого пузыря: толщина среза 3 мм. 2. Внутривенное контрастирование: 100 мл (300 мг I /мл) со скоростью 3 мл/с, затем немедленное введение 250 мл солевого раствора внутривенно. 3. Получение КТ-снимков от почек до мочевого пузыря через 100 с после введения контраста (нефрографическая фаза): толщина среза 3 мм. 4. Получение КТ-снимков от почек до мочевого пузыря через 10 мин после введения контраста (экскреторная фаза): толщина среза 1-2 мм. 5. Трехмерная реконструкция снимков экскреторной фазы с применением объем- ного рендеринга и MIP. 6. Дополнительные возможности’. — Снимки в положении лежа на животе для лучшего отображения дис- тального отдела мочеточника. — Компрессионный метод для отображения собирательной системы по- чек и проксимального отдела мочеточника. Постдекомпрессионные снимки дистального отдела мочеточника и мочевого пузыря. — КТ-топограмма после экскреторной фазы. 100. Что такое обратный признак ободка? Обратный признак ободка означает просветление коркового вещества почек на КТ на фоне сохраненной перфузии мозгового вещества после введения контраста. Наличие этого признака предполагает тяжелое расстройство коркового кровотока с развитием кортикального некроза. 101. Каковы причины пятнистой нефрограммы? Пятнистая нефрограмма проявляется неправильными пятнистыми затемнениями в паренхиме почек, возникающими в результате окклюзии мелких сосудов, что на- блюдается при некротическом васкулите (узелковый периартериит), склеродермии и гипертензионном нефросклерозе. 102. Что такое «безликая почка»? Понятие «безликая почка» включает в себя любой процесс облитерации почечного синуса. Так, отек при инфекционных состояниях или более агрессивных инфиль- тративных процессах, таких как лимфома или переходно-клеточный рак, может вызывать появление «безликой почки». 103. Каковы типы КТ-нефрограмм? — Полное отсутствие почки на снимке почти всегда является односторонним и чаще всего наблюдается при тупых травмах живота с повреждением почеч- ной ножки. — Сегментарное отсутствие является характерным признаком инфаркта поч- ки, чаще вследствие артериальной эмболии.
286 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ Рис. 21-35. Исфрограмма с односторонней персистен- цией контраста. На КТ почек с контрастированием через 25 мин после внутривенного введения контраста наблю- дается случаи дистальной обструкции ЛМС с персистен- цией контраста в левой ночке и в расширенной чашечно- лоханочной системе. Отмечается перннефральная ин- фильтрация (стрелка). В отличие от левой почки, экскреция контраста из правой почки полная. Выявляются два камня (указатели), не вызывающих обструкцию — Персистенция контраста может быть односторонней (вызывается стено- зом почечной артерии, тромбозом почечной вены или обструкцией мочевыво- дящих путей) (рис. 21-35) или двусторонней (вследствие системной гипотен- зии, внутриканальцевой обструкции или нарушений канальцевой функции). — Полосатая нефрограмма может быть односторонней и двусторонней, возни- кает при обструкции мочеточника, остром пиелонефрите (см. рис. 21-19А), ушибах, тромбозе почечной вены, обструкции канальцев, гипотензии и АРПКП. — Наличие признака ободка чаще всего связано с инфарктами почки, иногда с острым канальцевым некрозом и тромбозом почечной вены. 104. Каковы концепции развития КТ почек? КТ почек развивается в направлении усовершенствования технологии датчиков сигнальных пластин. Этот метод может значительно улучшить пространственное разрешение КТ в целях отображения более мелких объектов. Станет возможной оценка мелких сосудов. Снижение феномена объемного усреднения и зернистости снимков приведет к улучшению их качества. ЛИТЕРАТУРА 1. Bae КТ, Heiken JP, Siegel CL, Bennett HF: Renal cysts: Is ttenuation artifactually increased on contrast-enhanced CT images? Radiology 216:792-796, 2000. 2. Dogra VS, Levine E: The kidney. In Haaga JR, Lanzieri CF, Gilkeson RC (eds): Computed Tomography and Magnetic Resonance Imaging of the Whole body, 4th ed. St. Louis, Mosby, 2003, pp 1537-1610. 3. Dyer Rb, Chen MY, Zagoria RJ: Classic signs in uroradiology. Radiographics 24(Suppl 1): S247-S280, 2004. 4. Helenon 0, Merran S, Paraf F, et al: Unusual fat-containing tumors of the kidney: A diagnostic dilemma. Radiographics 17:129-144, 1997. 5. Israel GM, Bosniak MA: Follow-up CT of moderately complex cystic lesions of the kidney (Bosniak category I IF). AJR 181:627-633, 2003. 6. Kawashima A, Vrtiska TJ, LeRoy AJ, et al: CT urography. Radiographics 24(Suppl 1 ):S35- S54; discussion, S55-S58, 2004. 7. Polat P, Kantarci M, Alper F, et al: Hydatid disease from head to toe. Radiographics 23:475-494, 2004. 8. Rucker CM, Menias CO, Bhalla S: Mimics of renal colic: Alternative diagnoses at unen- hanced helical CT. Radiographics 24(Suppl 1 ):S11-28; discussion, S28—S33, 2004. 9. Saunders HS, Dyer RB, Shifrin RY, et al: The CT nephrogram: Implications for evaluation of urinary tract disease. Radiographics 15:1069-1085; discussion, 1086—1088, 1995.
ГЛАВА 22. НАДПОЧЕЧНИКИ 287 ГЛАВА 22. НАДПОЧЕЧНИКИ Sherif G. Nour, MD, Shweta Bhatt, MD 1. Опишите анатомию надпочечников. — Правый надпочечник может иметь форму запятой, буквы «V» или «Y». Он лежит над правой почкой, медиальнее правой доли печени, латеральнее пра- вой ножки диафрагмы и кзади от нижней полой вены (рис. 22-1 А). — Левый надпочечник может иметь форму перевернутой буквы «V» или «Y» или зеркальной буквы «L». Он расположен над левой почкой в треугольнике, образованном левой латеральной границей аорты, задней поверхностью тела и головки поджелудочной железы и передневерхней медиальной поверхнос- тью верхнего полюса левой почки (см. рис. 22-1 В). Рис. 22-1. Надпочечники в норме. А. На КТ с контрастированием наблюдаются надпочечники с нормальной локализацией и структурой. Правый надпочечник (стрел- ка) имеет форму перевернутой буквы «У», левый надпочечник (указатель) имеет форму перевернутой буквы «V» В. На фронтальном снимке отмечается отсутствие патологии надпочечников и более четкая их визуализация (стрелки) с обеих сторон 2. Опишите кровоснабжение и венозный отток от надпочечников. Каждый надпочечник кровоснабжается тремя артериями, а кровь оттекает по од- ной вене. Артериальное кровоснабжение — Верхняя надпочечниковая артерия: из гомолатеральной нижней диафраг- мальной артерии. — Средняя надпочечниковая артерия: из брюшного отдела аорты. — Нижняя надпочечниковая артерия: из гомолатеральной почечной артерии. Венозный отток — Надпочечниковая вена впадает’. — справа — в нижнюю полую вену, — слева — в левую почечную вену. 3. Какие гормоны секретируются надпочечниками? Надпочечники состоят из внешнего коркового и внутреннего мозгового вещества. Корковое вещество надпочечников гистологически состоит из трех различных зон. Снаружи кнутри эти зоны следующие:
288 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ — Клубочковая зона: секретирует альдостерон. — Пучковая зона: секретирует кортизол. — Сетчатая зона: секретирует половые гормоны. В мозговом веществе секретируются адреналин и норадреналин. 4. Опишите протокол мультисрезовой КТ для надпочечников. — Сканирование выполняется на задержке дыхания при толщине пучка 3 мм, питче 4,5 и толщине срезов 3 мм (для крупных образований может приме- няться толщина 5 мм). — Вначале выполняется сканирование без контрастного усиления. Если ново- образований надпочечников не обнаруживается, дальнейшие исследования не выполняются. При обнаружении объемного образования измеряется его КТ-плотность. Если она менее 10 HU, то ставится диагноз аденомы надпо- чечников и дальнейшего исследования не требуется. При плотности 10 HU и выше природа образования остается неопределенной. Переходят к скани- рованию с контрастным усилением. — Неионный контраст (150 мл) вводят внутривенно со скоростью 2-3 мл/с, сканирование выполняется через 70 с после введения. — Если стоит вопрос о бедной липидами аденоме, третье (промывное) сканиро- вание выполняется через 10 мин после введения контраста. 5. Что такое инсиденталома? Это опухоль надпочечника, обнаруженная у больного при исследовании, не связан- ном с уже диагносцированным у него раком. 6. Каковы критерии КТ-диагностики доброкачественных аденом надпочечни- ков? При КТ без контрастирования: образование надпочечников с КТ-плотностью менее 10 HU диагностируется как доброкачественная аденома (рис. 22-2). Рис. 22-2. Аденома надпочечников. На КТ без контрас- тирования отмечается образование левого надпочечника пониженной плотности (3 ПГ), являющиеся аденомой При КТ с контрастным усилением описаны несколько методик: — Если абсолютная КТ-плотность после 15 мин составляет < 30 HU, ставится диагноз доброкачественной аденомы. — Промывное сканирование: доброкачественные аденомы надпочечников умеренно контрастируются и быстро отмываются от контраста. С другой стороны, злокачественные образования дают персистирующее интенсив-
ГЛАВА 22. НАДПОЧЕЧНИКИ 289 ное затемнение. При использовании 150 мм контраста и скорости введе- ния 2-3 мм/с процент вымывания контраста можно рассчитать. Изобра- жения получают через 70 с и 10 мин после введения контраста. Формула следующая: % вымывания = 1 — (значение HU через 10 мин/ значение HU через 70 с) х 100. Согласно этой формуле: — Вымывание > 50 % означает доброкачественную аденому (рис. 22-3). — Вымывание < 50 % предполагает злокачественное образование (рис. 22-4). 7. Опишите чувствительность и специфичность КТ без контрастирования при диагностике аденомы надпочечников. При диагностике аденомы надпочечников КТ имеет чувствительность 73 % и спе- цифичность 96 % при использовании порогового значения 10 HU. 8. Каковы основные разновидности аденом надпочечников? 1. Гормональноактивные опухоли: происходят из коры надпочечников и мо- гут иметь различную клинику в зависимости от гистологической зоны про- исхождения: — Клубочковая зона: синдром Конна — первичный гиперальдостеронизм (рис. 22-5). — Пучковая зона: синдром Кушинга. — Сетчатая зона: адреногенитальный синдром.
290 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ Рис. 22-5. Аденома, вырабатывающая альдостерон. 11а КТ без контрастирования выявляется образование правого надпочечника (стрелка) размером 1,5 см пониженной плотности (i HU), являющееся аденомой. Гормонально- активные и -неактивные опухоли рентгенологически не различимы 2. Гормональнонеактивные опухоли: выявляются случайно примерно у 1 % больных, подвергающихся КТ брюшной полости (и приблизительно у 3 % на аутопсии). Частота аденом повышена у больных сахарным диабетом и артери- альной гипертензией, а также у стариков. Гормональнонеактивные аденомы характеризуются наличием богатых липидами клеток, несмотря на то что 10 % аденом и бедны липидами. На КТ-снимках аденомы надпочечников проявля- ются в виде четких гладких гомогенных образований круглой или овальной формы диаметром 1-5 см. Кальцификаты и кисты встречаются редко, но по- тенциально возможны. Для подтверждения диагноза используются показате- ли КТ-плотности и коэффициента вымывания — как указано выше.
ГЛАВА 22. НАДПОЧЕЧНИКИ 291 9. Что такое макронодулярная гиперплазия? Патогенез макронодулярной гиперплазии неясен. Для объяснения существенного увеличения размеров надпочечников (рис. 22-6) было предложено большое коли- чество теорий. Такие надпочечники содержат внутриклеточный жир, и значение плотности в HU такое же, как при аденоме. У больных может развиваться болезнь Кушинга вследствие повышения секреции кортизола, не зависимого от уровня ад- ренокоротикотропного гормона (АКТГ). Рис. 22-6. Макронодулярная гиперплазия. Па КТ без контрастирования наблюдается двустороннее увеличение надпочечников (стрелки), имеющих низкую плотность (6 HU). С помощью МРТ (не представлена) было выяв- лено снижение сигнала при внефазном сканировании, что подтверждает наличие жирового содержимого, а также отсутствие усиления при введении гадолиния 10. Какова дифференциальная диагностика образований надпочечников в связи с нарушением их функции? 1. Образования, сочетающиеся с гиперфункцией: — Из коры надпочечников: гормональноактивные аденомы, карцинома (50 % ме- таболически активных). — Из мозгового вещества: феохромоцитома. 2. Образования, сочетающиеся с гипофункцией: любые гормональнонеактив- ные поражения надпочечников, например туберкулез, гистоплазмоз или ме- тастазы, достаточно объемные для возможности деструкции железы, приво- дящей к гипофункции и проявляющиеся болезнью Аддисона. 11. Какова дифференциальная диагностика образований надпочечников, не со- провождающихся нарушением их функции? Из коркового вещества: — Гиперплазия. — Гормональнонеактивная аденома. — Карцинома (50 % гормональнонеактивпых). — Метастазы. — Миелолипома. — Другие: лимфома, геморрагия, кисты и инфекции. Из мозгового вещества: — Нейробластома. — Ганглионейробластома. — Ганглионеврома (редко гормональноактивная). 12. Какова дифференциальная диагностика двусторонних образований надпо- чечников? — Двусторонняя гиперплазия надпочечников. — Двусторонняя аденома.
292 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ — Метастазы. — Лимфома. — Геморрагия. — Инфекции (туберкулез, гистоплазмоз). — Феохромоцитома (двусторонняя в 10 % случаев). 13. Можно ли вводить йодный контраст больному с подозрением на феохромо- цитому? Литературных источников на этот счет мало, и они противоречивы. В небольших группах больных с феохромоцитомой выявили рост уровня катехоламинов после введения йодного контраста. Ранее на основании изучения еще одной небольшой группы больных с феохромоцитомой, среди которых не было выявлено ни одного случая повышения уровня катехоламинов, утверждалось, что введение неионных контрастов безопасно. Для исключения любого потенциального риска гипертен- зивных кризов у таких больных в настоящее время все же рекомендуется отда- вать предпочтение КТ без контрастирования, либо перед введением неионного контраста проводить премедикацию альфа-блокаторами, например фентолами- ном или феноксибензамином, либо использовать MPT-исследование, которое считается лучшим методом оценки феохромоцитомы. При подозрении на феохро- моцитому фармакологическая профилактика должна предшествовать и чрескож- ной биопсии. 14. Опишите КТ-признаки феохромоцитомы. Феохромоцитомы (параганглиомы надпочечников) являются редкими опухолями хромаффинной ткани. Они, как правило, заметны на снимках, начиная с размера 2- 5 см, и выявляются в виде круглых или овальных образований с плотностью печеноч- ной ткани (рис. 22-7). Крупные очаги имеют гетерогенный вид вследствие некроза и геморрагии, может появляться уровень жидкости. Существует также кистозная разно- видность феохромоцитомы. Крупные некротические феохромоцитомы напоминают кар- циномы коры надпочечников или метастазы. Кальцификация возникает редко (< 5 %). При введении контраста наблюдается интенсивное усиление. КТ при диагностике феохромоцитом имеет чувствительность более 93 % и специфичность 95 %. Рис. 22-7. Феохромоцитома. Л. На КТ без контрастирования наблюдается обра- зование правого надпочечника (стрелка) с низкой плотностью (37 HU). В. На КТ после введения неионного контраста отмечается интенсивное гетерогенное уси- ление в области новообразования правою надпочечника (стрелка)
ГЛАВА 22. НАДПОЧЕЧНИКИ 293 15. Что такое «правило 10» по отношению к феохромоцитомам? — 10 % феохромоцитом являются множественными или двусторонними. — 10 % являются злокачественными. — 10 % являются семейными (семейный феохромоцитоматоз). — 10 % выявляются как инциденталомы надпочечников. — 10 % рецидивируют после хирургического удаления. — 10 % возникают у детей. — 10 % являются вненадпочечниковыми. 16. Где возникают вненадпочечниковые феохромоцитомы? Вненадпочечниковые феохромоцитомы в 98 % случаев являются субдиафрагмальны- ми и обычно возникают из органа Цуккеркандля (рис. 22-8), который расположен вокруг бифуркации аорты или в месте отхождения внутренней грудной артерии. Дру- гой возможной локализацией вненадпочечниковой феохромоцитомы является любая область вдоль симпатического ствола, от шеи до крестца, например парааортальная. Феохромоцитомы также могут возникать в мочевом пузыре и половых железах. Рис. 22-8. Внепадночеч пиковая феохромоцитома. На горизонтальном (А) и фрон- тальном (В) КТ-снимках с контрас тированном наблюдается наличие образова- ния размером 1.4 см (стрелки), расположенного ниже дуги аорты по соседе гну (•органом Цукеркандля. С помощью нозитронно-амисснонной томографии (ПЭТ) (не представлена) было выявлено увеличение накопления радиофармпрепарата во вненадпочечниковой феохромоцитоме 17. Какие заболевания могут сочетаться с феохромоцитомой? — Множественная эндокринная неоплазия (МЭН) Па или ПЬ типа. У больных с МЭН-синдромом могут наблюдаться атипичные признаки, включая утол- щения и узловатость надпочечников при отсутствии отдельных крупных об- разований. — Феохромоцитомы наблюдаются у 10 % больных нейрофиброматозом и у 10 % больных болезнью Гиппеля-Линдау. — Также они обнаруживаются при синдроме Карнея (параганглиома, желудоч- ная эпителиоидная лейомиосаркома, легочная хондрома). 18. Что такое параганглиомы? Входят ли в эту группы еще какие-нибудь опухо- ли помимо феохромоцитомы? Параганглиомы являются редкими нейроэндокринными опухолями, растущими из параганглионарной ткани в любом органе от основания черепа до тазового дна.
294 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ Клетки параганглиом относятся к APUD-системе (amine precursor uptake and de- carboxilation) и характеризуются наличием цитоплазматических пузырьков, содер- жащих катехоламины. Существует три типа параганглиом: — Параганглиома надпочечников (80 %) = феохромоцитома: гормонально- активная, секретирует адреналин и норадреналин. — Аортосимпатическая параганглиома (15 %): происходит из симпатическо- го ствола и забрюшинных ганглиев, гормональная активность средняя, се- кретирует норадреналин, но не адреналин. Некоторые параганглиомы также секретируют дофамин. — Парасимпатическая параганглиома (5 %) = хемодектома = нехромаф- финная параганглиома: обычно гормональнонеактивная. Примерами явля- ются опухоли яремного гломуса, тимпанического гломуса, вагусного гломуса и каротидных телец. 19. Каковы самые частые причины кальцификатов надпочечников? Кальцификаты надпочечников чаще всего являются следствием кровоизлияния в них. Другие причины их возникновения у детей'. — Кисты надпочечников. — Нейробластома. — Ганглионеврома. — Болезнь Волмана. Другие причины их возникновения у взрослых: — Кисты надпочечников. — Туберкулез и гистоплазмоз. — Карцинома. — Феохромоцитома. — Ганглионеврома. 20. Какова классификация кист надпочечников? — Псевдокисты (40 %): возникают после кровоизлияний в надпочечники или их инфарктов, выстланы соединительной тканью, однокамерные, могут иметь кальцификаты. — Истинные кисты: многокамерные, могут иметь септальные кальцификаты, выстланы эндотелием (40 %; лимфангиома или гемангиома) или эпителием (10 %; кистозная аденома, ретенционная киста, эмбриональная киста). Пара- зитарные кисты в основном являются экинококковыми. Кистозная дегенера- ция может сопровождать множество опухолей, включая карциному, метаста- зы, феохромоцитому, шванному и кистозную аденоматоидную опухоль (см. рис. 22-9). 21. Что такое болезнь Волмана (первичный семейный ксантоматоз)? Это тяжелая аутосомно-рецессивная ферментная недостаточность, приводящая к накоплению эфиров холестерина и триглицеридов в печени, селезенке, лимфати- ческих узлах, коре надпочечников и тонком кишечнике. Она проявляется у ново- рожденных мальабсорбцией, задержкой роста и стеатореей. Рентгенологические признаки включают двусторонние распространенные точечные кальцификаты над- почечников (являются диагностическими), гепатоспленомегалию, увеличение лим- фоузлов за счет накопления в них жира, утолщение стенки тонкой кишки и остео- пороз.
ГЛАВА 22. НАДПОЧЕЧНИКИ 295 Рис. 22-9. Киста надпочечника. А. На КТ с контрастированием отмечается не- контрастируюшееся образование левого надпочечника плотностью 15 ПН. В. Впо- следствии на фронтальном MPT-снимке подтвердилось, что образование (стрел- ка) является кистой 22. Каковы самые частые причины кровоизлияний в надпочечники у детей? У детей такие кровоизлияния обычно являются двусторонними и чаще всего на- блюдаются на первой неделе жизни. Самые частые причины — гипоксия, особенно у недоношенных детей, родовая травма и септицемия. Кровоизлияния также могут возникать у детей, рожденных от матерей с сахарным диабетом, у детей с геморра- гическими заболеваниями и в результате жестокого обращения. 23. Каковы самые частые причины кровоизлияний в надпочечники у взрослых? У взрослых кровоизлияния обычно односторонние. Самыми частыми причинами являются стрессовые ситуации (например, сепсис или ожоги) и тупые травмы живота. Другими причинами служат антикоагулянтная терапия (кровоизлияние в надпочечник возникает в первый месяц лечения), ортотопическая транспланта- ция печени, венография надпочечников и отбор образцов венозной крови из надпо- чечников (геморрагия возникает почти в 10 % случаев), а также кровоизлияние из опухоли надпочечников. 24. Опишите КТ-признаки гематомы надпочечника. Острая гематома надпочечников на КТ без контрастирования имеет высокую плот- ность (+ 30 HU) (рис. 22-10). На постконтрастных снимках она имеет гиподенсив- ную структуру по сравнению с печенью и селезенкой. По мере созревания гемато- мы, плотность на снимках без контрастирования постепенно снижается, может происходить расплавление с появлением уровня жидкости. Через одну неделю существования гематомы уже может наблюдаться кальцификация. Хроническая гематома может постепенно превратиться в псевдокисту. Дополнительными при- знаками, которые могут наблюдаться при надпочечниковых гематомах, являются нисходящее смещение ипсилатеральной почки, инфильтрация прилежащей жиро- вой ткани и утолщение параренальной фасции (фасции Герота). 25. Что такое синдром Уотерхауса-Фридериксена? Это фульминантная форма менингококковой инфекции, при которой микроорга- низм колонизирует центральную нервную систему, кожу, надпочечники и серозные оболочки. Сочетанное диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС)
296 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ Рис. 22-10. Кровоизлияние в надпочечник. А Па КТ без контрастирования вы- является двустороннее увеличение надпочечников (стрелки) со значительным усилением плотностью 36 IIU, что предполагает кровоизлияние. В. Ila МРТ (Т1 во (фронтальной плоскости) отмечается повышение интенсивности сигналов (стрел- ки) в обоих надпочечниках, что подтверждает наличие кровоизлияния приводит к диффузным кровоизлияниям во многих органах. Было установлено, что кровоизлияния в надпочечники у больных с синдромом Уотерхауса-Фри де- риксена возникают оттого, что сепсис как разновидность стресса связан с усилени- ем кровотока в надпочечниках для продукции большего количества кортизола. При таком усиленном артериальном притоке (три артерии) и ограниченном венозном оттоке (одна вена) железа переполняется кровью и возникают внутренние кровоиз- лияния. 26. Какие опухоли происходят из мозгового вещества надпочечников? Это нейробластома, ганглионеврома и ганглионейробластома. Ганглионеврому мож- но рассматривать как самую доброкачественную и высокодифференцированную опухоль среди спектра всех нейрогенных опухолей симпатических ганглиев. С дру- гой стороны этого спектра находится нейробластома — как наиболее злокачествен- ная и низкодифференцированная. Ганглионейробластома занимает промежуточное положение. Несмотря на обычное отсутствие гормональной активности, в редких случаях ганлионевромы могут становиться активными и проявляться диареей, потливостью, гипертензией, вирилизацией и миастенией. 27. Как часто ганглионеврома происходит из надпочечников? Ганглионеврома возникает в мозговом веществе надпочечников (чаще левого) только в 20 % случаев. Ее КТ-плотность при этом меньше, чем у прилежащих мышц. Она является возможной причиной кальцификации надпочечников у детей и взрослых и имеет тенденцию к окружению кровеносных сосудов без сужения их просвета. В целом, наиболее частыми местами ее локализации являются брюшная полость (50 %) и заднее средостение (40 %), где ганглионеврома может увеличиваться в раз- мерах и вызывать местные симптомы сдавления и симптомы дыхательной недоста- точности. Другая локализация — это область таза и шеи. Оральная и интестинальная ганглионевромы сочетаются с синдромом МЭН ПЬ (марфаноидный внешний вид больного с медуллярным раком щитовидной железы, феохромоцитомой надпочечни- ков и множественными невромами слизистых, включая оральный и интестинальный ганглионейроматоз).
ГЛАВА 22. НАДПОЧЕЧНИКИ 297 28. Как часто нейробластома происходит из надпочечников? Примерно 40 % нейробластом возникает в мозговом веществе надпочечников. Кроме надпочечников нейробластомы могут возникать в любой области вдоль симпатиче- ского ствола — в шее (5 %), заднем средостении (15 %), брюшной полости (25 %) или тазе (5 %). В редких случаях нейробластомы имеют церебральную, глазную лока- лизации или расположены в грудной стенке. 29. Опишите КТ-признаки нейробластомы. Нейробластома (рис. 22-11) приблизительно в 90 % случаев выявляется на КТ-сним- ках в виде крупного забрюшинного мягкотканого образования с мелкой зернистой или пунктирной кальцификацией (на обзорных рентгенограммах — в 50 % случа- ев) в противоположность опухоли Вильмса, которая кальцифицируется редко (< 5 % случаев). Нейробластома имеет тенденцию заходить за среднюю линию, сращиваясь с увеличенными лимфатическими узлами, что может приводить к об- струкции ворот контралатеральной почки и гидронефрозу. Ипсилатеральная поч- ка в классическом случае смещается латерально без нарушений собирательной Рис. 22-11. Нейробластома, подтвержденная хирургичес- ки. На КТ-сиимке с контрастированием выявляется об- разование правого надпочечника (стрелка), смещающее правую почку в латеральном направлении системы (которая обычно деформируется при опухоли Вильмса). Нейробласто- ма также чаще имеет тенденцию к сдавлению, чем к смещению крупных сосудов (при опухоли Вильмса наоборот). Нейробластома склонна к распространению на спинномозговой канал. Метастазирование нейробластомы часто происходит в кости и лимфатические узлы, а опухоли Вильмса — обычно в печень и легкие. 30. Что такое стадия IVS нейробластомы? Есть ли разница в прогнозе по сравне- нию с IV стадией? Стадия нейробластомы определяется как IVS, когда первичная нейробластома на стадиях I, II или неопределенной стадии сочетается с вовлечением кожи, печени и/или костного мозга (вовлечение костного мозга < 10 %). Прогноз по сравнению с IV стадией более благоприятный: уровень выживаемости больных на стадии IVS сравним с таковым на стадиях I или II, за исключением случаев значительного поражения костного мозга. 31. Из какого отдела надпочечников берет начало карцинома? Карцинома надпочечников является редкой, но потенциально летальной опухолью и происходит из коры надпочечников.
298 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ 32. Какого размера обычно бывает впервые диагностированная на КТ карцино- ма надпочечников? Карцинома надпочечников (рис. 22-12) обычно выявляется в виде крупного гетеро- генного образования, как правило, 5-20 см в диаметре. На КТ наблюдаются очаги кровоизлияния и некроза. Кальцификация встречается редко. Часто обнаружива- ются метастазы в печень и лимфатические узлы. Важным моментом является по- иск опухолевого тромбоза почечной и нижней полой вен. Рис. 22-12. Рак коры надпочечников. А. Па КТ без контрастирования выявляется образование правою надпочечника размером 6 см (стрелка). В. Па КТ с контра- стированием отмечается периферическое усиление (стрелка) 33. Суммируйте критерии размеров для диагностики карциномы надпочечников. — < 4 см: 2 % злокачественных. — 4,1-6 см: 6 % злокачественных. — > 6 см: 25 % злокачественных. Если считать все опухоли размером > 6 см злокачественными, то из 60 адреналэк- томий в одной будет выявлена карцинома. 34. Может ли карцинома надпочечников быть гормональноактивной? 50 % карцином надпочечников проявляют гормональную активность, обычно выра- батывая кортизол и давая клинику синдрома Кушинга. Реже выявляются симптомы вирилизации или феминизации. У детей карцинома коры надпочечников может со- четаться с гемигипертрофией, синдромом Беквита-Видеманна и астроцитомой. 35. Перечислите признаки неблагоприятного прогноза карциномы надпочечни- ков. — Образование размером более 12 см. — Высокий митотический индекс. — Внутриопухолевое кровоизлияние. 36. Опишите КТ-признаки миелолипомы надпочечников. Миелолипома надпочечников — это редкая доброкачественная опухоль, происхо- дящая из элементов костного мозга, находящихся в надпочечниках. Обычно она односторонняя (10 : 1) и, как правило, на момент постановки диагноза достигает крупных размеров, до 30 см. На КТ опухоль имеет гетерогенную структуру с крупными участками сниженной плотности вследствие наличия жировой ткани (рис. 22-13). Дифференциальный диагноз необходимо проводить с липосаркомой,
ГЛАВА 22. НАДПОЧЕЧНИКИ 299 Рис. 22-13. Миелолипома надпочечника. А. На снимке КТ с контрастированием у больного с хирургически подтвержденной миелолипомой наблюдается гетеро- генное образование левого надпочечника (стрелка) с участками жировой плотно- сти (указатели) внутри него. В. Па КТ без контрас тирования выявляется двудоль- ное образование левого надпочечника (стрелка) преимущественно плотности жира. В правом надпочечнике также отмечается небольшая миелолипома (указатель) в отличие от которой миелолипома не проявляет никакого злокачественного потен- циала. 22 % миелолипом имеют признаки кальцификации, 15 % сочетаются с гор- мональнонеактивной аденомой надпочечников и 7 % — с эндокринными расстрой- ствами, такими как синдром Кушинга и недостаточность 21-гидроксилазы. В 12 % случаев возникают острые кровоизлияния, которые могут увеличивать раз- мер опухоли. 37. Какой уровень ренина плазмы можно ожидать у больных гиперальдостеро- низмом? Гиперальдостеронизм подразделяется на две категории: первичный и вторичный. — При первичном гиперальдостеронизме источником повышения уровня аль- достерона служит первичная гиперфункция надпочечников, вызванная при- близительно в 70 % случаев аденомой коры надпочечников (синдром Конна), примерно в 30 % случаев — гиперплазией надпочечников и менее чем в 1 % — гормональноактивным раком надпочечников. Во всех этих случаях повыше- ние уровня альдостерона вызывает снижение уровня ренина плазмы по ме- ханизму отрицательной обратной связи. — При вторичном гиперальдостеронизме увеличение уровня альдостерона яв- ляется ответом на повышение уровня ренина плазмы, который может быть вызван наличием ренинсекретирующей опухоли, ишемии почки (например, вследствие стеноза почечной артерии), почечной недостаточности, застойной сердечной недостаточности или синдрома Бартера. 38. Опишите КТ-признаки синдрома Конна. Аденомы Конна представляют собой небольшие опухоли, обычно менее 2 см в ди- аметре, редко достигая 4 см (см. рис. 22-5). Точность КТ в определении этих опухо- лей превышает 80 %. При КТ без контрастирования аденома выглядит гомогенной и обычно изоденсивна окружающим солидным органам. Реже она бывает гиподенсив- ной вследствие включений липидов (содержание до 5 %). В редких случаях на КТ без контрастирования аденома Конна вследствие содержания в ней кальция являет- ся гиперденсивиой. На КТ с контрастированием альдостерон продуцирующая адено- ма выглядит менее усиленной по сравнению с нормальной тканью надпочечников.
300 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ Ключевые моменты: надпочечники 1. Образования надпочечников, имеющие на КТ-снимках без контрастирова- ния плотность менее 10 HU, являются доброкачественными. 2. Если на КТ с усилением через 10 мин после введения контраста его вымы- вание составляет 50 % и более, следует предположить наличие доброкаче- ственной аденомы надпочечников. 3. Больным с подозрением на феохромоцитому, получающим альфа-блокато- ры, перед введением йодного контраста и перед чрескожной биопсией не- обходимо проводить премедикацию. Биохимически доказанная феохромо- цитома лечится хирургическим путем. 4. Опухоли более 6 см лечат хирургически, опухоли менее 4 см оставляют под наблюдением. 5. Кальцификация надпочечников чаще всего является следствием кровоиз- лияния. 39. Какие изменения надпочечников можно ожидать у больных с синдромом Ку- шинга? Приблизительно в 70 % случаев у больных с синдромом Кушинга на снимках на- блюдается гиперплазия надпочечников, примерно в 20 % — аденома надпочечни- ков, около 10 % приходится на рак надпочечников. Гормональноактивные аденома или рак выступают как причина первичного синдрома Кушинга, они проявляются повышением уровня кортизола, вследствие чего по механизму отрицательной об- ратной связи понижается уровень АКТГ гипофиза. В случае вторичного синдрома Кушинга гиперплазия надпочечников — это их ответ на повышение уровня АКТГ. Такое увеличение гормональной секреции часто бывает ятрогенным. Содержание АКТГ значительно при аденоме гипофиза (90 %) или другом эктопическом источ- нике гормона (10 %). Самым частым источником эктопической продукции АКТГ является мелкоклеточный рак легкого, а также некоторые другие новообразования, такие как карциноид и опухоли панкреатических островков. Все они могут вызы- вать синдром Кушинга. 40. Что такое первичная пигментная адренокортикальная нодулярная дисплазия? Это редкая форма АКТГ-независимого синдрома Кушинга, выявляющаяся у мла- денцев, а также в детском и юношеском возрасте. Она является либо изолирован- ной патологией, либо составляет часть семейного синдрома, именуемого комплек- сом Карнея, который включает наряду с гиперплазией надпочечников пятнистую пигментациию кожи, кальцифицированную опухоль яичка из клеток Сертоли, миксомы сердца и мягких тканей. Узелковые разрастания коры надпочечников могут напоминать метастазы и гранулематозный инфекционный процесс, например ту- беркулез или гистоплазмоз. 41. Каковы причины адреногенитального синдрома? Как выглядят надпочечни- ки на КТ при этом синдроме? — Врожденный адреногенитальный синдром возникает вследствие недоста- точности ферментов и приводит к блокированию синтеза глюкокортикоидов и минералокортикоидов. Соответствующее снижение уровня кортизола и аль- достерона по принципу отрицательной обратной связи ведет к двусторонней гиперплазии надпочечников и последующему накоплению предшественни-
ГЛАВА 22. НАДПОЧЕЧНИКИ 301 ков андрогенов, что проявляется симптомамм вирилизации у больных жен- ского пола. У псевдогермафродитов и мальчиков болезнь может проявляться преждевременным половым созреванием в возрасте 2-3 лет. — Приобретенный адреногенитальный синдром вызывается вирилизирующей опухолью. Это могут быть аденома, карцинома или гиперплазия, приводя- щие к фокальному или диффузному увеличению железы, опухоли яичка и яичников, а также гонадотропинпродуцирующие опухоли, например опухо- ли гипофиза, гипоталамуса или хориокарцинома. 42. Опишите причины и КТ-признаки болезни Аддисона. Болезнь Аддисона является первичной надпочечниковой недостаточностью, возни- кающей в тех случаях, когда деструктивный процесс поражает как минимум 90 % коры. Приблизительно в 70 % случаев этиологическим фактором служит аутоиммун- ная деструкция, которая может быть изолированной либо входить в состав синдрома полиэндокринной недостаточности. Другими причинами служат хронические гра- нулематозные процессы (например, туберкулез, гистоплазмоз, саркоидоз), грибко- вые инфекции (например, бластомикоз, кокцидиомикоз), амилоидоз, двусторонние метастазы в надпочечники, а также (в редких случаях) надпочечниковые кровоиз- лияния (например, в связи с травмой, сепсисом, введением антикоагулянтов или нарушением свертываемости). КТ-проявления зависят от этиологии. В случае ауто- иммунной атрофии и хронического воспаления наблюдаются небольшого размера надпочечники, тогда как при опухолях, кровоизлиянии или остром воспалении надпочечники увеличены. Почти у 25 % больных болезнью Аддисона выявляется кальцификация надпочечников. 43. Каковы наиболее частые источники метастазирования в надпочечники? Самым частым источником метастазов в надпочечники выступает рак легкого. Дру- гими источниками могут служить рак молочных желез, почек, кишки, яичников и меланома. Необходимо отметить, что даже у больных с диагностированным ра- ком других органов почти 50 % небольших образований надпочечников являются аденомами, а не метастазами. 44. Опишите КТ-признаки метастазов в надпочечники. Небольшие метастазы на КТ имеют гомогенную структуру и четкие контуры. Крупные поражения, особенно более 4 см (рис. 22-14), имеют признаки злокаче- ственных опухолей (включая гетерогенную структуру, неровные контуры, тол- стые неправильные края, иногда прорастание в окружающие ткани). При контра-
302 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ стировании наблюдается интенсивное усиление сигнала и медленное вымывание контраста. 45. Что такое комбинированная опухоль (collision tumor)? Это опухоль, образующаяся в результате слияния метастазов в надпочечники с пред- шествующей аденомой. 46. Какова длительность наблюдения за образованиями надпочечников? Не требуют дальнейшего наблюдения опухоли, остающиеся стабильными в тече- ние двух сканирований с промежутком между ними как минимум 6 месяцев и нс проявляющие признаков гормональной гиперсекреции более 4 лет. ЛИТЕРАТУРА 1. Caoili ЕМ, Korobkin М, Francis 1R, ct al: Delayed enhanced CT of lipid-poor adrenal adenomas. AJ R 175:1411 -1415, 2000. 2. Gold RE, Wisinger BM, Geraci AR, et al: Hypertensive crisis as a result of adrenal urography in a patient with pheochromocytoma. Radiology 102:597-580, 1972. 3. Korobkin M, Brodeur FJ, Francis IR etakCT time-attenuation washout curves of adrenal adenomas and non-adenomas. AJR 1/0:747-752, 1998. 4. Mavo-Smith WW, Boland GW, Noto RB, Lee MJ: State-of-the-art adrenal imaging. Radiographics 21:995-1012, 2001. 5. Mukherjee JJ, Peppercorn PD, Reznck RH, ct al: Pheochromocytoma: Effect of nonionic contrast medium in CTon circulating catecholamine levels. Radiology 202:227-231, 1997. 6. National Institutes of Health Consensus Conference on Adrenal Glands, Bethesda, MD, 2004. 7. Raisanen J, Shapiro B, Glazer GM, et al: Plasma catecholamines in pheochromocytoma: Effect of urographic contrast media. AJR 143:43-46, 1984. 8. Welch TJ, Patrik F, Shecdy PFII: The adrenal glands. In Haaga JR, Lanzieri CF, Gilkeson RC (eds): Computed Tomography and Magnetic Resonance Imaging of the Whole Body, 4th ed. St. Louis, Mosby, 2003, pp 1511 — 1536. ГЛАВА 23. ЖЕЛУДОК И КИШЕЧНИК Baz Debaz, MD 1. Для чего используется водорастворимый контраст, вводимый перорально? Как он готовится? Водорастворимый контраст, вводимый перорально, используется для контрастиро- вания желудочно-кишечного тракта при подозрении на перфорацию, например при наличии свободного воздуха, и для оценки анастомозов. В настоящее время в прода- же имеются готовые водорастворимые контрасты. При необходимости раствор мож- но приготовить путем смешивания 20 мл гастрографина с 600 мл воды. По желанию можно улучшить вкус раствора, добавив, например, один пакет Kool-Aid.
ГЛАВА 23. ЖЕЛУДОК И КИШЕЧНИК 303 2. В каком режиме выполняется мультидетекторная КТ желудка высокого раз- решения? Для получения хорошего качества сканирования должны выполняться три условия: — Достаточное раздувание желудка. — Определенный временной режим введения внутривенного контраста. — Сканирование с высоким разрешением. Пациент не должен принимать пищу в течение как минимум 6 ч. Необходимо так- же соблюдать следующие правила: — Оральный контраст. Используется 1500 мл воды или три 450-миллилитро- вые бутыли Волюмена (E-Z-EM). Прием осуществляется в течение 1 ч. — Глюкагон. Внутривенное введение 1 мг до сканирования. — Положение. Лежа на спине при поражениях дна и тела желудка. Лежа на животе при поражениях антрального и пилорического отделов. — Внутривенный контраст. 120 мл со скоростью 4 мл/с. По возможности промыть физраствором. — Отсрочка сканирования. Выполняется в 2 этапа (артериальная фаза и пор- товенозная фаза) через 30 и через 60 с. Сканирование с разрешением, близ- ким к изотропному, мультипланарной реконструкцией, трехмерным и по- верхностным рендерингом (в зависимости от доступной техники). 3. Каковы показания и преимущества мультидетекторной КТ желудка с высо- ким разрешением? Она используется в качестве дополнения к эндоскопии, но, в отличие от эндоско- пии и исследований с двойным контрастированием, КТ желудка с высоким разре- шением дает информацию об обеих стенках желудка и о внежелудочном распро- странении процесса, а также о состоянии других органов и лимфатических узлов. Самым частым показанием к ее проведению является подозрение на рак желудка. Другие показания — лимфома, карциноид, метастазы, а также гастроинтестиналь- ная стромальная опухоль (ГИСО) и другие доброкачественные опухоли. Также она полезна в плане оценки варикозного расширения вен желудка и стеноза приврат- ника. 4. Назовите доброкачественные опухоли желудка. Эпителиальные полипы могут быть гиперпластическими и аденоматозными. Ги- перпластические полипы составляют более 85 % доброкачественных опухолей же- лудка, но истинными опухолями они не являются. Полагают, что они развиваются вследствие чрезмерной регенерации поверхностного эпителия. Часто они множе- ственные, большинство менее 1 см в диаметре. Большинство аденоматозных полипов (аденом) больше по размеру. КТ-призпа- ки становятся более заметными при растяжении желудка контрастом, водой или воз- духом. Достоверных критериев различия между доброкачественными и злокачествен- ными опухолями желудка не существует. Липомы встречаются редко, локализуются в подслизистом слое антрального от- дела. Они могут изъязвляться, приводя к кровотечениям. На КТ для них характер- ны низкие значения плотности. Редкими опухолями подслизистого слоя являются и гемангиомы. Они могут со- держать кальцифицированные флеболиты, которые и указывают на диагноз. Другие опухоли включают в себя доброкачественную ГИСО, ювенильные поли- пы и панкреатические опухоли.
304 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ 5. Что такое ГИСО? ГИСО — это самая частая неэпителиальная опухоль желудка и тонкой кишки. Реже она встречается в ободочной и прямой кишках. ГИСО принадлежат к мезенхималь- ным опухолям, происходящим либо из интерстициальных клеток Кайяла, либо из более примитивных стволовых клеток. Ранее эти опухоли классифицировались как лейомиома, лейомиобластома и лейомиосаркома, но теперь, после обнаружения в них CD-117, их относят в одну группу под названием ГИСО. Это могут быть доброкачественные и злокачественные (в зависимости от клеточного типа) опухо- ли, способные кальцифицироваться. Лимфаденопатия встречается редко. На КТ ГИСО имеют гетерогенню структуру (рис. 23-1). Рис. 23-1. Злокачественная ГИСО желудка (стрелки) Отметьте толстые усиленные стенки с прорастанием опухоли в окружающую жировую ткань 6. Какие поражения желудка встречаются при ГИСО? — Подслизистые: 60 %. — Субсерозные: 30 %. — Интрамуральные: 10 %. 90 % ГИСО располагается в дне и теле желудка. 7. Перечислите наиболее важные сведения об аденокарциноме желудка. — Каждый год в США диагностируется 24 000 новых случаев. Приблизительно 700 000 новых случаев диагностируется в мире в целом. — Частота заболеваемости выше в Японии, ЮАР и Восточной Европе. В США она в 1,5-2,5 раза выше у афроамериканцев, латиноамериканцев и у корен- ного населения. — У мужчин встречается чаще, чем у женщин (в соотношении 2:1). — За последние годы реже наблюдается локализация в теле и дистальных отде- лах желудка и чаще в кардиальном отделе. — Факторами риска являются инфекция Helicobacter pylori, наличие аденома- тозных полипов, хронический атрофический гастрит, пернициозная анемия и резекция части желудка при доброкачественных процессах, например при пептических язвах (латентный период 15-20 лет). 8. Каковы пути распространения аденокарциномы желудка? — Прямое прорастание: зависит от локализации в желудке; в желудочно- печеночную связку, печень, селезенку, малый сальник, поджелудочную желе- зу и пищевод (рис. 23-2). — Лимфогенное распространение: регионарные лимфатические узлы, узел Вирхова (левый надключичный) в 15 % случаев.
ГЛАВА 23. ЖЕЛУДОК И КИШЕЧНИК 305 Рис. 23-2. Рак желудка. А Прорастание в печеночно-желудочную связку (стрел- ки). В. Прорастание в поджелудочную железу (указатели) — Гематогенное распространение: печень, легкие, надпочечники; в 10 % случаев — яичники (опухоль Крукенберга, которая чаще проявляется раньше, чем первичная опухоль желудка). — Диссеминация брюшины: у 40 % больных — сальник, брюшина и серозные оболочки вдоль мезентериальной поверхности кишечника. 9. Каковы КТ-признаки рака желудка? Стандартная КТ не является чувствительной на ранних стадиях рака желудка (чув- ствительность порядка 50 %). Проявления могут заключаться в локальном утолще- нии стенки с усилением слизистой в раннюю артериальную фазу контрастирова- ния. В далеко зашедших случаях отмечаются утолщение и контрастно усиленные стенки желудка либо выявляется полипоидное образование. Может обнаруживать- ся изъязвление. Скиррозный рак часто поражает дистальные отделы желудка и распространяется преимущественно в подслизистый слой, вызывая диффузное утол- щение стенки желудка. Более чувствительной в определении ранних стадий рака является КТ желудка с высоким разрешением благодаря возможности ЗО-реконструкции. Образования, выступающие в просвет желудка более чем на 5 см, выявляются лучше, чем образо- вания плоской или вогнутой формы. 10. Назовите КТ-признаки, которые могут помочь дифференцировать рак же- лудка от лимфомы. — Толщина стенки желудка более значительная при лимфоме (в среднем 4 см), чем при раке (в среднем 0,8 см) (рис. 23-3). Рис. 23-3. Лимфома желудка со значительным утолще- нием стенок (указатели). Отметьте сохранность о коло- желудочной жировой клетчатки
306 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ Рис. 23-4 Поперечный заворот желудка. Желудок за- кручен вокруг своей оси (между стрелками). Антраль- ный отдел и двенадцатиперстная кппгка расположены выше, чем дно желудка — При лимфоме утолщение стенки более гомогенно, а перигастральная жиро- вая ткань не изменена. — При лимфоме более выражена аденопатия, которая, в отличие от случаев рака, может опускаться ниже уровня почечных вен. — При лимфоме лимфатические узлы шире, чем при аденокарциноме. 11. Что такое заворот желудка? Какова его классификация? Заворот желудка — это перекручивание его вокруг своей оси. Он может иметь прехо- дящий характер с незначительными симптомами либо может вызвать обструкцию, ишемию и некроз. Классифицируется по виду перекручивания и локализации: — Продольный тип: желудок перекручивается вдоль своей длинной оси. Такой заворот обычно сочетается с диафрагмальными грыжами и дает острую симп- томатику. Частота сосудистых осложнений — 5-28 %. — Поперечный тип: желудок заворачивается вокруг своей короткой оси от ма- лой до большой кривизны. Антральный и пилорический отделы становятся расположенными выше, чем дно и тело желудка (рис. 23-4). Состояние обыч- но обратимо и имеет хроническую симптоматику. По локализации: — Первичный заворот желудка (субдиафрагмальный): составляет одну треть случаев, возникает ниже уровня диафрагмы из-за излишнего расслабления связок в результате врожденных или приобретенных причин. — Вторичный заворот желудка (интраторакальный): составляет две трети случаев; возникает выше уровня диафрагмы и, как правило, имеет продоль- ный тип. Сочетается с параэзофагеальными грыжами и другими врожденны- ми и приобретенными диафрагмальными грыжами. Не сочетается со сколь- зящими хиатальными грыжами. В определении типа заворота помогает муль- типланарное КТ-сканирование. 12. Опишите разрыв желудка и его КТ-признаки. Разрыв желудка возникает вследствие тупой травмы, встречается редко и происхо- дит, когда желудок растянут пищей. Чаще поражается передняя стенка желудка, далее по частоте следует большая кривизна. На КТ выявляется пневмоперитонеум и экстравазация контраста или жидкости в брюшную полость. Перфорация желуд- ка чаще встречается у новорожденных и возникает либо спонтанно, либо вслед- ствие некротизирующего энтероколита (НЭК). Другими причинами могут оказать- ся инструментальные вмешательства, например, установка назогастрального зонда или эндоскопия, перфорация пептической язвы и рак (рис. 23-5).
ГЛАВА231>КЕЛУДОК И КИШЕЧНИК 307 Рис. 23-5 Перфорация язвы желудка. А. Диффузный отек вокруг антрума и двенадцатиперстной кишки (стрелки). В. О кол о не* тс и очное скопление ораль- ного контраста (стрелка) и свободный воздух (указатель) 13. Что такое флегмонозный гастрит? Это гнойная стрептококковая инфекция желудка, первично поражающая подслизистый слой и способная привести к гангрене. При перитоните и гнойном асците часто возни- кает перфорация. Уровень смертности высокий. Диагностика основывается на данных эндоскопии и бактериологического исследования. На КТ выявляется диффузное вос- палительное утолщение стенки желудка при отсутствии интрамурального воздуха. 14. Опишите эмфизематозный гастрит и его КТ-признаки. Эмфизематозный гастрит является редким угрожающим жизни состоянием, характе- ризующимся генерализованной инфекцией стенки желудка, вызванной газообразую- щими микроорганизмами, такими как Clostridium, Escherichia coll, или стрептококком. Предрасполагающие факторы — попадание внутрь едких веществ, алкоголизм, гастро- энтерит, недавнее хирургическое вмешательство на брюшной полости, инфаркт орга- нов ЖКТ, окклюзии артерий и вен и острый панкреатит. У больных выявляются симп- томы острого живота, лихорадка, озноб и иногда рвота кровью. Главным осложнением является острая перфорация. Уровень смертности превышает 60 %. На КТ выявляется интрамуральный газ и утолщение стенки желудка. Ключевые моменты: дифференциальная диагностика воздуха в стенке желудка 1. Сильное растяжение желудка. 2. Травма, например, вследствие эндоскопии. 3. Заболевания легких (ХОБЛ, эмфизема). 4. Эмфизематозный гастрит (редкое опасное для жизни состояние). 15. Какова дифференциальная диагностика газа в стенке желудка? Кроме эмфизематозного гастрита интрамуральный газ встречается при доброкаче- ственной эмфиземе, которая может быть следствием: — Сильного растяжения желудка. — Травмы, например, вследствие эндоскопии.
308 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ — Легочного заболевания (хроническая обструктивная болезнь легких, эмфизема). Является доброкачественным состоянием. Дифференцировать от эмфизематозно- го гастрита можно по доброкачественному клиническому течению и меньшему утол- щению стенки желудка. 16. Опишите режим мультидетекторной КТ-энтерографии. — Больной не должен принимать твердую пищу за 8 ч до процедуры. — За 1 ч до исследования больной должен принять внутрь 10 мг метоклопра- мида с 450 мл воды. В течение одного часа дайте больному 10 мг метоклоп- рамида и три 450-миллилитровые бутылки Волюмена (E-Z-EM) либо 1200— 1500 мл воды. (Метоклопрамид помогает устранить тошноту и гастроэзофа- геальный рефлюкс.) — Внутривенно введите 120 мл контраста со скоростью 3 мл/с. — Выполните двухэтапное сканирование через 40 и 70 с с толщиной срезов 2— 3 мм. Просматривайте снимки в аксиальной или фронтальной плоскостях. — Подбодрите больного и объясните ему, что необходимо выпить требуемое количество жидкости. КТ-энтерография с негативным контрастом, вводимым перорально, имеет ту же точность, что и КТ-исследование, выполняемое с помощью введения через назоею- нальную трубку метилцеллюлозы для оценки болезни Крона (рис. 23-6). Рис. 23-6. КТ-энтерографпя у пациента с болезнью Кро- на. Отметьте утолщение етонки петли подвздошной киш- ки с контрастированием слизистой (стрелки), что указы- вает па активный процесс 17. Что такое меккелев дивертикул? Меккелев дивертикул является самой частой врожденной аномалией ЖКТ, его частота в популяции составляет 2-3 %. Он возникает вследствие неполного об- ратного развития желточного протока и располагается на противоположном от брыжейки крае подвздошной кишки на расстоянии 100 см от илеоцекального клапана. Он достигает 15 см в длину; у 60 % больных симптомы появляются еще до 10-летнего возраста. У них часто обнаруживаются гетеротопии слизис- той желудка и поджелудочной железы. Наиболее распространенные осложне- ния — кровотечения, кишечная непроходимость, дивертикулиты и инвагинации. 18. Какова роль КТ в диагностике дивертикула Меккеля? Рентгенологическое исследование меккелева дивертикула обычно привязано к кли- ническим признакам и симптомам. КТ имеет значение при наличии у больных жалоб на боль или кишечной непроходимости (рис. 23-7). У больных с непроходимостью ищите вывернутый дивертикул в просвете кишечника, а также инвагинацию, заво- рот или наличие дивертикула в грыже (грыжа Литтре).
ГЛАВА 23. ЖЕЛУДОК И КИШЕЧНИК 309 Не забудьте поискать меккелев дивертикул у больных с клиническими признаками воспаления при отсутствии патологии аппендикса. Стенка дивертикула может быть утолщенной, с локальной инфильтрацией. Он может содержать уровень жидкости, кишечные камни и калоподобные элементы. Если вы поставите правильный диа- гноз меккелева дивертикула, можете считать себя звездой! 19. Какова нормальная толщина стенки тонкой кишки? Менее 3 мм. При растяжении кишки стенка может быть неразличимой. Патологи- чески утолщенной стенка кишки может выглядеть во время перистальтики или в случаях, когда содержимое кишки изоденсивно ее стенке. При каких-то сомнени- ях проведите исследование всей тонкой кишки. 20. Назовите доброкачественные опухоли тонкой кишки и их осложнения. Доброкачественные опухоли тонкой кишки встречаются редко. Они включают аде- ному, доброкачественную стромальную опухоль и липому. Осложнениями являют- ся кровотечение, инвагинация и непроходимость. 21. Какие существуют первичные злокачественные опухоли тонкой кишки? Ка- ково их расположение? Злокачественные опухоли тонкой кишки встречаются нечасто и составляют менее 3 % злокачественных новообразований ЖКТ. Наиболее распространена аденокарци- нома, реже встречаются злокачественный карциноид, лимфома и саркома. Аденокар- цинома чаще локализуется в двенадцатиперстной кишке (рис. 23-8), карциноид и лимфома — в терминальном отделе подвздошной кишки. Саркомы относительно чаще располагаются в тощей кишке.
310 ill. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ Рис. 23-9. Злокачественный карциноид дне тал иного отдела подвздошной кишки у мужчины 61 года с интермиттирующей болью в правой подвздош- ной области. А. На KT-сии.мке таза выявляется хорошо заметное подслизи слое образование дне тал иного отдела подвздошной кишки (стрелки). В. КТ- снимок уровнем немного выпи1 предыдущего показывает наличие умерен- ной десмопластической! реакции брыжейки (стрелка) 22. Опишите злокачественные новообразования при синдроме приобретенного иммунодефицита (СПИД) и их КТ-признаки. — Саркома Капоши: встречается чаще остальных, связана с вирусом герпеса. Поражение ЖКТ является третьим по частоте после кожи и лимфатических узлов. Чаще всего располагается в двенадцатиперстной или прямой кишке. На КТ выявляются крупные локальные образования или узелковые утолще- ния стенки. — Неходжкинская лимфома: связана с вирусом Эпштейна-Барр; обычно более агрессивная и менее чувствительная к терапии, чем при отсутствии СПИДа. Поражение ЖКТ также встречается чаще, чем у больных без СПИДа. Осложнениями являются непроходимость, инвагинация и перфорация. Ло- кализуется чаще в дистальном отделе подвздошной и в прямой кишке. КТ-признаки: — Желудок: циркулярное или локальное утолщение стенки. — Тонкая кишка: аневризматическое расширение, узелковые или диффузные утолщения стенки. 23. Каковы КТ-признаки карциноида? Образование с нечеткими границами в правом нижнем квадранте. Кальцификация встречаются в 70 % случаев. Также наблюдается .мягкотканая инфильтрация бры- жейки на фоне звездчатого рисунка, смещающая петли кишечника. 24. Каковы КТ-признаки первичной лимфомы тонкой кишки? Неходжкинские лимфомы тонкого кишечника получили более широкое распрост- ранение в эпоху СПИДа. Располагаются они чаще дистально, чем проксимально. — Самая частая форма характеризуется наличием множества узелков различ- ного размера (обычно большего, чем при лимфоидной гиперплазии), которые выглядят как симметричные утолщения стенки кишки, в сочетании с забрю- шинной лимфаденопатией.
ГЛАВА 23. ЖЕЛУДОК И КИШЕЧНИК 31J — Полипоидное образование, которое может достигать крупных размеров и спо- собно вызывать инвагинацию. Переход опухоли в нормальную кишечную стенку постепенный и трудно различим. Опухоль занимает больший сегмент в длину, чем аденокарцинома. — Может иметь вид аневризматического расширения пораженного сегмента тонкой кишки (рис. 23-10). Рис. 23-10. Лимфома двенадцатиперстной кишки, выяв- ляющаяся в виде аневризматического расширения с утолщенными стенками (стрелки) — Еще одной формой является крупное периферическое образование, распро- страняющееся за пределы кишечной стенки. 25. Что такое признак мишени? Он указывает на наличие подслизистого отека (рис. 23-11) и проявляется в виде двух- или трехслойного рисунка стенки кишечника. Внутреннее и наружное кон- трастно усиленные кольца представляют собой гиперемию слизистой и собствен- ной мышечной/серозной оболочек соответственно. Средний контрастно неуси- ленный слой является отражением подслизистого отека. Барий в просвете кишки затеняет усиление слизистой. Лучше всего такая картина наблюдается в артерио- венозную фазу внутривенного контрастирования. При значительных подслизис- тых отеках эти проявления могут отмечаться даже на снимках без контрастиро- вания.
312 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ Ключевые моменты: опухоли желудка и тонкой кишки 1. Гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО) — это самая частая неэпителиальная опухоль желудка и тонкой кишки. Реже она встречается в ободочной и прямой кишках. 2. За последние годы реже наблюдается локализация аденокарциномы же- лудка в теле и дистальных отделах и чаще в кардиальном отделе. 3. Стандартная КТ не является чувствительной на ранних стадиях рака же- лудка (чувствительность порядка 50%). 4. Злокачественные опухоли тонкой кишки выявляются довольно редко и со- ставляют менее 3% злокачественных новообразований ЖКТ. Наиболее ча- сто встречается аденокарцинома, за ней следуют злокачественный карци- ноид, лимфома и саркома. 5. Злокачественные новообразования ЖКТ при СПИДе — это саркома Капо- ши (чаще всего) и неходжкинская лимфома. 26. Какова дифференциальная диагностика признака мишени? Признак мишени наблюдается как в тонкой, так и в толстой кишке. Он может быть связан с болезнью Крона, ишемией кишечника, пурпурой Шенлейна-Геноха, ради- ационным поражением тонкого и толстого кишечника, псевдомембранозным коли- том и отеком кишечника вследствие портальной гипертензии. 27. Исключает ли признак мишени наличие злокачественного образования? Да, так как признак мишени связан не со злокачественными, а с воспалительными изменениями. Исключением является, очень редко встречающийся инфильтрирую- щий скиррозный рак желудка и толстой кишки, сочетающийся с ригидностью, су- жением просвета и регионарной лимфаденопатией. 28. Что означает ситуация, при которой наблюдаются отложения жира в под- слизистом слое тонкой или толстой кишки? Отложение жира в подслизистом слое кишечника встречается при хронических воспалительных заболеваниях кишки, таких как болезнь Крона и неспецифичекий язенный колит (НЯК) (рис. 23-12). Оно может быть ответом на хроническое вос- паление или стероидную терапию, а также развиваться в течение несколько недель в период проведения химиотерапии при лейкозе и лимфоме.
ГЛАВА 23. ЖЕЛУДОК И КИШЕЧНИК 313 29. Что такое симптом гребешка? Это контрастирование переполненных кровью vasa recta терминального отдела подвздошной кишки вследствие гиперемии (рис. 23-13). В тощей кишке этот при- знак отсутствует. Чаще всего он наблюдается при болезни Крона, но также может отмечаться при васкулитах, включая системную красную волчанку, тромбоэмболии брыжейки, странгуляции кишечника и НЯК. 30. Каковы осложнения болезни Крона? — Могут возникать перфорация кишечника, абсцессы, непроходимость, свищи (в мочевой пузырь, кожу и влагалище), а также перианальные трещины и свищи (рис. 23-14). — Имеется повышенный риск возникновения рака толстой и тонкой кишки, а также лимфомы тонкой кишки. — Могут обнаруживаться холелитиаз, мальабсорбция, нефролитиаз, абсцессы печени, панкреатит и токсический мегаколон. — Первичный склерозирующий холангит (ПСХ). У 1 % больных болезнью Крона развивается ПСХ, а у 10 % больных ПСХ — болезнь Крона. — До энтеритической формы возможно развитие сакроилеита. 31. Почему у больных болезнью Крона образуются камни желчного пузыря и почек? Какова их частота? — Камни желчного пузыря отмечаются почти у 30 % больных болезнью Крона. Их образование обусловлено следующими факторами:
314 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ — Использование полного парентерального питания (ППП) вызывает об- разование билиарного сладжа. — При воспалительных заболеваниях кишечника отмечается гипокине- зия желчного пузыря. — Плохое всасывание солей желчных кислот в терминальном отделе под- вздошной кишки приводит к снижению величины пула желчных кис- лот и повышенной концентрации холестерина в желчи (холестерино- вые камни). — Пораженная подвздошная кишка не может всасывать соли желчных кислот, которые переходят в ободочную кишку, где соединяются с нс- конъюгированным билирубином и повышают его всасывание. Увели- ченная концентрация билирубина в желчи приводит к образованию камней. — Камни почек отмечаются у 19 % больных и чаще наблюдаются при наличии илеостомы. Обычно они состоят из оксалата кальция. Они образуются вслед- ствие мальабсорбции жирных кислот, которые соединяются с кальцием и выводятся с калом в виде кальциевого мыла. При отсутствии патологии кальций соединяется с оксалатами и вместе они выводятся из кишечника. Отсутствие необходимого количества свободного кальция в толстой кишке ведет к реабсорбции оксалатов, что приводит к гипероксалурии и образова- нию камней. 32. Опишите КТ-признаки болезни Крона. Самым частым местом локализации является дистальный (терминальный) отдел тонкого кишечника и проксимальный отдел толстой кишки. Ищите непораженные участки. КТ-признаки — утолщения стенки кишки (1-2 см), симптом мишени (воз- никающий из-за отека подслизистого слоя и обнаруживаемый во время обострений), симптом гребешка, жировая инфильтрация слизистой, образование абсцессов, флег- мон, пролиферация жировой и соединительной ткани в брыжейке («ползущий жир»), а также лимфаденопатия брыжейки (менее 1 см). Если выявляются лимфатические узлы большего размера, необходимо подумать о лимфоме. 33. Каковы КТ-признаки энтерита, вызванного Mycobacterium avium-intracellu- lare (MAI)? MAI поражает ЖКТ и гепатобилиарную систему у больных СПИДом. Диагнос- тика производится с помощью посева крови. Клинические, гистологические и рент- генологические признаки сходны с болезнью Уиппла, поэтому ее часто именуют псевдоболезнь Уиппла. КТ-признаки включают утолщение стенки тощей кишки (рис. 23-15А) и выраженную мезентериальную и забрюшинную лимфаденопатию с низкой плотностью, схожую с таковой при лимфоме (рис. 23-15В). 34. Что такое синдром Шенлейна-Геноха? Известный также как анафилактоидная пурпура, синдром Шенлейна-Геноха явля- ется системным аллергическим васкулитом, поражающим капилляры, мелкие арте- риолы и венулы кожи, суставов и почек. Этиологическими факторами могут слу- жить иммунизация, укусы насекомых, лекарственные средства, инфекции и опре- деленные пищевые продукты. Заболевание сопровождается характерной кожной сыпью, артритом крупных суставов и гематурией. Поражение ЖКТ проявляется коликами, тошнотой, рвотой, диареей и желудочно-кишечными кровотечениями. Перфорации и непроходимость встречаются редко. Важно, что поражение ЖКТ
ГЛАВА 23. ЖЕЛУДОК И КИШЕЧНИК 315 Рис. 23-15. Доказанная при помощи биопсии лимфатического узла инфекция MAI у В114-положительного 35-летнего больного. А. На КТ выявляется утол- щение петли тощей кишки (стрелки). В. Снимок на более низком уровне но сравнению с предыдущим демонстрирует тяжелую лимфаденопатию брыжейки I_________________________________________' ____________________________ может проявляться как острая хирургическая патология и предшествовать кожным высыпаниям. 35. Каковы КТ-признаки синдрома Шенлейна-Геноха? КТ-признаками являются утолщение стенки кишечника с наличием мультифо- кального процесса и непораженных сегментов. Чаще всего поражаются тощая и подвздошная кишки, затем но частоте следуют двенадцатиперстная и толстая (рис. 23-16). ЖКТ поражается у 29-62 % взрослых пациентов. Другие признаки — Рис. 23-16. Болезнь III силен на Геноха. КТ-снимок 72-летней женщины с наличием водянистого стула в те- чение 1 недели и прогрессирующей почечной недоста- точности. За три дня до этого у нее отмечалась генерали- зованная кожная сыпь после эпизода фарингита. На КТ отмечается утолщение петли тощей кишки (указатели) является регионарная лимфаденопатия (менее 1,5 см в диаметре), гиперемия сосудов брыжейки, отек жировой ткани брыжейки и свободная жидкость в брюш- ной полости. 36. Что собой представляет реакция «трансплантат против хозяина» (ТПХ)? ТПХ является основным осложнением у больных после аллогенной транспланта- ции костного мозга. При этом иммунокомпетентные стволовые клетки, вводимые больному после деградации его иммунной системы под действием химиотерапии,
316 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ принимают клетки (белки) организма-хозяина за чужеродные. Это состояние име- ет несколько степеней тяжести (I—IV). Риск развития ТПХ увеличивается с возра- стом. Острая форма возникает в течение первых трех месяцев после транспланта- ции (кожная сыпь и шелушение, колики, лихорадка, диарея и печеночная недоста- точность). Хроническая форма возникает позже и имеет схожие симптомы. Прогноз зависит от того, насколько рано поставлен диагноз, а также от иммуносупрессив- ной терапии. 37. Каковы КТ-признаки ТПХ? — Утолщение кишечной стенки (чаще в тонкой, чем в толстой кишке). — Дилатация кишки (проксимально от места утолщения стенки). — Контрастирование слизистой оболочки кишки. — Гиперемия vasa recta (часто). — Инфильтрация брыжейки, асцит и холецистит (лимфаденопатии брыжейки нет). При тяжелых формах — утолщение стенки пищевода. 38. Каков патогенез лучевого энтерита? Каковы его КТ-признаки? Лучевой энтерит возникает спустя 6-24 месяца после лечения. Однако латентный период может продолжаться и до 20 лет. К заболеванию предрасполагают дозы, превышающие 45 Гр. Облучение вызывает образование серозитов и спаек, а также может вызывать сужение артериол подслизистого слоя, что приводит к ишемии и некрозу кишки. Это может привести к образованию перфораций и свищей во влагалище и мочевом пузыре. Вследствие стриктур и адгезий кишечника может возникать непроходимость. На КТ наблюдаются спутанность кишечных петель, утолщение их стенок и бры- жейки, а также симптом мишени. Может выявляться увеличение плотности клетчатки брыжейки (рис. 23-17). Рис. 23-17. Лучевой энтерит. КТ-снимок больного после лучевом терапии по поводу рака прямой кишки. Отметь- те тон коки щечную непроходимость с утолщением кишеч- ной стенки 39. Опишите гематому двенадцатиперстной кишки и ее КТ-признаки. Вследствие своего забрюшинного расположения второй и третий сегменты двенад- цатиперстной кишки уязвимы при тупой травме живота. Третий сегмент во время травм легко сдавливается позвоночником. Закрытая травма приводит либо к разрыву двенадцатиперстной кишки, либо к ее гематоме. Для правильного назначения лечения необходимо дифференцировать два этих состояния. Перфорация требует немедленного хирургического вмешательства, гематома, в свою очередь, лечится консервативно. В оценке повреждений двенадцатиперстной кишки важная роль отводится КТ. Признаком разрыва является экстравазация воздуха или орального контраста с на-
ГЛАВА 23. ЖЕЛУДОК И КИШЕЧНИК 317 хожденем его вокруг кишки или в правом параренальном пространстве брюшной полости. Гематома выглядит на КТ-снимках в виде циркулярных или эксцентричес- ких утолщений кишечной стенки с высокой плотностью, что является признаком ос- трого кровотечения, вызывающего сужение просвета. Ввиду анатомической близос- ти поджелудочной железы этому органу необходимо уделять особое внимание для оценки наличия каких-либо признаков травматического панкреатита. 40. Каковы причины появления воздуха в перидуоденальной области? Это могут быть случаи перфорации при язве двенадцатиперстной кишки, инород- ном теле, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) или травме. На КТ при этом можно обнаружить наличие воздуха, орального контраста и инфильтрации жировой клетчатки (на ранних стадиях инфильтрация может от- сутствовать). Перфорацию необходимо дифференцировать от дивертикулов две- надцатиперстной кишки, которые встречаются часто, но не приводят к локальной инфильтрации жировой ткани. Перфорация язвы тоже встречается часто, поэтому при абдоминальной боли особое внимание уделяйте именно двенадцатиперстной кишке и дистальным отделам желудка (рис. 23-18 и 23-19). Рис. 23-18. Перфорация язвы двенадцатиперстной киш- ки. Отметьте небольшое количество воздуха (стрелка) вне просвета кишки и небольшой отек, который трудно поддается оценке вследствие малого количества жиро- вой ткани 41. Каковы изменения стенки кишечника на КТ при интрамуральной гемор- рагии? Гомогенные утолщения стенки кишки с высокой плотностью. Интрамуральные ге- моррагии не усиливаются при внутривенном контрастировании.
318 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ 42. Каковы причины ишемии кишечника? — Артериальная патология: тромбоэмолии верхней брыжеечной артерии или ее ветвей, васкулиты (редко) и внешняя компрессия артерий при заворотах, грыжах или инвагинациях. — Гипотензия: гиповолемия, сепсис и застойная сердечная недостаточность. — Вазоконстрикторы: норадреналин. — Нарушения венозного оттока: тромбоз брыжеечной и воротной вен, значи- тельные растяжения кишки проксимальнее места стеноза, компрессия бры- жеечных вен при опухолях, спайках, заворотах, грыжах и инвагинациях. 43. Что такое шоковая кишка? Как она выглядит на КТ? Шоковая кишка проявляется в виде диффузной патологии тонкого кишечника, возникающей вследствие длительной гипоперфузии при гиповолемическом шоке. КТ-признаками являются диффузные утолщения стенки тонкой кишки в сочета- нии с интенсивным усилением после внутривенного контрастирования. Также на- блюдается усиление контрастирования аорты и нижней полой вены, которая имеет сплюснутый вид, и почек (рис. 23-20). 44. Каковы КТ-признаки острой ишемии кишечника? — Специфические КТ-признаки: тромбоэмболии сосудов брыжейки, интраму- ральный газ, газ в воротной вене, отсутствие контрастирования кишечной стенки, а также ишемия других органов. — Неспецифические признаки: лилатация кишечника, подслизистый отек (симп- том мишени), утолщение кишечной стенки (при венозном тромбозе тяжелее, чем при артериальной окклюзии), ее контрастирование, отек брыжейки, пе- реполнение сосудов кровью, а также асцит (рис. 23-21 и 23-22). Отметьте: степень контрастирования кишечной стенки зависит от патофизиоло- гии ишемического процесса. При полной артериальной окклюзии контрастирование очень незначительное или отсутствует полностью. При транзиторной ишемии степень контрастирования возрастаете увеличением степени повреждения эндотелия микро- сосудистого русла и слизистого эпителия. При крайней степени ишемии происходит интрамуральное кровоизлияние с различной степенью контрастирования. При нару- шениях венозного оттока степень контрастирования может изменяться от легкой до значительной и сочетаться с гиперемией вен брыжейки, а также утолщением кишеч- ной стенки.
ГЛАВА 23. ЖЕЛУДОК И КИШЕЧНИК 319 Рис. 23-21. Инфаркт кишечника. А. Па КТ-снимке пожилого больного отмеча- ются расширенные заполненные жидкостью петли кишки с отсутствием контра- стирования стенки (указатели). В. Па КТ-снимке наблюдаются распространен- ные инфаркты печени и селезенки (указатели). Верхняя брыжеечная артерия (не представлена) кальцифицирована и тромбирована Рис. 23-22. А. Инфаркт кишечника с наличием газа в воротной вене (стрелки). В. 11а КТ-снимке на уровне средних отделов живота выявляются кишечный пневматоз (указагели) и отсутствие контрастирования кишечной стенки 45. Имеют ли больные с острой ишемией кишечника худший прогноз при тол- стой кишечной стенке, чем при тонкой? Нет. Стенка инфарцированного участка кишки, как правило, тоньше по сравнению с обычно толстыми стенками при транзиторной обратимой ишемии. В результате этого при острой ишемии кишечника больные с толстой кишечной стенкой обычно имеют лучший прогноз, чем с тонкой. 46. Опишите пневматоз кишечника. Это редкое состояние, характеризующееся наличием тонкостенных наполненных газом кист в субсерозном или подслизистом слое. Лучше всего диагностируется с помощью КТ (рис. 23-23). Существует две формы: первичная и вторичная. Первичный пневматоз кишечника (15 %), также известный как кистозный пнев- матоз кишечника, является доброкачественным бессимптомным заболеванием, пора- жающим людей после 40 лет. При исследовании с барием данная патология может ошибочно приниматься за полипоз. Может сочетаться с пневмоперитонеумом.
320 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ Рис. 23-23. Доброкачественный кистозный кишечный пневматоз у пожилого больного с умеренной болью в животе. 11а КТ выявляется диффузный пневматоз с вовлечением кишечника и брыжейки и наличием сво- бодного воздуха Вторичный пневматоз кишечника (85 %) может быть связан со следующими со- стояниями: — НЭК: встречается у новорожденных. — Окклюзия сосудов брыжейки: высокий уровень смертности при наличии пневматоза. — Травма: колоноскопия, тупая травма, еюностома, кишечные анастомозы. — Инфекции: первичные инфекции, паразиты, перфорации дивертикулов сиг- мовидной или тощей кишки, аппендицит. — Воспалительные заболевания кишечника: болезнь Крона и НЯ К. — Заболевания соединительной ткани, особенно склеродермия. — Заболевания легких: ХОБЛ, искусственная вентиляция. — Непроходимость и завороты желудка и кишечника. — Повышение проницаемости слизистой: стероиды, химиотерапия. — Другие: болезнь Уиппла, реакция «трансплантат против хозяина». 47. Почему у больных ХОБЛ развивается пневматоз кишечника? Пневматоз легочного происхождения развивается вследствие разрыва булл, проник- новения воздуха вдоль бронховаскулярного ствола в средостение, а затем в забрю- шинное пространство. Далее после расслоения брыжейки воздух достигает ЖКТ. 48. Каковы причины пневмоперитонеума? — Перфорация полого органа: язвенная болезнь, инородное тело, распадаю- щаяся опухоль, дивертикулит, НЭК, а также воспалительные заболевания кишечника. — Разрыв абсцесса брюшной полости. — Ятрогенные причины: лапаротомия и лапароскопия (свободный воздух на- блюдается до 6 дней, но иногда небольшие скопления воздуха сохраняются до 24 дней), установка гастростомы, недостаточность хирургических анасто- мозов, повреждение концом клизмы, травмы при эндоскопии, перитонеаль- ном диализе, парацентезе, расширении и выскабливании матки, установке плевральной дренажной трубки ниже уровня диафрагмы, гистеросальпин- гография, а также интубирование. — Травма: проникающие ранения брюшной полости, повреждения прямой киш- ки, разрыв мочевого пузыря. — Кистозный пневматоз кишечника. — Возможные причины у женщин: определенные позы во время полового акта, при сидении на корточках, приведении коленей к груди, занятиях некоторы- ми видами спорта.
ГЛАВА 23. ЖЕЛУДОК И КИШЕЧНИК 321 49. Перечислите наиболее частые причины тонкокишечной непроходимости. — Спаечная болезнь. — Внутренние и наружные грыжи (рис. 23-24). — Отдельные опухоли: рак яичника, метастазы в брыжейку. — Опухоли кишечника: например, рак, ГИСО, лимфома. — Воспалительные заболевания: болезнь Крона и туберкулез. — Сосудистые причины: лучевой энтерит и ишемия кишечника. — Интрамуральная гематома: (антикоагулянты или травма). — Инвагинации. — Патология в просвете кишки: инородные тела, безоары и желчные камни подвздошной кишки. Рис. 23-24. Ущемленная пупочная грыжа у больного с признаками тон коки точной непроходимости. Отметь- те пупочную грыжу, содержащую ущемленную петлю тон- кой кишки и застойные сосуды брыжейки 50. Какова наиболее распространенная причина тонкокишечной непроходимости? В 60 % случаев причиной тонкокишечной непроходимости является спаечная бо- лезнь; 80 % адгезий развиваются после хирургического вмешательства, а остальные возникают вследствие перитонита или являются врожденными. Постхирургические спайки обычно формируются рядом с местом хирургического вмешательства и чаще всего в подвздошной кишке. 51. Что такое признак вихря (симптом закручивания)? Это наличие на КТ образования, состоящего из закручивающихся сосудов, пе- тель кишечника и жировой клетчатки брыжейки. Оно обнаруживается при заво- ротах тонкой или толстой кишки, а также при обструкции по типу закрытой петли (рис. 23-25). Рис. 23-25. А. Признак вихря у ребенка с заворотом средней кишки (стрелки). В. На КТ-снимке того же больного отмечается обратное расположение верхних брыжеечных артерии и вены. Л — верхняя брыжеечная артерия, V — верхняя брыжеечная вена
322 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ Рис. 23-26. Симптом тонкокпшсчных фекальных масс. На аксиальном снимке таза наблюдается симптом тонко- кишечных фекальных масс, видны: участок tohkoki и печ- ной непроходимости (изогнутая стрелка), проксимальный дилатированный участок петли топкой кишки (стрелки) и дистальные отделы тонкой кишки нормального калиб- ра (маленькая стрелка) 52. Что такое симптом тонкокишечных фекальных масс? Это редкий КТ-признак, наблюдающийся менее чем в 8 % случаев тонкокишечной непроходимости. Характеризуется наличием калонодобного материала с пузырька- ми воздуха в тонкой кишке непосредственно перед местом обструкции (рис. 23-26). Обычно наблюдается при подострой или долго существующей непроходимости. Является достоверным признаком для подтверждения диагноза. 53. Какова роль КТ при тонкокишечной непроходимости? При полной или значительной тонкокишечной непроходимости КТ имеет чувстви- тельность 90-96 %, специфичность 91-96 % и точность 90-95 %. При частичной обструкции КТ менее точна. В таких случаях помогает исследование с барием. 54. Как на КТ диагностировать тонкокишечную непроходимость? Диагностика тонкокишечной непроходимости производится путем выявления ди- латации проксимальных и спадения дистальных отделов кишечника. Дилатиро- ванной кишка считается при диаметре более 2,5 см. Выявление переходной точки может доставлять трудности, особенно в случае малого количества жировой клет- Рис. 23-27. Тонкокишечная непроходимость вследствие спаечной болезни у боль- ного с лапаротомией в анамнезе. Почки, мочеточник и желчный пузырь оценива- лись при безвизовой шпароскопии. А. Фронтальная реконструкция изображении выявляет диффузное расширение желудка и тощей кишки. В На фронтальном снимке кзади четко выявляется точка перехода (стрелка)
ГЛАВА 23. ЖЕЛУДОК И КИШЕЧНИК 323 чатки. Подтвердить диагноз помогает мультипланарная реконструкция изображе- ний (рис. 23-27). 55. Опишите КТ-признаки желчнокаменной тонкокишечной непроходимости. Расширение петель тонкой кишки и присутствие воздуха в желчном пузыре и желчных протоках. Камень расположен в просвете кишки, обычно в терминаль- ном отделе подвздошной, но может локализоваться и в любой точке по всей длине тонкой кишки. Отметьте, что симптомы со стороны желчевыводящих путей зачас- тую отсутствуют (рис. 23-28). Рис. 23-28. Желчнокаменная непроходимость. А. Газ и желчных путях (стрел- ки). В. Крупный желчный камень, вызывающий обструкцию тощей кишки (ука- затели) 56. Что такое синдром Бувре? Это редкая форма желчнокаменной кишечной непроходимости, при которой ка- мень расположен в двенадцатиперстной кишке и вызывает клинику стеноза при- вратника (рис. 23-29). 57. Назовите разновидности безоаров и их КТ-признаки. Безоары встречаются редко и представляют собой инородные скопления расти- тельного или животного происхождения в ЖКТ (рис. 23-30). Предрасполагающи- Рнс. 23-29. Синдром Бувре у 65-летней женщины с жалобами на боль в животе и рвоту. А. Па КГ печени выявляется ипевмобилия (стрелка). В. На более кау- дальном снимке отмечается крупный желчный камень, вызывающий обструкцию двенадцатиперстной кишки (указатель)
324 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ Рис. 23-30. Безоар. А. На аксиальной КТ отмечается безоар тонкой кишки (стрел- ка) с проксимальной топкокишечной непроходимостью (указатели) на рисунке В ми факторами являются парез желудка, операции па желудке, ваготомия, а также плохое пережевывание пищи. Известно три разновидности безоаров. Трихобезоары возникает у больных, страдающих трихофагией, у пациентов, работающих с шер- стью, а также при проглатывании волос, которые впоследствии накапливаются в желудке. Лактобезоары возникают у новорожденных вследствие сгущения нищи в тонкой кишке. Фитобезоары встречаются чаще двух других типов и образуются вследствие скопления больших количеств иеперевариваемой клетчатки или косто- чек, например, от хурмы и апельсинов, которые могут скапливаться в желудке или тонкой кишке. Косточки опунции имеют свойство накапливаться в прямой кишке. На КТ при этом выявляются волокнистые кольца или небольшие организованные рентгеноплотные структуры с воздухом в них. 58. Опишите медикаментозные безоары и их КТ-признаки. Медикаментозные безоары возникают вследствие скопления больших количеств непереваренных лекарственных препаратов. Причиной образования безоаров в же- лудке и тонкой кишке может быть пролонгированный препарат Прокардия XL (рис. 23-31). Главный его компонент — нифедипин (блокатор кальциевых каналов) — заключен в нерастворимую оболочку из целлюлозы. Проделанные лазером отвер- стия в оболочке обеспечивают пассаж воды из ЖКТ внутрь препарата с образова- Рис. 23-31. На аксиальной КТ наблюдается медикамен- тозный безоар (Прокардия XI.) (указатель). Множествен- ные уплотнения внутри медикаментозного безоара пред- ставляют собой отдельные таблетки препарата (стрелки)
ГЛАВА 23. ЖЕЛУДОК И КИШЕЧНИК 325 нием суспензии лекарственного вещества. Когда объем суспензии внутри оболочки достигает критической величины, лекарство попадает в кишечник. Нерастворимая оболочка может выводиться в неизмененном виде, в ней могут содержаться воздух или барий. Заполненные воздухом непереваренные оболочки напоминают кишеч- ный пневматоз, а также могут давать при исследовании с пассажем бария отдель- ные дефекты наполнения, похожи на небольшие полипы. Этот препарат нельзя припиматья больным, страдающим кишечной непроходимости любой степени. 59. Какова частота инвагинаций? У детей инвагинации являются самой частой причиной кишечной непроходимости, тогда как у взрослых — менее чем в 5 % случаев. В отличие от инвагинации у детей, которая обычно бывает идиопатической, у взрослых она имеет вполне определен- ные причины, такие как различные новообразования, полипы. 60. Каковы разновидности инвагинаций? — Тонко-тонкокишечная и тонко-толстокишечная: обычно имеют доброка- чественную природу, например, могут возникать при лимфоидной гиперпла- зии, спаечной болезни и меккелевом дивертикуле. Тонко-толстокишечные инвагинации развиваются у 1 % больных муковисцидозом. Злокачественное течение наблюдается редко. У взрослых почти 20 % энтероэнтеральных ин- вагинаций являются идиопатическими. — Толсто-толстокишечная: часто имеет злокачественный характер. — Другие формы: встречаются очень редко: подвздошно-желудочная, желудоч- но-подвздошная. 61. Опишите КТ-признаки инвагинации. КТ-признаки включают наличие мишеневидного образования с эксцентрическими участками низкой плотности, часто в сочетании с линейным образованием, имею- щим плотность жировой клетчатки. Этот участок представляет собой инвагиниро- ванную жировую ткань. Другими КТ-признаками служит наличие слоистого ри- сунка, являющегося результатом различного контрастирования жировой клетчат- ки, воздуха в просвете кишки и слоев стенки кишечника (рис. 23-32). 62. Как отличить идиопатическую инвагинацию тонкого кишечника от инваги- нации, возникающей у взрослых вследствие наличия новообразования? Идиопатическая тонко-тонкокишечная инвагинация обычно имеет меньшую дли- ну (менее 3,5 см) и меньше в диаметре (менее 3,5 см).
326 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ 63. Перечислите разновидности внутренних грыж. Какие из них встречаются чаще? Внутренние грыжи встречаются редко и представляют собой грыжевое выпячива- ние кишечника через нормальное или патологическое отверстие в брюшной поло- сти. Симптомы варьируются от интермиттирующей боли до полной непроходимо- сти. 50-75 % внутренних грыж составляют парадуоденальные грыжи, как правило, левосторонние. Другими разновидностями являются перицекальные, интерсигмо- идные, трансмезентериальные грыжи и грыжи отверстия Винслоу. Внутренние грыжи также могут развиваться в области спаек и представлять трудности для рентгенологической диагностики. 64. Опишите левостороннюю парадуоденальную грыжу и ее КТ-проявления. Представляет собой грыжевое выпячивание тонкой кишки через врожденный де- фект в брыжейке нисходящей ободочной кишки, расположенной сразу слева от четвертого отдела двенадцатиперстной кишки и именуемой парадуоденальной ям- кой (ямка Ландцерта). Латеральный край этой ямки ограничен спереди нижней брыжеечной веной и левой восходящей ободочной артерией. Грыжа при этом рас- пространяется за брыжейку нисходящей ободочной кишки. На КТ это проявляется в виде «грозди» петель тонкой кишки, расположенных между желудком и хвостом поджелудочной железы или за хвостом. Обычно присутствует компрессия задней стенки желудка и нисходящей ободочной кишки. Поищите признаки ишемии: пе- реполнение сосудов, утолщение кишечной стенки, измененное контрастирование кишечника и свободную жидкость (рис. 23-33). 65. Опишите правосторонюю парадуоденальную грыжу и ее КТ-проявления. Представляет собой проникновение кишки через редкий врожденный дефект, имену- емый брыжеечно-париетальной ямкой (ямка Вальдейера), расположенной сразу кни- зу от третьего отдела двенадцатиперстной кишки и кзади от верхней брыжеечной артерии. При этом грыжевой участок кишки находится за брыжейкой восходящей ободочной кишки. На КТ выявляется «гроздь» петель тонкой кишки, расположен- ная латеральнее и ниже второго отдела двенадцатиперстной кишки в забрюшин- ном пространстве. Верхняя брыжеечная артерия лежит кпереди от грыжи. Ищите любые признаки ишемии. 66. Опишите трансмезентериальную грыжу и ее КТ-проявления. Составляют 5-10 % всех внутренних грыж и являются самыми частыми внутрен- ними грыжами у детей. В этом возрасте они возникают благодаря врожденному дефекту брыжейки вблизи илеоцекального клапана или трейтцевой связки.
ГЛАВА23.>КЕПУДОКИ КИШЕЧНИК 327 У взрослых они возникают благодаря приобретенному дефекту брыжейки или сальника и чаще всего после наложения Y-образного анастомоза по Ру. В обоих случаях, врожденном и приобретенном, грыжевой мешок отсутствует и высока степень рис- ка развития непроходимости и ишемии. На КТ выявляются признаки непроходимос- ти с обструкцией по типу закрытой петли и возможными застойными и ишемически- ми явлениями. Также на КТ могут наблюдаться «грозди» петель тонкой кишки в пе- риферических отделах брюшной полости, не прикрытых сальниковой клетчаткой. Это вызывает компрессию прилежащих отделов кишечника и сосудов брыжейки. Поищи- те признаки странгуляционной непроходимости, включая заворот и признак вихря. 67. Что такое обструкция по типу закрытой петли? Каковы ее КТ-признаки? Обструкция по типу закрытой петли является самой частой причиной кишечной странгуляции. При этом кишка подвергается обструкции в двух точках по своему ходу. Она бывает вызвана чаще всего спайкой или, реже, внутренней или наружной грыжей. Когда пораженный сегмент кишки располагается горизонтально, на КТ наблюдается конфигурация в виде букв «С», «U» или в форме кофейного зерна, что считается классическим признаком. Сосуды брыжейки сходятся к месту пере- крута или обструкции. В месте обструкции могут наблюдаться признаки клюва и вихря. Закрытая петля кишки, подвергающаяся обструкции, обычно наполнена жид- костью. Поищите застой крови, отек брыжейки и жидкость как признаки пораже- ния сосудов (рис. 23-34). Рис. 23-34. Обструкция по типу закрытой петли у 75-летпсй женщины с симпто- мами тон коки шечной непроходимости в сочетании с болью и лейкоцитозом. А. На КТ-снимке выявляются дилатированная гонкая кишка с толстыми стенка- ми и жидкостью в брыжейке (сiредка). В КТ без контрастирования через 24 ч после выполнения первого снимка, когда состояние больной ухудшилось. Отме- чаются дилатация кишечника с увеличением застоя в сосудах и отек брыжейки (стрелки). Во время хирургической операции была обнаружена обструкция по типу закрытой петли со странгуляцией в результате спаечной болезни. Был резе- цирован некротизированный сегмент кишки длиной 60 см 68. Дайте определение тонкокишечной странгуляции и опишите ее КТ-признаки. Странгуляция представляет собой обструкцию кишки, сочетающуюся с сосудистой недостаточностью и приводящую к ишемии кишечника. Для поиска признаков странгуляции необходимо проводить тщательный анализ снимков. Частота состав- ляет 5-42 %. КТ-критерии следующие: — Газ в брыжеечной или воротной вене, пневматоз (поздний признак).
328 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ — Патологическое контрастирование кишечной стенки. — Признак зубчатого клюва. — Необычный ход сосудов брыжейки. — Диффузное затемнение и переполнение кровью сосудов брыжейки. — Утолщение кишечной стенки. — Асцит и жидкость в брыжейке (высокоснецифический признак). Некоторые из вышеперечисленных признаков могут обнаруживаться и при про- стой обструкции. Поэтому важно обсудить результаты КТ с лечащим врачом. Существуют четыре важных клинических признака странгуляции: болезненность брюшной стенки, тахикардия, лихорадка и лейкоцитоз. При сомнительных результа- тах КТ на странгуляцию указывает наличие трех из этих признаков. 69. Что такое синдром верхней брыжеечной артерии (ВБА, SMA)? Он характеризуется компрессией третьего, или поперечного, сегмента двенадцати- перстной кишки между аортой и ВБА, что приводит к ее хронической, интермит- тирующей или острой, полной или частичной обструкции. При этом наблюдается значительная потеря веса и нервная анорексия. На снимках верхних отделов ЖКТ отмечается вертикальное положение двенадцатиперстной кишки, возникающее вследствие сужения пространства между ВБА и аортой. На КТ выявляется дилата- ция двенадцатиперстной кишки проксимально от ВБА. Расстояние от ВБА до аор- ты на уровне последней составляет менее 8 мм. Однако отдельно этот признак не является диагностическим и должен сочетаться с соответствующими результатами исследования с пассажем бария и клиническими симптомами (рис. 23-35). Рис. 23-35. Синдром верхней брыжеечной артерии (ВБА. SMA) у 19-летнего молодого человека в сочетании с ар- териальной гипертензией. КТ-ангиография проводилась для оценки почечных артерий, которые оказались нор- мальными (не представлено). Расстояние ВБА аорта на сагиттальных снимках оказалось равным 5.6 мм. V — верхняя брыжеечная артерия. А — аорта ЛИТЕРАТУРА 1. Ba-Ssallameh A, Prokop М, Uffmann М, et al: Dedicated multidetector CT of the stomach: Spectrum of diseases. Radiographics 23:625-644, 2003. 2. Blachar A, Federle, MP, Dodson SF: Internal her nia: Clinical and imaging findings in 17 patients with emphasis on CT criteria. Radiology 218:68-74, 2001. 3. Buckley JB, Jones B, Fishman EK: Small bowel cancer: Imaging features and staging. Radiol Clin North Am 35:381-402, 1997. 4. Chou CK: CT manifestations of bowel ischemia. AJR 178:87-91, 2002. 5. Fidivi SA, Klein SA: Emphysematous gastritis. Applied Radiology on line. 2002, p 31. 6. Fuchsjager MH: The small bowel feces sign. Radiology 225:378-379, 2002.
ГЛАВА 24. ТОЛСТАЯ КИШКА И АППЕНДИКС 329 7. Fumkawa A, Yamasaki М, Furuichi К, et al: Helical СТ in the diagnosis of small bowel obstruction. Radiographics 21:341-355, 2001. 8. Gore RM, Levine MS, Ghahremani GG, et al: Gastric cancer: Clinical and pathologic features. Radiol Clin North Am 35:295-310, 1997. 9. GoreRM, Levine MS, etal: Gastric cancer: Radiologic diagnosis. Radiol Clin North Am 35:311-329, 1997. 10. Horton KM: CT examination of mesenteric vessels and small bowel. Appl Radiol Suppl:45- 53, 2004. 11. Horton KM, Fishman EK: Current role of CT in imaging of the stomach. Radiographics 23:75-87, 2003. 12. Joeng YK, et al: Gastrointestinal involvement in Henoch-Schbnlein syndrome: CT findings. AJR 168:965-968, 1997. 13. Kalantari BN, Mortele KJ, Cantisani V, et al: CT features with pathologic correlation of acute gastrointestinal graft-versus-host disease after bone marrow transplantation in adults. AJR 181:1621-1625, 2003. 14. Khurana B: The whirl sign. Radiology 226:69-70, 2003. 15. Konen E, Amitai M, ApterS: CT angiography of superior mesenteric artery syndrome. AJR 171:1279-1281, 1998. 16. Levy AD, Hobbs CM: From the archives of the AFIP: Meckel diverticulum: Radiologic features with pathologic correlation. Radiographics 24:565-587, 2004. 17. Macari MM, Balthazar EJ: CT of bowel wall thickening: Significance and pitfalls of interpretation. AJR 176:1105-111, 2001. 18. Madureira AJ: The comb sign. Radiology 230:783-784, 2004. 19. Manganiotis AN, Banner MP, Malkowicz SB: Urologic complications of Crohn’s disease. Surg Clin North Am 81:197-215, 2001. 20. Miller FH, Kochman ML, et al: Gastric cancer: Radiologic staging. Radiol Clin North Am 35:331-349, 1997. 21. Mirvis SE, Shanmuganathan K, Erb R: Diffuse small bowel ischemia in hypotensive adults after blunt trauma (shock bowel): CT findings and clinical significance. AJR 163:1375- 1379, 1994. 22. Muldowney SM, Balfe DM, et al: Acute fat deposition in bowel wall submucosa CT appearance. J. Comput Assist Tomogr 19:390-393, 1995. 23. Wiesner W, Khurana B, et al: CT of acute bowel ischemia. Radiology 226:635-650, 2003. ГЛАВА 24. ТОЛСТАЯ КИШКА И АППЕНДИКС Vikram Dogra, MD, and Joseph Crawford, MD 1. Каковы четыре основных заболевания толстой кишки? — Опухоли. — Дивертикулярная болезнь. — Воспалительные заболевания кишечника. — Аппендицит.
330 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ 2. Каковы типичные параметры сканирования при КТ брюшной полости? В нашем учреждении используются следующие параметры КТ брюшной полости: — Вольтаж — 120 кВ. — 200-250 мАс. — Время оборота — 750 мс. — Коллимация — 5 мм. — Толщина среза — 6,5 мм. — Инкремент — 3,2 мм. 3. Какие контрастные вещества используются при КТ-исследовании толстого кишечника? Для визуализации толстой кишки контраст должен находиться в ее просвете. Для этого одинаково эффективны йодный контраст и бариевые взвеси. Полезна также подготовка кишечника к исследованию с использованием жидкой диеты. Ораль- ный контраст принимается за 30-60 мин до начала сканирования брюшной поло- сти. Преждевременный прием этих веществ в дробных дозировках приводит к уси- лению контрастирования кишки. Как правило, орально принимается 500-600 мл разведенного 3 % диатризоата меглумина (или 2 % раствор бария). Иногда при подозрении на заболевания толстой кишки ставят клизмы с водой или разведенным йодным контрастом. 4. Расскажите об использовании ректального контраста при КТ-исследовани- ях кишечника. Ректальное введение контраста применяется для оценки патологии слизистой обо- лочки толстой и прямой кишок. Для этого используют диатризоата меглумин, воду, воздух, диоксид азота и раствор метилцеллюлозы. Воздух и углекислый газ обычно необходимы для растяжения хорошо промытой кишки с целью обнаружения не- больших полипов и образований. При КТ-ангиографии следует применять водный и воздушный контрасты, поскольку рентгенопозитивные вещества (такие как водо- растворимые йодные контрасты) могут послужить препятствием для обработки дан- ных. Йодные контрасты вводят ректально при подозрении на свищи толстой киш- ки или перфорацию кишечника. 5. Какова роль внутривенного контрастирования при оценке толстого кишеч- ника? Внутривенный контраст вводят в целях контрастирования кровеносных сосудов, выявления метастазов и абсцессов паренхиматозных органов, а также для оценки относительной васкуляризации внутренних органов. Внутривенное контрастиро- вание, как правило, не используется при исследовании кишечника, особенно если применяется рентгенопозитивный (плотный) оральный контраст. Предпочтение отдается низкоосмолярным йодным контрастам ввиду меньшей частоты их побочных реакций. Большое значение имеет время сканирования относи- тельно времени введения этих веществ, зависящее от исследуемого органа. 6. Контрастирование каких структур помогает в исследовании толстой киш- ки? Таким ориентиром служит внутрибрюшинная жировая клетчатка. С ее помощью можно увидеть утолщения стенок, аденопатию и воспалительные изменения. В особен- ности часто по воспалительным изменениям в жировой клетчатке распознаются дивертикулиты и аппендицит. Наличие жира вокруг толстого кишечника помогает
ГЛАВА 24. ТОЛСТАЯ КИШКА И АППЕНДИКС 331 поставить диагноз экстрасерозного распространения рака толстой кишки. Снимки кишечника труднее выполнимы у кахектичных больных, у детей, а также у боль- ных с обширными отеками. 7. Какова относительная доза облучения при КТ брюшной полости по сравне- нию с рентгенографией грудной клетки? Доза облучения при одной КТ брюшной полости эквивалентна 100-250 дозам об- лучения при рентгенографии грудной клетки. Поэтому КТ-исследования долж- ны выполняться только по строгим показаниям. 8. Опишите анатомическую картину червеобразного отростка. Червеобразный отросток — полый трубчатый орган длиной 2-20 см (в среднем 8 см), берущий начало от верхушки слепой кишки на ее медиальной стенке, в 2 см каудальнее илеоцекального клапана. Локализация аппендикса может иметь вариан- ты: он может располагаться каудально — ко входу в таз, медиально и краниально — к корню брыжейки, медиально — спереди от подвздошной кишки. В 2/3 случаев он проецируется в ретроцекальное пространство. 9. Как аппендикс выглядит на КТ? Аппендикс располагается на 1-4 см книзу от илеоцекального клапана на медиаль- ной стенке слепой кишки. Если слепая кишка смещена или находится в состоянии мальротации, аппендикс может быть смещен латерально. При отсутствии внутри- брюшинной жировой клетчатки идентифицировать аппендикс трудно. 10. Как при помощи КТ диагностировать острый аппендицит? Классическим КТ-признаком острого аппендицита является патологический аппен- дикс более 6 мм в диаметре с утолщенной контрастно усиленной стенкой в сочетании с периаппендикулярными воспалительными изменениями и изменени- ями слепой кишки (рис. 24-1). Последние включают изменения регионарной жиро- вой клетчатки и/или признаки формирования абсцесса. Обнаружение аппендико- лита (рис. 24-2) подтверждает диагноз, но само по себе не является диагностичес- ким. Обнаружение аппендиколита имело большее значение раньше, до широкого внедрения КТ, когда при рутинном рентгенологическом исследовании аппендицит выявлялся редко. 11. Какова точность постановки диагноза аппендицита с помощью КТ? Спиральная КТ при диагностике острого аппендицита имеет чувствительность 98 %, специфичность 97 % и точность 97,6 %. Рис. 24-1. Аппендицит. На аксиальной КТ с контрасти- рованием отмечается увеличение аппендикса (стрелка) с толстыми контрастированными стенками и периаппен- дикулярными воспалительными изменениями
332 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ Рис. 24-2. Ап пен ди колит. А. На обзорном снимке от- мечается крупное кальцифицированное уплотнение в правой подвздошной области (стрелка) В и С. На co- ot веге гну юн hi х КТ-снимках выявляется увеличен не ап- пендикса с крупным конкрементом внутри (стрелки) 12. Что такое мукоцеле аппендикса? Мукоцеле аппендикса представляет собой патологическое накопление слизи в про- свете аппендикса, обычно возникающее вследствие его обструкции. Обструкциг может быть связана гиперплазией слизистой, цистаденомой или цистаденокарци- номой. Такое состояние проявляется в виде инкапсулированного образования низ- кой плотности с гладкими ровными стенками. От аппендицита его отличает отсут- ствие местных воспалительных изменений и абсцессов. 13. Что такое карциноид аппендикса? Карциноиды — это редкие нейроэндокринные опухоли, которые могут поражать любые органы. Приблизительно 90 % из них локализуются в желудочно-кишечном тракте. Около 80 % всех карциноидов поражают аппендикс, а остальные 20 % при- ходится на тонкий кишечник, особенно на подвздошную кишку. Карциноиды тон- кого кишечника имеют тенденцию к прорастанию в брыжейку, что часто влечет за собой бурное развитие фиброзной ткани и местные деформации кишечной стенки, приводящие к ее перегибам и обструкциям. Другой особенностью прорастания в брыжейку является формирование образований, вызывающих ригидность петель кишки. Также могут наблюдаться резкие перегибы петель, когда тонкий кишечник становится похожим на колесо со спицами. 14. Охарактеризуйте особенности анализа мочи при карциноиде. Серотонин, вырабатываемый карциноидом, метаболизируется до 5-гидроксииндол- уксусной кислоты, содержание которой в моче повышается при различных заболе- ваниях, включая карциноиды кишечника и яичников, а также при целиакии, тро- пическод спру, болезни Уиппла и овсяно-клеточном раке бронха. Этот тест имеет клиническое значение в диагностике метастазов карциноида и оценке эпизодов ги- перемии.
ГЛАВА 24. ТОЛСТАЯ КИШКА И АППЕНДИКС 333 15. Опишите рак аппендикса. Рак аппендикса, как правило, представляют собой высокодифференцированную аденокарциному, способную образовывать псевдомиксому брюшины и не метаста- зировать вплоть до поздних стадий заболевания. Аденокарцинома аппендикса встре- чается редко (приблизительно 0,2 случая на 100 000 населения в год) и обнаружи- вается почти исключительно во время гистологического исследования хирургичес- кого материала (рис. 24-3). Большое значение имеет высокая частота сочетания колоректального рака со всеми опухолями аппендикса, включая карциноид, добро- качественные опухоли, вторичные и первичные злокачественные опухоли (89 %). Рис. 24-3. Рак аппендикса. На аксиальной КТ отмечает- ся дилатированный аппендикс (стрелка) у пациента с болью в правой подвздошной области. Аппенндикс был удален, при морфологическом исследовании была диа- гностирована аденокарцинома аппендикса 16. Что такое воспаление жировых привесков? Как оно диагностируется с помо- щью КТ? Жировые привески — это небольшие карманы брюшины, заполненные жировой клетчаткой и сосудами и «подвешенные» на серозной оболочке ободочной кишки. Они могут воспаляться вследствие перекрутов или венозного тромбоза и вызывать боль. Диагностика с помощью КТ основана на обнаружении признаков отдельных околоободочных уплотнений с плотностью жировой ткани, сочетающихся с инфиль- трацией прилежащей жировой клетчатки. Также могут наблюдаться локальные утолщения париетальной брюшины и объемные процессы. 17. Обобщите вкратце анатомию толстой кишки. Восходящая и поперечная ободочная кишки развиваются из эмбриональной средней кишки и кровоснабжаются ветвями верхней брыжеечной артерии. Нисходящая тол- стая кишка развивается из эмбриональной задней кишки и кровоснабжается ветвями нижней брыжеечной артерии так же, как сигмовидная и прямая кишки. Восходящая и нисходящая ободочная кишки расположены рстроперитонеально и лежат в переднем парареналыюм пространстве. Поперечная ободочная кишка лежит интраперитонеаль- но и соединена с брыжейкой, что обеспечивает се относительную подвижность. Сигмо- видная кишка расположена интраперитонеально и имеет свою брыжейку. 18. Что такое заворот толстой кишки? Заворот — это перекручивание отдела кишки вокруг своей брыжейки, что приводит к ее частичной или полной механической непроходимости и часто вызывает ише- мию пораженного сегмента.
334 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ 19. Какие отделы толстой кишки могут подвергаться заворотам? Заворотам подвержены все отделы толстой кишки, имеющие свою брыжейку. Как правило, это слепая, поперечная ободочная и сигмовидная кишки. В случаях пато- логического удлинения брыжейки нисходящей ободочной кишки может возникать заворот и этого отдела. 20. Какой тип заворота толстой кишки является самым частым? Чаще всего из всех заворотов ЖКТ встречается заворот сигмовидной кишки, кото- рый, по утверждениям, является причиной 8 % случаев механической непроходи- мости. Эта патология обычно наблюдается в пожилом возрасте. К ней предраспо- лагают хронические запоры и мегаколон. 21. Каковы рентгенологические признаки заворота сигмовидной кишки? С помощью бариевых клизм (противопоказаны при симптомах перитонита пли признаках наличия свободного воздуха в брюшной полости) выявляется обструк- ция ректосигмоидного отдела. Рентгенологически обнаруживается в виде расшире- ний одной или двух петель ободочной кишки, часто направленных кверху, в пра- вый верхний отдел живота, с участками сужений в сторону нижних правых отде- лов. Часто выявляются признаки обструкции тонкой кишки. 22. Каковы рентгенологические признаки заворота слепой кишки? При завороте слепой кишки (перекрут восходящей ободочной) часто обнаружива- ется значительная дилатация слепой кишки, располагающейся по направлению из левой подвздошной области к эпигастрию или левому подреберью (рис. 24-4). Дис- тальные отделы толстой кишки относительно интактны. Обычно присутствуют при- знаки тонкокишечной непроходимости. В неясных случаях помогает бариевая клизма. Заворот слепой кишки бывает двух типов: вокруг своей продольной оси (две трети случаев) и вокруг поперечной, когда слепая кишка перегибается кпереди и медиаль- но от восходящей ободочной, образуя клапанную непроходимость в месте перегиба. Такое состояние иногда сочетается со значительным растяжением слепой кишки, ко- торая может располагаться по центру живота. 23. Какова роль КТ в диагностике хронического заворота? КТ уточняет место обструкции и помогает в различении механической и паралити- ческой непроходимости. КТ также может обнаруживать признаки ишемии кишечника, не проявляющиеся на рентгенограммах, включая утолщение кишечной стенки и ин- фильтрацию клетчатки брыжейки. КТ помогает и в обнаружении свободного воздуха в брюшной полости, в воротной вене, и в выявлении кишечного пневматоза. 24. Что такое признак кофейного зерна? Признак кофейного зерна — это признак заворота сигмовидной кишки на рентге- новском снимке. Также он наблюдается на фронтальных КТ-снимках и корональ- ных реформатах. Заполненная воздухом сигмовидная кишка выглядит как гигант- ское кофейное зерно. 25. Что такое признак вихря (симптом закручивания)? Как он помогает в диа- гностике заворотов? Признак вихря — это признак заворота кишки, при котором выявляется мягко- тканное образование с рисунком закручивающихся полос жировой плотности внутри него, напоминающий форму урагана на карте погоды. Впервые описанный как признак заворота средней кишки, в настоящее время он считается неспецифиче-
ГЛАВА 24. ТОЛСТАЯ КИШКА И АППЕНДИКС 335 Рис. 24-4. Заворот слепой кишки. А. На обзорном снимке брюшной полости выявляется большая растянутая слипая кишка, занимающая левые средние и верхние отделы живота (стрелки) в результате перекрути брыжейки слепой кишки но часовой стрелке. В и С. На соответствующих КТ-снимках отмечают- ся проявления заворота слепой кишки (стрелки) с признаками растяжения про- ксимальных петель тонкой кишки (указа! ели) и асцита (звездочка). Пере крут брыжейки слепой кишки (изо! путая стрелка) можно увидеть на рисунке С ским признаком заворота как тонкой, так и толстой кишки. Он возникает, когда приводящая и отводящая петли кишечника закручиваются вокруг места обструк- ции, что приводит к перекруту брыжейки вдоль оси вращения. 26. Какая патология может давать картину новообразования при выполнении КТ толстой кишки? — Полипоз. — Опухоль толстой кишки. — Мукоцеле. — Гематома. — Инфекции. 27. Каковы типичные КТ-признаки рака толстой кишки? Типичными признаками являются локальные утолщения стенки кишки (рис. 24-5 и 24-6), неровная поверхность слизистой в просвете, циркулярные утолщения стенки с сужением просвета, мягкотканные уплотнения, распространяющиеся от ново- образования к жировой клетчатке, регионарная лимфаденопатия, а также метаста- зы в печени или надпочечниках.
336 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ Рис. 24-5. Рак толстой кишки. А. На аксиальном КТ-снимкс выявляется утолще- ние восходящей ободочной кишки (стрелка), подтвержденное накоплением фгор- 2-дезокси глюкозы (ФДГ) при позитрон но-эм иссион ной томографии (ПЭТ) ри- сунок В (стрелка), что приводит к гонкокишечной непроходимоети (С, стрелки). Это подтверждает аденокарциному ободочной кишки Рис. 24-6. 11зъязвленнып рак толстой кишки. На КТ газа отмечается наличие крупного абсцесса (указатель) с уровнем жидкость воздух и утолщением сигмовидной кишки (стрелка). Эти признаки предполагают изъязвле- ние рака толстой кишки 28. Какие новообразования, кроме аденокарциномы, проявляются в виде объем- ных образований толстой кишки на КТ? — Лимфома. — Метастазы в ободочную кишку. — Карциноид. — Мезенхимальные опухоли. Лимфома толстой кишки — довольно редкое заболевание, но ее частота возраста- ет у нммунокомнрометированных пациентов. Наиболее распространенной формой является неходжкипская лимфома, при которой поражаются чаще всего слепая и пря- мая кишки. КТ-изменения толстой кишки при данном заболевании могут быть и не- специфическими, но описаны четыре особые формы: инфильтративная, полипоидная, полостная и диффузная. Также могут обнаруживаться лимфаденопатия брыжейки, образование полостей и спленомегалия.
ГЛАВА 24. ТОЛСТАЯ КИШКА И АППЕНДИКС 337 Метастазы в ободочную кишку часто выявляются в виде новообразований ее се- розной оболочки, возникающих вследствие перитонеального рассеивания опухоли, но также встречаются и другие пути метастазирования: гематогенный, лимфогенный и прямое распространение. Важным путем метастазирования карциномы поджелу- дочной железы и желудка в поперечную ободочную кишку является распростране- ние через брыжейку. 29. Опишите КТ-колонографию. КТ-колонография в настоящий момент активно развивается и дает надежду на возможность неинвазивного выявления патологии в просвете толстой кишки. Для визуализации слизистой толстой кишки в целях выявления полипов и рака приме- няется воздушная клизма. Воздух или углекислый газ вводятся в кишку для ее растяжения. Этот метод требует тонких срезов и, соответственно, мультидетектор- ного сканера. Снимки выполняются как лежа на животе, так и на спине. Главным принципом является полное очищение кишки. В некоторых учреждениях для лучшего контрастирования каловых масс применяется пероральное введение бария. Для лучшего растяжения кишки и уменьшения дискомфорта пациента часто используются антиспастические средства, такие как глюкагон или бускопан. Полученные данные сначала оцениваются на предмет патологии внутри просве- та кишки. Если начальные снимки соответствующего качества, то в дальнейшием изображение выводится на дисплей в нескольких рабочих форматах, включая и вир- туальную колоноскопию. 30. Что такое виртуальная колоноскопия? Виртуальная колоноскопия является методом визуализации, комбинирующим эн- доскопическую картину просвета кишки, которая предстает перед эндоскопистом, и поперечные срезы. Просмотр производится как в антеградном, так и в ретроград- ном направлениях для визуализации каждой стороны всех гаустр. Термин «вирту- альная колоноскопия» часто употребляется как синоним КТ-колонографии, но в действительности он обозначает один из форматов просмотра результатов скани- рования. 31. Какова чувствительность КТ-колонографии при определении полипов обо- дочной кишки в настоящее время? Чувствительность и специфичность этого метода зависят от заболеваемости поли- позом в изучаемой популяции и от размера полипов. Для полипов величиной 10 мм и более чувствительность составляет 82—93 %, а специфичность лежит в пределах 90-97 %. Для полипов величиной 5 мм и менее чувствительность составляет 3- 12 %. American College of Radiology Imaging Network (ACRIN) спонсирует много- центровое исследование на предмет скрининга рака толстой кишки с помощью вир- туальной колоноскопии. 32. Какие патофизиологические изменения наблюдаются при остром диверти- кулите толстой кишки? Дивертикулы — это небольшие выпячивания слизистой и подслизистой через мы- шечную оболочку стенки кишки. Главным образом они возникают в нисходящей ободочной и сигмовидной кишках. Всякий раз, когда происходит окклюзия шейки дивертикула, начинается воспаление, вызывающее эрозию и перфорацию слизис- той и подслизистой, что приводит к воспалению прилегающей жировой клетчатки, микроабсцессам или явным абсцессам и перфорациям.
338 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ 33. Каковы КТ-признаки острого дивертикулита? Локальное утолщение стенки кишки при наличии дивертикулов, инфильтрация жировой клетчатки (рис. 24-7), накопление жидкости в корне брыжейки, а также растяжение и застой в сосудах брыжейки (признак сороконожки). Острый дивер- тикулит является патологией, как правило, левых отделов толстой кишки; правая половина поражается менее чем в 5 % случаев. Дивертикулит поперечной ободоч- ной кишки встречается редко. 34. Каково диагностическое значение наличия признаков инфильтрации жиро- вой клетчатки в сочетании с утолщением стенки кишки в плане клинической оценки острой боли в животе? Эти признаки указывают на происхождение боли из ЖКТ. Когда изменения жи- ровой клетчатки непропорционально выраженные по сравнению с изменениями стенки, предполагайте причину заболевания вне просвета или в брыжейке, на- пример аппендицит, инфаркт сальника, воспаление жировых привесков или ди- вертикулит. 35. Каковы типичные КТ-признаки воспалительного процесса в толстой кишке? Это утолщение и наличие узелков кишечной стенки, инфильтрация околоки- шечной жировой клетчатки, асцит. При установлении различий между отдель- ными видами воспалительной патологии необходимо обращать внимание на па- тологические признаки внутри кишки, степень утолщения стенки и клиничес- кую картину. 36. Каковы КТ-признаки колита, вызванного Clostridium difficile! Псевдомембранозный колит является тяжелой воспалительной патологией, свя- занной с повышенным ростом С. difficile вследствие применения антибиотиков. Типичные клинические признаки — водянистая диарея, лихорадка и лейкоцитоз. КТ при этом не обладает высокой чувствительностью (чувствительность 52 % при исследовании группы из 54 больных), но при появлении КТ-признаков, они являются специфичными: значительное утолщение стенки кишки (рис. 24-8), обычно более 10 мм, признаки слизистого и подслизистого отека, асцит и при- знак аккордеона (гармошки). Как правило, поражаются прямая и сигмовидная кишки.
ГЛАВА 24. ТОЛСТАЯ КИШКА И АППЕНДИКС 339 Рис. 24-8. Псевдомембранозный (Clostridium difficile) колит. А и В. Па аксиаль- ных КТ-снимках отмечается утолщение кишечной стенки (указатели) и признак аккордеона (гармошки) 37. Что такое признак гармошки? Отечные узловатые гаустры перемежаются с поперечными бороздками, заполнен- ными контрастом, что приводит к картине, напоминающей сжатую гармошку. Ключевые моменты: толстая кишка и аппендикс 1. Если вариант расположения аппендикса неочевиден, найдите конец слепой кишки и ведите поиск от него. 2. Если вы предполагаете наличие ишемии кишечника, исследуйте принося- щие сосуды на предмет окклюзии. 3. Перфорация карциномы толстой кишки напоминает дивертикулит с утол- щением стенки кишки и изменениями околокишечной жировой клетчатки. Исключите дивертикулит. По выздоровлению, если вы не были уверены в диагнозе, сделайте контрольную колоноскопию. 4. При обструкции кишечника дистальные отделы не бывают полностью опо- рожнены. 38. Каковы КТ-признаки колита при болезни Крона? Утолщение кишечной стенки, интактные участки, обструкция и формирование сви- щей. Асцит при болезни Крона встречается редко, но при его наличии увеличива- ется риск развития инфекционной патологии (например, С. difficile или туберкуле- за) и ишемического колита. 39. Наблюдается ли утолщение стенки толстой кишки при болезнях печени? Примерно у одной трети больных с тяжелым циррозом печени наблюдается утол- щение стенки толстой кишки. У 2/3 из них утолщение ограничивается правыми отделами кишки. После трансплантации печени утолщение стенки, как правило, уменьшается. Предполагается, что оно связано с изменениями кишечного кровото- ка и гидростатического давления вследствие портальной гипертензии. 40. Каковы наиболее частые КТ-признаки повреждения толстой кишки при не- проникающей травме живота? Наблюдаются выход орального контраста из просвета кишки, отсутствие непрерывно- сти толстого кишечника, наличие воздуха вне просвета кишки, утолщение кишечной
340 Ш. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ стенки, ее контрастирование, инфильтрация брыжейки, а также ретроперитонеальное или интраперитонеальное скопление жидкости. При установленной тупой травме живота наличие свободной жидкости в сочетании с отсутствием явного поврежде- ния внутренних органов предполагает возможное повреждение толстой кишки. 41. Каковы наиболее частые причины ишемии толстого кишечника? К ишемии толстого кишечника могут приводить окклюзия ВБА вследствие тром- боза или эмболии, снижение сердечного выброса, гипотензия, снижение кровотока при артериальной или венозной патологии, механическая толстокишечная обструк- ция вследствие наличия грыжи (рис. 24-9) или спайки, новообразование с прорас- танием в брыжейку, васкулиты, воспалительные заболевания толстой кишки и бры- жейки, травма, химиотерапия и лучевая терапия. Рис. 24-9. Ущемленная грыжа толстой кишки (стрелка) 42. Каковы наиболее частые КТ-признаки ишемии толстого кишечника? В случае недостаточности артериального кровоснабжения без реперфузии на КТ выявляются истончение кишечной стенки и ее бедное контрастирование. При ин- фарктах в слизистом и подслизистом слоях происходит размножение бактерий, вследствие чего в кишечной стенке образуется газ, который в конечном итоге по- ступает в систему воротной вены и печень. В случае преходящей артериальной недостаточности с реперфузией кишечника мо- жет выявляться различная степень контрастирования слизистого и подслизистого сло- ев. Часто наблюдается утолщение стенки кишки вследствие перехода воды и/или эрит- роцитов в интрамуральное пространство, что приводит к появлению рисунка «отпечаток большого пальца». В просвете кишечника может накапливаться жидкость (рис. 24-10). 43. Что такое реакция «трансплантат против хозяина»? Каковы при этом КТ-из- менения толстой кишки? Эта патология возникает после трансплантации органов, когда лимфоидные клетки донора атакуют определенные клетки хозяина. Этот процесс может происходить в любых тканях в сроки от 1 дня до 2 месяцев после трансплантации. Часто первым клиническим признаком является кожная сыпь, в последующем поражаются другие органы, включая печень и кишечник — как тонкий, так и толстый. В случаях поражения тонкой кишки выявляются множественные кишечные пет- ли с уровнем жидкости, а также контрастирование слизистого слоя стенки кишки, который впоследствии может замещаться грануляционной тканью.
ГЛАВА 25. КТ ПЕЧЕНИ 341 Рис. 24-10. Ишемический колит. На аксиальном КТ- снимке видна утолщенная неконтрастированная кишеч- ная стенка (указатели). Отметьте, что утолщение менее заметное, чем на рис. 24-8 КТ-изменения толстой кишки включают сужение ее просвета, утолщение стенок и задержки в них контраста. КТ-признаки невозможно отличить от признаков при ви- русном энтерите. Дополнительными КТ-признаками этого заболевания служат утолщение стенки тонкой кишки, застой в vasa recta пораженного сегмента, инфильтрация жировой ткани брыжейки, расширение кишки проксимально от сегмента с утолщенной стен- кой, асцит, перипортальный отек и, иногда, контрастирование серозной оболочки. ЛИТЕРАТУРА 1. Dodd GD, Dodds WJ, Mahieu PG, et al: Colon. In Margulis AR, Burhenne HJ (eds): Practical Alimentary Tract Radiology, 5th ed. St. Louis, Mosby, 1993, pp 221—291. 2. Feldman D: The coffee bean sign. Radiology 216:178-179, 2000. 3. Ha HK, Kim JK: The gastrointestinal tract. In HaagaJR, LanzieriCF, Gilkeson RC(eds):CTand MR Imaging of the Whole Body, Vol 2,4th ed. St. Louis, Mosby, 2003, pp 1154—1269. 4. Johnson CD: The National CT CoIonography Trial. ACRIN Protocol 6664. 5. Raman SS, Lu DS, Kadell BM, et al: Accuracy of nonfocused helical CT for the diagnosis of acute appendicitis: A 5-year review. Am J Roentgenol 78:1319-1325, 2002. ГЛАВА 25. KT ПЕЧЕНИ Srinivasa R. Prasad, MD, and Kedar Chintapalli, MD 1. Как развивается печень в эмбриональном периоде? Печень развивается из эндодермального дивертикула первичной кишечной трубки, из которой впоследствии образуется двенадцатиперстная кишка. В то время как из краниальной части дивертикула формируется печень, из каудальной образуют- ся желчный пузырь и билиарный тракт. Капсула печени развивается из окружа- ющей мезодермы.
342 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ 2. Каково деление печени на сегменты? Согласно классификационной системе Couinaud печень разделена на восемь сег- ментов, каждый из которых имеет собственный центральный сосудисто-желчный пучок (рис. 25-1). I сегмент — это хвостатая доля печени. Правые печеночные сег- менты (V, VI, VII, VIII) отделены от левых (II, III, IV) средней печеночной веной. Передние (V, VIII) и задние (VI, VII) сегменты печени разделены прослойкой, содержащей правую печеночную вену. Верхние (VII, VIII) и нижние (V, VI) правые сегменты печени отделены друг от друга горизонтальной прослойкой, содержащей горизонтальный участок правой печеночной вены. III сегмент отделен от IV сег- мента серповидной связкой. 3. Каково клиническое значение классификации Couinaud? Знание сегментарной анатомии печени является основополагающим при планирова- нии хирургических вмешательств, включая резекцию опухолей и трансплантацию. 4. Что такое «голый участок» печени? Это отдел печени, не покрытый брюшиной. Он располагается между передневерх- ним и задненижним отделами венечной связки. 5. Как происходит кровоснабжение печени? Печень кровоснабжается из воротной вены (70-80 %) и печеночной артерии (20- 30 %). 6. Каковы преимущества мультидетекторной КТ при исследовании печени? Благодаря увеличению скорости сканирования вдоль оси Z, лучшему анатомиче- скому охвату и улучшенному продольному разрешению мультидетекторная КТ обеспечивает многофазную визуализацию в течение одной задержки дыхания. При высокой скорости введения контраста этот метод является идеальным для получе- ния снимков в разные фазы контрастирования.
ГЛАВА 25. КТ ПЕЧЕНИ 343 7. Каковы преимущества и недостатки высокой скорости введения (> 3 мл/с) контраста? При увеличении скорости снижается длительность инъекции и укорачивается пе- риод пикового контрастирования печени, обеспечивая, таким образом, быстрое сканирование. К тому же, становится возможным снизить объем вводимого контра- ста. Недостатком является повышенный риск развития эктравазации контраста и физиологических осложнений. 8. От чего зависит яркость отображения печени на КТ с контрастированием? Максимум контрастирования печени определяется главным образом концентраци- ей йода. Другими факторами, влияющими на контрастирование печени, являются масса больного, объем циркулирующей крови, состояние сердечно-сосудистой си- стемы и печени. 9. Каковы фазы контрастного усиления при выполнении спиральной КТ пе- чени? — Артериальная фаза (18-35 с после введения контраста). — Портовенозная фаза (с отсрочкой 60 с). — Фаза равновесия (с отсрочкой 100 с). 10. Что такое фаза вхождения контраста в воротную вену? Именуемая также поздней артериальной фазой (отсрочка приблизительно 35 с), эта фаза является оптимальной для обнаружения гиперваскулярных опухолей, кро- воснабжаемых из ветвей печеночной артерии (например, гепатомы, метастазов ней- роэндокринных опухолей). Ранняя артериальная фаза (отсрочка приблизительно 20 с) обеспечивает наилучшие КТ-ангиографические данные. 11. Какие опухоли лучше всего обнаруживаются во время портовенозной фазы? Большинство метастазов в печень (из молочной железы, легких, толстой кишки) и лимфом имеют сниженную васкуляризацию и отображаются лучше всего во вре- мя портовенозной фазы (рис. 25-2). Рис. 25-2. А. Метастазы в печень. Внутри метастаза аденокарциномы молочной железы в печень отмечается гиноденсивный центральный участок (указатель) и периферический ободок усиления (стрелка). Отметьте метастатическую лимф- аденопатию (контурная стрелка). В. Метастаз рака ободочной кишки. Во время портовенозной (разы отмечается периферический контрастированный ободок (ука- затели)
344 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ 12. Что такое ТИПП? Как ТИПП проявляется на КТ? ТИПП — это аббревиатура от «транзиторного изменения плотности печени». ТИПП проявляется в виде секторального или долевого усиления во время артериальной фазы контрастирования. Усиление, как правило, периферическое и имеет клино- видную форму с прямыми краями (рис. 25-3). Рис. 25-3. А и В. Транзиторное изменение плотности печени (ТИПП). На КТ с контрастированием наблюдается периферический клиновидный участок (стрел- ка) повышенной плотности дистальнее метастаза (указатель) 13. Каковы причины ТИПП? ТИПП может возникать в результате различных причин: — Повышение артериального притока (отдельные гиперваскулярные пораже- ния, воспаление прилежащих органов, аберрантное кровоснабжение). — Гипоперфузия воротной вены. — Тромбоз печеночных вен. 14. Каковы возможные причины наличия газа в воротной вене? Причинами наличия газа в системе воротной вены могут быть ишемия/инфаркт кишечника, абдоминальный сепсис, кишечная непроходимость, некротический пан- креатит, перфорация желудка, дивертикулит, воспалительные заболевания кишеч- ника и колоноскопия. 15. Каковы причины наличия воздуха в желчных путях? Причинами пневмобилии (воздуха в желчных путях) могут служить желчно-ки- шечные анастомозы, вмешательства на желчных путях, эндоскопическая ретро- градная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), билиоэнтеральные свищи, инфекции, травма и желчнокаменная непроходимость кишечника. 16. Как отличить газ в воротной вене от пневмобилии? Воздух в желчных путях (пневмобилия) имеет тенденцию к скоплению в круп- ных желчных протоках вблизи ворот печени из-за афферентного тока желчи. Как правило, он не распространяется ближе чем на 2 см к капсуле (рис. 25-4А). Газ в воротной вене проявляется в виде периферических субкапсулярных про- светлений преимущественно в левой доле ввиду ее вентральной локализации (рис. 25-4В).
ГЛАВА 25. КТ ПЕЧЕНИ 345 Рис. 25-4. А. Пневмобилия. На КТ с контрастировавием наблюдается воздух в желчных путях после хирургического формирования анастомоза. В. Воздух в воротной вене. На КТ с контрастированием выявляются диффузные скопления воздуха в воротной вене в результате инфаркта кишечника 17. Как на КТ проявляется повреждение печени (тупая/проникающая травма)? Типичные разрывы параллельны печеночным венам или ветвям воротной вены (рис. 25-5). Ушиб проявляется в виде участков просветлений с нечеткими грани- цами (рис. 25-6). Гематомы проявляются в виде затемнений. Перипортальные из- менения могут возникать либо вследствие наличия крови в перипортальных тка- нях, либо вследствие застоя лимфы из-за гипергидратации. 18. Как классифицируются повреждения печени по результатам КТ? Основанная на КТ классификация степеней повреждения печени включает: — I степень: разрывы капсулы, поверхностные повреждения глубиной менее 1 см, субкапсулярная гематома толщиной менее 1 см, перипортальные скоп- ления крови. — II степень: повреждение(я) 1-3 см глубиной и центральные субкапсуляр- ные гематомы 1-3 см в диаметре. - III степень: повреждение более 3 см в глубину и центральные субкапсуляр- ные гематомы более 3 см в диаметре. — IV степень: массивная центральная субкапсулярная гематома более 10 см и деструкция (мацерация) или деваскуляризация ткани одной доли. — V степень: деструкция (мацерация) или деваскуляризация ткани двух долей. Рис. 25-5. Разрыв печени. На КТ с контрастированием отмечается типичный травматический разрыв (стрелка), параллельный ходу печеночной вены (указатель)
346 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ 19. Каковы типы кист холедоха? — Тип I: диффузное расширение внепеченочных желчных протоков. - Тип И: мешотчатый дивертикул общего желчного протока. - Тип III: холедохоцеле в стенке двенадцатиперстной кишки. — Тип IVA: схож с I типом, но сочетается с поражением внутрипеченочных про- токов. - Тип IVB: множественные расширения внепеченочных протоков и интактные внутрипеченочные протоки. — Тип V: расширение внутрипеченочных желчных протоков, болезнь Кароли. 20. Каковы осложнения кист холедоха? Пациенты с кистами холедоха предрасположены к билиарной обструкции, образо- ванию камней, холангиту и (редко) к развитию холангиокарциномы. 21. Как отличить болезнь Кароли от поликистоза печени? У больных с поликистозом печени часто присутствуют кисты как в печени, так и в почках. Кисты в печени при поликистозе не сообщаются друг с другом, а внут- рипеченочные желчные протоки интактны (рис. 25-7). 22. Что такое признак центрального пятна? Это мелкие контрастированные сосуды на фоне кистозно-расширенных внутрипе- ченочных желчных протоков; предполагает наличие болезни Кароли. Рис. 25-7. Поликистоз печени. На КТ с контрастирова- нием у больного с аутосом но-доминантным ноликисто- лом ночек наблюдается большое число кист печени (стрелки)
ГЛАВА 25. КТ ПЕЧЕНИ 347 Рис. 25-8. Холедохолитиаз. На КТ с контрастированием выявляется гипсрденсивный камень (стрелка) в дисталь- ном отделе общего желчного протока 23. Каковы КТ-признаки камней в желчных путях? Камни могут выглядеть в виде образований высокой плотности, окруженных гипо- денсивной желчью (признак мишени) (рис. 25-8). Признак ободка может прояв- ляться нечетким краевым повышением плотности вдоль границы желчного прото- ка. Признак серпа — это гиперденсивный камень, окруженный гиподенсивной жел- чью в форме серпа. В диагностике желчных камней помогают и непрямые признаки обструкции, например сужение или расширение желчных протоков. 24. Какой процент камней общего желчного протока не виден на КТ? От 25 до 50 % камней имеют одинаковую плотность с желчью и не обнаруживают- ся на КТ. 25. Каковы показания для КТ-холангиографии? КТ-холангиография показана пациентам, требующим неинвазивной диагностики состояния желчевыводящих путей при следующих ситуациях: неудачная/затруд- ненная ЭРХПГ, противопоказания к МРТ (например, клаустрофобия, клиппиро- ванные аневризмы, кардиостимуляторы) и противопоказания к чрескожной чрес- печеночной холангиографии. 26. Как проводится КТ-холангиография? КТ-холангиография может проводиться несколькими способами: без контрастиро- вания, с использованием перорального (йопаноат) или внутривенного (йотроксо- вая кислота) введения холецистографических средств. 27. Каковы недостатки КТ-холангиографии? Всасывание контраста в ротовой полости и экскреция его печенью ведут к недоста- точному контрастированию желчного пузыря и желчевыводящих путей. К тому же, могут наблюдаться побочные реакции (главным образом, аллергические), преиму- щественно при внутривенном введении контраста. 28. Что такое первичный склерозирующий холангит? Первичный склерозирующий холангит — это идиопатическое фиброзирующее вос- паление желчных путей, характеризующееся клиникой холестатического синдрома и рентгенологическими признаками сегментарного билиарного стеноза или окклю- зии, перемежающихся с участками мешотчатой дилатации протоков. Главным об- разом, наблюдается у мужчин молодого возраста и сочетается с неспецифическим язвенным колитом. Осложнения — холангиокарцинома и цирроз.
348 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ 29. Как диагностировать жировые отложения в печени? Жир в печени, как правило, имеет периферическую локализацию в перилигамен- тозной области (вероятно, в результате аномальной перфузии) (рис. 25-9). Жиро- вую ткань могут пронизывать кровеносные сосуды. Рис. 25-9. А и В. Очаговый стеатоз печени. Типичная локализация по соседству с желчным пузырем (стрелка) 30. Какова типичная локализация фокального стеатоза печени? Фокальный стеатоз печени, как правило, наблюдается вблизи серповидной связ- ки, медиального сегмента левой доли печени и вокруг ворот печени. Установле- но, что очаговый стеатоз печени связан либо с аберрантным системным веноз- ным кровотоком, либо с непортальным венозным кровотоком при избытке ин- сулина. 31. Опишите локализацию и механизм образования безжировых участков в пе- чени при стеатозе. Такие участки при диффузном стеатозе печени, как правило, локализуются вблизи ворот печени, в околопузырной области и околоопухолевой области. Существую- щие гипотезы появления таких изменений предполагают отсутствие портального кровотока, богатого триглицеридами и жирными кислотами, а также «непорталь- ный» венозный кровоток при низком уровне жиров и инсулина. На снимках учас- тки отсутствия жировой ткани могут напоминать опухоль. 32. Как диагностируется диффузный стеатоз печени? При отсутствии патологии плотность печени на КТ без контрастирования в сред- нем на 8 HU больше плотности селезенки. Если плотность печени меньше плотно- сти селезенки, диагностируется стеатоз печени (рис. 25-10). 33. Как количественно определить степень поражения печени при стеатозе? Стеатоз печени можно количественно охарактеризовать при помощи двухэнергети- ческой КТ. При сканировании с параметрами 80 и 140 кВп в случае стеатоза печени будут наблюдаться более значительные изменения КТ-плотности, чем при отсут- ствии патологии. При изменении плотности на 6, И и 20 HU степень поражения стеатозом составляет < 25, 50 и 75 % соответственно. Двухэнергетическая КТ не является рутинной процедурой.
ГЛАВА 25. КТ ПЕЧЕНИ 349 Рис. 25-10. Диффузный стеатоз печени. На КТ без кон- трастирования отмечается диффузное снижение плотно- сти печени (стрелка) но сравнению с другими органами, а именно селезенкой (изогнутая стрелка). Также отметь- те яркое контрастирование сосудов печени (указатель) 34. Как проявляется отложение железа в печени? Отложение железа в печени приводит к повышению ее плотности (при гемохро- матозе КТ-плотность составляет 75-130 HU). 35. Каковы причины появления признака яркой печени на КТ? К повышению плотности печени (признак яркой печени) приводят первичный или вторичный гемохроматоз, болезнь накопления гликогена, интоксикация амиодаро- ном и болезнь Вильсона-Коновалова. 36. Каковы причины тромбоза воротной вены? Самым частым фактором риска развития тромбоза воротной вены является цирроз. Другие предрасполагающие факторы — это инфекции (например, сепсис, панкреа- тит, холангит), опухоли, гиперкоагуляция и хирургические вмешательства. 37. Как тромбоз воротной вены проявляется на КТ? На КТ без контрастного усиления область острого тромбоза может иметь высокую плотность. На КТ с контрастированием выявляется либо частичный, либо полный дефект наполнения (рис. 25-11). Может наблюдаться краевое усиление сосудистой Рис. 25-11. Тромбоз воротной вены (небольшой тромб). На КТ с контрастированием отмечается дефект наполне- ния левой воротной вены (стрелка). Отметьте пери гаст- ральные коллатерали (указатели) стенки. Непрямыми признаками тромбоза воротной вены являются кавернозная трансформация воротной вены и наличие портокавальных коллатералей. При хро- ническом тромбозе могут наблюдаться кальцификаты. 38. Каков механизм образования дефекта наполнения воротной вены, связанного с особенностями кровотока? Во время артериальной фазы сканирования печени смешивание в воротной вене контрастированной венозной крови из селезенки и неконтрастированной крови из
350 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ верхней брыжеечной вены напоминает тромб. Однако в таких случаях псевдотром- боза воротной вены во время портовенозной фазы выявляется однородное распре- деление контраста. 39. Каковы признаки опухолевого тромбоза воротной вены? При опухолевом тромбозе выявляется три ключевых признака: расширение вены, сходное с первичной опухолью усиление и неоваскуляризация (образование новых сосудов) (рис. 25-12). Рис. 25-12. Злокачественный опухолевый тромб. У боль- ного с гепатоцеллюлярным раком главная воротная вена (стрелка) расширена, выявляется ее полный тромбоз 40. Что такое синдром Бадда-Киари? Синдром Бадда-Киари характеризуется портальной гипертензией вследствие окклюзии и/или стеноза печеночных вен или печеночного сегмента нижней полой вены (НПВ). 41. Каковы причины возникновения синдрома Бадда-Киари? Примерно в половине случаев заболевание является результатом тромботических расстройств, возникающих при истинной полицитемии, пароксизмальной ночной гемоглобинурии, приеме контрацептивов и гепатоцеллюлярной карциноме (ГЦК). Другими причинами служат миелопролиферативные заболевания, инфекции, трав- ма, флебит. Около 30 % случаев являются идиопатическими. 42. Каковы КТ-признаки синдрома Бадда-Киари? КТ-признаками синдрома Бадда-Киари являются гепатомегалия, тромбоз печеноч- ных вен/НПВ, диффузное гетерогенное усиление паренхимы печени (мускатная печень), гипертрофия хвостатой доли и асцит (рис. 25-13). Также могут наблюдать- ся крупные гиперваскуляризованные регенераторные узлы. Рис. 25-13. Синдром Бадда Киари. На КТ с контрас- тированием отмечается типичная картина мускатной пе- чени
ГЛАВА 25. КТ ПЕЧЕНИ 351 43. Что такое торотрастоз печени? Торотрастоз — это отложение во внутренних органах торотраста, рентгеноконтраст- ного вещества, применявшегося в начале XX в. При его использовании происходило отложение депозитов в печени, селезенке и лимфатических узлах. Торотрастоз пече- ни предрасполагает к развитию ГЦК, холангиокарциномы и ангиосаркомы. 44. Каковы КТ-признаки цирроза печени? КТ-признаками цирроза печени служат ее узловатость при небольшом размере, компенсаторная гипертрофия хвостатой и левой долей и симптомы портальной ги- пертензии (рис. 25-14). Самым грозным осложнением является ГЦК. 45. Каковы причины псевдоцирроза? Псевдоцирроз имеет вид цирроза и характеризуется дольчатым контуром печени и сегментарной атрофией и/или компенсаторной гипертрофией (рис. 25-15). Псевдо- цирроз развивается при следующих состояниях: системной химиотерапии (обычно по поводу рака молочной железы с метастазами в печень), химиоэмболизации при опухо- лях печени, врожденной геморрагической телеангиоэктазии, врожденном фиброзе пе- чени и хронической правожелудочковой недостаточности (сердечный псевдоцирроз). Рис. 25-15. Псевдоцирроз после системной химиоте- рапии. Узловатый контур печени после химиотерапии (стрелки) у больной с метастазами аденокарциномы мо- лочной железы в печень 46. Каковы КТ-проявления портальной гипертензии? Триаду портальной гипертензии составляют асцит, спленомегалия и портосистем- ные шунты. Последние могут быть пищеводными, перигастральными, околопупоч- ными, околоселезеночными и забрюшинными (рис. 25-16).
352 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ Рис. 25-16. Портальная гипертензия. На КТ с контрасти- рованием у больного циррозом печени отмечаются расши- рение и извитость забрюшинных коллатералей (стрелки) 47. Что такое сливной фиброз печени? Как он проявляется на КТ? Сливной фиброз печени наблюдается у больных с далеко зашедшими стадиями цирроза. Он проявляется в виде тяжеобразных клиновидной формы поражений, занимающих сегмент или долю и приводящих к ректракции капсулы (рис. 25-17). На ранних фазах они имеют неоднородное усиление (из-за различных пропорций содержания фиброзной ткани, отека и сосудов), а на поздних — однородное (вслед- ствие расширения интерстициальных пространств и снижения венозного оттока). Рис. 25-17. Сливной фиброз печени. Гиподенсивныс фиб- розные тяжи, вызывающие ретракцию капсулы у больно- го с циррозом (стрелки) 48. Каковы причины абсцессов печени? Абсцессы печени могут иметь пиогенную, грибковую, микобактериальную или парази- тарную природу. Пиогенные абсцессы могут возникать вследствие гематогенного рас- пространения, суперинфицирования некротической ткани, распространения инфекции из соседних органов или билиарной обструкции (холангитические абсцессы). 49. Каковы КТ-проявления абсцессов печени? Абсцессы печени выявляются в виде одно- или многокамерных поражений пони- женной плотности с ободком вследствие отека (рис. 25-18). Редко встречаются периферическое краевое усиление и наличие газа. Рис. 25-18. Пиогенный абсцесс печени. На КТ с контра- стирован нем наблюдается абсцесс левой доли печени (указатели)
ГЛАВА 25. КТ ПЕЧЕНИ 353 50. Как на КТ проявляются эхинококковые кисты? Эхинококковые кисты могут быть одиночными и множественными и иметь одну или несколько камер (рис. 25-19). Стенка кисты обычно тонкая и четкая. Отделе- ние многослойной оболочки от окружающей ткани приводит к появлению призна- ка раздвоенной стенки. Полный коллапс многослойной оболочки дает признак водяной лилии. Почти в 50 % случаев наблюдаются кальцификаты. Дочерние ки- сты, обнаруживаемые в 75 % случаев, вначале имеют солидную структуру, а затем становятся полостными. Вследствие жизнедеятельности эхинококка может появ- ляться уровень жидкости. Уровень жидкость-жир говорит о прорыве в желчные пути. 51. Что такое признак грозди? Признак грозди является характерным КТ-признаком пиогеиных абсцессов пече- ни. Пиогениые абсцессы выглядят как грозди, сливающиеся в одну крупную по- лость абсцесса (рис. 25-20). Рис. 25-20. Признак грозди при абсцессе. Множествен- ные сливающиеся ииогенныс абсцессы (стрелка) 52. Как на КТ проявляются грибковые микроабсцессы? Грибковые микроабсцессы обычно выявляются в виде множественных округлых ми- шеневидных образований с центральным точечным усилением при контрастировании. 53. Что такое амебиаз? Как возникает амебный абсцесс печени? Амебиаз является протозойной инвазией, вызываемой Entamoeba histolytica. Про- глатывание амебных цист с пищей, загрязненной фекалиями, ведет к колонизации
354 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ паразитом ободочной кишки и, в последующем, к колиту. Затем трофозоиты про- никают в слизистую кишки, и через ветви воротной вены паразит попадает в пе- чень. 54. Каковы КТ-признаки амебного абсцесса печени? При типичной картине амебного абсцесса обнаруживается однокамерное гиподен- сивное образование (10-20 HU) с контрастно усиленной стенкой различной тол- щины и периферической зоной отека (рис. 25-21). Перегородки, уровень жидкости и воздух выявляются нечасто. Рис. 25-21. Амебный абсцесс печени. Крупное гиподеп- сивное образование с контрастированными толстыми с гонками и узловатостью контура (стре лка) 55. Каковы осложнения амебных абсцессов печени? Осложнения амебных абсцессов печени возникают вследствие прорыва абсцесса в брюшную, плевральную полость или полость перикарда. Путем гематогенного рас- пространения могут возникать внепеченочные абсцессы в легких и головном мозге. 56. Что такое пелиоз печени? Пелиоз печени является доброкачественным поражением, характеризующимся на- личием множества полостей различного размера и формы, заполненных кровью. Он может быть связан со злокачественными новообразованиями, СПИДом или приемом анаболических стероидов. 57. Что такое бактериальный ангиоматоз? Каковы КТ-признаки бактериального ангиоматоза? Бактериальный ангиоматоз связан с инфекцией, вызываемой Rochalimaea henselae. Это заболевание возникает почти исключительно у больных СПИДом. На КТ с контрастированием выявляются множественные точечные гиперваскулярные узел- ки, рассеянные по всей печени. 58. Каковы проявления СПИД-ассоциированной холангиопатии? Рентгенологические проявления СПИД-ассоциированной холангиопатии много- образны и включают папиллярный стеноз, склерозирующий холангит с поражени- ем вне- и внутрипеченочных протоков, а также протяженные стриктуры внепече- ночных протоков. 59. Каковы причины развития кальцификатов в печени? Точечные кальцификаты обычно являются результатом перенесенных гранулема- тозных заболеваний, таких как туберкулез, гистоплазмоз, токсоплазмоз, пневмо-
ГЛАВА 25. КТ ПЕЧЕНИ 355 цистная инфекция и саркоидоз. Сосудистые кальцификаты, включающие кальцифи- каты вен и аневризм печеночных артерий, имеют сегментарную, криволинейную или овоидную конфигурацию. Кальцификаты капсулы могут возникать при эхино- коккозе и шистосомозе печени. Метастазы и первичные опухоли печени могут об- разовывать как мелкие, так и крупные кальцификаты. Кальцифицироваться могут также старые гематомы и абсцессы. 60. Что такое саркоидоз? Каковы КТ-признаки саркоидоза печени? Саркоидоз является идиопатическим системным заболеванием, характеризующим- ся наличием неказеозных гранулем, часто поражающим людей молодого возраста. Саркоидоз печени обычно проявляется гепатомегалией. У 5-15 % больных слива- ющиеся гранулемы проявляются в виде гиподеисивных узелков и могут быть оши- бочно приняты за лимфому или метастазы (рис. 25-22). Рис. 25-22. Саркоидоз печени. Множественные мелкие гиподснсивныс поражения, рассеянные по всей паренхи- ме печени (указатели) 61. Как на динамической КТ проявляется типичная гемангиома печени? Типичная гемангиома проявляется периферическим глобулярным/нодуляриым усилением. В результате центринетальиого заполнения контрастом плотность этой области сравнивается с плотностью крови (рис. 25-23). 62. Что такое признак яркой точки? Признак яркой точки характерен для гемангиомы печени. Он проявляется в виде мелких точечных усилений, которые не прогрессируют до образования классичес- Рис. 25-23. А. 1емангиома печени. На снимках в артериальную фазу выявляется рисунок периферического узелкового усиления (указатели и стрелка), патогно- моничный для гемангиомы. В. Гемангиома печени. На КТ с контрастированием и 5-минутной отсрочкой отмечается постепенное центрииеталыюе наполнение контрастом, что является классическим признаком гемангиомы
356 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ кой шаровидной формы ввиду небольшого размера поражений и очень медленного заполнения контрастом (рис. 25-24). 63. Как на динамической КТ проявляется очаговая узелковая гиперплазия (ОУГ)? ОУГ является доброкачественной опухолью с интенсивным однородным усилени- ем в артериальную фазу контрастирования и однородным вымыванием контраста в портовенозную фазу (рис. 25-25). Рис. 25-25 Очаговая узелковая гиперплазия (ОУГ). Ти- пичные признаки ОУГ печени: гомогенное интенсивное контрастное усиление, (стрелка) с центральным рубцом (указатель) 64. Какова патологоанатомическая основа КТ-признаков ОУГ? За интенсивное контрастирование ОУГ в артериальную фазу отвечает богатая капил- лярная сеть, обеспечивающая кровоснабжение очага. Центральный соединительно- тканный рубец и измененные сосуды обеспечивают отсроченное контрастирование. 65. Каковы факторы риска развития аденомы печени? Это использование оральных контрацептивов с высоким содержанием эстрогенов, анаболических стероидов, а также гликогеноз I типа. 66. Каковы КТ-проявления аденомы печени? Аденома печени проявляется в виде инкапсулированной опухоли гетерогенной структуры с множеством участков геморрагии и редкими макроскопическими вклю- чениями жира (рис. 25-26). 67. Каковы осложнения аденомы печени? Это кровотечения, разрывы (обычно субкапсулярные у беременных женщин) и озло- качествление в ГЦК.
ГЛАВА 25. КТ ПЕЧЕНИ 357 Рис. 25-26. Аденома печени. Однородная гиперваскуля- ризованная опухоль (указатели) у молодой женщины при отсутствии симптоматики 68. Почему аденомы печени предрасположены к кровотечениям? К кровотечениям предрасполагает наличие расширенных синусоидов (с недоста- точным развитием соединительной ткани), кровосиабжаемых из крупных артерий. 69. Каковы факторы риска развития ГЦК? Самым важным общепризнанным фактором риска является цирроз (как исход хро- нического гепатита, алкогольной болезни печени). Менее распространенными фак- торами риска являются гликогеноз I типа, тирозинемия, гемохроматоз, болезнь Виль- сона и недостаточность агантитрипсииа. 70. Каковы КТ-признаки ГЦК? ГЦК на КТ имеет различные проявления в зависимости от размера, степени диф- ференцировки и неоваскуляризации. При типичных ГЦК в артериальную фазу проявляется гиперваскуляризация, а в отсроченные фазы может отмечаться вымы- вание контраста. В отличие от мелких опухолей, дающих однородное контрастиро- вание, крупные опухоли имеют тенденцию к гетерогенному усилению (рис. 25-27). Высокодифференцированные ГЦК могут иметь сниженную по отношению к печени плотность. ГЦК могут давать мозаичный рисунок или краевое усиление капсулы (рис. 25-28). Существуют также мультицеитрические и диффузные ин- фильтративные формы ГЦК. Могут наблюдаться участки кальцификации и макро- скопического жира. С ГЦК могут сочетаться признаки тромбоза воротной или пе- ченочной вены.
358 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ Рис. 25-28. Гепатоцеллюлярный рак. Па КТ с контрасти- рованием выявляется опухоль печени с толстым неров- ным ободком но краю (указатель и стрелка) 71. Что такое липиодол? Как на КТ выглядят депозиты липиодола? Как выпол- няется КТ с контрастированием липиодолом? Липиодол — это йодированное масло из маковых семян, обладающее свойством полуизбирательно накапливаться в опухолях печени, особенно в ГЦК. На КТ депо- зиты липиодола проявляются в виде очагов пониженной плотности (рис. 25-29). Рис. 25-29. Отложения липиодола. Гипердсисивные от- ложения липиодола (стрелка) внутри небольшой гепа- томы Для достижения печеночного клиренса липиодола и избирательного контрастиро- вания опухоли КТ печени выполняется через 10-14 дней после его введения. Ли- поиодол часто применяется в сочетании с химиотерапией как часть внутриарте- риальной химиоэмболизации. 72. Почему ГЦК небольших размеров наблюдаются преимущественно в артери- альную фазу? ГЦК получает кровоснабжение из ветвей печеночной артерии. В артериальную фазу она дает картину гиперваскуляризации и поэтому более всего заметна именно в позднюю артериальную фазу (отсрочка 35 с). 73. Какие объемные образования могут быть ошибочно приняты за ГЦК? ГЦК рентгенологически похожа на другие опухоли, например гемангиому, ОУГ, аденому или метастазы с гиперваскуляризацией. Регенераторные узлы (особенно при синдроме Бадда-Киари), диспластические узлы и артериопортальные шунты также могут давать картину гиперваскуляризации в артериальную фазу и тем са- мым напоминают ГЦК.
______________________________ГЛАВА 25. КТ ПЕЧЕНИ 359 74. Каковы характеристики фиброламеллярной ГЦК? Фиброламеллярная ГЦК обычно выявляется у лиц молодого возраста без призна- ков цирроза или хронического заболевания печени в анамнезе. При этом отсутству- ют серологические маркеры опухоли и специфическая гистоморфологическая карти- на. Опухоль легче удаляется» и заболевание имеет более благоприятный прогноз, чем при обычной ГЦК. На КТ такие ГЦК выявляются в виде крупных дольчатых опухо- лей гетерогенной структуры с характерным центральным звездчатым рубцом (в 70 % случаев), который часто подвергается кальцификации (рис. 25-30). Рис. 25-30. Фиброламеллярная гепатоцеллюлярная кар- цинома. На КТ с контрастированием наблюдается круп- ная дольчатая опухоль (стрелка) с центральными мел- кими кальцификатами (указатель). Отметьте гладкость контура печени 75. Что такое опухоль Клацкина? Аденокарциномы, происходящие из места слияния правого и левого печеночных протоков, называются опухолями Клацкина. 76. Каковы КТ-признаки внутрипеченочной холангиокарциномы? Внутрипеченочные холангиокарциномы выявляются в виде четких гомогенных образований с неровными краями и часто с дочерними узелками. Часто в отсрочен- ную фазу наблюдается периферическое краевое усиление, а также постепенное центрилетальное контрастирование (рис. 25-31). Относительно часто встречаются сегментарное расширение желчных протоков, атрофия доли печени, ретракция капсулы и прорастание в сосуды. Рис. 25-31. Внутринечсночная холанги о карцинома. На КТ с контрастирован ие.м после 30-ми ну гнои задержки отме- чается постепенное контрастирование холангиокарцино- мы (указатели) 77. Почему холангиокарциномы дают отсроченное усиление? Большинство холангиокарцином являются высокодифференцированными склеро- зирующими аденокарциномами, имеющими выраженную десмопластическую ре-
360 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ акцию (синтез коллагеновой ткани). Наличие фиброзной ткани приводит к отсро- ченному контрастному усилению. 78. Какие опухоли печени сочетаются с ретракцией капсулы? Ретракцию капсулы вызывают десмопластические опухоли печени, такие как хо- лангиокарцинома, атипичная гемангиома, эпителиоидная гемангиоэндотелиома, а также склерозирующие метастазы. 79. Какие опухоли печени имеют центральный рубец? Центральный рубец имеют следующие опухоли: ОУГ, скиррозная ГЦК, фиброла- меллярная ГЦК и крупные гемангиомы. В редких случаях рубцы наблюдаются при холангиокарциноме и метастазах. 80. Назовите метастазы печени, подвергающиеся кальцификации. Кальцификация чаще всего затрагивает печеночные метастазы муцинозного рака толстой кишки; другими источниками кальцификатов в печени являются опухоли яичников, молочной железы, легких, почек и щитовидной железы. 81. Какие метастазы дают картину гиперваскуляризации? Метастазы в печень с картиной гиперваскуляризации наблюдаются у больных с почечно-клеточным раком, феохромоцитомой, опухолями островковых клеток, меланомой и саркомой (рис. 25-32). 82. Какие опухоли дают кистозные метастазы в печень? Кистозные метастазы в печень наблюдаются у больных аденокарциномой яичника и кистозными злокачественными опухолями поджелудочной железы. Метастазы в печень из стромальных опухолей ЖКТ после лечения могут подвергаться кистоз- ной дегенерации. 83. Какие существуют разновидности лимфомы печени? Лимфомы печени могут быть первичными (редко) и вторичными (чаще всего), ходжкинскими и неходжкинскими (часто). 84. Каковы КТ-признаки лимфомы печени? КТ-признаки лимфомы печени могут варьировать; они могут проявляться в виде гепатомегалии без очаговых поражений, либо в виде одиночных/множественных очагов, либо в виде диффузного инфильтративного процесса (рис. 25-33). Отдель- ные очаги могут иметь мишенеобразный вид. 85. Что такое ангиосаркома печени? Ангиосаркома печени — агрессивная мезенхимальная опухоль (с диссеминирован- ными метастазами), как правило, связанная с воздействием винилхлорида или то- ротраста.
ГЛАВА 25. КТ ПЕЧЕНИ 361 86. Что такое гепатобластома? Гепатобластома — это эмбриональная злокачественная опухоль печени, наблюдаю- щаяся, как правило, у детей младше 3 лет. Она характеризуется повышенным уров- нем альфа-фетопротеина, прорастанием в сосуды и метастазированием. Ключевые моменты: КТ печени 1. Признак центрального пятна характерен для болезни Кароли. 2. Признак грозди характерен для абсцесса печени. 3. Периферические узелковые шаровидные усиления и постепенное центри- петальное заполнение контрастом являются патогномоничными для геман- гиомы печени. 4. Для гепатоцеллюлярной карциномы характерно контрастное усиление очага в артериальную фазу в цирротически измененной печени. 5. При подозрении на холангиокарциному выполняется отсроченное скани- рование (через 10 мин). 87. Каковы КТ-признаки гепатобластомы? Гепатобластома, как правило, выявляется в виде крупного хорошо очерченного гетеро- генного усиления в печени. Также встречаются диффузные инфильтративные и муль- тифокальные формы. Почти в 50 % случаев наблюдаются кальцификаты. Может пора- жать сосуды и давать метастазы, преимущественно в лимфатические узлы и легкие. 88. Что такое детская гемангиоэндотелиома? Детская гемангиоэндотелиома является наиболее распространенной доброкачествен- ной сосудистой опухолью печени у детей. У пациентов могут иметь место абдоми- нальные симптомы, разрыв опухоли, застойная сердечная недостаточность и тяже- лая коагулопатия (синдром Казабаха-Мерритт). 89. Что такое эпителиоидная гемангиоэндотелиома печени? Как она проявляет- ся на КТ? Эпителиоидная гемангиоэндотелиома печени является редкой злокачественной опухолью сосудистой природы. Может выявляться в виде множественных перифе- рических узелков с наличием кальцификатов, ретракции капсулы и перифериче- ского контрастного усиления либо в виде диффузной инфильтрирующей опухоли со значительным поражением сосудов.
362 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ 90. Какова роль КТ у больных, получавших лечение ГЦК методом радиочастот- ной абляции? КТ — наиболее часто используемый метод диагностики у больных, получавших лечение ГЦК методом радиочастотной абляции. КТ служит бесценным методом выявления полноты абляции, наличия резидуальных участков опухоли, а также применяется в целях дифференциальной диагностики и выявлении осложнений. 91. Можно ли использовать КТ для оценки проходимости трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта (TIPS)? Да. КТ-ангиография (с 50-секундной отсрочкой) с успехом применяется с целью установления проходимости TIPS. К тому же, с се помощью можно выявить стеноз или тромбоз стента и печеночной вены. 92. Какова роль мультидетекторной КТ в трансплантации печени? Мультидетекторная КТ обеспечивает исчерпывающую оценку сосудов и паренхи- мы печени и у донора, и у реципиента. Предоперационная оценка анатомии арте- рий и вен печени, а также воротной вены предоставляет хирургам определенные ориентиры. Кроме того, важная информация о состоянии паренхимы печени, вклю- чающая наличие опухолей и диффузных поражений, таких как стеатоз, определяет критерии трансплантации. 93. Каковы осложнения трансплантации печени? Осложнения трансплантации печени включают кровотечения, инфекции, некроз печени, отторжение, патологию желчных путей (стриктуры, некроз, затеки), сосу- дистые осложнения, а также развитие посттрансплантационных лимфопролифера- тивных расстройств (рис. 25-34). Сосудистые осложнения могут быть артериаль- ными (стеноз, тромбоз, псевдоаневризмы), портальными, а также затрагивать пече- ночные вены (стеноз, тромбоз). Рис. 25-34. Множественные инфаркты печени \ реципи- ента после пересадки печени. На КТ с контрастным уси- лением наблюдаются рассеянные по печени участки ин- фарктов (стрелка и указатель) ЛИТЕРАТУРА 1. Baron RL: Common bile duct stones: Reassessment of criteria for CT diagnosis. Radiology 162:419-424, 1987. 2. Choi Bl, Yeon KM, Kim SH, Han MC: Caroli disease: central dot sign in CT. Radiology 174:161-163, 1990. 3. Chopra S, Chintapalli KN, Dodd GD III: Helical CT angiography of transjugular intra- hepatic portosystemic shunts. Semin Ultrasound CT MR 20:25-35, 1999.
ГЛАВА 26. ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ И ЖЕЛЧНЫЕ ПРОТОКИ 363 4. Dodd GD III Baron RL, Oliver JH III, et al: Spectrum of imaging findings of the liver in end- stage cirrhosis. Part I: Gross morphology and diffuse abnormalities. AJR173:1031-1036, 1999. 5. DoddGD III, Baron RL, Oliver JH III, et al: Spectrum of imaging findings of the liver in end-stage cirrhosis. Part II: Focal abnormalities. AJR 173:1185-1192, 1999. 6. Folev WD, Kerimoglu U: Abdominal MDCT: Liver, pancreas, and biliary tract. Semin Ultrasound CT MR 25:122-144, 2004. 7. Horton KM, Bluemke DA, Hruban RH, et al: CT and MR imaging of benign hepatic and biliary tumors. Radiographics 19:431-451, 1999. 8. Itai Y, Saida Y: Pitfalls in liver imaging. Eur Radiol 12:1162-1174, 2002. 9. Jang HJ, Choi Bl, Kim TK, et al: Atypical small hemangiomas of the liver: «Bright dot» sign at two-phase spiral CT. Radiology 208:543-548, 1998. 10. Kawamoto S, Soyer PA, Fishman EK, et al: Nonneoplastic liver disease: Evaluation with CT and MR imaging. Radiographics 18:827-848, 1998. 11. Urn JH, Park CK: Hepatocellular carcinoma in advanced liver cirrhosis: CT detection in transplant patients. Abdom Imag 29:203-207, 2004. 12. Minis SE, Whitley NO, Vainwright JR, Gens DR: Blunt hepatic trauma in adults: CT-based classification and cor relation with prognosis and treatment. Radiology 171:27-32, 1989. 13. Mortele KJ, Segatto E, Ros PR: The infected liver: Radiologic-pathologic correlation. Radiographics 24:937—955,1 2004. 14. Paulson EK, McDermott VG, Keogan MT et al: Carcinoid metastases to the liver: Role of triple-phase helical CT. Radiology 206:143-150, 1998. 15. Poletti PA, Mirvis SE, Shanmuganathan K, et al: CT criteria for management of blunt liver trauma: Correlation with angiographic and surgical findings. Radiology 216:418-427, 2000. 16. Redvanly RD, Nelson RC, Stieber AC, Dodd GD III: Imaging in the preoperative evaluation of adult liver-trans plant candidates: Goals, merits of various procedures, and recommen- dations. AJR 164:611 -617, 1995. 17. Sahani D, Mehta A, Blake M, et al: Preoperative hepatic vascular evaluation with CT and MR angiography: Implications for surgery. Radiographics 24:1367-1380, 2004. 18. Sahani D, Saini S, Pena C, et al: Using muitidetector CT for preoperative vascular evaluation of liver neoplasms: Technique and results. AJR 179:53-59, 2002. 19. Soyer P, Bluemke DA, Bliss DF, et al: Surgical segmental anatomy of the liver: Demon- stration with spiral CT dur ing arterial portography and multiplanar reconstruction. AJR 163:99-103, 1994. 20. Wong K, Paulson EK, Nelson RC: Breath-hold three-dimensional CT of the liver with multi-detector row helical CT. Radiology 219:75-79, 2001. ГЛАВА 26. ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ И ЖЕЛЧНЫЕ ПРОТОКИ Raj Mohan Paspulati, MD 1. Каковы показания к КТ желчного пузыря (ЖП) и желчных протоков? - Рак ЖП. — Эмфизематозный холецистит. — Фарфоровый ЖП.
364 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ — Механическая желтуха. — Боль в правом верхнем квадранте живота, не верифицированная с помощью УЗИ. — Постхолецистэктомические осложнения. 2. Каковы факторы риска развития рака ЖП? — Возникает в 3-4 раза чаще у женщин. — Высокий риск имеют коренные жители Америки, латиноамериканцы, эскимосы. — Камни и хронический холецистит. — Фарфоровый ЖП. Ключевые моменты: КТ желчного пузыря 1. КТ не является преимущественным методом исследования желчного пузыря. 2. КТ показана для оценки осложненного острого холецистита и образований желчного пузыря. 3. Заподозренные по результатам УЗИ эмфизематозный холецистит и фар- форовый желчный пузырь требуют подтверждения с помощью КТ. 3. Каковы морфологические формы рака ЖП? Существует три морфологические формы: — С наличием очагового или диффузного утолщения стенки ЖП. — Полипоидное образование, растущее из стенки ЖП в его просвет (рис. 26-1) Рис. 26-1. Рак желчного пузыря. А. На УЗИ отмечается наличие полипоидного образования в просвете пузыря (указатель). В и С. 11а КТ-снимках брюшной полости до и после контрастирования выявляется тень опухоли желчного пузыря (стрелка)
ГЛАВА 26. ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ И ЖЕЛЧНЫЕ ПРОТОКИ 365 — Образование, располагающееся в ямке ЖП, смещающее ЖП и часто прора- стающее в паренхиму печени. К несчастью, это самая частая форма. 4. Каков самый частый тип рака ЖП? Самым частым типом рака является аденокарцинома. Реже встречаются анаплас- тический и плоскоклеточный рак. 5. Каковы причины неблагоприятного прогноза рака ЖП? Клинические проявления рака ЖП неспецифичны и могут иметь сходство с клини- кой других состояний, вызывающих боли в правом подреберье. Эти проявления часто напоминают картину холелитиаза и холецистита. Ультразвуковое исследова- ние и КТ также не информативны для дифференциальной диагностики ранних стадий рака и воспаления. Когда устанавливается окончательный диагноз, рак уже, как правило, поражает печеночную паренхиму и прилежащие органы. Уровень 5- летней выживаемости составляет менее 5 %. 6. Опишите дифференциальную диагностику новообразований ямки ЖП? — Осложненный холецистит с перфорацией и околопузырным воспалительным процессом. — Гепатоцеллюлярный рак с прорастанием в ямку ЖП, обычно на фоне хрони- ческого гепатита и цирроза печени. — Метастазы в ямку ЖП. 7. Каковы причины дилатации желчных путей при раке ЖП? Дилатация желчных путей наблюдается у 50 % больных на момент диагностики у них рака ЖП. Причинами могут служить: — Метастатическая лимфаденопатия с компрессией общего желчного протока. — Прорастание опухоли в печеночно-двенадцатиперстную связку. — Внутрипротоковое рапространение опухоли. — Сочетание с холедохолитиазом. Метастатическая лимфаденопатия и прорастание в печеночно-двенадцатиперстную связку являются наиболее распространенными причинами обструкции желчных путей. 8. Каковы другие злокачественные новообразования ЖП? Более редкие злокачественные новообразования ЖП: — Метастазы (чаще всего метастазы меланомы, хотя могут иметь и другое про- исхождение). — Карциноид. — Лимфомы. — Саркомы. Ключевые моменты: дилатация желчных путей 1. Внутрипеченочные желчные протоки визуализируются на многоканальной тонкосрезовой КТ, при этом необходимо научиться различать расширен- ные и неизмененные протоки. 2. Синдром Мириззи следует подозревать при остром холецистите, сочетаю- щемся с дилатацией внутрипеченочных желчных протоков.
366 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ 9. Что такое фарфоровый желчный пузырь? Это форма хронического холецистита с кальцификацией стенки ЖП. Термин «фарфо- ровый» отражает отражает голубоватый оттенок и хрупкую консистенцию ЖП. У муж- чин возникает в 5 раз чаще. Кальцификация стенки представляет собой либо непре- рывную кальцификацию мышечного слоя (рис. 26-2), либо прерывистую кальцифика- цию слизистой и подслизистой. У таких больных высока частота возникновения рака ЖП (11-33 %). Каждый раз, когда при УЗИ имеется подозрение на фарфоровый ЖП, для подтверждения диагноза и оценки степени злокачественности проводят КТ. Рис. 26-2. Фарфоровый желчный пузырь. На аксиальных КТ-снимках с контра- стированием (А и В) отмечается диффузная кальцификация стенки желчного пузыря 10. Каковы причины наличия гиперденсивного содержимого ЖП? — Кальциевое молоко (известковая желчь). — Билиарный сладж. — Экскреция внутривенного контраста. — Гемобилия. — Геморрагический холецистит. — Предшествующая эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). 11. Что такое кальциевое молоко (известковая желчь)? Это замазкообразное вещество, состоящее из карбоната кальция и, реже, из фосфа- та или билирубината кальция. Образуется при обструкции пузырного протока и хроническом холецистите. 12. Какова роль КТ в диагностике острого холецистита? Средством выбора при диагностике острого холецистита является УЗИ. При его безрезультатности дополнительным методом служит холесцинтиграфия. КТ при этом нс относится к методам выбора. Однако ввиду широкой распространенности острого холецистита и возможной несиецифичности его симптомов КТ-диагноз ста- вится довольно часто. 13. Каковы КТ-признаки острого холецистита? Несмотря на то что КТ не является средством выбора в диагностике острого холе- цистита, используется она часто. КТ-признаками (рис. 26-3) являются:
ГЛАВА 26. ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ И ЖЕЛЧНЫЕ ПРОТОКИ 367 Рис. 26-3. Острый холецистит. 11а аксиальных КТ-сним- ках с контрастирован нем наблюдается диффузное утол- щение стенки желчного пузыря (Л) с наличием воспа- лительной инфильтрации околопузырной клетчатки (указатели, В) и присутствием жидкости вокруг пузыря (указатели, С) — Растяжение ЖП (> 5 см в поперечном или переднезаднем направлении). — Камни желчного пузыря или пузырного протока. — Утолщение стенки (> 3 см), узловатость. — Околопузырная жидкость. — Нечеткая картина стенки ЖП на границе с печенью. — Инфильтрация околопузырной жировой клетчатки. — Очаги преходящего контрастного усиления паренхимы печени вблизи ЖП. 14. Каковы осложнения острого холецистита? — Эмпиема. — Перфорация и абсцесс ЖП. — Билиарно-кишечный свищ. — Синдром Мириззи. 15. Каковы характерные особенности гангренозного холецистита? Это тяжелая форма воспаления ЖП с наличием интрамуральной геморрагии, не- кроза и микроабсцессов. Требует срочного хирургического вмешательства из-за высокого риска развития перфорации ЖП. На КТ могут выявляться геморрагии и мембраны в просвете ЖП, асимметричное утолщение его стенки вследствие ин- трамуральной геморрагии и микроабсцессов, снижение контрастирования стенки и околопузырные абсцессы. 16. Что такое эмфизематозный холецистит? Это тяжелая форма острого холецистита, чаще наблюдающаяся у пожилых больных с сахарным диабетом и ишемией внутренних органов. Характеризуется наличием ин- трамурального и внутрипросветного газа вследствие инфекционного поражения и жиз- недеятельности газообразующих бактерий Clostridium welchii, Escherichia coli и Klebsiella. При этом риск перфорации ЖП повышен в 5 раз. На КТ выявляются изменения, характерные для острого холецистита, а также интрамуральный, внутрипросветный и околопузырный газ (рис. 26-4). В случаях, когда сонографические признаки подозри- тельны на эмфизематозный холецистит, необходимо КТ-подтверждение.
368 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ Рис. 26-4. Эмфизематозный холецистит. А. На УЗИ от- мечается линейный гиперэхогенный участок (стрелка) внутри желчного пузыря, предположи голыю отражаю- щий наличие газа. В и С. На аксиальных КТ-снимках с контрастированием отмечаются признаки острого холе- цистита п подтверждается наличие газа в ЖП (стрелка) 17. Как часто возникает перфорация ЖП? Каковы факторы риска? Перфорация ЖП возникает у 5-10 % больных с острым холециститом и обычно явля- ется следствием гангренозного, эмфизематозного и острого бескаменного холецистита. 18. Каковы КТ-признаки перфорации ЖП? Самым частым местом локализации перфорации является дно ЖП из-за его бедно- го кровоснабжения. Наблюдаются множественные скопления жидкости вокруг ЖП, которые могут сочетаться с фокальными обрывами контура его стенки. Вследствие перфорации может происходить декомпрессия ЖП. Снаружи от ЖП могут обнару- живаться камни. 19. Какова частота острого бескаменного холецистита? Каковы предрасполага- ющие факторы? Воспаление ЖП при отсутствии в нем камней наблюдается у 2-15 % больных, подвергающихся холецистэктомии. У детей оно выявляется в 50 % случаев острого холецистита. Часто возникает в следующих клинических ситуациях: — Небилиарная травма. — Ожоги. — После операций. — Избыточное питание. - ИВЛ. — Диабет. — Сосудистая недостаточность вследствие атеросклероза или остановки сердца. — Сепсис. - СПИД. — Химиотерапия.
ГЛАВА 26. ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ И ЖЕЛЧНЫЕ ПРОТОКИ 369 20. Что такое ксантогранулематозный холецистит? Это редкое хроническое воспаление желчного пузыря. Стенка желчного пузыря значительно утолщается вследствие инфильтрации круглыми клетками, содержа- щими липиды гистиоцитами, многоядерными гигантскими клетками и фибробласт- ной пролиферации собственной мышечной оболочки. На КТ выявляется значительное утолщение стенки ЖП или образование в обла- сти ямки ЖП. Хронический воспалительный процесс может распространяться на паренхиму печени и кишечник. От рака ЖП его трудно отличить визуализирующи- ми методами, поэтому он относится к патологоанатомическим диагнозам. 21. Каковы характерные признаки перекрута ЖП? Перекрут ЖП, возникающий вследствие закручивания патологически подвижного пузыря, является редкой причиной состояния острого живота. К перекруту пред- располагает наличие длинной брыжейки. Частота возникновения гангрен при этой патологии намного выше, чем при остром холецистите. Клинические и рентгеноло- гические признаки в значительной мере напоминают острый холецистит. Перекрут ЖП можно заподозрить при обнаружении изменений, характерных для острого холецистита, в сочетании с необычной локализацией ЖП на поперечных срезах. 22. Можно ли на КТ увидеть неизмененные внутрипеченочные желчные протоки? Неизмененные внутрипеченочные желчные протоки можно увидеть с помощью многоканальной тонкосрезовой КТ. В этом случае они не должны быть ошибочно приняты за расширенные. 23. Каковы КТ-критерии расширения внутрипеченочных желчных протоков? — Когда их диаметр превышает 2 мм. — Когда диаметр внутрипеченочных желчных протоков составляет более 40 % от диаметра прилежащей внутрипеченочной части воротной вены. — Когда протоки сливаются без нарушений их непрерывности (рис. 26-5). Рис. 26-5. Расширение внутрипеченочных желчных протоков. На аксиальном (А) и фронтальном (В) КТ-снимках с контрастированием отмечается расшире- ние внутрипеченочных желчных протоков (указатели) 24. Каковы нормальные размеры внепеченочных желчных протоков на КТ? В отличие от УЗИ при выполнении КТ не существует стандартов измерения вне- печеночных желчных протоков. Более того, при измерении желчных протоков на КТ учитывается толщина стенки протока. Так, верхней границей нормы диаметра внепеченочных протоков на КТ является 8-10 мм, а на УЗИ 6-7 мм. Диаметр
370 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ внепеченочных желчных протоков может увеличиваться с возрастом, а также после холецистэктомии. 25. Исключает ли отсутствие на КТ расширения желчных протоков наличие об- струкции? Между начальной острой обструкцией и дилатацией желчных путей имеется вре- менной промежуток. Первыми, обычно в течение 2-3 дней после обструкции, рас- ширяются внепеченочные желчные протоки. Внутрипеченочные желчные протоки расширяются приблизительно через неделю после этого. Поэтому отсутствие дила- тации желчных путей не исключает наличие обструкции. 26. Каковы причины обструкции желчных путей? См. табл. 26-1. Таблица 26-1 Причины обструкции желчных путей ВНУТРИПЕЧЕНОЧНЫЕ ВОРОТ ПЕЧЕНИ СУПРАПАНКРЕАТИЧЕСКИЕ ИНТРАПАНКРЕАТИЧЕСКИЕ Рецидивирующий пиогенный холангит Первичный склерозирующий холангит Панкреатит Холедохолитиаз Первичный склерозирующий холангит Синдром Мириззи Рак поджелудочной железы Панкреатит Объемные процессы Холангиокарцинома Холангиокарцинома Рак поджелудочной железы Рак желчного пузыря Ятрогенные причины Стеноз ампулы Метастазы Периампулярный рак 27. Каковы типы холедохолитиаза? Камни общего желчного протока являются либо первичными, либо вторичными. Вторичные камни образуются в ЖП и затем продвигаются в холедох, это самый распространенный тип. Камни при этом в большинстве своем холестериновые. Первичные камни являются пигментными и образуются вследствие стаза и бак- териальной или паразитарной инфекции. Наиболее частые возбудители бакте- риальных инфекций — Е. coli, Klebsiella и грамотрицательные энтеробактерии. Основными паразитами, приводящими к образованию первичных камней желч- ных протоков, являются распространенные в Юго-Восточной Азии Clonorchis sinensis и аскариды. 28. Каковы КТ-признаки наличия камней в желчных путях? Они варьируют в зависимости от химического состава желчных камней. Только 20 % камней холедоха имеют высокую плотность и могут выявляться без дилата- ции желчных путей. Остальные камни благодаря содержанию холестерина имеют либо очень низкую плотность, либо плотность мягкой ткани. Такие камни обнару- живаются по признаку серпа или признаку мишени, возникающему вследствие окружения камня желчью, имеющей низкую плотность (рис. 26-6). Признак серпа также наблюдается при опухолях сосочка, имеющих плотность мягкой ткани. Не- специфическим признаком является концентрическое локальное утолщение стен-
ГЛАВА 26. ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ И ЖЕЛЧНЫЕ ПРОТОКИ 371 Рис. 26-6. Холсдохилитиаз. А. Па КТ-снимке брюшной полости с контрастным усилением выявляются множественные кальциевые камни в желчном пузыре (прямая стрелка) и расширение общего желчного протока (изогнутая стрелка). В. [ и пердепси вный очаг в дистальном отделе общего желчного протока (стрел- ка), представляющий собой камень ки холедоха на КТ с контрастированием, возникающее вследствие воспаления стенки протока в месте нахождения камня. 29. Что такое синдром Мириззи? Камень в пузырном протоке и окружающее воспаление вызывают обструкцию прилежащего общего печеночного протока. Чаще всего это наблюдается в случаях, когда пузырный проток имеет низкое прикрепление, длинный параллельный обще- му печеночному протоку ход и иногда общее с ним влагалище. Синдром Мириззи необходимо подозревать, когда острый холецистит сочетается с обструкцией желч- ных путей. Диагноз устанавливается на основании УЗИ и КТ, а подтверждается предоперационной ЭРХПГ или интраоперационной холангиографией. 30. Что такое желчнокаменная кишечная непроходимость? Это переход желчного камня в желудочно-кишечный тракт, обычно в 12-перстную кишку, и пассаж его до появления непроходимости. Желчнокаменная кишечная непроходимость обычно является следствием хронического холецистита. Чтобы вызвать обструкцию, камень должен иметь диаметр более 2 см. Наиболее частыми местами непроходимости являются связка Трейтца, илеоцекальный клапан, сигмо- видная кишка и стриктура. । Ключевые моменты: КТ-признаки желчнокаменной кишечной непроходимости 1. Пневмобилия. 2. Кишечная обструкция. 3. Желчный камень в кишке. 31. Каковы КТ-признаки желчнокаменной кишечной непроходимости? Классической триадой желчнокаменной непроходимости кишечника являются пнев- мобилия, кишечная обструкция и признаки наличия желчного камня в просвете киш- ки (рис. 26-7). Наличие всех трех признаков необязательно. Камень может быть недо- статочно кальцифицирован, и пневмобилия может отсутствовать. Однако наличие этих признаков необходимо проверять у всех больных с тонкокишечной непроходимостью.
372 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ Рис. 26-7. Желчнокаменная кишечная непроходимость. На КТ с контрастным усиленном отмечается ннснмобн- лия (стрелки) внутрннеченочных (А) и внепеченочных (В) желчных протоков. С. Желчный камень в виде отчет- ливого кальцифицированного дефекта пало.шеи ня (стрел- ки) в просвете проксимального отдела тощей кишки 32. Что такое синдром Бувере? Синдромом Бувере называют обструкцию пилорического отдела желудка большим желчным камнем, расположенным в двенадцатиперстной кишке. Это редкая форма желчнокаменной непроходимости, чаще возникающая у пожилых. 33. Какие факторы предрасполагают к развитию острого холангита? К развитию бактериальной инфекции предрасполагают обструкция желчных путей и застой желчи. Обструкция желчных путей может быть либо доброкачественной — вследствие холедохолитиаза, стриктуры анастомоза или стеноза сосочка, либо зло- качественной — при холангиокарциноме, раке поджелудочной железы и лимфаде- нопатии ворот печени. Также к развитию холангита предрасполагают вмешатель- ства на желчных путях, такие как ЭРХПГ и установка стента. 34. Каковы КТ-признаки острого холангита? — Дилатация желчных путей с выявлением уровня и причины обструкции. — Диффузное утолщение и контрастирование стенки желчных протоков. — Повышение плотности желчи за счет гноя. — Обычным осложнением являются абсцессы печени вблизи расширенных желч- ных протоков. 35. Что такое склерозирующий холангит? Склерозирующий холангит характеризуется хроническим фиброзирующим воспа- лением желчных протоков. Он может быть первичным (идиопатическим) или вто- ричным по отношению к инфекции желчных путей. Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) чаще наблюдается у мужчин и в 70 % случаев сочетается с неспе- цифическим язвенным колитом. Отличительными признаками ПСХ являются мно-
ГЛАВА 26. ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ И ЖЕЛЧНЫЕ ПРОТОКИ 373 жественные стриктуры внутрипеченочных и внепеченочных желчных путей вслед- ствие воспалительного фиброза. 36. Какой метод является лучшим для диагностики ПСХ? Золотой стандарт диагностики ПСХ — традиционная холангиография. Магнитно- резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) медленно вытесняет инвазивную холангиографию. МРХПГ является средством выбора контроля за состоянием боль- ных с установленным диагнозом ПСХ. 37. Какова роль КТ при ПСХ? КТ не относится к методам выбора в диагностике ПСХ. Ключевой ролью КТ является скрининг холангиокарциномы. При этом КТ менее чувствительна, чем МРТ. 38. Каковы КТ-признаки ПСХ? На КТ выявляются утолщение стенки и контрастирование желчных протоков, множественные сегментарные стриктуры с вовлечением нормальных или расши- ренных желчных протоков. Утолщения стенки не превышают 5 мм. Вследствие хронической билиарной обструкции наблюдается сегментарная или долевая атро- фия печени, а также компенсаторная гипертрофия непораженных отделов. Глав- ным преимуществом послойных срезов является возможность визуализации пери- ферических желчных протоков, тогда как при стандартной холангиографии дис- тальные стриктуры препятствуют периферическому заполнению желчных протоков. 39. Какова частота возникновения холангиокарциномы у больных ПСХ? В ка- ких случаях можно заподозрить наличие холангиокарциномы? Приблизительно у 15 % больных ПСХ развивается холангиокарцинома. Ее нали- чие следует заподозрить при выявлении следующих признаков: — Утолщение стенки желчного протока более 5 мм. — Постепенное прогрессирование дилатации проксимально от места стриктуры. — Наличие перидуктального или перипортального мягкотканного образования. 40. Каковы факторы риска развития холангиокарциномы? - ПСХ. — Киста холедоха. — Семейный полипоз. — Врожденный фиброз печени. — С. sinensis (клонорхоз). — Воздействие диоксида тория (в 1930-1950 гг. для внутривенного введения вместо йода использовался препарат Торотраст, который является источни- ком альфа-излучения, способен накапливаться в ретикулоэндотелиальной си- стеме и вызывать рак). 41. Как классифицируются холангиокарциномы? Холангиокарциномы классифицируются в зависимости от локализации опухоли: — Внутрипеченочные или периферические. — Центральные или расположенные в области ворот печени вблизи места сли- яния правого и левого печеночных протоков (опухоли Клацкина). — Дистальный тип — с поражением дистальных отделов общего печеночного и общего желчного протоков.
374 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ 42. Каковы морфологические типы холангиокарциномы? — Скиррозный инфильтративный тип, вызывающий образование стриктур круп- ных протоков. — Экзофитные опухоли, чаще всего поражающие периферические внутрипече- ночные протоки. — Полипоидные образования в просвете дистальных внепеченочных протоков. 43. Какова самая частая локализация холангиокарциномы? Холангиокарцинома чаще всего (в 65 % случаев) локализуется во внепеченочных желчных протоках. 44. В каком проценте случаев холангиокарциномы имеют внутрипеченочную или периферическую локализацию? Холангиокарциномы имеют внутрипеченочную или периферическую локализацию в 10 % случаев. Эти опухоли образуются из желчных протоков, периферических по отношению к ветвям второго порядка правого или левого печеночного протоков. 45. Что такое опухоль Клацкина? Опухоль Клацкина — это холангиокарцинома ворот печени, берущая начало из места слияния правого и левого печеночных протоков и проксимальной части об- щего печеночного протока. Опухоли Клацкина составляют около 25 % всех холан- гиокарцином (рис. 26-8). Рис. 26-8. Хо.лангиокарцино.ма (опухоль Клавкина). На ак- сиальных КТ-снимках печени с контрастным усилением выявляется гиподенем biюе образование (указатели) в об- ласти слияния правого п левого печеночного протоков, вызывающее дилатацию внутрипеченочных желчных п v тем 46. Какова КТ-методика диагностики холангиокарцином? Стандартный режим КТ печени с пре- и постконтрастными снимками в артери- альную, портовенозную и отсроченную фазы. Отсроченное сканирование через 10-15 мин важно как для диагностики холангиокарциномы, так и для диффе- ренциации ее от других доброкачественных и злокачественных образований. Ключевые моменты: холангиокарцинома 1. Наиболее важной в диагностике является отсроченная фаза после внутри- венного введения контраста. 2. У 50 % больных с первичным склерозирующим холангитом развивается холангиокарцинома. 3. Самой частой локализацией являются внепеченочные желчные протоки (65 %).
ГЛАВА 26. ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ И ЖЕЛЧНЫЕ ПРОТОКИ 375 47. Каково значение сканирования в отсроченную постконтрастную фазу? Холангиокарциномы имеют преимущественно десмопластическую структуру и дают характерное отсроченное контрастирование между 8 и 15 мин после внутривенного введения контраста. 48. Как при помощи КТ можно отличить внутрипеченочную холангиокарциному от гепатоцеллюлярной карциномы? Внутрипеченочные холангиокарциномы дают отсроченное контрастирование с про- должительной задержкой контраста до 15-20 мин. Гепатоцеллюлярные карциномы контрастируются преимущественно в артериальную фазу, а в отсроченную фазу контраст из них уже вымывается. 49. Какая разновидность опухолей желчных протоков контрастируется в арте- риальную фазу КТ-сканирования? В артериальную фазу контрастируются карциноиды и нейроэндокринные опухоли желчных протоков. Они встречаются редко. 50. Какие существуют кистозные новообразования желчных протоков? Редкие кистозные новообразования — это билиарная цистаденома и цистадено- саркома, выстланные призматическим эпителием, вырабатывающим слизь. Они выявляются в виде одно- или многополостных внутрипеченочных кистозных обра- зований. Интрамуральные узелки чаще встречаются при цистаденокарциноме. Доб- рокачественные цистаденомы имеют тенденцию к малигнизации. Их следует от- личать от доброкачественных кист печени, гидатидных кист, абсцессов печени, кистозных метастазов и кист холедоха. 51. Что такое кисты холедоха? Кисты холедоха — это врожденные кистозные расширения вне- и внутрипеченоч- ных желчных протоков. 52. Какова самая распространенная разновидность кист холедоха? Самым частым является I тип. Он представляет собой сегментарное фузиформное расширение внепеченочного желчного протока. 53. Что такое холедохоцеле? Холедохоцеле — это III тип кист холедоха, представляющий собой фокальное рас- ширение интрадуоденальной части протока. 54. Что такое болезнь Кароли? Болезнь Кароли — это кавернозная эктазия внутрипеченочных желчных протоков. Для нее характерно наличие множественных сегментарных и мешотчатых расши- рений внутрипеченочных желчных протоков. Поражение может быть сегментар- ным, долевым и диффузным. Она классифицируется как V тип кист холедоха. 55. Каковы осложнения болезни Кароли? — Холедохолитиаз. — Рецидивирующий холангит. — Высокий риск развития холангиокарциномы. 56. Каковы КТ-признаки болезни Кароли? На КТ с контрастным усилением в портовенозную фазу отмечаются:
376 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ — Множественные мелкие кистозные образования, представляющие собой рас- ширенные протоки. — Центральное пятно усиления в кистах, возникающее вследствие сдавления воротной вены эктазированными протоками, что носит название симптома центральной точки. 57. Как подтвердить диагноз болезни Кароли? Несмотря на то что золотой стандартом диагностики болезни Кароли — ЭРХПГ, также достаточно точными методами являются МРТ и МРХПГ. ЛИТЕРАТУРА 1. Baron RL, Tublin ME, Peterson MS: Imaging the spectrum of biliary tract disease. Radiol Clin North Am 40:1325-1354, 2002. 2. Bortotf GA, Chen MY, Ott DJ, et al: Gallbladder stones: Imaging and intervention. Radiographics 20:751-766, 2000. 3. Campbell WL, Peterson MS, Federle MP, et al: Using CT and cholangiography to diagnose biliary tract carcinoma complicating primary sclerosing cholangitis. Am J Roentgenol 177:1095-1100, 2001. 4. Grand D, Horton KM, Fishman EK, Fishman E: CT of the gallbladder: Spectrum of disease. Am J Roentgenol 183:163-170, 2004. 5. History of thorium compounds as contrast agents: www.orau.org/ptp/collection/Radiology/ thorotrast.htm 6. Urban BA, Fishman EK: Tailored helical CT evaluation of acute abdomen. Radiographics 20:725-749, 2000. ГЛАВА 27. ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА Raj Mohan Paspulati, MD 1. Какова оптимальная методика КТ-сканирования поджелудочной железы? Оптимальной методикой исследования поджелудочной железы является трехфаз- ная КТ: выполняются снимки в панкреатическую фазу до и после внутривенного введения контраста, а также в портовенозную фазу. Для выявления камней терми- нального отдела общего желчного протока и лучшей оценки периампулярной обла- сти предпочтительно дать пациенту выпить воды. Толщина срезов должна состав- лять < 5 мм с интервалом между срезами 2 мм. Для выявления небольших опухо- лей поджелудочной железы и правильной установки стадии рака используются перекрывающие снимки толщиной 1,25 мм, получаемые при помощи мультдетек- торной КТ. Ниже описан режим для мультидетекторной КТ (МДКТ) с контрасти- рованием и без контрастирования. Параметры съемки приведены в табл. 27-1. КТ без контрастирования — Выпить 1 л воды за 20 мин до исследования и 250 мл непосредственно перед сканированием.
ГЛАВА 27. ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА 377 — Область исследования: от диафрагмы до середины таза. — Коллимация: 5 мм. — Инкремент: 5 мм. КТ с контрастированием — Внутривенный контраст: 125-175 мл (300 мг йода/мл) со скоростью 4 мл/с. Таблица 27-1 Параметры МДКТ поджелудочной железы ФАЗА ОТСРОЧКА КОЛЛИМАЦИЯ СКОРОСТЬ СТОЛА СКОРОСТЬ ВРАЩЕНИЯ MPR Панкреатиче- ская 40 с 4 или 8 х 1,25 16 х 0,75 7,5- 15/оборот 0,5 С 1,25 RI Портвенозная 65 с 4 или 8 х 1,25 16 х 0,75 7,5- 15/оборот 0,5 с 1,25 RI 2. Каковы преимущества предварительной КТ поджелудочной железы без кон- трастирования? — Выявление камней дистальной части общего желчного протока. — Выявление паренхиматозных и дуктальных кальцификатов поджелудочной железы. — Выявление геморрагии у больных с травмами и острым геморрагическим панкреатитом. 3. Каковы нормальные размеры поджелудочной железы на КТ? Для оценки размеров поджелудочной железы не должны использоваться абсолют- ные значения. Диагностически важным является соотношение различных отделов железы, учитывая, что головка в переднезаднем направлении немного больше, чем тело и хвост. Переднезадний размер поджелудочной железы должен быть меньше, чем поперечный диаметр прилежащего тела позвонка. В некоторых случаях вари- антом нормы является луковицеобразная форма хвоста, размер которого при этом превышает размер головки. 4. Опишите КТ-признаки нормальной поджелудочной железы? Морфология поджелудочной железы зависит от возраста больного. На снимках без контрастирования у молодых пациентов железа имеет гладкий контур и гомоген- ную плотность, схожую с плотностью селезенки и мышц и меньшую, чем плотность печени. Гомогенное усиление поджелудочной железы появляется после внутривен- ного контрастирования (рис. 27-1) У пожилых больных отмечается прогрессирую- щее отложение жира и железа приобретает дольчатый контур и негомогенную плотность. 5. Виден ли в норме на КТ проток поджелудочной железы? Да. В норме проток поджелудочной железы визуализируется у 70 % здоровых людей в виде тонкого линейного участка пониженной плотности, идущего вдоль центра железы (рис. 27-2). У молодых он имеет толщину менее 3 мм. У пожилых проток в норме может иметь толщину более 3 мм вследствие атрофии паренхимы. За пан- креатический проток может быть ошибочно принята жировая прослойка, имеющаяся в норме между селезеночной веной и поджелудочной железой. Конечно, чем каче- ственнее проведено сканирование, тем чаще визуализируется проток.
378 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ Рис. 27-1. Нормальная поджелудочная железа молодого мужчины. На аксиаль- ных КТ-сннмках с контрастным усилением отмечается гомогенное усиленно гола и хвое га поджелудочной железы (А), а также ее головки (В), дистального отдела общего желчного протока (стрелка) и панкреатического протока (указатель) Рис. 27-2. Нормальный панкреатический проток моло- дого мужчины. На аксиальном КТ-снпмке с контраст- ным усилением демонстрируется отсутствие патологии панкреатическою протока (указатели) 6. Что такое разделенная поджелудочная железа (pancreas divisum)? Это наиболее частый анатомический вариант панкреатического протока, образую- щийся вследствие нарушения объединения вентрального и дорсального зачатков поджелудочной железы. При этом дорсальный и вентральный панкреатические протоки раздельно впадают в двенадцатиперстную кишку без каких-либо сообще- ний между собой. Больший (дорсальный) панкреатический проток, который дре- нирует тело, хвост и верхнюю часть головки, проходит спереди от общего желчного протока и открывается в двенадцатиперстную кишку в области малого сосочка, проксимально от большого сосочка. Меньший (вентральный) панкреатический про- ток, дренирующий нижнюю часть головки и крючковидный отросток, открывается вместе с общим желчным протоком в области большого сосочка. 7. Каково значение разделенной поджелудочной железы? Несмотря на то что это состояние может быть случайной находкой на срезовом снимке, оно может также сочетаться с острым панкреатитом вследствие обструк- ции главного дорсального панкреатического протока в области малого сосочка. 8. Каковы КТ-признаки острого панкреатита? На ранних стадиях и при легком течении поджелудочная железа может иметь нор- мальную структуру. К поздним находкам (рис. 27-3) могут относиться: — Фокальное или диффузное увеличение поджелудочной железы.
ГЛАВА 27. ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА 379 Рис. 27-3. Острый панкреатит. А. На аксиальном КТ-снимке брюшной полости с контрастным усилением отмечается воспалительная инфильтрация перипанкреа- ги чес кой жировой клетчатки, утолщение левой фасции Герота, а также камин желч- ного пузыря (стрелка) В. Пери панкреатические скопления жидкости (стрелка) — Гетерогенное усиление поджелудочной железы. — Снижение усиления паренхимы вследствие отека и некроза. — Шероховатый контур с инфильтрацией перинанкреатической жировой клет- чатки. — Утолщение перипанкреатических фасциальных пластинок. — Перипанкреатические скопления жидкости в переднем нараренальном про- странстве. — Свободная жидкость в брюшной полости. 9. Какова КТ-градация острого панкреатита? На основании КТ-признаков острый панкреатит можно разделить на 5 типов: — Степень А: нормальная поджелудочная железа. — Степень В: фокальное или диффузное увеличение железы. — Степень С: панкреатическое и перипанкреатическое воспаление. — Степень D: единичное скопление жидкости в железе. — Степень Е: два и более очага скопления жидкости или газа в поджелудочной железе или забрюшинном пространстве. У больных со степенями D и Е наблюдается значительно более высокая леталь- ность, чем при степенях А, В и С. 10. Каковы преимущества КТ с внутривенным контрастированием при остром панкреатите? В норме поджелудочная железа гомогенно усиливается в артериальную фазу внут- ривенного контрастирования. На некроз железы указывают очаговые или диффуз- Рис. 27-4. Острый некротический панкреатит. На акси- альном КТ-снимке брюшной полости с контрастным уси- лением отмечаются изменения, характерные для острого панкреатита, с гипо депси иными участками в теле подже- лудочной железы, представляю!ними собой некроз
380 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ ные участки снижения усиления в ее паренхиме (рис. 27-4). Умеренное воспаление и интерстициальный отек не влияют на контрастирование железы. При внутривен- ном введении контраста лучше видна перипанкреатическая область. Также КТ с контрастированием помогает в оценке состояния перипанкреатиченских сосудов на предмет выявления осложнений. 11. Какой отдельный КТ признак коррелирует с прогнозом заболевания? Наличие и распространенность некроза поджелудочной железы при остром пан- креатите коррелирует с уровнем заболеваемости и смертности. КТ в выявлении некроза имеет чувствительность 85 %. Важным фактором является степень некро- за. У больных с некрозом, охватывающим менее 30 % железы, смертельные исходы не отмечаются, а заболеваемость составляет 40 %. При некрозе 50 % и более уро- вень заболеваемости составляет 75-100 %, а летальности — 11-25 %. 12. Какие местные осложнения острого панкреатита можно выявить с помощью КТ? Абдоминальные осложнения обычно развиваются между второй и пятой неделями после начала острого панкреатита. С помощью КТ можно выявить как сосудистые, так и несосудистые осложнения. Несосудистые осложнения: — Псевдокисты. — Абсцесс поджелудочной железы. — Обструкция дистальной части общего желчного потока. — Обструкция двенадцатиперстной или толстой кишки. Сосудистые осложнения: — Тромбоз селезеночной вены. — Псевдоаневризмы. — Патология сосудов брыжейки. — Инфаркты селезенки. 13. Что такое псевдокисты? Псевдокисты — это инкапсулированные скопления жидкости в поджелудочной железе или рядом с ней, развивающиеся через 4 недели или более после острого панкреатита. Большинство скоплений жидкостей при остром панкреатите рассасы- ваются за 2-3 недели. Вокруг нерассосавшихся скоплений развивается неэпители- зируемая капсула, состоящая из воспалительной, грануляционной и соединитель- ной ткани, которая и формируют псевдокисту. 14. Каковы КТ-признаки псевдокист? — Хорошо очерченные скопления жидкости с однородной тонкой (1-2 мм) кап- сулой (рис. 27-5). — Различные размеры. — Локализация обычно перипанкреатическая, но также могут распространять- ся вдоль фасциальных пластинок в дистальном направлении, например, к сре- достению или тазу. — Неосложненные псевдокисты содержат жидкость плотностью менее 15 HU. 15. Что такое спонтанное рассасывание псевдокист? Псевдокисты могут спонтанно рассасываться в результате следующих механизмов: — Разрыв стенки кисты.
ГЛАВА 27. ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА 381 Рис. 27-5. Острый панкреатит с наличием псевдокист. А. На аксиальном КТ- сиимке брюшной полости с контрастным усилением отмечаются признаки остро- го панкреатита с наличием двух четких гонкое генных псевдокист в геле подже- лудочной железы (стрелка) и в пространстве Морисона (указатели). В. Крупная псевдокиста у малой кривизны желудка, смещающая его кпереди — Дренирование в панкреатический проток. — Спонтанное дренирование в прилежащий полый орган, например в желудок или толстую кишку. 16. Каковы показания для хирургического или чрескожного дренирования псев- докисты? — Размер кисты более 5 см. — Наличие симптомов: объемное образование в брюшной полости, боль, об- струкция пилорического отдела желудка или желчных путей. ~ Наличие осложнений: кровотечение или инфицирование. 17. Каково идеальное время для дренирования псевдокист? Для установки дренажного катетера или хирургического дренирования псевдоки- ста должна иметь плотную капсулу. Обычно это наблюдается у псевдокист возра- стом старше 6 недель. 18. Каковы КТ-признаки абсцесса поджелудочной железы? Панкреатические абсцессы развиваются в 3-21 % случаев острого панкреатита и выявляются в виде перипанкреатических скоплений жидкостей с наличием газа. При отсутствии газа отличить их от неинфицированных скоплений жидкости не- возможно (рис. 27-6). При правильном клиническом подходе абсцессы должны быть Рис. 27-6. Абсцесс поджелудочной железы. На аксиаль- ном КТ-снимке брюшной полости с контрастным усиле- нием у больного с острым панкреатитом, сопровождаю- щимся лихорадкой и лейкоцитозом четко отмечается скопление жидкости (указатели) в хвосте поджелудоч- ной железы. При последующим дренировании под кон- тролем КТ жидкость оказалась гноем
382 ill. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ заподозрены при всех случаях персистирующих перипанкреатических скоплений жидкости, а для подтверждения диагноза необходимо выполнение аспирации под контролем КТ. 19. Можно ли с помощью КТ выявить инфицированный некроз поджелудочной железы? На наличии инфекции указывает выявление газа в некротизированной поджелу- дочной железе, что наблюдается только в 12-18 % случаев. При наличии клиничес- ких признаков сепсиса (лихорадка, лейкоцитоз и гипотензия) для исключения инфекции необходимо выполнение аспирации под контролем КТ. 20. Какова самая частая локализация псевдоаневризм? Псевдоаневризмы чаще всего локализуются на селезеночной, гастродуоденальной и пан креати ко дуоденальной артериях. Реже поражаются левая желудочная, сред- няя ободочная, печеночная и мелкие перипанкреатические артерии. Псевдоанев- ризмы могут быть свободными или локализоваться внутри псевдокист. 21. Что такое бороздчатый панкреатит? Это редкая частная форма хронического панкреатита с поражением борозды между головкой поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишкой и общим желчным протоком. Могут выявляться симптомы стеноза двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока. На КТ обнаруживаются слабо контрастиру- емые образования между головкой поджелудочной железы и стенкой двенадца- типерстной кишки (рис. 27-7). В борозде или стенке кишки могут выявляться кисты. Данная разновидность панкреатита может быть трудно дифференцируе- ма от рака поджелудочной железы, в связи с чем требуется проведение гистоло- гического исследования. Рис. 27-7. Бороздчатый иакнкрсатит. На аксиальном КТ-снпмке брюшной полости с контрастным усилен нем (А, В) выявляется iнподенсивное образование (указате- ли) в борозде между головкой поджелудочной железы (изогнутая стрелка) и вторым сегментом двенадцати- перстной кишки (прямая стрелка). При контрольной КТ (С) через 3 месяца отмечается частичное рассасывание образования
ГЛАВА 27. ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА 383 22. Каковы причины развития хронического панкреатита? — Алкоголизм (самая частая причина). — Хронические заболевания желчных путей. — Наследственный панкреатит. — Муковисцидоз. — Разделенная поджелудочная железа. — Гиперлипидемия. — Гиперпаратиреоз. 23. Каковы характерные КТ-признаки хронического панкреатита? — Атрофия паренхимы поджелудочной железы. — Расширение главного панкреатического протока (рис. 27-8). — Кальцификация поджелудочной железы (рис. 27-8). 24. Какой самый надежный КТ-признак хронического панкреатита? Самым надежным КТ-признаком хронического панкреатита является кальцифика- ция панкреатического протока. 25. Можно ли с помощью КТ отличить фокальный хронический панкреатит от рака? Несмотря на то что хронический панкреатит проявляется в виде диффузной парен- химатозной атрофии, иногда он может иметь вид очаговых новообразований, не отличимых от рака поджелудочной железы. В последнем случае образования име- ют гиподенсивную структуру и постепенно усиливаются после внутривенного вве- дения контраста. Различие должно быть выявлено с помощью биопсии, поскольку при хроническом панкреатите существует повышенный риск развития рака. 26. Каковы осложнения хронического панкреатита? — Псевдокисты. — Обструкция общего желчного протока. — Псевдоаневризмы. — Хронический тромбоз селезеночной вены.
384 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ Ключевые моменты: панкреатит 1. Степень панкреонекроза коррелирует с уровнем заболеваемости и смерт- ности при остром панкреатите. 2. Самым надежным КТ-признаком хронического панкреатита является каль- цификация панкреатического протока. 3. Бороздчатый панкреатит — это редкая частная форма хронического панкреа- тита. 4. С помощью КТ эту форму панкреатита нельзя отличить от рака поджелу- дочной железы. 27. Каковы КТ проявления муковисцидоза поджелудочной железы? — Самым частым признаком является жировое замещение (рис. 27-9). — Кальцификация поджелудочной железы. — Одиночные или множественные кисты различного размера. Рис. 27-9. Муковисцидоз. На аксиальных КТ-сннмках брюшной полости без уси- ления (А. В) у больного с муковисцидозом выявляется диффузные жировые отло- жения (указатели) в поджелудочной железе и кальцификация (указатель) головки 28. Какова самая частая разновидность злокачественных новообразований под- желудочной железы? Самым частым злокачественным новообразованием поджелудочной железы явля- ется аденокарцинома, происходящая из эпителия протоков. Она составляет более чем 75 % опухолей железы. 29. Назовите наследственные заболевания, сочетающиеся с аденокарциномой поджелудочной железы. — Наследственный панкреатит — Атаксия-телеангиэктазия. — Синдром Гарднера. — Семейный рак поджелудочной железы и толстой кишки. — «Семейное накопление» рака поджелудочной железы. 30. Какова самая частая локализация аденокарциномы поджелудочной железы? Наиболее частой локализацией рака поджелудочной железы является ее головка. Соотношение следующее:
ГЛАВА 27. ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА 385 — Головка поджелудочной железы: 60 %. — Тело поджелудочной железы: 13 %. — Хвост поджелудочной железы: 5 %. — Диффузное поражение: 22 % 31. Каковы причины неблагоприятного прогноза при раке поджелудочной железы? Аденокарцинома поджелудочной железы имеет крайне неблагоприятный прогноз с уровнем пятилетней выживаемости около 4 %. Причина такого прогноза заключается в том, что диагностируется рак уже на далеко зашедших стадиях. Это происходит ввиду неспецифичности его симптомов на ранних стадиях заболевания и отсутствия досто- верных опухолевых маркеров для скрининга. Единственным методом лечения, увели- чивающим продолжительность жизни, является хирургическая резекция. Однако па момент установки диагноза доступны резекции только 10-20 % опухолей. 32. Какова роль КТ при диагностике рака поджелудочной железы? КТ является ведущим методом визуализации поджелудочной железы. Она играет основополагающую роль в диагностике и установлении стадии рака, а также опре- деляет возможность резекции. 33. Каковы ключевые цели подбора параметров КТ для диагностики рака под- желудочной железы? Целью является получение максимального контрастирования паренхимы поджелу- дочной железы и прилежащих сосудов. Мульти детекторная КТ с тонкой коллима- цией и хорошим внутривенным болюсом обеспечивает получение снимков с высо- ким разрешением на разных фазах контрастирования, а также дает возможность построения мультипланарной реконструкции изображения. Это увеличивает точ- ность диагностики и установления стадии рака поджелудочной железы. 34. Каковы КТ-признаки рака поджелудочной железы? Первичные признаки зависят от размеров и распространенности опухолевого про- цесса, они включают: — Очаг пониженной плотности (опухоль имеет степень усиления меньше, чем у нормальной паренхимы). — Очаговые нарушения контура. — Увеличение головки или крючковидного отростка при отсутствии отдельно- го образования. — Инфильтрация перипанкреатической жировой клетчатки. — Сдавление перипанкреатических сосудов. Вторичными признаками могут служить: — Расширение панкреатического и/или общего желчного протока проксималь- нее опухоли (рис. 27-10). Рис. 27 10. Аденокарцинома поджелудочной железы. 11а аксиальном КТ-снпмке брюшной полости с контраст- ным усилением наблюдается гиподснсивное образование (указатели) головки и крючковидного отростка подже- лудочной железы, вызывающее обструкцию общего жел- чного протока (стрелка)
386 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ — Обрыв терминального отдела расширенного панкреатического и/или общего желчного протока при отсутствии отдельного образования. — Атрофия паренхимы поджелудочной железы проксимальнее опухоли. 35. Каковы КТ-критерии резецируемости опухоли? Мульти детекторная КТ с мультипланарной реконструкцией обеспечивает 90-100 % точность при определении возможности резекции. КТ-признаками неоперабельно- сти опухоли являются: — прорастание в прилежащие органы, за исключением двенадцатиперстной кишки; — прорастание в перипанкреатические сосуды; — метастазы в печень, брюшину и другие отдаленные метастазы. 36. Какова самая частая локализация метастазов рака поджелудочной железы? Самой частой локализацией метастазов аденокарциномы поджелудочной железы является печень. Они проявляются в виде гиподенсивных очагов в портовенозную фазу внутривенного контрастирования (рис. 27-11). Рис. 27-11. Аденокарцинома поджелудочной железы с метастазами в печень. Па аксиальном КТ-снимке брюш- ной полости с контрастным усилением отмечается гино- денсивнос образование (указатели) тела поджелудочной железы. представляющее собой ее первичный рак, и ги- поденсивные метастазы (стрелки) в печень и селезенку Ключевые моменты: рак поджелудочной железы 1. Самой частой локализацией является головка (60 %). 2. Проявляется в виде образования, гиподенсивного по отношению к нор- мальной паренхиме. 3. Лучшим методом точного определения стадии является мультидетектор- ная КТ с мультипланарной реконструкцией. 4. Самой частой локализацией метастазов является печень. 37. Какие сосуды поражаются инфильтративным раком поджелудочной желе- зы? Каковы КТ-критерии прорастания в сосуды? При инфильтративном раке поджелудочной железы поражаются чревный ствол и его ветви, верхняя брыжеечная артерия (ВБА), верхняя брыжеечная вена (ВБВ), селезеночная вена и воротная вена. Из них наиболее часто вовлекаются ВБА и ВБВ. КТ-признаками поражения сосудов является окклюзия и стеноз, а также случаи, когда более 50 % окружности сосуда прилежит к опухоли (рис. 27-12). 38. На какие типы подразделяются кистозные новообразования поджелудочной железы? Кистозные новообразования поджелудочной железы составляют 10-15 % всех ее кистозных поражений. Выделяют четыре категории поражений:
ГЛАВА 27. ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА 387 Рис. 27—12. Инфильтративный рак поджелудочной железы с периваскулярным распространением. Па фронтальном (А, В) и сагиттальном (D) КТ-снимке брюш- ной полости с контрастным усилением выявляется инфильтративное образова- ние головки поджелудочной железы (указа(ели) с поражением верхних брыже- ечных сосудов (стрелки). На аксиальном КТ-снимке (С) выявляется опухоль, поджимающая участок слияния воротной и селезеночной вены. Воротная вена (стрелка) в области ворот не поражена — Серозные цистаденомы (микрокистозные аденомы). — Муцинозные кистозные опухоли (цистаденомы и цистаденосаркомы). — Интрадуктальные папиллярные муцинозные опухоли (ИПМО). - Редкие кистозные новообразования (лимфангиома, папиллярная кистозная опухоль, кистозная тератома). 39. Каковы характерные КТ-признаки серозной (микрокистозной) цистаденомы? — Преимущественно поражается головка поджелудочной железы. — Часто наблюдается при болезни Гиппеля-Линдау. — Крупное хорошо очерченное образование с тонкой фиброзной псевдокапсулой. — Множественные мелкие кисты, разделенные тонкими перегородками, ради- ально расходящимися из центра образования. — Множество кист (> 6). — Отдельные кисты размером менее 2 см. Рис. 27-13. Серозная (микрокистозная) цпегаденома. На аксиальном КТ-снимке брюшной полости с контраст- ным усилением наблюдается случайно обнаруженное крупное многокамер! ос кистозное образование с хорошо выраженной капсулой, происходящее из головки подже- лудочной железы. Камеры с тонкими перегородками име- ют размер преимущественно менее 2 см
388 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ — Центральный звездчатый рубец с возможными кальцификатами. — На КТ с контрастированием выявляются усиленные перегородки и централь- ный рубец (рис. 27-13). 40. Каковы характерные КТ-признаки муцинозной (макрокистозной) цистаде- номы поджелудочной железы? — 70-90 % локализуется в дистальных отделах тела и хвосте поджелудочной железы. — Крупное дольчатое инкапсулированное образование. — Одно- или многокамерная структура с наличием кистозных пространств, раз- деленных перегородками. — Относительно малое число кист (< 6) по сравнению с серозной цистаденомой. — Отдельные кисты размером более 2 см. — Кальцификаты капсулы и перегородок в 10 % случаев. — Капсула и перегородки усиливаются на КТ с контрастированием. — Утолщенные перегородки и усиленные интрамуральные узелки — признак злокачественности. 41. Каковы КТ-признаки злокачественной муцинозной цистаденомы? Муцинозные кистозные опухоли могут быть доброкачественными и злокачествен- ными. Отличить их на снимках при отсутствии метастазов трудно. Признаками злокачественности служат утолщение перегородок и усиление интрамуральных узелков (рис. 27-14). Рис. 27-14. Муцинозная цнстаденокарцпнома. Па акси- альном КТ-снимке брюшной полости с контрастным усилением выявляется сложное кистозное образование (указатели) с тонкими перегородками, происходящее из хвоста поджелудочной железы. Отметьте множественные кистозные метастазы печени (прямые стрелки) и асцит (изогнутые стрелки) Ключевые моменты: гистозные новообразования поджелудочной железы 1. Микрокистозпыс (серозные) аденомы могут сочетаться с синдромом Гип- пеля-Линдау. 2. Макрокистозные (муцинозные) аденомы являются потенциально злокаче- ственными. 3. ИПМО и хронический панкреатит имеют схожие проявления на КТ. 4. Поражение главного протока при ИПМО имеет тенденцию к озлокаче- ствлению. 42. Что из себя представляют интрадуктальные папиллярные муцинозные опу- холи (ИПМО)? Для ИПМО характерно наличие кистозных расширений панкреатического протока вследствие пролиферации протокового эпителия и повышенной продукции слизи.
ГЛАВА 27. ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА 389 Они подразделяются на следующие типы: с поражением главного протока, с пора- жением его ветвей и смешанный тип. Тенденцию к озлокачествлению имеют пора- жение главного протока и смешанный тип. Клинические признаки сходны с хрони- ческим панкреатитом. При поражении мелких ветвей течение бессимптомное и выявляется случайно. 43. Каковы характерные КТ-признаки ИПМО при типе с поражением главного протока? КТ-признаки часто сходны с таковыми при хроническом панкреатите (рис. 27-15): Рис. 27-15 Интрадуктальная папиллярная муцинозная опухоль (ИПМО). Па ак- сиальных КТ-снимках брюшной полости с контрастным усилением (А, В С) отмечается диффузное расширен не главного панкреатического протока и его ветвей (стрелки). КТ-признаки схожи с признаками хронического панкреатита. D. На М РХП Г отмечаются расширение главного панкреатического протока (стрел- ка) и кистозное расширение его ветвей. Диагноз ИПМО впоследствии был под- твержден с помощью ЭРХПГ — Диффузное или сегментарное расширение главного панкреатического про- тока. — Может сочетаться с расширением ветвей панкреатического протока преиму- щественно в крючковидном отростке. — Интрадуктальные дефекты наполнения или аморфные кальцификаты вслед- ствие наличия муцина. — Атрофия паренхимы. — Значительное выпячивание сосочка в двенадцатиперстную кишку.
390 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ 44. Каковы характерные КТ-признаки ИПМО при типе с поражением ветвей про- тока? — Чаще поражаются головка и крючковидный отросток. — Группы кист (1-2 см) разделены тонкими перегородками. — Обнаруживаются однокамерные кисты, если поражена только одна ветвь. — Может быть расширен главный панкреатический проток. 45. Какова дифференциальная диагностика ИПМО? Поражение главного протока трудно отличить от хронического панкреатита, а по- ражение его ветвей — от других кистозных новообразований и псевдокист подже- лудочной железы. 46. Как подтвердить диагноз ИПМО? Для потверждения диагноза ИПМО используются как магнитно-резонансная хо- лангиопанкреатография (МРХПГ), так и эндоскопическая ретроградная холангио- панкреатография (ЭРХПГ). Однако с помощью ЭРХПГ можно обнаружить нали- чие сообщений между кистами и панкреатическим протоком. Также этот метод дает возможность увидеть выпячивание сосочка в двенадцатиперстную кишку с протру- зией муцина через его отверстие, что характерно для ИПМО. 47. Что такое опухоли из островковых клеток? Это редкие новообразования, происходящие из нейроэндокринных клеток подже- лудочной железы и периампулярной области. Они могут быть как гормонально- активными, так и не проявлять гормональную активность. 48. Назовите разновидности гормональноактивных опухолей и опишите их кли- нические признаки. См. табл. 27-2. Таблица 27-2 Клинические признаки гормональноактивных опухолей из островковых клеток ОПУХОЛЬ ИЗ ОСТРОВКОВЫХ КЛЕТОК КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИЗНАКИ Инсулинома Гипогликемические кризы Гипогликемия, гиперинсулинемия Гастринома Множественные пептические язвы, диарея, мальабсорбция Повышение гастрина сыворотки Глюкагонома Некролитическая мигрирующая эритема Гипергликемия Випома Водянистый стул Гипокалиемия, гипохлоргидрия, ацидоз 49. Какова самая частая гормональноактивная опухоль из островковых клеток? Самой частой гормональноактивной опухолью из островковых клеток является инсулинома. 50. Каков идеальный режим КТ для выявления гормональноактивных опухолей из островковых клеток? Гормональноактивные опухоли из островковых клеток являются очень мелкими и гиперваскуляризованными по сравнению с другими новообразованиями подже-
ГЛАВА 27. ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА 391 лудочной железы, особенно аденокарциномами. Самими важными являются следу- ющие два параметра КТ: — тонкая коллимация с 1,25-миллиметровой реконструкцией при интервале 1 мм; — хороший внутривенный болюс (3-4 мл/с) со снимками в артериальную и венозную фазы. 51. Каковы характерные КТ-признаки инсулиномы? — Гиперденсивный очаг в артериальную и венозную фазы. — 90 % из них являются одиночными (если множественные, то они сочетаются с множественной эндокринной неоплазией [МЭН] I типа). — Мелкие, как правило, менее 2 см. 52. Что такое треугольник гастриномы? Каковы характерные признаки гастри- номы? В отличие от инсулином, гастриномы часто (60 %) являются множественными и зло- качественными. У большинства больных они располагаются в так называемом треу- гольнике гастрином: его верхняя граница проходит в месте соединения общего желч- ного и пузырного протоков, снизу она идет на уровне второго и третьего сегментов двенадцатиперстной кишки, а медиально — в месте соединения головки и шейки поджелудочной железы. Гастриномы являются мелкими, гиперваскуляризованными и наблюдаются в виде усиленных очагов в артериальную фазу контрастирования. 53. Какова самая частая локализация метастазов злокачественных опухолей из островковых клеток? Самая частая локализация метастазов — печень и регионарные лимфатические узлы. Как и первичные островковые опухоли, метастазы гиперваскуляризованы и выявля- ются в виде усиленных очагов в артериальную фазу контрастирования. 54. Каковы характерные признаки гормональнонеактивных опухолей из остров- ковых клеток? На момент диагностирования гормональнонеактивные опухоли уже имеют круп- ные размеры и метастазы (рис. 27-16). Они дают гетерогенное усиление с участка- ми некроза, кистозной дегенерации и кальцификации. Рис. 27-16. Гормопальнонсактивиая опухоль из остров- ковых клеток. На аксиальном КТ-снимке с контрасти- рованием отмечается крупное гиподснсивпое образова- ние (указатели), происходящие из хвоста поджелудоч- ной железы. При гистологическом исследовании после дистальной панкреатэктомин была обнаружена гормо- налънопеактивная опухоль из островковых клеток 55. Каковы характерные признаки солидных и папиллярных эпителиальных но- вообразований поджелудочной железы? — Низкая степень злокачественности. — Чаще встречаются у молодых темнокожих женщин.
392 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ — Обычно локализуются в хвосте поджелудочной железы (хотя могут происхо- дить из любого ее отдела). — Крупное образование, средний размер около 10 см. — На КТ выявляется крупное хорошо очерченное образование гетерогенной структуры с участками различной плотности вследствие наличия геморра- гии, некроза, кистозной дегенерации и кальцификации. — Дифференциальный диагноз: другие новообразования происходящие из хво- ста поджелудочной железы, включая гормональнонеактивные островковые опухоли и муцинозные кистозные новообразования. Ключевые моменты: опухоли из островковых клеток 1. Самой частой гормональноактивной опухолью из островковых клеток яв- ляется инсулинома. 2. Гастриномы часто бывают множественными, внепанкреатическими и зло- качественными. 3. Гастриномы и инсулиномы могут сочетаться с МЭН I тина. 4. Характерным КТ-признаком является усиление в артериальную фазу кон- трастирования. 56. Какие существуют вторичные опухоли поджелудочной железы? Вторичные опухоли поджелудочной железы образуются вследствие либо контакт- ного распространения прилежащих злокачественных опухолей, либо гематогенно- го метастазирования отдаленных опухолей. В поджелудочную железу напрямую прорастают опухоли желудка, толстой и двенадцатиперстной кишок. Метастазы в поджелудочную железу дают опухоли легких, молочной железы, ночки, яични- ков, щитовидной железы, печени, желудочно-кишечного тракта, а также меланомы. 57. Что такое периампулярный рак? Карциномы, локализующиеся в пределах 2 см от дуоденального сосочка, называют- ся периампулярным раком. Он включает: — Рак фатерова сосочка. — Рак дистальной части общего желчного протока. — Рак головки поджелудочной железы. — Рак двенадцатиперстной кишки. 58. Каковы характерные признаки периампулярного рака? Все его разновидности имеют общую клиническую картину, анатомическую лока- лизацию и сходное лечение. Однако долгосрочный прогноз для каждого вида свой. Уровень выживаемости высокий для ампулярного и дуоденального рака, средний для рака общего желчного протока и низкий для рака поджелудочной железы. 59. Каковы КТ-признаки периампулярного рака? КТ-проявления зависят от локализации, распространенности и наличия обструк- ции общего желчного и панкреатического протока. — Образование в области дуоденального сосочка с различным поражением две- надцатиперстной кишки и поджелудочной железы.
ГЛАВА 28. СЕЛЕЗЕНКА 393 — Расширение общего желчного и панкреатического протока (признак двойно- го протока). — Изолированное расширение общего желчного или панкреатического протока. ЛИТЕРАТУРА 1. Balthazar EJ: Complications of acute pancreatitis: Clinical and CT evaluation Radiol Clin North Am 40:1211-1227, 2002. 2. Demos TC, Posniak HV, Harmath C, et al: Cystic lesions of the pancreas. Am J Roentgenol 179:1375-1388, 2002. 3. Litn JH, Lee G, Oh YL: Radiologic spectrum of intraductal papillary mucinous tumor of the pancreas. Radiographics 21:323-337, 2001. 4. Prokesch RW, Chow LC, Beaulieu CF, et al: Local staging of pancreatic carcinoma with multidetector row CT: Use of curved planar reformations initial experience. Radiology 225:759-765, 2002. 5. Vargas R, Nino-Murcia M, Trueblood W, et al: MDCT in Pancreatic adenocarcinoma: Prediction of vascular invasion and respectability using a multiphasic technique with curved planar reformations. Am J Roentgenol 182:419-425, 2004. ГЛАВА 28. СЕЛЕЗЕНКА Dean Nakamoto, MD 1. Назовите два типа тканей, из которых состоит селезенка. В селезенке различают красную и белую пульпу. Красная пульпа состоит из сину- сов селезенки, которые представляют собой тонкостенные венозные сосуды; тяжей красной пульпы — клеточных пластинок, лежащих между синусоидами; терминаль- ных ветвей центральных артерий и пульпарных вен. Белая пульпа состоит из лим- фоидной ткани. Маргинальная, или краевая, зона представляет собой переходную область между красной и белой пульпой. 2. Каков нормальный вес селезенки? В среднем селезенка весит 150 г (100-250 г). 3. Как определить размер селезенки? Существуют различные способы определения размера селезенки. Вот один из них: объем селезенки = 30 + 0,58 (W х L х Th), где W — максимальная ширина, Th — максимальная толщина и L — длина. По этой формуле средний объем селезенки равен 214 см3 (107-314 см3). На практике в норме длина селезенки составляет не более 13 см. Пограничными являются сле- дующие размеры органа: длина 12 см, переднезадний диаметр 7 см и поперечный диаметр 5 см.
394 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ 4. Опишите нормальную плотность селезенки на КТ. Обычно селезенка лежит полностью в брюшной полости. На КТ без контрасти- рования ее плотность колеблется в пределах 40-60 HU, что, как правило, на 5- 10 HU меньше плотности нормальной печени. После внутривенного контрастиро- вания в артериальную и в раннюю портовенозную фазы рисунок паренхимы селе- зенки может иметь гетерогенный пятнистый или дугообразный и шнурообразный вид, что предположительно связано с неравномерностью усиления тяжей и синусов красной пульпы. К середине и концу портовенозной фазы паренхима селезенки приобретает однородный характер. 5. Почему важно идентифицировать пятнистый рисунок нормальной селезенки на снимках в артериальную и в раннюю портовенозную фазы? Как правило, в этих фазах селезенка имеет пятнистый, дугообразный характер с чередованием тяжей контрастированной и неконтрастированной тканей. Эти проявления могут быть более выражены у больных с сердечной недостаточнос- тью, сниженным сердечным выбросом и задержкой кровенаполнения селезенки вследствие тромбоза селезеночной вены. В этой фазе можно пропустить разрыв селезенки. Такая картина усиления может напоминать и объемное новообразова- ние (рис. 28-1). Поэтому у больных с подозрением на патологию селезенки (напри- мер, травма или опухоль) важно выполнить отсроченные снимки. Рис. 28-1. Селезенка без патологии -- необычные проявления. Как правило, се- лезенка имеет дугообразный или пятнистый рисунок во время артериальной (разы коп грае гною усиления. В тоже время может наблюдаться и другая картина. Важно понимать, что это тоже является вариантом нормы. В некоторых случаях могут по- могать отсроченные снимки и МРТ А. Преимущественно пери(|м*рнческое усиление. В. На КТ отмечается узелковое усиление. Однако на Т2-взвеп1енной МРТ (С) и Т1-взвешенной МРТ через 3 мин после введения гадолиния (D) наблюдается отсутствие фокального поражения селезенки
ГЛАВА 28. СЕЛЕЗЕНКА 395 6. Какие существуют нормальные варианты строения селезенки? — Часто встречается расщепление селезенки, которое обычно легко узнать по гладким четким границам. Локализация расщепления преимущественно вер- хняя и медиальная. — Наличие добавочных селезенок тоже являются распространенным вариан- том. Как правило, они располагаются вблизи ворот селезенки, но могут иметь и любую другую локализацию в брюшной полости. Их важно отличать от метастазов. — Опущение селезенки (блуждающая селезенка) возникает вследствие наруше- ния ее подвижности при патологии развития связок, подвешивающих селе- зенку (желудочно-селезеночной и почечно-селезеночной). 7. Каковы необычные локализации добавочных селезенок? Описаны случаи расположения добавочных селезенок в паратестикулярной, диа- фрагмальной, желудочной и параренальной областях. Обычно они одиночные, но могут быть и множественными. Если они множественные, то могут образовывать скопления. Диагноз подтверждается с помощью меченных технецием эритроцитов. 8. Назовите наиболее частые причины спленомегалии. — Легкая и средняя спленомегалия: портальная гипертензия, инфекции, СПИД. — Значительная спленомегалия: лейкоз, лимфома, миелофиброз. 9. Какие существуют первичные опухоли селезенки? Доброкачественными опухолями являются гемангиома, гамартома и лимфангиома. Злокачественные — лимфома и ангиосаркома. В редких случаях могут встречать- ся метастазы. 10. Какая самая частая доброкачественная опухоль селезенки? Несмотря на относительную редкость, самой частой первичной опухолью селезен- ки является гемангиома. Частота ее встречаемости варьирует от 0,3 до 14 %. Тече- ние, как правило, бессимптомное, однако в 25 % случаев могут выявляться ее раз- рыв или симптомы гиперспленизма. 11. Какие существуют разновидности гемангиом селезенки? Гемангиомы селезенки происходят из синусоидального эпителия и варьируют от капиллярных до кавернозных. Большинство является кавернозными. Возможны солитарные и множественные варианты. Мелкие гемангиомы, как капиллярные, так и кавернозные, имеют склонность к солидному строению. Крупные каверноз- ные гемангиомы могут иметь смешанное строение, состоящее из солидного и кис- тозного компонентов. 12. Опишите типичные КТ-признаки гемангиом. Гемангиомы селезенки могут иметь различную структуру — от солидной до сме- шанной. Капиллярные гемангиомы обычно выявляются в виде хорошо заметных солидных образований с плотностью, равной или меныней плотности селезенки на снимках без контрастирования, а при контрастировании дают значительное гомо- генное усиление (рис. 28-2). Кавернозные гемангиомы имеют солидный и кистозный компонент. В раннюю фазу на снимках после контрастирования выявляется значительное усиление солид-
396 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ Рис. 28 - 2. Гемангиома селезенки. А. Типичная гемангиома в задней части верх- него полюса. Выявляется периферическое усиление в раннюю фазу (стрелка). В. Множественные мелкие гиподснсивные гемангиомы (стрелки) кого компонента. На поздних и отсроченных контрастных снимках могут наблюдать- ся отдельные пятнистые очаги гетерогенного усиления, а реже периферические узелки с центрипетальным контрастированием, типичным для гемангиом печени. Образова- ния, как правило, мелкие, но в отдельных случаях могут достигать значительных раз- меров, до 17 см. При кистозных гемангиомах могут возникать криволинейные или по тину яичной скорлупы кальцификаты, а при солидных гемангиомах — центральные кальцификаты. 13. При каких синдромах обнаруживаются гемангиомы селезенки? Крупные гемангиомы выявляются при синдроме Казабаха-Мерритт (анемия, тромбоцитопения, коагулопатия). Больной с множественными гемангиомами мо- жет страдать генерализованным ангиоматозом (синдром Клиппеля-Треноне-Ве- бера). Если гемангиома поражает целый орган, это называется гемангиоматозом. 14. Как подтвердить диагноз гемангиомы селезенки? Типичные гемангиомы селезенки имеют проявления, сходные с гемангиомами пе- чени. На КТ они имеют низкую плотность и демонстрируют периферическое уси- ление. При выполнении МРТ они имеют типично низкий сигнал на Т1-взвешен- пых снимках и повышенный по отношению к нормальной селезенке сигнал на Т2. После внутривенного введения гадолиния они дают постепенное контрастирова- ние, а на отсроченных снимках — задержку контраста. Однако атипичные варианты гемангиом селезенки бывает трудно отличить от злокачественных поражений. При исследовании эритроцитов, меченных технецием-99т, часто выявляется накопле- ние радиофармпрепарата. 15. Каковы другие доброкачественные опухоли селезенки? Другие доброкачественные опухоли селезенки встречаются редко. Это гамартома и лимфангиома. 16. Что такое гамартома селезенки? Гамартома — это редкая доброкачественная опухоль. В англоязычной литературе описано около 120 случаев этого заболевания. Опухоль, вероятно, врожденной природы, состоит из смеси нормальных компонентов красной пульпы. Она обычно
ГЛАВА 28. СЕЛЕЗЕНКА 397 солитарная и может иметь солидную или кистозную структуру Может сочетаться с гамартомами любых органов, а также с туберозным склерозом и синдромом Вис- котта-Олдрича. На КТ до и после контрастирования гамартома имеет схожий с нормальной селезенкой характер, поэтому трудно визуализируется. 17. Что такое лимфангиома селезенки? Лимфангиома селезенки — это редкая доброкачественная опухоль, медленно рас- тущая и состоящая из лимфатических сосудов. Как правило, имеет кистозное строе- ние и может быть солитарной или множественной. Такие опухоли имеют тенден- цию к локализации по периферии и в трабекулах, где и располагаются лимфатиче- ские сосуды. У детей на лимфангиому подозрительны случайно обнаруженные субкапсулярные кистозные образования с перегородками и мелкими интрамураль- ными узелками. 18. Что такое лимфангиоматоз? Лимфангиоматоз — это синдром, при котором лимфангиомами поражено множество органов. При этом селезенка иногда может быть полностью поражена лимфангиомой. 19. Что такое ангиома из литторальных клеток? Это редкая сосудистая опухоль селезенки, происходящая из клеток выстилки сину- сов красной пульпы. Как правило, при этом заболевании наблюдаются спленомега- лия и множественные фокальные опухолевые очаги. У больных могут выявляться анемия и тромбоцитопения. Такие опухоли описываются как доброкачественные, но они могут иметь злокачественный характер. На ранних фазах КТ с контрастным усилением они могут проявляться в виде множественных неспецифических гипо- денсивных очагов. Однако на отсроченных снимках они становятся изоденсивны- ми относительно нормальной ткани селезенки. На МРТ эти опухоли обычно гино- денсивны как на Т1-, так и на Т2-взвешенных снимках из-за наличия в них гемо- сидерина вследствие гемофагоцитоза опухолевыми клетками. 20. Что такое пелиоз селезенки? Это редкое заболевание, при котором в печени и селезенке наблюдаются множествен- ные заполненные кровью пространства. Большинство случаев связано с состояниями и заболеваниями, приводящими к истощению, такими как СПИД, употребление ана- болических стероидов, гематологические расстройства (апластическая анемия). Поверх- ностные очаги могут разрываться. На КТ с контрастированием выявляются как участки усиления, так и гиподенсивные узелки, иногда с уровнем жидкости. 21. Какие известны неопухолевые кистозные поражения селезенки? Существует три основные разновидности неопухолевых кистозных поражений селе- зенки: врожденные эпителиальные кисты, посттравматические псевдокисты и эхино- кокковые кисты. Кистозный характер могут иметь абсцессы и инфаркты селезенки. Также в селезенку могут распространяться псевдокисты поджелудочной железы. Ключевые моменты: опухоли селезенки 1. Большинство опухолей злокачественные. 2. Самой частой злокачественной опухолью является лимфома. 3. Самой частой доброкачественной опухолью является гемангиома.
398 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ 22. Что такое эпителиальные кисты? Эпителиальные кисты (именуемые также эпидермоидными, мезоэпителиальными или первичными) являются врожденными истинными кистами с эпителиальной выстилкой. Обычно они единичные и однокамерные, но могут быть и множествен- ными. 23. Что такое посттравматические псевдокисты? Считается, что посттравматические псевдокисты представляют собой исход гема- том селезенки. Они не имеют эпителиальной выстилки и поэтому называются псев- докистами. Несмотря на их предположительную посттравматическую природу, толь- ко ’/i—’Л больных имеет травму в анамнезе. Однако, возможно, что факт травмы имел место в далеком прошлом и пациенты о нем не помнят. Периферическая кри- волинейная кальцификация более вероятна в посттравматических псевдокистах, чем в эпителиальных. В США посттравматические псевдокисты являются самым распространенным кистозным поражением селезенки. 24. Что такое эхинококковые (гидатидные) кисты? Эхинококковые кисты селезенки встречаются редко и обнаруживаются у 2 % от всех больных эхинококкозом. Проявления варьируют в зависимости от возраста кисты и наличия осложнений: от гомогенных кист с жидким содержимым до слож- ных кист с инородными включениями, гидатидным песком, периферическими до- черними кистами и периферической кальцификацией. 25. Какова самая частая злокачественная опухоль селезенки? Самой частой злокачественной опухолью селезенки является лимфома. Лимфома селезенки делится на первичную, которая составляет до 2 % всех лимфом, и вто- ричную, как часть системного поражения. У больных с ходжкинскими и неходж- кинскими лимфомами селезенка поражается в 25-33 % случаев. 26. Опишите проявления лимфомы селезенки на КТ. Выделяют четыре вида макроскопической картины лимфомы селезенки: — гомогенное увеличение без наличия отдельного образования; — милиарные узелки размером менее 5 мм; — множественные образования размером 1-10 см; — одиночное образование. Фокальные поражения чаще встречаются при ходжкинской, чем при неходжкин- ской лимфоме. Лимфоматозные поражения обычно не контрастируются, но иногда могут усиливаться и становиться изоденсивными относительно паренхимы селезен- ки. Самым частым признаком является спленомегалия, но у одной трети больных она отсутствует (см. рис. 28-3). 27. Всегда ли спленомегалия у больных лимфомой указывает на лимфому селе- зенки? Нет. Почти 30 % спленомегалии при лимфоме имеет доброкачественную природу. 28. Что такое ангиосаркома селезенки? Как первичная опухоль ангиосаркома селезенки встречается редко. Ангиосаркомы печени могут быть связаны с токсическим воздействием (винилхлорид, мышьяк); при первичных ангиосаркомах селезенки такая связь может отсутствовать.
ГЛАВА 28. СЕЛЕЗЕНКА 399 Рис. 28-3. Лимфома селезенки. А. Нсходжкинская лимфома проявляется в виде очагового поражения в передней части полюса селезенки (стрелка). В. Контраст- ное усиление, нечеткий очаг В-клеточной лимфомы в задней части полюса у другого больного (стрелки). Однако па Т2-взвешенной МРТ (С) обнаружива- ется образование с повышенной интенсивностью сигнала, а на Т1-взвешенной МРТ через 20 мин после введения гадолиния (D) отмечается раннее усиление. Как правило, лимфомы по отношению к селезенке не контрастируются 29. Какие опухоли дают метастазы в селезенку? Метастазы в селезенку встречаются относительно редко и обнаруживаются при аутопсии приблизительно у 7 % больных. Наиболее частыми источниками метаста- зов являются опухоли молочной железы, легких, яичников, желудка, простаты, а также меланома. Большинство из метастазов возникает в результате гематогенно- го распространения. Несмотря на то что меланома не является самым частым ис- точником метастазов в селезенку, наиболее часто она метастазирует именно туда. Самым частым источником является рак легкого. 30. Какие опухоли могут давать кистозные метастазы в селезенку? Кистозные метастазы могут давать меланома, а также рак яичников, молочной железы и эндометрия. 31. Каковы механизмы возникновения инфекционного процесса в селезенке? Причины инфекционных поражений селезенки можно разделить на 5 групп: — Инфекционные метастазы или эмболы (например, при подостром бактери- альном эндокардите, сепсисе). — Контактное распространение инфекции (например, из поджелудочной желе- зы, неринефрального абсцесса). — Иммунодефицитные состояния.
400 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ — Травма. — Эмболические неинфекционные поражения с последующей ишемией и ин- фицированием. Абсцессы могут иметь бактериальную, грибковую и микобактериальную приро- ду. Хотя абсцессы селезенки встречаются нечасто, они приобретают все большую распространенность из-за увеличения числа больных с иммунодефицитами, включая больных лейкозами, требующих агрессивной химиотерапии и пересадки костного мозга, а также ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом. 32. Опишите КТ-признаки бактериальных абсцессов селезенки. Пиогенные абсцессы селезенки обычно являются одиночными, но могут быть и мно- жественными. Вначале абсцесс на КТ может проявляться в виде образования пони- женной плотности. Затем постепенно могут появляться перегородки, содержимое и утолщение стенок. Диагностическим критерием является наличие газа, однако большинство абсцессов селезенки газа не содержат (рис. 28-4). 33. Как у больного с лихорадкой, болью в левом подреберье и кистозными оча- гами в селезенке отличить абсцесс селезенки от некротического или кистоз- ного поражения при лимфоме? В целом, при абсцессах селезенки, в отличие от лимфомы, редко выявляется лимф- аденопатия. При лимфоме редко встречается некроз, однако крупные лимфомы могут иметь кистозный компонент. В сочетании с лимфомами могут развиваться инфаркты селезенки. 34. Каковы признаки грибковых абсцессов? Грибковые микроабсцессы обычно имеют размер 5-10 мм, но могут достигать 2 см. Обычно поражаются и печень, и селезенка. На КТ визуализируются очень трудно. Могут проявляться в виде мелких очагов низкой плотности, в которых может при- сутствовать центральной фокус повышенной плотности — признак колеса в колесе. Лучшим способом выявления и оценки грибковых микроабсцессов является МРТ (рис. 28-5). 35. Какие поражения селезенки могут наблюдаться у больных СПИДом? Самой частой находкой является спленомегалия, обычно средней степени выражен- ности. Вследствие оппортунистических инфекций, например кандидозных, пневмо- цистных или микобактериальных, могут выявляться фокальные поражения. Они проявляются в виде фокусов низкой плотности, поражений по типу колесо в коле-
ГЛАВА 28. СЕЛЕЗЕНКА 401 се, а также мелких кальцификатов. В результате бактериального ангиоматоза мо- жет выявляться пелиоз. Также могут наблюдаться неопластические процессы, вклю- чая саркому Капоши и лимфому. 36. Каковы проявления инфарктов селезенки? Инфаркты селезенки являются распространенной причиной ее фокальных пораже- ний. Типичным КТ-проявлением является наличие периферического клиновидно- го гиподенсивного образования (рис. 28-6). Оно может иметь неровный контур. Участки инфарктов селезенки в лучшей степени визуализируются с помощью КТ с контрастированием. Со временем они уменьшаются в размерах. Иногда они труд- но отличимы от абсцесса или опухоли, например лимфомы. В дифференциальной диагностике помогает отсутствие масс-эффекта при инфаркте. Однако при лейке- мии и лимфоме инфаркты селезенки могут иметь круглую форму и центральную локализацию, что напоминает новообразование или абсцесс. Рис. 28-6. Инфаркт селезенки. Больной с крупным ин- фарктом селезенки (стрелка) с поражением ее задних отделов 37. Каковы наиболее частые причины инфарктов селезенки? У больных молодого возраста инфаркты селезенки могут возникать в результате локального тромбоза вследствие гематологических расстройств, включая серповид- но-клеточную анемию. В пожилом возрасте инфаркты селезенки чаще всего возни- кают в результате эмболических поражений при сердечно-сосудистых заболевани- ях. Другими причинами могут служить миелопролиферативные заболевания, анев- ризмы селезеночной артерии, панкреатит, перекрут селезенки, а также портальная гипертензия.
402 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ 38. Каковы возможные осложнения инфарктов селезенки? Осложнения наблюдаются в 20 % случаев инфарктов селезенки. Они включают абсцессы, образование псевдокист и геморрагии. 39. Каковы типичные селезеночные симптомы серповидно-клеточной анемии? — Гомозиготная форма: спленомегалия на первом году жизни с прогрессиру- ющим снижением функции вследствие микроинфарктов, которые ведут к по- степенному уменьшению размеров органа, фиброзу и кальцификации. — Гетерозиготная форма: спленомегалия может сохраняться до взрослого воз- раста, так как функция органа утрачивается только частично. 40. Что такое секвестрация селезенки? Секвестрация селезенки — это осложнение серповидно-клеточной анемии, возни- кающее в результате внезапной задержки большого количества крови в селезенке, что приводит к быстрому ее увеличению и падению уровня гематокрита. Присут- ствуют участки инфаркта, геморрагии и некроза. Более подвержены этому состоя- нию дети и новорожденные, поскольку их селезенка более растяжима. 41. Какова роль КТ при тупой травме селезенки? Селезенка — это наиболее часто травмируемый паренхиматозный орган брюшной полости. Средством выбора визуализации селезенки у стабильных больных с трав- мой является КТ с контрастированием. С помощью КТ можно определить степень тяжести повреждения (табл. 28-1) и оценить активную эктравазацию. Хотя шкала тяжести по КТ и является важной, необходимость хирургического вмешательства определяется комбинацией множества факторов, включая клинические, лаборатор- ные и рентгенологические показатели (рис. 28-7). Таблица 28-1 Шкала повреждений селезенки по степени тяжести (American association for the surgery) СТЕПЕНЬ* ТИП ПОВРЕЖДЕНИЯ ОПИСАНИЕ 1 Гематома Субкапсулярная, < 10 % площади поверхности Разрыв Надрыв капсулы, глубина < 1 см II Гематома Субкапсулярная, 10-50 % площади поверхности; паренхиматозная, < 5 см в диаметре Разрыв Глубина 1-3 см, без поражения трабекулярных сосудов III Гематома Субкапсулярная, > 50 % площади поверхности; разрыв субкапсулярной или паренхиматозной гематомы; парен- химатозная, > 5 см или прогрессирующая Разрыв Глубиной > 3 см или с поражением трабекулярных сосудов IV Разрыв Разрыв сегментарных сосудов или сосудов ворот с раз- витием значительной деваскуляризации (> 25 % селезенки) V Разрыв Полный разрыв Сосудистое Повреждение сосудов ворот с деваскуляризацией се- лезенки *При множественных повреждениях степени I и II увеличивают на единицу. Из: Moore ЕЕ, Cogbill TH, et al: Organ injury scaling: spleen and liver (1994 revision). J Trauma 38:323-324, 1995.
ГЛАВА 28. СЕЛЕЗЕНКА 403 42. Какие важные признаки тупой травмы можно обнаружить с помощью КТ? С помощью КТ можно обнаружить субкапсулярные и околоселезеночные гемато- мы, разрывы, переломы, повреждения сосудов и активную экстравазацию. 43. Каковы возможные ошибки при оценке тупой травмы селезенки? Ложноположительные результаты — Нормальная дольчатость или расщепление селезенки может напоминать раз- рыв. Однако в этом случае края гладкие, отсутствуют признаки гематомы. — Прилежащая неконтрастированная петля кишки. — На разрыв может походить неоднородное усиление красной пульпы во время ранней артериальной фазы контрастирования. — Предшествующий инфаркт селезенки может напоминать разрыв. — Жидкость при асците вокруг селезенки может напоминать травматическое повреждение. Ложноотрицательные результаты Недостаточное или замедленное введение контрастного вещества может привести к тому, что изоденсивная по отношению к селезенке гематома может остаться не- замеченной. Ключевые моменты: неотложные состояния при поражении селезенки 1. Разрыв селезенки (травма, патологическая спленомегалия). 2. Инфекционные поражения и абсцессы. 3. Инфаркт (секвестрация, блуждающая селезенка, перекрут). 44. Какова роль КТ в оценке восстановления после тупой травмы селезенки? На КТ может наблюдаться постепенное уменьшение размеров гематом и разрывов. Может быть выявлено прогрессирующее увеличение селезенки в размере, так как се- лезенка способна контрастироваться непосредственно после травмы вследствие сниже- ния внутрисосудистого объема и адренергической стимуляции. На КТ также можно обнаружить псевдоаневризмы селезенки, которые являются результатом консервативно- го лечения разрывов селезенки или вследствие операций по жизненным показаниям. 45. Каково значение псевдоаневризм селезенки? Они могут увеличиваться в объеме и вызывать разрыв селезенки. Риск разрыва составляет 6-10 % (рис. 28-8).
404 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ Рис. 28-8. Псевдоанснризма селезеночной артерии. Слу- чайно обнаруженная псевдоаневризма селезеночной ар- терии размером 3 см (стрелки) 46. Как осуществляется лечение псевдоаневризм селезенки? В редких случаях они рассасываются самостоятельно. Обычно выполняется кате- терная эмболизация, которая эффективна в 77 % случаев. При неудачной эмболи- зации выполняют открытое хирургическое вмешательство. 47. Какова дифференциальная диагностика множественных селезенок? Дифференциальная диагностика проводится, главным образом, с полиспленией, посттравматическим спленозом и добавочными селезенками. 48. Какова разница между полиспленией и аспленией? Полиспления и аспления — две главных врожденных аномалии селезенки. Эти со- стояния являются частью общего спектра висцеральной гетеротопии. Больные с полиспленией могут иметь билатеральную левосторонность или преобладание левосторонних органов над правосторонними. У больных полиспленией может об- наруживаться два морфологически левосторонних легких, левостороннее продол- жение непарной веной прерванной нижней полой вены, атрезия желчных протоков, отсутствие желчного пузыря, мальротация желудочно-кишечного тракта, а также сердечно-сосудистые аномалии. Больные аспленией могут иметь билатеральную правосторонность. У них можно обнаружить два морфологически правых легких, обратное расположение брюшной аорты и нижней полой вены, аномалии легочных вен и подковообразные почки. 49. Каковы показания к биопсии селезенки? — Диагностика инфекций, особенно при иммунодефицитных состояниях, вклю- чая туберкулез, кандидоз и пневмоцистоз. — Биопсия солидного образования, как правило, лимфомы или метастаза. — Аспирация жидкости с целью диагностирования инфекции. 50. Каковы возможные осложнения биопсии селезенки? Главным осложнением является кровотечение, возникающее у 10 % больных. 8 % больных с кровотечением требуется спленэктомия. Кровотечение может быть от- сроченным осложнением, возникающим спустя часы и дни после биопсии. Факто- рами риска развития кровотечений являются коагулопатии, тромбоцитопении, а также периферическая локализация поражений. При необходимости диагностики метастатических поражений более безопасной считается биопсия других органов, так как риск кровотечения при биопсии селезенки самый высокий. 51. Влияет ли размер иглы на результат биопсии и риск кровотечения? Нет. Для тонкоигольной аспирации чаще всего используются иглы 20-23 G, а так- же биопсийные иглы номер 18-20 G. Как правило, точность биопсии составляет
ГЛАВА 29. ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО 405 85-90 % вне зависимости от типа иглы. Риск кровотечения также не зависит от размера иглы. 52. Каковы важные особенности аневризм селезеночной артерии? Аневризмы и псевдоаневризмы селезеночной артерии встречаются редко. При их размере > 3 см требуется хирургическое вмешательство. Аневризмы селезеночной артерии могут быть ошибочно приняты за скопления жидкости в поджелудочной железе или вокруг нее, а также за ее новообразования. Поэтому до выполнения вмешательства важно получить хорошие снимки на фоне введения достаточного болюса внутривенного контраста. ЛИТЕРАТУРА 1. Dachman АН, Friedman AC: Radiology of the Spleen. St. Louis, Mosby, 1993. 2. Moore EE, CogbillTH, Jurkovich GJ, etal: Organ injury scaling: Spleen and liver (1994 revision). J Trauma 38:323-324, 1995. 3. Nakamoto DA, Onders RP: The spleen. In Haaga JR, Lanzieri CF, Gilkeson RC (eds): CT and MRI of the Whole Body (ed 4). Mosby, St. Louis, 2002. 4. Prassopoulos P, Daskalogiannaki M, Raissaki M, et al: Determination of normal splenic volume on computed tomography in relation to age, gender and body habitus. Eur Radiol 7:246-248, 1997. ГЛАВА 29. ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО Shweta Bhatt, MD, and Kedar Chintapalli, MD 1. Что такое забрюшинное пространство? Каковы его границы? Забрюшинное пространство — это область, ограниченная спереди задней поверхно- стью париетальной брюшины, сзади поперечной фасцией, сверху диафрагмой, сни- зу mm. levatores и латерально мышцами боковой стенки живота на уровне от перед- ней верхней подвздошной ости до нижнего края двенадцатого ребра. 2. Какие области различают в забрюшинном пространстве? Забрюшинное пространство делится латеральной фасцией, образующейся при слиянии переднего (Герота) и заднего (Цукеркандля) листков почечной фасции (рис. 29-1), на три области: — переднее параренальное пространство; — перинефральное пространство; — заднее параренальное пространство. 3. Опишите содержимое забрюшинного пространства. — Переднее параренальное пространство лежит между париетальной брю- шиной и передним листком почечной фасции и продолжается к средней линии латеральной фасции. Оно содержит поджелудочную железу, две-
406 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ Рис. 29-1. Нормальная почечная фасция. На КТ левой почки с контрастированием видны передняя фасция Герота (указатель) и задняя фасция Цукеркандля (маленькая с грелка), которые в ла- теральной области объединяются и формируют латеральную (фас- цию (большая стрелка) надцатиперстную кишку, а также восходящую и нисходящую ободочную кишки. — Перинефральное пространство ограничено передним и задним листками почечной фасции и содержит почки, надпочечники, нижнюю полую вену (НПВ), аорту, сосуды почек, мочеточники и жировую клетчатку. — Заднее параренальное пространство сообщается с перитонеальной жиро- вой клетчаткой и лежит между задним листком почечной фасции и попереч- ной фасцией. Содержит поясничную мышцу и жировую клетчатку. 4. Каков метод выбора визуализации забрюшинного пространства? Золотым стандартом визуализации забрюшинного пространства считается КТ с внутривенным контрастированием. Для отображения сосудистого русла забрю- шинной области используется КТ-ангиография (КТА). 5. Какова самая частая причина наличия жидкости в переднем параренальном пространстве? Это панкреатит (рис. 29-2). Другими причинами могут служить заболевания две- надцатиперстной кишки, например гематома (рис. 29-3), а также заболевания вос- ходящей и нисходящей ободочной кишок. Рис. 29-2. Панкреатит. Вокруг поджелудочной железы в результате панкреатита отмечается скопление жидкости, распространяющееся латсралыю к почке в переднее па- раренальное пространство (стрелки)
ГЛАВА 29. ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО 407 6. Какова причина наличия воздуха в перинефральном пространстве? Распространение эмфизематозного пиелонефрита любой из почек может быть при- чиной попадания воздуха в одно или оба перинефральных пространства вследствие сообщения между ними в области средней линии (рис. 29-4). Другими причинами могут служить инвазивные манипуляции на почках, послеоперационные состоя- ния, а также перинефральные абсцессы. 7. Опишите этиологию забрюшинных абсцессов. Забрюшинные абсцессы могут быть первичными вследствие гематогенного рас- пространения и вторичными вследствие контактного распространения с приле- жащих органов. Причины перечислены в порядке снижения частоты встречае- мости: — Инфекции почек. — Болезни ЖКТ, включая дивертикулит, болезнь Крона и аппендицит. — Гематогенное распространение из отдаленных инфекционных очагов. — Послеоперационные осложнения. — Костные инфекции, включая туберкулез позвоночника. — Травма. — Злокачественные новообразования забрюшинного пространства. 8. Опишите КТ-проявления забрюшинного абсцесса. На КТ выявляется гиподенсивное забрюшинное образование с периферическим усилением стенок и окружающими воспалительными изменениями (рис. 29-5). Примерно в трети случаев наблюдается наличие газа. КТ также способна выявить связь абсцесса с прилежащими органами, что может указать на возможный источ- ник инфекции.
408 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ Рис. 29-5. Перинефральный абсцесс. На К Г брюшной по- лости с контрастированием выявляется левосторонний перинефральный абсцесс (звездочка), смещающий левую почку (стрелки) кверху и кпереди 9. Какова роль КТ в лечении забрюшинного абсцесса? Чрескожный дренаж под контролем КТ вместе с правильно назначенным курсом антибиотикотерапии является первой линией лечения ретроперитонеальных абс- цессов и дает хорошие шансы на благоприятный исход. Альтернативным методом лечения при безуспешности или невыполнимости дренажа под контролем КТ счи- тается оперативное дренирование. 10. Каковы причины ретроперитонеальной гематомы? Частыми причинами являются: — Травма — тупая или проникающая (рис. 29-6). — Разрыв аневризмы брюшного отдела аорты или висцеральной артерии (рис. 29-7). — Антикоагулянтная или фибринолитическая терапия. Рис. 29-6. Перпнефральная гематома после травмы. На КТ брюшной полости без контрастирования отмечает- ся забрюшинная гематома (звездочка), смещающая пра- вую почку (RK) кпереди Рис. 29-7. Разрыв аневризмы аорты. Па КТ брюшной по- лости с контрастированием наблюдаются разрыв аневриз- мы аорты и крупная забрюшинная гематома (стрелки)
ГЛАВА 29. ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО 409 Редкие причины — это прорыв ангиомиолипомы почки в перинефральное про- странство (рис. 29-8), разрыв кисты надпочечника и пр. Рис. 29-8 Нсринефральная гематома при ан гном поли- номе. Паб. по дается ан гном поли пома левой ночки (изо- гнутая стрелка) с периферическим участком геморрагии (звездочка). Отметьте утолщение латеральной фасции (указагели). К ночка 11. Какова самая частая локализация спонтанного забрюшинного кровотечения? Самой частой локализацией спонтанного забрюшинного кровотечения является заднее параренальное пространство. 12. Опишите КТ-признаки ретроперитонеальной гематомы. На КТ ретроперитонеальная гематома выявляется в виде неконтрастируемого об- разования повышенной плотности в забрюшинном пространстве с наличием ин- фильтрации ретроперитонеальной клетчатки. 13. Опишите ретроперитонеальный фиброз. Ретроперитонеальный фиброз является воспалительным состоянием, возникающим вследствие пролиферации соединительной ткани задней части забрюшинного про- странства, которое вызывает сдавление кровеносных сосудов и мочеточника. Про- цесс обычно двусторонний. 14. Что такое болезнь Ормонда? Вторичный ретроперитонеальный фиброз идиопатической природы известен как болезнь Ормонда. Она составляет 70 % случаев ретроперитонеального фиброза. 15. Каковы причины ретроперитонеального фиброза? — Идиопатическая (70 %). — Лекарственные средства (алкалоиды спорыньи, агонисты дофамина). — Инфекции. — Травма. — Забрюшинные кровотечения. — Хирургические вмешательства на забрюшинном пространстве. — Лучевая терапия. — Опухоли и метастазы. 16. Опишите КТ-проявления ретроперитонеального фиброза? На КТ без контрастирования выявляется фиброз от изоденсивного до гиперден- сивного, проявляющийся в виде забрюшинного образования над аортой и моче- точником с медиальным смещением мочеточника (рис. 29-9). При внутривенном контрастировании на ранних стадиях ретроперитонеального фиброза вследствие богатой васкуляризации выявляется некоторое контрастное усиление. На поздних
410 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ Рис. 29-9. Ретроперитонеальный фиброз. У больного с умеренным левосторонним гидронефрозом кпереди от аорты и нижней полой вены отмечается наличие мяг- котканного образования (стрелки) вследствие ретропе- ритонеального фиброза стадиях участки фиброза не контрастируются. При злокачественном ретроперито- неальном фиброзе может поражаться мочеточник, что, в свою очередь, может при- вести к дилатации его проксимального отдела и гидронефрозу. 17. Опишите злокачественный ретроперитонеальный фиброз. Злокачественный ретроперитонеальный фиброз является результатом прямого распро- странения злокачественных клеток со сдавлением мочеточника или тяжелой десмоплас- тической реакции в забрюшинном пространстве вследствие множественных метаста- зов. От доброкачественных опухолей злокачественный фиброз можно отличить с по- мощью биопсии, проводимой под контролем визуализирующих методик. 18. Каков нормальный размер забрюшинных лимфатических узлов? Верхней границей нормального размера забрюшинных лимфатических узлов явля- ется: — 6 мм: ретрокруральные и ворот печени. — 9 мм: желудочно-печеночные. — 10 мм: нижние парааортальные, чревные, мезентериальные и тазовые. 19. Опишите КТ-признаки злокачественной забрюшинной лимфаденопатии. КТ-признаки злокачественного поражения лимфатических узлов вариабельны и могут включать: — единичные или отдельные множественные увеличенные лимфатические узлы; — конгломераты увеличенных лимфатических узлов; — крупные гомогенные образования, затемняющие нормальный контур приле- жащих структур. 20. Можно ли с помощью КТ различить доброкачественную и злокачественную лимфаденопатию? Нет. Однако с помощью КТ можно диагностировать следующие состояния: — При болезни Уиппла выявляются лимфатические узлы низкой плотности порядка 10-30 HU вследствие отложения жира и жирных кислот. — Лимфатические узлы низкой плотности < 30 HU с периферическим усиле- нием, обусловленным центральным некрозом, подозрительны на туберкулез. — Кальцифицированные узлы являются признаком поствоспалительных состоя- ний, муцинозного рака, сарком и лимфом после проведенного курса терапии. 21. Какова самая частая доброкачественная опухоль забрюшинного пространства? Лимфангиома. Другими доброкачественными опухолями забрюшинного пространства являются липомы, параганглиомы, нейрогенные опухоли, гемангиомы и тератомы.
ГЛАВА 29. ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО 411 22. Опишите разновидности злокачественных новообразований забрюшинного пространства. — Экстракапсулярный рост первичных новообразований органов забрюшинно- го пространства: почек, надпочечников, толстой кишки и поджелудочной железы. — Первичные зародышевые опухоли из эмбриональных клеток. — Первичные злокачественные опухоли лимфатической системы забрюшинно- го пространства, например лимфома. — Метастазы в забрюшинные лимфатические узлы, например, рака яичка (рис. 29-10). — Первичные злокачественные опухоли забрюшинных мягких тканей (напри- мер, саркомы и десмоидные опухоли). Рис. 29-10. Забрюшинная лимфаденопатия. У больного раком яичка наблюдается увеличен иг парааортальных лимфатических узлов (стрелки) 23. Какое злокачественное новообразование забрюшинного пространства явля- ется самым частым? Самым частым первичным злокачественным новообразованием забрюшинного про- странства является злокачественная фиброзная гистиоцитома, на втором месте следует ретроперитонеальная липосаркома. 24. Какие выделяют гистологические типы саркомы забрюшинного пространства? Ретроперитонеальная липосаркома, лейомиосаркома, фибросаркома и злокачествен- ная опухоль периферических нервных оболочек. 25. Опишите КТ-признаки забрюшинной саркомы. Забрюшинные саркомы являются злокачественными опухолями мезенхимальных клеток и обычно расположены в мышечной, жировой и соединительной тканях (рис. 29-11). Они проявляются в виде образований с плотностью мягкой ткани, которые смещают, затемняют и вызывают компрессию забрюшинных структур. Рис. 29-11. Саркома забрюшинного пространства. На КТ забрюшинного пространства с контрастированием отме- чается наличие левостороннего парааортального образо- вания (звездочка) с поражением левой поясничной мыш- цы, на биопсии диагностирована саркома
412 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ На КТ забрюшинная липосаркома (рис. 29-12) выявляется в виде образования нео- днородной плотности с наличием жирового и мягкотканного компонентов. При внут- ривенном контрастировании наблюдается некоторое его усиление. 26. При каких заболеваниях повышен риск развития саркомы? Риск развития саркомы повышен при болезни Реклингхаузена и синдроме Ли-Фра- умени. 27. Какова локализация поражения лимфатических узлов метастазами рака яичка? Чаще всего метастазы рака правого яичка в лимфатические узлы локализуются по средней линии с преимущественным поражением аортокавальной, прекавальной и преаортальной групп узлов. Рак левого яичка метастазирует в левые парааортальные узлы, а также в преаор- тальные и аортокавальные узлы. Даже при отсутствиии поражения узлов ворот ле- вой почки выявляется поражение левых надворотных узлов, причем правые надво- ротные узлы не поражаются, если узлы ворот правой почки нормального размера. 28. Каковы преимущества КТ перед лимфангиографией (ЛАГ) в выявлении ме- тастазов в забрюшинном пространстве? — КТ имеет большую специфичность, чем ЛАГ, но меньшую чувствительность. — КТ выявляет ранние метастазы в узлы ворот почек, которые в норме не оп- ределяются с помощью ЛАГ. — КТ может определить точное расположение опухоли, что помогает в плани- ровании лучевой терапии. — КТ может выявить метастазы в другие органы (например, печень, легкие). 29. Сравните КТ и МРТ в оценке забрюшинной лимфаденопатии. — МРТ может отличить сосудистые от мягкотканных структур без использова- ния контрастного вещества. Это важно при наличии тазовой лимфаденопатии. — На МРТ при оценке состояния больных после хирургических вмешательств с клипсами и протезами отсутствуют артефакты, которые наблюдаются на КТ. — С помощью КТ можно выявить лимфаденопатию у больных с бедной забрю- шинной жировой клетчаткой. — МРТ имеет меньшее пространственное разрешение; в результате группы нор- мальных по размеру лимфатических узлов могут быть приняты за увеличен- ный узел. — МРТ не выявляет мелкие кальцификаты в узлах.
ГЛАВА 29. ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО 413 — МРТ более дорогой и менее доступный метод. — В отличие от КТ, при МРТ можно отличить резидуальные фиброзные изме- нения (после лучевой терапии) от активных новообразований. 30. Что такое холеретроперитонеум? Холеретроперитонеум — это забрюшинные абсцессы, возникающие вследствие за- болевания желчных путей и, предположительно, являющиеся следствием разрыва общего желчного протока или перфорации желчного пузыря. 31. Что такое пневморетроперитонеум? Пневморетроперитонеум — это наличие воздуха в забрюшинном пространстве. Это редкое состояние, являющееся результатом инсуффляции воздуха в брюшную по- лость при лапароскопии. В перинефральное пространство воздух также может по- пасть вследствие эмфизематозного пиелонефрита. 32. Каковы преимущества мультидетекторной КТ (МДКТ) перед однодетектор- ной КТ при визуализации аорты? МДКТ обеспечивает съемку аорты на большем протяжении при лучшем простран- ственном разрешении по сравнению с однодетекторной КТ, при которой требуется сделать серию снимков отдельных частей тела, чтобы потом их объединить для получения продольного изображения сосуда. При помощи МДКТ можно визуали- зировать и грудную, и брюшную аорту за один прием, захватив весь контрастный болюс. Более короткая по продолжительности и высокая контрастная чувствитель- ность МДКТ позволяет также вводить меньше контрастного вещества для визуали- зации аорты и ее ветвей. 33. Опишите протокол для МДКТ-ангиографии/аортографии. Ангиография выполняется с использованием болюсного введения контраста на одной задержке дыхания в течение 15-20 с. Со скоростью 3-5 мл/с через перифе- рический доступ в вену верхней конечности вводится 80-150 мл неионного йодно- го контраста. Изображение строится с помощью срезов толщиной 1-1,25 мм. 34. Опишите постпроцессинговые методы, использующиеся при ангиографии аорты. — Мультипланарная реконструкция (МПР, MPR) и криволинейная мульти- планарная реконструкция (КМПР): МПР преобразует детали изображения в двумерную картину, но ограничивается изгибами сосудов. КМПР — это мо- дификация МПР, отображающая сосуд во всю его длину в двумерной картине. — Проекция максимальной интенсивности (MIP): MIP ближе всего к циф- ровой субтракционной ангиографии. MIP дает информацию только о степе- ни контрастировании сосуда и калибре его просвета. — Отображение затененных поверхностей (SSD): дает анатомическую кар- тину поверхности сосуда, но не несет информации о его просвете. Может преувеличивать степень стеноза. — Объемный рендеринг (VR): дает трехмерное изображение на основе двумер- ных снимков. Трехмерные изображения несут важную информацию об экст- раваскулярных стуктурах, например о кровоснабжаемых органах. 35 . Каковы показания к МДКТ-ангиографии аорты? — Аневризма. — Расслоение аорты.
414 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ — Травма. — Воспаление (например, при васкулитах). — Врожденные аномалии. — Послеоперационная оценка (стенты, трасплантаты и шунтирование). 36. Каков нормальный размер аорты? В норме диаметр аорты меньше 2 см. На его величину влияет площадь поверхности тела, возраст и пол. При измерении с помощью КТ диаметр аорты на уровне ворот почки в норме варьирует от 1,53 см у женщин 40 лет до 2,10 см у мужчин 80 лет. Размер аорты сразу перед бифуркацией еще меньше и составляет 1,43 и 1,96 см у вышеуказанных групп соответственно. Диаметр брюшного отдела аорты более 3 см у пожилых и более 2 см у лиц моложе 50 лет. Удвоение диаметра вдвое больше нормы предполагает наличие аневризмы. 37. Можно ли с помощью КТ диагностировать анемию? Да. В норме кровь в просвете аорты имеет плотность 50-70 HU, а некальцифици- рованная стенка аорты неотличима от крови внутри сосуда. У больных с низким гематокритом интралюминальная плотность значительно снижается и некальци- фицированная стенка аорты визуализируется. Этот признак предполагает анемию. 38. Каковы факторы риска развития аневризм аорты? — Атеросклероз (наиболее частый фактор). — Артериальная гипертензия. — Травма. — Возраст старше 60 лет. — Мужской пол. — Курение. — Инфекции (например, грибковые, сифилис). — Врожденные аномалии (например, синдром Эллерса-Данлоса, синдром Мар- фана). 39. Каковы типы аневризм аорты? По происхождению: — истинные: содержат все слои стенки аорты; — псевдоаневризмы: интима отсутствует. По форме: — фузиформные: поражение всей окружности; — мешотчатые: поражается только часть стенки. По локализации: — инфраренальные (90 %); — супраренальные (10 %). 40. Почему инфраренальные аневризмы встречаются чаще, чем супраренальные? Приблизительно 90 % аневризм брюшного отдела аорты имеют инфраренальную локализацию вследствие более высокого уровня давления в этой области из-за рефлекторных волн от бифуркации аорты. 41. Какова роль КТА в оценке аневризм брюшного отдела аорты? — Оценка величины аневризмы. — Оценка поражения ветвей аорты. — Отслеживание роста аневризмы.
ГЛАВА 29. ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО 415 — Выявление осложнений, включая тромбоз и разрыв. — Предоперационная и послеоперационная оценка. 42. Опишите псевдоаневризмы аорты. Псевдоаневризмы — это мешотчатые выпячивания стенки аорты, являющиеся ре- зультатом отграниченного затека крови из аорты. Они не содержат интиму и часто возникают вследствие травмы или инфекции. 43. Когда аневризма аорты требует лечения? Лечения требует аневризма при диаметре аорты более 5 см, поскольку при этом риск разрыва составляет 20 %. Другими показаниями к хирургическому лечению являются: — высокая скорость роста аневризмы (5 мм или более за 6 месяцев); — микотические аневризмы; — сопутствующие окклюзионные поражения; — аневризмы подвздошной или бедренной артерии; — периферические дистальные эмболы. 44. Опишите КТ-признаки микотических аневризм. Микотические аневризмы имеют мешотчатую форму с неправильным контуром, отсутствием или минимальной выраженностью кальцификации и степенью усиле- ния, схожей с нормальным просветом аорты. Явным специфическим признаком грибковых аневризм является наличие газа в стенке аорты. Дополнительные при- знаки включают инфаркты селезенки, отсутствие атеросклеротических изменений и быстрое развитие симптомов. 45. Каковы осложнения аневризм брюшного отдела аорты? — Разрыв аневризмы. — Расслоение аорты. — Периферическая эмболизация. — Аортокавальные свищи (редко). Ключевые моменты: забрюшинное пространство 1. Золотым стандартом визуализации забрюшинного пространства является КТ. 2. Забрюшинный фиброз чаще всего является идиопатическим. 3. Медиальную девиацию мочеточника может вызывать только забрюшин- ный фиброз. Другие образования вызывают латеральную девиацию. 4. С помощью КТ нельзя отличить доброкачественную забрюшинную лимф- аденопатию от злокачественной. 5. Аневризмы аорты диаметром более 5 см должны лечиться хирургически. 46. Опишите КТ-признаки аортокавального свища. — Ранняя одинаковая степень усиления аорты и нижней полой вены. — Увеличение почек с нарушением их функции. — Периренальная «паутина». 47. Опишите признаки разрыва аневризм. — Внезапная сильная боль в спине или животе. — Бледность. - Шок.
416 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ — Сухая кожа/слизистые, сильная жажда. — Тошнота и рвота. 48. Какова классическая триада признаков разрыва аневризмы брюшного отде- ла аорты? — Боль в животе. — Гипотензия. — Пульсирующее образование. Классическая триада наблюдается менее чем у трети больных. 49. Опишите КТА-признаки разрыва аневризмы. Разрыв аневризмы на КТА может проявляться в виде экстравазации контраста или, в случае обтурации места разрыва, в виде забрюшинной гематомы, чаще в перире- нальных, чем в параренальных пространствах (см. рис. 29-7). Дополнительные признаки включают смещение почек гематомой кпереди, увеличение или затемне- ние поясничной мышцы, фокальные участки неразличимости границ аорты или нарушение непрерывности кальцифицированной стенки аорты и/или интрамураль- ные тромбы аневризмы. 50. Как диагностировать угрожающий разрыв аневризмы брюшного отдела? Подозрительным на угрожающий разрыв является наличие серповидного участка высокой плотности в стенке аорты. 51. Какова роль МДКТ-ангиографии при оценке послеоперационных (пластика аневризмы) изменений аорты /осложнений? — Оценка целостности эндоваскулярного стента и выявление окклюзии: наличие тромба. — Выявление миграции стента: выше или ниже. — Выявление затеков: наличие контраста вне просвета стента. — Выявление инфицирования трансплантата: скопления жидкости с наличием множественных пузырьков газа сзади (сравните с доброкачественным скоплением послеоперационного газа, которое всегда одиночное и располагается спереди). — Выявление аортоэнтерального свища: наличие скопления жидкости и воз- духа вне просвета сосуда. 52. Какова классификация расслоения аорты? Существуют две анатомические классификации расслоений аорты: Классификация Stanford (используется чаще) — тип А: поражение восходящего отдела аорты (I и II типы по DeBakey). — тип В: поражение нисходящего отдела аорты (III тип по DeBakey). Классификация по DeBakey. — I тип: поражение восходящего и нисходящего отделов. — II тип: поражение только восходящего отдела. — III тип: поражение только нисходящего отдела. — ША тип: поражение нисходящего отдела аорты от места отхождения левой подключичной артерии до диафрагмы. — ШВ тип: поражение нисходящего отдела аорты ниже уровня диафрагмы. 53. Опишите КТА-признаки расслоения аорты. — Классический признак — наличие интимального лоскута, являющегося пере- городкой между истинным и ложным просветами (рис. 29-13).
ГЛАВА 29. ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО 417 Рис. 29-13. Расслоение аорты. На КТ брюшной полости с контрастным усилением наблюдается наличие крупно- го лоскута интимы (указатель) внутри аневризмы. Так- же выявляется образование левого надпочечника (звез- дочка) — Смещение кальцификатов интимы. — Отсроченное контрастирование ложного просвета. — Расширение аорты. — Медиастинальные, плевральные или перикардиальные гематомы. 54. Каковы причины псевдорасслоений? За расслоение аорты могут быть ошибочно приняты КТ-артефакты, такие как пе- ривенозные полоски и артефакты движения аорты. Другие причины, симулирую- щие расслоение аорты, включают интрамуральные тромбы в фузиформных анев- ризмах, периаортальный фиброз, опухоли забрюшинного пространства, а также анемию с повышением степени усиления стенки аорты. 55. Каковы осложнения расслоения аорты? Важным осложнением расслоения аорты является обструкция ветвей аорты. Суще- ствует два типа обструкций: — статическая обструкция: интимальный лоскут проникает в ветвь аорты; — динамическая обстукция: интимальный лоскут покрывает место отхождения сосуда в виде занавеса. 56. Какие типы артериита выделяют при поражении брюшной аорты? Артериит Такаясу (болезнь отсутствия пульса) — Неизвестная причина. — Женщины молодого возраста. — Азиаты. — КТ: утолщение стенок аорты благодаря vasa vasorum. — Поздние стадии: развитие аневризм, стеноза, окклюзии ветвей. Болезнь Бехчета — Поражение мелких и крупных артерий и вен. — Молодой возраст. — Гиперплазия медии и фиброплазия интимы аорты. 57. Что такое удвоение нижней полой вены (НПВ)? Удвоение НПВ (рис. 29-14) — это врожденная аномалия, являющаяся результатом персистенции обеих супракардинальных вен; наблюдается у 0,2-3 % населения. При этом присутствуют две инфраренальные НПВ и одна правосторонняя супра- ренальная НПВ, поскольку левая НПВ впадает в правостороннюю НПВ на уровне почечных вен. Левая НПВ обычно меньше правой.
418 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ Рис. 29-14. Усвоение нижней полой вены. На КТ брюш- ной полости с контрастным усилением отмечается нали- чие двух нижних полых вен (указатели) по обеим сторо- нам от аорты. Также наблюдается левосторонняя пери- нсфральная гематома (звездочка) после травмы 58. Что такое транспозиция НПВ? Транспозиция НПВ — это редкая аномалия, встечающаяся у 0,2-0,5 % населения; является результатом регрессии правой кардинальной системы и персистенции левой кардинальной вены. При этом состоянии единственная НПВ расположена с левой стороны, переходит на правую сторону на уровне почечных вен и далее следует в нормальном направлении, к правому предсердию. 59. Что такое циркумаортальная левая почечная вена? Циркумаортальная левая почечная вена наблюдается у 8,7 % населения и является результатом персистенции дорсальной части эмбриональной левой почечной вены и дорсальной дуги почечного кольца, что приводит к наличию двух левых почеч- ных вен, образующих сосудистое кольцо вокруг аорты. 60. Что такое ретроаортальная левая почечная вена? Ретроаортальная левая почечная вена наблюдается у 2,1 % населения и является результатом персистенции дорсальной дуги почечного кольца и полной регрессии передних субкардинальных вен. При этом присутствует только одна левая почеч- ная вена. 61. Что такое циркумкавальный мочеточник? Циркумкавальный мочеточник является результатом аномальной регрессией само- го дистального сегмента супракардинальной вены и персистенции субкардиналь- ной вены. Вследствие этого мочеточник по пути к мочевому пузырю проходи кзади и вокруг медиального участка НПВ. 62. Какие злокачественные опухоли поражают НПВ? Лейомиосаркома является редкой опухолью, происходящей из стенки НПВ. Чаще всего располагается на участке между диафрагмой и почечными венами и обнару- живается у женщин пожилого возраста. На КТ выявляется хорошо очерченное правостороннее забрюшинное образование, неотделимое от НПВ, с гетерогенным усилением и смещением прилежащих органов. 63. Какова роль КТ после имплантации кава-фильтра в НПВ? КТ помогает в выявлении любых осложнений, связанных с установкой фильтра в НПВ, включая миграцию фильтра, перфорацию вены и тромбоз вены в области фильтра. Также КТ помогает в оценке структурной целостности фильтров.
ГЛАВА 30. КТ ОРГАНОВ ЖЕНСКОГО ТАЗА 419 ЛИТЕРАТУРА 1. Gupta A, Cohan R: The rctroperitoneum In Haaga JR (ed): CT and MR Imaging of Whole Body, Vol 2,4th ed. St. Louis, Mosby, 2003, pp 1657-1709. 2. Lawler LP, Fishman EK: Multidetector row computed tomography of the aorta and peripheral arteries. Cardiol Clin 21:607-629, 2003. 3. Lee J KT, Hiken JN, Semelka RC: Retroperitoneum. In Lee J KT, Sagel SS, Stanley RJ, Heiken JP (eds): Computed Body Tomography with MRI Correlation, Vol 2,3rd ed. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998, pp 1023-1085. 4. Nishino M, Haywkawa K, Minami M, et al: Primary retroperitoneal neoplasms: CT and MR imaging findings with anatomic and pathologic diagnostic clues. Radiographics 23:45- 57, 2003. ГЛАВА 30. KT ОРГАНОВ ЖЕНСКОГО ТАЗА Elizabeth J. Anoia, MD, and Jeffrey S. Palmer, MD 1. Каковы главные показания к КТ-сканированию органов таза у женщин? КТ органов таза используется для получения снимков органов мочевыделительной системы и женских половых органов при травмах, инфекциях, для выявления и определения стадии рака и для оценки болей в нижней части живота. 2. Что такое признак кольца? Признак кольца — это усиление в виде ободка вокруг абсцесса на КТ с контрасти- рованием. Другим признаком, характеризующим абсцесс, является наличие хоро- шо очерченного, обычно круглого очага со сниженной плотностью в центре и утол- щенной стенкой. Абсцесс также может содержать газ, что считается важным диа- гностическим признаком. 3. Что означает термин «замороженный таз»? Этот термин используется для описания тазовых изменений в виде отсутствия всех фасциальных пластинок вследствие значительного распространения рака эндомет- рия или спаечного процесса при длительно существующих воспалительных заболе- ваниях тазовых органов. При этом состоянии органы оказываются спаянными со стенками таза, фиксируясь к ним при помощи уплотненных связок. 4. По какому размеру женского таза определяют, не является ли таз слишком узким для родов через естественные родовые пути? Наиболее важным является измерение расстояния от средней линии таза до гребня подвздошной кости. Если этот размер <10 см, то родоразрешение через естествен- ные родовые пути невозможно. 5. Назовите КТ-критерии размеров лимфатических узлов при их опухолевом поражении. О наличии опухолевого поражения следует думать если максимальная длина со- ставляет 1,3 см, а максимальная ширина — 1,0 см.
420 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ 6. Как по отношению к мочевому пузырю расположена матка в положении ан- тефлексио? Матка в положении антефлексио лежит кзади и сверху от мочевого пузыря, тогда как в положении ретрофлексно матка отклонена в прямокишечно-пузырное углубление. 7. Опишите клинические проявления лейомиомы (фибромиомы) матки и ее про- явления на КТ. Фибромиома может проявляться болями в области таза, кровотечениями различ- ной интенсивности, бесплодием, диспареунией, а также симптомами объемного новообразования. Фибромиома матки увеличивает матку в размерах и придает ей гомогенный шаровидный характере возможным наличием значительной каль- цификации (рис. 30-1). Фибромиома хорошо очерчена, могут отмечаться при- знаки внутриопухолевого кровотечения. При контрастировании фибромиома усиливается. Рис. 30-1. Лейомиома матки. А. На аксиальном КТ-снимкс газа с контрастиро- ванием отмечается усиление интрамуральной лейомиомы (стрелки). В. На акси- альном КТ-снимке таза без контрастирования у другой больной выявляются две кальцифицированные лейомиомы матки 8. Опишите КТ-проявления рака эндометрия. Рак эндометрия можно заподозрить при увеличении матки и наличии в ней жид- кости (рис. 30-2). Эта жидкость может являться следствием старого кровотече- ния или эндометриальным секретом. Полость эндометрия обычно заполнена мно- жественными гиперденсивными узелками различного размера. Однако отличить эти узелки от доброкачественных поражений матки, например полипов эндо- метрия или кровяных сгустков, трудно, для этого требуется гистологическая верификация. Рис. 30-2. Рак эндометрия. На аксиальном КТ-снимкс таза у 65-летней женщины отмечается увеличение матки с заполнением эндометриальной полости (Е) жидкостью. Хирургически был подтвержден рак эндометрия
ГЛАВА 30. КТ ОРГАНОВ ЖЕНСКОГО ТАЗА 421 9. В каких случаях КТ-сканирование применяется для оценки воспалительных заболеваний тазовых органов (ВЗТО)? КТ может использоваться для диагностики ВЗТО в том случае, когда УЗИ не дает достаточной информации или когда при УЗИ патология не выявляется вовсе (по- чти у трети больных). Главным КТ-нризнаком является наличие двусторонних образований придатков с низкой плотностью и утолщенными стенками, неровны- ми контурами и деформированными фасциальными пластинками (рис. 30-3). Дру- гими признаками могут служить наличие жидкости в полости таза, инфильтрация тазовой клетчатки и расширение мочеточника. Рис. 30-3. Воспаление газовых органов. На аксиальном КТ-снимке таза с контрастированием выявляется обра- зование пониженной плотности (стрелки) с утолщен- ными стенками, расположенное кзади от матки (UT) и смещающее ее кпереди и кверху 10. Как определить стадию рака шейки матки? Стадия рака шейки матки определяется клинически, с помощью физикальных и ин- струментальных исследований (рис. 30-4). По критериям FIGO (Federation of Gynecology and Obstetrics) наличие гидронефроза означает III стадию опухоли, вовлечение мочевого пузыря или прямой кишки — IV стадию. Рис. 30-4. Рак шейки матки. А. На аксиальном КТ-снимке таза с контрастированием отмечается образование (стрел- ки) на уровне шейки матки, являющееся раком шейки. В и С. На аксиальных КТ-снимках таза у другой боль- ной отмечается образование шейки матки, распростра- няющееся кверху в полость матки (указатели) и прояв- ляющееся в виде образования эндометрия (Е) на рисун- ке С. BL — мочевой пузырь. Отметьте распространение рака шейки матки в левый параметрий
422 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ 11. Каковы преимущества и недостатки КТ по отношению к МРТ при оценке рака шейки матки? КТ органов таза имеет большие возможности в отношении выявления сочетанных патологий мочеполовой системы, включая гидронефроз и гидроуретер, а также и на- личие лимфаденопатии. КТ может распознать рецидив и оказать помощь при про- ведении чрескожной биопсии. Недостатком КТ является трудность отличия нор- мальной матки от опухоли. Лечение зависит от объема опухоли. 12. Какова дифференциальная диагностика гидрометрокольпоса? Дифференциальная диагностика растяжения матки или влагалища кровью или другой жидкостью включает заращение девственной плевы, атрезию влагалища и агенезию влагалища (рис. 30-5). Эти заболевания и составляют спектр патологии проходимости влагалища. Рис. 30-5. Гидрометро кодь пос. А. На продольной сонограмме в режиме серой шкалы отмечается расширение заполненного жидкостью влагалища (V). В. На КТ таза с контрастированием при новообразовании половой щели наблюдается рас- ширение заполненного жидкостью влагалища (V) 13. Какой орган женского таза является наиболее частым местом возникнове- ния лимфомы Беркитта? Наиболее частым местом возникновения лимфомы Беркитта у женщин являются яичники. 14. Назовите этиологию кист яичников. Кисты яичников могут быть либо физиологическими, либо частью синдрома, име- нуемого поликистозом яичников, либо проявлением злокачественного процесса. Физиологические кисты включают фолликулярные кисты, кисты желтого тела и текалютеиновые кисты. Они обычно небольшого размера и никак не проявляются, за исключением случаев возникновения кровотечений и перекрута. Текалютеино- вые кисты обычно двусторонние и возникают вследствие избытка человеческого хорионического гонадотропина (ХГТ). Поликистоз яичников является синдромом хронической ановуляции с клиникой аменореи, гирсутизма, бесплодия и ожире- ния. Кисты при поликистозе яичников намного меньше физиологических и обычно находятся на поверхности яичников. Кисты при злокачественных новообразовани- ях обычно больших размеров или имеют сложное строение и содержат солидный компонент.
ГЛАВА 30. КТ ОРГАНОВ ЖЕНСКОГО ТАЗА 423 15. Опишите характеристики физиологических кист яичников на КТ. Эти кисты обычно хорошо отграничены и имеют гомогенный характер и низкую плотность (рис. 30-6). Однако возможно наличие тонких перегородок и плотно- го содержимого геморрагической природы. В некоторых случаях при наличии выраженного солидного компонента эти кисты трудно отличимы от новообра- зований. Рис. 30-6. Киста яичника. 11а КТ-снимке таза с контра- стированием отмечается наличие фолликулярной кисты левого яичника (стрелка) 16. Что такое выступ Рокитанского при кистозной тератоме? Каково его значение? Опухолевидное образование Рокитанского — это дермоид, расположенный эксцен- трически и выступающий из стенки в полость кисты (рис. 30-7). Значение этой структуры в том, что она в < 1 % случаев является очагом развития злокачествен- ных новообразований, обычно плоскоклеточного рака. 17. Опишите проявления рака яичников на КТ. Рак яичников может быть кистозным или солидным либо иметь сочетание этих компонентов. Образование может иметь толстую стенку и содержать перегородки или мягкую ткань. В 30 % случаев с помощью рутинной рентгенографии могут быть обнаружены псаммоматозные кальцификаты, которые лучше, однако, выяв- ляются на КТ-снимках. Метастатическое поражение при раке яичников сопровож- дается асцитом, метастазами в брюшину размером > 2 см и в печень (рис. 30-8). 18. Опишите признаки синдрома Мейгса и опухоли Крукенберга? Синдром Мейгса — это фиброма яичника, сочетающаяся с асцитом и плевральным выпотом. При удалении фибромы асцит и плевральный выпот исчезают. Опухоль Крукенберга является метастатической опухолью, поражающей яичники и состоя- щей преимущественно из перстневидно-клеточных и саркоматозных элементов. Она может быть двусторонней.
424 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ Рис. 30-8. Рак яичника. A. Fla аксиальном КТ-снимке таза с усилением отмеча- ется наличие сложного образования яичника (стрелки) и асцита (звездочка). В. На аксиальной КТ с контрастированием у той же больной на более прокси- мальном уровне наблюдаются значительные метастазы в сальник (стрелки) и вы- раженный асцит (звездочка). Имеются также метастазы в печень н селезенку 19. Опишите проявления тубоовариального абсцесса. Приблизительно у 1-2 % больных с ВЗТО развивается тубоовариальный абсцесс. На КТ он проявляется в виде округлого образования с множественными участками низкой плотности (рис. 30-9). Стенки могут быть утолщены и содержать перего- родки или пузырьки воздуха. Жировая прослойка между абсцессом и прилежащи- ми тазовыми органами может отсутствовать. Могут отмечаться гидроуретер и лимф- аденопатия. Эти признаки могут также появляться при инфицированной кисте яичника, опухоли, эндометриозе и тазовой гематоме. Рис. 30-9. Тубооварпальный абсцесс. У молодой женщи- ны с интермиттирующей лихорадкой и болью в тазовой области на аксиальном КТ-снимке таза с контрастирова- нием отмечается гетерогенное усиление (стрелки) в об- ласти правого придатка. Правый яичник визуально не отличается от абсцесса. IJT матка 20. Что такое перекрут придатков? При перекруте придатков яичник или маточная труба либо оба вместе перекручи- ваются на своей сосудистой ножке, что приводит к ишемии. 21. Каковы проявления перекрута яичника на КТ? Перекрут яичника может вызывать значительную боль в нижней части живота и должен оцениваться многими методами. При КТ-сканировании яичник выгля- дит увеличенным, а фолликулы внутри него расширяются, приобретая вид кист
ГЛАВА 30. КТ ОРГАНОВ ЖЕНСКОГО ТАЗА 425 (рис. 30-10). Сам яичник может пересекать среднюю линию и находиться за моче- вым пузырем. На участке перекрута отмечается остроконечная или извилистая про- трузия. После внутривенного контрастирования может наблюдаться значительное периферическое усиление яичника и различные усиления внутри него вследствие непостоянного кровоснабжения. Рис. 30-10. Перекрут яичника. У 13- ieineii девочки с острой болью в области таза на аксиальном КТ-спимке с контрастированием выявляется увеличение яичника (стрелки), расположен кого кверху or матки (LIT), а так- же наличие свободной жидкости в полости таза (звез- дочки) Ключевые моменты: женские половые органы 1. Только на основании снимков отличить рак эндометрия от фибромиомы невозможно. 2. Гидроколыюс и другие сходные состояния должны наталкивать врача на поиск врожденной патологии влагалища. 3. Кисты яичников не всегда являются доброкачественными; они могут слу- жить проявлением поликистоза яичников или злокачественного новообра- зования. 4. Дермоидные кисты яичника, хотя и являются доброкачественными, изред- ка трансформируются в плоскоклеточный рак. 5. Дифференциальную диагностику двусторонних образований придатков не- обходимо проводить с воспалительными заболеваниями тазовых органов. 6. Множественные кисты яичника могут быть проявлением перекрута с рас- ширением фолликулов. 22. Каковы КТ-проявления тромбоза яичниковой вены? Характерным КТ-признаком является наличие тубулярного образования с усилен- ной стенкой и гиподенсивного тромба с ожидаемой локализацией в вене яичника. Этот признак не следует путать с гидроуретером, острым аппендицитом или тромбо- зом нижней брыжеечной вены. Тромбоз ретроцекальных коллатералей яичниковой вены, которые продолжаются в забрюшинное пространство и заканчиваются спереди от почки, особенно трудно отличить от воспаления аппендикса. Однако вниматель- ное изучение серии КТ-снимков способствует постановке верного диагноза. 23. Какова дифференциальная диагностика наличия воздуха в мочевом пузыре при КТ? Дифференциальный диагноз проводится между пузырнокишечным/ пузырноваги- нальным свищом, эмфизематозным циститом и ятрогенным попаданием воздуха
426 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ при катетеризации. Кроме наличия воздуха в пузыре, пузырнокишечный свищ на КТ имеет еще несколько отличительных признаков: наличие прилежащих струк- тур, содержащих воздух (например, кишечник), утолщение стенки мочевого пузы- ря > 2 мм и локальное утолщение стенки кишки > 3 мм. 24. Каковы причины кальцификатов мочевого пузыря, наблюдающихся на КТ? Очень частой причиной кальцификатов являются камни мочевого пузыря (рис. 30-11). Это либо камни, попавшие в мочевой пузырь из верхних отделов мочевыводящих путей, либо первичные камни мочевого пузыря, наблюдающиеся у больных с дивер- тикулом мочевого пузыря или явлениями обструкции. Камни мочевого пузыря обычно лежат в нем свободно и могут менять свою позицию в разных проекциях. Камни внутри дивертикулов могут лежать как вместе, так и раздельно. Другой причиной является опухолевая кальцификация. Такие кальцификаты мо- гут иметь линейную или округлую форму и обычно соединены со стенкой пузыря. Инфекции мочевого пузыря, например шистосомоз или туберкулез, могут вызывать появление диффузных кальцификатов стенки. Инородные тела (катетер Фолея, стент в мочеточнике, швы), а также амилоидоз могут стать причиной формирования каль- цификатов причудливой формы. 25. Охарактеризуйте признаки интраперитонеального и экстраперитонеального разрыва мочевого пузыря на КТ. Как правило, разрыв мочевого пузыря происходит в результате значительной трав- мы. Интраперитонеальный разрыв приводит к появлению облаковидных участков вследствие экстравазации жидкости, которая принимает форму прилежащих орга- нов. Эта жидкость может собираться в латеральном кармане таза или находится по Рис. 30-12. Экстраперитонеальный разрыв мочевого пу- зыря. У больной после травмы на аксиальном КТ-сним- ке газа с контрастированием отмечается наличие контра- ста (стрелки) в пери везикальном пространстве. Мочевой пузырь спавшийся, контраст в нем отсутствует
ГЛАВА 30. КТ ОРГАНОВ ЖЕНСКОГО ТАЗА 427 средней линии в дугласовом пространстве. При экстраперитонеальном разрыве име- ется симметричная компрессия латеральных участков стенки мочевого пузыря и наблюдается элевация его основания. Это придает пузырю рисунок языков пламе- ни. Экстравазация ограничивается перивезикальным пространством (рис. 30-12). 26. Какова дифференциальная диагностика дефекта наполнения мочевого пузыря при отсроченном КТ-сканировании с контрастным усилением тазовых органов? Дефект наполнения мочевого пузыря может возникать вследствие наличия множе- ства разнообразных доброкачественных и злокачественных образований. Самыми частыми причинами являются рак, камни, увеличение средней доли простаты и кровяные сгустки. Менее частые причины — уретероцеле, эндометриоз, аспергил- лома, цистит и доброкачественные новообразования. К доброкачественным ново- образованиям относятся переходно-клеточные папилломы, лейомиомы, полипы, гемангиомы и феохромоцитомы (очень редко). 27. В чем состоит преимущество КТ при оценке рака мочевого пузыря? Чем оно может быть ограничено? КТ не показана для диагностики поверхностных опухолей мочевого пузыря, одна- ко она играет важную роль в оценке стадии рака, которая является наиболее важ- ным прогностическим критерием. КТ позволяет проводить оценку толщины стен- ки мочевого пузыря для определения распространения опухоли и явного прораста- ния в прилежащие структуры таза. Также на КТ выявляются лимфаденопатия и отдаленные метастазы. Ограничением является тот факт, что в период после опе- рации и лучевой терапии опухоль невозможно отличить от отека и воспаления. Другое ограничение то, что на КТ трудно отличить прорастание опухоли в мыш- цы пузыря от прорастания се в перивезикальную жировую клетчатку. Вследствие этого существует риск занижения или завышения стадии рака. Однако средняя точность КТ-сканирования при стадировании рака мочевого пузыря достигает приблизительно 75 %. 28. Каковы причины диффузного утолщения стенки мочевого пузыря на КТ? К доброкачественным причинам утолщения стенки мочевого пузыря относятся цистит, образование трабекул и отсутствие растяжения. Цистит, вызывающий па- тологию стенки, обычно является хроническим. Острый цистит рентгенологичес- ких проявлений не дает. Трабекулы обычно возникают в результате обструкции оттока из пузыря вследствие увеличения предстательной железы или стриктуры мочеиспускательного канала либо при нейрогенном мочевом пузыре. Злокачественной (и более редкой) причиной является инфильтрация стенки опу- холью (рис. 30-13). Рис. 30-13. Переходно-клеточный рак (ПхКР) мочевого пузыря. На аксиальном КТ-снимке мочевого пузыря с контрастирован и ем наблюдается неравномерное утол- щение (стрелка) правых латеральных участков стенки мо- чевого пузыря. Морфологически подтвержден ПхКР
428 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ 29. Что такое интерстициальный цистит? Интерстициальный цистит — это симптомокоплекс нарушений мочеиспускания, который не может быть объяснен другими причинами; по существу, он является диагнозом исключения и значительно варьирует у разных людей. Рентгенологичес- ки могут выявляться неспецифические изменения мочевого пузыря, которые явля- ются признаком хронического воспаления. Признак хронического цистита на сним- ках — неровность стенки пузыря, обычно сочетающаяся с наличием трабекул и часто со снижением его емкости. 30. Опишите четыре аномалии закрытия мочевого протока. Мочевой проток закрывается к середине второго триместра беременности, его ос- татком является срединная пупочная связка. Существует четыре дефекта: незара- щение мочевого протока, пупочный синус, дивертикул и киста мочевого протока. 31. Какова клиника рака мочевого протока и как он проявляется на КТ-снимках? Рак мочевого протока может проявляться кровяными или слизистыми выделения- ми из пупка или, при незаращении мочевого протока, слизью в моче. Самым час- тым гистологическим типом рака является аденокарцинома. На снимках может наблюдаться объемное образование, расположенное по средней линии сразу за брюшной стенкой над мочевым пузырем. При некоторых опухолях могут выяв- ляться кальцификаты, а при наличии слизи — гиподенсивные включения. Как пра- вило, прогноз неблагоприятный вследствие значительного распространения опухо- ли до ее выявления. 32. Перечислите типы рака мочеиспускательного канала и их клинику. Рак мочеиспускательного канала с большей частотой возникает у женщин. Самым частым гистологическим типом является плоскоклеточный рак, менее частым — переходно-клеточный рак, наиболее редким — аденокарцинома. У таких больных присутствуют следующие симптомы: гематурия, дизурия с/без боли в промежнос- ти, а также императивные или учащенные позывы на мочеиспускание. 33. Как диагностируется рак мочеиспускательного канала и какие важные при- знаки можно обнаружить на КТ? Лучшим методом диагностики является уретрография; она отчетливо выявляет дефект наполнения с неровными границами. КТ может использоваться для оценки степени распространения опухоли и при вовлечении в процесс лимфатических узлов. Под воздействием опухоли шейка мочевого пузыря может смещаться кверху. Обычно она имеет меньшую плотность, чем у окружающих структур. Поражение лимфати- ческих узлов проявляется увеличением либо паховых узлов (при росте карциномы из дистальной трети уретры), либо наружных/внутренних подвздошных узлов (при росте из проксимальных двух третей). 34. Назовите другие злокачественные и доброкачественные причины дефектов наполнения мочеиспускательного канала у женщин. Доброкачественными поражениями обычно дистальной трети уретры являются папилломы, также известные как карункулы. Они выстланы либо переходным, либо метапластическим плоскоклеточным эпителием. Связанный с ними дефект напол- нения, в отличие от рака уретры, как правило, имеет гладкий контур. Другая при- чина дефектов наполнения уретры — камни. У женщин они могут располагаться внутри дивертикулов средней части уретры. Камни могут быть выявлены при ис-
ГЛАВА 30. КТ ОРГАНОВ ЖЕНСКОГО ТАЗА 429 следовании мочеиспускательного канала с контрастированием: на рутинных рент- геновских снимках (в большинстве случаев они рентгеноконтрастны) или с помощью КТ — в виде гиперденсивных образований книзу от лобкового симфиза. Уретра может также поражаться метастазами из соседних органов при их прямом ме- стном распространении, что опять-таки приводит к появлению дефектов наполнения. Ключевые моменты: женская мочевыделительная система 1. Воздух в мочевом пузыре может иметь инфекционную, ятрогенную приро- ду или появляться при наличии свища. I 2. Причинами кальцификатов мочевого пузыря являются камни, злокачествен- | ные новообразования, инородные тела, а также инфекционные процессы. 3. Наличие облаковидной экстравазации контраста на снимке мочевого пузы- ря предполагает его интраперитонеальный разрыв, тогда как картина в виде языков пламени указывает на экстраперитонеальный разрыв. 4. Кровяные сгустки при доброкачественных состояниях могут проявляться на КТ в виде дефектов наполнения мочевого пузыря, что подтверждает наличие опухоли. 5. Минимальный размер лимфатических узлов, предполагающий их опухоле- вое поражение, составляет 1,3 см в длину и 1,0 см в ширину. 35. Что такое недержание мочи? Недержание мочи проявляется жалобами на непроизвольное выделение мочи во время эпизодов повышения внутрибрюшного давления, например, при кашле, чи- хании, занятиях спортом или внезапных изменениях положения тела. Физикаль- ным признаком является наличие непроизвольного выделения мочи, синхронного с предшествующей физической активностью.}. Blaivas предложил классификацию недержания мочи с разделением на четыре типа, основываясь на локализации шей- ки мочевого музыря и проксимальной части уретры по отношению к нижнему краю лобкового симфиза при напряжении. — При 0 типе шейка мочевого пузыря и проксимальный отдел уретры в покое закрыты и расположены на уровне или выше нижнего края лобкового сим- физа. Во время пробы Вальсальвы шейка мочевого пузыря и проксимальный отдел уретры опускаются и открываются, но недержания нет. — При I типе шейка мочевого пузыря в покое закрыта и располагается выше нижнего края лобкового симфиза. При напряжении шейка мочевого пузыря и проксимальный отдел уретры открываются и опускаются менее чем на 2 см, появляется недержание. — При ПА типе шейка пузыря также закрыта в покое и расположена над ниж- ним краем лобкового симфиза, недержание возникает при усилии. — При ПВ типе шейка мочевого пузыря закрыта в покое и расположена на уровне или ниже нижней границы лобкового симфиза. При напряжении может происходить и дальнейшее опущение, но проксимальный отдел уретры от- крывается и возникает недержание. — При IIIтипе шейка мочевого пузыря и проксимальный отдел уретры откры- ты в покое. 36. Какие материалы используются для укрепления уретры? Для этого вводят материалы, увеличивающие способность уретры противостоять воздействию повышенного внутрибрюшного давления без изменения уродинами-
430 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ ки. Задача манипуляции сводится к восстановлению непрерывности слизистой оболочки и воздействию на нее с целью поддержания тонуса сфинктера. Виды ма- териалов могут быть различны, от политетрафторэтилена до коллагена и аутоло- гичных веществ. ЛИТЕРАТУРА 1. Bennett GL, Slywotzky CM, Giovanniello G: Gynecologic causes of acute pelvic pain: Spectrum of CT findings. Radiographics 22:785-801, 2002. 2. Blaivas JG: Classifying stress urinary incontinence. Neurourol Urodyn 18(2) 71-72, 1999. 3. Grainger RG, Allison D, Adam A, Dixon AK (eds): Grainger and Allison’s Diagnostic Radiology: A Textbook of Medical Imaging., 4th ed. New York, Churchill Livingstone, 2001. 4. Squire LF, Novelline RA: Fundamentals of Radiology, 4th ed. Cambridge, Harvard Uni- versity Press, 1988. 5. Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ (eds): Campbell’s Urology, 8th ed. Philadelphia, Elsevier/Saunders, 2002. 6. Zagoria RJ, Tung GA: Genitourinary Radiology: The Requisites: The Lower Urinary Tract and The Female Genital Tract. St. Louis, Mosby, 1997, pp 192-302. ГЛАВА 31. ОРГАНЫ МУЖСКОГО ТАЗА Kevin Garrett Miller, MD, and Vikram Dogra, MD 1. Какие имеются показания к проведению КТ таза у мужчин? Главными показаниями являются оценка состояния предстательной железы, семен- ных пузырьков, мочевого пузыря и ректосигмоидной области. 2. Опишите анатомию органов мужского таза. Мышцы мочеполовой диафрагмы поддерживают простату, которая расположена книзу от основания мочевого пузыря и кпереди от прямой кишки. Семенные пу- зырьки являются парными образованиями, расположенными над простатой и кза- ди от мочевого пузыря. Семявыносящий проток проходит от внутреннего пахового кольца к семенным пузырькам вдоль стенки таза (рис. 31-1, 31-2 и 31-3). 3. Каков нормальный вид предстательной железы и семенных пузырьков? Предстательная железа (простата) является гомогенным и однородным образо- ванием с плотностью скелетной мускулатуры. Нормальные размеры простаты 2,8 х 2,8 х 4,8 см. На КТ проще всего измерить поперечный размер (4,8 см). Семен- ные пузырьки имеют схожую плотность, их объем приблизительно равен 14 мл. 4. Какова анатомия простаты? Простата состоит из четырех зон. Периферическая зона расположена под капсулой и образована железистой тканью. Центральная зона расположена глубже перифе- рической и образована стромой. Переходная зона окружает предстательную часть
ГЛАВА 31. ОРГАНЫ МУЖСКОГО ТАЗА 431 Рис. 31-1. А. Мышцы мочеполовой диафрагмы (белые указатели) поддерживают про- стату (черный указатель). В. Уровнем выше у того же больного показано взаимораспо- ложение простаты (белый указатель), мочевого пузыря (черный указатель) и прямой кишки (белая стрелка) Рис. 31-2. Семявыносящий проток (белый указа- тель) па своем протяжении от внутреннего пахово- го кольца до семенных пузырьков Рис. 31-3. Семенные пузырьки (белые указатели) являются парными структурами, расположенными кверху от простаты и кзади от дна мочевого пузыря мочеиспускательного канала. Периуретральная зона состоит из коротких протоков. Центральная и переходная зоны внутри железы расположены сверху. Книзу про- стата сужается. 5. Можно ли на КТ различить зоны простаты? Нет. При других исследованиях, например УЗИ и МРТ, периферическую зону можно отличить по иным, чем у трех других зон, характеристикам. 6. Какова самая частая патология простаты? Самой частой патологией является доброкачественная гипертрофия предстатель- ной железы (ДГПЖ). ДГПЖ чаще всего состоит из фиброаденоматозных узелков,
432 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ которые, как правило, происходят из переходной и периуретральной зон. В этом проявляется ее отличие от рака простаты, который в 70 % случаев происходит из периферической зоны. Доля переходной зоны с возрастом увеличивается до 95 % всей ткани железы. ДГПЖ требует хирургического лечения только в 4-5 % случаев. 7. Каковы симптомы ДГПЖ? Пациенты с симптомами ДГПЖ жалуются на чувство неполного опорожнения мо- чевого пузыря, затрудненное начало и прерывистость мочеиспускания, ослабление струи мочи и на подтекание мочи. 8. Можно ли при помощи КТ отличить ДГПЖ от рака простаты? Как правило, диагностическая точность КТ невелика. От ДГПЖ можно отличить толь- ко рак па стадиях ТЗЬ (распространение на семенные пузырьки) и Т4 (рис. 31-4). Рис. 31-4. У больного раком простаты на КТ-сним- ке с контрастированием в артериальную фазу отме- чается узел коне )С усиле! пic (бел ы й у казатсл ь ) в 11 ро- стате. К сожалению, рак простаты не всегда гак хо- роню выявляется на снимках 9. Какова классификация American Joint Committee on Cancer (AJCC) рака предстательной железы по стадиям? См. табл. 31-1. Таблица 31-1 Классификация рака предстательной железы по стадиям AJCC ОПИСАНИЕ T1 Клинически не проявляющаяся опухоль, не пальпируемая и не визуализируемая на снимках T2 Опухоль ограничена предстательной железой T2a Опухоль, поражающая половину одной доли или менее T2b Опухоль, поражающая более половины одной доли T2c Опухоль, поражающая обе доли T3 Опухоль, прорастающая в капсулу предстательной железы T3a Экстракапсулярное распространение T3b Прорастание в семенные пузырьки T4 Несмещаемая опухоль или опухоль, распространяющаяся на прилежащие структуры, кроме семенных пузырьков N1 Метастазы регионарных лимфатических узлов M1 Отдаленные метастазы M1a Метастазы в нерегионарные лимфатические узлы M1b Метастазы в кости M1c Метастазы во внутренние органы AJCC — American Joint Committee on Cancer.
ГЛАВА 31. ОРГАНЫ МУЖСКОГО ТАЗА 433 10. Какие группы регионарных лимфатических узлов поражаются при раке пред- стательной железы? Прежде всего поражается запирательная группа лимфатических узлов внутренней подвздошной цепочки. Рак простаты распространяется и через внутренние, и через наружные подвздошные лимфатические узлы. 11. Какую роль играют визуализирующие исследования в диагностике проста- тита? Клинический диагноз простатита основывается на наличии болей, озноба, недомога- ния и императивных позывов на мочеиспускание. Визуализация полезна для диагно- стики абсцессов простаты, которые, как правило, локализованы в периферической зоне. Для обнаружения абсцессов методом выбора является трансректальное УЗИ. В случае простатита предстательная железа на КТ может выглядеть увеличенной с плохо опре- деляемыми границами. Абсцесс простаты на КТ будет выглядеть в виде гиподенсивно- го участка по сравнению с остальной частью железы (рис. 31-5). • г • • . * А _____________ R Рис. 31-5. Л. На КТ-сп им не отмечается увеличение, простаты. У этого молодого боль- ного отмечались симптомы и физикальные признаки простатита. Наличие гиподенсив- пого участка, который не имеет еще пока плотности жидкости (белый указатель), отра- жает начало развития абсцесса. В У того же больного имеется расширение семенных канатиков (белые указатели), что указывает на отек. Было обнаружено также, что он страдает э и и ;u 1 д 11 м и том 12. Что такое дивертикулярный простатит? Это хронический простатит, при котором вследствие фиброза возникают стрикту- ры протоков. На снимках это проявляется большим количеством мелких кист внутри предстательной железы — признак швейцарского сыра. 13. Что такое киста предстательной маточки? Это остаток расширенного мюллерова протока в виде дивертикула задней стенки простатической части мочеточника. На КТ киста проявляется в виде образования в области средней линии простаты, имеющего плотность жидкости. Расширенная маточка может инфицироваться при мочекаменной болезни или вызывать симпто- мы задержки мочеиспускания. Обструкция или компрессия семявыбрасывающего протока может послужить причиной бесплодия. 14. Какие еще заболевания могут сопровождаться появлением кист в простате? Кисты семявыбрасывающего протока и ретенционные кисты также возникают внут- ри простаты. Кистозной дегенерации может подвергаться ДГПЖ. При дивертику- лярном простатите и абсцессе предстательной железы тоже могут выявляться ки- сты простаты. Существует и кистозная форма рака простаты.
434 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ 15. Из каких эмбриональных структур образуется семявыносящий проток? Семявыносящий проток, семенные пузырьки, семявыбрасывающий проток и при- даток яичка образуются из мезонефрального протока. 16. Какова самая частая причина кальцификации семявыносящего протока? Самой частой причиной является сахарный диабет, при котором возникают каль- цификаты мышечного слоя. На КТ они проявляются в виде цилиндрических обра- зований, чаще всего в семенных пузырьках. Среди других причин выделяют тубер- кулез, сифилис и неспецифические инфекционные заболевания мочеполовой сфе- ры. В этих случаях кальцификация наблюдается внутри просвета протока. 17. Из каких отделов состоит мужской мочеиспускательный канал? В мужском мочеиспускательном канале (уретре) выделяют два отдела: задний, над мочеполовой диафрагмой, и передний, ниже мочеполовой диафрагмы. Задняя уретра состоит из простатической и мембранозной частей. Передняя уретра состоит из бульбозной и печальной частей. 18. Как классифицируются травмы мочеиспускательного канала у мужчин? По тяжести травмы мочеиспускательного канала подразделяются на 3 степени. 1- я степень включает разрыв лобково-предстательной связки с удлинением задней уретры. 2-я степень — это разрыв мочеиспускательного канала в месте соединения предстательного и мембранозного сегментов над мочеполовой диафрагмой. 3-я сте- пень тяжести — это разрыв проксимальной бульбозной части мочеиспускательного канала ниже мочеполовой диафрагмы. Травма мочеиспускательного канала у муж- чин встречается намного чаще, чем у женщин. 19. Какая по степени тяжести травма мочеиспускательного канала встречается наиболее часто? Наиболее частой бывают травмы 3-й степени. На КТ при этом видна жидкость (моча) под мочеполовой диафрагмой, ниже и латеральнее mm. levator ani, поддер- живающих простату. При травмах 2-й степени жидкость находится над мочеполо- вой диафрагмой в экстраперитонеальном пространстве. Ключевые моменты: органы мужского таза 1. Основными показаниями для проведения КТ мужского таза являются оцен- ка предстательной железы, семенных пузырьков, мочевого пузыря и ректо- сигмоидной области. 2. Как правило, диагностическая точность КТ при раке простаты невелика. От ДГПЖ можно отличить только рак на стадиях ТЗЬ (распространение на семенные пузырьки) и Т4. 3. При простатите на КТ предстательная железа может выглядеть увеличен- ной и плохо определяться. Абсцесс простаты на КТ выглядит в виде гипо- денсивного участка по сравнению с остальной частью железы. 4. На КТ предстательная маточка проявляется в виде образования в области средней линии простаты, имеющего плотность жидкости. 5. Самой частой травмой простаты является травма 3-й степени. На КТ при этом видна жидкость (моча) под мочеполовой диафрагмой, ниже и латеральнее тт. levator ani, поддерживающих простату. При 2-й степени жидкость находится над мочеполовой диафрагмой в экстраперитонеальном пространстве.
ГЛАВА 31. ОРГАНЫ МУЖСКОГО ТАЗА 435 20. Какова классификация American Joint Committee on Cancer по стадиям рака яичка? См. табл. 31-2. Таблица 31-2 Стадии рака яичка AJCC ОПИСАНИЕ T1 Опухоль ограничена яичком и придатком. Может распространяться на белочную оболочку T2 Опухоль ограничена яичком и придатком с распространением на кровеносные/ лимфатические сосуды или с прорастанием во влагалищную оболочку T3 Опухоль прорастает в семенной канатик T4 Опухоль прорастает в мошонку N1 Метастазы в регионарные лимфатические узлы размером не более 2 см N2 Метастазы в регионарные лимфатические узлы: как минимум размеры одного из них укладываются в диапазон от 2 до 5 см N3 Метастазы в регионарные лимфатические узлы: как минимум размер одного из них более 5 см M1 Отдаленные метастазы M1a Метастазы в нерегионарные лимфатические узлы или легкие M1b Другие отдаленные метастазы AJCC — American Joint Committee on Cancer. 21. Как выявляется неопущение яичка? Диагностическим методом первого выбора является УЗИ. Если при этом иссле- довании яичко не обнаруживается в паховом канале, выполняется КТ или МРТ. У взрослых такая патология встречаются редко, поскольку ранняя хирургическая коррекция в данном случае является стандартом. Риск развития рака яичка одина- ков и при неопущении, и при нормальном яичке. 22. С какими заболеваниями могут быть связаны кисты семенных пузырьков? Кисты семенных пузырьков могут быть связаны с врожденными односторонними мочеполовыми аномалиями, включающими агенезию/дисгенезию почек, эктопию мочеточника, удвоение мочевыводящих мутей и агенезию семявыносящего прото- ка. Приобретенные заболевания включают ДГПЖ, аутосомно-доминантный поли- кистоз почек и инфекционные процессы. 23. Какие существуют типы злокачественных новообразований семенных пу- зырьков? Первичные опухоли семенных пузырьков встречаются редко и включают аденокар- циному, саркому и лимфому. В семенных пузырьках могут выявляться метастазы меланомы и рака брюшины. ЛИТЕРАТУРА 1. American Joint Committee on Cancer: TNM Schema Files. Available at www.cancerstaging.org/ education/tnm-schema/tnmschema.html 2. Dahnert WF: Radiology Review Manual, 4th ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 1999, pp 723-821.
436 III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ 3. Davidson AJ, Hartman DS, Choyke PL, Wagner BJ: Radiology of the Kidney and Geni- tourinary Tract, 3rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1999, pp 637-648. 4. Spencer JA, Swift SE: Computed Tomography of the Pelvis. In Haaga JR (ed): CT and MR Imaging of the Whole Body, 4th ed. St. Louis, Mosby, 2003, pp 1715-1749.
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ ВИЧ легочные проявления 105-110 грибковые поражения 106 интерстициальная пневмония 109, 125 пневмоцистная пневомния 105-106 САЛ 109 саркома Капоши 108-109 симптом воздушного полумесяца 106— 107 симптом ореола 106 туберкулез 107 узелки в легких двусторонние 107, ПО Воспалительные заболевания органов грудной клетки 139-146 амиодарон 144, 145 блеомицин 144, 145 гистиоцитоз X 144 гранулематоз Вегенера 142-143 интерстициальный фиброз 140 ЛАМ 143-144 проявления легочной патологии па КТ 139 ревматоидный артрит 139-140 саркоидоз 140-142 синдром Гудпасчера 144-146 СКВ 142 склеродермия 142 Доза радиации 28-37 беременные женщины 34 дети 34 карта распространения излучения 35-37 определение 28 плод 34-35 профиль 31 разные типы сканирования 29 типичные значения 33-34 факторы, влияющие на дозу 29-31 ЭЛ КТ 35 эффективная 28 CTDI 32-33 DLP 33 Желчный пузырь и желчные протоки 363-378 болезнь Кароли 375-376 желчные протоки 369-372 внепеченочные 369-370 внутрипеченочные 369 обетукция 370 расширение 370 холедохолитиаз 370-372 известковая желчь 366 кальциевое молоко 366 кисты холедоха 375 опухоль Клацкина 359, 374 перекрут желчного пузыря 369 перфорация желчного пузыря 368 показания к КТ 363-364 рак желчного пузыря 364-365 синдром Бувре 323, 372 фарфоровый желчный пузырь 366 холангиокарцинома 373-375 холангит острый 372 склерозирующий 372-373 холедохоцеле 375 холецистит 366-368 бескаменный 368 гангренозный 367 ксантогранулематозный 369 острый 366-367 эмфизематозный 367-368 Желудок 303-308 газ в стенке 307-308 гастрит 307 заворот 306 КТВР 303 опухоли 303-306 разрыв 306 Забрюшинное пространство 405-418 абсцессы 407-408 анемия 414 аортокавальный свищ 415 аорты аневризмы 414-416 аорты псевдорасслоение 417 аорты расслоение 416-417 артериит Такаясу 417 болезнь Бехчета 417 болезнь Ормонда 409 воздух в наранефралыюм простанстве 407 гематома ретроперитонеальная 408-409 жидкость в переднем параренальном про-
438 ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ странствс 406 кава-фильтр 418 левая почечная вена 418 ретроаортальная 418 циркумаортальная 418 лимфаденопатия 410, 412 МДКТ 413-414 метастазы 412 мочеточник циркумкавальный 418 нижняя полая вена 417-418 транспозиция 417-418 удвоение 417-418 норма 405-406 опухоли 410-412 пневморетроперитонеум 413 фиброз ретроперитонеальный 409-410 холеретроперитонеум 413 Заднее средостение 194-201 ахалазия 197 болезнь Шагаса 197 грыжа Бохдалека 198 ГЭРБ 195 мегаэзофагус 197 нейрогенные опухоли 198 неотложные состояния 199-201 образования 194 пищевод Барретта 195 рак пищевода 194-197 аденокарцинома 197 классификация 197 КТ-признак 195 лечение 197 плоскоклеточный 197 распространенность 194 экстрамедуллярный гемопоэз 197-198 Инфекции грудной клетки 93-104 абсцесс легкого 96 ателектаз 93-94 бронхоплевральный свищ 97 грибковые инфекции 100-102 кал ьцифи каты 103 лимфаденопатия медиастинальная 103 медиастинит острый 102-103 муковисцидоз 103-104 пневмония 93-96 аспирационная 95 атипичная 95-96 болезнь легионеров 95 бронхопневмония 94 ветряночная 95 долевая 94 интерстициальная 94 рентгенологическое разрешение 93 показания для КТ 93 признак выпуклой борозды 94-95 признак расщепленной плевры 97 туберкулез легких 98 вторичный 98 милиарный 98-100 первичный 98 очаг Гона 98 эндобронхиальный 100 эмпиема 96 Кишечник толстый 329-341 анатомия 333 аппендикс 331-333 аппендицит 331-332 болезнь Крона 339 воспалительный процесс 338 дивертикулит острый 337-338 жировых привесков воспаление 333 заворот 333-334 ишемия 340-341 карциноид 336 колит 338-339 колоноскопия виртуальная 337 контрастные вещества 330-331 КТ-колонография 337 лимфома 336 метастазы 336-337 острая боль в животе 338 признак вихря 334-335 признак гармошки 339 признак кофейного зерна 334 рак 335-336 симптом закручивания 334-335 ТПХ 340-341 травма живота непроникающая 339-340 Кишечник тонкий 308-328 безоары 323-325 болезнь Крона 313-314 воздух в перидуоденальной области 317 гематома двенадцатиперстной кишки 316— 317 грыжи внутренние 326-327 инвагинации 325 ишемия кишечника 318 острая 318-319 меккелев дивертикул 308-309 мульти детекторная КТ-энтерография 308 непроходимость тонкокишечная 321-323 обструкция по типу закрытой петли 327
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ 439 опухоли тонкой кишки 309-311 пневматоз 319-320 пневмоперитонеум 320 признак мишени 311-312 признак вихря 321 симптом гребешка 313 симптом закручивания 321 симптом тонкокишечных фекальных масс 322 синдром Бувре 323, 372 синдром верхней брыжеечной артерии 328 синдром Шенлейна-Геноха 314-315 странгуляция тонкокишечная 327-328 ТПХ 315-316 шоковая кишка 318 энтерит лучевой 316 MAI 314 Компьютерная томография 24 алгоритмы интерполяции 23, 27 винтовая 363-376 желчный пузырь и желчные протоки 303- 308 желудок 405-418 забрюшинное пространство 194-201 заднее средостение 93-104 инфекции грудной клетки 329-341 кишечник толстый 308-328 кишечник тонкий 169-174 компьютерная детекция 110-125 КТВР 105-110 легочные проявления ВИЧ 24-27 МДКТ 287-302 надпочечники 24-27 ОДКТ 20 определение 146-168 опухоли легких и дыхательных путей 419— 430 органы женского таза 430-435 органы мужского таза 20-21 основные принципы 48, 53-56 планирование лучевой терапии 175-184 переднее средостение 341-362 печень 21-22 питч 124-125 пневмокониозы 16-138 поджелудочная железа 376-393 поколения 23 поле обзора 22-23 почки 255-286 селезенка 393-405 скорость вращения гентри 23 сосуды грудной клетки 202-212 артерии 228-252 вены 213-227 спиральная 23, 27 среднее средостение 184-194 травма грудной клетки 73-86 тромбоэмболия легочной артерии 87-91 КТ высокого разрешения 110-125 альвеолярно-клеточный рак 119 амиодарон 121 артефакты звездчатые 114 ателектаз 115-116 бериллиоз 123-124 биопсия 113-114 бронхоэкстазы 115 булла 122, 123 воспалительные заболевания органов груд- ной клетки 139-146 гиперкальциемия 125 желудок 303 затемнение по типу матового стекла 118 интерстициальная пневмония 119-120 ИФА 119-121 кисты 122 консолидация 118 ЛАМ 122-123 линии Керли 115 метастазы 119 ОБОП 121-122 пневмофиброз 121 показания 110 поликистоз легких 122 проведение 111 профессиональные легочные заболевания 124-125 пузырек воздуха 122 радиационное поражение легких 121 рисунок булыжной мостовой 124 рисунок дерева в почках 117 саркоидоз 123, 124 симптом перстня 116-117 снимки на выдохе 111-112 сотовое легкое 117, 122 тяжи паренхиматозные 115 узелок легочный 118-119 эмфизема 122, 123 эозинофильная гранулема 123 Лучевая терапия 48-61 адъювантная терапия 49 брахитерапия 49 гамма нож 49 клинический объем мишени 49, 55
440 ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ конформная 49 легкие 56, 57 линейный ускоритель 50, 51 кривая изодозы 50 моделирование лечения 50 макроскопический объем опухоли 49, 55-56 неоадъювантная терапия 49 ОВУ 50-51 острые побочные эффекты 60 печень 58 планирование 53-56 планируемый объем мишени 49, 55 поздние осложнения 60-61 радиологическая бригада 50 с модулированной интенсивностью 49, 51- 53 стереотаксическая радиотерапия 49 стереотаксическая радиохирургия 49 телетерапия 49 ткань, ограничивающая дозу 50 фракционирование 50 Надпочечники 287-302 аденома 288-290 адреногенитальный синдром 300-301 анатомия 287 болезнь Аддисона 301 болезнь Волмана 294 венозный отток 287 гематома 295 гиперальдостеронизм 299 гиперплазия макронодулярная 291 гормоны 287-288 инсиденталома 288 кальцификаты 294 кисты 294 кровоизлияния 295 кровоснабжения 287 метастазы 301-302 опухоли 296-299 протокол мультисрезовой КТ 288 синдром Конна 299 синдром Кушинга 300 синдром Уотерхауса-Фридериксена 295-296 феохромоцитома 292-293 Опухоли легких и дыхательных путей 146-168 гамартома 155-156 злокачественные новообразования плевры 167-168 злокачественные новообразования трахеи 165-166 злокачественный плевральный выпот 168 кальцификация 151 папиллома 156-157 паранеопластические синдромы 149 рак легких аденокарционома 163-164 выживаемость 147 карциноид бронхиальный 163-163 крупноклеточный 162 мелкоклеточный 160-161 нейроэндокринный 162-163 объем опухоли 152-154 отношение правдоподобия 151 плоскоклеточный 160 распространенность 146-147 распространенные типы 165 редкие типы 164 симптомы 147 синдром Панкоста 147 скрининг 159 табакокурение 147, 159, 160 TNM-классификация 149-150 СВПВ 147, 162 ФДГ 155 CAD 154 Органы женского таза 419-430 абсцесс тубоовариальный 424 ВЗТО 421 гидрометрокольпос 422 «замороженный» таз 419 кисты яичников 422-423 лимфатические узлы при опухолевом по- ражении 419 лимфома Беркитта 422 матка лейомиома 420 расположение 420 фибромиома 420 мочевой пузырь воздух 425-426 кальцификаты 426 разрыв 426-427 рак 427 недержание мочи 429-430 опухоль Крукенберга 423 перекрут придатков 424 яичников 424-425 показания к КТ 419 признак кольца 419 рак мочевого протока 428
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ 441 мочевого пузыря 427 мочеиспускательного канала 428 шейки матки 421-422 эндометрия 420 яичника 423-424 синдром Мейгса 423 тератома кистозная 423 тромбоз яичниковой вены 425 Органы мужского таза 430-435 анатомия 430 ДГПЖ 432 кальцификация семявыносящего протока 434 показания к КТ 430-432 простата 430-432, 433 ДГПЖ 432 киста предстательной маточки 433 простатит 433 рак 432-433 семенные пузырьки 435 кисты 435 новообразования 435 травмы мочеиспускательного канала 434 яички 435 неону щение 435 рак 435 Переднее средостение 175-184 границы 176 новообразования щитовидной железы 181 — 182 тимома 177-178 тимус 176-177 герминомы 180-182 гиперплазия 178 карциноид 179 кисты 179-180 лимфома 179 первичный рак 179 тимолипома 180 четыре «Т» 176 Печень 341-362 абсцесс 352, 353 амебный 353-354 грибковый 354 аденома 356-357 ангиоматоз бактериальный 354 ангоисаркома 360 болезнь Кароли 346 воздух в желчных путях 344 газ в воротной вене 344 гемангиома 355 гемангиоэндотелиома 361 гепатобластома 361 гипертензия портальная 351 «голый участок» 342 ГЦК 356-359, 362 жировые отложения 348-349 кальцификаты 354-355 камни 347 кисты холедоха 346 эхинококковые 353 контрастное усиление, фазы 343 кровоснабжение 342 КТ-холангиография 347 лимфома 360-361 липиодол 358 МДКТ 342 метастазы 360 опухоль Клацкина 359, 374 ОУГ 356 пелиоз 354 пневмобилия 344-345 повреждения 345 поликистоз 346 признак грозди 353 признак центрального пятна 346 признак яркой печени 349 признак яркой точки 355-356 псевдоцирроз 351 саркоидоз 355 сегменты 342 синдром Бадда-Киари 350 стеатоз 348-349 ТИПП 344 торотрастоз 351 трансплантация 362 тромбоз воротной вены 349-350 фиброз сливной 352 холангит склерозирующий 347 холангиокарцинома внутрипеченочная 359- 360 холангиопатия СПИД-ассоциированная 354 центральный рубец 360 цирроз 351 ЭРХПГ 344 Пневмокониозы 124-125, 126-138 антракоз 125, 130 асбест 131-133, 134 асбестоз 125, 133-134 ателектазы округлые 134 баритоз 136 бериллиоз 130-131
442 ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ классификация 127 клинические симптомы 126 мезотелиома злокачественная 136 морфологическая картина 126 определение 126 прогноз 126 сидероз 130-131 силикоз 125, 127-129 синдром Каплана 130 станноз 136 тяжелые металлы 136-137 Поджелудочная железа 376-393 абсцесс 381-382 гормональноактивные опухоли 390-391,392 гормональнонеактивные опухоли 391, 392 ИПМО 388-390 кистозные новообразования 386-388 КТ-сканирование 376-377 муковисцидоз 384 некроз 382 норма 377 панкреатит бороздчатый 382, 384 острый 378-380, 384 хронический 383-384 псевдоансвризмы 382 псевдокисты 380-381 разделенная 378 рак 384-386 периампулярный 392-393 Позитронно-эмиссионная томография 62-71 кальцификаты грудного отдела аорты 244 недостатки по сравнению с КТ 63 преимущества перед КТ 62-63 определение 62 совмещенная ПЭТ/КТ 64-71 стандартизированный показатель захвата 70 ФДГ 62, 68, 71 Почки 255-286 абсцесс 271 бактериальные инфекции острые 269 безликая 285 замазкоподобные 273 инфаркт 282 камни мочевыделительной системы 264- 269 кисты 257-264, 271, 274-275 АДПКП 261-263 АРПКП 261 болезнь Гиппеля-Линдау 263 лимфангиэктазия 264 МДП 259-260 мультилокулярная кистозная нефрома 261 ППКП 263 туберозный склероз 263-264 эхинококковые 274-275 кровотечения 281 КТ-ангиография почечных артерий 282-283 КТ-методы визуализации 255 КТ-классификация повреждений почек 281 КТ-урография 284-285 мульти детекторная спиральная КТ 256 наперсточный мочевой пузырь 273 нефрограмма пятнистая 285 обратный признак ободка 285 опухоли 275-280 доброкачественные 278 лимфома 277 медуллярная карцинома 276-277 метастазы 278 нефробластоматоз 277 опухоль Вильмса 277 переходно-клеточный рак 279-280 почечно-клеточный рак 275-276 рак наследственный 279 саркома 277 Пейджа 281-282 пиелонефрит 270-272 пионефроз 272 признак белых пирамид 266 признак медвежьей лапы 272 признак мягкотканого ободка 268 признак ободка 283 трансплантация 284 трехфазное сканирование 256 туберкулез 272-273 Рентгеноконтрастные средства 37-47 высокоосмолярпые 38 йодсодержащие 37-38 кишечник 330-331 метформин 39 йода концентрация 38 побочные эффекты 38-47 адреналин 43-44 анафилактоидная реакция 40-41 антигистаминные препараты 42 кортикостероиды 42 гипотензия 41, 42 лечение 44-46 нефропатия 39 оксигенотерапия 41-42 острые 41
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ 443 экстравазация 46-47 противопоказания относительные 39-40 Селезенка 393-405 абсцесс 404 аневризмы селезеночной артерии 405 аспления 400 биопсия 404-405 добавочная 395 инфаркт 401-402 инфекционный процесс 399-400 кисты 397-398 норма 393-395 опухоли 395-399 пелиоз 397 повреждения 402-403 полиспления 404 псевдоапевризма 403-404 псевдокисты 398 секвестрация 402 серповидно-клеточная анемия 402 СПИД 400-401 спленомегалия 395 Сосуды грудной клетки 202-212 аорта 202-210 аневризма 244-248 аномалии врожденные 207 атеросклероз 243 ветви дуги 202 восходящая 207 грудная аорта, отделы 202 двойная дуга 209 коарктация 209, 210 корень 203 нисходящая 207 патология острая 230 протезирование открытое 248 признак складчатости 247 псевдоаневризма 244 псеводкоарктация 209 перешеек 203 правосторонняя дуга 208-209 разрыв 246 расслоение 231-239 стент 248-249 эктазия 244 язва пенетрирующая 241-243 артериит Такаясу 250-252 безымянная артерия 202 бронхиальные артерии 206-207 вены 213-227 аневризмы 223 болезнь Бехчета 226-227 артериовенозные мальформации легких 223 варикозное расширение вен пищевода 218-222 варикозное расширение легочных вен 223 венозный тромбоз 213-215 верхняя полая вена 205 легочные вены 206 непарная вена 205, 212 нижняя полая вена 202, 205 признак горячей печени 217-218 синдром верхней полой вены 215-217, 218 синдром Левьера 222 дивертикул Коммереля 207, 208 легочные артерии 206 аномалии 210 левая персистирующая 211-212 легочные секвестры 210-211 межреберные артерии 207 плечеголовной ствол 202 синдром кривой турецкой сабли 210 синдром Марфана 252 синдром Турнера 252 синдром Элерса-Данлоса 252 феномен «подвешенной» легочной артерии 210 Среднее средостение 184-194 бронхогенная киста 188 границы 184-185 грыжа Морганьи 189-190 грыжа Бохдалека 190 инфекционные процессы 193 киста перикарда 189 лимфаденопатия медиастинальная 186 лимфангиомы 193-194 лимфатические узлы 185-188 двустороннее асимметричное 188 двустороннее симметричное 188 кальцификация 187, 188 контрастное усиление 187 одностороннее увеличение 188 липоматоз 192 медиастинит 192-193 острый 192-193 хронический 193 новообразования сердечно-диафрагмально- го угла 189 опухоли трахеи 191-192 синдром Мунье-Куна 190-191
444 ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ Травма грудной клетки 73-86 грудного протока повреждения 86 КТ-признаки острого ушиба легких 78 КТ-признаки повреждения грудного отде- ла аорты 74-76 КТ-признаки повреждения диафрагмы 82- 83 КТ-нризнаки повреждения перикарда 82 КТ-признаки ушиба сердца 81 Маклина эффект 81 огнестрельная рана легких 84-85 переломы грудного отдела позвоночника 83-84 пищевода повреждения 80 пневмомедиастинум травматический 81 пневмоторакс 78 признак воротника 82 признак глубокой борозды 78-79 признак двойной диафрагмы 79 признак спавшегося легкого 80 псевдоаневризма легочной артерии травма- тическая 81 разрыв аорты 73-74 спиральная КТ-ангиография 77 флотирующая грудная клетка 80 Тромбоэмболия легочной артерии 87-91 антикоагулянтная терапия 91 клиника 87 КТ-признаки жировой эмболии 91 лабораторные исследования 88 патофизиология 87 распространенность 87 средства визуализации 88 ургентное вмешательство, показания 91 факторы риска 87 фильтры в нижней полой вене 91 чувствительность и специфичность КТ 88- 89
Научное издание Джон Г. Стрэнг, Викрэм Догра СЕКРЕТЫ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ грудная клетка, живот, таз Главный редактор С. А. Бережняк Научный редактор Н. А. Некрасов Выпускающий редактор Н. Ю. Фролова Компьютерная верстка М. Г. Столяровой Оформление обложки С. О. Мясниковой Издательство «Диалект» 194021, Санкт-Петербург, ул. Политехническая, 26 ООО «Издательство БИНОМ» 103473, Москва, ул. Краснопролетарская, 16 Подписано в печать 03.03.09. Формат 70 х ЮОХв- Бумага офсетная. Печать офсетная. Гарнитура Petersburg С. Усл. печ. л. 36,4. Тираж 800 экз. Заказ № ВЗ К-01405-15. Отпечатано в АО «Первая Образцовая типография», филиал «Дом печати — ВЯТКА» в полном соответствии с качеством предоставленных материалов. 610033, г. Киров, ул. Московская, 122. Факс: (8332) 53-53-80, 62-10-36 http://www.gipp.kirov.ru; e-mail: order@gipp.kirov.ru
ISBN 978-5-9518-0311 3 ELSEVIER Информация о новых изданиях и наименованиях на русском языке доступна на сайте издательства: www.else vie г. ru Да и нос 11зда н 11 с 11 редста вл нет собой i icpc-вод с английского оригинального издания Body СТ Secrets. Перевод опубликован по контракту с издательством «Эльзевир» (Elsevier). В серии «Секреты медицины СЕКРЕТЫ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ выйдут Секреты неотложной медицины Секреты неонатологии и перинатологии Секреты эндокринологии, 3 изд. Секреты оториноларингологии, 2 изд.