Text
                    Джон Г. Стрэнг, Викрэм Догра
СЕКРЕТЫ
КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ
Грудная клетка • Живот • Таз
Вопросы, которые вам зададут
• на экзамене • на врачебном обходе • в клинике

СЕКРЕТЫ Грудная клетка • Живот • Таз
BODY СТ John G. Strang, MD Associate Professor Department of Radiology University of Rochester School of Medicine Director PET/CT University Imaging at Science Park Rochester, New York Vikram Dogra, MD Professor of Radiology Associate Chair of Education and Research University of Rochester School of Medicine Rochester, New York ELSEVIf R
Джон Г. Стран г, Викрэм Догра СЕКРЕТЫ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ Грудная клетка • Живот • Таз Перевод с английского под редакцией доктора медицинских наук профессора И. И. Семенова Издательство БИНОМ Москва 2015
УДК 616-073.756.8 ББК 53.6 С84 Перевод с английского: И. В. Фолитар Стрэнг Д. Г., Догра В. С84 Секреты компьютерной томографии. Грудная клетка, живот, таз / Пер. с англ. - М.; СПб.: «Издательство БИНОМ» - «Издательство «Диалект», 2015. - 448 с., ил. В книге из популярной серии «Секреты медицины», созданной под руковод- ством известных американских радиологов, на современном уровне изложе- ны основные принципы и физические основы компьютерной томографии, а также возможности ее применения в диагностике заболеваний органов груд- ной клетки, брюшной полости, забрюшинного пространства и таза. В изда- нии использован удобный для восприятия принцип подачи материала (воп- рос-ответ), оно хорошо проиллюстрировано, в каждой главе выделены клю- чевые моменты, на которые необходимо обратить особое внимание. Для радиологов, врачей различных специальностей, пользующихся в сво- ей практике компьютерной диагностикой, для студентов медицинских учеб- ных заведений. Все права защищены. Никакая часть этой книги не может быть воспроизведена в любой форме или любыми средствами, электронными или механическими, включая фотографирование, магнитную запись или иные средства копирования или сохранения информации без письменного разрешения издательства. ISBN 978-0-323-03404-3(англ.) ISBN978-5-9518-0344-3 (Издательство «БИНОМ») ISBN 978-5-98230-051-5 (Издательство «Диалект») © The original English language work has been published by Mosbey, Else- vier, Philadelphia, Pennsylvania, U.S.A., 2007 © Издательство «БИНОМ», 2009 © Издательство «Диалект», 2009
Предисловие к изданию на русском языке Успехи современной медицины во многом определяются стремительным развитием новых диагностических технологий. Среди визуализирующих исследований, с кото- рыми в практической деятельности так или иначе сталкивается каждый врач, важней- шее место занимает компьютерная томография. К настоящему времени в этой обла- сти накопился значительный багаж знаний и навыков, которые, безусловно, будут полезны не только специалистам по лучевой диагностике, но и врачам других специ- альностей, а также студентам-медикам. Несколько лет назад мы познакомили отече- ственного читателя с Секретами рентгенологии, где наряду с компьютерной томогра- фией рассматривались другие методы визуализации — традиционная рентгенография, магнитно-резонансные исследования, ультразвуковая диагностика и др. Сейчас пред- лагаем вашему вниманию еще одну книгу из этой же серии {Medical Secrets, США) — Секреты компьютерной томографии. В ней известные американские специалисты из крупных клинических центров США в удобной для восприятия форме вопрос-ответ делятся секретами своей профессии. В первой части рассматриваются основные по- нятия компьютерной томографии, без знания которых трудно правильно оценить результаты томографического исследования и разобраться в возможностях метода. Вторая часть посвящена использованию компьютерной томографии при травмах и заболеваниях органов грудной клетки. В ней рассматривается широкий круг воп- росов, в том числе особенности строения различных компартментов грудной клетки, включая анатомию сосудов, а также патологические изменения, связанные с травма- ми и заболеваниями различного генеза. В третьей части книги подробно обсуждают- ся проблемы диагностики патологии органов брюшной полости, забрюшинного про- странства и таза. Удобно то, что 100 основных «секретов», на которые следует обра- тить, по мнению авторов, особое внимание, приведены в самом начале книги. Помимо этого в каждой главе графически выделены ключевые моменты. К достоинствам из- дания нужно отнести и богатый иллюстративный материал, значительно облетаю- щий нелегкий путь познания основ и тонкостей компьютерной томографии. Надеюсь, что материалы этой книги по трехмерной визуализации патологических процессов в организме человека будут полезны врачам в повседневной работе, а зна- чит, помогут их пациентам преодолеть недуги. Доктор медицинских наук, профессор И. И. Семенов, НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова, Санкт-Петербург
Содержание I. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ................................................... 20 Глава 1. Физические основы КТ...................................... 20 Mahadevappa Mahesh, MS, PhD Глава 2. Доза радиации в компьютерной томографии................... 28 Р. Sridhar Rao, PhD, and Hugh T. Morgan, PhD Глава 3. Побочное действие рентгеноконтрастных средств............. 37 Vikram Dogra, MD, and Shweta Bhatt, MD Глава 4. KT в планировании лучевой терапии......................... 48 Rajashree Vyas, DMRD,John G. Strang, MD, and Paul Okunieff, MD Глава 5. Совмещенная ПЭТ/КТ в онкологии............................ 62 Arun Basu, MD, and John G Strang, MD IL ГРУДНАЯ КЛЕТКА.................................................... 73 Глава 6. Травма грудной клетки..................................... 73 Osbert Adjei, MD, and John G. Strang, MD Глава 7. KT при тромбоэмболии легочной артерии..................... 87 David John Prologo, MD, and Vikram Dogra, MD Глава 8. Инфекции грудной клетки................................... 93 Kristina Siddal, MD, and John G. Strang, MD Глава 9. Легочные проявления ВИЧ.................................. 105 Kristina Siddal, MD and Margaret Ormanoski, DO Глава 10. Компьютерная томография высокого разрешения............. 110 Kristina Siddal, MD Глава И. Пневмокониозы............................................ 126 Andrea Zynda-Weiss, MD Глава 12. Различные воспалительные заболевания органов грудной клетки 139 Kalpesh patel, MD, and John G. Strang, MD Глава 13. Опухоли легких и дыхательных путей...................... 146 Matthew Cham, MD, and John G. Strang, MD Глава 14. CAD в KT................................................ 169 Waqar Chah, MD Глава 15. Переднее средостение.................................... 175 Iqor Mikityansky, MD, and Deborah Rubens, MD Глава 16. Среднее средостение..................................... 184 Iqor Mikityansky, MD, Nami Azar, MD,John G. Strang MD, and Deborah Rubens, MD Глава 17. Заднее средостение...................................... 194 Iqor Mikityansky, MD, Nami Azar, MD,John G. Strang MD, and Deborah Rubens, MD Глава 18. Анатомия сосудов грудной клетки: нормальные варианты и врожденная патология.......................................... 202 Susan Voci, MD, Nael E. A. Saad, MBBCh, and Iqor Mikityansky, MD
СОДЕРЖАНИЕ 7 Глава 19. КТ вен грудной клетки .................................... 213 Nael Е, A. Saad, MBBCh, Wael Е. A. Saad, MBBCh, and Deborah Rubens, MD Глава 20. KT при заболеваниях артерий грудной клетки................ 228 Nael Е. A. Saad, MBBCh, Wael Е. A. Saad, MBBCh, and Deborah Rubens, MD III. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ТАЗ 255 Глава 21. Почки..................................................... 255 Shweta Bhatt, Suleman Merchant, MD, and Vikram Dogra, MD Глава 22. Надпочечники.............................................. 287 Sherif G. Nour, MD, Shweta Bhatt, MD Глава 23. Желудок и кишечник........................................ 302 Baz Debaz, MD Глава 24. Толстая кишка и аппендикс................................. 329 Vikram Dogra, MD, and Joseph Crawford, MD Глава 25. KT печени................................................. 341 Srinivasa R. Prasad, MD, and Kedar Chintapalli, MD Глава 26. Желчный пузырь и желчные протоки.......................... 363 Raj Mohan Paspulati, MD Глава 27. Поджелудочная железа...................................... 376 Raj Mohan Paspulati, MD Глава 28. Селезенка................................................. 393 Dean Nakamoto, MD Глава 29. Забрюшинное пространство.................................. 405 Shweta Bhatt, MD, and Kedar Chintapalli, MD Глава 30. KT органов женского таза.................................. 419 Elizabeth J. Anoia, MD, and Jeffrey S, Palmer, MD Глава 31. Органы мужского таза...................................... 430 Kevin Garrett Miller, MD, and Vikram Dogra, MD
Соавторы Osbert Adjei, MD Department of Radiology, University of Rochester Medical Center, Rochester, New York Elizabeth J. Anoia, MD Department of Urology, Case Western Reserve University School of Medicine, Cleveland, Ohio Nami Azar, MD Assistant Professor, Department of Radiology, Case Western Reserve University School of Me- dicine, Cleveland, Ohio Arun Basu, MD Department of Radiology, University of Rochester Medical Center, Rochester, New York Shweta Bhatt, MD Department of Imaging Services, University of Rochester Medical Center, Rochester, New York Matthew Cham, MD Department of Radiology, University of Rochester Medical Center, Rochester, New York Kedar Chintapalli, MD Professor of Radiology, University of Texas Health Sciences Center at San Antonio, San Antonio, Texas Joseph Crawford, MD Assistant Professor, Department of Radiology, Case Western Reserve University School of Me- dicine; University Hospitals of Cleveland, Cleveland, Ohio Baz Debaz, MD Assistant Professor, Department of Radiology, Case Western Reserve University School of Me- dicine; University Hospitals of Cleveland, Cleveland, Ohio Vikram Dogra, MD Professor of Radiology, Associate Chair of Education and Research, University of Rochester School of Medicine, Rochester, New York Mahadevappa Mahesh, MS, PhD Chief Physicist, Department of Radiology, The Johns Hopkins Hospital, Baltimore, Maryland Suleman Merchant, MD Department of Imaging Services, University of Rochester Medical Center, Rochester, New York Igor Mikityansky, MD Department of Radiology, University of Rochester Medical Center, Rochester, New York Kevin Garrett Miller, MD Department of Radiology, Case Western Reserve University School of Medicine, Cleveland, Ohio Hugh T.Morgan, PhD Senior Staff Scientist, Philips Medical Systems, Cleveland, Ohio Dean Nakamoto, MD Assistant Professor, Department of Radiology, Case Western Reserve University School of Me- dicine; Section Chief, Body Imaging, University Hospitals of Cleveland, Cleveland, Ohio Sherif G. Nour, MD Assistant Professor of Radiology and Biomedical Engineering, Case Western Reserve University School of Medicine; Director, Interventional MRI Therapy Program, Department of Radiology, University Hospitals of Cleveland, Cleveland, Ohio
СОАВТОРЫ 9 Paul Okunieff, MD Professor, Department of Radiation Oncology, University of Rochester Medical Center, Rochester, New York Margaret Ormanoski, DO Assistant Professor, Department of Radiology, University of Rochester Medical Center, Rochester, New York Jeffrey S. Palmer, MD Director of Minimally Invasive Pediatric Urology, Rainbow Babies and Children’s Hospital; Assistant Professor of Urology and Pediatrics, Case Western Reserve University School of Medicine, Cleveland, Ohio Raj Mohan Paspulati, MD Assistant Professor, Department of Radiology, Case Western Reserve University School of Me- dicine; University Hospitals of Cleveland, Cleveland, Ohio Kalpesh Patel, MD Department of Radiology, University of Rochester Medical Center, Rochester, New York Srinivasa R. Prasad, MD Associate Professor of Radiology, University of Texas Health Sciences Center at San Antonio, San Antonio, Texas David John Prologo, MD Department of Radiology, Case Western Reserve University School of Medicine, Cleveland, Ohio P. Sridhar Rao,PhD Assistant Professor, Department of Radiology, Case Western Reserve University School of Me- dicine; University Hospitals of Cleveland, Cleveland, Ohio Deborah Rubens, MD Professor, Department of Radiology, University of Rochester Medical Center, Rochester, New York Nael E. A. Saad, MBBCh Department of Radiology, University of Rochester Medical Center, Rochester, New York Wael E. A. Saad, MBBCh Assistant Professor, Department of Radiology, University of Rochester Medical Center, Rochester, New York Waqar Shah, MD Department of Radiology, University of Rochester Medical Center, Rochester, New York Kristina Siddall, MD Department of Radiology, University of Rochester Medical Center, Rochester, New York John G. Strang, MD Associate Professor, Department of Radiology, University of Rochester School of Medicine; Director, PET/CT University Imaging at Science Park, Rochester, New York Susan Voci, MD Associate Professor, Department of Radiology, University of Rochester Medical Center, Rochester, New York Rajashree Vyas, DMRD Radiology Fellow, Department of Imaging Sciences, University of Rochester Medical Center; Strong Memorial Hospital, Rochester, New York Andrea Zynda-Weiss, MD Department of Radiology, University of Rochester Medical Center, Rochester, New York
Предисловие Первая книга в серии «Секреты медицины», Секреты хирургии, вышла, когда я (JS) был студентом и только готовился к началу своей медицинской практикЬ. Как мне казалось, каждый в моей группе читал ее. Формат словаря сделал ее удоб- ной, интересной и запоминающейся. И, кстати, ее легко было носить с собой, это было очень практично. Она не была учебником по хирургии (для этого есть другие известные работы), но Секреты хирургии для многих стали отправной точкой в ме- дицине. Эта книга была революционной, по крайней мере, в своем масштабе. Поэтому мы считаем за честь редактировать Секреты компьютерной томографии. Компьютерная томография стала второй революцией в медицинской диагностике. Первая революция — открытие рентгеновского излучения — была настолько значи- тельной, что стала диагностической основой в медицине более чем на столетие. Мало какие технологии 1895 года могли претендовать на это. Но у этого метода был глав- ный недостаток — наложение анатомических структур друг на друга при получении снимка. Компьютерная томография (КТ) дала возможность получить послойное изображение, она позволила нам «почувствовать» третье измерение, сделав изоб- ражение более понятным и намного более информативным. Сейчас лучевая диагно- стика является основой огромного числа диагностических подходов именно благодаря КТ и пространственному представлению о строении тела. Мы бы хотели поблагодарить всех тех, кто содействовал появлению этой кни- ги, и выразить им свою признательность. Прежде всего, авторам и соавторам дан- ного издания — им есть чем гордиться. Отдельно мы хотим выразить благодар- ность тем, кого вы не увидите в списке авторов: нашу выпускающую команду. Это Margaret Kowaluk и Holly Stiner из университета Рочестера, чьи искусство, про- фессионализм и хорошее настроение не имели себе равных; Dr. Deborah Rubens, которая раскрыла известные ей тайны в Секретах ультразвуковой диагностики, наши терпеливые редакторы Linda Belfus и Stan Ward из издательства (сейчас Эл- зевир) и наши руководители, Dr. David Waldham и Dr. John Haaga, которые взвешен- ный подошли к рассмотрению клинических и теоретических вопросов. Я (JS) хотел бы особенно поблагодарить мою семью — мою жену Susie за ее пре- данное сотрудничество с моих первых дней в медицине; моих детей Kathryn, Alex, Scott и Jack за то, что они помогли мне многое увидеть по-новому, их глазами; моих братьев David и Robert, моих лучших друзей и моих родителей Gil и Jill за то, чего и не скажешь словами. Я (VD) также хотел бы поблагодарить всех авторов, которые заслужили глубокую признательность за их тяжелый труд. И хотел бы сказать спасибо за поддержку в под- готовке этой книги Dr. Shweta Brown. Мы также благодарим наших пациентов, которые дают нам возможность совер- шенствовать диагностический процесс для их же пользы. Секреты КТ написаны, в конечном счете, именно для них. John G. Strang, MD Vikram Dogra, MD
Список сокращений АДПКП — аутосомно-доминантный поликистоз почек АКО — автоматический контроль облучения АМЛ — ангиомиолипома АПФ — ангиотензинпревращающий фермент АРПКП — аутосомно-рецессивный поликистоз почек БГЛ — болезнь Гиппеля-Линдау ВБА — верхняя брыжеечная артерия, SMA ВБВ — верхняя брыжеечная вена, SMV ВЗТО — воспалительные заболевания тазовых органов ВПРП — врожденный папиллярный рак почки ГИСО — гастроинтестинальные стромальные опухоли ГЦК — гепатоцеллюлярная карцинома ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ДГПЖ — доброкачественная гиперплазия предстательной железы ДИП — десквамативная интерстициальная пневмония ДТП — дорожно-транспортное происшествие ЖП — желчные пути ИПМО — интрадуктальные папиллярные муцинозные опухоли ИФА — идиопатический фиброзирующий альвеолит КМПР — криволинейная мультипланарная реконструкция КТА — компьютерно-томографическая ангиография КТВР — компьютерная томография высокого разрешения ЛАГ — лимфангиография ЛАМ — лимфангио(лейо)миоматоз ЛИП — лимфоцитарная интерстициальная пневмония ЛМС — лоханочно-мочеточниковый сегмент ЛТ — лучевая терапия МДКТ — мульти детекторная компьютерная томография, MDCT МДП — мультикистозная дисплазия почек МПР — мультипланарная реконструкция, MPR МРТ — магнитно-резонансная томография МРХПГ — магнитно-резонансная холангиопанкреатография МСКТ — многослойная (мультисрезовая) компьютерная томография, MSCT МЭН — множественная эндокринная неоплазия НЛПКР — наследственный лейомиомный почечно-клеточный рак НПВ — нижняя полая вена НЭК — некротический энтероколит НЯ К — неспецифический язвенный колит ОВУ — ортовольтажные установки ОДКТ — однодетекторная компьютерная томография ОИП — обычная интерстициальная пневмония ОП — отношение правдоподобия ПКР — почечно-клеточный рак ПМИ — проекция максимальной интенсивности, MIP ПММА — полиметилметакрилат ППКП — приобретенный поликистоз почек ППП — полное парентеральное питание ПСХ — первичный склерозирующий холангит ПхКР — переходно-клеточный рак ПЦП — пневмоцистная пневмония ПЧС — профиль чувствительности среза ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография РФП — радиофармацевтический препарат САЛ — СПИД-ассоциированная лимфома СВПВ — синдром верхней полой вены СКВ — системная красная волчанка СЛР — сердечно-легочная реанимация
12 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ СОЭ СРТ СРХ типп - тпх тс ТЭДА - УЗИ ФДГ хвтс - ХОБЛ - хпн хтг цАМФ — ЦОГ-2 - ЭПН ЭРХПГ - эхо-к г- скорость оседания эритроцитов стереотаксическая радиотерапия стереотаксическая радиохирургия транзиторное изменение плотности печени реакция «трансплантат против хозяина» туберозный склероз тромбоэмболия легочной артерии ультразвуковое исследование фтор-2-дезокси-О-глюкоза, FDG х и ру рги чес кая в идеотора кос копия хронические обструктивные болезни легких хроническая почечная недостаточность хорионический гонадотропин циклический аденозинмонофосфат циклооксигеназа-2 эмфизематозный пиелонефрит эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография эхокардиография ACRIN — American College of Radiology Imaging Network AJCC — American Joint Committee on Cancer BHD — синдром Birt-Hogg-Dube CAD — компьютерная детекция CDC — Center for Disease Control and Prevention CTDI — компьютерно-томографический индекс дозы CTV — клинический объем мишени DAS — система сбора данных DFOV — поле обзора дисплея DLP — произведение дозы и длины FDG — фтор-2-дезоксп-О-глюкоза, ФДГ FIGO — Federation of Gynecology and Obstetrics FOV — поле обзора GTV — макроскопический объем опухоли HPF — поле зрения при большом увеличении HU — единицы Хаунсфилда I-ELCAP — The International Early Lung Cancer Action Program IMRT — лучевая терапия с модулируемой интенсивностью MDCT — мульти детекторная компьютерная томография, МД КТ MIP — проекция максимальной интенсивности, ИМИ MPR — мульти планарная реконструкция, МПР MSCT — многослойная (мультисрозовая) компьютерная томография, МСКТ NLST — National Lung Screening Trial PACS — система архивирования и передачи изображений PAS — реакция Шиффа PTV — планируемый объем мишени SFOV — поле обзора сканирования SIADH — синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона SMA — верхняя брыжеечная артерия, ВБА SMV — верхняя брыжеечная вена, ВБВ SSD — отображение затененных поверхностей SUV — стандартизированный показатель захвата TIPS — трапсъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт VR — объемный рендеринг
100 главных секретов Это 100 секретов, на которые следует обратить особое внимание. Они объединяют общие представления, принципы и наиболее важные детали компьютерной томо- графии (КТ). 1. Компьютерная томография отличается от обычной рентгенографии создани- ем послойных изображений, устраняя их наложение друг на друга, что про- исходит рентгеновских снимках из-за необходимости изображения трехмер- ных объектов в двухмерной системе координат. 2. Чувствительность КТ по отношении к мелким различиям как минимум в 10 раз выше, чем при рентгенологическом исследовании, благодаря устра- нению рассеянного излучения. 3. Дозы облучения при КТ колеблются в диапазоне 15-50 мГр, в зависимости от типа исследования, то есть как минимум в 10 раз выше, чем при рентге- нографии. 4. Всегда пытайтесь оптимизировать параметры сканирования, чтобы макси- мально снизить дозу облучения пациента при сохранении качества изобра- жения: минимизировать мАс и кВп, максимизировать питч, толщину срезов и коллимацию. 5. При обследовании детей убедитесь, что используете педиатрические режи- мы, а не режимы для взрослых. При педиатрических режимах параметры КТ должны быть уменьшены настолько, чтобы доза облучения соответствовала размерам тела. 6. Для того чтобы избежать облучения плода, беременным женщинам КТ мо- жет проводиться только по строгим показаниям. 7. Большинство побочных эффектов контрастных сред единственно или глав- ным образом связано с их высокой осмоляльностью. Другие причины побоч- ных эффектов со стороны контрастных сред — это их химическая токсич- ность (аллергоподобные симптомы), ионная токсичность (нарушение кле- точных функций), а также эффекты, вызванные высокой дозой. 8. Главный фактор риска поражения почек, вызванного введением контрастного вещества, — это почечная патология. Другими факторами риска являются са- харный диабет, обезвоживание, нарушение почечного кровотока, нефротокси- ческие препараты, а также объем введенного контрастного вещества. 9. Четыре главные категории лекарственных средств, которые применяются при лечении побочных реакций на контраст: антигистаминные, кортикостероид- ные препараты, антихолинергические средства и адреномиметики. 10. Лучевая терапия останавливает опухолевый рост, но сама опухоль на КТ-сним- ках полностью может не исчезнуть. Рост после лучевой терапии означает ре- цидив. И. Для лучевой терапии самым необходимым является определение точной локализации опухоли, поскольку фактически она является своеобразным видом хирургии. 12. В радиоонкологии макроскопический объем опухоли (GTV) — это то, что мы можем увидеть и идентифицируем как опухоль. Клинический объем мишени (CTV) учитывает субклинические/микроскопические признаки опухолевой тка- ни; этот объем шире, чем GTV. Планируемый объем мишени (PTV): CTV +
14 100 ГЛАВНЫХ СЕКРЕТОВ запас на технологические вариации лучевой терапии. Облучение в рамках PTV должно обеспечить планируемую лечебную дозу 13. Облученные ткани вначале проходят острую фазу отека в течение дней и недель, а затем фазу фиброза в течение недель и месяцев. 14. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)/КТ более эффективна, чем только ПЭТ, благодаря улучшению определения локализации и характера опухоли. Опухоли со сниженным метаболизмом плохо выявляются на ПЭТ, в отличие от ПЭТ/КТ. 15. ПЭТ/КТ более эффективна, чем только КТ, так как благодаря своим техни- ческим характеристикам позволяет обнаруживать мелкие очаги и признаки раннего ответа на терапию. Повреждения костей и мягких тканей плохо вы- являются на КТ, в отличие от ПЭТ/КТ. 16. Травматические псевдоаневризмы ищите под дугой аорты, кпереди от ее груд- ного отдела. 17. Если вы увидели инфаркты на КТ живота или периаортальную гематому у диафрагмы, выполните КТ грудной клетки для поиска повреждений аорты. 18. Иногда даже обширный пневмоторакс при травме грудной клетки может быть не виден на снимках, выполненных на портативной рентгеновской установке лежащему больному. 19. Мультидетекторная КТ (МДКТ) обладает большими преимуществами в диагностике легочных эмболий по сравнению с однослойной КТ. При использовании МДКТ получаются более тонкие срезы с большей скорос- тью обзора, уменьшая дыхательные движения и расхождения во времени. Она де-факто стала золотым стандартом в диагностике легочных эмбо- лий. 20. Тщательно дифференцируйте от легочных эмболий все, что на них похоже (слизистые пробки, слабоконтрастированные вены, воздух и лимфатиче- ские узлы). Удостоверьтесь в том, что предполагаемый эмбол находится в легочной артерии. 21. КТ играет большую роль при торакальных инфекциях, помогая в определе- нии размера, причины патологии, вероятных возбудителей и осложнений. При этом необходимо различать эмпиему и абсцесс легкого. 22. Главные формы туберкулезной инфекции — это первичный, вторичный, ми- лиарный, эндобронхиальный и внелегочный туберкулез. 23. Грибковые инфекции часто напоминают рак по своим проявлениям (узловые образования и лимфаденопатия) и по течению при отсутствии лечения (по- дострое прогрессирование). 24. У больных со СПИДом могут развиваться различные легочные инфекции и другие патологические состояния (например, саркома Капоши). Часто по- являются микст-инфекции, утяжеляющие первичную патологию и усложня- ющие специфическую диагностику. 25. На КТ грудной клетки с высоким разрешением видны характерные особен- ности, связанные с подлежащими анатомическими структурами. МДКТ по- тенциально делает из каждой КТ грудной клетки КТ высокого разрешения. 26. Пневмокониозы являются профессиональными заболеваниями вследствие вдыхания различной пыли. Факт профессиональной причины заболевания является правовым и политическим вопросом. 27. Пневмокониозы работников добычи угля (силикоз и асбестоз) являются са- мыми важными пневмокониозами.
100 ГЛАВНЫХ СЕКРЕТОВ 15 28. Асбест вызывает ряд легочных патологий, включая кальцификаты плевры, ателектазы, асбестоз, злокачественную мезотелиому, и является главным фак- тором риска развития рака легких. 29. Для саркоидоза характерны лимфаденопатия, узелки в легких, а также ле- гочные интерстициальные изменения. 30. Склеродермия вызывает поражение пищевода, а также характерный фиброз в базальных и задних отделах легких вследствие аспирации. 31. Гранулематоз Вегенера вызывает образование узелков в легких, иногда с по- лостями. Их необходимо отличать от легочных метастазов. 32. Рак легких чрезвычайно распространен, и рентгенолог часто является первым, кто его распознает. Всегда помните об этом. Большинство больных, имеющих симптоматику на момент постановки диагноза, впоследствии умирает от этого заболевания. 33. Внимательно выбирайте между принципами «исследовать сейчас» и «наблю- дать». Исследуйте подозрительные узлы (например, определите необходи- мость срочной резекции посредством биопсии, ПЭТ и проч.). Следите за небольшими, менее подозрительными узлами (например, выполните повтор- ное сканирование для выявления роста через несколько месяцев). Порого- вый размер — это приблизительно 1 см. Не говорите «следить», если нужно сказать «исследовать». 34. Значимый рост небольшой опухоли бывает трудно оценить современными методами из-за объемного характера роста. 35. Сейчас проводятся скрининговые исследования легочного рака. Результаты клинического исследования ELCAP показали, что КТ-скрининг может сни- зить фазу, на которой выявляется рак легких. Рандомизированные исследо- вания помогают оценить, изменяются ли также заболеваемость и смертность. 36. Компьютерная детекция (CAD) дает обнадеживающие результаты в выявле- нии легочных узелков, а также лежит в основе виртуальной колоноскопии. Она более чувствительна для обнаружения узелков, однако число обнару- женных ложноположительных узелков остается высоким. 37. Измерение степени кальцификации коронарных артерий является третьей областью применения CAD. CAD в настоящее время широко используется и как альтернатива маммографии. Кальцификация коронарных артерий и но- вообразования молочной железы — ведущие причины смертности неопухо- левой и опухолевой природы. 38. CAD отчасти является ответом на растущую перегрузку различными сним- ками. Эта система дает нам право отдавать предпочтение высококачествен- ным тонкосрезовым изображениям, получаемым с помощью МДКТ. 39. Четыре «Т» переднего средостения: опухоль щитовидной железы {thyroid tumor), тимома, тератома и тяжелая лимфома. 40. Тимус различается по своему виду у людей разного возраста, но нужно по- мнить, что он имеет плотность мягкой ткани и по форме напоминает пирами- ду (состоит, как правило, из двух долей). 41. Объемные образования переднего средостения тиреоидного происхождения связаны с щитовидной железой. 42. Образования в среднем средостении чаще всего происходят из лимфатиче- ских узлов. Особенности их распределения и признаки (кальцификация по типу яичной скорлупы, низкая плотность) могут стать ключом к определе- нию их этиологии. Дифференциальный диагноз образований среднего средо-
16 100 ГЛАВНЫХ СЕКРЕТОВ стения также включает сосудистые образования — аневризмы, бронхогенные и перикардиальные кисты. 43. Нейрогенные опухоли часто предстают в виде ровно очерченных образова- ний заднего средостения. 44. Рак пищевода имеет высокие показатели заболеваемости и смертности. КТ используется предпочтительно для определения стадии, а не для диагности- ки, а также для определения местного распространения, метастазов и лимф- аденопатии. Альтернативным методом для определения стадии является ПЭТ/КТ. 45. Аномалии коронарных артерий ищите с помощью МДКТ. Подумайте о вари- антах сосудистых образований, прежде чем будете делать биопсию средосте- ния. 46. Неполное смешивание контрастированной крови со стороны инъекции с не- контрастированной кровью с противоположной стороны или/и из непарной вены напоминает тромбоз верхней полой вены. 47. Венозные коллатерали обычно служат признаком обструкции, но ретро- градное заполнение периферических вен может протекать также при высо- кой скорости инъекции, снижении сердечной функции и зависит от уровня давления. 48. Тип А (по Стенфорду) расслоения аорты требует хирургического вмешатель- ства из-за риска разрыва, тампонады сердца и инфаркта миокарда. 49. Тип В (по Стенфорду) расслоения аорты лечится консервативно (контроль ги- пертензии), но порой требует оперативного вмешательства. При этом необходи- мо наблюдение на предмет потенциально возможного развития аневризм. 50. При получении изображения степень контрастного усиления зависит от того, как быстро вы вводите йодный контраст, но не от того, сколько его ввели. 51. Интрамуральные гематомы — это отдельная патология, но они имеют значе- ние в патогенезе и лечении истинных расслоений аорты. 52. Уделяйте внимание очертаниям аорты и двигательным артефактам у боль- ных при отсутствии у них риска расслоений. Так вы сможете дифференциро- вать их от больных, у которых расслоение возможно. 53. Спиральная КТ является лучшим методом диагностики камней мочевыдели- тельной системы. 54. Признаками обструкции мочевыводящих путей являются наличие камней, расширение мочеточника и одностороннее отсутствие почечных пирамид. 55. Очень важно диагностировать приобретенные кисты почек из-за высокого риска развития рака почки (в 12-18 раз выше, чем в целом в популяции). 56. Полосатая нефрограмма является признаком пиелонефрита. Так же она про- является при аутосомно-рецессивном поликистозе почек, тромбозе почечных вен, контузии и тубулярной обструкции. 57. Пионефроз — серьезная урологическая патология, требующая неотложного вмешательства. Наряду с клиническими симптомами инфекции на КТ-сним- ках он проявляется уменьшением толщины стенок почечной лоханки и пери- нефральными воспалительными изменениями, на снимках с контрастным усилением — скоплениями контраста и гноя в области расширенной почеч- ной лоханки. 58. Почечно-клеточный рак является самой частой первичной опухолью почки. 59. Нефрографическая фаза является лучшей фазой для диагностики почечно- клеточного рака и выявляется по сниженному накоплению контраста по срав-
100 ГЛАВНЫХ СЕКРЕТОВ 17 нению с окружающей нормальной паренхимой. Расширение вен при почеч- ноклеточном раке лучше заметно в кортикомедуллярной фазе. 60. Трехфазная КТ с контрастным усилением — это лучший метод оценки состо- яния больных с тупой или проникающей травмой брюшной полости. 61. КТ-урография предпочтительней экскреторной урографии и имеет ряд пре- имуществ: — и почечную паренхиму, и состояние эпителия мочеточников можно оценить одновременно; — она менее продолжительна; — почечные образования можно охарактеризовать при одном и том же исследо- вании. 62. При нейробластоме кальцификация выявляется примерно в 90 % случаев, тогда как при опухоли Вильмса в 5 %. Нейробластома чаще обходит, чем смещает крупные сосуды, при опухоли Вильмса происходит наоборот. 63. 50 % случаев рака надпочечников является функционирующими опухолями, которые обычно секретируют кортизол и связаны с синдромом Кушинга. 64. Первичный гиперальдостеронизм сопровождается снижением уровня рени- на в плазме крови, а вторичный гиперальдостеронизм — повышением. 65. Рак легких — самый частый источник метастатического поражения надпо- чечников. 66. Гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО) являются самыми ча- стыми неэпителиальными новообразованиями желудка и тонкой кишки. Реже они встречаются в ободочной и прямой кишках. 67. Стандартная КТ не является чувствительной на ранних стадиях рака желуд- ка (чувствительность порядка 50 %). 68. Злокачественные опухоли тонкой кишки выявляются довольно редко и составляют менее 3 % злокачественных новообразований ЖКТ. Наиболее часто встречается аденокарцинома, за ней следуют злокачественный карци- ноид, лимфома и саркома. 69. Злокачественными новообразованиями ЖКТ при СПИДе являются саркома Капоши (чаще всего) и неходжкинская лимфома. 70. У детей самой частой причиной кишечной непроходимости является инваги- нация, в то время как у взрослых это происходит лишь в 5 % случаев. В отличие от инвагинации у детей, которая обычно является идиопатической, взрослая форма имеет свою причину, например полипозные образования. 71. Если вариант расположения аппендикса неочевиден, найдите конец слепой кишки и ведите поиск от него. 72. Если вы предполагаете наличие ишемии кишечника, исследуйте приносящие сосуды на предмет окклюзии. 73. Перфорация карциномы толстой кишки напоминает дивертикулит с утол- щением стенки кишки и изменениями околокишечной жировой клетчатки. Исключите дивертикулит. По выздоровлению, если вы не были уверены в диагнозе, сделайте-кон'пнгльную кгулошкчшттттггу. 74. При обструкции кишечника дистальные отделы не бывают полностью опо- рожнены. 75. Максимум контрастирования печени определяется общей йодной нагруз- кой. 76. Поздняя артериальная фаза является лучшей <]шзоГ1 для выявления гипер- васкуляризи^ованных опухолей печени.
18 100 ГЛАВНЫХ СЕКРЕТОВ 77. Многофазная КТ является определяющим исследованием в диагностике и характеристике поражений печени. 78. КТ не является основным методом исследования желчного пузыря. 79. Синдром Мириззи следует подозревать при остром холецистите, сочетаю- щемся с дилатацией внутрипеченочных желчных протоков. 80. «Фарфоровый» желчный пузырь часто является признаком рака. 81. Холангиокарциному характеризует отсроченное контрастное усиление. 82. Степень панкреонекроза, определенная на КТ, коррелирует с уровнем забо- леваемости и смертности при остром панкреатите. 83. Существует отдельный вид хронического панкреатита, локализованный в борозде между головкой поджелудочной железы и 12-перстной кишкой. 84. Фокальный хронический панкреатит и рак поджелудочной железы не раз- личимы на снимках. Интрадуктальная папиллярная муцинозная опухоль (ИПМО) и хронический панкреатит имеют на КТ схожие проявления. 85. Гормональноактивные опухоли из островковых клеток усиливаются в арте- риальную фазу КТ. 86. Злокачественные поражения селезенки встречаются чаще, чем доброкаче- ственные, при этом самой частой злокачественной опухолью селезенки явля- ется лимфома. Почти у одной трети всех пациентов с лимфомами (ходжкин- скими и неходжкинскими) поражается селезенка. 87. У пациентов с лимфомами спленомегалия не всегда означает лимфому селе- зенки. Почти 30 % увеличений селезенки при лимфоме имеют доброкаче- ственное происхождение. 88. Самыми частыми солидными или смешанными (состоящими из солидного и кистозного компонентов) бессимптомными образованиями селезенки яв- ляются гемангиомы. Однако почти в 25 % случаев могут выявляться ее раз- рывы или симптомы гиперспленизма. 89. Наличие больших субкапсулярных кистозных образований с перегородками и небольшими интрамуральными узелками в селезенке у детей часто свиде- тельствует о возможной лимфангиоме. 90. КТ является золотым стандартом визуализации забрюшинного пространства. 91. Забрюшинный фиброз чаще всего носит идиопатический хириктер. Медиаль- ную девиацию мочеточника может вызывать только забрюшинный фиброз. Другие образования вызывают латеральную девиацию. 92. С помощью КТ нельзя отличить доброкачественную забрюшинную лимф- аденопатию от злокачественной. 93. Аневризмы аорты диаметром более 5 см должны лечиться хирургически. 94. КТ при раке яичников более эффективна для определения поражения за- брюшинных лимфатических узлов, чем узлов брюшной полости. 95. Утолщенная стенка мочевого пузыря на КТ может свидетельствовать просто об отсутствии растяжения. 96. Появление слизи в моче увеличивает подозрение на рак мочевого протока у больных с его незаращением. 97. При наличии ирритативных симптомов у женщин нельзя думать только о гиперактивном мочевом пузыре, поскольку у них чаще, чем у мужчин, встре- чается рак мочеиспускательного канала. 98. Основными показаниями для проведения КТ мужского таза являются оцен- ка предстательной железы, семенных пузырьков, мочевого пузыря и ректо- сигмоидной области.
100 ГЛАВНЫХ СЕКРЕТОВ 19 99. В большинстве случаев рака предстательной железы диагностическая цен- ность КТ незначительна. Только на стадиях ТЗЬ (инвазия в семенные пу- зырьки) и Т4 рак простаты может быть дифференцирован от доброкачест- венной гипертрофии предстательной железы. 100. Самой частой травмой простаты является травма 3-й степени. На КТ при этом можно увидеть жидкость (мочу) под мочеполовой диафрагмой, ниже и латеральнее mm. levator ani, поддерживающих простату. При 2-й степени повреждения жидкость находится выше мочеполовой диафрагмы — в экстра- перитонеальном пространстве.
I. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ ГЛАВА 1. ФИЗИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ КТ Mahadevappa Mahesh, MS, PhD 1. Что такое KT? КТ — это метод получения тонкослойных срезов и реконструкции изображения объекта. Он основан на измерении ослабления рентгеновского излучения, проходя- щего через срезы тела человека, с использованием различных проекций. Это дости- гается одновременным вращением и рентгеновской трубки, и детекторов вокруг пациента. 2. Чем отличается КТ от обычной рентгенографии? КТ отличается от обычной рентгенографии по двум основным пунктам: — КТ формирует послойные изображения, устраняя наложение изображений различных структур друг на друга, что происходило на обычных рентгеновских снимках из-за преобразования трехмерных (3D) объектов в двухмерную систему записи. — Чувствительность КТ по отношению к мелким различиям как минимум в 10 раз выше, чем при рентгенологическом исследовании, благодаря устранению рассеян- ного излучения. 3. Каковы основные принципы КТ? С принципиальной точки зрения КТ-сканер производит множественные измере- ния ослабления излучения, проходящего через срезы тела определенной толщины. Система использует эту информацию для реконструкции цифрового изображения послойных срезов, в котором каждый пиксел представляет собой меру ослабления одного воксела (трехмерный элемент), соответствующего толщине среза. Мера
ГЛАВА 1. ФИЗИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ КТ 21 ослабления определяет ту часть излучения, которая проходит через данную среду толщиной Дх, как это показано на рис. 1-1. Ослабление выражается как: It=Ioe^x, где It и 10 — это интенсивность излучения, измеренная соответственно внутри и снару- жи вещества, через которое оно проходит, ар — коэффициент линейного ослабления среды (рис. 1-1). Процессы реконструкции изображения, например метод проецирова- ния на светопропускающий экран, и многие другие методы применяются для уста- новления значений среднего коэффициента ослабления (м) для каждого воксела в данном срезе, используя множественное излучение под разными углами вращения. 4. Как вырабатывается КТ-сигнал? КТ-сигнал является следствием тканевых различий, основанных на разном ослаб- лении луча разными вокселами. Степень ослабления зависит от разницы вокселов по плотности и от атомного номера составляющих их элементов, на нее также вли- яет заданная энергия фотонов. 5. Что такое КТ-изображение? КТ-изображение, как уже было сказано, состоит из пикселов. Каждый пиксел изоб- ражения представляет среднюю величину ослабления рентгеновских лучей в не- большом объеме (вокселе), соответствующем толщине среза. На рис. 1-2 пиксел значительно увеличен в размерах. На КТ-изображении все ткани, находящиеся в пределах одного пиксела, будут одного оттенка серого цвета. Рис. i-2. КТ-изображение состоит из пикселов. Каждый пиксел изображения представляет сред- нюю величину ослабления рентгеновского излу- чения в небольшом объеме (вокселе), соответству- ющем толщине среза (w) 6. Что такое питч? Термин «питч» (pitch) ввели с появлением винтовых (спиральных) КТ-сканеров. Он определяется как отношение перемещения (шага) стола за один оборот гентри к ши- рине пучка. Питч = 1/W, где 1 — шаг стола за один оборот гентри (мм/оборот), a W — ширина пучка (мм). Соответственно: — Питч = 1 характеризует смежные срезы при обычном исследовании. Например: ширина среза 10 мм и интервал между ними 10 мм. — Питч > 1 означает расширенное сканирование, при этом снижена доза облуче- ния, а разрешение низкое.
22 I. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ — Питч < 1 означает перекрывание изображений и большую дозу облучения па- циента при высоком разрешении. У однодетекторных КТ (ОДКТ) значение питча строго определенное. У мультидетек- торных КТ (МДКТ) оно может меняться по двум следующим закономерностям: — Питчи пучка или коллиматора схожи с предварительно определенными значениями: типичными значениями являются 0,75,1,1,25,... — Питч детектора: отношение шага стола за один оборот гентри к ширине ка- нала системы сбора данных. Типичными значениями являются 4,6,12,18,... Однако по недавнему международному соглашению питч снова определен как отношение шага стола к ширине пучка. Использование этого общего определения питча подходит как для ОДКТ, так и для МДКТ и устраняет расхождения, существу- ющие между дозой облучения и различными определениями питча (рис. 1-3). Рис. 1-3. По недавнему междуна- родному соглашению питч снова определен как отношение длины хода стола к ширине пучка. 1 — шаг стола за один оборот гентри (мм/оборот), W ширина пучка (мм), Т ширина канала получе- ния данных (мм), N число кана- лов получения данных 7. Что такое поле обзора (FOV)? Поле обзора — это сканируемая область, отображаемая при реконструкции изо- бражения. Существует два типа FOV: сканирования (SFOV) и дисплея (DFOV). SFOV — это область, сканируемая в пределах отверстия (апертуры гентри), через которое проходит луч. SFOV меньше, чем существующие отверстия в КТ, поэто- Выбранныи участок, где измеряется ослабление рентгеновского луча (диаметром 50-50 см) После обзора (FOV): пользователь выбирает область и даиметр реконструируемого изображения Рис. 1-4. Поле обзора на КТ
ГЛАВА 1. ФИЗИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ КТ 23 му есть области, которые не отображаются при сканировании крупных пациен- тов. В свою очередь, DFOV соответствует области, отображаемой на дисплее. Меньшее DFOV получается при большем размере изображения. SFOV влияет на физические размеры изображения пиксела. 10-сантиметровое поле зрения на матри- це 512 х 512 дает пиксел размером приблизительно 0,2 мм, а 35-сантиметровое — около 0,7 мм (рис. 1-4). 8. Что такое скорость вращения гентри? Это скорость, с которой происходит одно вращение гентри вокруг пациента, его часто называют «время сканирования». Эта скорость снижается соразмерно повы- шению требований к разрешению. Время сканирования 1 с было нормальным при ОДКТ, а при МДКТ оно стала менее 400 мс, что обеспечивает очень высокое раз- решение, требуемое для запечатления физиологических процессов. Это особенно важно при КТ-исследованиях сердца. Однако для получения качественного изоб- ражения при высокой скорости вращения гентри сила тока должна поддерживать- ся на очень высоком уровне. При определенных типах исследования (например, сердца) для достижения вы- сокого разрешения (250 мс) используется частичное вращение. 9. Поколения КТ. С момента появления первых компьютерных томографов их конструкции постоян- но совершенствовались с целью получения высокоточных изображений. Эти типы конструкций принято называть поколениями, обозначая этим различия в моде- лях сканеров, особенно между обычными сканерами, которые не имеют возмож- ности винтового/спирального сканирования (рис. 1-5). Винтовые/спиральные томографы подразделяются на спиральные КТ-сканеры с одним рядом детекторов (ОДКТ — однодетекторные КТ, шестое поколение) и спиральные КТ-сканеры с многорядной системой датчиков (МДКТ — мультидетекторные КТ, седьмое поко- ление). Электронно-лучевые КТ (ЕВСТ), несмотря на коренные различия в устрой- стве, часто называют пятым поколением томографов. Рис. 1-5. Четыре поколения КТ-ска- перов. Вверху слева: первое поко- ление с параллельными рентген ок- скими пучками и движением по ти- ну «перемещение-вращение». Вверху справа: второе поколение с движе- нием по типу «перемещенне-враще- ние». Внизу слева: третье поколение с движением по типу «вращение-вра- щение» с обоюдным вращением во- круг пациента и источника излуче- ния, испускающего пучки лучей в виде веера, и детекторов. Внизу справа: четвертое поколение с дви- жением но типу «вращение-фикса- ция». Вращается только источник излучения, испускающий пучки лу- чей в виде веера; детекторы остают- ся неподвижны Л Источник Детекторы
24 I. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ 10. Что такое винтовая или спиральная КТ? При винтовой или спиральной КТ выполняется сбор исходных данных путем не- прерывного вращения рентгеновской трубки при одновременном перемещении пациента сквозь сканер. Развитию спиральной КТ послужили три основных мо- мента: развитие технологии скользящих контактных колец, высокая мощность рент- геновской трубки и алгоритмы интерполяции. 11. Что такое скользящее кольцо гентри? Скользящие контактные кольца — это электромеханические устройства, которые состоят из собственно колец, проводящих электричество, и щеток, передающих элек- трическую энергию через подвижную область контакта. Вся электрическая энергия и контрольные сигналы от стационарных частей томографа собираются во враща- ющейся раме с помощью контактных колец. Вся конструкция состоит из блоков параллельных проводящих колец, концентрически сужающихся к оси томографа, которые связывают с помощью скользящих соединений рентгеновскую трубку, детекторы и контрольные устройства. Эти скользящие соединения позволяют ска- нирующей раме вращаться непрерывно при отсутствии необходимости останавли- ваться между оборотами для разматывания кабелей. 12. Что такое алгоритмы интерполяции? Алгоритмы интерполяции — это специальные алгоритмы, разработанные для по- строения изображений в одной плоскости так, чтобы обычные обратные проекции могли использоваться для реконструкции изображений. При использовании спи- ральной КТ все данные не лежат в одной плоскости, поэтому традиционные мето- ды не могут применяться для реконструкции изображений. «Спиральный» набор данных в начале обработки информации, до применения обычных методов построения изображения, интерполируется в ряд плоских наборов данных. У этой разработки существует несколько важных преимуществ. Во-первых, воссоздание изображений возможно в любых произвольных позициях по пути стола в исследуемом объеме во время вращений аппарата. Это означает, что срезы могут накладываться друг на друга по оси просмотра, тем самым, получая соответствующий набор данных и позволяя создавать трехмерное изображение. Во-вторых, поскольку изображения получаются в течение одной задержки дыхания, этот метод исключает наличие на снимках артефактов, вызванных непроизвольными движениями, что яв- ляется недостатком обычной КТ. Наконец, последнее преимущество состоит в том, что наложение послойных срезов производится с помощью математических методов, а не с помощью наложения рентгеновских лучей, при этом получается искомая ось Z без опасных последствий облучения для пациента. 13. Что такое МДКТ? МДКТ (MDCT) — это общепринятое сокращение от термина «мультидетекторная ком- пьютерная томография». Употребляется и другое сокращение — MCKT (MSCT) — многослойная (мультисрезовая) компьютерная томография. 14. В чем различие между ОД КТ и МДКТ? Основные различия между одно- и мультидетекторной спиральной КТ показаны на рис. 1-6. В обоих случаях и рентгеновская трубка, и детекторы вращаются во- круг больного для получения данных в различных проекциях (как в 3-м поколении КТ), в то время как стол с больным перемещается сквозь сканер. Разница состоит в количестве рядов датчиков по оси Z и в числе срезов, получаемых в точке отсчета.
ГЛАВА 1. ФИЗИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ КТ 25 Рис. 1-6. Па рисунке показана раз- ница между однорядным и многоряд- ным типами устройства КТ-датчиков. 11а изображении .мноюрядных датчи- ков некоторые детали увеличены, чтобы продемонстрировать устрой- ство КТ-сканера Рентгеновская С 1998 г. все ведущие производители оснащают многосрезовые компьютерные то- мографы устройствами для выполнения как минимум четырех послойных срезов за один оборот с минимальным временем вращения гентри 0,5 с. Как видно на рисунке, разница между МДКТ и ОДКТ состоит в количестве ря- дов детекторов по оси Z. В ОДКТ только один ряд детекторов, соответственно, он спо- собен давать только один аксиальный срез за каждый оборот гентри. В МДКТ имеется несколько рядов детекторов, дающих несколько аксиальных срезов за оборот. 15. Чем отличаются устройства датчиков на четырехсрезовом МДКТ? Рис. 1-7 изображает устройство сканеров всех главных типов МДКТ, которые спо- собны обеспечивать за один оборот максимум 4 среза. Даже несмотря на то что устройство состоит из нескольких рядов датчиков, максимальное число срезов, по- лучаемых за один оборот гентри, ограничивается числом каналов систем сбора данных (DAS). В данном случае максимальное число срезов равно четырем из-за доступности четырех каналов DAS. 16. В чем преимущества МДКТ? Клинические преимущества мультидетекторной технологии можно разделить на три большие группы: — Возможность получения большого количества тонких срезов, дающих высокое про- странственное разрешение как в продольном, так и в поперечном направлении. Это осо- бенно важно при получении изотропного разрешения, то есть кубических вокселов, для того чтобы изображения были одинаково четкими в любой плоскости, попадающей в срез. Для этого достаточно множественных срезов субмиллиметровой толщины. В идеальном случае истинная трехмерная радиография должна иметь воксел менее 1 мм толщиной в большом объеме за очень короткое время (как минимум, за одну задержку дыхания). Кардиологические снимки, на получение которых затрачивалось больше всего усилий при использовании ОДКТ, с внедрением МДКТ вошли в повседневную практику. — Высокая скорость может использоваться для быстрого получения снимков боль- ших объемов ткани с разной толщиной срезов. На практике это используется при исследованиях, в которых пациент должен оставаться неподвижным. В четырехсре- зовой системе и при половинном вращении данные могут быть получены в восемь раз быстрее, чем при односрезовом односекундном сканировании. Так как 16- и 64-сре- зовые МДКТ имеют время одного оборота менее 0,4 с, данные получаются еще бы- стрее, чем при МДКТ первого поколения.
26 I. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ Однорядная Неоднорядная \ мм 5 l-tiltH5 <{ 20 мм }> 4 х 0.5 мм Гибридная IIIIIIIIII11111111111НИНIIII <( 15 мм Рис. 1-7. Конструкции датчиков, приме- няемых в 4-средовой МДКТ Ось Z — Другим важным преимуществом МДКТ является возможность сканирования больших объемов за короткое время. Высокий охват объема и скорость сканирования сочетаются в МДКТ без потери качества изображения лучше, чем в ОДКТ. Высокая скорость вращения и большой объем представляют возможность для получения трех- мерных изображений высокого разрешения и мультипланарной реконструкции прак- тически без артефактов. 17. Каковы типы устройства детекторов в четырехсрезовых МДКТ? — Однородные устройства: в этом типе несколько полупроводниковых неболь- ших детекторов одинакового размера расположены в рядах одинаковой ширины (например, 16 рядов по 1,25 мм). Получаемое изображение зависит от ширины рентгеновского луча, подбора рядов датчиков и их сочетания. Существует воз- можность получить четыре одновременных среза толщиной 1,25 мм каждый или увеличить их толщину с помощью объединения нескольких рядов детекторов. Например, объединяя 2, 3 и 4 ряда вместе, получается толщина срезов 2,5, 3,75 и 5 мм соответственно. — Неоднородные устройства: в этом типе ширина детекторов постепенно рас- тет по мере удаления от оси вращения. Два ряда детекторов в центре имеют ширину 1 мм каждый; детекторы, смежные с центральным рядом, несколько увеличены в ши- рину, а наиболее удаленный ряд достигает ширины 5 мм. — Гибридный тип: третий тип устройства включает элементы однородного и не- однородного типов. Этот набор детекторов состоит из четырех тонких датчиков тол- щиной 0,5 мм в центре и 15 датчиков толщиной 1 мм на противоположной стороне для полного 32-миллиметрового охвата оси Z за одно вращение (рис. 1-7). 18. Что такое последовательный (аксиальный) режим сканирования? Этот режим аналогичен обычному типу сканирования, когда после каждого оборо- та трубки больной перемещается в новое положение для следующего снимка. По сравнению с ОДКТ объем информации, получаемый с каждым вращением, увели-
ГЛАВА 1. ФИЗИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ КТ 27 чивается в 4-8 раз при обороте длительностью 0,5 с. Существует также возмож- ность ретроспективной реконструкции более толстых срезов, используя информа- цию из многочисленных каналов. Реконструкция толстых срезов имеет неотъемле- мое преимущество в тех ситуациях, когда нужно избежать появления артефактов из-за частичного усреднения объема или улучшить низкоконтрастное изображение и избежать помех. При обороте гентри 0,5 с и анатомическом охвате до 10 мм за оборот скорость сканирования МДКТ значительно выше, чем ОДКТ, более разно- образными становятся диагностические возможности. 19. Что такое спиральный (винтовой) режим сканирования? Он аналогичен спиральному режиму сканирования ОДКТ с множественными ка- налами данных, получающими информацию во время перемещения больного в томографе. Данные из всех четырех каналов учитываются при реконструкции каждого из четырех срезов. Для устранения шума и артефактов в продольном на- правлении используются алгоритмы интерполяции. Существует возможность рет- роспективно получать срезы различной толщины с желаемым качеством изображе- ния. Например, при сканировании в режиме 4 х 2,5 мм можно получить срезы тол- щиной 2,5 мм или более. 20. Каков набор детекторов в 16-срезовом МДКТ? Для наиболее распространенных 16-срезовых МДКТ по сравнению с 4-срезовыми характерна «гибридная» конструкция с 16 детекторами для получения тонких сре- зов в центре и 4 детекторами для получения толстых срезов по сторонам. Преиму- ществами съемки является получение либо 16 толстых, либо 16 тонких срезов за один оборот гентри (рис. 1-8). Siemens/Philips GE 4 х 1.5 мм Toshiba Рис. 1-8. Конструкции датчиков разных фирм, применяемых в 16-срезовой МДКТ Ось Z
28 I. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ ЛИТЕРАТУРА 1. Bushberg JT, Siebert JA, Leidholdt EM, et al: The Essential Physics of Medical Imaging. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2002. 2. McNitt-Gray MF: AAPM/RSNA physics tutorial for residents: Topics in CT. Radiation dose in CT. Radiographics 22:1541-1553,2002. 3. Mahesh M: Search for isotropic resolution in CT from conventional through multiple-row detector. Radiographics 22:949-962,2002. 4. Pannu HK, Flohr TG, Corl FM, Fishman EK: Current concepts in multi-detector row CT evaluation of the coronary arteries: Principles, techniques, and anatomy. Radiographics 23:S11 l-S125,2003. 5. Prokop M: General principles of MDCT Eur J Radiol 45:S4-S10,2003. ГЛАВА 2. ДОЗА РАДИАЦИИ В КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ Р. Sridhar Rao, PhD, Hugh T. Morgan, PhD 1. Что такое доза радиации? В контексте КТ дозу можно определить как энергию, поглощенную организмом во время данной процедуры. Более точно, доза — это энергия, поглощенная объектом, органом или тканью, поделенная на массу этого объекта. В настоящее время едини- цей измерения поглощенной дозы является грей (Гр). 1 Гр = 1 Дж/кг. Часто исполь- зуется более мелкая единица — миллигрей (мГр), 1000 мГр = 1 Гр. Старой единицей измерения был радиан, причем 100 рад = 1 Гр. 2. Можно ли суммировать дозу радиации двух разных частей тела? Нет, нельзя. Если, например, при КТ доза облучения брюшной полости составила 10 мГр, а доза облучения таза тоже 10 мГр, то сложить их и получить 20 Гр будет ошибкой. Для каждой части тела дозы нужно рассматривать отдельно. 3. Что такое эффективная доза? Эффективная доза — это теоретически рассчитанная доза, получаемая при одно- родном облучении всего тела, которая вызовет тот же самый биологический эф- фект, что и при существующем облучении отдельного органа или ткани, например при КТ. Эффективная доза — это взвешенное среднее значение дозы облучения для всего организма. Она получается путем умножения дозы, полученной каждым ор- ганом в отдельности, на взвешивающий коэффициент и суммированием получен- ных произведений. Значение взвешивающего коэффициента пропорционально био- логической чувствительности соответствующего органа. Эффективная доза изме- ряется в зивертах, Зв. 4. Что больше — доза облучения при КТ или при обычной рентгенографии? Доза при КТ выше в 10 раз и более. Распределение облучения при КТ более одно- родное. Высокая доза дает преимущества в получении томографических снимков и усилении контрастности.
ГЛАВА 2. ДОЗА РАДИАЦИИ В КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ 29 5. Биологические эффекты КТ схожи с эффектами других лучевых процедур? Эффекты те же самые, так как в обоих случаях действуют рентгеновские лучи и ионизирующая радиация. Однако степень выраженности эффектов при КТ боль- ше вследствие использования более высоких доз. 6. Как связаны шум и доза при выполнении КТ? При росте дозы снижается шум. При прочих равных условиях количественно это можно выразить в виде: о = а[\/\/доза где о — стандартное отклонение КТ-чисел, определенное в гомогенной части изоб- ражения и являющееся мерой шума. Необходимо приложить немало усилий для выбора оптимальных установок параметров сканирования, для того чтобы мини- мизировать дозу, а уровень шума сделать приемлемым. 7. В чем разница между дозами при аксиальном и спиральном сканировании? Спиральное сканирование с питч-фактором = 1 идентично аксиальному сканирова- нию. Дозы при этом почти одинаковые. Разница определяется процессом оконча- ния сканирования, когда при спиральной КТ дополнительно выполняется больше половины оборота или целый оборот, не отображающийся на снимке. 8. Какова разница между дозами при односрезовой и мультисрезовой спираль- ной КТ? При прочих равных условиях доза облучения будет несколько выше (« 10 %) при мультисрезовой технологии из-за феномена увеличения ширины пучка. Он происхо- дит в результате изменения размера фокуса рентгеновской трубки. Рентгеновский луч вследствие этого имеет полутени по своим краям, где интенсивность не такая большая, как у главного луча. Данные от полутеней не используются при построении изображения. Полутени дают облучение пациента, но без какого-либо результата. Поскольку ширина полутеней постоянна, ее отношение к ширине коллиматора растет со снижением коллимации. Доза облучения также возрастает. 9. Растет ли доза с увеличением длины сканируемой области? На этот вопрос нужно отвечать осторожно. Увеличение длины сканирования озна- чает, что будет облучаться большая часть тела. Поэтому больше органов будут поглощать дозу облучения, которая останется для каждого из них одинаковой (при первом рассмотрении). Однако из-за этого эффективная доза будет выше. Увеличе- ние длины сканирования вдвое приблизительно удвоит эффективную дозу. Реаль- ное повышение дозы будет зависеть от того, какие органы облучены, и от их отно- сительной радиочувствительности. 10. Если орган не видно на снимках, он получает облучение? В общем, да. Органы, которые попадают в прямой рентгеновский пучок и отобра- жаются на снимках, получают наибольшую дозу. Близлежащие к ним органы будут получать рассеянную радиацию и, соответственно, меньшую дозу. Реальная доза будет зависеть от расстояния до тканей, на которые действует прямой пучок. 11. Какие параметры сканирования влияют на дозу облучения? На дозу влияют пиковое напряжение (кВп), сила тока (мАс), питч-фактор, толщи- на срезов, коллимация, угол сканирования и наличие фильтров.
30 I. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ 12. Как кВп влияет на дозу? Пиковое напряжение рентгеновского луча в киловольтах показывает, как хорошо он проникает в ткани. Чем больше кВп, тем выше проникающая способность излу- чения и тем более равномерно доза распределяется по телу пациента. При постоян- стве остальных параметров высокий уровень кВп означает высокую дозу. Рост кВп со 120 до 140 увеличивает дозу примерно на 40 %. 13. Как мАс влияет на дозу? мАс — это сила тока в трубке, измеренная в миллиамперах, умноженная на дли- тельность одного оборота в секундах. Изменяться может либо сила тока, либо вре- мя. Значение мАс пропорционально числу фотонов, попавших на больного. Поэто- му доза прямо пропорциональна мАс. Высокие цифры мАс будут давать хорошее изображение без шума, но при этом пациент получит высокую дозу. 14. Как питч-фактор влияет на дозу? Доза обратно пропорциональна значению питч-фактора, что дает возможность не прибегать к использованию мАс. Питч — это отношение перемещения стола за один оборот гентри к коллимации (для односрезового сканера). Переход от питч = 1 к питч = 2 с помощью удвоения скорости передвижения стола означает уменьше- ние вдвое длины рентгеновского луча, а соответственно, и дозы. Следует заметить, что с ростом питча растет и шум. Однако сила тока в рентгеновской трубке (мА) у некоторых сканеров может повышаться пропорционально повышению питч-фак- тора, а значит, и шум не увеличивается. Соответственно, не изменяется и доза. 15. Как толщина срезов влияет на дозу? Толщина срезов необязательно непосредственно влияет на дозу. Однако при одина- ковых параметрах сканирования тонкие срезы строятся с использованием меньшего количества данных, чем толстые срезы, и поэтому на них больше помех. Для того чтобы минимизировать шум в тонких срезах, обычно требуется высокая сила тока. Вот почему на практике тонкие срезы ассоциируются с высокой дозой облучения. 16. Как коллимация влияет на дозу? Коллимация обозначает ширину рентгеновского пучка. Узкие лучи увеличивают дозу облучения благодаря эффекту перекрывания. При прочих равных услови- ях коллимация 4 х 1,5 мм дает более высокую дозу, чем коллимация 16 х 1,5 мм (см. вопрос 8). 17. Как угол сканирования влияет на дозу? При прямом сканировании один срез можно построить на основании данных, полу- ченных при полном обороте (360°, нормальный режим), обороте более 360° (расши- ренный режим) или менее 360° (сжатый режим). Дозы изменяются соответственно. 18. Как фильтры влияют на дозу? Фильтры, расположенные рядом с рентгеновской трубкой, уменьшают дозу дву- мя способами. Фильтры, изменяющие форму луча (например, клиновидный фильтр, поперечно-дуговой фильтр), регулируют интенсивность излучения, посте- пенно снижая дозу от центра к краям исследуемой области. Дополнительные плоские фильтры устраняют мягкие (с низкой энергией) рентгеновские лучи, снижая дозу облучения кожи таким же образом, как и в других типах рентгенов- ских установок.
ГЛАВА 2. ДОЗА РАДИАЦИИ В КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ 31 19. Какие параметры легче регулировать для снижения дозы? Легче всего регулировать силу тока и питч. Это позволяет оптимизировать соотно- шение между качеством изображения и дозой облучения. На современных много- срезовых установках имеются снижающие дозу схемы, которые обеспечивают из- менения силы тока во время сканирования с соответствующим ослаблением дозы (например, брюшная полость — грудная полость, латеральная — переднезадняя). Такие схемы могут снизить дозу на 30 % и более, при этом качество изображения будет соответствовать установленной силе тока. 20. Что такое автоматический контроль облучения и как он связан с КТ? Задачей автоматического контроля облучения (АКО) является автоматическое изме- нение параметров сканирования с целью поддержания установленного для данного типа исследования соотношения сигналов и помех независимо от размеров пациента. Схемы, снижающие дозы облучения, описанные в вопросе 19, являются примером АКО. 21. Как определяется доза облучения при КТ? Поскольку измерение дозы на больном представляет реальные трудности, эти из- мерения иногда проводят на моделях или человеческих «фантомах», которые копи- руют анатомию человеческого тела. Обычно измерения производятся в двух ци- линдрах известного размера, из этих данных рассчитывается доза. Цилиндры сде- ланы из полиметилметакрилата (ПММА, еще его называют акрил). Один из них имеет 32 см в диаметре и называется КТ-моделью тела, второй (16 см в диаметре) называется КТ-моделью головы. Длина обоих равна 15 см. 22. Что такое «профиль» дозы? Когда речь идет о КТ, профиль дозы — это распределение дозы на графике вдоль линий, параллельных оси сканирования. Измеряется он на моделях, описанных выше. Внутри цилиндров прорезаны пять желобков: один вдоль оси и четыре симмет- рично по краям (обычно 1 см от края). В них размещены такие измерительные устройства, как специальные рентгеновские или термолюминесцентные дозиметры. Конечные результаты отображаются на графике, где ось Y — это доза, а ось X — расстояние (рис. 2-1). 23. Что такое профиль чувствительности среза? Профиль чувствительности среза (ПЧС) — это график относительного ответа орга- низма в направлении оси сканирования (рис. 2-2). Толщина среза (Т) определяется как полная ширина на половине максимального значения графика. Рис. 2-1. Профиль дозы ;ия скане- ра Philips Brilliance, работающего в режиме коллимации 16 х 1,5 мм Позиция (мм) Рис. 2-2. Профили чувствительности для четы- рех срезов от сканера Philips Brilliance с колли- мацией 4x6 мм. Каждый профиль имеет пол- ную ширину при полумаксимуме порядка 6 мм
32 I. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ 24. Что такое CTDI? Компьютерно-томографический индекс дозы (CTDI) — это мера поглощенной дозы в одном аксиальном скане за один оборот гентри, определенная в модельных иссле- дованиях. Существует несколько вариантов расчета CTDL 25. Что такое CTDI (FDA)? CTDI (FDA) был предложен специалистами FDA (США) в 1984 г. Он прямо свя- зан с общей площадью под графиком профиля дозы между двумя симметричны- ми значениями толщины среза -7 и +7 (рис. 2-3). Математически он выражается в виде: CTDI(FDA) = -Lf^Zjdz, где £>(Z) — это профиль дозы, Т — толщина среза, а п — число срезов, полученных в одном аксиальном скане. 26. Что такое CTDI (100)? CTDI (100) был установлен позднее для облегчения измерений. Это тоже площадь под графиком профиля дозы, но измеренная между двумя симметричными точка- ми -50 мм и +50 мм от центра (рис. 2-4). Вычисляется по формуле: CTD'(l0<l) = ^C?(Z)dz. 27. Что такое CTDI w? CTDIW определяется как: CTDk= (7з) CTDI (100)В1,..Тре + (7з) CTDI (100)11а .. Это средняя доза в пределах плоскости сканирования. Рис. 2-3. Изображение CTDI (FDA). Кривая эго профиль дозы сканера с коллимацией 4 х 6 мм. Исходя из того, что толщина среза 6 мм. можно рассчитать площадь под кривой между х = - 42 мм и х = +42 мм Рис. 2-4. Изображение CTDI (100). Кривая как на рис. 2-3. Рассчитывается площадь под кри- вой между х = -50 мм и х = +50 мм
ГЛАВА 2. ДОЗА РАДИАЦИИ В КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ 33 28. Что такое CTDI voi? CTDI V()| — это приближенное значение средней дозы облучения пациента, вычис- ленное на основании полного объема сканирования. Обычно этот показатель ото- бражается на операторском пульте. — При спиральном сканировании: CTDI voi = CTDIu/питч-фактор. — При аксиальном сканировании: CTDUi = CTDI u (NT/Ad), где N — число срезов, полученных при аксиальном сканировании, Т — это толщина среза, a Ad — расстояние, которое преодолевает подставка или стол между двумя последовательными сканированиями. При непродолжительном исследовании CTDIV()| совпадает с CTDI 29. Что такое DLP? Произведение дозы и длины (DLP) определяется как: DLP = CTDI voi х длина сканирования. Значение показателя связано с эффективной дозой, а соответственно, и с возмож- ным биологическим эффектом процедуры. Он также может отображаться на дис- плее оператора. 30. Где можно получить информацию о CTDI и DLP? Производители всегда составляют списки значений CTDI (FDA) и CTDI (100), измеренных на фантомах тела и головы. Также в списки может быть внесен CTDI (100), измеренный в воздушной среде на оси томографа. Зачастую это последнее значение является отправной точкой для расчета дозы облучения пациента. Совре- менные аппараты отображают CTDI ц и DLP на экране во время каждого сканиро- вания. 31. На сколько близок CTDI к дозе, получаемой пациентом? Если нет других данных, CTDIW и CTDIV()| могут приниматься за дозу прямого облучения органов пациента. В лучшем случае, это приблизительные значения, так как в действительности это CTDI, определенный на пластиковом фантоме. Некоторые авторы выпустили программное обеспечение, использующее CTDI (100), измеренный в воздушной среде. С помощью введения этих значений и различ- ных параметров исследования в компьютерные программы можно вычислить дозы, воздействующие на органы, и результирующую эффективную дозу. Эти вычисления ограничены теми моделями, на которых они используются. 32. Каковы обычные значения доз при КТ? Дозы в табл. 2-1 взяты из данных, опубликованных Европейской научной груп- пой радиологов и физиков, которые собрали данные по нескольким странам. Точные значения доз для любой отдельно взятой процедуры будут значительно варьироваться в зависимости от производителя и модели томографа, параметров исследования и роста пациента. Обратите внимание, что стандартное отклонение довольно велико, так что значения CTDIW и DLP тоже варьируются в широких
34 I. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ пределах. Тем не менее эти параметры служат хорошими индикаторами типич- ных доз облучения. Таблица 2-1 Типичные числовые значения доз при КТ тип ИССЛЕДОВАНИЯ РАЗМЕР СТЭЦмГр) DLP (мГр х см) ЗНАЧЕНИЕ SD ЗНАЧЕНИЕ SD Голова 102 50,0 14,6 882 332 Лицо и пазухи 20 31,7 15,9 259 118 Травма позвоночника 20 44,1 21,5 392 214 Грудная клетка 88 20,3 7,6 517 243 Легкие (КТ высокого разрешения) 20 31,7 14,9 200 71 Брюшная полость 91 25,6 8,4 597 281 Печень и селезенка 15 26,1 11,3 658 293 Таз 82 26,4 9,6 443 233 Кости таза 16 24,7 17,8 514 426 CTDI — компьютерно-томографический индекс дозы, DLP — произведение доза х длина, SD — стандартное отклонение. 33. Почему доза облучения выше для детей, чем для взрослых? Для детей доза облучения будет выше при тех же параметрах исследования (кВп, мАс, питч), что и для взрослых. Поскольку ребенок меньше взрослого по размерам и его организм ослабляет меньшее количество рентгеновских лучей, то доза облу- чения в центре его тела почти такая же, как на коже, причем в 2 или 3 раза больше, чем у взрослых. Поэтому, несмотря на то что доза облучения кожи будет немного меньше из-за удаления от источника излучения, средняя доза облучения всего орга- низма будет существенно выше. Вот почему томографы должны иметь специаль- ные педиатрические режимы исследования. 34. Можно ли подвергать КТ-обследованию беременных женщин? Обычно беременные женщины не должны подвергаться рентгеновским обследовани- ям брюшной полости или таза, когда для этого нет важных причин. Это особенно верно для КТ, поскольку дозы при КТ существенно выше, чем при обычной рентгено- графии. Съемка грудной клетки также нежелательна, так как радиация может рассеи- ваться по окружающим тканям от первичного луча к плоду. КТ головы более безопас- на, поскольку расстояние до плода значительно больше. Если необходимо выполнить КТ беременной женщине, то необходимо получить от нее информированное согласие. 35. Какие дозы может получить плод при КТ? Если плод находится на пути прямого рентгеновского пучка, дозы будут в пределах 10-30 мГр, в зависимости от размеров тела беременной женщины и параметров иссле- дования. При КТ грудной клетки матери плод получает меньшие дозы, поскольку его достигает только вторичная радиация. КТ головы дает еще меньшие дозы облучения. Если известно, что при сканировании плод не будет виден, то его можно пред- охранить, покрыв тазовую область женщины передником. Однако нужно иметь в виду, что это обеспечит защиту против радиации от томографа, но не против радиации, распространяющейся по человеческому телу.
ГЛАВА 2. ДОЗА РАДИАЦИИ В КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ 35 36. Каковы последствия воздействия радиации от КТ на плод? В течение первых 14 дней после зачатия радиация действует на плод по принципу «все или ничего»: либо происходит аборт, либо никакого эффекта нет и беремен- ность протекает без последствий. После первых 14 дней в течение первого триместра радиационное воздействие несет риск развития врожденных уродств или задержки умственного развития. Для доз до 250 мГр риск составляет < 0,1 % на 1 мГр. После первого триместра радиация увеличивает риск возникновения рака в детском возрасте, он составляет 0,07-0,88 % в зависимости от дозы и срока беременности. 37. Как можно уменьшить дозу облучения пациента? Самый очевидный путь — это исключить расширенные КТ-исследования, оставив только сканирование интересующих органов. Для проведения необходимых иссле- дований нужно подобрать оптимальные параметры сканирования: — Снижение кВп снизит дозу при постоянстве остальных параметров. Однако количество шума увеличится. — Значение питч должно быть максимально большим, но имейте в виду, что очень большой питч ведет к помехам изображения. — Сила тока должна быть минимальной, что дает хорошее изображение с адек- ватными контрастностью и шумом. — Другим изменяемым фактором является угол наклона гентри. Наклоны ап- парата во время сканирования головы помогут избежать прямого облучения глаз, тем самым, снизив дозу. 38. Как выбрать оптимальное значение мАс перед сканированием? Одним из путей является применение схем, в которых значение мАс изначально установлено как оптимальное для пациента средних размеров. При сканировании реального больного мАс увеличивается или уменьшается с помощью таблиц в за- висимости от его истинных размеров. Применение систем автоматического контро- ля облучения заменяет использование таких таблиц. 39. Применение электронно-лучевой КТ (ЭЛКТ) изменяет дозу облучения? Нет. ЭЛКТ отличается от обычной КТ только способом выработки и направления рентгеновских лучей. При одинаковых параметрах сканирования доза примерно одинакова в обоих случаях. 40. Операторы и другой персонал, находящийся рядом с томографом, тоже по- лучают дозу радиации? Если КТ-кабинет правильно экранирован от излучения, то персонал, находящийся снаружи, получает незначительную дозу. Однако внутри комнаты будет значитель- ное количество рассеянного излучения от больного. Точная доза облучения персо- нала зависит от параметров сканирования (кВп, мАс, толщины среза). Небольшой вклад вносит также утечка радиации через корпус рентгеновской трубки и сам то- мограф. 41. Что такое карта распространения излучения? Это карта максимальных значений рассеянного излучения вокруг томографа, полу- ченная при определении CTDI для фантома тела при самых неблагоприятных па- раметрах исследования — максимальном кВп и большой коллимации (рис. 2-5). Заметьте, что непосредственно рядом с томографом дозы существенно ниже.
36 I. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ Метры 15 1 0 5 0 -0 5 -1 -15 Рис. 2-5. Карта распространения излучения для прибора Philips Brilliance 16/10/6. Числа на карте — это уровни радиации в мГр/1000 мАс для работы сканера при 140 кВп и коллимации 24 мм. Фантом тела для определения CTDI (цилиндрический фан- том из полиметилметакрилата диаметром 32 см и длиной 15 см) располагается по центру направле- ния пучка и служит центром рассеивания Карта должна быть симметричной по отношению к оси вращения гентри. Изме- ренные значения могут незначительно колебаться, как показано на рис. 2-5. В таких случаях нужно усреднить несимметричные значения, чтобы получить используемую впоследствии величину. Ключевые моменты: доза радиации при КТ 1. Дозы радиации при КТ находятся в пределах 15-50 мГр в зависимости от типа исследования. Как правило, эти дозы как минимум в 10 раз выше, чем при рентгенографических исследованиях. 2. Всегда пытайтесь оптимизировать параметры сканирования, чтобы макси- мально снизить дозу облучения пациента при сохранении качества изобра- жения: минимизировать мАс и кВп, максимизировать питч, толщину сре- зов и коллимацию. 3. При сканировании детей необходимо быть уверенным, что используются педиатрические режимы, а не режимы для взрослых. В педиатрических ре- жимах параметры исследования должны быть снижены для соответствия дозы облучения размерам пациента. 4. Для того чтобы избежать облучения плода, беременные женщины должны подвергаться КТ только по строгим показаниям. 42. Как использовать карту? Ее используют для того, чтобы оценить дозы облучения людей, находящихся в непосредственной близости к сканеру: персонала, проводящего биопсию, или членов семьи больного. Другое назначение карты — это подсчет количества экра- нов, которые нужно встроить в стены при проектировании кабинета. 43. Карта показывает дозы только в одной плоскости. Что происходит в других плоскостях и направлениях? Поскольку карта симметрична по отношению к оси томографа, то для получения доз в других плоскостях и направлениях ее можно поворачивать под любым углом к оси.
ГЛАВА 3. ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫХ СРЕДСТВ 37 44. Эта карта показывает дозы только на ограниченных расстояниях. Что проис- ходит на больших расстояниях? Чтобы подсчитать дозу для больших расстояний, можно использовать обратный квадратичный закон снижения радиации с учетом данных карты. Например: доза на расстоянии 5 м = (1 * 3/.*>)2 х доза на расстоянии 3 м. ЛИТЕРАТУРА 1. Boone JM, Geraghty ЕМ, Seibert JA, Wootton-Gorges SL: Dose reduction in pediatric CT: A rational approach. Radiology 228:352-360, 2003. 2. European Commission Study Group: European Guidelines on Quality Criteria for Com- puted Tomography. EUR 16262 EN. Office for Official Publications of European Com- munities: 2000. Available at www.drs.dk/guidelines/ct/quality/index.htm. 3. Imaging Performance Assessment of CT: ImPACT CT Patient Dosimetry Calculator. Im PACT, London, 2004. www.impactscan.org/ctdosimetry.htm. 4. International Electrotechnical Commission: Medical Electrical Equipment-Part 2-44: Particular Requirements for the Safety of x-ray Equipment for Computed Tomography. International Electrotechnical Commission (IEC) 60601-2-44:2002. 5. Kalender WA, Schmidt B, Zankl M, Schmidt M: A PC program for estimating organ dose and effective dose values in computed tomography. Eur Radiol 9:555-562,1999. 6. McCullough CH, Hoffman A, Kofler J, et al: Dose Optimization in CT: Creation, Imple- mentation and Clinical Acceptance of Size-Based Technique Charts. In RSNA 2002. Available at archive.rsna.org/index.cfm?ACTION=EVENT &id=66601 &p_navlD= 272&em_id=3104016. 7. Morgan HT: Dose reduction for CT pediatric imaging. Pediatr Radiol 32:724-738,2002. 8. U.S. FDA Code of Federal Regulations: Diagnostic X-ray Systems and Their Major Components. Washington, DC, Government Printing Office, 1984,21 CFR 1020.33. 9. Wagner LK, Lester RG, Saldana LR: Exposure of the Pregnant Patient to Diagnostic Radiations, 2nd ed. Madison, Wl, Medical Physics Publishing, 1997, pp 88-93. ГЛАВА 3. ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫХ СРЕДСТВ Vikram Dogra, MD, and Shweta Bhatt, MD 1. Как классифицируются йодсодержащие рентгеноконтрастные средства (среды)? Классифицировать йодсодержащие контрастные средства можно различными спо- собами: ионные и неионные, с низкой осмоляльностью и высокой, мономеры и ди- меры, а также по количеству граммов йода. Однако, в практике наиболее ценной является классификация сред по осмоляльности (табл. 3-1).
38 I. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ Таблица 3-1 Классификация контрастных сред по осмоляльности Высокоосмоляльные Ионные (мономеры) Йоталамат (Конрей) Диатризоат (Реновист, Гипак и др.) Низкоосмоляльные Ионные (димеры) Йоксаглат (Хелабрикс) Неионные (мономеры) Йогексол (Омнипак) Йопамидол (Изовью) Йоверсол (Оптирей) Йопромид (Ультравист) Йоксилан (Оксилан) Неионные (димеры) Йодиксанол (Визипак) 2. Что такое высокоосмолярные контрастные среды? Высокоосмолярные контрастные среды — это ионные соли со значительно боль- шей, чем у сыворотки крови, осмоляльностью. Ионные вещества в растворах дис- социируют на катион и анион. Термины «ионные» и «неионные» часто употребля- ются как синонимы понятиям «высокоосмолярные» и «низкоосмолярные» соот- ветственно, но в действительности это не совсем одно и то же. 3. В каких единицах измеряется концентрация йода? В миллиграммах йода (мг!) на миллилитр раствора (мл). Обычной дозой при КТ является 100 мл раствора с концентрацией 300 мг!/мл. Таким образом вы вводите 30 г йода — около 1 унции. 4. Почему контрастные среды вызывают побочные эффекты? Большинство побочных эффектов контрастных сред связано с их высокой осмоляль- ностью. Высокоосмолярные контрастные средства (диатризоат и йоталамат) имеют относительно высокую осмоляльность (1500-2100 мосм/кг воды) по сравнению с сывороткой крови (300 мосм/кг воды). Другие причины побочных реакций связа- ны с их химической токсичностью (аллергические симптомы), ионной токсичностью (влияние на клеточную функцию) и эффектами, вызванными высокой дозой. 5. Кто входит в группу риска развития побочных эффектов контрастных ве- ществ? Следующие группы пациентов имеют высокий риск побочных эффектов: — Пациенты с идиосинкразическими реакциями в анамнезе (риск увеличивает- ся в 5 раз). — Пациенты с астмой в анамнезе (Т в 2-5 раз). — Пациент с пищевой или лекарственной аллергией (Т в 2 раза). — Пациенты с азотемией и заолеваниями сердца. — Пациенты, получающие бета-блокаторы (Т в 2,7 раза). 6. Можно ли назначать рентгеноконтрастное вещество пациентам, получающим метформин? Метформин — это пероральный антигипергликемический препарат с почечной экскрецией. При развитии нефропатии, вызванной введением контраста, у боль-
ГЛАВА 3. ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫХ СРЕДСТВ 39 ных, продолжающих принимать метформин, могут возникнуть его передозировка, гипогликемия, кома и смерть. Применение метформина нужно прекратить при на- значении йодсодержащего контрастного вещества, а также в течение 48 ч до возоб- новления его приема нужно контролировать функцию почек. 7. Определите нефропатию, вызванную введением контраста. Рост уровня креатинина в сыворотке крови до 0,5 мг/дл или на 25 % выше исход- ного в течение 48 ч после применения контрастного вещества расценивается как нефропатия вследствие введения контраста. 8. Каковы факторы риска развития нефропатии, вызванной введением кон- трастного вещества? Главный фактор — это наличие почечной дисфункции. Фактором, способствую- щим развитию дисфункции почек, является сахарный диабет. Другие факторы — это дегидратация, бедный почечный кровоток, нефротоксические медикаменты, а также большой объем введенного контраста. 9. Как предотвратить нефропатию, вызванную введением контраста? — До и после введения контраста необходимо поддерживать должную гидрата- цию. — Было доказано, что при почечной недостаточности прием внутрь 600 мг N-ацетилцистеина 2 раза в день в течение 2 дней до назначения контраста снижает риск развития нефропатии. Ключевые моменты: побочные реакции на рентгеноконтрастные материалы 1. Большинство побочных эффектов контрастных сред связано с их высокой осмоляльностью. 2. Другие причины побочных реакций связаны с их химической токсичнос- тью (аллергоподобные симптомы), ионной токсичностью (влияние на кле- точную функцию), а также эффектами, вызванными высокой дозой. 3. Рост уровня креатинина в сыворотке крови до 0,5 мг/дл или на 25 % выше исходного в течение 48 ч после применения контрастного вещества расце- нивается как нефропатия вследствие введения контраста. 4. Главный фактор риска развития нефропатии от введения контраста — это наличие почечной дисфункции. Другие факторы — это сахарный диабет, дегидратация, бедный почечный кровоток, нефротоксические медикамен- ты, а также большой объем введенного контраста. 10. Каковы относительные противопоказания для введения контрастного вещества? Относительными противопоказаниями для введения контрастного средства явля- ются: — Феохромоцитома (гипертонические кризы при использовании ионных кон- трастов, можно использовать неионные). — Множественная миелома (почечная недостаточность). — Серповидно-клеточная анемия (серповидно-клеточные кризы). — Гипертиреоз (тиреотоскический криз).
40 I. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ — Инсулинзависимый сахарный диабет (почечная недостаточность). — Миастения гравис (острые состояния). — Пароксизмальная ночная миоглобинурия. — Пациенты, получающие интерлейкин-2. 11. Какие могут быть побочные реакции на внутривенное введение йодсодержа- щего контрастного средства? Побочные реакции на внутривенное введение йодсодержащего контрастного сред- ства можно разделить на две группы: 1. Физиологические реакции: наиболее часто встречаются тошнота, металли- ческий привкус, чувство жара. Внутриартериальное введение вызывает пре- ходящую болезненность, а также интенсивный жар из-за периферической вазодилатации. Эти реакции чаще встречаются при использовании высоко- осмолярных контрастов. К более редким побочным реакциям относятся: — Нейротоксичность (припадки). — Нефропатия. — Сердечная недостаточность. — Аритмии. — Нарушения свертываемости крови. — Дыхательная недостаточность. 2. Анафилактоидные реакции: идиосинкразические и непредсказуемые побоч- ные эффекты, вызванные разными механизмами, включая высвобождение гистамина, нейро- и кардиотоксичность. Эти реакции, в отличие от физиоло- гических, не являются концентрационно- или дозозависимыми. 12. Что такое анафилактоидная реакция? Анафилактоидные реакции — это не IgE-опосредованные реакции, в отличие от анафилаксии, которая следует за IgE-опосредованным высвобождением медиато- ров из тучных клеток и базофилов. Анафилактоидные реакции могут привести к высвобождению идентичных медиаторов и схожему ответу органов-мишеней. Кли- ника и биохимические сдвиги при этом не отличимы от истинной анафилаксии. 13. Каковы наиболее частые анафилактоидные реакции на контрастные среды? Наиболее часто анафилактоидные реакции на контраст ограничиваются кожными и подкожными проявлениями. Самая заметная из них — это зуд. Причиной эрите- мы является местная вазодилатация, а капиллярная экстравазация вызывает появ- ление волдырей (крапивницу). 14. Какова этиология идиосинкразических (анафилактоидных) реакций? Точная этиология анафилактоидных реакций не известна. Предполагают три воз- можных варианта: — Высвобождение гистамина из базофилов и тучных клеток. — Активация комплемента, приводящая к высвобождению гистамина и более мощных агентов, таких как калликреин и лейкокинины. — Аллергическая реакция с сенсибилизацией или без нее. 15. Каковы проявления анафилактоидного синдрома? Можно выделить различные проявления: — кожа*, зуд, крапивница, отек Квинке, эритема;
ГЛАВА 3. ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫХ СРЕДСТВ 41 — глаза*, зуд, конъюнктивальная инъекция; — нос*, чихание, заложенность, ринорея; — ротовая полость*, зуд, отек; — верхние дыхательные пути*, осиплость, стридор, отек гортани; — нижние дыхательные пути: диспноэ, тахипноэ, свистящее дыхание, хрипы, бронхоспазм, отек легких; — сердечно-сосудистая система: гипотензия, тахикардия, аритмия; — ЖКТ: боль в животе, диарея, тошнота, рвота. 16. При помощи каких методов можно предотвратить побочные реакции на кон- трастные средства? Для их предотвращения необходимо проводить адекватное обследование больных, имеющих факторы риска развития побочных реакций, таких как почечная недостаточ- ность, жизнеугрожающие реакции в анамнезе, бронхоспазм, астма, гипотензия или шок. Для снижения частоты и тяжести анафилактоидных реакций перед назначением контрастных средств используют премедикацию стероидными препаратами. 17. Каковы схемы предотвращения реакций на контрастные вещества у пациен- тов из группы риска? Есть две рекомендуемые схемы для пациентов из группы риска, которым необхо- димо провести контрастирование. Было показано, что такие схемы снижают часто- ту побочных реакций: — Способ Лассера: 32 мг медрола перорально за 12 и 2 ч до внутривенного введения контраста. — Способ Гринбергера: 50 мг преднизона перорально за 13, 7 и 1 ч до исследо- вания; 50 мг бенадрила перорально за 1 ч до исследования; 25 мг эфедрина перорально за 1 ч до исследования (противопоказан при заболеваниях сердца). 18. Каковы немедленные действия при лечении острых побочных реакций? Немедленные действия — это: 1. Уменьшить сдавление живота. 2. Определить пульс. 3. Обеспечить проходимость дыхательных путей. 4. Наладить оксигенотерапию относительно высокими дозами (6-10 л/мин). 5. Приподнять ноги пациента. 6. Наладить капельницу. 19. Что служит причиной развития гипотензии при побочных реакциях на кон- трастные средства? Каково ее лечение? Гипотензия вызывается снижением общего периферического сопротивления со- судов из-за диффузной вазодилатации. Из-за поражения капилляров плазма вы- ходит в межклеточное пространство, что вызывает снижение давления и рефлек- торную тахикардию. Немедленное лечение гипотензии включает в себя поднятие ног для увеличения венозного возврата, оксигенотерапию, быстрое назначение внутривенного введения изотонического раствора. 20. Какова техника оксигенотерапии при побочных реакциях на контраст? Кислород очень важен на начальном этапе лечения всех реакций на внутрисосуди- стое введение контрастных средств. Назначать его следует в высоких дозах, около
42 I. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ 10-12 л/мин через маску. Оптимальной для хорошей оксигенации является маска типа «ребризер», в то время как назальные трубки намного менее эффективны. Любому пациенту в состоянии респираторного дистресса необходимо назначать высокие концентрации кислорода независимо от его предыдущего состояния. 21. Какова роль внутривенного восполнения жидкости при побочных реакциях на контрастные средства? Внутривенное восполнение жидкости является очень важным и эффективным ле- чением гипотензии. Поэтому ранние внутривенные вливания жидкости до начала лекарственной терапии должны быть приоритетными при лечении гипотензии. Для начального введения подходят солевые или лактатные растворы Рингера. В тече- ние первых 20 мин можно ввести 500-700 мл. За несколько часов вводится до 2- 3 л. При гипотензии, резистентной к такой начальной терапии, препаратами выбо- ра являются коллоидные растворы, например 5 % человеческий альбумин. 22. Для чего следует поднимать ноги больному с гипотензией? В связи с тем, что это приведет к немедленному перераспределению жидкости. Ноги необходимо высоко поднять, согнуть и поддерживать. Только положить ноги на подушку недостаточно. Целью является не обеспечить комфорт больному с ва- зодилатацией, а ускорить венозный возврат. 23. Какие лекарственные препараты можно применять при лечении побочных ре- акций на контрастные средства? Можно использовать 4 категории препаратов: — антигистаминные; — кортикостероиды; — антихолинергические; — адреномиметики. 24. Какова роль антигистаминных препаратов при лечении побочных реакций на контрастные средства? Антигистаминные препараты — это антагонисты Hi-гистаминовых рецепторов. Среди медикаментов, используемых радиологами при лечении побочных реакций на контраст, их применяют чаще всего. Однако их терапевтическая роль ограниче- на. Главным образом, они используются для устранения кожных реакций, таких как зуд, а также относятся к препаратам второй линии (после адреналина) при реакциях со стороны органов дыхания. Таким образом, они не являются средства- ми первой линии при гипотензивных и респираторных реакциях. 25. Какова роль кортикостероидов при лечении острых побочных реакций на кон- трастные средства? Высокие внутривенные дозы не играют значительной роли при лечении острых реакций из-за своего замедленного действия. Однако они могут быть эффективны при отсроченных реакциях, которые наблюдаются в течение 48 ч после начала раз- вития симптомов. 26. В какой дозе назначаются стероиды? Внутривенно гидрокортизон рекомендуется вводить в дозах 100-1000 мг. На- чальная доза составляет 300-350 мг в 200 мл физ. раствора, который вводят со скоростью 60 мл/ч.
ГЛАВА 3. ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫХ СРЕДСТВ 43 27. Какова роль адреналина в лечении побочных реакций на рентгеноконтраст- ные средства? Адреналин — это самое важное средство при лечении анафилактоидных реакций. Адреналин является сильным симпатомиметиком, активирующим альфа(а)- и бета(Р)- адренорецепторы. Эффект а-агониста проявляется в повышении давле- ния и устранении периферической вазодилатации. Вазоконстрикторные реакции уменьшают отек и крапивницу. Эффект р-агониста проявляется в снижении брон- хоконстрикции, положительном ино- и хронотропном воздействии на сердце, уве- личении концентрации внутриклеточной цАМФ, которая ингибирует высвобожде- ние медиаторов воспаления из клеток. 28. Какие существуют способы и показания для назначения адреналина? Адреналин вводят, главным образом, подкожно, внутримышечно или внутривен- но. Также его можно назначать в виде аэрозоля эндотрахеально или, реже, транс- трахеально. Подкожное или внутримышечное введение адреналина эффективно у больных с острыми реакциями, если они не являются гипотониками. При нали- чии у больного гипотензии перфузия тканей будет недостаточной, а фармаколо- гический эффект будет снижен и отсрочен. При быстром нарастании симптомов или если у больного имеется значительная гипотензия (систолическое давление < 90 мм рт. ст.), адреналин следует вводить внутривенно. 29. Какие существуют препараты адреналина? В каких дозах их назначать? Адреналин производится в двух вариантах: — Разведение 1 : 1000 = 1 мг адреналина в 1 мл жидкости. Его используют для подкожного и внутримышечного введения. Подкожно адреналин обычно вводится в дозах 0,1-0,3 мг. Введения необходимо повторять каждые 10- 15 мин до достижения общей дозы 1 мг. Однако повторные введения можно повторять и с меньшими интервалами, если симптомы рецидивируют до ис- течения 10-15 мин. — Разведение 1 : 10 000 = 1 мг адреналина в 10 мл жидкости. Такое разведение подходит для внутривенного введения. Его также назначают в дозах 0,1-0,3 мг, однако из-за большего разведения за одну инъекцию вводится 1-3 мл препара- та. Внутривенно адреналин следует вводить как можно более медленно. При угрозе остановки сердца или дыхания проводят инфузию 10-20 мкг/мин. 30. Какие дозы адреналина назначаются при остановке сердца? При остановке сердца используется адреналин 1:10 000 в общей дозе 1 мг. Вся доза вводится внутривенно. 31. Каковы дозы адреналина для детей? Для подкожного введения используется адреналин 1 : 1000 в дозировке 0,01 мг/кг, максимально 0,3 мл (0,3 мг); для внутривенного введения — адреналин 1 : 10000 со сниженной дозой, например 1-5 мкг/кг. Наготове должны быть таблицы пересчета дозы препарата на массу тела — в таких неотложных ситуациях не стоит рассчиты- вать их самим. 32. Какие могут возникнуть осложнения от применения адреналина? Адреналин — очень мощный агент, и даже у молодых здоровых пациентов его приме- нение может вызвать потенциально опасные для жизни осложнения, такие как гипертонический криз, ишемия и инфаркт миокарда. Чаще они возникают при введении больших доз (0,5-1 мг).
44 I. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ У людей с нарушениями мозгового или коронарного кровообращения а-адрено- миметический эффект больших доз адреналина может привести к гипертоническому кризу что, в свою очередь, может повлечь за собой инсульт или ишемию миокарда. Ги- пертонические кризы чаще развиваются у больных, получающих p-блокаторы по лю- бым показаниям, потому что у таких больных проявляется прежде всего а-адренер- гический вазоконстрикторный эффект. Кроме того, симпатомиметический эффект ад- реналина усиливается у больных, лечащихся трициклическими антидепрессантами. 33. Безопасно ли использование адреналина у беременных? Применение адреналина у беременных женщин с анафилактическими или анафи- лактоидными реакциями вызывает разногласия. При лечении беременных с тяжелой реакцией на контраст и гипотензией стоит по возможности избегать назначения ад- реналина. Сосуды матки крайне чувствительны к а-адренергической стимуляции, введение адреналина вызывает тяжелые нарушения кровоснабжения плода, что вле- чет за собой серьезные последствия. В качестве альтернативного препарата предло- жено использование эфедрина (25-50 мг внутривенно струйно). 34. Каково специфическое лечение наиболее часто встречающихся побочных ре- акций на введение рентгеноконтрастного средства? 1. Тошнота и рвота: 20 % летальных реакций начинается с тошноты и рвоты. Поэтому следует тщательно обследовать больных на наличие системных сим- птомов, пока налаживается внутривенное введение препаратов. — Положение пациента для избежания аспирации. — Тщательный осмотр. 2. Крапивница: — Легкая форма: наблюдение. — Средняя форма: Н^гистаминоблокаторы (дифенгидрамин); можно подклю- чить Н2-блокаторы (циметидин). Наблюдение. — Тяжелая форма крапивницы, отек Квинке или диффузная эритема: введение 1) а-адреномиметиков (низкие дозы адреналина 0,1 мг, 1,0 мл 1 : 10 000, мед- ленно, за 2-5 мин, при необходимости повторить); 2) растворы (обычный со- левой или лактатный раствор Рингера); 3) Hj-гистаминоблокаторы плюс Н2-блокаторы; 4) кортикостероиды (например, гидрокортизон 200 мг; пред- низон 100 мг; метилпреднизолон 80 мг). 3. Бронхоспазм: имеет тенденцию к возникновению у больных с бронхоспаз- мом в анамнезе. Лечение включает: — Назначение кислородной маски 6-10 л/мин. — Ингаляции Р-адреномиметиков, например альбутерола, при помощи ингаля- тора или небулайзера. — Внутривенное введение 1 мл адреналина 1 : 10 000 или 0,1-0,3 мл 1 : 1000 подкожно при неэффективности ингаляционных бронходилататоров. 4. Отек гортани: проявляется свистящим дыханием или кашлем. — Легкая степень: масочная оксигенотерапия 6-10 л/мин; 0,1-0,3 мл адренали- на 1:1000 подкожно. — Тяжелая степень: внутривенно 1 мл адреналина 1:10 000 медленно, от одной до нескольких минут. 5. Изолированная гипотензия: поднять ноги (в центральный кровоток немед- ленно возвращается 700 мл крови); кислород через маску 6-10 л/мин, внут- ривенное введение жидкости (солевой или лактатный раствор Рингера).
ГЛАВА 3. ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫХ СРЕДСТВ 45 6. Вторичная гипотензия: 1 мл (1 мг) адреналина 1 : 10 000, медленно, в тече- ние 2-5 мин, или внутривенно капельно со скоростью 1-4 мкг/мин. При неэффективности вызвать специализированную помощь. 7. Вагусные реакции: характерны синусовая брадикардия и гипотензия. Лече- ние должно включать: — придание ногам возвышенного положения; — внутривенное введение жидкости; — кислород через маску; — высокие дозы атропина. Вначале 1,0 мг струйно медленно, затем каждые 3— 5 мин по 0,6-1,0 мг до общей дозы 3 мг для взрослых. Атропин никогда не назначается в дозах менее 0,6 мг, в противном случае он может усугубить существующую брадикардию. 8. Отек легких: у таких больных наблюдается одышка и влажные хрипы в легких. Лечение: — приподнять голову больного; — назначить высокие дозы кислорода через маску, 6-10 л/мин; — выполнить ЭКГ-мониторирование; — дать фуросемид, 40 мг внутривенно медленно; — морфин 1—3 мг внутривенно, повторять каждые 5—10 мин. 9. Гипертонический криз: назначается следующее лечение: 1) кислород через маску; 2) нитроглицерин — 0,4 мг сублингвально или местно 5-10 см мази из тюбика 3) вызов помощи: — при гипертензии, вызванной автономной дизрефлексией: назначение нифе- дипина в капсулах по 10 мг — капсулу раскусить, затем проглотить; — при гипертензии, вызванной феохромоцитомой: введение фентоламина 5 мг внутривенно или лабеталола 20 мг внутривенно струйно, затем 20—80 мг внутривенно каждые 10 мин до достижения общей дозы 300 мг. 10. Судороги/припадки: часто возникают из-за выраженной гипотензии или из- за раздражения контрастом существующего патологического очага. Лечение: — предотвратить аспирацию; — кислород через маску 6-10 л/мин; — лечение гипотензии или вагусных реакций; — внутривенное введение диазепама 5 мг. Ключевые моменты: профилактика и лечение побочных реакций на введение контрастного вещества 1. Способ Лассера для профилактики в группе риска: 32 мг медрола перо- рально за 12 и 2 ч до внутривенного введения контраста. 2. Способ Гринбергера: 50 мг преднизона перорально за 13, 7 и 1 ч до иссле- дования; 50 мг бенадрила перорально за 1 ч до исследования; 25 мг эфедри- на перорально за 1 ч до исследования. 3. Для лечения побочных реакций контрастных средств можно использовать 4 категории препаратов: антигистаминные, кортикостероидные, антихоли- нэргические и адреномиметики. 4. Лечение отдельных побочных реакций на введение рентгеноконтрастных веществ рассмотрено в вопросе 34.
46 I. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ 35. Какую помощь следует оказывать пациенту при отсутствии пульса в резуль- тате побочной реакции на контрастное вещество? Требуется оказание той же помощи, что и при остановке сердца: 1. Установить отсутствие реакций. 2. Дыхательные пути: — обеспечить доступ воздуха; — при необходимости отсасать содержимое. 3. Дыхание: — обеспечить подачу кислорода; — обеспечить поддержку вентиляции. 4. Кровообращение: — приподнять ноги; — ввести изотонический раствор. 5. Обеспечить сердечно-легочную реанимацию (СЛР). 6. Произвести как можно быстрее ЭКГ-исследование. 7. При необходимости — дефибрилляция. Она предшествует СЛР, если дефиб- риллятор находится под рукой. При наличии фибрилляции желудочков или отсутствии пульса при желудочковой тахикардии разряд должен составлять 200 Дж. Если результата нет, повторить разряд 300 Дж, затем 360 Дж. 36. Какова причина экстравазации контраста? Контраст выходит за пределы сосуда либо из-за двойного прокола вены, либо если катетер или игла стоят вне вены. 37. Каковы факторы риска экстравазации и внесосудистого введения? 1. Нарушенная гемоциркуляция конечности: — атеросклеротическое поражение периферических сосудов; — заболевания соединительной ткани; — диабетическая ангиопатия; — радиационное облучение; — жгут; — венозный тромбоз. 2. Некоммуникабельность пациента (не жалуется на боль в месте инъекции): — деменция; — пожилой возраст; — детский возраст; — отсутствие сознания; — невозможность объясняться на одном языке. 3. Проблемы в месте инъекции: — инъекции с помощью игл чаще являются причиной экстравазации, чем инъ- екции с помощью катетеров; — инъекции задней поверхности руки, ноги или лодыжки; — многократная пункция одной и той же вены. 4. Использование постоянных внутривенных катетеров (обычно при установке на 20 ч и более). 38. Что происходит при экстравазации контрастного вещества? Гиперосмоляльность контрастных веществ ведет к проявлениям экстраваскулярной токсичности. При экстравазации больших объемов дополнительным фактором мо- жет служить обычная механическая компрессия. Могут возникать язвенное пора- жение кожи и некроз, а также возможно развитие суперинфекции.
ГЛАВА 3. ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫХ СРЕДСТВ 47 39. Как диагностировать экстравазацию контраста? Больные жалуются на жгучую или колющую боль, место поражения может быть эритоматозным, припухлым, мягким. 40. Как лечить экстравазацию? 1. Немедленное лечение: — поднять пораженную конечность (над уровнем сердца); — приложить лед (на 15-60 мин); — вызвать лечащего врача (при экстравазации более 5 мл); — наблюдение в течение 2-4 ч; — местное введение гиалуронидазы (редко). 2. Показания для консультации пластического хирурга: — экстравазация более 30 мл ионного или более 100 мл неионного контраста; — у больного появляются: волдыри или изъязвления на коже; изменение ткане- вой перфузии, чувствительности или температуры; постоянная или нараста- ющая боль. 3. Ежедневные медицинские осмотры (медсестрой, радиологом) до прекраще- ния проявлений экстравазации. 4. Документирование. 41. Как избежать экстравазации? — Тщательное наблюдение за пациентом и местом инъекции во время пробных введений и во время введения конрастного вещества до начала КТ-сканиро- вания. — Использование гипоосмолярного контраста. ЛИТЕРАТУРА 1. Almen Т: The etiology of contrast medium reactions. Invest Radiol 29(Suppl 1):S37- S45,1994. 2. Bettmann MA: Frequently asked questions: Iodinated contrast agents. Radiographics 24:S3- S10,2004. 3. Bielory L, Kaliner MA: Anaphylactoid reactions to radiocontrast materials. Anesth Clin 23(3):97-l 18,1985. 4. Bush WH, McClennan BL: Epinephrine administration for severe adverse reactions to contrast agents [letter]. Radiology 196:879,1995. 5. Bush WH, Swanson DP: Acute reactions to intravascular contrast media: Types, risk factors, recognition, and specific treatment. AJR Am J Roentgenol 157:1153-1161,1991. 6. Curry N, Schabel S, Reiheld C, et al: Fatal reactions to intravenous non-ionic contrast material. Radiology 178:361-362,1991. 7. Katayama H, Yamaguchi K, Kozuka T, et al: Adverse reactions to ionic and non ionic contrast media. Radiology 175:621-628,1990. 8. Katzberg RW (ed): The Contrast Media Manual. Baltimore, Lippincott, Williams & Wilkins, 1992. 9. McClennan BL: Adverse reactions to iodinated contrast media. Recognition and response. Invest Radiol 29(Sl):S46-S50,1994.
48 I. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ ГЛАВА 4. КТ В ПЛАНИРОВАНИИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ Rajashree Vyas, DMRD, John G. Strang, MD, and Paul Okunieff, MD Рис. 4-1. Участки воздействия 3D лу- чевой терапии на метастазы аденокар- циномы в правой доле печени 1. Зачем в Секретах KT нужна глава о планировании лучевой терапии? Лучевая терапия (ЛТ) — это своеобразная хирургия. Ионизирующее излучение — это нож, который уничтожает раковые клетки. Чтобы планировать лучевую терапию, необходимо безошибочно идентифицировать опухоль, а затем по ее анатомической локализации спроецировать ее на поверхность тела. Никто не должен более точно знать, где именно находится опухоль (и где ее нет), чем радиоонколог! Методы лучевой терапии — как и ди- агностики — из двумерных эволюциони- ровали в трехмерные многоцелевые ме- тоды. Для трехмерной лучевой терапии требуются и трехмерная (3D) техника пла- нирования (например, КТ; рис. 4-1). Для интерпретации КТ необходимо знать тер- минологию лучевой терапии и цели, по- ставленные радиоонкологами. 2. Как действует лучевая терапия? Лучевая терапия — это вариант клини- ческой терапии. Она подавляет размно- жение клеток, которые, в конечном сче- те, погибают от некроза, апоптоза или во время аберрантного митоза. Большие опухоли часто не исчезают из-за воспа- лительных явлений, а также из-за отсут- ствия резорбции стромы. Поэтому «стерилизация» опухоли (остановка ее неогра- ниченного деления) ведет к контролю над ней, даже если она и не полностью ис- чезает на последующих КТ-срезах. 3. Какие опухоли чаще всего лечат с помощью лучевой терапии? С помощью лучевой терапии чаще всего лечат опухоли шейки матки, легких, мо- лочной железы, простаты, головы и шеи, центральной нервной системы, а также метастазы опухолей различной локализации. Лучевая терапия показана также при неопухолевых заболеваниях: интракраниальных артериовенозных мальформациях, для профилактики повторного стеноза коронарных артерий и гетеротопических ко- стных образований. 4. Какие органы наиболее чувствительны к облучению? В зависимости от части тела, подвергающейся лучевой терапии, этими органами являются спинной мозг (при шейной, грудной и верхнеабдоминальной лучевой терапии), почки, печень, глаза (хрусталик и зрительные нервы при лучевой те- рапии головного мозга) и легкие (при лучевой терапии легочной и медиасти- нальной областей). Менее чувствительными, но тоже важными органами, огра-
ГЛАВА 4. КТ В ПЛАНИРОВАНИИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ 49 ничивающими дозу облучения, являются ствол головного мозга, сердце, тонкая кишка и кожа. 5. Какие термины должны быть в словаре врача по лучевой терапии? — Брахитерапия: брахи = короткий (по отношению к длине). Источник излу- чения располагается очень близко к тканям или может даже быть внедрен в них (например, в простату, другой пример — внутриполостная лучевая те- рапия гинекологических опухолей или опухолей прямой кишки). — Телетерапия: источник излучения на том же расстоянии от больного, что и рентгеновская трубка. Обычно — на расстоянии 100 см для линейных уско- рителей. — Адъювантная терапия: используется в комплексе с первичной терапией у больных с локализованной патологией. Обычно проводят хирургическое удаление таких новообразований, и они больше не определяются. Адъю- вантное лечение может включать в себя химиотерапию, гормонотерапию, био- терапию и лучевую терапию. — Неоадъювантная терапия: это адъювантная терапия, проводимая до запла- нированного хирургического вмешательства. — Стереотаксическая радиохирургия (СРХ): нехирургическая процедура, при которой обеспечивается концентрация высокой дозы радиации на объекте- мишени. Термин «стереотаксическая» относится к управлению изображени- ем с использованием трехмерных передающих систем, присоединенных к па- циенту. Обычно излучение вырабатывается с помощью дуговых полей или большого числа фиксированных полей, сфокусированных на мишени. — Стереотаксическая радиотерапия (СРТ): когда СРХ назначается фрак- ционно в течение нескольких дней/недель, она называется СРТ. — Макроскопический объем опухоли (GTV): явно пальпируемая или видимая на КТ опухолевая ткань. Это то, что мы можем увидеть и распознать как опухоль. — Клинический объем мишени (CTV): GTV + субклинические/микроскопиче- ские признаки опухолевой ткани, которые выходят за пределы GTV. Он вклю- чает потенциальные пути оттока лимфы. — Планируемый объем мишени (PTV): CTV + запас для компенсации неболь- ших вариаций, существующих при ежедневных настройках оборудования или анатомических движениях, таких как дыхание. — Конформная лучевая терапия: она имеет отношение к фракционированному облучению, при котором радиация вырабатывается с помощью многочислен- ных полей. Форма каждого такого поля через свою проекцию совпадает с си- луэтом опухоли. — Лучевая терапия с модулируемой интенсивностью (IMRT): это обнов- ленная форма трехмерной лучевой терапии. IMRT иногда называют «живо- писью доз». При IMRT доза вычисляется с помощью обратных алгоритмов. Ее можно рассматривать как обратное КТ-исследование, при котором с по- мощью алгоритма рассчитываются дозы для создания определенного общего рисунка облучения. IMRT отличается от конформной лучевой терапии тем, что каждый пучок каждого конформного поля несет различную дозу. — Гамма-нож: форма СРХ, использующая многочисленные пучки точно сфо- кусированных гамма-лучей для уничтожения опухолевых клеток. Нацеленные в одну точку гамма-лучи производятся 201 источником кобальта-60. Опухоль помещают в эту точку с помощью жесткой рамки, прикрепленной к черепу.
50 I. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ — Кривая изодозы: кривая, проходящая через точки с одинаковыми значения- ми дозы для планируемого лечения. Например, существуют кривые изодозы для 70 % лечебной дозы, 80 %, 90 %, 100 % и т. д. — Моделирование лечения: по существу, репетиция лучевой терапии. С помощью симулятора, напоминающего по геометрии аппарат для лучевой терапии, прове- ряются запланированные поля облучения для получения качественных изобра- жений. Для моделирования используют рентгеноскопию, флуороскопию или КТ. — Ткань, ограничивающая дозу: нормальная ткань, окружающая опухоль или находящаяся вблизи от нее. Из-за низкой толерантности к облучению она ограничивает дозу. Пределы доз для разных тканей основаны на их индиви- дуальной радиочувствительности и на объеме облучаемого органа. — Фракционирование: это разделение общей дозы на несколько сеансов лечения. — Локализация: это процедура, при которой целевой объем облучения и объем тканей, ограничивающих дозу, проецируются и очерчиваются на поверхнос- ти тела пациента. 6. Кто входит в радиоонкологическую бригаду? — Радиоонкологи: врачи, отвечающие за проведение лучевой терапии раковых больных. Они оценивают состояние пациента, назначают и выполняют пла- ны лечения, обеспечивают правильное проведение лучевой терапии, выявля- ют и лечат побочные эффекты, отслеживают улучшение состояния больного и при необходимости корректируют лечение. — Радиофизики: радиофизики работают непосредственно с врачами при на- значении и выполнении лечения, руководят работой дозиметристов, отвеча- ют за разработку и управление качеством программ контроля оборудования и процедур, вычисляют характеристики пучков излучения и проводят про- верку безопасности. — Дозиметристы: производят сложные вычисления для доставки дозы облуче- ния к определенному объему опухоли, наблюдают и ассистируют в подготовке устройств защиты от облучения и устройств иммобилизации, работают с ра- диотерапевтами при выполнении лечебных планов, помогают физикам в обес- печении программ контроля качества и безопасности. — Радиотерапевты: выполняют назначенную ежедневную лучевую терапию; они специально обучены работе с линейными ускорителями, симуляторами и другим оборудованием. Работают под наблюдением радиоонкологов, ведут ежедневные записи, регулярно проверяют правильность работы стола томо- графа, гентри и лазеров. — Радиотехники: ухаживают за больными во время сеанса радиотерапии, разъяс- няют возможные побочные эффекты и способы их устранения. 7. Какие существуют типы устройств внешнего облучения? — Ортовольтажные установки (ОВУ) (редко используются). — Линейные ускорители. — Устройства, использующие изотопы типа кобальта-60 (также редко исполь- зуются, за исключением гамма-ножа). Некоторые институты имеют циклотроны, вырабатывающие пучки протонов, ней- тронов или тяжелых частиц. В отличие других устройств внешнего облучения, источ- ники кобальта-60 испускают излучение непрерывно. Поэтому они должны иметь до- полнительную защиту для обеспечения безопасности персонала.
ГЛАВА 4. КТ В ПЛАНИРОВАНИИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ 51 8. Что такое ОВУ? Применявшиеся, главным образом, в прошлом ОВУ являются третьим типом уст- ройств внешнего облучения, отличающихся киловольтажем фотонов. Они обыч- но работают в диапазоне 50-250 кВп. Пучки с низкой энергией в большей сте- пени абсорбируются кожей, чем пучки с высокой энергией. Поэтому они ис- пользуются только для поверхностных опухолей, благодаря чему и были широко распространены. В случае глубоких опухолей их применение вызывает тяжелые осложнения. Некоторые учреждения используют ОВУ при лечении базалиом и плоскоклеточных опухолей кожи или некоторых низкорасположенных поверх- ностных опухолей прямой кишки, на которые можно воздействовать во время проведения ректороманоскопии. 9. Что такое линейный ускоритель? Медицинские линейные ускорители — это широко распространенные источники внешнего облучения (рентгеновские аппараты). Они используют высокочастотные электромагнитные волны для придания высокой энергии электронам. Ускоренные электроны используются либо непосредственно для облучения поверхностных опу- холей, либо могут быть запущены в мишень с целью выработки рентгеновского излучения при лечении глубоких опухолей (рис. 4-2). Рис. 4-2. Линейный ускорителе. Над головным концом кровати в С-образной установке, которая может вра- щаться вокруг больного, находится излучатель. Кровать вместе с нац иен том может вращаться относительно л li- ne Гт ого ускорите.! я и сто.ia вокруг одной точки. Эта цен- тральная точка обозначается с помощью прямоугольных лазеров, вмонтированных в стены 10. Что такое IMRT? IMRT (лучевая терапия с модулированной интенсивностью) — это усовершенство- ванная форма трехмерной (3D) конформной лучевой терапии. Компьютерный рент- геновский ускоритель доставляет точные дозы облучения разной интенсивности к опухоли под различными углами. Форма и доза могут изменяться в пределах одного пучка. Таким образом, эффект состоит в точном распределении доз облуче- ния, которые плотно покрывают весь опухолевый объем, при этом не затрагивая чувствительных структур, таких как спинной мозг. Планирование IMRT проводят согласно вычисленным на компьютере дозам, используя 3D КТ-снимки для определения такого распределения доз облучения, которое лучше всего подходит к контуру опухоли. Обычно комбинация из несколь- ких полей с модулированной интенсивностью от пучков различных направлений обеспечивает максимальную дозу облучения опухоли и минимальную опасность для близлежащих тканей. Так как излучение распространяется во многих направлени- ях, доза максимальна на пересечении лучей и быстро снижается вне облучаемого объема (рис. 4-3).
52 I. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ Рис. 4-3. Изодозные распределения с максимальной доэой в районе адено- карциномы правой нижней доли легко- го на аксиальном снимке (А), а также в сагиттальной и корональноп проекци- ях (В) 11. Каковы преимущества IMRT и трехмерной конформной лучевой терапии пе- ред обычной ЛТ? IMRT и трехмерная конформная ЛТ отличаются от обычной ЛТ тем, что при по- мощи подвижных многолепестковых коллиматоров доза облучения соответствует трехмерному контуру опухоли (рис. 4-4). При IMRT интенсивность полей излуче- ния разделена на составляющие лучи, каждый из которых отрегулирован так, что Рис. 4-4. Л и В. Многолепестковый коллиматор, встроенный в линейный ускоритель для трехмерной конформной терапии. В нем несколько пар лепестков, регулируемых с помо- щью компьютера для обеспечения определенного контура лечебного поля
ГЛАВА 4. КТ В ПЛАНИРОВАНИИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ 53 доза облучения опухоли будет высокой, а воздействие на окружающие нормальные ткани минимальным. Конформная трехмерная ЛТ тоже направлена на трехмерный объем, но в IMRT составляющие лучи корректируются в пределах одного поля. IMRT иногда называют «живописью доз». 12. В чем состоят потенциальные недостатки IMRT по сравнению с обычной ЛТ? При плотном распределении доз по объему опухоли точное прицеливание стано- вится критическим, так как части опухоли могут быть пропущены при неверном определении ее локализации или при недостаточной четкости установленного объе- ма. Польза IMRT может проявляться только при точных вычислениях. 13. Что включает в себя КТ-планирование лучевой терапии? При планировании устанавливают GTV, CTV, PTV, вычисляют дозы и их фракцио- нирование, определяют тип используемых устройств, составляют схему видоизме- нения пучков и соответствующего распределения изодоз. Объемные данные о до- зах вычисляются для опухоли и нормальной ткани. Это позволяет радиоонкологу и улучшить контроль над опухолью, и оценить риск для таких органов, как легкие и почки. 14. Каковы этапы планирования и проведения лучевой терапии? Решение о применении ЛТ решение вопросов о положении и иммобилизации больного моделирование лечения с помощью симулятора получение снимков с помощью КТ/МРТ планирование (GTV, CTV, PTV) технических мероприятий и вычисление доз проверка работы аппарата в режиме «сухого пробега» (без больного) лечение наблюдение. 15. Какое оборудование используется чаще всего при подготовке к лучевой те- рапии? Устройства для получения данных (КТ, МРТ), симулятор лечения (флуороскопи- ческие или КТ-устройства), а также компьютер для трехмерного планирования лучевой терапии и соответствующие компьютерные программы. Сейчас все чаще используют позитронно-эмиссионные томографы (ПЭТ). 16. Как в каждом сеансе лучевой терапии воспроизводится точная локализация целевого объема? Лазерные системы для выравнивания пучков, встроенные в КТ-сканеры, и устрой- ства иммобилизации позволяют добиться постоянного определенного положения больного (рис. 4-5). Метками, но которым лазеры устанавливаются в нужную позицию для каждодневного лечения, служат постоянные татуировки. На них мож- но установить маркеры, которые видны на КТ-снимках (рис. 4-6). 17. Какие разновидности трехмерных сканеров используются при планировании лучевой терапии? Трехмерные системы лучше определяют объемную локализацию интересующих тка- ней, чем обычные рентгеновские методы. Знание трехмерной анатомии этих тканей позволяет направлять на них поля облучения под произвольными углами. Знание трехмерной анатомии нормальных тканей позволяет избежать их облучения. — Для определения опухолей и нормальных тканей в головном мозге лучшим методом является МРТ. Для выполнения лечебных планов объединяются раз- личные варианты исследования, позволяющие отличать некроз от опухоли,
54 I. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ Рис. 4-5. А. Приспособления для иммобилизации: ваку- умный мешок, подголовник, боковые валики, рукояти (над головой). Вакуумный мешок содержит полимерные шарики и изначально наполнен воздухом. Пациент ло- жится на мешок, и шарики принимают форму его тела. Воздух выпускается из мешка, при этом шарики слипа- ются, тяжелеют и создают специфическую форму. Ме- шок можно повторно использовать. Вакуумные мешки отдельных больных видны висящими на рис. 1-2. В. При- способления для иммобилизации головы. Ячеистая сет- ка размягчается в теплой воде и затвердевает на лице больного. Эта маска используется и во время КТ, и во время самой лучевой терапии. При использовании мас- ки высока вероятность воспроизводства первоначально- го положения (с разницей менее 2 мм) Рис. 4-6. Увеличенное изображение поверхностных мар- керов. О тверстие в подкладке маркера помещается на «та- туировку». В отверстие вставляется шарик с металли- ческой кнопкой. Кнопка видна на рентгене, шарик виден на КТ и МРТ хорошую перфузию от слабой, а также выявить отек, запустение сосудов и че- репные нервы. — КТ — лучший способ выявления опухолей в легких и грудной клетке. Также КТ предпочтительнее МРТ в большинстве случаев поражения при тазовой и абдоминальной локализации. Возможности МРТ ограничены из-за измене- ний при дыхательных движениях и геометрических искажений. Это ограниче- ние имеет место в радиохирургии головного мозга. Таким образом, МРТ по- лезна при дифференциации злокачественных и доброкачественных образова- ний, когда данных КТ недостаточно. Современная КТ, даже тонкосрезовая, легко выполняется за одно дыхательное движение и может точно нацеливать- ся даже на небольшие опухоли. Чтобы извлечь наибольшую пользу, пациент при КТ должен быть иммобилизирован точно так же и с теми же лазерными метками, как при планируемом лечении. Это достигается с помощью либо КТ-симулятора, либо специальных модифицированных способов КТ.
ГЛАВА 4. КТ В ПЛАНИРОВАНИИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ 55 — Сцинтиграфия костей скелета чувствительна к опухолевой ткани. Однако с ее помощью трудно определить размеры и локализацию опухоли по отноше- нию к поверхности тела. Для этого обычно проводят сравнение стандартных рентгеновских снимков с результатами сцинтиграфии. Несмотря на то что МРТ в некоторых случаях чувствительнее других методов, она до сих пор является недостаточной при отсутствии рентгеновских снимков и результа- тов сканирования костей. — ПЭТ хорошо выявляет опухоли и является очень специфичной, но ее геометри- ческое и анатомическое разрешение недостаточно. Как и при МРТ, дыхательная и другая необходимая иммобилизация при ПЭТ сложнее по сравнению с КТ. Значительную роль при планировании лучевой терапии играет сочетание ПЭТ с КТ. Получение снимков одной и той же области двумя способами позволяет радиоонкологу использовать преимущество каждого из методов. 18. Отличаются ли КТ-снимки, полученные для планирования лучевой терапии, от диагностических КТ-снимков? Да. Снимки для планирования лучевой терапии должны быть не только диагности- чески точными, но и выполняться в таких позициях, которые можно повторять. Они выполняются в том положении больного на столе, в котором будет проводить- ся лечение. Также при этом используются наружные метки, видные на КТ, напри- мер пластиковые. В дополнение к ортогональной ориентации больного на столе с помощью лазеров в комбинации с метками и пластиковыми маркерами корректи- руются повороты больного (тряска, качание, сгибания). Иногда для планирования лучевой терапии используются и обычные диагности- ческие КТ-снимки (с оральным или внутривенным контрастированием) с соблюде- нием требований к положению больного. 19. Как проводили планирование лучевой терапии до появления КТ? Для определения мишени лучевой терапии использовались диагностические рент- геновские аппараты, которые давали прямые и боковые снимки с возможностью проецирования на поверхность кожи, в том числе с использованием градуирован- ной сетки флюороскопа. На кожу пациента наносили рентгеновские маркеры (свин- цовая проволока). Контуры внутренних структур переносили с пленок на кожу (масштабирование), принимая во внимание эти метки. Чтобы точнее определить области для последующего лечения, использовались костные тени и тени от мягких тканей на рентгеновских снимках. Технические ограничения включали трудности в определении точного расстояния до пациента и кассеты и невозможность использования внешних меток в качестве точек отсчета. И, конечно, было тяжело определить местонахождение опухоли и объем лечения. Из-за потенциальной возможности ошибок при этом подходе ориентация полей облучения в значительной степени ограничивалась латеральными и передне- задними проекциями. 20. Может ли сам рентгенолог очертить макроскопический объем опухоли (GTV), клинический объем мишени (CTV) и планируемый объем мишени (PTV) при подготовке к ЛТ? Посоветуйтесь с радиоонкологом, если у вас есть такие планы. Как правило, ренгено- лог определяет GTV. В конечном счете, за объем вмешательства отвечает радио- онколог, но лучшие результаты лечения получаются при работе сообща.
56 I. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ 21. Включаются ли пораженные лимфатические узлы в GTV? Да, GTV включает первичную опухоль, метастазы в лимфоузлы и другие метаста- зы. Он не включает регионарные лимфатические узлы, которые потенциально мо- гут поражаться, но не диагностируются как опухоль по визуальным критериям. 22. Какова роль КТ после планирования лучевой терапии? Она используется для диагностики осложнений и оценки эффективности лечения. 23. Что происходит после лучевой терапии? Облученная ткань проходит стадию отека и воспаления (как при солнечном ожо- ге), затем у некоторых больных наступает фаза рубца и фиброзирования (надеемся, у вас после солнечного ожога рубца не было). В разных тканях проявления различ- ны. Вначале опухоль может «исчезать» на снимках из-за острых и подострых реак- ций в окружающих тканях, а затем снова проявляться в фазу фиброза. 24. Какие рентгенологические изменения ожидаются в легких после лучевой те- рапии? В ближайшем и раннем периоде после лучевой терапии опухоли легких часто появляются слабые затенения в виде «пушистых хлопковых/шерстяных» пятен вокруг первичного очага (рис. 4-7). Опухоли легких после лучевой терапии могут либо регрессировать, оставляя за собой соединительную ткань, либо не изменяться в размерах. При некоторых опухолях может появляться центральный некроз, на который указывает центральное снижение плотности легочной ткани с очагами усиления на постконтрастных снимках. Некоторые опухоли исчезают бесследно. Воспаление (изменения по типу «хлопок-шерсть») со временем может увеличи- ваться или убывать, и его можно спутать с рецидивом опухоли. Воспалительные реакции от облучения более интенсивны по плевральным поверхностям легких, а пятна вдоль этих поверхностей указывают чаще на воспаление, чем на рецидив (рис. 4-8). 25. Какие различают типы радиационного фиброза легких? Это зависит от расположения порта излучателя и дозы. Распространены класси- ческое парамедиастинальное и тангенциальное положения портов, их легче уз- нать (рис. 4-9). После конформных портов могут оставаться более сложные рисун- ки легких (рис. 4-10).
ГЛАВА 4. КТ В ПЛАНИРОВАНИИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ 57 Рис. 4-8. Метастазы колоректального рака. А Три метастатических узла до лучевой терапии. В. Как правило, немедленных изменений нс происходит, хотя часто бывает регрессия опухоли. Изменения, которые протекают через 2-6 месяцев после облучения, называются ранними реакци- ями и включаю! затемнения вокруг опухоли по тину «хлопок/шерсть» (белые стрелки), окружа- ющую зону консолидации (черные стрелки) и стабильного размера опухоль с окружающим обод- ком фиброза, соответствующим нолю облучения (белые указатели). Эти изменения могут перси- стировать неопределенно долго и переходить в фиброз Рис. 4-9. Фиброз после облучения. А. Парамелиастмнальиый фиброз обозначает иоле облучения. В. Линейный фиброз (указатели) при тангенциальном положен и и поля после облучения опу- холи молочной железы. Эти изменения обычно развиваются через 6 и более месяцев после облучения Рис. 4-10. Радиационный фиброз после конформной терапии. А. Начал).ное ска- нирование, показывающее бронхполоальвсолярный рак левой верхней доли. В. Семь месяцев спустя па снимке выявляется фиброз, соответствующий нолям облучения 3D конформной лучевой терапии (указатели)
58 I. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ 26. Какие рентгенографические изменения ожидаются после лучевой терапии опухолей печени? В ближайшем и раннем периоде после лучевой терапии вокруг опухолей печени могут появляться гиподенсивные зоны, связанные с гепатоцеллюлярным отеком, достигая максимума через 6 недель после лечения и возвращаясь к норме через 6 месяцев. За это время опухоль обычно заметно уменьшается и хорошо вырисовывается, окру- женная менее гиподенсивным и менее отграниченным отеком. Не подвергшиеся облучению участки печени за этот период могут гипертрофиро- ваться, и бывает очень трудно отличить пораженную ткань от опухоли. Как и опухоль, регенерирующаяся ткань печени часто разрастается вокруг пораженной ткани. По- сле этого (после 9 месяев) опухоль может либо стабилизироваться, либо уменьшать- ся в размерах. Комбинация повреждения печени с регенерацией складывается в ха- рактерную картину изменений. 27. Определение неудачной ЛТ, успешной ЛТ, рецидива после ЛТ. Важно знать, какова желаемая точка окончания лечения — остановка репродукции или отмирание опухолевых клеток. Остановка репродукции необязательно ведет к исчезновению опухолевой ткани. Так как это микроскопический процесс, реально ожидаемым успехом лучевой терапии является остановка опухолевого роста. Таким образом, после лучевой терапии мы ожидаем увидеть остановку роста или уменьшение опухоли. Любой рост опухолевой ткани после лучевой терапии расцени- вается как ее неудача (рис. 4-12). Если пораженная зона сначала остается стабильной/ регрессирует, но затем начинает расти, это расценивается как рецидив. Новые метастазы, возникающие вне облучаемого объема, не являются признака- ми неудачной лучевой терапии, потому что они наверняка существовали до лучевой терапии на микроскопическом уровне (рис. 4-13).
ГЛАВА 4. КТ В ПЛАНИРОВАНИИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ 59 Рис. 4-12. Продолженный рост метастазов через 6 месяцев после облучения ампулярной адено- карциномы. А. Первичный снимок, показывающий метастаз в правой доле печени сзади (указате- ли). Па снимках после 3D конформной лучевой терапии (В. С и D) видно увеличение размеров очага (указатели). Рост опухоли после облучения рассматривается как неудачное лечение, но в течение первых 3-6 месяцев его бывает трудно отличить от каких-либо случайных печеночных проявлен и й. В таких случаях рассматривается. но еще не доказана необходимость ПЭТ Рис. 4-13. С капы легких на предмет выявления метастазов до и после лучевой терапии железис- того рака малой слюнной железы. А. На начальном снимке виден метастаз в правой верхней доле. На снимке после 3D конформной лучевой терапии видна регрессия метастатического узелка с уменьшен нем размеров опухоли через 3 месяца (В), 6 месяцев (С) и 2 года (D). Через 2 года и 2 месяца (Е) появился новый метастаз (стрелка). По поводу этого легочного узелка также было проведено успешное лечение
60 I. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ 28. Как отличить рецидив опухоли от фиброза после лучевой терапии? Дифференциация рецидива опухоли от фиброза на КТ-снимках затруднительна, так как рост, как говорилось выше, — это рецидив. На ПЭТ или ПЭТ-КТ гинерме- таболическая активность после 3 месяцев подозрительна на рецидив. Интерпрета- ция снимков после облучения во время фазы воспаления или до наступления фазы отмирания опухолевых клеток представляет трудности. При любых подозрениях очень важно провести биопсию и тщательное ее сравнение с анатомическими сним- ками, например КТ. Серийная ПЭТ также играет важную роль, так как усиливаю- щийся метаболизм глюкозы точно указывает на рецидив. 29. Каковы острые побочные эффекты лучевой терапии? Побочные эффекты лучевой терапии прямо пропорциональны объему облучаемых тканей, дозе и времени облучения. Побочные реакции ЛТ могут быть более тяжелы- ми на фоне химиотерапии, особенно адриамицином. Самые частые общие ослож- нения — это снижение аппетита, недомогание и выпадение волос. В зависимости от части тела, подвергающейся облучению, местные побочные эффекты включают кожную эритему, болезненность и повышенную кожную чувствительность, эзофагит, дисфагию, кашель, укороченное дыхание, тошноту, рвоту, диарею и энтероколит. У женщин при лучевой терапии таза могут возникать зуд/жжение/сухость во влага- лище, у мужчин — снижение количества и функции сперматозоидов. Раздражение мочевого пузыря вызывает учащенное мочеиспускание и дискомфорт. 30. Каковы поздние осложнения лучевой терапии? Поздние осложнения чаще возникают при использовании старых форм лучевой терапии, чем при использовании новых прицельных форм и режимов. Как и ран- ние, они растут с увеличением дозы и размеров облучаемого поля. Они утяжеляют- Рис. 4-14. У 28-летней женщины после облучения шеи и средостения в 13-летнем возрасте по поводу ходжкинской лимфомы выявляется образование шеи. А. Заметны кальцифицированные лимфатические узлы, связанные с успешно вылеченной ходж- кпнекой лимфомой (стрелка), но также и некальцпфицированные пораженные пере- дние лимфатические узлы (указатели). В. На КТ шеи видно гетерогенное увеличение левой доли щитовидной железы (черные стрелки), которое является папиллярным раком. Также присутствует метастатическая лимфаденопатия (чернью указатели)
ГЛАВА 4. КТ В ПЛАНИРОВАНИИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ 61 ся при сопутствующей патологии, такой как диабет, коллагенозы, сердечно-сосуди- стые заболевания и обструктивные заболевания легких. Высок риск развития ише- мической болезни сердца, которая возникает примерно через 8 лет после облучения средостения, особенно у реконвалесцентов болезни Ходжкина, перенесших заболе- вание в детстве и вылеченных несколько десятилетий назад. Могут возникать стрик- туры кишечника, особенно при дозе свыше 50 Гр. После лучевой терапии легких может возникнуть фиброз. У женщин после ЛТ таза может развиться ранняя мено- пауза. Также лучевая терапия может стать причиной канцерогенеза, вызывая вто- ричные опухоли облученных тканей (рис. 4-14). 31. Каким видится будущее лучевой терапии? Применение химиотерапевтических средств, которые сенсибилизируют опухоле- вую ткань к облучению, например 5-фторурацила (5-ФУ) и адриамицина, уже сей- час положительно влияет на исход болезни. Биологические разновидности ингиби- торов репарации ДНК и ростовых факторов, вероятно, также будут иметь большое значение при облучении. Радиопротекторы могут в значительной степени являться и радиосенсибилизаторами для опухоли. В этой области клинических исследова- ний ожидается прогресс. Примерами веществ из этого класса служат ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) и куркумин. Методы, позволяющие визуализировать метаболизм, лучше выявляют опухоль и могут принести значительную пользу лучевой терапии, ведь только тогда можно воздействовать на опухоль, когда мы находим ее. Ключевые моменты: КТ в планировании лучевой терапии 1. Лучевая терапия останавливает опухолевый рост, но сама опухоль на КТ- снимках может полностью не исчезнуть. Рост новообразования после лу- чевой терапии означает рецидив. 2. Для лучевой терапии самым необходимым является определение точной локализации опухоли, поскольку фактически она является своеобразным видом хирургии. 3. Макроскопический объем опухоли (GTV) — это то, что мы можем увидеть и распознать как опухоль. 4. Клинический объем мишени (CTV) включает субклинические/микроско- пические признаки опухолевой ткани; этот объем шире, чем GTV. 5. Планируемый объем мишени (PTV) = CTV + запас на технологические вариации лучевой терапии. Правильно определенный PTV позволяет боль- ному полностью получить планируемую дозу облучения. 6. Облученные ткани вначале проходят острую фазу отека в течение дней и недель, а затем стадию фиброза в течение недель и месяцев. ЛИТЕРАТУРА 1. Bentel GC: Radiation Therapy Planning, 2nd ed. New York, McGraw-Hill, 1995, pp 16-31, 98-267. 2. www.radiologyinfo.org/content/therapy/imrt.htm. 3. www.radiologyinfo.org/content/therapy/gamma_knife.htm.
62 I. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ ГЛАВА 5. СОВМЕЩЕННАЯ ПЭТ/КТ В ОНКОЛОГИИ Arun Basu, MD, and John G Strang, MD 1. Что такое позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)? ПЭТ, разновидность томографических исследований, предоставляет нам трехмер- ные изображения, показывающие распределение радиофармацевтического препара- та (РФП) в человеческом теле. В ПЭТ используют изотопы, испускающие позитро- ны, например радиоактивный фтор (18F), заключенные в РФП. Такие РФП вводятся в организм (или вдыхаются), распределяются, а потом выявляются на изображении. Уникальное распределение этих меток и представляет интерес. 2. Что такое фтор-2-дезокси-В-глюкоза (ФДГ, FDG)? Безусловно, самым широко используемым РФП является фтор-2-дезокси-Б-глюко- за (FDG-,8F). Он включается в клетки, которые усваивают глюкозу, но дезоксигруп- па, входящая в его состав, блокирует фосфорилирование. Для выявления распреде- ления и накопления съемку производят через 1 ч после приема. Во многих ново- образованиях происходит значительное накопление ФДГ. 3. Сколько времени составляет период полураспада FDG-18F? Период полураспада составляет 110 мин. Это меньше, чем полураспад техне- ция-99, при применении которого используются большие дозы. Фотоны ПЭТ (511 кэВ) тоже более мощные, чем "Тс, поэтому их абсорбция поверхностными тканями меньше. 4. Каковы главные преимущества ПЭТ перед КТ в онкологии? В онкологии функциональные изменения могут предварять морфологические. Ча- сто более чувствительным является определение измененной функции, а не морфо- логии. Доказано, что ПЭТ более чувствительна, чем КТ, в определении опухолевого процесса и его стадии. Например, у пациента с метастатическим поражением лим- фатических узлов размер их может быть нормальным — в таких случаях без ПЭТ не обойтись (рис. 5-1). Рис. 5-1. Метастазы фибросаркомы на КТ и НЭТ. В дополнение к очагу, лизирующему правое ребро (стрелки), у пациента имеется метастаз в левом подключичном лимфати- ческом узле (указатели). Размер узла в норме (любезно предоставлено М. Cham, AID)
ГЛАВА 5. СОВМЕЩЕННАЯ ПЭТ/КТ В ОНКОЛОГИИ 63 Другим достоинством ПЭТ является высокая контрастность поражений на сним- ках, что обеспечивает хорошую их видимость. Гиперметаболические опухоли очень заметно отличаются от окружающей ткани во многих органах. Такая контрастность хорошо выделяется на общем фоне. Для беглого просмотра распределения контрас- та по гиперметаболическим участкам используют такие простые способы, как отобра- жение максимальной интенсивности. На КТ опухоли, находящиеся вне легких, не так очевидны, и поэтому нужно рассматривать каждый срез. Это довольно трудно и от- нимает много времени, особенно с появлением мультидетекторной КТ и многофаз- ных снимков. 5. Каковы главные недостатки ПЭТ по сравнению с КТ? Самый главный недостаток ПЭТ — это трудности определения точной анатомичес- кой локализации. С этим связана возможность ошибочной установки локализации поражения. Например, на шее скелетные мышцы, бурая (термогенная) жировая ткань и потенциально поражаемые лимфатические узлы сильно накладываются друг на друга. Определение, в какой из этих структур увеличено накопление, является ключом к интерпретации ПЭТ, но это трудно осуществимо без привлечения других методов. Только точная локализация позволяет провести биопсию для патоморфо- логического подтверждения диагноза (рис. 5-2). Возможности ПЭТ ограничивает также усиленный захват метки: на снимке зло- качественные клетки могут иметь вид абсцесса, и без анатомического изучения диф- ференциация этих двух патологий затруднена. Не все опухоли являются гиперметаболическими. В таких случаях ПЭТ может дать ложноотрицательный результат (рис. 5-3). Рис. 5-2. Бурый жир. Симметричные гииерметаболи- ческие надключичные образования на ПЭТ (В) соот- ветствуют надключичной жировой ткани на КТ (А). Это становится окончательно ясно при использова- нии совмещенной ПЭТ/КТ (С)
64 I. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ Рис. 5-3. Мегастазы меланомы в надпочечники. Образо- вание правого надпочечника не является пшермстабо- лическим (ПЭТ. В). Однако наблюдался его рост, и проявлялось сходство с удаленным ранее метастазом в левом надпочечнике (КТ, А). Образование было уда- лено if оказалось также метастазом меланомы. Таким об- разом, оно не проявилось на ПЭТ (С) — совмещенная ПЭТ/КТ 6. Что такое совмещенная ПЭТ/КТ? ПЭТ/КТ — это совмещение данных ПЭТ и КТ. Этот метод может проводиться самим рентгенологом, а также с помощью только программного обеспечения (soft- ware) или программного обеспечения и других технических средств (hardware). 7. Что такое совмещенная ПЭТ/КТ, выполняемая рентгенологом? Данный метод представляет интерпретацию данных этих двух исследований без помощи программного обеспечения или аппаратных средств, что является первым шагом для установления точного диагноза и может быть весьма эффективным, легким и доступным в использовании. Он позволяет избежать явных ошибок. Од- нако его возможности ограничены, он зависит от полноты данных, зачастую может быть очень утомительным и отнимать много рабочего времени. 8. Что такое ПЭТ/КТ, выполняемая с помощью программного обеспечения? Программное обеспечение помогает объединять данные КТ- и ПЭТ-изображений, если они получены раздельно на разных установках. Известно множество алгорит- мов программного обеспечения. Этот способ обычно хорошо подходит для диагно- стики интракраниальной патологии, но имеет недостатки при обследовании тех частей тела, которые не входят в жесткие рамки метода. Перистальтика кишечника, дыхательные движения, переполненный мочевой пузырь и особенно передвиже- ния больного вызывают погрешности в программных вычислениях. Несмотря на то что эти методы разрабатывались для минимизации таких расхождений КТ
ГЛАВА 5. СОВМЕЩЕННАЯ ПЭТ/КТ В ОНКОЛОГИИ 65 и ПЭТ, как нелинейные искажения и трехмерная трансформация, они являются трудоемкими и ограничиваются применением только в одной полости. Tai YC. Lin КР, Hoh СК, et al: Utilization of 3D elastic transformation in the registration of chest x-ray CT and whole body PET Trans Nucl Sci 44:1606-1612, 1997. 9. Что такое ПЭТ/КТ, выполняемая с помощью технических средств? Технические методы предусматривают одновременное проведение ПЭТ и КТ. Это и есть то, что обычно обозначается как «ПЭТ/КТ». Аппарат для ПЭТ/КТ представляет собой совокупность двух этих отдельных систем. Сканирование проводится в 3 этапа. На первом этапе производится топографический или пред- варительный снимок, по которому опре- деляется диапазон сканирования для обо- их методов. На втором выполняется КТ. И наконец, на третьем больной пере- двигается вглубь гентри для выполне- ния ПЭТ. Два разных изображения можно сопоставлять друг с другом, так как они выполняются без изменения положения тела больного. Рассматри- вать их можно либо по отдельности, либо сочетанно. Даже при использовании тех- нических способов объединения ПЭТ Рис. 5-4. Чень сердца па совмещенном изображении. Имеется нарушение совме- щения изображения левого желудочка сердца на КТ и на ПЭТ (стрелка). Так как ПЭТ и КТ выполнялись нс одновре- менно. некоторые органы изменили свое положение — обычно это бывает из-за пе- ристальтики перенолненнот мочевого пу- зыря. В таких случаях возникают подоб- ные несоответствия — сердце сместилось, хотя сам больной и был неподвижен и КТ могут наблюдаться ошибки в регистрации, если присутствует движение орга- нов между процедурами ПЭТ и КТ (рис. 5-4). 10. Каковы основные преимущества ПЭТ/КТ перед ПЭТ? — ПЭТ/КТ подходит для исследования мягких тканей, так как пациент не дви- гается между выполнением снимков. Технические средства не устраняют дви- жения внутренних органов (перистальтика, дыхание), которые впоследствии могут быть минимизированы (например, с помощью методик ограничения дыхательных движений). Это является заметным преимуществом, так как позволяет поставить более точный диагноз. — ПЭТ/КТ облегчает последующую биопсию под контролем КТ, так как точно определяет локализацию поражения на КТ. — ПЭТ/КТ может определять некоторые виды поражений, характеризующих- ся повышенным метаболизмом, различать инфекционный процесс и ново- образования. — ПЭТ/КТ может определять поражения, не являющиеся гиперметаболичес- кими. Часто выполняется обследование пациента для оценки поражений лим- фатических узлов, прежде обнаруженных на КТ. Отрицательные результаты ПЭТ могут быть получены как при отсутствии поражения (рассосавшийся инфильтрат), так и при наличии его (доброкачественное или негиперметабо- лическое новообразование). На эти вопросы дает ответы сравнение КТ-сним- ков в динамике.
66 I. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ — ПЭТ/КТ проводится быстрее. Часть времени при ПЭТ уходит на выполне- ние «передачи» для построения карты коррекции затухания сигнала. (Она используется для настройки ПЭТ-изображений по затуханию сигналов в мяг- ких тканях.) При ПЭТ «передача» производится медленно, с помощью внеш- него источника радиации, что занимает минуты. При ПЭТ/КТ данные ослаб- ления получаются за секунды с помощью КТ. — Аппарат для ПЭТ/КТ можно использовать и для выполнения обычной КТ при отсутствии пациентов, нуждающихся в ПЭТ. И. Каковы главные преимущества ПЭТ/КТ перед КТ? — КТ выявляет поражения по морфологическим изменениям и изменениям размера. Однако возможно полное выявление поражений и без этих измене- ний. Метаболический ответ часто предшествует морфологическому. — Метод полезен при определении поражения в анатомически неизмененной ткани, например неувеличенных лимфатических узлов.
ГЛАВА 5. СОВМЕЩЕННАЯ ПЭТ/КТ В ОНКОЛОГИИ 67 — Часто трудно дифференцировать фиброз или рубец от активного процесса. ПЭТ помогает различать эти состоянии. — КТ обладает высоким разрешением, но часто сотни подробных снимков трудно сопоставить. ПЭТ позволяет сделать это благодаря относительно небольшо- му количеству снимков (см. рис. 5-5). 12. Возросла ли точность определения стадии неопластического процесса с при- менением ПЭТ/КТ по сравнению с ПЭТ? Предварительные данные по определению стадии колоректального рака показыва- ют 78 % точность при использовании ПЭТ, при использовании ПЭТ/КТ точность возрастает до 89 %. Это справедливо для различных опухолей. 13. Как ПЭТ/КТ помогает в постановке диагноза? Установлено, что совмещенная ПЭТ/КТ помогает охарактеризовать легочные узел- ки, случайно обнаруженные на снимках, с помощью определения метаболических свойств. Если на снимке обнаруживается гиперметаболичекий узелок при отсут- ствии внешних проявлений, то его этиология в большинстве случаев злокачествен- ная. Однако обнаружение узелков с нормальным метаболическим профилем не исключает наличие злокачественной патологии, так как некоторые первичные опу- холи демонстрируют относительно низкое изменение метаболизма. ПЭТ/КТ помо- гает выбрать самые подозрительные узелки для биопсии (рис. 5-6). 14. Как осуществляется подготовка пациентов к совмещенной ПЭТ/КТ? Пациент не должен принимать пищи за 6 ч до исследования, но может пить. После введения расчетной дозы ФДГ пациент примерно 1 ч должен находиться в спокойной обстановке, чтобы минимизировать попадание радиоактивной мет- ки в дополнительную мускулатуру. Также следует избегать сильных физичес- ких нагрузок за 3 дня до исследования. Больные диабетом должны проходить специальную подготовку к исследованию: поддерживать концентрацию глюкозы на должном уровне, так как высокий уровень инсулина во время процедуры способствует повышенному накоплению ФДГ в мягких тканях и затемнению области возможных опухолей. Во многих учреждениях сейчас применяются оральные КТ-контрастные средства. Наложения петель кишечника преувеличивают значение желудочного мурального
68 I. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ компонента при метаболически активном процессе. Это может искажать карту кор- рекции затухания сигнала при использовании орального контраста. 15. Каковы самые частые просчеты, наблюдающиеся при ПЭТ/КТ? Несоответствие в скорости между быстрой КТ (секунды) и относительно медлен- ной ПЭТ (минуты) приводит к менее точному построению карты коррекции зату- хания сигнала. При проведении КТ во время максимального вдоха существует по- тенциальное несоответствие данных ПЭТ и КТ из-за экскурсий диафрагмы/дыха- тельных движений. Повреждения в этой области можно принять за сердечные или легочные, когда на самом деле они являются интраабдоминальными или вообще не связаны с данными структурами. Этого недостатка можно избежать при проведе- нии КТ на выдохе или при поверхностном дыхании. 16. Назовите три механизма, по которым оральный и внутривенный контрасты вызывают артефакты коррекции затухания сигнала? — Распределение орального контраста может меняться за время между прове- дением КТ и ПЭТ. — Также за это время может меняться концентрация внутривенного контраста. — Наконец, энергия фотонов, используемых в КТ (до 120-140 кВ), меньше, чем в ПЭТ, поэтому их относительное поглощение различно. Тем не менее использование контраста способствовало дальнейшему развитию метода КТ. 17. Что такое бурый жир? Почему он накапливает ФДГ? Бурый жир является метаболически активным жиром, локализуется преимуществен- но в подмышечной, надключичной областях и около коронарных артерий. Он не рассматривается как патология и чаще встречается у женщин. При низкой окру- жающей температуре становится метаболически активным, вырабатывая тепло. В частности, в большом количестве имеется у медведей в период зимней спячки. 18. Какие проблемы возникают на снимках вследствие наличия бурого жира? Метаболически активный бурый жир проявляется на ПЭТ-снимках гиперметабо- лическими очагами в надключичной области. Как известно, это область возникно- вения лимфаденопатии. Такие находки вызывают диагностическую дилемму, и оценка метаболической активности соседних структур может вызывать затрудне- ния. ПЭТ/КТ помогает решить эту проблему. Для устранения этого артефакта больной должен быть согрет до и во время исследования. 19. Что требует больше времени — проведение ПЭТ или ПЭТ/КТ? ПЭТ/КТ выполняется быстрее, так как она экономит время, необходимое для со- здания карт коррекции затухания сигнала. Для КТ они создаются менее, чем за минуту, для ПЭТ с использованием радиоизотопного источника — за 15-30 мин. Время эмиссии при ПЭТ сопоставимо с этими значениями. 20. Какие артефакты могут вызвать протезы конечностей, зубные пломбы и ме- таллические инородные тела? На снимках они могут вызвать ложно увеличенное накопление РФП. Имплантаты задерживают большее количество низковольтных фотонов (120-140 кВ), чем высо- ковольтных позитронов (511 кэВ). Неправильная интерпретация этих данных мо- жет быть минимизирована с помощью корреляции с данными КТ и оптимального использования схем и режимов исследования.
ГЛАВА 5. СОВМЕЩЕННАЯ ПЭТ/КТ В ОНКОЛОГИИ 69 Ключевые моменты: совмещенная ПЭТ/КТ в онкологии 1. ПЭТ/КТ — это синергическое совмещение методов ПЭТ и КТ 2. ПЭТ/КТ более эффективна, чем только ПЭТ, благодаря улучшению опре- деления локализации и характера опухоли. Опухоли со сниженным мета- болизмом плохо выявляются на ПЭТ в отличие от ПЭТ/КТ 3. ПЭТ/КТ более эффективна, чем только КТ, так как благодаря своим тех- ническим характеристикам позволяет обнаруживать мелкие очаги и при- знаки раннего ответа па терапию. Повреждения костей и мягких тканей плохо выявляются на КТ в отличие от ПЭТ/КТ 21. Как ПЭТ/КТ влияет на лучевую терапию по сравнению с лечением, основан- ным только на КТ? При ПЭТ/КТ наблюдается снижение размеров поля облучения при улучшенном определении точной локализации опухоли. 22. Через какой промежуток времени после проведения химиотерапии у боль- ных с лимфомой рекомендуется выполнять снимок? Для оценки терапевтического эффекта рекомендуется промежуток в 1 месяц. Сей- час обсуждается целесообразность выполнения снимков через меньшее время, по- скольку ранние метаболические ответы могут зависеть от изменений в терапии. 23. Через какой промежуток времени после проведения лучевой терапии реко- мендуется выполнять снимок? Рекомендуется промежуток 3 месяца. В течение трех месяцев после лучевой тера- пии накопление ФДГ обусловлено ее провоспалительным действием. Если через 3 месяца сохраняется накопление радиофармпрепарата, это подозрительно на ре- цидив опухоли. 24. Что такое устранение дыхательных движений на ПЭТ/КТ? Прибор записывает нормальный дыхательный цикл пациента и производит снимки только в относительно неподвижную часть цикла. Дополнительно можно исполь- зовать инфракрасную камеру для сопоставления нормального дыхательного цикла с флуороскопическими данными о движениях опухоли. 25. В чем состоит преимущество устранения дыхательных движений? Является ли этот метод необходимым для исследования? Устранение дыхательных движений улучшает видимость поражений на ПЭТ и поэтому дает возможность более точного определения их локализации. Этот ме- тод в настоящее время не признан необходимым для ПЭТ/КТ и не является стан- дартным. Данный вопрос остается открытым. 26. Когда наиболее выгодно устранение дыхательных движений? Этот метод выгоднее всего использовать при планировании лучевой терапии. 27. Какие еще существуют радиофармпрепараты в дополнение к ФДГ? Многие препараты для ПЭТ сейчас находятся на стадии разработки. При раке простаты используется ,8Е-фторхолин. Фтордезокситимидин можно применять для оценки клеточной пролиферации у больных после антипролиферативной химио- терапии. Амилоид проходит испытание при определении болезни Альцгеймера. Сей- час мы только стоим на пороге применения специфических агентов.
70 I. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ 28. Каков клинический сценарий применения ПЭТ в диагностике и лечении лим- фомы? Начальное определение стадии заболевания, определение стадии после лечения, оценка эффективности лечебных режимов. Для первичной диагностики этот спо- соб используется не так часто. 29. Что такое стандартизированный показатель захвата (SUV)? SUV — это мера концентрации ФДГ в данной анатомической области по отно- шению к введенной дозе препарата в расчете на массу тела. В среднем SUV равен 1. 30. Как SUV используется в диагностике и лечении лимфомы? Переход лимфомы в следующую стадию часто проявляется переходом значений SUV из низких в высокие. 31. Как ПЭТ/КТ способствует лечению первичных опухолей головного мозга? Каков главный недостаток интракраниальной ФДГ-ПЭТ? ФДГ-ПЭТ служит дополнительным методом к МРТ и КТ, но является более полез- ной благодаря диагностическим, прогностическим и терапевтическим аспектам сво- его применения, которые связаны с высокой корреляцией между метаболизмом глюкозы и стадией опухолевого процесса. Главный недостаток ФДГ-ПЭТ состоит в относительно высокой активности ФДГ в сером веществе и соответствующих трудностях дифференциации между нормальной тканью мозга и опухолью. 32. Как используется ПЭТ/КТ при опухолях головы и шеи? Метод ПЭТ/КТ высокочувствителен в отношении большинства новообразований головы и шеи, потому что в большинстве случаев плоскоклеточного рака метабо- лизм глюкозы повышен. 33. Каковы клинические показания для ПЭТ/КТ при раке щитовидной железы? Чаще всего применяется у больных раком щитовидной железы при подозрении на наличие метастазов (например, при повышении уровня тиреоглобулина), но с нор- мальными данными сцинтиграфии (с 1311). Также ПЭТ/КТ назначается при подо- зрении на низкодифференцированную опухоль. 34. Какова чувствительность ПЭТ/КТ в отношении одиночных узлов в легких при раке легких? Какой гистологический тип чаще всего дает ложноотрица- тельный результат? Чувствительность ПЭТ составляет 96 %. К ложноотрицательному ответу могут привести следующие факторы: (1) очаги менее 1 см и (2) опухоли с низкой мета- болической активностью. Ложноотрицательных результатов можно избежать при использовании КТ для оценки морфологии, локализации и размера поражений. Клеточные типы карциноида и бронхоальвеолярного рака могут дать ложноотри- цательную ПЭТ. 35 * * * * 35. При каком размере новообразования молочной железы ПЭТ/КТ становится определенно менее точной? Значительное уменьшение чувствительности ПЭТ/КТ дают образования менее 1 см. Для того чтобы найти небольшие опухоли, они должны аккумулировать отно- сительно большое количество ФДГ.
ГЛАВА 5. СОВМЕЩЕННАЯ ПЭТ/КТ В ОНКОЛОГИИ 71 36. Какие клинические варианты дают ложноотрицательные и ложноположитель- ные результаты ПЭТ/КТ при оценке рака поджелудочной железы? Ложноотрицательные результаты могут наблюдаться при нейроэндокринных опу- холях, диабете или гипергликемии. Ложноположительные результаты могут давать воспалительные процессы. 37. Какова вероятность выявления гепатоцеллюлярного рака при ФДГ-ПЭТ? Вероятность выявления гепатоцеллюлярного рака при ФДГ-ПЭТ составляет толь- ко около 50 %. 38. Доказано, что при колоректальном раке ФДГ-ПЭТ обладает высокой эффек- тивностью в определении стадии и оценке ответа на лечение. Какие клеточ- ные типы аденокарциномы меньше поддаются определению? Меньше поддаются определению муцинозные аденокарциномы и опухоли разме- ром менее 1 см. Муцинозные опухоли содержат большое количество метаболичес- ки неактивного компонента. Небольшие опухоли, даже метаболически активные, на снимках менее интенсивны из-за своего небольшого объема. 39. Какие факторы могут искажать результаты ПЭТ/КТ при новообразованиях яичников? Опухоли на ранних стадиях могут давать низкое накопление ФДГ, тогда как мно- гие доброкачественные опухоли могут давать относительно высокое накопление. 40. Каковы главные недостатки ПЭТ/КТ при раке органов мочевыделительной системы (почек, мочеточника, мочевого пузыря, простаты)? — В этих органах и в некоторых их новообразованиях относительно низкий метаболизм глюкозы. — Мочевыделительная система — главный путь экскреции ФДГ, накопление которого может маскировать патологию. 41. Для каких целей при опухолях скелетных мышц ПЭТ/КТ наиболее полезна? Доказано, что ПЭТ/КТ наиболее полезна для определения места биопсии при пер- вичной диагностики опухолей с высоким метаболизмом. 42. Каково значение ПЭТ с фторидом натрия (18F) по сравнению с рутинным ска- нированием костей с 99тТс? ПЭТ определяет клеточную активность опухоли, а сканирование — костный мета- болизм. Поэтому ПЭТ положительна при гиперметаболизме агрессивных опухо- лей, которые могут быть ложноотрицательными при сканировании костей. Счита- ется, что чувствительность ПЭТ к метастазам в костях возрастает по сравнению с обычным сканированием при раке молочной железы, легких и простаты. Однако окончательные данные еще не получены. Также ПЭТ обладает более высоким пространственным разрешением, конечно, в сочетании с КТ. Пространственное разрешение составляет около 5 мм, тогда как при обычной однофотонной эмиссионной КТ оно составляет 15 мм. ЛИТЕРАТУРА 1. Cohade С, Osman М, Pannu Н, etal: Uptake in supraclavicular area fat («USA-fat»): Description on 18FDG PET/CT. J Nucl Med 44:170-176,2003.
72 I. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ 2. Cook GJR, Wegner EA, Fogelman I: Pitfalls and artifacts in 18FDG PET and PET/CT oncologic imaging. Semin Nucl Med 2:122-133, 2004. 3. Dizendorf E, Hany T, Buck A, et al: Cause and magnitude of error induced by oral CT contrast agent in CT-based attenuation correction of PET emission studies. J Nucl Med 44:732-738, 2003. 4. Goerres G, Kamel E, Heidelberg TN, et al: PET-CT image co-registration in the thorax: Influence of respiration. J Nucl Med 29:351-360, 2002. 5. Goerres G, Kamel E, Seifert B, et al: Accuracy of image coregistration of pulmonary lesions in patients with non-small cell lung carcinoma using an integrated PET/CT system. Radiology 226:906-910,2003. 6. Goerres G, Ziegler S, Burger C, et al: Artifacts at PET and PET/CT caused by metallic hip prosthetic material. Radiology 226:577-584, 2003. 7. Hany TF, Steinert HC, Goerres GW, et al: PET diagnostic accuracy: improvement with in- line PET-CT system—initial results. Radiology 225:575-581, 2002. 8. Heiko S, Erdi YE, Larson SM, Yeung HWD: PET/CT: A new imaging technology in nuclear medicine. J Nucl Med 30:1419-1437,2003. 9. Heiko S, Larson SM, Yeung HWD: PET/CT in oncology: Integration into clinical management of lymphoma, melanoma and gastrointestinal malignancies. J Nucl Med 45:72S-81 S, 2004. 10. Jerusalem G, Warland V, Najjar F, et al: Whole-body 18F-FDG PET for the evaluation of patients with Hodgkin’s disease and non-Hodgkin’s lymphoma. Nucl Med Commun 20(1 ):13-20,1999. 11. Kamel E, Hany TF, Burger C, et al: CT versus 69Ge attenuation correction in a combined PET/CT system: Evaluating the effect of lowering the CT tube current. Eur J Nucl Med 29:346-350,2002. 12. Kinahan PE, Townsend DW, Beyer T, Sashin D: Attenuation correction for combined 3D PET/CT scanner. Med Phys 25:2046-2053,1998. 13. Koshy M, Paulino AC, Howell R, et al: The influence of F-18 FDG PET-CT fusion on radiotherapy treatment plan ning for head and neck cancer. ASCO Annual Meeting Proceedings (post-meeting edition). J Clin Oncol 22(14S):5534, 2004. 14. Maisey MM, Wahl RL, Barrington SF: Atlas of Clinical Positron Emission Tomography. London, Arnold Publishers, 1999. 15. Metser UR, Goor O, Lerman H, et al: PET-CT of extranodal lymphoma AJR Am J Roentgenol 182:1579-1586, 2004. 16. Moog F, Bangerter M, Diederichs CG, et al: Extranodal malignant lymphoma: Detection with FDG PET versus CT. Radiology 206:475-481,1998. 17. Nakamoto Y, Chin B, Kraitchman D, et al: Effects of nonionic intravenous contrast agents at PET/CT imaging: Phantom and canine studies. Radiology 227:817-824,2003. 18. Oehr P, Biersack HJ, Coleman RE: PET and PET/CT in Oncology. Berlin, Springer, 2004. 19. Osman M, Cohade C, Nakamoto Y, et al: Clinically significant inaccurate localization of lesions with PET-CT: Frequency in 300 patients [abstract]. J Nucl Med 44(2):240-243,2003. 20. Tai YC, Lin KP, Hoh CK, et al: Utilization of 3D elastic transformation in the registration of chest x-ray CT and whole body PET. Trans Nucl Sci 44:1606-1612,1997. 21. Townsend D, Beyer T, Blodgett T: PET/CT scanners: A hardware approach to image fusion. Semin Nucl Med 3:193-204,2003. 22. Wahl R: PET-CT in clinical practice: Experience in 1500 patients. Proc Jpn Soc Nucl Med, 2003. 23. Wahl RL, Quint LE, Cielak RD, et al: «Anatometabolic» tumor imaging: Fusion of FDG- PET with CT or MRI to localize foci of increased activity. J Nucl Med 34:1190,1993.
И. ГРУДНАЯ КЛЕТКА ГЛАВА 6. ТРАВМА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Osbert Adjei, MD, and John G. Strang, MD 1. Какова роль KT при закрытых травмах грудной клетки? КТ применяется для выявления повреждений аорты, трахеобронхиального дерева, пнев- моторакса, ушиба легких, разрыва диафрагмы и «флотирующей» грудной клетки. Из вышеперечисленного самым важным является выявление повреждений аорты. 2. Что такое разрыв аорты? Разрыв аорты — это травматический разрыв ее стенки. При полном разрыве смерть наступает через несколько секунд. Довольно часто (в 75-90 %) наблюдается полный разрыв аорты, на него приходится 15 % смертей при ДТП. Если разрыв неполный (через всю интиму и часть медии), то пациент живет до тех пор, пока повреждение не увеличится и разрыв не станет полным. Такие больные способны дожить до при- езда скорой помощи, перевода в реанимацию и КТ-сканирования, а при установке диагноза — до операционной и, в конечном счете, до выздоровления (рис. 6-1). Рис. 6-1. Классическая картина разрыва аорты. /\. Расширение верхнего средос- тения на фронтальной проекции со смешением трахеи вправо. В. Активная экстравязания контраста из проксимальной части нисходящего отдела аорты на уровне //g. arteriosum 3. Какова локализация разрывов аорты? 90 % разрывов аорты происходит в области ее перешейка на уровне lig. arteriosum. Одна из теорий возникновения разрывов основана на утверждении, что сердце тяжелое и подвижное, а аорта фиксирована на уровне связки. При внезапном тор- можении автомобиля сердце движется вперед, а нисходящая часть аорты остается фиксированной. Другая теория говорит, что аорта зажимается из-за компрессии
74 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА грудной клетки и вследствие этого рвется на уровне связки. При КТ особое внима- ние нужно обратить на область непосредственно под дугой аорты. 4. Где еще могут происходить разрывы аорты? • В области восходящей аорты (такие повреждения смертельны и поэтому не диагностируются у при жизни пациентов). • В области диафрагмального отверстия (редко). Особое внимание следует об- ратить на поиск под дугой аорты. 5. Почему разрыв аорты является самым важным диагнозом, который можно установить с помощью КТ грудной клетки? • Это состояние, непосредственно угрожающее жизни больного, при котором смертность достигает 50 % за 2 суток (или 1 % в 1 ч). • Требуется хирургическое лечение. • Ранее с помощью рентгенографии грудной клетки данный диагноз можно было только заподозрить, теперь же с помощью КТ его можно не только заподозрить, но и поставить. 6. Каковы прямые КТ-признаки острого повреждения грудного отдела аорты? Признаки повреждения аорты могут быть прямыми (можно увидеть само повреж- дение) и косвенными (геморрагия и другие симптомы). Прямые признаки включа- ют экстравазацию контраста, псевдоаневризмы и разрыв аорты (рис. 6-2). Менее заметные прямые признаки — это надрывы интимы, псевдокоарктация и перерывы контура сосудистой стенки (рис. 6-3). В настоящее время большинство хирургов оперирует на основании убедительной визуализации разрыва на КТ, не дожидаясь результатов ангиографии. На проведение ангиографии требуется больше времени, в связи с чем увеличивается операционный риск. Некоторые хирурги назначают ангио- графию для поиска повреждений сонных артерий и других сочетанных поражений. Большинство разрывов аорты, непосредственно визуализированных на КТ, сопровож- даются периаортальной гематомой. При отсутствии периаортальной гематомы нечет- кость контура может быть связана с нетравматической причиной, например, с атеро- склерозом. Конечно, у пожилых пациентов с атеросклерозом тоже могут происходить травматические разрывы аорты; дифференциация при этом довольно затруднительна.
ГЛАВА 6. ТРАВМА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 75 Рис. 6-3. Травматическое повреждение аорты. А. Непря- мые признаки периаортальной гематомы (указатели). В. Прямое повреждение выявляется в виде небольшого локального изменения контура (стрелка) увеличено для наглядности. С. Повреждение не выявляется при ангиографии 7. Каковы косвенные КТ-признаки острого повреждения грудного отдела аорты? Периаортальная гематома (отсутствие жировой прослойки между аортой и гемато- мой) — это главный косвенный признак разрыва аорты. Больным с периаортальной гематомой на КТ, при отсутствии прямых признаков разрыва, назначается стандартная ангиография, хотя в большинстве случаев обследование даст отрицательный ответ. Если гематома не периаортальная, она скорее всего связана с повреждением вен, пере- ломом грудины или другим внеаортальным повреждением (рис. 6-4 и 6-5). Рис. 6-4. Гематома средостения вследствие 1ювреж де н и я в н ут- ренней грудной артерии. 11рисут- ствуют крупная гематома перед- него средостения и гемоторакс. А. Выявляется активная экстра- вазацня (стрелка). В. Селектив- ная ангиограмма левой внутрен- ней грудной артерии выявляет геморрагию, сосуд был эмболи- знрован. Отметьте, что гемато- ма не была периаортальной; до- казательств повреждения аорты нет. Ангиография проводилась не для диагностических, а для терапевтических целей
76 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА Рис. 6-5. Пострадавший после автомобильной аварии с переломом грудины (стрелка) и расслоением аорты (А), а также мезентериальным кровотечением (В). Является .in расслоение острым? Обратите внимание, что ретростернальная гематома (указатели) не прилежит к аорте и, соответственно, не является вто- ричным признаком повреждения аорты Рис. 6-6. Вторичные признаки разрыва аорты эмболии. А. Инфаркты селезенки и правой ночки (непрямые признаки) вследствие эмболии после повреждения аор- ты. В Разрыв аорты (прямой признак) с иериаортальной гематомой. Острый трав- матический разрыв аорты может проявляться в виде инсультов или абдоминаль- ных инфарктов. Если на КТ брюшной полости но поводу травмы обнаруживаются инфаркты, необходимо выполнить снимок грудной клетки 8. Какие косвенные признаки повреждения грудного отдела аорты можно уви- деть на КТ живота? Инфаркты в селезенке, почках, кишечнике и печени вследствие повреждения аор- ты, формирования тромба и эмболии (рис. 6-6). Рекомендуйте назначение КТ грудной клетки, если вы выявили острый инфаркт (как правило, селезенки или почек) на КТ живота. 9. Какой снимок является самым важным при КТ живота на предмет травмы? Первый! На нем можно заметить гематому заднего средостения и, следовательно, отыскать недиагностированный разрыв аорты. Если вы увидели низкорасположен- ную гематому заднего средостения, необходимо выполнить КТ грудной клетки (ори- ентируйтесь по позвоночнику) (рис. 6-7).
ГЛАВА 6. ТРАВМА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 77 Рис. 6-7. Неожиданный разрыв аорты, проявляющийся гематомой вокруг нисхо- дящего отдела грудной аорты на КТ брюшной полости. А. На первом КТ-снимке брюшной полости но поводу травмы наблюдаются левосторонний гемоторакс и периаорга/пшая гематома. В. Рентгенолог дополнил исследование неконтраст- ными снимками грудной клетки, которые показали наличие локального выпячи- вания задней стенки проксимальной части нисходящего отдела грудной аорты. Отметьте патологическое увеличение диаметра нисходящего отдела грудной аор- ты, что делает его шире диаметра восходящего. Па ангиограмме подтвердился разрыв аорты, больной был успешно прооперирован Рис. 6-8. Пожилой больной после автомобильной трав- мы. Объясняется ли повреждение вреде у шествую щей атеросклеротической язвой (стрелка) пли травматиче- ской псевдоапеврпзмой при атеросклерозе аорты? Па- циенту выполнили внутрисосудистое УЗИ, подтвердив- шее наличие изъязвленной бляшки 10. Какова роль спиральной КТ-ангиографии по сравнению с обычной ангиогра- фией в диагностике травматических повреждений аорты? У гемодинамически стабильных больных в диагностических целях спиральная КТ-ангиография с мультидетекторными возможностями значительно потеснила обычную аортографию (рис. 6-8). У нестабильных больных методом выбора яв- ляется чреспищеводная ЭХО-КГ. 11. Играет ли какую-нибудь роль внутрисосудистое УЗИ у больных с подозре- нием на повреждения грудного отдела аорты? Этот метод помогает дифференцировать изъязвленную бляшку от разрыва аорты у пожилых пациентов. Но он не всегда имеется в распоряжении, требует артериаль- ного доступа и занимает много времени.
78 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА 12. Опишите КТ-признаки острого ушиба легких и травматического пневмато- целе? Ушиб легких проявляется увеличением плотности легочной ткани из-за посттрав- матической геморрагии и отека. Травматические пневматоцеле проявляются ост- рыми кистозными изменениями в паренхиме поврежденных легких (рис. 6-9). Ме- ханизм их формирования связан с альвеолярным повреждением. 13. Как влияет число сломанных ребер на метод лечения? Перелом одного ребра обычно лечится консервативно с использованием анальгети- ков. Множественные переломы ребер, особенно в сочетании с гемотораксом, пневмо- тораксом и флотирующей грудной клеткой, требуют более ургентных вмешательств. 14. Как устанавливаются трубки для дренирования плеврального выпота и при пневмотораксе? При хилотораксе и гемотораксе плевральный дренаж устанавливается в области основания грудной клетки, а при пневмотораксе — в области верхушки легкого. 15. Каковы причины пневмоторакса? Пневмоторакс возникает у 20-40 % пациентов с травмой грудной клетки при по- вреждении плевры сломанными ребрами или при остром повышении внутригрудно- го давления. К тому же спонтанный или нетравматический пневмоторакс может воз- никать при хронической обструктивной болезни легких (у пожилых), эмфизематозных буллах (у высоких молодых людей), лимфангиомиоматозе, новообразованиях и пнев- мофиброзе. Почти у 20 % больных, перенесших биопсию легких, развивается пнев- моторакс. Менее частой причиной пневмоторакса является торакоцентез. 16. Почему рентгенография не является оптимальным методом при пневмото- раксе у больных с травмой грудной клетки? Воздух по плевральной полости поднимается в верхнюю часть грудной клетки. Поскольку обездвиженным больным с травмами выполняются снимки на передвиж- ной рентгеновской установке, изображение будет ограничиваться передненижней частью грудной клетки. Небольшие (или даже довольно крупные!) пневмотораксы в такой ситуации легко пропустить (рис. 6-10). 17. Что такое признак глубокой борозды? Признак глубокой борозды — это просветление в области реберно-диафрагмально- го угла (рис. 6-11). У обездвиженных больных он является отражением пневмото-
ГЛАВА 6. ТРАВМА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 79 Рис. 6-10. Двусторонний травматический пневмоторакс: справа больше, чем слева. А. На рентгенограмме грудной клетки легче обнаружить правосторон- ний пневмоторакс, левосторонний труднее. В. Двусторонний пневмоторакс на КТ Рис. 6-11. Правосторонний признак глубокой борозды у больного с правосто- ронним пневмотораксом. На рентгенограмме (А) пневмоторакс выявляется в виде глубокого правого синуса плевры и заостренного контура печени. КТ подтверж- дает пневмоторакс (В) ракса. К другим рентгенографическим признакам пневмоторакса относятся неко- торые прозрачности ткани в основании пораженного легкого и признак двойной диафрагмы. 18. Что такое признак двойной диафрагмы? Признак двойной диафрагмы — это сопряжение вентрального и дорсального участ- ков пневмоторакса с передней и задней поверхностями диафрагмы соответственно. 19. Каково значение КТ для оценки пневмоторакса? Пневмоторакс, не заметный на обычном рентгеновском снимке, выявляется при КТ более чем у половины больных с закрытыми травмами грудной клетки. При этом можно диагностировать наличие и других повреждений грудной клетки, не выявляющихся при рентгенографии. Кроме того, при томографии могут обнару- живаться напряженный пневмоторакс и гемоторакс, которые требуют хирургиче- ского вмешательства из-за нарушений венозного оттока (рис. 6-12).
80 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА Рнс. 6-12. Напряженный гемоторакс. Отметьте высокую плотность жидкости, смещение сердца и компрессию правого предсердия (стрелка) 20. Что такое флотирующая грудная клетка? Она возникает после множественных переломов ребер. Пораженная половина груд- ной клетки патологически сокращается на вдохе и расширяется на выдохе. Данное состояние представляет собой хирургическую патологию. 21. Всем ли больным с тупой травмой грудной клетки показана КТ после получе- ния «нормальных» результатов рентгенологического обследования? Некоторые повреждения грудной клетки, такие как разрыв аорты, повреждения перикарда и пищевода, могут не проявляться на рентгеновских снимках. Эти пора- жения являются потенциальной причиной высокой смертности у таких больных. Поэтому для всех больных со значительными травмами грудной клетки рекомен- дуется назначение стандартной КТ, даже если они бессимптомны, а рентгеновский снимок не выявляет патологии. 22. Что такое признак спавшегося легкого? Признак спавшегося легкого — это специфический признак разрыва трахеобронхи- ального дерева. Спавшиеся легкие занимают определенное положение, отдаляясь от своих корней и прикрепляясь к ним только за счет сосудистой ножки. Другим неспецифическим признаком трахеобронхиальных повреждений является персис- тирующий пневмоторакс после адекватной установки дренажа и перерастяжение баллона эндотрахеальной трубки. 23. Как возникает повреждение пищевода? Самый частый сценарий — это синдром Бурхаве, вызванный тяжелой неукротимой рвотой (рис. 6-13). Реже повреждения пищевода возникают при проникающей трав- ме, а при закрытой травме и вовсе очень редко. 24. Каковы признаки повреждения грудной части пищевода? Самое частое проявление — это наличие жидкости в плевральной полости. Менее частыми признаками являются пневмомедиастинум, подкожная эмфизема и экстра- вазация принятого внутрь контраста. На КТ область повреждения пищевода пред- ставляется в виде патологического уплотнения. 25. Как помогает локализация плеврального выпота в определении уровня трав- матического повреждения пищевода? Пищевод лежит слева от средней линии на уровне верхней апертуры грудной клет- ки и также слева на уровне кардиального отверстия. Поэтому повреждения верхне-
ГЛАВА 6. ТРАВМА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 81 Рис. 6-13. Пневмомедиастинум вследствие разрыва пищевода после форсиро- ванной рвоты (синдром Бурхаве). Отметьте воздух в средостении на обзорном (А, указатели) и аксиальном снимках (В, указа гели). Обозначен просвет пище- вода с назогастральным зондом (звездочка) го и нижнего отделов пищевода сопровождаются наличием левостороннего выпота. В средней части грудной клетки пищевод лежит по средней линии, повреждения в этом отделе сопровождаются правосторонним выпотом. 26. Каковы причины травматического пневмомедиастинума? Пневмомедиастинум обычно является результатом эффекта Маклина: разрыва альвеолы от внезапного повышения давления с проникновением воздуха в средо- стение через легочный интерстиций. Менее частая причина — это непосредствен- ное повреждение трахеобронхиального дерева. Другими причинами нневмомедиа- стинума являются раны шеи, пищевода и ретроперитонеального пространства, обыч- но они имеют связь с источником повреждения. При постановке дренажной трубки могут возникать обширные подкожные эмфиземы, распространяющиеся вначале на шею, а затем и в средостение. 27. Каково клиническое значение эффекта Маклина? Эффект Маклина указывает на тяжелую травму и, соответственно, на необходи- мость длительного лечения и ухода. Также эффект Маклина не исключает сочетан- ные трахеобронхиальные или пищеводные повреждения. 28. Что такое травматическая псевдоаневризма легочной артерии? Это редкое осложнение травмы грудной клетки, обычно связанное с проникающи- ми ранениями. Рентгенографически она проявляется как персистирующее затемне- ние, на контрастных КТ-снимках — как увеличение накопления контраста. 29. Каковы КТ-признаки ушиба сердца? КТ не является средством выбора для диагностики при повреждениях сердца (даже для больных, выживших после первичного повреждения). Для диагностики исполь- зуется определение сывороточной КФК-МВ и тропонина I. На КТ могут появлять- ся перикардиальный выпот и передние медиастинальные гематомы. Необходимо исключить возможный ушиб сердца при наличии перелома грудины.
82 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА 30. Каковы признаки повреждения перикарда? Самая частая локализация повреждений перикарда — это левая плевроперикарди- альная область. Наличие гемоторакса у таких больных может предполагать сопут- ствующее повреждение сердечной стенки. Вторым по частоте является поперечный разрыв вдоль диафрагмальной части перикарда. У больных с сопутствующим по- вреждением диафрагмы могут возникать грыжи перикардиального пространства с абдоминальным содержимым. Ключевые моменты: травма грудной клетки 1. Травматические псевдоаневризмы ищите под дугой аорты, кпереди от груд- ного отдела аорты. 2. Если вы увидели инфаркты на КТ живота, выполните КТ грудной клетки для поиска повреждений аорты. 3. Если вы увидели периаортальную гематому рядом с диафрагмой, выполни- те КТ грудной полости для поиска повреждений аорты. 4. Иногда даже обширный пневмоторакс при травме грудной клетки может быть не виден на снимках, выполненных на портативной рентгеновской установке лежащему больному. 31. Каковы рентгенологические признаки повреждений диафрагмы? Повреждения диафрагмы возникают чаще при проникающих, чем при тупых трав- мах, и относительно чаще слева. Специфические рентгенологические признаки включают грыжевые выпячивания в грудную полость с кишечным содержимым или ненормальное направление назогастральной трубки. Менее специфическими признаками являются поднятие или опущение контура одной из половин диафраг- мы. Описанное в литературе преобладание левосторонних повреждений связано со старыми способами съемки, на которых легче заметить грыжу с кишечным содер- жимым слева, чем грыжу с печеночным содержимым справа. 32. Каковы КТ-признаки повреждений диафрагмы? Самым частым признаком является обрыв непрерывного контура диафрагмы. Воз- можно полное отсутствие половины диафрагмы. Другие признаки включают гры- жи с абдоминальным содержимым (кишечник, сальник и др. органы) в грудную полость и признак воротника. 33. Что такое признак воротника? Это сокращение петель кишечника в грыжевом мешке при разрыве диафрагмы (рис. 6-14). 34. Почему важно диагностировать повреждения диафрагмы? Недиагностированные разрывы диафрагмы с грыжами кишечного содержимого могут осложниться непроходимостью и/или ущемлением с высоким уровнем смертности. 35. Существует ли отсроченное грыжеобразование при разрывах диафрагмы? Да. Поскольку внутрибрюшное давление выше, чем внутригрудное, кишечник мо- жет постепенно проникать в грудную клетку через разрыв диафрагмы. 36. Каковы ограничения для КТ при повреждениях диафрагмы? Установлено, что КТ имеет чувствительность при разрывах диафрагмы порядка 70-90 % при специфичности — 90 %. Однако диафрагму, а следовательно, и по-
ГЛАВА 6. ТРАВМА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 83 Рис. 6-14. Аксиальная и сагиттальная КТ-ре конструкция повреждения диа- фрагмы. А. На аксиальном снимке выявляется грыжа желудка кзади от левого желудочка (указатели). Однако отобразить ее грех мерную анатомию затрудни- тельно. В. На сагиттальной объемной реконструкции наблюдается признак во- ротника (стрелки) вследствие констрикции контрастированного желудка в место прохождения его через разрыв диафрагмы вреждение могут затенять гемоперитонеум или гемоторакс. При этом на снимке воз- никают небольшие диафрагмальные дефекты, которые могут затруднять диагности- ку, особенно у пожилых пациентов. Дыхательные движения (большинство пациентов с травмой проходят КТ уже интубированными) также ограничивают определение анатомической локализации. Поскольку купол диафрагмы на КТ расположен по ка- сательной к срезу, центральные разрывы диафрагмы становятся более трудными для диагностики, чем периферические. Правосторонние разрывы сложнее диагности- руются, чем левосторонние (даже на КТ). В целом, на практике разрывы диафраг- мы зачастую трудны для диагностики и требуют большой внимательности и настороженности. 37. Почему пациентам с травмой КТ-снимки брюшной полости необходимо до- полнять еще и снимком основания грудной клетки? Ранее не заподозренный пневмоторакс обнаруживается на КТ брюшной полости только у 20 % больных с травмой. Почти в 75 % этих случаев требуется срочное вмешательство. К тому же и разрывы аорты могут проявляться в виде периаорталь- ной гематомы у диафрагмы (рис. 6-15). 38. Какие переломы грудного отдела позвоночника встречаются наиболее часто? Передние клиновидные компрессионные переломы и взрывные переломы. Боль- шинство переломов происходит рядом с тораколюмбальным сочленением. При этом большое подозрение должны вызывать превертебральные гематомы или гематомы заднего средостения. Переломы могут быть почти неразличимы на аксиальных снимках, но при этом намного более заметны в боковых проекциях. Однако многим больным в связи с характером травмы проводят сканирование в положении с при- жатыми к бокам руками. Такое положение заметно ухудшает информативность боковых снимков. Наиболее предпочтительным является выполнение реконструк- ции изображения при помощи мультидетекторных тонкосрезовых сканеров во фрон- тальной и сагиттальной плоскостях.
84 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА Рис. 6-15. П остра давший в автомобильной аварии с абдоминальной болью и отсутствием каких-либо СИМПТОМОВ СО стороны ФУД- ной клетки. А. 11а КТ брюш- ной полости наб. подается гема гома заднего средосте- ния (указатели). В. На ос- новании этих данных была выполнена стандартная ан- гиография, на которой! вы- явился разрыв аорты Рис. 6-16. А, В и С. Дорожно-транспортное происшествие. Периаор- тальная гематома на уровне ножек диафрагмы. Причиной послужил трав- матический оскольчатый пере.том позвонка Th8 с и ре вертебральной ге- матомой. Имеют место двусторонний гемоторакс и переломы ребер. От- метьте прекрасную сагиттальную реконструкцию на основе аксиальных снимков, выполненных в режиме МДКТ. Причина этой периаортальной гематомы стала понятной, и показаний для ангиографии нет 39. Каковы КТ-признаки травматического повреждения грудного отдела позво- ночника? Обычно при повреждении выявляются признаки компрессионного перелома и свя- занная с этим превертебральная гематома. 40. Как выглядит огнестрельная рана легких? Вдоль пулевого хода будут наблюдаться геморрагии и разрывы тканей. После раз- решения геморрагий обычно формируется пневматоцеле. Конечно же, часто на-
ГЛАВА 6. ТРАВМА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 85 Рис. 6-17. А и В. Огнестрельная рана грудной клетки. Выявляется путь прохож- дения пули с повреждением легочной ткани п контузией (направление длинной стрелки). Отметьте па этом пути наличие мелких фрагментов пули (указатели). Канал шире, чем сама пуля, поскольку ткань повреждается испускаемыми пулей волнами. В подострой стадии геморрагий уже пег, появляются иневмагоцеле блюдаются гемоторакс и пневмоторакс. Не рассчитывайте на то, что пуля идет по прямой — пуля мечется из стороны в сторону и отскакивает рикошетом. Очень мощными являются военные и высокоскоростные пули, они вызывают массивное разрушение ткани (рис. 6-17). 41.0 чем нужно думать, кроме самих травматических повреждений, при обсле- довании пациента с травмой? О предшествующей патологии. Думайте о необходимости проведения экстренного сканирования с двух позиций: как об исследовании на предмет решения определен- ной проблемы и как о скрининговом методе. Поводом для каждого исследования Рис. 6-18. А и В Колотая рапа левой по.ювины грудной клетки. КТ выполнена на предмет поиска повреждения легких. Присутствует полостное образование в области основания легких па глубине рапы, но пневмоторакс и плевральный выпот отсутствуют. Наличие объемного образования и отсутствие других признаков травматического повреждения легких свидетельствуют в пользу опухоли, а не поврежден и я/гем атомы. Это образование оказалось первичным раком легкого. Обратите внимание на реконструкцию левой молочной железы с целью обнару- жения рака груди
86 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА Рис. 6-19. А. Больной после автомобильной аварии с болью в груди и расшире- нием средостения. Расслоение аорты типа А с гем о пери кардом и компрессией правого желудочка вследствие тампонады. В. Аневризма аорты, существовавшая еще до аварии, по точное время расслоения неизвестно является определенная проблема: оценка данной травмы (или обструкции кишеч- ника, паралича, почечной колики и т. п.). Скрининговое же исследование прово- дится на предмет невыявленных заболеваний. Представьте, что вы оцениваете нарушения здоровья в целом. К самым частым серьезным заболеваниям, выявля- емым при скрининговой КТ, относятся рак легких (широко распространен), рак почки (медленный рост, относительно легкая диагностика), аневризма аорты, ранняя кальцификация коронарной артерии. Удостоверьтесь, что вы зафикси- ровали все свои находки — часто они остаются в тени и о них забывают (рис. 6-18 и 6-19). 42. Где находится грудной проток? Как можно выявить его повреждение или об- струкцию? Грудной проток проходит вдоль позвоночника и несет лимфу из брюшной полости к левой надключичной ямке, где он со- Рис. 6-20. Хилоторакс с уров- нем жидкость жир (стрелка) единяется с лимфатическими сосуда- ми головы и шеи и впадает в левую подключичную вену. Он лежит справа от диафрагмы, отклоняясь влево на уровне Th5—Th7. При его обструкции или повреждении хилус (лимфа от тон- кого кишечника) может проникать в плевральную полость и вызывать хи- лоторакс. Хилоторакс диагностирует- ся по наличию двуслойной жидкости в плевральной полости (виден раздел двух сред — жир и вода) или по плотности плевральной жидкости ниже -17 единиц Хаунсфилда. Однако хилоторакс может давать и высокую плотность из-за нали- чия белковых или других компонентов (рис. 6-20).
ГЛАВА 7. КТ ПРИ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ 87 ЛИТЕРАТУРА 1. Ketai L, Brandt ММ, Schermer С: Nonaortic mediastinal injury from blunt chest trauma. J Thorac Imag 8:120-127,2000. 2. Muller N, Fraser R, Coleman N, Pare P (eds): Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2000, p 655. 3. Naidich DP, Webb WR, Muller NL, et al: In Naidich DP, Webb WR, Muller NL, et al (eds): Computed Tomography and Magnetic Resonance of the Thorax, 3rd ed. Philadelphia, Lippincott-Raven, pp 566-569,603-656. 4. Zinck SE, Primack SL: Radiographic and CT findings in blunt chest trauma. J Thorac Imag 4:87-96,2000. ГЛАВА 7. KT ПРИ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ David John Prologo, MD, and Vikram Dogra, MD 1. Какова распространенность тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)? Ежегодно в США регистрируется 500 000 случаев ТЭЛА, во Франции 100 000, в Италии как минимум 60 000 с уровнем трехмесячной смертности порядка 15- 17,5 %. Реальное количество случаев неизвестно. 2. Какова патофизиология ТЭЛА? Самым частым источником тромбоэмболов являются подколенные или проксималь- ные глубокие вены нижних конечностей. Реже они могут образовываться в глубо- ких тазовых или подвздошных венах, почечных венах, нижней полой вене, в пра- вых отделах сердца или венах верхних конечностей. Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА представляют собой стадии одного заболевания. 3. Каковы факторы риска ТЭЛА? У большинства пациентов с ТЭЛА есть один или более факторов риска из класси- ческой триады Вирхова: стаз, гиперкоагуляция и/или повреждение интимы. Риск увеличивается с возрастом. 4. Какой еще природы могут быть эмболы легочной артерии? В качестве эмболов могут служить опухолевые клетки, воздух, жир, инородные тела, такие как полиметилметакрилат (после вертебропластики), тальк (у внутри- венных наркоманов), наконечники катетеров. Жировая эмболия (после перелома трубчатых костей) вызывает комплекс нарушений, называющийся респираторным дистресс-синдромом. 5. Какова клиника ТЭЛА? Клиника ТЭЛА очень вариабельна и может быть стертой у больных с нормальной функцией сердца. Клинические признаки ТЭЛА включают внезапную одышку, тахикардию, плевральные боли в грудной клетке, кровохарканье и симптомы тром- боза глубоких вен (покраснение, кожа горячая на ощупь, припухлость, боль, а так- же признак Гомана — болезненность при дорсальном сгибании стопы).
88 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА 6. Какие лабораторные исследования используются при подозрении на ТЭЛА? Отрицательный ответ на D-димеры при ELISA-тесте (ИФА с иммуносорбентами) фактически исключает диагноз ТЭЛА; чувствительность этого метода и точность отрицательных ответов находятся в пределах 96-100 %. Сейчас исследуется роль сердечных маркеров, таких как тропонин и натрийуретический пептид, для прогно- зирования состояния пациентов с диагностированной ТЭЛА. Анализ газов артери- альной крови при ТЭЛА неспецифичен и нечувствителен. 7. Какие средства визуализации кроме КТ используются при диагностике ТЭЛА? — Рентгенография грудной клетки неспецифична и может не выявлять призна- ков патологии. Признаки ТЭЛА включают в себя кардиомегалию, ателекта- зы и плевральный выпот. — Вентиляционно-перфузионное (V/Q) сканирование, как правило, применя- ется только у пациентов с противопоказаниями к внутривенному контрастиро- ванию ввиду неопределенности и грубого усреднения получаемых показателей. — Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей остается нечувстви- тельным по отношению к ТЭЛА, несмотря на пользу в лечении при положи- тельных результатах (примерно у 60 % больных с диагностированной ТЭЛА на УЗИ глубоких вен патологии не выявляется). — Ангиография легочных артерий исторически стала золотым стандартом в ди- агностике ТЭЛА, но этот метод является инвазивным и редко используется после того, как стали применять МДКТ. — При помощи МРТ можно определить наличие ТЭЛА, но она уступает в про- странственном разрешении МДКТ и не нашла широкого применения при диагностике острой ТЭЛА. МРТ часто не может быть выполнена у больных с одышкой. 8. Как выполняется КТ при ТЭЛА? Через периферический венозный доступ вводится контраст (100-150 см3), а скани- рование начинается при затенении легочной артерии. Время начала сканирования определяется либо с помощью автоматической системы наблюдения за контрастом, либо с помощью стандартных значений времени отсрочки. Как правило, тонкая коллимация обеспечивает хорошую визуализацию артериального дерева легких, но она ограничивается типом сканера и возможностью больного задерживать дыха- ние. Примерными параметрами сканирования могут служить 120 кВ и 250 мА, но они могут адаптироваться под определенный тип телосложения. Стандартным яв- ляется выполнение накладывающихся друг на друга снимков при коллимации 50 %. 9. Как выглядят легочные эмболы на КТ? Эмболы выглядят как частичные или полные дефекты наполнения контрастиро- ванных легочных артерий (рис. 7-1). 10. Какова чувствительность и специфичность КТ при ТЭЛА? Какова она по срав- нению с обычной ангиографией легких? Раньше негативное отношение к КТ при ТЭЛА по сравнению с ангиографией было вызвано, главным образом, ее неспособностью визуализировать сегментарные и суб- сегментарные легочные артерии. Прежние работы, выполненные с помощью одно- срезовых сканеров, при исследовании проксимальных артерий продемонстрировали значения относительной чувствительности и специфичности КТ, соизмеримые с вентиляционно-перфузионным сканированием и ангиографией (до 100 %), но
ГЛАВА 7. КТ ПРИ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ 89 Рис. 7-1. КТ на предмет обнаружения ТЭЛА у 52-лст- ней женщины с одышкой и болью в грудной клетке выявила наличие эм (болов в обеих легочных арте- риях в виде дефектов наполнения. Также имеется незначительный двусторонний плевральный выпот Рис. 7-2. А. КТ мужчины 63 лет с гипок- сией и болью в грудной клетке выявляет массивный правое торон ний плевральный выпот, видный и па рентгенограмме, а так- же контралатеральный дефект наполнения в дистальной части задней базилярной сег- ментарной артерии слева (стрелка), что является признаком ее тромбоэмболии. В. Подтверждение с помощью ангиогра- фии при определении и точной характеристики эмболов в дистальной части сосудистого дерева легких наблюдались большие колебания (60-94 %). Развитие МДКТ значи- тельно улучшило визуализацию периферического артериального дерева (рис. 7-2). К тому же, в некоторых учреждениях были показаны приемлемые результаты по исключению диагноза ТЭЛА с помощью КТ. Теперь большинство врачей считает КТ новым золотым стандартом диагностики ТЭЛА. 11. Как многорядный принцип устройства датчиков улучшил чувствительность и специфичность КТ при ТЭЛА? Дополнительные датчики вдоль оси Z позволили визуализировать большие анато- мические области по сравнению с однорядной технологией. В результате: 1) увели- Рис. 7-3. КТ женщины 67 лет с гипоксией и болью в груди oil клетке выявляет дефекты наполнения в сегментарной и субсегмснтарпой артериях правой верхней доли, являющиеся признаком тромбоэмболии
90 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА чилась эффективность использования контрастного вещества и укоротилась задерж- ка дыхания с уменьшением времени сканирования; 2) повысилось разрешение мел- ких объектов вследствие более тонкой коллимации (рис. 7-3). 12. Каковы дополнительные преимущества КТ при подозрении на острую ТЭЛА? КТ при ТЭЛА дает возможность исследования грудной клетки на предмет выявле- ния другой патологии или сопутствующих диагнозов (рис. 7-4). Важно и то, что исследование является неинвазивным и занимает считанные минуты. 13. Можно ли использовать КТ для прогнозирования и стратификации риска у больных с острой ТЭЛА? Степень эмболической обструкции, оцениваемая с помощью КТ, коррелирует с выживаемостью таких больных. Кроме того, непрямым свидетельством право- желудочковой недостаточности (главный критерий исхода острой ТЭЛА) явля- ются КТ-признаки отклонения внутрисердечной перегородки и/или дилатации правого желудочка. 14. Каковы ограничения применения КТ при ТЭЛА? Неинформативные снимки часто являются результатом недостаточного контрасти- рования легочных артерий из-за снижения времени отсрочки после введения кон- траста, артефактов при дыхательных движениях, а также результатом помех изо- бражения у пациентов с ожирением. МДКТ, по сравнению с односрезовой спираль- ной КТ, значительно снижает количество неинформативных снимков. Ключевые моменты: ТЭЛА 1. МДКТ обладает большими преимуществами в диагностике легочных эмбо- лий по сравнению с однослойной КТ. При использовании МДКТ получа- ются более тонкие срезы с большей скоростью обзора, что уменьшает вли- яние дыхательных движений и расхождения во времени. 2. МДКТ де-факто стала золотым стандартом в диагностике легочных эмболий. 3. Тщательно дифференцируйте от легочных эмболий все, что на них похоже (слизистые пробки, слабоконтрастированные вены, воздух и лимфатические узлы). Удостоверьтесь в том, что предполагаемый эмбол находится в легочной артерии.
ГЛАВА 7. КТ ПРИ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ 91 15. Каковы КТ-признаки хронической ТЭЛА? Длительно существующие эмболы могут проявляться кальцификацией, наличием тяжей, пленок в просвете сосуда, а также стенозом с постстенотическим расшире- нием легочной артерии. Помимо того, при подозрении на хроническую ТЭЛА часто наблюдается гиперваскуляризация за счет бронхиальных артерий. 16. Каковы показания к ургентному вмешательству при ТЭЛА? Единственным показанием к внутривенной тромболитической терапии или хирур- гической эмболэктомии является гемодинамическая нестабильность. В настоящее время ни один снимок или лабораторное исследование не дает достаточной диагно- стической точности, чтобы оправдать риск, связанный с этими процедурами. 17. Какие лечебные мероприятия применяются у стабильных пациентов с ТЭЛА? — Антикоагулянтная терапия: короткий курс внутривенного введения не- фракционированного гепарина и длительный курс антагонистов витамина К, например варфарина. — Установка фильтров в нижней полой вене: для больных, которым проти- вопоказано проведение антикоагулянтной терапии. 18. Какие новые клинические вопросы встают в связи с широким использовани- ем КТ при ТЭЛА? Поскольку происходит визуализация все меньших и меньших по размеру эмболов, снова решаются вопросы о пользе и риске антикоагулянтной терапии и о реальной заболеваемости ТЭЛА. Также увеличение использования КТ при ТЭЛА поднимает вопросы о дозе облучения и способствует развитию различных усовершенствова- ний аппаратуры в целях снижения этой дозы. 19. Опишите КТ-признаки жировой эмболии. К группе высокого риска развития жировой эмболии относятся пациенты с травма- ми и больные после ортопедических процедур. Жировая эмболия является разно- видностью химического пневмонита, характеризующейся множественными диф- фузными двусторонними затемнениями и утолщением междольковых перегородок на КТ через 1-3 дня после травмы или вмешательства (рис. 7-5). Эти признаки часто имеют сходство с отеком легких без плеврального выпота или кардиомегалией и обычно выявляются в базальных и периферических отделах легких. ЛИТЕРАТУРА 1. Blachere Н, Latrabe V, Montaudon М, et al: Pulmonary embolism revealed on helical CT angiography: Comparison with ventilation-perfusion radionuclide lung scanning. AJR Am J Roentgenol 174:1041-1047,2000.
92 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА 2. Carson JL, Kelley MA, Duff A, et al: The clinical course of thromboembolism. N Engl J Med 326:1240-1245,1992. 3. Choe du H, Marom EM, Ahrar K, et al: Pulmonary embolism of polymethyl methacrylate during percutaneous vertebroplasty and kyphoplasty. AJR Am J Roentgenol 183:1097- 1102,2004. 4. Donato AA, Scheirer JJ, Atwell MS, et al: Clinical outcomes in patients with suspected acute pulmonary embolism and negative helical computed tomographic results in whom anticoagulation was withheld. Arch Intern Med 17:2033-2038,2003. 5. Goldhaber SZ: Pulmonary embolism. Lancet 363:1295-1305,2004. 6. Goldhaber SZ, Visani L, DeRosa M: Acute pulmonary embolism: Clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonarv Embolism Registrv (ICOPER). Lancet 353:1386- 1389,1999. 7. Goodman LR, Curtin JJ, Mewissen MW, et al: Detection of pulmonary embolism in patients with unresolved clin ical and scintigraphic diagnosis: Helical CT versus angiography. AJR Am J Roentgenol 164:1369-1374,1995. 8. McCollough CH, Zink FE: Performance evaluation of a multi-slice CT system. Med Phys 26:2223-2230,1999. 9. Patel S, Kazerooni EA, Cascade PN: Pulmonary embolism: Optimization of small artery visualization at multi-detector row CT. Radiology 227:455-460,2003. 10. Prologo JD, Dogra VS, Farag R: CT Diagnosis of fat embolism. Am J Emerg Med 22:605- 606,2004. 11. Raptopoulos V, Boiselle P: Multi-detector row spiral CT pulmonary angiography: Com- parison with single-detec tor row spiral CT Radiology 221:606-613,2001. 12. Remy-Jardin M, Baghaie F, Bonnel F, et al: Thoracic helical CT: Influence of subsecond scan time and thin colli-mation on evaluation of peripheral pulmonary arteries. Eur Radiol 10:1297-1303,2000. 13. Remy-Jardin M, Mastora I, Remy J: Pulmonary embolus imaging with multi-slice CT. Radiol Clin North Am 41:507-519,2003. 14. Remy-Jardin M, Remy J, Artaud D, et al: Peripheral pulmonary arteries: Optimization of the spiral CT acquisition protocol. Radiology 204:157-163,1997. 15. Remy-Jardin M, Remy J, Deschildre F, et al: Diagnosis of pulmonary embolism with spiral CT: Comparison with pulmonary angiography and scintigraphy. Radiology 200:699-706, 1996. 16. Schoepf UJ, Costello P: CT angiography for diagnosis of pulmonary embolism: State of the art. Radiology 230:329-337,2004. 17. Schoepf UJ, Goldhaber SZ, Costello P: Spiral computed tomography for acute pulmonary embolism. Circulation 109:2160-2167,2004. 18. Schoepf UJ, Holzknecht N, Helmberger TK, et al: Subsegmental pulmonary emboli: improved detection with thin-collimation multi-detector row spiral CT. Radiology 222:483- 490,2002. 19. Swensen SJ, Sheedy PF, Ryu JH, et al: Outcomes after withholding anticoagulation from patients with suspected acute pulmonary embolism and negative computed tomographic findings: A cohort study. Mayo Clin Proc 77:130-138,2002. 20. Task Force on Pulmonary Embolism: Guidelines on diagnosis and management of pulmonary embolism. Eur Heart J 21:1314-1336,2000. 21. Weiss K: Pulmonary thromboembolism: Epidemiology and techniques of nuclear medicine. Semin Thromb Hemost 22:27-32,1996. 22. Wu AS, Pezzullo JA, Cronan JJ, et al: CT pulmonary angiography: Quantification of pulmonary embolus as a pre dictor of patient outcome—initial experience. Radiology 230:831-835,2004.
ГЛАВА 8. ИНФЕКЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 93 ГЛАВА 8. ИНФЕКЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Kristina Siddal, MD, and John G. Strang, MD 1. Назовите шесть показаний для КТ при диагностике легочной инфекции? — оценить инфекционный процесс, который не отвечает на соответствующую терапию: например, через 4 недели после начала лечения внебольничной пнев- монии; — прояснить точную локализацию и проявления неспецифических признаков, обнаруженных при рентгенографии грудной клетки, особенно у ВИЧ-инфи- цированных пациентов; — оценить состояние пациентов с наличием симптомов заболевания при нор- мальном рентгеновском снимке грудной клетки; — исключить как этиологический фактор инфекции бронхиальную обструкцию инородным телом или патологическим образованием; — оценить окружающие структуры (плевру, средостение, пищевод и проч.) на предмет выявления осложнений и сочетанных патологий; — при абсцессе и эмпиеме — определиться с терапией. 2. В течение какого времени отмечается рентгенологическое разрешение пнев- монии? Как это соответствует клинической картине? У половины больных с внебольничной долевой пневмонией наблюдается рентгеноло- гическое разрешение в течение 3-5 недель, в большинстве случаев через 3 месяца легкие очищаются полностью. При сопутствующей патологии, а также у пожилых больных это время увеличивается. Пациенты отмечают субъективное улучшение через 5 дней после начала антибиотикотерапии, задолго до рентгенологического разрешения. 3. Как различить ателектаз и уплотнение легочной ткани (пневмонию) на то- мограмме? И пневмония, и ателектаз являются «болезнями воздушного пространства». Но при ателектазе происходит снижение объема легких или их коллапс, а при инфиль- трации или пневмонии объем остается неизменным (рис. 8-1). Рис. 8-1. А. Уплотнение переднего сегмента верхней доли правого легкого вследст- вие пневмонии. Отметьте, что объем доли сохранен В. Ателектаз верхней доли правого легкого. Отметьте, что объем доли значительно снижен, главная борозда смещена кпереди, а верхушка выполнена правой нижней долей. 11 в случае ателекта- за, и в случае пневмонии в бронхах может присутствовать воздух. После внутривенно- го контрастирования ателектаз затеняется в большей степени, чем очаг уплотнения
94 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА 4. Какие отделы легких особенно склонны к ателектазу? Средняя доля правого легкого спадается легче, чем остальные, так как правый сред- ний бронх самый узкий и окружен лимфатическими узлами. 5. В чем состоит разница в проявлениях долевой пневмонии, бронхопневмонии и интерстициальной пневмонии? — Долевая пневмония возникает и распространяется по альвеолам, не затраги- вая бронхиальное дерево. В классическом варианте при долевой пневмонии наблюдается больше жидкости, чем воспаления, при этом образуется один сплошной очаг и вовлекается целый сегмент легкого, а в некоторых случаях и целая доля или даже целое легкое, соседние структуры при этом не затра- гиваются. — Бронхопневмония возникает вокруг бронхиол, при этом наблюдается боль- ше воспаления, чем жидкости. Она проявляется разрозненными очагами и не связана с анатомией легких (рис. 8-2). В тяжелых случаях она может перейти в сливную форму. — Интерстициальная пневмония (обычно вирусной или пневмоцистной при- роды) возникает в легочном интерстиции и может прогрессировать от диф- фузных ретикулонодулярных проявлений к инфильтрации по типу матово- го стекла и, в конечном итоге, к консолидации. Заметьте, что многодолевая консолидация может развиваться но всем трем путям (альвеолярному, брон- хиальному и интерстициальному), причем изменения легче выявляются в начале патологического процесса, чем после окончательного формирова- ния очага. 6. Сходна ли эпидемиология долевой пневмонии и бронхопневмонии? Нет. Долевая пневмония развивается преимущественно у людей среднего возраста с высокой лихорадкой. Почти в 95 % случаев возбудителем является Streptococcus pneumoniae, в остальных случаях — Legionella и Klebsiella. Бронхопневмония чаще возникает у детей и у пожилых, ее возбудители — различные грамположительные микроорганизмы. 7. Что такое признак выпуклой борозды? При пневмонии, вызванной клебсиеллой, вырабатывается альвеолярный экссудат, который может увеличивать объем легких, обычно в верхних долях. Признак вы- пуклой борозды означает смещение малой борозды увеличенной легочной тканью, при этом образуется выпячивание в сторону непораженного легкого. Заметьте, что,
ГЛАВА 8. ИНФЕКЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 95 несмотря на то что расширение доли легкого при пневмококковой пневмонии про- исходит редко, пациент с признаком борозды бывает чаще всего инфицирован именно S. pneumoniae из-за высокого уровня заболеваемости пневмококковой пнев- монией. 8. Что такое болезнь легионеров? Как она выглядит на КТ? Первая известная вспышка болезни легионеров произошла в Филадельфии, в оте- ле, на съезде Американского легиона в июле 1976 г. (221 случай, 34 смерти). Сейчас это относительно частая внебольничная пневмония, составляющая примерно 6 % случаев, которая также может являться нозокомиальной. Ее вспышки — типичный пример очаговости: она поражает в основном пожилых людей (Американские легио- неры — это группа ветеранов) и распространяется первично от контаминирован- ного водного источника (например, парообразователи или обычные системы кон- диционирования летом). Она обычно проявляется быстро прогрессирующей доле- вой пневмонией (схожей с пневмококковой). У больных с ослабленным, редко с сохраненным, иммунитетом часто происходит образование полостей или абсцессов. Могут поражаться и другие органы: желудочно-кишечный тракт (диарея), печень, почки. 9. Каково классическое проявление ветряночной пневмонии? Множественные легочные узелки (5-10 мм) за несколько дней сливаются в плот- ные конгломераты. 10. Как на КТ проявляется гематогенное распространение инфекции? Септические эмболы выглядят как множественные узелки клиновидной или округ- лой формы в периферических сосудах легких. Когда омертвевшая ткань после сеп- тической эмболии спадается, обычно образуется полость (рис. 8-3). 11. Какие пациенты особенно подвержены аспирационной пневмонии? Запомните три группы таких больных: наркоманы, алкоголики и больные с анаэ- робной инфекцией. 12. Может ли атипичная пневмония проявляться в виде консолидации на КТ груд- ной клетки? Традиционные атипичные пневмонии, такие как микоплазменная, пневмоцистная или вирусная, проявляются прикорневым «подчеркнутым» интерстицием на рент- генограммах и КТ-снимках грудной клетки (рис. 8-4). Также на КТ они могут ассоциироваться с перерастяжением легких и захватом воздуха (феномен воздуш-
96 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА Рис. 8-4. Больной с лимфомой после недавней химио ге- рани и с симптомами укорочения дыхания. А. Рентгено- грамма груди oi'i клетки без патологии за 2 недели до появления симптомов. Па последующих рентгенограмме (В) и КТ-снимке (С) виден прикорневой инфильтрат. Эго проявления случая пневмоцистной пневмонии ной ловушки) на выдохе. Атипичные пневмонии могут проявляться и виде консо- лидации. 13. Какой вторичной инфекцией осложняется вирусная пневмония? Как это про- является? Staphylococcus aureus. На снимках появляются признаки бронхопневмонии. 14. О чем свидетельствует наличие мокроты с неприятным запахом? О наличии полости при анаэробной инфекции. Однако при многих анаэробных инфек- циях полости не образуются и, соответственно, мокроты с неприятным запахом нет. 15. Каковы признаки сходства и различия между абсцессом легкого и эмпиемой? Оба состояния обычно являются осложнениями пневмонии. Абсцесс возникает в легочной паренхиме в пределах очага уплотнения. Как правило, он неправильной округлой формы, в него могут проникать сосуды. Он может появляться вследствие бронхиальной обструкции (рис. 8-5). При эмпиеме в процесс вовлекается плевра, она имеет эллиптическую форму и ровные очертания. Эмпиема смещает легочные сосуды (рис. 8-6). 16. Почему важно различать эмпиему и абсцесс? Из-за различия в подходах к лечению. Если при эмпиеме используется дренирова- ние, то средством выбора при абсцессах является медикаментозная терапия в целях предупреждения распространения инфекции на плевру.
ГЛАВА 8. ИНФЕКЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 97 Рис. 8-5. А. Карцинома верхней доли левого легкого. В. Два месяца спустя, когда появилась лихорадка и было обнаружено полостное образование по периферии опухоли. Эго образование оказалось постобструктивным абсцессом легкого 17. Что такое признак расщепленной плевры? Эмпиема занимает пространство между висцеральной и париетальной плеврой. При инфекционном процессе плевра утолщается, гиперемируется и становится замет- ной при внутривенном контрастировании, причем она кажется «расщепленной» жидкостью или гноем. 18. Каковы КТ-признаки бронхоплеврального свища? Каковы причины его воз- никновения? Воздух внутри эмпиемы предполагает наличие патологической связи между легки- ми и плеврой, то есть бронхоплеврального свища. Самыми частыми его причинами являются эмпиема и осложнения после пневмонэктомии (рис. 8-7).
98 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА 19. Каковы признаки первичного туберкулеза легких на снимках? Первичный туберкулез легких является инфекционным процессом, который пере- дается воздушно-капельным путем. Как правило, у больных первичным туберкуле- зом присутствуют легочные симптомы. При этом у многих из них и рентгеногра- фия, и КТ будут нормальными. Однако в большинстве своем первичный туберку- лез проявляется очагом уплотнения в отдельном сегменте или доле легкого. Часто он сопровождается прикорневой лимфаденопатией, а также в классическом случае (но не всегда) снижением плотности в центральных отделах (по сравнению с мяг- кой тканью) с периферическим усилением. 20. Что такое очаг Гона? Очаг Гона — это патологический очаг в легком после первичного туберкулеза. При выздоровлении инфекционные агенты инкапсулируются при участии пролифери- рующих фибробластов. Очаг Гона часто кальцифицируется, может происходить его реактивация. 21. Что такое первичный туберкулезный комплекс? Первичный туберкулезный комплекс — это очаг Гона в сочетании с увеличением лимфатических узлов корня легкого. Они могут подвергаться кальцификации. 22. Что такое вторичный туберкулез? Вторичный туберкулез — это повторное заражение уже инфицированного ранее больного. Он может возникать вследствие реактивации уже существующей перси- стирующей инфекции или из-за реинфицирования (рис. 8-8). При вторичном ту- беркулезе часто присутствуют неспецифические симптомы. Он имеет классичес- кую для туберкулеза локализацию: верхушечные и задние сегменты верхних долей или верхние сегменты нижних долей. Также может происходить уплотнение, обра- зование полостей и узелков. 23. Каковы рентгенологические признаки реактивации туберкулезного процесса? Для диагностики и описания процесса реактивации туберкулеза очень помогает КТ грудной клетки. При этом за активный процесс говорит наличие полостей, которые легко обнаружить на КТ в отличие от рентгенографии. Кроме того, на КТ легче обнаружить участки фиброза и бронхоэктазы (рис. 8-9). 24. Каковы признаки милиарного туберкулеза? Милиарный туберкулез — это туберкулез, который распространяется гематоген- ным путем с формированием мелких (1-5 мм), обычно хорошо очерченных узелков
ГЛАВА 8. ИНФЕКЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 99 Рис. 8-8. Реактивация туберкулеза у бездомного больного с кровохарканьем. На рентгенограмме (А) и КТ (В) выявляются полость в верхней! доле левого лег- кого. уплотнение и инфильтрация ткани. В мокроте обнаружили наличие, кислото- устойчивых бацилл (AFB). Наблюдался постепенный ответ на комбинированную антибиотикотеранпю Рис. 8-9. Кавернозный туберкулез. Толстое генная непра- вильной формы полость в заднем сегменте верхней доли левого легкого Рис. 8-10. Милиарный туберкулез у больного 25 лет (был здоров до колотого ранения грудной клетки). На рентгенограмме (А) и при последующей КТ (В) обнаружены множественные мелкие узелки в легких. Профессиональный анам- нез указывал на пескоструйные работы (дорожное строительство с использова- нием динамита), вследствие чего высказывалось подозрение на силикоз. Пациент уже ждал рекомендации, когда выявился рост культуры микобактерии туберку- леза. (При 11 ес костру иных работах струя песка используется для удаления ржав- чины, чистки котлов и кораблей. При этом песок не поднимается в воздух, как при бурении горных пород, например, для закладки в них взрывчатых веществ)
100 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА (рис. 8-10). Эти узелки беспорядочно распространены по всему объему легких. Милиарное (просяное — от слова «просо») распространение могут иметь грибко- вые инфекции. 25. Каковы признаки эндобронхиального туберкулеза? Эндобронхиальный туберкулез — это туберкулез, распространяющийся на бронхи. Узелки при этом создают рисунок дерева в почках (рис. 8-11). 26. Каковы самые частые возбудители грибковых инфекций? Существуют грибы, которые преимущественно поражают ослабленных больных со сниженным иммунитетом: — аспергилл (см. ниже); — актиномицеты (представитель нормальной микрофлоры ротоглотки, может поражать плевру и грудную стенку); — грибы рода Candida; — нокардии; — криптококки (у ВИЧ-инфицированных); — пневмоцисты (инфильтраты в виде крыла летучей мыши; одышка). Также существуют грибы, поражающие здоровых больных; обычно такие инфек- ции проходят самостоятельно: — гистоплазма (центральные районы США; имеют милиарное гематогенное рас- пространение; множественные крошечные, впоследствии кальцифицирующи- еся узелки); — кокцидии (юго-запад США; иногда имеют системное прогрессирующее рас- пространение); — бластомицеты (центр и юг США). 27. Почему путают грибковые инфекции и рак легких? Многие грибковые инфекции обнаруживаются случайно в виде узелков в легких (при исследовании на рак). Для них характерно длительное бессимптомное тече- ние, при этом у больных обнаруживаются инфильтраты или образования, которые не разрешаются после антибиотикотерапии (сходство с раком) (рис. 8-12). Часто после грибковых инфекций остаются мелкие узелки, которые случайно выявляют-
ГЛАВА 8. ИНФЕКЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 101 Рис. 8-12. Обструкция левого верхнего долевого бронха с наличием бронхолита, объемного образо- вания и инфильтрата. Имелось подозрение на рак. При бронхоскопии была выявлена смешанная гриб- ковая инфекция ся на КТ. Поскольку грибковые микроорганизмы распространены повсеместно, такие узелки встречаются очень часто и создают проблемы при скрининговых исследова- ниях на рак легких. 28. Каковы формы аспергиллезной инфекции? Аспергилл — это широко распространенный в окружающей среде грибок, вызыва- ющий три типа инфекции у человека: — Сапрофитный (хроническая колонизация существующей полости или некро- тизированной ткани): грибы заселяют полость, образовавшуюся в результате туберкулезного или саркоидозного процесса. Часто проявляется кровохарка- ньем. — Инвазивный (поражение жизнеспособных тканей, обычно у больных со сни- женным иммунитетом): чаще всего поражает сосуды с агрессивным разруше- нием тканей; может вызывать инфаркты легкого и внедряться в плевру и грудную стенку. Инвазивный аспергиллез также может проявляться брон- хопневмонией, которая не отвечает на антибиотикотерапию. — Аллергический', обычно в виде аллергического бронхолегочного аспергиллеза. Характеризуется колонизацией бронхов и наличием слизистых пробок с по- следующим развитием бронхоэктазов. Возникает почти исключительно у аст- матиков (рис. 8-13). Рис. 8-13. А и В Аллергический бронхолегочный аспергиллез с выраженными центральными бронхоэктазами п образованием центральной мицетомы. На КТ видно, что эти большие дольчатые образования содержат крупные кисты, распро- страняющиеся по направлению к корню
102 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА Ей Рис. 8-14. Больной! с иммунодефицитом, у которо- го до аутогенной трансплантации костного мозга выявилось наличие объемного образования (ист изо- бражения). оказавшегося результатом ангионнвазив- ной инфекции Aspet^illus с деструкцией прежде жизне- способно й ткани. После трансплантации костного мозга образовалась полость и сформировалась цен- тральная подвижная ас перги л лома. Отметьте при- знак воздушного полумесяца 29. Что такое аспергиллома? Что такое симптом воздушного полумесяца? Аспергиллома — это мобильное мягкотканное образование, состоящее из грибов Aspergillus. Более распространенный термин — мицетома, или грибной мяч. Симп- том воздушного полумесяца означает наличие на снимке прослойки воздуха в виде серпа, который отделяет лежащую в полости аспергиллому от окружающей плотной ткани или капсулы. Мицетома может полностью заполнять полость, при этом симптома воздушного полумесяца не будет (рис. 8-14). 30. Каковы основные причины острого медиастинита? Медиастинит — это угрожающее жизни состояние, которое возникает после местных хирургических вмешательств, проникающих травм средостения, травматической ин- тубации, повреждений пищевода или контагиозного распространения инфекции из области легких, плевры, ротоглотки или шеи. При этом на КТ в жировой ткани Рис. 8-16. Крупный абсцесс позади пищевода, явив- шийся осложнением заглоточного абсцесса и рас- пространившийся по заднему средостению
ГЛАВА 8. ИНФЕКЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 103 средостения будут наблюдаться воспалительные изменения, скопления жидкости, а в тяжелых случаях и пузырьки газа, которые указывают на угрожающее течение. Лечение — обширная хирургическая обработка (рис. 8-15 и 8-16). 31. Какая легочная или системная инфекция вызывает массивную прикорневую и/или медиастинальную лимфаденопатию? Медиастинальную лимфаденопатию вызывает легочная форма сибирской язвы. Внимательный рентгенолог может стать первым, кто заподозрит наличие этого редкого заболевания. Сибирская язва привлекает биотеррористов ввиду своей высокой летальности и легкости распыления возбудителя в виде спор (http:// antrax.radpath.org). Ключевые моменты: инфекции грудной клетки 1. КТ играет большую роль при торакальных инфекциях, помогая в опреде- лении локализации, причины патологии, вероятных возбудителей и ослож- нений. 2. Необходимо различать эмпиему и абсцесс легкого. 3. Главные формы туберкулезной инфекции — это первичный, вторичный, милиарный, эндобронхиальный и внелегочный туберкулез. 4. Грибковые инфекции часто напоминают рак по своим проявлениям (узло- вые образования и лимфаденопатия) и по течению при отсутствии лечения (подострое прогрессирование). 32. Являются ли диффузные мелкие кальцификаты в легких признаком инфекции? Да. Однако они являются признаком не острой инфекции, а перенесенного тубер- кулеза, гистоплазмоза или ветряной оспы. Также они могут быть признаками мета- стазов рака щитовидной железы. 33. Каковы причины и наследственные проявления муковисцидоза? Муковисцидоз возникает вследствие аутосомно-рецессивной мутации, проявляясь наличием патологически густой слизи и экзокринного секрета. Самыми частыми локализациями этого серьезного заболевания являются поджелудочная железа и легкие. У европейцев заболеваемость муковисцидозом держится на уровне 1: 2000— 1 : 3500, позволяя считать его самым распространенным наследственным заболевани- ем в данной популяции. В других популяциях муковисцидоз встречается гораздо реже. 34. Если заболеваемость европеоидов муковисцидозом 1 : 2500, то какова час- тота носительства (учитывая законы генетики Менделя и однородное сме- шивание гена в популяции, а также отсутствие заболеваний в семье, внутри- утробных смертей и новых мутаций)? Если 1 из 2500 европеоидов рождается с муковисцидозом, то у 1 из 625 пар оба родителя являются носителями дефектного гена (только у 1 /4 их детей проявится заболевание). Риск для отдельного здорового человека быть носителем заболева- ния равен квадратному корню из 625, то есть 1 : 25. Число носителей в латиноамериканской популяции 1: 46, в афроамериканской 1 : 65, в азиатской 1 : 90. Таким образом, риск не так велик, особенно при межрасо- вых браках.
104 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА г Рис. 8-17. А и В Патологическое образование густой слизи , ' при муковисцидозе приводит к хронической колонизации лег- I/ ких различными микроорганизмами, а также к пневмонии, брон- хоэктазам, захвату воздуха и образованию полостей. Может возникать легочное кровотечение, которое часто лечится эмбо- лизациен бронхиальной артерии (С) 90 % мутаций, вызывающих муковисцидоз, диагностируются с помощью анализа ДНК. 35. Каковы легочные проявления муковисцидоза? — Симптомы заболевания развиваются благодаря закупорке слизью и плохому очищению дыхательных путей. — Возникают бронхоэктазы, и присоединяются рецидивирующие бактериаль- ные пневмонии. (Из-за сопутствующей патологии поджелудочной железы происходит нарушение питания.) — Муковисцидоз — самая частая причина трансплантации легких. ЛИТЕРАТУРА 1. http://anthrax.radpath.org (radiology-oriented anthrax educational site). 2. Cassiere HA, Niederman MS: Community-acquired pneumonia. Dis Month 44:613-675, 1998. 3. Dahnert R: Radiology Review Manual, 5th ed. Philadelphia, Lippincott, Williams & Wilkins, 2003, pp 498-499. 4. Kullman JE, Fidhman EK, Teigen C: Pulmonary septic emboli: Diagnosis with CT. Radio- logy 174:211-213,1990. 5. McLoud TC: Thoracic Radiology. The Requisites. St. Louis, Mosby, 1998. 6. Michigan State University DNA Diagnostic Program. Available at www.phd.msu.edu/ DNA/cfJamily3.html 7. Muller N, Fraser R, Colman N, Pare N: Pulmonary infection. In Muller N, Fraser R, Colman N, Pare N (eds): Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, W.B. Saunders, 2001, pp 141-210.
ГЛАВА 9. ЛЕГОЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ВИЧ 105 8. National Institute of Environmental Health Sciences: Review of egionnaires’ disease. Available at www.niehs.nih.gov/external/faq/legion.htm 9. Webb WR: Lung disease. In Webb WR, Brant WE, Helms CA (eds): Fundamentals of Body CT, 2nd ed. Philadelphia, WB. Saunders, 1998, pp 107-145. 10. Weissleder R, Wittenberg J, Harisinghani MG: Chest imaging. In Weissleder R, Wittenberg J, Harisinghani MG (eds): Primer of Diagnostic Imaging, 3rd ed. St. Louis, Mosby, 2003, pp 1-104. 11. Zwanger M: Pneumonia, empyema, and abscess. Emedicine.com, 2004. Available at http:// www.emedicine.com/emerg/topic463.htm ГЛАВА 9. ЛЕГОЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ВИЧ Kristina Siddal, MD and Margaret Ormanoski, DO 1. Когда ВИЧ-инфицированному пациенту можно поставить диагноз СПИДа? Когда число Т-лимфоцитов CD4+ менее 200/мкл. Однако, основываясь на класси- фикации Center for Disease Control and Prevention (CDC) 1993 г., ВИЧ-инфициро- ванным больным с числом CD4+ более 200/мкл также можно поставить диагноз СПИД, если у них развиваются специфические оппортунистические инфекции или СПИД-ассоциированные состояния и опухоли. Одна треть из всех 24 СПИД-ассо- циированных патологий поражает легкие. 2. Какая легочная оппортунистическая инфекция диагностируется у ВИЧ-по- ложительных пациентов? Что находят на снимках? Пневмоцистная пневмония (ПЦП). На КТ грудной клетки у таких больных СПИДом обычно обнаруживаются кисты различного размера, большей частью в верхних долях, а также прикорневые затемнения паренхимы или матовые тени, схожие с отеком легких (рис. 9-1). При ПЦП поражаются не только легкие, но
106 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА и печень, селезенка, центральная нервная система (ЦНС), пазухи, костный мозг и медиастинальные лимфатические узлы. 3. Встречается ли ПЦП у людей, не больных СПИДом? Да. Больные, применяющие лекарственные средства в виде аэрозолей, тоже входят в группу риска. У этих пациентов также чаще всего поражаются верхние доли. 4. Какое частое осложнение наблюдается при ПЦП? ПЦП часто осложняется пневмотораксом. 5. Что такое пневматоцеле? Какова его этиология? Пневматоцеле — это транзиторные кистозные изменения, связанные с острой пнев- монией или травмой. Они часто наблюдаются в верхних долях при ПЦП. 6. Какое самое частое грибковое поражение наблюдается у больных СПИДом? Криптококкоз, который поражает легочный интерстиций. Также у больных со сни- женным иммунитетом часто встречается криптококковый менингит. 7. Часто ли у больных СПИДом встречается аспергиллез? Нет. Однако он чаще встречается у больных с прогрессирующей стадией заболева- ния, которые особенно восприимчивы к грибку Aspergillus. 8. Что такое симптом ореола? Это кольцо матового затемнения вокруг легочного узелка или другого образования, которое, как полагают, представляет собой паренхиматозное кровотечение (рис. 9-2). Симптом ореола возникает чаще всего при аспергиллезе вследствие грибковой ин- вазии в близлежащие небольшие сосуды, последующего ишемического некроза и геморрагии. Рис. 9-2. Симигом ореола. Плотное легочное образова- ние, представляющее собой инвазивную ас и ер гпл лозную инфекцию, выявляется с характерным ореолом матово- го затенения вследствие паренхиматозных геморрагий 9. Что такое симптом воздушного полумесяца? Это воздушный ободок или серп вокруг центрально расположенного плотного об- разования (мицетомы) внутри каверны (рис. 9-3). Воздушный полумесяц — это поздний признак некротического процесса: он возникает, когда мертвая ткань в полости каверны спадается. В дополнении к симптому ореола симптом воздуш- ного полумесяца также часто встречается при аспергиллезной инвазии.
ГЛАВА 9. ЛЕГОЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ВИЧ 107 Рис. 9-3. Признак воздушного полумесяца. Плотное сочное образование, представляю шее собой грибковую инфекцию. спадается внутри полости, оставляя при этом воздушную щель 10. Чем отличается туберкулез у больного СПИДом от этой инфекции у больно- го без иммунодефицита? — Заболевание принимает внелегочные формы, часто поражая ЦНС. — Менее вероятно образование полостей. — Часто обнаруживаются большие конгломераты с нечеткими краями. — Туберкулиновая проба часто отрицательная. 11. Как часто встречаются микобактериальные инфекции при СПИДе? Довольно часто. Кроме туберкулеза, больные СПИДом поражаются Mycobacterium avium intracellulare. Эта оппортунистическая инфекция дает мало легочных проявле- ний и, следовательно, не выявляется на снимках, однако она может проявляться профузными поносами, синдромом мальабсорбции, анемией и желтухой (рис. 9-4). Рис. 9-4. Сочетанная инфекция Mycobacterium avium с контралатеральным ннев- матоцеле после пневмоцистной пневмонии. А Присутствует обширное уплотне- ние с наличием пол остей в верхней доле левого легкого, а также обструкция верхушечного сегментарного бронха в этой же доле. В. В верхней! доле правого легкого обнаруживаются тонкостенные полости, представляющие собой пневма- тоцеле после пневмоцистной пневмонии 12. Назовите три причины образования двусторонних узелков в легких у боль- ных СПИДом. — Инфекцииг грибковые или микобактериальные. — Септические эмболы. — Новообразования’, лимфома или саркома Капоши.
108 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА 13. Какова самая частая СПИД-ассоциированная опухоль? Саркома Калоши. На втором месте — лимфома. 14. О какой опухоли следует думать при обнаружении на КТ легочных узелков в виде языков пламени? Саркома Калоши. Узелки в виде языков пламени в действительности являются образованиями, окруженными областью легочной геморрагии неправильных очер- таний, схожей с симптомом ореола (рис. 9-5). В дополнение к кожным поражениям красного или фиолетового цвета у больных саркомой Капоши появляются легоч- ные симптомы — кашель и одышка. Рис. 9-5. Саркома Капоши Узелки в виде языков пла- мени и опухоль окружены участками легочных гемор- рагии 15. Каковы КТ-признаки саркомы Капоши? На КТ грудной клетки обнаруживаются сливные легочные узелки, плевральный выпот, лимфаденопатия (рис. 9-6 и 9-7).
ГЛАВА 9. ЛЕГОЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ВИЧ 109 16. Какое радиологическое исследование помогает в дифференциальном диа- гнозе саркомы Капоши и других заболеваний, сопровождающихся наличием легочных узелков? Сканирование с радиоактивным галлием. Инфекции и лимфома дают высокое на- копление галлия, а при саркоме Капоши накопления нет. 17. Назовите три причины появления диффузных легочных инфильтратов у боль- ных со сниженным иммунитетом? — Пневмоцистная пневмония. — Саркома Капоши. — Лимфоцитарная интерстициальная пневмония. 18. Какой тип лимфомы возникает у больных СПИДом? СПИД-ассоциированная лимфома (САЛ), как правило, В-клеточной природы. Этиологическим агентом обычно служит вирус Эпштейна-Барр, также вызываю- щий мононуклеоз. 19. Какие группы лимфатических узлов чаще всего поражаются при САЛ? Как ни странно, 30-90 % случаев САЛ являются экстранодальными, в основном поражая желудочно-кишечный тракт, печень, костный мозг и ЦНС. В 25 % случаев поражаются интраторакальные узлы как легочной паренхимы, так и плевры (по данным National Cancer Institute). 20. Какая интерстициальная пневмония встречается у больных со сниженным иммунитетом? Лимфоцитарная интерстициальная пневмония (прелимфоматоз) встречается, но не часто. Она наблюдается у ВИЧ-инфицированных, особенно у детей, и у больных с аутоиммунными нарушениями, такими как ревматоидный артрит. Ключевые моменты: отдельные СПИД-ассоциированные состояния у больных с числом С04-лимфоцитов более 200/мкл 1. Кандидоз бронхов, трахеи и легких. 2. Кандидоз пищевода. 3. Кокцидиоидомикоз, диссеминированный или внелегочный. 4. Гистоплазмоз, диссеминированный или внелегочный. 5. Саркома Капоши. 6. Лимфома Беркитта. 7. Иммунобластная лимфома. 8. Поражение Mycobacterium avium или Mycobacterium cansacii, диссеминиро- ванное или внелегочное. 9. Туберкулез любой локализации (легочный или внелегочный). 10. Поражение другими видами микобактерий или неидентифицированными видами, диссеминированное или внелегочное. И. Пневмоцистная пневмония. 12. Рецидивирующая пневмония.
110 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА 21. У ВИЧ-инфицированного больного появились диффузные везикулопусту- лезные высыпания, кашель и двусторонние узелки в легких. О каком заболе- вании следует думать в первую очередь? О ветряной оспе, вызванной вирусом Varicella zoster. Пневмония развивается у 50 % больных с сохраненным иммунитетом, а при иммунодефиците риск значительно увеличивается. Признаки ветряной оспы неспецифические, но чаще всего обнару- живаются рассеянные, нечетко обозначенные легочные узелки. ЛИТЕРАТУРА 1. Abramson S: The air crescent sign. Radiology 218:230-232,2001. 2. AIDS Defining Conditions. Available at ttp://v\'\\’U’.the\\,ellproject.org/Diseases_and_Conditions/ Opportunisticjnfections/ AIDS_Defining_Conditions.jsp 3. AIDS Map. Available at www.aidsmap.com/en/docs/83B51 ACD-6225-477E-9308- 7CE110FD0442.asp 4. Castaner E, Gallardo X, Mata JM, Esteba L: Radiologic approach to the diagnosis of infectious pulmonary diseases in patients infected with the human immunodeficiency virus. European Journal of Radiology 51:114-129,2004. 5. Centers for Disease Control and Prevention: Definition of AIDS and general discussion. Available at www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/OOO 18871 .htm 6. Fauci AS, Lane HC: HIV disease: AIDS and related disorders. In Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL (eds): Harrison’s Principles of Internal Medicine, 15th ed. New York, McGraw-Hill, 2001, pp!852-1911,2001. 7. Fraser RS, Muller NL, Coleman N, Pare PD: Fraser and Pare’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 1999. 8. Fraser RS, Pare PD: Synopsis of Diseases of the Chest, 2nd ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 1994, pp 296-300, 513-514,369-372,315-329. 9. Harley WB: Mycobacterium avium intracellulare. medicine.com, 2004. Available at http:// www.emedicine.com/med/topicl532.htm 10. McLoud TC: Thoracic Radiology. The Requisites. St. Louis, Mosby, 1998. 11. Suakkonen JJ: Lymphocytic interstitial pneumonia. Emedicine.com, 2001. Available at http://www.emedicine.com/med/topicl353.htm 12. Webb WR: Lung disease. In Webb WR, Brant WE, Helms CA (eds): Fundamentals of Body CT, 2nd ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 1998, pp 107-145. ГЛАВА 10. КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ Kristina Siddal, MD 1. Каковы показания для КТ высокого разрешения (КТВР)? — Диагностика и описание диффузных интерстициальных процессов, пораже- ний дыхательных путей малого калибра, бронхоэктазов. — Выявление скрытой патологии легких у больных с нормальными снимками грудной клетки, выполненными с помощью других методов. — Более точное определение локализации поражения для проведения биопсии легких. — Оценка эффективности терапии при острых легочных заболеваниях.
ГЛАВА 10. КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ 111 2. Как проводится КТВР? КТВР появилась до эры спиральной КТ, эры развития систем архивирования и пе- редачи изображений (PACS). В то время КТВР очень отличалась от стандартной КТ грудной клетки. По существу, КТВР была методом диагностики диффузных заболеваний легких, в то время как стандартная КТ использовалась для снимков легких в целом, средостения и стенки грудной клетки на предмет местной патоло- гии. Спиральная КТ после свого появления дала возможность добавлять к КТВР серию обычных смежных срезов. Для типичной КТВР характерно: — Отсутствие внутривенного контрастирования (нет необходимости). — Снимки тонких срезов (1-2 мм) на вдохе. — Независимые снимки через 1-2 см (полностью легкие не сканировались, только выявлялось наличие системных заболеваний). — Несколько тонких срезов на выдохе. — Построение изображений с помощью алгоритма высокой пространственной частоты. — Несколько снимков в положении лежа на животе (для определения зависи- мости плотности ткани от фиброза сзади). — Получение снимков больших размеров, иногда только снимков легких. 3. Для чего выполняются снимки на выдохе? Для исключения феномена воздушной ловушки, который наблюдается при об- структивных заболеваниях легких. Патологические отделы легких остаются про- зрачными (содержащими воздух), хотя на выдохе плотность должна нарастать (рис. 10-1). Рис. 10-1. А. Нормальный вдох. В Нормальный выдох. Отметьте увеличение плотности легочной ткани после выдоха. С. Вдох при эмфиземе. Обратите внимание на множествен- ные прозрачные участки в паренхиме. D. Выдох при эмфиземе. Отметьте сохранение про- зрачных участков паренхимы и после выдоха феномен воздушной ловушки
112 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА Рис. 10-2. Мозаичная перфузия на выдохе. Участки про- светлений легочной паренхимы содержат сосуды более мелкого калибра в противоположность ткани с нормаль- ной васкуляризаиней 4. Какова другая причина выполнения снимков на выдохе? Для того, чтобы отличить мозаичную перфузию от захваченного воздуха. Мозаич- ная перфузия возникает при местных расстройствах вентиляции, при заболеваниях дыхательных путей мелкого калибра, которые вызывают соответствующее ухудше- ние кровотока. В некоторых случаях сосуды в областях лучшей вентиляции легких кажутся большими по калибру (рис. 10-2). 5. Используется ли при КТВР внутривенное контрастирование? Нет. Однако КТВР может проводиться параллельно КТ грудной клетки с контраст- ным усилением. 6. Утратила ли КТВР свое значение при появлении МДКТ и PACS? Мультидетскторная КТ дала возможность получать у каждого больного тонкие (1- 2 мм) последовательные срезы. К тому же с помощью PACS появилась лучшая возможность использования фильтров для восстановления контуров изображения и съемки процесса, чем это было возможно при применении других алгоритмов. Таким образом, рутинная КТ грудной клетки может стать КТВР при использова- нии тех же самых данных! Так утратила ли КТВР свое значение? Нет, напротив. Поскольку КТВР, возмож- но, войдет в протоколы КТ грудной клетки, навыки ее расшифровки приобретут еще большее значение ввиду того, что каждая КТ грудной клетки будет включать КТВР- изображения. 7. В чем состоит разница между КТВР и КТ грудной клетки со стандартными (5-7 мм) срезами? При использовании более толстых срезов происходит намного большее усреднение парциального объема. Так, узелок на стандартной КТ может на самом деле являть- ся результатом наложения нескольких структур друг на друга (например, ателекта- за и нормальной легочной ткани); на тонкосрезовой КТВР он может вообще не обнаруживаться. В то же время настоящий мелкий узелок или перегородка могут не выявляться на фоне окружающего воздуха (рис. 10-3). 8. Почему КТВР выглядит более зернистой по сравнению со стандартной КТ? Тонкие срезы и фильтры для восстановления контуров изображения заостряют детали на КТВР ценой увеличения шума по отношению к контрастности. Однако в легких разница по плотности между аэрированными участками и остальной тканью так вели- ка, что даже такой контрастности достаточно. Большие проблемы создают эффекты парциального объема при толстых срезах, чем дополнительный шум при тонких.
ГЛАВА 10. КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ 113 Рис. 10-3. А. Стандартная КТ грудной клетки демонстрирует наличие небо. 1Ыне- го узелкового уплотнения в верхней доле правого легкого, которое может быть ошибочно принято за конечный участок легочного сосуда. В. I fa КТВР го г же самый узелок выявляется более четко из-за сниженного объемного усреднения. Узелок на снимке А кажется мутным на фоне наполненной воздухом паренхимы легкого 9. Почему КТВР не применяется для всех остальных органов? Потому, что необходима высокая контрастность тканей для перекрытия эффекта шума. Тонкие срезы широко используются при снимках костей (трабекулы более контрастны, чем костный мозг), в ангиографии (контрастированные сосуды на фоне окружающей жировой ткани) и снимках легких (все структуры на фоне воздуха) и не так информативны для тех органов, в которых разница по плотности незначительна. 10. Как КТВР помогает определить место биопсии? КТВР, выявляющая матовые затенения, наиболее полезна для определения места торакоскопии или открытой биопсии при диффузных заболеваниях. Это позволяет гарантировать, что биопсия будет выполнена в очаге активного процесса, а не во второстепенных очагах или в участках фиброза. С помощью КТВР можно также решить вопрос о необходимости биопсии. Напри- мер, если на обычной КТ узелок выявляется, а на КТВР его нет (см. предыдущие Рис. 10-4. А. Субплевральный узелок с плотностью мягкой ткани. В. Как и на рис. 10-3В, при высоком разрешении эффект усреднения объема нивелирует- ся — в действительности оказывается, что узелок содержит кальций и, соответ- ственно. является более доброкачественным по своей природе
114 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА вопросы), биопсия может не понадобиться вообще. Узелок на обычной КТ может показаться некальцифицированным, а на КТВР проявится его доброкачественная кальцификация (рис. 10-4). И. Каков наименьший размер объекта, различимый с помощью КТВР? Наименьший размер — 100-400 мкм, что сравнимо с порогом различения челове- ческим глазом. 12. Какова причина появления звездчатых артефактов? Пульсация сердца, которое прилежит к основанию левого легкого, вызывает появ- ление на снимках тонких полосок, которые расходятся от легочных сосудов, а так- же кажущееся удвоение линейных структур (рис. 10-5). Рис. 10-5. А. Движения сердца вызывают появление артефакта в виде двойной границы сердца (стрелка) пли звездчатого арте- факта. В. Звездчатый артефакт может проявляться в виде удвоения легочных сосудов (стрелка) и даже напоминать бронхоэктазы с парал- лельными утолщенными стенками. В этих случаях артефакт назы- вают 11севдобро11 хоэктазом 13. Какая наименьшая структурная единица легких видна на КТВР? Вторичная долька легкого содержит бронхиолу и артерию. Она ограничена меж- дольковой перегородкой, в которой проходят вены и лимфатические сосуды. Нор- мальная долька полигональной формы и около 2 см в диаметре (рис. 10-6).
ГЛАВА 10. КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ 115 14. Что такое паренхиматозные тяжи, или «длинные полоски», видные на КТВР? Это 2,5-сантиметровые утолщенные септальные линии, ограничивающие несколь- ко долек. 15. Почему на КТВР появляются линии Керли В? Линии Керли В (или септальные линии) на рентгенограмме грудной клетки явля- ются патогномоничным признаком диффузных заболеваний соединительной тка- ни, а также часто появляются вследствие отека легких. Эти линии являются меж- дольковыми перегородками, утолщенными из-за расширения легочных вен и/или лимфатических сосудов. На КТВР при этом видны каскады долек полигональной формы, а также короткие линии, перпендикулярные плевре (рис. 10-7). 16. Назовите четыре самые распространенные причины появления септальных линий на КТВР? Равномерное утолщение междольковых перегородок появляются при интерстици- альном отеке легких и альвеолярной белковой дистрофии. Лимфогенные метаста- зы опухолей дают равномерные или узловатые септальные линии на фоне сохранен- ной архитектоники легких. Саркоидоз может иметь различные проявления, но на актив- ной стадии он демонстрирует узелковый рисунок утолщенных междольковых перегородок. 17. Что такое бронхоэктазы? Они связаны с ателектазом? Бронхоэктазы — это необратимые бронхиальные расширения. Острый ателектаз — это местный коллапс бронха, обычно обратимый. Однако хронические ателектазы могут приводить к рубцеванию и бронхоэктазам. 18. Какие известны типы бронхоэктазов? Различаются ли они по степени тяжести? — цилиндрические бронхоэктазы — самая легкая форма, присутствует мини- мальная дилатация бронха при сохраненной толщине его стенки;
116 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА Рис. 10-8. А и В. Мешотчатые бронхоэктазы. Значительное расширение бронхов с облитерацией нормальной паренхимы легких у больного с хроническим брон- хитом и (больного с некротизирующей клебсиеллезной инфекцией соответствен- но. С. Цилиндрические бронхоэктазы. Умеренное расширение бронхов в нижних долях с обеих сторон. D. Другой пример цилиндрических бронхоэктазов у больною с туберкулезом в анамнезе — варикозные бронхоэктазы схожи с цилиндрическими по тяжести течения, в большей степени неравномерные и обычно возникают вследствие обструк- тивных процессов; — кистозные, или мешотчатые, бронхоэктазы — самая тяжелая форма, они образуются вследствие изъязвления и могут демонстрировать уровень жид- кости. См. рис. 10-8. 19. Каковы причины развития бронхоэктазов? — Врожденные заболевания, например синдром Картагенера, при котором на- рушенная цилиарная функция ведет к задержке роста бронхов. — Хронические или затяжные инфекции. — Обструкция, например инструментальная или после повторной аспирации инородного тела. 20. Что такое симптом перстня? Бронх с утолщенной стенкой шире в диаметре, чем прилежащая ветвь легочной артерии. Симптом перстня патогномоничен для бронхоэктазов (рис. 10-9).
ГЛАВА 10. КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ 117 Рис. 10-9. Признак перстня (стрелки) у больного с бронхоэктазами. особенно заметное в верхней доле правого легкого. Утолщенная бронхиальная стенка в поперечном сечении даст вид кольца. Относитель- но небольшая по сравнению с соответствующим бронхом легочная артерия создаст вид камня на перстне. При отсутствии патологии диаметр бронхи- олы и аргерпи одинаковый 21. Что такое сотовое легкое? Каково его происхождение? Каково его значение? Нормальные альвеолы смещены запол- ненными воздухом пузырьками с утол- щенными стенками. Эти пузырьки обыч- но менее 1 см в диаметре и располагаются чаще всего по периферии или субплев- ралыю. Сотовое легкое является признаком хронической легочной патологии; на КТВР оно выявляется почти у всех боль- ных на последних стадиях пневмофибро- за (рис. 10-10). Рис. 10 -10. Сотовое легкое. Кисты с у тол щен н ы м 11 сто 11 ка ми. за пол пен 11 ы е воздухом. Диаметр различный, обыч- но менее 1 см 22. Почему дилатация бронхов на КТВР проявляется рисунком дерева в почках? Расширенная центрилобулярная бронхиола заполняется слизью или гноем (рис. 10-11). Рис. 10-11. А. КТВР у больного эндобронхиальным туберкулезом. Выявляются расширенные запол- ненные жидкостью бронхиолы на фоне рисунка «дерево в почках*. В. Негатив (|ютографии настоя- щего дерева в почках. В каждой почке находится будущий лист или цветок, такую картину можно увидеть каждую весну. С. Отметьте разницу между фотографиями дерева с почками и дерева с фрук- тами. Фрукты висят на плодоножках и, следовательно. по отношению к веткам расположены различ- но - не так, как ночки. Дерево с фруктами эквивалентно метастазам, которые по oi ношению к брон- хиолам расположены тоже различно (рисунки В и С любезно предоставлены Kathryn Strang)
118 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА 23. Что такое затемнение по типу матового стекла ( “ground-glass” opacity)? Спе- цифично ли оно для определенной патологии? В чем его важность? Гомогенные зернистые затемнения или увеличение плотности легочной ткани напо- минают вид матового стекла. Но сосуды в этой области остаются различимыми. Затемнение по типу матового стекла не является специфическим КТ-признаком какой-либо патологии, однако его наличие должно подтолкнуть на скорое обследо- вание и лечение больного, так как в большинстве случаев матовые затемнения по- являются при острых обратимых интерстициальных заболеваниях (рис. 10-12). 24. Что такое «зависимое уплотнение»? Зависимое от положения тела уплотнение является нормой. Это полоса матового затемнения вокруг плевры у пациента в положении лежа на спине, возникающая по причине частичного ателектаза легкого. Она исчезает в положении лежа на животе. Фиброз же при изменении положении тела не исчезает. 25. Как отличить затемнение по типу матового стекла от консолидации? При консолидации не различить легочные сосуды. Однако при этом вокруг участка консолидации обычно присутствует воздух в бронхах (рис. 10-13). Рис. 10-12. Диффузное затемнен иг по типу матового стекла. указывающее на наличие об- ратимого состояния; в данном случае — хро- нической сердечной недостаточности Рис. 10-13. Диффузное затемнение в перед- ней части верхней доли правого легкого — затемнение но типу матового стекла при оте- ке легкого. Отметьте, визуализацию сосудов в патологически измененном легком. В про- тивоположность этому задняя часть данной доли консолидирована. Отметьте отсутствие визуализации сосудов, но наличие воздуха в бронхах. Снижения объема нет, что отличает консолидацию от ателектазов 26. Что такое легочный узелок? Легочный узелок — это округлое образование от 1 мм до 3 см в диаметре. 27. Какова самая частая локализация легочных узелков при системных заболе- ваниях? Они расположены беспорядочно, перилимфатически и центрилобулярно.
ГЛАВА 10. КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ 119 Ключевые моменты: причины появления рисунка «дерево в почках» на КТВР 1. Эндобронхиальный туберкулез. 2. Атипичная микобактериальная инфекция (например, Mycobacterium avium). 3. Муковисцидоз. 4. Бронхопневмония. 5. Панбронхиолит. 28. С какой группой заболеваний чаще всего связаны множественные кальци- фицированные узелки в легких? Они чаще всего связаны с гранулематозными заболеваниями, такими как туберку- лез и саркоидоз. 29. Можно ли с большой степенью достоверности различить гематогенные и лим- фогенные метастазы опухолей на КТВР? Нет. Однако каждый тип имеет свои характеристики, которые помогают их разли- чать. При лимфогенных метастазах, как правило, появляется утолщение междоль- ковых перегородок, поражение часто одностороннее, иногда появляются лимфаде- нопатия и односторонний плевральный выпот. Гематогенные метастазы чаще всего двусторонние, распространяются на периферию и проявляются узелками без зна- чительного утолщения междольковых перегородок. 30. Альвеолярно-клеточный рак манифестирует в виде узелков или консолида- ции? Какова его локализация? Он может проявляться как в виде диффузной неравномерной или мультифокаль- ной консолидации, так и в виде патологически очерченных центрилобулярных узел- ков, либо сочетанием консолидации и узелков. 31. Каковы типичные проявления интерстициальных пневмоний неясного про- исхождения? Хронические интерстициальные пневмонии чаще всего выявляются у пациентов 40-60 лет с одышкой и кашлем неясного генеза. 32. Являются ли обычная интерстициальная пневмония (ОИП) и десквамативная интерстициальная пневмония (ДИП) стадиями одного и того же заболевания? Нет. Однако оба эти заболевания относятся к идиопатическим интерстициальным пневмониям. ОИП имеет постепенно прогрессирующее течение и в меньшей степени поддается лечению. ОИП прогрессирует в идиопатический фиброзирующий альвео- лит (ИФА, синоним: идиопатический легочный фиброз), который является конечной стадией заболеваний легких со средней продолжительностью жизни после постанов- ки диагноза 3 года. ДИП, со своей стороны, течет бессимптомно, поддается лечению кортикостероидами и характеризуется средней продолжительностью жизни порядка 12 лет. Кроме того, ДИП — это более диффузный процесс (рис. 10-14). 33. Опишите четыре классических признака ИФА. — Внутридольковые и междольковые интерстициальные утолщения. — Субплевральная периферическая локализация сотового легкого и бронхо- эктазы. — Преобладающее поражение базальных отделов легких. — Снижение легочных объемов. См. рис. 10-15.
120 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА Рис. 10-14. А. Курильщик с эмфиземой и десквамативной интерстициальной пнев- монией. потенциально обратимым состоянием, выявляющимся в Bine двусторон- них затемнений по типу матового стекла. В. Сотовое легкое, расположенное суб- плевральио, при обычной интерстициальной пневмонии. Обратите внимание на вовлечение нижней доли (рисунки любезно предоставлены Robert White, MD) Рис. 10-15. А. Ранние изменения при II ФА. Отметьте асимметричный рисунок, утолщения междольковых перегородок (хорошо заметны вдоль борозд) и сото- вое легкое В. Мелкий субплсвральный сетчатый рисунок на фоне междольковых утолщений Нигере шипя 34. Имеется ли сходство в легочных проявлениях коллагенозов и ИФА? Ревматоидный артрит, склеродермия, сочетанные заболевания соединительной ткани имеют ту же локализацию и патологические проявления, как и ИФА, и они также могут давать плевральные утолщения (рис. 10-16). 35. Какая интерстициальная пневмония наблюдается у больных с иммунодефи- цитом? Лимфоцитарная интерстициальная пневмония (ЛИП) — редкое интерстициальное заболевание легких, являющееся предшественником лимфоматоза. Почти у 70 % де- тей, больных СПИДом, развивается ЛИП. 36. Какие самые частые интерстициальные заболевания наблюдаются у детей? Частота различных типов интерстициальных заболеваний легких у детей следующая: 25 % — идиопатические, 20 % — интерстициальные пневмонии, например ЛИП, 10 % — инфекционные, 10 % — инструментальные и 10 % — лимфопролиферативные нарушения.
ГЛАВА 10. КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ 121 37. Назовите классы лекарственных препаратов, наиболее часто вызывающих пневмофиброз. Химиотерапевтические препараты. В особенности метотрексат, блеомицин, цикло- фосфамид и бусуфлан. Второй по распространенности класс — антибиотики, на- пример нитрофурантоин. 38. Какие диагностические признаки в легких говорят за интоксикацию антиарит- мическим препаратом амиодароном? Узелки высокой плотности, образования или конгломераты без наличия кальцифи- кации. (Амиодарон даст сильное затемнение, так как содержит йод). Диагностиче- ским признаком является и увеличение плотности печени за счет макрофагов, за- хватывающих препарат, что тоже помогает в постановке диагноза. 39. Каково пороговое облучение для развития у больного радиационного пнев- монита? Порог составляет 30-40 Гр, что эквивалентно дозе облучения кожи при проведении 32 000 рентгенографий грудной клетки в переднезадней проекции. 40. Какова локализация радиационного поражения в легких? Радиационное поражение обычно ограничивается зоной рентгеновских портов, как правило, верхними долями и прилежащим средостением, и возникает в те- чение примерно 3 недель после облучения. Острый пневмонит проявляется в виде уплотнения но типу матового стекла и прогрессирует в радиационный пневмофиброз и бронхоэктазы с последующей консолидацией в течение 6 ме- сяцев-1 года. 41. Что такое ОБОП? ОБОП — это облитерирующий! бронхиолит с организующейся пневмонией, возни- кающий по причине разрастаний соединительной ткани, заполняющей терм иная ь- Рнс. 10-17. .Лучевая болезнь. Радиационное по- ражение верхней доли правого легкого после лучевой терапии правых отделов средостения на предмет метастазов рака надпочечников. Отметьте снижение объема легкого, медиаль- ные тяжпетые затемнения, а также утолщение плевры и периферическую консолидацию. Верх- няя доля левого легкого не изменена
122 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА ные бронхиолы и альвеолы. Рентгенологически выявляются односторонние или двусторонние уплотнения. 42. Как различить кисты и сотовое легкое? Кисты — это содержащие воздух образования диаметром более 1 см и толщиной стенки менее 2 мм. Поражения по типу сотового легкого также содержат воздух, но меньше в диаметре и имеют толщину стенки более 2 мм. 43. Какова разница между буллой (bulla) и пузырьком воздуха (ЫеЬ)? Важна ли она клинически? Оба являются пространствами, содержащими воздух. Булла — это внутрипаренхи- матозное выстланное эпителием образование более 1 см в диаметре и с толщиной стенки 1 мм. Пузырек воздуха — это внутриплевральное образование, не имеющее эпителиальной выстилки и локализующееся обычно на верхушке легких. Разница между ними в основном семантическая, но термин «булла», как правило, предпоч- тительнее. Однако субплевральные пузырьки могут вызвать спонтанный пневмо- торакс (рис. 10-18). 44. Эмфизема необратима? Да. Эмфизема, или патологическое увеличение воздушности легочной ткани с раз- рушением внутрилегочных перегородок, вызываемое дисбалансом протеаз и анти- протеаз, является необратимой. 45. Каков самый частый тип эмфиземы? Какой тип наиболее распространен у курильщиков? Увеличение прозрачности за счет небольших содержащих воздух просветлений в верхних долях характеризует центрилобулярную эмфизему, самый частый тип в популяции в целом и у курильщиков. 46. Как отличить эмфизему от поликистоза легких? Эмфизема на КТВР проявляется в виде просветлений без явных стенок. 47. Каковы самые частые причины поликистоза легких? Поликистоз легких чаще всего наблюдается при ИФА, лимфангиомиоматозе (ЛАМ), а также гистиоцитозе X (гистиоцитозе клетками Лангерганса) и эозинофильной гранулеме. 48. Что такое ЛАМ? ЛАМ — это редкое заболевание, возникающее почти исключительно у женщин детородного периода. Оно проявляется одышкой и спонтанным пневмотораксом.
ГЛАВА 10. КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ 123 Рис. 10-19. Лимфангиомиоматоз. Диффузные двусто- ронние симметричные кисты приблизительно 1 см в диа- метре На снимках выявляются кисты, образующиеся из-за роста незрелой гладкомышечной ткани вокруг бронхиол и лимфатических сосудов. Кисты однородно распределены и имеют диаметр порядка 2-5 мм (рис. 10-19). Также наблюдается повторное воз- никновение выраженного хилезного (содержащего триглицериды) плеврального вы- пота. Его плотность может соответствовать плотности жировой ткани, но чаще всего она такая же, как при других типах плеврального выпота. 49. Какие неопухолевые заболевания поражают курильщиков чаще, чем неку- рящих? — Самое частое — центрилобулярная эмфизема, — Эозинофильная гранулема: 90 % заболевших — курильщики молодого или среднего возраста. В верхних долях легких наблюдается поликистозное поражение, распространяющееся на реберно-диафрагмальные углы. ДИП. 90 % больных — курильщики. — Гйгантские эмфизематозные буллы: большинство больных — молодые ку- рильщики мужского пола. Поражаются верхние доли с вовлечением значи- тельной части гемиторакса. 50. Каковы типичные проявления саркоидоза? Как минимум у 50 % больных он течет бессимптомно. В остальных случаях он про- является гриппоподобными симптомами. Возраст пациентов, как правило, 20-40 лет. 51. Какова этиология саркоидоза? При саркоидозе обнаруживаются неказеозные гранулемы. 52. Опишите три характерных КТВР-проявления саркоидоза. — Мелкие перилимфатические узелки от лимфатического сосуда до плевры. — Крупные узелки с консолидацией. — Обширный фиброз легочной ткани с бронхоэктазами, обычно в верхних до- лях, сопровождающийся снижением легочных объемов (рис. 10-20). 53. Какая доля больных саркоидозом имеет лимфаденопатию? За все время течения заболевания как минимум у 75 % выявляется медиастиналь- ный или прикорневой лимфаденит. 54. Какое хроническое гранулематозное заболевание имеет почти идентичные сар- коидозу признаки и гистологию? Бериллиоз, возникающий из-за вдыхания частиц бериллия, также проявляется за- темнением по типу матового стекла, паренхиматозными узелками и септальными
124 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА Рис. 10 -20. Конечная стадия саркоидоза. Двусторонние апикальные бронхоэктазы и обширные участки пневмо- фиброза в сочетании со снижением легочного объема. Отметьте левосторонний пневмоторакс линиями. Особенному риску подвергаются рабочие авиастроительной, электрон- ной, нефтяной и ядерной промышленности. 55. При каких заболеваниях наблюдается рисунок булыжной мостовой? Рисунок булыжной мостовой — это четко отграниченные от нормальной ткани затемнения но типу матового стекла с утолщенными междольковыми перегородка- ми. Легочный альвеолярный протеиноз вызывает двустороннее симметричное за- полнение альвеол богатым жирами белковоподобным материалом. Высокий риск развития у курильщиков. 56. Как отличить рисунок булыжной мостовой от мозаичной перфузии? Главное отличие состоит в том, что при рисунке булыжной мостовой местные из- менения отграничиваются толстыми стенками. При мозаичной перфузии этого утолщения междольковых перегородок не будет (рис. 10-21). Рис. 10-21. Дифференцированная, или мозаичная, пер- фузия у больного с дефицитом а -ан гп три пси на. Это ге- нетическое расстройство вызывает эмфизематозные из- менения и наблюдается у европеоидов молодого и сред- него возраста. При дефиците а-анти трипсина в большей степени поражаю гея основания легких в противополож- ность поражению верхушек при эмфиземе курильщиков. С). I и гем и чес кая область истонченных сосудов и новы шеи- ной прозрачности паренхимы нижней доли левого легко- го резко отграничена от хорошо васкуляризованной ме- нее пораженной верх не й доли 57. Какова роль КТВР в определении профессиональных легочных заболеваний? КТВР помогает найти доказательства заболевания у больного, имеющего профес- сиональные вредности, при наличии симптомов, но при отсутствии изменений на рентгенограмме.
ГЛАВА 10. КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ 125 58. Как часто при профессиональных заболеваниях встречаются субплевраль- ные узелки? Они выявляются у 80 % больных силикозом и другими пневмокониозами. 59. Каковы причины антракоза? Антракоз вызывается вдыханием угольной пыли. На КТВР небольшие узелки (< 7 мм в диаметре) или очаги фиброза прогрессируют в местную эмфизему. В медиастинальных и прикорневых лимфатических узлах выявляется пластинча- тая кальцификация по типу яичной скорлупы. Осложненный антракоз — массив- ный прогрессирующий фиброз — развивается при одновременном воздействии кремния и угольной пыли (силикоантракоз). Присутствуют большие участки фиб- роза от периферии верхних долей к воротам, полости и постнекротические круп- ные буллы. 60. Как на КТВР проявляется силикоз? Силикоз проявляется в виде узелков диаметром 1-10 мм в верхних отделах легких с разной степенью кальцификации. 61. Почему пациенту с подозрением на асбестоз КТВР лучше проводить в поло- жении лежа на животе? При асбестозе поражаются задние отделы легких, оценить которые в положении на спине трудно из-за спадения участков легких. Частыми находками являются суб- плевральные и интерстициальные септальные линии, паренхиматозные тяжи, утол- щения париетальной плевры и рисунок сотового легкого. 62. Как на КТВР проявляется гиперкальциемия? В легочной паренхиме присутствуют интерстициальные кальцификаты. Они вы- являются при хронической почечной недостаточности и вторичном гиперпара- тиреозе. ЛИТЕРАТУРА 1. American Thoracic Society: American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. Am J Respir Crit Care Med 165:277-304, 2002. 2. Boiseiie PM, McLoud TC: Thoracic Imaging: Case Review. St. Louis, Mosby, 1999, pp. 45- 46,55-58,121 -124. 3. Demedts M, Wells AU, Anto JM, et al: Interstitial lung disease: An epidemiological overview. Eur RespJ 18:2S-16S, 2001. 4. Gavin JR, D’Alessandro MP: Normal anatomy and the secondary lobule. In Diagnosis of Diffuse Lung Disease. 13. Virtual Hospital. Mosby, 2004. Available at ttp://www.rh.org/ adult/provider/radiology/DiffuseLung/Diffuse Lung.html 5. Hagood JS: Interstitial lung disease in children. E-medicine.com, 2002. Available at http:// www.emedicine.com/ ] ped/topid 950.htm 6. Hanseii DM: High-resolution computed tomography of the lung. In Armstrong P, Wilson AG, Dee P, Hanseii DM (eds): Imaging of Diseases of the Chest, 3rd ed. St. Louis, Mosby, 2000, pp 133-161. 7. Hayton AS, Klein JS: Interstitial lung disease. In Brant WE, Helms CA: Fundamentals of Diagnostic Radiology, 2nd ed. Philadelphia, Lippincott, Williams & Wilkins, 1999, pp 415-455.
126 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА 8. Mayberry JP, Primack SL, Muller NL: Thoracic Manifestations of Systemic Autoimmune Diseases: Radiographic and High-Resolution CT Findings. RadioGraphics 20:1623-1635,2000. 9. McLoud TC: Thoracic Radiology: The Requisites. St. Louis, Mosby, 1998. 10. Muller NL: Differential diagnosis of chronic diffuse infiltrative lung disease on high resolution computed tomog raphy. Semin Roentgenol 26:132-142, 1991. 11. Pallisa E, Roman A, Majo J, et al: Lymphangioleiomyomatosis: Pulmonary and abdominal findings with patho logic correlation. Radiographics 22:S185-S198, 2002. 12. Raghu G, Brown KK: Interstitial lung disease: clinical evaluation and keys to an accurate diagnosis. Clin Chest Med 25:409-419, 2004. 13. Ryu JH, Myers J L, Swensen SJ: Bronchiolar disorders. Am J Resp Crit Care Med 168:1277- 1292, 2003. 14. University of Virginia: On-line high-resolution CT tutorial: www.med-ed.virginia.edu/ cou rses/rad/h ret 15. Webb WR: Lung disease. In Webb WR, Brant WE, Helms CA (eds): Fundamentals of Body CT, 2nd ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 1998, pp 107—145. 16. Webb WR, Muller NL, Naidich DP: High-resolution CT of the Lung, 2nd ed. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1996. 17. Weissleder R, Wittenberg J, Harisinghani MG: Chest imaging. In Weissleder R, Wittenberg J, Harisinghani MG (eds): Primer of Diagnostic Imaging, 3rd ed. St. Louis, Mosby, 2003, pp 1-104. ГЛАВА 11. ПНЕВМОКОНИОЗЫ Andrea Zynda-Weiss, MD 1. Что такое пневмокониозы? Пневмокониозы — это разнообразная группа профессиональных заболеваний ды- хательных путей, возникающих после вдыхания различных инородных частиц. Вследствие присутствия пылевых частиц в легких развивается тканевая реакция. Са- мыми частыми пневмокониозами являются силикоз, антракоз, сидероз и асбестозы. 2. Опишите клинические симптомы и прогноз пневмокониозов. Поскольку пневмокониозы включают группу различных заболеваний, они прояв- ляются широким спектром клинических симптомов. Прогноз при этом зависит от природы вдыхаемых частиц, а также длительности и степени воздействия. 3. Какова морфологическая картина пневмокониозов? Часть пневмокониозов характеризуется развитием фиброза, который может быть диффузным или в виде отдельных узелков. К этой разновидности относятся сили- коз (отдельные узелки) и асбестоз (диффузное поражение). Фиброз может приво- дить к значительным функциональным сдвигам. Другая форма пневмокониозов возникает благодаря макрофагам, захватывающим пылевые частицы, при этом фиброз либо небольшой, либо не возникает вовсе. К этой разновидности относят пневмокониозы от вдыхания частиц железа, олова и бария. При этом функциональ- ные нарушения, если они имеют место, незначительные.
ГЛАВА 11. ПНЕВМОКОНИОЗЫ 127 4. Какова классификация пневмокониозов, разработанная Международной организацией труда? Классификация пневмокониозов, разработанная Международной организацией труда (табл. 11-1), создана в целях стандартизации описания симптомов пневмоко- ниозов на рентгенограммах грудной клетки. Она включает описание затемнений, полей и тяжести процесса. Таблица 11-1 Классификация пневмокониозов, разработанная Международной организацией труда ПРИЗНАК КЛАССИФИКАЦИЯ Небольшие круглые затемнения Р: До 1,5 мм Q: 1,5-3 мм R: 3-10 мм Небольшие затемнения непра- вильной формы S: Мелкие Т: Средние U: Крупные Крупные затемнения А: 1-5 см В: > 5 см, но меньше, чем эквивалентная площадь правого верхнего поля С: Больше, чем эквивалентная площадь правого верхнего поля Распространенность (тяжесть) 0: Минимальные небольшие затемнения или их отсутствие 1: Несколько небольших затемнений при нормальном легочном рисунке 2: Большое число затемнений при небольших изменениях легочного рисунка 3: Бесчисленные небольшие затемнения при тотальных изменениях легочного рисунка Плевральные утолщения Диффузные Ограниченные Поля (зоны) Верхние Средние Нижние 5. Что такое силикоз? Силикоз — это фиброзирующее заболевание легких, возникающее из-за вдыхания диоксида кремния или свободного кристаллического кремния в виде частиц кварца. 6. Какие профессии связаны с риском развития силикоза? Воздействию частиц кремния подвергаются рабочие любых профессий, связанных с горнорудным делом, занятые в открытых разработках полезных ископаемых, про- кладывании тоннелей, поскольку кремний — это главная составляющая часть гор- ных пород. Силикоз встречается на камнерезном, шлифовальном производствах, при чистке каменных плит. Воздействию большого количества кремниевой пыли подвергаются пескоструйщики, которые обрабатывают частицами песка металли- ческие поверхности. Производство стекла, керамики, фарфора, гончарное произ-
128 fl. ГРУДНАЯ КЛЕТКА водство, а также производство кирпичей, котельные работы и эмалирование — все эти работы имеют профессиональную вредность. Рабочие угольных шахт под- вергаются воздействию кремния в дополнение к угольной пыли и другим мине- ралам. 7. Какие существуют формы силикоза? Существуют три формы силикоза: простой хронический, осложненный и острый сили коп ротеи ноз. 8. Какова гистология поражений при силикозе? Силикотические узелки представляют собой отдельные гиалинизированные фиб- розные узелки с концентрическим рисунком, четко отграниченные от окружающей легочной ткани. Первоначально они возникают в псрибронхиальных областях, а также в околоперегородочной и субплевральной тканях. 9. Что такое простой хронический силикоз? Простой хронический силикоз возникает после 10-20-летнего контакта с пылью кремния и характеризуется наличием фиброзных узелков. При этом функция лег- ких значительно не изменяется. 10. Какие заболевания связаны с силикозом? С силикозом связывают рост числа диффузных заболеваний соединительной тка- ни, включая склеродермию, ревматоидный артрит, синдром Каплана и системную красную волчанку. 11. Каковы рентгенологические признаки простого силикоза? Простой силикоз характеризуется наличием небольших хорошо очерченных узел- ков размером 1-10 мм преимущественно в верхних и задних легочных полях. Вслед- ствие местных различий в лимфотоке особенно часто поражается правое верхнее легочное поле. Узелки могут быть локализованы и в центре доли. Субплевральные узелки могут объединяться в псевдобляшки. Может происходить центральная кальцификация узелков. Возможно наличие прикорневой и медиастинальной аденопатии с кальцификацией по типу яичной скор- лупы (рис. 11-1). Рис. 11-1. А и В. Множество отдельных мелких сил и коти чес ких узелков (предо- ставлено Richard White. MD)
ГЛАВА 11. ПНЕВМОКОНИОЗЫ 129 12. Каковы характеристики осложненного силикоза? Что такое прогрессирую- щий массивный фиброз? Появление обширных конгломератов в областях сливного фиброза является при- знаком осложненного силикоза, также известного как прогрессирующий массив- ный фиброз. Клиническими симптомами являются кашель и одышка. К данной патологии может присоединяться туберкулез. 13. Каковы рентгенологические признаки осложненного силикоза? КТ демонстрирует наличие сливных затемнений (> 1 см), особенно в центре верх- них легочных полей, продолжающихся до корней легких. В окружающих облас- тях, прежде всего на основании легких и рядом с плеврой, видна эмфизематозная легочная ткань. Вследствие ишемического некроза может происходить формирова- ние полостей. Образования могут быть двусторонними, симметричными и кальци- фицированными. Также может присутствовать прикорневая и медиастинальная лим- фаденопатия с кальцификацией по типу яичной скорлупы (рис. 11-2). 14. Что такое острый силикопротеиноз? Силикопротеиноз возникает после сильного воздействия свободного кремния на организм в замкнутом помещении как через короткий промежуток времени, так и через несколько недель. Он быстро прогрессирует и приводит к смерти из-за ды- хательной недостаточности. Морфологически он характеризуется пролиферацией пневмоцитов II типа, эозинофильной инфильтрацией альвеол, периодически поло- жительной реакцией Шиффа (PAS) богатого липидами экссудата. 15. Каковы рентгенологические признаки острого силикоза? Компьютерная томография высокого разрешения (КТВР) демонстрирует диффуз- ные затемнения по типу матового стекла и уплотнения легочной ткани. Может быть вовлечена прикорневая зона. Пестрые участки с затемнениями по типу мато- вого стекла и ретикулярный паттерн создают рисунок булыжной мостовой. Карти- на схожа с таковой при альвеолярном протеинозе. Острый силикоз может ослож- няться туберкулезом и атипичной микобактериальной инфекцией. 16. Является ли КТВР лучшим, чем обычная КТ, методом оценки силикоза? Установлено, что КТВР является лучшим, чем обычная КТ и рентгенография груд- ной клетки, методом оценки силикоза. КТВР дает информацию о стадии заболева- ния посредством визуализации узелков еще до того, как они появляются на рент- генограмме. Функциональные нарушения чаще соответствуют тяжести эмфиземы, чем степени узелковых затемнений. Также КТВР помогает выявлять сочетанную патологию, например бронхогенный рак и туберкулез.
130 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА 17. Что такое пневмокониоз шахтеров (антракоз)? Антракоз возникает у шахтеров из-за вдыхания угольной пыли. 18. Каковы формы антракоза? Существует две формы: простая и осложненная. 19. Каковы гистологические признаки антракоза? Основным проявлением простого антракоза являются угольные пятна, схожие с силикотическими узелками, но без гиалинового центра и прослоек коллагена. Брон- хиолы расширены, что вызывает местную эмфизему. При осложненном антракозе присутствуют обширные затемнения, состоящие из коллагена, свободного пигмен- та, макрофагов, захватывающих пигмент, белковоподобных веществ и фосфата кальция. Вследствие ишемии может наблюдаться центральный некроз. 20. Каковы рентгенологические признаки простого антракоза? Они очень схожи с признаками простого силикоза. В легких присутствуют неболь- шие узелки, преобладающие в верхних легочных полях. Узелки могут быть не так хорошо очерчены, как при силикозе. Они могут образовывать субплевральные кон- гломераты. Может присутствовать прикорневая и медиастинальная лимфаденопа- тия с кальцификацией по типу яичной скорлупы. 21. Что такое осложненный антракоз? Осложненный антракоз характеризуется прогрессирующим массивным фиброзом и может возникать из-за одновременного вдыхания угольной и кремниевой пыли. Он ведет к дыхательной недостаточности и ранней смерти. 22. Каковы рентгенологические признаки осложненного антракоза? Рентгенографически осложненный антракоз похож на осложненный силикоз. Вы- являются образования с нечетким контуром, патология легочной паренхимы и рубцовые эмфизематозные изменения. Преобладают образования > 1 см в верх- них и задних отделах легких. Пневмофиброз не является отличительной чертой антракоза. Может происходить образование полостей и присоединение вторичных инфекций, включая туберкулез и аспергиллез. 23. Какие еще патологические состояния могут развиваться у шахтеров? У шахтеров развивается эмфизема, причем наиболее частым типом является цент- рилобулярная эмфизема. Вокруг очагов массивного прогрессирующего фиброза может развиваться рубцовая эмфизема. 24. Что такое синдром Каплана? Синдром Каплана — это форма ревматоидного поражения легких, при котором ревматоидные узелки сочетаются с простым силикозом или антракозом. Чаще все- го он возникает при антракозе. При этом легочные симптомы могут предшество- вать развитию артрита. 25. Каковы рентгенологические признаки синдрома Каплана? Видны крупные узелки размером 0,5-5 см, особенно в верхних долях и по перифе- рии. Они могут кальцифицироваться и образовывать полости. 26. Что такое сидероз? Сидероз — это пневмокониоз от вдыхания пыли с высоким содержанием железа. При этом не наблюдается ни пневмофиброза, ни функциональных нарушений, если только железо не находится в смеси с высоким содержанием кремния.
ГЛАВА 11. ПНЕВМОКОНИОЗЫ 131 27. Какие профессии входят в группу риска развития сидероза? В группу риска развития сидероза входят рабочие следующих специальностей: мастера дуговой сварки, обработчики стали, шахтеры по добыче железной руды и ее переработчики, рабочие прокатных станов, литейщики и полировщики. 28. Каковы рентгенологические признаки сидероза? Сидероз в чистом виде характеризуется отчетливыми диффузными ретикулоноду- лярными затемнениями, меньшими по плотности и количеству, чем при силикозе. Узелки расположены центрилобулярно, рассеяны по всей поверхности и плохо различимы на фоне ветвящихся линейных структур. Могут присутствовать обшир- ные матовые затемнения без зон доминирования. Фиброз и прикорневой лимфаде- нит отсутствуют. Все эти признаки могут полностью исчезать при прекращении воздействия вредного фактора. 29. Что такое хронический бериллиоз? Бериллиоз — это хроническое гранулематозное заболевание, возникающее вслед- ствие воздействия пыли, дыма или аэрозолей металлического бериллия или его солей. Главным образом, бериллий поражает печень, селезенку, лимфатические узлы, костный мозг и кожу. Гистологически бериллиоз характеризуется неказеозными гранулемами, схожими с таковыми при саркоидозе. 30. Какие профессии входят в группу риска развития бериллиоза? Бериллий, как и алюминий, входит в состав сплавов для придания им высокой жаропрочности и для увеличения прочности и жесткости. Воздействие бериллия может происходить при производстве деталей самолетов, электроники, подводных кабелей, люминесцентных ламп, бытовой техники, кондиционеров, электрических плит и рентгеновских трубок. Бериллий используется при производстве стекла для рентгеновских трубок, поскольку не поглощает рентгеновские лучи. 31. Каковы рентгенологические признаки хронического бериллиоза? Признаки хронического бериллиоза очень сходны с признаками саркоидоза. Чаще всего выявляются небольшие узелки или ретикулонодулярные затемнения во всех легочных полях. Узелки могут быть очень мелкими (< 2 мм), производя впечатле- ние зернистости. Могут присутствовать заметные расширения бронхо-сосудистых пучков с наличием тонко- и толстостенных кист и тракционных бронхоэтазов. Иногда происходит образование конгломератов, часто развивается прикорневой лим- фаденит. На поздних стадиях заболевания может выявляться пневмофиброз и эмфи- зематозные буллы. 32. Что такое острый бериллиоз? Для острого бериллиоза характерно развитие отека легких вследствие химического пневмонита после короткого надпорогового воздействия. 33. Что такое асбест? Асбест — это материал, обладающий высокой жаростойкостью и кислотоустойчи- востью, ранее широко использовавшийся в качестве прочного огнеупорного веще- ства в различных отраслях промышленности и в строительстве. Огнеупорные каче- ства асбеста были известны с XIII в. Однако европейцы в то время верили, что асбестовое волокно происходит из саламандр, которые живут в огне. Во время сво- его путешествия Марко Поло узнал, что асбестовое волокно — это минерал, кото- рый добывается в Китае и используется для производства огнеупорной одежды.
132 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА Асбест продолжал использоваться в различных целях более или менее широко, пока в последней четверти XX в. не были полностью изучены его канцерогенные эффекты. Существует множество веб-сайтов, содержащих информацию по исто- рии асбеста. 34. Какие профессии связаны с риском развития пневмокониоза от воздействия асбеста? Два главных источника воздействия касаются в первую очередь профессий, связанных с добычей и обработкой асбеста, а во вторую очередь таких отраслей, как производство изоляционных материалов, текстильная промышленность, строительство, кораблестро- ение, а также производство и ремонт тормозных накладок и уплотнителей. 35. Какие формы пневмокониозов возникают в результате воздействия асбеста? Их можно подразделить на плевральную и паренхиматозную форму. Плевральные проявления включают доброкачественные поражения плевры и злокачественную мезотелиому. Паренхиматозные проявления включают асбестоз, округлые ателек- тазы и бронхогенный рак. Между началом воздействия и развитием заболевания существует 20-летний промежуток. 36. Каковы доброкачественные плевральные проявления заболеваний от воздей- ствия асбеста? Самыми частыми проявлениями воздействия асбеста являются бессимптомные плев- ральные бляшки. Они проявляются в виде двусторонних беспорядочных очаговых плевральных утолщений вдоль париетальной плевры и борозд. Чаще всего вовлекают- ся заднелатеральные и диафрагмальные участки, верхушки остаются чистыми. Каль- цификация начинается с париетальной плевры и может брать начало из центра пятен. Выявляются плотные линии, параллельные стенке грудной клетки, средостению, пе- рикарду и диафрагме. Для заболеваний, возникающих от воздействия асбеста, патогно- моничным признаком является двусторонняя диафрагмальная кальцификация при свободных синусах. Плевральные кальцификаты возникают более чем у 20 % больных с 20-летним течением болезни и у 40 % с 40-летнем течением (рис. 11-3). Реже возникают диффузные утолщения плевры. Они проявляются в виде гладких гомогенных непрерывных утолщений, занимающих более чем одну четверть грудной стенки, которые могут облитерировать реберно-диафрагмальные синусы. Кальцифи- кация возникает редко, и при обширной кальцификации предполагают наличие дру-
ГЛАВА 11. ПНЕВМОКОНИОЗЫ 133 гой причины, например туберкулеза, эмпиемы или гемоторакса. На КТ диффузные плевральные уплотнения проявляются в виде непрерывных участков толщиной бо- лее 3 мм, распространяющихся более чем на 8 см в краниокаудальном направлении и на 5 см по периметру гемиторакса. Они не являются специфическим признаком ас- бестоза, потому что могут выявляться при многих состояниях, включая инфекции, диффузные заболевания соединительной ткани, гемоторакс, метастазы в плевру и пр. На рентгенограммах грудной клетки подреберная жировая ткань может напоминать плевральные утолщения, но КТ четко дифференцирует их по плотности. Также при воздействии асбеста могут возникать диффузные плевральные экссу- даты, которые могут появляться раньше всех остальных симптомов и бывают как од- носторонними, так и двусторонними. 37. Что такое асбестоз? Асбестоз — это пневмофиброз, возникающий у людей, работающих с асбестом. Большинство рабочих подвергаются воздействию высоких концентраций пыли в течение длительного периода времени. Присутствует дозозависимый эффект. В течение 20 лет наблюдается латентный период. Асбестоз имеет свою симптома- тику и вызывает функциональные нарушения. 38. Каковы морфологические признаки асбестоза? Пневмофиброз начинается вокруг респираторных бронхиол нижних долей, приле- жащих к висцеральной плевре. Могут возникать диффузный интерстициальный фиброз и картина сотового легкого с деструкцией альвеолярного рисунка. Внутри- альвеолярные процессы сходны с десквамативным интерстициальным фиброзом. 39. Каковы рентгенологические признаки асбестоза? На основании легких видны небольшие линейные или сетчатые затемнения. Они могут прогрессировать в сотовое легкое. Граница сердца плохо различима из-за плевральных и паренхиматозных изменений (симптом “shaggy” heart). Часто при- сутствуют плевральные бляшки или утолщения. Прикорневой лимфаденопатии нет. Признаки схожи с таковыми для идиопатического пневмофиброза. 40. Каковы КТ-признаки асбестоза? КТ является лучшим методом стандартизации снимков грудной клетки для харак- теристики паренхиматозной патологии и выявления заболеваний на ранней ста- дии. Паренхиматозные патологические признаки включают в себя субплевральные криволинейные полосы, утолщенные короткие линии в интерстиции, субплевраль- ные уплотнения, паренхиматозные тяжи и сотовое легкое. Криволинейные полоски параллельны друг другу и находятся в пределах 1 см от грудной стенки. Утолщенные междольковые перегородки состоят из полосок 1-2 см в длину, они находятся на периферии легких и направлены в сторону плевры. Субплевральные уплотнения прилежат к соответствующей области плевры. Паренхиматозные тяжи представляют собой линейные уплотнения менее 5 см длиной, идущие через паренхиму к плевре. На поздних стадиях возникает сотовое легкое. Могут появляться затемнения по типу матового стекла. Даже при наличии плевральных бляшек признаки на КТВР неспе- цифичны и могут наблюдаться при других патологических процессах. 41. Как ставится диагноз асбестоза? Поскольку рентгенологические признаки неспецифичны, диагноз основывается на выявлении комбинации клинических, физиологических и рентгенологических дан-
134 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА ных и истории профессиональной вредности. Физикальные признаки включают крепитацию на основании легких и рестриктивный тип нарушения вентиляции при исследовании функции внешнего дыхания. 42. Каковы дополнительные доброкачественные паренхиматозные поражения при заболеваниях, связанных с воздействием асбеста? Дополнительными доброкачественными признаками являются округлые ателекта- зы, доброкачественные фиброзные образования и внутрилегочные тяжи. 43. Что такое округлые ателектазы? Округлые ателектазы — это спадение периферических отделов легких у больных с плевральной патологией. Также это состояние называют «ателектатическая ас- бестная псевдоопухоль». Чаще всего они локализуются субплеврально, в задних или базальных отделах нижних долей, обычно двусторонние. Выглядят как очаго- вые плевральные образования размером 2,5-8 см, граничащие с областью утолщен- ной плевры. Эти образования имеют криволиненйный хвост, называемый хвостом кометы, который обусловлен скученностью бронховаскулярных пучков, имеющих вид завитка. При этом всегда присутствует снижение объема пораженной доли. Между плеврой и ателектазом может находиться легочная ткань. Образования могут быть клиновидной, лентовидной и неправильной формы. Размеры остаются ста- бильными либо могут уменьшаться в серии снимков (рис. 11-4). Рис. 11-4. Округлые ателектазы часто сочетаются с утолщениями плевры или ее кальцификацией. Паб. подается признак хвоста кометы 44. Риск развития каких опухолей связан с воздействием асбеста? Примерно у 25 % рабочих, подвергающихся интенсивному воздействию асбеста, развивается бронхогенный рак. Воздействие асбеста у курильщиков повышает в 80-100 раз риск развития бронхогенного рака по сравнению с популяцией некуря- щих. Редкой опухолью является злокачественная мезотелиома, возникающая почти исключительно у лиц, работающих с асбестом. Она развивается через 20-40 лет воздействия вредности у 10 % работающих с асбестом. У таких больных повышен риск развития рака желудка. 45. Каковы отличительные черты рака легких, связанного с воздействием асбеста? Бронхогенный рак, связанный с воздействием асбеста, чаще всего возникает в пе- риферических областях нижних долей. Однако у курильщиков он может иметь
ГЛАВА 11. ПНЕВМОКОНИОЗЫ 135 Рис. 11-5. А. Плевральные бляшки при воздействии асбеста. В Округлые ате- лектазы. Отметьте наличие сосудов, сходящихся к объемному образованию, и утолщен не прилежащей плевры. Образование состоит из утолщенной плевры, но задействована и паренхима легкого. Дифференциальный диагноз с раком легкого может быть затруднительным (предоставлено Richard White, MD) любую локализацию. Рак легких может развиваться на фоне предшествующей ле- гочной патологии (рис. 11-5). 46. Что такое злокачественная мезотелиома? Злокачественная мезотелиома — это редкая опухоль серозного слоя плевры, брюши- ны или их сочетание, возникающая почти исключительно у лиц, работающих с асбе- стом. Члены их семей и люди, проживающие рядом с местами добычи асбеста и заводами по его переработке, имеют повышенный риск развития злокачественной мезотелиомы. Другими факторами риска ее развития являются радиационное облу- чение и наличие очага хронического воспаления, например, при туберкулезе и эмпи- еме. Доброкачественная мезотелиома не связана с воздействием асбеста. 47. Каковы рентгенологические признаки злокачественной мезотелиомы? Начальная рентгенограмма грудной клетки часто показывает наличие односторон- него плеврального выпота. На КТ отмечаются узелковые утолщения плевры > 1 см Рис. 11- 6. Злокачественная мезотелиома на снимке легкого (А) и мягких тканей (В). Отличить ес от плевральной бляшки нелегко. Большинство доброкачественных плевральных бляшек имеет толщину менее 1 см (предоставлено Richard White, MD)
136 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА Рис. 11-7. А. Неравномерные утолщения плевры и осумкованный выпот у паци- ента с поражением в результате воздействия асбеста - злокачественной мезоте- лиомой. В Пневмоторакс после процедуры. Дифференциальный диагноз с доб- рокачественными плевральными бляшками с наличием выпота иногда вызывает затруднения и является показанием для биопсии. Средостение под воздействием образования и выпота не смещается вследствие сократимой природы опухоли (предоставлено Richard White. MD) с вовлечением медиастинальной плевры. Как правило, образования расположены беспорядочно, имеют дольчатую структуру, толщина их более 5 см. Они могут пред- ставлять собой отдельные одиночные образования плевры. В 50 % случаев наблю- дается сочетание с плевральными бляшками. В 20 % случаев имеется кальцифика- ция плевры. Опухоль может распространяться на междолевые борозды и перего- родки. Плевральный выпот наблюдается у 75 % больных. В далеко зашедших случаях выявляется деструкция ребер и вовлечение грудной стенки, перикарда, диафрагмы и органов брюшной полости. Может наблюдаться асцит, брюшина вовлекается в 35 % случаев (рис. 11-6 и 11-7). 48. С чем приходится дифференцировать злокачественную мезотелиому? Схожие проявления имеют фиброз плевры при инфекционных процессах (напри- мер, туберкулезе, грибковых инфекциях или актиномикозе), фиброторакс, эмпиема и метастазы аденокарциномы. 49. Что такое станноз? Станноз — это пневмокониоз от вдыхания олова. Его рентгенологические признаки включают наличие плотных мелких (1 мм) узелков, рассеянных практически по всей поверхности легких. Функциональных нарушений нет. 50. Что такое баритоз? Баритоз — это заболевание легких вследствие воздействия пыли бария и его солей. Он дает сильно затемненные отдельные узелковые уплотнения в средних легочных полях, распространяющиеся на верхушки и основание легких. Признаки часто ре- грессируют после исключения контакта рабочего с пылью. 51. Что такое пневмокониоз вследствие воздействия тяжелых металлов? Воздействие пыли происходит при выработке или использовании металла (спла- вы вольфрама, углерода, кобальта и ряд д. металлов). Пневмокониозы в резуль- тате воздействия тяжелых металлов могут вызывать интерстициальные пневмо- нии, десквамативные интерстициальные пневмонии или гигантоклеточные ин-
ГЛАВА 11. ПНЕВМОКОНИОЗЫ 137 терстициальные пневмонии. Последние почти всегда патогномоничны для дан- ных пневмокониозов. Рентгенологические признаки включают диффузные мик- ронодулярные и ретикулярные проявления. Может наблюдаться увеличение лим- фатических узлов. На далеко зашедших стадиях могут отмечаться мелкие кистоз- ные образования. На КТВР присутствуют области уплотнения по типу матового стекла, консолидации, усиленный ретикулярный рисунок и тракционные бронхо- эктазы (см. табл. 11-2). Пневмокониозы Таблица 11-2 ЗАБОЛЕВАНИЕ ПРОФЕССИИ ЛЕГОЧНЫЕ ПОЛЯ РИСУНОК ЛИМФАДЕ- НОПАТИЯ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИЙ Простой СИЛИКОЗ Горное дело, угольщики, пескоструй- щики, стекло- дувы Верхнее заднее Мелкие узелки Кальцифика- ция по типу яичной скорлупы Нет Прогрессирую- щий массив- ный фиброз Горное дело, угольщики, пескоструй- щики, стекло- дувы От среднего до верхнего, корни Большие конгломераты Кальцифика- ция по типу яичной скорлупы Да Острый сили- копротеиноз Горное дело, угольщики, пескоструй- щики, стекло- дувы Прикорневые Булыжная мостовая и затемнения по типу мато- вого стекла Нет Да — часто фатальные Антракоз Угольщики Верхнее заднее Мелкие узелки Кальцифика- ция по типу яичной скорлупы Нет Сидероз Добыча железа Центрило- булярные Диффузный мелкий рети- кул©нодуляр- ный Нет Нет Хронический бериллиоз Авиастроение, производство рентгеновских трубок, производство электроники Все Ретикулоно- дулярный, мелкие узелки Прикорневая, кальцифика- ция Да — с пора- жением селе- зенки, печени, лимфатиче- ских узлов и костного мозга Острый бериллиоз Авиастроение, производство рентгеновских трубок, производство электроники Все Отек легких Да Станноз Производство олова Все Плотные узелки 1 мм Нет Нет Баритоз Барий Средние Очень плотные узелки Нет
138 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА Окончание табл. 11-2 ЗАБОЛЕВАНИЕ ПРОФЕССИИ ЛЕГОЧНЫЕ ПОЛЯ РИСУНОК ЛИМФА- ДЕНОПАТИЯ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИЙ Пневмокониоз от вдыхания пыли тяжелых металлов Производство тяжелых ме- таллов Диффузно Интерстици- альная пнев- мония; затем- нения по типу матового стекла Да Да Асбестассо- циированные плевральные бляшки Добыча асбеста, строительство, корабле- строение Задне- латеральная париетальная плевра, осо- бенно диа- фрагмальная Плевральные утолщения и кал ьцифи каты Нет Нет Асбестассо- циированные диффузные плевральные утолщения Добыча асбеста, строительство, корабле- строение Задне- медиальные участки нижних долей, реберно-диа- фрагмальные углы Гладкие не прерывные утолщения вдоль грудной стенки Нет Да Асбестоз Добыча асбеста, строительство, корабле- строение Основание легких Паренхима- тозные тяжи, криволиней- ные субпле- вральные тяжи, сотовое легкое, рети- кулонодуляр- ные затемне- ния Нет Да Злокачествен- ная мезотелиома Добыча асбеста, строительство, корабле- строение Медиасти- нальная плевра Плевральные утолщения с поражением медиастиналь- ной плевры, плевральным выпотом Да Ключевые моменты: пневмокониозы 1. Пневмокониозы — это профессиональные заболевания, связанные с вдыха- нием различного рода пыли. Факт профессиональной причины заболева- ния является правовым и политическим вопросом. 2. Существует классификация рентгенологических признаков пневмоконио- зов, разработанная Международной организацией труда. 3. Антракоз, силикоз и асбестоз — самые важные пневмокониозы. 4. Асбест вызывает ряд легочных патологий, включая кальцификацию плев- ры, округлые ателектазы, асбестоз, злокачественную мезотелиому, и явля- ется существенным фактором риска развития рака легких.
ГЛАВА^г^РАЗЛИЧНЫЕВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 139 ЛИТЕРАТУРА 1. Dahnert W: Radiology Review Manual, 4th ed. Philadelphia, Lippincott, 2000. 2. Edwards M: Marco Polo in China. National Geographic June 2001, pp 20-45. 3. Kim KI, Kim CW, Lee MK, et al: Imaging of occupational lung disease. Radiographics 21:1371-1391,2001. 4. McLoud T: The pneumoconioses. In Thoracic Radiology: The Requisites. St. Louis, Mosby, 1998, pp 227-247. 5. Oikonomou A, Mulier NL: Imaging of pneumoconiosis. Imaging 15:11-22,2003. ГЛАВА 12. РАЗЛИЧНЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Kalpesh patel, MD, and John G. Strang, MD 1. Каковы компоненты легочного интерстиция? — Основное вещество. — Междолевые перегородки. — Субплевральное пространство. — Стенки альвеол. Поражение любого из этих компонентов имеет рентгенологические признаки. 2. Какие четыре ведущих проявления легочной патологии выявляются на КТ? — Ретикулярные затемнения. — Узелки и узловые затемнения. — Повышение прозрачности легочных полей. — Снижение прозрачности легочных полей. 3. Какие пять плевропульмональных изменений ассоциируются с ревматоид- ным артритом? — Плеврит с выпотом или без него. — Диффузный интерстициальный пневмонит или фиброз. — Узелки в легких (некробиотические). — Синдром Каплана (пневмокониотические узелки). — Легочная гипертензия вследствие ревматоидного васкулита. 4. Какое самое частое проявление ревматоидного артрита в грудной клетке? Самым частым проявлением является поражение плевры. 5. Какой тип иммунных реакций свойственен ревматоидному процессу в легких? Самым частым типом иммунных реакций при ревматоидном поражении легких является III тип — образование иммунных комплексов. 6. Каковы классические симптомы интерстициального ревматоидного процесса? Прогрессирующая одышка. Исследование функции внешнего дыхания выявляет нарушение вентиляции по рестриктивному типу.
140 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА 7. Опишите типичную картину в легких при ревматоидном поражении. — Ранние стадии: неравномерные линейные уплотнения на фоне тонкого сет- чатого рисунка, обычно в нижних легочных полях. — Поздние стадии: сетчатый рисунок становится более грубым и диффузным, возможно формирование сотового легкого. 8. Правда ли, что рентгенограмма грудной клетки остается нормальной более чем у половины больных ревматоидным поражением легких? Да, это верно. 9. Какие два самых частых заболевания, вызывающие интерстициальный фиброз? — Ревматоидный артрит. — Системная склеродермия. 10. Какие изменения опорно-двигательного аппарата могут наблюдаться при рев- матоидном артрите? — Резорбция дистальных ребер. — Эрозивные артритические изменения. И. Каковы наиболее распространенные рентгенологические признаки саркои- доза? Часто наблюдаются расширение лимфатических узлов, изменения в паренхиме (саркоидозные гранулемы в виде узелков, фиброза, бронхоэктазов) или их комби- нация (рис. 12-1). Рис. 12-1. А и В. Саркоидоз с медиастинальной и прикорневой лимфаденопатией и множеством мелких узелков в легких 12. Какой самый частый рентгенологический признак саркоидоза? Самым частым признаком является двусторонний прикорневой лимфаденит (98 %). 13. Где расположены саркоидозные гранулемы? В основном они распределены вдоль лимфатических сосудов. Следовательно, они лежат вдоль перибронховаскулярного интерстиция, междольковых перегородок и субплеврального интерстиция. Они могут образовывать полости (рис. 12-2). 14. Каково характерное распространение фиброза на поздних стадиях саркои- доза? Фиброз имеет тенденцию к распространению в верхушечных и задних областях верхних долей и верхних сегментах нижних долей (рис. 12-3).
ГЛАВА 12. РАЗЛИЧНЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ141 Рис. 12-2. А и В. На КТ грудной клетки выявляется множество узелковых затем- нений по всему объему легких, некоторые из узелков имеют полости. Также при- сутствует медиастинальная и прикорневая лимфаденопатия Рис. 12-3. Саркоидоз с ретракцией корня легкого и цен- тральными тракционными бронхоэктазами 15. Правда ли, что саркоидоз является единственной причиной буллезного/фибро- буллезного поражения верхних долей? Нет, неправда. Также причинами могут быть анкилозирующий спондилит, прогрес- сирующий массивный фиброз и эмфизема. 16. Назовите рентгенологические стадии саркоидоза. — 0-я стадия: нормальное изображение (10 %). — 1-я стадия: увеличение лимфатических узлов (50 %). — 2-я стадия: увеличение лимфатических узлов и затемнения в легких (30 %). — 3-я стадия: затемнения в легких без увеличения лимфатических узлов (10 %). — 4-я стадия: пневмофиброз, буллы в верхних долях. 17. Как называется синдром, при котором саркоидоз сочетается с лихорадкой и артралгией крупных суставов? Это синдром Лёфгрена. 18. Какие исследования применяются для определения активности саркоидоза? — Титр ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). — Бронхолегочный лаваж: оценка числа Т-супрессоров. — Сканирование с галлием: выявление макрофагальной активности.
142 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА 19. Правда ли, что при саркоидозе емкость легких не изменяется? Это верно на ранних стадиях заболевания, что может помогать в дифференциальной диагностике. Однако на поздних стадиях вследствие фиброза емкость снижается. 20. Какой самый частый рентгенологический признак системной красной вол- чанки (СКВ)? Самым частым рентгенологическим признаком является односторонний или дву- сторонний плевральный выпот, часто в сочетании с перикардиальным выпотом. 21. Как дифференцировать СКВ от ревматоидного артрита и склеродермии? При СКВ фиброз наблюдается реже. 22. Каковы дополнительные рентгенологические признаки СКВ? — Снижение емкости легких вследствие дисфункции диафрагмы. — Костно-мышечные изменения, связанные с почечной недостаточностью и сте- роидной терапией. — Опухолевый кальциноз. 23. Какие самые частые симптомы склеродермии? Самыми частыми симптомами являются одышка и сухой непродуктивный кашель. 24. Какой наиболее характерный КТ-признак склеродермии? Пневмофиброз (20-65 %), обычно с преобладанием в базальных отделах. Вначале он проявляется в виде тонкого ретикулярного рисунка, затем прогрессирует, стано- вится более грубым, образуется сотовое легкое. 25. Увеличивается ли риск развития рака легких при склеродермии? Да, увеличивается, особенно при склеродермии с пневмофиброзом. 26. Какую патологию желудочно-кишечного тракта имеют больные склеродер- мией? У них развивается дилатация пищевода, что может приводить к аспирации (рис. 12-4). 27. Каковы характерные черты гранулематоза Вегенера? Характерной чертой гранулематоза Вегенера является наличие триады некротиче- ского васкулита, поражающего верхние дыхательные пути, легкие и почечные клу- бочки.
ГЛАВА 12. РАЗЛИЧНЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 143 28. Какое заболевание можно подозревать у женщины средних лет с кровохар- каньем и синуситом? Подумайте о гранулематозе Вегенера, пока не докажете что-то другое. 29. Какова самая частая картина наблюдается в легких при гранулематозе Вегенера? Множественные округлые узелки или образования различного размера, обычно хорошо очерченные. Они могут сопровождаться формированием полостей и часто являются двусторонними и множественными (рис. 12-5). 30. Какой лабораторный тест используется для подтверждения гранулематоза Вегенера? Тест на антинейтрофильные цитоплазматические антитела. 31. При каком васкулите чаще всего образуется седловидный нос? При гранулематозе Вегенера. Воспалительный процесс приводит к деструкции носового хряща. 32. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагности- ку при поликистозе легких? — Лимфангиолейомиоматоз (ЛАМ). — Туберозный склероз легких. — Гистиоцитоз X. — Ювенильный ларинготрахеобронхиальный папилломатоз. 33. Какова патофизиология ЛАМ? ЛАМ характеризуется прогрессирующей пролиферацией гладких мышц в дыха- тельных путях, артериолах, венулах и лимфатических сосудах легких, ведущей к прогрессирующему укорочению дыхания, кистам легкого, пневмотораксу, крово- харканью и хилезному выпоту (рис. 12-6). 34. Какое заболевание имеет сходные черты с ЛАМ? Сходные черты имеет туберозный склероз.
144 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА 35. Наблюдается ли появление узелков в легких при ЛАМ? Нет. Отсутствие легочных узелков отличает ЛАМ от эозинофильной гранулемы легкого. 36. Какое самое частое осложнение ЛАМ? Самым частым осложнением является пневмоторакс. 37. Какие известны три типа гистиоцитоза X? — Синдром Леттерера-Сиве. — Синдром Хенда-Крисчена-Шюллера. — Эозинофильная гранулема (чаще всего поражает легкие). 38. Какова характеристика кист в легких при гистиоцитозе X? Обычно кисты менее 10 мм в диаметре. Они могут иметь необычные причудливые формы вследствие рубцовой эмфиземы. Как и при ЛАМ, интерстициальный рису- нок при рентгенологическом исследовании имеет бесчисленное количество накла- дывающихся друг на друга кист. При гистиоцитозе X кисты обычно отсутствуют в нижних долях, тогда как при ЛАМ они там имеются. 39. Каковы самые частые жалобы больных с гистиоцитозом X? — Кашель и одышка. — Кровохарканье (5 %). 40. Какое токсическое действие на легкие может оказывать амиодарон? Амиодарон — это йодсодержащий антиаритмический препарат. У некоторых больных он накапливается в легочных макрофагах и вызывает интерстициальную пневмонию, уплотнение и фиброз (рис. 12-7). Также он накапливается в печени и селезенке. 41. Какое токсическое действие на легкие может оказывать блеомицин? Блеомицин — это антибиотик и противоопухолевый препарат. Он проявляет токси- ческие свойства в отношении легких почти у 40 % больных. Это воздействие может быть фатальным. Несмотря на то что блеомицин оказывает разносторонее действие на легкие, самыми распространенными последствиями его использования являются хронический интерстициальный пневмонит и фиброз. КТ-признак токсического воздействия препарата — сочетание затемнений по типу матового стекла и фиброз- ных тяжей в базальных отделах (рис. 12-8). 42. Что такое синдром Гудпасчера? Каковы его легочные проявления? Синдром Гудпасчера — это легочно-почечный синдром с наличием антител к ба- зальной мембране. Он характеризуется повторными эпизодами легочных альвеоляр- ных кровотечений и гломерулонефритом. Легочные проявления обычно предшествуют
ГЛАВА 12. РАЗЛИЧНЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 145 1*11 с. 12-8. Интоксикация блеомицином С обширным пневмофиброзом. Также выявляется п невмомед пасти пум. возможно возникший вследствие механической венти- ляции Рис. 12-9. Синдром Гудпасчера. А. Начальный снимок во время эпизода острого кровотечения. Выявляются области уплотнения по типу матового стекла и кон- солидации. В. На контрольном снимке через 6 недель они исчезли
146 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА почечным. После эпизода легочного кровотечения наблюдается острая альвеолярная инфильтрация, которая затем становится ретикуло-нодулярной и исчезает через 10- 12 дней. При множественных эпизодах в тканях начинает откладываться гемосиде- рин и наблюдается картина хронической интерстициальной патологии (узелки 1- 3 мм), сопровождающаяся острыми кровотечениями (рис. 12-9). Ключевые моменты: воспалительные заболевания органов грудной клетки 1. Для саркоидоза характерны лимфаденопатия, узелки в легких, а также ле- гочные интерстициальные изменения. Но его КТ-картина может сильно варьировать, в связи с чем часто возникает необходимость в проведении дифференциальной диагностики с другими инфильтративными заболева- ниями, в том числе и с раком легких. 2. Склеродермия вызывает поражение пищевода, а также характерный фиб- роз в базальных и задних отделах легких вследствие аспирации. 3. Гранулематоз Вегенера вызывает образование узелков в легких, иногда с полостями. Их необходимо отличать от легочных метастазов. ЛИТЕРАТУРА 1. Dahnert W: Radiology Review Manual, 3rd ed. Baltimore, Lippincott, Williams & Wilkins, 1996. 2. Kim EA, Lee KS, Johkoh T, et al: Interstitial lung diseases associated with collagen vascular diseases: Radiologic and histopathologic findings. Radiographics 22{Suppl):S 151 -SI65,2002. 3. Mayberry JP, Primack SL, Muller NL: Thoracic manifestations of systemic autoimmune diseases: Radiographic and high resolution CT findings. Radiographics 20:1623-1635,2000. 4. McLoud T: Thoracic Radiology Requisites. St. Louis, Mosby, 1998. 5. Muller N, Fraser R, Colman N, Pare P: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB. Saunders, 2001. 6. Stern EJ, Swensen SJ: High-resolution CT of the Chest. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1996. 7. Webb WR, Muller N Naidich D: High-Resolution CT of the Lung, 2nd ed. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1996. Weissleder R, Rieumont MJ, Writtenburg J: Primer of Diagnostic Imaging, 2nd ed. St. Louis, Mosby, 1997. ГЛАВА 13. ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ И ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ Matthew Cham, MD, and John G. Strang, MD 1. Какова распространенность рака легких? Рак легких является ведущей причиной смерти от онкопатологии среди мужчин и женщин в США, превышая с 1987 г. смертность от рака молочной железы у жен- щин. По приблизительной оценке 1 из 13 мужчин и 1 из 17 женщин умирают от рака легких.
ГЛАВА 13. ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ И ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ 147 2. Если в вашем учреждении за год проводится исследование 250 000 человек, сколько за это время выявится новых случаев рака легких? Если среди 295-миллионного населения США регистрируется 174 000 новых слу- чаев, то в вашем учреждении за год выявится около 150 новых случаев — почти 3 новых случая рака легких в неделю! 3. Сколько человек умирает от рака легких за день? В США за год от рака легких умирает 160 000 человек, для сравнения в автомобиль- ных авариях — 41 000 человек, от убийств — 19 000 и от СПИДа — 17 000 человек. В среднем за день от рака легких умирает 420 американцев, что можно сравнить с ежедневным крушением Боинга 747. Во всем мире ежегодно от рака легких умирает 1,25 миллиона человек — один че- ловек каждые 30 секунд! 4. Какова выживаемость при раке легких? 5-летний уровень выживаемости в США — 14 %, в Европе — 8 %. Обнаружение рака легких на I стадии может увеличить выживаемость до 80 %. 5. Какова связь между раком легких и табакокурением? 85-90 % смертей от рака легких связано с курением сигарет. 25 % рака легких у некурящих связано с пассивным курением. Вероятность возникновения рака лег- ких увеличивается с ростом количества выкуренных сигарет, зависит от глубины затяжек и возраста начала курения. 6. У какого процента курильщиков развивается рак легких? У 10-20 % курильщиков развивается рак легких. Из них 95 % умирает в течение 5 лет со дня постановки диагноза. 7. Каков промежуток времени между началом курения и развитием рака легких? По приблизительной оценке рак легких развивается в среднем через 20 лет после начала курения. Данный промежуток зависит от возраста, количества выкуривае- мых за год пачек и генетических факторов. 8. Каковы самые частые симптомы рака легких? При раке, поражающем центральном отделе легких, наблюдаются кашель, одышка и постобструктивная пневмония. При прорастании опухоли за пределы легких наблю- даются боль, синдром Панкоста и синдром верхней полой вены. Часто возникают паранеопластические проявления. В 10 % случаев болезнь протекает бессимптомно. 9. Что такое синдром Панкоста? Синдром Панкоста наблюдается при раке в области верхней борозды легкого с вовлечением грудного протока, плечевого сплетения и шейных симпатических нервов. Он проявляется характерной болью в плечевой области (район иннервации ветвей VIII шейного нерва и ствола II грудного нерва), атрофией мышц верхней конечности, симптомом Горнера (птоз, миоз, гемиангидроз, энофтальм) и синдро- мом верхней полой вены (рис. 13-1). 10. Что такое синдром верхней полой вены (СВПВ)? Синдром верхней полой вены наблюдается при ее обструкции и проявляется соче- танием симптомов, включающих отеки лица, шеи и обеих верхних конечностей, головную боль, кашель и одышку (рис. 13-2).
148 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА Рис. 13-1. Рак легкого у больного с синдромом Панкоста. Отметьте на рентгенов- ском снимке характерный S-признак Голдена на нижней пхните опухоли Рис. 13-2. Рак легких у больного с синдромом верхней полой вены. Отметьте грудную стенку, коллатеральные непарные вены (стрелка) и полную обструкцию верхней полой вены (указатели)
ГЛАВА 13. ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ И ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ 149 11. Каковы паранеопластические синдромы? Паранеопластические синдромы включают кахексию, недомогание, лихорадку, утол- щение концевых фаланг, гипертрофическую легочную остеоартропатию, небакте- риальные тромбэндокардиты, мигрирующие тромбофлебиты и изменения баланса гормонов (адренокортикотропного гормона, антидиуретического гормона, гипер- кальциемия). 12. Что такое TNM-классификация рака легких? Т обозначает размер первичной опухоли, N — степень вовлечения регионарных лимфатических узлов, М — наличие или отсутствие отдаленных метастазов. 13. Какова роль КТ в определении стадии рака легких? КТ помогает подтвердить наличие новообразования и отличить его от некоторых доброкачественных опухолей. Также КТ способна определить размер и локализа- цию первичной опухоли, степень прорастания в соседние органы, вовлечение лим- фатических узлов и наличие метастазов. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) или ПЭТ/КТ являются альтернативными методами определения стадии. Поскольку рентгенологическое исследование не является морфологическим (не- которые образования, выглядящие как рак, ими не являются, и, напротив, нор- мального размера лимфатические узлы могут содержать метастазы), то для оп- ределения морфологической стадии его часто применяют в комбинации с меди- астиноскопией. 14. Для какого типа рака легких классификация TNM не применяется? Для мелкоклеточного рака легких, если во время диагностики опухоль принимают за метастазы. Классификация мелкоклеточного рака подразумевает разделение на распространенную и ограниченную формы, что и определяет дальнейшую лучевую терапию. 15. Каковы категории Т в TNM-классификации? — Tis: рак in situ. — Тх: цитологические признаки злокачественной опухоли при отсутствии об- наружения опухоли. — Т1: диаметр опухоли < 3 см, опухоль окружена легочной тканью или висце- ральной плеврой либо эндобронхиальная опухоль дистальнее долевого брон- ха. — Т2: диаметр более 3 см; распространение на висцеральную плевру, ателекта- зы или обструктивная пневмопатия с поражением менее одного легкого. Долевая эндобронхиальная опухоль или опухоль главного бронха на рассто- янии более 2 см от карины. — ТЗ: апикальная опухоль; тотальный ателектаз одного легкого; эндобронхи- альная опухоль в пределах 2 см от карины, не затрагивающая саму карину; либо опухоль любого размера с прямым распространением на прилежащие органы (грудная стенка, плевра, диафрагма, перикард, жировая ткань средо- стения или диафрагмальный нерв). — Т4: прорастание в пищевод, трахею, карину, магистральные сосуды, возврат- ный гортанный нерв, тело позвонка и/или сердце; обструкция верхней полой вены; злокачественный плевральный или перикардиальный выпот либо са- теллитные легочные узелки в одной доле с первичной опухолью.
150 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА 16. Каковы категории N в TNM-классификации? - NO: нет признаков поражения лимфатических узлов. — N1: поражение гомолатеральных бронхопульмональных или корневых лим- фатических узлов. — N2: поражение гомолатеральных лимфатических узлов средостения, вклю- чая верхние и нижние паратрахеальные, претрахеальные и ретротрахеаль- ные, аортальные и аортального окна, парааортальные, параэзофагеальные, субкаринальные и узлы связки легкого. — N3: поражение контралатеральных лимфатических узлов средостения или корня, а также надключичных узлов и узлов лестничной мышцы. 17. Каковы категории М в TNM-классификации? — МО: отсутствие метастазов. — М1: признаки метастазов. Классификация рака легкого по стадиям и уровни 5-летней выживаемости при- ведены в табл. 13-1. Таблица 13-1 Стадии рака легкого и уровни 5-летней выживаемости СТАДИЯ КЛАССИФИКАЦИЯ TNM УРОВЕНЬ 5-ЛЕТНЕЙ ВЫЖИВАЕМОСТИ Стадия IA T1N0M0 75 % Стадия IB T2N0M0 55 % Стадия ПА T1N1M0 50 % Стадия IIB T2N1M0 или T3N0M0 40 % Стадия IIIA T1-3N2M0 или T3N1M0 10-35 % Стадия IIIB T4 или N3M0 5 % Стадия IV М1 1 % 18. Какие стадии рака легкого считаются неоперабельными? Стадии ШВ и IV. Важные различия существуют в операбельности опухоли у боль- ных со стадиями ТЗ и Т4, N2 и N3, МО и Ml. 19. С какими стадиями мы обычно имеем дело, когда у пациентов с раком легко- го появляются жалобы? Обычно с III и IV стадиями. 20. Почему одиночные узелки в легком представляют проблему для рентгенолога? Потому, что на КТ узелок легко найти, но трудно охарактеризовать. В группе высокого риска среди курильщиков старше 50 лет узелки в легких будут опре- деляться приблизительно у 70 % (и даже больше при тонкосрезовой КТ с функ- цией автоматического определения узелков). Большинство узелков диаметром менее 2 см при рентгенографии грудной клетки не выявляются. КТ, в свою очередь, находит эти узелки, большинство из которых доброкачественные, но слишком мелкие для биопсии и точной ПЭТ-характеристики, а также слишком сложные для резекции. Swensen SJ: СТ screening for lung cancer. AJR 179:833-836, 2002.
ГЛАВА 13. ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ И ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ 151 21. Каково отношение правдоподобия (ОП) для одиночных легочных узел- ков? ОП — это вероятность того, что определенная характеристика узелка (или больно- го) сочетается со злокачественными или доброкачественными поражениями. Мате- матически это выглядит как: QH = число злокачественных узелков при данных характеристиках число доброкачественных узелков при данных характеристиках ОП <1,0 означает, что данная характеристика чаще наблюдается при доброкаче- ственных поражениях, 011=1 означает, что вероятность доброкачественности со- ставляет 50 %, а ОП > 1 означает, что данная характеристика чаще наблюдается при злокачественных поражениях. 22. Каковы значения ОП для отдельных рентгенологических признаков одиноч- ных легочных узелков? См. табл. 13-2. Таблица 13-2 Отношение правдоподобия (ОП) для различных признаков при наличии одиночных легочных узелков ПРИЗНАК ОП Неровности контура 5,54 Злокачественный рост 3,40 Гладкий контур 0,30 Возраст 30-39 лет 0,24 Никогда не курившие 0,19 Возраст 20-29 0,05 Доброкачественный рост 0,01 23. Каковы два рентгенологических критерия, которые обычно принимаются за доказательство доброкачественности одиночных легочных узелков? — Отсутствие роста за 2 года. — Доброкачественные формы кальцификации узелка. Интересно, что эти два критерия были описаны еще в конце 1940-х - начале 1950-х гг., задолго до внедрения КТ. 24. Какие формы кальцификации являются доброкачественными? Доброкачественными считаются диффузная, центральная, концентрическая (лами- нарная) и попкорноподобная формы кальцификации. Эксцентрическая и пунктир- ная формы не считаются доброкачественными. 25. Почему не проводят биопсию всех обнаруженных на КТ одиночных узел- ков? Среди всех обнаруженных на КТ некальцифицированных узелков в легких почти 98 % являются доброкачественными. Многие мелкие очаги не доступны для чрес- кожной биопсии, тогда как более инвазивные диагностические манипуляции связа- ны с высоким риском осложнений, который трудно оправдать определением степе- ни доброкачественности.
152 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА 26. Что же мы тогда делаем, если не можем проводить биопсию всех одиночных узелков? Мы можем следить за динамикой их роста. 27. Каково типичное время удвоения объема опухоли при раке легкого? Время удвоения объема (то время» за которое объем опухоли увеличивается в 2 раза) продолжается приблизительно от 30 дней до 18 месяцев. Некоторые клеточные типы рака легкого имеют склонность к быстрому росту (например, плоскоклеточ- ный рак), другие — к медленному (бронхоальвеолярный рак) (рис. 13-3). Рис. 13-3. А. На исходном снимке выявляется растущая злокачественная опу- холь верхней доли левого легкого (указатель). Опухоль не удаляли из-за сочетан- ной патологии (эмфизема). В. Контрольный снимок через 16 месяцев. С. Конт- рольный снимок через 33 месяца. D. Через 33 месяца выявляются метастазы в лег- кие (стрелка) и в кости (не показаны). Время удвоения объема приблизительно 6 месяцев 28. Как измеряется разница в размере при росте узелка? — Ручное измерение на пленке. — Электронные калиперы. — Трехмерная сегментация/оценка объема. С помощью более точных измерений можно более надежно определить незначи- тельные изменения и скорее выявить рост. 29. Какова связь между объемом и диаметром? Объем шара = 1,33л (d/2)3, где л = 3,14ис1 — диаметр шара. 30. Если узелок правильной сферической формы удваивается в диаметре, во сколько увеличивается его объем? Увеличение диаметра шара вдвое увеличит его объем в 8 раз (рис. 13-4).
ГЛАВА 13. ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ И ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ 153 Объем = v, диаметр = d Если объем = 2v, то диаметр = 1,26d Рис. 13-5. Объем шара справа вдвое больше, чем шара слева, по ею диаметр только в 1,25 раз больше 31. Если узелок правильной сферической формы удваивается в объеме, во сколь- ко раз увеличивается его диаметр? Увеличение объема шара вдвое увеличит его диаметр на 26 % (рис. 13-5). 32. Если диаметр узелка увеличивается с 4 мм до 5 мм, то как увеличится его объем? Объем приблизительно удвоится! Сможете ли вы точно различить глазом или ка- линером 4- и 5-миллиметровые узелки? А ведь они выглядят еще в 2 с лишним раза меньшими на вашем экране! (рис. 13-6). к, V 4 мм 5 мм Рис. 13-6. Несмотря па то что разница между двумя узелками сферической формы в 1 мм может показаться незначительной, объем правого шара диаметром 5 мм вдвое больше, чем объем левого шара диаметром 1 мм 1___________________________________________________________________________________________________ 33. Как часто узелки имеют правильную сферическую форму? Никогда! Именно поэтому измерение объема опухоли не может основываться толь- ко на простых измерениях диаметра с помощью электронного калипера. Многие исследователи разрабатывают более точные методы сегментации объема и компь- ютерно-диагностические алгоритмы (CAD), необходимые для точного измерения степени роста. 34. Какие технические параметры влияют на возможность оценки объема узел- ка, обнаруженного на КТ? На точность измерения объема влияют величина коллимации, поле обзора и алгоритм сегментации. Для точного определения объема узелка необходимы тонкая коллимация, небольшое поле обзора и точные алгоритмы сегментации. Узкое поле обзора с тонкими срезами дает более точное значение объема данно- го узелка (рис. 13-7).
154 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА Узелок FOV = 9,6 см, FOV = 32 см. FOV = 32 см, толщина среза 1 мм толщина среза 1 мм толщина среза 3 мм Рис. 13 -7. Узкое поле обзора с гонкими срезами даст более точное значе- ние объема данного узелка 35. Каковы ограничения при измерении объема на КТ? — Параметры исследования: узелки < 3 мм. — Методологические особенности. — Артефакты от движения. — Артефакты сегментации. — Временные и дыхательные вариации. 36. Как помогает CAD? — Увеличение чувствительности (раннее обнаружение). — Оценка сложных параметров изображения (характеристика узелка). — Упрощение повторяемых задач (автоматическая регистрация узелков). — Минимизация расхождений между исследователями (улучшенная стандар- тизация). 37. Каковы ограничения CAD? — Вариации при подборе больных/при методе сканирования. — Недостаточная стандартизация данных; количество ложноположительных результатов за одно сканирование или в одной группе пациентов. — Надежда на экспертную оценку; отсутствие гистологических стандартов. — Отсутствие нормативов интерпретации; отсутствие консенсуса в определе- нии понятия «узелок». — Ограничение мощности и разрешения КТ. — Ограничения в плотности, размере и локализации узелка. 38. Как часто за одиночными легочными узелками нужно следить рентгенологи- ческими методами? Это постоянно изменяющаяся область рентгенологии. За 30 с лишним лет методы определения легочных узелков сменялись с рентгенографии на обычную КТ. спи- ральную КТ и на КТ с многорядными (4, 16, 40, 60 и 256) детекторами. Текущие рекомендации по слежению за узелками зависят от их размера: — Многие некальцифицированные узелки < 5 мм являются доброкачественны- ми или воспалительными, они рассасываются в течение 12 месяцев. Повто- рите КТ через 12 месяцев. — Некальцифицированные узелки размером 4-7 мм являются сомнительными. Назначьте тонкосрезовую КТ через 3 месяца. — Некальцифицированные узелки размером 8-20 мм являются сомнительны- ми. Назначьте тонкосрезовую КТ как можно скорее. — Некальцифицированные узелки размером более 20 мм являются сомнитель- ными. Выполните биопсию или хирургическое вмешательство.
ГЛАВА 13. ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ И ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ 155 Henschkc Cl, Jett JR, Yankelevitz DF, Nadich DP, et al: CT screening for lung cancer: Suspiciousness of nodules according to size on baseline scans. Radiology 231:164-168, 2004. Swensen SJ, Jett JR„ Sloan JA, et al: Screening for lung cancer with low-dose spiral computed tomography. Am J Respir Crit Care Med 165:508-513,2002. 39. Какова роль фтор-18-фтордезоксиглюкозы (ФДГ)-ПЭТ в диагностике оди- ночных легочных узелков? Раковые клетки имеют повышенный метаболизм по сравнению с обычными клетками легкого, поэтому и уровень накопления глюкозы в них высокий. ФДГ-ПЭТ использует глюкозу, меченную фтором-18 (ФДГ), в качестве аналога обычной глюкозы. Повышенное накопление ФДГ наблюдается в большинстве злокачественных опухолей и использу- ется для дифференциации между злокачественными и доброкачественными узелками. Чувствительность ФДГ-ПЭТ к злокачественности находится в пределах 67-91 % (в среднем 81 %), специфичность — в пределах 82-96 % (в среднем 90 %) (рис. 13-8). ПЭТ играет роль в диагностике, определении стадии и рестадировании рака легкого. Рис. 13-8. Отдельный узелок в легком. обнаруженный на КТ. продемонстриро- вал повышенное накопление ФДГ при ПЭТ-скан про ван пи (стрелка). При мор- фологическом исследовании была выявлена аденокарцинома легкого Gould МК? Kuscner WG, Rydzak СЕ, et al: Test performance of positron emission tomography and computed tomography for mediastinal staging in patients with non-smoll-cell lung cancer: A meta- analisis. Ann Intern Med 139:879-892,2003. 40. Какие типы рака часто оказываются ложнонегативными на ФДГ-ПЭТ? Опухоли, которые обладают более мягким течением, например карциноид и брон- хиолоальвеолярный рак, часто оказываются ложнонегативными на ФДГ-ПЭТ. Од- нако почти 44 % случаев рака легкого, оказавшихся ложнонегативными на ПЭТ, являются немелкоклеточным раком легкого с мягким течением. 41. Какие изменения на ФДГ-ПЭТ могут считаться ложноположительными? Гранулематозные заболевания, инфекции, воспаления, реактивная гиперплазия лим- фатических узлов и саркоидоз могут оказаться ложнонегативными на ФДГ-ПЭТ. Неудивительно, что объем лимфатических узлов коррелирует с накоплением ФДГ. 42. Какое доброкачественное новообразование легких является самым частым? Самым частым доброкачественным новообразованием легкого является гамартома. Она состоит из соединительной ткани, щелей, выстланных эпителием, и различно- го количества костной, хрящевой, жировой, сосудистой и гладкомышечной тканей. Гамартомы могут быть с уверенностью диагностированы на КТ, если выявляются
156 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА Рис. 13-9. Гамартомы легкого в классическом случае проявляются па рентгено- грамме в Bine кальцифпкатов в форме, монеты (стрелка). Па КТ легочная гамар- тома проявляется типичной кальцификацией в виде попкорна резко очерченные узелки сферической формы с ровным контуром менее 2 см в диаметре, содержащие жировую ткань и кальцификаты в виде попкорна. Другими доброкачественными опухолями и опухолеподобными поражениями лег- ких являются папилломы, воспалительные псевдоопухоли и гранулемы. В совокуп-
ГЛАВА 13. ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ И ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ 157 пости они составляют 51 % одиночных легочных узелков, выявляемых при рентгено- логическом исследовании грудной клетки (рис. 13-9 и 13-10). 43. Какие еще доброкачественные образования могут иметь вид легочных узелков? — Артериовенозные мальформации (рис. 13-11). — Округлые ателектазы, представляющие собой нсевдоопухоли, образованные заворотами плевры и содержащие плевральный выпот (рис. 13-12). Рис. 13-11. Артериовенозная мальформация, проявляю- щаяся в виде легочного образования у больного с син- дромом Ран дю -Ослера Вебера Рис. 13-12. Округлые ателектазы, как правило, проявляются в виде перифери- ческих округлых образований, граничащих с плеврой. Они обычно сочетаются с сосудами и бронхами, закручивающимися по направлению к новообразованию, чю создает картину хвоста кометы. Отметьте наличие кальцификации плевры (стрелка)
158 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА Рис. 13-13. Секвестр в легком, сочетающийся с заболеванием раком легкого. Секвестр (маленький указатель) находится литерал внес и на КТ может прояв- ляться в виде легочного новообразования. Отметьте прилежащий крупный пи- тающий сосуд (стрелка), являющийся ветвью аорты. Па данном снимке также выявляется рак легкого (бол юной указатель) мед малыше oi секвестра Рис. 13-14. Инфаркт легкого (стрелка) может возникать вследствие эмболии легочной артерии. Инфаркты встреча- ются нечасто благодаря двойному кровоснабжению брон- хов из бронхиальных и легочных артерий. Они посте- пенно разрешаю гея в течение нескольких недель, тая, как кубик льда Рис. 13-15. Слизистая пробка (стрелка) может напоми- нать эндобронхиальные опухоли не только по своему виду, но и по способности вызывать обструктивные ате- лектазы. Иногда пробки исчезают при повторном скани- ровании пациента в положении лежа на животе. Как пра- вило, они не исчезают после кашля — Секвестры легкого, которые являются врожденными и связаны с эктопией артерий и вен (рис. 13-13). — Инфаркты легкого (рис. 13-14). — Эндобронхиальная/эндотрахеальная слизь (рис. 13-15).
ГЛАВАТЗ^ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ И ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ 159 44. Какие требования предъявляются к скринингу рака? Скрининг — это широкое тестирование групп населения. Требования к скринингу рака следующие: — Заболевание должно быть распространенным и иметь специфическое лечение. — Тесты должны быть легко выполнимыми, недорогими и воспроизводимыми. — Тесты должны иметь высокую чувствительность и широкую доступность. 45. Почему встает вопрос о скрининге рака легких? — Выявление рака на ранних стадиях обеспечивает благоприятный прогноз. — Без скрининга только 20 % рака диагностируется на операбельных стадиях. — Огромное число курильщиков и бывших курильщиков. 46. Что такое I-ELCAP? Каковы доказательства эффективности скрининговых исследований? В соответствии с Международной программой по раннему выявлению рака легких (The International Early Lung Cancer Action Program, I-ELCAP) был проведен КТ- скрининг курильщиков и бывших курильщиков. Первоначальные результаты ELCAP были опубликованы в широко известной статье в журнале «Lancet» за 1999 г. Они продемонстрировали, что низкодозовая КТ не только выявляет рак легкого при скрининге популяции, но также серьезно снижает стадии выявляемого рака до по- тенциально курабельных ранних стадий. Henschke Cl, Me Cauley D, Yankelevitz DF, et all: Early lung cancer action project: Overall design and findings from baseline screening. Lancet 354:99-105, 1999. 47. Если скрининг позволяет выявлять рак на более ранних стадиях, что сни- жает смертность, тогда почему КТ-скрининг рака легкого не стал рутинной процедурой? Улучшение прогноза не означает снижение смертности. Отрицательные стороны — потенциальная гипердиагностика, ложноположительные результаты, облучение насе- ления, однонаправленность методологии ELCAP (все обследуются только с помощью КТ) и гигантская стоимость скрининга всей популяции. Влияние КТ-скрининга на смертность от рака легких сейчас оценивается в нескольких больших клинических исследованиях, включая ELCAP (еще продолжающееся) и NLST (Национальные испытания по скринингу легких, National Lung Screening Trial), широкое рандоми- зированное контролируемое сравнительное исследование диагностической ценно- сти рентгенографии и КТ при раке легкого. 48. Каков уровень смертности от заболеваний, кроме рака легкого, у населения, прошедшего скрининг? Данные КТ-скрининга пациентов 75 лет и младше по программе легочного рака в Нью-Йорке показывают, что 10-летняя смертность от всех причин кроме рака легкого находится на уровне 7 %, а у людей старше 75 лет на уровне 11 % (всего 5000 обследованных). Consensus Statement of The 11th International Conference on Screening for Lung Cancer, Rome, October 15-17, 2004. Available at http://www.ielcap.org/professionals/m_conf_ll_sum.htm 49. Каково влияние КТ-скрининга на прекращение курения? 14 % курильщиков, прошедших КТ-скрининг, отказались от курения за один год слежения, что превысило 5-7 % уровень спонтанно отказавшихся от курения в общей популяции. КТ-скрининг рака легкого может служить катализатором от- каза от курения более чем у половины обследованных пациентов, потенциально увеличивая свою профилактическую пользу.
160 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА Сох LS, Clark ММ, Jett JR, et al: Changevin smoking status after spiral chest computed tomography scan screening. Cancer 98:2495-2501, 2003. Ostroff JS, Buckshee N, Mancuso CA, et al: Smoking cessation following CT screening for early detection of lung cancer. Prevent Med 33:613-621, 2001. 50. Каковы рентгенологические признаки плоскоклеточного рака? Плоскоклеточный рак при рентгенографии грудной клетки часто бывает неочевид- ным и может проявляться в виде ателектазов, которые не разрешаются ввиду об- струкции центральным образованием. Когда рак становится заметным, он проявля- ется в виде корневых или прикорневых образований с сопутствующим утолщением стенки бронха. Эти изменения часто могут быть локальными (рис. 13-16). В 30 % случаев обнаруживаются периферические узелки или образования, они могут фор- мировать полости. Быстро происходит прорастание в соседние ткани, метастазиро- вание наблюдается позже. Рис. 13-16. Плоскоклеточный рак легкого имеет харак- терную прикорневую локализацию с центральным некро- зом. Отметьте значительную лимфаденопатию 51. Каковы клинические признаки плоскоклеточного рака? — Синдром Панкоста при апикальной локализации. — Гиперпаратиреоз (из-за секреции паратиреоидоподобного вещества). — Прямая связь с курением сигарет. 52. Какой тип рака легкого имеет самую большую связь с курением сигарет и самые неутешительные прогнозы в отношении выживаемости? Самые неутешительные прогнозы продолжительности жизни имеет плоскоклеточ- ный рак легкого. Когда появляются жалобы, обычно уже имеются метастазы. Дан- ный вид имеет самую большую связь с курением сигарет. При отсутствии лечения средняя продолжительность жизни при мелкоклеточном раке легкого — 2-4 меся- ца. При лечении с помощью химиотерапии и лучевой терапии средняя продолжи- тельность жизни увеличивается до 9-18 месяцев, в лучшем случае — до 24 месяцев (15-25 %). 53. Каковы типичные рентгенологические признаки мелкоклеточного рака лег- кого? У 90 % больных выявляются центральные корневые и прикорневые образования с увеличением лимфатических узлов средостения (рис. 13-17). Часто возникает ком- прессия бронхов. Эндобронхиальные поражения не свойственны. Первичная опу- холь относительно небольшого размера и иногда не определяется. Несмотря на то
ГЛАВА 13. ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ И ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ 161 Рис. 13-17. Мелкоклеточный рак легкого. Отметьте, круп- ное центральное образование и лимфаденопатию (А) при относительно небольшой опухоли верхней доли правого легкого (В, стрелка). С. Увеличенные лимфатические узлы создают компрессию верхней полой вены (стрелка) и сосудов корня легкого справа (указатели) (предостав- лено Patrick Huitz. MD) Рис. 13-18- Метастазы мелкоклеточного рака в плевру в период появле- ния симптомов что на макропрепарате опухоли часто выявляется некроз, рентгенологически поло- сти обнаруживаются редко. В процессе диагностики мелкоклеточный рак нередко принимают за метастазы (рис. 13-18).
162 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА 54. Какой тип рака легкого чаще всего вызывает синдром верхней полой вены? Самой частой причиной синдрома верхней полой вены является мелкоклеточный рак легкого. Другие синдромы, связанные с мелкоклеточным раком легкого, вклю- чают синдром Кушинга, синдром неадекватной секреции антидиуретического гор- мона (SIADH) и синдром Итона-Ламберта. 55. Какой гистологический тип рака часто является диагнозом исключения? Крупноклеточный рак является низкодифференцированным, и зачастую такой диа- гноз ставится как исключение других гистологических типов. Он характеризуется быстрым ростом и ранним метастазированием, часто связан с курением сигарет. 56. Каковы рентгенологические признаки крупноклеточного рака? Обычно он является периферическим, в 70 % случаев опухоль выявляется при размере > 3 см. 57. Какие существуют нейроэндокринные типы рака легкого? Типичный бронхиальный карциноид, атипичный бронхиальный карциноид, круп- ноклеточный нейроэндокринный рак и мелкоклеточный рак. Эти опухоли почти всегда злокачественные. Поскольку они являются метаболически активными, они могут давать симптоматику, будучи очень небольшими (рис. 13-19). Рис. 13-19. У 38-летнего мужчины наблюдалось увели- чение веса на 75 фунтов за 6 месяцев, был диагностиро- ван синдром Кушинга. КТ брюшной полости на пред- мет образования надпочечников и КТ грудной клетки были расценены как не имеющие патологии. Мелкий инфильтрат в нижней доле правого легкого не бы i при- нят во внимание (А. стрелка). Сканирование с октрео- тидом (В) выявило наличие метаболически активной опухоли, которая соответствовала мелкому узелковому инфильтрату нижней доли правого легкого (стрелка) и метастазам в средостение (указатель). Медиастиналь- ный узелок на КТ не увеличен (С, указатель). Выпол- нена интраоперативная резекция. При морфологи пес- ком исследовании выявлен метастаз рака 58. Каковы клинические признаки типичного и атипичного бронхиального кар- циноида? — Широкий возрастной диапазон с преобладанием заболевания у молодых людей. — Отсутствие половой предрасположенности.
ГЛАВА 13. ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ И ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ 163 — 20-40 % больных некурящие. — Связь с множественной эндокринной неоплазией (МЭН) типа I, проявляет- ся кашлем, кровохарканьем и одышкой. 59. Чем отличается типичный карциноид от атипичного? Митотической активностью. Уровень митотической активности типичного карци- ноида составляет < 2 митозов на 10 полей зрения при большом увеличении (HPF), тогда как атипичного — < 10 на 10 НРЕ Типичный карциноид имеет медленный рост и 5-летнюю выживаемость на уровне 95 %. Атипичный карциноид является более агрессивным, чаще метастазирует и имеет перибронхиальную локализа- цию. 60. Каковы типичные КТ-признаки бронхиального карциноида? Выявляются резко очерченные узелки или образования, поражающие централь- ные бронхи у 80 % больных. Они могут быть эндобронхиальными, частично эндобронхиальными, бронхиальными и перибронхиальными. Иногда они каль- цифицируются и могут сочетаться с другими неспецифическими признаками: увеличением лимфатических узлов, уплотнением, ателектазами и плевральным выпотом. 61. У кого чаще встречается мелкоклеточный и крупноклеточный нейроэндо- кринный рак? У пожилых курильщиков. 62. Как дифференцировать мелкоклеточные и крупноклеточные нейроэндокрин- ные опухоли? С помощью иммуногистохимии. Оба типа опухолей имеют значительную гистоло- гическую гетерогенность и > 70 митозов на 10 НРЕ 63. Каковы рентгенологические признаки аденокарциномы легкого? В 75 % случаев она расположена периферически. Обычно представлена одиночным дольчатым образованием или узелком в верхней доле. Может иметь хорошо или плохо очерченные контуры (рис. 13-20). Однако может представлять собой и цен- тральное новообразование (рис. 13-21). МО Рис. 13-20. А и В. Аденокарцинома легкого чаще всего проявляется в виде пери- ферического мелкого или крупного образования с наличием спикул
164 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА Рис. 13-21. Аденокарцинома легкого. Несмотря на то что аденокарциномы легкого чаще всего поражают периферические ноля легких, они могут также расти вдоль корня легкого, как в данном случае 64. Чем бронхоальвеолярный рак отличается от других типов аденокарциномы легкого? Часто он проявляется в виде одиночного образования с медленным ростом, как правило, операбелен и имеет благоприятный прогноз. Он может представлять со- бой нерассасывающееся уплотнение. 65. Что такое атипичная аденоматозная гиперплазия? Это преинвазивное поражение, часто наблюдающееся при раке легкого и представ- ляющее собой предвестник бронхоальвеолярного рака и инвазивной аденокарци- номы. Очаг поражения состоит из атипичного кубического эпителия, происходяще- го из альвеолярной и бронхиальной выстилки. 66. Опишите важнейшие характеристики самых распространенных типов рака легкого. См. табл. 13-3. 67. Каковы редкие гистологические типы рака легкого? — Железистый кистозный рак (цилиндрома). — Мукоэпидермоидный рак. — Карциносаркома. — Бластома легкого. 68. Какие виды внелегочного рака чаще всего метастазируют в легкие? Рак молочной железы, ободочной кишки, почки, меланома, саркома и рак щитовид- ной железы (рис. 13-22). Рак почки особенно склонен к развитию эндобронхиаль-
ГЛАВА 13. ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ И ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ 165 Таблица 13-3 Характеристика наиболее распространенных типов рака легкого ОТНОСИ- ТЕЛЬНАЯ ЧАСТОТА ХАРАКТЕР- НАЯ ЛОКА- ЛИЗАЦИЯ В ЛЕГКОМ связь с КУРЕНИЕМ СКОРОСТЬ ПРОГРЕС- СИРОВА- НИЯ МЕТАСТА- ЗИРОВА- НИЕ ХИРУРГИ- ЧЕСКАЯ РЕЗЕКЦИЯ СРЕДНЯЯ 5-ЛЕТНЯЯ ВЫЖИВА- ЕМОСТЬ Аденокарцинома легкого 35 % Перифе- рическая Низкая Средняя Среднее Возможна < 10 % Плоскоклеточный рак 30 % Обычно корни Высокая Низкая Позднее Возможна > 50 % Крупноклеточный рак 10 % Централь- ная или перифе- рическая Высокая Быстрая Раннее Возможна < 10 % Мелкоклеточный рак 20 % Корни Высокая Быстрая Очень раннее Не возможна < 1 % Рис. 13-22. Метастазы рака поджелудочной железы в легкие. Волыпине то ме- гастазов имеют ровную поверхность, но могут присутствовать и спикулы, как в данном случае ных метастазов (рис. 13-23). Рак щитовидной железы в классическом случае дает множественные мелкие (даже милиарные) узелковые метастазы. 69. Каково самое частое злокачественное новообразование трахеи? Плоскоклеточный рак трахеи, который составляет 45 % первичных опухолей тра- хеи. Его появление типично для мужчин в возрасте 50-60 лет с множественными злокачественными новообразованиями дыхательных путей. Какой-либо преоблада- ющей локализации не выявляется, на месте резекции часто наблюдается рецидив. Другие первичные злокачественные новообразования трахеи включают железис- тый кистозный рак, карциноид, мукоэпидермоидный рак и плоскоклеточную па- пиллому. 70. Какое злокачественное новообразование трахеи является вторым по частоте? Железистый кистозный рак, именуемый также цилиндромой, является второй по частоте первичной опухолью трахеи, составляющей 20-35 % опухолей трахеи
166 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА Рис. 13-23. Эндобронхиальные метастазы почечноклеточного рака в правый главный бронх (стрелка), вызвавшие ателектаз правого легкого и 80 % всех опухолей бронхиальных желез. Он возникает в возрасте 40-50 лет, не имеет половых предпочтений и часто проявляется симптомами трахеобронхиаль- ной обструкции: стридорозным дыханием, кашлем, кровохарканьем и одышкой. Не- смотря на редкость внегрудных метастазов, прогноз неблагоприятный ввиду высо- кой частоты возникновения местных рецидивов. 71. Каковы типичные КТ-признаки железистого кистозного рака? Внутрипросветная опухоль или кольцевидное констриктирующее поражение, осо- бенно вдоль центральной части трахеи и бронхов. Характерно прорастание в сосед- ние органы, 10-15 % опухолей локализуется по периферии легких. 72. Каковы клинические признаки мукоэпидермоидного рака? Широкие возрастные рамки с незначительным преобладанием болезни у мужчин. Симптоматика неспецифична. Прогноз для ранних стадий благоприятный. 73. Каковы КТ-признаки мукоэпидермоидного рака? Эндобронхиальные, экзофитные или полипоидные образования центральных брон- хов, реже трахеи. На ранних стадиях очертания гладкие, на поздних — неровные или плохо определяющиеся. 74. Каковы клинические признаки карциносаркомы? Встречается редко, составляет 0,3 % всех злокачественных опухолей легких, на- блюдается у людей среднего и пожилого возраста. Прогноз неблагоприятный из-за быстрого прорастания в соседние органы и отдаленных метастазов.
ГЛАВА 13. ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ И ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ 167 Ключевые моменты: рак легкого 1. Рак легких чрезвычайно распространен, и рентгенолог часто является пер- вым, кто его распознает. Всегда помните об этом. Большинство больных, имеющих симптоматику на момент постановки диагноза, умирает от этого заболевания. 2. Внимательно выбирайте между принципами «исследовать сейчас» и «наблю- дать». Исследуйте подозрительные узлы (например, определите необходи- мость срочной резекции посредством биопсии, ПЭТ и проч.). Следите за небольшими, менее подозрительными узлами (например, выполните повтор- ное сканирование для выявления роста через несколько месяцев). Порого- вый размер — это приблизительно 1 см. Не говорите «следить», если нужно сказать «исследовать». 3. Значимый рост небольшой опухоли бывает трудно оценить современными методами из-за его объемного характера. 4. Сейчас проводятся исследования эффективности скрининга легочного рака. Результаты исследования ELCAP показали, что КТ-скрининг может сни- зить фазу, на которой выявляется рак легких. Рандомизированные иссле- дования в настоящее время оценивают, изменяется ли также заболевае- мость и смертность. 75. Каковы КТ-признаки карциносаркомы? Периферические опухоли проявляются в виде крупного образования, в среднем 6 см в диаметре, с центральным некрозом и геморрагией. Доминирует поражение верхних долей. Может прорастать в средостение и грудную стенку. Центральные опухоли проявляются в виде эндобронхиальных образований, напоминающих сли- зистые пробки с прорастанием в паренхиму. 76. Каковы клинические признаки бластомы легкого? • Двухфазное распределение по возрасту: поражает мужчин на первом или седьмом десятилетии жизни. • Считается вариантом карциносаркомы по своим гистологическим, клиничес- ким и рентгенологическим проявлениям. 77. Что общего у карциносаркомы и бластомы легкого? Они являются смешанными опухолями со злокачественным эпителиальным и ме- зенхимальным компонентами. 78. Каково самое частое новообразование плевры? Злокачественная мезотелиома. Она возникает у 10 % людей, подвергшихся воздей- ствию асбеста, обычно у мужчин 60-80 лет. Средняя продолжительность жизни с данной патологией — 10 месяцев. Пятилетняя выживаемость в лучшем случае составляет 25-30 %. 79. Каковы КТ-признаки злокачественной мезотелиомы? КТ-признаки включают плевральные утолщения, утолщение борозд, плевральный выпот и кальцификаты плевры (рис. 13-24).
168 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА Рис. 13-24. Злокачественная мезотелиома вдоль меди- ального участка плевры справа (стрелки) 80. Какой диагностический тест является предпочтительным при злокачествен- ной мезотелиоме? Хирургическая видеоторакоскопия (ХВТС) имеет чувствительность 98 %. Откры- тое хирургическое вмешательство показано при наличии рубцовых сращений и невозможности выполнения ХВТС. Ограниченно используется аспирация тон- кой иглой с цитологическим исследованием. Рис. 13-25. А. Злокачественная фиброзная гистиоцитома с прорастанием в левые отделы плевры. В. Примитивная нейроэктодермальная опухоль, прорастающая в левое легкое и плевру 81. Какова самая частая причина злокачественного плеврального выпота? Рак легкого (см. рис. 12-18). Вторая по частоте причина — рак молочной желе- зы. Поражение реберно-диафрагмальных синусов наблюдается при метастазах (рис. 13-25). 82. Какова патофизиология злокачественного плеврального выпота? Патофизиология заключается в прямом прорастании опухоли в плевру, развитии об- струкции лимфатических путей, тяжелой гипопротеинемии и пневмонии/ателектазов. Веб-сайты 1. International Early Lung Cancer Action Program http://www.ielcap.org/professionals.htm 2. National Lung Screening Trial http: //www.cancer.gov/nst ЛИТЕРАТУРА Lung Neoplasms 1. Rosado-de-Christenson ML, Templeton PA, Moran CA: Bronchogenic carcinoma: Ra- diologic-pathologic correla tion. Radiographics 14:429-446, 1994.
ГЛАВА 14. CAD В КТ 169 Pleural Neoplasms 2. Dynes MC, White EM, Fry WA, Ghahremani GG: Imaging manifestations of pleural tumors. Radiographics 12:1191-1201,1992. 3. Weyant MJ, Flores RM: Imaging of pleural and chest wall tumors. Thorac Surg Clin 14:15- 23, 2004. Airway Neoplasms 4. McCarthy MJ, Rosado-de-Christenson ML: Tumors of the trachea. J Thorac Imag 10:ISO- 198, 1995. 5. Wilson RW, Frazier AA: Pathological-radiological correlations: Pathological and radiological correlation of endo bronchial neoplasms. Part II: Malignant tumors. Ann Diagn Pathol 2:31-34, 1998. 6. Wilson RW, Kirejczyk W: Pathological and radiological correlation of endobronchial neoplasms. Part I: Benign tumors. Ann Diagn Pathol 1:31-46, 1997. CT Screening lor Lung Cancer 7. Aberle DR, Gamsu G, Henschke CI, et al: A consensus statement of the Society of Thoracic Radiology: Screeninj for lung cancer with helical computed tomography. J Thorac Imag 16:65-68, 2001. 8. Humphrey LL, Teutsch S, Johnson M: U.S. Preventive Services Task Force. Lung cancer screening with sputum cytologic examination, chest radiography, and computed tomography: An update for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 140:740-753, 2004. 9. Miettinen OS, Henschke CI: CT screening for lung cancer: Coping with nihilistic re- commendations. Radiology 225:920, 2002. 10. Swensen SJ, Jett JR, Midthun DE, Hartman ТЕ: Computed tomographic screening for lung cancer: Home run or foul ball? Mayo Clin Proc 78:1187-1188, 2003. CAD for Lung Cancer 11. Reeves AP, Kostis WJ: Computer-aided diagnosis for lung cancer. Radiol Clin North Am 38:497-509, 2000. 12. Yankelevitz D, Henschke CI: State-of-the-art screening for lung cancer. Part 2: CT scanning. Thorac Surg Clin 14:53-59, 2004. PET for Lung Cancer 13. Mavi A, Lakhani P, Zhuang H, etal: Fluorodeoxyglucose-PET in characterizing solitary pulmonary nodules, assessing pleural diseases, and the initial staging, restaging, therapy planning, and monitoring response of lung cancer. Radiol Clin North Am 43:1-21, 2005. ГЛАВА 14. CAD В KT Waqar Chah, MD 1. Как расшифровывается CAD? Компьютерная детекция (computer-assisted detection) относится к автоматизиро- ванным техникам. Иногда CAD интерпретируют как систему компьютерной диа- гностики (computer-assisted diagnosis), компьютерно-диагностические алгоритмы, но, поскольку существующие системы помогают нам только выявлять поражения, компьютерная диагностика остается уделом будущего.
170 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА 2. Какова разница между средствами визуализации и CAD? Средства визуализации просто отображают некоторую информацию перед рентге- нологом. Виртуальная колоноскопия, получение проекций максимальной интен- сивности (MIP — maximum intensity projection, ПМИ), объемный рендеринг — все эти методы отображают данные на дисплее. CAD анализирует изображения в по- иске определенных структур, чтобы обратить на них внимание рентгенолога. 3. Каково применение CAD в КТ? Методика CAD в КТ показала полезные возможности в выявлении легочных узел- ков, прослеживании их роста, обнаружении легочных эмболов, в оценке эмфиземы легких и в проведении виртуальной колоноскопии (обнаружение полипов). 4. Каковы преимущества использования CAD? CAD обеспечивает «вторую пару глаз». Она имеет неотъемлемые преимущества компьютера над человеком (ему не надо есть и спать, он не устает и не изменяет со временем свои установки). CAD способна обрабатывать очень широкий объем дан- ных, получаемый с помощью КТВР. 5. CAD эффективно повышает чувствительность или специфичность? Чувствительность. CAD (в настоящее время) направлена на обнаружение возмож- ных поражений и, следовательно, повышает чувствительность. 6. Кто создает программное обеспечение CAD? Поставщиками программ являются R2 Technology, iCAD, Medicsight, TeraRecon и ведущие производители оборудования. 7. Каково было первое применение CAD в клинической рентгенологии? Впервые она была применена в маммографии. 8. Когда CAD впервые была внедрена в КТ? С какой целью? Первые в мире системы CAD в КТ были введены в действие в Греции, в Афинах, с помощью R2 Technology в октябре 2003 г. для обнаружения легочных узелков. 9. Насколько эффективна CAD в обзорной рентгенографии или цифровой мам- мографии при определении рака молочной железы? На начало 2005 г. более 1200 центров по всей территории США использовали CAD, и более чем 8 миллионов женщин сделали маммографию с использованием этой методики. Применение CAD увеличило раннее выявление рака молочной железы до 23 %. Оценивая 19 596 скрининговых маммограмм, проведенных с помощью CAD, Stamatia Destounis, рентгенолог Elizabeth Wende Breast Clinic в Рочестере, штат Нью- Йорк, определила, что возможно увеличение чувствительности на 7 % при двойном чтении маммограмм и подключении методики CAD. Без CAD чувствительность при двойном чтении составляла 86 %, при использовании CAD — 93 %. 10. Когда Food and Drug Administration (FDA, Управление по санитарному над- зору за качеством пищевых продуктов и медикаментов) утвердила использо- вание CAD в КТ? Система CAD «The ImagcChecker» от R2 Technology стала первой в США системой CAD для обнаружения легочных узелков при КТ-исследовании. Она была утверж- дена FDA 8 июля 2004 г.
ГЛАВА 14. CAD В КТ 171 11. Какой процент легочных узелков (приблизительно) упускается человечес- ким глазом? Около 20 %. Конечно, этот показатель зависит от размеров узелков. 12. Почему важно выявлять легочные узелки? Рак легких имеет наибольшие показатели летальности во всем мире. Ежегодно регистрируется 1,2 миллиона новых случаев. Рак легких трудно обнаруживается на ранних стадиях, когда он является бессимптомным легочным узелком, и выявляет- ся случайно при диагностике других заболеваний. Уровень 5-летней выживаемости для всех стадий рака легких находится на уровне 14 %. Когда рак легких локали- зован на момент диагностики, уровень 5-летней выживаемости повышается до 42 %. На ранних стадиях обнаруживается приблизительно 15 % случаев рака легких. 13. Как выглядит рабочая характеристическая кривая (ROC-кривая) для интер- претации КТ грудной клетки на предмет обнаружения легочных узелков с применением и без применения CAD? См. рис. 14-1. Рис. 14-1. 11 (следование 90 (Золь- ных с построением RO С-кривых: до CAI) (пунктирная линия) и после CAD (сплошная линия). Таким образом, исследование до- казало статистически значимое увеличение площади под кривой в случае использования САГ) 14. Как используется CAD для выявления легочных узелков? CAD оказывает помощь в обнаружении узелков, но не в толковании результатов. CAD следует применять после начального изучения рентгенологом снимков, что имеет целью заострить его внимание на области, где возможно наличие узелков. Рентгенолог при этом сам решает, принимать к сведению или нет дополнительные «узелки», обнаруженные программой CAD. Ее преимущества проявляются в наи- большей степени при использовании после первого просмотра снимков. Если си- стема CAD не обнаружила потенциально положительных признаков, врач не дол- жен в этом сомневаться. 15. Может ли программа обнаруживать какую-либо другую патологию кроме ле- гочных узелков? Программа позволяет искать плотные узелки в легких. Вообще CAD не выявляет неузелковую патологию (например, рубцы, ателектазы, бронхоэктазы), а также узелки или другие образования вне паренхимы легких (например, в средостении
172 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА или грудной стенке) или затемнения по типу матового стекла, или другие неплот- ные или частично плотные узелки, которые могут являться злокачественными. 16. Какие существуют ограничения при выявлении узелков с помощью CAD? Программы CAD не разрабатывались для замены других КТ-исследований. Поэто- му сравнивать их нелегко. CAD более чувствительна к обнаружению однородных сферических узелков, чем к выявлению неоднородных, частично неоднородных или узелков с неровными контурами. К тому же, CAD не может выявлять затемнения по типу матового стекла. 17. Как CAD помогает дифференцировать настоящие легочные узелки от мел- ких сосудов, которые на срезе могут быть похожи на узелки? Анализ формы производится в трех измерениях. В результате этого объект, кото- рый кажется круглым в двухмерном прямом срезе, может не фиксироваться CAD, поскольку в третьем измерении он является плоским или продолговатым, как со- суд. Одиночный узелок должен быть круглым и компактным во всех направлениях. Алгоритм может различать узелки и кровеносные сосуды, основываясь на их плот- ности, размере, структуре и других параметрах. Может быть подсчитан объем узелков. В других обстоятельствах эта задача отняла бы у рентгенолога очень много времени. На основе размеров, формы, плотности и других характеристик объекта С AD дает за- ключение о вероятности наличия узелка. Если вероятность выходит за установленные рамки, объект предстает перед исследователем в виде потенциального узелка. 18. Каков следующий шаг после обнаружения узелка? — Определить, действительно ли это узелок (рентгенолог). — Определить его размеры (рентгенолог + CAD). — Определить, необходимо ли проводить биопсию, иссечение или наблюдение за ростом (онколог и рентгенолог). — При слежении за ростом точно проводить его измерение (CAD) и сохранять информацию о результатах до следующих сканирований. 19. Что важнее: хорошая воспроизводимость или хорошая калибровка? Хорошая воспроизводимость. Существующие алгоритмы лечения в большей степе- ни зависят от изменений размера, чем от абсолютных его значений. Если мы смо- жем измерять узелок с высокой степенью воспроизводимости (даже несмотря на то, что могут быть и положительные, и отрицательные отклонения в размерах), то мы сможем обнаруживать наличие роста. Определение точных размеров (следует ли включать в размер спикулы?) является сложным процессом, калибровка узел- ков во время дыхания невозможна. Недостатком плохой калибровки является то, что она создает затруднения при сравнении узелков, измеренных разными системами с использованием разных алго- ритмов, в клинических и исследовательских целях. 20. Существуют ли правила проведения КТ-сканирования, необходимые для CAD? Да, в общих чертах они следующие: — Сканирование проводится с помощью как минимум четырехдетекторного многорядного КТ (МДКТ). — Коллимация 3 мм и менее (минимум 0,5 мм), что приводит к построению изображения с толщиной срезов 3 мм и менее.
ГЛАВА 14. CAD В КТ 173 — Шаг съемки меньше или равен толщине среза (допускается наложение изоб- ражений, но не пропуски участков). — Срезы прилегают непосредственно один к другому (построение изображе- ний с шагом съемки, большим, чем толщина среза, недопустимо). — Толщина среза постоянна во всей серии снимков. — Шаг съемки постоянный во всей серии снимков. — Сила тока не менее 15 мАс (максимум 250 мАс). — Серия снимков легких не должна включать более 800 снимков. — Минимальное поле обзора составляет 18 см. — Сканирование должно осуществляться за одну задержку дыхания (во избе- жание дыхательных артефактов). — Сканирование должно проводиться с такими значениями питча и других па- раметров, которые обеспечивают допустимое качество изображения для чте- ния их рентгенологом. Ключевые моменты: CAD в КТ 1. CAD дает обнадеживающие результаты в выявлении легочных узелков, а также лежит в основе виртуальной колоноскопии. Она более чувстви- тельна для обнаружения узелков, однако число ложноположитсльных об- наруженных узелков пока остается высоким. 2. Измерение степени кальцификации коронарных артерий является третьей областью применения CAD. CAD в настоящее время широко используется наряду с маммографией. Кальцификация коронарных артерий и новообра- зования молочной железы — ведущие причины смертности неопухолевой и опухолевой природы. 3. CAD — это частичный ответ на растущую перегрузку различными снимка- ми. Эта система дает нам право отдавать предпочтение высококачествен- ным тонкосрезовым изображениям, получаемым с помощью МДКТ. 21. Возникают ли проблемы при обследовании пациентов с металлическими скоб- ками или другими предметами в грудной клетке или средостении при исполь- зовании CAD? В этих случаях исследование допустимо. Однако при этом необходима предвари- тельная подготовка к CAD для минимизации линейных артефактов. 22. Как применяется CAD для виртуальной колоноскопии? Первым шагом является цифровое выделение ободочной кишки с использова- нием КТ-срезов и получение однородного объема с помощью графической ин- терполяции. 23. Какова чувствительность CAD в выявлении полипов? При анализе подозрительных полипов/новообразований методика CAD имеет чув- ствительность 96 %. Abracham Н. Dachman в Университете Чикаго с помощью рет- роспективного анализа изучил 20 КТ-колонографических симптомов, из которых на десяти наблюдались 11 полипов размером 5-12 мм, а на других десяти патологии не было. Было установлено, что без методики CAD было пропущено 42 % полипов, 75 % из которых впоследствии были обнаружены с помощью CAD. Методика CAD выявила все пропущенные специалистом-рентгенологом полипы, а он исключил 77 % ложноположительных компьютерных результатов.
174 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА 24. Каковы минимальные размеры полипа, обнаруживаемого CAD? Минимальный размер равен 3 мм. 25. Каковы причины ложноположительных результатов CAD при КТ-колоно- графии? Причинами ложноположительных результатов могут быть илеоцекальный клапан, гаустры (особенно в кишке, растянутой не полностью), ректоскоп, внешняя ком- прессия и каловые массы. 26. Как при КТ-колонографии CAD отличает каловые массы от полипов? Дифференциация основана на различиях в плотности кала и полипов. Эти различия обоснованы свойством стула содержать пузырьки воздуха, что дает на КТ-снимках негомогенный крапчатый рисунок. И наоборот, полипам свойственен гомогенный или солидный рисунок. К тому же, можно использовать средства, повышающие плотность стула. 27. Каково значение CAD для рентгенолога? CAD способствует улучшению качества работы, а также оказывает помощь в ин- терпретации все растущего числа снимков. ЛИТЕРАТУРА 1. Асаг В, Beaulieu CF, Paik DS, et al: Computer-aided detection of colonic polyps in CT coIonography using optical flow. Radiology 221 (P):331, 2001. 2. Chan HP, Sahiner B, Helvie MA, et al: Improvement of radiologists’ characterization of mammographic masses by using computer-aided diagnosis: An ROC study. Radiology 212:817-827, 1999. 3. Destounis SV, DiNitto P, Logan-Young W, et al: Can computer-aided detection with double reading of screening mammograms help decrease the false-negative rate? Initial experience. Radiology 232:578-584, 2004. 4. Dorfmann DD, Berbaum KS, Metz CE: Receiver operating characteristic rating analysis. Invest Radiol 27:723-731, 1992. 5. Johnson CD, Toiedano AY, Herman BA, et al: Computerized tomographic coIonography: Performance evaluation in a retrospective multicenter setting. Gastroenterology 125:688- 695, 2003. 6. Kobayashi T, Xu XW, MacMahon H, et al: Effect of a computer-aided diagnosis scheme on radiologists’ perform ance in detection of lung nodules on radiographs. Radiology 199:843-848, 1996. 7. Nappi J, Yoshida H: Feature-guided analysis for reduction of false positives in CAD of polyps for CT colonogra phy. Med Phys 30:1592-1601, 2003. 8. Nappi J, Yoshida H: Automated detection of polyps with CT coIonography: Evaluation of volumetric features for reduction of false-positive findings. Acad Radiol 9:386-397, 2002. 9. Rutter C: Bootstrap estimation of diagnostic accuracy with patient-clustered data. Acad Radiol 7:413-419, 2000. 10. Summers RM, Johnson CD, Pusanik LM, et al: Automated polyp detection at CT co- lonography: Feasibility assessment in a human population. Radiology 219:51-59, 2001. 11. Yoshida H, Nappi J, MacEneaney P, et al: Computer-aided diagnosis scheme for the detection of polyps in CT coIonography. Radiographics 22:963-979, 2002.
ГЛАВАЦкПЕРЕДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ 175 Веб-сайты Leading independent CAD manufacturers websites in 2005. Expect turnover in this evolving industry. www.r2tech.com www.icfdmed.com www.medicsight.com www.eddatech.com www.mediantechnologies.com www.medical.siemens.com (search for “LungCare”) ГЛАВА 15. ПЕРЕДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ Iqor Mikityansky, MD, and Deborah Rubens, MD 1. Что такое средостение? Средостение — это органы и ткани грудной клетки, расположенные между дву- мя плевральными мешками, ограниченные спереди грудиной, сзади позвоноч- ником, сверху верхней апертурой грудной клетки и снизу диафрагмой. В средо- стении находятся сердце с перикардом, магистральные сосуды, трахея и бронхи, пищевод, тимус, лимфатические узлы, грудной проток, диафрагмальный и блуж- дающий нервы. 2. На какие отделы делится средостение? Средостение делится на передний, средний и задний отделы. Некоторые клас- сификации дополнительно включают верхний отдел, содержащий части других трех отделов. Лучше всего это видно на сагиттальной схеме грудной клетки (рис. 15-1).
176 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА 3. Каковы границы переднего средостения? Переднее средостение занимает пространство между грудиной спереди и перикар- дом, аортой и плечеголовными сосудами сзади. Оно ограничивается сверху верхней апертурой грудной клетки, снизу диафрагмой и латерально париетальной плеврой. 4. Что находится в переднем средостении? Основными органами и тканями переднего средостения являются тимус, лимфати- ческие узлы, жировая ткань, внутренние грудные сосуды. 5. Что такое верхнее средостение? Это верхний отдел переднего средостения, который лежит между верхней аперту- рой грудной клетки и линией, проведенной от угла грудины к четвертому межпоз- вонковому диску. В нем нет особенных образований, но оно содержит компоненты, которые выходят из переднего средостения или из области шеи (внутригрудная часть щитовидной железы). 6. Что такое четыре «Т»? Это наиболее важные образования переднего средостения: тимома, тератома (или любая герминогенная опухоль), опухоль щитовидной железы (thyroid) и тяжелая лимфома. 7. Что такое тимус? Тимус — это лимфоидный орган, расположенный в верхней части переднего средо- стения. Он отвечает за дифференцировку лимфоцитов. 8. Каков жизненный цикл развития тимуса? При рождении тимус весит только 10-15 г, достигает максимального веса в пубер- татный период (30-40 г) и затем подвергается жировой инволюции за 5-15 лет. К 35 годам большая часть тимуса замещается жировой тканью. Наличие остаточ- ных мягкотканных образований редко выявляется в 30 лет, за исключением случа- ев стрессовых ситуаций у больного (см. рикошетная гиперплазия тимуса). 9. Как выглядит тимус на КТ? С момента рождения до пубертатного периода тимус заполняет собой переднее средостение. Он имеет плотность мягкой ткани, примерно равную плотности мышц. У него треугольная или двудольковая форма с выпуклыми латеральными Рис. 15-2. А. Нормальный тимус (стрел- ка) у этого молодого человека выявляет- ся в виде треугольного мягкотканного образования, лежащего между крупны- ми сосудами и передней поверхностью плевры. В проксимальной части грани- цы тимуса слегка вогнуты. В. Вол се кау- далыю па уровне дуги аорты тимус не- значительно расширяется и ста нови гея слегка выпуклым. BVs — плечеголовные вены, ia безымянная артерия, Isa левая подключичная артерия, 1са — ле- вая общая сонная артерия, SVC верх- няя полая вена, ао — аорта
ГЛАВА 15. ПЕРЕДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ 177 краями. В период с пубертатного возраста до 25 лет в переднем средостении появ- ляется жировая ткань и тимус приобретает вид дискретного мягкотканного образо- вания, изолированного от сердца и крупных сосудов. После 25 лет появляется еще больше жировой ткани внутри и вокруг тимуса. Обычно к 40 годам тимус посте- пенно уменьшается в размерах, пока ткань переднего средостения не заместится полностью жировой. Нормальный размер тимуса составляет до 1,8 см (в наимень- шем поперечнике) до 20 лет и менее 1,3 см после (рис. 15-2). 10. Какова самая частая патология тимуса, проявляющаяся в виде образования переднего средостения? Самой частой патологией является тимома. Она может быть злокачественной и доброкачественной, появляется в возрасте 40-60 лет в одинаковой степени среди мужчин и женщин. 11. С какими состояниями сочетается тимома? Тимома обычно является случайной находкой у здорового человека. Однако она может сочетаться с миастенией гравис, аплазией красного костного мозга и гипо- глобулинемией. 12. Какая связь существует между миастенией гравис и тимомой? У 50 % больных миастенией гравис имеется тимома, и у 50 % больных тимомой имеется миастения гравис. 13. Каковы КТ-признаки тимомы? Это четко очерченное округлое или овальное образование гомогенной структуры с плотностью мягкой ткани, расположенное спереди от места соединения крупных сосудов с сердцем (рис. 15-3). Однако тимомы могут обнаруживаться на любом расстоянии от верхней апертуры грудной клетки до диафрагмы. Обычно они пред- ставляют собой равные по плотности гомогенные образования с выпуклыми или выпукло-вогнутыми краями. Степень усиления опухолевой и нормальной ткани примерно одинакова. В 20 % случаев наблюдается криволинейная кальцификация. В некоторых случаях обнаруживаются гиподенсивные участки кистозной дегене- рации. И кальцификация, и кистозная дегенерация одинаково распространены при инвазивных и неинвазивных тимомах.
178 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА 14. Может ли тимома быть симптоматической? В 50 % случаев тимома является бессимптомной и обнаруживается случайно. У 25-30 % больных присутствуют признаки медиастинальной компрессии, такие как кашель, одышка, боль в грудной клетке, респираторные инфекции, дисфония или дисфагия. В редких случаях у больных появляются признаки обструкции верх- ней полой вены. 15. Каково соотношение доброкачественных и злокачественных опухолей? 30 % тимом имеет инвазивный рост с прорастанием в фиброзную капсулу, стенку грудной клетки и обычно односторонним распространением вдоль поверхности плевры. При резекции в 2 % случаев возникает рецидив опухоли. 16. Каковы КТ-признаки инвазивной тимомы? Неправильные, нечетко определяющиеся образования с облитерацией нормальной жировой ткани являются индикатором инвазии и единственной характеристикой, различающей инвазивную и неинвазивную тимомы. Чаще всего прорастание про- исходит в трахею, крупные сосуды, медиастинальную плевру и перикард. В 50 % случаев на поздних стадиях наблюдается растяжение плевры, не связанное с пер- вичной опухолью. Гистологического различия между доброкачественной и инва- зивной тимомой нет. 17. Как классифицируется инвазивная тимома? Тимома по системе Masaoka классифицируется на 4 стадии. При I стадии капсула интактна, при II стадии опухоль распространяется на медиастинальную жировую ткань или плевру, при III стадии она прорастает в соседние органы (перикард, крупные сосуды, легкие). На стадии IVa имеются плевральные или перикардиаль- ные имплантационные метастазы, на стадии IVb — лимфогенные или гематогенные метастазы. 18. Каково лечение и прогноз инвазивной тимомы? Лечение включает радикальное иссечение опухоли для всех стадий, комбинация с лучевой терапией для II и выше стадии и с химиотерапией для III и IV стадий. Уровень 5-летней выживаемости для I стадии равен 93 %, для II — 86 %, для III — 70 % и для IV — 25 %. При сочетании с миастенией гравис тимомы имеют тенден- цию к меньшей агрессивности. 19. Что такое гиперплазия тимуса? Это увеличение в железе лимфоидных фолликулов, многие из которых содержат активные ростковые центры. Сама железа необязательно увеличивается. Гипер- плазия сочетается с гипертиреозом, акромегалией, болезнью Аддисона, миастенией гравис, системной красной волчанкой, склеродермией и ревматоидным артритом. 20. Что такое рикошетная гиперплазия тимуса (феномен отдачи)? Это состояние возникает после системного стресса, например химиотерапии, ожо- гов или хирургических вмешательств, которые приводят к инволюции тимуса. После элиминации стресса происходит «отдача», то есть возвращение тимуса в прежнее со- стояние и его увеличение, часто на 50 % сверх нормального для данного возраста размера. На КТ виден увеличенный тимус с двумя нормальными долями, напоминающий по конфигурации пирамиду (рис. 15-4). В отличие от лимфоидной гиперплазии тиму- са макроскопическое и гистологическое строение железы абсолютно нормальное.
ГЛАВА 15. ПЕРЕДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ 179 Рис. 15-4. Хорошо заметное образование средостения (стрелки) с центральной кальцификацией. Несмотря на относительно доброкачественный характер (гладкие края, отсутствие лимфаденопатии или доказательств прорас- тания в сердце, грудную стенку или плевру), это образо- вание при гистологическом исследовании оказалось зло- качественным 21. Что такое карциноид тимуса? Это опухоль клеток тимуса, происходящих из нервного валика. Она проявляется в виде образования средостения у пациента с эндокринными расстройствами. Кар- циноид может сочетаться с синдромами Кушинга, неадекватной секреции антиди- уретического гормона (SIADH), гиперпаратиреозом и множественной эндокрин- ной неоплазией (МЭН) I типа. Эти опухоли имеют большой размер и дольчатое строение. 22. Каковы признаки первичного рака тимуса? Это очень редкая опухоль, диагноз ставится при исключении метастатического поражения железы. Ее КТ-признаками являются неспецифические, но, как прави- ло, плотные образования с плохо очерченными границами. Раку тимуса свойствен- ны значительные размеры, достигающие 5-15 см в диаметре. Опухоль отличается агрессивным поведением, часто прорастает в соседние органы и может гематогенно метастазировать в отдаленные органы. У пациентов при выявлении опухоли часто имеются симптомы, включающие кашель, боль в грудной клетке, лихорадку, поте- рю веса, ночную потливость и/или усталость. 23. Как поражается тимус при лимфоме? Тимус часто поражается при лимфоме, в особенности ходжкинской, когда более чем у трети больных возникает опухоль тимуса. Лимфобластная Т-клеточная лим- фома также часто поражав тимус. 24. Каковы КТ-признаки лимфомы тимуса? Тимус замещается гомогенными округлыми мягкоткаными образованиями без при- знаков кальцификации, часто при увеличении медиастинальных лимфатических узлов. Узловая склерозирующая ходжкинская лимфома имеет тенденцию к кистоз- ной дегенерации, в особенности после терапии (рис. 15-5). 25. Что такое кисты тимуса? Кисты тимуса являются редкой патологией, составляющей 2-3 % новообразований переднего средостения. Они могут быть врожденными и приобретенными и выяв- ляются в любом возрасте. Приобретенные кисты считаются результатом воспале-
180 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА Рис. 15-5. А. Аксиальный снимок нодулярного склероза при ходжкинекой лим- фоме (L) выявляет смещенный и увеличенный тимус на уровне дуги аорты. В. Более каудально выявляются гиподенсивные узелки (указатели), что являет- ся типичным признаком нодулярного склероза при лимфоме Ходжкина. Даже довольно объемные образования могут не смещать сосуды, по все же. в конечном счете, при росте образований происходит компрессия верхней полон вены (SVC), и у больного может появиться синдром верхней полой вены (отеки липа и верх- ней конечности, укорочение дыхания). Ао — аорта ния тимуса. Врожденные кисты являются однокамерными. Доброкачественные кисты бывает трудно отличить от кистозной дегенерации тимуса при болезни Ход- жкина, тимоме или семиноме. 26. Каковы КТ-признаки кисты тимуса? Они не отличаются от признаков любых других кист на КТ. Это неусиленные хоро- шо определяемое образование с плохо различимой стенкой. Коэффициент ослабле- ния Хаунсфилда (HU) при этом соответствует HU воды (0-10). Однако эти значе- ния могут повышаться при наличии геморрагии или воспалительных процессов в кисте. Редко в стенке кисты наблюдаются криволинейные кальцификаты. Утолще- ние стенки должно настораживать в отношении злокачественной патологии. 27. Что такое тимолипома? Это редкое доброкачественное новообразование тимуса, состоящее первично из жировой ткани с редкими прослойками ткани железы. Обычно она обнаруживается случайно в молодом возрасте. На КТ она представляет собой крупное, содержащее жир образование, со складками вокруг сердца и других органов средостения. 28. Какие еще опухоли, кроме тимомы и лимфомы, встречаются в переднем сре- достении? Зародышевые опухоли (герминомы). Они включают дермоидные кисты, доброка- чественные и злокачестваенные тератомы, семиному, эмбрионально-клеточную кар- циному, опухоли эндодермальных синусов и хориокарциному. Они возникают по- чти исключительно в 3-м десятилетии жизни. 29. Каковы характеристики гермином? Доброкачественные герминомы составляют 60-70 % и являются либо тератома- ми, либо дермоидными кистами. Остальные герминомы относятся к злокачествен-
ГЛАВА 15. ПЕРЕДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ 181 ным, наиболее часто это тератокарцинома. Злокачественные образования воз- никают почти исключительно у мужчин, а доброкачественные в равной степени у обоих полов. 30. Чем отличается дермоидная киста от тератомы? Можно ли их дифференци- ровать на КТ? Дермоидная киста содержит только компоненты эктодермального происхождения, тогда как тератома имеет все три зародышевых слоя: эндодерму, эктодерму и мезо- дерму. Однако на КТ они имеют схожие признаки. Ключевые моменты: переднее средостение 1. Четыре «Т» переднего средостения — это тимома, тератома, опухоль щито- видной железы (thyroid tumor) и тяжелая лимфома. 2. У людей разного возраста вид тимуса различен, но нужно помнить, что он имеет плотность мягкой ткани и по форме напоминает пирамиду. 3. Объемные образования переднего средостения тиреоидного происхожде- ния связаны со щитовидной железой. 31. Каковы КТ-признаки доброкачественных гермином? Это гетерогенные, преимущественно кистозные образования с ровными четкими границами. Они могут содержать плотный компонент и в ‘/3— ‘/2 случаев имеют кальцификаты. Наличие жировой ткани предполагает тератому, а присутствие зуб- ной ткани, хотя это и редкость, полностью подтверждает диагноз. Комбинация жировой ткани, жидкости и мягкотканых элементов отличает тератому от тимомы и лимфомы (рис. 15-6). 32. Каковы КТ-признаки злокачественных гермином? Это гетерогенные солидные образования с неотчетливыми границами. Кальци- фикаты часто встречаются при тератокарциномах, реже при семиномах, опухо- лях эндодермальных синусов и хориокарциномах. Агрессивные поражения сход- Рис. 15-6. KT-chiimqk (без контрастирования) хорошо заметного объемного образования переднего средостения (Т). которое граничит с аортой (Ао). В центральной ча- сти новообразование гетерогенно, выявляю гея участки жировой ткани (стрелки), схожие но плотности с пара- стернальной и подкожной жировой тканью (звездочка) Наличие жира отличает тератомы от тимом, лимфати- ческих узлов или опухолей щитовидной железы
182 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА ны по своим проявлениям с инвазивной тимомой, демонстрируя участки не- кроза низкой плотности, кистозную дегенерацию и внутриопухолевые кальци- фикаты. 33. Каков прогноз у больных со злокачественными герминомами? В целом, прогноз крайне неблагоприятный, за исключением семиномы, которая является радиочувствительной и имеет показатель долгосрочной выживаемости 75 %. 34. Каково значение большинства образований верхней апертуры грудной клет- ки у взрослых? Самыми частыми, без сомнения, являются образования щитовидной железы, кото- рые обнаруживаются после 30 лет, в большей степени у женщин (они болеют в 3- 4 раза чаще мужчин). Почти 100 % данных образований — это результат гипертро- фии щитовидной железы (зоба). Злокачественные опухоли щитовидной железы редко прорастают в средостение. 35. Как распознать тиреоидную ткань в средостении? — Локализация', это образование соединяется с шейной частью щитовидной железы, обычно в паратрахеальной области, с отклонением и компрессией трахеи (рис. 15-7 и 15-8). Оно почти всегда прорастают кзади, к крупным сосудам. Образования переднего средостения расположены кпереди от круп- ных сосудов и редко имеют тиреоидное происхождение. Приблизительно 25 % происходит из задних отделов одной или другой доли и прорастают в заднее средостение (рис. 15-8). — Признаки', проявляется в виде очагов интенсивного усиления после кон- трастирования. Часто выявляются очаги кальцификации и кистозные участки. 36. Какие признаки образований щитовидной железы предполагают возможность рака? Солидное образование с быстрым ростом, неотчетливыми, плохо очерченными гра- ницами, наличием геморрагий или центрального некроза, особенно у пациентов, получавших лучевую терапию области шеи в анамнезе, подозрительно на рак щи- Рис. 15-7. Легко идентифицируемая увеличенная щито- видная железа (стрелки) распространяется за грудину (st), выявляется в виде образования переднего средосте- ния и симметрично суживает просвет трахеи (тг). Увели- ченная щитовидная железа имеет гетерогенную структу- ру с включениями аденоматозных узелков низкой плот- ности (звездочки)
ГЛАВА 15. ПЕРЕДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ 183 Рис. 15-8. А. Снимок на уровне верхней апертуры грудной клетки выявляет наличие крупного усиленного гетерогенного образования с центральным некро- зом (стрелки), смещающего трахею (1г) и пищевод (о) вправо, а сосуды дуги аорты влево В Более каудально на уровне дуги аорты (Ао) щитовидная железа выявляется в виде резко усиленного несколько гетерогенного образования, сме- щающего трахею антеролатералыю, а пищевод кзади Рис. 15-9. Несмотря па то что обычно рак легких прояв- ляется в виде паренхиматозного образования с медиас- тинальной лимфаденопатией (см. главы, посвященные раку легкого и среднему средостению), изредка он про- является в виде образования переднего средостения. При этом он не имеет специфических проявлений, как и дан- ное крупное новообразование переднего средостения (М) с большой центральной кальцификацией. Злокачествен- ные признаки включают линейные прорастания в жиро- вую ткань (стрелки). Морфологический анализ показал, что это плоско клеточный рак товидной железы. Увеличение близлежащих лимфатических узлов при наличии такого образования также предполагает злокачественную патологию. 37. Каковы вторичные злокачественные поражения переднего средостения? В средостение может метастазировать любая опухоль, но чаще всего это рак легко- го (рис. 15-9) или рак молочной железы. Типичная метастатическая лимфаденопа- тия переднего средостения поражает аортолегочные узлы (рис. 15-10). (См. главы о среднем средостении и раке легкого.)
184 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА Рис. 15-10. Карцинома правого корпя легкого (С) с уве- личением правого верхнего паратрахеалыюго лимфа- тического узла (1), и ре кавального лимфатическою узла (2) и мелких узлов в области аортопульмонального окна (стрелки) ЛИТЕРАТУРА 1. Diseases of the mediastinum. In Fraser RS, Pare Peter JA, Fraser RG, Pare PD (eds): Synopsis of Diseases of the Chest, 2nd ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 1994, pp 896-942. 2. Mediastinum. In Naidich DP, Zerhouni EA, Siegelman SS (eds): Computed Tomography of the Thorax. New York, Raven Press, 1984, pp 43-81. 3. Miller Q, Kline Letch A, et al: Thymoma. Available at www.emedicine.com/MED/ topic2752.htm 4. National Cancer Institute: Malignant thymoma. CancerWeb page. Available at cancerweb.ncl.ac.uk/cancernet/101248.html 5. Thomas CR, Wright CD, Loehrer PJ: Thymoma: State of the art. J Clin Oncol 17:2280,1999. 6. www.med.wayne.edu/diagRadiology/Anatomy_Modul (This is an overview of mediastinal anatomy online). ГЛАВА 16. СРЕДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ Iqor Mikityansky, MD, Nami Azar, MD, John G. Strang MD, and Deborah Rubens, MD 1. Что находится в среднем средостении? В среднем средостении находятся: сердце с приносящими и выносящими сосудами, перикард, главные бронхи, паратрахеальные и трахеобронхиальные лимфатические узлы, а также блуждающий и диафрагмальный нервы. 2. Каковы границы среднего средостения? Передней границей является перикард, задней — позвоночник и пищевод. С боко- вых сторон среднее средостение ограничено плеврой, снизу диафрагмой и сверху верхней апертурой грудной клетки (рис. 16-1).
ГЛАВА 16. СРЕДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ 185 верхняя полая вена паратрахеальный лимфатический узел дуга непарной вены трахея пищевод нисходящий отдел аорты передний медиастиналь- ный лимфатический узел восходящий отдел аорты лимфатические узлы аортолегоч- ного окна аорта перикардиальный карман верхняя полая вена правая легочная артерия (восходящая ветвь) легочные вены верхний правый £ долевой бронх вена пищевод тимус главная легочная артерия пребифуркацион- ные узлы левая легочная артерия левый главный бронх аорта верхние легочные вены бифуркационный лимфатический узел правая легочная артерия промежуточный бронх азигоэзофагеальный карман ушко правого предсердия общая легочная артерия непарная вена легочная артерия пищевод, аорта ушко левого предсердия верхний легочный лимфатический узел левый главный и верхний бронхи Е Рис. 16-1. Посрезовая анатомия верхнего средостения. Уровни срезов с В ио F представлены на схеме А. Диаграммы представляют собой схемы КТ-снимков на соответствующем уровне верхнего средостения 3. Каковы самые частые образования среднего средостения? Чаще всего выявляются увеличенные лимфатические узлы, реже — сосудистые аномалии и еще реже — кисты. 4. Какова локализация лимфатических узлов средостения? — Передние', внутренние грудные, перикардиальные, преваскулярные, аорто- легочные.
186 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА — Средние’, претрахеальные или паратрахеальные, субкаринальные, трахео- бронхиальные, диафрагмальные. — Задние', параэзофагеальные, узлы нижней легочной связки, паравертебраль- ные узлы. Классификация медиастинальных лимфатических узлов Rouviere приведена в табл. 16-1. Таблица 16-1 Классификация лимфатических узлов средостения Rouviere Лимфатические узлы переднего средостения — Внутренние грудные узлы. Лежат параллельно внутренним грудным артериям. Они являются париетальными и собирают лимфу от передней грудной стенки, передней части диафрагмы и медиальных отделов молочных желез — Висцеральные узлы. Лежат в жировой ткани кпереди от крупных сосудов и включают «протоковые» узлы или узлы «аортолегочного окна», которые дренируют верхнюю левую долю — Узлы сердечно-диафрагмального угла Лимфатические узлы среднего средостения (большая висцеральная группа) — Трахеобронхиальные (прикорневые) узлы подразделяются на верхнюю и нижнюю группы в соответствии с их локализацией относительно корня — Паратрахеальные узлы, подразделяющиеся на левую, правую и переднюю цепочки, они дренируют верхние прикорневые узлы. Самыми нижними узлами справа являют- ся узлы непарной вены — Бифуркационные или субкаринальные узлы, расположенные под кариной. Они обеспечивают отток лимфы от нижней группы корневых узлов и впадают преимуще- ственно в правую паратрахеальную цепочку Лимфатические узлы заднего средостения — Паравертебральные цепочки. Эти париетальные узлы лежат в проксимальных межре- берных промежутках рядом с позвоночником и дренируют заднюю грудную стенку, париетальную плевру и позвонки — Периэзофагеальные узлы. Расположены спереди и вокруг пищевода и аорты, дренируют заднюю порцию диафрагмы, а также перикард, пищевод и медиальные участки нижних долей легких. Они соединяются с грудным протоком, бифуркационны- ми, интраабдоминальными, парааортальными и чревными лимфатическими узлами 5. Какова дифференциальная диагностика медиастинальной лимфаденопатии? Причинами медиастинальной лимфаденопатии являются новообразования (мета- стазы, особенно бронхогенного и экстраторакалыюго рака, лимфома и лейкемия), инфекции (туберкулез, грибковые, особенно гистоплазмоз, вирусные, например корь и инфекционный мононуклеоз, и бактериальные инфекции), лекарственное воз- действие (дилантин) и воспалительные процессы (саркоидоз, болезнь Кастлемана и ангиоиммунобластная лимфаденопатия) (рис. 16-2). 6. Какие внелегочные опухоли чаще всего метастазируют в лимфатические узлы средостения? Чаще всего это опухоли почки, головы и шеи, щитовидной железы, меланома, кар- цинома молочной железы. 7. При каких состояниях наблюдается снижение плотности лимфатических узлов? Это злокачественные инфекции (туберкулез, Mycobacterium avium-intracellulare и гри- бы) и агрессивные опухоли (метастазы семиномы, рак легких и лимфома).
ГЛАВА 16. СРЕДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ 187 Рис. 16-2. Доброкачественная лимфаденопатия средостения. А. Крупный не- правильной формы лимфатический узел (стрелка) с мелкими беспорядочными кальцификатами, расположенный между трахеей (tr) и верхней полой веной (SVC). Дополнительные крупные иреваскулярные лимфатические узлы (указа- тель) находятся слева or дуги аорты (Ао). Слева видны мелкие лимфатические узлы переднего средостения и иреваскулярные узлы. В. Крупный лимфатиче- ский узел области аортолегочного окна (стрелка) с плотными цен тральными кальпифи катами лежит кпереди от п исходя щей аорты (DA). Дополнительные лимфатические узлы (указатели) находятся в трахеоэзофагеальном и пре вас- кулярном пространстве слева. С. Между двумя главными бронхами (Вг) ви- ден крупный бифуркационный лимфатический узел (стрелка) с небольшим кальцификатом. Также визуализируются увеличенные пара аортальный и пра- вый преваскулярный узлы (указатели). D. Кардиодиафрагмальная лимфадено- патия (стрелка) 8. При каких состояниях наблюдается кальцификация лимфатических уз- лов? Это инфекции (грибковые, в особенности гистоплазмоз, и туберкулез), новообразо- вания (ходжкинская лимфома после лучевой терапии и метастазы, в особенности муцинозной аденокарциномы), воспалительные процессы (саркоидоз) и ингаляци- онная патология (силикоз, при котором часто наблюдается кальцификация по типу яичной скорлупы). 9. При каких состояниях наблюдается выраженное контрастное усиление лим- фатических узлов? Это новообразования (метастазы, особенно почечноклеточного рака, рака щито- видной железы и мелкоклеточного рака легких) и болезнь Кастлемана, а также доброкачественная гиперплазия лимфатических узлов. При саркоидозе узлы уси- ливаются не так отчетливо.
188 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА 10. Какие состояния сопровождаются кальцификацией лимфатических узлов по типу яичной скорлупы? Чаще всего это силикоз или антракоз, но такие проявления также могут наблю- даться при необычном течении саркоидоза, гранулематозных инфекциях, лечении лимфомы, склеродермии и амилоидозе. 11. Какие состояния сопровождаются односторонним увеличением прикорневых лимфатических узлов? Это метастазы (особенно бронхогенного или экстраторакального рака и лимфомы) и инфекции (туберкулезные, грибковые и вирусные). 12. Какие состояния сопровождаются двусторонним, но асимметричным увели- чением прикорневых лимфатических узлов? В дополнение к патологиям, упомянутым выше, асимметричное поражение при- корневых лимфатических узлов часто вызывает лейкемия. 13. Какие состояния сопровождаются двусторонним симметричным увеличени- ем прикорневых лимфатических узлов? — Болезнь Кастлемана. — Саркоидоз. 14. Что такое бронхогенная киста? Это содержащее жидкость образование, которое формируется вследствие пато- логии развития передней кишки эмбриона. Киста выстлана дыхательным эпите- лием, ее стенки содержат хрящевую, гладкомышечную ткань и/или слизистые железы. 15. В какой части средостения наблюдаются бронхогенные кисты? Самой частой локализацией является среднее средостение; однако они могут воз- никать во всех трех отделах. 16. Какими симптомами сопровождаются бронхогенные кисты? Бронхогенные кисты являются самыми частыми случайными находками у бессимп- томных больных; однако иногда они вызывают симптомы сдавления прилежащих структур. В редких случаях бронхогенные кисты могут инфицироваться. 17. Какова самая частая локализация бронхогенных кист? Чаще всего они обнаруживаются под кариной. Второй по частоте локализацией является правая паратрахеальная область. 18. Каковы КТ-признаки бронхогенных кист? Это хорошо очерченные округлые или овальные гомогенные образования с плотно- стью жидкости или мягкой ткани с тонкими, часто незаметными стенками, распо- ложенные в характерных местах. Редко внутри кисты выявляется воздух, что слу- жит признаком инфекции. В редких случаях наблюдается и кальцификация, затра- гивающая либо стенки кисты, либо ее содержимое. 19. Какова причина того, что содержимое кисты имеет плотность мягкой ткани? Белковое содержимое кисты может давать значения плотности в единицах Хаунс- филда (HU) в пределах 10-30 HU, что напоминает плотность мягких тканей. Од- нако бронхогенные кисты не будут усиливаться.
ГЛАВА 16. СРЕДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ 189 20. Каков дифференциальный диагноз новообразований сердечно-диафрагмаль- ного угла? Дифференциальный диагноз проводится между кистами перикарда, липомой, жировыми скоплениями в перикарде, грыжей Морганьи, фибромой плевры и уве- личением эпикардиальных лимфатических узлов вследствие наличия лимфомы или метастазов. 21. Что такое киста перикарда? Это кистозное образование, прикрепленное к париетальному листку перикарда, выстланное мезотелиальными клетками и обычно содержащее чистую жидкость (рис. 16-3). Как правило, эти кисты не соединяются с полостью перикарда. Рис. 16-3. Киста перикарда. Ес характерным признаком является налично гладкого тонкостенного кистозного об- разования овальной формы (стрелка), расположенного в правом переднем кардиодиафрагмалыюм углу. Плот- ность жидкости внутри кисты варьирует от 0 до 40 HU в зависимости от содержания белка 22. Какова симптоматика у больных с кистами перикарда? Кисты перикарда обычно являются случайными находками у бессимптомных па- циентов. 23. Какова самая частая локализация кист перикарда? Самой частой локализацией является передний правый сердечно-диафрагмальный угол. Левый сердечно-диафрагмальный угол и другие локализации, например ниж- ний перикард, наблюдаются в одной трети случаев. Такие кисты могут внедряться в главную борозду и иметь каплевидную форму. 24. Каковы КТ-признаки кист перикарда? Это гладкие тонкостенные округлые или овальные образования плотностью 0-10 HU, расположенные в характерных местах. Иногда их плотность приближается к 30- 40 HU, то есть к плотности мягкой ткани, из-за белкового или геморрагического содержимого. 25. Каковы признаки жировых скоплений перикарда? Они выявляются в виде образований с плотностью жировой ткани, прилежащих к перикарду, обычно в области переднего сердечно-диафрагмального угла, немного сбоку от сердца. Имеют двустороннее расположение, но могут быть асимметричны- ми, справа чаще шире, чем слева. При ожирении, синдроме Кушинга и стероидной терапии с течением времени они могут увеличиваться. 26. Что такое грыжа Морганьи? Что она содержит? Это дефект переднемедиальной части диафрагмы, рентгенологически проявляю- щийся в виде образования сердечно-диафрагмального угла, чаще справа. Грыжа может содержать сальник, печень, тонкую или ободочную кишку.
190 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА Грыжа, содержащая только сальник, может быть очень похожа на липому, за ис- ключением наличия линейных уплотнений, представляющих собой сосуды сальни- ка. И печень, и кишечник легко определяются на КТ, и характерная локализация на- водит на мысль о диагнозе. Большинство грыж Морганьи, кроме грыж, содержащих кишку, являются бессимптомными. 27. Что такое грыжа Бохдалека? Каково ее значение? В отличие от отверстия Морганьи, которое находится между мышцами диафрагмы, грыжа Бохдалека является истинным отверстием в задней части диафрагмы, не покрытым плеврой или брюшиной. Грыжи возникают преимущественно слева в ви- де правосторонних дефектов, прикрытых печенью. У детей обнаруживаются крупные дефекты, при этом большое количество абдоминального содержимого может находиться в грудной клетке. У взрослых грыжи Бохдалека обычно являют- ся бессимптомными и обнаруживаются случайно во время рентгенографии или КТ грудной клетки. Дефект часто небольшой, содержит абдоминальную жировую ткань или, редко, части селезенки или почки (рис. 16-4). Рис. 16-4. Грыжа Ьох дал ска. А. Снимок на уровне каудальной части грудной клетки выявляет наличие образования с плотностью жировой ткани (стрелки) кзади от левой половины диафрагмы. В На снимке па 2 см каудальное видна щель в диафрагме (стрелки), через которую и проникает грыжа с сальниковой жировой тканью 28. Что такое синдром Мунье-Куна? Это редкое состояние, при котором наблюдается резко очерченный обрывистый переход между нормальными периферическими воздухопроводящими путями и диффузно дилатированной трахеей с главными бронхами, как правило, вслед- ствие дефекта эластической ткани. Наблюдается преимущественно у мужчин 20- 40 лет и может сочетаться с cutis laxa (гиперэластичность кожи) или синдромом Эллерса-Данлоса. 29. Каковы проявления синдрома Мунье-Куна? Заболевание проявляется в раннем детстве в виде повторяющихся инфекций дыха- тельных путей вследствие их размягчения и коллапса.
ГЛАВА 16. СРЕДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ 191 30. Каковы КТ-признаки синдрома Мунье-Куна? Характерна трахеобронхомегалия со складчатым рисунком трахеи и главных брон- хов вследствие протрузии слизи между хрящевыми кольцами и через мышечную часть трахеи. Часто присутствуют бронхоэктазы. 31. Каковы демографические особенности первичных опухолей трахеи? Эти опухоли возникают чрезвычайно редко, поражают в равной степени оба пола в возрасте 30-50 лет. 90 % опухолей трахеи у детей являются доброкачественными, тогда как у взрослых преобладают злокачественные опухоли. 32. Каковы самые частые доброкачественные опухоли трахеи? Это гемангиома, папиллома и гамартома. 33. Каковы самые частые злокачественные опухоли трахеи? Самыми частыми первичными злокачественными новообразованиями трахеи яв- ляются плоскоклеточный рак и железистый кистозный рак. Самыми частыми вто- ричными злокачественными опухолями являются рак пищевода и рак щитовид- ной железы. 34. Каковы характеристики плоскоклеточного рака трахеи? Он составляет приблизительно половину всех первичных злокачественных опу- холей трахеи и, как правило, возникает у мужчин-курилыциков старше 40 лет. Он имеет тенденцию к медленному росту, является экзофитным и часто изъязв- ляется. Также ему присуще прорастание в средостение. Редко встречается син- хронное или метахронное возникновение плоскоклеточного рака гортани, лег- ких и пищевода. 35. Каковы КТ-признаки плоскоклеточного рака трахеи? Стенка трахеи частично или по всей окружности утолщается и становится неотчет- ливой. Возникают вторичные сужения просвета трахеи. Прорастание в окружаю- щую жировую ткань средостения может в некоторых случаях проявляться в виде неправильных мягкотканных затемнений внутри медиастинальной жировой ткани или прилежащих сосудов средостения, бронхов или пищевода. 36. Каковы характеристики кистозной аденокарциномы трахеи? Она составляет приблизительно треть всех первичных злокачественных новообра- зований трахеи. Эта опухоль не связана с курением и поражает в равной степени оба пола в возрасте 40-50 лет. Характеризуется медленным ростом с эндофитным распространением в подслизистый слой трахеи и бронхов. Может распространять- ся на окружающие ткани шеи и средостения. 37. Каковы КТ-признаки кистозной аденокарциномы трахеи? Трахея утолщена, рисунок гладкий или узловатый. Может наблюдаться мягкоткан- ное образование, распространяющееся на жировую ткань средостения. Первичной локализацией метастазов являются шейные и медиастинальные лимфатические узлы. Также могут возникать гематогенные метастазы в легких, печени и костях. 38. Каково лечение и исход кистозной аденокарциномы трахеи? В качестве лечения применимы резекция и реконструкция. Нерезецируемые опу- холи подвергают лучевой терапии, при этом через несколько лет обычно наблюда- ется рецидив.
192 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА 39. Каковы КТ-признаки доброкачественных опухолей трахеи? Это фокальные хорошо очерченные гладкие или дольчатого строения образования без признаков прорастания трахеи и средостения. При гамартомах и хондромах могут наблюдаться кальцификаты с элементами хрящевой ткани. 40. Какие неопухолевые состояния проявляются в виде диффузного расшире- ния средостения (средостение занимает > 50 % диаметра грудной клетки) на рентгенограмме грудной клетки? Это липоматоз, медиастинит (хронический или острый), диффузная медиастиналь- ная лимфаденопатия и медиастинальная геморрагия. 41. Что такое липоматоз средостения? Это чрезмерное накопление некапсулированной жировой ткани в средостении, особенно в переднем и верхнем отделах, где она окружает крупные сосуды и сме- щает тень плевры. Также липоматоз может выявляться в реберно-диафрагмальных углах и в паравертебральной, ретрокруральной и подреберной областях. 42. Каковы причины липоматоза средостения? К липоматозу может приводить экзогенное ожирение, но наиболее часто он наблю- дается при состояниях, сопровождающихся гиперкортицизмом, например синдро- ме Кушинга, нарушениях продукции АКТГ и стероидной терапии. 43. Каковы КТ-признаки липоматоза средостения? Кортикостероиды мобилизуют и перераспределяют жировую ткань с максималь- ным отложением в верхнем средостении и плевроперикардиальной области. Пока- затели ослабления от -70 до -30 HU, что соответствует жировой ткани. Компрес- сии пищевода и трахеи жировой тканью не происходит. 44. Какова этиология острого медиастинита? Этиологическими факторами развития острого медиастинита служат перфорация пищевода, распространение инфекционного процесса из прилежащих структур или Рис. 16-5. Медиастинит. Больной с инфицированной послеоперационной стер- нальной раной и медиастинитом через месяц после пластики сердечного клапа- на. А. На снимке на уровне карины выявляется деструкция грудины (S) с фраг- ментированными се осколками, а также пл от и ос* мягкотканное образование кпе- реди от аорты. В. Более каудально мягкотканный компонент увеличивается в размере, в его центре выявляется небольшое количество жидкости. Отметьте также двусторонний плевральный выпот (pl)
ГЛАВА 16. СРЕДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ 193 полостей, осложнения после операций на сердце, а также травматический разрыв дыхательных путей (рис. 16-5). 45. Какие инфекционные процессы могут распространяться на средостение? Это заглоточный или носоглоточный абсцессы, инфицированные псевдокисты под- желудочной железы, поддиафрагмальные абсцессы, инфекции легких, лимфатиче- ских узлов, плевры (эмпиема) и перикарда. 46. Какую информацию при остром медиастините может дать КТ? КТ описывает наличие и количество жидкости или газа в средостении, отношение жидкости к прилежащим структурам и возможности дренажа абсцесса. Ключевые моменты: среднее средостение 1. Самыми частыми образованиями среднего средостения являются увели- ченные лимфатические узлы. Распределение и признаки (кальцификация по типу яичной скорлупы, низкая плотность) узлов могут быть ключом к определению их этиологии. 2. Дифференциальный диагноз образований среднего средостения также вклю- чает сосудистые образования/аневризмы, бронхогенные и перикардиаль- ные кисты. 47. Что такое хронический медиастинит? Это последствия острого медиастинита в виде диффузного фиброза, иногда сдав- ливающего структуры средостения, например верхнюю полую вену. Однако у боль- шинства больных симптоматика отсутствует. 48. Каковы причины хронического медиастинита? Это инфекции, включая гистоплазмоз, кокцидиомикоз и туберкулез; воспалитель- ные процессы (саркоидоз); иммунные процессы (системная красная волчанка, рев- матоидный артрит, феномен Рейно); побочные эффекты лекарственных препаратов (метисергид); травмы (медиастинальная геморрагия); идиопатические состояния (склерозирующий медиастинит). Самой частой причиной хронических медиасти- нитов является гистоплазмоз, особенно в долинах рек Миссиссиппи и Святого Лаврентия, где Histoplasma capsulatum является эндемиком. 49. Каковы КТ-признаки хронических медиастинитов/медиастинального фиброза? Медиастинальный фиброз может проявляться в виде диффузного процесса или в виде компактного образования, чаще всего в правой паратрахеальной области. Если причиной является гранулематозная инфекция, может наблюдаться кальци- фикация внутри увеличенных медиастинальных или прикорневых лимфатических узлов. Также может наблюдаться компрессия структур средостения. 50. Каков дифференциальный диагноз медиастинального фиброза без кальци- фикации? Необходимо исключить диффузное медиастинальное поражение при лимфоме или метастатическом раке. 51. Как часто обнаруживаются лимфангиомы средостения? Лимфангиомы чаще всего наблюдаются в шейной и подмышечной областях. Одна- ко в 10 % случаев они распространяются на средостение. Изолированные лимфан-
194 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА гиомы средостения составляют менее 1 % от всех лимфангиом и чаще наблюдаются у взрослых. 52. Опишите КТ-признаки медиастинальных лимфангиом? — Обычная локализация — в верхнем или переднем средостении. — Кистозные образования с гладкими краями плотностью воды. — В одной трети случаев видны перегородки. — Могут иметь участки высокой плотности (геморрагии) или кальцификации. — Могут смещать или охватывать близлежащие сосуды. — Сочетаются с венозными аневризмами. ЛИТЕРАТУРА 1. Diseases of the mediastinum. In Fraser RS, Pare Peter JA, Fraser RG, Pare PD (eds): Synopsis of Diseases of the Chest, 2nd ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 1994, pp 896—942. 2. Mediastinum. In Naidich DP, Zerhouni EA, Siegelman SS (eds): Computed Tomography of the Thorax. New York, Raven Press, 1984, pp 43—81. 3. www.med.wayne.edu/diagRadiology/Anatomy_Modul (This is a good overview of me- diastinal anatomy online.) ГЛАВА 17. ЗАДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ Iqor Mikityansky, MD, Nami Azar, MD, John G. Strang MD, and Deborah Rubens, MD 1. Каковы самые частые/важные образования заднего средостения? — Хиатальная грыжа (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы). — Рак пищевода. — Мегаэзофагус. — Экстрамедуллярный гемопоэз. — Лимфаденопатия (лимфома). — Нейрогенные опухоли. — Грыжа Бохдалека. — Опухоли костно-мышечной ткани (доброкачественные, злокачественные, ме- тастазы). — Менингоцеле/менингомиелоцеле. — Варикозное расширение вен пищевода. 2. Какова распространенность рака пищевода? По оценке The American Cancer Society за 2005 г. зарегистрировано 14 250 новых случаев и 13 570 смертей от рака пищевода. Чрезвычайно высокий уровень смерт- ности происходит в результате поздней диагностики и легкости местного прораста- ния опухоли и метастазирования в лимфатические узлы. Эти процессы не имеют ограничений (рис. 17-1).
ГЛАВА 17. ЗАДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ 195 3. Каковы КТ-признаки рака пищевода? Стенки пищевода утолщены, при обструкции наблюдается расширение прокси- мального отдела. Часто выявляется увеличение лимфатических узлов, особенно в параэзофагеальной области и вдоль малой кривизны желудка (при низко рас- положенных опухолях). Однако случайное обнаружение рака пищевода на КТ встречается редко вследствие того, что области дилатации и спадения при поло- жении больного на спине кажутся нормальными. Особенно трудно различить нижний отдел пищевода при его косом расположении, при этом можно не заметить небольшую диафрагмальную грыжу. Следовательно, большинство КТ-иссле- дований проводится для определения стадии заболевания уже после установле- ния диагноза. Важнейшим критерием для оценки стадии является увеличение лимфатических узлов, иногда наряду с экстрамуральной распространенностью опухолевого процесса. При оценке степени прорастания и увеличения лим- фатических узлов может помочь выполнение чреспищеводного УЗИ. Эффек- тивным методом определения стадии рака пищевода является также ПЭТ/КТ (рис. 17-2). 4. Что такое ГЭРБ и пищевод Барретта? Какова их связь с раком пищевода? ГЭРБ — это гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Пищевод Барретта — это заболевание, при котором в дистальном отделе пищевода происходит замещение нормального плоского эпителия метапластическим цилиндрическим. Оно часто возникает при наличии хронического рефлюкса и может протекать бессимптомно, но увеличивает риск развития аденокарциномы пищевода. Однако аденокарцино- ма является редким заболеванием, тогда как ГЭРБ — чрезвычайно распространен- ная патология (у 50 % взрослых американцев рефлюкс отмечается ежемесячно). У отдельных пациентов с ГЭРБ развивается аденокарцинома.
196 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА Рис. 17-2. Рак нижнего отдела пищевода- Больной жаловался на дисфагию. А. При пассаже бария выявляется сегментарное образование, ко и цен три чес к и суживающее просвете наличием обрыва нависающего контура, типичное для рака пищевода. Eso — пищевод. Sro желудок. В. Отметьте эквивалентный обрыв на- висающего края опухоли (стрелка) на КТ на уровне проксимальной границы опу- холи. Также выявляю гея расширение пищевода и лимфаденопатия прилежащих узлов заднего средостения (указатель). С. Отметьте, что лимфаденопатия (указа- тель) также выявляется при эндоскопическом УЗИ, которое выполнялось для оценки глубины прорастания опухоли (стрелка). D. Несмотря на то что опухоль легко выявляется на уровне своем проксимальной границы, отличить со на уров- не дистального конца (сгрелки) небольшой хиатальной грыжи бывает нелегко. Е. Также присутствует лимфаденопатия узлов желудочно-печеночной связки (ука- затели), которая является самой распространенной локализацией регионарных метастазов опухолей нижнего отдела пищевода
ГЛАВА 17. ЗАДНЕЕСРЕДОСТЕНИЕ 197 5. Какова разница между плоскоклеточным раком и аденокарциномой пищевода? Плоскоклеточный рак развивается, главным образом, в проксимальной половине или двух верхних третях пищевода. Аденокарцинома возникает, как правило, в ди- стальной трети, особенно на фоне имеющегося пищевода Барретта. Ранее адено- карцинома не была распространена, но в настоящее время составляет приблизи- тельно 50 % случаев рака пищевода. 6. Опишите классификацию рака пищевода по стадиям. Рак пищевода делится на стадии согласно классификации TNM (American Joint Committee on Cancer). Ключевыми моментами является разница между стадиями II и III (метастазы в регионарные лимфатические узлы с опухолью, достигающей адвентиции и/или опухолью, прорастающей в соседние структуры) и между стади- ями III и IV (отдаленные метастазы). 7. Каково лечение рака пищевода? На ранних стадиях рака пищевода применяется хирургическое лечение. Существу- ют различные способы проведения эзофагэктомии. Неоперабельные опухоли ле- чатся с помощью лучевой терапии, химиотерапии и их комбинации, в сочетании с паллиативными операциями или эндоскопическими процедурами, такими как стен- тирование при обструкции. 8. Каковы причины мегаэзофагуса? Самые частые причины — это ахалазия кардии и склеродермия. Также мегаэзофа- гус может возникать при хронической стриктуре из-за рефлюкса или медиастини- та. Классической патологией, которая приводит к развитию ахалазии, является бо- лезнь Шагаса. 9. Что такое ахалазия? Ахалазия дословно означает отсутствие расслабления. Нижний пищеводный сфинк- тер не расслабляется, что может привести к значительной дилатации пищевода. Иногда наблюдается снижение количества нервных сплетений в мышечном слое стенки. Одной из специфических причин ахалазии является болезнь Шагаса, в США ахалазия преимущественно идиопатическая. 10. Что такое болезнь Шагаса? Болезнь Шагаса — это эндемичное для Южной Америки заболевание, передающе- еся от различных млекопитающих к человеку, возбудителем которого является Trypanosoma cruzi. Возбудитель долгие годы паразитирует в человеке и вызывает разрушение нервных сплетений мышечной оболочки пищевода, что ведет к мега- эзофагусу и нарушению поступления пищи. Также часто он вызывает кардиомио- патию и мегаколон. По приблизительным подсчетам в Южной Америке проживает 24 миллиона инфицированных и происходит 60 000 ежегодных смертей от болезни Шагаса. В США заболевание выявляется преимущественно у иммигрантов. 11. Почему клопа семейства Хищнецы (Reduviidae) называют поцелуйным? Он получил такое название за место своих укусов — область вокруг губ. 12. Что такое экстрамедуллярный гемопоэз? Экстрамедуллярный гемопоэз является компенсаторным механизмом гемопоэза у больных с анемиями. Эритроцитпродуцирующие клетки могут иметь различное местоположение: печень, селезенка, параспинальная локализация. Классический
198 11. ГРУДНАЯ КЛЕТКА Рис. 17-3. Классический пример экстрамедуллярного гемопоэза. А. Двусторон- ние дольчатые гомогенные параспинальные образования в нижней части грудной клетки (указатели). Такие образования могут разрушать прилежащие кости. В. Отметьте расширенное медуллярное пространство тела прилежащего позвон- ка, проявляющееся кружевным рисунком кости пример экстрамедуллярного гемопоэза представлен на рис. 17-3. Ключом к диагно- стике данного состояния часто служит история болезни: поищите талассемию, сфе- роцитоз или другую тяжелую хроническую анемию. 13. Что нужно знать о нейрогенных опухолях заднего средостения? — Они могут происходить из периферических нервов (межреберных) или из симпатических ганглиев (вертикально расположенных). — Часто они обнаруживаются случайно при рентгенографии грудной клетки. — Нейрогенные опухоли обычно имеют четкие границы, кроме плексиформной нейрофибромы, которая может быть неровной и прорастать в соседние органы. — Иногда возникает кальцификация, которая не является отличительной чертой. — Некоторые из опухолей злокачественные. — Как доброкачественные, так и злокачественные опухоли могут разрушать при- лежащие ребра, тела позвонков и позвоночные отверстия (см. рис. 17-4). 14. Что такое грыжа Бохдалека? Грыжа Бохдалека — это дефект развития в заднелатеральном участке диафрагмы. Имеет два распространенных типа клинических проявлений: — У детей встречается относительно часто (1 : 2200), может иметь крупные размеры, обнаруживается в подавляющем большинстве случаев слева и мо- жет вести к развитию легочной гипоплазии. Наблюдается значительный уро- вень смертности. — У взрослых грыжа небольшая и бессимптомная, обычно содержит внутри- брюшной жир, распространенность ее увеличивается с возрастом (> 35 % людей старше 70 лет) и при наличии хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Грыжа Бохдалека обычно относится к случайным находкам рентгенолога. Роль КТ заключается в установлении факта того, что образование в грудной полости, заме- ченное на рентгенограмме, является только грыжей Бохдалека. 15. Какова роль КТ при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы? Поскольку хиатальные грыжи широко распространены и чаще всего являются доброкачественными, роль КТ невелика. Однако она помогает идентифицировать
ГЛАВА 17. ЗАДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ 199 доброкачественный характер при наличии образования средостения на рентге- нограмме грудной клетки. Также КТ помогает в диагностике таких осложнений, как заворот желудка при хиатальной грыже (проявляется болью и обструкцией) (рис. 17-5). 16. Каковы неотложные состояния, развивающиеся в заднем средостении? — Разрыв пищевода (синдром Бурхаве) — при сильной повторной рвоте (рис. 17-6). — Разрыв/расслоение аорты (см. патологию аорты). Рис. 17-5. А. Грибовидное ретро кардиальное образование на снимке во (фрон- тальной проекции нижнего отдела грудной клетки (указатели). В. Заполнений контрастом участок желудка в хиатальной грыже. Отличить от расширенного ни- тевода можно но наличию складок и/нли дистальных образований и стриктур
200 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА Рис. 17-6. Синдром Бурхавс: перфорация пищевода после продолжительной рвоты. Присутствует левосторонний гидропневмоторакс (?\), а также пневмоме- диастинум и утолщение пищевода (В) Рис. 17-7. У мужчины 64 лет с ГЭРБ в анамнезе в течение нескольких дней появилась сильная боль в грудной клетке. А. Во время разгара заболевания на КГ выявляется наличие параэзофагеального абсцесса, предположительно воз- никшего по причине рефлюкса и перфорации. В. Восстановление после ангибио- гикоп'рапип — Заворот желудка при хиатальной грыже. — Параспинальные абсцессы. — Травматическая перфорация пищевода (проникающие повреждения или ятро- генные при эзофагоскопии или баллонной дилатации стриктур). — Параэзофагеальные абсцессы, обычно при несостоятельности хирургических анастомозов (рис. 17-7). 17. Какова клиническая картина перфорации пищевода? Она проявляется лихорадкой, лейкоцитозом, дисфагией и загрудинными болями с иррадиацией в спину. Сочетанные поражения плевры (пневмоторакс и эмпиема) обычно левосторонние. 18. Каковы причины перфорации пищевода? Причиной может служить ятрогения (эндоскопия или баллонная дилатация пище- вода), повреждение инородным телом, опухоль пищевода или повторные эпизоды рвоты (синдром Бурхаве).
ГЛАВА 17. ЗАДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ 201 19. Каковы осложнения перфорации пищевода? Осложнения включают медиастинальные абсцессы, а также пищеводно-бронхиаль- ные и пищеводно-плевральные свищи. 20. Почему необходимо выявлять перфорацию пищевода? Потому, что наблюдаются очень высокие показатели смертности при отсрочке ди- агностики даже на 24 ч. 21. Какова классическая причина параспинальных абсцессов? Классической причиной служит туберкулез позвоночника. Ключевые моменты: заднее средостение 1. Нейрогенные опухоли часто предстают в виде ровно очерченных образова- ний заднего средостения. 2. Рак пищевода имеет высокие показатели заболеваемости и смертности. 3. КТ используется преимущественно для определения стадии, а не для диа- гностики, а также для определения местного распространения, метастазов и лимфаденопатии. 4. Альтернативным методом для определения стадии является ПЭТ/КТ. 22. Может ли варикозное расширение вен пищевода при портальной гипертен- зии проявляться в виде образований заднего средостения? Да, в случае больших размеров (рис. 17-8). Рис. 17-Ь. Крупные варикозные расширения. А. Во время артериальной (разы выявляется хорошо контрастированная аорта (Ао) и менее контрастированная нижняя полая вена (IVC). Аорта окружена относительно неконтрастным гомо- генным образованием (М). Пищевод (стрелки) находится в передней части обра- зования. В. 3 отсроченной (разе (портовенозной (разе) аорту (Ао) окружают мно- гочисленные контрастированные венозные варикозные расширения (указатели). Опасайтесь проводить биопсию, основываясь только на данных снимка без кон- трастирования!
202 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА ЛИТЕРАТУРА 1. American Cancer Society: www.cancer.org/docroot/CRI/CRI_2_lx.asp?rnav=criov&dt=12 (Overview of esophageal cancer (and many other cancers). 2. Boiselle P: Mediastinal masses. In McCloud T (ed): Thoracic Radiology: The Requisites. St. Louis, Mosby, 1998, pp 431-462. 3. Kreas B: Michigan Statue University Course on Parasitology: www.msu.edu/course/zol/ 316/tcru.htm 4. Martinez S, Restrepo CS, Carrillo JA, et al: Thoracic manifestations of tropical parasitic infections: A pictorial review Radiographics 25:135-155,2005. 5. Muller N, Fraser R, Colman N, Pare N: Mediastinal masses. In Muller N, Fraser R, Colman N, Pare N (eds): Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, W.B. Saunders, 2001, pp 682-747,753-754. 6. Robbins SL, Cotran RS, Kumar V: Pathologic Basis of Disease 3rd ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 1984, pp 798-802. 7. Shaheen N, Ransohoff DF: Gastroesophageal reflux, Barrett esophagus, and esophageal cancer: Scientific review. JAMA 287:1972-1981, 2002. 8. University of Bonn: www.meb.uni-bonn.de/cancer.gov/CDR0000062741 .html#REF_53 (Review of esophageal cancer). ГЛАВА 18. АНАТОМИЯ СОСУДОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ: НОРМАЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ И ВРОЖДЕННАЯ ПАТОЛОГИЯ Susan Voci, MD, Nael E. A. Saad, MBBCh, and Iqor Mikityansky, MD 1. Перечислите отделы грудной аорты. Грудная аорта состоит из восходящего, нисходящего отделов и дуги аорты. 2. Опишите анатомию восходящего отдела и дуги аорты. Дуга аорты направлена косо кзади и влево. В проксимальном отделе дуга аорты лежит кпереди от трахеи и слева от верхней полой вены. Дистальнее аорта лежит слева от трахеи. 3. Назовите ветви дуги аорты. В проксимальной части дуги аорты берут начало плечеголовной ствол (плечеголов- ная артерия, безымянная артерия), левая общая сонная и левая подключичная ар- терии. Часто встречаются другие варианты отхождения этих сосудов. Прямо от дуги аорты может отходить левая позвоночная артерия. 4. В чем разница между безымянной артерией и плечеголовным стволом? Никакой разницы нет. Безымянная — значит не имеющая имени, то есть самая круп- ная ветвь аорты не получила названия! Лучше называть ее плечеголовной артерией или стволом, особенно потому что безымянная артерия не имеет ничего общего с безымянной костью — другим названием копчика.
ГЛАВА 18. АНАТОМИЯСОСУДОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКккНОРМАЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ... 203 5. Почему этот сосуд не называют правым плечеголовным стволом? Потому, что левого плечеголовного ствола не существует. Левая общая сонная и левая подключичная артерии отходят от аорты отдельно. 6. Назовите ветви нисходящего отдела аорты. Нисходящий отдел аорты дает четыре группы висцеральных ветвей: перикардиаль- ные, бронхиальные, пищеводные и медиастинальные артерии, а также три парие- тальных ветви: межреберные, подреберные и верхние диафрагмальные артерии. Самыми крупными ветвями являются межреберные и бронхиальные артерии. 7. Из чего состоит корень аорты? Корень является проксимальной частью восходящей аорты и состоит из клапана аорты, надклапанного кольца и трех синусов Вальсальвы. 8. Где берут начало правая и левая коронарные артерии? Правая и левая коронарные артерии берут начало из правого и левого синусов Вальсальвы. 9. Почему задний синус называют некоронарным? Задний синус не дает начало коронарным артериям. 10. Для чего нужно знание анатомии коронарных синусов? Я никогда не буду проводить коронарную ангиографию. Никогда не говори «никогда». Мультисрезовая КТ-ангиография (16-срезовая или более) может определить наличие аномалий коронарной артерии. Даже если вас не просят их искать, аномалии коронарных артерий выявляются примерно у 0,3 % населения. Поищите, не отходят ли обе коронарные артерии из одного синуса и нет ли эктопической артерии между корнем аорты и легочным стволом. Суще- ствуют и доброкачественные, и потенциально злокачественные аномалии коронар- ных артерий. Злокачественные аномалии могут проявиться синдромом внезапной смерти. Самый известный такой случай произошел с Питом Маравичем, баскет- больным игроком, у которого отсутствовала левая коронарная артерия и который умер от инфаркта миокарда во время тренировки в 40 лет. 11. Что такое перешеек аорты? Перешеек аорты — это дистальная часть дуги аорты между местом отхождения левой подключичной артерии и артериальной связкой. 12. Какие пять сосудов можно определить в верхнем средостении над уровнем дуги аорты? Три артерии: — Плечеголовной ствол. — Левая общая сонная артерия. — Левая подключичная артерия. Две вены: — Правая плечеголовная вена. — Левая плечеголовная вена. Плечеголовной ствол, левая общая сонная и левая подключичная артерии берут начало от дуги аорты (рис. 18-1). Часто встречаются и другие варианты анатомии этого участка. Самым распространенным из них является так называемая «бычья» дуга: общее отхождение плечеголовной и левой общей сонной артерий (22-36 % слу- чаев) (рис. 18-2).
204 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА Рис. 18-1. А. Срез на уровне верхнего средостения с выявлением пяти сосудов: плече- головной артерии (НА), правой плечеголовной вены (RBV), левой! плечеголовной вены (LBV), левой общей сонной артерии (LCC) и левой подключичной артерии (LSA). В. Аксиальный срез па уровне дуги аорты. А — дуга аорты. SVC — верхняя полая вена. С. Аксиальный срез на уровне .югом пых артерии. Л Л - восходящий отдел аорты, DA — нисходящий отдел аорты, LPA - левая легочная артерия, МРЛ — главная легочная артерия, RPA — правая легочная артерия. D. Фронтальная реконструкция па уровне легочных артерий. LA — левое предсердие, LPA — левая легочная артерия, RPA — правая легочная артерия. Е. Аксиальный срез на уровне корня аорты (AR). Визуализи- руется Проксима, пиний отдел левой главной коронарной артерии (LMCA). LA — левое предсердие, R.\ - правое предсердие. RV путь опока из правого желудочка. F. Акси- альный срез на уровне корня аорты. Визуализируется проксимальный отдел правой коронарной артерии (RCA). Корень аорты AR, LA - левое предсердие, RA правое предсердие, RV путь оттока из правого желудочка. G. Па аксиальном срезе на уровне сердца визуализируются четыре его камеры. LA — левое предсердие, LV — левый желу- дочек. RA — правое предсердие, RV — правый желудочек
ГЛАВА 18. АНАТОМИЯ СОСУДОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ: НОРМАЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ... 205 Рис. 18-2. Аксиальный срез сразу над дугой аорты у боль- ного с «бычьей» дугой, нормальный вариант. Левая об- щая сонная артерия (LCC) и плечеголовная артерия (ВЛ) имеют общее происхождение и на этом снимке только начинают расходиться 13. Опишите анатомию верхней полой вены. Верхняя полая вена образуется при слиянии левой и правой плечеголовных вен. Впадает она в правое предсердие. Верхняя полая вена обеспечивает венозный воз- врат от головы, шеи, верхних конечностей и заднелатеральных отделов грудной и брюшной стенки. 14. Опишите анатомию нижней полой вены. Нижняя полая вена образуется при слиянии подвздошных вен. Она впадает в пра- вое предсердие через устье нижней полой вены. 15. Где в грудной клетке расположена дуга непарной вены? Обычно она расположена на уровне тел позвонков Th5-Th6 . 16. Каков нормальный размер дуги непарной вены? Дуга непарной вены может быть разного размера, достигая 15 мм. 17. Опишите анатомию дуги непарной вены. Она пересекает правый главный бронх, далее идет кпереди, находясь справа от дистальной части трахеи, и впадает в верхнюю полую вену. 18. Опишите локализацию и направление левой верхней межреберной вены. На уровне дуги аорты левая верхняя межреберная вена впадает в добавочную по- лунепарную вену. Левая верхняя межреберная вена проходит спереди вокруг дуги аорты и впадает в левую плечеголовную вену (рис. 18-3). Рис. 18-3. А. Расширенная верхняя левая межреберная вена (LSI\ ). ЛА — дуга аорты, A11V - добавочная полунепарная вена. В Срез на уровне дуги непарной вены. Увеличенная левая верхняя межреберная вена может быть спутана с уве- личенным лимфатическим узлом. ЛА — восходящий отдел аорты. AHV доба- вочная полунепарная вена, AV — непарная вена, LPA — левая легочная артерия. LS1V левая верхняя межреберная вена. SVC верхняя полая вена
206 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА 19. Для чего важно знание анатомии этих вен? Левую верхнюю межреберную вену можно спутать с увеличенными преаортальны- ми лимфатическими узлами. 20. Сколько всего легочных вен? Существует четыре легочные вены, по два на каждое легкое. Они несут оксигени- рованную кровь от легких к задневерхнему отделу левого предсердия. Они не имеют клапанов. В легочную вену, берущую начало в правой средней доле, обычно впада- ет правая верхняя легочная вена, однако изредка они впадают в левое предсердие по отдельности. Иногда левая верхняя и нижняя левые легочные вены впадают в левое предсердие в составе общего ствола (рис. 18-4). Рис. 18-4. А. Срез через верхние легочные вены. АА — иосходящий отдел аор- ты, 1)/\ — нисходящий отдел аорты, LUPV — левая верхняя легочная вена. МРА главная легочная артерия, SVC — верхняя полая вена, RIIPV — правая верхняя легочная вена. В. Срез через левое предсердие (LA). LLPV — левая нижняя легочная вена, RLPV — правая нижняя легочная вена 21. Опишите анатомию легочных артерий. Легочный ствол берет начало в правом желудочке и делится на левую и правую легочные артерии. 22. Каково нормальное соотношение размеров между легочным стволом и вос- ходящей аортой? Нормальный легочный ствол составляет две трети от диаметра аорты. Если разме- ры одинаковы на одном и том же уровне, то это означает, что диаметр легочного ствола увеличен. 23. Опишите нормальную анатомию бронхиальных артерий. — Анатомия бронхиальных артерий очень вариабельна, в норме их насчитыва- ется от двух до четырех. Чаще всего имеется одна правая бронхиальная ар- терия и две левые бронхиальные артерии. — В норме диаметр бронхиальной артерии менее 2 мм. — Левые бронхиальные артерии берут начало прямо от аорты. — Правые бронхиальные артерии в 70 % случаев берут начало от третьей меж- реберной артерии. — Бронхиальные артерии лежат вдоль главных бронхов и разветвляются вме- сте с бронхиальным деревом. — Бронхиальные артерии идут до уровня терминальных бронхиол.
ГЛАВАДв^АНАГОМИЯ СОСУДОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ: НОРМАЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ... 207 24. Перечислите участки средостения, где проходят бронхиальные артерии. — Ретроэзофагеальное пространство. — Ретротрахеальное пространство. — Ретробронхиальное пространство. — Область аортолегочного окна. 25. Каково количество и место отхождения межреберных артерий? Их общее число — 11. Два верхних межреберья получают питание из первой меж- реберной артерии, которая берет начало от реберно-шейного ствола подключичной артерии. Девять пар межреберных артерий отходит от задней поверхности аорты и идут вдоль девяти нижних межреберий. 26. Как проходят подключичная артерия и вена в подмышечной области? Подключичная артерия лежит в подмышечной области кзади от вены, что позволя- ет выполнять центральный венозный доступ вслепую. 27. Каковы нормальные диаметры грудного отдела аорты и легочной артерии? — Восходящая аорта. 4,5 см на уровне корня аорты, 3,5 см на уровне правой легочной артерии. — Нисходящая аорта 2,0-3,0 см. — Разница между восходящей и нисходящей аортой на уровне корня'. <1,7 см. — Легочный ствол'. 2,8 ± 0,3 см. — Правая легочная артерия'. 2,0 ± 0,4 см. — Левая легочная артерия'. 2,0 ± 0,2 см. ВРОЖДЕННЫЕ ВАРИАНТЫ ВАСКУЛЯРИЗАЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 28. Каковы самые частые врожденные аномалии аорты? Самой частой врожденной аномалией аорты является аномальная (аберрант- ная) правая подключичная артерия, отходящая от нормальной левосторонней дуги аорты. 29. Какова распространенность аберрантной правой подключичной артерии? Эта аномалия наблюдается у 0,5-1 % населения. 30. Каковы КТ-признаки аберрантной правой подключичной артерии? Это сосудистое образование, отходящее от задней части расположенной слева дуги аорты, идущее в направлении слева направо, сзади от трахеи и пищевода (рис. 18-5). 31. Что такое дивертикул Коммереля? При наличии левосторонней дуги аорты присутствует дистальная часть эмбрио- нальной правой дуги аорты, она расширяется и дает начало аберрантной правой подключичной артерии. Это образование заключено в заднюю часть левой дуги аорты (рис. 18-6). 32. Сколько разновидностей аномалий правосторонней дуги аорты может потен- циально возникнуть? Возможно возникновение пяти аномалий. 33. Какова самая распространенная аномалия правосторонней дуги аорты? Это правосторонняя дуга аорты с аберрантной левой подключичной артерией (рис. 18-7).
208 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА Рис. 18-5. Аберрантная правая подключичная артерия (ARSA) при левосторонней дуге аорты. Опа проходит слева направо за пищеводом (ESO) Рис. 18-6. Дивертикул Коммереля (стрелка) при лево- сторонней дуге аорты и аберрантной правой подключич- ной артерии Рис. 18-7. Правосторонняя дуга аорты. А На снимке во (фронтальной проекции выявляется правый паратрахеальный выступ (стрелка) и отсутствие нормально- го левостороннего контура аорты. В Па аксиальном снимке выявляется право- сторонняя дуга аорты с аберрантной правой подключичной артерией 34. Сочетается ли с врожденными пороками сердца правосторонняя дуга аорты с аберрантной левой подключичной артерией? Это редкое сочетание. 35. Какова вторая по частоте аномалия правосторонней дуги аорты? Правосторонняя дуга аорты с зеркальным расположением своих ветвей. 36. Каково значение правосторонней дуги аорты с зеркальным расположением ветвей? Эта аномалия имеет большое значение, поскольку сочетается с врожденными поро- ками сердца почти в 100 % случаев.
ГЛАВА 18. АНАТОМИЯ СОСУДОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ: НОРМАЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ... 209 37. Какой врожденный порок сердца чаще всего сочетается с правосторонней дугой аорты с зеркальным расположением ветвей? Чаще всего это тетрада Фалло. 38. Каковы разновидности двойной дуги аорты? Существует два типа двойной дуги аорты. Самой частой формой является функцио- нальная двойная дуга аорты. При этой форме обе дуги открыты, они соединяются и формируют одну нисходящую аорту, которая может быть расположена по сред- ней линии или отклонена влево. При данной аномалии правая дуга обычно шире, а трахея и пищевод окружены кольцом, образованным корнем аорты, двумя дугами и нисходящей аортой. Более редкой формой является двойная дуга аорты с атрези- ей участка левой дуги. 39. Каково главное отличие между двойной дугой аорты с атрезией и аномаль- ной правой дугой? При двойной дуге аорты с атрезией некоторые участки левой дуги продолжают существовать, и к тому же присутствует сосудистое кольцо вокруг пищевода и трахеи. При аномальной правой дуге левая дуга практически отсутствует, а сосу- дистое кольцо встречается редко. 40. Перечислите аномалии дуги аорты, имеющие характерную симптоматику? Это двойная дуга аорты, правосторонняя дуга аорты с аберрантной левой подклю- чичной артерией и персистирующей левой артериальной связкой, а также шейная дуга. Все они приводят к компрессии трахеи и пищевода. Двойная дуга аорты и правосторонняя дуга с аберрантной левой подключичной артерией проявляются в детском возрасте дыхательными и пищеварительными нарушениями. 41. Что такое коарктация аорты? Коарктация аорты — это локальное сужение в проксимальном отделе нисходящей аорты, обычно в области артериального протока. 42. Какова типичная симптоматика при коарктации аорты? У детей может наблюдаться застойная сердечная недостаточность при закрытом артериальном протоке. У взрослых обычно выявляется гипертензия и регистриру- ются различные значения артериального давления на руках и ногах. 43. Какая аномалия сердца чаще всего сочетается с коарктацией аорты? У 75-85 % больных с коарктацией аорты обнаруживаются двустворчатый аорталь- ный клапан. 44. Какие еще сердечно-сосудистые аномалии сочетаются с коарктацией аорты? — Дефект межжелудочковой перегородки. — Аневризмы восходящего отдела аорты, артериального протока, межреберных артерий и виллизиева круга. — Стеноз левой подключичной артерии. — Аберрантная правая подключичная артерия. — Тубулярная гипоплазия поперечной дуги (у 50 % больных). 45. Что такое псевдокоарктация аорты? Псевдокоарктация аорты — это врожденное удлинение дуги аорты, приводящее к ее «избытку» и образованию перегибов. Нарушений кровотока не происходит, и, следо- вательно, отсутствуют градиент давления и коллатеральное кровообращение.
210 II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА 46. Каковы наиболее частые коллатеральные пути кровотока при коарктации аорты? — Подключичная артерия » внутренняя грудная артерия » межреберные артерии » нисходящая аорта. — Подключичная артерия » тирео- и реберноцервикальный стволы » тора- коакромиальная и нисходящая лопаточная артерии » нисходящая аорта. — Подключичная артерия » позвоночные артерии » передние спинальные артерии » межреберные артерии » нисходящая аорта. 47. Какие существуют аномалии легочных артерий? — Отсутствие главной легочной артерии. — Отсутствие правой или левой легочной артерии. — Аномальное отхождение левой легочной артерии от правой. — Стеноз или коарктация легочной артерии. — Врожденные аневризмы легочных артерий. — Прямое сообщение правой легочной артерии с левым предсердием. 48. Каковы КТ-признаки отсутствия или агенезии легочной артерии? Это незначительный гемиторакс, одностороннее смещение средостения, отсутствие главной и междолевых артерий и увеличение контралатеральных легочных арте- рий и вен. 49. Является ли агенезия легочной артерии изолированным заболеванием? Агенезия легочной артерии может быть изолированным заболеванием или соче- таться с врожденными пороками сердца, чаще всего с тетрадой Фалло. 50. Что такое синдром кривой турецкой сабли? Это аномалия правой легочной артерии, сочетающаяся с гипоплазией правого лег- кого с аномальным частичным венозным возвратом из легкого в нижнюю полую вену. 51. Что такое феномен «подвешенной» легочной артерии? Это феномен, при котором от правой легочной артерии отходит аномальная левая легочная артерия. Она проходит сзади и справа от дистальной части трахеи или правого главного бронха, затем отклоняется влево и проходит между пищеводом и трахеей в области корня левого легкого. 52. Что такое легочные секвестры? Легочные секвестры — это нефункционирующая легочная ткань, получающая кро- воснабжение из системных сосудов и не связанная с бронхами. 53. Каковы два типа легочных секвестров? Чем они отличаются? Внутридолевые и внедолевые. Внутридолевые секвестры прилежат к нормаль- ной легочной ткани и окружены плеврой. Артерии, которые их кровоснабжают, чаще всего отходят от грудного отдела аорты, от брюшной аорты или чревного ствола и редко — от межреберных артерий. Отток крови обычно происходит по нормальным легочным венам. Внутридолевые секвестры обычно не сочетаются с другими аномалиями и обнаруживаются случайно уже во взрослом возрасте. Внедолевые секвестры лежат снаружи от плевры. Они получают артериальную кровь от многочисленных мелких сосудов. Венозный отток осуществляется по си-
ГЛАВА 18. АНАТОМИЯ СОСУДОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ: НОРМАЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ... 211 стемным венам: непарной, полунепарной, нижней полой вене и воротной вене. Они часто сочетаются с другими врожденными аномалиями и поэтому обнаруживаются в младенчестве или раннем детстве. 54. При какой аномалии развития обнаруживается персистирующая левая верх- няя полая вена? При отсутствии эмбрионального регресса участка левой общей и передней карди- нальной вен. 55. Какова распространенность персистирующей левой верхней полой вены? Она присутствует менее чем у 0,5 % людей. 56. Каковы КТ-признаки персистирующей левой верхней полой вены? Левая верхняя полая вена — это сосуд, расположенный латерально от левой общей сонной артерии и кпереди от корня левого легкого, он идет в каудальном направ- лен