Компьютерная томография органов грудной полости - Тюрин И.Е.

Author: Тюрин И.Е.

Tags: медицина хирургия опухоли диагностика рентгенология компьютерная томография туберкульоз

Year: 2003

Similar

Секреты компьютерной томографии. Грудная клетка, живот, таз

Компьютерная томография в диагностике дегенеративных изменений позвоночника

Устройство для снимков и томографии УСТ-3

Положение о рентгенологическом отделении №2 (отделение томографии)

Text

Тюрин И.Е.
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ
ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ
Санкт-Петербург
2003
СОДЕРЖАНИЕ
ПРЕДИСЛОВИЕ...................................................................9
ВВЕДЕНИЕ ................................................................... 11
Глава 1. Технологические основы компьютерной томографии груди ...............11
ПРИНЦИП МЕТОДА....................................................................
СКАНИРОВАНИЕ....................................................................
Типы КТ-установок.............................................................
Технологии сканирования.................................... ..................
Последовательная КТ........................................................
Спиральная КТ..............................................................
ПРОЕКЦИОННЫЕ ДАННЫЕ.............................................................
Коэффициент линейного ослабления..............................................
Проекции сбора данных.........................................................
Матрица томограммы............................................................
ПОСТРОЕНИЕ ИЗОБРАЖЕНИЯ .........................................................
Числа Хаунсфилда..............................................................
Электронные окна..............................................................
ТЕХНОЛОГИИ СБОРА ПРОЕКЦИОННЫХ ДАННЫХ ПРИ КТ ГРУДИ.................................
ОСНОВНЫЕ ПАРАМЕТРЫ СБОРА ДАННЫХ.................................................
Положение пациента.., ........................................................
Время вращения рентгеновской трубки...........................................
Толщина пучка рентгеновского излучения........................................
Шаг стола, расстояние между срезами ..........................................
Смещение стола при спиральной КТ. Шаг спирали.................................
Кластерное сканирование.......................................................
Напряжение генерирования......................................................
Экспозиция....................................................................
Дыхание пациента..............................................................
Направление сканирования......................................................
ПРОТОКОЛЫ СКАНИРОВАНИЯ ПРИ НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫХ ИССЛЕДОВАНИЯХ ГРУДИ..................
Стандартное исследование груди................................................
Г рудная стенка и плевра......................................................
Легкие........................................................................
Средостение...................................................................
ТЕХНОЛОГИИ ВВЕДЕНИЯ КОНТРАСТНЫХ ВЕЩЕСТВ...........................................
КТ-АНГИОГРАФИЯ..................................................................
ПРОТОКОЛЫ СКАНИРОВАНИЯ ПРИ НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССАХ.............
Бронхогенный рак легкого .....................................................
Патологическое образование в средостении.... ................... ... .......
Тромбоэмболия легочной артерии................................................
Синдром верхней полой вены ...................................................
Аневризмы и расслоение стенки аорты...........................................
ТЕХНОЛОГИИ РЕКОНСТРУКЦИИ ТОМОГРАММ................................................
АЛГОРИТМЫ РЕКОНСТРУКЦИИ.........................................................
ПОЛЕ ИЗОБРАЖЕНИЯ. ПРИЦЕЛЬНАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ......................................
АЛГОРИТМЫ ФОРМИРОВАНИЯ ТОМОГРАФИЧЕСКОГО СЛОЯ....................................
ИНТЕРВАЛ РЕКОНСТРУКЦИИ .........................................................
ВЫСОКОРАЗРЕШАЮЩАЯ КТ .............................................................
Толщина томографического слоя.................................................
Алгоритм реконструкции........................................................
Прицельная реконструкция......................................................
Расстояние между срезами..... .............................................
Экспираторная КТ..............................................................
Положение пациента .. ........................................................
Физические параметры сканирования ............................................
ОООСЛСЛСПЫСОМОО-чШсПСЛСЛиО-Ч-ЧЮ-L -‘O)CnWG0N3K)-*--^(OCD->JCDCDJb.Jb.Ji.-^ООООЭ^ЧОСЛСЛММЮ
Фильмирование изображений ................................................82
Показания к высокоразрешающей КТ ......................... .. ..........82
ТЕХНОЛОГИИ ПРЕОБРАЗОВАНИЯ................................................... 84
Многоплоскостная реформация ..............................................84
Изображение оттененных поверхностей.......................................85
Проекции интенсивности....................................................90
АРТЕФАКТЫ.....................................................................95
ЛУЧЕВЫЕ НАГРУЗКИ ПРИ КТ... ...................................................98
ЛИТЕРАТУРА (ГЛАВА 1)........................................................ 102
Глава 2. КТ анатомия груди ................................................. 104
ГРУДНАЯ КЛЕТКА.. 104
ПЛЕВРА...................................................................... 106
ДИАФРАГМА................................................................. 106
СРЕДОСТЕНИЕ................................................................. 107
СЕРДЦЕ.................................................................... 107
СОСУДЫ.................................................................... 109
ТРАХЕЯ И ГЛАВНЫЕ БРОНХИ..................................................... 110
ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ .........................................................110
ВИЛОЧКОВАЯ ЖЕЛЕЗА......................................................... 111
ПИЩЕВОД................................................................... 111
КОРНИ ЛЕГКИХ.............................................................. 111
ЛЕГКИЕ...................................................................... 112
БРОНХИ.................................................................... 112
СОСУДЫ ..................................................................... 115
ДОЛЕВОЕ И СЕГМЕНТАРНОЕ СТРОЕНИЕ ЛЕГКИХ.....................................115
ЛЕГОЧНЫЙ ИНТЕРСТИЦИЙ ....................................................... 118
ВТОРИЧНАЯ ЛЕГОЧНАЯ ДОЛЬКА.................................................. 118
Глава 3. Внелегочные патологические процессы ................................120
ПАТОЛОГИЯ СРЕДОСТЕНИЯ....................................................... 120
МЕТОДЫ И МЕТОДИКИ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ..................................... 120
НОВООБРАЗОВАНИЯ СРЕДОСТЕНИЯ............................................... 121
Локализация патологических образований.................................. 123
Обызвествления ........................................................ 125
Жиросодержащие образования.............................................. 127
Кисты................................................................... 130
Воздух и уровни жидкости................................................ 134
Образования, имеющие повышенную плотность при нативной КТ................. 134
Образования, значительно повышающие свою плотность
после внутривенного усиления.......................................... 136
Другие солидные новообразования......................................... 138
Злокачественные лимфомы.................................................. 142
МЕДИАСТИНИТ И ГЕМОМЕДИАСТИНУМ ..............................................146
АНЕВРИЗМЫ АОРТЫ И ВАРИАНТЫ РАЗВИТИЯ КРУПНЫХ СОСУДОВ СРЕДОСТЕНИЯ........... 147
Аневризмы аорты......................................................... 147
Варианты и аномалии развития сосудов средостения ......................... 152
ПАТОЛОГИЯ ПЕРИКАРДА........................................................ 153
Жидкость в перикарде ..................................................... 153
ПАТОЛОГИЯ ПЛЕВРЫ.............................................................. 154
ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ .......................................................... 154
Эмпиема плевры и пиопневмоторакс.......................................... 158
ПНЕВМОТОРАКС.............................................................. 160
ОПУХОЛИ ПЛЕВРЫ ............................................................ 163
ЛИТЕРАТУРА (ГЛАВА 3)........................................................ 168
Глава 4. Инфекционные заболевания легких .................................... 169
ПНЕВМОНИИ................................................................... 169
ВНЕБОЛЬНИЧНЫЕ ПНЕВМОНИИ .................................................... 171
ВТОРИЧНЫЕ (ВНУТРИГОСПИТАЛЬНЫЕ) ПНЕВМОНИИ ................................ 179
АСПИРАЦИОННАЯ ПНЕВМОНИЯ.................................................. 180
ПНЕВМОНИИ У БОЛЬНЫХ С ИММУНОДЕФИЦИТОМ ................................... 180
Осложнения и исходы пневмоний ......................................... 182
ИНФЕКЦИОННЫЕ ДЕСТРУКЦИИ.....................................................187
Острые инфекционные деструкции......................................... 188
Осложнения и исходы................................................... 90
Хронические инфекционные деструкции.................................... 192
ТУБЕРКУЛЕЗ ОРГАНОВДЫХАНИЯ.................................................. 194
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ.......................................................... 194
Клиническая классификация туберкулеза.................................. 194
ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ КОМПЛЕКС........................................ 195
ТУБЕРКУЛЕЗ ВНУТРИГРУДНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ..............................196
МИЛИАРНЫЙ И ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ...........................199
ОЧАГОВЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ.......................................................208
ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ...............................................210
ТУБЕРКУЛЕМЫ 218
КАВЕРНОЗНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ................................................... 219
ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ...........................................223
ЦИРРОТИЧЕСКИЙ ТУБЕРКУЛЕЗ................................................. 223
ТУБЕРКУЛЕЗ БРОНХОВ....................................................... 224
ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ПЛЕВРИТ.....................................................226
ПНЕВМОМИКОЗЫ .............................................................. 228
Актиномикоз............................................................ 228
Аспергиллез.......................................................... - - 229
ПАРАЗИТАРНЫЕ ИНФЕКЦИИ.......................................................230
Гидатитозный эхинококкоз................................................230
Альвеолярный эхинококкоз ...............................................233
ЛИТЕРАТУРА (ГЛАВА 4)........................................................234
Глава 5. Опухоли легких ....................................................235
РАК ЛЕГКОГО................................................................ 235
ЦЕНТРАЛЬНЫЙ РАК...........................................................237
Эндобронхиальный рак....................................................238
Перибронхиально-узловой (экзобронхиальный) рак..........................241
Перибронхиально-разветвленный рак..................................... 241
ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ РАК ...................................................... 242
БРОНХИОЛОАЛЬВЕОЛЯРНЫЙ РАК.................................................251
СТАДИРОВАНИЕ РАКА ЛЕГКИХ..................................................255
Первичная опухоль — Т...................................................257
Внутригрудные лимфатические узлы — N....................................262
Отдаленные метастазы....................................................264
Стадии рака легкого.....................................................265
МЕТАСТАЗЫ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ В ЛЕГКИЕ.............................. .265
ГЕМАТОГЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ ...................................................266
ЛИМФОГЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ.....................................................269
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ..................................................272
БРОНХОГЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ ...................................................272
ВНУТРИБРОНХИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ...............................................273
ВНЕБРОНХИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ.................................................. 274
ЛИТЕРАТУРА (ГЛАВА 5)....................................................... 276
Глава 6. Заболевания бронхов................................................277
АТЕЛЕКТАЗ.................................................................. 278
ОБТУРАЦИОННЫЙ АТЕЛЕКТАЗ.................................................. 279
КТ-семиотика........................................................... 279
Ателектаз верхней доли левого легкого...................................280
Ателектаз верхней доли правого легкого ................................ 281
Ателектаз средней доли.....................................................281
Ателектаз нижних долей.....................................................283
Фиброателектаз............................................................ 283
КОМПРЕССИОННЫЙ АТЕЛЕКТАЗ.................................................... 284
БРОНХОЭКТАЗЫ.................................................................. 286
РЕТЕНЦИОННЫЕ КИСТЫ ............................................................. 292
РУБЦОВЫЕ СТЕНОЗЫ БРОНХОВ ....................................................... 295
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА БРОНХОВ.........................................................295
БРОНХИОЛИТ.................................................................... 300
Патология бронхиол в виде Y-образных структур .............................301
Патология бронхиол в виде плохо очерченных центрилобулярных очагов.........301
Патология бронхиол по типу матового стекла или безвоздушных
участков уплотнения легочной ткани ......................................303
Патология бронхиол в виде участков повышения воздушности...................303
ЛИТЕРАТУРА (ГЛАВА 6)...........................................................306
Глава?. Интерстициальные заболевания легких....................................307
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДОЛОГИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ................................... 308
НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ..........................................................309
Легочный интерстиций.......................................................310
Бронхи и легочные сосуды...................................................310
Вторичная легочная долька и ацинус.......................................... 311
Междольковая перегородка................................................311
Корень легочной дольки..................................................312
Паренхима дольки и плотность легочной ткани.............................312
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ЛЕГКИХ ПРИ ВЫСОКОРАЗРЕШАЮЩЕЙ КТ ...................313
Линейные и ретикулярные изменения..........................................313
Очаговые изменения.........................................................317
Симптом матового стекла....................................................319
Безвоздушные участки легочной ткани (консолидация).........................319
Понижение плотности........................................................320
СЕМИОТИКА ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ................................324
Идиопатический фиброзирующий альвеолит.....................................326
Лимфогенный карциноматоз ...................................................332
Гистиоцитоз................................................................332
Лимфангиолейомиоматоз...................................................... 334
Саркоидоз..................................................................334
Силикоз и антракоз........................................................ 337
Гематогенные метастазы.....................................................340
Диссеминированный туберкулез легких....................................... 340
Гиперчувствительный пневмонит..............................................345
Альвеолярный протеиноз.....................................................347
Эмфизема...................................................................347
Оценка активности патологического процесса.................................349
Высокоразрешающая КТ и биопсия легкого.....................................350
ЛИТЕРАТУРА (ГЛАВА 7).......................................................... 352
Глава 8. Нарушения легочного кровообращения ....................................353
ТРОМБОЭМБОЛИЯ ВЕТВЕЙ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ........................................... 353
ИНФАРКТ ЛЕГКОГО .............................................................. 358
ТАКТИКА ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ТЭЛА.......................................362
СЕПТИЧЕСКИЕ ЭМБОЛИИ ЛЕГКИХ...................................................362
ОТЕК ЛЕГКИХ....................................................................363
ГИДРОСТАТИЧЕСКИЙ ОТЕК........................................................363
ОТЕКИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ КАПИЛЛЯРОВ............................................ 366
АНОМАЛИИ ЛЕГОЧНЫХ СОСУДОВ....................................................367
ЛИТЕРАТУРА (ГЛАВА 8)...........................................................371
Глава 1
ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ
КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ ГРУДИ
ВВЕДЕНИЕ
ПРИНЦИП компьютерной томографии в широком смысле зак-
лючается в создании с помощью вычислительной машины послой-
ных изображений объекта на основе измерения коэффициентов
линейного ослабления выбранного вида излучения во множестве
проекций. Подобный принцип получения томограмм из проекци-
онных данных лежит в основе рентгеновской компьютерной то-
мографии (X-ray Computed Tomography, СТ), однофотонной эмис-
сионной компьютерной томографии (Singl Photon Emission
Computed Tomography, SPECT), позитронно-эмиссионной томо-
графии (Positron Emission Tomography, PET) и некоторых ультра-
звуковых технологий, основанных на проекционных измерениях.
В более узком смысле термин «компьютерная томография» или
КТ употребляют для обозначения только рентгеновского метода
исследования. В этом случае вычислительная машина создаст (ре-
конструирует) послойные изображения объекта из совокупности
коэффициентов линейного ослабления рентгеновского излучения,
которые измеряются после его прохождения через объект во мно-
гочисленных проекциях.
Использование множества проекций для получения одного
изображения принципиально отличает КТ от всех остальных рент-
генологических методик, в том числе и цифровой рентгенографии.
На рентгеновском снимке (пленочном и цифровом) или люминес-
центном экране изображение возникает после прохождения излу-
чения в одном направлении (одной проекции). При этом проис-
ходит обязательная суммация, взаимное наложение составных
частей исследуемого объекта. Эффект с> ммации может быть час-
тично уменьшен с помощью продольной томографии. Однако и в
этом случае сказывается влияние анатомических структур распо-
ложенных выше и ниже выделяемого томографического слоя.
Изображение при КТ лишено суммационного эффекта. На его
формирование не оказывают влияние число, форма, объем и вза
имное расположение тканей, через которые проходят рентгенов-
ские Ду'Чй-. Эта особенность существенно увеличивает объем ин-
формации, содержащейся в каждой компьютерной томограмме по
сравнению с рентгег ограм мой или обычной томограммой
12
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов трудно й п о л ости
ПРИНЦИП МЕТОДА
Основой компьютерно-томографического про-
цесса являс гея вычисление коэффициентов ли-
нейного ослабления рентгеновского излучения в
каждой из использованных проекций при скани-
ровании объекта. Построение i юбражения мож-
но условно разделить на три этапа: сбор проекцп
онных данных в процессе сканирования (data
acquisition), реконструкция томографического
слоя (reconstruction) и его отображение па экране
монитора (imaging) [1,2, 3].
Сканирующее устройство компьютерного то-
мографа или гентри представляет собой металлы
ческую кольцевидную раму, на которой закрепле-
ны рентгеновская трубка н система детекторов.
Рентгеновская трубка движется вокруг объекта,
расположенного в окне гентри. Возникающее у
анода рентгеновской трубки излучение суживает-
ся таким образом, чтобы получить топкий пучок
веерообразной формы. Для этого используются
коллиматоры, установленные у выходного окна
реп ггеновской трубки и, в некоторых установках,
перед сие темой дел екторов. Ширина пучка доста-
точна для того, чтобы охва тить весь диаметр
объекта исследования. Толщина пучка рентгено-
вских лучей может произвольно изменяться от 1,0
(0,5) мм до 10,0 мм.
После прохождения через объект ослабленное
рентгеновское излучение регистрируется смете
мой специальных детекторов сцинти лляторов1.
В качестве детекторов используются либо крис-
таллы химических соединений (например, йоди-
да натрия), либо полые камеры, заполненные
инертным газом. Твердотельные детекторы в це-
лом более эффективны, чем газовые, гак как улав-
ливают большее количество квантов рентгенов-
ского излучения. Количество детекторов колеб-
лется от 250 до 1000 и даже более в зависимости
от типа аппарата. Рентгеновские фотоны вызыва-
ют свечение кристалла или инертного газа в де-
текторах, при этом световая энергия преобразует-
ся в электрические ст пал ы с помощью фотоэлек-
тронного преобразователя.
СКАНИРОВАНИЕ
Сканирование как диагностический метод
предполагас । регистрацию сигнала при перемеще-
нии источника излучения и/или воспринимающе-
го устройства. В К сканирование осуществляет-
ся в результате вращения источника излучения
вокруг объекта. В настоящее время различают
тины сканирующих устройств и технологии ска-
нирования.
Тип сканирующего устройства определяется
прежде всего характером движения источника из-
лучения и детекторов вокруг объекта исследова-
ния, а также конструктивными особенное гями
излучателя и воспринимающего устройства. Тех-
нология сканирования в КТ зависит от взаимного
перемещения сканирующего устройства и объек-
та исследования в процессе сбора проекционных
данных. Принято выделять четыре основных типа
или поколения КТ-установок в зависимости от
времени внедрения их в клиническх ю практику и
две основные технологии сканирования — после-
довательную и спиральную. Особым типом аппа-
ратов являются электронно-лучевые гомографы,
которые иногда относят к пятому поколению. Ус-
тановки для многослойной КТ, появившиеся в
конце 90-х годов, фактически являются следую-
щим поколением сканирующих устройств. Такая
систематизация относительно условна и предйа
зпачена лишь для понимания основных законе
мерное гей компьютерно-томографического про-
цесса применительно к конкретному аппарату или
в иду исследоваг шя.
ТИПЫ КТ-УСТАНОВОК
В системах первого и второго поколения, рота-
ционно-трансляционных, рентгеновская трубка и
один или несколько детекторов жестко укрепле-
ны на прямоугольной раме. В процессе исследо-
вания рама первоначально движется поперек тела
нацмен га, поскольку ширина пучка рентгеновских
лучей недостаточна для охвата веет о поперечного
сечения объекта исследования. По окончании ли
пейпою (трансляционного) движения трубки
рама совершает поворот (ротацию) на 1 градус и
цикл повторяется вновь. Всего производится 180
циклов трансляционно-ротационного двия епия
(рис. 1-1). Такие аппараты могли применяться
только для исследования неподвижных объектов,
прежде всего головы. В настоящее время они не
используются.
В системах третьего поколения сканирование
объекта осущест ваяется широким веерообразным
пучком рентгеновских лучей, который полностью
Глава I. Технологические основы компьютерной томографии груди
13
Рис. 1-2. Аппараты третьего поколения — рентге-
новская трубка и детекторы жестко закреплены на
внутренней поверхности гентри. При вращении ген-
три трубка испускает тонкий веерообразный пучок
рентгеновского излучения.
Рис. 1 -1. Аппараты второго поколения (ротационно-
трасляционный принцип) Рентгеновская трубка и
детекторы закреплены на прямоугольной раме.
перекрывает тело пациента (рис. 1-2). Кол ичество
детекторов увеличено до 250-1000. При выполне-
нии компьютерной томограммы рентгеновская
трубка и расположенные напротив нее детекторы
вращаются вокруг пациента на 360 градусов. Цикл
сканирования не превышает 5-8 секунд, а в совре-
менных аппаратах уменьшен до 0,5 3,0 секунд.
Это позволяет ограничить влияние пульсирую-
щих сосудов и движущихся органов (сердца, ди-
афрагмы, желудка, кишечника) на конечное изоб-
ражение и проводить полноценные исследования
всего тела. Большинство современных томографов
представляют собой сис темы третьего поколения.
В системах четвертого поколения детекторы
жестко укреплены по внутренней поверхности
рамы сканирующего устройства, вращение совер-
шает только рентгеновская трубка (рис. 1-3). Вре-
мя одного оброта трубки в современных установ-
ках также составляет 0,5-3,0 секунды. По основ-
ным параметрам системы третьего и четвертого
поколения примерно равны между собой, причем
каждая система имеет свои преимущества и недо-
статки. Неподвижность детекторов в установках
четвертого поколения создаст более благоприят-
ные условия для сканирования, уменьшает коли-
чество артефактов, что и определяет некоторые
преимуществ i о того типа ап пара гов. Вмес 1 е с тем.
э та конструкция оказалась недостаточно удобной
Рис. 1 -3. Аппараты четвертого поколения — де-
текторы закреплены по внутренней поверхно-
сти гентри, вращается только рентгеновская
трубка.
14
Тюрин И Е. Компьютерная томография органов грудной полости
Рис. 1-4. Электронно-лучевая томография. Пучок электронов генерируется в электронно-лучевом уско-
рителе и направляется магнитными катушками на анод, расположенный по внутренней поверхности не-
подвижного гентри Возникающее у анода рентгеновское излучение коллимируется и направляется на
детекторы, также расположенные на внутренней поверхности гентри.
для реализации многослойной КТ, появившейся
в последние годы. Здесь преимущества имею т ап-
параты третьего поколения.
Кроме перечисленных типов установок суще-
ствует еще один вид КТ исследования, который
онрелеляеiся как электронно-лучевая K'l
(electron-beam СТ, ЕВТ) или сверхбыстрая КТ
(ultralasl. СП') [28,44]. В таких системах функцию
рентгеновской трубки выполняет компактный ли-
нейный ускоритель (рис. 1-4). В нем происходит
ускорение электронов, формирование и простран-
ственная ориентация электронного пучка Анод и
детекторы закреплены вдоль внутренней поверх-
ности кольца гентри, вокруг пациента в виде не-
прерывных полос. При торможении электронов у
анода возникает рентгеновское излучение, кото-
рое (]) ил ьтруется и коллимируется. Рентгеновский
луч при этом приобретает типичную веерообраз-
ную форму. Скорость вращения пучка электронов
и, следовательно, рентгеновского луча вокруг па-
циента составляет тысячные доли секунды. Это
позволяет получать несколько изображений в се-
кунду при времени одного вращения 50 100 мс
(0.05 0,1 с) Стоимость аппаратов для электрон-
но-лучевой КТ значительно выше установок тре-
тьего и четвертого поколения. Их применение
обычно ограничено кардиологией и кардиохирур-
гией. а также педиатрией и неотложной диагнос-
тикой. Наибольшее клиническое значение совре-
менная электронно-лучевая томографшя имеет для
псинвазивпой оценки коронарных артерии п сер-
дца, но может применяться и для исследования
всего тела.
Многослойная КТ (multyslice СТ). Принцип
многослойного сканирования является следую-
щим шагом в развитии КТ Воспринимающее ус-
тройство в таких аппаратах представляет собой
не одну, а несколько параллельных линеек детек-
торов, действующих синхронно. Эго позволяет
разделить веерообразный пучок рентгеновского
излучения на несколько слоев и одномоментно,
в процессе одного оборота рентч еновской i руб-
ки, получить несколько томограмм. Суммарная
толщина выделенных томографических слоев
будет равна исходной толщине пучка рентгено-
вского излучения. Гак, при величине коллима-
ции слоя 10 мм можно получить одну tomoi рам-
му толщиной 10 мм, две томограммы ио 5 мм или
четыре томограммы по 2,5 мм
В каждом из представленных вариантов рен-
тгеновская трубка совершает только одни обо-
рот вокруг объекта, что позволяет значи тельно
снизить лучевую нагрузку па пациента и резко
уменьшить время сканирования. Последнее об-
стоятельство имеет принципиально важносзиа-
чиппе при исследовании длинных трубчатых
структур, например сосудов и бронхов, располо-
женных перпендикулярно пл ос кост и сканирова-
ния. Так, сканирование аорты на всем ее протя-
жении от дуги до бифуркации можно осу-
ществить за 15 18 с. С другой стороны,
возможность умен । ыис 11 ня тол щи и ы томографи-
ческого слоя до 2-3 мм при сохранении общего
времени сканирования и лучевой нагрузки в
сравнении с обычной КТ позволяет резко уве-
личить пространственную разрешающую с но
собпость. Очевидно, что совершенствование
многослойной КТ в ближайшем десятилетии
станет магистральным направлением развития
метода в целом.
Глава I. Технологические основы компьютерной томографиигруди
15
Технологии сканирования
Технология сканирования в КТ определяется
характером перемещения источника излучения и
объекта исследования в процессе исследования. В
настоящее время существуют две принципиально
различных технологии: последовательная (поша-
говая. традиционная) н спиральная [17, 26, 36].
Последовательная КТ
Sequential СТ, incremental СТ,
conventional СТ
П ос ледова г е. i ьпая техполоп гя с кап про Bai i и я
предполагает обязательную остановку рентгено-
вской трубки после каждого цикла вращения. Это
необходимо для того, чтобы установить ее в пс-
хо шос положение перед следующим циклом ска-
нирования. В этот момент стол с пациентом пере-
двигается на необходимое расстояние, называемое
шагом стола (table feed), для получения следую-
щей томограммы. Величина шага стола выбирает-
ся произвольно, в зависимости от задач исследо-
вания. Опа может быть равна, меньше пли боль-
ше толщины пучка рентгеновского излучения.
При исследовании груди и живо та временной про-
межуток между циклами вращения рентгеновской
трубки необходим также для того, чтобы пациент
мог сделать вдох или выдох, а затем задержать
дыхание па следующий период сканирования.
Процесс сканирования в этом случае является
дискретным, фрагментарным и разде юн па от-
делы [ые Ц11 кл ы, равные одному обороту ।)еi rrreiiо-
вской трубки вокруг объекта.
В практической работе используют несколько
модификаций последовательной КТ. Базовая
программа в любых установках для КТ позволя-
ет построить изображение поперечного среза
сразу посте окончания вращения рентгеновской
трубки. В этом случае время получения изобра-
жения складывается из времени подготовки
рентгеновской трубки, времени сканирования
(оборота трубки вокруг объекта), времени ре-
конструкции томограммы и формирования то-
мографического изображения па экране монито-
ра. Обычно суммарное время получения изобра-
жения составляет 2-10 с, после чего следует
временной интервал в 5 15 с, необходимый для
перемещения сто та с пациентом в новую пози-
цию. В программном обеспечении ряда аппара-
тов такая программа обозначается как «scan and
view» — сканирование и изображение. Описан-
ная технология несло ювания существенно удли-
няет всю диагностическую процедуру. Время
между циклами сканирования оказывается зна-
чительно больше4 времени самого сканирования.
В результате длительность исследования круп-
ных анатомических областей, например груди
или живота, достигает 10-15 мин.
При исследовании подвижных объектов
(грудь или живот) традиционная технология КТ
имеет еще один существенный недостаток. Не-
обходимость задержки дыхания перед каждым
циклом сканирования приводит к появлению
несоответствия прилежащих томографических
срезов, поскольку глубина вдоха или выдоха
Каждый раз различается. Это обстоятельство
может привести к пропуску небольших патоло-
гических образований, например, метастазов в
легких или печени, увеличенных лимфатиче-
ских узлов, рентгеноконтрастных камней и ино-
родных тел. Кроме того, двухмерные реформа-
ции при исследовании груди и живота в других
плоскостях, отличных от аксиальной, и трехмер-
ные преобразования 'томограмм оказываются
неинформативными.
В более современных аппаратах для последова-
тельной КТ созданы условия для выполнения се-
рий последовательных томограмм, так называе-
мых кластеров (cluster — англ., группа). Обычно
одна серия включает от 5 до 10 срезов. При этом
рентгеновская трубка но-пре кпему останавлива-
ется перед каждым новым циклом вращения для
перемещения стола на новую позицию, по весь
цикл кластерного сканирования проводится на
одной задержке дыхания. Реконструкция изоб-
ражений на экране монитора происходи одно-
временно со сканированием с небольшой задер-
жкой но времени. Время между циклами враще-
ния трубки и, следовательно, общее время
сканирования значительно уменьшается. Такая
программа о (означается в последовательной КЛ'
как кластерное сканирование и in сканирование
в режиме «scan and scan». Максимальное количе-
ствен циклов вращения определяется мощностью
рентгеновской трубки, возможностями компьюте-
ра и временем, на ко торое пациент может задер-
жать дыхание.
Динамическая КТ или динамическое сканиро-
вание является вариантом последовательной тех-
ноло] ни и предполагает выполнение томограмм на
одном уровне, без смещения сюда, через опреде-
ленные, заранее заданные временные интервалы.
16
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
Эта технология используется для оценки допей
тометричсских показателей в процессе накопле-
ния контрастных веществ в тканях или сосудах, а
также для проведения (функциональных исследо-
Bai i nii легких, сердца и некоторых других oprai юв.
Спиральная КТ
Spiral СТ, helical СТ, volumetric СТ
Новая концепция сканирования, названная
спиралькой КТ, используется в клинической прак-
тике, начиная с 1990 года |9, 15, 20, 21, 22, 30|. В
англоязычной литературе используется несколь-
ко терминов для обозначения этой технологии —
spiral СТ, helical СТ, volumetric СТ Каждый из них
подчеркивает наиболее, сущее гвеппые особеннос-
ти этой технологии. Спиральное сканирование
заключается в одновременном выполнении двух
действий: непрерывного вращения источника из-
лучения вокруг объекта п непрерывного поступа-
тельного движения стола с пациентом через окно
гентри, В этом случае траектория пучка рентгено-
вских лучей, проецируемая патсло пациента, при-
обретает форму спирали (рис. 1-5). Технология
спиральной КТ реализуется па установках третье-
го и четвертого поколений, а также на аппаратах
для многослойной и электронно-лучевой КТ.
Рис. 1 -5. Спиральное сканирование, аппарат тре-
тьего поколения. Электрический ток подается на
кольцо гентри, снимается браншами и направляет-
ся в рентгеновскую трубку. Наличие браншей,
скользящих по кольцу Гентри, позволяет обеспечить
непрерывное движение рентгеновской трубки.
В отличие от последовательной КТ скорость
поступательного движения стола с пациентом
может произвольно меняться в зависимости от
задач конкретного исследования. Поэтому про-
тяженность зоны сканирования может быть
различной в течение одинакового временном) про-
межутка. Чем больше скорость смещения стола,
тем большая зона включается в один цикл спи-
рального сканирования. Принципиально важно,
что скорость смещения стола .может быть в 1,5 2
раза, а в установках для многослойной КТ в 3-5
раз больше толщины томографического слоя без
существенного ухудшения пространственного раз-
решения.
Результатом спирального сканирования явля-
ется непрерывным объем данных, который может
бытьпронзволыю разделен на необходимое коли-
чество срезов заданной толщины с помощью так
называемых алгоритмов формирования томогра-
фического слоя или алгоритмов интерполяции.
Расположение любого томографического слоя
вдоль продольной осп сканирования z зависит нс
от положения рентгеновской трубки и детек торов
в данный момент времени, а от выбранного инк-
ре тента реконструкции. Последний определяет
расстояние между реконструируемыми томограм-
мами и может изменяться от 0,1 до 30 40 см. Ко-
личество томограмм может быть больше, меньше
пли равно числу вращений рентгеновской трубки
вокруг пациента. Уменьшение инкремента рекон-
струкции позволяет увеличить количество томо-
графических изображений на единицу расстояния
без дополнится ыюго облучс пня пациента, за счет
частичного взаимного наложения томографиче-
ских слоев и, следовательно, повысить разрешаю-
щую способность вдоль продольной осп сканиро-
вания.
Основное преимущество спиральной КТ заклю-
чается в значительном ускорении процесса скани-
рования, поскольку временные интервалы между
отдел ьн ым и ц i [ кл ам 11 вра щеп и я ре нт геч ю вс. ко й
трубки отсутствуют. Сканирование одной анато-
мической области на установках третьего или чет -
вертого поколения может быть проведено в тече-
ние 15-25 с. Это позволяет увеличить пропускную
способность отделения, создать оптимальные ус-
ловия для исследования пациентов, находящихся
в тяжелом состоянии, в том числе в раннем пост-
травматическом и послеоперационном периоде,
больных с выраженной дыхательной или сердеч-
ной недостаточностью, новорождеиных и детей
младшего возраста.
Глава I. Технологические основы компьютерной томографиигруди
17
Другим важным преимуществом спирального
сканирования является возможность проведения
эффекчявных ангиографических исследовании
137, 39, 44]. При быстром внутривенном введе-
нии водорастворимого контрастного вещества,
обычно через локтевую вену, сканирование уда-
ется осуществить в момент прохождения его но
крупным сосудам. В результате собственно
КТ-исследование дополняется полноценной ан-
гиографией, но без сложных инвазивных вмеша-
тельств в виде проведения внутрисосудистых
катетеров и общей анестезии. В настоящее время
КТ-ангиография широко используется для оцен-
ки состояния крупных сосудов грудной полости,
в том числе аорты и ее ветвей, легочных артерий,
системных вен.
Принцип объемного пли непрерывного скани-
рования создает совершенно новые возможности
для постпроцсссорной обработки полученных дан-
ных в частности для преобразования аксиальных
томограмм в многонлоскостпые реформации и
трехмерные изображения 116,18,32|. Получаемые
изображения по зависят от различной глубины
вдоха или выдоха пациента, а возможности пост-
роения гомограмм с частичным взаимным нало-
жением сводят к мин нм 'му сгупенчатые артефак-
ты, свойственные многоплоскостпым реформаци-
ям при КТ. Результаты исследования в этом
случае становятся более наглядными, демонстра-
тивными, доступными для пространственного вос-
приятия не только специалистов рентгенологов,
но н лечащих врачей. Высокоинформативные мно-
гоплоскостпые реформации, получаемые при спи-
ральной КТ, частично устранили важнейший не-
достаток метода — ограничение диагностических
изображений только аксиальной проекцией и мак-
симально сблизили возможности КТ и МРТ в этой
области.
Вариантом спиральной технологии является
мультисканирование. В этом случае рентгеновская
трубка непрерывно вращается вокруг объекта, по
стол с пациентом остает я неподвижным или со-
вершает колебательные движения вперед-назад на
небольшом участке. Мультисканирование позво-
ляет получать изображение поперечного сечения
объекта исследования в реальном масштабе вре-
мени. Такой вариант сканирования используется
для выполнения интервенционных процедур под
контролем КТ. Обязательным условием является
наличие контрольною монитора и средств управ-
ления сканированием непосредственно в проце-
дурной.
ПРОЕКЦИОННЫЕ ДАННЫЕ
Основой компьютерно-томографического про-
цесса является регистрация интенсивности ослаб-
ленного рентгеновского излучения во множестве
проекций. В англоязычной литературе этот про-
цесс определяется как data acquisition сбор или
регистрация дан пых.
Коэффициент линейного
ослабления
Эффект ослабления излучения — attenuation
воз пикает в результат с потери энергии излучения
при прохождении его через среду и взаимодей-
ствия с пей. Этот процесс может быть выражен
количественно, с помощью коэффициента линей-
ного ослабления р — lineal attenuation coefficient.
Величина коэффициента р зависит от исходной
энергии фотонов излучения, а также от химиче-
ского состава и физической плотности вещества.
Различная степень ослабления рентгеновского
излучения лежит в основе контраста рентгено-
вского изображу пня, т. е. возможности различат ь
отдельные объекты исследования в зависимости
от их химических и физических свойств. В КТ,
особенно при исследовании мягких тканей, ве ш-
чниа коэффициента ослабления в наибольшей с ге-
непп зависит от физической плотности вещества,
в связи с чем этот показатель часто определяют
как плотность.
Чем больше интенсивность рентгеновского
луча, достигшего детектор, тем сильнее элект-
рический сигнал, возникающий в фотоэлектрон-
ном преобразователе детектора. Соотношение
исходной интенсивности рентгеновского излу-
чения 7() и интенсивности прошедшего через
объект излучения / выражается следующим
уравнением:
/ = / с-^<
О ’
/() — интенсивность исходного рентгеновско-
го излучения,
I - интенсивность ослабленного рентгено-
вского излучения,
ц - линейный коэффициент ослабления
рентгеновского излучения,
d расстояние oi источника излучения до
воспрн I г и мающего устройства,
е — математическая константа — основание
натурального логарифма.
18
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
Рис. 1-6. Формирование профиля исследуемого
объекта в используемых проекциях.
В соответствии с приведенным уравнением ко-
эффициент линейного ослабления может быть
вычислен по следующей формуле:
ц<7 = 1п7 — In/
В реальном исследовании измеряется множе-
ство коэффициентов ослабления, соответственно
количеству детекторов, в каждой использованной
проекции. Результатом однократного измерения
является профил ь исследуемого объекта в данной
проекции (рис. 1-6). Фундаментальным способом
вычисления коэффициентов ослабления являет-
ся метод фильтрованных обрап пых проекций, ко-
торый используется в большинстве вычислитель-
ных машин КТ-установок [1, 4, 17, 1.91.
Проекции сбора данных
Коэффициенты ослабления при КТ-исследова-
ннп определяются во время движения рентгено-
вской трубки, по нс постоянно, а в определенных
ее позициях или, как это приня то называть в КТ,
проекциях. Количество проекций, в которых про-
изводится сбор данных, может варьировать от 180
до 720. В пос ।словагельной КТ их число обычно
составляет 360. Это означает, что в течение одно-
го цикла вращения источника излучения вокруг
объекта детек торы воспринимают рентгеновское
излучение 360 раз, при смещении источника на
каждый последующий градус окружности. Таким
образом, каждый элемент объекта исследования
«осматривается» из сотен проекций, а совокуп-
ность полученных проекционных данных анали-
зируется вычислительно]] машиной с помощью
ci гециалиных математических программ — алго-
рн г мов реконструкции.
Увеличение числа проекций способствует повы-
шению пространственной разрешающей способно-
сти, но увеличивает время сканирования (время
сбора проекционных данных). Уменьшение числа
проекций позволяет ускорить процесс сканирова-
ния при одновременном ухудшении пространствен-
ного разрешения. Так, во многих аппаратах для пос-
ледовательной КТ нрнмепются неполные (поло-
винные) сканы, использующие только 180
проекций. Это позволяет уменьшить время сбора
данных в 1,5 2 раза. На этих же установках высо-
коразрешающая КТ, предназначенная для макси-
мального повышения пространственного разреше-
ния, выполняется при использовании 720 проек-
ций, носболыппм временем сканирования 119, 201
Возможность визуализировать наиболее мел-
кие элементы изображения определяется как про-
странственная разрешающая способность или про-
странственное разрешение. В КТ пространствен-
ное разрешение измеряется экспериментально, с
помощью фантома. При этом учитывается макси-
мальное количество пар линий па сантиметр, ко-
торое можно различить па представленном изоб-
ражении. В установках начала 90-х годов про-
странственное разрешение обычно составляет
3 5 нар л/см, в более современных аппаратах это!
параметр может достигать 7- 15 пар л/см. Однако
в среднем пространственное разрешение при КТ
меньше, чем при пленочной рентгенографии. Для
сравнения, на обычной обзорной рентгенограмме
при правильном подборе комбинации усиливаю-
щий экран пленка теоретически удается различит!»
15-20 пар л/см. Степень пространственного раз-
решения в КТ зависит не только от конструктив-
ных особенностей аппарата, по и от ряда техно ло-
гических параметров, таких как величина ноля
изображения, толщина пучка рентгеновского из-
лучения и выбранный алгоритм реконструкции
гомограммы |22, 40|.
Матрица томограммы
После измерения детекторами ослабленного
рентгеновского излучения электрические сигналы
Глава I. Технологические основы компьютерной томографиигруди
19
преобразуются (кодируются) и цифровые значе-
ния коэффициентов ослабления, которые распре-
деляются в электронной матрице томограммы.
Матрица томограммы представляет.собой элек-
тронную таблицу с равным количеством строк и
столбцов (рис. 1-7). Матрица отражает простран-
ственное распределение коэффициентов ослабле-
ния в изучаемом слое. Первоначально в матрицу
записываются коэффициенты ослабления в каж-
дой из использованных проекций. Совокупность
всех исходных коэффициентов ослабления состав-
ляет так называемые проекционные данные
(projection data) или сырые данные (raw data).
Следующий! этап заключается в формировании
единой матрицы поперечной томограммы из на-
бора проекционных данных. Конечное число, за-
писанное в каждой ячейке матрицы, является ре-
зультатом вычисления среднего значения коэффи-
циента ослабления в использованных проекциях
с помощью определенной математической про-
граммы — алгоритма реконструкции томограммы.
Матрица гомо граммы состоит из элементарных
ячеек — векселей (voxel — volume element, элемент
объема). В каждый вексель записываются суммар-
ные коэффициенты ослабления рентгеновскою
излучения, собранные детекторами в различных
проекциях и выраженные в числах Хауисфилда.
В современных установках матрица томограммы
обычно состоит из 5122 векселей.
Грань векселя, расположенная параллельно
плоскости сканирования, определяется как пик-
сель (pixel — picture clement, элемент картины).
Размеры пикселей определяют пространственное
разрешение в поперечной (аксиальной) пло< кости
сканирования. Чем меньше размеры пикселей, тем
выше разрешающая способное гь и наоборот. Эта
закономерность напоминает особенное гн мозаич-
ной картины, когда уменьшение размеров отдель-
ных элементов мозаики делает изображение более
четким и однородным. Размеры пикселей зависят
от величины ноля изображения (Field Of View,
FOV — англ., ноле изображения), т.е. той части
апертуры гентри, которая проецируется на матри-
цу томограммы [ 1, 28].
Грани воксела, параллельные продольной оси
сканирования (ось z), определяются величиной
коллимации или, в последовательной КТ, толщи-
ной томографического слоя (рис. 1-8). Чем мень-
ше величина коллимации, тем меньше «продоль-
ный» размер векселя и наоборот. Уменьшение ве-
личины колимацип приводит к повышению
пространственно го рг ^решения вдоль продольной
Рис. 1 -7. Матрица томограммы состоит из эле-
ментарных ячеек — векселей или элементов
объема (volume elements). Грань векселя, обра-
зующая «поверхность» матрицы, соответствует
пикселю — элементу картины (picture element),
оси сканирования за счет ограничения частично
го объемного эффекта.
В идеальной модели матрица компьютерной
томограммы должна состоять из векселей пра-
вильной кубической формы. При этом разрешаю-
щая способность в поперечной и продольной плос-
кости будет одинакова. Такие изображения назы-
вают изотропными. На практике получить такой
результат крайне сложно. При обычном исследо-
вании груди величина коллимации и, следователь-
но, величина гранен векселя вдоль продольной оси
сканирования, составляет 10 мм. Если величина
поля изображения равна 35 см, что достаточно для
получения изображения всей грудной клетки, раз-
меры пикселя в стандартной матрице томограм-
мы 5123 составляют 0 68 мм [43 ]. К окдый воксель
в этом случае имеет форму парад челепнпсда, но
не куба, вытянутого вдоль продольной оси скани-
Рис. 1 -8. Объем векселей определяется величиной
коллимации (с/) и выбранным полем изображения
(FOV), от диаметра которого зависят размеры пик-
секля (р).
20
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
рования. Поэтому разрешающая способность в ио-
не речной плоскости сканирования значительно
больше, чем в продольной. Если уменьшить тол-
щину слоя до 1 мм. например, при высокоразре-
шающей КТ, это различие существенно уменьшит-
ся. Однако исследовать такими тонкими слоями
весь объем анатомической области, протяженно-
стью 20-25 см, невозможно из-за крайне высокой
лучевой! нагрузки.
Различия в пространственном разрешении
вдоль различных плоскостей сканирования явля-
ются одной из важнейших причин низкой инфор-
мативности мпогонл ос костных реформаций при
КТ. Оптимальные изображения в сагиттальной
пли фронтальной плоскости можно получить
лишь при минимальной толщине слоя, по при ис-
следовании такого крупного объекта как грудная
клетка для этого потребуется огромное количе-
ство томографических срезов. Реальная перспек-
тива решения этой проблемы заключается в ис-
пользовании многослойной спиральной КТ, при
которой появляется возможность уменьшить
толщину прилегающих томографических слоев
до 1-2,5 мм.
ПОСТРОЕНИЕ ИЗОБРАЖЕНИЯ
Электронная матрица томограммы является
основой для формирования изображения попереч-
ного сечения объекта исследования. Такое изоб-
ражение может быть представлено в двух видах:
как полутоновая картина, состоящая из различных
оттенков серого цвета, пли как таблица распреде-
ления абсолютных значений коэффициентов ос-
лабления в матрице томограммы.
В первом случае резу тьтат сканирования выво-
ди гея на монитор, где каждому пикселю присваи-
вается определенный оттенок серой шкалы в зави-
симости от величины коэффициента ослабления.
Низким значениям соответствуют более темные
участки, высоким — более све тлые. Поэтому па ком-
пьютерныхтомограммах, как и на рентгенограммах,
воздух изображается в виде участков темною (чер-
ною) цве та, мягкие ткани и кровеносные сосуды
серого, кости — светло-сс рого или белого.
Помимо собственно полутонового изображения
числовые значения коэффициентов ослабления
могут быть представлены в виде таблицы на экра-
не монитора или на бумаге после их распечатки с
помощью принтера. Изучение пространственно-
го распределения абсолютных значений коэффи-
циентов ослабления иногда применяется для уточ-
нения обычных дснсптомстрическнх показателей,
в частности при выявлении обызвествлений в па-
тол огг 1 чес к их образо ва 11 и я х.
Числа Хаунсфилда
Коэффициенты ослабления рентгеновского из-
лучения m выражаются не в абсолютных в< личи
пах, а в относительных числах, нормированных по
отношению m воды. Они называются КТ числами
(СТ numbers) пли единицами Хаунсфилда
(llaunsficld units, HU) и расчитываются последу-
ющей формуле [1, 19, 27]:
СТ number = 1000 m in / m
иолыf полы'
где:
m — коэффициент ослабления материала, для ко-
торого определяется число Хаунсфилда
m н() - коэффициент ослабления воды.
Исходя из представленной формулы, число
Хаунсфилда для воды составляет 0 ЕШ.адля воз-
духа равно —1000 IIU. Верхняя граница чисел Ха-
унсфилда вариабел ьна. Опа определяется возмож-
ностями аппарата, прежде всего системы регист-
рации ослабленного излучения. В современных
аппаратах диапазон чисел Хаунсфилда достигает
4096 IIU. Это означает, что с помощью КТ теоре-
тически возможно различить анатомические
структуры, различающиеся по степени поглоще-
ния рентгеновского излучения на 0,024%
(1/4096x100% = 0,024%).
Контрастное разре шеи не определяется как воз-
можность различать объекты изображения, име-
ющие близкую оптическую плотность. Опюси-
тслыю высокая контрастная разрешающая способ-
ность КТ позволяет визуализировать объекты,
которые на обзорных рентынограммах и томог-
раммах не получаю т самос тоятельного отображе-
ния. Примером могут служить анатомичек кие
структуры средостения (перикард, камеры серд-
ца, крупные сосуды), грудной клетки (мышцы,
сосуды, лимфатические узлы), органы и ткани
подднафрагмального пространства.
Совокупность чисел Хаунсфилда составляет
шкалу Хаунсфилда. Как уже было показано, пуле-
вое значение числа Хаунсфилда соответствует ко-
эффициенту ослабли!।ня рентге.1 ювекого jкзлучс jiня
воды в нормальных условиях. Нижней границей
шкалы является числовое значение коэффициента
ослабления рентгеновского излучения воздухом и
Глава I. Технологические основы компьютерной томографии груди
21
равно -1000 HU. Наибольшие значения коэффи-
циентов ослабления регистрируются в пирамидах
височной кости. Значения относительной плотно-
сти для большинства паренхиматозных органов
составляют +30...+70 HU, крови в сосудах и каме-
рах сердца— в пределах+40...+45 HU. Относитель-
ная плотность жировых тканей меньше плотности
воды и колеблется от - 30 HU до -120 HU.
Теоретически числа Хаунсфилда должны быть
прямо пропорциональны коэффициентам ослаб-
ления. Однако правильность измерений сильно
страдает от неточностей и несоответствий, вызы-
ваемых разнообразными артефактами. Кроме того,
вычисленные коэффициенты ослабления суще-
ственно зависят от типа компьютерно-томографи-
ческой установки, выбранных физико-техничес-
ких условий сканирования, прежде всего величи-
ны напряжения генерирования излучения и
экспозиции, многих других параметров. Поэтому
для днагностичс ких целен числа Хаунсфилда не-
обходимо использовать с осторожностью. Прак-
тическое значение имеют не столько абсолютные
значения чисел Хаунсфилда, сколько возмож-
ность разграничить изучаемые объекты на одно-
родные и неоднородные, а также выявить в них
наличие мягкотканных структур, жировых вклю-
чений, жидкости или обызвествлений.
Возможность не только визуально изучать ис-
следуемый объект, но и проводить прямой денсн-
тометричсскмй анализ с измеренном коэффици-
ентов ослабления в единицах Хаунсфилда явля-
ется существенным преимуществом КТ по
сравнению с обычным рентгенологическим иссле-
дованном. При анализе рентгеновских снимков
денситометрия также возможна, однако она яв-
ляется непрямой, опосредованной. Опа основа-
на на сопоставлении степени почернения рент-
геновской пленки интересующей области и выб-
ранного эталона, например, алюминиевого клина.
В КТ осуществляется прямая денситометрия в
виде измерения и сопоставления коэффициентов
линейного ослабления изучаемых структур. Это
существенно повышает объективность нсследова
ния в сравнении с обычной рентгенографией и
другими методами лучевой диагностики.
Электронные окна
Изображение поперечного среза на экране мо-
нитора представляет собой распределение различ-
ных оттенков серой шкалы, соответствующих оп-
ределенным числовым значениям коэффициентов
ослабления 11, 4, 26]. Вычислительная машина
КТ-установки способна различить до 4 тыс. зна-
чений ко: ффициентов ослабления и представить
их в виде 4096 градаций серого цвета (212=4096).
Однако воспроизвести все эти значения на экра-
не монитора невозможно. Во-первых, глаз чело-
века обычно воспринимает только 16 20 градаций
серого цвета. Кроме того, матрица изображения со-
временных видеоконтрольных устройств обычно
включает 2562 элементарных ячеек — пикселей.
Соответственно такие мониторы могут воспроиз-
вести не более 256 градаций серого цвета. Число
отображаемых очтенков теоретически можно уве-
личить до 512 и даже до 1024, по это приведет к
значительному удорожанию аппаратуры и увели-
чению длительности формирования изображения
за счет большего объема необходимой ииформя ш и.
На экране монитора вся гамма серого цвета,
включающая 256 градаций, разделена на 16 сту-
пеней. Каждая из ступеней включает 16 последо-
вательных значений шкалы плотностей (4096/
256=16). Переход от матрицы томограммы, вклю-
чающей 4096 градаций коэффициентов ослабле-
ния, к маз рице изображения, отображающей толь-
ко 256 градаций серого цвета, неизбежно приве-
дет к потере значительной части информации.
Контрастное разрешение уменьшится от 0,024%
(1/4096x100%) до 0,4% (1/256x100%).
Для устранения этого несоответствия применя-
ют так называемые электронные окна Суть э юкт-
роншл о окна заключается в том, что заданный ди-
апазон из 256 градаций серого цвета может быть
произвольно размещен па любом участке шкалы
Хаунсф 1лда. При этом оператор имеет возмож-
ность включать в электронное окно любую часть
шкалы Хаунсфилда с помощью изменения шири
пы окна и его центра. Так, при ширине окна, рав-
ной 256 1Ш, каждая единица шкалы будет отобра-
жаться одной градацией серого цвета. В этом слу-
чае все числа Хаунсфилда, значения которых
меньше нижней границы выбранного окна, будут
изображаться на экране монитора черным цветом
Наоборот, числа Хаунсфилда, превышающие вер-
хнюю границу окна, будут изображаться белым
цветом. При визуальном анализе уменьшение ши-
рины окна приводит к увеличению контраст пости
изображения, в то время как увеличение ширины
окна делает изображение менее контр Устным.
Окном (Window) называют определенную
часть шкалы Хаунсфилда, которой соответствует
перепад величины яркости экрана от белою до
черного.
22
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной п о л о сти
Таблица 1-1
Характеристика основных электронных окон
Электронное окно Window Уровень окна Ширина окна
Мягкотканное soft +40 350...500
Легочное lung -700...-800 750... 1000
Плевральное pleural -650...-250 1500 ..2000
Костное bone + 150...+350 1000...2000
Ширина окна (Window Width, WW) — это ве-
личина разности наибольшего и наименьшего ко-
эффициента ослабления, отображаемых данным
перепадом яркости от белого до черного цве та.
Уровень окна (Window Level, WL) эго вели-
чина коэффициента ослабления, соогве гству ющая
середине окна. Изменение уровня окна позволяет
перемещать его в сторону больших млн меньших
значений чисел Хаунсфилда.
Ширина п уровень окна выбираются операто-
ром, исходя из условий паилучшего изучения оп-
ределенной группы тканей (табл. 1). Так, коэффи-
циенты ослабления большинства мягких тканей
(кожных покровов, мышц, сухожилий), паренхи-
матозных органов, лимфатических узлов и крове-
носных сосудов находятся в пределах +30...+70
HU. Жировая клетчатка имеет более низкую плот-
ность ( 30...-120 HU). При изучении на компью-
терных томограммах этих структур, а также пато-
логических образований в грудной полости, жид-
кости в плевральных полостях, безвоздушных
участков легочной ткани, необходимо использо-
вать относительно узкое окно (350...500 HU) при
уровне' окна +35...+4511U. Такое окно условно обо-
Рис. 1-9. Основные электронные окна при исследовании груди, а. Мягкотканное, б. Легочное, в. Плев-
ральное. г. Костное.
Глава I. Технологические основы компьютерной томографии груди
23
значаегся как мягкотканное (soft window)
(рис. 1-9).
Коэффициенты ослабления собственно легоч-
ной ткани составляют —700...-900 HU. Воздух в
просветах крупных бронхов имеет существенно
меньшую плотность (-1000 HU), в то время как
кровь в сосудах легких — значительно большую
(в среднем +40 HU). Для получения оптимально-
го изображения легочной ткани с содержащими-
ся в ней сосудами, бронхами, листками плевры и
другими «мягкотканными» структурами ширина
окна должна быть увеличена до 800...2000 HU, а
уровнь окна смещен в сторону низких значений
коэффициентов ослабления ( 300...-800 HU). Та-
кие параметры характерны для легочного и плев-
рального окоп.
Легочное окно (lung window) характеризуется
относительно небольшой шириной (1000 HU),
уровень его соответствует 800 IHJ. Изображение
отличается высокой контрастностью, что позволя-
ет детально оценить состояние воздухосодержа-
щей легочной ткани, элементы легочного рисун-
ка, выявить воздушные полости в легочной тка-
ни. Вместе с тем избыточная контрастность может
привести к искажению контуров мягкотканных
структур и сосудов на границе с легочной тканью.
Этот эффект особенно важно учитывать при изу-
чении стенок бронхов и междолевой плевры. При-
менение одного легочного окна может привести к
ошибочному заключению об утолщении стенок
бронхов и листков плевры при отсутствии в них
патологических изменений (рис. 1-10).
Плевральное окно (pleural window) характери-
зуется значительно большей шириной и более вы-
сокими значениями центра: уровень окна дости-
гает -250...-500 1IU при ширине 1500...2000 HU.
В этом режиме контрастность изображения умень-
шается, что позволяет более объективно оценивать
контуры сосудов и бронхов, грудной стенки и
плевры.
Коэффициенты ослабления костной ткани
обычно превышают +100 HU и могут достигать
+2000...+4000 HU (например, компактное веще-
ство височной кости). Из-за значительных разли-
чий в плотности компактного и губчатого веще-
ства кости ширина окна при изучении костей дол-
жна быть значительной, в пределах 1000...2000
HU. Уровень окна необходимо сместить в сторо-
ну более высоких значений коэффициентов ослаб-
ления: +150...+350 HU. Такое окно определяется
как костное (bone window).
В повседневной работе при исследовании ор-
ганов грудной полости помимо мягкотканного
можно применять одно из двух окон, легочное
Рис. 1-10. Влияние ширины электронного окна (WW) и уровня его распо-
ложения вдоль шкалы Хаунсфилда на контуры и размеры исследуемых
структур. Широкое электронное окно (а) уменьшает контрастность изоб-
ражения и позволяет оценить истинные контуры патологической структу-
ры. Узкие электронные окна (б, в) повышают контрастность, при этом раз-
меры изучаемой структуры зависят от выбранного уровня окна.
24
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
или плевральное, в качестве основного. Важным яв-
ляется не столько выбор конкретных парамол ров
электронного окна, сколько сохранение их посто-
янными в процессе исследования всех пациентов.
Это позволяет избежать диагностических ошибок
и получать сопоставимые отпечатки компьютерных
гомограмм при повторных исследованиях.
После окончания исследования производится
фильмирование изображений и архивирование
их па магнитные носи гели. Фильмирование мо-
жет осущес вляться па рентгеновскую пленку с
помощью мультиформалпой камеры или лазер-
ной камеры. Широкое распространение в нашей
стране получили способы переноса изображений
па бумагу посредством обычного лазерного прин-
тера, возможных при наличии специальных про-
грамм перевода изображений с жесткого диска
рабочей консоли в персональный компьютер.
Исходя из экономических соображений фильми-
рование всех полученных изображений прово-
дится только на установках для традиционной
КТ. В спиральной КТ количество изображений
может достигать нескольких десятков и даже со-
тен, поэтому преобразование их всех в твердые
копии слишком дорого
Более рациональным подходом является вы-
борка изображений с выявленной патологией с
последующим их переносом на магнитные носи-
тели и фильмирование в виде твердых копий.
Фильмирование должно проводиться с сохране-
нием стандартных электронных окон, мягкоткан-
ного и легочного. Обязательным является нали-
чие томограммы с отображением на ней всех вы-
полненных поперечных срезов.
ТЕХНОЛОГИИ СБОРА ПРОЕКЦИОННЫХ ДАННЫХ
ПРИ КТ ГРУДИ
Techniques of acquisition
Как и любая рентгенологическая процедура, КТ-
исследование определяется несколькими техничес-
кими параметрами (табл. 2). Они задаются опера-
тором до начала сканирования и нс могут быть из
менены после его окончания, в процессе
реконструкции томограмм и их анализа. Большин
ство параметров одинаковы для последовательной
и спиральной КТ, небольшая их часть специфична
для спиральной КТ и будет рассмотрена о i дельно.
ОСНОВНЫЕ ПАРАМЕТРЫ
СБОРА ДАННЫХ
В современных установках для КТ выбор тех
нических условий для сканирования предельно
упрощен за счет наличия органоспецифичных про-
грамм, заложенных в память компьютера. Это мо-
жет быть одна базовая программа для сканирова-
ния груди или несколько программ для различных
методик, таких как стандартное сканирование,
высокоразрешающая КТ, КТ ангиография и т. п.
Однако даже при наличии этих программ необхо-
димо учитывать два важных обстоятельства.
Во- первых, оператор (рентгенолаборант) и, тем
более, врач рентгенолог должны понимать смысл
каждого из приведенных параметров и его влия-
ние на конечный результат сканирования. Во-вто-
рых, в стандартные программы могут быть внесе-
ны любые допустимые изменения в зависимости
от задач конкретного исследования и особеннос-
тей пациента.
Задачи исследования и вытекающие из этого
параметры сканирования определяются врачом
рентгенологом до начала исследования, но могут
в ряде случаев уточняться уже в процессе его про-
ведения. Особенности пациента, такие как вес, воз-
раст, выраженность одышки, двигательное воз-
буждение, эмоциональный статус и др., определя-
ются оператором. Именно оператор должен
вносить в таких случаях необходимые корректи-
вы в протокол сканирования, причем правиль-
ное! ь и осмысленность этих самостоятельных дей-
ствии и является объективной мерой его квали-
фикации. В таблице 2 приведены основные
т хнические параметры сканирования груди для
последовательной и спиральной технологии.
Положение пациента
Patient position
В большинстве случаев пациент располагается
на столе-транспортере в положении на спине, с за-
веденным и за голову руками. Руки, опущенные
вдоль туловища, могут приводить к появлению ар-
Глава I. Технологические основы компьютерной томографии груди
25
Таблица 1-2
Параметры сканирования при КТ груди
Параметры сбора данных Возможные величины Критерии выбора
Последовательная КТ Спиральная КТ
Время вращения трубки = t (сек.) 1,5 -5 0,5-2,0 Минимально возможное для данной установки
Коллимация слоя = толщина слоя = s (мм) 2-5-8-10 2-5-10 В зависимости от показаний
Шаг стола = d (мм) 8-10-15 — Равен величине коллимации
Смещение стола за один оборот трубки - d (мм) — 4-7,5-15 В 1,5-2 раза больше величины колимации
Шаг спирли = pitch = d/s — 1,5-2 В пределах 1,5-2
Напряжение (кВт) 120-140(80) В зависимости от показаний
Экспозиция за один оборот трубки (мАс) 40 -350 Минимально возможная для данного исследования
Наклон гентри (-30°) 0° (+30°) В зависимости от показаний
Направление сканирования Краниокаудальное Краниокаудальное, каудокраниальное При спиральной КТ в зависимости от показаний
Длительность сканирования (сек.) 18-60 В зависимости от типа установки и возможностей пациента
Кластерное сканирование Два и более кластера по 3-8 сканов Два и более цикла спирального сканирования по 15- 20 сек. В зависимости от показаний
Инкремент реконструкции = расстояние между томограммами Соответствует величине коллимации и шагу стола 2/3 -1/2 от величины коллимации см. Глава 1 4
Центр/величина поля изображения = FOV (мм) любые см. Глава 1.4
Алгоритм реконструкции Сглаживающий / стандартный / высокоразрешающий см Глава 1.4
Алгоритм формирования томографического слоя Алгоритм интерполяции см. Глава 1.4
Дыхание пациента Задержка дыхания на высоте вдоха / задержка дыхания/без задержки дыхания / задержка дыхания на глубине выдоха В зависимости от показаний и состояния пациента
Положение пациента На спине (на животе, на боку) Положение на животе для расправления задних сегментов легких; на боку при интервенционных процедурах
Контрастное усиление ;т / внутривенно болюсно / перорально см. Глава 1.3
тефактов от костей конечностей. Если пациент не
может поднять руки из-за выраженного артроза,
травмы н последующей иммобилизации, болево-
го синдрома, это не является нротивоноказанпем
к исследованию. Гораздо большее значение имеет
иодная иммобилизация пациента в процессе ис-
следования. Эго особенно важно при обследова-
нии пациентов с выраженным болевым синдро-
мом, неадекватным поведением, тяжелой дыха-
тельной н сердечной недостаточностью. В этих
случаях для достижения неподвижности пациен-
та в процессе исследования необходимо примене-
ние медикаментозных средств и максимально воз-
можное ускорение процедуры сканирования.
Положение пациента на синие является тради-
ционным, но не строю обязательным Если поло-
жа 11 it на сп и не я вл яе гся неудоб) i ы м, н;-u i pi i мер, для
пациента с травмой конечности, или обременитель-
ным при выраженном болевом синдроме, полно-
ценное исследование может быть проведено и в
26
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
положении на животе. При выполнении интервен-
ционных процедур, таких как пункционная био-
псия пли дренирование, положение пациента оп-
ределяется условиями наиболее благоприятного
дос тупа к области интереса. 11змсиенпе положения
пациента в процессе самого исследования приме-
няется относительно редко. В большинстве случа-
ев показанием к такому перемещению является
выявление участков пониженной воздушности в
наиболее низко расположен пых участках легких. С
целью дифференциальной диагностики функцио-
па пятой гиповентиляции и участков фиброза ли-
нейной формы проводится сканирование в поло-
жении па животе, обычно высокоразрешающая КТ.
Время вращения
рентгеновской трубки
Rotation time
Время, необходимое для одного оборота рент-
геновской трубки вокруг объекта или, в последо-
вательной КТ, для одного цикла сканирования, яв-
ляется важнейшей характеристикой процесса ска-
нирования. Минимально возможное время одного
цикла вращения представляет собой один из кри-
тических параметров для оценки потенциальных
возможностей любой КТ-установки. В принципе,
чем меньше минимальное время вращения рент-
геновской трубки, тем более совершенной явля-
ется установка и, одновременно, тем выше ее сто-
имость.
В современных установках для спн[ иьной КТ
время одного цикла сканирования может изме-
нять я от 1,0 с (0,5 с) до 3 с. В более старых аппа-
ратах для последовательной КТ этот диапазон со-
ставляет 3 — 8 с. При исследовании груди, поми-
мо возможных непроизвольных дыхательных
движений пациента, наибольшее негативное вли-
яние на конечное изображение оказывают дина-
мические артсфхакты от сокращения сердечной
мышцы и крупных сосудов средостения. Поэтому
время одного цикла сканирования должно быть
минимально возможным для данного аппарата.
При спиральной КТ груди возможность умень-
шения времени одного цикла до 1,0 с и менее имеет
ещеодно важное.с.тедствие. Сканирование всей ана-
томической области протяженностью 20-25 см мо-
жет быть выполнено за 1 5-20 с, т. е. в течение одно-
кратной задержки дыхания. Это позволяет получать
непрерывный объем проекционных данных, необхо-
димый для эффективных .многопроекционных ре-
формаций и объемных преобразован nil. Кроме
того, появляется возможность проводить полно-
ценные ангиографические исследования, при ко-
торых болюс контрастного вещества находится в
крупных сосудах и камерах сердца в геченме все-
го времени сканирования. При целенаправленном
исследовании верхних отделов грудной полости
и области верхней апертуры время вращения мо-
жет быть увеличено до 1,5-2с для досз ижеиня не-
обходимой величины экспозиции. 13 этой юпсуве-
л и ч е. н и е в рем е и и ска 11 и ро ва и ня и е я в л я ется с тол ь
критическим параметром, посколы /артефакты от
движения сердца и крупных сосудов, а в большин-
стве случаев и от дыхательных движений пациен-
та практически нс возникают.
Толщина пучка
рентгеновского излучения
Collimation, beam collimation,
slice collimation, slice thickness
Толщина пучка рентгеновского излучения в
программном обеспечении КТ-ус зиповок может
обоз 1 щчаться разл ич н ым и терм инами: колд има
ция, коллимация пучка (рентгеновских лучей),
коллимация слоя, толщина слоя. Последний тер-
мин употребляется в программном обеспечении
старых модификаций аппаратов, предназначен-
ных для последовательной КТ. Принципиально
важно, что в спиральной КТ величина коллима-
ции пучка рентгеновского излучения и реальная
(более правильное название — эффек! пвиая) тол
щинатомографического среза являются разными
величинами (см. раздел 4 «Технологии реконсп
рукцпп»). Поэтому обсуждаемый параметр целе-
сообразно определять как величина коллимации
пли ко снимания слоя.
Величина коллимации выбирается оператором
произвольно, в зависимости от конкретных задач
исследования, и может изменяться от 1 до 10 мм.
Этот параметр определяет прежде всего разреша-
ющую способность вдоль продольной оси скани-
рования 2. Уменьшение коллимации приводи! к
уменьшению толщины томографического слоя.
При этом уменьшается объем векселей, составля-
ющих матрицу томограммы. В результате разре-
шающая способность вдоль продолыюй оси ска-
нирования повышается за счет ограничения час-
тичного объемного эффекта. Одновременно
повышается уровень электронного шума, ухудша-
ется соотношение сигиал/шум.
Глава I. Технологические основы компьютерной томографии груди
27
Толщина пучка рентгеновского излучения
сформированного коллиматором. не всегда точно
соответствует толщине получаемой томограммы.
В традиционной КТ величина коллимации (тол-
щина слоя рентгеновского излучения) и толщина
томограммы практически равны. В спиральной КТ
истинная толщина томографического слоя боль-
ше величины коллимации рентгеновского излуче-
ния. Эта особенность св 1зана с тем что при спи-
ральном сканировапнн выделение томографичес-
ких слоев из непрерывного объема проекционных
данных происходит с помощью специальных ма-
тематических программ — ал оритмов формиро-
вания томографического слоя. Истинная толщи-
на томографического слоя в атом случае будет
определяться тремя факторами величиной колли-
мации, выбранным алгоритмом формирования
томографического слоя и скоростью смещения
стола за одни оборот рентгеновской трубки. (Осо-
бенности выделения томографических слоев при
спиральной КТ будут подробно рассмотрены в
соотве тствующем раздело.
Стандартное сканир<ванне груди.как последо-
вательное, так и спиральное проводится при ве-
личине колл имации 8 10 мм. Это достаточно для
оценки грудной полости при травмах груди, при
наличии крупных патологических образований и
воспалительных инфильтратов. Основным недо-
статком такой методики является потенциальная
возможность возникновения частичного объемно-
го эффекта, влияние которого может привести к
пропуску патологии. Уменьшение коллимации
необходимо для повышения разрешающей способ-
ности вдоль продольной осн сканирования z.
прежде всего для оценки небольших но размеру
анатомических структур и патологических обра-
зований. Общее правило заключатся в том, ч то
эффективная толщина томографического слоя
должна быть меньше пли, по крайней мере, не пре-
вышать размеры изучаемой структуры.
Исследования последних лет убедительно по-
казали, что уменьшение величины коллимации до
5 и 3 мм приводит к достоверному увеличению
числа выявляемых очагов в легочной ткани при
метастатических поражениях и скрининге рака
легкого, увеличению числа видимых субсегмеп-
тарных артерий при КТ ангиографии, выполняе-
мой но поводу ТЭЛА [36, 41]. Однако использо-
вание таких велич i i коллимации при изучении
всего объема легочной ткани возможно только при
спиральном сканировании. Появ чепис многослой-
пой КТ позволило уменьшить величину коллима-
ции до 2-2,5 мм при стандартном исследовании
грудной полости без увеличения числа вращений
рентгеновской трубки и увеличения лучевой на-
грузки на пациента.
Особую разновидность исследования грудной
полости, с точки зрения выбора величины колли-
мации, представляет собой высокоразрешающая
КТ. Опа применяется для детальной оценки состо-
яния легочной ткани и мелких бронхов, особенно
при диффузных инфильтративных процессах в
легких, бронхоэктазах, эмфиземе легких и ряде
других патологических состояниях. При высоко-
разрешающей КТ толщина слоя уменьшается до
1-2 мм, что позволяет увеличить пространствен-
ное разрешения вдоль продольной оси сканиро-
вания в 8-10 раз по сравнению с обычными «тол-
стыми» томографическими слоями. Для еще боль-
шего повыше ния пространственного разрешения
одновременно с уменьшением толщины слоя ис-
пол ьзую г н р и 1 [ель i i у ю ре ко 11 стру к i щ ю том о грам м
и специальный высокоразрешаюший алгори м
Шаг стола, расстояние
между срезами
table feed, interscan gap,
interscan interval
I Наг стола определяется расстс янием. на кото-
рое перемещается стол с пациентом между двумя
следующими друг за другом циклами вращения
рентгеновской трубки. Из определения следует,
что термин «шагстола» применим только для опи-
сания последовательного сканирования. В спи-
ральной КТ этот аналогичный ио смыслу параметр
определяется как «смещение с гола за одни оборо i
трубки» и его производной величиной - «шаг спи-
рали» или pitch [17, 22,36].
Поскольку в последовательной КТ положение
каждой томограммы вдоль продольной осн скайп
ровапня жестко связано с взаимным расположе-
нием рентгеновской трубки и стола с пациентом,
термин «шаг стола» фактически отражает расс то-
яние между прилежащими томографическими
срезами. В этом случае (но не в спиральной КТ)
понятия «шаг стола» и «расстояние между среза-
ми» являются синонимами.
Шаг стола выбирается оператором произволь-
но. в зависимости от задач конкретного исследо-
вания, и может составлять от 1-2 мм до 20 мм. В
большинстве случаев шаг стола равен величине
коллимации. Это необходимо для того, чтобы ио-
28
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
лучить серию примыкающих томографических
срезов, перекрывающих всю зону исследования
вдольпродильной оси сканирования. Стандартное
исследование груди предполагает использование
срезов толщиной 8-10 мм и равном расстоянии
между ними, что позволяет изучить всю анатоми-
ческую область при минимальном риске пропус-
ка патологии. В случае уменьшения толщины слоя
до 3 5 мм при изучении небольших по величине
патологических структур расстояние между сре-
зами также уменьшается до 3-5 мм. Такая мето-
дика применяется, в частности, для опенки доле-
вых п сегментарных бронхов, небольших округлых
образований в легких или средостении.
Использование примыкающих срезов в боль-
шинстве случаев является достаточным для поис-
ка патологических изменений и определения их
характера. Однако применит льпо к исследованию
органов дыхания необходимо учитывать три важ-
ные технологические особен!гости. Во-первых, фор-
ма томографического слоя в поперечном сечении
(профиль томографического слоя) не является
строго прямоугольным. Пучок рентгеновскою из-
лучения всегда является расходящимся. Это озна-
чает, что толщина слоя у выходного окна рентгено-
вской трубки несколько меньше, чем у поверхнос-
ти детекторов. Поскольку конечное изображение
формируется из множества проекций, конечная
форма томографического слоя в поперечном сече-
нии пред тавляст собой двояковогнутую линзу.
Теоретически возможна ситуация, когда патологи-
ческое образование небольшого диаметра может
располагаться между двумя примыкающими сре-
зами и не отображаться ни па одном из них.
Э гот эффект еще больше усугубляется вл ияп и-
ем частичного объемного эффекта. Если патоло-
гическое образование лишь частично попадает в
плоскость томографического слоя, i оэффициен-
ты ослабления с амого образования и окружающих
его тканей будут суммироваться и оно нс получит
отображения на томограммах. При исследовании
легких это имеет принципиальное значение, так
как ило гность мя> котканиых структур, например,
метастатическая о или туберкулезного очага, и ле-
гочной ткани отличаются на сотни единиц Хаунс-
фнлда. Форма томографического слоя и частич-
ный объемный эффект являются важнейшими
причинами пропуска патологии при последова-
тельной КТ легких. Нужно, однако, учитывать, что
размеры пропущенных по этим причинам изме-
ненных участков не превышают половину велн-
чп jI ы коллимацни.
Наконец, в третьих, в последовательной КТ пе-
ред выполнением каждой томограммы необходим;,
задержка дыхания. Очевидно, что без использова-
ния специальных приспособлений (респираторов)
глуб( 11 ia вдоха 11 л и выдоха не можс т быть одн i шкова
при выполнении серии томографических срезов. В
результате патологическое образование может ока-
заться между томографическими срезами и не по-
лучить отображения. Несоответствие томографичес-
ких срезов неблагоприятно влияет не только на вы-
являемость патологическихобразовшiий в легочiюй
ткани, но и на последующие двухмерные реформа-
ции и трехмерные преобразования изображен!!!
Для устранения этих иеблагсл фиятньгх эффектев
используют томографические срезы с частичным
взаимным наложением. В этих случаях расстояние
между срезами (шаг стола) должно быть меньше
величины коллимации. Такая методика позволяет
исключить возможность пропуска патологии, по
суп (ественно у вел ич и каст длнтелы юсть i юследова-
ния и лучевую шнрузку па пациента. Поэтому опа
применяется при исследовании пеболыних анатоми-
ческих структур, например, гипофиза, по при ска
нпровапни груди используется крайне редко.
Недостатки, связанные с неодинаковой г «уби-
пон вдоха при последовательной КТ, могут быть
частично устранены при использовании кластер-
ного сканирования. В этом случае серия томогра-
фических срезов выполняется на одной задержке
дыхания, ио шаг стола по-прежнему должен быть
равен величине коллимации. Поскольку стол с
пациентом емт ищется дискретно, с заранее задан-
ной и неизменной скоростью, протяженность зоны
кластерного сканирован ня определяется теплеем
костью анода рентгеновской трубки, технически-
ми возможностями вычислительной машины то-
мографа и временем, па которое пациент способен
задерживать дыхание.
Высокоразрешающая КТ имеет некоторые осо-
бенности в плане выбора оптимального шага сто-
ла. Смысл высокоразрешающей КТ заключается по
в поиске патологически измененных участков ле-
гочной! ткани, а в максимально точном отобрал е-
иин макроскопических изменений в ней. Для этих
целей достаточно выполнения нескольких, обыч-
но 10-12, томографических срезов через наиболее
измененные участки легочной ткани. Расстояние
между тонкими срезами обычно составляет 10-
15 мм и может быть npoi звольно увеличено до 20
мм и даже 30 мм. Высокоразрешающая КТ являет-
ся разновидностью последовательной КТ, что обус-
ловлено необходимостью произвольного выбора
Глава I. Технологические основы компьютерной томографиигруди
29
расстояния между срезам и. Спиральная высокораз-
решающая КТ применяется крайне, редко, и толь-
ко для изучения ограниченных по протяженности
патологически измененных участков [36].
Смещение стола
при спиральной КТ. Шаг спирали
Table feed per rotation, pitch
Процесс сканирования при спиральной КТ опи-
сывается гремя взаимосвязанными параметрами:
толщиной пучка рентгеновского излучения, скоро-
стью вращения источника излучения (временем
одного цикла вращения) п скоростью движения
стола. Поскольку движение стола в спиральной КТ
осуществляется непрерывно, а не дискретно, тер-
мин «шаг стола» — «table feed» заменен понятием
«шаг нлп смещение стола за один оборот» (рентге-
новской трубки) — «table feed per rotat ion». Коли-
чество оборотов, которое совершает источник из-
лучения па заданном расстоянии, прямо пропорци-
онально скорости вращения рентгеновской трубки
и обратно пропорционально скорости смещения
стола. Соотношение скорости смещения стола в
процессе сканирования и скорости вращения рен-
тгеновской трубки определяет форму спирали, се
«растяжение.» вдоль продольной оси сканирования.
Важнейшим преимуществом спиральной тех-
нологии является возможность произвольного
увеличения скорости смещения стола, и, следова-
тельно, скорости сканирования, при одинаковой
скорое 1 и вращения рентгеновской трубки. Дей-
ствительно, скорость вращения трубки при спи-
ральной КТ груди должна бы ть минимально воз-
можной для данного тина аппарата. Фактически
этот параметр является постоянным и крайне ред-
ко меняется в процессе повседневной работы. Ре-
альное увеличение протяженности зоны сканиро-
вания в течение одной задержки дыхания может
быть достигнуто лить при увеличении скорости
смете пня стола. Если она равна величине колли-
мации, например 10 мм, протяженность зоны ска-
нирования равна таковой при кластерном скани-
ровании. Если увеличить скорость смещения сто-
ла в два раза, до 20 мм за один оборот трубки,
протяженность зоны увеличится вдвое при оди-
наковом времени сканирования.
Другим следствием увеличения скорости сме-
шения стола является возможность уменьшения
величины коллимации при сохранении общего
времени сканирования и протяженности зоны ис-
следования. Так, одна зона протяженностью 10 см
может быть исследована при величине коллима-
ции 10 мм и скорости смещения стола 10 мм за
одни оборот трубки. Эти параметры могут быть
изменены за счет уменьшения величины колли-
мации до 5 мм и сохранении скорости смещения
стола 10 мм за одно вращение. Вместе с тем, ско-
рость смещения стола при спиральной КТ нс мо-
жет увеличиваться беспредельно. Это обусловле-
но ухудшением разрешающей способности и точ-
ности выделения томографических слоев при
увеличении скорости смещения стола.
Конечный результат сканирования определяет-
ся не только формой спирали, ее «растяжением»
вдоль продольной ос и, но и толщиной пучка рен-
тгеновского излучения. Поэтому более точной п
полной характеристикой спирального сканирова-
ния является понятие «шаг спирали» — pitch.
Шаг спирали представляет собой отношение
смещения стола за один оборо т рентгеновской труб-
ки (table feed рог rotation) к толщине пучка рентге-
новскою излучения (slice collimat ion) [28, 40]:
pitch (р) = cl/ 5 =
= table feed per rotation (mm)/slice collimation (mm)
где:
p — pitch — шаг спирали
cl — distance — смещение стола за один оборот
трубки
5 — slice collimation — коллимация слоя.
Например, если коллимация слоя составляет
8 мм, а смещение стола за одни оборот — 12 мм, то
показатель шага спирали будет равен 12/8 = 1,5. В
спиральной КТ шаг спирали может изменяться от
0 1 до 2. Чем больше величина шага спирали, тем
быстрее осуществляется сканирование при равной
толщине томографического слоя и протяжен пости
зоны сканирования (1 тбл. 3). Шаг спирали пред-
ставляет собой безразмерную вел ичину или индекс.
Поскольку шаг спирали является производной от
двух исходных показателей, его значение часто не
указывается в программном обе 11040111111.
Кластерное сканирование
Кластерное сканирование может применяться
как в последовательной, так и в спиральной КТ,
причем содержание этой программы различается
в зависимости о г применяемой технологии скани-
рования. В последовательной КТ кластерное ска-
нирование исключает время, предназначенное для
выполнения вдоха или выдоха. Временной иптер-
30
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
Таблица 1-3
Протяженность зоны сканирования при спиральной КТ в зависимости от времени сканирования (с),
времени вращения трубки (с) и шага спирали
Шаг егцрагм Время враиени я (с) Время спирального сканирования (с)
12 16 20 24 28 32 36 40 50 60
0,75 0,75 10.5 14.5 18.5 22.5 26.5 30.5 34 5 38.5 48.5 58.5
1 7.5 10.5 13.5 16.5 19.5 22.5 25.5 28.5 36 43.5
1.5 4.5 6.5 8.5 10.5 12.5 14.5 16.5 18.5 23.5 28.5
2 3 4.5 6 7.5 9 10.5 12 13.5 17.3 21
1 0,75 14 19 3 24.7 30 35.3 40.7 46 51.3 64.7 78
1 10 14 18 22 26 30 34 38 48 58
1.5 6 8.7 11.3 14 16.7 19.3 22 24 7 31.3 38
2 4 6 8 10 12 14 16 18 23 28
1,25 0,75 17.5 24.2 30.8 37.5 44.2 50.8 57.5 64 2 80.8 97.5
1 12.5 17.5 22.5 27.5 32.5 37.5 42.5 47.5 60 72.5
1.5 7.5 10.8 14.2 17.5 20.8 24.2 27.5 30.8 39.2 47.5
2 5 7.5 10 12.5 15 175 20 22.5 28.8 35
1.5 0,75 21 29 37 45 53 61 69 77 97 117
1 15 21 27 33 39 45 51 57 72 87
1.5 9 13 17 21 25 29 33 37 47 57
2 6 9 12 15 18 21 24 27 34.5 42
1,75 0,75 24.5 33.8 43 2 52.5 61.8 71.2 80.5 89.8 113.2 136.5
1 17.5 24 5 31.5 38.5 45.5 52.5 59.5 66.5 84 101 5
1.5 10.5 15.2 19.8 24.5 29.2 33.8 38 5 43.5 54.8 66.5
2 7 10.5 14 17.5 21 24.5 28 31.5 40.3 49
2 0,75 28 38 7 49.3 60 70.7 81 3 92 102.7 129.3 156
1 20 28 36 44 52 60 68 76 96 116
1.5 12 17.3 22.7 28 33.3 38.7 44 49.3 62.7 76
2 8 12 16 20 24 28 32 36 46
вал между двумя последовательными вращения-
ми рентгеновской трубки определяется только
скоростью се установки в исходное положение.
Использование кластеров уменьшает время меж-
ду отдельными оборотами рентгеновской трубки
до минимально возможного значения. Это по-
зволяет выполпятыюсколько томографических сре-
зов в течение одной задержки дыхания, что прибли-
жает последовательную КТ к спиральной. Принци-
пиальное отличие заключается в том, что при
последовательном сканировании скорость смеще-
ния стола является пс изменным параметром, Кото-
рый определяется конструктивными особенностя-
ми аппарата. Поэтому длительность кластерного ска-
нирования зависит в основном от скорости враще-
ния рентгеновской трубки, которая в аппаратах для
последовательной КТ составляет 1,5-2 с. Тем i ie ме
нее, возможность кластерного сканирования явля-
ется исключительно полезной функцией которая
позволяет ускорить проведен не ста i щартн ых i iccne
довапнй груди и высокоразрсшающсн КТ, а также
проводить некоторые ангиографические исследова-
ния приемлемого качества.
В спиральной К'Г смысл кластерного скаппро
вания иной. Термином «кластер» обозначают не-
сколько заранее определенных циклов спирально-
го сканирования при минимальных временных
промежутках между ними. Необходимость и не-
Глава I. Технологические основы компьютерной томографии груди
31
несообразность кластерного спирального сканиро-
вания диктуется несколькими обстоятельствами.
Во-первых, невозможностью провести сканиро-
вание всей анатомической области пациентам с
тяжелой дыхательной недостаточностью. Если
исходить из того, что минимальное время враще-
ния рентгеновской трубки во многих аппаратах
длятсянрального сканирования составляет не ме-
нее 1,5 с, то для спирального сканирования груди
на про тяжении 25 см при шаге спирали 1,5 потре-
буется 30 с. В этом случае вся область исследова-
ния может быть разделена на две и даже три зоны
с объедппением их в один кластер.
Во-вторых, нередко возникает необходимоеть
исследования одной анатомической области с ис-
пользованием различных параметров сканирова-
ния. В литературе широко обсуждается полезность
протокола исследования груди, основанного на
применении трех зон. Первая включает область
верхушек легких от верхней апертуры до верхней
час ти корней легких, третья — от нижней части кор-
ней легких до диафрагмы. Обе эти зоны исследу-
ются при толщине слоя 8-10 мм. Вторая зона вклю-
чает is себя область корней легких и изучается при
толщине слоя 5 мм. Такая методика считается эф-
фективной при скрининге рака легкого и поиске ме-
тастазов, при подозрении на наличие бронхоэкта-
зов п ряде других патологических состояний.
В-третьих, кластерное спиральное сканирова-
ние широко применяется при исследовании не-
скольких анатомических областей, например, гру-
ди и живота для оценки распространенности рака
легкого или злокачественных лимфом. Особенно
большую ценность формирование кластеров при-
обретает при выполнении ангиографических ис-
следований нескольких зон пли анатомических
областей, в частности, средостения и печени у
больных раком легкого. Наконец, кластерное спи-
ральное сканирование составляет основу много-
фазных ангиографических и функциональных
исследований. Классическим примером таких ис-
следований является сканирование печени в ар-
териальную и венозную фазы контрастирования
при поиске метастазов рака легкого.
Напряжение генерирования
Voltage
Напряжение генерирования рентгеновского
излучения может в большинстве современных
аппаратах составлять 80 i В, 120 кВ или 140 кВ.
При исследовании груди обычно устанавлива-
ют величину, равную 120 кВ при фильтрации
излучения, эквивалентной 5 мм а иомнпия. Вы-
бор такого значения напряжения генерирования
обусловлен достаточно высокой естественной
контрастностью легочной ткани и относитель-
но небольшой плотностью грудной клетки. Уве-
личение напряжения в целом приводит к повы-
шению проникающей способности излучения,
что особенно важно при исследовании наиболее
плотных или массивных анатомических облас-
тей. Применительно к груди такой областью яв-
ляется верхняя апертура и плечевые суставы.
Уменьшение величины напряжения снижает
проникающую способность рентгеновского из-
лучения. При этом взаимодействие излучения с
веществом в большей степени основано на аб-
сорбции фотонов, чем на комптоновском рассе-
ян ии. Низкое напряжение, соответствующее
80 кВ, используется для костной денситометрии,
в частности, позвоночника. При исследовании
груди уменьшение напряжения целесообразно
для выявления обызвествлений в одиночных
округлых образованиях.
Экспозиция
mAs per rotation
Величина экспозиции (мАс) отражает количе-
ство квантов реп п оповского излучения, досуги таю-
щего объект исследования, и выражается в виде
силы тока (мА) в единицу времени (с). Этот пара-
метр определяют соотношение сигнал-шум и дозу
облучения пациен та. Увеличение экспозиции необ-
ходимо при исследовании пациентов с избыточным
весом с целью уменьшения электронного шума или
при прицельном сканировании наиболее плотных
областей!, таких как верхушки легких, расно. южеи-
ные в непосредственной близости от плечевых су-
ставов. В то же г.ремя увеличение экспозиции при-
водит к возрастанию лучевой нагрузки на пациен-
та, поэтому в практической работе необходимо
достичь компромисса между минимально возмож-
ной величиной экспозиции и достаточным каче-
ством получаемого изображения.
В настоящее время широкое распространение
получили методики иизкодозной спиральной КТ
когда величина силы тока уменьшается от 250-
400 мА до 40-80 мА. Основное применение эти ис-
следования получили при исследовании детей и при
32
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
скрининговом обследовании пациентов с предпо-
лагаемыми новообразованиями в легких. В целом,
оптимальная величина силы тока при стандартном
исследовании груди па современных установках
для спирального сканирования нс должна превы-
шать 100 мА, а ее конкретная величина определя-
ется в основном массой пациента и субъективным
впечатлением врача о качестве получаемого изоб-
ражения.
Дыхание пациента
Patient respiration
Традиционно сканирование груди проводится па
высоте вдоха при iтол i юстыо задержанном дыхании.
Э то позволяет устранить артефакты отдыхательных
движений и получить изображение легочной ткани
в условиях максима льно полного расправления воз-
духосодержащих пространств. При последователь-
ной КТ основное внимание уделяется не столько
длительности задержки дыхания, сколько глубине
вдоха, точнее равномерности дыхательных движе-
нии в процессе выполнения множества томограмм.
Эго позволяет частично устранить несоответствия
в расположении томограмм вдоль продольной оси
сканирования. При кластерном последовательном
сканировании и, особенно, при спиральной КТ ос-
новиоезиачение имеет максимально возможная дли-
тельность задержки дыхания. Эта величина являет-
ся критической и существенно влияет на основные
1 тарам етры скан и рован ия.
Протяженность зоны исследования при спи-
ральной КТ ограничена прежде всего максималь-
но возможной длительность анноэ. Большинство
пациентов могут задержать дыхание па 30 с. Ис-
ключительно полезными являются: объяснение
медицинским персоналом характера предстояще-
го исследования н предварительная тренировка
пациента с помощью нескольких частых глубоких
дыхательных движений непосредственно перед
сканированием. Эта процедура создает условия
кратковременной гипервентиляции и облегчает
последующую задержку дыхания па достаточно
длительное время. Как правило, пациентам с ды-
хательной недостаточностью легче однократно
задержать дыхание па 20 с и даже на более дли-
те 1ыюе время, чем выполнять кратковременные
задержки дыхания 20 и более раз.
Абсолютное апноэ необходимо при спиральном
сканировании с последующими двухмерными ре-
формациями или трехмерными преобразованиями.
Для исключения возможных артефактов от непро-
извольных дыхательных движетiин cii ирал ь.иос ска-
пнровапие целесообразно проводить в каудокранн-
альном Haiiравленни. Амплитудадвижен11й грущюн
клетки значительно больше в наддиафрагмальных
отделах, чем в области верхней апертуры. Поэтому
непроизвольные дыхательные движения в конце
цикла сканирования оказывают меньшее влияние на
каче гво изображу ния, если исследование про водит-
ся от диафрагмы к верхней апертуре. В отдельных
случаях сннралыюесканированпе может проводи гь-
ся даже при спокойном неглубоком (поверхностном)
дыхании без существенной потери качества. 7 акова
обычная практика исследования пациентов в ран-
нем посттравматическом и послеоперационном пе-
риоде, при тяжелой дыхательной и сердечной недо-
статочности. Дыхательные артс факты практически
нс влияют на изображение органов и тканей средос-
тения.
Исследование на глубоком задержанном вы-
дохе — экспираторная КТ — получило широкое
распространение в последние годы в связи с не-
с сходимостью оценки функционального состо-
яния легких. Экспираторная КТ применяется
для диагностики болезней мелких бронхов,
прежде всего обструктивных болезней, дискине-
зии трахеи и крупных бронхов. Ряд исследова-
ний показали высокую ценность экспираторной
КТ в оценке пристеночных патологических об-
разований в легких для выявления нх инвазии
I! грудную стенку.
Направление сканирования
Scanning direction
Направление сканирования может иметь прак-
тическое значение только при спиральной КТ и
при кластерном последовательном сканировании.
Традиционно сканирование тела, в том числе гру-
ди, осуществляется в кратпюкаудальном направ-
лено*- Два основных фактора позволяют крити-
чески отнестись к этой традиции. Во-первых, ам-
плитуда дыхательных движений выражена в
значительно большей степени в зоне базальных от
дедов легких, чем в области верхних долей. Если
время краниокаудалыюго сканирования превыша-
ет 20 с или у пациента выраженная дыхательная
недостаточность, сканирование наддиафрагмаль-
ных отделов в конце цикла может привести к по-
явлению значительных динамических артефактов
из-за невозможности задержать дыхание на столь
Глава I. Технологические основы компьютерной томографии груди
33
длительное время. При обратном направлении
сканирования, от диафрагмы к верхней апертуре,
эти артефакты могут быть полностью или частич-
но устранены даже в случае преждевременного
возобновления дыхательных движений.
Вторым фактором является необходимость со-
здания оптимальных условий для ангиографи-
ческих процедур. Если контрастное вещество
вводится через вены верхних конечностей, оно
попадает в верхнюю полую вену практически не-
разбавленным Плотность контрастированной!
крови в полон вене может достигать +700 ... +900
HU. Это приводит к возникновению грубых звез-
дчатых и линейных артефактов, мешающих оцен-
ке как самого сосуда, так и окружающих его ана-
томических структур. При сканировании в кау-
докраниальном направлении количество и
выраженность таких артефактов может суще-
ственно уменьшаться.
ПРОТОКОЛЫ СКАНИРОВАНИЯ
ПРИ НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫХ
ИССЛЕДОВАНИЯХ ГРУДИ
Компьютерная томография органов дыхания
как самостоятельное диапюсл ическое исследова-
ние включает несколько последовательных этапов,
к числу которых следует отнести:
• изучение данных клинического обследования
больного;
• анализ результатов предшествующего рентгено-
логического и бронхологического исследова-
ний;
• определение цели и задач КТ;
• определение параметров сканирования с учетом
характера предполагаемой патологии, психосо-
матического состояния пациента п техничс ских
возможностей КТ установки,
• регистрация, укладка больного и выполнение,
процедуры сканирования;
• предварительный анализ результатов КТ па
рабочей консоли;
• постпроцессорная обработка изображений с
построением, в случае необходимости и воз-
можности, многоплоскостных реформаций и
трехмерных преобразован и й;
• архивирование изображений, оформлениетех-
иическо й документации;
• анализ полученных результатов (па рабочей
станции) и сопоставление их с данными других
д и а гн ости ч ес к 11 х 11 сс л ед о ван 11 й;
• оформление протокола исследования с описа-
нием выявленных изменении, заключением и
рекомендациями по дальнейшему обследова-
нию или верификации выявленных изменений.
Все исследование можно условно разделить на
трм части. Первая часть состоит в изучении меди-
цинских документов больного, определении задач
исследования, необходимых меюдик и парамс т-
ров сканирования. План проведения КТ органов
дыхания определяется не только конкретными
задачами исследования, но и сос гоянием больно-
го на момент его выполнения, а также техничес-
кими возможностями аппарата. Вторая часть пред-
ставляет собой собственно процедуру сканирова-
ния. Третья часть включает анализ результатов
исследования и оформление заключения.
Первичное КТ-исследование органов грудной
полости должно проводиться в определенной по-
ел сдовате. i ь и ости:
1. Стандартное исследование (табл. 4).
2. Применение специальных методик, к числу ко-
торых относятся:
• прицельная реконструкция томограмм с при
меной нем специальных а и'оритмов и изме-
нением толщины томографического слоя, в
том числе высокоразрешающая КТ;
• КТ-ангиография;
• динамическая КТ;
• полнпознциоиныс исследования;
• экспираторная КТ.
Необходимо учитыва ть, что проведение специ-
альных методик КТ-исследования органов дыха-
ния требует дополнительных за! рат времени, уве-
личивает лучевую нагрузку, нередко связано с вве-
дением контрастных веществ. Поэтому их
применение должно быть обоснованным и направ-
лено на решение конкретной клинической задачи.
Стандартное
исследование груди
Стандартное исследование я вл яе i ся обязател ь
пым для всех больных вне зависимости от харак-
тера выявленных или предполагаемых патологи-
ческих изменений. Оно заключается в выполне-
нии серии примыкающих томографических срезов
от верхушек легких до задних отделов реберно-
диафрагмальных синусов па высоте задержанно-
го вдоха без применения контрастного усиления.
Следует иметь в виду, что при КТ могут быть вы-
явлены патологические изменения, невидимые па
34
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
Таблица 1-4
Параметры стандартного сканирования груди
Параметры сканирования Технология сканирования
Последовательная Спиральная
Топограмма прямая проекция, вся грудная клетка
Зона сканирования от верхней апертуры до реберно-диафрагмальных синусов от верхней апертуры до реберно-диафрагмальных синусов (может быть разделена на 2-3 зоны)
Время вращения рентгеновской трубки минимально возможное, 2-5 с минимально возможное, меньше 1,5 с
Коллимация слоя 8-10 мм 5*-8-10 мм
Шаг стола равна коллимации —
Смещение стола за один оборот трубки — 8 -20 мм
Шаг спирали (pitch) — 1,7-2 (Г*)
Напряжение кВт 120 (140) 120(140)
Экспозиция (один срез) мАс минимально возможная (100-200) минимально возможная (40-100)
Наклон гентри нет
Направление сканирования Краниокаудальное любое, обычно краниокаудальное
Длительность сканирования Любая менее 30 с
Расстояние между срезами (мм) равно величине коллимации —
Инкремент реконструкции (мм) — 2/3 величины коллимации
Величина поля исследования (FOV) 35- 40 см
Алгоритм реконструкции стандартный
Алгоритм формирования слоя — 180"линейная и иерполяция (360°широкая интерполяция)
Дыхание пациента задержанный спокойный вдох (задержанное дыхание, поверхностное дыхание)
Положение пациента на спине, руки заведены за голову (руки опущены вдоль туловища)
Контрастное усиление нет
при скрининге рака легкого и метастазов
" при отсутствии алгоритмов линейнон интерполяции
обзорных рентгенограммах н томограммах. Чаще
это наблюдается у больных с i и п ерсти цпалъны-
ми болезнями легких н эмфиземой, метастазами
злокачественных опухолей в легкие, бронхоэкта-
зами, ТЭЛА. Поэтому искусственное ограничение
области исследования только зоной изменений,
видимых на рентгеновских снимках, может при-
вести к грубым диагностическим ошибкам. Умень-
шение зоны исследования возможно лишь при
повторных КТ исследованиях, в которых решают-
ся частные задачи: уточнение характера уже вы-
явленных изменений, динамическое наблюдение,
пункционная биопсия и другие.
Исследование начинают с выполнения обзор-
ной цифровой рентгенограммы (голограммы,
сканограммы), которая представляет собой об-
зорный снимок грудной полости в прямой про-
екции (рис. 1-11). Боковую проекцию обычно
применяют при исследован ни грудного отдела
позвоночника. По характеру изображения топог-
рамма напоминает элс-ктрорентгепограмму или
цифровую рентгенограмму. Оценка состояния
Глава I. Технологические основы компьютерной томографии груди
35
органов грудной полости но топограммс нс про-
водится, поскольку выдержка при ее выполнении
составляет 3 5 с. Цифровая рентгенограмма
предназначена для определения уровня первого
поперечного среза или всей зоны (нескольких
зон) предстоящего сканирования. По окончании
исследования на иен отображается положение
всех выполненных поперечных томограмм с ука-
занием их порядкового номера.
После определения уровня первой поперечной
томограммы выполняют серию примыкающих то-
мографических срезов от верхушек легких до зад-
них отделов реберно-диафрагмальных синусов в
положении больного на спине с заведенными за
голову руками. Сканирование проводят на высо-
те обычного (нс форсированного) вдоха. Томо-
граммы восстанавливают в с тандартном алгорит-
ме реконструкции, поле изображения составляет
35 40 см, в зону интереса включается весь попе-
речный срез грудной полости.
После сканирования врач анализирует полу-
ченные изображения на экране монитора с исполь-
зованием различных электронных окон, из кото-
рых два мягкотканное и легочное, являются обя-
зательными и стандартными. Первичный анализ
изображений позволяет подтвердить, предполо-
жить или исключить наличие патологических из-
менений в грудной полости. При отсутствии из-
менений исследование может быть закончено уже
на этом этапе.
В случае выявления на стандартных компью-
терных томограммах патологических изменений
определяют их локализацию, проводят анатоми-
ческий и дснситомстрнчсскнй анализ. При необ-
ходимости уточнить харак! ер пагологии применя-
ют специальные методики КТ-исследования.
Грудная стенка и плевра
В области верхней апертуры располагаются
многочисленные трубча тые структуры ( i рахея.
пищевод, сосуды, нервы), что определяет необхо-
димость выбора более тонких 5 мм tomoi рафивес-
ких срезов и прицельной реконструкции зоны
интереса для более точного отображения мелких
анатомических структур (табл. 5). Здесь же нахо-
дятся костиьтеструктуры высокой плотности, та-
кие как плечевые суставы, ключицы, лопатки, по-
звонки, ребра и । руДина. которые могут приводить
к появлению артефактов из-за недостаточного
количества квантов рентгеновского излучения.
Для преодоления этих сложностей целесообраз-
Рис.1-11. Обзорная цифровая рентгенограмма
грудной полости во фронтальной проекции с раз-
меткой выполненных томографических срезов.
но повысить величины напряжения до 140 кВ, эк
спознции до 300 - 400 мАс, а время вращения рен-
тгеновской трубки сохранить на уровне не менее
1 -3 с. Если исследование груди уже проведено или
в нем нет необходимости, руки пациента целесо
образно опустить вдоль туловища, что возводи 1
уменьшить выраженное!ь артефактов.
Исследование костных ел рук гур и мягких тка-
ней грудной стенки можно проводить с использо-
ванием аналогичных параметров сканирования.
При наличии патологических изменений в Пере-
дней и боковых частях грудной стенки сканиро-
вание осуществляется па задержанном дыхании
(рис. 1-12). Исследование позвоночника и пара-
вертебральных структур можно проводить без за-
держки дыхания. Технология сканирования г руд-
ных позвонков определяется возможностями ап-
парата и, прежде, всего, реп 11 еновской трубки.
Наиболее эффективно использование тонких то-
мографических срезов при величине коллимации
2 мм и шаге стола 2 мм (рис. 1-13). Спиральное
сканирование может прово шться с использовани-
ем величины колимацпи 2-3 мм и шаге спирали
1,5 2.0. Если зона сканирования включает более
двух позвонков, недостаточная мощность рентге-
новской (рубки может оказаться решающим фа! -
тором для отказа ог спиральною сканирования.
Внутривенное введение констрастного вещества
нс проводится, если исследование направлено на
изучение костной структуры. При опенке новооб-
разований и воспалительных процессов iрудной
стенки и плевры болюсное усиление имеет важ-
нейшее значение в дифференциал иной дшп пости-
36
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
Таблица 1-5
Параметры спирального сканирования грудной стенки и плевры
Параметры сканирования Область сканирования
Верхняя апертура Кости и суставы Мягкие ткани, плевра
Время вращения трубки 1-2с меньше 2 с минимальное
Коллимация слоя 5 мм 2-5 мм 5-10 мм
Смещение стола за один оборот трубки 7,5 мм 4-7 мм (0 мм при использовании последовательной КТ) 7-15 мм
Шаг спирали (pitch) 1,5 1 - 1,5 1 5
Напряжение кВт 120(140) 140(120) 120 (140)
Экспозиция(один срез) мАс 200-400 150-400 100-150
Наклон гентри 0° 0° (позвоночник +/-) 0’
Направление сканирования любое
Длительность сканирования менее 30 с менее 30 с менее 30 с
Инкремент реконструкции (расстояние между срезами*) 3-5 мм (менее 2/3 коллимации при 3- преобразованиях) 1-5 мм (менее 2/3 D коллимации при 3-D преобразованиях) 5-10 мм
Центр/величина поля исследования (FOV) По показаниям По показаниям По показаниям
Алгоритм реконструкции 180" (360’) интерполяция стандартный 180’ (360°) интерполяция, высокоразреша- ющий (стандартный) 180’(360’) интерполяция, стандартный
Дыхание пациента Задержка дыхания (поверхностное дыхание) Задержка дыхания (позвоночник - поверхностное дыхание) Задержка дыхания на вдохе
Положение пациента на спине, руки опущены вдоль туловища на спине, положение рук в зависимости от зоны сканирования на спине, руки за головой
Контрастное усиление (внутривенно болюсно) + обычно - обычно +
ке воспа штельпых и опухолевых процессов, в ста-
дпровантш злокачественных опухолей (рис. 1-14).
Легкие
Исследование легких может быть направлено
на изучение многочисленный патологических про-
цессов, наиболее частыми из которых являются:
• локальные инфильтративные процессы,
• одиночные округлые и полостные образования,
• метастазы злокачественных опухолей в легких,
• стадирование злокачественных опухолей
(бронхогенный рак, лимфомы),
• травмы груди н реанимационные исследования,
• сосудистая патология (ТЭЛА, мальформа!щи),
• заболевания бронхов,
• диффузные инфильтративные процессы в лег-
ких.
Локальные инфильтративные изменения в лег-
ких ограничены одним или двумя сегментами,
Глава I. Технологические основы компьютерной томографии груди
37
Рис. 1-12. Липома правой половины грудной стен-
ки в зоне второго межреберья. Прицельная рекон-
струкция области правого легкого, мягкотканное
окно.
Рис. 1-13. Массивное окостенение в области ре-
берно-позноночного сочленения, имитировавшее
образование в легком. Мягкотканнное окно.
Рис. 1-14. Гемангиома четвертого ребра в левой половине грудной стенки, а, б. КТ-ангиография. Мягко-
тканное окно. Патологическое образование неравномерно накапливает контрастное вещество, в нем видны
множественные извитые сосуды.
могут быть одно- или двухсторонними. Обычно
такие j вменения наблюдаются при пневмонии,
абсцессе легкого, первичном туберкуле шом i ом-
и ickcch hi (|)ильтративном туберкулезе. Воспали-
тельные процессы необходимо дифферент ipona i ь
с проявлениями рака легкого, такими как обструк-
тивный пневмонит при центральном раке, кортп-
коилевральные формы пе.рифернчес.кого рака,
ннфпльт ратнвпая форма бронхиолоальвеолярно-
го рака. Сходные изменения могут возникать при
инфарктах легких.
Исследование проводят в два этапа. Первона-
чально выполняют стандартную серию томогра-
фических срезов толщиной 8 10 мм от верхушек
легких до днафра! мы и проводя! первичный ана-
лиз изображений. Далее исследование может бы т ь
продолжено в двух вариантах (табл. 6) При от-
сутствии изменений в области корня ясн ого и
средостения выполняют серию i омограмм в зоне
инфильтративных изменений. Цель заключается
в разграничении различных воспалптельпь х про-
цессов (пневмония, абсцесс, туберкулезный ин-
фильтрат) с редкими формами бронхогенного рака
(кортикопяевральный, бронхиолоальвеолярный)
и инфаркта легкого. Для точной оценки морфо-
логии патологического процесса рекомендуется
применение высокоразрешаютцей КТ при шаге
столаб 10 мм (рис. 1-15 17)
38
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
Таблица 1 -6
Параметры сканирования
при локальных инфильтративных изменениях в легких
Параметры сканирования Вид патологии
Нет признаков бронхостеноза Есть признаки бронхостеноза
Стандартное исследование обязательно,см табл.
Специальная методика сканирования Высокоразрешающая КТ Спиральное сканирование (высокоразрешающая КТ)*
Зона сканирования зона инфильтративных изменений корень легкого
Время вращения рентгеновской трубки минимально возможное, 2-5 с минимально возможное
Коллимация 1-2 мм 3-5 мм (2 мм)
Шаг стола 5 мм -(5 мм)
Смещение стола за один оборот трубки — 5-7 мм
Шаг спирали (pitch) — 1,7-2
Напряжение кВт 120(140) 120-140
Экспозиция(один срез) мАс 200-400 минимально возможная
Наклон гентри нет
Направление сканирования краниокаудальное любое, обычно краниокаудальное
Длительность сканирования Любая менее 30 с
Расстояние между срезами (мм) 5 мм - (5 мм)
Инкремент реконструкции (мм) — 2/3 величины коллимации
Величина поля исследования (FOV) 35- 40 см
Алгоритм реконструкции высокоразрешающий стандартный
Алгоритм формирования слоя — 180* линейная интерполяция (360* широкая интерполяция)
Дыхание пациента задержанный спокойный вдох (задержанное дыхание, поверхностное дыхание)
Положение пациента на спине, руки заведены за голову (руки опущены вдоль туловища)
Контрастное усиление нет По показаниям *
’ в скобках приведены параметры для высокра.чрешающей КТ
Второй вариант исследования необходим при
выявлении изменений в об iacTii корня легкого и
средостения, прежде всего сужения или деформа-
ции крупного бронха, наличия в корне легкого
патологического образования. В этом случае ло-
кальные инфильтративные изменения, как пра-
вило, обусловлены обтурационным пневмонитом
и истребуют дополнительного изучения. Более
важной задачей является оценка степени выра
жспности, протяженности п причины бронхосте-
ноза. Оптимальным протоколом является спи-
ральная КТ ангиография, подробно описанная в
соответствующем разделе. При невозможности
провести спиральное сканирование выполняют
серию последовательных томограмм: толщина
слоя 2-5 мм, шаг стола 5 мм, высокоразрешаю-
Глава I. Технологические основы компьютерной томографии груди
39
Рис. 1 -15- Локальные инфильтративные изменения в легких. Правостороння среднедолевая пневмония,
а, б. Прицельная реконструкция области правого легкого, высокоразрешающая КТ, легочное окно. В на-
ружном сегменте средней доли воспалительная инфильтрация однородной структуры с видимыми про-
светами мелких бронхов. Хорошо виден неизменный просвет сегментарного бронха.
Рис. 1-16. Локальные инфильтративные измене-
ния в легких. Двухсторонняя пневмония. Высоко-
разрешающая КТ, легочное окно. Воспалительная
инфильтрация в заднем сегменте и аксиллярном
субсегменте переднего сегмета верхней доли пра-
вого легкого, а также в верхушечном сегменте ниж-
ней доли левого легкого. Просветы долевого и сег-
мен арных бронхов не изменены. В зоне инфильт-
рации видны воздушные просветы мелких бронхов.
Рис. 1-17. Локальные инфильтративные изменения
в легких. Абсцесс в язь чковых сегментах верхней
доли левого легкого. Прицельная реконструкция
области левого легкого на уровне главного бронха,
легочное окно. В инфильтрате видна воздухосодер-
жащая полость распада без уровня жидкости. К по-
лости подходят мелкие бронхи. Контуры участка
инфильтрации нечеткие.
40
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
в
Рис. 1-18. Локальнье изменения в средней доле правого легкого. Синдром средней доли, посттуберку-
лезныи стеноз бронха средней доли Прицельная реконструкция области правого легкого на уровне сред-
недолевого бронха, высокоразрешающая К1. Шаг стола 5 мм. а, б Легочное окно, в, г. Мягкотканное окно.
Частичный ателектаз средней доли с уменьшением ее объема и уплотнением легочной ткани в прикорне-
вой зоне. Просвет среднедолевого бронха сужен и деформирован, в перибронхиальной ткани видны мел-
кие обызвествления.
щий алгоритм реконструкции, прице. шная рекон-
струкция в к ючает изменен но легкое и средос
тение (рис. 1-18).
Одиночные округлые и полостные образования
обусловлены mhoiсчисленными заболеваниями,
наиболее частыми из которых являю гея: перифе-
рическая форма бронхогенного рака, одиночный
метастаз, туберкулема и округлый туберкулезный
инфильтрат, абсцесс легкого (чаще хронический)
локальный пневмосклероз, инфаркт легкого, кис-
ты (ле1 очные, ретенционные, паразитарные).
Оценка одиночных округлых образований
включает изучение их анатомических особенно-
стей (характер контуров, структура, плотность,
взаимоотношение с висцеральной плеврой, сосу-
дами и бронхами) и, при необходимости, денси-
Глава I. Технологические основы компьютерной томографии груди
41
Таблица 1-7
Параметры сканирования при одиночных округлых
и полостных образованиях в легких
Параметры сканирования Технология сканирования
Последовательная КТ Спиральная КТ
Стандартное исследование обязательно, см. табл.
Специальные методики сканирования высокоразрешающая КТ, высокоразрешающая динамическая КТ спиральная КТ, динамическая КТ
Зона сканирования патологическое образование
Время вращения рентгеновской трубки минимально возможное, минимально возможное, 2-5 с меньше 1,5 с
Коллимация слоя 1-2 мм 2-Змм
Шаг стола равна коллимации
Смещение стола за один оборот трубки 3-6 мм
Шаг спирали (pitch) 1,7-2 (1**)
Напряжение кВт 120(140) 120(140)
Экспозиция (один срез) мАс 200-400 минимально возможная (100-200)
Наклон гентри Нет
Направление сканирования любое, обычно краниокаудальное
Длительное! ь сканирования в зависимости от размеров образования
Расстояние между срезами (мм) равно величине коллимации
Инкремент реконструкции (мм) - равен величине коллимации
Величина поля исследования (FOV) 15-20 см (измененное легкое и средостение)
Алгоритм реконструкции высокоразрешающий (стандартный при динамической КТ)
Алгоритм формирования слоя - 180" линейная интерполяция (360* широкая интерполяция)
Дыхание пациента Задержанный спокойный вдох
Положение пациента на спине, руки заведены за голову (руки опущены вдоль туловища)
Контрастное усиление Динамическая КТ (водорастворимое йодсодержащее КВ, объем 100 мл, скорость введения 2 мл/с, сканирование через 60, 120, 240 и 360 с от начала введения)
тометрическис показатели при контрастном уси-
jieiiiiit (таб.1. 7). Первая задача обычно решается
при высокоразрешакицсй КТ: толщина слоя 1
2 мм. шаг стола 2-4 мм, высокоразрешающнн ал-
горитм, прицельная реконструкция с включени-
ем в поле изображения измененного легкого и сре-
достение (рис. 1-19, 20). Основной задачей
является правильная оценка контуров образова-
ния, выявление включений кальция н жира, а так-
же разграничение жидкоп пых кист и мягкоткан-
ных образований. Использование для этих целей
обычных толстых срезов может привести к диаг-
ностическим ошибкам из-за влияния частичного
объемного эффекта.
11а более современных сканерах можно исполь-
зовать спиральную техно, ion но сканирования: ве-
личина коллимации 2 мм, шаг спирали 2, инкре-
мент реконструкции 2 мм, высокоразрсшающнн
42
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
а
б
а
Рис. 1 -20. Одиночное округлое образование в легком. Гамартома нижней доли правого легкого, (а) Стан-
дартная томограмма на уровне основания легких, легочное окно, (б) Прицельная реконструкция нижней
доли области правого легкого, высокоразрешающая КТ, мягкотканное окно. Патологическое образование
размером 1,0 см расположено в заднем сегменте нижней доли, имеет округлую форму, четкие ровные
контуры. В нем видны неправильной формы обызвествления и мелкие включения жира, типичные для га-
мартомы.
Рис. 1-19. Одиночное округлое образование в легком. Туберкулема верхней доли левого легкого. При-
цельная реконструкция области левого легкого на уровне дуги аорты, высокоразрешающая КТ, легочное
(а) и мягкотканное (б) окна. Патологическое образование в заднем сегменте верхней доли левого легкого
расположено в прикорневой зоне, рядом с сегментарными бронхами. Образование имеет неровные, не-
четкие контуры, в нем видна частично обызвествленная капсула.
Глава I. Технологические основы компьютерной томографии груди
43
Рис. 1 -21. Одиночное округлое образование в легком, динамическая КТ-ангиография. Периферический
рак легкого, аденокарцинома, (а) Прицельная реконструкция области верхних долей правого легкого, спи-
ральное сканирование (протокол 3/5/2), стандартный алгоритм, легочное окно, (б, в) Спиральное скани-
рование (протокол 3/5/2) при КТ-ангиографии, легочное (б) и мягкотканное (в) окно, (г-1,2,3,4) Анализ
денситометрических показателей патологического образования (мягкотканное окно) при нативном ис-
следовании (г-1), в момент введения контрастного вещества (г-2) через 2 мин. (г-3) и 4 мин (г-4) от
начала введения. Патологическое образование диаметром 2,5 см расположено в заднем сегменте верх-
ней доли правого легкого, широким основанием прилежит к междолевой плевре, имеет нечеткие неров-
ные контуры. Плотность образования при нативном исследовании составляет +44 HU. На фоне введения
контрастного вещества плотность повышается до +90 HU (г-2), а через 2 мин. после введения увеличива-
ется до +115 HU или 261%, что характерно для злокачественных новообразований.
алгоритм и аналогичная прицельная реконструк-
ция. Несомненным преимуществом спирального
сканирования является более точная оценка вза-
имоотношений патологического образования с
бронхами и сосудами. В случае прилежания пато-
логического образования к костальной плевре ряд
авторов предлагает выполнять повторную серию
гомограмм на выдохе и использовать стандар тный
алгоритм реконс’1 рукции.
Динамическая КТ после болюс по го внутривен-
ного введения констрастного вещества (100 мл.
2 мл с) применяется для изучения mmi коткапиых
образований однородной структуры, имеющих,
как правило, четкие контуры. Оптимальным яв-
ляется использование спирального сканирования.
Зона исследования ограничена размерами иатоло-
। ического образования, параметры сканирования
такие же. как и при нативном исследовании. По
вторные серии томограмм выполняются через 1,
2. 3 и 1 мин. от начала введения (рис. 1-21). Ос-
новной задачей является получение 1-2 томогра-
фических срезов в каждой серии, проходящих че-
44
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
Рис. 1 -22. Гематогенные метастазы в легкие. То-
мограммы на уровне основания легких легочное
окно,спиральная технология сканирования Прото
кол сканирования 3/5/2 При уменьшении величи-
ны коллимации от 8 мм (а) до 3 мм (б) изображение
мелких метастатических очагов становится более
четким.
Таблица 1 -8
Параметры сканирования при скрининге рака легко о
и метастазов в легкие
Параметры сканирования Технология сканирования Последовательная КТ Спиральная КТ
Зона сканирования от верхней апертуры до реберно-диафрагмальных синусов
Время вращения рентгеновской трубки минимально возможное минимально возможное, 2-5 с меньше 1,5 с
Коллимация слоя 8 10 мм 5-8 (10) мм
Шаг стола равна коллимации
Смещение стола за один оборот трубки 10-16 (15) мм
Шаг спирали (pitch) 2(1,5)
Напряжение кВт 120 120
Экспозиция (один срез) мАс 200-300 минимально возможная для данной установки
Наклон гентри нет
Направление сканирования любое, обычно краниокаудальное
Длительность сканирования в зависимости от протяженности зонь сканирования
Расстояние между срезами (мм) равно величине коллимации
Инкремент реконструкции (мм) 2/3 величины коллимации или равен 5 мм
Величина поля исследования(FOV) 35-40 см
Алгоритм реконструкции стандартный
Алгоритм формирования слоя 180’ линейная интерполяция(360 широкая интерполяция)
Дыхание пациента Задержанный спокойный вдох
Положение пациента на спине, руки заведены за голову (руки опущены вдоль туловища)
Контрастное усиление нет
Глава I. Технологические основы компьютерной томографиигруди
45
рез центр образования. На установках для после-
довательного сканирования предпочтительно ис-
пользовать кластерное сканирование, при этом
протяженность зоны исследования включает толь-
ко патологическое образование.
V 'тастазы злокачественныхопухолей в легкие.
Поиск метастатических очагов в легких обычно
проводи гея при стандартном КТ исследовании
груди. Последовательная технология сканирова-
ния позволяет использовать лишь толе гые сре-
зы (8-10 мм) при равном шаге стола. Исследо-
вания последних лег показали две важных за-
кономерности в выявлении мелких хаотически
расположенных очагов в легких. Во-первых, ко-
личество выявляемых очагов увеличивается при
использовании перекрывающихся срезов. Во-
вторых, ниформатпвпость исследования не-
посредственно зависит от толщины томографи-
ческих слоев, используемых при сканировании.
При уменьшении величины коллимации до 5 мм
и далее до 3 мм количество выявляемых очагов
увеличивается. Применение относительно тонких
срезов с частичным перекрытием при исследова-
нии всего объема легких на практике возможно
только при спиральном сканировании. Поэтому
поиск метастазов, равно как и скрининговые КТ
исследования легких с целью раннего выявления
рака легкого, целесообразно проводить с неволь
зованнем спиральном технологии (рис. 1-22).
С крин пн г рака легкого и ме тастазов в легкие
11редполагает peiiiei iне ciiге од! юн важной iiроблемы:
радиационной безопасности пациентов. Поиск па-
тологических изменений в легких должен прово-
диться при минимально возможных для решения
да! 11 юй за, гач и вел и ч и т tax экс поз и ни и и на и ряжеч 1 ня.
Величина напряжения при исследовании .четких не
может быть меньше 120 кВ без заметного снижения
разрешающей способно! гн. Велнчинаэксиозиции за
од! п г то.мо гр&фйчес кий срез дол ж! ia быть мини маль-
ио возможной для данной установки. Это положе-
ние справедливо как для спиральной, так и для пос-
ледовательной технологии сканирования.
В целом протокол спирального сканирования
выглядит следующим образом (габл. 8): зона ска-
нирования от верхушек до диафрагмы (может
быть разделена па две части при минимальном
времени оборота трубки больше 1 с), величина
коллимации 5 мм, шаг спирали 10 мм, инкремент
реконструкции 3 мм, алгоритм реконструкции
стандартный, поле изображения 35-40 см.
Стадирование рака легкого. Оценка распростра-
нен пости злокачественной опухоли в грудной по-
лости требует расширения стандартного протоко-
ла сканирования груди. Определение стадии броп-
хо! синого рака включает решение трех задач: оцен-
ка границ первичной опухоли, выявление увели-
ченных лимфатических узлов в средостении и
корнях легких, выявление отдаленных метас газов
в печени и надпочечниках (рис. 1-23). При исполь-
зовании последовательной технологии зона скани-
рования обычно включает только грудную клетку,
а исследование живота проводи гея только по спе-
циальным показаниям. К последним прежде всего
относится выявление изменений в печени или над-
почечниках; при ультразвуковом исследован и и.
Спнральпая технология значительно расширя-
ет днагносчическне возможности метода за счет
реальных возможностей проведения КТаш иогра-
фин и сканирования груди и живота в рамках од-
ного исследования. В настоящее время существу-
ют многочисленные варианты протоколов спи-
рального сканирования при (лидирования рака
легкого. Само исследование предполагав i репк пне
двух основных задач. Сканирование груди долж
но быть проведено в момент прохождения болюса
контрастного вещества. В то же время длитель-
ность этой части исследования должна быть ми-
нимальной, так как сканирование печени целесо-
образно начинать па 30-й секунде от начала вве-
дения, в артериальную фазу контрастирования.
Повторное сканирование печени в фазу перерас-
пределения начинается на 80-й секунде от нача-
ла введения. Такой протокол возможно рояли ю-
вать только на быстродействующих сканерах с
минимальным временем вращения рентгено-
вской трубки менее 1 с. На более медленных ус-
тановках исследование печени проводится толь-
ко в фазу перераспределения. В табл. 9 приведе-
ны три варианта сканирования в зависимости oi
тина установки.
Травма груди и реанимационные исследования.
Основной проблемой при исследовании этой
группы пациентов является минимально возмож-
ное время вс его исследования, в том числе продол-
жительности сканирования. Обычно используют
стандартный протокол исследования груди при
толщине слоя 8-10 мм. Время вращения рентге-
новской трубки должно быть минимальным для
исключения или уменьшения выраженности ар-
тефактов от движений пациента. При спиральном
сканировании и времени вращения трубки менее
1 с задержка дыхания не является обязательной.
Наличие сочетанных травм предполагает расши-
рение протокола исследования с включение.м в
46
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
Таблица 1-9
Параметры спирального сканирования при стадировании рака легкого
Параметры сканирования Зоны сканирования
Грудь Живот
Топограмма одна, включает грудь и живот, в прямой проекции, на вдохе
Стандартное (нативное) исследование обычно да (см. табл.) Нет
Специальные методики КТ ангиография
Границы зон сканирования зона 1 — от верхней стенки зона 2 — от диафрагмы (TH дуги аорты до нижних 11) до нижних концов почек легочных вен (при наличии зона 3 — от угла печени до образования вне данной диафрагмы зоны ее границы могут быть расширены)
Время вращения рентгеновской трубки минимально возможное, меньше 1,5 с
Коллимация слоя 3-5-8 мм 5-8-10 мм
Смещение стола за один оборот трубки 5-8-12 мм 8-12-15 мм
Шаг спирали (pitch) 1,5-2
Напряжение кВт 140 120
Экспозиция(один срез) мАс 100-150 150-200
Наклон гентри Нет
Направление сканирования предподчительно зона 2 — краниокаудальное каудокраниальное зона 3 — каудокраниальное
Длительность сканирования не более 20 с в зависимости от протяженности зоны сканирования(15-25 с)
Инкремент реконструкции (мм) 2/3 величины коллимации или равен при 5 мм
Величина поля исследования(FOV) 35-40 см
Алгоритм реконструкции стандартный
Алгоритм формирования слоя 180° линейная интерполяция (360° широкая интерполяция)
Дыхание пациента Задержанный спокойный вдох
Положение пациента на спине, руки заведены за голову, (руки опущены вдоль туловища)
Контрастное усиление водорастворимое йодсодержащее КВ, концентрация йода не менее 240 мг/мл, объем 100 мл, скорость введения 3-4 мл/с
Задержка от начала введения КВ зона 1:8-12 с зона 2: 30 35 с зона 3: 80-90 с
Глава I. Технологические основы компьютерной томографии груди
47
а
Рис. 1-23. Стадирование рака легкого. Централь-
ный рак левого верхнедолевого бронха (аденокар-
цинома) с ателектазом верхней доли, метастазами
в легкие и в печень. Спиральная КТ-ангиография,
двухфазное исследование груди и живота, а, б. Ска-
нирование груди, протокол 5/7/3,100 мл йодсодер-
жащего водорастворимого контрастного вещества,
концентрация 240 мг l/мл, скорость введения 3 мл/
с, задержка 10 с. Мягкотканное (а) и легочное (б)
окна Патологическое образование прилежит к ле-
вой легочной артерии и деформирует ее стенку. В
легочной ткани множественные метастатические
очаги, (в) Сканирование живота, протокол 8/12/5,
задержка 30 с. В правой доле печени крупное пато-
логическое образование пониженной плотности
метастаз.
него необходимых анатомических областей. Оцен-
ку нескольких областей целесообразно проводи! ь
в краниокаудальном направлении, без перемеще-
ния пациента в протесе сканирования.
Тромб\оэмболия.lezomiouартерии являечся пока-
занием к проведению спиральной КТангиографиш
Протокол исследования подробно рассматривает-
ся в соответствую! нем раздечеэтой главы. Косвен-
ными признаками ТЭЛА являются: плевральный
вы йот, дисковидные ателектазы и субплевральпые
уплотнения, обусловленные инфарктами легких.
. )ти изменения оцениваются при сташаргном КТ
исследовании фудн. При подозрении па формиро-
ван! ie инфаркта легкого выполняется дополнитель-
ная серия срезов в условиях выс.окоразрс1на!ощей
КТ. Хронический тромбоз легочных артерий может
приводить к характерным диффузным изменсни-
ям в легочной ткани в виде так называемой моза-
ичной перфузии В этих с нучаях выполняю! серию
тонких срезов в условиях высокоразрешающей КТ.
Для дифференциальной диагнос тики этих измене-
ний с обструктивными заболеваниями легких мо-
жет возникнуть необходимость в экспираторной
в I >iсо кс )ра.з решаю 11 ie i i КТ.
Заболевания бронхов могут быть.им альными и
диффузными. К локальным изменениям относят
стенозы крупных бронхов и бронхоэктазы. Io-
кал ы !ые измене!шя могут быть исслсдова! !ы и pi i вы-
сокоразрешаюшей последовательной КТ или спи-
ральной КТ (табл. 10). В нервом варианте толщина
слоя и смещение стола за одппоборо! трубки состав-
ляют 2 мм, а протяженность зоны исследования не
превышает 10-12см. Повтором варнаичеобычно ис-
пользуют стандартный алгоритм рекоис i рукции д. !я
последующих двух- и трехмерных преобразований.
Величина коллимации равна 2-3 мм прм аналогич-
ном смещении стола. Инкремент реконструкции не
превышает величину коллимации. Диффузные из-
48
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
Таблица 1-10
Параметры сканирования при заболеваниях бронхов
Параметры сканирования Локальные изменения крупных бронхов Диффузные изменения мелких бронхов
Высокоразрешающая КТ Спиральная КТ Высокоразрешаю- щая КТ
Стандартное исследование Обязательно Может не выполняться
Зона сканирования Корень легкого . от верхней апертуры до диафрагмы
Время вращения трубки минимально возможное
Коллимация слоя 1-2 мм 2-3 мм 1-2 мм
Шаг стола 2-5 мм — 10 мм (5 мм, 15 мм)
Смещение стола за один оборот трубки — 4-5 мм —
Шаг спирали (pitch) — 1,5 —
Напряжение кВт 140(120)
Экспозиция(один срез) мАс 100 350 100 150 100-350
Наклон гентри О' 0" (-20" при бронхоэктазах)
Направление сканирования любое
Длительность сканирования зависит от величины зоны сканирования
Расстояние между 2 5 мм 10 мм (15 мм, 5 мм)
срезами
Инкремент реконструкции — 2/3 величины коллимации при 3-D преобразованиях —
Центр/величина поля исследования (FOV) По показаниям По показаниям По показаниям
Алгоритм реконструкции высокоразрешающий 180" (360‘) интерполяция, высокоразрешаю- щий (стандарт- ный при 3-D пре- образованиях) высокоразрешаю- щий
Дыхание пациента На глубине задержанного вдоха (поверхностное дыхание) На глубине задержанного вдоха, на выдохе (экспираторная КТ)
Положение пациента на спине, руки за головой на спине,руки за головой (на животе)
Контрастное усиление нет по показаниям КТ ангиография нет
Глава I. Технологические основы компьютерной томографии груди
49
Таблица 1-11
Параметры сканирования при патологии средостения
Параметры сканирования Вид патологии
Образование в средостении/ лимфоаденопатия патология трахеи и главных бронхов Патология сосудов (аорта/артерии/ вены)
Стандартное исследование Обязательно
Специальные методики КТ ангиография Тонкослойная КТ (КТ ангиография) КТ ангиография
Зона сканирования Одна, включает область патологических изменений и область корней легких от дуги аорты до нижних легочных вен не менее 5-7 см по показаниям, обычно 10-12 см, при аневризмах аорты определяется протяженностью изменений
Время вращения трубки минимально возможное
Коллимация слоя 5-8 мм 2-3 мм 3-5 мм
Шаг стола (последовательная КТ) равна величине коллимации
Смещение стола за один оборот трубки (спиральная КТ) 8-16 мм 4-5 мм 5-10 мм
Шаг спирали (pitch) (спиральная КТ) 1,5-2 1,5-2 1,5-2
Напряжение кВт 140(120)
Экспозиция (один срез) мАс 100 -150 (до 350 при последовательной КТ)
Наклон гентри 0"
Направление сканирования каудокраниальное предпочтительно
Длительность сканирования зависит от величины зоны сканирования
Расстояние между срезами (последовательная КТ) равно величине колимации
Инкремент реконструкции (спиральная КТ) 2/3 величины коллимации (1/2 при 3-D преобразованиях)
Центр/величина поля исследования (FOV) По показаниям
Алгоритм реконструкции стандартный высокоразрешаю- щий (стандартный при 3-D преобра- зованиях) стандартный
Дыхание пациента На глубине задержанного вдоха (поверхностное дыхание)
Положение пациента на спине, руки за головой (руки опущены вдоль туловища)
Контрастное усиление по показаниям КТ ангиография по показаниям КТ ангиография КТ ангиография
50
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
Рис. 1 -24. Патология средостения. Злокачествен-
ная лимфома. Стандартная томограмма на уровне
дуги аорты, коллимация 10 мм, мягкотканное окно.
Увеличение лимфатических узлов переднего средо-
стения, параортальной и правой паратрахеальной
групп. Увеличенные лимфатические узлы отчетли-
во визуализируются на фоне сохраненной жировой
клетчатки средостения.
Рис. 1 -25. Патология средостения. Злокачествен-
ная лимфома. Нативное исследование, спиральная
технология сканирования. Томограмма на уровне
главных бронхов, величина коллимации 5 мм, мяг-
котканное окно. Крупное мягкотканное образование
занимает левую половину переднего средостения.
Крупные сосуды средостения не дифференцируют-
ся, судить об их состоянии не представляется воз-
можным.
Рис. 1-26. Патология средостения. Злокачественная лимфома. КТ-ангиография, стандартный алгоритм
реконструкции, протокол сканирования 5/7/3, мягкотканное окно (а, б). Патологическое образование за-
нимает переднее и центральное средостение, имеет мягкотканную плотность и неоднородную структуру.
Сужение просвета левого главного бронха и левой легочной артерии за счет сдавления и прорастания их
опухолевыми массами. Аорта и верхняя полая вена не изменены. К задней части патологического образо-
вания прилежит безвоздушная часть верхней доли левого легкого. В ней видны мелкие артериальные со-
суды, что типично для компрессионного ателектаза. Жировые пространства передней части левой поло-
вины грудной стенки не дифференцируются, объем мягких тканей увеличен.
Глава I. Технологические основы компьютерной томографии груди
51
мсиепия обычно возникают при хронических об-
структивных болезнях легких и включают бронхо-
и бронхнолоэктазы, клапанное вздутие отдельных
участков легочной ткани и ряд других изменений.
Все от i изучаются с помощью последовательной вы-
сокоразрешающси КТ. Величина поля изображения
и шаг’стола зависят от распространенности патоло-
гических изме1 гений.
Средостение
Средостение является одним из наиболее частых
объектов КТ исследования. Основным показани-
ем являс гея выявление или уточнение характера
патологического образования в средостении, оцен-
ка лимфоадг нопатнй (рис. 1-24). Кроме того, пока-
занием к КТ являются опухоли пищевода, опухо-
левые процессы и воспа/ппельпые стриктуры тра-
хеи, медиастиниты различного пропсхождения,
патология крупных сосудов средостения, измене-
ния перикарда. Современные установки для спи-
рального сканирования позволяют оценить ре-
зультаты аортокоронарного шунтирования, выяв-
лю гь обызвествления коронарных артерий, а так-
же патологнче скис образования в камерах сердца.
Однако более информативной технологией в ре-
шении этих вопросов является электронно-луче-
вая КТ.
Протокол исследован ня срсдостен ня вкл ючаст
стандартное сканирование и, при необходимости
и возможности, КТ аш иографию (табл. 11). Кон-
трастные вещества могут также вводи ться перо-
рально при патологии пищевода и трахеоэзофаге-
альных свищах. Тонкослойная КТ в сочетании с
прицельной реконструкцией и стандартным алго-
ритмом обычно применяется при небольших па-
тологических образованиях в средостении и пато-
логии грахси. Спиральная технология имеет нео-
споримые преимущества в исследовании всех
анатомических структур средостения, по особен-
но при изучении дыхательных путей и кровенос-
ных сосудов (рис. 1-25-26). Использование КТ ан
гиографни и 3-D преобразований позволяет полу
чить всеобъемлющую информацию о характере
п ато л о ги чес к 1и х из м е 11 с и и и.
ТЕХНОЛОГИИ ВВЕДЕНИЯ КОНТРАСТНЫХ ВЕЩЕСТВ
НЕОБХОДИМОСТЬ введения контрастных ве-
ществ (КВ) при КТ обусловлена недостаточным
контрастным разрешением метода. При любых
рентгенолог ическнх процедурах, в том числе и КТ,
принципиально возможно различить четыре ос-
новных составляющих: кости и обызвествления,
жир, мягкие ткани и жидкость, воздух. Контраст-
ное разрешение при КТ значительно выше, чем
при обычных рент генологических исследованиях.
Поэтому применение КТ позволяет не только бо-
лее точно раз гран ич и гь все четыре составляющие
друг от друга, но и в большинстве случаев отли-
чить жидкость от мягкотканных структур. Наи-
большие проблемы возникают при попытках раз
граничения отдельных мягких тканей друг от дру-
га, например, мягкотканных образований от
собственных тканей паренхиматозного органа, и
крови от мягкотканных структур. Несмотря на
имеющиеся отличия в величинах коэффициентов
линейного ослабления крови и отдельных мягких
тканей, они могут быть недостаточны для визуаль-
ной и л и денс нтомстрг । ч ес кой дифференцировки.
Для устранения этою недостатка применяют ме-
тодики усиления изображения или контрастного
усиления.
Контрастное усиление в общем представляет
собой технологию повышения естественного кон-
траста тканей или жидкостей с помощью экзоген-
ных или эндогенных веществ. Термин контраст-
ное усиление иногда применяется н для отдель-
ных процедур постпроцсссорной обработки
изображений. В рентгенологических и КТ иссле-
дованиях обычно применяют экзогенные КВ, ко-
торые могут ослаблять рентп повскос из лучение
в большей или меньшей степени, чем ткани орга
низма [6, 311.
Рентгенологический контраст являе тся мерой
относительной разницы в интенсивности рентге-
новского излучения после прохождения его че-
рез объект исследования. Эта разница зависит от
многочисленных факторов, прежде всего от спек-
тра рентгеновского излучения, физической плот-
ности объекта, его химического состава и вели-
чины. Контраст может быть выражен количе-
ственно как логарифм отношения интенсивности
излучения 1, прошедшего через объект, к интен-
сивности с[юна 1():
Контраст = 1 п(7//(?),
52
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
или как отношение интенсивности излучений, про-
шедших через объект и окружающие его структуры:
Контраст = (Z—Zo)/Z() [281.
Контраст объек та представляет собой возмож-
ность визуально различить объект на фоне окру-
жающих его структур. Эта величина зависит как
от рентгенолог шсского контраста, так и от спосо-
ба регистрации ослабленного излучения.
В КТ искусственное повышение контрастного
разрешения достигается путем внутривенного вве-
дения йодсодсржащих водорастворимых КВ. Дру-
гие виды КВ, в частности, газообразные, йодсодер-
жащие жирорастворимыеиспользуются исключи
тельпо редко. Взвесь солей бария вообще
препятствует проведению КТ исследования из-за
чрезмерной контрастности и возникающих при
этом артефактов. Предпринимались отдельные по-
пытки проводить КТ в условиях искусственного
ппевмомедиастинума, пневмоторакса, иневмопс-
ритонеума, однако широкого распространения та-
кие методики не получили.
Принципиально различают две фазы распрос-
транения йодсодержащих водо]1астворимых КВ
при введении их в сосудистое русло: сосудистую
и паренхиматозную. Сосудистая фаза связана с
прохождением КВ через сосудистое русло и длит-
ся несколько секунд или десятков секунд. Парен
химатозная фаза обусловлена накоплением КВ в
ткапях организма. Выведение йодсодержащих КВ
па 98% происходит через ночки [39].
Одним из наиболее частых вариантов методи-
ки контрастного усиления является внутривен-
ное введение 40 60 мл водорастворимого КВ в
периферическую вену обычным шприцом с пос-
ледующим выполнением поперечных срезов. Та-
кая методика позволяет оценить паренхиматоз-
ную фазу контрастного усиления. Степень накоп-
ления КВ в органах и ткапях зависит от скорости
и объема кровотока в них. Плотность паренхима-
тозных органов после внутривенного введения
повышается в среднем па 10-20 HU. Кровоснаб-
жение патологических образований обычно от-
личается от нормальных тканей. Участки некро-
за, гнойного расплавления лишены собственной
сосудис той сети, позi ому iix денситометр i-тческие
показатели после введения КВ не меняются. Па-
тологические образования, имеющие развитую
собственную сосудистую сеть, накапливают кон-
трастное вещество в большей степени, чем окру-
жающие их неизменные ткани, и приобретают бо-
лее отчетливые контуры.
Эти закономерности справедливы для исследо-
вания большинства паренхиматозных органов за
исключением легких. Через малый круг кровооб-
ращения протекает весь объем циркулпрующей
крови, при этом скорость кровотока достаточно
велика. При введении относительно небольшого
количества КВ и длительном временном промо
жутко между началом введения и сканированием
оцепить характер изменения плотности патологи-
ческого образования в легком нс представляется
возможным.. Кроме того, в грудной полости рас-
полагаются наиболее крупные сосуды, скорость
кровотока в которых весьма значительна. Поэто-
му для их оценки, а также изучения патологичес-
ких образований в средостении, плевре и легоч-
ной ткани обычная методика усиления изображе-
ния практически нс применяется.
КТ-АНГИОГРАФИЯ
КТ-ангиографня является одним п.з вариантов
методики контрастного усилен ня. Такое исследо
ванне предполагает быстрое внутривенное вводе
пне значительного объема водорастворимого кон-
трастного вещества при одновременном скапнро
вапии выбранной области исследован ия.
Технология КТ ангиографии позволяет изучать
внутренние просветы сосудов п камеры сердца, от-
личать сосуды от прилежащих мягкотканных ана-
томических структур и патологических образина
ний, а при необходимости определять степень на-
коплен 11я koi it растного вещества в i отологических
образованиях. Без введения контрастного вещест ва
нс представляв 'ся возможным отличить кровь в
просвете сос /да от стенки осуда, выявить сужение
внут реннего просвета за счет тромбообразовапия,
а также утолщение, расслоение или повреждение
сосудистой стенки. При нативном КТ нсслсдова
пни. достаточно отчетливо видны лишь внешние
контуры сосуда, причем в случае, если он окружен
жировой или легочной тканью 128, 39, 441.
Очевидно, что детальная оценка сосудов у боль-
пыхе новообразованиями грудной нолости, аневриз-
мами аорты, сосудистыми мальформациями, тром-
боэмболией легочной артерии, травмами груди име-
ет' большое клиническое значение. Традиционно
патологические изменения сосудов у эт ой категории
больных оцениваются с помощью обычной ангиог-
рафии (аортографии, ангиопульмопографни, верх-
ней пли нижней каваграфин и т. и.) или, в последние
годы, магнитно-резонансной томографии. Большие
Глава I. Технологические основы компьютерной томографии груди
53
потенциальные возможности ультразвукового ис-
следования нс могут быть реализованы при иссле-
довании большинства сосудов грудном полости из-
за наличия воздухосодержащсп легочной ткани.
Изображение сосудов грудной полости при КТ
существен! ю различав гея в завис! imocti i от их топог-
рафии. Впутрилегочные сосуды, включая крупные
артерии и вены малого кру га кровообращения в кор-
Iie легкого, окруже!। ы воздухосодержащет! легочгюн
тканью и поэтому в норме отчетливо видны без до-
полнительного копт растпровання. Сосуды средос-
тения и грудной клетки выявляются только в юм
случае, если они окруже!гы жировой клетчаткой Как
правило, прослойки жира в средостении нсдостаточ-
। ю вы । )ажен ы у детей, 1 юдрос гков, лиц acre г1 нческой
конституции, что существенно затрудняет оценку
сосудов. Еще большие трудности возникают при
11ал нчни мягкотканных образований в средостении,
корне легкого или легочной ткани.
Попытки использовать КТ для оценки сосуди-
стой патологии грудной полости предпринима-
лись с середины 70-х голов. При э том исиользова-
ли внутривенное канол ьное введение КВ в локте-
вую вену, во время которого выполняли 2 ..3
томографических среза в минуту. Повышение
плотности крови оказывалось незначительным,
ч то нс всегда позволяло решить диагностическую
задачу. В i онце 70-х годов, стали применять вве-
дение болюса КВ в объеме 40...50 мл с последую-
щей быстрой капельно!] ипфузмей 50.„60 мл. Это
дало толчок к использованию автоматических
инъекторов и разрабо тке методики динамической
КГ |25|. В зарубежных' странах такая методика
контрастирования стала стандартной при иссле-
довании больных с любыми повобразовапнями и
лнмфоадепопатнеп в грудной полости.
В конце 80-х годов усовершенствование КТ ус-
тановок третьего н четвертого поколений приве
ю к сокращению времени одною цикла сканиро-
вания до 2—3 с. Э го позволило увеличп гь количе-
ство томограмм, получаемых в течение болюсного
введения КВ, до 4 5 в минуту. Одновременно на-
блюдалась тенденция к увеличению объема вво-
димого КВ без снижс пня его концентрации. При
исследовании груди па установках для последо-
вательной КТ использовали 150.„200 мл йодосо-
держащего КВ, концентрация йода в которых до-
стигала 300.„370 мг/мл [36. 39J.
Внедрение в клиническую практику спиральной
КТ существенно изменило методику исследования
сосудов грудной полости. Общее время сканирова-
ния фудм при спиральной КТ составляет 15-30 с в
зависимости от скорости вращения рентгенова i ой
трубки, протяжс ниости зоны исследования, величи-
ны коллимации и шага спирали. Это позволяет про
водить сканирование во время однократной задер-
жки дыхания, вводить меньший объем КВ и более
точно контролировать его циркуляцию по сосудам.
Отсутствие несоот ветствий между томографически-
ми слоями, обусловленных дыхательным и двнжепи-
м 111 га цис 11 т< i в и | ю । iec.ce с ка 1111 po ва i i г i я, у м e 11 ы 11 e 1111 e
количества и выражу нности динамических артефак-
тов предоставляет широкие возможности для вы-
полнения двухмерных много плоскостных и трех-
мерных объемных преобразований, значи тельно
повышающих информативное! ь исследования.
На протяжении послечннх лет < пнральпая КЗ
ангиография стала стандартной методикой для
диагност нкн' ЭЛЛ, определи пня стадии опухоле-
вого процесса при злокачественных новообразо-
ваниях грудной полости, оценки разнообразных
варпан гов и аномалий развит ня сосудов малою и
большого круга кровообращения
Успех исследования сосудов грудной по гости
зависит от правильно подобранных параметров
сканирования и параметров введения КВ, в том
числе его объема, концентрации, скорости введе-
ния, времени задержки сканирования. Правиль-
ный выбор перечисленных параметров явтяется
довольно сложной задачей, которая должна ре-
шаться врачом-рентгенологом при планировании
каждого ангио। рафического исследования. Нали-
чие в грудной полости сосу iob как малого, так и
большого кру га кровообранц пня предьявляс г осо-
бые требования к проведению КТ-ангиографип
этой апатом и11 сс ко й областi г.
В целом, КТ ангиография как самостоятельное
I !сслсдоваппе должно соответствовать следующим
требованиям |36|;
• хорошая переносимость и отсут ст вне ос ожне-
ний;
• воспроизводимость при । юследующих исследо-
ваниях;
• применимость для болынпства клинических
ситуаций;
• вынолнсппс с оптимальным (минимально воз-
можным) количеством КВ;
• повышенно плотности крови в системных и ле-
гочных арт ериях, камерах сердца должно быть
нс менее 150 HU в сравнении с нативным ис-
следованном
• отсутствие артефактов, в том числе от КВ в вер-
хней полой вене и брахиоцефальной вене на
стороне введения.
54
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
Перед выполнением КТ ангиографии всем
больным проводят нативное исследование всей
грудной клетки без введения КВ. Оно необходи-
мо для первичного анализа патологических изме-
нений в легочной ткани, плевре и средостении.
Нативное исследование позволяет выявить обыз-
вествления в лимфатических узлах, стенках сосу-
дов, внутрисосудистых тромбах, а также рентге-
ноконтрастные инородные тела, которые могут
быть пропущены после введения контрастного
вещества. Наконец, безконт растпос исследование
помогает выбрать оптимальное положение и про-
тяженность зоны сканирования.
Результативность КТ апгиографии определяет-
ся несколькими факторами, наиболее важными из
которых являются: 1) технологии сканирования
выбранной области и реконструкции томограмм,
2) способ введения, объем, концентрация и ско-
рое । ь введения КВ.
Технология сканирования предполагает опре-
деление протяженности зоны исследования, вы-
бор величины коллимации и скорости смещения
стола за один цикл вращения рентгеновской труб-
ки. Стандартная зона сканирования при КТ анги-
ографии составляет 10—12 см, от уровня верхней
стенки дуги аорты до уровня, расположенного на
2 см ниже нижних легочных вен. Эта зона может
быть смещена выше, для исследования сосудов
верхнего средостения, или ниже, для изучения
нисходящей части грудной аорты или сосудов ба-
зальных сегментов легких. Направление сканиро-
вания чаще каудокраниальное. Этим достигается
уменьшение звездчатых артефактов от нсразве-
денного контрастного вещества в верхней полой
вене и динамических артефактов от непроизволь-
ных дыхательных движений в конце цикла скани-
рования.
Выбор величины коллимации осуществляется
исходя из двух основных соображений. Во-пер-
вых, длительность одного и единственного цикла
сканирован1ш должна соответствовать возможно-
стям пациента задержать дыхание на необходи-
мый временной интервал. Во-вторых, целесооб-
разно выбирать минимально возможную величи-
ну коллимации для ограничения частичного
объе того эффекта и повышения пространствен-
ною разрешения. Уменьшение величины колли
мации имеет исключительно важное значение для
изучения мелких, сегментарных и субсегдгечпар-
ных легочных артерий, диаметр которых состав-
ляет 2-3 мм. При величине коллимации 5 мм, шаге
спирали равном 1 и реконструкции томограмм с
помощью алгоритма 360° линейной интерполяции
эффективная толщина томографического слоя
составляе т 6,57 мм [391. Такая технология исполь-
зуется па спиральных т омографах, произведенных
в середине 90-х годов.
Поел ед 11 и е тех н j i ч ос к i ic м од иф и ка ц и и a 1111 ара-
тов позволили уменьшить коллимацию до 3 мм.
При использовании шага спирали 1,7 (смещение
стола за один оборот 5 мм) и алгоритма 180° ли-
нейной интерполяции эффективная толщина
слоя равна 3,86 мм. Дальнейшее уменьшение ве-
личины коллимации до 2 мм в сочетании с ша-
гом спирали, равном 2 и прежним алгори тмом ре-
конструкции толщина слоя уменьшается до
2,65 мм. Сопоставление эффективной 'толщины
томографических срезов с диаметром внутрнле-
гочных сосудов позволяет понять, почему в се-
редине 90-х годов диагностика ТЭ субсегментар-
ных артерий была неосуществимой задачей и
может стать рутинной практикой в настоящее
время. Оптимальными параметрами для КТ аи-
гн о графы и грудной полости при подозрении на
ТЭЛА следует считать величину коллимации 2
мм, шаг спирали 2 (смещение стола 4 мм за один
оборот трубки), минимально возможное время
вращения трубки (менее 1 с), алгоритм 180° ли-
нейной интерполяции. Однако такие параметры
сканирования могут быть дост нгну1ы только па
современных установках для спирального скани
рования с. минимальным временем вращения рен-
тгеновской трубки менее 1 с.
Сканирование необходимо выполнять при пол
постью задержанном дыхании. Это не исключает
выполнение исследования при поверхпосгном
дыхании пациентов с тяжелой дыхательной или
сердечной недостаточностью. Однако в этом слу-
чае правильная трактовка выявлен и ых 11змешч 111 ii
возможна только на уровне Kpyjjjjbix лш очных
артерий, расположенных в средостении. Кроме
того, построение информативных двух- и трехмер-
ных преобразований оказывается невозможным.
Наиболее выгодной фазой дыхательною цикла
для проведения КТ ангиографии является глубо-
кий вдох. Физиологические исследования пока-
зали, что в момент окончания глубоко! о вдоха воз
растает сопротивление в мелких кровеносных со-
судах легкого из-за сдавлен ня н.х растянутыми
воздухом альвеол. Это обстоятельство создает ус-
ловия для замедления скорости прохождения бо
люса КВ в сосудах малого круга кровообращения.
Вторая группа параметров КТ ангиографии
определяет способ введения, объем и концентра-
Глава I. Технологические основы компьютерной томографии груди
55
цпто КВ. Обязательным условием выполнения
КТ ангиографии является наличие механическо-
го шприца инъектора, позволяющего точно опре-
делять скорость введения контрастного вещества
в диапазоне 2-7 мл/с. Объем шприца должен
быть не менее 100 мл, предпочтительнее 150 200
мл. Для успешного проведения ангиографичес-
кого исследования необходим надежный доступ
к периферической вене. В комплекте с ангиогра-
фическим шприцом обычно предлагается игла, с
помощью которой может осуществляться пунк-
ция вены локтевого сгиба, кисти или голени. Од-
нако быстрое введение контрастного вещества
через иглу при ангиографических исследовани-
ях нередко сопровождается осложнениями. При
смещении пациента в момент сканирования от-
носи тел ыю неподвижного ав тематического инъ-
ектора, а также при большой скорости введения
(более 3 мл/с) игла нередко выходит из вены,
что приводит к экстравазалыюму распростране-
нию КВ. Использование вместо иглы гибкого ка-
тетера для периферических вен позволяет повы-
сить надежность доступа в вену, а также увели-
чить скорость введен ня КВ. Катетер N 20
позволяет вводить КВ со скоростью 3...4 мл/с,
при использовании более толстого кате гора N 18
пли N 1G скорость введения можно увеличить до
5...7 мл/с.
Обычно проводя г пункцию вены на внутренней
поверхности локтевою сгиба. При невозможнос-
ти такого дос тупа катетер может быть установлен
в вещ* кисти, голени или стопы. В этом случае ско-
рость введения КВ должна быть уменьшена до
3 мл/с. Удобным вариантом введения КВ являет-
ся подключичный катетер в случае, если он уста-
новлен до начала исследования для проведения
инфузионной терапии. В первые секунды введе-
ния врач должен находиться в процедурной и на-
блюдать за прохождением КВ через катетер. При
возникновении любых осложнений введение не-
медленно прекращается.
Для получения достаточной степени контраст-
ного усиления сосудов па протяжении всего цик-
ла с। и Iрального скапирова! i ня, необходимо соблю-
ден нс следующего принципа: время сканирования
и время введения КВ должны быть одинаковыми
и смещены относительно дру1 друга по времени
на величину задержки сканирования. Соблюдение
э того принципа позволяет уменьшать дозу вводи-
мого КВ до 100 мл при исследовании всех боль-
ных вне зависимости от характера патологических
изменений.
При исследовании груди оптимальная задерж-
ка сканирования обычно составляет 10—12 с. У
пациентов старше 50 лет, а также при наличии
порока сердца, сердечной недостаточности и ле-
гочной гипертензии задержка может увсм ичпвать-
ся до 15-18 с и даже 25 с. При введении КВ через
центральный венозный катетер, в частности у
больных с тяжелыми травмами и ранениями гру-
ди, отмечается значимое снижение величины за-
держки сканирования, в среднем на 4 с. Для опре-
деления индивидуальной величины задержки ска-
нирования целесообразно нспользоват ь введение
пробного болюса и предварительное изучение его
циркуляции но крупным сосудам. Это имеет важ-
ное значение и для определения индивидуальной
чувствительност и пацие нта к йодосодержащим
контрастным веществам, особенно при наличии
алле ргических реакций в анамнезе.
141 |диbi щуалы-юе определение величины задер-
жки сканирования с помощью тестового болюса
показывает, что для каждой области исследования
существует определенный диапазон ее значений.
Истинные средние значения задержки сканирова-
ния, в пределах 95%-го доверительного интерва-
ла составляют: при исследовании сосудов малого
круга кровообращения 6,5±1,5 с, грудной аорты и
ее ветвей — 12,3-3,8 с, брюшной аорты и со вет-
вей- 18,4±4,1 с.
Степень влияния различных факторов, в част-
ности концентрации йода в КВ (мг/мл), скорости
введения КВ (мл/с), объема вводимого КВ (мл) и
времени сканирования (с) на контраст нос усн. е-
ние в сосудах представлен в табл. 12. Корреляция
между степенью контрастного уст тлен ня 11 таким 11
параметрами, как объел вводимого КВ и время
сканирования, отсутствует. В то же время, на сте-
пень контрастного усиления крови в сосудах ос-
новное влияние оказывают концентрация йода в
КВ и скорость его введения. Приведенные значе-
ния коэффициентов корреляции свидетельствуют,
что по вы шс । п те денситометр ич ос кн х но казатсл о и
крови в аорте в большей степени зависит от кон-
центрации йода в КВ, чем от скорости его введе-
ния, в легочной артерии - оба фактора имеют одн
наково важное значение, в то время как в верхней
полон вено контрастное усиление определяется
только концентрацией йода в КВ.
Приведенные особенности коптрастирования
сосудов грудной полости, прежде всего легочной
артерии, в определенной степени объясняют су-
ществующие подходы к выбору концентрации и
скорости введения КВ при КТ ангиографии гру-
56
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов груднойполости
Таблица 1-12
Коэффициенты корреляции между концентрацией йода в КВ,
скоростью введения КВ и плотностью крови’
Сосуд Концентрация йода в КВ (мг/мл) Скорость введения КВ (мл/с)
Верхняя полая вена 0,98 0,13
Легочная артерия 0,89 0,88
Грудная аорта 0,74 0,55
Брюшная аорта 0,71 0,48
Все коэффициенты корреляции значимы (р < 0,05).
ди. В настоящее время существует несколько мо-
дификаций. 1!ервый вариант предполагает низкую
концентрацию йода в пределах 150-240 мг/мл при
высокой скорости введения, составляющей 4—
5 мл/с. При использовании второго варианта КВ
высокой концентрации (300 350 мг/мл) вводит-
ся с небольшой скоростью 2-3 мл К'.
Болынипство исследователей предпочитают
относительно низкие концентрации йода в КВ.
Минимально возможной считается концентрация
йода 150 мг/мл, поскольку при уменьшении этой
величины до 120 мг/мл качество контрастирова-
ния оказывается неудовлетворительным в боль-
шинстве наблюдении. Увеличение концентрации
йода свыше 300 мг/мл не приводи т к существен-
ному повышению плотности крови в легочных
артериях, однако вызывает выраженные ар тефак-
ты в области верхней полой вены и брахиоцефаль-
ной вены па стороне введения.
Ли! 1 е 1 i 11 ые артефакты, обусловлен 11 ые чрезмер-
но высокой концентрацией контрастного вещесл ва
в венозной крови, протекающей но полой вене,
возникают при значении чисел Хаунсфилдаболее
+800...+1000 HIJ. Такне артефакты искажают
изображение как собственно венозных сосудов,
так и пр (лежащих к ним анатомических структур
и патологических образований. Это затрудняет
оценку состояния восходящей части и дуги груд-
ной аорты при аневризматическом их расширении,
ветвей легочной артерии при тромбоэмболии, но-
вообразован nii средостения при определении рас-
пространен пости опухолевого upoiiccca.
Для достижения оптимальной концентрации
йода ряд авторов предлагает методику разведения
КВ стерильной дистиллированной водой. Ивес тио,
что в пересчете на 1 мг йода коммерческая сто-
имость растворов с низкой концентрацией йода
(150 мт/м I) оказывается выше, чем стоимость бо-
лее концентрированных растворов (300 мг/мл и
более). Раз веден не 50 мл КВ с концентрацией йода
300 mi; мл аналогичным количеством дистиллиро-
ванной воды позволяет получить 100 мл КВ с кон-
центрацией йода 150 мг/мл и еще меньшей осмо-
лярностью. При этом введение КВ в копцентрацн!1
йода 150 мг/мл со скоростью 3 мл/с позволяет у
большинства пациентов увеличить плотнос ть кро-
ви в аорте I! легочной артерии до +170...+200 1HJ.
Такой подход позволяет существенно снизить
затраты на проведение КТ ангиографии, посколь-
ку в условиях нашей страны стоимость КВ может
в 2- 3 раза превосходить ctohmoci ь самого иссле-
дования. Несмотря па то, что про из вод । пел и КВ
не комментируют подобную практику в инструк-
циях но применению, многолетний опыт исследо-
ваний ноказывае’1 безопасность и эффек i ивиость
технологии разведения. Ряд исследований пока-
зывают возможность снижения осмолярности
высокоос.молярпых КВ путем их разведен ня дне
тнлированпой водой [36].
Скорость введения КВ при КТ ангиографии
груди варьирует в пределах 3 5 мл/с. Ус тановле-
но, что повышенно скорости введения КВ от.З мл/с
до 5 мл/с приводит к повышению плотности
контрасfнрованпой крови в 'кчочпой артерии в
среднем па 50 111 .В повседнепвной практике па-
дежные резу. платы можно получить, если объем
вводимого йода в процессе КТ ангиографии состав-
ляет 500- 600 мг/с.
Выбор осмолярноегп КВ для КТ ангиографии
до настоящее времени остается предме том дискус-
сии. При одинаковой концентрации йода высоко-
осмолярные КВ (около 1500 мосм/кг112О) н ннз-
коосмолярпые КВ (менее 600 мосм/кг! 1./)) име-
ют одинаковые коэффициенты линейного
ослабления рентгеновского излучения. Поэтому
стремление, снизить осмолярность КВ для более
эффективного контрасi прованпя сосудов и внут
репппх органов не является оправданным. Основ-
ным преимуществом пизкоск молярных КВ явля-
ется лучшая их переносимость. Выбор вида коп-
Глава I. Технологические основы компьютерной томографии груди
57
трастпого вещества является исключительным
решением врача рентгенолога. Большинство рен-
тгенологов не сомневаются в целесообразности
применения более физиологичных ппзкоосмоляр-
ных кВ вместо высокоосмолярных при любых ди-
агностических процедурах. Однако стоимость рен-
тгеноконтрастных исследовании, в том числе и КТ
с контрастным усилением, в этом случае возрас-
тет в 3-10 раз при одинаковой диагностической
эффективности. Очевидно, что при ограниченных
финансовых возможностях полный переход к бо-
лее безопасным КВ не может произойти достат оч-
но быстро.
Ряд проспективных рандомизированных иссле-
дований двух последних десятилетий посвящен
сравнению двух групп КВ. В исследовании
Katayama eV al. (1990), основанном на 337647 вве-
дениях КВ установлено возникновение тяжелых
реакций у 0,22% и крайне тяжелых реакции у
0,04% пациентов при использовании высокоосмо-
лярных препаратов [23]. У пациентов, получавших
ппзкоосмолярпые КВ частота реакций снизилась,
соответственно, до 0,04% и 0,004%. Один леталь-
ный исход был зарегистрирован в каждой группе.
Сопоставимые результаты были получены Schrott
el aL (1986) п Wolf cl al. (1989), по без летал ьпых
исходов. Во всех исследованиях отмечается зпа-
чнтельноеумс ныпение частоты побочных реакций
в виде тошноты, рвоты, головокру । сипя, озноба
н др. Еще более выраженное различие в частого
побочных реакций н осложнений на введение КВ
отмечено в группах больных с аллергическими
реакциями в анамнезе и с уже возникавшими ра-
нее реакциями па введение КВ. Эти данные сви-
детельствуют о безусловных пренмущее твах ннз-
коосмолярпых КВ, которые заключаются в умень-
шении частоты побочных реакций и в лучшей
переносимости таких препаратов.
Рациональный выбор КВ пред полагает диффе-
ренцированный подход к пациентам н видам ис-
следований 111 ]. Вероятно, введение пизкоосмо-
лярпых КВ показано пациентам с тяжелыми фор-
мами сердечной, легочной и почечной
недостаточности, нарушениями ритма сердца, ин-
фарктом миокарда, легочной гипертензией,аллер-
гическими реакциями н реакциями на КВ в анам-
незе. Проведение КТ ангиографии предполагает
использование пнзкоосмолярных КВ вследствие
большого объема вводимого препарата. Это, одна-
ко. не исключает применение выс.окоос.молярных
КВ, особенно при использовании методики их раз-
ве тения дистиллирован ной водой.
ПРОТОКОЛЫ СКАНИРОВАНИЯ
ПРИ НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫХ
ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССАХ
Приводимые ниже протоколы для КТ ангиогра-
фии предназначены для максимальной стандарти-
зации исследования и получения оптимального
результата. Предлагаемые параметры сканирова-
ния п введения контрастного вещества основаны
па данных литературы (13. 14, 39] и па собствен-
ном опыте применения этой методики. Вместе с
тем, большинство параметров необходимо в каж-
дом случае атаптпровать к: (а) состоянию пациен-
та, (б) возмол постям компьютерного томографа, в
особенности к мощности рентгеновской трубки и
скорости ее вращения ггри спиральном сканирова-
нии, (в) местным условиям работы отделения и
всею лечебного учреждения и (г) финансовым воз-
можностям, нередко ограничивающим применен не
больших доз контрастных веществ.
В самом общем виде, показаниями к примене-
нию КТ-ангиотрафии являю!ся:
• наличие патологического образования в средо-
стении или корне легкого;
• подозрение на увеличение лимфатических уз-
лов корней легких и трудности оценки лимфа-
тических узлов средостения при обычной КТ;
• тромбоэмболия круппых ветвей легочiюй арте-
рии;
• аномалии развития легких с вовлечением сосу-
дов.
Бронхогенный рак легкого
Бронхогенный рак легкого (табл. 13) является
наиболее частым показанием к проведению КТ
anriioiрафии. Цель исследования заключается в
определении стадия опухолевого роста с последу-
ющей классификацией новообразования по сис-
теме TNM [31, 32]. Введение КВ позволяет четко
разграничить опухолевые ткани и сосуды средос-
тения. выявить деформацию их стенок, сужение,
пли полную окклюзию сосудов (рис. 1-27). 11с ме-
нее эффективна КТ ангиография в разграничении
опухоли и обтурационного ателектаза за счет бо-
лее интенсивного накопления КВ в безвоздушной
легочной ткани (рис. 1-28). Тем не менее, КТ ан-
гиография не отзывает существенного влияния
на информативность КТ в выявлении инвазии
опухолью грудной стенки и медиастинальной
плевр!.I.
58
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
Таблица 1-13
Протокол спиральной КТ ангиографии при бронхогенном раке легкого
Параметры Грудь Верхняя часть живота
Положение пациента на спине, руки за головой ( вдоль туловища) такое же
Дыхание задержка дыхания на глубине вдоха такое же
Нативное сканирование возможно возможно
Кол/Шаг/Инт* 5 / 1,5/5 (7/1,5 / 5; 5/2/5) 7/1,5/7
Рентгеновское излучение 140(120) кВ, 100-200 мА 120 кВ,200-250 мА
Поле изображения 35-40 см 35-40 см
Алгоритм стандартный и высокоразрешающий стандартный
Направление сканирования каудокраниальное (краниокаудальное) краниокаудальное
Место венопункции вена локтевого сгиба (кисти, подключичный катетер) такое же
Концентрация йода в КВ 240 мг/мл такое же
Объем КВ 100 мл +30%
Скорость введения КВ 3-4 мл/с такое же
Задержка сканирования 12-15 с (тестовый болюс, SmartPrep) 45 с, 80 с
Параметры изображения 350/40 и 1600/-600 350/40
* Кол/Шаг/Инт — коллимация слоя (мм)/шаг спирали / интервал реконструк-
ции (мм).
Рис. 1-27. Центральный рак левого верхнедолево-
го бронха Спиральная КТ ангиография. Протокол
исследования 3/5/2. Мягкотканное окно, а, б. Акси-
альные томограммы, в. Реформация во фронталь-
ной плоскости. Патологическое образование распо-
ложено над верхнедолевым и главным бронхами ле-
вого легкого, окружает левую легочную артерию,
просвет которой концентрически сужен.
а
Глава I. Технологические основы компьютерной томографии груди
59
Рис. 1 -28. Центральный рак бронха нижней доли ле-
вого легкого, ателектаз нижней доли. Спиральная
КТ-ангиография, протокол сканирования 3/5/2. Мяг-
котканное окно. Патологическое образование в кор-
не левого легкого имеет более низкую плотность, чем
участок ателектаза нижней доли. В безвоздушной
легочной ткани видны контрастированные мелкие
сосуды. Жидкость в полости перикарда и в плевраль-
ной полости.
Исследование верхней части живота должно
быть неотъемлемо!! составной частью спираль-
ной КТ ангиографии, так как позволяет' выявлять
xiei астатическое поражение печени, надпочечни-
ков, ночек, абдоминальных лимфатических узлов
и других ана томических ст руктур. Сканнрова1П1С
органов живота проводиться после исследования
труди с интервалом в 10-15 с. При наличии кли-
нических показаний может быть проведено ис-
следование головного мозга. Для этою после
окончания сканирования груди и живота выпол-
няется новая голограмма, серия томограмм го-
ловного MO3ia проводится в последовательной
технологии.
Протяженность зоны сканирования груди оп-
ределяется возможностями аппарата и пациента.
В идеальном варианте зона ограничена верхней
апертурой проксимально и реберно-диафраг-
мальными синусами дистально, г. с. включает
весь объем грудной клетки. Протяженность та-
кой зоны у обычною пациента составляет около
25 см. Сканирование такой зоны в течение одной
задержки дыхания возможно юлько насовремсн
пых установках, когда минимальное время вра-
щения рентгеновской трубки составляет менее
1 с. Например, если время одного вращения со-
ставляет 0,75 с, а протокол сканирования 5 1,5 3
(коллимация/шаг спиралн/иптервал реконст-
рукции), длительность задерж <н дыхания состав-
ляет (250 мм/ 7,5 мм-0,75 с) или 25 с. Еще более
эффективным является этот протокол при нс
пользовании шага спирали, равного 2, когда об-
щее время сканирования уменьшается до 19 с.
Тем не менее, при увеличении времени вращения
трубки до 1 с (inai спирали 1,5) задержка дыха-
ния составит 33 с. Если минимальное время рав-
60
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
но 1,5 с, длительность необходимого апноэ воз-
растет до 50 с.
Учитывая, что минимальное время одного обо-
рота рентгеновской трубки есть величина посто-
янная для данного аппарата, в конкретных усло-
виях можно предложить два выхода из этого по-
ложения увеличение коллимации слоя или
уменьшение зоны сканирования. Так, при увели-
чении коллимации слоя до 7 мм и шаге спирали
1,5 длится ьность необходимой задержки дыхания
составит, соответственно, 19 с, 25 с и 33 с. Однако
увеличение коллимации до 7 мм и даже 10 мм не-
избежно приведет к ухудшению разрешающей
способности вдоль продольной осн сканирования
за счет частичного объемного эффекта, в то время
как с уменьшен нем величины коллимации до 3 мм
и даже 2 мм информативность исследования су-
щественно возрастает. Кроме того, ряд относи гель-
но медленных сканперов имеют ограниченное чис
ло параметров коллимации, например, 1 мм, 2 мм,
5 мм и 10 мм. Для оценки расирост parici iпости зло-
качественной опухоли оптимальная величина кол-
лимации на большинстве современных установок
составляет 5 мм.
Второй подход заключается в ограничении про-
тяженности зоны сканирования. Один из приме
пяемых нами компьютерных томографов имеет
минимальное время оборота рентгеновской труб-
ки 1,5 с. При сталирован и и бронхогенного рака мы
используем зону от уровня, расположен uni о па 1
см выше дуги аорты, до уровня нижних легочных
вен. Протяженность такой зоны у нацист ов обыч
пых размеров составляет около 12 см. При вели
чине коллимации 5 мм и смещении стола за одни
оборот трубки 7,5 мм (шаг спирали 1,5) длитель-
ность сканирования ограничена 24 с.
Для ангиографического исследования груди КВ
в объеме 100 мм и концентрации йода 240 мг/мл
вводится со скоростью 3 мл/с. Продолжитель-
ность введения болюса КВ составляет около 30 с,
что вполне достойно для полноценного сканиро-
вания выбранной зоны. Если минимальное время
оборот а рентгеновской трубки менее 1 с, скорость
введения целесообразно увеличить до 4 мл/с, что
приведет к повышению плотности контрас тиро-
ванной крови в среднем па 50 HU. При одновре-
менном сканировании живота объем контрастно-
го вещества необходимо увеличить па 30%.
Задержка сканирования при исследовании со-
судов грудной полости составляет 10-12 с. У па-
циентов старше 60 лет, а также при наличии сер-
дечной недостаточности и легочной гипертензии
величину задержки необходимо определять инди
видуалыто. Для этого можно использовать тесто-
вый болюс или специальные программы тина
SmartPrep.
Исследование живота проводится после оконча-
ния сканирования груди с интервалом 10-15 с. За-
держка от начала введения КВ обычно составляет
45-60 с, что соответствует портальной фазе контра-
стирования печени. Параметры сканирования при
исследовании живота обычно равны 7 15 7.
ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ
ОБРАЗОВАНИЕ В СРЕДОСТЕНИИ
Опухоли и кисты средостспия.метастатичсские
лнмфоадепопатин, увеличение лимфоузлов при
I pa I гул ем атоз и ы-х и ро i iccca х (ту бе ]) кул ез, cap кон -
доз), а также воспалительные заболевапня средо-
стения (медиастиниты) часто являются показани-
ем к провс [синю КТ. В настоящее время нет убе-
дительных данных, подтверждающих какие-либо
преимущества спирального сканирования в срав-
нении с последовательной КТ в выявлении ново-
образований средостения и лимфоадепопатии.
Основным преимуществом спиральной техноло-
гии является возможность проведения КТ-анги-
ографии для точной оценки распространенности
наголо нческого процесса и взаимоотношения его
с крупными сосудами (табл 14) (рис. 1-29). Спи-
ральное сканирование позволяет также получить
информативные двухмерные изображения в не-
скольких плоскостях и более наглядно предста-
вить анатом ическию картину Спиральная КТ-ан-
гиография и МРТ имеют одинаковые возможнос-
ти в оценке патологии средостения, причем
каждый метод отличается собственными преиму-
ществами и недостатками 128, 31,33]. В целом,
спиральная 1CJ" является боле дешевым доступ
пы.м и быстрым методом, позволяет более точно
выявлять обызвествления, оценивать состояние
легочной ткани и бронхиального дерева. МР-то-
мографпя нс связана с ионизирующим излучени-
ем, обычно не требует введения конт растного ве
щества для оценки крупных сосудов средос гения.
В сравнении с последовательной КТ, применение
МР-томографпн позволяет более точно изучить
средостение и корни легких за счет лучшей визуа
лизацпи магистральных сосудов.
Протокол исследования при патологии средо-
стения включает стандартное беско! страстное ис-
Глава I. Технологические основы компьютерной томографии груди
61
Таблица 1-14
Протокол спиральной КТ ангиографии
при патологическом образовании в средостении
Параметры Грудь Верхняя часть живота
Положение пациента на спине,руки за головой ( вдоль туловища) такое же
Дыхание задержка дыхания на глубине вдоха такое же
Нативное сканирование возможно возможно
Кол/Шаг/Инт* 7/1,5/5 (5/2/5) 7/1,5/7
Рентгеновское излучение 140 (120) кВ, 100-200мА 120 кВ,200-350 мА
Поле изображения 35-40 см 35-40 см
Алгоритм стандартный и высокоразрешающии Стандартный
Направление сканирования каудокраниальное (краниокаудальное) краниокаудальное
Место венопункции вена локтевого сгиба (кисти, подключичный катетер) такое же
Концентрация йода в КВ 240 мг/мл такое же
Объем КВ 100 мл +30%
Скорость введения КВ 3-4 мл/с такое же
Задержка сканирования 12-15 с (тестовый болюс, SmartPrep) 45 с, 80 с
Параметры изображения 350/40 и 1600/-600 350/40
* Кол/Шаг/VIпт — коллимация слоя (мм) / шаг спирали / ин тервал реконст-
рукции (мм)
Таблица 1-15
Протокол спиральной КТ ангиографии при сосудистых мальформациях
Параметры______________Грудь__________________Верхняя часть живота
Положение пациента на спине, руки за головой такое же
_______________________( вдоль туловища)___________________________
Дыхание задержка дыхания на такое же
_______________________глубине вдоха_______________________________
Нативное сканирование возможно_______________возможно_____________
Кол/Шаг/Инт*___________7/1,5/5 (5/2/5)________7/1,5/7 _______
Рентгеновское излучение 140 (120) кВ, 100-200 мА 120 кВ, 200-350 мА
Поле изображения_______35-40 см_______________35-40 см_____________
Алгоритм стандартный и стандартный
_______________________высокоразрешающий___________________________
Направление каудокраниальное краниокаудальное
сканирования___________(краниокаудальное)__________________________
Место венопункции вена локтевого сгиба такое же
(кисти, подключичный
_______________________катетер)___________________________
Концентрация йода в КВ 240 мг/мл______________такое же_____________
Объем КВ_______________100 мл_________________+30%_________________
Скорость введения КВ 3-4 мл/с_________________такое же_____________
Задержка сканирования 12 15 с (тестовый болюс, 45 с, 80 с
_______________________Smart Prep)_________________________________
Параметры изображения 350/40 и 1600/ 600 350/40
62
Тюрин И.Е. Компьютернаятомография органов грудной полости
а
Рис. 1-29. Злокачественная лимфома. Спиральная
КТ-ангиография, протокол сканирования 3/5/2.
Мягкотканное окно. Реформации во фронтальной
(б) и сагитальной (в) плоскости. Патологическое об-
разование в переднем средостении, инвазия верх-
ней полой вены с обтурацией ее просвета опухоле-
выми массами.
Рис. 1 -30. Тромбоэмболия легочной артерии. Спиральная КТ-ангиография, протокл сканирования 2/4/2.
а, б. Мягкотканное окно. В просвете долевых, сегментарных и субсегментарных артерий выявляются мно-
жественные тромбы, которые имеют вид мягкотканных образований на фоне контрастированной крови.
следование, которое затем дополняется КТ аттгм
ографпей при:
• невозможности отграничить патологическое
образование от прилежащих к нему сосудов;
• необходимости отличить мягкотканное образо-
вание от кислы;
• подозрении на сосудистую природу патологи-
ческих изменении.
Сосудистые мальформации в легких наиболее
часто представляют собой артериовенозные маль-
формацнн и аномальный дренаж легочных вен.
Эти состояния могут быть исслсдова 1Ы с помо-
щью одного протокола, который может видоизме-
няться в зависимости от возраста и состояния па-
циента, выраженности одышки, протяженности
мальформации вдоль продольной оси тела.
Глава I. Технологические основы компьютерной томографии груди
63
Нативное исследование, всего объема грудной
полости является обязательным ( абл. 15). Оно
выполняется на глубоком задержанном вдохе, при
напряжении 120 кВ и минимально возможном
значении силы тока и выдержки. Основные пара-
метры сканирования — Кол/Шаг/Инт — составля-
ют 5-7 /1,5/5. Бес koi страстное исследование i юз во-
ляет оценить архитектонику болыпинства артери-
овенозных мальформации, однако построение
трехмерных изображений (SSD) может вызывать
определенные трудности из-за невозможности по-
добрать адекватную величину порога преобразова-
ния (threshold). В этом случае необходимо выпол-
нение КТ ангиографии. Введение КВ нс показано
при величине мальформации менее 10 мм [361.
Ко играет ное вещество в объеме 100 мл вводит-
ся механическим шприцом инъектором со скоро-
стью 4-5 мл/с в концентрации 150-240 мг/мл.
Спиральное сканирование при КТ ангиографии
проводится в краниокаудалыюм направлении,
величины Кол/Шаг/Инт составляют 2-3/1-1.5/
2 при напряжении 120 кВ и силе тока 100-160 мА.
Тромбоэмболия
легочной артерии
Подозрение на развитие ТЭЛА является важ-
нейшим показанием для проведения КТ ангиог-
рафии. Успех исследования определяется возмож-
ностью надежно визуализировать тромбы не толь-
ко в крупных, долевых и сегментарных артериях,
но и в более мелких субссгмснтарных сосудах.
Диаметр последних составляет около 2 мм. Отсю-
да следует, что оптимальная величина коллима-
ции при поиске ТЭЛА не может превышать диа-
метра этих сосудов. При увел 11чсп1111 значения кол-
лпмацпи негативное влияние частичного
объемного эффекта не позволит выявить тромбы
в субсегментарпых артериях и, следовательно, от-
рнцательные результаты исследования окажутся
недостаточно достоверными (рис. 1-30).
О1 ггималы I ым для совремш п юго этапа развития
техники является протокол сканирован ня, при ко-
тором величина коллимации равна 2 мм, смещение
стола за одни оборот составляет 4 мм (шаг спнра-
Таблица 1-16
Протокол спиральной КТ ангиографии при ТЭЛА
Параметры Грудь Верхняя часть живота
Положение пациента на спине, руки за головой ( вдоль туловища) такое же
Дыхание задержка дыхания на глубине вдоха такое же
Нативное сканирование возможно Возможно
Кол/Шаг/Инт* 2/2/2**; 3/1,5/2; 5/1,5/3; 7/1,5/7
Рентгеновское излучение 140 (120) кВ, 100-200мА 120 кВ, 200-350 мА
Поле изображения 35-40 см 35 40 см
Алгоритм стандартный и высокоразрешающий стандартный
Направление сканирования каудокраниальное (краниокаудальное) краниокаудальное
Место венопункции вена локтевого сгиба (кисти, подключичный катетер) такое же
Концентрация йода в КВ 240 мг/мл такое же
Объем КВ 100 мл +30%
Скорость введения КВ 3-4 мл/с такое же
Задержка сканирования 12-15 с (тестовый болюс, SmartPrep) 45 с, 80 с
Параметры изображения 350/40 и 1600/-600 350/40
* Кол/Шаг/Инт — коллимация слоя (мм)/п1агсппрал11/ннтервал реконструкции (мм)
"при времени одного оборота трубки 0,75 с. и менее или при использовании много-
слойной КТ
66
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
х! х2 хЗ х4 х5 хб х7 х8 х9 хЮ Х1 1 х12 х13 х14 х15 Х16 х17 х18 х19 х20
X исходные проекционные данные
кб к5 к4 кЗ к2 к! Фильтр
конечные данные
у! У2 уЗ у4 у5 уб У7 у8 у9 уЮ у11 у12 у13 у14 у15 Y16 у17 у18 у19 у20
у4 = х1к7+ х2к6 + хЗк5 + х4к4 + х5кЗ + х6к2 + х7к1
|х1 х2 хЗ х4 х5 хб х7 х8 х9 хЮ х11 х12 х13 х14 х15 х16 х 17 х18 х19 х20
исходные проекционные данные
к7 кб к5 к4 кЗ к2 к! фильтр
- конечные данные
У1 У2 уз _У£_ _у6_ у10 у11 У12 у13 у14 у15 у16 У17 у18 у19 у20
у5 = х2к7+ хЗкб + х4к5 + х5к4 + хбкЗ + х7к2 + х8к1
Рис. 1-31. Принцип применения алгоритма реконструкции (фильтра) для построения изображения
чапип сканирования, при наличии в памяти ком-
пьютер i проекционных данных, можно модифи-
цировать уже Прочел шыс изображения после При-
менения другого фильтра.
В программном обеспечении современных КГ
установок может нс пользоваться нс только термин
«фильтр реконструкции», но и близкие но смыслу
обозначения — ядро рекопс грукцни (reconstruction
kernel), ядро свертки (convolution filter), рабочий
фильтр (user filter) и некоторые другие. Иногда
фильтры реконструкции обозначаются н как алго-
ритмы реконструкции, например, алгоритм высоко-
го пространственного разрешения (high spatial
frique псу algorithm) или смягчающий алгоритм (soft
algorithm). Фильтры реконструкции могут иметь не
только названия, но и порядковые номера, напри-
мер, от 1 до 5, от 1 до 9 или от 10 до 99 11.6, 17,20].
Принцип действия фильтров реконструкции
изображен на рис. 31.
Фильтры реконструкции определи ют разрешаю-
щую способность в поперечной плоскости х у с по-
мощью сглаживания или, наоборот, подчеркивания
контуров. Сглаживание изображения приводи т к
спид ешпо уровня электрошюго шума, в то время как
подчеркивание контуров делает изображение более
зернис тым, 1 юодпородпым за счет увеличения уров-
ня шума. Кроме того, прпмепс ние фильтра реконст-
рукции позволяет уменьшить степень выраженнос-
ти некоторых артефактов, например, от мег ал. гичес
ких объектов, расположенных в зоне сканирования.
Сгапдартные алгоритмы реконструкции
(standart algorithm) предполагают равновесие'
между адекват ным пространственным разрешени-
ем и уровнем электронного шума. В цифровом
обозначении им соответствуют средние значения
используемой шкалы (например, 40-50 при деся-
тичной системе). Основной задачей в данной си-
туации является отображение анатомических
структур в > словиях достаточно! о пространствен-
ного разрешения при сохранении точности денси-
томстрпчсскпх характеристик за счет средней ве-
личины электронного шума. В большинстве про-
грамм для сканирования отдельных органов пли
анатомических областей такие фильтры предус-
мотрены «по умолчанию» и для пх применения нс
требуется дополнительных команд. Однако и в
этом случае перед началом сканирования или ре
конструкцииtomoi рамм вычисли тельная машина
сообщит об использовании данного ал горит ма для
построения 11зс)бражении.
Мягкие иди сглаживающие алгоритмы (soil
algorithm) позволяют уменьшить электронный
шум за счет снижения пространственного и повы-
шения контрастного разрешения. Им соответ ст ву-
ют мпинмлчьныс цифровые значения (10 30).
Такне алгоритмы применяются для исслсдова!шя
головного мозга, паренхиматозных органов, мышц,
сосудов и дру! их, аналогичных по дснситометрн-
ческпм характеристикам анатомических струк-
тур. Мягкие фильтры весьма эффективны при ис-
следовании мягкотканных структур у пациентов
с избыточным весом.
Алгоритмы высокого пространственного разре-
шения (high 1 esohition algorithm, high spatial
frequency algorithm) предпаз) шчены для подчерки-
вания контуров исследуемых объектов. Обычно
они имеют наибольшие цифровые значения. По-
скольку не шопачальнотакиеалгоритмы были раз
работаны для исследования костей, пх нередко обо-
значают и как ко тныс (bony algorithm). Исполь
зовапне высокоразрешающих алгоритм ов
позволяет значительно повысит ь пространственное
разрешение за счет искусе т вен i юго уве. гичен ня рез-
кости контуров всех элементов изображения при
одновременном повышении уровня шума и иска-
же I п п । де 11 с итометрш гсских по казателей .При м сне-
Глава I. Технологические основы компьютерной томографии груди
67
пне алгоритма высокого разрешения необходимо
при исследовании объектов, значительно отлича-
ющихся НО ПЛОТНОС! II 0'1 мягких тканей. К ним от-
нося гея костные структуры и легочная ткань. Ал-
горитмы высокого разрешения являются составной
частью программы в ысюкраз решающей КТ, которая
применяется для изучения наиболее топких анато-
мических структур легочной ткани.
Помимо ал гори гмов реконсл рукции существу-
ют и экранные филь тры, которые действуют толь-
ко на сформированное изображение, выведенное
па экран монитора. Сглаживающий фильтр позво-
ляет «смягчить» изображение за счет того, что в
квадратах из нескольких пикселей производится
вычисление среднего значения плотности, и дан-
ный усредненный показатель записывается во все
эти пиксели. При этом пространственное разреше-
ние снижается, но возрастает плавность перехода
между полутонами. Таким образом удастся иног-
да устранить некоторые артефакты, появляющи-
еся па изображении. Контурный фильтр предназ-
начен для искусственного подчеркивания конту-
ров изображения.
При исследовании органов грудной полости
выбор алгоритма реконструкции имеет исключи-
тельно важное практическое значение. Сосуды и
мягкие ткани средос гения, грудной с генки, диаф-
рагмы, имеющие относительно низкую естествен-
ную контрастность, целесообразно исследовать с
помощью стандартного или мягкотканного алго-
ри гма. Это о гиосится и ко всем ангиографическим
процедурам при спиральной КТ, поскольку повы-
шение электронного шума ведет к ухудшению ка-
чества трехмерных преобразований.
Легочная ткань отличае тся высокой естествен
пой контрастностью, поэтому применение высо-
коразрешающего ал горн гма позволяет значитель-
но повысить пространственное разрешение без
заметного возрастания электронного шума. Имен
но на этом основано применение высоко раз реша-
ющих алгоритмов при исследовании больных с
эмфиземой, бронхоэктазами, патологическими
образованиями и диффузными инфильтративны-
ми процессами в легких.
ПОЛЕ ИЗОБРАЖЕНИЯ.
ПРИЦЕЛЬНАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ
Поле изображения (I ield OI View, FOV) пред-
ставляет собой часть окна гентри, которая про
ецпруегся па матрицу томограммы. В совремсн
пых ус тановках матрица томограммы обычно со-
ставляет 512- элементов, а максимальное поле ис-
следования, охватывающее всю апертуру гентри,
достигает 50 см. В этих условиях размеры пиксе-
лей составляют примерно 1 мм. а максимальная
пространственная разрешающая способность в
плоскости с каин ровап ня равна 0,5 мм. При
уменьшении поля изображения разрешающая
способность увеличивается, достигая максимума
при величине 10-15 см. Это связано с тем, что
при уменьшении поля изображения меньшая
площадь апертуры гентри распространяется па
стандартную матрицу томограммы Размеры пик-
селей в этом случае уменьшаются, а простран-
ствен ное разрешение' увеличивается. Дальнейшее
уменьшение поля изображения до 5- 10 см нера-
ционально, так как приводит к значительному
повышению шума и ухудшению качества изоб-
ражения 122, 431.
При обычном пли спиральном сканировании
груди величина поля изображения обычно состав-
ляет 30 -40 см. Это необходимо для визуализации
всех анатомических структур, включая грудную
стенку. Однако для уточнения характера патоло-
гического процесса, выявленного при первичном
сканировании, поле исследования уменьшают до
15—25 см, что позволяет повысить разрешающую
способность. Оптимальное ноле исследования
можс'1 быть выбрано как до, так и после сканиро-
вания. Такне процедуры называются, соответ-
ственно, прицельной (предварительной, проспек-
тивной) и ретроспективной реконструкцией В
программном обеспечении они определяются как
target reconstruction (taget — англ., прицел) и
ret.ro.spec five reconstruction.
В некоторых установках вел । ш и на поля иссле-
дования представляет собой фиксированный па-
раметр, оптимальный для первичного исследова-
ния определенной анатомической области, на-
пример, головы, тела, конечностей. В этом случае
прицельная и ретроспективная реконструкции
части ноля неследовапня осуществляю гея с по-
мощью программы зона интереса (Region of’
Interest, ROI). Положение (target) и размер
(zoom) зоны интереса выбираются оператором
произвольно в зависимости от задач исследова-
ния. Естественно, что новая зона интереса имеет
меньшие размеры, чем исходное поле и.зображс
пня. Зона интереса ROI является универсальной
(функцией, которая используется нс только для
прицельной реконструкции томограмм, по и для
оценки дсиснтомстрических показа !слеп, экран
68
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
него увеличения изображения и многих других
манипуляций.
Прицельная реконструкция части изучаемого
объекта приводит к тому, что коэффициенты ослаб-
ления выбранной области распространяются на всю
матрицу изображения. В результате количество пик-
селей в единице площади зоны интереса увеличива-
ется, а размер их уменьшается. Как и в любой моза-
ичной картине, уменьшение размеров элементов
изображения приводит к повышению простран-
ственного разрешения. Применение этой функции
необходимо для целенаправленного изучения не-
больших по величине структур, например, гипофи-
за, надпочечников, позвонков и т. п. В диагностике
заболеваний органов дыхания прицельная реконст-
рукция используется при исследовании измененных
участков легочной ткани, бронхов, сосудов, патоло-
гических образовании в средостении и плевр .
Прицельная реконструкция выполняется до
начала сканирования выбранной области. Для
выполнения такой операции по любой из уже вы-
полненных стандартных томограмм или, если это
возможно, по обзорной цифровой рентгенограм-
ме выбирают зону интереса и алгоритм реконст-
рукции. а также толщину томографического слоя
и шаг стола. Все последующие изображения бу-
дут включать только выбранную зону интереса.
Ретрос I гсктивная рекоз гетру кцня г г родиола гает
восстановлен ие части томограммы из у же получен-
ного среза. Для выполнения этой функции необхо-
димо обрати гься к сырым данным по одной из стан-
дартных томограмм, выбрать зону интереса н алго-
ритм реконструкции. В отличие от проспективной
реконструкции толщина томографического среза
будет такой же, как и в исходных срезах. Поэтому/
при исследовании небольших по величине объек-
тов, например, одиночных округлых образований
в легких или отдельных бронхов, целесообразно
применять предварительную реконструкцию с од-
новременным уменьшением толщины среза и шага
стола. Прицельную реконструкцию обычно соче-
тают с уменьшением толщины томографического
слоя, что позволяет в еще большей степени повы-
сить пространственное разрешение.
АЛГОРИТМЫ ФОРМИРОВАНИЯ
ТОМОГРАФИЧЕСКОГО СЛОЯ
Математические программы, которые позволя-
ют выделять томографический слой из набора не-
прерывных проекционных данных, применяются
только в спиральной КТ. Алгоритмы формирова-
ния томографического слоя определяют, каким
образОхМ непрерывный объем данных, получаемый
при спиральном сканировании, преобразуется в
серию поперечныхаксиальных срезов пли, други-
ми словами, разделяется на отдельные томограм-
мы [20, 21, 22, 36, 411.
В последовательной КТ расположение юмог
раммы всегда точно соответствует направлению
пучка рентгеновского излучения, а толщина то-
мографического слоя приблизительно равна ве-
личине коллимации пучка. Поэтому необходимо-
сти в использовал и и алгоритмов формирования
томографического слоя не возникает. Уникаль-
ность спиральной КТ заключается в том, что про-
цесс формирования томографического слоя оп-
ределяется нс расположением источника излуче-
ния гго отношению к объекту исследования, а
спец зальными математическими программами
алгоритмами.
Если преобразовать весь объем сырых данных,
полученный за один цикл спирального сканиро-
вания, т.. е. при вращении рентгеновской трубки па
360°, в поперечный срез так, как это происходи т
при обычной КТ, конечное пзобр гжспис окажет-
ся значительно искаженным. Траектория движе-
ния пучка рентгеновского излучения не совпада-
ет с поперечной плоскостью, поэтому па изобра-
жение существенное негативное влияние будут
оказывать динам г г чес кт ю артефакты от г теремеще-
ния пациента через гентри в процессе скаиирщза
ния (рис. 1-32-33).
Наиболее простым способом устранения этого
недостатка является метод линейной интерполя-
ции в 360 пли «широкой» интерполяции (wide
interpolation). Для пос грог, ния одной поперечной
томограммы используются (пмметричныс проек-
ционные данные, полученные при двух полных
вращениях рентгеновской трубки (720") и распо-
ложенные в одинаковых позициях z и z + d, где d
составляет величину перемещения стола за один
цикл вращения трубки. Такие алгоритмы имеют
определенные преимущества по сравнению и пос-
ледовательной КТ, которые зак. почаюгея в умеггь-
гш пни электронного шум т в среднем на 30%. Тем
не менее недостатков существенно больше. При
увеличении скорости смещения стола точность
выделения томографического слоя прогрессивно
ухудшается, что не затрудняет- реализацию на
практике основного преимущества спирального
сканирования. Кроме того, использование таких
алгоритмов по позволяет реконструировать пер-
Глава I. Технологические основы компьютерной томографии груди
69
Рис. 1-32. Траектория движения рентгено-
вской трубки при последовательной (а) и спи-
ральной (б) КТ. В спиральной КТ начальное и
конечное положение излучателя смещено от-
носительно продольной оси сканирования z на
величину смещения стола за один оборот
трубки.
Рис. 1-33. Выделение томографического слоя при
спиральной КТ. Направление пучка рентгеновского
излучения совпадает с плоскостью томографичес-
кого слоя только в одной точке (А) в течение одного
цикла вращения рентгеновской трубки на 360°.
Ось вращения Z
Центральная
плоскость слоя
Направление
луча рентгеновского
излучения
Луч А
Противоположный луч
Траектория сканирования
Рис. 1 -34. Формирование томографического
слоя с помощью алгоритма линейной интер-
поляции. При построении аксиального среза
учитываются данные двух противоположных
проекций, смещенных относительно друг дру-
га на величину смещения стола за один обо-
рот рентгеновской трубки.
Областьиеконструкци
70
Тюрин И,Е. Компьютерная томография органов грудной полости
если форма томографического слоя в поперечном
ссчеппн отличаемся от идеальной прямоугольной
формы.
Профиль томо графи чес koi о слоя в поперечном
ссчеппн в англоязычной литературе обозначает-
ся как Slice Sensivity Profile (SSP). Профиль то-
мографического слоя измеряется на уровне про-
дольной оси, которая проходит через изометричес-
кий центр апертуры гентри. Его можно изобразит!,
графически в виде кривой, где по осн ординат
представлены значения интенсивности сигнала в
условных единицах, а по осп абсцисс толщина
слоя в мм (рис. 1-35. 3G). Для характеристики фор-
Рис, 1 -35. Форма томографического слоя в по-
перечном сечении при спиральной томографии.
Rel. Signal — относительная интенсивность сиг-
нала рентгеновского излучения, воспринимаемо-
го детекторами. Z — продольная ось сканирова-
ния. <-> — нормальная толщина слоя на уровне
FWHM.
вый и последний томографический срез из-за от-
сутствия необходимого количества проекцион-
ных данных.
Болес перспективной является методика
тонкой интерполяции в 180° (slim interpolation)
пли линейной интерполяции, которая предпо-
лагает учет данных в двух секторах, величина
которых составляет |2х(180° плюс веерообраз-
ный угол)] пли примерно 440* (рис. 1-34). Ис-
следования начала 90-х годов показали, что при
использовании алгоритмов линейной иптерпо
ляции пространственное разрешение вдоль по-
перечной оси скан про ванн я х-у в спиральной
и последовательной КТ практнчески одинако-
во. Однако пространствен ное разрешение
вдоль продольной осн сканирования z при спи-
ральной КТ зависит по только от величины
коллимации, как в последовательной КТ, но и
от точное! н выделения границ томографичес-
кого слоя.
Форма томографического слоя в нот речном
ссчеппн влияет на пространственное н контрас-
тное разрешение вдоль продольной осп скани-
рования. Особенно заметно это влияние при
изучении небольших но величине обьежтов.
Контраст, г. с. отношение между коэффициен-
тами ослабления объекта и окружающих его
структур, значительно уменьшается, если тол-
щина слоя больше, чем диаметр объекта. Этот
эффект будет еще более выраженным в случае,
Рис. 1 -36. Схема — влияние алгоритма формирования
томографического слоя и скорости смещения стола на
толщину томографического среза.
Глава I. Технологические основы компьютерной томографии груди
71
мы томографического слоя используют два основ-
ных параметра: полная толщина слоя на полови-
не максимума сигнала (Full Widht at Half
Maximum, FWIIM) и полная толщина слоя па од-
ной десятом максимума сигнала (Full Widht at
Tenth Maximum, FWTM).
В последовательной KT профиль томографи-
ческого слоя приближается к идеально прямо-
угольной. В спиральной КТ профиль томогра-
фического слоя приобретает форму кривой, вы-
сота п ширина которой зависят от выбранного
алгоритма интерполяции и скорости смещения
стола через апертуру гепт ри (рис. 1-36). При ис-
пользовании алгоритмов широкой! интерполя-
ции увеличение скорости смещения стола при
водит к уменьшению интенсивности сигнала и
увеличению ширины слоя, особенно па уровне
одной десятой максимума (FWTM). Форма то-
мографического слоя при использовании алго-
ритмов узкой интерполяции приближается к
прямоугольной.
В спиральной КТ форма томографического
слоя в поперечном сечении непосредственно за-
висит от скорости смещения стола и выбранного
алгоритма нитерпо.тяции. Использование алго-
ритмов широкой интерполяции (360й линейная
интерполяция) ограничивает скорость смещения
с гола величиной, равной коллимации пучка рен-
тгеновского излучения. При дальнейшем увели
чеипи скорости смещения с гола точност ь выделе-
ния томографического слоя нарушается, что при-
водит к н ср оз кости, размытости контуров
изображения (image blurring). При шаге спирали
равном 1,5 и величине коллимации 5 мм истин-
ная толщина tomoi рафнческого слоя увеличива-
ется на 30% и составит 6,5 мм. Дальнейшее нарас-
тание шага спирали до 2,0 и прежней величине
коллимации 5 мм приведет к увеличению реаль-
ной тол типы томографического слоя на 116% или
10,8 мм. Поэтому при использовании такого ме-
тода нитерпотяции значение шага спирали не дол-
жно превышать 1,0. Fla практике это означает, что
величина коллимации нс моя ет превышать воли
чину смещения стола за один оборот рентгено-
вской трубки.
Пспользование ме тодики линейной интерполя-
ции позволило преодолеть описанные выше тех-
нологические сложности. Точность выделения то-
мографического слоя значительно приблизилась
к показателям последовательной КТ. При шаге
сп it ради равном 1,0 толщина и профиль томогра-
фического слоя практически полностью соответ-
ствуют аналогичным параметрам после тователь-
нон КТ. При увеличении шага спирали до 2,0 тол-
щина томографического слоя возрастает лишь на
309о. Применение такого алгоритма позволяет осу-
ществлять сканирование в условиях, когда вели-
чина смещения стола за один цикл вращения т руб-
ки оказывается в 1,5...2 раза больше вслич! ны кол-
лимации. Это создает возможность увеличить
скорость сканирования при сохранении адекват-
ной пространственной разрешающей способнос-
ти вдоль продольной OC.HZ. Именно алгоритмы ли-
нейной интерполяции позволяют реализовать на
практ ике главное преимущество спиральной КТ —
повышение скорости сканирования.
Например, при исследовании груди протяжен-
ность зоны сканирования составляет в среднем
25 см, время одного оборот а трубки 1 с. При вели-
чине коллимации 10 мм и скорости < мешения сто-
ла 10 мм за один оборот трубки (шат спирали 1)
общее время сканирования сост авит 25 с. Исполь-
зование шага спирали 1,5 при аналогичной вели-
чине коллимации уменьшает общее время скани-
рования до 17 с. При увеличении шага спирали
до 2, общее время сканирования составит 13 с.
Преимущества алгоритмов линейной интерпо-
ляции частично нивелируются возрастанием элек-
тронного шума в среднем на 12% в сравнении с
обычной КТ и на 29% в сравнении с линейной 360°
нитерпочяцией. Для снижения этого показателя
можно использовать известные из обычной КТ
процедуры, в частности, увеличение' значения эк-
спозиции или применение мягкотканных алгорит-
мов реконст рукции. Это имеет определенное? зна-
чение при исследовании пациентов с избыточным
весом, а также при сканировании ряда анатоми-
ческих областей, отличающихся значительны i
объемом и плотностью тканей например верхушек
легких и плечевых суст авов.
Тем нс. менее, при исследовании неподвижных
анатомических объектов, например, головы, по-
звоночника, суставов, последовательнаятехноло-
гия сканирования имеет определенные прен.мх ще-
ства в сравнении со спиральным сканированием.
Наиболее важное из них — уменьшение колпче
ства артефактов. Спиральное сканирование этих
анатом гчсских областей оправдано для решения
частных задач, таких как ангиографические про
цедуры (например, при аргсриовсиозных маль-
формациях головного мозга), необходимость по-
строения трехмерных преобразований (позвоноч-
ник, суставы) или неотложные исследования,
особенно при сочетанной тр шме.
72
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
ИНТЕРВАЛ РЕКОНСТРУКЦИИ
Интервал реконструкции можно определить
как расстояние между центрами двух прилежащих
томографических слоев. В традиционной КТ рас-
стояние меж/(| томографическими слоями опре-
деляется величиной смещения стола в период
между двумя последовательными циклами враще-
ния рентгеновской трубки. Оно может быть рав-
но, больше или меньше величины коллимации. В
последнем случае юмографические слои частич-
но перекрывают друг друга. Расположение томо-
граммы вдоль продольной оси в последовательной
КТ строго фиксировано и определяется положе-
нием источника излучения по отношению к объек-
ту исследования. Пс этому понятия «шаг стола» и
«расстояние между срезами» в обычной КТ иден-
тичны. При этом количество включении рентге-
новской трубки всегда равно количеству томо-
грамм.
Непрерывный цикл сканирования при спираль-
ной КТ позволяет реконструировать томографи
ческие срезы на любом уровне вдоль продольной
оси z. В этом заключается принципиальное разли-
чие процесса реконструкции томограмм при с нп-
ралыюй и последовательной КТ. При спиральной
КТ положение рсконст ру ирусмого слоя не зависит
от основных параметров сканирования, а именно
от скорости смещения стола и положении источ-
ники излучения. Поскольку сканирование произ-
водится непрерывно, положение каждого гомо гра-
фического слоя и расстояние между прилежащи-
ми слоями выбираются оператором произвольно,
причем не только до, но и после сканирования. Со-
ответствующий параметр определяется как интер-
вал реконструкции (reconstruction interval).
Возможность произвольного расположен ня
томографических слоев заданной толщины вдоль
продольной осн сканирования позволяет форми-
ровать блоки из частично перекрывающихся сре-
зов, причем степень взаимною наложения прак-
тически нс ограничивается. Минимальное значе-
ние интервала реконструкции составляс'1 0,1 мм,
максимальные - ограничены протяженностью
зо и ы с ка11 иро ват п-тя.
Именно это обстоятельство в значительной
степени определяет важные преимущества спи-
ральной КТ — более высокое пространственное
разрешение вдоль продольной осп сканирования
и более гибкую постнроцсссорную обработку
проекционных данных.
При последовательно т КТ аналогичный эф-
фект может быть достигнут только в том случае,
если шаг стола будет меньше толщины томогра-
фического слоя. Это означает, чем больше сте-
пень взаимного наложения слоев, тем большее
количество томографических срезов потребует-
ся для исследования заданной области. Разул ь-
Последовательная КТ
Оптимальное
положение
Худшее
положение
изображение
объект
Спиральная КТ
объект
z
Рис. 1-37. Влияние технологии сканирования на выявляемость объектов при КТ. При последовательной
КТ расположение объекта между двумя примыкающими слоями приводит к искажению его формы и кон-
туров. При спиральной КТ этот эффект сведен к минимуму за счет уменьшения интервала реконструкции.
Глава I. Технологические основы компьютерной томографии груди
73
татом является увеличение лучевой нагрузки.
При спиральной КТ взаимное наложение срезов
нс связано с процессом сканированием, т. е. яв-
ляется постпроцессорной процедурой. Это об-
стоятельство имеет как минимум три важных
следствия.
Во-первых, уменьшается возможность пропус-
ка небольших патологических образований (на-
пример, метастазов, полостей, бронхоэктазов и
т. и.) при сканировании целой анатомической об-
ласти. Пропуск патологии в спиральной КТ опре-
деляется неправильно выбранной или, точнее,
слишком большой величиной коллимации. При
этом расположение патологических образований
между томографическими слоями, как это может
происходить в традиционной КТ, исключается
(рис. 1-37).
Во-вторых, повышается разрешающая способ-
ность вдоль продольной оси сканирования, что
позволяет более точно оценивать продольные
структуры, расположенные перпендикулярно пли
под углом к плоскости томограммы. Наконец, в
третьих, взаимное наложение томографических
слоев существо ню повышает качество много-плос-
костных реформаций и объемных преобразований,
уменьшая выраженность так называемых ступен-
чатых артефактов. Поэтому при планировании
исследования необходимо заранее учитывать воз-
можность построения объемных изображений.
Например, ангиографические исследования или
исследования бронхиального дерева должны вы-
полняться с условием, что интервал реконструк-
ции томограмм будет составлять как минимум
половину толщины томографического слоя.
ВЫСОКОРАЗРЕШАЮЩАЯ КТ
High-resolution СТ
Высокоразрешающая КТ или КТ с высоким
разрешением получила наибольшее распростра-
нение при исследовании легких, а также при изу-
чении некоторых костных структур, таких как
височная кость, лицевой скелет, крупные суста-
вы. Эта методика имеет важнейшее значение в
диагностике заболеваний органов дыхания и яв-
ляется обязательной процедурой при исследо-
вании больных диффузными заболеваниями
лс1 них, эмфиземой и бронхоэктазами. При от-
сутствии спиральной КТ эта методика также
необходима для изучения округлых патологи-
ческих образований и легочных инфильтратов,
патологических изменений крупных бронхов и
плевры [431.
Высокоразрешающая КТ является видом тра-
диционно!] КТ, хотя в некоторых случаях анало-
гичные изображения можно получить и при сип
ральной КТ. Суть методики высокоразрешающей
КТ заключается в выполнении трех последова-
тельных действий] (табл. 19):
1. Уменьшение толщины томографического слоя
до 1 2 мм.
2. Прицельная реконструкции измененною уча-
с гка легочной ткани с максимально возможным
ограничением поля изображения.
3. Реконструкция томограмм на основе использо-
вания алгоритма высокого пространственного
разрешения.
Значительная часть параметров высокоразре-
шающей КТ может быть изменена для решения
задач конкретного исследования. Такие изменения
включают:
• число томографических срезов и уровни, на
которых они выполняются;
• положение пациента (на спине или на животе);
• фаза дыхания в момент сканирования (вдох или
выдох);
• характеристика электронных окон;
• технологии постпроцессорной обработки.
Толщина томографического слоя
Толщина томографического слоя при высоко
разрешающей КТ должна быть минимально воз-
можной и обычно составляет 1 2 мм. Уменьше-
ние толщины слоя приводит к уменьшению раз-
меров векселей в зоне интереса и, следовательно,
направлено па повышение простраш i венного раз-
решения вдоль продол ьной осн сканирования. На
стандартных томограммах контуры небольших по
размеру анатомических структур представляются
нсчс! кими, расплывчатыми, что обусловлено вли-
янием частичного о( ьемного эффекта. П ри умень-
шении толщины среза контуры становятся более
резкими. Особенно наглядно этот эффект прояв-
ляв гоя при изучении элементов легочного рисун-
ка, в частности мелких бронхов (рис. 1-38).
Существует несколько принципиальных отли-
чий в изображении легочной ткани на тонких
74
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
Таблица 1-19
Технические параметры при высокоразрешающей КТ легких
Обязательные параметры
Толщина среза: минимально возможная (1-2 мм)
Алгоритм реконструкции: высокоразрешающий (костный)
Прицельная реконструкция: FOV 13-15 см при односторонних процессах 25-30 см при двухсторонних процессах
Время сканировани: минимально возможное (1,5-3 секунды)
Основное окно (уровень/ширина): -700/1500 HU
Рекомендуемые параметры
Расстояние между срезами: от 10 до 20 мм при стандартном сканировании От 20 до 40 мм при экспираторной КТ От 2 до 5 мм при изучении округлых образований
Дыхание пациента: глубокий задержанный вдох; глубокий задержанный выдох (экспираторная КТ) — по показаниям
Возможные окна (уровень/ширина): —850/900 HU для диагностики эмфиземы +35/500 HU для изучения средостения -500/1500 HU при плевролегочных изменениях
Фильмирование: Пленка 35x43 разделенная на 20 кадров, вся серия по 4 изображения на каждом кадре; не менее 3 кадров с одиночным изображением
Физические параметры: 120-140 кВ/100-250 мА; величина экспозиции, минимально возможная для данной установки. доучить
а
Рис. 1-38. Высокоразрешающая КТ. Томограммы на уровне основания легких, (а) Стандартное исследо
вание, коллимация 10 мм. (б) Высокоразрешающая КТ, коллимация 1 мм. Применение высокоразрешаю-
щей КТ позволяет улучшить изображение бронхов, артерии, листков междолевой плевры
Глава I. Технологические основы компьютерной томографии груди
75
(1 мм) и толстых (10 мм) срезах. На тонких сре-
зах значительно труднее проследить расположе-
ние сосудов и бронхов. На толстых срезах сосуд,
расположенный в плоскости сканирования, изоб-
ражается как сосуд, г. е. как линейной формы
структура определенной толщины. На тонком сре-
зе большинство сосудов изображаются как очаги
округлой или овальной формы, поскольку только
небольшая их часть расположена в плоскости сре-
за. Эта особенность может вызывать затруднения
в интерпретации, но с накоплением опыта такие
трудности легко преодолимы.
Кроме того, на тонких срезах диаметр сосудов,
расположенных параллельно плоскости сканиро-
вания, может быть меньше, чем на толстых. Это
обусловлено уменьшением частичного объемного
эффекта при уменьшении коллимации. На тол-
стых срезах плотностные показатели стенки сосу-
да и прилежащей к нему легочной ткани суммы
руются в соответствующих векселях, что приво-
дит к кажущемуся увеличению диаметра таких
сосудов. На тонких срезах этот эффект устраня-
ется и калибр сосудов приближается к их истин-
ным размерам.
Аналогичный эффект наблюдается и при изуче-
нии мелких бронхов. Внутренний просвет мелких
бронхов (менее 2 мм) трудно различить на толстых
срезах. Плотностные показатели стенки бронха и
воздуха в его просвете суммируются, в результате
чего мелкий бронх нс удастся отличить от сосуда.
Не менее трудно определить истинную толщину
стенок мелких бронхов, что может быть ключевым
симптомом в диагностике ряда патологических
процессов. На toi ikhx срезах эффект суммации све-
ден к минимуму, поэтому появляе тся ВОЗМОЖНОС1 ь
визуализировать бронхи диаметром до 2 мм.
Алгоритм реконструкции
Высокоразрешающпй пли костный алгоритм
(high resolut ion vs. high-spatial frequency vs. bony
vs. edge-enchancing vs. detail algorithm) предназ-
начен для искусственного увеличения резкости
контуров 1 юбражсиия, что и определяет повыше-
ние пространственного разрешения (рис. 1-40). В
обычных исследованиях применяют так называе-
мые стандартные или сглаживающие алгоритмы,
направленные на снижение выраженност и элект-
ронного шума. Особенностью легочной ткани, так-
же как и костной, является чрезвычайно высокая
естественная контраст! юст ь. В связи с этим очевид-
ное повышение уровня элект ройного шума при ис-
1 юл ьзо ван ни высо кораз реша ющего алгоритм а н с
приводит к ухудшению качества изображения. С ie-
дуст отметить, что эт о т эффект-/юстигается за сче т
определенного искажения плотностных показате-
лей. Поэтому денснтомстрический анализ при нс
пользовании такого алгоритма не проводится.
Прицельная реконструкция
Прицельпая реконструкция томограмм приво-
дит к уменьшению размеров пикселей в зоне* ин-
тереса. Результатом является повышение' про-
странственного разрешения и увеличение количе-
ства мелких детален в наблюдаемом изображении.
Прицельная реконструкция выполняется с помо-
щью изменения размеров ноля изображения
(FOV) и может быть предварительной (проспек-
тивной) или ретроспективной.
При величине поля изображения 35 см и матри-
це 512x512 элементов размеры пикселей составля-
ют 0,68 мм. Уменьшение ноля изображения до 25
см приводит к изменению величины пикселей, рав-
ной 0,49 мм. Пространственное разрешение соот
ветственно возрастает (рис 1 -4 1). При уменьшении
ноля изображения до 15 см размеры пикселей со-
ставляют уже 0,29 мм. Однако в этом случае невоз-
можно получить изображение всего легкого, поэто-
му такая степень прицельной реконструкция ред-
ко находит клиническое применение.
/(альненшее уменьшение зоны интереса не при-
водит к улучшению качества изображения. Двух-
сторонние1 поражения легких определяют необхо
димостьувеличения зоны интереса таким образом,
чтобы па томограмме были видны оба легочных
ноля и прилежащие к ним части грудной клетки.
Следует уч i пы ват ь, чт о экран пая функция уве-
личения не влияет на размеры пикселей в зоне
интереса. Поэтому такое увеличение приводит
лишь к уменьшению контрастности изображения
и нс повышает информативность последования.
Расстояние между срезами
Расстояние между срезами при использовании
высокоразре.шающей КТ выбирается произволь-
но, в зависимост и от задач исследован ня и разме-
ров патологически измененного участка. Основ
noii задачей является необходимость получения
3 7 оптимальных tomoi рамм высокого качес гва в
зоне наибольших пат o.'ioi ичсскпх изменений По-
тому при исследовании небольших округлых об-
разований расстояние между срезами может со-
76
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
Рис. 1-39. Влияние толщины томографического слоя на изображение легких, а, б. Стандартный алго-
ритм, величина коллимации 10 мм. в, г Высокоразрешающая КТ. величина коллимации 2 мм Легочное
окно. Томограммы на уровне бронха нижних легочных вен (а, в) и основания легких (б, г). При уменьшении
коллимации появляется изображение мелких субсегментарных бронхов в продольном и поперечном се-
чении. Отчетливо визуализируются стенки мелких бронхов, расположенные рядом с ними артериальные
сосуды, листки междолевой плевры. Более детально изображается структура участков уплотнения легоч-
ной ткани вдоль медиастинальной и междолевой плевры, в них видны также просветы мелких бронхов.
Участок инфильтрации в верхушечном сегменте правого легкого на толстом срезе (а) представлен как
группа очагов. При уменьшении толщины слоя (в) он изображается как зона матового стекла, располо-
женный перибронхиально, вокруг мелких бронхов с утолщенными стенками. Вместе с тем, при уменьше-
нии величины коллимации элементы сосудистого рисунка видны в виде мелких очагов, проследить их про-
странственное расположение не всегда возможно.
Глава I. Технологические основы компьютерной томографии груди
77
б
в
Рис. 1-40. Влияние величины коллимации и алгоритма реконструкции на изображение легких. Саркои-
доз легких с преимущественным поражени< м правого легкого, а. С андартная томограмма на уровне сред-
недолевого бронха коллимация 10 мм, легочное окно, б, в, г, Прицельная реконструкция области правого
легкого на этом же уровне, высокоразрешающая КТ, легочное окно. Величина коллимации 10 мм (б) и 2 мм
(в, г) На стандартной томограмме изменения в правом ле гком имеют вид инфильтрации неоднородной, оча-
говой структуры. При использовании высокоразрешающ ;й КТ и менения характеризуются множественными
мелкими очагами, расположеннь ми в легочном интерстиции, в стенках бронхов и в междолевой плевре.
78
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
Рис. 1 -41. Влияние величины коллимации, алгоритма реконструкции и прицельной реконструкции на изоб-
ражение легких. Двухсторонний инфильтративный туберкулез легких. Томограммы на уровне верхушек
легких, легочное окно. а. Толщина слоя 10 мм, стандартный алгоритм рекнструкции. б. Толщина слоя 10 мм,
высокоразрешающий алгоритм реконструкции, в. Толщина слоя 2 мм, высокоразрешающий алгоритм
реконструкции, г Толщина слоя 2 мм, высокоразрешающий алгоритм реконструкции, прицельная рекон-
струкция области правого легкого, д. Толщина слоя 10 мм, высокоразрешающий алгоритм, прицельная
реконструкция, е. Толщина слоя 2 мм, мягкотканный алгоритм, прицельная реконструкция. Оптимальное
изображение туберкулезного инфильтрата в верхушке правого легкого достигается при использовании
тонкого томографического слоя, прицельной реконструкции и высокоразрешающего алгоритма. На тол-
стых срезах, а также при использовании мягкотканного алгоритма изображение инфильтрата и полости
распада в нем менее отчетливо.
е
Глава I. Технологические основы компьютерной томографии груди
79
Рис. 1 -42. Экспираторная высокоразрешающая КТ. Хроническая обструктивная болезнь легких. Томограм-
мы на вдохе (а) и выдохе (б). При исследовании на выдохе выявляются обширные зоны повышенной воз-
душности в кортикальных отделах легких, обусловленные клапанной задержкой воздуха в мелких бронхах.
а

Рис. 1 -43. Экспираторная высокоразрешающая КТ. Бронхиальная астма Томограммы на выдохе (инспи-
раторная КТ без патологии). В кортикальных отделах легких выявляются отдельные участки повышенной
воздушности с четкими границами. Форма и размеры этих участков соответствуют вторичным легочным
долькам.
а
Рис. 1-44. Экспираторная высокоразрешающая КТ. Бронихальная астма. При исследовании на вдохе (а)
патологические изменения не выявляются. Применение экспираторной КТ (б) позволяет обнаружить мно-
жественные участки повышенной воздушности легочной ткани, форма и размеры которых соответствуют
вторичным легочным долькам.
80
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
ставлять 2-4 мм, а при изучении диссеминирован-
ных процессов или распространенной эмфиземы
его целесообразно увеличить до 15—20 мм. Оцен-
ка состояния трахеи и крупных бронхов проводит-
ся при толщине слоя и шаге стола 5 мм.
Экспираторная КТ
Функциональные исследования основаны на
сопоставлении характера анатомических изме-
нений и денситомстрических показателей легоч-
ной ткани при исследовании па вдохе и выдохе.
Основной целью экспираторной КТ является
обнаружение зон клапанного вздутия (air
trapping) при обструкции мелких бронхов. Не-
равномерная воздуш ность легочной ткани воз-
никает при многочисленных патологических
состояниях. Она может быть связана с регионар-
ным уплотнением легочной ткани по типу ма-
тового стекла при диффузных инфильтратив-
ных процессах, неравномерной (мозаичной)
перфузии, при обструкции мелких сосудов, в
том числе при тромбоэмболии легочной арте-
рии, клапанном вздутии при обструкции мелких
бронхов. Эти патологические состояния могут
иметь весьма сходную картину при обычной
инспираторной КТ (рис. 1-42) [26, 36].
Исследования на выдохе помогают разграни-
чить обструктивные процессы в мелких бронхах,
при ко торых зоны повышенной воздушности ста-
новя гея более выраженными на выдохе, от других
патологических процессов. Кроме того, неравно-
мерная воздушность легочной ткани, обусловлен-
ная бронхиальной обструкцией, часто недостаточ-
но четко видна при исследовании на вдохе в силу
минимальной разницы в плотности нормальных
и измененных участков (рис. 1-43, 44). Экспира-
торная КТ позволяет выявить признаки обструк-
ции и распространенность этих изменений при
нормальной картине инспираторной КТ. Совре-
менные технологии преобразований, в частности
проекции максимальной интенсивности, значи-
тельно повышают точность выявления участков
неравномерной воздушности.
Положение пациента
Традиционно томографические срезы выпол-
няются в положении пациента па спине. При этом
наиболее низко расположенные участки легких
могут иметь повышенную плотность вследствие
эффекта гравитации и недостаточной глубины
вдоха. Эти изменения являются физиологичес-
кими и не свидетельствуют о наличии патологи-
ческого процесса. Вместе с гем, аналогичные зоны
повышен ной плотности легочной ткани возника
ют и в начальной стадии некоторых диффузных
инфильтративных процессов, в частности, асбес-
тоза. Для разграничения физиологической гипо-
вентиляции и патологического уплотнения ле-
гочной ткани применяют исследование па живо-
го (рис. 1-45, 46).
Исследование в положении пациента ла жи-
воте приводит к перераспределению гравитаци-
онного возде-йствмя. В случаях фнзноло! ической
гиповентиляции задние отделы легких, располо-
Ж( иные паравертсбральгто, восстанавливают
свою воздушность. Зоны патологических изме-
нений сохраняются вне зависимос ти от положе-
ния пациента.
Физические параметры
сканирования
Физические параметры сканирования (напря-
жение генерирования, экспозиция) опредс тяют
соотношение сигнал/шум и дозу облучения. Вели-
чина электронного шума обратно пропорциональ-
на количеству абсорбированных фотонов излуче-
ния, т. с. от проникающей способности излучения
(кВ) и количества квантов, достигающих детекто-
ры (мАс). Электронный шум проявляется па томог-
раммах в виде зернистости и может перекрывать
и зобра жс1 т не а и а том и ч ес к и х стру кту р. 11 римспепис
высокоразрешающего алгоритма в целом повыша
ел выраженность электронного шума.
Увеличение времени сканирования не может
быть способом повышения количества излучения
при исследовании легких. Возникающие при зна-
чительной выдержке динам шеские артефакты от
движения сердца, крупных сосудов, непроизволь-
ных дыхательных движений и перемещений паци-
ента значительно ухудшают качество исследова-
ния. Поэтому уменьшение электронного шума
достигается за счет повышения значений напря-
жения и силы тока.
В одном из исследован и й показано, что при уве-
личении показателей напряжения (кВ) и силы тока
(мА) от 120/100 до 140/170 уровень электронного
шума снизился па 30%, причем субъективная оцен-
ка таких изображений была выше в 80% наблюде-
ний 128]. Вместе с тем, необходимо помнить, что
повышение параметров генерирования излучения
приводя г к увеличению дозы облучения.
Глава I. Технологические основы компьютерной томографии груди
81
Рис. 1 -45. Полипозиционное исследование. Томограммы на уровне бифуркации трахеи, легочное окно. В
положении на спине (а) в задних сегментах обоих легких выявляются зоны повышения плотности без чет-
ких контуров. При исследовании в положении на животе воздушность легочной ткани в этих зонах восста-
новилась, так как изменения были обусловлены функциональной гиповентиляцией.
Рис. 1 -46. Полипозиционное исследование. Томограммы на уровне основания легких, При исследовании
в положении на спине (а) выявлены участи уплотнения легочной ткани в задних сегментах обоих легких. На
томограммах, выполненных в положении на животе, в этих зонах сохраняются длинные линейной формы
уплотнения, соответствующие участкам фиброза.
Восприятие электронного шума в значи i ельной
степени является субъективным и, что еще более
важно, повышение качества изображения далеко
не всегда ведет к увеличению диагностической
информации. Поэтому в практической работе це-
лесообразно ограничить параметры сканирования
минимально достаточной величиной. Обычно опа
составляет 120 кВ и 100 мАс. В этом правиле есть
нес ко лысо исключен и и.
Уровень электронного шума возрастает' при ис-
следовании пациентов с избыточным весом. Вы-
раженность электронного шума всегда больше в
паравертебральных отделах легких, что связано с
। ia.,Tпч нс м плот ных костных структур в этой обла-
сти. Наличие патологических изменений в эюй
области, особенно у пациентов с избы точным ве-
сом, неизбежно пот ребуетувеличения параметров
сканирования. В одном из исследований показа-
но, что при величине экспозиции менее 100 мАс
возникают трудности в выявлении минимальных
зон уплотнения легочной ткани по типу мат ового
стекла [36]. Поэтому при исследовании пациен-
тов с предполагаемыми диффузными инфильтра-
т ивпымп изменениями в легких и нормальной рен-
тгенограммой грудной клетки целесообразно уве-
личить значения экспозиции до 150 170 м \с.
82
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
Эффективная доза при стандартной высоко-
разрешающей КТ (коллимация 1.5 мм, расстоя-
ние между срезами 10 мм) составляет прибли-
зительно 0.98 мЗв. Это почти в 6,5 раз меньше,
чем при стандартной КТ (коллимация и шаг сто-
ла 10 мм), при котором эффективная доза /дос-
тигает 6,5 мЗв.
Фильмирование изображений
Фильмирование изображений, полученных при
высокоразрешающей КТ, не влияет на разрешаю-
щую способность метода, но может иметь важное
знач( пне при интерпретации результатов иссле-
дования н динамическом наблюдении. Минималь-
ные изменения в паренхиме легких и в бронхах
могут быть неразличимы на отпечатках плохого
качества, в случае неправильного выбора шири
ны и уровня электронного окна.
Следует подчеркнуть, что в принципе не суще-
ствует «идеального» окна для фильмирования
изображении легких. Во многом его параметры
он редели ются субъекти в 1i ы м и соображен ням и
врача рентгенолога, особенностями данного аппа-
рата н средств регистрации изображений (видео-
контролытые устройства мулыт (форматные каме-
ры, лазерные камеры, проявочныемашнны нт. и ).
Тем нс менее, в практической работе должно су-
ществовать одно постоянное стандартное окно,
применяемое для всех пациентов.
Наиболее постоянное электронное окно, при-
меняемое для высокоразрешающей КТ легких, оп-
ределяется как легочное. В большинстве случаев
уровень такого окна составляет -700 11U, ширина
окна равна 1500 HI L Вторым стандартным окном
является мягкотканное: уровень +40 ТШ, ширина
ограничена 500 HU.
Для выявления воздушных полостей и участ-
ков вщутия в легочной ткани ширину окна целе-
сообразно уменьшить до 800- 1000 HU. Это позво-
ляет повысить контрастность изображения и, как
следствие, выявить различия между нормальной
легочной тканью и патологическими скопления-
ми воздуха. Такое окно часто применяют для ана-
лиза результатов экспираторной КТ, предназна-
чен noil для выявления обтурационного вздутия
легочной ткани. Для детальной оценки контуров
анатомических структур, таких как стенки брон-
хов н сосудов, поверхность плевры, ширина окна
может бы гь увеличнна до 2000 IГ11, при одновре-
менном уменьшени i уровня окна до -500...-
300 III . Тем не менее, каждое из этих окон явля-
ется дополнительным и не может заменит ь основ-
ных, стандартных окоп, необходимых для каждо-
го пациента.
Фильмирование томограмм в адекватных элек-
тронных окнах являет ся неотъемлемой составной
част ью исследования. Фил i .мировая и ю подлежат
все полученные в условиях высокоразрешакнцей
КТ изображения как минимум водном электрон-
ном окне. Формат пленки, на которую производит-
ся фильмирование, и ра ьмеры кадров внутри этой
пленки весьма вариабельны. Основными форма-
тами являются 35x43 см и, в мулътпформатиых
камерах конца 80-х годов, 24x30 см. Оптимал ы iым
разделением такой пленки на отдельные кадры
является, соответственно. 20 в 1 и 16 в 1. В идеале,
в каждом кадре должен быть изображен один то-
мографический срез. К сожалению, эта практика
сталкивается с серьезными экономическими про-
блемами, связанными с дороговизной рентгено-
вской пленки. Размещение в одном кадре четырех
уменьшенных изображен nil легких нензбе кпо
приводит к существенной потере информации.
Еще более ущербными оказываются распечатки
томограмм с помощью обычных лазе рных прин-
теров. Они могут быт ь лишь документальным сви-
детельством выполненного исследования, по
обычно не несут в себе достаточной диагностичес-
кой информации. II та, и другая практика должна
быть исключена, если пациент направляется в дру-
гое лечебное учреждение для консультации или
лечения.
Показания
к высокоразрешающей КТ
Высокоразрешаюшая КТ длительное время
была основной в диагностике большинства за-
болеваний органов дыхания. С появлением спи-
рал ьпоп КТ значение се несколько уменьши-
лось, а показания к пр имен синю стали более ог-
раниченными н копкретпыми. В настоящее
время высокоразрешающая КТ используется
для диагностики диффузных заболевании лег-
ких, эмфиземы и бронхоэктазов. В эт их случаях
она не может быть заменена спиральной КТ. Это
обусловлено тем, что диагностика перечислен-
ных патологических процессов основана на ис-
пользовании топких (1...2 мм) томографических
срезов, причем расстояние между ними может
быть значительным и достигать 10...20 мм. При
спиральной КТ выбор толщины слоя в 1...2 мм
означает, что смещение стола за один оборот
Глава I. Технологические основы компьютерной томографии груди
83
Таблица 1-20
Показания и протоколы для высокоразрешающей КТ
Очевидные изменения на рентгенограмме — диффузный инфильтративный
процесс
______• Инспираторная КТ, шаг стола 10-20 мм__________________________
Нормальная или почти нормальная рентгенограмма, предполагаемый
диффузный инфильтративный процесс
• Инспираторная КТ, шаг стола 10-20 мм
• Дополнительная срезы в положении на животе, шаг стола 30-40 мм
Дополнительные изображения
• Экспираторная КТ, шаг стола 30-40 мм, при подозрении на экзогенный
аллергический альвеолит
•_________Проекции максимальной интенсивности (STS MIP) при подозрении на
_________милиарные очаговые изменения_________________________________
Преполагаемые или очевидные заболевания бронхов
• Инспираторная КТ, шаг стола 10 мм
Дополнительные изображения
• Экспираторная КТ, шаг стола 20-30 мм, при подозрении на
заболевания мелких бронхов
• Сужение электронного окна для выявления эмфиземы или участков
вздутия при патологии мелких бронхов
• Проекции минимальной интенсивности для выявления минимально
выраженной мозаичной картины
трубки не может превышать 4 мм. Для изучения
целого легкого пли одной его доли в этом слу-
чае потребуются десятки, если нс сотни циклов
вращения, что приведет к чрезмерному увели-
чению лучевой нагрузки и преждевременному
износу рентгеновской трубки. Таким способом
можно не следовать лишь очень ограниченные по
протяженности участки легочной ткани, в част-
ности для построения объемных преобразова-
ний ио типу STS MIP и STS гпТР в дополнение к
данным высокоразрешающей КТ. Возможно это
положенно изменится с более широким распро-
странением многослойной КТ.
Однако бол ы 1 п шетво патологических процессов
органов дыхания, в частности: изменения трахеи н
крупных бронхов, сосудов грудной полости, а так-
же округлые образования и легочные инфильтра-
ты, средостение, плевру и грудную стейку целесо-
образно изучать с помощью спиральной КГ. При
этом высокоразрсщающая КТ может применяться
для уточнения данных спирального сканирования.
Точное значение высокоразрешающей КТ в
изучении диффузных инфильтративных заболе-
ваний легких долгое время оставалось недоста-
точно попят ным. Как правило, такое исследова-
ние выполнялось при недостаточно очевидных
диффузных изменениях па рентгенограммах или
при несоответствии рентгенологических и клн
иичсскихданных. Накопление опы га и клинико-
морфологические сопоставления позволили рас-
ширить гг конкретизировать показания к прове-
дению высокоразрешающей КТ. В настоящее
время они включают:
• выявление диффузных измспспий в легких у
пацнеитовс нормальной пли почти нормальной
рентгенологической картггнон;
• сужение дифференциалыю-днагггостичсского
ряда при неснецифических изменениях на реп-
тгеггограммах вплоть до установления гисто-
специфическо! о диагноза;
• оценка обратимости изменений в легких;
• исследование пациентов с необъяснимыми об-
структивным 11 измс11епням 1 г;
• исследование пацнегпол с кровохарканьем;
• определение втгда и места биопсии легкого.
Наиболее частые протоколы сканирования в
типичных клинических ситуациях приводятся в
габл. 20.
84
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
ТЕХНОЛОГИИ ПРЕОБРАЗОВАНИЯ
Rendering technique
В отличие.от реконструкции томограмм, мето-
ды преобразования основаны па исполь зовании
числовых значений, составляющих уже сформи-
рованные матрицы аксиальных томограмм и не
требует обращения к проекционным данным. В
настоящее время существует два основных спо-
соба преобразования поперечных срезов: плани-
метрические пли двухмерные н объемные, кото-
рые в свою очередь могут быть двухмерными п
трехмерными (табл. 21). Применение методов
преобразования при исследовании органов груд-
ной полости оправдано и необходимо в случае ис-
пользования спирального сканирования. При
последовать 1ьном сканировании аксиальные сре-
зы несопоставимы друг с другом из-за неодина-
ковой глубины вдоха в момент выполнения каж-
дой томограммы |7, 9, 13, 16, 26, 28, 371.
Многоплоскостная
реформация
Миогоплоскостпая реформация относится к
технологиям планиметрического анализа. Она
позволяет формировать двухмерн ыс изображения,
толщина которых равняется одному или несколь-
ким векселям в произвольно выбранной прямо-
линейной (strait) или криволинейной (curved)
плоскости. Все осл ал ы i ые. дан 11 ые, рас поло» сч н i ые
вне згой плоскости, исключаются из преобразо
вания. Толщина реформированного слоя обычно
составляет 0,6-0,8 мм. Выбор плоскости реформа-
ции може т осуществляться по аксиальному срезу,
томограмме или по уже выполненной реформации
в любой другой плоскости, отличающейся от ак-
сиальной. В современных аппаратах на экране мо-
нитора одновременно возникают четыре изобра-
жения: аксиальный срез и три реформации во
фронтальной, сагиттальной и косой плоскостях.
Смещая осевые линии, можно изменять располо-
женно любой из построенных плоскостей в реаль-
ном масштабе времени.
Точное отображение морфологической струк-
туры объекта исследования возможно только в гом
случае, если исходные аксиальные срезы норе кры-
вают друг друга. В спиральной КТ это достигает-
ся при уменыиеии] интервала реконструкции то-
мограмм до значения, равного 2/3 и менее вели-
чины коллимации. Это правило справедливо д. я
Таблица 1-21
Методы преобразования при спиральной КТ
Вид преобразования Method of Rendering Сокращенное название Русскоязычный аналог
Планиметрический анализ — Planimetric anahsis
Двухмерные преобразования Two-dimensional 2-D Двухмерные преобразования
MultyPlanar Reformation • strait • curved MPR Многоплоскостная реформация • прямолинейная • криволинейная
Объемный анализ — Volumetric ап alisis
Трехмерные объемные преобразования Three-dimensional volume rendering 3-D Трехмерные объемные преобразования
Shaded Surface Displays SSD Изображение оттененных поверхностей
Volume Rendering Technique VRT Техника объемного преобразования
Maximum Intensity Projections MIP Проекции максимальной интенсивности
Minimum Intensity Projections mIP Проекции минимальной интенсивности
Двухмерные объемные преобразования Two-dimensional volume rendering
Sliding Thin Slabs MIP vs. mIP STS MIP vs. mIP Сложение тонких блоков в проекциях максимальной или минимальной интенсивности
Глава I. Технологические основы компьютерной томографии груди
85
исследований, в которых величина коллимации
составляет 3 мм и более. При уменьшении ко. 1лн-
мацнидо2 мм взаимное наложение томографичес-
ких слоев появляется обязательным. Эгосвязаиос
тем, что нри таких параметрах сканирования изоб-
ражения становятся изотропными, т. с. грани вок-
селей в матрице томограммы приобретают форму
куба. 11 рост раиствеш юе разрсшс! нте вдоль попереч-
ной и продольной осей сканирования оказывается
одинаковым. Кроме того, количество исходных ак-
сиальных томограмм становится слишком боль-
шим и для их обработки требуются значительные
резервы памяти вычисли тельной машины. Нако-
нец, возникают сугубо экономические проблемы с
архивированием и фи.гьмированием нескольких
сотен I[зображен!।й.
Поскольку сущест вен нос повышение ннформа-
тнвиосги jmhoiоплоскостных реформаций может
быть достигнуто за счет уменьшения величины
коллимации, перед исследователем возникает про-
блема выбора. 5 мепыпе.пие величины коллимации
приведет к ограничению протяженности зоны ска-
нирования н, следовательно, размеров мтюгонлос-
костной реформации и наоборот. Наиболее перс-
пективны в решении этой проблемы технологии
многослойной КТ, при которых величина колли-
мации достигает 2 2,5 мм при равном ин тервале
реконструкции. Поскольку общее время сканиро-
вания одной! анатомической области составляет
10 15 с, в область многоплоскостпой реформации
может быть включена вся грудная клетка.
Miioiонлоскостная реформация пмее1 важное
значение при спиральном КТ-исследовании ли-
нейных и трубчатых анатомических структур и
патологических образований, особенно в тех слу-
чаях, когда их расположение но соответствует
п юскостн сканирования. Наиболее демонстра-
тивными многоилоскостпые реформации ока-
зываются при исследовании сосудов и бронхов
(рис. 1-47, 48, 49). Прямолинейные реформации
не всегда позволяют выявить трубчатые структу-
ры на всем протяжении в случаях, если они име-
ют неправильную изогнутую форму. Примером
могут служить бронхи нижних долей легких, на-
правленные сверху вниз, кзади и кнутри. Более
точная оценка таких структур может осуществ-
ляться с помощью криволинейной реформации,
при которой линия реформации рисуется опера-
тором произвольно (рис. 1-50).
Общим недостатком всех мпогоплоскостных
реформаций, особенно криволинейных, является
субъективный способ их построения. Линия ре-
формации, если она проведена недостаточно кор-
ректно, может не точно отображать анатомичес-
кие особенности изучаемой структуры. Возмож
па неправильная оценка степени сужения и его
протяженности при анализе состояния бронхов и
сосудов. Криволинейные реформации!! искажают
нормальные анатомические взаимоотношения и
расстояния между объектами. В связи с этим изу-
чи! 11к* многойловкостиых реформатrii ।щобходи-
мо проводить одновременно с аксиальными сре-
зами в зоне интереса.
Технологии объемного анализа разделяются па
несколько видов г. зависимости от специфики ма-
тематических процедур, тежащих в основе их по-
строения. Условно их можно разделить на две
I руины: трехмерные и двухмерные изобраясепия.
К первой группе относятся изображения оттенен-
ных поверхностей, технология объемного преоб-
разования, проекции интенсивности. Вторую
группу составляют программы сложения топких
блоков в проекциях максима иьной или мпннмаль
ПОЙ ИНТ CI1C11BIIOCTII.
Изображение оттененных
поверхностей
14 з обр а ж е ин е отте 11 с 11 и ы х и о в с р х н о ст е н
Shaded Surface Display, SSD предполагает ус-
тановление одного или двух порогов (thre-
sholds) выраженных в единицах Хаунсфилда.
Все значения коэффициентов ослабления, пре-
вышающие выбранный порей или расио.южен-
ные внутри пего, включаются в построение изоб-
ражения. в то время как все стальные устраня-
ются. Результатом является исключение до
99,7% информации из всей совокупности мате-
матических данных, полученных при спираль-
ном сканировании. Оставшиеся данные исподь-
зую1ся для построения изображения поверхпо
ci ей анатомических структур и патологических
образований.
Гели кодирование пространственною расиоло
жения структур выполняется как тень, т. е. непро-
ницаемая поверхность, программа определяется
как изображение оттененных поверхностей (SSD).
Если поверхность изучаемых объектов является
полупрозрачной, программа определяе тся как тех-
ника объемного преобразования (Volume
Rendering Technique. VRT). Опа является более
сложной, поскольку использует весь объем про-
екционных данных и требует значительной мощ-
ности компьютера. Программы УЕТустапавлпва-
66
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
Рис. 1 -47. Многоплоскостная реформация. Спиральная КТ-ангиография. Аксиальный срез на уровне пра-
вой легочной артерии (а), реформации во фронтальной (б), сагиттальной (в) и косой (г) плоскостях.
г
Рис. 1-48. Многоплоскостная реформация. Спиральная КТ, протокол сканирования 2/3/1. Добавочный
бронх, отходящий от внутренней стенки промежуточного бронха. Аксиальный срез (а) и реформации во
фронтальной (б), косой (в) и сагиттальной (г) проекциях.
Глава I. Технологические основы компьютерной томографии груди
87
Рис. 1-49. Многоплоскостная реформация. Спиральная КТ-ангиография, протокол сканирования 3/5/2
Леворасположенная верхняя полая вена. Аксиальный срез на уровне левой легочной артерии (а), рефор-
мации во фронтальной (б), сагиттальной (в) и косой (г) проекциях.
ются па наиболее современные рабочие станции и
отличаются высокой стоимостью.
Полученное трехмерное изображение можно
произвольно вращать на экране монитора для вы-
бора оптимальных проекции, удалять фрагменты
изс >бражс вняли)дс веч 11 ва ть 11 и торосу ющие дсташ г
Применение программы SSD имеет смысл в том
случае, если плотность изучаемой структуры су-
щественно огл н чае гея от ii.ioi ностн окружающих
ее тканей (рис. 1-51). При исследовании груди та-
кими объектами могут быть:
• костные структуры грудной сгонки, включая
позвоночник;
• контрастированные сосуды средостения и каме-
ры сердца при КТ-ангиографии;
• внутрнлсточные сосуды и патологические обра-
зования, в том число и без искусственного их
контрастирования;
• трахея и крупные бронхи.
При исследовании костных структур грудной
клетки выбирается порог,равный +150 IIU. Вэтом
случае все мягкотканные и воздухосо, .ержащис
структуры [рудн оказываются вне преобразова-
ния. I la экране монитора можно наблюдать трех-
мерное изображение скелета груди. Для более де-
тальною изучения грудных позвонков целесооб-
разно удалить изображнне грудины, передних и
боковых отделов ребер. Изучение скелета груди в
программе SSI) имеет большое значение для вы-
явления сложных переломов в облас ти плечевого
сустава, лопаток, грудины. Оценка взаимоотноше-
ний костных структур в области верхней аперту-
ры помогает определить причину сдавления или
деформации магистральных сосудов при синдро-
ме верхней апертуры.
11 pi । исследовании контрастированных сосудов
и камер сердца в условиях К Г-ангиографнп по-
рог также выбн раст'ся в п ределах +150 Н ( . Э о i ю-
зволяет устранить все мягкотканные структуры
средостения и корней легких. Конечное изобра-
жение представляет собой поверхность контрас-
тированной крови, протекающей в сосудах средо-
стения и камерах сердца (рнс. 1-52, 53, 54). Для
улучшения визуализации обычно возникает необ-
ходимость в удалении костных структур грудной
с гепки. Для этого используют две технолога и г уда-
ление фрагмен тов в уже построенном изображе-
нии или предварительное редактирование акси-
альных срезов. В пос. 1едпем случае но нескольким
блокам из аксиальных iомограмм определяется
зона интереса, включающая в данном случае толь-
ко серединные структуры грудной полости. Для
88
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
а
б
в
г
Д
Рис. 1-50. Криволинейная многоплоскостная ре-
формация. Спиральная КТ-ангиография, протокол
сканирования 3/5/2. Расслаивающая аневризма
грудной аорты. Аксиальные срезы (а, б) и рефор-
мации в сагиттальной (в), фронтальной (г) и криво-
линейной (д) плоскостях. Сложная конфигурация
измененной аорты не позволяет получить ее изоб-
ражение на стандартных реформациях в прямоли-
нейных плоскостях. На криволинейной реформации
отчетливо видны пристеночные тромбы и протяжен-
ность расслоения.
Глава I. Технологические основы компьютерной томографии груди
89
Рис. 1 -51. Изображение оттененных поверхностей
(SSD). Нативное спиральное сканирование, при-
цельная реконструкция области правого легкого,
протокол сканирования 2/3/1. Гамартома верхней
доли правого легкого. Применение программы SSD
при исследовании легких позволяет оценить про-
странственное расположение внутрилегочных со-
судов и патологического образования без введения
контрастного вещества.
Рис. 1-52. Изображение оттененных поверхностей
(SSD). Спиральная КТ-ангиография, протокол ска-
нирования 2/4/2. Артериовенозная мальформация
в переднем сегменте нижней доли правого легко-
го. На аксиальном срезе выявляется патологичес-
кое образование, связанное с расширенными из-
витыми сосудами. Применение программы SSD
позволяет оценить пространственные взаимоотно-
шения аневризматического мешка с приводящими
и отводящими сосудами правого легкого.
б
в
90
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
Рис. 1-53. Изображение оттененных поверхностей (SSD). Спиральная КТ-ангиография, ротокол скани-
рования 5/7/2. Варикозное расширение вен правого легкого. На аксиальном срезе (а) выявляется патоло-
гическое образование в корне правого легкого ячеистой структуры, плотность которого соответствует плот-
ности контрастированной крови в магистральных сосудах средостения. Использование программы SSD
позволяет уточнить пространственные взаимоотношения сосудистого образования с прилежащими ана-
томическими структурами корня легкого и средостения.
получения увеличенного изображения контрасти-
рованных сосудов до редактирования целесооб-
разно выполнить ретроспективную реконструк-
цию исходных томограмм.
Программа SSD имееч наибольшее значение
для оценки сложных пространственных взаимо
отношений сосудов корня легкого и средостения
при вариантах и аномалиях их развития, аневриз-
матических расширениях, реже - при повобразо
ваниях этой области.
Построение трехмерных изображений отте-
ненных поверхностей внутрилегочных сосудов
как правило, не требует введения контрастного
вещества. Это обусловлено зпачительной разни-
цей в плотности крови и окружающей сосуды
легочной ткани. Тем не менее, если необходима
точная оценка взаимоотношений небольших по
диаметру сосудов для последующих внутрисо-
судистых вмешательств, искусственное контра-
стирование может быть полезным. Наиболее ча-
стыми показаниями к применению программы
SSD являются: артерио-венозные мальформа-
ции в легочной ткани и внутридолевые секвест-
рации, аномальное впадение легочных вен, ва-
рианты расположения непарной вены. Для по-
строения трехмерного изображения порог
целесообразно установить па уровне -э00...-300
HU. Крайне желательно выполнить предвари-
тельное редактирование б чоков акс.иа 1ьных то-
мограмм для устранения элементов грудной
стенки и диафрагмы.
Изображение оттененных поверхностей дыха-
тельных путей применяется дос точно редко, в
основном для иллюстрации степен и выражен нос-
ки и протяженности сужений трахеи и главных
бронхов. Такие изображения весьма демонстра-
тивны при рубцовых стриктурах трахеи и брон-
хов, сдавлении их извне, формв р< танин воздухо-
содержащих свищей, например бронхожслезис-
тых или трахеоэзофагеальных. В этом случае
необходимо установить два порога: — 1000HU...-
cSOOnU. При этом будут устранен ы костные струк-
туры грудной стенки, мягкие ткани и кровеносные
сосуды. В оставшемся интервале останутся круп-
ные воздухоносные пути, воздухосодержащие по-
лости и часть легочной ткани.
ПРОЕКЦИИ ИНТЕНСИВНОСТИ
Объемные преобразования плотностей или
проекции интенсивности представляют собой
программу, при которой в существующем объеме
данных произвольно задаются направления (про-
екции), состоящие из совокупности условных пря-
мых, вдоль которых все коэффициенты ослабле
Глава I. Технологические основы компьютерной томографии груди
91
в
г
Рис. 1-54. Изображение оттененных поверхностей
(SSD). Спиральная КТ-ангиография, протокол ска-
нирования 5/7/2. Артериовенозная мальформация
в правом легком с аномальным впадением легоч-
ной вены в нижнюю полую вену. На аксиальных сре-
зах (а, б, в) выявляется артеровенозная аневризма
в области бронха верхней доли правого легкого, от
которой отходит крупный сосуд в сторону диафраг-
мы. При использовании программы SSD видно рас-
положение приводящих и отводящего сосудов в
правом легком.
92
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
ния преобразуются в соответствии с определенной
математической процедурой. Простейшей матема-
тической процедурой является усреднение коэф-
фициентов ослабления вдоль каждой прямой за-
данного направления. Такое преобразование, обо-
значаемое как проекции средней (усредненной)
интенсивности не нашло широкого клинического
применения.
Значительно чаще используется программа
«проекции максимальной интенсивности »
(Maximum Intensity Projections, MIP). Как следу-
ет из названия, всем числовым значениям коэф-
фициентов ослабления вдоль каждой прямой в
заданной проекции присваивается значение мак-
симального из них. Такая процедура использует
весь объем данных, полученных при спиральном
сканировании, поэтому является истинно трех-
мерным преобразованием. Однако конечное изоб-
ражение оказывается фактически двухмерным,
плоскостными, в отличие от программ SSD и VRT,
лишенным глубины (рис. 1-55). Программа MIP
получила наибольшее распространение в ангиог-
рафических процедурах, поскольку конечное
изображение оказывается весьма близким к обыч-
ной ангиографии. Именно программа MIP гюзво
ляет достаточно точно оцепить диаметр коптрас-
тнроваппых сосудов, их пространственное распо-
ложение, установить локализацию стенозов и
обызвествлений.
Уникальной для легочной патологии является
программа «проекций минимальной интенсивно-
сти» (minimum Intensity Projections, ml Р), с помо-
щью которой все значения коэффициентов ослаб-
ления вдольвыбранного направления уменьшают-
ся до минимальных значений (рис. 1-56). Эта
программа имеет наибольшее значение при иссле-
довании патологических процессов в трахее и
крупных бронхах (рис. 1-57).
Общим недостатком программ вычисления
проекций интенсивности является невозмож
пость оценки изменений внутри просвета труб-
чатых структур, в частности тромбов в сосудах
при использовании MIP пли патологических об-
разований в бронхах при построении mIP. Дру-
гим важным недоел ат ком является суперпози-
ция анатомических структур, что затрудняет ин-
терпретацию изображения. Для устранения
этого феномена пр< >, .водя г предварителыюе ре
дакгпрование аксиальных срезов, исключая из
дальнейшего преобразования те структуры, ко
горые могут накладывагься па изучаемый
объект.
Особой формой объемных преобразований при
исследовании легочной ткани является програм-
ма «сложения топких фрагментов» с последую-
щим объемным преобразованием плотностей
(SlidingThin Slabs Maximum vs. minimum Intensit y
Projections, STS MIP vs. STS mIP) 126,36J. Эта ме-
тод н ка iюзволяет iюлучать двухмерные изображе-
ния в аксиальной плоскости, основанные па ис-
пользовании объемного преобразования несколь-
ких томографических слоев. Суть этой процедуры
заключается в выполнении серин из 5-10 топких
(1-2 мм) томографических срезов, которые затем
объединяются в один толстый блок с помощью
программы MIP пли mIP. Этим достигается суще-
ственно большая разрешающая способност ь, чем
при использовании обычного среза толщиной
10 мм, по одновременно исследуется больший
обьем тканей, чем при выполнении одного тонко-
го среза (рис. 1 -58).
Применение тонких томографических срезов
имеет существенный 11едостаток. Изображеч i не 11 ро-
долювагых структур, таких как сосуды или брон-
хи, расположенных под углом к аксиальному срезу
оказывается фрагментарным. Оценить простран-
ственное расположение таких структур, взаимоот-
ношение с ними очагов и патологических образо-
ваний достаточно сложно. Сложение нескольких
топких срезов в одно изображение позволяет пре-
одолеть этот недостаток и детально изучить архи-
тектонику сосудистого русла легких. выявить боль-
шее количество мелких очагов у больных пневмо-
кониозом, метастазами в легкие, уверенно отд ич ит ь
очаги от мелких сосудов. 11рограм.ма STS in IP име-
ет важное клиническое значение в диагностике на-
ча. [иных форм эмфиземы ле1 кнх.
Бол ын о й и нтерес 11 редста вл я ют н ро гра м м ы
виртуальной эндоскопии для изучения анатоми-
ческих структ ур, представляющих собой т рубки,
заполненные воздухом, кровью пли любым дру-
гим содержимым. К ним относятся сосуды, тра
хея и бронхи, толстая и тонкая кишки, желудок.
Программа для исследования бронхиального де-
рева получила название «виртуальная бронхос-
копия». Ее использование позволяет не только
увидеть поперечное сечение трахеи и бронхов
диаметром более 2 мм, но и совершат ь «движе-
ние» вдоль продольной осп бронхиального дере-
ва по аналогии с бронхоскопией. Эта программа
находит применение в диагности ке стенозов гра
хон и крупных бронхов, а также в оценке поло-
жения стентов и результатов пластических опе-
раций.
Глава I. Технологические основы компьютерной томографии груди
93
Рис. 1-55. Методы преобразования при исследовании сосудов, проекции максимальной интенсивности
(MIP). Спиральная КТ-ангиография, протокол сканирования 3/5/2 Две артериовенозные аневризмы (а, б)
расположены субплеврально в нижней доле правого легкого Программа SSD (в) позволяет оценить про-
странственное расположение аневризматических мешков и легочных сосудов Редактирование изобра-
жения с помощью программы “edit’ (г) для удаления элемен ов грудной стенки. Построение изображения
в программе проекций максимальной интенсивности (д). В дальнейшем возможно изучение патологичес-
кого процесса в любой из выбранных проекций (е).
94
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
а
д
Рис. 1 -56. Методы преобразования Спиральная КТ-ангиография, ротокол сканирования 3/5/2. Внутри-
долевая секвестрация в нижней доле левого легкого. На аксиальной томограмме (а) в нижней доле левого
легкого выявляется крупная полость с уровнем жидкости. Изображение в программе проекций минималь-
ной интенсивности MinIP (б) позволяет оценить распространенность буллезной трансформации легочной
ткани в обоих легких. На аксиа ьнои томограмме ь а уровне диафра! мы (в) и на изображении в программе
проекций мак( имальной ин енсивности (MIP) (г) виде н крупный аномальный сосуд, отходящий от аорты в
сторону левого легкого. Преобразования по типу MIP (д) и SSD (е) в боковой проекции выявляют про-
странственное расположение аномалы ibix сосудов, их диаметр и взаимоотношения с полостью абсцесса.
Глава I. Технологические основы компьютерной томографии груди
95
Рис. 1 -57. Методы преобразования при исследо-
вании бронхов. Спиральная КТ, протокол сканиро-
вания 2/4/2. Добавочный бронх верхушечного сег-
мента левого легкого, а. Многоплоскостная рефор-
мация (MPR) во фронтальной проекции, б. Проекции
минимальной интенсивности (Mm IP) во фронтальной
проекции, в. Изображение оттененных проекций
(SSD). Изображение сегментарного бронха улучша-
ется при использовании программы MinIP из-за не-
соответствия пространственного расположения
бронха прямолинейной плоскости реформации.
б
АРТЕФАКТЫ
ПОЯВЛЕНИЕ АРТЕФАКТОВ, искажающих
изображение исследуемого объекта, может бы ть
обусловлено несколькими причинами. Часть ар
тефактов яв. 1яются следегвисм неправильного
(функционирования оборудования и могут быть
устранены соответствующим ремонтом КТ-уста-
новки. Значительно чаще артефакты обусловле-
ны (функциональными и анатомическими особен-
ностями исследуемой области, а также поведени-
ем пациентав процессе исследования.
Линейные и кольцевидные артефакты обычно
связаны с отклонением в функционировании де-
текторов. В аппаратах третьего и четвертого по-
колей ня кол ьцевп д 11 ые артефак ты вози икают и pi i
нерегулярной или неправильной калибровке. Раз-
балансировка детекторов приводит к тому, ч то
искаженные математические данные исключают-
ся компьютером из общего потока информации.
Такие помехи хороню распознаются и могут быть
устранены своевременной калибровкой аппарата.
Динамические артефакты обычно имеют вид
полос или «лучей звезды». 11 pi i исследовании груд-
ной полости они наб.подаются в области с< эдпа.
особенно в зоне расположения язычковых сегмен-
тов левого легкого. граничащих с ясным желудоч-
ком. Такие зоны пониженной плотности нельзя
принимать за воздухосодержащие полос! и.
Вариантом динамических арюфактов являет-
ся двухконтурпост ь ана томических структур в
зоне исследования, в частности междолевой плев-
ры. стенок сегментарных бронхов. Такие измене-
ния могут имитировать утолщение стенок брон-
хов и даже броихо.-жта.зы. Поэтому при исследо
ваини легких необходимо выбирать минимально
возможное время скан11рова1111Я.
11аличие чрезвычайно плотных или ппзкоплот-
н ых стру кту р также вызы вае г об| >азован не линей-
ных н звездчатых артефактов. 13 данном случае
детекторы работают в условиях нелинейного ос-
лабления рентгеновского излучения, и эти иска-
жения не компенсируются алгоритмом реконст-
рукции. Помехи такого рода дают скопления газа
в по. ых органах, металлические нноро шые тела,
некоторые виды дре! 1аж11 ых трубок 11 bi 1\тря сосу-
дистых катетеров, крупные обызвествления, i ( -
разведенное водорастворимое контрас тное веще-
ство и взвесь бария в полых органах, высокая кон-
центрация контрастного вещества в верхней полой
вене при КТ-аш пографнн. 5 ст ранение таких ар-
тефактов иногда возможно при использовании
специальных сглаживающих (фильтров.
Частичный объемныйэффект наблюдаеiся при
КТ на границе двух разнородных тканей, особен-
но если их контуры не совпадают с плоскостью
96
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
Д
Рис. 1-58. Методы преобразования STS MIP
Спиральное сканирование,протокол сканирования
1/2/1, протяженность зоны сканирования 10 мм.
Пневмокониоз, 1 стадия. Аксиальные срезы на
уровне верхних долей легких (а, б). Множественные
мельчайшие очаги в обоих легких, которые трудно
отличить от изображения мелких легочных сосудов
в поперечном сечении. Сложение тонких срезов в
блоки из трех (в), шести (г) и девяти (д) томограмм
в программе STS М Р позволяет выявить мелкооча-
говую диссеминацию на фоне сосудистого легоч-
ного рисунка и подтвердить наличие патологичес-
кого процесса
Глава I. Технологические основы компьютерной томографии груди
97
сканирования. Он возникает в результате усред-
нения коэффициентов ослабления разнородных
тканей в вокселах, расположенных на границе этих
тканей. Примером таких артефактов является по-
явление кажущегося уплотнения легочной ткани
на границе с диафрагмой, дугой аорты, грудинно-
ключичным сочленением. Эту картину не следуе т
расценивать как патологические изменения, в ча-
стности как инфильтрацию или патологическое
образование в легком, скопление жидкости в плев-
ральной полости.
Артефакты, обусловленные увеличением «же-
сткости» излучения связаны с тем, что кванты с
низкой энергией задерживаются в большей степе-
ни, чем высокоэнергетнческая составляющая из-
лучения. Этот эффект наиболее выражен в плот-
ных анатомических структурах, например, в кос-
тях. Возникающие артефакты выглядят как
«юнн» у внутренней поверхности ребер, напоми-
нающие иногда воздушные полости. Измерение
депсптометрпческих показателей в этих участках
оказывается некорректным.
Помимо артефактов существенное влияние на
качество изображения при КТ оказывает элект-
ронный шум. Термин «шум» отражает непредска-
зуемые или случайные отклонения значений ко-
эффициентов ослабления и оказывает непосред-
ственное влияние на качество изображения. При
наличии шума однородность доне итометричсскн.х
показателей уменьшается, контрастность изобра-
жения и, следовательно, возможность различить
отдельные детали такого изображения ухудшает-
ся. Визуально электронный шум воспринимается
как зернистость изображения, выраженная в раз-
личной степени. Электронный шум удобно изме-
рять при сканировании фантома однородной плот-
ности, например пластикового цилиндра, запол-
ненного водой. При измерении плотности воды в
достаточно большой зоне ин тереса (более 100 пик-
селей) денситометри веские показатели окажутся
пеод! юродными. Об этом будет свидетельствовать
величина стандартного отклонения (standart
deviation, SD) дененп метрических показателей от
среднего значения плотности воды. Последняя вс-
личппа естественно должна быть равна О IIU при
правильной настройке аппарата. Величина стан-
дартного отклонения в этом случае и является ко-
личественным выражением электронного шума.
Электронный шум в КТ обусловлен преимуще-
ственно квантовым шумом и зависит прежде все-
го от количества квантов излучения, достигших
детекторов. В свою очередь, количество квантов
определяется дозой излучения (мАс) и плотнос-
тью исследуемого объекта. При сканировании пол-
ных пациентов или чрезмерно плотных анатоми-
ческих структур (основание черепа, область верх-
ней апертуры грудной клетки и др.) доза
излучения должна быть пропорционально увели-
чена. В противном случае изображение будет ис-
кажено за счет влияния электронного шума. Шум
возрастает также при уменьшен ни толщины то-
мографического слоя. Поэтому оценку дененто-
мстричсских показателен целесообразно прово-
дить по относительно «толстым» срезам, при ве-
личине коллпмации 8-10 мм.
Изображение электронного шума при КТ и рен-
тгенографии существенно отличается. На компь-
ютерных томограммах электронный шум прояв-
ляется в виде зернистости и нечеткости контуров,
своеобразном «сглаживании» изображения, а так-
же в виде линейных пли полосовидных артефак-
тов вокруг наиболее плотных анатомических
структур. При КТ груди такие ар тефакты нередко
наблюдаются у тел позвонков, особенно на уров-
не плечевых суставов. Аналогичный вид темных
полос имеют артефакты у внутренней поверхнос-
ти ребер.
Выраженность электронного шума зависит так-
же от используемого алгоритма реконструкции.
Применение высоко раз решаю ще го ал гор итм а
приводит к заметному увеличению выраженнос-
ти шума, в то время как применение мягкоткан-
ного алгоритма уменьшает его. Поэтому примене-
ние тонких томографических срезов, особенно в
сочетании с высокоразрешающим алгоритмом ре-
конструкции иногда может noi рсбоватъ суще-
ствеипого увел мнения экспозиции для устранения
электронного шума. При использовании высоко-
разрешающей КТ легких пространственное разре-
шение в поперечной плоскости сканирования х-у
увеличивается в 2 раза, а в продольной плоскости
z в 10 раз по сравнению с обычными 10 мм среза-
ми. Для достижения одинакового в сравнении со
стандартным исследован нем уровня электронно-
го шума, при вьтсокоразрешаюшей КТ необходи-
мо было бы увеличить экспозицию в 80 раз. Од-
нако на практике экспозиция и напряжение при
высокоразрешающей КТ не меняю гея. Очевидный
эффект увеличения электронного шума компен-
сируется правильным подбором электронного
окна. Исключение составляют лишь пациенты со
значительным избыточным весом пли исследова-
ния наиболее плотных участков грудной клетки
па уровне плечевых суставов.
98
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
ЛУЧЕВЫЕ НАГРУЗКИ ПРИ КТ
НЕСМОТРЯ НА 7'0, чю КТ составляет лишь 2%
всех рентгенологических исследован!ш, совокунi тый
вклад этого метода в эффективную дозу облучения
при всех мед 11 ш 11 icki ix нес ледова 111 гях досп 1i ает 20%
[36]. Дозовые нагрузки в настоящее время выража-
ются в вн ie эффективной дозы облучения, исчис-
ляемой в мЗв. Эта расчетная величина определяет-
ся как сумма поглощенных отдельными органами
доз, соотнесенная с радиационной чувствительнос-
тью этих органов. Эффект явная доза облучен ня при
КТ может быть сонос гавлена с аналогичными доза-
ми при других видах облучения, в частности есте-
ственном (фоновым) п облучении при обычных рен-
тгенолог! !чес кнх процедурах.
В сравнении с рентгенолог пческимн исследова-
ниями относительно высокая доза облучения при
КТ определяется важно!! особенностью метода.
Компьютер! гая томограф! гя является д! нт ггал ьным
методом, поэтому регистрация рентгеновского из-
лучения и формирование изображения являются
независимыми друг от друга процедурами. В тех
случаях, когда величина рентгеновского излуче-
ния превышает необходимый уровень, изображе-
ние нс становиться чрезмерно темным (как это
наблюдается при рентгенографии), ио лишь незна-
чительно улучшается из-за уменьшения квап гово-
го шума. Как результа т этой особенности, желае-
мое качество изображения при КТ может дости-
гаться за счет более высокого, чем это необходимо,
уровня облучения пациента.
Достижение оптимального, по возможное.! и
минимального, уровня облучения пациента требу-
ет постоянного компромисса между качеством
дна! ностнческого изображения и величиной дозы
излучения.
Под термином «доза» в КТ принято понимать
количество квантов рентгеновского излучения,
возникших в результате торможения электронов
о вещество анода трубки или достигших поверх-
ности детекторной линейки.
В настоящее время можно выделить две груп-
пы факторов, непосредственно влияющих на ве-
личину дозы облучения пациента при КТ:
• постоянные технические характеристики кон-
кретно!”! КТ-установки;
• параметр!.! сканирования, произвольно выбира-
емые оператором.
В идеальной системе геометрические характе-
ристики пучка рентгеновского излучения, прохо-
дящего через пациента, и воспринимающей по-
верхности детекторов доля ны полностью с.оот
ветствовать. На прак тике это недостижимо из-за
недостаточно точной коллимации пучка рентге-
новского излучения и конструктивных особенно-
стей самих детекторов. Между отдельными,
прилежащимн др}'г к другу де текторам гг неизбеж-
но от разуются участки, не воспринимающие рен-
тгеновское излучение. Эл о, так называемое мер т-
вое пространство, снижае т эффективность воспри-
нимающего устройства. О। ношение воспринятого
детек торами и перегиструс.мого первичного излу-
чения, известное как геометрическая э(|>(рекч1 ш-
ность, может различаться от 30% до 90* в зависи-
мости от тина аппарата [36]. Существенные раз-
личия имеются и в эффективности действия самих
детекторов. В идеальной ситуации детектор дол-
жен воспринимать все попавшее на него первич
нос излучение. Однако па практикедепчегоры вос-
принимают от 60% до 95% первичного излучения.
I Три этом эффс кт и в 1 гость твердотел ь н ы х доте ктс >-
ров выше, чем газовых.
В рентгенологических исследованиях рассеян-
ное излучение, возникает при взаимодейсг вин пер-
вичного пучканобъекта исследования. Рассеянное
излучение, индуцированное в теле пациента, хао-
тично распрострапяется во всех направлениях. В
случаях, если такое излучение регистрируется вос-
принимающим устройством, оно приводи т к уве
личепию квантового шума и ухудшает изображе-
ние. При обзорной рентгенографии легких рассе-
янное изд учение определяет до 90% степени
почернения рентгеновской пленки, результатом
чего является низкое контрастное разрешение. Для
устранения вторичного излучения в традиционной
рентгенологии применяют так называемые растры.
Устройство компьютерных томографов, в кото-
рых происходит интенсивная фильтрация рассе-
янного излучения как до, так и после нрохожде
пня излучения через тела пациента, создаст обрат
1 юе. соот ношение. / 90 % нзл у чег и i я, и о 1гадаюп iei с)
на детекторы, является первичным. Этим, в част-
ности, объясняется существенно большая в срав-
нении с обычной рентгенографией, контрастная
чувствительность метода. Однако конструктяв-
ные особенности некоторых аппаратов могут при
водить к увеличг иню вторично! о излучения и, как
следствие, к увеличению квантового шума и ис-
кажению числовых значений коэффициентов ос-
Глава I. Технологические основы компьютерной томографиигруди
99
лаблепия. В этих случаях именно увеличение дозы
излучения позволяет частично компенсировать
технологические нсдос татки.
Рассеянное излучение и неточная коллимация
увеличивают'дозу облучения тканей, расположен-
ных рядом с исследуемым слоем. Этот эффект на-
растает при выполнении прилежащих срезов и осо-
бенно, при час гичном их наложении. В среднем, при
выполнении серии при. южащих томографических
срезов доза облучения увелич и вается на 50% в срав-
нении с однократным томографическим срезом.
Этот эффект может быть уменьшен или вообще
сведен к минимуму при увеличении расстояния
между срезами. Однако такой подход неизбежно
приведет к потере диагностической информации,
за исключение м исследования больных с диффуз-
ными интерстициальными процессами в легких
при использовании высокоразрешающей КТ.
Перечисленные выше факторы, влияющие? на
дозовыс нагрузки при КТ, определяются конструк-
тивным 1! особенноегямн испол ьзуемого аппарата
и вряд ли могут быть изменены в процессе его эк
сплуатацпи. Скорее о них необходимо помнить
при выборе нового аппарата и предварительной
оценке его технических характеристик. Гораздо
большее практическое значение имеет вторая
группа параметров, зависящая непосредственно от
персонала отделения КТ.
К ач е с т в о к о м п ыо г е р и о - то м огр а ф и ч с с к о го
изображения может быть снижено за счет непро-
извольных движений пациента или движущихся
анатомических структур в исследуемой области,
низкого естестве иного контраста обьекта пли не-
прав 1i л ыю выбран нон экспозиции.
Влияние дозы излучения на качество изображу
н 1я при КТ заключается в изменении квантового
шума. Зависимость дозы и электронного шума зак-
лючается в том, что при увеличения дозы в 4 раза
выраженность шума пропорционально уменьшает-
ся в 2 раза и наоборот. Необходимая доза излуче-
ния для получения качественного изображения
выбирается врачом исходя из задач конкретного
исследования, предшествующего опыта, сведений
научной литературы, а также с учетом конституцни
пациента. Доза облучения, получаемая пациентом,
прямо зависит от количества рентгеновского излу-
чения или силы тока (мА) и времени сканирова-
ния (с). Два этих параметра образуют величину,
нзвестую как экспозиция (мАс).
Как правило, сила тока может изменяться сту-
пенчато, от 20 60 мА до 400 мА и более. Время
сканирования зависит от скорости вращения
рентгеновской! трубки и угла, необходимого для
сбора проекционных данных (180 , 360°)- Не-
смотря на то, что для получения компьютерной
томограммы в принципе достаточно сектора,
равного 180°, оптимальное соотношение сигнал/
шум и необходимая разрешающая способность
достигается при увеличении сектора сканирова-
ния до 360-400°. Поэтому стандартные томог-
раммы груди обычно получают при угле враще-
ния трубки 360 и времени сканирования 1—2 с.
Использование половинных (180°) сканов целе-
сообразно при необходимости исключительно
быстрого сканирования, в частности, при анги-
ографических исследованиях. Однако введение
в практику новых установок, позволяющих
уменьшить время одного цикла полного (360°)
вращения до 0,5-1,0 с практически устраняю!
необходимость применения половинных сканов.
Так как время сканирования в большинстве слу-
чаев остается постоянной величиной, рентгено-
лог вынужден достигать компромисса между
дозой облучения и уровнем электронного шума
с помощью изменения силы тока.
В одном из исследований [28[ было установле-
но, что увеличение силы тока от 20 мА до 200 мА
при исследовании груди приводит к очевидному
улучшению качества изображения за счет умень-
шения выраженности шума (г2 = 0,99). Качество
изображения оценивалось субъективно и выража-
лось в баллах. При дальнейшем увеличении силы
тока до 400 мА заметного повышения качества
изображения нс отмечалось. Эти данные еще раз
подтверждают, что основное влияние на выражен-
ность электронного шума оказывает величина
силы тока. Вместо с тем, серия исследований пос-
ледних лет показала, что повышение качества
изображения при субъективной его оценке нс все-
гда соответствует пропорциональному у,се мне-
нию диагностической информации [26, 36, 44J
(рис. 1-59, 60).
Помимо экспозиции определенное влияние па
дозу облучения пациента оказывает величина на-
! 1ряжш !ия гене рировапия излучения (кВт ). У вел н-
чепие напряжения приводит к увеличению дозы
облучения при незначительном уменьшении кон-
траста изображения. Поскольку грудная клетка
относится к числу объектов, имеющих высокую
естественную контрастность, а артефакт ы, связан-
ные с недостаточной жесткостью излучения на-
блюдаются достаточно часто, при исследовании
грудной клс тки обычно применяют напряжение в
пределах 120- 140 кВт.
100
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
В
Рис. 1-59. Влияние экспозиции на характер изоб-
ражения грудной полости при спиральной КТ. Акси-
альные томограммы на уровне правого верхнедо-
левогобронха. Параметры сканирования- напряже-
ние 120 кВ, коллимация 5 мм, смещение стола 7 мм.
Изменение экспозиции от 320 мАс (а) к 180 мАс (б)
и 60 мАс (в) не приводит к ухудшению качества изоб-
ражения дыхательных путей и элементов сосудис-
того рисунка.
Рис. 1 -60. Влияние величин экспозиции и напря-
жения на изображение грудной полости при после-
довательной КТ Аксиальные омограммы на уров-
не дуги аорты (коллимация 2 мм) выполнены при ве-
личине напряжения 120 кВ и экспозиции 240 мАс
(а) и 80 мАс (б). Характер изображения патологи
веского образования в верхней доле правого лег-
кого (туберкулема) не отличается При уменьшении
величины напряжения до 80 кВ и сохранении экс-
позиции 80 мАс появляется выраженная зернис-
тость изображения (электронный шум) в области
задних отделов грудной стенки
в

Глава I. Технологические основы компьютерной томографии груди
101
Спиральная КТ имеет несколько отличительных
особенностей, непосредственно влияющих па уро-
вень облучения пациента. При спиральном скани-
ровании стол с пациентом непрерывно поступа-
тельно смещается одновременно с непрерывным
вращением рентгеновской трубки. Отличительной
особенностью спиральной КТ является возмож-
ность изменения скорости смещения стола. Если
скорость смещения стола за один оборот рентгено-
вской трубки и величина коллимации пучка излу-
чения равны, лоза облучения пациента при спи-
ральной КТ равна дозе при последовательной КТ.
()днако в спиральной КТ существует возможность
увеличить скорость смещения стола (папрнмс р, до
20 мм) без изменения толщины слоя. Это приведет
к двух к ратг I ому у с к< > ре и и ю i1 ро i iecca с ка ни ровт i и я
и. одновременно, к некоторому ухудшению каче-
ства изображения за счет менее точного вьтде леипя
границ томографического слоя и уменьшению со-
отношения епгнал/щум. Вместе с тем, доза облу-
чения пациента уменьшится в два раза по сравие-
и11 ю с 1 юслсдовател ьноii КТ.
Еще одной особенностью спиральной КТ явля-
ется независимость расположения томографичес-
ких срезов вдоль проле ibiioii осн сканирования от
параметров процесса сканирования. Появляется
возможность построения томографических срезов
с любой возможной степенью частичного взаим-
ного наложения без дополнительного облучения
пациента. Частичное взаимное наложение суще-
ственно повышает пространственное разрешение
вдоль продольной оси сканирования z. При пос-
ледовательной КТ выполнение томограмм с час-
тичным взаимным наложением приведет кзначи-
тельиому дополнительному облучению пациента
за счет повторного облучения одних и т< х же ана-
томических стру кт ур.
В целом, рациональное применение возможно-
стей спиральной КТ позволяет в болыпнетве слу-
чев значительно уменьшить дозовую нагрузку на
пациента без ущерба для качества изображения и
объема диагностической информации. Однако ог-
раничение дозы облучения можно добиться и пос-
лед () вател ьн о i i КТ.
Впервые идея об ограничении мощности дозы
для получения обычных томографических срезов
толщиной 10 мм была высказана еще. в 1990 г. При
экспозиции до 20 мАс авторы но |учпли удов iei-
ворнтслыюго качес тва изображения л точной тка-
ни. Однако при изучении средостения в mhi по-
тканном окне было отмечено наличие выраженно-
го электронного шума (зернистости), что
затрудняло анализ изображения. 13 связи с этим,
авторы предложили методику ппзкодозпой КТ
лишь для исследования детей и скрининговых ис-
следований легких пациентов с высоким риском
возникновения рака легкого.
Аналогичные результаты были получены и при
изучении высокоразрешающей КТ 127,43]. Умень-
шение экспозиции до 40 мАс не оказало существен-
ного влияние на информативность КТ в сравнении
с традиционным исследованием, в котором экспо
зпция достигала 400 мАс. Однако, несмотря па от-
сутствие стаик гнчески достоверных результатов,
выявление участков уплотнения легочной ткани по
тину матового стекла оказалось затруднительным
из-за влияния электронного шума. Авторы реко-
мендовали использовать экспозицию, равную 200
мАс для обычного применения высокоразрешаю-
щей КТ, а пизкодозпуючехпику (40 100 мАс) при
динамическом наблюдении.
Особенностью высокоразрешающей КТ явля-
ется не только применение топких, 1 2 мм. томог-
рафических срезов, по и значительное расс тояние
между ними, достигающее 10 20 мм. В этих слу-
чаях лучевая нагрузка на пациента оказывается су-
щественно ниже, чем при стандартном КТ-иссле-
довании. Если расстояние между томограммами
составляет 10 мм, эффективная доза при высоко-
разрешающей КТ составляет шшь 10% от дозы,
возни к а ю ине и ii р и выполнении и р и л i ы к а ю i ц их
срезов в случаях использования как последова-
тельной, так и спиральной КТ. При увеличении
расстояния между срезами до 20 мм эффективная
доза облучения уменьшается до 5%. Установлено,
что три топких среза при ннзгеодозной высокораз-
решающей КТ сопоставимы но величине эффек-
тивной дозы с обычной обзорной рентгенограм-
мой груди в передней проекции без значительной
потери диагностической информации [36].
В более поздних исследованиях уровня дозо-
вых нагрузок при последовательной КТустанов-
лепо. ч го несмотря на субъективное впечатление
о повышении качества изображения при увели-
чении экспозиции от 20 до 400 мАс, никакой
объективной разницы в выявлении патологии
грудной полости установлено не было |28]. При
этом использовались как легочное', так и мягко-
тканное окна. Исходя из результатов проведен-
ных исследований можно предположить, ч то оп-
тимальная экспозиция при исследованиях груди
находится в пределах 100-200 мАс и может уве-
личиваться лишь при наследовании пациентов с
избыточным весом.
Глава2
КТ АНАТОМИЯ ГРУДИ
ГРУДНАЯ КЛЕТКА
ГРУДНАЯ КЛЕТКА представляет собой io-мышечпinii кар-
кас, в котором заключены органы грудной полости. В отличие от
рентгенографии, применение КТ позво. я от разделить весь массив
мягких тканей грудной клетки па мышцы, жировые пространства,
реберные хрящи, кровеносные сосуды и лимфатические узлы.
11а компьютерных томшраммах кнаружи от легочной ткани
последовательно располагаются: плевра, топкий слой экстраплев-
рального жира, впутригрудная фасция, ребра, внутренние межре-
берпые мышцы, межмышечные жировые прослойки п сосуды, на-
ружные межреберпыс мышцы, поверхностные мышцы грудной
клетки, подкожная жировая клетчатка и кожа (рис. 2-1). Ребра па
аксиальных срезах изображаются фрагментарно, •так как их рас-
положение не соответствуе т плоскос ти сканирования. В переднем
отделе грудной клетки, между костной частью ребра и грудиной,
видны реберные хрящи. Плотность их несколько выше, чем окру-
жающих мышц. Грудина также отчетливо видна па нош речных
срезах и изображается в поперечном сечении. Лопатки располага-
ются в задней верхней части грудной клетки. Мышцы отделены
друг от друга жировыми пространствами, в которых видны крове-
носные сосуды н мелкие лимфатические узлы.
Глава II. КТ анатомия груди
105
106
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
Рис. 2-1. Нормальная анатомия груди (мягкотканное окно)
1 — Правая брахиоцефальная вена
2 —Левая брахиоцефальная вена
3 — Правая брахиоцефальная артерия
4 — Левая общая сонная артерия
5 — Левая подключичная артерия
6 — Верхняя полая вена
7 — Дуга аорты
8 — Непарная вена
9 — Общий ствол легочной артерии
10 — Левая легочная артерия
11 — Восходящая часть грудной аорты
12 — Нисходящая часть грудной аорты
13 — Правая легочная артерия
14 —Левая нижнедолевая ветвь легочной артерии
15 — Левая верхнедолевая легочная вена
16 — Правая верхнедолевая легочная вена
17 — Выходной отдел правого желудочка
18 — Правое предсердие
19 — Правый желудочек
20 — Левое предсердие
21 — Левый желудочек
22 — Правая нижняя ветвь легочной артерии
23 — Правая нижняя легочная вена
24 — Левая нижняя легочная вена
25 — Нижняя полая вена
26 — Правая половина диафрагмы
27 — Левая половина диафрагмы
28 — Печень
29 — Трахея
30 — Правый главный бронх
31 — Левый главный бронх
32 — Пищевод
33 — Жировая клетчатка средостения
34 — Жировая клетчатка грудной стенки
35 — Грудина
36 — Тело грудного позвонка
37 — Дуга грудного позвонка
38 — Спиномозговой канал
39 — Ребро
40 — Лопатка
ПЛЕВРА
Плевра представляет собой серозную оболоч-
ку, покрывают} ю паренхиму легких, средостение,
диафрагму и внутреннюю поверхность грудной
клетки. Плевра разделяется па висцеральную (ле-
гочную) и париетальную. Висцеральная плевра
покрывает легкое не только в местах его прилега-
ния к средостению, диафрагме и грудной клетке,
но и в междолевых щелях. Висцеральная и парие-
тальная плевра соединяются в области ворот лег-
кого. Кзади и книзу от корня каждого легкого
плевра спускается вниз в виде двойной складки,
называемой легочной связкой. Пространс тво меж-
ду листками плевры называется плевральной по-
лостью. В норме в ней имеется топкий слой жид-
кости. обеспечивающий скольжение висцс раль-
пой плевры во время дыхательных движений.
Разграничить па компьютерных томограммах
висцеральную и париетальную плевру при отсут-
ствии патологии нс представляется возможным.
Плевру можно отличить от расположенных рядом
мышц в случае, если кнаружи от нее располагает-
ся экстраплевральный жпр. Оценивать состояние
плевры целесообразно в мягкотканном и плев-
ральном окнах. Последнее позволяет более точно
выявить изменения в прилежащей к плевре легоч-
ной ткани.
ДИАФРАГМА
Диафрагма берет начало сзади от поясничных
позвонков в виде двух ножек, па уровне -третьего
поясничного позвонка справа и второго позвонка
слева, от связки между позвоночником и нижни-
ми ребрами. Сзади и латерально диафрагма при-
крепляется к ребрам, спереди — к грудине. Мы-
шечные волокна диафрагмы нду'1 вверх в виде ров-
ной дуги по направлению к централыюи
сухожильной части, которая имеет отверстия для
пищевода, нижней полой вены и аорты. Правая
половина диафрагмы располагается выше левой
На компьютерных томограммах ножки диаф-
рагмы изображаются в виде двух дугообразных
линейных структур перед поясничными позвон-
ками. Кзади и кнутри от них раскола!аечея аорта,
кпереди — органы живота. Ножки диафрагмы от-
четливо видны, так как окружены с обеих сторон
жировой клеч ча i кой.
Под правой половиной диафрагмы располага-
ется печень. Па поперечных срезах изображение
диафрагмы и диафрагмальной плевры сливается
и неотличимо от печени. Под левой! половиной
диафрагмы расположены селезенка, проксималь-
ный отдел желудка, заполненный газом, и левая
доля печени. Здесь диафрагма видна в iex участ-
ках, где к пей прилежит жировая клетча тка под-
Глава II. КТ анатомия груди
107
диафрагмального пространства. Наиболее высоко
расположенные части диафрагмы изображаются
на поперечных срезах в центре легочных полон.
Кнаружи от диафрагмы видна легочная ткань ба-
зальных сегментов и средней доли. Кнутри распо-
ложены органы брюшном полости.
Между диафрагмой н грудной стейком образу-
ется реберно-диафрагмальный синус. Различают
заднюю, наружную н переднюю часть синуса. Наи-
большую глубину он имеет в заднем части м по-
степенно уменьшается в размерах по направлению
кнаружи п кпереди. Между диафрагмой и пери-
кардом выделяют кардно-диафрагмальный синус.
СРЕДОСТЕНИЕ
Средостение представляет собой совокупность
анатомических структур, расположенных в груд-
ной полости кнутри от листков медиастинальной
плевры. В средостении располагаются: перикард
и его содержимое, сосуды большого и малого кру-
га кровообращения, трахея и главные бронхи, лим-
фатические узлы, вилочковая железа, пищевод,
нервы п жировая кле тча тка (рис. 2-2, 3).
При обычном рентгенологическом исследова-
нии средостение принято разделять на три части:
переднее, центральное (среднее) и заднее. Услов-
ные липин, отделяющие части средостения, про-
водят по рентгенограмме в боковой проекции кпе-
реди и кзади от трахеи и главных бронхов. Такое
деление является условным и в его основе не т ка-
ких-либо конкретных анатомических границ. Оно
предназначено прежде всего для облегчения и си-
стематизации рентгенологической диагностики
патологических образований в средостении.
При КТ п МРТ также нс пользуется разделение
средостения на переднее, центральное и заднее.
Однако границы этих частей! несколько отличают-
ся от принятых в рентгенологическом исследова-
нии. Это обусловлено гем, что при К Г появляется
возможность прямой визуализации отдельных
сосудов средостения, перикарда и пищевода. Па
обы (пых рентгеновских снимках мышечные и со-
судистые структуры плохо различимы и форми-
руют так называемую серединную тень.
Центральное средостение может быть опреде-
лено как сосудистое пространство. В пего вклю-
чается перикард, сердце и крупные сосуды. Пере-
днее' средостение или преваскулярное. простран-
ство расположено между грудной клеткой и
передней поверхностью крупных сосудов н пери-
карда. В норме оно заполнено жировой клетчат-
кой н содержит вилочковую железу и лимфати-
ческие узлы. В отличие от обычного рентгеноло-
гического исследования восходящая аорта, серд-
це, перикард и все патологические процессы в этих
ана томических структурах относятся к централь-
ному, по по к переднему средостению. Например,
киста перикарда на аксиальных срезах обычно рас-
полагается в центральном средостении, в то вре-
мя как ретростернальпая липома — в переднем.
Заднее средостение или ретроваскулярпое про-
странство расположено кзади от перикарда и
крупных сосудов. В нем находятся трахея, пище-
вод, нисходящая часть грудной аорты и лимфати-
ческие узлы. Отнесение трахеи и пищевода к зад-
нему средостению имеет определенное анатоми-
ческое обоснование, поскольку эти органы
объединены общей фасцией. Пэ традиции пато-
логические процессы в паравертебральном про-
странстве, такие как нейрогенные опухоли пли
туберкулезные натечннки, условно причисляют к
заднему средостению, хотя в действительности
они развиваются в грудной клетке.
СЕРДЦЕ
Сердце располагается в нижней передней час-
ти средостения, несколько слева от средней линии.
На нативных томограммах обычно видны внешние
кон туры камер сердца, oi раппченньи а яровыми
прослойками. 11олости сердца, а также перегород-
им между отдельными камерами, как правило,
можно выявить только при болюсном контрасти-
ровании. Это обусловлено тем, что плотность кро-
ви в камерах сердца приблизительно равна плот-
ности миокарда.
Наружный! контур сердца образует перикард и
полоска эпикардиального жира. Пернкард при-
крепляется к крупным сосудам на уровне дуги аор-
ты, образуя своеобразную «сумку», содержимым
которой! являются сердце, жировая ткань и части
крупных сосудов, исходящих из сердца или впа-
дающих в пего. Листки перикарда отчетливо вид-
ны на уровне правых предсердия и желудочка, где
наиболее выражены жировые ткани. В норме лис-
тки перикарда тонкие, не более 1 мм, ровные и
гладкие. В верхней части сердца, выше ус тья аор-
ты, перикард в норме может быть не виден.
Большинство камер сердца изображаются на
аксиальных срезах в поперечном сечении. Правый
желудочек располагается спереди, непосредствен-
108
Тюрин И.Е. Компьютерная ^томография органов грудной полости
Рис. 2-2. Нормальная анатомия средостения (КТ-ангиография, мягкотканное окно)
1 — Правая брахиоцефальная вена 18 — Выходной отдел правого желудочка
2 — Левая брахиоцефальная вена 19 — Правое предсердие
3 — Правая брахиоцефальная артерия 20 — Правый желудочек
4 — Левая общая сонная артерия 21 — Левое предсердие
5 — Левая подключичная артерия 22 — Левый желудочек
6 — Верхняя полая вена 23 — Правая нижняя ветвь легочной артерии
7 — Дуга аорты 24 — Правая нижняя легочная вена
8 — Непарная вена 25 - Левая нижняя легочная вена
9 — Общий ствол легочной артерии 26 — Межжелудочковая перегородка
10 — Левая легочная артерия 27 - Межпредсердная перегородка
11 — Восходящая часть грудной аорты 28 — Нижняя полая вена
12 — Нисходящая часть грудной аорты 29 — Правая половина диафрагмы
13 — Правая легочная артерия 30 — Трахея
14 Правая верхняя ветвь легочной артерии 31 — Правый главный бронх
15 - Левая нижнедолевая ветвь легочной артерии 32 — Левый главный бронх
16 Левая верхнедолевая легочная вена 33 — Пищевод
17 - Правая верхнедолевая легочная вена 34 — Жировая клетчатка средостения
Глава II. КТ анатомия груди
109
Рис. 2-3. Схема расположения сердца и крупных
сосудов средостения в грудной полости
1 — восходящая часть аорты
2 — дуга аорты
3 — нисходящая часть аорты
4 — легочный ствол
5 — левая легочная артерия
6 — правая легочная артерия
7 — правое предсердие
8 — верхняя полая вена
9 — подключичная артерия
10 — общая сонная артерия
11 брахиоцефальный ствол
12 внутренняя яремная вена
13 наружная яремная вена
14 — подключичная вена
15 — тиреоидная вена
16 — брахиоцефальная вена
17 — нижняя полая вена
18 - сердце
19 щитовидная железа
20 — непарная вена
поза грудиной и .мечевидным отростком. От него
кверху и кзади отходит общий ствол легочной ар-
терии. Левый желудочек является наиболее круп-
ной камерой сердца и находится слева от средней
липни. Между двумя желудочками даже па натив-
ных томограммах иногда можно различить меж
желудочковую перегородку, расположенную вса
гнттальпой плоскости. Справа от желудочков па
ходится небольшое по объему правое предсердие,
которое имеет веретенообразную пли округлую
форму. Сверху в правое предсердие впадает верх-
няя полая вена, снизу нижняя. Заднюю верхнюю
часть сердца занимает левое предсердие. Оно име-
ет шаровидную пли верегепообразпую форму.
Диаметр этой камеры в норме составляет i 5 см.
Но боковым поверхностям в предсердие впадаю !
легочные, вены, по две из каждого icncoro. В цент-
ре поперечного сечен ня сердца, выше основной
части левого желудочка, располагается устье аор-
ты. Диаметр итого сосуда равен 2 4 см. П рн нали-
чии достаточно выраженных >кп|)()вьгх прослоек
но поверхнос ти сердца па уровне устья аорты вид
ны крупные коронарные артерии: левая. правая и
огибающая.
При болюсном контрастировании появляется
возможност!, деталь!го оцепить размеры полостей
отдел!.in.lx камер сердца, толщину миокарда, дна
метр крупных коронарных артерий. Для целенап-
равленного изучения состояния сердца процесс
сканирования может быть синхронизирован с со-
кращениями сердечной мышцы (ЭКГ-с.ннхронн-
зацня). При этом точное'!!. КТ в днагпосiикс за
болеваний мышцы сердца и выявлении внутрмио-
лостныхобразований равна,а виекоторыхе 1учаях
превышает точность эхокардиографии.
СОСУДЫ
Изображение сосудов средос тения на компь-
ютерных томограммах завнен! о г нх расположе-
ния по отношению к плоскости сканирования.
Дор га является наиболее крупным сосудом в
средостении. Восходящая часть грудной aopi ы
направлена снизу вверх и располагается справа
от средней линии. Эта часть сосуда изображает
ся па томограммах в поперечном сечении, дна
метр се не превышает в норме 3 см. Хуга aopi ы
перссскае'1 средостение спереди назад, справа
налево н изображается в продольном сечении
Вверх от душ аорты последовало гьно oiходят
три крупных сосуда’ правый брахиоцефальный
110
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
ствол, левая внутренняя сонная артерия и ювая
подключичная ар горня. Последняя образует ле-
вый кон тур средостения выше дуги аор ты. Нис-
ходящая часть грудной аорты расположена в
заднем средостении, кпереди и слева от позво-
ночника. На томограммах нисходящая аорта
изображается в поперечном сечении, диаметр
сосуда не превышает 3 см. Бронхиальные арте-
рии, отходящие от нисходящей части аорты, на
томограммах не видны.
Верхняя полая вена образуется в результате
слияния правой и левой! брахиоцефальных вен на
уровне дуги аорты. Правая вена располагается
поч ти вертикально н вместе с полон веной обра-
зует правый контур средостения. Левая брахиоце-
фальная вена пересекает переднее верхнее средо-
стение, слева направо и изображается в виде вере-
тенообразной или овальной структуры кпереди от
крупных артерий. Верхняя полая вена спускается
вниз справа от трахеи, кпереди от правого главно-
го бронха и впадает в правое предсердие. Непос-
редственно над правым главным бронхом полая
вена соединяется с непарной веной.
Непарная вена берет начало в забрюшинном
пространстве, поднимается вверх вдоль позвоноч-
ника справа от нисходящей аорты. Па уровне пра-
вого главного бронха непарная вена иоворачива
ет па 90 ’ и пересекает срсдос теине справа от сред-
ней липни сзади наперед, над правым главным
бронхом, вплоть до впадения в заднюю стейку вер-
хней полой вены.
Легочная артерия представляет собой корот-
кий и широкий сосуд, исходящий! из правого же-
лудочка Отт располагается слева от восходящей
аорт ы п быстро делится па правую и левую ветвь.
Правая ветвь пересекает все средостение слева на-
право. Спереди от нес располагается восходящая
аорта и верхняя полая вена, сзади — бифуркация
трахеи и правый главный бронх. Левая ветвь, бо-
лее короткая и широкая, отклоняется несколько
влево п пересекает средостение спереди назад по-
чти в сагиттальной плоскости. Она располагается
над левым главным бронхом.
Между дугой аорты п общим стволом легочной
артерии, слева от трахеи, имеется свободное про-
странство, заполненное лепровой клетчаткой!. Здесь
распола! 'аегся облитерированный батал.чов проток,
по которому в период внутриутробного развития
осуществляется шунтирование i роли из ле!очной
артерии в аорту. Э го пространство обозначается как
аортопульмональное окно, а лимфатические узлы
этой зоны аортопульмональными.
ТРАХЕЯ И ГЛАВНЫЕ БРОНХИ
Трахея представляет собой длинную широкую
полую трубку, которая начинается от гортани и
закапчивается бифуркацией, расположенной па
уровне V-VT грудных позвонков. Трахея распола-
гается в центре срсдос гения строго но средней
линии. Передняя в боковые стенки трахеи обра-
зованы плотными хрящевыми кольцами, которые
поддерживают се форму постоянной! и препят-
ствуют ее спадению. Задняя часть стопки, мемб-
ранозная, лишена хрящевого каркаса и образова-
на плотными эластическими волокнами. Сзади к
мембранозной части трахеи прилежит пищевод.
На поперечных срезах т рахея изображает ся в виде
кольца, иногда с уплощенной задней поверхнос-
тью. Диаметр трахеи в норме составляет 15-1 <3 мм
и у взрослых нс превышает 22 мм.
Правый главный бронх, прямой, короткий и
111II | )О КН Й, ЯI ’.ЛЯ СТС Я 11C11 ОС] М'ДСТВСT ПIЫ М И | )О Д( ,)Л жс-
нием трахеи. Он расположен под углом Л -575* но
отношению к трахее и изображав гея на аксиальных
срезах в косом или продольном сечении. Прокси-
мальная часть этого бронха видна на уровнебн(|)ур-
кации, дистальная часть — на 1 см ниже, вместе с
расположенным и в этой! же плоскости всрхпсдояс-
вым, задним и передним сегмент арными бронхами
Левый главный бронх значительно более дл пн-
пый и узкпЙ!. Над этим бронхом распола! ас гея ле-
вая легочная артерия. Поэтому бронх имеет харак-
терную дугообразную форму, выпуклост ью обра-
щен вниз. Дистальная часть бронха расположена
па 1,5-2 см ниже правого верхпедолсвого бронха.
ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ
Лимфатические узлы средостения отчетливо
видны при КТ на фоне жировой клетчатки. Они
могут располагаться в переднем, цен тральном и
заднем с редеете! 11111.
В переднем средостении выделяют стернальные
и нревас.куляриые узлы. С термальные или мам
мирные узлы располагаются вдоль внутренних
маммарных артерий но краю грудипы. 11рсваску-
ляриые узлы локализуются в жировой клегчат ко
и между артериальными и венозными сосудами
верхнего средостения, кпереди от дуги аорты и
верхней полой вены. К переднему средостению
относят также перикардиальные узлы, располо-
женные между перикардом и передне!! грудной
стенкой в нижней части средостения.
Глава II. КТ анатомия груди
111
Лимфатические узлы центрального (среднего)
средостения определяются как перитрахеобропхи-
альныс, что подчеркивает главную особенность их
расположения вдоль трахеи и бронхов. В этой
зоне выделяют парные (правые и левые) верхние
н нижние паратрахеальные,трахеобронхиальные,
бропхопульмональныс узлы, узлы легочной связ-
ки, а также непарные бифуркационные и Норто-
ну л ь м о н а.:i ы i ые узл ы.
В заднем средостении лимфатические узлы рас-
полагаются вдоль пищевода (нараэзофагсальпыс),
аорты (параортальные), а также в межреберных про-
межутках около позвоночника (интеркостальные).
В норме большинство лимфатических узлов сре-
достения имеют размеры 1-7 мм и могут быть не
видны на компьютерных томограммах. Наиболее
1 юстоя! 1 пымн являются узл ы I iapa трахешгыюй грун-
пы, размеры которых в норме могут достигать —
57 мм. В компьютерной томографии пет1 ет ко ус га-
повленноп верхней границы для определения раз
мерой лимфатических узлов средостения в норме.
По аналогии с i<pi гi ериямн для метастатического по-
ражения лимфатических узлов, увеличенными мож-
но счи гать узлы диаметром более 10 мм. Учитывая,
ч то лимфатические узлы обыч i го имеют неправиль-
ную, овальную или бобовидную форму, целесооб-
разно измерять поперечный размер.
Выявление лимфатических узлов средостения
может быть затруднено при недостаточной выра-
женности жировой клет чатки. Особенно часто это
наблюдается у детей и лиц молодого возраста ас-
тенической констт। гуции. В этих случаях необхо-
димо прпбегат ь к болюсному усилен ню изображе-
ния. Поэтому КТ исследование при подозрении на
лимфоадепопатню средостения должно пред] юла-
гать возможное ! ь проведения ангиографии. В про-
тивном случае исследование может оказаться по
информативным.
ВИЛОЧКОВАЯ ЖЕЛЕЗА
Вилочковая железа также принадлежит к лих ф)а-
гической системе. Она весит около 20 г у новорож-
денных и увеличивается до 30 г в период полового
созревания. В дальнейшем железа постепешго заме-
щается жировой тканью, уменьшается в размерах п
после 30 лег на компьютерных томограммах видна
неот четливо. Железа располагается в жировой клет-
чатке переднего средостения, у перехода восходящей
части грудной аорты в дуг у. Железа состоит из двух
долей треугольной пли веретенообразной формы.
Вершины каждой доли обращены к передней груд-
ной стенке н соединены перешейком. Поэтому нор-
мальная железа на аксиальных срезах имеет форму
т [хи ici цп 111л 111 ыкоиечника стрелы. Левая доля обыч-
но несколько больше правой и распространяется
вдоль дуги аорты до аортопульмонального окна.
Поперечный размер каждой доли железы является
более постоянным показателем, чем дли та. В норме
у лиц младше 20 лег толщина нс превышает 18 мм.
Максимальная толщина долей в более старших воз-
растных Группах составляет 13 мм.
ПИЩЕВОД
Пищевод представляет собой полую мы 111сч 11ую
трубку и изображается на компьютерных томог-
раммах в нош речном сечении в виде мягкоткан
лого образования округлой или овальной формы.
Нередко в просвете пищевода можно увидеть воз-
дух, что отличает его от сосуд истых структур.
Пищевод располагается в заднем средостении.
В верхней части он приложит’ к задней стенке тра-
хеи, в нижней части - к левому предсердию н зад-
ней стенке левого желудочка. Ниже дуги аортры
пищевод проходит справа и спереди от нисходя-
щей части аорты. Нижняя полая и непарная вены
расположены справа от пищевода.
КОРНИ ЛЕГКИХ
Корень легкого представляет собой сложную
анатомическую структуру. При КТ в корне легкого
можно различить крупные ветви легочной артерии,
долевые и сегментарные бронхи, легочные вены.
Корень правого шгкого расположен веско, ц
ко ниже корпя левого легкого. Верхнюю его часть,
выше верхнедолевого бронха, составляют сосуды
и бронхи верхушечного сегмента в поперечном
сечении. На уровне бронха верхней доли можно
разл ичит ь следующие структуры (спереди назад):
верхняя легочная вена, верхняя правая легочная
артерия или се сегментарные ветви, гярхнедоле
вон бронх. Диаметр правой легочной артерии со-
ставляет 20 мм. 11оскольку все сосудистые струк-
туры располагаются кпереди от бронха, задняя его
стенка граничит непосредственно с легочной тка-
нью и отчетливо видна на томограммах. Ниже в
корне правого легкого виден промежуточный
бронх, кпереди и кнаружи от которого располага-
ется нижняя правая легочная артерия (иаметр
112
Тюр и н И. Е. Компьютерная томография органов грудной полости
этого сосуда составляет 15-18 мм. Бронх и арте-
рия разделяются на ветви, направленные к сред-
ней доле, шестому сегменту и база няням сегмен-
там. На лом уровне позади артерии и бронхов
располагается легочная связка, в которой заложе-
ны нижние легочные вены. Таким образом, в кор-
не правого легкого верхние легочные вены распо-
ложены перед артериями и бронхами, а нижние
вены — позади них.
Корень левого легкого имеет nai юол ы 1 пi й объем
в верхней своей части. Над левым главным и верх-
педолевым бронхами располагается .зевая легочидя
артерия, диаметр которой может достигать в норме
25 мм. Кпереди от артерии и бронха видна верхняя
левая легочная вена или се сегментарные вет ви, со-
единяющиеся в общий ствол перед впадением вдо-
вое предсердие, несколько ниже левого главного
бронха. Выше левой легочной артерии, в легочной
ЛЕГКИЕ
Легкие изображаются на компьютерных то-
мограммах в виде двух участков низкой плотно-
сти, ограниченных снаружи грудной стенкой, из-
нутри средостением, снизу - диафрш мой (рнс.
2 4). При анализе изображения в легочном или
плевральном окнах в нормальных легких можно
различить сосуды, бронхи, междолевые плевраль-
ные листки и собственно легочную ткань. Плот-
ность неизмененной легочной ткани составляет,
в среднем, -850±20 HU. Однако в реальных ус-
ловиях эти цифры могут варьировать от-700 Н U
до • 900 HU. Эго обусловлено различными фи-
зико-техническими условиями томографии, ве-
личиной зоны интереса, в которой измеряется
плотное 1 ь, и наличием в нс й артефактов, копетн-
туцнональпымн особенностями пациен та, глуби-
ной дыхательных движений и многими другими
причинами. Поэтому самостоятельного диагнос-
тического значения абсолютные значения плот-
ности не имеют.
Более важным является то обстоятельство, что
плотностные показатели равномерно увеличива-
ются по направлению от вышележащих к нижеле-
жащим участкам легкого примерно па 20 IIU че-
рез каждые 10 см Это связано с действием силы
тяжести и реализуется в трех (физиологических
механизмах:
• растяжением альвеол в вышележащих отде-
лах;
• уменьшением объема альвеол в более низко
расположи!п-iых отделах;
ткани, рядом с медиастинальной плеврой, видны
артерии и бронхи верхушечного и заднего сегмента
верхней доли в поперечном сечении. Рядом с усть-
ем бронха Б ., кпереди отходит бронх переднего сег-
мента. Нижняя легочная артерия располагав гея кза-
ди и кнаружи от иижисдолево! о бронха. Диаметр ее
составляет 15 18 мм. Кпереди и кнаружи видны ар
терпя и бронх язычковых сегментов. На 10 15 мм
ниже уровня бифуркации левого главного бронха,
кзади от ннжнедолевых артерии и бронха доли, от-
ходят арг -рия и бронх шестого сегмента. Еще ниже
бронх и артерия нижней доли разделяются на базаль-
ные cei ментарпые ветви. Кнутри от них, мел ду пе-
рикардом и бронхом, видна левая легочная связка, в
которой заложена нижняя легочная вена. Как и в
корне правого легкого, верхняя легочная вена слева
расположена кпереди от артерии п бронха, а ниж-
няя вена — кзади.
• увеличением объема циркулирующей крови
в нижележащих отделах.
Град и е нт ( и з м е 11 е и и с ) и л oti i ости л с го ч i ю й тка-
ни по направлению сверху вниз в норме* составля-
ет около 200 ITU и может варьировать в пределах
80-300 HU. Аналогичный градиент- плотности
наблюдаемся в направлении от наружных (корт и-
кальпых) отделов легких к внутренним и от вер-
хушек легких к базальным сегментам.
БРОНХИ
Бронхиальное дерево представляет собой не-
прерывную трубчатую структуру, в которой каж-
дый бронх разделяется на две дочерние ветви
меньшего диамет ра. Основная (функция бронхи-
ального дерева заключается в проведении возду-
ха из верхних дыхательных путей в респиратор-
ные отделы легких, где осуществляется газообмен.
Всего насчитывается до 24 генераций бронхов, от
главных до терминальных бронхиол.
В компьютерной томографии принято ус ловпое
разделение бронхиального дерева на две состав-
ные части: крупные бронхи (large airways) и мел-
кие бронхи (small airways). Такое разделение ис-
ходит из предположения, что ана томическое стро-
ение и (функциональное пред паз паче пне крупных
и мелких бронхов существенно различается. Ос-
новная сложность заключается в определении т оч-
ной границы между двумя частями бропхиально-
Глава II. КТ анатомия груди
113
114
ТюринИ.Е. Компьютерная томографияорганов грудной полости
Рис. 2-4. Нормальная анатомия легких и бронхиального дерева (легочное окно)
1 —Трахея
2 — Правый главный бронх
3 — Бронх верхней доли правого легкого
4 — Промежуточный бронх
5 — Бронх средней доли
6 — Бронх нижней доли правого легкого
7 — Левый главный бронх
8 — Бронх верхней доли левого легкого
9 — Бронх нижней доли левого легкого
10 — Верхняя доля правого легкого
11 — Средняя доля правого легкого
12 — Нижняя доля правого легкого
13 — Верхняя доля левого легкого
14 — Нижняя доля левого легкого
ПБ-1. Верхушечный сегментарный бронх верхней
доли правого легкого
ПБ-2. Задний сегментарный бронх верхней доли
правого легкого
ПБ-3. Передний сегментарный бронх верхней доли
правого легкого
ПБ-4. Медиальный сегментарный бронх средней
доли правого легкого
ПБ-5. Латеральный сегментарный бронх средней
доли правого легкого
ПБ-6. Верхушечный сегментарный бронх нижней
доли правого легкого
ПБ-7. Медиальный сегментарный бронх нижней
доли правого легкого
ПБ-8. Передний сегментарный бронх нижней доли
правого легкого
ПБ-9. Наружный сегментарный бронх нижней доли
правого легкого
ПБ-10. Задний сегментарный бронх нижней доли
правого легкого
ЛБ-1. Верхушечный сегментарный бронх верхней
доли левого легкого
ЛБ-2. Задний сегментарный бронх верхней доли
левого легкого
ЛБ-( 1,2). Верхушечно-задний сегментарный бронх
верхней доли левого легкого
ЛБ-3. Передний сегментарный бронх верхней доли
левого легкого
ЛБ-4. Верхний сегментарный бронх верхней доли
левого легкого
ЛБ-яз. Язычковый сегментарный бронх верхней
доли левого легкого
ЛБ-5. Нижний сегментарный бронх верхней доли
левого легкого
ЛБ-6. Верхушечный сегментарный бронх нижней
доли левого легкого
ЛБ-8. Передний сегментарный бронх нижней доли
левого легкого
ЛБ-9. Наружный сегментарный бронх нижней доли
левого легкого
ЛБ-10. Задний сегментарный бронх нижней доли
левого легкого
1'0 дерева. Морфологи, физиологи, пульмонологи,
бропхологи и торакальные хирурги имеют своп
собственные представления о том, что такое
«крупные» или «мелкие» бронхи н используют эти
термины для обозначения различных патологи-
ческих проявлений. В этом смысле для врача рен-
тгенолог;! имеют значение нс только морфологи-
ческие и физиологические различия в строении
бронхиального дерева, но и возможность оцепить
эти различия при КТ в норме и патологии.
Основой для анатомического разделения брон-
хов па крупные и мелкие являются различия в их
диаметре if строении стенок. Крупные бронхи име-
ют внутренний диаметр более 2 мм и потому зна-
чительная их часть доступна для осмотра с. помо-
щью бронхоскопа. Степки таких бронхов содер-
жат хрящи. В главных бронхах хрящевой скелет
представлен правильно расположенными крупны-
ми незамкнутыми кольцами гиалинового хряща.
По мере уменьшения диаметра бронхов хрящи
превращаются в гиалиновые пластинки непра-
вильной формы. В последующем гиалиновый хрящ
замещается па эластический и исчезает па уровне
тестон -двенадцатой генерации бронхов. Последу-
ющие генерации бронхов лишены хря нового ь ip-
каса и относятся к категории мелких бронхов, или
бронхиол. Отдельные эласт ические хрящи могут
встречаться и в бронхах менее I мм в диаметре, по-
этому строгого анатомического разделения круп-
ных и метких бронхов не существует.
Степки крупных бронхов состоят из несколь-
ких слоев. Снаружи бронхи покрыты рыхлой со-
единительнотканной оболочкой - адвентнцней,
глубже располагается фиброзный слой, мышечная
оболочка, подслизистый слой и слизистая оболоч-
ка. В (фиброзном слое, помимо хрящевых колец и
пластинок, имеется выраженная сеть эластпчс ских
полуколец. В мышечном слое заложены слизис-
тые железы. Подслизистый слой крупных брон-
хов выражен слабо, имеет рыхлое строение, вслед-
ствие чего слизистая оболочка может собираться
в продольные складки. В подслизистом слое па-
Глава II. КТ анатомия груди
115
хо/1ятся сосудистые п нервные образования, лим-
фатические сосуды и слизистые железы.
Изображение крупных бронхов при КТ зависит
от их расположения по отношению к плоскости
сканирования. Бронх в поперечном сечении пред-
ставляет собой кольцевидное образование с тон-
кими стенками и воздухом внутри. В продольном
сечении бронхи изображаются в виде двух парал-
лельных липни, междд которыми заключена по-
лоска воздуха. Реже* бронхи имеют цилиндричес-
кую или веретенообразную форму. В продольном
сечении обычно изображаются верхнедолевой и
среднсдолсвой брея ixh, а также бронхи 2- 6 сегмен-
тов. Промежуточный, пнжнедолевой и сегментар
пые бронхи базальной пирамиды изображаются в
поперечном сечении. Плотность воздуха суще-
ственно ниже плотности легочной ткани поэтому
при КТ возможно детально оцепить состояние
бронхов диаметром свыше 1 мм без искусствен-
ного их контрастирования.
Изучение бронхиального дерева целесообразно
проводить па обычных примыкающих томографи-
ческих срез ix при толщине слоя п шаге стола 8-
10 .мм. Для более дет алы юн оценки отдельных круп-
ных бронхов толщину слоя и расстояние между
ними уменьшают до 3-5 мм. Эффект миной методи-
кой для уточнения изменений в отдельных бронхах
является высокоразрешающая КТ. Стенки и просве-
ты бронхов, особы I но сегментарных 11 субсегментар-
ных, а также псрнбропхпалыпяс изменен ня в легоч-
ной ткани изображаются в этом случае более четко.
Точность КТ в распознавании иаюлогичсских
изменений крупных бронхов равна точности брон-
хографии поэтому показания к применению этой
специальной рентгеноло!нчсской методики в на-
стоящее* время значительно сужепы. Преимущества
КТ заключаются нс только в возможности бес-
коитрастпого исследования бронхов, по и в более
точной по сравнению с рентгенографией и бронхос-
копией оценке нерибронхиальных изменений. Сле-
дует учесть, что при КТ невозможно оценить со-
с гояпие слизистой бронхиального дерева, поэт ому
в решении этих вопросов бронхоскопия является
более 111 1форматншiым iicc.tслова!iнем.
СОСУДЫ
Впутрилегочные сосуды отчетливо видны па
фоне воздухосодержащей легочной ткани. Ветви
легочной артс рнп и бронхи располагаются парал-
лельно друг другу и имеют- одинаковый диаметр.
Однако вместе они видны только в области кор-
ня. Крупные сосуды изображаются в виде округ-
лых или овальных образований с четкими конту-
рами. Бронхи диаметром мопсе 1,5 мм на компью-
терных томограммах нс отображаются, поэтому в
толще легочной ткани и в субп.тсвральных отде-
лах видны только сосуды. Легочные вены распо-
лакнотся в соедините п.ноткашгых перегородках
между дольками и сегментами, вне связи с брон-
хиальным деревом. Бронхиальные артерии, отхо-
дящие от аорты и заложенные в стенках бронхов
и артерий, на поперечных срезах не видны.
Совокупность впутрилегочпых артериальных и
венозных сосудов формирует легочный рисунок.
Основные закономерности его расположения в
легком при КТ ц обычном рентгенологическом
исследовании не имеют принципиальных отли-
чий. Сосуды нзоб[ < жаются в продольном, косом
н. нт поперечном сечении. В результате дихотоми-
ческого деления калибр сосудов постепенно
уменьшается по направлению к висцеральной
плевре. Минимальные по величине сосуды видны
па расстоянии 1-1,5 см от плевры. Они изобража-
ются в виде очагов соответствующего диаметра
пли Y-образпых структур, разветвлением обра-
щенных к плевре. Для разграничения сосудов в
поперечном сечении и истинных очагов при на-
личии патологии необходим определенный опыт
и знание нормальной КТ-картины легких.
ДОЛЕВОЕ И СЕГМЕНТАРНОЕ
СТРОЕНИЕ ЛЕГКИХ
В нравом легком различают три доли н десять
сегментов, в левом — /ни* доли и девять, иногда де-
сять, сегментов. Доли легких разделены листками
межчолевой Плс вры. Между отдельными сегмент а-
ми располагаются соединительнотканные прослой-
ки, не видимые па компьютерных томограммах.
При использовании стандартной к етодикп КТ
неизмененные листки плевры в междолевых ще-
лях па поперечных срезах не видны. Косвенно об
их расположении можно судить по особенностям
сосудистого рисунка. Легочные сосуды нс видны
в непосредственной близости от висцеральной
плевры, поэтому в зоне расположения междоле-
вых щелей образуется бессосудистая зона. При
уменьшении толщины слоя до 1,5 2 мм н, особен-
но, при нс пользовании высокоразрешающей КТ
неизмененные листки междолевой плевры отчет-
ливо видны.
116
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
Рис. 2-5. Схема бронхолегочных сегментов при КТ.
Правое легкое:
1 — верхушечный сегмент верхней доли
2 — задний сегмент верхней доли
3 — передний сегмент верхней доли
4 — латеральный сегмент средней доли
5 — медиальный сегмент средней доли
6 — верхушечный сегмент нижней доли
7 — внутренний (кардиальный) сегмент нижней доли
8 — передней сегмент нижней доли
9 — наружный сегмент нижней доли
10 — задний сегмент нижней доли
Левое легкое:
1 — верхушечный сегмент верхней доли
2 - задний сегмент верхней доли
3 — передний сегмент верхней доли
4 — верхний язычковый сегмент верхней доли
5 - нижний язычковый сегмент верхней доли
6 — верхушечный сегмент нижней доли
8 — передней сегмент нижней доли
9 — наружный сегмент нижней доли
10 — задний сегмент нижней доли
Главная или косая междолевая щель располага-
ется во фронтальной плоскости, от грудной стенки
до средос тения (рнс. 2-5). Она начинается от зад-
ней грудной стенки па уровне III грудного позвон-
ка, пересекает корень легкого и заканчивав гея у пе-
редней грудной стенки на уровне передней трети
диафрагмы. На топких аксиальных срезах главная
междолевая щель изображается как тонкая ровная
линия, расположенная горизонтально (рнс. 2 6).
Добавочная или горизонтальная междолевая
щель обычно выражена только в правом легком.
Она располагается на уровне V грудного позвон-
ка почти в аксиальной плоскости, соответствую-
щей плоскости сканирования. Междолевая щель
имеет форму полусферы, выпуклостью обращен-
ной! вверх. На стандартных поперечных срезах,
обычно чуть ниже верхнедолевого бронха, она
изображается как бессосудистая зона, занимаю-
щая передние две трети легочного поля. Эту зону
не. следует принимать за участок вздутия или эм-
физему, поскольку плотность легочной ткани co-
on ветствует обычным показателям.
Реже неизмененная добавочная междолевая
щель становится видна на поперечных срезах. В
Глава II. КТ анатомия груди
117
Рис. 2-6. Бронхи и листки междолевой плевры при высокоразрешающей КТ
(П) — междолевая плевра
Правое легкое:
ГБ — главный бронх
БВД — бронх верхней доли
БСД — бронх средней доли
БНД — бронх нижней доли
1 — верхушечный сегментарный бронх верхней доли
2 — задний сегментарный бронх верхней доли
3 - передний сегментарный бронх верхней доли
4 -латеральный сегментарный бронх средней доли
5 — медиальный сегментарный бронх средней доли
6 — верхушечный сегментарный бронх нижней
доли
7 — внутренний (кардиальный) сегментарный
бронх нижней доли
8 — передней сегментарный бронх нижней доли
9 — наружный сегментарный бронх нижней доли
10 — задний сегментарный бронх нижней доли
Левое легкое:
ГБ — главный бронх
БВД — бронх верхней доли
БНД — бронх нижней доли
Я — язычковый сегментарный бронх
1 — верхушечный сегментарный бронх верхней доли
2 — задний сегментарный бронх верхней доли
1+2 — верхушечно задний сегментарный бронх
3 — передний сегментарный бронх верхней доли
4 — верхний язычковый сегментарный бронх вер-
хней доли
5 — нижний язычковый сегментарный бронх верх-
ней доли
6 — верхушечный сегментарный бронх нижнеи доли
8 — передней сегментарный бронх нижнеи доли
9 — наружный сегментарный бронх нижнеи доли
10 — задний сегментарный бронх нижней доли
118
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
этом случае бессосудистая зона в центре правого
легкого окружена пызкоилотпой полосой кольце-
видной формы без четких контуров. Такое изоб-
ражение обусловлено влиянием частичного
объемного эффекта. Аналогичная картина возни-
кает и при утолщении междолевой плевры при
патологических процессах. Однако при э том пло т-
ность плеврального лист ка значительно выше.
Основные закономерности изображения доба
вочпых междолевых щелей зависят от пх распо-
ложения по отношению к плоскости сканирова-
ния п совпадают с особенностями изображения
обычных междолевых лис гков.
Расположение отдельных бронхолегочных сег-
ментов можно определить по направлен ню сосу-
дов и бронхов в каждой доле. Каждый из сегмен-
тов основанием обращен к грудной стенке или
диафрагме, а вс ршнной — к корню легкого. В об-
ласти корня отчетливо видны сегментарные броп-
хн и артериальные сосуды в продольном или по-
перечном сечении. По направлению к основанию
сегмента калибр сосудов уменьшается, а их рас-
положение строго соответствует пространственно-
му расположению каждого сегмента.
ЛЕГОЧНЫЙ ИНТЕРСТИЦИЙ
В соответствии ссовремеши ьми представления-
ми легочный ннтерстиций можно условно разде-
лить па центральный (аксиальный), периферичес-
кий и септальный.
Центральный интсрстиции образован соеднпи
тельпотканпыми волокнами, окружающими сосу-
ды н бронхи. Он непосредственно связан с корнем
легкого и средостением. Наиболее плотные элас-
тические волокна окружают крупные ветви легоч
нон фтернн.до тевые и сегментарные бронхи. Эти
волокна образуют своего рода футляр, в котором
заложены артерии, бронхи, бронхиальные арте-
рии, лимфатические сосуды и впутрилегочные
лимфатические узлы, нервные волокна. С мепь-
шением калибра артерий и бронхов эластические
волокна постепенно замешаются па коллагеновые,
толидина соединительнотканного каркаса умень-
шается вплоть до полного его исчезновения при
формировании легочных капилляров. Принципи-
ально важно, что центральный ннтерстиций пред
ставляст собой едн i iyio (рун кт юнальиую структу-
ру, которая начинается от корня легкого и продол-
жается до мельчайших генераций артерий и
бронхов в ацинусах.
Периферический интерстиции я в; яется юное
родстве! I н ым 11 родол же илем соед 11 п нтел ы ю тка 11-
ных волокон висцеральной плевры. Эти волокна
распространяются в глубь легочной ткани, обра-
зуя хорошо различимые при макроскопическом
исследовании междольковые перегородки. 13 них
заложены вены и лимфатические сосуды, отводя-
щие лимфу к внеш ральиой плевре.
Септальный шперстиций образует перегород-
ки между ацинусами и отдельными вторичными
легочными дольками в глубине легочной ткани.
Между коллагеновыми и эластическими волокна-
ми располагаются вены и лимфатические сосудь
I [осредством этих сосудов септальный интерсти-
ций связывает все интерстициальные структуры
легкого в одну общую систему на уровне вторич-
ной легочной дольки, образуя единый соедини-
тель! юткаш iый каркас, легкого.
ВТОРИЧНАЯ ЛЕГОЧНАЯ ДОЛЬКА
Вторичная легочная долька представляет собой
найме! паную часть легкого, ограничен ну юсоедн Ин-
тел (.потканной перегородкой. Anaiомические эле-
мепты в торичной легочной дольки н их изменения
при патологических процессах необходимо оцени-
вать только но данным высокоразрептающей КТ
Для упрощения анализа КТ-картииы в струк-
туре вторичной легочпой дольки можно условно
выделить три основные компонен та:
• междольковая перегородка;
• корень дольки;
• паренхима дольки.
Междольковые нерегоподкн представляю! со
бо! i соедините л ы ютканные стру ктуры, i (сходя i цис
из висцеральной плевры. В них заложены лимфа-
тнческ! с сосуды и вены.
Наибольшую толщину перегородки имею! в
субплсврал ьпых отделах вдоль пор -дней, боковой
и диафрагмальной поверхности легкого. В них
зонах толщина перегородок достигает 0,1 мм. Не-
смотря па столь незначительный диаметр, часть
перегородокможетбытьвыявлена при высокораз-
решающей КП’, поскольку они окружены воздухо-
содержащей легочной тканью. Однако это возмож
по лишь в том случае, если анатомические струк-
туры располагаются перпендикулярно плоскости
том о граф и ч ос ко го с л оя.
11а томограммах неизмененные междольковые
перегородки могут быть видны в виде очень тон-
ких линейных структур длинной от 1 до 2,5 см
Глава II. КТанатомиягруди
119
Обычно они располагаются в с.убплевральных от-
делах легких, перпендикулярно грудной стенке.
Такие перегородки разделяют наиболее крупные
дольки, диаметром 1.5-2 см. которые имеют треу-
гольную или полигональную форму и обращены
основанием к плевре. Междольковые перегород-
ки в глубине легкого имеют значительно меньшую
толщину. Размеры долек здесь меньше, обычно 1-
1,5 ем, а форма их приближается к округлой. 11о-
этому междольковые перегородки изображаются
в этой зоне в виде тонких кольцевидных пли по-
лигональных структур. Если (лш становятся ви-
димыми на поперечных томограммах, это свиде-
тельствует об их утолщении в результате патоло-
гических изменении.
В цен 1 ралы-ioii час i и вторичной легочной доль-
ки располагается так называемый корень дольки.
Здесь находятся внутридольковая артерия, броп
хмола и окружающие их соединительнотканные
волокна. Строгой взаимосвязи между формирова-
нием легочной дольки и определенной генераци-
ей сосудов или бронхов не существует.
Бронхи юлы раздели ются на терм 11 нал ы 1ые (мем-
бра! юзные) и рес пира торные. Терминальные брон-
хиолы представляют собой первую генерацию
бронхов внутри вторичной легочной дольки. Их
стенки состоят из фиброзных и мышечных ВОЛО-
КОН и полностью лишены хрящевой ткани. В лег-
ких человека бронхиолы (формируются па уровне
6 23 генерации бронхов. Кол ичество их может раз-
личаться от 25000 до 65000. Длина терминальных
бронхиол составляет от 0,8 до 2,5 мм, их впутреи
iniir просвет достигает 0,6 мм и сохраняется почти
постоянным па всем протяжении. Респираторные
бронхиолы отличаются наличием в их стейках аль-
веол. Отуровпя респираторных бронхиол воздухо-
проводящис пути начинают принимать непосред-
ственное у частие в газообмене. Одна терминальная
бронхиола образует один ацинус.
Деление легочной артерии н бронхиолы внут-
ри дольки неравномерно дихотомическое. Это оз
начнет, что более крупный сосуд или бронх разде-
ляется на ветвь приблизительно равного диамет-
ра и значительно более мелкую. Диаметр
впутрпдольковой артерии и бронхиолы составля-
ет примерно 1,0 мм, терминальной бронхиолы
0,7 мм, респираторной бронхиолы - 0,3 мм. Арте-
рии такого диаметра могут быть выявлены толь-
ко при высокоразрешающей КТ, в то время как не-
измененные бронхи пе видны. Толщина стенок
бронхов сос тавляет примерно 1/6-1/10 от их диа-
метра. Э го значит, что толщина стоики бронха ди-
аметром 1,0 мм равна 0,15 мм, что находится вне
пределов разрешающей способности КТ. Из этого
следует также, что внутридольковые бронхи ста-
новятся видимыми при КТ в основном за счет
утолщения их стенок или заполнения патологи-
ческим содержимым, по пе увеличения диаметра.
На поперечных срезах в центре легочной доль-
ки обычно видны линейные, Y образные или то-
чечные структуры, представляющие собой внут
ридольковые артерии. 11апмсныиие из них распо-
лагаются нс ближе 1,0 см от висцеральной плевры.
Паренхима вторичной легочной дольки пред-
ставляет собой совокун пост ь ал ьвеол, капнлляров,
расположенных в межальвеолярных перегород-
ках, и сети loiTKiix коллагеновых волокон, форми-
рующих каркас альвеол. Э та сеть образует так на-
зываемый ceirra.'ibiibiii или внутридольковый нп-
lepci нций. Плеч Hoci ь лш очной паренхимы выше
плотности воздуха. Анализ состояния паренхимы
целесообразно проводить в легочном окне, по-
скольку при более значительной ширине окна эти
раз. гичня могут 1111 вел и роваз вся.
На уровне вторичной легочной дольки ирисут-
ствуют все три компонента неточно!о иитерсти-
ция. В центре дольки, вокруг артерий и бронхиол,
преобладает аксиальный иптерстинпй, перифери-
ческий пптерстнций (формируют междольковые
П(.‘р(.*ГСЭ[ЭОДKII, от которых ОТ’ХОДЯТ ВОЛОКИ?! внутри
долькового ннтерстнция.
Ацинус определяется как часть легочной парен-
химы, окружающей первую респираторную брон-
хиолу. Так как респираторная бронхиола являет-
ся наиболее крупной воздухопроводящей струк-
турой, в стейке которой заложены альвеолы,
ацинус представляет собой наиболее крупную
структуру в летком, в которой все дыхательные
пути принимают учасл не в газообмене'. Размеры
ацинуса составляют от 6 до 10 мм. Количество
ацинусов в легочной дольке обычно не превыша-
ет десяти. Ацинус в норме нс виден при КТ, одна-
ко ряд патологических процессов непосредствен-
но связан с поражением именно этих анатомичес-
ких структур. Ацинарные сосуды имеют диаметр
около 0,5 мм и могут быть выявлены при КТ.
Глава3
ВНЕЛЕГОЧНЫЕ
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ
ПАТОЛОГИЯ
СРЕДОСТЕНИЯ
ВЫЯВЛЕНИЕ и детальная характеристика патологических изме-
нений средостения возможны только ио данным лучевого обсле-
дования. Начинаться оно должно с традиционного рентгенологи-
ческого исследования, основой которого является мио •опроекци
оттттая рентгенография и рентгеноскопия. Следующий этан
лучевого исследования предполагает выполнение КТ или, в от-
дельных случаях, МРТ. Эхография, радионуклидные исследова-
ния и ангиография являются вспомогательными методами диаг-
ностики и используются для решения частных вопросов.
Инвазивные, обременительные для больных специальные рен-
тгенологические методики (ннсвмомедиастипография, диагности-
ческий пневмоторакс и пневмоперитопеум, аттгиоттульмонография
и аортография), которые ранее довольно широко использовались
при обследовании больных с медиастинальной патологией, в на-
стоящее время не должны применяться для распознавания ново
образований средостения. Они могут выполняться только как ис-
ключение, на заключительном этане обследования больных при
сомнительных данных КТ или МРТ и только в тех случаях, когда
это необходимо для р тения частных вопросов, имеющих прин-
ципиальное значение в определении лечебной j атстики.
МЕТОДЫ И МЕТОДИКИ ЛУЧЕВОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ
Рентгенография в двух проекциях позволяет ответить на три
основных вопроса: есть или не г патологическое образование в груд-
ной полости, относится ли оно к средостению или нет, если да, то
в какой части средостения оно располагается. У части больных
рентгенография помогает выявить некоторые важные отличи гель
ттыс признаки новообразования, в частности, обызвествления,
включения воздуха или уровни жидкости, инфильтрацию приле-
жащей легочной ткани и жидкость в плевральной полости.
Глава III. Внелегочные патологические процессы
121
Рентгеноскопия с кон трастированием пищево-
да позволяет уточнить локализацию патологичес-
кого образования, выяви ть его пульсацию при на-
личии аневризмы крупного сосуда, оценить харак-
тер смещения пищевода и. наконец, установить
патологические изменения собственно пищевари-
тельной трубки. У части больных рентгенологи-
ческая картина новообразования средостения
обусловлена (фиксированной [ рыл ей пищеводно-
го отверс тия диафрагмы, новообразованием пище-
вода пли ахалазией с резким расширением его про-
свеча (рис. 3-1).
Компьютерную томен рафию следует расс.чатри
вать как основной п первоочередной метод уточ-
няющей диагностики. Достаточным показанием к
ее проведению является уже само обнаружение на
рентгенограммах признаков па тологического обра-
зования в средостении. Столь же обязательным
следует считать выполнение КТ в рситгепонегатнв-
иыхслучаях, при наличии клинических симптомов,
указывающих па высокую вероятность медиасти-
нальной патологии. К таким клиническим ситуа-
циям относятся с ьмптомы сдавления различных
органов и анатомических структур средостения, в
частности, синдром верхнем полой вены, миастения
н синдром Кушинга, стадированме злокачествен-
ных лимфом (рис. 3-2). Если предполагается, что
патология имеет первично сосуд!ictnh характер
либо вторично распространяется па сосуды средо-
стения или сердце, необходимо предусмотреть воз-
можность выполнения спиральной КТ-ангиогра-
фии или МРТ. Ещеодинмважным преимуществом
ОТ! IX технологий является возможность построения
информативных много! 1лоскостных нзобрал опий,
имеющих важное значение для тоиографоаиа гоми-
ческой оценки патологии средостения перед оне-
ра г явным в м с 111 ател ьством.
Преимуществами МРТ являются высокая тка-
невая разрешающая способность, естественный
кон трас т между тканевыми образованиями и кро-
веносными сосудами, четкая визуализация струк-
тур внутри позвоночного канала. Первоочередное
выполнение МРТ оказывается полезным для ус-
тановления характера патологи чес кпх образова-
нии реберно-позвоночной борозды, выявления
прорастания опухолей в rpyjtiiyio с reiiку, достовер-
ного доказательства кистозной природы некото-
рых патологических образований. Во всех этих
случаях МРТ может проводиться вмес то КТ. Та-
кой последовательности следуе т также придержп-
ваться, ес. m необходимо оценить состояние круп-
ных сосудов, но пет возможности выполнить КТ-
а агиографию. Недостатками МРТ являются: не-
возможность выявления обызвествлений, трудно-
сти оценки состояния легких и мелких бронхов,
длительность исследования н более высокая в
сравнении с КТ стоимость. Полому в большин-
стве случаев МРТ проводится для уточнения не-
достаточно определенных данных КТ.
Эхо!рафия в диагностике патологических об-
разований средостения самостоятельного значе-
ния не имеет. Ее в зможиостн ограничиваются, в
основном, выявлением жидкости в полости пери-
карда и кис! перикарда, оценкой морфологичес-
кого и функционального состояния сердца, диф-
ференцировкой кистозных и тканевых новообра-
зований переднего средостения.
Радио нуклид ное исследование может быть по-
казано при подозрении па наличие медиастиналь-
ного зоба, опухолей паращитовидных желез и лим-
фом средостения.
НОВООБРАЗОВАНИЯ
СРЕДОСТЕНИЯ
Новообразования средостения чрезвычайно
многообразны по морфологическим формам и ге-
незу. Они могут быть первичными и вторичными,
доброкачественными п.злокачественными,ткане-
выми и кистозными, исходить из тканой собствен-
но медиастинальных, из тканей дистопнрованных
в средостение, а также из органов средостения.
Данные об относительной частоте новообразо-
ваний средостения, представленные различными
авторами, колеблются в очень широких пределах,
так что конкретные величины отличаются друг оч
друга в несколько раз. Эго связано каке различной
структурой обследуемых бол ыiых, так 11।>азл ич11ым
подходом к определению самою понятия «повооб-
ра юваниесредостепия». Согласно двум после дним
крупным, исследованиям, наиболее частыми явля-
ются тимомы, нейрогенные опухоли и доброкаче-
ственные кисты. В сумме они составляют до 60%
всех новообразований средостения. При атом оч
мсчаются существенные различия между взрослы-
ми и детьми. У взрослых преобладаю! первичные
опухоли вилочковой! и щитовидной желез, злока-
чественные лимфомы, в то время как у детей чаще
выявляют нейрогенные опухоли, тсратодермоид-
ные образования и врожденные кисты.
Клинические ироя влсиня новообразований
средостения завися г от их характера, локал i шапп11
размеров. Более 80% случайно обнаруженных по-
122
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
б
Рис 3-1. Патология пищевода при КТ грудной полости, а. Томограмма на уровне правой половины диаф-
рагмы, мягкотканное окно. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы в виде патологического образова-
ния включением воздуха, расположенное в проекции нижней трети грудного отдела пищевода, б. Томог-
рамма на уровне корней легких, мягкотканное окно. В проекции пищевода выявляется патологическое
образование с участком пониженной плотности в центре — рак пищевода.
Рис. 3-2. Изменения при КТ у пациентов с нормальной рентгенограммой грудной полости Томограммы
на уровне аортопульмонального окна. а. Пациент с клиническими симптомами миастении. В переднем
средостении выявлено патологическое образование мягкотканной плотности, не выходящее за пределы
сосудистого пучка — тимома, б. Пациент с клиническими симптомами злокачественной лимфомы (лихо-
радка, увеличение печени и селезенки, увеличение периферических лимфатических узлов). При КТ выяв-
лено увеличение лимфатических узлов центрального средостения, а также увеличение лимфоузлов груд-
ной стенки.
вообразовап п й явл яются доброкачественными и
более 50% опухолей при наличии клинической
снмп юмагпкп оказываю гея злокачественными.
Основными клиническими проявлениями обыч-
но являются дисфагия, нарушения дыхания. ка-
шель, осиплость голоса, синдром верхней полой
вены или неврологическая симптоматика. Эти
симптомы возникают при компрессии смежных с
патологическим образованном органов и аиатомн-
ческих структур — верхней полой вены, трахеи и
главных бронхов, пищевода, днафра! мальиого пли
гортанного нервов. Признаки прорастания в эти и
др\ тис анатом иче<чд1с структуры. в час гное ги. серд-
це. крупные сосуды, ребра и позвонки, являются
свидетельством злокачественной природы ново-
образования. Миастения и,.значительно реже, синд-
ром Ксшинга и гиперпаратиреоз также могут бы i ь
11 роявлен иями о11у х< шей средос: теi и iя.
В КТ и МРТ принято разделение средостения
па центральное (среднее), переднее н заднее
Глава III. Внелегочные патологические процессы
123
(рис. 3-3). Центральное средостение обозначает-
ся как сосудистое пространство и включает в себя
перикард и его содержимое, а также крупные со-
суды верхнего средостения, нижнюю полую вену,
лимфатические узлы. Кпереди от сосудистого про-
странства, между передней стенкой перикарда и
сосудами верхнего средостения с одной стороны
и внутренней поверхностью грудной стенки с дру-
гой, находится переднее средостение. Оно имеет
форму клина, острием обращенного вниз, и вклю-
чает в себя жировую клетчатку, вилочковую же-
лезу, лимфатические узлы н внутренние грудные
артерии. Позади сосудистого пространства, в зад-
нем средостении, |жсположены трахея и пищевод,
нисходящая часть грудной аорты, лимфатические
узлы. По традиции к этому отделу относя] и па-
равертебральные пространства грудной стенки.
Локализация патологических
образований
Каждому из видов медиастинальных новообра-
зований свойственна достаточно определенная
избирательная локализация (рис. 3-3). Это в зна-
чительной мере способствует установлению их
природы при рентгенологическом и КТ исследо-
вании. Несмотря на то, что выделение границ от-
дельных частей средостения несколько отличает-
ся от традиционных рентгенологических пред-
ставлений, общие принципы локализации
новообразований по отдела i и этажам средосте-
ния применимы и к КТ исследованию.
В переднем средостении, в верхнем его этаже,
располагаются большинство внутри грудных зо-
бов, проникающих в грудную полость из шеи.
Ниже, в среднем этаже, локализуются тимомы,
лимфомы и тератодермондные образования. В
большинстве случаев тимомы и лимфомы распо-
ложу ны перед дугой аорты и общим стволом ле-
гочной артерии, тератомы — несколько ниже. Вт р-
хпяя и нижняя границы таких образований завы
ся г от размеров опухоли. Крупные опухоли,
исходящие из лимфоидной ткани, занимают сред-
ни й н верхний этажи переднего средостения
вплоть до полного исчезновения рот постериаль-
ной жировой клетчатки Тимогеппые опухоли
чаще распространяются вниз, вдоль перикарда,
располагаясь вдоль передней и боковых поверх-
ностей сердца и достигая в некоторых случаях
диафрагмы.
В нижнем этаже пе реднего срсдос гения распо-
лагаются большинство ретро стернальных липом
и небольшая часть кист перикарда. Последние в
таких случаях представляют собой веретенообраз-
ные кистевидные образования между грудиной п
передней стенкой правого желудочка. Однако наи-
более частым состоянием, имитирующим новобра-
зоваппе переднего нижнего средостения, являет-
ся скопление жировой клетчатки в ретростерналь-
ном пространстве.
Центральное средостение является излюблен-
ной локализацией бронхогенных кист, которые
часто выявляются рядом с боковыми стенками
трахеи в верхнем или среднем этажах. Кроме того,
в этой области расположены нсритрахсобронхи-
альпые лимфатические узлы, которые могут уве-
личиваться при многочисленных заболеваниях,
'таких как туберкулез, саркоидоз, пневмокониоз, а
также при метастатических поражениях и других,
более редких патологических процессах. В плайе
днффс рсгщиальной диагностики необходимо
иметь в виду относительно редкие опухоли пара-
щитовидных желез и карциноидные опухоли, лим-
фангиомы, увеличение л имфатнческнх узлов при
болезни Кастслмана, которые г шже могут распо-
лагаться в нспосрслствсшюй близости о'г грахен
и главных бронхов. Наконец, центра.наюе средо-
стение является местом разви тия бо.ihiiihiici ва
сосудистых патологических процессов, таких как
аневризмы аорты и ее плечеголовных ветвей, рас-
ширения легочных арт рнй, а также вариантов
расположения и аномалий развития этих сосудов.
В заднем средостении наиболее частыми пато-
логическим и процессам н я вл я ются i leiiporcii ные
опухоли, локал ИЗУ 1ОЩНССЯ В реберпо-позвоночных
углах, и бронхоэнгерогепные кисты, прилежащие
к пищеводу. Кроме того, в заднем средостении
могут возникать лимфоицпыс образования, ме-
нингоцеле, патологические изменения пищевода
В области верхней апертуры развивается так на-
зываемый задний внутр и груд ной зоб, представля-
ющий собой часть увеличенной щи говндной же-
лезы, проникающей в грудную полос ть позади тра -
хеи и крупных сосудов. В среднем н нижнем
этажах заднего средостения локализуются анев
ризмы нисходящей части грудной торты, грыжи
нищеводно! о отверстия диафрагмы. К патологии
заднего средостения ряд авторов относит и пара-
вертебральные натечнпкп, возникающие при пос-
пал ите.тьиых, чаше туберкулезаых, iюражспнях
позвоночника.
Локализация патологических образований но
отделам и этажам средостения но.и;оляс1 в боль-
шинстве случаев предположить природу наголо
124
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов груднойполости
а
Рис 3-3. Первичные патологические образования
в средостении
I. Заднее средостение (ретроваскулярное про-
странство)
II. Центральное средостение (сосудистое про-
странство)
III. Переднее средостение (переваскулярное про-
странство)
а) Мягкотканные образования
1. Загрудинный зоб
2. Тимома. Аденома, гемангиома, лимфома и дру-
гие опухоли тимуса
3. Тератома, дисгерминома
4. Первичные злокачественные лимфомы
5. Ретротрахеальный зоб
6. Нейрогенные опухоли
7. Опухоли пищевода, фибросаркомы
Ь) Кистовидные образования
8. Кисты щитовидной железы
9. Кисты тимуса
10. Кистовидные тератомы
11. Лимфангиомы
12 Бронхогенные кисты
13. Менингоцеле
14. Этерогенные кисты
15. Лимфангиомы
с) Жиросодержащие образования
16. Липома тимуса
17. Дермоидная киста
18. Липома
19. Липосаркома
Глава III. Внелегочные патологические процессы
125
гпческого процесса. Проблема заключается в том,
что целый ряд опухолей и кист может располагать-
ся в нескольких частях средостения. Это относит-
ся прежде всего к мезенхимальным опухолям, та-
ким как фибромы, липомы, невриномы, лимфомы
н др. С другой стороны, различные патологичес-
кие образования нередко локализуются в одной и
той же части средостения. Например, тимома, лим-
фома, тератома и липома могут располагаться в
одной и той же части средостения, среднем этаже
переднего средостения, и разграничение их при
обычном рентгенологическом исследовании час-
то не представляется возможным. Применение КТ
и МРТ позволяет дополнить рентгенологически!?
данные о локализации патологического образова-
ния ценной информацией о его структуре. Нали-
чие в них включений извести, жидкости, жира,
воздуха, реакции тканевых новообразований па
введение контрастных веществ являются важней-
шими характеристиками новообразования, кото-
рые должны быть установлены до применения
каких-либо инвазивных методик диагностики или
лечебных мероприятии.
Обызвествления
Обызвествления являются одним из важных
дифференциально-диагностических признаков
медиастинальных образований. Наиболее эффек-
тивным методом выявлен! я обызвествлений яв-
ляется КТ. Крупноочаговые, глыбчатыс обызве-
ствления характерны для тсратодермоидных об-
разований, внутригрудпых зобов, гамартом,
организовавшихся гематом. Диффузные, мелко-
очаговые или слоистые обызвествления в лимфа-
тических узлах наблюдаются при туберкулезе и
пневмокониозе. Они также могут быть следстви-
ем лучевой терапии больных злокачественными
лимфомами. Обызвествления в виде «яичной
скорлупы» в лимфатических узлах типичны для
пневмокониозов. Нередко в средостении выявля-
ют крупные (более 1,0 см в диаметре) обызвеств-
ленные лимфатические узлы паратрахеа.тыюй
группы, являющиеся последствием перенесенно-
го первичного туберкулеза. Их обозначают как
туберкулемы средостения. Линейные обызвеств-
ления возникают в капсуле кистевидных образо-
ваний (дермоидные, паразитарные пли врожден-
ные кисты, инкапсулированные гематомы). Лн-
нейпые обызвествления в стенках крупных
сосудов, прежде всего аорты, выявляют при выра-
женном атеросклерозе и аневризмах.
Тератподермоидные образования. Это новообра-
зования эмбрионального происхождения, герми-
ногеииые опухоли, которые состоя т из разд пчных
тканей, не свойственных данной анатомической
области. По гистологической структуре различа-
ют тератомы, сом иномы, эмбрионально-клеточные
опухоли, хорионэпитслиомы, опухоли зародыше-
вого мошка и смешанные новообразования.
Наиболее частыми герммпогепными опухоля-
ми в средостении являются тератомы, составляю-
щие до 75% образований этой группы. Они быва-
ют солидными (тератомы) и кистозными (дермо-
идные кисты), смешанными (тератодермоиды) и
злокачественными (терагокарцинома). Тератомы
но степени дифференцирования подразделяются
на зрелые, незрелые и злокачественные. Зрелые
формы отличаю гея доброкачест венным течением,
незрелые либо с самого начала развиваются как
злокачественные опухоли, либо часто малштшзи-
руются в последующем. Часто та злокачественных
тератом достигает 25%.
Тератомы состоя т из нескольких тканей, яв-
ляющихся производными эктодермы эндодер-
мы н/илп мезодермы. Большая часть новообра
зований содержит производные эктодерма чиного
листка, такие как жир, волосы, сальный секрет
кожных желез, а также зубы и элементы кос гной
ткани. Такие рентгеиоиозитнвнысвключения мо-
гут быть хорошо видимыми на рентгенограммах,
что является практически патогномоничным их
признаком. Дермоидные кисты, заполнепиыс жид-
костью, иногда инфицируются и нагнаиваются с
возможным прорывом в смежные анатомические
структуры (бронхи, плевральные полости, пище-
вод, перикард).
Большинство тсратодермоидных образований
выявляется у детей и лиц молодого возраста. Кли-
нические проявления при доброкачест венных те-
ратодермоидпых образованиях имеются у 2 3
больных. Основными симптсмам и являются боли
в груди, кашель, одышка. При злокачественных
тератомах эти симптомы становятся более выра-
женными и встречаю гея чаще. К ним можст при-
соединяться общая слабое । ь, субфебрильная гем
иература тела, осиплость голоса, кровохарканье,
сдавление верхней полой вены.
При КТ тератодермондпые образования изоб-
ражаются в виде округлого иаюлогического об-
разования, локал нзу ю щегося обычно в переднем
средос гении, чаще в его среднем этаже, и вдающе
гося в тот или другой । смиторакс (рис. 3 4,5). Из-
редка тератодермондпые образования встречают-
126
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
Рис. 3-4. Тератодермоидное образование. Томог-
рамма на уровне левого главного бронха, мягко-
тканное окно, прицельная реконструкция. Патоло-
гическое образование расположено кпереди и сле-
ва от восходящей аорты, в переднем средостении
имеет неоднородную структуру за счет включений
Рис. 3-5. Дермоидная киста. Томограмма на уров-
не бифуркации трахеи, мягкотканное окно Патоло-
гические образование расположено кпереди спра-
ва от восходящей аорты, имеет капсулу, плотность
содержимого соответствует жиру и мягким тканям.
кальция и жира.
а
Рис. 3-6. Тератома. Томограммы на уровне дуги аорты, мягкотканное окно. В переднем средостении рас-
положено крупное патологическое образование имеющее капсулу. Структура образования неоднородна
за счет включений жира.
Глава III. Внелегочные патологические процессы
127
а
Рис. 3-7. Тератома, а, б, в. КТ-ангиография. На се-
рии томограмм на уровне главных бронхов (мягко-
тканное окно) выявлено патологическое образова-
ние, расположенное в средостении слева от обще-
го ствола легочной артерии. В центре образования
крупное включение жировой ткани. Виден свищ
между бронхом верхней доли и патологическим
образованием (в).
ся в заднем срсдостсипн (в сродном и нижнем его
этажах). Контуры доброкачественных тератом
ровные и четкие, злокачесгвенных чаще бугри-
стые н нечеткие (рнс. 3-6). Бс ^условным доказа-
тельством тератоидного происхождения патоло-
гично кого образования служит обнаружение внут-
ри опухоли костных образовании и зубов.
Длительно растущие тс ратомы, особе нею облада-
ющие передаточной пульсацией, могут вызывать
узурацию грудины и ребер. В дермоидных кистах,
осложнившихся прорывом в бронх пли пищевод,
определяется скопление воздуха и уровень жид-
кост. Важнейшим достоинством КТ, в сравнении
с традиционным рентгенологическим исследова-
нием, является возможное! ь выявления в дермо-
идных образованиях участков низкой iiiothocth,
соответсгвующпх скоплениям жировой ткани и
жидкости (рис. 3-7).
Злокачественные гермиио! еиныеопухоли чаще
возникают у подростков и почти половина таких
новообразований представляют собой семиномы.
Такие опухоли также чаще локализуются в сред-
нем этаже переднею средостения. При КТ они
изображаются как крупные образования о; пород-
ной мягкотканной плотности, без включении из-
вести, жира и.ли жидкости, часто с нечеткими кон-
турами за счстш1фильтрацнп прилежащих тканой.
Жиросодержащие образования
Наличие жира в патологическом образовании
можно выявить при использовании КГ или М Р I
Жир достоверно выявляется при К Г благодаря
низким коэффициентам ослабления, состав.ihio-
щнм от —70 до -130 11 U. При сочетании жира с
(.ругимн тканями плотность его повышается. При
МРТ чис1ый жир имеет одинаково высокую ин-
тенсивность сигнала на Т1- и Т2-взвепк иных го-
Moi раммах.
Жировые образования в средостении в боль-
шинстве случаев им( ют доброкачественную при-
роду. Среди них истинные липомы встречаются
128
Тюрин И.Е, Компьютерная томография органов грудной полости
в
Рис. 3-8. Липоматоз средостения. Томограммы на
уровне бифуркации трахеи (а), корней легких (б) и
диафрагмы (в). Избыточное скопление жира в пе-
реднем средостении без признаков инкапсулиро-
вания.
значительно реже, чем диффузный липомйтоз и
жировые грыжы диафрагмы.
Диффузный липоматоз представляет собой
идиопатическое увеличен не объема жировой клет-
чатки в средостении. При рен тгенологическом
исследовании с тмечается сглаженность контуров
верхнего срсдостс пня н11оз 11ачiггельное его расшн-
реппе. Скопления жира не имеют капсулы, не при-
водят к сдавлению или оттеснению анатомичес-
ких структур средостения. Проведение КТ позво-
ляет сделать окончательное заключение и
отказаться от дальнейших диагностических про-
цедур (рис. 3-8).
Жир, проникающий в средостение из брюшной
полости через отверстия Морганьи или Ларрея в
диафрагме, нередко отображается па рентгено-
граммах в виде патологического образования в
кардиодпафрагмалыгом углу. Обычно такие обра-
зования необходимо дифференцировать с целоми-
ческими кистами перикарда. IIри КТ грыжи име-
ют типичные депситометрнческис показатели, а
при м с 11 е 1111 с м и о го н р о е к ц и о и и ы х р е ф о р м а и и й
п оз вол яст уста и о вит ь вза 11 мое вя з ь с ко п ле 11 и и
жира в грудной и брюшной полости (рис. 3-9).
Липомы и пипосаркомы средостения составля-
ют до 1% всех первичных медиастинальных обра-
зований. Липомы представляют собой доброкаче-
ственные, по птостьто инкапсулированные опухо-
ли, исходящие из зрелой жировой ткани. Они
располагаются либо целиком в средостении, либо
распространяются на две пограничные анатоми-
ческие области (средостение и шея. средостение н
предбрюшнпная жировая клетчатка). Пшяда они
берут начало из жировой ткани остатков вилоч-
ковой железы (тнмолипомы). При КЗ' истинные
липомы имеют топкую капсулу. однородную
структуру, типичные депси томет рнческис показа-
тели и не приводят к сдавлению анатомических
структур средостения (рнс. 3-10).
Клиниче кис проявления липом, даже бол ьшой
величины, чаще всего отсутствуют. Лишь иногда
отмечаются умеренные компрессионные енмггго-
Глава III. Внелегочныепатологические процессы
129
а
б
Рис. 3-9. Г рыжи диафрагмы. Томограммы на уров-
не диафрагмы. Жировые грыжи переднего (а), зад-
него (б) и пищеводного (в) отверстий диафрагмы
в
а
Рис. 3-10. а. Липома заднего средостения, рас-
положеная у задней стенки левого желудочка, б. Ли-
посаркома переднего средостения. Патологичес-
кое образование имеет неоднородную структуру с
множественными включениями жира.
б
130
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
мы. Липомы обладают низким темном роста и
крайне редко подвергаются малигнизации.
Наиболее' частыми являются парастернальные
липомы, которые могут быть как чисто медиасти-
нальными, так и абдомино-медиастппальнымн.
Последние следует отличать от грыж предбрю-
плпнюп жировой клетчатки. Независимо от тина,
парастернальные липомы имеют вид овальных
или неправильной формы образований, вплотную
примыкающих к сердцу, диафрагме и передней
грудной стенке.
Шейно-медиастинальные липомы характери-
зуются том, что одна часть опухоли находи гея в
области шеи, а другая в верхнем этаже средосте-
ния, выступающим в сторону того или иного ге-
миторакса, чаще вправо. При больших размерах
опухоли возможно смещение смежных анатоми-
ческих структур (пищевода, трахеи, дуги аорты).
Рентгенологическая картина весьма сходна с
и з о б р а ж е н и е м i и с й 11 о - м е д и а с т и и а л ь н о го з о б а.
Отличительными признаками служат песмеща-
емость липомы при глотании и отсутствие в ней
обызвествлений, а при КТ — дсиситометричсскнс
показатели. Липомы могут достигать очень боль-
ших размеров и, располагаясь кпереди пли по
краям сердца, приводить к кажущемуся расши-
рению сердечной тени при рентгенографии. Не-
соответствие рентгенологических и эхокардиог-
рафических данных является безусловным пока-
занием к КТ, при которой и устанавливается
точный диагноз.
Липосаркомы отличаются инвазивным ростом
и на момент выявления часто прорастают в близ-
лежащие* сосуды пли камеры сердца. При КТ
структура лнносарком неоднородна за счет вклю-
чений жира и более плотных тканей. Иногда та-
кие образования имеют неравномерную мягко-
тканную плотность (более +20 HU) и тканевая
природа образования устанавливается только ги-
стологически (рнс. 3-10).
Целый ряд новообразований средостения мо-
гут иметь включения жира, выявляемые при КТ
или МРТ. К ним относятся тимолнномы и терато-
мы, атакже более редкие апгиолппомы, гемангио-
мы, лннобластомы у детей.
Кисты
Первичные кисты составляют до 20% всех пер-
вичных новообразований средостения. Большин-
ство кист являются врожденными и возникают в
результате нарушений развития трахеи и бронхов.
пищевода, перикарда. Кислы вилочковой железы
могут быть как врожденными, так и приобретен-
ными. Поскольку кисты имеют тенденцию к мед-
ленному росту и иногда могут нагнаиваться, обыч-
ной лечебной тактикой является их хирургичес-
кое удаление. Истинные кислы средостения при
рентгенологическом исследовании имеют он эуг-
лую форму и четкие ровные кон туры.
Бронхогенные кисты представляют собой тон-
костенные однокамерные кистозные образования,
являющиеся по своему происхождению гомопла
стическнмн дисэмбриомамн, стенки которых ана-
логичны строению бронхов и трахеи. Локализу-
ются они в среднем или верхнем 'лажах централь-
ного средостения в непосредственной близости от
трахеи, главных н долевых бронхов.
Клинически бронхогенные кисты чаще проте-
ка к л'бессимптомно и обнаруживаются случа но
при рентгенологическом исследовании, выполня-
емом но другому поводу. При достижении боль-
ших размеров возможно появление невыражен-
ных симптомов компрессии смежных органов
(верхней полой вены, трахеи, бронхов, нервов).
При инфицировании кисты проявляются обще-
воспал!пелыiыми симптомами.
Бронхогенные кисты отображаю тся при КТ как
овальной формы образования, которые имею т од-
нородную структуру, ровные и чепсне контуры,
широким основанием прилежат к дыхательной
трубке (рис. 3-11,12,13). Оттеснение трахеи в от-
личие от медиастинального зоба незначительное.
Кисты, располагающиеся в области бифуркации
трахеи, обычно не выходят за пределы контуров
средостения и их, как правило, обнаруживают
только при КТ. При прорыве бронхогенной кисты
в трахеобронхиальное дерево в ней выявляется
уровень жидкости.
Энтерогенные кисты также являются гомопла-
стическнмн дисэмбриомамн, по стенки их имеют
строение, близкое к тому или иному отделу пище-
варительной трубки (пищеводу желудку, кишеч-
нику). Рентгенологическое, КТ и МРТ-изображе-
иие энтерогенных кист идентично бронхогенным
кистам, но в отличие от последних они обычно ло-
кализуются в нижнем этаже заднего средостения,
непосредст венно прилежат к пищеводу, вызывая
его смещение и сдавление. Возможно развитие
осложнений эн геро!синих кист: инфицирование,
изъязвление, прорыв в пищевод, бронхи, плев-
ральную полость.
Наиболее объективную информацию о кистоз-
ном характере образования в средостении позво-
Глава III. Внелегочные патологические процессы
131
а
Рис. 3-11. Бронхоэнтерогенная киста, а, б. Томограммы на уровне корней легких, мягкотканное окно. В
центральном средостении, под бифуркацией трахеи, выявлено крупное жидкостное патологическое об-
разование с тонкой капсулой. Фрагментарное обызвествление капсулы.
б
Рис. 3-13. Бронхогенная киста средостения. То-
мограмма на уровне дуги аорть. КТ-ангиография.
Патологическое образование имеет однородную
структуру, плотность достигает +30 HU. На фоне
введения контрастного вещества плотность пато-
логического образования не меняется, что подтвер-
ждает наличие кистовидного образования.
Рис. 3-12. Бронхогенная киста средостения. То-
мограмма на уровне дуги аорты. Справа от трахеи
выявлено жидкостное патологическое образование
с тонкой плотной капсулой. Верхняя полая вена от-
теснена вправо, трахея не изменена.
ляют получить КЗ'и МРТ. При КТ выявляют тон-
кую гладкую капсулу кисты и характерные ден-
сптометрпческпс показатели, соответствующие
жидкости. Нередкой находкой при броихо-эпте-
рогенпых кистах являются линейные обызвеств-
ления капсулы. Вместе с тем, плотностные пока-
затели существенно зависят от содержимого кис-
ты. .Значительное количество белка, форменных
элементов крови и аморфного кальция приводит
к заметному повышению плотности при на тивном
исследовании. В этих случаях кисты трудно отли-
чить от мягкотканных образований и даже обыз-
вествлений. Важным критерием при КТ является
сохранение плотности кист после внутривенного
усиления. При МРТ кисты отличаются высокой
и шгенснвностъю сигнала на 3'2-взвечпенных томог-
раммах. Интенсивность сигнала на 3'1 -взвешен-
ных томограммах отличается вариабельностью и
зависит от состава жидкости.
Целомические кисты и дивертикулы перикарда
являются сугубо доброкачественными образова-
ниями п в 1 енетпческом отношении однотипны.
11 те. и другие являются следствием нарушения
дифференцировки первичной! эмбриональной по-
лости целома, из которой формируется сам пе-
рикард. Отличие между ними заключается в том,
ч то дивертикулы сообщают с я с полостью перикар-
да, а кисты нет и связаны с перикардом плоско-
132
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
б
Рис. 3-14. Кисты перикарда, а. Типичное располо-
жение кисты в правом кардиодиафрагмальном углу,
наружной стенки правого предсердия. Образова-
ние имеет жидкостную плотность, широким осно-
ванием прилежит к неизмененному перикарду, б. в.
Нетипичное расположение кист перикарда в надди-
афрагмальной области вдоль передней (б) и левой
(в) поверхности перикарда. Кисты имеют характер-
ную овальную форму, тонкую капсулу, плотность
содержимого соответствует жидкости.
стпымн сращениями и.ш тяжевндной ножкой. В
связи с тем, что эти образования нмсюч единое
происхождение и при лучевых исследованиях
проявляю гея идентичными карч инами, их мож-
но рассматривать совместно. Эго тонкостенные,
наполненные серозной жидкостью образования
округлой, овачыюй, грушевидной формы. Лока-
лизуются они, как правило, в передних кардиодц
афрагмальыых углах, значительно чаще справа
(рис. 3 14). В 10% наблюдений кисты перикарда
могут располагаться в верхнем средостении, в мс
сте прикрепления перикарда к дуге аорты. В этих
случаях они имеют веретенообразную форму
(рнс. 3 15). Размеры в большинстве случаев не
превышают 4-6 см. По мере накопления жидко-
сти их размеры могуч увеличиваться, но происхо-
дит это очень медленно.
Клинически кисты и дивертикулы в подавля-
ющем большинстве случаев никак нс проявляют-
ся. 11мс1ощпеся у некочорых больных жалобы (не-
приятные ощущения плп боли в области сердца,
сердцебиение, аритмии, одышка) обусловлены
раздражением нервных рецепторов перикарда.
Кистозный характер образования в болыпин
сгве случаев достоверп > \счанавливас гея при
учьчразвуковом исследовании. Исчерпывающую
детальную характеристику даст КТ. при кочорон
дспснтометрнчсскпс показатели образован ня
соответствуют жидкости. Целомические кисты
(дивертикулы) при этом получаю г самостоя-
тельное изображение, блаюдаря тому, что они
отделены от перикарда гонкой прослойкой жн
ровой ткани.
Листы вилочковой железы могут быть врожден
нымп и приобретенными. Врожденные кис i ы воз
пикают из остатков чимофар!нивального прото-
ка. Они располагаются но ходу внутриутробного
смещения вилочковой жечезы от yi ia нижней чс
.чюстн до грудипы. При КТ врожденные кисты
изображаются как одиночные патологические об
разевания с отчетливой капсу. ой, плотность со-
держимого которых сооч ве i ствует жидкости.
Глава III. Внелегочные патологические процессы
133
а
б
Рис. 3-15. Нетипичное расположение кист перикарда в верхнем средостении слева от дуги аорты. Кисты
имеют характерные овальные очертания, тонкую капсулу, жидкостное содержимое. При введении контра
стного вещества (б) плотность содержимого кисты не меняется.
Рис. 3-16. Кисты вилочковой железы, а. Томограмма на уровне общего ствола легочной артерии. Кпере-
ди и слева от восходящей аорты вь явлено патологическое образование жидкостной плотности, треуголь-
ной формы, с тонкой капсулой, б. Томограмма на уровне брахиоцефальных сосудов. КТ-ангиография. Кпе-
реди и слева от сосудистого пучка, в переднем средостении, выявлено жидкостное патологическое обра-
зование треугольной формы, с тонкой капсулой, не накапливающее контрастное вещество
Рис. 3-17. Лимфангиома средостения Томограм-
ма на уровне аортопульмонального окна. Справа от
трахеи выявлено крупное жидкостное образование
с тонкой капсулой.
Рис. 3-18. Серома средостения, состояние после
операции на сердце КТ-ангиография. Томограмма
на уровне дуги аорты. Справа от трахеи выявляет-
ся крупное патологическое образование с уровнем
между более и менее плотной жидкостью
134
Тюрин И,Е. Компьютерная томография органов грудной полости
Иногда в капсуле выявляют линейные обызвеств-
ления.
Приобретенные кисты вилочковой железы мо-
гут быть одиночными или множественными. Хотя
происхождение их недостаточно понятно, приня-
то считать, что они возникают в результате воспа-
лительных процессов в вилочковой железе. Реже
такие кисты развиваются при лимфогранулемато-
зе с вовлечением тимуса. При КТ в ткани увели-
ченной вилочкой железы выявляют кистевидные
включения жидкостной плотности (рнс. 3-16).
Лимфангиомы (кистевидные гигромы) пред-
c. гавляютсобой врожденную патологию лимфати-
ческой системы. Они состоят из расширенных
лимфатических сосудов или лимфоидных кист,
выстланных эндотелием. Степки таких кисч обра-
зованы фиброзной тканью и мышечными волок-
нами. Гистологическая структура лимфангиом
разнообразна. Часть из них имеет капиллярное
или кавернозное строение, напоминающее геман-
гиомы, другая часть представляет однокамерные
пли многокамерные кисты, Клиническая симпто-
матика у большинства больных отсутс гвует, ред-
ко возникают с нмптомы сдавлен ня трахеи и брон-
хов. В типичных случаях лимфангиомы распола-
гаются в верхнем центральном или переднем
средостении, иногда имеют связь с межмышечны-
ми пространствами шеи (рис. 3-17). Типичным
признаком является проникновение кист между
сосудами, что придает им причудливую форму.
Крупные кисты распространяются в одну из по-
ловин грудной полости, оттесняя легкое. Ослож-
нением является накопление в плевральной поло-
сти хилезной жидкости. Хирургическое удаление
лимфангиом представляет определенные трудно-
сти, патологические образования могут рецидиви-
ровать.
11роя вленнем iштологни л11мфа гической снсте-
мы являются сером ы. возникающие при травмах
груди или как следствие хирургического вмеша-
тельства па органах средостения (рис. 3 18). По-
вреждение грудного лимфатического протока при-
водит к накоплению лимфы в средостении и/или
в плевральной полос ти. Такие изменения в средо-
стении .характеризуются при КТ как патологичес-
кие образования жидкостной плотности, располо-
женные обычно в верхнем этаже средостения.
Менингоцеле представляет собой врожденную
патологию оболочек спинного мозга, возникаю-
щую в результате протрузии менингеальной обо-
лочки через межпозвоночное отверстие. Большин-
ство кист протекают бессимптомно и чаще выяв-
ляются в детском н юношеском возрасте. Кистоз-
ное образование располагается в реберно-позво-
ИОЧ1 юм углу, имеет четкие ровные контуры. Ме-
тодом выбора в оценке таких образований явля-
ется М РТ.
От истинных кист следует отличать абсцессы и
гематомы, а также кистоиодобные включения в
мягкотканных образованиях, которые возникают в
результате некроза и давних кровоизлияний и ряда
других особенностей развития. К чме ту таких но-
вобразований очносятся внутригрудпые зобы,
крупные тимомы, чератодермопдпые образования
злокачественные лимфомы, невриномы. В отличие
от истинных кист, такие образования имеют тол-
стые и неравномерные ио толщине стенки, усили-
вающиеся после введения контрастного вещества,
с участками более низкой плотное ! и в центре.
Воздух и уровни жидкости
Появление воздуха и уровней жидкости в па-
тологических образованиях средостения обуслов-
лено их распадом, гнойным расплавлением некро-
тических масс и прорывом их в трахею, крупные
бронхи или пищевод. Такие изменения могут на-
блюдаться при нагноении бронхо- и энтерогенных
кист, тератодермоидных образований. Однако
наиболее типично появление воздуха и уровней
жидкости для острых гнойных медиастинитов,
изображение которых будет рассмотрено в соот-
ветствующем разделе.
Образования, имеющие
повышенную плотность
при нативной КТ
Термин «повышенная плотность» означает, что
патологическое образование до применения впут
рнвенного усиления имеет более высокие денси-
тометр! ч чес к не показатели, чем мышечные струк-
туры грудной стенки. Такая картина при нач ивиом
исследовании относительно редко встречается в
практической работе. Кроме уже упоминавшихся
врожденных кист, содержащих большое количе-
ство растворенного кальция, и аморфных обызве-
ствлений в злокачественных, чаще метастатичес-
ких, опухолях, повышенная плотность характер-
на для свежих гематом и внутрнгрудных зобов.
Гематомы средостения, диффузные или лока-
лизованные, отличаю гея повышен 1 юй плотностью
при КТ в первые 72 часа пх существования. Эта
Глава 111. Внелегочные патологические процессы
135
Рис. 3-19. Внутригрудной зоб. В верхнем средостении выявлено крупное мягкотканное образование, ис-
ходящее из левой доли щитовидной железы (а) и спускающееся вниз вдоль левой стенки трахеи (б). Сосу-
ды средостения и трахея оттеснены вправо.
а б
Рис. 3-20. Внутригрудной зоб Патологическое образование исходит из правой доли щитовидной желе-
зы (а), деформирует трахею и оттесняет ее влево (б). Структура образования неоднородна за счет мелких
обызвествлений и участков некроза.
Рис. 3-21. Внутригрудной зоб. Патологическое об-
разование исходит из обеих долей щитовидной же-
лезы, концентрически охватывает трахею и сдавли-
вает ее, раздвигает сосуды средостения и прони-
кает преимущественно в заднее средостение
между позвоночником и • рахеей.
136
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
особенность возникает вследствие высокой кон-
центрации гемоглобина в свежих гематомах. При
М РТ отмечается низкая интенсивность ( и гнала на
TI и Т2 взвешенных томограммах. С течением
времени плотность гема том постепенно уменьша-
ется, начиная с центральных зон. Иногда при КТ
удается выявить своеобразный уровень между
более и менее плотным содержимым гематомы.
Пнутригрудной зоб составляет от 5 до 15% всех
образований средостения, удаляемых хирургичес-
ки. Этот термин собирательный. Им обозначают
как истинно медиастинальный зоб, целиком рас-
полагающийся в средостении, так и шейно-меди-
астинальный, при котором часть зоба находится
на шее, а другая в средостении. Истинно медиас-
тинальный зоб развивается из эктопированных в
средостение эмбриональных зачатков щитовид-
ной железы или представляет собой опустивший-
ся в средостение и отшнуровавшийся шейный зоб.
Располагается он, как правило, в переднем отделе
верхнего средостения, но может занимать средний
пли даже задний отделы.
Клинические проявления небольших впутрп-
। рудных зобов в большинстве случаев отсутству-
ют. При увеличении их ра шеров в первую очередь
сдавливается трахея, что вызывает затруднение
дыхания, кашель. Может развиваться также ком-
прессия верхней полон вены, пищевода, нервных
стволов. В отличие от других новообразований
средостения, при медиастинальном зобе могут
быть проявления гипертиреоза: утомляемость,
плаксивость, раздражительность, потливость, по-
теря массы тела, тахикардия, повышение основ-
ного обмена. Частота малигнизации медиасти-
нального зоба составляе т около 10%.
При КТ медиастинальный зоб выявляется в
области верхней апертуры грудной клетки, обыч-
но спереди и сбоку от трахеи, роже — сзади
(рис. 3-19, 20, 21). Дальнейшему проникновению
зоба в средостение препятствует левая брахеоце-
фалыыя вена, пересекающая средостение слева на-
право перед трахеей. Поэтому дистальная часть
наиболее крупных зобов отклоняется кпереди и
находится, как правило, непосредственно за гру-
диной, кпереди от дуги аорты и не связана с тра-
хеей. Лишь 20% зобов оказывается в заднем верх-
нем средостении, позади брахиоцефальной вены.
При КТ достоверно оценивается форма зоба, раз-
меры, контуры, стру ктура, отношение ктрахе с, пи-
щеводу, крупным сосудам.
В отличие от других мягкотканных образова-
ний средостения ткань неизмененной щитовидной
железы вследствие содержания в ней йода имеет
значительно большую плотность, достигающую
+80... +120 I1U. При неопухолсвых процессах (ба-
зедова болезнь, зоб Хашнмото) ее дспситомегри-
чсскпе показатели снижаются до +60 .. +80 11 U,
при возникновении аденомы или рака — до +40...
+60 HU. Однако эти показатели условны и не яв-
ляются основанием для гистологической характе-
ристики образования. Ни один из методов луч<
вой диагностики, включая УЗИ, КТ и МРТ нс
позволяет разграничить злокачественные и доб-
рокачес твенные опухоли при отсутствии досто-
Bcpi।ых признаков иттвазиi1 npiiлежащих анатом 11-
ческпхструктур.
Обычно виутрпгрудные зобы отличаются при
КТс.вязыосо щитовидной железой, неоднородно-
стью структуры с наличием кист н/и.тн обызве-
ствлений, повышенной плотностью при нативном
исследован пн п выраженным, длительным повы-
шением плотности после введения контрастного
вещества (рис. 3-22). Обызвествления могуч воз-
никать при злокачественных опухолях (фоллику-
лярная, папиллярная или медуллярная карцино-
ма), по значительно чаще наблюдаются при доб
рокачесч венных процессах. Чем крупнее зоб и чем
длительнее он сущее гнус г, чем чаще выявляются
в не м обызвествления.
Большое значение в диагностике медиастиналь-
ного зоба имеет радионуклидное исследование
(сканирование, сцинтиграфия), которое при экто-
пированной щитовидной железе и поиске метаста-
зов предпочтительнее проводить с 13 I.
Образования, значительно
повышающие свою плотность
после внутривенного усиления
Ктаким патологическим образованиям относят
ся: впутригрудныс зобы, гемангиомы и другие со-
судистые новообразования, опухоли паращитовид-
ных желез, болезнь Кается мана, медуллярные опу-
холи щитовидной железы, карциноидные опухоли
вилочковой железы, метас газы сарком и меланом.
IJ1 (утр11 грудные зобы о гл i1 чаются в ы ражш и ним
и длительным повышением плотности после внут-
рпвепного усиления. Скпалогическнс особеннос-
ти внутри грудных зобов рассмотрены выше.
Образования парапупповидных желез гистоло
гнчсски представляют собой аденомы или гипер-
плазии. Наиболее характерным клиническим про-
явлением является гиперпаратиреоз. Верхняя
Глава III. Внелегочные патологические процессы
137
а
Рис. 3-22. Обызвествления во внутригрудных зобах, а. Очаговые обызвествления в патологическом об-
разовании, расположенном справа от трахеи Выраженное смещение трахеи и сосудов вправо, б. Практи-
чески полное обызвествление внутригрудного зоба, расположенного кпереди и кзади от трахеи.
Рис. 3-23. Ангиофолликулярная гиперплазия лим-
фатических узлов (болезнь Кастльмана). Томограм-
ма на уровне дуги аорты после КТ-ангиографии.
Выраженное равномерное повышение плотности
патологического образования, расположенного
справа от трахеи.
пара паращитовидных желез развивается из IV
гжпочного кармана вместе со щитовидной желе-
зой. Нижняя пара желез формируется из IIГ гло-
точного кармана, рядом с вилочковой железой.
Эк.тонированные паращитовидные же. 1езы могут
располагаться рядом с вилочковой или щитовид-
ной железами, а также в аортопульмопалином
окне. В большинстве случае опухоли значительно
повышают свою плотность после внутривенного
усиления. Величина паращитовидных желез
обычно меньше 1 см, что делает проблематичным
их выявление при патпвпоЛ КТ н МРТ. Инфор-
мативным методом является сцинтиграфия с ис-
пользованием 1с".
Болезнь Кастлмана (пнаптоклеточная или ан-
гнофоллокулярная гиперплазия лимфатических
узлов) является вариантом гиперплазии лимфо-
идной ткани. У большинства больных заболева-
ние протекает бессимптомно. Инфильтрация лим-
фоидной ткани плазматтшескими клеч ками может
сопровождаться лихорадкой, анемией и i амма-гло-
булинемней. Заболевание чаще возникает у моло-
дых люден. Гистологически изменения ЛПМфаТП-
ЧеСКИХ УЗЛОВ Могут бы ть ’1 РУДПО 0'1 л ичимы от л нм-
фомы II тимомы. В большинстве случаев в
патологический процесс вовлекаются узлы пара-
грахеалыюй группы. При рентгенологическом и
КТ-нсслсдовашш они имеют вид крупного пато-
логического образования справа от трахеи, кото
рое имеет ровные, четкие KOjfrypw, однородную
структуру. Прилежащая легочная ткань пе изме-
нена. Симптомы компрессии отсутствуют. При
внутривенном усилении отмечается равномерное
значительное повышение плотности образования,
что позволяет отличить его от других форм лнм
фоадснопатпп средостения (рис. 3 23).
Параганглиомы представляю! собой опухоли,
исходящие из параганглионарных клеток стенок
сосудов. В грудной полости они в большинстве
случаев локализуются в стенке аорты и распола-
138
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
гаются в области аортопульмонального окна. При
КТ они значительно н Длительно повышают свою
плотность после внутривенного усиления, что, в
сочетании с типичной локализацией, позволяет
предположить правильный диагноз.
Другие солидные
новообразования
Новобразовання средостения, которые обычно
не имеют характерных включений и не изменяют
свою плотшк ть при внутривенном усилении столь
же значительно, встречаются достаточно часто. К
ним относятся опухоли вилочковой железы, зло-
качественные лимфомы. нейрогенные и нейроэн-
докринные опухоли. Тимомы и лимфомы обычно
располагаются в переднем средостении, перед ду-
гой аорты, невриномы — в заднем средостении, в
р ебе р I го- п оз в о 11 () ч 11 ой б() роз де.
Новообразования вилочковой железы или тимо-
мы. Среди патологических образований передне-
го средостения тпмомы являются наиболее часты-
ми опухолями наряду с лимфомами. Выделяют
опухоли вилочковой железы (доброкачественные
и злокачественные), кисты и гиперплазию. Тимо-
мы одинаково часто встречаются у мужчин и жен-
щин среднего и старшего возраста, причем 70% на
пятой и шестой! декадах жизни. Исключительно
редко первичные опухоли возникают у .чин млад-
ше 20 лет. В этом возрасте вилочковая же. газа зна-
чительно чаще, вовлекается в опухолевый процесс
при злокачественных лимфомах.
Клинические проявления наблюдаются при-
мерно у половины больных, в остальных случаях
образования выявляют случай по при рентгеногра-
фии или КТ. Проявлениями тимомы могут быть
симптомы ме щастинальной компрессии, миасте-
нии или общие симптомы онкологического забо-
левания. Симптомы компрессии отмечаются в25%
случаев. Сдавление трахеи и возвратного нерва
приводит к появлению кашля, одышки и болен в
грудной клетке. Сдавление сосудов проявляется
чаще синдромом верхней полой вены.
Миастения является одним из важных симпто-
мов патологии вилочковой железы. Она характери-
зуется прогрессирующей мышечной слабостью, ко-
торая клинически проявляется птозом, диплопией,
нарушениями жевания, глот апия, артикуляции, фо-
нации. дыхания. По современным представлениям
миастения является аутоиммунным расстройст вом,
Iгатофнзиологическую основу которого ссjct авляет
выработка ai i гпгел к рецепторам ацетилхолина, осу-
ществляющим передачу нервных импульсов в мы-
шеч11ысструктуры. М11астения разыiвастся iipiimcjт-
по у 35% больных (от 7% до 54/ ) с изменениями
вилочковой железы. С другой| стороны,тимомы на-
блюдаются у 10-15% больных с признаками миас-
тении. Наиболее частой патологией вилочковой
железы у больных миастенией является фоллнкул-
лярная гиперплазия, которая наблюдается пример-
но у 65% пациентов. Это состояние характеризует
ся наличием лимфоидных фолликулов в ткани вн
дочкиной железы, однако далеко не всегда приводит
к увеличению размеров органа.
Системные проявления тимомы включают ги-
ногамма глобул пиемию, краспоклет очную апла
зню, эндокринные расстройства, кожные проявле-
ния и диффузные изменения соединительной тка-
ни. Эти патологические состояния определяются
как иараттгмичсский синдром и наблюдаются в той
или иной степени выраженности у 40% больных.
Красшжлеточная аплазия является редким забо
леванмем, связанным с уменьшением числа эрит-
робластов и ретикулоцитов. Почт и у 50% больных
этим заболеванием выявляю! т имому, в то время
как у 5% больных т нмомоп возникает краснокле
точная аплазия.
Опухоли вилочковой железы в большинстве
случаев имею! доброкачественную природу, но
они отличаются высоким индексом малпгннзации.
Тимомы являются первичными эпителиальными
опухолями, которые могут быть полностью инкап-
сулированными или иметь признаки локальной
инвазии. Инкапсулированныеонух*о ш имеют гот
стую фиброзную капсулу. Инвазивные тимомы
также имеют капсулу, однако при микроскопичес-
ком исследовании обнаруживаются признаки се
прорастания опухолевыми клетками. Поскольку
черты злокачественной опухоли (высокая актив-
ность митозов и др.) отсутствуют, инвазивная ти-
мома представляет собой самостоятельную мор
фологическую единицу. Карцинома вилочковой
железы является злокачественной опухолью, ис-
ходящей из эпителиальных клеток тимуса.
Гистонатологичсски тимомы класснфицпруют
в зависимости от преимущественного клеточного
состава: бифазиыс опухоли (количество эпители-
альных и лимфоидных клеток одинаково), л нмфо
ци гарная тимома, эпителиальная тимома. Бнфаз-
ные тимомы встречаются наиболее часто. Лимфо-
цитарные, тимомы гистологически отличаются от
лимфоцитарных лимфом с поражением тимуса.
Наличие толстой фиброзной капсул ы, обызвеств-
лений в пси, фиброзных перегородок в гкани опу-
Глава III. Внелегочные патологические процессы
139
холи характерно для тимомы. Наиболее редкими
являются эпителиальные опухоли тимуса.
Вилочковая железа обычно располагается в пе-
реднем средостении, у места прикрепления пери-
карда к крупным сосудам. Относится ьно редко она
может локализоваться в других отделах передне-
го средостения на всем протяжении от верхней
апертуры до диафрагмы. В исключительных слу-
чаях ткань випочповой железы обнаруживается в
других частях средостения, в легочной ткани, тра-
хее и крупных бронхах.
Тимомы являю тся медленно растущими опухо-
лями. Том нс менее, размеры опухоли на момент
ее выявления колеблются от нескольких милли-
метров до десятков сантиметров (рис. 3-24, 25).
Большинство тимом имеют диаметр 5-6 см. Мак-
роскопически ?)то образования округлой или
овальной формы, с ровной или дольчатой поверх
гюстыо. В сгроме опухоли могут выявляться оча
ги некроза ii.ni кровоизлияний, а также кисты.
Микроскопические кис гы наблюдаются в 40%
тимом, реже они достигают крупных размеров и
видны макроскопически. В ряде случаев киста
является основным проявлением новообразова-
ния, в то время как небольшое количество опухо-
левых клеток располагается по краю кисты.
Инкапсулированные тимомы могут иметь плот-
ные фиброзные сращения с прилежащими с трук-
турами, чаще с медиастинальной плеврой. Такие
сращения затрудняют выделение опухоли при
операции, однако по свидетельствуют об инвазив-
ном характере опухоли. Инвазивные тимомы мо-
гут распространяться па перикард, плевру, сосу-
ды и бронхи, легочную ткань. Такие опухоли иног-
да дают имплантационные метастазы вдоль
соответствующей поверхности плевры. Отдален-
ные метастазы в лимфа тические узлы, печень и
почки наблюдаются редко.
Стадпрование тимом основано па распростра-
ни и пости опухолевого процесса. Первая стадия обо-
значает инкапсулированную опухоль без призна-
ков инвазии. Вторая с тадия характеризует на тичие
локальной инвазии капсулы, выявляемой при мик-
роскопическом исследовании. В третьей стадии
наблюдается инвазия прилежащих к тимоме орга-
нов и тканей. Че твертая А стадия характеризуется
диссемииапнсГг опухоли по плевральной полости,
В стадия - наличием отдаленных метастазов.
При КТ о тттмогенной природе медиастиналь-
ного образования свидетельствует его типичная
загрудинная локализация, чаще всего в среднем
этаже переднего средостения. Доброкачественные
опухоли вилочковой железы характеризуются не-
правилыю-овоидпой. грушевидной формой со
слегка волнистым четким контуром, асимметрич-
ным расположение г по отношению к срединной
липни (рис. 3-26). Структура их в большинстве
случаев однородна, плотность соответствует мяг-
ким тканям. После внутривенного усиления плот-
ность ткани равномерно и незначительно повыша-
ется за исключением участков кровоизлияния и
кист. Изредка в тимомах встречаются обызвеств-
ления. Часть инвазивных тимом и злокачествен-
ные опухоли тимуса отличаются бугристыми не-
четкими контурами, инвазией плевры, перикарда,
легочной ткани, трахеи, быстрым увеличением
размеров в динамике (рис. 3-27). Распространение
но перикарду может захватывать диафраг му и про-
должаться в забрюшинное пространство
(рис. 3-28). Поэтому КТ исследование нсобходи
мо продолжить до верхней части живота. Распро-
странение опухолевых клеток по плевральном по-
лости с образованием узлов, не связанных с пер-
вичной опухолью, наблюдается у 10-15% больных
со злокачествен11ыми тимомами.
Вместе с гем, оценка степени н наличия инва-
зивного роста при КТ должны проводиться с ос-
торожностью. Тесное соприкосновение опухоли с
сосудами на большом протяжении, исчезиовсгшс
жировых прослоек средостения не являются дос-
товерными признаками злокачественного росл а. С
другой стороны, наличие ровных четких контуров
образования без признаков инвазии не исключа-
ет злокачественном его природы.
Ультразвуковом метод но информативности зна-
чительно уступает компьютерной томографии. Его
роль сводится, в основном, к разграничению тка-
невых м жидкость содержащих новообразований
тимуса. МРТ пе имеет самое тоятельного значения
в диагнос тике тимом при наличии данных КТ.
Вилочковая железа обычно вовлекается в па-
тологический процесс при злокачественных
лимфомах. Изолированные поражения встреча-
ются редко. Значительно чаще наблюдается од-
новременное увеличение железы и лимфатичес-
ких узлов.
Особой формой изменений вилочковой желе
зы является се гиперплазия у взрослых нацмен
тов на фоне стрессовых си туацггй, лечения i ормо
налыгым н ил и цитостатическим и i ipei [аратами.
Неврогенные от /холи. В подавляющем боль-
шинстве неврогенные опухоли доброкачествен-
ные. Индекс их малигиизации не цредилцмят 10%.
Источником практически всех неврогенных опу-
140
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
а
Рис. 3-24 Тимомы, а, б. Томограммы на уровне дуги аорты. В обоих случаях патологическое образование
расположено в переднем средостении, кпереди и слева от восходящей аорты. Образования имеют чет
кие, волнистые контуры, однородную структуру, прилежащие анатомические структуры и жировая клет
чатка средостения не изменены.
в
б
Рис. 3-25. Гигантская тимома. Патологическое об-
разование занимает все переднее средостение от
верхней апертуры до диафрагмы и повторяет кон-
фигурацию сердца и сосудистого пучка (а,б,в).
Больная направлена на КТ для исключения перикар-
дита.
холей средостения являются грудной отдел погра-
ничного симпатического ствола и межреберные
нервы. Соответственно этому располагаются они
в реберно-позвоночной борозде.
Клинические проявления доброкачественных
неврогенных опухолей скудные и обычно огра-
ничиваются болями тупого ноющего характера,
локализующимися в межлопаточной области.
Могут наруп аться сухожильные рефлексы, чув-
ствительность и пигментация кожи спины на сто-
роне поражения. При частичном расположении
опухоли в спинномозговом канале возможны ра-
дикулярные боли, нарезы, параличи. В клиничес-
кой картине злокачественных неврогенных опу-
холей преобладают симптомы общей интоксика-
ции. Если неврогенная опухоль средостения
служит проявлением нейрофиброматоза (бо-
лезнь Рсклингаузена), то могут прощупываться
узлы по ходу нервов на руках, ногах, грудной
клетке.
При КТ неврогенные опухоли определяются в
виде полукруглых или полуовальных однород-
Глава III. Внелегочные патологические процессы
141
Рис. 3-26. Инвазивная тимома. Патологическое
образование расположено слева и кпереди от вос-
ходящей аорты, сдавливает левый главный бронх и
бронх нижней доли левого легкого, вызывая ателек-
таз нижней доли. Жировая клетчатка средостения
и левая стенка аорты не дифференцируются. Инва-
зия мягких тканей передней грудной стенки.
Рис. 3-27. Злокачественная тимома. КТ-ангиогра-
фия. Крупное патологическое образование в пере-
днем верхнем средостении имеет бугристые кон-
туры, неоднородную структуру с наличием обшир-
ных участков некроза. Компрессионный ателектаз
нижней доли правого легкого.
Рис. 3-28. Тимома. КТ-ангиография. Патологичес-
кое образование округлой формы расположено в
переднем средостении, кпереди и слева от восхо-
дящей аорты, имеет ровные четкие контуры, одно-
родную структуру. На фоне введения контрастного
вещества равномерно и незначительно повышает
свою плотность.
пых образовании с ровным и четким наружным
контуром, широким основанном прилежащих к
позвоночнику н в сотлел я ющнхся от пего пн в
какой проекции (рис. 3-29, 30, 31). Большие опу-
холи способны в результате давления узурнро-
вать позвонки и ребра.Дифференцировать невро-
генные опухоли средостения следует с осумко-
ванным плевритом, аневризмой аорты,
тубе ।) ку. । сз н ы м натсч и 11 ком. Точ и ое о н редело и и е
распространенности неврогенной опухоли н ее
вза 11 м (к >т но 111 с н I г я с о к ру жа к) н t н м 11 а н ато м и ч ее -
кнмн структурами возможное помощью КТ. Опу-
холи. возникающие из корешков или оболочек
спинного мозга, при своем росте могут выходить
п.з СШНН1ОМОЗГОВО1 о капала с образованием в на
рав ртебральнон области второго узла. Для л тих
опухолей типичным является расширение соот-
ветствующего мс жнозвоночноы) отверстия. Та-
кие неврогенные опухоли необходимо отличать
(>т л 11 к В( )| х )со, LC ржа щи х к и ст (м е и i ш го цел е). П р и -
рода образования в реберно-позвоночном углу и
ei о связь со спинномозговым кана лом и спинным
мозгом более достоверно уста н а вл и ва юте я при
МРТ. которой в таких случаях и следует отдать
предпочтение перед КТ.
142
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
Рис. 3-29. Нейрогенная опухоль. Патологическое
образование в правом реберно-позвоночном углу
имеет округлую форму, четкие ровные контуры.
Структура образования неоднородна за счет участ-
ка некроза. Прилежащие костные структуры не из-
менены, межпозвоночное отверстие не расширено.
Рис. 3-30. Нейрогенная опухоль. КТ-ангиография
Патологическое образование расположено в левом
реберно-позвоночном углу, кзади от нисходящей
аорты. В отличие от крупных сосудов, плотность па
тологического образования повышается незначи-
тельно на фоне введения контрастного вещества.
а
Рис. 3-31. Злокачественная нейрогенная опухоль. Крупное патологическое образование в левом ребер-
но-позвоночном углу. Отчетливо видны признаки деструкции тела позвонка и фрагменты костной ткани в
толще опухоли. Утолщена реберная плевра.
б
Злокачественные лимфомы
Злокачественные лимфомы относительно час-
то проявляются патологическими изменениями в
средостении. Дифференциальная диагностика
этих заболеваний с изолированными новообразо-
ваниями средостения имеет важное клиническое
значение.
Термин «лимфома» обозначает первично зло-
качественные опухоли иммунной системы. Он
включает ряд заболеваний, среди которых выде-
ляют болезнь Ходжкина или лимфогранулематоз
(ЛГМ) как самостоятельную нозолохическую
единицу и большую группу лимфопролифера-
тивных заболеваний, объединенных как зл о каче-
ственные неходжскинские лимфомы (ЗНЛ).
Хотя все эти опухоли развивактгся в ретикуло-
эндотелиальных тканях, они различаются по ги-
стологической природе, клиническим проявлени-
ям, течению и прогнозу заболевания. Злокаче-
ственные лимфомы необходимо отличать от
доброкачественных лимфогенных патологичес-
ких процессов, таких как болезнь Кастлмана,
лимфоидный гранулематоз и лимфоидный ин-
терстициальный пневмонит (лимфоидная интер-
стициальная пневмония)
Глава III. Внелегочные патологические процессы
143
Лимфомы являются наиболее распространен-
ным опухолевым процессом в средостении у па-
циентов в возрасте 20-40 лет. Лимфогранулема-
тоз имеет характерный двухмодальный пик ча-
стоты в третьей и шестой декаде жизни.
Неходжскинекие лимфомы вс гречаются в четыре
раза чаще, чем ЛГМ, наибольшее количество па-
циентов выявляется па пятой д< <адс жизни. У
двух третей пациентов заболевание предполагает-
ся на основании бессимптомной периферической
лимфаденопатии, сохраняющейся в течение 4- 6
педель. Симптомы общего характера, такие как ли
хорадка, ночные поты, потеря веса, кожный зуд,
более характерны для лимфогранулематоза.
После установления гистологического диагио
за, обычно на основании биопсии периферическо-
го лимфоузла, необходимо испол ьзование методов
визуализации для определения стадии опухолево-
го процесса. В настоящее время принято следуе-
щее подразделение злокачественных лимфом:
Стадия 1. Поражение одной группы лимфати-
ческих узлов или одного экс гралимфатичес кого
у част ка.
Стадия 2. Поражение двух и более групп лим-
фатических узлов на одной стороне диафрагмы;
может включать локальное поражение единично-
го экстранодалыюго участка.
Стадия 3. Поражение лимфатических узлов и
экстранодальные изменения по обе стороны ди-
афрагмы.
Стадия 4. Диссеминированное поражение од-
ного и более пелимфатнчсских органов, которое
сочетается или нс сочетается с поражением лим-
фатп ч сс к и х узл ов.
Адекватная терапия в настоящее время весьма
эффективна. Полное выздоровление достигается
при болезни Ходжкина в 80% случаев, при неход-
жскипскнх лимфомах — в 50%. В начальной ста-
дии, при локализованных поражениях, наиболее
эффективна лучевая терапия. В более поздних ста-
диях рс комендуется применение химиотерапии.
Основным методом определения стадии лимфом
является КТ.
Для выбора адекватной методики исследования
и правильной интерпретации данных КТ необхо-
димо учитывать системный характер поражения и
особенпости течения каждого вида лимфом. Лим
фогранулсматоз более чем у 60% больных начина-
ется с поражения внутригрудиых и периферичес-
ких лимфатических узлов с последующим распро-
странением процесса па лимфоузлы других
ана том ических областей. Обычно поражаются узлы
переднего верхнего средос тения, перикардиальные
узлы нижнего этажа средостения, параортальной
области. Патологический процесс обычно распро-
страняется последовательно, от одной группы уз-
лов к другой. Злокачественные неходжскинекие
лимфомы у 80% больных начинаются с поражения
лимфоузлов живота (параортальпых, мезентери-
альных, ворот печени и селезенки и др.) и лишь на
следующей с адип опухолевого процесса вовлека-
ются лимфоузлы грудной полости. Вместе с тем,
процесс имеет первично множественный или диф-
фузный характер и может быстро вовлекать о тда-
ленные группы лимфоузлов и различные паренхи-
матозные органы. Для этой формы опухоли наибо-
лее характерно поражение печени п селезенки.
Таким образом, КТ нсслгдовапие больных зло-
качественными лимфомами, направленное па оп-
ределение стадии патологического процесса, пред-
полагает сканирование области груди, живота и
таза. Основная задача такого исследоып i ня закл ка-
чается в выявлении увеличенных лимфа тических
узлов и экстр-fiподальных поражений, в том числе
в н утре и 11 и х о р га нов.
Рентгенологически, а также при КТ и М РТ,
наиболее типичной формой поражения грудной
полос'!и является увеличение внутригрудиых
лимфатических узлов. Для ЛГМ характерно по-
ражен! к1 узлов переднего средостения или нревас-
кулярпого пространства с последующим вовлече-
нием узлов псритрахсоброихиальной группы и
корней легких. Такая картина наблюдается более
чем у 80% больных Л ГМ 1 2 стадии. Пораженные
лимфоузлы moi ут выявляться изолирован но дру г
от друга (рис. 3-32), по чаще предс тавляю т собой
конгломерат неправильной формы с неровными
контурами или солитарное патологическое обра-
зование мягкотканной плотности. При ЗИЛ более
характерно поражение различных групп лимфа-
тических узлов, в том числе и без вовлеЧен ия уз-
лов переднего средос гения (рис. 3-33). В этих слу-
чаях могут поражаться лимфоузлы центрального
средостения, узлы вдоль трахеи и главных брои
хов, а также узлы корней легких, заднего средос-
тения, паракардиальной группы (рис. 3-34).
Вовлечение вилочковой железы наблюдается
у 30% больных. Вместе с тем, изолированное по-
ражение вилочковой железы при лимфомах, без
поражения лимфатических узлов средостения,
возникает исключительно редко. Эго является
важным дифференциал ьно-диагпостичсским при
знаком при КТ исследовании пациентов с пато
логией переднего средос тения.
144
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
а
б
Рис. 3-32. Злокачественная лимфома, а, б. Увеличение лимфатических узлов переднего и центрального
средостения, лимфоузлов грудной стенки.
Рис. 3-33. Злокачественная неходжскинская лим-
фома. Увеличение лимфатических узлов централь-
ного средостения и грудной стенки. Лимфоузлы пе-
реднего средостения не увеличены.
Рис. 3-34. Злокачественная неходжскинская лим-
фома. Увеличение лимфатических узлов заднего
средостения в виде патологического образования
в превертебральной области, позади трахеи. Обра-
зование имеет неровные бугристые контуры и не-
однородную структуру за счет наличия в нем участ-
ков некроза.
Характерным признаком злокачественного ро-
ста является инфильтрация прилежа!цен жировой
клетчатки и медиастинальной плевры, утолщение
перикарда, нередко с па птчнем жидкости в нем,
плевральный выпот, ппфп. тьтрация легочной i ка-
нн. Злокачественные лимфомы могуч’ распростра-
няться па сосуды средостения, что устанавлива-
ют при КТ-ангнографгпт (рис. 3-35, 36, 37) При
BBcvieiine йодсодержащего контрастного вещества
плотность опухолевой ткани повышается незна-
чительно, часто выявляются участки некроза по-
ниженной п л (лн ОС1 11.
В настоящее время КТ является стандартной
методикой первичного сталнровання злокаче-
ственных лимфом. Показано, что КТ позволяет
выявлять патологические изменения в грудной
полости у 30 35% больных с нормальной рент-
генограммой грудной клетки. Наибольшие труд-
ности в оценке рентгенографических данных
возникают при увеличении до 1,5-2,0 см лимфа-
тических уз тов бифуркационной группы, паракар-
днальной группы и заднего средостения. Допол-
нительные сведения, полученные при КТ, имеют
принципиально важное значение для лечения
Глава 111. Внелегочные патологические процессы
145
Рис. 3-35. Злокачественная неходжскинская лимфома. Увеличение лимфатических узлов переднего и
цен рального средостения и перикардиальных узлов в правом кардиодиафрагмальном углу.
а
б
Рис. 3-36. Злокачественная неходжскинская лимфома, а, б, в. Значение КТ-ангиографии. Крупное пато-
логическое образование занимает правую нижнюю часть грудной полости. Просветы бронхов сохранены.
При введении контрастного вещества видны сохраненные ветви правой легочной артерии и диффузная
инвазия опухоли в средостение со смещением камер сердца влево.
Рис. 3-37. Злокачественная лимфома, лимфогра-
нулематоз. Значение КТ-ангиографии. Патологи-
ческое образование расположено в переднем, цен-
тральном и заднем средостении, слева от сердца и
сосудистого пучка. При введении контрастного ве-
щес1 ва определяется диффузное сужение общего
ствола и левой ветви легочной артерии.
146
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
Рис. 3-38. Ограниченный медиастинит, абсцесс
средостения после перфорации пищевода во вре-
мя эндоскопического исследования. Патологичес-
кое образование справа от пищевода содержит воз-
дух и жидкость с формированием типичных уров-
ней жидкости.
больных Л ГМ, поскольку существенно в пяют па
выбор полей облучения. При исследовании боль-
ных IIXJI данные КТ имеют существенно мень-
шее значение, гак как основным видом их лече-
ния является химиотерапия.
Использование КТ для стаднровання злокаче-
ственных лимфом имеет некоторые ограничения.
Основным признаком поражения лимфатических
узлов грудной полости является увеличение их
размеров свыше 10 мм. Однако меньшие размеры
узлов пе исключают микроскопических измене-
ний. Серьезные трудности возникаю! при оценке
результатов лечения и динамическом наблюдении
за больными, поскольку разграничение фиброзной
и опухолевой ткани в лимфатических узлах и эк-
страподальных образованиях пе представляется
возможным. Более эффективным методом явля-
ется МРТ и сцинтиграфия с цитратом галлия.
МЕДИАСТИНИТ
И ГЕМ О М ЕД И АСТИ НУ М
Ост рые медиастиниты по происхождению бы-
вают первичными и вторичными. К первичным
медиастинитам относятся случаи непосредствен-
ного инфицирования клетчатки средостения. Эю
может быть при ранениях (огнестрельных, колю-
щих, режущих) и закрытых травмах, после опера-
ций па органах средостения (чаще всего послеэзо-
фагонластнкп и после любых вмешательств с ис-
пользованием стер потом и чес ко го доступа), при
повреждениях пищевода п трахеи инородными т е-
лами или инструментами во время эзофагоскоп и и.
Рис. 3-39. Ограниченный медиастинит, абсцесс
средостения после аортокоронарного шунтирова-
ния. КТ-ангиография. В переднем средостении
между восходящей аортой и верхней полой веной
располагается крупное кистовидное образование
неоднородной структуры с толстой капсулой. При
пункции образования получен гной.
Рис. 3-40. Диффузный медиастинит. КТ-ангиогра-
фия. Неравномерное повышение плотности жиро-
вой клетчатки верхнего средостения за счет ее ин-
фильтрации. Леворасположенная верхняя полая
вена.
бужирования пищевода, кардиодилатании,
т рахеобронхоскопни, интубации трахеи.
Вторичный медиастинит развивается при ин-
фицировании средостения контактным, гемато-
генным пли лимфогенным путем из каких-либо
эндогенных гнойных очагов. Он может возникнуть
Глава III. Внелегочные патологические процессы
147
как осложнение гнойного воспаления клетчатки
шеи распадающеюся рака пищевода, нагноений
легких, эмпиемы плевры, гнойного перикардита,
нагноении дермоидных кист и лимфатических уз-
лов срсдос гения, остеомиелита ребер и грудины.
По распространенности острые медиастиниты
бывают ограниченными (а юцессы) и разли тыми
(флегмоны), а по локализации — передними, зад-
ними и тотальными.
КТ картина острых гнойных медиастинитов
определяется их расиространснносгыо, локали-
зацией и происхождением. Ограниченный меди
астиппт изображается на аксиальных срезах в
виде округлою, достаточно очерченного образо-
вания в том пли другом отделе срсдос гения, выс-
тупающего в правое или левое легочное поле
(рис. 3-38, 39 40). В нем могут быть включения
газа, дающие либо просветления в виде отдель-
ных пузырьков, либо образующие горизонталь-
ный уровень. Использование методики контрас-
тного усиления позволяет выявить пиогениую
капсулу пли грануляционную ткань, развиваю-
щуюся вокруг такого медиастинального абсцес-
са, от гнойного содержимою полости.
Особой формой ограниченного медиастинита
является натечный абсцесс, формирующийся при
туберкулезном спопдн тте шейного или грудно-
ю отделов позвоночника. Он локализуется в на
равертебральпой зоне, имеет овальную или груше-
видною форму, обычно ровные и четкие контуры,
однороднаю мягкотканную плотность. Эта карти-
на может иметь большое сходство с неврогенной
опухолью средостения, однако двухсторонний ха
рактер изменений н типичные для восналнтель
ного процесса изменения позвонков способству-
ют уточнению диагноза.
Диффузный мсдиастппитхарактеризуется рас-
ширением средостения, исчезновением или край-
ней неоднородностью ж ipoBoii ткани между круп-
ными сосудами, полнцикличностыо и нечеткос-
тью контуров медиастинальной плевры. Эти
изменения могут распространигься па все средос-
тение или преобладать в передней, задней или цен
тральной его части. При разрыве пищевода, гра
хеп, главных бронхов в средостении определяют-
ся скопления газа, горизонтальные уровни
жидкости. Инфильтрация верхнего средостения
нередко распространяется на клетчатку шеи, что
также хорошо выявляется при КГ (рис. 3-40).
Ес. пт предполагается, ч го развит не мсдиастинн
та связано с повреждением пище вода, то обяза-
тельным должно быть его рент геноконтрастное
исследование с использованием водорастворимых
контрастных препаратов. Безусловным доказа-
тельством наличия такого повреждения служит
выхождеипе контрастного вещества за контуры
пищевода, что отчетливо видно и при КТ иссле-
довании. При этом устанавливается локализация
повреждения пищевода, направление, длина и
ширина свищевого хода, его от ношение к оргаш м
и анатомическим струк турам ере юстения.
АНЕВРИЗМЫ АОРТЫ
И ВАРИАНТЫ РАЗВИТИЯ
КРУПНЫХ СОСУДОВ
СРЕДОСТЕНИЯ
Аневризмы сосудов сре [остейия, прежде всего
аорты и ее ветвей, наряду с необычным располо-
жу пнем крупных сосудов часто приходится диф-
ферент ровать с новообразованиями средостения.
На обзорных рентгенограммах большинство из
эт 11х состоя пн и11 роя вл я ют ся локализован i гым рас-
шнрением тени средостения или исчезновением
нормальных дуг срединной тени. В этих случаях
следующим диагностическим этапом является КТ,
реже МРТ. Рентгеноскопия с контрастированием
пищевода позволяет у части пациентов выявить
пульсацию патологическою образования или ти-
пичное отклонение пищевода. Характерную рент-
генологическую картину имеют аневризмы нисхо-
дящей части аорты, а также нраволежащая аорта.
Однако большинство сосудистых процессов в сре-
достении требует верификации при послойных ис-
следованиях. Эхоскоппя позволяет выявлять пато-
логические изменения в устье аорты и небольшом
участке восходящей ее части. Трансппщеводиая
эхоскопия имеет важное значение в оценке нисхо-
дящей части грудной аорты. У лиц с обструктив-
ными болезнями легких и эмфиземой эхографнчес
кая оценка сердца и аорты может быть затруднена
из-за увеличения объема легких.
Аневризмы аорты
Большинство аневризм грудной! аорты вызва
пы атеросклерозом иди травмой. Принято выде
мять три типа аневризм крупных сосудов, в том
числе и грудной аорты: истинные, ложные и рас-
слаивающие.
Истинные аневризмы представляют собой ю-
кализованные поражения всех слое в стенки сосу-
да и имею'] выбухающую, мешотчатую или вере-
148
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
тснообразную форму. В основе патогенеза чаще
лежит де pci icpam !Я сред! гсто, соеди нителыюткан-
ногослоя стенки сосуда. Наиболее частой причи-
ной развития истинных аневризм аорты и сс вет-
вей является а герое склероз (до 70 80%). Реже
аневризмы развиваются при врожденных заболе-
ваниях (синдром Марфана) н воспалительных
процессах (сифилис, микотические инфекции и
другие). Мико тические аневризмы чаще распола-
гаются в восходящей аорте и возникают как ос-
ложнение бактериального эндокардита. Другие
аневризмы инфекционного происхождения обыч-
но локализуются в нисходящей аорте. Атероскле-
ротические аневризмы таил е чаще наблюдаются
в нисходящей части и могут распрос траняться на
абдоминальную аорту. Уневрнзмы диаметром свы-
ше 5 см имеют тенденцию к разрыву и являются
показанием к хирургическому лечению.
Ложныеаневризмы возникают в результате раз-
рыва интимы и медли сосуда, что приводит к ло-
кализованному выбухан ню стенкн сосуда, которое
ограничено только его адвентицней, а иногда п
окружающими сосуд тканями. Наиболее частой
причиной ложных аневризм является травма гру-
ди, реже — инфекционный процесс или атероск-
лероз. Травматические аневризмы обычно распо-
лагаются в области связки дуги аорты. Только 7 -
10% таких пациентов переживают первые 24 часа
при отсутствии оперативного лечения. Менее чем
в 20% случаев разрыв возникает непосредственно
над аортальным клапаном, что приводит к тампо-
наде перикарда. Разрывы в области нисходящей
аорты чрезвычайно редки.
Расслоение аорты вызвано диссекцией стенки
сосуда, интимы и пли меднп, с образованием лож-
ного просвета между слоями сосудистой стенки.
Ложный просвет может i ромбнроваться, час тич-
но или полностью. При наличии второго, дисталь-
но расположенного отверстия кровоток в ложном
просвете обычно сохраняется. Истинный иросвеч
может быть сдавлен ложным и наоборот. Причи-
ной развития расслоения стенки является дегене-
ративный процесс при синдроме Марфана, кистоз-
ном некрозе медни, артериальной гипертензин
или атеросклерозе. Реже расслоение возникает
при ятрогенных манипуляциях (пункции, введе-
нии катетеров и др.) пли травмах груди.
Аневризмы грудной аорты, связанные с увели-
ченном диаметра сосуда, обнаруживаются при на-
тивной КТ. На поперечных срезах аневризма пред-
ставляет собой округлой формы образование с
четкими, выпуклыми контурами, часто с обызве-
ствленными стенками, расположенное в проекции
соответствующей части аорты. Анализ серии при-
лежащих срезов позволяет установить форму и
протяженноегь расширенного участка. Неодно-
родность внутреннего содержимою аневризмы
может бьггь связана с наличием тромба, однако
при отсутствии обызвествления тромботических
масс этот признак появляется падежным. 11еодно-
родность чаще связана с артефактами оч движт
пня стенок сосуда и камер сердца н от прилежа-
щих костных структур. Достоверным признаком
расслоения стенки аорты при нативном сканиро-
вании является обызвествление перегородки меж-
ду истинным и ложным просветом.
Аневризматические выпячивания могут содер-
жать пристеночные тромбы, изображающиеся при
КТ-апгнографин в виде мягкотканных образова-
ний, прилежащих широким основанием к стенке
сосуда (рис. 3-41,42,43). Изредка в длительно су-
ществующих тромбах формируются обызвествле-
ния, которые можно обнаружить при нативном
сканировании.
В болыпннс’1 вс случаев на тивное сканирование
достаточно для диагностики аневризм грудной аор-
ты. Однако это положение не относится к расслое-
ниям стенки аорты без увеличения сс диаметра и к
аневризмам, даже крупным, в об lacru д\ч и аорты
Расслоение стенок аор ты можеч возникать при со-
хранении нормального диаметра аорчы млн при
незначительном его увеличении. В этих случаях
возникает явное несоответствие между клиничес-
кой картиной заболевания и данными КТ. Поэто-
му следующим этаном диагностики является вы-
полнение КТангиографии или МРтомографии.
Наибольшие трудности представляет диагнос-
тика локализованных мешотчатых аневризм в об-
ласти дуги аорты. Такие аневризмы иредставля
ют собой округлой формы образования мягко-
тканной! плотности, прилежащие широким
основанием к одной из стенок аорты. Они могут
располагаться под тугой аорты, в области аорто-
пульмонального окна, выше дуги аорты, в облас-
ти брахиоцефальных сосудов, кпереди и позади
дуги. В большинстве этих случаев заключение о
наличии аневризмы если и высказывается, то
лишь в качестве предположения. Часто такие анев-
ризмы невозможно отличить от новообразований
средостения и, особенно, от центрального рака
легкого с инвазией средостения. Положенно усу-
губляется чем, что часть аневризм в области дуги
н нисходящей час ти аорты приводи г к сдавлению
прилежащих бронхов, вызывая развитие частпч-
Глава III. Внелегочные патологические процессы
149
Рис. 3-42. Аневрима дуги аорты. КТ-ангиография, а. Обзорная цифровая рентгенограмма. Расширение
тени средостения влево в области дуги аорты, б. Аксиальный срез на уровне дуги аорты, в, г Реформации
во фронтальной и сагиттальной проекциях. В области дуги и нисходящей части грудной аорты определя-
ется аневризма ическое выпячивание, заполненное тромботическими массами
Рис. 3-41. Мешотчатая аневризма нисходящей
части грудной аорты. КТ-ангиография. Томограм-
ма на уровне диафрагмы. Аневризматическое рас-
ширение левой стенки аорты заполнено тромботи-
ческими массами. Вдоль правой стенки определя-
ется пристеночный тромб.
г
150
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
Рис. 3-43. Аневризма левой подключичной арте-
рии. КТ-ангиография а. Аксиальный срез на уров-
не сосудистого пучка сердца, б, в. SSD, вид справа
и слева. Мешотчатая аневризма левой подключич-
ной артерии, аневризматическое выпячивание за-
полнено тромботическими массами.
в
пого или полного ателектаза, обтурационного
пневмонита, а также накопление жидкос ти в плев-
ральной полости. Поэтому патологические обра-
зования, расположенные в области дуги аорты и
неотделимые от нее па поперечных срезах требу-
ют обязательного выполнения КГ-апгнографпн
пли МР томографии.
КТ-апгпографнческпе исследования больных с
пред полагаем ым и аневризмами аорты позволяют
получит ь всестороннюю информацию о локалнза-
цнп, протяженности, форме и размерах аневриз-
матического процесса, размерах: прилежащих от-
делов неизмененной аорты, вовлечении ветвей
аорты, сос тоянии окружающих органов и тканей.
Малсшнвазнвный характер процедуры, возмож-
ность выполнения ее вне зависимости от тяжести
состояния пациента, наряду с оценкой всего объе-
ма грудной полости, являются главными преиму-
ществами метода в сравнении с традиционно!”! ап
гпографней (аортографией), эхографией и МРТ.
Глава III. Внелегочные патологические процессы
151
б
в
Рис. 3-44. Расслоение в области грудной аорты. КТ-ангиография а, б, в. Аксиальные срезы на уровне
дуги аорты, легочной артерии и основания легкого, г. Реформация в сагиттальной плоскости. Расслоение
начинается от задней стенки восходящей аорты и распространяется до уровня диафрагмы. Оба просвета
контрастированы, что свидетельствует о сохранении в них кровотока.
Вместе с тем, КТ-ангиография нмес г опреде-
ленные недос гачкн. При этом исследовании труд-
но, а чаще и невозможно, оценить степень пора-
жения аортального к lanaiia и выраженность аор
тальмой регургитации. Аортография в некоторых
случаях более точно выявляв! .мелкие разрывы
стенки аорты при травматических ложных анев-
ризмах. Оценка степени с\ жен ня ветвей аорты, как
правило, осуществляется но мпоюнлоскостным
реформациям и МI Р-изображсииям. Такие изоб-
ражения являются вторичными но отношению к
аксиальным срезам, полому возникающие по-
грешности измерен nii обусловлены суб ьективиым
подходом к построению реформации и трехмер-
ных 11 рсоб разо ва и и i i.
С другой стороны, аортография является нс
только более инвазивной п дорогостоящей про-
цедурой в сравнении с КТ-аигнографнсй. Наличие
в просвете аорты пристеночных тромбов или не-
функционирующею ложною просвета расслаива-
ющей аневризмы может привести к неправильной
интерпретации данных аортографии. Кроме гою,
при традиционной ангиографии невозможно оце-
пить состояние средостения и легочной ткани так,
как это осуществляется при КГ. Оценка состояния
легких является одним из важных ограничений ис-
пользования МРТ и М P-aiinioi рафии в диагнос-
тике сосудистых поражений грудной полости.
Протокол КТ-аигиографни при выполнении
Планового исследования должен основываться на
тщательном изучении результатов предшествую-
щих рентгенологических, эхографических и, если
таковые выполнялись, бронхологических исследо-
ваний. Особое внимание должно быть уделено
152
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
возможной локализации и протяжен пости анев-
ризмы, вероятности расслоения стенки, состоя-
нию брюшной аорты. Если ноддиафрагмальный
отдел аорты изменен, зона КТ-исследования дол-
жна быть либо увеличена до бифуркации аорты,
либо все исследование должно быть разделено па
две части: грудь и живот. В последнем случае ко-
личество контрастного вещества необходимо уд-
воить.
Локализованные аневризмы аорты можно ис-
следовать с помощью стандартного ангиографи-
ческого протокола, при коллимации слоя 3-5 мм,
шаге спирали 1,5 и интервале реконструкции 2-3
мм. При распространенном поражении, вовлека-
ющим всю грудную аорту или, тем более, грудную
11 брюшную аорту, коллимация должна быть уве-
личена до 8-10 мм при сохранении прежнего шага
спирали. Обычно так исследуют протяженные рас-
слоения стенки аорты.
Контрастное вещество в объеме 100-150 мл
вводят в вену локтевого сгиба, подключичный ка-
тетер или центральный венозный катетер. При
одномоментном исследовании грудной и брюш-
ной аорты количество КВ увеличивается па 30%.
С гапдартпая задержка при иссл'сдованнн грудной
аорты составляет 15-18 с. При наличии лсвоже-
лудочковой нсдостаточности задержка определя-
ется индивидуально, с помощью тестового бо. но-
са, пли с помощью стандартных программ тина
SmartPrep.
При анализе результатов спирального сканиро-
вания необходимо определить следующие показа-
тели: локализация и тип аневризмы, наличие или
отсук свис расслоения стенки и внутрипросвет-
ных тромбов, максимальиый диаметр аорты и
функционирующего просвета аорты, протяжен-
ность аневризмы, диаметр неизмененных отделов
аорты, прилежащих к аневризме, состояние вет-
вей аорты и их отношение к аневризме, состояние
средостения, плевры и плевральной полости, ле-
гочной ткани.
Варианты и аномалии развития
сосудов средостения
В настоящее время известны многочпеленные
варианты расположения и аномалии развития со-
судов средостения. К числу наиболее частых от
нося тся праволежащая дуга аорты и леворасполо-
жепная верхняя полая вена.
Среди многочисленных аномалий развития аор-
ты наиболее частыми являются: праворасположен-
ная дуга aopi ы, двойная дуга аорты, праворасполо-
ж< иная дуга аорты с добавочной л свой подключич-
ной артерией и леворасноложенная дуга аорты с до-
бавочной правой подключичной артерией.
Расположение аорты справа от трахеи само но
себе нс вызывает клинической симптоматики. На
обзор н ы х ] )С1 гггено грам м ах выявля ют расш пре 1 и ie
тонн средостения вправо и отсутствие контура
дуги и нисходящей аорты слева. Рентгеноскопия
с контрастированием пищевода позволяем выя-
вить типичную пульсацию аорты по правому кон-
туру и оттеснение пищевода н трахеи влево. При
сомнительных результатах нес юдования выпол-
няют КТ, которая позволяет установить характер
изменений в средостении без введения контраст-
ного вещества.
Образование сосудистого кольца вокруг трахеи
и пищевода в результате формирования двойной
аорты или наличия абераптпой правой или левой
подключичной артерии сопровождается клини-
ческими симптомами компрессии этих органов.
Чаще такие изменения выявляют у детей и под-
ростков. На аксиальных срезах важно проследить
расположение артериальных сосудов, отходящих
от аорты, п их взаимоотношение с трахеей и пи-
щеводом. Отсутствие пли слабая выраженность
жировой клетчатки средостения, выраженные ди-
намические артефакты могут быть Причиной вы-
полнения КТ-апптографии или МРТ. Аортогра-
фия для оценки этой аномалии в настоящее вре-
мя выполняется редко, при недостаточно
определенных результатах томографических ис-
следований.
Лсворасположеппая верхняя полая вена пред-
ставляет собой 11родолж(Ч!иелевой брахиоцефаль-
ной вены. В норме она пересекает верхнее перед-
нее средостение слева направо и соединяется с
одноименной правой веной, образуя щ рхпюю по-
лую вену. При наличии аномалии левая брахио-
цефальная вена может ра зделяться на два сосуда:
нормальный, соединяющийся с правой веной и
добавочный, впадающий слева в правое предсер-
дие. Реже две брахиоцефальные вены вообще не
соединяются и достигают предсердия самостоя-
тельно.
При рентгенологическом исследовании выяв-
ляют расширение верхнего средостения влево и
сглаженность контура дуги аорты. 9 i н изменения
могут напоминать картину увеличения тимфатн-
ческнх узлов аортопульмональной] группы. При
КТ в левой половине верхнего средостения, кна-
ружи от дуги аорты и общего ствола легочной арте-
Глава III. Внелегочные патологические процессы
153
рил выявляют добавочный сосуд. Он спускается
вниз кпереди левого главного бронха, ниже кото-
рого перемещается вправо вплоть до соединения с
правым предсердием. Мпогоилоскостныс реформа-
ции позволяют проследить ход сосудам исключить
увеличение параортальпых лимфоузлов.
Аневризмы легочной артерии выявляются
крайне редко. Чаще они наблюдаются вне средос-
тения, в области корней легких, при поражении
правой или левой легочных артерий. Пр тчипон
развития аневризм является гипоплазия пласти-
ческих волокон среднего слоя сосуда. Больные с
врожденными аневризмами не предъявляют жа-
лоб, заболевание протекает бессимптомно, давле-
ние в легочной ар терии не повышено. В динамике
величина аневризматического расширения не на-
растает. Э | и признаки отличают врожденную ано-
малию от приобретенных анс врнзм, возникающих
в резу штате травм или повышения давления в
малом круге кровообращения.
В прошлые годы диагноз аневризмы легочной
артерии устанавливался па основании данных ан-
гиопульмоиографни. В настоящее время для этого
используются КТ-аш иография или МВТ. На по-
11срсч i них срезах ai ювризма легоч поп ар repi 111 пред-
ставляет собой локализованное расширение про-
света сосуда более чем в 2 раза, при сохранении
норма, нянях стенок сосуда и отсутствии изменен! 1 й
в прилежащих тканях средостения и корпя легко
го и сохранении нормального сосудистого рисунка
в легком. Нативное КТ исследование не позволяе т
сделать такое заключение поскольку картина апев
ризмы легочной артерии по отличает ся от картины
патологического образован ия средос тения пли изо
Л11 рован но й л им фоадет i опатии.
Агенезия, аплазия и гипоплазия легочной ар-
терии также обычно не имеют клинических про-
явлений. Изменения выявляются при рентгеноло-
гическом исследовании груди и характеризуются
обеднением легочного рисунка в сочетании с
уменьшен нем размеров соответствующего корня
легкого. При КТ на аксиа пятых срезах выявляют
коническое сужение правой или левой легочной
артерии при сохранении нормальной архптекто
ники бронхов п венозных сосудов. Нормальная
или равномерно повышено зя воздушность легоч-
ной 1капн в сочетании с типичными изменения-
ми сосудов легкого позволяет отличи гь это состо-
яние or др\ I их врожденных пороков, в час i пости,
OI односторонней врожденной эмфиземы, гипои
тазпп легкого и других. Нативное исследование
является достаточно убеди i слъным для пост апов
ки диагноза и, как правило, ие требует выполне-
ния реитгенеконтрастных процедур.
Аномалии впадения легочных вен рассмотрены
в соответствующем разделе патологии лш ких.
Варикозное расширение легочных вен являет-
ся редким пороком развития. Причиной ра вития
порока является недоразвитие сосудистой стенки.
Различают аномалии крупных и мелких венозных
сосудов. Первые локализуются в области корня
легкого, в непосрсдстенной близости от ере тосте
ния, вторые — в легочной ткани.
Варикозное расширение крупных легочных вон
при рентгенологическом и нативном КТ исследо-
ваниях напоминает патологическое образование
или группу увеличенных лимфатических узлов.
Расширенные сосуды имеют четкие волнистые
или бугристые контуры, при теЖащне артериаль-
ные сосуды и бронхи не изменены. При от сутствии
ангиографии ской верификации больным может
быть выполнена торакоскопия или медиастинос-
копия, во время которых выявляют клубок пуль-
сирующих сосудов. Методом выбора ыя верифи-
кации подобной аномалии является КТ ангиогра-
фия. При введении контрастного вещества
плотность патологического образования в корне
легкою повышается наравне с сосудистыми сi рук
турами. Последующие двух- и трехмерные преоб-
разования позво. 1я ют установи гь при падлсжиость
изменений к венозным сосудам легкого.
ПАТОЛОГИЯ ПЕРИКАРДА
Патологические изменения перикарда включа-
ют перикардиальные кисты п дивертикулы, накоп-
ление жидкости в полости перикарда и новообра-
зования.
Жидкость в перикарде
Жидкость в перикарде может появи ться вслед
ствие ряда причин, наиболее частыми из которых
являются ссрдсчпо-сосудистые заболевания, ин
фекциоппые процессы, злокачественные опухоли
метаболические расстройства и я rpoi синя. У боль-
шпис'1 ва больных с выпотом в полость перикарда
выявляют левожслудочкову ю недостаточность,
уремию, инфекционный воспа тигельный процесс
или метастазы в перикард.
Накопление жидкости в полости перикард!
приво шт к увеличению расстояния меж i,y ею ли-
стками. Жидкость значительно отличается по дсп
154
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
ситометрпчсскпм показа!елям от жировой клет-
чатки и камер сердца, поэтому выявление ее па ак-
сиальных срезах при К Г нс представляет сложнос-
тей. В повседневной клинической практике основ-
ным .методом выявления жидкости в полости
перикарда является эхокарднография. Возможно-
сти КТ в определении характера жидкости в поло-
сти перикарда невелики. Исключение составляет
лишь свежая кровь при наличии гемонерикарда.
Применение КТ позволяет уточнить простран-
ственное расположение жидкости, выявить обыз-
вествления перикарда. Однако главная задача КТ
состоит в оценке органов средостения и легких. Рак
легкого, лимфомы и другие злокачествен и ые опу-
холи средостения, туберкулез органовдыхания яв-
ляются частыми причинами перикардита, поэтому
проведение КТ в этих случаях позволяет уточнить
природу его возникновения.
I [рн активных воспалительных процессах лист-
ки перикарда равномерно утолщаются и интенсив-
но накапливают копт растпое вещество при болюс-
ном его введении. Исходом воспалительного про-
цесса может быть фибротизация и обызвествление
листков перикарда, хорошо видимое при КТ.
Опухоли перикарда в большинстве своем име-
ют метастат ичсскос происхождение. Чаще в пери-
кард метастазируют опухоли легких и молочной
железы. Прямое распространение опухоли па пе-
рикард наблюдается не только при раке легкого,
но н при новообразованиях средостения, таких как
злокачественные тимомы, тератомы, лимфомы.
При КТ в полости перикарда может быть выявле-
на жидкость. Однако основным признаком опухо-
левого поражения является наличие мягкоткан-
ных очагов или патологических образований
вдоль видимых контуров перикарда.
ПАТОЛОГИЯ ПЛЕВРЫ
СРЕДИ многочисленных патологических процес-
сов, развивающихся в плевре, наибольшее значе-
ние в практике КТ имеют воспалительные забо-
левания, сопровождающиеся накоплением жидко-
сти в плевральной полости, спонтанный
пневмоторакс, новообразования плевры, а также
изменения плевры при профессиональных забо-
леваниях (асбестоз).
Компьютерная томография является относи-
тельно простым и эффективным методом изуче-
ния плевры и плевральной полости. В отличие от
рентгенологического исследования плевральные
листки видны при КТ даже в норме, анатомичес-
кие структуры грудной стенки и легкого нс пере-
крывают границу между плеврой и легким, а сама
измененная плевра или плевральный выпот не
препятствуют изучению лс точной ткани.
Исследование плевры с помощью КТ в целом
показано для уточнения состояния грудной поло-
сти при сомнительных результатах рент генологи-
ч< ского и ультразвукового исследований. Приме-
нение КТ позволяет детально оценить осумкован-
ные выпоты, утолщение илеральных листков,
очаговые образования в плевре, выявить измене-
ния экстраплеврального жира при различных па-
тологических состояниях и, конечно, изучить ле-
гочную ткань и средостение.
ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ
Воспалительные плевральные выпот ь или
плевриты обычно возникают как осложнение за-
болеваний органов дыхания: пневмоний, инфек-
ционных деструкций, туберкулеза. Реже плеврит
является единственным проявлением воспали-
тельного процесса, в частности, ге.матогеино-дис-
семииироваиного туберкулеза. Кроме того, плев-
ра пятые выпоты возникают при опухолевых по-
ражениях плевры, системных забо юваниях
соединительной ткани, тромбоэмболии легочной
артерии. Последние разделяются па серозные, се-
розно-фибринозные, гнойные и гнилостные (эм-
пиема плевры), геморрагические, хилезные. Гемор-
рагический характер экссудата обычно наблюда-
ется при злокачественных новообразованиях,
тромбоэмболии легочной артерии и травмах гру-
ди. При травмах груди и ятрогенных во: юйстви-
ях в плевральной полости может накапливаться
кровь с формированием гсмотораса.
Компьютерная томография является наиболее
чу вс гвптел ы i ым методом выя влеч п ы i ьтевральпого
выпота. Минимальное количество жидкости, выяв-
ляемое при КТ. сос I авляст40 50 мл. Это значитель-
но превосход!гг диагностические возможности тра-
диционного рентгенологического исследования.
Глава III. Внелегочные патологическиепроцессы
155
Применение КТ для диагностики плеврально-
го выпота показано в случаях, если тень жидко-
сти или плевральных сращений на рентгенограм-
мах перекрывает значительную часть легочного
поля, а также при недостаточно определенных ре-
зультатах рентгенологического и ультразвуково-
го исследований, пе позволяющих выявить харак-
терные признаки жидкости в плевральной полос-
ти или правильно определить со расположение.
Кроме того, КТ является основным лучевым ме-
тодом дифференциальной диагностики воспали-
тельных и опухолевых плевритов. Основным пре-
имуществом КТ в сравнении с обычным рентге-
нологическим исследованием и эхографией
является более детальная оценка плевры на всем
протяжен! hi, включая медиастинальные, реберные
и диафрагмальные ее отделы, а также более точ-
ное разграничение патологических изменений в
плевральной полости и в легком.
Экссудативный плеврит обычно проявляется
отчет.11 н вым 11 признаками. С кпалогпческая карти-
на определяется количеством и локализацией
плеврального выпота, а также тс м, является ли он
свободным (нс отграниченным) или осумкован-
ным (отграниченным).
При КТ исследовании пациент находится в го-
ризонтальном положении, поэтому свободная
жидкость растекается вдоль задней поверхности
легкого (рис. 3-45). По толщине слоя жидкости
можно приблизи тельно определить се количество.
Считается, что слой жидкости толщиной 1 см
вдоль задней поверхности легкого па компьютер-
ной томен раммс соот ветел вуст 500 мл жидкости в
плевральной полос ги. Накопление очень большо-
го количества жидкости в плевральной полости
приводит к сдавлению соответствующего легкого
вплоть до полного сто коллапса с одновременным
смещением средос тения в здоровую с торону и рас
шпреиш м межреберных промежутков.
Одновременное накопченис жидкости в плев-
ральной и брюшной полостях несколько видоиз-
меняет картину (рис. 3-46). Жидкость располага-
ется по обе стороны диафрагмы, при этом правая
половина диафрагмы отчетливо видна между дву-
мя полос нами жидкости. При этом жидкость в
плевральной полости всегда расположена снару-
жи от диафрагмы, ближе к грудной слепке. Жид-
кость в брюшной полости локализуется кнутри от
диафрагмы. Другим дополнительным признаком
наличия жидкости в плевральной полости явля-
ется оттеснение ножек диафрагмы латерально от
тел позвонков. Граница меж ;у жидкостью в плев-
ральной полос ти и печенью обычно нечеткая, сма-
занная, что обусловлено наличием между ними ди-
афрагмы и возникающим частичным объемным
эффектом. Граница между асцитической жидко-
стью и печенью всегда четкая и ясная.
В зависимости от характера жидкости в плев-
ральной полости выделяют транссудаты и экс-
судаты. Транссудат или безбелковая жидкость
накапливается в плевральной полости при ле-
вожелудочковой недостаточности. Экссудат ха-
рактеризуется 311ачительным содержанием белка
в сочетании с различными форменных! и элемен-
тами. Ни один из перечисленных ме тодов лучевой
диагностики по позволяет определить характер
жидкости в плевральной нолос.т и. Исключение со-
ставляет лишь гемоторакс, который при КТ иссле-
довании в первые дни излияния крови в плевраль-
ную полость отличается высокими плотностными
показателями, от +40 до +60 FIU. В последующем
в плевральном выпоте может появиться горизон-
тальный уровень между плазмой и более плотны-
ми форменными элементами крови. Денснтомет-
ричсскпе характеристики транссудата и экссуда-
та с ютавляют 0...+20 HU.
О характере жидкости в плевральной полости
можно судить по косвенным признакам. Транссу-
дат накайл11вастся вследствие лсвожел\ дочковон
недостаточности, признаками которой при КТ
являются увеличение левых камер сердца, расши-
рение верхнедолевых легочных вен при сужении
нижнедолевых сосудов (перераспределение кро-
вотока), а также грави тационно зависимый интер-
стициальный или альвеолярный отек легких. При
наличии транссудата плевральные листки, как
правило, не утолщаются, а эпиилевральнын жир
сохраняет свой нормальный вид.
Экссудативные выпоты часто сопровождаются
характерными воспалительными или опухолевыми
изменениями в легочной ткани, средостении или
самой плевре Воспал ител ы iые экссу, хат ы при во дя i
к равномерному утолщению плевра, гьиых листков,
уплотнению и утолщению слоя эпиплсврального
жира. При болюсном введении контрастного веще
едва листки воспаленной плевры интенсивно накан
ливаютконтрастное вещес тво. Особенно от четливо
эти признаки выявляются при эмпиеме плевры.
Осумкованные плевриты возникают при нали-
чии спаек или сращений между листками плевры,
препятствующих свободному перемещению жид-
кости. В зависимост и от локализации выпота раз-
личают паракостальные, междолевые, апикаль-
ные, парамедиастипальиые л базальные плсврн-
156
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
Рис. 3-45. Двухсторонний плевральный выпот. Ак-
сиальная томограмма на уровне дуги аорты.
Рис. 3-46. Правосторонний плевральный выпот и
асцит. На фоне жидкости в плевральной и брюшной
полости становится видимой диафрагма. Жидкость
в брюшной полости занимает преимущественно пе-
реднее положение, жидкость в плевральной полос-
ти в основном скапливается в задней части синуса.
а
в
Рис. 3-47. Осумкованный паракостальный плеврит
(а, б, в). Массивное скопление жидкости вдоль на-
ружной части грудной стенки занимает большую
часть правой половины грудной полости.
Глава III. Внелегочные патологические процессы
157
а
б
Рис. 3-49. Осумкованный паракостальный плеврит. Томограммы в мягкотканном (а) и легочном (б) окнах
на уровне левого главного бронха. Осумкованная жидкость расположена в задней части грудной полости,
прилежит широким основанием к грудной стенке. Впереди определяется копремированная легочная ткань.
Рис. 3-48. Осумкованный паракостальный плеврит. Томограммы в мягкотканном (а) и легочном (б) окнах
на уровне легочной связки. Осумкование округлой формы прилежит широким основанием к грудной стен-
ке, имеет жидкостную плотность. Плевральные листки резко утолщены
ты. Отличительными признаками всех осумкован-
ных плевритов являю гея их четкие выпуклые кон-
туры н однородная структура (рис. 3-47, 48, 49).
Кроме того, скопления жидкости приводят к от-
теснению сосудов н бронхов, снижению воздуш-
ности прилежащей легочной ткани за счет се сдав
леппя, в то время как во внутрилегочных патоло-
гических образованиях и инфильтратах элементы
легочного рисунка обрываются. При формнрова
пни паракостальпого, парамедиастнналытого и апи
катьного плеврита осумкование широким основа-
нием прилежит к трудной стенке или средостению
(рнс. 3-50). Междолевые плевриты пмеки типич-
ную веретенообразную форму и располагаются в
проекции соответст вующих плевр г тьпых . шетков
(рис. 3-51). Наиболее част ыми являются паракос-
та пятые и междолевые плевриты, которые обычно
возникают при воспалнтслып тх заболеваниях ор-
ганов дыхания. Апикальные плевриты характерны
для больных туберкулезом легких. Парамсдиасти-
158
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
Рис. 3-50. Типичная картина осумкованного паракостального плеврита Прицельная реконструкция пра-
вого (а) и левого (б) легкого. Осумкование расположено широкой полосой вдоль реберной плевры, имеет
четкие вогнутые контуры и неоднородную структуру. Реберная плевра утолщена.
Рис. 3-51. Междолевой плеврит. Осумкование в добавочной межолевой щели в нижней доле правого лег-
кого. Прицельная реконструкция. Небольшое скопление жидкости имеет овальную форму и расположено
в проекции плевральных листков.
б
нальпые осумкования наб.подаются почти исклю-
чительно при злокачественных опухолях.
Компьютерная томография имеет основное зна-
чение в распознавании апикальных, иарамеднас-
гинальных и междолевых плевритов. Наиболее
часто приходи гея дифференцировать меж щ, твои
плеврит с ателектазом средней доли и округлыми
образованиями в легких, паракостайъпый плеврит
с пневмонией, абсцессом и псрифе р гческим раком
легкого, нарамедиастинальный плеврит с опухо
лью средосгения и \ всличснными лимфат пческ!i-
ми узлами, апикальный плеврит с плевральными
сращениями, циррозом верхушечного сегмента и
о11\ холькт Пэнкткгта.
Эмпиема плевры
и пиопневмоторакс
Эминема плевры пре тставляет собой i noiri ос
11л и п 1 илостное воспаление плевра i ы 1 ы \ л меткой.
Инфицирование содержимого плевральной поло-
сти может возникать при гемато! еппом, лимфоген
ном, бронхогенном или контактном раснрост ране-
нии возбудителей. Наиболее частыми причинами
Глава III. Внелегочные патологические процессы
159
а
Рис. 3-52. Осумкованная эмпиема плевры. Томограммы на уровне основания сердца в легочном (а) и
мягкотканном (б) окнах. Осумкование расположено вдоль грудной стенки, листки реберной плевры резко
утолщены, в полости видна полоска воздуха. В прилежащей легочной ткани участки инфильтрации.
развития эмпиемы являются инфекционные
деструкции легких, туберкулез органов дыхания,
операции на органах груди и проникающие ране-
ния груди.
Выделение эмпиемы пдевры в самое деятель-
ную нозологическую форму, отличную от боль-
шинства экссудативных плевритов, обусловлено
рядом важных клинических особенностей патоло-
гического процесса. Гнойный экссудат не резор
бируется из плевральной полости. Предоставлен-
ный естествен пому течению гнойно- воспалитель-
ный процесс может привести к прорыву гнойника
в бронхи или формированию свища в грудной
стопке. Небольшие по обкому скопления гноя в
плевральной полости отграничиваются мощными
снш’псами и инкапсулируются. По полного выздо-
ровления fie наступает и после периода клиничес-
кого благополучия вновь возиикас г рецидив забо-
левания. Важно, что гнойное воспаление плевры
сопровождается выраженными симптомами ин-
токсикации и дыхательной недостаточности. ко-
торые часто становятся ведущими проявлениями
заболевания и определяют его исход.
В зависимое!п от наличия нлп отсутствия со-
общения с внешней средой посредством бронхо-
нлеврального, плеврокожного или плевроорганно-
го свищей эмпиема плевры может бы ть закры той
или открытой. Кроме того, выделяют распростра-
ненную п ограниченную (осумкованную) эмпие-
му, а по особенностям клинического течения
острую и хроническую.
Применение КЗ показано при спорных ре-
зультатах традиционного рентгенологического и
ул ьтразвукового исследован и й. I !апбол ыпее
значение КТ имеет в диагностике ос\ мкованиой
эмпиемы плевры. На аксиальных срезах удает-
ся выявить даже минимальные скопления жид-
кости при любой локализации их в плевральной
полости. Гнойное и, особенно, гнилостное вос-
паление плевральных листков приводит к обра-
зованию мелких пузырьков воздуха в экссуда-
те. Эти пузырьки определяют неоднородность
содержимого плевральной полости. Данные KI
позволяют у ГОЧИ1Г1 ь расположение осумкован-
ной жидкости и на этой основе определить оп-
тимальное место для пункции или дренирова-
ния плевральной полости, а также1 отличить
осумкованный плевральный выпот от других
патологических процессов в плевре, грудной
стенке и легком (рис. 3-52). Объем и простран-
ственное расположение гнойника определяют-
ся и при реформации КТ-изображення в сагит-
тальной, фронтальной пли любой другой, про-
извольно выбранной плоскости.
На компьютерных томограммах жидкость в
плевральной! полости имеет низкнезначения плот-
ности, обычно в пределах +10...+20 1IU. Листки
плевры, ограничивающие жидкость, имеюч суще-
ственно болыпую плотность и отчетливо видны на
поперечных срезах. Опп резко равномерно утол-
щены, контуры их нечеткие, выпуклые. При внут-
ривенном усилении плотность их значительно но-
160
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
вышается, что связано с наличием собственной
сети капилляров. Плотность жидкости в плевраль-
ной полости в атом случае нс изменяется. Равно-
мерным характер утолщения лис тков плевры по-
могает отличить эм ннему от мезотелиомы и мета-
стазов. При развитии злокачественной опухоли
плевра также* утолщается, но контуры се становят-
ся неровными, бугристыми.
Пиоппевмоторакс — острый гнойный процесс,
развивающийся вследс твне прорыва гнойника лег-
кого в плевральную полость, что сопровождается
пос туплением в нее гноя и воздуха. При отсутс твии
1 [л евра. I ьн ых с ра u ici 111 i i воз ни кает тогал ы i ы й и не в-
моторакс, при наличии спаек — ограниченный. В
зависимости от того, сохранилось ли соообщснне
полости абсцесса с бронхом, различают пногшев-
мотораке с бронхиальным свищем или без пего.
При свободном, пеотграннчеппом ннонпевмо-
тораксе легкое частично пли полностью спадает-
ся по направлению к корню. ГЗ плевральной поло-
сти выявляют один или несколько уровней жид-
кости н воздух. Отграниченный пиоппевмоторакс
имеет округлую или веретенообразную форму, в
нем также выявляется уровень жидкости
(рис. 3-53). Применение КТ помогает определить
его локализацию, отличить от абсцесса и нагно-
ившихся кист в легком (рис. 3-54). Раздельное
изображение висцерального и париетального ли-
стков плевры, особенно хорошо видимых после
контрастного усиления, является патогномонич-
ным признаком, отличающим эмпиему от абсцес-
са в легочной ткани. Кроме того, при эмпиеме
впутрплегочные сосуды и бронхи оттесняются по
направлению к корню легко! о, в то время как при
абс.цсссс эти с гру ктуры непосредственно вовлече-
ны в воспалительный инфильтрат. Плевральные
листки, образующие стенку эмпиемы, равномер-
но утолщены н имею! гладкую внутреннюю по-
верхность. Полос ть абсцесса ограничена более тол-
стыми. неравномерными но толщине стенками с
неровными внутренними контурами.
ПНЕВМОТОРАКС
В норме в плевральной полости существует от-
рицательное давление. Оно уравновешивает эла-
стическую тягу легких, направленную на умень-
шение их объема. Проникновение воздуха в плев-
ральную полость приводит к повышению
давления в пей. В результате происходит полное
или частичное спадение легкого.
При полном или тотальном пневмотораксе без-
воздушное легкое резко уменьшается в объеме и
располагается в области корня. Частичный пнев-
моторакс наблюдается при небольшом объеме воз-
духа, проникающего в плевральную полость, пли
при наличии плевральных сращений. В таких слу-
чаях воздух может располагаться вдоль грудной
стенки или средостения, в области верхушки лег-
кого, под основанием легкого, в междолевых ще-
лях. Локализация частичного пневмоторакса он
рсде.гяется нс только наличием и локализацией
плевральных сращений, по и положением больно-
го в момент исследования.
Пневмоторакс может быть спонтанным пли
травматическим. Принято различать открытый,
закрытый п клапанный пневмоторакс. Откры тый
пневмоторакс возникает при достаточно большом
дефекте в плевре, через который воздух свободно
проникает из дыхательных путей в плевральную
полость н обратно. Закрытый пневмоторакс на-
блюдается в случае, если отверстие в висцераль-
ной плевре быстро закрывается и поступление
воздуха в плевральную полость прекращается.
Клапанный или напряженный пневмоторакс ха-
рактеризуемся поступлением воздуха в плевраль-
ную полос ть па вдохе, в то время как па выдохе
отверстие в висцеральной плевре закрывается.
При этом объем воздуха постоянно увеличивает-
ся, что приводит к сдавлению органов средосте-
ния и противоположного легкого, а также к диф-
фузии воздуха в средостение и межмышечные про-
странства грудной стенки и шеи.
Проникновение воздуха в плевральную полость
обычно сопровождается бол се пли менее выражен-
ными клиническими симп томами, наиболее часты-
ми нз которых являются внезапная боль, одышка и
кашель. У больных с напряженным пневмоторак-
сом эти симптомы неуклонно прогрессируют. При
। ie напряжен пом 11певмотора ксс кл пн ячеек нс 11 ро-
явлепня могут быть кратковременными или вооб-
ще отсутство Bai ь. [ [оэтому в ряде случаев спонтан-
ный пневмоторакс может быть случайной наход-
кой при рентгенологическом исследовании.
Спонтанный пневмоторакс развивается в ре-
зультате проникновения воздуха в плевральную
полость при отсутствии механического повреж-
дения легкого или грудной стенки в случаях
•травмы груди или проведения лечебпо-дпагпо-
стпчес <их процедур. Причиной спонтанного
пневмоторакса является разрыв субплсвральпо
расположенных воздушных полостей в легком
с нарушением целостности висцеральной! плев-
Глава III. Внелегочные патологические процессы
161
Рис. 3-53. Осумкованный пиопневмоторакс на фоне отека легких. Аксиальная томограмма (а) и реформа-
ции в сагиттальной и фронтальной плоскостях (б, в г). Полость веретенообразной формы вдоль левого края
позвоночника с уровнем жидкости. В легочной ткани диффузное повышение плотности за счет альвеоляр-
ного отека.
Рис. 3-54. Осумкованный пиопневмоторакс правой половины грудной полости В плевральной полости
имеется уровень жидкости и воздух, листки реберной плевры резко утолщены.
162
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
Рис. 3-55. Травматический пневомтаракс. Правое
легкое спалось на две трети своего объема, в плев-
ральной полости значительное количество воздуха
и уровень жидкости (кровь).
ры при многочисленных заболеваниях органов
дыхания, в часчмости, при туберкулезе, инфекци-
онных деструкциях, паразитарных инвазиях, зло-
качественных опухолях, бронхогенных кистах,
гистиоцитозе н многих других. В этих случаях
спонтап и ы й 111icbmo i оракс рассматр! iвас гея как
осложнение основного заболевания и определя-
ется как вторичный. Тем нс менее, наиболее час-
гой причиной спонтанного пневмоторакса в на-
стоящее время является эмфизема легких. У
большинства таких больных именно пневмото-
ракс оказывается первых! и нередко единствен-
ным проявлением этого заболевания.
Лучевое исследование направлено па установ-
ление самого факта спонтанного пне.моторакса,
определение патофизиологического механизма
патологического процесса и выявление причины
его возникновения. J ля решения первых двух за-
дач достаточно обычной рентгенографии в двух
стандартных проекциях и по.типознцнонной реп г-
reiiot коппн. Определение причины спои тайного
пневмоторакса, а также выявление небольшого
количества воздуха в плевральной полос! и неред-
ко требует применения КТ.
При КТ удается выяви!ь даже минимальные
скопления воздуха в плевральной полости внеза-
виспмости отего локализации. Поэтому такое ис-
следование имеет важное значение для оценки
травм груди и сочетанных повреждений, выявле-
ния последствии ятро>епных воздействий (пун-
кции подк. ючнчных вен, трансторакальных бно-
Рис. 3-56. Спонтанный пневмоторакс. Аксиальный
срез на уровне верхушки легкого. В плевральной по-
лости небольшое скопление воздуха вдоль пере-
дней поверхности грудной стенки. В легочной тка-
ни множественные воздушные полости, обуслов-
ленные панлобулярной эмфиземой.
пени и др.) и осложнений горака. пятых операций.
I [рн тотальном пневмотораксе безвоздушное' лег-
кое рас положено в области корня. Ровный выпук-
лый край спавшегося легкого отчетливо виден па
фоне воздуха в плевральной полости. В случае
проникновения в плевра, ibiiyio полость жидко-
сти, например, крови, содержимого кисты и г. и.,
опа располагается вдоль задней части грудной
стенки.
При частичном пневмотораксе воздух обычно
локализуется вдоль грудной стенки или в облас-
ти верхушки легкого, реже под основанием лег-
кого нлн в междолевой щели. Скопление воздуха
имеет всрстепообразну ю или ж нтовндную фор-
му, отграничено oi легочной ткани тонкой ровной
полоской висцеральной плевры. Выявление огра-
ниченного пневмоторакса может представлять
значительные трудности, особенно у пац спюв,
находящихся в тяжелом состоянии. Любые
неопределенные данные обычной рентгенографии
в отношении наличия и певмотаракса являются бе-
зусловным показанием к КТ (рис. 3-55, 56).
Развитие ненапряженного пневмоторакса при-
водит к смещению органов средостения в больную
сторону п увеличению объема прг тнвоноложно-
го легкого. Напряженный пневмоторакс характе-
ризуется смещением органов средостения в здо-
ровую сторону и уменьшением объема противо-
положного ле! кого. Частой находкой про этом
является межмышечная эмфизема в мягких тка-
нях i рудной стенки и шеи.
Глава III. Внелегочные патологические процессы
163
Возможность выявления причины спонтанно-
го пневмоторакса при рентгенологическом иссле-
довании определяется характером основного па-
тологического процесса и степенью спадения лег-
кого. Если легкое коллабировано незначительно,
то на фоне воздухосодержащей легочной ткани
часто удается выявить полости, разрыв которых и
явился причиной пневмоторакса. Положение об-
легчается в случае, если больной или лечащий врач
знает о существовании конкретного заболевания
органов дыхания, например, туберкулеза или пе-
риферического рака. Если эти сведения отсутству-
ют, окончательный диагноз удается установить
только после полного расправления легкого я все-
стороннего обследовании больного. Среди мето-
дов луче вой диагностики основное значение в Оп-
ре :слспии причин спонтанного пневмоторакса
имеет КТ. Это связано с тем, что основной причи-
ной его развития является эмфизема легких, ко-
торая при традиционном рентгенологическом ис-
следовании часто не распознается.
ОПУХОЛИ ПЛЕВРЫ
Опухоли плевры по гистологической структу-
ре и особеннос тям клиническою течем ня разделя-
ют на доброкачественные и злокачественные. Пос-
ледние, в свою очередь, могут быть первичными,
исходящими из собственных тканей плевры, нлп
вторичными,являющимися метастазами злокаче-
ственных опухолей других органов и тканей в
плевру. Первичные опухоли плевры объединяют-
ся термином «мезотелиомы». Большинство н.з них
являются злокачественными.
Доброкачественные опухоли плевры (фиброма,
липома, ангиома и др.) представляют с )бой чет ко
отграниченные, инкапсулированные патологичес-
кие образования (рис. 3-57,58,59). В большинстве
случаев они исходят из висцеральной плевры и
широким основанием прилежат к пей. Иногда опу-
холь располагаются па ножке и в этих случаях до-
вольно подвижна. Размеры опухолей обычно со
ставляютЗ—6 см. Клинические, симптомы, как нра
вило, отсутствуют, поэтому такие образования
обычно выявляются при проверочной флюорог-
рафии или рентгенографии по поводу других за-
болеваний.
При КТ исследовании доброкачественная мс
зогелиома проявляется в виде патологического
образования округлой или овальной формы
(рнс 3 60) Широким основанием оно прилей ит
к грудной стенке, реже к диафрагме или средосте-
нию, образуя с ними тупые углы, имеет однород-
ную структуру, четкие выпуклые контуры. Если
мысленно очертить контуры такого образования,
представив его округлым, то большая часть обра-
зования окажется вне легочного поля. Эти призна-
ки позволяют предположить впелегочное распо-
ложс нис опухоли.
Доброкачественные мезотелиомы следует отли-
чать от осумкованных плевритов, врожденных
кист плевры и фибриновых тел в плевральной
полости, а также от патологических образовании,
исходящих из грудной стенки, диафрагмы и сре-
достения. На аксиальных срезах удается устано-
вить наличие мягкотканного образования в груд-
ной полости и отличить его от скоплений жидко-
сти в плевральной полости или кисло, определить
принадлежность опухоли к плевре и оцепить со-
стояние расположенных рядом анатомических
структур. О кончатся ы i ы й диагноз ус тана вл и вает-
ся при торакоскопии или торакотомии.
Первичные злокачественные опухоли плевры в
зависимости от характера роста разделяют на уз-
ловые и диффузные. Узловой злокачественную
мезо телиому можно называть только условно, по-
скольку такая опухоль отличается инфильтриру-
ющим ростом и лишь на ранних стадиях своего
развития локализуется на ограниченном участке
i inевры. У бол ьши 11ства бол ы i ых злокачествен 11 ые
мезотелиомы выявляют па более поздних стади-
ях, при диффузном поражении листков плевры.
Злокачественные опухоли плевры обычно приво-
дят к накоплению в плевральной полости сероз-
ного или геморрагического: г зеудата. Количество
его может быть различным, не? основной отличи-
тельной особенностью является быс трое накопле-
ние жидкости после повторных пункций. Клини-
ческая и рентгеноло! гческая картина злокаче-
ственной мезотелиомы определяются степенью
сдавления легкого опухолью, прорастанием ее в
прилежащие анатомические структуры, количе-
ством жидкости в плевральной полости и нали-
чием метастазов в другие органы и ткани.
Основным методом диагностики мезотелиомы
плевры в настоящее время является КТ. На акси-
альных срезах отчетливо видны все основные при-
знаки злокачес i венной опухоли: бугристая повер-
хность плевры, нечеткие се контуры, уменьшение
в объеме соответствующего легкого при сохране-
нии проходимости крупных бронхов, инфильтра-
ция мягких тканей грхдпой стенки и деструкция
ребер, прорастание опухоли в средостение или ди-
164
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
а
Рис. 3-57. Липома плевры. Томограммы на уровне дуги аорты. Слева в области наружной части грудной
стенки определяется патологическое образование жировой плотности, широким основанием прилежа-
щее к плерве. Контуры образования ровные, четкие.
Рис. 3-58. Фиброма плевры. Томограммы на уровне дуги аорты, прицельная реконструкция, легочное (а)
и мягкотканное (б) окна. Патологическое образование с ровными четкими кон урами широким основани-
ем прилежит к грудной стенке, имеет мягкотканную плотность.
б
афрагму (рис. 3-61, 62). Эти симптомы выявляют-
ся при КТ раньше и точнее, чем при обычном рен-
тгенологическом исследовании. Кроме того, КТ
позволяет объективно определить стадию опухо-
левого процесса в зависимости от распространен
пости самой опухоли, наличия метастазов в реги
онарных лимфатических уздах грудной стенки и
средостения, а также отдаленных метастазов в дру
гих органах и тканях. Поэтому клиническое пред
положение о развитии мезотелиомы должно слу
жить безусловным показанием к проведению К Г.
Основным КТ признаком мезотелиомы являет-
ся неравномерное утолщение плевры, которая име
ст неровный, бугристый контур вдоль грудной стен-
ки, средостения или диафрагмы. Иногда виден лишь
один, наиболее крупный опухолевый узел и жид-
кость в плевральной полости. Опухолевые узлы мо-
гут быть отчетливо видны на фоне жидкости в плев-
ральной полости, особенно после контрастного уси-
ления. Наиболее характерная картина опухолевого
поражения плевры наблюдается при наличии узлов
в области главной междолевой щели (рис. 3 63).
Глава III. Внелегочные патологические процессы
165
Рис. 3-59. Фиброма плевры Томограмма на уров-
не дуги аорты, прицельная реконструкция области
правого легкого. Патологическое образование ши-
роким основанием прилежит к грудной стенке, име-
ет мягкотканную плотность, однородную структуру.
Рис. 3-60. Доброкачественная мезотелиома плев-
ры. Легочное окно. Патологическое образование
расположено в косой междолевой щели левого лег-
кого на уроне корня, имеет округлую форму, ров-
ные четкие контуры.
а
Рис. 3-62. Злокачественная мезотелиома. Мягкотканное (а) и легочное {б) окна. Диффузное поражение
плевры в правой половине грудной полости, резкое утолщение медиастинальной плевры, уменьшение
объема правого легкого.
Рис. 3-61. Злокачественная мезотелиома. Мягкотканное (а) и легочное (б) окна Поверхность плевры в
правой половине грудной полости бугристая, неровная с мелкими осумкованиями жидкости. Объем пра-
вого легкого уменьшен.
166
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
а
б
а
Рис. 3-64. Злокачественная мезотелиома. Томограммы на уровне дуги аорты (а) и основания сердца (б).
Опухолевый узел прилежит широким основанием к боковой поверхности тела грудного позвонка, видны
начальные признаки деструкции кортикального слоя В нижний части плевральной полости причудливой
формы осумкования жидкости вдоль грудной стенки Посттуберкулезное обызвествление в легочной ткани.
Рис. 3-63. Злокачественная мезотелиома. Мягкотканное (а) и легочное (б) окна. Тотальное поражение
плевры в левой половине грудной полости с вовлечением медиастинальной и междолевой плевры
б
Диффузное распространение опухоли вдоль
листков плевры приводит к уменьшению объема
соответствующей половины грудной полости, сме-
шению средостения и диафрагмы вс торону пора-
жения. Этот признак сохраняется даже при зпа
чизельном количестве жидкости в плевральной
полости п имеет важное днффсрсчшпалыю-диаг-
носгпческое значение. II )н этом необходимо не
ключигь сужение крупного бронха на стороне
плеврального выпота, результатом которси о может
бы н> ателектаз части легкого.
Распространение опухоли па грудную стенку
характеризуется деструкцией костных структур,
инфнльтрацией мышц и жировых пространств
грудной стенки. Изменения мягкотканных ст । ук-
тур выяв. онотся при КТ значительно раньше, чем
при рентгенологическом исследовании. Однако
тесное прилежание опухолевого узла к грудной
стенке, даже при отсутствии слоя эииплсвралыю-
го жира, не является прямым признаком инвазии.
I очность диагностики повышается, если указан-
ные симп томы сочетаются с локальной боле злей
i «остью в зоне поражения при пальпации. Прора-
стание мезотелиомы в средостение может привес
гн к развитию синдрома верхней полон вены,
перикардита и сердечной недостаточноегн.
Характерным признаком злокачественной ме-
зотелиомы является накопление в и.тевра.тыюй
Глава III. Внелегочные патологические процессы
167
полости экссудата (рис. 3-64). Обычно он имеет
серозный или серозно-геморрагический харак-
тер и быстро накапливается после повторных
плевральных пункций. Такие плевриты неред-
ко называют неисчерпаемыми. Диагностика ме-
зотелиомы облегчается, если в плевральной
жидкости обнаруживают опухолевые клетки.
Однако чаще это происходит лишь па заключи-
тельных стадиях патологического процесса. По-
этому отсутствие клеток опухоли при много-
кратных повторных исследованиях экссудата не
противоречит наличию мезотелиомы. Картина
экссудативного плеврита при злокачественных
мезотелиомах, как правило, нс имеет специфи-
ческих особенностей. Следует лишь отметить
частое осумкованно экссудата с образованием
причудливой формы полостей необычной лока-
лизации. Наиболее важной из них следует счи-
тать парамсдиастпнальпые плевриты, наличие
которых в целом более характерно для злокаче-
ственных процессов в плевре.
Диагноз злокачественной мезотелиомы плевры
должен быть верифицирован гистологически вис
зависимости от результатов лучевого исследова-
ния. Верификация осуществляется на основании
исследования экссудата из плевральной полости
или после проведения трансторакальной ш ловой
биопсии плевры, торакоскопии, торакотомии.
Метастатические поражения плевры могут воз-
никать при любой локализации первичной опухо-
ли, но чаще наблюдаются у больных железистым
и низкодифферепцнровапиым раком легкого, а
также раком яичников, щитовидной и молочных
желез. Обычно метастазы возникают гематогенно,
с последующим лимфогенным распространением
опухолевых клеток по плевральным лис гкам. При
опухолях легких и молочных желез могут возни-
кать лнмфогштыс метастазы. Описано тат же кон-
тактное распространение опухолевых клеток но
плевральной полости при злокачественных тимо-
мах. При использовании лучевых методов диагно-
стики метастазы в плевру неотличимы oi первич-
ной злокачественной мезотелиомы. Дифференци-
альная диагностика облегчается в случаях
известной первичной опухоли, а также; при одно-
временном метастатическом поражении легочной
ткани, которое* менее свойственно мезотелиомам.
Метастатическое поражение плевры часто со-
четается с плевральным выпотом. Накопление
жидкости может быть следе гвием окклюзии лим-
фатических сосудов плевры и нарушения прони-
цаемости капилляров при развитии метастазов.
Однако плевральный выпот наблюдается и при
отсутствии метастазов в плевре, в частности, при
нарушении оттока лимфы в лимфа тические узлы
средостения.
Глава4
ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ
ПНЕВМОНИИ
ПНЕВМОНИЯ представляет собой воспаление легких. В широ-
ком смысле термин пневмония обозначает любой воспалительный
процесс в легочной ткани или любую ее реакцию на повреждение
или раздражение. В таком понимании к пневмониям необходимо
отнести практически все патологически процессы в легочной тка-
ни, так как при любом из них наблюдаются более или менее выра-
женные признаки воспаления.
Пневмонии как нозологическая форма представляют собой са-
мостоятельную группу инфекционных заболеваний, основным
морфологическим проявлением которых являются воспалитель-
ные изменения в респираторных отделах легких без признаков не-
кроза легочной ткани.
Воспалительные изменения в легочной ткани могут возникать
как самостоятельное инфекционное заболевание, являться легоч-
ной формой общего инфекционного заболеваний (корь, краснуха,
туляремия, бруцеллез и др.) или осложнять течение другого пато-
логического процесса, травмы, операции. Асептические воспали-
тельные процессы, возникающие при механических, термических,
лучевых и других повреждениях легочной ткани, аллергических
реакциях, нарушениях кровообращения, к пневмониям не отно-
сятся.
При пневмонии воспалительный процесс развивается в респи-
раторных отделах легких. В отличие от воздухопроводящих пу-
тей, под респираторными отделами понимаются совокупность ана-
томических структур легкого, расположенных дистальнее терми-
нальных бронхиол и принимающих непосредственное участие в
газообмене. К ним относят респираторные бронхиолы, альвеоляр-
ные мешки, альвеолярные ходы и собственно альвеолы. Помимо
воздухосодержащих пространств, респираторная часть легкого
включает в себя стенки бронхиол, ацинусов и альвеол, т. с. соеди-
нительнотканные, интерстициальные структуры, в которых так-
же может развиваться воспалителы ый процесс.
170
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
В отличие от других нозологических форм ин-
фекционных заболеваний лс гкп.х, в частности ин-
фекционных деструкций; (абсцесс, гангрена) н ту-
беркулеза органов дыхания, пневмонии не сопро-
вождаются клинически значимым некрозом
легочной ткани. Патологические изменения при
пневмонии потенциально обратимы и при благо-
приятных обстоятельствах заболевание закапчи-
вается полным восстановлением структуры и фун-
кции легочной ткани.
В настоящее время принято выделять четыре
основные группы пневмоний, существенно разли-
чающихся но этиологии и патогенезу. К первой
группе относят так называемые внебольпичные
и'in «общественно-приобретенные» пт в.моипи
(англ. — community-acquired pneumonia). Основ-
ными возбудителями таких пневмоний, как и в
прежние годы, являются стрептококки пневмонии
(пневмококки) и микоплазмы, а также их ассоци-
ации с другими микроорганизмами. Внебольпич-
ные пневмонии возникают, как правило, у здоро-
вых людей при отсутствии у них заболеваний или
патологических состояний, способствующих раз-
витию инфекционного заболевания. Возбудители
проникают в легкие через дыхательные пути, брон-
хогенно, обычно на фоне переохлаждения, стрес-
совой ситуации или острого респираторно-вирус-
ного заболевания верхних дыхательных путей.
Вторую группу составляют вторичные или
впутригоспиталытыепневмонии (англ. — hospital-
acquired, nosocomial pneumonia), представляющие
собой одно из наиболее частых проявлений внут-
рибольничной инфекции. Как правило, они воз-
никают у ослабленных людей пожилого и старчес-
ки го воз раста, и а фо п е х ро и и ч сс кп х сом ат и ч ес к их
и психических заболеваний, в носттравматичес-
ком и послеоперационном периоде, как осложне-
ние тяжелых экзогенных воздействий (отравле-
ний, ожогов и т.п.). В этиологии таких пневмоний
основную роль играет условно патогенная флора
верхних дыхательных путей, в частности стафил-
лококкп, стрептококки, кишечная палочка и дру-
гие микроорганизмы. Воспалительный процесс
развивается по типу аутоинфекции, возбудители
проникают в легкие через дыхательные пути.
К третье!! группе относя г аспирационные пнев-
монии. Эти инфекционные процессы развивают-
ся на фоне аспирации различных субстанций в
респираторные отделы легких. Наиболее часто
такие пневмонии являются следствием аспирации
желудочного содержимого. Они наблюдаются в
послеоперационном и посттравматпчсском пери-
оде, в результате сильного алкогольного или нар-
котического опьянения, нарушения акта глотания
при соматических и психических заболеваниях,
временной потери сознания. Ведущую роль в эти-
ологии этих пневмоний также имеет условно па-
тогенная флора.
Четвертую группу составляют пневмопии у
больных с различными формами врожденного и
приобретенного иммунодефицита. Эта г] сипа
включает пациентов после пересадки внутренних
органов и костного мозга, страдающих ВИЧ-ин-
фекцией, злокачественными опухолями, особен-
но кроветворных органов и лимфатической сис-
темы, а также некоторыми другими более редки-
ми заболеваниями. Угнетение иммунитета может
быть обусловлено как самим заболеванием, так и
лекарственными препаратами, применяемыми для
его течения, в частности гормонами и иммунодеп-
рессантами. Одной из причин выделения этих
пневмоний в отдельную группу является высокая
частота необычных возбудителей инфекционно-
го процесса — патогенных грибов, простейших и
вирусов. Вместе с тем, наличие иммунодефицита
нс исключает возможность развития и обычной
ба ктер । тал ь пой ни е вм о и и и.
Основным КТ признаком любой пневмонии
является локальное понижение воздушности ле-
гочной ткани в результате заполнения (инфильт-
рации) респираторных отделов воспалительным
экссудатом. Общими признаками пневмоничес-
кой инфильтрации являются нечеткие контуры
уплотненных участков за исключением мест их
соприкосновения с междолевой! плеврой и види-
мость в них воздушных просветов бронхов. Поми-
мо инфильтративных изменений при пневмонии
нередко можно наблюдать центрилобулярные и
периброихиальпые очаги различной формы и ве-
личины, а также интерстициальные изменения
ретикулярного (сетчатого) или нсрибропховаску-
лярпого характера. Различные сочетания инфиль-
тративных, очаговых и ретикулярных изменений
определяют многообразие проявлений пневмоний
при КТ.
Инфильтрация легочной ткани при пневмонии
чаще распространяется на один пли два бронхо-
легочных сегмента. Изменения обычно имеют од-
носторонний характер и локализуются преимуще-
ственно в нижних долях легких или в аксилляр-
ных субсегментах верхних долей. Чаще
поражается правое легкое. Такая локализация ин-
фильтративных изменении отражает основной
патогенетический механизм развития пневмо-
Глава IV. Инфекционные заболевания легких
171
нни — аспирацию или ингаляцию патогенных воз-
будителей в легкие через дыхательные пути. Двух-
сторонние первичные пневмонии встречаются
редко. Они наблюдаются у больных с иммуноде-
фицитом, а также на фоне аспирации желудочно-
го содержимого. Диффузные инфильтративные
изменения более характерны для отека легких,
диффузных интерстициальных фиброзов, мета-
стазов и других патологических процессов.
ВНЕБОЛЬНИЧНЫЕ
ПНЕВМОНИИ
КТ-картина первичной пневмонии определяет-
ся типом инфильтрации легочной ткани и стади-
ей воспалительного процесса. Принято выделять
три основных типа пневмонической инфильтра-
ции: плевропнсвмоничсскнй, бронхопневмоничес-
кий и интерстициальный.
Первый, плевропневмонический тин инфильт-
рации, наиболее часто встречается именно при
первичных пневмониях. Он характеризуется по-
явлением в легком участка инфильтрации одно-
родной структуры, в зоне которого отчетливо вид-
ны воздушные просветы бронхов (симптом «воз-
душно й бронхографии»). П а т о л о г и ч е с. к и й
процесс занимает один или два сегмента, реже рас-
пространяется на большую часть доли и даже со-
седнюю долю. Участок инфильтрации широким
основанием обращен к реберной, междолевой или
диафрагмальной плевре, где его плотность наибо-
лее велика. Междолевая плевра вогнута в сторо-
ну безвоздушного участка, так как объем поражен-
ной доли несколько уменьшен за счет гиповенти-
ляции. Изменения чаще локализуются в задней
или наружной части доли легкого и постепенно
уменьшаются по направлению к передним или
внутренним (прикорневым) ее отделам. Даже при
тотальном поражении доли легкого небольшая ее
часть, обычно передняя или внутренняя, остается
воздушно!! (рис. 4-1).
В основе плевропневмонического типа инфиль-
трации лежит быстрое накопление в легочной тка-
ни серозного экссудата в ответ на воздействие
пневмотроп пых возбудителей, прежде всего пнев
мококков. Классической моделью подобного вос-
палительного процесса является крупозная пнев-
мония.
Первичной реакцией легочной ткани на воздей
ствис микробов является пропотевание серозно
го экссудата из капиллярного русла в интерсти
ций и альвеолы. В этом серозном экссудате нахо-
дятся микробы, что послужило основанием назы-
вать его микробным отеком. Первоначальный фо-
кус микробного отека имеет небольшую величи-
ну и располагается в субплевральных зонах
легкого, чаще в задне-наружных его отделах. В пер-
вые часы заболевания экссудат, содержащий мик-
роорганизмы, растекается но легочной ткани че-
рез отверстия в межальвеолярных перегородках и
бронхиолы подобно «масляному пятну». Есте-
ственной границей такому процессу служат лист-
ки висцеральной плевры (рис. 4-2,3). У большин-
ства больных одна из границ уплотненного участ-
ка легочной ткани образована междолевой
плеврой. Поскольку первичный фокус обычно ло-
кализуется в задне-наружных отделах доли легко-
го, воспалительный экссудат продвигается к пе-
редней и внутренней ее части. Именно феномен
свободного «растекания» экссудата по легочной
ткани лежит в основе важнейшего рентгенологи-
ческого признака плевропневмонии — однородной
структуры уплотненного участка с видимыми на
его фоне просветами бронхов (рис. 4-4, 5).
В зависимости от вирулентности микроорга-
низмов, состояния макроорганизма, времени на-
чала антибактериального лечения зона распрост-
ранения микробного отека может быть различной,
от субсегмента до доли или даже двух долей. Од-
нако во всех случаях отличительным признаком
такого типа пневмонической инфильтрации явля-
ется субплевральная локализация, однородность
структуры и видимость воздушных просветов
бронхов. В последующем серозный экссудат заме-
щается на лейкоцитарно-фибринозный, что при-
водит к «геиатизацин» пораженной части легко-
го. Зона геиатизацин располагается в глубине вос-
палительного инфильтрата, субплеврально, зона
микробного окружает ее по периферии. Наличие
зоны микробного отека отека свидетельствует об
активном, прогрессирующем процессе, се исчезно-
вение означает обратное развн гие пневмонии. При
рентгенологическом и КТ исследовании разли-
чить зоны микробного отека и гепатизации, а так-
же различные типы самой геиатизацин пе пред
ставляется воз можи ы м.
Обратное разви тие процесса связано с разжи-
жением экссудата и выведением его из легких че-
рез дыхательные пути и лимфатические сосуды.
Этот процесс развивается неравномерно. Часть
долек и ацинусов быстрее освобождаются от экс-
судата, в результате воспали тельный инфильтрат
становится неоднородным. При КТ эта особен-
172
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
Рис. 4-1. Левосторонняя верхнедолевая пневмония, а, б. Стандартное исследование, легочное окно. Вос-
палительная инфильтрация прилежит широким основанием к междолевой плевре по типу перисциссури-
та, в зоне инфильтрации видны просветы бронхов.
а
Рис. 4-2. Правосторонняя верхнедолевая пневмония, а, б. Прицельная реконструкция области правого лег-
кого, высокоразрешающая КТ, легочное окно. Инфильтрация однородной структуры занимает задний брон-
холегочный сегмент, в ней видны просветы бронхов. Междолевая плевра вогнута в сторону уплотнения.
нос.ть проявляется в виде множественных мелких
воздушных полостей в зоне уплотнения, число и
размеры которых в динамике увеличиваются
вплоть до полного восстановления воздушности
легочной! ткани (рнс. 4-6). Однако процесс обрат-
ного разит ня может замедлиться или вообще ос-
тановиться на любом этане. Часто это связано с
неадекватным выбором антибактериальных пре-
паратов или с необоснованно ранним прекраще-
нием лечения. В этих случаях в альвеолах и ле-
гочном ннтерстицнн формируются участки кар-
ннфнкацни. Их форма и величина определяется
гем, па каком этапе обратное разви тие пневмони-
ческого инфильтрата было остановлено (рис. 4-7).
Терминологически описанпып тип рентгено-
логической н КТ-картнны воспалительного про-
цесса в легких целесообразно называ ть плевроп-
невмонией. В настоящее время термин «круноз
пая пневмония» сохранил лишь клиническое
значение, как эквнвалеш крайне тяжелого тсче
нпя пневмококковой пневмонии с наличием ряда
харак терных физикальных симптомов. При опи-
сании рентгенологической и КТ картины унот
реблять его нецелесообразно, поскольку у боль
Глава IV. Инфекционные заболевания легких
173
Рис. 4-3. Среднедолевая пневмония, а, б. Прицельная реконструкция области правого легкого, высоко-
разрешающая КТ, легочное окно. Воспалительная инфильтрация однородной структуры занимает часть
медиального сегмента средней доли уменьшается от кортикальных отделов к прикорневым. Сегментар-
ные бронхи не изменены.
Рис. 4-4. Левосторонняя верхнедолевая пневмония, а, б. Прицельная реконструкция области левого лег-
кого, высокоразрешающая КТ, легочное окно. Инфильтрация занимает задний сегмент верхней доли, ши-
роким основанием прилежит к междолевой плевре, видны просветы бронхов. Междолевая плевра вогну-
та в сторону инфильтрации.
174
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
а
Рис. 4-5. Плевропневмонический тип инфильтрации. Среднедолевая пневмония. Характерное изобра-
жение бронхов в зоне инфильтрации.
а
б
Рис. 4-6. Правосторонняя пневмония в верхушечном сегменте нижней доли. Прицельная реконструкция
области правого легкого, высокоразрешающая КТ, легочное (а) и мягкотканное (б) окно. Воспалительная
инфильтрация широким основанием прилежит к реберной плевре, в ней видны просветы бронхов и мелкие
воздушные полости. Объем сегмента уменьшен, междолевая плевра втянута в сторону инфильтрации.
шинства больных с сегментарным и тем более
субсегмеп гарным поражением клинические сим-
птомы «крупозного» воспаления легких отсут-
ствую i.
Второй тип пневмонической инфильтрации,
бропхоппсвмопичсскин, характеризуется налнчи
ем в легких участка уплотнения неоднородной
структуры, состоящего из многочисленных ноли
морфных, преимущественно крупных цепгрнло
булярных очагов с нечеткими контурами, часто
сливающихся дру] с другом. Очаги и небольшие
инфильтраты рас полагаются перибронхиально,
пери бро 11 х и o.’i я рн о ( во к ру i мел ких внутр идол ь ко-
вых бронхов), просветы которых могут быть вид-
ны при высокоразрешаюшен КТ. Зона инфильт-
рации распространяется на одни или несколько
сегментов, долю и несколько соседних долей лег-
кого и не имеет столь явной субнлевральной ло-
Глава IV. Инфекционные заболевания легких
175
а
Рис. 4-7. Правосторонняя верхнедолевая пневмония, затяжное течение. Прицельная реконструкция обла-
сти правого легкого, стандартный алгоритм, коллимация 10 мм. Воспалительная инфильтрация однородной
структуры, в зоне которой отчетливо видны просветы бронхов. Объем доли значительно уменьшен.
б
Рис. 4-8. Бронхопневмония, а. Среднедолевая пневмония, прицельная реконструкция области правого
легкого, высокоразрешающая КТ. б. Нижнедолевая пневмония, высокоразрешающа? КТ. Многочисленные
полиморфные очаги с нечеткими контурами расположены перибронхиально, на фоне общего снижения
пневматизации легочной ткани.
калпзации, как при плевропневмонии (рис, 4-8).
В измененном учас тке также видны просветы сег-
ментарных п субсегмептарпых бронхов, их резко
утолщенные с тенки, сосуды с нечеткими кон тура-
ми. Такая картина может иметь большое сходство
с инфильтративным (но не очаговым!) туберкуле-
зе । легких, особенно при юкалнзацнн изменений
в верхних долях легких (рис. 4-9). В отличие от
специфического воспаления инфильтративные из-
менения при пневмонии подвергаются быстрому
обратному развитию в течение двух-трех педель.
Кроме того, для пневмонии не типичны перилим-
фатические очаги, располагающиеся в стенках вто-
ричных легоч 11 ых долек, что характерно для тубер-
кулезного воспаления.
В основе данного тина пнфнль1 рации лежит
переход поспал пчельного процесса из мелких
впутрпдольковых бронхов в окружающую их ле-
гочную ткань. Пневмонические очаги распола-
гаются Heinрн.юб\. 1ярно, причем размеры их
могут колебаться от мил парных до крупных.
При использовании высокоразрешающей К! в
отдельных очагах удается обнаружить воздуш-
ный просвет долькового бронха, который но сле-
дует принимать за полость деструкции. Однако
основная часть очагов имеет однородную струк-
176
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
Рис. 4-9. Бронхопневмония. Правосторонняя верхнедолевая пневмония. Прицельная реконструкция, вы-
сокоразрешающая КТ. Тамограммы на уровне дуги аорты, (а, б) до лечения, (в, г) после лечения. Множе-
ственные мелкие центрилобулярные очаги небольшой плотности расположены перибронхиально.
Глава IV. Инфекционные заболевания легких
177
Рис. 4-10. Среднедолевая пневмония, бронхопневмонический тип инфильтрации. Множественные мел-
кие очаги и небольшие инфильтраты расположены в зоне повышения плотности легочной ткани по типу
матового стекла.
гуру, поскольку большинство мелких бронхов
об гурированы воспалительным экссудатом.
Стенки более крупных бронхов утолщены за
счет отека их слизистой и псрнбропхиалы1ого
интерстицпя. Отражением текущего воспали
тельного процесса в легочной ткани является
общее снижение воздушности легочной ткани но
типу «матового стекла» в зоне расположения
очагов (рнс. 4-10).
Описанные выше воспалительные изменения
определяются как «бронхопневмония», что под-
черкивает первоначальное поражение дисталь-
ной части бронхиального дерева с последующим
переходом воспаления на перибронхиолярпую
легочную ткань. Такие пневмонии чаще возника-
Ю1 какое южиеппе вирусной и вирусио-бактери-
альной инфекции верхних дыхательных путей,
острых и хронических воспали тельных процес-
сов в бронхах. В целом частота пх значительно
выше при вторичных (виутригоспитальиых)
пневмониях.
Третий и наиболее редкий при первичных пнев-
мониях тип инфильтрации характеризуется появ-
лением в легком одною или нескольких участ ков
интерстициальной иифильтрации по тину «ма-
товою стекла». В отличие от альвеолярной ин-
фильтрации, па фоне уплотненной легочной тка-
ни видны нс только воздушные просветы брон-
хов, но и элементы легочного рисунка. К
последним относятся стенки бронхов, междоль-
ковые перегородки и сосуды (рис. 4-11, 12, 13).
Контуры этих структур, как правило, пене!кис,
расплывчатые. Участок инфильтрации всегда за-
нимает определенную анатомическую часть лег-
кого — долю, сегмент или субсегмент, чю отра-
жает бронхогенную природу процесса. Диффуз-
ные изменения легочной ткани ио тину «мат овою
стекла», вис i раниц анатомических частей леч ко-
го, не характерны для пневмонии. Такие измене-
ния наблюдаются при диффузных [интерстици-
альных процессах в легких например, фибрози-
рующих альвеолитах, нарушениях легочпого
кровобращепия и ряде дру| их.
В основе подобной картины лежит частичное
заполнение альвеол воспалительным экссу [атом
и накопление его преимущественно в мсжальвсо
лярных пространствах. Альвеолы при этом умень-
шаются в объеме, но частично сохраняют воздупт
посты Чаще такие изменения наблюдаются при
нсбак термальных пневмониях, в частности мпко-
п лазмеииых, однако могут возникать и при баналь-
ном пневмококковом воспалении легких
(рнс. 4-14).
Следует подчеркнуть, что скиалогический фе
иомен «матового стекла», равно как и интерсти-
циальная инфильтрация не являются патогномо-
ничным признаком пневмонии. Подобные изме
нения отражаю! тишь феномен утолщения
межальвеолярных нсрегоро [ок и могут выявлять-
ся при мпоючис 1СННЫХ наго логических пронес
сах как инспекционной, так и пеипфекцпоиной
природы.
178
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
Рис. 4-11. Верхнедолевая левосторонняя пневмония в язычковых сегментах, интерстициальный тип ин-
фильтрации по типу матового стекла
Рис. 4-12. Правосторонняя верхнедолевая пневмония, интерстициальный тип инфильтрации, Высоко-
разрешающая КТ Инфильтрация по типу матового стекла занимает часть доли, четко отграничена междо-
левой плеврой. В зоне инфильтрации видны просветы бронхов, их стенки и элементы сосудистого рисун-
ка. Объем измененной доли в каждом из трех наблюдений уменьшен
Рис. 4-13. Интерстициальный тип инфильтрации при пневмонии Среднедолевая (а) и верхнедолевая (б)
пневмонии Прицельная реконструкция области правого легкого, высокоразрешающая КТ. Локальные учас-
тки уплотнения легочной ткани по типу матового стекла четко отграничены от неизменной легочной ткани
Глава IV. Инфекционные заболевания легких
179
Рис. 4-14. а, б. Верхнедолевая пневмония, интерстициальный тип инфильтрации. Высокоразрешающая
КТ, прицельная реконструкция области правого легкого. В зоне инфильтрации по типу матового стекла
отчетливо видны утолщенные стенки бронхов, междольковые перегородки и мелкие сосуды.
ВТОРИЧНЫЕ
(ВНУТРИГОСПИТАЛЬНЫЕ)
ПНЕВМОНИИ
Пневмония может быть осложнением много-
численных заболевании н патологических состо-
яний, обычно связанных с нарушением функции
органов дыхания или кровобра!цепня Несмотря
па мно1 ообразие причин, основным патогенети-
ческим фактором развития инфекции в нижних
дыха тельных путях и альвеолах является наруше-
ние нормальной функции бронхиального .эпите-
лия. Это состояние может бы i ь следствием по-
вреждснпяем бронхиального эпителия при воспа-
лительных процессах или ингаляции токсических
веществ, сужения просвета крупного бронха опу-
холью или инородным телом, аспирации жидко
стен и другими причинами. Важное значение в
послеоперационном и носттравматн песком нерп
оде имеет ограничение подвижности диафрагмы
и трудной стопки, снижение кашлевого рефлекса,
изменение реологических свойств бронхиального
секрета
Бол ып и нство в ге jpi । ч н ых пнев.монн и локал 11зу-
ются в пил них долях легких, особенно в верхушеч
пых и задне-базальных сегментах. Основным КТ
признаком вторичных пневмоний, как п любой
пневмонии вообще, является локальное yn.ioi пе-
нне легочной ткани в результате инфильтрации ее
воснаттпельттым экссудатом. Основные типы пн
фильтрации легочной ткани при развитии вторич-
ных пневмонии не отличаются от таковых при
первичных пневмониях. Однако соотношение их
несколько иное. Наиболее частой оказывается ио
однородная альвеолярная инфильтрация по типу
бронхопневмонии, состоящая из полиморфных
очагов и небольших инфильтратов с нечеткими
контурами. Изменения чаще возникаю! в нижней
доле правого легкого (рис. 4-14)
Особенно важное значение КТ имеет для пра-
вильной оценки подобных изменений у больных
в тяжелом состоянии, находящихся в отделении
реанимации или интенсивной терапии. При рент-
генологическом исследовании в положении боль-
ного лежа на спине пли сидя, а также при недоста-
точно । лубоком вдохе умепыпепне объема нижних
долей легких за счет высокого расположения ди
афрагмы могут быть неправильно истолкованы
как пневмония. Еще одной причиной диагности-
ческих ошибок является накопление жидкости в
плевральной полости. Плевральный выпот перво-
начально накапливается под основанием ле гкого
и в задней части реберно-диафрагмального сину-
са, поэтому на снимках в прямой проекции можеч
быть не виден. О [нако сдавление легкого и огра-
ничение подвижности диафрагмы на вдохе1 может
вызывать ст ушение легочного рисунка в наддиаф-
ршмалытых отделах, напоминающее пневмони-
ческую инфильтрацию. В этих случая применение.
КТ помогаез правильно оценить характер измене-
ний в легочной ткани и плевре.
180
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
Еще более сложной является диагностика вто-
ричных пневмоний на фоне уже существующих
патологических изменений в легких. Обычно это
отек легких, ателектаз или жидкость в плевргшь-
ной полости. У таких больших заключение о раз-
витии пневмонии основывается преимуществен
но на клинических сими томах, нежели на рентге-
нологических данных. Общим здесь является
следующее правило. Чем более выражено уплот-
исинс легочной ткани в результате не.инфекцион
ного процесса (отека, гиповентиляции и т.п.), тем
меньше вероятность выявления вторичной пнев-
монии при рентгенологическом исследовании.
Применение КТ позволяет несколько повысить
точность рентгенологического исследования, од-
нако и в этих случаях клиническая картина явля
стся решающей в установлении правильного ди-
агноза. Основной задачей является своевременное
выявление или исключение основного патологи-
ческого процесса, на фоне которого потенциаль-
но может развиться вторичная пневмония.
АСПИРАЦИОННАЯ ПНЕВМОНИЯ
Особой формой воспалительного процесса в
легочной ткани является аспирационная пневмо-
ния. Аспирация предполагает проникновение в
дыхательные пути или респираторные отделы
твердых или жидких веществ. Наиболее частым
провоцирующим фактором аспирации является
алкогольное опьянение. Кроме того, важное зна-
чение имеет общая анестезия и все состояния, свя-
занные с потерей сознания, заболевания глотки и
пищевода, нервно-мышечные расстройства с па-
ру шепнем акта гло тания и ряд других. Характер
цатологического процесса в легочной ткани опре-
деляется видом аспирации и уровнем обтурации
дыхательных путс й.
При попадании в дыхательные пути нейтраль-
ных жидкостей (вода, кровь) воспалительный про-
цесс обычно не развивается. Изменения ограни-
чиваются кратковременным локальным снижени-
ем воздушности легочной ткани по типу «матового
стекла» вследствие частичного заполнения альве-
ол жидкостью (рис. 4-15 а, б). Эга особенность, в
частности, помогает установить локализацию ис-
точника легочного кровотечения. Чем более кис-
лой является аспирируемая среда, тем глубже по-
вреждается легочная ткань. I Гаиболсс агрессивной
средой является кислое желудочное содержимое.
При массивной аспирации патологический про-
цесс первоначально развивается по типу химичес-
кого пневмонита, что приводит к некрозу мелких
бронхов и легочной ткани (синдром Мендельсо-
на). Развитие инфекционного воспаления приво-
дит к обширной, как правило, двухсторонней пнев-
монии или острой инфекционной деструкции.
Инфильтрация однородного пли очагового ха-
рактера занимает несколько сегментов в нижних
долях легких (рнс. 4-15 в, г). По менее частым ва-
риантом является разви тие острой инфекционной
деструкции с формированием одиночных или
множественных абсцессов, а в последующем н
ппоппсвмоторакса.
ПНЕВМОНИИ У БОЛЬНЫХ
С ИММУНОДЕФИЦИТОМ
Инфекционные воспаления легких у больных
и мм у нодеф пцитом нм е ют важное кл и ннчес кое
значение, поскольку являются основной причи-
ной их смерти. К наиболее частым воспалитель-
ным процессам относятся: пневмонии, вызванные
простейшими (Pneumocystis carinii), патогенны-
ми грибами (Aspergi], Histoplasma capsulalum,
Coccidioiclis immitis), бактериями (Streptococcus
pneumonia, Haemophilus influenza), вирусами
(Cytomegalovirus). Кроме того, у таких больных
могуч возникать острые иифекцнопные деструк-
ции, обусловленные гноеродной флорой часто в
сочетании с патогенными грибами, и туберкулез
органов дыхания.
Этиология воспалительного процесса суще-
ственно зависит от характера и длителыюсти ос-
новного заболевания. Так, у больных с нейтропе-
нией, особенно после пересадки костного мозга,
наиболее вероятно развитие бактериальной и
грибковой инфекции. Пациенты с лимфопенией,
в частности после пересадки внутренних органов
или страдающие ВИЧ-инфекцией, наиболее под-
вержении вирусной и протозойной (пневмоцист-
ной) инфекции. Знание этих закономерностей су-
щественно облегчает трактовку рентгенологичес-
ких данных. У 10-15% пациентов с клиническими
симптомами воспаления легких изменения на
рентгенограммах moi ут отсутсл вовать.
Пневмоцистная пневмония яйляется наиболее
частым инфекционным процессом у больных
ВИЧ инфекцией. Опа характеризуется появлени-
ем в легких двухсторонних участков инфильтра-
ции в субплевральпых зонах, часто несимметрич-
ных. Инфильтраты имеют нечеткие контуры, од-
Глава IV. Инфекционные заболевания легких
181
Рис. 4-15. а. Вторичная пневмония у больного после резекции желудка, 5-е сутки после операции. Вос-
палительная инфильтрация неоднородной структуры в нижней доле правого легкого с уменьшением ее в
объеме, б. Вторичная пневмония у больного с сочетанной травмой живота и таза. Двухсторонняя нижне-
долевая пневмония в задних сегментах, в, г. Легочное кровотечение. Аспирация крови в верхнюю долю
левого легкого. Изменения в верхней доле левого легкого по типу матового стекла типичны для аспирации
крови. В зоне уплотнения, парамедиастинально, видна эмфизематозная булла.
породную структуру, иногда с наличием неболь-
шою количества мелких очагов. Интенсивность
тени уплотненных участков может быть различ-
ной. В начальной стадии она низкая (интерстици-
альный тип инфильтрации). При отсутствии ле-
чения размеры инфильтратов увеличивают? я, они
сливаются друг с другом, тень их становится все
более интенсивной. Изменения приобретают рас-
пространенный альвеолярный характер. Такая
рентгенологическая картина напоминает двухсто-
ронний отек летких, но нс сопровождается клини-
ческими и ренте еиологическими симтп омами сер-
дечной недостаточности. На фоне целенаправлен-
ного лечения размеры инфильтратов постепенно
уменьшаются в течение уже первой недели. Д ш
тельное течение пневмоцистной пневмонии может
приводить к формированию в легких многочис-
ленных воздушных полостей, пнсвматоцелс, кото
рые являются причиной спонтанного пневмото-
ракса у таких больных. Своевременное выявление
кист в легком возможно с помощью КТ.
Бактериальные пневмонии возникают у 10
30% больных иммунодефицитом. Рентгенологи-
ческая диагностика бактериальных пневмоний
при иммунодефиците нс отличается от таковой
при первичных и внутригоспитальных пневмони-
182
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
Рис. 4-16. Аспирационная пневмония а, б. Нижнедолевая пневмония. При бронхоскопии из бронхов ниж-
ней доли удалены частицы желудочного содержимого. Инфильтрация в нижней доле альвеолярного ха-
рактера, с видимыми просветами бронхов. Объем нижней доли значительно уменьшен, в. Правосторон-
няя средне- и нижнедолевая пневмония, аспирация крови и желудочного содержимого. Массивная альве-
олярная инфильтрация в средней доле. В наружном сегменте просветы бронхов не видны, незначительное
провисание междолевой плевры в результате формирования абсцесса. Интерстициальный тип инфильт-
рации в базальных сегментах, г. Аспирационная пневмония в нижних долях обоих легких и в средней доле
правого легкого. Различная степень уплотнения легочной ткани в зависимости от степени заполнения аль-
веол жидкостью.
ях. На рентгенограммах выявляют долевые или
сегментарные инфильтраты, тень которых имеет
среднюю или низкую интенсивность. Отличитель-
ным признаком бактериальной инфекции являет -
ся час гое возникновение парапневмоиичс ского
плеврита. Следует учитывать, что у больных с на-
рушениями иммунитета велика вероятность раз-
вития гнойно-деструктивных процессов в легких.
Грибковые поражения легких чаше об} словле-
ны кандпдамн, i исюилазмами и кокцидиями, од-
нако в последние годы все чаще выявляют аспер-
гиллезные пневмонии у больных ВИЧ-ппфекци-
сп. Рент генологическая карт ипа характеризуется
распространенными дв\хегорогишмн инфильт-
ратами интерстициального характера с наличи-
ем в них множественных мелких очагов. Полос-
ти деструкции и плевральный выпот наблюдают-
ся редко.
Осложнения и исходы
пневмоний
Наиболее частым осложнением пневмонии яв
ляется экссудативный илеври г. наблюдающийся
у 30 -50% больных. Фибринозный характер выпо-
та способствует его осумкованию. Чаще наблюда-
ются наракосга.тьные и. юврпт ы, при которых жид-
кость осумковывается вдоль задне-наружной по
Глава IV. Инфекционные заболевания легких
183
а
Рис. 4-17. Постпневмонический абсцесс верхней доли левого легкого, а, б. Прицельная реконструкция
области левого легкого. Воспалительная инфильтрация занимает задний сегмент верхней доли. В верх-
ней части воспалительного инфильтрата видны просветы бронхов структура уплотненного участка не-
однородна (а). Типичное провисание междолевой щели, в зоне некроза и гнойного расплавления (б) про-
светы бронхов обрываются.
верхности легкого. Инфицирование плеврально-
го выпота приводит к развитию эмпиемы. В рас-
познавании плеврального выпота основное значе-
ние имеет полипозицпонпая рентгеноскопия и
УЗИ. КТ целесообразно использовать для уточ-
нения состояния легочной ткани за тенью плев-
ральною выпота, в час гности для выявления пнев-
монической инфильтра щи.
Абсцедирование возникает в результате про-
никновения в зону пневмонической инфи; ь гра-
ции гноеродной флоры. Важную роль в разви-
тии этого осложнения играют нарушения кро-
вообращения и проходимости мелких бронхов
в пневмоническом инфильтрате. Клинически аб-
сцедирование характеризуется немотивирован-
ным ухудшением самочувствия больного пнев-
мо! ней на фоне антибактериальной терапии.
Частота абсцедирования при пневмонии оцени-
вается противоречиво. В силу сходства некото-
рых клинических и рентгенопогических призна-
ков, «пневмонией» большинстве случаев назы-
вают начальную стадию развития острой
инфекционной деструкции, которая заканчива-
ется прорывом гнойника в бронхи и формиро-
ванием типичной полости с уровнем жидкости.
Естественно, такое состояние абсцедирующей
пневмонией нс является.
КТ-призиаки абсцедирования сходны с началь-
нойфазой инфильтрации и некроза острых инфек-
ционных деструкций. Основные отличия от пнев-
монии заключаются в повышении плотности ин-
фильтрата, исчезновении в нем воздушных
просветов бронхов, увеличении объема поражен-
ной части легкого. Именно примеио ие КТ наэт ом
этапе развития заболевания позволяет установить
наличие некроза и гнойного расплавления легоч-
ной ткани. В ряде случаев в зоне пневмонической
инфильтрации выявляют однородный безвоздуш-
ный участок уплотнения, часто округлой формы,
лишенный просветов бронхов. После внутривен-
ного усиления плотность этого участка не изме-
няется, а окружающей его зоны инфильтрации
повышается ня 10 -15 11U. Если к моменту иссле-
дования некротические массы уже подверглись
гнойному расплавлению, и ютность участка дест-
рукции соответствует жидкости и составляет
+5...+15 HL (рис. 4-17).
При благоприятном течении пневмонии легоч-
ная ткань полностью восстанавливав) свою нор-
мальную стру ктуру и функцию. Длительность об-
ратного развития пневмонии может различаться
в широких пределах, но обычно составляет 4-6
недель. Контрольное рентгенологическое и КТ
исследование в эти сроки позволяет выявить ос-
184
Тюрин И. Е. Компьютерная томография органов грудной полости
Рис. 4-18. Центральный рак верхнедолевого бронха левого легкого с переходом на главный и нижнедо-
левой бронхи, ателектаз верхней доли (а). Обтурационный пневмонит в нижней доле (б). В нижней доле
множественные полиморфные очаги воспалительной инфиль рации по ипу бронхопневмонии.
Рис. 4-19. Локальный постпневмонический пневмосклероз в верхней доле левого легкого, а, б. Прицель-
ная реконструкция области левого легкого, высокоразрешающая КТ В заднем сегменте верхней доли уча-
сток уплотнения легочной ткани неправильной формы, с видимыми просветами бронхов и с множествен-
ными воздушными полостями в нем и в прилежащей легочной ткани. Объем верхней доли уменьшен.
таточные интерстициальные изменения в легких
в виде шкальных участков деформации легочно-
го рисунка при отсутствии клинических симпто-
мов заболевания.
Затяжной пневмония обозначается в том случае,
если рентгенологические и клинические ее прояв-
ления сохраняются в течение более 1,5 месяцев.
Этот временной показатель является совершенно
условным. Однако заключение о наличии «затяж-
ной пневмонии» является показанием к всесторон-
нему обследованию больно! о и выяснению причин
неблагоприятного течения заболевания. Длите н>-
ное сохранение инфильтрации легочной ткани мо-
жет быть связано с нечувствительностью во Хули-
телей пневмонии к антибактериальным пре iapa-
там. Другой распространенной причиной я в шется
сужение соответствующего долевого или сегмен-
тарного бронха опухолью, инородным телом, руб-
цом, увеличенными лимфатическими узлами. По-
этому больным затяжной пневмонией показано
полноценное бронхологическос обе едованис,
включающее КТ и бронхоскопию (рис 4-18).
Наконец, причиной длительного сохранения
инфильтрации легочной ткани может быть нали-
Глава IV. Инфекционные заболевания легких
185
Рис. 4-20. Локальный постпневмонический пневмосклероз в верхней доле левого легкого, а, б. Прицель-
ная реконструкция области левого легкого, высокоразрешающая КТ. В заднем сегменте верхней доли уча-
сток уплотнения легочной ткани неправильной формы с видимыми просветами бронхов в нем Прилежа-
щая легочная ткань вздута (б), в ней грубые фиброзные тяжи (а).
а
б
Рис. 4-21. Локальный постпневмонический пневмосклероз в верхней доле правого легкого, а, б. При-
цельная реконструкция области правого легкого, высокоразрешающая КТ. В заднем сегменте верхней доли
участок уплотнения легочной ткани неправильной формы в нем видны просветы бронхов. Объем доли
резко уменьшен, междолевая плевра вогнута, смещена вверх и к средостению.
чие у больного не пневмонии, а другого патологи-
ческою процесса, имеющего сходную клиничес-
кую и рентгенологическую картину. К ним отно-
сятся абсцессы легких, прежде всего блокнрова! i г i ые.
и i |фил ьтративный туберкулез, mi югочисленные хро-
нические диффузные инфильтративные процессы
легких, а также некоторые опухоли (бронхиолоаль-
веолярный рак, лимфогеннып карциноматоз). В
дифференциал ьной диагностике лих процессов с
пневмонией основное значение в настоящее время
имеет высокоразрешающая КТ. Учитывая. что КТ
позволяет нс только достоверно оценит ь состояние
легочной ткани, но и точно выявлять сужения доле-
вых, сегментарных и субссгмептарных бронхов, это
исследование целесообразно проводить до бронхос-
копии.
Исход затяжной пневмонии может быть раз-
личным: медленное, но все-таки полное разрешс-
186
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
б
Рис. 4-22. Локальный постпневмонический пневмосклероз в нижней доле правого легкого, а, б. Прицель-
ная реконструкция области правого легкого, высокоразрешающая КТ, легочное (а) и мягкотканное (б) окно.
Нижняя доля резко уменьшена в объеме, в зоне уплотнения видны неравномерно расширенные, дефор-
мированные бронхи. Реберная плевра резко утолщена.
Рис. 4-23. Хронический абсцесс верхней доли ле-
вого легкого. Прицельная реконструкция области
левого легкого, высокоразрешающая КТ, легочное
окно. В заднем сегменте верхней доли участков
уплотнения с полостью распада, без уровня жид-
кости. Отчетливо видны дренирующие бронхи. Сре-
достение смещено влево.
нпс инфильтративных изменений, формирование
ограниченного пневмосклероза, переход в хрони-
ческую стадию.
Пости певмоиичсский пневмосклероз развива-
ется либо вследствие избыточной пролиферации
соединительнотканных элементов при первич-
ном поражении интерстиция, либо вследствие
организации воспалительного экссудата с форми-
рованием участка карнификацпи (рис. 4-19, 20,
21. 22).
Хроническая пневмония в настоящее время
определяется как локализованный процесс, явля-
ющийся резул ьтатом перазрешившейся острой
пневмонии. Морфологическим ее субстратом, на-
ряду с воспалится иной инфильтрацией легочной
ткани, является локальный пневмосклероз Кли-
нические проявления связаны с повторными обо-
стрениями воспаления в пораженной части легко-
го. Из этого понятия исключены бронхоэктазии,
хронические абсцессы, вторичные пневмонии, в
том числе при обтурации крупного бронха, а так-
же локальные нсспсциф 1ческие ниевмосклсрозы.
Естественно, хроническую пневмонию не. 1ьзя сме-
шивать с диффузными заболеваниями бронхов,
прежде всею бронхитом. В практической работе
хронические пневмонии встречаются чрезвычай-
но редко. У большинства больных с клинически-
ми симптомами хронического воспаления и ло-
Глава IV. Инфекционные заболевания легких
187
ка 1Ы1ЫМП изменениями в легких тщательное лу-
чевое исследование позволяет выявить в зоне
пневмосклероза гнойные полости хронических
абсцессов пли локальные бронхоэкта.знн
(рис. 4-23). Если раньше основное значение в ди-
агностике имела продольная томография и селек-
тивная бронхография, то в настоящее время обе
утих методики заменила высокоразрешающая КТ.
Поэтому вполне закономерно, что чем более тща-
тельно проводится обследование больного с пред-
полагаемой «хронической пневмонией»,том реже
встречается такой диагноз.
ИНФЕКЦИОННЫЕ ДЕСТРУКЦИИ
ТЕРМИН «инфекционные деструкции легких»
используется для обозначения большой группы
исснсцифических воспалительных процессов, ос-
новным морфологическим признаком которых яв-
ляется гнойно-некротическое воспаление легоч-
ной ткали с последующим образованием полостей
деструкции. Ид этой группы исключены грануле-
матозные, в том числе специфические (туберку-
лез, бруцеллез, сифилис, и др.) инфекционные вос-
паления, при которых деструктивные изменения
в легочной ч канн сочетаются с характерными эпи-
тел 11оид] ю-клсточныmi i i pai чулемами.
Многообразие инфекционных деструкций оп-
ределяется степенью выраженности процессов
некроза и гнойного расплавления легочной ткани,
а также характером отграничения гнойно-некро-
тического фокуса от окружающей его легочной
ткани. С учетом этих особенностей принято раз-
личать абсцесс и гангрену легкого.
Абсцесс легкого (простой или гнойный абсцесс)
характеризуется четким отграничением некроти-
ческих масс от окружающей их легочной ткани
посредством пиогепной капсулы, быс трым и пол-
ным гнойным расплавлением участка некроза.
Патологический процесс обычно занимает один,
реже два бронхолегочных сегмента
Гангрена легкого (распространенная гангрена)
характеризуется преобладанием некроза обшир-
ного участка легочной ткани (доля, легкое) без
отграничения его от окружающих структур и тен-
денцией к прогрессирующему развитию. Харак-
терным признаком гангрены является наличие в
полостях деструкции фрагментов некротизиро-
ванной ткани — секвестров.
Гангренозный абсцесс пли ограниченная ганг-
рена является промежуточным состоянием меж-
ду двумя вышеперечисленными процессами. Он
характеризуется частичным отграничением об-
ширного участка некроза от окружающей его ле-
гочной ткани воспалительным валом без тенден-
ции к прогрессирующему развич ню, налпчпсмсск-
вестров в гнойной полости. При благоприятном
течении воспалительный вал превращается в
оформленную пиогенную капсулу, а секвестры
подвергаются гнойному расплавлению. Неблагоп-
риятное развитие связано с разрушением воспа-
лительного вала п фрагментов пиоюнпой капсу-
лы, распространением некроза па окружающую
леч очную ткань. В результате ограниченная ганг-
рена переходит в распространенную.
Ипфекционные деструкции возникают в ре-
зультате попадания гноеродной флоры в легочную
ткань через дыхательные пути (броихогс нно). кро-
веносные сосуды (п матогепио) или при проника-
ющих ранениях груди (контактно). Л им фо ген ное
распространение наблюдается редко.
Бронхогенные процессы встречаются наибо-
лее часто. Инфекция проникает в легкие в ре-
зультате се ингаляции пли аспирации через ды-
хательные пути. У части больных процесс раз-
вивается по тину суперпнфекцнн па фоне уже
существующей пневмонии. Однако в большин-
стве случаев гиойно-деструкцивиый процесс
возникает самостоятельно, без предшествующей
пневмонии. Большое значение в патогенезе эч их
форм инфекционных деструкций имеет обе трук-
цня мелких бронхов в зоне воспаления слизью,
аспирированными массами, инородным телом,
опухолью и т. п., в сочетании с локальными на-
рушениями легочного кровообращения в зоне
воспаления.
Гематогенные процессы являются одним из про-
явлений сепсиса. Кровеносные сосуды легкого за-
купориваются инфицированным эмболом, дис-
тальнее которого формируется гнойник. Источни-
ком инфицированных эмболов обычно являются
вены таза и нижних конечностей при тробофле-
бнте, правые камеры сердца при инфекционном
эндокардите, особенно у наркоманов, а также гной-
ники различной локализации. Гематогенно-эмбо-
лические процессы имеют характерные клиничес-
кие п рентгенологические признаки. В англоязыч-
ной литературе их обозначают как септические
эмболии в легкие. Термины «септическая пневмо-
ния» н «метастатическая пневмония» употреблять
11 е ре К() м ci дуе гея.
188
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
Рис. 4-24. Острый абсцесс верхней доли левого легкого, фаза инфильтрации и некроза. В заднем сег-
менте верхней доли воспалительный инфильтрат округлой формы с нечеткими контурами, широким осно-
ванием прилежащий к междолевой плевре. Симптом провисания междолевой плевры. В зоне некроза про-
светы бронхов отсутствуют.
В зависимости от характера клинического те-
чения инфекционные деструкции разделяют на
острые и хронические.
Острые инфекционные
деструкции
Симптоматика острых инфекционных деструк-
ций при КТ определяется типом воспалительно-
го процесса (абсцесс, гангрена), его стадией и со-
стоянием дренирующих бронхов. В целом, тече-
ние гнойно-деструктивного процесса можно
условно разделить на две основные стадии: до и
после прорыва гнойника в бронхи.
В начальной стадии воспалительного процесса,
вне .зависимости от его тина, происходит инфильт-
рация, некроз и, у части больных, гнойное расплав-
ление некротических масс. Поэтому КТ симтома-
тика абсцесса и гангрены в этот период имеет мно-
го общих черт. При нативном КТ исследовании
выявляют участок уплотнения легочной ткани без.
чстких koi 1туров за исключением мест сопри косно-
вения с междолевой плеврой. На аксиальных сре-
зах более наглядно, чем на рентгенограммах, выяв-
ляется типичная субплевральная локализация
гнойника, который широким основанием прилежит
к костальной или междолевой плевре (рис. 4-24).
Инфильтрат имеет мягкотканную плотность, одно-
родную структуру, просветы бронхов в ней нс вид-
ны. При этом просвет соответствующего долевого
бронха не изменяется. Форма инфильтрата при не-
больших его размерах часто округлая или овальная
(рис. 4-25). Однако нередко инфильтрат может при-
обретав форму пораженного сегмента или доли.
Объем измененной части легко! о, как прави.то, уве-
личеи. При расположении инфильтрата в верхней
или средней доле, над междолевой плеврой, типич-
ным является симптом провисания ее в зоне наи-
больших некротических изменений. В плевральной
полости нередко выявляется жидкость.
Глава IV. Инфекционные заболевания легких
189
а
в
Рис. 4-25. Острый абсцесс нижней доли левого легкого. Прицельная реконструкция области левого лег-
кого, высокоразрешающая КТ. В верхушечном сегменте нижней доли округлый инфильтрат с нечеткими
контурами, просветы бронхов в нем обрываются. Легочная ткань в нижней доле уплотнена по типу матово-
го стекла за счет перифокальной инфильтрации интерстициального характера.
Структура п плотность инфильтратазаиленг от
степени гнойного расплавления некротических
масс. 13 случае преобладания некроза денсичомет-
ричсскнс показатели составляют +25...+40 THJ,
после гнойного расплавления нскроч ических масс
уменьшаются до Н 5...+25 Н U. Не редко уже на этом
этапе в зоне некроза и гнойного расплавления вид-
ны мелкие пузырьки воздуха (рнс. 1-26). По пе-
риферии участка некроза может выявляться бо-
лее пли менее широкая полоса перифокальной ин-
фильтрации, в которой обычно видны просветы
мелких бронхов. После болюсного внутривенно-
го введения контрастного вещества плотность цен-
тральной зоны некроза не изменяется, а плотность
периферической зоны повышается на 10-15 IHJ.
В сумме перечисленные признаки достаточно
характерны и позволяют уже па этом этапе отли-
чить острую инфекционную деструкцию от ба-
нальной пневмонии, а с учетом клинической кар-
тины заболевания от туберкулезного инфильт-
рата и периферической опухоли.
После прорыва гнойника в бронхи картина су-
щественно изменяется. У больных гнойным абс-
цессом в момент дренирования пскро!пческнс
массы подвергаются полному или почти полному
расплавлению. К ншнческп прорыв гнойника в
бронхи сопровождав! ся отделением большого ко-
личества зловонной мокроты. На аксиальных сре-
зах выявляется полость округлой формы с уров-
нем жидкости в ней (рис. 4-27). У больных гапг-
190
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
а
Рис. 4-26. Острый абсцесс верхней доли левого легкого. Прицельная реконструкция области левого лег-
кого, легочное (а) и мягкотканное (б) окно. В переднем сегменте верхней доли округлой формы инфильт-
рат с нечеткими контурами, широким основанием прилежащий к реберной плевре. В центре инфильтрата
(б) участок пониженной плотности, обусловленный гнойным расплавлением легочной ткани, и мелкие пу-
зырьки воздуха. Реберная плевра утолщена
б
ренозиым абсцессом и распространенной гангре-
ной .легкого этот процесс может протекать зна-
чительно медленнее. Первоначально в инфильт-
рате появляются многочисленные мелкие пу-
зырьки воздуха, которые затем сливаются и
образуют неправильной формы полости с неров-
ными, бугристыми стенками. В полостях видны
отдельные уровни жидкости и секвестры, неко-
торые из которых свободно перемещаются. У
больных ограниченной гангреной полос! и посте-
пенно сливаются друг с другом с образованием
одной крупной, секвестры расплавляются, а ко-
личество жидкости увеличивается. В конечном
итоге полость деструкции приобретет форму
крупного абсцесса легкого (рис. 4-28). При адек-
ватном дренировании гнойника объем инфильт-
рата постепенно уменьшается, а объем поражен-
ной доли становится нормальным или несколь-
ко у меныпеппы.м.
У больных распространенной гангреной наблю-
дается увеличение размеров полостей деструкции,
вовлечение в патологнчежий процесс новых уча-
стков легочной ткани, появление новых крупных
секвестров или сохранение размеров уже суще-
ствующих. Именно эта неблагоприятная динами-
ка является важнейшим признаком, который! по-
могает отличить распространенную гангрену от
гангренозного абсцесса и способствует выбору
адекватной тактики лечения.
Осложнения и исходы
Наиболее частыми осложнениями инфекцион-
ных деструкций! являются экссудативный! плев-
рит, эмпиема плевры и пионневмоторакс
(рнс. 4-29). Прорыв гнойно-некротического ин-
фильтрата в плевральную полость приводит к раз-
витию пионневмоторакса. При КТ выявляют ча-
стичное или полное спадение пораженного лег-
кого и уровень жидкости в плевральной полости.
Нередко па рентгенограммах трудно отличить
скопления воздуха и жидкости в плевральной по-
лости от гигантских полостей деструкции в суб-
нловральпых отделах легкою. В этих случаях оп-
тимальной методикой исследования является КТ.
Непосредственно выявить место сообщения ruoii-
noii полости в легком с плевральной! полостью уда-
ется при бронхографии или илеврографин. после
которых может быть выполнена КТ.
К относительно редким осложнениям относят-
ся пневмомеднасчинум н гнойный медиастинит. а
также образование плевро-кожного или нлевро-
кожио-легочного свища у больных эмпиемой плев-
ры. Первичная дна! пос гика пиевмомедпас гнпума
осуществляется при обзорной рентгенографии,
однако в ряде случаев недостаточно определенные
резул ьтаты этого исследования диктую г необходи-
мость проведения КТ. При этом в средостении
выявляют пузырьки воздуха различной! величины,
Глава IV. Инфекционные заболевания легких
191
в
Рис. 4-27. Острый абсцесс верхней доли левого легкого, фаза формирования гнойной полости. Мягко-
тканное (а-г) окно. Округлой формы инфильтрат прилежит к междолевой плевре. Плевральные листки утол-
щены, симптом провисания. В центре инфильтрата зона пониженной плотности, обусловленная гнойным
расплавлением легочной ткани, над ней воздух и уровень жидкости.
а кнутри от медиастинальной плевры видна тон-
кая полоска воздуха. Признаками гнойного меди-
астинита являются: расширение средостения, уп-
лотнение медиастинальной жировой клетчатки,
появтсние уровней жидкости и вкраплений воз-
духа между крупными сосудами и органами срс
достения.
Исходом острой инфекционной деструкции
может быть образование рубца или сухой остаточ-
ной полости на месте разрушенной легочной тка-
ни, либо переход острого воспалительного процес-
са в хронический. При благонрияiпом течении
гнойное содержимое ирстедёп но выводится из по-
лости деструкции, стенки ее очищаются от некро-
тических масс и замещаются соединительной тка-
нью. В результате образуется сухая остаточная
полость. На аксиальных срезах она имеет округ-
лую или неправильную форму, тонкие стенки с
четкими ровными контурами. Стенки дрениру
ющего бронха уто пцены, просвет его расширен.
Поэтому он часто виден при использовании вы
сокоразрешающей КТ. В дальнейшем полость мо
жст постепенно уменьшаться в размерах вплоть
до полного спадения. На ее месте образуется со-
единительнотканный рубец. У 15-20% больных
полость нс уменьшается и с течением времени
превращается в воздушную кисту. В отличие от
врожденных кист, такая полость имееч сообще-
ние с внешней средой посредством дренирующе-
го бронха.
При недостаточной проходимости дренирую-
щих бронхов может происходить повторное инфи-
192
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
б
Рис. 4-28. Острый абсцесс средней доли правого
легкого, КТ-ангиография. Аксиальные срезы в ле-
гочном (а) и мягкотканном (б) окне, реформация в
сагиттальной плоскости. При введении контрастно-
го вещества отчетливо видна тонкая ровная капсу-
ла гнойной полости с уровнем жидкости.
пирование полости и заполнение ее гнойным со-
держимым. В результате (формируется хроничес-
кий абсцесс.
Одним из вариан тов течения i нойпо-иекроти-
ческого процесса является разви тие так называе-
мого блокированного абсцесса. Нарушение (функ-
ции дренирующих бронхов приво; иг к инкапсу-
ляции гнойного содержимого и секвестров в
полости. При КТ выявляют патологическое обра-
зование округлой или овальной формы с нечетки-
ми. часто лучистыми контурами. Гнойник распо-
ложен субилевральпо и прилежит широким осно-
ванием кутолщенной костальной или междолевой
плевре. Структура образования чаше неоднород-
ная. При КТ исследовании, особенно после введе-
ния контрастного вещества, отчетливо видна зона
пониженной плотности в центре4 безвоздушного
участка. Э та зона морфологически соответствует
скоплению гноя. Нередко здесь же видны мелкие
включения воздуха, обычно невидимые при тра-
д и ц и о н н ом ре н т rei 1 ол () г и ч ее ко м 11 сел едо ва пни.
П с р 11 (фер и ч ес ка я часты и()и 1111 ка. i1 рту тс га вл я ю шая
собой 1 нюгенную капсулу, интенсивно накаплива-
ет контрастное вещество после болюсного внут-
ривенного усиления.
Дополнительными признаками блокированно-
го абсцесса служат: уменьшение объема иоражен-
ной части легкого, наличие участков локальном
эмфиземы и тракционных бронхоэктазов вокруг
образования. Именно эти косвенные признаки
помогают в большинстве случаев отличить бло-
кированный абсцесс от периферического рака и
туберкулемы. Однако при отсутствии четких
анамнестических сведений и архива рентгено-
грамм окончательный диагноз обычно устанавли-
вается только при торакотомии.
Хронические инфекционные
деструкции
Хронический абсцесс является результатом
перенесенной с>строй иiкфекционной деструкции.
Критерием перехода острого воспа.нпелыюго
процесса в хронический служит существование
гнойной полости более 3 месяцев. Э тот времен-
ной! показатель является условным, так как у ча-
сти больных отчетливая положительная динами-
ка па (фойе адекватного лечения может наблю-
даться и в более отдаленные сроки. Хронический
абсцесс можтч сформироваться непосредственно
из острого гпойно-деструкт пвного процесса или
развиваться в более отдаленные сроки в резуль-
тате повторного инфицирования сухой остаточ-
ной! полости.
Глава IV. Инфекционные заболевания легких
193
Рис. 4-29. Левосторонний пиопневмоторакс. В левой плевральной полости паракосталы-ю (а) жидкость
с горизонтальной границей и воздух. Костальная плевра резко утолщена. На реформациях в сагитальной
(б), фронтальной (в) и косой (г) плоскостях определяются истинные размеры и форма полости располо-
женной вдоль задней и нижней поверхности легкого.
КТ карч нпа хронического абсцесса определяет-
ся состоянием (реп н руки него бронха и выражен-
ностью перифокальных изменений вокруг i ной-
ной полости. При сохранен ни проходимости дре-
нирующего бронха в легком выявляют одну или
11ссколько воздухосодержащих iюлоС1 ей деструк-
ции. Степки гнойной полосгн толстые, неровные.
Внутри обычно виден уровень жидкое ! и. Одна
пли несколько полостей деструкции и прилежа-
щая к ним зона перифокальной инфильтрации
расположены субплеврально, широким основани-
ем прилежат к реберной или междолевой плевре
(рнс. 4 30). Ьс 1ьшое шапеннс для правильной
оценки пзме1иннн имеет состояние окружающей
абсцесс легочной ткани. В пей выявляются грубые
линейные фиброзные тяжи, участки уплотнения
и с н ра в и л ь и о й фор м ы. обу с л о в л с н и ы е ка р 1111 ф и ка -
иней и ателектазировапием. воздушные полости
эмфиземы, бронхоэктазы и деформированные
бронхи с утолщенными стенками. К остальная и
междолевая плевра утолщена. Объем пораженной
доли уменьшен при сохранении проходимости
крупных бронхов.
Второй вариант реп 1 топологической картины
наблюдается при нарушении функции дренирую-
щего бронха. Гнойное* содержимое и секвестры
вытесняют из полости воздух. На аксиальных сре-
зах такой гнойник изображае тся в виде округлого
образования или сегментарного, реже долевого
уплотнения. При КТ в гнойной полости как пра-
вило удается выявить небольшие включения воз-
духа округлой или серповидной формы. участки
194
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
Рис. 4-30. Хронический абсцесс нижней доли левого легкого. Легочное (а) и мягкотканное (б) окно Вос-
палительный инфильтрат округлой формы с нечеткими контурами широким основанием прилежит к ре-
берной плевре. В центре его зона пониженной плотности и небольшие включения газа вокруг нее. Объем
нижней доли уменьшен, средостение смещено влево.
НОИ 11ЖСЧ11ЮЙ ИЛ OTHOCTI I, ООуС. IOB.TCI п гые СКОНЛС1111
см гноя н даже небо.ibiime уровни жидкости. Пос
ле болюсного введения контрастного вещества
плотность стенок полости значительно повыша-
ется, что не наблюдается при опухолевых процес-
сах. Объем пораженной доли резко уменьшен, в
licit видны цилиндрические ороихоэктазы. Про-
светы бронхов в зоне уплотнения отсутствуют, в
то время как крупные бронхи в области корпя лег-
кого не изменены или деформированы. Эти при-
знаки отличают хронический гнойник от ателек-
таза и обчурационного нневмопи та.
ТУБЕРКУЛЕЗ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Значение КТ в диагностике и лечении много-
численных форм туберкулеза органов дыхания
различно. В целом, КТ исследование больного с
известиым 11л11 пред!iо. гагаем ым туборкулез11 ым
процессом включает решение следующих основ-
ных задач:
• выявление патологических изменений в легких,
средостении, плевре, грудной счсике или диаф-
рагме, в том числе тех, которые нс видны при
обычном реи чгено-томографпческом исследо-
вании;
• детальная анатомическая и депситометричсс-
кая характеристика выявленных изменений;
• дифференциал иная диагностика туберкулез-
ных и нетуберкулезных поражений органов
дыхания;
• определение клинической формы туберкулеза,
фазы и, по возможности, активности воспали-
тся ыюго процесса.
Данные, полученные при КТ исследовании, мо
гут быть использованы в клинической дифферен-
циальной диагиосч ике заболеваний органов дыха-
ния, оценке результатов лечения больного тубер-
кулезом. а также для у точ i iei i ня i стана дальней 1111 ix
лечебных мероприятий, в том числе связанных с
х и ру р пе ice ким лечением.
Клиническая классификация
туберкулеза
Последняя редакция классификации туберку-
леза, принятая на II (XII) съезде Научио-медпции-
ской ассоциации фтизиатров России в 1994 году1,
предусматривает выделение следующих основных
клинических форм этого заболевания:
• Группа I. Туберкулезная интоксикация у детей
и подростков.
• Группа Т1. Туберкулез opi аиов дыхания.
1 Приказ Мипздравмсдпрома РФ № 324 от 22.11.95 г.
Глава IV. Инфекционные заболевания легких
195
Классификация туберкулеза органов дыхания
Таблица 4-1
Рубрики по МКБ IX пересмотра Клинические формы туберкулеза органов дыхания
010.0 010.8 010.0 018.0 011 1 011.0 011.6 011.8 011.2 011.8 011.4 012.0 012.3 011.8 (502) Первичный туберкулезный комплекс Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов Милиарный туберкулез Диссеминированный туберкулез Очаговый туберкулез Инфильтративный туберкулез Казеозная пневмония Туберкулема Кавернозный туберкулез Фиброзно-кавернозный туберкулез Цирротический туберкулез Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема) Туберкулез бронхов, трахеи и верхних дыхательных путей Туберкулез органов дыхания, сочетающийся с пылевыми профессиональными заболеваниями легких (кониотуберкулез)
• Группа 1I I. Туберкулез других органов и систем.
Туберкулез органов дыхания в свою очередь
подразделяется па следующие клинические фор-
мы (табл. 1).
Характеристику туберкулезного пора Кения
органов дыхания осуществляют в с оответствии со
с л еду ю । ц и м и к р и тс р 11 я м и:
• Локализация и протяженноегь патологическо-
го процесса в легких — ио долям и сегментам.
• Фаза патологического процесс i
а) инфильтрации, распада, обсеменения;
Ь) рассасывания, уплотнения, рубцевания,
обызвествления.
• Бактериовыделсине: (БК+); (БК-).
К остаточным изменениям после перенесенного
туберкулеза органов дыхания относят: фиброзные,
фиброзно-очаговые и буллсзпо-дпс! рофнческис
изменения, кальцииаты в легких и лимфатических
узлах, плевройпевмосклсроз, цирроз, состояние
после хирургического вмешательства и др.
ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ
КОМПЛЕКС
Первичный туберкулезный комплекс (ПТК)
характеризуется развитием воспалится ы 1ых изме-
непнй в легочной ткани и поражением регионар-
ных внутр и груд пых чимфатических узлов. Чаще
он наблюдается у детей, реже у лиц в возрас те
18-25 лет. Он может протекать малосимптомио,
по чаще имеют место признаки туберкулезной
интоксикации, особенно при вовлечении в процесс
серозных оболочек (плевр! । г, полисерозит) и брон-
хов.
При КТ патологический процесс характеризу-
ется наличием воспалительного инфильтрата в
легочной ткани, увеличением регионарных лим-
фатических узлов и зоны иернбропховаску.пирных
изменении между уплотненным участком и кор-
нем легкого (рис. 4-31, 32).
Участок уплотнения в легком может иметь раз-
личную форму и величину. Крупные очаги или не-
большие инфильтраты располагаются пери-
бронхиально, в толще легочной ткани. В центре
такого очага нередко виден просвет мелкого брон-
ха. Форма мелких инфильтратов обычно округлая,
контуры относительно четкие. В прилежащей ле
точной ткани могут быть обнаружены изменения
легочного иптерстиция, обусловленные лимфо-
стазом. Стенки мелких бронхов резко утолщены,
контуры сосудов обычно нечеткие.
Чем больше объем инфильтрации, тем в боль-
шей степени уплотненный участок приобретает
форму анатомической части легкого, субсегмента
или даже сегмента. В зоне инфильтрации обычно
видны просветы бронхов (рис. 4-33). Они исчеза-
ют лишь при развитии ка еозиого некроза учасг-
ка легочной i канн. В таких инфильтратах при КТ
можно обнаружить небольшие участки деструк-
ции, которые чаще имеют неправильную форму и
не содержа т жидкое гь (рнс. 4-34, 35).
Важнейшим отличительным признаком ПТК
является одновременное увеличение регионарных
196
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
лимфатических узлов корпя легкого и средосте-
ния. При недостаточно убедительных данных на-
тивного исследования необходимо выполнить
КТ-ангиографию Динамика накопления контра-
стного вещества в капсуле пораженных лимфати-
ческих узлов сходна с изменениями при ТВЛУ.
Различают неосложненное н осложненное тече-
ние НТК. При осложненном течении могут наблю-
даться: обив три ы й ннфн ьч ьтрат с гюражеч 1i ic.m сегмен-
та или доли легкого, распаде образованием первич-
но и каверны, поражение бронхов, развитие
ателектаза в других участках легкого, лимфогепная
и гематогенная днесем циация, а также переход про-
цесса в хронически теку mini первичны и туберкулез.
ТУБЕРКУЛЕЗ ВНУТРИГРУДИЫХ
ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ
Туберкулез внутригрудных лпмфатнчсскпх уз-
лов (ТВЛУ) развивается в результате первичного
заражения микобактериями туберкулеза детей,
по ipocTKOB и лиц молодого возрас та. Реже он воз-
никает в результате реактивации имевшихся ту-
беркулезных изменений во в ну три грудных лим-
фатических узлах.
Различают инфильтративный,опухолевидный
ТВЛ У и так называемые «малые» его формы. I In
фнльтратнвный туберкулез лимфатических уз-
лов характеризуется не только пх увеличением,
но и развитием инфильтративных изменений в
прикорневых отделах легочной! ткани. В клини-
ческой картине заболевания преобладают симпто-
мы интоксикации. Опухолевидный (туморозпый)
ТВЛ> представляет собой вариант первичного
туберкулеза, при котором преобладает казеозное
поражение лимфатических узлов. Проявляется он
увеличением отдельных лимфатических узлов или
пх групп, выраженной клинической симптомати-
кой и склонностью к осложненному течению (по-
ражение бронхов, бронхогенные поражения, оча-
ги бронхогенной, П1М(])О1 einioii и гематогенной
дпсссмипацпп, плеврит). «Малые» формы ТВЛУ
характеризуются иозначи тельным их увеличени-
ем и стертой клинической симптоматикой.
Основным признаком ТВЛУ при КТ является
увеличение лимфатических узлов нерптрахеоб-
ронхналытых групп. Обычно поражаются лимфа-
тические узлы бропхопуль.мопалыюй группы в
корне одного легкого и выше расположенные узлы
средостения. Двухсторонние изменения корней
легких не типичны для этой формы 'туберкулеза.
Величина лимфатических узлов в норме не пре-
вышает 10 мм. Эта величина условна, поскольку вос-
палительные изменения в лимфатических узлах
могут развиваться при меньшем их диаметре. Уве-
личение узлов корня лс1 кого приводит к его расши-
рению. Контуры становятся неровными, волнисты-
ми. Важным симптомом является утолщение меж-
дольковою интерстиция в прилежащей к корню
легочной ткани. На нативных томограммах разгра-
ничить лимфатические узлы, даже увеличенные, и
ве тви легочной артерии в корне легкого не представ-
ляется возможным. Ориентиром может служить
лишь суммарный размер артерий и лимфатических
узлов. Диаметр нижних легочных артерий в норме
составляет 15-18 мм. Если учесть, что размеры уве-
личенных лимфатических узлов превышают 10 мм,
то общая тень артерии и увеличен ион > лимфатичес-
кого узла в корне легкого должна составлял ь более
25 мм. При ТВЛУ изолированное поражение лим-
фатических узлов корня легкого без вовлечения в
патологический процесс узлов средостения наблю-
дается очень редко. При обычном рентгенологичес-
ком исследовании изменения в средостении могут
быть не видны. Однако при КТ увеличение именно
средостенных лимфат носких узлов является наи-
более важным диагностическим признаком.
Выявление увел нчеиных узлов в корне легкого
при туберкулезе поданным КТ требует детально-
го знания нормальной анатомии. Нередко за уве-
личенные узлы принимаются крупные кровенос-
ные сосуды, особенно левая легочная артерия, ус-
тье срсдпедолсво|’| артерии, верхние легочные
вены. При недостаточно ясной КТ-картиие в этих
случаях необходимо применять КТ-апгпографию.
Примепенне КТ-апгпографни позволяет не
тол ько у вере i и i о отл и ч 1 ггь у вел и ч ей п ые л и м( | >а гм -
ческис узлы от крупных сосудов средостения и
корпя легкого, по и выявить важные особен пости
лимфаденопатии при ТВЛУ Контрастное веще-
ство активно и а каи л и вас гея в капсуле поражен-
ных узлов, в то время как плот ность казеозно-не-
кротических масс не изменяется. Увеличение
плотности капсулы считается важнейшим днффе
pei ।m!ал ы[о-днапюстическим 11рнзнаком туберку-
лезной лпмфоадспопатии. Такая реакция па вве-
дение КВ крайне редко может наблюдаться при
других заболеваниях, в част ности, метастазах ме.т-
коклеточ । юго рака лег кого, саркоидозе, лимфомах.
При КТ-ангиографии можно выделить чет ыре
стадии развития ТВЛУ. В начальной стадии разви-
вается казеозный некроз стромы лимфатических
узлов при сохранении целостности нх капсулы. Па
Глава IV. Инфекционные заболевания легких
197
а
б
а
Рис. 4-32. Первичный туберкулезный комплекс. Прицельная реконструкция области левого легкого, вы-
сокоразрешающая КТ. легочное (а) и мягкотканное (б) окно. Округлой формы инфильтрат в нижней доле с
относи 1ельно четкими контурами, прилежащая легочная ткани не изменена. Стенки сегментарного брон-
ха утолщены Увеличены внутри легочные лимфоузлы.
Рис. 4-31. Первичный туберкулезный комплекс. Прицельная реконструкция области правого легкого, вы-
сокоразрешающая КТ, легочное (а) и мягкотканное (б) окно. Воспалительный инфильтрат в средней одно-
родной структуры, с относительно четкими контурами, просветы бронхов в нем не видны. В корне легкого
увеличенные лимфатические узлы Просветы среднедолевого и сегментарных бронхов не изменены, стенки
их утолщены
198
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
а
в
Рис. 4-33. Первичный туберкулезный комплекс
Высокоразрешающая КТ. Массивная инфильтрация
легочной ткани, занимающая большую часть ниж-
ней доли. В заднем базальном сегменте полость
распада. В верхушечном сегменте множественные
мелкие очаги. Увеличены лимфатические узлы кор-
ня легкого.
томограммах выявляется характерный симптом
кольца, отражающий равномерное накопление кон
траса ново вещес тва в капсуле узлов. В торая стадия
характеризуется частичным разрушением icai 1сулы
н выходом казеозно-некротических масс в жировую
клетчатку средостения. Принтом контуры узлов ста-
новятся неровными н иечеч коми, прилежащая к ним
жировая клетчатка уплотняется, а кон трастное ве-
щество накапливается в капсуле узлов неравномер-
но. Третья стадия возникает при значительном или
полном разрушении капсулы лимфатических узлов
и слиянии их в единый конгломерат.. 1нмфатнчес-
кие узлы имеют неоднородную структуру с участ-
ками пониженной плотности (+10...+25 HU), обус-
ловленными гнойным расплавлением казеозном ie
кроптческнхмасс. 1 (ослевведетш КВкапсулауз. юв
нс видна. В конечной ста шп пронсходпч прорыв ка
зеозиых масс через стенку прилежащего бронха в
дыхательные пути с образованием бропхожслезнс-
того свища (рис» 4-36). В лимфатическом узле обыч-
но образуется небольшая полость, содержащая воз-
дух. В легочной ткани могуч возникать очаги отсева
в резулыатсбропхосенного распространения инфек-
ции но дыхательным путям.
Течение ТВЛУ может осложняться развитием
гемато! сн ион или лнмфогеппой диссс.м и на m i и,
плевритом, сдавлением при. чежащего бронха и
фо р м и рован и с м бро 11 х о- ж с л сз 11 с го го свища
(рис. 1-37). Семиотика туберкулезных диссемн-
паций, в том числе при первичном туберкулезе,
подробно рассмотрена в сооч ветствучощем разде-
ле (см.: Диссеминированный туберкулез легких).
Сдавление крупного бронха приводи т к (фор-
мированию обтурационного ателек таза соответ-
ствующей части легкого (рис. 4-38, 39). Вокруг
суженного бронха выявляется копгломерат уве-
личенных лимфатических узлов, напоминаю-
щий новообразование. У детей н подростков та-
кие изменения в большинстве случаев обуслов-
лены ч уберкулезным поражением. У взрослых
пациентов в возрасче старше 40 лет подобная
картина чаще наблюдается при центральном
раке легкого. Верификация природы изменений
в корне возможна при гистологическом пссле
дованнн после ФБС. Однако оценка cieneiiH су-
жения и его протяженности осущес твляется при
КТ более детально, чем при бропхологпческом
исследовании.
Глава IV. Инфекционные заболевания легких
199
Рис. 4-34. Первичный туберкулезный комплекс.
Прицельная реконструкция области левого легко-
го, высокоразрешающая КТ. Инфильтрат округлой
формы с полостью распада без уровня жидкости
Массивные перибронхиальные изменения между
инфильтратом и корнем легкого. Увеличены брон-
хопульмональные лимфатические узлы
Рис. 4-35. Первичный туберкулезный комплекс. Высокоразрешающая КТ. Инфильтративные изменения в
нижней доле левого легкого с полостью распада без уровня жидкости. В прилежащей легочной ткани мно-
гочисленные мелкие очаги. Увеличены бронхопульмональные лимфоузлы.
Более редким осложнением является образова-
ние броцхожелезистого свища. В результате казе
озно некротические массы проникают в дыхатель-
ные пути, приводя к развитию бронхогенной дис
ссминации, а в самом лимфатическом узле
образуется воздухосодержащая полость деструк-
ции. Такие изменения, как правило, по выявляют-
ся при обычном рентгенологическом исследова-
нии. но отчетливо видны на аксиальных срезах.
Основным рентгенологическим признаком
ГВ ТУ является расширение тени средостения и
корня легкого. Увеличенные лимфатические узлы
у больных туберкулезом необходимо отличат ь от
крупных сосудов средостения при их расширении
или необычном расположении, опухолей и кист
средостения, центрального рака легкого, а также
от лимфоадснопатий при других заболеваниях
органов дыхания.
МИЛИАРНЫЙ
И ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ
ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ
Милиарный туберкулез характеризуется ге-
нерализованным образованием очагов, преиму-
200
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
Рис. 4-36. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов Бронхожелезистый свищ. Бифуркационный
лимфатический узел расположен у внутренней стенки промежуточного бронха и соединен с ним свище-
вым ходом В легочной ткани множественные мелкие очаги бронхогенной диссеминации.
ществеино продуктивного характера, в легких,
печени, селезс и кишечнике, мозговых оболоч-
ках. Реже милиарный туберкулез встречается
только как поражение к тких Милиарный ту-
беркулез чаще всего проявляется как острый
диссеминированный тубе р кул ез ге.м а го го и н ого
происхождения.
Диссеминированный туберкулез югкпх харак-
теризуется наличием множественных специфи-
ческих очагов в легких; в начале заболевания воз-
никает преимущественно .жссудативно некроти-
ческая реакция с последующим развитием
продуктивного воспаления.
Варианты диссеминированного туберкулеза
различают ио патогенезу и клшической картине.
В зависимости oi пути рас прос гранения микобак
терпи туберкулеза выделяю т гема тогенный н лпм-
фогепиый диссеминированный туберкулез. Оба
вариан та могут иметь подострое или хроническое
течение. Бронхогенные диссеминации представ-
ляют собой фазу обсеменения отельных форм ту-
беркулезного процесса.
11рн КТ все форм ы диссеминированного тубер-
кулеза легких характеризуются развитием сме-
шанных очаговых и и нтерсп шпальных изменений
в легких. Наличие очагов различной! формы и раз-
меров является обязательным элементом КТ-кар-
тины у всех больных. Степень выра? ениости ин-
герстнциалы1Ь[х изменений и их характер суще-
ственно зависит от длительности заболевания и
патогенетического вариан та его разви тия.
Гематоген i ные туберкулез и ые дпсссм 11 наши i от-
личаются преобладанием очаговых изменений в
легких.
Острые мелкоочаговые и м11.1 парные дпсссми-
ианин характеризуются наличием в обоих легких
Глава IV. Инфекционные заболевания легких
201
Рис. 4-37. Туберкулез внутригрудиых лимфатичес-
ких узлов, осложненный бронхо-лимфогенной дис-
семинацией, (а, б) высокоразрешающая КТ, легоч-
ное окно, уровень базальных сегментов нижних до-
лей. В задних сегментах нижних долей обоих легких,
преимущественно в кортикальных отделах, множе-
ственные полиморфные центрилобулярные очаги,
(в) КТ-ангиография, мягкотканное окно, уровень ле-
вого главного бронха. В корне левого легкого круп-
ные увеличенные лимфатические узлы.
большого количества мономорфных оча! ов, рас
полагающихся на всем протяжении обоих легких
от верхушек до диафрагмы и от грудной стенки
до средостения (рис. 4-40). Очаги имеют правиль
ную округлую или овальную форму, относитель-
но четкие контуры, однородную структуру. По-
лости деструкции и эмфизема легких отсутству-
ют. Большинство очагов располагается в
легочной ткани хаотично и установить их взаи-
мосвязь с анатомическими элементами долек лег-
кого обычно не представляется возможным. Оча
говые изменения сочетаются с умеренно выра
женной реакцией интерстициальных структур в
виде диффузного утолщения междольковых не
рсгородок. В некоторых из них видны мелкие оча-
ги. Часть очагов располагается в кортикальной и
междолевой плевре.
Подострые гематогенные диссеминации харак-
теризуются появлением в обоих легких множе-
ственных однотипных или полиморфных оча« ов
(рис. 4-41) Оча! и 1акже располагаются на всем
протяжении iei ких, однако в л их случаях их рас-
пределение нс столь равномерное. Преобладают
изменения в верхних долях легких, особенно в вер
х\щечных сегментах. Здесь могут быть выявлены
не только крупных очаги, но и небольшого разме-
ра инфильтраты с мелкими полостями деструк
ции, а также изолированные тонкостенные кавер
ны (рис. 4-12).
Эти изменения более точно определяются при
высокоразрешающей КТ, чем при обычном рент-
гснотомографическом исследовании В нижних
долях легких, особенно в базальных сегментах, ко-
личество и размеры очагов меньше, чем в верхних.
Характерным является неравномерность и несим-
метричность поражения отдельных до юй i сег-
ментов легких, появление отдельных участков с
более или менее выраженными изменениями
Интерстициальные изменения у больных этой
группы также значи' ельно выражены, однако и они
не имеют т акого равномерного характера, как у боль-
ных с милиарными формами забо ювапия Преоб-
ладают изменения относите тыю кру иных i штерсти-
циальных структур, таких как междольковые пере-
202
Тюрин И Е. Компьютерная томография органов грудной полости
б
в
Рис. 4-38. Туберкулез внутригрудных лимфатическихузлов. Увеличение узлов бронхопульмональной груп-
пы правого легкого (а). Сдавление среднедолевого бронха с ателектазом средней доли (б). Гематогенная
диссеминация (в, г).
городки, в то время как общее повышение плотнос-
ти легочной ткани у этих больных не столь выраже-
но. Ут о чтение междольковых перегородок и стенок
мелких бронхов приводит к появлению характерной
сетчатой деформации легочного рисунка, наиболее
выраженной в зонах скопления очагов.
Хронические гематогенные диссемипации ха-
рактеризуются преобла^ .анием очаговых измене-
нии в верхних долях легких, прежде всего в вер
хушечных и задних сегментах (рис. 4-43). В ба-
зальных сегментах и в средних долях очаги
отсутствуют или выявляются в небольшом коли-
честве. В местах наибольшего скопления очагов,
а также в инфильтратах, возникают полости дсс-
гр кипи различного диаметра (рис. 4-44, 45, 46).
Интерстициальные изменения характеризуют-
ся резким утолщением междольковых перегоро-
док, стопок бронхов, появлением рубых тяжей в
легочной ткан и, направленных к п чевре. Типич-
ным является также уменьшение объема верхних
долей легких при одновременном увеличении
объема нижних.
Плотность легочной ткани в базальных cei мен-
гах может понижаться до 900 ..-950 HU, ч го сви-
детельствует о развитии эмфиземы. Одновремен-
но с этими изменениями, в верхних долях легких
возникают эмфизематозные буллы и участки па-
расептальной эмфиземы, расположенные вдоль
поверхности реберной, медиас шпальной и меж-
долевой плевры. Множественные воздушные по-
лости приводят к оттеснению очагов н инфильт-
ратов вглубь легочной ткани, к корню легкого. В
заключительной стадии процесса эти изменения
можно определить как «сотовое легкое»
(рис. 4-47, 48).
Лимфогенные туберкулезные диссеминации
отличаются некоторыми важными особенностя-
ми на основали i i вторых можно предполагать
патогенетический механизм развития патологи-
ческого процесса. К их числу следует отнести
Глава IV. Инфекционные заболевания легких
203
а
Рис. 4-39. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Увеличение узлов бронхопульмональной груп-
пы и легочной связки Сдавление промежуточного бронха.
б
Рис. 4-40. Острый гематогенно-диссеминированный туберкулез легких, высокоразрешающая КТ. Моно-
морфные мелкие очаги расположены хаотично в обоих легких вне связи с интерстициальными структурами.
Рис. 4-41. Подострый гематогенно-диссеминированный туберкулез легких, высокоразрешающая КТ. Мел-
коочаговая двухсторонняя диссеминация, хаотичное расположение очагов в легочной ткани. В верхней
доле левого легкого более крупные перибронхиальные очаги.
204
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
а
б
в
а
Рис. 4-42. Подострый гематогенно-диссеминиро-
ванный туберкулез, высокоразрешающая КТ. В верх-
ней доле правого легкого крупные сливающиеся оча-
ги с нечеткими контурами однородной структуры.
б
Рис. 4-43. Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез, высокоразрешающая КТ. В верху-
шечных сегментах верхних долей легких крупные очаги сливаются с образованием инфильтратов непра-
вильной формы В одном из них (б) мелкая полость распада. Мелкоочаговая диссеминация в обоих легких.
Глава IV. Инфекционные заболевания легких
205
а б
Рис. 4-44. Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез, высокоразрешающая КТ. Полимор-
фные очаги хаотично располагаются в легочной ткани. В верхних долях обоих легких тонкостенные кавер-
ны без уровней жидкости.
Рис. 4-45. Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез, высокоразрешающая КТ. Крупные
полиморфные очаги хаотично располагаются в легочной ткани на фоне эмфиземы. В некоторых очагах
мелкие полости распада.
Рис. 4-46. Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез с типичными деструктивными ин-
фильтратами в области верхушечных сегментов, высокоразрешающая КТ.
206
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
Рис. 4-47. Хронический гематогенно-диссеминированным туберкулез, высокоразрешающая КТ Очаго-
вая диссеминация с парасептальной эмфиземой в кортикальных отделах легких.
Рис. 4-48. Исход хронического гематогенно-диссеминированного туберкулеза, высокоразрешающая КТ.
Сотовое легкое большим количеством полиморфных очагов в обоих легких
Рис. 4-49. Лимфогенный диссеминированный туберкулез высокоразрешающая КТ. В обоих легких множествен-
ные мелкие очаги на фоне выраженных интерстициальных изменений. Распределение очагов в легочной ткани
неравномерное, с вовлечением в патологическим процесс преимущественно глубокой лимфатической сети.
Глава IV. Инфекционные заболевания легких
207
Рис. 4-50. Лимфогенный диссеминированный туберкулез легких. Высокоразрешающая КТ. а. Прицель-
ная реконструкция области левого легкого. Множественные инфильтраты по типу матового стекла, состо-
ящие из милиарных очагов.
а
Рис. 4-51. Лимфогенный диссеминированный туберкулез. Прицельная реконструкция области левого лег-
кого, высокоразрешающая КТ. Множественные мелкие очаги расположены на фоне равномерного повы-
шения плотности легочной ткани по типу матового стекла, обусловленного утолщением мелких внутри-
дольковых перегородок. Поражение глубокой лимфатической сети левого легкого
преобладание изменений в средних отделах легких,
на уровне корней, и меньшая их выраженность в вер-
хушечных и базальных сегментах легких. Наиболь-
шие изменения обнаруживаются в передних и зад-
них сегме пах верхних долей легких, в верхушечных
сегментах нижних долей, а также в язычковых сег-
ментах и в средней доле. Другим отличительным
признаком лнмфогенной природы диссеминации
является л ('равномерность поражения легких с че-
редованием измененных и неизменных участков ле-
гочной ткани (рис. 4-49). При эюм расположение
оча гов и пнтерст! шпальных изме1 сепий сот вс ству-
е г । раницам oi i ре деленного лимфатическою коллек
тора, глубокого или поверхностного. Особенностью
лимфогенных диссеминации является преобладание
интерстициальных изменений, в зоне коюрых рас-
полагается мелкие очаги (рис. 50, 51).
В большинстве случаев в патологический про-
цесс вовлекается глубокая лимфатическая сеть лег-
кого, в результате чес о изменения локализуются
преимущественно в глубине легочной ткани, вдоль
сосудов и бронхов. В каждой доле можно выявить
один или несколько изолированных участков уп-
лотнения легочной ткани неправильной формы,
широким основанием обращенных к плевре, а вер
ши нои к корню легкою.
208
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
На фоне неравномерного повышения плотнос-
ти легочной ткани видны очаги различного диа-
метра, чаще милиарные, иногда более крупные, не-
правильной формы,с нечеткими контурами. Здесь
же определяются резко утолщенные стопки мелких
бронхов,уплотненныемеждольковыеп межациноз-
ные перегородки, сосуды с нечеткими контурами,
липни Керли. Наряду с характерными изменения-
ми в легочной ткани выявляют увеличение лим-
фатических узлов корней легких и средостения,
преимущественно бифуркационной н наратрахе-
алыюй групп.
Величина измененных участков в пределах каж-
дой доли легкого и количество пораженных долей
может существен по различаться. У час гп больных
в патолюгичеекий процесс вовлекается вся глубо-
кая лимфатическая сеть легких, у других эти из-
менения ограничиваются формированием не-
скольких небольших нпфмльгратов очаговой
структуры в глубине легочной ткани. Крупные
очаги в таких инфильтратах обычно отсутствуют.
Множественные мелкие и милиарные очаги рас-
полагаются в стенках долек и ацинусов, при этом
плотность легочной ткани в зоне их расположения
повышается.
В тех случаях, когда патологические изменения
локализуются преимущественно в кортикальных
о тделах легких, па границе поверхностной и глу-
бокой лимфатической сети легкого, очаги распо-
лагаются в виде широкой полосы вдоль грудной
стенки п средостения. При этом глубокие отделы
легких и прикорневые зоны остаются малоизме-
Ш'ППЫМП.
ОЧАГОВЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ
Очаговый туберкулез легких характеризуется
наличном немногочисленных очагов, преимуще-
ственно продуктивных, локализующихся в огра-
пичеппом участке одного пли обоих легких и за-
нимающих 1-2 сегмента. К очаговым формам ту-
беркулеза относятся как недавно возникшие,
свежие процессы с размером очагов менее 10 мм,
так н более давние (фиброзно-очаговые) образо-
вания с явно выраженными признаками активно-
сти процесса.
Применение КТ позволяет деталыю оцепить
характер изменений в легочной ткани у больных
очаговым туберкулезом. Это необходимо в тех
случаях, когда при обычном рентгено-томографи-
ческом исследовании наличие очагов вызывает
сомнение или не удается детально оцепить их ха-
рактер.
По данным КТ очаговый туберкулез характе-
ризуется наличием в легочной ткани единичных
или множественных очагов в пределах одного или
двух бронхолегочных сегментов. Изменения мо-
гут быть односторонним и или двухсторонними.
Типичная их локализация — верхушечный и зад-
ний сегменты верхней доли. Реже очаги выявля-
ются в верху щечном сегменте нижней доли.
Очаги располагаются в глубине леч очной гка-
пн, пернбронхлально, размеры пх составляют от
1 до 10 мм. Чаще очаги имеют полиморфный ха-
рактер. Наиболее типичным является сочетание
одного или двух крупных очагов с большим коли-
чеством мелких и средних. Крупные очаги обыч-
но имеют однородную структуру, в центре неко-
торых из них может бы ть виден просвет бронха в
поперечном сечении. Эту картину исследует рас-
ценивать как наличие полос ти десл рукцин. Ис тин-
ные полости в очагах имеют более крупные раз-
меры, в результате чего изображен не очага пред-
ставляет собой тонкостенную полость. Такие
полости, как правило, не видны при обычном рент-
гено-томографическом исследовании и обнаружи-
ваются только при высокоразрешающей КТ. Кон-
туры наиболее крупных очагов на этом этапе раз-
вития процесса нечеткие и неровные. Плотность
легочной ткани в зоне расположения очагов мо-
жет быть незначительно повышена за счет пери-
фокального отека н наличия множественных мел-
ких очагов (рис. 4-52).
Мелкие очаги диаметром 1-3 мм располагают-
ся в окруя ающей крупные очаги лсточной ткани
па протяжении сегмента или его части. Опп лока-
лизуются преимущественно в стенках вторичных
легочных долек и внутрпдольковых перегородках.
Развитие л пмфостаза приводит к утолщению и уп-
лотнен и ю этих и нтерстипиалыiых структур.
Длительное течение очагового туберкулеза, осо-
бенно па фоне антибактериального лечения, при-
водит к существенному изменению компыотерио-
томографической картины. Наряду с очаговыми
изменениями в легочной ткани появляются учас-
тки панлобулярной п парасептальной эмфиземы,
мел Ki ie эмф изем атоз 11 ые булл ы, а также л и i ieii 11 ые
мягкотканные тяжи, направленные из зоны пато-
логических изменений к плевр! (рнс. 4-53). Объем
пораженных сегментов постепенно уменьшается
за счет развития локального пневмосклероза. В ре-
шении вопроса о длительности существования ту-
беркулезного процесса высокоразрешающая КТ
Глава IV. Инфекционные заболевания легких
209
Рис. 4-52. Очаговый туберкулез, высокоразрешающая КТ. Прицельная реконструкция области левого лег-
кого, высокоразрешающая КТ. В верхней доле левого легкого множественные полиморфные очаги с не-
четкими контурами часть из них сливается друг с другом.
б
Рис. 4-53. Очаговый туберкулез, высокоразрешающая КТ Прицельная реконструкция области правого
легкого, высокоразрешающая КТ. В верхушечном сегменте два крупных очага с относительно четкими кон-
турами на фоне неизмененной легочной ткани.
имеет значительные преимущества но сравнению
с обычным рентгено томографическим исследова
нием. Уменьшение размеров крупных очагов и ис-
чезновение или уменьшение количества мелких
очагов в процессе динамического наблюдения сви-
детельствует о положительной динамике патоло-
гического процесса.
Исходом очагового туберкулеза у большинства
больных является образование мелких рубцов ли-
нейной формы, расположенных в глубине легоч-
ной ткани. Здесь же обнаруживаются единичные
альвеолярные очаги с включениями извести, ло-
кальное утолщение реберной плевры. В окружа-
ющей очаги легочной ткани видны мелкие воз-
душные полости, обусловленные эмфиземой. В
отличие от начальных изменений, ме ткие интер-
стициальные очаги в стенках долек на этом этапе
заболевания отсутствуют. Эти особенности име-
ют важное клиническое значение в определении
активности туберкулезного процесса.
210
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
ис. 4-54. Очаговый туберкулез, хроническое течение. Прицельная реконструкция области левого легко-
го, высокоразрешающая КТ. Крупные очаги с четкими контурами на фоне участков вздутия легочной ткани.
ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ
ТУБЕРКУЛЕЗ
Инф ил ьтра п1 в 11 ы й тубер ку.тез л сгк и х ха pa кт е-
ризуется наличием в легких восиа п-ггельных из-
менений, преимуществен но экссудативного харак-
тера, с казеозным некрозом в центре и относитель-
но быстрой динамикой процесса (рассасывание
или распад). Клинические проявления инфильт-
ративного туберкулеза зависят о г распространен-
ности п выраженности воспалительных измене-
нии (перифокальных инфильтративных и казеоз-
11 о-11 скро п 14 ескнх).
При рентгенологическом исследовании приня-
то различатьследующиеформы инфнльтратпвно-
ю туберкулеза: лобулярный, округлый, облако-
видный in|фильтрат, псрнсцнссурнт и лобит. Для
всех клнннко-рептгеполо] нческих вариантов ин-
фильтративного туберкулеза характерно наличие
инфильтративной тени, часто с распадом, а также
возможно бронхогенное обсеменение.
Применение КТ в диагностике ппфилмрагив
иого туберкулеза показало существенные пре
имущества метола в выявлении полостей дсст
рукции и очагов отсева, невидимых на рентге
нограммах и обычных томограммах, а также в
уточнении локализации и распространенности
патологических изменений в легких. На компь-
ютерных томограммах удается более точно оце-
I и гг ь ст ру кту ру вое 11 ал нт ел ь н о го и нф 11 л ьтра га,
уточнить состояние плевры, выявить инфильт-
рацию легочной ткани при наличии значитель-
ного количества жидкости в плевральной поло-
сти или вы раженном утолщении плевральных
л и ст ко в.
Основными признаками инфильтративного ту-
беркулеза при КТ являются:
• локальные инфильтративные изменения в ле-
гочной ткани;
• участки некроза легочной ткани и "или полос-
ти деструкции (каверны);
• полиморфные очаги лп.мфо- и бронхогенною
отсева.
Соотношение этих признаков может суще-
ственно различаться, что и определяет многооб-
разные проявления инфильтративного губерку. ie-
за при КТ. Следует выдел гггь неко торые общие за-
кономерности КТ-картины инфи. 1ьтративного
туберкулеза. Расположи! 11 ie у 11 л oti ici i по го участ-
ка внутри пораженной доли легкого сущееi веяно
зависит от объема инфильтрации. При пораже-
нии одного или нескольких сегментов губе рку-
лезпын инфильтрат располагается субплевраль-
но и прилежит широким основанием к реберной
нлп междблевой плевре. Такое расположение
ничем пе отличается от локализации инфи. 1ьтра-
тивных изменений у больных пневмонией и ле
точными нагноениями аналогичного объема. У
большинства больных с сегментарными и поли-
се гм е и та р н ы м и и и ф i гл ьт рата м и у ii л oti i си и ы й
участок локализуется в задних пли наружных
отделах доли легкого. 11ри расположении его пре-
имущественно вдоль реберной плевры объем ин-
фильтрации постепенно уменьшается по направ-
лен I по к корню легкого, вдоль сосудов п бронхов.
При локализации инфильтрата вдоль междоле-
вой плевры, по тину нернсциссурпта, объем ин-
Глава IV. Инфекционные заболевания легких
211
фильтрации уменьшается по направлению к пе-
редним отделам доли.
Значительно реже туберкулезные инфильтра-
ты располагаются в передних сегментах нижней
доли легкого, при этом объем инфильтрации
уменьшается по направлению к задним отделам
поражен noil доли. Локализация инфильтратив-
ных изменении непосредственно в области корня
легкого свидетельствует о лимфогенпон природе
изменений. В этих случаях очевидно имеет место
непосредственное распространение патологичес-
кого процесса из пораженных лимфатических уз-
лов корпя легкого в прилежащую легочиую ткань.
Такне изменения правильнее рассматрг вать как
проявлен нс инфильтративной формы туберкуле-
за внутрыгрудных .лимфатических узлов.
При развитии небольших но объему инфильт-
ративных изменении, занимающих часть сегмен-
та пли несколько вторичных легочных долек, уп-
лотненный участок обычно располагается в глу-
бине легочной ткани, нерпбронхиальпо, п лишь на
небольшом протяжении может соприкасаться с
плеврой. Инфильтрат прнобре тает округлую или
близкую к пей форму. Особенно наглядно эта за-
кономерность проявляется при локализации вос-
палительных изменений в верхушечных сегмен-
тах верхних долей легких.
Форма туберкулезных ппфил ьтраз ов также за-
висит от объема воспалительных изменений. Не-
большие инфильтраты, величиной до 3 см, обыч-
но имеют округлую пли овальную форму и почти
на всем протяжении окружены легочной тканью.
Такие инфильтраты возникают вокруг мелких
бронхов и в ряде случаев па фоне уплотненной
легочной ткани можно обнаружить просвет соот-
всгствуюшего бронха.
Реже наблюдается своеобразное расположен не
небольших воспалительных нпфилъгратов непос-
редственно вдоль грудной стенки. Такне инфиль-
траты прилежат широким основанием к грудной
степкс 11ли срсдосте]i и ю, имеютуплотцеппую({юр-
му, однородную структуру и нечеткие контуры. Их
наличие является характерным признаком тубер-
кулеза легких, так как они практически не встре-
чаются при других патологических процессах, за
исключением кортикоплеврального рака. Причи-
на своеобразной формы и локализации таких ин-
фильтратов, напоминающих по форме хорошо из-
вестные перисцнссуриты, не совсем ясна. Можно
лишь предположить, ч то их возникновение свя-
зано с особенностями лимфатической системы
легкого, в частности, с наличием поверхностной
лимфатической сети, расположенной в кортикаль-
ных отделах легкого.
Сегментарные и особенно полнеегмептарпые
иI[фильтраты приобретают форму соответствую-
щей анатомической части легкого п во многом на-
поминают пневмоническую инфильтрацию. При
этом часть инфильтрата, прилежащая к междоле-
вой плевре, имеет четкие вогнутые контуры, а гра-
ница инфильтрата с воздухосодержащей легочной!
тканью остается неровной и, как правило, нечеткой.
Важной характеристикой туберкулезных ин-
фильтратов я вляется более или менее выраженное
уменьшение объема пораженной части легкого.
J laiлболсе часто уменьшение объема возникает при
локализации патологических изменений в верх-
них долях легких, особенно в зачнем н переднем
бронхолегочных сегментах. Кроме того, уменьше-
ние объема является типичным признаком дли-
тельно существующего, хронического или рециди-
вирующего воспалительного процесса в легких.
Реже уменьшение объема отмечается при распо-
ложении воспалительных инфильтратов в нижних
долях легких. Увеличение объема пораженной
доли не типично для туберкулеза.
Характерным признаком туберкулезных ин-
фильтратов является вогнутый в сторону уплот-
ненной легочной ткани контур междолевой плев-
ры. Наибольшее значение этот симптом имеет при
выявлении крупных и о.'п [сегментарных инфиль-
тратов, а также пернсциссуритов. В отличие от
легочных гнойников, при которых также выявля-
ются признаки деструкции ..iciочной ткани, при
развитии инфильтративного туберкулеза практи-
чески нс наблюдается увеличение объема пора-
женной часа н легкого и тем более симптома «про-
висания» мс «долевой плевры при локализации
изменений! над ней.
В аж ио й х а р а кте р и сти ко й и п ф и л ьтрат и в 11 о го
туберкулеза является структура уплотненного уча-
стка. У больных инфильтративным туберкулезом
в воспалительном инфильтрате можно обнаружить
один или несколько участков некроза легочной тка-
ни, нередко с наличием полости деструкции в нем,
очаги различной величины и формы как в зоне ин-
фильтрации, гак и в окружают! ей легочной ткани,
а также перифокальную воспалительную инфиль-
трацию альвеолярного, интерстициального или
смешанною характера. Степень выраженности
каждого из этих признаков может б ьп ь различной.
Анализируя особенности туберкулезных ин-
фильтратов поданным КТ, прежде всего их струк-
туру и характер уплотнения легочной ткани, со-
212
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
Рис. 4-55. Инфильтративный туберкулез легких,
высокоразрешающая КТ. Множественные полимор-
фнье оча и с нечетким и контурами на фоне инт 5р-
стициальных изменений в заднем сегменте верх-
ней доли левого лег ого. Воздушность легочной
ткани в зоне инфильтрации диффузно снижена по
типу матового стекла.
Рис. 4-56. Инфильтративный туберкулез легких, высокоразрешающая КТ. Множественные полиморфные
очаги с нечеткими контурами на фоне интерстициальных изменении по типу матового стекла в заднем
сегменте верхней доли левого легкого.
поставляя выявленные изменения с результатами
морфологического исследования легких, можно
выделить три основных варианта i атологичсских
изменений:
• совокуп ос гы нискольких почил орфных очагов,
окруженных распространенной зоной перифо-
кальной! инфильтрации интерстициального ха-
рактера;
• изолированный некротический инфильтрат ок-
руглой формы или полость деструкции без вы-
раженной перифокальной нфильтрациг
• крупный сегментарный (полпссгмсптариый)
некротический инфильтрат или полость дест-
рукции с обширной перифокаль юй иифильт-
рацие i альвеолярного характера.
Первый вариант развит! я инфильтративного
туберкулеза характеризуется наличием в легочной
ткани полиморфных очагов, расиоло; спных в
зоне более или менее выраженной интерстициаль-
юй инфильгра! [к и (рис. 4-55,56). Onai и в зоне ин-
фильтрации имеют различную величину, однако
обязательным условием является пал вше двух
или трех крупных очагов диаметром 8.. 10 мм. Та-
кие oiai I представляют собой участки г азеозно-
го некроза легочной ткани расположенные пер! -
бронхиально. На компьютерных томограммах они
имеют однородную структуру или содержат не-
большие полости деструкции. Форма очагов раз-
нообразна, но чаще приближайся к округлой.
Контуры их обычне неровные и нечеткие.
Окружающая крупные оч аги легочная ткань
неравномерно уплотнена за счет инфильтрации
иитсрсти (налы ого характера (рис. 4-56). По дан
нь м КТ эти изменения изображаются в виде ха-
Глава IV. Инфекционные заболевания легких
213
а
б
Рис. 4-57. Инфильтративный туберкулез легких, высокоразрешающая КТ. Несколько крупных очагов сли-
ваются в один инфильтрат неправильной формы с нечеткими контурами.
а
б
Рис. 4-58.Округлый туберкулезнь й инфильтрат в верхней доле правого легкого, высокоразрешающая
КТ. Легочное (а) и мягкотканное (б) окно. Инфильтрат имеет относительно четкие контуры, однородную
структуру, в прилежащей легочной ткани единичные мелкие очаги
рактерного симптома «матового стекла», а при
морфологическом исследовании в этой зоне об-
наруживают клеточную инфильтрацию межаль-
веолярных перегородок с частичным заполнени-
ем альвеол воспалительным экссудатом, отек сте-
нок долек и ацинусов, а также с i емок мелких
сосудов и бронхов. Частичноесохранение воздуш-
ное™ легочной ткани в зоне инфильтрации позво-
ляет выявлять при КТ характерное утолщение
междольковых и впу гридольковых перегородок.
стенок мелких бронхов, нечеткие контуры сосудов.
Здесь же локализуются мелкие и милиарные оча-
ги ।грани л ыгой округлой формы, которые распо-
лагаются в стенках до гек и ацинусов.
Сопоставление данных КТ и результатов гра-
дипионного рентгенологического исследования
показывает, что описанные изменения соответ-
ствую'! реп 11 снологическим поня i иям «бропхоло-
булярпый инфильтрат» и «облаковидный инфиль-
трат». Т Та рентгенограммах и томограммах у боль-
214
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
Рис. 4-59. Инфильтративный туберкулез легких,
высокоразрешающая КТ. В верхней доле левого
легкого некротический инфильтрат без четких кон-
туров однородной структуры, просветы бронхов в
нем не прослеживаются.
Рис. 4-60. Округлый туберкулезный инфильтрат в верхней доле правого легкого, высокоразрешающая
КТ. В медиальной части инфильтрата виден просвет мелкого бронха. В центре инфильтрата мелкая по-
лость распада.
иых с «бронхолобулярными инфильтратами» об-
наруживают один или несколько крупных слива-
ющихся очагов, окруженных перифокальной ин-
фильтрацией. В этой зоне можно обнаружить воз-
душные просветы бронхов с резко утолщенными
стенками. При наличии «облаковидного инфиль-
трата» структура уплотненного участка легочной
ткани на рентгенограммах и томограммах более
однородна, а тень его отличается большей интен-
сивностью. Однако и в этих случаях на фоне ин-
фильтрации можно обнаружить воздушные про-
светы бронхов и единичные полиморфные очаги.
Поскольку объем некротических изменений неве-
лик, полости деструкции возникают относитель-
но редко, а выявление их при обычном 'томогра-
фическом исследовании связано с большими труд-
ностями.
Второй вариант КТ-картины характеризуется
наличием в легочной ткани более обширного уча-
стка некроза, часто окруженного полиморфными
очагами, при отсутствии или незначительной вы-
раженности перифокальной инфильтрации. При
КТ выявляют участок уплотнения легочной тка-
ни различной формы и объема, чаше округлой,
внутри которого просветы бронхов отсутствуют
(рис. 4-57, 58). Дсиситометрические показатели
Глава IV. Инфекционные заболевания легких
215
а
Рис. 4-61. Туберкулезный инфильтрат в верхней доле правого легкого, высокоразрешающая КТ. Инфиль-
трат состоит из нескольких крупных казеозно-некротических очагов, в прилежащей легочной ткани мно-
жественные полиморфные очаги.
б
безвоздушной легочной ткани могут существенно
различаться в пределах +10...+35 HU и не изменя-
ются после внутривенного введения к >птpacrnoiо
вещества. В oi ружающей инфильтрат югочпой тка-
ни видны множественные полиморфные очш и.
часть из которых содержи! мелкие по юстп распа-
да. Характерным является наличие бронхов с рез-
ко у толщенными стенками, линейных тяжей к
плевре, утолщенных междольковых перегородок
(рнс. 4-59, 60).
Сопоставление данных КТ н результатов мор-
фологического исследования пока ываст, что не-
однородные участки уплотнения без просветов
бронхов представляют собой зоны казеозного не-
кроза лс1 очной ткани Степень выраженности ка-
зеозного некроза и его характер может бы ть раз-
личным, от частичного разрушения межальвео-
лярных перегородок до полно]! деструкции
обширного участка легочной ткани с элементами
гнойною се расплавления.
()бьем некротических i инфильтратов также мо-
жет с ущественно различаться, однако редко пре-
вышает субсегмент. При типичной локализации
небольших пнфилыртгов в верхушечных и зад-
них сегментах легких уплотненный участок име-
ет округлую или б шзкую к пен форму. 5 части
больных инфильтраты отличаются причудливой
формой и неровными контурами (рис. 4-62). Они
представляют собой несколько слившихся круп-
ных 1нч;рогнческнх очагов. Чем значительнее
обьем инфильтрата, тем в большей степени он со-
при касае] ся с реберной или междолевой плеврой,
а но форме напоминает соответствующую анато-
мическую часть легкого. Отиоснтсльно редко на-
блюдаются крупные ширильт раты округлой (фор-
мы дпа.метром до 4-6 см. Практически все они
располагаются в верхушечных и задних сегмен-
тах верхних долей легких.
Полости деструкции в некротических инфильт-
ратах обнаруживаю!ся при КТ у 75-85% больных.
Они имеют различную величину, стенки их чаще
неровные. Жидкость в полостях деструкции выяв-
ляется очень редко. Дренирующие бронхи видны
при локализации инфильтратов в основании вер-
хней доли и в верхушечных сегментах нижних
долей, где бронхи расположены параллельно плос-
кости сканирования. При поражении верхушеч-
ных сегментов верхних долей пли базальных сег-
ментов просвет дренирующих бронхов можно вы-
явить на миогоплоскоетных реформациях.
Анализ компьютерно-томографической кар-
тины этого варианта инфнлыративиого тубер-
кулеза позволяет предположить, что некротизи-
рованный инфильтрат без полости дест рукции
н изолированная тонкостенная полость деструк-
цип без перифокального уплотнения .Tei очной
ткани представляют собой два крайних вариан-
та одной формы патологического процесса. В
первом случае эвакуация некротических масс
через бронхи ие происходи т, что может быть свя-
зано с патологическими изменениями в соответ-
ствующих бронхах или неполным расплавлеин-
216
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
а
Рис. 4-62. Округлый туберкулезный инфильтрат в верхней доле правого легкого, фаза распада. Высоко-
разрешающая КТ. Легочное (а) и мягкотканное (б) окно. Крупная полость распада без уровня жидкости.
б
Рис. 4-63. Инфильтративный туберкулез верхней
доли правого легкого. Сегментарный инфильтрат.
Высокоразрешающая КТ, прицельная реконструк-
ция области правого легкого. Инфильтрат в заднем
сегменте верхней доли широким основанием при-
лежит к грудной стенке. В нем видна крупная по-
лость бу уровня жидкости. В зоне перифокальной
инфильтрации видны просветы бронхов.
ем казеозных масс. Во втором случае некроти-
зированные ткани полностью выводятся через
Относительно крупные бронхи с последующим
формированием изолированной полости дест-
рукции. О щако такие изменения наблюдаются
сравни те. тьпо редко. Чаще формируется относи-
тельно небольшая полоть деструкции при со-
хранении участков некроза рядом с ней и не-
большой зоны перифокальной инфильтрации в
прилежащей легочной ткани.
Третий вариант развития инфильтративного ту-
беркулеза характеризуется наличием участка не-
кроза легочной ткани или крупной каверны, окру-
женных массивной перифокальной инфильтраци-
ей преимущественно альвеолярного характера
(рис. 63). Be объем обычно превосходи ! объем не-
крот нческпх изменений. У плот пенный участокле-
гочной ткани занимает один пли несколько брон-
холегочных сегментов. В центре его можно обна-
ружить зону неоднородной плотности, просветы
бронхов в которой не определяются. Здесь же обыч-
но возникают полости дест рукции, форма п разме-
ры которых могут сущест вепио различаться. Вок-
ругзоны некроза располагается перифокальная ин-
фильтрация легочной ткани альвеолярного
характера. внутри которой видны просветы брон-
Глава IV. Инфекционные заболевания легких 217
Рис. 4-64. Исход инфильтративного туберкулеза, высокоразрешающая КТ, прицельная реконструкция об-
ласти левого легкого. Фиброзные изменения в верхней доле левого легкого с несколькими крупными оча-
гами в центре.
Рис. 4-65. Исход инфильтративного туберкулеза, высокоразрешающая КТ, прицельная реконструкция об-
ласти правого легкого. В зоне фиброзных изменений видна небольшая остаточная полость диаметром 2
мм с толстыми стенками.
хов. Отличительной особенностью таких инфиль-
тратов является постоянное обнаружение очагов
отсева как в прилежащей легочной ткани, вне зоны
нпфи. сьтра! пи, так и в других долях легких.
Представленный вариант КТ-карти пы днфилй-
тративного туберкулеза характеризует наиболее
глубокое и распространенное поражение легочной
ткани. Постоянное наличие обширной зоны пери-
фокальной инфи ты рации свидетельствует о ире-
обла щнии hcccv щтивной вое i мнительной реак-
ции. У большинства больных с подобными изме-
нениями имеются признаки острого или подостро-
го boci ia. i итсл ьного i ipo i ice ca.
Большое значение имеет КТ при дипамическом
наблюдении за больными инфильтративным ту-
беркулезом на фоне антибактериальной терапии.
Наиболее частой формой исхода является расса-
сывание инфильтрации легочной ткани и замеще-
ние участков некроза соедини тс i ыютканными руб-
цами с наличием буллезной эмфиземы и плевро-
легочных сращений. Реже на месте туберкулезного
инфильтрата длительное время сохраняются мел-
218
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
а
Рис. 4-66, Туберкулема верхней доли левого легкого. Прицельная реконструкция области левого легко-
го, высокоразрешающая КТ. Округлое образование с четкими контурами. Фиброзные тяжи между образо-
ванием и плеврой, участки парасептальной эмфиземы.
кие полиморфные очаги округлой формы, окружен
иые неправильной формы эмфизематозными поло
стями. Применение КТ позволяет более точно, чем
обычное рентгенологическое исследование, выяв
лить мелкие остаточные каверны и отличать их от
эмфизематозных полостей, уточнять особенности
изменений апикальной плевры, более объективно
оценивать степень уменьшения объема долей и cei
ментов легких (рис. 4-64, 65).
ТУБЕРКУЛЕМЫ
Туберкулема легких объединяет разнообразные
по генезу инкапсулированные казеозные фокусы
диаметром более 1 см.
При КТ туберкулемы изображаются в виде ок-
руглых патологических образовании, расположен-
ных у большинства больных в верхних долях лег-
ких (рис. 4-66) Обычно они локализуются в кор-
тикальных отделах легкого, но не соприкасаются
с висцеральной плеврой. Контуры туберкулем чет-
кие, неровные, волнистые. В окружающей патоло-
гическое образования легочной ткани могут быть
видны мелкие очаги, участки эмфиземы, отдель-
ные тяжи к плевре. Стенки бронхов незначитель-
но утолщены (рис. 4 67)
Реактивация во< палитсльного процесса приводит
к изменению симптоматики. В окружающей тубер-
кулему легочной ткани появляются множественные
мелкие очаги, расположенные в междольковых пе-
регородках, контуры образования становятся менее
четкими (рис. 4-68). Характерным признаком акти-
визации процесса является наличие в 1 уберкулеме
полости деструкции (рис. 4-69,70). Обычно полость
располагается эксцентрично, в области устья дрени-
рующего бронха, имеет щелевидную или неправиль-
ную форму и не содержит жидкость.
Основным отличительным признаком тубер-
кулемы является наличие очаговых, слоистых
(ламинарных) или диффузных обызвествлений
(рис. 4-71, 72). В их выявлении КТ имеет суще-
ственные преимущества по сравнению с обычным
рентгенологическим исследованием. Обызвеств-
ления в туберку гемах имеют высокую плотность
(свыше +200 HU) и четкие контуры. Особенно
наглядно они выявляются на тонких срезах при
использовании прицельной реконструкции.
Важным дифференциально-диагностическим
признаком туберкулемы является отсутствие ре-
акции на болюсное введение контрастного веще-
ства. При динамическом сканировании денсито-
мстричсскис показатели большинства туберкулем
нс изменяются. У небольшой части больных кон-
трастное вещество накапливается в капсуле, созда-
вая эффск'1 краевого усиления (рис. 4-73).
Наличие обызвествлений, отсутствие реакции
на введение контрастного вещества, а у части
больных наличие множественных образований,
позволяет отличить туберкулемы от других ок
руглых образований в легких. При отсутствии
обызвествлений сделать определенное заключе-
ние. о наличии туберкулемы без использования
методики усиления крайне сложно. Следует учи-
Глава IV Инфекционные заболевания легких
219
а
Рис. 4-67. Туберкулема верхней доли правого легкого. Прицельная реконструкция области правого лег-
кого, высокоразрешающая КТ. Округлое образование с четкими контурами, в латеральной части которого
крупноочаговое обызвествление.
а
Рис. 4-68. Туберкулема нижней доли правого легкого, фаза распада. Прицельная реконструкция области
правого легкого, высокоразрешающая КТ. Округлое образование с четкими контурами, с обызвествлением
и щелевидной полостью распада. В прилежащей легочной ткани признаки перифокального восг а ения.
б
тывать, что форма, размеры, характер контуров
и наличие очагов в окружающей образование ле-
гочной ткани не являются патогно юничными
для туберкулемы признаками и л огу г наблюдать
ся при других заболеваниях. В этих случаях ди-
агноз устанавливается на основании ретроснек
тивного изучения архива рентгенограмм н флю-
орограмм или при биопсии
КАВЕРНОЗНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ
Кавернозный туберкулез легких характеризу
ется наличием сформированной каверны, вокруг
которой может быть небольшая зона перифокаль-
ной реакции, отсутствием выраженных фиброз-
ных изменений в окружающей каверну легочной
ткани и возможным наличием немногочисленных
220
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
а
Рис. 4-70. Туберкулема верхней доли левого легкого, фаза распада Прицельная реконструкция области
левого легкого, высокоразрешающая КТ. Округлое образование с четкими контурами, большую часть ко-
торого занимает полость распада с неровными внутренними контурами. Обызвествление капсулы убер-
кулемы.
Рис. 4-69. Туберкулема верхней доли левого лег-
кого. Прицельная реконструкция области левого
легкого, высокоразрешающая КТ. Патологическое
образование с нечеткими контурами и щелевидной
полостью распада. В медиальной части образова-
ния крупное обызвествление.
Глава IV. Инфекционные заболевания легких
221
а
б
в
Рис. 4-71. Туберкулема верхней доли левого легкого. Прицельная реконструкция области левого легко-
го, высокоразрешающая КТ. Округлое образование с нечеткими лучистыми контурами содержит крупные
обызвествления.
очаговых изменений как вокруг каверны, так и в
противоположном легком.
При КТ туберкулезные каверны имеют ровные
гладкие стенки толщиной 1-2 мм. Жидкость в по-
лости отсутствует. В окружающей каверну легоч-
ной ткани выявляют мелкие очаги, участки эмфи-
земы, топкие линейные гяжи к плевре. Просвет
дренирующего бронха может быть хорошо виден
при расположении его параллельно плоскости ска-
нирования. Степки его обычно утолщены, просвет
несколько расширен. При динамическом сканиро-
вании после введения контрастного вещества стен-
ки каверны с. або накапливают контраст ное веще-
ство, по большого дифференциально-диагности-
ческого значения этот признак не имеет.
Значительная часть больных кавернозным ту-
беркулезом подвергаются оперативному лече-
нию. Поэтому основное значение КТ имеет в раз-
граничении истинных каверн и полостей эмфи-
земы на месте туберкулезных инфильтратов или
очагов, определении точной локализации кавер-
ны и выявлении очагов в прилежащих сегмеп-
гах и долях, а также увеличенных лимфатичес-
ких узлов в средостении. Обычно каверны лока-
лизуются в задних сегментах верхних долей
легких, рядом с главной междолевой щелью. В
222
Тюрин И.Е, Компьютерная томография органов грудной полости
а
Рис. 4-72. Туберкулема нижней доли левого легкого. Прицельная реконструкция области левого легкого,
высокоразрешающая КТ. Округлое образование с четкими контурами и обызвествленной капсулой.
Рис. 4-73. Туберкулема нижней доли левого легкого. Прицельная реконструкция области левого легкого,
высокоразрешающая КТ. Округлое образование с четкими контурами с небольшой полостью распада и
обызвествлением. На фоне введения контрастного вещества (а) плотность образования не меняется.
*
Глава IV. Инфекционные заболевания легких
223
связи с этим, очаги отсева могут возникать не
только в верхней, по н в нижней доле, прежде все-
го в верхушечном сегменте. Наличие таких изме-
нения предопределяет увеличение объема опера-
тивного вмешательства. Следует подчеркнуть,
что при КТ выявляются очаговые изменения, не-
видимые на обычных рентгенограммах и томог-
раммах. Поэтому КТ является обязательным ис-
следованием больных кавернозным туберкулезом
перед оперативным вмешательством.
ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНЫЙ
ТУБЕРКУЛЕЗ
Фиброзн о-кавер i юз и ы й туберкулез л егк и х
(ФКТ) характеризуется наличием фиброзной ка-
верны, развитием выраженных фиброзных изме-
нений в окружающей каверну легочной ткани.
Характерны очаги бронхогенного отсева различ-
ной давности вокруг каверны и в противополож-
ном легком. Как правило, поражаются дренирую-
щие каверну бронхи. Развиваются и другие изме-
нения в легких: пневмосклероз, эмфизема,
бронхоэктазы.
Данные КТ позволяют детально оценить весь
спектр патологических изменений при ФКТ. В
легочной ткани, преимущественно в верхушечных
и задних сегментах верхинх долей, выявляются
одиночные или множественные полости деструк-
ции с толстыми стенками. Диаметр таких полос-
тей может быт ь различным, о г 1 до 7-8 см. Выяв-
ление мелких и, наоборот, гигантских каверн мо-
жет быть затруднено при обычном
рентгенологическом исследовании, особенно при
наличии выражг иных плевральных наслоений в
области апикальной плевры. Наружные контуры
полостей неровные за счет резкого утолщения
междольковых и внутридольковых перегородок,
участков эмфиземы и линейных рубцов. В зонах
уплотнения легочной ткани, обусловленных фиб-
розом, видны бронхоэктазы. Множественные по-
лиморфные очаги располагаются иерпбронхиаль-
но и в стопках долек. Костальная, междолевая и
медиастинальная плевра утолщена, резко уплот-
нена. Обьем верхних долей уменьшен.
В базальных сегментах выявляются множе-
ственные полиморфные очаги, возникающие
вследствие бронхогенного отсева. Здесь же могут
локализоваться каверны и небольшие инфильтра-
ты. Обычно базальные сегмен ты легких вздуты за
счет развития эмфиземы. Корни легких смещены
вверх и кнаружи от средостения, легочные арте-
рии могут быть значительно расширены в резуль-
тате развития артериальной гипертензии.
ЦИРРОТИЧЕСКИЙ ТУБЕРКУЛЕЗ
Цирротический туберкулез легких,характери-
зуется разрастанием грубой соединительной тка-
ни в легком и плевре в результате инволюции
фиброзно-кавернозного, хронического диссеми-
нированного, массивного инфильтративного ту-
беркулеза легких, поражений плевры, ТВЛ У, ос-
ложненного бронхолегочными поражениями. К
цирротическому туберкулезу относятся процес-
сы, при которых сохраняются туберкулезные из-
менения в легких с признаками активности, име-
ется склонность к обострениям, ио пет фупкцио-
пирующей каверны.
Семиотика цирротического туберкулеза опре-
деляется прежде всего исходной формой воспали-
тельного процесса. У больных, персиесших диссе-
минированный и фиброзио-кавернозный туберку-
лез, развивается двухсторонний цирроз с
поражением значительной части верхних долей
обоих легких. При этом легочная ткань неравно-
мерно уплотнена, с наличием обширных участков
по тину «матового стекла» и локальных альвео-
лярных изменений. На фоне этих изменений вид-
ны множественные, чаще мелкие очаги с чет кимн
контурами. Часть из них может быть обызвеств-
лена. В отличие от активного диссеминированно-
го туберкулеза, диффузный! посттубсркулезпый
цирроз сочетается с распространенными бронхо-
эктазами и эмфиземой. Эти изменения могут быть
не видны на обычных рентгеновских снимках, по
достоверно определяются при КТ.
При развитии цирроза на фоне инфильтратив-
ного, очагового, а также первичного туберкулеза
преобладают локальные, чаще односторонние,
долевые и сегментарные изменения. Обьем по-
раженной части легкого значительно уменьшен,
прилежащие отделы вздуты. В зоне уплотнения
видны бронхо жтазы, эмфизематозные полости т
множественные, частично обызвествленные оча
ги. Если цирроз сформировался на фоне обтура
циоипого ателектаза, просвет долевого или сег-
ментарного бронха сужен, иерибронхиальио вок-
руг него видны очаговые обызвествления. Такне
изменения наиболее часто возникают в средней
доле правого легкого. КТ имеет значительные
преимущества но сравнению с рснтгспо.югичес-
224
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
ким исследованием п бронхоскопией в оценке
подобных изменении. Сочетание бронхостспоза,
нерибропхнал ьпых обызвествлений и бронхоэк-
тазов в безвоздушной доле является типичным
для туберкулезного цирроза.
ТУБЕРКУЛЕЗ БРОНХОВ
Такая локализация туберкуле кого воспаления
встречается как осложнение в течении других
фор\ первичного и вторичного туберкулеза лег-
ких п ТВЛУ. Реже эти поражения, особенно брон-
хов, бывают изолированными.
Основной! причиной туберкулезного пораже-
ния трахеи и крупных бронхов является контакт-
ное распространение инфекции из прилежащих
лимфатических узлов корня легкого и средосте-
ния. Крайним проявлением такого процесса явля-
ется образование бропхожелезнстого свища с по-
следующим бронхогенным распространением воз-
будителей! или обтурацией просвета бронха
казеозными массами. Рс ке наблюдается лимфо-
генное проникновение инфекции по псрибропхи-
альным сосудам из очагов клеточной ткани п лим-
фатических узлов средостения. Принято выделять
три морфологические формы туберкулезного по-
ражения крупных бронхов: инфильтративную, яз-
венную и свищевую. Эти изменения отчетливо
видны при бронхоскопии. Наиболее характерным
исходом туберкулеза крупных бронхов является
образование сужения или рубцовой! стриктуры
(рис. 4-74, 75). Реже в просвет бронха выпадают
бропхолиты, т.е. обызвествленные казеозные мас-
сы периброихиальпых лнфатических узлов.
Туберкулез мелких бронхов или туберкулезный
эндооронхит возникает при любой форме специ-
фического процесса в легких, в частности в тубер-
кулезных очагах и инфильтратах, в бронхах, дре
пирующих каверны и т.п., и пе является самоето-
ятслыюй формой воспалительного процесса. У
части больных бронхогенное или лимфобропхо-
геииое распространение инфекции приводит к
туберкулезному воспалению бронхов вне зоны
основного патологического процесса. Последую-
щий стеноз сегментарного или субсегментарного
бронха сопровождается расширением дистальных
отделов бронхиального дерева. В результате обра
зуются ретенционные кисты, заполненные брон-
хиальным секретом (рис. 4-76).
Туберкулез трахеи и крупных бронхов обычно
сочетается с поражением прилежащих лимфатичес-
ких узлов. Типичная локализация изменений!
среднедолевой бронх и главные бронхи, в особен-
ности левый. Вокруг пораженного бронха образу-
ется воспалительный инфильтрат, состоящий из
конгломерата слившихся казеозно измененных
лимфатических узлов. Просвет бронха суживае тся
вп. ютьдо полной об турации. 11рн образовании сви-
ща в соответствующей части легкого может возни-
кать бронхогенная днссемннацпя. Применение КТ
позволяет выяви ть и детально изучить суженный
участок, его локализацию, протяженность, а также
состояние нсриброихпальпых тканей и легкого.
При наличии в легочной ткани типичных очагов
д!ianШегиказначiпел ыю упрощается. Однако при
отсутствии изменений в легких или при формиро-
вании ателектаза от шчить конгломерат увеличен
ных лимфатических узлов от центрального рака и
карциноидной опухоли не представляется возмож-
ным. Диагноз устанавливается па основании дан-
ных бронхоскопии, биопсии и результатах иссле-
дования промывных вол бронхов.
Бропхолиты представляют собой выпавшие в
просвет бронха обызвествленные фрагменты ка-
зеозных масс в лимфатических узлах. Бропхоли-
ты отчетливо видны при КТ в виде* небольших,
неправнлыгой формы образований высокой! плот-
ности (рис. 4-76). Обычно дистальнее места заку-
порки развивается полный обтурационный ате-
лектаз. 11иформатнвпость КТ в распознавании
бропхолнтов существенно выше рентгенологичес-
кого и бронхологического исследования. Основ-
ная трудность при К'Г связана с необходимостью
точного определения локализации обызвествле-
ния. Иногда обызвествленный лимфатический
узел располагается вне просвета бронха, но сдав-
ливает и деформирует его стенки (рис. 4-77). Oi
лнчить такие изменения от истинной закупорки
бронха бронхолитом трудно. Решающее значение
в решении этого вопроса может иметь мпогоплос-
костиая реформация во фронтальной пли сагит-
тальной плоскости. Такие реформации информа-
тивны только при использовании спиральной К'1
Ретенционные кисты представляют собой па-
тологические образования округлой или верете-
нообразной (|)орм!>1, расположенные в проекции
субссгмеитариых бронхов. Проксимальная часть
кисты обычно имеет вытянутую форму, острием
обращенную в сторону корня легкого. В этом мес-
те можно обнаружить сегментарный или субссг-
меитарпый бронх с утолщенными стенками, про-
свет которого обрывается у места вхождения в
кисту. Частой находкой при КТ являются очаго-
Глава IV. Инфекционные заболевания легких
225
а
Рис. 4-74. Туберкулез бронха верхней доли левого
легкого. КТ-ангиография. В бронхопульмональном
узле в корне левого легкого полость распада, соеди-
ненная с бронхом верхней доли свищевым ходом. В
легочной ткани бронхогенная диссеминация.
в
Рис. 4-75. Бронхолит в бронхе верхушечного сегмента нижней доли левого легкого. Прицельная реконст-
рукция области левого легкого, высокоразрешающая КТ. В просвете сегментарного бронха обызвеств-
ленные массы неправильной формы. Ателектаз сегмента.
226
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
Рис. 4-76. Деформация бронха средней доли обызвествленными лимфатическими узлами бронхопуль-
мональной группы. Высокоразрешающая КТ. Обызвествление расположено вне просвета бронха.
Рис. 4-77. Осумкованый туберкулезный плеврит на фоне обызвествления листков плевры в левой поло-
вине грудной клетки.
вые обызвествления в зоне обтурации дренирую-
щего бронха или в стенках самой кисты. Пло тность
содержимого кисты может бы ть различной, но
обычно не превышает +30 11U. После болюсного
усн 1енпя плотность кисты не изменяется.
ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ПЛЕВРИТ
Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема
плевры) чате сопутствует легочному туберкуле-
зу. Он встречается главным образом при П.Т.К,
ТВЛУ. диссеминированном н инфильтративном
туберкулезе легких, по может быт ь единственным
11 роя в. iei I нем туберкулез! юго процесса.
Плевра может вовлекаться в воспалительный
процесс при любой форме туберкулеза. Патоло-
гические изменения возникают при контактном
распространении инфекции из очагов, инфильт-
ратов и каверн, расположенных в кортикальных
о тделах легкого; при лимфогеппом раса i ростра пе-
нни возбудителей из легочной ткани или лимфа-
тических узлов; при гематогенном распростране-
нии у больных милиарным и гематогеппо-днссе-
мииироваипым туберкулезом. Лимфогенное и
гематогт иное инфицированиесопровождается об-
разованием в плевре специфических бугорков.
11 pi । этих формах, а также при нарушении целост-
ности плевры в розу, плате образования свища раз-
вивается туберкулез i гтевры.
Глава IV. Инфекционные заболевания легких
227
В других случаях, при воспалительной ин-
фильтрации в легочной ткани, изменения в плев-
ре носят реактивный характер в результате воз-
действия па пес токсических веществ и продук-
тов тканевого распада. При атом па ограничен пых
участках плевры в зоне основного патологичес-
кого процесса в легком образуется гиперемия и
отек.
Различают сухой (фибринозный) и экссудатив-
ный плеврит. Понятие сухого плеврита условно,
поскольку в начальной стадии воспалительного
процесса в плевральной полости всегда имеется
небольшое кол ичес тво жидкости. В последующем
наблюдается быстрая резорбция жидкости и от-
ложение фибрина на поверхности плевры.
1 Накопление жидкости в плевральной полости
является закономерной реакцией па раздражение
пли инфицирование плевры при туберкулезе. По
характеру плевральный выпот является экссуда-
том, содержи г Зелок п, как правило, значительное
количество лимфоцитов. Гнойны й туберкулезный
илеврпт определяется как эмпиема плевры. Такне
выпоты имеют тенденцию к быстрому осумкова-
нию п формированию выраженных плотных плев-
ральных сращений (рнс. 4-77).
Организация плеврального выпота приводит к
отложению фибриновых пленок па поверхности
плевры и ее утолщению, образованию плевраль-
ных швар т. Исходом туберкулеза плевры и тубер-
кулезной! эмпиемы может быть обызвествление
плевральных листков или отдельных бугорков,
формирование спаек и сращений.
Компьютерная томография является наиболее
эффективным методом лучевой! диагностики из-
менений плевры при туберкулезе. Однако первич-
ная дпш пестика плевральных выпотов, в том чис-
ле и туберкулез но й природы, должна осуществ-
ляться при обычном рентгенологическом и
ультразвуковом исследованиях. Показанием к КТ
служа т неопределенные результаты этих исследо-
ваний или необходимость уточнения состояния
легочной ткани и средостения.
Жидкость в плевральной полости выявляется на
аксиальных срезах в случае, если се количество пре-
вышает 30...40 мл. Денснтометрнческие показатели
жидкости обычно приближаются к плотности воды,
по при высокой концентрации в ней белков и фор-
менных элементов крови могут достигать +25...+35
TIU. Плотностные показатели не позволяют досто-
верно определить характер жидкос ти при туберку-
лезных плевритах, в частности различить серозный,
гнойный или геморрагический экссудат.
При туберкулезе жидкос ть может накапливать-
ся в свободной или осумкованной плевральной
полости. Жидкость в свободной плевральной по-
лости располагается вдоль задней! поверхности лег-
ких. Толщина слоя жидкости увеличивается в кау-
дальном направлении, о г верхушек к диафрагме.
При изменении положения тела жидкость переме-
щается в наиболее низко расположенные отделы
плевральной полости. Характерным является рав-
номерное утолщение плевральных листков висце-
ральной н париетальной плевры, а также отек и
уплотнение эн и плеврального жира. В результате
утолщенная и оттесненная отмышц и фасций груд-
ной стенки париетальная плевра станови тся видп-
мой'па всем протяжении. Этот феномен особенно
выражен при туберкулезной эмпиеме плевры.
Болюсное усиление изображения приводит к
значительному повышению плотности воспален-
ных плевральных листков, в то время как плот-
ность жидкости не изменяется. При этом плевра
равномерно утолщена, в отличие от злокачествен-
ных процессов в ней нет узловых образований.
При высоких плотностных показателях экссуда-
та и небольшом его количестве контрастное уси-
ление помогает отличить скопления жидкости в
плевральной полости от резкого утолщения плев-
ральных листков при сухих плевритах.
Легочная ткань в зоне расположения жидкости
обычно уплотнена за счет развития ком пресс ион-
ного ателектаза. Безвоздушный участок располага-
ется в виде полосы, параллельной висцеральной
плевре. В нем отчетливо видны просветы мелких
бронхов. При исследовании в положении больно-
го па спине зона ателектаза располагается в задних
бронхолегочных сегментах. Изменение положения
тела приводит к восстановлению воздушнос ти ле-
гочной ткани в этих зонах н образованию ателек-
таза в тех (егментах, рядом с которыми располага-
ется основная масса жидкости. После болюсного
введения контрастного вещества iиютностьателск-
тазироваиной части легкого повышается до
+90...+110 HU. Этот признак, а также типичная ре-
акция на изменение положения пациента, позволя-
ют отличить компрессионные ателектазы от ин-
фильтративных изме нений в легочной ткани.
Жидкость в осумкованной плевральной поло-
сы I у больных туберкулезом може т локал i 1зовать-
ся вдоль реберной, диафрагмальной или медиас-
тинальной поверхности легкого, а также в междо-
левых щелях Наиболее характерным является
।шракосгалыiый осумкован11ый i|деврит. Локаль-
ныс скопления жидкости под основанием легкого
228
ТюринИ.Е.Ком пьютерная томография органов грудной полости
н вдоль междолевой плевры возникают при тубер-
кулезе реже.
Осумкованная жидкость на аксиальн ых срезах
имеет округлую, веретенообразную или ленто-
видную форму. При КТ отчетливо видно оттес-
нение жидкостью висцерального листка плевры,
что позволяет уверенно отличать осумкованный
плеври т от внутрилегочных образований. Дли-
тельное существование осумкованного туберку-
лезного плеврита приводит к развитию склсро-
тических изменений в прилежащей легочной тка-
ни. В кортикальных отделах легкого видны утол-
щенные междольковые и внутрндольковые пере-
городки, перпендикулярные висцеральной плев-
ре. Частой находкой являются длинные лиш иной
(формы тяжи, расположенные параллельно плев-
ре па расстоянии 1- 1,5 см от пес. В отличие от
компрессионных ателектазовэти изменения нео-
братимы и характере! *уют развитие склероза ле-
гочной ткани.
ПНЕВМОМИКОЗЫ
ГРИБКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ легких встреча-
ются редко. Они характеризуются длительным,
упорным течением, отсутствием характерных
клинических симптомов, резистентностью к
обычной антибактериальной терапии. Диффе-
ренциальная диагностика ппевмомикозов отли-
чается большой сложностью. Наиболее частыми
формами грибковых поражений являются акти-
номикоз и acncpi иллез. В настоящее время зна-
чительная часть ппевмомикозов развивается у
больных с различными формами врожденного
пли приобретенного иммунодефицита. Помимо
перечисленных возбудителей, важное значение в
этиологи процесса у таких больных имеют гис-
топлазмы и кокцидни.
Актиномикоз
Возбудителем заболевания является лучистый
гриб актиномицет, анаэробные формы которого
обитают в ротовой полости и пищеварительном
тракте человека. Реже изменения в легких вызы-
вает аэробная форма гриба, существующая в ок-
ружающей среде. В этом случае воспалительный
процесс развивается по типу экзогенной инфек-
ции. Более 80% больных страдают шейно-лицевой
и абдоминальной формой актиномикоза. При этом
процесс развивается контактно или лимфогеппо.
При проникновении гриба через дыхательные
пути в легочной ткани формируется типичная гра-
нулема. В центре ее, в зоне некроза, располагают-
ся возбудители, а по периферии развивается со-
единительная ткань. Характерно наличие в этой
ткани ксатттомных клеток, содержащих жировые
включения. Обнаружение таких клеток в мокроте
и промывных водах бронхов облегчает диагности-
ку заболевания. В легочной ткани процесс распро-
страняется контактно или ио лимфатическим пу-
тям. При этом (формируются некротические ин-
фильтраты различной формы и размеров. При
гнойном расплавлении некротических масс в ин-
фильтратах возникают полости деструкции. Дру-
гой формой поражения органов дыхания при ак-
тиномикозе является контактное распространение
процесса п.з брюшной полости, забрюшинного
прост ранства или средостения.
Можно выделить несколько вариантов актино-
микоза органов дыхания. Первый характеризует-
ся поражением дыхательных путей, без вовлече-
ния легочной ткани. Клинические проявления
напоминают хронический обструктивный брон-
хит или бронхиальную астму. Патологические из-
менения на рентгенограммах и томограммах при
этом не выявляются или ограничиваются распро-
страненной сетчатой деформацией легочного ри-
сунка. При КТ удается выявить мелкие бронхо- и
бропхиолоэктазы, дольковые ателектазы. При
функциональном исследовании на выдохе возни-
кает мозаичная Каргина с участками повышенной
воздушности, обусловленными клапанной об-
струкцией мелких бронхов. Перфузионная сцин-
тиграфия позволяет выявить обпiирные зоны сни-
женной перфузии, свидетельствующие о выражен-
ных нарушениях микроциркуляции. Диагноз
устанавливается на основании .многократных ис-
следований мокроты.
Вторая (форма заболевания характеризуется
изолированным поражение м органов дыхания с
вовлечением легочной ткани. При традицион-
ном рентгенологическом и КТ исследовании вы-
являют’ одиночные или множест венные инфиль-
траты, расположенные чаще в верхних долях
легких. Долевые и сегментарные ипфильтраi ы
имеют однородную структуру и рас полагаю тся
вдоль костальной нлп междолевой плевры. Ок-
руглые инфильтраты возникают перпбронхп
Глава IV. Инфекционные заболевания легких
229
Рис. 4-78. Аспергиллез легких. В верхних долях легких множественные многокамерные буллезные поло-
сти с толстыми стенками. Внутри некоторых из них выявляются патологические образования округлой ( а)
или неправильной формы (б) - мицетомы.
алыго н располагаются в глубине легочной тка-
ни. Просветы бронхов в них не видны, что отли-
чает такие изменения от пневмонии. Реже в зоне
уплот нения легочной ткани возникают во.здухо-
содержащне полости деструкции. Жидкость в
них, как правило, отсутствует. Вокруг участков
инфильтрации нередко видны полиморфные
очаги. При КТ в полости выявляют тонкие пе-
регородки, разделяющие ее на несколько камер.
Этот симптом, а также наличие характерной
зоны перифокальной интерстициальной ин-
фильтрации ио типу венца (halo sing) считают-
ся важными КТ-симптомами актиномикоза. В
целом, такая картина имеет большое сходство с
инфильтративным туберкулезом, особенно при
отсутствии клинических симптомов острого
воспаления. Важнейшим отличительным при-
знаком актиномикоза является прорастание ин
фильтратов в грудную стенку, диафрагму или
средостение. Решающее значение в диагности-
ке имеет микробиологическое исследование
мокроты и методы гистологической верифика-
ции — трансбропхиальиая или трансторакальная
пу нкцио иная 6i ioi i с ня.
Третий вариант рентгенологической картины
возникает при контактном расиро транении ми-
котического инфильтрата из иоддпафрагмально-
го пространства н.п и средостения в легкое. Кли-
нически развитие процесса в поддиафрагмам ыюм
и рост ранстве характеризуется возникновением
крупного, каменистой плотности инфильтрата,
нес метаемого при пальпации. При КТ выявляют
высокое расположение с.оответс гвующей полови-
ны диафрагмы, бугристые контуры за счет нали-
чия патологического мягкотканного образования.
Структура его чаще неоднородна, с участками не-
кроза и гнойного расплавления. Обычно инфиль-
трат неотделим от прилежащих органов и тканей.
Иногда в плевральной полости накапливав гея
жидкость или происходит разрушение нижних
ребер. Относительно часто выявляют прорастание
микотического инфильтрата в паренхима годные
органы, крупные кровеносные сосуды, сердце п
грудную стенку. Такая картина актиномикоза сре-
достения напоминает злокачественную опухоль.
Диагноз устанавливается при иунKunoiiiioii биоп-
сии или торакотомии
Наиболее редкий вариант поражения легких
при актиномикозе наблюдается при гематоген-
ном распространении грибов из инфильтратов,
расположенных па шее или в животе. Рен тгено-
логическая картина изменений в легких неотли-
чима от гематогенных метастазов злокачествен-
ных опухолей.
Аспергиллез
Аспергиллез вызывается патогенными фнбами,
существующими в почве, воздухе, злаках, овощах
и фруктах, муке. Заболевание чаще встречается у
откорм щи ков голубей, мукомолов и других лиц,
вдыхающих зараженную пыль. Различают первич-
ный и вторичный аспергиллез. Первичный аспер-
гиллез возникает в неизмененных легких. При
рентгенологическом и КТ нес юдовапии он харак-
теризуется двухсторонней мелкоочаговой диссс-
230
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
мипацией. Иногда очаги достигают размеров не-
больших округлых образований. Диагноз может
быть установлен только при обнаружении грибов
в мокроте и промывных водах бронхов.
Вторичный аспергиллез встречается значитель-
но чаще. Грибы развиваю ! ся в уже существующих
полостях в легком — туберкулезных кавернах, по-
лостях после перенесенного абсцесса и т.п. При
КТ-исследовании выявляют тонкостенную по-
лость в легком, внутри которой имеется патоло-
гическое образование округлой формы и однород-
ной структуры — мицетома или аспергиллсма
(рис. 5-78). Между стопкой полости и образова-
нием видна серповидная полоска воздуха. Часто
при изменении положения тела мицетома смеща-
ется внутри полости (симптом «погремушки»).
Лечение вторичного аспергиллеза только хирур-
гическое.
ПАРАЗИТАРНЫЕ ИНФЕКЦИИ
ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ легких
многочисленны и разнообразны по клиническим
проявлениям и рентгенологической симптомати-
ке. К ним относят эхинококкоз, парагопимоз, ци-
стицеркоз, токсоплазмоз, аскаридоз и некоторые
друте процессы. Наиболее часто в клинической
практике встреча тс.я эхинококкоз, который мо-
жет быть гидатидозпым и альвеолярным.
Гидатитозный эхинококкоз
Возбудителем заболсвап ия являет ся ле i гточ и ы й
глист, паразитирующий в кишечнике животных,
главным образом собак. Промежуточным хозяином
могут быть овцы, свиньи и крупный рогатый скот.
Наиболее частым путем заражения человека явля-
ется алиментарный. Проглоченные яйца паразита
проникают в кишечник, где освобождаются шести-
крючные эмбрионы — онкосферы. Через стенку
кишки эмбрионы попадают в ток крови и через си-
стему воротной вены заносятся в печень. Иногда
они попадают в селезенку или фиксируются в стен-
ках крупных сосудов, идущих к печени и сслсзсн
ке. В печени эмбрионы превращаются в личинки,
которые и обр; зуют характерные кисты. Часть эм-
брионов может миновать печень через систему ана-
стомозов, проникнуть в нижнюю полую вену, пра-
вые камеры сердца и остановиться в легочной тка-
ни. В последующем из них, как и в печени,
образуются личинки и формируются кисты. Кис-
ты имеют тонкую хитиновую оболочку, вокруг ко
торой образуется плотная фиброзная капсула. Э ти
две оболочки пл тно прилежат друг к другу, но не
срастаются. Кисты могут опорожняться после про-
рыва их в бронхи или, реже, в плевральную полость.
После гибели личинки хитиновая оболочка частич-
но или полностью обызвествляется.
КТ кар типа эхинококковых кист зависит о г с га-
дин процесса. До прорыва в бронхи или плевраль-
ную полость киста имеет вид патологического об-
разования овальной или неправильной формы
(рис. 4-78, 79). Последнее обычно связано с рас-
положением ее рядом с более плотными анатоми-
ческими структурами. Контуры кисты четкие ров
ные или волнистые. Структура чаще однородная.
У части больных может быть выявлено частичное
или полное обызвстствлспие капсулы, что явля-
ется весьмахарактерным, но нс патогномоничным
признаком эхинококкоза. Окружающая кисту ле-
гочная ткань не изменена. Кол ичсс.тво кис г може г
быть различным, но редко превышает 4-5. При-
менение КТ позволяет отличить кисту от мягко-
тканною патологического образования округлой
формы. При выявлении одиночной и, 'гем более,
множественных кист в легком обязательным яв-
ляется ультразвуковое или КТ-исследован не ор-
ганов живота. Обнаружение кист в печени, селе-
зенке, других органах живота, а также впеорган-
пых кист является веским аргументом в пользу
паразитарной природы изменений в легких. Кро-
ме того, эти данные существенно влияют на по-
следовательность оперативных вмешательств при
эхинококкозе.
Прорыв эхинококковой кисты сопровйждается
кашлем, повышением температуры и отделением
прозрачной жидкой мокро ты, иногда содержащей
фрагме тты хитиновой оболочки и дочерние кис-
ты. При исследован ин в первые часы после про-
рыва в верхней части кисты выявляют серповид-
ную иолоску воздуха, величина которой постепен-
но увеличивается. На определенном этане
возникаем картина тонкостенной полости с уров-
нем жидкости в ней. После полной эвакуации жид-
кости в легком остается тонкостенная воздушн щ
полость. На дне со часто видны остатки хитино-
вой оболочки (рис. 4-80, 81).
При прорыве кисты в плевральную полость воз-
никает картина пиопневмоторакса. В плевральной
Глава IV. Инфекционные заболевания легких
231
140
189
0.75
3-JUN-2001
8:25:45.81
Р -76.1 *
в
б
Рис. 4-79. Эхинококковье кисты нижней доли ле-
вого легкого (а. б) и печени (в). В верхней доле ле-
вого легкого кистовидное многокамерное образо-
вание с плотными толстыми стенками.
Рис. 4-78. Эхинококковые кисты легких и печени.
Стандартное исследование легких (а), печени (б) и
прицельная реконструкция области левого легкого
(в). В заднем сегменте нижней доли левого легкого
расположена многокамерная киста с толстыми
стенками. В печени крупные кисты с тонкими стен-
ками
232
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
а
б
Рис. 4-80. Вскрывшаяся эхинококковая киста в верхней доле левого легкого. Прицельная реконструкция
области левого легкого. Нижний полюс патологического образования занимает жидкость, верхний контур
которой неровный, волнистый.
Рис. 4-81. Вскрывшаяся эхинококковая киста нижней доли правого легкого. Прицельная реконструкция
области правого легкого. Полость с толстыми стенками расположена паравертебрально, в нижней части
полости содержимое с волнистым верхним контуром.
Глава IV. Инфекционные заболевания легких
233
полости видно небольшое количество жидкости,
в спавшемся легком — тонкостенная воздушная
киста, частично: аполпеппая жидкостью. I роинк-
повение содержимого кисты в плевральную по-
лость сопровождав гея резкими болевыми ощуще-
ниями, одышкой п кашлем.
Альвеолярный эхинококкоз
Возбуд| [c.'Icm этого вида эхинококкоза яв.тяст-
ся Echinococcus multi locu laris Lcuckart, паразит и-
рующий в кишечнике хищных зверей - волка,
лисицы, песца Промежуточными хозяевами явля-
ются белка, бобер, путрпя. Человек заражается при
обработке шкур хищников, питье воды из заражен-
ных источников, сборе лесных ягод. Ал 11 еолококк
первично поражает печень. Проникновение воз-
будителей в легкие происходит контактно, через
диафрагму, и in гематогенно. Как и в печени, аль-
всолококк распространяется в легких инфильтра-
тивным путем, наподобие злокачественной опухо-
ли: дочерние пузырьки паразита, размножаясь
почкованием в различных направлениях, посте-
пенно замещают здоровую легочную ткань.
Прн рентгенологическом исследовании альве-
олярный эхинококкоз характеризуется развитием
ограниченной пли распространенной очаговой
д лесе м 1 г 11 а [ щ и, форм и ponai i нем окру гл ы х и., i и се г
мептарпых инфильтратов. В отлично от гпдатндоз-
ных кист, альвеола кокковые отличаются неболь-
шими размерами и нечеткими контурами но в
динамике величина их неуклонно возрастает. 11.з
мепепия локализуются преимущественно в ниж-
них долях, без поражения верхушек легких. Кон-
туры отдельных очагов нечеткие. Паразитарные
инфильтраты также имеют нечеткие контуры.
Структура их часто неоднородна, так как часть
кист вскрывается с образованием тонкостенных
полостей, а другая часть подвергается обызвеств-
лению. Важным диагностическим признаком яв-
ляется обна сужение кист в печени. Диагноз аль-
веолярного эхинококкоза сложен и устава влива-
ется па основании повторных исследований
мокроты и промывных вод бронхов.
ГЛАВА 5
ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ
ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ раздел я ют на первичные,
происходящие из собственных тканей органов ды-
хания, в вторичные (метастатические), возника-
ющие в результате переноса опухолевых клеток в
легкие из других органов и тканей. Первичные
опухоли легких могут быть доброкачественными
и злокачествсиными. Доброкачественные опухо-
ли возникают из слизистой дыхательных путей
(аденомы, папилломы) плп из других тканей лег-
кого (хондромы, липомы, ангиомы и т.н.).
Первичные злокачественные опухоли разделя-
ют па щнггслиалы1ыс (рак легкого) н не:шнте.ли-
альные (саркомы). Последние встречаются край-
не редко. Рак легкого подразделяется на несколь-
ко групп в зависимости от гистологической
структуры новообразования п расположения опу-
холевого узла по отношению к бронхиальному
дереву.
РАК ЛЕГКОГО
Рак легко! о является одной из наиболее час тых
злокачественных опухолей, частота которого не-
уклонно возрастает в течение последних десяти-
летий. Основными факторами, способегвующнмп
развитию рака легкого, признаны курение и за-
грязнение1 атмосферы. Частота рака легкого уве-
личивается (' возрас том.
КТ исследование больного первичным раком
легкого направлено на установление самого епак-
та опухо левого поражения бронхолегочной сне тс-
236
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
мы н па определение, распространенности патоло-
ги ческого процесса.
Принято выделять две основные формы брон-
хо1 СНН01 о рака с учетом существенных различии
в течении опухолевого процесса, методах лечения
и прогнозе: немелкоклеточпый и мелкоклеточ-
ный рак.
Немелкоклеточный рак легкого составляет до
80% всех случаев этого заболевания. Обычно он
разделяется на несколько гпетоло! ических типов.
Наиболее час тыми являются аденокарцинома (же-
лезистый рак), плоскоклеточная карцинома и
крупноклеточная карцинома. Опухоли другой гп-
столо! ической структуры встречаются относи-
тельно редко.
Аденокарцинома составляе т 25—30% всех слу-
чаев нем едко клеточного рака легкого. В типич-
ных случаях опухоль можно классифицировать
как ацинозную, папиллярную, солидную или
бронхиолоальвеолярую. Аденокарцинома обыч-
но представляет собой небольшое (часто менее 4
см) солитарное периферическое образование.
Оно имеет округлую или овальную форму, отно-
сительно четкие ровные контуры. Иногда наблю-
дается лучистость и бугристость контуров обра-
зования, а также центральная его локализация в
крупных бронхах. Обызвествления наблюдают-
ся в 4 6% случаев рака легкого, причем в абсо-
лютном большинстве случаев они возникают
именно в железистых оп жолях. Метастазы в
лимфатические узлы корня легкого па момент
выявления периферической опухоли выявляют
у 18- 20% больных, поражение узлов средостения
возникает значительно реже — у 2% больных. 11 ри
центральном расположении образования моча-
стазы в лимфатических узлах корня легкого на-
блюдаю гея у 40% ( эльпых п более чем у 28% — в
м ед и ас т и и а л ы гых у з л ах.
Бронхиолоальвеолярный рак (БАР) представ-
ляет собой подвид аденокарциномы. Такне опухо-
ли могут бы ть солитарными или множественны-
ми. Наиболее частым вариантом является одиноч-
ное периферическое образование, которое может
сохранять своп размеры и даже форму в течение
многих месяцев и даже лет. Отличительным при-
знаком такой опухоли является видимость просве-
тов бронхов внутри узла. Своеобразная ячеистая
структура опухоли связана с формированием мел-
ких полостей, заполненных слизью. Распростра-
ненные бронхиолоальвеолярные опухоли могут
быть представлены несколькими вариантами, та-
кими как: множественные очаги пли патологичес-
кие образования в одном или обоих .-четких; учас-
ток инфильтрации в легочной ткани без четких кон-
туров, напоминающий пневмонию (пневмоние-
подобпая форма БАР); распространенные реч нку-
лоподулярпыс изменения по типу диффузного
интерстициального процесса. Кроме того, при
БА Р может наблюдаться увеличение лимфатичес-
ких узлов, плевральный выпот, ателектаз и даже
пневмоторакс.
Пл оскоклеточ н ая ка р ц и и ом а встреча ется
примерно в 25% наблюдений. Обычно это мед-
ленно растущая опухоль, поздно метастазирую-
щая в лимфатические узлы, печень, надпочечни-
ки, почки и кости. Опухоль может нмечь самую
различную величину от нескольких мпллимет
ров до 8-10 см в диаметре. Чаще поражаются
крупные бронхи, хотя до 1 /3 таких новообразо-
ваний локализуются дистальнее сегментарных
ветвей. Центрально расположенные опухоли,
особенно с выраженным эндобронхиальным
компонентом, часто приводят к развитию аге
лектаза п обтурационного пневмонита. Извест-
на склонность плоскоклеточных образований к
распаду, который! наблюдается у 10 20% боль-
ных. Степки таких полостей толстые и неров-
ные, размер может достигать нескольких санти-
метров. Значительно реже наблюдаются тонко-
стенные раковые полости, в том числе и весьма
крупные. Опухоли Пенкоста или опухоли верх-
ней борозды чаще всего представляют собой
плоскоклеточный рак.
Крупноклеточный рак составляет 10-20% всех
случаев нем ел ко клеточного рака легких. Опухоль
чаще представляет собой периферическое образо
ванне, обычно имеет крупные размеры (в среднем
около 7 см), нечеткие размытые контуры Каль-
цификация и полости распада возш кают редко.
Отличительными признаками являются быстрый
рост, обширное гематогенное и лимфогенное ме-
тастазирование.
Мелкоклеточный раклегкого встречается у 20-
25% больных раком легкого. Предположи голыю
он возникает из нейроэндокринных клеток, кото-
рые содержат нейросекреторные гранулы и могут
продуцировать гормоны. Большинство опухолей
локализуется в крупных бронхах. Типичным яв-
ляется ранняя инвазия в средостение и сдавленно
крупных бронхов и сосудов. Реже встречаются
периферические опухоли, которые обычно соче-
таются с увеличением лимфатических узлов кор-
ня легкого. Харак терным является и наличие плев-
рального выпота. Первичная опухоль в легком
Глава V. Опухоли легких
237
может иметь небольшие размеры, вплоть до того,
что не выявляется при обычном рентгенологичес-
ком, КТ исследовании и даже при аутопсии. 13 этих
случаях основным н первым проявлением опухо-
левого процесса становятся множественные мета-
стазы в печень, кости, надпочечники, головной
мозг и другие органы.
Гистологическая структура опухоли не может
быть определена при КТ исследовании, но нередко
оказывает существенное влияние па ее картину.
Кроме? того, знание некоторых закономерностей
течения опухолевого процесса при отдельных гис-
тологических видах бронхогенного рака помогает
в интерпретации данных лучевого исследования.
Гнстологнш-ская классификация рака легкого
имеет основное значение для выбора адекватного
метода лечения и определения прогноза заболева-
ния. Эти же цели преследует н оценка распрост-
раненное ги пли стадии опухолевого процесса.
Оптирование рака легкого подразумевает харак-
теристику местного распространения опухолево-
го узла, выявление метастатического поражения
регионарных лимфатических узлов и отдаленных
метастазов. Основным методом стадированпя рака
легкого в настоящее, время является КТ. Стадия
рака легкого определяется на основании между-
народной TNM классификации, которая будет
детально рассмотрена в соответствующем разде-
ле этой главы.
С позиций лучевого, в том числе и КТ исследо-
вания, наиболее удобной п полезной является кли-
нико-анатомическая классификация, которая ос-
нована па взаимоотношении опухолевого узла с
бронхиальным деревом. Рак легкого может исхо-
дить из эпи гелия крупных бронхов (центральный
рак), мелких бронхов (периферический рак), брон-
хиол и альвеол (бронхиолоальвеолярный рак).
Такое разделение не всегда точно соответствует
гистологической классификации, однако имеет
11 а ибо л ь п 1 се и pa kti гчес кос значение для кл и и 11 ч ес-
кой лучевой диагностики.
ЦЕНТРАЛЬНЫЙ РАК
Центральный рак представляет собой опухоль
крупных бронхов — сегментарных, долевых или
главных. Семиотика центрального рака при КТ
о предел я сгс я двумя рентгенологическими синд-
ромами: патологические изменения корня легко-
го и признаки нарушения бронхиальной проходи-
мости. Сое гношение этих ( ипдромов может быть
различным и в каждом конкретном случае завп
сит от особенностей роста опухоли но отношению
к крупным бронхам. Принято выделять опухоли,
расту I цие прей м у тест ве 11 и о э 11 доб ро и х на л ы i о,
экзоб ронх и ал ыю или перибронхиалыю. а также
см с 111 ан н ы с фо р м ы.
Изменения корня легкого обычно характери-
зуются его увеличением за счет наличия экзо-
бронхиального патологического образования.
Псрибронхиальпо-разветвлснные опухоли также
могут проявляться увеличением корня легкого за
счет метастатического поражения бропхонульмо-
пальпых лимфатических узлов. Эндобронхиаль-
ные опухоли в большей степени приводят к на-
рушению вентиляции и ателектазу, в результате
чего корень легкого смещается вместе с безвоз-
душной легочной тканью в сторону средостения.
Основным признаком центрального рака при IC1
является поражение крупного бронха в корне
легкого. При наличии эндобронхиального нато
логического образования просвет бронха частич-
но или полностью обтурирован, культя бронха
имеет прямоугольную форму. Опухоли, растущие
в виде нерибронхналыюго узла, приводят к ко-
ническому сужению бронха или деформации од-
ной из его стенок. В случаях развития иернброп-
хиалыю-разветвлепной формы рака просветы
бронхов длительное время остаются неизменен-
ным, и реже незначительно и равномерно сужен-
ными.
Нарушения вентиляции при центральном раке
могут проявляться как частичный атс чсктаз (ги-
повентиляция), полный ателектаз или клапанное
вздутие.
Частичный и полный ателектаз являются по-
следовательными стадиями одного патологичес-
кого процесса. Они различаются степенью поте-
рн воздушности легочной ткани. Как правило, на-
рушение бронхиальной проходимости быстро
осложняется присоединением вторичного ин-
фекционного процесса. В зависимости о г этно
логин он может иметь характер пневмонии, абс-
цесса и даже специфического поражения. Дли-
тельное, хроническое воспаление приводит к
формированию участков пневмосклероза, ателек-
татических бронхоэктазов. Хаотичное чередова-
ние зон воспаления, нагноения, ателектаза и скле-
роза формирует типичную картину обаурациоп-
пого пневмонита. Этот термин наиболее точно
отражает необратимые изменения в легочной тка-
ни, наступающие при постепенном уменьшении
просвета крупного бронха.
238
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
Частичный ателектаз характеризуется сохране-
нием воздухосодержащих \ частков легочной тка-
ни, умеренным уменьшением объема и воздуш-
ности анатомической части легкого, сближени-
ем элементов сосудистого рисунка. При развитии
вторичной обтурационной пневмонии изменен-
ная часть легкого неравномерно уплотняется,
причем изменения локализуются преимуще-
ственно в кортикальных отделах легких. Они
имеют вид множественных полиморфных, пре-
имущественно крупных центрилобулярных оча-
гов пли сливающихся инфильтратов с нечетки-
ми контурами. В тоже время, зоны гиповентиля-
ции в измененной части легкого локализуются
преимущественно в прикорневой зоне, вокруг
сегментарных бронхов. Эти зоны имеют вид уча-
стков повышенной плотности без четких конту-
ров, которые исходят из корня легкого и посте-
пенно, без резких границ, переходят в воздухо-
содержащую легочную ткань.
Полный ателектаз характеризуется значитель-
ным умен ы 1 ген 11 тем объема доли или сегме.1 тта, струк-
тура его отличается однородностью и высокими
11 лотт юстн ым 11 показателя мн, с оот ветству юпи i м и
мягким тканям. Смежные сегменты компенсаторно
увеличены в объеме, воздушность их повышена, эле-
менты сосудистого ри упка смещены в сторону ате-
лектаза. Просветы бронхов в зоне ателектаза обыч-
но по видны. Относительно редко, при частичном
сохранении бронхиальной проходимости, в зоне ате-
лектаза видны расширенные деформированные про-
светы бронхов, содержащие воздух. Однако этот
признак более характерен для доброкачественных,
длительно существующих стриктур крупных брон-
хов, в частности туберкулезной природы. При раз-
витии выраженного вторичного воспалительною
процесса структура ателектаза становится неодно-
родной. В нем появляются участки пониженной
плотности, иногда округлой формы. Эти зоны не
накапливают контрастное вещество при внутрь вен-
ном усилении. Развитие нагпоительного процесса в
зоне ателектаза сопровождается формированием по-
лостей деструкции с уровнями жидкости.
Клапанное вздутие является исключь гельио
редким патологическим состоянием при раке лег-
кого. В этом случае наблюдается повышение воз-
душности лс1 очной ткани пораженной доли или
cei мента. В отличие от острых состояний в случа-
ях обтурации крупных бронхов инородными те-
лами изменения при раке леч кого характеризуют-
ся неизменным или даже уменьшенным объемом
пораженной части легкого.
Эндобронхиальный рак
Эндобронхиальный рак относительно рано,
даже при совсем небольших размерах опухоли,
приводит к сужению просвета соответствующего
бронха. Поэтому его основными проявлениями
оказываются признаки нарушения бронхиальной
проходимости. До появления этих признаке в вы-
явление опухоли в просвете бронха при обычном
рептгепологическом исследовании практически
невозможно.
Эндобронхиальные опухоли отчетливо видны
на аксиальных срезах в случаях, если они зани-
мают значительную часть просвета бронха, ио не
обтурируют его полностью. Такне образования
имеют форму полипа, широким основанием при-
лежащего к одной из стенок крупного бронха
(рис. 5-1). Контуры опухоли гладкие и четкие,
структура обычно однородная, плотность мягко-
тканная. Отличитсяьной особенностью эндо-
бронхиальных гамартом в сравнении с бронхоген-
ным раком являются включения кальция и жира,
отчетливо видимые на аксиальных срезах. Кро-
ме того, эндобронхиальный компонент опухоли
часто наблюдается при карциноидных образова-
ниях. Они относя гея к нейроэндокринным злока-
чественным эпителиальным новообразованиям.
При КТ-ангиографии такие образования быстро
и интенсивно накапливают контрас ! ное вещество,
что позволяет предположить наличие карципоид-
но i опухоли.
Наиболее демонстративно эндобронхиальные
опухоли видны при многоплоскостной реформа-
ции (рнс. 5-2). Особенно важны такие изображе-
ния при локализации опухоли в бронхах, распо-
ложенных перпендикулярно или под углом к плос-
кости сканирования. Плоские новообразования
небольшого размера, едва выступающие над по-
верхностью слизистой, крайне трудны для распо-
знавания при стандар том КТ исследован и и.
Обычно они выявляются только после предвари
тельного бронхологического исследования.
Эндобронхиальные опухоли могуч иметь и доб-
рокачественную природу. В большинстве своем
онп представлены аденомами и папилломами.
Реже встречаются хондромы, фибромы н некото-
рые другие пеэпнтелиальиыеобразования. Клини-
ческое течение и методы лечения таких новообра-
зований имеют некоторые особенности. Устано-
вить гистологическую природу эндобронхиальной
опухоли можно только по результатам морфоло-
гического исследования. Ровные гладкие контуры
Глава V. Опухоли легких
239
б
в
а
Рис. 5-1. Эндобронхиальный рак промежуточного бронха. На аксиальном срезе (а) и многоплоскостных
реформациях (б, в) патологическое образование диаметром 1,0 см прилежит к внутренней стенке проме-
жуточного бронха, имеет четкие ровные контуры. Просвет бронха частично сохранен. Воздушность легоч-
ной ткани не изменена.
а б
Рис. 5-2. Эндобронхиальный рак верхушечного сегментарного бронха левого легкого. На аксиальном срезе
(а) выявляется незначительное утолщение стенок сегментарного бронха. На реформации в сагиттальной
плоскости (б) выявляется патологическое образование неправильной формы, исходящее из задней стен-
ки верхушечного сегментарного бронха и свисающее в просвет бронха Б 1 -2.
эндобронхиального образования не являются сви-
детельством доброкачественной их природы.
В тех случаях, когда эндобронхиальные опухо-
ли занимают весь просвет бронха, их изображение
теряется на фоне мягкотканных структур и сосу-
дов корня легкого (рис 5 3, 4). Дистальная часть
опухоли сливается с ателектаз ировапной долей
легкого. Проксимальная часть граничит с возду-
хом в просвете бронха и имеет типичную выпук-
лую, полуокруглую форму. При болюсном усиле-
нии плотность опухолевой ткани повышается, но
обычно это не позволяет отличить се от безвоздуш-
ной легочной ткани. Гораздо большее значение
КТ-ангися рафия имее т для выявления возможно-
го перибронхиального компонента опухоли и раз-
граничения его с сосудами корня легкого.
240
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
а
Рис. 5-3. Эндобронхиальная опухоль бронха верхней доли правого легкого. Культя бронха (а) имеет ти-
пичную прямоугольную форму за счет обтурации его просвета патологическим образованием. Дисталь-
нее (б) опухоль сливается с ателектазированной легочной тканью и увеличенными лимфатическими узла-
ми бронхопульмональной группы.
а
Рис. 5-4. Эндобрнохиальная опухоль, верхней доли правого легкого. Сегментарный бронх (*) полностью
обтурирован патологическим образованием округлой формы.
Глава V. Опухоли легких
241
Перибронхиально-узловой
(экзобронхиальный) рак
Перпбропхиально-узловой (экзобропхиаль-
ный) рак имеет форму узла и характеризуется пре-
имущественным ростом опухоли кнаружи от стен-
ки бронха, Проходимос ть которого ПОЭТОМУ ДЛИ-
тслыюе время может не нарушаться. При КТ этот
вариант центрального рака отображается односто-
ронним увеличением корпя легкого за счет нали-
чия в нем патологического образования в сочета-
нии с более пли менее выраженными признаками
нарушения бронхиальной проходимости. Основ-
ным симптомом опухолевого поражения в этих
случаях является сужение просвета крупною
бронха вплоть до полной его ампутации в зоне рас-
положения патологическогообразования. Культя
измене!того бронха имее т копнчест ую форму, что
отчетливо видно при расположении бронха парал-
лельно плоскости сканирования. Сама опухоль
bi |дна па поперечных срезах в случае, есл 11 она гра-
инчиг с воздухосодержащей легочной тканью
(рнс. 5-5). 1I этологическое образование имеет ок-
руглую форму, контуры его обычно нечеткие, буг-
ристые (рис. 5-6). В приложите и легочной ткани
выявляются признаки лимфостаза. При наличии
метастазов в регионарных лимфатических узлах
опухоль сл 11 вается с ними в ОД1 ю мя гкотканi юс об-
разование.
В более поздних стадиях, при значительном
нарушении бронхиальной проходимости, сама
опухоль может нс дифференцироваться на фоне
ателектаза части легкого (рис. 5-7, 8). Косвенно о
размерах опухоли нередко можно судить по вы-
пуклым контурам ателектаза в зоне ее расположе-
ния. Оцепить истинные размеры опухолевого узла
иногда удастся при КТ после болюсного внутри-
венного введения контрас тного вещества. В этих
с. 1учаях плотность безвоздушной легочной ткани
повышается в значительно большей степени, чем
плотность самой опухоли. Однако этот эффект нс
наблюдается при выраженном воспалительном
процессе в ателектазированпой доле.
Перибронхиально-
разветвленный рак
Псрпбропхиалыю разветвленный рак харак-
теризуется муфтообразным ростом опухоли
вдоль стопок крупных бронхов в проксимальном
направлении, от сегментарных к долевому и глав-
ному. Длительное время на гологпческое образо-
вание в корне легкого отсутствует, а просветы
бронхов остаются свободными и лишь незначи-
тельно сужены. Диагностика нерибропхнально-
го рака наиболее трудна. При бропхологичсском
исследовании прямые признаки опухолевого ро-
ста обычно отсутствуют, слизистая оболочка
бронхов может не содержа ть достаточное для ди-
агностики количество опухолевых клеток. Скпа-
логичсскне проявления такой формы рака па рен-
тгенограммах ограничиваются локальным усиле-
нием легочного рисунка в прикорневой зоне за
счет интерстициального компонента, ч то напоми-
нает картину хронического бронхита или локаль-
ного пневмосклероза./(о применения КТ основ-
ной методикой лучевой диагностики таких опу-
холей была бронхография.
При КТ отчетливо выявляется локальное рав-
номерное утолщение сегментарных бронхов одной
пли нескольких долей (рис. 5-9, 10). Стоики брон-
хов представляют собой ровные протяженные
муфты толщиной 2 3 мм. В прилежащей легоч-
ной ткани выявляют признаки лимфостаза различ-
ной степени выраженности. Как правило, эти из-
менения сочетаются с увеличением регионарных
лимфатических узлов корпя легкого и узлов сре-
достения.
В целом, диагностика центрального рака лег-
кого при КТ обычно не вызывает серьезных зат-
руднений. Тем не менее, следует иметь в виду,
что основные признаки центрального рака в виде
сужения просвета крупного бронха и/илп утол-
щение его стопок в сочетании с наличием пато-
логического образования в корне легкого могут
иметь место и при других заболеваниях. К ним
относятся туберкулез внутрнгрудных лимфати-
ческих узлов п туберкулез бронхов, злокаче-
ственные лимфомы с поражением лимфоузлов
корня легкого и прорас танием в стенку бронха,
метастазы в лимфоузлы корпя легкого и целый
ряд других, более редких заболеваний. Поэтому
окончательный диагноз рака легкого можеч быть
установлен только после морфологической его
верификации. Кроме того, нитерпрсгания дан-
ных КТ должна проводиться в контексте’ клини-
ческой картины, анамнеза, ретроспективного
анализа рентгенограмм, данных бронхологнчес-
кого исследован ня.
/Диагнос тика центрального рака может быть за-
труднена и при осложненном его течении. Поми-
мо банальной вторичной обтурационной пневмо-
нии, к числу таких осложнений следует отнести
развитие абсцесса в зоне ателектаза, накопление
242
Тюрин И.Е. Комп ьютерна я томография органов грудной полости
а б
Рис. 5-5. Перибронхиально-узловой рак нижнедолевого бронха правого легкого. Патологическое обра-
зование расположено вокруг бронха (а), просвет его концентрически сужен. Объем нижней доли умень-
шен за счет частичного ателектаза в прикорневой зоне (б) легочная ткань полностью безвоздушна.
а
б
Рис. 5-6. Перибронхиально-узловой рак верхушечного сегментарного бронха нижней доли левого легко-
го. В проекции сегментарного бронха (а) выявляется патологическое образование с бугристыми контура-
ми, просвет бронха конически сужен. Стенки нижнедолевого бронха резко утолщены (б) за счет пери-
бронхиального распространения опухоли.
жидкости в плевральной полости без метастати-
ческого поражения самой плевры, распад опухо-
левого узла с образованием в нем воздухосодер-
жащей полости деструкции. В этих случаях рент-
генологическая и КТ картина центрального рака
может иметь большое сходство с первичной пнев-
монией, инфильтративным туберкулезом, экссу-
дативным плевритом воспалительного происхож-
дения, абсцессом легкого п некоторыми другими
заболс нациями.
ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ РАК
Периферический рак легкого возникает из
эпителия ехбеегментарных и более мелких брон-
хов и растет в легочной ткани в виде узла. Кли
нпческие симптомы неспецифпчны. Чаще они
выра каются в виде кашля и нелокализованных
болей в грудной к.,четко, .значительно роже воз
пикает кровохарканье. Обычно периферический
рак выявляют при проверочно! флюоро!рафии
Глава У. Опухоли легких
243
а
Рис. 5-7. Перибронхиально-узловой рак верхнедолевого бронха правого легкого. Просвет верхнедоле-
вого и правого главного бронхов (а) конически сужен, стенки их неровные, бугристые выявляется патоло-
гическое образование с бугристыми лучистыми контурами просвет сегментарного бронха резко сужен. В
Ателектаз верхней доли. В области расположения опухоли междолевая плевра имеет выпуклый контур.
При введении контрастного вещества (б) ткань опухоли имеет меньшую плотность, чем легочная ткань в
зоне ателектаза.
Рис. 5-9. Перибронхиально-разветвленный рак
нижнедолевого бронха правого легкого. Вокруг
бронха расположено небольшое патологическое
образование с нечеткими лучистыми контурами.
Рис. 5-8. Перибронхиально-разветвленный рак
правого легкого. Просвет бронха верхней доли рез-
ко сужен, стенки сегментарных бронхов значитель-
но утолщены, отчетливо видны типичные периброн-
хиальные муфты.
или при рентгенографии легких по поводу ост-
рых или хронических заболеваний бронхолегоч
ной системы. Вероятность периферического рака,
как и рака легкого вообще, имее т тесную взаимо-
связь с возрастом, интенсивное гью курения и
профессиональными пылевыми заболеваниями
легких.
Семиотика периферического рака определяет-
ся размерами опухоли, наличием осложнений и
стадией опухолевого процесса. Менее очевидна
связь между изображением опухоли па аксиаль-
ных срезах и гистологической ее структурой. Пе-
риферический рак отображается в виде одиночно-
го солитарного округлого или полостного образо-
вания. Более редкими его проявлениями являют-
ся: тонкостенная полость, участок инфильтрации
без четких контуров, одиночный очаг в легком
диаметром менее 1,0 см и множественные патоло-
гические образования. Прорастание опухоли в
смежные с легким анатомические структуры су-
щественно видоизменяет рентгенологическую и
КТ картину.
244
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
Локализация и величина новообразования мо-
гут быть самыми различными, поэтому данные
признаки не имеют самостоятельного дна! постп-
ческого значения. Несравненно большую роль иг-
рает фактор быстрого увеличения размеров пато-
логического образования. Для периферического
рака время удвоения объема в среднем составляет
110-140 суток, но может колебаться от 40 до 750
суток. В связи с этим, большое значение в диагно-
стике имеет ретроспективный анализ нредшес! ву-
ющпх рентгеновских снимков или флюорограмм.
Сохранение размеров патологического образова-
ния в течение двух и более лет является достаточ-
но надежным признаком доброкачсс гвенной при-
роды па голо! ического образования в легком. По-
явление или удвоенно размеров образования в
течение нескольких суток более типично для
пеонухолевых заболевании. Однако этот показа-
тель нельзя абсолют изировать, учитывая объек
тнвпыс трудности сравнения результатов обычно-
го флюоро! рафпческого или рентгенографическо-
го исследования.
Слабильность рентгенологической картины на
протяжении менее двух лет не является абсолют-
но убедительным основанием для исключения
рака леч кого. Принципиально важно и то. что ана-
лиз скорости роста патологического образования
в легком имеет значеч ii ie тол ько для ретроспектив-
ного анализа рентгеновских снимков. Выжида-
тельную тактику динамического наблюдения при
подозрении на злокачественный характер впервые
выявленного образования в настоящее время сле-
дует считать неоправданной. Любые сомнения в
доброкачественной природе выявленных измене-
ний до гжпы быть веским основанием д 1я верп
фи каш гп патологического процесса.
При КТ периферический рак обычно отобража
стся в виде одиночного солитарного образования
округлой формы. В большинстве случаев опухоль
имеет размеры в пределах 1,5-3 см. Келггуры не-
больших опухолей обычно неровные и нечеткие.
1 lepoBHOCTb кон гуров может определяться различ-
ными гсрмпнами:бу[ристые, волнистые, ноли цик-
личные (рис. 5-10). Симптом нечеткости, лучис-
тости контуров обусловлен лимфогенным раенро
странен нем опухоли ио междольковым и
межацннозным перегородкам. Ряд исследовании
показал, что выраженность н характер ivhiictoc-
тн контуров имеет связьс морфологической струк-
турой опухоли. Плоскоклеточные формы рака от-
личаются мелкими, частыми гонкими лучиками
но контуру образования (рнс. 5-11). Железистый
рак чаше проявляется длинным! , толст! imh тяжа-
ми по направлению к корню легкого и висцераль-
ной плевре (рис. 5-12). Э го обусловлено выражен-
ными десмоплас тическими реакциями в легочной
ткани. Другим вариантом картины желез истых ра-
ков является более или менее широкая зона лим-
фостаза но периферии образования по типу мато-
вого стекла (рис. 5-13. 14). Наконец, быстро рас-
тущие ппзкодпффере!тированные опухоли, в том
числе мелкоклеточный рак. могут быть представ-
лены патологическим образованием с четкими
контурами (рис. 5-15). Считается, ч то чем круп-
нее патологическое образование, гем более четки-
ми становятся его контуры (рнс. 5-16). Однако это
правило имеет множество исключений, поэтому
большого диагностического значения не имее т.
Структура образования при периферическс м
раке чаще однородная, денснтомстрыческне пока-
затели варьируют в широких пределах, от 5.. 10
HU до 80...90 HU и даже более. Величина плотно-
стных показателей при нативном исследовании не
имеет самос тоятельного диагностического значе-
ния. Болес важным является их м-1ач отельное уве-
личение на ф©ме введения контрастного вещества
и pH динамической КТ. Необычно высокие для
мягкотканных образований плотностные показа-
тели связаны с отложением аморфного кальция в
строме опухоли. Обызвествления в опухолевом
узле чаще возникают при железистом раке, име-
ют аморфный пли мелкоточечпый характер и рас-
полагаются эксцентрично (рнс. 5-17). Исключи-
тельно редко при периферическом раке выявля-
ют «доброкачественные» обызвествления в виде
крупных центрально расположенных очагов, плот-
ностные показатели которых при нативном иссле-
довании превышают 200 HU. Можно лишь пред-
положить, что такие образования возникают вок-
руг посттуберкулсзпого обызвествления. В целом,
обызвествления наблюдаются у 5-7% больных
раком легкого, подвергающихся КТ исследова-
нию. При традиционном рентгенологическом ис-
следовании такие обызвествлен ня, как правило, не
видны.
Помимо обызвествлений причиной неоднород-
ности опухолевого узла может быть частичный
некроз его ткани. Плотность некротизированных
участков обычно несколько ниже плотное ги жиз-
неспособной опухолевой ткани. В последующем
некроз ткани опухоли может привести кфор.ми
роваппю воздухосодсржащей полости деструкции
(рис. 5 18. 19. 20, 21). Неоднородность структуры
опухоли можегбыч 1»отражением мультнцен грнч-
Глава уЛОпухоли легких
245
Рис. 5-10. Периферичее кии рак верхней доли правого легкого (аденокарцинома Прицельная реконст-
рукция области право о легкого, высокоразрешающая КТ, легочное а) и мягкотканное (б) окно. Патологи-
ческое образование с волнистыми контурами прилежит к медиастинальной плевре, жировая клетчатка
средостения сохранена. Видны толстые длинные тяжи, направленные к реберной плевре.
Рис. 5-11. Периферический рак (аденокарцинома)
верхней доли левого легкого. Высокоразрешающая
КТ легочное окно. В заднем сегменте выявляется
патологическое образование с нечеткими лучисты-
ми контурами. Типичное втяжение междолевой
плевры в сторону опухолевого узла.
Рис. 5-12. Периферический рак (аденокарцинома)
верхней доли левого легкого. Прицельная реконст-
рукция области левого легкого, высокоразрешаю-
щая КТ, легочное окно. Патологическое образова-
ние имеет неровные бугрис ые кон уры толе ые
длинные тяжи направлены к реберной и медиасти-
нальной плевре.
пос in роста периферического рака небольшою
размера, состоящего как бы из пес колькнх слива
ющихся друч с другом узлов.
Кроме особенное гей контуров и структуры па-
тологического образования при периферическом
раке могут наблюдаться еще несколько важных
косвенных симп томов Характерным и хорошо
известным нетрадиционному рентгенолот нвеско-
му исследованию признаком является наличие ио
конту ру образования у i дубления,так называемой
«вырезки Риглера»?. Она рас и о. тгастся в об inciii
вхождения в опухоль относигельпо крупного
обычно субсегмснтарного бронха н сосуда
(рис. 5-22, 23). Вообще обрыв сосу щ или бронха
рядом с образованием, даже при сохранении ров-
ною контура опухоли, является характерным, ио
иеспецнфичным признаком иерисрернческого
рака. В окружающей патологическое образование
246
Тюрин И Е. Компьютерная томография органов грудной полости
Рис. 5-13. Периферический рак (аденокарцинома) верхней доли левого легкого. Прицельная реконст-
рукция области левого легкого, высокоразрешающая КТ легочное окно. Патологическое образование не-
правильной формы с неровными контурами. В прилежащей к образованию легочной ткани видна зона
лимфостаза по типу матового стекла и длинные толстые тяжи к плевре (а). Стенки мелких бронхов по на-
правлению к корню легкого (б) резко утолщены.
а
Рис. 5-14. Периферический рак (аденокарцинома) верхней доли правого легкого. Прицельная реконст-
рукция области правого легкого, высокоразрешающая КТ, легочное окно. Патологическое образование
неправильной формы, без четких контуров расположена в заднем сегменте. В прилежащей легочной тка-
ни зона лимфостаза по типу матового стекла. В толще опухоли видны просветы мелких бронхов.
Рис. 5-15. Периферический рак (мелкоклеточный) верхней доли право-
го легкого. Прицельная реконструкция области правого легкого, высоко-
разрешающая КТ, легочное окно. Патологическое образование имеет ров-
ные четкие контуры, прилежащая к нему легочная ткань не изменена. Уве-
личены бронхопульмональные лимфатические узлы корня легкого.
&
Глава V. Опухоли легких
247
Рис. 5-16. Периферический рак (плоскоклеточный) верхней доли левого легкого. Высокоразрешающая
КТ, легочное (а) и мягкотканное (б) окно. Крупное патологическое образование расположено в реберно-
позвоночном углу, имеет относительно четкие контуры (а) и неоднородную структуру (б) за счет некроза
ткани опухоли. Реберная и медиастинальная плевра утолщена
б
Рис. 5-17. Обызвествления при периферическом раке. Плоскоклеточный рак в верхней доле правого лег-
кого. Высокоразрешающая КТ, легочное (а) и мягкотканное (б) окно. В центре патологического образова-
ния мелкие аморфные обызвествления.
б
Рис. 5-18. Периферический рак (плоскоклеточный) верхней доли левого легкого. Патологическое обра-
зование с нечеткими лучистыми контурами и полостью распада в центре (а). Стенки полости толстые и
неровные. В прилежащей легочной ткани обширная зона лимфостаза по типу матового стекла. Стенки
сегментарных бронхов в прикорневой зоне резко утолщены (б).
248
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
Рис. 5-19. Периферический рак (плоскоклеточный) верхней доли левого легкого. Прицельная реконст-
рукция области левого легкого, высокоразрешающая КТ, легочное окно. Патологическое образование пред-
ставлено тонкостенной полостью, по наружной стенке которой сохранен небольшой фрагмент опухоле-
вой ткани. Обширная зона лимфостаза по типу матового стекла в прилежащей легочной ткани
Рис. 5-20. Периферический рак (плоскоклеточ-
ный) верхней доли правого легкого. Прицельная
реконструкция области правого легкого, высоко-
разрешающая КТ. легочное окно. Патологическое
образование представлено тонкостенной полос-
тью с уровнем жидкости. Стенки полости имеют
неравномерную толщину и лучистые наружные
контуры.
Рис. 5-21. Периферический рак (плоскоклеточный)
верхней доли правого легкого Прицельная рекон-
струкция области правого легкого, высокоразреша-
ющая КТ, легочное окно. Гигантская тонкостенная
полость занимает задний бронхолегочный сегмент
верхней доли и соединяется свищевым ходом с
верхнедолевым бронхов В кортикальных отделах
видна сохраненная часть опухоли.
легочной ткани иногда выявляется «дорожка» к
корню, обусловленная лнмфостазом в стенках со-
ответствующих артерий и бронхов. При располо-
жении опухоли в плащевом слое подобная «дорож-
ка» может быть направлена к реберной плевре. Воз-
никаетона вевг чис 1имфостазом в блокированных
опухолью лимфа! ических сосудах. При этом лист-
ки реберной плевры утолщаются за счет десмопла-
стической реакции. В этом месте появляется тре-
угольной формы выпячивание, вершиной обрате! i-
ное в сторо! iy образования. В с. i у чаях бл изкого i |ри-
лежания опухоли к междолевой плевре наблюда-
ется типичное втяжение плевральных листков в па-
те ) ле) гичсскос образован не.
Все перечисленные выше признаки в основном
помогаю'!’ отличить периферический рак от кист
и доброкачественных опухолей, но, тем не менее,
пе являются постоянными и специфичными. Ана-
логичные изменения могут наблюдаться у боль-
ных с хроническими абсцессами, в том числе бло-
Глава V. Опухоли легких
249
Рис. 5-22. Периферический рак (плоскоклеточный)
нижней доли левого легкого. Прицельная реконст-
рукция области левого легкого, высокоразрешаю-
щая КТ, легочное окно У медиального контура па-
тологического образования виден просвет субсег-
ментарной ветви Б-9, которая входит в опухолевый
узел и обрывается в нем.
Рис. 5-23. Периферический рак (аденокарцинома)
нижней доли правого легкого. Прицельная рекон-
струкция области правого легкого, высокоразреша-
ющая КТ, легочное окно. Типичная «вырезка Ригле-
ра” по медиальному контуру патологического обра-
зования, виден обрыв сосуда и коническая культя
бронха.
Рис. 5-24. (а) Схема взаимоотношений переферического новообразования и мелких бронхов при вы-
сокоразрешающей КТ. (б) Переферический рак (аденокарценома) нижней доли левого ле кого. Субсег-
ментарная ветвь Б6 расположена вдоль медиального контура опухоли, просвет бронха сужен, стенки его
утолщены.
250
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
к 11 ро ва 1111 ы м 11, туберкул емам и, м и кот 1i чес клi м и
инфильтратами. Данные КТ в :-л их с ручаях явля-
ются весомым аргументом в пользу морфологи-
ческой верификации природы патологического
образования в легком с помощью биопсии пли при
торакоч омни
Ос.Ю/Кпепиямн периферического рака являют-
ся формирование в опухоли полости деструкции,
а также разви! не обтурацпонпо! о пневмонита ври
сдавлении опухолью крупного бронха. Размеры
волостей деструкции в раковом узле могут бы гь
различными, форма их чаще неправильная, вн\ г-
ренние контуры б\ гристыс. Толщина стенок не-
равномерная и. как правило, имеет наибольшую
величину в зоне расположения дренирующего
бронха. Иногда в полости удается выявить неболь-
шое количество жидкости
П( рпфсрическни раковый узел чаще при зиа
чптельных его размерах, може т достигать сегмен-
тарного пли даже долевого бронха. Происходит
так называемая централизация периферического
рака. )го отображается достаточно характерной
картиной, сочетающей наличие округлой тени
опухоли с признаками нарушения бронхиальной
проходимости. Протяженность поражения брон-
хиального дерева у гочпяс! КТ исследование. Эти
данные, конечно, имеютопрс [елейноезначение в
дпагносл нке собственно рака лс1 кого. Однако по-
добная динамика процесса сама ио себе не влияет
па операбельность и не ограничивает резектабсль-
ность опухоли.
Особые признаки имеет так пазы маемый ма-
лый рак легкого, выявляемый при КТ. В отличие
oi традиционного рентгенологическо! о исследо-
вания, в КТ под малым раком легкого понимают
очаговые образования размером менее 10 мм
Более половины из них не выявляются при рен-
тгенографии и продольной томографии. Масш-
табные проекты по скринингу рака легкого с по-
мощью пизкодозной спиральной КТ. предприня-
тые в последнее десятилетне в ряде зарубежных
стран, позволили уточнить семиотику малого
рака легкою.
Оиухо in небольшого размера (мопсе 1 см) мо-
гут изображаться при КТ в че тырех основных ва-
ри нггах. Первый из них представлен участ сом
повышения плотности легочной ткани но типу ма-
тового стекла. Он имеет однородную структуру,
низкую плотность (—100...-400 HI1), внутри вид-
ны мелкие сосуды и стенки бронхов. Второй ва-
риант отличается неоднородной структурой уча-
стка уплотнения по типу м нового стекла Он име-
ет своеобразную ячеистую структуру за счет на-
личия В ОНуХОЛН KHCTOB11ДПЫХ ВКЛЮЧИ 11111 или
мелких воздушных полостей. Третий вариаш ха-
рактеризуется неравномерным участком уплотне-
ния, в центре которого имеется более плотный
участок линейной или очаговой формы (фиброз-
ный рубец)., а по периферии расположена зона
матового стекла более или менее однородной
структуры. Наконец, четвертый вариан т обуслов-
лен наличием солидного очагового образования
мягко тканной плотности с относительно четкими
контурами.
В основе перечисленных варит птов КТ карти-
ны малого рака лежат определенные морфологи-
ческие изменения. Зона матового стекла, вне ш-
BI снмости от ее величины и расположения, отра-
жает распространенно опухолевых клеток вдоль
межальвеолярных перегородок, при час тичном со-
хранении воздушности альвеол. Опухоли солид-
ного строения отличаются полным .замещение м
воздухосодержащей легочной ткани онухолевь мп
клетками. Установлено, что при рентгенографии
возможно выяви ть, хотя н далеко не всегда, толь-
ко третий и четвертый тип малого рака легкого. В
этом заключается важнейшее пренмун ес гво КТ в
ранней диагностике рака легкого.
Верификация периферического рака, как и лю-
бого патологического образования в легком, осу-
ществляется при трансторакальной пункционной
биопсии,чрезбронхиальноп биопсии, впдеотора-
коскопии илиторакотомгн Торакотомия исполь-
зуется при невозможности пли неэффективности
меисе инвазивных методов диагностики. Видео-
торакоскопия является одним из наиболее эффек-
тивные способов верификации, но при локалпза
ции патологического образования в кортикальных
зонах легкого. Кроме toi о, эта технология пока еще
не всегда дос тупна в лечебных учреждениях Вы-
бор между трансторакальной и чрезбропхиалыюй
биопсией определяется не только навыками и опы-
том торакального хнр\ рга, но прежде всего распо-
ложением опухолевого узла по отношению к мел-
ким бронхам. Эти сведения позволяет получить
высокоразрешающая или тонкослойная спираль-
ная КТ.
На серин топких аксиальных срезе в можно вы-
явить три основных варианта располо кепия опу-
холи и бронхов. Первый из них характеризуется
вхождением мел кого бронха в опухолевый узел с.
формированием типичной культи (рис. 5-24). Вто-
рой отличается расположением опухоли вдоль
стенки мелкого бронха При этом прост г бронха
Глава V. Опухоли легких
251
неравномерно сужен, стенки его утолщены и де-
формированы. Третий вариант представлен пато-
логическим образованием, вокруг которого нс уда-
ется выявить никаких бронхов, или мелкие брон-
хи расположены па небольшом расстоянии от
опухолевого узла и стопки их не утолщены.
В случае выявления первых двух вариантов
чрезбромхиальиая биопсия является .эффектив-
ной процедурой, позволяющей в абсолютном
большинстве случаев получить фрагмент ткани
патологического образования. Третий вариант КТ
карг11 ны диктует пеобходi1 мость ирименения
трансторакальной пункционной биопсии, так как
видимые изменения в прилежащих к опухоли
6poi ixax отсутствуют.
Все .методы биопсии, применяемые для верифи-
кации патологического образования в легком, яв-
ляются в большей нлп меньшей степени нпвазнв-
пь ми. 13 связи с этим в последние годы интенсив-
но разрабатываются альтернатпвные методы,
позволяющие разграничить злокачественные и
доброкачественные образования в легких и па
этом основании сформулировать показания к хи-
рургическому лечению. Тюльншнстно из таких ме-
тодов основаны на оценке накопления вводимых
в кровь препаратов тканями патологического об-
разования. К ним можно отнести динамическую
КТ-ши иографию, динамическую МР-апгногра-
фпю п ПЭТ. Общий принцип заключается в том,
что злокачественные опухол 11 быстрее 11 в большей
степени накапливают вводимый! препарат, что
обусловлено наличием в них развитой собствен-
ной сосудистой сети. Такие исследования выпол-
няют при на. шипи мягкотканных образований, по
содержащих включений кальция, жира и жидко-
сти. Наибольшее практическое применение полу-
чила методика динамической КТ-ангиографии.
Исследование основано па внутривенном вве-
дении с помощью автоматического шпрпна-инъ-
ектора йодсодержащего водорастворимого препа-
рата в объеме 2 мл/кг со скоростью 2 мл/с iipn кон-
центрации йода 240 мг/мл. Аксиальные срезы
выполняются до введения КВ и после начала вве-
дения через 60, 180, 240 п 360 секунд. Предпочти-
тельна с использовать спиральное сканирование
через весь объем патологического образования.
Величина коллимации составляет 2 мм, интервал
реконструкции 1 мм, поле изображения 15-18см,
томограммы восстанавливают с помощью стаидар-
। ного а. н оритма ре.конструкци и. Плотное гные по-
казатели измеряют на уровне наибольшего диа-
метра опухоли, но идентичным срезам, в мягко-
тканном окно, в зоне интереса (KOI) округлой или
произвольной формы, занимающей нс менее 2/3
площади патологического образования (рис. 5 25,
26). Результаты измерений! могут быть представ
лены в виде таблицы или кривой! накопления
« и л от и ость/в рем я ».
11а бол ыних сериях исследован11и установлено,
что оптимальной пороговой величиной плотнос-
ти, позволяющей разграничить доброкачествен-
ные п злокачественные новообразования, являе! -
ся изменение дспсн тометрнчсскнх показателе]”! на
20 II U п более. Если изменение плотности не пре-
вышает 20 HIJ, патологическое образование явля-
йся доброкачественным в 98- 100% случаев (сне
мифичность). В случае же, если плотное гпые по
казателп увеличиваются Голое чем на 20 I1U,
всроя 1 иостьзлокачественной природы новообра-
зования достигает 73-75% (чувствительность).
Относительно низкая чувствительность мето-
дики связана с тем, что некоторые доброкачествен-
ные опухоли, например, гамартомы и гемангиомы,
а также воспалительные инфильтраты могут на-
капливать КВ также, как и злокачественные опу-
холи. Однако главное достоинство методики зак-
лючается в возможности исключительно точно
вреде казать наличие доброкачественного образо-
вания — опухоли, туберкулемы и т.п. Сходные, ре
зультаты получены при использовании МРТ и
ПЭТ, однако в настоящее время эти технологии от-
личаются значительно большей стоимостью и
меиыней дос ту и и ост ь ю.
БРОНХИОЛОАЛЬВЕОЛЯРНЫЙ
РАК
Бронхиолоальвеолярный рак (БАР) возника-
ет из эпи гелия бронхиол и альвсолоцитов. Опу-
холь распространяется в легочной ткани путем
постепенного контактного заполнения альвеол
и бронхиол пли бронхогенно. Рентгенологичес-
кая картина БАР разнообразна. Принято выде-
лять пес колько основных форм: узловую, инфиль-
тративную (ппешмопиеподобпую) и дпсссминиро-
ванную.
Узловая форма отображается в виде патоло-
гического образования округлой! формы, которое
обычно нс отличается от периферической адено-
карциномы (рис. 5-27, 28). Характерными ее при-
знаками являются длинные толстые: тяжи, на-
правленные от опухоли в сторону корня легкого
и плевры, п своеобразная ячеистая («сотовая»)
252
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
Рис. 5-25. Динамическая КТ при периферическом раке. Аденокарцинома нижней доли правого легкого,
легочное окно (а, б, в, г) мягкотканное окно (д, е, ж, з). Томограммы до введения контрастного вещества (а,
д), на фоне введения (б. е), через 2 мин. (в, ж) и через 4 мин. (г, з) после введения. При нативном исследо-
вании плотность образования равна +20 HU. При динамическом сканировании плотность увеличивается,
соответственно, до +48, +54 и +52 HU
Глава V. Опухоли легких
253
Рис. 5-26. Динамическая КТ при периферическом раке. Аденокарцинома средней доли правого легкого,
легочное окно (а, б, в, г) мягкотканное окно (д, е, ж, з). Томограммы до введения контрастного вещества (а,
д), на фоне введения (б, е), через 2 мин. (в, ж) и через 4 мин. (г, з) после введения. При нативном исследо-
вании плотность образования равна +14 HU. При динамическом сканировании плотность увеличивается,
соответственно, до +34, +50 и +62 HU.
254
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
Рис. 5-27. Бронхиолоальвеолярный рак верхней доли правого лег-
кого, узловая форма. Прицельная реконструкция области правого
легкого, высокоразрешающая КТ, легочное окно. Патологическое об-
разование с неровными лучистыми контурами имеет характерную для
высокодифференцированных аденокарцином структуру. В толще
опухоли видны множественные кистовидные полости неправильной
формы.
Рис. 5-28. Бронхиолоальвеолярный рак нижней доли правого легкого, узловая форма. Прицельная ре-
конструкция области правого легкого высокоразрешающая КТ, легочное окно. Патологическое образова-
ние имеет однородную структуру, широким основанием прилежит к грудной стенке, в окружающей легоч-
ной ткани видны мелкие очаги округлой формы с четкими контурами и зона лимфостаза по типу матового
стекла.
структура патологическою образования. Такая
структура обусловлена формированием в строме
опухоли многочисленных мелких кистозных по-
лостей. В зависимости от характера распростра-
нения опухолевых клеток в легочной ткани плот-
ность узла может быть различной. В большинстве
случаев он имеет мягкотканную плотность, часто
окружен зоной утк ни пения по типу матового стек-
ла. Реже весь опухолевый узел имеет низкую плот-
ность и представлен небольшим участком ун.тот
нения но типу матового стекла. Типичным призна-
ком узловой формы БАР, как н болынтпк тва
аденокарцином, является видимость просветов
мелких бронхов в опухоли.
Инфильтративная форма имеет сходство с
пневмонической инфильтрацией н проявляется
па рентгенограммах и аксиальных срезах в виде
сегментарного иди долевого упло тнения с печет
коми контурами при сохранении нормальных
размеров пораженной части легкого. В зоне уп-
лотнения определяются просветы бронхов, в ок-
ружающей инфильтрат лет очной ткани обычно
видны полиморфные' очаги с четкими ровными
контурами. Характерной особенностью згой
формы БАР также является своеобразная ячеи-
стая структура уплотнения, хорошо видимая
при КТ (рис. 5-29, 30). В отличие от банальной
пневмонии у больных с нпевмопиеподобиой
формой БАР отсутствуют клинические призна-
ки воспаления. От ностиневмопического пнев-
москлероза такие изменения отличает отсут-
ствие признаков фиброза’ бронхоэктазов, ло-
кальной эмфиземы, уменьшения объема доли
тегкот о.
Глава V. Опухоли легких
255
а б
а
Рис. 5-30. Бронхиолоальвеолярный рак, пневмониеподобная форма. Высокоразрешающая КТ, легочное
окно В правом легком обширное уплотнение легочной ткани в нижней доле с типичной ячеистой структу-
рой и видимыми просветами бронхов. В средней доле уплотнение имеет более однородную структуру
просветы бронхов не видны В левом легком обширная инфильтрация по типу матового стекла
Рис. 5-29. Бронхиолоальвеолярный рак, пневмониеподобная форма, Высокоразрешающая КТ, легочное
окно. В заднем сегменте левого легкого выявляется уплотнение легочной ткани с типичной ячеистой струк-
турой и видимыми просветами бронхов.
б
Диссеминированная форма имеет два основ-
ных проявления. Первый, более частый вариант,
отличается наличием в легких множественных
полиморфных очагов с ровными четкими конту-
рами, чаще крупных и средних (рис. 5-31). Ин-
терстициальные изменения при этом не выраже-
ны, увеличение лимфа] ичсских узлов нс харак-
терно. Даже при тотальном поражении обоих
легких клинические симптомы могут быть мини-
мальными, что затрудняет диагностику. При КТ в
этих случаях иногда удается выявить более круп-
ный первичный опухолевый узел, имеющий ти-
пичные признаки периферического рака. Эю по-
зволяет более уверенно высказаться о природе
диссеминации. Второй вариант характеризуется
преобладав шем muереiициальныхизменений, на-
поминающих альвеолит или лимфогш тын карий
номатоз (рис. 5-32). У таких больных в значитель-
но большей степени выражена одышка и общие
симптомы опухолевой интоксикации. Оптималь-
ной методикой верификации опухолевого процес-
са при ппевмонисподобной и диссеминированной
форме БАР является бронхоальвеолярный лаваж.
Исследование смывов из бронхов позволяет выя-
вить опухолевые клетки у большинства больных.
СТАДИРОВАНИЕ РАКА ЛЕГКИХ
Определение распространенности или стадии
опухолевого процесса является неотъемлемой со-
ставной частью лучевого исследования больного
раком легкого. В соответствии с международной
TNM классификацией с i алия рака ien ою опре-
256
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
а б
Рис. 5-31. Бронхиолоальвеолярный рак, инфильтративная (пневмониеподобная) форма. Высокоразре-
шающая КТ, легочное окно. В обоих легких диффузная инфильтрация с чередованием безвоздушных уча-
стков (альвеолярная инфильтрация) и матового стекла (интерстициальная инфильтрация). Характерная
ячеистая структура изменений на всем протяжении обоих легких и видимые просветы бронхов в зонах
альвеолярной инфильтрации
Рис. 5-32. Бронхиолоальвеолярный рак, диссеминированная форма. Высокоразрешающая КТ, легочное
окно. Множественные полиморфные, преимущественно средние и крупные очаги округлой формы при
отсутствии интерстициальных изменений.
делястся следующими независимым и факторами:
распространением первичной опухоли (Т), нали-
чием метастазов во внутри грудных лнмфат ичес-
кпх узлах (N). а также отдаленных метастазов во
внутренних органах и скелете (М) (Mountain С.Е.
1986).
В настоящее время общепризнано, что основ-
ным лучевым методом стаднрованпя рака легко-
го является КТ Это обус iob.'iciio существенно
большим информативное гыо данного метода по
сравнению с традиционным рентгенологическим
исследованием. Применение КТ позволяет одно-
моментно оцепить состояние практически всех
органов и тканей грудной полости, причем с вы-
сокой степенью точности. Использование /того
метола значительно сокращает и упрощает диаг-
ностический период, исключает необходимость
применения сложных, инвазивных или обреме-
нительных для больного лучевых и инструмен-
тальных методов диагностики и оказывается, в
конечном итоге, более экономичным. Друз не ме-
тоды лучевой диагностики, в частности МРТ,
эхография, радионуклидное исследование обыч-
но применяются для уточнения отдельных част-
ных вопросов стадпроваипя рака легкого после
выполнения КТ
Глава V. Опухоли легких
257
Первичная опухоль — Т
В соответствии cTNM классификацией приня-
то выдели гь следующие ipa/rainin первичного опу-
холевого узла:
ТХ - - наличие рака легкого доказано обнару-
жением опухолевых клеток в л окроте, одг ако сама
опухоль не выявлена рентгенологически нлп брон-
хоскопически:
ТО — первичная опухоль не обнаружена:
T1S- карцинома «in situ»;
Т1 — опухоль менее 3.0 см в наибольшем диа-
метре, окруженная легочной тканью или висце-
ральной плеврой, без признаков вовлечения доле-
вых нлп более крупных бронхов, расположенных
проксимальнее
Т2 — опухоль более 3,0 см в нанбольшехм дна-
мс г ре, а также опухоль любого диаметра, ко торая
прорастает висцеральную плевру или приводит к
развитию ателектаза и обтурационного нпевх опы-
та. При бронхоскопии проксимальный уровень
видимой опухоли соответствует долевому бронху
пли располага лея не менее чем в 2,0 см дисталь-
нее бифуркации трахеи;
ТЗ — опухоль любого размера с прямым прора-
стание м в грудную стенку (включая оп> холи вер-
хней легочной борозды), диафрагму, л сдиасти-
нальпую плевру, перикард без вовлечения сердца,
крупных сосудов, трахеи, нитевода или тел по-
звонков, а также опухоль главного бронха, распо-
ложенная в 2,0 см от бифуркации п нс распрост-
раняющаяся па нс х
1 1 — опухоль любого размера, прорастающая в
срсдос теине, сердце, крупные сосуды, трахею, пи-
щевод, тела позвонков пли при наличии метаста-
тического плеврита.
Центральный рак, исходящий из крупных брон-
хов, распространяется по направлению от легкого
к средостению. При этом в патологический про-
цесс вовлекаются все более крупные бронхи и со-
суды вплоть до бифуркации трахеи и общего ство-
ла легочной артерии. а также прилежащие к кор-
ню легкого ана томические структуры средостения.
Одним пз важных признаков распространения
цен трального рака на средостение является суже-
ние главного бронха пли трахеи. Истинная протя-
женность опухолевой инфильтрации стенок брон-
хов превышает проксимальный уровень сужения,
определяемый при КТ и бронхоскопии (рис. 5-33).
Прямым признаком прорастания опухоли яв-
ляется се расположение как в ле1 к )м, так н в сре-
достении. Э ти изменения отчетливо видны на ком-
пьютерных томограммах, поскольку опухолевая
ткань имеет существенно большую плотность, чем
жировая клетчатка средостения. Основным КТ-
признаком распространения опухоли на сосуды
средостения является сужение их просве та вплоть
до полной ампутации Достоверно эти изменения
могут быть установлены при КТ-ангнографин
(рнс. 5-34). Информативность спиральной КТ в
этом случае равна традиционной ангионульмопо-
графпп и MP3'- Соприкосновение опухоли с сосу-
дом, равно как и с другими структурами средосте-
ния, нс являются достоверными симптомами ра-
ковой инфильтрации пх стенок. Условно можно
считать, что прилежание опухоли к стенке сосуда
на протяжении более 3 см повышает вероятность
инвазии до 85-90%. В случаях расположения опу-
холевого узла вокруг сосуда диагностическое зна-
чение имеет величина угла, внутри которого со-
прикасаются образование и сосуд. Если этот угол
мопсе 90°, вероятность инвазии не прсвышает45%.
Если угол охвата сосу/ i достигает 180%, прорас-
тание в стенку сосуда регистрируется у 90% боль-
ных (рис. 5-35,36) Т< м не менее, точность КТ. рав-
но как и МРТ в выявлении опухолевого пораже-
ния сосудов средостения, сердца н пищевода в
среднем не превышает 85-95%.
Периферическая раковая опухоль может рас-
пространи ться как проксимально, в сторону кор-
ня легкого вдоль бронхов и сосудов, так и но на-
правлению к кортикальным отделам легкого. По-
степенный рост опухолевого узла в сторону корпя
легкого иногда приводит к обтурации i рунного
бронха с развитием частичного или полного ате-
лектаза. Поскольку в патологический процесс вов-
лекается сегментарный или, значительно реже,
долевой бронх, эти изменения не влияют па ста-
дию рака легкого. Существенно большее клини-
ческое значение имеет распространение перифе-
рического рака по направлению к кортикальным
отделам легкого. В этих случаях возникает потен-
циальная возможность прямого врастания опухо-
ли в средостение и сердце, в грудную стенку или
диафрагм /.
При КТ удается достаточно точно определить
взаимоотношения опухоли г анатомических
структур верхнего средостения. На компьютерных
томограммах отчетливо видна медиастинальная
плевра, отделяющая легочную ткань от жировой
клетчатки средостения. Прямым признаком про-
растания периферического рака в средостение яв-
лястся изображение опухолевых масс по обе сто-
роны медиастинальной плевры. Важными донол-
258
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
а
Рис. 5-33. Центральный рак бронха верхней доли правого легкого. Опухолевый узел врастает в средосте-
ние вдоль стенок правого главного бронха и инфильтрирует правую стенку трахеи.
Рис. 5-34. Центральный рак верхнедолевого брон-
ха левого легкого. КТ-ангиография. Опухолевый узел
врастает в легочную артерию, деформируя ее наруж-
ную стенку. Проксимальный край опухоли находится
в 1,0 см от бифуркации легочной артерии.
Рис. 5-35. Центральный рак верхнедолевого брон-
ха левого легкого. КТ-ангиография. Сужение левой
легочной артерии опухолевым узлом (а, б) На ре-
формации во фронтальной плоскости видно, что
опухоль циркулярно окружает легочную артерию.
Глава V. Опухоли легких
259
Рис. 5-36. Периферический рак нижней доли левого легкого с прорастанием в средостение и грудную
стенку. КТ-ангиография. Опухолевый узел прилежит к наружной и задней поверхности нисходящей части
грудной аорты (а) и деформирует ее (б). Инвазия опухоли в заднюю часть грудной стенки с краевой дес-
трукцией ребра
Рис. 5-37. Периферический рак верхней доли левого легкого. Опухолевый узел расположен парамедиа-
стинально, инфильтрирует медиастинальную плевру, вызывая ее оттеснение и деформацию (б). Жировая
клетчатка средостения сохранена, сосудистые структуры четко дифференцируются
ннтельнымп симптомами являются: сужение со-
судов средостения в месте расположения опухо-
ли, выявляемое при КТ-аш иографпн, а также де-
формация стенок и оттеснение опухолевыми мас-
сами трахеи и пищевода. Не меньшее значение
имеет возможность достоверно исключить при КТ
он\ холевую инфильтрацию средос тения в тех слу-
чаях, когда патологическое образование рас по. ia-
гается рядом с м( инастниалы-юй плеврой, ноне со-
прикасается с ней. Соприкосновение раковой опу-
холи с медиастинальной плеврой ио данным КТ
не является юказате п.ством прорастания рака в
средостение, но и не исключает такой возможнос-
ти (рис. 5-37). При этом протяженность такою со-
прикосновения. форма опухоли и толщина плев-
ральных листков не имеют решающего значения
в диагностике.
Поражение сердца при раке легкого носит ха-
рактер либо продолженного роста, либо метаста-
зирования. Первый вариант встречается значи-
тельно чаще. При прямом распространении опу-
холь непосредственно переходит из легкого па
сердце, прорастая последовательно перикард,эпи-
кард и в некоторых случаях даже миокард
(рис. 5-3(8. 39). О возможности распространения
рака легкого па сердце свидетельствуют Tai же
симптомы прогрессирующего экссудат ивного пе-
рикардита и сердечной недостаточноеi и При К Г
исследовании возможно уверенно выявить жид-
кость в полости перикарда, отличить ее от фнб-
260
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
Рис. 5-38. Центральный рак верхнедолевого бронха правого легкого с распространением, ателектаз пра-
вого легкого. КТ-ангиография. На аксиальных срезах безвоздушное правое легкое, жидкость в плевраль-
ной полости. Опухолевые массы распространяются в средостение, прорастая в левое предсердие и от-
тесняют его кпереди и влево.
б
в
Рис. 5-39. Цен ральный рак промежуточного брон-
ха. КТ-ангиография. Опухолевый узел врастает в
средостение, оттесняя камеры сердца и крупные
сосуды. Ветви правой легочной артерии резко су-
жены.
Глава V. Опухоли легких
261
Рис. 5-40. Периферический рак верхней доли правого легкого. Опухолевй узел с распадом в центре (а)
врастает в грудную стенку, вызывая деструкцию тела позвонка (б). Реберная плевра резко утолщена.
в г
Рис. 5-41. Рак верхушки левого легкого (опухоль Пенкоста). (а, б) Легочное окно, (в, г) Мягкотканное окно.
Крупное патологическое образование с полостью распада врастает в грудную стенку в области верхней
апертуры. Инфильтрация мягких тканей грудной стенки, деструкция головки и заднего отрезка II ребра.
262
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
розных наслоений и обызвествлений, а также опу-
холевых масс в перикарде.
Прорастание рака легкого в грудную стенку рас-
ценивается как ТЗ стадия опухолевого процесса,
за исключением прямого поражения тел грудных
и шейных позвонков. Такие опухоли являются по-
т нциально резектабел иными. Однако необходи-
мость выполнения расширенной операции, вклю-
чающей резекцию части грудной стенки, приво-
дит к значительному увеличению летальности и
предполагает поэтом}' более строгий отбор боль-
ных для хирургического лечения. В связи с этим
данные КТ имеют исключительно важное клини-
ческое значение. Периферический рак, прораста-
ющий в грудную стенку, принято определять как
кортнкоилевральный. Опухоль может локализо-
ваться в любой части легкого. При рентгенологи-
ческом исследовании единственным прямым при-
знаком кортикоплсвральпого рака является раз-
рушение костных структур ['рудной стенки.
Применение КТ позволяет значительно раньше
и более достоверно выявить исчезновение жировых
прослоек вдоль париетальной плевры и между
мышцами, начальные признаки деструкции кост-
ных структур, а также получить изображение са-
мого мягкотканного образования в трудной ст ?пке
(рис. 5-40).
Наиболее известным вариантом кортикоплсв-
рального рака является опухоль Пэнкоста, исхо-
дящая из верхней легочной борозды. Характерны-
ми клиническими признаками такой опухоли яв-
ляются плексит и триада Горнера (птоз, миоз,
энофтальм). На аксиальных срезах опухоль Пан-
коста изображается в виде мягкотканного образо-
вания, которое занимает верхушку одного легко-
го и инфильтрирует прилежащую жировую каст
чатку нмышцы надключичной области. Наиболее
достоверным признаком опухоли но-ирежттему ос-
тается дос! рукцпя задних о трезков верхних ребер,
шейных и грудных позвонков (рнс. 5-41).
Внутригрудные
лимфатические узлы — N
Ведущим методом оценки состояния лнмфати-
теских узлов средостения в настоящее время яв-
ляется КТ. Широкое клиническое применение это-
го метода, сопоставление данньтх КТ и морфоло-
I ичсского исследования после торакотомий и при
аутопсии позволило уточнить топографию лим
фатичсских узлов средостения и выработать еди-
ную схему их обозначения и расположения.
В нас тоящее время наиболее широкое распрос-
транение получила классификация внутригруд-
пых лимфатических узлов, предложенная Амери-
канским торакальным обществом (American
Thoracic Society, ATS) в целях стандартизации тер-
минологии в радиологии, торакальной хирургии
и патологической анатомии (Tiji G.M. с( al., 1983)
(Табл. 1).
В бо ice общем виде лимфатические узлы мож-
но условно сгруппировать в соответствии с тра-
диционной рентгенологической схемой разделе-
ния средостения. При этом выделяют узлы пере-
днего, центрального (среднего) и заднего
средостения. При раке легкого в патологический
процесс наиболее часто вовлекаются узлы нейт-
рального средостения, расположенные кпереди и
сбоку от трахеи и крупных бронхов. Иногда их оп-
ределяют как псритрахеобронхпальпые. Метаста-
зирование в лимфа ! ическ! io узлы переднего 11 зад-
него средостения наблюдается значительно реже
и, как правило, после поражения узлов централь-
ного средостения.
В соответствии с TNM классификацией следу-
ет выделять следукнцш формы поражения внут-
рнгрудиых лимфатических узлов:
NO — метастазы в регионарных лимфоузлах не
выявлены;
N1 метастазы в лимфоузлы ипсилатерально-
го корня легкого, включая прямое врастание в них
опухоли;
N2 — метастазы в ипсилатеральные лимфоуз-
лы средостения и ш в бифуркационные лимфоуз-
лы;
N3 — метастазы в коптрлатеральные лимфоуз-
лы средостения. противоположного корня легко-
го, ипсилатеральные или коптрлатеральные над-
кл юч нч и ые л имфоузл ы.
Обычное рентгепо-томо! рафичсское исследо-
вание может быть достаточно эффективно лишь
в обнаружении бронхопульмональных лимфати-
ческих узлов, а также нижних правых паратрахс-
альпых и трахеобронхиальных в случае значи-
тельного их увеличения. Значительное увеличе-
ние бифуркационных лимфоузлов может быть
обнаружено по характерному отклонению пище-
вода при его контрастировании взвесью бария.
Компьютерная томография позволяет наиболее
точно оцепить топографию и размеры лимфати-
ческих узлов средостения. Это обусловлено тем,
что они отчетливо видны па фоне, нпзкоплотпоп
жировой клетчатки. При [[(‘достаточной се выра-
женности, особенно у лиц м >лодого или, паобо-
Глава У. Опухоли легких
263
Таблица 5-1
Классификация внутригрудных лимфатических узлов
X Надключичные лимфатические узлы;
2R Правые верхние паратрахеальные лимфатические узлы. Расположены справа от середины трахеи между местом пересечения нижнего края безымянной артерии с трахеей и верхушкой легкого;
2L Левые верхние паратрахеальные (супраортальные) лимфатические узлы. Расположены слева от середины трахеи между верхней стенкой дуги аорты и верхушкой легкого;
4R Правые нижние паратрахеальные лимфатические узлы. Расположены справа от середины трахеи между верхней стенкой непарной вены и местом пересечения нижнего края безымянной артерии с трахеей;
4L Левые нижние паратрахеальные лимфатические узлы. Расположены слева от середины трахеи между верхней стенкой дуги аорты и уровнем бифуркации, кнутри от ligamentum arteriosum;
5 Аортопульмональные лимфатические узлы. Субаортальные и параортальные узлы, расположенные кнаружи от ligamentum arteriosum или аорты или легочной артерии, проксимальнее первой ветви левой легочной артерии;
6 Передние медиастинальные лимфатические узлы. Расположены кпереди от восходящей аорты и безымянной артерии;
7 Бифуркационные лимфатические узлы. Расположены ниже бифуркации трахеи, но не связанные с нижнедолевыми бронхами или артериями в легком;
8 Параэзофагеальные лимфатические узлы. Расположены позади задней стенки трахеи, справа и слева от пищевода;
9 Правые и левые лимфатические узлы легочных связок;
10R Правые трахаеобронхиальные лимфатические узлы. Расположены справа от середины трахеи от уровня верхней стенки непарной вены до места отхождения правого верхнедолевого бронха;
10L Левые трахеобронхиальные лимфатические узлы. Расположены слева от середины трахеи между ее бифуркацией и местом отхождения левого верхнедолевого бронха;
11 Внутрилегочные лимфатические узлы. Расположены дистальнее разделения главных бронхов на долевые.
рот, старческого возраста необходимо применять
методику болюсного «усиления изображения».
Основным КТ-признаком метастатического пора-
жения узлов считается увеличение их диаметра бо-
лее 10 мм. Поскольку лимфоузлы пе всегда име-
ют правильную округлую форму, обычно измеря-
ется короткий диаметр. Форма, структура и
характер контуров измененных узлов нс имеют су-
щественного значения в диагностике. Косвенны-
ми признаки метастатического поражения служат
соответствие увеличенных узлов определенным
лимфатическим коллекторам и последовательное
вовлечение их в патологический процесс в зави-
симости от локализации первичной опухоли, а
также слияние отдельных узлов в конгломераты.
Несмотря па большие возможности в обнару-
жении увеличенных лимфатических узлов средо-
стения точность КТ-диа! ностики метастатичес-
кого их поражения относительно невелика и ред-
ко превышает 70%. Это связано с тем, что по су-
ществу единственным критерием метастазирова-
ния опухоли в лимфоузлы ио данным КТ
является увеличение их диаметра. Однако такие
изменения могут наблюдаться не только при ис-
тинном метастатическом поражении, но и при
развитии реактивной воспалительной гиперпла-
зии. Особенно часто это наблюдается у больных
центральным раком, осложненным ателектазом
и вторичным обструктивным пневмонитом. С
другой стороны, нормальные размеры лимфати-
ческих узлов (менее 10 мм) не являются гаран-
тией отсутствия в них микромстастазов. В этих
случаях метастатическое поражение наблюдает-
ся у 5 7% больных.
264
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
Ранние исследования, выполненные до 1985
года, свидетельствовали о высокой чувствитель-
ности и специфичности КТ, достигающей 85-
90%. Однако носл-е введения в практику единой
топографической схемы внутригрудиых лимфа-
тических узлов и проведения тщательных стан-
дартизированных исследований с обязательным
удалением и последующим морфологическим
исследован нем всех групп лимфоузлов средос-
тения первоначальные оптимистические резуль-
таты нс нашли подтверждения. Поданным
McLoud et al. (1992) чувствительность и специ-
фичность метода составляют 62% и 64% соответ-
ственно. В настоящее время общепризнан ы ог-
раниченные возможности КТ в разделении N2
и N3 стадии заболевания. Аналогичные трудно-
сти возникают и при МРТ, информативность ко-
торой в ретен ин этого вопроса нс превышает ре-
зультаты К Г.
Несмотря па перечисленные ограничения, при-
менение КТ позволяет получить важную клини-
ческую информацию о состоянии лимфатических
узлов средостения. Важно понимать, что данные
К Г, равно как и других методов лучевой диагнос-
тики, не могут являться абсолютным критерием
поражения или нормального состояния лимфати-
ческих узлов. Они имеют лишь ориентировочное
значение и должны учитываться при определении
показаний к медиастиноскопии пли трапсбронхн-
алыюй биопсии, а также при выборе вида опсра-
т и в по го вм еш ателье ч’ ва.
ОТДАЛЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ
Отдаленные метастазы рака легкою могут
иметь как внутригрудную, так и внегрудпую ло-
кализацию. Наличие отдаленных метастазов сви-
детельствует о 4 стадии опухоли вого процесса.
В грудной полости рак легкого обычно мета-
стазирует непосредственно в легкие, а также в
плевру, грудную стопку и сердце. Метастатичес-
кое пораженно легких наблюдается у 6% больных
и может быть гематогенным, лпмфогеппым и,
крайне редко, бронхогенным. Гематогенные ма-
тастазы обычно являются вторичными п возни-
кают из мстастическнх узлов в печени или дру-
гих органах. Лимфоген ное метастазирование
(лпмфогепиый карциноматоз) развивается при
поражен ни внутри груд ны х л пмфатичеекч тх узлов
и ретроградном распространении опухолевых
клеток в легочную ткань. Бронхогенные метаста-
зы могут возникать при наличии распадающей-
ся раковой опухоли.
Метастатическое поражение плевры при раке
легкого имесч милиарно-диссеминированный ха-
рактер и сопровождается плевральным выпотом.
Важным преимуществом КТ является нс только
возможность обнаружения жидкости в плевраль-
ной полости, но и достоверная оценка собственно
листков плевры. При наличии метастатического
ее поражения удастся обнаружит!, неравномерное
утолщение плевральных листков, наличие в них
множественных очагов, размеры которых могут не
превышать 1 см. При КТ эти изменения особенно
демонстративны в междолевой и медиастиналь-
ной плевре.
Само но себе наличие плеврального выпота нс
является свидетельством вторичного опухолево-
го поражения плевры. Причиной экссудации в
плевральную полость при раке легкого может быть
блокирование путей оттока лимфы во внутригруд-
ные лимфатические узлы. Другим механизмом об-
разования выпота является пониже пне внутри-
плеврального давления вследствие ателектаза ча-
сти легкого при обструкции крупного бронха
опухолью. Гидроторакс может также возникнуть
в связи с повышением гидростатического давле-
ния влевом предсердии при опухолевом перикар-
дите или сердечной недостаточности. Кроме того,
причинами плевральной транссудации могут быть
гипопротеинемия и параканкрозная легочная ин-
фекция. Двухстороннее поражение плевры при
раке легкого обычно свидете чьствует о поражении
печени и распространении метастазов из пес в
плевру противоположной стороны.
Метастазы рака .четкого в грудную стенку иие-
кгг много общего с кортнкоилевральным раком.
Однако в этих случаях выраженность внутрилс-
гочпого компонента опухоли значительно меньше,
а основной ее массив находигея в грудной стенке.
Прямым признаком метастаза являсчся разруше-
ние костных структур и наличие .мягкотканного
образования в i рудной стенке.
Из впегрудных локализаций метастазы рака
легкого чаще обнаруживаю !ся в печени, надпочеч-
никах, 1 оловном мозге и скелете. Э гн органы в свя-
зи с чрезвычайно высокой частотой метастатичес-
кого поражения (более 40%) подлежат обязатель-
ному лучевому после дова in но у всех больных даже
при отсутствии у них каких-либо клинических
проявлений. Единственное возможное исключе-
ние — очевидность и без этих данных неоперабель-
ности рака легкого.
Глава V. Опухоли легких
265
СТАДИИ РАКА ЛЕГКОГО
Стадирование рака легкого предполагает оцен-
ку собственно опухолевого узла (Т), выявление
метастазов в лимфатические узлы грудной поло-
с гн (N) н отдаленных метастазов (И).
Стадия 1 (Т1 NO МО; Т2 NO МО) включает па-
циентов с небольшими, как правило, периферичес-
кими опухолями (Т1) или более центрально рас-
положенными опухолями сегментарных н доле-
вых бронхов (Т2) при отсутствии метастазов в
лимфатические узлы корня легкого.
Стадия 2 (Т1 NI МО; Т2 N1 МО). Эти больные
также имеют ограниченные по распространенно-
сти опухоли (Tl, Т2), по в сочетании с метастаза-
ми в регионарные лимфатические узлы корня лег-
кого (N1). Больные в стадии 1 и 2 имеют наиболее
благоприятный прогноз при проведении ради-
кального хирургического лечения.
Стадия ЗА (ТЗ NO МО; ТЗ N1 МО; Tl-3 N2 МО).
В этой стадии заболевания отмечается распрост-
ранение опухоли на главный бронх без вовлече-
ния бифуркации, грудную стенку, медиастиналь-
ную плевру или перикард, но потенциально она
может быть удалена при торакотомии, так как от-
сутствует прямое прорастание в сердце, крупные
сосуды средостения, трахею, пищевод, грудные
позвонки (ТЗ). В отличие от предыдущих класси-
фикаций N2 означает поражение нс любых лим-
фатических узлов средостения, а только ипсила-
теральных по отношению к опухоли н/нли бифур-
кационных. Часть больных этой группы .может
быть подвергнута радикальной операции при
адекватной лучевой и химиотерапии.
Стадия ЗВ (любая Т N3 МО; Т4 любы^Ч МО). В
этой стадии наблюдается сше более глубокое рас-
пространение опухоли па органы и ткани грудной
полости (Т4). Метастазы в надключичные и конт-
рлатеральные лимфатические узлы (N3) считают-
ся региональными при проведении лучевой Тера-
пии. Большинство больных этой группы подверга-
ются консервативному лечению с использованием
лучевой или химиотерапии.
Стадия 4 (любаяТ любые N Ml). В эту группу
включаются пациенты с наличием отдалс иных ме-
тастазов. Показания к хирургическому их лечению
в настоящее время расширяются, в частности при
наличии одиночных метатстазов во внутренних
органах. Однако большинство больных направля-
ется на консервативное лечение.
МЕТАСТАЗЫ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ
В ЛЕГКИЕ
МЕТАСТАЗЫ злокачественных опухолей в лег
кие обычно выявляют при стадировапии уже из-
вестного опухолевого процесса или при динами-
ческом наблюден ин за онкологическими больны-
ми. Реже вторичное поражение легких
оказывается первым клиническим и рентгеноло-
гическим проявлением опухолевого роста. В этих
случаях возникает необходимость дифференци-
альной диагностики метастазов с другими пато-
логическими процессами в легких, а также даль-
нейшего поиска первичной опухол г.
Принципиально любая злокачественная опу-
холь может метас газировать в легкие. Обычно ис-
точниках- [ метастазов в легкие являются опухо-
ли мужских и женских половых органов, молоч-
ной железы, предстательной железы, кожи,
печени, толстой кишки, желудка, поджелудочной
железы, почек и надпочечников, щитовидной же-
лезы. Опухолевые клетки могут достигать легоч-
ной ткани различными путями. Наиболее часто
возникают гема го! синые и лимфо! енные метаста-
зы. Значительно реже опухолевые клетки прони-
кают в лш кие контактно, распространяясь по ды-
хательным путям (эндобронхиально) или вдоль
плевральной полости.
Гематогенные метастазы потенциально могут
возникать при любой локализации первичной
опухоли. Однако подобный путь распространения
наиболее характерен при оттоке венозной крови
из пораженного органа или ткани непосредствен-
но в малый крут кровообращения. К таким ново-
образованиям относят опухоли головы и шеи,
щитовидной железы, надпочечников, почек, мат-
ки, яичек, яичников, а также меланомы и остео-
саркомы. Опухоли желудочно-кишечного тракта
обычно метастазируют в печень. В дальнейшем
опухолевые клетки могут распространяться из
печени в легкие через полые вены. В этом случае
метастазы в легких являются вторичными по от-
ношению к метастазам в печени.
Лимфогенные метастазы в целом возникают у
6-8% онкологических больных. Наиболее часты-
ми локализациями первичной опухоли вэ! их слу-
чаях являются легкие, молочная железа, желудок
266
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
и поджелудочная железа. прямая кишка. При но-
вообразованиях этих органов частота лимфогсн-
пых метастазов увеличивается до 24-56%. Обще-
принят ым термином, определяющим процесс лим-
фогенного метастазирования злокачественных
опухолей в леп не, является «лимфогенный кар-
циноматоз».
Лимфогенный карциноматоз может возникать
в результате ретроградного распространения опу-
холевых клеток из лимфатических узлов корня
легкого и средостения к плевре, антеградного рас-
пространения клеток через плевру к средостению
и л и л о кал ь но го рас и ростра пения злокачествен ной
опухоли, обычно бронхогенного рака, по легочной
ткани. Каждый из перечисленных вариантов от-
личается своеобразной картиной изменений при
рентгенологическом исследован и и н КТ.
Следует отметить, что у большинства больных,
особенно при антеградном распространении опу-
холи, лимфогенпып карциноматоз является след-
ствием первично гематогенного метастазирова-
ния. При этом опухолевые клетки первоначально
оседают па эндотелии легочных капилляров и
лишь затем часть из них проникает в периваску-
лярные и перпбронхиальные пространства и рас-
пространяется по лимфатическим сосудам в на-
правлении корпя легкого. В отечественной лите-
ратуре такая форма метастазирования нередко
определяется как милиарный карциноз.
Основным препм щсством КТявляется значи-
тельно большая чувствительность в выявлении
метастазов, особенно при небольших их размерах
и субплевральной локализации. Это объясняется
большей разрешающей способностью метода и
отсутствием суммационного эффекта. Если учи-
тывать, что более 60% метастатических узлов в
легких имеют размеры менее 5 мм, причем боль-
шая их часть располагается в кортикальных отде-
лах легких, преимущества КТ становятся еще бо-
лее очевидными. Диагностические возможности
КТ могут оказать существенное влияние па даль-
нейшую лечебную тактику в двух клинических
ситуациях: на рентгенограммах легких больного с
известным новообразованием патологические из-
менения отсутствуют; па рентгенограммах выяв-
лено одиночное округлое образование, возможно
представляющее собой метастаз.
При анализе большого клинического материа-
ла показано, что из 237 метастатических очагов в
легких применение КТ позволило дополнитель-
но выявить 62 метастаза (26%), невидимых на
обычных рентгенограммах (Herold G., 1996). При
этом у 65 больных при рентгенологическом иссле-
довании установлено наличие одиночного мета-
стаза, в то время как при КТ у 21 из этих больных
(32%) метастазы оказались множественными.
Применение спиральной КТ позволило еще
больше повысить точность метода в диагностике
гематогенных метастазов. Принцип непрерывно-
го объемного сканирования с последующим про-
извольным выбором положения реконструируе-
мых срезов, отсутствие дыхательных движений в
процессе сканирования устранили один из основ-
ных недостатков обычной КТ. Он заключался в
возможности пропуска небольших округлых об-
разований, располагающихся между двумя при-
мыкающими томографическими срезами, в ре-
зультате различной глубины вдоха перед каждым
циклом сканирования. В исследовании Rerny-
Jardin et al. |1995| показано, что при спиральной
КТ количество метастатических очагов в целом, а
также очагов менее 5 мм в диаметре в пересчете на
одного пациента оказалось значительно больше,
чем при обычной КТ.
Лимфогенный карциноматоз, в сравнении с ге-
матогенными метаслазами, при обычном рентгено-
логическом исследовании характеризуется менее
специфичными признаками. Лишь при выражен-
ных изменениях, с наличием очевидной сетчатой
деформации легочного рисунка, линий Керли и
увеличенных лимфатических узлов диагноз стано-
вится очевидным. Однако и в этих случаях разгра-
ничение лимфогенного карциноматоза и левоже-
лудочковой недостаточности, а также некоторых
диффузных интерстициальных процессов может
быть затруднительно. Применение высокоразреша-
ющей КТ позволяет выявлять характерные призна-
ки лимфогенного карциноматоза па любом этапе
патологического процесса, в том числе при отсут-
ствии патологических изменений па рентгенограм-
мах. Поэтому появление немотивированной одыш-
ки и непродуктивного кашля у больных с онколо-
гическими заболеваниями является серьезным
показанием к проведению КТ вне зависимости от
результатов обычной рентгенографии.
ГЕМАТОГЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ
Гематогенные метастазы обычно г меютокруг-
iyio или овальную форму, четкие ровные конту-
ры. Большинство ме тастазов располагаются в пе-
риферических отделах легких, субплеврально. по
не соприкасаются с висцеральной плеврой. Ону-
Глава V. Опухоли легких
267
холевые узлы располагаются в легочной ткани
хаотично, вне связи с анатомическими элемента-
ми вторичной легочной дольки. Интерстициаль-
ные изменения в легочной ткани не типичны для
гематогенных метастазов, что является важным
дифференциально-диагностическим признаком
(рис. 5-42). Характерным КТ-признаком гемато-
генного происхождения метастатических очагов
является их связь с мелкими артериальными со-
судами (рис. 5-43, 44). Иногда дистальнее опухо-
левого узла видна зона пониженной плотности,
широким основанием прилежащая к плевре. Ее
возникновение связывают с обтурацией артери-
ального сосуда опухолевыми клетками.
Реже крупные метастатические узлы, также
имеющие округлую форму, непосредственно при-
лежат широким основанием к висцеральной плев-
ре (рис. 5-46). В вершину таких узлов часто упи-
рается артериальный сосуд. Их происхождение
связывают с эмболией мелких легочных артерий
фрагментами опухоли с образованием инфаркта.
У части больных метастазы имеют нечеткие
контуры и окружены более или менее широкой зо-
не й инфильтрации. Морфологическим субстра-
том этой зоны является кровоизлияние и гемор-
рагический отек прилежащей легочной ткани. Та-
кие. изменения могут возникать, в частности, при
метастазах хорионэпнтслиомы и опухолей подже-
лудочной железы (рис. 5-47, 48, 49).
Форма и размеры метас тат ических узлов обыч-
но не имеют днфференцналыю-диагностическо-
i'o значения. Однако для некоторых опухолей ха-
рактерны определенные варианты изменений в
легких. Так, диффузные милиарные диссемина-
ции, напоминающие милиарный туберкулез, чаще
возникают при медуллярных карциномах щито-
видной железы (рис. 5-50). Крупные единичные
метастатические узлы типичны для меланом, хо-
рнопэпителном, гипернефром и опухолей цент-
ральной нервной системы. Обызвествления воз-
никают в метастазах остеогенных сарком и, реже,
аденокарцином. Обызвествления также могут
быть следст вием химиотерапии. Распад в метаста-
тических узлах наблюдается у 4-6% больных. По-
лости чаще возникают в метастазах плоскоклеточ-
ного рака при опухолях головы и шеи, женских по-
ловых органов (рис. 5-51). Частое образование
полостей деструкции описано также после хпмн
отгрании сарком.
Гематогенные метастазы длительное время про-
текают бессимптомно или сопровождаются неспе-
1 шфическим! I клиническими симптомам и. Харак-
терным признаком является несоответствие об-
ширного поражения легочной ткани минималь-
ным клиническим проявлениям. Выраженная
одышка может быть обусловлена эмболией круп-
ных легочных артерий фрагментами опухоли.
Применение спиральной КТ-ангиографии позво-
ляет обнаружить дефект наполнения или полную
обтурацию долевой или сегментарной легочпо!
артерии. Однако опухолевые эмболы при КТ нс
имеют специфических признаков по сравнению с
обычными кровяными сгустками при тромбоэм-
болии легочной артерии. Опухолевые эмболии
легочных артерий чаще наблюдаются при первич-
ных новообразованиях сердца или при прораста-
нии первичного узла в крупные сосуды и камеры
сердца.
Гематогенные метастазы необходимо диффе-
ренцировать с милиарным и гемагогсино-днсссми-
ннрованнным туберкулезом легких. Более круп-
ные очаги и округлые образования могут возни-
кать при множественных инфарктах легких и
септических легочных эмболиях, а также при не-
которых паразитарных заболеваниях, в частности
эхинококкозе и альвеолококкозе. Наконец, гема-
тогенные метастазы могут иметь большое сходство
с диссеминированной формой бронхиолоальвео-
лярного рака.
Особую проблему представляют одиночные
метастазы в легкие. Следует учитывать, что при
наличии одиночного округлого образования у
больногос известной внегрудной опухолью веро-
ятность солитарного метастаза нс пре вышлет 40-
50%. В исследовании Gahan ct al. (1984) показано,
что более чем 60% вновь возникших одиночных
округлых образований в легких у больных с изве-
стно ! опухолью представ.’!я ют собой бронхоген-
ный рак и только 24% — мегастаз. При наличии
опухоли головы и шеи, легкого, молочной желе-
зы, желудка и предстательной железы вероятность
бронхогенного рака еще выше, особенно у куря-
щих. Наоборот, у больных с саркомами и мелано-
мами одиночные образования в легких чаще ока-
зываются м етас газ ам 11.
Помимо бронхогенного рака, одиночные ок
руглые образования, выявляемые при КТ, могут
иметь и доброкачественную природу. К их числу
относятся гранулемы, в том числе туберкулемы,
локальные ппсвмосклерозы, увеличенные внут-
рплегочные лимфатические узлы и некоторые
другие. Как и метастазы, большинство таких об-
разований имсс округлую форму и четкие кон-
туры. Применение КТ, особенно спиральной КТ,
268
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
Рис. 5-42. Гематогенные метастазы в легкие рака
почки.
Рис. 5-43. Гематогенные метастазы в легкие и лим-
фатические узлы рака желудка. Множественные по-
лиморфные очаги и патологические образования
расположены хаотично, часть из них имеет связь с
артериальными сосудами легких. Увеличены брон-
хопульмональные лимфатические узлы.
Рис. 5-44. Гематогенные метастазы рака толстой
кишки в легкие. Мелкие метастатические очаги свя-
заны с артериальными сосудами.
Рис. 5-45. Гематогенные метастазы рака поджелудочной железы. Отчетливо видна связь части очагов с
артериальными сосудами. Стандартная реконструкция (а) и прицельная реконструкция (б) области верх-
ней доли правого легкого.
Глава V. Опухоли легких
269
а б
Рис. 5-46. Гематогенные метастазы рака почки. Метастатические очаги располагаются субплеврально,
широким основанием прилежат к реберной плевре по типу инфарктов легких. Отчетливо видна связь оча-
гов с артериальными сосудами.
Рис. 5-47.1 смагогенные метастазы рака поджелу-
дочной железы. Метастатические очаги имеют не-
четкие расплывчатые контуры, в части из них вид-
ны полости распада.
Рис. 5-48. Гематогенные метастазы рака поджелу-
дочной железы. Мелкие очаги в передних сегмен-
тах обоих легких сочетаются с обширными зонами
уплотнения легочной ткани по типу матового стек-
ла в задних сегментах.
позволяет разграничить округлые образования в
легких в зависимости от наличия обызвествле
ннп и степени накопления в них контрастного
вещества после болюсного внутривенного его
введения.
ЛИМФОГЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ
Лн.мфогсииый карциноматоз характеризуется
11 реоб.т ада 111 icm нит epc n 11 ma л ы i ых (ретикул яр-
пых) изменений. Наибольшее диагностическое
иначе! шеи мест равномерное у ч ().т щеп i ie междол ь-
ковых перегородок без нарушения архитектони-
ки легочной ткани в сочетании с нернбронхиаль-
иымн и периваскулярными муфтами. У части
больных одновременно наблюдается увеличение
лимфа! пч( ских узлов средостения и накопление
жидкости в плевра, нянях полостях. Изменения в
легких чаще носят двухсторонний характер и бо-
лее выражены в базальных отделах. Односторон-
нее поражение, в том числе в пределах одной доли
легкого, характерно для лнмфо! епных метастазов
рака ле! кого и мо ючной железы.
270
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
Рис. 5-49. Гематогенные метастазы рака молочной железы. Множественные мелкие и средние очаги имеют
низкую плотность и нечеткие контуры.
Рис. 5-50. Гематогенные метастазы рака щитовидной железы. Множественные мелкие и милиарные оча-
ги на всем протяжении обоих легких, утолщение междолевой плевры в правом легком.
Рис. 5-51. Гематогенные метастазы рака матки.
В части метастатических узлов видны полости рас-
пада.
Глава V. Опухоли легких
271
Рис. 5-53. Лимфогенный карциноматоз, метаста-
зы рака молочной железы в легкие. Изменения пре-
обладают в верхней доле правого легкого, типич-
ное равномерное утолщение междольковых пере-
городок.
Рис. 5-52. Лимфогенный карциноматоз метаста-
зы рака желудка в легкие. Изменения преобладают
в нижней доле правого легкого и характеризуются
диффузным равномерным утолщением междолько-
вых перегородок с формированием типичных поли-
тональных структур.
Рис. 5-54. Лимфогенный карциноматоз, метастазы рака молочной железы в легкие. Типичное утолщение
междольковых перегородок в верхних долях легких. Справа в верхней доле появляются участки уплотне-
ния легочной ткани по типу матового стекла и альвеолярной инфильтрации.
К’Т картина тимфогеиного карциноматоза па
ранних стадиях процесса существенно зашли т oj
механизма распространения опухоли. При aniei
ра ном распространении процесса от плевры к
корню преобладают изменения нернферичес кого
(междолькового) и вн\ i рндо ежового интерстн-
ция, часто в сочетании с плевральным выпотом
(рнс. 5-52). Ретроградное рас прост ранение онухо
ли п.з лимфатических узлов корня какого харак-
теризуем я преобзаданием изменений цсигра, ib-
пого (нерпбронховаску втрного) ннгерстиция п
более частым увели тепнем лимфатических узлов.
При более глубоком поражении легочного пн-
терстпция возникаю г изменения внутрндолько-
вых структур с последовательным утолщением
межацниозных, межальвеолярных пере ородок и
заполнением альвеол .экссудатом (рис. 5-53). На
рентгенограммах и компьютерных томограммах
появляется изображен те мелких впутрндо. лако-
вых перегородок в виде мелких, диаметром 2 5
мм.ячеек. Результатом вов. в ч< ния в патологнчес-
кип процесс стенок альвеол является диффузное
повышенiк плотности легочной ткани ио типу
«матового стекла». В зоне уплотнения отчетливо
видны измененные интсрстшша тьпыс структуры
и впутрнлегочпые сосуды. Макон, icime экссудата
в альвеолах приводит' к полной потере воздунпи)-
CHI легочной !канн (рнс. 5 54).
Очаги, выявляемые при лимфогенпом карци-
номатозе. имеют раз личное происхождение. Jio
отчет диво видно только при КГ исследовании.
Часть очагов представляют собой разрастания
272
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
опухолевой ткани вдоль лимфатических сосудов.
Такие очаги имеют небольшие размеры (1-2 мм) и
располагаются перилимфатпческн. т.е. в утолщен-
ных стенках вторичных легочных долек, вдоль со-
судов и бронхов, в междолевой плевре. Реже очаги
видны вне связи с вптерс пищальными структура-
ми. непосредственно в легочной ткани. Их проис-
хождение связывают с одновременным гемагогеи-
11 ы м метастазировав нем. Harcoi iei i, i iei п рнлобуля р-
11 ые очаги обуслов лег i ы угол щег 1i тем стенок мелкг ix
виутридольковых артерий и бронхов.
> толщенне стенок крупных долевых и сегмен-
тарных артерий и бронхов, составляющих так на-
зываемый нейтральный интерстицин, является
важнейшим отличительным признаком лимфо
генного карциноматоза. Эти изменения наиболее'
выражены при ретроградном распространении
опухолевых клеток н з лимфатических узлов сре-
дос тепля в легочную ткань. Принтом стенки круп-
ных бронхов оказываются значительно толще, чем
в норме, просвет бронхов уменьшается, а наруж-
ный контур их становится нечетким, часто лучис-
тым. Диаметр расположенных рядом с бронхами
артерий также увеличен, контуры их могут быть
нечеткими. Часто эти изменения сочетаются с уп-
лотнением нсрибропхиальной легочной ткани за
счет лпмфос таза.
Развитие лнмфогеииого карциноматоза, как
правило, сопровождается выраженной клиничес-
кой симптоматикой в виде прогрессирующей
одышки, слабос ти и сухого кашля. Это припцппн
ально отличает лимфогс иные метастазы от гема-
тогенных. Однако выявление лимфогепного кар-
циноматоза даже па ранних стадиях процесса
практически нс влияет на исход заболевания Бо-
лес половины больных с такими изменениями
умирают в течение ближайших трех месяцев 11о-
этому основное значение лучевого исследования
заключается в предотвращении ненужного опера-
тивного вмешательства в случае выявления при
знаков л нмфогенiюго карциiю.мат оза.
БРОНХОГЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ
Бронхогенные метастазы наблюдаются сравни-
тельно редко, у 1,1 — 18% больных. При эидоброи
хнальиом распространении источником таких ме-
тастазов являются опухоли верхних дыхательных
путей и трахеи, распадающиеся раковые опухоли
в легочной! ткани. Однако более частым является
лнмфогеннос и гематогенное распространение
опухолевых клеток на стенки бронхов с развити-
ем в них метастатических узлов
При возникновении метастатических уз тов в
мелких бронхах их рентгенологическая гарти-
па неотличима от гематогенных метастазов. Во-
лее сложная картина возникает при развитии
метастаза в крупном, до icbom или сегментарном
бронхе. Опухолевый узел приводит к сдавлению
и обтурации бронха с развитием ателекта га Та-
кие изменения наб.подаются у 2-5Уп больных и
имеют большое сходство с цсчг рады ым раком.
Решающее шачение в дифференциальной диш
постнкс имеет бропхоло! мческое исследование
с биопсией.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ легких
различаются но гистологической структуре и ло-
кализации. Они мог} 1 исходить из любой ткани,
имеющейся в легком. Такие гомопластические
опухоли могут быть эпителиальными (аденомы,
папилломы) или псэпнтслиальнымн (липомы,
хондромы, ангиомы, невриномы и другие). Кроме
Toi о, пат ологические образования могут возникать
из тканей, смещенных в легкое в результате непра-
вильного развития органов. К таким гетероплас-
тическим опухолям относят дермоиды, тератопды
и некоторые другие. В большинстве случаев гис-
тологический тин доброкачест венной опухоли не
может быть установлен при лучевом исследова-
нии Исключение составляют новообразования,
состоящие из жировой или костной ткани (липо-
мы, остеомы) или имеющие включения них тка-
ней (остеохондромы, гамартохопдромы. дермоид-
ные образования) При этих формах данные рент-
гепологического исследования и К могут бы ь
приравнены к гистологическому заключению.
Между тем, гистологическая ст руктура новообра-
зования имее т важное значение для определения
лечебной тактики, поскольку некоторые опухоли,
прежде всего аденомы, имеют высокий индекс Ма-
ли гпизаци и
Общепринято разделение доброю чествениь х
опухолей в зависимости от их локализации в
легком па внутрибронхиальные и внебропхи
альпые.
Глава V. Опухоли легких
273
Рис. 5-55. Гемангиома нижней доли правого легкого (операция). Прицельная реконструкция области пра-
вого легкого, высокоразрешающая КТ, легочное (а) и мягкотканное (б) окно. Патологическое образование
в нижней доле правого легкого имеет округлую форму, четкие ровные контуры, однородную структуру.
Окружающая легочная ткань не изменена.
а
Рис. 5-56. Гамартома нижней доли правого легкого. Прицельная реконструкция области правого легкого,
высокоразрешающая КТ, легочное (а) и мягкотканное (б) окно. В патологическом образовании имеются
включения жира.
ВНУТРИБРОНХИАЛЬНЫЕ
ОПУХОЛИ
КТ картина внутрибронхиальной опухоли за-
висит от ее взаимоотношения со стенкой брон-
ха. а также от выраженности и характера втори т
ных изменений в легочной ткани. В бол ынинствс
случаев вначале обнаруживают косвенные при-
знаки закупорки бронха и лишь после этого саму
ОН УХО 1Ь.
При КТ в просвете крупного бронха выявляет-
ся патологическое образование округлой или
овальной формы с четкими ровными контурами,
прилежащее к одной из его стенок. Дальнейший
рост опухоли вызывает развитие обтурационного
пневмонита, частичного или полного ателектаза
части легкого, доли или сегмента. Выполнение КТ
позволяет обнаружить культю крупного бронха.
Обычно она имеет прямоугольную или линзооб-
разную форму, если патологическое образование
274
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудн ойполости
Рис. 5-57. Гамартома средней доли правого лег-
кого. Прицельная реконструкция области правого
легкого, высокоразрешающая КТ. мягкотканное
окно. Типичные включения жира в патологическом
образовании, имеющем ровные четкие контуры.
а
б
Рис. 5-58. Гамартома нижней доли правого легкого. Прицельная реконструкция области правого легкого,
высокоразрешающая КТ, легочное (а) и мягкотканное (б) окно. В патологическом образовании крупное
обызвествление неправильной формы. Окружающая легочная ткань не изменена.
выбухает в просвет бронха. Диета. 1ьиая часть опу-
холи па томограммах нс видна, так как ее тень сли-
вается с безвоздушном легочной тканью. Гистоло-
гический диагноз устанавливается после бронхо-
скопии с биопсией.
ВНЕБРОНХИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
Доброкачественные впсбронхнаивные опухо-
ли растут в виде патологического образования в
толще.легочной ткани. Нарушения бронхиальной
проходимости возникают лишь при значитель-
ных размерах новообразования. При .иом опу-
холь сдавливав! крупный бронх, по по-прежне-
му располагается вис его просвета. При КТ ис-
следован и и такое образование имеет округлую
форму, четкие, нс совсем ровные, часто волнис-
тые контуры. Окружающая легочная ткань не
пзмс нс па.
Наибольшее значение в рентгенологической
диагностике'!акого тип i онухолей имеет правиль-
ная оценка их контура и структуры (рнс. 5-55). Ха-
рактерные четкие, нс совсем ровные контуры об-
разования можно без 1 руда установи ! ь при 061.1ч-
1 гом рентгено-томографическом исследовании.
Структура же опухо.’щ должна оцениваться при
КТ, На аксиальных срезах доброкачественные
опухоли обычно имеют о огородную структуру
и мягкотканную плотность, в среднем +20...+40
III. Для ра.я раннчеипя таких образований с не
рифсричсским раком, солитарным метастазом,
Глава У. Опухоли легких
275
туберкулемой и артериовенозной аневризмом
необходимо применить методику динамической
КТ. Доброкачественные опухоли накапливают
контрастпос вещество, по плотность их повыша-
ется незначительно, нс более чем па 20 HU.
Неоднородной структура патологического обра-
зования бывает при наличии в нем включений жира,
жидкости или извести. Установить наличие жира и
жидкое гн в опухоли возможно только при КТ. Та-
кие включения наблюдаются в гамартохоидромах,
липомах и тератодермондных образованиях (рнс. 5-
56,57,58). Обызвествления могут быть выявлены и
при обычном рентгенологическом исследовании, но
точность КТ сущес твенно выше. В доброкачествен-
ных опухолях чаще возникают глыбчатыс обызве-
ствлен ня, особенно характерные для гамартохонд-
ром. Фрагменты костной ткани могут быть видны в
остеомах, остеохондром а х и дермоидах.
Глава 6
ЗАБОЛЕВАНИЯ БРОНХОВ
ВВЕДЕНИЕ в клиническую практику спирально!! технологии ска-
нирования существенно изменило подход к изучению дыхатель-
ных путей при КТ. Именно поэтому в настоящее время не суще-
ствует единого подхода к изучению патологических изменений
бронхов. Конкретный протокол определяется типом сканирующе-
го устройства и характером предполагаемой патологии. Условно
можно выделить три клинические ситуации, при которых особое
внимание должно быть уделено изучению бронхиального дерева:
1. Предполагаемое заболевание бронхов у больных с нормальной
рентгенограммой грудной клетки. Эти состояния включают кро-
вохарканье неясной этиологии, а также скрининг рака легкого у
больных с метастазами в головной мозг или надпочечники;
2. Ателектаз, выявляемый при рентгенографии органов грудной
полости. К этой же группе относя тся пациенты с затяжной пнев-
монией, пр (чиной которой может быть бронхостеноз различ-
ной этиологии, и пациенты с патологическим образованием в
корне легкого;
3. Воспалительные заболевания бронхов, к которым от носятся
бронхоэктазы и бронхиолиты.
В каждой из этих клинических ситуации необходимо приме-
нят!) отдельный протокол сканирования. Общее правило исследо-
вания крупных бронхов в области корпя легкого заключается в
выборе толщины слоя (величины коллимации), равной диаметру
изучаемых бронхов. Па практике это означает, что исследование
долевых и сегментарных бронхов необходимо проводи ть при тол-
идине слоя 3 5 мм. Последовательная технология сканирования
позволяет выполнять лишь прилегающие томографические сре-
зы, толщина которых обычно составляет 5 мм. Спиральное скани-
рование создаст условия для уменьшения толщины слоя до 3 мм.
Вне зависимости от величины коллимации, использование спи-
рал ь 11 о 1'0 ска 11 ировапия о пред сля ст 11 собход и мост ь ч аст 11 ч п о го
наложения томографических срезов. Интервал реконструкции
обычно составляет 2/3 от величины коллимации.
278
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
Условно бронхиальное дерево можно предста-
вить как набор взаимосвязанных трубок различно-
го диаметра, расположенных под различными уг-
лами к плоскости сканирования. Оценка бронхов
только но аксиальным томограммам может быть
затруднена, особенно если используются относи-
тельно толстые! срезы. 11скажсппе изображения за
счет частичного объемного эффекта создает реаль-
ные условия пропуска патологии даже в доста точ-
но крупных бронхах. В связи с этим, особое значе-
ние в диагностике патологии крупных бронхов при-
обретают разд ич н ые технологи и преобразован и i 1
при спиральной КТ. Наиболее эффективными н
информативными из них являются простейшие
многонлоскостные реформации, как прямолиней-
ные, так и криволинейные. Дополнительно можно
использовать изображение оттененных поверхно-
стей (SSD) и проекции минимальной интенсивно-
сти (mini Р). Программы для виртуальной бронхо-
скопии исключительно эффективны для оценки
стенозов крупных бронхов, в частности, после
трансплантации легких или сердца и легких. Од-
нако эти программы пока еще мало распростране-
ны в практическом здравоохранении.
Наличие патологического образования в нено-
срелствеиной близости от крупного бронха, как пра-
вило, требует выполнения спиральной КТ-ангпо-
графнн. Несмотря на то, что большинство таких об-
разований является бронхогенным раком,
существует немало других причин сдавления круп-
ных бронхов. Средн них следует выделить увели-
чение лимфатических узлов различной этнологии
и аневризма гпческие расширения прилежащих со-
судов. Дифференциальная их диагностика доста-
точно сложна и основана па точном понимании
сл ож 11 ы х вза 11 м оог п о । п е п 11 й собстве i н i о бро и х и а л ь-
ных ветвей, артерий, вен и лимфатических узлов.
Изучение патологических процессов мелких
бронхов,, в частности бронхоэктазов п бронхиоли-
тов, основано на применении высокпразрешающей
КТ. В последние годы появились исследования,
свидетельствующие о высокой эффективности тон-
кослойной спиральной КТ с последующими пре-
образованиями изображений в программе niinJP.
АТЕЛЕКТАЗ
Исследован и?' пациентов с рентгенологически-
ми признаками ателектаза является одним из
вал зейших показании к проведению КТ органов
грудной полости. Причины развития ателектаза
разнообразны и детально изучены. Если рассмат-
ривать ателектаз как уменьшенную в объеме и без-
воздушную анатомическую часть легкого, чаще
всего долю, можно выделить несколько основных
форм этого патологического состояния.
1. Обтурационный ате лектаз, возникающий в ре-
зультате нарушения проходимости (обтурации)
соответствующего бронха;
2. Компрессионный ателектаз или коллапс, воз-
никающий в результате сдавления легочной
ткани извне, например, жидкостью или возду-
хом в плевральной полости;
Е Рубцовый ателектаз или фиброагслсктаз разви-
вается при замещении легочной паренхимы
фиброзной тканью;
4. Адгезивный ателектаз, возникающий при поте-
ре сурфактанта
В зависимости от степени спадения легочной
ткани ателектазы разделяют на частичные и пол
ные. При час тичном ателектазе отдельные участ-
ки легочной ткани сохраняют воздушность, при
полном ателектазе легочная ткань безвоздушна.
Кроме того, ателектазы могут осложня ться разви-
тием вторичного воспаления в виде пневмонии
нлп нагноения. Инф11пированиеагелсктазирова!I-
ной части легкого обычно возникает при частич-
ном, медленно прогрессирующем нарушении про-
ходимости крупного бронха.
Причиной уплотнения легочной ткани при не-
осложненном (истинном) ателектазе является не
столько уменьшение объема альвеол, сколько про-
потевание в их просвет транссудата из легочных
капилляров в результа те уменьшения впутрпаль-
веолярпогодавления. Истинныйатслсктазвозни-
кает при быстрой и полной обтурации просвета
крупного бронха, например инородным телом или
сгустком крови. В этом случае воздух в альвеолах
замещае тся па транссудат в течение нескольких
часов. В гаком состоянии ателек!азироваииая
часть легкого может находиться х нотис месяцы и
даже годы. Структура легочной ткани не меняет-
ся, кровоток в безвоздушной части легкого сохра-
няется. Устранение причины ателектаза позволя-
ei восстановить воздушность легочной ткани.
Медленное, постепенное уменьшение просвета
крупного бронха приводи! к развитию осложнен-
ного ателектаза. Нарушение оттока секрета способ-
ствует инфицированию мелких бронхов, а затем и
Глава VI. Заболевания бронхов
279
легочной ткани. Воспалительный процесс при на-
рушении проходимости крупного бронха практи-
чески неизбежно приобретает' хронический харак-
тер. 1Гри этом в пораженной части легкого одновре-
менно наблюдаются признаки атслектазнрования.
воспаления и склерозирования. С течением време-
ни эти изменения становятся необратимыми.
Структура легочной ткани нарушается, кровоток
уменьшается, бронхи деформируются и расширя-
ются вплоть до формирования ателектатических
бронхоэктазов. Устранение причины обтурации
бронха, например инородного тела, нс приводит к
восстановлен!но возда юности легочной ткани.
В большинстве случаев воспалительный про-
цесс в ателектазе обусловлен иеспецпфической
бактериальной флорой, поэтому такое патологи-
ческое состояние носит правильнее называть об-
турационным пневмонитом. Реже в зону ателек-
таза проникает гноеродная флора с последу гони гм
развитием обтурационного абсцесса легкого.
Рентгенологическая картина ателектаза много-
кратно он ucai ia н имеет ряд характер! нах признаков.
Прямыми симптомами являются более пли менее
равномерное понижение прозрачности части легоч-
Iloi’o । юля, сближение эдеме! itob сосудистого рисуп-
1 а, смещение междолевой плевры в сторону зат ене-
ния. Косвенными признаками ателектаза являются
уменьшение размеров измененного гемоторакса.
сме11 iei । не срсдосте! п !я 11 корня легкого в с торону за-
тенения, высокое расположи пне диафрагмы, компен-
саторное вздутие прилежащих частей легкого. Все
перечисленные приз! каки могут ггримс! юны для опи-
сания КТ семиотики ат електаза.
В сравнении с традиционным рентгенотомогра-
фическим исследованием применение КТ позво-
ляет более точно оценить причину нарушения про-
ходимое гн бронха и распрост раненность этих из-
менений. Кроме того, при КТ удается достоверно
установить наличие ателектаза в тех случаях, ког-
да з иач нт ел ы I ого у м е 11 ы и с н ня объем a i ю раже! и ю i i
части легкого пе происходит, например при нали-
чии плевральных сращений. Важнейшим достоин-
ством КТ является возможность оценки состоя-
ния средостения вне зависимости от степени спа-
дения легочной ткани. При рентгенологическом
исследовании теш. безвоздушной части легкого
смещается к средостению и сливается с срединной
тенью. На компьютерных томограммах патологи-
ческие образования и увеличенные лимфатичес-
кие средостения узлы могут быть отчетливо вид-
ны при сохранении жировой клетчатки. Примене-
ние КГ позволяет значительно более точно, чем
при обычном рентгенологическом исследовании
установить причину уменьшения объема части
легкого, оцепить состоя пне крупных бронхов, сре-
достения и плевральной полости.
ОБТУРАЦИОННЫЙ АТЕЛЕКТАЗ
Обтурационный ателектаз в большинстве слу-
чаев возникает вследствие роста бронхогенного
рака, хотя известны и другие многочисленные при-
чины этого состояния (табл. 6-1)
КТ-семиотика
Закупорка крупного бронха сопровождается
возникновением целого ряда признаков, отража-
ющих как природу и распространенность патоло-
гического заболевания, так и компенсаторные из-
менения в прилежащей легочной ткани, средосте-
нии, диафрагме и грудной! стенке.
Общими признаками любого обтурационного
ателектаза являются: уплотнение легочной ткани
в пределах анатомической части легкою; четкие,
как правило, вогнутые контуры у плотной ного уча-
стка; уменьшение объема безвоздушной части лег-
кого с типичным смещением ее в сторону средо-
стенпя; сужение вплоть до полной обтурации со-
ответствующего бронха; увеличение объема
(компенсаторное вздутие) прилежащих долей и
сегментов, смещение органов грудной полости в
сторону уплотнения (рис. 6-1, 2 ).
Все перечисленные признаки могут быть выра-
жены в различной степени, что создаст определен-
ное разнообразие в типичной картине ателектазов.
Однако самым важным КТ признаком обтураци-
онного ателектаза является отсутствие просвета
крупного бронха. С другой стороны, обтурация
крупного бронха не обязательно приводит к од-
новременному спадению легочной ткани. В неко-
торых случаях легочная ткань дистальнее сужения
остается совершенно нормальной даже при иод-
ном отсутствии просвета долевого бронха.
Oiipe/icuiciHiio причины броихостспоза способ-
ствует изучение кон гуров спавшейся доли. В зоне
расположения патологического образования ря-
дом с корнем легкого контуры ателектаза нередко
становятся выпуклыми, в то время как в осталь-
ной части они вогнуты в сторону уплотнения.
Однако отличить опухоль от без воздушной легоч-
ной ткани на нативных томограммах обычно нс
представляется возможным, так как депситомет-
рнческис их показатели практически одинаковы.
280
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
Таблица 6-1
Причины обтурационных ателектазов
Опухоли
Частые
бронхогенный рак
карциноид бронха / цистаденоидная карцинома
метастазы (почки, молочная железа, толстая кишка, меланома)
лимфома
саркома Калоши
Редкие
доброкачественные опухоли
гамартома, папиллома
Неопухолевые эндобронхиальные процессы
Частые
слизистая пробка
инородное тело
воспалительный стеноз
туберкулезная / грибковая инфекция
бронхилит
Редкие
разрыв бронха
перегиб бронха
гранулематоз Вегенера
амилоидоз
саркоидоз
Сдавление извне
Частые
увеличение лимфатических узлов
аневризма аорты
Внутривенное введение контрастного вещества
может помочь в определении границ опухоли и
разграничении опухолевых масс и бешоздушлой
легочной ткани. Обычно опухоль накапливает
контрастное вещество в меньшей степени, чем ате-
лекта-з. Э го различие удае тся обнаружить при бы-
стром введении контраста в условиях КТ ангио-
графии. Тем не менее, у части больных ателекта-
зированпая ткань не накапливает контрастное
вещество из-за распространенного вторичного
воспалительного процесса или сужения легочных
артерий. Кроме того, некоторые опухоли, напри-
мер карциноиды, отличаются значительным повы-
шением плотности на фоне введения кон трастно-
го вещества, что также затрудняет разграничение
патологического образования и ателектаза.
Ателектаз верхней доли левого
легкого
Верхняя доля левого легкого обычно смс ищет-
ся к средостению кпереди и кверху (рис. G-3). Пе-
ремещение доли вверх ограничивается левой ле-
гочной ар горней, которая располагается падле вым
главным и всрхнедоЛевым бронхами. В результа-
те верхний сегмент нижней доли часто увеличи-
вается в объеме н достигает верхней апертуры
вдользадией поверхности грудной стенки. При КТ
спавшаяся верхняя доля имеет треугольную пли
трапециевидную форму. Основание ее прилежит
к передней и наружной части грудной стенки, а
вершина обращена к корню легкого. Чем значитель-
нее степень уменьшения объема, гем больше доля
смещается к средостению. Четкая наружная грани-
ца доли образована междолево1'| плеврбй. Медиаль-
ная часть доли граничите медиастинальной плев-
рой н жировой клетчаткой средостения. При пол-
ном ателектазе доля равномерно упло тнена.
Косвенными признаками а гелсктазамогу гбыть
уменьшение левого гемиторакса, смещение корпя
левого легкого вверх, средостения влево, нередко
с формирован нем передней медиастинальной гры-
жи. При этом часть переднего сегмента верхней
дол н правого легкого расиблагается слева от сред-
ней линии, между грудиной и восходящей аортой.
Левый главный бронх н левая легочная артерия
также могут смещаться вверх. Если артерия рас-
полагается на одном уровне с дугой аорты, опа
может имитировать увеличенные лимфатические
узлы нараортальной группы.
Глава VI. Заболевания бронхов
281
Рис. 6-1. Схемы рентгенографической и компью-
терно-томографической картины долевых ателекта-
зов правого легкого, а. Ателектаз верхней доли. б.
Ателектаз средней доли. в. Ателектаз нижней доли.
Ателектаз верхней доли правого
легкого
Изображение ателектаза верхней доли правого
-легкого отличается от соответствующих измене-
нии в левом леткам из-за некоторых существен-
ных анатомических отличий. Верхняя доля пра-
вого легкого состоит только из трех сегментов и
ограничена двумя междолевыми щелями — глав-
ной и добавочной. Она меньше но объему чем апа
логичная доля в левом легком, где имеются языч-
ковые сегменты. Правый! главный бронх обладает
гораздо большей подвижностью, так как анатоми-
чески не связан с правой легочной артерией.
Верхняя доля i трав©.! о .tci koi о при развитии а те-
лек газа смещается кпереди и кнутри, располага-
ясь вдоль правой iранимы верхнего средостения.
На To.Moipa.MMax ателектаз про ван пая доля изоб-
ражается как уплотнен iте треугольной формы, ши
Рис. 6-2. Схемы рентгенографической и компью-
терно-томографической картины долевых ателек-
тазов левого легкого, а. Ателектаз верхней доли. б.
Ателектаз нижней доли.
роким основанием обращенное к передней части
грудной стопки и ограниченное снаружи добавоч-
ной щелью и сзади главной междолевой щелью
(ряс. 6-4). Правый главный бронх и правая легоч-
ная артерия смещены вверх и кпереди. При зна-
чительном уменьшении объема доли возникает
компенсаторное вздутие средней доли и верхушеч-
ного сегмента нижней доли. Передние медиастн-
на пятые грыжи за счет смещения средостения
вправо и вздутия переднего сегмента верхней доли
левого легкого возникают значительно реже.
Ателектаз средней доли
При ателектазе средней доли главная и доба-
вочная междолевые щели смещаются по направ-
лению друг к другу. На томограммах аге. ick гази-
рованная доля имеет- треугольную или трапецие-
видную форму и широким основанием прилежит
к передней части грудной стенки и перикарду
вдоль правого предсердия (рнс, 6-5). Верхняя гра-
ница ателектаза не имеет отчетливых контуров,
так как располагается параллельно плоское гн ска-
нирования. Смещение ере тосте пня и увеличен! е
объема прилежащих сегментов наблюдается ред-
ко из-за небольших ра.с моров доли.
282
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
а
Рис. 6-4. Ателектаз верхней доли левого легкого.
Рис. 6-3. Ателектаз верхней доли правого легкого.
б
а
Рис. 6-5. Ателектаз средней доли правого легкого
б
Глава VI. Заболевания бронхов
283
б
а
Рис. 6-6. Ателектаз нижней доли правого легкого.
б
а
Рис. 6-7. Ателектаз нижней доли левого легкого.
Ателектаз нижних долей
Изображение ателектаза нижней доли в правом
и левом легком индентично. В обоих случаях ате-
лекгазированная доля смещается кзади, кнутри и
книзу. На томограммах ателектаз имеет треуголь-
ную форму и располагается рядом с позвоночни-
ком (рис. 7-6,7). Главная междолевая щель образу-
ет наружную границу ателектаза. Степень спадения
доли может существенно различаться в зависимо-
сти от выраженности вторичного воспаления и ана-
томических особенностей лет очной связки. Если
связка прикрепляется к диафрат ме не на всем про-
тяжении, доля может уменьшаться значительно и
приобретать форму округлого образования, распо-
ложенного рядом с позвоночником.
Фиброателектаз
Такого типа ателектазы возникают в результа-
те перенесенных ранее воспалительных процессов,
которые закончились развитием грубых обшир
ных фиброзных изменений в легочной ткани. В
большинстве случаев причиной фиброателектаза
является неразрешившаяся плевропневмония.
Другими распространенными причинами являют-
ся туберкулезное воспаление или инфекционная
деструкция легких.
Фиброателектаз имеет характерные КТ призна-
ки, позволяющие уверенно отличать его от обтура-
ционного ателектаза. Прежде всего, просветы до-
левого и сегментарных бронхов остаются свобод-
ными. Часто они смещаются в сторону средостения
284
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов дыхания
Таблица 6-2
Причины необструктивных ателектазов
Фиброателектаз
Частые
Плевропневмония
Инфекционная деструкция
Туберкулезная или грибковая инфекция
Бронхоэктазы
Исход лучевого пневмонита
Компрессионные ателектазы
Частые
Плевральный выпот
Пневмоторакс
Дисфункции диафрагмы
Редкие
Разрывы и аномалии развития диафрагмы
Аневризма аорты
Опухоли плевры и диафрагмы
Адгезивные ателектазы
Тромбоэмболия легочной артерии
Острый лучевой пневмонит
в значител ьно большей степени, чем при обурацн-
онных ателектазах. Длительный воспалительный
процесс с последующим склерозированием легоч-
ной ткани приводит к расширению и деформации
бронхов, формированию бронхоэктазов, которые
отчетливо видны на аксиальных срезах. В приле-
жащей легочной ткани нередко можно выявить
участки эмфиземы. Структура уплотненного учас-
тка в большинстве случае в неоднородна, с наличи-
ем в нем участков вздутия (рис. 6-8).
Изменения, характерные для фиброателектаза,
могут возникать в любой доле легкого. Для постту-
беркулезных изменений более характерно пораже-
ние верхних долей легких, с вовлечением верхушеч-
ных сегментов, утолщением апикальной плевры.
Типичным являются следы перенесенного тубер-
кулеза в виде отдельных мелких очагов в прилежа-
щей легочной ткани, обызвествлений в самом ате-
лек газированном участке. в очагах и в лимфатичес-
ких узлах. Этн изменения часто описываются как
цирротическая форма туберкулеза ленспх.
Постпнсвмонпчсскне фиброателектазы лока-
лизуются преимущественно в нижних долях и в
средней доле. Они лишены каких-либо специфи-
ческих признаков и лишь правильно собранный
анамнез позволяет предположить природу дан-
ных изменений. Обширные участки фиброза,
захватывающие целую долю или несколько cei -
ментов, могут возникать и после абсцессов лег-
ких. Как правило, этому способствует длитель-
ное, затяжное течение нагноит ельного процесса
с формированием блокированных абсцессов.
Подобные изменения необходимо отличать от
хронической формы текущего пагноитсльного
процесса, при которых в зоне уплотнения выяв-
ляют включения воздуха, участки пониженной
(жидкостной) плотности. В отличие от фмброа-
тслектаза, такие изменения сопровождаются от-
четливыми клиническими проявлениями: каш-
лем с небольшим количеством гнойной мокроты,
к ро в о х а р к а н ь см, 11 с р 11 од и ческой л и х о р а д к () й
(таб. 6-2).
КОМПРЕССИОННЫЙ АТЕЛЕКТАЗ
Компрессионные ателектазы возникают в ре-
зультате сдавления легочной ткани извне. Причи-
ной в большинстве случаев является накопление
жидкости пли воздуха в плевральной полости
(рнс. 6-9, 10). Реже потеря воздушности ле! очной
ткани является следствием объемных патологи-
ческих образованiiii, нсхо (ящнх из плевры, диаф-
рагмы или грудной стенки.
Применение КТ позволяет в большинстве слу-
чаев точно определить причину сдавления легоч-
ной ткани. Жидкость отличается от безвоздушной
легочной ткани но характерным денситометр и чес,-
кнм показателям. Даже в случаях тотального за-
полнения плевральной полости жидкостью спав-
шаяся доля отчетливо видна в парамеднастипаль-
ной зоне. Особенно отчетливыми различия в
Глава VI. Заболевания бронхов
285
Рис. 6-8. Фиброателектаз нижней доли левого легкого. Доля легкого резко уменьшена в объеме, смеще-
на к позвоночнику, в ней видны расширенные просветы бронхов. Нижнедолевой бронх (а) проходим
Рис. 6-9. Компрессионный ателектаз правого лег-
кого за счет сдавления его жидкостью в плевраль-
ной полости. Безвоздушная легочная ткань имеет
большую плотность, чем окружающая ее жидкость.
В спавшемся легком видны просветы бронхов.
Рис. 6-10. Компрессионный ателектаз нижней
доли правого легкого за счет сдавления ее гигант-
ской эмфизематозной буллой.
плотности становятся на фоне внутривенного уси-
ления. Безвоздушная час гь легкого, сдавленная
жидкостью, i штс! 1 с и вно н аканлi1 васт контрастное
вещество. Видимость просветов долевых и сегмен-
тарных бронхов позволяет в этих случаях уверен-
но иск. ючнть эндобронхиальный процесс.
Значительно более сложным является разгра-
ничение безвоздушной легочной ткани п мягко-
тканных образовании, исходящих из плевры, ди-
афрагмы, грудной стенки и, реже, средостения.
Дснсптометрнческпе показатели в этом случае
могут быть совершенно одинаковыми. Оценку та-
ких изменений облегчает видимость просветов
бронхов в зоне ателектаза, но это признак выяв-
ляется не во всех случаях. Точное разграничение
возможно после'1 болюсного внутривенного уси-
ления и основано на повышении плотности ате-
лсктазировапной легочной ткани и характерной
tomoi рафии сосудов внут ри безвоздушного лег-
кого.
286
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
БРОНХОЭКТАЗЫ
БРОНХОЭКТАЗЫ представля ют собой локализо-
ванное необратимое расширение бронхов. Развитию
бронхоэктазов способствуют многочисленные бо-
лезни, но наиболее часто расширение бронхов я вля-
стся следствием острого, хронического пли рецнди-
Bi ipy ющего воспаления легких. Кл i ih пчсскис прояв-
ления бронхоэктазов обычно возникают при
выражл-ш ых морфолof т тчсских изменениях 6poi ixii-
алытого дерева. Основными клиническими симпто-
мами являются рецидивирующие воспалительные
процессы, отхождение мокроты и кровохарканье.
Бронхоэктатическая болезнь как самостоятель-
ная нозологическая форма представляет собой
приобретенное хроническое заболевание, характе-
ризующееся стойким необратимым регионарным
расширением бронхов с наличием в них нагноп-
тсльного процесса. От бронхоэктатической болез-
ни как клинического понятия необходимо отли-
чать так называемые вторичные бронхоэктазы,
которые развиваются как осложнение других па-
тологических про] щенов.
Основное значение в формировании первич-
ных бронхоэктазов, составляющих морфологи-
ческую основу бронхоэктатической болезни, име-
ет сужение мелких бронхов вследствие развития
в них бронхиолита, что сопровождается наруше-
нием нормальной циркуляции воздуха но дыха-
тельным путям. Бронхиальный секрет накапли-
вается проксимальнее суженных бронхов, в ре-
зультате чего повышается трансмуральное
давление и происходит растяжение бронхов. Оп-
ределенную роль в формировании первичных
бронхоэктазов может, вероятно, играть и генети-
чески детерминированная неполноценное гь
бронхиального дерева.
Вторичные бронхоэктазы представляют собой
осложнение других патологических процессов ор-
ганов дыхания. Они могут развиваться при хрони-
ческих воспалительных процессах, наиболее часты-
ми из которых являются хронические абсцессы,
фиброзпо-каверпозньи! и цирротический туберку-
лез легких. Другим распространенным вариантом
развития вторичных бронхоэктазов является час-
тичная об турация крупного бронха опухолью, ино-
родным телом, рубцом 11ли сдавление его извне уве-
личенными лимфатическими узлами. Такие брон-
хоэктазы [возникаютв зоне частичного или полного
ателектаза и обозначаются как ателектатические.
Важную роль в их развитии играет пе только суже-
ние крупного бронха, но и инфицирование брон-
хиального < екрета дистальнее места обструкции,
что приводи т к развитию хронического воспаления
по типу обтурационного пневмонита и карнифн
кации пораженной части легкого.
Бронхоэктазы необходимо отличать от прехо-
дящих функциональных расширений бронхов у
больных острыми воспалительными заболевани-
ями легких, в частности, пневмонией. Такие изме-
нения могут сохраняться в течение нескольких
месяцев после перенесенного воспалительного
процесса, но затем состояние бронхов нормализу-
ется.
Первичные бронхоэктазы развиваются в раннем
детском возрасте в связи с острыми инфекционны-
ми заболевав нями бронхолегочной системы. Левое
легкое поражается в 1,5-2 раза чаще правого, почти
у трети больных патологический процесс является
двухсторонним. Обычно нора* атотся одна или две
доли легкого. Наиболее частая локализация изме-
нений —базальные сегменты нижних доле i, особен-
но слева, средняя доля и язычковые сегменты.
В настоящее время основным методом диагнос-
тики бронхоэктазов является КТ. Основным пре-
имуществом метода является возможность выяв-
ления расширенных бронхов без искусственного i ix
контрастирования, причем одновременно в обоих
лыких. Кроме того, удастся более точно, чем при
рентгенографии и бронхографии, оцепить состоя-
ние легочной ткапи вокруг измененных бронхов.
Бронхоэктазы принято разделять на цнлиндри-
чс скис, веретенообразные (варикозные) и мешотча-
тые (рис. 6-11,12,13). Такое разделение имеет oi ipe-
делеиное значение для диагностики 11 дифференци-
альной диагностики бронхоэктазов но данным
бронхо!рафии и КТ, однако не влияет существенно
на выбор лечебной тактики. Существенно большее
значение имеет распространенность и локализация
изменений в пределах конкретных бронхолегочных
сегментов. Методикой выбора в диагностике брон-
хоэктазов является высокоразрешающая КТ
Принято выделять прямые и косвенные призна-
ки бронхоэктазов. К прямым признакам относят;
расширение просвета бронха, отсутствие нормаль-
ного уменьшения диаметра бронхов по направле-
нию к периферии и видимость просветов бронхов
в кортикальных отделах легких. Непрямые или
косвенные признаки включают утолщение или
неровность стенок бронхов и наличие мукоцеле,
т.с. расширенных бронхов, заполпсиных бронхи-
а л ы I ы м с е к рето м.
Глава VI. Заболевания бронхов
287
Рис. 6-11. Высокоразрешающая КТ Цилиндрические бронхоэктазы в верхней доле правого легкого (а) и
в верхней доле левого легкого (б). Отчетливо видны расширенные просветы мелких бронхов, рядом с ко-
торыми располагаются нормального диаметра артериальные сосуды.
Рис. 6-12. Высокоразрешающая КТ. Веретенооб-
разные бронхоэктазы в нижней доле правого лег-
кого. Расширенные бронхи изображаются в про-
дольном сечении, стенки их утолщены.
Рис. 6-13. Высокоразрешающая КТ. Мешотчатые бронхоэктазы в нижних долях легких имеют вид крупных
тонкостенных полостей, рядом с ними выявляются цилиндрические и веретенообразные бронхоэктазы.
288
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
Паакспальных срезах бронхоэктазы обычно ло-
кализуются в центре легочных полон, на середине
расстояния между грудной стенкой и средостенн-
ом. Исключение составляют ателектатические
бронхоэктазы, при которых безвоздушная доля
смени на н прилежит к средостению. Форма ни
линдрических бронхоэктазов зависит от располо-
жения измененных бронхов по отношению к плос-
кости сканирования. Изображение бронха в про-
дольном сечении представляет собой две
параллельные липни, между которыми распола-
гается полоска воздуха. В поперечном сечении та-
кой бронх имеет кольцевидную форму. Мешотча-
тые бронхоэктазы имеют вид тонкостенных поло-
стей (рис. 6-14). Измененные бронхи могут быть
заполнены воздухом или содержать жидкость
(рис. 6-15). В последнем случае в просветах брон-
хов появляются уровни жидкости. Основным кри-
терием расширения бронха является увеличение
его внутреннего диаметра в сравнении с рядом рас-
положенной ветвью легочной артерии. Э тот при-
знак позволяет отличить бронхоэктатические по-
лости от воздушных кист н эмфиземы.
Другим важным симптомом является отсут-
ствие равномерного сужения просветов бронхов
по направлению к периферии. Этот признак мож-
но выявить при анализе серии прилежащих сре-
зов. Однако использование для диагностики вы-
сокоразрешающей КТ затрудняет оценку этого
симптома, поскольку расстояние между тонкими
срезами составляет 5 или 10 мм.
Ценным симптомом является видимость расши-
ренных бронхов вдоль костальной или медиастн-
палыюй плевры. В норме, даже при использовании
высокоразрешающей КТ, мелкие бронхи не видны
па расстоянии менее 1 -2 см от плевры. Выявление
просветов бронхов в этой зоне свидетельствует о
высокой вероятности наличия бронхоэктазов.
Утолщение стенок бронхов является косвенным
симптомом бронхоэктазов. Оценка этого признака
весьма субъективна и в значительной степени зави-
сит от ширины и уровня выбранного электронного
окна. Чем меньше ширина окна и чем выше его уро-
вень, 1см более толстыми представляются стенки
бронхов. Этот эффект обусловлен повышением кон-
трастности изображения, по не реальными морфо-
логическими изменениями. Оценку толщины стенок-
бронхов целесообразно проводить при достаточно
большой ширине окна (не менее 1500 HIJ) н о тно-
сительно небольшом его уровне (-600..-400 IIU).
Весьма важным косвенным симптомом бронхо-
эктазов является неравномерная воздушность ле-
гочной ткани в зоне расположения измененных
бронхов. Участки мозаичной плотности при иссле-
довании па вдохе пли зоны клапанного вздутия
при исследован ни на выдохе характер! ьзуюз во-
влечение в патологический процесс мелких брон-
хов. Действительно, сопоставления с морфологи-
ческими данными показывают, что более чем у 85%
больных с бронхоэктазамн патоморфологическне
исследования удаленных частей легкого позволя-
ют выяви ть признаки бронхиолита.
Длительный воспалительный процесс может при-
вести к заполнению расширенных бронхов жидко-
стью — бронхиальным секретом или гноем. В этих
случаях па аксиальных срезах расширенные бронхи
изображаются как трубчатые нлн вере! ‘пообразпые
структуры с четкими выпуклыми контурами мягко-
тканной или жидкостной плот! 1ОСГН. Они распола-
гаются в проекции соответствующих бронхов и в
большинстве случаев сочетаются с обычными воз-
духосодержащпмп бронхоэктазами (рис. 6-16). Та-
кие заполненные бронхоэктазы имеют большое
сходство с одиночными ретенционными кис тамп.
Информативность КЗ’ и бронхографии в дна
гностике бронхоэктазов равна. Многочисленные
исследования последних лет показали, что чув-
ствительность К'Г в выявлении бронхоэктазов со-
ставляет 93-98%, в то время как специфичность
метода достигает 93-99%. При КТ удастся более
точно выявлять расширение мелких впутрпдоль-
ковых бронхов (броихполоэктазы), в которые кон-
трастное вещество при бронхографии часто не
проникает. Результаты КЗ более объективны в
I ьчапе о I ten ки раса i ростра не i и iocti i i i локал 1roam 111
бронхоэктазов. Однако основным достоинством
К'Г является отсутствие необходимости контрас-
тирования бронхиального дерева. С учетом этого
в настоящее время первичная диагностика брон-
хоэктазов должна осуществляться с помощью К'Г.
В основе точной диагностики бронхоэктазов
лежит рациональное использование нескольких
технологий КТ. Базовой программой исследова-
ния является высокоразрешающая КЗ'с исполь-
зованием тонких (мопсе 2 мм) томографических
срезов и шагом стола 5 7 мм. Альтерпа ти вой вы-
сокоразрешающей КЗ’ сегодня может быть спи-
ральное сканирование при величине коллимации
3 мм, шаге спирали 1,6 и интервале реконструк-
ции 2 мм. З'акая технология имеет равную с высо-
коразрешающей К'Г информативность.
Ряд авторов предложили использовать наклон
гентри на 20' в краниальном направлении для бо-
лее детальной оценки цилиндрических бропхоэк-
Глава VI. Заболевания бронхов
289
Рис. 6-14. Высокоразрешающая КТ. Бронхоэктазы
в верхней доле правого легкого.
Рис. 6-15. Высокоразрешающая КТ. Мешотчатые
бронхоэктазы в нижней доле левого легкого. В не-
которых расширенных бронхах видны небольшие
уровни жидкости.
Рис. 6-16. Высокоразрешающая КТ. Бронхоэктазы в нижней доле правого легкого. Часть расширенных
бронхов в заднем сегменте заполнены бронхиальным секретом (мукоцеле) и в поперечном сечении име-
ют округлую или веретенообразную форму.
290
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
тазов в тех долях и сегментах, где бронхи распола-
гаются под небольшим углом к плоскости скани-
рования. Этот прием можно использовать при со-
мнительных результатах последовательного или
с и н рал ыюго ска пн ро ван ня.
Экспираторная КТ имеет важное значение в вы-
явлении зон клапанного вздутия у больных с мини-
мальными бронхоэктазами. При этом выполняются
две серии последовательного или спирального ска-
нирования на вдохе и на выдохе. Наличие зон кла-
панного вздутия является серьезным аргументом в
пользу патологии дыхательных путей и необходи-
мости провести юполнотельные исследования. При
выраженных распространенных бронхоэктазах цен-
ность этой методики незначительна в силу очевид-
ности патологических изменений в легких.
Ошибки в диагностике, бронхоэктазов возника-
ют относите лыю редко. Сходную картину могут
иметь множественные мелкие кисты при гистио-
цитозе и пневмоцистной пневмонии, полос ти рас-
пада в опухолевых узлах при бронхиолоальвео-
лярном раке н гематогенных метастазах. Основ-
ным отличительным признаком бронхоэктазов в
сравнении с кистами и полостями распада явля-
ется изображен не ветви легочной артерии, распо-
ложенной параллельно стенке бронха.
Помимо бронхоэктатической болезни, как са-
мостоятельной нозологической формы, бронхоэк-
тазы могут быть основным п даже единственным
проявлением некоторых других заболеваний. К
ним относятся атипичная туберкулезная инфек-
ция, кистозный фиброз п аллергический бронхо-
легоч 11 ыи аспсрп ьплез.
Атипичная туберкулезная инфекция вызывает-
ся пстуберкулезными микобактериями (М.avium,
M.kansasii и др.). Чаще заболевание развивается у
пожилых лиц старше 60 лет, особенно с градающпх
хроническими заболеваниями легких, а также у
больных диабетом, алкоголизмом и впелегочны-
мн злокачественными опухолями. Особую груп-
пу составляют больные ВИЧ-инфекцией, у кото-
рых частота атипичного туберкулезного воспале-
ния достигает 20%.
КТ признаки патологического процесса часто
и соглнчнмы о I банального туберкулезного воспа-
ления. У части больных возникают своеобразные
изменения, которые заключаются в наличии мел-
ких немногочисленных очагов и цилиндрических
бронхоэктазов передней доле и язычковых сегмен-
тах. У больных старше 60 лет с таким типом изме-
не шй, выявленных при КТ, частота атипичной
туберкулезной инфекции достигает 50%. Диагноз
устанавливается по результатам открытой био-
псии, транс бронхиальной биопсии, при обнаруже-
нии возбудителен в промывных водах бронхов.
Кистозный фиброз (му ковицидоз) является по-
лпорганпым наследственным заболеванием, пере-
дающимся но аутосом но-рецесси в ному типу. В па-
тогенезе заболевания основное значение имеет
низкое содержание воды в бронхиальном секрете,
что приводит к уменыпенню мукоцилиарного кли-
ренса, застою секрета в бронхах и развитию вто-
ричного воспаления, возбудителем Koropoi о чаще
являтотся Pseudomonas.
При КТ отличительным признаком кистозно-
го фиброза является наличие распространенных
двухсторонних бронхоэктазов, часто преоблада-
ющих в верхних долях легких. Характерным яв-
ляется утолщение стопок бронхов, которое обыч-
но начинается с бронхов верхней доли правого
легкого, формирование ретенционных кист, ате-
лектазов, расширение бронхиол с формировани-
ем бропхподоэктазов и множественных центри-
лобулярных очагов (рнс. 6-17). Начальные про-
явления кистозного фиброза выявляются только
при КТ и нс видны па обзорных рентгенограм-
мах. Данные КТ имеют четкую взаимосвязь с
функциональными показателями и широко ис-
пользуются для оценки стадии и активности па-
тол огич сскоп) 11 роI (есса.
Аллергический бронхолегочный аспергиллез
(АБА) предст авляет собой аллергическую реакцию
па воздействие гриба \spcrgillus fnmigatiis. Чаще за-
болевание возникает у лиц, ст радающнх бропхиал ь-
ной астмой п кистозным фиброзом. Критериями ди-
агностики являются: астма, типичные ренттеиочо-
гическис изменения, положительные кожные пробы,
эозинофилия,aim тела к Aspergillus fumigaius и спе-
цпфпчсские пммушялобулипы Е и G в крови.
Отличительным признаком АБА при КТ явля-
ется наличие распространенных, чаще цилиндри-
ческих, бронхоэктазов (рис. 6-18). Этот признак
не является специфичным, по у больных с эт им
заболеванием встречается в 3-4 раза чаще, чем у
больных бронхиальной астмой (до 50%). Кроме
бронхоэктазов, при КТ выявляют фиброзные
тяжи, дольковые ателектазы, ретенционные кис-
ты, эмфизематозные буллы. Одной из особеннос-
тей АБА является частое отложение аморфного
кальция в бронхиальном сскре i е. В резульга те ре-
тенционные кисты могут пмет ь высокие плот нос-
тт । ые показа гели и содержать обызвес твления. Э то
нередко напоминает туберкулемы и затрудняет
11 раш г л ы iy к) д н а г 11 о< -тт I ку.
Глава VI. Заболевания бронхов
291
В
Рис. 6-17 Высокоразрешающая КТ Муковисцидоз В обоих легких определяются множественные брон-
хоэктазы различной формы и величины. Выраженная неравномерность воздушности легочной ткани с уча-
стками клапанного вздутия.
Рис. 6-18. Высокоразрешающая КТ. Аллергический
бронхолегочный аспергиллез. Бронхоэктазы в
средней и нижней долях правого легкого с неболь-
шими участками перибронхиальной инфильтрации
в левом легком.
292
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
РЕТЕНЦИОННЫЕ КИСТЫ
РЕТЕНЦИОННАЯ КИСТА или мукоцеле пред-
ставляет собой расширенный п заполненный жид-
костью бронх. Как правило, i(вменения локализую ! -
ся в субсегмептарпых и более мелких бронхах. Наи-
более частой причиной образования рстегищониой
Ki юлы являет ся ру б новая ст pi 1 к гура бронха после пе-
ренесенного туберкулезного или другого гранулема-
тозного воспаления. Такие кисты могут также воз-
никать в результате обтурации просвета бронха
инородным телом, бронхолптом, опухолью. Рстен-
ni юшгыс кисты обычно приобретают округлую или
овальную форму и при рентгенологическом иссле-
довании могут иметь сходство с другими округлы-
мн образовав11шми, в част!юсти,т\беркулемами, опу-
холями, врожденными и паразитарными кистами.
Большинство ретенционных кист лоюишзуется
в передних сегментах и аксиллярпых субсегментах
верхних долей, а также в средней доле и язычковых
001X101 ггах легких. Основными методам и диагности-
ки являются традиционное рентгенологическое ис-
следование и КТ.
КТ картина ретенционной кисты определяется
калибром суженного бронха, а также количе твом и
стс пенью расширения бронхов, расположенных ди-
стальнее сужения. Основное значение в диагности-
ке имеет своеобразная форма ретенционной кисты.
Наиболее характерные изменения возникают при
обтурации относительно крупного, сегментарного
или субсегмс!парного бронха. Патологическое об-
разование имеет овальную, вере генообразную. тре-
угольную, трапециевидную или другую, нередко
причудливую форму (рис. 6-19). При этом более ши-
рокая часть образования всегда расположена дис-
тальнее н обращена к висцеральной плевре, косталь-
ной или междолевой, а более узкая i оправлена в сто-
рону корня легкого (рис. G-20). Часто образование
имеет характерную ветвистую, V-образпую или Y-
образиую форму (рис. 6-21,22 ,23). Контуры кисты
четкие, выпуклые. К вершине патологического об-
разования подходит бронх, стенки которого неред-
ко утолщены (рис. 6-24). У больных с посттуберку-
лезными стриктурами бронхов в зоне обтурации и в
стенках расширенных бронхов часто выявляют
обызвествления. В сравнении с обычным рентгено-
логическим исследованием на аксиальных срезах
более наглядно видна характерная форма ретенцм-
опиой кис гы. Кроме того, при КТ удастся выявить
связь патологического образования с бронхом и ха-
рактерные обызвествления в стопках кисты. Мелкие
вкрапления извести могут быть пе видны на обыч-
ных томограммах. Деиснтометричсскпе показа гели
ретенционных кист, особенно при крупных их раз-
мерах, характерны. Плотность содержимого кист со-
ответствует-жидкости и пе изменяется после внут-
ривенного усиления. Лпшьу небольшой части боль-
ных деиситометрические показатели кисты
приближаю гея к плотности мягкотканных образо-
вании. В этих случаях решающим оказывается ана-
лиз динамики накопления контрастного вещества
при контрастном усилении, что в сочетании с хари к
торной формой патологического образован ня позво-
ляет установить правильный диагноз (рис. 6-25).
При поражении более мелких бронхов, в часгно-
стн.6-7 порядка, рентгенологическая картина значи-
тельно менее характерна. Расширение столь мелких
бронхов приводит к появлению кист округлой или
овальной формы с четкими ровными контурами. Ди-
аметр их обычно не превышает 1—1,5 см. При КТ ис-
следовании такие изменения могут иметь большое
сходство с крупными казеозно-некротическими ту-
беркулезпымпочагамп или множсс i венными мелки-
ми туберкулемами. Истинный характер изменений
обычно устанавливается только на операции.
Несколько иная рентгенологическая картина от-
лнчает peiггеч11[иоипые ктicты iipiiзаку i юрке просве-
та сегмстrrapiioroбронха инородным телом или oiiv-
холыо. В этих случаях длительность заболевания,
как правило, небольшая. Бронхи дистальнее места
обструкции заполняются секретом, ио пе успевают
приобрести типичную для ретенционной кисты ок-
руглую форму и полицикличные контуры. На рент-
геновских снимках и аксиальных срезах расширен-
ные бронхи имеют вид цилиндрических пли вере ге-
пообразпых бронхоэктазов при искусственном их
контрастировании. Форма измененных бронхов па-
I юминает ветвящееся дерево с характерны м днхото-
мическпм делением. При сохранеиин воздушности
окружающей легочной ткани такие изменения без
труда выявляются при обычном КТ исследовании.
Если одновременно формируется ателектаз пора-
женной части легкого, расширение бронхов удае тся
обнаружить при КТ с внутривенным усилением. 11а
аксиальных срезах плотность безвоздушной легоч-
ной ткани выше плотности секрета в измененных
бронхах. После болюсного введения контрастного
вещества эти различия еще больше увеличиваются,
так как плотность атслск газированной легочной тка-
ни повышае тся до +80..+120 ЬШ.а пло тность брон-
хиального секрета не изменяется. Возникает харак-
терная картина, обратная бронхографической
Глава VI. Заболевания бронхов
293
Рис. 6-19. Стандартное исследование. Ретенцион-
ная киста в верхней доле левого легкого имеет при-
чудливую форму, отражающую дихотомическое де-
ление мелких бронхов.
Рис. 6-20. Высокоразрешающая КТ. Крупная ре-
тенционная киста верхней доли левого легкого. Па-
тологическое образование треугольной формы ши-
роким основанием обращено к реберной плевре,
острый угол направлен в сторону субсегментарно-
го бронха.
Рис. 6-21. Высокоразрешающая КТ. Ретенционная
киста нижней доли левого легкого имеет типичную
V-образную форму, острием обращена в сторону
корня легкого.
б
Рис. 6-22. Высокоразрешающая КТ. Ретенционная киста верхней доли левого легкого. На одном из сре-
зов (б) киста имеет почти правильную округлую форму. На томографическом срезе через 5 мм (а) видно
типичное дихотомическое ветвление расширенных мелких бронхов.
294
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
Рис. 6-23. Высокоразрешающая КТ. Ретенционная
киста верхней доли правого легкого с двумя несим-
метричными ветвями.
а б
Рис. 6-24. Высокоразрешающая КТ. Ретенционная киста верхней доли правого легкого. Киста имеет оваль-
ную форму, ровные четкие контуры, к ее вершине подходит субсегментарный бронх с утолщенными стенками.
а
Рис. 6-25. КТ-ангиография. Ретенционная киста в нижней доле правого легкого прилежит к корню легко-
го, имеет правильную овальную форму. При введении контрастного вещества (а) плотность образования
не изменяется.
Глава VI. Заболевания бронхов
295
РУБЦОВЫЕ СТЕНОЗЫ БРОНХОВ
РУБЦОВЫЕ СТЕНОЗЫ бронхов являю гея след-
ствием перс несенного воспалительного процессу
пл и травмы. Средн воспалительных заболеваний
основное значение и мое г туберкулез бронхов, ко-
торый протекает как’ самостоятельная, изолиро-
ванная форма туберкулеза органов дыхания или
осложняет течение туберкулеза внутригрудиых
лимфатических узлов и туберкулеза легких. Реже
стриктуры бронхов развиваются па месте бронхи-
альных свищей у больных инфекционными дест-
рукциями легких, эмпиемой плевры, ппевмомнко-
зам и. Механические повреждения с тенок бронхов
возникают при травмах груди, оперативных вме-
шательствах, проведении эндобронхиальных ле-
чебных и дна! ностпчсских процедур. Результатом
нарушения целостности cichkh бронха может
быть образование рубца.
Распознавание рубцовых стенозов бронхов не-
редко вызывает значительные затруднения, по-
скольку pei пте 11 ол о п i ч с с кая 11 бро i ixoc коп 11 ч ec кая
картина изменений в бронхах может иметь боль-
шое сходство с центральным раком легкого. Такне
больные, как правило, обследуются в хирургичес-
ких стационарах, а при наличии клинических по-
казаний подвергаются оперативному лечению. Ди-
агностика рубцовых стенозов осуществляется при
бропхологнчсском и лучевом исследовании. Пос-
леднее включает рентгенографию и КТ.
КТ симптоматика рубцовых стенозов опреде-
ляется степенью сужения просвета бронха и его
калибром. Полная обтурация крупного бронха
приводит к формированию ателектаза соответс-
твующей части легкого. Частичная обтурация со-
провождается уменьшением объема доли или сег-
мента, развитием обтурационного пневмонита с
последующим формированием карннфикацин и
ателекта тических бронхоэктазов. У бо пятых с по-
ствоспалнте.гы1Ы.ми стрикгурами чаще поражают-
ся долевые и сегмен гарные бронхи. Типичной ло-
кализацией туберкулезного поражения являются
среднедолевой и верхнетолевой бронхи правого
легкого, а также главный бронх левого легкого
(рис. G-26). Посгтравматичсскпесужения обычно
возникают в главных и долевых бронхах.
При КТ выявляют сужение крупного бронха
вплоть до полной его обтурации. Культя бронха
обычно имеет коническую форму и четкие конту-
ры. В отличие от центрального рака патологичес-
кое образование вокруг или внутри бронха отсут-
ствует, л 11мфа п I4CCKHC узл ы в корне легкого обыч-
но не увеличены. Важным отличительным
признаком туберкулезной природы изменений в
бронхе являются обызветс гвления, которые могут
локализоваться как в его стенках, так и в нериб-
роихиальпых тканях. Эти изменения наиболее
точно выявляются при КТ (рис. 6-27, 28). Брон-
хологическое исследование позволяет исключи ть
наличие эндобронхиальной опухоли, выявить
признаки воспалительного процесса в бронхе, что
в сочетании с данными лучевого исследования и
анамнестическими сведениями дает возможность
установи ть правильный диагноз.
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА БРОНХОВ
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА БРОНХОВ могут бытьэк-
зогенными и эндогенными. Экзогенные понадают
в бронхи извне, через верхние дыхательные пути,
значительно реже - при проникающих ранениях.
Эндогенные инородные тела возникаю! в самих
бронхах или в прилежащих к ним анатомических
структурах. Обычно они представляют собой
бропхолигы, проникающие в бронхи из располо-
женных рядом лимфатических узлов. Возмож-
ность выявления инородного тела бронха при лу-
чевом исследовании зависит от степени его кон-
трастности. В связи с этим принято различать
pei । тген око । (траст 11 ы е и pei i тген о нс ко нтрастн ые
инородные тела.
Попадание в бронхи экзогенного инородного
। ела может сопровождаться характер! iым 11 кл 111111-
ческимн симптомами в виде внезапного приступа
кашля п уду шья. Взрослые пациенты и деч и стар-
шего возраста, как правило, знают о возникшей
аспирации и о характере инородного тела. Исклю
ченис составляют больные, находившиеся в мо-
мен г аспирации в неадекватном нлп бессознатель-
ном состоянии. В частности, эго происходит при
алкогольном опьянении, эпилентоидном припад-
ке, тяжелой травме, при проведении искусствен-
ной вентиляции леч ких. Дети младшего возраста
часто по в состоянии рассказать о случившемся
или сознательно скрывают факт аспирации. Все
296
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
Рис. 6-26. Посттуберкулезная стриктура среднедолевого бронха. Ателектаз наружного сегмента сред-
ней доли (а). Просвет среднедолевого бронха равномерно сужен, вокруг него выявляются множествен-
ные мелкие обызвествления в бронхопульмональных лимфатических узлах.
Рис. 6-27. Посттуберкулезная стриктура язычкового сегментарного бронха верхней доли левого легкого.
Просвет бронха сужен, в стенках его мелкие обызвествления. Объем левого легкого значительно умень-
шен, средостение смещено влево.
эти обстоятельства могут существенно затруднить
выявление инородного тела в бронхе.
КТ диагностика основана на выявлении рентге-
ноконтрастного инородного тела в просвете брон-
ха и различных форм нарушения бронхиальной
проходимости. 11а томограммах могут быть выяв-
лены металлические инородные тела, фрагменты
костей и зубы и другие предметы, обладающие ес-
тественной контрастностью (рис. 6-29, .30).
Реитгепопеконтрастдые инородные тела пона-
дают в бронхи зпачитслык чаще. При КТ удается
выявить лишь сужение соответствующею бронха
вплоть до । юл noli его обтурации. Косвенным при-
знаком наличия инородного тела является отсут-
ствие патологического образования вокруг брон-
ха и утолщения стенок бронха. Однако доказать
наличие инородного тела в большинстве случаев
удается только после бронхоскопии.
Обтурация бронха инородным телом приводит
к изменению воздушности соответствующей час-
ти легкого. В зависимости от степени и длитель-
ности бронхиальной! обструкции па репттепограм-
Глава VI. Заболевания бронхов
297
Рис. 6-28. Посттуберкулезная стриктура верхнедолевого бронха левого легкого. Аксиальный срез (а),
многоплоскостная реформация во фронтальной плоскости (б) и SSD. Просвет бронха равномерно сужен
на протяжении 3 см.
б
мах может быть выявлен частичный ателектаз
(гиповентиляция), полный ателектаз пли клапан-
ное вздутие. Ателектаз при наличии инородного
гела нс имеет специфических рентгенологичес-
ких особенностей. При внезапной полной заку-
порке крупного бронха развивается истинный
(неосложненный) ателектаз. После восстановле-
ния бронхна.явной проходимости спавшаяся ле-
гочная ткань расправляется, (ли тельная частич-
ная обтурация бронха неизбежно приводит к
инфицирован ню легочной ткани и развитию
обтурационного пневмонита. В пораженной ле-
гочной ткани развивается хронический воспали
тельный процесс по типу пневмонии или нагное-
ния в сочетании с пневмосклерозом и бронхоэк-
тазами. Поэтому после удаления инородного тела
воздушность легочной ткани дистальнее места
обструкции восстанавливается лишь частично.
Более того, воспалительный процесс в ней может
продолжаться н в дальнейшем, после удаления
инородного тела. Разграничение истинного ате-
лектаза и обтурационного пневмонита возможно
нрн КТ-ангиографин, Плотность легочной ткани
в зоне асе пт и чес ко го ат електаза значительно и рав-
номерно повышается до +80...+120 III1, в то вре-
мя как в зоне обтурационного ппевмопига пе из-
меняется или повышается неравномерно. В зоне
обтурационного пневмонита часто видны расши-
ренные деформированные бронхи, содержащие
воздух. Эти данные имеют важное значение для
выбора тактики лечения: удаление инородного
тела при бронхоскопии или торакотомия с резек-
цией измененных участков легкого.
Бропхолиты представляют собой обызвеств-
ленные казеозные массы, выпавшие в просвет
бронха через свищ из расположенного рядом
лнмфатнческого узла. Обычно бропхолиты рас-
полагаются в среднедолевом бронхе или в сег-
ментарных бронхах верхних долей легких. Вы
явление броггхолнта при бронхоскопии может
быть затруднено, гак как вокруг инородного те. га
развиваются грануляции, скапливается бронхи
алыгый секрет. Эго мешает прямой визуализа-
ции броггхолнта и вызывает трудности в дпффе
реп цнал ытой диагностике этих изменений с опу-
холью.
КТ картина бронхолитов имеет много общего
с изображением рентгеноконтрастных инород-
ных тел. В просвете бронха выявляется обызве-
ствление, которое час то имеет неправильную по-
лигональную форму (рис. 6-31, 32). Дистальнее
сужен ня развивае тся ат електаз соответствующей
части легкого, в котором нередко видны бронхо-
эктазы. Л окал мзацн го бронхо, т г гга устапавл и вают
нрн КГ исследовании. Исключительно важными
в этих случаях являются многоплоскостные ре-
формации, позволяющне четко разграничить
бронхолнт в просвете бронха и пернбронхиаль-
ные обызвествления в расположенных рядом с
бронхом . г г г мфатнчес кг гх узлах.
298
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
Рис. 6-29. Инородное тело (рыбная кость) в бронхе нижней доле правого легкого. Обтурационный ате-
лектаз нижней доли. Корень легкого расширен за счет увеличения регионарных лимфатических узлов. В
анамнезе длительный воспалительный процесс в нижней доле правого легкого
Глава VI. Заболевания бронхов
299
Рис. 6-30. Инородное тело (куриная кость) в просвете бронха нижней доли правого легкого. Кость в по-
перечном сечении имеет типичную кольцевидную форму и практически полностью перекрывает просвет
бронха. В анамнезе воспалительный процесс в нижней доле в течение 1,5 лет.
Рис. 6-31. Бронхолит в бронхе верхней доли пра-
вого легкого. В просвете бронха выявляется рент-
геноконтрастная структура неправильной формы
(а). Верхняя доля уменьшена в объеме, в параме-
диастинальной зоне признаки обтурационного
пневмонита (в).
в
300
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
БРОНХИОЛИТ
ТЕМИНОМ «БРОНХИОЛИТ» обозначают
большую группу многочисленных наголо! пческнх
процессов, связанных с воспалением мелких ды-
хательных iiyieii. В настоящее время существует
несколько клннико патологических i лассмфика-
цип этого состояния, однако ни одна из них не яв-
ляется общепризнанной Во многом эго связано с
различным пониманием термина «облитерирую-
щий бронхиолит». Кроме того, весьма противоре-
чивы представления о морфологическом и фпзи-
олошческом субстрате патологии мелка х бронхов.
С позиций физиологии понятие, «мелкие бронхи»
включает дистальные дыхательные пути, просвет
которых составляет 2-3 мм. Хотя анатомически
величина этих бронхов больше диаметра бронхи-
ол. ге.рмни «болезни мелких дыхательных путей»
сегодня используется как синоним болезней брон-
хиол.
Гистологически принято выделять изо основ-
ные группы патологических изменений в мелких
бронхах (бронхиолах). Первая группа изменений
отличается воспалением стенок мелких бронхов
и псрибропхиальпых тканей с последующей об-
турацией (облитерацией) внутреннего их просве-
та организующимся экссудатом или грануляци-
онной нолшювндной тканью. Этот тин измене-
ний обозначается как пролиферативный
бронхиолит (proliferative bronchiolitis), крипто-
генная оргапн дующаяся пневмония (cryptogenic
organizing pneumonia, СОР) пли облитерирую-
щий бронхиолите организующейся пневмонией
(bronchilit is oblitcrancc w ith organizing
pneumonia, BOOP). В большинстве случаев пре-
обладающим типом морфо югнческих изменений
является организующая пневмония. При функ-
циональных исследованиях выяв шот преиму-
щественно рестрпкт пвные нарушения, а при рен-
тгенологическом и КТ исследовании обнаружи-
вают более или менее распространенные участки
уп ютиення легочной ткани
Пролиферативный бронхиолит ч< ще является
идиопатическим состоянием. В ряде случаев уда-
ется установить взаимосвязь с инфекционными
заболевай и я м и, и ига чя i щей раздра жающнх 1 азов,
различными диффузными иитерстициальны ш
заболеваниями легких, включая идиопатический
легочный фиброз. Определенное значение в пато-
генезе этой формы бронхиолита имеют системные
заболевания сочинительной ткани и системные
васкулиты.
Второй ч ин изменений характеризуется разви-
тием перибронхиолярпого фиброза, в pi зультате
чего просве т бронхиол с;окнвается без запол пения
их грануляциями или фибро ячымн тканями и без
перибронхиолярпого воспален ня. Эта форма
бронхиолита обычно опр дсляется как констрик-
тивный бронхиолит пли облитерирующий брон-
хиол 1 ГТ. Кл ИII114CCK11 КОПС 1 pi 1 К ГН BII Ы Й бронх I ЮЛ 11 г
проявляется отчетливыми обструктивными нару-
шениями н отсутствием ответа па гормональную
терапию. При рснтгспологичсскох и К'Г исследо-
вании выявляются участки повышения воздушно-
сти (участки вздутия) легочной ткани
Патологические состояния, на фоне которых
разни вас гея констриктивный бронхиолит, вклю-
чают хроническое отторжение трапсн.чанта' а при
и “ресадке легких, сердца и легких, костного моз-
га. Кроме тою, эта форма бронихиолита описана
при систсмпыхзаболеванняхсоедпнител! ной тка-
ни, васкулитах и последствиях детских инфекций
(с I пIдром Ма клсода).
С введением в клиническую практику высоко-
разрешающей КЛ’ разграничение различных форм
бронх но. in та стало более точным. Реальный вклад
КТ в изучение болезней мелких дыхательных пу-
тей являе тся одним из наиболее важных достиже-
ний метода в течение последнего десятилетня
Анатомически бронхиолы представляютсобо!г
дыхательные пути, лишенные хрящевой основы.
Они включают в себя мембранозные бронхиолы,
исключительно воздух >nj вводящие пути и рес-
пираторные бронхиолы. содержащие в своих стен-
ках единичные альвеолы с функцией газообмена.
Г месте с аналогичной ветвью легочной артерии
бронхиолы располагаются в центре вторичной
к । очной дольки. В н )рме при использовании вы-
сокоразрешающей КТ эти анатомические струк-
туры внутри легочной дольки не видны. При раз-
витии натолотнчес! их нзм -ионий в мелких брон-
хах на аксиальных срезах удается выявить ряд
прямых н косвенных признаков бронхиолита.
Прямые признаки обусловлены накоплением
секрета в просве те бронхиол, нернбронхнолярным
воспалением и, значительно реже, утолщением
стенок бронхиол. Эти изменения отображаются па
T0M0I раммах в виде5! образных с груктур нлп сим-
птома «дерева в ночках» (trec-in-bud — англ., де-
рево в почках), а также центрилобулярных оча-
гов низкой плотности с нечеткими контурами
пли I еболыними кольцевидными структурами в
Глава VI. Заболевания бронхов
301
центре дол ькн, обусловленными бропхиолоэкта-
замн.
Косвенные симптомы связаны в основном с
нарушенном бронхиальной проходимости и выра-
жаются в виде участков вздутия легочной ткани.
Эти изменения представлены мозаичной плотно-
стью легочной ткани при инспираторной КТ или
участками пониженной плотности по типу клапан-
ного вздутия при экспираторной КТ.
Используя эти признаки, весь спектр измене-
ний, выявляемых при бронхиолите, можно разде-
лить на четыре основных группы:
патология бронхиол в виде Y-образных струк-
тур (симптом «дерева в почках»);
- патология бронхиол в виде плохо очерченных
це пт р и л обу ля р 11 ы х о ч а го в;
— патология бронхиол в виде уплотнения легоч-
ной ткани ио типу матового стекла или безвоз-
душных участков уплотнения:
патология бронхиол в виде участков повыше-
ния воздушности.
Патология бронхиол
в виде Y-образных структур
Заболевания бронхиол, связанные с появлени-
ем Y-образ!i ых структур, в бол ы i111i ictbc своем i imo-
iot инфекционную природу. Морфологической ос-
новой этого симптома является расширение и за-
полнение секретом бронхиол. Расширенные
бронхиолы изображаются в виде Y-образпыхструк
тур в случаях, если измененные бронхи располо-
жены параллельно плоскости сканирования. При
ориентации расширенных бронхов под умом или
перпендикулярно плоскости сканирования, па ак-
сиальных срезах выявляют пло тные четко очерчен-
ные центрилобулярные очаги. II те, и другие с трук-
туры выявляются в большинстве случаев в корти-
кальных отделах легких, на расстоянии 2 5 мм от
костальной плевры, и не достигают се поверхности
(рис. 6-33). Эю отличает центрилобулярные очаги
от перилимфатических гранулем. Наряду с расши-
ренными бронхиолами, па томограммах могут вы-
являться и другие признаки, в частности участки
повышения или понижения плотности легочной
ткани, инфильтраты и полости деструкции.
Причиной развития инфекционного бронхио-
лита могуч быть разнообразные заболевания бак-
териальной, BllJ'JVCIIOli или грибковой природы. В
европейских странах и в Северной Америке пн
фскцноппын бропихнолпт чаше развивается при
туберт улезе органов дыхания Поражение бронхи
ол в этих случаях отражает эндобронхиальное
(бронхогенное) распространение туберкулезной
инфекции. При этом расширение бронхиол, обус-
ловленное накоплением в них казеозных масс и
бропхнал ы юго секрета, редко я вляется едн нс гвеи-
пым проявлением туберкулезного процесса Чаще
одновременно выявляют учас тки инфильтрации,
полости деструкции, плевральный выпот и другие
характерные признаки активного туберкулеза.
В странах Азии и в Японии причиной подобных
изменений может бьггь панбронхиолит относи-
тел ы ю редкое заболеваг i нс. хара icrepi тзу то 11 тсеся каш-
лем, отхождением мокроты, одышкой и \меренны-
ми обструктивными изменениями. Морфо югнчес-
ки обнаруживают монону клеариую ипфи. ил рацию
стенок бронхиол, альвеолярных ходов и а п>всол. У
большинства больных течение заболевания ослож-
няется присоединением инфекции (Pseudomonas).
Помимо туберкулеза и ианбронхиолита. типич-
ные изменения в виде Y-образпых структур могут
наблюдаться и при других заболеваниях, прямо пли
косвенно связанных с инфекционным воспалени-
ем. К числу таких заболеваний относя! кистозный
фиброз, бронхоле! очный аспергиллез, пнсвмоцис
тпую пневмонию, бронхопневмонию и ряд других
патологических состояний. Во всех э тих случаях в
патогенезе заболевания большое значение имеет
инфекционное воспаление мелких бронхов. С дру-
гой стороны, Y-образные структуры не выявляют
у больных эмфиземой, респираторным и констрик-
тивным бронхиолитом, при облитерирующим
бронхиолите с организующейся пневмонией н эк-
зогенном аллергическом альвеолите при которых
возни кают морфологически доказанные и. мепсния
мелких бронхов. В связи с этим, выявление опи-
санных симптомов имеет болы пос аифферепциаль
по-диагностическое значение.
Патология бронхиол
в виде плохо очерченных
центрилобулярных очагов
В торая группа заболеваний мелких бронхов от-
личается при КТ исследовании появ iciihcm плохо
очерченных центрилобулярных очагов низкой
плотности Морфологически такие очагп представ-
ляю! собой участки нерибропхнолярного воспале-
ния без признаков расширения бронхиол и без за-
полнения их бронхиальным секретом. Перечень
заболеваний этой группы включает: гнперчувстви-
тельный пневмонит (экзогенный аллергический
302
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
а б
Рис. 6-32. Бронхолит в язычковом сегментарном бронхе верхней доли левого легкого, ателектаз язычко-
вых сегментов. В просвете бронха крупное рентгеноконтрастное инородное тело.
Рис. 6-33. Высокоразрешающая КТ. Инфекцион-
ный бронхиолит при туберкулезе легких. В корти-
кальных отделах верхних долей выявляются множе-
ственные Y-образные структуры, расположенные на
расстоянии 3-5 мм от реберной плевры. Изменения
обусловлены заполнением внутридольковых брон-
хов патологическим содержимым с последующим
расширением их просвета.
альвеолит), лимфоцитарную ннтсрслицнальнуто
пневмонию, фолликулярный бронхиолит, респи-
раторный бронхиолит и броихпо. шт. обусловлен-
ный вдыханием минеральной пыли. В большин-
стве случаев дифференциальный диагноз внутри
агой группы облегчается тщательным изучением
анамнеза, прежде всего наличном профессиональ-
ных или любых других вредное гей, а также дан-
ных лабораторного и функционального исследо-
вания.
Гинерчувствительный пневмонит обуслов.ich
хронической нссиецифической лимфоцитарной
инфильтрацией нерпбропхнолярпых тканей. По-
чти у двух третей пациентов с этим заболеванием
в I >i я вл я ют и с казеоз 11 ы е .) 1111 тел и о 11 д 11 о к.11 ет< >ч н ы е
гранулемы, которые также расположены в с Генках
бронхиол. Все перечисленные изменения фор.мп
р\ ют характеру ю К Г картину в виде множествен
иых плохо очерченных малоннтеиенвных очагов
ценрнлобулярпой локализации.
Лимфоцитарная иптсрстициа.зьпая пневмония
наблюдается у больных ВИЧ инфекцией и харак-
теризуется ипф.тьтрацней стенок бронхиол лим-
фоцитами. Весьма сходные морфологические из
.меления в виде гиперплазии лимфоидной ткани в
стенках бронхиол наблюдаются при фоллику 1 яр-
ном бронхио.игге. Эго патологическое состояние
описано и нрн ревматоидном артрите.
[Дчнираторный бронхиолит обусловлен вдыха-
нием раздражающих газов и связан прежде всего
с курением. Изменения чаще наб.подаются у мо-
лодых интенсивно курящих лиц. Морфологичес-
ки они характерна} ются накоплением макрофагов
в с гонках бронхиол и пернбропх! юля pi них тканях.
При КТ выяв. 1яют п. 1охо очерченные очаги цен т-
рилобулярной локализации, преимущественное
поражение верхних толей, в сочетании с участка
мп уплотнения легочной ткани по типу матового
стекла за счет инфильтрации легочной ткани ши
ментпымн макрофагами.
Глава VI. Заболевания бронхов
303
Патология бронхиол
по типу матового стекла
или безвоздушных
участков уплотнения
легочной ткани
Третья группа заболеваний мелких бронхов
представлена нате логическими изменениями в
виде локальных участков повышения плотности
легочной ткани но тину матового стекла или уча-
с гков безвоздушной легочной ткани. Эти измене-
ния характерны для облитерирующего бронхио-
лита с организующейся пневмонией (I3OOP) или
кринтогойной организующейся иневмопсй (СОР).
Первый термин получил наибольшее распростра-
нение в Северной! Америке, второй — в Европейс-
ких ci ранах. Учитывая, что основное клиническое
значение имеют изменения г> респираторных от-
делах легких, второй термин — криптогенная орга-
низующаяся пневмония нлп СОР — более точно
отражает суть патологического процесса.
Основным признаком заболевания является
накопление в просвете бронхиол, альвеолярных
хо юв и альвеол грануляционных тканей в виде
полиповидпых разрастаний. Различают два типа
морфологнчс с.ких изменений: а) в просвете дыха-
тельных путей и альвеол преобладают мезенхи-
мальные клетки при отсутствии фибрина и б) со-
держимое альвеол и бронхиол включает фибрин
н миофнбробласты. Эти различия не отражаются
па КТ картине заболевания, ио имеют определен-
ное прогностическое значение. Пациенты первой
группы хорошо реагируют па гормональную тера-
пию, в то время как при наличии второго типа из-
менений такой ответ часто не наблюдается.
Причины развития криптогенной организую-
щейся пневмонии различны. В литературе выде-
ляют три различных типа пли варианта течения
патологиче ского процесса. Первую группу состав-
ляют пациенты с СОР как основным заболевани-
ем, определяющим клиническую картину и про-
гноз. Воспалительный процесс может быть идио-
патическим пли возникать вследствие
то кс и ч еекого де й ст в и я л с ка рстве и 11 ых и ре н а | тато в,
ингалящ111 раздражающих газов, лучевой! терапни.
после перс несенных бактериальных и вирусных
инфекций. Во вторую группу включают пациен-
те в с д ру п т.м 11 за боле ва н и я м 11 в 11 у трет 11111 х ор га п о в,
по связанными прямо с патологией дыхательных
путей, такими как злокачественные опухоли, вас-
кулиты, инфаркт миокарда. К ipei ьей группе от-
несены пациенты, у которых СОР является состав-
ной и не определяющей частью основного пато-
логического процесса органов дыхания, такого как
гистиоцитоз, гиперчувствительный пневмонит и
другие. В связи с чтим, морфологические призна-
ки криптогенной организующейся пневмонии, вы-
являемые при чрезбронхналытой биопсии, имеют
о гран и ч е и 11 ос * к л и 11 и чес кое з 1 тачет и I с без у11 ста кл т i -
ничсских данных и рентгенологической картины.
Клинически пациенты с криптогенной органи-
зующейся пневмонией страдают непродуктивным
кашлем, одышкой и субфебрлльной лихорадкой
па протяжении нескольких месяцев. Отличитель-
ными признакам!! патологического процесса при
КТ п высокоразрешающей КТ являются двухсто-
ронние участки уплотнения легочной ткани, рас-
положенные преимущественно в нижних долях
легких, в кортикальных отделах или перибронхи-
алыю (рис. G-34, 35). Типичным признаком явля-
ется утолщение стенок бронхов и расширение* их
просвета с зонах уплотнения. Иногда в прилежа-
щей легочной ткани обнаруживают очаговые об-
разования различной величины. Такие изменения
обычно выявляют у больных с так называемой
«затяжной пневмонией!». Основным отличитель-
ным признаком криптогенной организующейся
пневмонии от затяжной пневмонии является двух-
сторонний характер изменений! в легких н дли-
тельное сохранение инфильтративных изменений
несмотря на проводимую антибактериальную те-
рапию.
Зоны уплотнения легочной ткаин но типу ма-
тового стекла выявляются у большинства б )ЛЫ!ЫХ
с нормальным иммунным статусом н почти у всех
больных с иммунодефицитом. В последнем слу-
чае такие изменения могут быть единст енпым
проявлением патологического процесса. Описаны
также атипичные проявления криптогенной орга-
низующейся пневмонии в виде очаговой дисссми-
пацни или одиночных патологических образова-
ний, напоминающих злокачественную опухоль.
Патология бронхиол
в виде участков повышения
воздушности
Последнюю, четвертую группу заболеваний
мелких бронхов, составляют патологические
процессы, основным проявлением которых при
КТ является повышение воздушности легочной!
ткани. К этой группе относятся пацпепеты с коп-
304
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
а
Рис. 6-35. Высокоразрешающая КТ. Криптогенная организующаяся пневмония. Неравномерное уплот-
нение легочной ткани вдоль реберной и междолевой плевры в базальных отделах обоих легких с преиму-
щественным поражением средней доли правого легкого.
Рис. 6-34. Высокоразрешающая КТ. Криптогенная
организующаяся пневмония. В кортикальных отде-
лах легких, преимущественно в передних сегмен-
тах, выявляются множественные мелкие участки
уплотнения легочной ткани, прилежащие широким
основанием к реберной и междолевой плевре.
б
Рис. 6-36. Высокоразрешающая КТ. Констриктив-
ный бронхиолит после пересадки костного мозга.
В обоих легких выявляются обширные участки взду-
тия легочной ткани, преобладающие в передних
сегментах правого легкого.
Рис. 6-37. Высокоразрешающая КТ. Констриктив-
ный бронхиолит. Выраженное вздутие кортикальных
отделов легочной ткани в верхних долях легких с
единичными бронхоэктазами в правом легком.
Глава VI. Заболевания бронхов
305
стриктнвным бронхиоли том. В отличие от крип-
тогенной организующейся пневмонии, идиопа-
тической, констриктивный бронхиолит в боль-
шинстве случаев имеет конкретные причины.
Наиболее важной из ппх является осложненное
течение послеоперационного периода после' пе-
ресадки легких или сердца и легких. Именно
констриктивный бронхиолит в этих случаях яв-
ляется основной причиной смерти больных.
Констриктивный бронхиолит развивается у 50%
реципиентов и oi 25% до 40% из них погибают
из-за развития бронхиоли та. Значи тельно реже
бронхиолит возникает после пересадки костно-
го мозга и наблюдается у 2-20% перенесших эту
операцию.
Характерными КТ епмптомами констриктив-
ного бронхиолита являются мозаичная плотность
легочной ткани, клапанное вздутие и расширение
бронхов. Мозаичная плотность возникает г. ре-
зультате уменьшенпя кровотока в зонах, располо-
женных дистальнее об пгтернро ванных бронхиол.
Клапанное вздутие обусловлено нарушением про-
ходимости мелких бронхов и наиболее отчетливо
выявляется при исследован ни на выдохе
(рис. 6-36, 37). Несмотря на то, что мозаичная
плотность легочной ткани типична для больных
констриктивным бронхиолитом, этот симп том не
является специфичным. Он может наблюдаться у
здоровых лиц и улиц после трансплантации орга-
новбез признаков бронхиолита. 11оэтому наиболь-
шее диагностическое значение имеет выявление
бронхоэктазов и симптом клапанного вздутия при
экс.11ираторной КТ.
В настоящее время из-за недостаточно высокой
информативности чрезбронхнальпой биопсии
диагноз констриктивного бронхиолита устанавли-
вается на основании клинических, рентгенологи-
ческих и функциональных данных.
Глава?
И НТЕРСТИ ЦИ АЛ ЬН Ы Е
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ
ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ заболевания легких представлены
большой группой заболеваний воспалительной, опухолевой и дру-
гой природы. Этиология значительной части этих заболеваний не-
достаточно изучена. Все заболевания этой группы отличаются не-
которыми общими признаками. К ним относятся:
• прогрессирующая одышка;
• разнообразные нарушения функции внешнего дыхания;
• распространенные, как’ правило, двухсторонние изменения при
рентгенологическом (включая КТ) исследовании.
В ai । глоязычиой литературе общеупотребительным я вляется гер-
мнп «диффузные инфильтративные заболевания легких» (diffuse
infiltrative lung disease, DI LI)) |8, 10]. Эти заболевания, в свою оче-
редь разделяются на острые и хронические. По своему содержанию
термины хронические диффузные инфильтративные заболевания
легких и интерстициальные заболевания легких являются синони-
мами. Понятие «диффузные» является в значительной степени ус-
ловным, так как нередко распределение изменений в лш очной тка-
ни является неравномерным и даже локальным. Вместе с тс м, даже
при локальных изменениях патологических процесс не ограничи-
вается отдельными анатомическими частями легкого - долями или
сегментами. Ранее широко распространенное в отечественной ли-
тературе понятие «диссеминированные процессы в легких» упот-
реблять пе рекомендуется, так как оно нс отражает многообразие
морфологических изменений в легочной ткани при этих заболева-
ниях. В современной отечественной литературе для обозначения
этой группы патологических процессов чаще используется термин
«интерстициальные заболевания легких».
Основную часть интерстициальных заболеваний легких состав-
ляют хронические воспалительные процессы неннфскцнонной или
неизвестной природы, основным морфологическим проявлением
которых является повреждение легочного интерстицня Однако
вовлечение легочного интерстицня в патологический процесс в
сочетании с прогрессирующей одышкой и диффузными измене-
308
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
пнями при рентгеноло!ическом исследовании на-
блюдается и прн других, достаточно многочислен-
ных процессах. Поэтому в клинической практике
понятие «интерстициальные болезни легких» зна-
чительно шире, а существующие классификации
отражают различные аспекты этой многогранной
проблемы. В соответствии с наиболее широко рас-
пространенной отечественной класс!крика!шей
выделяют следующие группы заболеваний [ 1, 2 ]:
1. Фиброзирующие альвеолиты (идиопатический,
экзогенные аллергические, токсические; фибро-
зирующие альвеолиты как синдром при колла-
геновых заболеваниях; как осложнение хрони-
ческого активного гепатита других заболеваний).
2. Гранулематозы (саркоидоз легких, i истиоцитоз
X. д несем ин про ванны и туберкулез легких,
пневмокониозы, пневмомикозы).
3. Васкулиты при коллагеновых заболеваниях
(узелковый периартерпит, гранулематоз Веге-
нера и другие некротизирующие ангииты; прн
идиопатическом гемоепдерозе легких и синдро-
ме Гудпасчсра).
4. Группа болезней накопления (альвеолярный
протеи ноз, альвеолярный микролнтназ. пер-
вичный амилоидоз легких, кальцификация (ос-
сификат 1я) легких).
5. Легочные диссемннации опухолевой природы
(бронхиолоальвеолярный рак, метастазы в лег-
кие, поражение легких при злокачественных
лимфомах и лейкозах; лейомиоматоз легких).
Лучевое исследование больных с интерстици-
альными заболеваниями лсп пх направлено на
первичное выявление патологии, определение но-
зологической формы патологического процесса,
уточнение его морфоло! пческих особенностей
(локалнзация, распространенность, сочетанные
изменения плевры п средостения и т.п.), опреде-
ление необходимости, вида и места проведения
биопсии, изучение динамики изменений в легких
под влиянием лечения. Для решения этих задач
используется обычная обзорная рентгенография
и продольная томография, высокоразрешающая
КТ. сцинтиграфия.
Несмо тря на то, что обзорная рентгенография
легких остается наиболее распространенной, об-
щедоступной п дешевой технологией для оценки
органов грудной полости, сс недостатки давно и
хорошо известны. Они заключаются в недостаточ-
но!! контрастной разрешающей способности и на-
личии суммационпото эффекта. В исследовании
EpleTCt al. (197<8) показано, что прн исследовании
458 пацнептовс i нстологпчсски доказанными хро-
ническими диффузными инфильтративными за-
болеваниями легких у 44 пациентов (10%) обзор-
ная рентгенограмма легких была нормал ьной. Ана-
логичные результаты установлены и в более по-
здних I !ссл едова н и я х.
Изменения, выявляемые па обзорных рентгено-
граммах и продольных томограммах, час то оказы-
ваются недостаточно харакч ерпымн. Э то ос услов-
лено суммацией многочисленных мелких дезалей
и интерпозицией анатомических структур грудной
клетки. В исследовании McLoud el al. (1983) по-
казано. ч то при изучении рентгенограмм 365боль-
ных с гистологически верифицированными дпф-
ф /зиымп заболеваниями легких первые два диаг-
ностических заключения рентгенологов совпали
с окончательным диагнозом только в 50% наблю-
дений. Добавление'тре тьего возможного предпо-
ложения повысило точность рентгенологической
диагностики до 78%. Болес того, одинаковая оцен-
ка данных обзорной рент!енографнп нескольки-
ми специалистами была достигнута только в 70%
случаев. Все вышеперечисленные недостатки об-
зорной рентгенографии справедливы и для про-
дольной 'томографии.
Введение в клиническую практику высокораз-
решающей КТ существенно повысило возможно-
сти лучевой диагностики в распознавании диф-
фузных заболеваний легких |6, 9, 13 J. Эта техно-
логия позволила оценивать изменения в легких
более объективно, выявлять их на более ранних
стадиях заболевания и более точно определять
активность патологического процесса. 11сключи-
тельио важное значение КЗ' имеет для определе-
ния показаний и выбора ме тода морфоло! нческой
верификации изменений в легочной ткани. В на-
стоящее время высокоразрешающая КТ является
стандартной технологией для изучения всех диф-
фузных заболевании четких вне зависимое!и от
данных обычного pein генологического исследова-
ния. Болес того, КТ показана и в тех случаях, ког-
да клиническая вероятность развития диффузно-
го заболевания легких велика, но обзорная pcin-
генографня не позволяет выявить каких-либо
изменений в лг гкпх.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ
И МЕТОДОЛОГИЯ
ИССЛЕДОВАНИЯ
Основой технологии высокоразрешающей К'Г
является уменьшение толщины томограф] шеско-
Глава VII. Интерстициальные заболевания легких
309
го слоя до 1-2 мм и использование алгоритма вы-
соко о пространственного разрешения (костного
алгоритма). Еще большее повышение разрешаю-
щей способности достигается с помощью прицель-
ной реконструкции, нрн которой величина ноля
изображения адаптирована к анатомическим раз-
мерам индивидуальной грудной ПОЛОС! и
Обычно томограммы выполняют при мини-
мально возможном времени оборота рентгено-
вской трубки, с использованием стандартной мат-
рицы 512x512 элементов. Сила тока колеблется в
пределах 200-300 мА, напряжение составляет
120-140 кВ. В последние годы широко обсужда-
ется вопрос о целесообразности использования
пизкодозной высокоразрешающей КТ. Основным
преимуществом такой технологии является сни-
жение ivhcboh нагрузки па пациента, особенно
при выполнении серии томограмм с интервалом в
I см. Большинство авторов не нашли существен-
ных различий при изучении выраженных измене-
ний в легочной гкапи с помощью обычной и пиз-
кодозпой технологии. Тем пе менее, в ряде иссле-
дований показано, что уменьшение силы тока до
40-60 мА может привести к пропуску мннима юных
зон уплотнения легочной гкапи по типу матового
стекла. Поэтому к пизкодозной КТ как первичному
11сследова11 ню следует oti юситься с ос i орожностыо.
Применен не пизкодозной высокоразрешающей
КТ оправдано при повторных исследования^.
Обычно их выполняют для динамического наблю-
дения за больными на фоне лечения или после его
окончания.
В настоящее время пет единого общепринято-
го протокола для высокоразршиающсй КТ легких.
Градициошю существуют два основных варианта
исследования. Первый предполагает выполнение
обычной (последовательной ити спиральной) КТ
грудной полости, которая затем дополняется боль-
шим или меныпнм количеством томограмм в ус-
ловиях высокого разрешения В литературе нет
единого мнения о количестве и рас положении та-
ких аксиальных срезов Они могут выполняться
на расстоянии 2-3-4 см друг от друга, иногда па
заранее определенных уровнях (дуга аорты, ко-
pt иь легкого, основание лс гкого и т.д.) Пре иму-
щества такого подхода заключаются в экономии
времени и уменьшении речевой нагрузки па па-
циента Основной недостаток состоит в ограпиче
пин зоны исследования и возможном пропуске па-
тологических изменений.
Второй протокол предполагает выполнение
первой н, как правило, единственной серии томо-
грамм в условиях высокоразрешающей КТ. Иссле-
дование проводят от верхушек до диафрагмы, при
шаге стола 1-2 см, в положении больного на спи
не, па животе или на спине и иа животе. Оптималь-
ное количество томограмм и положение больного
о предел я стся кл и 11 ич ее ко й с игу a 11 и с и. 11 а и р и м ср.
профессиональиый анамнез определяет высокую
вероятность развития фиброзных изменений в
кор! икальпых о гделах задних, i равитацпошго-за-
висимых зонах легких. Для разграничения их с
зонами (функциональной гиповентиляции необхо-
димо заранее предусмотреть выполнении томо-
грамм в положении больною как на спине, так и
па животе.
Несмотря на отсутствие единого мнения о стан-
дартном протоколе высокоразрешаюиц й КТ, для
пациентов с предполагаемым диффузным заболе-
ванием легких мы реком( идусм выполнять НО I-
ноцсиную серию томограмм в условиях высокого
разрешения в качестве первоочередного и, как
правило, единственного исследования. При этом
толщина слоя составляет 1-2 мм, шаг стола — 1 см,
томограммы выполняются от верхушек легких до
диафрагмы. Дальнейшая тактика, в том числе вы-
полнение стандартного сканирования, исследова-
ние в положении больного па животе, экспиратор-
ная КТ и другие методические приемы, определя-
ется выявленными при высокоразрешающей КТ
измене пнями.
Это правило имеет одно важное исключение.
При нес юдовапнн пациентов с предполагаемыми
метастазами в легкие первоочередным протоко-
лом должно быт > стандартное сканированное вы-
полнением прилегающих томографических срезов
при минимально возможной величине коллима-
ции. Последовательная КТ позволяет использо-
вать лишь относительно толстые срезы (7-10 мм)
при равном шаге стола. Спирал иное сканирование
осуществляется при величине коллимации 3--
5 мм, шаге спирали 1,6 -2,0 и интервале реконст-
рукции 2-3 мм.
НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ
В этом разделе иредс i ав юны лишь тс сведения
о нормальной анатомии легких, которые необхо-
димы для понимания особенное к й пзобр; жения
при пени 1ьзовании высокоразрешающей КТ.
Легкое состоит из иоследова i ел ыю ум чпинаю-
щихся анатомических единиц, имеющих сходное
строение. От самых крупных к более мелким они
310
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
Септальный
интерстиций
Периферический
интерстиций
Центральный интерстиций
Вторичная легочная долька
Рис. 7-1. Схема легочного интерстиция
включают; доля, сегмент, вторичная долька и аци-
нус. I la каждом уровне анатомическая единица
организована вокруг своеобразного корня — брон-
ха и артерии, расположенных в центре, и окруже-
на висцеральной плеврой или соединительноткан-
ной перегородкой.
ЛЕГОЧНЫЙ ИНТЕРСТИЦИЙ
Легкое поддерживается сетью соединительно-
тканных волокон, которые формируют легочный
интерстиций. Эта сеть должна быть достаточно
прочной для поддержания правильной формы
дыхательных путей, сосудов, воздухосодержащих
пространств. В тоже время он должен быть доста-
точно тонким и эластичным, чтобы не препятство-
вать процессам газообмена.
Легочный интерстиций организован в три вза-
имосвязанные системы; нернбропховаскулярный
нигере т пни й, с у б н л с в р а л ы i ы i i и i ттер ст и ц и й и
впутрндольковый интерстиций. Эти три части
(формируют своеобразный скелет легкого, который
поддерживает легкое на всем протяжении от кор-
ня до плевральных листков (рнс. 7-1).
Пернбропховаскулярный интерстиций пред-
ставляет собой систему волокон, окружающих
артерии п бронхи, от наиболее крупных до са-
мых мелких. В области корня легкого этот ни-
гере гнцнй образован плотными эластическими
волокнами, которые образуют единый футляр
вокруг артерий п бронхов. По направлению к пе-
риферии толщина и количество волокон умень-
шается, однако соед!inнтельнотканные структу-
ры продолжаются вглубь легочной ткани впло ть
до альвеолярных ходов п альвеолярных мешоч-
ков. Эта система обычно определяется как «ак-
сиальный» или «центральный» легочный пптер-
стицнй.
Су бил с в рал ы i ы й 1111 тсрст инн и рас i юл оже ii
под висцеральной плеврой и образует своеобраз-
ный соединительнотканный мешок, в который
заключена легочная ткань. От пего вглубь легоч-
ной ткани распространяются отпошпелыю тол-
стые волокна соедини тельной ткани, формиру-
ющие междольковые перегородки. Субнлевраль-
ный интерстиций и междольковые перегородки
в сумме образуют периферический легочной ни-
терстпций.
Внутридольковый и।ггсрстнций пределявляет
собой топкую сеть волокон в межальвеолярных и
междапинарных перегородках. Эта часть интер-
стиция поддерживает нормальную форму альве-
ол и капилляров для осуществления полноценно-
го газообмена. Внутрндо.льковый интерстиций
объединяет все три части соединительнотканного
каркаса легкого в единую (функциональную сис-
тему.
Бронхи и легочные сосуды
В легочной паренхиме бронхи и артерии рас-
положены в непосредственной близости друг oi
друга и распространяются от корня легкого к не-
Глава VII. Интерстициальные заболевания легких
311
риферин парад гельно. Бронхи и артерии окруже-
ны n.'ioi iihi.Mii фиброзными волокнами, образую-
щими единый для обеих структур футляр. В нем
заложены лимфатические сосуды п впутрплегоч-
пыс лимфатические узлы, нормальные размеры
которых колеблются от 1 2 мм на периферии до
5 10 мм в области корня. Лимфатические сосуды
в перпбронховас.кулярпом фу гляре начинаются от
терм 111 (ал ни ых бронхиол.
Поскольку полый ряд патологических процес-
сов сопровождается утолщенном аксиального ип-
терстиция. в каждом случае необходимо внима-
тельно оценивать диаметр артерий и бронхов и
толщину стопок бронхов. В норме диаметр при-
лежащих артерии и бронха одинаков пли легоч-
ная артерия несколько больше. Часто это связа-
но с выбором относительно узкого электронного
окна. Избыточная контрастность изображения
и р 11 В( j д । гт к 11 с ку с ст в е и 11 о м у у в с л и ч с и 11 ю д 11 а м ет-
ра сосуда. У 20% здоровых лиц диаметр бронха
пезпачитсл ыю превышает размеры рядом распо-
ложенной артерии. Степки бронхов в норме тон-
кие и ровные.
На аксиальных срезах артерии и бронхи могут
изображаться в поперечном пли продольном сече-
нии. В первом случае бронхи изображаются как
кольцевидная структура округлой или овальной
формы, содержащая воздух. Артерия прилежит к
одной из стенок бронха, имеет вид очага однород-
ной структуры счеткими, гладкими контурами. Гра-
ница между стопками сосуда и бронха с одной сто-
роны и легочной тканью с другой всегда явная и
четкая.
Хртсрии п бронхи делятся дихотомически, при
этом их диаметр постепенно уменьшается от кор-
ня к периферии. В норме насчитывают около 23
генераций дыхательных путей от трахеи до альве-
олярных мешков и около 28 генераций артериаль-
ных сосудов. Изображение бронхов на акспал ьных
срезах определяется возможностью выявлять их
стенки. Минимальная толщина стенок бронхов,
видимых при выс.окоразрешающсй КТ составля-
ет 300 микрон. Это соответствует бронхам, про-
свет которых равен 1-2 мм. Они расположены на
расстоянии не менее 2 см от поверхности висце-
ральной плевры.
Артерии диаметром до 300 микрон также мо-
гут быть выявлены при высокоразре.шаю!цей КТ.
Поскольку артерии такого калибра располагают-
ся внутри вторичных легочных долек, изображе-
ние артериального русла является удобным ори-
ентиром для оценки анатомии легкого в норме.
Вторичная легочная долька
и ацинус
Вторичная легочная долька представляет собой
самую маленькую структурную единицу легкого,
полностью окруженную соединительнотканном
перегородкой. Долька легкого имеет неправильную
пол! I го! 1аль ну ю форму. Велич и на ее различается от
10до25мм, ио переднем составляет 11 -17 мм. Каж-
дая долька снабжается бронхиолой и небольшого
диаметра артерией. В междольковой перегородке
заложены лимфатические сосуды и вены.
Легочная долька состоит из ацинусов, количество
которых колеблется от 3 до 30, по в среднем не пре-
вышает 10. Ацинус определяется как часть легочной
I iapci ьхим ы, расположи i ной Д1[стал внес герм in ia.n ь-
ной бронхиолы. В пей расположены респираторные
бронхиолы, альвеолярные ходы, альвеолярные меш-
ки и альвеолы. Респираторные бронхиолы содержат
в своих стенках единичные альвеолы и ;ип>всоляр-
иые мешки. Поэтому можно сказать, что ацинус
эт о I га 11бол иная i ю размеру фу itki ц io i шлы 1ая сд| н i и-
ца легкого, все структурные элементы которой вы-
полняют дыхательную функцию. Средние размеры
ацинусов составляют 6 10 мм.
Знание анатомических особенностей вторич-
ной легочной дольки при высокоразрешающей КТ
является ключом к пониманию семиотики боль-
шинства патологических процессов, в том числе и
диффузных изменений. С позиции рентгенолога,
анализирующего анатомию легочной дольки, в ней
можно выделить три составных части: междоль-
ковую перегородку, корень дольки и паренхиму
дольки (рис. 7-2).
Междольковая перегородка
Анатомически каждая легочная долька ограни-
чена соединительнотканной перегородкой, исходя-
щей из субплеврального интерстнцня. В ней зало-
жены лимфатические сосуды, которые связывают
поверхностную л i ьмфатическую систему в cyoi нев-
ральном иптерстицип и глубокую лимфатическую
систему в аксиальном иптерстицип. Здесь же рас-
положены наиболее мелкие венозные сосуды.
В норме при высокоразрешающей КТ удается
выявить лишь наиболее крупные перегородки.
Они располагаются в передних и наружных отде-
лах верхней, средней и нижней долей, а также па-
рамеднастипалыю в нижних долях легких. Одна-
ко даже в этих зонах междольковые перегородки
обнаруживаются непостоянно. Толщина перегоро-
312
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
Ветвь легочной вены
— Висцеральная плевра
Рис. 7-2. Изображение вторичной дольки при высокоразрешающей КТ
док в норме4 по превышает 100 микрон (0,1 мм),
что в принципе находится за пределами разреша-
ющей способности высокоразрсшающсп КТ in
\ ivo. Лишь в редких случаях, при расположении
наиболее крупных перегородок с грого перпенди-
кулярно плоскости сканирования, они могут быть
выявлены в вндеединнчпыхтоикихлинейных пли
незамкнутых полигональных crpvi i р.
Корень легочной дольки
Центральная часть легочной дольки или корень
дольки состоит из легочной артерии, бронхиолы
и окружающей их соединительной чканн Анато-
мически очень трудно определить конкретный
уровень деления артерий или бронхов, обеспечи-
вающих функцию каждой отдельной дольки Де-
ление артерии и бронхиолы внутри дольки нспра
впльно дихотомическое. Это означает, что каждый
бронх или артерия делятся на две неравные вет-
ви. Одна из этих ветвей имеет практически рав-
ный диаметр другая значительно мс-иынс но диа-
метру Поэтому при бронхографии и ангнонуль-
монографни внутридольковыестру муры нередко
изображаются как один основной! бронх или одни
магистральный сосуд, от которого почти перпен
днкулярпо отходят более мелкие ветви.
Изображение анатомических структур корня
до гьки определяется их диаметром. Дольковая ар-
терия и бронхиола на лом уровне имеют внешний
диаметр около 1 мм. Впутридольковые артерии и
термина шпые бронхиолы уменьшаются до 0,7 м
артерии и бронхиолы в ацинусе имею! диаметр от
0,3 до 0,5 мм. А тгерин такого ка; нора можно без
груда выявить при высокоразрсшающсп КТ Впут-
рндольковыеартерии располагаются на расстоянии
не менее 3-5 мм от поверхности висцеральной
плевры. Опп имеют вид точек, линий или топких
А-образных или V-образиых структур Аналогич-
ное изображение но на несколько большем рассто-
янии от плевры, имею! венозные сос /ды
Изображение мелких дыхательных путей опрс-
дсля лея толщиной их с тенок, носко н.ку даже при
выс.окоразрешающей КТ различи и, воздух в про-
свете такого бронха o i воздухосодержащей легоч-
ной ткани не представляется возможным. Толщи
на стенок внутрндольковых бронхов находится *а
пределами разрешающей способное i п высокораз-
решающей КТ. Поэтому в норме дольковые i i нут-
ридольковыс бронхи нс видны. Их соображение
.может быть получено только в случае анолисиия
просвета бронха патологическим содержимым,
утолщения стенокбронх( в и in значительного рас-
ширения прост ia дых по н.ных путей.
Паренхима дольки
и плотность легочной ткани
Большая часть паренхимы легкого, состоящая
их альвеол, легочного ннтсрстмция, мельчайших
Глава VII. Интерстициальные заболевания легких
313
сосудов и бронхов нрсдставлястсобой про КТ ис-
следовании однородную структуру «серого цвета».
На этом фоне удастся различить множественные
мелкие сосуды и стопки более крупных бронхов.
Плотность легочной ткан и при исследовании па
высоте задержанного вдоха достаточно однород-
на. Измеренные плотности легочной паренхимы
у здоровых дни колеблются в широких пределах,
от -700 HU до 900 HU. Показатели плотности
менее -910 НИ являются признаком возможной
патологии.
Несмотря на относительную однородность
денснтомстрнчсскнх показателей, их детальное
изучение показывает наличие градиентов плот-
ности. Увеличение плотности от выше располо-
жи иных отделов легких к ниже расположенным
обусловлено действием сил гравитации: увели-
чением кровотока, уменьшением объема альве-
ол н ограничением их растяжимости па вдохе.
Этот передне-задний градиент плотности колеб-
лется от 50 до 100 HU. Аналогичные изменения
депснто.метричсских показателей наблюдаю тся
вдоль длинной оси [рудной полости. Различия
г. плотности легочной ткани в области верхушек
легких и в области базальных сегментов дости-
гает 40-120 пи.
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
В ЛЕГКИХ
ПРИ ВЫСОКОРАЗРЕШАЮЩЕЙ КТ
Ни одна другая группа патологических процес-
сов в грудной полости по имеет столь значитель-
ных различий вапгло- и русскоязычной термино-
логии. применяемой как для обозначения самих
патологических процессов, так и для характерис-
тики КТ семиотики. Учитывая это обстоятельство,
в этом и следующем разделе приведены названия
патологических процессов,термины и симптомы,
ставшие общеупотребительными в англоязычной
литературе, наряду с их дословным переводом и
отсх I сств с и н ы м и а и а л о гам и.
Признаки патологических изменений в легоч-
ной ткани, выявляемые при высокоразрешающей
КТ, можно условно сгруипнровать следующим
образом (табл. 1. рис. 7-3).
Линейные и ретикулярные
изменения
Линейные и ретикулярные изменения возника-
ют в результате утол ще и ня легоч iioro i 11 ггерс п 11 шя
при заполнении его жидкостью, клеточными эле-
ментами, фиброзной тканью и. m другим патологи-
ческим субстратом. Наиболее ранним признаком
этого процесса является изменение контуров ана-
томических структур в легком, в час тности, конту-
ров сосудов, бронхов, плевральных листков. Нечет-
кость и неровность контуров отражает изменения
легочного, преимущественно центрального пптср-
стнцня. Этот признак является доста точно частым,
по нсснецифичпым. Другими силппомами являют-
ся: утолщение стенок бронхов (псрпбропхиальпые
муфты), утолщение междольковых перегородок и
утол ще и 11 е внутр и дол ь ко вых i icpe городе к.
Характерным признаком изменений в легких
явпястся формирование перибронховаскуляриых
муфт. Опп возникают в результате увеличения
объема иернбронхиалыюго и периваскулярного
интерстнция, расположенного вокруг артерий и
бронхов. При этом наружный диаметр бронха и
артерии имеет одинаковые размеры, а внутренний
просвет бронхов часто уменьшен за счет одновре-
менного утолщения слизистой оболочки. Перн-
бропхпальпые муфты наблюдаются прежде всего
у больных с иггтерстнцналкиым отеком легких, а
также при заболеваниях, связанных с нарушени-
Таблица7-1
Основные симптомы интерстициальных болезней легких при высокоразрешающей КТ
Линейные и ретикулярные изменения Linear and Reticular opacities
Очаговые изменения Nodular opacities
Матовое стекло (уплотнения по типу матового стекла) Ground-glass attenuation
Консолидация (участки консолидации, безвоздушные участки легочной ткани) Consol dation
Понижение плотности легочной ткани Decreased attenuation
314
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
Утолщение междольковых перегородок
Матовое стекло
Расширение
бронхиол
Перилимфатические
очаги
Утолщение внутридолькового
интерстиция
Симптом
«дерева в почках?»
Центрилобулярные
очаги
Центрилобулярная
эмфизема
Парасептальная
эмфизема
Панлобулярная
эмфизема
Сотовое легкое
Рис. 7-3. Основные симптомы интерестициальных болезней легких при высокоразрешающей КТ
ем лимфоотока — саркоидозе, лнмфогенпом тубер-
кулезе и лнмфогенпом карциноматозе (рис. 7-4,5).
Утолщение интерстиция вдоль сосудов и брон-
хов м эжет быть равномерным, что чаще возникает
при интерстициальном отеке легких. При метаста-
тнчсск] х поражениях и гранулематозных заболе-
ваниях утолщенные стоики бронхов и артерии мо-
1 ут иметь как ровные, так и неровные контуры. При
одновременном развитии фиброза наблюдается нс
только утолщение стенок бронхов, но и расшире-
ние их просвета, смещение и деформация бронхо-
сосудистых Пашков. Такие изменения бронхов опи-
сываются как тракционные бронхоэктазы.
Характерным и исключительно важным симп-
томом является утолщение междольковых пере-
городок (interlobular septa). Такие изменения мо-
гут быть обусловлены отеком, клеточной инфиль-
трацией или фиброзом легочной ткани. В норме
па поперечных срезах можно различить лишь еди-
ничные междольковые' перегородки, обычно в па-
рам од и астин ал ьпых отделах нижних долей легю тх.
Измененные, утолщенные перегородки изобра-
жаются как линейные структуры длиней 1 2 см
или полигональные структуры диаметром 1 2 ( м
(рис. 7-6, 7). Утолщение перегородок может быть
р а в н о м е р и ы м (smooth), 11 е р а в и о м с р и ы м
(irregular) или очаговым (nodular). Широко рас-
пространенным синонимом термина «очаговое»
утолщение является термин «чсткообразное»
(beaded). Равномерное утолщение чаще наблюда-
ется при интерстициальном отеке и лимфогенном
карциноматозе. При этом на аксиальных срезах
выявляют линейные или полигональные структу-
ры с ровными, четкими, гладкими контурами. Не-
равномерное, фрагментарное утолщение характер-
но для всех заболеваний, связанных с прогресси-
рующим фиброзом легочной ткани. Эти
изменения часто сопровождаются другими при-
знаками фиброза в виде тракционных бронхоэк-
тазов и нарушения архитектоники легочной тка-
ни (рис. 7-8). Наконец, очаговое или четкообраз-
пое утолщение типично для гранулематозных
Глава VII. Интерстициальные заболевания легких
315
Рис. 7-4. Перибронховаскулярные муфты при ин-
терстициальном отеке легких. Наружный диаметр
артерий и бронхов симметрично увеличен, конту-
ры этих структур нечеткие. Внутренний просвет
бронхов уменьшен, отчетливо видны толстые стен-
ки бронхов.
Рис. 7-5. Перибронховаскулярные муфты при сар-
коидозе. Прицельная реконструкция области пра-
вого легкого. Видны субсегментарные бронхи ниж-
ней доли правого легкого в продольном сечении.
Стенки бронхов неравномерно утолщены за счет
наличия в них мелких очагов (гранулем) и периброн-
хиальных инфильтратов. Междолевая плевра также
утолщена, в ней множественнь е мелкие очаги.
Рис. 7-6. Утолщение междольковых перегородок
при лимфогенном карциноматозе. В нижней доле
правого легкого выявляются полигональные струк-
туры диаметром 1,5-2,0 см с четкими ровными кон-
турами, представляющие собой утолщенные меж-
дольковые перегородки. В центре легочных долек
видны более крупные, чем в норме, внутридолько-
вые сосуды в поперечном сечении. Одновременно
выявляется утолщение стенок бронхов и увеличе-
ние диаметра прилежащих к ним артериальных со-
судов. Типичные синхронные изменения аксиально-
го и периферического интерстиция вследствие ге-
нерализованного лимфостаза.
Рис. 7-7. Четкоообразное утолщение междолько-
вых перегородок при саркоидозе. В междольковых
перегородках выявляются мелкие очаги. Аналогич-
ные очаги выявляются в междолевой плевре и в
стенках артерий и бронхов. Типичное перилимфа-
тическое расположение очагов.
316
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
Рис. 7-8. Изменение легочного интерстиция при
фиброзе. Саркоидоз органов дыхания, III стадия. Вид-
ны отдельные неравномерно утолщенные междоль-
ковые перегородки и перибронхиальные муфты, ко-
торые сочетаются с типичными признаками фибро-
за: тракционными бронхоэктазами, длинными
линейными тяжами и уменьшением объема легких.
%,..
Рис. 7-9. Утолщение внутридолькового интерсти-
ция при идиопатическом легочном фиброзе. В кор-
тикальных отделах легких выявляется нежная мел-
кая ретикулярная сеть, состоящая из утолщенных
вну ридольковых перегородок. В части из мелких
ячеек выявляются воздушные полости, что свиде-
тельствует о развитии сотового легкого
а
Рис. 7-10. Перилимфатические очаги в легочной ткани при саркоидозе. Мелкие очаги выявляются в утол-
щенных междольковых перегородках, вдоль стенок сосудов и бронхов, междолевой плевры.
б
Рис. 7-11. Центрилобулярные очаги при пневмокониозе. В обоих легких выявляются мелкие четко очер-
ченные очаги, расположенные в центре вторичных легочных долек.
Глава VII. Интерстициальные заболевания легких
317
процессов, таких как саркоидоз, силикоз, а также для
лимфогенного карциноматоза. Мелкие очаги в утол-
щенных стенках долек представляют собой пери-
лимфатические гранулемы или опухолевые узелки.
Утолщен нс внутрпдольковьтх перегородок
(intralobularsepia) возникает при патологических
изменениях внутри вторичной легочной дольки.
При КТ эти изменения проявляются в виде не-
жной топкой сетки, диаметр отдельных ячеек ко-
торой не превышает нескольких миллиметров.
Утолщение внутрвдолькового ннтерстиция наибо-
лее часто возникает при фиброзе (рис. 7-9). При
идиопатическом легочном фиброзе (идиопатичес-
ком фиброзирующем альвеолите) или фиброзиру-
ющих альвеолитах при системных заболеваниях со-
единительной ткани эти изменения наиболее оче-
видны в кортикальных отделах легких, особенно в
базальных сегментах нижних долей. Аналогичные
изменения в сочетании с утолщением костальной
плевры могут наблюдаться и при асбестозе. У боль-
ных с гнперчувствптельным пневмонитом (экзо-
генным аллергическим альвеолитом) процессы
фиброза раньше развиваются в средних и верхних
отделах легких и нс имеют столь очевидной суб-
плсврал ы юй локализс ции.
Очаговые изменения
Очаги размером от 1 до 10 мм выявляются при
многочисленных диффузных заболеваниях лег
кпх. Очаги высокой плотности с относительно
четкими ровными контурами чаще возникают в
легочном ннтерстиций. Очаги низкой плотности,
по типу матового стекла, с нечеткими плохо очер-
ченными контурами в большинстве случаев отра-
жают патологические изменения в респираторных
отделах легкого. Вместе с тем, разграничение оча-
гов по плотности и размерам имеет небольшое
днфференцнально-диагпостичсскосзначспис. Во-
лес важной является опенка распределения оча-
। ов в легочной ткани.
Перилимфатические очаги (peril у m р h a t i с
nodules) локализуются в с тоиках бронхов, сосудов,
в междольковых перегородках и плевральных ли
стках. Это создаст картину неровных контуров
анатомических сц /ктур и четкообразного утол-
щения перегородок и стенок сосудов и бронхов
(рис. 7-11). Такие изменения наблюдаются при
саркоидозе, лимфогенном туберкулезе, сил» козе
и агпракозс, лнмфогетпюм карциноматозе. Очаги,
как правило, имеют небольшие размеры, в иреде
лах 2-5 мм. Морфологической их основой явля-
ются гранулемы или метастатические узелки, воз-
ннкающне вдоль лимфатических сосудов в легоч-
ной ткани I в плевре.
Центрилобулярные очаги (centrilobular nodules)
возникают в пли вокруг внутр идол ьковых aprcpiiii
и бронхов. В первом варианте они могут быть доста-
точно плотными, ясно видим ым 11, четко очерчен н ы-
ми.однородными. Причиной их возникновения мо-
жет быть (формирование гранулем в стенках внут-
ридольковых артерий и бронхов или утолщение
стенок этих анатомических структур. Субстратом
таких очагов чаще является расширение просвета
внутрндол ьковых бронхов в результате заполнен ня
их бронхиальным секретом. Центрилобулярные из-
менения такого тина наблюдаются при гнперчув-
ствительпых ппевмоиитах, эндобронхиальном рас-
пространении туберкулеза, различных формах брон-
хиол ита, прежде всего инфекционной природы.
Характерным проявлением патологии внутрндол ь-
ковых бронхов является симгп ом «дерева в почках»
(trec-in-biid). В кортикальных отделах легкого, па
расстоянии 3-5 мм от поверхности висцеральной
плевры выявляются своеобразные Y-образпые
структуры толщиной 1 2 мм с утолщениями па кон-
цах. Этот симптом является томографическим ото-
бражением расширенных и заполненных секретом
внутрндольковых бронхов в продольном сечении,
(рис. 7-12)
Второй вариант центрилобулярных очагов
представлен плохо очерченными мелкими уплот-
нениями легочной ткани по тину матового стек-
ла. Эти очаги возникают в результате клеточной
и 11 ф 11 л ьтра hi и I пер и б ро пх и о ля р и о й ле гоч 11 о й т ка-
пни наблюдаются прн гииерчувствительпых ииев-
мопнтах и некоторых формах бронхиолитов
(рис. 7-13). Значительное количество таких оча-
гов может создавать иллюзию изменений по типу
матово 1'0 стекла.
Хаотичное распределение очагов (random
nodules, random dist ribution) типично для гемато-
генных процессов, таких как милиарный и гема
тогепно-дпессминированнын туберкулез, гемато-
генная грибковая инфекция, гематогенные мета-
стазы. Очаговые образования располагаются в
легочной ткани вне связи с отдельными элемен-
тами вторичной легочной дольки. Лишь в отдель-
ных случаях, например при гематогенном метаста-
зировании, удастся установить связь очш ов с мел-
кими ветвями легочной артерии.
Крупные множественные очаги размером более
10 мм (патологические образования, инфильтра-
ты) возникают при диссеминированном туберку-
318
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
Рис. 7-12. Центрилобулярные очаги при бронхолимфогенной туберкулезной диссеминации. В кортикаль-
ных отделах легких, на расстоянии 2-4 мм от реберной плевры выявляются множественные полиморфные
очаги с нечеткими контурами. Эти очаги представляют собой поперечное сечение расширенных внутри-
дольковых бронхов, заполненных патологическим содержимым (в данном случае казеозными массами) и
небольшие перибронхиолярные инфильтраты. Часть очагов представляют собой Y-образные структуры
Такие изменения определяются как tree-in-bud (дерево в почках) и обусловлены изображением расши-
ренных внутридольковых бронхов в продольном сечении. Изменения по типу tree-in-bud типичны для ин-
фекционных бронхиолитов, в том числе туберкулезной природы, в случае бронхогенного распростране-
ния инфекционного процесса.
Рис. 7-13. Центрилобулярные очаги по типу ма-
тового стекла при гиперчувствительном пневмони-
те. Мелкие очаги в обоих легких имеют низкую плот-
ность по типу матового стекла и расположены пе-
рибронхиально, вокруг внутридольковых бронхов.
Рис. 7-14. Симптом матового стекла. Лимфоген-
ный карциноматоз. Два типа инфильтративных из-
менений в легких. В правом легком участок альвео-
лярной инфильтрации (консолидации) с видимыми
просветами бронхов в нем В левом легком участок
повышенной плотности легочной ткани по типу ма-
тового стекла с видимыми в зоне уплотнения легоч-
ными сосудами и стенками бронхов.
Глава VII. Интерстициальные заболевания легких
319
лезе, септических эмболиях, грибковых инфекци-
ях, гранулематозе Вегенера, гематогенных мета-
стазах. Некоторые из них имеют характерные от-
личия, что позволяет предположить правильный
диагноз. Так, септические эмболии характеризу-
ются почти постоянной связью некротического
инфильтрата в легочной ткани с ветвями легочной
артерии. Аналогичные изменения можно обнару-
жить и при других процс ссах, вози икающих гема-
тогепно. Но тонкостенные полости округлой фор-
мы, нередко с уровнями жидкости, характерны
именно для септических эмболий. Грибковые нн-
фил ьтраты, обусловленные гематогенным распро-
страпением аспергиллеза, в типичных случаях
имею т своеобразный ободок матового стекла вок-
руг бо ice плотной части (halo sing).
Симптом матового стекла
Симптом матового стекла характеризуется не-
значительным новы шепнем плотности легочной
при сохранении видимости сосудов и стопок брон-
хов в зоне патологических изменений. Если сосу-
ды в зоне уплотнения не видны, попользуется тер-
мин «консолидация» или «безвоздушный участок
легочной ткани». В самом общем виде можно ска-
зать, что два этих симптома отражают два различ-
ных типа патологических изменений в легких.
Mai овое стекло характеризует заболевания легоч-
ного интерстппия (interstitial disease), анатомичес-
ки локализованные преимущественно на уровне
м ежал ь веол я р и ы х 11 е ре город о к. Ко 11 со л и да ци я
отражает процесс заполнения, инфильтрации па-
гол огическнм субстратом воздухосодержащих
пространств (air-space disease) (рис. 7-14)
Симптом матового стекла возникает в результа-
те усреднения плотностных показателей воздуха и
измененных анатомических структур леч очной тка-
ни, величина которых находится за пределами раз-
решающей способности КТ. Морфологической ос-
новой матового стекла являются: утолщение иптср-
стицпя межальвеолярных перегородок, частичное,
заполнение альвеол патологическим содержимым
и. in оба процесс а одновременно.
Симптом матовою стекла можно оценивать
только по топким томографическим срезам, вы-
полненных на высоте глубокого задержанного вдо-
ха. Па толстых срезах эффект полуирозрачности
легочной ткани может возникать за счет частич-
ного об немного эффекта, что не является отраже
нис м морфологических изменений в легочной тка-
ни При исследовании на выдохе зоны, аналогич-
ные матовому стеклу, возникают за счет (физио-
логического уменьшения воздушности легочной
ткани (физиологической гиповентиляции) п не
являются признаком патологии. Для правильной
интерпретации изменений необходимо использо-
вать широкое электронное окно (не менее 1500
UU), так как излишняя контрастность изображе-
ния при выборе более узкого электронного окна
может привести к ошибкам интерпретации.
Симптом матового стекла имеет большое прак-
тическое значение как в оценке активности вос-
палительного процесса, так и в дифференциаль-
ной диагностике заболеваний легких. Наличие
симптома матового стекла без признаков фиброза
(тракционных бронхоэктазов, нарушения архи-
тектоники легочной паренхимы) является отраже-
нием активного и потенциально обратимого вос-
палительного процесса (рис. 7-15, 16).
Наиболее часто симптом матового ст( кла на-
блюдается при идиопатических легочных (фибро-
зах, (фиброзирующем альвеолите при системных
заболеваниях соединительной ткани, десквама-
тивной интерстициальной пневмонии, гинерчув-
ствптслыюм пневмоните, саркоидозе и, значитель-
но реже, при альвеолярном протеипозе.
Безвоздушные участки
легочной ткани (консолидация)
Такие изменения возникают при заполнении
альвеол патологическим содержимым в виде жид-
кости, клеточных элементов, (фиброзной ткани и
другого субстрата. Потенциально, все (факторы, ле-
жащие в основе симптома матового стекла, могут
привести к полной потере воздушности участка
легочной ткани. В большинстве случаев в этих уча-
стках ле! очной ткани видны просветы относитель-
но крупных бронхов. Диффузные двухсторонние
изменения такого тина паблюдаютс и при бактери-
альных и грибковых пневмониях, туберкулезе лег-
ких, альвеолярном отеке легких, респираторном
днетр сс-синдромс взрослых, острой интерстици-
альной пневмонии, криптогенной организующей
ся пневмонии (облитерирующем бронхиолите с
организующейся пневмонией) (рис. 7-17).
Применение КТ, как правило, не оказывает су-
щественного влияния па интерпретацию измене-
ний, уже выявленных при обзорной рентгеногра-
фии. Участки консолидации легочной ткани
изображаются практически одинаково и па рен-
тгенограммах, и па компьютерных томограммах.
Вместо с 'тем, па аксиальных срезах удастся более
320
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
Рис. 7-16. Симптом матового стекла. Гиперчув-
ствительный пневмонит. Диффузное повышение
плотности легочной ткани по типу матового стекла
в базальных сегментах легких. В парамедиасти-
нальной зоне левого легкого виден участок неизме-
ненной легочной ткани.
Рис. 7-15. Симптом матового стекла Гиперчув-
ствительный пневмонит. Уплотнение легочной тка-
ни по типу матового стекла в кортикальных отделах
легких.
Рис. 7-17. Альвеолярная инфильтрация (консолидация) при диффузных инфильтративных процессах в
легких. Саркоидоз органов дыхания. Обширные участки уплотнения легочной ткани вне связи с долевым
строением легких, с видимыми в них просветами бронхов.
а
наглядно оцепить распределение изменений в ле-
гочной ткани, особенно при су б плевральной их ло-
кализации. Наличие суммациопного эффекта при
решreiioi рафии в ряде случаев затрудняет пра-
вильную локализацию безвоздушных участков по
отношению к корню легкого, костальной пли меж-
долевой плевре. При КТ эти топографические осо-
бенности выглядя! значительно более демонстра-
тивно. Относительно редко при КТ можно выявить
I icko'i орые ocooei 11 юстп безвоздушных участков, ха-
рактерные для отдельных патологических процес-
сов. Так, скопления жира в уплотненной легочной
ткани типичны для . ишоидпых пневмо! ш юв, бо-
лее плотные участки йодсодержащнх включений,
j [аиом! п laioinrie обызвествлен 11я. вози и ка ют у бол ь-
ных иа фойе введения амидарона.
Понижение плотности
Понижение плотноегн легочной ткани может
быть обусловлено разрушением легочной ткани
ири эмфиземе и сотовом легком или связано с
уменьшением кровотока в результате пато югии
сосудов и мелких бронхов (рис. 7-18).
Глава VII. Интерстициальные заболевания легких
321
Киста
Мелкие кисты при сотовом легком
Очаги с распадом
Бронхоэктазы
Тракционные
бронхоэктазы
Панлобулярная
эмфизема
Центрилобулярная
эмфизема
Небольшие буллы
(парасептальная
эмфизема)
_ .......
Булла
Рис. 7-18. Патологические скопления воздуха при высокоразрешающей КТ.
Крупные кисты при сотовом легком
Рис. 7-19. Центрилобулярная эмфизема. В легоч-
ной ткани верхних долей легких выявляются мелкие
воздушные полости неправильной формы без чет-
ких контуров.
.Дмфпзема характеризуется наличием зон па
тологпчсскп низкой moi пости без отчетливых
стенок. Ес in деструкция легочной i канн распро
страияется на всю вторичную легочную дольку,
стенками воздушных полостей становятся неиз-
мененные междольковые перегородки. Анало-
гичные по толщине стенки могут иметь и бул-
лы. Они представляют собой воздухосодержа-
щие полости диаметром более 1 см, границами
которых являются соед1ннг1слы1откаппыепере-
городки. Патоморфологически принято выде-
лять три основных типа э.х физемы: центрилобу-
лярная, нап лобулярная п дистальная ацинарная.
Центрилобулярная эмфизема, обусловленная
вдыханием табачного дыма, нмесч вп i небольших
участков пониженной плотности в центре вторич-
ных легочных долек. Как правило, изменения наи-
более выражены в верхних долях легких (рис. 7-19,
20). Панлобулярная эмфизема чаще возникает при
дефиците фермента альфа-1 протеазы. Изменения
локализуются преимущественно в нижних долях
легких и характеризуются обширными зонами по-
ниженной плотности без четкнх контуров (рис. 7-21).
Дистальная ацинарная эмфизема представлена
мелкими воздушными полостями в непосредствен-
ной близости от плевральных листков (рис. 7-22).
322
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
а
Рис. 7-20. Панлобулярная эмфизема. Крупные воздушные полости, часть из которых имеет тонкие плохо
очерченные стенки, занимают весь объем вторичных легочных долек.
а
б
Рис. 7-21. Парасептальная эмфизема. Множественные мелкие воздушные полости с тонкими стенками
расположены вдоль реберной плевры.
Рис. 7-22. Буллуная эмфизема. Крупные воздушные полости с толстыми стенками в обоих лугких, распо-
ложенные в картинальных отделах. Сохраненная легочная ткань сдавлена воздушными полостями.
Глава VII. Интерстициальные заболевания легких
323
Рис, 7-23. Инспираторная (а) и экспираторная КТ. При исследовании на вдохе в кортикальных отделах
легких выявляются плохо очерченные зоны пониженной плотности с обедненным сосудистым рисунком.
При исследовании на выдохе (б) эти участки становятся более выраженными за счет повышения плотнос-
ти нормальной легочной ткани и клапанного вздутия измененных участков.
Эмфизему необходимо дифференцировать с ле-
гочпыми кистами, сотовым легким и мешотчаты-
ми бронхоэктазами. Все перечисленные патологи-
ческие структуры имеют ясные, четко очерченные
контуры н значительно более толстые стенки. Ки-
сты обычно представляют собой растян /тые мел-
кие впучридольковые бронхи. Они типичны для
больных гистиоцитозом и леномпоматозом. Сото-
вое легкое является исходом восиал i г чел иного про-
цесса в легочной паренхиме. Изменения характе-
ризуются миожесл венными мелкими воздушны-
ми полостями с толстыми стенками, чаще
расположенными в кортикальных отделах, в со-
четании с другими признаками фиброза. Бронхо-
эктазы отличаются четкой взаимосвязью кольце-
видной полости расширенного бронха с парал-
лельно расположенным мелким артериальным
сосудом.
ПоннЖ! ине плотности легочной ткани может
также быть связано с уменьшением перфузии,
что достаточно часто наблюдается у больных с
хронической тромбоэмболией легочной арте-
рии. Перераспределение крови из зон обтурации
артериальных сосудов в зону сохраненного кро-
вотока приводит к повышению плотности нор-
мальной легочной ткани. Это сочетание участ-
ков повышенной и пониженной плотности,
иногда напоминающее географическую карту,
носит название мозаичной перфузии (mosaic
perfusion) или мозаичной плотное!и (mosaic
attenuation) ле 'очной ткани. Значительно чаше
картина мозаичной плотности возникает в ре-
зультате патологических изменении в мелких
бронхах с последующей рефлекторной вазокон-
стрикцией и перераспределением крови в здо-
ровые участки легкого.
В ряде случаев возникают трудности в разгра-
ничении картины мозаичной плотности легочной
ткани и неравномерно расположенных зон уплот-
нения легочной ткани ио типу матовою стекла.
Д и < ] )фс ре 11 цп ал ы I ая д и а п i ост и ка осу 11 (.ест вл я стся
на основании изучения калибра сосудов в зонах
пониженной и повышенной плотности и анализа
данных экспираторной КТ. При наличии перерас-
пределения крови, сосуды в зонах пониженной
плотности сужены, количество их уменьшено. На-
оборот, в зонах повышенной плотности сосуды
представляются расширенными, количество их
увеличено. У бо. шны.х с воспа. пттсльны ги процес-
сами в легочном интсрстицим, проявляющимися
симптомом матового стекла, диаметр сосудов в зо-
нах различной ило1 iioc'iи одинаков.
При экспираторной! КТ у больных с сосудистой
патологией участки пониженной! и повышенной
нлотноечн становятся в равной степени более плот-
ными. У пациентов с патологией! дыхательных пу-
тей!, при исследовании их на высоте задержанного
выдоха, различия в плотности еще больше увеличи-
ваются (рис. 7-23). Эго г феномен понижения или
сохранения низкой плотности отдельных участков
легочной ткани при экспираторной КТ обозначает-
ся как клапанная ловушка (air trapping) или клапан-
ное вздутие. Участки клапанного вздутия характе-
ризуют нарушение проходимости метших бронхов.
Они имеюч большое дифференциал ыю-днагносч и-
ческое значение для разграничения патологических
процессов в дисч алычой части бронхиального дере-
ва и в легочной паренхиме.
324
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
СЕМИОТИКА
ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ
Значительное число заболеваний органов дыха-
ния связано с диффузной, не ограниченной анато-
мическими границами, инфильтрацией легочной
ткани патологическим содержимым. Морфологи-
ческим субстратом так )й инфильтрации может
быть: жидкость (транссудат, экссудат, кровь и др.);
клеточные элементы (воспаление, опухоль и др.);
фиброз и целый ряд других, более редких причин. В
связи с этим, как уже было отмечено выше, в англо-
язычной литературе широкое распространение по-
лучил термин «хронические инфильтративные за-
болевания ле гких». Снионимомэтого термина в рус-
скоязычной литературе в настоящее время является
«интерстициальные болезни легких». Средн почти
200 заболеваний, традиционно включаемых в эту
Пуупну, можно выделить около 20 патологических
состояний, наиболее часто встречающихся в клини-
ческой практике. Существуют многочисленные
классификации этой группы заболеваний, основан-
ные на этнологическом, патогенетическом, функци-
ональном, клиническом принципах. С позиций рен-
тгенологического исследования наиболее частые
диффузные заболевания легких можно сгруппиро-
вать в зависимости от преобладающих изменений по
данным высокоразрешающсй КТ (табл. 7-2).
Интерстициальные заболевания легких пред-
ела вле иы большой группой заболеваний воспали-
тельной, опухолевой и другой природы. Этноло-
гия значительной части этих заболеваний нсдоста
точно изучена. Все заболевания этой группы
отличаются некоторыми общими признаками.
К ним относ ятся:
• прогрессирующая одышка;
• разнообразные нарушения функции внешнего
дыхания;
- распространенные, как правило, двухсторонние
изменения при рентгенологическом (включая
КТ) исследовании.
В англоязычной литературе общеупотребитель-
пым является термин «диффузные инфильтратив-
ные заболевания легких» (diffuse infi tnative lung
disease, DILD) [8,10]. Эти заболевания, в свою оче-
редь разделяются па осгрые и хронические. По сво-
ему содержанию терм ины хронические диффузные
инфильтративтяезаболевания легких и интерсти-
циальные заболевания легких являются синонима-
ми. Понятие «диффузные» является в значитель-
ной степени условным, гак как нередко распреде-
ление изменений в легочной ткани является нерав-
номерным н даже локальным. Вместе с тем, даже
при локальных изменениях патологических про-
цесс не ограничивается отдельными анатомически-
ми частями легкого — долями пли сегментами. Ра-
нее широко распространенное в отечественной
литературе понятие «диссеминированные процес-
сы в легких» употреблять не рекомендуется, гак
как оно нс отражает многообразие морфологичес-
ких нзмс нений в легочной ткани при этих заболе-
ваниях. В современной отечественной лптерату-
ре для обозначения этой группы патологических
процессов чаще используется термин «интерсти-
циальные заболевания легких».
Основную часть пптерез ицидтьпыхзаболеваний
легких составляют хроиичес кие воспалительные
процессы пеппфекцнонной нлп неизвестной при-
роды, основным морфологическим проявленном
которых является повреждение легочного inriep-
стицпя. Однако вовлечение легочного ннтерстиция
в патологический процесс в сочетании с прогрес-
сирующей одышкой и диффузными изменениями
при рситте!юлогическом нсслсдованнн iыбл юдаст-
ся и прн других, достаточно многочисленных про-
цессах. Поэтому в клинической практике понятие
«интерстициальные болезни легких» значительно
шире, а существующие классификации отражают
различные аспекты этой многогранной проблемы.
В соо тветствии с наиболее широко распространен
ной отечественной классификацией выделяют сле-
дующие группы заболеваний 11.21:
1. Фиброзирующие альвеолиты (идиопатичес-
кий. экзогенные аллергические, токсические;
(фиброзирующие альвеолиты как синдром при
коллагеновых заболеваниях; как осложнение
хронического активного гепатита других забо-
леваний).
2. Гранулематозы (саркоидоз легких, гистиоцитоз
X, диссеминированный туберкулез четких,
пневмокониозы, пневмомикозы).
3. Васкулиты при коллагеновых заболеваниях
(узелковый периартсриич, гранулематоз Веге-
нера и другие некротизирующне ангииты; при
идиопатическом гемоепдерозе легких и синдро-
ме I удпасчера).
4. Группа болезней накопления (альвеолярный
нротенноз, альвеолярный микролитпаз, пер-
вичный амилоидоз легких, кальцификация (ос-
сифнкация) легких).
5. Легочные диссемниацин опухолевой природы
(бронхиолоальвеолярный рак, метастазы в лег-
Глава VII. Интерстициальные заболевания легких
325
Таблица 7-2
Распределение наиболее частых интерстициальных заболеваний легких в зависимости
от преобладающих изменений при высокоразрешающей КТ [25].
1. Линейные и ретикулярные изменения
Интерстициальные пневмониты
идиопатический легочный фиброз (обычная интерстициальная пневмония)
коллагенозы
лекарственная реакция
Асбестоз
Лимфогенный карциноматоз
Отек легких при сердечной недостаточности
2. Кистевидные изменения
Гистиоцитоз (лангергансоклеточный гистиоцитоз)
Лимфангиолейомиоматоз
Сотовое легкое
идиопатический легочный фиброз
болезни соединительной ткани
хронический гиперчувствительный пневмонит
радиационный пневмонит
саркоидоз
3. Очаговые изменения
Преимущественно перилимфатические:
саркоидоз
лимфогенный карциноматоз
лимфогенный туберкулез
силикоз/антракоз
Преимущественно центрилобулярные:
подострый и хронический гиперчувствительный пневмонит
лимфоцитарная интерстициальная пневмония
бронхиолоальвеолярный рак
Хаотичные:
гематогенные метастазы
милиарный и гематогенно-диссеминированный туберкулез
4. Симптом матового стекла
Лимфагенно-диссеминированный туберкулез
Интерстициальные пневмониты (десквамативная интерстициальная пневмония)
Острый гиперчувствительный пневмонит
Альвеолярный протеиноз
5. Безвоздушные участки уплотнения (консолидация)
Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез
Криптогенная организующаяся пневмония (облитерирующий бронхиолите
организующейся пневмонией)
Хроническая эозинофильная пневмония
Липоидная (жировая) пневмония
Бронхиолоальвеолярный рак
Лимфома
Альвеолярный протеиноз
кис, поражение легких при злокачественных
лимфомах и лейкозах; лейомиома гоз легких).
Лучевое исследование больных с интсрстици
альными заболеваниями легких направлено на
первичное выявление патологии, определение но-
зологической формы патологического процесса,
уточнение его морфологических особенностей
(локализация, распространенность, сочезэнные
изменения плевры и средостения и т.п.), опреде-
ление необходимое.!и, вида и места проведения
бнонсни, изучение динамики изменений в легких
под влиянием лечения. Дчя решения »тнх задач
326
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
используется обычная обзорная рентгенография
и продольная томография, высокоразрешающая
КТ, сцинтиграфия.
Несмотря на то, что обзорная рентгенография
легких остается наиболее распространенной, об-
щедоступной н дешевой технологией для оценки
органов грудной полости, ее недостатки давно и
хорошо известны. Они заключаются в недостаточ-
ной контрастной разрешают* и способности и на-
личии суммационного эффекта. 13 исследовании
Epleret al (1978) показано, что при исследовании
458 нацистов с гистологически доказанными хро-
ническими диффузными ип(|)нльтративпымн за-
болеваниями легких у 44 пациентов (10%) обзор-
ная рентгенограмма легких была нормальной. Ана-
логичные результаты установлены и в более
1 юздиих исследованиях.
Изменения, выявляемые па обзорных рентгено-
граммах и продольных томограммах, часто оказы-
ваются недостаточно характерными. Это обуслов-
лено суммацией многочисленных мелких детален
и ните рнозицией анатомических структур грудной
клетки. В исследовании McLoud et al. (1983) по-
казано, что при изучении рентгеиограмхм 365 боль-
ных с гистологически вери(|)нцированными диф-
фузными заболеваниями легких первые два диаг-
ностических заключения реп ггенологов совпали
с окончательным диагнозом только в 50% наблю-
дений. Добавление третьего возможного предпо-
ложения повысило точность рентгенологической
диагностики до 78%. Более, того, одинаковая оцен-
ка данных обзорной рентгенографии нескольки-
ми специалистами была достигнута только в 70'%
случаев. Все вышеперечисленные недостатки об-
зорной рентгенографии справедливы и для про-
до яыюй томографии.
Введение в клиническую практику высокораз-
решающей КТ существенно повысило возможно-
сти лучевой диагностики в распознавании диф-
фузных заболеваний легких [6, 9, 13]. Эта техно-
логия позволила оценивать изменения в легких
более объективно, выявлять их па более ранних
с тадиях заболевания н более точно определя ть ак-
тивность патологического процесса. Исключи-
тельно важное значение КТ имеет для определе-
ния показаний и выбора метода морфологической
верификации изменений в легочной ткани. В на-
стоящее время высокоразрешающая КТ является
стандар тной технологией для изучения всех диф-
фузных заболеваний легких вне зависимости от
данных обычного рентгенологического исследова-
ния. Более того, КТ показана и в тех случаях, ког-
да клиническая вероятность развития диффузно-
го заболевания легких велика, но обзорная рент-
генография не позволяет выявить каких-либо из-
менений в легких.
Идиопатический
фиброзирующий альвеолит
1 Тдионатический фшброзирующий альвеолы
(идиопатический легочный фшброз) развивается
улиц в возрасте 40-50 лет [ 1, 2, 25]. Значительно
реже встречается у лиц пожилого и старческого
возраста, крайне редко возникает у детей. 1 1ачало
заболевания обычно постеленное, клинические
симптомы характеризуются нарастающей инспи-
раторной одышкой и непродуктивным кашлем.
Общие симптомы в виде похудания н суб(]>ебриль-
ной температуры отмечаются у 50% больных. У
части больных заболевание может иметь острое
начало, которое характеризуется повышением
температуры до (ребрильпых цифр, одышкой, сла-
бостью, сухим кашлем с небольшим количеством
слизистой мокроты. Такая клиническая картина,
особенно при наличии признаков респираторной
инспекции в анамнезе, нередко расценивается как
проявлен нс пневмонии.
При физикальном исследовании характерным,
но непостоянным признаком является крепитация
па высоте вдоха. Лабораторные данные песиеци-
фнчпы. Изучение функции внешнего дыхания
позволяет выявить рестриктивные нарушения,
уменьшение легочных объемов и снижение диф)-
фузионном способности. Прогноз заболевания у
большинства больных неблагоприятный. Леталь-
ность достигает 50-70%, несмотря на лечение.
Смертельный исход от дыхательной недостаточ-
ности обычно насту иает в течение 6 лет от начала
заболевания.
Мо рфолоп I чес кие и р i ьзпакп идиопатичес ко го
фиброзирующего альвеолита отличаются разно-
образием и складываются из трех основных ком-
понентов: отека легочного интерстиция, накопле-
нием клеточных элементов н развитием фиброза.
Этих изменения преобладают в кортикальных от-
делах lei’Kiix, более выражены в нижпнх долях
легких, и отличаются большим полиморфизмом
даже в пределах одного легкого. Основная часть
морфологических изменений происходи ! па уров-
не межальвеолярных гк регородок. что приводит
к их утолщению вследствие отека и клеточной
ипс])пльтрации. Эти изменения часто распростра-
няются па межацнпозпыс и междольковые пере-
Глава VII. Интерстициальные заболевания легких
327
городки с закономерным нх утолщением и дефор-
мацией. Кроме того, происходит частичное запол-
нение. альвеол спущенным альвеолярным эпите-
лием и клеточным детритом. Конечным результа-
том этих процессов является прогрессирующий
фиброз легочной паренхимы в виде нарушения
архитектоники легочного интерстиция и форми-
рования мелких воздушных полостей с толстыми
фиброзными стенками. Эти изменения определя-
ются как сотовое легкое и локализуются преиму-
щественно в кортикальных отделах легких.
Сложность интерпретации морфологической
картины связана с разнообразием изменений в ле-
гочной ткани, когда в одном легком нередко мож-
но наблюдать несколько различных процессов, от
отека II скудной клеточной инфильтрации межаль-
веолярных перегородок до со тового легкого. Поэто-
му конечная оценка выявленных изменений долж-
на проводи ться с учетом особенностей клиничес-
кой картины 1 данных рот генологического
( ком пыотерио-томограф и11 ес ко го) исследова и ия.
Вместе с тем, нередкое преобладание одного веду-
щего типа морфологических изменений в легочной
ткани позволяет многим авторам выделять нс толь-
ко стадии фиброзирующего альвеолита, по и от-
дельные самостоятельные формы патологическо-
го процесса. Наиболее распространенными из них
являются обычный интерстициальный пневмонит
(пневмония) и десквамативный интерстициальным
пневмонит (пневмония).
При высокоразрешающей КТ основным при-
знаком фиброзирующего альвеолита является
наличие нежных ретикулярных изменений,
обусловленных утолщением впутридолькового
и междолькового интерстиция (рис. 7-24, 25).
Важнейшим отличительным признаком фибро-
зирующего альвеолита является диффузный ха-
рактер изменений, без четкой анатомической ло-
кализации в пределах отдельных долей легких
(рнс. 7-26). Не менее важным является располо-
жение измененных участков в кортикальных от-
делах легких, преимущественно в наддиафраг-
мальных зонах, их нарастание но направлению от
верхушек к диафрагме. Нередко можно выявить
преимущественное поражение задних, гравитаци-
онно зависимых отделов каждой доли легкого или
передних отделов легких, однако и в этих случаях
сохраняется картина диффузного поражения ле-
гочной ткани (рис 7-27, 28). Эта особенность яв-
ляется важнейшим отличительным признаком
фиброзирующего альвеолита в сравнении с обыч-
ными пневмониями инфекционной природы.
Выявляемые при КТ изменения внутридолько-
вых перегородок морфологи чески чаще соответ-
ствуют зонам фиброза и/или клеточной инфиль-
трации. Кроме того, типичным является измене-
ние контуров плевральных листков, сосудов и
бронхов. Контуры этих анатомических структур
становятся неровными и нече ткими. В сумме это
создает мозаичную картину с чередованием изме-
ненных и нормальных участков легочной ткани.
В более поздних стадиях именно в с.убнл аврально
расположенных участках ретикулярных измене-
ний возникают наиболее ранние признаки сото-
вого легкого в сочетай! и тракционными бронхо-
эктазами 11 бронх иолоэктазами.
Участки уплотнения легочной ткани по типу
матового стекла также являются типичными для
фиброзирующего альвеолита. Чаще они локали-
зуются в зонах ретикулярных изменений, в кор-
тикальных отд слах, вдол ь диафрат малы юй новср-
хпости плевры. Исключительно редко такие изме-
нения вовлекают всю легочную ткань, в 1 ом числе
и в прикорневых зонах. У части больных измене-
ния по типу матового стекла могут быть домини
рующими в сравнений с ретикулярными процес-
сами. 11рп этом в зонах матового стекла могут воз-
никать и безвоздушные участки уплотнения,
причем располагаются они в наиболее поверхнос-
тных отделах легкого. Клппичсскоезиачспие сим-
птома матового стекла при фиброзирующих аль-
веолитах остается недостаточно ясным. Известно,
что у значительной части больных с течением вре-
мени па месте участков матового стекла форми-
рую! ся зоны нежных ретикулярных изменений, а
в последствии и со гового легкого.
Общепринятым является мнение о тесной вза-
имосвязи симптома матового стекла и активнос-
ти воспалительного процесса в легочной ткани.
Именно из этого положения вытекают широко
распространенные рекомендации выполнять оч
крытую биопсию легочной ткани именно в этих
участках, что позволяе т получить наиболее инфор-
мативный материал для гистологического иссле-
дования. Однако до настоящего времени пет убе-
дительных доказательств количественной взаимо-
связи между степенью выраженности симптома
матовою стекла и уровнем активности процесса,
определяемой на основании морфологических,
биохимических и иммунологических и других те-
стов. Поэтому оценка активности воспалительно-
го процесса по степени выраженности и распрос-
траненности матового стекла при КТ-исследова
пии имеет, в основном, качественный характер.
328
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
Рис. 7-24. Обычный интерстициальный пневмонит. В кортикальных отделах легких выявляются тонкие
ретикулярные изменения, обусловленные утолщением внутридолькового ннтерстиция.
б
Рис. 7-25. Обычный интерстициальный пневмонит. Выраженные диффузные ретикулярные изменения в
базальных отделах легких, на фоне которых видны просветы мелких бронхов и отдельные мелкие воздуш-
ные полости с толстыми стенками.
а
Рис. 7-26. Обычный интерстициальный пневмонит.
Ретикулярные изменения вдоль реберной плевры
в обоих легких. Поверхность плевры неровная, в
зоне повышения плотности легочной ткани выявля-
ются отдельные мелкие воздушные полости, обус-
ловленные развитием сотового легкого.
Глава VII. Интерстициальныезаболевания легких
329
а б
Рис. 7-27. Десквамативный интерстициальный пневмонит. Обширные интерстициальные изменения в
обоих легких по типу матового стекла, на фоне которых отчетливо видны просветы бронхов и элементы
сосудистого рисунка.
Рис. 7-28. Неспецифическии интерстициальный пневмонит. Неправильной формы участки повышения
плотности легочной ткани по типу матового стекла имеют нечеткие контуры и локализуются преимуще-
ственно в базальных сегментах легких.
Традиционные представления о иднопатт[чес-
ком фиброзирующем альвеолите как едином на-
го. логическом процессе в последние годы подвер-
глись серьезному пересмотру. В настоящее время
широко распрос транено мнение о том. что л о па-
тологическое состояние включает в себя несколь-
ко различных ферм. Они имеют существенные
морфологические, клинические и рентгенологи-
ческие проявления. К числу таких форм заболе-
вания относят: обычный интерстициальный пнев-
монит1, десквамативный потерепшпальный пнев-
монит. острый интерстициальный пневмонит,
ие.снецифическин интерстицна шный пневмонит
Кроме идиопатических форм выделяют несколь-
ко видов интерстициальных иневмопнтов извест-
ной этнологии пли возникающих как одно из про-
явлении известного заболевания (табл. 7-3).
Обычный интерстициальный
пневмонит
Обычная питерт ттщнальпая пневмония являет-
ся наиболее частой формой пнтерст нциальпых
легочных ппевмоинтов и нередко используется
как синоним идиопатического фиброзирующего
альвеолита [25]. В отличие от другой распростри-
330
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
Таблица 7-3
Патоморфологическая классификация интерстициальных пневмонитов [7].
Idiopathic interstitial pneumonitis
idiopathic pulmonary fibrosis, IPF
(usual interstitial pneumonitis, UIP)
dequamative interstitial pneumonitis, DIP
Acute interstitial pneumonitis, AIP
nonspecific interstitial pneumonitis, NSIP
Interstitial pneumonitis assotiated with
infection
Viral mycoplasma
Interstitial pneumonitis assotiated with
environmental exposure
Asbestosis
Hypersensitivity pneumonitis
Drug react ons
Gaint cell interstitial pneumonitis, GIP
Interstitial pneumonitis assotiated with
collagen vascular disease
Interstitial pneumonitis assotiated with
immunodeficiency
Lymphocystic interstitial pneumonitis, LIP
Идиопатический интерстициальный
пневмонит
идиопатический легочный
фиброз(обычный
интерстициальный пневмонит)
десквамативный
интерстициальный пневмонит
острый интерстициальный
пневмонит
неспецифический
интерстициальный пневмонит
Интерстициальный пневмонит,
связанный с инфекцией
Вирусной, микоплазменной
Интерстициальный пневмонит,
связанный с факторами окружающей
среды
Асбестоз
Гиперчувствительный
пневмонит
Реакция на лекарственные
препараты
Гигантоклеточный
интерстициальный пневмонит
Интерстициальный пневмонит,
связанный с заболеваниями
соединительной ткани
Интерстициальный пневмонит,
связанный с иммунодефицитом
Лимфоцитарный
интерстициальный пневмонит
лепной формы интерстициальных пневмонитов —
десквамативной пневмонии, этот процесс харак-
теризуется преимущественным поражением ме-
жальвеолярных перегородок, преобладанием их
отека и клеточной инфильтрации, выраженной
фибробластической реакцией и быстрым развити-
ем фиброза. С этим связано неуклонно прогрес-
сирующее течение заболевание и плохой прогноз.
Средняя продолжительность жизни больных с
этой формой заболевания составляет 5-6 лет.
Морфологически в большинстве случаев обна-
руживается отложение коллагеновых волокон в
стенках альвеол, локальные скопления фибробла-
стов при незначительной выраженности лимфоци-
тарной инфильтрации, расширение и деформация
альвеолярных ходов и бронхиол. Исходом процес-
са является, формирование сотового легкого. Пре-
обладание процессов фиброзирования над клеточ-
ной инфильтрацией и отеком интерстиция имеет
большое значение для понимания особенностей КТ
картины заболевания. Отличительной ее особенно-
стью является доминирование ретикулярных изме-
нений в кортикальных отделах легких и относи-
тельно быстрое развитие сотового легкого.
Десквамативный интерстициальный пневмо-
нит может являться самостоятельным патологи-
ческим процессом или составной частью идиопа-
тического фиброзирующего альвеолита в совета-
Глава VII. Интерстициальные заболевания легких
331
ими с признаками обычной интерстициальной
пневмонии. Отличительные признаки заключают-
ся в накоплении большого количества макрофа-
гов в просвете альвеол при минимальной инфиль-
трации межальвеолярныхперегородок и незначи-
тельной выраженности фиброза легочного
интерстиция. Изменения распространяются в лег-
ком исключительно равномерно, на всем протяже-
нии легочной паренхимы. В случаях, когда скоп-
ления клеточных элементов ограничиваются пе-
рибронхиолярпой зоной, патологический процесс
определяется как респираторный бронхиолит с
интерстициальным процессом в легких. Аналогич-
ные изменения в легочной ткани могут возникать
и при других заболеваниях, в частности гистио-
цитозе, асбестозе, болезнях соединительной тка-
ни. Поэтому диагностика десквамативного интер-
стициального ипевмонита осуществляется iю дан-
ным открытой биопсии.
Клиническая картина весьма напоминает иди-
опатический легочных фиброз, однако прогноз
заболевания существенно благоприятнее. Средняя
родолжнтельность жизни больных от времени
появления клинической сими тематики достигает
10-12 лет. Основным признаком десквамативно-
го интерстициального пневмонита при высокораз-
решающей КТ является наличие зон матового
стекла в кортикальных отделах легких (60%), в
глубине легочной ткани (20%) или диффузио на
всем протяжении легких (20%). Почти у 20% боль-
ных рентгенограмма легких оказывается нормаль-
ной. В большинстве случаев изменения локализу-
ются в средней и нижних отделах легких. Призна-
ки фиброза выражены весьма умеренно. Обычно
они представлены тонкими линейными тяжами
вдоль плевры и небольшими участками сотового
легкого в кортикальных отделах легких.
Острый интерстициальный пневмонит, более
известный как синдром Хаммен-Рича, характери-
зуется диффузиы м акгивиым интсрс пщиал ыiым
фиброзом, с пролиферацией фибробластов и ми-
офибробластов и при отсутствии отложений кол-
лагена. Эти изменения представляют собой ответ
легочной ткани на предшествующее в недавнем
прели лом острое повреждение (инфекция, ингаля-
ция, аспирация). В отличие от обычного интерсти-
циального пневмонита, данный процесс отличает-
ся исключительной неравномерностью морфоло
гичсских изменений в легочной ткани.
Клиническое начало заболевания острое, изме-
нения могут возникать в любом возрасте и нс за-
висят от пола. Заболевание, быстро прогрессиру-
ет и заканчивается в течение 0,5-2 месяцев разви-
тием типичного респираторного дистресс-синдро-
ма взрослых. Смертность достигает 60%, пик ле-
тальности наблюдается через несколько педель от
начала заболевания. До настоящего времени су-
ществуют лишь единичные описания КТ карти-
ны этого состояния. Основные изменения связа-
ны с диффузным уплотнением легочной ткани по
типу матового стекла в сочетании с минимальны-
ми признаками фиброза.
Нсспецифический интерстициальный пневмо-
нит морфологически характе|) изуется мо 11оморф-
ной клеточной инфильтрацией межальвеолярных
перегородок с преобладанием лимфоцитов и плаз-
матических клеток. Признаки фиброза выражены
умеренно, сотовое легкое развиваемся редко. Кли-
нические симптомы псспсцифичны. Чаще болеют
женщины среднего возраста. Прогноз относитель-
но благоприятный, так как изменения подверга-
ются обратному развитию под влияние гормональ-
ной терапии.
При КТ изменения характеризуются диффуз-
ными изменениями но типу матового стекла с пре-
обладанием их в кортикальных отделах, особенно
в база, нянях сегментах легких. Линейные фиброз-
ные тяжи вдоль плевры возникают у 20% пациен-
тов. Ни в одном из наблюдений не описано разви-
тие сотового легкого.
Изменения в легких при системных заболева-
ниях соединительной ткани имеют большое сход-
ство с идиопатическим легочным фиброзом. Та-
кие изменения могут возникать у больных систем-
ным с клеро зо м (с к л с р оде р м 11 с й ), смешанны м и
коллагепозами, полимиозитом, системной крас-
ной волчанкой, а также ревматоидным артритом
Патологический процесс в легких характеризует-
ся топкими ретикулярными изменениями, обус-
ловленными утолщением внутридольковогО нн-
тсрстиция. Такне изменения локализуются в кор-
тикальных отделах легких, преимущественно в
наддиафрагмальных зонах и часто сочетаются с
уплотнениями легочной ткани по типу матового
стекла, мелкими цептрило( улярнымп очагами i
участками утолщения плевры (рис. 7-29). Очаго-
вые изменения при системных заболеваниях, осо-
бенно при ревматоидном артрите, обусловлены
лимфоидной гиперплазией в стенках бронхиол.
Другие изменения при ревматоидном артрите
включают бронхоэктазы и бропхполоэктазы, а так-
же изолированные изменения и. 1свры в виде утол-
щения ее листков. Типичным является развитие
сотового легкого аналогичной локализации.
330
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
Таблица 7-3
Патоморфологическая классификация интерстициальных пневмонитов [7]
Idiopathic interstitial pneumonitis idiopathic pulmonary fibrosis, IPF (usual interstitial pneumonitis, UIP) dequamative interstitial pneumonitis, DIP Acute interstitial pneumonitis, AIP nonspecific interstitial pneumonitis, NS1P Идиопатический интерстициальный пневмонит идиопатический легочный фиброз (обычный интерстициальный пневмонит) десквамативный интерстициальный пневмонит острый интерстициальный пневмонит неспецифический интерстициальный пневмонит
Interstitial pneumonitis assotiated with infection Viral, mycoplasma Интерстициальный пневмонит, связанный с инфекцией Вирусной, микоплазменной
Interstitial pneumonitis assotiated with environmental exposure Asbestosis Hypersensitivity pneumonitis Drug reactions Gaint cell interstitial pneumonitis, GIP Интерстициальный пневмонит, связанный с факторами окружающей среды Асбестоз Гиперчувствительный пневмонит Реакция на лекарственные препараты Гигантоклеточный интерстициальный пневмонит
Interstitial pneumonitis assotiated with collagen vascular disease Интерстициальный пневмонит, связанный с заболеваниями соединительной ткани
Interstitial pneumonitis assotiated with immunodeficiency Lymphocystic interstitial pneumonitis, LIP Интерстициальный пневмонит, связанный с иммунодефицитом Лимфоцитарный интерстициальный пневмонит
ценной формы интерстициальных пневмони гов
десквамативной пневмонии, этот процесс харак
теризуется преимущественным поражением ме-
жальвеолярных перегородок, преобладанием их
отека и клеточной инфильтрации, выраженной
фибробтастичсской реакцией и быстрым развити-
ем фиброза. С этим связано неуклонно прогрес-
сирующее течение заболевание и плохой прогноз.
Средняя продолжительность жизни больных с
этой формой заболевания составляет 5-6 лет.
Морфологически в большинстве случаев обна-
руживается от южение коллагеновых волокон в
стенках альвеол, локальные скопления фибробла-
стов при незначительной выраженности лимфоци-
тарной инфильтрации, расширение и деформация
альвеолярных ходов и бронхиол. Исходом процес-
са является формирование сотового легкого. Пре-
обладание процессов фиброзирования над клеточ-
ной инфильтрацией и отеком интерстиция имеет
большое значение для понимания особенностей КТ
картины заболевания. Отличительной ее особенно-
стью является доминирование ретикулярных изме-
нений в кортикальных от; слах легких и относи-
тельно быстрое развитие сотового легкого.
Десквамативный интерстициальный пневмо-
нит может являться самостоятельным патологи-
ческим процессом или составной частью идиопа-
тического фиброзирующего альвеолита в сочета-
Глава VII. Интерстициальные заболевания легких
331
ним с признаками обычной интерстициальной
пневмонии. Отличительные признаки заключают-
ся в накоплении большого количества макрофа-
гов в просвете альвеол при минимальной инфиль-
i рации межальвеолярных перегородок и незначи-
тельной выраженности фиброза легочного
111 ггерстиция. Изменен ня распространи ются в лег-
ком исключительно равномерно, па всем протяже-
нии легочной паренхимы. В случаях, когда скоп-
ления клеточных элементов ограничиваются ие-
рнбронхиолярной зоной, патологический процесс
определяется как респираторный бронхиолит с
интерстициальным процессом в легких. Аналогич-
ные изменения в легочной ткани могут возникать
и при других заболеваниях, в, частности гистио-
цитозе, асбестозе, болезнях соединительной тка-
ни. Поэтому диагностика десквамативнот о интер-
стициального пневмонита осуществляется по дан-
ным открытой биопсии.
Клиническая картина весьма напоминает иди-
опатический легочных фиброз, однако прогноз
заболевания существенно благоприятнее. Средняя
родолжительпость жизни больных от времени
появления клинической симптоматики достигает
10- 12 лет. Oc.hobih.im признаком десквамативно-
го интерстициального пневмони та при высокораз-
решающей КТ является налично зон матового
стекла в кортикальных' отделах легких (60%), в
глубине легочной ткани (20%) пли диффузио на
всем протяжении легких (20%). Поч гн у 20% боль-
ных рентгенограмма легких оказывается нормаль-
ной. В большипстве случаев изменения локализу-
ются в средней и нижних отделах легких. Прнзна
кн фиброза выражены весьма умеренно. Обычно
они представлены тонкими линейными тяжами
вдоль плевры и небольшими участками сотового
легкого в кортикальных отделах легких.
Острый интерстициальный пневмонит, более
известный как синдром Хаммен-Рича, характери-
зуется диффузным активным интерстициальным
фиброзом, с пролиферацией фибробластов и ми-
офибробластов и при отсутствии отложений кол-
лагена. Эти изменения представляют собой ответ
легочной ткани па предшествующее в недавнем
11 ро ш л ом острое, нов реж д еим е ( и и фе к ц и я, и и гал я -
ция, аспирация). В отличие oi обычного интерсти-
циального нпевмопп га, данный процесс отличает-
ся исключительной неравномерностью морфоло-
гических изменений в легочной ткани.
Клиническое начало заболевания острое, изме-
нения могут возникать в любом возрасте и по за
висят от пола. Заболевание быстро прогрессиру-
ет и заканчивается в течение 0,5-2 месяцев разви-
тием типичного респираторного дистресс-си пдро-
ма взрослых. Смертность достигает 60%, ник ле-
тальности наблюдается через несколько педель оз-
начала заболевания. До настоящего времени су-
ществуют лишь единичные описания КТ карти-
ны этого состояния. Основные изменения связа-
ны с диффузным уплотненном легочной ткани по
тину матового стекла в сочетании с минимальны-
ми признаками фиброза.
Неспецифичсский интерстициальный пневмо-
нит морфологически характеризуется мономорф-
ной клеточной инфильтрацией межальвеолярных
перегородок с преобладанием лимфоцитов и плаз-
матических клеток. Признаки фиброза выражены
умеренно, сотовое легкое развивается редко Кли-
нические симптомы неспсцпфичны. Чаще болеют
женщины среднего возраста. Прогноз относитель-
но благоприятный, так как изменения подверга-
ются обратному развитию под влияние гормональ-
ной терапии.
Прн КТ изменения характеризуются диффуз-
ными изменениями по типу матового стекла с пре-
обладанием их в кортикальных отделах особенно
в базальных сегментах легких. Линейные фиброз-
ные тяжи вдоль плевры возникают у 20% пациен-
тов. Ни водном из наблюдений не описано разви-
тие сотового легкого.
Изменения в легких при сие темных заболс на-
циях соединительной ткани имеют большое сход-
ство с идиопатическим легочным фиброзом. Та-
кие изменения могут возникать5'больных систем-
ным склерозом (склеродермией), смешанными
коллагеиозами, иолимпозитом, системной крас-
ной волчанкой, а также ревматоидным артритом.
Патологический процесс в легких характеризует-
ся тонкими ретикулярными изменениями, обус-
ловленными утолщением biiyrpi(ДОЛЬКОВОГО ип-
терстнция. Такне изменения локализуются в кор-
тикальных отделах легких, преимущественно в
наддиафрагмальных зонах н часто сочетаю гея с
уплотнениями легочной ткани по типу матового
стекла, мелкими центрилобулярными очагами и
участками утолщения плевры (рис. 7-29). Очаго-
вые изменения при системных заболеваниях, осо-
бенно прн ревматоидном артрите, обусловлены
лимфоидной гиперплазией в стенках бронхиол.
Другие изменения при ревматоидном артрите
включают бронхоэктазы и бропхиолоэктазы, а так-
же изолированные изменения плевры в виде утол-
щения ее листков. Типичным является разви тие
сотового лс1 кого аналогичной локали ации.
332
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
Лимфогенный карциноматоз
Лнмфогеиный карциноматоз представляет со-
бой процесс распространения опухолевых клеток
по лимфатическим сосудам легкого. В большин-
стве случаев это состояние является результатом
первично гематогенного метастазирования. При
мерно в 25% случаев лимфогеннып карциноматоз
развивается вследствие ретроградного распрост-
ранения опухолевых клеток из лимфатических
узлов средостения и корней легких. В большин-
стве случаев лимфогенные метастазы возникают
при новообразованиях молочной железы, легко-
I о. желудочно-кишечного тракта и предстательной
железы.
При КТ выявляют утолщение междольковых
перегородок и утолщенно стенок бронхов и сосу-
дов при сохранении нормальной архитектоники
легочной паренхимы (рис. 7-30). Утолщенные
междольковые перегородки имеют форму липни
длиной 1 2 см, перпендикулярных костальной
плевре, или полигональных фигур диаметром 1-
2 см в толще легочной ткани. Перегородки могут
быть равномерно утолщены или иметь неровные,
чсткообразпыс контуры за счет образован ня в них
мелких опухолевых узелков. Аналогичные изме-
нения возникают и в стенках сосудов и бронхов
В центре измененных долек можно выявить мел-
кие центрилобулярные очаги, представляющие
собой внутрмдольковые бронхи и артерии с резко
утолщенными стенками. Хотя изменения у боль-
шинства больных носят двухсторонний харакк р,
нередко можно наблюдат ь поражение одного лег-
кого и даже одной доли КТ кар типа л нмфогенно-
го карциноматоза достаточно характерна. Поэто-
му при известной первичной опухоли изменения,
выявленные при КТ, позволяют отказаться от ин-
вазивных вмептатечьств, таких какчрезбронхпиль-
ная биопсия. С другой стороны, лимфогеннып кар-
циноматоз может быть первичным проявлением
опухолевого процесса. В этих случаях данные КТ
moi ут сузить круг диагностических исследований
и ограничить его icmh органами, которые наибо-
лее часто приводят к развитию карциноматоза.
Гистиоцитоз
Гистиоцитоз (лапгсргансоклеточный гистиоци-
тоз) является гранулема юзным заболеванием не-
известной этиологии, чаще развивается у лиц мо-
лодого и среднего возраста. Более чем у полови
ны больных поражаются только легкие, в 20%
наблюдений выявляют сочетанные изменения в
костях' и в таком же проценте случаев изменения
локализуются одновременно в нескольких орга-
нах. Клинические проявления неспецнфичны и
часто вообще отсутствуют Более чем у одной пя-
той больных возникает спонтанный пневмоторакс.
Точен I ie заболевай! гя у бол ыш и 1ства бол ьи ы х доб-
рокачсствснное и лишь в единичных случаях фор
мпруется картина сотового легкого.
Морфологически в легких выявляют i истноци-
тарные гранулемы и кисты. Некротические изме-
нения в гранулемах наблюдаются редко, однако в
части из них выявляют мелкие полости. Рентге-
нологически гистиоцитоз проявляется рот и куля р-
ными и очаговыми изменениями в верхних и сред-
них от делах легких, что обычно интерпретирует-
ся как проявление туберкулезного воспаления.
Противотуберкулезная терапия не эффективна.
Рентгенологическая картина существенно отлича-
ется от данных высокоразрешающей К"1. Основ-
ными признаками гистиоцитоза при КТ, как и при
морфологическом исследовании, являются мно-
жественные кисты и мелкие центрилобулярные
очаги (рис. 7-31). Кисты имеют тонкие, ясно очер-
чен 11 ые стенки, част о i щирав ильную, i ipi iчудя иву ю
форму. Это связано с давлением па стенки кист
прилежащих сосудов и бронхов. Такая способраз-
ная форма кист часто помогает отличить их от эм-
физемы и бронхоэктазов. Механизм формирова-
ния кист до настоящего времени остается не ж
ным. В ряде исследований показана необычная
динамика изменений нрн гистиоцитозе: от солн-
тарных мелких очагов к более крупным очагам с
полостями в центре, кистам с толстыми стопками
и, наконец, кистам с топкими стенками. Показано
также уменьшение размеров кист и даже их пол-
ное 11 с ч ез н о вс ине 11 р и д и 11 а м и ч ос ко м i1 абл ю; ie н и и.
Ряд авторов высказываю! предположение, что
кисты представляют собой растянутые воздухом
бронхиолы и возникают в результате сдавления
мелких бронхов гистиоцитарными гранулемами.
Оч;н и обычно располагаются в центре вторич-
ной легочной дольки, имеют небольшие размеры
(до 5 мм). Иногда в них удается выявить мелкие
полости распада, однако при морфологическом
исследовании признаки некроза в гранулем; х вы-
являют редко. Наибольшие трудности в диагнос-
тике вызывают начальные формы гистиоцитоза,
при которых изменения в легких ограничивают ся
небольшим количеством центрилобулярных оча-
гов, а кисты отсутствуют’. В этих случаях диагноз
устанавливается только но данным биопсии
Глава VII. Интерстициальные заболевания легких
333
Рис. 7-29. Изменения в легких при ревматоидном артрите. В кортикальных отделах легких, преимуще-
ственно в задних сегментах, выявляются ретикулярные изменения в виде неравномерного утолщения внут-
ридольковых пере ородок и участков повышения плотности по типу матового стекла.
Рис. 7-30. Лимфогенный карциноматоз. Диффуз-
ное утолщение междольковых перегородок и сте
нок бронхов. В некоторых перегородках видны
мелкие перилимфатические очаги, образующие
четкообразные структуры. Единичные центрилобу-
лярные очаги обусловлены мелкими метастатичес-
кими очагами.
Рис. 7-31. Гистиоцитоз X (лангергансоклеточный гистиоцитоз). Томограммы двух больных на уровне вер-
хних долей легких. В легочной ткани выявляются множественные воздушные полости неправильной, иногда
причудливой формы, с четко очерченными стенками. Между воздушными полостями видны немногочис-
ленные мелкие центрилобулярные очаги.
334
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
Лимфангиолейомиоматоз
Легочный лпмфапгиолсйомиоматоз является
редким заболеванием неизвестной этиологии, свя-
занный с пролиферацией в легочном иптерстицпп
гладкомышечных волокон. Этот процесс приводит
к утолщению стенок лимфатических и кровенос-
ных сосудов, бронхов и бронхиол, просветы кото-
рых постепенно суживаются. Болезнь развивает-
ся исключительно у женщин детородного возрас-
та. Клинические проявления характеризуются
нарастающей одышкой, кровохарканьем, рециди-
вирующим спонтанным пневмотораксом пли
плевральным выпотом с накоплением в плевраль-
ной полости хилезной (лимфоидной) жидкости.
] Iрп КТ выявляют весьма характерные и одно-
типные изменения, которые заключаются в нали-
чии множественных тонкостенных кист различ-
ной величины, чаще правильной округлой формы
(рис. 7-32). Очаговые и интерстициальные изме-
нения не выражены и налнчиекист является един-
ственным проявлением патологического процес-
са в легких у таких больных Даже при почти то-
тальном замещении легочной ткани кистами,
видимых изменений архитектоники сосудистого
рисунка нс происходит. Дополнительными при-
знаками заболевания при КТ могут быть скопле-
ния воздуха и/плн жидкости в плевральной по-
лости
Саркоидоз
Саркоидоз представляет Собой иол поргаи нос
заболевание неизвестной этиологии, которое ха-
рактеризуется наличием распространенных нека-
зеозных эните.тиоидноклсточпых гранулем. В
большинстве случаев заболевание развивается у
лиц в возрасте 20—40 лет. 11есмотря на это, грану-
лемы могут вози и кать практически в л юбом орга-
не н любых тканях, более чем у 90% больных на-
блюдаются изменения в легочной ткани.
Основным морфологическим признаком сарко-
идоза органов дыхания является формирование
множественных энителиоидноклеточных грану-
лем вдоль лимфатических сосудов и в лнмфатн-
ческих узлах. Большинство таких гранулем рас-
nmaiaioicn в стенках артерий и бронхов, а также
вдоль листков висцеральной плевры и в меж. толь-
ковых перегородках. Именно такое нерибропхи-
альпос распределение гранулем определяет высо-
кую эффективность чрезбропхнальной биопсии
легочной ткани в диагностике саркоидоза. Био-
псия нередко оказывается информативной даже в
тех случаях, когда очаговые изменения на рент ге-
нограммах и компьютерных томограммах отсут-
ствуют.
Широкое распространение получила классмфи-
кацпя, разделяющая саркоидоз на три стадии: изо-
лированная внутри грудная аденопатия, инфиль-
тративные изменения в легких и лимфатических
узлах, фиброзные изменения в легких. Это разде-
ление весьма условно. У большинства больных с
изолированным увеличением внутригрудных
лимфатических узлов по данным рентгенографии
натоморфологнческое исследование позволяет
выявить мпкрогранулемы в легочной ткани. Част ь
этих измеш ннй, невидимых на обзорных рептте-
пограммах, можно обнаружить при в ысоко раз ре-
шающей КТ. Очевидные признаки фиброза в од-
ной части легкого могут сочетаться с активным
поспал тельным процессом в другой его части.
Примерно у 60- 70% больных саркоидозом от-
мечается типичная рентгенологическая картина
в виде двухсторонних ретикулоподулярных из-
менений в легких, симметричного увеличения
лимфатических узлов корней легких н правой па-
ратрахеальпой группы (рнс. 7-33). Атипичные
или песне цнфичные для саркоидоза изменения
выявляют у 20-30% больших, и еще у 5-10%
больных изменения на рентгенограммах вообще
отсутствуют (рнс. 7-34).
При КТ выявляют множествснныемс.ткие оча-
ги, расположенные вдоль бронхососудистых пуч-
ков, междолевых щелей, костальной плевры
(рнс. 7-35). Такое перилимфат ическое распределе-
ние очагов является наиболее харат терным при-
знаком саркоидоза. Б прикорневой зоне отчетли-
во выявляется утолщение пернбропховасулярно-
го интерстиция, контуры которого в типичных
случаях неровные, четкообразные. Изменения ак-
сиального интерстиция продолжаются вплоть до
внутридольковых бронхов, что приводит к появ-
лению многочисленных центрилобулярных оча-
гов (рис. 7-36, 37). Утолщение листков междоле-
вой плевры при саркоидозе чаще неравномерное,
четкообразпос. В них час то видны множественные
мелкие очаги.
В целом, наиболее выраженные изменения при
саркоидозе выявляются на уровне верхнедолевых
бронхов, больше и раньше в правом легком. Осо-
бенно I тубокпе изменения возникают в задних и
передних сш ментах верхних долей, в верхушечных
сег.ч ситах пн кних дол< й, в средней доле и языч-
ковых сегментах. Такое распространение процее-
Глава VII. Интерстициальные заболевания легких
335
Рис. 7-32. Лимфангиолейомиоматоз. В легочной ткани выявляются множественные однотипные воздуш-
ные полости с тонкими ровными стенками на фоне неизмененной легочной ткани.
Рис. 7-33. Саркоидоз, 1 стадия Увеличение лимфатических узлов средостения. Изменены лимфоузлы
правой паратрахеальной, аортопульмональной и бифуркационной групп.
Рис. 7-34. Саркоидоз, I стадия КТ-ангиография.
Одностороннее увеличение лимфатических узлов
корня левого легкого и узлов бифуркационной груп-
пы средостения.
336
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
а б
Рис. 7-35. Саркоидоз, 2 стадия. Диффузные изменения в обоих легких с наличием множественных пери-
лимфатических очагов, перибронховаскулярными муфтами и участками повышения плотности легочной
ткани по типу матового стекла.
Рис. 7-36 Саркоидоз, 2 стадия Преобладание изменений вдоль сосудов и бронхов верхних долей легких
с выраженным утолщением центрального (аксиального) интерстиция. Множественные перилимфатичес-
кие очаги в задних сегментах верхних долей, часть из которых сливается с формированием зон уплотне-
ния по типу матового стекла.
Рис. 7-37. Саркоидоз, 2 стадия. Типичное перибронхиальное и периваскулярное расположение мелких
очагов Часть мелких очагов в кортикальных отделах легких расположены центрилобулярно, что отражает
диффузное утолщение всего аксиального интерстиция.
Глава VII. Интерстициальные заболевания легких
337
са вдоль главной междолевой щели типично и .за-
кономерно. Оно отчетливо прослеживается не
только на компьютерных томограммах, но и па
рентгенограммах в боковой проекции. В последу-
ющем именно в этих зонах раньше всего появля-
ются признаки фиброза
У части больных отмечается слияние множе-
стве и пых мелких очагов в более крупные очаги
и небольшого размера инфильтраты. Такне ин-
фильтраты имеют нечеткие расплывчатые кон-
туры, небольшую плот ность, иногда в них вид-
ны просветы бронхов (рис. 7-38). Другой фор-
мой изменений при саркоидозе является
симптом матового стекла. Эти изменения могут
быть самыми различными по протяженности и
локализации. Морфологические исследования
показывают, что в основе матового стекла при
саркоидозе чаще лежит множество мельчайших
очагов, неразличимых с помощью высокоразре-
шаЮщей КТ (рис. 7-39). Аналогичным образом
(формируются н более или менее крупные учас-
тки консолидации (безвоздушные участки уп-
лотнения легочном ткани) пли «альвеолярный
саркоид». Они состоят из многочисленных мел-
ких сливающихся очагов, зон отека и клеточной
инфильтрации. Такие инфильтраты располага-
ются в кортикальных отделах легких, в них от-
че гливо видны просветы бронхов. Эта картина
может напоминать бактериальную пневмонию
пли бронхиолоальвеолярный рак (рис. 7-40).
Определенную помощь в диагностике оказыва-
ет обнаружение увеличенных лимфатических
узлов средостения и корней легких.
Увеличение лимфатических узлов выявляется
у 80-90% больных саркоидозом. В патологичес-
кий процесс могут вовлекаться все группы нерит-
рахеобропхпальтгых узлов, как правой, так п ле-
вой половины средостения, лимфоузлы корней
легких и легочных связок. Нередко в лимфоузлах
обнаруживают обызвествления, что по является
признаком туберкулез пт о поражения. Изолиро-
ванное поражение лимфатических узлов встреча-
ется относительно редко.
Прн рентгенологической картине изолирован-
ной лимфоаденопатпи применение высокоразре-
шающей КТ часто позволяет выявить начальные
изменения в легочной ткани. Обычно они лока-
лизуются в прикорневой зоне. ТТо даже прн от-
сутствии изменений в легких поданным КТ, чрез-
бронхпальпая биопсия у больных саркоидозом
обычно позволяет выявить наличие гранулем в
п ерибро п х и ал ь i j ом j i и терст мц и и .
С развитием фиброза начинают преобладать
ретикулярные изменения в виде неравномерного
утолщения междольковых и внутрндольковых
перегородок. Ключевым симптомом начинающе-
гося (фиброзаявляется уменьшение объема задних
сегментов верхних долей легких (рис. 7-41, 4'2).
При этом верхиедолевые бронхи смещаются кза
ди и к позвоночнику. Одновременно происходит
вздутие кортикальных отделов легких, формиро-
вание элементов сотового легкого в субплевраль
пых зонах (рис. 7-43). Ретикулярные изменения
как бы оттесняются от периферии легкого по на-
правлению к корню. Вокру! верхпедолевых брон-
хов, нерпброихнально, формируются более или
менее крупные мягкотканные конгломераты, не-
отделимые от анатомических структур корня.
Внутри конгломератов отчетливо видны деформи-
рованные просветы сегментарных и более мелких
бронхов. Такие мягкотканные массы могут распро-
страняться вглубь легочной ткани вдоль бронхо-
сосудистых пучков. Одновременно наблюдается
деформация и смещение листков междолевой
плевры, появление длинных линейных тяжей
вдоль костальной плевры. Все выше перечислен
пые признаки отражают различные стадии фиб-
розных изменений в легочной ткани.
Силикоз и антракоз
Силикоз возникает в результате вдыхания нес
чалой пыли,содержащей оксид: крс мппя. Длитель-
ная экспозиция приводит к образованию мелких
изолированных гранулем, расположенных вдоль
стенок респираторных бронхиол. Гранулемы лока-
лизуются преимущественно в верхних долях лег-
ких. Они четко отграничены от прилежащей легоч-
ной ткани, которая может быть нормальной или
содержать небольшие эмфизематозные полости.
AiI I ракоз имеет много общих черт с силикозом.
Заболевание возникает в результате вдыхания
угольной ныли, содержание оксида кремния в ко-
торой значительно меньше, чем в частицах песка.
В легочной ткани также формируются гранулемы,
в которых частички угольной пыли окружены нс
большим слоем фиброзной ткани. Такие грануле-
мы располагаются вдоль респираторных бронхи-
ол, центрилобулярио, и имеют тенденцию к посте-
пенному увеличению и слиянию Изменения
локализуются преимущественно в верхних долях
и при длительной экспозиции постепенно распро-
страняются на прилежащие отделы легких. Консч
пым результатом такого процесса при силикозе н
338
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
Рис. 7-38. Саркоидоз, 2 стадия. Множественные участки альвеолярной инфильтрации в кортикальных
отделах легких расположены перибронхиально, имеют нечеткие контуры и округлую форму. В участках
уплотнения видны просветы бронхов. Выраженное утолщение стенок бронхов в прикорневой зоне, увели-
чение бронхопульмональных лимфатических узлов.
Рис. 7-39. Саркоидоз, 2 стадия. Множественные мелкие очаги в верхних долях легких формируют участ-
ки уплотнения легочной ткани по типу матового стекла неправильной формы без четких контуров.
а
б
Рис. 7-40. Саркоидоз, 2 стадия. Обширные участки альвеолярной инфильтрации в кортикальных отделах
обоих легких. Безвоздушные участки прилежат широким основанием к грудной стенке, в них видны просве-
ты бронхов. Такие изменения могут напоминать пневмонию или бронхиолоальвеолярный рак, однако, как
правило, сопровождаются значительным увеличением лимфатических узлов средостения и корней легких.
Глава VII. Интерстициальные заболевания легких
339
Рис. 7-41. Саркоидоз, 3 стадия. Признаки фиброза в виде уменьшения объема задних сегментов верхних
долей, смещения бронхов верхних долей кзади, появления сотового легкого и длинных линейной формы
фиброзных тяжей.
Рис. 7-42. Саркоидоз, 3 стадия В прикорневой зоне обеих легких, вокруг бронхов верхних долей, форми-
руются массивные мягкотканные конгломераты с видимыми в них просветами бронхов. Объем легких
уменьшен, контуры медиастинальной плевры неровные. В легочной ткани тракционные бронхоэктазы.
Рис. 7-43. Саркоидоз, 3 стадия. Диффузное уплотнение легочной ткани с преобладанием изменений в при-
корневых зонах. В безвоздушных участках видны просветы расширенных, деформированных бронхов. Конту-
ры средостения резко деформированы. В кортикальной зоне мелкие воздушные полости сотового легкого.
340
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
антракозе является форм прованне соединитель-
нотканных конгломератов, которые чаще возни-
кают в задних сегментах верхних долей легких.
При КТ типичные пзм( пения в начальной ста-
дии процесса представлены множественными мел-
кими четко очерченными центрилобулярными
очагами, расположен! ням и в задних сегмент гх вер-
хних долей легких, больше справа (рис. 7-44). В
динамике количество очагов постепенно \ велнчи-
вается, область изменений распространяется па
средние и нижние доли легких и на верхушки.
Очаги в верхних долях медленно увеличиваются
в размерах, сливаются в более крупные очаги, из
которых формируются мягкотканные конгломера-
ты спликомы (рис 7-45,46,47,48). Эти измене-
ния имеют много общих признаков с конечной ста-
диен саркоидоза. Конгломераты локализуются в
задних сегментах верхних долей, объем которых
значительно уменьшен. Бронхи верхних долей
смещены кзади. Buy три конгломератов прослежи-
ваются просветы сегментарных и более мелких
бронхов. Относительно редко в них формируют-
ся полости распада, значительно чаще выявляют
обызвествления. Кортикальные отделы легких
подвергаются эмфизематозной трансформации, в
них формируются участки сотового легкого, эм-
cl )иземато.зи ые буллы.
Такая динамика изменений в верхних долях лег-
ких является совершенно закономерной для сили-
коза п ан тракоза и ни в косм случае нс свидетель-
ствует о присоединении туберкулезной инфекции.
Постепенное укрупiieiii re очагов, которое пач1111ает-
ся в задних сегментах верх! nix долей легких и закап-
чивается формированием мягкотканных конгломе-
ратов — силиком, отражает естественное течение
1(этологического процесса. Пр| гсоедппепi ie губе|жу-
лелпого вое паж ния характеризуется появлением
новых инфильтративных, как правило, деструктив-
ных изменений в легочной ткани или развитием
плеврального выпота. И в том, и в другом случае
диагностика туберкулеза требует верификации.
Характерными признаками силикоза и ан тра-
коза являются обызвествления очагов в легочной
ткани и лимфатических узлов корней легких и сре-
дос гения. В начальной стадии может выявляться
л ишь увеличение, иногда незначительное, лимфа-
тических узлов вдоль трахеи п крупных бронхов
(рис. 7-49). В последующем в лимфатических уз-
лах формируются крупные очаговые, диффузные
пли слоистые обызвествления. Наиболее типич-
ным вариантом являе тся обызвествление по тину
« я и ч и о и с ко р л у п ы ».
Гематогенные метастазы
Гематогенные метастаз я возникают в результа-
те распространения опухолевых клеток ио сосу-
дистому руслу. Источником метастазов обычно
являются опухоли тех органов и тканей, опок кро-
ви из которых происходит в систему верхней или
нижней полых вен. Изображение гематогенных
метастазов при КТ существенно отличается от
лнмфогеппого карциноматоза. Типичные измене-
ния характеризуются наличием изолированных,
четко очерченных, плотных очагов. Такие очаги
имею т правильную округлую форму, ровные кон-
туры, преимущественно средние пли крупные раз-
мер!.! Часть очагов имее т отчетливую связь с мел-
кими артериальными сосудами (рис. 7-50). Очаги
располагаются в легочной гкапи хаотично, т.е. не
связаны с какой-либо конкретной анатомической
частью вторичной легочной дольки.
Нетипичные изменения нрн гематогенных ме-
тастазах связаны с появлением в очагах полостей
распада, обызвествлений, развитием перифокаль-
ного уплотнения вокруг очагов по тину матового
стекла.
Как уже было показано выше, оптимальной тех-
нологией для выявления гематогенных метастазов
является спиральное или последовательное ска-
нирование всего объема легких с использованием
npi 1лежащнх томографических срезов. Оптималь-
ная толщина слоя составляет 3 -5 мм при спираль-
ной КТ и 8- 10 мм при иосл('довател!»ной КТ. Спи-
ральная технология сканирования позволяет вы-
явить максимально возможное количество
метастатических очагов, что в ряде случаев имеет
важное клнннческоезначепие. Применение высо-
коразрешающей КТ оправдано для уточнения ана-
томической характеристики очаговых образова-
ний в легких, когда возникают трудности в диф-
ференциальной диагностике.
Диссеминированный
туберкулез легких
Диесе Mini ировап 11 ы й туберкулез легки х харак-
теризуется наличием множественных специфи-
ческих очагов в легких; в начале заболевания воз-
пн кает преимущественно экссудатнвио-некроти-
ческая реакция с последующим развитием
продуктивного воспаления.
Гематогенные туберкулезные днесем ниацин
отличаются преобладай нем (шаговых изменений
в легких. Острые мелкоочаговые и милиарные
Глава VII. Интерстициальные заболевания легких
341
Рис. 7-44. Силикоз, 1 стадия. Диффузные изменения в обоих легких в виде мелких мономорфных центри-
лобулярных очагов на фоне незначительного повышения плотности легочной ткани. Увеличены бронхо-
пульмональные лимфатические узлы.
Рис. 7-45. Силикоз, 2 стадия. Очаговые изменения в верхних долях легких. Очаги различной величины
расположень в легочной ткани неравномерно. Часть из них сливается друг с другом с образованием бо-
лее крупных очагов.
Рис. 7 46. Силикоз. 3 стадия. В верхней доле правого легкого мягкотканное образование с нечеткими кон-
турами и монолиственнь ми образованиями — силикома. Мелкоочаговая диссеминация в левом легком
342
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
Рис. 7-48. Силикоз, 3 стадия. Крупная силикома с типичными обызвествлениями в верхней доле левого
легкого. Немногочисленные центрилобулярные очаги в обоих легких.
Рис. 7-47. Силикоз, 3 стадия. Множественные цен-
трилобулярные очаги в верхней доле правого лег-
кого. В левом легком, в заднем сегменте, мягко-
тканное образование неправильной формы с нечет-
кими контурами — силикома.
б
а
Рис. 7-49. Обызвествления в лимфатических узлах при силикозе могут быть диффузными, очаговыми
или скорлупообразными.
б
Глава VII. Интерстициальные заболевания легких
343
Рис. 7-50. Гематогенные метастазы. Множественные очаги расположены в легочной ткани хаотично, вне
связи с элементами вторичной легочной дольки. Часть из очагов имеет характерную связь с артериальны-
ми сосудами.
диссемипации характеризуются наличием в обо-
их' легких большого количества хаотичных моно-
морфных очагов. Они располагаются на всем про-
тяжен 1111 обоих легких от верхушек до диафрагм ы
и от грудной стенки до средостення. Очаги имеют
правильную округлую нлп овальную форму, от но-
сительпо четкие контуры, однородную структуру.
Полости деструкции и эмфизема легких отсут-
ствуют. Большинство очагов располагается в ле-
гочной ткани хаотично и установить их взаимо-
связи с анатомическими элементами долек легко-
ю обычно нс представляется возможным. Часть
очагов располагается в кортикальной и междоле-
вой плевре.
11одострыс гематогенные диссемипации харак-
теризуются появлением в обоих легких множе-
ственных, иреимущесгвеино мелких очагов
(рис 7 51). П зеобладают изменения в верхних
долях легких, особенно в верхушечных сегментах.
Здесь могут быть выявлены не только крупные
очаги, но и небольшого размера инфильтраты с
мелкими полостями деструкции, а также изолн-
роваи11ыетоикостс11ныс каверны. В нижних долях
jeiKiix, особенно в базальных сегментах, количе-
ство и размеры очагов меньше, чем в верхних. Уме-
ренно выраженное утолщение междольковых пе-
регородок приводит к появлению характерной сет-
чатой деформации легочного рисунка, наиболее
выраженной в зонах скопления очагов.
Хронические гематогенные диссемгшацнп ха
рактернзуюгея i1реоблада1iнем очаговых iвмене-
ний в верхних долях л ci кпх, прежде всего в верху
шечных н задних сегментах (рис. 7 52). В базаль-
ных сегментах и в средних долях очаги отсутствуют
или выявляются в небольшом количестве. В мес-
тах наибольшего скопления очагов, а также в ин-
фильтратах возникают Iюлостн деструкции разд ич-
ного диаметра. Интерстициальные изменения ха-
рактеризуются резким утолщением междольковых
перегородок, стенок бронхов, появлением грубых
тяжей в легочной ткани, направленных к плевре.
Типичным является также умен ынеи не объема вер-
хних долей легких прн одновременном увеличении
объема нижних.
П. югность легочной ткани в базальных сегмен-
тах может понижаться до -920...--950 11U, что сви-
детельствует о развитии эмфиземы. (Одновремен-
но с этими изменениями, в верхних долях легких
возникают эмфизематозные буллы и участки па-
расептальной эмфиземы, распо.тожениые вдоль
поверхности реберной, медиастинальной и меж-
долевой плевры. Множественные воздушные по-
лос! и приводят к оттеснению очагов и инфильт-
ратов вглубь легочной ткани, к корню легкого. В
заключительной стадии процесса эти изменения
можно определить как «сотовое легкое».
Лимфогенпые туберкулезные днссемннации
от. । и ча ются некоторым 11 важным и особен 1i остям 1i,
па основании которых можно предполагать пато-
Iенетивеский меха!11 гзм развития i[этологическо-
го процесса. К их числу следует отнести преобла-
дание изменений в средних отделах легких, на
уровне корней, и меньшая их выраженность в вер-
хушечных и базальных сегментах тегких
(рнс. 7-53). Наибольшие изменения обнаружива-
ются в ш редких и задних сегментах верхних до-
лей легких, в верхушечных cei ментах нижних до-
лей, а также в язычковых сегментах и в средней
344
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
а
б
Рис. 7-51. Предострый гематогенно-диссеминированный туберкулез. Мелкоочаговая диссеминация в
обоих легких, хаотичное расположение очагов в легочной ткани.
Рис. 7-52. Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез легких. Полиморфные очаги и не-
большие инфильтраты преобладают в верхних долях легких.
а
б
Рис. 7-53. Лимфогенный диссеминированный туберкулез. Множественные мелкие очаги расположены
вдоль мелких внутридольковых перегородок, на фоне общего повышения плотности легочной ткани по
типу матового стекла.
Глава VII. Интерстициальные заболевания легких
345
доле. Другим отличительным признаком лимфо-
генной природы диссеминации является неравно-
мерность поражения легких с чередованном изме-
иснпых и неизменных участков легочной ткани.
При этом расположение очагов н интерстициаль-
ных изменении соответствует границам опреде-
ленною лимфатического коллектора, глубокого
или поверхностного. Особенностьюлимфогепных
днссем 1i наций является п реобладание изменен 11 й
виутридолъкового интерстиция, в зоне которых
располагаются мелкие очаги.
Па фоне неравномерного повышения плотнос-
ти легочной ткани видны очаги различного диа-
метра, чаше милиарные, иногда более крупные,
неправильной формы, с нечеткими контурами.
Здесь же определяются резко утолщенные стенки
мелких бронхов, уплотненные междольковые и
внутр] 1 до л ысо в ые перс го родки.
Величина измененных участков в пределах каж-
дой доли легкого и колнчес! во пораженных долей
может существенно различаться. У части больных
в па тологический процесс вовлекается вся глубо-
кая лимфатическая сеть легких, у других эти из-
менения ограничиваются формированием не-
скольких небольших инфильтратов очаговой
структуры в глубине легочной ткани. Крупные
очаги в таких пнфнльтра гах обычно отсутствуют.
Гиперчувствительный пневмонит
1 инерчувствнтсльпый нневмопил или экзоген-
ный аллергический альвеолит представляет собой
аллергическую реакцию легочной ткани в ответ на
ингаляцию разнообразных антигенов, содержа-
щихся в органической пыли. 13 качестве питигенов
могут выступать бак тории, грибы, белкижнвотно-
I о или растительного происхождения, лекаре i вен-
ные препараты. Отдельные формы заболевания,
такие как легкое фермера, птицевода, сыровара,
мукомола и др., указывают на конкретную причи-
ну развития заболевания.
Обильное и интенсивное вдыхание органичес-
кой пыли,содержащей антигены, может привести
к развитию острого гниерчувствнте.ньного пнев-
монита. Клинические симптомы развиваются че-
рез 4 6 часов после экспозиции и выражаются в
одышке, кашле и повышении температуры. При
рен тгенологическом исследовании 1i.jmci ici и 1я мо-
гут отсутствовать или проявляться двухсторон-
ним уплотнением легочной ткани различной ин-
тенсивности в средних и нижи] х oi юлах легких
(рис. 7-54, 55) Через несколько дней инфильтра-
тивные изменения исчезают и на их месте оста-
ются нежные ретикулярные изменения, характер-
ные'для подострой стадии пневмонита.
Подострое течение гинерчувегвнтельного пнев-
монита характеризуется менее, выраженной клини-
ческой симптоматикой. При этом сведения о прово-
цирующем факторе далеко нс всегда очевидны, а
рент топологическая картина песпецнфичпа. Морфо-
логические изменения в легких па этой стадии вклю
чают наличие мелких плохо очерченных гранулем
без признаков некроза, шперешниального альвео-
лита и воспалительного процесса в бронхиолах
(бронхиолита). Точный морфологический диагноз
предполагает выявление всех трех компонен тов вос-
I la/iei 111я, од! 1ако это удае тся только в 50 -75% набл ю-
деппй. В результате диапюз базируется па клини-
ческом картине, данных рентгенологического иссле-
дования н результатах биопсии.
При высокоразрешающей КТ выявляют более
или менее распространенные зоны уплотнения
легочной ткани по тину матового стекла и немно-
гочисленные центрилобулярные очаги Эти изме-
нения соответствуют интерстициальному альве-
олиту и клеточному бронхиолиту. Изменения по
тину матового стекла могут быть диффузными и
захватывать весь объем легких, но чаще более вы -
ражены в средних и нижних отделах легких. Ло-
кальные участки пониженной илотпост и обычно
сочетаю тся с изменениями но тину матового стек
ла н имеют локальный характер- В этих участках
отмечается уменьшение калибра сосудов и их ко-
личества, что типично для картины мозаичной
плотности. Реже изменения представлены множе-
ственными центрилобулярными оча)амн низкой
плотности, по типу матового стекла, с нечеткими
расплывчатыми контурами.
Хроническая фаза гнпсрчувствительпого пнев-
монита отличается наличием фиброза. При высо-
коразрешающей КТ эти изменения характеризуют-
ся появлением тонких линейных структур, морфо-
логической основой которых является утолщение
внутри долькового интерстиция. В результате фор-
мируется картина нежных ретикулярных измене-
ний которая дополняется участками сотового лег-
кого в кортикальных отделах, нарушением архитек-
тоники легочной ткани (рис. 7-56)
В нескольких исследованиях показано, что высо-
коразрешающая КТ имеет преимущество в сравне-
нии с обычной рентген о грае]) и ей в распознавании
подострой фазы гиперчувств!ггслыюгопневмонита.
Установлено, что почти у 30% больных с клнннчес-
кнмп симптомами и морфологическими изменеин-
346
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
Рис. 7-54. Гиперчувствительный пневмонит. От-
дельные участки уплотнения легочной ткани по типу
матового стекла расположены преимущественно в
кортикальных отделах верхних долей легких.
Рис. 7-55. Гиперчувствительный пневмонит. Мно-
жественные мелкие участки уплотнения легочной
ткани по типу матового стекла.
а
Рис. 7-56. Гиперчувствительный пневмонит. Обширные участки уплотнения легочной ткани по типу мато-
вого стекла с небольшим количеством мелких центрилобулярных очагов в кортикальных отделах легких.
Рис. 7-57. Альвеолярный протеиноз. Выраженное повышение плотности легочной ткани с обширными
участками альвеолярной и интерстициальнои инфильтрации неоднородной структуры
Глава VII. Интерстициальные заболевания легких
347
ями, характерным! i для птерчувствптелыюгопнев-
монита, изменения па обзорных рентгенограммах
отсу гс гвуюг. но выявляются при высокоразрстаю-
щей КТ. Однако при минимальной выраженности
акты Bi юго воспалится ы юго процесса рсзул ь та ты КТ
могут быть также отрицательны. Поэтому отрица-
тельные. результаты КТ при наличии характерной
клинической картины появляются основанием для
исключения патологических изменений в легк гх.
Основным отличительным признаком гппср-
ч\ вствительного пневмонита в сравнении с дру-
гими диффузными заболеваниями легких, преж-
де всего идиопатическим легочным фиброзом и
десквамативным интерстициальным пневмони-
том, является наличие центрилобулярных очагов
в средних и нижних отделах легких. В сочетании
с тщательным анализом клинической картины и
лабораторных данных результаты КТ в большин-
стве случаев позволяют сделать правильное за-
ключ л те.
Альвеолярный протеиноз
Альвеолярный протеиноз представляет собой
диффузное заболевание легких неизвестной эти-
ологии. которое характеризуется накоплением в
альвеол ах бел ковол и пондного вещества. В редких
случаях удастся установить связь развития забо-
левания с вдыханием кремниевой пыли, приемом
лекарственных препаратов или иммунологически-
ми расстройствами. Альвеолярный протеиноз
чаще развивается у лиц в возрасте 30-50 лет.
При высокоразрешаюшей КТ выявляют двух
с гороннис инфильтративные изменения по типу
матового стекла в сочетании с умеренным равно-
мерным утолщением междольковых перегородок
(рис. 7-57). Зоны матового стекла часто имеют ха-
рактерное географическое распределение с четким
разграничением измененной и здоровой легочной
тканью. Утолщение междольковых перегородок
наблюдается только в зонах уплотнения но типу
матового стекла и морфологически обус ювлепо
умеренно выраженным отеком или фиброзом. КТ
картина изменения в легких при альвеолярном
иротспнозе весьма характерна, что несомненно
облегчает постановку правильного диагноза.
Эмфизема
Эмфизема определяется как патологическое,
увеличение воздухосодержащпх npoci pai ictb, рас-
i итоженных дне тал ы lee терминал ы илх бронхиол,
в сочетании с разрушением стенок альвеол. Хотя
иj)i। эмфиземе могут выявляться различные нару-
шения функции внешнего дыхания, оттп не вклю-
чены в приведенное определение. Диагноз эмфи-
земы является анатомическим и верифицируется
либо при торакотомии, либо при аутопсии.
Эмфизема обычно классифицируется па осно-
вании изменений в ацинусе и в торичной легочной
дольке. В настоящее время выделяют три основ-
ных типа изменений:
• центрилобулярная(проксимальная ацинарная)
эмфизема, если основной участок разрушения
альвеол расположен вокруг терминалы гой брон-
хиолы, в центре вторичной легочной дольки;
• панлобулярная (иапацппарпая) эмфизема, если
воздушные полост и занимают целые ацинусы;
• парасептальная (дистальная ацинарная) эмфи-
зема, если в патологический процесс вовлека-
ются дистально расположенные ацинусы.
Первый тип изменений обычно обусловлен ку-
рением, второй с зязап с дефицитом фермента аль-
фа-1 протеазы, третий тип наблюдается у молодых
людей с рецидивирующим спонтанным пневмото-
раксом.
Неравном срнос у вел 11 че 1111 e воздухосодержа-
щих пространств, определяемое как околорубцо-
вая эмфизема, часто возникает вокруг фиброзных
рубцов в легочной ткани после перенесенных за-
болеваний. таких как абсцесс, туберкулез, сили-
коз и другие. Следует отметить, что разграниче-
ние различных типов эмфиземы даже при морфо-
логическом исследовании часто представляет
немалые сложности и нс всегда возможно вообще.
Это касается прежде всего смешанных типов эм-
физемы и выраженных патологических измене-
ний в легких.
Рен тгенологические признаки >мфиземы хоро-
шо известны и включают:
• аваскулярные зоны, лишенные легочного ри-
сунка;
• смещен1 io ил и деформация сосудов за счет дав-
ления па них воздушных полостей;
• оттеснение элементов легочного рисунка от
кортикальных отделов;
• наличие тонкостенных воздушных полостей
при развитии буллезной эмфиземы.
Эти симптомы пс следует смешивать с рентге-
нологическими признаками обструкции в виде
низкого расположения диафрагмы, уплощения ее
купола и ограничения подвижности, увеличение
рстростерпального пространства, вертикальное
расположение сердечной ткани и ряд дру!их. В
348
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов груди ойполости
Рис. 7-58. Различные типы эмфиземы, а.Центри-
лобулярная эмфизема, б.Панлобулярная эмфизе-
ма. в. Парасептальная эмфизема.
лит ратуре имеются многочисленные све |,спия о
возможностях рентгенографии в выявлении эм-
физемы и оценке ее распространенности. Они но
казали, что при наличии умеренной эмфиземы
рент । внелогическое заключение оказывается пра
внльиым в 40% наблюдении, а при выраженной
эмфиземе его точность повышалась лишь до 60
70%. Другая, еще более многочисленная группа
исследований свидетельствует о том, что КТ и,
особенно, высокоразрешающая КТ имеет значи-
тельные преимущества в выявлении п оценке рас-
пространенности эмфиземы в сравнении с рент
генологическим исследован нем.
При высокоразрешающей КТ эмфизема пред-
ставлена локал ьн ым и участкам н пониже пион
плотности, без видимых сгснок, по четко отграни-
ченных от неизмененной легочной ткани. 1 Тзобра-
жение эмфиземы зависит от типа патологическо-
го процесса и стадии заболевания. Центрилобу-
лярная эмфизема представлена небольшими
воздушными полостями в центре вторичных ie-
гочных долек, изменения локализуются преиму-
щественно в верхних долях легких. Панлобулярная
эмфизема характеризуется тотальным разрушс на-
ем легочной ткани внутри долек, что приводит к
появлению обширных ЗОН пониженной ПЛОТНОСТII.
Количество сосудов и их диаметр в этих зонах
уменьшен. Изменения почти всегда наиболее вы-
ражены в наддиафрагмальных отделах леч к их. Па-
расептальная эмфизема выявляется в виде неболь-
ших воздушных полостей, расположенных вдоль
костальной и междолевой плевры.
Точность диагностики эмфиземы при высоко-
разрешающей КТ исключительно высока, но пе
достигает 100%. Практически полное совпадение
данных КТ и патоморфологического изучения
препарата легочной ткани удается достичь только
при исследовании in vitro В реальных исследова-
ниях выявление начальных признаков эмфиземы
может быть затруднено из-за наличия динамичес-
ких артефактов, технических погрешностей,
субъективных факторов. Объективизировать дан-
ные КТ позволяют программы высвечивания плот -
ностей, которые имеются в программном обссне
чении большинства КТ установок. При выборе
адекватною порога плотности, равного -910 1IU,
Глава VII. Интерстициальные заболевания легких
349
удается более точно оценить степень выраженно-
сти и распространенность минимальных измене-
ний в л ci очной ткани.
11<‘смотря на то, что КТ является наиболее точ-
ным тестом в диагностике эмфиземы in vivo, в
большинстве случаев правильный диагноз может
быть установлен на основании анамнеза, клини-
ческой картины, исследования функции внешне-
I о дыхания и обычной рентгенографии легких. Не-
обходимость в высокоразрешающей КТ возника-
ет при планировании хирургического лечения
эмфиземы — буллэктомии или операций по
уменьшению объема легких (long volume reduction
surgery)
Буллэктомия является наиболее эффективным
методом лечения одиночных к] упиых булл у па-
циентов С быстро ПрОГ])СССИруЮ1ЦСЙ одышкой и
рестриктивными изменениями функции внешне-
го дыхания, обусловленными сдавленном нор-
мальной легочной ткан и. Всеобъемлющую инфор-
мации о распространенности эмфиземы высоко-
разрешающая КТ позволяет получи ! ь и у больных,
которым планируется выполнение операции но
уменьшению объема легких. Наряду с традицион-
ным последовательным сканированием, сегодня
для этой цели используется и спиральная КТ с
последующим математическим анализом непре-
рывного объема данных и построением трехмер-
11ых изображений.
Оценка активно-
сти патологического процесса
Высокоразрешающая КТ имеет большое значе-
ние ^ля оценки активности воспалительного
процесса при диффузных инфильтративных за-
болеваниях легких. Решение вопроса о необхо-
димости лечения выявленных патологических
изменении нередко представляет серьезную
клиническую проблему и данные КТ в этой си-
туации могут оказать существенное влияние на
выбор лечебной тактики.
В настоящее время наибольшее внимание при-
влекает возможная роль высокоразрсшающсн КТ
в оценке активности заболевания у больных иди-
опатическими легочными фиброзами. Однако
именно в этом вопросе существуют н< небольшие
противоречия. Эго связано с тем, что ранее разпо-
родные патологические процессы объединялись в
одну группу идиопатического легочного фиброза
(идиопатического фиброзирующего альвеолы та).
Болес того, до настоящего времени нс существует
единого мнения о значении клеточного воспале-
ния у этих пациентов, между тем как в ранних ис-
следованиях проводилось сопоставление данных
высокоразрешающей КТ с содержанием альвео-
лярных макрофагов и выраженности интерстици-
ального воспаления как основных критериев ак-
тивности заболевания.
Это не означает, что выявление симптома ма-
тового стекла не имеет прогностического значения
при исследовании больных с идиопатическим ле-
гочным фиброзом. В исследовании Leung et al.
показано, что из 22 больных с диффузными ин-
фильтративными заболеваниями легких, которые
характеризовались при КТ симптомом матового
стекла, активный, потенциально обратимый вос-
палительный процесс был выявлен при морфоло-
гическом исследовании у 18 (85%) пациентов. В
работе Remy-Jardin ci. al. проведен анализ 26 па-
циентов с диффузными инфильтративными забо-
леваниями легких и картиной матового стекла по
данным высокоразрешающей КТ. Зоны матового
стекла соответствовали активному воспалитель-
ному процессу у 24 (65%) из них. При этом у ос-
тавшихся 13 больных симптом матового стекла
сочетался с очевидными признаками фиброза в
виде тракционных бронхоэктазов и бронхиолоэк-
тазов. У 11 из них (85%) изменения по типу мато-
вого стекла были обусловлены необратимыми
фиброзными изменениямн. Большинство авторов
подчеркивает, что симптом матового стекла явля-
ется песпсцнфпчпым и может интерпретировать-
ся как объективный признак активного .воспали-
тсльпого процесса только при отсутствии призна-
ков фиброза.
Аналогичные результаты получены и для дру-
гих форм диффузных инфильтративных габоле-
ваннй в легких, в частности для больных пшер-
чуветвитсяьным пневмонитом.саркоидозом, дис-
семинированным туберкулезом. Однако для
гранулематозных процессов, в отличие от альвео-
литов, эти закономерности не столь очевидны. Это
связано с тем, что симптом матового стекла может
быть обусловлен нс только интерстициальным
воспалением, приводящим к утолщению межаль-
веолярных перегородок, но скоплением множе-
ственных мельчайших гранулем. Ряд исследова-
I и I и бол ы I ы х сарко! щозо.м I юказал и выражш i пост ь
очаговых изменении, размеры и распространен-
ность очагов в легочной ткани — не являются на-
дежным прогностическим признаком в отношении
ответа больных на кортикостероидную терапию.
Изучение возможностей высокоразрешающей КТ
350
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
в определении активности заболевания и его про-
гноза являются одними из наиболее актуальных в
настоящее время.
Высокоразрешающая КТ
и биопсия легкого
Одним из наиболее важных показаний к про-
ведению высокоразрепшющей КТ является опре-
деление места и вида биопсии легкого. Множество
заболела! ш й легких i1 меют i1 прав номерное paci i рс-
делснис с чередованием зон измененной и нор-
мальной паренхимы. Болес того, в одном легком и
даже в одной доле легкого могут сочетаться актив-
ное воспаление н фиброз. Возможность высоко-
разрешающей КТ предельно точно выявлять, ха-
ра ктср11 зо вать и он редел ять рас простри н ен i гость
паренхиматозных изменений определяет значение
этой методики для планирования вида биопсии
(чрезбропхиальпая, открытая) и места взятия ма-
териала для морфологического исследования.
Хотя чрезбропхиальпая биопсия (ЧББ) явля-
ется относительно простым и доступным методом
получения материала, иедостатки этой i ехнологин
хорошо известны. В классическом исследовании
Wall ct al. показано, что ЧББ была информативна
только у 20 (38%) из 56 пациентов с диффузными
инфильтративными заболевайпями легких. Ана-
логичные результаты получены и в более поздних’
исследованиях.
Наиболее эффективна ЧББ при саркоидозе и
лнмфогенпом карциноматозе. Эти заболевания ха-
рактсризуются преимущественным поражением
перибронховаску.чяриого интерстиция и прилежа-
щей легочной ткани и наиболее доступных для
такого вида биопсии. В последние годы информа-
тивность ЧББ значительно повысилась при иссле-
довании больных гистиоцитозом, гранулематозом
Вегенера, альвеолярным протеиновом, эозино-
фильным пневмонитом. Однако эти заболевания
составляют лишь небольшую часть большого
спектра инфил ьтративных болезней лш кнх. Более
важно, что до настоящего времени результаты
ЧББ в диагностике легочных фиброзов остаются
неудовлетворитсл ьн ым 11.
Откры тая биопсия является эффективным и
падежным методом верификации пат ологических
изменений в легких, диагностическая точность
которой превышает 90%. Но и при лом методе ве-
рификации возникает проблема выбора места био-
пси и, носкойьку нсбол ы 11нс участки легочной тка-
ни могут1 ис отражать всего спектра изменений в
легочной ткани. Это особенно важно при опреде-
лении активност и воспалительного процесса при
таких заболеваниях как идиопатический легочный
фиброз пли системные заболевания соединитель-
ной ткани. О предел ci и гы с трудности могут возни-
кать нрн распространенных фиброзных изменени-
ях в кортикальных отделах легких.
В последние годы в клинической практике ста-
ла широко использоваться видеоторакоскопия
(ВТС), в том числе для выполнения биопсии ле-
гочной ткани. Этот метод являе тся менее травма-
тичным и более дешевым в сравнении с торако то-
мией. Пиформат явность ВТС и от крытой биопсии
легкого практически одинакова. Поскольку поле
обзора при видсоторакосконин относительно не-
большое, данные КТ могут иметь исключительно
важное значение в определении места биопсии и
исключения из зон интереса участков субнлев-
рального фиброза.
С учетом объективных трудностей ЧББ, ВТС
и от крытой биопсии, становится попятной важная
роль высокоразре тающей КТ в опрсдслсинн мес-
та биопсии и метода верификации. Данные КТ
позволяют выявить участки легочной паренхимы
без признаков фиброза и, следовательно, наибо-
лее перспективные с точки зрения получения ин-
формативного материала. Кроме того, результаты
КТ имеют решающее значение в определении спо-
соба верификации, выбора между ЧББ, БАЛ и
открытой биопсией. Исключительно важными в
этом смысле являются признаки пернбропхиаль-
ных изменений, характерных для саркоидоза и
л 11 м фо гс I и г о го кар ц и 11 о м а тоз а.
Представленные данные свидетельствуют об
эффективности испод ьзован пя высокоразрешаю-
щей КТ для проведения различных видов био-
псии. Но может ли высокоразрешающая КТ заме-
нить биопсию? Такая возможность оценивается
сегодня неоднозначно. Тем нс менее можно выде-
лить достаточно очерченную группу патологичес-
ких процессов и конкретных клинических ситуа-
ций, когда такое решение может быть принято. К
ним относятся:
• пациенты с известной причиной иитерс.тпци
ал ьпого ипевмоп и та, на г1 рпмер систем i юе забо-
левание соединительной ткани пли асбестоз;
• пациенты с классической картиной саркоидо-
за, которая включает перилимфатические оча-
ги в сочетании с увеличением лимфатических
узлов средостения и корней легких;
• пациенты с известным анамнезом пылевой
вредности (кремниевая и угольная пыль) при
Глава VII. Интерстициальные заболевания легких
351
наличии типичных очаговых изменений в зад-
них сегментах верхних долей легких;
• пациенты с известной злокачественной опухо-
лью в анамнезе и признаками лнмфогеппого
карциноматоза;
• пациенты, страдающие подострым гнперчув-
ств1 цельным пневмонитом (экзогенным аллер-
гическим альвеолитом), при известной причи-
не заболевания и типичными центрилобуляр-
ными очагами в легких;
• пациенты с сотовым легким любой этиологии.
Данные высокоразрешающей КТ могут иметь та-
кое же определяющее значение л у отдельных паци-
ентов, страдающих гистиоцитозом и лимфангиом и
оматозом при типичной клинической картине и ха
рактерныхки говпдпыхизменениях влегких. Более
спорным н индивидуальным является такой подход
к бол ьн ым идиопатическим легоч 11 ым ф! гброзом прн
наличии характерных изменений по типу матового
в кортикальных отделах нижних долей ж гкпх.
Не менее сложной является проблема выпол-
нения биопсии больным с клиническими симпто-
мами патологии органов дыхания и нормальной
картиной прн высокоразрешающей КТ. Ряд иссле-
дований последних лет показал, что у больных с
морфологи чес кн верифицированными диффуз-
ными инфильтративпыми заболевайiшм11 легких
данные высокоразрешающсн КТ были расценены
как нормальные в 12-18% наблюдений. Эти ре-
зультаты показывают, что отсутствие измешпий
при высокоразрешающей КТ по позволяет исклю-
чить диффузное инфильтративное.' заболевание
легких, если имеются веские клинические симп-
томы такого заболевания.
Глава8
НАРУШЕНИЯ ЛЕГОЧНОГО
КРОВООБРАЩЕНИЯ
ТРОМБОЭМБОЛИЯ
ВЕТВЕЙ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Среди разнообразных форм нарушений легочного кровообра-
щения наибольшее значение в рентгенологической диагностике и
КТ имеют тромбоэмболия легочной артерии и отеки легких.
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) возникает в резуль-
тате обтурации просвета сосуда кровяным сгустком. Источником
эмболов обычно являются глубокие вены таза и нижних конечно-
стей, реже — венозные сосуды головы, шеи и верхних конечнос-
тей, полые вены и правые камеры сердца. Причинами формирова-
ния тромбов в венах таза и нижних конечностей могут быть забо-
левания самих сосудов или окружающих их тканей. Обычно
тромбофлебит развивается при варикозном расширении вен ниж-
них конечностей, воспалительных процессах в малом тазу и мяг-
ких тканях конечностей, остеомиелите, а также в случаях замед-
ления кровотока в венозной системе при сердечной недостаточ-
ности, в послеоперационном и носттравматическом периодах.
Тромбоэмболические осложнения характерны и для больных
онкологическими заболеваниями вследствие нарушения реологи-
ческих свойств крови. Тромбы в правых камерах сердца образуют-
ся при воспалительных заболеваниях эндокарда и пороках серд-
ца, прежде всего у больных инфекционным эндокар титом. Пора-
жение правых камер сердца и трикуспидального клапана
характерно для наркоманов, применяющих внутривенное введе-
ние препаратов. У них же часто развивается тромбофлебит верх-
них конечностей, который также может служить источником
ТЭЛА.
Тромбозы легочных артерий наблюдаются редко, при повреж-
дении стенок сосудов легких, снижении скорости кровотока в них
или изменении реологических свойств крови [1]. Такие измене-
ния наблюдаются у больных системными васкулитами (грануле-
354
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
матоз Вегенера, узелковый псрпартсрипт), врож-
денными пороками сердца ( тетрада Фалло), полн-
цитэмией, атеросклерозом сосудов малого круга.
Диагностика ТЭЛА представляет сложную
клиническую проблему. Общепризнано, что кли-
ническое распознавание этого патологического
состояния, без использования методов лучевой ди-
агностики, в большинстве случаев не является
достоверным [2,6,14]. До настоящего времени па-
тофизиологические процессы, происходящие у
больных с тромбоэмболией, и их клинические нро-
явления остаются недостаточно понятными
] 17,24]. Клинические симптомы ТЭЛА иесиеци-
фичны и возникают далеко не у всех больных.
Наиболее характерными проявлениями ТЭЛА
являются внезапная или быстро прогрессирующая
одышка, а также боли в груди [4, 5J. Эти симпто-
мы пе являются патогномоничными и могут на-
блюдаться при многочисленных заболеваниях.
Поэтому у большинства больных с предполагае-
мой ТЭЛ \ диагноз не находит подтверждения при
англопульмоиографии (АП Г) и патологоанатом и-
ческом исследовании. С другой стороны, как сви-
детельству ют данные патологоанатомов, ТЭЛА нс
распознается при жизни почти у 40% больных.
Лучсвое исследование больных с предполагае-
мой ТЭ 1А направлено па: 1) выявление тромбов
в просвете сосудов; 2) распознавание осложнений,
возникающих в органах грудной полости нрн об-
турации артериальных сосудов и 3) установление
источника эмболии. Объем лучевого исследова-
ния определяется прежде всего клиническими
проявлениями патологического процесса. При
тяжелом и краг не тяжелом состоянии, характер-
ном для ТЭ общего ствола и наиболее крупных
ветвей легочной артерии, исследование ограниче-
но выполненном обзорной рентгенограммы орга-
нов грудной полости в приемном покое или отде-
лении реагпкмацип. Если клиническая вероятность
ТЭЛА велика и в лечебном учреждении есть от-
деление ангиографии, больному может быть вы-
полнена экстренная АГ1Г с последующим внутри-
артериальным введен нем лекарственных препара-
тов, рскаиалпзацией тромба пли тромбоэктомией.
В случае более благоприятного течения заболе-
вания лучевое исследование может включать раз-
личные методы: перфузионную сцинтиграфию
часто в сочетании с вентиляционной сцинтигра-
фией, плановую АПГ, обычную КТ пли спираль-
ную КТ-ангиографию, МРТ и МР-аигиографию.
Выявление источника ТЭЛ А осуществляется с
помощью флебографии п/или УЗИ вон таза и
нижних конечностей, а также сердца (ЭхоКГ). С
этой же целью в настоящее время применяю! МРТ
и спиральную КТ-ангиографию.
Значение компьютерной томографии определя-
ется применяемой технологией исследования.
Последовательная технология сканирования по-
зволяет оценить косвенные признаки ТЭЛА, вы-
явить инфаркты легкого п изменения микроцир-
куляции в легочной ткани (мозаичная перфузия).
Для прямой визуализации тромбов в просвете
крупных сосудов необходимо болюсное введение
контрастного вещества в периферическую вену.
Это исследование, определяемое как КТ-ангиог-
рафия, может выполняться и при последователь-
ном сканировании. Однако в этом случае количе-
ство томографических срезов ограничивается мед-
ленным процессом сканирования. Исследование
всего объема легких па одной задержке дыхания,
исключительно важное именно для диагностики
ТЭДА, выполнить практически невозможно. Кро-
ме того, для получения изображения всего сосу-
дистого русла легких необходимо введение значи-
тельного количества контрастного вещества,
обычно в пределах 150- 200 мл. В связи с этими
недостатками КТ ангиография исключительно
редко выполняется па аппаратах для последова-
тельного сканирования. Лишь с появлением спи-
ральной технологии сканирования КТ-ангиогра-
фия стала доступной н эффективной процедурой
в выя вл ci 11 и 1 ТЭЛА.
Спиральная КТ-аигиографмя позволяет всесто-
ронне изучить крупные сосуды грудной полости.
На аксиальных срезах отчетливо видны тромбы в
просвете общего ствола легочной артерии, а так-
же в главных, долевых и сегментарных се ветвях.
Они имеют вид дефектов наполнения в ирогвгге
сосуда на фоне контрастированной крови
(рис. 8-1, 2). Такие дефекты наполнения могут рас-
полагаться пристеночно, перекрывая часть просве-
та сосуда, и имеют округлую, отельную пли вере-
тенообразную форму. При иссчедованип верти-
кально расположенных сосудов выявляют
центральные дефекты наполнения, со всех с торон
окруженные контрастированной кровью. Нако-
нец, у части больных выявляют полную обтура-
цию просвета сосуда кровяным сгустком (рис. 8-
3). Косвенным признаком эмболии является уве-
личение диаметра пораженного сосуда, что
особенно о тчетливо определяется при анализе из-
менений в легочном окне.
Изменения в легочной ткани у больных с ТЭЛ А
характеризуются развитием субплсвральпых уп-
Глава VIII. Нарушения легочного кровообращения
355
Рис. 8-1. Тромбоэмболия ветвей легочной арте-
рии. КТ-ангиография. В просвете правой нижней
легочной артерии и левой язычковой артерии вид-
ны дефекты наполнения, типичные для тромботи-
ческих масс.
а
б
Рис. 8-2. Тромбоэмболия ветвей легочной арте-
рии. КТ-ангиография. В просвете правой легочной
артерии выявляется крупный тромб, расположен-
ньй в центре просвета сосуда. Проходимость со-
суда частично сохранена.
в
356
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
в г
Рис. 8-3. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии КТ-ангиография. В просвете правой легочной арте-
рии крупный тромб, полностью обтурирующий ее просвет (а). Мелкие пристеночные тромбы в левой ниж-
ней легочной артерии. На многоплоскостных реформациях во фронтальной (б) и сагиттальных (в, г) плос-
костях выявляется пространственное расположение тромботических масс.
а
б
Рис. 8-4. Саркома легочной артерии (операция).
КТ-ангиография. В просвете правой нижней легоч-
ной артерии выявляется крупный дефект наполне-
ния неоднородной структуры с частичным сохране-
нием кровотока (б, в). Диаметр сосуда резко рас-
ширен. В сосудах левого легкого мелкие
тромботические массы. В легочной ткани мелкий
инфаркт верхушечного сегмента нижней доли, про-
свет сегментарного бронха сужен, объем нижней
доли уменьшен.
в
Глава VIII. Нарушения легочного кровообращения
357
лотисний легочной i каин, обусловленных инфар-
ктами, дисковидными и дольковыми ателектаза-
ми, появлением жидкости в плевральной полос-
ти, регионарными изменениями плотности легоч-
ной ткани. Ни один из этих признаков не является
специфичным для ТЭЛА. Однако их выявление
при нативном исследовании, особенно при нали-
чии клинической симптоматики, имеет важное
д 1 larnoc п 1чес кос з нач ен i ie.
Ошибки в диагностике ТЭЛА при спиральной
КТ-ангиографии обусловлены несколькими фак-
торами. Наиболее частыми являются технические
погрешности выполнения исследования. Пример-
но у 5-10% больных часть аксиальных срезов ока-
зывается недостаточно высокого качества и не
подлежит интерпретации. Это связано с непра-
вильно выбранной задержкой сканирования, ког-
да контрастное вещество оказывается в сосудах
легкого раньше или позже сканирования. Особен-
но сложным является выбор адекватной задерж-
ки у пациентов с выраженной сердечной недоста-
точностью, артериальной легочной гипертензией,
значительным количеством жидкости в плевраль-
ной полости. В этих случаях прохождение контра-
стного вещества от локтевой вены до сосудов лег-
ких может увеличиваться до 20-30 секунд вместо
обычных 12-15 секунд. Реальным способом избе-
жать подобных ошибок может быть определение
индивидуальной задержки сканирования с помо-
щью введения пробного болюса контрастного ве-
щества.
Артефакты от высокой концентрации контрас-
тного вещества в верхней полой вепс имеют мень-
шее значение для выявления ТЭЛА, нежели для
диагностики патологических образований в пра-
вой паратрахеальпой зоне. Однако они могут су-
щественно исказить картину сегментарных легоч-
ных сосудов верхней доли правого легкого. Поэто-
му при исследовании пациентов с предполагаемой
ТЭЛА целесообразно использовать контрастные
вещества низкой концентрации (более 240 мг
I/мл) и осуществлять сканирование в каудокра-
и и ал ы 1 ом 11 аправ л с и и и.
Для диагностики ТЭЛА исключительное зна-
чение имеет соблюдение пациентом полного ап-
ноэ в процессе сканирования. Малейшие дыха-
тельные движения приводят к артефактам, иска-
жающим картину сосудистого русла легкого.
Необходимость полной задержки дыхания у па-
циентов с клиническими симптомами ТЭЛА, наи-
более частым из которых является одышка,
предъявляет исключительно жесткие требования
к протоколу сканирования. Длительность скани-
рования должна бы ть равна времени возможной
для данного конкретного пациента задержки ды-
хания.
Еще одной важной причиной диагностических
ошибок является неправильная интерпретация
результатов КТ-апгнографип. Дефекты наполне-
ния в артериальных сосудах могут быть обуслов-
лены опухолевыми эмболами и, значительно реже,
саркомой легочной артерии (рис. 8-4). Кроме того,
они могут возникать как проявление частичного
объемного эффекта при толщине томографичес-
кого слоя более 5 мм. Однако самой частой при-
чиной ошибок интерпретации являются мелкие
лимфатические узлы корпя легкого, расположен-
ные в непосредственной близости от легочных
артерий. При расположении артерии под углом к
плоскости сканирования такие узлы могуч ими-
тировать тромбы в просвече сосуда. Поэтому для
достоверной оценки выявленных изменений це-
лесообразно применять многонлоскостпые рефор-
мации, позволяющие точно разграничить дефек-
ты наполнения и прилежащие к сосудами мягко-
тканные стру кчу р ы.
Несмотря па приведенные выше недостатки и
потенциальные ошибки. КТ- ангиография стано-
вится в настоящее время важнейшим методом ди-
агностики ТЭЛА. Основным преимуществом КТ
в сравнении с АПГявляется пеинвазивный харак-
тер исследования, что предопределяет снижение
риска возможных осложенсппй. Летальные исхо-
ды и тяжелые осложнения при выполнении КТ-
ангиографии очмсчаются крайне редко и связаны
нсключитспьно с реакциями па введение контра-
стного вещества. Применение КТ-ангиографии
j юзволяет достоверно отличать внутри 11 рос вечч iые
тромбы от сдавления и прорастания сосудов опу-
холевыми массами или увеличенными лимфати-
ческими узлами. Это обусловлено возможностью
одновременного исследования нс только собствен-
но сосудов, но и периваскулярных тканей, брон-
хов, легких, плевры и грудной стенки. В отличие
от АПГ, данные КТ имеют важное значение в оцен-
ке всего спектра патологических изменений в
грудной полости, ч то нередко позволяет уста по-
вить причину развития ТЭЛА или выявить дру-
гие патологические изменения, в частности опу-
холи. Кроме того, рутинное применение КТ-анги-
о г рафии в диагностике патологии грудной
полости приводит к выявлению «случайных»
тромбов в артериальных сосудах. Частота таких не
предполагаемых ТЭЛА достигает 1%.
358
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
В диагностике ТЭЛА, включая уровень общего
ствола, главных, долевых и сегментарных сосудов,
информативность КТ и АП Г равна, достигает 90-
92%. В распознавании тромбов в субссгмсптарных
артериях чувствительность спиральной КТзначи-
тельно ниже и составляет, в среднем, 60%. Вместе
с тем, следует учитывать, что изолированные тром-
боэмболии субсегментарных артерий обнаружи-
ваются лишь у 5% больных. При этом интерпре-
тация результатов АПГ у таких больных также
вызывает большие трудности. Клиническое зна-
чение изолированных ТЭ субссгмсптарных арте-
рий до настоящего времени оценивается противо-
речиво. Тем не менее, показано, что реальной воз-
можностью повысить эффективность КТ
ангиографии в распознавании тромбов в мелких
легочных артериях является уменьшение толщи-
ны томо! рафичс.ского слоя до 2-3 мм.
Хроническая ТЭЛА проявляется изменениями
легочных артерии и легочной ткани. В большин-
стве. случаев острая ТЭ разрешается без каких-
либо oc'i 1ТОЧНЫХ изменений в легочных артери-
ях. Примерно у 5% больных тромбы не подверга-
ются лизису, организуются, что приводит к
деформации просвета сосуда пли полной его об-
турации. Результатом хронической ТЭЛА являет-
ся развитие вторичной артериальной легочной
гипертензин.
При КТ ангиографии хроническая ТЭЛА ха-
рактеризуется наличием дефектов наполнения в
просвете сосудов. В отличие от острой фазы про-
цесса, тромбы чаще располагаются пристеночно,
имеют уплощенную форму, неровные контуры.
Часто их изображение больше напоминает утол-
щение стенки сосуда, чем дефект наполнения.
Одновременно выявляется сужение пораженного
сосуда и его дистальных вс шей (рис. 8-5). При-
мерно у 10% больных выявляют обызвествления
в тромботических массах, хорошо видимые при иа-
TIIBHOM 11СС.Л сдова! 11 и I.
Изменения в легочной ткани у больных с хро-
нической ТЭЛА характеризуются развитием сим-
птома мозаичной перфузии. Прн этом на аксиаль-
ных срезах выявляют географически очерченные
участки матового стекла, часто соответствующие
нескольким вторичным легочным долькам. В зо-
нах повышенной воздушности диаметр сосудов
уменьшен. Наоборо т, в зонах матового стекла со-
суды представляются расширенными, а количе-
ство пх больше. Эти изменения обусловлены пе-
рераспределением легочного кровотока из зон
олигемии в зоны с сохраненной перфузией. Ма-
товое стекло в этом случае является (физиологи-
ческим феноменом, отражающим повышенное
кровенаполнение мелких сосудов и капилляров.
Диагностическая значимость мозаичной перфу-
зии исключительно велика. В ряде исследований
показано, что наличие этою симптома у больных
с признаками артериальной легочной гипертензин
в большинстве случаев (95%) соответствует хро-
нической ТЭЛА.
ИНФАРКТ ЛЕГКОГО
Инфаркт легкого является одним их характер-
ных проявлений ТЭЛА. Инфаркты легкого возни-
кают в результате обтурации мелких ветвей легоч-
ной артерии и наблюдаются у 10-15% больных с
ТЭЛА. Эмболия крупной легочной артерии может
сочетаться с инфарктом в случае, если фрагмент
тромба проникнет в субсегментарный пли более
мелкий сосуд. Для возникновения инфаркта необ-
ходимо сочетание нескольких (факторов: закупор-
ка тромбом или эмболом мелкого артериального
сосуда, снижение кровотока в бронхиальных арте-
риях и венозная легочная гипертензия. Прн отсут-
ствии венозного застоя в легком, обтурация артс
рнн обычно не приводит к развитию инфаркта.
Лишь в исключительно редких случаях инфаркты
могут образовываться в коллабироваппом легком
пли в зоне воспалительной и.нфильтрации при
пневмонии. Важное патогенетическое значение
имеют воспалительные и склеротические измене-
ния в мелких легочных артериях, способствующие
возникновению тромбов. В целом, инфаркты легких
наиболее часто возникают у больных с сердечной
недостаточностью, ревматическими пороками сер-
дца и инфекционным эндокардитом, что следует
учитывать при анализе результатов исследования.
Морфологически инфаркт представляет собой
участок кровоизлияния, в котором последователь-
но происходит десквамация альвеолярного эпите-
лия, некроз межальвеолярных перегородок, стенок
мелких сосудов и бронхов, а в конечном итоге за-
мещение некротических масс соединительной тка-
нью с (формированием рубца. Длительность этого
процесса составляет от 3 недель до нескольких ме-
сяцев и зависит от величины инфаркта, а также
выраженности в нем некротических изменений.
Истинные инфаркты необходимо отличать от ге-
моррагических кровоизлияний. Они также возни-
кают в результате ТЭ мелких ветвей легочной ар-
терии, по не сопровождаются некротическими из-
Глава VIII. Нарушения легочного кровообращения
359
Рис. 8-5. Хроническая ТЭЛА. (а) Легочное окно,
(б, в). Мягкотканное окно, КТ-ангиография. Томо-
граммы на уровне базальных сегментов. В левой
плевральной полости жидкость. Воздушность ле-
гочной ткани в нижней доле повышена, сосудистый
рисунок обеднен. Справа картина альвеолярного
отека легкого Диаметр сегментарных артерий в
корнях легких уменьшен в сравнении с рядом рас-
положеными бронхами (а). При КТ-ангиографии (б,
в) выявлен крупный тромб в левой нижней легоч-
ной артерии и мелкие тромбы в сегментарных ле-
гочных артериях.
в
менения.ми в легочной ткани. Такие кровоизлияния
бесследно исчезают в течение 1—2 недель без фор-
мирования рубца в легочной ткани. При КТ иссле-
довании отличить их от истинных инфарктов труд-
но, а иногда и невозможно. Определенную помощь
оказывает наличие косвенных признаков ТЭЛА.
Однако наибольшее дифференциально-диагности-
ческое значение имеют анамнестические данные,
клинические симптомы и наличие возможного ис-
точника тромбоэмболии в венах таза и конечнос-
тей. При высокой вероятности ТЭЛА необходимо
выполнить КТ-аигиографию пли АПГ.
Инфаркты значительно чаще возникаю! в нра-
вом легком. К типичным локализациям следует
отнести нижнюю долю, особенно наружный суб-
сегмент верхушечного сегмента, аксиллярные суб-
сегменты верхней доли, среднюю долю язычковые
сегменты. У большинства больных наблюдаются
множественные инфаркты. При близком располо-
жении нескольких мелких инфарктов может воз-
никнуть ложная картина сегментарного поражения.
На аксиальных срезах инфаркт представляет
собой участок уплотнения легочной ткани, распо-
ложенный в кортикальных отделах .легких и ши-
роким основанием прилежащий к висцеральной
плевре (рис. 8-6,7). Форма инфаркта соответству-
ет определ енной анатомической части легкого. 11о-
раженпе дольки легкого приводит т появлению
инфаркта округлой или полигональной формы.
Более крупные инфаркты, занимающие несколь-
ко долек или субсегмент легкого, имеют тре-
угольную пли трапециевидную форму. Эта за-
кономерность более отчетливо видна па акси
альпых срезах при КТ, чем при традиционном
рентгенологическом исследовании.
Структура и контуры инфаркта поданным КТ
также достаточно характерны. 11а аксиалы нях сре-
зах участок уплотнения обычно имеет однородную
360
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
б
Рис. 8-6. Множественные инфаркты правого легкого. В верхней (а) и нижней (б) долях определяются ти-
пичные участки уплотнения легочной ткани округлой и трапециевидной формы, широким основанием при-
лежащие к плевре. У вершины этих уплотнений выявляется бронхососудистый тяж.
а б
Рис. 8-7. Множественные инфаркты нижней доли правого легкого.
Рис. 8-8. Инфаркт верхней доли правого легкого. Типичное расположение инфаркта и сосудов легкого.
Глава VIII. Нарушения легочного кровообращения
361
Рис. 8-9. Инфаркт нижней доли правого легкого. В
зоне инфаркта выявляется неправильной формы
полость распада без жидкого содержимого.
структуру, просветы бронхов в нем не видны
(рис. 8-8). В первые часы учас ток инфаркта имеет
небольшую плотность 1! нечеткие контуры. Иног-
да кровоизлияние может быть представлено зоной
уплотнения по типу матового стекла в кортикаль-
ной зоне. В последующем плотность инфаркта по-
вышается, а кон туры становятся все более четки-
ми. Эти изменения обусловлены постепенным от-
граничением некротических масс от окружающей
легочной ткани и развитием в них соединительной
ткани. Такая динамика изменений в сочетании с
характерной локализацией, формой и структурой
уплотненно! о участка, помогает отличить инфаркт
от других на го, югических процессов, прежде всею
пневмонии. От носи гслыю редко, у 3-6% больных,
в зоне инфаркта выявляют полости деструкции с
четкими внутренними контурами, без жидкою со-
держимого (рнс. 8-9). Они возникают в результате
выведения некротических масс через бронхи В слу-
чае тотального некроза зоны кровоизлияния можеч
образоваться тонкостенная полос! ь округлой! фор-
мы — так называемая инфарктная каверна.
Применение КТ позволяет выявить еще одни,
весьма характер! 1ый признак инфаркта. 11а аксналь
пых срезах отчетливо виден так называемый б юн
хососудпстый тяж. расположенный между верит
ной инфаркта и корнем легкого. Он состоит из рас
ширенной выше места обтурации сегментарной]
ветви легочной артерии и соответствующего брон-
ха с утолщенными за счет отека стенками.
Важное значение в диагностике инфарктов име-
ют косвенные симп томы ТЭДА. Наиболее постоян-
ными средн них являются признаки aprrepiUK-rbiioii
легочной rinieprei 131111 и венозного засл он, дисковид-
ные ателектазы, высокое расположение диафрагмы
н плевральный выпот па стороне поражения. Жид-
кость в плевральной полости обычно имеет гемор-
рагический характер, что устанавливается после
плевральной пункции. Развитие артериальной ги-
пертензин должно быть подтверждено при функци-
ональном исследовании (ЭКГ и ЭхоК ').
Инфицирование, инфаркта приводит к разви-
тию абсцесса легкого. Картина таких абсцессов
неотличима от первичных бронхогенных инфек-
ционных деструкций. Пети 1шый характер процес-
са можно предположить лишь па основании кли-
нической симптоматики и данных пред шествую-
щего рентгенологического исследования в
динамике, начиная с первых дней заболевания
Обычно у больных с осложненными инфарктам!
преобла квот си пггомы сердечной недостаточпо-
сти, а клинические признаки пагноительиого про-
цесса выражены незначительно.
Исходом инфаркта ..'ка кого является (формиро-
вание локального пневмосклероза окруиюй или
линейной (формы. Часто ои сочетается с облите-
рацией реберно-диафрагмальных синусов в ре-
зультате организации геморрагического экссуда-
та в плевральной полости.
Картина преходящих кровоизлияний у больных
ТЭЛА не отличается от изображения инфарктов
легких в первые дин заболевания. Однако участок
у 11 л (>т и е и и я, (>бу сл () вл е i и i ы i i кр() во 113л i ш н i юм, ис-
чезает спустя 1 2 педели без формирования руб-
ца. Отличить подобные изменения от банальной
пневмонии чрезвычайно трудно. Следует, однако,
учитывать, что у больных сердечной недостаточ-
ностью и пороками сердца ТЭ мелких ветвей! ле-
гочной артерии возникают значительно чаще
обычных пневмоний. По; тому внезапное появле-
ние инфильтрата в легком, особенно в сочетании
с признакам и нарастающей перегрузки правых
камер сердца но данным ЭКГ и ЭхоКГ, является
веским аргументом в пользу трог»боэмболической
362
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
природы изменений. У больных в послеопераци-
онном и посттравматическом периоде дополни-
те,л ь и ы м д 11 ффере и цн ал ь н о -ди ап 1 ост и ч сс кн м
признаком кровоизлияния или инфаркта являет-
ся локализация участка уплотнения в передних
или наружных сегментах легкого. Пневмонии у
таких больных возникают вследствие нарушения
дренажной функции бронхов и обычно локализу-
ются в задних сегментах нижних долей легких.
ного использования такой диагностической так-
тики. Вместе с тем, с середины 90-х годов боль-
шинство, если не все, из выпускаемых КТ-устано-
вок имеют программы для осуществления спи-
рального сканирования. Поэтому можно
предположить, что в течение ближайших 5-7 ле г
представленная диагностическая тактика станет
реал ьиостыо в большинство крупных лечебных уч-
реждении пашей страны.
ТАКТИКА ЛУЧЕВОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ТЭЛА
Представленные данные свидетельствуют о вы-
сокой информативности сиiфалы-юй КТ-ангиогра-
фии в диагностике ТЭЛА. В сравнении с АПГ, как
современною стандарта диагностики ТЭЛА, важ-
но йип мп преимуществами дан ного метода являют-
ся: относительно небольшая ннвазнвность проце-
дуры, минимальный риск возникновения тяжелых
осложнений, меньшая себестоимость исследования
и более широкий спектр выявляемых изменений в
грудной полости. В связи с этим, диагностическая
тактика при обследовании больных с предполага-
емой ТЭЛА в последние годы претерпевает суще-
ственные изменения [20]. Сопоставление много-
численных вариантов комплексного использования
методов лучевой диагностики показало, что опти
мал ыюс соотношение информативноегм и стоимо-
сти достигается во всех случаях, когда в алгоритм
диагностики включается спиральная КТ-ангиогра-
фия, заменяющая па этапе обследования больного
перфузионно-вентиляционную сцинтиграфию и
АПГ. Оптимальной тактикой лучевого исследова-
ния в настоящее время является последовательное
выполнение обзорной реитгенографии грудной
полости, УЗИ вен газа и нижних конечностей и
спиральной КТ-ангиографии груди. Применение
различных биохимических тестов позволяет более
рационально определять лечебную тактику. Ис-
пользование вентиляционно-перфузионной сцин-
тиграфии оправданно лишь при недостаточно оп-
ределенных результатах перечислен и ых выше ме-
тодик. Традиционная ангиография может
использоваться не столько для диагнос гики ТЭЛА,
сколько для выполнения эндоваскулярных проце-
дур в виде установки кавафнльтров, эидоартериаль
ного введения лекарственных препаратов, тромбо-
эктомии и т.п.
В настоящее время количество установок для
спиральной КТ пока еще недостаточно для рутин-
СЕПТИЧЕСКИЕ ЭМБОЛИИ
ЛЕГКИХ
Септические легочные эмболии возникают прн
обтурации мелких легочных артерий инфициро-
ванными сгустками крови. Важную роль в разви-
тии процесса имеет васкулит, создающий благо-
приятные условия для развития инфекции в зоне
тромбоэмболии. Септические эмболии являются
характерным и нередко единственным клиничес-
ким проявлением сепсиса. Исч очником инфици-
рованных эмболов может служить гнойник или
очаг хронического воспаления любой локализа-
ции. Обычно это кожные покровы, кости, органы
живота и малого таза, молочная железа, головной
мозг, а также правые камеры сердца при инфек-
ционном эндокардите. Септические эмболии в
легкие являются одним из вариантов ТЭЛА, по-
этому пх нс следует определять как «септическая»
и; [ и « м етастат 11 чес кая » пне в м опия.
Картина сеп тических эмболий харак терна. В лег-
ких появляются множественные инфильтраты диа-
метром 1-2 см, которые имеют округлую форму, от-
носительно четкие контуры и однородную структу-
ру. Эти инфильтраты представляют собой мелкие
дольковые инфаркты, поэтому большинство из них
располагаются суб ил е врал ьн о. В течение несколь-
ких часов в зоне кровоизлияния происходит гной-
ное расплавление легочной ткани и мелких бронхов.
В результате округлые инфиль тра ты быстро превра
щаются в тонкостенные полости, часть из которых
содержит небольшое количество жидкого гноя (рнс.
8-10). Спустя несколько дне! тонкостенные полос-
ти спадаются. Одновременно в легком могуч' появ-
ляться новые инфильтраты и полости, что создает
харак терную полиморфную картину. При реич юно-
логическом исследовании в динамике удается про-
следить весь спектр изменений в легких. Наиболее
частым осложнением сеп тических эмболий в иткпе
является прорыв гнойника в плевральную полость
с развитием шюпневмоч оракса.
Глава VIII. Нарушения легочного кровообращения
363
б
Рис. 8-10. Множественные септические эмболии
в легкие. Во всех долях легких, преимущественно
справа, выявляются мелкие полости округлой фор-
мы, связанные с артериальными сосудами (а, в). В
нижних долях легких (б) более крупные участки кро-
воизлияния неоднородной структуры с нечеткими
контурами.
в
ОТЕК ЛЕГКИХ
ОТЕК. 1ЕГКИХ представляет себен патологичес-
кое состояние, возникающее в результате накоп-
ления в легочной ткани избыточного количества
впесосуднсгой жидкости. В норме часть плазмы
крови, протекающей в малом круге кровообраще-
ния, проникает в межальвеолярные пространства
через стенку легочных капилляров. Одновремен-
но часть жидкости из межальвеолярных про-
странств резорбируется в кровеносное русло в ве-
нозной части легочных капилляров. Другая часть
межклеточной жидкости выводится из легочной
ткани через лимфатические сосуды. Таким обра
зом возникает состояние динамическою равнове-
сия, количественное описание которого выраже-
но уравнением Стар.пипа.
Объем внесосудпстой жидкос ти в легком может
увеличиваться в результате действия четырех па-
тофизиологических факторов: повышения гидро-
статического давления в легочных капиллярах.
повреждения стопок легочных капилляров, сни-
жения осмотического (онкотического) давления
крови, замедления или прекращения лимфоотто-
ка. I (оследп нс два фактора не имеют самостоятел ь-
пого значения в развитии отека легких.
В зависимости oi того, в каких анатомических
структурах легкого накапливается избыточная
внссосу, истая жидкость, различают отеки интер-
стициа 1Ы1ые и альвеолярные.
ГИДРОСТАТИЧЕСКИЙ ОТЕК
Повышение гидростатического давления в ле-
।очных капиллярах происходи 1 в результате на-
рушения оттока крови из легкого в большой круг
кровообращения или в связи с увеличенном объе-
ма крови, протекающей через легкое. Нарушение
oi тока крови из легких возникавi при наличии
механической преграды в левых камерах сердца
пли в легочных венах, к числу которых oi нося гея
364
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
стеноз митрального клапана, обтурация атриовеп-
трику.парного отверстия миксомой левого пред-
сердия, сдавление легочных вен злокачественной
опухолью и другие более редкие причины.
Более частой причиной развития гидростати-
ческого отека является левожелудочковая недо-
статочность. Функциональная недостаточность
левого желудочка наблюдается при ишемической
болезни сердца, заболеваниях миокарда, наруше-
ниях ритма сердца- Быстрое увеличение объема
крови, притекающей в малый круг кровообраще-
ния, возникает и при внутривенном введении из-
быточного количества жидкости (ятрогенная гп-
пергпдратання).
В результате повышения гидростатического
давления крови в легочных капиллярах объем
жидкости, проникающей из них в интерстициаль-
ные пространства, увеличивается. Па определен-
ном этапе венозные и лимфатические сосуды уже
нс в состоянии удалить избыточное количество
этой жидкости, что и приводит к развитию отека.
В легочную ткань проникает транссудат с мини-
мальным содержанием белков и форменных эле-
ментов крови. Внесосудистая жидкость первона-
чально накапливается в интерстициальных про-
странствах. Заполнение альвеол начинается
только после того, как все резервные возможнос-
ти легочного интерстиция оказываются исчерпан-
ными. Суче ом основного патогенетического ме-
ханизма возникающий отек легких определяют
как гидрос та тический.
Развитию кардиогенного отека при лсвожслу-
дочковой недостаточности предшествует веноз-
ная легочная гипертензия, которая проявляется
при рентгенологическом исследован! и в виде уси-
ления сосудистого компонента легочного рисун-
ка и перераспределения легочного кровотока в
верхние доли легких. Эти изменения наблюдают-
ся при повышении давления в левом предсердии
до 15- 25 мм рт.мт. Размеры сердечной топи обыч
но увеличены за счет расширения левых камер
сердца, однако этот признак может быть нс выра-
жен улиц молодого возраста. Дальнейшее увели
чсние гидростатического давления в капиллярах
приводит к развитию интерстициального отека
легких.
КТ картина иитерстициалъного отека склады-
вается из симптомов венозной легочной гипертси
зии и признаков накопления жидкости в иптср
ст пциальных структурах легкого (рис. 8 11). Бпе-
сосуднстая жидкость, заполняя межальвеолярные
пространства, распространяется в дальнейшем по
направлению к корню легкого пли к висцеральной
плевре. Изменения интерстициальных структур в
направлении корня легкого характеризуются
утолщением межацинозных и междольковых пе-
регородок, стенок артерий и бронхов, уплотнени-
ем и увеличением объема прикорневой клетчат-
ки. На аксиальных срезах этот процесс проявля-
ется в виде сочетания следующих признаков:
равномерное утолщение междольковых перегоро-
док, более выраженное в базальных отделах лег-
ких; наличие центрилобулярных очагов, обуслов-
ленных отеком стенок мелких впутрндольковых
бронхов; перибропхиальпые и периваскулярные
муфты.
Отек стенок бронхов и сосудов приводит к по-
явлению так называемых псрнбронхиальиых и пе-
риваскулярных муфт. Утолщение стенок сосудов
проявляется увеличением их диаметра и нечеткос-
тью контуров. Измененные бронхи в продольном
сечен ни видны в прикорневой зоне в виде двух па-
раллельных линий. В поперечном сечении наруж-
ный диаметр бронха увеличен, а внутренний про-
свет уменьшен. Наружный диаметр бронха равен
диаметру прилежащего артериального сосуда.
Увеличение оттока виссослдиетой жидкости в
направлении висцеральной плевры приводит к
утолщению наиболее крупных междольковых пе-
регородок, которые располагаются в кортикаль-
ных отделах. На аксиальных срезах они изобра-
жаются в виде тонких кольцевидных структур пли
отдельных линий длиной 1-2 см. Часть из этих ли-
ний часто бывают видны и па обзорных рс нтгено-
граммах леч ких. Опп определяются как перегоро-
дочные линии или линии Керли.
Дальнейшее накопление отечной жидкости в
направлении висцеральной! плевры приводит к ее
утолщению, в частности, междолевых листков, и
к появлению плеврального выпота. Эти измене-
ния являются характерными отличительными
признаками гидросл этического отека. 11левраль
пый выпот в этих случаях представляет собой
транссудат. Первоначально он возникав* г справа,
а затем становится двухсторонним. Это связано
с большим объемом кровотока через правое лег-
кое. Изолированный левосторонний плевраль-
ный выпот пе характерен для сердечной недоста-
точности.
Алъвеолярный отек хара кторизуется поя вл е 11 и -
ем участков безвоздушной легочной ткани
(рис. 8-12). Опп могут иметь различную форму и
размеры, от очагов и небольших инфильтратов с
нечеткими контурами до уплотнения зпачитель-
Глава VIII. Нарушения легочного кровообращения
365
Рис. 8-11. Интерстициальный отек легких. Высокоразрешающая КТ. Типичная картина равномерного утол-
щения междольковых перегородок, стенок бронхов в сочетании с увеличением диаметра сосудов В обе-
их плевральных полостях жидкость.
а
Рис. 8-12. Альвеолярный отек легких. Диффузное повышение плотности легочной ткани на всем протя-
жении легких, более выраженное в правом легком.
Рис. 8-13. Альвеолярный отек легких. Исследование в положении на спине (а) и на животе (б). При изме-
нении положения тела участки уплотнения легочной ткани, обусловленные пропотеванием транссудата в
альвеолы, перемещаются в соответствии с действием гравитации.
366
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудн ойполости
noir части легкого. Отличительной особенностью
любого альвеолярного отека является локализа-
ция безвоздушных участков легочной ткани вне
зависимости от долевого и сегментарного строе
ння легкого. При гидростатических отеках в ле-
гочную ткань проникает транссудат, который мо-
жет гареме niai »ся но легочной ткани через меж-
альвеолярные норы Копа, альвеолярные ходы и
бронхиолы. Расположение отечной жидкости в
этом случае определяется действием сил гравита-
ции. Безвоздушные участки располагаются в зад-
них г г г гаруж пых бро । г хо. г егоч пых сегментах — вто-
ром, шестом, девятом н десятом. У части больных
безвоздушные участки локализуются ие только в
задних сегментах, по и в прикорневой зоне, вок-
руг крупных сосудов и бронхов (рнс. 8-13). Важ-
ным симптомом гидростатической природы оте-
ка является расширение верхней полой и непар-
ной вен.
Картина гидростатического отека отличается
большой динамичностью. Снижение давления в
легочных капиллярах приводит к быстрой резор-
бции транссудата и восстановлению воздушнос-
ти ini очной т каин. 11ногда это происходит в тече-
нии нескольких часов. Эта особенность лежит в
основе гак называемого «гравитационного тсс га»,
применяемого для дифференциальной дна! пости-
ки отека легких. При изменении положения тела
больною, например, повороте его на бок, гидро-
статическое давление в капиллярах выше распо-
ложенного легкого уменьшается и отечная жид-
кость в нем резорбируется. Этот же феномен мо-
жег обусловить появление' одностороннего отека
легких при первичном или одном из контрольных
исследований. Другой важной причиной нессн-
метрнчного поражен ия ле! кнх п.пг отдельных до-
лей! в пределах одного легкого являемся тромбо
эмболия легочне и артерии. Ограничение кровото
ка в части легкого при обтурации крупного сосуда
прекращает развитие отека легких дней альнее ме-
ста обструкции. Таким образом могут возникать
отеки одной пли двух долей легких.
ОТЕКИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ
КАПИЛЛЯРОВ
Повреждение стенок дегочных капилляров,
прежде всего пх базальной мембраны, возникает
при разнообразных эндогенных и экзогенных воз-
действиях на мпкроцпркуляторное русло. Наибо-
лее существенными эндогенными факт >рамн яв-
ляготся тяжелая травма, шок, сепсис, кровопоте-
ря, бактериальные и вирусные инфекции, жиро-
вая эмболия легких. В основе патологического
процесса лежит стаз крови в капиллярах, разру-
шение форменных элементов и высвобожден нс
биологически активных веществ, разрушающих
стенки капилляров. Экзогенные воздействия
включаю! аспирацию или ингаляцию разнообраз-
ных жидкостей и газов через дыхательные пути с
последующим разрушение г альвеолярпог о эпите-
лия и легочных капилляров.
В результате повреждения стенок капилляров в
легочную ткань проникает экссудат с высоким со-
держанием белков и форменных элемент ов крови.
В наиболее тяже. 1ых случаях развивается геморра-
гический отек тегкпх, по сути представляющий
собой массивное кровоизлияние в iei кие. Такой
патогенетический вариант определяется как отек
при повреждении капилляров. Ои является важной
составной! частью самостоятельного патологичес-
кого процесса респираторного ди стресс-си идро
ма взрослых (РДСВ). Часто употребляющийся в
литературе термин «отек при пару шепни проипца
емости капилляров»? ие является корректным, по-
скольку при любом отеке легких, в том числе и гид-
ростатическом, проницаемое 1 ь база. 1ьиых мембран
повышается. Еще более* неудачным является тер
мин «пекардиогенный отек легких». У многих боль
пых отек разы 1 вас гея при отсутш вин клинических
и функциональных проявлений лсвожс.гудочковой
недостаточное ти. Однако повреж дения лез очных
капилляров и тем более развития РДСВ у них обыч-
но не наблюдаеюя. Примером могут служить оте-
ки при передозировке наркотических препаратов,
утоплении, черепно-мозговой травме, вдыхании
разреженною воздуха в условиях высокогорья и
1 гекот орые Д|зупie.
Отличительной особенностью отеков при по-
вреждении капилляров является их развитие' в
условиях нормального гидростатического давле-
ния в легочных венах. Поэтому при рен тгеноло-
гическом и КТ исследовании таких больных прн
знаки венозной легочной гипертензин отсутству-
ют, камеры сердца сохраняю! свои обычные
размеры, а верхняя полая вена, как 1 равило, име-
ет нормальные размеры пли даже уменьшается
Последнее связано с перераспределением крови в
большом круге кровообращения у больных в со-
стоянии шока. Расширение верхней Полой вены
является характерным признаком rinicpi ядра а
щпг, часто наблго гающейся прн лечении больных
РДСВ
Глава VIII. Нарушения легочного кровообращения
367
Второй важной особенностью отека при по-
вреждении капилляров является одновременное
развитие ин терстициального и альвеолярного оте-
ка легких. В отличие от гидростатического отека,
диффузное разрушение стенок кап нлляров созда-
ет условия для выхода экссудата не только в ин-
терстициальные пространства, по и непосред-
ственно в альвеолы. Быстрота развития этого про-
цесса определяется степенью повреждения
сосудис того русла. Отечная жидкость, проникаю-
щая в интерстиций, представляет собой экссудат,
богатый крунпомолскулярпыми белками и фор-
менными элементами крови. Такая жидкость, в от-
лично от транссудата, нс может перемещаться по
интерстициальным пространствам легкого. Она
накапливается в межальвеолярных перегородках
и альвеолах, что характеризуется диффузным и
неравномерным снижением воздушности легоч-
ных полей. В отличие от гидростатического отека,
утолщен in- междольковых перегородок, пери-
броихиал ьные и периваскулярные муфты, утолще-
ние. междолевой плевры и жидкость в плевральной
полости отсутствуют. Появление любого из этих
признаков свидетельствует о присоединении лево-
желудочковой недостаточное гн или, значительно
ч а ще, я тро ге п н о й гн н ср гидра гаци и.
Альвеолярный отек легких развивается парал-
лельно интерстициальному. В первые часы выяв-
ляют множественные1 полиморфныеочаги с нечет-
ким и контурами, хаотически рассеянные в легких.
Эти очагн представляют собой ацинусы,заполнен-
ные экссудатом. Они постепенно увеличиваются
в размерах, сливаются друг с другом, с последую-
щим формированием обширных участков уплот-
нения легочной ткани. Картина такого альвеоляр-
ного отека достаточно характерна. Безвоздушные
участки располагают ся субилеврально, преимуще-
ственно в задних и наружных сегментах легких.
Между ними и средостением, а также диафрагмой
сохраняется воздухосодержащая легочная ткань.
Нафопс уплотнения отчетливо видны воздушные
просветы бронхов. Симптом «воздушной бронхог
рафии» является одним из важнейших в разгра-
ничении гидростатических отеков и отеков при по-
вреждении капилляров. При этом экссудат, запол-
няющий! альвеолы, нс перемещается под
действием сил гравитации.
Картина отека при повреждении капилляров зна-
чительно мене с динамична. Изменения в легких воз-
никают на 2-3 сутки от начала воздействия повреж-
дающего фактора и i юст спснно прогрессируют в те-
чем ie нескольких дней. В случаях, соли не наступает
летальный исход, обратное разви тис процесса зани-
мает 1-2 педели. Исходом такого отека нередко яв-
ляется диффузный пневмосклероз в виде сетчатой
деформации легочного рисунка и эмфиземы.
Таким образом, отличительными признаками
отека при повреждении капилляров являются: от-
сутствие признаков венозной легочной гипертен-
зии, одновременное развитие интерстициального и
альвеолярного отека, отсутствие жидкости в плев-
ральной полости, септальных линий, исри-
бронхпальиых и периваскулярных муфт, иерифе
ричсское распределение отечной жидкости и сим-
птом воздушной бронхографии при альвеолярном
отеке. Однако такая рентгенологическая картина
наблюдается относительно редко, как правило, в
первые часы и дни развития патологического про-
цесса, до начала активных лечебных мероприятий.
В дальнейшем быстрое внутривенное введение зна-
чите.! ь но I о коли честна жидкостей, i1 рисоеди ня ю-
щаяся левожелудочковая недостаточность приво-
дя! к появлению соответствующих рент! лгологи-
ческпх признаков гидростатического отека легких.
АНОМАЛИИ ЛЕГОЧНЫХ
СОСУДОВ
Агенезия (аплазия) легочной артерии. Эта ано-
малия характеризуется отсутствием одной из глав-
ных ветвей легочной артерии при нормально раз-
витых бронхиальном дереве и легочной парепхи
мс. Клинически опа может длительное время нс
проявля ться. Рентгенологическая картина харак-
теризуется повышением прозрачности одного из
легочных полей, отсутствием нормального легоч-
ного рисунка, отсутствием корня легко! о. В отли-
чие от врожденной односторонней эмфиземы
рентг е I тофу 1i к ц ион ал ьные и сел едо ва пня п рн аге-
незии легочной аргерии демонстрируют нормаль-
ное изменен нс пневматизации легкого в различ-
ные фазы дыхания. Отсутствие легочной артерии
более наглядно выявляется при КТ, МРТ или ап-
гиопульмонографин (рис. 8-14 ). На аксиальных
томограммах выявляют коническое сужение од-
ной из легочных артерий, правой или левой, и от-
сутствие более дистально расположенных ветвей
в корне легкого. Типичные изменения выявляют-
ся при перфузионной сцинтиграфии легких, ког-
да определяется полное отсутствие крово тока в од-
ном из легких.
Артерио-венозные аневризмы локализованные.
Данная аномалия представляет собой врожденное
368
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
а
б
Рис. 8-14 Агенезия левой легочной артерии. КТ-ангиография. Левая легочная артерия отсутствует (а).
Левое легкое резко уменьшено в объеме, безвоздушно, правое легкое компенсаторно вдуто. В обоих лег-
ких распространенные бронхоэктазы.
Рис. 8-15. Артериовенозная мальформация в вер-
хней доле правого легкого. Нативное исследование.
В верхней доле правого легкого неправильной фор-
мы аневризматическое расширение, к которому
подходят аномально расширенные венозные и ар-
териальные сосуды. Легочная ткань в кортикальных
отделах правого легкого резко вздута.
Глава VIII. Нарушения легочного кровообращения
369
а
Рис. 8-16. Артериовенозная аневризма в нижней
доле правого легкого. Аневризма имеет округлую
форму, рядом с ней выявляются расширенные ве-
нозные и артериальные сосуды. Прилежащая легоч-
ная ткань вздута.
патологическое соустье между крупными ветвями
легочной артерии и вены. Вследствие этого часть
крови оказывается не обогащенной кислородом.
При большом артерио венозном сбросе развивает-
ся хроническая гипоксемия и гипоксия. Возмож-
ным симптомом является кровохарканье, однако до
35-40 лет данная аномалия чаще протекает бессг м-
птомно. Одним из грозных осложнений является
тромбообразование в полости аневризмы с после
дующей эмболией сосудов головного мозга или
висцеральных сосудов. Артерио-венозные апевриз
мы могут быть одиночными и множественными.
Рентгенологически они имеют шаровидную, оваль
ную, грушевидную или неправильную форму. Па
тогномоничным признаком, отличающим их от
других шаровидных образований, является нали-
в
чис расширенных сосудов, подходящих и отходя-
щих 01 аневризмы. Достоверное подтверждение
характера патологического образования дос питает-
ся при КТ. На томограммах выявляют патологичес-
кое образование в толще легочной гкани, к которо
му подходят два или более кровеносных сосуда. В
отличие от воспалительных или опухолевых про-
цессов, при которых сосуды также могут распола
гаться вблизи патологического образования, эти
сосуды расширены, часто извиты или имеют нео-
бычную форму. У части больных вокруг аневриз-
мы выявляют измененную, как правило, вздутую
легочную I кань (рис. 8-15,16)
Наличие аневризмы может быть установлено и
при нативной КТ, без применения контрастного
вещества. Однако точная характеристика питаю-
370
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости
щих н отводящих сосудов возможна при КТ-ан-
пюграфшь Последняя может полностью заменить
диагностическую ангиопульмонографию в случа-
ях оперативного лечения аневризмы.
Артерио-венозные свищи множественные (син-
дром Рендю-Ослера-Вебера). Этот синдром харак-
теризуется наличием множественных сосудистых
образовании на коже, слизистых оболочках и во
внутренних органах, в том числе и в легких. Типич-
ным является наследственно-семейный характер
заболевания. Клинические проявления аналогич-
ны локализованным артерио-венозным аневриз-
мам. Рентгенологически эти свищи имеют вид мно-
жественных мелких очаговых теней. Иногда сами
свищи вообще нс определяются, обнаруживается
только изменение легочного рисунка. При КТ ос-
новное значение имеет определение взаимосвязи
очаговых образовании в легких с артериальными и
венозными сосудами. Большую помощь в решении
этого вопроса оказывает применение спирального
сканирования с последующим преобразованием
изображений в программе STS-MIP. На таких то-
мограммах связь очагов с внутри легочными сосу-
дами видна более отчетливо. При сомнительных
результатах КТ показана аигиопульмонография.
Аневризмы легочной артерии. Для врожденных
аневризм легочной артерии характерны бессимп-
томное течение, нормальное давление в легочной
артерии, стабильность размеров, отсутствие пато-
логии сердца. Аневризмы ствола и главных вет-
вей легочной артерии рентгенологически прояв-
ляются наличием в корне легкого шаровидного
пульсирующего образования. При томографии в
различных проекциях удается доказать главное:
непосредственную связь данного образования с
легочной артерией. Болес достоверными являют-
ся, конечно, данные КТ-ангиографин, МРТ, апгпо-
иульмопографни. Реже встречаются аневризмы
периферических ветвей легочной артерии, кото-
рые имеют шаровидную или овальную форму и от-
личаются самостоятельной пульсацией. В этих
случаях также надо доказать связь с одной из вет-
вей легочной артерии.
Аномалии впадения легочных вен. Различают
полное и частичное порочное впадение легочных
вен. При полной транспозиции все вены малого
круга кровообращения впадают в правое сердце.
Эти больные могут жить лишь при сочетании та-
кого порока с дефектами перегородок сердца или
с открытым артериальным протоком. Чаще встре-
чается частичная транспозиция легочных вен, при
которой часть вен впадает как обычно в левое
предсердие, а часть — аномально в правое пред-
сердие, верхнюю или нижнюю полую вену. Обыч-
но и частичная транспозиция легочных вен соче-
тается с пороком сердца.
Рентгенологическая картина зависит от места
впадения аномальных вен. При их впадении в
нижнюю полую вену или правое предсердие в
нижнем легочном поле определяется одна пли не-
сколько лентовидных теней расширенных сосу-
дов, которые идут параллельно контуру сердца.
Э ту картину часто описывают как симптом ятага-
на или турецкой сабли. При впадении легочных
вен в верхнюю полую вену наблюдается фигура
«восьмерки» за счет супракардиалыю! о расшире-
ния средостения. Предположение о наличии такой
аномалии можно сделать уже после обычной! КТ,
однако детальная характеристика пространствен-
ного расположения сосудов, места впадения вен,
его типа и уровня требует проведения КТ-апгно-
графни пли ангиопульмонографин.
Тюрин И. Е.
Компьютерная томография органов грудной полости
Верстка Философов II.Г.
Издательство ООО «ЭЛБИ-СПб»
ИД № 01520 от 11.04 00 СПб, Лабораторный пр., 23 322-9257, 322-9258.
E-mail: an@clbi.spb.su
Подписано в печать 24.12.02 г. Формат 60x88 1 16 Печать офсетная. Гарнитура Петербург.
Обь м 46,5 п л Тираж 1500 Заказ № 302.
Отпечатано в thhoiрафии ООО «ПИК "Пионт"»
199026, Санкт-Петербург, Средний пр. ВО., д. 86,
тел. (812) 322-68-43