Author: Юрьева Л.Н.
Tags: психиатрия психопатология психические (душевные) болезни психозы невропатология алкоголизм как болезнь нейрохирургия психология
ISBN: 966-525-740-4
Year: 2006
Text
Л. Н. ЮРЬЕВА
КЛИНИЧЕСКАЯ
СУИЦИДОЛОГИЯ
Монография
Дншропетровськ
«Пороги»
2006
УДК 616.89-008.441.44
БВК 56.14
Ю85
Рецензенты:
руководитель отдела клинической, социальной и детской
психиатрии ИНПН АМН Украины, доктор медицинских
наук, профессор В. С. Подкорытов;
заведующий кафедрой наркологии Харьковской меди-
цинской академии последипломного образования, доктор
медицинских наук, профессор, заслуженный изобретатель
Украины И. К. Сосин.
Л. Н. Юрьева
Ю 85 Клиническая суицидология: Монография.— Днеп-
ропетровск: Пороги, 2006.— 472 с.
ISBN 966-525-740-4
Книга профессора Л. Н. Юрьевой является первым монографи-
ческим исследованием в Украине, посвященным клинической
суицидологии.
В книге представлен подробный анализ распространенности су-
ицидов в мире, странах постсоветского пространства и в Украине.
Обобщены теоретические и методологические вопросы суицидоло-
гии. Описан суицидогенез при различных психических,
поведенческих и соматических расстройствах, а также особенности
терапии н коррекции этих состояний. Презентован ряд авторских
профилактических программ, дифференциально-диагностических
критериев, а также гипотеза историогенеза суицидального поведе-
ния. Монография иллюстрирована примерами из жизни
замечательных люден.
Книга будет интересна и полезна суицидологам, семейным вра-
чам, психиатрам, наркологам, врачам других специальностей,
медицинским психологам, социальным работникам и всем специа-
листам, принимающим участие в формировании политики в сфере
охраны психического здоровья.
ISBN 966-525-740-4
©Юр’еваЛ. М.,2006
Оглавление
Введение............................................. 9
ЧАСТЬ 1. Общая суицидология
Глава 1. Масштаб проблемы суицидов.................. 15
1.1. Определение основных терминов и понятий
суицидологии........................................ 16
1.2. Распространенность суицидов в мире............. 22
1.3. Динамика самоубийств в СССР и постсоветских странах 24
1.4. Суицидологическая ситуация в У крайне.......... 28
1.4.1. Гендерные и возрастные характеристики
суицидентов................................... 31
1.4.2. Данные эпидемиологических исследований... 37
Глава 2. Концептуальные модели суицидов............. 40
2.1. Медицинская модель самоубийств................. 40
2.1.1. Психопатологическая концепция суицида.... 41
2.1.2. Биологическая концепция суицидального
поведения....................................... 45
2.1.2.1. Анатомо-антропологическое направление 46
2.1.2.2. Нейрохимическая гипотеза.......... 47
2.1.2.3. Генетическая гипотеза............. 47
2.2. Социокультуральная модель самоубийства......... 49
2.2.1. Социологическая теория Э. Дюркгейма...... 49
2.2.2. Психокультуральная теория М. Фарбера..... 52
2.2.3. Социокультуральная теория К- Хорни..... 53
2.3. Модель экологии человека....................... 54
2.4. Суицидальное поведение с позиций персонологии.. 54
2.4.1. Психодинамическая теория личности 3. Фрейда . 55
2.4.1.1. Концепция К. Менингера............ 57
2.4.2. Аналитическая теория личности К. Г. Юига. 59
2.4.3. Индивидуальная психология А. Адлера...... 60
2.4.4. Суицидальное поведение с экзистенциально-
гуманистических позиций......................... 61
2.4.4.1. Логотерапия В. Франкла............ 62
2.4.5. Трансактный анализ Э. Берна.............. 64
3
Оглавление
2.5. Теория Н. Фейбероу............................. 66
2.6. Теория Э. Шнейдмана............................ 68
2.7. Концепция суицидального поведения А. Г. Амбрумовой. 69
2.8. Концепция суицидального поведения И. П. Павлова ... 71
2.9. Авторская гипотеза историогенеза суицидального
поведения........................................... 73
Глава 3. Детерминанты и мотивы суицидального
поведения....................................... 79
3.1. Социокультуральные и этнокультуральные предпосылки
высокого риска суицидального поведения.............. 80
3.1.1. Религиозная идеология и суицид........... 82
3.2. Социально-демографические факторы суицидального
риска............................................... 84
3.2.1. Возраст.................................. 84
3.2.2. Гендерные особенности.................... 85
3.2.3. Профессия................................ 86
3.3. Личностные факторы суицидального риска......... 89
3.3.1. Мотивы и причины суицида................. 90
3.3.2. Суицидальное поведение в контексте социальной
деятельности ................................... 92
3.4. Медицинские факторы суицидального риска........ 96
3.4.1. Физическое здоровье...................... 96
3.4.2. Психическое здоровье..................... 98
Глава 4. Возрастные н гендерные особенности
представлений о смерти......................... 102
4.1. Дети, подростки и лица молодого возраста...... 103
4.2. Пора зрелости................................. 110
4.3. Пожилые люди.................................. 111
4.4. Гендерные особенности......................... 116
ЧАСТЬ 2. Клиническая суицидология
Глава 5. Динамика формирования суицидального
поведения...................................... 121
5.1. Досуицидальный период......................... 122
5.2. Пресуицидальный период........................ 122
5.2.1. Антисуицидальиые факторы................ 125
5.3. Период реализации суицидального замысла....... 128
5.3.1. Время и место совершения суицида........ 129
5.4. Постсуицидальиый период....................... 129
4
Оглавление
Глава 6. Суицидальное поведение при расстройствах,
связанных со стрессом (совместно с А. Е. Юрьевым) 133
6.1. Стрессовые ситуации и поведенческие стратегии их
преодоления ..................................... 134
6.2. Острая реакция на стресс........................... 139
в.З. Посттравматическое стрессовое расстройство......... 140
в.3.1. Принципы терапии и коррекции ПТСР,
направленные на предотвращение суицидов .... 146
6.4. Расстройства адаптации............................. 148
в.4.1. Реакция горя................................. 149
Глава 7. Суицидальное поведение при расстройствах
личности......................................... 158
7.1. Параноидное расстройство личности.................. 162
7.2. Шизоидное расстройство личности.................... 164
7.3. Д иссоциальное расстройство личности............... 165
7.4. Эмоционально неустойчивое расстройство личности ... 166
7.5. Истерическое расстройство личности................. 168
7.6. Ананкастное расстройство личности.................. 172
7.7. Тревожное расстройство личности.................... 178
7.8. Зависимое расстройство лич иости................... 180
7.9. Суицидальное поведение — как один из объективных
критериев дифференциальной диагностики расстройств
личности и акцентуаций характера.................... 182
7.9.1. Дифференциальная диагностика расстройств
личности и акцентуаций характера в практике
военно-врачебной экспертизы.................... 188
Глава 8. Суицидальное поведение при аффективных
расстройствах.................................... 195
8.1. Факторы, потенцирующие суицидальный риск при
депрессиях.......................................... 196
8.2. Униполярные депрессивные расстройства.............. 198
8.2.1. Наиболее суицидоопасные варианты депрессивного
синдрома........................................ 199
8.2.2. Депрессивные эпизоды......................... 205
8.3. Биполярные аффективные расстройства................ 208
8.4. Антидепрессанты и риск самоубийств................. 215
Глава 9. Суицидальное поведение при шизофрении . 220
9.1. Факторы, потенцирующие и лимитирующие суицидаль-
ный риск при шизофрении............................. 221
5
Оглавление
9.2. Особенности суицидального поведения больных шизоф-
ренией ............................................. 223
9.2.1. Суицидальное поведение в состоянии ремиссии.. 227
9.3. Нейролептическая депрессия......................... 233
Глава 10. Суицидальное поведение при эпилепсии .. 241
Глава 11. Суицидальное поведение при аддиктивных
расстройствах................................... 249
11.1. Химические аддикцин............................... 250
11.1.1. Алкогольная зависимость..................... 253
11.1.1.1. Алкогольное опьянение................ 256
11.1.1.2. Синдром зависимости.................. 257
11.1.1.3. Алкогольные психозы.................. 260
11.1.1.4. Состояние ремиссии................... 263
11.1.2. Наркотическая зависимость................... 266
11.1.2.1. Опиоиды.............................. 266
11.1.2.2. Седативные и снотворные средства. 272
11.1.2.3. Галлюциногены........................ 275
11.1.3. Особенности терапии химических аддиктов .... 279
11.2. Нехимические аддикции............................. 280
11.2.1. Патологическая склонность к азартным играм
(гэмблинг)...................................... 280
11.2.1.1. Этапы развития патологической склон-
ности к азартным игра..................... 281
11.2.1.2. Фазы развития игровых срывов..... 283
11.2.1.3. Принципы терапии и коррекции суици-
дального поведения при патологической
склонности к азартным играм............... 284
11.2.2. Компьютерная зависимость.................... 285
11.2.2.1. Стадии формирования игровой компью-
терной зависимости........................ 287
11.2.2.2. Этапы развития компьютерной зависи-
мости .................................... 294
11.2.2.3. Профилактика суицидального поведения
при компьютерной зависимости............. 299
11.2.2.4. Коррекция компьютерной зависимости . 301
Глава 12. Суицидальное поведение при соматических
заболеваниях.................................... 306
12.1. Медицинские факторы, потенцирующие суицидальный
риск при соматических расстройствах................. 307
12.1.1. Депрессии при соматических заболеваниях .... 308
6
Оглавление
12.1.2. Заболевания,осложняющиеся депрессиями. 311
12.2. Сердечно-сосудистые заболевания.................... 312
12.2.1. Ишемическая болезнь сердца................... 312
12.2.2. Хирургические вмешательства на сердце. 315
12.3. Болезни, связанные с иммунодефицитом (ВИЧ-инфек-
ция и СПИД)....................................... 318
12.4. Онкологические заболевания......................... 321
12.5. Психологическая помощь умирающему больному.. 329
Глава 13. Диагностика суицидального поведения.... 334
13.1. Технологии консультирования........................ 334
13.1.1. Диагностическое интервью..................... 335
13.1.2. Поведенческие и лингвистические маркеры
суицидального поведения........................ 339
13.2. Технологии объективной оценки суицидального риска. 342
Глава 14. Суицид в психиатрической больнице....... 353
14.1. Стратегии поведения медицинского персонала.. 354
14.2. Особенности работы с медицинским персоналом в кри-
зисной ситуации............................... 356
Глава 15. Профилактика суицидального поведения . 361
15.1. Первичная профилактика............................. 363
15.2. Вторичная профилактика............................. 370
15.3. Третичная профилактика............................. 373
15.4. Постсуицидальные энцефалопатии..................... 374
15.5. Организационные аспекты профилактики............... 377
Краткий словарь терминов................................. 381
Библиография............................................. 388
Bibliography............................................. 403
Приложения............................................... 413
Скрининг-тесты........................................... 413
• Скрининговая анкета для выявления депрессии. 413
* Скрининг-тест для выявления суицидального поведения 415
* Скрининг-тест для выявления тревожных расстройств 417
♦ Скрининг-тест для выявления посттравматического
стрессового расстройства....................... 419
♦ Скрининг-тест для выявления злоупотребления или
зависимости от психоактивных веществ........... 421
Оглавление
♦ Способ скрининговой диагностики компьютерной
зависимости .................................. 422
Психометрические шкалы.......................... 424
♦ Оценочная шкала депрессии HAMILTON (HAMD).... 424
♦ Шкала Монтгомери-Асберг для оценки депрессии
(MADRS)....................................... 433
♦ Шкала депрессии Бека (Опросник Бека)...... 437
♦ Шкала намерения суицидов (шкала Бека)..... 440
Перечень препаратов, обладающих депрессогенными
свойствами................................... 443
Шифры внешних причин заболеваемости и смерт-
ности (МКБ-10)............................... 447
Предметный указатель............................ 449
Contents........................................ 458
Summery......................................... 463
8
ВВЕДЕНИЕ
«Для обычного человека суицид являет-
ся слишком ужасным и бессмысленным
событием, чтобы он мог его понять. Про-
тив него никогда не проводилось широ-
ких общественных компаний... К нему
никогда не проявлялось организованно-
го общественного интереса. ...Хотя ео
многих случаях его можно было бы
предотвратить с помощью кого-то из
нас».
Карл Меннингер
С каждым годом проблема самоубийств приобретает все
более глобальный характер, а суициды все чаще становятся
формой поведения, к которой прибегает человек в кризисной
ситуации. Каждую минуту в мире кто-то предпринимает суи-
цидальную попытку. За день добровольно уходит из жизни
около 2300 человек, а за год — свыше 800 тысяч жителей
Земли. От 8 до 30 миллионов людей в течение года покуша-
ются на свою жизнь и только каждый четвертый из них
попадает в поле зрения системы здравоохранения.
Пока вы читали эти статистические данные кто-то уже
добровольно ушел из жизни...
Проблема своевременной диагностики и профилактики
суицидального поведения является чрезвычайно актуальной
на современном этапе развития общества. Последние деся-
тилетия были отмечены ростом самоубийств и
суицидальных попыток во многих странах мира, в том числе
и в Украине. К сожалению, в Украине (как и в других постсо-
ветских странах) клиническая суицидология до сих пор не
включена в государственную номенклатуру видов специали-
зированной медицинской помощи населению. Ею
занимаются, в основном, только психиатры и психотерапев-
ты. Современные отечественные монографии по
9
Введение
клинической суицидологии единичны, а литература по этой
проблеме в большинстве своем представлена переводом
классических трудов западных специалистов прошлого века.
Презентуемая монография является результатом моей мно-
голетней работы в области социальной психиатрии. В моих
предыдущих книгах «Кризисные состояния» (1998),
«Suicidology» (2000), «История. Культура. Психические и по-
веденческие расстройства» (2002) уже освещались вопросы
суицидогенеза в контексте исторических и социокультурных
изменений в постсоветских странах в последние десятилетия
XX века, проводился анализ современных мотивов и причин
суицидального поведения в различных популяциях, предла-
гались программы превенции суицидов с учетом
социокультуральных особенностей суицидентов.
В этих монографиях суицидальное поведение анализиро-
валось, прежде всего, как социокультурный феномен, что
было особенно актуальным в период исторических преобра-
зований в постсоветских странах, сопровождающихся
кардинальной сменой ментальности и национальной моти-
вации населения. Полученные данные легли в основу
предложенных программ первичной профилактики суици-
дального поведения.
Данная монография посвящена, прежде всего, клиничес-
ким аспектам суицидологии. В ней автор анализирует
детерминанты и мотивы индивидуальных самоубийств в
психолого-психиатрическом контексте с целью создания
дифференцированных терапевтических, коррекционных и
профилактических программ для лиц, совершивших суици-
дальные попытки. Монография состоит из двух частей.
В первой части книги через призму идей и концептуаль-
ных моделей представлена история развития суицидологии,
проанализированы и обобщены ее теоретические и методо-
логические основы и понятийный аппарат. Проведен также
детальный статистический и эпидемиологический анализ су-
ицидологической ситуации в мире, постсоветских странах и
в Украине. Аутоагрессивное поведение рассмотрено с муль-
ю
Введение
тидисциплинарных позиций. Проанализирована роль
социокультуральных, социодемографических, личностных и
медицинских факторов в его генезе. Описаны возрастные
особенности представления о смерти и возрастная специфи-
ка суицидального поведения. Презентована авторская
гипотеза историогенеза осознанного суицидального поведе-
ния.
Во второй, клинической, части монографии подробно
описаны динамика формирования суицидального поведе-
ния, клинические и психопатологические предикторы
суицидального риска и особенности медикаментозного и не-
медикаментозного лечения при аффективных
расстройствах, шизофрении, расстройствах личности, не-
вротических и связанных со стрессом расстройствах,
химических и нехимических аддикциях, эпилепсии и некото-
рых общемедицинских заболеваниях. В монографии
представлены также современные технологии консультиро-
вания суицидальных пациентов и презентованы технологии
объективной оценки суицидального риска.
Отдельная глава посвящена обсуждению проблемы со-
вершения суицидальной попытки в психиатрической
больнице и описанию стратегий поведения медицинского
персонала в этой ситуации. Следует отметить, что ранее этот
вопрос не освещался в отечественной психиатрии и суицидо-
логии. В главе, посвященной профилактике суицидального
поведения, подробно описаны особенности первичной, вто-
ричной и третичной профилактики, выделены
санкционирующие и лимитирующие суицидальное поведе-
ние факторы, а также представлен ряд коррекционных и
профилактических программ.
Главы иллюстрированы жизнеописаниями великих суи-
цидентов: писателей, художников, ученых, политиков. Для
лучшего понимания и оценки динамики формирования суи-
цидального поведения, автор считает целесообразным
использование внеклинического материала, так как в худо-
жественных произведениях, эпистолярном наследии и в
11
Введение
воспоминаниях современников очень талантливо описаны
жизненные обстоятельства, психологические проблемы и
эмоциональные переживания, приведшие к роковому выбо-
ру, которые очень часто скрыты при клиническом анализе
психического состояния пациента. Такой подход дает воз-
можность мысленного соучастия и сопереживания, что
облегчает понимание и проникновение в миры суицидентов,
а следовательно, и повышает вероятность успешной коррек-
ционной и профилактической работы с ними. С этой же
целью приведены примеры и антисуицидальных стратегий
поведения, которые реализовывались известными творчес-
кими личностями в кризисных для них ситуациях.
Надеюсь, что монография будет интересна и полезна не
только для суицидологов, психиатров и наркологов, но также
и для семейных докторов и врачей других специальностей,
психологов и социальных работников, а также для всех спе-
циалистов, формирующих политику в сфере охраны
психического здоровья.
12
ЧАСТЬ
Общая
суицидология
ГЛАВА 1.
Масштаб проблемы суицидов
«С каждой смертью меня становится все
меньше и меньше, ибо я один с челове-
чеством, а потому никогда не спреши-
еай, по ком звонит колокол: он звонит по
тебе».
А Донн
Частота самоубийств является одним из важнейших ин-
дикаторов общественного психического здоровья,
социального благополучия и качества жизни населения.
Однако, по мнению бывшего главного психиатра ООН Гре-
гори Залбурга, «статистические данные о суицидах, какими
они являются сегодня, не заслуживают доверия. Слишком
много суицидов не называются своими собственными имена-
ми». Как правило, немалая доля замаскированных суицидов
скрывается за рубрикой «несчастные случаи» и «дорож-
но-транспортные происшествия».
Эксперты ВОЗ считают, что уровень зарегистрированных
самоубийств остается заниженным приблизительно на 20%,
а в некоторых регионах — на все 100% — в результате преоб-
ладающих социальных или религиозных взглядов на
самоубийство. Различия в частоте суицидов в регионах мира,
информация о которых доступна, достигают многие сотни
раз и колеблются от 0 на 100 тыс. населения в Интушской
республике до 100 на 100 тыс. населения на Фолклендских
островах (Т. Б. Дмитриева, Б. С. Положий, 2003; данные
ВОЗ, 2002).
Еще менее достоверны сведения о суицидальных попыт-
ках, так как их учет и регистрация осуществляются
tro-разному в разных регионах мира и часто не отражают ис-
тинную суицидологическую картину. Кроме того, было
установлено, что только один из четырех случаев суицидаль-
15
Глава 1
ных попыток (24,3%) попадает в поле зрения
профессиональной системы здравоохранения. Этот феномен
получил название «феномена айсберга», у которого выступа-
ющая над водой часть относится к подводной в пределах от
1:4 до 1:10 (R. Е W. Diekstra, 1991,1993). Поэтому в научном
отношении более корректным является анализ и сопоставле-
ние показателей частоты завершенных суицидов.
По мнению автора данной монографии, одной из причин
недостоверности суицидологических данных является тер-
минологическая путаница и разнородная трактовка многих
понятий суицидологии, что связано не только с многовектор-
ностью суицидогенеза, но и с тем, что эксперты в области
суицидологии являются сторонниками различных концеп-
ций суицидального поведения. В связи с этим, считаю
целесообразным предварить суицидологический статисти-
ческий анализ рассмотрением основных понятий
суицидологии в ее клиническом контексте. За основу взята
терминология Всемирной организации здравоохранения,
в наибольшей степени отвечающая потребностям клиничес-
кой суицидологии и позволяющая корректно оценивать и
сопоставлять мировые данные суицидологических исследо-
ваний и программ.
7.7. Определение основных терминов и понятий
суицидологии
Суицидология, как научная дисциплина, сформировалась
только в середине XX века. В научном контексте термин «су-
ицидология» впервые был использован в отечественной
литературе в конце XIX века П. Г. Розановым в книге «О са-
моубийстве» (1891), а на Западе — только в 1929 году
(Е. S. Shneidman, 1969).
В настоящее время суицидология является комплексной
мультидисциплинарной наукой, изучающей теоретические и
практические аспекты аутоагрессивного поведения челове-
16
Масштаб проблемы суицидов
кп. В суицидологии используются достижения многих
научных дисциплин: психологии, психиатрии, психотера-
пии, философии, юриспруденции, социологии,
религиеведения, культурологии, этнографии, литературове-
дения и других наук. Каждое из названных направлений
рассматривает и изучает проблему суицида в контексте до-
минирующей в данной отрасли науки парадигмы.
До настоящего времени не существует единой точки зре-
ния на понимание границ суицидальных феноменов и на
объект изучения суицидологии. Ряд авторов считает, что к
области суицидологии как научной дисциплины, должны от-
носиться только завершенные суициды, так как только
летальный исход подтверждает истинность суицидальных
намерений (М. Halbwachs, 1930). Это же классическое пони-
мание объекта изучения суицидологии отстаивал и
швейцарский суицидолог Р В. Schneider (1954), который к
области суицидологии относил только завершенные суици-
ды и суицидальные попытки, то есть истинные
суицидальные действия, направленные на прекращение
жизни.
Существует и диаметрально противоположная точка зре-
ния, согласно которой в рамках суицидологии
рассматриваются не только завершенные самоубийства, но и
другие виды аутодеструктивного поведения. Согласно этим
взглядам к области суицидологии относят все виды зависи-
мости от психоактивных веществ, аскетизм, антисоциальное
поведение, «трудоголизм», симуляцию, соматические заболе-
вания, пренебрежение врачебными рекомендациями,
безудержный азарт, неосторожное вождение машины, «авто-
циды», (смерть в автокатастрофе с высокой вероятностью
наличия намерения покончить с собой), занятие экстремаль-
ными видами спорта (парашютный спорт, альпинизм,
дайвинг и т.п.) (К. Меннингер, 2000; N. L. Farberow, 1950;
А. М. Meerlo, 1962).
Эти аутоагрессивные действия расцениваются как непря-
мые самоубийства, а терминология, характеризующая их,
17
Глава 1
очень разнообразна и неоднородна: «суицидальные эквива-
ленты», «бессознательное суицидальное поведение»,
«скрытое самоубийство», «частичное, полунамеренное, по-
лупреднамеренное самоубийство», «символический суицид»
(Э. Дюркгейм, 1897), «серьезный», «несерьезный», «хрони-
ческий» суицид (К. Меннингер, 1938; A. Rjsen et al., 1954),
«скрытый суицид» (A. A. Meerlo, 1962), «возможные», «суб-
намеренные», «двусмысленные» суициды (М. Weisman,
1974). Более подробно концептуальные модели суицидаль-
ного поведения будут рассмотрены в главе 2.
Такое широкое толкование разнообразных форм поведения
в суицидологическом контексте привело к размыванию диаг-
ностических границ и к исчезновению объекта суицидологии
как науки.
Автор настоящей монографии считает, что к области суи-
цидологии как научной дисциплины, должны относиться
только завершенные суициды и суицидальные попытки.
Б данной монографии суицидальное поведение будет рас-
смотрено в медицинском контексте в рамках клинической
суицидологии.
Клиническая суицидология представляет собой раз-
дел клинической медицины, изучающий распростра-
ненность, медико-социальные, медико-биологические, меди-
ко-психологические и клинические детерминанты аутоагрес-
сивного поведения в форме суицида и покушения на самоу-
бийство, и разрабатывающий на этой основе методы
превенции, интервенции и поственции суицидального пове-
дения, а также принципы организации специализированной
суицидологической помощи (Б. С. Положий, 2005).
Выделение клинического направления суицидологии об-
условлено тем, что в настоящее время суицид рассматривают
как наиболее тяжелую форму аутоагрессивного поведения,
являющегося в большинстве случаев патологическим фено-
меном. Современными исследованиями доказано, что в
механизме суицидогенеза большой удельный вес принадле-
жит медико-биологическим факторам, что обусловливает
18
Масштаб проблемы суицидов
необходимость разработки дифференцированных медицин-
ских лечебно-реабилитационных и профилактических
программ.
Существует множество вариантов определений основных
понятий и терминов суицидологии, что связано не только с
многовекторностью суицидогенеза, но и с тем, что среди экс-
пертов в области суицидологии растет тенденция к
расширению концепции самоубийства. Все их многообразие
представлено в глоссариях суицидологических терминов
(У. Билле-Браге, А. П. Чуприков, Г. Я. Пилягина и др., 1998;
А. П. Чуприков, Г. Я. Пилягина, В. Ф. Войцех, 1999).
В данном издании будут использованы понятия и терми-
ны, в наибольшей степени отвечающие клиническому
П1шравлению суицидологии.
Согласно определению ВОЗ (1982) суицид — это акт са-
моубийства с фатальным исходом; покушение на
самоубийство — аналогичный акт, не имеющий фаталь-
ного исхода. В докладе ВОЗ (2001) говорится, что
самоубийство есть результат сознательных действий со
стороны определенного человека, полностью осознающего
или ожидающего летального исхода.
Современный суицидолог М. L. Farber (1968) дал более
четкое и конкретное определение: «самоубийство — это со-
знательное, намеренное и быстрое лишение себя жизни».
Юридически для учета причины смерти суицид опреде-
ли ют как намеренное самодеструктивное действие,
совершаемое лицом, осознающим то, что оно делает, и воз-
можные последствия своих действий. Мнение о суициде
должно быть подтверждено доказательствами, оно никогда
по должно быть предположительным (S. Levely, 1990).
В статье 120 (доведение до самоубийства) Уголовного ко-
декса Украины от 5 апреля 2001 года термин
самоубийство трактуется как «умышленное лишение себя
жизни».
Самоубийство выделяют из всех аутоагрессивных
действий, основываясь на критерии «наличие намерения
19
Глава 1
прекращения жизни». Большинство суицидологов употреб-
ляют термины «суицид» и «самоубийство» как синонимы.
Осуществление аутоагрессивных действий под возде-
йствием психопатологических переживаний (бред,
галлюцинации) психически больными, находящимися в со-
стоянии психоза, следует квалифицировать как
аутоагрессивное поведение.
Согласно определению ВОЗ (2001) суицидальная по-
пытка — это «действие с нефатальным исходом, при
котором индивид преднамеренно демонстрирует непривыч-
ное поведение, которое без вмешательства других лиц,
может привести к самоповреждению или преднамеренному
приему субстанций без назначения или общепринятых тера-
певтических доз, что направлено на достижение перемен,
ожидаемых субъектом в результате физических после-
дствий». Синонимы: парасуицид, умышленное
самоповреждение и умышленное самоотравление, не закон-
чившиеся летально.
Со времени введения N. Kreitman в суицидологический
лексикон термина «парасуицид» не прекращаются дискус-
сии по вопросу взаимоотношений терминов.
N. Kreitman (1977) предложил термин парасуицид для
квалификации действий людей, которые «не ставят себе за-
дачей самоуничтожение и поведение которых редко можно
определить как ориентированное на прекращение жизни».
Одни авторы считают суицидальную попытку одним из ва-
риантов парасуицида, другие — что это взаимоисключаю-
щие понятия. И. И. Кутько с соавт. (1989) относят к парасуи-
цидам аутоагрессивные действия психически больных в
состоянии психоза.
Во избежание терминологической путаницы ВОЗ в 1982
году рекомендовала использовать термины «суицидальная
попытка» и «парасуицид» как равнозначные. Согласно опре-
делению ВОЗ (2001) парасуицид — это не
заканчивающееся фатально действие, при котором индиви-
дуум намеренно пытается нанести или наносит
20
Масштаб проблемы суицидов
самоповреждения либо принимает потенциально токсичное
вещество в дозе, значительно превышающей предписанную
или обычную терапевтическую.
А. Г. Амбрумова и В. А. Тихоненко (1980) к суицидаль-
ному поведению относят любые внешние и внутренние
формы психических актов, направляемые представлениями
о лишении себя жизни.
Внешние формы суицидального поведения включают в
себя суицидальные попытки и завершенные суици-
ды.
Внутренние формы суицидального поведения представ-
лены суицидальными мыслями, представлениями,
переживаниями и суицидальными тенденциями (внешними
и внутренними).
В соответствии с целью суицидальное поведение под-
разделяется на истинное и парасуицидальное.
Самоубийство относят к одному из видов аутоагрессивно-
го поведения, под которым подразумевают действия,
направленные на нанесение какого-либо ущерба своему со-
матическому или психическому здоровью.
Систематика аутоагрессивных действий основана на при-
нципе их связи с наличием или отсутствием осознанных
намерений прекращения собственной жизни.
Аутоагрессивное поведение подразделяют на две группы
(А. Г. Амбрумова, Е. Г. Трайнина, Н. А. Ратинова, 1990;
В. С. Ефремов, 2004):
1. Аутоагрессивное поведение с осознанными действия-
ми, направленными на добровольное лишение себя жизни. К
этой группе относится суицидальное поведение, включаю-
щее суициды и парасуициды.
2. Аутоагрессивные формы поведения, целью которых не
является намерение лишения себя жизни. К этой группе от-
носятся следующие варианты аутоагрессивных действий:
* суицидальные эквиваленты и аутодеструк-
тивное поведение: неосознанные действия (иногда
преднамеренные поступки), целью которых не являет-
21
Глава 1
ся добровольное лишение себя жизни, но ведущие к
физическому (психическому) саморазрушению или к
самоуничтожению;
* несуицидальное аутоагрессивное поведение:
различные формы умышленных самоповреждений
(самоотравлений), целью которых не является добро-
вольная смерть или реализация которых заведомо
неопасна для жизни.
Временной период осуществления аутоагрессивных
действий может колебаться от нескольких минут (при паде-
нии с высоты, повешении, применении огнестрельного
оружия и т.д.) до нескольких дней, недель (например, отказ
от пищи) и лет (например, суицидальные эквиваленты в ви-
де зависимости от психоактивных веществ).
В заключение необходимо отметить, что рассмотрение ге-
роического, жертвенного поведения (то есть добровольного
умышленного лишения себя жизни ради спасения других
людей, идей и т.п.) не может расцениваться как само-
убийство в клиническом значении этого понятия.
1.2. Распространенность суицидов в мире
В материалах ВОЗ, представленных в «Докладе о состоя-
нии здравоохранения в мире» за 2001 год, самоубийство
признано одной из основных проблем общественного здраво-
охранения. Стандартизованный по возрасту показатель
распространенности завершенных самоубийств, принятый в
качестве среднего для 53 стран мира, по которым имеются
все необходимые данные, составляет 15,1 на 100 000 населе-
ния в год. Показатель частоты самоубийств у мужчин
составляет 24,0 на 100 000 населения, а у женщин — 6,8 на
100 000 населения.
Соотношение завершенных суицидов у мужчин и жен-
щин в мире составляет пропорцию 3,5:1. В Украине — 6,75:1
(по данным 2004 года).
22
Масштаб проблемы суицидов
Данные в отношении суицидальных попыток имеются
лишь в некоторых странах. Они указывают на то, что суици-
дальные попытки ищут в 10-20 раз превышать число
завершенных самоубийств у взрослых и в 100 раз у подрос-
тков. Нанесение себе травм, включая самоубийства, привели
и 2000 году к 814 000 смертельных исходов, среди них —
к 14 558 смертельных исходов — в Украине.
В большинстве стран мира самоубийства находятся среди
10 ведущих причин смерти во всех возрастных группах на-
селения. В каждом регионе мира имеются специфические
возрастные и гендерные особенности суицидального поведе-
ния в популяции. Самоубийства относятся к трем основным
причинам смерти в группах населения в возрасте от 15 до
34 лет. В Европейском регионе самоубийство как причина
смерти в этой возрастной группе населения занимает второе
место (после несчастных случаев на транспорте) среди муж-
чин и лиц обоего пола и третье — (после всех видов рака и
несчастных случаев на транспорте) — среди женщин.
В Китае в возрастной группе от 15 до 34 лет суициды за-
нимают первое место среди причин смерти у женщин и в
общей популяции и третье место (после несчастных случаев
на транспорте и всех видов рака) у мужчин.
Согласно шкале оценки Всемирной организации здраво-
охранения выделяются три уровня частоты самоубийств:
♦ Низкий — до 10 случаев на 100 000 населения.
♦ Средний — от 10 до 20 случаев на 100 000 населения.
♦ Высокий или «критический» — более 20 случаев на
100 000 населения.
Основываясь на материалах ВОЗ, представленных в
«Докладе 2001 года о состоянии здравоохранения в мире»,
Европейской базе данных «Здоровье для всех» (Европейское
региональное бюро ВОЗ, версия за январь 2006 года), а так-
же используя ряд научных публикаций последних лет,
привожу распределение стран по шкале распространенности
суицидов (Т. Б. Дмитриева, Б. С. Положий, 2003;
'Г. Daradred, 1989; G. Moens, 1989; R. Fish et al., 1990;
23
Глава 1
Y. Yamomoto et al., 1990; J. R. Clayer, 1992; N. Sartorius, 1995;
K. Hawton, 1998; L. N. Yur’yeva, 2003).
В группу с низким уровнем распространенности
самоубийств входят:
От 0 — до 5 случаев на 100 000 населения: Саудовская
Аравия, Иран, Ирак, Бахрейн, Греция, Гватемала, Филип-
пины, Албания, Доминиканская Республика, Армения,
Азербайджан, Грузия, Таджикистан. Самый низкий уровень
самоубийств отмечается в Египте (0.03).
От 5 — до 10 случаев на 100 000 населения: Италия,
Испания, Израиль, Англия, Шотландия, Северная Ирлан-
дия, Узбекистан, Нидерланды, Португалия, Исландия.
Согласно Европейской базе данных ВОЗ за январь 2006
года страны Евросоюза (члены ЕС до мая 2004 года) относят-
ся к странам с низким уровенем распространенности
самоубийств.
В группу со средним уровнем распространенности
самоубийств входят:
США, Австралия, Германия, Болгария, Ирландия, Румы-
ния, Швеция, Швейцария, Бельгия, Голландия, Дания,
Словакия, Польша, Хорватия, значительная часть азиатских
стран (в том числе Япония, Китай, Корея, Сингапур, Гон-
конг).
В группу с высоким уровнем распространенности
самоубийств входят:
Страны Балтии (Литва, Латвия, Эстония), Российская Фе-
дерация, Беларусь, Казахстан, Словения, Венгрия, Украина.
1.3. Динамика самоубийств в СССР
и постсоветских странах
В конце XIX века Россия занимала последнее место по
уровню самоубийств среди европейских стран — в ней совер-
шалось 3 самоубийства на 100 тысяч населения
(А. М. Коровин, 1916). После окончания октябрьской рево-
24
Масштаб проблемы суицидов
люции и гражданской войны кривая самоубийств резко
пошла вверх, особенно в крупных городах. К 1926 году в
Москве и Ленинграде уровень самоубийств поднялся до 41,8
на 100 тысяч населения среди мужчин и до 19,5 — среди
женщин.
В СССР междисциплинарные исследования в области су-
ицидологии были прекращены вскоре после революции
1917 года, ибо считалось, что при социализме отсутствуют со-
циальные предпосылки для совершения самоубийств.
В начале 30-х годов был ликвидирован сектор социальных
аномалий при Центральном статистическом управлении,
статистика суицидов стала закрытой, а изучение проблем су-
и цидологии передали психиатрам с рекомендацией
рассматривать суицидальное поведение в рамках психичес-
кой патологии.
Однако известно, что в 1937-м и в 1947-м годах был за-
фиксирован значительный рост суицидов, а во время
хрущевской «оттепели» некоторый его спад (В. С. Ефремов,
2004).
Суицидальная статистика СССР стала открытой только к
середине 80-х годов XX века. К началу перестройки СССР
была суицидальной сверхдержавой, достигнув в 1984 году
показателя 29,7 завершенных суицидов на 100 тыс. населе-
ния, уступая фактически только Венгрии, где регист-
рировалось в то время более 44 самоубийств иа 100 тыс. насе-
ления. Эти цифры значительно превышали
среднеевропейский и среднемировой уровень.
В эпоху М. С. Горбачева, когда ожидания позитивных пе-
ремен были высоки, число суицидов сократилось почти в
полтора раза и в период 1986-1988 годов не превышало 19 са-
моубийств на 100 тыс. населения. Дальнейший
драматический исторический сценарий крушения сверхдер-
жавы, произошедший в 1991 году, можно проследить по
статистике завершенных суицидов в странах СНГ.
Практически во всех странах бывшего СССР в «постпере-
строечное» время отмечен рост суицидов. В России в 1991 го-
25
Глава 1
ду частота самоубийств по сравнению с 1990 годом
увеличилась в 1,5 раза и достигла 40,1 на 100 тысяч населе-
ния (Н. Плотников, 1999; Б. С. Положий, 2005).
За период с 1988 по 1993 г. частота суицидов в постсо-
ветских странах возросла:
♦ в Казахстане с 17,0 до 23,5 на 100 тысяч жителей;
♦ в Украине с 19,0 до 24,0 на 100 тысяч жителей;
♦ в Белоруссии с 21,7 до 28,0 на 100 тысяч жителей;
♦ в Латвии с 23,1 до 42,3 на 100 тысяч жителей;
♦ в Литве с 26,6 до 42,1 на 100 тысяч жителей;
♦ в Эстонии с 24,3 до 38,1 на 100 тысяч жителей (с 1984
по 1988 г. уровень самоубийств здесь снизился с 32,9 до
24,3).
В 1993 году республики бывшего СССР были лидерами в
мировом рейтинге суицидов:
1-е место заняла Латвия — 42,3 на 100 тыс. населения.
2-е место — Литва — 42,1 на 100 тыс. населения.
3-е место — Венгрия — 39,8 на 100 тыс. населения.
4-5-е места Россия и Эстония — 38,1 на 100 тыс. населения.
В 1994-м количество самоубийств в России в сравнении с
1988 годом возросло более чем в два раза. Это означает, что
2,7% всех умерших в стране — покончили жизнь самоуби-
йством. Для сравнения — аналогичный показатель для 50-х
годов XIX века составлял 0,06-0,09%.
Пик суицидальной активности во многих странах СНГ
был достигнут через 4-6 лет после распада СССР, в течение
которых была особенно выражена психическая дезадапта-
ция населения, вызванная социально-экономическими
потрясениями, сменой и ломкой национальной мотивации,
кризисом идентичности, аномией. Затем наступает адапта-
ция населения к новым социокультуральным условиям и
наблюдается постепенное снижение частоты суицидов.
По последним данным ВОЗ страны бывшего СССР (как и
в 1993 году) лидируют в мировом рейтинге суицидов. Ниже
приведена сравнительная динамика суицидов в этих странах
за 25-летний период (диаграмма 1.1).
26
Масштаб проблемы суицидов
Диаграмма 1.1.
Сравнительная динамика самоубийств и самоповреждений
в странах бывшего СССР, 1980-2004 годы
(стандартизованные данные на 100 000 населения)
* Армения
* Азербайджан
Беларусь
♦ Эстония
**• Грузия
-*• Казахстан
Кыргызстан
*- Латвия
Литва
Республика Молдова
Российская Федерация
Таджикистан
Туркменистан
* Украина
Узбекистан
ь Источник: База данных «Здоровье для всех»; Европей-
|Ьх<м> региональное бюро ВОЗ (версия за январь 2006 года).
В среднем в странах СНГ в 2004 году уровень распростра-
ненности суицидов составил 24,69 на 100 000 населения,
фбршцает на себя внимание различие в частоте завершен-
ных суицидов в странах бывшего СССР, которое составляет
'17,6 раза и колеблется от 1,41 на 100 000 населения в
Азербайджане до 38,92 на 100 000 населения в Литве. Эта
«Тенденция является стабильной на протяжении 25 лет, за ко-
IMpbie имеются официальные статистические данные
|«М. диаграмму 1.1).
Следует отметить и выраженные различия в частоте суи-
! МХДон у мужчин и женщин. При анализе гендерных
! фй(>Т1 кипений распространенности суицидов у мужчин и жен-
щин выявлены колебания от 1,28:1 в Таджикистане (2001 г.)
Дп 7,33:1 в Беларуси (2004 г.). Общие показатели самоу-
бийств и распространенность суицида среди мужчин и
Женщин в странах бывшего СССР представлены в табл. 1.2.
27
Глава 1
Таблица 1.2.
Общие показатели самоубийств и распространенность
суицидов среди мужчин и женщин в странах бывшего СССР
Страна Год (наибо- лее сев- жие из доступ- ных денных) Кол-во самоубийств на 100 тыс. чел. (стандарти- зованные данные) Соотно- шение м/ж
среди населе- ния е целом среди мужчин (м) среди женщин (ж)
Армения 2003 2,13 3,8 0,67 5,67
Азербайджан 2002 1,41 2,44 0,49 4,97
Беларусь 2004 31,56 59,44 8,1 7,33
Эстония 2003 23,66 43,27 7,57 5,71
Грузия 2001 2,05 3,3 0,97 3,40
Казахстан 2003 31,49 58,61 9,43 6,21
Кыргызстан 2004 11,43 20,28 3,46 5,86
Латвия 2004 22,34 41,29 6,91 5,97
Литва 2004 38,92 70,0 12,66 5,52
Республика Молдова 2004 17,03 31,23 5,09 6,13
Российская Федерация 2004 31,74 58,74 9,31 6,30
Таджикистан 2001 3,4 3,81 2,97 1,28
Туркменистан 1998 10,9 17,64 4,35 4,05
Украина 2004 22,03 41,42 6,13 6,75
Узбекистан 2002 7,33 11,43 3,42 3,34
Источник: База данных «Здоровье для всех»; Европей-
ское региональное бюро ВОЗ (версия за январь 2006 года).
1.4. Суицидологическая ситуация в Украине
Украина относится к числу стран с высоким уровнем суи-
цидов. Их распространенность повысилась с 18,94 само-
убийств на 100 000 населения в 1988 году до 29,43 в 1996 го-
ду. За этот период уровень завершенных суицидов возрос в
1,6 раза. С 2000 года в Украине наметилась тенденция к сни-
жению уровня самоубийств (табл. 1.3).
28
Масштаб проблемы суицидов
таблица 1.3.
" Динамика уровня самоубийств в Украине за период с 1988 по
2004 год
*•- — Гид Абсопюгный показатель Относительный показатель (стандартизованные данные на 100 000 нас.)
1988 9 792 18,94
’ 1989 10 934 21,09
Г1990 10 693 20,64
’ 1991 10 743 20,63
1992 11 731 22,42
” 1993 12 541 23,88
* 1994 13 907 26,59
” 1995 14 587 28,11
1996 15 258 29,43
' 1997 14 978 28,92
1998 14 860 28,79
1999 14 452 27,95
2000 14 558 28,21
2001 13 244 25,72
2002 12 543 24,48
2003 12 322 24,07
2004 11 259 22,03
Источник: База данных «Здоровье для всех»; Евро-
Ш’нское региональное бюро ВОЗ (версия за январь 2006
Года).
11о данным за 2004 год общий уровень смертности от суи-
цидов в Украине превышает таковой в странах
Киропейского региона в 1,5 раза и в 2 раза в странах-членах
Кн|юпейского Союза. Частота самоубийств в Украине прак-
тически такая же как и средняя в странах Содружества
Независимых Государств, но превышает в 1,5 раза показате-
ли смертности от суицидов в центрально азиатских
республиках (Кыргызстан, Таджикистан, Туркменистан,
Узбекистан) и Казахстане (табл. 1.4).
29
Глава 1
Таблица 1.4.
Сравнительные показатели частоты завершенных
суицидов в Украине и регионах мира в 2004 г.
Регионы Относительный показатель (стандартизованные данные на 100 000 нас )
Украина 22,03
В мире 15,1
Страны СНГ 24,7
«Критический уровень ВОЗ» 20,0
Согласно анализу статистических данных М3 Украины,
за 10-летний период (1994-2003) были выявлены различия в
частоте суицидов по осям Восток-Запад, промышленные и
сельские регионы, а также в регионах, пострадавших от ава-
рии на Чернобыльской АЭС. Наивысший уровень
смертности в результате суицидов фиксировался в промыш-
ленных регионах Восточной Украины и в районах,
пострадавших от аварии на Чернобыльской АЭС. Анализ су-
ицидологической ситуации среди городского и сельского
населения выявил, что сельские жители в 1,5 раза чаще со-
вершают самоубийства, чем городские. Среди факторов,
потенцирующих суицидальный риск, первостепенное значе-
ние имеет злоупотребление алкоголем и его суррогатами.
Различие в частоте завершенных суицидов в областях Укра-
ины в 2003 году составляет 4,6 раза. Самый низкий уровень
завершенных суицидов отмечен на территории Западной
Украины, среди регионов которой во Львовской области этот
показатель минимален. К регионам со средним уровнем час-
тоты самоубийств относятся Черновицкая, Тернопольская,
Ивано-Франковская, Ривнеиская и Закарпатская области.
Остальные регионы относятся к областям с высоким уровнем
частоты самоубийств. В Черниговской и Сумской областях
этот показатель самый высокий.
Столь выраженный разброс показателей завершенных
суицидов в различных регионах одной страны в один истори-
ческий период времени позволяет говорить о различном
социокультуральном фоне в этих областях. Действительно,
зо
Масштаб проблемы суицидов
1|ИМ1тальность населения Западной Украины отличается от
Нковой у жителей Восточной и Центральной Украины. В За-
ЙИДных регионах Украины даже в советские времена было
^Иого верующих — католиков. В настоящее время их коли-
!*|»ство резко возросло. Население выделяется высокой
Духовной культурой и стремлением к сохранению нацио-
|Иплы1ых и семейных традиций и уклада жизни.
^Заболеваемость и распространенность алкоголизма и нарко-
мании в этом регионе — самая низкая в Украине.
1.4.1. Гендерные и возрастные характеристики
суицидентов
При исследовании глобального бремени заболеваний в
Украине методикой DALI, В. Н. Лехан, А. В. Ипатов и соавт.
(2004) выявили увеличение доли насильственных причин
смерти в общей структуре бремени болезней населения и ши-
рокое распространение суицидов среди лиц молодого и
среднего возраста. В результате этого, самоубийства пере-
местились на второе место в структуре потенциальных
потерь, особенно у мужчин.
Проведенный анализ статистических данных, опубли-
кованных Европейским региональным бюро ВОЗ (версия
эн январь 2006 года), позволил выявить, что в Украине со-
отношение завершенных суицидов у мужчин и женщин в
2004 году составило 6,75:1, при общемировом показателе
3,5:1. Мужчины Украины добровольно уходят из жизнн
н 2,3 раза чаще, чем в странах Европейского Союза, в 1,7
раза чаще, чем в мире и в 1,6 раза чаще, чем в странах
Европейского региона. Частота завершенных суицидов у
мужчин Украины сопоставима только с таковой в странах
СНГ.
Частота суицидов у женщин Украины меньше, чем в стра-
нах СНГ и в мире. Достигнув своего максимума в 1998 году
(9,35 на 100 000 нас.) с 1999 года частота завершенных суи-
цидов у женщин ежегодно снижалась и в 2004 году она
31
Гмм1___________________________________________________
достигла цифры 6,13 на 100 000 населения (табл. 1.5). Это са-
мый низкий показатель за период с 1985 по 2004 год.
Таблица 1.5.
Сравнительные гендерные показатели частоты завершенных
суицидов в Украине и регионах мира в 2004 г.
(стандартизованные данные на 100 000 населения)
Регионы Мужчины Женщины
Украина 41,4 6,13
В мире 24 6,8
Страны СНГ 45,26 7,31
Страны Европейского Союза 18,18 5,03
Страны Европейского региона 26,01 5,68
Источник: База данных «Здоровье для всех»; Европей-
ское региональное бюро ВОЗ (версия за январь 2006 года).
Показатель завершенных суицидов у женщин Украины
несколько ниже мирового и амплитуда его колебания в тече-
ние 20 лет (с 1985 по 2004 г.) не столь выражена как у
мужчин. Минимальное количество завершенных суицидов
среди женщин было зафиксировано в 2004 году (6,13 на
100 000 населения), а максимальное — в 1998 году (9,35 на
100 000 населения). Рост суицидальной активности в 1998
году был обусловлен, прежде всего, ростом суицидальной ак-
тивности среди женщин 24-59 лет и пожилых.
Среди мужчин минимум суицидов был зафиксирован в
1986 году (31,87 на 100 000 населения), а максимум — в 1996
году (55,21 на 100 000 населения). Рост суицидов произошел,
прежде всего, за счет мужчин 30-60 лет (диаграмма 1.2.)
С учетом того, что в Украине максимум завершенных суи-
цидов был зафиксирован в 1996 году и этот показатель
оставался стабильно высоким, в 1997 и 1998 годах была проа-
нализирована динамика структуры завершенных суицидов в
Украине за 15-летний период (1983 г. и 1997 г.). Выявлено,
32
Масштаб проблемы суицидов
что в группе лиц, в анамнезе которых не отмечено психичес-
ких расстройств, изменилась возрастная и социальная
структура суицидентов. Так, если в 1983 году 94,6% суици-
дов приходилось на возрастную группу 20-60 лет, то в 1997
году в эту группу было отнесено только 87,4% суицидентов.
Наибольшее количество завершенных суицидов приходи-
лось на работоспособный возраст (71,5%). Средний возраст
смерти суицидентов — 48,3 года. На 1,5% возросло число лиц
моложе 20 лет и на 8,4% — старше 60 лет. Кроме того, по
сравнению с 1983 годом, в 1997 году в два раза выросло коли-
чество суицидов среди не работающих (15,2% и 2,4%
соответственно) (Н. Н. Бровина с соавт. 2000; Л. Н. Юрьева,
2002).
Диаграмма 1.2.
Общая и гендерная динамика самоубийств и
самоповреждений в Украине за 1985-2004 годы
(стандартизованные данные на 100 000 населения)
Источник: База данных «Здоровье для всех»; Европей-
ское региональное бюро ВОЗ (версия за январь 2006 года)
Распределение частоты суицидов в Украине (на 100 000
насел.) в различных возрастных категориях населения в
2004 г. представлено на диаграмме 1.3.
зз
Глеев 1
Диаграмма 1.3.
Распределение частоты суицидов в Украине в зависимости
от возраста в 2004 г. (стандартизованные данные
на 100 000 соответствующего насел.)
Источник: ЕРБ, ВОЗ (данные за январь 2006 года)
Как видно из диаграммы 1.3. суицидальная активность
минимальна в возрастной группе от 0 до 14 лет (0,76 на
100 000 населения этого возраста). Затем, частота завершен-
ных суицидов скачкообразно возрастает в 22,77 раза и
достигает в возрастной категории 15-29 лет показателя 17,31
на 100 000 населения этого возраста. Следует отметить, что
начиная с возрастного периода 30-44 года, когда частота за-
вершенных суицидов возрастает до 29,82 на 100 000
населения этого возраста, и заканчивая самой старшей воз-
растной категорией 75+ (31,86 на 100 000 населения этого
возраста) показатели частоты завершенных суицидов пре-
вышают общеукраинский показатель. Максимум
суицидальной активности, превышающий общеукраинский
в 1,5 раза, зафиксирован в возрастной группе 45-59 лет
(35, 27 на 100 000 населения этого возраста).
Притерпела изменение и гендерная структура суициден-
тов. В 1998 году соотношение завершенных суицидов у
мужчин и женщин составило в среднем по Украине 4,5:1.
(в городах — 3:1, в сельских районах — 6:1) (В. Н. Лехай и
соавт., 1998). Среди 10 ведущих причин смерти в Украине в
34
Масштаб проблемы суицидов
1998 году суициды занимали третье место после сердечно-со-
судистых заболеваний.
Согласно данным ВОЗ в 2004 году соотношение завер-
шенных суицидов у мужчин и женщин составило уже 6,75:1.
11ричем, максимально высокий удельный вес мужчин-суици-
дентов по сравнению с женщинами отмечен в возрастных
группах 15-29 лет (8,4:1), 30-44 года (7,9:1) и 45-59 лет (7,6:1).
'Го есть, наибольшее количество суицидов приходится на ра-
ботоспособный возраст.
Соотношение завершенных суицидов у мужчин и жен-
щин минимально в возрастной группе старше 75 лет (3,7:1).
В возрастной группе 60-74 года это соотношение составляет
5,3:1, а в детском и подростковом возрасте (0-14 лет) — 4,6:1
(диаграмма 1.4).
Диаграмма 1.4.
Распределение частоты суицидов в Украине в зависимости
от возраста и пола в 2004 г. (стандартизованные данные
на 100 000 насел.)
Источник: База данных «Здоровье для всех»; Европей-
ское региональное бюро ВОЗ (версия за январь 2006 года)
Обращает на себя внимание высокий уровень завершен-
ных суицидов среди пожилых людей. Причем, показатели
частоты завершенных суицидов в этой возрастной группе
значительно превосходят общеукраинский как у мужчин, так
35
Глава 1
и у женщин. По данным ВОЗ за 2004 год лица старше 65 лет
добровольно уходят из жизни в 1,3 раза чаще, чем в общей
популяции. Кроме того, в этой возрастной группе частота за-
вершенных суицидов превосходит таковую в общей
популяции женского населения в 2,26 раза, тогда как у муж-
чин — в 1,5 раза.
При рассмотрении гендерной динамики самоубийств у
лиц старше 65 лет за 20-летний период, представленной на
диаграмме 1.5., обращает на себя внимание резкое увеличе-
ние количества самоубийств у мужчин в период
кардинальных социально-экономических и политических
изменений в стране. Всего за 4 года (с 1991 г. по 1994 г.) коли-
чество самоубийств среди мужчин старше 65 лет возросло в
полтора раза (с 60,3 до 86,96 на 100 000 нас.) В то же время
количество самоубийств среди женщин этого возраста за
этот же период времени увеличилось незначительно (с 19,13
до 21,67 на 100 000 нас.) и не достигло максимума, который
был зафиксирован в 1989 году (22,16 на 100 000 нас.).
Диаграмма 1.5.
Гендерная динамика самоубийств и самоповреждений
в Украине у лиц старше 65 лет за 1985-2004 годы
(стандартизованные данные на 100 000 населения).
Источник: ЕРБ, ВОЗ (данные за январь 2006 года)
36
Масштаб проблемы суицидов
1.4.2. Данные эпидемиологических исследований
В 2002 году в Украине было проведено первое эпидемио-
логическое исследование в рамках программы ВОЗ
«Психическое здоровье в мире 2000» (World Mental
Health-2000 — WMH 2000). Изучалась распространенность
тревожных и аффективных расстройств, алкогольной зави-
симости и суицидального поведения в различных регионах
Украины и ее взаимосвязь с демографическими, гендерными
и другими социально-экономическими факторами. Это наци-
ональное репрезентативное эпидемиологическое исследо-
вание было проведено отделом эпидемиологии кафедры пси-
хиатрии Государственного университета Нью-Йорка в
Стоун-Брук, Киевским международным институтом социо-
логии и Ассоциацией психиатров Украины (С. Ф. Глузман и
С. И. Костюченко, 2006).
Были использованы следующие методики:
♦ WMH — WHO версия CIDI-интервью.
♦ Полное структурированное диагностическое интер-
вью, включающее 4,5 тысячи вопросов.
♦ Модифицированная версия полуструктурированного
интервью для диагностики психических расстройств
1-й оси DSM-IV-TR (SCID для DSM-IV-TR).
Было проведено 4725 CIDI-интервью во всех областях
Украины и 186 SCID-интервью в трех наиболее репрезента-
тивных регионах Украины: г. Киев и Киевская область,
г. Донецк и Донецкая область, г. Львов и Львовская область.
В результате проведенных эпидемиологических исследо-
ваний было выявлено, что 12,7% украинцев отметили у себя
те или иные проявления суицидального поведения в течение
жизни и 3% — в течение последних 12 месяцев. Причем, рас-
пространенность всех проявлений суицидального поведения
у женщин почти в 2 раза выше, чем у мужчин (табл. 1.6). Бы-
ло выявлено также, что среди тех, кто имел суицидальные
намерения только 25,1% (18,8% — мужчин и 28,0% женщин)
обращались за медицинской помощью.
37
Глава 1
Таблица 1.6.
Распространенность суицидального поведения среди жите-
лей Украины (по данным WMH — 2000) в %.
Население В течение жизни На протяжении 12 месяцев
идеи планы попытки идеи планы попытки
Мужчины 5,8* 1,5 1,3 1,1** 0,4 0,4
Женщины 10,2* 3,5 2,2 2,3** 1,1 0,4
Всего 8,2 2,7 1,8 1,8 0,8 0,4
♦р < 0,001; ** р < 0,01
Были выявлены корреляции между местом проживания и
распространенностью суицидального поведения. Наимень-
шая распространенность суицидального поведения была
зафиксирована в Западных регионах Украины, наивыс-
шая — в Юго-Восточных областях Украины (табл. 1.7).
Таблица 1.7.
Распространенность суицидального поведения среди жите-
лей различных регионов Украины (по данным WMH — 2000)
в %.
Регион В течение жизни На протяжении 12 месяцев
всего мужчи- ны жен- шины всего мужчи- ны жен- шины
Запад 4,72* 4,20 5,13 0,91** 0,69 1,08
Север-Центр 8,96* 6,59 10,82* 2,47** 1,56 3,18
Юг-Восток 9,61* 6,07 12,64* 1,92** 1,25 2,49
*р < 0,01 ; ** р < 0,05
На основании проведенных эпидемиологических иссле-
дований распространенности суицидального поведения,
были выявлены следующие факторы риска суицидаль-
ного поведения на протяжении жизни для жителей
Украины:
♦ Пол: женский.
♦ Возраст: до 35 лет.
♦ Место жительства: не в Западном регионе Украины.
* Образование: ниже высшего.
38
Масштаб проблемы суицидов
♦ Семейное положение: не состоящие в браке.
♦ Состояние здоровья: плохое и его ухудшение в течение
последнего года. Значительным фактором риска явля-
ется наличие тревожных и аффективных расстройств,
а также алкогольной зависимости.
Следует отметить, что в проведенных эпидемиологичес-
ких исследованиях было показано, что каждый третий
житель Украины на протяжении жизни заболевает либо аф-
фективным и тревожным расстройством, либо страдает от
алкогольной зависимости. Распределение распространен-
ности этих расстройств в различных регионах страны
представлено в таблице 1.8.
Таблица 1.8.
Распространенность некоторых психических расстройств
в различных регионах Украины в течение жизни (по данным
WMH-CIDI) в %.
Регион Аффективные р-ва Тревожные р-ва Алкогольная зависимость
Украина 15,81 6,10 13,49
Запад 12,33 3,05 11,81
Центр (без Киева) 13,59 6,08 13,09
Киев 22,55 8,36 15,94
Восток 17,40 7,17 14,04
В заключение хочу сказать, что проведенный анализ ди-
намики и структуры самоубийств в мире и оценка
суицидологической ситуации в Украине на фоне общемиро-
вых и европейских показателей позволяет автору
монографии утверждать, что система суицидологической по-
мощи в Украине нуждается в срочном реформировании, так
как превенция суицидов является одной из приоритетных
проблем не только психической службы, но и одной из глав-
ных для украинского общества.
Полученные данные могут служить базой для формиро-
вания политики в сфере охраны психического здоровья,
расстановки приоритетных направлений и выработки диф-
ференцированных профилактических программ.
39
ГЛАВА 2.
Концептуальные модели суицидов
«Как бы ни была совершенна теория,
она только приближение к истине».
А. Бутлеров
Единой теории суицидов не существует. До сих пор оста-
ется открытым вопрос о том, что первично: биологическая
запрограммированность на самоуничтожение, психическое
расстройство, личностные деформации или усвоенная пове-
денческая (психологическая) стратегия поведения членов
семьи, направленная на поиск выхода из кризисной ситуа-
ции только суицидальным способом.
Специалисты из разных областей знаний по-разному
трактуют природу аутоагрессивного поведения. В этой главе
будут изложены лишь те концептуальные подходы к этой
проблеме, которые могут быть использованы для профилак-
тической, коррекционной и реабилитационной работы с
лицами, совершившими суицидальную попытку. Важней-
шими концептуальными моделями суицидального
поведения, которые могут быть положены в основу создания
профилактических программ, являются медицинская, социо-
культуральная и экологическая.
2.1. Медицинская модель самоубийсте
«Загадку самоубийства нельзя разре-
шить одним указанием на психопатоло-
гический генез его».
К. Бирнбаум
С точки зрения сторонников медицинской модели суицид
является признаком или следствием заболевания. Болезнь
40
Концептуальные модели суицидов
(Пишется результатом взаимодействия определенных при-
чин (генетических, биологических и т.п.), человека и
окружающей среды (физических, психологических и соци-
альных условий). Поэтому при разработке профилак-
тических программ необходимо учитывать специфическую
этиологию заболевания, психологические особенности состоя-
ния человека и условия окружающей среды.
В настоящее время, сторонники медицинской модели в
качестве наиболее распространенного этиологического фак-
тора суицида рассматривают психические и поведенческие
расстройства. Они считают, что для осуществления успеш-
ных профилактических программ необходима свое-
временная диагностика и адекватное лечение психического
расстройства.
2.1.1. Психопатологическая концепция суицида
О связи самоубийств с психическими расстройствами писал
еще французский психиатр Филипп Пинель. В «Врачебно-фи-
лософском начертании душевных болезней» (1829) он описал
«меланхолию с наклонностью к самоубийству».
Психопатологическую концепцию самоубийств обосновал
ученик Пинеля французский психиатр XVIII века
Жан-Этьен-Доминик Эскироль (1772-1840). Результат своей
сорокалетней психиатрической деятельности он отразил в
руководстве «О душевных болезнях» (1838), в 10-й главе ко-
торого размышлял «О самоубийстве». Эскироль жестко
связывал суицид с психической патологией. Он рассматри-
вал самоубийства как продукт болезненно измененной
психики, квалифицируя суицидальные проявления как сим-
птом психического заболевания. «Самоубийство проявляет
все признаки душевной болезни, симптомом которой оно и
является» — писал он. С целью нахождения места локализа-
ции патологических проявлений в теле самоубийц, Эскироль
провел многочисленные патологоанатомические исследова-
ния. Он выявил ряд изменений в головном мозге и органах
41
Г пава 2
пищеварения, однако, каких-либо достоверных специфичес-
ких патологоанатомических изменений у суицидентов он ие
обнаружил.
Эскироль также настаивал на том, что самоубийцы, как
душевнобольные, должны быть освобождены от всякого рода
религиозных и законодательных преследований. Следует от-
метить, что героическое поведение, в результате которого
мог погибнуть человек, он не расценивал как суицид: «тот,
кто внимая только голосу благородства и великодушия, под-
вергает себя заведомой опасности или же неминуемой
смерти во имя закона, веры или спасения своей родины, не
может называться самоубийцей».
На протяжении XIX века ученики и последователи Эски-
роля развивали психопатологическую концепцию
самоубийств. Французский психиатр Бурден посвятил про-
блеме самоубийства трактат «Самоубийство как болезнь»
(1845), в котором выделял «специальную мономанию» —
«манию самоубийств». Следуя взглядам Эскироля, из этой
«мании» он исключил все случаи добровольной смерти, свя-
занные с героическим поведением, с убеждениями и
вызванные «экзальтацией чувств» (С. Е. Bourdin, 1845).
Фальре рассматривал суицид не как отдельное психичес-
кое заболевание, а как симптом, связанный с ипохондрией
(J. Р Falret, 1845).
Моро де Тур выделил четыре формы самоубийства: ма-
ниакальное, автоматическое или импульсивное,
самоубийства у меланхоликов и у одержимых навязчивыми
идеями (Moro de Turs, 1875).
П. Г. Розанов (1891) также утверждал, что самоубийца
«должен быть рассматриваем как умственно нездоровый че-
ловек» на основании того, что у суицидента, по мнению
автора, имеет место состояние аффективно суженного созна-
ния, при котором отсутствует «борьба противоположных
представлений».
Известный психиатр Сергей Сергеевич Корсаков
(1854-1900) не столь однозначно связывал психические забо-
42
Концептуальные модели суицидов
левания и суициды. Он не исключал возможность
толкования самоубийства, как не вытекающего из психичес-
кого состояния человека. Его рассуждения не потеряли
актуальности и в настоящее время. Он писал: «Самоубийство
есть явление, встречающееся нередко в жизни и причисляе-
мое к актам, не выходящим из круга поступков, которые
может совершить и вполне нормальный человек. Действи-
тельно, когда человек решается на самоубийство из чувства
долга или на основании требований рассудка, то это может
быть и при здоровом уме. Но статистика показывает, что
большинство самоубийц происходит из психопатических се-
мей, и сами по себе представляют нередко резкие признаки
психической неуравновешенности. Поэтому в громадном
большинстве случаев приходится смотреть на самоубийство,
даже вызываемое экономическими и общественными усло-
виями, отсутствием нравственных устоев и высших идеалов,
как на акт душевного (может быть, кратковременного) рас-
стройства. И, действительно, часто мы видим стремление к
самоубийству у лиц, формально психически расстроенных,
особенно у меланхоликов».
Немецкий психиатр Карл Бирнбаум (1878-1950) также
рассматривал самоубийство не только как психопатологичес-
кий феномен, хотя отмечал, что болезненное состояние
суицидента имеет первостепенное значение. «Многочислен-
ные, между собой переплетенные внутренние и внешние
сцепления, вся запутанная ткань, в которой душевные задат-
ки и развитие, внутренние мотивы и внешние
обстоятельства, психическая ситуация и положение в жизни,
вместе действуя, ведут к этому конечному пункту (самоуби-
йству) — никогда не могут быть распутаны и разрешимы
односторонним увлечением одной какой-нибудь нитью клуб-
ка. Но так же мало разрешима загадка самоубийства, если не
выделить и не оценить как следует существенно патологи-
ческий уклон явления. Самоубийство само по себе не есть
еще патологический феномен, все же оно часто бывает тако-
вым, и не редко оно бывает таковым в первую линию».
43
Глава 2
Однако многие психиатры утверждали, что психическое
заболевание не может быть единственной причиной само-
убийства. Приведу мнения лишь некоторых из них. Немец-
кий психиатр Г. Груле пишет в своей «Психиатрии для
врачей»: «Это напрасная игра понятиями и словами, если об-
суждают вопрос, представляет ли собой самоубийство
патологический акт или же принадлежит оно области нормаль-
ных явлений. Это твердо установленный факт, что оно часто
вытекает из настроений, которые обладают анормальной глу-
биной и силой. Твердо установлен и другой факт, что судьба и
обстоятельства жизни человека до того запутываются, что при
спокойном обдумывании положения самоубийство представля-
ет единственно возможным выходом из положения».
Один из наиболее известных отечественных суицидоло-
гов начала XX века Г. И. Гордон (1912), также писал о том,
что «...к реакции в форме самоубийства способны не только
больные и болезненные, но и здоровые души, совершенно
нормальные по своим качествам и эмоциям».
Согласно концепции основоположника суицидологии в
СССР А. Г. Амбрумовой (1971) каждый случай самоубий-
ства — это результат взаимодействия ситуационных,
личностных и психопатологических факторов. Она рассмат-
ривала самоубийство как следствие социально-психоло-
гической дезадаптации личности в условиях переживаемого
ею конфликта.
Психопатологический подход долгие десятилетия доми-
нировал и в советской психиатрии, где все суициденты
подлежали обязательному направлению в психиатрические
стационары для диагностики их психического состояния и
лечения. В рамках этой концепции самоубийства у лиц без
предшествующих психических расстройств рассматрива-
лись, как «дебют» болезни или «нереализованный психоз».
В современных американских руководствах по психиат-
рии психическое здоровье также считается высоко значимым
фактором при совершении суицидов. В США у 95% лиц, со-
вершающих суицидальные попытки, диагностируются
44
Концептуальные модели суицидов
психические и поведенческие расстройства. Депрессивные
расстройства составляют 80% от этой цифры, шизофре-
ния — 10%, деменция или делирий — 5%. (Г. И. Каплан,
Б. Дж. Сэдок, 1994).
2.1.2. Биологическая кониепиия суицидального
поведения
Рассмотрение суицидального поведения как клиническо-
го феномена предполагало наличие каких-либо
специфических патологических изменений в организме суи-
цидента. Поэтому, с начала XIX века, когда суицидальное
поведение начало изучаться в рамках медицинской модели,
и по настоящее время, ведутся поиски биологических основ
суицида.
В XIX веке психиатрической истиной был тезис француз-
ского ученого и врача Пьера Жана Кабаниса (1757-1808):
«Душевные болезни — это болезни мозга». А поскольку суи-
цидальное поведение в этот период подавляющим
большинством психиатров рассматривалось как признак
психического заболевания, внимание врачей и ученых было
сосредоточено на анатомо-антропологическом направлении
изучения суицидов.
Со второй половины XX века активно изучаются биологи-
ческие предикторы суицидального поведения. Исследуются
биохимические корреляты, физиологические, нейрофизио-
логические и другие параметры жизнедеятельности
организма, которые могут потенцировать суицидальное по-
ведение. До настоящего времени однозначного
биологического предиктора суицидального поведения не об-
наружено, хотя сторонники нейрохимической и
генетической гипотез суицида выявили ряд факторов, позво-
ляющих выявить некоторые биологические закономерности
формирования суицидального поведения, которые в пер-
спективе мохут быть использованы для создания
дифференцированных терапевтических программ.
45
Глава 2
2.1.2.1. Анатомо-антропологическое направление
Анатомо-антропологические исследования суицидально-
го поведения начали активно проводиться в XIX веке.
Английский врач Ф. Винслоу обобщил собственные исследо-
вания и данные Эскироля, Фальре и других ученых в книге
«Анатомия самоубийства» (1840). Он пишет, что предраспо-
ложенность к самоубийствам связана с патологическими
изменениями в головном мозге, костях черепа, и в желудоч-
но-кишечном тракте (желудок, печень и кишечник).
В некоторых наблюдениях он выявил, так же и «дезорганиза-
цию» сердца. «Во многих случаях,— пишет Ф. Винслоу,—
нет сомнения, что корень болезни заключен в головном моз-
ге, в котором, однако, после смерти невозможно обнаружить
следы болезни».
И. Леонов (1842) отыскал и описал связь между формой
грудной железы и склонностью к самоубийству. Н. И. Козлов
(1844) выявил «сужение яремной дири у людей умопомешан-
ных и самоубийц». А. Д. Никитин (1852) описал наличие
«костяных отложений на серповидном отростке твердой обо-
лочки мозга у самоубийцы, душевнобольного».
Однако со времен Эскироля, проводившего патологоана-
томические исследования с целью нахождения места
локализации патологии в теле самоубийц, и до конца XIX ве-
ка поиски достоверных патологоанатомических и
антропологических маркеров суицида не увенчались успе-
хом. Поэтому в дальнейшем исследователи ограничили свои
поиски только областью изучения головного мозга, в котором
они пытались найти своеобразный «центр самоубийства».
Однако результатом проведенных исследований явился вы-
вод не только об отсутствии специфических
анатомо-антропологических маркеров суицидального пове-
дения, но и об отсутствии прямой связи между
суицидальным поведением, анатомо-физиологическими
данными и наличием психического заболевания (Г. Гордон,
1912).
46
Концептуальные модели суицидов
В XX веке поиски биологических предпосылок суицидаль-
ного поведения сместились в область биохимических
исследований.
2.7.2.2. Нейрохимическая гипотеза
Одной из наиболее разработанных биохимических гипо-
тез суицида является серотониновая. При исследовании
депрессивных пациентов, совершивших суицид, был обнару-
жен дефицит серотонина (снижение метаболизма 5-HIAA) в
спинно-мозговой жидкости. Причем, более низкий уровень
метаболита серотонина был выявлен у тех суицидентов, ко-
торые совершили суицидальную попытку более тяжелым и
жестоким способом ( напр., выстрел из ружья, падение с вы-
соты).
В ряде исследований было показано, что лица, совершив-
шие суицидальную попытку и имеющие дефицит серотонина
в 10 раз чаще повторяли суицидальную попытку, чем пациен-
ты с более высоким уровнем серотонина (М. Asberg et al.,
1976; G. L. Broun et al., 1982; U. Beker et al., 1996). G. L. Broun
и его сотрудники (1992) обнаружили связь агрессивности, са-
моубийства и серотонина с уровнем метаболитов амина в
спинно-мозговой жидкости. Было доказано, что низкий уро-
вень активности серотонина отмечается среди лиц, склонных
к суициду без клинических признаков депрессии.
При исследовании моноаминоксидазы в тромбоцитах
плазмы у здоровых добровольцев было выявлено, что у лиц,
имеющих самый низкий уровень этого фермента, число суи-
цидов в семейном анамнезе в восемь раз выше, чем у тех
добровольцев, чей уровень тромбоцитов в плазме был высо-
ким.
2.1.2.3. Генетическая гипотеза
Частота самоубийств у родственников суицидентов досто-
верно выше, чем в общей популяции (М. Т. Tsuang, 1977;
47
Глава 2
В. D. Garfinkel, et al., 1979; A. Roy, 1983). Американские суи-
цидологи H. Фейбероу и Саймон установили, что у 6%
суицидентов один из родителей совершил суицид, что в
88 раз превосходит показатели в популяции. В ходе генети-
ческих исследований было выявлено, что если один из
монозиготных близнецов совершил суицид, то у второго риск
самоубийства резко возрастает. Датские исследователи по-
казали большую конкордантность по фактору самоубийства
у однояйцевых, чем у двуяйцевых близнецов (Р. Комер,
2002). Однако следует отметить, что эти же генетические
данные психодинамически — и клинико-психологически
ориентированные исследователи интерпретируют как под-
тверждение факта влияния самоубийства близкого человека
на моделирование поведенческих стратегий в сложных жиз-
ненных обстоятельствах.
При лонгитудиальном исследовании в одной из общин в
Пенсильвании было обнаружено, что почти три четвертых
всех суицидов, совершенных за 100 лет, случились только в
четырех семьях. Примечательно, что в этих семьях была так-
же выявлена значительная генетическая отягощенность
униполярными и биполярными расстройствами.
Самоубийства были семейной традицией лауреата Но-
белевской премии американского писателя Эрнеста
Хемингуэя (1899-1961). В 1928 году отец писателя врач
Кларенс Хемингуэй, преследуемый финансовыми неудача-
ми и измученный болезнями, застрелился из пистолета.
Сестра Урсула и брат Лисестер, также покончили с собой.
Отравилась снотворным внучка писателя Марго, успешно
работавшая моделью, но затем пристрастившаяся к ал-
коголю.
Хемингуэй страдал зависимостью от алкоголя и депрес-
сией. За несколько месяцев до самоубийства он лечился в
госпитале, где пытался избавиться от бреда преследова-
ния и галлюцинаций. Лечение электросудорожной
терапией (ЭСТ) усугубило состояние, резко ухудшилась па-
мять, Хемингуэй не мог больше писать. После двух
48
Концептуальные модели суицидов
безуспешных попыток вылечиться, ранним утром 2 июля
1961 г. он приставил ко лбу любимую двустволку «Босс» и од-
новременно спустил оба курка...
В заключение необходимо отметить, что профилактика и
лечение, основанные только на медицинской модели суици-
да, не всегда эффективны, о чем свидетельствует обзор
исследований, посвященных суицидам. Эффективными ока-
зались превентивные стратегии, базирующиеся не только на
медицинском, но и на психосоциальном и психотерапевти-
ческом подходах (R. Diekstra, 1995).
2.2. Социокультуральная модель самоубийства
«Насколько отношение между самоуби-
йством и законами физического и био-
логического порядка сомнительны и
двусмысленны, настолько непосред-
ственны и постоянны соотношения меж-
ду самоубийством и известными состоя-
ниями социальной среды».
Э. Дюркгейм
С точки зрения приверженцев социокультуральной моде-
ли самоубийств частота суицидов в популяции определяется
рядом социальных категорий (пол, возраст, этническая при-
надлежность, семейное положение, занятость, миграция и
т.п.). На основании изучения этих факторов выделяются
группы риска, для которых и разрабатываются специфичес-
кие профилактические программы. Однако для создания
продуктивных превентивных стратегий необходим анализ
не только социологических теорий, но также и социокульту-
ральных и психокультуральных направлений исследований.
2.2.1. Социологическая теория Э. Дюркгейма
С точки зрения социологии самоубийство относится к об-
ласти социальной патологии и рассматривается как одна из
моделей девиантного поведения.
49
Глава 2
На взаимосвязь процессов, происходящих в социальной
среде, и суицидальную активность обратил внимание еще
Э. Дюркгейм в своем, ставшем классическим, социологичес-
ком этюде «Самоубийство». Несмотря на то, что этот труд
был издан еще в 1897 г., он в течение столетия остается акту-
альным и наиболее цитируемым.
Эмиль Дюркгейм (1858-1917), как социолог, дистанциро-
вался от психологических и психопатологических
объяснений суицидов, которые в то время считались их
основной причиной, и изучал связь частоты самоубийств с
различными социальными характеристиками, которые мож-
но обработать статистически (пол, возраст, социальный
класс, вероисповедание, семейное положение и т.п.). Собран-
ные статистические данные он положил в основу своей
теории общественной солидарности. Согласно этой теории,
высокая частота самоубийств в обществе является показате-
лем ослабленного чувства солидарности.
Исходя из анализа статистических данных, Э. Дюркгейм
называл основной причиной суицидального поведения ано-
мию (греч. A-nomi — отсутствие закона, нормы). В состоянии
аномии ослаблены связи, объединяющие людей, в результа-
те чего люди становятся менее устойчивы к жизненным
изменениям и проблемам, что ведет к увеличению частоты
самоубийств. «Каждое общество, считал Э. Дюркгейм, в из-
вестный исторический момент имеет определенную
склонность к самоубийству».
Дюркгейм статистически обосновал, что аномия меньше
(а следовательно, и меньше самоубийств) среди женатых,
чем среди неженатых; среди женатых пар с детьми, чем сре-
ди бездетных пар; среди католиков, чем среди протестантов;
среди людей из малых общин, чем среди людей из больших
городов и т.д. Он считал, что укрепляющими общество фак-
торами являются брак, семья и религия.
В отличие от Эскироля, Э. Дюркгейм даже героическое,
жертвенное поведение психически здорового человека рас-
ценивал, как самоубийство. «Между смертями, внушенными
50
Концептуальные модели суицидов
исключительно великодушием, и смертями, вызванными чу-
вствами менее возвышенными, не существует резкой
границы... И если первые из этих случаев называть самоуби-
йством, то почему бы не квалифицировать таким же образом
и вторые».
Э. Дюркгейм выделил три социальных типа самоубийств:
Эгоистическое самоубийство
Суицидальное поведение в этом случае объясняется тем,
что ослабевают или разрываются узы, соединяющие человека
с обществом, семьей, друзьями, результатом чего становится
крайний индивидуализм. В силу того, что человеческая дея-
тельность по своей природе коллективна и ментальные
процессы социально детерминированы, такой разрыв соци-
альных связей драматичен для личности. Человек лишается
жизненной цели и настоящей точки приложения для своей
энергии. Жизнь теряет смысл. Этот вид самоубийств наиболее
распространен среди творческих людей, для которых характе-
рен обостренный индивидуализм.
Альтруистическое самоубийство
Суицидальное поведение в этом случае, наоборот, объяс-
няется недостаточно развитой индивидуальностью.
Авторитет общества или группы людей является столь не-
пререкаемым, что человек теряет свою идентичность и
безоговорочно подчиняется общественному мнению. Дюр-
кгейм считает альтруистический суицид приметой «обществ
низшего порядка». К этой категории он относит ритуал само-
убийства стариков в примитивных обществах, массовые
самоубийства в тоталитарных религиозных сектах, самосож-
жение жен после смерти мужей (сати).
Аномическое самоубийство
В этом случае причиной суицидального поведения явля-
ется потеря годами декларируемых идеалов, духовных
ценностей, состояние безнормия и безверия, массовое изме-
нение установившейся социальной иерархии,
экзистенциальный вакуум. Такие самоубийства часты в пе-
риод революционных преобразований общества.
51
Глава 2
Э. Дюркгейм считал самоубийство одной из форм девиан-
тного поведения и относил его к разряду социальной
патологии (наряду с наркоманией, алкоголизмом, преступ-
ностью и проституцией). Этой точки зрения
придерживаются и современные социологи.
2.2.2. Психокультуральная теория М. Фарбера
Психокультуральная теория самоубийств Мориса Фарбе-
ра основана на проведенном в 60-е годы XX века в
скандинавских странах статистическом исследовании уров-
ня самоубийств. М. Фарбер вывел закон, согласно которому
частота самоубийств в популяции прямо пропор-
циональна количеству индивидов, отличающихся
повышенной ранимостью, и масштабу лишений, ха-
рактерных для этой популяции. Эта
закономерность выражается следующей форму-
лой-.
S=f (V,D),
где S — вероятность самоубийства;
f — функция;
V — повышенная ранимость (vulnerability);
D — масштаб общественных лишений
(deprivation).
Из приведенной формулы видно, что максимальная веро-
ятность совершения суицида в популяции — это период
социальных потрясений, в который уровень невротизации
(а значит и ранимости) населения резко возрастает.
Часты случаи осознанного суицида и тогда, когда человек
с достаточно устойчивой психикой внезапно оказывается
в чрезвычайно тяжелой общественной ситуации (D). Описы-
вая такую ситуацию, М.Фарбер приводит пример, когда в
восточном секторе Берлина, разделенного стеной за одну ночь
(13 августа 1961 г.) количество суицидов возросло в 25 раз.
В этом законе синтезированы и воззрения Э. Дюркгейма,
жестко связывающие количество суицидов с социально-де-
52
Концептуальные модели суицидов
мографическими характеристиками (D) и представления
психоаналитиков, искавших истоки суицида в личностных
особенностях индивида (V).
2.2.3. Социокультуральная теория Карен Хорни
В книге «Невротическая личность нашего времени»
К. Хорни (1885-1952) сформулировала основные принципы
социокультуральной теории, согласно которой суицидальное
поведение является результатом взаимоотношения социо-
культуральных факторов и личностных характеристик
человека. Она убедительно показала, что современная куль-
тура порождает в людях высокий уровень тревожности,
потенцирующий суицидальный риск или его эквиваленты в
виде различных аддикций. Ею были описаны четыре основ-
ных способа избегания тревоги в современной западной
культуре:
1. Рационализация тревоги. Это наилучший способ
оправдания своего уклонения от ответственности.
В этом случае тревога трансформируется в рациональ-
ный страх.
2. Отрицание тревоги, то есть устранение ее из сознания.
В этом случае у человека имеют место сомато-вегетативные
проявления. Описан также и механизм сознательного пре-
одоления тревоги путем ее игнорирования.
3. Попытка заглушить тревогу, прибегая к различным ад-
дикциям (алкоголь, наркотики и т.п.).
4. Избегание мыслей, чувств, побуждений или ситуаций,
вызывающих тревогу.
Основой суицида К. Хорни считала «базисную тревогу»,
которая формируется с детства и возникает в результате не-
соответствия представлений человека о самом себе и
«идеализированным образом» или стандартом, созданным
обществом. Если чувство несоответствия социокультураль-
Ным стандартам велико, человек совершает «суицид
исполнения».
53
Глава 2
2.3. Модель экологии человека
С точки зрения модели экологии человека самоубийство
рассматривается в качестве конечного этапа ряда независи-
мых, но взаимосвязанных факторов. Поэтому профилактика
суицидальных актов включает любое действие, вносящее
вклад в уменьшение частоты суицидов, независимо от того,
чем они обусловлены и что их спровоцировало. Поэтому в
рамках этой модели в качестве превентивных мер осуще-
ствляют ограничение доступа к огнестрельному оружию и
другим средствам самоубийства, корректируют личные и
средовые обстоятельства, потенцирующие суицид, то есть
делается попытка улучшить среду обитания человека в ши-
роком смысле этого слова.
Для создания и осуществления этих программ необходи-
мы знания о суицидальном поведении в широком контексте,
включающем в себя многочисленные психологические тео-
рии и подходы, а также танатологические аспекты.
2.4. Суицидальное поведение с позиций
персонологии
Роль личностных особенностей в формировании аутоаг-
рессивного поведения является хрестоматийной истиной.
Стиль воспитания в детстве, тип самоопределения личности
и выбор стратегии поведения в стрессовой ситуации, дина-
мика личностных изменений в кризисные периоды жизни и
ряд других факторов персоногенеза оказывают существен-
ное (а иногда и решающее) значение при решении вопроса
«Быть или не быть?».
Представители различных направлений персонологии,
психологи, психотерапевты и психиатры по-разному тракту-
ют механизмы суицидогенеза. Ниже будут рассмотрены
различные концепции и подходы к формированию суици-
дального поведения, которые чаще всего используются в
54
Концептуальные модели суицидов
профилактической и коррекционной работе в мировой суи-
цидологической практике.
2.4.1. Психодинамическая теория личности
3. Фрейда
«Не один невротик не испытывает
стремления к самоубийству, не исходя
из импульса убить другого, обращенно-
го на самого себя».
3. Фрейд
Все творчество 3. Фрейда (1856-1939), по сути, так или
иначе посвящено постижению феномена смерти. В разные
периоды жизни он по-разному трактовал его.
В научных трудах, изданных им до 1920 г., 3. Фрейд
утверждал, что наиболее существенным для развития лич-
ности являются сексуальные инстинкты (Эрос) и их энергия
(либидо). Страх смерти он интерпретировал как производное
от тревожности, связанной с разлукой или страхом кастра-
ции, которые связаны с предэдиповыми и эдиповыми
стадиями развития либидо.
После того, как З.Фрейд пережил смерть своей 26-летней
дочери (1920 г.) и страх за жизнь двух сыновей, воевавших на
фронтах Первой мировой войны, он радикально изменил свои
взгляды и изложил их в книге «Очерки психоанализа» (1938).
Помимо инстинкта жизни (Эроса) , Фрейд ввел понятие ин-
стинкта смерти (Танатоса). Он считал, что стремление к
смерти является универсальным человеческим инстинктом.
Инстинкт жизни — Эрос, включает в себя все влечения,
направленные на поддержание и продление жизни и обеспе-
чение продолжения рода. Инстинкт смерти — Танатос,
лежит в основе жестокости, агрессии, самоубийства и уби-
йства. Он считал, что эти инстинкты биологически
обусловлены и между ними происходит постоянная борьба.
Классическое психоаналитическое представление о при-
роде суицидального поведения представлено в работе
3. Фрейда «Печаль и меланхолия». Суицидальное поведе-
55
Глава 2
ние Фрейд рассматривал, как проявление импульсивного и
разрушительного влияния Танатоса. Он говорил, что само-
убийство — это переадресованная агрессия с внешнего мира
на себя, а убийство — это агрессия, устремленная на других,
то есть самоубийство наизнанку.
Конверсией гетероагрессии и Эроса в аутоагрессию он
объяснял также и суицидальное поведение у детей.
Проблемы смерти были чрезвычайно актуальны и для са-
мого ученого. Из воспоминаний современников, коллег и
биографов известно, что Фрейд страдал танатофобией. Сов-
ременный индийский философ Бхагаван Шри Раджнеш
в своих «Размышлениях об изречениях Иисуса» пишет:
«...когда кто-нибудь как-нибудь упоминал о смерти, Фрейд
начинал дрожать. Дважды он даже терял сознание и падал со
стула только потому, что кто-то говорил о мумиях в Египте.
В другой раз Юнг тоже говорил о смерти и трупах, и вдруг
Фрейд задрожал, упал и потерял сознание. Если смерть так
страшна для Фрейда, что тогда говорить об его учениках?
И почему смерть вызывает такой страх?» В своих произве-
дениях он неоднократно возвращался к этой теме. Его
размышления отражены в следующих трудах: «Тотем и та-
бу», «Мы и смерть», «По ту сторону принципа наслаждения»,
«Я и оно», «Мысли на случай о войне и смерти», «Очерк пси-
хоанализа» и других.
Над проблемой добровольного ухода из жизни сам 3. Фрейд
размышлял еще в молодости. Своему другу и ученику Оскару
Пфистеру он писал: «... С подобающим честному человеку сми-
рением перед судьбой я молю только об одном: не стать
калекой, не допустить, чтобы телесные страдания парализова-
ли волю. Как сказал Макбет, давайте же умрем во всеоружьи».
В последние 16 лет жизни, страдая от раковой опухоли
глотки и челюсти, Фрейд постоянно думал о возможности
добровольного ухода для себя. Со своим учеником и другом
врачом Максом Шуром он заключил предварительный дого-
вор, который тот и исполнил, введя умирающему Фрейду
летальную дозу морфия.
56
Концептуальные модели суицидов
Последователь 3. Фрейда, Отто Феникел, основываясь на
данных психоаналитической литературы, отрицал наличие
феномена «нормального страха смерти» и утверждал, что
этот страх скрывает другие подсознательные идеи: страх
утраты любви или кастрации, страх перед собственным воз-
буждением (особенно перед сексуальным оргазмом), страх
быть наказанным за пожелание смерти другому.
2.4.1.1. Концепция Карла Меннингера
Президент Американской ассоциации психоанализа Карл
Меннингер разделял точку зрения 3. Фрейда и писал о том,
что в жизни человека идет постоянная напряженная борьба
между инстинктом самосохранения и саморазрушения. Он
называл их конструктивными и деструктивными тенденция-
ми личности и считал, что каждый человек предрасположен
к самоуничтожению. В результате исследования глубинных
мотивов самоубийства, он выделил три составные части суи-
цидального поведения, которые впоследствии были названы
суицидальной триадой К. Меннингера. Для того чтобы со-
вершить суицид необходимо:
1. Иметь желание убить. «Подобно грудным детям,
противящимся отнятию от груди и чувствующим, что у них
забирают нечто, на что они имеют право, эти люди (суици-
денты), будучи в большинстве своем инфантильными, мотут
не выдержать помех на пути исполнения их желаний».
В этом случае, желание убить обращается против «желающе-
го» и реализуется путем суицида.
2. Испытать желание быть убитым. Желание
быть убитым является проявлением крайней формы подчи-
нения, подобно тому, как убийство является проявлением
крайней формы агрессии. Угрызения совести иногда бывают
столь невыносимы, что люди испытывают глубокие страда-
ния и вину. Они считают, что искупление вины возможно
лишь в том случае, если они будут убиты.
57
Глава 2
3. Иметь желание умереть. В состоянии отчаяния,
когда кажется, что другого выхода нет, человек видит в смер-
ти единственный выход.
К. Меннингер считал, что эта триада формируется на
основе конфликта инстинктов самосохранения и самораз-
рушения. Только при наличии вышеописанных трех
составных частей возможна реализация суицидальных
тенденций. Он квалифицировал самоубийство, как специ-
фический вид смерти, подразумевающий три
неотъемлемых элемента: умирания, убийства и жертвы
убийства.
В своей книге «Война с самим собой» (2000) К. Меннингер
выделяет три формы самоубийства:
* Хроническое самоубийство: аскетизм и мученичес-
тво, неврастения, алкоголизм, антиобщественное
поведение, психоз («разрушение личности становится
очевидным, когда человек теряет связь с реальнос-
тью»).
♦ Локальное самоубийство: членовредительство, си-
муляция, преднамеренные несчастные случаи,
импотенция, фригидность, полихирургия («человек не
занимается саморазрушением, но отдает себя в руки
хирургам»).
* Органическое самоубийство: болезни, которые яв-
ляются «носителями саморазрушительного элемента,
который проявляется в разнообразных формах само-
уничтожения, таких как самоубийство, то есть в самой
очевидной и необратимой форме, органических и исте-
рических заболеваниях, а также в таких «нормальных»
привычках, как курение и т.д.».
В соответствии со своими взглядами на природу самоубий-
ства, К. Меннингер разработал принципы профилактики су-
ицидов и стал инициатором создания суицидологических
центров, в которых оказывается помощь пациентам с аутоаг-
рессивным поведением.
58
Концептуальные модели суицидов
2.4.2. Аналитическая теория личности Карла Густава
Юнга
«Коллективное бессознательное являет-
ся огромным духовным наследием, воз-
рожденным е каждой индивидуальной
структуре мозга».
К. Г. Юнг
Карл Густав Юнг (1875-1961), один из лучших учеников
3. Фрейда, всеми признанный «наследный принц психоана-
лиза», впоследствии стал одним из знаменитых отступников
психоаналитической теории. В психологическом эссе «О пси-
хологии бессознательного» он выразил несогласие с
концепцией Фрейда о существовании основных инстинк-
тов — Эроса и Танатоса. Обладая энциклопедическими
знаниями мистических традиций, он придавал большое зна-
чение духовным аспектам человеческого существования.
Совместно со своими учениками Юнг тщательно исследовал
психологический смысл и символическое выражение смерти
в различных культурах. Он пришел к выводу, что в подсозна-
нии мощно представлены мотивы, связанные со смертью,
а инстинкт смерти (как и другие инстинкты) имеют не биоло-
гическую, а символическую природу.
Самоубийство К. Юнг рассматривал не только как жела-
ние уйти от тягот жизни, но и как бессознательное желание
человека к духовному перерождению и к метафорическому
возвращению в чрево матери, где он вновь превратится в ре-
бенка и окажется в безопасности.
В разработанной Юнгом психологии индивидуальности в
качестве доминирующей силы первой половины жизни рас-
сматривается сексуальность, а второй — проблема прибли-
жения смерти. Юнг считал естественным размышления о
смерти во второй половине жизни, проявления же повышен-
ной озабоченности этой темой в молодости расценивал как
психопатологический феномен.
59
Глава 2
2.4.3. Индивидуальная психология Альфреда Адлера
«Быть человеком — означает ощущать
свою неполноценность».
А. Адлер
В индивидуальной психологии Альфреда Адлера
(1870-1937) формирование личности рассматривается как
начинающееся с детства формирование жизненных целей.
Жизненные цели формируются как компенсация чувства не-
полноценности, неуверенности, беспомощности ребенка в
мире взрослых и сверстников. Жизненные цели являются
психологической защитой против чувства опасности, бесси-
лия и неполноценности. Они служат своеобразным мостом
между тревожным, неудовлетворяющим настоящим и свет-
лым, полным радужных перспектив и могущества будущим.
Достижение намеченных целей способствует повышению са-
мооценки и нахождению своего места в жизни.
Для понимания суицидогенеза очень важны тезисы
А. Адлера о социальной принадлежности индивидуума и о
его стиле жизни. Он считал, что суть человеческого поведе-
ния можно постичь только через понимание его социальных
отношений.
Альфред Адлер, беря за основу выдвинутый им тезис о ком-
плексе неполноценности, присущем всем людям, рассматривал
суицид, как результат взаимодействия социума и личности, по-
стоянно ощущающей свою неполноценность, имеющую
низкую самооценку и не достигающую поставленных целей.
Описывая чувства собственной неполноценности у суициден-
тов, А. Адлер подчеркивал, что они «вредят другим своими
мечтаниями о ранах или наносят их себе».
Он рассматривал суицид, как своеобразную скрытую атаку
на других людей, по вине которых человек не смог реализовать
своих целей. С точки зрения А. Адлера, человек, совершая суи-
цид, с одной стороны, стремится вызвать сочувствие к себе у
окружающих, а с другой — вызвать чувство вины у тех, кто
способствовал тому, что цели не были достигнуты.
60
Концептуальные модели суицидов
2.4.4. Суицидальное поведение с экзистенциально-
гуманистических позиций
«Отношение человека к смерти, е об-
щем, имеет амбивалентный характер.
Она возбуждает страх, но также и влече-
ние. Вероятно, не бывает людей, кото-
рые бы никогда в жизни не
фантазировали о смерти и не видели в
ней единственного выхода»
А. Кемпински
Экзистенциально-гуманистическая традиция представ-
ляет собой направление в психотерапии, в котором личность
рассматривается как контролирующий центр для принятия
решений. Экзистенциализм основан на вере в то, что каждый
человек смотрит на мир по-своему и контролирует свою со-
бственную реальность, взаимодействуя с этим миром.
Человек познает себя через отношения с другими. Изучение
смысла жизни и места человека в мире — основные пробле-
мы, которыми заняты экзистенциально ориентированные
специалисты.
Проблема смерти является центральной в экзистенциаль-
ном направлении философии, являющимся базисом
экзистенциально-гуманистической психотерапии,
которая берет свое начало в философии Серена Киркегора,
Мартина Хайдеггера и феноменологии Эдмунда Гуссерля.
Наиболее полно мировоззренческая позиция экзистенциона-
листов отражена в работе М. Хайдеггера «Бытие и время»
(1927). Согласно его концепции, в каждой минуте человечес-
кой жизни неуловимо присутствует осознание собственной
бренности и конечности бытия. Хайдеггер пишет: «Жизнь —
это бытие, обращенное к смерти». Осознание смертности
трактуется им как основа подлинного существования, откры-
вающего смысл бытия и освобождающего от иллюзий,
сопровождающих человека.
С. Киркегор, изучая проблему страха смерти у человека,
выделил два принципиально различных вида:
♦ Страх-боязнь — вызывается конкретным обстоя-
тельством, предметом, человеком.
61
Глава 2
♦ Страх-тоска — неопределенный, диффузный метафи-
зический страх, предметом которого является «ничто».
Он порожден осознанием человеком своей конечности
и беззащитности перед фактом смерти.
По мнению М. Хайдеггера, через страх для человека рас-
крывается последняя из возможностей его экзистенции —
смерть.
Среди плеяды известных психиатров и психотерапевтов
экзистенциально-гуманистического направления (Ф. Перлз,
К. Роджерс, К. Ясперс, А. Кемпински) особое место занимает
Виктор Франкл, разработавший психотерапевтические ме-
тодики, применение которых весьма эффективно у
умирающих больных и суицидентов.
2.4.4.1. Йоготерапия Виктора франкла
«Человек всегда свободен в отношении
своего бытия, он свободен решать —
жить ему или нет. Эта свобода решать
быть ли ему вообше выделяет его из
всех других сушесте и животных».
В. франкл
В экзистенциальном анализе Виктора Франкла,— логоте-
рапии,— центральное место занимает не проблема
конечности бытия, а проблема смысла жизни. На разработку
его теории решающее влияние оказал его личный, трагичес-
кий опыт пребывания в концентрационном лагере. Основной
тезис концепции постулирует, что человек стремится обрести
смысл жизни и переживает экзистенциальный кризис, если
это стремление остается нереализованным.
С точки зрения логотерапии, основным фактором, опре-
деляющим стратегию поведения человека и
потенцирующим развитие его личности, является стремле-
ние к поиску и реализации человеком смысла своей жизни.
В. Франкл рассматривает поиск смысла жизни и его реализа-
цию как врожденную мотивационную тенденцию, присущую
всем людям.
62
Концептуальные модели суицидов
В. Франки много думал о смысле смерти. Он пришел к вы-
воду, что конечность жизни придает человеческому
существованию смысл и помогает осмыслить бытие. «Если
бы мы были бессмертны, мы бы спокойно откладывали все
дела на завтра. Перед лицом смерти — как абсолютного и не-
избежного конца, и как предела наших возможностей — мы
обязаны максимально использовать наше время, мы не име-
ем права упускать ни единой возможности».
В. Франки считал, что «жизнь может приобрести свой
окончательный смысл в результате смерти». Примеры геро-
ической смерти, смерти во имя великой цели или идеи
убедительно доказывают правоту автора. Более того,
Франки утверждал, что жизнь может приобрести свой окон-
чательный смысл и в процессе страдания, ибо «страдание
имеет своей целью уберечь человека от апатии и духовного
окоченения. Пока мы способны к страданию, мы остаемся
живы духовно».
В. Франки описал «трагическую триаду» человеческого
существования:
1. Боль.
2. Вина.
3. Смерть.
Ни один человек не может сказать, что он не терпел не-
удачи, что он не страдал и что он не умрет.
Для каждого человека смысл уникален и неповторим и ба-
зируется на жизненных ценностях.
В. Франки выделяет три группы ценностей:
♦ Ценность творчества, основным путем реализации ко-
торого является труд.
♦ Ценность переживания, наиболее значимой из кото-
рой является любовь.
♦ Ценности отношения, которые Франки подразделяет
на триаду: осмысленное отношение к боли, вине и
смерти. Выделение этих ценностей очень значимо при
работе с умирающими больными и суицидентами.
63
Глава 2
Если какие-либо ценности, значимые для человека, не
удовлетворяются, то человек ощущает фрустрацию или эк-
зистенциальный вакуум.
Периоды экзистенциального кризиса особенно суицидо-
опасны. Суицидальные действия в этот период, как правило
истинны и тщательно продуманы. Так как при их реализа-
ции часто используются заведомо летальные способы, то
частота завершенных суицидов у этой категории суициден-
тов очень высока.
2.4.5. Трансактный анализ Эрика Берна
«Искусство жизни состоит в том, чтобы
идти по земпе принцем, разбрасывая яб-
локи на своем пути. Искусство умирания
состоит в том, чтобы доесть свое
собственное яблоко и сказать: «Я дово-
лен, остальное — вам, наслаждайтесь
в мою честь».
3. Берн
Известный американский психотерапевт, основатель
трансактного анализа Эрик Берн (1910-1970) представлял
структуру личности как сочетание трех качественно своеоб-
разных уровней организации человеческого «Я», которые он
назвал «Родитель», «Дитя» и «Взрослый». Каждому из них
соответствует свой способ восприятия, анализа получаемой
информации и реакции на действительность.
«Родитель» выступает носителем социальных норм и
предписаний, которые еще в детстве усваиваются ребенком,
главным образом, под воздействием собственных родителей.
«Родитель» обнаруживает себя в таких проявлениях, как
контроль, запреты, социально одобряемое поведение. Он
также проявляется в догматичности, негибкости, консерва-
тизме в принятии решений и формировании стратегий
поведения.
«Дитя» выступает носителем биологических потребнос-
тей и основных ощущений человека. Оно также содержит в
себе аффективные комплексы, в основе которых лежат ран-
64
Концептуальные модели суицидов
ние детские впечатления и переживания. «Дитя»
обнаруживает себя в творчестве, интуиции, спонтанности.
Оно также проявляется в неконтролируемости эмоций и по-
ведения.
«Взрослый» — это наиболее рациональная часть личнос-
ти, диктующая поведение, соответствующее реальной
ситуации, но с использованием информации, заложенной во
всех трех уровнях организации «Я». Он олицетворяет собой
компетентность, независимость, прагматизм.
Э. Берн считал, что становление зрелой личности связано,
прежде всего, с оформлением полноценно функционирую-
щего «Взрослого». Если произошло отклонение в этом
процессе и в структуре личности преобладает «Родитель»
или «Дитя», это приводит к искажению мироощущения и не-
адекватному (в том числе и аутоагрессивному) поведению.
Э. Берн утверждал, что каждый человек имеет свой жиз-
ненный сценарий, модель которого формируется с детства.
Он описал три типа жизненных сценариев, которые про-
граммируются родителями и определяют судьбу человека:
сценарий победителя (принца), сценарий неудачника и сце-
нарий непобедителя. Э. Берн считал, что в жизненном
сценарии каждого человека есть смерть. Для того чтобы по-
нять сценарные проблемы человека, связанные с проблемой
умирания и смерти, он разработал опросник, который под-
робно будет представлен в главе 13.
Э. Берн также пишет о том, что жизнь человека состоит из
игр,— последовательных трансакций, с помощью которых
он структурирует свое время и деятельность в трех направле-
ниях: материальном, социальном и индивидуальном.
Человек тяжело переносит периоды не структурированного
времени, в которые он либо испытывает скуку, либо пережи-
вает тревогу. Необходимость структурирования времени для
человека объясняется Э. Берном тремя видами влечений или
потребностей: жаждой ощущений, жаждой признания и
жаждой структурирования своей жизни. В некоторых случа-
ях демонстративно-шантажное суицидальное поведение
65
Глава 2
представляет собой своеобразную игру «если не сделаешь то,
что Я хочу — умру».
Исходя из позиций трансактного анализа, психотерапия
подобных состояний должна быть направлена на устранение
баланса между тремя компонентами личности («Роди-
тель» — «Дитя» — «Взрослый»), усилением роли «Взрос-
лого» и освобождением человека от влияния патогенных сце-
нариев, программирующих его жизнь. Конечной целью
трансактного анализа Э. Берн считал достижение гармонии
личности.
2.5. Теория Нормана Фейбероу
«Общество ценит опасные и рискован-
ные поступки, так как они придают инте-
рес жизни, способствуют проявлению
интенсивных эмоций, а также стимупи-
руют исследование неизвестного и по-
знание всего нового».
Н. Фейбероу
Норман Фейбероу является отцом современной суицидо-
логии. Его совместная с Э. Шнейдманом монография «Крик
о помощи» посвящена людям, отчаявшимся и страдающим
от одиночества. Именно одиночество он рассматривал, как
наиболее значимый фактор, потенцирующий суицидальное
поведение. Рассматривая его, как психологический феномен,
он выделил следующие причины одиночества:
♦ Недостаточная социализация человека (чем глубже
расхождения между ценностями человека и групповы-
ми ценностями, тем больше опасность его
отвержения).
♦ Попадание в среду с пониженной коммуникативнос-
тью или в сложные личные и социальные ситуации
(эмиграция, статус беженца, резкие социокультураль-
иые и экономические изменения в стране проживания
и т.п.).
♦ Потеря близких, работы, социального статуса.
66
Концептуальные модели суицидов
* Своеобразный внутренний мир талантливых людей,
обладающих трудно принимаемыми своеобразными
ценностями и установками.
♦ «Одиночество вдвоем».
Изучая личностные паттерны суицидального поведения у
пациентов психиатрических стационаров, Н. Фейбероу
(1950) разделил их иа 4 группы:
1. Больные, которые совершают суициды для обретения
лучшей жизни.
2. Больные, совершающие самоубийство в результате за-
болевания психозом.
3. Больные, совершающие самоубийство в качестве акта
мести любимому человеку.
4. Больные старые, немощные, для которых суицид — из-
бавление.
N. L. Farberow (1950), также выделил и описал понятие
«непрямое саморазрушение». В эту категорию он отнес
такие феномены, как курение, алкоголизм и наркоманию, де-
линквентное поведение, трудоголизм, неоправданную
склонность к риску, безудержный азарт, несоблюдение вра-
чебных рекомендаций. Отрицательное воздействие этих
форм поведения на человека может привести к смерти. Глав-
ное отличие непрямого саморазрушения от прямого
N. L. Farberow видел в неосознаваемости последствий такого
рода поведения и в его более длительной протяженности во
времени.
Такой подход позволил рассматривать в рамках суицидо-
логии не только завершенные самоубийства, но и другие
виды саморазрушающего поведения.
Н. Фейбероу (1980) отмечал, что в ряде случаев общество
потенцирует суицидальное поведение. Он особо выделил
группу лиц, совершивших суицидальные действия, которые
были социально санкционированы и назвал их институцио-
нальными суицидами. В эту группу были отнесены
ритуальные самоубийства (на религиозной почве, культу-
рально детерминированные), жертвеннические и т.п.
67
Глава 2
2.6. Теория Эдвина Шнейдмана
«Если прекрашение своего потока со-
знания — это то, к чему движется суици-
дальный человек, то душевная боль —
это то, от чего он стремится убежать. Де-
тальный анализ показывает, что суицид
легче всего понять как сочетанное движе-
ние по направлению к прекрашению сво-
его потока сознания и бегство от
психической боли и невыносимого стра-
дания... речь идет именно о психической
боли, метаболи, боли от ошушения боли».
Э. Шнейдман
Американский психолог Е. Schneidman является одним
из создателей современной теории суицида. Он был первым
директором Центра исследований и профилактики суицидов
в Лос-Анджелесе. Его книги «Приметы самоубийства»
(1957), «Крик о помощи» (1961) и «Смерти человека» (1980)
являются классикой суицидологии.
Э. Шнейдман описал следующие характеристики суици-
дентов:
♦ чувство невыносимой душевной боли;
♦ чувство изолированности от общества;
♦ ощущение безнадежности и беспомощности;
♦ мнение, что только смерть является единственным
способом решить все проблемы.
Основываясь на своем клиническом опыте, он создал ти-
пологию лиц, склонных к самоубийству:
* искатели смерти: лица, преднамеренно совершаю-
щие суицидальные действия, при осуществлении
которых спасение невозможно или маловероятно;
♦ инициаторы смерти: неизлечимо больные люди,
осуществляющие действия, направленные на прекра-
щение оказания им помощи (отсоединение иглы или
канюли), что приводит к смерти;
♦ игроки со смертью: лица, которые осознанно стре-
мятся к неоправданному риску и создают ситуации,
при которых низка вероятность выживания. Класси-
ческим примером являются игроки в «русскую
рулетку», где шансы погибнуть составляют 5 из 6;
68
Концептуальные модели суицидов
♦ одобряющие смерть: лица, честно и открыто гово-
рящие о своем желании умереть, но не
предпринимающие для этого никаких активных
действий. Этот тип часто встречается среди одиноких
стариков и тревожной молодежи.
Э. Шнейдман выделил также десять общих черт само-
убийств, знание которых необходимо для успешной психоте-
рапии:
♦ Общей целью для суицида является поиск решения.
♦ Общей задачей суицида является прекращение созна-
ния.
♦ Общим стимулом суицида является невыносимая пси-
хическая боль.
♦ Общим стрессором при суициде являются фрустриро-
ванные психологические потребности.
♦ Общей суицидальной эмоцией является беспомощ-
ность — безнадежность.
♦ Общим внутренним отношением к суициду является
амбивалентность.
♦ Общим состоянием психики при суициде является су-
жение когнитивной сферы.
♦ Общим действием при суициде является бегство.
♦ Общим коммуникативным действием при суициде яв-
ляется сообщение о своем намерении.
♦ Общей закономерностью является соответствие суици-
дального поведения общему стилю поведения в
течение жизни.
2.7. Концепция суицидального поведения
А. Г. Амбрумовой
А. Г. Амбрумова была одним из основоположников суици-
дологии в СССР и первым руководителем Всесоюзного
научно-методического суицидологического центра. Согласно
69
Глава 2
концепции А. Г. Амбрумовой (1971) самоубийство рассмат-
ривается как следствие социально-психологической
дезадаптации личности в условиях переживаемого ею кон-
фликта. Объективно дезадаптация проявляется изменением
поведения (вплоть до его патологической трансформации) и
ухудшением социального функционирования. Субъективно
дезадаптация проявляется в разнообразных психоэмоцио-
нальных сдвигах: от негативных переживаний (тревога,
душевная боль, обида, возмущение и т.п.) до клинически вы-
раженных психопатологических синдромов. То есть,
социально-психологическая дезадаптация проявляется на
двух уровнях: патологическом и непатологическом.
Каждый случай самоубийства — это результат взаимоде-
йствия ситуационных, личностных и психопатологических
факторов. При этом суицидогенность заключается не в са-
мой ситуации, а определяется психологическими
(личностными) особенностями человека, его жизненным
опытом, стойкостью межличностных связей.
В рамках этой концепции суицидальное поведение расце-
нивается как один из видов общеповеденческих реакций
человека в экстремальных ситуациях по всему диапазону ди-
агностических вариаций — от психической нормы до
выраженной патологии.
По данным А. Г. Амбрумовой суициденты представлены
следующими диагностическими категориями:
1. Психически больными.
2. Пациентами с пограничными психическими рас-
стройствами.
3. Психически здоровыми.
Количественное соотношение этих диагностических кате-
горий составляет: 1,5 (психически больные): 5 (пограничные
расстройства):!(без психических расстройств).
В исследованиях А. Г. Амбрумовой и ее учеников был об-
основан тезис о том, что не существует прямой зависимости
суицидального поведения от характера и тяжести болезнен-
ных переживаний, а принятие суицидального решения
70
Концептуальные модели суицидов
происходит только после личностной переработки суицидо-
генного конфликта.
Даже у пациентов, совершивших суицид в психотическом
состоянии «псевдореальный» конфликт преломляется через
базисные личностные установки.
А. Г. Амбрумова и В. А. Тихоненко (1980) выделили следу-
ющие мотивы суицидального поведения:
♦ протест: реакция отрицательного воздействия на об-
ъекты, вызвавшие психотравмирующую ситуацию
(к протестным мотивам относится месть);
* призыв: активация помощи извне с целью привлечь
внимание, вызвать сострадание и таким образом изме-
нить психотравмирующую ситуацию;
♦ избежание: уход от наказания или страдания (избав-
ления от тяжести психического или соматического
состояния);
♦ самонаказание: искупление «собственной вины» пу-
тем совершения суицидальных действий;
♦ отказ от жизни: цель и мотив суицидального поведе-
ния совпадают (цель-самоубийство, мотив-отказ от
существования).
Во всех случаях решающим фактором, потенцирующим
суицидальные проявления является суицидогенный кон-
фликт.
2.8. Концепция суицидального поведения
И. П. Павлова
«Жизнь перестает привязывать к себе,
как только исчезает цепь».
И. П. Певлов
Лауреат Нобелевской премии И. П. Павлов (1849-1936),
проанализировав деятельность животных и людей, пришел
к выводу о существовании особого рефлекса — рефлекса це-
ли. Под рефлексом цели он понимал «стремление к
71
Глава 2
обладанию определенным раздражающим предметом, пони-
мая и обладание и предмет в широком смысле слова».
Павлов рассматривал рефлекс цели не только с физиоло-
гической, но и с психологической точки зрения. Он считал,
что человеческая жизнь состоит в преследовании различных
целей с применением для их достижения «всех степеней че-
ловеческой энергии». При этом он обращал внимание на то,
что часто на пустые цели тратится огромная энергия и наобо-
рот. Исходя из этого, И. П. Павлов заключил, что главное для
человека не столько достижение цели, сколько сам акт стрем-
ления к цели. Но для полного, плодотворного проявления
рефлекса цели требуется известное его напряжение.
Англосаксы на вопрос о том, какое главное условие достиже-
ния цели? отвечают: существование препятствий.
И. П. Павлов считает, что отсутствие цели — основная
причина самоубийства у многих людей. «Разве мы не читаем
весьма часто в записках, оставляемых самоубийцами, что
они прекращают жизнь потому, что она бесцельна... Траге-
дия самоубийцы в том и заключается, что у него и
происходит чаще всего мимолетное, и только гораздо реже
продолжительное, задерживание, торможение ... рефлекса
цели». И. П. Павлов высказал эту точку зрения в 1916 году
иа 3-м съезде по экспериментальной педагогике в Петрогра-
де.
«Если каждый из нас будет лелеять этот рефлекс в себе
как драгоценнейшую часть своего существа, если родители и
все учительство всех рангов сделает своей главной задачей
укрепление развития этого рефлекса в опекаемой массе, если
наша общественность и государственность откроют широкие
возможности для практики этого рефлекса, то мы сделаемся
тем, кем мы должны и можем быть». Если цель исчезла,— от-
мечал Павлов,— то надо заменить ее другой, так как цели
человеческой жизни безграничны и неистощаемы. Когда у
больного угасает рефлекс цели, надо переключить его на но-
вые перспективы, привести примеры самоотверженной
борьбы с болезнью, вселить веру и надежду на исцеление.
72
Концептуальные модели суицидов
Мысли о причине суицидального поведения, высказан-
ные И. П. Павловым, близки взглядам Виктора Франкла,
который видел главную причину суицидального поведения
в отсутствии у человека смысла жизни. Современный психо-
терапевт Б. Майерс также расценивает отсутствие цели
у человека, как трагедию, могущую привести к суициду. Он
пишет: «Следует помнить, что трагедия жизни не в том, что
ваша цель не достигнута. Трагедия — в отсутствии цели,
к которой вы стремитесь».
2.9. Авторская гипотеза историогенеза
суицидального поведения
Рассмотрение суицидального поведения в историческом и
онтогенетическом аспектах позволяет выйти за узкие рамки
психологических и психопатологических трактовок этого фе-
номена и выявить ряд факторов, знание которых необходимо
для профилактики суицидов. Эта проблема приобретает
чрезвычайную актуальнось в периоды социокультуральных
изменений, когда среди суицидентов изменяется соотноше-
ние душевно здоровых и больных и возрастает число лиц,
переживающих кризисные ситуации. Среди них преоблада-
ют люди, потерявшие социальный и экономический статус
(беженцы, безработные, одинокие).
В связи с этим, чрезвычайную актуальность приобретает
изучение генеза осознанной суицидальности, при по-
стижении которого необходимо рассмотрение этого
феномена не только с психолого-психиатрических позиций,
но и в контексте истории и общества. Осознанный суици-
дальный акт — это сиюэпохальный процесс, который
несет в себе биологическое и личностное начало, опыт жизни
предшествующих поколений и коллективное бессознатель-
ное. Он является отражением исторической эпохи и
ментальности общества (форма религиозности, отношение к
миру земному и миру трансцендентному, восприятие смерти
73
Глава 2
и болезни, отношение к богатству и бедности, отношение к
старости, понятие героизма, бесчестия и т.д.).
Историогенез суицидального поведения (гипоте-
за).
Самоубийство является поведенческим актом, который в
каждую историческую эпоху имеет свою специфическую се-
мантику сознания, которая определяется эволюцией
ментальности в самом широком смысле этого слова и эволю-
цией и взаимосвязью таких фундаментальных категорий как
«Я», «Моё» и «Смерть». Р. Мейли (1982) считает, что «Моё»
является важнейшей составляющей «Я», но не тождественно
ему. Основываясь на работах Джемса (1890), он строго отгра-
ничивает понятия «Я» и «Моё», поскольку «Моё»
значительно шире и включает в себя экзистенциальные
(мысли, воспоминания, смысл жизни), морально-этические
(честь, стыд, доблесть) и социальные категории (работа, мес-
то и роль в социуме и т.п.). «Моё» Р. Мейли сравнивает с
территорией, которую человек защищает, «так как при утра-
те «Моё» мы реально чувствуем себя лишенными чего-то».
Р. Мейли считает, что «Моё» является источником побужде-
ний «Я», а так же, что в основе субъективной иерархии
ценностей лежит структура «Моё».
Основываясь на этой концепции, можно предположить,
что осознанный суицид — это форма адаптивного поведения,
к которой прибегает человек в кризисной ситуации. Среди
разнообразных мотивов и причин самоубийства (призыв о по-
мощи, протест, самонаказание, одиночество и т. д.)
сохранение «Моё» и личностного «Я» за счет умерщвления те-
лесного «Я» характерно для высшего, личностного уровня
развития человека.
В историческом и онтогенетическом аспектах человек в
своем развитии проходит три уровня:
♦ Особь. Ей соответствует психо-физиологическая модаль-
ность «самости» с доминирующим архаическим
сознанием и отсутствием самосознания и самоидентифи-
кации.
74
Концептуальные модели суицидов
♦ Индивид. Ему соответствует социальная модальность
«самости».
♦ Личность. Ей соответствует эго-модальность. Есть са-
мосознание и самоидентификация.
На основе вышеизложенных точек зрения, в историчес-
ком аспекте возможно выделение трех уровней
суицидальности.
1. Суицид — как неосознанный поведенческий акт.
Этот тип суицидальности соответствует уровню особи и
характерен для примитивных культур с доминирующим ар-
хаическим (мистическим) типом сознания и некоторых
культур Востока. Французский философ и психолог Люсьен
Леви-Брюль, изучая первобытное мышление, пришел к вы-
воду о существенном его отличии от сознания
цивилизованного человека. По содержанию — оно мистичес-
кое или магическое (в нем нет различия между
естественным и сверхъестественным), по логике — пралоги-
ческое (не чувствительно к противоречиям, непроницаемо
для опыта, основано на чутье, интуиции, слепом навыке,
коллективных представлениях) и напоминает «детскую фи-
лософию».
Люди этих культур идентифицируют свое «Я» как мно-
жественное, мотущее неоднократно перевоплощаться,
сливаться с Космосом, встречаться с предками. Бытие пред-
ставляется им циклическим круговоротом и бесконечным
переходом от жизни к смерти. Смерть воспринимается как
другая разновидность жизни. Поскольку жизнь не имела
конца, отсутствовала трагедия индивидуальной смерти.
В этих обществах была тотальная ритуализация жизни и
смерти, ценность индивидуальной жизни, «Я» и «Моё» были
сведены к нулю.
К. Г. Юнг считал, что для этих культур в эпоху верхнего
палеолита были характерны магия, тотемизм и другие пер-
вобытные верования, которые породили основные силы
коллективного бессознательного, то есть архетипы, отзвуки
75
Глава 2
которых мы наблюдаем и в современном мире (К. Г. Юнг,
1991).
Исходя из этого, можно предположить, что на этом этапе
еще не сформировались предпосылки для осознанного суи-
цидального поведения, то есть осознанного желания лишить
себя жизни. Для этого периода характерны ритуальные са-
моубийства и жертвоприношения. Наиболее известными и
практиковавшимися еще в XIX — начале XX века являются
ритуальное самосожжение индийских вдов после смерти му-
жа — сати.
2. Суицид — как санкционированный обществом
поведенческий акт.
Индивидуальное самоубийство как феномен возникло
сравнительно недавно — около двух с половиной тысяч лет
назад. В основе возникновения этого типа суицидальности
лежит эволюционный процесс формирования важнейшей
психической функции — самосознания, особенно того компо-
нента, который можно назвать социальным самосознанием.
Этот тип самоубийства соответствует уровню индивида с его
социальной модальностью «самости». Процесс выделения
индивида из окружающего его космоса (в его античном пони-
мании) начался примерно в VII-VI веке до н.э. Древняя
Греция стала отправной точкой в развитии европейской
культуры. Древние греки видели в человеке прекрасное и со-
вершенное творение природы, меру всех вещей. В античном
мире повышается уровень личностного самосознания, появ-
ляется диалогическое мышление, которое было отражено в
философии Сократа. Уже в VI-V веках до н. э. Гераклит пи-
шет: «Всем людям свойственно познавать себя и
мыслить», «Я исследовал самого себя». В этот период фор-
мируются новые этические и эстетические подходы к оценке
поведения индивида в обществе. Все большее значение при-
обретает категория «Моё». Классическими темами античной
культуры были: слава, справедливость, честь, стыд, доброде-
тель. Именно с этого времени мы все чаще и чаще встречаем
76
Концептуальные модели суицидов
описания ярких примеров индивидуальных самоубийств. В
античном мире уже формируются реальные предпосылки
для поведенческого акта самоубийства «Я». Но в этот период
индивидуальная личность ценится еще очень низко и общес-
тво очень часто в определенных ситуациях требует от своего
члена самопожертвования. Можно выделить несколько ва-
риантов самоубийства этого уровня:
♦ Социоцентрическое самоубийство. В этих случа-
ях индивидуальный суицид санкционировался
обществом и выступал как наказание. Хрестоматий-
ным примером является самоубийство-самонаказание
Сократа (V-IV век до и. э.), которого судили по доносу
одного из сограждан за то, «что он не признает богов,
которых признает город, и вводит других, новых бо-
гов» и приговорили к смерти. В Афинах
приговоренный к смерти в назначенное время выпи-
вал чашу растертой ядовитой цикуты. Так поступил и
Сократ. Но в самосознании еще отсутствовала траге-
дия индивидуальной смерти, так как была сильна вера
в другую, загробную жизнь. Когда Сократу принесли
чашу с цикутой, он совершил возлияние богам за удач-
ное переселение души в иной мир и спокойно выпил
яд. Его последними словами были: «Критон, мы дол-
жны Асклепию петуха. Так отдайте же, не забудьте»
(Сократ считал, что смерть для его души — выздоров-
ление и освобождение от земных невзгод. А по
преданию, выздоравливающий приносит Асклепию,
богу врачевания, петуха).
♦ Теоцентрическое самоубийство. Мотивацией су-
ицида такого рода было желание соединиться с Богом,
освободиться от земных тягот и попасть в лучший мир.
Это своего рода суицид-избавление.
♦ Антропоцентрическое самоубийство. Убийство
своего тела для освобождения души. Антуан де Сент
Экзюпери описывает именно этот вариант самоуби-
йства у Маленького принца. Для того чтобы душа
77
Глава 2
могла освободиться и попасть на его звезду, Малень-
кий принц попросил ядовитую змею ужалить себя.
Психологическая сущность санкционированного об-
ществом суицида была совершенно иной, чем для
современного человека, так как в самом уходе из жизни отсу-
тствовало представление конечности бытия, представление
о смерти не только телесного, но и личностного «Я».
3. Суицид — как осознанный поведенческий акт.
Личностно ориентированный суицид — это, прежде все-
го, осознанное лишение себя жизни в кризисной для
личности ситуации, когда возникает угроза не только для
«Я», но и для «Моё», то есть когда возникает потенциальная
или реальная угроза его фундаментальным потребностям.
Причем, это могут быть как реальные события (смерть зна-
чимого близкого, фатальное заболевание, потеря работы,
семьи или социального статуса и т.д), так и экзистенциаль-
ные (потеря смысла жизни, аномия, утрата чести, стыд и
т. д.). Характерно, что для сохранения личностного «Я» и
«Моё» человек убивает свое телесное «Я», осознавая конеч-
ность бытия.
В заключение хочу отметить, что не подлежит сомнению
многофакторность и многогранность причин самоубийств.
Среди экспертов в области суицидологии имеется тенденция
к расширению концепции самоубийства, которую они пред-
лагают заменить понятием суицидального поведения
(R. Diekstra, 1995). В связи с ростом количества суицидов
среди психически здоровых лиц, которые суицидологами вы-
делены в класс непатологических ситуационных реакций,
некоторые авторы даже расценивают суицид у этих лиц, как
одну из «адаптивных форм поведения» в кризисной ситуа-
ции.
78
ГЛАВА 3.
Детерминанты и мотивы суицидального
поведения
«К чему возлегать текие недежды не пе-
ретасовку цифр, долженствующих пред-
стевлять мотивы самоубийства, когда
известно, что, может, только сравни-
тельно ничтожная часть этих мотивов
верна; когда мы знеем, что редкий чело-
век позволит другому проникнуть в свое
святая святых, а нередко даже сам не
может уяснить себе, что именно делает-
ся в его душе».
П. Розанов
В этой главе будут рассмотрены наиболее значимые суи-
цидогенные факторы, играющие ведущую роль в
формировании суицидального поведения. В качестве «детер-
минант» автор рассматривает весь многогранный спектр
причин, потенцирующих суицидальное поведение: истори-
ческие и социокультуральные предпосылки, социо-демогра-
фические и личностные характеристики, медицинские и
психологические факторы.
В качестве суицидальных мотивов рассматриваются фак-
ты и факторы, которые осознаются самим суицидентом и
трактуются им как непосредственные поводы к принятию
суицидального решения. Эти мотивы, причины, поводы, как
правило, описаны в предсмертных записках или произведе-
ниях суицидентов. Мотивационная составляющая
аутоагрессивного поступка непосредственно связана с лич-
ностными особенностями суицидента.
В отличие от мотивов, выдвигаемых самим пациентом,
детерминанты суицидального поведения определяются спе-
циалистом, анализирующим случай (психолог, психиатр,
социолог и др.).
79
Г лава 3
Только комплексное знание детерминант, причин и моти-
вов суицида позволит создать качественную лечебно-
диагностическую и профилактическую программы.
3.1. Социокультуральные и этнокультуральные
предпосылки высокого риска
суицидального поведения
Доказано, что частота суицидов является одним из наибо-
лее чувствительных и объективных индикаторов
психического здоровья населения и достоверно отражает
уровень социального неблагополучия в обществе.
Более подробно влияние исторических и культуральных
факторов на психическое здоровье населения и на динамику
психических и поведенческих расстройств изложены в моей
монографии «История. Культура. Психические и поведен-
ческие расстройства» (Л. Н. Юрьева, 2002).
В рамках данной книги я остановлюсь на анализе взаи-
мосвязи макросоциальных факторов с частотой суицидаль-
ного поведения. Знание этих тенденций особенно актуально
в периоды социокультуральных преобразований в обществе,
когда среди суицидентов возрастает количество лиц с непси-
хотическими реакциями, обусловленными кризисными
состояниями. Кроме того, в эти периоды даже у суицидентов
с психическими расстройствами эффектом «последней кап-
ли» часто являются социально-экономические проблемы и
потеря перспективы.
К социокультуральным факторам относят: социа-
льно-политические, социально-экономические, культураль-
ные и микросоциальные условия, в которых проживает насе-
ление, то есть особенности текущей исторической ситуации.
Влияние этих факторов прослеживается как на индиви-
дуально-личностном, так и на популяционном уровне.
Например, материальные и бытовые трудности и потеря
всех сбережений, которые часто являются следствием социо-
80
Детерминанты и мотивы суицидального поведения
культуральных преобразований в обществе, могут быть
ведущей причиной суицида (особенно у пожилых людей). По
данным ВОЗ денежные потери стали основной причиной су-
ицида в 3% случаев. Наиболее суицидоопасными являются
периоды экономической депрессии, резкое изменение нацио-
нальной мотивации и социокультуральных условий, а также
эмиграция.
К этнокультуральным факторам относят: особен-
ности национальной психологии и культуры, религиозных
убеждений, традиций, обычаев, мифологии.
Несмотря на религиозные, социо-экономические и геогра-
фические различия, в трех этнических группах стабильно
фиксируется наиболее высокая частота суицидов. К этим эт-
ническим группам относятся: финно-угорская, балтийская и
германская. В состав финно-угорской группы входят финны,
венгры, эстонцы, мордва, удмурты, коми, марийцы, карелы,
ханты, манси. Балтийская этническая группа представлена
латышами и литовцами, германская — немцами, австрийца-
ми, швейцарцами (немецкоязычными), датчанами и
шведами.
Особенно ярко и наглядно роль этнокультуральных фак-
торов в генезе суицидального поведения можно проследить
при анализе частоты завершенных суицидов в многонацио-
нальных (занимающих большие и географически
разнородные территории) странах, коренное население ко-
торых в различных регионах страны имеет выраженные
этнокультуральные различия.
Например, частота завершенных суицидов в регионах
России в 2004 году колеблется от 1,1 на 100 000 населения,
в Ингушетии, до 133,6 на 100 000 населения в Корякском а.о.
Национальная культура и психология
При изучении особенностей национальной культуры и
психологии были выявлены факторы, потенцирующие и ли-
митирующие суицидальное поведение.
Особенности национальной психологии, потенци-
рующие суицидальный риск:
81
Глава 3
♦ Низкая толерантность к стрессу (личностному и соци-
альному).
♦ Аутоагрессивные и импрессивные формы реагирова-
ния на стрессовые ситуации.
♦ Повышенная сенситивность, интравертированность,
психологическая неустойчивость.
♦ Антиципационная несостоятельность.
♦ Лояльное, а в некоторых ситуациях и одобрительное
отношение к суицидальным формам поведения, осно-
ванное на традиционных для данного этноса
архаических верованиях.
Особенности национальной психологии, лимити-
рующие суицидальный риск:
* Преобладание гетероагрессивных форм реагирования
на стресс.
♦ Уверенность в себе, независимость, экстравертирован-
ность.
♦ Недопустимость проявления личной слабости.
♦ Ортодоксальное следование народным традициям.
3.1.1. Религиозная идеология и суицид
Религиозная принадлежность чрезвычайно важна в при-
нятии суицидального решения. Условно можно
подразделить конфессии на антисуицидальные, где мораль-
ные и психологические запреты на пути к самоубийству
чрезвычайно жестки, и конфессии, не считающие самоуби-
йство абсолютным злом. В связи с тем, что религия является
неотъемлемой частью культуры, она косвенно влияет и на
поступки человека нерелигиозного.
К «антисуицидальным» конфессиям относится христиан-
ство, ислам и иудаизм. В Новом Завете описан всего один
случай самоубийства, который вошел в историю и дал впос-
ледствии название самому явлению — «иудин грех». Фома
Аквинский (XIII век) в «Сумме теологий» объявляет само-
82
Детерминанты и мотивы суицидального поведения
убийство трижды смертным грехом: против Господа,
дарующего жизнь; против общественного закона; против че-
ловеческого естества — инстинкта самосохранения,
заложенного в каждом живом существе.
К конфессиям, не считающим суицид абсолютным злом
относятся восточные религии (индуизм и буддизм). В этих
религиях самоубийство не имеет стигмы греховности и не
считается преступлением против Бога.
Но даже в конфессиях, где имеется табу против суицида,
статистика крайне не однородна. При анализе уровня суици-
дов в странах, где превалирует западное христианство, было
выявлено, что в протестантских странах уровень суицидов
втрое выше, чем в католических. Этот факт объясняется тем,
что в религиозном мировоззрении протестантов выражен
индивидуализм, больше свобода выбора, ответственность за
неудачи не перекладывается с личности на Бога или судьбу.
Самое сильное табу против суицида имеют католики. В этой
религии суицид считается смертным грехом, наказуемым по-
сле смерти.
Однако это только тенденция, которая не является стро-
гой закономерностью, ибо однозначно судить о влиянии
только религиозной идеологии на частоту суицидов в попу-
ляции в отрыве от исторического и многообразного
социокультурального контекста, а так же индивидуальных
личностных характеристик, бессмысленно. Подтверждением
этого тезиса является все та же статистика. Так, среди като-
ликов и протестантов в Ирландии уровень самоубийств
одинаково низок, а в католической Австрии в этом веке — на-
иболее высок.
J. Gartner et al. (1991) проанализировал более 200 публи-
каций, в которых исследовалась взаимосвязь психического
здоровья и религиозности. Ои установил, что религия помо-
гает людям найти смысл в жизни, защищает от тревоги и
страха смерти и неизвестности, а также помогает справиться
со стрессовыми ситуациями. Она может дать человеку силь-
ное чувство защищенности и уверенности в будущем.
83
Глава 3
Религиозные переживания занимают большое место в «пси-
хологической реальности» человека. Они тесно связаны с
системами и иерархией ценностей, чувствами, субъектив-
ным опытом и поведением людей.
Кроме того, он выявил следующие корреляции между ре-
лигиозностью, суицидальным поведением и рядом других
факторов суицидального риска.
Между религиозностью и психическим здоровьем
существует следующая связь:
♦ Отрицательная связь между религиозностью и суици-
дальными мыслями.
♦ Религиозность связана с низкими уровнями депрес-
сии.
♦ Религиозность связана с низким потреблением алкого-
ля.
♦ Имеется отрицательная связь между религиозностью
и наркоманией.
♦ Религиозность связана с низкими уровнями делин-
квентности.
♦ Отрицательная связь между регулярным посещением
церкви и разводами.
♦ Положительная связь между религиозностью и субъек-
тивным ощущением благополучия.
♦ Религиозность ассоциируется с долгожительством.
3.2. Социально-демографические факторы
суицидального риска
3.2.1. Возраст
Суицидальное поведение у детей до 5 лет встречается
крайне редко.
У младших школьников, в основном после 9 лет, уже на-
блюдается суицидальная активность. На более младший
возраст приходится лишь 2,5% от общего числа суицидов у
84
Детерминанты и мотивы суицидального поведения
детей. Суицидальное поведение у детей очень редко связано
с серьезными психическими заболеваниями и реактивной
депрессией. В подавляющем большинстве случаев речь идет
о ситуационных реакциях, чаще реакциях протеста. В 80%
случаев их источником являются внутрисемейные конфлик-
ты (В. В. Ковалев, 1987). За прошедшие 30 лет количество
суицидов у детей от 5 до 14 лет возросло в 8 раз. Чаще всего
молодежь совершает суициды в возрасте от 15 до 24 лет. На
одного подростка с завершенным суицидом приходится
100 суицидальных попыток.
Второй пик суицидальной активности приходится на воз-
раст зрелости (40-60 лет). Помимо психологических проблем,
достаточно подробно описанных в главе 4, для этого возраста
характерно ухудшение соматического здоровья, гормональ-
ная перестройка, изменение иерархии ценностей, что часто
сочетается с депрессией — самым частым психическим рас-
стройством этого периода. Кроме того, именно в этот период
взрослые дети покидают родительский дом, а родители боле-
ют и умирают. Часты также проблемы в профессиональной
карьере. По статистическим данным частота суицидов в этот
период увеличивается, по сравнению с 30-летними в 2 раза.
Причем, значительно преобладают суициды у мужчин.
Третий пик суицидального риска — пожилые люди, уро-
вень суицидов среди которых в 4 раза выше, чем в
популяции. Последние годы в Украине (как и в других стра-
нах) отмечены стремительным ростом суицидов именно в
этой группе лиц. По данным американских исследователей
на долю лиц старше 65 лет (составляющих около 11% населе-
ния) приходится 25% всех самоубийств. Показательно, что
76% пожилых мужчин обращались к врачу за месяц, 33% —
за неделю, а 10% — за день до совершения суицида.
3.2.2. Гендерные особенности
Невзирая на социо-культуральные, экономические и гео-
графические различия, частота суицидов среди мужчин во
85
Глава 3
всем мире значительно выше, чем среди женщин. В целом,
соотношение мужчин и женщин при завершенных суицидах
составляет 3,5:1, в Украине в 2004 году этот показатель дос-
тиг 6,75:1. Среди пожилых частота мужских суицидов
прогрессивно возрастает и составляет 6-9:1. Обратная зако-
номерность наблюдается при совершении суицидальных
попыток. Женщины совершают их в 4 раза чаще мужчин
(в возрасте 15-40 лет). Среди суицидентов старших воз-
растных категорий преобладают мужчины. Консультант по
суицидологии Мэри Миллер так объясняет этот феномен:
«Женские самоубийства являются прежде всего феноменом
молодости, частота мужских суицидов возрастает с каждым
десятилетием».
3.2.3. Профессия
Чаще всего суициды совершают лица с высшим образова-
нием. Самый высокий суицидальный риск у врачей, среди
которых первое место занимают психиатры, за ними следу-
ют офтальмологи, анестезиологи и стоматологи. В группу
риска входят также музыканты, юристы, низшие офицер-
ские чины и страховые агенты (Г. И. Каплан, Б. Дж. Сэдок,
1994; С. Блох, П. Чодофф, 1998; A. Roy, 1985).
Склонность к суицидальному риску в субкультуре вра-
чей-психиатров отмечается практически всеми
исследователями, изучающими этот вопрос.
В конце XIX столетия профессор психиатрии, заведую-
щий кафедрой душевных болезней медицинского
факультета университета Святого Владимира в Киеве Иван
Алексеевич Сикорский опубликовал работу «Самоубийства
среди русских врачей» (1896). Проанализировав статис-
тические данные, он пришел к выводу, что частота суицидов
среди врачей в 21 раз выше, чем в популяции населения, при-
чем первое место среди них занимали психиатры. Особенно
драматично выглядела корреляция с возрастом (А. М. Шере-
шевский, 1992). Среди молодых докторов (25-35 лет)
86
Детерминанты и мотивы суицидального поведения
самоубийством кончал жизнь каждый 10-й. Анализируя вы-
сокий показатель суицидального поведения у коллег,
И. А. Сикорский связал его со специфическими условиями
работы, прежде всего, нравственными перегрузками и про-
тиводействием со стороны государства по отношению
к проводимой ими работе.
Исследования, проведенные спустя столетие в иной соци-
окультуральной и исторической реальности вновь
продемонстрировали, что психиатры по-прежнему относятся
к группе суицидального риска. Так, в Университете штата
Орегон (США) в течение 11 лет исследовали профессиональ-
ную принадлежность лиц с завершенными суицидами. Было
выявлено, что суициды среди врачей-психиатров встречают-
ся в 5 раз чаще, чем в общей популяции и составляют 70 на
100 тысяч населения (в популяции —12,3 на 100 тыс. населе-
ния).
Американской медицинской и психиатрической ассоциа-
циями установлено, что треть из психиатров совершили
суицид в первые годы профессиональной деятельности, а
риск суицида у женщин-психиатров в 4 раза выше, чем в об-
щей популяции женщин. В группу риска были отнесены
врачи-психиатры, употребляющие алкоголь и наркотики
или находящиеся в состоянии острого или хронического
стресса. Г. И. Каплан и Б. Дж. Сэдок (1994), проанализиро-
вав количество суицидальных попыток в различных
профессиональных группах, тоже пришли к аналогичным
выводам.
Автором данной монографии был изучен и вопрос суици-
дального риска у врачей-психиатров Восточной Украины
(1996-2002). На вопрос «Бывают ли у вас суицидальные мыс-
ли?» ответили 223 врача. Распределение ответов и их
соотношение со стажем представлены в таблице 3.1.
87
Глава 3
Таблица 3.1.
Распределение ответов на вопрос «Бывают ли у вас суици*
дельные мысли?» в зависимости от стажа работы в
психиатрии(в %)
Стаж работы (годы) Да Нет Не готов отвечать Всего (п=223)
0-4 7,6 13,5 1,8 22,9
5-9 2,2 7,6 1,3 11,2
10-19 7,6 25,1 0,9 33,6
20-29 3,6 11,2 1,8 16,6
Свыше 30 1,3 14,4 — 15,7
Всего 22,4 71,8 5,8 100
В результате проведенных исследований было выявлено,
что у 22,4% опрошенных бывают суицидальные мысли, а
5,8% — «не готовы отвечать» на этот вопрос. Среди лиц, от-
метивших у себя суицидальные мысли, 2% подчеркнули, что
они посещают их «часто и очень часто». Выявлена обратная
зависимость наличия суицидальных мыслей от возраста и
стажа работы в психиатрии. Достоверно чаще суицидальные
мысли отмечают у себя молодые врачи со стажем работы до
5 лет и со стажем работы 10-19 лет. После 49 лет частота суи-
цидальных мыслей уменьшается почти вдвое и практически
сводится к нулю после 60 лет.
Необходимо отметить, что суицидальное поведение мо-
жет быть следствием синдрома выгорания. В проведенных
исследованиях эта взаимосвязь подтвердилась. При исследо-
вании корреляционных связей между различными стадиями
синдрома выгорания и суицидальными мыслями было выяв-
лено, что для финальной, 3-й стадии (стадии истощения),
характерно «наличие мыслей о возможном уходе из жизни по
собственной воле». Более подробно этот вопрос освещен в мо-
нографии «Профессиональное выгорание у медицинских
работников: формирование, профилактика, коррекция»
(Л. Н. Юрьева, 2004).
88
Детерминанты и мотивы суицидального поведения
3.3. Личностные факторы суицидального риска
Преморбидные особенности личности, как один из факторов
риска аутоагрессивного поведения изучены достаточно глубоко
как психиатрами, так и психологами и психотерапевтами. Вы-
явлен ряд предиспонирующих психолого-психиатрических
факторов суицидального поведения, к которым относятся следу-
ющие (Ц. П. Короленко, 1970; А. Г. Амбрумова и В. А. Тихо-
ненко, 1980; В. Л. Ефименко, 1983; В. К. Мягер с соавт., 1983;
В. В. Нечипоренко, 1991; Г. Я. Пилягина, 2004 и др.):
♦ психастенический преморбидный тип личности;
* повышенная напряженность потребностей;
* неадекватная личностным возможностям самооценка
(заниженная, лабильная или завышенная);
* снижение толерантности к эмоциональным нагрузкам,
стремление к эмоциональной близости;
* неумение ослабить фрустрацию и низкая способность к
формированию психологических защитных механизмов;
♦ своеобразие интеллекта (максимализм, бескомпромис-
сность, незрелость суждений);
♦ отсутствие жизненного опыта и недостаточность меха-
низмов планирования будущего;
♦ импульсивность, эксплозивность, эмоциональная не-
устойчивость и повышенная внушаемость;
♦ наличие чувства вины;
♦ гипореактивный эмоциональный фон в период кон-
фликтов, затруднение в перестройке ценностных
ориентаций;
♦ снижение или утрата ценности жизни;
♦ инфантильные установки в межличностных отноше-
ниях.
В подростковом возрасте вероятность аутоагрессивного
поведения в значительной мере зависит от типа акцентуа-
ции характера.
Многочисленные исследования особенностей саморазру-
шающего поведения при различных типах акцентуации
89
Глава 3
характера у подростков позволили выделить группу риска
(А. Е. Личко, 1983-1993; Ю. В. Попов, 1987; Л. Н. Юрьева,
1987; П. И. Сидоров, 1991 и др.).
Вероятность аутоагрессивного поведения велика при сле-
дующих типах акцентуации характера:
♦ Циклоидный тип. Суицидальные действия обычно со-
вершаются в субдепрессивной фазе на высоте
аффекта. Потенцирует суицид публично нанесенная
обида, унижение, цепь неудач, что наталкивает под-
ростка на мысли о собственной никчемности,
ненужности, неполноценности.
♦ Эмоционально-лабильный тип. Суицидальные действия
совершаются в период острых аффективных реакций
интрапунитивного типа. Суицидальное поведение аф-
фективно, принятие решения и его исполнение
осуществляется быстро, как правило, в тот же день.
♦ Эпилептоидный тип. Суицидальные действия совер-
шаются в период аффективных реакций, которые
чаще бывают экстрапунитивными (агрессивными), но
могут трансформироваться в демонстративное суици-
дальное поведение.
♦ Истероидный тип. Для них характерны демонстратив-
ные и демонстративно-шантажные суицидальные
попытки.
Говоря о значимости личностных факторов в генезе ауто-
агрессивного поведения нельзя не отметить, что
неоднократные попытки создать эталонный «психологичес-
кий портрет суицидента» до сих пор не увенчались успехом,
ибо рассмотрение поведенческих паттернов личности вне се-
мейного и социального контекста малопродуктивно.
3.3.1. Мотивы и причины суицида
Всемирная организация здравоохранения насчитывает
около 800 причин самоубийств. Среди них доминируют сле-
дующие:
90
Детерминанты и мотивы суицидального поведения
41% — неизвестны;
19% — страх перед наказанием;
18% — душевная болезнь;
18% — домашние огорчения;
6% — страсти;
3% — денежные потери;
1,5% — пресыщенность жизнью;
1,2% — физические болезни.
Доказано, что около 2/3 всех самоубийств происходит под
влиянием мотивов личностно-семейного характера. Среди
них семейные конфликты и развод занимают первое место и
составляют 37% от общего числа, болезнь и смерть близ-
ких — 11,4%, одиночество — 6,5%, неудачная любовь —
4,2%. Кроме этого, личностно-семейные конфликты включа-
ют в себя препятствия к удовлетворению ситуационной
актуальной потребности, неудовлетворенность поведением
и личными качествами «значимых других», изменение при-
вычного стереотипа жизни, социальную изоляцию,
недостаток внимания и заботы со стороны окружающих, а
также половую несостоятельность.
При анализе причин суицида эксперты ВОЗ выявили, что
у 19% суицидентов страх перед наказанием был ведущим мо-
тивом. В эту рубрику относятся также конфликты,
связанные с антисоциальным поведением суицидента, вклю-
чающие в себя опасение судебной ответственности, боязнь
иного наказания или позора, а также самоосуждение за не-
благовидный поступок.
Эксперты ВОЗ отмечают также, что в 1,5% случаев веду-
щей причиной суицидов явилась «пресыщенность
жизнью» — состояние, при котором ни работа, ни семья, ни
мир вокруг уже не интересны и тягостны. Эта причина фигу-
рирует в монографиях практически всех суицидологов.
И. А. Сикорский (1900) называл это состояние «утомлением
жизнью, скукой, отвращением от жизни, утратой жизнера-
достности, разочарованием» и считал, что оно является
одной из частых причин самоубийства. В предсмертных
91
Глава 3
записках «утомление жизнью» как мотив суицида иногда вы-
ставляется как единственное побуждение к самоубийству.
Близкий к «утомлению жизнью» феномен описал
В. Франкл, назвав его «экзистенциальным вакуумом» или
«внутренней пустотой». Основными проявлениями экзис-
тенциальной фрустрации он считал скуку и апатию,
отсутствие цели и интереса к жизни. В. С. Ефремов (2004) на-
зывает это состояние «ангедонией».
Вопрос о том, является ли это состояние психопатологи-
ческим расстройством, тождественным депрессивному, или
это своеобразный психологический феномен, сопровождаю-
щий почти любой суицид, исследователи не могут разрешить
в течение двух столетий. Еще в XIX веке ряд авторов расце-
нивали «утомление жизнью» как психологический феномен
и специфическое «состояние духа перед самоубийством»
(Лихачев А. В.,1882; Сикорский И. А., 1900; Кони А. Ф., 1923;
Франкл В., 1990; Brier de Boismont, 1865 и др.). Другие ис-
следователи видели в нем проявление психического
расстройства (Пинель Ф., 1829; Esquirol J. Е., 1838;
Falret J. В, 1842). Эта точка зрения достаточно четко выраже-
на Зигмундом Фрейдом в его письме к принцессе Бонапарт:
«Когда кто-то спрашивает о смысле или ценности жизни —
он болен».
Подобные разногласия в отношении понимания и трак-
товки такого мотива самоубийства, как «утомление жизнью»
характерны и для современных исследователей. Поэтому
статистические данные разных лет и исследователей с раз-
личными взглядами оказываются несопоставимыми.
3.3.2. Суицидальное поведение в контексте
социальной деятельности
Конфликты в профессиональной или учебной сфере в не-
которых случаях являются доминирующими при принятии
суицидального решения. Профессиональная несостоятель-
ность и неудачи на работе или в учебе, падение престижа,
92
Детерминанты и мотивы суицидального поведения
несправедливые требования к исполнению профессиональ-
ных или учебных обязанностей, крах дела, которому
посвятил всю жизнь — основные мотивы самоубийства.
При рассмотрении личности в контексте социальной де-
ятельности, ее роль в суицидогенезе прослеживается
особенно четко. В связи с тем, что основными сферами соци-
альной деятельности человека являются профессиональная
и личностно-интимная, на их основе было выделено 7 типов
поведенческих стратегий, часть из которых имеет суици-
дальные паттерны поведения. (А. Г. Амбрумова, 1981)
1. Интегрированный тип
Люди этого типа не отдают предпочтения ни одной из
основных сфер социальной деятельности. Обычно это про-
фессионально-компетентные специалисты, часто на одном и
том же месте работают до пенсии. В старости долго не теряют
работоспособности. Их привычки, требования и оценки
устойчивы. Это не суицидоопасный тип.
2. Компенсаторно-адаптированный тип
У лиц, соответствующих этому типу, выражено различное
отношение к профессиональной и личностно-интимной сфе-
ре со значительным предпочтением одной из них. На
основании этого, их подразделяют на две подгруппы:
♦ лица с доминирующими интересами в профессиональ-
ной сфере — подгруппа профессионально-ориентиро-
ванных;
♦ лица, отдающие приоритет личностно-интимной сфе-
ре жизни — подгруппа интимно-ориентированных.
Следует отметить, что у представителей этого типа от-
сутствие достижений в малозначимой для них сфере не
носит выраженного фрустрирующего характера, так как эта
сфера деятельности не является для них приоритетной.
Однако в определенные периоды возможна декомпенсация с
суицидальными проявлениями. Профиль биографии у лиц
этого типа имеет 3 суицидоопасных периода:
93
Глава 3
1-й период —18-25 лет: успехи в основной сфере и болез-
ненное ощущение неудачи во второй. В этот период еще не
выработаны компенсаторные механизмы психологической
защиты. Как правило, к 26-27 годам эти личности компенси-
руются и реализуются в приоритетной для них области.
2-й период — рубеж 50 лет: связан с наступлением пер-
вых возрастных ограничений. Людям необходимо 4-5 лет для
перехода в новый режим существования. Если рубеж успешно
перейден (т. е., выработаны компенсаторные механизмы), че-
ловек компенсируется и продолжает свою деятельность.
3-й период — после 60 лет: наступает снижение продук-
тивности во всех сферах. Если итог жизни оказался
неутешительным, а результаты избранного в юности стиля
поведения (например, отдан приоритет работе и не создана
семья) трагичны, возможно суицидальное решение.
3. Дискордантно-адаптированный тип
Одинаково значимы и профессиональная и интимная
сферы, но в отличие от 2-го типа неудачи в какой-либо из них
не компенсируются с относительным благополучием в пер-
вой, а, наоборот, «дезорганизует» ее. Помимо того, равная
значимость столь разнонаправленных тенденций является
почвой для внутреннего конфликта.
Каждый провал, неудача переживаются очень болезнен-
но. Человек либо начинает однобоко направлять свою
деятельность в благополучную сферу, постепенно вытесняя
проблемы другой сферы, либо маятникообразно переклю-
чаться с одной сферы на другую, не достигая успеха ни в
одной из них.
Жизнь такого человека сопровождается постоянными
фрустрирующими ситуациями и психологическими кризиса-
ми. Их биографический профиль представлен в виде пилы с
регулярными западаниями, каждый из которых несет в себе
суицидальный потенциал. В период старения у таких людей
резко снижаются адаптационные возможности и наступает
декомпенсация по типу краха и срыва.
94
Детерминанты и мотивы суицидального поведения
4. Ригидно-конформный тип
К этому типу относятся люди, твердо усвоившие и при-
нявшие весь набор социальных представлений и норм. Они
требовательны к себе и к окружающим. У них завышена са-
мооценка, они медленно ориентируются в изменившейся
ситуации и тяжело переносят смену стереотипов. Это люди
«карьеры», профиль их биографии плавный, без резких подъе-
мов и спадов, и с медленным пологим спадом после 65 лет.
Люди этого склада суицидоопасны в редких случаях ка-
тастрофического краха социального статуса. Их суициды
носят истинный характер, их подготовка и реализация хоро-
шо продуманы и организованы.
5. Ограниченно-конформный тип
Похожи на представителей 4-го типа, но в отличие от них
имеют заниженную самооценку. Это дисциплинированные
исполнители и хорошо управляемые подчиненные. Они
стремятся к успешной социализации не с целью достичь
успеха, а с целью избежать социального провала. В стрессо-
вых ситуациях и при необходимости взять на себя
ответственность проявляют растерянность, склонны к сни-
жению настроения, не достигающего, однако глубины
депрессии.
Профиль их биографии ровен, но адаптация к новым со-
циальным условиям (поступление в учебное заведение, на
новое место работы, на новую должность и т. п.) замедлена,
растянута во времени. Равновесие достигается не сразу, за-
падания незначительны. Этот тип весьма чувствителен к
перегрузкам и переменам стереотипа (особенно в неблагоп-
риятную для них сторону). Эти моменты биографии могут
быть суицидоопасны, но завершенные суициды эти лица со-
вершают редко.
в. Тип социально-ведомых
Это люди с недостаточной волевой активностью, лишен-
ные самолюбия, не склонные к самоанализу. С раннего
детства они — ведомые. Их стиль поведения диктуется
95
Глава 3
лидером референтной группы, которая может быть асоци-
альной или просоциальной. К этому типу относятся лица с
противоположно направленной деятельностью: с социально
одобряемой и социально порицаемой. Лица с социально
одобряемым стилем поведения придерживаются социаль-
ных норм, правил, стандартов и скрупулезно следуют им.
Лица с социально порицаемым стилем поведения де-
монстрируют антисоциальную направленность деятель-
ности и противоправное поведение.
Ввиду неопределенности представления о себе, размытос-
ти и слабости «Я» у этих лиц часто возникают внутренние и
внешние конфликты. Чаще всего они купируют их алкого-
лем, реже — дают психогенные реакции и очень редко
совершают суицид. Вероятность суицида возрастает в мо-
менты потери лидера-ведущего или его неожиданной и
резкой смене.
7. Тип патологически дезадаптированных
К этому типу относятся лица с дефектами социализации
вследствие психической патологии. В клинической части мо-
нографии подробно будут освещены особенности
аутоагрессивного поведения среди пациентов, страдающих
психическими и поведенческими расстройствами.
3.4. Медицинские факторы суицидального
риска
У лиц, совершивших суицид, мотивы, обусловленные со-
стоянием здоровья, занимают второе место по частоте
встречаемости. Они регистрируются у 18% суицидентов, в
отношении которых мотивы были установлены (С. В. Боро-
дин и А. С. Михлин, 1980).
3.4.1. физическое здоровье
Соматические заболевания (особенно хронические, вызы-
вающие физические страдания и инвалидизирующие)
96
Детерминанты и мотивы суицидального поведения
повышают суицидальный риск пациентов. Соматические бо-
лезни, как мотив суицида, более характерны для лиц
пожилого возраста, уродства — для лиц молодого возраста.
Коэффициент летальности по мотивам суицидов, связанных
с соматическими заболеваниями, гораздо выше, чем при пси-
хических заболеваниях (5,2 и 0,8). Чаще всего мотивация
суицида, связанная с соматическими заболеваниями, отмеча-
ется у онкологических больных и при поражении
сердечно-сосудистой системы (В. С. Ефремов, 2004). Неред-
ко суицидальное поведение является следствием
диагностирования тяжелого заболевания. Чаще это происхо-
дит при отсутствии психотерапевтической подготовки
пациента перед информированием его о диагнозе.
Около 70% суицидентов страдали острыми или хроничес-
кими заболеваниями. Чаще всего у этих пациентов имели
место заболевания опорно-двигательного аппарата и трав-
мы, повлекшие за собой инвалидизацию, онкологические
заболевания, хронические непереносимые боли, нефрологи-
ческие заболевания (особенно у пациентов с искусственной
почкой), СПИД.
При церебрально-органической патологии суицидальный
риск возрастает по мере хронификации органического забо-
левания головного мозга и нарастании психопатизации
личности.
Треть суицидентов получали медицинскую помощь в те-
чение последних 6 месяцев перед смертью. Около трети лиц,
совершивших суицид, к моменту попытки имели больнич-
ный лист по поводу соматических расстройств, а 45% в
течение 2 недель до совершения суицида обращались к вра-
чам-интернистам. Английские суицидологи выявили, что
две трети суицидентов не более чем за месяц, а 40% — за не-
делю до самоубийства консультировались с врачом общей
практики; 25% в этот период амбулаторно лечились у психи-
атра, причем примерно половина этих пациентов были у
него на приеме за неделю или менее до самоубийства. По
данным патологоанатомических исследований, в случае за-
97
Глава 3
вершенных суицидов от 25 до 75% самоубийц имели
различную соматическую патологию (М. Гельдер, Д. Гэт,
Р. Мейо, 1999; В. С. Ефремов, 2004; U. Bille-Brahe et al., 1995).
3.4.2. Психическое здоровье
По данным ВОЗ среди 800 причин суицидов психические
расстройства занимают одно их ведущих мест и составляют в
их структуре 18%. Среди мотивов суицидов у психически
больных выделяют реальные конфликты, патологическую
мотивировку и постановку психиатрического диагноза.
По данным ряда исследований от 25% до 95% среди лиц,
покончивших с собой, имели психиатрические диагнозы в
момент смерти. Выявлено, также, что суицидальный риск
среди больных, состоящих на учете в психо-неврологических
диспансерах в 35 раз выше, чем в популяции психически здо-
ровых лиц. (А. Г. Амбрумова, Г. В. Старшенбаум, 1995;
Г. И. Каплан и Б. Дж. Сэдок, 1994).
Для уточнения этих цифр J. М. Bertolone & A. Fleisch-
mann (2002) провели анализ 31 научного обзора,
опубликованного между 1959 и 2001 годами в мире. Геогра-
фическое и культуральное представительство научных
обзоров в 82,1% случаев было ограничено в основном страна-
ми Европы и Северной Америки (Дания, Англия, США).
В общем, было проанализировано 15629 случаев завершен-
ных суицидов среди лиц старше 10 лет обоего пола. Среди
них, 47,5% лиц (7424 случая) до совершения суицидальной
попытки хотя бы один раз лечились в психиатрической боль-
нице и имели верифицированный диагноз того или иного
психического или поведенческого расстройства. Остальные
52,5% суицидентов (8205 человек) никогда не обращались за
психиатрической помощью, но их психический статус был
пост-мортально оценен методом посмертной аутопсии
(J. Beskow, В. Runeson, U. Asgard, 1990).
В результате мета-анализа было выявлено, что 98% лиц,
покончивших жизнь самоубийством, страдали психическими
и поведенческими расстройствами (табл. 3.2).
98
Детерминанты и мотивы суицидального поведения
Таблица 3.2.
Диагнозы психических и поведенческих расстройств в спучае
суициде у психиатрических пациентов и в общей попупяции
(в %) за период с 1959 по 2001 год (J. М. Bertolone,
A. Fleischmann, 2002)
Расстройства Психиа трические пациенты N=7424 Общая популяция N=8205
Аффективные расстройства 20,8 35,8
Расстройства, аызаан- ные употреблением психоактивных ве- ществ 9,8 22,4
Шизофрения 19,9 10,6
Расстройства личности 15,2 11,6
Органические психичес- кие расстройства 15,0 1,0
Другие психотические расстройства 10,4 0,3
Тревожные и сомато- формные расстрой- ства 2,5 6,1
Расстройства адаптации 0,0 3,6
Другие расстройства 6,2 5,1
Без диагноза 0,1 3,2
Всего 100,0 100,0
♦ Аффективные расстройства встречались чаще всего
среди суицидентов обеих групп, однако полученные
цифры гораздо меньше, чем традиционно принято
считать.
* Шизофрения является вторым диагнозом в группе су-
ицидентов госпитализировавшихся в психиатри-
ческие стационары и занимает четвертую позицию
среди суицидентов, не обращавшихся за психиатри-
ческой помощью.
♦ Расстройства, вызванные употреблением психоактив-
ных веществ (преимущественно алкоголя), были
вторыми по частоте встречаемости в общей популя-
ции, но только шестыми среди психиатрических
пациентов.
99
Глава 3
♦ Расстройства личности занимали третье место как сре-
ди лиц, лечившихся у психиатров, так и среди
суицидентов из общей популяции.
♦ Органические психические расстройства и другие пси-
хотические расстройства составили более 10% от всех
диагнозов в группе госпитализировавшихся в психиат-
рические стационары пациентов, но среди
суицидентов из общей популяции их менее 1%.
♦ Группа невротических, связанных со стрессом и сома-
тоформных расстройств, включающих тревожные и
соматоформные расстройства, а также расстройства
адаптации составила 9,7% от всех диагнозов в общей
популяции и лишь 2,5% среди госпитализировавших-
ся в психиатрические стационары.
♦ Комбинация двух психотических расстройств (шизоф-
рения и другие психотические расстройства) в группе
госпитализировавшихся в психиатрические стациона-
ры доходит до 30,3% от всех случаев, что превышает на
50% количество аффективных расстройств в этой
группе.
♦ Коморбидность расстройств настроения с расстро-
йствами, вызванными употреблением психоактивных
веществ (как правило, депрессии и алкоголизма), чаще
выявлялось в общей популяции.
♦ Среди суицидентов из общей популяции только 3,2%
не имело психиатрических диагнозов. В группе госпи-
тализировавшихся в психиатрические стационары без
диагноза было только 0,1%.
Следует подчеркнуть, что в основе приведенного в табли-
це 3.2. анализа лежат в подавляющем большинстве случаи
суицидов в Англии, Дании, США (82,1%). Естественно пред-
положить, что в других странах соотношения диагнозов
могут быть иными. Например, установлено, что в Балтий-
ском регионе чаще, чем в других, суициды ассоциируются с
алкоголизмом (D. Wasserman, A. Varnik 1998). В Азии мень-
ше суицидов, связанных с депрессией по сравнению с
100
Детерминанты и мотивы суицидального поведения
западными странами. В странах Азии больше суицидов им-
пульсивного типа, совершаемых через несколько часов после
суицидогенной ситуации, что не характерно для индустри-
ально развитых стран (L. Vijayakumar, S. Rajkumar, 1999;
М. R. Phillips, 2002).
101
ГЛАВА 4.
Возрастные и гендерные особенности
представлений о смерти
«У молодых самоубийство — мольба
о помощи, у стариков — только мольба
о смерти».
А. Кемпински
В каждом возрастном периоде жизни человек переживает
психологические кризисы, в основе которых лежат специфи-
ческие для данной возрастной группы психологические
проблемы и фрустрированные потребности. Описание пси-
хологических особенностей и типичных кризисных
состояний человека в различные периоды его жизни — зада-
ча крайне сложная и многогранная. Развитие личностного
кризиса детерминировано культуральными, социально-эко-
номическими, религиозными факторами, сопряжено с
половой принадлежностью индивида, его семейными тради-
циями и личностным опытом, а также связано с его
представлениями о Жизни и Смерти.
В этой главе акцент будет сделан на проблемах, характер-
ных для определенных периодов жизни человека, которые
часто потенцируют кризисные состояния и суицидальное по-
ведение. Знание возрастных и гендерных особенностей
представлений о смерти и специфике мотивов суицидального
поведения необходимы при создании дифференцированных
программ профилактики суицидального поведения.
Многолетнее изучение хронометрии суицидов показало,
что есть три критических возрастных периода, в течение ко-
торых резко возрастает число самоубийств. Первый пик
суицидов приходится на подростковый и молодой возраст
(15-24 года), второй — на возраст зрелости (около 40 лет),
третий — отмечен у пожилых (старше 65 лет).
102
Возрастные и гендерные особенности представлений о смерти
4.1. Дети, подростки и лица молодого возраста
Уже в возрасте 2-3 лет может возникнуть понятие о смер-
ти, так как в этот период появляются элементы
символического мышления и примитивный уровень оценок
реальности (R. Furman, 1964). М. Н. Nagy (1948), изучив со-
чинения и рисунки почти 4 тысяч детей Будапешта, а также
проведя индивидуальные психотерапевтические и диагнос-
тические беседы с каждым из них, выявила, что дети до 5 лет
рассматривают смерть не как финал, а как сон или отъезд.
Жизнь и смерть для этих детей не исключали друг друга.
В последующих исследованиях она выявила особенность, по-
разившую ее: дети говорили о смерти как о разделении,
о некоем рубеже. Исследования М. С. McIntire (1972), прове-
денные четверть века спустя, подтвердили выявленную
особенность: только 20% 5-6-летних детей думают, что их
умершие животные оживут и только 30% детей этого возрас-
та предполагают наличие сознания у умерших животных.
Аналогичные результаты были получены и другими иссле-
дователями (J. Е. Alexander, 1965; Т. В. Hagglund, 1967;
J. Hinton,1967; S. Wolff, 1973).
Для детей дошкольного возраста понятие «смерть»
отождествляется с потерей матери и это часто является при-
чиной их неосознанных страхов и тревоги. Страх смерти
родителей у психически здоровых дошкольников наблюдал-
ся у 53% мальчиков и у 61% девочек. Страх своей смерти
отмечался у 47% мальчиков и 70% девочек (А. И. Захаров,
1988; В. М. Miller, 1971). Суициды у детей до 5 лет — единич-
ны, однако в последнее десятилетие наметилась тенденция к
их росту.
Как правило, воспоминания о тяжелом заболевании, гро-
зящем смертельным исходом в этом возрасте, остаются у
ребенка на всю жизнь и играют значительную роль в его
дальнейшей судьбе. Так, один из «великих отступников»
венской психоаналитической школы, психиатр, психолог и
психотерапевт Альфред Адлер (1870-1937), создатель инди-
103
Глава 4
видуальной психологии писал о том, что в возрасте 5 лет он
чуть не умер и в дальнейшем его решение стать врачом,
т. е. человеком, борющимся со смертью, было обусловлено
именно этими воспоминаниями. Кроме того, пережитое со-
бытие нашло свое отражение и в его научном
мировоззрении. В невозможности контролировать время на-
ступления смерти или предотвратить ее он видел глубинную
основу комплекса неполноценности.
Дети с чрезмерными страхами и тревогой, связанной
с разлукой со значимыми близкими, сопровождающимися
неадекватными страхами одиночества и расставания, ноч-
ными кошмарами, социальной аутизацией и рецидиви-
рующими сомато-вегетативными дисфункциями, нуждают-
ся в консультации и лечении у психиатра.
Дети школьного возраста интересуются проблемой
смерти и уже достаточно подготовлены к разговору о ней.
Психологические исследования показали, что дети 5,5-7,5
лет считали смерть маловероятной лично для себя, в возрас-
те 7,5-8,5 лет они признавали ее возможность и для себя
лично, хотя возраст предполагаемого ее наступления варьи-
ровал в пределах от «через несколько лет до 300 лет».
G. Р Koocher (1971) исследовал представления неверую-
щих детей 6-15 лет, касающиеся их предполагаемого
состояния после смерти. Разброс ответов на вопрос, «что слу-
чится, когда ты умрешь?», распределился следующим
образом: 52% ответили, что их «закопают», 21%, что они «по-
падут на небо», «буду жить и после смерти», «подвергнусь
Божьей каре», 19% «организуют похороны», 7% посчитали,
что они «заснут», 4% — «перевоплотятся», 3% — «кремиру-
ют». Вера в личное или всеобщее бессмертие души после
смерти была выявлена у 65% верующих детей 8-12 лет
(М. С. McIntire, 1972 ).
У подавляющего большинства детей младшего школь-
ного возраста выражен страх смерти родителей. Страх
своей собственной смерти выявлен у каждого второго ребен-
ка (Д. Н. Исаев, 1992).
104
Возрастные и гендерные особенности представлений о смерти
У младших школьников (в основном после 9 лет) уже на-
блюдается суицидальная активность, которая чаще всего
обусловлена не серьезными психическими заболеваниями, а
ситуационными реакциями, источником которых являются,
как правило, внутрисемейные конфликты. Для этих детей
характерны импульсивные суицидальные действия, их наи-
более частой причиной являются конфликты в семье и
негативное отношение родителей к ребенку.
Подростковый период (12-18 лет) традиционно счита-
ется наиболее уязвимым для стрессовых ситуаций и для
возникновения суицидоопасных состояний. Э. Эриксон вы-
деляет этот возрастной период как очень важный в
психосоциальном развитии и считает патогномоничным для
него развитие кризиса идентичности (Е. N. Erikson, 1968).
Доминирующими вопросами этого возраста являются:
«Кто Я?», «Как Я впишусь в мир взрослых?», «Куда Я иду?»,
«Зачем Я живу?». Подростки пытаются выстроить собствен-
ную систему ценностей, часто вступая в конфликт со
старшим поколением, ниспровергая их ценности. Для этого
возрастного периода первостепенными являются проблема
выбора карьеры, выбор референтной группы и членство в
ней. Решение этих проблем часто сопровождается фрустри-
рующими ситуациями и тревогой. Часть подростков
начинает употребление алкоголя и наркотиков, которое мо-
жет временно ослабить эмоциональные стрессы и позволяет
испытать чувство временного преодоления недостаточной
идентичности (Е. N. Erikson, 1963).
Исследуя механизмы психологической защиты при тре-
воге, потенцируемой мыслями о смерти, Е. М. Pattison
(1978) установил, что они, как правило, идентичны таковым
у взрослых из их ближайшего окружения: чаще отмечаются
интеллектуальные, зрелые механизмы защиты, хотя в ряде
случаев были отмечены и невротические формы защиты.
A. Maurer (1966) провел анкетирование 700 старшеклас-
сников и на вопрос «Что тебе приходит на ум, когда ты
думаешь о смерти?» выявил следующие ответы: осознание,
105
Глава 4
отвергание, любопытство, презрение и отчаяние. У подавля-
ющего большинства подростков наблюдается страх
собственной смерти и смерти родителей.
Представление о смерти у подростков, как об универсаль-
ном и неизбежном конце человеческой жизни приближается
к таковому у взрослых, то есть у него появляется присущий
взрослому способ мировосприятия. Хотя, признавая интел-
лектуально «смерть для друпрс», они фактически на
эмоциональном уровне отрицают ее для себя. У подростков
преобладает романтическое отношение к смерти. Часто они
трактуют ее как иной способ существования.
Именно на подростковый возраст приходится пик суици-
дов, пик экспериментов с нарушающими сознание
психоактивными веществами и другой жизненно опасной
активности. Причем подростки, в анамнезе которых не-
однократно отмечались мысли о самоубийстве, отвергали
мысли о его смертельном исходе. Среди 13-16-летних 20% ве-
рили в сохранение сознания после смерти, 60% — в
существование души и только 20% — в смерть как прекраще-
ние физической и духовной жизни.
Для этого возраста характерны мысли о суициде, как о мес-
ти за обиду, ссоры, нотации со стороны учителей и родителей.
Наибольшее суицидогенное влияние оказывают нарушения
коммуникации в семье, различные формы эмоциональной за-
висимости с симбиотическим, гиперопекающим поведением
со стороны матери при дистантности и субмиссивности отца,
ригидные, перфекционистские, виктимные и истощающие
манипулятивные родительские установки, а также отвергаю-
щее, эмоционально безразличное отношение родителей по
отношению к детям (Г. Я. Пилягина, 2004).
Суицидальные действия могут быть как тщательно спла-
нированными, так и импульсивными. Часто их основой
является психологическая депривация и экзистенциальный
кризис. За последние 30 лет количество суицидов у детей от 5
до 14 лет возросло в 30 раз, изменилась также и мотивация
их суицидальных поступков.
106
Возрастные и гендерные особенности представлений о смерти
Нами была изучена динамика девиантных форм поведе-
ния и мотивация суицидальных действий у подростков
Днепропетровской области за период с 1990 по 1998 год, на-
ходившихся на обследовании в детском психиатрическом
отделении Днепропетровской областной психиатрической
больницы (Л. Н. Юрьева, Л. Б. Чудакова и соавт., 1999). Все
обследуемые являлись учениками массовых школ и имели в
поведении различные девиации (алкоголизация, табакоку-
рение, воровство, бродяжничество, суицидальные попытки).
Количество обследуемых с суицидальными попытками за
9-летний период возросло в 4 раза: в 1990 году подростки с
суицидальными попытками составляли 0,5% от всех посту-
пивших, в 1998 году этот показатель возрос до 2,02%.
Необходимо отметить, что в 1990 г. в стационар в обязатель-
ном порядке направлялись все дети из реанимационного
отделения после незавершенного суицида. В 1998 г. на ста-
ционарное обследование к психиатру направлялись только
дети, совершившие повторную суицидальную попытку.
Исходя из этого, можно предположить, что таких детей зна-
чительно больше.
В 1990 и в 1998 годах среди суицидентов превалировали
девочки — дети из дисфункциональных семей (алкоголизм и
наркомания родителей), где преобладало неправильное вос-
питание по типу гипер- или гипоопеки.
Анализ причин суицидальных действий позволил выя-
вить изменения мотивации у детей и подростков. В 1990 году
основными причинами суицидальных действий были: кон-
фликт с подругами в школе и запреты родителей (например,
«постричь волосы», «долго гулять» и общаться вечерами с
подростками).
В 1998 году появились другие причины, не связанные с
межличностными взаимоотношениями в школе и семье. Это
такие, как «уход кумира», широко освещающийся в прессе
(например, самоубийство певца из группы «Иванушки ин-
тернейшнл»). Отмечается явная тенденция к групповой
аутоагрессии, которая очень часто потенцируется сведения-
107
Глава 4
ми, почерпнутыми из средств массовой информации.
Следует отметить также, что в более раннем возрасте (13-14
лет) появляются причины, обусловленные сексуальными
взаимоотношениями, чего не отмечалось в 1990 году. Учас-
тились суицидальные попытки у детей с психическими
расстройствами, обусловленные конфликтами в семье. Обра-
щает на себя внимание редкость демонстративных суицидов.
Для подросткового возраста характерны кластерные суи-
циды в виде эпидемии самоубийств, совершенных сходным
способом в короткий период времени. Впечатлительные,
склонные к подражанию подростки являются наиболее час-
тыми жертвами информационных программ, докумен-
тальных или художественных фильмов и публикаций в пре-
ссе, в которых освещаются случаи самоубийств. В
суицидологии этот феномен известен, как «синдром Верте-
ра». Более двух столетий тому назад гениальный немецкий
писатель Иоган фон Гете написал роман «Страдания юного
Вертера». Главный герой романа Вертер застрелился из-за
неразделенной любви. Книга имела огромное влияние на чи-
тателей и вызвала волну самоубийств по всей Европе.
Подражая Вертеру, молодые люди стрелялись перед портре-
тами возлюбленных. Всплеск самоубийств был столь велик,
что в некоторых странах роман был запрещен.
Сам И. Гете в своих автобиографических мемуарах «Поэ-
зия и правда» объяснял столь выраженное, трагическое
влияние романа на поведение юношей тем, что «в нем на-
глядно и доступно была изображена сущность болезненного
юношеского безрассудства».
Эффект подражания и индуцирующее влияние резонан-
сных самоубийств, отраженных в масс-медиа, хорошо
известен и в настоящее время. Социолог из Калифорнийско-
го университета в Сан-Диего Дэвид Филипс изучил влияние
феномена Вертера после публикаций на первых страницах
газет рассказов о самоубийствах. В проведенных исследова-
ниях было показано, что сразу после публикаций количество
самоубийств резко возрастало в тех географических районах,
108
Возрастные и гендерные особенности представлений о смерти
где данный случай получил максимальную огласку и в той
группе лиц, чей возраст и пол соответствовал таковому у суи-
цидента. Причем, чем шире освещалось самоубийство в
прессе, тем больше было число последователей. Максимум
суицидальной активности наблюдалось в первый месяц по-
сле публикации, на втором месяце количество самоубийств
начинало снижаться и через три-четыре месяца достигало
обычного уровня самоубийств, регистрируемого до публика-
ции (D. Р Phillips, 1974,1983).
Кроме того, Д. Филлипс выявил, что после публикаций в
прессе рассказов о самоубийствах резко возрастает количес-
тво аварий и дорожно-транспортных происшествий со
смертельным исходом. Филипс расценил этот феномен как
завуалированные проявления феномена Вертера.
Аналогичная картина была зафиксирована после про-
смотра телевизионных фильмов с суицидологическим
сюжетом. Немецкие ученые A. Schmidtke & Н. Hafner (1988)
изучили «эффект Вертера» после демонстрации по телевиде-
нию фильма «Смерть студента», в котором герой фильма
совершает суицид, бросаясь под поезд. Суицидальная актив-
ность возросла и оставалась достаточно высокой около
70 дней после демонстрации первой серии фильма. Количес-
тво суицидов на железной дороге среди юношей 15-19 лет
увеличилось до 175%. В других возрастных группах такой за-
кономерности не прослеживалось.
В молодости мысли о смерти все реже посещают людей,
и они очень редко задумываются о ней. 90% студентов сказа-
ли, что они редко думают о собственной кончине и в
личностном отношении она для них мало значима
(J. Hinton,1972).
Неожиданными оказались мысли современной отечес-
твенной молодежи о смерти. По данным С. Б. Борисова
(1995), исследовавшего студенток педагогического институ-
та Подмосковья, 70% респондентов в той или иной форме
признают бытие души после физической смерти, из них 40%
верят в реинкарнацию, т.е. переселение души в другое тело.
109
Глава 4
Однозначно отвергают бытие души после смерти всего 9%
интервьюируемых.
Главной проблемой, которая может возникнуть в этот воз-
растной период, является поглощенность собой и избегание
межличностных отношений, что является психологической
основой для возникновения чувства одиночества, экзистен-
циального вакуума и социальной изоляции. Если на этом
фоне происходит кризисная ситуация, возможен суицид. Со-
отношение попыток к завершенным суицидам 100:1. Чаще
попытки совершают девушки. Суицидальные действия чаще
носят импульсивный характер.
4. 2. Пора зрелости
В зрелом возрасте у человека доминируют потребности са-
моуважения и самоактуализации. Наступает время
подведения первых итогов сделанного в жизни. Книгу, в кото-
рой проанализированы психологические проблемы этого
возраста, Ошерсон назвал «Печаль о потерянном «Я» в сере-
дине жизни». Психологи называют этот период «кризисом
зрелости» или «кризисом сорокалетних».
34-летний А. П. Чехов так описывает свое состояние в этот
период: «Кажется я психически здоров. Правда, нет особого
желания жить, но это пока не болезнь в настоящем смысле,
а нечто, вероятно, переходное и житейски естественное»
(А. П. Чехов, письмо к Суворину, январь 1894 г.).
В эту пору жизни возрастает частота депрессий, суици-
дов, неврозов, зависимых форм поведения. Смерть
сверстников побуждает к размышлениям о конечности бы-
тия. По данным различных психологических и
социологических исследований, тема смерти актуальна для
30-70% лиц этого возраста. Неверующие сорокалетние пони-
мают смерть как конец жизни, ее финал, однако даже они
считают себя «чуть-чуть бессмертнее других». Для этого пе-
риода также характерно чувство разочарования в
110
Возрастные и гендерные особенности представлений о смерти
профессиональной карьере и семейной жизни. Это обуслов-
лено тем, что, как правило, если ко времени наступления
зрелости не реализованы поставленные цели, то они уже ма-
ло достижимы.
В этом возрасте самоубийства чаще совершают мужчины
(4:1 по отношению к женщинам). Как правило, их причиной
являются финансовые, семейные и карьерные проблемы.
Потенцирует совершение суицида — алкоголизм.
Женщины чаще совершают суицидальные попытки, об-
условленные изменой, уходом мужа или разводом. Характер
суицидального поведения зависит от длительности и субъек-
тивной значимости психотравмирующей ситуации.
4.3. Пожилые люди
Люди этого возраста философски относятся к смерти и
склонны воспринимать ее на эмоциональном уровне скорее
как продолжительный сон, чем как источник страданий. Со-
циологические исследования выявили, что у 70% лиц
пожилого возраста мысли о смерти касались подготовки к
ней (28% — составили завещание; 25% — уже подготовили
некоторые похоронные принадлежности и половина уже об-
говорила свою смерть с ближайшими наследниками
(J. Hinton, 1972).
Исследования 1000 жителей Чикаго выявили актуаль-
ность темы смерти практически для всех лиц пожилого
возраста, хотя вопросы финансов, социальных и политичес-
ких проблем были для них не менее значимыми. Эти данные,
полученные при социологическом опросе пожилых людей
США, контрастируют с результатами подобных исследова-
ний жителей Великобритании, где большинство
исследуемых избегали этой темы и на вопросы отвечали сле-
дующим образом: «Я пытаюсь как можно меньше думать о
смерти и умирании», «Я стараюсь переключаться на другие
темы».
111
Глава 4
В истории известны случаи, когда люди преклонного воз-
раста, опасаясь невзгод старости и увядания, уходят из
жизни добровольно, иногда совершая даже двойные (пар-
ные) суициды, как правило, на основе суицидального
договора. Ярким примером такого решения является завер-
шение жизни супругов Лафарг (В. Катаев, 1970).
Поль Лафарг — врач, публицист, знаменитый револю-
ционер, один из виднейших деятелей Интернационала,
сподвижник Маркса и Энгельса, материалист до мозга
костей. Лаура Лафарг — дочь Карла Маркса, верная подру-
га и помощница своего мужа, одна из самых выдающихся
женщин своего времени. Ее сестра Элеонора, склонная к
аффективным колебаниям настроения, в 43 года заверши-
ла свою жизнь, выпив синильной кислоты.
Супруги Лафарг давно решили уйти из жизни прежде,
чем им исполнится семьдесят лет, так как были одиноки,
не имели детей и не хотели дожидаться всех невзгод ста-
рости и «быть балластом для партии».
Накануне рокового дня В. И. Ленин и Н. К. Крупская были
у них в гостях в пригороде Парижа. Надежда Константи-
новна, увидевшая Лауру впервые, описала ее как «старую,
усталую женщину с бледным лицом, нежными, лучистыми
глазами, полными какой-то очень глубокой, молчаливой
грусти, казавшейся тогда необъяснимой». Она вспоминала,
что Ленин и Лафарг говорили о взаимосвязи материи и мыс-
ли, обсуждая вечную философскую проблему о том, что
первично — бытие или сознание и что происходит, когда ис-
чезает материя. «С исчезновением мозга и нервной системы
исчезли представления и ощущения,— вдруг негромко повто-
рила Лаура и с грустной задумчивостью посмотрела на
мужа. Он поймал ее взгляд и одобрительно, медленно кивнул
своей романтической, серебряной головой.
— Да, мой друг, именно так. Исчезнут представления
и ощущения.
Прощаясь с Лениным и Крупской, Лаура сказала: «Скоро
он докажет, насколько искренни его философские сужде-
ния».
112
Возрастные и гендерные особенности представлений о смерти
Утром следующего дня супругов Лафорг обнаружил са-
довник. Они сидели мертвыми перед остывшим камином,
каждый в своем кресле. Накануне поздно вечером они верну-
лись из Парижа, где провели вечер. Они были нарядно
одеты. Причина смерти — укол цианистого калия, кото-
рый они, по-видимому, сделали друг другу. А может
Лафарг, как врач, сделал это один. Шприц лежал на ками-
не...
В предсмертной записке Поль Лафарг написал: «Я здо-
ров душой и телом. Ухожу из жизни, пока жестокая
старость не отняла духовные и физические силы, не лиши-
ла меня радости жизни... Я умираю с радостной
уверенностью, что дело, которому я посвятил вот уже
45 лет, восторжествует. Да здравствует коммунизм, да
здравствует международный социализм!»
Г. Руффин (1967) условно выделяет три вида старости:
«счастливую», «несчастливую» и «психопатологическую».
Психологическое состояние людей, переживающих
«счастливую» старость, характеризуется витальной асте-
нией, созерцательностью, склонностью к воспоминаниям,
умиротворенностью, мудрой просветленностью и философ-
ским отношением к смерти. Э. Эриксон (1968,1982) полагал,
что только в старости приходит настоящая зрелость и назы-
вал этот период «поздней зрелостью». «Мудрость старости
отдает себе отчет в относительности всех знаний, приобре-
тенных человеком на протяжении жизни в одном
историческом периоде. Мудрость — это осознание безуслов-
ного значения самой жизни перед лицом самой смерти».
Многие выдающиеся личности создали свои лучшие произ-
ведения в старости.
Тициан написал «Битву при Леранто», когда ему было
98 лет и создал свои лучшие произведения после 80 лет. Ми-
келанджело завершал свою скульптурную композицию в
храме Святого Петра в Риме на девятом десятке жизни. Ве-
ликий естествоиспытатель Гумбольт до 90 лет работал над
своим трудом «Космос», Гете создал бессмертного Фауста в
113
Глава 4
80 лет, в этом же возрасте Верди написал «Фальстафа».
В 71 год Галилео Галилей открыл вращение Земли вокруг
Солнца. Книга «Происхождение человека и половой отбор»
была написана Дарвиным, когда ему было за 60 лет.
Когда Уинстону Черчиллю было 66 лет, он первый раз
стал премьер-министром Великобритании, одним из лидеров
антигитлеровской коалиции, и пробыл на этом посту до
71 года. Второй раз он возглавил правительство в 77 лет и до
81 года оставался премьер-министром. В 79 лет стал лауреа-
том Нобелевской премии по литературе.
Люди, переживающие «несчастливую» старость, ждут
смерти, как избавления от страданий, болезней, нищеты и
одиночества. Среди этой категории пожилых людей суициды
наиболее часты. В мультицентровом исследовании ВОЗ,
проведенном в 16 европейских странах и включающем 1518
индивидов, было выявлено, что у лиц в возрасте 65 лет и
старше, соотношение между суицидальными попыткамти со
смертельным исходом и без смертельного исхода составляет
1:2, а соотношение мужчин и женщин — почти 1:1. (De Leo
Diego et al., 2001).
«Несчастливая старость» чаще возникает у личностей с
чертами тревожной мнительности, сенситивности, наличием
соматических заболеваний. Для этих лиц характерна утрата
смысла жизни, чувство одиночества, беспомощности и посто-
янные размышления о смерти, как об «избавлении от
страданий». У них часты суицидальные мысли, возможны
суицидальные действия. Иногда у женщин (особенно тех,
кто в молодости был красив, эффектен, окружен мужским
вниманием и восхищением, у кого доминировали эгоцентри-
ческие потребности), мотивом ухода из жизни может быть
осознание своей женской непривлекательности и ненужнос-
ти своим близким и любимым. Чаще всего эффектом
«последней капли» становится тяжелое, инвалидизирующее,
неизлечимое заболевание.
Именно таким был мотив ухода из жизни Лили Брик —
музы В. В. Маяковского (Ю. А. Карабчиевский, 1990;
Л. Брик, 2003).
114
Возрастные и гендерные особенности представлений о смерти
Лиля Юрьевна Брик умерла восьмидесятишестилетней
женщиной, покончив с собой из-за несчастной любви! Она
была умным и тонким человеком, талантливо описавшим
воспоминания о своей жизни. Ее любимыми, друзьями и со-
беседниками в разные периоды жизни были: Осип Брик,
В. В. Маяковский, Луи Арагон, Эльза Триоле (родная сестра),
Фернан Леже, Марк Шагал, Жорж Садуль, Майя Плисецкая,
Ив Сен-Лоран и много других незаурядных людей...
Но главный ее дар — это дар быть Женщиной. Не толь-
ко в бурные молодые годы, но и в старости. Почти до самой
смерти она была окружена мужчинами, и не просто собе-
седниками, а — обожателями. Только роскошь и богат-
ство могли поспорить с постоянством этого окружения.
Ее дом был собранием различных коллекций и редких изде-
лий: картины, фарфоровые масленки, расписные подносы,
браслеты и кольца...
На этой эстетской, почти бескорыстной любви к дра-
гоценностям, на умении увидеть прекрасную вещь и
безошибочно оценить ее стоимость и сошлись они в послед-
ние годы с предметом ее последней страсти. Это был
Сергей Параджанов — известный кинорежиссер и худож-
ник, человек оригинальный и одаренный. Он искренне
восхищался удивительной женщиной, он был от нее в вос-
торге, но полной взаимностью ей отвечать не мог, так
как к тому времени женщины перестали его интересо-
вать.
В 1974 году его осудили на 5 лет строгого режима.
Благодаря невероятным усилиям Лили Брик и Луи
Арагона (мужа ее сестры) Сергей Параджанов был осво-
божден на год раньше срока.
Лиля Юрьевна хорошо подготовилась к встрече. Ив
Сен-Лорану она заказала семь уникальных платьев — оче-
видно, на каждый день недели. Параджанов приехал — но
только на несколько дней, повидаться и выразить благо-
дарность, и уехал обратно в родной город, прежде чем она
успела их все надеть...
115
Глава 4
Что-то в ней надломилось после этой истории — сна-
чала в душе, а потом и в теле. У себя дома, на ровном
месте, она упала и сломала шейку бедра. Как правило, в та-
ком возрасте эта травма неизлечима. Однако ее друзья
были убеждены, что она поправилась бы и выжила, если...
если бы не любовь.
Каждый день она ждала, что он приедет. Он писал
красивые сочувственные письма, и когда ей стало ясно,
что надеяться не на что,— она собрала таблетки
снотворного, прибавила к тем, что давно хранила на вся-
кий случай, и проглотила их все, сколько нашла...
«Психопатологическая старость» проявляется воз-
растно-органическими нарушениями, депрессией, ипохонд-
рией, психопатоподобными, неврозоподобными, психоорга-
ническими расстройствами, старческим слабоумием. Очень
часто у таких пациентов выражен страх оказаться в доме для
престарелых. У лиц пожилого возраста, страдающих депрес-
сивными расстройствами, количество тяжелых и жестоких
суицидов выше, чем у лиц молодого возраста. Особенно вы-
ражена эта тенденция при психотической депрессии.
4.4. Гендерные особенности
В переживаниях, связанных со смертью, достаточно опре-
деленно проявляется не только возрастная, но и гендерная
специфика.
К. W Back (1974), исследуя возрастную и гендерную ди-
намику переживания времени методом Р. Кнаппа,
предъявлял исследуемым наряду с «метафорами времени» и
«метафоры смерти». В результате исследования он пришел к
выводу, что мужчины относятся к смерти с большим неприя-
тием, чем женщины: эта тема вызывает у них ассоциации,
проникнутые страхом и отвращением. У женщин описан
«комплекс Арлекина», при котором смерть представляется
загадочной и в чем-то даже привлекательной.
116
Возрастные и гендерные особенности представлений о смерти
Иная картина психологического отношения к смерти бы-
ла получена спустя 20 лет.
Национальное агентство по развитию науки и космичес-
ких исследований Франции изучало проблему танатологии
по материалам социологического исследования более 20 ты-
сяч французов. Полученные данные были опубликованы в
одном из номеров «Regards sur I’actualite» (1993) — офици-
альном издании Французского государственного центра
документации, публикующего статистические материалы и
отчеты по важнейшим для страны проблемам.
Полученные результаты свидетельствовали о том, что
мысли о смерти особенно актуальны для лиц 35-44 лет. Во
всех возрастных группах женщины чаще задумываются о ко-
нечности бытия, что наглядно отражено в таблице 4.1.
Таблица 4.1.
Распределение частоты встречаемости мыслей о смерти ло
возрасту и полу (в %)
Пол Возраст, годы
18-24 25-34 35-44 55-69
Мужчины 18 14 30 21
Женщины 22 29 35 41
У женщин мысли о смерти чаще всего сопровождаются
страхом и беспокойством, мужчины относятся к этой пробле-
ме более взвешенно и рационально, а в трети случаев и вовсе
безразлично (табл. 4.2).
Таблица 4.2.
Распределение мыслей об отношении к смерти ло полу (в%)
Пол Страх, беспокой- ство Спокойствие Безразличие Удовлет- ворение
Мужчины 38 21 30 2
Женщины 59 19 12 1
Исследуемые, отнесшиеся к проблеме смерти с безразли-
чием или спокойствием, объясняли это тем, что, по их
мнению, есть более страшные состояния, чем смерть. Пере-
117
Глава 4
чень этих состояний и их гендерная значимость
представлены в таблице 4.3.
Таблица 4.3.
Гендерное распределение ответов на вопрос: «Что является
более страшным, чем смерть?»
Мужчины Женщины
Жить в одиночестве 16% 18%
Быть беспомощным, зависимым 47% 48%
Быть брошенным любимым челове- ком 17% 10%
Потерять близких 33% 44%
Страдать от неизле- чимой болезни 44% 47%
Безусловно, мысли о смерти рождали осознаваемый и не-
осознаваемый страх. Поэтому наиболее универсальным
желанием у всех тестируемых был быстрый уход из жизни.
90% опрошенных отвечали, что хотели бы умереть во сне, из-
бежав страданий.
В заключение следует отметить, что очень часто острые
и/или хронические стрессы потенцируют и усугубляют раз-
витие возрастного кризиса личности и приводят к
драматическим последствиям, профилактика которых явля-
ется одной из главных задач психиатрии.
118
ЧАСТЬ
2
Динамика
формирования
суицидального
поведения
ГЛАВА 5.
Динамика формирования суицидального
поведения
«Житейские драмы подтачивают жизнь
постепенно, возбуждая сменой тщетных
надежд и реальных разочарований сна-
чала горечь в душе, потом уныние, и, на-
конец, скрытое отчаяние, под влиянием
которого человек опускает руки и затем
поднимает их на себя».
А. Кони
Знание закономерностей суицидогенеза (процесса фор-
мирования суицидального поведения от момента
возникновения антивитальных переживаний до момента ре-
ализации суицидальных действий) является важнейшим
фактором своевременной диагностики и профилактики суи-
цидального поведения.
В настоящее время суицидальное поведение рассмат-
ривается как вариант поведения человека,
характеризующийся осознанным желанием покончить с со-
бой. Оно включает в себя любые внутренние (в том числе и
вербальные) и внешние формы психических актов, направ-
ляемые представлениями о лишении себя жизни.
Внутренние формы суицидального поведения включают в
себя суицидальные мысли, представления, переживания и
суицидальные тенденции (замыслы и намерения).
В данной главе рассматриваются отдельные стороны ди-
намики суицидального поведения, отражающие основные
этапы и феномены формирования и развития суицидальных
тенденций в рамках непсихотического регистра. Описанию
формирования и развития суицидального поведения у боль-
ных с психотическими расстройствами посвящены
последующие главы. Однако основные этапы и некоторые
121
Глава 5
феномены, описанные в настоящем разделе, носят трансно-
зологический характер и могут быть использованы при
суицидологическом анализе психических и поведенческих
расстройств не только непсихотического, но и психотическо-
го регистров.
5.1. Досуицидальный период
Формированию собственно суицидального поведения
предшествует досуицидальный период, во время которо-
го изменяется содержание психической жизни человека:
появляется чувство одиночества, тоски по несбывшемуся,
утрачивается способность переживать радость, счастье, про-
падает интерес к жизни, появляется тема смерти в бытовых
разговорах или творчестве. Это состояние наиболее близко к
неспецифическому дефицитарному синдрому — своеобраз-
ному транснозологическому понятию, которое описал и ввел
в психиатрию Р Воуег (1988,1999). Психопатологически оно
выражается недепрессивиым аффективным расстройством,
важнейшим проявлением которого является ангедония.
Ангедония может предшествовать суицидальным актам у
лиц как психически здоровых, так и у пациентов с психичес-
кими и поведенческими расстройствами. Этот период
обратим и не всегда завершается переходом к следующим
этапам суицидального поведения.
5.2. Пресуицидальный период
Пресуицидальный период является следующим эта-
пом формирования суицидального поведения. Началом
этого периода является момент возникновения суицидаль-
ных мыслей, завершением — момент осуществления
суицидального действия. Выявляемые в пресуицидальном
периоде психологические и психопатологические проявле-
122
Динамика формирования суицидального поведения
ния полиморфны. Австрийский суицидолог Е.Ringel (1953)
описывает пресуицидальный синдром как психологичес-
кий симптомокомплекс, включающий в себя фантазии на
тему смерти, снижение внешней активности и ограничение
межличностных контактов, обращенность агрессии внутрь.
W. Brautigam (1969) и М. Quidi (1972) выделяют пресуи-
цидальный синдром невовлеченности, который
включает в себя чувство одиночества, обвинение окружаю-
щих, самообвинение и фантазирование о ситуации, которая
должна сложиться после совершения самоубийства.
А. Г. Амбрумова и В. А. Тихоненко (1980) описывают этот
этап как латентный пресуицид. Личность в этот период
находится в состоянии социально-психологической и психи-
ческой дезадаптации и одновременно пребывает в
«мотивационной готовности» к суициду. Однако оформлен-
ные признаки суицидальной активности отсутствуют.
В поведении отмечаются некоторые изменения: повышен-
ная тревожность, колебания настроения, нарушения
межперсональных отношений, асоциальные поступки и ал-
когольные эксцессы. Характерны суицидальные фантазии и
периодически возникающие суицидальные мысли.
Среди людей, никогда не совершавших суицидальных по-
пыток, признаки латентного пресуицида встречаются
достаточно часто. По данным шведского исследователя Т.
Hallstrom (1977) 14,9% обследованных им здоровых женщин
отмечали у себя суицидальные мысли, а 22,3% из них говори-
ли, что «жить вообще не стоило».
Возникновению суицидальных мыслей, как правило,
предшествуют антивитальные переживания, в рамках
которых отрицаются ценности бытия («жить не стоит», «не
живу, а выживаю», «не жизнь, а мука; скорее бы все это за-
кончилось», «зачем так жить?» и т. п.). Сформированные
представления о собственной смерти и суицидальные мысли
еще отсутствуют.
Структурирование и актуализация суицидальных мыс-
лей проходит ряд этапов в своем развитии.
123
Глава 5
Первый этап характеризуется пассивными суици-
дальными мыслями, включающими представления и
фантазии на тему своей смерти, но без собственного участия
в прекращении жизни («если бы заснуть и не проснуться»,
«если бы погибнуть в авиакатастрофе», «хорошо бы быстро,
безболезненно умереть» и т.п.).
Второй этап характеризуется суицидальными за-
мыслами. Это активная форма проявления суицидаль-
ности, которая расценивается как суицидальная тенденция.
Человек активно интересуется способами и методами само-
убийства, строит планы конкретных действий, обдумывает
время и место реализации суицида.
Суицидальные замыслы могут возникать по трем сцена-
риям:
* Импульсивное формирование суицидального замыс-
ла: мысль возникает спонтанно, внешне не зависимо
от предшествующего содержания психики. Часто это
приводит к совершению «молниеносного» суицида.
Аффективное сужение сознания приближается к пато-
логическому аффекту.
* Развернутое формирование суицидального замысла:
человек «логически» обосновывает необходимость со-
вершения суицида, происходит также подсозна-
тельная переработка конфликтной ситуации, устойчи-
во снижено настроение, выражена ангедония. Тема
смерти доминирует в сновидениях, воспоминаниях,
мыслях, ассоциациях. Одновременно включаются ан-
тисуицидальные механизмы (с логическим обосно-
ванием), что влечет за собой борьбу мотивов.
* Смешанный сценарий.
Третий этап характеризуется суицидальными наме-
рениями в результате которых к суицидальным замыслам
присоединяется волевой компонент, побуждающий к непос-
редственной реализации суицидальной попытки или
завершенного суицида.
124
Динамика формирования суицидального поведения
Пресуицидальный период может длиться от несколь-
ких минут (острый пресуицид) до месяцев (хрони-
ческий пресуицид).
При остром пресуициде суицидальные замыслы импуль-
сивны, суицидальные намерения появляются сразу, минуя
этап антивитальных переживаний и пассивных суицидаль-
ных мыслей.
У суицидентов, ранее не обнаруживающих каких-либо
психических расстройств и диагностированных в рамках
острой реакции на стресс или нарушений адаптации непос-
редственно перед и во время совершения самоубийства часто
отмечались явления психогенной деперсонализации и нару-
шения ориентировки в конкретной ситуации.
Пресуициды делят также на 2 типа (А. Г. Амбрумова и
В. А. Тихоненко, 1980):
1. Аффективно-напряженный тип: характерны
выраженные эмоциональные переживания, идеаторно-мо-
торная расторможенность, ажитация. Своевременное
терапевтическое вмешательство может быстро купировать
аффект.
2. Аффективно-редуцированный тип: характерен
для «холодных», астенических, гипотимных личностей. Пре-
суицидальный период носит пролонгированный характер.
В поведении не выражены эмоциональные переживания,
эти лица «зловеще» спокойны. Этот тип пресуицида может
быть как самостоятельным, так и следовать за аффектив-
но-напряженным периодом.
Если пресуицидальный период длителен, то вероятность
влияния антисуицидальных факторов возрастает, что в не-
которых случаях может предотвратить суицид.
5.2.1. Ант и суицидальные факторы
Антисуицидальные факторы — факторы, препят-
ствующие формированию намерения и непосредственной
реализации суицидального замысла или обесценивающие
125
Глава 5
целесообразность суицидального акта, как способа разреше-
ния психотравмирующей ситуации.
В роли антисуицидального барьера могут выступать са-
мые разнообразные этнокультуральные, религиозные,
социально-психологические и личностные факторы, роль ко-
торых в совершении суицида достаточно подробно отражена
в первой части монографии. Здесь я перечислю лишь наибо-
лее часто встречающиеся: эмоциональная привязанность к
родителям и детям, нереализованные творческие замыслы,
эстетические чувства (представления о том, как будет выгля-
деть человек после совершения суицида часто
предотвращает реализацию замысла), страх боли и физичес-
ких страданий, боязнь остаться инвалидом,
гиперответственность и др. Переживания и ассоциации лич-
ного характера индивидуальны у каждого человека, поэтому
роль антисуицидального фактора может сыграть даже моты-
лек, кружащий в свете фонаря.
Эпизоды из жизни Ильи Ильича Мечникова (1845-1916),
описанные его второй женой О. Н. Мечниковой (1926) и ав-
тором «Драматической медицины» Гуго Глязером (1965),
наглядно иллюстрируют индивидуальное своеобразие как
суицидальных мотивов и способов их реализации, так и ан-
тисуицидальных факторов.
В1881 году 36-летний И. И. Мечников переживал миро-
воззренческий, профессиональный и личностный кризис.
После реакции, последовавшей за убийством царя
Александра II, коснувшейся и университетов, он подал про-
шение об освобождении его от преподавательской
деятельности в Одесском университете, аргументируя его
намерением посвятить себя исследовательской работе.
Временно он оказался безработным. В этот же период его
жена тяжело болела тифом и он находился в депрессивном
состоянии. На этом фоне в апреле 1881 года он ввел себе
кровь больного возвратным тифом и тяжело заболел. Би-
ографы И. И. Мечникова до сих пор не пришли к единому
мнению по поводу того, был ли это чисто научный экспе-
126
Динамика формирования суицидального поведения
римент, или, как полагают, попытка самоубийства,
которой нужно было придать вид научной жертвы, или
же просто желание испытать судьбу.
Покинув Одессу, И. И. Мечников уехал во Францию.
В этот период он тяжело переживал смерть своей первой
жены, которая умерла от туберкулеза после длительных
страданий, он не мог ни о чем думать, у него пропал инте-
рес не только к творчеству, но и к жизни. Кроме того, у
него обострилось заболевание глаз. И. И. Мечников был бли-
зок к самоубийству, ему казалось, что жизнь утратила
смысл. Однажды в крайне подавленном состоянии он про-
ходил помосту через Рону. Размышляя о бессмысленности
жизни, он случайно обратил внимание на насекомых, ле-
тающих вокруг горящего фонаря и стал думать: «Как
применить теорию естественного отбора к этим насеко-
мым, которые живут всего несколько часов, вовсе не
питаясь, следовательно, не подвержены борьбе за сущест-
вование и не имеют времени приспособиться к внешним
условиям». Его мысль обратилась к научным проблемам,
интерес к познанию и к жизни возродился и он был спасен.
Судьбу он испытывал и в зрелом возрасте, будучи все-
мирно признанным ученым и лауреатом Нобелевской
премии 1908 года по физиологии и медицине, которая была
присуждена ему (совместно с П. Эрлихом) за выдающиеся
заслуги в развитии иммунологии. Во Франции свирепство-
вала холерная эпидемия. И. И. Мечников, в то время уже
директор Пастеровского института, с целью изучения
свойств холерного вибриона, проглотил большое количес-
тво «холерных запятых» и остался здоров. Его примеру
последовал его сотрудник доктор Жюпий, который заболел
холерой в тяжелейшей форме. Потрясенный Мечников не-
однократно повторял, что если Жюпий умрет, то он
покончит с собой. Окружающие отмечали, что эта угроза
была не только фразой. К счастью, Жюпий остался жить.
А на вопросы о смысле жизни и о теории естественного
отбора, которые когда-то вытеснили из его сознания мыс-
ил
Глава 5
ли о самоубийстве, И. И. Мечников ответил в книге
«Дарвинизм и медицина», которую он написал в 65 лет и в
монографии «Сорок лет искания рационального мировоз-
зрения», опубликованной им в 68-летнем возрасте.
5.3. Период реализации суицидального замысла
Степень выраженности суицидальных тенденций и пси-
хологический смысл самоубийства, скорость развития
суицидальных тенденций, этнокультуральная принадлеж-
ность, конкретная ситуация, доступность тех или иных
средств реализации суицида и множество других факторов
играют роль в выборе способа самоубийства.
По данным ВОЗ существует более 80 способов покончить
с собой. В главе XX МКБ-10 / Внешние причины заболевае-
мости и смертности (V01-Y98) / Умышленное само-
повреждение (Х60-Х84) приводится рубрификация 24 наибо-
лее часто встречающихся способа самоубийства
(см. приложение). Среди способов, используемых лицами с
завершенными суицидами, лидируют следующие:
Повешение — ведущий способ суицида во всем мире.
Огнестрельное оружие. Частота его применения за-
висит от доступности. В США, где оружие приобрести легко,
60% всех самоубийц ставят точку в собственной жизни с по-
мощью пули. В Канаде, где оно менее доступно, его
используют 30% суицидентов, в Австралии, где торговля ору-
жием запрещена — всего 4%.
Отравление. От передозировки лекарственных средств
погибает 15-18% самоубийц. Среди них преобладают меди-
цинские работники и фармацевты, а также пациенты,
принимающие нейролептики, антидепрессанты, транквили-
заторы, снотворные.
Падение с высоты (высотные строения, дома, мосты,
горные ущелья, скалы и т.п.). Некоторые места обладают
мрачной притягательностью для самоубийц: водопад Имат-
128
Динамика формирования суицидального поведения
ра в Финляндии, Золотой мост в Сан Франциско, мост
Мид-Хадсон-Бридж в Индии и др.
Самосожжение. Характерно для женщин Средней
Азии.
В разных странах и культурах ранговые места способов
суицида различны.
Эксперты ВОЗ полагают, что значительный процент из
числа фатальных ДТП с единственной жертвой — фактичес-
кие суициды.
При незавершенных суицидах наиболее частым способом
является отравление, на втором месте — самопорезы, на
третьем — самоповешения.
5.3.1. Время и место совершения суицида
Для анализа суицидального поведения большое значение
имеет выбор суицидентом места и времени совершения само-
убийства, наличие или отсутствие посторонних, изоляция от
возможного вторжения людей. О выраженных суицидаль-
ных тенденциях и истинности намерений свидетельствуют
ночные или утренние часы совершения самоубийства, при-
готовления к смерти (подготовка завещания, приведение дел
в порядок и т.п.). Это не относится к молниеносным суици-
дам. По данным статистики в первой половине дня
совершается 32% суицидов, во второй половине дня — 44%,
ночью — 24%. Дома суицид совершает 36% суицидентов, вне
дома — 20%, в гостях —16%, на месте учебы и работы — 8%.
Предсмертные записки оставляют около 44% суициден-
тов. Они адресованы: всем — 20%, близким — 12%,
начальникам — 8%, никому — 4%.
5.4. Постсуицидальный период
Постсуицидальный период — это временной промежуток
после совершения суицидальной попытки. Беря за основу
129
Глава 5
временной показатель, А. Г. Амбрумова и В. А. Тихоненко
(1980) выделяют три периода в развитии постсуицидального
состояния:
1. Ближайший или острый постсуицид — первая
неделя после совершения суицидальной попытки.
2. Ранний постсуицид — от недели до месяца после по-
пытки.
3. Поздний постсуицид — последующие 4-5 месяцев.
Психопатологическая и психологическая диагностика
возможна после купирования сомато-неврологических по-
следствий суицидов (которые осуществляются, как правило,
в отделениях реанимации).
Уже во время первой беседы с врачом может быть диаг-
ностирован амнестический синдром различной степени
выраженности (после тяжелого отравления или самоповеше-
ния). Часто в постсуицидальном периоде в рамках
различных психопатологических состояний наблюдаются
проявления астенического синдрома в виде головной боли,
бессонницы, повышенной утомляемости, затруднении кон-
центрации внимания, эмоциональной лабильности.
Важное диагностическое и прогностическое значение
имеет характер реагирования суицидента на неудавшуюся
суицидальную попытку и его психическое состояние. Харак-
тер эмоционального реагирования определяется
актуальным психическим статусом суицидента, тяжестью
сомато-неврологических последствий, социально-психологи-
ческой ситуацией до и после суицидальной попытки,
рациональной переработкой случившегося и пересмотром
системы ценностей в постсуицидальном периоде.
Оценка реакции пациента на случившееся является
очень важным фактором для разработки терапевтической и
психотерапевтической стратегий ведения пациента. Психо-
патологически характер эмоционального реагирования на
случившееся может простираться от кратковременной эйфо-
рии (чаще обусловленной остаточным действием
токсических веществ, принятых с целью отравления) до деп-
130
Динамика формирования суицидального поведения
рессивных расстройств (с идеями самообвинения,
суточными колебаниями настроения, расстройствами сна,
соматовегетативными проявлениями и т. п.).
Характер и выраженность депрессивных расстройств и их
динамика обусловлены многими причинами, среди которых
наиболее значимы: наличие психического расстройства и
психический статус человека до совершения суицидальной
попытки, выраженность соматоневрологических по-
следствий суицида, степень разрешенности и актуальности
суицидального конфликта, возраст суицидента и отношение
членов семьи и значимых близких к суицидальному акту.
Клинически очерченные болезненные состояния в постсу-
ицидальном периоде могут простираться от реакции на
тяжелый стресс (в виде кратковременной или пролонгиро-
ванной депрессивной реакции) до тяжелых депрессивных
расстройств с повторными суицидальными попытками.
Взяв за основу оценку суицидального поведения и акту-
альность суицидогенного конфликта для пациента,
А. Г. Амбрумова и В. А. Тихоненко (1980) выделяют следу-
ющие варианты постсуицидального периода:
♦ Суицидально-фиксированный. Суицидогенный
конфликт актуален или диссимулируется. Сохраняют-
ся суицидальные проявления с положительной
оценкой суицидальной попытки. Вероятность совер-
шения повторной суицидальной попытки очень
высока. Как правило, такой суицидент нуждается в ле-
чении в психиатрическом стационаре и динамическом
наблюдении психиатра.
* Аналитический. Суицидогенный конфликт актуа-
лен, но суицидальные проявления не выражены.
Отношение к суицидальной попытке критическое, че-
ловек раскаивается в ее совершении. Возможна
повторная суицидальная попытка.
* Манипулятивный. Если после суицидальной по-
пытки ситуация изменилась в нужном для суицидента
направлении, то выраженность суицидальных прояв-
ит
Глава 5
лений снижается. Если ситуация не разрешилась и цель
не была достигнута, то суицидальная активность сохра-
няется. Психотерапевтическая помощь этим пациентам
должна быть направлена на разрушение манипулятив-
ного стереотипа поведения, изменения ценностных
ориентаций и выработке негативного отношения к суи-
циду.
♦ Критический. Суицидогенный конфликт утратил
актуальность (суицидальная попытка произвела «об-
рывающий» эффект). Суицидальные проявления
отсутствуют. Вероятность повторной суицидальной
попытки минимальна. Как правило, помощь ограни-
чивается рациональной психотерапией.
132
ГЛАВА 6.
Суицидальное поведение при
расстройствах, связанных со стрессом
«Боль острого горя — это боль не только
распада, разрушения и отмирания, но и
боль рождения нового. ... Двух новых
«Я» и новой связи между ними, двух но-
вых времен, деже — миров, и согласова-
ния между ними».
ф. Е. Василюк
Психические и поведенческие расстройства, связанные со
стрессом, обусловлены воздействием «исключительно силь-
ного стрессового жизнеопасного события или значительного
изменения в жизни, приводящего к продолжительно сохра-
няющимся неприятным обстоятельствам, в результате чего
развиваются расстройства адаптации».
Распространенность этих расстройств находится в пря-
мой зависимости от частоты стрессовых ситуаций. У 50-80%
лиц, перенесших тяжелый стресс, развиваются клинически
оформленные расстройства и нарушения адаптации. В мир-
ное время случаи посттравматических стрессовых
расстройств встречаются в 0,5% случаев у женщин и в 1,2%
случаев у мужчин. Наиболее уязвимая группа — это дети,
подростки и пожилые. Помимо специфических биологичес-
ких и психологических особенностей у этой группы лиц не
сформированы (у детей) или ригидны (у пожилых) ко-
пинг-механизмы.
Риск суицидального поведения у лиц с невротическими и
связанными со стрессом расстройствами в целом в 3 раза вы-
ше, чем в популяции. Наибольшую суицидальную опасность
среди этой группы расстройств представляют лица с пост-
травматическим стрессовым расстройством, генерализован-
ным тревожным и паническим расстройствами, где риск
133
Глава 6
суицидальных попыток превышает таковой в популяции в 6
и 5,8 раза соответственно. Реже всего суицидальные попыт-
ки совершают лица с социальными фобиями (примерно в
2 раза чаще, чем в популяции).
При всем различии индивидуальных причин и мотивов
совершения суицида, есть ряд общих факторов, которые по-
тенцируют суицидальную активность этих пациентов.
Прежде всего, это высокая коморбидность тревожной и деп-
рессивной симптоматики: при генерализованном тревожном
расстройстве коморбидность с депрессией достигает 60%,
при социальном тревожном расстройстве — 70%, при пани-
ческом расстройстве — до 65%, при обсессивно-компульсив-
ном— 67%, при посттравматическом стрессовом расстро-
йстве — 49% (R. С. Kessler et al., 1999).
Суицидальный риск возрастает, также, при алкогольза-
висимом поведении, которое довольно часто диагнос-
тируется у пациентов этой группы (особенно, страдающих
ПТСР). Это обусловлено тем, что эти пациенты часто самос-
тоятельно купируют симптомы расстройства алкоголем.
Кроме того, суицидальный риск коррелирует с характером
психотравмы и ее выраженностью, а также со способами про-
блемно-решающего поведения в стрессовой ситуации.
6.1. Стрессовые ситуации и поведенческие
стратегии их преодоления
Анализ всего многообразия стрессов позволил автору дан-
ной монографии создать собственную типологию стрессовых
ситуаций (вставка 6.1).
Вставка 6.1.
Типология стрессовых ситуаций (Л. Н. Юрьеве, 2002)
По длительности:
Острые, внезапно возникающие, опасные для жизни стрессы
(войны, природные и техногенные катастрофы и т.п.)
134
Суицидальное поведение при расстройствах, связанных со стрессом
Продолжение вставки 6.1.
Хронические, растянутые во времени стрессовые ситуации
(социально-экономические трудности, конфликтная ситуа-
ция в семье, на работе, экзистенциальная пустота и т. п .)
По уровню влияния:
Микрострессы.
Макрострессы.
По кратности возникновения:
Единичные стрессы.
Множественные стрессы.
Периодически возникающие стрессовые ситуации.
По степени управляемости событиями:
Контролируемые.
Неконтролируемые.
По отношению к ятрогении:
Ятрогенные стрессы (острые или хронические заболевания,
хирургические и диагностические вмешательства, госпита-
лизация, болезнь членов семьи,новые диагнозы,рецидивы
болезни и т.п.)
Неятрогенные стрессы (межличностные кризисы, супружес-
кие ссоры, разводы, трудности в учебе или работе, денеж-
ные затруднения, столкновения с законом и т.п.)
По отношению к возрастным периодам:
Для каждого этапа человеческой жизни характерны специфи-
ческие стрессогенные ситуации: начало посещения дет-
ского сада, начало учебы в школе, специализированном
учебном заведении, служба в армии, вступление в брак,
выход на пенсию и т.п.
Для кодирования психосоциальньх факторов, вызываю-
щих стресс и способствующих развитию психических и
поведенческих расстройств, в американской классификации
психических расстройств выделяется ось IV, которая содер-
жит шкалу оценки степени выраженности психотравмы по 6
пунктам (вставка 6.2).
Вставка 6.2.
Шкала тяжести психосоциальных стрессов для взрослых:
1. Стрессорный фактор отсутствует. Никакие события не мо-
гут рассматриваться как острый стресс, способный вызвать
заболевание, отсутствуют также устойчивые длительные
стрессовые обстоятельства, которые могли бы вызвать за-
болевание.
135
Глава 6
Продолжение вставки 6.2.
2. Стрессорный фактор — слабый. Примером острого слабого
стресса может служить ситуация начала или окончания уче-
бы в школе; примером длительной слабой стрессовой си-
туации — конфликты в семье, неудовлетворенность рабо-
той, проживание в районе высокой преступности.
3. Стрессорный фактор — умеренный. Примером острого
стрессогенного события могут быть брак, разлука с супру-
гом, потеря работы, уход на пенсию, аборт. Примерами
хронических стрессовых ситуаций — разногласие в браке,
серьезные финансовые затруднения, плохие отношения с
начальником, случай, когда один из родителей исполняет
все родительские обязанности (родитель-одиночка).
4. Стрессорный фактор — тяжелый. Примером острого тяже-
лого стресса может служить развод или рождение ребенка;
примером хронического — безработица, бедность.
5. Чрезмерно тяжелый стрессорный фактор. Острый — смерть
одного из супругов, диагностирование серьезного заболе-
вания; роль жертвы насилия (подвержение насилию); хро-
нический — наличие серьезного хронического заболева-
ния у субъекта или его ребенка, наличие физической или
сексуальной неполноценности.
6. Катастрофический острый стресс: смерть ребенка, само-
убийство супруга, разорение в результате стихийного или
иного бедствия. Хронический — пленение в качестве за-
ложника, пребывание в концентрационном лагере.
Б классификации DSM-III-R выделяется также и шкала
для оценки тяжести психосоциальных стрессов у детей и под-
ростков (вставка 6.3).
Вставка 6.3.
Шкала тяжести психосоциальных стрессов для детей и
подростков
7. Отсутствие стресса.
2. Слабый стресс: острый — разрыв с возлюбленным (возлюб-
ленной), переход в другую школу; хронический — жизнь в
условиях перенаселения, конфликты в семье.
3. Умеренный стресс: острый — исключение из школы, рожде-
ние братьев и сестер; хронический — хроническое заболе-
вание с утратой трудоспособности у родителей; постоян-
ный конфликт с родителями.
4. Тяжелый стресс: острый — развод родителей, нежелатель-
ная беременность, арест; хронический — жестокие родите-
ли или их отказ от ребенка: помещение ребенка на воспи-
тание в различные учреждения.
136
Суицидальное поведение при расстройствах, связанных со стрессом
Продолжение вставки 6.3.
5. Чрезмерно тяжелый стресс: острый — сексуальная или фи-
зическая неполноценность; смерть родителя; хроничес-
кий — устойчивые сексуальные или физические нарушения.
6. Катастрофический стресс: острый — смерть обоих родите-
лей; хронический — хроническое, угрожающее жизни за-
болевание.
S. Folkman & R. S. Lasarus (1986,1991) со своими сотруд-
никами описали 67 видов реакций человека в стрессовых
ситуациях и выделили 8 стратегий поведения в ответ на
стрессовые ситуации.
1. Стратегия противостояния. Она выражается в
агрессивном поведении, которое проявляется как в вербаль-
ной, так и в физической агрессии, направленной на объект,
создавший фрустрирующую ситуацию или проблему.
2. Стратегия дистанцирования. Характеризуется
попытками индивида отделить себя от проблемы и попы-
таться забыть о ней.
3. Стратегия самоконтроля. Заключается в стрем-
лении к регуляции своих чувств, мыслей и действий.
4. Стратегия поиска социальной поддержки. Ха-
рактеризуется попытками индивида найти в обществе
информационную, материальную и эмоциональную помощь.
5. Стратегия принятия ответственности. Зак-
лючается в признании своей роли в порождении проблемы и
в попытке не повторять прежних ошибок.
6. Стратегия избегания. Складывается из усилий че-
ловека избавиться от проблемной ситуации, уйти из нее.
7. Стратегия планового решения проблемы. Сос-
тоит в выработке плана действий и следования ему.
8. Стратегия позитивной переоценки. Выражается
в усилиях человека придать позитивное значение происходя-
щему, его попытку справиться с трудностями путем
интерпретации обстановки в позитивных терминах.
Следует отметить, что несмотря на то, что использование
одной стратегии поведения в стрессовой ситуации затрудня-
137
Глава 6
ет применение другой, каждый второй человек использует
одновременно несколько стратегий совладания с жизненны-
ми трудностями. (Е. Wethington, R. S. Kessler, 1991).
Наиболее продуктивными являются стратегии планового ре-
шения проблемы, принятия ответственности, самоконтроля.
Малоэффективными являются стратегии избегания и пози-
тивной переоценки ситуации (В. N. Carpenter, 1992;
Ch. J. Holahan, R. H. Moss, 1994; B. Headey, A. Wearing,
1990).
Люди разных поколений выбирают разные стратегии по-
ведения. Молодые люди чаще используют стратегии
активного поведения, пожилые — склонны к избранию пас-
сивных стратегий. Мужчины чаще идут на прямые активные
действия либо дистанцируются от проблемы, женщины —
предпочитают пассивную стратегию поведения и поиск со-
циальной поддержки (J. Veroff et al., 1981; A. A. Stone,
J. М. Neale, 1984; К. Rook et al.,1991).
Э. Фромм для обозначения приспособления человека к из-
менившимся в результате психосоциального стресса
условиям ввел понятие «динамическая адаптация».
По признаку «социальная направленность личности» он
условно выделял два варианта самоопределения личности в
неблагоприятной ситуации:
Активная социальная стратегия поведения. Вы-
бор этой стратегии поведения предполагает противостояние
ситуации, глобализацию уровня притязаний, повышение са-
мооценки, расширение границ социального действия и
сохранение целеустремленности. Если стратегия поведения
социально приемлема для данной ситуации, то в конечном
итоге это приводит личность к самореализации, если не при-
емлема (например, девиантное и криминальное поведение),
то это ведет ее к деструкции.
Пассивная социальная стратегия поведения. Вы-
бор этой стратегии предполагает дистанцирование от
ситуации или ее избегание, сужение границ социального вза-
имодействия, уменьшение уровня притязаний и снижение
138
Суицидальное поведение при расстройствах, связанных со стрессом
самооценки, подавление личностных свойств, что чревато
саморазрушением. Э. Фромм считал, что такой вариант
адаптации аналогичен неврозу и приводит к неблагоприят-
ным для личности последствиям. Эта стратегия поведения
предполагает социальный конформизм или психологичес-
кий уход от действительности, бегство от жизни, что влечет
за собой формирование аддиктивных форм поведения и
аутодеструкцию.
6.2. Острая реакция на стресс
Острая реакция на стресс развивается в ответ на исклю-
чительно сильные стрессовые жизненные события
(природные катастрофы, несчастные случаи, изнасилование
и т.п.). Клиническая картина представлена транзиторными
расстройствами значительной тяжести, которые развивают-
ся у лиц без видимого психического расстройства. Эти
расстройства обычно проходят через несколько часов или
дней. Клинико-психопатологическая картина полиморфна и
калейдоскопична; в дополнение к инициальному состоянию
оглушенности могут наблюдаться депрессия, тревога, гнев,
отчаяние, гиперактивность и отгороженность, но ни один из
симптомов не преобладает длительно. Выражена вегетатив-
ная симптоматика. В течение первых часов после стресса
возникают три психолого-психиатрических феномена:
♦ Субъективное чувство искажения времени, когда все
воспринимается как происходящее «здесь и сейчас», а
прошлого и будущего нет.
♦ Представления о безвыходности ситуации.
♦ Переживание угрозы на уровне смысла ценностей.
В результате взаимной индукции может возникнуть мас-
совое аутодеструктивное поведение.
В тех случаях, где возможно устранение стрессовой ситуа-
ции, наступает быстрое ослабление и редукция психо-
патологической симптоматики (но не ранее чем через 8 ча-
139
Глава 6
сов). В случаях, где стресс продолжается или по своей
природе не может прекратиться, симптомы обычно начина-
ют исчезать спустя 24-48 часов и сводятся к минимуму в
течение 3 дней. Однако жертвы разбойного нападения и из-
насилования еще долго не отваживаются выходить из дому
самостоятельно. Последствиями острой реакции на стресс
могут быть злоупотребления психоактивными веществами и
суицидальные попытки.
Для профилактики суицидов необходимо не только купи-
ровать (если это необходимо) психопатологическую симпто-
матику медикаментозно, но и в обязательном порядке необ-
ходимо проведение неотложной кризисной психотерапии.
Задачей терапии является поддержка, проработка травмати-
ческой ситуации, переоценка кризисной ситуации,
повышение самооценки и восстановление чувства достоин-
ства и выработка реалистической перспективы.
Наиболее эффективны групповые формы психотерапии.
Е. М. Черепанова (1995) рекомендует процедуру дебрифин-
га — группового обсуждения, направленного на минимиза-
цию психических страданий. Дебрифинг является формой
краткосрочной психологической скорой помощи и проводит-
ся непосредственно на месте катастрофы.
6.3. Посттравматическое стрессовое расстройство
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)
возникает через 3-6 месяцев в виде отставленной и/или за-
тяжной реакции на стрессовое событие или ситуацию
исключительно угрожающего или катастрофического харак-
тера, которые способны вызвать дистресс почти у любого
человека (катастрофы, войны, пытки, терроризм и т. п.). На
протяжении жизни ПТСР переносит 1% населения, а у 15%
могут возникнуть отдельные симптомы. Однако в периоды
резких социокультуральных перемен, сопровождающихся
войнами, террористическими актами, техногенными ка-
тастрофами этот процент значительно выше.
140
Суицидальное поведение при расстройствах, связанных со стрессом
Л. Ф. Шестопалова в 1999 году исследовала 50 участни-
ков боевых действий в Афганистане и выявила, что ПТСР
имело место у 24% из них, отдельные признаки ПТСР — у
31% и только у 45% ветеранов симптомы ПТСР отсутствова-
ли. По данным Американских центров исследования
Вьетнамского опыта в 1988 году около 15% ветеранов Вьет-
намской войны страдали классическим ПТСР и около 50% —
имело частичные симптомы этого расстройства. К началу
90-х годов среди них покончили жизнь самоубийством 58 ты-
сяч, т. е. столько же, сколько погибло во время самой войны.
Более подробно психолого-психиатрические последствия
войн и катастроф XX века (Первой и Второй мировых войн,
бомбардировки Хиросимы и Нагасаки, войн во Вьетнаме и
Афганистане, политических репрессий и преследований и
др.) изложены мною в монографии «История. Культура.
Психические и поведенческие расстройства» (2002).
Факторы, потенцирующие суицидальный риск
при ПТСР
Факторы, известные из анамнеза
♦ Суицидальные действия в прошлом.
♦ Суицидальные попытки в роду.
♦ Наличие психотравм в анамнезе.
♦ Ослабленный организм (недоедание, депривация сна и
т. п.).
Клинические факторы
♦ Коморбидность с тревожными и депрессивными рас-
стройствами.
♦ Негативные представления о себе, окружающем мире и
своем будущем, чувство беспомощности и безнадежнос-
ти.
♦ Острые приступы паники, страха.
♦ Вспышки воспоминаний («flashbacks»), повторяющие
психотравмирующие события.
Личностные особенности
♦ Акцентуации личности (истероидный, циклоидный,
эпилептоидный, сенситивный типы).
141
Глава 6
♦ Незрелость личности.
♦ Низкая самооценка.
♦ Чувство вины, безысходности, отчаяния.
Сопутствующие условия
♦ Период биологических кризисов: пубертатный, бере-
менность и послеродовый период, климакс.
♦ Зависимость от психоактивных веществ (алкоголь и
другие психоактивные вещества).
♦ Коморбидность с выраженной тревогой и депрессией.
♦ Хроническое соматическое заболевание, вызывающее
депрессию.
Психологические
♦ Моральная обстановка, сопровождающая стрессовую
ситуацию. Способствуют формированию суицидаль-
ных мыслей моральная травма и моральный шок,
которые возникают при осознании необходимости
убивать или унижать, воевать с детьми и женщинами,
совершать нечто противное своим морально-этичес-
ким принципам. Потенцируют суицид психоло-
гические реакции в виде чувства вины перед погиб-
шими, чувства вины за содеянное, крушение прежних
идеалов и представлений о людях, мире и власти.
♦ Разрушение норм, иерархии ценностей и самооценки
личности, на базе которых строится представление о
себе и своем месте в мире.
Этнокультуралъные
Осмысление проблемы жизни и смерти, тяжести греха и
степени выраженности наказания и другие экзистенциаль-
ные вопросы решаются участниками драмы в зависимости
от их ментальности, религиозного и идеологического миро-
воззрения и являются очень важными факторами в развитии
суицидальных намерений, так как играют ведущую роль в
восприятии стрессовой ситуации.
Ситуация после завершения психотравмирующе-
го эпизода
142
Суицидальное поведение при расстройствах, связанных со стрессом
♦ Социальное пренебрежение или отторжение участни-
ков боевых действий, ликвидаторов и т.п.
♦ Непризнание заслуг.
Психосоциальные факторы
♦ Социальные, финансовые, семейные проблемы, поте-
ря работы.
♦ Отсутствие религиозных или моральных устоев про-
тив суицида.
* Социальная изоляция, одиночество.
Выделение факторов риска суицидального поведения
весьма условно, так как клиническая картина ПТСР уже под-
разумевает наличие депрессии, суицидальных мыслей или
попыток, которые и вошли в перечень диагностических кри-
териев.
Клинические признаки ПТСР начинают формироваться
после латентного периода, следующего за травмой (от не-
скольких недель до 6 месяцев, но иногда и позже).
Появляются изменения в поведении, ранее не характерные
для человека в виде эксплозивных вспышек, раздражитель-
ности или склонности к агрессии. Возможно антисоциальное
поведение или противо- правные действия. Характерны по-
пытки избегать воспоминаний о травме, а также социальное
избегание, дистанцирование и отчуждение от людей, вклю-
чая близких родственников.
Наблюдаются вспышки воспоминаний («flashbacks»), по-
вторяющие психотравмирующие события, а также
актуализация психотравмы в представлениях, снах, кош-
марных сновидениях. Возможны острые приступы страха и
паники, вегетативные нарушения и неспецифические сома-
тические жалобы (например, головная боль).
Для лиц, переживших травматическое событие, весьма
характерно злоупотребление алкоголем и наркотиками, осо-
бенно для снятия остроты болезненных переживаний,
воспоминаний или чувств. Типичными симптомами в тече-
ние продолжительного времени после психотравмы является
депрессия, часто с суицидальными мыслями или попытками.
143
Глава 6
У значительной части лиц ПТСР хронифицируются.
У них довольно часто диагностируются коморбидные рас-
стройства. Так, J. Н. Shore et al. (1989) у 29% больных ПТСР
наблюдали проявления депрессии, у 28% — признаки гене-
рализованного тревожного расстройства, у 12% — фобии, у
10% — зависимость от алкоголя.
Разрушение прежних представлений о себе, об окружаю-
щем мире и своем месте в нем, крах прежних идеалов
способствуют выстраиванию невротических защитных меха-
низмов, которые могут проявляться как на начальных, так и
на более поздних этапах болезни. Е. Weil (1985) описывает
следующие защитные механизмы при ПТСР:
♦ Истерические реакции с припадками, диссоциативной
картиной (потеря сознания, памяти); с проявлением
подавления эмоций в физическом симптоме (истери-
ческие слепота, глухота, паралич).
♦ Навязчивые реакции в виде ритуальных заклинаний
или действий в период надвигающейся угрозы.
В структуру истерических реакций могут входить и суи-
цидальные действия. К такому типу реагирования склонны
лица с изначальными личностными деформациями истеро-
идного круга.
Биография Рудольфа Гесса (1894-1987) — одного из руко-
водителей нацистской Германии, заместителя фюрера по
партии, нациста «номер три» — может служить иллюс-
трацией такого типа реагирования.
Гесс получил английское образование и во время Первой
мировой войны был летчиком. Затем он стал ближайшим
соратником А. Гитлера, с которым сидел в одной тюрем-
ной камере и писал под его диктовку «Майн кампф». Он
был человеком ограниченным и жестоким, склонным к им-
пульсивным и демонстративным поступкам. В1941 году с
секретной миссией вылетел в Англию, где и был арестован.
В Англии его наблюдали психиатры, которые отмечали у
него личностные черты истероидного круга: эмоционалъ-
144
Суицидальное поведение при расстройствах, связанных со стрессом
ную неустойчивость, внушаемость, лживость, жажду
признания. До конца Второй мировой войны он находился
в изоляции в Англии, где совершил несколько демонстра-
тивных суицидальных попыток. У него также отмечали
амнезии и бредоподобные фантазии (М. Буянов, 1991). По-
тери памяти в Англии он демонстрировал дважды в
стрессовых ситуациях. Например, второй раз он проде-
монстрировал полную утрату памяти, когда увидел на
фотографии советский флаг над куполом рейхстага.
После окончания Второй мировой войны Гесс предстал
перед Нюрнбергским судом. Перед началом судебного
следствия он объявил, что страдает полной потерей па-
мяти. Поэтому и сидел на суде, не надевая наушников,
читал полицейский роман, показывая, что все это его не
касается. Но его подвергли экспертизе виднейшие психи-
атры мира, среди которых был и представитель комиссии
по судебно-психиатрической экспертизе известный совет-
ский психиатр Е. К. Краснушкин. Эксперты пришли к
выводу, что Гесс ловкий, очень волевой и целеустремлен-
ный симулянт. Но доказать это было трудно.
Из воспоминаний Е.К.Краснушкина известно, как уда-
лось доказать факт наличия симуляции. По его совету в
пустой комнате Гессу показывали фильмы о его партий-
ном прошлом перед войной, митинги на партейленде,
гром, шум, музыку. Он всюду был вместе с фюрером. Гесс
смотрел эту хронику, переживал свое былое могущество,
улыбался и не знал, что в эту минуту его самого, его лицо
снимают на кинопленку. Когда этот новый фильм, уже о
Гессе, смотрящем все эти парады и шабаши, был готов и
его показали, Гесс был вынужден покончить с симуляцией.
«Гесс встает, покусывая губы и, пригладив рукой жи-
денькие волосы, выжидает, пока перед ним
устанавливают микрофон. Потом хладнокровно хрипло-
ватым утробным голосом произносит:
— С этого момента моя память находится в полном
распоряжении суда. Основание для того, чтобы симулиро-
145
Глава 6
вать потерю памяти, у меня были чисто тактического
характера.
—И садится, чуть кривя свой тонкий маленький рот».
Он был приговорен к пожизненному заключению и за-
кончил жизнь самоубийством в тюрьме в 93 года.
6.3.1. Принципы терапии и коррекции ПТСР,
направленные на предотвращение суицидов
1. Немедленное начало лечения после психотравмы в
целях предотвращения развития хронической формы ПТСР.
2. Комплексное, многолетнее лечение, включающее
фармакотерапию и психотерапию.
3. Индивидуальная психотерапия.
Основная задача: помочь пациенту осознать истинную
природу его проблемы, добиться разрешения внутренних
конфликтов и жизненного кризиса. Разработан подход пси-
хотерапевтического обучения, который включает в себя
шесть компонентов:
♦ Коррекция наиболее часто встречающихся ошибочных
представлений относительно стрессовой реакции.
♦ Предоставление пациенту информации об общей при-
роде стрессовой реакции.
♦ Фокусировка на роли чрезмерного стресса в развитии
заболевания.
♦ Приведение пациента к самостоятельному осознанию
проявлений стрессовой реакции и характерных сим-
птомов ПТСР.
♦ Развитие у пациента способности к самоанализу, для
идентификации характерных для него стрессоров.
♦ Сообщение клиницистом пациенту о той активной
роли, которую он играет в терапии чрезмерного
стресса.
Важно обучить пациента методам релаксации, так как чу-
вство тревоги и напряжения очень часто сопровождает их
длительное время после травмы.
146
Суицидальное поведение при расстройствах, связанных со стрессом
4. Групповая психотерапия.
Основная задача: помочь больному справиться с чувством
вины, состоянием беспомощности и бессилия, эмоциональ-
ным отчуждением, раздражительностью, гневом и обрести
потерянное чувство контроля над окружающими, состояни-
ем беспомощности и бессилия. Очень важны группы
поддержки, в которой пациенту помогут глубже разобраться
в значении травматического события и его последствий.
Например, в США многие годы существуют группы под-
держки ветеранов Вьетнамской войны, в Киеве — группа
для жертв насилия.
5. Семейная психотерапия.
Необходимо рассказать родственникам о клинических
признаках ПТСР, о переживаниях и чувствах больного, о
принципах поведения родственников в данной ситуации.
Обязательно необходимо проинформировать их о длитель-
ности течения этого заболевания и о возможном
«flashbacks» — эффекте. С близкими родственниками также
необходимо проведение психотерапевтических сеансов, ибо
очень часто поведение больного может способствовать разви-
тию у них пограничных психических расстройств.
6. Супружеская психотерапия.
Основная задача: помочь супругам приспособиться к тем
изменениям, которые произошли для обоих. При ее проведе-
нии необходимо учитывать сексуальные проблемы
ветеранов, связанные с их военным прошлым (гомосексуаль-
ное поведение в изолированных военных зонах, насилие
женщин на оккупированных территориях, перенесенные ве-
нерические заболевания, связь с проститутками и т. п.).
7. Социально-историческая коррекция.
Основная задача: купирование переживаний и реакций
протеста против общественного пренебрежения.
Пути достижения: обсуждение исторической ситуации и
признание заслуг ветеранов в средствах массовой информа-
ции, социальное одобрение участников военных действий,
стимуляция их социальной активности и востребованности.
147
Глава 6
Необходимо отметить чрезвычайную важность проблемы
социально-психологиченской адаптации у лиц, перенесших
ПТСР, которая остается актуальной не только в первые годы
после перенесенного травматического события, но и по про-
шествии десятилетий (А. Н. Краснянский, 1993, Р Meichen-
baum, R. Novaco, 1978; D. Girdano, G. Everly, 1979, E, Weil
1985).
6.4. Расстройства адаптации
К расстройствам адаптации относятся состояния субъек-
тивного дистресса и эмоционального расстройства, обычно
препятствующие социальному функционированию и про-
дуктивности и возникающие в период адаптации к
значительным жизненным изменениям или стрессовому
жизненному событию. Стрессовый фактор может затраги-
вать индивидуум или его микросоциальное окружение.
В целом клиническая картина характеризуется тревогой,
беспокойством, анорексией, диссомнией, ощущением
собственной неполноценности, снижением интеллектуаль-
ной и физической продуктивности, вегетативными
расстройствами, повторяющимися воспоминаниями, фанта-
зиями, представлениями о кризисной ситуации (особенно в
дневное время). В некоторых случаях возможно драматичес-
кое поведение или вспышки агрессивности. Клинические
проявления возникают обычно в течение месяца после стрес-
совой ситуации, а продолжительность симптоматики не
превышает 6 месяцев.
К группе повышенного риска развития расстройств адап-
тации относятся лица с психическими и поведенческими
расстройствами, с соматическими заболеваниями, ослаблен-
ные, подростки и пожилые, переживающие одновременно
несколько очень значимых для личности психосоциальных
стрессов. В рубрику расстройств адаптации включена, так же
реакция горя.
148
Суицидальное поведение при расстройствах, связанных со стрессом
6.4.1. Реакция горя
Реакция горя в рамках расстройств адаптации является
суицидоопасным состоянием, особенно, если она вызвана по-
терей значимого близкого человека. По данным статистики
после смерти человека резко возрастает заболеваемость и
смертность среди его близких родственников (от 40% и вы-
ше). Реакция на это событие возможна либо в виде
неосложненной реакции горя, которая не является суицидо-
опасным состоянием, и в виде реакции горя в рамках
расстройств адаптации.
В классификации МКВ —10 специально выделена рубрика
Z (факторы, влияющие на состояние здоровья и контакты со
службами здравоохранения) для состояний, которые не отно-
сятся к психическим расстройствам, но могут являться
предметом внимания и лечения психиатров, психотерапевтов
и психологов. К этой группе расстройств относятся неослож-
ненная реакция утраты, вызванная смертью члена семьи или
устранения его из семейного круга по другим причинам (Z63.4),
которая является нормальной реакцией на утрату близкого че-
ловека. Она представлена в виде субклинических
депрессивных переживаний, которые могут сопровождаться
анорексией, бессонницей, снижением веса. При неосложнен-
ной реакции утраты может иметь место и чувство вины. Как
правило, такая реакция на утрату соответствует культураль-
ным представлениям о переживании горя и не является
суицидоопасной. Пациенты редко обращаются за профессио-
нальной помощью, а если приходят на консультацию, то в
основном по поводу бессонницы и анорексии.
Неосложненная реакция утраты может возникнуть остро
или быть пролонгированной (через два-три месяца). Некоторые
авторы описывают и «печаль предвидения» — развитие реак-
ции горя уже на этапе получения известия о фатальном
заболевании близкого человека. Длительность неосложненной
реакции утраты во многом определяется личностными характе-
ристиками пациента, его окружением и социокультуральными
традициями. Очень важно учитывать этнокультуральную спе-
149
Глава 6
цифичность реагирования на стрессовые ситуации. Так, смерть
близкого человека сопровождается аутичными и депрессивны-
ми реакциями в популяции славянских народов и армян и
демонстративно-экспрессивными — у таджиков.
Реакция горя в рамках расстройств адаптации, в отли-
чие от неосложненной реакции утраты, является клинически
оформленным психическим расстройством, классифицируе-
мым в МКБ —10 в рубрике F4 (невротические, связанные со
стрессом и соматоформные расстройства). Выделяют 8 эта-
пов реакции горя, которые были выделены и описаны А.Г.
Амбрумовой, (1983) и Г.В. Старшенбаумом (2005). Моделью
послужила наиболее типичная ситуация горя — смерть лю-
бимого человека.
1-й этап — с доминирующей эмоциональной дез-
организацией. Как правило, он длится от нескольких
минут до нескольких часов и сопровождается вспышкой не-
гативных чувств — паники, гнева, отчаяния. В поведении
преобладает аффективная дезорганизация с временным
ослаблением волевого контроля.
2-й этап — гиперактивности. Длительность 2-3 дня.
В этот период человек чрезмерно деятелен, активен, склонен
к постоянным разговорам о личности и делах умершего.
В его психическом статусе доминирует эмоциональная ла-
бильность с колебаниями настроения от дистимического с
преобладанием тревожного компонента до эйфорического.
Гораздо реже отмечается эмоциональное притупление без
фиксации на переживании горя. На данном этапе могут
иметь место неадекватные поступки (уходы из дому, нега-
тивное отношение к родственникам и т. п.).
На 1-м и на 2-м этапах возможны истинные и импульсив-
ные суицидальные попытки. Поэтому, в этот период
необходимо постоянное присутствие кого-либо из близких,
знающих покойного, которые могут поговорить о его доброде-
тельности и вспомнить его положительные дела и поступки.
Переживающего утрату необходимо побуждать к обсуждению
его чувств и мыслей, позволять выплескивать свои эмоции.
150
Суицидальное поведение при расстройствах, связанных со стрессом
3-й этап — напряжения. Его длительность — около
недели. В психическом статусе преобладают психофизичес-
кое напряжение, тревога. Внешне пациенты скованы, их
лицо амимично, они молчаливы. Их состояние периодически
прерывается суетливой активностью, спазмами в горле или
судорожными вздохами. Часто они раздражаются при по-
пытке отвлечь их или переключить внимание на бытовые
темы.
Психодинамически ориентированные психотерапевты
трактуют поведение этих лиц на 2-м и 3-м этапах как отказ от
внешнего мира, идентификацию с умершим и нежелание
жить.
На этом этапе уже необходимо кризисное консультирова-
ние, целью которого является оказание помощи в проработке
и выражении аффекта горя. Проблема потери является цен-
тральной на данном этапе. При необходимости пациенту
назначают транквилизаторы и снотворные.
4-й этап — этап поиска, который протекает, как пра-
вило, на второй неделе с момента утраты близкого человека.
В психическом статусе доминирует дистимический фон на-
строения, потеря перспективы и жизненного смысла.
Умерший воспринимается пациентом как живущий: он гово-
рит о нем в настоящем времени, мысленно беседует с ним,
иногда случайных прохожих воспринимает как усопшего. В
этот период возможны иллюзии, гипнагогические и гипно-
помпические галлюцинации. Выделяют два варианта
протекания четвертой стадии: тревожный и оппозицион-
ный.
Тревожный вариант. У этих лиц в психическом статусе
доминируют тревога, напряжение, озабоченность и преуве-
личение проблем, которые возникли в связи со смертью
близкого человека. Многие пациенты фиксированы на своем
здоровье и зачастую обнаруживают у себя проявления болез-
ни, от которой скончался усопший.
Оппозиционный вариант. У пациентов преобладают раз-
дражительность, обидчивость, чувство враждебности и
151
Глава 6
напряжения к лечащим врачам и родственникам. Как прави-
ло, подобная реакция отмечается у лиц, психологически
зависимых от умершего, с выраженной амбивалентной реак-
цией к нему при жизни: от любви до подавляемого чувства
враждебности и агрессивности.
Личностный смысл тревожного варианта реагирования
Г. В. Старшенбаум (2005) объясняет поиском утраченного
лица в качестве защитника; оппозиционного варианта — по-
иском объекта идентификации со значимым другим с целью
отреагирования подавляемых раньше враждебных эмоций.
Как правило, именно на этом этапе возникает необходи-
мость в консультации психиатра и при необходимости
госпитализация в стационар. В зависимости от доминирую-
щего в клинической картине психопатологического
синдрома целесообразно назначение транквилизаторов бен-
зодиазепинового ряда, трициклических антидепрессантов,
снотворных. Однако психофармакотерапия является лишь
трамплином к дальнейшей длительной и кропотливой пси-
хотерапии. Она не должна назначаться длительно во
избежание развития зависимости. Уже на первых этапах
пребывания пациента в стационаре необходимо провести его
кризисное консультирование и осуществить необходимые
меры интенсивной опеки. Для этого целесообразно предпри-
нять следующие шаги (С. Блох, 1997):
1. Перенесение ответственности. Пациенту предлагают
временно переложить решение всех проблем и ответствен-
ности на близких.
2. Организация решения неотложных задач (уход за деть-
ми, решение вопросов о временной нетрудоспособности
пациента и т. п.).
3. Удаление пациента из стрессогенного окружения. Сама
по себе госпитализация уже является своеобразным удалени-
ем, но она оправдывает себя лишь в случае помещения
пациента в специализированный кризисный стационар, где
осуществляется профессиональная кризисная психотера-
пия.
152
Суицидальное поведение при расстройствах, связанных со стрессом
4. Снижение уровня возбуждения и дистресса. Применяют-
ся психотерапевтическое вмешательство и фармакотерапия.
5. Установление доверительных отношений.
6. Проявление заботы и тепла, оживление надежды.
5-й этап — отчаяния. Это период максимальных ду-
шевных мук, который развивается, как правило, на 3-6-й
неделе после потери значимого близкого. В психическом ста-
тусе пациентов доминируют жалобы на бессонницу, тревогу
и страх, высказываются идеи самообвинения, собственной
малоценности и вины. Пациенты испытывают одиночество,
беспомощность, отмечают потерю смысла жизни и дальней-
шей перспективы. В этот период они раздражительны,
отказываются от общения с близкими, зачастую подвергая
их критике.
На высоте переживания очень часто возникает загрудин-
ная боль, сопровождаемая выраженной тревогой и
беспокойством. Пациенты склонны причинять себе боль, на-
носить самоповреждения. В некоторых случаях они просят
назначить им болезненные инъекции, готовы участвовать в
различных психологических экспериментах, настроены на
психокоррекционную работу. На этом этапе необходимо про-
должать психофармакологическую терапию, адекватную
психическому статусу пациента. Меры интенсивной опеки
необходимо осуществлять постоянно. Психотерапевтическое
вмешательство является первостепенным на этом этапе и
должно быть направлено на оказание помощи в пережива-
нии, выражении и переработке аффекта горя и на решение
проблемы изменений в жизни пациента.
6-й этап — с элементами демобилизации. Этот
этап наступает в случае неразрешения этапа отчаяния. В
клинической картине у этих лиц преобладают невротические
синдромы (чаще всего неврастенический и с преобладанием
вегето-соматических нарушений), маскированные субдеп-
рессии и депрессии. В этот период пациенты, как правило,
малообщительны, сосредоточены на внутренних пережива-
ниях, ими овладевает чувство безнадежности, ненужности,
153
Глава 6
одиночества. Они избегают контактов с окружающими, фор-
мально беседуют с медицинским персоналом, отказываются
от психотерапевтической помощи.
На этом этапе необходимость продолжения фармакотера-
пии очевидна. Помимо этого, уже на этом этапе
целесообразно включать больных в кризисные группы, где
пациенты, уже пережившие подобные ситуации, делятся
своим опытом преодоления болезненных эмоций, оказывают
поддержку и внимание, что положительно воздействует на
пациентов и способствует более быстрому разрешению этапа
демобилизации.
7-й этап — разрешение. Как правило, длительность
его ограничивается несколькими неделями. Пациент смиря-
ется со случившимся, примиряется с этим и начинает
возвращаться к докризисному состоянию. Мысли об утрате
«живут в сердце». А. С. Пушкин охарактеризовал это состоя-
ние «Печаль моя светла».
На этом этапе возможно прекращение терапии транкви-
лизаторами. При хронификации тревожных расстройств и
не редуцировавшихся депрессивных расстройствах лечение
антидепрессантами целесообразно продолжить.
Психотерапевтические усилия должны быть направлены
на решение проблем изменений (семейного положения, роле-
вых изменений на работе и в семье, межличностных проблем
и т. п.). На этом этапе целесообразен тренинг релаксации и
выработка тактики адаптации к изменившимся условиям
бытия.
8-й этап — рецидивирующий. В течение 1 года воз-
можны приступы горя и отчаяния, сопровождающиеся
депрессивными расстройствами. Провоцирующими факто-
рами, как правило, бывают определенные календарные
даты, значимые для личности (день рождения умершего, Но-
вый год и другие праздники, впервые отмечаемые без
близкого человека и т. п.), нестандартные ситуации (успех
или неудача), когда возникает потребность разделить ра-
дость или горе с близким человеком. Приступы горя могут
154
Суицидальное поведение при расстройствах, связанных со стрессом
возникать остро, на фоне кажущейся стабилизации состоя-
ния и могут завершаться суицидальными попытками,
которые расцениваются окружающими как неадекватные.
В связи с описанными закономерностями протекания ре-
акции горя поддерживающую психотерапию целесообразно
проводить в течение года. Наиболее перспективно на этом
этапе проведение поддерживающей психотерапии в пост-
кризисных группах, работающих по принципу клуба для
лиц, переживших кризисную ситуацию. Целесообразно про-
ведение семейной психотерапии с участием членов семьи и
близких людей.
Драматическим примером реакции на смерть близкого
человека является поведение Жанны Эбютерн — подруги
известного итальянского художника Амадео Модильяни.
Она преданно ухаживала за больным Амадео. Едва ли не
каждую ночь эта мужественная женщина, которая гото-
вилась стать матерью, бегала по всему Парижу в поисках
своего мужа — художника и страстного игрока.
На следующий день после его смерти Жанна, не пролив-
шая ни одной слезинки, выбросилась из окна 6-го этажа.
Друзья плакали и не верили, что любовь может быть смер-
тельной.
Их похоронили рядом. На общей мраморной плите выби-
то: «Амадео Модильяни... Смерть настигла его на пороге
славы. Жанна Эбютерн... верная спутница Модильяни, ко-
торая не захотела без него жить».
Для Жанны ее великая любовь была жизненным
стержнем, и даже ребенок, которого она ждала, не смог
восполнить утрату смысла ее существования.
Заканчивая главу, следует сказать, что клинически офор-
мленные реакции и состояния, возникшие в результате
стрессовых ситуаций столь многогранны, что порою их с тру-
дом можно рубрифицировать и втиснуть в прокрустово ложе
классификации психических и поведенческих расстройств.
Типы преодолевающего кризисные ситуации поведения так-
155
Глава 6
же многовариантны: они простираются от жертвенного до
героического... Задача врача — помочь человеку преодолеть
кризис. Изучая биографии многих Ученых и Врачей видишь,
что порою их жизнь является лучшим примером героической
поведенческой стратегии борьбы с кризисами.
Ярким примером последнего является борьба с многочис-
ленными кризисными ситуациями и состояниями доктора
медицинских наук, психолога Милтона Эриксона
(1901-1980) — одного из выдающихся психотерапевтов
прошлого столетия, учениками которого считали себя психо-
терапевты, создавшие «школу эриксоновского гипноза», и
авторы трудов по нейролингвистическому программирова-
нию.
Милтон Эриксон страдал врожденным отсутствием цве-
тоощущения, дизлексией (нарушение процесса чтения) и не
различал звуки по высоте, в связи с чем не мог воспроизвести
даже самую простую мелодию. В17 лет он заболел полиомие-
литом. В своих «Обучающих историях» он писал об этом
периоде:
«Понимаете, у меня было огромное преимущество перед
другими. У меня был полиомиелит, я был полностью пара-
лизован, а воспаление было таким, что ощущения были
тоже парализованы. Я мог двигать глазами и слышать.
Мне было очень одиноко лежать в кровати, будучи не в со-
стоянии двигаться, и только смотреть по сторонам. Я
лежал в изоляции на ферме, где кроме меня были семь моих
сестер, брат, двое родителей и сиделка. Что я мог сделать,
чтобы хоть как-то развлечь себя? Я начал наблюдать за
людьми и всем, что меня окружало. Я скоро узнал, что мои
сестры могут говорить «нет», имея в виду «да». И они мог-
ли сказать «да», подразумевая в то же самое время «нет».
Они могли предложить одна другой яблоко и взять его об-
ратно. Я начал изучать невербальный язык и язык
движений тела».
Безнадежно больной Милтон Эриксон выздоровел благо-
даря разработанной им системе реабилитации, элементы
156
Суицидальное поведение при расстройствах, связанных со стрессом
которой в дальнейшем нашли свое отражение в его психо-
терапевтических подходах.
В 51 год его вновь настигла болезнь, в результате кото-
рой он был прикован к инвалидной коляске до конца своих
дней: у него была парализована правая рука, он испытывал
постоянные боли. Вопреки всем ограничениям, а во многом
и благодаря именно им (в который раз жизнь предоставля-
ла ему «огромное преимуществ перед другими» — быть
тяжело больным), Милтон Эриксон стал признанным ав-
торитетом в области групповой и краткосрочной
терапии, гипноза и измененных состояний сознания. Он
является автором многочисленных научных трудов, пред-
седателем многих научных обществ, учителем Олдоса
Хаксли, Ричарда Бэндлера, Джона Гриндера, Маргарет
Мид... Прикованный к инвалидной коляске, он рассказывал
свои обучающие истории пациентам, помогая им найти
способы решения возникших проблем, зачастую вызванных
кризисными ситуациями.
За день до смерти (в пятницу) он закончил недельный
цикл занятий, оставил автографы на двенадцати книгах,
попрощался со слушателями. В субботу он чувствовал себя
немного уставшим. Рано утром в воскресенье у него внезап-
но остановилось дыхание...
Он прожил 78 лет. В последний путь его провожали
жена, четверо сыновей, четверо дочерей, внуки, правнуки и
многочисленные ученики.
157
ГЛАВА 7.
Суицидальное поведение при
расстройствах личности
«И кто в избытке ощущений.
Когда кипит и стынет кровь.
Не еедал ваших искушений.
Самоубийство и любовь!»
ф. И. Тютчев
Среди лиц с завершенными суицидами от 24% до 31,4%
составляют лица с расстройствами личности. Среди них
39% — с истерическими, 30% — с эмоционально-неустойчи-
выми и возбудимыми, по 11% — с астеническими и
аффективными расстройствами личности (А. Г. Амбрумова,
В. А. Тихоненко, 1980). По данным зарубежной литературы
среди лиц, совершивших повторные суицидальные попыт-
ки, лишь у 5% не наблюдалось личностных расстройств
(R. W. Ettlinger, 1964).
Суицидальный риск у этих лиц обусловлен не только лич-
ностными, но и ситуационными факторами, которые
коррелируют с типами расстройств личности. В некоторых
случаях определенную роль в генезе суицидального поведе-
ния играют и эндогенные факторы («фазы угнетения»,
аффективные сдвиги).
Кроме того, при расстройствах личности суицидальный
риск может быть обусловлен патологическим влечением к су-
ицидам (суицидоманией). В клинической картине
психопатий часты и другие виды расстройств влечений, ко-
торые часто сочетаются с суицидоманией: сексуальные
перверсии, патологические влечения к поджогам (пирома-
нии), к бродяжничеству (вагобондаж) и другие. Э. Крепелин
выделял таких психопатов в отдельный диагностический
таксон — «одержимые влечениями».
158
Суицидальное поведение при расстройствах личности
Неоднократные суицидальные попытки не всегда явля-
ются признаком суицидомании. Суицидальные тенденции
только тогда расцениваются как истинное патологическое
расстройство влечения, когда имеет место неодолимое, ком-
пульсивное влечение совершить суицид, продиктованное
единственным психологическим мотивом — стремлением
умереть.
Псевдосуицидальные тенденции представляют собой или
разрядку аффективного напряжения, или способ воз-
действия личности на неблагоприятную ситуацию, или
реализацию садомазохистских склонностей.
Как суицидальные, так и псевдосуицидальные тенденции
могут реализовываться как эпизодически, так и быть стойки-
ми, обусловливая цепь суицидальных попыток. Закрепление
псевдосуицидальных попыток условнорефлекторным путем
при стойкой суицидальной тенденции создает клиническую
картину, близкую истинным расстройствам влечения в фор-
ме суицидомании.
Суицидальные попытки, совершаемые лицами с рас-
стройствами личности, могут быть как истинными, так и
демонстративно-шантажными.
Выделяют два варианта истинного суицидального пове-
дения (В. Е. Пелипас, 1970):
♦ Суицидальные намерения формируются быстро, до-
минируют в сознании и осуществляются без
колебаний, часто с летальным исходом. Внешние пове-
денческие проявления «уицидальной готовности у
этих лиц практически отсутствуют, так как у них пре-
обладает иитровертированный способ переработки
психотравмирующей ситуации. Данный вариант суи-
цидального поведения возможен при всех
вышеназванных типах расстройств личности.
♦ Формирование суицидальных намерений осуществля-
ется постепенно, прямо или косвенно об этом
информируются значимые близкие, доминирует экс-
травертированный способ переработки конфликта.
159
Глава 7
Летальный исход менее вероятен, чем в первом случае.
Этот вариант суицидального поведения характерен
при истерических, обсессивно-компульсивных, тре-
вожных и зависимых (астенических) расстройствах
личности.
Демонстративно-шантажные суицидальные попыт-
ки преобладают у лиц с истерическими и диссоциальными
расстройствами личности. Ведущий мотив — воздействие на
окружающих с определенной корыстной целью — определя-
ет стереотип пресуицидального поведения: демонстратив-
ность, обнаженность приготовлений, заготовка предсмер-
тных записок, шантаж. Если с помощью угроз и попыток
удается добиться желаемого эффекта или результата, то воз-
можна фиксация и дальнейшее повторение суицидальных
угроз и попыток для достижения своих целей.
Ярким примером является формирование стереотипа су-
ицидального поведения у знаменитого испанского
художника-сюрреалиста Сальвадора Дали, описанного им в
автобиографической книге «Тайная жизнь Сальвадора Да-
ли, написанная им самим».
«Мне было 16 лет. Я учился в колледже. Из классных
комнат вниз, во внутренний дворик, вела крутая камен-
ная лестница. Однажды безо всякой причины мне взбрело в
голову броситься вниз, и я совсем было собрался осу-
ществить свое намерение, но мной овладел страх. Однако
идея эта крепко засела у меня в голове. Целый день втайне
ото всех я ее лелеял и решил: завтра. И действительно, на
другой день уже ничто не могло меня остановить. Когда
мои одноклассники стали спускаться, я разбежался, прыг-
нул в разверстую бездну, рухнул на каменные ступени и
катился вниз еще целый пролет. Я сильно расшибся, но ис-
пытал неописуемо острое наслаждение, заглушившее боль.
Поступок мой произвел грандиозное впечатление — ры-
дать надо мной сбежались все мои однокашники и даже
старшие ученики. Бегали за водой, суетились, прыскали,
оттирали.
160
Суицидальное поведение при расстройствах личности
В ту пору я был крайне застенчив. Стоило кому-нибудь
обратить на меня внимание, я краснел как рак, и потому
неизменно предпочитал обществу одиночество. Однако в
этот раз толпа, глазеющая на меня, доставила мне
странное удовольствие. Спустя четыре дня я решился по-
вторить этот номер, причем на большой перемене, когда
абсолютно все, включая отца-наставника, выходили во
дворик.
Успех и на этот раз превзошел все ожидания, наверное
оттого, что перед прыжком я возопил что было силы и
тем привлек всеобщее внимание. Наслаждение снова оказа-
лось таким острым, что я не почувствовал боли. Я не
преминул продолжить в том же духе — примерно раз в не-
делю я кидался с лестницы. В итоге едва я направлялся к
ней, как все взоры обращались на меня и в воздухе повисало
напряженное ожидание: кинется или нет? Какое же на-
слаждение испытывал я, спокойно, как все нормальные
люди, спускаясь по лестнице и оставаясь тем не менее цен-
тром всеобщего внимания!
Никогда не забуду тот дождливый октябрьский вечер.
Я не спеша двинулся к лестнице. Столпившиеся во дворике
враз подняли головы и замерли: священная тишина погло-
тила все шорохи и крики. Высоко подняв голову, осененную
ореолом, я двинулся вниз. Я шел медленно, ступая со сту-
пеньки на ступеньку и упиваясь восторгом,— ни за что на
свете, ни с кем, даже с Господом Богом, я не поменялся б
тогда местами».
Суицидальный риск при всех типах расстройств личности
коррелирует с динамикой его течения. Он возрастает при:
♦ Возрастных кризах (в пубертатном и климактеричес-
ком периодах).
* В период декомпенсации (при психопатических реак-
циях как однозначных, так и неоднозначных типу
психопатии).
♦ При патологическом развитии (особенно при параной-
яльном развитии с идеями ревности, при котором
возможен гомицид).
161
Глава 7
При каждом варианте расстройства личности причины
формирования суицидального поведения и динамика его
развития имеют свои особенности.
7.1. Параноидное расстройство личности
Обычно становление параноидного расстройства личнос-
ти происходит к 20-25 годам. Однако уже с детства у этих лиц
обнаруживаются патохарактерологические особенности в
виде односторонних увлечений, сочетающихся с упрямством
и прямолинейностью, указывающие на своеобразие эмоцио-
нально-волевой сферы. В юности параноидные личности
становятся консервативными, ригидными, нетерпимыми,
враждебными. В неблагоприятной ситуации может развить-
ся кататимный бред, содержание которого может определять
криминальное и аутоагрессивное поведение.
Лица с параноидным расстройством личности не относят-
ся к категории суицидоопасных, чаще они склонны к
антисоциальным действиям. Как правило, суицидальные
действия предпринимаются ими в тех случаях, когда другие
средства «борьбы за идею, справедливость» или «с беспоряд-
ками» не давали желаемых результатов. В этих случаях
суицид выступал в роли последнего аргумента и метода воз-
действия на окружающих. У этих лиц преобладали истинные
суицидальные попытки. Повторные суицидальные попытки
могут приобретать характер попыток манипулятивного ти-
па.
Суицидальное поведение у лиц с параноидным расстрой-
ством личности часто сочетается с другими видами де-
виантного поведения, которые создавали трудноразреши-
мые конфликты, часто приводящие к суицидальным попыт-
кам. У этой группы лиц чаще всего встречаются гомицидные
акты, дромомания, вагобондаж, коллективные виды девиа-
ций (сектанство и т. п.). Среди параноидных личностей часто
встречаются фанатики, то есть люди, с исключительной
162
Суицидальное поведение при расстройствах пичности
страстностью посвятившие свою жизнь служению одному де-
лу или идее, носящей характер сверхценной. Они часто
являются лидерами сект или неформальных объединений.
Личностные характеристики, потенцирующие
суицидальное поведение:
♦ Склонность к возникновению сверхценных идей эго-
центрической направленности.
♦ Повышенная чувствительность к препятствиям и от-
казам.
♦ Тенденция быть постоянно недовольным кем-то, кате-
горический отказ прощать нанесенные обиды.
* Подозрительность и общая тенденция к искажению
нейтрального или дружеского отношения к себе дру-
гих, которое принимается за враждебное и
презрительное.
♦ Обостренное осознание своих личных прав и воинству-
ющая, упорная готовность отстаивать их,
неадекватная реальной ситуации.
* Периодически возникающие неоправданные подозре-
ния относительно сексуальной верности супруга или
сексуального партнера.
♦ Гипертрофированное самомнение, завышенная само-
оценка, эгоизм.
♦ Склонность соотносить любые факты и явления
действительности с собственной личностью.
Психотравмирующие факторы, оказывающие
суицидогенное воздействие:
♦ Ситуации, в которых «несуицидальные» средства
«борьбы за идею, справедливость» или «с беспорядка-
ми» не дают желаемых результатов.
♦ Ситуации, в которых представления о собственной
значимости поколеблены.
♦ Подозрения относительно сексуальной верности суп-
руга или сексуального партнера «подтверждаются».
163
Глава 7
В этих случаях возможны не только суицидальные, но и
гомицидные акты.
При анализе содержания предсмертных записок лица с
параноидным расстройством личности чаще пишут о нена-
висти к противникам «идеи», обвиняют их в «заговоре», в
супружеской неверности, в предательстве.
7.2. Шизоидное расстройство личности
Риск совершения суицида у лиц с шизоидным рас-
стройством личности в течение жизни составляет около 10%.
Аутистическая оторванность от реального мира, парадок-
сальность эмоциональной жизни и поведения,
отчужденность от действительности, нахождение в постоян-
ном и непримиримом конфликте с самим собой, ранимость,
все это служит причиной того, что у шизоидной личности по-
степенно накапливается внутреннее напряжение, растет
раздражительность, которая может трансформироваться в
неожиданную аффективную разрядку в виде суицида. Как
правило, у этих лиц преобладали истинные суицидальные
попытки, которые часто завершались летально. Среди деви-
антных форм поведения, потенцирующих суицидальное
поведение, чаще всего отмечена зависимость от психоактив-
ных веществ (в основном — опиатов и галлюциногенов).
Личностные характеристики, потенцирующие
суицидальное поведение:
♦ Сниженная потребность в общении.
♦ Недостаточная эмоциональная откликаемость.
♦ Отчужденность от реальности.
♦ Высокая сенситивность.
♦ Робость, застенчивость.
♦ Ригидность психических процессов.
♦ Подчеркнутая интровертированность.
♦ Социальная дезадаптация, связанная с частыми пере-
менами профессии, места жительства, семьи.
164
Суицидальное поведение при расстройствах личности
* Повышенная озабоченность фантазиями и интроспек-
цией.
♦ Отсутствие близких друзей или доверительных связей.
♦ Выраженное игнорирование доминирующих социаль-
ных норм и условностей.
Психотравмирующие факторы, оказывающие
суицидогенное воздействие:
♦ Ситуации, приводящие к ломке жизненного стереоти-
па и характеризующиеся неопределенностью,
необходимостью выбора и принятия решения.
♦ Конфликтные ситуации, в которых представления о
собственной значимости поколеблены, утрачен авто-
ритет и самоуважение.
Суицидоопасные реакции у лиц с шизоидным рас-
стройством личности:
♦ Сенситивная реакция.
♦ Астено-депрессивная реакция.
В предсмертных записках лиц с шизоидным расстрой-
ством личности отражаются искажения понимания ими
окружающего, а также пессимистические взгляды на жизнь.
7.3. Диссоциальное расстройство личности
П. Б. Ганнушкин относил таких лиц к «антисоциальным
психопатам», а А. Е. Личко — к эпилептоидно-неустойчи-
вым. Риск совершения суицида у лиц с диссоциальным
расстройством личности в течение жизни невелик и состав-
ляет около 5%. Для этих личностей характерно асоциальное
поведение, обусловленное отсутствием чувства страха, при-
вязанности к людям, снижением способности к
сопереживанию, недостаточностью развития эмоциональ-
но-волевой сферы, лживостью, гедонистическими
устремлениями. Основная черта этих людей — стремление
165
Глава 7
непрерывно получать удовольствие и наслаждаться жизнью,
всячески избегая напряжения и труда.
Типичным для них является злоупотребление алкоголем
и наркотиками, манипулирование окружающими в собствен-
ных интересах, промискуитет. Очень часто они вовлекаются
в криминальные группировки, совершают противоправные
деяния (драки, воровство, насилие). Пик антисоциального
поведения приходится на поздний подростковый возраст.
В местах заключения такие пациенты могут составлять до
75% заключенных. (Ю. В. Попов, В. Д. Вид, 1997).
Редкие случаи суицидального поведения потенцирует
свойственная этим лицам очень низкая толерантность к
фрустрирующим ситуациям, вследствие чего порог не только
агрессивного, но и аутоагрессивного поведения снижен.
Типичны для лиц с диссоциальными расстройствами —
демонстративно-шантажные суицидальные попытки, с по-
мощью которых они манипулируют окружающими.
7.4. Эмоционально неустойчивое расстройство
личности
Лица с эмоционально неустойчивым расстройством лич-
ности относятся к категории наиболее суицидоопасных.
Среди всех лиц с расстройствами личности, совершившими
суицид, около 30% приходится на долю эмоционально не-
устойчивых.
Повторные суицидальные попытки имеют тенденцию к
демонстративно-шантажным формам. Они приобретают ха-
рактер попыток манипулятивного типа и попыток
разряжающего типа. Попытки разряжающего типа по свое-
му механизму развития являются импульсивными. Во время
суицидального акта происходит разрядка максимального
эмоционального напряжения с одновременным сужением
поля сознания и ослаблением контроля над поведением. По-
этому поведенческая реакция человека в виде суицидальной
попытки часто выглядит неадекватной ситуации. Каждая
166
Суицидальное поведение при расстройствах пичности
последующая попытка «сенсибилизирует» личность, создает
психологическую готовность к повторным суицидальным по-
пыткам, которые осуществляются более рискованными,
часто приводящими к летальным исходам, способами.
Суицидальное поведение часто сочетается с другими ви-
дами девиантного поведения: зависимостью от алкоголя и
других психоактивных веществ, сексуальной распущеннос-
тью и перверзиями, гомицидными актами.
Личностные характеристики, потенцирующие
суицидальное поведение:
♦ Выраженная тенденция действовать быстро, импуль-
сивно, без учета вероятных последствий.
* Выраженная тенденция к конфликтному поведению,
особенно в случаях, когда импульсивные действия
встречают отпор или подвергаются критике.
* Склонность к вспышкам гнева или агрессии, заверша-
ющимися «поведенческими взрывами», которые
индивид не способен контролировать.
♦ Склонность к собственной переоценке.
♦ Нестабильное, переменчивое настроение.
Суицидальный риск у этих лиц обусловлен не только лич-
ностными, но и эндогенными факторами, такими как «фазы
угнетения» с угрюмо-тоскливым настроением, злобно-агрес-
сивными разрядами, конфликтностью, сенестопатическими
ощущениями.
Психотравмирующие факторы, оказывающие
суицидогенное воздействие:
♦ Требования дисциплинарного характера.
♦ Различного рода возражения и запреты.
♦ Ограничения личной свободы и свободы передвиже-
ния.
♦ Ситуации, в которых представления о собственной
значимости поколеблены.
Суицидальный риск у лиц с эмоционально неустойчивым
расстройством личности особенно высок на этапе его форми-
рования и в периоды декомпенсации.
167
Глава 7
Иерархия суицидоопасных реакций у лиц с эмоци-
онально неустойчивым расстройством личности (в
порядке нарастания степени суицидального риска):
♦ Реакции по дисфорическому типу.
♦ Тоскливо-депрессивные реакции.
♦ Тревожно-депрессивная реакция.
♦ Псевдо-раптоидная реакция.
При анализе содержания предсмертных записок лица с
эмоционально неустойчивым расстройством личности чаще
пишут о ненависти к обидчикам и желании отомстить им,
придумывают оскорбления в их адрес.
7.5. Истерическое расстройство личности
Лица с истерическим расстройством личности наиболее
суицидоопасны. На их долю приходится около 40% от всех
завершенных суицидов, совершенных лицами с рас-
стройствами личности. Наибольшая частота повторных
суицидальных попыток с тенденцией к демонстратив-
но-шантажным формам также коррелирует с истерическим
расстройством личности. Помимо суицидального поведения,
очень часто у этих лиц отмечаются следующие виды откло-
няющегося поведения: зависимость от алкоголя и других
психоактивных веществ, сексуальная распущенность и пер-
верзии, коллективные виды девиантного поведения
(сектантство и участие в неформальных группировках).
Личностные характеристики, потенцирующие
суицидальное поведение:
♦ Эгоизм и эгоцентризм.
♦ Эмоциональная лабильность и колебания настроения.
♦ Самодраматизация, театральность и преувеличенное
выражение эмоций.
♦ Повышенная внушаемость и самовнушаемость.
♦ Психический инфантилизм.
♦ Склонность к мошенничеству и авантюрам.
168
Суицидальное поведение при расстройствах личности
♦ Постоянное стремление находиться в центре внима-
ния и «играть роль».
* Склонность к фантазированию и несдержанность влече-
ний.
Психотравмирующие факторы, оказывающие
суицидогенное воздействие:
♦ Личностные, межличностные, семейные или производ-
ственные ситуации, сопровождающиеся недооценкой
со стороны окружающих, отказом или препятствием к
достижению сугубо эгоистических целей.
♦ Неудовлетворение притязаний личности на свою ис-
ключительную роль.
♦ Ситуация неопределенности.
♦ Сочетание всех вышеперечисленных факторов.
При повторных суицидальных попытках отмечается тен-
денция к переходу от истинного суицидального поведения к
демонстративно-шантажному с рентными установками.
Преобладают попытки манипулятивного типа, направлен-
ные на осуществление психопатической личностью
психологического контроля над окружающими. Происходит
трансформация личностного смысла с доминированием ре-
акций по типу призыва о помощи, протеста, шантажа.
Отмечается также смена способов самоубийства с более тя-
желых, на более легкие (самоотравление, самопорезы) и
менее летальные. С каждой последующей попыткой суици-
дальное поведение закрепляется и становится стилем
поведения при решении конфликтных ситуаций и отстаива-
нии своих интересов. Этот стиль поведения формируется
после разрешения ситуации в благоприятную для суициден-
та сторону после первой суицидальной попытки.
Суицидальный риск у лиц с истерическим расстройством
личности особенно высок на этапе его формирования и в пе-
риоды декомпенсации.
Иерархия суицидоопасных реакций у лиц с исте-
рическим расстройством личности (в порядке
нарастания степени суицидального риска):
169
Глава 7
♦ Истеро-ипохондрическая реакция.
♦ Аффективная злобно-оппозиционная.
♦ Реакция дезорганизации поведения.
♦ Аффективно суженного сознания.
У лиц с истерическими расстройствами личности могут
быть истинные суицидальные попытки и самоубийства по
типу реакции «короткого замыкания».
Содержание предсмертных записок лиц с истерической
психопатией напоминает таковое у лиц с эмоционально не-
устойчивым расстройством личности: они также пишут о
ненависти к обидчикам и желании отомстить им.
Римский историк и писатель Светоний в своем сочине-
нии «Жизнь двенадцати цезарей» дал подробное описание
суицида 32-летнего императора Римской империи Нерона.
Его отец отличался взрывчатостью, возбудимостью,
имел буйный и неукротимый нрав, неоднократно убивал и
жестоко избивал людей. В 3 месяца Нерон потерял отца, а
затем на долгие годы лишился и матери. С младенчества
воспитывался в нищете в доме тетки. Среди личностных
характеристик Нерона Светоний описывал характероло-
гические особенности, соответствующие клинической
картине истероидного расстройства личности. Привожу
описание некоторых, наиболее колоритных черт.
«Но более всего его увлекала жажда успеха, и он ревновал
ко всем, кто чем бы ни было возбуждал внимание тол-
пы...Желание бессмертия и вечной славы были у него
всегда, но выражались неразумно: многим местам и пред-
метам он вместо обычных названий давал новые, по
собственному имени: так, апрель месяц он назвал Нерони-
ем, а город Рим собирался переименовать в Нерополъ».
Он страстно любил петь на сцене, сам играл на органе,
флейте, волынке, танцевал. «Когда он пел, никому не доз-
волялось выходить из театра, даже по необходимости.
Поэтому некоторые женщины рожали в театре, а неко-
торые люди — притворялись мертвыми, чтобы их
выносили на носилках».
170
Суицидальное поведение при расстройствах личности
В психическом статусе Нерона доминировала эмоцио-
нальная лабильность, внушаемость, сексуальная
распущенность и сексуальные перверзии, алкоголизм, чудо-
вищная расточительность во имя непреодолимого
желания все время находиться в центре внимания. Он был
склонен к злодеяниям и организации убийств тех, кто-ли-
бо затмевал его в чем-то, либо препятствовал реализации
его амбициозных планов, либо просто любил его и делал ему
добро. Он организовал отравление императора Клавдия,
усыновившего его в 11 лет и отдавшего на воспитание Се-
неке, и своего брата Британика. Своего учителя он тоже
не пощадил. По приказу Нерона, Сенека был приговорен к
смерти с правом выбора способа самоубийства. Престаре-
лый философ мужественно встретил несправедливый
приговор и принял смерть, вскрыв себе вены.
Нерон организовал убийство матери, причем несколько
неудавшихся попыток были отрежессированы им, как те-
атральная постановка (это и устройство над ее постелью
искусственного потолка, который так и не обрушился;
это и постройка для ее путешествия шикарного, но по-
врежденного, корабля, который развалился в море, но она
выплыла; это и имитация ее «самоубийства»).
Весьма театрализованно он убивал и свою тетку: «ее
он посетил, когда она лежала, страдая запором; старуха
погладила, как обычно пушок на его щеках и сказала ласко-
во: «Увидеть бы мне вот эту бороду остриженной, а там и
помереть можно». Обратясь к друзьям, он насмешливо
сказал, что острижет ее хоть сейчас, и велел врачам дать
больной слабительного свыше меры. Она еще не сконча-
лась, как он уже вступил в ее наследство».
Собственную смерть он тоже пытался режиссиро-
вать, манипулируя чувствами окружающих и
шантажируя их.
«Все со всех сторон умоляли его скорее уйти от грозяще-
го позора. Он велел снять с него мерку и по ней вырыть у
него на глазах могилу, собрать куски мрамора, какие най-
му
Глава 7
дутся, принести воды и дров, чтобы управиться с трупом.
Своих спутников он умолял, чтобы голова его никому не
досталась и чтобы тело его было сожжено целиком. При
каждом приказании он всхлипывал и все время повторял:
«Какой великий артист погибает!». Пока он медлил, при-
несли письмо, из которого следовало, что сенат объявил его
врагом и разыскивает, чтобы наказать, как убийцу
собственной матери...В ужасе он схватил два кинжала,
взятые с собой, попробовал острие каждого, потом опять
спрятал, оправдываясь, что роковой час еще не наступил.
То он уговаривал Спора начинать крик и плач, то просил,
чтобы кто-нибудь примером помог ему встретить
смерть, то бранил себя за нерешительность такими сло-
вами: «Живу я гнусно, позорно — не к лицу Нерону, не к
лицу — нужно быть разумным в такое время — ну же, му-
жайся». Услышав, что приближаются всадники, он
с помощью своего советника вонзил себе в горло меч. Его по-
следними словами были: «Вот она, верность».
7.6. Ананкастное расстройство личности
Лица с ананкастным расстройством личности редко со-
вершают суицид.
По причине педантичного склада характера, базисная
тревожность ананкастов трансформируется в символически-
ритуальные навязчивости, ананказмы (от Ананке — древ-
негреческая богиня неизбежности — судьбы). Истинные,
мучительные ананкастические навязчивости переживаются
страдающими ими людьми, как нечто глубоко чуждое их лич-
ности и не согласующееся с их мироощущением.
Ананкасты склонны к ипохондрическим переживаниям,
тревожной мнительности и боязни загрязнения и насекомых,
боязни воров и недоброжелателей и т. д. Они сверхаккурат-
ны и пунктуальны, скрупулезно-дотошны и вязко
педантичны, склонны к бесплодному мудрствованию, деп-
172
Суицидальное поведение при расстройствах личности
рессиям, сверхценной ипохондрии, страхам и навязчивым
сомнениям. Однако истинное болезненное чувство неполно-
ценности не характерно для ананкастов: часто они бывают
решительны, а порой и бесцеремонны. С одной стороны, эти
люди бывают чрезвычайно тяжелы для подчиненных и со-
служивцев, а с дугой — удивляют своей теплотой,
преданностью, вниманием в семейном кругу.
Ананкаст, как правило, не боится смерти. Он боится жиз-
ни с ее трудностями и неприятностями, он боится, что
совершит что-то юридически и морально недозволенное.
Практически не встречаются случаи, когда ананкаст, имею-
щий навязчивое желание кого-то убить или ранить,
реализует его.
Но совершить самоубийство, навязчиво испытывая судь-
бу (например, с помощью «русской рулетки») ананкаст
может.
Известный Московский психотерапевт, профессор Марк
Евгеньевич Бурно (2005) считает, что именно так погиб со-
ветский поэт В. В. Маяковский (1894-1930). Как ананкаст он
описан Ю. А. Карабчиевским (1990), который на основе из-
учения писем, воспоминаний и мемуаров, близко знавших
поэта людей (Лили и Иосифа Брик, Корнея Чуковского, Бо-
риса Пастернака, Татьяны Яковлевой, Вероники Полонской
и других), а также на основе психологического анализа его
поэзии, воссоздал психопатологический портрет «глашатая
революции».
«Это был очень странный человек,— пишет Борис Пас-
тернак. Высокий рост, при относительно коротких
ногах; каменные (памятниковые) черты лица, укрупнен-
ный нос, укрупненные губы; далеко выступающая нижняя
челюсть, непреклонная жесткость, которая не смягча-
лась даже полным отсутствием зубов; большие глаза,
временами очень красивые, большей частью довольно
страшные. В его облике было что-то невсамделишное, ка-
кая-то принудительность формы, как бы раздутость.
Пожалуй, он был похож на переростка, как будто малъчи-
173
Глава 7
ку лет тринадцати ввели какой-то ужасный гормон и он
быстро-быстро увеличился в размерах и стал на равных и
даже свысока общаться со взрослыми дядями и тетями».
Все детские критерии и подростковые страсти сохра-
нились в нем, но увеличились в размерах и так перешли во
взрослую жизнь. Преклонение перед любой силой, перед всем
крупным и многочисленным; боязнь показаться смешным
и слабым; деление мира на врагов и друзей, на чужих и сво-
их, на наших — не наших; жестокость и в то же время
плаксивость; ненависть к старшим и страх перед ними; и
наконец, затаенное, застенчиво-наглое, болезненно-изло-
манное отношение к женщине.
Маяковский никогда не смеялся. Он иногда улыбался,
довольно сдержанно, чаще одной половиной лица, но никог-
да не смеялся вслух, тем более — весело. Веселый смех
означает расслабленность, что совершенно было ему не
свойственно, как и всякое естественное, неподконтроль-
ное движение.
В его общении с людьми, далекими и близкими, не было
ни прямоты, ни равенства, он знал лишь покрови-
тельство или подчинение.
В повседневной жизни он редкое слово сказал в просто-
те, чуть не всякое его проявление было фигурой. В его
внешности, в походке, во всех повадках присутствовал не-
пременный театральный эффект, невзаправдашностъ,
выстроенность, декоративность. Даже постоянное его
курение на самом деле курением не было: он, не затягива-
ясь, набирал и выпускал дым.
Бенедикт Лифшиц, хорошо знакомый с психоанализом,
считал, что Маяковский осознавал свою малозначитель-
ность и его поведение на публике носит защитный
характер. Его многоликость отмечалась всеми. «Маяков-
ский обладал свойствами многих людей,— замечает
К. Зелинский.— Кто он? Человек с падающей челюстью,
роняющий насмешливые и презрительные слова? Кто он?
Самоуверенный босс, безапелляционно отвешивающий
174
Суицидальное поведение при расстройствах личности
суждения, отвечающий иронически, а то и просто грубо?..
Разным бывал Маяковский... Самое сильное впечатление
производило его превращение из громкоголосого битюга,
оратора-демагога... вранимейшего и утонченнейшего чело-
века... Таким чаще всего его знали женщины, которых он
пугал своим напором».
«Я люблю смотреть, как умирают дети...» — это сти-
хи его раннего, романтического периода.
«Я не помню Маяковского ровным, спокойным,— гово-
рит Вероника Полонская.— Или он был искрящийся,
шумный, веселый...— или мрачный и тогда молчащий под-
ряд несколько часов. Раздражался по самым пустым
поводам. Сразу делался трудным и злым».
«Какой же он был тяжелый, тяжелый человек!» —
вторит ей Эльза Триоле (родная сестра Лили Брик). Опи-
сав несколько безумных скандальных выходок, она
поясняет: «Рассказываю об этих незначительных случаях
оттого, что характерна именно их незначительность,
способность Маяковского в тяжелом настроении натяги-
вать свои и чужие нервы до крайнего предела...»
Он постоянно простужался и болел и в Крыму, и в Евпа-
тории. Болея, проявлял ужасную мнительность, без конца
мерял температуру, однажды разбил подряд три градус-
ника...Его близкие отмечают у него «манию чистоты и
боязнь заразиться, манию преследования и боязнь воров и
убийц, ипохондрию и мнительность» .
Лиля Брик (трагическая любовь Маяковского) говорит
о его «мании» аккуратности: он педантично раскладывал
вещи, каждую на свое непременное место, безумно злился,
если что-то оказывалось не там, где положено. Для него
были характерны вечные занудливые придирки ко всякому
обслуживающему персоналу, от ссор с собственными дом-
работницами — до вызова директоров ресторанов и
писания длинных обстоятельных жалоб.
Считал ли он себя психически нездоровым? Ответ,
быть может, в его стихах: «...да здравствует — снова —
175
Глава 7
мое сумасшествие!..», « ...пришла и голову отчаяньем зана-
весила мысль о сумасшедших домах...», «...я увенчаюсь
моим безумием..», «...уже наполовину сумасшедший юве-
лир...».
Он не любил психиатров и увековечил эту нелюбовь в
стихах:
«И по камням, острым, как глаза ораторов, красав-
цы-отцы здоровых томов, потащим мордами умных
психиатров и бросим за решетки сумасшедших домов!».
У Маяковского было неоднозначное отношение к смер-
ти. Он панически боялся ее, он призывал ее, он жаждал
бессмертия. У него были навязчивые мысли о само-
убийстве, усиленные страхом смерти и старости.
Роман Якобсон, рассказавший ему о теории относи-
тельности Эйнштейна, был свидетелем его восторгов.
«Я совершенно убежден,— воскликнул Маяковский,— что
смерти не будет! Будут воскрешать мертвых! Я найду фи-
зика, который мне по пунктам растолкует книгу
Эйнштейна. Я этому физику академический паек пла-
тить буду...»
Другим он говорил, что страшится не смерти, а ста-
рости. На самом деле он безумно страшился того и другого.
Он спасся от фронта, отказался от дуэли, бесконечно за-
ботился о своем здоровье, и брезгливость его была не одним
лишь рефлексом, но в значительной степени боязнью зара-
зиться.
Где-нибудь в случайной компании, за картами, совер-
шенно на ровном месте, он вдруг слегка отворачивался в
сторону, хлопал в ладоши и произносил чуть ли не радост-
но: «К сорока застрелюсь!» (Когда был моложе, называл
другую цифру: «К тридцати пяти — обязательно!»).
«Мысль о самоубийстве,— пишет Лиля Брик,— была
хронической болезнью Маяковского, и, как каждая хрони-
ческая болезнь, она обострялась при неблагоприятных
условиях... Всегдашние разговоры о самоубийстве! Это был
террор».
176
Суицидальное поведение при расстройствах личности
За 8 лет до рокового выстрела он пишет:
«А сердце рвется к выстрелу, а горло бредит бритвою...»
«Все обстоятельства последних месяцев и особенно по-
следних апрельских дней были словно специально сведены и
направлены на то, чтобы усугубить его болезнь. Неуспех
выставки, отсутствие Бриков, замужество любимой им
Татьяны Яковлевой, провал «Бани», грипп...
Его состояние ухудшалось на глазах. Резкая, полярная
смена настроений становится все более и более частой,
вот уже и по нескольку раз на дню,— как будто чья-то не-
терпеливая рука все быстрее прокручивает фильм его
жизни, торопясь увидеть конец...
Малейшей психотравмы в этом состоянии было доста-
точно, чтобы оказать эффект «последней капли». Такой
психотравмой стал отказ В. Полонской выполнить его
«меморандум» (бросить театр, мужа, остаться жить с
ним и т. д.) Его поведение в это утро говорит о том, что,
даже написав прощальное письмо, он еще не принял твер-
дого решения. Лиля Брик свидетельствует, что подобные
письма он писал уже не один раз.
«ВСЕМ!
В том, что умираю, не вините никого и, пожалуйста,
не сплетничайте. Покойник этого ужасно не любил. Ма-
ма, сестры и товарищи, простите — это не способ (другим
не советую), но у меня выходов нет. Лиля — люби меня.
Товарищ правительство, моя семья это — Лиля Брик,
мама, сестры и Вероника Витольдовна Полонская. Если
ты устроишь им сносную жизнь — спасибо. Начатые сти-
хи отдайте Брикам, они разберутся.
Как говорят «Инцидент исчерпан», любовная лодка раз-
билась о быт. Я с жизнью в расчете, и ни к чему перечень
взаимных болей, бед и обид.
Счастливо оставаться.
Владимир Маяковский. 12.06.30 г. Товарищи ваппов-
цы — не считайте меня малодушным. Серьёзно — ничего
не поделаешь. Привет.
177
Глава 7
Ермилову скажите, что жаль — снял лозунг, надо бы
доругаться. В. М.
В столе у меня 2000 руб.— внесите налог. Остальные
получите с ГИЗа. В. М.»
Дважды он уже стрелялся в молодости, играя в «рус-
скую рулетку».
Тогда, если верить его рассказам, пистолет дал осечку,
и он не стал повторять. В третий, роковой раз, он тоже
вынул обойму и вложил только один патрон.
Он еще надеялся выжить...
7.7. Тревожное расстройство личности
Лица с тревожными расстройствами личности редко со-
вершают суициды. Робкие, застенчивые, стеснительные,
нерешительные, с выраженным комплексом неполноценнос-
ти люди, они крайне чувствительны к отвержению, на
которое реагируют замкнутостью. Это тревожно-сомневаю-
щиеся во всем люди, как правило, они нравственно
щепетильны, тревожно-добросовестны, склонны к сложным
нравственно-этическим переживаниям. Их психастеничес-
кий склад личности располагает не к чувственности, а к
размышляющей одухотворенности, к переживаниям-раз-
думьям, к творчеству. Одни тревожные личности загружены
ипохондрическими переживаниями, другие — нравствен-
но-этическими, третьи — поисками смысла жизни.
Психастеник, занятый тревогами вчерашнего и завтрашнего
дня гораздо сильнее, чем днем сегодняшним, постоянно ду-
мает о смерти и готовится к ней.
Личностные характеристики, потенцирующие
суицидальное поведение:
♦ Комплекс неполноценности.
♦ Низкая самооценка.
♦ Интровертированность.
178
Суицидальное поведение при расстройствах личности
♦ Крайняя чувствительность к отвержению.
♦ Страх общения.
♦ Постоянное общее чувство напряженности и тяжелые
предчувствия.
* Представления о собственной социальной неспособ-
ности, непривлекательности и приниженности по
отношению к другим.
Неизбежное столкновение с окружающей средой и не-
справедливостью мира, дезадаптация в коллективе и семье
может повлечь за собой психопатическую реакцию (одно-
значную типу психопатии) с обострением
вышеперечисленных личностных особенностей. В этот пери-
од часты мысли о смерти, которые крайне редко
завершаются суицидом, так как постоянно работает тревож-
но-сомневающаяся мысль.
Чарльз Дарвин, страдающий психастенией с выражен-
ной ипохондричностью, закончив краткий очерк «Теории
видов», писал жене тревожное «письмо — завещание», в ко-
тором «на случай моей внезапной смерти» выразил
желание, «чтобы очерк... был передан какому-либо компе-
тентному лицу, которое согласится ...взять на себя
заботу об улучшении и расширении очерка». Письмо было
написано в 35 лет. Ему еще предстояло написать свой
основной труд «Происхождение видов...», обосновать гипо-
тезу происхождения человека, вскрыть основные факторы
эволюции органического мира и прожить до 73 лет.
В кризисной ситуации с чрезвычайно важной субъектив-
ной значимостью переживаний (потеря близкого, крах
надежд, насилие и т. п.) тревожная личность может отреаги-
ровать психопатической реакцией (не однозначной типу
психопатии) — убийством обидчика или самоубийством. Как
правило, он не руководит своими действиями в этот момент.
Такие случаи очень редки.
179
Глава 7
7.8. Зависимое расстройство личности
Лица с зависимыми расстройствами личности относятся к
категории суицидоопасных. Как правило, их суицидальные
попытки носили истинный характер и отличались высоким
риском летального исхода.
3 . Фрейд описывал у таких пациентов пессимизм, страх
перед сексом, сомнения, пассивность, внушаемость и недос-
таточное упорство. Они постоянно испытывают чувство
неуверенности, неудовлетворенности и утомляемости. Эти
лица чрезмерно впечатлительны, ранимы, застенчивы, тре-
вожно-миительны.
Социальные связи зависимых личностей ограничены не-
многими людьми, от которых они могут терпеть множество
обид и физических страданий, так как не могут отстаивать
свои интересы. При непосильном для них напряжении могут
возникать депрессивные состояния с соматическими компо-
нентами или, неожиданные для окружающих, агрессивные
или аутоагрессивные реакции.
Помимо суицидального поведения, очень часто у этих лиц
выявлялась зависимость от алкоголя и других наркогенных
веществ. Как правило, употребление алкоголя и психоактив-
ных веществ (кустарно изготовленные препараты опия,
гашиш, экстази) начиналось в подростковом возрасте с
целью «снятия неуверенности», подражания старшим, соот-
ветствия стандартам поведения референтной группы.
Попытка стать «как все» заканчивалась компульсивным вле-
чением с ранними амнезиями в опьянении и нарастающей
школьной, семейной и социальной дезадаптацией.
Личностные характеристики, потенцирующие
суицидальное поведение:
♦ Неуверенность в себе, низкая самооценка.
♦ Пессимистическое видение действительности.
♦ Избегание ответственности.
180
Суицидальное поведение при расстройствах личности
♦ Подчинение своих собственных потребностей другим
людям, от которых индивидуум зависит, и излишняя
податливость их желаниям.
♦ Нежелание предъявлять даже разумные требования
людям, от которых индивидуум находится в зависи-
мости.
♦ Страх остаться покинутым и предоставленным самому
себе.
♦ Ограниченная способность принимать повседневные
решения без усиленных советов и подбадривания со
стороны окружающих.
Психотравмирующие факторы, оказывающие
суицидогенное воздействие-.
♦ Неожиданные стрессовые ситуации, в которых зависи-
мые личности легко теряются, становятся
беспомощными, неспособными к длительным усили-
ям, быстро утомляются и истощаются.
♦ Ситуации, приводящие к ломке жизненных стереоти-
пов, неопределенности, необходимости выбора и
принятия решения.
♦ Сочетание всех вышеперечисленных факторов.
Иерархия суицидоопасныхреакций у лиц с зависи-
мым расстройством личности (в порядке нарастания
степени суицидального риска):
♦ Сенситивная.
♦ Астено-депрессивная.
♦ Астено-сенситивная.
♦ Сомато-психического дискомфорта.
В предсмертных записках зависимые личности чаще
всего указывают на утрату интереса к жизни, обвиняют се-
бя в несостоятельности и просят никого не винить в их
смерти.
181
Глава 7
7.9. Суицидальное поведение — как один из
объективных критериев дифференциальной
диагностики расстройств личности
и акцентуаций характера
Проблема дифференциальной диагностики расстройств
личности и акцентуаций характера является чрезвычайно
актуальной, особенно в практике военно-врачебных экспер-
тиз, где отграничение психических и поведенческих
расстройств от крайних вариантов нормы имеет принципи-
альное значение и различные социальные последствия.
В последние десятилетия вопросам суицидального пове-
дения юношей уделяется все больше внимания, так как
суицидальная активность молодых людей возрастает, дости-
гая максимума в 16-19 лет, то есть в период призыва в ряды
вооруженных сил.
Одной из первостепенных причин направления испытуе-
мых призывными комиссиями военкоматов на
стационарную военную экспертизу является девиантное по-
ведение, так как оно является важнейшим маркером
расстройства личности или других пограничных состояний.
К понятию девиации относят не только нарушения, основан-
ные на агрессивных тенденциях к окружающим и
нежелательные для общества отклонения от социальных
норм, но и формы поведения, основанные на аутоагрессив-
ных тенденциях, выраженных в виде самоповреждений и
неосознанных «саморазрушениях» (раннее употребление ал-
коголя, курение и суициды). Поэтому одним из обязательных
критериев, который необходимо рассматривать при проведе-
нии военной экспертизы, является наличие «суицидального
поведения» в анамнезе призывника. При этом необходимо
учитывать все проявления суицидальной активности (мыс-
ли, высказывания, намерения, попытки, угрозы,
суицидальный шантаж), т.к. они указывают на эмоциональ-
но-волевую неустойчивость, склонность к аффективным,
демонстративным или депрессивным реакциям.
182
Суицидальное поведение при расстройствах личности
Одной из форм аутоагрессивных тенденций при деви-
антных формах поведения являются самопорезы,
самоповреждения, следы которых на теле испытуемого (ча-
ще на груди или на внутренней поверхности предплечий)
являются объективным критерием и всегда настораживают
психиатра в отношении психопатии либо акцентуации ха-
рактера, т.к. являются следами аффективных или
демонстративных реакций или следами обряда «братания»,
принятого в среде асоциальных подростков.
Выявление и изучение мотивов суицидального поведения
у испытуемых призывного возраста имеет определенное зна-
чение для диагностики и решения вопроса о годности к
военной службе. Однако именно в юношеском возрасте вы-
явить причину истинных суицидальных намерений и
демонстративных тенденций очень сложно. Ар. А. Александ-
ров (1973) даже выделил тип «неясных попыток» на фоне не-
обыкновенно сильного аффекта, когда истинные мотивы
суицидальных действий выявить невозможно.
Для изучения специфических особенностей суицидально-
го поведения и установления их дифференциально
диагностической значимости у юношей при различных вари-
антах расстройств личности и акцентуациях характера,
автором было исследовано 116 призывников с различными
вариантами расстройств личности и 60 — с акцентуациями
характера. Выборка исследуемых была представлена юно-
шами 17-20 лет, находящимися по направлению
военкоматов на стационарной военной экспертизе для реше-
ния вопроса об их годности к службе в армии. Отсутствие
среди исследуемых лиц с дефензивными расстройствами
личности (тревожные, зависимые, ананкасты) отражает лич-
ностную специфику направляемых на стационарную
экспертизу испытуемых (Л. Н. Юрьева, 1987).
Согласно классификации суицидального поведения
А. Е. Личко (1977) было выделено 3 его формы: демонстра-
тивное, аффективное и истинное суицидальное поведение.
Данные о типах, мотивах, способах суицидальных действий
183
Глава 7
при различных клинических вариантах расстройств личнос-
ти и акцентуациях характера приводятся в таблицах 7.1.-7.3.
Таблица 7.1.
Типы суицидальных действий при различных клинических
вариантах расстройств личности и акцентуациях характера
(в абсолютных цифрах)
Типы суицидально- го поведения Расстройства личности Всего расст- ройств лич- ности, 116 чал. Акцен- туация харак- тера 60 чел.
возбуди- мые (эмо- ционально лабиль- ные), 61 чал. неус- тойчи- вые, 28 чел. шизо- идные, 17 чал. истери- ческие, 10 чел.
Демонстра- тивное 15 1 4 20 1
Аффектив- ное 9 1 1 11
Истинное суици- дальное 1 1
Таблица 7.2.
Мотивы суицидальных действий при различных клинических
вариантах расстройств личности и акцентуациях характера (в
абсолютных цифрах)
Мотивы суицидального поведения Расстройства личности Всего расст- ройств лично- сти, 116 чел. Акцен- туация харак- тера, 60 чел.
возбу- димые, 61 чел. наус- тойчи- еые, 28 чел. шизо- идные, 17 чел. иста- ричас- киа, 10 чел.
Семейный кон- фликт 3 1 1 5
Конфликт со сверстника- ми 6 1 2 9 1
Сексуальные проблемы 4 1 5
Алкогольное опьянение 4 1 5
Конфликтные ситуации в учебных заведениях 8 8
184
Суицидальное поведение при расстройствах личности
Таблица 7.3.
Способы суицидальных действий при различных клиничес-
ких вариантах расстройств личности и акцентуациях
характера (в абсолютных цифрах)
Способы суицидальных действий Расстройства личности Всего расст- ройств лично- сти, 116 чел. Акцен- туация харак- тера, 60 чел.
возбу- димые, 61 чел. неус- тойчи- вые, 28 чел. шизоид- ные, 17 чел. истери- ческие, 10 чел.
Угрозы 1 1 2
Самопорезы 23 1 1 3 28 1
Повешение 1 1 2
Анализ данных, приведенных в таблицах 7.1-7.3, выявил,
что суицидальные действия и угрозы преобладали среди лиц
с расстройствами личности и составили 27,6% ко всем психо-
патиям. Наиболее часто отмечались суицидальные попытки
в группе возбудимых, что составило 78,12% ко всем совер-
шавшим суициды и 41% по отношению к данному варианту
расстройств личности. У лиц с истероидным расстройством
личности соответственно — 12,5% и 40%. Значительно реже
имели место суицидные действия у лиц с шизоидным (11,8%)
и неустойчивым расстройством личности (3,57% по отноше-
нию к этим вариантам личностных расстройств).
При анализе всей группы лиц с расстройствами личности
по типам их суицидального поведения было выявлено, что
преобладает демонстративное поведение (в 62,5% ко всем су-
ицидальным действиям), затем следует аффективное
поведение (34,4%). Истинное суицидальное поведение имело
место только в 3,1%.
Демонстративные действия характеризовались разыгры-
ванием сцен с целью вызвать сочувствие или напугать.
Примером может служить демонстрация суицида испытуе-
мым 18 лет с истероидным расстройством личности, который
после конфликта с тещей (через месяц после свадьбы) сделал
петлю и дважды, вечером и ночью, в присутствии жены оде-
вал ее на шею, высказывая при этом суицидальные мысли.
185
Глава 7
Петлю сам же снимал с шеи, так как боялся, что может
действительно повеситься.
В ряде наблюдений демонстративное суицидальное пове-
дение было вызвано желанием привлечь внимание девушки
или путем порезов доказать свою любовь. Обычно такие дей-
ствия производились в состоянии алкогольного опьянения.
Нередко демонстрация суицида проводилась с целью избав-
ления от неприятностей.
Для демонстративных суицидальных действий характер-
но то, что они совершаются обычно в том месте и в
присутствии того лица, на которого демонстрация рассчита-
на: дома — на жену, мать, тещу; в компании сверстников —
на обидчиков; в специализированных учреждениях — на
определенную ситуацию. Так, один из испытуемых 20 лет с
возбудимой психопатией, находившийся в спец. ПТУ, резал
себе вены на предплечье с целью госпитализации в больни-
цу, откуда он совершал побеги.
Аффективное суицидальное поведение имело место у 11
испытуемых (34,4% ко всем совершившим суициды). Обыч-
но суицидальные попытки совершались на высоте аффекта
и являлись разрешающим фактором. Такое состояние образ-
но описывает испытуемый 18 лет с возбудимой психопатией.
После малейших неприятностей у него возникала дрожь в
теле, «как ток идет», невыносимо все раздражало, казалось,
что давление поднималось, стучало в висках. В это время он
брал лезвие и наносил себе порезы в области предплечий, бо-
ли не ощущал. После этого сразу наступало состояние
облегчения, возбуждение утихало. У него же наблюдалось и
периодическое ухудшение настроения, появлялись суици-
дальные мысли, пытался улучшать настроение алкоголем,
но безуспешно. Самопорезы он наносил 10 раз, иногда и в со-
стоянии алкогольного опьянения, и каждый раз наступала
разрядка.
Состояние аффекта может сочетаться с истинным суи-
цидным поведением, тогда суицидальные действия
принимают более серьезный и угрожающий жизни характер.
186
Суицидальное поведение при расстройствах личности
Выделены мотивы и причины суицидального поведения:
семейные конфликты (15,6% ко всем совершившим суици-
дальные попытки), конфликты со сверстниками (28,1%),
сексуальные проблемы (15,6%), конфликтные ситуации в
учебных заведениях и т.п. В 15,6% суицидальные действия
совершались в состоянии алкогольного опьянения.
Характерно, что при истерическом и возбудимом рас-
стройствах личности суицидальное решение возникало
неожиданно и импульсивно.
Наиболее частыми способами суицидальных действий в
наших наблюдениях были порезы на предплечье, которые
отмечались в 84,4% ко всем незавершенным суицидам.
В единичных случаях имели место суицидальные угрозы и
высказывания, демонстративные попытки к повешению или
попытки выброситься из окна многоэтажного дома (6,25%).
Что касается клинических вариантов расстройств личнос-
ти, то наиболее отчетливо демонстративное суицидальное
поведение было выражено при истерической психопатии
(в 40% случаев).
У испытуемых с акцентуациями характера суицидальное
поведение отмечалось только в одном наблюдении и прояви-
лось оно в психологически сложной ситуации.
Таким образом, критерий суицидального поведения, ко-
торый в подавляющем большинстве наблюдений объективно
подтверждается изменениями на кожных покровах предпле-
чий, на груди в виде следов самопорезов, а также
документально по данным медицинских учреждений (при
самоповешении, вскрытии вен на предплечьи), является
одним из важных в диагностике и дифференциальной диаг-
ностике расстройств личности и акцентуаций характера.
При исследовании испытуемых выявилась небольшая
группа лиц с поверхностыми порезами в области лучезапяст-
ного сустава, которые были результатом ритуала
«братания».
Самопорезы этого типа особого диагностического значе-
ния не имеют, однако, их следует отмечать в медицинской
187
Глава 7
документации при осмотре испытуемых призывников и учи-
тывать в комплексе клинического исследования.
Таким образом, проведенные исследования выявили вы-
сокую значимость критерия «суицидальные попытки в
анамнезе» — как поведенческого маркера расстройства лич-
ности.
7.9.1. Дифференциальная диагностика расстройств
личности и акцентуаций характера в практике
военно-врачебной экспертизы
При отграничении расстройств личности от акцентуаций
характера признак «суицидальное поведение» является зна-
чимым, но далеко не единственным дифференциально
диагностическим критерием. Проведенное автором много-
факторное динамическое исследование 116 призывников с
различными вариантами расстройств личности и 60 — с ак-
центуациями характера в возрасте от 17 до 20 лет,
включающее анамнестическое, клинико-психопатологичес-
кое и психологическое исследования, позволило выделить
целый комплекс дифференциально диагностических крите-
риев, представленных в таблице 7.4.
Таблица 7.4.
Критерии дифференциальной диагностики расстройств лич-
ности и акцентуаций характера (Л. Н. Юрьева, 1987).
Признак Расстройства личности Акцентуации характера
Клиническая характе- ристика Аномалии характера, ко- торым свойственна тотальность, стабиль- ность и выраженность до степени, нарушаю- щей социальную адап- тацию Крайние варианты нормального харак- тера, отдельные чер- ты которого чрез- мерно усилены, сами по себе не вы- зывают социальной дезадаптации, но из- бирательно уязви- мы к психогенным воздействиям
188
Суицидальное поведение при расстройствах личности
Продолжение таблицы 7.4.
Призгак Расстройства личности Акцентуации характера
Наследствен- ная отяго- щенность В большинстве случаев алкоголизм с психо- патизацией, самоуби- йством и психопати- ческие черты характе- ра у родителей Алкоголизм роди- телей значительно реже, в 4 раза мень- ше патологий харак- тера, самоубийств не отмечено
Перинаталь- ные факто- ры Часто отмечается пато- логия беременности, родовая травма Только в единичных случаях отмечается патология беремен- ности и родов
Особенности раннего развития С первых дней наруше- ния чередования сна и бодрствования, при- ема пищи, нередко рвоты, длительный энурез, снохождение, сноговорение, склон- ность к частым сома- тическим заболевани- ям, нередко — опера- тивное лечение по по- воду грыжи, реже — пилоростеноза. Все это приводит к отста- ванию в физическом развитии, задержке в развитии моторики или чрезмерной под- вижности — гиперди- намическому синдро- му, аффективным ре- акциям (ещё в до- школьном возрасте). В дальнейшем отме- на- ются отдельные вредные привычки, невротические прояв- ления (тики, заикания, ночные страхи), веге- тативная лабильность физическое и психи- ческое развитие со- ответствует возрас- тным периодам, значительно реже отмечается ночной энурез, который обычно к 10-12 го- дам проходит. Со- матические заболе- вания встречаются не так часто
Наблюдение у детского психиатра Часть пациентов с 4-6-летнего возраста состояла на учете у не- вропатолога, а затем и у психиатра — по по- воду нарушений пове- дения, которое носило более стабильный ха- Имеют место единич- ные наблюдения у детского психиат- ра, обусловленные обычно ситуацион- ными характероло- гическими реакция- ми
189
Глава 7
Продолжение таблицы 7.4.
Признак Расстройства личности Акцентуации характера
рактер, отмечалась на- клонность к декомпенса- ции при малейшей смене стереотипа, новых дис- циплинарных отношений и большая зависимость от воздействия внешних вредностей, микросоци- альных факторов
Характерис- тика семьи Не полная семья, чаще одна мать Не полная семья
Дурные при- меры ро- дителей Часто встречается алко- голизация и асоциаль- ное поведение Встречаются редко
Тип воспита- ния Преобладают гипоопека и «ежовые рукавицы» с гипо- или гиперопекой Преобладает гипоопе- ка в чистом виде или с «ежовыми ру- кавицами» и без- надзорность
Наказания в детстве Чаще применяется физи- ческое наказание, на которое выражена ре- акция озлобления В виде наказания чаще применяется лише- ние удовольствий, наиболее выражен- ная реакция на на- казание — активное сопротивление
Адаптация в детском коллективе Затруднение адаптации в различной степени проявляется с первых моментов, требующих соблюдения режима, дисциплины еще в дет- ском саду, и особенно в школе, что проявля- ется недисциплиниро- ванностью в 6-9 лет Более адаптированы в детском коллекти- ве. Недисциплини- рованность прояв- ляется позже — с 10-11 лет и достига- ет своего пика к 14-15 годам
Школьная успевае- мость Ухудшение успеваемос- ти превалирует с 4-го класса в связи с нару- шением привычного стереотипа при введе- нии многопредметно- го обучения Ухудшение успевае- мости менее выра- жено и начинается в более позднем воз- расте — с 6-го клас- са
Нарушения поведения Раннее делинквентное поведение Нарушения поведения отмечаются не ра- нее чем с 10 пет
190
Суицидальное поведение при расстройствах личности
Продолжение таблицы 7.4.
Признак Расстройства личности Акцентуации характера
Побеги из дома Начинаются с 7 лет, в дальнейшем у многих развивается бродяж- ничество Побеги из дома редки, обычно реактивно обусловлены, в основном с возрас- та 10-15 лет. Бро- дяжничество отме- чается крайне ред- ко
Табакокуре- ние Начинают курить в 7-11 лет Начинают курить с 12-13 лет
Употребле- ние алко- голя Алкоголизация встреча- ется часто, начинает- ся в возрасте 8-13 лет. Чаще отмечаются неа- декватные реакции в состоянии опьянения, аффективное возбуж- дение, суицидальные попытки. Отмечается психологическая зави- симость от алкоголя Алкоголизация реже в 2 раза, начало ее приходится на под- ростковый возраст. Прием алкоголя в основном эпизоди- ческий в компании сверстников. Слу- чаи психологичес- кой зависимости крайне редки
Употребле- ние психо- активных веществ Наркотизм встречается у 1/3 пациентов, эпизо- дическое начало при- ема наркотических веществ с 10-14 лет (чаще курение коноп- ли, вдыхание ларов клея, употребление опиатов, экстази). Не- редки полинаркома- нии Прием наркотических средств крайне ре- док, в основном это курение конопли
Круг друзей Очень многообразен: от старших по возрасту, сверстников, до млад- ших и вообще отсу- тствие друзей и неже- лание дружить с кем-либо В подавляющем боль- шинстве круг дру- зей — сверстники. Выражены реакции группирования со сверстниками, свой- ственные акцентуи- рованным личнос- тям и подросткам вообще
Суицидаль- ное пове- дение Наблюдается довольно часто и в основном но- сит демонстратив- но-шантажный харак- тер. Суицидальные по- Суицидальное поведе- ние отмечается крайне редко и но- сит характер крат- ковременной ситуа-
191
Глава 7
Продолжение таблицы 7.4.
Признак Расстройства личности Акцентуации характера
пытки чаще соверша- ются в присутствии лица, на которое рас- считана демонстрация Имеет место так же аф- фективное суицидаль- ное поведение, когда суицидальная попыт- ка совершается на вы- соте аффекта и явля- ется разрешающим аффект фактором Наиболее частыми спо- собами совершения суицида являются са- мопорезы, значитель- но реже — повеше- ния, попытки выбро- ситься из окна и др ционной реакции с полным критичес- ким отношением в дальнейшем. Про- является в виде са- мопорезов
Увлечения Азартные, накопи- тельские, эгоцентри- ческие, телесно-ману- альные, лидерские, ин- формативно-комму- никативные, интеллек- туально-эстетические Преобладают инфор- мативно-коммуни- кативные и интел- лектуально-эстети- ческие
Социальные установки Непостоянство адапта- ции, неспособность выдержки строго рег- ламентированного ре- жима в школе и дис- циплины труда на ра- боте, из-за чего многие не учатся, по- стоянно меняют место работы Более твердые соци- альные позиции, нет дезадаптации, только единицы ме- няют работу, на бо- лее интересную или высокооплачивае- мую
Поведение при пер- вичном осмотре Свободное, без чувства дистанции, поза и ма- нера общения пренеб- режительная, демо- нстративная, артис- тичная или проявляет- ся замкнутость, без- различие в зависи- мости от клинической формы расстройства личности Поведение адекватно ситуации с понима- нием серьезности предстоящего. Не- сколько развязное и свободное пове- дение легко подда- ется вербальной коррекции
192
Суицидальное поведение при расстройствах личности
Продолжение таблицы 7.4.
Критерии Расстройства личности Акцентуации характера
Контакт Свободно, легко с брава- дой рассказывают о своих похождениях, лживы, изворотливы, пытаются казаться луч- ше, чем на самом деле, нередко ответы изби- рательные, с недове- рием, недовольством, напряженностью аф- фекта или на фоне от- гороженности, подо- зрительности, малой общительности с на- клонностью к враж- дебности, что корре- лирует с клинически- ми формами рас- стройств личности. Реакция на беседу адекватна. Имею- щие место отдель- ные проявления не- серьезности, брава- ды, тенденция пока- зать себя с лучшей стороны поддаются коррекции, имеется критическое отно- шение к прошлому неправильному по- ведению
Вегетативные реакции Отчетливо выражены, но сила их проявлений не находится в прямой зависимости от силы раздражителя Выраженность вегета- тивных реакций адекватна психо- эмоциональной на- гузке
Эмоциональ- но-воле- вые нару- шения Эмоционально-волевая незрелость, лабиль- ность, неустойчивость, эгоистичность, экстра- и интроверсия, ото- рванность от реаль- ности, холодность Не выносится положи- тельный опыт из ра- нее совершенного Эмоционально-волевые реакции не корреги- руются интеллектом и препятствуют соци- альной и семейной адаптации Эмоционально-воле- вая неустойчи- вость, незрелость, но с коррекцией ин- теллектом и доста- точным критичес- ким отношением. Эмоционально-во- левые особенности не препятствуют удовлетворитель- ной социальной адаптации
Настроение Выражены колебания вне связи с внешними факторами, проявля- ющиеся злобностью, суицидальными мыс- лями и действиями, раздражительностью. Чаще ровное настрое- ние, колебания его мотивированы, ка- чественно и коли- чественно соотве- тствует силе раз- дражителя
193
Глава 7
Продолжение таблицы 7.4.
Критерии Расстройства личности Акцентуации характера
замкнутостью, затор- моженностью или на- оборот возбуждени- ем, дурашливостью, расторморженностью Нередко отмечаются дис- фории (у возбудимых) Наблюдается стимуляция настроения алкоголем и наркотиками, кото- рые чаще усиливают патологические харак- терологические реак- ции вплоть до агрессии
Методика многосто- роннего исследова- ния лич- ности Тип профиля «зубчатая пила» или ликообраз- ный. В зависимости от клинических вариантов выражен подъем на 4, 6,8,9,0 шкалах и шкале F, отсутствует повыше- ние по шкале К. Высота пиков до 70 Т баллов Тип профиля линей- ный, наклон ней- тральный, некото- рое повышение по 4-й шкале и шкале L, понижение по 0 шкале. Все лики не превышают 60 Т баллов
Метод ауто- идентифи- кации Преобладают «конформ- ный» тип характера и «конформный в сочета- нии с другими типами характера». Выбор эпи- пептоидного типа харак- тера коррелирует с воз- будимым типом психо- патии, шизоидного типа —с шизоидной психопа- тией. Выбор типа крайне полиморфен Преобладает конфор- мный тип характе- ра. Выбор типов ха- рактера более огра- ничен и не столь пестр
Уровень при- тязаний Завышен, что проявляет- ся в повышении уроаня всех аыборов. В про- цессе формирования уровня притязаний от- мечается неадекват- ность выборов в зави- симости от успеха и неудачи. Во время экс- перимента выражены эмоциональные и веге- тативные реакции Неадекватность выбо- ра отмечается редко. Эмоциональ- ные реакции во вре- мя эксперимента менее выражены и корригируются са- мим испытуемым
194
ГЛАВА 8.
Суицидальное поведение
при аффективных расстройствах
«Не бывает самоубийства без депрессии»
Е. Ringel
Аффективные расстройства являются наиболее суицидо-
опасными среди всех психических и поведенческих
расстройств. Их высокий суицидальный потенциал обуслов-
лен тем, что в структуре подавляющего большинства
аффективных расстройств присутствует депрессия. Депрес-
сия является базисным расстройством при депрессивном
эпизоде, рекуррентном депрессивном расстройстве, цикло-
тимии, дистимии и невротической депрессии. Она, также,
наблюдается в структуре биполярного аффективного рас-
стройства.
У большинства депрессивных пациентов суицидальные
мысли носят пассивный характер, то есть они «суицидально
латентны» (Р. Тёлле, 1999). Как правило, эти люди хотят
«уснуть и не проснуться» и «быстро умереть». Приведу лишь
несколько примеров из дневников и писем писателей, не со-
вершавших суицидальных попыток, но имевших явные
признаки «латентного суицида».
«Повеситься или утонуть казалось мне как бы похо-
жим на какое-то лекарство и облегчение». (Гоголь —
Плетневу, 1846).
«Я живу скверно, чувствую себя ужасно. Каждое утро
встаю с мыслью: не лучше ли застрелиться ...». (Салты-
ков-Щедрин — Пантелееву, 1886).
«В день двадцать раз приходит мне на ум пистолет. И
тогда делается при этой мысли легче...» (Некрасов — Тур-
геневу, 1857).
195
Глава 8
«Все мне опротивело. Мне кажется, я бы с наслаждени-
ем сейчас повесился,— только гордость мешает...».
(Флобер, 1853).
«Я прячу веревку, чтоб не повеситься на перекладине в
моей комнате, вечером, когда остаюсь один. Я не хожу
больше на охоту с ружьем, чтоб не подвергнуться искуше-
нию застрелиться... Мне кажется, что жизнь моя была
глупым фарсом». (Л. Н. Толстой, 1878.— Л. Л. Толстой.
Правда о моем отце.)
8.1. факторы, потенцирующие суицидальный
риск при депрессиях
Демографические факторы
♦ Для суицидальных попыток — женщины, для завер-
шенных суицидов — мужчины.
♦ Для суицидальных попыток — подростковый и юно-
шеский возраст; для завершенных суицидов —
пожилой и старческий.
Факторы, известные из анамнеза
♦ Суицидальные действия в прошлом.
♦ Суицидальные попытки в роду.
♦ Начало депрессии в раннем возрасте, предыдущая гос-
питализация, частые госпитализации.
♦ Потеря родителей в возрасте до 11 лет.
♦ Физическое и сексуальное насилие над пациентом в
детстве.
♦ Телесные наказания в юности.
* Предсмертные записки, обнаруженные после суици-
дальной попытки.
Клинические факторы
♦ Тяжелые депрессивные симптомы (недостаточность
концентрации, нарушение сна, ангедония, но без сни-
жения энергетического потенциала).
♦ Тяжелые психотические депрессии (депрессии с бре-
дом).
196
Суицидальное поведение при аффективных расстройствах
♦ Психотические расстройства с вербальными галлюци-
нациями обвиняющего или унижающего характера.
♦ Дебют депрессивного эпизода (особенно первые три
месяца от начала депрессивного эпизода) и период его
разрешения.
♦ Длительность депрессивного эпизода свыше 6 меся-
цев.
♦ Период смены полюса аффекта (особенно при форми-
ровании смешанных состояний).
♦ Внезапное появление спокойствия и апатии у депрес-
сивного пациента.
Факторы, связанные с личностными особеннос-
тями
♦ Личностные отклонения, включающие агрессивность,
враждебность, импульсивность.
♦ Низкая самооценка.
♦ Чувство вины, безысходности, отчаяния.
Сопутствующ ие условия
♦ Период биологических кризисов: пубертатный, бере-
менность и послеродовый период, климакс.
♦ Зависимость от психоактивных веществ (алкоголь и
другие психоактивные вещества).
♦ Социальные расстройства личности.
♦ Сопутствующие тревога или панические приступы.
* Хроническое соматическое заболевание, вызывающее
депрессию.
♦ Сексуальные расстройства (особенно для преморбидно
гипертимных и истероидных личностей).
♦ Ипохондрические расстройства.
♦ Соматические заболевания (хронические, инвалидизи-
рующие, фатальные).
* Психосоциальные факторы
♦ Недавняя потеря значимого близкого человека (смерть
или разлука), одиночество.
197
Глава 8
♦ Социальные, финансовые, семейные проблемы, поте-
ря работы.
♦ Отсутствие религиозных или моральных устоев про-
тив суицида.
♦ Отсутствие в семье ребенка моложе 18-ти лет.
* Социальная изоляция.
Факторы, обусловленные фармакотерапией
♦ Малорезультативное или неадекватное лечение деп-
рессии.
* Уверенность пациента в безнадежности лечения.
♦ Применение препаратов, которые могут вызывать
депрессивные симптомы (см. приложение).
Формирование суицидального поведения при униполяр-
ных и биполярных аффективных расстройствах, а так же
разработка методов его профилактики и коррекции имеют
как ряд общих механизмов (это касается в основном депрес-
сивного полюса), так и ряд специфических собенностей.
8.2. Униполярные депрессивные расстройства
Среди лиц, страдающих психическими и поведенческими
расстройствами и совершивших суицидальные попытки, па-
циенты с депрессивными расстройствами составляют 80%
(Г. И. Каплан, Б. Дж. Сэдок, 1994). Около 70% депрессивных
больных имеют суицидальные мысли, а 30-50% — соверша-
ют суицидальные попытки. Риск суицида у пациентов с
депрессивным эпизодом в 30 раз выше, чем в общей популя-
ции. Частота завершенных суицидов при «большой
депрессии» составляет 15%, а при депрессиях непсихотичес-
кого уровня — 4%. При невротических и реактивных
депрессиях преобладают суицидальные попытки, доля кото-
рых составляет от 15 до 73% от общего числа лиц,
совершивших парасуицид (Ю. Л. Нуллер, И. Н. Михаленко,
1988; А. Б. Смулевич, 2003; N. Sartorius, 2002).
198
Суицидальное поведение при аффективных расстройствах
Суицидальные мысли относятся к облигатным симпто-
мам депрессии и находятся в одном ряду с идеями
виновности и самоуничижения, чувством вины, отчаяния и
безысходности, сниженной самооценкой и пессимистичес-
ким видением будущего. Суицидальные мысли могут иметь
разную степень оформленности, стойкости и интенсивности
в зависимости от характера депрессии, ее глубины и этапа
течения (А. С. Тиганов, 1999; В. С. Подкорытов, Ю. Ю.Чай-
ка, 2003).
Вероятность суицида наиболее высока при тяжелых пси-
хотических депрессиях, в дебюте депрессивного эпизода и
при его разрешении, в периоде смены полюса аффекта (осо-
бенно при формировании смешанных состояний).
На высоте развития депрессивного состояния возможны
импульсивные суицидальные попытки, обусловленные ви-
тальным характером переживаний. На выходе из депрессии
возможен «парадоксальный суицид». Поэтому на амбулатор-
ном этапе лечения необходима суицидальная
настороженность врача к этим больным и строго дозирован-
ное, минимально достаточное количество выписываемых
антидепрессантов (особенно трициклических), так как наи-
более частый способ суицида у этих пациентов — отравление
антидепрессантами.
8.2.1. Наиболее суицидоопасные варианты
депрессивного синдрома
Тоскливая (меланхолическая) депрессия.
Чаще развивается в рамках униполярной или биполярной
депрессии, при эндогенных депрессиях. Среди всех клини-
ческих вариантов депрессивных синдромов распрост-
раненность меланхолической депрессии составляет
10,2-18,4%. Потенцируют суицидальное поведение мысли о
собственной малоценности, идеи самообвинения, первичное
чувство вины, которое заключается в непоколебимой уверен-
ное™ больного в собственной измененное™, никчемности,
199
Глава 8
виновности, предсердечная тоска, приносящая «невыноси-
мые страдания», депрессивная дереализация, ощущение,
что «впереди ничего нет». У человека нарушается восприя-
тие времени, блокируется внутреннее чувство будущего,
возникает страх перед банальной повседневностью.
Тоска достигает максимальной выраженности в предрас-
светные утренние часы. В это же время фиксируется
максимальное количество суицидов. У таких пациентов пре-
обладают истинные суицидальные попытки, часто
завершенные.
Суицид возможен при различной степени выраженности
тоскливой депрессии. При неглубоких депрессиях идеатор-
ное и моторное торможение не выражено, поэтому
суицидальные замыслы часто реализуются в суицидальных
действиях. Велика вероятность суицида и при тяжелой
тоскливой депрессии (меланхолической и бредовой).
Тревожная (ажитированная) депрессия (Е. Bleuler,
1903).
Развивается в рамках как эндогенной (инволюционной)
так и органической (сосудистой) и психогенной (невротичес-
кой) депрессии. Среди всех клинических вариантов
депрессивных синдромов распространенность тревожной
депрессии составляет 13,3-21,1%.
Потенцируют суицидальное поведение характерные для
этих пациентов идеи самообвинения, беспокойство, напря-
жение, отчаяние, томительное ожидание надвигающейся
беды, бессонница, ангедония, постоянные опасения по пово-
ду благополучия и здоровья близких. Часто тревога
сочетается с тоской.
Крайне тягостны для пациентов тревожные румина-
ции — сомнения в возможности принятия простейших
бытовых повседневных решений. Жизнь этих людей превра-
щается в ежедневные мучения: они обречены постоянно
делать выбор даже в обыденных ситуациях и быть постоянно
неуверенными в правильности своих действий в настоящем.
Даже сделав какой-то выбор и осуществив действие, человек
200
Суицидальное поведение при аффективных расстройствах
психологически не завершает процесс сомнений и продолжа-
ет испытывать мучительную тревогу. Legrand du Saulle
(1875) назвал такое состояние «помешательством сомне-
ний».
При выраженных идеаторных нарушениях суживается
круг ассоциаций, суицидальные мысли приобретают харак-
тер навязчивых. При доминирующем тревожном аффекте
больные находятся в постоянном движении, которое не при-
носит им облегчения. Моторное беспокойство в тяжелых
случаях достигает степени ажитации. Обычно тревожно-деп-
рессивное состояние ухудшается вечером, поэтому
вероятность реализации суицидальных намерений велика
именно в это время.
Наиболее суицидоопасен меланхолический раптус, кото-
рый может рассматриваться как острая вспышка
ажитированной депрессии (Ю. В. Каннабих, 1931). Клини-
чески меланхолический раптус выражается во внезапном
взрыве аффекта острой, мучительной, невыносимой тоски и
отчаяния. Больные рыдают, стонут, мечутся не находя мес-
та, стремительно бегут куда-то, рвут на себе белье, волосы,
наносят самоповреждения, царапают тело, бьются головой о
стену, пытаются покончить жизнь самоубийством. Как пра-
вило, самоубийство осуществляется импульсивно, по типу
«суицидального императива». Иногда меланхолическому
раптусу предшествует внезапно возникшее улучшение со-
стояния, редукция тревоги, кажущееся спокойствие
больного. Этот «зловещий покой» может свидетельствовать о
сформировавшемся решении пациента покончить жизнь са-
моубийством и является одним из факторов суицидального
риска. В состоянии меланхолического раптуса совершаются
наиболее жестокие суициды. Находясь в психиатрической
больнице, французский поэт и драматург Арман Барте
(1820-1874), в состоянии меланхолического раптуса бритвой
кастрировал себя и умер от потери крови.
В позднем возрасте преобладают тревожные, тревож-
но-ипохондрические и тревожно-бредовые синдромы.
201
Глава 8
Суицидальный риск при этих состояниях достаточно высок,
существует опасность и расширенного суицида. Проявления
тревоги у пожилых могут достигать степени ажитации с му-
чительными предчувствиями надвигающейся беды или
смерти, тревожной вербигерацией в виде стонов, причита-
ний, многократных повторений однообразных коротких
фраз или слов. Двигательное беспокойство чередуется с не-
подвижностью. На этом фоне может формироваться бред
Котара (меланхолическая парафрения, меланхолический
бред воображения, мегаломеланхолический бред) с идеями
отрицания и громадности, распространяющимися на психичес-
кое (фантастический бред самообвинения) и телесное «Я».
«Улыбающаяся депрессия» (Schneider К., 1956).
Развивается в рамках смешанных состояний. Депрессив-
ный аффект клинически проявляется персистирующей
подавленностью, осознанием душевного неблагополучия,
ощущением своей физической и интеллектуальной несостоя-
тельности, потерей перспективы, пессимизмом,
неспособностью радоваться жизни. Однако этот депрессив-
ный комплекс не артикулируется и не выражается на
поведенческом уровне. На людях такие пациенты де-
монстрируют «веселую мину». Они оживлены, остроумны,
излишне говорливы, легко отвлекаемы, временами суетли-
вы, вовлечены во множество дел одновременно.
Суицидальные попытки вероятны при доминировании в
клинической картине заболевания идей собственной непол-
ноценности, виновности, отсутствии перспектив, стойкой
инсомнии. Повышен суицидальный риск так же в период,
когда у пациента состояние безнадежности, сопровождающе-
еся дисфорическим аффектом, сочетается с гипоманией,
двигательным беспокойством и импульсивностью.
Как правило, суицидальное поведение таких больных
труднопрогнозируемо и является полной неожиданностью
для окружающих.
«Самоистязающая», «затравленная» депрессия
(К. Leonhard, 1957).
202
Суицидальное поведение при аффективных расстройствах
В клинической картине доминируют идеи собственной
малоценности и виновности, которые по мере прогрессиро-
вания депрессии приобретают характер сверхценных и
вытесняют на периферию сознания иные представления, со-
ответствующие реальной жизни. Кататимный аффект
фокусируется на идеях «больной совести». Пациент испыты-
вает чувство стыда и постоянно упрекает себя за неправедно
прожитую жизнь, за аморальные поступки (которые он не со-
вершал, но возможно совершит в будущем), за недостойное
поведение и т.п. Суицидальный риск возрастает, если идеи
виновности или греховности приобретают стойкий характер.
Депрессия с навязчивостями («ананкастическая
депрессия») (Н. Lauter, 1962).
В клинической картине доминирует обсессивно-фобичес-
кое расстройство, формирующееся в рамках депрессии.
Суицидальные действия потенцируют навязчивые идеи ма-
лоценности и самообвинения, а также навязчивые мысли о
самоубийстве.
В некоторых случаях в послеродовом периоде манифести-
руют контрастные обсессии (навязчивый страх потерять
контроль над собой, страх совершить самоубийство или
убийство и т. п.). Чаще всего возникает навязчивый страх
причинить себе, новорожденному ребенку или близким ро-
дственникам смертельные повреждения (выпрыгнуть в
окно, ударить каким-либо предметом, выбросить с балкона
ребенка и т. п.).
Экзистенциальная депрессия (Н. Hafner, 1954).
Развивается в рамках эндогенной юношеской депрессии.
Риск истинных суицидальных действий при этом виде деп-
рессии составляет 13,1% (М. Ю. Максимова, 2002).
Суицидальное поведение потенцируют характерные для это-
го вида депрессий пессимистические размышления о
собственной «духовной нищете», «физическом убожестве»,
«нравственном тупике». Нарастающая вялость и бездеятель-
ность сочетается с обостренной чувствительностью к
отсутствию возможности самореализации, с осознанием не-
203
Глава 8
понятности происходящих изменений в обществе, в семье, в
кругу сверстников, в собственном организме (физиологичес-
кие изменения, сексуальное влечение, мастурбация,
нежелательная беременность и т.п.). Характерное для под-
росткового и юношеского возраста «юношеское смятение»
при экзистенциальной депрессии трансформируется в осо-
бое «гамлетовское» депрессивное мировоззрение,
характеризующееся бесплодными рассуждениями о несовер-
шенстве мира, о бесцельности существования и
неизбежности смерти. Самоубийство рассматривается как
возможность выхода из «нравственного тупика» или ситуа-
ции неразделенной первой юношеской любви.
Как правило, при экзистенциальной депрессии суици-
дальное поведение носит аутистически-рациональный
характер. Для родственников и близких суицидальное пове-
дение подростка или юноши кажется немотивированным и
является полной неожиданностью. Прощальные записки
часто также не проясняют мотивов суицида, так как они
больше адресованы самому себе, а не окружающим.
Истерическая депрессия (А. Б. Смулевич, Э. Б. Дуб-
ницкая, 1999).
Как правило, развивается в рамках психогенной (невро-
тической) депрессии. Чаще возникает в ответ на смерть
значимых близких или при разрыве любовных отношений.
В этих случаях истерическая депрессия протекает с карти-
ной патологической реакции горя.
В клинической картине доминируют диссоциативные
расстройства с ощущением физического присутствия ушед-
шего человека, выражена склонность к драматизации
собственного страдания. Проявления депрессии, сочетаю-
щейся с истерическим симптомокомплексом, отличается
чертами театральности и нарочитости.
Для лиц, страдающих истерической депрессией, харак-
терны демонстративное аутодеструктивное поведение
(поверхностные порезы, царапины и т.п.) и демонстратив-
но-шантажные суицидальные попытки.
204
Суицидальное поведение при аффективных расстройствах
Депрессия с бредом (U. Peters, 1967).
При бредовых депрессииях риск суицидального поведе-
ния очень высок. Пациенты с бредовыми депрессивными
расстройствами в 5 раз чаще совершают суицид по сравне-
нию с другими аффективными расстройствами. Бредовые
депрессии характеризуются высоким уровнем тревоги, нару-
шениями сна, психомоторным возбуждением.
Наиболее суицидоопасны следующие бредовые фабулы:
бред греховности, «паранойя совести», бред самообвинения,
бред осуждения и обвинения. Для тяжелых психотических
депрессий характерна «бескомпромиссная, отчаявшаяся суи-
цидальность» (Р. Тёлле,1999).
Астеническая депрессия (депрессия истощения)
(Р. Kielholz, 1965; Gayral., 1972).
Чаще всего развивается в рамках соматогенной (симптома-
тической) депрессии при тяжелых хронических заболеваниях
(цирроз печени, уремия, диабет, болезнь Паркинсона и др.). В
клинической картине доминируют жалобы на физическое бес-
силие и утрату энергии, слезливость, слабодушие, явления
раздражительной слабости, гиперестезию, повышенную исто-
щаемость, чувство «изношенности», хроническое чувство
усталости и угнетенности. Преобладают пессимизм с
чувством бесперспективности, подавленности, безразличия.
При утяжелении соматического состояния, малой эффектив-
ности лечения, психотравмирующего нозогенного воздействия
болезни пациент может «капитулировать перед болезнью»
(Z. S. Lipowski, 1983). Пытаясь избежать дальнейших страда-
ний и желая избавить родственников от обременительного
ухода, пациенты совершают суицид, который чаще всего явля-
ется реакцией патологического выхода из патогенной
ситуации (Д. Д. Федотов и др., 1975).
8.2.2 Депрессивные эпизоды
Суицидальный риск при депрессивных эпизодах об-
условлен в большинстве случаев ситуационными
205
Глава 8
факторами, аналогичными таковым при биполярном аффек-
тивном расстройстве. Для этих пациентов характерно
преобладание суицидальных тенденций над попытками (со-
отношение 5:1).
Суицидальные попытки могут быть как истинными, так и
демонстративно-шантажными.
1. Истинные суицидальные попытки совершаются, как
правило, на астеноневротическом этапе развития депрессии.
Период формирования суицидальных мыслей протекает от
нескольких дней до нескольких недель и месяцев. На этапе
подготовки к суициду возможны «суицидальные жесты» —
высказывания и поступки, косвенно свидетельствующие о
суицидальных намерениях. Суицидологи отмечают, что в 8
из 10 случаев суициденты прямо или косвенно говорили о
своих намерениях.
За год до самоубийства Марина Цветаева в своем дневни-
ке писала: «Я год примеряю смерть. Все уродливо и
страшно. Проглотить—мерзость, прыгнуть — враждеб-
ность, исконная отвратительность воды». «Никто не
видит — не знает, что я год уже ищу глазами крюк».
2. Демонстративно-шантажные суицидальные попытки
возникают, как правило, после психической травмы и совер-
шаются по типу протеста, мести или призыва. Депрессивная
симптоматика развивается или усугубляется после попытки.
Она, как правило, достигает невротического уровня и в ред-
ких случаях психотического. Вероятность суицида
максимальна на начальных этапах заболевания.
Примером истинной суицидальной попытки может
служить покушение на самоубийство, совершенное Макси-
мом Горьким. В журнале «Клинический архив
гениальности и одаренности» (1925-1928) И. Б. Галант
был сделан анализ психического состояния М. Горького, ре-
206
Суицидальное поведение при аффективных расстройствах
зультатом которого был вывод о том, что причиной,
суицидальной попытки у писателя была циклотимия с
выраженной депрессией. В своих произведениях М. Горький
неоднократно описывал психопатологические состояния,
перенесенные им. О факте покушения на свою жизнь он пи-
шет в «Моих университетах» и «Случае из жизни
Макара»: после многочисленных разочарований и бессон-
ных ночей появилось «стремление укрепить свою
заболевшую душу, так как стал противен сам себе, осуж-
дал себя, появившаяся тревога ослабляла душу и
становилась тяжелее». В этот период он испытал влюб-
ленность сразу к двум девушкам, но был ими отвергнут,
что усугубило его состояние, появились мысли о собствен-
ной ненужности и никчемности, «...вспомнив горячие
речи, которыми он еще недавно оглушал людей, подобных
себе, внушая им бодрость и будя надежды на лучшие дни,
вспомнив хорошее отношение к нему, ...он почувствовал се-
бя обманутым и тут же решил застрелиться». «Купив на
базаре револьвер барабанщика, заряженный четырьмя
патронами, я выстрелил себе в грудь, рассчитывая по-
пасть в сердце, но только пробил легкое...». Его спас
искусный хирург в нижегородской больнице для бедных.
«В смерти моей прошу винить немецкого поэта Гейне,
выдумавшего зубную боль в сердце» — написал 19-летний
цеховой А. М. Пешков, вошедший в историю литературы
под псевдонимом Максим Горький как основоположник со-
ветской литературы.
В своих произведениях Максим Горький неоднократно
обращался к теме самоубийства, что дало повод говорить
о «литературной суицидомании Горького». Приведу назва-
ния лишь нескольких его произведений, где психологически
и психопатологически описываются самоубийства героев:
помимо названных выше это «Скуки ради», «Трое», «Коно-
валов», «Хан и его сын», «Рассказ Филиппа Васильевича»,
«Жизнь Матвея Кожемякина», «Исповедь», «Жизнь не-
нужного человека» (А. М. Шерешевский, 1991).
207
Глава 8
8.3. Биполярные аффективные расстройства
Биполярным расстройством страдает около 1-2% общей
популяции населения. Однако очень часто это расстройство
не диагностируется и до 40% больных, страдающих этим за-
болеванием, остаются без лечения.
Частота суицида при нелеченных биполярных рас-
стройствах достигает 20% (S. Р Roose, А. Н. Glassman, В. Т.
Walsh et al., 1983). Причем, риск суицидального поведения
гораздо выше у пациентов с биполярным расстройством 2-го
типа (35%) по сравнению с пациентами, страдающими бипо-
лярными расстройствами 1-го типа (19%). В Финляндии
исследовали 1397 случаев суицидов за 12-месячный периоду
пациентов с биполярным расстройством. Было установлено,
что у 79% пациентов с биполярным расстройством 1-го типа
суициды совершались во время депрессивного эпизода, у
11% в период смешанного эпизода и у 10% — во время маниа-
кального эпизода.
Наибольшие трудности вызывает диагностика смешан-
ного депрессивного состояния, при котором депрессивные и
маниакальные проявления в структуре синдрома могут сосу-
ществовать одновременно (например, «улыбающаяся
депрессия»). Многоликость клинических проявлений об-
условлена как формированием общих симптомов (тревога,
раздражительность, идеомоторное беспокойство, инсомния,
нарушение концентрации внимания), так и присоединением
психопатологических расстройств других регистров (пани-
ческих атак, обсессивно-компульсивных расстройств,
деперсонализации).
Клиническая картина «смешанного депрессивно-
го состояния» представлена следующими симптомами
(И. И. Кутько, А. К. Наприенко, В. М. Козидубова, 2004;
Н. Akistal, 1992):
♦ Дисфория с озлобленностью и возбуждением.
♦ Ажитация с психомоторным беспокойством.
208
Суицидальное поведение при аффективных расстройствах
♦ Чрезмерная усталость.
♦ Флотирующая тревога с паническими атаками.
♦ Субъективно тягостное сексуальное возбуждение.
♦ Стойкая инсомния.
♦ Гистрионная (истерическая) экспрессия, выражающая
депрессивное страдание.
♦ Суицидальные обсессии и импульсивные влечения.
Около 50% пациентов с биполярным расстройством на
протяжении болезни переносят хотя бы один смешанный
эпизод. Среди них преобладают женщины молодого возрас-
та. При этих состояниях повышен риск неблагоприятного
течения заболевания и высок риск суицидов.
Суицидоопасными периодами при смешанных
эпизодах является:
♦ момент смены полюса;
♦ смешанное состояние с психомоторным возбуждением
(ажитированная депрессия), гипоманией с двигатель-
ным беспокойством и импульсивностью на фоне
безнадежности, сопровождающейся дисфорическим
аффектом;
♦ доминирующие идеи виновности и собственной несос-
тоятельности;
♦ стойкая инсомния.
Потенцирует суицидальное поведение и сочетанная пато-
логия. Биполярное расстройство коморбидно с тревожно-
фобическими расстройствами (93%), с расстройствами, свя-
занными с зависимостью от психоактивных веществ (71,1%),
с дистимиями (49,7%) и поведенческими расстройствами
(59,5%) (А. А. Александров, 2003; R. С. Kessler, 1999).
Особенно суицидоопасно сочетание биполярного рас-
стройства с алкогольной зависимостью. Среди лиц с
биполярными расстройствами распространенность зависи-
мости от алкоголя достаточно высока (от 30% до 60,7%).
Наиболее значимы следующие причины формирования ал-
когольной зависимости:
209
Глава 8
1. Поиск средств самокупирования аффективных нару-
шений (так называемый «неадаптивный копинг
аффективных нарушений») — чаще всего на этапе депрес-
сивных расстройств.
2. Проявление потребности в поиске острых ощущений
(чаще всего на гипоманиакальном этапе биполярного рас-
стройства).
В клинической картине этих пациентов преобладают деп-
рессивно-дисфорические и смешанные состояния, которые
потенцируют суицидальные формы поведения.
Дрполнительные факторы суицидального риска:
♦ Мужчины молодого возраста на ранней стадии заболе-
вания.
♦ В анамнезе имеется суицидальная попытка.
♦ Недавно выписанные из стационара (в первые 6 меся-
цев после завершения острого эпизода болезни
сохраняется высокий риск формирования повторного
эпизода).
♦ Находящиеся в депрессивной или смешанной фазе би-
полярного расстройства или в маниакальной фазе с
психотическими симптомами.
♦ Повышенный уровень агрессивности в течение жизни.
♦ Высокий уровень суицидальных представлений (вооб-
ражений).
♦ Дипсоманические тенденции.
Суицидальный риск при биполярных аффективных рас-
стройствах обусловлен как психопатологическими
феноменами так и ситуационными факторами. В связи с
этим выделяют психотический и ситуационный варианты
суицидального поведения (А. М. Понизовский, 1980). У па-
циентов, страдающих тяжелой депрессией с психотическими
симптомами, суицидальное поведение обусловлено преиму-
щественно психотическими проявлениями, у пациентов,
находящихся в интермиссии — ситуационными.
1. При психотическом варианте основой суицидального
поведения являются психопатологические переживания.
210
Суицидальное поведение при аффективных расстройствах
Наиболее суицидоопасными являются следующие
синдромы и состояния:
♦ Бредовые идеи самообвинения и самоуничижения.
♦ Бред виновности, ущербности, обнищания.
♦ Ипохондрический бред.
♦ Психическая анестезия.
♦ Особенно опасны суицидальные попытки импульсив-
ного характера при меланхолическом раптусе.
2. При ситуационном варианте в основе суицидального
поведения лежат психологически понятные психогенные
факторы: межличностные и социальные конфликты, про-
фессиональные и бытовые трудности, потеря значимых
близких, попытка привлечь внимание к своему состоянию и
положению.
Выделяют две разновидности ситуационного суицидаль-
ного поведения:
* Возникающие в результате конфликта в сфере межлич-
ностных отношений. Для этого варианта поведения
характерно разнообразие мотивов и способов совершения
суицида, а также нестойкость суицидальных намерений.
♦ Возникающее как реакция на заболевание и его меди-
цинские и социально-психологические последствия.
Этот вариант формируется, как правило, при длитель-
ности депрессивного эпизода свыше 4 месяцев,
коротких интермиссиях и частых рецидивах, при рез-
ких колебаниях аффективного фона в период выхода
из депрессии. Характерно преобладание частоты суи-
цидальных тенденций над попытками (Н. Е. Ба-
чериков, П. Т. Згонников, 1981).
Повышен суицидальный риск и в период интермиссии,
когда у пациента восстанавливается критика и энергетичес-
кий потенциал. В этот период возможен парадоксальный
суицид, то есть исполняется суицидальное намерение перио-
да болезни. Кроме того, в период инверсии фазы и у
пациентов с частыми фазовыми колебаниями настроения
резко возрастает вероятность суицида.
211
Глава 8
В связи с этим, медикаментозная коррекция и профилак-
тика суицидального поведения у лиц с биполярным
расстройством помимо общих для аффективных расстройств
лечебно-коррекционных мер имеет и ряд особенностей,
включающих:
♦ не только купирование отдельных эпизодов, но и их
предотвращение;
♦ обязательное применение стабилизаторов настрое-
ния — тимолептиков (напр., депакин);
♦ предпочтение отдается стабилизаторам настроения,
которые предупреждают развитие депрессии без риска
развития мании;
* применяемые препараты не должны повышать риск
инверсии фазы или учащать фазовые колебания на-
строения.
Ниже представлен перечень препаратов, повышающих и
снижающих риск инверсии фазы (С. А. Маляров, В. А. Дем-
ченко, Т. В. Витебская, 2003).
Средстве, повышающие риск инверсии фезы и способствующие учещению фазовых копебений нестроения Средства, снижающие риск инверсии фазы и способствующие снижению частоты фазовых колебаний настроения
Трициклические антидепрес- санты Нейролептики Некоторые антиконвульсанты, не обладающие стабилизи- рующими свойствами Альпразолам (ксанакс) Литий Антиконвульсанты-стабилиза- торы Атипичные антипсихотики — Оланзапин (доказано) — Рисполепт (доказано) — Клозапин (вероятно) Отдельные антидепрессанты — Бупропион (доказано) — СИОЗС (вероятно) — Электросудорожная тера- пия (вероятно) — Клоназепам (вероятно)
Ярким примером суицидогенеза у пациента с биполяр-
ным аффективным расстройством, является история
жизни и болезни известного русского писателя Всеволода
Михайловича Гаршина (1855-1888), который прожил всего
252
Суицидальное поведение при аффективных расстройствах
33 года, но оставил заметный след в отечественной лите-
ратуре.
Отец писателя был человеком «со странностями»;
мать бросила сына, когда тому было только 5 лет, сбежав
с домашним учителем; один из старших братьев в юности
застрелился.
С детства В. М. Гаршин был раним, робок, у него преоб-
ладал гипотимный фон настроения. Выделялся среди
ровесников необыкновенно ранним умственным развити-
ем и периодически возникающими «приступами
меланхолии». Первый приступ болезни случился в 17 лет,
причем, протекал он с радикалом жертвенности и ауто-
агрессивными тенденциями в поведении. Впоследствии он
так описал его начало: «Однажды разыгралась страшная
гроза. Мне казалось, что буря снесет весь дом, в котором я
тогда жил. И вот, чтобы этому воспрепятствовать, я
открыл окно,— моя комната находилась в верхнем эта-
же,— взял палку и приложил один ее конец к крыше, а
другой — к своей груди, чтобы мое тело образовало громо-
отвод и, таким образом, спасло все здание со всеми его
обитателями от гибели».
В течение последующих 8 лет В. М. Гаршин окончил
университет, воевал на русско-турецкой войне, куда от-
правился добровольцем, стал писателем.
В 25лет его психическое состояние изменилось: он стал
деятелен, по собственной инициативе навещал госуда-
рственных чиновников в различных городах России и
излагал им идеи переустройства мира, призывал «всех по-
миловать и простить». Из Тулы пешком ходил в Ясную
Поляну к Льву Толстому, с которым провел целую ночь в
восторженных мечтаниях о том, как устроить счастье
всего человечества.
Психическое состояние прогрессивно ухудшалось, и в
1880 году родственники поместили его в Харьковскую пси-
хиатрическую клинику, где ему был выставлен диагноз
«маниакально-депрессивный психоз». После выписки из
213
Глава 8
больницы он уехал к дяде в Херсонскую деревню, где пробыл
1,5 года и откуда в удовлетворительном состоянии вернул-
ся в Петербург в 1882 г.
В последующие годы плодотворно работал, женился.
Периодически у него отмечались «приступы глубокой, бес-
причинной тоски». В 1883 году публикует
полубиографическую сказку «Красный цветок», которую
психиатры считают клинической картиной болезни са-
мого Гаршина, до мельчайших подробностей
соответствующей действительности. Жажда истре-
бить неправду пронизывает книгу, герой которой в
психозе, подобно автору, мечтал сразу уничтожить все
зло, существующее на Земле.
Примечательно, что именно в этот период он сблизил-
ся с художником И. Е. Репиным, который после
длительных поисков натурщика для написания умираю-
щего молодого царевича в картине «Иван Грозный и его сын
Иван 16 ноября 1581 года» нашел его в образе В. М. Гарши-
на, черты которого поразили его «жертвенностью и
обреченностью».
За 3 месяца до самоубийства В. М. Гаршин писал в пись-
ме другу: «Хорошо или нехорошо выходило написанное, это
вопрос посторонний; но что я писал в самом деле одними
своими несчастными нервами и что каждая буква стоила
мне капли крови, то это, право, не будет преувеличением».
В 1887 г. психическое состояние писателя ухудшилось,
психоз развивался остро, преобладала депрессивно-парано-
идная симптоматика. Повторно был госпитализирован в
Харьковскую психиатрическую больницу, где 19 марта
1888 года бросился с 4-го этажа в просвет лестницы и
24 марта скончался. Перед смертью он все повторял: «Так
мне и нужно, так мне и нужно»...
214
Суицидальное поведение при аффективных расстройствах
8.4. Антидепрессанты и риск самоубийств
«Для лечения суицидальных больных
противопоказаны антидепрессанты со
стимулирующим действием».
П. Кильхольц
Снижение суицидального риска — одна из важнейших це-
лей лечения депрессии, для осуществления которой могут
использоваться антидепрессанты различных фармакологи-
ческих групп (G. D. Tollefson et al,1993; S. A. Montgomery et
al., 1995). В этом разделе рассмотрен суицидогенный эффект
наиболее часто применяемых в клинической практике анти-
депрессантов: трициклических (ТЦА), гетероциклических,
селективных ингибиторов обратного захвата серотонина
(СИОЗС) и селективных ингибиторов обратного захвата се-
ротонина и норадреналина (СИОЗСиН).
Антидепрессанты стимулирующего действия
Суицидогенный эффект этой группы препаратов хорошо
изучен при применении ТЦА имипрамина (мелипрамина).
Антидепрессанты со стимулирующим эффектом усилива-
ют тревожный аффект и способны в сложных по структуре
синдромах обострять их, что усиливает суицидальную готов-
ность пациента.
При простых депрессивных синдромах активирующее
влияние антидепрессантов-стимуляторов способствует
уменьшению заторможенности, что может также привести к
аутоагрессивным действиям.
При невротических депрессиях и реакциях психалгии под
воздействием мелипрамина наблюдается усиление тревоги,
возникает тасикинезия, акатизия, «скачка идей». У пациен-
тов появляется мучительное, немотивированное,
непреодолимое желание действовать. В этом состоянии веро-
ятность суицида многократно возрастает.
Антидепрессанты с седативным эффектом
Наиболее подробно суицидогенный эффект этой группы
антидепрессантов изучен при применении ТЦА амитрипти-
215
Главе 8
лина. Чаще всего суицидогенный эффект отмечается в
первые дни после назначения препарата, когда проявляется
его седативное действие и побочные эффекты (нарушение
аккомодации, сухость слизистых, появление запоров, за-
держка мочеиспускания и т.п.).
Вероятность совершения суицида возрастает при назна-
чении высоких и средних дозировок амитриптилина в
утреннее и дневное время у пациентов в клинической карти-
не которых доминируют:
♦ Астено-депрессивный синдром с ипохондрическими
включениями.
♦ Депрессивные расстройства с идеями самообвинения и
самоуничижения (в высказываниях пациентов звучат
мысли о беспомощности, о том, что они обременяют со-
бой родственников и близких).
♦ Депрессивные расстройства с выраженными явления-
ми деперсонализации.
Суицидальные попытки производились, как правило, пу-
тем отравления амитриптилином. Для предотвращения
суицидогенного эффекта амитриптилина рекомендуют на-
значать его в начале лечения в вечернее время, а затем
постепенно (начиная с небольших дозировок) в утреннее и
дневное время.
Кроме того, суицидогенный эффект амитриптилина опи-
сан при реакциях психалгии пролонгированного типа с
выраженным астеническим компонентом, особенно, когда
они развивались на соматически неполноценном фоне. Седа-
тивный эффект амитриптилина усиливал астенические
проявления и препятствовал деятельности больных, в том
числе направленной и на поиски путей разрешения кон-
фликтной ситуации.
После длительного лечения тимолептиками в невысокой
дозировке циклотимических депрессивных состояний воз-
можно формирования синдрома недостаточности, который
потенцирует аутоагрессивное поведение. Н. Петрилович,
описавший этот синдром расценивал его как «дефект, об-
216
Суицидальное поведение при аффективных расстройствах
условленный терапией». Для этого синдрома характерно
формирование хронического чувства неполноценности, низ-
кой самооценки, сниженной фрустрационной толерантности
по отношению к конфликтным ситуациям и жизненным
трудностям, обостренное чувство несправедливости и со-
хранность морально-этических жизненных стандартов. В
некоторых случаях могут быть деперсонализационные и де-
реализационные расстройства.
При применении гетероциклических антидепрес-
сантов отмечены следующие особенности
аутоагрессивного поведения. Случаи суицидального поведе-
ния депрессивных больных, получавших низкие дозировки
антидепрессантов (менее чем 75 мг/сут) составили 22% от
числа всех больных; при повышении дозировки до
75-150 мг/сут — 11%; при дозировке 250 мг/сут — 1%.
(М. В. Keller, et al, 1982).
Внедрение в практику антидепрессантов второго
(СИОЗС) и третьего (СИОЗСиН) поколений оживило
дискуссию о возможных преимуществах антидепрессантов
нового поколения для снижения суицидального риска у деп-
рессивных пациентов. Высказывалось мнение, что
некоторые СИОЗС уступают в этом отношении другим пре-
паратам. Однако более тщательный анализ показал, что
СИОЗС могут эффективно подавлять мысли о самоубийстве
(Jr. С. М. Beasley et al.,1991; S. A. Montgomery et al.,1995).
При оценке антисуицидального действия препарата груп-
пы СИОЗСиН милнаципрана (иксела) с помощью шкалы
Гамильтона и MADRS было показано, что препарат су-
щественно сокращал выраженность суицидальных
тенденций. Несмотря на то, что абсолютное число больных с
суицидальным риском было невелико (поскольку высокий
суицидальный риск являлся критерием исключения в боль-
шинстве испытаний препарата) были изучены все суициды
и попытки самоубийств, зарегистрированные в ходе клини-
ческих испытаний милнаципрана (L. Mequies et al., 1998).
Частота попыток самоубийства составила 4,9 на 100 челове-
217
Глава 8
ко-лет. Эти цифры сравнимы с таковыми для ТЦА, но
существенно ниже, чем при лечении СИОЗС (20 случаев на
100 человеко-лет), равно как и при приеме плацебо (16 случа-
ев на 100 человеко-лет). Независимо от того, какое
антидепрессивное средство применялось, фактическое число
завершенных самоубийств у леченых больных было прибли-
зительно в 3 раза ниже, чем в группе, принимавшей плацебо.
Как уже отмечалось выше, причиной самоубийства неред-
ко бывает намеренная передозировка препаратов, в том
числе и антидепрессантов. Треть всех завершенных суици-
дов приходится на передозировку лекарств, в 14% —
антидепрессантов (S.S.Jick et al., 1995). Аналогичные дан-
ные получены и в Великобритании, где при проведении
национального мониторинга назначения лекарственных
средств было зафиксировано, что 15% всех смертельных пе-
редозировок было совершено с помощью трициклических
антидепрессантов (В Crome, 1993).
При выборе антидепрессанта важнейшим критерием яв-
ляется его безопасность при передозировке. Например, ТЦА,
способные нарушать сердечный ритм, особенно опасны и
именно с их передозировкой связано большинство завершен-
ных суицидов (S. S. Jick и соавт., 1995).
Мета-анализ данных о частоте суицидов во время клини-
ческих испытаний пароксетина с участием 4668 больных
выявил, что на шесть попыток приходится только один за-
вершенный суицид (S. A. Montgomery et al., 1995). Полагают,
что СИОЗСиН в этом смысле безопаснее (В Crome,1993;
М. N. Lader, 1996). За время клинических испытаний милна-
ципрана было зарегистрировано 15 случаев намеренной
передозировки, в том числе, передозировка превышающая
2800 мг (то есть в 28 раз больше, чем рекомендованная суточ-
ная доза). Ни один из этих случаев не стал смертельным, не
привел к нарушениям сердечного ритма или коме; все они
разрешились без нежелательных последствий (S. A. Montgo-
mery et al., 1996). Иногда наблюдалась рвота, которая
способствовала элиминации из организма избытка препара-
218
Суицидальное поведение при аффективных расстройствах
та. Краткий период полувыведения (8-10 ч по сравнению с
несколькими сутками у флуоксетина) способствует быстрому
выведению препарата в случае передозировки и, тем самым,
снижает риск развития отдаленных осложнений.
В заключение необходимо подчеркнуть, что при назначе-
нии антидепрессантов пациентам с суицидальным
поведением необходимо учитывать степень его безопасности
и спектр возможных осложнений при передозировке. Дан-
ные рандомизированных контролируемых испытаний и
эпидемиологических исследований подтвердили, что лече-
ние антидепрессантами может играть определенную роль в
совершении пациентом самоубийства. Выделяют следую-
щие механизмы с помощью которых антидепрессанты
потенцируют суицидальное поведение пациентов (D. Healy,
С. Langmaak, М. Savage, 1999):
1. Более быстрое устранение депрессивной симптомати-
ки.
2. Действие, присущее некоторым антидепрессантам.
3. Интоксикация при передозировке.
4. Побочные эффекты определенных антидепрессантов.
5. Неэффективность лечения.
219
ГЛАВА 9.
Суицидальное поведение при
шизофрении
«В каждом самоубийстве присутствует
некоторая, пусть невероятно малая доля
шизофрении, в том смысле, что возни-
кает некоторый разлад между мыслями
и чувствами».
Э. Шнейдман
Строго говоря, о суицидальном поведении (то есть осоз-
нанном действии, направленном на добровольное лишение
себя жизни) при расстройствах шизофренического спектра
можно говорить лишь в том случае, когда суицидент отдает
себе отчет в своих действиях, то есть находится не в психоти-
ческом состоянии.
Если больной совершил суицид, находясь в состоянии
психоза, его поведение следует квалифицировать, как ауто-
агрессивное. В этом случае, аутоагрессия носит вторичный
характер, так как в основе ее формирования лежат болезнен-
ные переживания, обусловленные психотическими
расстройствами. Однако в некоторых случаях однозначная
трактовка причин суицидального поведения больных с рас-
стройствами шизофренического спектра затруднительна.
Поэтому многие суицидологи все случаи действий психичес-
ки больных, направленных на лишение себя жизни,
трактуют как суицидальные. Несмотря на различные подхо-
ды и терминологические расхождения, все авторы приходят
к единому мнению о высокой частоте суицидов при рас-
стройствах шизофренического спектра.
Около 50% больных шизофренией за 20-летний период
болезни совершили суицидальные попытки, причем 10% из
них оказались завершенными (Г. Каплан, Б. Сэдок, 1994).
220
Суицидальное поведение при шизофрении
Наиболее суицидоопасными являются первые 3-5 лет забо-
левания. Максимум суицидов у женщин приходится на 3-4-й
и 7-8-й годы заболевания, а у мужчин — через год, 4 и 9 лет от
начала заболевания (А. Г. Амбрумова и В. А. Тихоненко,
1980; Н .Е. Бачериков и П. Т. Згонников, 1989).
К совершению суицидов наиболее склонны пациенты с
параноидной формой шизофрении. Однако среди пациентов
молодого возраста в 43-45% случаев суицидальные попытки
совершаются при простой форме шизофрении (G. Jessen,
1994).
Вероятность суицида среди больных шизофренией
уменьшается с возрастом. Средний возраст суицидента,
страдающего шизофренией — 33,4 года. Средний возраст
мужчин на 10-12 лет меньше, чем женщин. Следует помнить,
что у пациентов, старше 50 лет, также возрастает суицидаль-
ный риск.
Соотношение мужчин и женщин среди суицидентов, стра-
дающих шизофренией — 3:2.
9.1. Факторы, потенцирующие и лимитирующие
суицидальный риск при шизофрении
Демографические факторы
♦ Пол. Мужской.
♦ Возраст. Максимум суицидов приходится на возраст до
30 лет, средний возраст суицидентов — 33 года.
Социально-психологические факторы
♦ Индивидуальные особенности личности (повышенная
ранимость, сенситивность, низкая самооценка, им-
пульсивность).
* Суицидальная попытка в анамнезе.
♦ Высокий уровень образования и притязаний.
♦ Социальная изоляция, особенно в тех случаях, когда
имелась хорошая социальная адаптация до болезни.
♦ Отсутствие работы и семьи.
221
Глава 9
Клинические факторы
♦ Наличие депрессивных симптомокомплексов в психо-
патологической структуре психоза на любом этапе его
течения.
* Императивные вербальные галлюцинации суицидаль-
ного содержания.
* Частые рецидивы болезни (особенно в первые пять лет
заболевания).
♦ Этап выхода из психоза, когда происходит осознание
болезни и ее последствий.
* Этап формирования ремиссии.
* Выраженная социальная дезадаптация (неприспособ-
ленность к внебольничным условиям после
длительного пребывания в стационаре, например, на
принудительном лечении).
Сопутствующие расстройства
♦ Употребление психоактивных веществ (алкоголь, опи-
аты и др.).
* Хронические соматические и неврологические рас-
стройства.
Обусловленные фармакотерапией
♦ Нейролептическая депрессия.
♦ Акинетическая депрессия.
* Дисфория, вызванная приемом антипсихотических
препаратов.
Вероятность суицида коррелирует с характером течения
болезни в первые 6 мес. лечения первого эпизода шизофре-
нии.
Факторы, лимитирующие суицидальный риск
♦ Позднее начало шизофрении;
* Несколько приступов шизофрении;
♦ Присутствие гипо- или маниакальной симптоматики;
* Наличие социальных связей;
* Наличие родительской семьи, нахождение в браке;
* Хороший трудовой анамнез до болезни;
222
Суицидальное поведение при шизофрении
9.2. Особенности суицидального поведения
больных шизофренией
Суицидальный риск при шизофрении обусловлен тремя
группами факторов:
♦ психопатологическими особенностями психического
статуса пациентов;
♦ особенностями личности пациента (как преморбидны-
ми, так и постморбидными, привнесенными
шизофреническим процессом);
♦ внешними и внутренними психотравмирующими си-
туациями.
Эти факторы определяют три типа суицидального пове-
дения больных (А. Г. Амбрумова с соавт., 1977-1996).
1-й тип определяется преимущественно психогенными
реакциями, которые встречаются чаще всего у больных с ма-
лопрогредиентными формами шизофрении и на этапе
ремиссии, особенно после 2-3-й госпитализации лиц с бла-
гоприятным течением процесса и сохранным ядром
личности. Этот период является суицидоопасным, так как на
этом этапе у пациента появляется критика к своему состоя-
нию.
Мотивы суицидального поведения обусловлены внешни-
ми и внутренними психотравмирующими ситуациями,
психологически понятны и часто совпадают с таковыми у
психически здоровых людей: осознание болезни и социаль-
ных ограничений, связанных с ней, потеря значимой работы
и значимых людей, одиночество, потеря перспективы и т.п.
Это фрустрирующие ситуации, которые в большинстве слу-
чаев сопровождаются психогенными (реактивными)
депрессиями.
В ряде случаев (как правило, у лиц с высоким уровнем об-
разования и притязаний) психогенные депрессии протекают
по типу «реакций отказа». Пациенты, столкнувшись с рядом
внешних (социальных) и внутренних (физическое и психи-
ческое состояние) ограничений чувствуют свою
223
Глава 9
несостоятельность, беспомощность и стремятся «уйти от
действительности» и «отказаться от притязаний».
Психогенные депрессии могут протекать в виде реакций
«капитуляции», «избегания» и «абсентизма». «Реакция капи-
туляции» несет в себе самый высокий суицидальный
потенциал, так как клинически она выражается в виде тре-
вожной депрессии с идеями самоуничижения, чувством
несостоятельности, навязчивыми мыслями о собственной
беспомощности, неизбежности грядущего краха, упорными
суицидальными мыслями.
Суицидальные попытки, как правило, осознанны и ис-
тинны, а суицидальное решение принимается после
раздумий и взвешиваний всех «за» и «против». Чаще всего
используются следующие способы самоубийства:
♦ отравление психотропными препаратами;
♦ вскрытие вен;
♦ падение под транспортные средства;
♦ самоповешение.
При повторных суицидальных попытках у этих пациен-
тов способы самоубийства имели тенденцию к
усовершенствованию и утяжелению.
В постсуицидальном периоде в клинической картине час-
ты атипичные депрессии.
Лечение депрессий в постсуициде антидепрессантами,
особенно со стимулирующим эффектом, не желательно или
должно осуществляться с осторожностью и тщательным кли-
ническим наблюдением. Доказано, что высокие дозы
антидепрессантов резко актуализируют комплексные суици-
догенные переживания, что потенцирует возростание риска
повторных суицидальных попыток.
2-й тип определяется своеобразным мировосприятием,
тенденциями к нетрадиционным мировоззренческим уста-
новкам и личностными особенностями. Как правило, такой
тип суицидального поведения чаще всего отмечается у боль-
ных простой формой шизофрении с признаками
метафизической интоксикации, с преобладающими пред-
224
Суицидальное поведение при шизофрении
ставлениями о бессмысленности бытия, об утрате смысла
жизни, с суицидоманией.
Еще несколько десятилетий тому назад для пациентов, в
клинической картине которых преобладала «метафизичес-
кая интоксикация», было характерно увлечение различными
вариантами философских учений (чаще древнегреческая
философия или ницшеанство), разработка новых религиоз-
ных мировоззрений или систем общественного пере-
устройства.
В настоящее время, такие пациенты часто оказываются
членами сектантских групп. Специалисты по деструктивным
культам, проанализировав психическое состояние членов сект,
пришли к выводу, что у половины адептов были выявлены
психотические шизофреноподобные изменения, нарушения
восприятия, зависимое расстройство личности. Если идеология
данной секты предполагает «переселение в другой мир», «на-
ступление конца света» и т.п., то пациенты совершают
аутоагрессивный акт совместно с другими членами культа.
3-й тип суицидального поведения определяется психо-
патологическими расстройствами.
Во многих случаях потенцируют суицидальный риск при
шизофрении депрессивные расстройства, которые в настоя-
щее время регистрируются в среднем у 25% пациентов,
страдающих шизофренией (S. G. Siris, 2001). Частота выяв-
ления депрессий в психопатологической структуре
шизофрении находится на третьем месте после галлюцина-
торно-параноидных и апатических симптомокомплексов
(A. Deister, Н. J. Moller, 1998).
Депрессивные расстройства могут доминировать на про-
дромальном этапе шизофрении, присутствовать в
психопатологической структуре психоза, быть ведущими в
клинической картине ремиссий, превалировать на поздних
этапах течения шизофренического процесса (постпсихоти-
ческие, постшизофренические депрессии) и быть
индуцированными антипсихотическими средствами (нейро-
лептические депрессии).
225
Глава 9
В международных исследованиях, проведенных в репрезен-
тативной выборке из 2976 больных, D. Addington (1997)
выявил отчетливые депрессивные симптомокомплексы на всех
этапах течения шизофрении. У пациентов с первым эпизодом
шизофрении депрессивные расстройства были диагностирова-
ны в 30% случаев, в период острого рецидива — в 34% случаев,
на этапе хронического течения — в 28% случаев.
Наличие депрессивных расстройств коррелирует с про-
должительностью эндогенного процесса и доминирующей в
клинической картине симптоматикой. Так, среди многократ-
но госпитализированных пациентов с хронической
шизофренией в психическом статусе которых преобладают
негативные расстройства, частота депрессий составляет 7%.
Среди пациентов, перенесших первый эпизод шизофрении
(в клинической картине которого депрессия была ассоцииро-
вана с позитивными расстройствами) и наблюдавшихся в
течение 5 лет, депрессия была выявлена в 75% случаев
(S. R. Hirsc et al., 1989; R. C. Koreen et al., 1993).
При эпидемиологическом изучении внебольничного кон-
тингента больных шизофренией, частота депрессий у них
составила 54%. (П. Н. Хохлов, В. В. Гаврилов, 1988).
Риск аутоагрессивных действий высок при депрессии с
тревогой и ажитацией. В клинической картине домини-
руют безотчетная тревога и напряженное ожидание
катастрофы. Пациент не в состоянии сидеть на месте, он ме-
чется, ищет помощи у окружающих, может рвать на себе
одежду и волосы. На высоте расстройств могут возникнуть
состояния тревожной вербигерации и раптуса. Суицидаль-
ная попытка может быть предпринята прямо на глазах
окружающих или персонала без каких-либо маскировок сво-
их намерений.
Риск суицидального поведения возрастает и в том случае,
когда депрессивные расстройства, доминирующие на про-
дромальном этапе шизофрении в дальнейшем
обнаруживают тесные коморбидные связи с продуктивными
расстройствами. Например, при параноидной шизофрении
226
Суицидальное поведение при шизофрении
депрессии продромального этапа заболевания сменяются
галлюцинаторно-параноидным симптомокомплексом с им-
перативными слуховыми галлюцинациями суицидального
содержания.
Высок риск аутоагрессии, когда в клинической картине
шизофрении доминирует аффективно-бредовый симптомо-
комплекс с выраженной депрессивной симптоматикой.
Например, при бреде самообвинения путем суицида совер-
шается искупление мнимой (бредовой) вины. Возможно,
также совершение «расширенного самоубийства».
Наиболее суицидоопасными являются следующие
синдромы:
♦ Аффективно-бредовый с выраженной депрессивной
симптоматикой. Галлюцинаторно-параноидный с им-
перативными слуховыми галлюцинациями суици-
дального содержания.
♦ Постпсихотическая депрессия.
♦ Метафизическая интоксикация.
♦ Атипичная депрессия.
♦ При шизофрении часты импульсивные, немотивиро-
ванные суицидальные попытки.
Менее суицидоопасны:
♦ острый синдром Кандинского-Клерамбо;
♦ психопато- и неврозоподобные состояния;
* острые паранойяльные и парафренные синдромы.
Не суицидоопасны:
♦ онейроидный;
♦ паранойяльный бред сутяжничества;
♦ бред реформаторства и изобретательства;
♦ апато-абулический синдром.
9.2.1. Суицидальное поведение в состоянии
ремиссии
Ведущее место в формировании суицидального поведе-
ния в состоянии ремиссии занимают психогенные факторы в
227
Глава 9
сочетании с личностными особенностями (пре- и постмор-
бидными). Однако следует помнить, что ремиссия дозревает
около 1,5-2 лет и при редукции продуктивной психопатоло-
гической симптоматики пациент переживает психическое
состояние, клинически соответствующее аффективному и
невротическому регистру. С точки зрения суицидологии —
это наиболее опасный период, так как на этом этапе пациент,
как правило, уже критически относится к своему состоянию
и текущей жизненной ситуации (особенно при благоприят-
ном течении процесса и первых эпизодах заболевания).
Осознание болезни и ее последствий (включая стигмати-
зацию) на фоне текущей субдепрессивной или
неврозоподобной симптоматики потенцирует суицидальное
поведение. Период становления ремиссии после психотичес-
кого приступа в 36%-63% случаев сопровождается
постпсихотической депрессией, которая доминирует в психо-
патологической структуре текущего процесса, проявляясь
все отчетливее и тяжелее по мере редукции продуктивной
психосимптоматики. Тяжесть депрессии может достичь
уровня большого депрессивного эпизода. Кроме того, клини-
ческая картина субпсихотических проявлений также
видоизменяется в сторону суицидоопасных проявлений.
Остаточная галлюцинаторно-параноидная симптоматика с
идеями воздействия извне трансформируется в идеи самооб-
винения, самоуничижения, самобичевания.
Суицидальные проявления при различных типах ремис-
сий имеют свои особенности. Следует отметить, что при
различных типах ремиссий наблюдаются не только аутоаг-
рессивные, но и гетероагрессивные формы поведения.
Наиболее часто суицидальное поведение наблюдается
при следующих типах ремиссий:
1. Астенический тип ремиссии. Риск совершения су-
ицида при этом типе ремиссии высок. Повышенная
ранимость, комплекс неполноценности, сниженная само-
оценка, выраженная реактивная лабильность, сенситив-
ность, чувство утраты профессионального и социального
228
Суицидальное поведение при шизофрении
статуса, характерные для этого типа ремиссии, потенцируют
суицидальное поведение пациентов. Их суицидальные де-
йствия чаще всего носят характер истинных суицидов и
часто совершаются по типу «непсихотического суицида» и
реализуютя как «призыв» или «избегание». Имеется тенден-
ция к повторным суицидальным попыткам.
2. Психопатоподобный тип ремиссии. Риск суици-
да возрастает при психопатоподобных состояниях с
преобладанием эмоциональных и истероподобных рас-
стройств, протекающих по типу «возбудимых», а также с
патологией влечений.
У пациентов с психопатоподобными состояниями с преоб-
ладанием эмоциональных расстройств (аффективно-лабиль-
ные с циркулярными колебаниями аффекта) возможно появ-
ление тревоги, безотчетного страха, кратковременной (от
нескольких часов до нескольких дней) острой депрессии
с импульсивным стремлением к суициду.
При психопатоподобных состояниях с преобладанием ис-
тероподобных расстройств суицидальные намерения обычно
связаны с «крушением надежд», «непониманием» их окружа-
ющими и т.п. Однако эти намерения чаще декларируются,
чем реализуются и носят характер «суицидального шанта-
жа».
В клинической картине пациентов с психопатоподобны-
ми состояниями, протекающими по типу «возбудимых» и с
патологией влечений, доминирует расторможенность влече-
ний, брутальность, дезорганизованность в поведении,
эмоциональная неустойчивость, эксплозивность, демонстра-
тивность, развязность, гневливость, реакции с элементами
протеста и негативизма, напоминающие таковые у лиц с воз-
будимой психопатией. Часто эти пациенты зависимы от
алкоголя или других психоактивных веществ и имеют кри-
минальный опыт.
Чаще всего суицидальное поведение потенцировалось
трудно разрешимыми конфликтными ситуациями
вследствие девиантных форм поведения. В этих ситуациях
229
Глава 9
пациенты склонны к демонстративным суицидальным вы-
сказываниям.
Суицидальные попытки у данной категории больных ча-
ще всего носят демонстративно-шантажный характер с
тенденцией к повторным суицидальным актам и гетероаг-
рессивным действиям.
3. Параноидный тип ремиссии. На этапах дозрева-
ния ремиссии в клинической картине пациентов имеют
место редуцированные бредовые или галлюцинаторно-пара-
ноидные переживания. У больных еще остается диффузная
подозрительность, настороженность, недоверчивость к
родственникам или медицинскому персоналу, постоянная
готовность к бредовой интерпретации окружающего, имеет
место бредовое мировоззрение и интроверсия личности. Вы-
ход в ремиссию сопровождается, так же, депрессивным
аффектом и ситуационной лабильностью. Психопатологи-
ческая симптоматика усиливается в реактивных для
пациента ситуациях и сопровождается колебаниями настро-
ения, раздражительностью, тревогой и напряжением,
оживлением бредовых переживаний. Эти ситуации являют-
ся суицидоопасными, особенно в тех случаях, когда в
клинической картине актуализируются бредовые идеи пре-
следования, отравления, порчи, убежденности в наличии
неизлечимого заболевания. В подобных случаях суицидаль-
ные решения принимаются быстро и тут же реализуются.
Суицидальные попытки у этой категории больных носят ис-
тинный характер, осуществляются путем нанесения себе
особо жестоких повреждений и имеют тенденцию к повторя-
емости.
Стойкая ремиссия формируется около 2 лет после рециди-
ва шизофрении. Угасание продуктивной психопатоло-
гической симптоматики сопровождается, как правило, дис-
симуляцией. Этот период является наиболее
суицидоопасным. Прослеживается четкая зависимость вида
диссимуляции от давности шизофренического процесса. У
больных с давностью заболевания до 10 лет, когда еще не
230
Суицидальное поведение при шизофрении
угасли творческие способности личности (такие больные до-
минируют среди суицидентов) преобладают активные
формы защиты, чаще путем психологически понятных объ-
яснений. У пациентов с большей давностью
шизофренического процесса отмечаются, как правило, пас-
сивные формы диссимуляции по типу отрицания бредовых
переживаний и суицидальных намерений. Поэтому своевре-
менное выявление диссимулятивных тенденций является
одним из важнейших факторов профилактики суицида, осо-
бенно в условиях принудительного лечения.
4. Неврозоподобный тип ремиссии. Суицидальная
опасность минимальна, не характерны гетероагрессивные
действия.
Постпшзофреническая депрессия.
Частота возникновения постприступной депрессия у
больных шизофренией варьирует от 36% до 63%. Причем,
риск возникновения депрессии после первого приступа ши-
зофрении выше, чем после повторных, — 32 и 50%
соответственно (О. В. Гусева, 1989; Т. Van Putten, Р Мау,
1978; J. Leff et al., 1988; А. Б. Смулевич, 2003).
Постшизофреническая депрессия клинически представ-
ляет собой депрессивный эпизод, возникающий как
последствие шизофрении. Она возникает в период длитель-
ных поздних ремиссий и при резидуальных
псевдопсихопатических состояниях. В отличие от постпсихо-
тических депрессий, которые формируются на этапе
становления ремиссии (то есть на этапе текущего процесса) и
непосредственно связаны с субпсихотической симптомати-
кой, постшизофренические депрессии формируются в
период стабилизации процесса и в значительной степени об-
условлены психогенными факторами. Тяжесть депрес-
сивных проявлений ограничивается циклотимическим уров-
нем.
Суицидальные попытки у пациентов с постшизофрени-
ческой депрессией могут быть при выраженном
псевдопсихопатическом состоянии с эксплозивными реакци-
231
Глава 9
ями, аутодеструктивными действиями, суицидальным
шантажом. Такие попытки носят демонстративно-шантаж-
ный характер. Кроме того, суицидальное поведение может
быть спровоцировано психогенной депрессией, протекаю-
щей по типу «реакции капитуляции» при возникающих
фрустрирующих ситуациях личностного и социального ха-
рактера.
В заключение необходимо подчеркнуть, что знание фак-
торов риска совершения суицида и соблюдение техники
безопасности при общении с больными шизофренией, яв-
ляются необходимым условием для предотвращения
суицидальной попытки у пациента и обеспечения безопас-
ности персонала.
Иллюстрацией к сказанному может служить психопато-
логическое эссе о последних годах жизни Людвига II, короля
Баварского (1845-1886).
В течение ряда лет король Баварии страдал шизофре-
нией. В клинической картине заболевания доминировали
идеи величия и преследования. Бред преследования и страх
общения с людьми явились причиной того, что в течение
многих месяцев он находился в одиночестве, не видя ни од-
ного человеческого лица. Пища подавалась ему на столе,
который с помощью особого механизма выдвигался из-под
пола. Приближенные, являясь к нему на прием, должны
были надевать маски.
Король был горячим поклонником творчества Вагнера,
для которого создал центр сценического искусства. Когда
он посещал придворный театр, то в нем не должно было
быть других зрителей, кроме него. Сам он сидел в закры-
той ложе, причем ни со сцены, ни из зрительного зала не
видно было, находится в своей ложе король или нет.
Артисты должны были играть в пустом театре, не буду-
чи уверены, что у них имеется хотя бы один зритель.
Для короля-шизофреника был построен, по его указа-
нию, уединенный замок, на свинцовой крыше которого
было устроено озеро. По нему плавал искусственный ле-
232
Суицидальное поведение при шизофрении
ведь, на которого садился король, воображавший себя
Лоэнгрином.
Выраженные психические расстройства не мешали ко-
ролю вести переписку с Отто фон Бисмарком и
ориентироваться в политических вопросах. Однако со-
стояние его прогрессивно ухудшалось. В 1886 году
консилиум врачей признал, что шизофрения, которой
страдал король, неизлечима.
Среди членов комиссии был известный немецкий про-
фессор психиатрии Бернард Гудден. Его ассистентами и
учениками были Форель и Эмиль Крепелин, у него в Мюнхе-
не работал Евгений Блейлер. Гудден был величайшим
знатоком анатомии мозга, но в клинических вопросах он
исповедовал известный агностицизм. «Этого я не знаю»,
любил он повторять, когда дело касалось точного диагно-
за, а тем более прогноза.Через много лет Эмиль Крепелин,
вторя своему учителю на аналогичные вопросы учеников
отвечал: «этого мы не знаем».
Через несколько дней после рокового приговора членов
консилиума, король Людвиг II покончил жизнь самоуби-
йством (утонул в озере), погубив при этом и своего
лейб-медика психиатра Гуддена. (В. А. Гиляровский, 1938.;
Бисмарк Отто фон, 2002; Ю. Каннабих, 1994)
9.3. Нейролептическая депрессия
Некоторые авторы выделяют нейролептическую депрес-
сию в отдельный вариант симптоматического психоза —
экзогенно обусловленную меланхолию (Г. Я. Авруцкий,
А. А. Недува 1988; С. Н. Мосолов, 2002; А. Б. Смулевич,
2003; J. Gerlach, Е. В. Larsen, 1999).
Нейролептические депрессии чаще наблюдаются у боль-
ных шизофренией, которые еще до применения
нейролептиков имели предрасположенность к аффектив-
ным расстройствам. Как правило, нейролептические
233
Глава 9
депрессии возникают после 2-3 месяцев терапии или на бо-
лее поздних этапах лечения нейролептиками.
Клиническая картина нейролептической депрессии ха-
рактеризуется аффективными расстройствами,
сочетающимися с различными проявлениями экстрапира-
мидного синдрома (симптомами паркинсонизма, акатизии,
акайрии, тремором, оральными гиперкинезами и др.).
В зависимости от доминирующих клинических проявле-
ний выделяют следующие варианты нейролептических
депрессий:
♦ Персеверирующая («назойливая») депрессия
(И. Я. Гурович, 1971).
♦ Акинетическая депрессия (Т. Van Putten, R May, 1978).
♦ Нейролептическая дисфория (J. Gerlach, 2002).
К специфическим особенностям нейролептической ме-
ланхолии на ранних этапах ее развития относятся витальная
тоска с явлениями психической анестезии, а также особый
физикальный оттенок патологически сниженного аффекта с
ощущением чуждости, непереносимости переживаемого со-
стояния и обостренным чувством болезни. На более поздних
этапах депрессивные расстройства приобретают характер
анестетической меланхолии с преобладанием психической
анестезии и инсомнии.
Одновременно с депрессивными расстройствами (а иног-
да и раньше) нарастают явления «болезненной акатизии»
при которых наряду с неусидчивостью, непреодолимым
стремлением к движению возникают явления подавленнос-
ти, тревоги и ажитации (А. Е. Щербак, 1908; А. Б. Смулевич,
1961).
Наибольшую суицидальную опасность представляет ней-
ролептическая дисфория, протекающая с двигательным
беспокойством, тревогой с чувством внутреннего напряже-
ния, эксплозивными реакциями, раздражительностью,
суицидальными мыслями и действиями. В ряде случаев кли-
ническая картина трансформируется в ажитированную
депрессию (J. Gerlach, Е. В. Larsen, 1999; J. Gerlach, 2002).
234
Суицидальное поведение при шизофрении
Нейролептическая депрессия возникает, главным обра-
зом, при применении алифатических производных
фенотиазина, реже — бутирофенонов и пиперазиновых про-
изводных фенотиазина.
Алифатические производные фенотиазина (ами-
назин, тизерцин и др.)
Повышают суицидоопасность (особенно при средних и
высоких дозировках) в результате нейролептической депрес-
сии, акатизии, «аффективной блокады».
Пиперазиновые производные фенотиазина (сте-
лазин, мажептил, этаперазин, модитен-депо и др.) и
производные бутирофеноиа (галоперидол, трнседил
и др.) могут потенцировать суицидоопасные состояния, осо-
бенно во время развития острой акатизии,
характеризующейся неусидчивостью, выраженной тревогой,
мучительным ощущением безысходности, непреодолимым
стремлением что-либо предпринять.
Вероятность возникновения нейролептических осложнений
(в том числе и острой акатизии) увеличивается в период изме-
нения дозировок препаратов, в том числе и при снижении доз
нейролептиков, когда происходит изменение их концентрации
в организме пациента. В связи с этим, назначение корректоров
у пациентов с суицидоопасным состоянием, обязательно.
При применении атипичных нейролептиков, депрессоген-
ный эффект которых минимален, нейролептические
депрессии развиваются крайне редко. В1998 году одной из ис-
следовательских групп в Journal Clinical Psychiatry было
высказано мнение, что атипичные антипсихотики MOiyr уси-
ливать терапевтический эффект при депрессиях и уменьшать
суицидальность (Р Е. Kekk, S. М. Strakovski, 1998).
В 2003 году в журнале «The Journal of Clinical Psychiatry»
было опубликовано руководство экспертов по оптимизации
фармакологического лечения психотических расстройств.
В создании этого руководства принимали участие 47 экспер-
тов, которые в среднем имели 24-летний практический или
исследовательский опыт работы в психиатрии.
235
Глава 9
Для достижения консенсуса был использован следующий
рейтинг терапии:
♦ терапия выбора — настоятельно рекомендуемая те-
рапия (оценка «9» у более чем половины экспертов);
♦ терапия первой линии — обычно используемая
стартовая терапия в определенных ситуациях;
* терапия второй линии — подходящий выбор в
случае недостаточного ответа на первую линию тера-
пии;
♦ терапия третьей линии — обычно не использует-
ся или применяется, когда нет альтернативы;
♦ консенсус не достигнут — ответы равномерно рас-
пределены по вышеуказанным категориям.
В guideline 10 (фармакотерапия осложнений) этого руко-
водства пациентам с суицидальным поведением реко-
мендуется терапия, представленная в таблице 9.1.
Таблица 9.1.
Выбор антипсихотика и дополнительной терапии у пациен-
тов с суицидальным поведением (J. М. Капе et. al, 2003)
Терапия Первая линия Вторая линия (первоочередная) Вторая пиния (отсроченная)
Антипсихо- тики — Клозапин —Рисперидон —Оланзапин — Зипразидон — Арипипразол — Кветиапин — Инъекционный атипичный ан- типсихотик (пролонгиро- ванная форма) — Конвенцион- ные депо-пре- параты
Дополни- тельная — СИОЗС Электросудорож- ная терапия — Венлафаксин — Миртазапин — Литий — Вальпроаты — Бупропион — Нефазодон — Ламотриджин
236
Суицидальное поведение при шизофрении
Нами были изучены особенности антисуицидальной актив-
ности препарата рисполепт у пациентов с расстройствами
шизофренического спектра (шизофрения и шизоаффективные
расстройства) (Л. Н. Юрьева, А. И. Мамчур, Е. Б. Юрьев, 2002).
Исследование антисуицидальной активности препарата
рисполепт проведено в динамике наблюдения (не менее 3 ме-
сяцев) для 30 больных (мужчин — 14, женщин — 16 человек)
в возрасте от 21 до 65 лет.
Исследование проводилось в 2 этапа. 1-й этап — активное
стационарное лечение с подбором индивидуальной активной
фармакотерапии (не менее 1 месяца). 2-й этап стационарное
лечение и переход к полустационарному и амбулаторному на-
блюдению с переходом от активной психофармакотерапии к
профилактическому и противорецидивному лечению (не менее
3 месяцев) и усилением адаптивных тенденций в поведении.
Фармакотерапия сопровождалась активной психологической и
психотерапевтической поддержкой больных в контексте ком-
плайенс-терапии на протяжении всего периода наблюдения.
Препарат рисполепт назначался в дозе 4-6 мг/сут на
1-2 приема в течение первых 4 недель наблюдения. В после-
дующем, при переходе к поддерживающей и противореци-
дивной терапии, было возможным снижение дозы до
2-4 мг/сут. При титровании дозы рисполепта дозу от началь-
ной в 0,5-1 мг/сут до среднетерапевтической увеличивали в
течение первой недели с отменой предшествующей фарма-
котерапии.
Для объективизации полученных в процессе исследова-
ния данных нами использовалась карта клинического
обследования больного, шкала PANSS и шкала депрессий
Гамильтона (21 балл), а также опросники качества жизни
(шкала изучения социального функционирования и качес-
тва жизни И. Я. Гуровича и А. Б. Шмуклера, методика
QUALITY OF LIFE INDEX).
Суицидальные проявления оценивались с помощью суб-
шкалы «Суицидальные проявления» шкалы депрессий
Гамильтона:
237
Глава 9
4 — суицидальная попытка (любая серьезная суицидаль-
ная попытка оценивается в 4 балла).
3 — суицидальные мысли и жесты.
2 — высказывает мысли о своей смерти или любые другие
идеи о нежелании жить.
1 — высказывает мысли о бессмысленности, малоценнос-
ти жизни.
О — отсутствуют.
Для исследования были отобраны 30 больных с выражен-
ными суицидальными тенденциями (средняя выраженность
3,36 балла субшкалы «Суицидальные проявления» шкалы
депрессий Гамильтона). Актуальные суицидальные попыт-
ки имели место у 14 из обследованных пациентов.
Анализ субшкалы «Суицидальные проявления» шкалы
депрессий Гамильтона выявил редукцию суицидальных тен-
денций практически у всех больных, принимавших
рисполепт в течение 4 недель от начала терапии (рис. 1).
У 1 пациента полная редукция суицидальных тенденций
отмечалась спустя 6 недель от начала терапии.
Выраженность симптоматики, баллы
Исходное состояние Спустя 1 неделю Спустя 2 недели Спустя 3 недели
Периоды наблюдения
Спустя 4 недели
Рисунок 1.
Динамика редукции суицидальных тенденций в процессе
фармакотерапии рисполептом
238
Суицидальное поведение при шизофрении
Анализ динамики показателей других субшкал шкалы
депрессий Гамильтона у больных выявил наиболее значи-
мую редукцию по следующим показателям: подавленное
настроение, чувство вины, работоспособность и деятель-
ность, тревога (психическая и соматическая), отношение к
своему заболеванию (рисунок 2).
IIHIIIIIIIII
Спустя 12 не
IIIIIIIIIII1IIIIIIIIIIIIIIIIII
Спустя в немл* после
нэчала печения
ф Тревога и соматические нарушения
□Нарушения сна
□Нарушений мышления
ф Заторможенность
Спустя 1 неделю после
начала лечения
О 10 20 30 40 50 вО 70 80 90 100
Выраженность симптоматики, баллы
Рисунок 2.
Динамика редукции выраженности показателей в кластерах
шкалы депрессий Гамильтона
Анализ выраженности суммарных показателей по шка-
лам PANSS позволил отметить достоверную редукцию
выраженности симптоматики лишь спустя 4 недели после
начала терапии (на 31,8%). Однако уже спустя 6 недель после
начала лечения выраженность симптоматики уменьшалась
на 49,4%. Через 12 недель после начала лечения редукция
суммарной выраженности симптоматики составила 71,8%.
В процессе терапии рисполептом наибольшая степень ре-
дукции отмечена для продуктивной симптоматики,
а наименьшая — для негативной психопатологической сим-
птоматики (рис. 3).
239
Глава 9
Динамика редукции суммарных показателей
Сроки мчеиия.яедшш
Рисунок 3.
Динамика редукции суммарных показателей по шкалам
PANSS в процессе фармакотерапии рисполептом.
Изучение показателей качества жизни по методике
QUALITY OF LIFE INDEX выявило достоверные изменения
по следующим показателям: активность, самообслуживание,
восприятие своего здоровья, социальная поддержка, пер-
спективы состояния своего здоровья.
Изучение фармакологических особенностей препарата
рисполепт у психически больных с суицидальными тенден-
циями позволило выявить отчетливую редукцию
суицидальных тенденций практически у всех больных в те-
чение первых 4 недель от начала лечения, заметную
редукцию клинических показателей по шкалам Гамильтона
и PANSS, а так же улучшение показателей качества жизни в
процессе терапии рисполептом.
240
ГЛАВА 10.
Суицидальное поведение при эпилепсии
«Как врач могу сказать, что знал людей,
которые по причине нездоровья — из-за
расстройства мозга или других заболе-
ваний в отчаянии решают покончить с
собой. Не будем расценивать такое ре-
шение как верное или неверное. Однако
иногда люди убивают себя только пото-
му, что рядом не нешлось никого, кто по-
мог бы им. Они утратили недежду на
человечество. Они не нашли сострада-
ния. Когда же мы искренне проникаемся
идеей благоговения перед жизнью, все
наши установки, мысли и действия из-
меняются»
А. Швейцер
Риск самоубийства у лиц, страдающих эпилепсией при-
мерно в 4 раза больше, чем в общей популяции (М. Гельдер,
Д. Гэт, Р. Мейо, 1999). Больные эпилептическими психозами
составляют от 1,7 до 3,65% всех суицидентов, страдающих
психозами, среди которых они занимают последнее место в
ряду завершенных суицидов и предпоследнее — незавер-
шенных.
Чаще всего больные эпилепсией совершают суицид при
аффективных расстройствах (депрессии, дисфории) и суме-
речных состояниях сознания. Депрессивные расстройства в
клинической картине эпилепсии встречаются нередко и мо-
гут сопровождаться тревогой, навязчивостями,
агрессивностью, бредовыми и галлюцинаторными эпизода-
ми. Более 20% больных с височной эпилепсией страдают
умеренными или тяжелыми депрессивными расстройства-
ми, 38% труднокурабельных пациентов со сложными
парциальными припадками имеют выраженные депрессив-
ные расстройства (S. Currie, et al, 2000).
241
Глава 10
Факторы, потенцирующие суицидальный риск
при эпилепсии
Демографические факторы
♦ Мужчины
Факторы, известные из анамнеза:
♦ депрессивные расстройства у членов семьи;
* суицидальные действия у пациента или членов семьи.
Клинические факторы:
♦ склонность к возникновению психогенных аффектив-
ных расстройств (реактивные депрессии);
* немотивированные и внезапно возникающие дисфо-
рии, особенно их тревожно-депрессивный вариант;
♦ сумеречные состояния сознания;
♦ длительность заболевания свыше 4-5 лет;
♦ неблагоприятный тип течения эпилепсии, для которо-
го характерны расстройства поведения, выраженные
дисфории, психопатоподобное поведение.
Факторы, связанные с личностными особеннос-
тями
♦ выраженные характерологические изменения, вклю-
чающие сенситивность, аффективную неустойчи-
вость, агрессивность, враждебность, импульсивность,
злобность в отношении окружающих.
Сопутствующие условия
♦ Зависимость от психоактивных веществ (алкоголь и
другие психоактивные вещества)
Психосоциальные факторы:
♦ Утрата возможности заниматься любимым делом или
профессией;
♦ Социальные ограничения;
♦ Стигматизация.
Факторы, обусловленные фармакотерапией:
♦ малорезультативное лечение;
♦ противосудорожные препараты: (напр., фенобарбитон).
Суицидальный риск при эпилепсии обусловлен тремя
группами факторов:
242
Суицидальное поведение при эпилепсии
♦ психопатологическими;
♦ особенностями личности пациента (как преморбидны-
ми, так и постморбидными, привнесенными
эпилептической болезнью);
* психотравмирующими ситуациями и социальными
ограничениями.
Суицидальные попытки могут быть как в психозе, так и
вне его.
Чаще всего причиной суицидального поведения являются
реактивные и дисфорические депрессии.
Как правило, причиной реактивной депрессии
(особенно у молодых людей) являются различные запреты и
ограничения, связанные с заболеванием, стигматизация, от-
сутствие положительных результатов лечения, утрата
профессии, перспективы, цели в жизни, потеря близких людей.
В большинстве случаев суициды отмечаются у сенситив-
ных, эмоционально лабильных личностей, трудно
переключающихся с отрицательных эмоциональных пере-
живаний на положительные, «застревающих» на обидах.
Суициды совершают также и пациенты с психопатоподоб-
ным радикалом, чей психический статус в пресуицидальном
периоде характеризовался аффективной взрывчатостью,
резкими колебаниями настроения, необдуманными действи-
ями и неадекватным поведением. Значительно реже,
суицидальные попытки встречаются у длительно болеющих
эпилепсией пациентов со сниженным интеллектом и недос-
таточной критикой к своему поведению (А. И. Болдырев,
2000).
Дисфории также являются суицидоопасным состояни-
ем. При эпилепсии они бывают относительно
непродолжительными (до нескольких часов) и затяжными
(нескольких суток и дольше). Кратковременные дисфории
могут предшествовать припадкам, сопровождать их и высту-
пать в качестве эквивалентов. Затяжные дисфории
протекают в виде острых психозов, в структуру которых не-
редко включаются отдельные фрагменты синдрома
243
Глава 10
Кандинского-Клерамбо. Эти дисфории расцениваются как
кратковременные эпилептические психозы.
В большинстве случаев суицид совершается при депрес-
сивном или тревожно-депрессивном варианте дисфории.
При депрессивном варианте дисфории пациенту все видится
в черных тонах, перспектива мрачна, безрадостна, состояние
безысходно, болезнь кажется неизлечимой. При тревож-
но-депрессивном варианте угнетенное настроение
сочетается с выраженной тревогой, страхом, беспокойством,
ожиданием несчастий, чувством неотвратимой, страшной бе-
ды, с нарушением сна. Могут формироваться идеи
самообвинения и преследования.
Навязчивые влечения (стремление совершить ка-
кое-либо бессмысленное, нередко опасное действие или
поступок вопреки желанию, воле, разуму) могут также по-
влечь за собой суицид. Например, пароксизмально
возникающее неодолимое желение броситься под колеса
быстро идущей электрички. Суицидоопасные навязчивые
влечения встречаются редко.
При височной эпилепсии суицидоопасными являются аф-
фективные послеприпадочные расстройства, часто
возникающие на фоне неполного прояснения сознания, кото-
рые характеризовались напряженностью аффекта,
импульсивностью, крайней степенью угнетения настроения,
чувством тоски и страха, безысходностью (В. А. Карлов, 1990).
Больные эпилепсией могут совершить суицид, находясь в
состоянии сумеречного состояния сознания. Под вли-
янием императивных слуховых галлюцинаций и
псевдогаллюцинаций, бредовой интерпретации происходя-
щего, в состоянии психомоторного возбуждения и аффекта
ярости, злобы, страха, пациент может выброситься из окна,
броситься под движущийся транспорт, упасть с моста.
Среди способов самоубийств преобладают:
♦ Самоотравление препаратами, используемыми в ка-
честве средств поддерживающей терапии (чаще всего
большими дозами фенобарбитала и дифенина).
244
Суицидальное поведение при эпилепсии
♦ Повешение.
♦ Падение с высоты или под движущийся транспорт.
В связи со специфическими личностными особенностями
(тугоподвижность, обстоятельность и вязкость мышления,
ригидность эмоций, упорство в достижении цели) пациенты
с эпилепсией склонны к повторным суицидам, которые они
осуществляют более опасным способом.
Классическим примером суицидогенеза при эпилепсии
является судьба великого голландского живописца Винсента
Ван Гога (1853-1890).
С детства он был упрям, вспыльчив, склонен к беспри-
чинным перепадам настроения. В 22 года, пережив
безответную любовь, он стал «странным», у него усили-
лись религиозные настроения, письма к брату пестрили
цитатами из Библии и меланхолической поэзией. Посте-
пенно Ван Гог становился религиозным фанатиком, по
ночам вслух читал Библию, оставил работу торговцем
произведениями искусства и решил посвятить себя служе-
нию Богу. В течение нескольких лет он был миссионером
среди крестьян и шахтеров Бельгии, но его евангельская
миссия не принесла успеха, из-за его постоянных конфлик-
тов с руководством.
В 27 лет Ван Гог решил стать художником. С этого
времени вся его жизнь была посвящена только созданию
картин. Он был беден, плохо питался, был в постоянном
напряжении, переживал депрессии и дисфории, начал злоу-
потреблять алкоголем. Его творческая деятельность
была вулканической, были периоды, когда в течение не-
скольких недель подряд ежедневно он писал новое полотно.
За 10лет он создал около 1700работ: почти 900рисунков и
более 800 живописных полотен. При жизни была продана
всего одна картина (за цену, эквивалентную 80 долларам).
Обострению психического состояния предшествовал
переезд на юг Франции в маленький городок Арль, где
35-летний Ван Гог работал знойным летом под палящим
солнцем с самоубийственной скоростью, называя себя «ри-
245
Глава 10
совальной машиной». Именно в этот период были
написаны всемирно известные «Подсолнухи», «Подъемный
мост», «Арлезианка». Цветовая гамма, используемая при
написании картин, типична для цветовой гаммы снов, ил-
люзорных и галлюцинаторных переживаний больных
эпилепсией. «Его цвет и его тепло столь мощны., что раз-
глядывание его картин подобно созерцанию синих,
желтых и оранжевых языков пламени за внезапно от-
крывшейся дверцей печи».
Приведу лишь некоторые отрывки из воспоминаний
Поля Гогена, из которых видна динамика развития ауто-
агрессивного поведения Ван Гога.
По приглашению Ван Гога Поль Гоген приехал к нему до-
мой в Арле в конце октября 1888 года, где и прожил с ним до
конца декабря.
Через некоторое время Гоген заметил, что «Винсент
стал страшно резким и шумным, а затем сделался молча-
ливым. Несколько раз ночью я с удивлением обнаруживал,
что он приближается к моей постели. Достаточно было
сказать ему очень спокойно: «что с вами, Винсент?», что-
бы он не говоря ни слова, ложился спать в постель и
засыпал тяжелым сном». Через несколько дней после этого
эпизода «мы отправились в кафе. Ван Гог выпил легкого аб-
сента. Внезапно он бросил мне в голову стакан с его
содержимым. Я увернулся от удара, схватил его в охапку и
вышел из кафе. Через несколько минут Винсент уже был в
кровати, он сразу же заснул и проспал до утра». Проснув-
шись, он «смутно помнил» вчерашний вечер.
Через несколько дней Гоген решил уехать из Арле о чем и
сказал Ван Гогу. «Сразу же после того, как встал вопрос о
моем отъезде, он стал таким странным, что я уже не мог
свободно дышать и вышел на воздух. Я уже почти прошел
площадь, как услышал за собой хорошо мне знакомый мел-
кий, неровный, торопливый шаг. Я обернулся как раз в
тот момент, когда Винсент бросился на меня с бритвой в
руке. Взгляд мой в эту минуту, должно быть, заключал в
246
Суицидальное поведение при эпилепсии
себе такую силу, что он остановился и, склонив голову, бе-
гом бросился по дороге домой. Дома он отрезал свое левое
ухо бритвой. Когда Винсенту удалось остановить крово-
течение, он надвинул на глаза свой большой берет и отнес
отрезенный кусок уха, завернутый в газету, в ближайший
бордель». Затем он вернулся домой и уснул, а проснувшись
амнезировал все случившееся с ним.
После этого происшествия, Ван Гога отправили в боль-
ницу в Арле, где ему была диагностирована «Сомнам-
булическая форма эпилепсии». Через некоторое время его
перевели в психиатрическую больницу в Сан-Реми, где док-
тор Пейрон подтвердил диагноз «Эпилепсия». В журнале
он сделал следующую запись: «пациент страдает остро вы-
раженной манией со звуковыми и зрительными
галлюцинациями, которые побудили его отрезать со-
бственное ухо. В настоящее время к нему, по-видимому
вернулся рассудок, но он не чувствует, что обладает силой
и мужеством, чтобы жить независимо. Мое мнение тако-
во, что Ван Гог подвержен припадкам эпилепсии с
достаточно длительными интервалами».
В психиатрической больнице его лечили стандартной
процедурой того времени — гидротерапией. Два раза в не-
делю Винсент погружался в ванну с водой на два часа.
В больнице, общаясь с пациентами, он узнал, что «во вре-
мя припадков, они тоже, как и я слышали странные
звуки и голоса, и что в их глазах вещи также кажутся из-
мененными. И это ослабляет ужас, который преследует
меня».
Около 3 месяцев Ван Гог чувствовал себя хорошо, много
рисовал. После получения известия о предстоящей же-
нитьбе брата, к которому он был сильно привязан, у него
развился психоз и он пытался покончить жизнь самоуби-
йством, проглотив свои ядовитые краски. Его спасли
санитары.
Больше года Ван Гог находился в психиатрической боль-
нице Сен-Реми, создавая в среднем две картины в неделю.
247
Глава 10
После выписки из больницы он переехал в Овер и жил
под присмотром доктора Гаше. А через два месяца он совер-
шил третий, последний суицид.
В последние дни своей жизни Ван Гог казался здравомыс-
лящим всем, кто его видел, несмотря на то, что он был
сильно расстроен проблемами семейного характера и твор-
чески неудовлетворен. В последней его картине «Пшеничное
поле с воронами» ясно читается охватившее его беспоко-
йство и тревога. В день совершения суицида он пишет
письмо к своему брату Тео, который играл чрезвычайно
важную роль в его жизни и реализации творческих замыс-
лов: «...Что ж, моя собственная работа, я поставил на
карту свою жизнь ради нее, и мой рассудок наполовину по-
вредился из-за нее — это ничего...но что пользы?». Он не
закончил письмо и сунул его в карман, вышел из гостиницы
и направился к пшеничному полю. С собой он взял мольберт
и револьвер, возможно еще не решив чем он воспользуется.
Ван Гог верил, что жизнь бесконечна. В одном из писем
он писал: «Мы садимся в поезд, чтобы приехать в Тараскон
или Руан, и мы принимаем смерть, чтобы отправиться
на звезду... Как бы там ни было, я думаю, а ведь может
быть и так, что холера... или рак — это небесные способы
передвижения, подобные кораблям, автобусам или поездам
здесь внизу, и когда мы мирно умираем от старости, то со-
вершаем путешествие пешком».
Он не совершил этого путешествия пешком. В несколь-
ких ярдах от гостиницы он зашел во двор фермы,
остановился за навозной кучей и выстрелил себе в жи-
вот. .. Когда доктор Гаше сказал, что может извлечь пулю
и Ван Гог может выжить, Винсент ответил: «Тогда мне
придется сделать это снова». Через 36 часов он умер.
Среди последних, написанных им слов был вопрос: «А ка-
кая в этом польза?». Польза стала очевидной через 25лет
после его смерти. Вместе с Полем Сезоном, Жоржем Сера и
Полем Гогеном, Ван Гог был признан одним из основопо-
ложников современного искусства.
248
ГЛАВА 11.
Суицидальное поведение
при аддиктивных расстройствах
«Алкоголь уменьшает мучительность
вопросов, связанных с образом самого
себя. Под его влиянием человек кажется
самому себе лучше, благороднее, интел-
лигентнее, отважнее. Приходится, одна-
ко, пить до дна, чтобы дойти до дна своей
души. А поскольку дна этого не сущес-
твует, чем глубже погружаешься, тем
темнее становится, и охватывает жела-
ние покончить с собой, в чем алкоголь
помогает, принося вместо смерти поте-
рю сознания».
А. Кемпинский
Свыше 50% всех суицидальных актов связано с аддиктив-
ным поведением. Высокая суицидальная опасность при
аддикциях обусловлена, с одной стороны, их высокой рас-
пространенностью в популяции (особенно алкоголизма), а с
другой стороны — их высокой коморбидностью с депрессив-
ными, тревожными и личностными расстройствами.
Аддиктивное поведение характеризуется стремлением
ухода от реальности путем искусственного изменения своего
психического состояния химическим или нехимическим пу-
тем. Это стремление становится доминирующим в сознании
человека, его поведение подчинено поиску средств, позволя-
ющих уйти от реальности. Среди негативных эффектов
аддиктивных расстройств деформация личностной структу-
ры и деструктивные формы поведения являются наиболее
патогенными.
Ц. П. Короленко и Н. В. Дмитриева (2000) подразделя-
ют аддикции на нехимические, промежуточные и
химические.
249
Глава 11
Классификация аддикций
1. Нехимические аддикции:
♦ патологическая склонность к азартным играм (гэм-
блинг);
* компьютерная аддикция;
♦ сексуальная аддикция (гомосексуализм, лесбиянство,
перверсии);
♦ работоголизм;
♦ аддикция к трате денег;
♦ аддикции отношений (патологическая привычка к
определенному типу отношений);
♦ ургентные аддикции (привычка находиться в состоя-
нии постоянной нехватки времени).
2. Промежуточные формы аддикции:
♦ аддикция к еде:
а) нервная анорексия;
б) нервная булимия.
3. Химические аддикции к психоактивным веществам.
Необходимо отметить, что моноаддикции встречаются не
часто. Как правило, в течение жизни аддикт эксперименти-
рует с различными психоактивными веществами и
нехимическими способами ухода от реальности. Высока так-
же частота сочетанных форм химических и нехимических
аддикций (например, гэмблинг часто коморбиден с алкого-
лизмом).
11.1. Химические аддикции
В современной суицидологии принято считать, что алко-
голизм и наркомания являются классической моделью
«хронического самоубийства».
Аутоагрессивные проявления у этих пациентов представ-
лены 2 основными формами:
1. Суицидальные проявления (включающие тенден-
ции и попытки).
250
Суицидальное поведение при аддиктивных расстройствах
2. Несуицидальные формы аутоагрессии: самопов-
реждения (самопорезы) и аутоагрессивные передозировки.
Суицидальные тенденции охватывают различные по
глубине и продолжительности суицидальные мысли, наме-
рения и планирование самоубийств. Они наблюдаются как
изолированно, так и в пресуицидальном периоде суицидаль-
ных попыток.
Суицидальные попытки у лиц, зависимых от психоак-
тивных веществ, могут быть как истинными, так и
демонстративно-шантажными. Истинные суицидальные по-
пытки, протекающие по типу импульсивных, возникают на
высоте аффекта. Они причинно связаны с обострением им-
пульсивного влечения.
Суицидальное поведение определяется триадой взаимо-
действующих суицидальных факторов:
1. Особенностью наркотической психопатизации личнос-
ти.
2. Выраженностью патологического влечения к наркоти-
ку-
3. Личностной значимостью микросоциального конфлик-
та.
Несуицидальные формы аутоагрессии непос-
редственно взаимосвязаны со степенью выраженности
патологического влечения к наркотику. Влияние микросоци-
ального конфликта менее значимо. К ним относятся
самопорезы и передозировки, которые наблюдаются на вы-
соте интоксикации и за счет утраты количественного
контроля.
Для возникновения суицидальных проявлений и их реа-
лизации влияние аффективных расстройств и
микросоциальных воздействий играет главенствующую
роль.
Динамика эмоциональных расстройств, развивающаяся
вследствие хронической наркогенной интоксикации, позво-
лила выделить понятие вторичной наркотической
психопатизации, т.е. возникновение специфических эмоцио-
251
Глава 11
нально-волевых расстройств у преморбидно здоровых лиц.
А. Г. Амбрумова (1987) выделяет 3 основных типа вторичной
наркотической психопатизации:
1. Эмоционально-неустойчивый:
1) сенситивный;
2) истероидный.
2. Депрессивный:
1) дистимический;
2) тоскливо-депрессивный;
3) тревожно-депрессивный.
3. Дисфорический:
1) эксплозивный;
2) ригидный.
Суицидальное поведение лиц с психическими и поведен-
ческими расстройствами вследствие употребления
психоактивных веществ характеризуется различным сочета-
нием триады суицидальных факторов:
1. Истинные суицидальные попытки — преимуществен-
но депрессивным типом вторичной наркотической
психопатизации личности, малой выраженностью наркоти-
ческого влечения и высокой личной значимостью
психотравмирующего фактора.
2. Демонстративно-шантажное суицидальное поведение
чаще всего определяется эмоционально-неустойчивым ти-
пом вторичной наркотической психопатизации личности,
обсессивным влечением к наркотическому препарату и лока-
лизацией суицидального конфликта в сфере актуальной
наркотической потребности. Внешний микросоциальный
конфликт мало значим для суицидента.
3. Суицидальные попытки по типу импульсивных,— пре-
имущественно дисфорическим типом наркотической
психопатизации, выраженным компульсивным влечением и
внутренним конфликтом в сфере актуальной потребности в
наркотизации. Роль пускового механизма играет, как прави-
ло, микросоциальный конфликт.
252
Суицидальное поведение при аддиктивных расстройствах
Суицидальное поведение наркологических больных в
значительной мере коррелирует с формой наркотизма.
Для больных наркоманиями существование в узких рам-
ках наркоманических группировок полностью заменяет
реальную социальную жизнь. Поэтому в формировании суи-
цидального поведения у них существенную роль играют
следующие патологические факторы:
1) невозможность удовлетворить потребность в наркотике;
2) глубина наркотической психопатизации;
3) выраженность синдрома отмены.
Основной антисуицидальный фактор при алкоголизме —
урегулирование общечеловеческого конфликта (долг, со-
весть, любовь, семья); при наркомании — возможность
продолжать наркотизацию.
11.1.1. Алкогольная зависимость
Уровень суицидальной активности у лиц, зависимых от
алкоголя в 50 раз выше, чем в общей популяции. 25-50% всех
суицидов связаны с алкоголизацией. Пик суицидальных по-
пыток среди больных хроническим алкоголизмом
приходится на 25-40 лет. Алкогольное опьянение является
фактором, потенцирующим совершение суицида.
Факторы, потенцирующие суицидальный риск
при алкоголизме
Демографические факторы:
♦ Женщины (совершают суицидальные попытки в 2-6
раз чаще, чем мужчины-алкоголики и в 37 раз чаще,
чем непьющие женщины).
♦ Подростки.
♦ Возраст между 20 и 30, а также 50-55 годами.
Факторы, известные из анамнеза:
♦ Длительное злоупотребление алкоголем в анамнезе.
♦ Семейная история алкогольной зависимости.
♦ Суицидальные действия в прошлом.
♦ Суицидальные попытки в роду.
253
Глава 11
Клинические факторы:
♦ Раннее начало алкоголизации.
♦ Употребление больших доз алкоголя.
♦ Алкогольная депрессия.
Алкогольная депрессия — одна из наиболее частых причин
суицидального поведения. Депрессивные расстройства встре-
чаются на всех этапах и стадиях формирования и развития
алкоголизма с частотой от 20 до 90% (Е. Н. Крылов, 2003).
В МКВ — 10 выделены следующие диагностические так-
соны, для которых характерны постоянные или
волнообразно повторяющиеся депрессивные симптомы:
1. Депрессивная симптоматика как клиническая состав-
ляющая запойного периода (периода запойного пьянства) —
F10.26.
2. Депрессивные реакции в период острой алкогольной
интоксикации — F10.24.
3. Депрессия в структуре состояния отмены (абстинентно-
го синдрома) — F10.3.
4. Депрессия постабстинентного периода в состоянии не-
устойчивого равновесия — F10.22.
5. Депрессивная симптоматика в структуре синдрома па-
тологического влечения к алкоголю.
6. Алкогольная депрессия сформировавшегося ремисси-
онного периода — F10.20.
7. Преимущественная депрессивная симптоматика в
структуре алкогольного психотического расстройства —
F10.54.
8. Депрессивный эпизод у пациентов, зависимых от алко-
голя, как следствие воздействия стрессогенных факторов
социальной среды — F32.
Частота аутоагрессивных действий на различных этапах
течения алкоголизма различна. Чаще всего суицидальные
попытки совершаются в состоянии алкогольного опьянения
(50-64%) и в состоянии отмены (25-31%). Значительно реже
аутоагрессивные действия совершаются в период ремиссии
(около 5%) (И. М. Елисеев, 1981)
254
Суицидальное поведение при аддиктивных расстройствах
Факторы, связанные с личностными особеннос-
тями:
♦ Акцентуации характера или расстройства личности
циклоидного круга (период фазных колебаний настро-
ения).
♦ Гипертимные личности (у них наблюдаются наиболее
продолжительные и глубокие депрессии).
♦ Истероидные личности.
♦ Лица с возбудимыми и неустойчивыми чертами харак-
тера (склонны к сочетанию депрессивных расстройств
с дисфорическими проявлениями и выраженными по-
веденческими расстройствами в структуре влечения к
алкоголю).
♦ Низкая самооценка.
Сопутствующие условия (коморбидные состоя-
ния):
♦ Соматически ослабленные лица.
♦ Расстройства личности.
♦ Невротические, связанные со стрессом и сомато-
формные расстройства.
♦ Резидуально-органический фон.
Психосоциальные факторы:
♦ Неупорядоченная, хаотичная личная жизнь.
♦ Проблемы на работе.
♦ Финансовые проблемы.
♦ Проблемы с законом.
♦ Недавняя утрата значимых межличностных отноше-
ний (развод или разрыв отношений, смерть близкого и
т. п.).
♦ Социальная изоляция.
Факторы, обусловленные фармакотерапией:
♦ Неадекватное психическому состоянию и несвоевре-
менное назначение антидепрессантов.
♦ Передозировка антабуса или индивидуальная повы-
шенная чувствительность к нему может
потенцировать психотическое состояние с острым деп-
255
Глава 11
рессивным синдромом, достигающим степени
ажитации или раптуса с суицидальными тенденция-
ми.
11.1.1.1. Алкогольное опьянение
У 50% суицидентов решение о самоубийстве реализуется
в состоянии алкогольного опьянения. Чаще всего суицидаль-
ные попытки в состоянии опьянения совершают лица с
акцентуацией характера или с расстройствами личности
(особенно в молодом возрасте) и лица с невротическими и со-
матоформными расстройствами.
Суицидоопасными формами простого измененного алко-
гольного опьянения являются следующие его варианты:
♦ ажитированно-депрессивный;
♦ дисфорический;
♦ эксплозивный.
Не исключают, что в этих случаях суицид развивается по
типу следовой реакции (Н. Е. Бачериков и П. Т. Згонников,
1989).
Как правило, аутоагрессивное поведение в состоянии ал-
когольной интоксикации отмечается в следующих ситуациях
(А. Г. Амбрумова, В. А. Тихоненко, 1981; Н. Ю. Олифиренко,
2003).
1. Алкоголь употребляется после принятия решения о су-
ициде для купирования эмоционального напряжения. Это
свидетельствует о неоднозначности принятого решения, о
колебаниях человека. В некоторых случаях, такой стереотип
поведения соответствует культуральному ритуалу прощания
с жизнью. Следует помнить, что демонстративно-шантаж-
ные суицидальные попытки под влиянием алкоголя могут
завершиться летально.
2. Алкоголь употребляется до принятия решения о суици-
де с целью снятия психоэмоционального напряжения либо с
целью разрешения конфликтной ситуации. Интоксикация
усугубляет психический дискомфорт, потенцирует развитие
256
Суицидальное поведение при аддиктивных расстройствах
чувства вины, экзистенциальной депрессии и безысходнос-
ти, способствует вспышке конфликтной ситуации с
окружающими, что легко приводит к аутоагрессии. Суици-
дальные действия, как правило, совершаются без
предварительной подготовки (А. Ю. Магалиф, А. А. Мага-
лиф, 2003).
В период острой алкогольной интоксикации наиболее су-
ицидоопасны следующие реакции:
1. Импульсивная реакция.
2. Дистимическая реакция.
♦ Острая, возникающая сразу же после дистимии.
♦ Отставленная, когда под воздействием алкоголя пси-
хотравмирующая ситуация, имевшая место в
прошлом, актуализируется.
Аффективные расстройства, наблюдающиеся в период
алкогольного опьянения, могут входить в структуру абсти-
нентного синдрома и надолго оставаться в интервалах между
алкогольными эксцессами (А. А. Портнов, И. Н. Пятницкая,
1981; Н. А. Марута, А. И. Минко, 2003).
В состоянии алкогольного опьянения преобладают следу-
ющие способы самоубийства: самопорезы, самоповешения,
комбинированные по способу аутоагрессии (А. Г. Амбрумова,
Е. А. Чуркин, 1980).
11.1.1.2. Синдром зависимости
На первой стадии хронического алкоголизма пре-
обладают истинные суициды. На этой стадии заболевания
больные алкоголизмом, как и здоровые люди склонны к об-
разованию суицидогенных патологических и
непатологических реакций в ответ на социальную дезадап-
тацию, которая в этот период проявляется в виде
конфликтов в семье, на работе и может приобретать суицидо-
генный характер. Особенно опасны периоды возникновения
реактивных депрессий, когда вероятность завершенных суи-
цидов максимальна. Как правило, пресуицидальный период
257
Глава 11
у этих пациентов длителен, они тщательно продумывают
способы реализации суицида и меры, исключающие оказа-
ние помощи.
На второй стадии алкоголизма помимо истинных суи-
цидальных попыток возможны и демонстративно-
шантажные. Истинные суицидальные попытки совершают-
ся чаще мужчинами в состоянии абстиненции. Как правило,
в их психическом статусе присутствут ряд психопатологичес-
ких феноменов, среди которых депрессивная симптоматика
различной глубины и продолжительности является ведущим
суицидогенным фактором.
На фоне алкогольного абстинентного синдрома в 95% слу-
чаев имели место выраженные депрессивные расстройства.
В структуре алкогольного синдрома отмены риск соверше-
ния суицида наиболее высок у пациентов со следующими
психопатологическими синдромами:
♦ дисфорический;
* тоскливо-депрессивный с идеями самообвинения;
♦ тревожно-депрессивный.
Реализация суицидальных намерений у пациентов с ал-
когольной депрессией в структуре абстинентного синдрома
высока. Поэтому, своевременная диагностика депрессивных
состояний очень важна для предотвращения суицидов
(Д. В. Сайков, И. К. Сосин, 2004; А. И. Минко, И. В. Лин-
ский, 2004).
Клинические признаки алкогольной депрессии в
структуре алкогольного синдрома отмены:
♦ пониженное настроение с аффектом тоски, иногда дос-
тигающей степени «витальной тоски»;
♦ чувство тревоги, мысли о безысходности;
♦ возможны болевые ощущения в груди — предсердеч-
ная тоска;
* идеи виновности;
♦ снижение двигательной активности или двигательное
беспокойство;
258
Суицидальное поведение при аддиктивных расстройствах
* суицидальные мысли;
* плохой сон с кошмарными сновидениями;
♦ пессимистическая оценка собственных перспектив.
В структуре алкогольной депрессии могут быть навязчи-
вости, отдельные сверхценные идеи ревности,
подозрительности, элементарные галлюцинации в виде
окликов с критическим отношением к ним.
Наиболее часто встречающиеся невербальные
признаками алкогольной депрессии:
♦ ответы тихим, маломодулированным голосом;
* речь с удлиненными паузами между словами и предло-
жениями;
♦ снижение моторной активности;
♦ грустное, страдальческое выражение лица;
* скорбное выражение глаз;
♦ виноватый опущенный взгляд («глазной аутизм»);
♦ опущенные углы рта;
♦ в поведении появляется несвойственный ранее отте-
нок робости, неуверенности, иногда угодливости и
подобострастия;
* элементы раздражительности во время беседы;
♦ истощаемость к концу беседы;
♦ «смещающаяся депрессия» (элементы «алкогольного
ухарства»).
Необходимо отметить, что в отличие от эндогенной деп-
рессии, при алкогольных депрессиях чувство вины, тоски,
самоосуждения носят вторичный характер. Их потенцируют
конфликтные ситуации в семье и на работе (а часто и их по-
теря), нарастающие проблемы со здоровьем (особенно
сексуальные расстройства), а также возникающие проблемы
с законом.
Истинные суицидальные попытки совершаются этими
больными чаще ночью или ранним утром путем повешения.
Демонстративно-шантажные суицидальные действия чаще
совершаются женщинами в состоянии алкогольного опьяне-
259
Глава 11
ния с целью вымогательства. Они совершаются в
присутствии посторонних и чаще всего бывают незавершен-
ными.
На третьей стадии алкоголизма нарастает алкоголь-
ная деградация личности с явлениями вторичной
психопатизации. Истинные суицидальные попытки у боль-
ных алкоголизмом с выраженными психоорганическими
изменениями личности редки. Для этих суицидентов харак-
терны следующие особенности изменения личности:
♦ выраженное снижение интеллекта;
♦ выраженная истощаемость;
♦ своеобразная эмоциональная дезорганизация со сни-
жением интеллектуальной активности в условиях
эмоционального напряжения;
♦ замедленность, устойчивость и повторяемость одно-
типных эмоциональных реакций;
♦ заметное снижение критики с покаянными заверения-
ми.
В целом, чем более выражен психоорганический дефект,
тем меньше вероятность совершения суицида. Суицидаль-
ная активность у таких пациентов угасает, уступая место
агрессивным тенденциям. Среди суицидальных попыток
преобладают демонстративно-шантажные.
11.1.1.3. Алкогольные психозы
Среди суицидентов с алкогольными психозами преобла-
дают мужчины 30-35 лет. В этих случаях суицидальные
действия обусловлены собственно психотическим состояни-
ем пациента и коррелируют с характером императивных
слуховых галлюцинаций, зрительными обманами восприя-
тия, фабулой бредовых переживаний и степенью
аффективной насыщенности этих переживаний.
Наиболее суицидоопасны следующие варианты
алкогольного психоза:
♦ Алкогольный делирий.
260
Суицидальное поведение при аддиктивных расстройствах
♦ Острый алкогольный галлюциноз.
♦ Острый алкогольный параноид.
♦ Атипичный вариант алкогольного делирия с преобла-
данием в клинической картине параноидной симпто-
матики.
♦ Алкогольная депрессия.
♦ Алкогольный бред ревности. При этом варианте паци-
енты могут совершать вначале убийство объекта
ревности или «соперника» (а иногда и детей) с последу-
ющим самоубийством.
Менее суицидоопасны:
♦ Корсаковский алкогольный психоз.
♦ Хронический галлюциноз.
Особенности клинической картины алкогольно-
го делирия с суицидальными тенденциями:
♦ Делирий развивается очень быстро с присоединением
вербального галлюциноза. Императивные слуховые
галлюцинации — осуждающего характера. «Голоса»
подталкивают больного к совершению суицида.
♦ Страх носит витальный характер.
♦ Имеют место массивные зрительные галлюцинации, дви-
гательное возбуждение со склонностью к агрессивным
действиям, направленным на окружающих и на себя.
* Поведенческие реакции пациента направлены на за-
щиту себя от мнимых «преследователей».
Суицидальные действия совершаются с целью спасе-
ния себя от предполагаемых «мучений».
♦ В остром делириозном состоянии суицидальные по-
пытки совершаются этими больными, как правило,
ночью, когда усиливаются психотические расстрой-
ства.
♦ Преобладают следующие способы самоубийства: паци-
енты бросаются в окно или под транспорт, наносят
себе ножевые или огнестрельные ранения, реже совер-
шают самоповешение.
261
Глава 11
Особенности течения алкогольного делирия в по-
стсуицидальном периоде (после самоповешения).
Возможны 3 клинических варианта развития алкогольно-
го делирия в зависимости от времени его начала.
1. В случае развития алкогольного делирия сразу после
странгуляционной комы в клинической картине часто выяв-
ляются:
♦ Онейроидные переживания.
♦ Психомоторное возбуждение, сходное с гиперкинети-
ческим делирием.
♦ Иногда в высказываниях пациента отражены психо-
генные переживания, предшествующие суициду.
Острое состояние длится от 24 до 48 часов и заканчивает-
ся критическим сном. После выхода из психоза делириозные
переживания, суицидальный акт и предшествующие ему
психотравмы амнезируются.
2. Если алкогольный делирий развивается ие сразу, а
спустя 1-2 суток после выхода из асфиксической комы, то де-
лирий протекает кратковременно, но с богатой
продуктивной психосимптоматикой, а после выхода из пси-
хоза имеет место частичная амнезия (сохраняются
воспоминания о болезненных переживаниях в период психо-
за и часто амнезируется суицидальный акт).
3. В случае самоповешения на высоте алкогольного делирия:
♦ Течение делирия прерывается развившейся асфикси-
ческой комой.
♦ Выход из асфиксической комы сопровождается возоб-
новлением галлюцинаторно-бредовых переживаний,
которые имеют иное содержание, чем до суицидальной
попытки.
♦ В ближайшем постсуицидальном периоде такие боль-
ные совершенно не доступны продуктивному
контакту, дезориентированы в месте и времени, двига-
тельно заторможены.
♦ Острый период длится от 36 до 72 часов. Выход из со-
стояния — критический, после сна. Полная амнезия не
262
Суицидальное поведение при аддиктивных расстройствах
только всего периода заболевания, но и отрезка време-
ни, предшествовавшего развитию делирия.
Особенности алкогольного галлюциноза, сочета-
ющегося с аутоагрессивными актами:
♦ Развивается обычно в период абстиненции после дли-
тельного пьянства.
♦ В продромальном периоде доминирует немотивиро-
ванный страх, тревога, подавленное настроение и
астенические проявления.
♦ Непосредственной причиной самоубийства, как прави-
ло, является императивный характер слуховых
галлюцинаций, содержание которых потенцирует суи-
цидальное поведение и способ суицида.
♦ Часто суицидальные действия осуществляются жесто-
кими способами: выкалывание глаз, введение острых
предметов в череп, в тело, падение под транспорт.
11.1.1.4. Состояние ремиссии
Вероятность суицидального поведения у зависимых от
алкоголя пациентов в период ремиссии значительно ниже,
чем в состоянии алкогольного опьянения и в состоянии аб-
стиненции и составляет около 5% от всех суицидов при
алкоголизме.
Как правило, доминирующей клинической причиной суи-
цидального поведения пациентов, находящихся в состоянии
ремиссии, является депрессивное расстройство. На началь-
ном этапе ее формирования, у многих больных возникают
транзиторные или затяжные депрессивные расстройства.
Субдепрессивные проявления отмечались у 68% пациентов в
виде тоскливых (28%), дисфорических (25%), астенических
(23%), апатических с раздражительностью (16%) и тревож-
но-гипотимных (8%) состояний.
Потенцируют реализацию суицидальных мыслей психо-
генные факторы (трезвая оценка семейной, финансовой,
263
Глава 11
профессиональной ситуации, осознание нажитых «тупико-
вых проблем», бытовая неустроенность и т.п.) и
пароксизмально обостряющееся патологическое влечение к
алкоголю.
Иногда в ремиссии наблюдаются состояния, клинически
сходные с абстинентным синдромом (так называемый «псев-
доабстинентный синдром»). Для него характерны прежде
всего аффективные нарушения и ряд других клинических
феноменов:
♦ дисфорические расстройства;
♦ эмоциональная угнетенность;
♦ раздражительность;
♦ напряженность;
♦ ощущение беспокойства;
♦ внутренняя неудовлетворенность;
♦ вегетативные проявления.
При более длительных ремиссиях (в среднем 5 лет) у 15%
пациентов были выявлены тяжелые депрессивные рас-
стройства, которые появлялись через 3 года воздержания
(D. Behar, 1984).
К сожалению, алкоголизм часто сопутствует само-
убийству людей творческих, ищущих, не удовлетворенных и
не приспособленных для размеренной, обывательской жиз-
ни. С помощью алкоголя они пытаются уйти от серой,
банальной действительности и стимулировать ускользаю-
щее вдохновение. Драматические судьбы многих поэтов и
писателей блестяще описаны в книге Григория Чхартишви-
ли «Писатель и самоубийство» (2003). Это Александр
Фадеев, написавший романы «Разгром» и «Молодая гвар-
дия» и проникновенный поэт-лирик Сергей Есенин. Это
Геннадий Шпаликов, поэт и сценарист и писатель Николай
Успенский. Это американский поэт Харт Крейи и классик
японской литературы Дадзай Осаму. Я не буду перечислять
все имена из «Энциклопедии литературицида» Г. Чхартиш-
вили, а опишу хрестоматийный пример динамики
формирования суицидального поведения у Сергея Есенина
264
Суицидальное поведение при аддиктивных расстройствах
(1895-1925). В 90-е годы XX века появилась версия о том, что
самоубийство поэта было инсценировано чекистами, однако
эта версия так и не была подтверждена.
С. Есенин страдал хроническим алкоголизмом с выра-
женной психопатизацией личности. Периоды запойного
пьянства были частыми и сопровождались агрессивными
формами поведения и дисфориями. «К концу 1925 года ре-
шение «уйти» стало у С. Есенина маниакальным,—
пишет А. Мариенгоф. Он ложился под колёса дачного поез-
да, пытался выброситься из окна, перерезать вену
обломком стекла, заколоть себя кухонным ножом.
Врач П. Зиновьев поместил поэта в клинику 1-го Мос-
ковского государственного университета, которой
заведовал известный психиатр П. Б. Ганнушкин. «...Мне
очень хорошо здесь,- говорил он А. Мариенгофу. Только не-
много раздражает, что день и ночь горит синяя лампочка.
Я заворачиваюсь по уши в одеяло... лезу головой под подушку
и ещё — не позволяют закрывать дверь... всё боятся, что
покончу самоубийством. Здесь все хотят умереть...». В
клинике Есенин сочинил несколько нежнейших поэтичес-
ких миниатюр и среди них — «Клён ты мой опавший...».
В письме Чагину Есенин пишет: «Дорогой Пётр! Пишу
тебе из больницы, опять лёг. Зачем, не знаю, но, вероятно,
никто не знает. Видишь ли, нужно лечить нервы, а здесь
фельдфебель на фельдфебеле. Их теория в том, что стены
лечат лучше всего без всяких лекарств.
С удовольствием вспоминаю Вартапетова и Мезерниц-
кого и говорю, что глухой Бетховен лучше плохо
слышащего Рубинштейна и пьяный Эдгар По прекрасней
трезвого Марка Криницкого».
В этот период жизни у С. Есенина были проблемы не
только в личной жизни, но и с законом. Его разыскивали
судебные приставы, он должен был предстать перед судом.
Имеется официальное письмо за подписью П. Б. Ганнушки-
на: «Больной Есенин С. А. находится на излечении в
психиатрической клинике с 26 ноября с/г по настоящее вре-
265
Глава 11
мя, по состоянию здоровья не может быть допрошен в
суде».
В психиатрической клинике С. Есенин находился в те-
чение месяца, но по выходе оттуда (за неделю до смерти)
снова начал пить. Выписавшись из больницы, он уехал в
Ленинград, где в гостинице «Англитер» в ночь с 27 на 28 де-
кабря 1925 года покончил с собой: вскрыл вены и повесился.
Смерть поэта послужила причиной эпидемии само-
убийств среди поклонниц и почитателей его таланта.
11.1.2. Наркотическая зависимость
«Наркомания — это многолетнее на-
слаждение смертью».
Ф. Мориак
Уровень суицидальной активности у лиц с наркотической
зависимостью достаточно высок. Однако очень часто у них
практически невозможно установить причину смерти и про-
вести грань между передозировкой, несчастным случаем или
преднамеренным уходом из жизни. Большинство суициден-
тов, страдающих наркотической зависимостью — это лица
молодого возраста. Факторы, потенцирующие суицидаль-
ный риск при наркотической зависимости во многом
идентичны таковым при алкоголизме. Помимо этих факто-
ров, увеличивает суицидальный риск высокая
коморбидность с фатальными заболеваниями (СПИД, гепа-
тит), более выраженная социальная и семейная
дезадаптация и более частые конфликты с законом.
11.1.2.1. Опиоиды
Наиболее часто опиоиды употребляют юноши 16-25 лет,
мужчины преобладают над женщинами (3:1). У лиц, находя-
щихся на стадии эпизодического употребления
опиоидов, аутоагрессивные проявления встречаются край-
не редко и, как правило, причинно не связаны с
266
Суицидальное поведение при аддиктивных расстройствах
употреблением наркотического вещества. Значительно чаще
в этот период имеют место случайные передозировки. Кли-
нически они выражаются в сноподобных состояниях,
переходящих в кому. Больные погибают вследствие падения
сердечно-сосудистой деятельности и паралича дыхательного
центра. Эти случаи смертельного исхода не могут быть отне-
сены к суицидальным проявлениям, так как в их основе не
лежит осознанное желание лишить себя жизни или продемо-
нстрировать это намерение.
Начало систематической наркотизации совпадает, как
правило, с первой стадией опиомании, когда уже выра-
жен синдром психической зависимости, прежние дозы уже
не приводят к эйфории, идет активный поиск новой дозы,
способной вызвать качественно прежний эффект.
На данном этапе больные еще социально адаптированы,
конфликт в сфере актуальной наркотической потребности не
выражен, личностно значимые микросоциальные проблемы
не столь остры. Более того, имеющее место в 1-й стадии забо-
левания обострение творческого потенциала дает иллюзию
социальной перспективы. В силу того, что удельный вес суи-
цидогенных факторов незначителен, истинные
суицидальные проявления (тенденции и попытки) в этой
стадии болезни редки.
Но в 1-й стадии заболевания имеют место несуицидаль-
ные формы аутоагрессии, выражающиеся в передозировке
препарата. С целью достижения эйфории больные повыша-
ют дозу, что в некоторых случаях влечет за собой отравление
и летальный исход (особенно у подростков и женщин в силу
их физиологических особенностей).
У мужчин в первой стадии опийной наркомании по-
добные состояния встречаются значительно реже, однако у
лиц с расстройствами личности отмечаются передозировки с
целью нормализации сна и улучшения настроения. На высо-
те интоксикации эти больные утрачивают количественный
контроль за дозой препарата, что влечет за собой аутоагрес-
сивные передозировки.
267
Глава 11
Эти состояния принципиально отличаются от случайных
передозировок, так как в их основе лежит патологическое
влечение к опьянению. Как правило, данный вид передози-
ровок повторяется неоднократно у лиц с психопатическим
складом характера и может завершиться летально.
Во второй стадии заболевания вырабатывается чет-
кий индивидуальный ритм приема препарата,
толерантность достигает максимальных для данного больно-
го величин, наркотик, как правило, вызывает только
стимулирующий эффект, появляется симптом физической
зависимости. Кроме того, в этой стадии заболевания практи-
чески у всех больных опийной наркоманией выражена
вторичная наркотическая психопатизация личности, сопро-
вождающаяся своеобразной ее деформацией, характери-
зующейся бесконтрольностью влечений, эмоционально-во-
левыми расстройствами и выраженными тенденциями к
девиантным и деликвентным формам поведения (И. Н. Пят-
ницкая, 1975; Е. Г. Трайнина, 1987).
У лиц с психопатическими изменениями характера, как
правило, наступает декомпенсация имеющегося типа рас-
стройствами личности. Сочетание всех вышеперечисленных
особенностей второй стадии заболевания создает предпосыл-
ки для высокого суицидального риска у данной категории
пациентов. Именно на этом этапе заболевания больные
представляют наибольшую социальную опасность.
В состоянии интоксикации опиоманы чувствуют
прилив энергии, однако прежней остроты ощущений уже не
испытывают. В этом состоянии у многих из них возникает
желание «видеть кровь», что дает им новый эмоциональный
импульс. С этой целью совершаются самопорезы. Вид крови,
головокружение, теплые ванны, которые нередко принима-
ются в это время, способствуют усилению наркотического
опьянения. Данный вид аутоагрессивных проявлений отно-
сится к несуицидальным формам аутоагрессий и имеет
тенденцию к повторениям.
268
Суицидальное поведение при аддиктивных расстройствах
Самым суицидоопасным является не период интоксика-
ции, а состояние отмены (абстинентный синдром),
особенно его 3-я фаза, которая развивается к концу вторых
суток отнятия наркотика и субъективно выражается самым
тяжелым симптомом — мышечными болями «тянущего, вы-
кручивающего» характера в области поясницы, икроножных
мышц, мышцах спины. Больные напряжены, озлоблены,
влечение к наркотику становится непреодолимым.
Пациенты с преимущественно депрессивным ти-
пом вторичной наркотической психопатизации, с
высокой личностной значимостью сложившейся ситуации, с
социально-положительной направленностью в преморбиде,
отчаявшиеся излечиться от наркомании, теряющие свой ста-
тус, совершают, как правило, истинные суицидальные
попытки именно в этот период.
Нередко с исчезновением явлений абстиненции редуци-
руется и суицидальный потенциал больного, ибо основным
антисуицидальным фактором у лиц, страдающих наркома-
нией, является возможность продолжения наркотизации.
Чаще всего для реализации истинного суицидального
поведения больные опиоманией используют следующие
способы: внутривенное введение заведомо смертельной
дозы потребляемого больным препарата; сочетанное вве-
дение этого препарата с барбитуратами или транкви-
лизаторами.
Для больных с выраженным истероидным ради-
калом в структуре вторичной наркотической
психопатизации в стадии абстиненции характерно де-
монстративно-шантажное поведение, направленное на
получение препарата. Способом реализации чаще всего яв-
ляются самопорезы.
У больных с преимущественно дисфорическим ти-
пом психопатизации, у которых ярко выражено
компульсивное влечение, суицидальные попытки протекают
по типу импульсивных. Причем, разрешающим фактором
может быть незначительный микросоциальный конфликт.
269
Глава 11
Этот тип суицидального поведения характеризуется истин-
ностью намерений, летальность при нём высока.
Следует помнить, что вероятность суицидального поведе-
ния особенно высока при морфийной и героиновой
абстиненции в связи с выраженностью компульсивного влече-
ния. При кодеиновой абстиненции депрессивные
расстройства, мышечные боли и психическое беспокойство
менее выражены, компульсивное влечение не столь витально.
Пациенты с опиоидным синдромом зависимости в боль-
шинстве своем попадают на лечение чаще всего в самой
суицидогенной стадии — стадии абстиненции. В связи с
этим, наряду с фармакотерапией необходимо индивиду-
альное наблюдение за больным во избежание ауто- и
гетероагрессивных действий.
Кроме того, необходимо помнить и о второй волне повы-
шенной суицидогенности в течение II стадии,
обусловленной компульсивным влечением, возникающим в
ремиссии. Традиционно принято считать, что после купиро-
вания абстинентного синдрома редуцируется и выраженное
компульсивное влечение к наркотику (Н. К. Боровкова, Г. Н.
Найденова, 1974; М. Л. Рохлина, 2003). Однако у определен-
ной части больных на этом этапе отмечается появление
беспокойства, раздражительности, невыносимого зуда в ве-
нах, нестерпимой зубной боли, возобновляется
компульсивное влечение. В этот период вероятность суици-
дального поведения вновь возрастает.
В третьей стадии зависимости от опиоидов больные
так же склонны к аутоагрессивным проявлениям. Эта стадия
характеризуется снижением толерантности и изменением
формы опьянения. Наркотик уже только нормализует состо-
яние пациента. В этот период болезни имеют место
несуицидальные формы аутоагрессий, проявляющиеся в пе-
редозировках препарата с целью получения эйфорического
эффекта.
В отличие от II стадии заболевания суицидогенность этих
больных не столь велика, хотя по-прежнему важную роль в
270
Суицидальное поведение при аддиктивных расстройствах
патопластике поведения играют характерологические осо-
бенности личности.
На высоте компульсивного влечения больные редко со-
вершают агрессивные и аутоагрессивные действия. Они
вялы, ищут помощи у врача, проявления дисфории ограни-
чиваются грубостью с больными и персоналом. Выраженное
соматическое неблагополучие и формирование психооргани-
ческой симптоматики также способствуют снижению
суицидального риска.
Существует легенда о том, что Эдгар По решил отра-
виться опиумом из-за несчастной любви. Но суицидальная
попытка не удалась. Ее результатом стало обретение бо-
жественного дара слова. Многие писатели последовали его
примеру в надежде обрести вдохновение, но стали нарко-
манами.
Многие из них, подобно Де Квинси, презирали алкоголь и
стимулировали свое творческое воображение опиатами.
«Там грубая скотская страсть,— писал Де Квинси о после-
дствиях алкогольного опьянения,— а здесь высшее
развитие самых возвышенных, чистейших способностей
душевных». Томас Де Квинси, который с помощью опия
«вливал в себя творческий дух», описал свои переживания в
« Исповеди английского опиомана».
Классическое описание динамики формирования зависи-
мости от морфия, а также параллельно формирующихся
агрессивных и аутоагрессивных тенденций описывал и Ми-
хаил Булгаков (создатель «Мастера и Маргариты», врач и
человек, страдавший опийной наркоманией) в автобиогра-
фическом рассказе «Морфий». Герой рассказа — земский
врач, страдающий морфийной зависимостью, неоднократ-
но пытавшийся от нее избавиться в стационаре и
самостоятельно, кончает жизнь самоубийством в состо-
янии абстиненции. Его предсмертная записка,
адресованная коллеге, ярко иллюстрирует мотив суицида.
«Я не буду Вас дожидаться, я раздумал лечиться. Это
безнадежно. И мучаться я тоже больше не хочу. Я доста-
271
Глава 11
точно попробовал. Других предостерегаю: будьте
осторожны с белыми, растворимыми в 25 частях воды
кристаллами. Я слишком им доверился, и они меня погуби-
ли. В моей смерти прошу никого не винить».
11.1.2.2. Седативные и снотворные средства
Среди лиц, употребляющих седативные и снотворные
средства, суицидальное поведение очень часто. У пациентов,
зависимых от барбитуратов (барбитал / веронал, фено-
барбитал, барбамил, амитал-натрий и др.) наиболее
суицидоопасными периодами являются период острой ин-
токсикации и абстинентный синдром. Половину всех
попыток самоубийства составляют острые отравления бар-
битуратами. Как правило, для лиц, зависимых от
барбитуратов, соотношение летальной дозы и дозы, вызыва-
ющей наркотический эффект, колеблется от 3:1 до 50:1
(Г. И. Каплан, Б. Дж. Сэдок, 1994).
В состоянии отмены, которое длится несколько недель,
потенцируют принятие суицидального решения: выражен-
ная бессонница, транзиторные галлюцинаторные феномены
и параноидные представления, апатическая депрессия с суи-
цидальными мыслями.
Барбитураты являются веществом, которое наиболее час-
то используют с суицидальной целью. Каждый десятый
пациент, принимающий их, может больше не проснуться.
Отравление барбитуратами занимает второе место (после от-
равления аспирином) среди причин смерти детей, которые
лечились в домашних условиях. Передозировка барбитура-
тов является широко распространенным способом
самоубийства пожилых людей.
Барбитураты занимают второе место после алкоголя как
причина несчастных случаев со смертельным исходом. Осо-
бенно «уицидоопасна комбинация барбитуратов с алкоголем,
которую используют алкоголики для усиления состояния
опьянения или ослабления симптомов алкогольной абсти-
272
Суицидальное поведение при аддиктивных расстройствах
ненции. Кроме того, барбитураты используются также
героиновыми наркоманами для усиления наркогенного
действия «слабого» героина и амфетаминовыми аддиктами,
как седативное средство для борьбы с ажитацией и пара-
нойей. При таких комбинациях психоактивных веществ
риск суицида возрастает.
Суицидальный риск при передозировке у лиц, зависимых
от транквилизаторов, ниже, чем у зависимых от барби-
туратов, так как транквилизаторы не вызывают
микросомального изменения ферментов или подавления
ФБС и обладают высоким уровнем безопасности. Соотноше-
ние летальных и эффективных доз очень высоко и
составляет 200:1 и более. В состоянии абстиненции в клини-
ческой картине пациентов, зависимых от транквилизаторов,
отмечается тревожность, дисфория, гиперестезия, депрессия
с суицидальными тенденциями, вегетативные проявления и
мышечные подергивания.
Очень часто лицам с суицидальными тенденциями, у ко-
торых преобладает эмоциональное напряжение, тревога,
страх, сопровождающиеся сомато-вегетативными проявле-
ниями, назначают транквилизаторы с терапевтической
целью.
При анализе случаев применения транквилизаторов при
суицидоопасных состояниях было выявлено, что у некото-
рых пациентов они вызывают парадоксальный
суицидогенный эффект (В. М. Козловский, 1981). Причем, до
принятия первичной дозы транквилизаторов у этих пациен-
тов не было четкого намерения лишить себя жизни.
Суицидальные мысли актуализировались у них через 30-60
минут после принятия терапевтической, но чаще высокой
дозы транквилизатора (как правило, однократно или дваж-
ды) с целью уснуть или получить «успокоение». Решение
покончить с собой усиливалось в период временного ослабле-
ния эмоционального напряжения, наступившего под
воздействием транквилизатора.
273
Глава 11
Происходила терапевтическая инверсия моментов снятия
аффективного напряжения и принятия решения о самоубий-
стве, которые обычно следуют в обратном порядке.
В этот период переживание негативных интерперсональ-
ных отношений актуализировалось, некоторые суициденты
писали «прощальные» записки, звонили по телефону род-
ственникам или друзьям и давали какие-то распоряжения.
Пресуицидальный период был коротким, суицид совер-
шался путем принятия токсической дозы назначенного
транквилизатора. Впоследствии, выжившие суициденты и
их родственники стремились представить суицид как слу-
чайную передозировку препарата.
Часто зависимость от седативных и снотворных средств
носит ятрогенный характер. Она формируется у людей с не-
вротическими, связанными со стрессом и соматоформными
расстройствами, с реактивными депрессиями и другими рас-
стройствами, сопровождающимися упорной бессонницей,
тревожно-депрессивным синдромом и суицидальным
симптомокомплексом. Эти пациенты попадают в замкнутый
круг: для купирования вышеперечисленных состояний им
назначают седативные и снотворные средства, к которым у
них постепенно формируется болезненное пристрастие. По
данным статистики около 10% потребителей этих препара-
тов становятся зависимыми. Попытка прекратить их прием
сопровождается обострением симптоматики. И тогда жажда
сна и покоя становится столь желанной и непреодолимой,
что человек готов уснуть навечно.
Получение Нобелевской премии резко изменило жизнь
69-летнего японского писателя Кавабапга Ясунари
(1899-1972). В детстве он лишился всех своих ближайших
родственников. Эта детская психотравма наложила от-
печаток на формирование его личности и творчества.
Интроверт, живущий замкнуто в мире своих пережива-
ний и грез, он писал пронизанную грустью и меланхолией
прозу. Он участвовал в литературной жизни страны, но
не был публичным человеком.
274
Суицидальное поведение при аддиктивных расстройствах
Получение в 1968 году Нобелевской премии явилось для
него сильной стрессовой ситуацией не только из-за пре-
стижности полученной награды и мирового признания его
творчества, но и из-за необходимости кардинально изме-
нить свой образ жизни, который он вел десятилетиями.
Кавабата Ясунари пытался избегать жадного и навязчи-
вого внимания прессы и необходимости вести светский
образ жизни. Но эти попытки давались ему с трудом.
В последние годы жизни он писал очень мало. В его пси-
хическом состоянии доминировал тревожно-депрессивный
симптомокомплекс с мучительными и упорными бессон-
ницами. Борясь с бессонницей, он принимал множество
седативных и снотворных средств, которые помогали ему
с каждым днем все меньше и меньше. В 1970 году сильное
психотравмирующее воздействие оказало на него известие
о ритуальном самоубийстве (харакири) его ученика и друга
Юкио Мисимы. С этого времени его состояние прогрессив-
но ухудшалось.
В 73 года Кавабата Ясунари отравился газом в неболь-
шой квартире, служившей ему кабинетом.
11.1.2.3. Галлюциногены
Галлюциногены — это сборная группа из более чем 100
природных (грибы, кактусы) и синтетических препаратов
(ЛСД, циклодол, МДМА / экстази и другие). Эффекты, по-
рождаемые этими веществами и препаратами — это не
только клиническая реальность, но и культуральный фено-
мен, рожденный в XX веке.
Так, импрессионизм, а позднее сюрреализм в живописи и
поэзии неразрывно связан с абсентом — сложной настойкой
с галлюциногенными свойствами. Религиозное учение Кар-
лоса Кастанеды — с грибами и кактусами-галлюциногенами.
Психоделическая культура — с алкалоидом спорыньи, кото-
рый в 1943 г. случайно синтезировал швейцарский химик
Альберт Хоффман и назвал его ЛСД-25. В Книге рекордов
275
Глава 11
Гиннесса ЛСД обозначен как самый сильный наркотик. Это
наркотическое средство является галлюциногеном и уни-
кальным фармакологическим инструментом манипуляции
сознанием, оно способно изменить личность, глубоко пере-
строить иерархию ее мотивов и ценностей. Психоделики
индуцируют изменение состояния сознания с яркими красоч-
ными переживаниями, с передвижениями в пространстве и
времени, с трансперсональными переживаниями идентифи-
кации с людьми других эпох, животными, глобальные
«космические переживания».
На Западе в конце 60-х — начале 70-х годов, а у нас в на-
чале 90-х годов XX века произошла психоделическая
революция. Ее идеологами стала группа Гарвардских психо-
логов во главе с Т. Лири и писателем О. Хаксли.
Психоделики стали основой новой философии и религии.
Появилась психоделическая музыка, живопись, театр, мода.
В 1954 г. в США и Канаде возникла даже психолитическая
психотерапия, основанная на дозированном введении психо-
деликов (ЛСД, мескалин), на фоне действия которых
проводятся психоаналитические сеансы с последующей ин-
терпретацией пережитого. Появился психоделический стиль
и образ жизни, который напоминал таковой у лиц, занимаю-
щихся эзотерическими религиозными практиками.
Суицидальное поведение при употреблении галлюцино-
генов возможно в опьянении, когда выражены аффективные
колебания настроения (от мистического экстаза до виталь-
ной тоски), панический ужас, страх сойти с ума,
потенцирующие попытки убийства и самоубийства.
Около 25% потребителей галлюциногенов испытывают
после их употребления осложнение в виде т.н. «скверного пу-
тешествия» (bad trip), сходное с паническими атаками при
интоксикации каннабиоидами.
У лиц с тревожными, неустойчивыми, шизоидными лич-
ностными чертами и в предпсихотическом состоянии
возможны тревожно-депрессивные расстройства с суици-
дальным поведением.
276
Суицидальное поведение при аддиктивных расстройствах
Клиническая картина наркоманий хорошо известна, но
благодаря писателям и поэтам, стимулирующим свое твор-
ческое воображение психоактивными веществами и
выплескивающим на бумагу свои мысли и чувства, мы мо-
жем лучше постичь глубины этой трагедии, часто ведущей к
суициду.
Каждый наркотик имеет своего известного литератора,
воспевшего его.
♦ Опиум стал широко известен благодаря Кокто и Тома-
су де Куинси.
♦ Героин воспет Берроузом и Ив Сальгом.
♦ Гашиш пронизывает все творчество Бодлера, который
пытался с его помощью создать искусственный рай и
назвал свою книгу о курильщиках гашиша — « Иска-
ния рая».
♦ Кокаин пронизывает творчество Брета Истона Элли-
са, Джей Макинерни, Виктора Пелевина.
♦ Мескалин прославили Анри Мишо и Олдос Хаксли.
♦ ЛСД — Тимоти Лири и Том Вулф.
♦ Пейотль — основа философии Карлоса Кастанеды.
♦ МДМА (экстази) — галлюциноген, действие которого
блестяще описал французский писатель Фредерик
Бегбедер в «Рассказиках под экстази» (1999). Приве-
денное ниже описание клинической картины
опьянения, которое пережил автор, показывает дина-
мику формирования суицидального поведения в
состоянии интоксикации у потребителей галлюциноге-
нов.
«В 80-е годы новый наркотик, МДМА, прозванный «экс-
тази», распространился в местах, где развлекаются
полуночники. Это «любовное зелье» вызывает странный и
непредсказуемый эффект: приступы жара, готовность
всю ночь дрыгаться под «техно» и обнимать каждого
встречного-поперечного, зубовный скрежет, стремитель-
ное обезвоживание, экзистенциальную тоску, желание то
ли покончить с собой, то ли предложить руку и сердце.
277
Глава 11
Это тяжелый наркотик, от которого взлет сменяется
падением, словно на американских горках. Экстази — это
хуже прыжка с моста на эластичном канате. Каждая
таблетина — нырок в пустоту при полном небрежении
нормами безопасности. Я последовал советам дилера: не
пить спиртного (мешать рискованно) и ничего не есть
(полный желудок снижает эффект). Протекло еще полча-
са. По-прежнему ничего. Внезапно мозг захлестывает
горячая волна. Словно электрический разряд, но мягонь-
кий и нежный. Не могу согнать с лица улыбку. Все мои
конечности счастливы ощутить эту теплую волну. Ноги
и руки становятся легче воздуха. Я совершенно отчетливо
сознаю, что со мной творится, и контролирую новый
внутренний источник энергии. Я нахожу все это скорее за-
бавным. Но прилив продолжается: в ушах погуживает
что-то жизнеутверждающее. Внезапно понимаю, что
жизнь — очень простая штука: мы рождаемся, встречаем
интересных людей, любим их, треплемся с ними, иногда с
ними же спим. Смерти не существует — потрясная но-
вость! Мне дико хочется поговорить. Сейчас я
отправляюсь к людям, чтобы поведать им, какие они сим-
патяги. Даже враги приобрели многообразные
достоинства. Никаких экзистенциальных проблем! Мир
полон великолепных друзей и головокружительных при-
ключений, которые ждут меня в ближайшие часы. Я
прямиком поспешаю в другой ночной клуб. Я на удивление
раскован, ни тени смущения. Некоторые девушки погля-
дывают на меня странно, когда я предлагаю им руку и
сердце, даже не сняв с пальца обручального кольца. Музыка
становится частью меня самого. Очень жарко, жар нака-
тывает клубами, и тело купается в поту, отчего безумно
хочется танцевать, танцевать. Смотрю на часы: надо
же, за каких-то пять минут натекло два с половиной ча-
са. Тут-то и начинаются неприятности. Обуревает
смертельная жажда. Во рту пересохло. Приятель налива-
ет мне четыре полных стакана воды, и я опрокидываю их
278
Суицидальное поведение при аддиктивных расстройствах
залпом. У меня крепко стиснуты зубы, ладони мокрые и
почему-то свистит в ушах. Свежий уличный воздух на се-
кунду приносит успокоение, но в голову тут же начинают
лезть МЫСЛИ. И с этой секунды все портится оконча-
тельно. Ко мне на всех парах возвращаются проблемы,
отправленные в никуда три часа назад: денежные неуряди-
цы, всяческие интриги против меня, семейные сложности,
невозможность любви, неотвратимость смерти. Жизнь
— сплошное дерьмо, а в желудке у меня адский спазм. Воз-
вращаюсь домой в надежде уснуть, но все старания
напрасны: сон не идет. Единственный конструктивный
выход — немедленно вывалиться в окно и покончить со
всем этим. Или дожидаться рассвета, клацая зубами, и
проклинать на чем свет стоит эту чертову химическую
заразу, которая так подвела! Экстази заставляет пла-
тить очень дорого за несколько минут химического
удовольствия. Открывает путь в дивный мир, где все дер-
жатся за руки, где никто не одинок, воплощает мечты о
новой эре, свободной от аристотелевой логики, от евклидо-
вой геометрии, декартовской методологии и
фридменовской экономики. Поманит, а потом вдруг раз —
и захлопнет дверь перед носом».
11.1.3. Особенности терапии химических аддиктов
Резюмируя многогранные причины суицидального пове-
дения при химических аддикциях, необходимо отметить, что
основными медицинскими факторами профилактики суици-
дального поведения у этого контингента больных являются
своевременная диагностика вторичной психопатизации лич-
ности и аффективных расстройств и адекватное
психическому состоянию лечение (желательно в стациона-
ре). Е. Г. Трайнина (1990) рекомендует назначение
сонапакса, неулептила, хлорпротиксена, этаперазина, фин-
лепсина. Больных необходимо предупреждать о
кумулятивном эффекте сочетания этих препаратов с алкого-
279
Глава 11
лем и барбитуратами. При импульсивном суицидальном
поведении к вышеперечисленным препаратам (которые не-
обходимо применять в инъекциях) целесообразно добавить
пирроксан.
Транквилизаторы бензодиазепинового ряда назначать не
рекомендуется, так как у этих пациентов велика опасность
привыкания к ним и формирования сочетанной зависимости
от психоактивных веществ.
Пациентам, в клинической картине которых доминирует
депрессивная симптоматика, необходимо назначение анти-
депрессантов, желательно селективных ингибиторов
обратного захвата серотонина, которые обладают не только
антидепрессивным, но и противотревожным действием и не-
большим количеством побочных эффектов. При наличии
дисфории показан финлепсин. Обязательно психотерапев-
тическое сопровождение медикаментозного лечения. После
выписки из стационара пациенту необходима поддерживаю-
щая фармакотерапия и психотерапия, направленная на
уменьшение патологического влечения к психоактивному
веществу и профилактику рецидивов.
11.2. Нехимические аддикции
11.2.1. Патологическая склонность к азартным
играм (гэмблинг)
Согласно МКБ — 10 «патологическая склонность к
азартным играм» (гэмблинг, игроголизм, людомания) выде-
лена в отдельный диагностический таксон, отнесенный к
расстройствам привычек и влечений (F63.0).
Суицидальный риск при гэмблинге обусловлен его высо-
кой коморбидностью с аффективными расстройствами и с
различными видами химической аддикции. Согласно статис-
тике, риск развития игроголизма в 23 раза больше у
человека, злоупотребляющего алкоголем, чем у непьющего.
280
Суицидальное поведение при аддиктивных расстройствах
Начало игроголизма совпадает, как правило, у мужчин с
подростковым возрастом, а у женщин приходится на вторую
половину жизни.
Признаки, характерные для лиц с патологичес-
кой склонностью к азартным играм:
1. Постоянная вовлеченность и увеличение времени, про-
водимого в ситуации игры.
2. Изменение круга интересов, вытеснение прежних мо-
тиваций игровой деятельности, постоянные мысли об игре,
преобладание в воображении ситуаций, связанных с игровы-
ми комбинациями.
3. «Потеря ситуационного контроля», выражающаяся в
неспособности прервать игру волевым усилием (как после
большого выигрыша, так и после постоянных проигрышей).
4. Наличие признаков «сухой абстиненции», проявляю-
щихся в состоянии психологического дискомфорта,
раздражительности, беспокойства, тревоги, депрессии через
короткие промежутки времени после прекращения игры с
труднопреодолимым желанием вновь приступить к ней (т. н.
«игровой драйв»).
5. Увеличение частоты участия в игре и стремление ко все
более высокому риску.
6. Нарастание снижения способности сопротивляться со-
блазну возобновить игру, то есть снижение игровой
толерантности.
Игроголизм в своем развитии проходит 3 стадии
(R. L. Custer, 1984). Наиболее суицидоопасной является ста-
дия проигрышей, в период которой возникает синдром
отмены и стадия отчаяния, когда игрок терпит личностный,
семейный, профессиональный и финансовый крах.
11.2.1.1. Этапы развития патологической склонности
к азартным играм
1-я стадия — стадия выигрыша. Для этого периода
характерны эпизоды случайной игры с выигрышами, сопро-
281
Глава 11
вождающимися возбуждением и эйфорией. Возникает
желание играть все чаще, повышать ставки, рисковать. Рас-
тет возбуждение, предшествующее игре. Появляются
фантазии на тему игры, беспричинный оптимизм и пред-
чувствие крупного выигрыша. Все чаще игра происходит на
грани фола, когда за одно мгновение можно потерять все или
приобрести «весь мир». Формируется психологическая зави-
симость от игры.
2-я стадия — стадия прогрессирующих проигры-
шей. В этот период к уже сформированной психологической
зависимости присоединяется физическая. Жизнь человека
сосредоточена на игре. Он не может остановиться ни после
выигрыша, ни тем более после проигрыша. Ощущения эй-
фории, имеющие место в период между ставкой и исходом
игры, подкрепляют влечение. Нарастает социальная деза-
даптация: появляются финансовые проблемы, конфликты
на работе и в семье, участие в рискованных мероприятиях,
возможны правонарушения, направленные на добычу денег.
Одновременно с этим снижаются психологические навыки в
игре: появляются нерасчетливые ходы, неоправданный
риск, количество проигрышей растет. Изменяется иерархия
потребностей: доминирующей становится потребность в иг-
ре, вытесняя базисные физиологические потребности в еде,
сексе и сне. При попытке прекратить игру возникает син-
дром отмены, сопровождающийся тяжелым дисфорическим
состоянием с головной болью и вегетативными нарушения-
ми, тревогой, напряжением, депрессией, ухудшением сна и
внимания, суицидальными мыслями. В зависимости от соци-
альных, ситуационных, личностных и интеллектуальных
особенностей, вторая стадия может длиться до 10-15 лет.
3-я стадия — стадия отчаяния. Больной социально
декомпенсирован, дезадаптирован и финансово несостояте-
лен. Выражено компульсивное влечение к игре. Реально
ситуация не оценивается: проигрывается все движимое и не-
движимое имущество, совершаются финансовые
преступления. Критика к состоянию и всему происходящему
282
Суицидальное поведение при аддиктивных расстройствах
отсутствует. При попытке прекратить игру возникает тяже-
лая абстиненция с выраженными депрессивными
расстройствами и суицидальными попытками, а также аг-
рессивным поведением. Выражена анозогнозия. Больные
очень редко обращаются за помощью к психиатрам, как пра-
вило, на консультацию их приводят родственники. Чаще
впервые психиатр их консультирует после суицидальной по-
пытки.
Игроголизм носит хронический и прогрессирующий ха-
рактер. Игровой цикл протекает поэтапно и в своем
развитии проходит ряд фаз, знание которых необходимо для
профилактики суицидальных эксцессов у игроков (В. В. Зай-
цев, 2000). На 1-й стадии патологической склонности к
азартным играм динамика наступления игровых срывов
проходит 6 фаз. На более поздних стадиях болезни решению
отыграться не сопутствует борьба мотивов, и оно приходит
сразу после проигрыша.
11.2.1.2. фазы развития игровых срывов
Фаза воздержания. Обусловлена отсутствием финан-
совых ресурсов для продолжения игры и осуждением со
стороны родных и близких. Характеризуется состоянием
подавленности после проигрыша и депрессивным симптомо-
комплексом.
Фаза «автоматических фантазий». Характеризу-
ется предвкушением игры, которое сопровождается
возбуждением; проигрыванием в воображении игровых си-
туаций; фантазиями о крупном выигрыше, с помощью
которого будут решены все проблемы. Эти фантазии и игро-
вые импульсы возникают спонтанно.
Фаза нарастания эмоционального напряжения.
Фантазии об игре становятся все более частыми и интенсив-
ными. Невозможность их удовлетворения потенцирует
тревогу, напряжение, дисфорию. Возможно повышение сек-
суального влечения. Часты попытки подавить влечение к
283
Глава 11
игре интенсивными физическими и интеллектуальными на-
грузками или нецеленаправленной активностью.
Фаза принятия решения играть. Фантазии о возоб-
новлении игры доминируют в сознании, пациент начинает
лихорадочно разрабатывать игровые схемы, гарантирую-
щие ему выигрыш. Тревога и напряжение нарастают.
Фаза вытеснения решения играть. Появляются ил-
люзии волевого контроля поведения. Игрок уверен, что он
контролирует ситуацию и в любой момент может прервать
игру или только наблюдать за процессом игры со стороны.
Не осознавая риска рецидива, он одалживает деньги, часто
выпивает и садится поиграть «просто так», «всего одну иг-
ру», «для развлечения».
Фаза реализации решения играть. Как только игрок
оказывается в ситуации игры у него возникает выраженное
состояние возбуждения, навязчивые мысли об игре и фанта-
зии о предстоящем выигрыше, компульсивное влечение к
игровой деятельности. В ряде случаев наблюдается суженное
состояние сознания, в котором игрок исступленно играет, по-
ка не останется без денег.
После проигрыша вероятность суицидальной попытки
резко возрастает.
11.2.1.3. Принципы терапии и коррекции
суицидального поведения при патологической
склонности к азартным играм
В некоторых случаях необходима госпитализация в ста-
ционар для купирования психопатологической
симптоматики. Чаще всего показаниями для госпитализа-
ции являются суицидальные мысли или попытки и
депрессивные расстройства. Целесообразна госпитализация
игроголика и для изоляции его от патогенного окружения.
Специалисты считают оптимальным срок лечения в стацио-
наре до 3 месяцев. Психофармакологическое вмешательство
направлено на купирование психопатологической симпто-
284
Суицидальное поведение при аддиктивных расстройствах
матики и поведенческих нарушений. Но ведущее место в
лечении занимает психотерапия.
Наиболее эффективна групповая психотерапия, участие
в работе групп само- и взаимопомощи. Одни авторы считают
наиболее эффективной проведение поэтапной когнитив-
но-поведенческой психотерапии, другие — психоанали-
тическую терапию (Ю. В. Попов, В. Д. Вид, 1997; В. В. Зай-
цев, 2000). Все исследователи отмечают эффективность
групп самопомощи, среди которых наиболее перспективны-
ми являются группы Анонимных игроков (АИ), созданные в
Лос-Анджелесе в 1957 году по образцу Анонимных
Алкоголиков. В основе работы в этих группах лежит прин-
цип эмоциональной поддержки и пример окружающих, кото-
рым удалось преодолеть зависимость от игры. Согласно
статистическим данным, каждый обратившийся туда игрок
имеет в среднем долг порядка 120 тысяч долларов. Около
20% пациентов имели в анамнезе суицидальную попытку, а
80% — суицидальные мысли. Эти показатели выше, чем при
тяжелой депрессии.
11.2.2. Компьютерная зависимость
Количество пользователей компьютерами и Интернетом
в Украине растет очень быстро и в ближайшей перспективе
приблизится к среднеевропейским показателям.
От 5% до 14% пользователей Интернет страдают компью-
терной зависимостью. Причем, количество зависимых
растет прямо пропорционально увеличению доступа и ско-
рости Интернета. Кроме того, у специалистов в области
компьютерных технологий этот вид зависимости развивает-
ся чаще, чем у лиц гуманитарных профессий или без
высшего образования. Согласно исследованию К.Young, рас-
пространенность Интернет аддикции подобна
патологической зависимости от азартных игр, которой стра-
дает приблизительно 5% пользователей Интернетом (С.
Ross, 1996; К. S. Young, 1996; К. Young, R. С. Rodgers, 1998).
285
Глава 11
Суицидальный риск при компьютерной зависимости об-
условлен рядом негативных эффектов взаимодействия
человека и компьютера и его высокой коморбидностью с де-
виантными формами поведения, аффективными и
личностными расстройствами, а также с другими видами хи-
мических аддикций (K.Young, R. С. Rodgers, 1998; М. Н.
Orzack, D. S. Orzack, 1999). К. Scherer (1997) выявил комор-
бидность компьютерной аддикции с шизоидным
расстройством личности. Он объясняет это тем, что такие па-
циенты склонны к дистанцированию от людей в реальном
мире, а Интернет дает им возможность общения и новый
виртуальный мир.
К. Young (1998) выявила связь данного вида аддикции с
депрессивными состояниями. Больные с депрессивными
расстройствами, которые намного больше других чувствуют
страх предательства и нуждаются в социальной поддержке,
используют Интернет, чтобы преодолеть трудности межлич-
ностных взаимоотношений в реальности.
Аутодеструктивный драйв, будучи замаскированным, прояв-
ляется уходом от биологической стороны жизни. Человек
пренебрегает сном, личной гигиеной, питанием, а также до-
машними делами и трудом/обучением. Драйв
самосохранения становится притупленным, возникают деп-
рессивные эпизоды разного регистра, суицидальные мысли.
Стремясь заполнить внутреннюю пустоту и избегая решения
проблем, аддиктивная личность, которая выбрала Интернет
как средство ухода от действительности, думает, что это и
есть выход. На деле оказывается, что выхода нет. Крах на-
дежд приводит к суициду. Не последнюю роль играет и боль-
шая открытость при опосредованном компьютерном
общении, которая приводит к большей эмоциональной рани-
мости.
Здесь на первый план выходит стремление аддикта к по-
бегу от реальности, к отключению от существующих
переживаний. Чем активнее этот драйв, тем деструктивнее и
тяжелее протекает аддикция. На той стадии развития аддик-
286
Суицидальное поведение при аддиктивных расстройствах
ции, когда посредством данного аддиктивного агента —
Интернета—становится невозможным изменение психичес-
кого состояния, растет риск осуществления аддиктом
Суицидальной попытки.
В настоящее время выделяют 5 типов компьютерной
зависимости (Ц. П. Короленко, 1991; Э. В. Мельник, 1998;
В. А. Лоскутова, 2000; М. Иванов, 2003; К. S.Young 1998):
♦ навязчивый серфинг (путешествие в сети, поиск ин-
формации по базам данных и поисковым сайтам);
* страсть к онлайновым биржевым торгам и азартным
играм;
♦ виртуальные знакомства;
♦ киберсекс (увлечение порносайтами);
♦ компьютерные игры.
Наиболее суицидоопасен вариант зависимости, проявля-
ющийся страстью к онлайновым биржевым торгам и
азартным играм, который часто завершается финансовым
крахом и проблемами с законом.
Доказано, что компьютерная аддикция формируется не
так, как другие виды зависимости. Она развивается намного
быстрее, чем другие ад циктивные расстройства. По данным
Kimberly Young (1996), 25% больных приобрели зависимость
на протяжении полугода после начала работы с компьюте-
ром, 58% — в течение второго полугодия, 17% — через год.
Используя критерии, подобные патологическому гэмблингу,
доктор К. Young пришла к выводу, что проблемное использо-
вание Интернета ближе к расстройству импульсного
контроля, чем к зависимым состояниям.
Формирование компьютерной зависимости проходит ряд
стадий. Особенно четко эта стадийность прослеживается на
модели игровой зависимости (М. Иванов, 2003).
11.2.2.1. Стадии формировании игровой
компьютерной зависимости
1. Стадия легкой увлеченности. После того, как чело-
век поиграл один или несколько раз в ролевую
287
Глава 11
компьютерную игру, он начинает «чувствовать вкус», так
как компьютер позволяет ему с максимальным приближени-
ем к реальности достичь своей мечты. Игрок чувствует
удовольствие от игры, получая позитивные эмоции. Особен-
ность этой стадии в том, что игра имеет ситуационный
характер.
2. Стадия увлечения. Фактором, который свиде-
тельствует о переходе к этому этапу, есть появление в
иерархии новой потребности — компьютерной игры, истин-
ная сущность которой зависит от индивидуально-
психологических особенностей самой личности. Игра прини-
мает систематический характер. Если человек не имеет
постоянного доступа к компьютеру, возможны активные
действия по устранению фрустрирующих обстоятельств.
3. Стадия зависимости. Эта стадия характеризуется не
только сдвигом потребности на нижний уровень пирамиды
потребностей, но и другими, не менее серьезными изменени-
ями — в ценностно-смысловой сфере личности. По данным
А. Г. Шмелёва (2000), происходит интернализация локуса
контроля, изменение самооценки и самосознания.
Зависимость может формироваться в одной из двух форм:
социализированной и индивидуализированной. Социализи-
рованная форма характеризуется сохранением социальных
контактов. Такие люди очень любят играть вместе с другими
в сети. Игровая мотивация носит характер соревнований.
Эта форма зависимости менее пагубна в своем влиянии на
психику человека, чем индивидуализированная форма и ре-
же сопровождается психическими и соматическими
нарушениями. У лиц с индивидуализированной формой за-
висимости нарушается основная функция психики — она
начинает отображать не влияние объективного мира, а вир-
туальную реальность. Такие люди часто играют в одиночку,
потребность в игре находится у них на одном уровне с физио-
логическими потребностями. Для них компьютерная игра —
это своего рода наркотик. Если в течение какого-то времени
игрок «не принимает дозу», то он начинает испытывать не-
288
Суицидальное поведение при аддиктивных расстройствах
удовлетворенность, негативные эмоции, тревогу, дисфорию.
Формируется депрессивный симптомокомплекс.
4. Стадия привязанности. Эта стадия характеризу-
ется угасанием игровой активности человека, сдвигом
психологического содержания личности в сторону нормы.
То есть человек «держит дистанцию» с компьютером, одна-
ко полностью оторваться от психологической
привязанности не может. Это может продолжаться в тече-
ние долгих лет. Следует отметить, что возможен
кратковременный рост игровой зависимости вследствие по-
явления новых интересных игр.
Наиболее суицидоопасна 3-я стадия в период лишения
пользователя возможности общения с компьютером, то есть
в период абстиненции.
М. Н. Orzack (1999) выделила ряд психологических и фи-
зических симптомов, характерных для патологического
использования компьютера:
Психологические симптомы:
♦ хорошее самочувствие или эйфория за компьютером;
♦ невозможность остановиться, увеличение количества
времени, проводимого за компьютером;
♦ пренебрежение семьей и друзьями;
♦ ощущение пустоты, депрессии, раздражения вне ком-
пьютера;
♦ неправда работодателям или членам семьи о своей дея-
тельности;
♦ проблемы с работой или обучением.
Физические симптомы:
♦ синдром карпального канала (туннельное поражение
нервных стволов руки, связанное с длительным пе-
ренапряжением мышц);
♦ сухость в глазах; головная боль по типу мигрени;
♦ боль в спине;
♦ нерегулярное питание;
♦ пренебрежение личной гигиеной;
♦ расстройства сна, изменение режима сна.
289
Г лава 11
Наиболее чувствительной к работе с компьютерами явля-
ется психика детей, подростков и лиц молодого возраста. За
последние 5 лет в Украине количество молодых людей, кото-
рые имеют доступ к компьютеру, возросло в 20,9 раза.
Пропорционально этому возросло и количество лиц этого
возраста с компьютерной зависимостью.
Важной особенностью зависимого поведения у лиц моло-
дого возраста является возможность легкого перехода от
одной формы аддикции к другой. Достаточно часто у них
наблюдается одновременное существование разнообразных
видов зависимости. Так, японские ученые описали синдром
«ОТАКУ» [otaku], при котором подростки и юноши прово-
дят свою жизнь, погружаясь в виртуальную реальность,
видеоигры и музыку из стереофонических наушников, иг-
норируют социальные взаимоотношения, необходимость
ухода за собой, образование и достижение полного развития
личности.
В 2003-2004 гг. нами было обследовано 463 учащихся
Днепропетровского областного лицея-интерната физико-ма-
тематического профиля (ДОЛИФМП), лицея информацион-
ных технологий (ЛИТ), которые по ходу своей учебной дея-
тельности имели значительную нагрузку (8-10 часов в
неделю) от работы за компьютером. (Л. Н. Юрьева,
Т. Ю. Больбот, 2006). Среди них было 295 (63,7%) лицеис-
тов мужского пола, 168 (36,3%) — женского пола в возрасте
от 13 до 17 лет.
По результатам скрининговой диагностики компьютер-
ной зависимости все ученики были распределены по
группам:
1-я группа — без риска развития компьютерной зависи-
мости (15 баллов и меньше) — 189 (40,82%);
2-я группа — стадия увлечения (16-22 балла) — 209
(45,14%);
3-я группа — стадия риска развития компьютерной за-
висимости (начальный этап формирования компьютерной
зависимости) (23-37 баллов) — 65 (14,04%).
290
Суицидальное поведение при аддиктивных расстройствах
Учеников с компьютерной зависимостью (38 и более бал-
лов) выявлено не было.
Лицеисты без риска развития компьютерной зависимос-
ти работали в Интернете в связи с учебной необходимостью.
Лицеисты, находящиеся на этапе формирования компью-
терной зависимости, отмечают, что они испытывают
потребность ухода от реальных проблем в Интернет и име-
ют возможность анонимных социальных интеракций. При
этом особенное значение приобретает ощущение безопас-
ности при их осуществлении, включая использование
электронной почты, CHAT, ICQ и т.п. В Интернете су-
ществует возможность создавать новые образы «Я»,
варианты самопрезентации; воплощения представлений
и/или фантазий, не возможных для реализации в обычном
мире, например, киберсекс, ролевые игры в чатах и т.д.;
разные варианты представления идентичности и социаль-
ных ролей.
Не последнюю роль играет и неограниченный доступ к
информации («информационный вампиризм»), поскольку в
основном опасность стать зависимым от Интернета подсте-
регает тех, для кого компьютерные сети оказываются иногда
единственным средством общения. 90,9% и 81,2% пользова-
телей из 1-й и 2-й групп соответственно устраивает
реальный мир. Но все-таки больший процент (63,1%) в 3-й
группе часто предпочитают оставаться в сети, чем общаться
в реальном мире.
При исследовании не выявлено достоверной корреляции
между группой риска и наличием суицидальных мыслей
(табл. 11.1). Хотя 1/3 лицеистов, находящихся на стадии рис-
ка развития компьютерной зависимости, уже посещали
суицидальные мысли. Выраженные суицидальные тенден-
ции более характерны для полностью сформированных
аддиктов, что подтверждает предположение об активации у
Интернет-зависимых аутодеструктивного драйва вплоть до
суицидальниых тенденций.
291
Г лава 11
Таблица 11.1.
Распределение респондентов выделенных групп по результа-
там ответа на вопрос «Бывают ли у вас суицидальные
мысли?»
Ответ Группа %
1 2 3
Никогда 81,48 71,77 64,62
Редко 16,93 25,36 27,69
Часто 1,59 2,87 6,26
Всего 100 100 100
Помимо лицеистов, нами были обследованы 38 пациентов
психиатрического стационара в возрасте от 12 до 20 лет со
сформированной компьютерной зависимостью. Суицидаль-
ные попытки по демонстративно-шантажному типу были
предприняты каждым десятым компьютерозависимым
пациентом (в 10,5% случаях).
Увлечению компьютером предшествовали следующие
психотравмирующие ситуации: развод родителей (46%), пе-
реход в новую школу (15%), переезд в новый город (15%),
конфликты с учителями, в семье, с одноклассниками (24%).
Вместо решения проблем у обследованных возникало жела-
ние «с головой» погрузиться в компьютерный мир.
Помимо компьютерной зависимости, каждый второй па-
циент имел признаки химической аддикции. Около 10%
детей начинают курить с 10 лет, но наибольшее количество
табакозависимых приходится на возраст 12-14 лет (45%). Ку-
рить они начинают чаще «за компанию», чтобы не отставать
от своих друзей.
В 16% случаях курение совмещалось с употреблением ал-
когольных напитков. Алкоголизация носила эпизодический
характер. Психоактивные вещества употребляли 5 человек:
4 — курили марихуану, 1 — употреблял амфетамины.
Ведущим синдромом в клинической картине пациентов с
компьютерной зависимостью выступал синдром сверхцен-
ных интересов и увлечений, в котором первое место
принадлежит аффективно заряженному стремлению к ком-
292
Суицидальное поведение при аддиктивных расстройствах
пыотерной деятельности, что опирается на болезненно
усиленное влечение.
Этому синдрому почти в половине случаев (45%) со-
путствовали психопатоподобные расстройства, в 32%
случаев — синдром уходов и бродяжничества, в 8% случа-
ев — депрессивный синдром.
У детей и подростков с психопатоподобным синдромом в
психическом статусе доминировало аффективно заряженное
увлечение компьютерами, эмоциональная лабильность, им-
пульсивность, раздражительность, склонность к
асоциальным поступкам. Аффективная возбудимость часто
мешала в учебном процессе н отношениях с родственниками.
Отсутствовали как понимание своей вины, так и критика к
своим действиям. Чаще эти дети и подростки были стенич-
ными, выявляли свою агрессию во вне, настроение менялось
в сторону дистимий.
В связи с эмоционально-волевой незрелостью они не кон-
тролировали своих эмоций и поведения, недостаточно
осмысливали ситуацию и свою реакцию на нее. Интересы
были примитивными и поверхностными. В некоторых случа-
ях имели место демонстративно-шантажные суицидальные
выссказывания.
Синдром уходов и бродяжничества проявляется в компуль-
сивно возникающих уходах из дома или из школы в
компьютерный клуб, к работе за компьютером у друзей. Такое
поведение сопровождается кражами, нежеланием учиться, бо-
лезненно повышенным увлечением компьютерами,
отсутствием полноценного сна, навязчивыми мыслями о ком-
пьютере, непослушанием, склонностью к вымыслу, «сенсорной
жаждой» и выраженными гедонистическими потребностями.
Дети и подростки не ночуют дома до 2-5 суток, проводят время
в компьютерном клубе или у друзей. Сначала они расходуют
все имеющиеся у них деньги, затем начинают выносить вещи
из дома, воруют деньги у родителей. Указанное поведение при-
водит к социальной дезадаптации. Возможны
демонстративно-шантажные суицидальные попытки.
293
Глава 11
Пациенты, в клинической картине которых преобладал депрес-
сивный синдром, отмечали снижение настроения,
пессимистические мысли (вплоть до суицидальных), «потерю ощу-
щения реальности», плохой сон, шум в ушах, напряжение глаз.
Независимо от ведущего клинического симптомоком-
плекса у многих пациентов во время работы за компьютером
отмечались вегетативные нарушения.
Таким образом, увлечение компьютером у пациентов при-
обретает патологический характер. Кроме того, синдром
сверхценных интересов и увлечений нередко сопровождает-
ся рудиментарными продуктивными симптомами
(аффективные расстройства, навязчивые мысли о компью-
терной деятельности, которые часто связаны с резонерством,
детализацией, неологизмами, ужасами; явления деперсона-
лизации, гипнагогические галлюцинации), а также
негативными проявлениями в виде эмоциональной притуп-
ленности, агрессии, грубости и жестокости по отношению к
родственникам, учителям; снижением успеваемости и про-
дуктивности других видов социальной деятельности,
суицидальными мыслями и тенденциями.
11.2.2.2. Этапы развития компьютерной зависимости
Результаты проведенного нами исследования позволили
выделить следующие этапы развития компьютерной за-
висимости (Л. Н. Юрьева, Т. Ю. Больбот, 2006):
1-й этап — этап риска развития компьютерной зависи-
мости;
2-й этап — этап сформированной компьютерной зави-
симости (эмоционально-волевые нарушения, психическая
зависимость);
3-й этап — этап тотальной компьютерной зависимости
(психическая и физическая зависимость, синдром актуализа-
ции компульсивного влечения).
Наиболее суицидоопасен 3-й этап компьютерной зависи-
мости.
294
Суицидальное поведение при аддиктивных расстройствах
Основными характеристиками этапа риска развития
компьютерной зависимости являются увеличения вре-
мени, проводимого для достижения поставленной цели и
работы за компьютером, потеря ощущения времени, получе-
ние эмоционального удовольствия за компьютером,
расходование большего количества денег на компьютерную
деятельность, первые признаки социальной дезадаптации.
Этап сформированной компьютерной зависимос-
ти характеризуется существованием в иерархии новой
потребности — деятельности за компьютером, которая имеет
систематический характер, аффективный заряд в основе.
При этом преобладают эмоционально-волевые нарушения,
отмечается рост толерантности к компьютеру: необходи-
мость во все большем количестве времени работы за
компьютером для достижения удовольствия; значительное
снижение эффекта от пребывания за ПК в течение того же
промежутка времени, что и раньше, навязчивые мысли о
компьютере и фантазирование, что сопровождается эмоцио-
нальным подъемом (эйфория, психическая релаксация,
ощущение «взлета», беззаботности, свободы, усиления вооб-
ражения) во время деятельности за компьютером, и
испытанием психо-эмоционального напряжения (раздражи-
тельность, подавленность, скука, снижение настроения,
ситуационная тревога) вне работы за ПК. Наблюдается дез-
актуализация базовых потребностей — сна, отдыха,
употребления пищи, личной гигиены. Нарушаются режимы
сон-бодрствование и отдых-нагрузка, время работы за ком-
пьютером - дневное и ночное. На данном этапе деятельность
за ПК происходит за счет обучения, труда, домашней рабо-
ты, социальных и личных взаимоотношений. С одной
стороны, пациенты полностью ориентированы в компьютер-
ных технологиях, с другой — имеет место своеобразная
форма инфантилизма, практически полная беспомощность в
мире социальных норм и отношений.
На третьем этапе — тотальной компьютерной за-
висимости — наблюдаются признаки как психической, так
295
Глава 11
и физической зависимости. Отмечается постоянное «зло-
употребление» компьютерными играми, беседами в CHAT,
ICQ и другими видами деятельности за компьютером, не-
смотря на существующие проблемы социального и личного
характера, остаются безуспешными попытки контролиро-
вать работу за ПК. В структуре синдрома актуализации
компульсивного влечения имеют место агрессивность, злоб-
ность, психомоторное возбуждение, депрессивные
феномены, рассеянное внимание, непроизвольные «печа-
тающие движения» пальцев рук. Возможно демонстративно-
шантажное суицидальное поведение.
На данном этапе присутствуют физические симптомы: го-
ловная боль по типу мигрени, боль в позвоночнике, сухость в
глазах, онемение и боль в пальцах кисти (синдром карпаль-
ного канала). Появляются признаки социальной и семейной
дезадаптации.
Отграничения этапа риска развития компьютерной зави-
симости от уже сформировавшейся компьютерной
зависимости чрезвычайно важно для профилактики деструк-
тивных форм поведения у пользователей компьютерами.
Основываясь на проведенных исследованиях, нами были раз-
работаны критерии дифференциальной диагностики риска
развития компьютерной зависимости и уже сформированной
компьютерной зависимости, представленные в таблице 11.2.
Таблица 11.2.
Дифференциально-диагностические критерии отграничения
этапов риска развития и сформировавшейся компьютерной
зависимости (Л. Н. Юрьева, Т. Ю. Больбот, 2006)
Признак Риск развития компьютерной зависимости Сформированная компьютерная зависимость
Характер увле- чения Психологически поня- тен, не носит сверх- ценового характера Носит сверхценовой характер, является гиперкомпенсатор- ным образованием
Результат увлечения Продуктивность ком- пьютерной деятель- ности Неп роду ктивность компьютерной дея- тельности
296
Суицидальное поведение при аддиктивных расстройствах
Продолжение таблицы 11.2.
Признак Риск развития компьютерной зависимости Сформированная ком пью терная зависимость
Время работы за компью- тером Тенденция к увелече- нию времени, про- водимого для дости- жения поставлен- ной цели и работы за компьютером Больше 40 часов в не- делю
Социальная адаптация лиц Социально адаптиро- ваны, появляются первые признаки се- мейной дезадапта- ции Выраженная социаль- ная дезадаптация вследствие компью- терной деятельнос- ти
Семейная адаптация Появляются первые признаки семейной дезадаптации в свя- зи с деятельностью за компьютером Семейная дезадапта- ция вследствие ком- пьютерной деятель- ности
Школьная адаптация Нарушения успевае- мости, нарушения обычного стереоти- па взаимоотноше- ний с одноклассни- ками вследствие компьютерной дея- тельности Школьная дезадапта- ция, пропуски заня- тий вследствие ком- пьютерной деятель- ности
физические симптомы Почти отсутствуют, мо- гут быть боль в гла- зах и спине Головная боль по типу мигрени, боль в спи- не, сухость в глазах, онемение и боль в пальцах кисти (син- дром карпального канала)
Навязчивые мысли о ра- боте за ком- пьютером Отсутствуют Имеют место навязчи- вые мысли о ком- пьютерной деятель- ности
Бродяжничес- тво Отсутствует Уходы из дома в связи со сверхценным увлечением ком- пьютерами
Делинквен- тность Отсутствует Склонность к делин- квентным формам поведения обычно связанная с добыва- нием денег для ком- пьютерных игр
297
Глава 11
Продолжение таблицы 11.2.
Признак Риск развития компьютерной зависимости Сформированная компьютерная зависимость
Аутоагрессив- ные формы поведения Чрезвычайно редки Суицидальные попыт- ки по демонстра- тивно-шантажному типу совершает около 10% пациен- тов
Круг интере- сов Круг интересов сужи- вается Имеет место только увлечение компью- терами, общаются только с подобными «компьютеромана- ми»
Вегетативные реакции Адекватны психоэмо- циональной нагруз- ке Выражены, сила их проявления прямоп- ропорционапьна компьютерной дея- тельности
Настроение Колебания настроения психологически мо- тивированы, адек- ватны ситуации Изменения настроения четко коррелируют с компьютерной де- ятельностью, иногда неадекватны ситуа- ции или обусловле- ны невозможностью ее реализации
Реакция на за- мечания, со- веты В большинстве случаев адекватна Неадекватна, возмож- ны демонстратив- но-шантажные суицидальные попытки
Критика Критичен к ситуации Некритичен
Коррекция Возможна коррекция интеллектом, подда- ется вербальной коррекции Не поддается вербаль- ной коррекции
Психологические характеристики
Интеллект Соответствует возрас- ту и полученному образованию В большинстве случаев соответствует воз- расту и полученно- му образованию, редко имеют место случаи легкой умственной отста- лости
298
Суицидальное поведение при аддиктивных расстройствах
Продолжение таблицы 11.2.
Признак Риск развития компьютерной зависимости Сформированная компьютерная зависимость
Личностная ак- центуация Имеют место все типы акцентуаций, но преобладают возбу- димый, циклотим- ный, экзальтирован- ный, гипертимный и эмотивный типы ак- центуаций Преобладают гипер- тимный, возбуди- мый или гипертим- н о-возбудимый типы; совсем не встречаются педан- тичный, тревожный
Эмоциональ- но-волевая сфера Эмоционально-воле- вая неустойчивость не мешает учебной деятельности Эмоционально-воле- вая незрелость, ла- бильность, эмоцио- нальная неустойчи- вость, эгоистич- ность, оторванность от реальности
Самооценка Адекватная Неадекватная: завыше- на или занижена
Личностная сфера Стабильность уровня притязаний и само- оценки, равнознач- ность игровых И учебных мотивов Нестабильность уров- ня притязаний и са- мооценки, недоста- точная подвижность психических про- цессов, с доминиро- ванием игровых мо- тивов над другими
11.2.2.3. Профилактика суицидального поведения
при компьютерной зависимости
Профилактика суицидального поведения при компью-
терной зависимости особенно актуальна в подростковом
возрасте, так как именно в этот период жизни суицидальный
риск наиболее высок. Профилактические мероприятия наи-
более результативны среди тех подростков, у кого уход от
реальности еще не нашел своего яркого выражения, кто
только начинает усваивать аддиктивные паттерны поведе-
ния в тяжелых спорах с потребностями среды, кто
потенциально может быть вовлечен в разные виды аддик-
тивной реализации.
299
Глава 11
Недостаточная эффективность профилактических и кор-
рекционных программ обусловлена тем, что родственники
пользователей и сами пользователи компьютеров не расце-
нивают признаки, характеризующие риск развития
компьютерной зависимости, как предболезненное состояние
и обращаются к специалистам только на этапе уже сформи-
рованной зависимости.
Кроме того, пользователи компьютеров, их родители и
учителя не достаточно осведомлены как о первых признаках
формирующейся зависимости, так и о профилактических ме-
рах, направленных на ее предотвращение.
Первичная профилактика направлена на улучшение пси-
хической адаптации учеников, их межличностных
отношений, на ознакомление с признаками развития ком-
пьютерной зависимости и ее возможными последствиями.
С учетом проведенных исследований нами были выделе-
ны следующие технологии первичной профилактической
работы (табл. 11.3).
Таблица 11.3.
Технологии первичной профилактики компьютерной зависи-
мости (Л. Н. Юрьева, Т. Ю. Больбот, 2006)
Технологии Херактеристика
Информационные — публикации; — телефон доверия; — психологическая служба; — социальная поддержка
Образовательные — просветительские программы; — программы обучения родителей; — программы обучения педагогов, психоло- гов, социальных работников; — программы обучения работников ком- пьютерных клубов; — обучающие программы для учащихся школ, лицеев и колледжей
Занятости — клубная работа; — дополнительное обучение; — временное трудоустройство
300
Суицидальное поведение при аддиктивных расстройствах
Продолжение таблицы 11.3.
Технологии Характеристика
Коррекции се- мейных отно- шений — формирование взаимоотношений, спо- собствующих полноценному воспитанию ребенка; — общие интересы всех членов семьи, эмо- циональная поддержка, психологическая защита
Религиозные — культура религиозных чувств, осознание высших духовных и моральных ценностей
Вторичная профилактика основана на познании личнос-
ти компьютерных аддиктов с учетом генеза и механизмов их
поведения и направлена на предупреждение развития ком-
пьютерной зависимости и восстановление личностного и
социального статусов пациента.
11.2.2.4. Коррекция компьютерной зависимости
Все аддиктивные расстройства имеют общие психологи-
ческие механизмы, поэтому коррекция Интернет-аддикции
не может ограничиваться лишь элиминацией данного
средства аддиктивной реализации. В случае компьютерной
зависимости большинство специалистов рекомендуют инди-
видуальную и/или групповую психотерапию, с акцентом на
работе с образами, эмоциями, потому что аддикты, как пра-
вило, имеют значительные затруднения в эмоциональном
плане. Учитывая определенные трудности в осуществлении
межличностных взаимоотношений и социальной адаптации
у лице компьютерной зависимостью, в лечении лучшее всего
использовать групповые виды терапии.
Задачи групповой терапии:
♦ повышение самооценки и самосознания;
♦ усиление контроля над импульсами;
♦ увеличение стабильности межличностных отношений;
* социальная адаптация.
Перспективно также применение семейной психотера-
пии, так как очень часто в основе компьютерной аддикции
301
Глава 11
лежит семейная дисфункция и неадекватный стиль воспита-
ния и взаимоотношений с ребенком. Кроме того, ученые
предлагают обращаться к службе анонимной помощи или к
виртуальной психологической службе в рунете (К. S. Young,
М. Pistner, J. O’Mara et al., 1999; M. Erias, 1997; T. Zyss, 1997).
В настоящее время, многие исследователи считают очень
перспективным применение когнитивно-бихевиоральной те-
рапии с целью коррекции компьютерозависимого поведения.
Когнитивно-бихевиоральная терапия, или моделирова-
ние поведения, будучи синтезом поведенческих методов с
теорией информационных действий, является поучительной
практикой, направленной на формирование у пациентов но-
вых паттернов поведенческих реакций (Б. В. Михайлов,
С. И. Табачников, И. С. Витенко и др., 2002).
Но в некоторых случаях необходимая госпитализация в
стационар для купирования абстинентного синдрома.
Акцент в лечении делают на психокоррекционные методы
(К. Роджерс, 1993, 1994). При необходимости к психотера-
певтическим методам воздействия целесообразно
присоединить психофармакотерапию препаратами, которые
купируют психоэмоциональное напряжение: антидепрессан-
ты, анксиолитики и/или седативные препараты.
Нами была разработана следующая система поэтапной
коррекции компьютерозависимого поведения, которая пред-
ставлена в таблице 11.4
Таблица 11.4.
Поэтапная система коррекции компьютерозависимого пове-
дения (Л. Н. Юрьева, Т. Ю. Больбот, 2006)
Этапы Цепь Методы психотерапии
I —диагностический Преодоление сопро- тивления Индивидуальная
II — информацион- но-обучающий Осознание пробле- мы Индивидуальная, групповая
III — этап модифика- ции поведенчес- ких стратегий Подготовка пациен- та к реальным де- йствиям для из- менения своего Индивидуальная, ау- тогенная трениров- ка, когнитивно-би- хевиоральная
302
Суицидальное поведение при аддиктивных расстройствах
Продолжение таблицы 11.4.
Этапы Цель Методы психотерапии
поведения и пре- одоления фрус- трации с направ- лением на успех, модификация плана действий
IV — этап коррекции семейных и соци- альных отноше- ний Предотвращение возникновения рецидива, поддер- жка последующих попыток пациента измениться Когнитивно-бихеви- оральная, груп- повая психотера- пия
V— этап преодоле- ния последствий компьютерной зависимости Составление плана поэтапной реаби- литации в соци- альной сфере Групповая психоте- рапия, индивиду- альная
Цель терапии: повышение самооценки и уровня само-
сознания, усиление контроля над импульсами, увеличение
стабильности межличностных отношений, социальная адап-
тация, дезактуализация психотравмирующих факторов и
ситуаций, потенцирующих суицидальное поведение.
Задачи терапии:
1. Выявление актуальных проблем и проблемных ситуа-
ций;
2. Определение навязчивых мыслей и ощущений, кото-
рые приводят к компьютерозависимому поведению.
Принцип терапии: не лишать пользователя доступа к
компьютеру, а нормализовать его компьютерную деятель-
ность, работу с компьютерными технологиями. Каждый этап
имеет свою цель и особые методические подходы.
Главной целью первого диагностического этапа (ко-
торый в среднем продолжается 2 недели) является
преодоление внутреннего сопротивления пациента, разра-
ботка медикаментозной и психотерапевтической тактики
лечения. Необходимо информировать пациента о патологи-
ческом использовании компьютера, причинах
возникновения компьютерной зависимости, о характерных
зоз
Глава 11
признаках, стадиях развития, средствах коррекции и профи-
лактики возникновения этого состояния. Наиболее
продуктивно информировать пациента о негативных по-
следствиях работы с компьютером можно лишь тогда, когда
пациент готов к изменениям.
Целью второго информационно-обучающего этапа
является осознание проблемы. Пациент чаще ощущает по-
давленность в начале этого этапа. На индивидуальных
обучающих занятиях врач поддерживает пациента, показы-
вает успех других больных с такой проблемой. При решении
определенной выше задачи моделировалась эмоционально
насыщенная проблемная ситуация, которая приводила к
формированию новой модели решения проблемы. Обсужда-
лось соответствие личного случая общим критериям
патологического использования компьютеров. Длительность
этапа — около 2 недель.
Третий этап — модификация поведенческих стра-
тегий. Цель — помочь преодолеть фрустрацию и
выработать стратегию поведения, направленную на успех,
помочь модифицировать план действий, и продолжать под-
держивать попытки пациента измениться. Эта стадия может
продолжаться очень долго, потому что аддиктивное поведе-
ние необходимо преодолеть. Врач активно содействует
усилиям пациента, направленным на формирование
конструктивных мотивов его деятельности. Длительность
этапа — не меиее 4 недель.
Этап коррекции семейных и социальных отно-
шений. Этот этап начинается, когда пациент уже может
контролировать свое поведение. Цель — предотвратить воз-
никновение рецидива. На данном этапе главное значение
приобретает обучающая и поддерживающая работа с члена-
ми семьи. Со стороны врача необходимо довести правдивую
информацию о компьютерной зависимости, пытаться ре-
шить существующие семейные конфликты и разработать
адекватные стратегии нивелирования ситуаций, провоциру-
304
Суицидальное поведение при аддиктивных расстройствах
ющих компьютерозависимое поведение пациента.
Длительность этапа — около 2 недель.
Этап преодоления последствий компьютерной
зависимости. Этот этап наступает тогда, когда проблема
компьютерной зависимости уже не актуальна. На данном
этапе врач вместе с пациентом составляют план поэтапной
реабилитации в профессиональной сфере, отношениях с
родственниками и друзьями. Определяются возможные жиз-
ненные препятствия и способы их решения (длительность —
2-4 недели).
305
ГЛАВА 12.
Суицидальное поведение
при соматических заболеваниях
«Врач, который достаточно хорошо понима-
ет тонкости ситуации, не может подходить к
неизлечимому больному или умирающему
без определенного ощущения стыда: ведь,
будучи врачом, он оказался бессильным вы-
рвать у смерти эту жертву; пациент же в дан-
ном случае — зто человек, который
мужественно противостоит судьбе, прини-
мая ее в тихом страдании и совершая в этом
метафизическом смысле настоящее дости-
жение».
В. франкл
Существует четкая зависимость между физическим здо-
ровьем и суицидальным поведением. Во время совершения
суицидальной попытки треть суицидентов имела обострение
соматического заболевания, а более 90% суицидов были
спровоцированы болезнью (Г. И. Каплан, Б. Дж. Сэдок,
1994). 28% лиц во время совершения суицидальной попытки
находились на больничном листе, а 45% в течение 2 недель
до этого были на приеме у врача-интерниста. Согласно вы-
ставленным диагнозам на первом месте у них были болезни
органов дыхания, на втором — пищеварительного тракта, на
третьем — опорно-двигательного аппарата и травмы.
Среди лиц с завершенными суицидами сердечно-сосудис-
тые заболевания были диагностированы в 54% случаев,
рак — в 14,4% случаев, туберкулез — в 7,4% случаев. Среди
покушавшихся на самоубийство рак был диагностирован у
5%, туберкулез — у 7,5%, венерические заболевания — у
2,5%, другие тяжелые соматические заболевания (в том чис-
ле и сердечно-сосудистые) — у 55% суицидентов. Только
22,5% лиц, совершивших суицидальную попытку и 12%
умерших в результате самоубийства не страдали хроничес-
306
Суицидальное поведение при соматических заболеваниях
ким соматическим заболеванием (А. Г. Амбрумова, С. В.
Бородин, А. С. Михлин, 1980).
Соматические болезни, как мотив суицида, более харак-
терны для лиц пожилого возраста: удельный вес лиц,
достигших 60 лет в 17 раз больше, чем суицидентов 25-30
лет. Среди суицидентов пожилого и старческого возраста по-
чти половина имели инвалидность по соматическому или
неврологическому заболеванию (М. А. Лапицкий, С. В. Вау-
лин, 1997). У лиц молодого возраста более частый мотив
суицида, связанный с соматическим здоровьем, увечащий
или уродующий характер болезни.
12.1. Медицинские факторы, потенцирующие
суицидальный риск при соматических
заболеваниях
♦ Депрессивные расстройства.
♦ Тяжесть проявления заболевания.
* Выраженный и стойкий болевой синдром.
♦ Характер заболевания (неизлечимые, хронические,
инвалидизирующие болезни).
♦ Психотравмирующее нозогенное воздействие болезни
(увечащий или уродующий характер болезни, соци-
альная изоляция или стигматизация, существенное
снижение качества жизни).
♦ Резистентность к терапии, осложненная в боль-
шинстве подобных случаев злоупотреблением
лекарствеными препаратами.
Наличие депрессии является важнейшим фактором риска
суицида при соматических расстройствах. Высокая комор-
бидность соматических заболеваний и депрессии может быть
объяснена несколькими причинами:
1. Депрессивные симптомы являются клиническим про-
явлением соматического заболевания в силу его
биологической природы (например, гипотиреоз, болезнь Ку-
шинга).
307
Глава 12
2. Соматические заболевания могут быть провоцирующи-
ми факторами для начала депрессии у пациентов, имеющих
наследственную предрасположенность к депрессивным рас-
стройствам.
3. Наличие тяжелого соматического заболевания является
сильным психогенным фактором, потенцирующим нозоген-
ную депрессию.
4. Возможно также, что соматические заболевания и деп-
рессивные расстройства причинно не связаны.
Знание этих причин необходимо для подбора адекватной
терапии депрессивных расстройств, а значит и для профи-
лактики суицидального поведения пациентов.
В случае, когда в самом заболевании кроются биологичес-
кие причины депрессии, целью терапевтических усилий
должно стать соматическое заболевание.
Если депрессия при стабилизации основного заболевания
сохраняется, тогда необходимо специальное лечение депрес-
сивного расстройства. Когда соматическое заболевание
вызывает психологическую дезадаптацию, необходимо соче-
тать его фармакологическое лечение с психотерапев-
тической поддержкой.
Если соматическое заболевание и депрессивное расстро-
йство не связаны между собой, лечение каждого из них
должно проводиться самостоятельно. При этом необходимо
учитывать депрессогенный эффект препаратов, назначае-
мых при соматических расстройствах.
12.1.1. Депрессии при соматических заболеваниях
В зависимости от генеза, выделяют несколько вариантов
депрессии при соматических заболеваниях: нозогенные деп-
рессии, отражающие реакцию личности на болезнь, а также
органические и соматогенные депрессии, отражающие реак-
цию ЦНС на биохимические и физиологические процессы,
происходящие в организме больного вследствие соматичес-
кого или неврологического заболевания.
308
Суицидальное поведение при соматических заболеваниях
Нозогенная депрессия — психогенная депрессивная
реакция у больных неврологическими и соматическими забо-
леваниями, которая обусловлена рядом психологических,
социальных, личностных, биологических факторов, включа-
ющих объективные параметры телесного заболевания.
Потенцирует развитие нозогенной депрессии сообщение о
диагностировании тяжелого заболевания, неблагоприятное
течение болезни, угрожающее жизни пациента (злока-
чественное новообразование, острый инфаркт миокарда,
инсульт, СПИД). Важное значение имеет самочувствие боль-
ного. Усугубляет депрессию телесный дискомфорт (боль,
одышка, нарушение ритма сердца и т.д.) нередко сопряжен-
ный с генерализованной тревогой и паническими атаками.
Выделяют кратковременные и затяжные нозогенные деп-
рессии.
♦ Кратковременные нозогенные депрессии. Их продол-
жительность не превышает 1-2 месяца. Чаще всего они
являются психогенной реакцией на сообщение о тяже-
лом заболевании, что воспринимается пациентом как
катастрофа, и на психотравмирующее воздействие
госпитализации в стационар (часто для оперативного
лечения). Клинически проявляется пониженным на-
строением, пессимистическим взглядом на свое
здоровье, преходящей тревогой и беспокойством за
свое будущее, драматизацией ситуации, чувством бес-
помощности и бессилия. Для купирования
кратковременных депрессивных реакций необходимо
психотерапевтическое вмешательство и при необходи-
мости антидепрессивная терапия. Редукция
нозогенной депрессии происходит параллельно улуч-
шению соматического статуса, качества жизни и
восстановления трудоспособности.
♦ Затяжные нозогенные депрессии. Их продолжитель-
ность может превышать 6-12 месяцев. Формируется в
рамках посттравматического стрессового рас-
стройства. Психотравмирующим фактором является
309
Глава 12
тяжелое труднокурабельное заболевание: онкологичес-
кая патология, инфаркт миокарда, аортокоронарное
шунтирование и др. Помимо депрессивного симптомо-
комплекса, который чаще всего протекает в рамках
ипохондрической депрессии, в клинической картине до-
минируют навязчивые мысли о возможности скорого
летального исхода, воспоминания о перенесенных опе-
рациях и эпизодах невыносимой боли, страх рецидива
болезни, страх остаться калекой и т.п. Эти состояния
аналогичны флэшбэк-феноменам при ПТСР. Иногда в
структуре депрессивного синдрома преобладают идеи
виновности перед близкими за свою физическую непол-
ноценность, беспомощность и роль «обузы для семьи».
Психический и соматический статус может усугублять-
ся при отсутствии поддержки со стороны близких и
родственников.
Соматогенная депрессия (Р Kielholz, 1965) — это
симптоматическая депрессия, возникающая при соматичес-
ких заболеваниях, как правило, тяжелых, с хроническим
течением. В клинической картине пациентов с соматогенной
депрессией доминируют признаки астенической депрессии с
гиперестезией, раздражительной слабостью, повышенной
истощаем остью, слезливостью, слабодушием.
В ряде случаев (чаще при сосудистой патологии) наблю-
дается тревожная депрессия со вспышками
раздражительности и дисфории. У пациентов может наблю-
даться ангедония, психомоторная заторможенность,
слабость концентрации внимания с рассеянностью, забывчи-
вость, неспособностью сосредоточиться. Выражены
вегетососудистые проявления (шум и звон в ушах, головные
боли, головокружения). Степень выраженности соматоген-
ной депрессии коррелирует с соматическим состоянием
пациента: при нарастании тяжести основного заболевания
утяжеляются и психопатологические проявления, при редук-
ции соматических симптомов, редуцируются и проявления
соматогенной депрессии.
зю
Суицидальное поведение при соматических заболеваниях
Соматогенная и органическая депрессия наблюдается при
многих заболеваниях. Ниже приведен перечень болезней, на
фоне которых чаще всего отмечаются клинически очерчен-
ные депрессивные расстройства, которые в свою очередь
могут спровоцировать суицидальное поведение (S1.
Dubovsky, R. Buzan, 1999 ).
12.1.2. Заболевания, осложняющиеся депрессиями
Кардиологические заболевания:
♦ Ишемическая болезнь сердца.
♦ Инфаркт миокарда.
♦ Хирургические вмешательства на сердце (АКШ).
Онкологические заболевания.
Эндокринные заболевания:
♦ Сахарный диабет.
♦ Гипотиреоз.
♦ Гипертиреоз.
♦ Гипопаратиреоз.
♦ Болезнь Кушинга.
♦ Болезнь Аддисона
♦ Гипопитуитаризм.
Гастроэнтерологические заболевания:
♦ Гепатиты.
♦ Цирроз.
♦ Печеночная энцефалопатия.
♦ Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной
кишки.
♦ Энтероколиты.
♦ Синдром раздраженного кишечника.
♦ Желчекаменная болезнь.
Обменные расстройства:
♦ Авитаминозы и дефицит микроэлементов (чаще всего
при железо — и витамин В12 — дефиците, вызываю-
щих анемии).
♦ Гипервитаминоз.
311
Глава 12
Артриты и ревматологические заболевания:
♦ Системная красная волчанка.
♦ Ревматоидный артрит.
♦ Склеродермия.
Урологические и гинекологические заболевания:
♦ Хроническая почечная недостаточность (ХПН).
♦ Миома матки.
Офтальмологические болезни:
♦ Глаукома.
Болезни, связанные с иммунодефицитом:
♦ ВИЧ-инфицирование и СПИД.
Болезни кроветворной системы:
♦ Злокачественная пернициозная анемия.
Неврологические заболевания:
♦ Инсульт.
♦ Болезнь Паркинсона.
♦ Травмы головного мозга.
♦ Рассеянный склероз.
Подробное описание специфики депрессивных рас-
стройств при вышеперечисленных заболеваниях не является
целью данной монографии. В настоящей главе подробно бу-
дут освещены только наиболее суицидоопасные
заболевания, то есть те расстройства, которые чаще всего
выступают в качестве мотива суицидального поведения.
12.2. Сердечно-сосудистые заболевания
Среди лиц с завершенными суицидами сердечно-сосудис-
тые заболевания были диагностированы в 54% случаев.
12.2.1. Ишемическая болезнь сердца
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и депрессивные рас-
стройства находятся в реципрокных отношениях: каждое из
этих заболеваний утяжеляет течение другого. С одной сторо-
312
Суицидальное поведение при соматических заболеваниях
ны, частота легких и выраженных депрессивных
расстройств у пациентов с нарушениями коронарного крово-
обращения достигает 40%, а у пациентов, перенесших
инфаркт миокарда — от 40 до 60%. С другой стороны, паци-
енты с тяжелыми депрессивными расстройствами часто
страдают сердечно-сосудистой патологией: гипертензией (до
30%) и болезнью коронарных артерий (около 12%). Внезап-
ная остановка сердца вследствие закупорки сосудов была
диагностирована у 5% пациентов с депрессивными рас-
стройствами (В. Н. Кузнецов 2004).
При проведении эпидемиологических исследований было
установлено, что за контролируемый период (15 месяцев),
пациенты в возрасте 55 лет и старше с расстройствами на-
строения имели смертность в четыре раза выше, чем
ожидаемая, и что 63% этих смертей были результатом забо-
левания коронарных артерий или инсульта (А. Б. Смулевич,
2003; R. М. Carney et al.,1988; J. A. Blumenthal et al., 1982,
E. Guiry, 1987).
Среди больных кардиологического отделения депрессия
была выявлена у трети пациентов. Причем, у половины из
них депрессия была нозогенной, у 20% — соматогенной, у
30% — психогенной, эндогенной и дистимической (по 10%
каждая) (А. Б. Смулевич, 2003).
Наиболее суицидоопасны депрессии, относящиеся к пато-
логии эндогенного круга. Эти депрессивные расстройства
развиваются либо вслед за инфарктом миокарда (соматоген-
ная или / и психогенная провокация), либо, начавшись еще
до обострения ИБС, прогрессируют в связи с ухудшением со-
матического состояния. В клинической картине доминируют
суточные колебания настроения с аффектом тоски и психо-
моторной заторможенностью, которые достигают своего
пика либо в утренние, либо в вечерние часы. В высказывани-
ях пациентов преобладают идеи несостоятельности,
самоуничижения и самообвинения, возможны суицидальные
мысли.
313
Глава 12
Больные считают себя «обузой» для родственников и
персонала, уверены, что коронарная катастрофа была
спровоцирована небрежным отношением к своему здо-
ровью.
Улучшение соматического состояния не всегда сопровож-
дается редукцией депрессивных расстройств. Часто
длительность депрессивной фазы значительно превышает
время, необходимое для излечения инфаркта миокарда, что
ухудшает прогноз и усложняет лечение.
Смертность от инфаркта миокарда при депрессивных
расстройствах выше в случае неадекватной терапии. В ряде
исследований была установлена связь между наличием деп-
рессивных расстройств и снижением эффективности
кардиологического лечения, в том числе из-за неподчиняе-
мости пациентов плану лечения (J. М. Kellet, 1990).
Суицидальные действия чаще встречаются у пациентов с
сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые получают
неадекватное лечение по поводу существующей депрессии.
Причем, речь идет не только о неэффективности назначен-
ной антидепрессивной терапии (или ее отсутствии), но и о
назначении препаратов, используемых при лечении сердеч-
но-сосудистых заболеваний, которые могут вызвать
появление депрессивной симптоматики или неблагоприят-
ным образом взаимодействовать с антидепрессантами.
Ниже приведен перечень сердечно-сосудистых препара-
тов, обладающих депрессогенными свойствами (А. Б.
Смулевич, 2003; Goldmah, Wise, 1998; N. Turjanski, G. G.
Lloyd, 2005).
Антиаритмические препараты:
♦ Сердечные гликозиды : дигитоксин, дигоксин (лани-
кор).
♦ Мембраностабилизирующие средства: прокаинамид.
Блокаторы кальциевых каналов:
♦ Верапамил (изоптин, финоптин), нифедипин (адалат,
кордафен, кордипин, коринфар, нифекард).
314
Суицидальное поведение при соматических заболеваниях
Препараты, стимулирующие центральные /32 —
адренорецепторы:
♦ Клонидин (клофелин, гемитон).
♦ Метилдопа (альдомет, допегит).
♦ /3-адреноблокаторы;
* Пропранолол (обзидан, анаприлин, индерал).
♦ Гуанетидин (октадин).
Симпатолитики:
♦ Препараты раувольфии (резерпин, раунатин). Препа-
раты с миотропным дийствием.
♦ Гидралазин (апрессин).
Мочегонные препараты:
♦ Сульфонамиды (ацетазоламид, дихлорфенамид).
Согласно требованиям правил хорошей клинической
практики (GCP) необходимо прекратить лечение медикамен-
тами или произвести их замену в случае возникновения у
пациентов депрессивных расстройств, после начала лечения
этими препаратами.
Необходимо учитывать также, что возникновение депрес-
сии может зависить от дозировки препарата (Е К. Goodwin,
W. Е. J. Bunney, 1971). Например, при назначении резерпина
в дозе более 0,5 mg в сутки симптомы депрессии более выра-
жены, возможны даже суицидальные мысли!!! Эти данные
дают основание считать, что резерпин должен использовать-
ся в дозировке, не превышающей 0,5 mg в сутки, и
назначение этого препарата следует избегать при лечении
пациентов, перенесших в прошлом депрессивное рас-
стройство.
12.2.2. Хирургические вмешательства на сердце
У пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирова-
ние (АКШ), частота депрессивных расстройств колеблется от
15-22% в предоперационном периоде до 19-61% в послеопе-
рационном периоде (Ю. Н. Замотаев, 1998; А. Б. Смулевич,
315
Глава 12
2003; U. М. Edel-Gustafson, J. Е. Hetta, 1999; М. J Andrew et
al., 2000, R. A. Baker, et al., 2001; J. R. Fraguas et al., 2001).
Одним из потенцирующих депрессию факторов является по-
жилой возраст пациента.
Выраженная предоперационная тревога и депрессия яв-
ляются предикторами возникновения послеоперационных
осложнений и повышенного риска смертности. В предопера-
ционном периоде АКШ чаще всего наблюдаются
депрессивно-ипохондрические расстройства, которые со-
ставляют около 50% от всех депрессий (С. В. Прохорова,
1996). В психическом статусе пациентов доминирует эмоцио-
нальная лабильность с преобладанием нерезко выраженной
подавленности, повышенная раздражительность, наруше-
ние сна. Изменяется иерархия потребностей и интересов:
появляется чрезмерный интерес к любой информации, каса-
ющейся лечения имеющейся у него кардиологической
патологии и резко суживается круг присущих ему ранее по-
требностей и интересов.
Предоперационные депрессии подразделяют на
два типа:
♦ Предоперационные депрессии с симптомокомплексом
невроза ожидания: в психическом состоянии домини-
руют страх смерти, тревожное ожидание
неблагоприятного исхода операции (тревога вперед),
опасение за свое состояние во время наркоза и после
выхода из него, пессимистическое видение своего бу-
дущего (недееспособность, инвалидность). Как
правило, тревожные ожидания сочетаются с ипохон-
дрической фиксацией на состоянии своей
сердечно-сосудистой системы.
♦ Предоперационные депрессии с явлениями «прекрас-
ного равнодушия». При этом типе депрессии в
психическом статусе на первый план выступают де-
монстративные формы поведения в виде
утрированного безразличия к результатам операции,
бравады, игнорирования врачебных рекомендаций
316
Суицидальное поведение при соматических заболеваниях
вплоть до злоупотребления алкоголем. Тревожные
опасения предстоящей операции замаскированы исте-
рическим симптомокомплексом. Однако по мере
приближения к дню операции отчетливо выявляются
подавленность, нарушение сна, соматизированная
тревога (кардиалгии и другие функциональные рас-
стройства) с грубыми конверсионными расстрой-
ствами (истероалгии, астазия-абазия и т.п.) и исте-
ро-кататимными комплексами.
Частота депрессий значительно возрастает в послеопе-
рационном периоде. В ее возникновении значительную
роль играют соматогенные факторы: послеоперационный
болевой синдром, депривация сна, интраоперационная ги-
потония, экстракорпоральное кровообращение и общая
тяжесть соматического состояния после АКШ (S. S. Heller et
al, 1979; С. Е. Thorensen et al., 1981, G. Bashein et al, 1988).
Выраженность депрессивных расстройств колеблется от
легкой до тяжелой степени (В. П. Зайцев и др., 1990; Н. И.
Скачкова, 1996). Примерно в половине случаев депрессив-
ные расстройства обнаруживают тенденцию к длительному
течению (6-12 месяцев, а в некоторых случаях — более го-
да).
С. В. Прохорова (1996) выделяет три периода динамики
психического состояния больных после операции АКШ:
♦ Период выраженной астении (1-3-и сутки).
♦ Неврозоподобный период (3-14-й день после опера-
ции). В клинической картине доминируют
пониженное настроение, раздражительная слабость с
общей гиперестезией, эмоциональная лабильность,
ипохондрическая фиксация на болезненных ощуще-
ниях, нарушение сна и аппетита.
♦ Период обратного развития неврозоподобных наруше-
ний. В течение этого периода наблюдается либо
улучшение и нормализация психического состояния,
либо усиление психопатологических расстройств,
имевших место еще на дооперационном этапе (раздра-
317
Глава 12
жительность, тревога, депрессивно-ипохондрический
и психоорганический синдромы).
Аффективная патология послеоперационного периода
представлена соматогенными депрессиями, соматогенно
спровоцированными эндогенными депрессиями и дистимия-
ми.
Наиболее суицидоопасны соматогенно спровоцирован-
ные эндогенные депрессии. Особенно суицидоопасен ранний
послеоперационный период.
В клинической картине соматогенно спровоцированной
эндогенной депрессии доминирует подавленное настроение,
суточные колебания депрессивных проявлений с отчетли-
вым ухудшением в утренние часы, когда появляется чувство
предсердечной тоски и душевной боли, снижение аппетита и
активности, пессимизм, чувство потери перспективы. Боль-
ные высказывают нестойкие идеи самообвинения, упрекают
себя в том, что вели нездоровый образ жизни.
Для раннего послеоперационного периода характерна тя-
желая астения и когнитивные нарушения, выраженность
которых имеет суточные колебания и коррелирует с выра-
женностью гипотимии. При этом наблюдается
несоответствие тяжести соматического состояния (объектив-
но подтвержденного инструментальными и лабораторными
методами исследования) и психического статуса.
12.3. Болезни, связанные с иммунодефицитом
(ВИЧ-инфекция и СПИД)
В связи с катастрофическим ростом ВИЧ-инфицирован-
Ных и больных СПИДом количество суицидов в этой группе
пациентов также ежегодно возрастает. Потенцируют суици-
дальное поведение этих лиц следующие факторы:
♦ Высокая коморбидность с депрессивными расстрой-
ствами.
♦ Репутация фатального, неизлечимого заболевания.
318
Суицидальное поведение при соматических заболеваниях
* Коморбидность в подавляющем большинстве случаев с
наркоманией.
♦ Стигматизация заболевшего и членов его семьи.
Частота депрессивных расстройств среди ВИЧ-инфици-
рованных, находящихся в стационаре колеблется от 18-22%
до 45% (N. Р Hunt, G. Y. Treisman, 1999; S. К. Penzak et al.,
2000). Рост частоты депрессивных расстройств коррелирует
с течением ВИЧ-инфекции и достигает максимума в период
клинической манифестации СПИДа.
В клинической картине депрессий у пациентов доминиру-
ет тревожно-тоскливый аффект, навязчивый страх смерти,
дисфории, эпизоды тревожной ажитации, панические атаки,
чувство безысходности, гнева, агрессии, направленные на
медицинский персонал и членов семьи. Как правило, забо-
левший СПИДом оказывается в социальной изоляции из-за
страха заражения. Кроме того, более 80% этих пациентов
страдают наркоманией, имеют криминальный опыт и опыт
пребывания в местах лишения свободы. Многие из них боль-
ны туберкулезом. Они стигматизированы, на них висит
ярлык «изгоев общества». Часто пациенты чувствуют себя
«заживо погребенными» и реагируют на это аутоагрессивны-
ми формами поведения вплоть до суицидального. Частота
самоубийств среди больных СПИДом в 20 раз превышает по-
пуляционный уровень и в некоторых штатах США достигает
700 завершенных самоубийств на 100 тыс. населения
(Л. А. Крыжановская, 2000; Р М. Marzuk, 1991).
Необходимо отметить также, что ряд антиретровирус-
ных препаратов обладают депрессогенным эффектом и
могут потенцировать или усиливать уже имеющуюся деп-
рессию:
♦ Ифавиренц (депрессия, суицидальное поведение!!!).
♦ Саквинавир.
♦ Атазанавир.
♦ Ставудин.
♦ Зидовудин.
319
Г лава 12
Наряду с клинически оформленными психическими и по-
веденческими расстройствами, эти пациенты переживают
экзистенциальный кризис.
Особенно драматично складывается ситуация с членами
семьи и близкими людьми. Больной пытается скрыть свой
диагноз от них, а когда тайна становится известной и близ-
кие начинают демонстрировать страх заражения и
преждевременный траур, пациент может проявить агрессию
к ним — в частности намеренно пытаясь их заразить или ау-
тоагрессию к себе — совершить суицид.
Ю. И. Власова и А. С. Щербаков (2001) предлагают психо-
терапевтическую программу помощи больным СПИДом,
близкие которых переживают преждевременный траур. Они
рекомендуют временно отделить пациента от семьи, с члена-
ми которой проводится психотерапия. Параллельно с
больным также проводятся сеансы психотерапии во время
которых решаются следующие задачи:
♦ Осознание и принятие ситуации.
♦ Осознание собственных негативных чувств (обиды,
гнева, страха и т.п.) по отношению к близким, которые
возникли в ответ на их чувства и поведение.
♦ Делегирование ответственности родным, что спо-
собствует уменьшению чувства вины и зарождению
чувства жалости и сострадания к близким, которые
оказались неспособными к зрелой оценке реальности.
♦ Прощение родных.
В дальнейшем, авторы рекомендуют включать пациента
в группу, где психодраматически разыгрываются мифы,
сказки, песни, основной сюжет которых — возвращение к
жизни, оживление того, кого считали умершим или снятие
колдовских чар с него (например, «Спящая царевна», «Клад-
бище домашних животных» С. Киплинга, «Карлик Нос»
Гауфа, «Больница» М. Зощенко и др.)
320
Суицидальное поведение при соматических заболеваниях
12.4. Онкологические заболевания
Среди лиц с завершенными суицидами онкологическими
заболеваниями страдало 14,4%, а среди покушавшихся на са-
моубийство — 5% суицидентов. Суицидальная готовность
отмечается у половины онкологических больных, а 15% из
них совершают самоубийство. Высокая частота суицидаль-
ного поведения, прежде всего, обусловлена высокой частотой
депрессивных расстройств среди онкологических пациентов.
В целом, частота депрессий у них достигает 28%. Однако этот
показатель повышается при наличии метастазов и интенсив-
ных болей до 50 и 49% соответственно. (A. Giaramella, В Poli,
2001).
Клинические проявления депрессий у онкологических
больных имеют свою специфику в зависимости от локализа-
ции патологического процесса и стадии заболевания.
Например, при раке поджелудочной железы депрессия с вы-
раженной тревогой, сопровождающейся предчувствием
приближающейся смерти, может быть одним из ранних сим-
птомов основного заболевания (В. Klatcho, J. Gorzynski,
1982; R. Т. Joffe et al, 1986).
Наиболее депрессогенным фактором на стадии постановки
диагноза является психотравмирующее воздействие сообще-
ния о наличии онкологической патологии. Ch. Montgomery et
al (2003) выявили у 51% пациентов со злокачественным забо-
леванием белой крови (лейкемия и лимфома) умеренно
выраженное депрессивное расстройство, а у 14% — тяжелое
депрессивное расстройство. При многих онкологических забо-
леваниях на начальном этапе преобладают астено-
депрессивные и депрессивно-ипохондрические состояния, ко-
торые затем трансформируются в более тяжелые
депрессивные расстройства с преобладанием ангедонии, без-
различием к окружающему, потерей перспективы,
выраженным пессимизмом, суицидальными мыслями и пла-
нами осуществления самоубийства (В. Я. Семке, 1999). В этих
случаях соматовегетативный компонент депрессии (потеря
321
Главе 12
веса, анорексия, анергия, нарушение сна) и симптоматика
онкологического заболевания во многом совпадают.
На отдаленных стадиях развития онкологического забо-
левания депрессия и суицидальные попытки встречаются
чаще всего. У 77% длительно болеющих пациентов диагнос-
тируется депрессивное расстройство, часто достигающее
уровня большого депрессивного эпизода. Выраженность деп-
рессивных расстройств коррелирует с тяжестью состояния.
На этапах активной терапии депрессогенное действие
часто обусловлено лечебными мероприятиями, среди кото-
рых побочные эффекты, вызванные радио- и
химиотерапией, имеют существенное значение, так как яв-
ляются мощным стрессогенным фактором.
Необходимо отметить также, что в ряде случаев лечение
химиотерапевтическими средствами и иммуномодуляторами
может вызвать появление депрессивной симптоматики или
усилить уже имеющуюся депрессию. Это связано с тем, что
некоторые из этих препаратов обладают депрессогенным
действием (А. Б. Смулевич, 2003; N. Turjanski, G. G. Lloyd,
2005). В настоящее время доказано депрессогенное действие
следующих химиотерапевтических средств и иммуномодуля-
торов.
♦ Метотрексат.
♦ Винбластин (велбе).
♦ Винкристин (онковин).
♦ Аспарагиназа (L-аспарагиназа).
♦ Прокарбазин (натулан).
♦ Тамоксифен
♦ Интерферон (а и/?) — (расстройства сна, депрессия, су-
ицидальные мысли!!!)
♦ Такролимус.
♦ Циклоспорин А.
Психическое и психологическое состояние у больных
онкологическими заболеваниями различно на разных стади-
ях болезни. Во многом оно определяется тяжестью
состояния, выраженностью болевого синдрома, степенью вы-
322
Суицидальное поведение при соматических заболеваниях
раженности функциональных нарушений и уровнем
снижения качества жизни, а также наличием (или отсутстви-
ем) поддержки окружающих. Кроме этого, большое значение
имеет личностная структура в преморбиде. При изучении
специфики преморбидных личностных особенностей у рако-
вых больных было выявлено, что у них преобладают
депрессивные черты со склонностью легко впадать в состоя-
ние беспомощности и безнадежности в состоянии
фрустрации. Они не склонны к агрессии, предпочитают быть
подавляемыми и не зовут на помощь в трудной ситуации.
Эти люди обычно относятся к числу трудоголиков, максима-
листов и стоиков (Г. В. Старшенбаум, 2005).
Элизабет Кюблер Росс, работавшая на факультете психо-
патологии Университета Чикаго, изучала проблему смерти и
умирания у современного неверующего человека. Она посвя-
тила этому вопросу более 20 лет жизни и написала несколько
монографий, ставших классикой танатологии. Многолетний
опыт наблюдения и работы в качестве психотерапевта с тя-
желобольными и опыт тренировочных семинаров с врачами,
медсестрами, священниками был обобщен в книге «О смерти
и умирании» (1969,1977). Элизабет Кюблер Росс констатиро-
вала, что психическое состояние, заболевшего смертельным
недугом, не стабильно и проходит пять стадий. Описанные
стадии — это лишь схема. Далеко не всегда они следуют по
порядку. Однако знания этих закономерностей необходимы
психиатрам, психотерапевтам и медицинским психологам
для проведения психокоррекционной работы с лицами, стра-
дающими фатальными заболеваниями.
Первая стадия — стадия отрицания и неприятия тра-
гического факта. Доминирующими в этот период являются
высказывания: «Только не я», «Не может быть», «Это не рак»
и т.п. У больного нарастает тревога, напряжение, страх пе-
ред будущим, формируется нозогенная депрессия. На этой
стадии выражено активное неприятие диагноза.
Своеобразной психологической защитой является отри-
цание фатального заболевания, активное обследование у
323
Глава 12
различных специалистов с применением новейших паракли-
нических методов диагностики. Больной считает
установленный диагноз ошибочным, происходит психологи-
ческая подмена диагноза на заболевание, не влекущее за
собой роковых последствий.
Другая группа пациентов, узнав о смертельном недуге,
ведет себя по-иному: они становятся равнодушными, обре-
ченными, бездеятельными. Затем начинают говорить о
своем скором выздоровлении. Эта своеобразная психологи-
ческая защита снижает мучительную тревогу и напряжение.
Однако уже на первой стадии психотерапевты отмечают, что
в сновидениях этих пациентов присутствует символика, ука-
зывающая на смертельный недуг (например, образ темного
тоннеля с дверью в конце).
Вторая стадия — стадия протеста или бунта. Когда
первое потрясение проходит, многократные исследования
подтверждают наличие фатального заболевания, возникает
чувство протеста и возмущения. «Почему именно я?», «Поче-
му другие будут жить, а я должен умереть?», «Почему так
скоро, ведь у меня еще так много дел?». Как правило, эта ста-
дия неизбежна, она очень трудна для больного и его
родственников. В этот период больной часто обращается к
врачу с вопросом о времени, которое ему осталось прожить.
Как правило, у него прогрессируют симптомы реактивной
депрессии, часты суицидальные мысли и действия, которые
потенцируются бытующим мнением о фатальном исходе лю-
бого онкологического заболевания.
На этом этапе помимо терапии основного заболевания па-
циенту необходима помощь квалифицированного психолога,
владеющего логотерапией, очень важна помощь членов
семьи.
Третья стадия — просьба об отсрочке. В этот период
происходит принятие истины и того, что происходит, но «не
сейчас, еще немного». Многие, даже ранее не верующие па-
циенты, обращаются со своими мыслями и просьбами к Богу.
Приходят начатки веры.
324
Суицидальное поведение при соматических забопеваниях
Первые три стадии составляют период кризиса.
Четвертая стадия — реактивная депрессия, которая,
как правило, сочетается с чувством вины и обиды, жалости и
горя. Больной понимает, что он умирает. В этот период он
скорбит о своих дурных поступках, о причиненных другим
огорчениях и зле. Но он уже готов принять смерть, он споко-
ен, он покончил с земными заботами и углубился в себя.
Пятая стадия — принятие собственной смерти. Чело-
век обретает мир и спокойствие. С принятием мысли о
близкой смерти больной теряет интерес к окружающему, он
внутренне сосредоточен и поглощен своими мыслями, гото-
вясь к неизбежному.
По данным N. L. Farberow (1963) у онкологических боль-
ных 86% суицидальных попыток приходится на
терминальные стадии болезни. Потенцирует принятие суи-
цидального решения выраженный болевой синдром,
нарастающие функциональные ограничения, недостаточная
социальная и психологическая поддержка. Часто это «холод-
ные», реалистические суициды страдающего человека,
находящегося в безвыходной, трагической ситуации, адек-
ватным выходом из которой он видит только смерть.
Некоторые авторы считают такой выбор наиболее адекват-
ной формой адаптации в сложившейся ситуации (А. С.
Татевосян, 1996; В. С. Ефремов, 2004).
Своеобразной иллюстрацией к сказанному может быть
описание обстоятельств смерти одного из самых из-
вестных людей XX века — Зигмунда Фрейда. Эрнест
Джонс, известный психолог и психоаналитик, ученик и би-
ограф З.Фрейда, подробно описывает 16-летнюю динамику
изменения его психологического состояния, после того, как
в 1923 году, когда Фрейду было 67 лет, у него был обнаружен
рак челюсти. Истинный диагноз скрывали от ученого и
сказали ему, что опухоль на небе — это лейкоплакия, об-
условленная чрезмерным курением сигар.
После того, как доктор Дейч посоветовал вырезать
опухоль, З.Фрейд попросил его помочь ему «достойно поки-
325
Глава 12
нуть этот мир», если он обречен умереть в страдании.
Эта просьба встревожила врача, так как он расценил эти
слова, как прямую угрозу самоубийства. Он заверил паци-
ента, что это не рак, но операция все-таки была сделана.
Это была первая из предстоящих ему в будущем 33 опе-
раций. Она оказалась достаточно сложной: с
кровотечением и последующими осложнениями в виде зна-
чительного стягивания тканей, что сильно сократило
ротовое отверстие и затруднило прием пищи и курение.
Затем последовало несколько сеансов облучения с выра-
женным токсическим эффектом. Даже спустя четыре
месяца после операции, З.Фрейд писал, что не было ни одно-
го часа, чтобы он не чувствовал боли.
В это же время умирает от туберкулеза его любимый
внук Хайнц. Это был единственный случай, когда Фрейда
видели плачущим. За несколько лет до этого умерла его
дочь София, мать Хайнца. В письме, которое он написал
вскоре, говорилось, что он впервые в жизни страдает от
депрессии, и нет никакого сомнения в том, что такое со-
стояние связано с потерей внука и собственным
смертельным недугом.
Затем последовала вторая операция, во время которой
была удалена верхняя челюсть и небо на поврежденной
стороне. Это послужило причиной соединения в одно целое
носовой и ротовой полости и потребовало изготовления
специального протеза. Правая щека была парализованной.
Засыпал он только после инъекции морфия, которую так-
же повторяли и в середине ночи. Протез причинял ему боль
и неудобства до конца жизни. Иногда, когда Фрейд хотел
закурить, для разведения челюстей ему приходилось прибе-
гать к помощи бельевой прищепки, а прием пищи
становился мучением.
В дальнейшем операции различной сложности следова-
ли одна за другой. Во время одной из них был поврежден
слуховой нерв и Фрейд стал плохо слышать. Появились
признаки ишемической болезни сердца. В одном из своих
326
Суицидальное поведение при соматических заболеваниях
писем он писал: «Количество моих телесных недугов застав-
ляет меня интересоваться, сколько долго еще смогу я
продолжать свою профессиональную работу, особенно с тех
пор, как отказ от сладостной привычки курить вызвал у ме-
ня в результате значительное снижение
интеллектуальных интересов. Все это нависает грозной
тенью над ближайшим будущим. Единственное, чего я
действительно страшусь, —это длительной инвалидности
без возможности работать... Вы поймете, что при таком
сочетании — угроза неспособности работать в связи с ухуд-
шенными речью и слухом и с интеллектуальным
ослаблением —меня не может серьезно огорчать работа мо-
его сердца, особенно потому, что болезнь моего сердца
открывает перспективу не слишком долгой задержки и не
слишком жалкого исхода... Не примите это ошибочно за то,
что я нахожусь в состоянии депрессии. Я считаю победой со-
хранение ясного суждения во всех обстоятельствах...».
Ситуация усугубилась и изменившейся политической
обстановкой: в 1933 году к власти в Германии пришел фа-
шизм, идеологи которого не признали учение Фрейда. Его
книги сжигались в Германии, а через несколько лет в печах
концентрационного лагеря были умерщвлены и 4 его сес-
тры. Незадолго до смерти Фрейда, в 1938 году, фашисты
оккупировали Австрию, конфисковав его издательство и
библиотеку, имущество и паспорт. Фрейд стал узником
гетто. И только благодаря выкупу в 100 тысяч шиллин-
гов, который заплатила за него его пациентка и
последовательница принцесса Мария Бонапарт, его семья
смогла эмигрировать в Англию.
Зигмунд Фрейд сравнивал себя с «маленьким островком
боли, плывущим в океане безразличия». На протяжении
всех лет этой «непереносимой боли» он не принимал ника-
ких болеутоляющих средств и только в конце согласился
принять аспирин. Он говорил, что предпочитает думать
и писать в мучениях, чем не иметь возможности ясно
мыслить.
327
Г пава 12
Будучи тяжело больным, 3. Фрейд пересмотрел многие
постулаты созданной им теории психоанализа и выдвинул
ставшую основополагающей в его поздних работах гипоте-
зу о том, что основой психических процессов является
дихотомия двух могущественных сил: инстинкта любви
(Эроса) и инстинкта смерти (Танатоса). Большинство
последователей и учеников не поддержали его новых взгля-
дов о фундаментальной роли Танатоса в жизни человека и
объяснили поворот в мировоззрении Учителя его болезнью,
интеллектуальным увяданием и заострившимися личнос-
тными чертами. 3. Фрейд испытывал острое чувство
одиночества и непонятности.
В 73 года он пишет книгу, ставшую классической -«Не-
довольство культурой». Находясь при смерти, в возрасте
83 лет, пишет работу «Очерк о психоанализе». За месяц до
смерти он еще принимал больных.
Фрейд был «образцовым пациентом», добросовестно вы-
полнявшим все назначения, никогда не высказывающим
свое недовольство или раздражение, признательным за
любое облегчение боли и страданий. Его любимым выраже-
нием было: «Бесполезно ссориться с судьбой». Последние 10
лет его врачом был специалист по внутренним болезням и
психоанализу Макс Шур. Во время их первой беседы Фрейд
сказал: «Я могу выдержать очень много боли и ненавижу
обезболивающие средства, но я надеюсь, что вы не застави-
те страдать меня напрасно».
Смертельно больной раком, потерявший своих родных и
учеников, Фрейд потерял и Родину. В Англии, несмотря на
восторженный прием, его состояние ухудшалось. Послед-
ний год жизни Фрейда — это ежеминутные,
круглосуточные мучительные боли, которые не давали
ему уснуть и от которых он «бежал в работу». Это лицо в
множественных рубцах и гноящихся разрезах, прикрытых
сеткой от мух; зловонный запах, исходящий от разлагаю-
щейся плоти. Это ясное осознание и критическое
осмысление своего состояния. Это стоически выдержива-
328
Суицидальное поведение при соматических заболеваниях
ющие все происходящее и самоотверженно ухаживающие за
умирающим в муках Фрейдом доктор Шур и его 44-летняя,
так и не создавшая свою семью, дочь Анна...
21 сентября 1939 года Фрейд сказал своему лечащему
врачу: «Мой дорогой Шур, вы помните нашу первую беседу.
Вы обещали мне не оставить меня, когда придет мое вре-
мя. Теперь все это лишь пытка и больше не имеет
смысла». Его просьба была исполнена. На следующее утро
Шур сделал первую подкожную инъекцию морфия, а через
12 часов — повторную. Фрейд «вошел в состояние комы и
больше не проснулся». Эрнест Джонс констатировал:
«страдания кончились, Фрейд умер, как и жил, реалис-
том»...
Пол Феррис (2001)расценил этот финал как эвтаназию
или ассистируемое самоубийство.
12.5. Психологическая помощь умирающему
больному
В 1981 году Всемирная медицинская ассоциация приняла
Кодекс прав пациента, где было зафиксировано право паци-
ента на «смерть с достоинством». В 1988 году английский
журналист Виктор Зорза, автор книги «Путь к смерти. Жить
до конца», ставшей своего рода манифестом хосписного дви-
жения, приехал в СССР и организовал благотворительное
общество «Хоспис». Первый хоспис был организован в
Санкт-Петербурге. Анализируя опыт работы этого хосписа,
А. В. Гнездилов (1995) констатирует, что помимо методов
паллиативной медицины, ориентированных в основном на
купирование болевого синдрома, очень важна психологичес-
кая и духовная поддержка пациентов, так как более 60% из
них имеют психические и поведенческие расстройства. Дан-
ный подход к курации пациентов, находящихся на
последних стадиях неизлечимой болезни позволил значи-
тельно снизить частоту суицидов по сравнению с
драматическими данными статистики.
329
Глава 12
Основные направления деятельности психиат-
ра и медицинского психолога с умирающими
больными должны быть сосредоточены на следую-
щих проблемах:
1. Купирование боли, психопатологической
симптоматики и расстройств поведения.
Чаще всего у этих больных отмечается реактивная деп-
рессия, неврозоподобные состояния, возможны интокси-
кационные психозы и состояния, сопровождающиеся нару-
шением сознания, органический психосиндром, а также
поведенческие расстройства в виде аутоагрессивных и агрес-
сивных тенденций. Купировать психотические состояния
целесообразно психотропными препаратами. При необходи-
мости можно давать больному анксиолитики и
антидепрессанты.
2. Психологическая поддержка и психотерапевти-
ческая помощь.
Чаще всего умирающие больные нуждаются в психотера-
певтической помощи, направленной на уменьшение страха
умирания и так называемой «смертельной тревоги», которые
часто возникают или обостряются в претерминальной стадии
(чаще у неверующих). Смертельная тревога сопровождается
выраженными вегетативными проявлениями и синдромами
отчуждения, аннигиляции и пребывания в опасности.
Синдром отчуждения характеризуется чувством оди-
ночества, изоляции от окружающего мира и дереализацией.
Несмотря на то, что пациенты общаются с окружающими,
они как бы находятся уже в другой реальности, им чужды об-
ыденные разговоры и бытовые проблемы.
Синдром аннигиляции выражается в депрессии, стра-
хе перед наступлением «ничто», когда Мир будет жить и
развиваться, а умирающий исчезнет. Пациенты чувствуют
себя обезличенными, не проявляют свою индивидуальность,
у них снижается самооценка, они замыкаются в себе, испы-
тывают чувство безнадежности и экзистенциального
отчаяния.
ззо
Суицидальное поведение при соматических заболеваниях
Синдром пребывания в опасности включает в себя
переживание неустранимой опасности для жизни с радика-
лом агрессии, которая обусловлена осознанием собственной
уязвимости и конечности, а также невозможностью что-либо
изменить. Танатологи относят этот синдром к деструктив-
ным, так как больные переносят ответственность за свои
чувства на окружающих и часто проявляют раздражитель-
ность и злобность по отношению к персоналу и близким, в
которых они видят врагов. По мнению психодинамически
ориентированных психиатров умирающий человек находит-
ся на вершине деструктивности, практически теряя разницу
между понятием «убивать» и «быть убитым».
Для оказания действенной психотерапевтической помо-
щи необходимо учитывать и специфику психологических
компенсаторных механизмов у этих пациентов. У больных,
находящихся на последних стадиях онкологического заболе-
вания, были выявлены следующие компенсаторные
механизмы (в порядке значимости): «бегство в работу», «бе-
гство в семью и общение», «бегство в мечты и фантазии»,
дезориентировка в вопросах жизни и смерти, усиление инте-
реса к вопросам веры и религии (П. И. Сидоров, М. Н.
Панков,1998).
Среди психотерапевтических методов работы с умираю-
щими больными логотерапия В. Франкла является наиболее
адекватным методом. Основной тезис учения В. Франкла
сводится к следующему: жизнь человека не может лишиться
смысла ни при каких обстоятельствах; смысл жизни всегда
может быть создан оживлением трех экзистенциалов челове-
ческого существования — духовности, свободы и
ответственности,— даже при фатальном заболевании на по-
роге смерти. Преодоление экзистенциального вакуума и
преображение трагической триады «страдание-вина-смерть»
происходит через наполнение жизни смыслом.
3. Духовная поддержка пациента.
Она должна осуществляться не только медицинским пер-
соналом, но и при желании пациента представителями
331
Глава 12
религиозных конфессий. Христианство учит, что смысл жиз-
ни заключается в том, чтобы к ее концу стать лучше, чем был.
Последняя болезнь может дать человеку эту возможность.
Врачи, занимающиеся тяжелобольными, отмечали, что фа-
тальное заболевание часто меняет мировоззрение пациента,
а иногда и его характер. Э. Кюблер-Росс совместно со своими
сотрудниками издала сборник статей, посвященных этой те-
ме, который был назван «Смерть — последняя стадия роста».
В нем были опубликованы истории духовного преображения
людей на пороге смерти. У человека, понявшего, что жизнь
подходит к концу, остаются две возможности — пассивно
поджидать смерть или полностью использовать оставшееся
время для личностного роста. Об этой возможности необхо-
димо говорить с пациентом, используя как
психотерапевтические приемы, так и примеры из литерату-
ры и жизни замечательных людей. Интересно, что сама
Элизабет Кюблер-Росс, один из классиков танатологии, пи-
шет, что счастлива была бы умереть от рака, так как она
хотела бы испытать духовный рост личности, который при-
носит с собой последняя болезнь.
Подобные мысли о завершении жизни высказывал и из-
вестный врач и писатель В. В. Вересаев. Вот выдержки из его
дневника от 13 февраля 1923 г.
«Как странно. Смерти я никогда не боялся, страха
смерти никогда не мог понять. Но недавно почувствовал:
жду ее как большого, поднимающего, ослепительно яркого
события. Вовсе не в смысле избавления от жизненной тя-
готы — жизнь я люблю. Просто сама по себе смерть сияет
в сумрачной дали будущего яркою точкой.
А недавно заметил в себе еще вот что. Человек умер не-
ожиданно, сразу,— от разрыва сердца, или трамвай
раздавил.
— Хорошо так умереть — без мучений, без ожидания
надвигающейся смерти!
Нет, по-моему вовсе не хорошо. Смертные муки... Так ли
они страшны? А может быть, при неожиданной смерти
332
Суицидальное поведение при соматических заболеваниях
мы лишаемся такого блаженства, перед которым ни-
чтожны все смертные муки?»
4. Психологическая поддержка родственников
больного.
Прежде всего, необходимо помнить, что родственники
умирающего также нуждаются в информации, советах и под-
держке. Часто они испытывают острую потребность
разделить с кем-либо свои чувства и мысли. Врач должен по-
мочь им понять причины недовольства, раздражительности,
гневливости и других негативных реакций больного, кото-
рые часто причиняют страдания родным. Кроме того,
необходимо помнить о том, что свыше 40% родственников
после смерти близкого человека сами заболевают, поэтому
превентивные психологические меры по предупреждению
развития психогенной депрессии, невротических и связан-
ных со стрессом реакций и других психических и
поведенческих расстройств также крайне необходимы.
5. Психологическая поддержка и психотерапевти-
ческая помощь медицинскому персоналу.
Важным звеном работы психиатра и психолога в клинике,
где находятся больные со смертельным недугом, является не
только работа с пациентом, но и консультирование, а при не-
обходимости и психокоррекции психического и
психологического состояния медицинского персонала, соци-
альных и парамедицинских работников. У лиц, работающих
с этими больными, выражен синдром выгорания, они более
уязвимы в отношении психоэмоциональных расстройств и
сами не свободны от страхов и предубеждений, связанных со
смертью.
Подробно авторские программы коррекции и профилак-
тики синдрома выгорания у медицинских работников с
описанием психотерапевтических техник представлены в
монографии «Профессиональное выгорание у медицинских
работников: формирование, профилактика и коррекция
(Л. Н. Юрьева, 2004).
ззз
ГЛАВА 13.
Диагностика суицидального поведения
«Суждение об опасности суицида при-
надлежит к самой тяжелой и ответствен-
ной задаче врача».
Р. Тёлле
Своевременная диагностика суицидального риска является
одним из ведущих факторов профилактики самоубийств. В
психиатрии основным методом оценки суицидального потен-
циала является традиционный клинико-психопатологический
метод и психологический анализ. Однако одномерная клини-
ко-психопатологичекая квалификация состояния пациента не
дает возможность выявить все многообразие детерминант суи-
цидального поведения. Только многоосевая диагностика,
позволяющая анализировать помимо клинических еще этно-
культуральные и социально-экономические характеристики,
мировоззрение, характерологические особенности пациента,
позволяет осуществлять адекватную оценку, коррекцию и про-
филактику суицидальных проявлений. Подробно
этнокультуральные, психопатологические и социально-психо-
логические факторы суицидального риска при различных
психических и поведенческих расстройствах изложены в соот-
ветствующих разделах книги. В этой главе я остановлюсь на
некоторых технологиях консультирования и на современных
технологиях оценки суицидального потенциала личности.
13.1. Технологии консультирования
Суицидологическое консультирование имеет несколько
целей. Прежде всего, это определение суицидального потен-
циала и степени его выраженности, выяснение
334
Диагностика суицидального поведения
индивидуальных факторов потенцирующих и лимитирую-
щих совершение суицида, принятие решения о направлении
па консультацию к психиатру или о госпитализации в психи-
атрический стационар. Кроме того, полученные сведения
являются основополагающими для выбора фармакологичес-
кой и психотерапевтической стратегии ведения пациента и
для работы с членами его семьи и значимыми близкими.
13.1.1. Диагностическое интервью
Врач ответственен за получение информации во время
клинической беседы о степени суицидального риска пациен-
та. Во время беседы должна быть создана комфортная для
больного обстановка. Проведение диагностического интервью
с целью выяснения суицидального потенциала имеет ряд спе-
цифических особенностей (В. Н. Кузнецов и соавт., 2004).
Прежде всего необходимо выяснить наличие (или отсутствие)
у пациента антивитальных переживаний. Ниже приведены
вопросы для скрининга суицидального поведения.
Скрининговые вопросы Да Нет
Можно начать с выяснения точки зрения пациента на свою жизнь и удовлетворенность, которую он получает от неё:
1. Чувствуете ли вы, что у вас есть будущее?
2. Бывает ли у вас такое чувство, будто жизнь не стоит того, чтобы за нее держаться?
3. Случалось ли вам когда-нибудь переживать совершенно беспросветное отчаяние и безнадежность?
4. Не бывает ли у вас ощущения, что лучше бы умереть и оставить все это?
У пациента, который сказал, что жизнь не стоит того, чтобы ее продолжать, следует спросить:
5. У вас когда-нибудь возникали мысли покон- чить с жизнью?
6. Имели ли вы в прошлом мысли о совершении суицида?
7. Совершали ли вы в прошлом суицидальную попытку?
335
Глава 13
При положительных ответах следует продолжить вопро-
сы для оценки суицидального риска:
♦ Текущие мысли о суициде.
♦ Планы или отношения пациента к суициду.
* Предыдущие эпизоды суицидальных мыслей.
♦ Альтернативы суициду, или какими путями пациент
избегал суицида (уход от опасной ситуации, призыв
другого на помощь и пр.).
Большинство больных отвечает на такие вопросы честно,
но особенно надо быть осторожными с теми, кто уклоняется
от ответа.
Если антивитальные переживания не были выявлены, то
целесообразно задать следующие вопросы:
♦ «Многие люди имеют суицидальные мысли. Как Вы
решили, что не смогли бы совершить самоуби-
йство?»
♦ «Вы планировали, что именно должны Вы сделать?»
Если речь идет о передозировке лекарственных препа-
ратов, вопрос целесообразно сформулировать
конкретнее, например:
«Не пытались ли вы накапливать таблетки?»
♦ Что вас удержало?
* Сделаны ли вами какие-либо распоряжения на случай
смерти?
♦ Вы намеревались довести это до конца?
В дополнение к традиционным анамнестическим и диаг-
ностическим сведениям, необходимо выяснить
суицидальный потенциал, степень его выраженности и
ургентность текущей ситуации. Для выяснения этих факто-
ров целесообразно собрать суицидологический анамнез,
включающий следующий круг вопросов:
1. Если раньше была суицидальная попытка, то ее харак-
теристики (способ и вероятность возможности оказания
помощи при суициде).
336
Диагностика суицидального поведения
2. Импульсивность или продолжительность суицидаль-
ных мыслей, в контексте личностных факторов, касающихся
возможности контролировать импульсы.
3. Наличие текущих утрат, особенно смерти или суицидов
в социальном окружении пациента.
4. Появление намерений, указывающих на существова-
ние суицидального плана.
5. Выявление фактов завершения дел, подготовки заве-
щания, логически необъяснимых фактов дарения имущества
и т.п.
6. Степень изолированности от социального окружения.
7. Суициды в семейном анамнезе или наличие суицидов у
лиц, близких суициденту.
8. Предыдущие психиатрические госпитализации или на-
личие психического заболевания.
9. Наличие симптомов деперсонализации и дереализации
(важные симптомы, потенцирующие риск суицида).
10. Наличие хронического физического заболевания, осо-
бенно с хроническим болевым синдромом.
11. Наличие синдромов органического поражения голов-
ного мозга.
12. Наличие зависимости от психоактивных веществ (осо-
бенно от алкоголя).
Наличие трех и более из перечисленных факторов пред-
ставляет умеренный или высокий риск суицида. Если
вышеперечисленные факторы были выявлены врачом об-
щей практики, то после распознавания суицидальных
намерений он должен направить пациента к психиатру.
Очень важно во время беседы с пациентом прояснить его
позиции в отношении будущего и выяснить его представле-
ния о собственной смерти. Известный американский
психотерапевт, основатель трансактного анализа Эрик Берн
(1988) утверждал, что в жизненном сценарии каждого чело-
века есть смерть. Для того чтобы ясно его представить и
понять сценарные проблемы, он рекомендует в беседе нена-
вязчиво вкраплять следующие вопросы.
337
Глава 13
1. Сколько лет Вы собираетесь прожить?
2. Почему именно столько лет?
а) кто умер в таком возрасте?
3. В каком возрасте находятся Ваши отец и мать?
Если они умерли, то когда и в каком возрасте?
а) в каком возрасте умер отец Вашей матери? (для
мужчин);
б) в каком возрасте умерли Ваши бабушки?( для женщин).
4. Кто будет возле Вас, когда вы будете умирать?
5. Каковы могут быть Ваши последние слова?
6. Каковы были последние слова ваших родителей? (если
они умерли?)
7. Что Вы после себя оставите?
8. Что будет написано на памятнике после вашей смерти?
а) что за надпись будет на лицевой стороне?
9. Что бы Вы сами написали на этом памятнике?
а) какая надпись могла бы быть на оборотной стороне?
10. Что станет для Ваших близких сюрпризом, приятным
или неприятным, после Вашей смерти ?
Ответ на каждый из этих вопросов несет очень важную
информацию для психиатра и психотерапевта и порою мо-
жет сказать о человеке и его проблемах гораздо больше, чем
многочасовые беседы.
Ответы на первые три вопроса помогают получить ин-
формацию об ожидаемой продолжительности жизни и
выявить источник формирования не только суицидальных
мыслей, но и страха смерти или иных невротических симпто-
мов. Как правило, женщины в своих предположениях
относительно длительности жизни ориентированы на про-
должительность жизни матери или бабушки, мужчины —
отца или деда.
Часто пациентами психиатра оказываются люди, достиг-
шие возраста, в котором не стало их родителей. В этот
период у них могут возникнуть кризисные состояния с невро-
тическими страхами, депрессией, суицидальными мыслями,
соматоформными расстройствами. Для адекватной терапии
338
Диагностика суицидального поведения
этих лиц очень важна психотерапевтическая коррекция
структуры временных представлений личности, особенно в
критические годы. Более углубленного психологического
анализа требуют лица, чьи родственники завершили жизнь
самоубийством, так как вероятность повторения суицидоло-
гического сценария у них возрастает.
Ответ на четвертый вопрос о лицах, которые будут стоять
у смертного ложа, помогает психотерапевту выявить значи-
мых для пациента людей, а в некоторых случаях выяснить и
супружеский сценарий. Известное наблюдение 3. Фрейда
прекрасно иллюстрирует это. Муж говорит жене: «Если один
из нас умрет, то я уеду в Париж».
В ответе на пятый вопрос о предполагаемых последних
словах часто заключен смысл жизни человека. Для психоте-
рапевтической работы с пациентом ответы на эти вопросы
являются стержневыми для коррекции иерархии потребнос-
тей и жизненного сценария.
13.1.2. Поведенческие и лингвистические маркеры
суицидального поведения
В некоторых случаях люди диссимулируют свое состоя-
ние и не искренне отвечают на вопросы. В этой ситуации
особую важность приобретает оценка поведенческих и лин-
гвистических маркеров суицидального поведения.
К поведенческим индикаторам суицидального
риска относят следующие:
* Самоизоляция от людей и социальной жизни. Сниже-
ние повседневной активности.
♦ Изменение привычек с тенденцией к пренебрежитель-
ному отношению к своей внешности и несоблюдением
правил личной гигиены.
♦ Появление несвойственных ранее реакций в виде ухо-
дов из дому и бродяжничества.
♦ Доминирующими темами для чтения, бесед и творчес-
тва становятся темы смерти и самоубийств. Человек
339
Глава 13
активно интересуется способами и методами самоуби-
йства.
♦ Предпочтение отдается прослушиванию траурной и
печальной музыки.
♦ Зависимость от алкоголя и других психоактивных ве-
ществ. В последние годы все чаще наблюдается уход в
виртуальную реальность (компьютерная зависимость,
гэмблинг).
♦ Периодически отмечается повышенная тревожность,
суетливость и колебания настроения.
♦ Приведение дел в порядок (составление завещания,
завершение важных дел, написание писем значимым
близким и т.п.).
Анализ речи лиц, находящихся в пресуицидальном пери-
оде, также выявил ряд особенностей, которые позволили
выделить клинико-лингвистические маркеры (^ицидально-
го поведения (И. В. Ганзин, 1997). Лингвистическая
диагностика суицидального поведения основывается
на комплексном анализе речи пациента, направленном на
выявление аутоагрессивных проявлений. Для речи человека
с суицидальными мыслями характерны:
♦ прямые высказывания, а также оговорки или незавер-
шенные мысли, отражающие суицидальные
тенденции;
♦ выраженный эгоцентризм в восприятии реальности;
♦ наличие множества глаголов директивного характера
в контексте суицидальных высказываний;
♦ ослабление или выпадение лексико-семантической
группы, описывающей гедонистические переживания
или представления;
♦ наличие паралингвистических характеристик аффек-
тивных нарушений: явная замедленность темпа речи,
заполнение речевых пауз глубокими вздохами, моно-
тонности интонации и т.д.
Ringel (1953, 1976) описал пресуицидальный синдром,
представляющий клинико-психологический симптомоком-
340
Диагностика суицидального поведения
плекс, сопутствующий формированию суицидального
поведения. Пресуицидальный синдром представлен следую-
щей триадой: сужением аффективной сферы с ограничением
межличностных контактов, инверсией агрессии и наличием
суицидальных фантазий.
Признаки пресуицидального синдрома по
Е. Ringel (1976):
♦ Интеллектуально-мнестические нарушения в виде
резкого сужения интеллектуальных возможностей и
ограничения мыслительных процессов, способствую-
щих ограничению преодолевающих жизненных
стратегий, которые в обычном состоянии использует
человек в кризисной ситуации.
♦ Сужение восприятия, ощущение бессмысленности, бе-
зысходности и одиночества, ограничение
межличностных контактов.
♦ Обостренное переживание состояния крушения жиз-
ненных планов и надежд.
♦ Выраженное чувство самообвинения, неприязни к се-
бе, самоотречения.
* Усиление агрессивности, направленной против себя и
упреки в адрес других.
♦ Внезапно возникшая идея о существующей возмож-
ности прекратить страдания и решить все проблемы
путем самоубийства.
♦ Бегство в суицидальные фантазии, в которых преобла-
дают сцены переживаний и раскаяний значимых
близких по поводу свершившегося суицида.
♦ Состояние «затишья перед бурей», в котором внешне
спокойный пациент разрабатывает детальный план
самоубийства.
Показаниями для консультации у психиатра, а при необ-
ходимости и к госпитализации пациентов является
выявление следующих факторов суицидального риска (по
Б. Херперц-Дальманн, 2000):
341
Глава 13
1) актуальные суицидальные замыслы с отклонением
альтернативных вариантов решения проблемы, а также на-
личием точного плана суицида;
2) наличие признаков психического расстройства и зави-
симости от психоактивных веществ;
3) предшествовавшие суицидальные попытки, особенно в
течение последних 12 мес. и особенно совершенные не путем
отравления лекарствами;
4) суицидальные попытки в семье или среди ближайшего
окружения;
5) семейные конфликты, особенно с применением наси-
лия и угрозой развода;
6) социальная изоляция;
7) потеря работы и трудоспособности, прекращение уче-
бы, конфликты с законом.
13.2. Технологии объективной оценки
суицидального риска
В настоящее время для объективной оценки степени суи-
цидального риска, локализации терапевтических мишений и
контроля клинической динамики разработаны опросники,
психометрические шкалы и тесты.
Для определения риска суицида Б. Любан-Плоцца
с соавт. (2000) разработал опросник. Согласно инструк-
ции, риск суицида тем выше, чем больше ответов «да» на
вопросы 1-11 и «нет» на вопросы 12-16.
1. Приходилось ли вам в последнее время думать о самоу-
бийстве?
2. Если да, то часто ли?
3. Возникали ли такие мысли невольно?
4. Есть ли у вас конкретное представление о том, как бы
вы предпочли лишить себя жизни?
5. Начинали ли вы подготовку к этому?
6. Говорили ли вы уже кому-нибудь о своих суицидальных
намерениях?
342
Диагностика суицидального поведения
7. Пытались ли вы когда-нибудь лишить себя жизни?
8. Был ли в вашей семье или в кругу друзей и знакомых
случай самоубийства?
9. Считаете ли вы свою ситуацию безнадежной?
10. Трудно ли вам отвлечься от своих проблем?
11. Уменьшилось ли в последнее время ваше общение с
родными, друзьями, знакомыми?
12. Сохраняется ли у вас интерес к тому, что происходит в
вашей профессии и окружении? Остался ли еще интерес к
вашим увлечениям?
13. Есть ли у вас кто-то, с кем вы могли бы открыто и дове-
рительно говорить о своих проблемах?
14. Живете ли вы со своей семьей или знакомыми?
15. Сохраняются ли у вас сильные эмоциональные связи с
семьей и / или профессиональными обязанностями?
16. Чувствуете ли вы свою устойчивую принадлежность к
какому-то религиозному или иному мировоззренческому со-
обществу?
Н. Пезешкиан (1995,1996) описал четыре вида «бегства от
реальности»: бегство в тело, бегство в работу, бегство в контак-
ты или одиночество и бегство в фантазии. Основываясь на
диагностике четырех ведущих сфер жизнедеятельности чело-
века (тело/ощущения — профессия/деятельность —
контакты/одиночество — фантазии/будущее), он разработал
опросник для больных, совершивших суицидальные попытки.
1. «Я этого больше не вынесу»; «Жизнь — это иллюзия»;
«Все — игра воображения, химера, вымышленный мир»;
«Кто научился умирать, перестает быть рабом»; «Смерть —
это ворота жизни»; «Все лишено смысла». Можете ли Вы
вспомнить еще какие-нибудь пословицы и поговорки, кото-
рые близки к Вашей проблематике? Как Вы относитесь к
этому?
2. Какое средство Вы использовали, чтобы уйти из жизни?
3. Ваше чувство самоценности основывается преиму-
щественно на вашей профессиональной деятельности?
343
Глава 13
4. В Вашей профессиональной деятельности Вы разоча-
рованы, чувствуете себя отвергнутым, или к Вам
несправедливо относятся на работе?
5. Была ли Ваша попытка самоубийства вызовом окружа-
ющему Вас миру? С какой целью?
6. Вы рассказывали кому-нибудь о вашей попытке само-
убийства? Как среагировали Ваш партнер и другие
значимые для вас люди?
7. Какие разочарования (чем, кем) предшествовали Ва-
шей попытке самоубийства? Стояло ли за этим желание
любви, близости и защищенности?
8. Одолевают ли Вас мысли о безнадежности и бессмыс-
ленности жизни? Что вас привело к таким мыслям и
ощущениям?
9. Знаете ли Вы, какие причины заставляют людей дру-
гих культурных традиций сознательно лишать себя жизни
(например, харакири в Японии, принесение себя в жертву в
Индии)?
10. Хотели бы вы покончить с невыносимой для Вас ситу-
ацией (какой?) или с жизнью вообще?
11. Задумывались ли Вы о глобальных проблемах буду-
щего всего человечества (война — мир, экологический
кризис, мировой голод)?
12. Что для Вас является смыслом жизни (стимулом,
целью, мотивацией, жизненным планом, смыслом болезни и
смерти, жизни после смерти)?
13. Какие цели и планы есть у Вас в профессиональной и
общественной деятельности, партнерских и семейных отно-
шениях, в заботе о своем здоровье на ближайшие 5 лет?
Какие возможности для их реализации Вы видите?
В связи с тем, что нераспознанная и нелеченная депрес-
сия часто является причиной суицида, проблема
своевременной диагностики депрессии является чрезвычай-
но актуальной, особенно в первичной медпомощи. Ниже
приведена анкета для скрининга депрессивных состояний в
344
Диагностика суицидального поведения
условиях поликлиники, разработанная в Московском НИИ
психиатрии (В. Н. Краснов, А. Г. Довженко, А. Г. Салтыкова
и др. 2000).
В течение ПОСЛЕДНЕГО МЕСЯЦА Вы часто ис
пытываете:
Скрининговые вопросы
Да Нет
1. Боли, неприятные ощущения в голове, других частях тела.
2. Ощущение слабости, упадка сил.
3. Нарушение сна.
4. Снижение интереса к привычным занятиям.
5. Снижение удовольствия от ранее приятного.
6. Чувство подавленности, угнетенности.
7. Чувство беспокойства, напряженности.
Для последующей клинической диагностики депрессивных
состояний отбираются пациенты, анкеты которых содержат:
— положительные ответы не менее чем на три любых воп-
роса;
— положительные ответы на 4-й и 5-й вопросы одновре-
менно;
— положительный ответ на 6-й вопрос (изолированно или
в любой комбинации);
— положительный ответ на 7-й вопрос (изолированно или
в любой комбинации).
Для дальнейшей объективизации психического состоя-
ния пациента в настоящее время в клинической практике
широко применяются психометрические шкалы, с помощью
которых контролируется динамика состояния пациента, а
следовательно, и адекватность проводимой терапии.
Чаще всего для объективной оценки депрессии и степени
ее выраженности используются следующие психометричес-
кие шкалы:
1. Шкала депрессии Бека (опросник Бека).
2. Оценочная шкала депрессии HAMILTON (HAMD).
345
Глава 13
3. Шкала Монтгомери-Асберг для оценки депрессии
(MADRS).
Для выявления суицидальных намерений используются
ряд психометрических шкал, среди которых шкала намерения
суицидов Бека (Beck А. Т. et al., 1974) наиболее популярна.
Подробное описание этих шкал и ключи к их трактовке
приведены в «приложении».
Для экспресс-оценки риска суицида используется
шкала SAD PERSONS Scale (W. M. Patterson, H. H. Dohn,
J. Bird, et al., 1983). Название шкалы — это акроним из 10
признаков.
s Пол 1 — мужской, 0 — женский
A Возраст 1 — 19 лет и моложе или 45 и старше
D Депрессия 1 — имеется
P Предыдущие по- пытки 1 — имели место
E Злоупотребление этанолом 1 — имеет место
R Утрата рациональ- ного мышления 1 — если пациент психотик любой но- зологии (шизофрения, аффектив- ные расстройства, органическое по- ражение ЦНС)
S Утрата социаль- ной поддержки 1 — имеется утрата, особенно недавняя утрата значимого другого лица
0 Подготовка плана 1 — план имеется и метод летальный
N Нет супруга (и) 1 — разведен, вдов, неженат или одинок
S Болезни 1 — особенно если хронические, тяже- лые, инвалидизирующие
Руководство к действиям в соответствии со шкалой SAD
PERSONS Scale:
Баллы Предполагаемые клинические действие
0 — 2 Отправить домой без последующего клинического на- блюдения
3 — 4 Тесное наблюдение; рассмотрение вопроса госпита- лизации
5 — 6 Необходимость госпитализации, осуществление по- стоянного наблюдения
7 — 10 Госпитализация или принудительная помощь
346
Диагностика суицидального поведения
Существует множество шкал с помощью которых произ-
водится более углубленная оценка выраженности
суицидального риска, локализации терапевтических мише-
ний и контроль за динамикой состояния пациента. Шкала
суицидального риска Лос-Анджелесского суицидологическо-
го центра интегрирует в себе клинические, психологические,
социально-демографические и суицидологические катего-
рии и является одним из валидных оценочных
инструментариев суицидального риска.
ШКАЛА СУИЦИДАЛЬНОГО РИСКА
Лос-Анджелесского суицидологического центра
Оценка: 12 3 4 5 6 Риск: низкий средний 789 высокий
Категории: Оценка
А. Возраст и пол Б. Симптомы В. Стресс Г. Суицидальное поведение в прошлом и настоящие планы Д. Коммуникационные аспекты, возможности и реак- ции со стороны значимых других Сумма: —
А. Возраст и пол (1-9):
Мужчины 1. Свыше 50 пет 2. 35-45 лет 3.15-34 года 4. Женщины (независимо от возраста) 7-9 5-7 3-5 1-3
Б. Симптомы (1-9):
5. Глубокая депрессия (расстройства сна, анорексия, потеря веса, уход в себя, подавленное настроение, апатия) 6. Ощущение безнадежности, беспомощности и исто- щения 7-9 7-9
347
Глава 13
Оценка:
Риск:
123 456 789
низкий средний высокий
7. Дезорганизация, замешательство, хаос, полная бес- 6-8
порядочность, иллюзии, галлюцинации, потеря свя-
зи с окружающими, дезориентация
8. Алкоголизм, прием наркотиков, гомосексуальные 4-8
отношения, участие в рискованных предприятиях
9. Переживания, напряженное состояние и тревога 4-6
10. Вина, стыд, смущение 4-6
11. Чувства ярости, враждебности, раздражительности, 4-6
мстительности, подозрительности
12. Слабый импульсивный контроль, недостаточная рас- 4-6
судительность
13. Ослабляющие хронические заболевания 5-7
14. Повторные переживания несчастий, связанные с об- 4-6
ращениями к врачам и психотерапевтам
15. Психосоматические болезни или ипохондричность, 1-4
кроме жалоб на незначительные болезни
В. Стресс (1-9):
16. Потеря любимого человека в связи со смертью, раз- 5-9
водом или разлукой
17. Потеря работы, денег, престижа 4-8
18. Опасная для жизни болезнь (хирургическая опера- 3-7
ция, несчастный случай, потеря конечности)
19. Угроза судебного преследования, затруднительное 4-6
положение в связи с совершенным преступлением,
подвергание опасности и т. п.
20. Изменение(я) в жизни, в окружении 4-6
21. Острое и внезапное начало специфических симпто- 1-9
мов стресса
22. Повторяющиеся время от времени подобные сим- 4-9
птомы в связи со стрессом
23. Недавнее увеличение устойчивости симптомов в 4-7
связи со стрессом
Г. Суицидальное поведение в прошлом и текущие пла-
ны (1-9):
24. Определяемая опасность для жизни предыдущих су- 1-9
ицидапьных попыток
25. Повторные угрозы и депрессии в прошлом 3-6
26. Особенности, связанные с намерениями, и смер- 1-9
тельная опасность предполагаемых методов
348
Диагностика суицидального поведения
Оценка:
Риск:
123 456 789
низкий средний высокий
27. Достаточность применения предполагаемых спосо- 1-9
бов и особенности, связанные с выбором времени
Д. Возможности, коммуникативные аспекты и ответы
значимых других (1-9):
28. Отсутствие источников финансовой поддержки (с 4-9
работы, от семьи|
29. Отсутствие эмоциональной поддержки со стороны 4-9
семьи и друзей (доступных, но не расположенных
помогать)
30. Нарушение связей, сопровождающееся отказами от 5-7
попыток их восстановления, как со стороны пациен-
та, так и со стороны других
31. Связи имеют внутренне направленную цель (декла- 4-7
рация чувства вины, стыда, никчемности, самоупре-
ки и т. л.)
32. Коммуникативные связи имеют межличностную на- 2-4
правленность (обвинение других, поступки ло при-
нуждению других и т. п.)
Е. Реакция значимых других (1*7):
33. Защита, паранойяпьность, отказ, позиция, связанная 5-7
с наказанием
34. Отрицание потребности в помощи— своей со- 5-7
бственной или других
35. Не беспокоятся о пациенте, не понимают его 4-6
36. Нерешительная или переменчивая позиция: 2-5
с одной стороны— чувство гнева и отвержения,
с другой — ответственность и сильное желание по-
мочь
В заключение, приведу рекомендации специалисту,
обследующему пациента с суицидальными мыслями
(О. J. Thienhaus, М. Piasecki, 1997):
Никакой клиницист не сможет прогнозировать, что прои-
зойдет с пациентом. Поэтому целью является оценка
конкретного случая и определение преобладающего риска.
Впечатляющие данные о факторах риска в виде демогра-
фических и биологических переменных явно не относятся к
ситуации неотложной помощи. Эти данные указывают на ве-
роятность того, что пациент, в конце концов, умрет путем
349
Глава 13
самоубийства. При неотложной помощи мы рассматриваем
вопросы ближайшего времени, а не риск того, что произой-
дет с пациентом в будущие месяцы или годы.
Определения ближайшего риска противоречивы. Следует
ли считать ошибочной оценку риска суицида, проведенную
психиатром за две недели до суицида? С этих позиций счита-
ется период времени в 24 часа как «краткосрочный», ибо
данный отрезок времени является для большинства случаев
неотложной помощи максимальным для оказания помощи,
после чего пациент должен быть госпитализирован.
Для полной оценки требуются применения рейтинговых
шкал и инструментов. Однако они не могут и не должны за-
менять индивидуальное клиническое суждение в отношении
текущего риска суицида конкретного пациента.
Избегайте квалификации суицидального поведе-
ния как — «шантажного» или «демонстративного».
Фактически эти термины могут свидетельствовать больше о
реагировании специалиста на суицидальные идеи или на па-
циента, чем на риск самоповреждения последнего.
Устраните любую непосредственную опасность.
Используя краткие и четкие команды, потребуйте от пациен-
та устранить или отбросить любое орудие, используемое в
суицидальном плане. Также следует его перевести в другое
помещение, подальше от орудий самоубийства.
Когда медработник общается с людьми, которые собира-
ются совершить попытку самоубийства, он должен:
♦ вести себя спокойно; проявлять понимание больного,
говорить на языке больного;
♦ давать объяснение;
♦ согласиться с тем, что не всегда возможно предотвра-
тить суицид;
♦ понимать, что суицид — не жеманство или своеобраз-
ная попытка привлечь внимание, другими словами, он
всегда должен принимать его всерьез;
♦ говорить с больным о его чувствах; умалчивание о них
увеличивает его изолированность;
350
Диагностика суицидального поведения
♦ не морализировать;
♦ не бояться задавать вопросы (как можно конкретнее).
Оцените потребность пациента в медикаментоз-
ном лечении.
Определите необходимость помощи со стороны
другого лица. Пациент, который не может контролировать
свое состояние, избежать самодеструктивного поведения,
нуждается в посторонней помощи. Если нет такого человека,
решается вопрос госпитализации.
Определитесь с тем, насколько реалистичен суи-
цидальный план.
Предохраняющие факторы. Религиозная вера, страх
умереть, позорность самоубийства, беспокойство за семью -
потенциально важные факторы, ослабляющие суицидаль-
ные намерения.
Выяснение ситуации пациента. Принято считать,
что критическая ситуация, не имеющая альтернативного
разрешения, является угрожающей для суидального пациен-
та. Это — финансовый кризис, напряжение в семье и
медицинское заболевание. Мы считаем, что учет неудач и
стрессоров в терминах восприятия пациентом более значи-
мы для оценки, чем предметная классификация врачом
тяжести стрессоров по DSM-III-R.
Идентификация места пациента в диапазоне су-
ицидальности. Суицидальные мысли ранжируются от
абстрактного размышления о смерти до определенных и до
детальных планов самоубийства. Если пациент имеет про-
щальные записки, накопленные таблетки или сделал
завещание, появление суицидальных мыслей является час-
тью реального плана.
Определите сопутствующую психопатологию.
Особенно это касается нарушений адекватного восприятия
реальности. Пациент с бредовыми идеями или императив-
ными галлюцинациями имеет высокий риск и его
невозможно устранить в кабинете неотложной помощи. Со-
путствующая тревога и панические симптомы также опасны.
351
Глава 13
Снижение контроля над импульсами при мании, делирии
или интоксикации представляет дополнительный риск. Па-
циент с гомицидными идеями имеет также большой риск
покончить с собой.
Представьте себе место и ситуацию, ожидаю-
щие пациента, выписанного после оказания
неотложной помощи. Некоторые вопросы о будущем не-
обходимо включать в интервью с пациентом. Безнадежность
заключает в себе основной фактор, сопровождающий суици-
дальное поведение. Важно знать, возвращается ли пациент в
ту же неизменившуюся ситуацию, которая привела к необхо-
димости неотложной помощи. Специалист должен
посмотреть на эту ситуацию с позиций пациента и сопоста-
вить все факторы в плане оценки риска суицида.
Не выписывайте пациента в интоксикации. Та-
кие пациенты склонны к нанесению вреда себе или другим,
часто случайно или импульсивно.
Если имеются опасения, получите второе мне-
ние. Эта стратегия — не самозащита. Иногда другое
конкурентное мнение может быть полезным свидетельством
«здравого суждения специалиста» в спорных случаях.
Документируйте решение и его обоснование. Доку-
ментирование может помочь специалисту оценить наличие
суицидального риска и реакцию пациента на терапию. Доку-
ментирование обязательно и с позиций судебной
психиатрии. Если пациент не госпитализирован, рекоменда-
ции должны всегда завершаться четкими указаниями о том,
что делать в случае возобновления суицидальных мыслей.
Чем более персонализированы такие рекомендации, тем луч-
ше. Лучше подготовить пациенту свою визитку или карту с
номером «Телефона доверия».
352
ГЛАВА 14.
Суицид в психиатрической больнице
«Именно суицидальная ситуация свиде-
тельствует о том, как тяжело работать в
психиатрии при всем своем личном
участии, е также о том, насколько огра-
ничена эффективность психиатричес-
кой терапии».
Р. Тёлле
Согласно данным ряда исследований от 0,003% до 1% суи-
цидов совершают больные, которые находились на
стационарном лечении в терапевтических, хирургических
или психиатрических стационарах. По данным статистики
среди стационарных психически больных около 40% суици-
дальных (Г. И. Каплан, Б. Дж. Садок, 1994; Р. Тёлле, 1999).
То есть в психиатрическом стационаре суициды значительно
чаще предотвращаются, чем случаются. Однако даже самая
высококвалифицированная диагностика, адекватная психи-
ческому статусу фармакотерапия и психотерапия, а также
круглосуточный лечебно-охранительный режим могут толь-
ко существенно уменьшить риск совершения суицида, но, к
сожалению, не могут исключить его полностью.
Практически каждому врачу, хотя бы один раз в жизни,
приходилось переживать потрясение, вызванное самоу-
бийством его пациента. Это драматическая ситуация не
только для родственников больного, но и для медицинского
персонала и других пациентов стационара.
R. I. Simon и Т. G. Gutheil (2002) изучили паттерны риска
суицида на примере 100 завершенных суицидов, случивших-
ся в больнице или вскоре после выписки. Изучались только
случаи, связанные с иском родственников к врачам.
353
Глава 14
В результате проведенного анализа было выявлено, что
эти суициды в 3 раза чаще совершали мужчины в возрасте от
30 до 50 лет. Преобладали впервые госпитализированные
пациенты с первым тяжелым депрессиивным эпизодом. Не-
зависимо от диагноза, в клинической картине доминировали
психотические состояния, тревожная (ажитированная) деп-
рессия с выраженной меланхолией и чувством
безнадежности.
Пациенты категорически отрицали суицидальные наме-
рения как в настоящем, так и в прошлом или пассивно
соглашались с попыткой врача заключить антисуицидаль-
ный «контракт». Они избегали контактов с врачом,
персоналом, другими пациентами, отрицали психическое за-
болевание и необходимость лечения, требовали выписки из
стационара.
Наряду с клинико-психологическими, были выявлены и
социально-психологические паттерны риска суицида: стресс
на работе или дома, отсутствие работы или угроза ее потери,
финансовые трудности, связанные с лечением, легкий дос-
туп к оружию (В. С. Ефремов, 2004).
14.1. Стратегии поведения медицинского
персонала
Исследования, в которых разрабатываются конкретные
психологические, организационные, этически и юридически
обоснованные рекомендации и стратегии поведения меди-
цинского персонала при совершении пациентом
самоубийства в стационаре немногочисленны и принадле-
жат перу западных исследователей, где законодательная
база и подходы несколько отличны от отечественных.
Ниже описаны стратегии поведения медицинского персо-
нала при совершении самоубийства в стационаре, которые
основаны на анализе доступных литературных данных,
юридических документов и собственном опыте работы с па-
354
Суицид в психиатрической больнице
циентами кризисного стационара. Описанный порядок
действий условен и может быть изменен в зависимости от об-
стоятельств (Р G. Cotton, R. Е. Drake, A. Whitaker et al.,
1983; Р Е. Hodgkinson, 1987; С. М. Chemtob, R. S. Hamade,
G. Bauer et al. 1988; N. S. Kaye & S. M. Soreff, 1991;
J. D. Little 1992; N. N. Hodelet, M. Hughson, 2001).
♦ Немедленно проинформировать о случившемся глав-
ного врача или его заместителя (дежурного врача) в
устной и письменной форме.
♦ Изолировать тело (но не трогать его) до получения
дальнейших указаний.
♦ Проинформировать членов семьи о случившемся, вы-
разить им соболезнование и готовность оказать
помощь (желательно, чтобы это сделал заведующий
отделением).
♦ Описать в журнале наблюдений (медсестра) и в истории
болезни (лечащий врач) обстоятельства и способ совер-
шения суицида, время обнаружения трупа, все
выполненные действия (включая констатацию смерти).
♦ Подготовить документацию для проведения патоло-
го-анатомического вскрытия (судебно-медицинской
экспертизы).
♦ Провести короткое совещание с медицинским персона-
лом отделения, на котором проинформировать всех о
случившемся, собрать письменное объяснение с чле-
нов дежурной смены.
♦ Провести собрание с пациентами отделения, на кото-
ром проинформировать о случившемся, ответить на
вопросы, разрешить возникшие проблемы.
♦ Встретиться с членами семьи суицидента и оказать им
всяческую поддержку и помощь (если они готовы и хо-
тят ее принять).
♦ Проявлять готовность оказать поддержку медицинско-
му персоналу или получить ее от них.
♦ Проанализировать причины суицида (клинические,
психологические, организационные) и провести кон-
ференцию по разбору данного конкретного случая.
355
Глава 14
14.2. Особенности работы с медицинским
персоналом в кризисной ситуации
Коллектив отделения, где пациент совершил само-
убийство, как правило, переживает это драматическое
событие, как личную трагедию. Репертуар эмоциональных
реакций простирается от оцепенения, отрешенности, расте-
рянности, испуга, подавленности, потрясения до отчаяния,
тоски, угнетения, депрессии, печали и безнадежности. Опи-
сано, что у врачей, которые лечили этих пациентов и у
родственников суицидентов возникает посттравматическое
стрессовое расстройство. У врачей нередки идеи самообвине-
ния и мысли о профессиональной несостоятельности и о
необходимости менять профессию.
Врачи-психиатры (в особенности женщины) сами отно-
сятся к группе суицидального риска. Кроме того, у них часто
формируется синдром выгорания (Л. Н. Юрьева, 2004).
Выделено пять типов факторов, определяющих реакцию
врача и медицинского персонала на самоубийство больного:
1. Особенности взаимоотношений (зависимость, нарцис-
сизм или амбивалентность).
2. Обстоятельства времени: если врач пережил ряд суици-
дов пациентов в течение короткого промежутка времени.
3. Особенности значимых жизненных обстоятельств: если
врач в прошлом испытывал осложненное горе, депрессию
или в детстве потерял родителей.
4. Особенности личности: настоятельное стремление во
что бы то ни стало быть сильным и контролировать происхо-
дящее, а также трудности осознания собственных чувств.
5. Внешние обстоятельства: отсутствие возможности обсу-
дить случившееся с другими.
Психологически наиболее уязвимы следующие ка-
тегории медицинских работников:
♦ Сотрудник, который первым обнаружил тело.
♦ Молодые сотрудники, впервые столкнувшиеся со
смертью.
356
Суицид в психиатрической больнице
* Лица с низким уровнем профессиональной подготов-
ки.
* Сотрудники, имевшие доверительные, близкие отно-
шения с пациентом.
♦ Сотрудники, пережившие суицид кого-то из членов
семьи (особенно в недалеком прошлом).
♦ Эмоционально неуравновешенные лица.
Эти сотрудники в первую очередь нуждаются в психоло-
гическом консультировании (по их желанию). В этой
ситуации положение заведующего отделением (подразделе-
нием) очень неоднозначно и сложно (как юридически, так и
психологически). Заведующий отделением вынужден вы-
полнять тройную роль (проверяющего действия своего
персонала, проверяемого руководством больницы, виновно-
го (а иногда и «преступника») в глазах родственников. При
этом, он должен исполнять свою главную роль — роль вра-
ча-психиатра, который оказывает медикаментозную и
психотерапевтическую поддержку пациентам и персоналу. В
такой ситуации ему необходима психологическая поддержка
и психотерапевтическая коррекция психоэмоционального
состояния.
К сожалению, в психиатрической субкультуре не принято
обращаться за подобной помощью к коллегам. Эта тенден-
ция присуща психиатрам не только постсоветских стран, но
и многим западным коллегам. Поэтому Британская меди-
цинская ассоциация организовала круглосуточное
психологическое консультирование врачей, а работа телефо-
на доверия обеспечивается Королевским колледжем
психиатров. Это позволяет врачам обращаться за помощью
за пределами своего места работы. Кроме того, существует
государственная служба психологического консультирова-
ния больных врачей.
Наиболее частые проблемы в коллективе меди-
цинских работников, после самоубийства
пациента:
♦ Взаимные обвинения членов дежурившей смены.
357
Глава 14
♦ Перекладывание ответственности на других.
♦ Раскол в коллективе (может быть длительным и завер-
шиться увольнением некоторых сотрудников).
♦ Некоторые сотрудники чувствуют себя как «на скамье
подсудимых».
♦ Отказ работать в одной смене с некоторыми коллегами.
В связи с этим, специалисты в области суицидологии
предлагают в коллективе отделения спустя несколько недель
после случившегося, проводить «психологическое вскрытие»
(Е. S. Schneidman, 1969, 1981).
Один из вариантов «психологического вскрытия», пред-
ложенный S.J. Bartels (1987), представляет собой
конференцию по разбору случая самоубийства, которую ре-
комендуется проводить не ранее, чем через 3-4 недели после
суицида. Это практическая конференция, в которой прини-
мают участие все сотрудники отделения, где произошел
суицид. Конференцию проводит квалифицированный
врач-психиатр, который не работает в данной больнице и не
имеет никаких отношений с персоналом клиники. В процес-
се конференции рассматриваются 16 факторов (вставка
14.1). Их анализ у конкретного больного позволяет персона-
лу оценить самоубийство в определенном контексте, что
поможет уменьшить чувство вины. Очень важно также не
только не искать «козла отпущения», но и не отбеливать пер-
сонал, сознательно не замечая его ошибок. Именно поэтому,
роль ведущего конференцию поручается только независимо-
му от персонала, родственников и руководства больницы
высококвалифицированному профессионалу в области пси-
хиатрии.
Вставка 14.1.
Конференция по разбору случая самоубийства (S. J. Bartels,
1987}
а) паспортные данные — фамилия, адрес, возраст и т.д.;
б) самоубийство — время, место и способ, кто обнаружил тело;
в) история психического и соматического заболевания, включая
суицидальные попытки в прошлом, диагноз и лечение;
358
Суицид в психиатрической больнице
Продолжение вставки 14.1.
г) в анамнезе семейные случаи психических расстройств — за-
болевания и суициды/парасуициды;
д) личность и образ жизни;
е) типичные способы реакции на стрессовые ситуации;
ж) недавние стрессовые ситуации или важные жизненные собы-
тия;
з) роль алкоголя и психоактивных веществ — в прошлом и в свя-
зи с самоубийством;
и) межличностные отношения — источники поддержки;
й) суицидальные мысли — когда и как часто высказывались;
к) ухудшение или улучшение состояния перед смертью — на-
строение, вегетативные симптомы;
л) сильные стороны — основания для продолжения жизни, пла-
ны на будущее;
м) оценка намерения;
н) летальность способа;
о) влияние на других — на персонал, членов семьи, других паци-
ентов;
п) дополнительная информация
Суицид, совершенный пациентом, находящимся под на-
блюдением психиатра,— это драматическое событие не
только для семьи, но и для всего медицинского персонала.
Эта психологическая рана не заживает долгие годы, а иногда
и всю жизнь. Но персонал уязвим еще и юридически, так как
нередко его обвиняют в недостаточной компетентности и ха-
латном отношении к своим обязанностям. При
расследованиях, вызванных подобными обвинениями, реша-
ющую роль играет анализ медицинской документации.
Согласно требованиям в истории болезни аргументированно
должен быть отражен характер суицидального риска, а заяв-
лениям или поступкам пациента, которые были расценены
как проявления суицидальности, дана соответствующая ин-
терпретация.
В Украине уже давно назрела необходимость создания
стандартов выполнения и регистрации действий, произве-
денных медицинским персоналом в экстренных ситуациях
(суицидальная попытка, завершенный суицид, насильствен-
359
Глава 14
ная или внезапная смерть, акт агрессии по отношению к
персоналу или пациенту и т. п.). Кроме того, необходим стан-
дарт отчета об этих случаях. Медицинский персонал должен
четко соблюдать установленный «Стандартом» порядок
действий и документировать его. Только в этом случае, воз-
можно создание юридически корректного и обоснованного
механизма оценки, проверки и анализа действий медицин-
ского персонала в каждом конкретном случае.
360
ГЛАВА 15,
Профилактика суицидального
поведения
«Нам могли бы сказать, что врач, кото-
рый вмешивается в покушение на само-
убийство, берет на себя ропь арбитра
судьбы, вместо того, чтобы позволить
судьбе свершиться. Не зто мы отвечеем:
если бы судьба действительно готовила
человеку смерть, она всегде нашла бы
способ сдепать так, чтобы помощь врача
пришла слишком поздно».
В. франкл
Профилактика суицидального поведения — это система
мероприятий, направленных на предупреждение различных
проявлений суицидального поведения, в том числе и суици-
дальных действий, а также предупреждение повторных
суицидальных актов. Различают следующие виды профи-
лактики суицидального поведения (А. П. Чуприков,
Г. Я. Пилягина, В. Ф. Войцех, 1999):
1. По содержанию:
* Специализированные психиатрические (соб-
ственно суицидологические). К ним относят медика-
ментозные и психотерапевтические методы
воздействия, направленные на лечение психических и
поведенческих расстройств потенцировавших суици-
догенез и на профилактику формирования и
рецидивирования суицидальной активности.
♦ Психологические. К ним относят психокоррекцион-
ные программы, направленные на формирование
антисуицидальных копинг-стратегий поведения, из-
менение личностных установок, самооценки, уровня
притязаний, на формирование «антисуицидального
барьера» и т.д.
361
Глава 15
* Общемедицинские. К ним относят лечебные мероприя-
тия, направленные на устранение сомато-невроло-
гических последствий совершенной суицидальной по-
пытки и на профилактику инвалидности.
♦ Социальные. Меры, направленные на изменение со-
циально-экономического статуса потенциальных и
реализовавшихся суицидентов. Осуществление этих
мероприятий невозможно без привлечения ведомств и
организаций, отвечающих за социальное обеспечение,
образование, трудоустройство, жилищное обеспечение.
* Информационно-образовательные: мероприя-
тия, направленные на информирование всех групп
населения о необходимости и способах укрепления
психического здоровья, о преимуществах здорового об-
раза жизни, о первых признаках суицидоопасных
состояний и стратегиях поведения в этой ситуации и
т.п. Кроме того, этот вид профилактики включает в се-
бя образовательные программы по диагностике
суицидоопасных состояний и неотложных мерах по его
предотвращению для врачей общей практики и врачей
других специальностей, для преподавателей школ и
других учебных заведений, для работников детских до-
мов, военнослужащих и т.д.
2. По последовательности.
♦ Первичная профилактика: вмешательства, на-
правленные на предупреждение суицидальных
действий среди всех категорий населения.
* Вторичная профилактика: мероприятия, прово-
димые с суицидентами, совершившими суицидальную
попытку, с целью предотвращения рецидирования су-
ицидального поведения.
* Третичная профилактика: вмешательства, на-
правленные на предотвращение инвалидизирующих
последствий суицида и на предотвращение повторных
суицидальных попыток, а также мероприятия, проводи-
мые с близким окружением (родственники, друзья и т.д.)
362
Профилактика суицидального поведения
суицидентов с целью предотвращения рецидирования
аутоагрессивного поведения, а также направленные на
превенцию формирования суицидального поведения
имитационного характера в таком окружении.
15.1. Первичная профилактика
К превенции суицидального поведения в широком смыс-
ле этого слова могут быть отнесены все мероприятия,
направленные на укрепление психического здоровья. В на-
стоящее время укрепление психического здоровья
рассматривается как вид иммунизации, направленный на
повышение резистентности индивида, семьи, организации и
сообщества, а также на преодоление условий, которые нано-
сят вред психическому состоянию человека независимо от
того, имеет ли он психические проблемы на данный момент
или нет (НЕА, 1999а).
Крепкая семья, чувство безопасности, возможность учас-
тия в жизни общества, доступ к любимой работе и
содержательная занятость вне ее, комфортные условия про-
живания и экономический достаток, поддержка в кризисной
ситуации и чувство сопричастности и нужности семье и об-
ществу — вот далеко не полный перечень факторов,
которые улучшают психическое здоровье человека, семьи,
организации и сообщества. Все это ие только снижает уяз-
вимость в отношении проблем с психическим здоровьем, но
и снижает вероятность проявления аутоагрессивных форм
поведения.
Превентивные вмешательства включают в себя много-
численные мероприятия, наиболее важными среди которых
являются следующие:
♦ формирование здорового образа жизни;
♦ обращение должного внимания на развитие личности;
* информационные и образовательные программы, на-
правленные на обучение продуктивным поведенческим
стратегиям в кризисных ситуациях;
363
глава 15
♦ ограничение доступа к веществам и средствам само-
убийства;
♦ идентификация групп повышенного риска.
Следует отметить, что программы по первичной профи-
лактике должны быть дифференцированными и учитывать
возрастную, гендерную, профессиональную, религиозную,
этнокультуральную и другую специфику группы лиц, с кото-
рыми проводятся превентивные вмешательства.
Знание социально-психологических и медицинских фак-
торов риска суицида во многих случаях позволяет
предотвратить их.
Так как депрессия предшествует большинству суицидов,
то раннее распознавание симптомов депрессии и ее лече-
ние — важный фактор их предотвращения.
Обычно исследования в области суицидологии ставят
своей целью идентифицировать людей с высоким риском
суицида, после чего помочь этим лицам, предупреждая по-
пытку суицида. Проведенный анализ литературных
данных и собственные наблюдения позволили выделить
ряд прогностических критериев, с помощью которых можно
строить вероятностный прогноз в отношении суицидально-
го риска (Л. Н. Юрьева, 1998; В. С. Ефремов, 2004,
Г. В. Старшенбаум, 2005; В. В. Fadem, 2000, материалы
ВОЗ, 2000, 2002).
Все факторы были разделены на санкционирующие и ли-
митирующие суицидальное поведение и представлены в
таблице 15.1.
Таблица 15. 1.
Прогностические критерии суицидального риска.
Признаки Санкционирующие Лимитирующие
Возраст — Пожилые (65 лет и старше); — средних лет (55 лет — женщи- ны, 45 лет — муж- чины); — подростки — Дети (до 12 лет); — совершеннолет- ние (25-40 лет)
364
Профилактика суицидального поведения
Продолжение таблицы 15.1.
Признаки Санкиионирующие Лимитирующие
Пол — Мужской (суициды); — женский (парасуи- циды) — Женский (суициды); — мужской (парасуи- циды)
Время года — Теплое (апрель- сентябрь) — Холодное (октябрь-март)
Семейное поло- жение — Разведенные; — вдовые; — одинокие (особен- но после 40 пет) — Состоящие в браке; — крепкая социаль- ная поддержка; — наличие детей
Социально-эконо- мическое поло- жение — Периоды экономи- ческой депрессии; — резкое изменение национальной мо- тивации и социо- культуральных условий; — эмиграция, дис- криминация — Прочные социаль- ные связи; — положительные ролевые модели
Занятость — Безработные; — низкий социаль- ный статус; — пенсионеры; — заключенные — Работающие — полная занятость с высоким уровнем участия
Профессия — Врачи (особенно женщины-психиат- ры, анестезиоло- ги, офтальмологи, стоматологи); — полицейские офи- церы; — юристы; — музыканты — Возможность вы- бора, контроля, личностного и профессиональ- ного роста
История семьи — Суицид у члена семьи (особенно родителя); — разведенные ро- дители; — пренебрежение воспитанием в де- тстве; жестокость и насилие — Полная семья; — позитивный опыт душевной близос- ти в раннем де- тстве; — формирование на- выков жизни в со- циуме и преодоле- вающих стратегий поведения
365
Глава 15
Продолжение таблицы 15.1.
Признаки Санкционирующие Лимитирующие
— дети, чьи родители умерли, когда им было до 11 лет
Физическое здо- ровье — Наличие хроничес- ких заболеваний, ведущих к инвали- дизации и фаталь- ные болезни (напр. СПИД, онкозабо- левания) — физическое здо- ровье
Особенности лич- ности — Эмоциональная лабильность; — повышенная на- пряженность по- требностей; — низкая способ- ность к формиро- ванию компенса- торных механиз- мов и чувство бес- помощности; — низкая самооцен- ка; — неумение осла- бить фрустрацию; — импульсивность; — эксллозивность; — демонстратив- ность — Позитивное само- ощущение; — психастеники; — шизоиды
Наличие психоло- гического и со- циального фак- тора —Стрессовая ситуа- ция; — отчаяние; — импульсивность; — кризисные состояния — Наличие антисуи- цидальных психо- логических и соци- альных факторов
П редшествую щие суицидальное поведение — Серьезные суици- дальные попытки в прошлом (около 30% совершали их опять и 10% дос- тигли цели); — менее 3 месяцев с момента предыду- щей попытки — Отсутствует; — суицидальная по- пытка без серьез- ных последствий, совершенная бо- лее 12 месяцев на- зад
366
Профилактика суицидального поведения
Продолжение таблицы 15.1.
Признаки Санкционирующие Лимитирующие
Наличие суици- дальных пла- нов — Имеется план со- вершения суици- да ; — намерения со- вершить суицид (свыше 50% суи- цидентов говори- ли о своем наме- рении) — Нет плана суицида — нет суицидальных намерений
Выраженность депрессии — Начальный этап возврата в глубо- кую депрессию; — тяжелый депрес- сивный эпизод с достаточной энер- гией для соверше- ния суицида; — период смены по- люса аффекта; — депрессия с бре- дом — Легкий депрессив- ный эпизод; — интенсивность депрессии выра- жена, но нет яс- ности мысли или энергии необхо- димых для плана и осуществления су- ицида
Употребление психоактивных веществ — Алкогольная и наркотическая за- висимость; — наличие интокси- кации — Нет зависимости от психоактивных веществ
Медикаментоз- ные средства с делрессоген- ным эффектом — Кортикостероиды, резерпин, антиги- пертензивные (пропранолон), аминазин, некото- рые противорако- вые и противоза- чаточные препара- ты и др. (см. при- ложение)
Факторы риска при конкретных психических и поведен-
ческих расстройствах и соматической патологии подробно
изложены в соответствующих главах.
Превентивные вмешательства включают в себя и ряд ме-
роприятий диагностического характера, наиболее важными
среди которых являются следующие:
367
Глава 15
♦ меры по раннему выявлению группы риска;
♦ скрининг-обследование определенных групп;
♦ выборочные обследования.
Поскольку наличие психических и поведенческих рас-
стройств (особенно депрессий и алкогольной зависимости)
является значительным фактором риска суицида, их раннее
выявление и лечение является важнейшей профилактичес-
кой стратегией, осуществляемой психиатрами и наркологами.
Важным звеном первичной профилактики самоубийств
являются специалисты, оказывающие первичную медицин-
скую помощь. Они доступны для населения, пользуются
авторитетом и готовы к оказанию помощи. Чаще всего имен-
но к ним обращаются люди, находящиеся в кризисной
ситуации, переживающие стресс и депрессию, в надежде по-
лучить первую помощь. Поэтому важным звеном первичной
профилактики суицидов является обучение семейных вра-
чей методам диагностики, превенции и кризисной
интервенции суицидального поведения у лиц с психическми
и поведенческими расстройствами.
Ограничение доступа к средствам и способам самоубий-
ства так же является значимой мерой первичной
профилактики и приводит к снижению уровня суицидов.
В соответствии с концепцией доступности, степень досягае-
мости средства предопределяет исход суицидального
замысла. Эту закономерность впервые описали R.G.Oliver &
B.S.Hetzer (1972) при исследовании соотношений уровня
доступности седативных препаратов и уровнем самоубийств.
Эта закономерность неоднократно подтверждена и в других
исследованиях с антидепрессантами, нейролептиками и пси-
хоактивными веществами. Та же закономерность
наблюдается и при использовании огнестрельного оружия:
легкая доступность пистолета или ружья может способство-
вать совершению самоубийства.
Детоксикация газа (бытового и выхлопного газа автомо-
билей), контроль токсичности веществ (пестициды,
гербициды) также является превентивной мерой.
368
Профилактика суицидального поведения
Работа со специалистами средств массовой информа-
ции— очень важный аспект первичной профилактики.
Лишение привлекательности сообщений о самоубийствах в
средствах массовой информации способствует снижению
частоты суицидов, особенно у подростков и юношей. В главе
4 (раздел 4.1.) подробно описан «феномен Вертера», лежа-
щий в основе кластерных суицидов, которые совершаются
после некорректных публикаций или видеосюжетов о совер-
шенном суициде. Всемирная организация здравоохранения
(2000) издала руководство для специалистов средств массо-
вой информации, где дает им рекомендации по корректному
освещению трагических случаев. Для врачей эти рекоменда-
ции также представляют интерес, так как доктора часто
привлекаются к освещению подобных событий в прессе. Ни-
же приводится резюме этих рекомендаций.
Что следует делать:
♦ Тесно сотрудничать с медицинскими службами при
представлении фактов.
♦ Называть самоубийство «завершенным», а не «успеш-
ным».
♦ Приводить только конкретные данные, причем на
внутренних страницах газет.
♦ Подчеркивать альтернативы самоубийства.
♦ Давать информацию о службах телефонной психоло-
гической помощи и общественных ресурсах.
♦ Описывать предвестники и предупреждающие при-
знаки самоубийства.
Чего не следует делать:
♦ Не публиковать фотографий и предсмертных записок
самоубийц.
♦ Не сообщать о конкретных деталях и использованных
способах.
♦ Не приводить упрощенных причин случившегося.
♦ Не прославлять самоубийство и не превращать его в
сенсацию.
369
Глава 15
♦ Не использовать религиозных и культурных стереоти-
пов.
* Не возлагать на кого-либо вину за происшедшее.
15.2. Вторичная профилактика
Вторичная профилактика суицидального поведения про-
водится с людьми, совершившими суицидальную попытку, с
целью предотвращения рецидивирования суицидального
поведения. Клиническое описание постсуицидального пери-
ода приведено в разделе 5.4.
Терапевтическая тактика по отношению к пациенту, уже
совершившему суицид, определяется, прежде всего, его со-
матическим и психическим состоянием. После купирования
угрожающих жизни сомато-неврологических последствий
суицида (которые осуществляются, как правило, в отделени-
ях реанимации), проводятся специализированные
психиатрические, общемедицинские и психологические ме-
роприятия.
Если в основе суицида лежат психопатологические меха-
низмы, то терапевтические мероприятия должны быть
направлены на патогенетическое лечение основного заболе-
вания. Психотерапевтические методы в этом случае имеют
важное, но не решающее значение для предотвращения по-
вторных аутоагрессивных актов. Одним из вариантов
терапии может быть межличностно-ориентированная психо-
терапия, направленная на предупреждение рецидива
кризиса у лиц с хроническим суицидальным риском.
Если суицид является следствием социально-психологи-
ческой дезадаптации личности в условиях переживаемого ею
конфликта, то в основе интервенции лежит кризисная психо-
терапия, а психофармакологическое лечение является лишь
трамплином для психокоррекции и психотерапии.
Клиника острого горя и пути его коррекции описаны ро-
доначальниками изучения этой проблемы Э. Линдеманном
370
Профилактика суицидального поведения
(1944) и G. Caplan (1974). Согласно их подходам, кризисная
психотерапия должна быть краткосрочной и обеспечить па-
циенту практическую помощь в изменении позиции в
кризисной ситуации, а также повысить уровень его социаль-
но-психологической адаптации. В разделе 6.4.1. дано
подробное описание динамики психического статуса лиц, пе-
реживающих острое горе и принципов его коррекции.
Кризисная психотерапия имеет ряд особенностей, отлича-
ющих ее от других видов краткосрочной терапии.
Кризисная психотерапия — это неотложная, урген-
тная психотерапевтическая помощь пациентам,
находящимся в кризисном состоянии и нуждающимся в кор-
рекции суицидальных проявлений. Она нацелена на
вычленение и коррекцию неадаптивных установок, привед-
ших к развитию суицидального поведения, а также на поиск
и тренинг неопробированных пациентом способов разреше-
ния суицидогенного конфликта (Г. В. Старшенбаум, 2005;
L. Rappoport, 1962).
Цели кризисной терапии:
♦ Устранение симптомов.
♦ Восстановление докризисного уровня функционирова-
ния.
♦ Осознание тех событий, которые приводят к состоя-
нию дисбаланса.
♦ Выявление внутренних ресурсов пациента, членов его
семьи и значимых близких для преодоления кризиса.
♦ Осознание связи между суицидогенным конфликтом и
предшествующими ему переживаниями и проблема-
ми.
* Освоение новых моделей поведения и адаптивных ре-
акций и стратегий совладания со стрессом, которые
помщут преодолеть текущий кризис и могут быть по-
лезными в будущем.
Кризисная психотерапия осуществляется в индивидуаль-
ной, семейной и групповой формах. Она может проводиться
в амбулаторных и стационарных условиях, по телефону и на
371
Глава 15
дому. Описанию специфики проведения интенсивной психо-
терапии в различных условиях посвящено очень много
исследований. Обзор психотерапевтических стратегий и тех-
ник не входил в задачи автора. Читатель может найти их
описание в работах по психотерапии. Я остановлюсь на ис-
следованиях отечественной школы суицидологов, так как
они в наибольшей степени соответствуют реалиям и возмож-
ностям нашей психиатрической, психотерапевтической и
психологической службы и доступны для изучения и внедре-
ния в практику.
Цели, принципы, методы, этапы, методология экстрен-
ной психологической помощи, а также приемы телефонного
консультирования освещены в работах А. Г. Амбрумовой и
А. М. Полеева (1988), Г. Хэмбли (1992), А. Н. Моховикова
(2001), В. Ю. Меновщикова (2002) и др.
Особенности психотерапии в условиях амбулаторной
службы представлены в исследованиях В. К. Мягера, 1983;
М. 3. Дукаревич, 1989; Е. И. Крукович, В. Г. Ромек, 2003 и
др.; в условиях реанимационного отделения — в работах
Н. В. Конончук, 1983; И. В. Поляковой, 1988; и др.; в сома-
топсихиатрическом отделении скорой помощи — в работах
Ю. В. Валентик с соавт., 2004; Н. М. Епифанова с соавт.,
2005; в кризисных стационарах — в исследованиях
А. Г. Амбрумовой, А. М. Полеева, 1986; О. Р. Арнольд,
Г. А. Скибина, 1990; Е. Б. Юрьев, 1998; Г. В. Старшенбау-
ма, 2005 и др.
Кроме кризисной терапии, исследователи предлагают и
другие методы психотерапии и коррекции суицидального
поведения: аксиопсихотерапию, направленную на пере-
структурирование системы ценностей (В. П. Ларичев,
1983), когнитивную кризисную терапию (А. М. Понизовский,
1983; А. Бек и др., 2003), различные модификации аутоген-
ной тренировки, ролевого тренинга, пневмокатарсиса
(О. Р. Арнольд, Г. А. Скибина, 1990; А. М. Полеев, 1994),
латеральную терапию (А. П. Чуприков, А. Н. Линев,
И. А. Марценковский, 1994; Г. Я. Пилягина, 1997).
372
Профилактика суицидального поведения
Г. В. Старшенбаум (2005) разработал следующую про-
грамму кризисной терапии.
Основные задачи кризисной психотерапии:
1. Кризисная поддержка, включающая:
♦ установление терапевтического контакта;
♦ раскрытие суицидоопасных переживаний;
* мобилизацию психологических механизмов защиты;
♦ заключение терапевтического договора.
2. Кризисное вмешательство, включающее:
♦ рассмотрение неопробованных способов решения кри-
зисной проблемы;
* выявление неадаптивных установок, блокирующих
оптимальные способы разрешения кризиса;
♦ коррекцию неадаптивных установок;
♦ активизацию терапевтической установки.
3. Расширение адаптивных возможностей:
♦ тренинг неопробованных способов адаптации;
* выработка навыков самоконтроля и самокоррекции в
отношении неадаптивных установок.
В некоторых случаях пациенту целесообразно проведение
не индивидуальной, а групповой терапии.
Показания для групповой кризисной терапии:
1. Готовность обсуждать и анализировать свои проблемы
в группе.
2. Наличие суицидальных тенденций или высокая веро-
ятность их возобновления при ухудшении кризисной
ситуации.
3. Выраженная потребность в психологической поддер-
жке и помощи, установление новых эмоциональных
отношений взамен утраченных, разработка и аппробация
новых способов адаптации.
15.3. Третичная профилактика
Третичная профилактика суицидального поведения осу-
ществляется с пациентами, уже совершившими суицид, и их
373
Глава 15
родственниками. Она представлена комплексом реабилита-
ционных программ, направленных на предотвращение
инвалидизирующих последствий суицида и на предотвраще-
ние повторных суицидальных попыток. Важным
профилактическим мероприятием является также работа по
укреплению антисуицидального барьера личности. Поэтому
профилактическая работа с близким окружением (родствен-
ники, друзья и т.п.), направленная на налаживание
внутрисемейных отношений, очень значима. В исследовани-
ях A. Feierstein et al. (1971) показано, что среди лиц,
совершивших суицидальную попытку и проживающих с ро-
дителями 90% суицидентов повторно госпитализируются,
тогда как среди живущих отдельно — только 30%. Кроме то-
го, семейная психотерапия способствует предотвращению
формирования суицидального поведения имитационного ха-
рактера среди ближайшего окружения суицидента.
Работ, посвященных вопросам психологии и психотера-
пии лиц, перенесших самоубийство близкого человека, очень
мало. Книга К. Лукаса и Г. Сейдена «Молчаливое горе:
жизнь в тени самоубийства» (2000), посвященная этой про-
блеме, представляет исключительный интерес для всех
специалистов, работающих с родственниками и близкими су-
ицидента. Прочтение этой книги поможет глубже осознать
весь драматизм жизни этих людей и сформировать или улуч-
шить навыки психотерапевтического контакта с лицами из
окружения суицидента.
15.4. Постсуицидальные энцефалопатии
Особого внимания требует профилактика и лечение пост-
суицидальных энцефалопатий, так как в 78% случаев после
тяжелых суицидальных попыток диагностируется резиду-
альный психоорганический синдром с дальнейшим
формированием постсуицидальной энцефалопатии различ-
ной степени выраженности.
374
Профилактика суицидального ловвдения
Чаще всего психоорганический синдром диагностируется
после повешения. В 97,3% после него формируется постги-
поксическая энцефалопатия.
После тяжелых ожогов в 83,2% случаев диагностируется
психоорганический синдром и развивается ожеговая (токси-
ко-постгипоксическая) энцефалопатия.
После тяжелых отравлений с последующим развитием
резидуального психоорганического синдрома, в 56,5% случа-
ев формируется токсическая энцефалопатия.
Для профилактики развития постсуицидальной энцефа-
лопатии чрезвычайно важна ранняя диагностика и
своевременное лечение постсуицидального психоорганичес-
кого синдрома.
Клиническая картина постсуицидального психо-
органического синдрома.
В психическом статусе, как правило, преобладает об-
щая адинамия (реже гиперактивность), торпидность
мышления, расстройства памяти (в легких случаях — крат-
косрочной, в более тяжелых — долговременной, часто с
амнезией факта суицидальной попытки), интеллектуальных
функций (разного уровня), нарушение критики к своему со-
стоянию и ситуации. Отмечается неадекватность поведения,
апатия, возможно благодушие (вплоть до эйфории).
При токсической и ожоговой форме энцефалопатий более
выражена астения.
В неврологическом статусе пациентов с постгипокси-
ческой и токсической энцефалопатией первоначально
преобладает общемозговая симптоматика, часто с вегето-со-
судистыми расстройствами, которые впоследствии
трансформировались в стойкие, длительные церебро-васку-
лярные нарушения.
У пациентов с ожоговой энцефалопатией часто имеет мес-
то стойкое и длительное поражение глазодвигательного,
лицевого, подъязычного нервов, анизорефлексия по гемити-
пу, патологические кистевые и стопные рефлексы, явления
орального автоматизма.
375
Глава 15
Параклинические методы обследования подтверждают
наличие патологических изменений церебральной гемодина-
мики и метаболических процессов в мозге, а также его
структурно-морфологических изменений. Период компенса-
ции соматического состояния у пациентов зависит от
степени нарушения функционирования жизненно важных
органов. В среднем, при постгипоксической постсуицидаль-
ной энцефалопатии компенсация наступает через 2-7 дней,
при токсической — через 2-4 недели, при ожоговой — через
1-3 месяца.
Естественно, что в поле зрения психологов и психиатров
такие пациенты попадают, как правило, только после ком-
пенсации соматического и неврологического состояния,
которая осуществляется в условиях реанимационного
отделения или терапевтического стационара.
В психическом статусе таких пациентов доминирует вы-
раженная астения (особенно при ожоговой и токсической
энцефалопатии). Часто отмечается несоответствие тяжести
соматического и эмоционального состояния. Отмечается ли-
бо неадекватно повышенный фон настроения либо апатия,
критическое осмысление ситуации нарушено.
Время формирования постсуицидального психооргани-
ческого синдрома коррелирует с характером энцефалопатии
(постгипоксическая, токсическая, ожоговая или токсико-
постгипоксическая) и степенью тяжести парасуицида. Пос-
тгипоксическая форма энцефалопатии формируется в
течение 3-7 дней, токсическая форма — в течение 1-2 недель,
ожоговая —1-1,5 месяца.
По степени выраженности нарушений интеллектуаль-
но-мнестических функций, постсуицидальные энцефалопатии
подразделяются на 4 уровня (Е. Н. Харченко, 1996).
1. Функциональный. Характеризуется относительно
кратковременным, незначительным снижением памяти в
постсуицидальном периоде, которая восстанавливается че-
рез 1-2 недели. Критика к своему состоянию сохраняется,
уровень интеллекта 81-91IQ.
376
Профилактика суицидального поведения
2. Легкий (мнестический). Отмечается выраженное
стойкое снижение мнестических функций, для восстановле-
ния которых необходимо медикаментозное лечение.
Критическая оценка своего состояния относительно сохран-
на, уровень интеллекта 70-80 IQ.
3. Средний (интеллектуально-мнестический).
Отмечается выраженное стойкое снижение интеллектуаль-
но-мнестических функций, для восстановления которых
необходимо специфическое лечение. Критическая оценка
своего состояния нарушена, уровень интеллекта 56-69 IQ.
4. Тяжелый (дементный). Глубокое слабоумие, кото-
рое практически не коррегируется терапевтическими
мерами, уровень интеллекта 59 IQ и ниже.
Результаты исследования пациентов с постсуицидаль-
ным психоорганическим синдромом убедительно
показывают необходимость применения специального ком-
плекса терапии, направленного на коррекцию церебральных
процессов (Е. Н. Харченко, 1996; Л. Н. Юрьева и др., 2000).
♦ Для компенсации гипоксических расстройств мозга,
улучшения обменных процессов в клетках мозга и
улучшения интеллектуально-мнестических функций
целесообразно применение гипербарической оксигена-
ции в соединении с ноотропными средствами (если
есть клинические или электроэнцефалографические
признаки судорожной готовности — ноотропы, не по-
тенцирующие судорожную готовность).
* Для нивелирования ликворно-гипертензивных и гид-
роцефальных проявлений, улучшения функций
памяти и интеллекта — на заключительном этапе ле-
чения целесообразно проведение курса
микроволновой резонансной терапии.
15.5. Организационные аспекты профилактики
В этой главе описаны преимущественно медицинские ме-
ры профилактики, фокусирующиеся на психотерапев-
377
Глава 15
тических и общемедицинских стратегиях. Но большинство
суицидентов остаются вне поля зрения психиатров, психоло-
гов и психотерапевтов либо им вовремя не осуществляется
суицидологическая диагностика, а следовательно, не оказы-
вается и помощь. Известно, что люди, страдающие
недиагностированными психическими болезнями, соверша-
ют около 90% всех суицидов.
Для улучшения сложившейся ситуации необходимо со-
здание специализированной суицидологической службы с
учетом реалий сегодняшнего дня. В настоящее время в Укра-
ине отсутствует такая служба и обсуждается вопрос о
необходимости организации комплексной неотложной суи-
цидологической помощи (С. И. Табачников, Г. Я. Пилягина,
С. А. Чумак, 2005). По мнению авторов, эта помощь должна
осуществляться в центре кризисной терапии, который целе-
сообразно размещать на базе больниц скорой помощи, где
суициденты смогут получать необходимую и адекватную
специализированную суицидологическую помощь.
Существовавшая в СССР в 70-е — 80-е годы XX века орга-
низационная структура суицидологической службы не
утратила своей актуальности, однако она требует реформи-
рования в соответствии с современными стандартами
оказания помощи населению, законодательными актами,
регламентирующими деятельность медицинских работни-
ков, Законом Украины «О психиатрической помощи» и
социально-экономической ситуацией.
Первостепенной задачей реформирования является орга-
низация специализированной суицидологической службы,
соответствующей принципам кризисной терапии. Суицидо-
логическая служба должна иметь свою инфраструктуру,
профессионально подготовленных штатных сотрудников,
законодательно утвержденный регламент работы и функци-
ональные обязанности каждого сотрудника. Существует
несколько моделей такой службы, но наибольшее распрос-
транение получила организационная система
профилактики, идеологом которой был Е. Ringel (1953), а мо-
378
Профилактика суицидального поведения
дифицировали и адаптировали ее А. Г. Амбрумова (1984) и
её ученики.
Суицидологическая служба включает в себя следу-
ющие подразделения:
♦ Круглосуточно работающий Телефон Доверия, распо-
ложенный за пределами психиатрической больницы.
Он является подразделением экстренной психотера-
певтической помощи. Телефонные консультанты (как
правило, это профессиональные психологи) должны
получить соответствующую специализацию.
♦ Кабинет суицидолога психоневрологического диспан-
сера. Врач-суицидолог, имеющий специализацию в
этой области, наблюдает и осуществляет профилакти-
ческие, коррекционные и терапевтические
мероприятия с пациентами, совершившими суици-
дальную попытку и имеющими суицидальные
тенденции. В штатном расписании этого кабинета дол-
жны быть медицинский психолог, социальный
работник и медсестра. Ведение пациента осуществля-
ется этой бригадой специалистов. Каждый участник
команды выполняет свои функции.
♦ Кабинет социально-психологической помощи, являю-
щийся структурным подразделением ПНД. Он может
располагаться в поликлиниках, медсанчастях, студен-
ческих и гериатрических поликлиниках. Основная
задача врача этого кабинета — выявление лиц с кри-
зисными и суицидоопасными состояниямии, а также
их амбулаторное обслуживание. Помимо врача, про-
шедшего специализацию по суицидологии и
психотерапии, в кабинете должны работать медицин-
ский психолог, социальный работник и медицинская
сестра.
♦ Кризисный стационар, являющийся структурным под-
разделением больницы Скорой помощи или
соматической больницы. Показаниями для госпитали-
зации является изоляция от психотравмирующей
379
Глава 15
ситуации, краткосрочная (2-4 недели) интенсивная те-
рапия и реабилитация лиц, находящихся в кризисном,
суицидоопасном состоянии. Основной поток пациен-
тов кризисного стационара направляется врачом
кабинета социально-психологической помощи, другие
пациенты могут быть направлены врачами ПНД и со-
трудниками службы Телефона Доверия. Некоторые
пациенты переводятся из реанимационного отделения
или соматических больниц.
Целесообразно выделение наркологического сектора суи-
цидологической службы, в котором осуществляется
профилактика суицидального поведения у лиц с аддиктив-
ными формами поведения.
Профилактика суицидов не ограничивается вышепере-
численными моделями. Они являются лишь малой частью
большой программы превенции самоубийств, осуществить
которую только силами медиков невозможно. Для ее реали-
зации необходимо привлечение государственных,
общественных и религиозных организаций, социальных
служб, волонтеров, создание групп само- и взаимопомощи
(по типу «Самаритян» в Англии и «Анонимных суициден-
тов» в США и других странах), а также активное участие
средств массовой информации.
Со смертью каждого человека гибнет Вселенная — непов-
торимый мир идей и чувств, уникальный опыт и
мировоззрение. Общество не может и не должно оставаться
по отношению к этому спокойным и безучастным.
380
Краткий словарь терминов
Альтруистическое самоубийство (суицид)* —
самоубийство, совершенное индивидуумом, который убеж-
ден, что его смерть избавит других от позора или трудностей;
возможно, чаще встречается в культурах с прочными
родственными связями.
Ангедоия* — отсутствие способности испытывать удо-
вольствие, чаще всего связано с некоторыми состояниями
при шизофрении и депрессии. Понятие было введено Ribot
(1839-1916).
Аномическое самоубийство (суицид)* — суицидаль-
ное намерение, обусловленное отсутствием смысла и целей
жизни.
Антисуицидальные факторы — факторы, пре-
пятствующие формированию намерения и непосредст-
венной реализации суицидального замысла или обесценива-
ющие целесообразность суицидального акта, как способа
разрешения психотравмирующей ситуации.
Аутоагрессивное поведение — действия, направлен-
ные на нанесение какого-либо ущерба своему соматическому
или психическому состоянию.
Виктимология — исследование жертв жестокого (гру-
бого) обращения, включающее исследование не только
непосредственной реакции на травматическое событие, но и
других аспектов — например, как жертва стала объектом на-
падения, какое именно физическое или психологическое
воздействие она перенесла, какой вид помощи ей необходим
для возвращения к обычному уровню функционирования,
каковы долговременные последствия перенесенных пережи-
ваний и какого вида возмещения или компенсации она
заслуживает.
381
Краткий словарь терминов
ВИЧ—ассоциированная острая стрессовая, реак-
ция — выражение отчаяния, злости, чувства вины, уход в
себя, переживание страха, часто сопровождающиеся разви-
тием соматических симптомов, которые индивидуум
интерпретирует как признаки ухудшения здоровья
вследствие заражения ВИЧ или СПИДа.
ВИЧ — ассоциированный суицид* — ВИЧ-инфекция
и СПИД связаны с высоким риском суицида, особенно вско-
ре после обнаружения серопозитивности. Существующие
психиатрические синдромы, особенно депрессия и делирий,
могут увеличить риск суицида.
Гомицид — непреодолимое влечение к убийству челове-
ка, связанное с патологическими особенностями личности
или с бредовыми идеями и галлюцинациями — главным об-
разом, императивными.
Изменение личности, стойкое, после психическо-
го заболевания* — характерными особенностями
являются зависимое и требовательное отношение индивиду-
ума к другим; убежденность в том, что болезнь его каким-то
образом изменила или стигматизировала, что приводит к не-
способности устанавливать и поддерживать близкие
доверительные взаимоотношения, что, в свою очередь, ведет
к социальной изоляции; пассивность, сужение круга интере-
сов, снижение интереса к видам досуга, ранее приносившим
удовольствие; упорные жалобы на болезненное состояние,
которые могут сопровождаться ипохондрическими высказы-
ваниями и характерным для болезни поведением;
дисфорическое или лабильное настроение, не связанное с на-
личием сопутствующего психического заболевания или с
резидуальными аффективными симптомами предшествую-
щего психического заболевания; значительные проблемы в
социальном и профессиональном функционировании. Нару-
шения сохраняются в течение, по крайней мере, двух лет и не
могут быть объяснены имевшими место ранее расстройства-
ми личности или расценены как резидуальное илн как
неполное выздоровление от психического расстройства.
382
Краткий словарь терминов
Клиническая суицидология — раздел клинической
медицины, изучающий распространенность, медико-соци-
альные, медико-биологические, медико-психологические и
клинические детерминанты аутоагрессивного поведения в
форме суицида и покушения на самоубийство, и разрабаты-
вающий на этой основе методы превенции, интервенции и
поственции суицидального поведения, а также принципы
организации специализированной суицидологической помо-
щи.
Коэффициент летальности — величина соотноше-
ния количества самоубийств к числу суицидальных попыток.
Кризис идентичности* — состояние психологической
дезориентации и ролевого смешения, связанное со значитель-
ным психосоциальным сдвигом, происходящим за
относительно короткий период времени. Может возникать на
протяжении переходных периодов жизненного цикла (напри-
мер, подросткового возраста, периода отцовства/материнства,
ухода на пенсию) или в связи с институциальными, культур-
ными или социальными изменениями.
Кризис середины жизни* — затруднение в приспо-
соблении к биологическим и социальным изменениям,
сопровождающим средний возраст; может чаще встречаться
в культурах, где высоко ценится юность и презирается ста-
рость.
Кризисная, психотерапия — неотложная, ургентная
психотерапевтическая помощь пациентам, находящимся в
кризисном состоянии и нуждающимся в коррекции суици-
дальных проявлений. Нацелена на выявление и коррекцию
пеадаптивных установок, приведших к развитию суицидаль-
ного поведения, а также на поиск и тренинг
неопробированных пациентом способов разрешения суици-
догенного конфликта.
Культура, основанная на чувстве вины* — культу-
ра, в которой индивидуум переживает раскаяние и потерю
самоуважения при неспособности вести себя социально при-
емлемым образом.
383
Краткий словарь терминов
Культура, основанная на чувстве стыда* — куль-
тура, в которой неспособность индивидуума вести себя
социально приемлемым образом несет с собой позор для его
семьи, товарищей или другой социальной группы, к которой
он принадлежит.
Меняющие жизнь события* — большие и малые
стрессы, потери, достижения, ценные приобретения и изме-
нения статуса, которые, если они чрезмерны и
сконцентрированы в ограниченном промежутке времени,
вызывают временную подверженность соматическим и пси-
хическим заболеваниям.
Мировоззрение* — всеобъемные взгляды людей или
представления культуры в отношении их происхождения,
природы окружающего мира, их целей и смысла жизни; ис-
точник человеческих ценностей, усилий, нравов, идеалов,
запретов и жизненных предписаний.
Отчужденность подростковая* — антипатия или
даже враждебность по отношению к своему собственному со-
циальному окружению или к культуре в подростковом
возрасте.
Отчужденность* — отсутствие значимых взаимоот-
ношений между индивидом и другими лицами в его обществе
или культуре.
Парасуицид* — не заканчивающееся фатально дей-
ствие, при котором индивидуум намеренно пытается нанес-
ти или наносит самоповреждения либо принимает
потенциально токсичное вещество в дозе, значительно пре-
вышающей предписанную или обычную терапевтическую.
Патологизировать* — ошибочно рассматривать куль-
турально адекватные убеждения или формы поведения как
психические симптомы или символы.
Первичная группа поддержки* — люди, с которыми
у индивидуума сложились наиболее сильные и устойчивые
личные взаимоотношения и которые образуют ядро или
центр его/ее межличностного окружения.
384
Краткий словарь терминов
Переходные периоды жизненного цикла* — изме-
нения, являющиеся частью перехода от одной стадии
созревания и развития к другой, в частности— адаптацион-
ные изменения поведения и ролевого функционирования,
которые индивидуум призван осуществлять в ответ на воз-
растные изменения, контроль над которыми с его стороны
отсутствует или невелик.
Пресуицид — период от возникновения суицидальных
мыслей до попыток их реализации.
Самоповремсдение — умышленное или по неосторож-
ности нанесение самому себе телесных повреждений.
Умышленные самоповреждения часто являются признаком
расстройств личности, депрессивных и конверсионных рас-
стройств.
Самоубийство — это умышленное лишение себя жизни
(Уголовный кодекс Украины, статья 120).
Самоубийство — это сознательное, намеренное и
быстрое лишение себя жизни (М. Farber, 1968).
Синдром Вертера — социально-психологическое влия-
ние того или иного самоубийства, широко освещаемого в
масс-медиа, на частоту суицидального поведения в соот-
ветствующих группах населения.
Скрининг-тест* — оценочный инструмент или проце-
дура (биологическая или психологическая), главная цель
которой — выявить в какой-либо определенной популяции
как можно больше лиц, в настоящее время страдающих бо-
лезнью или расстройством либо подверженных риску
обрести их в какой-то момент в будущем. Эти тесты часто не
являются диагностическими в строгом смысле слова, хотя за
тестом с положительными результатами, как правило, следу-
ет один или более определяющих тестов для подтверждения
или опровержения диагноза, предположительно поставлен-
ного в результате скрининг-теста. Термин «скрининг-
инструмент» также широко используется, особенно в отно-
шении опросника или схемы краткого интервью.
385
Краткий словарь терминов
Социальная поддержка* — защита, эмоциональное
утешение и другие ресурсы, предоставляемые индивидууму
членами его социальной сети.
Статус социальной принадлежности* — соци-
альный статус индивидуума, зависящий в большей степени от
статуса класса, касты или субкультуры, в которой он или она
были рождены, чем от его или ее собственных усилий; характе-
рен для традиционных обществ с малой степенью
социоэкономической мобильности или с ее отсутствием, в кото-
рых принадлежность к семье действует как основа при выборе
рода занятий, трудоустройства, места жительства, вступления
в брак, состояния и других важных аспектов жизни.
Статус* — обозначенная позиция в системе культурно
структурированных социальных взаимоотношений.
Статус, достигнутый (уровень достижений)* —
статус, который зависит от собственных навыков, знаний,
усилий и достижений индивидуума.
Статус социоэкономический* — специфический
подтип статуса, базирующийся на образовании, роде заня-
тий, положении, месте жительства и состоянии.
Стрессовое событие жизни* — любое внешнее собы-
тие, требующее от индивидуума изменений в
непрекращающемся процессе адаптации в жизни и напряже-
ния механизмов адаптации. Примерами могут служить
перемена места жительства, поступление в школу или ее
окончание, изменение места роботы или неудачи в ее поиске,
значимые расставания, рождение или смерть членов семьи.
Эти события могут являться необходимыми, но не достаточ-
ными причинами заболевания, отчасти они могут влиять на
время его начала.
Суицид двойной (парный) — одновременное или по-
следовательное (с минимальной разницей во времени)
самоубийство двух, обычно близких людей, на основе суици-
дального договора.
Суицид* — акт самоубийства с фатальным исходом. Са-
моубийство есть результат сознательных действий со
386
Краткий словарь терминов
стороны определенного человека, полностью осознающего
или ожидающего летального исхода.
Суицид (S. Levely, 1990) — намеренное самодеструктив-
ное действие, совершаемое лицом, осознающим то, что оно
делает, и возможные последствия своих действий. Мнение о
суициде должно быть подтверждено доказательствами, оно
никогда не должно быть предположительным.
Суицидальная попытка*—действие с не фатальным
исходом, при котором индивид преднамеренно совершает
непривычное поведение, которое без вмешательства других
лиц может привести к самоповреждению или преднамерен-
ному приему субстанций без назначения или общепринятых
терапевтических доз, что направлено на достижение пере-
мен, ожидаемых субъектом в результате физических
последствий.
Суицидальное поведение (А. Г. Амбрумова, В. А. Тихо-
ненко, 1980) — любые внешние и внутренние формы
психических актов, направляемые представлениями о лише-
нии себя жизни.
Суицидальные идеации — мысли о самоубийстве.
Суицидальный пакт — общее согласие двух или более
лиц покончить с собой.
Суицидогенез — процесс формирования суицидального
поведения от момента возникновения антивитальных пере-
живаний до момента осознания и четкой формулировки
суицидальных тенденций или реализации суицидальных де-
йствий.
Суицидология — комплексная мультидисциплинарная
наука, изучающая теоретические и практические аспекты
аутоагрессивного поведения человека.
Суицидомания — непреодолимое влечение, упорное
стремление к самоубийству.
Суициды кластерные* — эпидемия суицидов, совер-
шенных сходным способом в короткий период времени.
* — Определение ВОЗ (2001).
387
Библиография
Авруцкий Г. Я., Недува А. А. Лечение психически боль-
ных.— М., 1988.— 528 с.
Агибалова О. В. Клинико-психологическое изучение су-
ицидентов с пограничными психическими расстрой-
ствами. // Современная психиатрия: теория и практика.—
СПб., 2002.—С. 227-230.
Александров А. А. Коморбитиость биполярного аффек-
тивного расстройства и алкогольной зависимо-
сти // Аффективные и шизоаффективные расстройства: Ма-
териалы Рос. конф.— М., 2003.— С. 200.
Александровский Ю. А. Пограничные психические
расстройства: Руководство для врачей.— Ростов-на-Дону:
Феникс, 1997.— С. 222-235.
Александровский Ю. А. Социальные факторы и погра-
ничные психические расстройства // Очерки социальной
психиатрии / Под ред. Т. Б. Дмитриевой.— М.,1998.—
С. 173-185.
Амбрумова А. Г. Психология одиночества и суи-
цид // Актуальные проблемы суицидологии: Тр. Моск. НИИ
психиатрии М3 РСФСР.— М., 1981.— Т. 92.— С. 69-81.
Амбрумова А. Г., Бородин С* В., Михлин А. С. Пре-
дупреждение самоубийств. — М., 1980.
Амбрумова А. Г., Жезлова Л. Я. О некоторых формах
девиантного поведения у подростков И Актуальные пробле-
мы психоневрологии детского возраста.— М., 1973.—
С. 211-215.
Амбрумова А. Г., Полеев А. М. Телефонная психотера-
певтическая помощь. Телефон Доверия в системе социально
психологической службы: Метод, рекомендации.— М.,
1988.— 18 с.
388
Библиография
Амбрумова А. Г., Тихоненко В. А. Диагностика суици-
дального поведения: Метод, рекомендации.— М., 1981.—
17 с.
Амбрумова А. Г., Чуркин Е. А. Клиника и профилакти-
ка аутоагрессивного поведения при алкоголизме: Метод,
рекомендации.— М., 1980.— 16 с.
Арнольд О. Р., Скибина Г. А. Ролевой тренинг как спе-
цифическая методика в комплексной психотерапии
кризисных состояний: Метод, рекомендации.— М., 1990.—
21 с.
Архангельский А. Е. Опыт психиатрического изучения
различных контингентов несовершеннолетних правонару-
шителей и трудных детей: Автореф. дис. канд. мед. наук.—
Л., 1971.—18 с.
База данных «Здоровье для всех». Европейское реги-
ональное бюро ВОЗ (версия за январь 2006 года).
www.who.org.
Бачериков Н. Е., Згонников П. Т. Клинические аспек-
ты суицидологии // Клиническая психиатрия / Под ред.
Н. Е. Бачерикова.— К., 1989.— С. 456-479.
Бегбедер Ф. Рассказики под экстази//Иностранная
лит,— 2001.—№ 11.— С. 183-196.
Бек А., Раш А. Когнитивная терапия депрессии.— СПб.:
Питер, 2003.— С. 28-64.
Бисмарк Отто фон. Воспоминания, мемуары. Т. 1.—
М.: ACT, Мн.: Харвест, 2002,— 517 с.
Битенский В. С., Мельник Э. В. Современные аспекты
патогенеза психических и наркологических заболеваний //
BicH. псюпчного здоров’я.— 2001.— № 3.— С. 20-23.
Блох С., Чодофф П. Этика психиатрии.— К.: Сфера,
1998,— С. 185-200.
Болдырев А. И. Психические особенности больных эпи-
лепсией.— М.: Медицина, 2000.— С. 118-128.
Бородин С. В., Михлин А. С. Мотивы и причины само-
убийства//Актуальные проблемы суицидологии.— М.,
1978.—С. 28-43.
389
Библиография
Брик Л. Пристрастные рассказы / Сост.: Я. И. Гройсман,
И. Ю. Генс.— Нижний Новгород: ДЕКОМ, 2003.— 328 с.
Бунин И. А. Дождь // Суицидология: Прошлое и настоя-
щее: Проблема самоубийства в трудах философов,
социологов, психотерапевтов и в художественных тек-
стах/Сост.: А. Н. Моховиков.— М.: Когито-Центр, 2001.
С. 536-539.
Бурно М. Е. О характерах людей (психотерапевтическая
книга).— М.: Академ, проект, 2005.— 608 с.
Буянов М. И. Приключения древней загадки (истерия,
история, суеверия).— М.: Прометей, 1991.— 136 с.
В. Катаев. Маленькая железная дверь в стене.— М.:
Изд-во «Известия», 1970.
Валентин Ю. В., Чобану И. К., Епифанова Н. М.
Дифференцированная психотерапия пациентов, совершив-
ших аутоагрессивные действия, с учетом их личностных
особенностей. Психическое здоровье и безопасность в общес-
тве // Материалы 1-го Нац. конгресса по социальной
психиатрии.— М., 2004.— С. 23-24.
Василюк Ф. Е. Методика психотерапевтического облегче-
ния боли//Моск, психотерапевт, журн.— 1997.— № 4 (18).—
С. 123-146.
Василюк Ф. Е. Переживание горя и утраты // Психологи
о мигрантах и миграции в России: Информ.-аналит. бюлл.—
№ 3.— М.: Смысл, 2001.— С. 19-32.
Ведрин Ж., Вебер Д. Можно ли оценить риск суици-
да? Ц Соц. и клинич. психиатрия.— 1997.— № 3.— С. 69-73.
Використання методики DALY для ощнки глобально-
го тягару хвороб населения Украши / В. М. Лехан, А. В. 1па-
тов та ш. Матер!али наук.-практ. конф. «Демограф1чна та
медична статистика Украши у XXI столггп. Медичи! шфор-
мацшш системи у статистищ».— К., 2004.— С. 39-41.
Войцех В. Ф. К проблеме раннего прогноза суицидально-
го поведения//Клинические Павловские чтения: Сб. раб.
Вып. V «Кризисные состояния. Суицидальное поведение».—
СПб., 2002.— С. 13-18.
390
Библиография
Войцех В. Ф. Суицидальное поведение как дизонтогене-
тический процесс // Материалы XIV съезда психиатров
России.— М., 2005.— С. 435-436.
Етдемюлопчна ситуашя, що склалася внаслщок роз-
повсюдження залежност! вщ психоактивних речовин в
Украпп. Волошин П. В., Мжко Л. I., Л!нський I. В., та
in.//Укр. в!сн. психоневрологи.— 2001.— Т. 9, вип. 3.—
С. 7-10.
Вольнов Н. М., Шустов Д. И., Ховрачев А. П.
Алгоритм диагностики аутоагрессивного поведения воен-
нослужащих и призывников // Материалы XIV съезда
психиатров России.— М., 2005.— С. 436.
Вроно Е. М. Об особенностях суицидального поведения
при депрессивных состояниях у детей и подростков // Журн.
невропатологии и психиатрии им. Корсакова.—1978.—
№ 1.— С. 128.
Ганзин И. В. Клинико-лингвистическая диагностика суи-
цидального поведения//Превенция суицидов и оказание
экстренной психологической помощи по телефону.— Симфе-
рополь: Изд-во Крым. респ. Центра ССМ, 1997.— С. 13-19.
Ганнушкин П. Б. Клиника психопатий, их статика, ди-
намика, систематика.— Н. Новгород: Изд-во НГМД, 1998.—
128 с.
Гельдер М., Гэт Д., Мейо Р. Оксфордское руководство
по психиатрии: Пер. с англ.— К.: Сфера, 1999.— Т. 2.—
С. 64-85.
Гете И. В. Собрание сочинений в 10 томах. Т. 3.— М.:
Худ. лит., 1976.— С. 487-505.
Гиляровский В. А. Психиатрия: Руководство для вра-
чей и студентов.— Изд. 3-е.— М-Л., 1938.
Гладышев М. В., Положий Б. С. Суицидальное пове-
дение больных с психическими расстройствами // Ма-
териалы XIV съезда психиатров России.—М., 2005.—С. 437.
Глоссарий суицидологических терминов: Метод, посо-
бие / У. Билле-Браге, А. П. Чуприков, Г. Я. Пилягина и др.—
Киев, 1998.— 54 с.
391
Библиография
Глязер Г. Драматическая медицина. Опыты врачей на
себе.— Изд. 2-е.— М.: Молодая гвардия, 1965.— 216 с.
Гнездилов А. В. Путь на Голгофу: Очерки работы психо-
терапевта в онкологической клинике и хосписе.— СПб.:
Клинт, 1995.
Гордон Г. И. Современные самоубийства//Русская
мысль.— 1912.— №5.— С. 74-93.
Гроллман Э. Суицид: превенция, интервенция, поствен-
ция. // Суицидология: прошлое и настоящее: Проблема
самоубийств в трудах философов, социологов, психотерапев-
тов и в художественных текстах.— М.: Когито-Центр,
2001,— С. 270-352.
Джонс Э. Жизнь и творения Зигмунда Фрейда/Пер.
с англ. Старовойтова В. В.— М.: Гуманитарий АГИ, 1996.—
448 с.
Диагностика и профилактика суицидального поведе-
ния больных шизофренией: Метод, рекомендации / Сост. под
рук. А. Г. Амбрумовой.— М., 1987.— 19 с.
Д1агностичш критерн з DSM-III-R. / Пер. з англ.— К.:
Абрис, 1994.— 272 с.
Динамика расстройств поведения у детей и подростков /
Л. Н. Юрьева, Л. Б.Чудакова, О. Е. Ефимов, Г. И. Цилю-
рик // Актуалып питания дитячо'1 псих1атрп в Украли.—
Харюв, 1999.— Вип. 2.— С. 228-231.
Дмитриева Т. Б., Положил Б. С. Этнокультуральная
психиатрия.— М.: Медицина, 2003.— С. 269-323.
Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2001.
Психическое здоровье: новое понимание, новая надежда.—
Женева, 2002.— 213 с.
Доненко И., Заярная О. Инициативы. Возможности об-
щественных организаций в области психического здоровья:
Методы и рекомендации.— М., 1995.
Дробижев М. Ю. Психофармакотерапия депрессий. От
теории к практике. М., 2001.— 24 с.
Дукаревич М. 3. Деятельность реадаптационного клуба,
как форма суицидологической превенции // Сравнитель-
392
Библиография
но-возрастные исследования в суицидологии: Сб. науч. тр.—
М., 1989.— С. 133-140.
Дьомша О. О. Сущидальна поведшка при гострш ре-
акцп на стрес у oci6 молодого в!ку: (клшша, особливост!
формування, методи корекцп та профилактики): Автореф.
дис.... канд. мед.наук.— Харгав, 2004.— 20 с.
Елисеев И. М. Алкоголизм и аутоагрессия. // Актуаль-
ные проблемы суицидологии / Труды Моск. НИИ
психиатрии.— М., 1981.— Том 92.— С. 185-195.
Епифанова Н. М., Чобану И. К., Валентин Ю. В.
Дифференцированный подход в психотерапии аутоагрес-
сивных пациентов с учетом их личностных особенностей //
Материалы XIV съезда психиатров России.— М., 2005.—
С. 399.
Ефремов В. С. Основы суицидологии.— СПб.: Изд-во
«Диалект», 2004.— 480 с.
Замотаев Ю. Н. Клинические и психодинамические ас-
пекты реабилитации больных после АКШ: Автореф. дис. ...
д-ра мед. наук.— М., 2000.— 36 с.
Иванов М. Влияние ролевых компьютерных игр на фор-
мирование психологической зависимости человека от
компьютера//Психол.журн.— 2003.— Т. 24,№ 2.— С. 10-14.
Каинабих Ю. История психиатрии.— М.: ЦТР МГП
ВОС, 1994.— 528 с.
Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж. Клиническая психиатрия /
Пер. с англ.— М.: Медицина, 1994.— Т. 2.— С. 18-30.
Карабчиевский Ю. А. Воскресение Маяковского.— М.:
Сов. писатель, 1990.— 224 с.
Карлов В. А. Эпилепсия.— М.: Медицина, 1990.—
С. 139-168.
Кемпински А. Экзистенциальная психиатрия.— М.:
1998.— 320 с.
Клинические особенности алкогольной депрессии и
новые подходы к ее лечению / Сосин И. К., Слабунов О. С.,
Сайков Д. В., Чуев Ю. В. // Арх. психиатрии.— 2004.— Т. 10,
№ 1.— С. 84-91.
393
Библиография
Клиническое руководство по диагностике и лечению
депрессивных расстройств в практике врача первичной ме-
дико-санитарной помощи / Кузнецов В. Н., Мазуренко М. А.,
Маляров С. А. и др.— К.: 2004.— 160 с.
Козловский В. М. Особенности медикаментозной тера-
пии суицидоопасных состояний//Актуальные проблемы
суицидологии: Тр. Моск. НИИ психиатрии М3 РСФСР. —
М., 1981.— Т. 92,— С. 247-256.
Комер Р. Патопсихология поведения: нарушения и пато-
логии психики.— СПб.— М.: Прайм-Еврознак-Нева-ОЛМА-
Пресс, 2002.— С. 228-225.
Кони А. Ф. Самоубийство в законе и жизни.— М.: 1923.
Конончук Н. В. Первый психотерапевтический контакт
после суицида // Психогигиена и психопрофилактика.— Л.,
1983,—С. 92-95.
Конончук Н. В. Психологические особенности как фак-
тор риска суицида у больных с пограничными состояниями:
Метод, рекомендации.— Л., 1983.— 18 с.
Короленко Ц. П. Аддиктивное поведение, общая харак-
теристика и закономерности развития // Обзор психиатрии и
мед. психологии.— 1991.— № 3.— С. 8-15.
Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В. Социодинамичес-
кая психиатрия.— М.: Академ, проект; Екатеринбург:
Деловая кн., 2000.— 460 с.
Краснянский А. Н. Посттравматическое стрессовое рас-
стройство у участников военных конфликтов // Синапс.—
1993.— № 3.— С. 14-34.
Крукович Е. И., Ромек В. Г. Кризисное вмешательство:
Учеб.-метод. пособие. Минск— 2003.— С. 14-23.
Крыжаиовская Л. А. Особенности суицидального пове-
дения в США // Соц. клин, психиатр.— 2000.— С. 97-105.
Купирование кризисных состояний в условиях специа-
лизированного стационара: Метод, рекомендации / Сост. под
рук. А. Г. Амбрумовой.— М., 1986.— 19 с.
Кутько И. И., Напреенко А. К., Козидубова В. М.
Аффективные расстройства // Психиатрия / Под ред. проф.
А. К. Напреенко.— К.: Здоровье, 2001.— С. 353-372.
394
Библиография
Лапицкий М. А., Ваулин С. В. Анализ суицидального
поведения, геронтологический аспект// Геронтопсихиатрия
на рубеже XXI века.— М., 1997.— С. 38-39.
Ларичев В. П. Аксиопсихотерапия кризисных состоя-
ний // Научные и организационные проблемы суицидологии:
Сб. науч. тр.— М., 1983.— С. 204-210.
Лексиконы психиатрии Всемирной организации здра-
воохранения: Лексикон психиатрических и относящихся к
психическому здоровью терминов (2-е изд.). Лексикон тер-
минов, относящихся к алкоголю и другим психоактивным
средствам. Лексикон кросс-культуральных терминов, отно-
сящихся к психическому здоровью / Пер. с англ.; Под общ.
ред. В. Б. Позняка.— К.: Сфера, 2001.— 398 с.
Леонов И. Рассуждения о грудной железе (glandula
thymus) в физиологическом, патологическом и судебно-ме-
дицинском отношении//Друг здравия.— 1842.— № 15.—
С. 116-118; № 16,— С. 124-126.
Лешукова Е. Г. Синдром сгорания. Защитные механиз-
мы. Меры профилактики // Вести. РАТЭПП. — 1995.—
Вып. 1. —С. 36-47.
Лиганов А. С. Аффективные расстройства и синдромо-
образование // Журн. неврологии и психиатрии — 1999.—
Т. 99, № 1,—С. 8-10.
Линдеманн Э. Клиника острого горя // Адлер А. и др.
Трансформация и сублимация сексуальной энергии. Психо-
аналитические очерки.— М., 1996.— С. 225-233.
Лихачев А. Самоубийство в Западной Европе и в Евро-
пейской России. Опыт сравнительно-статистического
исследования.— СПб.: 1882.
Личко А. Е. Психопатии и акцентуации характера у под-
ростков.—Изд. 2-е доп. и перераб.—Л.: Медицина, 1983.—256 с.
Лоскутова В. А. Интернет-зависимость — патология
XXI века?//Вопр. ментальной медицины н экологии.—
2000.— Т. VI, № 1,— С. 11-13.
Лоскутова В. А. Интернет-зависимость как форма нехи-
мических аддиктивных расстройств: Автореф. дне. ... канд.
мед. наук.— Новосибирск, 2004.— 18 с.
395
Библиография
Лукас К., Сейден Г. Молчаливое горе: жизнь в тени са-
моубийства.— М.: Смысл, 2000.— 180 с.
Любан-Плоцца В. Психосоматические расстройства в
общей медицинской практике.— СПб.: 2000.
Магалиф А. Ю., Магалиф А. А. Экзистенциальная деп-
рессия и алкоголизм // Аффективные и шизоаффективные
расстройства: Материалы Рос. конф.— М., 2003.— С. 214.
Максимова В. Ю. Особенности личности больных деп-
рессиями юношеского возраста и ее динамики на
преморбидном этапе (клинический и патопсихологический
анализ): Автореф. дис.... канд. мед. наук.— М., 2002.— 21с.
Маляров С. А., Демченко В. А., Витебская Т. В.
Проблема выбора базовой терапии биполярного рас-
стройства I типа // Арх. психиатрии.— 2003.—№ 1.— С. 1-11.
Марута Н. А., Минко А. И. Эмоциональные нарушения
при пограничных психических расстройствах и алкогольной
зависимости: Метод, рекомендации.—Харьков, 2003.— 20 с.
Мельник Э. В. О природе болезней зависимости: алкого-
лизм, наркомания, «компьютеромания» и др.— Одесса:
1998.— С. 134-159.
Меннингер К. Война с самим собой.— М.: ЭКСМО-
Пресс, 2000.— 183 с.
Меновщиков В. Ю. Психологическое консультирова-
ние: работа с кризисными и проблемными ситуациями.— М.,
2002.— 201 с.
Мечникова О. Н. Жизнь Ильи Ильича Мечникова.— М.,
Госиздат, 1926.— 63 с.
Минко А. И., Линский И. В. Наркология.— 2 изд.,
испр. и доп.— М.: Изд-во Эксмо, 2004.— 736 с.
Мишиев В. Д., Качура А. В. Клинические особенности
распространенности суицидального поведения при депрес-
сиях // Вести, ассоциации психиатров Украины.— 1998.—
№ 2.—С. 19-30.
М1пшев В. Д. Сучасш депресивш розлади: Кер1вництво
для л(кар!в.— Льв1в: Вид-во Мс., 2004.— 208 с.
396
Библиография
МКБ-10 / ICD 10. Международная классификация болез-
ней (10-й пересмотр). Классификация психических и
поведенческих расстройств. Клинические описания и указа-
ния по диагностике / Под ред. Ю. Л. Нуллера, С. Ю.
Циркина.— СПб: Оверлайд, 1994.— 297 с.
Мосолов С. Н. Новые достижения в терапии психичес-
ких заболеваний.— М.: 2002.— 702 с.
Моховиков А. Н. Телефонное консультирование.— М.,
2001.— 140 с.
Мягер В. К. Профилактика суицидов при пограничных
состояниях // Пограничные нервно-психические расстрой-
ства.—М., 1983.—С. 143-146.
Научно-практический комментарий Уголовного ко-
декса Украины от 5 апреля 2001 года/Под ред.
Н. И. Мельника, Н. И. Хавронюка.— К.: Каннон; А. С. К.,
2002.— 306 с..
Невщкладш стани в псшпатрп та наркологи: Метод,
поабник / Пщ заг. ред. Л. М. Юр’ево!.— К., 2000.— 149 с.
Неотложные состояния в наркологии / Под ред. проф.
Б. Д. Цыганкова.— М.: Медпрактика-М, 2002. — 168 с.
Нуллер Ю. Л., Михаленко И. Н. Аффективные психо-
зы.— Л.: 1988.— 263 с.
Олифиренко Н. Ю. Аффективные расстройства в
структуре острой интоксикации // Аффективные и шизоаф-
фективные расстройства: Материалы Рос. конф.— М.,
2003.— С. 200.
Организационная модель помощи лицам, страдаю-
щим депрессиями, в условиях территориальной
поликлиники: Метод, рекомендации / Краснов В. Н., Дов-
женко А. Г., Салтыкова А. Г. и др.— М., 2000.— 21 с.
Особенности суицидального поведения у психически
больных и лиц с пограничными нервно-психическими рас-
стройствами и организация суицидологической помощи:
Метод, рекомендации. / И. И. Кутько, Н. Н. Бровина, Стефа-
новский и др. — Харьков, 1989.— 13 с.
397
Библиография
Пезешкиан Н. Психотерапия повседневной жизни.—
М., 1995.— 336 с.
Пезешкиан Н. Психосоматика и позитивная психотера-
пия: Межкультурные и междисциплинарные аспекты на
примере 40 историй болезни.— М., 1996.
Пелипас В. Е. Суицидальные проявления в клинике
психопатий И Проблемы судебной психиатрии.— М., 1971.—
Вып. 20,— С. 166-168.
Первичная профилактика психических, неврологичес-
ких и психосоциальных расстройств.— М.: Смысл, 2002.—
127 с.
Пилягина Г. Я. Аутоагрессивное поведение: патогене-
тические механизмы и клинико-типологические аспекты
диагностики и лечения: Автореф. дне.... д-ра мед. наук.— К.,
2004.—34 с.
Пилягина Г. Я. Коррекция суицидального поведения у
психически больных с помощью латеральной физиотерапии:
Автореф. дис.... канд. мед. наук.— К.,1997.— 20 с.
Пинель Ф. Врачебно-философическое начертание ду-
шевных болезней.— М., 1829.— С. 117-121.
Плотников Н. Самоубийства в России // Соц. исслед.,
1999.—№5.— С. 82-83.
Подкорытов В. С., Чайка Ю. Ю. Депрессия: Современ-
ная терапия. (Руководство для врачей).— Харьков: Изд-во
«Торнадо», 2003.— 350 с.
Полеев А. М. Неотложная психотерапевтическая по-
мощь в системе комплексной превенции самоубийств:
Автореф. дис.... канд. мед. наук.— М., 1989.— 23 с.
Полищук Ю. И. Значение духовных кризисов в развитии
психических расстройств в позднем возрасте//Материалы
XIV съезда психиатров России.— М., 2005.— С. 236-237.
Положий Б. С. Макросоциальные детерминанты часто-
ты суицидов в России Ц Материалы XIV съезда психиатров
России .— М., 2005.— С. 446-447.
Полякова И. В. Терапия и реабилитация лиц с ситуаци-
онными реакциями и психогенными депрессиями,
398
Библиография
совершивших суицидальную попытку: Методические реко-
мендации.— М., 1988.— 19 с.
Попов Ю. В., Вид В. Д. Современная клиническая пси-
хиатрия.— М.: Экспертное бюро, 1997.— 496 с.
Портнов А. А., Пятницкая И.Н. Клиника алкоголиз-
ма.— 2-е изд.— Л.: Медицина, 1981.— 341с.
Превенция самоубийств: Руководство для специалис-
тов средств массовой информации Всемирной организации
здравоохранения / Пер. с англ.; Под общ. ред. А. Н. Мохови-
кова и В. А. Розанова.— Женева, 2000. — 14 с.
Предотвращение самоубийств // Психиатрия / Под
ред. Р. Шнейдера.— М.: Практика, 1998.— С. 212-221.
Псгопатр1я / За ред. проф. О. К. Напреенка.— К.: Здо-
ров’я, 2001.— 584 с.
Психотерапия: Учеб, для врачей-интернов высших мед.
учеб, заведений III-IV уровней аккредитации / Б. В. Михай-
лов, С. И. Табачников, И. С. Витенко, В. В. Чугунов.— X.:
Око, 2002.— 651 с.
Пятницкая И. Н. Клиническая наркология.— М.: Меди-
цина, 1975.— 333 с.
Роджерс К. Взгляд на психотерапию. Становление чело-
века.— М.: Прогресс-Универс, 1994.— 401 с.
Роджерс К. О групповой психотерапии.— М.: Гиль
Эстель, 1993.— 196 с.
Розанов П. Г. О самоубийстве.— М., 1891.— 201 с.
Рохлина М. Л. Аффективные нарушения в структуре
влечения при героиновой наркомании интоксикации //
Аффективные и шизоаффективные расстройства: Материа-
лы Рос. конф.— М., 2003.— С. 177.
Руководство по наркологии / Под ред. Н. Н. Иван-
ца.— М.: Медпрактика-М, 2002.— Т. 1.— 444 с.; Т. 2.— 504 с.
Руководство по психиатрии / Под ред. А. С. Тигано-
ва.— М.: Медицина, 1999.— Т. 1.— 712 с.; Т. 2.— 784 с.
Сайков Д. В., Сосин И. К. Алкогольная депрессия: Мо-
нография.— Харьков: Коллегиум, 2004.— 336 с.
399
Библиография
Сикорский И. А. Состояние духа перед самоубийством //
Сборник научно-литературных трудов.— М., 1900.— Т.1. —
С. 133-169.
Смулевич А. Б. Депрессии при соматических и психи-
ческих заболеваниях.— М.: Мед. информ, агентство, 2003.—
432 с.
Соболева Л. Ф. Суицид и связанные с ним психогигие-
нические проблемы в Венгрии И Тр. Ленингр. науч.-исслед.
психоневрол. ин-та им. В. М. Бехтерева.— 1985.— Т. 110.—
С. 19-24.
Сравнительно-возрастные исследования в суицидо-
логии // Сб. науч. тр. Моск. НИИ психиатрии.— М., 1989.
Старшенбаум Г. В. Суицидология и кризисная психоте-
рапия.— М.: Когито-Центр, 2005.— 376 с.
Табачников С. И., Пилягина Г. Я., Чумак С. А. К воп-
росу о необходимости организации комплексной неотложной
суицидологической помощи в Украине И Материалы XIV
съезда психиатров России.— М., 2005.— С. 448.
Татевосян А. С. Суицидальность — концептуальная
точка зрения // Стрессология — наука о страдании.— Ере-
ван: Изд-во Мегаполис, 1996.— С. 54-64.
Телефонная психотерапевтическая помощь — телефон
доверия — в системе социально-психологической службы:
Метод, рекомендации / Сост.: А. Г. Амбрумова, А. М. Поле-
ев.— М., 1988.— 18 с.
Терапия кардионевротических расстройств в общемеди-
цинской сети (опыт применения атаракса) / Дробижев М. Ю.,
Иванов С. В., Лебедева О. И., Андреев А. М. И Тревога и об-
сессии.— М., 1998.— С. 286-295.
Тёлле Р. Психиатрия.— Минск: Вышейшая шк., 1999.—
С. 160-165.
Трайнина Е. Г. Диагностика и профилактика аутоагрес-
сивных проявлений у больных алкоголизмом и
токсикоманиями: Метод, рекомендации.— М., 1987.— 24 с.
Трайнина Е. Г. Наркологические аспекты суицидоло-
гии: Метод, рекомендации.— М., 1990.— 19 с.
400
Библиография
Уоллэйс Р. Мир Ван Гога: 1853-1890 / Пер. с англ. О. Ря-
зановой.— М.: ТЕРРА, 1998.— 192 с.
Феррис П. Зигмунд Фрейд.— Минск: Попурри, 2001.
Формы и методы кризисной психотерапии: Метод, ре-
комендации / Сост. под рук. А. Г. Амбрумовой.— М., 1987.
Франкл В. Человек в поисках смысла.— М.: Прогресс,
1990.— 364 с.
Фрумкина Р. У меня депрессия // Знание-сила.—1997.—
№ 6.— С. 137-143
Харченко 6. М. Постсущидальш енцефалопатп
(клш!ко-психоф!зюлопчне дослщження, класифжащя, нов!
методи терапп): Автореф. дис. ... д-ра. мед. наук.— Харюв,
1996.— 49 с.
Херперц-Дальман Б. Депрессивные синдромы и суици-
дальные действия // Психотерапия детей и подростков / Под
ред. X. Ремшмидта.— М.: 2000.— С. 307-321.
Хэмбли Г. Телефонная помощь.— Одесса, 1992.— С. 10-14.
Черепанова Е. М. Саморегуляция и самопомощь при ра-
боте в экстремальных условиях.— М.: 1995.— 184 с.
Чуприков А. П., Лииев А. Н., Марценковский И. А.
Латеральная электростимуляция // Латеральная терапия.—
К.: Здоров’я, 1994,— С. 17-54.
Чуприков А. П., Пилягина Г. Я., Войцех В. Ф. Суици-
дология. Основные термины и понятия: Метод, пособие.—
К., 1999.— 57с.
Чхартишвили Г. Писатель и самоубийство.— Изд.
3-е.— М.: Новое лит. обозрение, 2003.— 576 с.
Шестопалова Л. Ф. Особенности социально-психологи-
ческой адаптации ветеранов боевых действий в Афганистане
(медико-психологические аспекты) // Укр. мед. альманах.—
2000.— Т. 3.— № 2, Додаток.— С. 183-184.
Шмелев А. Г. Мир поправимых ошибок // Вычислитель-
ная техника и ее применение. Компьютерные игры. —
1988.—№ 3.—С. 16-84.
Шнейдман Э. Десять общих черт самоубийств // Суици-
дология: Прошлое и настоящее: проблема самоубийства
401
Библиография
в трудах философов, социологов, психотерапевтов и в худо-
жественных текстах / Сост.: А. Н. Моховиков.— М.:
Когито-Центр, 2001.— С. 353-359.
Юнгер Э. Рабочий. Господство и гештальт; Тотальная
мобилизация; О боли.— СПб.: Наука, 2000.— С. 473-474.
Юрьев Е. Б. Если это депрессия.— Днепропетровск: По-
лиграфис,1998.— 99 с.
Юрьева Л. Н. Дифференциальная диагностика психопа-
тии и акцентуаций характера у лиц призывного возраста.
Автореф. дис.... канд. мед. наук.— М.: 1987.— 24 с.
Юрьева Л. Н. Кризисные состояния.— Днепропетровск:
Арт-Пресс, 1998.— 164 с.
Юрьева Л. Н. История. Культура. Психические и пове-
денческие расстройства.— К.: Сфера, 2002.— 314 с.
Юрьева Л. Н. Профессиональное выгорание у медицин-
ских работников: формирование, профилактика и
коррекция.— К.: Сфера, 2004.— 272 с.
Юр’ева Л. М., Больбот Т. Ю. Cnoci6 скриншгово! д!аг-
ностики комп’ютерно! залежност!: Декларацшний патент на
винахщ (11) 72366 А (51) 7 G09B3/00, G09B3/08, G09B3/00,
А61В10/00, 15.02. 2005. Бюл. № 2.
Юрьева Л. Н., Больбот Т. Ю. Компьютерная зависи-
мость: формирование, диагностика, коррекция и
профилактика: Монография — Днепропетровск: Пороги,
2006,— 196 с.
Юрьева Л. Н., Мамчур А. И., Юрьев Е. Б. Исследова-
ние влияния терапии рисполептом на суицидальные
проявления у психически больных // Укр. вюн. психоневро-
логи.— 2002.— Т. 10, вып. 4 (33).— С. 91-95.
Ясперс К. Общая психопатология. Пер. с нем.— М.,
Практика, 1997.— С. 342-343, 563.
402
Bibliography
Akiskal H. The distinctive mixed states of bipolar I, II, III I I
Clin. Neuropharm.— 1992.— Vol. 15.— P 632-633.
Asberg M. 5-HIAA in the cerebrospinal fluid A biochemical
suicide predictor?//Arch. Gener. Psychiatr.—1976.— Vol. 33.—
P 1193-1197.
Baker R. A. Preoperative depression and mortality in
coronary artery bypass surgery: preliminary findings I I A.N.Z.J.
Surg.— 2001.— Vol. 71, N 3.— P 139-142.
Bartels S. J. The aftermath of suicide on the psychiatric
inpatient unit // General Hospital Psychiatry.— 1987.— Vol.
9.— P 189-197.
Becrer U. Low CSF-Serotonin (5-HT) as Marker for Acute
Suicidality //Word Congress of Psychiatry Abstracts.— Madrid,
1996.— P 93.
Bertolote J. M., Fleischmann A. Suicide and psychiatric
diagnosis: a worldwide perspective // World Psychiatry.—
2002.—Vol. 1, No. 3.— P 181-186.
Beskow J., Runeson B., Asgard U. Psychological
autopsies: methods and ethics// Suicide and Life-Threatening
Behavior.— 1990.— Vol. 20.— P 307-323.
Borderline personality disorder; Symptomatology and
MMPI characteristics I Resnick R. J., Schulz P, Sculz S. C., et al.
//J. clin. Psychiatr.— 1983.— Vol. 44, N 8.— P 289-292.
Boyer R Anhedonia in deficit syndrome of schizophrenia //
Psychopathology.— 1999.— N 4.— P 207-219.
Boyer R Le syndrome dificitaire une entity
transnosologique // J. Med. Pratique.— 1988.— Vol. 15.— P
42-43.
Brier de Boismont. Du suicide et de la folie suicide.—
Paris, 1865.
403
Bibliography
Brown G. L. Aggression Suicide and Serotonin.
Relationships to CSF Amine Metabolites // Amer. J. Psychiatr.—
1982.—Vol. 139, N 6,— P 741-746.
Brown G. L. Impulsivity aggression and associated affects
Relationship to self-destructive behavior and suicide //
Assesment and prediction of suicide I Maris R. W. et al. (eds.).—
N. Y., 1992.
Caplan G. Principles of preventive psychiatry.— N. Y,
1974.— P. 12-34.
Carpenter B. N. Issues and advances in coping research //
Personal coping: Theory, research and application.— Westport:
Praeger, 1992.— P 1-13.
Clayer J. R., Czechowicz A. S. Suicide by aboriginal
people in South Australia: comparison with suicide deaths in
the total urban and rural populations // Med. J. Aust.—1991.—
Vol. 154, N 10.— P 683-685.
Crome R The toxicity of drugs used for suicide // Acta
Psych. Scand.— 1993,— Suppl. 371,— P 33-37.
Cyber disorders: the mental health concern for the new
millennium / Young K. S., Pistner M., O’Mara J. et al // Cyber.
Psychol. Behavior.— 1999.— Vol. 3, N 4.— P. 475-479.
Daradreh T. K. Suicide in Jordan 1980-1985 //Acta Psych.
Scand.— 1989.— Vol. 79, N 3.— P 241-244.
De Leo Diego Attempted and completed suicide in older
subjects: results from the WHO I EURO multicentre study of
suicidal behaviour // Inter. J. Geriatric Psychiatry.— 2001.—
Vol. 16, N 3.— P 300-310.
Dealing with suicide on a psychiatric inpatient unit /
Cotton P G., Drake R. E., Whitaker A. et al // Hospital
Community Psychiatry.— 1983.— Vol. 34.— P 55-59.
Demay-Laulan M. La mixite dans service d’enfants et
adolescents I I Inform. Psychiatr.—1968.— Vol. 44.— P 615-620.
Depression, delusions and suicide I Roose S. P, Glassman
A. H., Walsh В. T. et al. // Am. J. Psychiatry.— 1983.— Vol.
140.—P 1159-1162.
404
Bibliography
Diekstra R. E W. Suicide and parasuicide. A global
perspective Suicide and Attended Suicide. Risk Factors
Monadgement and Prevention.— London: 1991.
Diekstra R. E W. The epidemiology of suicidal behevior: a
review of three continents// World Health Stat Q.—1993.— Vol.
46 — P. 52-68.
Diekstra R. E W. The epidemiology of suicide and
parasuicide (Review)//Acta Psyhiat. Scand.— 1993.— Vol.
371.— P 9-20.
Diekstra R. The epidemiology of suicide and parasuicide I I
Preventive strategies on suicide I R. Diekstra et al. Leiden:
Brill, 1995.— P 1-34.
Dubovsky S. L., Buzan R. Mood disoders // Hales R. E.,
Yudofsky S. C., Taibort J. A. The American Psychiatric Press
textbook of psychiatry.— 3-rd edition.— American Psychiatric
Press.— 1999.— P 479-565.
Efficacy and tolerability of milnacipran: an overview I
Montgomery S. A., Prost J. E, Solles A., Briley M. // Int Clin
Psychopharmacol.— 1996.— N 4.— P 47-51.
Erias M. Net overuse called «true addiction»// USA
Today.— 1997.— N 2,— P. 345-350.
Esguirol J. E. D. Des Maladies mentales.— Paris.— 1838.
Evaluation of suicidality during pharmacologic treatment
of mood and nonmood disorders I Tollefson G. D., Fawcett J.,
Winokur G. et al // Ann. Clin. Psychiatry.— 1993. — N 5.— P
209-224.
Fadem B. Behavioral science.— 3-rd ed.— USA: Lippincott
Williams & Wilkins.— 2000.— 107-113 p.
Falret J. E De 1 hipochondrie et du suicide.— Paris: 1842.
Farber M. L. Theory of Suicide.— N. Y.: 1968.
Farberow N. L. Personality patterns of suicide mental hospital
patients // Genet. Psychol. Monogr.— 1950. N 42.— P 3-79.
Farberow N. L., Shneidman E. S. The cry for help.— N.
Y.: 1961.
Feierstein A. A crisis model for inpatient hospitalization //
Current Psychiatric Therapies.— 1971.— N 11.— P 183-190.
405
Bibliography
Fish R. Attempted suicide: a study of 133 cases in Jerusalem
// Isr. Psych. Relat. Sci.— 1990.— Vol. 27, N 2.— P 113-118.
Fluoxetine and suicide: a meta-analysis of controlled trials
of treatment for depression / Beasley Jr. C.M., Dornseif В. E.,
Bosomworth J. C. et al // BMJ.— 1991.— Vol. 303.— P 685-692.
Fraguas J. R. Depression with irritability in patients
undergoing coronary artery bypass graft surgeru: the
cardiologist's role // Gen. Hosp. Psychiat.— 2000.— Vol. 22, N
5.— P 365-374.
Freud S. Briefe 1873-1939.— Frankfurt am Main: S.
Fischer Verlag, 1960.
Garfinkel B. D. Suicidal behavior in pediatric population
Procedings of the 10th International Congress for Suicide
Prevention. — Ottawa: 1979.
Gerlach J. Improving outcome in schizophrenia: the
potential importance of EPS and neuroleptik dysphoria// Ann.
Clin. Psychiat.— 2002.—Vol. 14, N 1,— P 47-57.
Gerlach J., Larsen E.B. Subjective experience and mental
side-effects of antipsychotic treatment // Acta Psychiat.
Scand.— 1999,— Vol. 395,— P 113-137.
Girdano D., Everly G. Controlling stress and tension: A
holistic approach. Englewood Cliffs.— N. Y.: Prentice-Hall, 1979.
Goldmah, Wise. Psychiatry for primary care physicians.—
Chicago: American Medical Association, 1998.
Goodwin F. K., Bunney W. E. Jr. Depressions following
reserpine: a reevaluation // Sem Psychiatry.— 1971.— Vol. 3,
N 4.— P 435-48.
Haider I. Suicidal attemps in children and adolesants //
Brit. J. Psychiat.— 1968.— Vol. 114, N 514.— P 133-134.
Haldwachs M. Les causes du suicide.— Paris: 1930.
Hall A., Parsons J. Internet Addiction: Student case study
using best practices in cognitive behavior therapy // J. Mental
Health Counseling.— 2001.— Vol. 23, N 4.— P. 312-327.
Hallstrom T. Life-weariness suicidal thoughts and suicidal
attempts among women in Gothenburg, Sweden // Acta.
Psychiat. Scand.— 1977.— Vol. 56.— P 15-20.
406
Bibliography
Hawton К. Assessment of suicide risk // Brit. J.
Psychiatry.— 1987.— Vol. 150, N 2.— P 145-153.
HEA. Community action for mental health.— London:
Health Education Authority, 1999.
Headey B., Wearing A. A Subjective well-being and coping
with adversity // Soc. Indicators Research.— 1990.— Vol. 22,
N. 4,— R 327-349.
Healy D., Langmaak C., Savage M. Suicide in the course
of the treatment of depression // J. Psychopharmacology.—
1999.— Vol. 13, N 1.— R 94-99.
Hinderson D. K. Psychopathic States.— New York: 1939.
Hodelet N., Hughson M. What to do when a patient commits
suicide // Psychiatric Bulletin.— 2001.— Vol. 25.— R 43-45.
Hodgkinson R E. Responding to in-patient suicide // Brit.
J. Med. Psychology.— 1987.—Vol. 60.— R 387-392.
Holahan Ch. J., Moss R. H. Life stressors and mental
health. Advances in conceptualizing sress resistance // Stress
and mental health. Contemporary issues and prospects for the
future.— New York: Plenum Press, 1994.— R 213-238.
Jick S. S., Dean A. D., Jick H. Antidepressants and
suicide // BMJ.— 1995.— Vol. 310.— R 215-218.
Kaye N. S., Soreff S. M. The psychiatrist’s role, responses,
and responsibilities when a patient commits suicide // Amer. J.
Psychiatry.— 1991.— Vol. 148.— R 739-743.
Kellet J. M. Compliance and clinical trials in heart disease
(letter] // Lancet.— 1990.— Vol. 336.— R 1003.
Kessel N. Self-poisoning // Brit. Med. J.— 1965.— N 2.—
R 1265-1266, 1336-1340.
Kessel N., Grossman G. Suicide in alcoholics // Brit. Med.
J.— 1965.— N 2.— R 1671-1672.
Kessler R. C., Tohen M. Comorbidity in affective
disorders.— New York: Marcel Deccer, Inc., 1999.— R 1-26.
Kielholz R, P'ldinger W, Adams A. Die larvierte
Depression. K'ln, 1981.
Kreitman N. (edit) Parasuicide.— Chichester: John Wiley
and Sons, London: 1977.— 216 p.
407
Bibliography
Kubler-Ross E. Death does not exist // The Coevolution
Quarterly.— Summer.— 1977.
Kubler-Ross E. On death and dying.— N. Y: 1969.
Lader M. H. Tolerability and safety: essentials in
antidepressant pharmacotherapy // J. Clin. Psychiatry.—
1996.— Vol. 57, Suppl 2.— P 39-44.
Leavell H. R., Clarck E. G. Preventive medicine for the
doctor in his community: an epidemiological approach.—
3 ed.— New York: McGraw Hill, 1965.
Levey Susan. Suicide // Principles & Practice of Forensic
Psychiatry.— Churchill Livingstone, 1990.— P 597-610.
Little J. D. Staff response to inpatient and outpatient
suicide: what happened and what to do we do? // Austral, and
New Zealand J. Psychiatry.— 1992.— Vol. 26.— P 162-167.
Lyketsos C. G., Treisman G. Y. Mood Disorders in
HIV-infection // Psychiat. Annals.— 2001.— P 31.
Major depressive disorder predicts cardiac events in
patients with coronary artery disease I Carney R. M., Rich M.
W., Freedland К. E. et al. / Psychosom Med.—1988.— Vol. 50.—
P 627-633.
Meerloo J. A. M. Suicide and Mass suicide.— New York: 1962.
Meichenbaum R, Novaco R. Stress inoculation: A
preventive approach I C. Spielberger, L. Sarogon. Stress and
anxiety.— New York: Wiley, 1978.— Vol. 5.
Michaux Z. Psychiatric infantile.— Paris: 1953.
Moens G. E Recent trends in methods of suicide // Acta
Psych. Scand.— 1989.—Vol. 79, N 3.— P 207-215.
Montgomery S. A., Dunner D. L., Dunbar G. C.
Reduction of suicidal thoughts with paroxetine in comparison
with reference antidepressants and placebo // Neurop-
sychopharmacol.— 1995.— Vol. 5.— P 5-13.
Morgan H. G. Death wishes? The understanding and
monagement of deliberate selfharm. — London: 1979.
Morgan H. G. Deliberate self-harm clinical and
socio-economic characteristics of 368 patients // Brit. J.
Psychat.— 1975.— Vol. 127, N 12.— P 564-574.
408
Bibliography
Oliver R. G., Hetzer B. S. Rise and fall of suicide rates in
Australia: relation to sedative availability I I Med. J. Australia.—
1972,— N 2,— R 919-923.
Orzack M. H. How to recognize and treat computer.com
addiction I I Clin. Counseling Psychol.—1999.— Vol. 9, N 2.— P.
124-130.
Orzack M. H., Orzack D. S. Treatment of Computer
Addicts with Complex Co-Morbid Psychiatric Disorders //
Cyber. Psychol. Behavior.— 1999.— Vol. 2, N 5.— P. 53-57.
Otto U. Suicidal acts in children and adolescents. A follow up
study // Acta. Psychiat. Scand.— 1972.— Suppl. 233.— R 1-124.
Otto U. Suicidal attemps in adolescence and childhood //
Acta Paedopsychiat.— 1964.— Vol. 31, N 12,— R 397- 411.
Patients’ suicides: frequency and impacton psychiatrists/
Chemtob С. M., Hamade R. S., Bauer G. et al. // Amer. J.
Psychiatry.— 1988.— Vol. 145.— R 224-228.
Penzak S. K., Reddy V S., Grymsley S. R. Depression in
patients with Hiv-infection // Am. J. Health. Syst. Pharm.—
2000.— Vol. 57.— R 376-389.
Phillips M. R. Suicide rates in China И Lancet.— 2002.— N
359.— R 2274.
Physiological and psychological variables predict
compliance to prescribed exercise therapy in patients
recovering from myocardial infarction I Blumenthal J. A.,
Williams R. S., Wallace A. G. et al // Psychosom. Med.—1982.—
Vol. 44, N 6.— R 519-527.
Psychiatric features of individuals with problematic
internet use/ShapiraN. A., Goldsmith T. D., KeckP E. etal//J.
Affect. Disorders.— 2000.— N 57.— P. 267-272.
Psychological response to an acute coronary event and its
effect on subsequent rehabilitation and lifestyle chang I Guiry
E., Conroy R. M., Hickey N., Mulcahy R.// Clin. Cardiol.—
1987.— N 10.— R 256-260.
Rappoport L. The state of crisis: some theoretical
considerations // Social Service Review.— 1962.— Vol. 36, N
2.—R 212-217.
409
Bibliography
Ringel E. Der Selbstmord Adchluus einer krankhaften
psychen Entwicklung eine Untersuchung an 745 geretten
Selbstmordern.— Wien: Maudrich., 1953.
Ringel E. The presuicidal syndrom // Suicide and
Life-Threatening Behavior.—1976.—Vol. 6, N 3.— P 131-149.
Rook K., Dooley D., Catalano R. Age differences in
workers’ efforts to cope with economic distress // The social
context of coping.— New York: Plenum Press, 1991.— P 79-105.
Ross C. A qualitative study of sexually addicted women //
Sexual Addiction Compulsivity.— 1996.— N 3.— P. 43-53.
Roy A. Family history of suicide // Arch. Gen. Psychiatry.—
1983.— Vol. 40,— P 971-974.
Roy A. Suicide in doctors // Psychiatric Clin. North Amer.—
1985,—Vol. 8.— P 377-387.
Sartorius N. The burden of mood disorders // Progression
in the treatment of depression: XXIII CINP Congress.—
2002.— P 1-4.
Scherer K. College life online: Healthy and Unhealthy
internet use // J. College Student Development.— 1997.— Vol.
38, N 8.— P. 655-664.
Schleifer S. J., Macari-Hinson M. M. The nature and
course of depression following myocardial infarction // Arch.
Intern. Med.— 1989.— Vol. 149.— P 1785-1789.
Schmidtke A., Hafner H. The Werther effect after
television films new evidence for an old hypothesis//
Psychological Med.— 1988.— Vol. 18.— P 665-676.
Schneidman E. S. Suicide, lethality and the psychological
autopsy // Inter. Psychiatry Clinic.— 1969.— Vol. 6.— P
225-250.
Schneidman E. S. The psychological autopsy // Suicide and
Life-Threatening Behaviour.— 1981.— Vol. 11.— P 325-340.
Shneidman E. Definition of suicide.— N. Y: 1985.
Shneidman E. Risk writing Special notes about Cesare
Pavese and Joseph Conrad // J. Amer. Acad. Psychoanalysis.—
1979.— N 7,— P 575-592.
410
Bibliography
Shneidman E. Suicide notes reconsidered. Suicidology:
contemporary developments.— N. Y.: 1976.— P 253-278.
Shneidman E., Farberow N. Clues to suicide.— N. Y: 1957.
Shore J. H., Vollner W. M., Tatum E. L. Community
patterns of post-traumatic stress disorder I I J. Nerv. Ment.
Dis.— 1989.—Vol. 177.— P 681-685.
Simon R. I., Gutheil TG. A Recurrent Pattern of Suicide Risk
Eactors Observed in Litigated Cases Lessons in Risk Managemen I I
Psychiatric. Ann.— 2002.— Vol. 32, N 7,— P 384-387.
Siris S. G. Depression in the Course of Schizophrenia //
Schizophrenia and Comorbid Conditions. Diagnosis and
Treatment.— Washington, London, 2001.— P 31-56.
Stanlei E. J., Barter J. T. Adolescent suicidal behaviour //
Am. J. Orthopsychiat.— 1970— Vol. 40, N 1.— P 87-95.
Stengel E. Eneguiries into attempted suicide// Proceedings
Royal Society Med.— 1952.— Vol. 45.— P 613-620.
Stengel E. Recent Research into Suicide and Attempted
Suicide//Amer. J. Psychiat.— 1962.— Vol. 118.— P 725-736.
Stengel E. Suicide and attempted suicide.— Harmond-
sworth Penguin, 1964.
Stengel E., CookN. G. Attempted suicide.— London: 1958.
Stone A. A., Neale J. M. New measure of daily coping:
Development and preliminary results // J. Personality Soc.
Psychology.— 1984,— Vol. 46, N. 4.— P 892-906.
Suicide prevention: the role of antidepressants I Mequies
L., Jasson M., Soubrie C., Puech A. J. // Antidepressant Therapy
at the Dawn of the Third Millennium I Briley M., Montgomery
S., London: Martin Dunitz, 1998.— P 307-317.
Suk J. H. Suicide by burning in Korea // Inter. J. Soc.
Psychiatry.— 1991.— Vol. 37, N 2.— P 141-150.
Tsuang M. Morbidity risk of schizophrenia and affective
disoders and first degree relatives of patients with
schizophrenia mania depression and surgical conditions// Brit.
J. Psychiat.— 1980,— Vol. 137.— P 497-504.
Turjanski N., Lloyd G. G. Psychiatric side-effects of
medicstions: recent developments // Advances Psychiatric
Treatment.— 2005.— Vol. 11.— P 58-70.
411
Bibliography
Veroff J., Kulka R. A., Douvan E. Mental health in
America. Patterns of help-seeking from 1957 to 1976.— New
York: Basic Books, 1981.— 506 p.
Wasserman D., Varnik A. Suicide-preventive effects of
perestroika in the former USSR: the role of alcohol restriction //
Acta Psychiatr. Scand.— 1998.— Vol. 98, Suppl. 394.— P 1-4.
Weil E Civilians Under War stress. The psychiat // J. Univ.
Ottawa.— 1985.— Vol. 10, N. 1,— P, 53-55.
Wethington E., Kessler R. C. Situations and proceses of
coping // The social context of coping.— New York: Plenum
Press, 1991.— P 13-29.
Yamamoto Y. Statistical studies on suicides in Shiga
Prefecture during the 15-year period, 1974 to 1988 // Nippon.
Hoigaku. Zasshi.— 1990.— Vol. 44, N 2.— P 191-198.
Young K. Internet addiction: symptoms, evaluation and
treatment // Innovations in clinical practice: a source book.—
1998.—Vol. 3.— P.19-31.
Young K. S. Caught in the Net. How to Recognize the signs
of Internet Addiction // And a Winning strategy for Recovery.—
New York: John Wiley and Sons, Inc., 1998.— 55 p.
Young K. S. Psychology of computer use: XL. Addictive use
of the internet: a case that breaks the stereotype// Psychological
Reports.— 1996.— P. 14-23.
Young K. S. The center for on-line addiction— frequently
asked questions// Psychol. Reports.—1999.— N 93.— P. 356-360.
Young K., Rodgers R. C. Internet addiction: personality
traits associated with its development // Cyber. Psychol.
Behavior.— 1998.—Vol. 2, N 1.— P. 46-51.
Young K., Rodgers R. C. The relationship between
depression and Internet addiction // Cyber. Psychol. Behavior.—
1998.— Vol.l, N 1,— P. 56-60.
Yur’yeva L. N. Suicide dynamics in Ukraine // XX World
Congress of the International Association for Suicide
Prevention (IASP).— Stockholm. Sweden, 2003.— P 213.
Zyss T. The use of virtual reality techniques in neuroscience
and psychiatry // Eur. Psychiatry.—1997.—Vol. 12, Supp 1.2.—
P. 219.
412
ПРИЛОЖЕНИЯ
СКРИНИНГ-ТЕСТЫ
Скрининговая анкета для выявления депрессии
(В. Н. Краснов, А. Г. Довженко, А. Г. Салтыкова и
др., 2000).
Уважаемый пациент!
Вам предлагается заполнить ОПРОСНИК, который по-
может Вашему врачу лучше понять состояние Вашего
здоровья. Ваш доктор может задать Вам дополнительные
вопросы по каждому из приведенных ниже пунктов. Пожа-
луйста, проследите за тем, чтобы КАЖДЫЙ пункт был
заполнен.
Ф.И.О.________________________________________
Пол: Мужской—Женский Год рождения / возраст
Дата__________
Профессиональная занятость:
— Работаю — Временно не работаю
— Инвалид вследствие заболе- вания — Пенсионер по возрасту
Семейное положение Образование
— Состою в браке — Незаконченное среднее
413
Приложения
— Вдовец/вдова — Среднее
— В разводе либо расстались — Незаконченное высшее
— В браке никогда не состо- ял(а) — Высшее
В течение ПОСЛЕДНЕГО МЕСЯЦА Вы часто испытыва-
ете:
Скрининговые вопросы Да Нет
1. Боли, неприятные ощущения в голове, других частях тела
2. Ощущение слабости, упадка сил
3. Нарушение сна
4. Снижение интереса к привычным занятиям
5. Снижение удовольствия от ранее приятного
6. Чувство подавленности, угнетенности
7. Чувство беспокойства, напряженности
Рекомендации по оценке скрининговых анкет и
отбору больных для клинической диагностики
депрессивных состояний
Для последующей диагностической оценки отбираются
пациенты, анкеты которых содержат:
— положительные ответы не менее чем на три любых воп-
роса;
— положительные ответы на 4-й и 5-й вопросы одновре-
менно;
— положительный ответ на 6-й вопрос (изолированно или
в любой комбинации);
— положительный ответ на 7-й вопрос (изолированно или
в любой комбинации).
414
Приложения
Скрининг-тест для выявления суицидального
поведения
Скрининговые вопросы Да Нет
Можно начать с выяснения точки зрения, пациен- та на свою жизнь, удовлетворенность, которую он получает от неё:
1. Чувствуете ли вы, что у вас есть будущее?
2. Бывает ли у вас такое чувство, будто жизнь не стоит того, чтобы за нее держаться?
3. Случалось ли вам когда-нибудь переживать со- вершенно беспросветное отчаяние и безнадеж- ность?
4. Не бывает ли у вас ощущения, что лучше бы уме- реть и оставить все это?
У пациента, который сказал, что жизнь не стоит того, чтобы ее продолжать, следует спросить:
5. У вас когда-нибудь возникали мысли покончить с жизнью?
6. Имели ли вы в прошлом мысли о совершении су- ицида?
7. Совершали ли вы в прошлом суицидальную по- пытку?
При положительных ответах следует продолжить вопро-
сы для оценки суицидального риска:
♦ Текущие мысли о суициде.
♦ Планы или отношения пациента к суициду.
* Предыдущие эпизоды суицидальных мыслей.
♦ Альтернативы суициду, или какими путями пациент
избегал суицида (уход от опасной ситуации, призыв
другого на помощь и пр.).
Большинство больных отвечает на такие вопросы честно,
но особенно надо быть осторожными с теми, кто уклоняется
от ответа.
Бели не выявляем конкретно ничего в суицидальном пла-
ве, можно спросить:
♦ «Многие люди имеют суицидальные мысли. Как Вы
решили, что не смогли бы совершить самоубийство?»
415
Приложения
♦ «Вы планировали, что именно должны Вы сделать?»
Если речь идет о передозировке лекарственных препа-
ратов, вопрос целесообразно сформулировать
конкретнее, например:
♦ «Не пытались ли вы накапливать таблетки?»
♦ Что вас удержало?
♦ Сделаны ли вами какие-либо распоряжения на случай
смерти?
♦ Вы намеревались довести это до конца?
416
Приложения
Скрининг-тест для выявления тревожных
расстройств
Скрининговые вопросы
1. Часто ли в течение последнего месяца Вы ощущали напря- жение или тревогу, беспричинный страх? Были ли Вы на грани нервного срыва больше, чем половину дней ми- нувшего месяца?
2. Много ли Вы беспокоились (волновались) по поводу раз- ных причин а течение большей части дней минувшего месяца?
— Если ответы на вопросы 1 и 2 «Нет» — переходите к рас- смотрению других проблем, если «Да», продолжайте.
3. Испытываете ли Вы такое беспокойство, что трудно удер- жаться на месте?
4. Быстро ли Вы утомляетесь?
5. Ощущаете ли Вы напряжение мышц, боли или болезнен- ность?
6. Есть ли у Вас проблемы с засыпанием и сном?
7. Есть ли у Вас проблемы с концентрацией внимания при та- ких занятиях, как чтение книги или просмотр телевизи- онной программы?
8. Очень ли легко Вы переходите в состояние раздражитель- ности?
— Если на 3 либо больше вопросов из 3-8 «Да», продол- жайте.
9. Мешали ли Вам эти проблемы в течение последнего меся- ца исполнять служебные обязанности, поддерживать по- рядок в доме, поддерживать общение с другими людь- ми?
10. Испытывали ли Вы в течение шести месяцев обеспокоен- ность, беспричинный страх или ощущение, что Вы нахо- дитесь на грани нервного срыва?
Если «Да»: — патологическое состояние тревожности. Если «Нет»: — продолжайте.
11. Были ли симптомы возбуждения и тревоги?
12. Испытывали ли Вы интенсивный или внезапный страх не- ожиданно или без определенной причины?
(а) Страх смерти?
(б) Страх потерять контроль?
(в) Сердцебиение?
(г) Бросание в пот?
(д) Дрожь или подергивание?
417
Приложения
(е) Боль в груди/трудности с дыханием?
(ж) Тошноту, головокружение или обморочное состояние?
(з) Окоченелость/покапывание в пальцах рук и ног?
(и) Ощущение нереальности?
(к) Тошноту?
13. Приходилось ли Вам испытывать страх/тревогу в особых ситуациях:
(а) Расставание со знакомыми местами?
(б) Путешествие в одиночестве (поездом, автомобилем, са- молетом)?
(в) Толпы/ограниченные помещения/общественные места?
14. Испытывали ли Вы тревогу/страх в ситуациях:
(а) При выступлении перед другими?
(б) На общественных мероприятиях?
(в) При еде перед другими?
(г) Беспокойство о том, что подумают другие или самоосоз- нание?
Подведение итогов
Положительный ответ на 1 или 2 и отрицательный на 11-
14: индикатор генерализованной тревоги-,
Положительный ответ на 11 и 12: индикатор паническо-
го расстройства-,
Положительный ответ на 11 и 13: индикатор агорафо-
бии;
Положительный ответ на 11 и 14: индикатор социаль-
ной фобии.
418
Приложения
Скрининг-тест для выявления
посттравматического стрессового расстройства
Скрининговые вопросы
Происходило ли с Вами что-либо из этих событий?
1 Попадали ли Вы в аварию, которая угрожала Вашей жизни?
2 Попадали ли Вы в пожар, наводнение или природные катас- трофы?
3 Были ли Вы свидетелем того, как кого-нибудь тяжело рани- ло или убило?
4 Был ли член Вашей семьи, любимый или очень близкий друг убит или умер в результате несчасного случая, уби- йства или самоубийства?
5 Заставляли ли Вас вопреки вашему согласию вступать в сексуальные отношения?
6 Оскорбляли ли Вас сексуально (то есть кто-то касался или трогал Ваши половые органы, грудь, когда Вы этого не хотели)?
7 Было ли совершено физическое нападение на Вас либо становились ли Вы объектом насилия?
8 Пребывали ли Вы в сексуальных отношениях с партнером, которого боялись?
9 Другие случаи, кроме тех, которые перечислены в преды- дущем вопросе: Ваш любовник, член семьи или знако- мый бил ли Вас когда-либо, пинал ли ногой, бил ли по лицу, совершал ли иное физическое насилие?
10 Был ли у Вас опыт непосредственного участия в боевых де- йствиях во время войны?
11 Были ли Вы в детстве жертвой физического насилия?
12 Были ли Вы в детстве жертвой сексуального насилия?
13 Были ли Вы ребенком, о котором совершенно не заботи- лись?
Задавайте следующие вопросы только тогда, когда ответы «Да» были даны на какой-либо из вопросов 1-13.
Была ли у вас в прошедшем месяце хотя бы одна из следующих проблем?
14. Воспоминания, которые беспокоят Вас, приходят все вре- мя, несмотря на то, думаете ли Вы о них или нет?
15. У Вас часто повторяются ночные ужасные сны или кошма- ры?
16. Вы чувствуете «ретроспекцию», когда Вам кажется, что то, что случилось с вами в прошлом, повторяется вновь?
17. Вы чувствуете себя намного хуже, когда что-то напоминает Вам о событии или событиях, происшедшем в прошлом?
419
Приложения
18. Вы ощущаете, что физически реагируете на что-либо, что напоминает Вам о происшедшем с вами в прошлом. Нап- ример, начинает колотиться или часто биться сердце либо становится тяжело дышать?
Если ответы на все вопросы 14*18 «Нет», переходите к вопросу
26, если «Да» продолжейте: ____________________
19. Вы умышленно пытались избежать всех мыслей или чувств о том, что с Вами случилось?
20. Вы меняете дорогу, чтобы обойти определенные места, ме- роприятия или людей, которые могут Вам напомнить о том, что с Вами случилось в прошлом?
21. Вы ощущали, что не можете запомнить что-то или часть чего-то, что важно для Вас, что напоминает о том, что с Вами случилось?
22. Вы перестали уделять необходимое внимание таким заня- тиям в Вашей жизни, которые раньше были для Вас важ- ными?
23. Вы испытываете свою изолированность от других людей либо Вам трудно быть с ними близкими?
24. У вас такое впечатление, что Вы больше не можете пережи- вать или что у Вас значительно меньше эмоций, чем было раньше?
25. То, что Вы думали о будущем, либо планы на будущее изме- нились вследствие чего-то, что с Вами случилось в про- шлом?
26. Вам трудно засыпать или Вы часто просыпаетесь?
27. Пустяки Вас очень волнуют или могут рассердить?
28. У Вас проблемы с тем, чтобы сконцентрироваться или ду- мать о том, что Вы делаете, даже когда Вы пытаетесь сконцентрироваться?
29. Вы ощущаете, что Вам нужно быть начеку почти все время?
30. Неожиданные звуки пугают Вас больше, чем обычно?
Если ответы «Да» один или более вопросов 14*24, а также (или)
два и более на 26*30 рассматривать посттравматическое
стрессовое расстройство
420
Приложения
Скрининг-тест для выявления злоупотребления
или зависимости от психоактивных веществ
Скрининговые вопросы
1. Употребляли ли Вы в течение минувшего года какие-либо алкогольные напитки?
Если «Нет», переходите к вопросу № 7.
2. Приходилось ли Вам думать в минувшем году о том, чтобы прекратить употребление спиртных напитков?
3. Жаловался ли кто-либо в течение минувшего года на то, что Вы употребляете алкогольные напитки?
4. Испытывали ли Вы в течение минувшего года чувство вины или разочарование по поводу того, что Вы употребляете алкогольные напитки?
5. Советовал ли Вам когда-либо врач бросить пить ввиду про- блем с Вашим здоровьем?
Если ответы на все вопросы с 2 по 5 «Нет», переходите к № 7.
6. Случалось ли с Вами больше, чем один раз в течение ми- нувших шести месяцев?: — Употреблять алкоголь либо быть в состоянии похмелья во время работы, учебы или при исполнении других обя- занностей? — Не выходить на работу или учебу, либо не исполнять других обязанностей из-за того, что употребляли алко- гольные напитки или испытывали похмелье? — Иметь проблемы в общении с другими людьми, когда Вы употребляли алкогольные напитки? — Управлять автомобилем после того, как употребляли ал- коголь?
Был ли ответ «Да» хотя бы на один из вопросов пункта 6? Если «Да»: Подозрение о злоупотреблении алкоголем. Наркотики, медикаменты или токсические вещества.
7. Употребляли пи Вы в течение минувших шести месяцев та- кие наркотики, как марихуана, кокаин и т.п.?
8. Часто ли Вы употребляете приписанные врачом или по сво- ей инициативе медикаменты или другие средства с целью: — Расслабления или снятия напряжения; — Успокоения нервов; — Преодоления боли; — Повышения настроения.
Ответ «Да» хотя бы на один из вопросов пункта 8? Если «Да»: Подозрение об употреблении наркотиков или токсических веществ.
421
Приложения
Способ скрининговой диагностики
компьютерной зависимости
(Л. Н. Юрьева, Т. Ю. Больбот, 2005)
1. Как часто Вы ощущаете оживление, удовольствие,
удовлетворение или облегчение, находясь за компьютером (в
Сети)?
(1) — никогда (2) — редко (3) — часто (4) — очень часто
2. Как часто Вы предвкушаете пребывание за компьюте-
ром (в Сети), думая и размышляя о том, как окажетесь за
компьютером, откроете определенный сайт, найдете опре-
делённую информацию, заведете новые знакомства?
(1) — никогда (2) — редко (3) — часто (4) — очень часто
3. Как часто Вам необходимо всё больше времени прово-
дить за компьютером (в Сети) или тратить все больше денег
для того, чтобы получить те же ощущения?
(1) — никогда (2) — редко (3) — часто (4) — очень часто
4. Как часто Вам удаётся самостоятельно прекратить ра-
боту за компьютером (в Сети)?
(4 ) — никогда (3) — редко (2) — часто (1) — очень часто
5. Как часто Вы чувствуете нервозность, снижение на-
строения, раздражительность или пустоту вне компьютера
(вне Сети)?
(1) — никогда (2) — редко (3) — часто (4) — очень часто
6. Как часто Вы ощущаете потребность вернуться за ком-
пьютер (в сеть) для улучшения настроения или ухода от
жизненных проблем?
(1) — никогда (2) — редко (3) — часто (4) — очень часто
7. Как часто Вы пренебрегаете семейными, общественны-
ми обязанностями и учебой из-за частой работы за
компьютером (пребывания в Сети)?
(1) — никогда (2) — редко (3) — часто (4) — очень часто
8. Как часто Вам приходится лгать, скрывать от родите-
лей или преподавателей количество времени, проводимого
за компьютером (в Сети)?
(1) — никогда (2) — редко (3) — часто (4) — очень часто
422
Приложения
9. Как часто существует актуализация или угроза потери
дружеских и/или семейных отношений, изменений финансо-
вой стабильности, успехов в учёбе в связи с частой работой за
компьютером (пребыванием в Сети)?
(1) — никогда (2) — редко (3) — часто (4) — очень часто
10. Как часто Вы отмечаете физические симптомы, такие
как: онемение и боли в кисти руки, боли в спине, сухость в
глазах, головные боли, пренебрежение личной гигиеной,
употреблением пищи около компьютера?
(1) — никогда (2) — редко (3) — часто (4) — очень часто
11. Как часто Вы отмечаете нарушения сна или измене-
ния режима сна в связи с частой работой за компьютером (в
Сети)?
(1) — никогда (2) — редко (3) — часто (4) — очень часто
Оценка результатов:
До 15 баллов — 0 % риска развития компьютер-
ной зависимости;
16-22 балла — стадия увлеченности;
23-37 баллов — риск развития компьютерной за-
висимости (необходимость проведения профилак-
тических программ);
более 38 баллов - наличие компьютерной зависи-
мости!
423
ПСИХОМЕТРИЧЕСКИЕ ШКАЛЫ
Оценочная шкала депрессии HAMILTON (HAMD)
№ визита 1 2 3 4
Дата
Группы симптомов, подлежащие оценке Баллы резупьтатов оценки
1. Подавленное настроение (печаль, безнадежность, никчем- ность).
0 — отсутствует;
1 — эти чувства обнаруживаются только при ответах на вопросы;
2 — чувства обнаруживаются спон- танно — через высказывания, слу- чайные всхлипывания;
3 — чувства обнаруживаются невер- бально, выражением лица, через позу, голос, склонность к слезам;
4 — в вербальном и невербальном об- щении пациент спонтанно выража- ет эти чувства.
2. Чувство вины.
0 — отсутствует;
1 — выражается в самоупреках, ощу- щении, что подводит людей;
2 — выражается в ощущении вины или высказываниях о прошлых ошибках или плохих поступках;
3 — настоящая болезнь является нака- занием, бред самообвинения;
4 — слышит обвиняющие или угрожа- ющие голоса и/или видит угрожаю- щие галлюцинации.
3. Склонность к свмоубийству.
0 — отсутствует;
1 — ощущение, что жить не стоит;
2 — желание умереть или любые мыс- ли о смерти;
424
Приложения
Nt визита 1 2 3 4
Дата
Гоуппы симптомов, подпежащие оценке Баппы резупьтатов оценки
3 — мысли о самоубийстве или планы покончить с собой;
4 — попытка самоубийства (любая серьезная попытка оценивается в 4 балла).
4. Ранняя бессонница
0 — нет трудностей при засыпании;
1 — жалобы на отдельные случаи за- труднения засыпания т.е. более 0,5 часа;
2 — жалобы на затруднения засыпа- ния каждую ночь.
5. Бессонница среди ночи
0 — нет;
1 — больной жалуется на ночное со- стояние тревоги и беспокойства;
2 — пробуждение среди ночи (любой случай вставания с постели оцени- вается в 2 балла, за исключением случаев, когда больной встает для опорожнения мочевого пузыря или кишечника).
6. Поздняя бессонница
0 — нет;
1 — пробуждается слишком рано, но затем засыпает повторно;
2 — повторно после пробуждения за- снуть не может.
7. Работоспособность и способность к другой деятельности
0 — нет нарушений;
1 — мысли и ощущения неспособнос- ти, повышенной утомляемости, слабости;
2 — утрата интереса к привычной дея- тельности, увлечениям, работе, которую больной выражает прямо или косвенно — безразличием, не- решительностью, колебаниями (считается, что он должен заста- вить себя работать или заниматься другой деятельностью);
425
Приложения
Ne визита 1 2 3 4
Дата
Группы симптомов, подлежащие оценке Баллы результатов оценки
3 — заметное объективное сокраще- ние времени, занятого деятельнос- тью, или снижение продуктивности работы. Оценивается в 3 балла, если больной занимается привыч- ной деятельностью менее 3 часов в день;
4 — больной оставил работу из-за сво- ей болезни. Оценивается в 4 балла, если больной ничем не занимается или если для выполнения рутинной деятельности по обслуживанию себя ему не требуется помощь
8. Заторможенность (заторможенность идеаторная, включая речь, нарушение функции концентрации внимания, моторная заторможенность)
0 — нормальная речь и мышление;
1 — легкая заторможенность при раз- говоре;
2 — заметная заторможенность при беседе;
3 — трудности при ответах на вопро- сы;
4 — полный ступор.
9. Ажитация
0 — нет;
1 — состояние беспокойства;
2 — «игра» руками, волосами и т.д.;
3 — постоянно в движении, не может сидеть спокойно;
4 — сжимает руку, кусает ногти, дерга- ет волосы, кусает губу.
10. Психическая тревога
0 — нет;
1 — субъективное напряжение и раз- дражител ьность;
2 — беспокойство по незначительно- му поводу;
3 — недоброе предчувствие, отражаю- щееся на мимике и речи;
426
Приложения
Ns визита 1 2 3 4
Дата
Группы симптомов, подпежащие оценке Баппы резупьтатов оценки
4 - страхи, высказанные без вопроса.
11. Соматическая тревога (включают недомогание соматического харак- тера для больных, испытывающих тревогу, в том числе желудочно-ки- шечные, сухость во рту, метеоризм, диспепсия, диарея, отрыжка, одыш- ка, вздохи, головные боли, частое мочеиспускание, потливостью).
0 — нет;
1 — легкая;
2 — умеренная;
3 — сильная;
4— приводящая к нетрудоспособнос- тию.
12. Желудочно-кишечные симптомы
0 — нет;
1 — потеря аппетита, чувство тяжести в животе;
2 — трудности при приеме пищи без посторонних настояний Просьба или требования слабитель- ных, кишечных средств, лекарств дпя печения заболеваний желудоч- но-кишечного тракта.
13. Общие соматические симптомы
0 — нет;
1 — чувство тяжести в конечностях, спине, голове, боль в спине, мыш- цах, головная бопь, потеря актив- ности и повышенная утомляе- мость;
2 — любые выраженные симптомы оцениваются в 2 балла
14. Половые симптомы (такие симптомы, как утрата либидо, расстройства менструального цикла)
0 — нет;
1 — слабые;
2 — сильные.
15. Ипохондрия
427
Приложения
№ визита 1 2 3 4
Дата
Гоуппы симптомов, подлежащие оценке Баппы результатов оценки
0 — нет;
1 — погружен в собственные ощущения;
2 — поглощен мыслями о состоянии своего здоровья;
3 — частые жалобы, просьба о помо- щи и др.;
4 — ипохондрический бред.
16. Потеря веса тела (отметить либо А, либо Б)
А. Если данные анамнестические:
0 — нет;
1 — вероятно, потеря веса тела об- условлена настоящим заболевани- ем;
2 — определенная потеря веса тела;
3 — не оценивался.
Б. Выявляется при еженедельном измерении веса:
0 — менее 1 кг в неделю;
1 — более 1 кг в неделю;
2 — более 2 кг в неделю;
3 — не оценивался.
17. Самооценка
0 — признает себя больным депресси- ей;
1 — признает себя больным, но счита- ет, что болезнь связана с плохим питанием, климатом, переутомле- нием, вирусной инфекцией, необ- ходимостью отдохнуть и т.д.;
2 — совершенно отрицает наличие бо- лезни.
Сумма баллов
428
Приложения
Руководство по проведению
структурированного интервью по шкале
депрессии Hamilton
Инструкция интервьюеру: Первый вопрос каждого пункта
должен быть задан в точном соответствии с написанным. Час-
то уже первый вопрос предоставляет достаточно информации
о тяжести и частоте появления симптома, что позволит Вам с
уверенностью дать количественную оценку по данному пун-
кту шкалы. Тем не менее, в тексте шкалы приводятся
дальнейшие вопросы; их следует использовать при необходи-
мости дальнейшего исследования или уточнения симптомов.
Эти уточняющие вопросы следует задавать до тех пор, пока
Вы не получите достаточную для надежной оценки информа-
цию. В отдельных случаях Вы можете добавлять собственные
вопросы для получения необходимой информации.
ПУНКТ 1. ПОДАВЛЕННОЕ НАСТРОЕНИЕ (печаль,
чувства безнадежности, беспомощности, никчемности)
Какое настроение было у Вас на прошлой неделе?
Ощущали ли Вы подавленность или тоску? Печаль? Без-
надежность? Грусть? Как часто на прошлой неделе Вы
испытывали (назвать чувство) ? Каждый день? Весь день?
Вы плакали?
ПУНКТ 2. ЧУВСТВО ВИНЫ
Отмечалась ли у Вас в течение последней недели
повышенная критичность к себе, ощущение, что Вы
все делаете неправильно или подводите других?
Испытываете ли Вы чувство вины по поводу сделанного
или несделанного Вами?
Считаете ли Вы, что сами каким-то образом навлекли на
себя эту депрессию?
Возникало ли у Вас ощущение, что болезнь - это наказа-
ние Вам?
ПУНКТ 3. СКЛОННОСТЬ К САМОУБИЙСТВУ
В течение последней недели возникали ли у Вас
мысли о том, что не стоит жить или что Вам луч-
429
Приложения
ше умереть? Были ли намерения поранить или
даже убить себя?
Если «ДА» — О чем конкретно Вы думали? Предпринима-
ли ли Вы попытки поранить себя?
ПУНКТ 4. РАННЯЯ БЕССОННИЦА
Как Вы спали в течение прошедшей недели?
Были ли у Вас трудности засыпания в начале ночи?
(Сколько времени Вам понадобилось, чтобы заснуть после
того, как Вы легли?)
В течение скольких дней на этой неделе у Вас отмечались
трудности засыпания?
ПУНКТ 5. БЕССОННИЦА СРЕДИ НОЧИ
В течение последней недели были случаи, когда
Вы просыпались в середине ночи?
Если «ДА» — Вы вставали при этом? Что Вы делали? Ког-
да Вы ложились снова, у Вас получалось заснуть? Были ли
ночи, когда Ваш сон был беспокойным и прерывистым?
ПУНКТ 6. ПОЗДНЯЯ БЕССОННИЦА
В какое время утра Вы просыпались в течение по-
следней недели?
Если «РАНО» — Вы просыпались по будильнику или са-
мостоятельно?
Каково обычное время Вашего пробуждения? (До деп-
рессии)
ПУНКТ 7. РАБОТОСПОСОБНОСТЬ И СПОСОБ-
НОСТЬ К ДРУГИМ ВИДАМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Как Вы проводили время в течение последней не-
дели (когда не были заняты работой)? Испытывали
ли Вы интерес к этим занятиям (упомянуть конкретные ви-
ды занятий), или Вам приходилось заставлять себя их
делать?
Можно сказать, что Вы забросили все обычные для Вас за-
нятия? Если «ДА», то почему? Сколько часов в день,
примерно. Вы занимаетесь тем, что Вам интересно?
Удается ли Вам выполнить объем дел, как раньше (на ра-
боте или дома)?
430
Приложения
ПУНКТ 8. ЗАТОРМОЖЕННОСТЬ
Шкалируется на основе наблюдения в ходе интервью
ПУНКТ 9. АЖИТАЦИЯ
Шкалируется на основе наблюдений в ходе интервью
ПУНКТ 10. ПСИХИЧЕСКАЯ ТРЕВОГА
Испытывали ли Вы в течение последней недели
особенное чувство натяжения или раздражения?
Если «ДА»; больше чем обычно?
Были ли Вы необычайно нетерпеливы и несговорчивы?
Вызывали ли у Вас значительное беспокойство различные
пустяки, о которых Вы обычно не переживаете?
ПУНКТ 11. СОМАТИЧЕСКАЯ ТРЕВОГА
В течение последней недели отмечали ли Вы у се-
бя какие-либо из этих физических симптомов:
(зачитать нижеприведенный список, делая паузу после каж-
дого симптома) сухость во рту, метеоризм, несварение,
понос, колики, отрыжка, сердцебиение, головная боль, ги-
первентиляция легких, удушье, учащенное мочеиспускание,
повышенная потливость. Насколько эти ощущения беспоко-
или Вас в течение последней недели (насколько тяжелы они
были? Как долго и как часто они возникали?)
Симптомы не подлежат оценке, если отчетливо связаны с
подтвержденным соматическим заболеванием.
ПУНКТ 12. ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ СИМП-
ТОМЫ
Какой аппетит был у Вас на прошлой неделе? (В
сравнении с обычным для Вас аппетитом)
Приходилось ли Вам заставлять себя есть? Приходилось
ли другим людям убеждать Вас поесть? Пропускали ли Вы
обеды (завтраки, ужины) ?
ПУНКТ 13. ОБЩИЕ СОМАТИЧЕСКИЕ СИМП-
ТОМЫ
Насколько энергичны Вы были в течение послед-
ней недели?
Чувствовали Вы себя устало? (Сколько времени? Нас-
колько тяжело Вы это переносили?). Отмечали ли Вы боли в
431
Приложения
спине, мышечные или головные боли в течение последней
недели? Отмечалось ли у Вас в течение последней недели
ощущение тяжести в конечностях, спине или голове?
ПУНКТ 14. ПОЛОВЫЕ СИМПТОМЫ (такие, как
утрата либидо, расстройства менструального цикла)
Иногда при депрессии и тревоге люди теряют ин-
терес к сексу. Насколько был выражен Ваш интерес
к сексу на прошлой неделе? (Яне имею в виду, как это
происходило, мой вопрос касается интереса к сек-
су — как много Вы думали об этом?).
Отмечались ли какие-либо изменения в степени Вашего
интереса к сексу (по сравнению с тем временем, когда у Вас
не было депрессии)? Много ли Вы думали о сексе? Если
«НЕТ», насколько это необычно для Вас?
ПУНКТ 15. ИПОХОНДРИЯ
В течение последней недели как много Вы думали
о своем физическом здоровье или о том, как работа-
ет Ваш организм (по сравнению с обычным для Вас
содержанием мыслей) ? Беспокоит ли Вас то, что Вы мо-
жете физически заболеть? У Вас много жалоб на физическое
самочувствие? Сейчас Вы часто просите о помощи в таких де-
лах, с которыми раньше могли справиться сами? Если
«ДА» — например, о чем? Как часто это происходит?
ПУНКТ 16. ПОТЕРЯ ВЕСА
Отмечали ли Вы потерю веса с начала этого эпи-
зода депрессии?
Если «ДА»: теряли ли Вы в весе на этой неделе? Если «НЕ
УВЕРЕН»: можно ли отметить потерю веса, судя по одежде?
Дополнительно: Может быть, Вы снова набрали в весе?
ПУНКТ 17. САМООЦЕНКА
Шкалируется на основе наблюдения.
432
Приложения
Шкала Монтгомери-Асберг для оценки
депрессии (MADRS)
№ визита 1 2 3 4
Дата
Группы симптомов, подлежащие оценке, и оценочный балп Баллы MADRS
1. Объективные (видимые) признаки подавленности. Проявление угнетенности, уныния, отчаяния (более выраженных, чем при обычном временном снижении настроения) в речи, мимике, лозе. Оцениваются в соответствии с глубиной сниже- ния настроения и невозможностью улучшения настроения
0-1 = отсутствие
2-3 = выглядит подавленным, но настроение легко улучшается
4-5 = выглядит подавленным и несчастным большую часть времени
6= выглядит крайне подавленным и угнетен- ным все время
2. Субъективные признвки лодввленности. Сообщения пациен- та о депрессивном настроении независимо от того, насколь- ко оно проявляется внешними признаками. Включает упадок духа, угнетенность или чувство беспомощности и безнадежнос- ти. Оценивается в соответствии с интенсивностью, продолжи- тельностью и степенью того, насколько, по описанию пациента, сниженное настроение связано с внешними событиями
0-1= эпизодическая подавленность, связан- ная с внешними обстоятельствами
2-3 = печальное или подавленное настрое- ние легко поддающееся улучшению
4-5 = глубокое чувство угнетенности или уныния; настроение еще подвержено вли- янию внешних событий
6 = постоянное или неизменное чувство подавленности, отчаяния или угнетенности
3. Внутреннее напряжение. Чувство болезненного дискомс та, смятения, раздражения, психического напряжения, д дящего до паники, сильного страха или душевной боли >ор- ОХО-
0-1 = спокойное состояние, только чувство внутреннего напряжения
2-3 = эпизодическое чувство раздражения или болезненного дискомфорта
4-5 = постоянное чувство внутреннего на- пряжения, периодическая паника, пре- одолеваемая больным с большим трудом
433
Приложения
Ntвизита 1 2 3 4
Дата
Гоуппы симптомов, подлежащие оценка, и оценочный балл Баллы MADRS
6 = неослабевающий крайне выраженный страх или душевная боль; непреодолимая паника
4. Недостаточный сон. Уменьшение продолжительности или глу- бины сна в сравнении с привычными для пациента характе- ристиками сна
0-1- обычный сон
2-3= незначительное затрудненное засыпа- ние или несколько укороченный, повер- хностный или прерывистый сон
4-5 = укороченный сон, не менее 2 часов
6= менее 2-3 часов сна
5. Снижение аппетита. Утрата аппетита. Оценивается в соот- ветствии со степенью утраты желания поесть или усилий за- ставить себя принять пищу
0-1 = нормальный или повышенный аппетит
2-3 = несколько сниженный аппетит
4-5 = отсутствие аппетита, пища не имеет вкуса
6 = необходимость принуждения для приема пищи
6. Нарушение концентрации внимания. Трудности собраться с мыслями вплоть до утраты способности концентрироваться. Оценивается в соответствии с интенсивностью, частотой и степенью утраты способности концентрировать внимание
0-1 = нет нарушений концентрации
2-3 = эпизодически трудно собраться с мыс- лями
4-5 = затруднения концентрации и длитель- ного сосредоточения со снижением спо- собности читать или поддерживать разго- вор
6 = утрата способности читать или участво- вать в разговоре без значительных усилий
7. Апатия. Затруднения начать какую-пибо деятельность ипи за- медленность начала и выполнения повседневной деятельнос- ти.
0-1 = отсутствие затруднения начать какую- либо деятельность; отсутствие замедлен- ности
434
Приложения
Л» визита 1 2 3 4
Дата
Группы симптомов, подлежащие оценке, и оценочный бапл Баллы MADRS
2-3 = затруднения начать какую-либо дея- тельность
4-5 = затруднения начать простую повсед- невную деятельность, выполнение кото- рой требует дополнительных усилий
6 = полная апатия; неспособность выпол- нить что-либо без посторонней помощи
8. Утрата способности чувствовать. Субъективное ощущение снижения интереса к окружающему или деятельности, обыч- но доставляющей удовольствие. Снижение способности адек- ватно эмоционально реагировать на внешние события или людей
0-1= нормальный интерес к окружающему и людям
2-3= снижение способности получать удо- вольствие оттого, что обычно интересно
4-5 = утрата интереса к окружающему; утра- та чувств к друзьям и знакомым
6 = ощущение эмоционального паралича, утраты способности испытывать гнев, пе- чаль или удовольствие, полной или даже болезненной утраты чувств к близким и друзьям
9. Пессимистические мысли. Идеи собственной вины, малоцен- ности, самоуничижения, греховности, или раскаяния
0-1 = отсутствие пессимистических мыслей.
2-3 = эпизодические идеи неудачливости в жизни, самоуничижения или малоценнос- ти
4-5 = постоянное самообвинение или кон- кретные, но еще рациональные, идеи ви- новности или греховности; нарастающая пессимистическая оценка будущего
6 = бредовые идеи полного краха, раская- ния или неискупимого греха; абсурдное и непоколебимое самообвинение
10. Суицидальные мысли. Чувство, что жить больше не стоит, что естественная смерть — желаемый исход; суицидальные мысли и приготовления к самоубийству
0 -1 = жизнь приносит удовольствие или вос- принимается такой, какая она есть
435
Приложения
NS визига 1 2 3 4
Дата
Гоуппы симптомов, подлежащие оценке, и оценочный балл Баллы MADRS
2-3 = усталость от жизни; эпизодические мысли о самоубийстве
4-5 = возможно лучше умереть; суицидаль- ные мысли становятся привычными, а са- моубийство рассматривается как возмож- ный способ решения проблем при от- сутствии конкретных суицидальных пла- нов и намерений
6 = конкретное планирование совершения самоубийства при первой возможности; активные приготовления к самоубийству
Баллы 1,3,5 — являются промежуточными для
критериев выраженности признака (0,2, 4, 6) и вы-
ставляются по усмотрению врача.
Ориентировочная оценка результатов
шкалирования:
от 0 до 15 Доклинический уровень выявленных симпто- мов, нет необходимости для специальных те- рапевтических вмешательств, возможно на- блюдение в динамике, участие в общих реа- билитационных мероприятиях (группа под- держки)
от 16 до 25 Симптоматика достигает клинического уровня и соответствует легкой тяжести депрессии, возможно применение специфического ме- дикаментозного или психотерапевтического вмешательства
от 26 до 30 Умеренная степень депрессивного состояния, предполагающая обязательное назначение медикаментозной терапии и активного на- блюдения. В отдельных случаях, по настоя- нию больного или родственников можно проводить психотерапию у специалиста
от 30 и выше Тяжелая степень депрессивного расстройства. Предполагает обязательное консультирова- ние у психиатра и интенсивное медикамен- тозное лечение
436
Приложения
Шкала депрессии Бека (опросник Бека}
Это опросник. В нем ряд утверждений. Пожалуйста, про-
чтите все группы утверждений. Затем из каждой группы
выберите одно утверждение, которое наилучшим образом
описывает Ваше сегодняшнее состояние. Обведите кружком
номер выбранного Вами утверждения на отдельном бланке.
Необходимо прочесть все утверждения в каждой группе
прежде, чем сделать выбор.
N9
A.I. 0. Мне не грустно; 1. Мне грустно (тоскливо, печально); 2. Мне постоянно грустно и я не могу от этого отвлечься; 3. Мне так печально, что я не могу этого вынести
В. II. 0. Я не особенно мрачно смотрю на будущее; 1. Я мрачно смотрю на будущее; 2. Я чувствую, что мне нечего ждать в будущем; 3. Я чувствую, что в будущем меня не ждет ниче- го хорошего, и что ничего нельзя изменить
С. III. 0. Я не чувствую себя неудачником; 1. Я чувствую, что у меня неудач больше, чем у других людей; 2. Иногда, когда я оглядываюсь на свою жизнь, она представляется мне цепью неудач; 3. Я чувствую себя абсолютным неудачником (как супруг, как родитель...)
D. IV. 0. Я не испытываю особенной неудовлетворен- ности; 1. Я ни от чего не получаю такого удовольствия, как раньше; 2. Ничто больше не приносит мне удовлетворе- ния; 3. Я всем недоволен
Е. V. 0. Я не чувствую себя особенно виноватым; 1. Большую часть времени я чувствую себя пло- хим или недостойным человеком; 2. Я чувствую за собой определенную вину; 3. Я чувствую, что я очень плохой, недостойный человек
437
Приложения
Л®
Е. VI. 0. Я не разочарован в себе; 1. Я разочарован в себе; 2. Я противен себе; 3. Я ненавижу себя
G. VII. 0. Мне не приходит в голову нанести себе вред; 1. Я чувствую, что лучше было бы мне умереть; 2. У меня есть определенный план совершения самоубийства; 3. Я покончил бы с собой, если бы мне это уда- лось
Н. VIII. 0. Я не потерял интерес к людям; 1. Люди интересуют меня меньше, чем раньше; 2. Я почти полностью утратил интерес к людям и стал равнодушен к ним; 3. Я совсем потерял интерес к людям и не думаю о них
1. IX. 0. Я принимаю решения так же легко, как и рань- ше; 1. Я стараюсь откладывать принятие решений; 2. Мне крайне трудно что-либо решать; 3. Я потерял способность принимать любые ре- шения
J. X. 0. Я не чувствую, что выгляжу хуже, чем раньше; 1. Меня беспокоит, что я выгляжу постаревшим и непривлекательным; 2. Я чувствую, что моя внешность ухудшается, что делает меня все более непривлекатель- ным; 3. Я чувствую, что выгляжу уродливым или от- талкивающим
к. XI. 0. Я могу работать так же легко как раньше; 1. Мне приходится прилагать некоторые усилия, чтобы взяться за что-нибудь; 2. Мне очень трудно заставить себя взяться за что-нибудь; 3. Я совсем ничего не могу делать
L. XII. 0. Я устаю не больше, чем обычно; 1. Я устаю быстрее, чем раньше; 2. Я устаю от всего;. 13. Усталость не дает мне ничего депать
438
Приложения
Л®
м. XIII. 0. Аппетит у меня не хуже, чем вчера; 1. Аппетит у меня не такой хороший, как рань- ше; 2. Аппетит у меня стая намного хуже; 3. У меня нет совсем аппетита
Интерпретация полученных результатов:
Степень еыраженности депрессии Ранг оценки
Нет ияи минимальная 0-4
Легкая 4-7
Средняя 8-15
Тяжелая 16+
439
Приложения
Шкала намерения суицидов — The Beck Suicidal
Intent Scale
(A.T. Beck eta!., 1974)
Близость других во время попытки — кто-то присутствовал; — кто-то был рядом или с кем- то был контакт, ви- зуальный или вербальный (например, по телефо- ну); — никого не было рядом и ни с кем не было возмож- ности контакта 0 1 2
Время попытки — выбрано так, что вмешательство других вероят- 0
но; 1
— выбрано так, что вмешательство других почти не- вероятно; — выбрано так, что вмешательство других исключено 2
Меры предосторожности на случай открытия и/или интервенции других — меры предосторожности не были приняты; 0
— пассивные меры, как, например, избегать других, 1
но ничего не делая для того, чтобы помешать их вмешательству (например, один в комнате, не за- пирая дверь на замок); — активные меры (например, запертая дверь) 2
Делать что-нибудь для того, чтобы получить по- мощь во время попытки или после нее — осведомил возможного врача (врачей) или мед- 0
сестру (медсестер) о попытке; — искал контакт, но не осведомил возможного вра- 1
ча (врачей) или медсестру (медсестер) о попытке; — не искал контакт с возможными врачами (врачом) или медсестрами (медсестрой) 2
Последние действия а связи с ожидающейся смертью (например, завещание, дарение, стра- ховка) 0
— никаких; 1
— человек собирался решить какие-то определен- ные дела или на самом деле так и решил их (на- пример, оплатил счета); 2
— человек принял какие-то определённые меры (на- пример, написал завещание, отдал какие-то со- бственности)
440
Приложения
Мера, в которой попытка была запланирована — нет указания планирования; 0
— почти никакого планирования или ограниченное 1
планирование; — подробный план суицида 2
Прощальное письмо — человек не написал прощальное письмо и не ду- 0
мал об этом;
— человек думал о прощальном письме или на са- 1
мом деле его и написал, но потом его порвал; — написал одно письмо или больше 2
Высказывания о суициде за год до попытки — никаких высказываний; 0
— двусмысленные или скрытые высказывания; 1
— недвусмысленные высказывания 2
Объяснение цели попытки — манипулировать окружением, получить внима- 0
ние, реванш;
— компоненты из пункта предыдущего и последующего; 1
— избавление, решение проблем 2
Вероятность смерти — мысли о нежелании смерти; 0
— мысли, что смерть возможна, но не вероятна; 1
— мысли, что смерть вероятна или определенна 2
Концепция выбора вида смерти — меньше последствий для себя; 0
— неуверенность в том, что мера должна быть смер- 1
тельной; — пригодность или адекватность задуманной меры 2
для смертельного исхода
Серьезность попытки — попытка не серьезна для самоубийства; 0
— неуверенность в серьезности попытки для успеш- 1
ного конца;
— серьезность попытки для задуманного самоубийства 2
Позиция в отношении жизни/смерти — нет желания умереть; 0
— компоненты из пункта предыдущего и последующе- 1
го; 2
— желание умереть
441
Приложения
Концепция медицинского спасения — смерть невозможна при наличии медиков; 0
— неуверенность в предотвращении смерти медика- ми; 1
— уверенность в смерти даже при наличии медицин- ской помощи 2
Степень готовности — никакой, импульсивное деяние; 0
— обдумывание попытки в течение 3 или менее ча- сов; 1
— обдумывание попытки в течение бопее 3 часов 2
442
Приложения
Перечень препаратов, обладающих
депрессогенными свойствами*
Сердечно-сосудистые препараты
Антиаритмические препараты
♦ Сердечные гликозиды: дигитоксин, дигоксин (ланикор).
♦ Мембраностабилизирующие средства: прокаинамид.
* Блокаторы кальциевых каналов.
* Верапамил (изоптин, финоптин), нифедипин (адалат,
кордафен, кордипин, коринфар, нифекард).
Препараты, стимулирующие центральные а2 - ЭД*
ренорецепторы
♦ Клонидин (клофелин, гемитон).
♦ Метилдопа (альдомет, допегит).
♦ /3-адреноблокаторы.
♦ Пропранолол (обзидан, анаприлин, индерал).
♦ Гуанетидин (октадин).
Симпатолитики
♦ Препараты раувольфии (резерпин, раунатин). Резер-
пин (выраженная депрессия, суицидальные мысли!!!)
* Препараты с миотропным дийствием.
♦ Гидралазин (апрессин).
Мочегонные препараты
* Сульфонамиды (ацетазоламид, дихлорфенамид).
Антибиотики
Антибактериальные препараты
* Производные сульфаниламида.
♦ Циклосерин.
* Хлорамфеникол.
♦ Триметаприм.
443
Приложения
Антимикобактериальные
♦ Клофазимин (тяжелая депрессия).
♦ Этионамид.
♦ Противогрибковые.
♦ Гризеофульвин.
♦ Амфотерицин В (фунгизон).
Противомалярийные
♦ Хлороквин, мефлоквин (тревога, депрессия, суици-
дальное поведение!!!)
Гиполипидемические препараты
Препараты, препятствующие всасыванию холес-
терина в кишечнике
Холестирамин (квестран, колестрол).
Ингибиторы синтеза холестерина
♦ Правастатин (липостат).
Информация о том, что препараты, предназначенные для
снижения уровня холестерина метут повышать риск самоуби-
йства, в последних исследованиях не подтверждена (J. Brunner
et al., 2002).
Гормональные средства (при их отмене)
♦ Аналоги АКТГ.
♦ Анаболические стероиды.
♦ Кортикостероиды.
♦ Оральные контрацептивы, содержащие эстроген и
прогестин.
Химиотерапевтические средства и иммуномодуляторы
♦ Метотрексат.
♦ Винбластин (велбе).
♦ Винкристин (онковин).
* Аспарагиназа (L-аспарагиназа).
444
Приложения
♦ Прокарбазин (натулан).
♦ Тамоксифен.
♦ Интерферон (а и /?) - (расстройства сна, депрессия, су-
ицидальные мысли!!!)
♦ Такролимус.
♦ Циклоспорин А.
Антиретровирусные препараты
♦ Ифавиренц (депрессия, суицидальное поведение!!!)
♦ Саквинавир.
♦ Атазанавир.
♦ Ставудин.
♦ Зидовудин.
Средства, снижающие активность кислотно-
пептического фактора
Блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов
♦ Циметидин (гистодил,тагамет).
♦ Ранитидин (гистак, зантак, ранисан).
Противосудорожные препараты
♦ Вигабатрин (тяжелая депрессия).
♦ Фенобарбитал.
♦ Фенобарбитон.
♦ Фельбамат.
♦ Гидантоины.
♦ Вальпроат натрия.
♦ Топирамат.
♦ Тиагабин.
♦ Ламотрижин.
Антипаркинсонические препараты
♦ Леводопа (комбинация с карбидопой или бенеразидом)
445
Приложения
Нейролептики
Алифатические производные фенотиазииа
♦ Аминазин, тизерцин (особенно при средних и высоких
дозировках).
Пиперазиновые производные фенотиазина
♦ Стелазин, мажептил, этаперазин, модитен-депо.
Производные бутирофенона
♦ Галоперидол, триседил.
Антидепрессанты
Антидепрессанты стимулирующего действия
Психотропные препараты
♦ Барбитураты.
* Бензодиазепины.
♦ Метаквалон.
♦ Стимуляторы.
* Список составлен на основе данных А. Б. Смулевич
(2003), N. Turjanski, G. G. Lloyd (2005)
446
Приложения
Шифры внешних причин
заболеваемости и смертности (МКБ-10)
Умышленное самоповреждение (Х60-Х84)
Включаются: намеренное самоотравление или самотрае-
мирование; самоубийство.
Х60 Намеренное самоотравление с использованием неопио-
идных анальгетиков, жаропонижающих и противоревма-
тических лекарственных препаратов и сознательное под-
вергание организма их действию
Х61 Намеренное самоотравление с использованием противо-
судорожных, седативно-снотворных, антипаркинсоничес-
ких и психотропных препаратов и сознательное подверга-
ние организма их действию, не классифицируемые в дру-
гих рубриках
Включаются: антидепрессанты, барбитураты, нейролепти-
ки, психостимуляторы.
Х62 Намеренное самоотравление с использованием наркоти-
ков и психодислептиков (галлюциногенов) и сознательное
подвергание организма их действию, не классифицируе-
мые в других рубриках
Включаются: каннабис (и производные), кокаин, кодеин,
героин, диэтиламид лизергиновой кислоты (ЛСД), меска-
лин, метадон, морфин, опиум (алкалоиды).
Х63 Намеренное самоотравление с использованием других
препаратов, влияющих на вегетативную нервную систему,
и сознательное подвергание организма их действию.
Х64 Намеренное самоотравление с использованием других и
не уточненных лекарственных препаратов и веществ био-
логического происхождения и сознательное подвергание
организма их действию.
Х65 Намеренное самоотравление с использованием алкоголя
и сознательное подвергание организма его действию.
Х66 Намеренное самоотравление с использованием органи-
ческих растворителей, галогенированных углеводородов
и их испарений, а также сознательное подвергание орга-
низма их действию.
Х67 Намеренное самоотравление с использованием других га-
зов и испарений, а также сознательное подвергание орга-
низма их действию
Включаются: окись углерода, выхлопные газы автомоби-
лей.
447
Приложения
Х68 Намеренное самоотравление с использованием пестици- дов, а также сознательное подвергание организма их действию.
Х69 Намеренное самоотравление с использованием других и неуточненных химикатов и вредных веществ, а также со- знательное подвергание организма их действию Включаются: едкие ароматические соединения, кислоты и щелочи.
Х70 Намеренное самоповреждение путем повешения, удавле- ния и удушения.
Х71 Х72 Намеренное самоповреждение путем утопления. Намеренное самоповреждение посредством выстрела из ручного огнестрельного оружия.
Х73 Намеренное самоповреждение посредством выстрела из винтовки, карабина и более крупнокалиберного огнест- рельного оружия.
Х74 Намеренное самоповреждение посредством выстрела из другого и не уточненного огнестрельного оружия.
Х75 Намеренное самоповреждение с применением взрывча- тых веществ.
Х76 Х77 Намеренное самоповреждение огнем. Намеренное самоповреждение паром, горячими испаре- ниями и раскаленными предметами.
Х78 Х79 Х80 Х81 Намеренное самоповреждение острыми предметами. Намеренное самоповреждение тупыми предметами. Намеренное самоповреждение падением с высоты. Намеренное самоповреждение падением под движущийся объект.
Х82 Намеренное самоповреждение путем провоцирования аваирии моторизованного транспортного средства.
Х83 Намеренное самоповреждение другими уточненными спо- собам Включаются: крушение летательного аппарата, электро- травма, использование едких веществ (кроме отравления).
Х84 Намеренное самоповреждение не уточненными способа- ми.
448
Предметный указатель
А
Абсент 275
Агрессия 56, 137, 143, 148, 166,
210, 241, 271, 294, 330
Аддикции
— классификация 250
— нехимические 280-305
— химические 250-280
Аддиктивное поведение 139, 249
Аддиктивные расстройства 249-
305
Азарт 67
Акцентуации характера 89-90,
182-186,188-194, 255
Алкоголизм 67,100-111, 209
Алкоголь 143,180,197, 229
Алкогольная депрессия 254,
258-259, 261,
— в структуре синдрома отмены
258-259
— клинические признаки 258-259
— невербальные признаки 259
Алкогольная зависимость 253-264
— синдром отмены 258
— состояние ремиссии 263
— факторы суицидального риска
253-256
Алкогольное опьянение 256-257
— острая алкогольная интоксика-
ция 257
Алкогольные психозы 260-263
— алкогольный делирий 261-263
— наиболее суицидоопасные ва-
рианты 260-261
Алкогольный галлюциноз 263
Амбивалентность 69
Амнезии 145,180
Аналитическая теория личности
(К. Г. Юнг) 59
Ананказмы 172
Ангедоиия 92, 122, 124, 310, 321,
381
Аномия 26, 50
Антивитальные переживания 123,
335
Антидепрессанты 152, 154, 199,
212, 330, 368
— риск самоубийств 215-219
Антисоциальное поведение 143,
166
Антисуицидальные механизмы
124
Антисуицидальные факторы 125,
253, 381
Антисуицидальиый барьер 126,
361,374
Антисуицидальиый контракт 354
Аортокоронарное шунтирование
(АКШ) 315-318
Астазия-абазия 317
Асфиксическая кома 262
Аутоагрессивное поведение 21,
56, 162, 166, 215, 220, 225,
228, 270, 271, 319, 381
— несуицидальное 22, 251, 267,
268
— систематика 21
— суицидальное 250
Аутоагрессия групповая 107
Аутогенная тренировка 372
Аутодеструкция 139
Аффект горя 151,153
Аффективные расстройства 99,
195
— биполярные 198- 199, 208-212
— униполярные 198 -199
Аффективные реакции 90, 170,
182
— интрапунитивиого типа 90
— экстрапунитивного типа 90
Б
Биполярное аффективное рас-
стройство 195
— варианты суицидального пове-
дения 210-211
— инверсии фазы 211- 212
— интермиссии 210-211
— суицидоопасные состояния 211
— факторы суицидального риска
210
— фармакотерапия 212
449
Предметный указатель
Ближайший постсуицид 130
Болезни
— артриты и ревматологические
312
— венерические 306
— гинекологические 312
— кроветворной системы 312
— неврологические 309, 312, 313
— обмена веществ 311
— онкологические 306, 309-311,
321-325, 331
— опорно-двигательного аппара-
та 306
— органов дыхания 306
— офтальмологические 312
— пищеварительного тракта 306,
311
— связанные с иммунодефицитом
(ВИЧ-инфекция, СПИД)
309, 312, 318-320
— сердечно-сосудистой системы
306, 309-318
— туберкулез 306, 319
— урологические 312
— эндокринные 307, 311
Бред
— виновности 211
— греховности 205
— изобретательства 227
— ипохондрический 211
— кататимный 162
— Котара 202
— осуждения 205
— реформаторства 227
— самообвинения 205, 211
Бредоподобные фантазии 145
В
Вагобондаж 158,162
Виктимологня 381
Височная эпилепсия 241, 244
Врач общей практики 97, 337
Вторичная наркотическая психо-
патизация 251-252, 268-269
Г
Галлюцинации
— гипнагогические 151, 294
— гипнопомпические 151
— зрительные 261
— слуховые 197, 222, 227, 261
Генерализованное тревожное рас-
стройство 133
Героическое поведение 22,42, 50,
Гетероагрессивиое поведение
228, 230, 270
Гомицид 382
Гомицидные акты 162, 164, 167,
382
Группы Анонимных Алкоголиков
285
Группы Анонимных Игроков 285
Группы Анонимных Суицидентов
380
Группы самопомощи 285, 380
Гэмблинг 250, 280
д
Дебрифинг 140
Девиантное поведение 49,52,107,
138,162,164,182, 229, 268,
Дезадаптация социально-психо-
логическая 70
Делинквентное поведние 67, 268
Деперсонализация 209, 217
Депрессии 100,110,116,143
— ажитированная 200-202, 209,
234
— акинетическая 222, 234
— алкогольная 254, 258-259, 261
— ананкастическая 203
— апатическая 272
— астеническая 205
— атипичная 224, 227
— дисфорическая 243
— ипохондрическая 310
— истерическая 204
— истощенна 205
— маскированная 153
— меланхолическая 199-200
— невротическая 195,198, 204
— нейролептическая 222, 225,
233-235
— нозогенная 308-309, 313, 323
— органическая 308, 311
— персеверирующая 234
— постпсихотическая 225,228,231
— постшизофреническая 225
— предоперационная 316-317
— психогенная 313, 333
— психотическая 116,196
— реактивная 198, 223, 243, 274,
324, 330
— с бредом 205
— с навязчивостями 203
— «самоистязающая» 202-203
— соматогенная 308, 310-311, 313
— тоскливая 199-200
450
Предметный указатель
— тревожная 200-202, 310, 354
— «улыбающаяся» 202
— экзистенциальная 203-204, 257
— эндогенная 313
Депрессивные расстройства ISO-
131, 216, 307, 313
Депрессивные реакции 132, 150,
182
Депрессивный эпизод 195, 197,
205-206, 211, 228, 322, 354
Депривация 106
Дереализация 217
Диагностика суицидального пове-
дения 334-351
— диагностическое интервью 335
— лингвистические маркеры 340
— поведенческие индикаторы
339-340
Дизлексия 156
Динамическая адаптация 138
Диссимуляция 230-231
Дистимии 195, 209, 318
Дисфории 243
Дисфункциональные семьи 107
Дифференциальная диагностика
— расстройств личности и акцен-
туаций характера 182-193
— этапов риска развития и сфор-
мировавшейся компьютер-
ной зависимости 296-299
Досуицидальиый период 122
Дромомания 162
Ж
Жертвенное поведение 22, 50
Жизненный сценарий 65,337,339
3
Зависимость от галлюциногенов
275-277
Зависимость от опиоидов 266-271
— состояние интоксикации 268
— состояние отмены 269
Зависимость от психоактивные
веществ 99,142, 209
Зависимость от седативных и
снотворных средств
272-275
— барбитураты 272-273
— транквилизаторы 273
Зависимые формы поведения ПО
Закон М.Фарбера 52-53
И
Игроки со смертью 68
Идеи самообвинения 153
Иерархия ценностей 142
Иллюзии 151
Импрессионизм 275
Импульсивное влечение 209
Индивидуальная психология
(А. Адлер) 60
Инициаторы смерти 68
Инстинкт жизни (Эрос)
55- 56, 59, 328
Инстинкт саморазрушения 56, 57
Инстинкт самосохранения 56, 57
Инстинкт смерти (Танатос) 55,59,
328
Ипохондрические расстройства
197
Ипохондрия 116
Искатели смерти 68
Исследования мультицентровые
ВОЗ 114
— психологические 110
— социологические 110-111,117
Истерические реакции 144
Историогенез суицидального по-
ведения 73
К
Кабинет социально-психологи-
ческой помощи 379
Кабинет суицндолога 379
Качество жизни 237-240
Кластерные суициды 108, 369,
387
Клиническая суицидология 18,383
Клинические испытания 217
Когнитивная сфера 69, 318
Коммуникации в семье 106
Коморбндность 134,142, 209
Комплайенс-терапия 237
Комплекс Арлекина 116
— неполноценности 60,104, 228
Компьютерная зависимость
285-305
— коррекция 301-305
— профилактика суицидального
поведения 299
— стадии формирования 287-289
— типы зависимости 287
— этапы развития 294-299
Конференция по разбору случая
самоубийства 358-359
Конфликты
451
Предметный указатель
— в социальной деятельности 92
— личностно-семейные 85, 91,
105,108
— суицидогенные 132
Концепция доступности 369
Концепции суицидального пове-
дения
— Амбрумовой А.Г. 69-71
— анатомо-антропологическая
46-47
— биологическая 45
— генетическая 47-48
— Меннингера К. 57-58
— нейрохимическая 47
— Павлова И. П. 71-73
— психопатологическая 41-45
— социологическая 49-52
— Хайдеггера М. 61
Копинг-механизмы 133, 210
Копинг-стратегии 361
Коэффициент летальности 97,383
Кризис идентичности 26,105, 383
Кризисная психотерапия 140,
371-373, 383
Кризисная ситуация 110,140,148
— работа с медицинским персона-
лом 356-360
Кризисное консультирование 151
Кризисные группы 154
Кризисные состояния 80,102,338
Кризисный стационар 379-380
Л
Латентный пресуицид 123,195
Латеральная терапия 372
Логотерапия (В. Франкл) 62-64,
324, 331
Лонгитудиальные исследования 48
ЛСД 275-277
м
Мания самоубийств 42
Меланхолический раптус 201,226
Мета-анализ 98, 218
Метафизическая интоксикация 227
Метод
— аутоидентификации 194
— Кнаппа Р. 116
— посмертной аутопсии 98
— релаксации 146
— уровень притязаний 194
Методика многостороннего иссле-
дования личности 194
Модели суицидов
— медицинская 40-49
— социокультуральная 49-53
— экологическая 54
« Моё» 74-76, 78
Мотивы суицидального поведе-
ния 71, 91-92, 98, 107,126,
184,187, 223
Мышление диалогическое 76
— символическое 103
н
Наркогенные вещества 180
Наркомания 67, 319
Наркотики 143
Наркотическая зависимость
266-279
Национальная мотивация 26
Невроз 139
Неврозоподобные расстройства 116
Невротические и связанные со
стрессом расстройства 100,
110,133
Нейролептическая депрессия 222,
225, 233-235
Нейролептическая дисфория 234
Неосложненная реакция утраты
149
Неспецифический дефицитар-
ный синдром 122
О
Обсессивно-компульсивное рас-
стройство 208
Общие черты самоубийств (Э.
Шнейдман) 69
Одиночество 66,110,122,153,161
Одобряющие смерть 68
Опросники
— Любан-Плоцца В. 342-343
— Пезешкиан Н. 343-344
Органические психические рас-
стройства 100,116
Осознанная суицидальность 73
Острая реакция на стресс 125
п
Паническое расстройство 133-134,
197, 208
Парасуицид 20 -21, 384 (см. суи-
цидальная попытка)
452
Предметный указатель
Парциальные припадки 241
Патологическая склонность к
азартным играм 280-285
— признаки нгроголнзма 281
— терапия н коррекция 284-285
— фазы развития 283-284
— этапы развития 281-283
Патологический аффект 124
Персонология 54
Печаль предвидения 149
Пики суицидальной активности
85, 102
Пневмокатарснс 372
Поздний постсуицид 130
Посткризнсные группы 155
Постсуицидальный период
129-132, 224, 262,
— варианты 131-132
Постсуицидальный психооргани-
ческий синдром 375-376
— клиника 375-376
— терапия 377
Постсуицидальная энцефалопа-
тия 374-377
— ожеговая 375
— постгнпоксическая 375
— степень выраженности 376-377
— токсическая 375
Посттравматическое стрессовое
расстройство 140-148, 310,
356
— защитные механизмы 144
— клинические признаки 143
— принципы терапии и коррек-
ции 146-148
— факторы, потенцирующие суи-
цидальный риск 141-143
Потребности самоактуализации
ПО
— самоуважения ПО
Правила хорошей клинической
практики (GCP) 315
Представления о смерти
— в молодости 109-110
— в подростковом периоде
105-106
— в пору зрелости 110-111
— гендерные особенности 116-
118
— у детей младшего школьного
возраста 104-105
— у детей дошкольного возраста
103-104
—у детей школьного возраста 104
— у пожилых людей 111-116
Пресуицид 125, 385
Пресуицидальный период 122-125,
243, 257, 274
Пресуицидальный синдром
(Ringel Е.) 123, 340-341
Пресуицидальный синдром не-
аовлеченности 123
Причины суицидального поведе-
ния 90-92, 96-100, 107, 187
Прогностические критерии суи-
цидального риска 364-367
Программы
— информационные 363
— коррекционные 302-305
— кризисной терапии 373
— образовательные 362-363
— психотерапевтические 320,
330-333
Профилактика суицидального по-
аедення 40-41, 49, 54, 102,
140, 231, 299-301
— вторичная 301, 362, 370-373,
— информационно-образователь-
ная 362
— общемеднцинская 362
— организационные аспекты 377-
380
— первичная 300-301, 362-367
— психологическая 361
— социальная 362
— специализированная психиат-
рическая 361
— третичная 362, 373-374
Псевдоабстинентный синдром 264
Псевдосуицидальные тенденции
159
Психоактивные вещества 197,
229
Психогенная деперсонализация
125
Психоделическая культура 275
Психодинамическая теория лич-
ности (3. Фрейд) 55-57
Психокультуральная теория
(М. Фарбер) 52-53
Психологические защитные меха-
низмы 89, 94,105, 144
Психологическое вскрытие 358
Психологическое консультирова-
ние врачей 357
Психометрические шкалы
— Гамильтона (HAMD) 237-240,
345, 424-432
— Монтгомерн-Асберг (MADRS)
346, 433-436
— PANSS 237-240
Психопатоподобные расстройства
116
Психосоциальные стрессы 148
Психотерапевтическая помощь
132
453
Предметный указатель
Психотерапевтическое обучение
146
Психотерапия 285, 320
— групповая 147, 285, 301
— индивидуальная 146, 301,
— когнитивно-поведенческая 285,
302 372
— кризисная 140, 152, 370-373,
383
— межличностно-ориентирован-
ная 370
— поддерживающая 155
— психоаналитическая 285
— психолитическая 276
— рациональная 132
— семейная 147,155, 301, 374
— супружеская 147
Психотические расстройства 100
Р
Распространенность суицидов 22-36
— в мире 22-24, 30, 32
— в СССР и постсоветских стра-
нах 24-28, 30, 32
— в Украине 28-39
— гендерные и возрастные харак-
теристики 31-36, 38
— эпидемиологические исследо-
вания 37-39
Расстройства адаптации 100,148
— клиническая картина 148
— группа повышенного риска 148
Расстройства влечений 158-159
Расстройства личности 99,
158-194
— ананкастное 172-173
— диссоциальное 165-166
— зависимое 160,180-181
— истерическое 160,168-170
— параноидное 162-163
— тревожное 160
— шизоидное 164-165
эмоционально неустойчивое
166-168
Реакции
— абсентизма 224
— астено-депрессивные 165, 181
— астено-сеиситивиые 181
— аутизации 150
— аффективные 90,170,182
— дезорганизации поведения 170
— демонстративные 182
— депрессивные 132,150, 182
— дистимические 257
— дисфорические 168
454
— избегания 224
— импульсивные 257
— истерические 144
— истеро-ипохоидрические 170
— капитуляции 224
— короткого замыкания 170
— отказа 223
— призыва о помощи 169
— протеста 85,147,169
— псевдо-раптоидные 168
— психалгии 216
— сенситивные 165,181
— ситуационные 85, 105
— сомато-психического диском-
форта 181
— суицидоопасиые 165, 168-170,
181
— тоскливо-депрессивные 168
— тревожно-депрессивные 168
— шантажа 169
Реакция горя 149-155, 370
— неосложненная 149
— патологическая 204
— этапы 150
Реинкарнация 109
Рекуррентное депрессивное рас-
стройство 195
Религия 82-84
Рефлекс цели 71-72
Риск 67
Ролевой тренинг 372
С
Самоанализ 146
Самоидентификация 74
Самооценка 60, 89, 95, 138, 140,
142, 197, 216, 228
Самоповреждение 153, 385
Саморазрушение 139
— непрямое 67
— прямое 67
Самосознание 74, 76
Самоубийство 19,385 (см. суицид)
— альтруистическое 51, 381
— аномическое 51, 381
— антропоцентрическое 77
— ВИЧ-ассоциированиое 382
— локальное 58
— органическое 58
— <парадоксальное» 199, 211
— расширенное 202, 227
— ритуальное 76, 275
— социоцентрическое 77
— геоцентрическое 77
— хроническое 58, 250
Предметный указатель
— эгоистическое 51
Сексуальные расстройства 197
Сектантство 162,168, 225
Семейный врач 368
Симуляция 145
Синдром Вертера 108-109, 369,
385
Синдромы
— амнестический 130
— аннигиляции 330
— апато-абулический 227
— астенический 130
— астеио-депрессивиый 216
— аффективно-бредовый 227
— выгорания 88, 333, 356,
— галлюцинаторно-параноидный
228
— Кандинского-Клерамбо 227,
244
— карпального канала 289,296
— недостаточности (Н.Петрило-
вич)216
— «отаку» 290
— отчуждения 330
— паранойяльный 227
— парафренный 227
— пребывания в опасности 331
— сверхценных интересов и увле-
чений 292, 294
— тревожио-бредовый 201
— тревожно-ипохондрический
201
— тревожный 201
— уходов и бродяжничества 293,
339
Скрииииг-ииструмеиты для вы-
явления
— депрессивных состояний
344-345, 413-414
— зависимости от психоактивных
веществ 421
— компьютерной зависимости
422-423
— посттравматического стрессо-
вого расстройства 419-420
— риска суицида 346
— суицидального поведения
335-336,415-416
— тревожных расстройств
417-418
Скрининг-тест 385
Слабоумие старческое 116
Случаи суицидов среди известных
личностей 48-49, 112-113,
115-116,144-146,155,160-161,
170-172, 173-179, 206-207,
212-214, 232-233, 245-248,
265-266, 271-272,325-329
Смешанное депрессивное состоя-
ние 208-209
— суицидоопасные периоды 209
Смысл жизни 62-63,114
Смысл смерти 62
Сознание архаическое 74-75
— аффективно суженное 124
Соматоформные расстройства 100
Социальная аутизация 104
— изоляция 110
Социально-историческая коррек-
ция 147
Социально-психологическая
адаптация 148
Социальные фобии 134
Социальный конформизм 139
Социокультуральиая теория (К.
Хории)53
Социологическая теория (Э. Дюр-
кгейм) 49-52
Способы самоубийства 128-129,
169,185,
— при алкогольном опьянении
257
— при алкогольных психозах 261
— при депрессивном расстройстве
199
— при зависимости от опиоидов
269
— при шизофрении 225
— при эпилепсии 244-245
Средства массовой информации
108,147, 369
Старость
— несчастливая 113-114
— психопатологическая 113,116
— счастливая 113-114
Стигматизация 242, 319
Стратегии поведения в стрессо-
вых ситуациях 137-139, 146,
156
— медицинского персонала
354-355
— случаи из жизни известных
личностей 126-128, 156-157,
179, 332
Страх-боязнь 61
Страх
— одиночества 104
— расставания 104
— смерти 55, 61,103,106
— смерти родителей 106
Страх-тоска 61
Судьба человека 67
Суицидальная триада К. Меинин-
гера 57
Суицидальное поведение 21,
66-67, 78, 95,102,184, 387
455
Предметный указатель
— аффективное 185-186
— демонстративное 90, 185-187,
204
— демонстративно-шантажное
65, 90, 169
— имитационное 374
— импульсивное 101, 201
— истинное 159,169,185-186
— классификация 183
— парасуицидальиое 21
— связь с религиозной идеологи-
ей 82-84
— типы 184
— этапы формирования 121-125
Суицидальные действия
— импульсивные 105-106, 110,
229
— истинные 203, 229
— молниеносные 124
— спланированные 106
Суицидальные жесты 206
Суицидальные замыслы (планы)
124,128, 321
Суицидальные идеации 387
Суицидальные мысли 143, 199,
282, 321
— пассивные 124-125
— этапы формирования 124
Суицидальные намерения 124
Суицидальные обсессии 209
Суицидальные попытки (см. па-
расуицид) 20-21,86,143,155,
384, 387
— демонстративно-шантажные
160, 166, 204, 206, 230,
251-252, 256,258, 292, 293
— истинные 150, 162, 164, 180,
200, 206, 230, 251-252, 258,
260,
— импульсивные 150,199,227,252
— манипулятивного типа 162,166
— разряжающего типа 166
Суицидальные фантазии 123
Суицидальные эквиваленты 18,
21
Суицидальный договор 112
Суицидальный пакт 387
Суицидальный шантаж 229, 232
Суицидогенез 54,121, 245, 387
Суицидогениый конфликт 71
Суицидологический анализ 122
Суицидология 16, 387
Суицидологическая служба
378-380
Суицидологическое консультиро-
вание 334-335, 349-351
Суицидологический анамнез
336-339
Суицидомания 158-159, 225, 387
Суициды 19, 386-387 (см. самоу-
бийство)
— возрастные особенности 33-36
— в психиатрической больнице
353-360
— гендерные характеристики 31-36
— двойные (парные) 112, 386
— демонстративные 108
— институциональные 67
— кластерные 108, 387
— латентные 195
Сумеречное состояние сознания
241 - 242, 244
т
Танатология 117,323
Танатофобия 56
Телефон Доверия 357, 379-380
Теория Н. Фейбероу 66-67
Теория общественной солидар-
ности 50
Теория Э. Шиейдмана 68
Типология лиц, склонный к само-
убийству (Э. Шиейдман) 68
Типология стрессовых ситуаций
134-135
Типы социальных поведенческих
стратегий 93-96
«Трагическая триада» человечес-
кого существования 63
Трансактиый анализ (Э. Бери)
64-66
Тревога 105,146,150,153,197
— базисная 53, 172
— рационализация 53
Тревожно-фобическое расстрой-
ство 209
Тревожные вербигерации 202,
226
Тревожные расстройства 100
Тревожные румииации 200
Тренинг релаксации 154
Трудоголизм 67
У
Уровень притязаний 138, 361
Ф
Факторы, лимитирующие суици-
дальное поведение 81-82,
222, 253, 269 364-367
456
Предметный указатель
Факторы, потенцирующие суи-
цидальное поведение 81-82,
141-143,163,196-198,221-222,
242-243,253-256, 364-367
Факторы суицидального риска
143, 341-342
— возрастные 85-86,196,253,364
— гендерные 85-86, 196, 242, 253,
365
— демографические 196, 221, 253
— клинические 67, 96, 141,
196-197,222,242,254,366-367
— личностные 66-67, 89-90, 141,
163-165, 167, 168-169,
180-181,197, 242, 255, 366
— обусловленные социальной де-
ятельностью 92-96, 365
— обусловленные фармакотера-
пией 155-156, 198, 222, 242,
367, 443-446
— профессиональные 86-88,92-93
— психологические 142, 366
— психотравмирующие 163, 165,
167,181
— социально-психологические
221- 242, 255
— социокультуральные 80-81
— этнокультуральные 81,142
Фармакотерапия 152, 154, 198,
212, 215-219, 224, 235-236,
302, 308, 314-315, 322, 330,
443-446
Феномены
— айсберга 16
— «утомления жизнью» 92
Фрустрациониая толерантность
217
Фрустрация 63,105,166, 223
Фрустрация психологических по-
требностей 69
X
Химические аддикции 250-280
— терапия 279-280
Хоспис 329
Хронометрия суицидов 102
ц
Циклотимия 195, 207
¥
Чувство вины 149, 358
ш
Шизофрения 99-100, 220-240
— антисуицидальные факторы
222
— особенности терапии 235-236
— первый эпизод 226
— состояние ремиссии 227-231
—суицидоопасные синдромы 227
— типы суицидального поведе-
ния 223-227
— факторы суицидального риска
221-222
Шкала депрессии Бека 345,
437-439
— намерения суицидов (А.Т.Веск
et aL) 346, 440-442
— суицидального риска 347-349
Шкалы тяжести психосоциаль-
ных стрессов
— для взрослых 135-136
— для детей и подростков 136-137
э
Эвтаназия 329
Экзистенциализм 61
Экзистенциально-гуманистичес-
кая психотерапия 61
Экзистенциальный анализ (В.
Франкл) 62
Экзистенциальный вакуум 51, 63,
ПО, 331
Экзистенциальный кризис 63,
106, 142, 330, 320
Экстази 275, 277-278
Электросудорожная терапия 212,
236
Эпидемии самоубийств 108, 266
Эпилепсия 241-248
— височная 241, 244
— факторы суицидального риска
242-243
Эффект подражания 108
— «последней капли» 80,114
— «flashbacks» 143,147, 310
Я
«Я» 74-75, 77-78, 96, 202, 291
Ятрогении 135, 274
457
Contents
Introduction................................................. 9
PART 1. General suicidology
Chapter 1. Suicide as a global problem................... 15
1.1. Basic concepts and definitions in suicidology......... 16
1.2. Suicidal demographics in the world.................... 22
1.3. Suicidal demographics in the USSR and postsoviet
countries .................................................. 24
1.4. Suicide in Ukraine.................................... 28
1.4.1. Gender and age characteristics of suicide.... 31
1.4.2. Epidemiology of suicide......................... 37
Chapter 2. Conceptual models of suicide................... 40
2.1. Medical model ........................................ 40
2.1.1. Psychopathological model........................ 41
2.1.2. Biological concept of suicidal behavior......... 45
2.1.2.1. Anatomy-anthropological.................. 46
2.1.2.2. Neurochemichal hypothesis................ 47
2.1.2.3. Genetic hypothesis....................... 47
2.2. Sociocultural model of suicide........................ 49
2.2.1. Durkheim’s Sociological theory.................. 49
2.2.2. Farber’s Psychocultural theory.................. 52
2.2.3. Homey’s sociocultural theory.................... 53
2.3. Model of human ecology................................ 54
2.4. Suicidal behavior from the position of personality theory.. 54
2.4.1. Freud’s Psychodynamic theory of personality.. 55
2.4.2.I. Menninger’s theory....................... 57
2.4.2. Jung’s Analytical theory........................ 59
2.4.3. Adler’s Individual psychology................... 60
2.4.4. Existential and humanistic perspective on
suicidal behavior....................................... 60
2.4.4.1. Victor Frankl’s logotherapy.............. 62
2.4.5. Erick Bern’s thrasact analisis.................. 64
2.5. Norman Farberow’s theory.............................. 66
458
Contents
2.6. Edwin Shneidman’s theory.............................. 68
2.7. Ambrumov’s concept of suicidal behavior............... 69
2.8.1. P Pavlov’s concept of suicidal behavior.............. 71
2.9. Author’s hypothesis of historiogenesis of suicidal behavior 73
Chapter 3. Motives and causes that determine suicidal
behavior ................................................... 79
3.1. Socio-and ethnocultural factors of suicidal behavior.. 80
3.1.1. Religious view on suicide....................... 82
3.2. Socio-demographic factors of suicidal risk............ 84
3.2.1. Age ............................................ 84
3.2.2. Gender ......................................... 85
3.2.3. Occupation...................................... 86
3.3. Personality and its role in suicidal risk............. 89
3.3.1. Causes and motives of suicide................... 90
3.3.2. Suicidal behavior in the context of social work. 92
3.4. Medical factors and suicidal risk..................... 96
3.4.1. Physical health................................. 96
3.4.2. Mental health................................... 98
Chapter 4. Age and gender role in understanding the
concept of death........................................... 102
4.1. Children, adolescence and young adults............... 103
4.2. Adulthood ........................................... 110
4.3. Elderly years ....................................... Ill
4.4. Gender differences................................... 116
PART 2. Clinical suicidology
Chapter 5. Stages of development of suicidal behavior.. 121
5.1. Stage before suicide................................. 122
5.2. Presuicidal stage.................................... 122
5.2.1. Antisuicidal factors........................... 125
5.3. Stage of actual suicidal act......................... 128
5.3.1. Time and place of suicidal attempt............. 129
5.4. Postsuicidal stage................................... 129
Chapter 6. Suicidal behavior connected with stress
(together with A. E. Yur' yev)............................. 133
6.1. Coping strategies.................................... 134
6.2. Acute reaction against stress........................ 139
6.3. Post Traumatic Stress Disorder....................... 140
6.3.1. Preventive principles of PTSD therapy.......... 146
6.4. Adjustment disorders................................. 148
459
Contents
6.4.1. Grief and bereavement.......................... 149
Chapter 7. Suicidal behavior and personality disorders 158
7.1. Paranoid personality disorder........................ 162
7.2. Schizoid personality disorder........................ 164
7.3. Antisocial personality disorder...................... 165
7.4. Borderline personality disorder...................... 166
7.5. Histrionic personality disorder...................... 168
7.6. Obsessive personality disorder....................... 172
7.7. Anxiety disorder..................................... 178
7.8. Dependent personality disorder....................... 180
7.9. Suicidal behavior as an objective criterion in differential
diagnostic of personality disorders and personality
accentuations .............................................. 182
7.9.1. Differential diagnosis of personality disorders and
personality accentuations in the process of medical
expertise in military practice......................... 188
Chapter 8. Suicidal behavior and mood disorders........ 195
8.1. Suicidal risk factors in case of depression.......... 196
8.2. Unipolar mood disorders.............................. 198
8.2.1. Most suicide provoking types of depressive syndrome 199
8.2.2. Major Depressive episode....................... 205
8.3. Bipolar mood disorders............................... 208
8.4. Antidepressants and suicidal risk.................... 215
Chapter 9. Suicidal behavior and schizophrenia......... 220
9.1. Contributing factors in case of schizophrenia........ 221
9.2. Specifics of suicidal behavior in schizophrenics..... 223
9.2.1. Suicidal behavior during the stage of remission .... 227
9.3. Neuroleptic-induced depression....................... 233
Chapter 10. Suicidal behavior and epilepsy............... 241
Chapter 11. Suicidal behavior and substance-related
disorders .................................................. 249
11.1. Substance-related disorders......................... 250
11.1.1. Alcohol-related disorders..................... 253
11.1.1.1. Alcohol Abuse.......................... 256
11.1.1.2. Alcohol Dependence..................... 257
11.1.1.3. Alcohol-induced Psychotic disorders.. 260
11.1.1.4. Stage of remission..................... 263
11.1.2. Drugabuse..................................... 266
460
Contents
11.1.2.1. Opioid-related disorders................. 266
11.1.2.2. Sedative-related and Hypnotic — related
disorders........................................... 272
11.1.2.3. Hallucinogen-related disorders......... 275
11.1.3. Therapeutic approach to substance abusers..... 279
11.2. Nonchemical addictions................................ 280
11.2.1. Pathological propensity to gambling............. 280
11.2.1.1. Stagesofdevelopment...................... 281
11.2.1.2. Phases of development of compulsive
gambling............................................ 283
11.2.1.3. Therapeutic approach to correct suicidal
behavior due to pathological gambling.... 284
11.2.2. Computer addiction.............................. 285
11.2.2.1. Stages of computer game dependency
formation........................................... 287
11.2.2.2. Stages of computer addiction formation... 294
11.2.2.3. Prevention of suicidal behavior due to
computer addiction............................... 299
11.2.2.4. Correction of сотри ter addiction...... 301
Chapter 12. Suicidal behavior and somatic disorders. .. 306
12.1. High suicidal risk factors due to somatic disorders. 307
12.1.1. Depression and somatic disorders................ 308
12.1.2. Somatic disorders connected with development of
depression............................................ 311
12.2. Cardiovascular diseases............................... 312
12.2.1. Angina pectoris................................. 312
12.2.2. Cardiac surgery................................. 315
12.3. Pathology connected with AIDS......................... 318
12.4. Cancer................................................ 321
12.5. Psychological help to dying patient................... 329
Chapter 13. Diagnostic of suicidal behavior................ 334
13.1. Counseling techniques................................. 334
13.1.1. Diagnostic interview............................ 335
13.1.2. Behavioral and linguistic marks of suicidal behavior 339
13.2. Techniques of suicidal risk evaluation................ 342
Chapter 14. Suicide in the hospital........................ 353
14.1. Steps to take for medical staff....................... 354
14.2. How to approach medical staff in the time of crisis. 356
461
Contents
Chapter 15. Suicide prevention........................... 361
15.1. Primary prevention.................................. 363
15.2. Secondary prevention................................ 370
15.3. Third level of prevention........................... 373
15.4. Postsuicidal encephalopathy......................... 374
15.5. Organization of suicide prevention.................. 377
Thesaurus................................................. 381
Bibliography.............................................. 388
Appendix.................................................. 413
Screening tests .......................................... 413
♦ Depression screening questioner..................... 413
♦ Suicidal behaviour.................................. 415
♦ Anxiety screening................................... 417
♦ PTSD screening...................................... 419
♦ Substance-related disorders screening............... 421
♦ Computer dependency screening....................... 422
Psychometric scales....................................... 424
♦ HAMILTON Depression rating scale (HAMD)......... 424
♦ Montgomery-Asberg depression rating scale (MADRS) .. 433
♦ Beck depression Inventory........................... 437
♦ The Beck Suicidal Intent Scale...................... 440
Medications that induce depression........................ 443
ICD-10 Codes.............................................. 447
Index..................................................... 449
Contents.................................................. 458
Summary................................................... 463
462
Summary
Dear reader,
You hold in your hands a new book, “Clinical Suicidology”,
written by Ludmila Yuryeva, PhD, Ukrainian professor, Head
of Psychiatry Department of Dnepropetrovsk National Medical
Academy. Besides of thorough research of existing models of
formation, development, diagnostic, treatment and prevention
of autoagressive forms of behavior author offers her own
unique approach to the problem and results of her research
based on years of practical experience as well as deep analysis of
contributing historical and social factors.
Uniqueness of this work is also connected with the fact that
this is the first book in Ukraine dedicated to this subject.
The lack of research in this area is connected with the fact
that statistical data related to suicide rate in the USSR became
available to the public only at the time of perestroyka (after
1986). All research and publications on this matter were kept
secured and closed to the public before 1986.
Clinical Suicidology in Ukraine as well as in other countries
of former Soviet Union is still not included to national
nomenclature of specialized medical help to the public. This is
still a priority of psychiatrists, psychologists and
psychotherapists.
This book contains two parts (general and clinical).
In the first chapter author presents analysis of suicide rate
in the world. Accents are made on the dynamics of suicide in the
USSR and postsoviet countries. Author also addresses specifics
of situation in Ukraine.
Ukraine is among the countries with high suicide rate. Level
of completed suicide in Ukraine for the period from 1988 to
1996 has increased 1.6 times. Suicide was the third out of ten
463
most common cause of death after cardiovascular diseases in
1998.
Since year 2000 suicide rate in Ukraine gradually started to
decrease. According to 2004 statistics general level of death as a
result of suicide is 1.5 times higher in Ukraine then in Europe
and 2 times higher in Ukraine then in countries of CIS.
Frequency of suicide in Ukraine is practically the same as in
countries of CIS. However, it is 1.5 times higher then in Asian
countries.
Detailed analysis of suicide dynamics in Ukraine for the past
10 years (1994-2003) revealed differences between Eastern vs.
Western areas as well as rural vs. urban area.
The highest death rate connected with suicide for the past
10 year was noticed in urban areas of Eastern Ukraine and
areas affected by Chernobyl accident. It is important to
emphasize that 10 years after the accident 10 % of Chernobyl
accident liquidators committed suicide.
The lowest suicide rate was found in Western Ukraine.
Ratio of completed suicide in Eastern and Western Ukraine was
4.6:1 in 2003. Analysis of situation among urban and rural
population in Ukraine reveled the fact that residents of rural
areas complete suicide 1.5 times more often than urban
residents. Alcohol abuse is the leading cause that increases
suicidal risk.
In Ukraine the completed suicide rate among men and
women in 2004 was 6.75 : 1 while the world rate was 3,5 : 1. In
addition, suicide ratio between men and women reached its
maximum among men in the following age groups: 15-29 y.o. (
8,4 : 1), 30-44 y.o. (7,9 : 1) and 45-59 y.o. (7,6: 1).
Ukrainian men deliberately choose to end their lives 2.3
times more often than men from countries of European Union,
1.6 times more often than men in countries of European region
and 1,7 times more often than men in the world. Completed
suicide rate among Ukrainian men is comparable only with rate
in countries of former Soviet Union and connected with high
level of alcohol abuse.
464
Summary
Suicide rate among Ukrainian women is lower than in
countries of former Soviet Union and in the world. This
number reached its maximum in 1998 and began to decrease
each year starting from 1999. In 2004 suicide rate among
women was 6.13 per 100 000 of population. This is the lowest
number for women for the period from 1985 to 2004.
In this chapter author analyses dynamics of completed
suicide in Ukraine for the period of 15 years (1983-1997). There
is a change in age and social status of those people who commit
suicide, but do not have mental disorders. While in 1983,94,6%
of attempters belonged to 20-60 y.o. age group, in 1997 this
group contained only 87,4% of attempters. The vast majority of
completed suicides belong to the most productive work age —
43.8 y.o. (71,5%).
Chapter one also reflects data collected as a result of the first
epidemiological research conducted in 2002 as a part of WHO
project, Mental Health - 2000 — WMH. This research resulted
in the following data: 12,7% of Ukrainians noticed one or
another symptom of suicidal behavior during their lifetime; 3%
noticed these symptoms during the past 12 months. It is
interesting to note that suicidal tendencies are 2 times higher in
women than in men. Those who had suicidal intentions seek
medical help only in 25,1% cases (18,8% — men and 28,0%
women) Research reveled correlation between place of
residency and suicidal behavior. The lowest suicide rate is noted
in Western parts of Ukraine, the highest rate is in Southern and
Eastern parts of Ukraine.
Chapter two presents models of suicidal behavior and
includes medical and sociocultural models as well as model of
human ecology. Author especially concentrates attention on
analysis of formation of suicidal behavior according to
personality theory and looks at different schools that present
this theory.
Author also presents her own hypothesis of
hystoriogenesis of conscious suicidal behavior that looks
at the problem not only from psychological and medical point of
465
Summary
view, but also from historical and social development of human
society. At the heart of this hypothesis lies the assumption that
suicide is behavioral act that has its own semantic
consciousness at each point of historical development. This
semantic consciousness is related to evolution of mentality in a
very broad meaning of this term and relationship between such
fundamental categories as “I”, “My”, “Death”. From the point
of hystoriogenesis of conscious behavior author describes three
levels of suicidal behavior:
1. Suicide as an unconscious behavioral act.
2. Suicide as an act approved by society.
3. Suicide as conscious behavioral act.
Chapter three describes motives and trigger of suicidal
behavior, including sociocultural, ethnocultural,
sociodemographic, personal and medical factors of high suicide
risk. Author especially concentrates on “occupation” as a risk
factor.
To study correlation between occupation and autoaggressive
behavior author developed a program that allowed to interview
psychiatrists, divide them into focus groups to discuss the
matter, distribute questioner that specifically concentrated on
risk factors, conduct the test “Method of diagnostic of
professional burnout” developed by V Boyko.
During 1996-2002 author evaluated 223 psychiatrists from
three regions of Eastern Ukraine. As a result of evaluation
22.4% of respondents had suicidal thoughts, 5,8% of them were
not ready to answer questions. Among respondents that
admitted suicidal thoughts 2% stressed that they had them
“frequently and very frequently”.
Research revealed reverse correlation between suicidal
thoughts and work experience in psychiatric field. Younger
professionals with work experience under 5 years and 10-19
years have significantly more frequent suicidal thoughts.
After 49 years frequency of suicidal thoughts becomes almost
two times lower and then becomes almost close to “0” after
60 years.
466
Summary
Research reveled that suicidal risk is much higher among
psychiatrist at the 3-d stage of burnout syndrome (depletion).
This data gave a start to development of suicide prevention and
correction program among mental health workers developed by
author.
Chapter four discusses different views of death and trigger
factors that motivate suicidal behavior connected with age and
gender.
Author describes dynamics of deviant forms of behavior and
suicidal motivation among adolescence that resided in
Dnepropetrovsk region and were patients of Child Psychiatry
Department of Dnepropetrovsk Regional Psychiatric Hospital
for the period from 1990 till 1998 Statistical data shows that
number of patients with suicidal attempts had 4 times
increased for these 9 years. In 1990 only 0.5% of all adolescent
intakes were connected with suicide attempts. In 1998 this rate
became 2.02.
In 1990 and 1998 most of attempters were teenage girls from
dysfunctional families where parenting style was either
controlling or permissive and substance abuse was common.
Research revealed that motives that lead to suicide attempt
among children and teens have changed over the course of the
years. In 1990 the main reasons for suicide attempt were
conflicts with friends in school and conflicts in the family due to
parental control and restrictions to get desired freedom to come
home late, do haircut e.t.c.
In 1998 we can see other motives immerging that have no
connection with interpersonal relationship in school and in
the family. One of them is “absence of the idol” that was
actively portrayed in Soviet media. There is a clear tendency
to group autoaggression which is often provoked by media. It
is important to note that in the early teen years (13-14) many
suicide triggers are connected with sexual relationship which
wasn’t typical for 1990.
In this period we’ve experienced the increase of suicidal
attempts connected with family conflicts. The rate of
467
Summary
demonstrational suicides significantly decreased during that
time.
Second chapter of the book is connected with clinical
suicidology. Вторая часть книги посвящена вопросам клини-
ческой суицидологии.
Chapter five describes in the details dynamics that affect
formation of suicidal behavior.
In chapter six author talks about suicidal behavior
connected with stress.
Chapter seven describes suicidal behavior connected with
personality disorders.
Author presents data from her own research that reflects
specifics of suicidal behavior among adolescence and young
adults that have personality disorders and personality
accentuation. This research showed that types, motives and
ways of suicidal actions are different for each clinical type of
personality disorder and personality accentuation.
This research has shown that a criterion of suicidal behavior
is one of the most important in diagnostic and differential
diagnostic of personality disorders and personality
accentuations. Author suggests the whole complex of diagnostic
criteria for differential diagnostic of personality disorders and
personality accentuations which is very helpful for medical
practitioners.
Chapter eight concentrates on suicidal behavior
connected with mood disorders (bipolar and unipolar). There is
a separate subchapter that addresses effect of antidepressants
on suicidal tendencies. Reflecting on this subject author
provides analyses of the most common antidepressants.
Chapter nine focuses on suicidal behavior among patients
with schizophrenia at each stage of its development. Author
provides detailed analysis of neuroleptic depression and gives a
list of medications that positively or negatively affect the risk of
suicidal behavior among schizophrenics.
468
Summary
Chapter ten talks about specifics of suicidal behavior
among patients with epilepsy, describes autoaggressive forms of
behavior, clinical and nonclinical factors that affect it.
Chapter eleven is dedicated to suicidogenesis of chemical
and nonchemical addictions. Author specifically stresses the
issue of “computer addiction” in Ukraine and presents her and
her students’ research on this subject.
In the process of the study of suicidal behavior and stage of
computer addiction formation there were no vivid correlation
between group of risk and suicidal thoughts.
However, 1/3 of high school students who belonged to the
group of risk admitted that they experience suicidal thoughts
once in a while. Fully formed suicidal tendencies are more
common for addicts. This statement proves that Internet
dependency activates autoaggressive drive which might lead to
development of suicidal tendencies.
There is a full description of differential diagnostic criteria
of stages of development and fully formed computer addiction.
Author presents her original program of suicide prevention and
correction for computer addiction clients.
Chapter twelve is dedicated to suicidal behavior connected
with chronic somatic disorders (cardiovascular pathology,
cancer, AIDS). Author especially concentrates on psychological
and medical help that could be offered to dying patients, their
relatives, as well as medical professionals.
In Chapter thirteen author talks about diagnostic of
suicidal behavior and addresses counseling techniques used
with suicidal clients as well as suicidal risk evaluation
techniques.
Chapter fourteen looks at the situation when patient
commit suicide in the hospital. Author describes strategies that
medical staff should use and offers practical suggestions on how
to support the staff in crisis situation. This chapter addresses
the most common problems that medical staff faces after
witnessing suicide by the patient and ways to correct those
problems.
469
Summary
Special attention is given to prevention of burnout
syndrome among medical professionals who work with suicided
patients. Author shares her original prevention and correction
program that addresses burnout syndrome among
psychiatrists.
Chapter fifteen concentrates on prevention of suicided
behavior. Author presents a table that reflects meiny factors
that trigger or limit suicided behavior. Psychotherapeutic
approach in postsuicided period is edso addressed. There is a
detailed description of formation of suicided encephedopathy
and treatment suggestions. Author shares organizationed
model of services that address the issue of suicide and concludes
her book with thoughts about reformation of these services.
Ludmila Yuryeva’s new book is stimulating and interesting
reading not only for psychiatrists, narcologists and
suicidologists, but edso for all professioneds who contribute to
the formation of mented heedth protection policy on nationed
level.
470
Наукове видання
ЮР’бВА Людмила Микола!вна
КЛ1Н1ЧНА СУ1ЦИДОЛОГ1Я
Монография
Росшською мовою
Редактор Р. О. Лазарева
Художтй редактор В. В. Якименко
Техшчний редактор В. В. Якименко
Коректор В. М. Орищш
я
Л.Н.Юрьева
ЮРЬЕВА ЛЮДМИЛА НИКОЛАЕВНА
— заведующая кафедрой психиатрии
факультета последипломного образова-
ния Днепропетровской государственной
медицинской академии, доктор меди-
цинских наук, профессор, академик АН
Высшей школы и Украинской АН, глав-
ный психиатр Управления здравоохране-
ния Днепропетровской областной госу-
дарственной администрации. Автор
более 230 научных трудов, в том числе
7 монографий и 19 учебных, методичес-
ких пособий и рекомендаций. Член про-
блемной комиссии М3 и АМН Украины
по специальности «Психиатрия», член
редакционных советов международных и
отечественных научных специализиро-
ванных журналов. Входи т в состав прав-
ления Ассоциации психиатров Украины.
Многократно представляла украинскую
психиатрию на международных научных
конгрессах и съездах. Является лауреатом
премии им. Е. А. Шевалева и внесена в
м е жду н а род н ы й б и о граф и чес к и й спра-
вочник «Who is Who in Science and
Engineering». Область научных интере-
сов — социальная психиатрия.
e-mail: lyuryeva@a-teleport.com
www.psychiatry'.dp.ua