Author: Юрьева Л.Н.
Tags: психиатрия психопатология психические (душевные) болезни психозы невропатология алкоголизм как болезнь нейрохирургия медицина психология
ISBN: 978-966-8050-68-8
Year: 2010
Text
Министерство здравоохранения Украины
Днепропетровская государственная медицинская академия
Кафедра психиатрии факультета последипломного образования
Л.Н. Юрьева
Шизофрения
Клиническое руководство для врачей.
Киев
2010
УДК 616.895.8
ББК 56.145.51
Ю85
Клиническое руководство для врачей "Шизофрения" утверждено и рекомендо-
вано к печати на заседании Ученого Совета ДГМА от 27 мая 2010 г., протокол № 10
Рецензенты:
главный внештатный специалист МОЗ Украины по специальности «психоте-
рапия», зав. кафедрой психотерапии Харьковской медицинской академии после-
дипломного образования доктор медицинских наук, профессор Б.В.Михайлов;
руководитель отдела клинической, социальной и детской психиатрии ГУ
ИНПН АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор В.С.Подкорытов.
Л.Н.Юрьева
Ю 85 Шизофрения: Клиническое руководство для врачей. / Л.Н.Юрьева - Д.:
Из-во "Новая идеология", 2010. - 244 с.
В руководстве освещены современные представления о шизофрении, бази-
рующиеся на методологии доказательной медицины и научной литературы кон-
ца XX - начала XXI века. Описана эволюция представлений о шизофрении, проа-
нализированы современные теории и концепции ее этиологии и патогенеза. Спе-
циальные главы посвящены клинике, терапии и профилактике шизофрении, тен-
дерным особенностям и суицидальному поведению пациентов. Презентована ав-
торская концепция реабилитации больных шизофренией. Книга иллюстрирована
слайдами, на которых представлены исследования пациентов с шизофренией со-
временными методами нейровизуализации, данные мета-анализов рандомизиро-
ванных исследований, а также ряд ключевых смыслообразующих таблиц.
Структура и содержание руководства соответствуют унифицированной про-
грамме специализации «Психиатрия».
Предназначена для врачей-психиатров и интернов, семейных врачей, меди-
цинских психологов, а также для широкого круга специалистов, чья деятельность
связана с проблемами психического здоровья.
ISBN 978-966-8050-68-8 © Юрьева Л.Н., 2010
Все права автора защищены. Никакая часть данной книги не может быть
воспроизведена в любой форме и любыми средствами без письменного разреше-
ния владельцев авторских прав
2
Оглавление
Список условных сокращений 6
Предисловие 7
Глава 1. Эволюция представлений о шизофрении 11
1.1. Донейролептическая эра 12
1.1.1. Крепелиновский период (учение о раннем слабоумии) 12
1.1.2. Блейлеровский период (группа шизофрений) 14
1.1.3. Феноменологический подход Карла Ясперса 16
1.1.4. Ранговый принцип диагностики Курта Шнайдера 17
1.1.5. Антропологический подход Э.Кречмера 18
1.2. Нейролептическая эра 18
1.2.1. Концепция "nosos и pathos в шизофрении"
А.В.Снежневского 18
1.2.2. Концепция позитивной-негативной шизофрении 20
1.2.3. Биопсихосоциальная модель шизофрении 22
Глава 2. Эпидемиология и бремя шизофрении 27
Глава 3. Этиология и патогенез шизофрении 33
3.1. Генетические факторы 33
3.2. Факторы, полученные в результате биологических исследо-
ваний 34
3.3. Психосоциальные факторы 38
3.3.1. Когнитивный профиль 38
3.3.2. Теории, фокусирующиеся на особенностях личности 39
3.4. Экологические теории 40
3.5. Социокультуральные теории шизофрении 41
3.6. Эволюционные теории шизофрении 42
3.7. Этиопатогенетически обоснованные стратегии профилак-
тики и терапии шизофрении 43
Глава 4. Современные классификации шизофрении 55
Глава 5. Клиника шизофрении 61
5.1. Признаки и симптомы шизофрении 61
5.2. Клиническая картина и диагностика 64
5.2.1. Клинические проявления продромального периода .... 66
3
5.2.2. Клинические проявления инициального периода 67
5.2.3. Клинические проявления психотической стадии 68
5.3. Ремиссии 81
5.4. Лекарственный патоморфоз клинической картины и тече-
ния шизофрении 83
Глава 6. Дифференциальная диагностика 87
6.1. Особенности клинической верификации шизофрении 87
6.2. Параклинические методы обследования 89
6.3. Клинические инструменты, используемые для диагности-
ки шизофрении 90
Глава 7. Лечение больных шизофренией 95
7.1. Психофармакотерапия 95
7.1.1. Основные подходы к фармакотерапии шизофрении в
зависимости от остроты психотических расстройств 109
7.1.2. Принципы ведения пациентов с первичным психоти-
ческим эпизодом 111
7.1.3. Депрессия при шизофрении и ее лечение 115
7.1.4. Принципы ведения пациентов с доминирующими не-
гативными симптомами 117
7.1.5. Терапевтическая резистентность при шизофрении и
методы ее коррекции 119
7.1.6. Продолжительность лечения 123
7.2. Психосоциальная терапия и реабилитация больных шизоф-
ренией 124
7.2.1. Психообразование больных шизофренией и их
родственников 124
7.2.2. Семейная терапия 125
7.2.3. Групповая психосоциальная терапия 128
7.2.4. Тренинг социальных навыков и когнитивных функций 129
7.2.5. Социально-трудовая реабилитация 130
7.2.6. Терапия творческим самовыражением 131
Глава 8. Тендерные особенности клиники и терапии
шизофрении 149
Глава 9. Суицидальное поведение при шизофрении 155
9.1. Факторы суицидального риска 155
9.2. Особенности суицидального поведения на разных этапах
4
течения шизофрении
157
Глава 10. Экспертиза больных шизофренией 165
10.1. Судебно-психиатрическая экспертиза 165
10.2. Военно-врачебная экспертиза 165
10.3. Медико-социальная экспертиза потери трудоспособности 165
Глава 11. Принудительные меры медицинского характера
Авторская концепция реабилитации больных шизофренией 169
11.1. Особенности фармакологического менеджмента 173
11.1.1. Особенности медикаментозной терапии больных ши-
зофренией, совершивших ООД по продуктивно-психотическим
механизмам 174
11.1.2. Особенности медикаментозной терапии больных
шизофренией, совершивших ООД по негативно-личностным
механизмам 177
11.2. Реабилитационные программы 179
11.2.1. Особенности психотерапии и психокоррекции 179
11.2.1.1. Особенности реабилитационной работы с боль-
ными шизофренией, совершившими ООД по продуктивно-
психотическим механизмам 185
11.2.1.2. Особенности реабилитационной работы с
больными шизофренией, совершившими ООД по негативно-
личностным механизмам 192
11.3. Клинические и социально-психологические показания к
прекращению применения принудительной меры медицинского
характера 204
Глава 12. Прогноз шизофрении 211
Научные труды сотрудников кафедры психиатрии ФПО
Днепропетровской государственной медецинской акаде-
мии, посвященные проблемам шизофрении 219
Предметный указатель 229
Список литературы 235
Contents 241
5
Список условных обозначений
АА - атипичные антипсихотики
ААП - атипичные антипсихотики
АП - антипсихотики
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
ГАМК - у-аминомасляная кислота
ГБО - гипербарическая оксигенация
ЗНС - злокачественный нейролептический синдром
КТ - компьютерная томография
КЦГ - краниоцеребральная гипотермия
ЛТМ - лечебно-трудовые мастерские
МКБ-10 - Международная классификация болезней 10 пере-
смотра
МРТ - микроволновая резонансная терапия
МСЭК - медико-социальная экспертная комиссия
ООД - общественно опасные действия
ПММХ - принудительные меры медицинского характера
ПНД - психоневрологический диспансер
ППЭ - первичный психотический эпизод
ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография
СИОЗС - селективный ингибитор обратного захвата серото-
нина
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
ТАТ - тематический апперцепционный тест
ТТС - терапия творческим самовыражением
ЦНС - центральная нервная система
ЭКТ - электро-конвульсивная терапия
ЭПС - экстра-пирамидный синдром
ЭСТ - электросудорожная терапия
ЭЭГ - электроэнцефалография
DSM-IV - справочник по диагностике и статистике психиче-
ских расстройств
IQ - коэффициент интеллектуальности
MMPI - методика многостороннего исследования личности
6
Предисловие
Проблема шизофрении является центральной в психиатричес-
кой науке, так как определяет уровень ее развития и концептуальные
подходы к таким фундаментальным вопросам, как психическая
норма и патология, принципы классификации психических рас-
стройств, диагностические и прогностические критерии, терапевти-
ческие, профилактические и организационные стратегии ведения
пациентов.
Конец XX века ознаменовался значительным прорывом в об-
ласти биологической психиатрии, внедрением методологии доказа-
тельной медицины и препаратов новой генерации. Результатом этих
открытий явилось новое концептуальное видение проблемы шизоф-
рении. Анализируя результаты этих революционных изменений в
психиатрии Марио Мэй и Норман Сарториус (2005) констатируют,
что «для психиатрии до сих пор остается актуальной проблема, свя-
занная с существенным разрывом между достигнутыми успехами в
научных исследованиях и клинической практикой».
Целью данного клинического руководства является информи-
рование врачей и специалистов в сфере охраны психического здо-
ровья о последних достижениях в изучении шизофрении и основах
современной клинической практики. Структура и содержание руко-
водства соответствуют унифицированной программе специализа-
ции «Психиатрия».
В книге освещены современные представления о шизофре-
нии, базирующиеся на данных доказательной медицины и научной
литературы конца XX - начала XXI века. Представлены, также данные
мировых и отечественных исследований, не утратившие актуаль-
ности и в настоящее время, либо послужившие основой для разви-
тия современных концепций шизофрении. В руководство включены
слайды из презентаций автора, на которых представлены результаты
исследований пациентов с шизофренией современными методами
нейровизуализации, данные мета-анализов рандомизированных ис-
следований, а также ряд ключевых смыслообразующих таблиц. Это
позволит существенно облегчить восприятие сложных вопросов со-
временной шизофренологии и клинической психофармакологии.
В книге презентованы некоторые результаты исследований ши-
зофрении, проводившиеся моими Учителями, сотрудниками, учени-
ками и коллегами на кафедре психиатрии факультета последиплом-
ного образования Днепропетровской государственной медицин-
7
Шизофрения
ской академии. Формат руководства не позволяет осветить полнос-
тью все аспекты этих исследований. Их список представлен в кон-
це книги. В руководстве также отражен мой 33-летний опыт практи-
ческой лечебной помощи больным шизофренией и 23-летний опыт
преподавания психиатрии врачам-психиатрам и интернам.
Надеюсь, что такое многогранное освещение проблемных во-
просов шизофрении, а так же нестандартный дизайн клинического
руководства позволит сократить разрыв между научными фактами,
эмпирическим знанием и практической психиатрией.
8
ГЛАВА /
Эволюция представлений о шизофрении
Глава 1. Эволюция представлений о шизофрении
«Эволюция понятия «деменция прекокс» со-
ставляет значительную часть эволюции
теоретической психиатрии вообще».
Е. Блейлер
Концепция шизофрении как самостоятельной нозологичес-
кой единицы возникла в конце XIX века. В истории учения о ши-
зофрении можно условно выделить две эры: донейролептичес-
кую и нейролептическую.
В донейролептическую эру в научных исследованиях доми-
нировало изучение проблем нозологического единства шизофре-
нии, определения ее границ и принципов диагностики, уточне-
ния ее форм и типов течения. Этот период неразрывно связан с
фундаментальными работами Эмиля Крепелина, Евгения Блей-
лера, Карла Ясперса, Курта Шнайдера, С.С. Корсакова и др. В
этот период параллельно клиническим исследованиям велись по-
иски биологических маркеров шизофрении и разрабатывались
методы ее лечения.
Нейролептическая эра учения о шизофрении началась с 1952
года - года открытия нейролептиков. Это открытие является по-
длинной психофармакологической революцией, которая по сво-
ему значению для познания человеческого мозга и психики со-
поставима с коперниковской для познания земного мира. Эта эра
характеризуется значительным прорывом в области биологичес-
кой психиатрии, развитием реабилитационного направления и
выходом за узкие нозологические рамки шизофрении на транс-
нозологический уровень. В нейролептическую эру психофарма-
кологический выбор основывается главным образом на феноме-
нологическом диагнозе.
Результатом введения в психиатрическую клинику психо-
тропных средств явилось новое концептуальное видение про-
блемы шизофрении. Выяснилось, что психофармакотерапия ока-
зывает симптомоспецифическое действие, в связи с чем общая
стратегия современных исследований сместилась с темы изуче-
ния нозологического единства шизофрении и определения ее гра-
ниц на изучение соотношения «симптом-синдром». С позиций
эффективности фармакотерапии чрезвычайно важным является
11
Шизофрения
вычленение из синдромов «симптомов-мишеней» или «целевых
симптомов». Концепция позитивной-негативной шизофрении яв-
ляется яркой иллюстрацией смены парадигм в психиатрии.
Ниже представлены только концепции шизофрении, не утра-
тившие своей актуальности и в настоящее время. Исторический
обзор всего многообразия взглядов и представлений о шизоф-
рении блестяще изложен в монографиях «Парадигмы в психи-
атрии» (Нуллер Ю.Л., 1993), «История психиатрии» (Каннабих
Ю., 1994), «Шизофрения. Очерки клиники и психопатологии»
(Эй Анри, 1998), «История шизофрении» (Гаррабе Ж., 2000),
«Становление синдромологии и концепции шизофрении» (Крон-
фельд А., 2006).
1.1. Донейролептическая эра
В середине XIX века доминировала концепция немецкого
психиатра Вильгельма Гризенгера (1817 - 1868), согласно кото-
рой все душевные расстройства являются болезнями головного
мозга и проявлением единого психоза. Он сформулировал и кри-
терии нозологической формы: единство этиологии, патологана-
томической картины, симптоматики и течения. Однако существо-
вало и альтернативное мнение, которое выдвинул французский
психиатр Бенедикт Августин Морель (1809 - 1872). Он создал
концепцию дегенеративных психозов и утверждал, что душев-
ные болезни можно классифицировать, основываясь на причи-
нах их возникновения, симптомах и исходе заболевания. В 1852
году он выделил как отдельную нозологическую единицу пси-
хическое заболевание, которое он назвал demence precoce (ран-
нее, или юношеское слабоумие). В 1863 году немецкий психи-
атр Карл Людвиг Кальбаум (1828 - 1899) описал как самостоя-
тельную форму болезни кататонию и, совместно со своим учени-
ком Эвальдом Геккером (1843 - 1899), в 1871 году - гебефрению.
/././. Крепелиновский период (учение о раннем слабоумии)
Появление шизофрении как нозологической единицы связано
с именем немецкого психиатра Эмиля Крепелина (1856 - 1926),
который создал новую научную парадигму в психиатрии. За осно-
ву выделения нозологических единиц Э. Крепелин брал (приво-
12
Эволюция представлений о шизофрении
дится очередность в порядке значимости):
1. Исход (ему он придавал наибольшее значение).
2. Течение.
3. Симптоматику.
Исходя из этих принципов, он синтезировал и объединил кли-
нические картины «раннего слабоумия» (М.Morel, 1852), гебеф-
рении (E.Hecker, 1871), кататонии (K.Kaplbaum,1890), хрониче-
ских бредовых психозов (V.Magnan, 1891 и в дальнейшем "про-
стого слабоумия" (О.Diem, 1903) в единое заболевание и предло-
жил назвать новую нозологическую единицу «раннее слабоумие»
- dementia praecox (1898). В названии подчеркивались ее стерж-
невые признаки: раннее начало, неблагоприятное течение с ис-
ходом в деменцию. I
Раннее слабоумие Э.Крепелин относил к эндогенным душев-
ным расстройствам и подразделял его на 3 клинические формы:
гебефреническую, кататоническую и параноидную.
Основываясь на общемедицинской парадигме Л.Пастера, он
предполагал, что каждая нозологическая единица будет обладать
собственной этиологией и патогенезом, которые определят сим-
птоматику заболевания, его течение и исход, а также специфиче-
скую патологанатомическую картину. Он связывал развитие ши-
зофрении с нарушением функций щитовидной и половых желез.
Концепция Э.Крепелина была признана большинством психи-
атров того времени и именно она на многие десятилетия XX сто-
летия определила главные научные направления исследований в
психиатрии: поиск специфических для каждого заболевания эти-
ологических факторов, патофизиологической основы, патогно-
моничных клинических признаков и четких дифференциально-
диагностических критериев.
Но уже очень скоро выяснилось, что
praecox имели раннее начало и далеко не все завершались слабо-
умием. Более того, "слабоумие" этих больных кардинально от-
личалось от классической деменции при органических расстрой-
ствах, а больные были скорее не слабоумными, а странными, за-
гадочными, окруженными атмосферой сюрреализма. Впервые
это отметил и сам Э. Крепелин. Он сообщал, что среди наблюда-
емых им больных dementia precoce 4% полностью выздоровели, а
13% - имели ремиссию хорошего качества. В 7-м издании своего
«Руководства по психическим заболеваниям» (1906) он уже опи-
не все случаи dementia
13
Шизофрения
сывает раннее слабоумие, как собрание болезненных форм, ха-
рактеризующихся психическим расстройством с преобладающи-
ми нарушениями в аффективной сфере.
В современной психиатрии критерий «исход» потерял свое
доминирующее значение, так как применение психотропных пре-
паратов замедляет, сглаживает, а иногда маскирует наступление
шизофренического дефекта.
Психическое заболевание, описанное Э.Крепелиным, соот-
ветствует определению шизофрении, данному в современном
американском «Диагностическом и статистическом руководстве
по психическим болезням», 4-е изд. (DSM-IV).
1.1.2. Блейлеровский период (группа шизофрении)
Клиническая реальность вступала в противоречие с крепели-
новской нозографической концепцией раннего слабоумия. Стало
очевидным, что его клиническая картина не может быть сведе-
на только к клиническим эффектам церебрального разрушения,
вызванного болезнью и фатальной дефицитной эволюцией. Про-
фессор психиатрии и директор клиники в Цюрихе Евгений Блей-
лер (1857-1939) был первым, кто обратил внимание не на дефи-
цитарные признаки этого заболевания, а на его продуктивную,
психопатологическую структуру. Он попытался дать психологи-
ческую трактовку психопатологической симптоматике, исполь-
зуя идеи З.Фрейда. Совместно со своим ассистентом и старшим
врачом клиники К.Г.Юнгом, он исследовал методом "свободных
ассоциаций" галлюцинации, бредовые идеи, сновидения, вычур-
ные позы и жесты больных с dementia praecox.
Многолетний труд увенчался выходом в свет монографии
Е.Блейлера "Dementia praecox, или группа шизофрений"(1911),
в которой он изложил свою концепцию. Вся книга представляла
собой, по заявлению автора, "распространение идей Фрейда на
dementia praecox".
Доминирующим расстройством при раннем слабоумии
Е. Блейлер считал расщепление психических процессов, утра-
ту цельности, функциональной взаимосвязи между мышлением,
эмоциями и поведением. Е.Блейлер предложил новое название
заболевания, которое бы отражало его основной признак - ши-
зофрения (от греч. schizo-расщепляю и phren-мысль). Придавая
первостепенное значение не исходу болезни, а ее психопатоло-
14
Эволюция представлений о шизофрении
гии, он провел разделение симптомов на первичные, являю-
щиеся следствием органического морбидного процесса, и вто-
ричные, представляющие психические реакции больных на пе-
реживание заболевания. Первичные симптомы Е. Блейлер считал
основными, фундаментальными нарушениями при шизофрении.
К ним он относил: ассоциативные расстройства, аутизм, аффек-
тивное уплощение и нарушение чувства «Я», амбивалентность.
Вторичные симптомы он расценивал как дополнительные,
встречающиеся и при других психических расстройствах.
Отказ от крепелиновского стержневого критерия «раннее
слабоумие» и смена его на более субъективные четыре «А» по
Блейлеру повлекло за собой расширительную диагностику ши-
зофрении. Да и сам Е. Блейлер уже говорил не об одном забо-
левании, а о группе шизофрений, которые объединяют сходные
психопатологические механизмы развития.
В рамки шизофрений, помимо традиционных крепелинов-
ских форм, он включил:
• парафрению;
• предстарческий бред ущерба;
• хронические алкогольные психозы (алкогольный галлюци-
ноз);
• шизофреноподобные формы циркулярного психоза;
• ряд заболеваний, характеризующихся преобладанием в кли-
нике ипохондрической и обсессивной симптоматики.
Е. Блейлер описал и выделил как отдельную форму латент-
ную шизофрению, которую характеризовал как «легкое патологи-
ческое расстройство» без психотической симптоматики, которое
многие годы может протекать скрытно и обостряться под воздей-
ствием неблагоприятных факторов». В течение многих десятиле-
тий XX века психиатры под тем или иным названием пытались
рубрифицировать это «легкое патологическое расстройство» в
рамках шизофрении. Эволюция взглядов на это расстройство от-
ражена в названиях этой формы шизофрении. В настоящее вре-
мя диагноз «латентная шизофрения» из современных классифи-
каций изъят. В МКБ-10 есть диагностический таксон «шизо-
типическое расстройство», которое феноменологически сходно с
«латентной шизофренией».
15
Шизофрения
Эволюция понятия «шизотипическое расстройство»:
• латентная шизофрения (Bleuer Е., 1911);
• мягкая шизофрения (Кронфельд А.С., 1928);
• непсихотическая шизофрения (Розенштейн Л.М., 1933);
• санаторная шизофрения (Каннабих Ю.В., 1934);
• оккультная шизофрения (Stern А., 1945);
• псевдоневротическая шизофрения (Hoch P.H., 1949);
• медленно текущая шизофрения (Озерецковский Д.С., 1950);
• ларвированная шизофрения (Снежневский А.В., 1963);
• вялопротекающая шизофрения (Мелехов Д.Е., 1963; Над-
жаров Р.А., 1972);
• несостоявшаяся шизофрения (Канторович Н.В., 1964);
• продромальная шизофрения (Simko A., 1968);
• малопрогредиентная шизофрения (Смулевич А.Б., 1987);
• шизотипическое расстройство (МКБ-10).
Концепции Э.Крепелина и Е. Блейлера являются основопо-
лагающими в истории развития учения о шизофрении. Они пре-
допределили развитие научных идей в области психиатрии XX
века и не потеряли своей актуальности до настоящего времени.
В МКБ-10 включены и крепелиновские формы, и блейлеровские
критерии диагностики шизофрении.
Следует отметить, что нозологический принцип был принят
большинством отечественных психиатров того времени (Берн-
штейн А.Н., 1912; Суханов С.А., 1905). Однако представители
школ С.С. Корсакова и В.П.Сербского не разделяли концепции
Крепелина и являлись сторонниками Блейлеровского подхода.
Многие психиатры «во главе с Сербским были пионерами в про-
ведении в России идей Фрейда, Юнга и Блейлера» (Розенштейн,
1928).
1.1.3. Феноменологический подход Карла Ясперса
Новое видение шизофрении представил немецкий психиатр,
психолог и один из создателей философии экзистенциализма
Карл Ясперс (1883-1969). В своей фундаментальной книге «Об-
щая психопатология» (1913) он обосновал феноменологический
подход к психическим заболеваниям. К. Ясперс систематизиро-
вал психопатологические симптомы при шизофрении в зависи-
мости от слоев или уровней поражения. Наиболее глубокий уро-
вень - органическая симптоматика, затем следовали шизофрени-
16
Эволюция представлений о шизофрении
ческие, аффективные, невротические симптомы и симптомы, ха-
рактерные для расстройства личности. При наличии одновремен-
но в клинической картине симптомов разного уровня диагноз ба-
зировался на симптомах более глубокого уровня поражения. Этот
подход к диагностике получил название «иерархическая система
уровней Карла Ясперса». Согласно этой системе, если у больно-
го одновременно выявлялись аффективные и шизофренические
симптомы, то пациенту выставлялся диагноз шизофрении.
К.Ясперс относил шизофрению к «трем главным психозам»
(наряду с генуинной эпилепсией и маниакально-депрессивным
психозом) и выделял только три ее формы (гебефренную, ка-
татоническую и паранойяльную). Особое внимание он уделял
«мирам», больных шизофренией, анализируя их творчество, кос-
мические переживания, ощущения времени и пространства, ви-
тальный шизофренический опыт. Он считал, что для более пол-
ного постижения проблемы шизофрении «не следует удовлетво-
ряться клиническими наблюдениями над обычными больными, а
необходимо обратиться к людям, одаренным творческим талан-
том и страдающим шизофренией».
Проведя патографический анализ четырех больных шизофре-
нией с высоким духовным уровнем (Стриндберг, Ван Гог, Све-
денборг и Гельдерлин), он пришел к выводу, что творческой мо-
жет быть только инициальная стадия шизофрении.
Карл Ясперс впервые рассматривает вопрос о месте шизоф-
рении в современной культуре, анализирует социальные и исто-
рические аспекты психозов, задается вопросом о «больной душе
в обществе и истории», а также о роли врача в судьбе пациента.
Идеи К.Ясперса не утратили своей актуальности и сегодня.
1.1.4. Ранговый принцип диагностики Курта Шнайдера
Ученик Карла Ясперса немецкий психиатр Курт Шнайдер
(1887-1967) считал, что психиатрический диагноз должен бази-
роваться на клинической картине, а не на течении расстройства.
В книге «Клиническая психопатология» (1950) он разграничивал
психические аномалии и заболевания. Заболевания он подразде-
лял на психозы с доказанной органической этиологией, на ци-
клофрению и на шизофрению. Все психопатологические фено-
мены К.Шнайдер разделял на аномальные «переживания» (вклю-
чающие нарушения восприятия, ощущений, эмоций, влечений,
17
Шизофрения
воли) и аномальные «проявления» (включающие расстройства
речи, письма, мимики, моторики).
К. Шнайдер считал, что шизофрению можно диагностировать
при наличии у больного аномальных «переживаний», которые он
назвал «симптомами первого ранга» и считал их патогномонич-
ными для этого расстройства. Симптомы второго ранга он рас-
сматривал как менее специфичные.
Взгляды К.Шнайдера не утратили своей актуальности и наш-
ли отражение в классификации МКБ-10.
1.1.5. Антропологический подход Э. Кречмера
В книге «Структура тела и характер» (1921) Кречмер пре-
зентует свою типологию. Он выделяет три конституциональных
типа: пикнический, лептосомный и атлетический. Согласно его
гипотезе, к расстройствам циклотимического ряда склонны лица
с пикнической конституцией (от греческого «пикнос»-сильный),
к расстройствам шизотимического ряда - лица с лептосомной кон-
ституцией (от греческого «лептос»-тонкий, «сома»-тело), к эпи-
лептоидии - лица атлетического типа. В концепции Э.Кречмера
были стерты границы между чертами личности, пограничными
расстройствами и психозом. Он выделил следующий ряд: шизо-
идная личность —► шизоидная психопатия —► шизофрения, счи-
тая, что в основе этого ряда лежит конституционно-генетический
фактор.
Е.Блейлер присоединился к идеям Кречмера, которые обо-
сновывали существование выделенной им латентной шизофре-
нии. А.В.Снежневский, обосновывая свою концепцию «nosos et
pathos", также ссылался на мнение Кречмера об «исключительно
количественном отличии шизоидии от шизофрении» и видел его
заслугу в том, что он «обнаружил и описал наличие почвы (исто-
ков) в виде шизоидии, на которой под влиянием еще не извест-
ных нам условий кристаллизуется в ограниченном числе случаев
шизофренический процесс».
1.2. Нейролептическая эра
1.2.1. Концепция «nosos и pathos в шизофрении"
А.В. Снежневского
А.В.Снежневский рассматривал нозологическое единство
18
Эволюция представлений о шизофрении
шизофрении в контексте положений общей патологии болезней
человека, согласно которым различие и общность болезненных
изменений у больного и его родственников могут быть определе-
ны двумя широкими понятиями nosos и pathos (1969).
Nosos - болезненный процесс, динамическое, текущее обра-
зование. Этим термином обозначалось состояние больных ши-
зофренией.
Pathos - результат патологического процесса, стойкие из-
менения - «рубец», выздоровление с дефектом или отклоне-
ния развития, носители которого, остающиеся вне собствен-
но шизофренического процесса, обнаруживают предпосылки
для его развития. Этим термином обозначалось состояние бли-
жайших родственников. К pathos относят диатезы, которые про-
являются более или менее выраженными патологическими из-
менениями и предрасположенностью к некоторым заболевани-
ям. А.В.Снежневский полагал, что близки понятию шизофрени-
ческого диатеза шизозы (Claude), шизопатии (E.Bleuler), шизоф-
ренический спектр (Kety, Wender, Rosenthal), шизофреническая
конституция (П.Б.Ганнушкин). Он рассматривал nosos и pathos в
единстве, несмотря на их качественное отличие.
А.В.Снежневский считал, что «наиболее оправданное ис-
следование шизофрении... возможно, если оно, во-первых, не
ограничивается статикой, но постоянно сочетается с динами-
кой, с тщательным исследованием всех особенностей течения;
во-вторых, когда оно не ограничивается клиникой, а становит-
ся клинико-биологическим; в-третьих, когда оно не ограничива-
ется исследованием только заболевшего, а распространяется по
возможности на многих родственников, т.е., когда исследование
nosos сочетается с исследованием pathos».
Изучение особенностей течения шизофрении легло в осно-
ву систематики форм шизофрении. А.В.Снежневский подразде-
лил течение шизофрении на 3 основные формы: непрерывную,
рекуррентную и приступообразно-прогредиентную (шубообраз-
ную). Каждая из этих форм включала в себя различные клиниче-
ские варианты.
Согласно концепции «nosos и pathos» в рамки шизофрении
были включены: крепелиновские и блейлеровские формы ши-
зофрении, шизоаффективные психозы, паранойя, парафрения,
неблагоприятно текущий маниакально-депрессивный психоз, па-
19
Шизофрения
тологические развития личности, шизоидная психопатия, небла-
гоприятно текущие невротические расстройства. Такой подход
способствовал значительному расширению рамок шизофрении.
Концепция А.В.Снежневского существенно повлияла на на-
правление исследований в области клинической и биологической
психиатрии и была доминирующей в советской психиатрии до
конца 80-х годов XX столетия.
Авторы дихотомической модели шизофрении, описанной
ниже, ссылаются на приоритет А.В.Снежневского, который,
основываясь на исследованиях J. Reynolds, J.Jackson, предпри-
нял одну из первых попыток моделирования общепатологическо-
го соотношения позитивных и негативных расстройств. Однако
его взгляды были диаметрально противоположны взглядам соз-
дателей концепции позитивной-негативной шизофрении, так как
он отстаивал единство позитивных и негативных расстройств.
1.2.2. Концепция позитивной-негативной шизофрении
Дихотомическая модель шизофрении берет начало с кли-
нической дифференциации позитивных и негативных рас-
стройств и восходит к исследованиям неврологов XIX столе-
тия (J.Reynolds, J.Jackson). В психиатрический лексикон опре-
деления «позитивный-негативный» были введены Клерамбо.
J.Jackson отмечал прямую взаимосвязь позитивных и негатив-
ных расстройств. Он рассматривал организацию высшей нерв-
ной деятельности в виде соподчинения «от вершины к основа-
нию» функциональной иерархии. Распад (диссолюция) высших,
более дифференцированных анатомо-физиологических уровней
высшей нервной деятельности сопровождается высвобождением
низших, более примитивных уровней. В результате чего возника-
ют признаки «выпадения» высших уровней («минус-симптомы»)
и «оживление» низших («плюс-симптомы»).
В 1980 году Т.J.Crow предложил концепцию позитивной-
негативной шизофрении. Он считал, что манифестация шизофре-
нии с полярных психопатологических образований (позитивных
или негативных симптомокомплексов) может интерпретировать-
ся как отражение двух различных процессов. Кроме того, обо-
снованием дихотомической модели послужили данные нейро-
психологических, нейрохимических и нейроморфологических
исследований. T.J.Crow выделил два типа шизофрении:
20
Эволюция представлений о шизофрении
Позитивная шизофрения: характеризуется внезапным нача-
лом, симптомами 1-го ранга (К. Schneider, 1980) (явления пси-
хического автоматизма, псевдогаллюцинации, бредовое воспри-
ятие), сохранением интеллектуальных функций, хорошей реак-
цией на классические нейролептики, отсутствием дефицитарных
симптомов, возможным увеличением количества дофаминерги-
ческих рецепторов D2.
Негативная шизофрения: характеризуется неявным нача-
лом, «первичным» (E.Bleuler, 1911), «базисным» (G.Huber, 1977)
симптомокомплексом (аспонтанность, оскудение речи, приту-
пленность аффекта, стереотипии, социальная отгороженность,
когнитивный дефицит), расширением боковых желудочков, пло-
хой реакцией на классические нейролептики.
Гипотеза Т.J.Crow получила дальнейшее развитие в трудах
Nancy С. Andreasen из университета штата Айова. Развивая идеи
Strauss J.S., et.al., выделивших при шизофрении две группы сим-
птомов (позитивные и негативные), она предложила концепцию
позитивных и негативных симптомов шизофрении (Strauss J.S.,
et.al., 1974; Andreasen N.C., 1995). Предполагается, что источни-
ком негативных симптомов являются церебральные структур-
ные аномалии или лобная дисфункция. Установлена связь меж-
ду негативными симптомами и расширением желудочков голов-
ного мозга.
Такой подход позволил Айовской школе ученых разработать
оценочные шкалы как для негативных (SANS), так и для позитив-
ных (SAPS) симптомов.
Разработка стандартизованных психометрических шкал, по-
зволяющих объективизировать и количественно оценивать пси-
хическое состояние пациента и его динамику, явилась началом
нового этапа в развитии психиатрии - этапа «количественной
психопатологии», который кардинально отличается от классиче-
ской психопатологии и феноменологии и позволяет минимизиро-
вать риски субъективной оценки психического статуса.
На основе операциональной методологии разработана «пира-
мидальная» модель синдромов при шизофрении S. Key (1989).
Используя формализованные критерии, основанные на стати-
стическом эксперименте, S. Key после разложения традицион-
ных симптомов шизофрении идентифицировал 4 новых незави-
симых симптомокомплекса: позитивный, негативный, депрессив-
21
Шизофрения
ный, симптомокомплекс психомоторного возбуждения. Предло-
женная трехмерная модель шизофрении отвечает традиционным
крепелиновским формам и определяет их соотношение с вновь
выделенными синдромами: кататонической формы - с негатив-
ным; гебефренической (дезорганизованный тип с преобладани-
ем когнитивных расстройств) - с депрессивным. Общим для всех
синдромов, как традиционных, так и идентифицированных авто-
ром, является психомоторное возбуждение.
К сожалению, в современной психиатрии, основанной на
принципах доказательной медицины, не остается места для про-
никновения в миры больных шизофренией и постижения смысла
их психопатологических переживаний. Цель исследования пси-
хического статуса с помощью «количественной психопатологии»
иная: установить прямую причинную связь между синдромом и
конкретным органическим поражением. Nancy С. Andreasen фор-
мулирует ее следующим образом: «Идеалом была бы способ-
ность определять симптомы таким образом, чтобы иметь возмож-
ность идентифицировать лежащие в их основе нейрологические
механизмы».
1.2.3. Биопсихосоциальная модель шизофрении
В 1989 году L.Ciompi предложил комплексную биопсихо-
социальную оценку шизофрении, основанную на модели пора-
жения стрессом. В соответствии с этой моделью предполагает-
ся, что стрессоры из окружающей среды запускают проявления
клинических симптомов у уязвимых личностей. Под стрессо-
ром подразумевается все многообразие психологических и соци-
окультуральных факторов, а уязвимость личности детерминиро-
вана генетически. В соответствии с этой моделью шизофрения
рассматривается как синдром, этиология и патофизиология кото-
рого пока не установлены.
За более чем столетнюю историю учения о шизофрении в ми-
ровой психиатрии до сих пор не сформировалась общая точка
зрения на ее природу. Известные классики психиатрии, чтобы
охарактеризовать сущность шизофрении, прибегали к образным
сравнениям: «оркестр без дирижера» (Э.Крепелин), «машина
без горючего» (Шаслен), «испорченный приемник» (К.Клейст),
«книга, взятая из переплета с перепутанными страницами»
(Е. Минковски), «орудие сохранено, нарушена лишь способность
22
Эволюция представлений о шизофрении
владеть этим оружием» (Г.Груле).
Неоднозначность концептуальных подходов обусловлена от-
сутствием единых научно обоснованных представлений об этио-
логии, патогенезе и патофизиологических механизмах развития
шизофрении, а также отсутствием устойчивых биологических
маркеров этого заболевания.
В современной мировой психиатрии единого определения
шизофрении не существует, а имеющиеся - отражают концепту-
альные предпочтения авторов или группы исследователей, кото-
рые располагают «шизофрению» в континууме от «шизофрени-
ческого синдрома» (Andreasen N.C.,1995; Buchanan R.W. & Car-
penter W.T., 2000; Bertelsen A., 2005; Cooper J.E., 2005; Jones P.B &
Buckley P.F., 2006) и группы шизофренических расстройств (ВОЗ,
2001; Гофман А.Г., 2006; британские клинические рекомендации,
2003) до психического заболевания (Тиганов А.С, 1999, Kaplan
Н. &Sadock B.,1996).
Более того, после принятия в 1996 году программы Всемир-
ной ассоциации психиатрии против стигматизации и дискрими-
нации из-за шизофрении в Японии официально переименовали
«шизофрению». В 2002 году Японское общество психиатрии и
неврологии по инициативе семей пациентов заменило название
«шизофрения» новым термином «нарушение интеграции». Пере-
именование было связано не только с потребностью устранения
стигматизации пациентов и их семей, но и с переходом от крепе-
линовской концепции болезни к модели предрасположенности к
влиянию стрессов.
Однако в подавляющем большинстве определений шизофре-
нии подчеркивается, что это болезненный процесс, который за-
трагивает практически все сферы психической деятельности
Согласно определению Всемирной организации здравоохра-
нения (ВОЗ, 2001) «шизофренические расстройства характеризу-
ются типичными фундаментальными нарушениями мышления и
восприятия, а также неадекватным или сниженным аффектом. Как
правило, сохраняются ясное сознание и интеллектуальные способ-
ности, хотя со временем могут появиться некоторые дефекты ког-
нитивного функционирования. Нарушения затрагивают основопо-
лагающие функции психики, обеспечивающие человеку чувство
индивидуальности, уникальности и целенаправленности». |
23
Шизофрения
(мышление, эмоции, память и поведение), отличается феноме-
нологическим многообразием клинических проявлений психоза,
имеет хроническое (рецидивирующее или непрерывное), чаще
неблагоприятное течение, сопровождающееся снижением каче-
ства жизни и уровня социального функционирования вплоть до
выраженной дезадаптации и инвалидизации больного.
24
ГЛABA //
Эпидемиология и бремя шизофрении
Глава 2. Эпидемиология и бремя шизофрении
«Шизофрения - возможно, самое разоритель-
ное по своим многообразным последствиям
психическое заболевание»
N.C.Andreasen
В мире страдают шизофренией около 45 млн. человек; еже-
годно диагностируется около 4,5 млн. новых случаев. По данным
ВОЗ (Масштаб неврологических и психиатрических проблем)
количество больных в 1985-2000 гг. увеличилось на 30%, соот-
ветственно росту населения планеты.
Распространенность за период жизни обычно указывается от
0,8 до 1%, однако систематический обзор исследований, прове-
денных в 2002 году, дал результат 0,55%. Заболеваемость шизоф-
ренией повышена в городских условиях проживания. Болезнен-
ность превышает заболеваемость в 10 раз (Schizophrenia, 1992).
Обнаруживаются вариации заболеваемости в масштабах земного
шара и внутри отдельных стран.
Шизофрения развивается у лиц молодого, трудоспособно-
го возраста. Она редко встречается в раннем детском и пожилом
возрастах. С одинаковой частотой поражает лиц обоих полов, но
у мужчин обычно манифестирует раньше (в 20-28 лет), чем у
женщин (26-32 года).
По данным эпидемиологического исследования, проведен-
ного в России (2004г.), возрастная структура начала заболевания
и расстройства шизофренического спектра представлены следу-
ющим образом: до 20 лет - 31,3%; 20-29 лет - 37,5%; 30-39 лет
- 18,3%; 40-49 лет - 8,3%; 50 лет и старше - 4,6%.
В международном исследовании ABC (the Age, Beginning and
Course of Schizophrenia, 1993) «Возраст, начало и течение шизоф-
рении» было показано, что продромальная фаза начиналась в воз-
расте до 10 лет в 4% случаев, в возрасте до 20 лет - в 41% и в воз-
расте до 30 лет - в 77% случаев. Первый психотический эпизод
манифестировал в возрасте до 30 лет у 63% пациентов, в воз-
расте до 20 лет - у 18% и в возрасте до 10 лет - у 1% пациентов.
Ожидаемое дожитие пациента с момента начала заболевания око-
ло 40 лет (D.W.Black, N.C. Andreasen, 1999). Средняя длитель-
ность болезни 14-16 лет (Л.С.Киселев, З.Г.Сочнева, 1988).
По данным «Отчета о состоянии мирового здоровья» (2001г.)
27
Шизофрения
шизофрения уменьшает продолжительность жизни больного в
среднем на 10 лет. Данные 1993 г. о 9156 больных шизофрени-
ей показали, что по сравнению со стандартизированным возрас-
том общего населения относительный риск смертности боль-
ных шизофренией мужчин возрастал в 4,7 раза, женщин - в 2,3
раза. Главной причиной является самоубийство. Кроме того,
этих больных чаще убивают и они чаще умирают от обычных
болезней.
Согласно исследованиям ВОЗ по оценке глобального бреме-
ни болезней в мире, шизофрения входит в 10 наиболее частых
причин, приводящих к утрате трудоспособности в популяции
лиц молодого возраста (15-44 года) (Murray C.J.L., Lopez A.D.,
1996). Около 25% пациентов «выздоравливают» за первые 5 лет
болезни, 45% - становятся нетрудоспособными, более 1/3 боль-
ных нуждаются в психиатрической помощи в течение всей жиз-
ни (И.Я.Гурович, Е.Б.Любов, 2003).
В Украине в 2007 году заболеваемость шизофренией соста-
вила 7,83 на 100 тыс. населения, в 2008 г. - 7, 8 на 100 тыс. на-
селения, в 2009 году - 7,28 на 100 тыс. населения. Болезнен-
ность (распространенность) остается стабильной и колеблется
от 333,39 на 100 тыс. населения в 2007 году до 332,09 на 100
тыс. населения в 2009 году (в 2008 году этот показатель составил
333,32 на 100 тыс. населения).
Заболеваемость шизофренией в абсолютных цифрах в 2009
году составила 3346 человек, распространенность - 152639 че-
ловек. Женщины составляют 45,4%, мужчины - 54,6% (соотно-
шение 1:1,2). Заболеваемость выше у городских жителей в срав-
нении с сельскими (соотношение 1:0,8). Свыше 65% пациентов,
страдающих шизофренией, лечатся в стационаре.
В бюджете здравоохранения экономически развитых стран
медицинские затраты, связанные с шизофренией, составляют 1,5
- 3%, в бюджете психиатрии - около 30%, в национальных ВВП
- 0,03%. Около 80% прямых затрат связаны с использованием
больничных служб (М.Кпарр, 1997; F.Rouillon et al, 1997).
Расходы на психиатрические службы России не превыша-
ют 5% бюджета здравоохранения (Л.С.Шевченко, Т.А.Солохина,
2000). 40% психиатрического бюджета уходит на лечение боль-
ных шизофренией, хотя удельный вес этих пациентов составля-
28
Эпидемиология и бремя шизофрении
ет 15,3% от всех пациентов, охваченных психиатрической помо-
щью. Медицинские затраты на больных шизофренией в России
составляют 0,05% ВВП, затраты на лечение шизофрении - 1,9%
консолидированного бюджета здравоохранения и физической
культуры. Шизофрения является основной причиной психиатри-
ческих госпитализаций в стране (И.Я.Гурович, Е.Б.Любов, 2003).
Соотношение прямых (медицинских) затрат к косвенным (со-
циальным) при анализе бремени шизофрении в мире составля-
ет 3-4 : 1.
Прямые (медицинские) затраты отражают фактическое ис-
пользование ресурсов, относящихся к лечению шизофрении. Наи-
более капиталоемкими являются стационарная помощь и лекар-
ственное обеспечение пациента. Прямые немедицинские затра-
ты пациента и его близких (чаще всего родственников) включа-
ют затраты на проезд к месту лечения, потери рабочего времени.
По данным Национального обзора здоровья США (1996 г.) люди,
ухаживающие за больным шизофренией, соматически ослабле-
ны, чаще обращаются за помощью и несвободны.
Косвенные (социальные) затраты или «социальное бремя
болезни» отражают убытки общества, связанные с экономиче-
скими потерями общества вследствие потери или снижения ра-
ботоспособности пациента, смертности в работоспособном воз-
расте, снижения его общественно-полезной деятельности, ухуд-
шения социального функционирования детей душевнобольных
и т.п.
Неосязаемые (нематериальные, неочевидные) потери отра-
жают последствия шизофрении для пациента, его родственников,
сослуживцев, медицинского персонала и общества, которые не-
возможно выразить в денежном эквиваленте. К таким потерям
относят: эмоциональную реакцию на болезнь, стигматизацию,
дистресс от побочных действий психотропных препаратов, чув-
ство вины, стыда и отчаяния, «синдром выгорания», страх, вы-
званный присутствием психически больных в обществе, потеря
нерабочего времени для полноценного отдыха и т.п.
Бремя шизофрении в основном определяется социальными
затратами.
Эти данные подчеркивают общественную значимость про-
блемы шизофрении, актуальность применения современных ме-
29
Шизофрения
тодов фармакологической и психосоциальной терапии, а также
инновационных реабилитационных технологий для уменьшения
экономического и социального бремени болезни.
30
ГЛABA ///
Этиология и патогенез
Глава 3. Этиология и патогенез шизофрении
«Шизофрения загадочна, как сфинкс, это тай-
на (мистерия)».
XX. Лопес Ибор
За 110-летнюю историю изучения генеза шизофрении не было
выявлено ни одного специфического для шизофренического про-
цесса этиологического фактора и не разработана единая теория па-
тогенеза шизофрении. В современной психиатрии принято считать,
что шизофрения:
• гетерогенное мультифакториальное расстройство (или груп-
па расстройств);
• заболевание с «неизвестной этиологией»; ни один из фак-
торов не является специфическим и сам по себе не объясняет генез
шизофрении (Pull Ch., 1999);
• основная модель, интегрирующая все многообразие изу-
ченных предположительных этиологических факторов - модель
предрасположенности к влиянию стрессов (stress diathesis model).
Модель стресс-диатеза постулирует, что для возникновения шизофре-
нии необходимо, с одной стороны, наличие специфической уязвимо-
сти человека к различным стрессорам окружающей среды (диатез), а
с другой стороны, воздействие этих стрессоров. Под стрессором под-
разумевается все многообразие биологических, психологических и
социокультуральных факторов. Шизофренный диатез может быть
генетически обусловлен, а также эпигенетически сформирован.
3.1. Генетические факторы
В результате генетических исследований были выявлены мно-
гочисленные данные, соответствующие гипотезе о наличии генети-
ческого базиса шизофрении. Обнаружены изменения экспрессии ге-
нов, повреждающие гомеостаз ЦНС. Найдены изменения в 6-й, 8-й
и 13-й хромосомах.
Риск заболеть шизофренией среди различных групп населения
различен:
общая популяция - 1%;
дети (один родитель болен) - 9-13%;
• дети (если больны оба родителя) - 40-46%;
• внуки - 5%;
• сибсы (родные братья/сестры) - 6-12%;
33
Шизофрения
• двуяйцевые близнецы - 17%;
• однояйцевые близнецы - 48%.
Если в семье больна шизофренией мать, то дети заболева-
ют шизофренией в 5 раз чаще, чем если болен отец (Н.И.Озерова,
В.М.Гиндилис и др.).
Исследования с усыновленными близнецами подтвердили вы-
сокую степень наследственной обусловленности заболевания. У па-
циентов с выраженной наследственной отягощенностью шизофре-
ния манифестирует раньше и течет более неблагоприятно.
Существует моногенная, олигогенная и полигенная теории ши-
зофрении. Однако наиболее популярна гипотеза генетической неод-
нородности шизофрении. В контексте модели стресс-диатеза можно
предположить, что наследуется не шизофрения, а только определен-
ный код, очерчивающий круг возможных признаков и способов реа-
гирования, который под воздействием факторов среды проявляется
как патологический процесс.
Большой вклад в изучение генетики шизофрении, взаимодей-
ствия наследственных и средовых факторов внесли отечественные
ученые: В.П.Эфроимсон, И.В.Шахматова-Павлова, Т.И.Юдин, В.М.
Гиндилис, В.И.Полтавец и другие.
Полученные данные являются основой для рекомендации про-
ведения генетического консультирования лицам из группы риска.
3.2. Факторы, полученные в результате биологических
исследований
В связи с активно развивающимися исследованиями в области
психофармакологии и внедрением современных методов нейрови-
зуализации сформулирован ряд нейробиологических теорий и опи-
саны предположительные патогенетические механизмы развития
шизофрении.
Согласно нейроанатомической теории, шизофрения рассма-
тривается как заболевание головного мозга, при котором поражены
фронтальная доля, лимбическая система и базальные ганглии. Было
выявлено, что продуктивная симптоматика при шизофрении обу-
словлена дисфункцией системы хвостатого ядра мозга и лимбиче-
ской системы. Регистрируется рассогласованность в работе полуша-
рий, дисфункция лобно-мозжечковых связей. Методом компьютер-
ной томографии (КТ) обнаружены расширения передних и боковых
рогов желудочковой системы, которые коррелировали с выраженно-
стью негативной симптоматики. На ЭЭГ снижен вольтаж с лобных
34
Этиология и патогенез
отведений (при ядерных формах шизофрении), преобладает лево-
сторонняя патология и регистрируется ряд патологических феноме-
нов. Нарушена функция левого полушария (слайды 1-3).
Профессор Рене Кан на конгрессе в Португалии (2007) в докла-
де «Шизофрения как прогрессирующее заболевание головного моз-
га» убедительно показал, что шизофрения связана с прогрессирую-
щей потерей вещества головного мозга, которое начинается на ран-
ней стадии заболевания. Этот процесс может быть ослаблен по-
средством лечения атипичными нейролептиками.
Нейроанатомическая теория послужила основой для внедрения
в психиатрию в 1937 году электросудорожной терапии (ЭСТ) и пси-
хохирургических методов лечения шизофрении (префронтальной
лейкотомии - лоботомии).
Нобелевская премия по физиологии и медицине в 1949 году была
присуждена португальскому психиатру и нейрохирургу Эгашу
Моницу (Egos Moniz) за «открытие терапевтического воздей-
ствия префронтальной лейкотомии при некоторых психических
{заболеваниях», |
Среди отечественных ученых большой вклад в разработ-
ку проблем нейропсихиатрии внес А.С. Шмарьян (1901 - 1961).
Возглавляемая им группа психиатров оставила самое подробное во
всей мировой литературе описание до- и послеоперационного пси-
хического состояния больных шизофренией, перенесших префрон-
тальную лейкотомию.
В 1950 году в СССР этот метод из-за его травматичности, небла-
гоприятных клинических последствий и по этическим соображе-
ниям был запрещен. Электросудорожная терапия используется и в
настоящее время.
Согласно нейрохимической теории, шизофрения рассматривает-
ся с позиций расстройства метаболизма Данные биохимических ис-
следований позволили сделать вывод о том, что в патогенезе шизоф-
рении основополагающую роль играет дисбаланс дофаминергичес-
кой активности, а также других нейротрансмиттеров: серотонина,
гамма-аминомасляной кислоты, глутамата, норадреналина, ацетил-
холина и различных нейропептидов (слайд 4).
В результате биохимических исследований установлена связь
между продуктивными расстройствами и повышенной дофаминер-
гической активностью в мезолимбическом тракте, а также между
первичными негативными симптомами и сниженной дофаминерги-
35
Шизофрения
ческой активностью в мезокортикальном тракте. Полученные дан-
ные позволили сформулировать «дофаминовую гипотезу» шизоф-
рении, которая явилась базисом для обоснования применения ней-
ролептиков при шизофрении (слайды 5-11).
Кроме дофаминергического дисбаланса было установлено, что
при доминирующей продуктивной симптоматике увеличено коли-
чество холицистокинина, соматостатина, вазопрессина. При доми-
нирующей негативной симптоматике - отмечался дефицит норадре-
налина и серотонина.
Выявлены нарушения обмена белков, углеводов и липопротеидов.
Среди отечественных психиатров биохимическое направ-
ление в психиатрии развивали А.И.Ющенко, В.П.Протопопов,
И.А.Полищук, И.П.Анохина и др.
До настоящего времени не утратила своей актуальности гипотеза
украинских ученых психиатров В.П.Протопопова и И.А.Полищука,
согласно которой в основе патологического процесса при шизофре-
нии лежит токсикоз, обусловленный расстройством белкового обме-
на. Причину возникновения этого процесса они объясняли врожден-
ной неполноценностью эндокринного аппарата (гипофункция щи-
товидной железы, гипофиза и половых желез), снижением антиток-
сической функции печени и конституционной слабостью централь-
ной нервной системы.
Согласно иммунологической концепции в патогенезе шизофре-
нии важную роль играют иммунологические нарушения. О значе-
нии аутоиммунных процессов в патогенезе шизофрении свидетель-
ствует выявление атипичных лимфоцитов, понижение числа клеток-
киллеров, вариабельный уровень иммуноглобулинов, наличие ау-
тоантител против мозговой ткани. Полученные данные можно ин-
терпретировать либо как показатель наличия инфекции (например,
медленного вируса), которая вызывает как психическое расстрой-
ство, так и нарушение иммунитета, либо как аутоиммунную реак-
цию в определенных мозговых областях.
{Нобелевская премия по физиологии и медицине в 2000 г. была
присуждена шведскому нейропсихофармакологу Арвиду Карлссону
(А. Carlsson) за разработку в 1960-е годы дофаминергической
[теории развития шизофрении. Он показал, что нейролептики
влияют на синаптическую передачу в мозге, блокируя дофаминовые
{рецепторы. А. Карлссон также внес большой вклад в создание
1 нового поколения антидепрессантов.
36
Этиология и патогенез
Выявленные иммунологические механизмы в патогенезе ши-
зофрении послужили обоснованием к применению иммуномодуля-
торов (иммунодепрессантов и иммуностимуляторов) в терапии ре-
зистентных случаев шизофрении. Кроме того, выявленные в сыво-
ротке крови больных шизофренией антитела к применяемым ими
психотропным препаратам позволили объяснить патологические
иммунные реакции на эти препараты при тяжелых осложнениях
(поздней дискинезии и фармакогенных психозах).
Большой вклад в развитие иммунобиологической концепции
шизофрении внесли С.Ф.Семенов и сотрудники, М.Е.Вартанян,
А.П.Чуприков, Н.И.Кузнецова и др.
В настоящее время актуализировались исследования, направ-
ленные на изучение вирусной и инфекционной гипотез шизофре-
нии. Приоритет в изучении взаимоотношений между мозгом и ви-
русом при шизофрении принадлежит отечественным ученым, ко-
торые работали над этой проблемой уже в 50-е годы XX столетия
(Г.Ю.Малис, В.М.Морозов и др.). Инфекционную гипотезу шизоф-
рении отстаивали А.С.Чистович, А.Л.Эпштейн и др.
Анализ данных современных исследований позволяет говорить
о том, что латентный вирус, длительно персистирующий в мозге,
может вызывать тонкие биохимические изменения в нейронных
структурах, приводящих к изменению их функций, что может вы-
звать неврологические и (или) психопатологические симптомы.
Подтверждением этой гипотезы является тот факт, что при некото-
рых нейроинфекционных заболеваниях с достоверно установлен-
ной этиологией (например, герпетический энцефалит, подострый
склерозирующий панэнцефалит) клиническая картина начального
периода напоминает шизофрению.
На 22-м конгрессе Европейской коллегии нейропсихофармако-
логов (ECNP) в 2009 году один из симпозиумов был посвящен ана-
лизу влияния вирусных и инфекционных заболеваний в генезе ши-
зофрении. Название симпозиума «Шизофрения - инфекционное за-
болевание?» свидетельствует о новом витке в поисках этиологиче-
ского фактора шизофрении.
При шизофрении наблюдаются и психоэндокринологические на-
рушения. Эндокриновегетативная концепция шизофрении была те-
оретической основой инсулинотерапии, предложенной в 1933 году
Манфредом Закелем (Manfred Sakel) для лечения больных шизофре-
нией. Он рассматривал инсулин как специфический ваготонический
гормон, который в высоких дозах, вызывающих гипогликемическую
37
Шизофрения
кому, способствует упорядочиванию эндокринной системы, нару-
шенной при шизофрении. Данный метод лечения применялся в пси-
хиатрии до 90-х годов XX века. В настоящее время не применяется.
В современных исследованиях подтверждается эндокринологи-
ческая составляющая в патогенезе шизофрении. Обнаружена корре-
ляция позитивной симптоматики с понижением уровня пролактина.
Имеются данные о торможении выделения пролактина и гормона
роста в ответ на стимуляцию гонадотропин-рилизинг гормона или
тиреотропин-рилизинг гормона.
Выявленные иммунологические и эндокринологические нару-
шения возможны при патологических изменениях гипоталамуса
(структурном и нейрохимическом).
Вышеизложенные гипотезы и теории шизофрении являются осно-
вой «медицинской модели» шизофрении и обоснованием для приме-
нения биологической терапии (инсулинотерапия, ЭСТ, психофармако-
терапия). Данный подход характерен для биологической психиатрии.
Ниже представлены теории, послужившие основой для объяс-
нения феномена шизофрении с позиций социодинамической пси-
хиатрии и являющиеся обоснованием для профилактики, психосо-
циальной терапии и реабилитации пациентов, страдающих шизоф-
ренией в рамках социальной психиатрии.
3.3. Психосоциальные факторы
Несмотря на выявленную биологическую предрасположенность
к шизофрении, психосоциальные факторы также считаются значи-
мыми в развитии, выраженности и течении шизофренического про-
цесса. Применяемые методы психологической диагностики, психо-
терапии и психокоррекции шизофрении основаны на теориях, рас-
сматривающих особенности личности и ее формирования в различ-
ных аспектах.
3.3.1. Когнитивный профиль
Исследования, проведенные у пациентов в дебюте шизофрении,
легли в основу выделения типичного «когнитивного профиля» при
шизофрении (Gopal Y.V., Variend H., 2005). Наиболее выражены сле-
дующие нейрокогнитивные нарушения:
• выраженные нарушения внимания (по параметрам устойчи-
вости и переключаемости);
• нарушение избирательности памяти (преимущественно слу-
хоречевой);
38
Этиология и патогенез
• модально-неспецифическое сужение объема кратковремен-
ной памяти;
• искажение зрительно-пространственных синтезов;
• существенные затруднения при выполнении заданий на ди-
намический праксис.
Кроме того, выявляемое снижение нейрокогнитивных функций
в преморбидном периоде, а также наличие нейрокогнитивного де-
фицита у родственников первой степени родства, рассматривается
некоторыми авторами в качестве фактора предрасположенности к
заболеванию (Hoff A.L., Kremen W.S., 2002).
3.3.2. Теории, фокусирующиеся на особенностях личности
Психоаналитическая теория
Согласно теории психоанализа, критическим расстройством
при шизофрении является нарушение организации «эго», которое
оказывает влияние на интерпретацию реальности и контроль вну-
тренних потребностей (агрессия, сексуальные потребности и т.п.).
Источник этих расстройств - нарушение отношений между младен-
цем и матерью.
С точки зрения современных психоаналитических концепций,
различные симптомы шизофрении имеют символическое значение:
ощущение собственного величия отражает реактивированный нар-
циссизм, когда пациент считает себя всемогущим; галлюцинации
замещают объективную реальность и выражают внутренние жела-
ния и страхи больного.
Теория обучения
Согласно этой теории, больные шизофренией в детстве усваи-
вают иррациональные реакции и способы мышления, подражая ро-
дителям, которые имеют эмоциональные проблемы. В дальнейшем
эти дети имеют проблемы в налаживании продуктивных социальных
контактов, что влечет за собой нарушение интерперсональных связей.
Теории, касающиеся роли семьи
Несмотря на то, что не доказана роль семьи как этиологическо-
го фактора в развитии шизофрении существует ряд теорий, рас-
сматривающих семью как возможный санкционирующий фактор.
Наиболее известны следующие теории.
Теория «двойного зажима» Gregory Bateson, в которой рассма-
тривается специфическая семейная ситуация, в которой находится
ребенок, вынужденный постоянно делать выбор между двумя аль-
тернативами. Причем, любой выбор является эмоционально непере-
39
Шизофрения
носимым и проигрышным для ребенка, который в связи с этим на-
ходится в постоянном стрессе и замешательстве.
В теории Theodor Lidz описываются два вида патологического
поведения в семье. При первом - имеет место значительное «рас-
щепление» между родителями, один из которых очень близок с ре-
бенком противоположного пола. При втором - имеет место доми-
нирование одного из родителей, в связи с чем выражен «перекос»
в структуре семьи и семейных взаимоотношений.
В теории Lyman Wynne описаны семьи, для которых харак-
терны специфические способы общения. В этих семьях подавле-
на эмоциональная составляющая отношений и доминируют «псев-
довзаимные» или «псевдовраждебные» вербальные коммуника-
ции.
Ребенок, находясь и воспитываясь в семьях с вышеописанны-
ми стилями взаимоотношений и поведения, в последующем плохо
адаптируется к требованиям социума и демонстрирует неадекват-
ные формы поведения.
Теории, касающиеся роли семьи, явились обоснованием для
рекомендаций семейного вмешательства при шизофрении (семей-
ная психотерапия, психообразовательные программы, психологи-
ческое консультирование родственников).
Концепция социальных ритуалов
Концепция социальных ритуалов (J.E.Cooper) предполага-
ет, что у больных шизофренией нарушено ролевое поведение.
Большинство социальных ролей не могут удовлетворительно вы-
полняться без соблюдения определенных социальных ритуалов
(приветствие, благодарность, прощание и т.п.). Но соблюдение
адекватных социальных ритуалов требует участия префронталь-
ной коры. У больных шизофренией (особенно с доминирующей
негативной симптоматикой) отмечается дисфункция лобных отде-
лов головного мозга. В связи с этим ролевое социальное поведение
пациентов и их навыки общения с людьми нарушены.
На основе этой концепции базируются рекомендации по прове-
дению тренинга социальных навыков для пациентов.
3.4. Экологические теории
Экологические теории связывают генез шизофрении с пре-
, пери- и постнатальными повреждениями плода, которые пред-
располагают к проявлению патологического гена. Заболевшие
шизофренией чаще рождались в холодное время года, имели ма-
40
Этиология и патогенез
лый вес при рождении, рождались в тяжелых родах или перенес-
ли в раннем детстве поражение ЦНС либо имели травму головы.
Акушерские осложнения увеличивают распространенность ши-
зофренией на 20%. Травмы при родах и родоразрешении, особен-
но при затянувшихся родах, связаны со значительными структур-
ными мозговыми аномалиями - церебральной атрофией и умень-
шением размера гиппокампа, которые часто встречаются при ши-
зофрении (Р.Уорнер, 2004).
3.5. Социокультуральные теории шизофрении
Согласно социокультуральным теориям, определенную роль в
этиологии шизофрении, ее развитии и течении играют урбаниза-
ция, индустриализация и связанные с ней стрессы.
По программе ВОЗ в 9 странах мира с различной культурой
(Великобритания, Дания, Индия, Колумбия, Нигерия, СССР, США,
Чехословакия, Тайвань) изучались распространенность и симпто-
матика шизофрении. Исследователи пришли к выводу, что в целом
шизофрения - универсальное психическое расстройство, но и при
нем имеются некоторые межкультуральные различия. У больных
из развивающихся стран болезнь протекает в более легких фор-
мах и с более длительными ремиссиями, чем у пациентов из высо-
коразвитых индустриальных стран. У них чаще диагностируются
кататонические симптомы, слуховые и зрительные галлюцинации.
Исследователи объясняют эти различия несколькими причина-
ми. Во-первых, тем, что шизофрения - болезнь цивилизации, кото-
рая является результатом того, что современное общество не спо-
собно удовлетворить потребности личности в уединении и обще-
нии, в разрегулировании в нем взаимоотношений «Я - другие».
Во-вторых, тем, что в разных культурах взгляды на симптомы и
на место больного шизофренией в обществе различны, то есть сте-
пень отвержения пациентов не одинакова. Например, в Нигерии
слуховые галлюцинации не считаются чем-то аномальным, и па-
циент после лечения не отторгается обществом и родственниками
и сразу же включается в социальную жизнь. В других странах ди-
агноз «шизофрения» - ярлык, который имел трагические социаль-
ные последствия для его носителя.
После этих исследований возобновился интерес к
социокультуральным теориям шизофрении, среди которых наи-
большую известность получила «социологическая теория шизоф-
рении» венгерского этнолога и психоаналитика G. Devereux, кото-
41
Шизофрения
рый считал шизофрению этническим психозом. «Этнический пси-
хоз определяется, с одной стороны, конфликтом, который пора-
жает большинство нормальных индивидуумов, и который только
лишь более ярко выражен у психотика, а, с другой стороны, симп-
томами, поставляемыми в готовом виде культуральной средой.
Содержание бреда в значительной степени звисит от социокульту-
ральных особенностей среды проживания пациента.
G. Devereux считал, что каждый случай шизофрении «содер-
жит в себе - явно или не явно - проявления признаков дезориента-
ции в социокультуральной среде, находящейся в процессе измене-
ния». Однако он подчеркивает, что «хотя шизофрения может быть
вызвана неэффективными попытками адаптироваться к среде, на-
ходящейся в процессе преобразования, эта среда сама по себе не
могла бы быть причиной шизофрении».
3.6. Эволюционные теории шизофрении
Эволюционная концепция шизофрении T.J.Crow
Согласно представлениям T.J.Crow (1991-1997), сформулиро-
вавшего эволюционную концепцию шизофрении, ее происхожде-
ние тесно связано с видообразованием, возникновением языка и
отчетливой асимметрией мозга. Он считал, что процесс латерали-
зации протекает с повреждающим эффектом и ускоряет «схизис»,
а также определяет дихотомию позитивные - негативные симпто-
мы.
Эволюционная теория шизофрении находит свое подтвержде-
ние и в трудах D.F.Horrobin (1998-2001), занимающегося биохи-
мией эндогенных психозов. Он видит биологическую основу эво-
люционной теории в специфической трансформации обмена липи-
дов, которые обеспечили многократное расширение межнейрон-
ных связей, обусловленные увеличением мозга первобытного че-
ловека за 2 миллиона лет. Эти особенности липидного метаболиз-
ма отсутствуют у высших приматов и характерны только для чело-
века. Наиболее выражены они у больных шизофренией и у высо-
коодаренных личностей.
По мнению T.J.Crow шизофрения является результатом раз-
вития культуры, платой за язык и определяет некий психопатоло-
гический маршрут, движение по которому сделало нас людьми.
Исследования, направленные на дальнейшее изучение эволюцион-
ной теории шизофрении в Украине, проводятся Крымской школой
психиатров.
42
Этиология и патогенез
Представленный в данном разделе обзор концепций не исчер-
пывает всего многообразия теорий, моделей, гипотез шизофрении,
а представляет собой анализ наиболее актуальных для клиниче-
ской психиатрии точек зрения на причины возникновения шизоф-
рении. «Современные данные, касающиеся причин шизофрении,
представляют собой пеструю картину. Абсолютно ясно, что в про-
цессе участвуют множество факторов. В конечном счете шизофре-
ния, вероятно, представляет собой гетерогенную группу заболева-
ний, причинами которых в одних случаях выступают одни факто-
ры, а в других - другие» (N.C.Andreasen, 1984).
3.7. Этиопатогенетически обоснованные стратегии
профилактики и терапии шизофрении
Ни одна из описанных теорий не объясняет полностью ни эти-
ологии, ни патогенеза шизофрении. Однако каждая из них дает
основание для назначения патогенетически ориентированной био-
логической и психосоциальной терапии, а также реабилитации
пациентов.
В таблице 3.1 представлены обобщенные автором данные со-
временных исследований шизофрении и основанные на них мето-
ды профилактики и терапии.
Таблица 3.1.
Этиопатогенетически обоснованные стратегии про-
филактики и терапии шизофрении
43
Шизофрения
Продолжение таблицы 3.1.
44
Этиология и патогенез
Продолжение таблицы 3.1.
45
Шизофрения
Продолжение таблицы 3.1.
46
Этиология и патогенез
47
Шизофрения
48
Этиология и патогенез
49
Шизофрения
50
Этиология и патогенез
51
Шизофрения
i
52
ГЛABA /I/
Современные классификации шизофрении
Глава 4. Современные классификации шизофрении
«Перед лицом фактов необходимо провести
границу там, где ее нет... следовательно
классификация имеет только условную цен-
ность».
К. Jaspers
В современной психиатрии все шире используется операцио-
нальная методология, предложенная Нобелевским лауреатом в об-
ласти физики (1946 г.) P.W. Bridjman, который выдвинул постулат
о том, что опыт представляет собой совокупность операций. Опе-
рациональный подход позволил создать четкую систему сопостави-
мых и воспроизводимых диагностических критериев, уточнить ряд
понятий, выделить и скоординировать действия, посредством кото-
рых можно измерить наблюдаемые явления, что позволяет с высо-
кой степенью надежности судить об эффективности терапии. Опе-
рациональная методология легла в основу доказательной медицины
и современных классификаций психических и поведенческих рас-
стройств.
В настоящее время в мире наиболее распространены две опера-
циональные диагностические системы:
1. Международная классификация болезней (в настоящее время
МКБ-10), созданная Всемирной Организацией здравоохранения. Ис-
пользуется в Европейских странах, в том числе в России и Украине.
2. Справочник по диагностике и статистике психических рас-
стройств (в настоящее время DSM-IV-TR), публикуемый Американ-
ской Психиатрической Ассоциацией. Используется в США, Китае,
Японии и других странах мира, а также в ходе большинства иссле-
довательских проектов, в том числе и клинических испытаний фар-
макологических препаратов.
Эти классификации имеют как ряд общих характеристик, так и
ряд отличий.
Обе классификации основаны на внеэтиологических критериях,
операциональны, синдромологически ориентированны. Диагноз
шизофрении основывается на взятой в поперечном сечении кли-
нической характеристике синдрома без учета его динамики. Глав-
ным компонентом классификаций является диагностический алго-
ритм, позволяющий на основе жестко сформулированных критери-
ев (признаков и симптомов) прийти к одинаковым диагностическим
55
Шизофрения
заключениям. В обеих классификациях диагноз шизофрении рас-
сматривается как самостоятельное психическое расстройство (пси-
хоз), основой дифференциальной диагностики является принцип
исключения органических, аффективных, зависимых и других рас-
стройств. Такой подход стал причиной значительного сужения гра-
ниц шизофрении.
При достаточно большой общности подходов и принципов эти
классификации имеют существенные различия.
Классификация DSM является многоосевой и включает 5 осей.
Первые три оси предназначены для формулировки официально при-
нятых диагностических категорий, 4-я и 5-я оси дополняют меди-
цинский диагноз.
Ось I- клинические синдромы;
Ось II - расстройства развития и расстройства личности;
Ось III - соматические расстройства и состояния;
Ось IV - степень выраженности психосоциальных стрессов;
Ось У- общая оценка функционирования.
Такая диагностика позволяет учитывать не только клиническую
картину заболевания, но и социально-психологические особенности
пациента.
В качестве обязательных вводятся параметры длительности пси-
хоза (не менее 6 месяцев) и снижение уровня социального и профес-
сионального функционирования.
В DSM выделяется кататонический, параноидный, дезоргани-
зованный, резидуальный и недифференцированный типы шизофре-
нии.
Типы течения представлены пятью вариантами:
1. Подострый.
2. Хронический.
3. Подострый с острой экзацербацией.
4. Хронический с острой экзацербацией.
5. В состоянии ремиссии.
В основе МКБ-10 лежит концептуальный подход немецкой шко-
лы Heidelberg'a, яркими представителями которой были Г. Груле,
В. Майер-Гросс, К. Вильманс и К.Шнайдер. МКБ-10, в отличие
от DSM-IV-TR, менее жестко формализована, сохранила диагноз
«простая шизофрения», как исторически утвердившийся в евро-
пейской психиатрии. Эпиграфом к МКБ-10 может быть мысль, вы-
сказанная в знаменитом 9 томе «Руководства» О.Бумке (1932), не-
мецким психиатром Куртом Шнайдером: «По нашему мнению, ди-
56
Современные классификации шизофрении
агноз шизофрения основывается, главным образом, не на эволюции
клинической картины, а на актуальном состоянии симптоматоло-
гии». По сути, в высказывании К.Шнайдера выражена идея нали-
чия патогномоничных для шизофрении (синдром психического ав-
томатизма), «статичных» симптомокомплексов. Эволюционный
принцип диагностики шизофрении, который был положен в основу
крепелиновской и отчасти блейлеровской парадигмы, был нивели-
рован, не учтены традиционные для отечественной психиатрии по-
нятия «течение заболевания».
С 1975 года в отечественной психиатрии использовалась клас-
сификация МКБ-9, а с 2000 года в Украине применяется МКБ-10.
Классические крепелиновские формы присутствуют в обеих клас-
сификациях. Принципиальным отличием диагностических систем
является отсутствие в МКБ-10 «латентной вялотекущей шизофре-
нии» и введение нового диагностического таксона «постшизофре-
ническая депрессия».
Сравнительная характеристика международных классифи-
каций шизофрении 9-го и 10-го пересмотров
В МКБ-10 пересмотра выделяют следующие типы течения, ко-
торые кодируются пятым знаком шифра:
F 20.x 0 - непрерывный (в течение всего периода наблюдения не
отмечалось ремиссий и психотическая симптоматика присутствова-
ла постоянно);
57
Шизофрения
F 20.x 1 - эпизодический с нарастающим дефектом (прогреди-
ентное развитие «негативной» симптоматики в промежутках между
психотическими эпизодами);
F 20.x 2 - эпизодический со стабильным дефектом (стойкая, но
не нарастающая «негативная» симптоматика в промежутках между
психотическими эпизодами);
F 20.x 3 - эпизодический ремиттирующий (с полными или фак-
тически полными ремиссиями между психотическими эпизодами);
F 20.x 4 - неполная ремиссия;
F 20.x 5 - полная ремиссия;
F 20.x 7 - другой тип течения;
F 20.x 9 - время наблюдения меньше года (когда тип течения еще
не определился).
В настоящее время разрабатывается психиатрический раздел меж-
дународной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ -11).
58
ГЛАВА I/
Клиника шизофрении
Глава 5. Клиника шизофрении
«Со времен Jaspers психиатры пришли к тому,
что психопатологическую симптоматику
надо не только описывать, но и понимать,
что в безумных высказываниях больных есть
что-то свидетельствующее не о безумии, но
о страдании, понятном и здоровому человеку»
И.А.Полищук
Проблемы психопатологии, клиники и течения шизофрении яв-
ляются центральными при постановке диагноза и определении гра-
ниц этого расстройства. Среди отечественных психиатров большой
вклад в изучение психопатологии и клиники шизофрении внес-
ли А.Л.Альтман, В.М.Банщиков, В.П.Блохина, В.А.Гиляровский,
В.А.Глазов, С.Г.Жислин, О.В.Кербиков, А.Н.Корнетов, Д.Е.Мелехов,
Г.В.Морозов, Р.А.Наджаров, Д.С.Озерецковский, Е.А.Попов,
И.А.Полищук, В.П.Протопопов, Л.Л.Рохлин, Б.А.Смулевич,
А.В.Снежневский и ученые его научной школы, Н.И. Стрель-
цова, Г.Е.Сухарева и ее ученики, Н.И.Татаренко, А.С.Тиганов,
Н.Н.Тимофеев, Я.П.Фрумкин, В.В.Шостакович, Э.Я. Штернберг,
Т.И.Юдин и другие.
5.7. Признаки и симптомы шизофрении
Клиническая картина шизофрении характеризуется выражен-
ным феноменологическим полиморфизмом. Несмотря на гигант-
ский массив исследований, основанных на клинико-описательной
методологии, патогномоничные для шизофрении клинические про-
явления и симптомы не выявлены. Однако в клинике шизофрении
присутствуют некие особые признаки, которые определяются как
«схизис» или «шизофренический реквизит».
Поэтому для диагностирования шизофрении, помимо операци-
ональных критериев МКБ-10 необходимо использование клинико-
нозологического подхода. Наиболее валидны следующие классиче-
ские критерии диагностики шизофрении.
Психопатологические критерии Э.Крепелина (E.Kraepelin,
1896-1904):
• галлюцинации, в особенности слуховые;
• ощущения воздействия на мысли;
• звучание мыслей, в том числе эхо мыслей;
61
Шизофрения
• нарушение течения мыслей, их непоследовательность; разо-
рванность мышления;
• обеднение аффекта;
• нарушение внимания и понимания;
• нарушение когнитивной (познавательной) функции и спо-
собности к суждениям;
• нарушение поведения: пассивная подчиняемость, снижение
побуждений, агрессивность, эхо-симптомы (эхолалия, эхопраксия),
кататонический синдром (ступор и возбуждение);
нарушение вербального выражения мыслей.
Критерии Е.Блейра (E.Bleuler, 1911)
Первичные (основные) симптомы:
• специфические нарушения мышления (потеря непрерывности
ассоциативного процесса, символическое, паралогическое, аутисти-
ческое, амбивалентное мышление, ментизмы, шперрунги);
• аутизм («отщепление» от действительности, фиксация на вну-
тренних переживаниях, аффективных комплексах, изменение отно-
шения к людям, уход в себя, отгороженность от внешнего мира, по-
теря эмоционального контакта с окружающими);
• специфические нарушения эмоциональной сферы (утра-
та глубины и модулированности эмоций, неадекватность аффекта
(парамимическо-паратимический дефект), амбивалентность эмо-
ций);
• специфические нарушения волевой сферы (гипобулия, абулия,
парабулия, амбитендентность).
Вторичные (дополнительные) симптомы:
• расстройства восприятия (галлюцинации);
• бред;
• парамнезии (конфабуляции);
• изменения личности;
• изменения речи и письма;
• соматические симптомы;
• кататонические симптомы;
• острое возникновение аффективной, кататонической или иной
симптоматики.
В клинической практике используется правило «четырех А» (по
Е.Блейлеру) (ассоциативные расстройства, аутизм, аффективное упло-
щение и нарушение чувства «Я», амбивалентность) в сочетании с пра-
вилом «шести А», отражающим негативную симптоматику при шизоф-
62
Клиника шизофрении
рении (алогичность, аффективная тупость, ангедония, асоциальность,
абулия, апатия) (T.J.Crow, 1980,1985; N.C.Andreasen, S.Olsen, 1982).
Критерии Майер-Гросса (W. Mayer-Gross, 1938):
• расстройства мышления;
• пассивность с чувством воздействия;
• первичный бред отношения;
• эмоциональная уплощенность;
• кататоническое поведение;
• звучание собственных мыслей;
• неадекватность аффекта высказываниям;
• отсутствие желания сотрудничать в коммуникации.
Принципы применения критериев В.Майера-Гросса аналогич-
ны использованию критериев К.Шнайдера.
Критерии К.Шнайдера (K.Schneider, 1957)
Симптомы первого ранга:
• звучание собственных мыслей;
• галлюцинации от третьего лица;
• галлюцинации в форме комментариев;
• соматические галлюцинации;
• отнятие или вкладывание мыслей;
• трансляция (открытость мыслей);
• бредовое восприятие.
Ощущения или действия воспринимаются как вызываемые или
осуществляемые внешними силами.
Симптомы второго ранга:
• прочие обманы восприятия;
• бредовые озарения;
• растерянность;
• парамимии.
Симптомы первого ранга представлены в основном составны-
ми элементами синдрома Кандинского-Клерамбо. Поэтому они мо-
гут отсутствовать при непараноидных клинических формах шизоф-
рении и диагностироваться при аффективных и шизоаффективных
психозах, а также при хронических бредовых психозах (F 22.8). В
связи с этим диагностирование шизофрении возможно при выявле-
нии трех и более симптомов первого ранга, а также с учетом крите-
риев Э.Крепелина и Е.Блейлера.
В настоящее время в психиатрии доминирует концепция по-
зитивных и негативных симптомов шизофрении (J.S.Strauss, et.al.,
63
Шизофрения
1974; N.C.Andreasen, 1995). Такой подход позволил создать стандар-
тизованные психометрические шкалы, позволяющие объективизи-
ровать и количественно оценивать психическое состояние пациен-
та и его динамику (наиболее известны SANS, SAPS, PANSS и др.).
При таком подходе диагностика шизофрении, основанная на ин-
туиции, практически исключена («диагностика проникновением»
E.Minkowski, 1827; «прекокс-гефуль» H.C.Rumke, 1958; «атмосфе-
рический диагноз» H.Tellenbach, 1968).
Согласно современным представлениям, для шизофрении ха-
рактерны следующие группы симптомов (I.Addington et al.,
A.Brereiercfal, 1999):
Позитивные (продуктивные) симптомы:
бред;
• галлюцинации;
• дезорганизация речи;
• нарушение поведения;
• кататонические расстройства;
• возбуждение (ажитация).
Негативные симптомы:
• аффективная уплощенность;
• аутизм;
• апатия;
• ангедония;
• асоциативные нарушения;
• нарушение внимания.
Нейрокогнитивные нарушения:
• выраженные нарушения внимания (устойчивость внимания,
концентрация внимания и способность к переключению);
• нарушение избирательности памяти (преимущественно слу-
хоречевой);
• модально-неспецифическое сужение объема кратковремен-
ной памяти;
• искажение зрительно-пространственных синтезов;
• существенные затруднения при выполнении заданий на ди-
намический праксис.
5.2. Клиническая картина и диагностика
В МКБ-10 выделяют следующие диагностические критерии ши-
зофрении.
64
Клиника шизофрении
I Диагностические критерии шизофрении
Симптомы первой очереди
[Симптомы первой очереди характеризуют центральную группу
шизофренических расстройств, которые обнаружили одинаковую
распространеннсть и единодушно признаны психиampами
разных стран.
♦Эхо мыслей, вкладывание или лишение мыслей и звучание
мыслей.
• Бред влияния, воздействия или пассивности, отчетливо
относящийся к телу или движению конечностей или к мыслям,
действиям, восприятию; бредовое восприятие.
• Вербальные галлюцинации, комментирующие поведение
пациента или обсуждающие его между собой; другие виды
вербальных галлюцинаций, исходящие из какой-либо части тела.
• Стойкие бредовые идеи другого характера, которые неадекватны
для данной социальной культуры и совершенно невозможны
по содержанию, такие как идентификация себя с религиозными
деятелями или политическими фигурами, заявления о
сверхчеловеческих способностях (например, о возможности
управлять погодой или об общении с инопланетянами).
Симптомы второй очереди
• Стойкие галлюцинации в любой из сфер, встречающиеся на
протяжении недель или месяцев, сопровождающиеся приходящим
или неоформленным бредом без отчетливого аффективного
содержания или стойкими сверхценными идеями.
• Остановки или вмешательства в мыслительный процесс,
инкогеррентная или неадекватная речь или неологизмы.
• Кататонические расстройства, такие как возбуждение, застывание,
восковая гибкость, негативизм, мутизм, ступор.
• «Негативные симптомы», такие как выраженная апатия, остановка
речи, сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций,
обычно ведущие к социальной отгороженности или снижающие
социальное функционирование. Должно быть отчетливо
установлено, что эти признаки не обусловлены депрессией или
приемом нейролептической терапии.
65
Шизофрения
• Значительные и стойкие качественные изменения некоторых
сторон поведения личности, проявляющиеся снижением интереса,
нецеленаправленностью, бездеятельностью, самопоглощенностью
и социальной аутизацией.
Для диагностики шизофрении необходимо наличие, как минимум,
одного четкого симптома (или 2 менее отчетливых симптомов
из симптомов первой очереди), или 2 симптомов из симптомов
второй очереди, которые должны отмечаться на протяжении
большей части эпизода длительностью один месяц или более.
В своем развитии шизофрения проходит 4 периода:
• продромальный;
• инициальный;
• психотический (период выраженных клинических форм, ма-
нифеста заболевания);
• резидуальный (период стабилизации процесса).
5.2.1. Клинические проявления продромального периода
В МКБ-10 выделяют следующие признаки продромального пе-
риода:
• утрата интереса к работе и социальной деятельности;
• выраженные нарушения личной гигиены и правил ухода за собой;
• значительная социальная изоляция или аутизм;
• странности в поведении;
• уплощенный или неадекватный аффект;
• тревога;
• отвлекающаяся от темы, замысловатая или обстоятельная речь,
либо обедненность речи или ее содержания;
• странные убеждения или мистические мысли, оказывающие
влияние на поведение или не соответствующие культурным нормам
(например, суеверия, вера в ясновидение, телепатию и т.д);
• необычные перцептивные ощущения (например, периодиче-
ски повторяющиеся иллюзии).
В рамках продромального периода описано явление «парагно-
мен» (Бжезицкий, 1950) - импульсивно возникающее болезненное
поведение, раннее не характерное для данного больного, которое на-
чинается и заканчивается внезапно. Поведение логически не моти-
вировано и протекает «как бы без ощущения присутствия», но при
ясном сознании и памяти. Может быть первым проявлением, про-
дромальным признаком шизофрении. Симптом имеет существенное
66
Клиника шизофрении
значение для судебной экспертизы, когда наблюдаются случаи со-
вершения преступления, не мотивированного бредовыми пережи-
ваниями, аффективными сдвигами, не обусловленного жизненными
ситуациями. В этом плане симптом Бжезицкого совпадает с поня-
тием «инициальный деликт» Штранского. Состояние «парагномен»
частично объясняет импульсивные, «беспричинные» самоубийства.
5.2.2. Клинические проявления инициального периода
Начальная стадия шизофрении может развиваться:
1. Остро (от нескольких дней до нескольких недель).
Психотическая симптоматика возникает внезапно и бурно раз-
вивается. Доминирующими симптомами при остром начале шизоф-
рении являются: расстройства сна, растерянность, страх и галлюци-
наторные переживания (преимущественно зрительные), временами
картины онейроидного типа, дереализация, деперсонализация, бре-
довое восприятие. На высоте вспышки нередко отмечаются спутан-
ность, изменение сознания, нарушение ориентировки. Аффектив-
ный синдром характеризуется определенной триадой: беспредмет-
ный страх, тревога, растерянность. В клинической картине наблю-
дается ряд признаков острого соматического заболевания: выражен-
ные вегетативно-сосудистые поражения, повышение температуры,
ускорение СОЭ, отдельные признаки диэнцефальной дисфункции
(расстройства аппетита, повышенная жажда), обложенный язык,
сальное лицо, тремор (О.В.Кербиков, 1949; Г.Е.Сухарева, 1974).
По данным Всемирной организации здравоохранения (1973),
полученным в результате широкомасштабных исследований, наибо-
лее частыми симптомокомплексами при остром начале шизофре-
нии являются следующие (табл. 5.1.)
Острое начало шизофрении встречается примерно в 20% слу-
чаев и ему может предшествовать короткий (в течение нескольких
дней) продромальный период, в течение которого у больного от-
мечается немотивированная тревога, общий дискомфорт, головная
боль и бессонница. Реже болезнь возникает внезапно.
2. Подостро. Преобладают при таком начале шизофрении де-
прессивные, обсессивно-фобические, ипохондрические синдромы,
которые доминируют в клинической картине около года, постепен-
но трансформируясь в типичную для шизофрении психопатологи-
ческую картину. Такое начало отмечается примерно в 20% случаев.
3. Постепенно. Шизофренический процесс развивается мед-
ленно (свыше года). Очень трудно установить, когда именно нача-
67
Шизофрения
Таблица 5.1
Наиболее часто встречающиеся симптомы острой шизофрении
лось заболевание. Психопатологическая симптоматика полиморф-
на, рудиментарна, сфокусирована на неврозоподобных, психопато-
подобных, аффективных и соматоформных симптомокомплексах.
Для этого периода характерны психическая астения, мучительное
состояние напряженности чувств, ощущение, что «сойдет с ума».
Происходит перемена личностной ориентации, появляются не свой-
ственные ей ранее симпатии и антипатии. Крайним вариантом яв-
ляется «вторая жизнь» по J.Vie, то есть полное отчуждение от про-
шлой жизни (утрата интереса к работе, социальной деятельности,
своей внешности и т.п.). У пациента отмечается уход от реально-
сти и падение продуктивности (редукция энергетического потенци-
ала по Конраду).
Могут отмечаться также соматические жалобы в виде неприят-
ных, непривычных ощущений в различных частях тела и внутрен-
них органах. Обращает на себя внимание их необычный характер и
упорство, с которыми больной настаивает на них. В этот период воз-
можны также расстройства «схемы тела», «симптом зеркала», «сим-
птом нехватки вдоха», элементарные гипнагогические галлюцина-
ции, оклики, страхи перед засыпанием, снижение остроты зрения
(туман перед глазами), генерализованная «глухая» тревога и не ярко
выраженные депрессивные эпизоды.
5.2.3. Клинические проявления психотической стадии
Это стадия выраженных клинических форм шизофрении.
68
Клиника шизофрении
F20.0 Параноидная шизофрения
Чаще всего во всех странах мира диагностируется параноидная
шизофрения (60-80% всех случаев шизофрении). Эта форма явля-
ется общепризнанной и со времен Э.Крепелина выделялась во всех
классификациях. Она манифестирует в более позднем возрасте, чем
другие формы (чаще - около 30 лет).
I Диагностические критерии параноидной шизофрении F 20.0 I
а) бред преследования, отношения и значения, высокого происхо-
ждения, особого предназначения, телесных изменений или рев-
ности;
б) вербальные галлюцинации угрожающего или императивного
характера или слуховые галлюцинации без вербального оформ-
ления (свист, смех, гудение);
в) обонятельные или вкусовые галлюцинации, сексуальные или
другие телесные ощущения. Могут возникать зрительные галлю-
цинации, но они редко выступают как основной симптом.
В инициальном периоде, который может длиться 10-20 лет, мо-
гут наблюдаться неврозоподобные расстройства, различные аффек-
тивные нарушения, паранойяльные черты. Отмечается нарастание
психической ригидности, эгоцентризма, односторонней активнос-
ти, теряется аффективная гибкость.
Клинические проявления полиморфны. Доминируют галлюци-
нацинаторные и бредовые переживания. Важную роль в динамике
процесса играют фабула бреда, степень ее систематизации, характер
и интенсивность галлюцинаций, выраженность негативной симпто-
матики и т.д. Нарушения мышления, дезорганизация поведения,
аффективные расстройства не выражены.
Выделяют галлюцинаторный и бредовый варианты параноид-
ной шизофрении.
При параноидной шизофрении с доминирующими галлюцина-
торными феноменами описана следующая динамика течения про-
цесса. На фоне несистематизированных идей ревности, преследова-
ния, отношения или неврозоподобных явлений возникают вербаль-
ные иллюзии, сочетающиеся с их бредовой интерпретацией. Затем
следуют истинные вербальные галлюцинации, галлюцинаторный
монолог и диалог, императивные галлюцинации. В дальнейшем на-
чинают преобладать элементы синдрома Кандинского-Клерамбо с
развивающимися постепенно и последовательно симптомом откры-
тости, идеаторным, сенестопатическим, речедвигательным (идео-
моторным) и, наконец, моторным автоматизмами. Стержневым син-
69
Шизофрения
дромом является вербальный псевдогаллюциноз. Бредовые рас-
стройства носят галлюцинаторный характер.
При бредовом типе на всем протяжении заболевания преоблада-
ют бредовые расстройства и клиническая картина включает после-
довательную смену паранойяльного, параноидного и парафренно-
го синдромов.
Течение параноидной шизофрении может быть эпизодическим
(приступообразным), с частичной или полной ремиссией, или хро-
ническим. В последнем случае яркие симптомы продолжаются в те-
чение ряда лет и иногда трудно вычленить дискретные эпизоды.
F20.1 Гебефреническая шизофрения
Эта форма шизофрении была выделена в 1871 году К. Л. Каль-
баумом и Э. Геккером. Ф. Мауц отнес гебефрению к группе «шизоф-
ренических катастроф». Манифестирует в подростковом или юно-
шеском возрасте. Имеет тенденцию к непрерывному течению.
Диагностические критерии гебефренической шизофрении F20.1
A. Присутствует один из следующих признаков:
а) отчетливая эмоциональная уплощенность, постоянно наблюда-
емая в течение продолжительного времени;
б) отчетливая неконгруэнтность и неадекватность эмоциональ-
ных реакций, постоянно наблюдаемая в течение продолжитель-
ного времени,
Б. Присутствует один из следующих признаков:
в) поведение, характеризующееся в большей степени бесцельнос-
тью и непоследовательностью, нежели целенаправленностью;
г) отчетливое расстройство мышления, проявляющееся разорван-
ной речью.
B. Галлюцинации или бред не доминируют в клинической карти-
не, хотя и могут присутствовать, проявляясь в легкой форме.
Инициальный период (который совпадает с пубертатным кризом
и длится 1-2 года) характеризуется психопатоподобными наруше-
ниями в виде грубости, гротеска, клоунады, вычурности в одежде,
бродяжничества. Как правило, такое поведение расценивается окру-
жающими как хулиганство.
Клинические проявления полиморфны и характеризуются состо-
янием возбуждения, дурашливостью, фрагментными бредовыми
идеями и нестойкими галлюцинаторными переживаниями, дезорга-
низованным мышлением, бессвязностью и непоследовательностью
речи. Сочетание нижеперечисленных признаков рассматривается
70
Клиника шизофрении
как психопатологическая основа гебефренической шизофрении.
Триада гебефренического синдрома (О.В.Кербиков, 1949)
«Гимнастические» сокращения лицевой мускулатуры, гримас-
ничание.
2. Безмотивные действия, поступки, не являющиеся ни импуль-
сивными, ни обусловленными патологическими мотивами (фе-
номен бездействия мысли, Levi-Valensy, 1926).
3. Непродуктивная эйфория, бессодержательно веселое настроение.
«За гебефренической дурашливостью ощущается пусто-
та и отсутствие радости жизни, она напоминает «юмор висельни-
ка» - людей, которым больше уже нечего терять в жизни», - писал
А.Кемпински.
Прогноз, как правило, не благоприятный в связи с быстрым на-
растанием «негативных» симптомов, выраженной разорванностью
мышления и нарастанием абулии. При этой форме шизофрении ча-
сто наблюдается резистентность к терапии.
F 20.2 Кататоническая шизофрения
В связи с лекарственным патоморфозом классические клиничес-
кие проявления кататонической шизофрении встречаются редко. В
донейролептическую эру кататонический синдром диагностировал-
ся у 46% больных (Е.В.Казанская, 1934), в первые десятилетия при-
менения нейролептиков - у 15% пациентов (В.В.Шостакович, 1965),
в дальнейшем - у 0,5% (Манн, Карофф, 1986).
Кататоническая шизофрения начинается в молодом возрасте и
характеризуется чередованием кататонического возбуждения и ка-
татонического ступора.
Диагностические критерии кататонической шизофрении F 20.2
В течение как минимум двух недель отчетливо определяется один
или более из следующих кататонических симптомов:
а) кататонический ступор или возбуждение;
б) застывания;
в) негативизм;
г) ригидность;
д) восковая гибкость;
е) другие симптомы, такие как автоматическая подчиняемость и
персеверация.
Инициальный период длится не более года, в течение которого
усиливается астения, нарастают аутизм, вялость, эмоциональное
71
Шизофрения
оскудение. У некоторых пациентов отмечаются эпизоды субступо-
розного состояния, мышечная астения, кризы инертности или мо-
торного возбуждения.
Классические клинические проявления характеризуются катато-
нической симптоматикой. Чаще кататоническое возбуждение пред-
шествует ступору, но наблюдаются случаи, когда симптомы возбуж-
дения могут быть включены в симптоматику ступора (смешанный
кататонический синдром).
Кататонические расстройства, несмотря на их структурную
сложность, разворачиваются с достаточно определенной последова-
тельностью.
Выделяют несколько разновидностей кататонического ступора,
которые могут развиваться у одного и того же пациента.
Динамика развития кататонического ступора:
1. Ступор с восковой гибкостью (каталепсия).
2. Ступор негативистический (может протекать как с пассив-
ным, так и с активным негативизмом).
3. Ступор с мышечным оцепенением (наиболее тяжелая фор-
ма ступора). Состояние двигательной заторможенности может не-
ожиданно смениться возбуждением или отдельными импульсивны-
ми действиями. Такие пациенты могут представлять опасность для
окружающих.
В современной психиатрической клинике вышеописанные со-
стояния встречаются не часто. Гораздо чаще наблюдаются призна-
ки микрокататонического ступора.
I Признаки микрокататонического ступора
Голос тихий, продолжительные паузы, большое число стереотип-
ных речевых оборотов.
Взгляд фиксирован и не следует за движущимися предметами и
объектами, пациент смотрит на собеседника. Часты стереотипные
сплевывания, жеваний, хоботковые вытягивания губ. Мигание ред-
кое (еще до назначения нейролептических препаратов), глаза ту-
склые, пониженная подвижность кисти руки при повышенной
подвижности пальцев, стереотипные поглаживания, сжатия кисти.
Туловище выпрямлено, гипертонус мышц плечевого пояса, стере-
отипные сведения и разведения коленей, притоптывание.
Отмечаются разнообразные моторные стереотипии, скованность
походки, «манежная» или «челночная» ходьба.
72
Клиника шизофрении
Динамика развития кататонического возбуждения:
1. Стадия с преобладанием растерянно-патетического возбужде-
ния с экстазом (двигательные или речевые стериотипии и возбуж-
дение, шперрунги, разорванность мышления, нестойкие бредовые
идеи, аффект злобности, напряженности).
2. Стадия кататоно-гебефренического возбуждения (поведение
нелепо, дурашливо, вербигерации, эхопраксия, эхолалия).
3. Стадия импульсивного возбуждения (речь инкогеррентна, ми-
моговорение, больные импульсивны, агрессивны, сексуально воз-
буждены, цинично бранятся, крушат все на своем пути).
4. Стадия безмолвного или немого возбуждения.
Признаки микрокататонического возбуждения
Взгляд не фиксирован, пациент не смотрит в лицо врача. Часты
оплевывания, высовывание языка, выдвижение нижней челюсти,
повышенная кинематика бровей, намерение говорить.
Быстрая смена элементов моторики плеч, туловища, ног, головы.
Аналогичные явлений отмечаются и в речи - часты неадекватные
ударения, паузы, периоды ускорения и замедления, речевые ошиб-
ки. Мимика насильственная, с диссоциацией верхней и нижней
частей лица. Часты вздрагивания, запрокидывания головы, плеч.
Движения беспорядочны, хаотичны.
Самым неблагоприятным является непрерывный тип течения,
когда кататоническая симптоматика выражена наиболее отчетливо.
Она может полностью определять клиническую картину (люцидная
кататония) или сосуществовать с аффективными и бредовыми рас-
стройствами. Быстро наступает психический распад. Заболевание
начинается обычно в молодом возрасте.
При эпизодическом течении с нарастающим дефектом катато-
ническая симптоматика с каждым новым психотическим эпизодом
становится все более выраженной.
Наиболее благоприятным является эпизодический ремиттирую-
щий тип течения кататонической формы. При нем кататоническая
симптоматика чаще всего наблюдается одновременно с онейроид-
ным помрачением сознания и аффективными нарушениями. После
первых эпизодов формируются ремиссии высокого качества.
Сравнительно редко встречается атипичное течение кататониче-
ской шизофрении в виде фебрильной кататонии. Фебрильная ката-
тония является единственным клиническим вариантом шизофре-
нии, при котором возможен летальный исход.
Такое атипичное течение связано с гиперергической реакцией
73
Шизофрения
организма и относится к осложненным формам.
Кататонический приступ в рамках фебрильной кататонии начи-
нается по обычным закономерностям. Затем он осложняется нарас-
танием температуры (утром - до 38 °С, вечером - до 40 °С), выра-
женным нарушением метаболизма, повышенной ломкостью сосу-
дов (выраженные геморрагии на теле). У больного возможны тро-
фические нарушения, профузный пот, слабость пульса. Клиничес-
кая картина становится аментиформной. Нарастает кахексия, судо-
роги, кома. Летальный исход при отсутствии адекватной терапии на-
ступает вследствие отека и набухания мозга.
F 20.3 Недифференцированная шизофрения
К этой категории относятся психические состояния, симптома-
тика которых не укладывается ни в одну из клинических форм ши-
зофрении, либо соответствует нескольким ее формам.
F 20.4 Постшизофреническая депрессия
Это депрессивный эпизод (нередко продолжительный), возникаю-
щий как последствие шизофрении. Некоторые шизофренические сим-
птомы - «позитивные» или «негативные» - должны еще присутство-
вать, но они уже не доминируют в клинической картине. Такие депрес-
сивные состояния связаны с повышенным суицидальным риском.
{Диагностические критерии постшизофренической депрессии I
Диагноз устанавливается только в случаях:
а) у больного определяются общие критерии шизофрении (F 20)
в течение 12 предыдущих месяцев;
б) некоторые шизофренические симптомы продолжают присут-
ствовать;
в) депрессивные симптомы являются ведущими в клинической
картине и отвечают критериям депрессивного эпизода (F 32) и
присутствовали по крайней мере в течение 2 недель,
Частота возникновения постприступной депрессия у больных
шизофренией варьирует от 36 до 63%. Причем, риск возникнове-
ния депрессии после первого приступа шизофрении выше, чем по-
сле повторных, - 32 и 50% соответственно (О.В.Гусева, 1989; Т.Van
Putten, P.May, 1978; J.Leff et al., 1988; А.Б.Смулевич, 2003).
Основные заболевания, с которыми необходимо дифференциро-
вать депрессивные симптомы при шизофрении:
- соматические заболевания;
- побочные эффекты лекарственных препаратов;
74
Клиника шизофрении
- синдром отмены психоактивных веществ;
- злоупотребление психоактивными веществами;
- негативные симптомы;
- шизоаффективное расстройство;
- расстройства адаптации (острое, хроническое).
F 20.5 Резидуальная шизофрения
Эта рубрика отражает хроническую стадию в течении шизофре-
нии, при которой наблюдается отчетливый переход от ранней ста-
дии (включающей один или более эпизодов с психотической сим-
птоматикой, отвечающей общим критериям шизофрении) к по-
следующей, характеризуемой длительно сохраняющимися, хотя и
необязательно необратимыми, негативными симптомами.
Диагностические критерии резидуальной шизофрении:
а) необходимо выявить минимум 4 из нижеперечисленных нега-
тивных симптомов шизофрении:
психомоторная заторможенность или сниженная активность;
эмоциональная сглаженность;
пассивность и отсутствие инициативы;
бедность речи, как по содержанию, так и по количеству;
бедность невербальной коммуникативности (бедность ми-
мики, контактности во взгляде, модуляции голоса и позы);
недостаточность навыков самообслуживания и социальной
продуктивности;
б) наличие в прошлом хотя бы одного отчетливого психотического
эпизода, отвечающего критериям шизофрении;
в) наличие периода, хотя бы в один год при котором интенсивность
и частота ярких симптомов (бред, галлюцинации) были бы или ми-
нимальными, или значительно редуцированными при наличии не-
гативных шизофренических симптомов;
г) отсутствие деменции или другой мозговой патологии; отсут-
ствие хронической депрессии или госпитализма, которые могли
бы объяснить наличие негативных нарушений.
На этой стадии течения шизофрении проявления активной фазы
процесса сменяются формирующимися дефектными состояниями.
Клиническая и экспертная практика (особенно потребности
медико-социальной экспертизы) требуют не только констатации на-
личия резидуальной стадии течения шизофрении, но и детального
описания структуры и степени выраженности дефекта.
Следует отметить, что "чистый" дефект, в том смысле, который
75
Шизофрения
вкладывал в него G.Huber (1964, 1968), определяющий его как "не-
специфическое снижение общепсихического энергетического уров-
ня: витальная и интеграционная слабость, недостаточность целена-
правленности, интолерантность к нагрузкам, снижение возможно-
стей контактов с окружающими" в клинике встречается редко.
В настоящее время гораздо чаще диагностируется параноидный,
апато-абулический и смешанный типы дефектов.
В клинике целесообразно использовать типологию дефектных
(резидуальных) состояний, традиционную для отечественной пси-
хиатрии.
1. Астенический дефект соответствует описанному G.Huber
психическому состоянию и характеризуется неврозоподобными
проявлениями (снижением уровня активности, утомляемостью, ин-
сомнией; пациенты становятся неуверенными в себе, сенситивны-
ми, выявляются частые колебания настроения). Негативные симпто-
мы не выражены.
2. Апато-абулический дефект. В клинической картине на пер-
вый план выступают бедность эмоций, однообразие, стереотипность
поведения, нивелирование преморбидных личностных особенно-
стей, снижение энергетического потенциала. Выражен регресс
личности, значительно снижены или полностью утрачены прежние
знания и навыки, резко сужен круг интересов, доминируют био-
логические потребности. Больные утрачивают способность исполь-
зовать в повседневной жизни запасы приобретенных ими ранее зна-
ний и навыков. Эмоциональные связи с семьей утрачены или носят
формальный характер. Критика к болезни отсутствует или формаль-
на. Внешний вид и поведение этих пациентов отличаются вялостью,
однообразием, бедностью моторики, дисгармоничностью и дис-
пластичностью движений. Больные выглядят равнодушными, отго-
роженными, необщительными, пассивными, неряшливыми.
3. Параноидный дефект. В клинической картине присутству-
ют редуцированные бредовые или галлюцинаторно-параноидные
переживания. Могут быть рудиментарные или эпизодические пси-
хические автоматизмы. Остается диффузная подозрительность, на-
стороженность, недоверчивость, постоянная готовность к бредовой
интерпретации окружающего, имеет место бредовое мировоззре-
ние. У пациентов отмечалась эмоциональная недостаточность, про-
являющаяся в виде отсутствия эмоционального резонанса, опусто-
шенности, а также нарушения мотивационных компонентов пси-
хической деятельности. Отмечался дефицит критичности при от-
76
Клиника шизофрении
носительной сохранности формального интеллекта, который имел
тенденцию к снижению по мере углубления дефекта. Кроме того, у
больных наблюдались нарушения в сфере мышления разной сте-
пени выраженности — от резонерства и непоследовательности до
паралогичности и разорванности. Психопатологическая симптома-
тика усиливается в реактивных для пациента ситуациях и сопрово-
ждается колебаниями настроения, раздражительностью, тревогой и
напряжением. Пациенты, как правило, способны на этом этапе отде-
лить свое "Я" от болезни. Параноидные расстройства незначитель-
но влияют на поведение.
4. Психопатоподобный дефект. В клинической картине доми-
нируют аффективная неустойчивость, неадекватность эмоциональ-
ных проявлений, нарастающее огрубение личности. Больные чаще
всего раздражительны, возбудимы, злобно-негативистичны, склон-
ны к группированию с лицами, имеющими антисоциальный стере-
отип поведения.
Описаны следующие варианты расстройства поведения:
- эксплозивный с аффективной взрывчатостью, проявлениями
делинквентного поведения, неуживчивостью, сутяжничеством;
- эмоционально-холодный, для которого присущи эмоциональ-
ное обнищание, своеобразный рационализм, отсутствие эмпатии в
отношениях с окружающими; у части больных имеются расстрой-
ства привычек и влечений (сексуальные перверзии, пиромания,
клептомания и др.);
- аутистический с необыкновенными, непонятными окруже-
нию интересами ("богатый аутизм"), которые реализуются в пове-
дении больных или с шаблонными, негибкими, тривиальными суж-
дениями ("бедный аутизм"), которые паралогически используются
больными.
5. Тимопатический (гипоманиакальный, гипертимный, ги-
перстенический) дефект характеризуется постоянно повышенным
настроением, у части больных с формированием "аутизма наизнан-
ку", суетливостью, ускорением мышления. Деятельность больных
чаще всего неплодотворна.
6. Псевдоорганический тип дефекта отличается благодушным
настроением с элементами дурашливости, банальностью и прими-
тивностью суждений больных, значительным уменьшением запа-
са знаний и умений. Больные становятся бестолковыми, их интере-
сы сосредоточиваются в сфере биологических потребностей. Вслед-
ствие развития вышеизложенных расстройств жизнедеятельность
77
Шизофрения
резко нарушается, значительно снижается адаптация.
7. Смешанный дефект определяется, если в клинической кар-
тине присутствуют компоненты нескольких описанных выше типов
дефекта, но ни один из них не доминирует.
Дефект можно рассматривать как своеобразное проявление ком-
пенсации, которая почти никогда не бывает застывшей, поэтому де-
фекту присуща некоторая динамика, хотя обратного развития сим-
птомов не наблюдается. Скорее речь идет о колебании уровня и ка-
чества жизнедеятельности «дефектной» личности.
Выделяют следующие варианты динамики дефекта:
- компенсация, которая характеризуется стабилизацией дефек-
та, приспособлением больного к сформировавшимся нарушениям,
восстановлением удовлетворительного уровня и качества адапта-
ции. Чаще всего компенсации содействует отсутствие остаточных
психотических симптомов, гармоничность преморбидной лично-
сти, высокий уровень интеллекта до начала заболевания, благопри-
ятное окружение;
- декомпенсация с временным "углублением" негативных сим-
птомов и наслоением других расстройств, среди которых можно
выделить: соматогенные и психогенные реакции; патологическое
развитие дефектной постпроцессуальной личности (диссоциатив-
ное, астено-ипохондрическое). Эти состояния необходимо отличать
от хронического изменения личности после психической болезни
(F 62.1), так как дефект, или резидуальное состояние, означает отри-
цательное выздоровление, тогда как хроническое изменение лично-
сти возникает вследствие психотравмирующих переживаний, свя-
занных со страданием из-за тяжелого психического заболевания и
стигматизацией пациента.
- смена состояний компенсации и декомпенсации. Это наиболее
типичный вариант динамики резидуального (дефектного) состояния,
который отражает уровень пластических возможностей централь-
ной нервной системы больного в условиях постоянно изменяющей-
ся жизни, в частности обстоятельств быта, окружения, материального
состояния больного, уровня его физического здоровья, и т.п.
Для экспертной оценки важно также определить уровень раз-
вития резидуального состояния (дефекта). В МКБ-10 пере-
смотра отсутствуют критерии отграничения уровней выражен-
ности дефекта. Целесообразно использование критериев, приве-
денных в классификации DSM-IV: легкий, умеренно выражен-
ный, тяжелый.
78
Клиника шизофрении
Классификация уровней выраженности резидуального со-
стояния (дефекта):
Легкой степени отвечает наличие минимального количества
симптомов, необходимых для постановки диагноза, либо наличие
еще некоторых симптомов, которые вызывают минимальные нару-
шения в профессиональной деятельности, в социальном функцио-
нировании и в отношениях с другими людьми.
Умеренно выраженная степень соответствует психическому
состоянию и социально-психологическому функционированию, ко-
торое находится между "легким" и "тяжелым" уровнями.
Тяжелая степень соответствует выраженным психопатологиче-
ским и психологическим изменениям, препятствующим професси-
ональному, социальному и бытовому функционированию.
F20.6 Простая шизофрения
Это спорная диагностическая категория, которая во многих
странах не рассматривается в рамках шизофрении, так как она не
отвечает общим критериям этого рассройства. Изучается взаимоот-
ношение этой диагностической категории с шизоидным расстрой-
ством личности и шизотипическим расстройством. В DSM эта фор-
ма шизофрении отсутствует.
Простая форма шизофрении характеризуется:
- ранним началом;
- доминирующим симплекс-синдромом;
- полиморфизмом симптоматики; отсутствием ее системности и
синдромальной завершенности;
- непрерывным течением;
- резистентностью к терапии;
- тяжестью конечных состояний.
Диагностические критерии простой шизофрении F 20.6
При простой форме отмечают медленное развитие (на протяже-
нии не менее 1 года) трех признаков:
а) отчетливое изменение преморбидной личности, проявляющее-
ся потерей влечений и интересов, бездеятельностью и бесцельным
поведением, самопоглощенностью и социальной аутизацией;
б) постепенное появление и углубление негативных симптомов,
таких как выраженная апатия, обеднение речи, гипоактивность,
эмоциональная сглаженность, пассивность и отсутствие инициа-
тивы, бедность вербального и невербального общения;
в) отчетливое снижение социальной, учебной и профессиональ-
ной продуктивности,
79
Шизофрения
Клиническая динамика простой шизофрении не имеет четко
структурированных периодов развития процесса.
Начинается шизофрения обычно у юношей, хорошо успеваю-
щих в школе. До 14-15 лет - это «образцовые дети» (Э.Крепелин).
Затем появляются личностные изменения, которые по времени со-
впадают с пубертатным кризом и часто рассматриваются как пато-
логический пубертатный криз.
У больных отмечается редукция энергетического потенциала:
ухудшение успеваемости, снижение продуктивности в занятиях при
увеличении времени на их подготовку. Они дублируют классы и не
завершают школьное образование. Интеллектуальная несостоятель-
ность сопровождается непродуктивностью и в физической работе.
Падение энергетического потенциала может сопровождаться и
метафизической интоксикацией. Больные интересуются сложными
проблемами (оккультизм, восточные философские учения, мисти-
ка), но усвоить ничего не могут из-за резкого снижения продуктив-
ности в любой творческой деятельности. Иногда их деятельность
приобретает характер стереотипии (например, идет в библиотеку в
один и тот же час, садится на то же место, берет одни и те же книги
и до вечера смотрит в них).
Параллельно нарастает эмоциональная дефицитарность: ухуд-
шаются отношения с родителями, появляется раздражительность,
озлобленность, агрессивность (симптом «дерево и стекло»), психо-
патоподобная симптоматика с дисфорией.
Дифференциальная диагностика патологического пубертата и
шизофрении:
Пубертатный криз: резкое повышение круга интересов к лицам
противоположного пола, размышление над смыслом жизни, об ис-
тинных ценностях. Все это аффективно насыщено, есть вспышки
интереса,
При шизофрении: занимаются много и примерно, но мало эффек-
та. Снижается уровень эмоциональности, повышена склонность к
рефлексиям, которые превращаются в умственную жвачку (син-
дром «разматывания клубка»). Односторонние необычные увле-
чения (например, коллекционирование запахов, № автобусов, улы-
бок). Отсутствие продуктивности от чтения, есть только набор ха-
отических знаний. Переход на физический вид активности.
Изменения личности наступают постепенно и характеризуются,
в первую очередь, падением психической активности, бедностью
аффекта, нарушением приспособления к окружающей среде, сниже-
80
Клиника шизофрении
нием уровня притязаний, аутизацией, склонностью к резонерству.
В большинстве случаев течение простой шизофрении уклады-
вается в рамки симплекс синдрома: аутизм, редукция энергетиче-
ского потенциала, эмоциональная дефицитарность и дрейф. Апато-
абулический дефект формируется быстро.
5.3. Ремиссии
Ремиссия - этап течения болезни, характеризующийся вре-
менным уменьшением степени выраженности или ослаблением
психопатологической симптоматики. Выделяют 3 стадии ремиссии:
1. Дозревания.
2. Относительно стабильной ремиссии.
3. Пререцидива.
/. Стадия дозревания ремиссии
Это переходная стадия между манифестным психозом и ста-
бильной ремиссией.
В клинике преобладают разнообразные психопатологические
нарушения, представленные чаще всего в редуцированном виде,
имеется тенденция к положительной динамике, повышается риск
обострения психоза.
Варианты «дозревания» ремиссии
1. С преобладанием параноидных расстройств
В клинике доминируют редуцированные феномены параноид-
ного регистра, которые утратили свой аффективный радикал, чув-
ственную насыщенную напряженность. Они заметно не влияют
на поведение больного. В дальнейшем наблюдаются аффективные
расстройства.
2. С преобладанием аффективных расстройств
В клинике преобладают депрессивные расстройства, ранимость,
мимозоподобность, «реактивная лабильность».
3. С преобладанием расстройств невротического уровня
4. С преобладанием негативных явлений
Снижение активности, работоспособности, сужение круга инте-
ресов.
II. Стадия относительной стабильности
В результате преобразований, происходящих в ходе «дозрева-
ния», клинические проявления как бы вливаются в русло одного из
известных типов ремиссии.
В 40% наблюдений однозначно квалифицировать тип ремиссии
81
Шизофрения
сложно. На этой стадии чаще всего наблюдаются спонтанные коле-
бания в состоянии:
а) колебания интенсивности резидуальных продуктивных рас-
стройств;
б) эндогенно обусловленные циркулярные колебания аффекта;
в) обострение тревоги с оживлением на фоне резидуальных
параноидных расстройств.
Кроме этих спонтанных колебаний наблюдаются и ухудшения,
спровоцированные внешними факторами.
В 1/3 случаев обострение наблюдается в результате прекращения
приема нейролептиков.
///. Развитие рецидива
1-й этап: «пререцидив». В клинической картине доминирует тре-
вога с соматовегетативными расстройствами и психическая астения.
2-й этап: острые полиморфные расстройства. Преобладают на-
рушения в аффективной сфере, депрессия, дисфория.
3-й этап: структурное оформление синдрома. Оживление пара-
ноидной настроенности.
Различают ремиссии:
• спонтанные, обусловленные патокинезом и наступающие без
лечения;
• терапевтические, наступающие в результате лечения.
Состояние ремиссии в МКБ-10 пересмотра определяется кодами:
F 20.x 4 - неполная ремиссия;
F 20.x 5 - полная ремиссия.
Более детализированное описание ремиссий отсутствует. Одна-
ко в клинической и экспертной практике необходима более деталь-
ная классификация ремиссий. Целесообразно сохранить для фор-
мирования клинического диагноза классификацию ремиссий по
М.Я.Серейскому (1939), которая уже стала традиционной для оте-
чественной психиатрии.
Классификация ремиссий (по М.Я.Серейскому)
«Полной» ремиссии отвечает ремиссия А. Признаки болез-
ни отсутствуют, возобновляется критика к перенесенному пациен-
том состоянию, сохраняется прежний уровень жизнедеятельности и
социально-трудовой адаптации.
"Неполной" ремиссии в понимании МКБ-10 будут отвечать ре-
миссии В, С или Д, в зависимости от степени выраженности оста-
точных признаков активного процесса и наличия негативных сим-
птомов.
82
Клиника шизофрении
Ремиссия В характеризуется отсутствием психотических рас-
стройств, не резко выраженными негативными симптомами, не-
полной критикой к перенесенному состоянию. Отмечаются незна-
чительные признаки расстройства в виде нестойкого сна, астении,
эмоциональной лабильности, эпизодов подозрительности, которые
в целом практически не нарушают жизнедеятельность больного и
его адаптацию.
Ремиссия С характеризуется наличием рудиментарной психо-
тической симптоматики, чаще в виде инкапсулированых бредовых
идей с двойственным к ним отношением (частичная критика совме-
щается с уверенностью в правильности бредовых суждений), от-
дельных галлюцинаторных феноменов, паралогичностью мышле-
ния, микрокататоническими симптомами. Среди негативных про-
явлений наблюдается эмоциональная дисгармония, социальная от-
чужденность, снижение критичности, которая в значительной мере
нарушает жизнедеятельность больного и способствует снижению
адаптации.
Ремиссия Д характеризуется кратковременным незначитель-
ным улучшением психического состояния при условии проведения
активной терапии. В основном речь идет о внутрибольничном улуч-
шении.
5.4. Лекарственный патоморфоз клинической картины и те-
чения шизофрении
• Большинство классических клинических форм стали проте-
кать на редуцированном уровне и с преобладанием относительно
благоприятного течения.
• Практически полностью исчезли тяжелые кататонические и
кататоно-гебефренные формы.
• Стали преобладать атипичные аффективно-бредовые вариан-
ты с отчетливой приступообразностью или фазностью.
• С одной стороны, прогноз шизофрении улучшился, а граница
между прогредиентным и фазным типами течения сместилась в сто-
рону фаз.
• С другой стороны - участились случаи малокурабельных и
практически безремиссионных фазнопротекающих психозов или
длительно существующих, стереотипных, синдромально незавер-
шенных, промежуточных бредовых вариантов с вялым течением.
• Число больных, резистентных к нейролептикам, достигает
30%.
83
Шизофрения
• В настоящее время лишь 7% от общей продолжительности за-
болевания приходится на состояния психоза, когда больной нужда-
ется в госпитализации. Все оставшееся время (93%) пациент прово-
дит в социуме.
Двенадцатилетний опыт работы с МКБ-10 позволяет автору кон-
статировать, что операциональные критерии диагностики не мо-
гут отразить все многообразие клинических проявлений этого рас-
стройства. Еще А.Кемпински писал: «Шизофрению часто называют
королевской болезнью. Речь при этом идет не только о том, что она
часто поражает умы выдающиеся и тонкие, но также и о ее неверо-
ятном богатстве симптомов, позволяющем увидеть в катастрофиче-
ских масштабах все черты человеческой природы. Потому описание
шизофренических симптомов оказывается неизмеримо трудным и
всегда наивысшим и наиболее рискованным критерием психиатри-
ческой проницательности».
84
ГЛABA VI
Дифференциальная диагностика
Глава 6. Дифференциальная диагностика
«Шизофренический психоз - это зрелище, на
которое психиатр смотрит потрясенно, за-
вороженно, полный сострадания. А оценка его
подобна работе художника».
Карл Ясперс
Наибольшую сложность представляет раннее выявление ши-
зофрении. «Неспецифическая продромальная фаза» может длиться
в среднем от 2 до 5 лет. Продолжительность нелеченых психозов в
среднем колеблется от 1 до 3 лет. В связи с этим, лечение пациен-
тов нередко запаздывает, нарушается социальная и психологическая
адаптация больных и как следствие уже на ранних стадиях болез-
ни ухудшается качество жизни. Кроме того, есть множество данных
о том, что рано начатое лечение психоза может существенно улуч-
шить течение и исход болезни (W.Rossler, H.J.Salize et al., 2005).
6.1. Особенности клинической верификации шизофрении
1. Патогномоничные для шизофрении клинические проявления
и симптомы не выявлены. Каждый признак и симптом могут встре-
чаться при других психических и неврологических заболеваниях.
Поэтому для постановки диагноза необходимо не только психопато-
логическое обследование, но и изучение семейного анамнеза, пре-
морбидных особенностей личности, продромальных проявлений,
социального положения и функционирования, соматического и не-
врологического статуса, юридических и других психосоциальных
проблем. Обязательны параклинические методы обследования.
2. Для шизофрении не свойственны: Корсаковский синдром, со-
стояния оглушенности, делирий (хотя некоторые психиатры счита-
ют, что он может наблюдаться при остро возникающей шизофре-
нии).
3. Для диагностической оценки психического состояния паци-
ента недостаточно статического клинического обследования, необ-
ходимо динамическое исследование психопатологического статуса.
4. При изучении психического статуса и его диагностической
рубрификации необходимо учитывать историческую ситуацию, со-
циокультуральную среду, его субкультуральную принадлежность,
образовательный уровень и интеллектуальный потенциал пациента.
В DSM-IV приведен перечень заболеваний, которые могут про-
87
Шизофрения
являться теми же симптомами, что и шизофрения и с которыми не-
обходимо проводить дифференциальную диагностику.
Соматические и неврологические нарушения:
1. Употребление психоактивных веществ: амфетамина, галлю-
циногенов, алкалоидов белладонны, алкогольный галлюциноз, со-
стояние отрешенности, вызванное барбитуратами, кокаином.
2. Эпилепсия - особенно эпилепсия височной доли.
3. Острая перемежающаяся порфирия.
4. Дефицит витамина В12
5. Отравление окисью углерода.
6. Церебральный липоидоз.
7. Болезнь Крейтцфельдта-Якоба.
8. Болезнь Фабри.
9. Синдром Фара.
10. Болезнь Галлервордена-Шпатца.
11. Отравление тяжелыми металлами.
12. Герпетический энцефалит.
13. Гомоцистинурия.
14. Болезнь Гентингтона.
15. Метахроматическая лейкодистрофия.
16. Нейросифилис.
17. Гидроцефалия, протекающая при нормальном давлении.
18. Пеллагра.
19. Системная красная волчанка.
20. Синдром Вернике-Корсакова.
21. Болезнь Вильсона.
Психические нарушения:
1. Атипичный психоз.
2. Реактивный психоз.
3. Параноидные расстройства.
4. Шизоаффективные расстройства.
5. Аффективные расстройства.
6. Обсессивно-компульсивное расстройство.
7. Расстройства личности — шизотипические, шизоидные, по-
граничные, параноидные.
8. Патологический пубертатный криз.
9. Детский аутизм.
10. Симуляция.
88
Дифференциальная диагностика
6.2. Параклинические методы обследования
При проведении дифференциальной диагностики важное значе-
ние приобретают параклинические методы обследования.
Перечень необходимых обследований для взрослых в стационаре:
- клинический анализ крови*
- биохимический анализ крови:
общий белок;
билирубин общий;
билирубин связанный;
билирубин свободный;
аланин-аминотрансфераза;
аспартат-аминотрансфераза;
фосфатаза щелочная;
тимоловая проба;
протромбиновый индекс;
- определение сахара крови;
- исследование крови на РВ;
- исследование крови на ВИЧ;
- клинический анализ мочи*;
- анализ мазка из зева и носа на дифтерийную палочку;
- бактериологический анализ;
- консультация терапевта;
- для женщин - консультация гинеколога;
- консультация невропатолога;
- консультация окулиста.
Другие обследования и консультации специалистов по показаниям:
- стоматолог;
- дерматолог;
- эндокринолог;
- физиотерапевт;
- инфекционист.
Обследования:
- рентгенография черепа;
- флюорография;
- рентгенография органов грудной клетки (по показаниям);
- электрокардиограмма (при назначении нейролептиков и анти-
депрессантов, а также по назначению терапевта);
- электроэнцефалография, реоэнцефалография, эхоэнцефало-
графия, доплерография (1 раз, далее - по показаниям).
* клинический анализ крови и мочи производится повторно 1
89
Шизофрения
раз в три - четыре недели при нормальных результатах.
При амбулаторной терапии обязательными являются клиниче-
ские анализы крови и мочи, остальные - по показаниям.
«Нельзя отказать в известной правомерности мысли о том, что
клиническое направление в психиатрии достигло мертвой точки, -
писал еще в 1920 году E.Kraepelin. Существующий до сих пор ме-
тод отграничения различных форм заболевания на основании уче-
та причин, проявлений, течения, исхода, патогенеза исчерпал себя
и более не удовлетворяет. Должны быть проложены новые пути».
6.3. Клинические инструменты, используемые для диагно-
стики шизофрении
Для диагностики шизофрении помимо клинико-
психопатологического метода разработаны стандартизованные по-
луструктурированные и полностью структурированные инструмен-
ты, соответствующие критериям и алгоритмам МКБ-10 и DSM-IV.
Наиболее валидные среди структурированных - «Комплексное
международное диагностическое интервью» (CIDI) и «Схема ди-
агностического интервью» (DIC); среди полуструктурированных
- «Шкала для аффективных расстройств и шизофрении» (SADS),
«Схемы клинического обследования в нейропсихиатрии» (SCAN)
и «Структурированное клиническое интервью для классификации
DSM» (SCID).
В настоящее время широко используются разнообразные шкалы
для оценки позитивных и негативных симптомов при шизофрении.
Наиболее важными являются следующие шкалы.
BPRS -наиболее популярная и универсальная психиатричес-
кая оценочная шкала, оценивающая симптоматику по семибалль-
ному принципу от 1 (симптом отсутствует) до 7 (симптом крайне
выражен). Оценка по шкале основана на клиническом выявлении
симптомов (напряженность, эмоциональная отгороженность, ма-
нерность и поза, двигательная заторможенность и некоммуника-
бельность) и вербальной презентации симптомов пациентами (кон-
цептуальная дезорганизация, необычное содержание мыслей, тре-
вога, чувство вины, идеи величия, депрессия, враждебность, озабо-
ченность соматическими переживаниями, галлюцинаторное пове-
дение, подозрительность и притуплённый аффект).
SAPS - шкала оценки позитивных симптомов, содержащая во-
просы, характеризующие галлюцинации, бред, формальные рас-
стройства мышления и странные формы поведения.
90
Дифференциальная диагностика
SANS - шкала оценки негативных симптомов, включающая
вопросы, характеризующие негативные симптомы (эмоциональное
уплощение, алогия, абулия-аппатия и ангедония-асоциальность).
Эти две шкалы используются в комплексе.
Анализ 15 исследований с использованием этих шкал позво-
лил сделать вывод, что симптомы при шизофрении распределяют-
ся на 3 группы: психотические симптомы, негативные симптомы и
симптомы дезорганизации (неадекватный аффект, причудливое по-
ведение и формальные нарушения мышления).
PANSS - шкала оценки позитивных и негативных синдромов,
содержащая три подшкалы с вопросами, оценивающими отсутствие
или выраженность следующих симптомов шизофрении:
- позитивные симптомы (галлюцинаторное поведение, бред и
общая дезорганизация);
- негативные симптомы (притупление аффекта, социальная и
эмоциональня отгороженность и нарушения спонтанности);
- общие психопатологические симптомы (манерность и поза,
необычное содержание мыслей и снижение критики).
Каждый пункт оценивается в баллах от 1 (отсутствие) до 7 (край-
няя степень выраженности) с учетом не только тяжести симптома,
но и степени его влияния на поведение.
Психологические тесты применяются с целью дифференциаль-
ной диагностики, в экспертной практике и при проведении психо-
терапевтических и реабилитационных мероприятий. Широко ис-
пользуются Миннесотский многофакторный личностный опро-
сник (MMPI), проективные тесты (тест Роршаха и тематический
апперцепционный тест -ТАГ) и другие. Однако данные, полученные
с помощью психологических тестов, являются дополнительными к
клинико-психопатологическим характеристикам и не имеют само-
стоятельной диагностической ценности.
Биологические маркеры шизофрении
В течение последних десятилетий было проведено множество
высокотехнологичных исследований различных биологических
признаков, направленных на поиск биологических маркеров шизоф-
рении. Но ни для одного из них не была доказана строгая специфич-
ность и согласно современным представлениям не существует био-
логических маркеров для постановки диагноза - шизофрения.
Однако получен ряд многообещающих данных, требующих
дальнейших исследований. Наиболее перспективными для созда-
ния биологических тестов являются следующие биологические
91
Шизофрения
маркеры: нарушения прослеживающих движений глаз, изменения
электрокожного сопротивления и вызванных потенциалов головно-
го мозга, нарушения внимания и переработки информации, морфо-
логические изменения, выявленные методами нейровизуализации
(компьютерной, магнитно-резонансной и позитронно-эмиссионной
томографией).
ГЛABA VII
Лечение больных шизофренией
Глава 7. Лечение больных шизофренией
«Новые открытия в области психофармако-
логии, наряду с развитием методов психосо-
циального лечения, дают основания с опти-
мизмом смотреть на лечение такого тяже-
лого психического расстройства как шизоф-
рения».
W.W. Fleischhacker
На заре нейролептической эры целью лечения шизофрении
было купирование продуктивной симптоматики и агрессивного по-
ведения пациентов. Стратегической целью терапии в настоящее
время является восстановление социального и профессионально-
го функционирования пациентов. За 60 лет нейролептической эры
средняя продолжительность пребывания больных шизофренией в
психиатрических стационарах уменьшилась в 11 раз (в 1949-1951 гг.
- в среднем 11 месяцев, в 2009г. - около 1 месяца). В настоящее вре-
мя лишь 7 % от общей продолжительности заболевания приходится
на состояния психоза, когда больной нуждается в госпитализации.
Все оставшееся время (93%) пациент проводит в социуме (слайды
12,13).
В связи с этим, лечение больных шизофренией должно включать
не только медикаментозную терапию, но и весь спектр психосоциаль-
ной реабилитации, психотерапию, психообразование и поддержку се-
мьи, а также различные организационные формы помощи. Данная те-
рапевтическая стратегия предполагает бригадный подход в работе и
приближение помощи к первичной медико-санитарной сети.
Лечение пациентов с шизофренией осуществляется в соответ-
ствии с клиническими протоколами оказания медицинской помощи
по специальности «Психиатрия» (Приказ МЗ Украины от 05.02.2007
№59). (слайд 14,15)
7.1 Психофармакотерапия
Основная группа психофармакологических средств, применяе-
мых для лечения больных шизофренией, - антипсихотические пре-
параты. Базисом для применения нейролептиков является фармако-
логическая модель, основу которой составляет нейрохимическая те-
ория шизофрении.
Особенности влияния нейролептиков на биохимические меха-
95
Шизофрения
низмы функционирования головного мозга в соотношении с клини-
ческими эффектами представлены в таблице 7.1. и слайдах 16,17, 18.
Таблица 7.1
Особенности влияния нейролептиков на биохимические
механизмы функционирования головного мозга в соотно-
шении с клиническими эффектами
96
Лечение больных шизофренией
Продолжение таблицы 7.1.
Клиническая характеристика действия нейролептиков представ-
лена в таблице 7.2.
Таблица 7.2.
Общие клинические характеристики влияния нейролеп-
тиков на психотический процесс
97
Шизофрения
Продолжение таблицы 7.2.
98
Лечение больных шизофренией
Продолжение таблицы 7.2.
Одним из тяжелых осложнений нейролептической терапии яв-
ляется злокачественный нейролептический синдром (ЗНС), кото-
рый при несвоевременной диагностике и лечении может завершить-
ся летально. В этой ситуации актуальность приобретает дифферен-
циальная диагностика клинических симптомов фебрильной ката-
тонии и ЗНС, которые в ряде случаев имеют феноменологическое
сходство.
Дифференциальная диагностика этих состояний имеет принци-
пиальное значение для назначения своевременной и адекватной те-
рапии (таблица 7.3).
Таблица 7.3
Дифференциальная диагностика фебрильной кататонии
и злокачественного нейролетического синдрома (ЗНС)
99
Шизофрения
Продолжение таблицы 7.3.
100
Лечение больных шизофренией
Продолжение таблицы 7.3.
При выборе нейролептика наиболее значимо соотношение пер-
вых двух параметров: «глобальное антипсихотическое действие»
и «первичное седативное действие». Клиническая классификация
нейролептиков и их побочных эффектов представлена в таблице 7.4.
Таблица 7.4.
Клиническая классификация нейролептиков и их по-
бочных эффектов (Deniker P., Ginestet D., 1975; цит. по
С.Н.Мосолову, 1996)
101
Шизофрения
Таблица 7.5.
Сравнительная характеристика побочных эффектов ней-
ролептических препаратов (D.Goldberg, 2000)
102
Лечение больных шизофренией
Продолжение таблицы 7.5.
Примечание. "+++" - высокая степень выраженности эффекта,
"++" - воздержанная степень выраженности эффекта, "+" - низкая
степень выраженности эффекта, "-" - полное или почти полное от-
сутствие побочных эффектов.
При проведении лечения целесообразно учитывать классифика-
цию нейролептиков по их химической структуре (табл. № 7.6).
103
Шизофрения
Таблица 7.6
Классификация нейролептиков согласно их химической
структуре и их суточным дозировкам (С.Н.Мосолов, 1996,
с дополнениями)
104
Лечение больных шизофренией
Продолжение таблицы 7.6.
Назначение нейролептиков осуществляется дифференцирован-
но, с учетом клинической картины заболевания и ее динамики, фар-
макологического анамнеза, сомато-неврологического статуса паци-
ента, индивидуальной переносимости и в соответствии со спектром
психофармакологического действия и побочных эффектов препара-
та, а так же с учетом данных, изложенных в инструкциях к препа-
ратам.
Доза нейролептиков подбирается индивидуально. При замене
одного антипсихотического препарата на другой или на пролонги-
рованную форму необходимо учитывать примерные эквиваленты
дозировок (таблица 7.7).
Таблица 7.7
Пролонгированные формы нейролептиков
105
Шизофрения
Продолжение таблицы 7.7.
В настоящее время препаратами первого выбора при лечении
шизофрении являются атипичные нейролептики (но в реальной
клинической практике все еще велика доля пациентов, принимаю-
щих традиционные нейролептики (слайд 19).
На современном этапе отсутствует общепринятое определе-
ние термина «атипичные антипсихотики», однако существует об-
щая черта: "...способность оказывать антипсихотический эффект
у большинства пациентов при употреблении в дозах, не вызываю-
щих выраженных острых или подострых экстрапирамидных сим-
птомов" (Melzer, 1995).
«Атипичный» профиль антипсихотиков второго поколения до-
стигается благодаря действию на дофаминовые рецепторы мезо-
лимбической и префронтальной области в большей степени, чем
стриарной областей мозга (слайды 20, 21, 22).
В таблице 7.8 описаны основные различия этих групп препаратов.
106
Лечение больных шизофренией
Таблица 7.8.
Классификация нейролептиков по механизмам действия
Шизофрения
В США и Европе, в соответствии с принципами доказательной
медицины, были проведены широкомасштабные и независимые от
фармацевтических компаний исследования, в которых оценивались
сравнительная эффективность и переносимость ряда нейролепти-
ческих препаратов нового и старого поколений антипсихотической
фармакотерапии (САПЕ - J.A.Lieberman et al., 2005; PORT - Lehman
et al., 2003; CAFE - M.Mc Evoy et al., 2006; EUFEST - R.Rosenheck
et al., 2007; и др.). Их анализ, а также данные современных система-
тических обзоров (J.Geddes et al., 2000; J.Davis et al., 2003; S.Leucht
et al., 2003; С.Н.Мосолов, 2008; S.Leucht et al, 2009 и др.) позволи-
ли сделать ряд предварительных выводов, важных для клинической
практики.
1. Все современные антипсихотические препараты имеют боль-
ше сходств, чем различий. Они примерно одинаково эффективны
при глобальной оценке и в основном различаются по вызываемым
побочным эффектам.
2. Около 70% пациентов в течение года прекращают прием тера-
пии, что у большинства из них приводит к обострению состояния.
3. Второе поколение атипичных антипсихотиков (АА) отличает-
ся, прежде всего, лучшей неврологической переносимостью и боль-
шей эффективностью в отношении негативной симптоматики и ког-
нитивных нарушений, обеспечивая в целом несколько более высо-
кий уровень социальной адаптации. Преимущества АА у впервые
выявленных больных шизофренией нуждаются в подтверждении
- в дополнительных сравнительных рандомизированных клиниче-
ских исследованиях.
4. Все новые препараты различаются между собой по соотноше-
нию эффективности и переносимости и не являются идеальными.
5. Дифференцированный (индивидуализированный) подход к
терапии по-прежнему является определяющим в достижении опти-
мального терапевтического результата; при этом важнейшими кри-
териями остаются: клиническая картина, подбор адекватной дозы и
тщательный мониторинг состояния больного.
6. Необоснованная смена препарата у стабильного больного уве-
личивает риск развития обострения.
В крупнейшем мета-анализе S. Leucht (Lancet, 2009), где были
проанализированы результаты 150 двойных слепых исследований,
продолжительностью 12 недель, было проанализировано 9 параме-
тров для оценки эффективности и безопасности: позитивные, нега-
тивные и общие психопатологические симптомы по шкале PANSS,
108
Лечение больных шизофренией
депрессия, качество жизни, рецидив, ЭПС, набор веса, седация. По
данным проведенного анализа было сделано несколько важных вы-
водов:
• только три антипсихотика второй генерации (SGA - second
generation antipsychotics) - амисульприд, оланзапин и рисперидон -
являются более эффективными, чем антипсихотики первого поколе-
ния (FGA -first generation antipsychotics) в купировании позитивной
и негативной симптоматики;
• другие пять SGA (зотепин, зипразидон, арипипразол, сер-
тиндол, кветиапин) были только столь же эффективны как антипси-
хотики первого поколения;
• клозапин, относящийся к препаратам второй линии (из-за
побочных эффектов), также показал сопоставимую эффективность
в сравнении с FGA.
На слайдах 23-30 представлены результаты некоторых исследо-
ваний, основанных на методологии доказательной медицины, по-
зволяющих оценить эффективность антипсихотиков по различным
клиническим параметрам.
7.1.1.Основные подходы к фармакотерапии шизофрении в за-
висимости от остроты психотических расстройств
Выраженная острота расстройств
• Быстрая нейролептизация с наращиванием доз нейролептиков
до максимально переносимых.
• Использование нейролептиков с выраженным антипсихотиче-
ским действием и нейролептиков с выраженным седативным дей-
ствием.
• Использование внутривенного (струйного и капельного) и вну-
тримышечного путей введения нейролептиков.
• Использование титрационной методики нейролептизации.
• Наряду с использованием нейролептиков возможно приме-
нение транквилизаторов для дополнительного психолептического
влияния и для профилактики или купирования нейролептических
экстрапирамидных побочных эффектов.
• Использование холинолитических препаратов для профилак-
тики и купирования экстрапирамидных побочных эффектов нейро-
лептиков.
• Мониторинг артериального давления и при необходимости его
коррекция.
109
Шизофрения
Умеренно выраженная острота расстройств
• Постепенное наращивание дозировок до появления терапев-
тического результата или до развития побочных эффектов. Дозы на
уровне средних суточных.
• Назначения нейролептиков с выраженным антипсихотическим
действием, а также при психомоторном возбуждении - нейролепти-
ков с седативным действием.
• Использование внутримышечного и значительно реже внутри-
венного путей введения препаратов. Объединение парентерального
введения нейролептиков с пероральным приемом препаратов, кото-
рый дальше становится ведущим.
• Возможное использование титрационной методики нейролеп-
тизации.
• Необязательное, но возможное использование наряду с нейро-
лептиками и транквилизаторов для дополнительного психолепти-
ческого влияния и для профилактики или купирования нейролепти-
ческих экстрапирамидных побочных эффектов.
• При необходимости - использование стабилизаторов настроения.
• Использование холинолитических препаратов для профилак-
тики и купирования экстрапирамидных побочных эффектов нейро-
лептиков.
• Мониторинг артериального давления и при необходимости
его коррекция.
Не выраженная острота расстройств
• Постепенное наращивание дозировок, лечение дозами нейро-
лептиков, которые не превышают средние суточные, ниже средних
или малые, поскольку большая вероятность развития побочных эф-
фектов.
• Использование нейролептиков с преобладающим антипсихо-
тическим действием, седативные нейролептики назначаются толь-
ко при необходимости.
• Использование перорального приема нейролептиков. При хро-
ническом неостром течении заболевания рекомендуется назначе-
ние нейролептиков пролонгированного действия, терапию которы-
ми следует начинать, постепенно наращивая дозы.
• Наряду с нейролептиками рекомендуется использование дру-
гих психотропных препаратов - антидепрессантов, транквилизато-
ров и т.п., которые оказывают влияние на коррекцию расстройств
110
Лечение больных шизофренией
непсихотического регистра. Лечение ими постепенное, дозы невы-
сокие, наращивание доз медленное.
• Использование холинолитических препаратов для профилак-
тики и купирования экстрапирамидных побочных эффектов нейро-
лептиков.
• Мониторинг артериального давления и при необходимости его
коррекция.
7.1.2.Принципы ведения пациентов с первичным психотиче-
ским эпизодом
Принципы ведения пациентов с первичным психотическим эпи-
зодом подробно изложены в методических рекомендациях «Первич-
ный психотический эпизод: диагностика, фармакотерапия и психо-
социальная реабилитация» (Н.А.Марута, Л.Н.Юрьева, Т.В.Панько и
др., 2009).
Раннее терапевтическое вмешательство влияет на нейробиоло-
гические механизмы развития заболевания, предотвращает неблаго-
приятное течение, способствует качественному выходу из психоза
и восстанавливает социальное функционирование больных. Особое
значение приобретают первые пять лет болезни, когда происходят
наиболее важные биологические, психологические и социальные
изменения, а патологические процессы максимально пластичные.
При купировании первого психотического эпизода актуальными
являются следующие составляющие:
• сокращение временного интервала между началом психоза и те-
рапией;
• быстрое развитие ремиссии с помощью биопсихосоциальной те-
рапии;
• снижение неблагоприятного реагирования пациента на психоз;
• сохранение социального и трудового функционирования; сни-
жение риска рецидива и терапевтической резистентности.
Терапия больных с первичным психотическим эпизодом включа-
ет медикаментозные стратегии и психосоциальные влияния.
Основными принципами терапии пациентов с первичным психо-
тическим эпизодом являются:
- создание лечебного товарищества;
- использование образовательных программ для пациентов и
их семей;
- преимущественное использование атипичных антипсихотиков
как препаратов первой линии;
111
Шизофрения
- применение психосоциальной терапии (психообразовательные
мероприятия, семейная психотерапия, тренинг социальных навыков
и когнитивных функций).
В зависимости от клинических проявлений предоставляется по-
мощь в стационарных, внестационарных и амбулаторных условиях.
Медикаментозная терапия больных с первичным психотиче-
ским эпизодом
Атипичные антипсихотики являются препаратами первой линии
для лечения больных с первичным психотическим эпизодом.
Дифференцированный подход к назначению атипичных антип-
сихотиков осуществляется с учетом клинической картины, индиви-
дуальной переносимости, в соответствии со спектром психофарма-
кологического действия и побочных эффектов препарата.
Во время проведения терапии и подбора доз необходимо учи-
тывать некоторые фармакологические и клинические параметры,
представленные в таблицах 7.9 и 7.10.
Таблица 7.9
Фармакокинетика атипичных антипсихотических средств
112
Лечение больных шизофренией
Таблица 7.10
Спектр психотропной активности, дозы и хлорпромази-
новые (аминозиновые) эквиваленты антипсихотических
средств
Примечание: ++++ - сильное (максимально выраженное) дей-
ствие; +++ - выраженное; ++ - среднее; + - слабое; - - отсутствует.
Необходимо помнить что, на всем протяжении терапии необхо-
дим постоянный контроль целого ряда соматических показателей.
Перечень этих показателей и частота их мониторирования приведе-
ны в следующем графике.
113
Шизофрения
График мониторирования некоторых соматических показа-
телей при применении атипичных антипсихотиков
Примечание: *- при использовании клозапина - первые 18 не-
дель каждую неделю, а потом - 1 раз в месяц.
Следует отметить, что ключевым фактором успеха является
комплайенс-терапия - вмешательство, направленное на критиче-
ское отношение к заболеванию и соблюдение лечебных рекоменда-
ций у больных психозами. В настоящее время идентифицировано
около 250 факторов, так или иначе обусловливающих комплайент-
ность пациента (Phillips, 1988). Эти факторы объединены в 4 основ-
ных группы: факторы, связанные с фармакотерапией, пациентом,
его отношениями с врачом и внешним окружением (слайд 31).
Комплайенс-терапия основана на мотивационном интервьюи-
ровании и методах когнитивной терапии психозов. Проведение этой
терапии включает три стадии. На первой стадии выясняется отноше-
ние пациента к лечению, на второй - исследуется его амбивалент-
ное отношение к терапии, на третьей - проводится лечение (прием
114
Лечение больных шизофренией
препаратов - это свободно выбранная пациентом стратегия терапии).
Комплайенс может быть полным, частичным или отсутствую-
щим. Пациенту с частичным или отсутствующим комплайенсом
целесообразно назначение пролонгированных или инъекционных
форм нейролептиков (слайд 32).
Алгоритм фармакологического лечения пациентов с ППЭ
обсудить с пациентом и/или родственниками выбор антипсихотиков
начать терапию с ААП
Назначение минимальной эффективной дозы (если необходимо - титровать)
Регулирование дозы в соотношении с ответом и переносимостью
Выраженный эффект
Продолжить прием
эффективной дозы
Оценка через 6-8 недель
Отсутствие эффекта
Поменять препарат и
наблюдать, рассмотреть
возможность ААП и
конвенционных АП
Клозапин
Наличие
непереносимости и
слабый комплайенс
- при непереносимости -
обсудить с пациентом и сменить
антипсихотики
- при слабом комплайенсе,
обусловленном переносимостью
- обсудить с пациентом и
заменить антипсихотик
- при слабом комплайенсе,
обусловленном другим фактором
- переход на депоатипики
7.1.3.Депрессия при шизофрении и ее лечение
Депрессивные симптомы могут встречаться на любом этапе те-
чения шизофрении. Их своевременная диагностика и адекватная те-
рапия чрезвычайно важны, так как депрессия не только усиливает
страдание пациента и ухудшает его психосоциальное функциони-
рование, но и часто предшествует суицидальным попыткам. Фено-
менологически депрессия во многом сходна с негативними симпто-
мами и побочнями действиями нейролептиков. В таблице 7.12 пред-
ставлена дифференциальная диагностика этих состояний.
Антипсихотические препараты когут вызывать «фармакогенные»
115
Шизофрения
депрессии, «акинетические» депрессии и дисфории. В таблице 7.11
представлена связь симптомов депрессии с динамикой течения ши-
зофрении и принципы терапии на каждом этапе.
Таблица 7.11
Симптомы депрессии и динамика течения шизофрении
(Ciaran Mulholland & Stephen Cooper, 2000)
И6
Лечение больных шизофренией
Продолжение таблицы 7.11
7.1.4.Принципы ведения пациентов с доминирующими нега-
тивными симптомами
Лечение пациентов атипичными нейролептиками открыло но-
вые возможности фармакологической коррекции негативных рас-
стройств, которая наиболее эффективна при раннем начале терапии.
Поэтому своевременной диагностике негативной симптоматики в
117
Шизофрения
настоящее время придается особое значение. При терапии негатив-
ных расстройств важно дифференцировать первичную (собственно
дефицитарную) негативную симптоматику, связанную с течением
шизофренического процесса, и вторичную, привнесенную в карти-
ну болезни другими факторами.
Первичные - развиваются вследствие недостатка дофамина в
префронтальных корковых структурах.
Вторичные - развиваются вследствие:
- депрессии;
- явлений госпитализма;
- могут быть обусловлены дофаминергической гипофункцией
фронтальной коры в результате антипсихотического лечения преи-
мущественно традиционными нейролептиками.
Определенные сложности возникают при дифференциальной
диагностике побочных действий нейролептиков, депрессии и пер-
вичных негативных симптомов. Отграничение этих состояний име-
ет важное значение для назначения адекватной терапии пациентам.
Таблица 7.12.
Феноменологическое сходство некоторых клинических
синдромов с негативными расстройствами при шизоф-
рении (С.Н.Мосолов, 2000)
С целью коррекции негативной симптоматики применяют пре-
параты с активирующей и антиаутистической направленностью
действия, то есть дезингибирующие (сульпирид, карбидин) или ати-
118
Лечение больных шизофренией
пичные (амисульприд, рисперидон, оланзапин, кветиапин, сердо-
лект) антипсихотики.
В контексте доказательной медицины наиболее эффективным
препаратом для коррекции первичной негативной симптоматики и
нейрокогнитивного дефицита является амисульприд (слайд 24).
7.1.5. Терапевтическая резистентность при шизофрении и
методы ее коррекции
В зависимости от скорости наступления и степени выраженно-
сти эффективности нейролептической терапии пациентов подразде-
ляют на:
1. полных респондеров (ранний и полный антипсихотический
эффект нейролептиков);
2. неполных респондеров (отставленный или неполный анти-
психотический эффект нейролептиков);
3. неполных нон-респондеров (не выраженный антипсихотиче-
ский эффект нейролептиков);
4. полных нон-респондеров (отсутствие антипсихотического
эффекта нейролептиков).
К резистентным случаям относят полных и неполных нон-
респондеров.
В проведенных нами исследования была установлена связь меж-
ду пространственно-временной организацией биоэлектрической ак-
тивности мозга и ответом на нейролептическую терапию (Юрьева
Л.Н., Носов С.Г., 1995-2004). На слайдах 33-36 представлены при-
меры ЭЭГ-кривых исследуемых нами пациентов 4 групп.
В клинической практике используются следующие критерии те-
рапевтической резистентрности (Капе et al, 1988):
• у пациентов не было улучшения после трех курсов лечения
нейролептиками (двух или нескольких разных химических классов)
в предшествующие пять лет в дозе, эквивалентной 1000 мг хлорпро-
мазина в день в течении шести недель;
• не отмечалось эпизодов хорошего функционирования в пред-
шествующие пять лет.
119
Шизофрения
Таблица 7.13
Факторы, потенцирующие терапевтическую резистент-
ность при шизофрении
120
Лечение больных шизофренией
Методы преодоления терапевтической резистентности при
шизофрении:
• Высокие дозы нейролептиков.
• Быстрое наращивание доз нейролептиков до максимальных с
дальнейшим обрывом нейролептической терапии.
• Средство зигзагоподобного назначения доз нейролептиков.
• Комбинации нейролептиков разных химических групп.
• Использование нейролептиков с дофамин-серотонино-
литическим действием (атипичных нейролептиков).
• Добавление к терапии бензодиазепинов или лития.
• Добавление иммуномодуляторов.
• Использование электроконвульсивной терапии.
• Использование субсенсорной латеральной трансцеребральной
электростимуляции.
• Электрофоретическое введение нейролептиков.
• Проведение гемосорбционной детоксикации с повторным на-
значением нейролептиков.
• Использование лазерного облучения крови.
Таблица 7.14
Дополнительные средства для преодоления резистент-
ности к нейролептической терапии при шизофрении и по-
казания для их назначения
121
Шизофрения
Алгоритм фармакологического лечения резистентных к те-
рапии пациентов (по Pantelis & Lambert, 2003)
Стадия 1
Исключить вмешивающиеся факторы
1
Удостовериться в адекватности лечения минимум двумя препаратами в
прошлом
Оптимизировать текущие дозы и устранить побочные эффекты
Стадия 2
Если антипсихотические препараты второго поколения прежде не
использовались, назначить амисульприд, оланзапин, рисперидон или
кветиапин в течение шести-восьми недель
Если реакция отсутствует, назначить клозапин
Создать возможности для проведения психосоциальных вмешательств
Стадия 3
Если реакция на клозапин отсутствует, возобновить лечение
препаратами, которые давали максимальный эффект, и добавить
вспомогательные препараты
Рассмотреть возможность проведения электросудорожной терапии
Препараты, которые можно добавить к нейролептической
терапии шизофрении с целью преодоления терапевтической ре-
зистености:
• стимуляторы ЦНС (риталин, сиднокарб) - улучшение психо-
моторной активности, уменьшение эмоциональной невыразитель-
ности и необщение;
• антигипертензивные препараты (клонидин) улучшают эффект
нейролептиков;
• антагонисты кальциевых каналов (нимодипин, верапамил)
улучшают эффект нейролептиков;
122
Лечение больных шизофренией
• холинергические препараты (бипериден) уменьшают негатив-
ную, но усиливают позитивную симптоматику;
• агонисты гистаминовых рецепторов (фамотидин) - уменьше-
ние негативной симптоматики;
• агонисты серотониновых рецепторов (алмотриптан и др.) -
уменьшение негативной симптоматики;
• ГАМК агонисты (баклофен) улучшают эффект нейролептиков;
• эндорфины (b-эндорфин, g-эндорфин) улучшают эффект ней-
ролептиков;
• опиоидные агонисты \ антагонисты (метадон, налоксон, нал-
трексон) улучшают эффект нейролептиков;
• пептиды (вазопрессин, холецистокинин) уменьшают негатив-
ные симптомы.
7.1.6. Продолжительность лечения
Качество и длительность ремиссии при шизофрении зависит от
ранних психофармакологических вмешательств и от успешной про-
филактики рецидивов. Задержка с началом фармакотерапии ухудша-
ет исход как при лечении острого эпизода, так и общий результат те-
рапии. Доказано, что длительное лечение антипсихотическими пре-
паратами является важным фактором профилактики рецидивов и
обострений шизофрении (J.M.Kane, J.A.Lieberman, 1987). По дан-
ным W.Kissling (1991) риск рецидива снижается почти на две тре-
ти при продолжительном применении антипсихотических препара-
тов. Улучшает результат терапии, психосоциальные и реабилитаци-
онные мероприятия.
Однако даже при условии полной комплайентности, оптимально-
го лечения и профилактических мероприятий, у 20% пациентов воз-
никают рецидивы, а у 20% наблюдается только один эпизод шизоф-
рении, независимо от того, получают они профилактическое лечение
или нет (S.Steingard et al., 1994; H.L.Moller, D.Van Zerssen, 1995).
В связи с тем, что предсказать исход шизофренического процес-
са у конкретного пациента практически не возможно, всем паци-
ентам (включая и тех, кто перенес первый эпизод) рекомендуется
длительная психофармакотерапия (W.Kissling, J.M.Kane et al., 1991;
American Psychiatric Association, 1997).
Для профилактики рецидива обычно назначается такая доза ан-
типсихотического препарата, которая была эффективной в период
стабилизации процесса. Необходимо использовать минимально эф-
фективные дозировки. Если показано снижение дозы препарата, то
123
Шизофрения
оно должно проводиться постепенно и каждый раз не превышать
20% предыдущей дозы. Интервалы между последовательными сни-
жениями дозы должны составлять от трех до шести месяцев, так как
рецидивы, спровоцированные недостаточной дозировкой нейролеп-
тиков, могут развиваться после длительного промежутка времени
(J.M.Kane, J.A.Lieberman, 1987).
7.2. Психосоциальная терапия и реабилитация больных ши-
зофренией
Психосоциальная реабилитация является важной стратегией
предоставления помощи больным шизофренией.
Психосоциальная терапия осуществляется бригадой специали-
стов, в состав которой входят: врач-психиатр, врач-психотерапевт,
медицинский психолог, социальный работник и медицинская се-
стра.
Координирующая роль в процессе работы такой бригады при-
надлежит врачу-психиатру. Базовыми методами психосоциальной
реабилитации являются:
1. Психообразование больных шизофренией и их родственников.
2. Семейная терапия.
3. Групповая психосоциальная терапия.
4. Тренинг социальных навыков и когнитивных функций.
5. Социально-трудовая реабилитация.
7.2/. Психообразование бальных шизофренией и их родственников.
Психообразовательная работа с больными шизофренией и их
родственниками является неотъемлемым компонентом современ-
ной комплексной психиатрической помощи, одной из методик пси-
хосоциального вмешательства, которые используются чаще всего.
Особенно важна эта работа среди пациентов с первичным психоти-
ческим эпизодом.
Психообразовательными программами являются модули, кото-
рые рассчитаны на определенное время и осуществляются в груп-
пах закрытого типа, которые работают под руководством специали-
стов и нацелены на образование и обеспечение поддержкой пациен-
тов — участников этих групп.
Базовый модуль любой психообразовательной программы вклю-
чает предоставление пациенту информации относительно его забо-
левания и формирование адекватного психологического отношения
к болезни.
124
Лечение больных шизофренией
Целью псыхообразовательной программы являются:
1. Обеспечение пациента информацией о болезни, ее причи-
нах, эффективности лечения, прогнозе.
2. Описание симптомов и типов течения болезни.
3. Определение ситуаций и обстоятельств, которые провоци-
руют ухудшение психического состояния.
4. Разъяснение роли социальной поддержки, коммуникаций,
профессиональной адаптации.
5. Доведение информации относительно лечебных средств, ко-
торые используют в терапии заболевания, их механизмов действия,
основных эффектов и побочных действий, возможностей устране-
ния нежелательных эффектов.
6. Разъяснение необходимости постоянного взаимодействия с
врачом, который наблюдает больного.
Успешная психообразовательная работа является предпосылкой
эффективного лечения больного с первичным психотическим эпи-
зодом, сохранение высокого уровня комплаентности и возможности
полноценной реализации психосоциальных программ.
Используются и другие формы психообразования, например,
брошюры для пациентов и их родственников об отдельных заболе-
ваниях, вопросе терапии и реабилитации, информационные листы
об актуальных проблемах психиатрической помощи и др.
7.2.2. Семейная терапия
Работа с семьей базируется на положении о том, что родствен-
ный коммуникативный стиль, стратегии овладения и компетент-
ность в решении проблем имеют прямое отношение к модели «диа-
тез — стресс — уязвимость» при психическом расстройстве. В соот-
ветствии с этой моделью, привычки овладения и решения проблем
в семье повышают компетентность пациента и его способность про-
тивостоять стрессовым ситуациям, компенсируя его психобиологи-
ческую уязвимость к стрессу и уменьшая склонность к обострению
заболевания.
Семейная терапия включает психообразовательную работу,
коммуникативный тренинг, когнитивно-поведенческую терапию с
использованием стресс-менеджмента и семейного менеджмента.
Психообразовательный подход является обоснованным иници-
альным вмешательством на начальных стадиях работы с семьей.
Этот подход универсален, не требует глубокого вмешательства в
сложные психологические и системные особенности каждой се-
125
Шизофрения
мьи, не касается глубинных механизмов внутрисемейного взаимо-
действия. При этом семье предоставляется информация относи-
тельно обстоятельств и событий, которые могли послужить причи-
ной развития заболевания, течения, рецидивов и прогноза заболе-
вания, обоснования необходимости и возможных подходов к лече-
нию, роли окружающих в восстановлении качества жизни больного.
Коммуникативный тренинг для членов семьи направлен на
устранение конфликтности и неопределенности в общении, на кор-
рекцию системы как положительной, так и отрицательной обратной
связи в семье.
Когнитивно-поведенческая терапия включает высокоструктур-
ные директивные поведенческие техники (постановка целей, моде-
лирование, поведенческое повторение, подкрепление).
Важным направлением вмешательств является коррекция стрес-
согенных родственных интеракций, взаимных недоразумений, не-
возможности правильной трактовки эмоций близких людей. В дан-
ной ситуации терапевт учит членов семьи откровенно демонстриро-
вать свои чувства, объяснять их словами, толковать причины. Для
этого используются не оценочные, безальтернативные прямые вы-
сказывания, а эмоционально сдержанные, что существенно повы-
шает коммуникативные возможности пациента.
Любое родственное вмешательство является прямо или косвен-
но нацеленным на коррекцию дисфункционального коммуникатив-
ного стиля в семье. При проведении когнитивно-поведенческой те-
рапии с семьей эта задача решается путем отрабатывания средств
эффективного семейного взаимодействия. При сугубо психообра-
зовательном подходе результат достигается опосредствованно — за
счет возрастания осведомленности членов семьи о психическом за-
болевании и средствах его лечения, что снижает уровень тревоги и
стресса в семье. Это приводит к нормализации внутриродственного
эмоционального климата.
В работе с семьей особое внимание отводится облегчению бре-
мени для семьи, которое обусловлено психическим расстройством.
При этом происходит положительное переструктурирование про-
шлого опыта и сосредоточение на проблемах ухода за больным
близким человеком.
Помощь семье, в которой есть больной с первичным психотиче-
ским эпизодом, может прервать развитие хронического течения бо-
лезни.
126
Лечение больных шизофренией
На кафедре психиатрии ФПО Днепропетровской государствен-
ной медицинской академии было проведено исследование по из-
учению особенностей психической дезадаптации у родственни-
ков больных с ППЭ, на основе которых были разработаны психо-
коррекционные и профилактические программы (Л.Н.Юрьева,
Т.И.Шустерман, 2008).
В исследовании принимали участие 88 родственников 55 больных
с ППЭ. После клинического, экспериментально-психологического
исследований и оценки качества жизни все родственники были рас-
пределены на три клинических группы:
Первая группа - группа родственников с аффективными (де-
прессивными) расстройствами (F 32.00, F 32.10, F 32.11, F 32.3) - 11
(12,6%) человек.
Вторая группа - родственники с невротическими, связанными
со стрессом, расстройствами (F 41.1, F 41.2, F 43.21, F 43.22) - 41
(47,2%) человек.
Третья группа - группа условной нормы, у представителей кото-
рой выявлены некоторые незначительные нарушения, не достигаю-
щие клинического уровня (Z 63.7) - 35 (40,2%) человек.
Нами была разработана поэтапная дифференцированная си-
стема психокоррекции психической дезадаптации у родственников
больных с ППЭ. Система психокоррекции включала 5 этапов, на-
правленных на разъяснение и обучение концепции о ведущей роли
интолерантности к стрессам в возникновении и сохранении пато-
логических отклонений, устранение дезадаптивных стереотипов и
формирование оптимальных адаптивных стратегий мышления и по-
ведения. Каждый этап системы психокоррекции психической деза-
даптации у родственников больных с ППЭ имел собственную цель,
задачи и методические подходы. Приоритетным было применение
техник когнитивно-бихевиоральной психотерапии.
Сначала проводились психообразовательные занятия по следу-
ющим темам: „Понимание природы психической болезни и ее зна-
чение для семьи", „Комплайенс-терапия", „Создание щадящей ат-
мосферы в семье", „Реагирование на аномальное поведение", „Ле-
чение и реабилитация". Целью психообразования было предостав-
ление необходимых знаний, повышение уверенности членов семьи
в своей способности справляться с возникшими проблемами. Пси-
хообразовательная программа применялась на 1-2-й неделях стаци-
онарного лечения больного члена семьи.
На первом этапе психокоррекции для формирования способно-
127
Шизофрения
сти к произвольному контролю над психоэмоциональным состоя-
нием и повышения психологической толерантности у родственни-
ков развивали способности к психосенсорной и ментальной само-
регуляции.
На втором этапе для повышения стрессоустойчивости исполь-
зовали способ актуализации ресурсов и селекции психологических
защит. Проводили «адресное прикрепление» комплекса ресурсов к
тематике проблемного состояния.
На третьем этапе проводили когнитивное обучение и когни-
тивную коррекцию поведения. Сущность данного этапа заключа-
лась в самонаблюдении, продуцировании выводов и приобретении
навыка контроля за ситуацией.
На четвертом этапе у родственников развивали специфиче-
скую психологическую толерантность по отношению к индивиду-
альному спектру психотравмирующих ситуаций путем когнитив-
ного переструктурирования. При этом использовали когнитивные
действия и самодействия, среди которых ведущее значение имел
когнитивно-векторный способ.
На пятом, завершающем этапе, проводили проверку резуль-
татов лечения в реальных психотравмирующих условиях с соблю-
дением принципа постепенности и предыдущей подготовленности.
Предложенная поэтапная дифференцированная система психо-
коррекции психической дезадаптации у родственников больных с
ППЭ содействовала улучшению психического состояния и качества
жизни как психически больных, так и их родственников.
7.2.3. Групповая психосоциальная терапия
Психосоциальная терапия осуществляется в закрытых группах
по 5-10 человек под руководством 1-2 ведущих (врач-психотерапевт
и специалист по социальной работе, медицинский психолог, соци-
альный работник — возможны и другие варианты). Включение в
группу меньшего числа больных сказывается на организации взаи-
модействия и групповой динамике. Для амбулаторных больных за-
нятия проводятся 1 раз в неделю и длятся 60-90 минут. В стациона-
ре занятия могут проводиться 2-3 раза в неделю или каждый день
по 40-50 минут.
Психообразовательные программы помогают больным боль-
ше узнать о своей болезни, о ее проявлениях, развенчать неверные
представления о ее прогнозе, а также узнать о средствах, которые
используются для лечения, о способах реагирования на болезнь, на
128
Лечение больных шизофренией
неправильное болезненное поведение и его последствия, о пробле-
мах, которые возникают при этом, и стратегиях их преодоления. От-
веты на эту часть вопросов получают в процессе обмена опытом и
обсуждения общих проблем. Обсуждение помогает пациентам по-
нять свои переживания, идентифицировать начальные проявления
обострений и симптомов болезни, действие лекарств и их возможные
побочные эффекты, получить поддержку при правильных действиях,
стать осведомленным участником терапевтического процесса.
Программы психосоциального лечения предусматривают также
восстановление у больных социальных навыков: от простых, быто-
вых, которые элементарно обеспечивают независимое существова-
ние, к более сложным (проблемно-ориентированное поведение, уме-
ние общаться, взаимодействовать в обществе, использовать страте-
гии совладения), которые определяют социальную компетентность.
7.2.4. Тренинг социальных навыков и когнитивных функций
Одним из результатов болезненного процесса является наруше-
ние социального функционирования пациентов разной степени вы-
раженности. При этом нарушение социального взаимодействия мо-
жет развиваться вследствие недостаточности так называемых «со-
циальных навыков», под которыми подразумеваются не только на-
выки межличностного контакта, но и эмоциональные, когнитивные
и двигательные составные функционирования.
Одной из наиболее эффективных форм психосоциального вме-
шательства в этих случаях является объединение тренинга когни-
тивных функций и социальных навыков, реализованное в многосту-
пенчатой интеграционной терапевтической программе.
Данный подход направлен на повышение устойчивости к стрес-
совым воздействиям (требования общества, семейные конфликты и
т.п.) и выработку социально приемлемых стереотипов межличност-
ных взаимоотношений.
Материал для применения подается медленно и небольшими
«порциями». Используются следующие техники:
• моделирование;
• репетиция поведения;
• обучение адекватным реакциям;
• корригирующая обратная связь;
• социальное подкрепление;
• домашние задачи для закрепления полученных навыков.
Возможны как индивидуальные занятия, так и работа в груп-
129
Шизофрения
пах в психиатрических стационарах, реабилитационных центрах и
внебольничных условиях, в частности, при работе с семьями боль-
ных с целью обучения коммуникативным навыкам и проблемно-
преодолевающему поведению. В последнем случае (работа с се-
мьей) данный подход является одним из наиболее распространен-
ных для профилактики обусловленных стрессом обострений забо-
левания.
Частота тренинговых сессий составляет 2-3 раза в неделю по
1-1,5 часа. При более редких встречах обучение занимает доволь-
но продолжительный период времени (больше 4 месяцев). Число
участников тренинговых сессий обычно составляет 4-8 человек.
Для достижения стойких результатов тренинг должен прово-
диться достаточно продолжительный период времени — не мень-
ше года: после периода активной терапии рекомендуется осущест-
вление продолжительного поддерживающего психосоциального ле-
чения.
7.2.5. Социально-трудовая реабилитация
Социально-трудовая реабилитация - обязательный элемент ве-
дения пациента шизофренией. Работа является не только источни-
ком дохода, но и определяет социальный статус в обществе. По-
мощь в трудоустройстве — одна из важнейших задач специалистов
по социальной работе и социальных работников психиатрических
учреждений.
Оценка трудовых навыков и умений предусматривает изуче-
ние их преморбидного уровня, также анализ возможностей, кото-
рые есть в данное время. Учитываются как субъективные мысли па-
циентов, так и объективные данные: информация, сообщенная род-
ственниками больного, полученная из места работы и из других ис-
точников.
Проводится также оценка вспомогательных навыков пациен-
та при его участии в трудовых процессах: прихода вовремя на ра-
боту, гигиены и опрятности, структуризации времени во время ра-
боты, выполнения инструкций, выбора последовательности выпол-
нения задач проведения времени на протяжении перерывов, взаи-
модействие с коллегами и руководством и др. Эти навыки, которые
называются «предпосылки трудовой деятельности», чрезвычайно
важны.
В некоторых случаях этапом, который предшествует трудо-
устройству, является тренинг трудовых навыков. Он может осу-
130
Лечение больных шизофренией
ществляться в лечебном учреждении (участие в трудовых процес-
сах), в лечебно-трудовых мастерских, путем направления на специ-
альные курсы, непосредственно на рабочем месте.
Работа по трудоустройству может осуществляться социальным
работником диспансера. Он собирает информацию от участковых
врачей, медсестер о тех больных, которые нуждаются в трудоу-
стройстве и совместно с отделением Управления труда и занятости
населения подбирает соответствующие рабочие места. Он также
устанавливает связи с предприятиями, где возможно трудоустрой-
ство психически больных с инвалидностью, обучает их, как лучше
вести поиск работы самостоятельно, как представить себя работо-
дателям, как построить взаимоотношения с трудовым коллективом.
7.2.6. Терапия творческим самовыражением
Терапия творческим самовыражением (ТТС) - клинико-
психотерапевтический метод, предназначенный для лечения, пре-
жде всего, малопрогредиентной шизофрении с дефензивными про-
явлениями (от лат. defensio - оборона, защита). Этот термин озна-
чает пассивно-оборонительную противоположность агрессивности
и клинически близок к терминам «психастенический», «астениче-
ский», «тормозный». Этот метод создан и блестяще описан в много-
численных монографиях и статьях профессором М.Е.Бурно (1989
- 2006) и является «клинической терапией духовной культуры».
Показания для проведения ТТС: дефензивные пациенты с ма-
лопрогредиентной шизофренией без острых психотических рас-
стройств (в том числе и с коморбидной зависимостью от психоак-
тивных веществ), пациенты с шизотипическими расстройствами,
пациенты с резидуальной шизофренией с астеническим типом де-
фекта.
Абсолютное противопоказание для ТТС: психотическая суици-
дальная депрессия (в уютной творческой атмосфере усугубляется
чувство своей исключительной безысходности, выключенности из
мира счастливой жизни, что может спровоцировать суицидальное
решение).
Относительные противопоказания для ТТС: постшизофрени-
ческая депрессия, субдепрессия со стойкой суицидальной настро-
енностью, упорные сообщения пациентов с шизофренией о том, что
после «светлых» групп творческого самовыражения «действитель-
ность становится еще более угнетающей и безысходной», агрессив-
ные пациенты.
131
Шизофрения
Этот метод является перспективным методом реабилитации
дефензивных пациентов, страдающих шизофренией. Преимуще-
ства этой терапии очевидны: для ее реализации необходимо только
желание человека духовно расти и совершенствоваться. Творческий
процесс вырывает человека из банальной повседневности, позволя-
ет по-иному взглянуть на мир и свое место в нем.
«Главная цель ТТС состоит в том, чтобы помочь страдающим
своей неполноценностью изучить особенности, прежде всего, своей
природы, души, найти сообразную им свою тропу, свой смысл, свою
любовь, словом - свое творческое вдохновение, свойственное пси-
хастенику, артисту...» (М.Е.Бурно, 2006).
Методы терапии творчеством и творческим самовыражением
Терапия созданием творческих произведений: проза, творче-
ская фотография, графика и живопись, терапия созданием творче-
ских научных и технических произведений и т.п.
Терапия творческим коллекционированием: шизоиды обра-
щают внимание на необычность и красоту форм предмета коллек-
ции. Для них характерно духовное раздумье по поводу предмета
коллекции.
Терапия проникновенно-творческим погружением в про-
шлое: создание своего «музея детства» (из уцелевших писем, фо-
тографий и т.п.); погружение в историю человечества, своей стра-
ны, народа, обрядов и т.п.; изучение старинных рецептов, способов
оздоровления.
Терапия ведением дневника: пациент претворяет свое аморф-
ное душевное напряжение, тягостные переживания, страхи в четкое
описание, что смягчает симптоматику.
Терапия творческим общением с природой: шизоидам свой-
ственно сложно-символическое, философское отношение с приро-
дой, иногда с мистическим и космическим мотивами. Они предпо-
читают дикую, не садовую природу. Шизоид имеет психоэстетиче-
скую пропорцию (Е.Кречмер), которая характеризуется чувстви-
тельностью, гиперэстетичностью и парциальной холодностью (анэ-
стетичностью). Этим объясняется их тяга к холодной, неживой при-
роде, к вселенским философским переживаниям.
Общение с животными также оказывает благотворное влияние
на пациентов.
Терапия творческими путешествиями: испытанный способ
«припасть» к живой жизни. Встреча с новыми людьми, природой
132
Лечение больных шизофренией
помогает «встряхнуть вялую тоскливость» и вселяет надежду.
Терапия творческим поиском одухотворенности в повседнев-
ном: направлена на поиск своего отношения к повседневности, це-
лебно утверждающая пациента в его духовных особенностях. Дзэн-
ский мотив «высшего мига» в обыденности (чайная церемония, икэ-
бана, сад камней, гербарии и т.д).
Терапия творческим общением с литературой, искусством,
наукой: дефензивные шизоиды тяготеют к искусству Древнего
Египта, Дальнего Востока, европейского северо-запада.
Пациентам, страдающим шизофренией, близки:
Поэзия: Данте, Петрарка, Шиллер, Мицкевич, Лермонтов,
Тютчев, Фет, Шевченко, Брюсов, Рильке, Киплинг, Мандельштам,
Аполинер, Бальмонт, Волошин, Цветаева, Пастернак, Ахматова,
Вознесенский, Ахмадулина.
Проза: Руссо, Сервантес, Андерсен, Достоевский, Чехов, Кафка,
Ибсен, Гессе, Н.Островский, А.Грин, Зощенко, Метерлинк, Пруст,
Брехт, Набоков, Сэлинджер, Бредбери, Битов.
Живопись: Феофан Грек, Рублев, Эль Греко, Босх, Дюрер,
Леонардо да Винчи, Ботичелли, Тициан, Микеланджело, Мурильо,
Моне, Писсаро, Сислей, Матисс, Ван Гог, Гоген, Сезан, Врубель,
Дали, Пиросмани, Чурленис, Н.Рерих, Шагал, Петров-Водкин,
Левитан, Поленов, Грабарь, Бенуа.
Музыка: Гендель, Бах, Глюк, Гайдн, Бетховен, Паганини, Лист,
Шопен, Вагнер, Верди, Чайковский, Рахманинов, Шостакович,
Щедрин.
Автор и издательство приложили много усилий для обеспече-
ния точности приведенных в руководстве таблиц, рекомендуемых
доз препаратов, их побочных эффектов и других показателей. Од-
нако, эти сведения могут изменяться и пересматриваться. Поэтому
в каждом конкретном случае необходимо внимательно изучать ин-
струкции изготовителя по применению лекарственных средств.
133
Шизофрения
12
Стратегические цели терапии шизофрении
Продление стабильного
состояния и уменьшение
негативной симптоматики
Купирование психотической
симптоматики, снижение частоты
обострений и рецедивов
Содержание вне больницы и
деинституализация
Качество ухода, | 1960-70-е
купирование
психотической
симптоматики и
агрессивности До-1960-х
2000+
1990-е
1980-е
13
Динамика продолжительности пребывания больных шизофренией
в психиатрических клиниках (Мейер, 1984; Юрьева Л.Н., 2009)
месяцы
1949-
1951г.г.
1951-
1961 г.г.
2002 г.
2009 г.
134
Лечение больных шизофренией
Клинические протоколы оказания медицинской
помощи по специальности «Психиатрия». Приказ
МЗ Украины от 5.02.2007
F20-29. Продолжительность антипсихотической
терапии:
• Этап активной терапии - от 4 дня до 4 недель
• Этап стабилизирующей терапии - от 3 недель
до 2 месяцев
• Этап поддерживающей терапии - должна
составлять 2-5 лет
Рекомендовано назначение атипичных нейролептиков
как препаратов первой линии
Клинические протоколы оказания медицинской
помощи по специальности «Психиатрия». Приказ
МЗ Украины от 5.02.2007
F20-29. Критерии качества лечения:
• Клинический - редуцированая
психопатологическая симптоматика на
протяжении не менее 6 месяцев и стабильное
психическое состояние в течение 6 месяцев
• Социально-психологический - способность к
автономному социальному функционированию
1
Шизофрения
136
Лечение больных шизофренией
137
Шизофрения
138
Лечение больных шизофренией
139
Шизофрения
140
Лечение больных шизофренией
141
Шизофрения
142
Лечение больных шизофренией
143
Шизофрения
144
Лечение больных шизофренией
145
Шизофрения
146
ГЛABA VIII
Тендерные особенности клиники и терапии шизофрении
Глава 8. Тендерные особенности клиники и терапии
шизофрении
«Между мужчинами, которым ставится диа-
гноз «шизофрения», и женщинами с тем же
диагнозом имеют место явные различия.
Эти различия столь существенны, что они
выразились в том, что у мужчин имеет ме-
сто «типичная шизофрения», а у женщин -
«атипичная шизофрения».
К. Lewine
В современной психиатрии большое внимание уделяется изу-
чению тендерного аспекта шизофрении. Усиление влияния тен-
дерного фактора можно рассматривать как один из признаков со-
временного патоморфоза шизофрении.
Ниже представлены клинические и социально-
демографические тендерные различия больных шизофренией
(J.Lieberman, D.Joby et al., 1993; M.J.Goldstein, K.Lewine, 2000;
D.J.Castle, 2000 и др.).
Преморбидное функционирование
• Девочки в преморбиде - более застенчивы и впечатлитель-
ны, чем их здоровые сверстницы, а мальчики чаще, чем здоровые
ровесники, проявляют отыгрывание, как правило, агрессивное.
• В подростковом возрасте это различие меняется на проти-
воположное. У юношей более выражено социальное отчуждение
и изолированность, а также профессиональная и семейная неу-
строенность.
• Среди женщин выше процент состоящих в браке и имею-
щих детей.
Возраст начала заболевания
• Пик манифестации заболевания у мужчин приходится на пе-
риод с 18 до 25 лет, а у женщин - с 25 до 30 лет.
• В детском возрасте мальчики заболевают в 2-3 раза чаще,
чем девочки. В раннем подростковом возрасте эта разница су-
щественно уменьшается, а в позднем подростковом возрасте за-
болеваемость среди мужчин снова возрастает, что сохраняется до
тридцати лет.
• После тридцати лет частота первичной заболеваемости ши-
зофренией приблизительно одинакова у представителей обоих
149
Шизофрения
полов.
• После 40 лет женщины почти в два раза чаще, а после 60 лет
- в 4 раза чаще впервые заболевают «шизофренией», чем мужчи-
ны той же возрастной группы.
> Выдвигается предположение о способности полового гор-
мона эстрогена, синтезируемого в организме, оказывать защит-
ное действие против шизофрении.
> В поддержку данной гипотезы говорят факты увеличе-
ния числа случаев шизофрении в послеродовом периоде, а также
в периоде менопаузы, когда в организме женщины происходит
естественное снижение уровня эстрогенов.
> Во время беременности, когда уровень эстрогенов увеличи-
вается, отмечается уменьшение симптомов шизофрении, сопро-
вождаемое снижением количества рецидивов.
Психологические отличия
• Отмечается феномен «смешения половых ролей» (пациен-
ты берут на себя роль противоположного пола).
• Женщины-«шизофреники» - более властны и агрессивны,
чем мужчины-«шизофреники» или «нормальные» женщины.
Мужчины-«шизофреники» имеют более покладистый характер и
более пассивны, чем «нормальные» мужчины.
• У женщин в преморбиде более высокий IQ и реже отмечает-
ся расстройство внимания.
• Распространенность сексуального и физического насилия
среди женщин очень высока (от 40% до 60%). Среди бездомных
женщин, страдающих шизофренией - не менее 97%. Следстви-
ем этого является высокий процент нежелательных беремен-
ностей, венерических заболеваний и повышенный риск ВИЧ-
инфицирования.
Мозговая деятельность
• У мужчин с диагнозом «шизофрения» отмечается больше
структурных аномалий мозга, в частности, увеличенные желу-
дочки мозга и снижение объема гиппокампа, чем у женщин.
• Предполагают, что причиной большей выраженности когни-
тивного дефицита, негативных симптомов и более раннего нача-
ла шизофрении у мужчин служит структурное повреждение моз-
га.
Многие исследователи приходят к выводу о том, что мужчи-
ны более склонны к развитию у них «нейроэволюционного подти-
па шизофрении с неблагоприятным прогнозом, в котором важ-
150
Тендерные особенности клиники и терапии шизофрении
ную этиологическую роль играют ранние внешние повреждения
мозга».
Клиника и течение шизофрении
• У женщин чаще диагностируется аффективная симптома-
тика (депрессивная), эмоциональная экспрессивность, гневли-
вость, несдержанность. У мужчин - негативные симптомы и ког-
нитивный дефицит.
• Женщины чаще испытывают слуховые галлюцинации, пара-
нойю и манию преследования, у мужчин чаще имеют место ма-
ния величия и идеи отношения.
• У женщин наблюдается гормонозависимое (в основном об-
условленное уровнем эстрогенов) обострение психопатологиче-
ской симптоматики: в период менструального цикла, в послеро-
довом периоде, после наступления менопаузы.
• Среди женщин реже встречается сопутствующая алкоголь-
ная и наркотическая зависимость, хотя ее соматические послед-
ствия (цирроз печени и др.) тяжелее, чем у мужчин.
• У женщин в полтора раза больше самоповреждений и случа-
ев суицидального поведения.
• Частота госпитализаций в психиатрическую больницу у
мужчин в 1,5 раза выше, чем у женщин.
• Длительность пребывания в стационаре у мужчин больше
примерно в 2 раза.
• Течение болезни у женщин более благоприятно и имеет луч-
ший психосоциальный прогноз, чем у мужчин.
• У женщин чаще наблюдается приступообразный, а у муж-
чин непрерывно текущий малопрогредиентный и злокачествен-
ный варианты течения шизофрении.
• Смертность выше у мужчин - причем как в результате суи-
цида, так и по другим причинам.
• У мужчин в 5 раз чаще отмечается антисоциальное поведе-
ние по сравнению с женщинами (соответственно 20% и 4%).
Особенности фармакологической терапии
• Женщины быстрее и лучше отвечают на введение антипси-
хотических препаратов. Мужчины чаще оказываются нонреспон-
дерами к проводимой терапии.
• Женщины (до наступления менопаузы) лучше, чем мужчи-
ны лечатся низкими дозами типичных антипсихотиков; после на-
151
Шизофрения
ступления менопаузы необходимо повышать дозы препаратов.
• У женщин побочные эффекты применения антипсихотиков
бывают тяжелее (например, экстрапирамидные симптомы).
• У женщин в менопаузе повышен риск поздних дискинезий.
• При применении клозапина у женщин несколько выше риск
появления агранулоцитоза.
• Антипсихотические препараты у женщин вызывают повы-
шение уровня пролактина в сыворотке, что может привести к га-
лакторее и нарушениям менструального цикла, сексуальной дис-
функции и бесплодию. Пролактин также снижает уровень эстро-
генов, что повышает риск возникновения сердечно-сосудистых
заболеваний и остеопороза. В целях профилактики описанных
выше побочных эффектов необходимо постоянно следить за
клинической динамикой гиперпролактинемии (нарушение мен-
струального цикла, галакторея, половая дисфункция, сердечно-
сосудистые нарушения и др.).
• При титровании дозы антипсихотических препаратов необ-
ходимо помнить, что эстрогены и прогестерон оральных контра-
цептивов повышают уровень антипсихотиков в крови.
152
ГЛABA IX
Суицидальное поведение при шизофрении
Глава 9. Суицидальное поведение при шизофрении
«Суицидальное побуждение - наиболее серьез-
ный симптом шизофрении»
Е. Блейлер
Обзор концептуальных моделей суицидов, анализ детерминант
и мотивов суицидального поведения, динамика его формирова-
ния, технологии объективной оценки суицидального риска и вопро-
сы профилактики суицидального поведения подробно изложены в
моей монографии «Клиническая суицидология» (2006). В этой гла-
ве суицидальное поведение больных шизофренией будет рассмотре-
но только в рамках медицинской модели самоубийства.
О суицидальном поведении (то есть осознанном действии на-
правленном на добровольное лишение себя жизни) при шизофре-
нии можно говорить лишь в том случае, когда суицидент отдает
себе отчет в своих действиях, то есть не находится в психотическом
состоянии и не имеет выраженного дефекта. В других случаях такое
поведение квалифицируется как аутоагрессивное.
Около 50% больных шизофренией за 20-летний период болезни
совершили суицидальные попытки, причем 10% из них оказались
завершенными.
Среди суицидентов доминировали пациенты с параноидной
формой шизофрении.
Вероятность суицида среди больных шизофренией уменьшает-
ся с возрастом. Средний возраст мужчин на 10-12 лет меньше, чем
женщин. Следует помнить, что у пациентов, старше 50 лет, также
возрастает суицидальный риск.
Соотношение мужчин и женщин среди суицидентов, страдаю-
щих шизофренией, - 3:2.
9.1. Факторы суицидального риска
Факторы, потенцирующие суицидальный риск
Демографические факторы
> Пол. Мужской.
> Возраст. Максимум суицидов приходится на возраст до 30
лет. Средний возраст суицидентов - 33 года.
Социально-психологические факторы
> Индивидуальные особенности личности (повышенная ра-
155
Шизофрения
нимость, сензитивность, низкая самооценка, импульсивность).
> Суицидальная попытка в анамнезе.
> Высокий уровень образования и притязаний.
> Социальная изоляция, особенно в тех случаях, когда име-
лась хорошая социальная адаптация до болезни.
> Отсутствие работы и семьи.
Клинические факторы
> Наличие депрессивных симптомокомплексов в психопато-
логической структуре психоза на любом этапе его течения.
> Императивные вербальные галлюцинации суицидального
содержания.
> Частые рецидивы заболевания (особенно в первые пять лет
заболевания).
> Этап выхода из психоза, когда происходит осознание бо-
лезни и ее последствий.
> Этап формирования ремиссии.
> Выраженная социальная дезадаптация.
Сопутствующие расстройства
> Употребление психоактивных веществ.
> Хронические соматические и неврологические расстройства.
Обусловленные фармакотерапией
> Нейролептическая депрессия.
> Акинетическая депрессия.
> Дисфория, вызванная приемом антипсихотических препа-
ратов.
Вероятность суицида коррелирует с характером течения бо-
лезни в первые 6 мес. лечения первого эпизода шизофрении.
Факторы, лимитирующие суицидальный риск
> Позднее начало шизофрении.
> Несколько приступов шизофрении.
> Присутствие гипо- или маниакальной симптоматики.
> Наличие социальных связей.
> Наличие родительской семьи, нахождение в браке.
> Хороший трудовой анамнез до болезни.
156
Суицидальное поведение при шизофрении
9.2. Особенности суицидального поведения на разных этапах
течения шизофрении
Суицидальный риск при шизофрении обусловлен тремя группа-
ми факторов:
> психопатологическими особенностями психического стату-
са пациентов;
> особенностями личности пациента (как преморбидными,
так и постморбидными, привнесенными шизофреническим процес-
сом);
> внешними и внутренними психотравмирующими ситуациями.
Эти факторы определяют три типа суицидального поведения
больных.
1-й тип определяется преимущественно психогенными реакци-
ями, которые встречаются чаще всего на этапах дозревания ремис-
сии, особенно после 2-3-й госпитализаций у лиц с благоприятным
течением процесса и сохранным ядром личности. Этот период явля-
ется суицидоопасным, так как у пациента появляется критика к сво-
ему состоянию. Мотивы суицидального поведения психологичес-
ки понятны и часто совпадают с таковыми у психически здоровых
людей: осознание болезни и социальных ограничений, связанных с
ней, потеря значимой работы и значимых людей, одиночество, по-
теря перспективы, стигматизация.
2-й тип определяется своеобразным мировосприятием, тен-
денциями к нетрадиционным мировоззренческим установкам и
личностными особенностями. Как правило, такой тип суицидаль-
ного поведения чаще всего отмечается у больных простой формой
шизофрении с признаками метафизической интоксикации, с преоб-
ладающими представлениями о бессмысленности бытия и утратой
смысла жизни, с суицидоманией.
3-й тип определяется психопатологическими расстройствами.
Наиболее суицидоопасными являются следующие синдромы:
> аффективно-бредовый с выраженной депрессивной симпто-
матикой;
> галлюцинаторно-параноидный с императивными слуховы-
ми галлюцинациями суицидального содержания;
> постпсихотическая депрессия;
> метафизическая интоксикация;
> атипичная депрессия.
!!!При шизофрении часты импульсивные, немотивированные
суицидальные попытки.
157
Шизофрения
Менее суицидоопасны:
> острый синдром Кандинского-Клерамбо;
> психопате- и неврозоподобные состояния;
> Острые паранойяльные и парафренные синдромы.
Не суицидоопасны:
> онейроидный;
> паранойяльный бред сутяжничества;
> бред реформаторства и изобретательства;
> апато-абулический синдром.
Суицидальное поведение в состоянии ремиссии
Ведущее место в формировании суицидального поведения в
состоянии ремиссии занимают психогенные факторы в сочетании
с личностными особенностями (пре- и постморбидными). Однако
следует помнить, что ремиссия дозревает около 1,5-2 лет и при
редукции продуктивной психопатологической симптоматики паци-
ент переживает психическое состояние, клинически соответствую-
щее аффективному и невротическому регистру. С точки зрения суи-
цидологии - это наиболее опасный период, так как на этом этапе па-
циент, как правило, уже критически относится к своему состоянию
и текущей жизненной ситуации (особенно при благоприятном тече-
нии процесса и первых эпизодах заболевания).
Осознание болезни и ее последствий (включая стигматизацию)
на фоне текущей субдепрессивной или неврозоподобной симптома-
тики потенцирует суицидальное поведение. Период становления
ремиссии после психотического приступа в 36 - 63% случаев со-
провождается постпсихотической депрессией, которая доминиру-
ет в психопатологической структуре текущего процесса, проявляясь
все отчетливее и тяжелее по мере редукции продуктивной психо-
симптоматики. Тяжесть депрессии может достичь уровня большо-
го депрессивного эпизода. Кроме того, клиническая картина субпси-
хотических проявлений также видоизменяется в сторону суицидо-
опасных проявлений. Остаточная галлюцинаторно-параноидная
симптоматика с идеями воздействия извне трансформируется в идеи
самообвинения, самоуничижения, самобичевания.
Суицидальные проявления при различных типах ремиссий име-
ют свои особенности. Следует отметить, что при различных типах
ремиссий наблюдаются не только аутоагрессивные, но и гетеро-
агрессивные формы поведения.
Наиболее часто суицидальное поведение наблюдается при сле-
дующих типах ремиссий:
158
Суицидальное поведение при шизофрении
/. Астенический тип ремиссии. Риск совершения суицида при
этом типе ремиссии высок. Повышенная ранимость, комплекс не-
полноценности, сниженная самооценка, выраженная реактивная ла-
бильность, сенситивность, чувство утраты профессионального и со-
циального статуса, характерные для этого типа ремиссии, потенци-
руют суицидальное поведение пациентов. Их суицидальные дей-
ствия чаще всего носят характер истинных суицидов и часто совер-
шаются по типу «непсихотического суицида» и реализуются как
«призыв» или «избегание». Имеется тенденция к повторным суици-
дальным актам.
2. Психопатоподобный тип ремиссии. Риск суицида возрас-
тает при психопатоподобных состояниях с преобладанием эмоци-
ональных расстройств, истероподобных расстройств протекающих
по типу «возбудимых», а также с патологией влечений.
У пациентов с психопатоподобными состояниями с преоблада-
нием эмоциональных расстройств (аффективно-лабильные с цир-
кулярными колебаниями аффекта) возможно появление тревоги,
безотчетного страха, кратковременной (от нескольких часов до не-
скольких дней) острой депрессии с импульсивным стремлением к
суициду.
При психопатоподобных состояниях с преобладанием истеро-
подобных расстройств суицидальные намерения обычно связаны с
«крушением надежд», «непониманием» их окружающими и т.п. Од-
нако эти намерения чаще декларируются, чем реализуются и носят
характер «суицидального шантажа».
В клинической картине пациентов с психопатоподобными со-
стояниями, протекающими по типу «возбудимых» и с патологией
влечений, доминирует расторможенность влечений, брутальность,
дезорганизованность в поведении, эмоциональная неустойчивость,
эксплозивность, демонстративность, развязность, гневливость, ре-
акции с элементами протеста и негативизма, напоминающие тако-
вые у лиц с возбудимой психопатией. Часто эти пациенты зависи-
мы от алкоголя или других психоактивных веществ и имеют крими-
нальный опыт.
Чаще всего суицидальное поведение потенцировалось трудно
разрешимыми конфликтными ситуациями вследствие девиантных
форм поведения. В этих ситуациях пациенты склонны к демонстра-
тивным суицидальным высказываниям.
Суицидальные попытки у данной категории больных чаще всего
носят демонстративно-шантажный характер с тенденцией к повтор-
159
Шизофрения
ным суицидальным актам и гетероагрессивным действиям.
3. Параноидный тип ремиссии. На этапах дозревания ремис-
сии в клинической картине пациентов имеют место редуцирован-
ные бредовые или галлюцинаторно-параноидные переживания. У
больных еще остается диффузная подозрительность, насторожен-
ность, недоверчивость к родственникам или медицинскому персона-
лу, постоянная готовность к бредовой интерпретации окружающего,
имеет место бредовое мировоззрение и интроверсия личности. Вы-
ход в ремиссию сопровождается также депрессивным аффектом и
ситуационной лабильностью. Психопатологическая симптоматика
усиливается в реактивных для пациента ситуациях и сопровожда-
ется колебаниями настроения, раздражительностью, тревогой и на-
пряжением, оживлением бредовых переживаний. Эти ситуации яв-
ляются суицидоопасными, особенно в тех случаях, когда в клини-
ческой картине актуализируются бредовые идеи преследования, от-
равления, порчи, убежденности в наличии неизлечимого заболева-
ния. В подобных случаях суицидальные решения принимаются бы-
стро и тут же реализуются. Суицидальные попытки у этой катего-
рии больных носят истинный характер, осуществляются путем на-
несения себе особо жестоких повреждений и имеют тенденцию к
повторяемости.
Стойкая ремиссия формируется около 2 лет после рецидива ши-
зофрении. Угасание продуктивной психопатологической симптома-
тики сопровождается, как правило, диссимуляцией. Этот период яв-
ляется наиболее суицидоопасным. Прослеживается четкая зависи-
мость вида диссимуляции от давности шизофренического процес-
са. У больных с давностью заболевания до 10 лет, когда еще не угас-
ли творческие способности личности (такие больные доминируют
среди суицидентов), преобладают активные формы защиты, чаще
путем психологически понятых объяснений. У пациентов с боль-
шей давностью шизофренического процесса отмечаются, как пра-
вило, пассивные формы диссимуляции по типу отрицания бредовых
переживаний и суицидальных намерений. Поэтому своевременное
выявление диссимулятивных тенденций является одним из важней-
ших факторов профилактики суицида, особенно в условиях прину-
дительного лечения.
160
Суицидальное поведение при шизофрении
4. Неврозоподобный тип ремиссии. Суицидальная опасность
минимальна, не характерны гетероагрессивные действия.
Постшизофреническая депрессия
Суицидальные попытки у пациентов с постшизофреничес-
кой депрессией могут быть при выраженном псевдопсихопатичес-
ком состоянии с эксплозивными реакциями, аутодеструктивными
действиями, суицидальным шантажом. Такие попытки носят
демонстративно-шантажный характер. Кроме того, суицидальное
поведение может быть спровоцировано психогенной депрессией,
протекающей по типу «реакции капитуляции» при возникающих
фрустрирующих ситуациях личностного и социального характера.
Нейролептическая депрессия
К специфическим особенностям нейролептической меланхо-
лии на ранних этапах ее развития относятся витальная тоска с яв-
лениями психической анестезии, а также особый физикальный от-
тенок патологически сниженного аффекта с ощущением чуждости,
непереносимости переживаемого состояния и обостренным чув-
ством болезни. На более поздних этапах депрессивные расстройства
приобретают характер анестетической меланхолии с преобладани-
ем психической анестезии и инсомнии.
Одновременно с депрессивными расстройствами (а иногда и
раньше) нарастают явления «болезненной акатизии», при которых
наряду с неусидчивостью, непреодолимым стремлением к движе-
нию возникают явления подавленности, тревоги и ажитации.
Наибольшую суицидальную опасность представляет нейролеп-
тическая дисфория, протекающая с двигательным беспокойством,
тревогой с чувством внутреннего напряжения, эксплозивными реак-
циями, раздражительностью, суицидальными мыслями и действия-
ми. В ряде случаев клиническая картина трансформируется в ажи-
тированную депрессию.
Нейролептическая депрессия возникает, главным образом, при
применении алифатических производных фенотиазина, реже - бу-
тирофенонов и пиперазиновых производных фенотиазина.
Алифатические производные фенотиазина (аминазин, тизер-
цин и др.) повышают суицидоопасность (особенно при средних и
высоких дозировках) в результате нейролептической депрессии,
акатизии, «аффективной блокады».
Пиперазиновые производные фенотиазина (этаперазин,
модитен-депо и др.) и производные бутирофенона (галоперидол,
триседил и др.) могут потенцировать суицидоопасные состояния,
161
Шизофрения
особенно во время развития острой акатизии, характеризующейся
неусидчивостью, выраженной тревогой, мучительным ощущением
безысходности, непреодолимым стремлением что-либо предпринять.
Вероятность возникновения нейролептических осложнений
(в том числе и острой акатизии) увеличивается в период измене-
ния дозировок препаратов, в том числе и при снижении доз нейро-
лептиков, когда происходит изменение их концентрации в организ-
ме пациента. В связи с этим, назначение корректоров у пациентов с
суицидоопасным состоянием обязательно.
При применении атипичных нейролептиков, депрессогенный
эффект которых минимален, нейролептические депрессии развива-
ются крайне редко. В 1998 году одной из исследовательских групп
в Journal Clinical Psychiatry было высказано мнение, что атипичные
антипсихотики могут усиливать терапевтический эффект при де-
прессиях и уменьшать суицидальность.
В руководстве экспертов по оптимизации лечения психических
расстройств пациентов с суицидальным поведением рекомендуется
терапия, представленная в табл. 9.1.
Таблица 9.1
Выбор антипсихотика и дополнительной терапии у паци-
162
ГЛABA X
Экспертиза больных шизофренией
Глава 10. Экспертиза больных шизофренией
«Шизофрения - болезнь жестокая. Жизнь мно-
гих больных часто является хроникой притес-
нений, подавления эмоций, упущенных возмож-
ностей и несбывшихся надежд»
Э.Фуллер Торри
10.1.Судебно-психиатрическая экспертиза
Невменяемыми признаются пациенты, совершившие уголовно-
наказуемые действия в период психоза, неполной ремиссии или в
состоянии выраженного дефекта. По решению суда к ним применя-
ются принудительные меры медицинского характера, которые мо-
гут осуществляться в амбулаторных и стационарных условиях (в
психиатрических учреждениях с обычным, усиленным и строгим
надзором). Если криминальное деяние совершено в период стойкой
и продолжительной ремиссии, больные признаются вменяемыми.
Оценка дееспособности осуществляется при совершении паци-
ентом каких-либо юридических процедур (имущественных, состав-
ление завещания, вступления в брак и т.п.). Психическое состояние
оценивается на момент осуществления конкретного юридическо-
го акта. Больной признается недееспособным с назначением опеки
при выраженной картине психоза и тяжелом дефекте. Дееспособны-
ми признаются пациенты, находящиеся в стойкой, продолжитель-
ной ремиссии, характеризующейся не резко выраженными симпто-
мами дефекта и сохранной трудоспособностью.
10.2. Военно-врачебная экспертиза
Согласно приказу МОЗ Украины № 402 от 14.08.2008 года боль-
ные шизофренией признаются не пригодными к военной службе со
снятием с воинского учета (статья 16).
10.3. Медико-социальная экспертиза потери трудоспособности
Шизофрения является одним из наиболее инвалидизирующих
психических расстройств. В Украине в 2009 году в структуре пер-
вичной инвалидности вследствие психических и поведенческих
расстройств 29,4% составили пациенты с шизофренией, шизоти-
пическими и бредовыми расстройствами. В структуре общей инва-
лидности в 2009 году пациенты с этими расстройствами состави-
ли 36,5%. За 10-летний период (2000-2009 гг.) количество инвали-
дов среди пациентов с шизофренией, шизотипическими и бредовы-
ми расстройствами возросло на 14,7%.
Критерии определения групп инвалидности
Первая группа инвалидности назначается в случаях:
- резидуальной шизофрении с развитием любого варианта ко-
нечного состояния (шизофренического слабоумия);
165
Шизофрения
- параноидной шизофрении в активной фазе с развитием пара-
ноидного синдрома, который служит причиной выраженных рас-
стройств поведения и требует постоянного постороннего надзора за
больными;
- кататонической шизофрении в активной фазе, когда степень
выраженности кататонического синдрома (ступора, возбуждения)
требует постоянного постороннего надзора или ухода за больными;
- гебефренической шизофрении в активной фазе с выраженными
расстройствами поведения, которые требуют постоянного посто-
роннего надзора за больными;
- недифференцированной шизофрении в активной фазе с
полиморфным психотическим состоянием, которое длится больше
года и сопровождается полной дезорганизацией поведения.
Вторая группа инвалидности назначается в случаях:
- непрерывного течения процесса с затяжными психотически-
ми состояниями, которые исключают социальное функционирова-
ние больных в обычных условиях и требуют постоянных лечебно-
коррекционных мероприятий;
- неполных ремиссий с дефектом (типа «С» по классификации
М.Я.Серейского);
- резидуальной шизофрении с выраженными или декомпенси-
рованными умеренными дефектными состояниями;
- затяжной постшизофренической депрессии с выраженными
проявлениями расстройств настроения.
Критерии определения третьей группы инвалидности:
- нестойкие и кратковременные неполные ремиссии с дефектом
типа «В» (по М.Я.Серейскому);
- резидуальная шизофрения в виде невыраженных компенсиро-
ванных дефектных состояний;
- умеренная постшизофреническая депрессия;
- случаи малопрогредиентного непрерывного течения процесса
с умеренными психотическими или негативными симптомами (се-
нестопатическая, простая шизофрения), которые не способствуют
значительным расстройствам социального функционирования боль-
ного, но в результате которых пациент нуждается в изменении усло-
вий или вида работы и социальной защиты.
Продолжение лечения больного шизофренией в результате про-
дления МСЭК больничного листа возможно в случаях:
- первого эпизода заболевания при наличии четких признаков
редукции психотического состояния до полной ремиссии;
- эпизодического ремиттирующего течения шизофрении при на-
личии признаков формирования ремиссии высокого качества.
166
ГЛABA XI
Принудительные меры медицинского характера
Глава 11. Принудительные меры медицинского характера
«Шизофренический процесс - это структур-
ная модификация всего человеческого суще-
ства, его характера, сознания и личности. Од-
новременно неспособность открыться миру
реальности и сосуществования и непобеди-
мая потребность затеряться в той гнили бы-
тия, каковым есть вымышленное. Шизофре-
нический процесс - это движение к такому за-
кату. Шизофренический психоз - это история
такой судьбы»
Анри Эй
Согласно статьи 19 Закона Украины «О психиатрической помо-
щи» принудительные меры медицинского характера применяются
по решению суда и осуществляются следующим образом:
1. оказание амбулаторной психиатрической помощи в прину-
дительном порядке;
2. госпитализация в психиатрическое учреждение с обычным
надзором;
3. госпитализация в психиатрическое учреждение с усилен-
ным надзором;
4. госпитализация в психиатрическое учреждение со строгим
надзором.
Амбулаторная психиатрическая помощь в принудительном
порядке применяется к ограниченно вменяемым лицам.
В психиатрические отделения с обычным надзором направ-
ляются больные, которые по своему психическому состоянию и
характеру совершенного общественно-опасного деяния (ООД) не
представляют значительной опасности, но нуждаются в больнич-
ном содержании и лечении в принудительном порядке. Их курация
может осуществляться в тех же отделениях, где лечатся психически
больные, не совершившие ООД.
В психиатрических учреждениях (отделениях) с усиленным
надзором осуществляется лечение психически больных со склон-
ностью к совершению тяжких ООД, а также с тенденцией к та-
ким нарушениям режима, как побеги, употребление алкоголя, нар-
котиков, уклонение от лечения и т.п. Кроме того, учитываются
диссимулятивные тенденции, агрессивные действия по отношению
169
Шизофрения
к персоналу, больным, аутоагрессии, которые не дают возможности
проводить лечение в условиях обычного наблюдения.
В психиатрических учреждениях со строгим надзором осу-
ществляется лечение психически больных, которые по своему пси-
хическому состоянию и характеру ООД представляют особую опас-
ность для общества.
В учреждениях со строгим и усиленным надзором сосредоточены
только психически больные, совершившие ООД и представляющие
потенциальную опасность для общества, что определяет условия
содержания и режим отделения, а также терапевтическую и реаби-
литационную тактику ведения этих пациентов.
Авторская концепция реабилитации больных шизофренией
История развития и обзор современных отечественных и миро-
вых концепций применения принудительных мер медицинского ха-
рактера (ПММХ), а также анализ генеза общественно опасного по-
ведения с позиций системно-структурного подхода подробно описа-
ны в моей монографии «Реабилитация больных шизофренией, со-
вершивших общественно опасные деяния» (1996). В книге подроб-
но изложены результаты проведенного мною динамического изуче-
ния клинико-психопатологического, социально-психологического и
нейропсихологического статуса 300 больных шизофренией, находя-
щихся в учреждениях со строгим и усиленным надзором. На осно-
вании мультидисциплинарного подхода создана авторская концеп-
ция реабилитации больных шизофренией в условиях принудитель-
ного лечения (Л.Н.Юрьева, 1990 - 1996). В ней излагаются принци-
пы построения дифференцированных лечебно-реабилитационных
программ; описаны характерные для каждого этапа принудительно-
го лечения клинические, психологические, индивидуальные и груп-
повые феномены. Предложены конкретные рекомендации с указа-
нием поэтапности применения медикаментозной терапии и психо-
коррекционных методов воздействия для каждой группы пациен-
тов, описаны методы психотерапевтической коррекции, направлен-
ные на их реадаптацию и ресоциализацию.
Среди психически больных, совершивших общественно опас-
ные деяния (ООД), свыше 80% составляют пациенты, страдаю-
щие шизофренией. Психические нарушения, лежащие в основе со-
вершенного ими деликта, различны. Проведенные нами исследова-
ния выявили, что в 63% случаев ООД совершались по негативно-
личностным механизмам (1-я группа) и были обусловлены
дефицитарными проявлениями, постпроцессуальными изменени-
170
Принудительные меры медицинского характера
ями личности и ситуационными факторами. В этой группе преоб-
ладают пациенты с непсихотическими синдромами. Доминируют
больные с психопатоподобным синдромом в структуре текущего
процесса (с преобладанием повышенной возбудимости и патологи-
ей влечений) и с психопатоподобным дефектом. Пациенты с пост-
процессуальными изменениями личности составляют около 15%
случаев. В клинической картине этих больных преобладают нега-
тивные симптомы (как первичные, так и вторичные), симптомы де-
зорганизации мышления, нейрокогнитивные нарушения. Имеет ме-
сто асоциальная направленность личности. Клинически их психо-
патологический статус соответствует апато-абулическому дефекту.
У данной категории больных была выражена социальная деза-
даптация, проявляющаяся в значительном количестве лиц без опре-
деленных занятий (50%), не имеющих семьи (32%), без определен-
ного места жительства (6,8%).
Среди правонарушений, совершаемых этими пациентами, пре-
обладают действия неагрессивного характера (имущественные, ху-
лиганство, незаконное хранение и распространение наркотиков).
Свыше 40% этих пациентов были раннее судимы, каждый третий
совершил повторное ООД (в подавляющем большинстве случа-
ев по типу «клише»), каждый второй - был зависим от психоактив-
ных веществ. Органические поражения ЦНС в преморбиде отмече-
ны у 13,2% пациентов, сочетание органической патологии с зависи-
мостью от психоактивных веществ выявлено в 17,9% наблюдений.
В 37% ООД совершается по продуктивно-психотическим
механизмам (2-я группа), основой которых являлись психотичес-
кие расстройства с доминирующими параноидным (около 75%) и
галлюцинаторно-параноидным (около 30%) синдромами. В 85,5%
случаев ООД совершались по бредовым мотивам, среди которых
около половины (45,7%) составляла бредовая месть, 25,5% - бредо-
вая защита, 14,8% - косвенная бредовая мотивация. Под воздействи-
ем императивных галлюцинаций совершается около 14,5% делик-
тов. Свыше 70% правонарушений - агрессивные действия, направ-
ленные против жизни и здоровья личности. У 80% пациентов в пре-
морбиде отмечалась просоциальная направленность личности, удо-
влетворительная социально-трудовая и семейная адаптация. Выс-
шее и незаконченное высшее образование имели около 14% пациен-
тов, неполное среднее и среднее - 80%. Подавляющее большинство
больных этой группы совершали ООД впервые и не имели предше-
ствующего опыта общения с криминальным миром.
171
Шизофрения
Специфика лечения этих больных шизофренией определяется
не только их клиническими, социальными и психологическими осо-
бенностями, но и рядом других факторов, среди которых наиболее
значимы следующие:
• преобладание больных, резистентных к фармакотерапии;
• некомплаентность пациентов (отсутствие комплаентности у
подавляющего большинства больных шизофренией, совершивших
ООД по негативно-личностным механизмам и частичная компла-
ентность у совершивших ООД по продуктивно-психотическим ме-
ханизмам);
• большой удельный вес экзогенных факторов в анамнезе
больных: патологическая зависимость от психоактивных веществ
(чай, никотин, алкоголь, наркотики), органическое поражение ЦНС
в преморбиде (чаще всего черепно-мозговые травмы) и их сочета-
ние;
преобладание пациентов с нейрокогнитивными нарушени-
ями, степень выраженности которых коррелирует с выраженностью
негативной симптоматики;
• наличие госпитализма, потенцирующего формирование
вторичной негативной симптоматики;
• пребывание в одном отделении больных с асоциальными
формами поведения, социальной дезадаптацией и дефицитом со-
циальных навыков;
• длительность принудительного лечения, которая значитель-
но превышает курс терапии, необходимый для достижения соб-
ственно клинического эффекта.
Вышеизложенные факторы диктуют необходимость диффе-
ренцированного подхода к созданию реабилитационных про-
грамм для пациентов 1-й и 2-й групп. Мною выделено четыре этапа
принудительного лечения, для каждого из которых разработаны
реабилитационно-терапевтические мероприятия. Между этапами
нет четких границ, их длительность и структура во многом
индивидуальны. В некоторых случаях пациенты возвращаются на
предыдущие этапы лечения или минуют какой-либо из них. Каждый
этап имеет свои цели и особые методические подходы (табл. 11.1).
Главной целью первого — адаптационно-диагностического
этапа (который в среднем длится около месяца) - является кли-
ническая, психологическая и социальная квалификации состояния
больного, его адаптация к условиям отделения и выработка меди-
каментозной и психотерапевтической тактики проведения принуди-
172
Принудительные меры медицинского характера
тельного лечения. На этом этапе осуществляется интенсивная био-
логическая терапия с привлечением больных к деятельности в пре-
делах палаты. Психокоррекционные методы воздействия минималь-
ны и носят индивидуальный характер.
Основной целью второго этапа — этапа стабилизации — яв-
ляется купирование острой процессуальной симптоматики и реак-
тивных наслоений. При успешной реализации этой цели к концу
второго этапа, который длится в среднем около 6-8 месяцев, психи-
ческое состояние больных стабилизируется, в клинической карти-
не заболевания все четче вырисовываются личностные особенности
пациентов. Соответственно этому изменяется спектр психофарма-
котерапии и интенсифицируется психотерапевтическая работа. На-
ряду с этим осуществляется лечение занятостью и трудовая терапия.
На третьем этапе — этапе реконвалесценции (когда у боль-
ных идет процесс дозревания ремиссии) - главной целью являет-
ся выработка социально приемлемых форм поведения и преодоле-
ние порочных форм адаптации. Центральное место в схеме лечения
принадлежит психотерапевтическим методам воздействия, терапии
занятостью и трудовой терапии.
На четвертом этапе — этапе закрепления лечения и подго-
товке к выписке — главной целью является выработка схемы под-
держивающей терапии (которая в будущем может применяться и в
амбулаторных условиях), а также квалифицированная, объективная
оценка состояния больного и полноценное решение всех его соци-
альных проблем. В схеме лечения ведущими являются психотера-
пия и социальные мероприятия, а также лечение занятостью и тру-
довая терапия. Медикаментозное лечение минимально и носит под-
держивающий характер.
Для каждого из перечисленных этапов характерны, наряду с из-
меняющейся клинической картиной, определенные психологиче-
ские, индивидуальные и групповые феномены, привносящие в пато-
кинез шизофренического процесса специфические особенности, ко-
торые учитывались при назначении фармакотерапии и разнообраз-
ных видов психотерапии.
11.1. Особенности фармакологического менеджмента
Общие принципы назначения и проведения медикаментозной
терапии больных шизофренией, совершивших ООД, остаются теми
же, что и при лечении общей популяции страдающих этим заболе-
ванием. Одним из главных условий оптимального терапевтическо-
173
Шизофрения
го эффекта является выделение психопатологического синдрома,
определяющего особенности клинической картины и послуживше-
го одной из причин совершения ООД, для адекватного психофарма-
кологического воздействия на него.
Особенности контингента больных шизофренией, находящихся
на принудительном лечении, диктуют и некоторые специфические
подходы к проведению психофармакотерапии.
11.1.1. Особенности медикаментозной терапии больных ши-
зофренией, совершивших ООД по продуктивно-психотическим
механизмам
Специфика лечения больных с продуктивной психопатологи-
ческой симптоматикой диктуется клиническими признаками их об-
щественной опасности. Поэтому основной задачей медикаментоз-
ного лечения пациентов этой группы является воздействие на имею-
щуюся бредовую систему или галлюцинаторно-параноидную симп-
томатику с целью максимального снижения социальной опасности
больных. Поскольку в большинстве своем лица, совершившие ООД
в состоянии психоза, по своим клиническим и социальным характе-
ристикам близки к пациентам общеклинических психиатрических
отделений, при поступлении на лечение им необходимо обеспечить
адекватную и эффективную терапию. Согласно клиническим прото-
колам оказания медицинской помощи по специальности «Психиа-
трия» (Приказ МЗ Украины от 05.02.2007 № 59) необходимо назначе-
ние атипичных нейролептиков. Однако в ряде случаев в клинической
практике все еще применяются традиционные нейролептики.
На первом этапе лечения, когда доминирует активная психоти-
ческая симптоматика с реактивными наслоениями, целесообразна
интенсивная психофармакотерапия, адекватная клиническим прояв-
лениям психоза.
Однако при назначении алифатических фенотиазинов необхо-
димо учитывать, что чем более систематизирован бред, тем он хуже
редуцируется под воздействием этих препаратов. Они уменьшают
аффективную заряженность бреда и, как следствие этого, актив-
ность больных в борьбе за реализацию своих бредовых планов при
относительной неизменности самой бредовой структуры.
Избирательное антипсихотическое действие производных пи-
перазинового ряда и бутирофенонов иное. Они оказывают бо-
лее выраженное и глубокое воздействие на систематизированный
бред, галлюцинаторно-параноидную симптоматику и явления пси-
174
Принудительные меры медицинского характера
хического автоматизма. Скорость разрушения систематизирован-
ных бредовых построений с распадом иерархии бредовых мотивов
у больных шизофренией, как правило, коррелирует с давностью за-
болевания. А поскольку чаще всего систематизированный бред раз-
вивается у этой категории больных задолго до совершения ими ООД
и поступления на принудительное лечение, интенсивность обратно-
го развития бреда замедлена.
На втором этапе лечения необходимо изменение спектра пси-
хотропных препаратов, так как под воздействием проводимой те-
рапии происходит редукция и деструкция синдромов. Для диффе-
ренцированного подбора психофармакологических средств поми-
мо традиционных критериев (ведущих психопатологических син-
дромов, их сочетаний, степени выраженности, прогредиентности
процесса, особенностей психотропного спектра препарата, сомато-
неврологического состояния) целесообразно учитывать и новые
подходы к лечению больных шизофренией с учетом латерализации
функциональной неполноценности в мозговых структурах.
Больным с дисфункцией правого полушария целесообразно на-
значать пиперазиновые производные фенотиазина, которые активи-
зируют функции левого полушария и частично подавляют право-
полушарную активность. В описываемой группе пациентов лица с
дисфункцией правого полушария составили 70,7%. При назначении
терапии пациентам с дисфункцией левого полушария предпочтение
отдавалось алифатическим и пиперидиновым производным фено-
тиазинового ряда. Лицам с двусторонними функциональными из-
менениями (по данным наших исследований они составили 26,8%),
при выборе терапии психофармакологические средства назначались
согласно клиническим показаниям.
На третьем этапе лечения, когда идет процесс формирования
ремиссии, целесообразно изменение терапевтической тактики. Чис-
ло вариантов терапевтических комбинаций связано с такими при-
знаками, как остаточная психопатологическая симптоматика, струк-
тура формирующегося дефекта, качество ремиссии и степень со-
хранности критических способностей больного.
Главной задачей биологической терапии на данном этапе явля-
ется устранение условий для формирования и углубления дефици-
тарной симптоматики, преодоление нередко формирующейся тера-
певтической резистентности. В связи с тем, что на третьем этапе на-
чинается интенсивная психотерапевтическая и психокоррекцион-
ная работа с больными, необходимо стремиться к ограничению пре-
175
Шизофрения
паратов седативного действия, предпочитая им стимулирующие. В
ряде случаев имеет смысл переход на препараты пролонгированно-
го действия. При трансформации синдромов с переходом на аффек-
тивный уровень (преимущественно с депрессивными проявления-
ми) следует назначать антидепрессанты.
Среди больных шизофренией, совершивших ООД, большой
удельный вес занимают лица с "микстной" патологией и функци-
ональной неполноценностью мозговых структур, что ограничивает
эффективность психофармакотерапии, с одной стороны, и способ-
ствует формированию резистентности к лечению - с другой. В свя-
зи с этим, а также с учетом длительности пребывания пациентов
на принудительном лечении, необходимым является воздействие на
шизофренический процесс с нейробиологического полюса, так как
нарушение высших корковых функций в процессе лечения у этих
больных имеет тенденцию к нарастанию. На третьем этапе целесо-
образно назначение ноотропных препаратов, курсового лечения ви-
таминами группы В, аминокислот, а при необходимости и препара-
тов, улучшающих мозговое кровообращение. Ноотропные препара-
ты в оптимальных дозах обладают антигипоксическим действием,
улучшают интеллектуальные и мнестические функции, повышают
скорость психических реакций и процессов обучения, уменьшают
побочные эффекты нейролептических средств. Подключение их в
схему лечения с целью медикаментозной коррекции когнитивных
нарушений целесообразно на этапе проведения психокоррекцион-
ной работы, направленной на формирование просоциального стере-
отипа поведения.
Однако на первых этапах принудительного лечения, когда еще
полностью не редуцировалась продуктивная симптоматика, следу-
ет с большой осторожностью относиться к назначению ноотропов
и аминокислот. Эти препараты могут потенцировать обострение
симптоматики, напряжение, раздражительность, возбудимость, по-
высить сексуальность. Если подобные проявления будут иметь ме-
сто при клинически сформировавшейся ремиссии, то это может слу-
жить индикатором ее нестойкости.
Главной целью биологической терапии на четвертом этапе при-
нудительного лечения является сохранение результатов, достигну-
тых ранее, и профилактика обострения процесса. На этой стадии це-
лесообразно применение препаратов пролонгированного действия,
транквилизаторов, при необходимости - антидепрессантов. Кро-
ме того, осуществляется дифференцированный подбор препаратов
176
Принудительные меры медицинского характера
для поддерживающей терапии, которые могут в дальнейшем приме-
няться и в амбулаторных условиях.
11.1.2. Особенности медикаментозной терапии больных ши-
зофренией, совершивших ООД по негативно-личностным меха-
низмам
Особенности лечения больных шизофренией с преобладающи-
ми непсихотическими синдромами (чаще всего психопатоподоб-
ными, значительно реже - с выраженными изменениями личности)
диктуются клиническими признаками их общественной опасности.
Чаще всего причиной совершения ООД у этих пациентов являет-
ся морально-этическое снижение, обусловленное эмоционально-
волевыми расстройствами, и эмоциональная бесконтрольность,
реже интеллектуальная несостоятельность, а также повышенная
внушаемость и подчиняемость.
Важным для выбора фармакологических препаратов является
наличие у большинства этих пациентов рудиментарных продуктив-
ных расстройств, которые и служат основной точкой приложения
медикаментозных воздействий.
У больных с ведущим психопатоподобным синдромом подхо-
ды к медикаментозному лечению имели следующие особенности.
На первом этапе принудительного лечения назначались, как
правило, седативные препараты широкого спектра действия, с за-
тормаживающим и антипсихотическим действием, которые с раз-
ной степенью активности воздействуют на синдромы с выраженной
аффективной окраской и тревожные состояния.
На втором этапе, соответственно динамике психического ста-
туса, изменялся спектр психотропных средств: постепенно препара-
ты с седативным действием заменялись на препараты с элективным
действием. Если в клинической картине на первый план выступа-
ли нарушения поведения, то целесообразно назначение корректоров
поведения, при склонности больных к раздражительности, злобно-
сти, импульсивным действиям - клозапина, хлорпротиксена, транк-
вилизаторов. Если в клинической картине присутствовала депрес-
сивная симптоматика, применяются антидепрессанты с седативным
и тимолептическим действием (предпочтительно СИОЗСы). Наря-
ду с клиническими данными необходимо также учитывать и резуль-
таты нейропсихологических исследований.
Главной целью медикаментозного лечения на первых этапах яв-
ляется купирование рудиментарной продуктивной симптоматики и
177
Шизофрения
коррекция психопатоподобных расстройств.
На третьем этапе, когда происходит дозревание ремиссии, на
фоне медикаментозной терапии необходимо активизировать про-
ведение психосоциальной терапии и реабилитацию пациентов. На
этом этапе, в связи с имеющейся у многих больных резистентно-
стью к терапии и признаков госпитализма, целесообразно своевре-
менное применение индивидуализированных способов преодоле-
ния терапевтической резистентности и фармакогенного дефекта. В
случаях коморбидности с зависимостью от психоактивных веществ
обязательно лечение микстной патологии. В связи с имеющейся
дисфункцией мозговых структур необходимо применение витами-
нов группы В и нооторопных препаратов.На четвертом этапе при-
нудительного лечения, когда идет закрепление достигнутого эффек-
та и подготовка к выписке, а также формируется схема будущей вне-
больничной терапии, предпочтительны препараты пролонгирован-
ного действия. Широкое применение транквилизаторов и корректо-
ров не показано в связи со склонностью этих пациентов к викар-
ной наркотизации этими средствами. У больных, состояние которых
стабильно и квалифицируется как психопатоподобный дефект, при-
менение массивной нейролептической терапии не оправдано. Меди-
каментозная коррекция имеет смысл лишь в случаях декомпенсации
с выраженным аффективным компонентом или радикалом агрессии.
У пациентов с изменениями личности ведущими были апато-
абулические расстройства. Схема медикаментозного лечения, как и
в предыдущих группах, должна строиться на традиционных прин-
ципах фармакотерапии с учетом выраженности психопатологиче-
ской симптоматики. На первом и втором этапах терапии медика-
ментозное лечение интенсивно, направлено на купирование руди-
ментарной позитивной симптоматики и активных проявлений не-
гативизма, если таковые имеются. На третьем этапе принудитель-
ного лечения целесообразно применение атипичных нейролептиков
со стимулирующим действием или конвенционных нейролептиче-
ских препаратов со стимулирующим действием. На этом этапе важ-
на своевременность диагностики депрессивных состояний и отгра-
ничение их от апато-абулического синдрома, чему способствует на-
значение антидепрессантов. На этапах реконвалесценции интенсив-
ность медикаментозной терапии снижается, и на первое место вы-
ступает терапия занятостью и трудовая терапия.
На четвертом этапе при сформировавшемся апато-абулическом
дефекте целесообразно продолжить лечение атипичными нейролеп-
178
Принудительные меры медицинского характера
тиками, которые воздействуют как на первичную, так и на вторич-
ную негативную симптоматику. При невозможности их назначения
показано лечение малыми дозами модитен-депо. Показана общеу-
крепляющая терапия, препараты ноотропного действия.
В заключение следует отметить, что применение медикаментоз-
ной терапии у больных с непсихотическими синдромами способ-
ствует стабилизации состояния, редукции рудиментов имеющейся
продуктивной симптоматики, большей упорядоченности поведения
и практически не влияет на порочные социальные установки боль-
ных с негативно-личностными расстройствами, повлекшими за со-
бой совершенные ООД. Достигнутые с помощью фармакотерапии
изменения в клинической картине пациентов являются лишь пред-
посылкой для последующих реабилитационных мероприятий.
11.2. Реабилитационные программы
В общепсихиатрической практике хрестоматийным есть тезис
о том, что основой всех реабилитационных мероприятий является
апелляция к личности больного. В условиях принудительного лече-
ния значимость личностного фактора возрастает, т.к. среди больных
шизофренией, совершивших ООД, лишь около 1/3 пациентов нахо-
дилось в психозе, а у остальных имела место дефицитарная сим-
птоматика и самые разнообразные постпроцессуальные изменения
личности. Кроме того, у части пациентов выражены социальные
дисфункции и порочная адаптация к социальной среде на крими-
нальном уровне. Важнейшим звеном реабилитационных программ
для этих лиц стали психотерапия и психокоррекция.
11.2.1. Особенности психотерапии и психокоррекции.
Проведенные нами клинические и психологические исследо-
вания указывают на характерные для этих больных антисоциальные
личностные установки, разнообразные внутренние и внешние
конфликты, наличие обвиняющей позиции больного по отношению
к другим, склонность к импульсивности, агрессивности, неспосо-
бности адекватно проанализировать конфликтную ситуацию, что в
80% случаев приводит к повторным ООД, идентичным по механиз-
му предыдущим. Для коррекции этих особенностей показаны сле-
дующие виды психотерапии:
• индивидуальная и косвенная в условиях совместной дея-
тельности (трудовая терапия, лечение занятостью, культтерапия, би-
блиотерапия и т.п.);
179
Шизофрения
• бихевиоральная и когнитивно-бихевиоральная;
• групповые виды психотерапии;
• тренинг навыков самостоятельной жизни;
• проведение стресс-менеджмента;
• психообразовательная работа с пациентами и их родствен-
никами, направленная на формирование комплайентности.
Данные литературы и проведенные исследования позволяют ре-
комендовать групповые виды психотерапии, которые создают усло-
вия для коррекции антисоциальных установок личности.
Задачи групповой терапии:
• формирование социально приемлемых стереотипов поведе-
ния в трудных ситуациях;
коррекция дезадаптивных социальных установок;
• перестройка патологической системы отношений и
выработка адекватных форм психологической защиты.
Ведущей методикой, с помощью которой проводится группо-
вая терапия, является систематическая работа в малой психотера-
певтической группе. Используются разнообразные методы и техни-
ки групповой терапии. Во многих случаях методика ее проведения
определяется личностью терапевта, объемом техник, которыми он
владеет, индивидуальными характеристиками больных, составом
группы, а также установкой на этот вид лечения не только пациента,
но и его лечащего врача. Количество возможных техник при прове-
дении групповой терапии многообразно и практически индивиду-
ально для каждой группы и ее членов.
Особенности проведения групповой терапии
Психотерапевтическая группа (в силу специального режима в
отделении) является гомогенной, с оптимальным числом участни-
ков — 7-10 человек, которые добровольно хотят участвовать в груп-
пе. Группы практически всегда закрыты, так как пациенты крайне
негативны к приходу новых членов. Группы функционируют 2,5-3
месяца. Длительность занятия составляет 1,2-2 часа, с частотой 2
раза в неделю. В среднем проводится 25-26 занятий.
Для успешного функционирования группы помимо больных
шизофренией целесообразно включать в нее 1-2 пациентов с дру-
гим диагнозом. Как правило - это лица с алкогольным параноидом,
реактивным психозом. Нежелательны в таком психотерапевтическом
коллективе больные с маниакальным аффектом, которые настаива-
ют на участии в нем. Они чрезвычайно болтливы, нечувствительны
к критике, эгоцентричны, обнаженно откровенны и препятствуют
180
Принудительные меры медицинского характера
установлению эмоциональных и продуктивных связей между чле-
нами группы. Это создает антитерапевтическую атмосферу и делает
невозможным продуктивную работу в группе.
Критерии включения в психотерапевтическую группу
Помимо вышеперечисленных, учитываются следующие особен-
ности пациентов:
• интеллектуальные возможности;
• способность идентифицировать себя с другими людьми хотя
бы в минимальной степени;
• отсутствие агрессивного радикала в поведении;
• невысокий уровень тревожности;
• самостоятельная инициатива членов группы по привлечению
других больных из отделения.
Противопоказания для включения в группу
• наличие у больных грубой психопатологической симптома-
тики;
• расторможенность;
• недоброжелательное отношение к членам группы;
• легко вспыхивающая агрессивность и отказ от соблюдения
правил групповой терапии.
Целесообразно проведение групповой психотерапии у данно-
го контингента больных двумя специалистами: психотерапевтом
(психологом) и котерапевтом, в роли которого может выступать
врач-психиатр. Преимущества такого подхода обусловлены тем, что
вдвоем легче удается преодолеть негативизм больных, индуциро-
вать их активность, а также объективизировать состояние больного
в процессе групповой динамики.
В зависимости от клинических и психологических характе-
ристик пациентов целесообразно формировать группы, в которых
решаются задачи различного уровня сложности и применяются
различные психотерапевтические мероприятия, разделенные, со-
гласно рекомендациям В.Д.Вид и соавт. (1982), на 4 уровня.
Основные задачи первого, самого простого уровня, заключа-
ются в эмоциональной стимуляции, активации общения и налажи-
вании между больными эмоционально насыщенных связей. Эти за-
дачи необходимо решать в психомоторных группах, где проводит-
ся групповая лечебная физкультура, занятия пантомимой, игры, что
способствует общности переживаний, растормаживанию мотори-
ки, повышению эмоционального тонуса. Помимо этого, целесооб-
разно использовать музыкотерапию, арттерапию, то есть групповые
181
Шизофрения
формы творческой деятельности, которые стимулируют настроение,
способствуют сопереживанию и формируют новые потребности, а
также создают благоприятные условия для перехода к вербальным
методам психологической коррекции, применяемой для решения за-
дач последующих уровней психотерапии.
Задачи второго уровня более сложны и направлены на выработку
адекватных стереотипов поведения в трудных ситуациях, на трени-
ровку общения, на преодоление зависимости от антисоциального
окружения и повышение социальной уверенности в себе. Для реше-
ния этих задач особое значение имеет функциональная тренировка
поведения, способствующая оптимизации поведения в трудных для
больного ситуациях, потенцирующих правонарушения.
Задачей третьего уровня является изменение антисоциальных
стереотипов поведения пациентов, коррекция дезадаптивных уста-
новок и отношений, а также формирование адекватных представле-
ний о болезни и совершенном общественно опасном деянии. Эти за-
дачи решаются с помощью коммуникативной терапии и проблемно
ориентированных дискуссий в группах.
На четвертом, самом сложном уровне, осуществляется пере-
стройка нарушенной системы отношений и вырабатываются соци-
ально приемлемые формы эмоционально-личностного реагирова-
ния на криминогенные для больного ситуации. На решение этих за-
дач направлена методика вербальных дискуссий.
Разделение задач, решаемых в группах и соответствующих им
психотерапевтических методов, на уровни носит условный харак-
тер. По сути, проводится комбинирование методик, удельный вес и
уровень сложности которых в психотерапевтической схеме опред-
еляется клиническими, личностными характеристиками больных,
этапами принудительного лечения и типом психотерапевтической
группы.
С известной долей схематизации можно выделить три типа
групп:
1-й тип — группа пациентов, для которых характерен низ-
кий социальный статус и образовательный уровень до совершения
ООД, а также интеллектуальное снижение в процессе психическо-
го заболевания. Как правило, в эту группу входят больные шизоф-
ренией, у которых психическое состояние соответствует ремиссии
"С" с апато-абулическим, параноидным, психопатоподобным или
смешанным типами дефекта. В этих группах в основном решаются
задачи 1-го и 2-го уровней с применением методов, основанных на
182
Принудительные меры медицинского характера
невербальной активности (музыкотерапия, арттерапия, пантомима)
и функциональной тренировке поведения.
2-й тип — группа пациентов с преморбидно асоциальным
стереотипом поведения. Как правило, эти пациенты либо имели
криминальный опыт, приобретенный в исправительно-трудовых ко-
лониях, либо раннее уже находились на принудительном лечении.
В большинстве своем они злоупотребляли наркогенными вещества-
ми и препаратами. Большую часть пациентов этой группы составля-
ют лица, совершившие ООД по негативно-личностным механизмам
с ведущим психопатоподобным синдромом в клинической картине
заболевания. Как правило, в этих группах решаются задачи 2-го и
3-го уровней с применением методов функциональной тренировки
поведения и коммуникативной терапии.
При преобладании у больных психопатоподобного поведения
особо значима функциональная тренировка поведения. Учитывая тот
факт, что в 80% случаев механизмы повторных общественно опасных
действий клишируют механизмы предыдущего криминала, осно-
вной задачей психокоррекции у этих пациентов является выработка
социально приемлемых форм поведения в криминогенных для них
ситуациях, тренировка общения, преодоление зависимости от анти-
социального окружения. С частью больных, имеющих достаточный
образовательный уровень и интеллектуальный потенциал, возмож-
но проведение свободных вербальных дискуссий, что позволяет ре-
шать задачи 4-го уровня.
3-й тип - группа пациентов, для которых характерен высокий
образовательный уровень, положительные социальные установки
до совершения ООД и высокий интеллектуальный потенциал. Эти
пациенты впервые находятся на принудительном лечении, а многие
из них - и в психиатрической больнице. Подавляющее большин-
ство среди них совершают ООД по продуктивно-психотическим ме-
ханизмам с бредовой мотивацией. Клинически к моменту проведе-
ния групповой терапии их состояние соответствует ремиссии "В".
Значительно меньшим количеством в этих группах представлены
пациенты, совершившие ООД вне психотического состояния, по
негативно-личностным механизмам. Однако совершенные ими пра-
вонарушения были ситуационно обусловлены и первичны.
В этих группах, как правило, возможно решение задач 3-го и
4-го уровней. Эти задачи целесообразно решать путем примене-
ния способов импровизаций и проблемно ориентированных дис-
куссий с акцентом на социально приемлемых методах разрешения
183
Шизофрения
межличностных конфликтов.
Следует отметить, что в условиях принудительного лечения пре-
обладают группы 2-го типа. Очень редко удается сформировать го-
могенную группу 3-го типа с достаточным количеством участников.
В связи с этим наряду с гомогенными группами целесообразно фор-
мировать и гетерогенные, в которых объединять пациентов 2-го и
3-го, либо 1-го и 2-го типов.
Помимо индивидуальной и групповой психотерапии необходи-
мо осуществлять и психосоциальные мероприятия: трудовая тера-
пия, терапия занятостью, кулытерапия, библиотерапия.
Библиотерапия для данного контингента пациентов являет-
ся не только очень ценным компонентом психотерапии, но и име-
ет лечебно-педагогический характер. Чтение книг отвлекает от мыс-
лей о болезни и совершенном ООД, помогает переносить душев-
ные страдания, способствует их переработке. Библиотерапия может
применяться в индивидуальной и групповой формах с участием не
только врача-психотерапевта, но и библиотекаря.
Следует отметить, что пациенты шизофренией, совершив-
шие ООД, предпочитают классическую литературу и научно-
популярные журналы. Например, наибольшим спросом среди них
в последние годы (2007-2010) в мужском отделении со строгим над-
зором Днепропетровской областной клинической психиатриче-
ской больницы пользовались следующие авторы и их произведе-
ния: Библия, Новый завет, Н.А.Островский (пьесы), А.П.Чехов
(все 12 томов), М.Ю.Лермонтов (стихи и драмы), А.И.Куприн
«Поединок», О. Бальзак «Крестьяне», А.С.Пушкин «Капитанская
дочь», М.Горький «Детство», «В людях», «Мои университеты»,
Ф.М.Достоевский «Идиот», М.Шолохов «Подвиг», А.Кристи
(детективы), Ф.Купер (все произведения), В.Высоцкий (стихи),
Шекспир (трагедии и сонеты), И.Бунин «Рассказы», А.Конан Дойль
(все произведения), А.Солженицын «Архипелаг Гулаг».
Подшивка журналов «Наука и жизнь», «Химия и жизнь», «Юный
натуралист», «Религия и жизнь», «Роман-газета», «Юность».
В женском отделении предпочтение отдавалось чтению попу-
лярных книг по психологии: Андрей Курпатов «Счастлив по соб-
ственному желанию», Луиза Хэй «Исцели свою жизнь. Свое тело»,
Лиз Бурбо «Слушай свое тело», Александр Свияш «Здоровье в го-
лове, а не в аптеке», Билл Ридлер «Я в восторге от своей неудачи».
Женщины предпочитают читать популярные глянцевые журналы,
любят собирать пазлы и вышивать бисером.
184
Принудительные меры медицинского характера
11.2.1.1.Особенности реабилитационной работы с боль-
ными шизофренией, совершившими ООД по продуктивно-
психотическим механизмам
Первый этап (адаптационно-диагностический). Психоло-
гическая диагностика осуществляется психологом в отсутствии
острых психотических проявлений и строится таким образом,
чтобы результаты ее были применимы для построения лечебно-
реабилитационных программ, т.е. психологическая диагностика
прежде всего должна быть направлена на выявление личностных
особенностей пациентов, его интеллектуального потенциала, име-
ющихся механизмов психологической защиты, диссимулятивных
тенденций, особенностей, которые проявляются в социальной среде
и общественных отношениях, а также для определения ведущих мо-
тивов, ценностей и обнаружения внутренних конфликтов.
Практический опыт применения разнообразных психологи-
ческих методик показывает, что для этой цели наиболее информа-
тивной является методика многостороннего исследования личнос-
ти (MMPI) и тематический апперцепционный тест (ТАТ), либо дру-
гая проективная методика. Преимущества этих тестов состоят в
том, что с их помощью можно выявить адекватность самооценки
испытуемого, объективизировать личностные и эмоционально-
волевые особенности, скрытые потенциальные личностные тенден-
ции, что позволяет прогнозировать асоциальные формы поведения.
Кроме того, эти данные могут использоваться при решении вопроса
о точках приложения психотерапевтических воздействий.
Эти экспериментально-психологические исследования
возможны у лиц с достаточным интеллектуальным потенциалом
и отсутствием негативизма к экспериментатору и процедуре об-
следования. Отказ больного от тестирования может служить лишь
косвенным признаком психологической защиты или диссимуляции,
что также подлежит интерпретации в диагностическом плане.
Диагностическая стадия первого этапа очень важна, так как ана-
лиз полученных результатов обследования является, по сути, ба-
зисом для выбора путей построения патогенетически и личностно
ориентированных программ. Значимость первого этапа для успеш-
ного конечного результата принудительного лечения определяется
еще и тем, что именно на этой стадии, во-первых, устанавливается
контакт между врачом, психологом, медицинским персоналом от-
деления и больным, а во-вторых, происходит как бы «вхождение»
пациента в коллектив больных отделения через стадию адаптации.
185
Шизофрения
Особая важность этого этапа объясняется тем, что с этой отно-
сительно ограниченной группой лиц больному предстоит общать-
ся довольно длительное время, и не только психопатологические и
личностные особенности, но и групповые потребности, интересы,
знания будут во многом определять последующий стереотип поведе-
ния пациента.
Кроме того, мотивация больного к приему лекарств и
психотерапевтическим воздействиям коррелирует не только с пси-
хопатологическим состоянием и особенностями его личности, но
стимулируется или подавляется окружающими его больными, пе-
редающими свой опыт вновь поступившему. В связи с этим, уже на
первом этапе параллельно проведению диагностики целесообразна
индивидуальная психотерапия, где особое внимание следует уде-
лять образовательному подходу, посредством которого достигается
понимание больным цели медикаментозного лечения.
Уже на первом этапе больные, совершившие ООД по продуктивно-
психотическим механизмам с преморбидно положительными
социальными установками, психологически отличаются от пациентов,
совершивших ООД по негативно-личностным механизмам. Выходя
из острого психотического состояния, которое часто купируется уже
в отделении судебно-психиатрической экспертизы или вскоре после
поступления в отделение, где осуществляются ПММХ, эти больные
испытывают психологический шок от осознания совершенного кри-
минала и его последствий. В этот период у пациентов наблюдается
реактивно обусловленная тревога, напряжение, депрессия, обостре-
ние психического состояния, нередки суицидальные мысли и дей-
ствия. Этим больным чужд мир криминальных личностей, в котором
они вынуждены пребывать в связи с совершенным ООД, что усилива-
ет психогенный компонент в психопатологической структуре состоя-
ния. Вышеизложенные особенности этих больных позволяют реко-
мендовать уже на первом этапе лечения проведение индивидуальной
седативной психотерапии.
В связи с вышеописанными особенностями состояния и пове-
дения больных, целесообразен лечебно-щадящий режим с ограни-
чением деятельности, а при необходимости и постельный режим с
пребыванием некоторое время в палате наблюдения, что даст воз-
можность постоянного наблюдения за больным с целью оценки его
невербальных форм поведения и предотвращения непредсказуемых
действий. В последующем имеет смысл, если больной находится не
в остром психотическом состоянии, ориентировочно определить ди-
186
Принудительные меры медицинского характера
апазон его трудовых возможностей и степень квалификации, а так-
же наклонностей, хобби, чтобы в дальнейшем использовать эту ин-
формацию для построения индивидуальных реабилитационных
программ.
Учитывая важность решения социальных вопросов, уже на пер-
вом этапе социальный работник выявляет степень их значимости и
очередность решения: установление группы инвалидности, сроки
переосвидетельствования во МСЭК, наличие родственников, опеку-
на, места жительства, способствует налаживанию контактов с род-
ственниками и т.п.
Второй этап (этап стабилизации). На этом этапе клиничес-
кое улучшение нестойко, процесс еще продолжается, а под воздей-
ствием нейролептических препаратов происходит лишь «заштори-
вание» психопатологической симптоматики, которая легко обостря-
ется под воздействием психогении. Чаще всего пациенты этой груп-
пы совершали насильственные деяния, направленные против род-
ственников, многие из которых завершались смертельным исходом.
С появлением критической оценки у этих больных наблю-
дался феномен, который можно обозначить термином «травма
выздоровления». При этом больной продолжает осознавать весь ужас
и необратимость случившегося, подводит черту под всей прожитой
жизнью и начинает переосмысливать свое положение в обществе.
На этом этапе у пациентов с относительно сохранным ядром лич-
ности и положительными преморбидными социальными установка-
ми «масштаб переживания болезни и криминала» чрезвычайно ши-
рок и мучителен. Одновременно интенсивность психотических рас-
стройств остается значительной, поведенческие особенности дик-
туются содержанием бредовых и галлюцинаторных переживаний.
Как для первого, так и для второго этапа лечения характерен еще
один феномен, обычно чрезвычайно мучительно переносимый боль-
ными на протяжении всего лечения, но имеющий особую яркость
в первые 5-6 месяцев госпитализации. Речь идет о том, что после
вынесения судом определения и перевода в отделение для осущест-
вления ПММХ у больных, с одной стороны, наступает конец неопре-
деленности (он признан невменяемым и по решению суда к нему при-
менены ПММХ), а с другой - появляется неопределенность конца (не
известна временная продолжительность ПММХ). Эти переживания
являются также психотравмирующим моментом, который со време-
нем хронифицируется и эмоциональная реакция на него блекнет, но в
первые месяцы пребывания в отделении (1-й и 2-й этапы) основные
187
Шизофрения
психопатологические расстройства дополняются психогенно обус-
ловленной тревогой, напряжением, депрессией.
Психотерапевтические методы воздействия на втором этапе ле-
чения, с учетом вышеизложенных проявлений, целесообразно про-
водить индивидуально, что смягчает "травму выздоровления".
Учитывая масштаб переживания криминала у больных с
положительными установками на лечение и сохранным ядром лич-
ности, целесообразно проведение логотерапии - терапии, направ-
ленной на поиск смысла жизни и жизненных ценностей в изменив-
шихся, новых для больного условиях социального функционирова-
ния (В.Франкл).
При размещении этих больных по палатам очень важно учитывать
личностные особенности лиц, с которыми они будут общаться. Не-
обходимо препятствовать их совместному пребыванию с пациен-
тами, имеющими криминальный стереотип поведения, так как это
создает "антитерапевтическую среду" и является дополнительным
психотравмирующим моментом.
На втором этапе реабилитационных мероприятий начинается
включение больных в трудовую деятельность различной сложности.
Трудовая терапия у данного контингента больных при правильной
ее организации должна служить и психотерапевтическим целям.
Она дает уникальную возможность в более естественных услови-
ях, чем в психотерапевтической группе, выявить ролевые функции
больных, раскрыть потенциальные возможности каждого из них,
использовать групповые механизмы стимуляции положительных
трудовых установок.
Целесообразно присутствие на трудовых процессах, наряду
с врачом-психиатром, и психолога, так как именно там начинает-
ся формирование будущих групп для психокоррекции. В мастер-
ской необходимо начинать проведение функциональной трениров-
ки поведения в условиях более приближенных к естественной жиз-
ни. Дальнейшие психокоррекционные мероприятия являются в та-
ком случае естественным продолжением и развитием начатых в
лечебно-трудовых мастерских процессов.
Третий этап (этап реконвалесценции). На этом этапе проис-
ходит угасание активной продуктивной симптоматики и формиро-
вание резидуальных постпсихотических состояний. В клинической
картине все отчетливее выявляются негативные изменения личнос-
ти. В этот период, как правило, уже осуществилась интеграция боль-
ного с определенной группой пациентов. В специфических усло-
188
Принудительные меры медицинского характера
виях отделения эти группы четко контурируются, образовывают
относительно устойчивые микроструктуры, формируется система
ролей, иерархия отношений с пациентами и медицинским персона-
лом.
В связи с описанными особенностями статуса пациентов на
этапе реконвалесценции медикаментозная терапия отступает на вто-
рой план, а ведущими являются психокоррекционные, психотера-
певтические мероприятия и трудовая терапия.
Основная цель психотерапевтического воздействия на этом
этапе - это профилактика госпитализма, формирование крити-
ческого отношения к болезни, оптимизация поведения больного
в трудных для него ситуациях взаимоотношения с людьми, улуч-
шение социального функционирования, выработка социально
приемлемых стереотипов поведения. Возможно применение мето-
да свободных вербальных дискуссий, который, однако, редко удает-
ся реализовать полностью из-за тщательно скрываемых больными
стержневых конфликтов, приведших их к кримшалу, и мощной пси-
хологической защиты. Поэтому больные чаще выбирают для дис-
куссий индифферентные темы.
При проведении групповой психокоррекции целесообразно ши-
роко использовать арттерапию. Применение этого метода позволя-
ет выявить подсознательные конфликты и внутренние переживания,
скрываемые больными при вербальных формах психотерапии, спо-
собствует выражению агрессивных тенденций в социально прием-
лемой манере поведения. Творческую продукцию больного можно
использовать также для интерпретации и диагностической работы
в процессе лечения.
Психотерапия позволяет развить и усилить внимание пациен-
тов к своим чувствам и эмоциям, усиливает ощущение собственной
личностной ценности, способствует преодолению аутизации и явля-
ется безопасным способом разрядки эмоционального напряжения.
Обязательному обсуждению в группах должны подвергаться кон-
кретные ситуации в отделении с особой фиксацией на анализе
антисоциальных форм поведения, уклонения от трудовых процес-
сов, унижения слабых больных и т.д. В группе, по сути, должна осу-
ществляться и психопедагогическая работа.
В зависимости от интеллектуального потенциала, клинической
картины заболевания, данных психологического обследования, со-
циального статуса и мотивации к разным больным применялись
методы разного уровня сложности, описанные выше.
189
Шизофрения
Для более продуктивного проведения психотерапевтического
процесса его необходимо осуществлять по стадиям, каждая из кото-
рых имеет свои цели и специфические методы.
Главная цель 1-й стадии заключается в выяснении психотера-
певтического потенциала участников группы (интеллект, система
ценностей, мотивация к лечению психотерапией, активность, ин-
троверсия), а также в выявлении типичных для них неадаптивных
форм поведения.
На первой стадии осуществляется сбор информации об участ-
никах, выясняется их психотерапевтический потенциал (интеллект,
система ценностей, мотивация к лечению, активность, интровер-
сия, а также типичные для них неадаптивные формы поведения).
Вырабатываются и принимаются внутренние правила группы. Це-
лесообразно применять методы, основанные на невербальной ак-
тивности пациентов (музыкотерапия, арттерапия, пантомима).
Групповые формы творческой деятельности позволяют выявить
индивидуальные особенности пациентов, стимулируют моторику,
общность переживаний, способствуют устранению напряжения и
скованности, свойственной этой стадии.
На 2-й стадии обсуждаются типичные примеры неадаптивно-
го поведения и анализируется его влияние на совершенное право-
нарушение. Проигрываются типичные ситуации "здесь и теперь".
Следует помнить, что этому периоду свойственна агрессивная по-
зиция пациентов к психотерапевту и друг к другу. Очень болезнен-
но многими переносится попытка связать совершенный ими крими-
нал с выявленными неадаптивными формами поведения. Как прави-
ло, после 4-5 занятий часть больных отказываются от дальнейшего
участия в групповых занятиях.
Основная цель этой стадии - социальное обучение пациентов
для изменения их межличностных взаимоотношений. Методики,
при помощи которых достигалась эта цель, были различными в за-
висимости от уровня решаемых задач, которого удалось достичь с
больными.
На 3-й стадии психотерапевтический процесс сводился к из-
менению социальных установок пациентов. Как правило, эти за-
дачи достигались путем применения методов коммуникативной
терапии с использованием способов свободных импровизаций и
проблемно-ориентированных дискуссий с акцентом на социально
приемлемые методы разрешения межличностных конфликтов. Воз-
можно и применение метода свободных вербальных дискуссий,
190
Принудительные меры медицинского характера
который, однако, редко удавалось реализовать полностью из-за тща-
тельно скрываемых больными стержневых конфликтов, привед-
ших их к криминалу, а также из-за диссимуляции своего состоя-
ния. Поэтому больные чаще выбирали для дискуссий абстрактные,
индифферентные темы.
Следует отметить, что возросшее доверие к психотерапевту на
этой стадии влекло за собой потребность в индивидуальной, акти-
вирующей и корригирующей психотерапии.
Помимо результатов психокоррекционной работы необходимо
оценивать и групповые феномены, имеющие место в самом отделе-
нии, где объединение больных формируется стихийно и служит мо-
делью поведения личности в коллективе, которую с известной до-
лей вероятности можно перенести во внешнюю среду. Бесспорно,
что психопатологические изменения вносят определенную специ-
фику в этот процесс, однако, среди больных шизофренией, как и в
общей популяции, есть и лидеры и отверженные, и лица, занимаю-
щие промежуточное положение. Для врача особенно важно знать и
о неформальных лидерах среди больных, так как часто они форми-
руют вокруг себя группу лиц, придавая ей асоциальный уклон, что
влечет за собой нарушение режимных требований в отделении и,
как следствие, совершение повторных правонарушений.
Таким образом, на третьем этапе лечения происходит форми-
рование постпсихотической личности больного, раскрываются ее
компенсаторные возможности. На этом этапе необходимо широко
применять дифференцированную косвенную психотерапию. Осно-
вной целью трудовой терапии является формирование сознатель-
ного отношения к труду, его стимуляция. Устанавливается режим
благоприятствования для реализации увлечения больных. С уче-
том изложенных особенностей состояния пациентов и проводимых
реабилитационно-терапевтических мероприятий целесообразен
лечебно-активирующий режим.
Четвертый этап (этап закрепления лечения и подготовки к
выписке). На этом этапе проводится подготовка больного к измене-
нию или прекращению осуществляемых принудительных мер ме-
дицинского характера.
Психотерапия на этом этапе лечения должна быть направлена на
ресоциализацию больного, закрепление выработанных стереотипов
поведения, проигрывание ситуации возвращения домой, встречи с
антисоциальной группой, то есть типичных для больного ситуаций,
которые провоцировали его криминальные действия.
191
Шизофрения
Психологическая специфика четвертого этапа заключается в
том, что сообщение о прекращении ПММХ при всей долгожданнос-
ти этого события создает психогенную (нередко и психотравмирую-
щую) ситуацию для больного и представляет собой психологичес-
кий эквивалент «кессонной болезни», в результате чего возможно
возникновение напряжения, тревоги, депрессии, боязни выхода из
больницы.
Сложившийся за время пребывания в психиатрическом ста-
ционаре регламентированный образ жизни, обеспечение всех
жизненных потребностей, синдром госпитализма, разрушение у
многих больных семейных связей ставят пациента перед совершен-
но новыми проблемами. Данные проведенного исследования позво-
лили виявить, что после решения комиссии с рекомендацией о пре-
кращении применения ПММХ для больных, совершивших обще-
ственно опасные действия в психотическом состоянии с преморбид-
но положительными социальными установками, наиболее характер-
но пониженное настроение, страх перед внешним миром и необхо-
димостью строить там новые межличностные отношения. После
получения определения суда о прекращении применения ПММХ
эти пациенты соглашаются на выписку не ранее чем через 1-2 неде-
ли, под любым предлогом перенося сроки выписки.
На этом этапе целесообразно проведение семейной психотера-
пии, которая наиболее перспективна именно в этой группе больных,
среди которых 38% пациентов проживают с родителями, а 25% -
имеют свои семьи.
С учетом вышеизложенных особенностей конечного этапа ле-
чения психотерапевтическая коррекция должна быть дифференци-
рованной, интенсивной, направленной на решение проблем больно-
го после выписки из стационара. Врач-психиатр должен провести
психокоррекционные беседы с родственниками больного, решить
вопросы о его месте жительства и адекватном трудоустройстве. От
решения социальных проблем во многом зависит степень адапта-
ции в жизни пациента, а это, наряду с правильно поставленным
диспансерным наблюдением по месту жительства, является важным
звеном в профилактике повторных общественно опасных действий.
11.2.1.2.0собенности реабилитационной работы с больными
шизофренией, совершившими ООД по негативно-личностным
механизмам
По материалам наших исследований, ситуационно
192
Принудительные меры медицинского характера
спровоцированные действия совершило лишь 27,6% больных, у
остальных 72,4% пациентов правонарушения носили инициативный
характер.
Знание генеза общественно-опасного деяния очень важно для
индивидуализации психокоррекционных программ по следую-
щим соображениям. Психопатологические расстройства, при-
водящие к ситуационно спровоцированным ООД, не являются
непосредственным причинным фактором. Побуждение исходит из
ситуации, которая возникает объективно, независимо от желания
больного. Определенная психическая неполноценность (неспосо-
бность критической оценки ситуации и своего поведения, прогно-
зированию дальнейшего хода событий, интеллектуальная несо-
стоятельность, нарушения волевой сферы и сдерживающих меха-
низмов) в таких случаях делает больного неспособным противос-
тоять тем или иным импульсам из внешней среды и, следователь-
но, уязвимым в отношении определенных ситуаций. Если пациент
не попадает в такую ситуацию, то он может никогда не совершить
ООД. Если же, напротив, больной постоянно сталкивается с услови-
ями, включающими в себя провоцирующие моменты, он может со-
вершать опасные действия систематически.
Группа больных, правонарушения которых носили инициатив-
ный характер, отличалась главным образом тем, что имеющиеся
психопатологические расстройства обусловливали такие изменения
поведения, наклонностей, моральных и целевых установок, которые
становились непосредственной причиной ООД. У представителей
этой группы опасные действия были мало связаны с объективными
обстоятельствами, они совершались активно, больные сами созда-
вали условия для совершения деликта.
В связи с этим психокоррекционные мероприятия у пациентов
с непсихотическими синдромами наряду с общими принципами
проведения имеют и ряд отличительных моментов, обусловленных
причинными факторами совершенного ООД.
Пациенты с психопатоподобными синдромами
Подавляющее большинство среди группы лиц с непсихотичес-
кими синдромами составили пациенты с доминирующими в клини-
ческой картине психопатоподобными синдромами. Реабилитацион-
ные мероприятия с ними осуществлялись по следующей схеме.
Уже на 1-м этапе лечения целесообразно проведение интенсив-
ной психотерапевтической работы. В связи с отсутствием продук-
тивной симптоматики пациенты уже с первых дней пребывания в
193
Шизофрения
стационаре доступны психокоррекционным воздействиям.
Большое значение для выработки правильного отношения к фак-
ту пребывания на лечении, приему лекарств и других видов терапии
имеет индивидуальная психотерапия с акцентом на образовательный
подход, особенно у больных, совершивших инициативные ООД.
В отличие от пациентов психотической группы, эти больные лег-
ко и быстро адаптировались в отделении. Подавляющее большин-
ство среди них неоднократно лечилось в психиатрических больни-
цах, а к 38,9% больных ПММХ применялись повторно или много-
кратно. Среди наблюдаемых нами встречались пациенты, к которым
ПММХ применялись девятый раз.
Помещение на лечение с ограничением режима воспринималось
большинством из них с бравадой, негативизмом или благодушием.
Часть пациентов полностью отрицала у себя психическое заболе-
вание и не скрывала того, что считает данный вид лечение «нака-
занием». Общеизвестна тенденция этих больных под любым пред-
логом избегать приема лекарственных препаратов, их ухищрения
в этом плане достигают степени искусства. Эта тенденция усугуб-
лялась предшествующим криминальным опытом, который имелся
у 47,8% больных. Эффективность такого лечения сводилась к мини-
муму, ибо психологический фактор превышал эффект психофарма-
котерапии.
Антитерапевтические установки усугублялись еще и тем, что
большинство больных злоупотребляло психоактивными вещества-
ми. Анозогнозия, свойственная пациентам с этими расстройствами,
в данном случае являлась еще одним отрицательным фактором, за-
трудняющим успешную психотерапевтическую работу и снижаю-
щим реабилитационный потенциал данной группы больных.
Часть пациентов, у которых деликт был ситуационно спрово-
цирован, в большинстве своем более адекватно относилась к лече-
нию. Особый психотерапевтический подход был необходим тем из
них, к которым впервые были применены ПММХ, так как их реак-
ция на это напоминала таковую у пациентов психотической группы.
Таким больным показана индивидуальная седативная психотерапия.
Наряду с этим всем пациентам уже на 1-м этапе лечения целе-
сообразно начинать проведение разнообразных методов косвенной
психотерапии: включать их в трудовые процессы и культурные ме-
роприятия, поощрять занятость предпочитаемым делом.
Как и в предыдущей группе, необходимо выяснить социальные
проблемы больного и очередность их решения.
194
Принудительные меры медицинского характера
На 2-м этапе лечения психическое состояние пациентов, со-
вершивших инициативные действия, неустойчиво. Они пе-
риодически напряжены, угрюмы, раздражительно озлоблены,
конфликтны, отказываются от медикаментозного лечения. У них
выражена тенденция к частым колебаниям настроения, агрессив-
ности, импульсивности, расторможенности низших влечений. В
большинстве наблюдений их отношение к медицинскому персоналу
носило оппозиционный характер с некритичными защитными тен-
денциями, имела место аффективная фиксация на факте помещения
на принудительное лечение. «Масштаб переживания болезни и кри-
минала» менее выражен, чем у пациентов психотической группы.
Однако феномен "неопределенности конца лечения" является
психогенным для них и усиливает психопатоподобные расстрой-
ства. Этим, по-видимому, объясняется максимальное количество
побегов, аутоагрессий и агрессий именно в этой группе больных в
первые полгода лечения, причем около 20% побегов совершались из
наблюдательной палаты и около 70% - из отделения.
Для психотерапевтической коррекции неадаптивных форм
поведения больных R.Cohen (1982) предлагает следующие
бихевиоральные методы:
• "Time out" (удаление) - применяется при агрессивном поведе-
нии у больных, которые с трудом поддаются положительному моти-
вированию;
• Сверхкоррекция - сразу после совершения поступка следует
требование его немедленного исправления;
• "Response cost" (плата за проступок): больной лишается каких-
либо привилегий на определенный период времени.
Если у пациентов, совершивших ООД в психозе, интегра-
ция с больными отделения происходила, как правило, на третьем
этапе, то у больных с преобладающими психопатоподобными рас-
стройствами спонтанное объединение в группы осуществлялось
уже на 1-м или 2-м этапах. Причем в специфических условиях от-
деления эти группы четко контурируются, образовывая относи-
тельно устойчивые микроструктуры, где формируется система ро-
лей, иерархия отношений, в основе которых, в некоторых случа-
ях, лежат ценности криминального мира. В этих группах роль ли-
дера, в основном, принадлежит больным с доминирующим в кли-
нической картине заболевания психопатоподобным синдромом
и имеющим криминальный опыт. В роли отверженных чаще все-
го находятся больные, в клинической картине которых преоблада-
195
Шизофрения
ют либо неврозоподобные астенические проявления (сензитивные,
ранимые), либо лица с апато-абулическим типом дефекта.
Как и на 1-м этапе, пациенты, совершившие ситуационно-
спровоцированный деликт, требовали дифференцированного пси-
хотерапевтического подхода, т.к. "масштаб переживания болезни и
криминала" у них более выражен. Целесообразно продолжение ин-
дивидуальной седативной терапии и проведение логотерапии, спо-
собствующей коррекции жизненных ценностей и поиску смысла в
изменившейся жизненной ситуации.
С учетом особенностей 2-го этапа всем больным показана косвен-
ная терапия, которая должна быть интенсивной, занимающей значи-
тельную часть времени. Пациентам с ведущим психопатоподобным
синдромом предпочтителен не однообразный монотонный труд, а
процесс со сменой операций, деятельность, удовлетворяющая их
уровень притязаний.
Трудовая терапия проводится с учетом индивидуальных осо-
бенностей больного, ибо неадекватный вид труда отрицатель-
но сказывался на его психическом состоянии. Негативная реак-
ция у больных шизофренией с преобладающим на данном этапе
психопатоподобным синдромом на неприемлемый вид труда,
выражалась в напряжении, раздражительности, расторможенности,
недержании аффекта и в связи с этим легко возникающей конфлик-
тности и озлобленности.
Помимо обязательной трудовой терапии эти пациенты охот-
но занимались интересующим их видом работы. Многие хорошо
и охотно выпиливали, выжигали, выполняли переплетные работы,
помогали персоналу. Терапия занятостью и трудовая терапия были
успешны, если медицинским персоналом соблюдался один из
основных принципов реабилитации - принцип партнерства.
Как уже отмечалось ранее, во время трудовых процессов и те-
рапии занятостью происходило спонтанное формирование групп по
интересам. Психолог, принимающий участие в проведении косвен-
ной психотерапии, начинал подготовку к групповой терапии.
Наряду с этим целесообразно проведение индивидуальной кор-
релирующей терапии, направленной на установление позитивного
отношения к унижаемым больным, на коррекцию ролевого поведе-
ния, на создание социально приемлемой системы ценностей.
Эта работа, по сути, носила характер коррекционно-
воспитательной и требовала большого такта, умение найти
правильный тон, завоевать доверие пациента. Что касается социо-
196
Принудительные меры медицинского характера
психотерапевтических мероприятий, то пациенты участвовали в них
по желанию, т.к. любая попытка навязать им участие в собраниях,
культмероприятиях и других видах этой работы наталкивалась на
сопротивление и негативизм.
На 3-м этапе принудительного лечения пациенты повторно ис-
следовались психологическими методиками, данные которых по-
зволяли выявить особенности мотивационно-ценностной сферы
личности и оптимизировать психокоррекционные мероприятия.
Под воздействием медикаментозной терапии состояние больных
стабилизировалось, поведение становилось более упорядоченным и
организованным, что давало возможность проведения групповой
психотерапии. Целесообразность применения этого метода обосно-
вана в предыдущих разделах, где описаны специфические особен-
ности формирования групп и уровней решаемых в них задач, а так-
же методики, которые чаще всего применялись.
Следует еще раз подчеркнуть, что больные с ведущим
психопатоподобным синдромом совершали правонарушения
по негативно-личностным механизмам, т.е. в их основе лежали
антисоциальные установки пациентов, их личностная дисгармония,
неумение решать свои проблемы социально приемлемым путем,
нарушения межличностных отношений. Этим, по-видимому, объ-
ясняется тот факт, что среди лиц с повторными деликтами, в 75%
случаев механизмы их совершения идентичны предыдущим ООД.
В связи с этим личностно-ориентированная групповая психотера-
пия у больных, совершивших деликт по негативно-личностным ме-
ханизмам, является одним из ведущих методов в реабилитационных
программах.
Психотерапевтический процесс строился по стадиям, описан-
ным в предыдущем разделе.
Основными целями групповой психотерапии у этих пациен-
тов были следующие: ослабление асоциальных форм реагирова-
ния и коррекция характерологических особенностей, среди которых
превалировали эгоцентризм, агрессивность, импульсивность, уяз-
вимость самооценки, фрустрация потребностей в равенстве и неу-
веренности в себе.
Во время проведения групповой психотерапии решались сле-
дующие задачи:
• исключение стихийности в межличностных отношениях и им-
пульсивности реагирования;
• умение анализировать ситуацию и коррегировать неадекватные
197
Шизофрения
формы психологической защиты и компенсации;
• изменение внешнеобвиняющей позиции на поиски причин
конфликтов в себе.
Использование различных методов и техник психотерапии за-
висело как от динамики пациентов, так и от динамики ситуации в
группе. Чаще всего для достижения поставленных целей использо-
вались когнитивная, личностно-ориентированная и рациональная
психотерапия, с применением техник трансактного анализа, нейро-
лингвистического программирования, гештальттерапии, групповой
дискуссии. Широко применялись методы, опирающиеся на невер-
бальную активность.
При проведении психотерапевтической работы с больными,
наряду с общеизвестными показаниями к различным видам пси-
хотерапии, также принимался во внимание и фактор латерализа-
ции функциональных изменений в головном мозге. Пациенты с
функциональными изменениями в правом полушарии, склонны к
конфликтам, не прогнозируют свои действия при решении сложных
ситуаций, легко уязвимы, не склонны к самоанализу. Им свойствен-
но эмоциональное реагирование на ситуацию.
В связи с этим с такими пациентами целесообразно использова-
ние приемов эмоционально-стрессовой терапии. Акцент при прове-
дении занятий с этими лицами в группе делался на эмоциональном
обыгрывании ситуации, отработке решения конфликтов в груп-
пе "здесь и теперь". Только после этого происходило обсуждение
и рационализация поведения больных в группе. У таких пациентов
на 1-й стадии групповой терапии целесообразно проведение артте-
рапии, которая позволяет выявить подсознательные конфликты и
внутренние переживания, скрываемые больными, при вербальных
формах психотерапии, представляет возможность для выражения
агрессивных тенденций в социально приемлемой форме поведения.
Творческая продукция больного использовалась для интерпре-
тации и диагностической работы в процессе принудительного лече-
ния. Она позволяла развить и усилить внимание пациентов к своим
чувствам, показывала пути контроля над эмоциями, усиливала ощу-
щение собственной личностной ценности, способствовала преодо-
лению аутизации, кроме того, являлась безопасным способом раз-
рядки эмоционального напряжения.
Больные с доминирующими функциональными изменениями в
левом полушарии головного мозга склонны к самоанализу, логичес-
кому мышлению, к рациональному улаживанию проблем. Они бо-
198
Принудительные меры медицинского характера
лее устойчивы к стрессогенным ситуациям, менее импульсивны. В
связи с этим при проведении групповой психокоррекции целесоо-
бразно использовать принцип проблемности, особенно техники ког-
нитивной терапии.
С этими пациентами возможно проведение разговорной
раскрывающей терапии. Более эффективным является использова-
ние приемов "психотерапевтического зеркала", "рассказа автобио-
графии с акцентом на проблемах, приведших к ООД".
Данный подход при проведении психотерапии позволяет
выявить дезадаптивные установки личности, провести их коррек-
цию и формировать у пациентов способность к самостоятельному
построению социально приемлемой жизненной линии.
Психокоррекционную работу с больными шизофренией, имею-
щими дисфункции в обеих полушариях, целесообразно основывать
на клинических и личностных особенностях пациента.
Следует отметить, что для пациентов с психопатоподобными
синдромами на 1-й стадии групповой психотерапии характерны
напряжение, настороженность, удлиненный период ожидания. За-
тем наступала спонтанная активность с высокой степенью тревож-
ности и агрессивности больных, выражающаяся в дезорганизующем
влиянии переживаемых эмоций на характер выполняемых действий
во время невербальных занятий.
В результате этого многие из них не понимали даже самых
простых инструкций и, следовательно, не могли их выполнить.
Участники группы раздражались, повышали голос, не подчинялись
требованиям психотерапевта, некоторые из них покидали занятия.
Следствием этого являлось нарушение режима работы группы и за-
труднения контроля над группой со стороны терапевта.
Только после 4-5 занятий, миновав этап "борьбы", который со-
провождался сильной эмоциональной разрядкой, в некоторых слу-
чаях агрессивностью, группа могла приступить к работе. Спланиро-
вать каждое последующее занятие было очень сложно, т.к. в усло-
виях закрытого стационара работа в группе шла не только в течение
нескольких часов собственно групповой терапии, но и постоянно в
отделении.
В связи с этим оправдывает себя модус поведения психотерапев-
та с элементами директивности, имея однако в виду, что чрезмер-
но жесткая система ведения группы может вызвать реакцию протес-
та. Поэтому необходимо сочетать умеренную директивность с боль-
шим представлением активности и инициативы самим участникам.
199
Шизофрения
На 2-й и 3-й стадиях работа была более продуктивной с исполь-
зованием описанных ранее методов и техник психотерапии. Обяза-
тельному обсуждению в группах подвергались конкретные ситуа-
ции в отделении с особой фиксацией на анализе антисоциальных
форм поведения, уклонения от трудовых процессов, унижения
слабых больных и т.п. В группе, по сути, осуществлялась и психопе-
дагогическая работа.
Особого внимания заслуживали больные, общественно опасные
действия которых были ситуационно спровоцированы. На этапе
индивидуальной психотерапии выяснялась ситуация, ставшая не-
посредственной причиной совершения деликта, и психические
дефекты, обусловившие криминогенное поведение в данной си-
туации. Соответственно этому, во время проведения группо-
вой терапии в ситуации "здесь и теперь" обыгрывались подобные
конфликтные моменты и возможные варианты социально приемле-
мого выхода из них. При этом на 1-й стадии уделялось внимание
тренингу невербальных компонентов общения, с разыгрыванием
криминогенных для больного сюжетов, а затем на 2-й и 3-й стадиях
осуществлялась функциональная тренировка поведения, а при до-
статочном интеллекте пациента и раскрывающая разговорная тера-
пия.
Раскрывающее влияние групповой терапии позволяет использо-
вать ее не только как реконструирующую личность, но и с целью
более глубокого и всестороннего выяснения состояния пациента,
т.к. степень компенсации состояния, качество ремиссии, тщательно
скрываемые (а возможно и не осознаваемые) конфликты очень час-
то объективизируются в процессе групповой психотерапии.
Помимо психокоррекционной работы большой удельный вес
на 3-м этапе занимает дифференцированная трудовая терапия и те-
рапия занятостью, основной задачей которых являлась организа-
ция целенаправленной деятельности, формирование сознательного
отношения к общественно полезному труду, его поощрение и сти-
муляция.
Параллельно этому необходимо решать актуальные для больно-
го социальные вопросы.
Таким образом, на 3-м этапе лечения больной находится в со-
стоянии ремиссии. На этом этапе осуществляется интенсивная
психотерапевтическая работа с преобладанием групповой психоте-
рапии, трудовой терапии и терапии занятостью, которые являются
ведущими в схеме реабилитационных мероприятий и способству-
200
Принудительные меры медицинского характера
ют формированию социально приемлемого модуса поведения боль-
ного.
На 4-м этапе принудительного лечения поведение больных ста-
новится внешне упорядоченным. Они общительны, отсутствуют
или минимальны колебания в эмоциональной сфере, проявляется
активность в трудовых процессах.
Однако у этих пациентов не всегда нарастание резидуаль-
ной симптоматики приводит к снижению общественной опаснос-
ти. В ряде случаев в стадии ремиссии происходит восстановление
адаптивных механизмов на уровне прошлых навыков и знаний,
контактов с криминальным окружением, появляется способность
к целенаправленной общественно опасной деятельности. Таким
образом, «частичная психическая сохранность» может повышать в
некоторых случаях общественную опасность. Поэтому при реше-
нии вопроса о прекращении лечения целесообразно учитывать не
только клинические и социальные критерии, но и данные психоло-
гического тестирования.
Реабилитационная работа с пациентами строится на принципах,
описанных выше. Медикаментозная терапия минимальна, акцент
делается на окончательном решении социальных вопросов, психо-
терапевтической работе с пациентами и трудовой терапии.
Основной задачей психотерапии на этом этапе является ре-
социализация больного и закрепление выработанных социально
приемлемых стереотипов поведения. Как и на предыдущем этапе
эти цели достигаются в процессе индивидуальной корригирующей
терапии и групповой психотерапии.
В процессе проведения психокоррекционных мероприятий не-
обходимо учитывать и реакцию больных на решение комиссии о це-
лесообразности ходатайства перед судом о прекращении лечения.
Часть больных (как правило, не имеющих определенного места жи-
тельства или прочных родственных связей) после такого решения
комиссии пытается или совершает побеги. Поэтому на 4-м этапе
психокоррекционная работа должна быть нацелена на предотвра-
щение подобных действий.
При решении социальных вопросов необходима действенная
помощь по трудовому и бытовому устройству. При необходимос-
ти - подготовка к определению на работу в ЛТМ при ПНД, учреж-
дения для лиц, утративших родственные связи, и т.п. Эта работа на
4-м этапе приобретает первостепенное значение, т.к. при отсутствии
группы инвалидности, адекватного трудоустройства, приемлемого
201
Шизофрения
места жительства, достигнутая с помощью психокоррекционной
работы, реконструкция личности и выработанные положительные
социально-трудовые установки не находят точки приложения в со-
циально не устроенной жизни больного, что может повлечь за собой
повторные ООД.
Пациенты с выраженными изменениями личности
Клинически их состояние соответствовало апато-абулическому
синдрому. Все они совершили ООД по негативно-личностным ме-
ханизмам.
Не останавливаясь на общих принципах построения
реабилитационных программ, изложенных раннее, опишем специ-
фические для данного контингента больных психокоррекционные
мероприятия.
На 1-м этапе принудительного лечения в основе диагности-
ки лежал клинический подход, т.к. провести полноценное, валид-
ное исследование методиками MMPI и ТАТ не удалось из-за низких
интеллектуальных возможностей и сниженного энергетического по-
тенциала больных.
Период адаптации в отделении сопровождался либо реакцией не-
гативизма с элементами злобности и дисфории, либо безразличным
и недостаточным пониманием случившегося.
Включить пациента в какой-либо вид труда на 1-м этапе прак-
тически не удавалось. Попытка проведения индивидуальной пси-
хотерапии во многих случаях не находила ответной реакции у
этих больных. Установление степени необходимости и очереднос-
ти решения социальных вопросов, осуществляемое на 1-м этапе,
чрезвычайно актуально для этих больных.
На 2-м этапе принудительного лечения у этих пациентов, в
силу интеллектуальных и эмоциональных нарушений, «масш-
таб переживания болезни и криминала» был мало выражен и не
насыщен эмоциональными переживаниями. Эмоциональная сфе-
ра у них качественно изменена по сравнению с другими группа-
ми пациентов. В клинической картине на первый план выступает
бедность эмоций, однообразие, стереотипность поведения, ниве-
лирование преморбидных личностных особенностей, снижение
энергетического потенциала.
Однако, несмотря на однотипность клинических проявлений,
данная группа больных не однородна. Большинство исследуемых с
ведущим апато-абулическим радикалом имела рудиментарную пси-
хопатологическую симптоматику, критика к которой отсутствова-
202
Принудительные меры медицинского характера
ла. В клинической картине с признаками регресса личности, аутиза-
ции с эмоциональным волевым обеднением, психомоторной затор-
моженностью, сужением круга интересов определенное место за-
нимали и продуктивные расстройства, медикаментозная коррекция
которых описана ранее.
На этом этапе целесообразно приобщение больных к простым
видам труда, направленным прежде всего на самообслуживание. За-
тем возможно приобщение пациентов к выполнению однообразных,
несложных операций в мастерских отделения, которые постепенно
необходимо усложнять и дифференцировать.
На 3-м этапе лечения пациенты монотонны, речь их бедна, ма-
ломодулирована, поведение носит внешне упорядоченный харак-
тер, они пассивно подчиняемы, выполняют простые инструкции.
Эмоциональные связи с семьей у них практически утрачены или но-
сят формальный характер. Критика к своему состоянию и ООД от-
сутствует или крайне формальна.
С больными, в клинической картине которых превалируют
симптомы интеллектуального снижения, при отсутствии у них не-
гативизма, возможно применение методов эмоциональной стиму-
ляции, активации общения, налаживания коммуникативных связей.
Основу данных методов составляет развитие невербальных компо-
нентов общения и активации моторики. Этот наиболее простой уро-
вень психотерапии осуществляется в психомоторных группах, где
проводятся занятия пантомимой, групповыми формами лечебной
физкультуры. Переход к тренировке вербальных форм поведения у
данных больных, как правило, не удается или достигается с боль-
шим трудом в силу их интеллектуального дефекта.
Основные задачи, которые решались в психомоторных группах,
заключались в предотвращении изоляции больных в отделении, в
эмоциональной активации с целью обогащения эмоционального по-
ведения и скудных мимических средств выражения, в улучшении
навыков общения.
Практика показала невозможность проведения групповой тера-
пии в гомогенной (по синдромальному составу) группе, т.к. пациенты
с абулическими проявлениями были пассивны, безразличны к про-
исходящему в группе, разобщены. Как правило, 1-2 таких пациен-
та включались в группы, где преобладали лица с психопатоподоб-
ной симптоматикой и больные, совершившие ООД в психозе. По-
мимо этого, эти пациенты активно привлекались к совместной дея-
тельности, что способствовало некоторому оживлению и активации.
203
Шизофрения
Дифференцированная трудовая терапия на этом этапе также
имела большое значение, т.к. способствовала приобретению новых
или утраченных навыков и предотвращала развитие госпитализма у
этих больных.
На 4-м этапе лечения пациенты с апато-абулическим типом
дефекта выделялись пассивностью, падением энергетического по-
тенциала, малой подвижностью, отсутствием интереса к окружаю-
щему, плохой приспособленностью даже к простым видам труда. У
них практически отсутствовал интерес к родственникам и к своей
дальнейшей судьбе. Критика к ООД и своему состоянию была сни-
женной. Поведение внешне было пассивно-упорядоченным.
Среди реабилитационных мероприятий трудовая терапия и те-
рапия занятостью преобладали. Наряду с этим целесообразно про-
ведение групповых форм творческой деятельности (рисунок, про-
слушивание музыки), групповые формы лечебной физкультуры.
Одно из ведущих мест в системе реабилитации на 4-м этапе за-
нимает решение социальных вопросов: переосвидетельствование в
МСЭК, оформление опекунства, паспортизация и т.п. От адекват-
ного решения этих вопросов зависит и социальная адаптация, что
является важным звеном в профилактике повторных общественно
опасных действий.
11.3. Клинические и социально-психологические показания
к изменению или прекращению применения принудительной
меры медицинского характера
Проведенные исследования позволили автору выделить санкцио-
нирующие и лимитирующие общественную опасность больных ши-
зофренией факторы, которые представлены в табл. 11.2. Они могут
бать использованы при решении вопроса об изменении или прекра-
щении применения принудительной меры медицинского характера.
204
Принудительные меры медицинского характера
205
Шизофрения
Таблица 11.2
Прогностические критерии общественной опасности
больных шизофренией (Л.Н.Юрьева, 1992,1996)
206
Принудительные меры медицинского характера
Признаки
Социальная
ориентация в
преморбидном
периоде
Сопутствующие
заболевания
Преморбидные
свойства личности
Длительность
периода
декомпенсации во
время пребывания
на принудительном
лечении
Отношение к
медицинскому
персоналу и больным
Отношение
к лечебно-
реабилитационным
мероприятиям
Отношение к РОД
Установка на
дальнейшую
терапию в
амбулаторных
условиях
Решение социально-
бытовых проблем
перед отменой
ПММХ
Синдром при отмене
ПММХ
Санкционирующие
Асоциальная с
уголовно наказуемыми
формами поведения,
выраженная трудовая
дезадаптация
Зависимость от
психоактивных
веществ.
Органические
поражения ЦНС
Возбудимый
Более 12 месяцев
С радикалом агрес-
сии, недоброжелатель-
ности
Негативное
Некритичное
Отрицательная,
формальная
Не в полной мере,
формальное
Психопатоподобный
Лимитирующие
Социально
приемлемая
Тревожный,
аффективно-
лабильный
До 3 месяцев
Адекватное,
социально
одобряемое
Положительное,
заинтересованное
Адекватное
Положительная
Компетентное
решение актуальных
социальных проблем
Неврозоподобный,
апато-абулический
207
Шизофрения
208
ГЛABA XII
Прогноз шизофрении
Глава 12. Прогноз шизофрении
«Полагали, что шизофреники уже не люди. Forel называл их
чисто вегетативными существами. Он сравнивал жизнь
шизофреников с растениями. Эти «вегетативные суще-
ства» открываются в ходе лечения потрясающим образом
как люди с насыщенной трагикой, которых можно так хоро-
шо понимать, как своих здоровых друзей. Стена между здо-
ровыми и «тупоумными» шизофрениками, казавшаяся не-
преодолимой, рухнула, и перед нами вместо разрушенного
болезненным процессом предстал такой же человек, как и
мы с вами, но который только страдает».
М.Блейлер
Обзор современных мировых крупных долгосрочных исследо-
ваний, проведенных в «нейролептическую эру», говорит о большой
вариации результатов, а также о том, что течение заболевания может
быть мягким, средним и тяжелым.
Лонгитудинальные исследования больных шизофренией
(М.Блейлер; 1972, G. Huber, G. Gross et.al, 1980) позволили выявить
и описать «правило 1/3» для течения и исхода шизофрении. Через
22-37 лет после начала шизофренического процесса 1/3 больных
выздоровела, у 1/3 наступило значительное улучшение и только 1/3
пациентов была инвалидизирована. По данным Чомпи и Мюллера
(1976) через десятки лет после начала заболевания 40% пациентов
продолжали жить с семьей или самостоятельно в своих квартирах,
20% - находились в различных интернатах и 40% продолжали лече-
ние в больницах.
В исследованиях ВОЗ 1992 года прогноз шизофрении рассма-
тривался с позиций социального, профессионального и семейно-
го функционирования. При анализе социального функциониро-
вания было выявлено, что более 1/3 пациентов не проявили ника-
ких признаков социальной несостоятельности, остальные перене-
сли более или менее серьезные ухудшения в течение 2 лет. Англий-
ское исследование 1989 г. ранжировало социальное ухудшение че-
рез 5 лет после начала болезни: у 45% больных отмечалось мини-
мальное, у 43%, - умеренное и у 12% - серьезное ухудшение состо-
яния. В профессиональной сфере 24% пациентов были социально
несостоятельны, частичная несостоятельность составила 16% . По-
чти у половины больных досуг и социальные навыки были нарушены
211
Шизофрения
от незначительных до умеренных степеней и у 15% нарушены се-
рьезно. Наконец, семейные отношения были нарушены в степени от
слабой до умеренной у 36% и серьезно - у 14% больных.
Уменьшает возможность восстановления и возвращения в нор-
мальную жизнь негативное отношение в обществе к больным ши-
зофренией. Стигматизация создает порочный круг дискриминации,
приводящей к социальной изоляции, безработице, зависимым фор-
мам поведения, бездомности пациентов. В 1996 году Всемирной ас-
социацией психиатров были приняты программы против стигмати-
зации и дискриминации больных шизофренией. В настоящее время
существуют программы дестигматизации, адресованные различным
социальным группам (например, студентам или полицейским).
Установлено, что более тесный контакт с пациентами сокраща-
ет социальную дистанцию и способствует более терпимому отно-
шению к ним, что говорит в пользу служб психического здоровья,
организованных по месту жительства.
Факторы, влияющие на прогнозирование исхода шизофрении,
представлены в таблице 12.1.
Таблица 12.1
Индикаторы прогноза шизофрении
Более позитивный прогноз
Женский пол
Пикнический тип телосложения
Остро возникающие и
протекающие с бурной
психотической симптоматикой
приступы (состояния
спутанности, острый сновидный
галлюцинаторно-параноидный
приступ, острый кататонический
ступор и возбуждение)
Выраженные аффективные
симптомы или преобладание
позитивных симптомов
Краткий психотический приступ
с изменчивой, «мерцающей»
| симптоматикой
Менее позитивный прогноз
Мужской пол
Лептосомно-астенический тип
Постепенно начинающиеся и
медленно нарастающие нарушения
психики (состояния апатии и
вялости, гебефренные состояния,
поздние кататонические формы,
абстрактно-символический, не
отражающий в своем содержании
конкретной реальной ситуации
бред)
Преобладание негативных
симптомов
Длительный приступ с
однообразной симптоматикой
212
Прогноз шизофрении
Продолжение таблицы 12.1
Более позитивный прогноз Менее позитивный прогноз
Отсутствие сопутствующей
неврологической и соматической
патологии
Отсутствие психических
расстройств в анамнезе
Позднее начало заболевания
Наличие провоцирующих
факторов
Пациент состоит в браке
Высокий уровень
интеллектуального развития
Хорошая психосексуальная
адаптация
Нормальная личность до
заболевания, имеющая
внутренние ресурсы,
проявляющиеся в решительности
и «психологической стойкости»
Аффективные расстройства в
семейном анамнезе
Хороший уровень социального
и профессионального
функционирования до болезни
Хорошие социальные
взаимоотношения и поддержка в
период болезни
Соблюдение режима и
плана лечения, выполнение
рекомендаций врача.
Комплайентность
Наличие неврологических I
симптомов или травм в
перинатальном периоде
Наличие психических расстройств
в анамнезе
Раннее начало заболевания
Отсутствие провоцирующих
факторов
Больной одинок, вдовец, разведен
Низкий уровень I
интеллектуального развития
Плохая психосексуальная
адаптация
Патологическая личность до
заболевания
Шизофрения в семейном анамнезе
Плохой трудовой и социальный
анамнез
Социальная изоляция и
недостаточная социальная
поддержка
Нарушение режима и плана
лечения, игнорирование
рекомендаций врача
Агрессивное поведение в анамнезе
и в период лечения
Отсутствие ремиссий в течение
трех лет или многочисленные
рецидивы
Неблагоприятный прогноз для жизни пациента имеет только фе-
брильная шизофрения, но с введением в клиническую практику со-
временных методов лечения угроза летального исхода значительно
уменьшилась.
213
Шизофрения
С целью клинического и социально-трудового прогноза целесо-
образно выделение следующих вариантов прогноза:
1. Неблагоприятный прогноз - случаи со злокачественным и
непрерывным течением простой, гебефренной, кататонической, па-
раноидной шизофрении с быстрым формированием дефекта, рези-
стентные к терапии случаи, а так же осложненные злоупотребле-
нием психоактивных веществ. Ремиссии у пациентов этой группы
формируются редко, их жизнедеятельность резко нарушается. Ин-
валидность устанавливается в первые годы заболевания, в дальней-
шем динамика инвалидности негативна (с повышением группы ин-
валидности) или стабильна.
2. Условно-благоприятный - случаи параноидной шизофре-
нии, которая начинается в среднем возрасте, имеет достаточно дли-
тельный инициальный период. В дальнейшем формируется непре-
рывное течение с возможностью стойких терапевтических ремис-
сий или эпизодическое ремиттирующее с неполными ремиссиями
(типа «В»). В зависимости от качества и длительности поддержи-
вающего лечения, благоприятной социальной среды пациенты мо-
гут длительно сохранять предыдущий или близкий к нему уровень
адаптации или определяться инвалидами 3-й группы. Динамика ин-
валидности может быть позитивной, стабильной, переменной (с че-
редованием 2-й и 3-й групп) и, наконец, негативной, когда расстрой-
ство переходит на парафренный этап.
3. Благоприятный прогноз - случаи вялого течения шизофре-
нии, проявляющиеся неврозоподобной (включая ипохондрическую)
симптоматикой, с нерезкими психопатоподобными расстройствами,
циркулярная шизофрения с длительными качественными ремиссия-
ми, онейроидная кататония. Чаще всего этим пациентам не требует-
ся группа инвалидности, либо устанавливается 3-я группа. У части
больных через 5-10 лет пребывания на 3-й группе инвалидности
определяется стойкая компенсация дефекта, что позволяет повы-
сить уровень адаптации и снять группу инвалидности. Однако необ-
ходимо учитывать социально-экономические условия общества.
В настоящее время выздоровление при шизофрении рассматри-
вается с двух позиций: с позиции потребителя и с клинической точ-
ки зрения. Согласно традиционному клиническому подходу в рам-
ках медицинской модели выздоровление - это объективный результат
(исход) болезни, указывающий на отсутствие или смягчение (кон-
троль) симптомов и социальное восстановление больного на опре-
деленное время (W.T.Jr.Carpenter, J.S.Strauss, 1991; J.D.Hegarty et al.,
214
Прогноз шизофрении
1994; M.Harrow et al., 2005). Современные критерии симптомати-
ческого выздоровления при шизофрении определяют выраженность
остаточных симптомов ниже диагностического порога при правиль-
ном поведении пациента (N.C.Andreasen, W.T.Carpenter, J.M.Kane et
al., 2005).
Выздоровление с позиций потребителя трактуется в рамках кон-
цепции «recovery» (от recover - выздоравливать, приходить в себя,
овладеть собой), которая берет свое начало в общественном дви-
жении бывших пациентов и базируется в основном на анализе са-
моотчетов лиц, страдающих шизофренией (E.Rogers, M.Farkas,
W.A.Anthony, 2005). Эта концепция отличается от традиционной ме-
дицинской модели и понятие «выздоровление» является отражени-
ем его понимания в рамках модели потребителя.
В контексте этой модели речь идет не о позитивной клинико-
психопатологической динамике, а о внутренней картине выздоров-
ления, об изменении ценностей, чувств, навыков, социальных ро-
лей, о «процессе позитивной адаптации к болезни и инвалидности,
тесно привязанной к самосознанию и чувству активной позиции».
Выздоровление рассматривается не как заслуга врача, а как много-
ступенчатое длительное, непрямое и негладкое «путешествие» лич-
ности пациента, во время которого раскрываются новые содержа-
ние и ценность бытия в противовес отчаянию хронической болезни.
Пациент лично ответственен, его позиции учитываются при коррек-
тировке терапии, поощряются малые достижения в обычной жиз-
ни (F.L.Frese et al, 2001; J.Leibrich, 2001; A.Sheehan, 2002). В рам-
ках модели потребителя суть выздоровления не в том, чтобы быть
«нормальным», а в том, чтобы стать глубже и раскрыть свой лич-
ностный потенциал через страдание. В таблице 12.2 представлены
концептуальные различия понятия «выздоровление» в рамках меди-
цинской модели и модели потребителя (H.Lapsley, 2002; G.Roberts,
2004; A.S.Bellack, 2006).
Таблица 12.2
Сравнительная характеристика моделей выздоровления
при шизофрении
Модель потребителя
Выздоровление как личностный
процесс
Медицинская модель
Выздоровление как результат лече-
ния (исход болезни)
215
Шизофрения
Продолжение таблицы 12.2
Модель потребителя
Стимулирует правозащитное дви-
жение, социально-политические
изменения в области охраны пси-
хического здоровья
Личная ответственность (лечение
полезно, но не обязательно), само-
помощь и взаимопомощь
Дистресс
Биография
Внимание к личности, жизни че-
ловека
Цель - социальная интеграция
Опора на сильные стороны лич-
ности
Эксперт с уникальным опытом бо-
лезни
Личностный смысл
| Понимание
Ценностная ориентация
Гуманистический (субъективный)
подход
Рост и раскрытие личности
Право на выбор, пробы и ошибки
Опыт самих потребителей
Самоописания как руководство к
действию
Превращение
Самоуправление
Медицинская модель
Стимулирует изучение природы и
течения шизофрении, улучшение
эффективности лечения
Профессиональная ответствен-
ность
Симптом
Анамнез заболевания
Внимание к болезни, симптома-
тика
Цель - борьба с болезнью
(симптомом)
Опора на лечение, поддержку при
беспомощности
Врач и пациент
Диагноз
Распознавание
Дистанцирование от ценностей и
предпочтений отдельного паци-
ента
Научный (объективный) метод
Лечение
Следование режиму лечения
Опора на данные доказательной
медицины
Рандомизированные контролируе-
мые исследования
Нормализация
Координация профессиональной
помощи при управлении хрониче-
| ской болезнью
В заключение необходимо сказать, что пациенты, страдаю-
щие шизофренией, могут демонстрировать высокий духовный и
интеллектуальный уровень и определять новые смыслы и дис-
курсы в науке и искусстве на многие десятилетия вперед. Вели-
216
Прогноз шизофрении
кий французский психиатр Анри Эй, чьи тексты, посвященные
шизофреническим психозам, стали классикой психиатрии XX
века, писал, что «шизофреническая атмосфера - как сновидение
или закат солнца - «предмет искусства», которым больной вы-
ражает или не выражает свое фантастическое существование».
Каждая эпоха представлена своими «великими шизофрениками».
Приведу имена наиболее известных из них.
Известные люди, которым был выставлен диагноз
шизофрения:
Сведенборг Эмануэль (1688-1772) - шведский ученый и
теософ-мистик;
Гельдерлин Фридрих (1770-1843) - немецкий поэт-
романтик;
Людвиг II (1845-1886) - король Баварии;
Стриндберг Юхан (1849-1912) - шведский писатель;
Ван Гог Винсент (1853-1890) - голландский живописец-
постимпрессионист;
Луис Уильям Уэйн (1860-1939) - английский художник;
Даниил Хармс (1905-1942) - датский писатель;
Джон Нэш (1928) - американский математик, лауреат Но-
белевской премии 1994г. по экономике. В 1949 году 21-летний
аспирант Дж. Нэш создал теорию, оказавшую революционное
влияние на последующие экономические исследования. Это на-
учное достижение оказалось единственным, так как вслед за ним
у него развился психоз. Спустя 45 лет за эту работу ему была при-
суждена Нобелевская премия. Американский фильм «Игры раз-
ума» посвящен его судьбе;
Кафка Франц (1883-1924) - австрийский писатель;
Хлебников Велимир (1885-1922) - русский поэт-
футурист;
Врубель Михаил Александрович (1856 - 1910) - русский
живописец, творивший в стиле «модерн»;
Чюрленис Микалоюс Константинас (1875 - 1911) - ли-
товский живописец и композитор.
Достижения «нейролептической эпохи» в лечении пациентов,
страдающих шизофренией, бесспорны. Именно они позволили
сыну Евгения Блейлера, Манфреду, еще в самом начале этой эпо-
хи написать слова, ставшие особенно актуальными в настоящее
217
Шизофрения
время, когда «ярлык шизофрении» снят с наших пациентов и они
предстали перед нами «такими же людьми, как и мы с вами, но
которые только страдают».
218
Научные труды сотрудников кафедры психиатрии ФПО ДГМА
Научные труды сотрудников кафедры психиатрии ФПО
Днепропетровской государственной медицинской академии,
посвященные проблемам шизофрении.
1. Полтавец, В.И. Некоторые особенности внешнего дыхания
больных шизофренией [Текст]/В.И.Полтавец//Науч.-практ. конф.
невропатологов и психиатров: материалы.- Днепропетровск, К.,
1966.
2. Полтавец, В.И. Дерматоглифика у больных шизофренией [Текст]/
В.И Полтавец // Доклады научно-практической конференции. -
Ч.2.-Д., 1970.-С.112-115.
3. Полтавец, В.И. Случай сочетания шизофрении и хронического
алкоголизма у пяти родных братьев [Текст]/В.И. Полтавец
// Алкоголизм: (вопросы патогенеза, клиники и лечебно-
профилактических мероприятий). -К., 1970. -С.74-76.
4. Полтавец, В.И. Дерматоглифика у больных шизофренией и их
ближайших родственников [Текст]/В.И. Полтавец // Материалы
к расширенному заседанию научного совета по общей и
медицинской генетике м-ва здравоохранения УССР: тез. работ.
-К., 1971.-С.57.
5. Полтавец, В.И. Эффективность некоторых видов активной
терапии у близнецов конкордантных по шизофрении [Текст]/В.И.
Полтавец //Современные вопросы клинической и теоретической
медицины: тез. докл. науч. конф. - Днепропетровск, 1972.
-С.123.
6. Полтавец, В.И. Клинико-генеалогическое исследование
семейной шизофрении: автореф. дис. на соискание ученой
степени канд. мед. наук/ Днепропетр. гос. мед. ин-т;
В.И.Полтавец. -Д., 1974. -22 с.
7. Эффективность лечения шизофрении в зависимости от
форм и типов течения [Текст]/В.И. Полтавец, В.П.Блохина,
И.В.Праздникова [и др.]// 34-я итоговая науч. конф. -Д., 1974.
-С.4.
219
Шизофрения
8. Полтавец, В.И. Динамическое изучение переиодической
шизофрении и МДП в клинико-психологическом и генетическом
аспектах [Текст]/В.И.Полтавец, В.П.Блохина//Тр. 6-го Всесоюз.
съезда невропатологов и психиатров. —М., 1975.
9. Клинико-эпидемиологические исследования периодической
шизофрении и маниакально-депрессивного психоза [Текст]/
В.И.Полтавец, В.П.Блохина, И.В.Праздникова [и др.]//Вопросы
клинической и теоретической медицины: тез. докл. XXXIV
итоговой науч. конф. -Д., 1978. -С.92-93.
10. Некоторые итоги генеалогических исследований у больных
шизофренией и МДП [Текст]/В.И.Полтавец, В.П.Блохина,
И.В.Праздникова [и др.]//У1 съезд невропатологов и психиатров
Украинской ССР: тез. докл. -X., 1978.- С.363.
11. Юрьева, Л.Н. К вопросу о скрытых эмоциях при шизофрении
[Текст]/ Л.Н.Юрьева, В.П.Блохина, О.Г. Ольхов //Вопросы
клинической медицины: 3-я науч.-практ.конф. -Днепропетровск,
1979. -С.38.
12. Юрьева, Л.Н. К проблеме объективизации скрытых эмоций при
шизофрении психофизиологическими методами исследования
[Текст]/ Л.Н.Юрьева //13-я конф. молодых ученых.-
Днепропетровск, 1981.-С.57.
13. Юрьева, Л.Н. Значение выявленных скрытых эмоций при
реабилитации больных шизофренией [Текст]/Л.Н.Юрьева //
Актуальные вопросы психиатрии, посвященные 75-летию
Воронежской обл. клинической больницы: аннотация докл.
юбил. науч.-практ. конф.- Воронеж, 1981.-С. 19.
14. Юрьева, Л.Н. К вопросу о взаимоотношении эндогенных,
экзогенных и средовых факторов при шизофрении [Текст]/
Юрьева Л.Н., Юрьев Е.Б.//Пятая обл. науч.-практ. конф. по
региональной комплексной программе "Здоровье":тез. докл.
-Днепропетровск, 1989.- Т.1.- С. 142 - 143.
15. Юрьева, Л.Н. Модель реадаптации больных параноидной
шизофренией на этапе принудительного лечения [Текст]/
Л.Н.Юрьева, В.П.Блохина, О.К.Лощенова //Вопросы
реабилитации психически больных, совершивших общественно
опасные деяния.- М., 1989.- С.78-82.
220
Научные труды сотрудников кафедры психиатрии ФПО ДГМА
16. Нейропсихологические синдромы у больных шизофренией,
совершивших общественно опасные деяния [Текст]/ Юрьева
Л.Н. [и др.]; МОЗ СРСР.-М., 1990. -22с. -Деп. у ВНДІМІ.
17. Объективизация структуры личностных особенностей больных
шизофренией, находящихся на принудительном лечении, с
помощью тематического апперцептивного теста [Текст]/Юрьева
Л.Н. [и др.].; МОЗ СРСР.-М., 1990. -Деп. у ВНДІМІ.
18. Юрьева, Л.Н. Особенности принудительного лечения больных
шизофренией на современном этапе [Текст]/Л.Н.Юрьева//
Вопросы психиатрической и наркологической помощи
сельскому населению: новое в латеральной нейропсихиатрии.-
Донецк, 1990.-С.25-26.
19. Юрьева, Л.Н. К проблеме объективизации психоэмоционального
состояния больных шизофренией, находящихся на
принудительном лечении [Текст]/Л.Н. Юрьева, И.В.Белоненко,
Л.А.Полехина//Современные аспекты диагностики, лечения и
реабилитации психически больных: тез. докл.- Днепроопетровск,
1990.-С.13-15.
20. Юрьева, Л.Н. Место алкоголизации в системе факторов риска
общественно опасного поведения больных шизофренией
[Текст]/ Л.Н.Юрьева //Борьба с алкоголизмом - путь к здоровому
образу жизни. - Винница, 1990.- С. 19-20.
21. Юрьева, Л.Н. К объективизации признаков общественной
опасности больных шизофренией, находящихся на
принудительном лечении [Текст]/Л.Н.Юрьева //VIII съезд
невропатологов, психиатров и наркологов УССР: тез. докл.-
Харьков, 1990.-Ч.И.-С.73-74.
22. Клинические и нейропсихологические аспекты агрессивного
поведения больныхшизофренией,совершившихнасильственные
действия [Текст]/Л.Н.Юрьева [и др.]; МОЗ СРСР. -М., - 1990. -
Деп.у ВНДІМІ,№19800.
23. Юрьева, Л.Н. Критерии оценки психического состояния
больных шизофренией, находящихся на принудительном
лечении [Текст]/ Л.Н.Юрьева //Вопросы диагностики в судебно-
психиатрической практике.- М., 1990.- С. 129-136.
221
Шизофрения
24. Биологические факторы антисоциального поведения больных
шизофренией [Текст]/ Л.Н.Юрьева. - М, 1991. - Деп. ВНДІМІ,
№20634.
25. Юрьева, Л.Н. Способ прогнозирования агрессивного поведения
у больных шизофренией: Рац. предложение № 1171/МОЗ УРСР-
1991.
26. Юрьева, Л.Н. Способ лечения больных шизофренией
с агрессивными формами поведения с учетом
нейрофизиологических механизмов психопатологических
расстройств: Рац. предложение № 1172/МОЗ УРСР- 1991.
27. Юрьева, Л.Н. К вопросу о патогенетически ориентированом
лечении больных шизофренией, находящихся на принудительном
лечении [Текст]/Л.Н. Юрьева//тез. докл. респ. школы передового
опыта.- Кривой Рог, 1991.-С.44-45.
28. Юрьева, Л.Н. Особенности принудительного лечения больных
шизофренией с учетом характера нейропсихологических
нарушений [Текст]/Л.Н.Юрьева//Сочетанные психические
расстройства различного генеза в судебно-психиатрической
практике.- M., 1991.-C.92-96.
29. Юрьева, Л.Н. К вопросу о криминогенной роли алкоголизации
у больных шизофренией [Текст]/Л.Н.Юрьева//Проблемы
современной наркологии.- М., 1991.- С.70-72.
30. Юрьева, Л.Н. Этапы реабилитационно-терапевтических
мероприятий при проведении принудительного лечения больных
шизофренией [Текст]: метод, рекомендации/ Л.Н.Юрьева.- М,
1991.-21С.
31. Юрьева, Л.Н. Принудительное лечение больных шизофренией,
совершивших общественно опасные действия: автореф. дис.
на соискание ученой степени д-ра мед.наук/Л.Н.Юрьева.- М.,
1992.-43с.
32. Реабилитация больных шизофренией, находящихся на
принудительном лечении [Текст]/ Л.Н.Юрьева. -М., 1992. - Деп.
в НВО "Союзмединформ" 12.03.92, № 22272.
222
Научные труды сотрудников кафедры психиатрии ФПО ДГМА
33. Юрьева, Л.Н. Принципы построения патогенетически
ориентированных реабилитационных программ в процессе
принудительного лечения больных шизофренией, совершивших
общественно опасные деяния [Текст]: метод, рекомендации/
Л.Н.Юрьева.-Днепропетровск, 1992.- 19с.
34. Юрьева, Л.Н. К вопросу о роли наркогенных заболеваний в
генезе общественно опасных действий больных шизофренией
[Текст]/ Л.Н.Юрьева //Вопросы организации наркологической
помощи: тез. 1 науч.-практ. конф.- Днепропетровск, 1992.- С.48-
52.
35. До проблеми об'ективізації структури особистих властивостей
хворих на паранощну шизофренію [Текст]/Л.Н.Юр'ева,
В.В.Штенгелов, М.К.Білинська [та інші.]//Праця, еколопя,
здоров'я: Актуальні питания діагностики, клініки та лікування
захворювань: матеріали наук.-практ. конф.- Кривий Piг, 1993.-
С. 124-125.
36. Особливості реабілітаційно-терапевтичних заходів при
проведенні примусового лікування хворих на шизофренію
[Текст]/ Л.М.Юр'ева, О.С.Єфімов, Н.О.Єрчкова [та інші.]//
Клінічна, соціально-трудова реабілітація в неврології, пcиxiaтpiї"
та наркологи: тез. доп. Пленуму правлшня наук, мед.тов.
невропатологів, психіатрів та наркологів. - Харків, 1993.-С. 130-
131.
37. Юрьева, Л.Н. Нейропсихологический подход к лечению больного
шизофренией, совершившего общественно опасные деяния
[Текст]/Л.Н.Юрьева//Казуистика в клинической психиатрии:
тез. докл. науч.- практ. конф.- Стрелечье, 1993.-С. 104-106.
38. Юрьева, Л.Н. Принципы реабилитации больных шизофренией,
находящихся на принудительном лечении [Текст]/Л.Н.Юрьева
//Судебная и социальная психиатрия 90-х годов: материалы
междунар. симпозиума.- К., 1994.- Т.2.-С.31-32.
39. Юрьева, Л.Н. Особенности медикаментозной терапии больных
шизофренией в условиях принудительного лечения с учетом их
церебральных характеристик [Текст]/ Л.Н.Юрьева //Судебная
и социальная психиатрия 90-х годов: материалы междунар.
симпозиума.- К., 1994.- Т.2.-С.35-36.
223
Шизофрения
40. Юрьева, Л.Н. Нейропсихологические особенности больных
шизофренией, находящихся на принудительном лечении
[Текст]/Л.Н.Юрьева//Судебная и социальная психиатрия 90-х
годов: матер, междунар. симпозиума.- К., 1994.- Т.2.-С.39-41.
41. Юрьева, Л.Н. Реабилитационно-терапевтические мероприятия
на этапах принудительного лечения больных шизофренией
[Текст]/Л.Н.Юрьева//Український вісник психоневрології. -
Харків, 1994.- Вип.4. -С.53-56.
42. Реабілітація хворих на шизофренію, здійснивших суспільно
небезпечні дії [Текст]: учбовий посібник/ Л.М.Юр'єва,
Н.О.Єрчкова, В.В. Штенгелов [та інш.]. - К., 1994.-36с.
43. Юрьева, Л.Н. К вопросу клинико-нейрофизиологического
прогнозирования антипсихотической лечебной эффективности
нейролептиков при параноидной шизофрении [Текст]/
Л.Н.Юрьева, С.Г.Носов//Український вісник психоневрології.- -
Харків, 1995. -Т.З, вип.1.-С.61-65.
44. Реабілітація хворих на шизофренію, скоївших суспільно
небезпечні дії [Текст]: методичні рекомендаціШІ.М.Юр'єва,
Н.О.Єрчкова, В.В.Штенгелов [та інш.].-К., 1995.-27с.
45. Юрьева, Л.Н. Динамика изменений личности больных
шизофренией в процессе принудительного лечения [Текст]/
Л.Н.Юрьева //Архів психіатрії "Соціальна та судова
психіатрія".-К., 1995. -Вип.9.-С.66-67.
46. Юрьева, Л.Н. О некоторых личностных особенностях больных
шизофренией, совершивших общественно опасные действия
[Текст]/Л.Н.Юрьева//Архів психіатрії "Соціальна та судова
психіатрія".-К, 1995. -Вип.9.-С90.
47. Юрьева, Л.Н. Прогнозирование лечебного эффекта галоперидола
у больных параноидной шизофренией на основе спектрально-
когерентного анализа ЭЭГ [Текст] / Л.Н.Юрьева, С.Г. Носов//
Шизофрения: новые подходы к терапии: сб. науч. работ. -
Харьков, 1995.-Т2.-С.131-132.
224
Научные труды сотрудников кафедры психиатрии ФПО ДГМА
48. Юрьева, Л.Н. Особенности медикаментозной терапии больных
шизофренией, совершивших общественно опасные действия по
продуктивно-психотическим механизмам [Текст]/Л.Н.Юрьева/
Клинические и социальные аспекты реабилитации хронических
психически больных: материалы науч.-практ. конф.-
Днепропетровск, 1996.-С.71-73.
49. Юрьева, Л.Н. Особенности медикаментозной терапии больных
шизофренией, совершивших общественно опасные действия
по негативно-личностным механизмам [Текст]/Л.Н.Юрьева/
Клинические и социальные аспекты реабилитации хронических
психически больных: материалы науч.-практ. конф.-
Днепропетровск, 1996.-С.74-75.
50. Юрьева, Л.Н. Реабилитация больных шизофренией,
совершивших общественно опасные действия [Текст]:
монография / Юрьева Л.Н. - К.: 1996.
51. Л.М.Юр'єва Психологічні критерії прогнозу повторних
суспільно-небезпечних дій хворих на шизофренію [Текст]/
Л.М.Юр'єва //Український вісник психоневрології. - Харків,
1996. Т 4, вип.4(11). - С.141-143.
52. Юрьева, Л.Н. Прогностические критерии общественной
опасности больных шизофренией [Текст]/Л.Н.Юрьева//
Социальная и судебная психиатрия: история и современность:
(Материалы юбилейной конф.).-М., 1996.- С.351-355.
53. Юрьева, Л.Н. Особенности реабилитации больных параноидной
шизофренией (клинико-нейрофизиологический аспект) [Текст]/
Л.Н.Юрьева, Н.А.Ерчкова, С.Г.Носов //Медико-социальная
экспертиза и реабилитация инвалидов.- Днепропетровск, 1997.-
С. 233-244.
54. Юрьева, Л.Н. Биологические детерминанты деструктивного
поведения больных шизофренией [Текст]/Л.Н.Юрьева//Архів
психіатрии "Соціальна та судова психіатрія".- К., 1997. - Вип.
12-13. С.91-93.
55. Носов, С.Г. Клініко-нейрофізіологічне прогнозування
лікувальної ефективності нейролептиків при шизофренії:
автореф. дис. на пошукування вченого ступеня канд. мед. наук/
С.Г.Носов. -К., 1997. -23 с.
225
Шизофрения
56. Юрьева, Л.Н. Применение рисполепта при лечении детей и
подростков с шизофренией и ранним детским аутизмом [Текст]/
Л.Н.Юрьева, Л.Б.Чудакова, О.Е.Ефимов// Архів психіатрії.-К.,
2001.-№3(26).-С.29-31
57. Юрьева, Л.Н. Историческая динамика психотических
расстройств [Текст]/Л.Н.Юрьева. История. Культура. Психичес-
кие и поведенческие расстройства. - К.: Сфера, 2002. -Гл.5.
-С.115-118.
58. Юр'єва, Л.М. Терапія шизофренії [Текст]/Л.Н.Юрьева,
С.Г.Носов//Психіатрія (клініко-діагностичні алгоритми):
навчально-методичний посібник / за ред. Л.М.Юр'євої .- Д.:
АРТ-ПРЕС, 2002. -С.14-37.
59. Опыт применения препарата рисполепт у больных шизофренией
[Текст]/ Л.Н.Юрьева, А.И.Мамчур, Ю.Н.Завалко [и др.]//Архів
психіатрії. - 2004. -Т 10, № 2 (37), додаток.- С.36
60. Медико-соціальна експертиза психічних та поведінкових
розладів [Текст]: навчально-метод. посібник/за ред. Л.М.Юр'євої
.- Дніпропетровськ: 2004. - С.42-57.
61. Юрьева, Л.Н. Суицидальное поведение при шизофрении [Текст]
// Юрьева Л.Н. Клиническая суицидология. - Днепропетровск:
Пороги, 2006.- Гл.9. -С.220-241.
62. Юрьева, Л.Н. Нейропсихологические особенности больных
шизофренией, совершивших общественно опасные действия
по продуктивно-психотическим и негативно-личностным
механизмам [Текст]/Л.Н.Юрьева//Возрастная нейропсихология
и нейропсихиатрия (Материалы науч.-практ. конф. с междунар.
участием). - К., 2007.- С. 90-93.
63. Юр'єва, Л.М. Психологічна характеристика психічної
дезадаптації у родичів хворих на первинний психотичний епізод
[Текст]/Л.М.Юр'єва, Т.И.Шустерман//Современные аспекты
междисциплинарных отношений в психоневрологи: (тез науч.-
практ. конф.). - Днепропетровск: Пороги, 2007. - С.310-312.
226
Научные труды сотрудников кафедры психиатрии ФПО ДГМА
64. Юр'єва, Л.Н. Клініко-психопатологічні особливості психічної
дезадаптації у родичів хворих на первинний психотичний епізод
[Текст]/Л.М.Юр'єва, Т.И.Шустерман //Український вісник
психоневрології.-2007.-Т.15, вип. 1 (50).- С 93 - 96.
65. Юр'єва, Л.М. Психологічні особливості психічної дезадаптації
у родичів хворих на первинний психотичний епізод [Текст]/
Л.М.Юр'єва, Т.Й.Шустерман//Психічне здоров'я, -2007. -№4
(17).-С.65-68.
66. Психологічні особливості сенсожиттєвих орієнтацій та
самовідношення осіб, які хворі на шизофренію і вчинили
суспільно небезпечні діяння [Текст]/Л.М.Юр'єва, В.М.Філіпов,
Н.О.Демура [та інш.]// Медичні перспективи. -2008. - Т. XIII,
№2.-С 58-64.
67. Юрьева, Л.Н. Клинические и психологические особенности
психической дезадаптации у родственников больных с первым
психотическим эпизодом [Текст]/Л.Н.Юрьева, Т.Й.Шустерман//
Социальная и клиническая психиатрия. -2009.-Т. 19, вып. 2.
-С.26-31.
68. Клініко-соціальна характеристика хворих на шизофренію
знятих з диспансерного обліку в зв'язку з одужанням чи стійким
поліпшенням здоров'я [Текст]/Л.М.Юр'єва, Н.Г.Вишневська,
О.М.Бобовнікова [та ін.]//Український вісник психоневрології. -
2009.- Т.17, вип. З (60). -С.61-64.
69. Первинний психотичний епізод: діагностика, фармакотерапія та
психосоціальна реабілітація [Текст]: методичні рекомендації./
Н.О.Марута, Л.М.Юр'єва, Т.В.Панько [та інш.]. -Харків: 2009.
-30 с.
70. Yur'yeva, L.N. Management of rehabilitation of schizophrenic
patients undergoing forced cure [Text]/L.N. Yur'yeva//Integral
psychosocial rehabilitation within and with the community: 1st
International Congress.- Barselona, 1995.-P.55.
71. Yur'yeva, L.N. Neuropsychological Characteristics of Schizophrenia
who Have Commited Socially Hazardous Action [Text]/L.N. Yur 'yeva
//Ceska a Slovenska psychiatric Praha.-1995.-Suppl.2.-R66.
227
Шизофрения
72. Yur'yeva, L.N. Personal peculiarities of schizophrenic patients who
have commited socially hazardous actions and their correction during
forced cure [Text]/ L.N. Yur'yeva //World congress of behavioral &
cognitive therapies.- Copenhahen.-1995.-P.41.
73. Yur'yeva, L.N. Neuroleptic effectiveness prognosing in paranoid
schizophrenia (clinical and neurophysiological aspects) [Text]/
L.N.Yur'yeva, S.G.Nosov //European neuropsychopharmacology.-
Elsevien, Amsterdam, Lausanne, New York, Oxford, Shannon,
Tokyo. - 1995. Vol.5, №3.- P.324.
74. Yur'yeva, L.N. Neuropsychological Changes in the Course of
Schizophrenic Patients [Text]/ L.N. Yur'yeva IIX World Congress of
Psychiatry.-Madrid/ 1996.-Vol.2.-P.70.
228
Предметный указатель
Предметный указатель
А
Агранулоцитоз 152
Агрессивное поведение 169, 171, 181,213
Акатизия 137,161
Алимемазин 101
Алмотриптан 123
Амисульприд 102, 104, 109, 112, 113, 119, 136
Ангедония 118
Аномальные переживания (К Шнайдер) 17
Аномальные проявления (К Шнайдер) 18
Антидепрессанты 117,176,177
Антисоциальное поведение 151, 183
Арипипразол 109,112,113,162
Асимметрия мозга 42
Атипичные антипсихотики 35,44, 106, 108, 119,
121,162,178
- классификация по химической структуре 104
-105
- клиническая классификация 101 -102
- механизм действия 107,136, 138
- особенности клинического действия 107
- побочные эффекты 101-102, 107, 143
- профиль психотропного действия 142
- спектр психотропной активности 113
- сравнительная характеристика 107
- сравнительная эффективность 139-141
- фармакокинетика 112
- эффективность 109
Атипичный психоз 88
Аутизм 62,64,71,81,118
- аутизм наизнанку 77
- бедный аутизм 77
- богатый аутизм 77
-детский 88
Аутоагрессивное поведение 155
Аффективные расстройства 88
Б
Баклофен 123
Бенперидол 102, 103, 104
Биологические маркеры 91 -92
Бипериден 123
Болезненность 28
Болезнь Вильсона 88
Болезнь Галлервордена-Шпатца 88
Болезнь Гентингтона 88
Болезнь Крейтцфельдта-Якоба 88
Болезнь Фабри 88
Брадипсихизм 118
Бупропион 162
В
Вазопрессин 36, 123
Венлафаксин 162
Вирусная гипотеза шизофрении 37
Возбуждение
-безмолвное 73
-импульсивное 73
- кататоническое 73
- кататоно-гебефреническое 73
- микрокататоническое 73
- растерянно-патетическое 73
Г
Галоперидол 99, 102,103, 104, 106, 161,224
Гебефрения 12-13
Гебефреническая шизофрения 70-72
Тендерные особенности шизофрении
- клиника 151
-фармакотерапия 151-152
Герпетический энцефалит 82
Гетероагрессивное поведение 158, 160,161
Гидроцефалия 88
Гомоцистинурия 88
Гонадотропин-рилизинг гормон 38
Госпитализм 172, 189
Групповая психотерапия
-задачи 180, 197-198
- критерии включения в группу 181
- методы 182, 183,190, 195, 198
- особенности проведения 180-181
- проблемно ориентированные дискуссии 182
- противопоказания для включения в группу 181
- психомоторные группы 181
- типы групп 182
Д
Декомпенсация дефекта 78
Депрессии
- ажитированная 161
-акинетическая 116,156
- астено-апатическая 99
-атипичная 157
- нейролептическая 156,161,162
-постпсихотическая 117, 157, 158
-постшизофреническая 74-75, 131, 161, 166
-психогенная 161
- фармакогенная 115
Дефектные (резидуальные) состояния
- апато-абулический дефект 76,81, 171, 182
- астенический дефект 76
- варианты динамики 78
- классификация уровней выраженности 78-79
- параноидный дефект 76-77, 182
- псевдоорганический дефект 77-78
- психопатоподобный дефект 77, 182
- смешанный дефект 78,182
- тимопатический дефект 77
229
Шизофрения
- уровень развития 78
Дефензивные пациенты 131
Дефицит витамина В12 88
Диагностические критерии шизофрении
- критерии Блейлера 62
- критерии Крепелина 61-62
- критерии Майер-Гросса 63
- критерии Шнайдера 63
- критерии МКБ - 10 64-66
Диссимуляция 160, 185, 191
Дисфории 116, 156, 161
Дисфункция мозговых структур 175, 178, 198
Дифференциальная диагностика шизофрении
80,88
Доказательная медицина 55, 108, 119,216
- исследования 108-109
Донейролептическая эра 11,12
Дофаминовая гипотеза шизофрении 36,49-50
Дофаминовые рецепторы 96, 136, 139
Дрейф 81
Дроперидол 102, 103, 104
3
Заболеваемость 28
Зависимость от психоактивных веществ 171, 172
Закон Украины «О психиатрической помощи» 169
Зипразидон 103, 105, 109, 112, 113,162
Злокачественный нейролептический синдром
(ЗНС) 99
- дифференциальная диагностика 99-100
-лечение 100-101
Зотепин 104, 109
Зуклопентиксол 102, 103, 105, 106
И
Иерархическая система уровней (К Ясперс) 16-17
Известные люди, страдавшие шизофренией 17,
217
Иммуномодуляторы 37,44,121
Инициальный деликт ( Штранский) 67
Инициальный период 67-68
Инсулинотерапия 37,44
Инфекционная гипотеза шизофрении 37
Исследования ВОЗ 27,28,41,67,211
К
Карбидин 102, 105
Карпипрамин 102, 104
Каталепсия 72
Кататония 12, 13
-люцидная 73
-фебрильная 73-74
Кататоническое возбуждение 73
Кататоническая шизофрения 71-74
Кветиапин 102, 103, 104, 109, 113, 162
Клинические протоколы 95, 135,174
Клозапин 101, 104, 109, 112,113, 115, 122, 136,
139-141,151,162
Когнитивный профиль 38-39
Когнитивное функционирование 23
Когнитивный дефицит 21, 118, 150,172
Количественная психопатология 21
Коммуникативный тренинг 125-126
Компенсация дефекта 78
Комплайенс-терапия 114, 143
-стадии 114-115
- степени комплайенса 144
Компьютерная томография (КТ) 34,120
Конституционные типы
- атлетический 18
- лептосомный 18
- пикнический 18
Концепция дегенеративных психозов (Б.А.Морель) 12
Концепция единого психоза (В Гризенгер) 12
Концепция иммунологическая 36-37
Концепция позитивной-негативной шизофрении
(Т J Crow) 12, 10-22
Концепция реабилитации больных шизофренией
(Юрьева Л Н) 170-208
Концепция социальных ритуалов (J E Cooper) 40
Концепция шизофрении эволюционная (Т J Crow)
32-43
Концепция «nosos и pathos в шизофрении"
(А В Снежневский) 18-20
Л
Ламотриджин 162
Левомепромазин 101, 105
Литий 162
Личность 157, 158, 178, 180, 191,202,213
Локсапин 101, 103, 104
М
Мезолимбический тракт 35,50,51
Менопауза 150, 151
Мета-анализ 108, 139, 140
Метадон 123
Метафизическая интоксикация 80, 157
Метахроматическая лейкодистрофия 88
Методы диагностики
- психологические 185
- нейровизуализации 92
- свободных ассоциаций (К Г Юнг) 14
Метофеназин 102,104
Микрокататоническое возбуждение 73
Молиндон 102,105
Миртазапин 162
Миры больных шизофренией 17
МКБ-9 57
МКБ-10 55-58,64,90
Модели шизофрении
- биопсихосоциальная (L Ciompi) 22
230
Предметный указатель
-дихотомическая 20
-медицинская 38
- пирамидальная (S Key) 21
- предрасположенности к влиянию стрессов 33
-трехмерная 22
Микроволновая резонансная терапия (МРТ) 120
Модель выздоровления медицинская 214-216
Модель выздоровления с позиций потребителя
215-216
О
Обсессивно-компульсивное расстройство 88
Общественно-опасного деяния (ООД) 169
- механизмы совершения ООД 170 - 171, 174,
177, 185, 192
- мотивы совершения ООД 171
Оланзапин 103, 104, 109, 112,113, 122, 136,
139-140, 162
Определение шизофрении 23-24
Остеопороз 152
Острая дистония 137
Острая перемежающаяся порфирия 88
Отравление окисью углерода 88
Отравление тяжелыми металлами 88
П
Палиперидон 105
Парагномен (Бжезицкий) 66
Параклинические методы обследования 89
Параноидные расстройства 88
Параноидная шизофрения 69-70
- бредовый вариант 70
- галлюцинаторный вариант 69
Патографический анализ 17
Патологический пубертатный криз 80
Патология влечений 159
Патоморфоз шизофрении 83
Пеллагра 88
Пенфлуридол 102, 103
Первичная медико-санитарная сеть 95
Первичные негативные симптомы 35
Перициазин 101,104
Периоды развития шизофрении
-инициальный 66-70
- продромальный 66-67
-психотический 66,68
- резидуальный 66, 75-79
Первичный психотический эпизод 111-115, 167
Перфеназин энантат 106
Пимозид 102, 103
Пипотиазин 102
Позитивные расстройства 20, 38,
Позитивная шизофрения 21
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) 120
Поздняя дискинезия 37
Правило «четырех А» (Е Блейлер) 15, 62
Правило «шести А» 62
Принудительные меры медицинского характера
169-170
- групповая терапия 180-184, 188-191,195, 203-204
- психотерапия и психокоррекция 179-184, 189-192
- профилактика 192, 204
- реабилитация 179-180, 185,192-204
- фармакотерапия 173 -179
- этапы лечения 172-173,185 -192, 193 - 204
Прогестерон 152
Прогноз шизофрении 211
- индикаторы прогноза 212-213
Продолжительность жизни 28
Продуктивные расстройства 35-36
Психоэндокринологические нарушения 37
Психопатия 159
Паранойя 19
Парафрения 15, 19
Патологический пубертатный криз 80, 88
Патологическое развитие личности 20
Перфеназин 102, 103, 104
Пипотиазин пальмитат 105
Поздняя дискинезия 137
Послеродовый период 150, 151
Предстарческий бред ущерба 15
Префронтальная лейкотомия (лоботомия) 35
Прогноз шизофрении
-благоприятный 214
Н
Налоксон 123
Налтрексон 123
Нарушение интеграции 23
Негативные расстройства 20,21, 38,98,150,172
Негативная шизофрения 21
Нейрокогнитивные нарушения 38,64
Нейрокогнитивный дефицит 39
Нейролептики 97
- классификация по химической структуре 104-105
- клиническая классификация 101 -102
- механизм действия 107, 136, 138
- негативные эффекты 98-99
- особенности клинического действия 107
- позитивные эффекты 97-98
-побочные эффекты 100-102,107,118,136-137,151
- пролонгированные формы 105-106
- сравнительная характеристика 107
-эффективность 139-140
Нейролептическая депрессия 98
Нейролептическая эра 11, 18,95, 211, 217
Нейросифилис 88
Нейротрансмиттеры 35
Некомплайентность 120, 172
Нефазодон 162
Нобелевская премия 35,36,55,217
Нон-респондеры 119,145-146, 151
231
Шизофрения
- выздоровление 214-215
- неблагоприятный 214
- условно-благоприятный 214
Программы
- дестигматизации 212
- против стигматизации и дискриминации 212
-психообразовательные 40,45, 124, 128, 180
- реабилитационные 170, 179 - 204
Пролактин 152
Промазин 101, 102, 104
Профилактика 43 - 45, 192, 204
Прохлорперазин 102, 104
Психоактивные вещества 151, 156, 159
Психологические факторы 38
Психологические тесты 91, 185,208
Психологическое консультирование 40
Психосоциальная терапия 124,184
- групповая 128
Психосоциальные факторы 40
Психотерапия
-арттерапия 181, 183, 189, 190, 198
-библиотерапия 179,184
- бихев и оральная 180, 195
- групповая 45, 180
-индивидуальная 179,186,188
- когнитивная 198
- когнитивно- бихевиоральная 45, 125-127
- коммуникативная 182, 183
- косвенная 179
- культтерапия 179, 184
-логотерапия 188
- музыкотерапия 181, 183, 190
-пантомима 183, 190
- рациональная 198
-семейная 40,45, 192
- стадии психотерапии 190 - 191
-трудовая 173, 178, 179, 184, 188, 191, 196,204,
205
- уровни психотерапии 181 - 182
- функциональная тренировка поведения 183,
188
Психохирургические методы лечения 35
Психоэстетическая пропорция (Е Кречмер) 132
Р
Раннее слабоумие или dementia ргаесох (Э
Крепелин) 12-14
Расстройства личности 88
Расстройства привычек и влечений 77
Расходы на психиатрические службы
- косвенные (социальные) затраты 29
- неосязаемые (нематериальные) потери 29
- прямые (медицинские) затраты 29
- прямые немедицинские затраты 29
Реабилитация 124, 170, 177-180, 185,201-204
Реактивный психоз 88
Редукция энергетического потенциала (Конрад) 68,
80,81
Резидуальные состояния
-типология 76-78
- классификация уровней выраженности 78-79
Ремиссии 58, 81, 158
- астенический тип 159
-варианты 82
- классификация (М Я Серейский) 82-83
- неврозоподобный тип 161
- неполная 58, 82, 166, 214
- параноидный тип 160
- полная 58, 70, 82, 167
- психопатоподобный тип 159
-спонтанные 82
-стадии 81-82
-терапевтические 82
Респондеры 119, 144-145
Рецидив 82, 150,
Рисперидон 102, 103, 105, 109, 112, 113, 122, 136,
139-140, 162
Родственники пациентов
- психическая дезадаптация 127 - 128
- психокоррекция дезадаптации 127-128
- этапы психокоррекции 127-128
Ролевое поведение 40
С
Семейная терапия 125
Семейные отношения 39-40, 212
Семейный менеджмент 125
Сердечно-сосудистые заболевания 152
Сертиндол 103, 105, 113, 113
Симптомы
-вторичные 15,62
- второго ранга (К Шнайдер) 18
- «дерево и стекло» 80
-зеркала 68
- минус-симптомы 20
- негативные 20, 35, 36,44,64, 118, 121, 171
- нехватки вдоха 68
-паркинсонизма 137
- первичные 15,62
- первого ранга (К Шнайдер) 18,63
- позитивные (продуктивные) 20, 34, 36, 38,44,
64,121
- второго ранга (К Шнайдер) 63
-плюс-симптомы 20
-симптомы-мишени 12
-эхо-симптомы 62
Симуляция 88
Синдромы
- апато-абулический 118, 158, 178,207
- аффективно-бредовый 157
- Вернике-Корсакова 88
- выгорания 29
232
Предметный указатель
- галлюцинаторно-параноидный 157,158, 171
- Кандинского-Клерамбо 63,69,158
- кататонический 71-72
- неврозоподобный 158, 207
-онейроидный 158
- параноидный 70,171
- паранойяльный 70, 158
- парафренный 70,158
- психопатоподобный 158,171,177-178,183,193,
207
- «разматывания клубка» 80
-симплекс-синдром 79,81
-тревожный 177
-Фара 88
Системная красная волчанка 88
Службы психического здоровья 212
Смертность 28, 151
Социальное функционирование 189,211
Социально-трудовая реабилитация 45,130
Справочник по диагностике и статистике
психических расстройств (DSM)
55 - 56, 78, 87
Стандартизованные полуструктурированные
диагностичские инструменты
- структурированное клиническое интервью для
классификации DSM (SCID) 90
- схемы клинического обследования в
нейропсихиатрии (SCAN) 90
- шкала для аффективных расстройств и
шизофрении (SADS) 90
Стандартизованные структурированные
диагностичские инструменты
- комплексное международное диагностическое
интервью (CIDI) 90
- схема диагностического интервью (DIC)
Стигматизация 23,29,157,212
Стресс-менеджмент 45, 180
Ступор
- микрокататонический 72
- негативистический 72
- с восковой гибкостью 72
- с мышечным оцепенением 72
Суицидальное поведение
- в состоянии ремиссии 158-161
- клинические факторы 156, 157-158
- лимитирующие факторы 156
- мотивы 157
- потенцирующие факторы 155 - 156
-типы 157-158
Суицидальные попытки 155,157,186
- демонстративно-шантажные 159, 161
-истинные 159,160
-импульсивные 157,159
Суицидальный риск 155,157
Суицидомания 157
Сульпирид 102,103, 104
Сультоприд 102, 104
Т
Теории возникновения шизофрении
- генетическая 33-34
- «двойного зажима» 39 - 40
- нейроанатомическая 34 - 35,43
- нейрохимическая 35 - 36,44, 95
-обучения 39
- психоаналитическая 39
- социальных ритуалов 40
- социокультуральная 41
- социологическая 41-42
-эволюционные 42
- экологическая 40-41
Терапевтическая резистентность 175, 176
- алгоритм фармакологического лечения 122
- критерии диагностики 119
- методы коррекции 119-123
- потенцирующие факторы 120
Терапия занятостью 173, 178, 196,205
Терапия творческим самовыражением 131-133
- методы 132-133
Тесты психологические 91
Тиаприд 102
Тиопроперазин 102, 103
Тиоридазин 101, 103, 104
Типы суицидального поведения 157-158
Типы течения шизофрении
- непрерывный 20, 57, 166
- подострый 56
- подострый с острой экзацербацией 56
- приступообразно-прогредиентный 20
-рекуррентный 20
- эпизодический с нарастающим дефектом 58
- эпизодический ремиттирующий 58, 167
- эпизодический со стабильным дефектом 58
- хронический 56
- хронический с острой экзацербацией 56
Тиреотропин-рилизинг гормон 38
Тренинг когнитивных функций 45, 129-130
Тренинг навыков самостоятельной жизни 180
Тренинг социальных навыков 40,45, 129-130
Триада гебефренического синдрома
(ОВКербиков) 71
Трифлуоперазин 103, 104
Трифлуоперидол 102, 104
У
Употребление психоактивных веществ 88
Ф
Факторы, лимитирующие суицидальное
поведение 156
Факторы, потенцирующие суицидальный риск 155,
-демографические 155
233
Шизофрения
-клинические 156
- личностные - 157
- обусловленные фармакотерапией 156
-психопатологические 157-158
- психотравмирующие - 157
-социально-психологические 155
- тип ремиссии 158-162
Фамотидин 123
Фармакогенный психоз 37
Фармакотерапия
- график мониторирования соматических
показателей 114
- депрессии на этапах течения шизофрении
115-117
- первичного психотического эпизода 112-115
- продолжительность лечения 123-124
- негативных расстройств 117-119
Фебрильная кататония 73-74
- дифференциальная диагностика 99-100
-лечение 100-101
Феномен бездействия мысли (Levi-Valensy) 71
Феномен «кессонной болезни» 192
Феномен «конец неопределенности -
неопределенность конца» 187,195
Феномен «смешения половых ролей» 150
Феномен «травма выздоровления» 187,188
Флупентиксол 102, 103, 105, 106
Флушпирилен 102, 104
Флуфеназин 105
Формы шизофрении
- вялопротекающая шизофрения 16
- гебефреническая шизофрения 13,17,166,212,
214
- кататоническая шизофрения 13, 17, 166, 212,
214
- ларвированная шизофрения 16
- латентная шизофрения 15, 16
- малопрогредиентная шизофрения 16
- медленно текущая шизофрения 16
- мягкая шизофрения 16
-недифференцированная 74,166
- непсихотическая шизофрения 16
- несостоявшаяся шизофрения 16
- оккультная шизофрения 16
-параноидная шизофрения 13,69-70, 155,
166,214
- паранойяльная 17
- продромальная шизофрения 16
- простая шизофрения 79-81, 166
- псевдоневротическая шизофрения 16
- резидуальная 75-76,166
- санаторная шизофрения 16
Фторфеназин 103
Функциональная тренировка поведения 182, 188
X
Хлорпромазин 101, 102, 104
Хлорпротиксен 101, 105
Холецистокинин 123
Хронические алкогольные психозы 15
Хронические бредовые психозы 13,63
ц
Церебральный липоидоз 88
Циамепромазин 101
Ш
Шизоаффективные психозы 20, 63, 88
Шизоидная психопатия 20
Шизозы 19
Шизопатии 19
Шизотипическое расстройство 16
Шизофреническая конституция 19
Шизофренический реквизит 61
Шизофреноподобные формы циркулярного психоза
15
Шкалы диагностические
- универсальная психиатрическая оценочная шкала
(BPRS) 90
- шкала оценки негативных симптомов (SANS) 21,
64,91
- шкала оценки позитивных симптомов (SAPS) 21,
64,90
- шкала оценки позитивных и негативных
синдромов (PANSS) 64, 91, 108
Э
Экспертиза
- военно-врачебная 165
- медико-социальная экспертиза потери
трудоспособности 165-166
- судебно-психиатрическая 165
Экстрапирамидные расстройства 137
Электросудорожная терапия 35,35,38,43,121 162
Электроэнцефалография (ЭЭГ) 34, 120, 121,144-145
Эндорфины 123
Эпилепсия 88
Эстрогены 150, 151, 152
Этнический психоз 42
234
Список литературы
Список литературы
Александер, Ф. Человек и его душа: познание и врачевание от
древности и до наших дней [Текст]/Ф.Александр, Ш.Селесник
[пер. с англ. И.С.Козыревой и И.Е.Киселевой]. - М: Изд-во.
агентства «Яхтсмен», 1995. -607 с.
Блейлер, Е. Руководство по психиатрии [Текст]/Е.Блейлер. -
Берлин: изд-во т-ва «Врач», 1920. -542 с.
Бурно, М.Е. Клиническая психотерапия [Текст]/М.Е.Бурно. -М.:
Академический Проект, 2006. - 800 с.
Гаррабе, Ж. История шизофрении [Текст]/Ж.Гаррабе. -М.; СПб.,
2000. - 303 с.
Гельдер, М. Оксфордское руководство по психиатрии в двух томах
[Текст]/М.Гельдер, Д.Гэт, Р.Мейо. -К: «Сфера», 1997. -435 с.
Гиляровский, В.А. Психиатрия [Текст]: руководство для врачей и
студ. /В.А.Гиляровский. - 3-е изд. -М.,Л.: 1938. -774 с.
Глазов, В.А. Шизофрения [Текст]/В.А.Глазов. - М: Медицина,
1965.-228 с.
Гризингер, В. Душевные болезни [Текст]/В.Гризингер [пер. с
нем.] -Спб.: Изд-ние В.Ковалевского, 1867. - 610 с.
Гурович, И.Я. Выздоровление при шизофрении. Концепция
«RECOVERY» [Текст]/И.Я. Гурович, Е.Б.Любов, Я. А. Сторожакова
// Соц. и клиническая психиатрия. -М.: 2008. -Т.18, вып. 2,-С. 7-14.
Гурович, И.Я. Психосоциальная терапия и психосоциальная
реабилитация в психиатрии [Текст] /И.Я Гурович А.Б. Шмуклер
Сторожакова Я.А. -М: ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2004. -492 с.
Гурович, И.Я. Динамика показателей деятельности
психиатрической службы России (1994-1999) [Текст]/И.Я.Гурович,
В.Б.Голланд, Н.М.Зайченко.-М, 2000. - 508 с.
Зурабашвили, А.Д. Теоретические и клинические искания в
психиатрии [Текст]/ А.Д. Зурабашвили.- Тбилиси: Мецниереба,
1976,-309 с.
235
Шизофрения
Гурович, И.Я. Фармакоэпидемиология и фармакоэкономика
в психиатрии [Текст] /И.Я. Гурович, Е.Б. Любов. -М.
:Медпрактика-М, 2003. -264 с.
Каннабих, Ю. История психиатрии [Текст] /Ю. Каннабих.- М:
ЦТР МГП ВОС, 1994. - 528 с.
Кемпински, А. Психология шизофрении [Текст] /А. Кемпински
[пер.с польск. -С-Петербург: Ювента, 1998. -293 с.
Кербиков, О.В. Острая шизофрения [Текст] / О.В. Кербиков.-М.:
Медицина, 1949.
Киселев, Л.С. Закономерности начала, течения и исходов основных
психических заболеваний [Текст] / Л.С. Киселев, З.Г.Сочнева.-
Рига: Зинатне, 1988. -236 с.
Юншчних протоколов надання медичноТ допомоги за
спещальшетю "IIcHxiaTpifl" [Текст] / МОЗ Укра'ши, наказ вщ
5.02.2007.-№59.-44 с.
Клиническая психиатрия: [Текст] / [пер. с англ.]. - доп. / Гл. ред.
Т.Б.Дмитриева. -М: ГЭОТАР Медицина, 1998.
Крепелин, Э. [Текст]: учебник психиатрии для врачей и студентов.
-Москва: Издание А.А.Карцева, том 1, 1910. -468 с, том 2, 1912.
-478 с.
Кречмер, Э. Строение тела и характер [Текст] / Э.Кречмер.-М.,Л.:
Госиздат, 1930. -304 с.
Кронфельд, А. Становление синдромологии и концепции
шизофрении [Текст] / А. Кронфельд.- М.: Независимая фирма
«Класс», 2006. -768 с.
Майер-Гросс, В. Схизофрения, раздел «Клиника» [Текст] / В.
Майер-Гросс сокр. пер. 9 тома Руководства по психиатрии О.Бумке/
под ред. проф. Н.П.Бруханского. -М: 1933.
Майер-Гросс, В. Глава «Клиника» в книге «Схизофрения» [Текст]
/В. Майер-Гросс сокр. пер. 9 тома Руководства по психиатрии
О.Бумке. -М: Госмедиздат, 1933. -92 с.
Психотерапия [Текст]: учебник для врачей-интернов высших
медицинских учебных заведений III - IV уровней аккредитации//
Б.В.Михайлов, С.И.Табачников, И.С.Витенко [и др.] - X.: Око,
2002.-768 с.
236
Список литературы
МКБ -10 / ICD 10. Международная классификация болезней
(10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих
расстройств. Клинические описания и указания по диагностике
[Текст]/под ред. Ю.Л.Нуллера, СЮ. Циркина. - СПб: Оверлайд,
1994.- 297 с.
Невщкладш стани в псих1атрп та наркологи' [Текст] //навч.
поабник за ред. Л.М.Юр'евоУ,/ Л.М.Юр'ева, С.В.Пхщенко [та
ш.]//-К.:2000.-150с.
Нуллер, Ю.Л. Парадигмы в психиатрии [Текст] / Ю.Л. Нуллер.
-К.: 1993.-31 с.
Нуллер, Ю.Л. Структура психических расстройств [Текст] / Ю.Л.
Нуллер.- К.: Сфера, 2008. -128 с.
Первинний психотичний етзод: д1агностика, фармакотератя
та психосощальна реабшггащя [Текст]: методичш рекомендаци
/ Н.О.Марута, Л.М.Юр'ева, Т.В.Панько, О.С.Кутиеов, ЕЛ.Гура. -
Харк1в, 2009. -30 с.
Полищук, И.А. Шизофрения [Текст] / И.А. Полищук.-К.: Здоров'я,
1976.-262 с.
Психиатрия [Текст]: национальное руководство / под. ред.
Т.В.Дмитриевой, В.Н.Краснова, Н.Г.Незнанова [и др.]. -М.:
ГЭОТАР Медиа, 2009. - 1000 с.
Псих1атр1я (клшжо-д1агностичш алгоритми) [Текст]: навчально-
методичний поабник / Л.М.Юр'ева, С.Г.Носов, О.И.Мамчур, Т.В
Малишко. [та ш.]- Дншропетровськ: 2002. -168 с.
Снежневский, А.В. Руководство по психиатрии [Текст] / А.В.
Снежневский. - В 2-х т. -М.: Медицина, 1983. - Т1. -544 с.,Т2. -480 с.
Снежневский, А.В. «Nosos et patos schizophreniae» [Текст]
/A.B. Снежневский. //Шизофрения. Мультидисциплинарное
исследование. -М: Медицина, 1972. -С. 5-15.
Стан псих1чного здоров'я населения та псих1атрично*1 допомоги в
Укра'йи [Текст]: шформацфйно-аналггичний огляд за 2000-2009рр.-
XapKie:Apcic, 2010. - 160с.
Сухарева, Г.Е. Лекции по психиатрии детского возраста.
Избранные главы [Текст] / Г.Е. Сухарева. - М.: Медицина, 1974.
-320 с.
237
Шизофрения
Тиганов, А.С. Руководство по психиатрии [Текст] / А.С.Тиганов.-
В 2-х т. -М: Медицина, 1999.-Т1. -710 с.,Т2. -783 с.
Уорнер, Р. Шизофрения и среда [Текст] / Р.Уорнер.-К.: Сфера.
2004.-131 с.
Фрумкин, Я. П. Краткая дифференциальная диагностика
некоторых психических заболеваний [Текст] / Я.П.Фрумкин.-К.:
Госмедиздат УССР, 1950. -198 с.
Фуллер Торри, Э. Шизофрения: Книга в помощь врачам, пациентам
и членам их семей [Текст] / Э.Фуллер Торри. -С-Петербург: Питер,
1996.-438 с.
Шизофрения [Текст] / под ред. Марио Мэйа, Нормана Сарториуса
[пер. с англ.]; под общей ред. В.Штенгелова. - К.: Сфера, 2005. -
488 с.
Шизофрения [Текст]: клиническое руководство / Питер Б. Джонс,
Питер Ф. Бакли [пер. с англ.] под общей ред. проф. С.Н.Мосолова.
- М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 192 с.
Эй Анри. Шизофрения: Очерки клиники и психопатологии [Текст]
/ Эй Анри. -К.: Сфера, 1998. -388 с.
Юрьева, Л.Н. История. Культура. Психические и поведенческие
расстройства [Текст] / Л.Н. Юрьева.-К.: Сфера, 2002. - 314 с.
Юрьева, Л.Н. Клиническая суицидология [Текст]: монография
/Л.Н. Юрьева. -Днепропетровск: 2006. - 472 с.
Юрьева, Л.Н. Реабилитация больных шизофренией, совершивших
общественно опасные деяния [Текст]: монография/ Л.Н. Юрьева.
-К.: 1996.-146 с.
Ясперс, Карл. Общая психопатология [Текст] /Карл Ясперс. -М.:
Практик, 1997.-1053 с.
American Psychiatric Association Practice guideline for the treatment
of patients with scizophrenia [Text] //Am. J. Psychiatry, 1997.-V61. 54
Suppl.
Remission in schizophrenia: proposed criteria and rationale for
consensus [Text] /N.C.Andreasen, W.T.Carpenter, J.M. Kane [et al.]
Am. J. Psychiatry. - 2005. - Vol. 162. - P. 441-449.
238
Список литературы
Black, D.W. Schizophrenia, schizophreniform disorder, and delusional
(paranoid) disorder [Text] /D.W.Black, N.C. Andreasen // Am. Press
textbook of psychiatry.-3-d /ed. Hales R.E.,Yudofsky S.C., Talbott
J.A.Washington, DC-London. England, 1999.
Carpenter, W.TJFr., Strauss J.S. The prediction of outcome in
schizophrenia: IV. Eleven-year follow-up of the Washington IPSS
cohort [Text] /W.T.Jr.Caipenter, J.S. Strauss // Nerv. Ment. Dis. - 1991.
-Vol. 179.-P. 517-525.
Integrating evidence-based practices and the recovery mobel [Text]/
F.J.Frees, J.Stanley, K.Kress [et al.]. Psychiatr. Serv. - 2001. - Vol. 52.
-P. 1462-1468.
Gopal, Y.V. First-episode schizophrenia: review of cognitive deficits
and cognitive remediation [Text] / Y.V.Gopal, H. Variend // Advances
in Psychiatric Treatment. - 2005. - Vol. 11. - P. 38-44.
Do patients with schizophrenia ever show periods of recovery? A 15-
year multi-follow-up study [Text]/M.Harrow, L.Grossman, Т.Н. Jobe
[et al.]//Schizophr. Bull. - 2005. - Vol. 31. - P. 723-734.
One hundred years of schizophrenia: a meta-analysis of the outcome
literature [Text]/J.D.Hegarty, R.J.Baldessarini, M.Tohen [et al.]// Am.
J. Psychiatry. - 1994. -Vol. 151. -P. 1409-1416.
Hoff, AX, Is there a cognitive phenotype for schizophrenia: the nature
and course of the disturbance in cognition? [Text] /A.L.Hoff, W.S.
Kremen // Current Opinion in Psychiatry. - 2002. - Vol. 15. - P. 43-48.
Longitudinal studies of schizophrenic patients [Text]/G.Huber,
G.Gross, R.Schuttler [et al.]. //Schizophr. Bull. - 1980.№4: 592-605.
Kane, J.M. Maintenance pharmacotherapy in schizophrenia. In
Psychopharmacology - the Third Generation of Progress (Ed. H.Y.
Meltzer), pp. 1103-1109. Raven Press, New York.
Kissling, W. Duration of neuroleptic maintenance treatment [Text]
/ W.Kissling.// Guidelines for Neuroleptic Relapse Preventing in
Schizophrenia, /ed. W.Kissling.- Berlin: Springer, 1991.-P. 94-112.
Kissling, W. Guidelines for Neuroleptic Relapse Prevention in
Schizophrenia[Text]/ed.W.Kissling.-Berlin:Springer,1991.-P.155-163.
Knapp, M.R. Cost of schizophrenia [Text] /M.R. Knapp / Br. J.
Psychiatry. -1997. - Vol.l71.-P.509-518.
239
Шизофрения
Leibrich, J. Making Space: Spirituality and Mental Health. The Mary
Hemingway Rees Memorial Lecture, World Assembly for Mental
Health, Vancouver, 2001. Article posted Wednesday, November 06,
2002, no. 333978 at http://mhcweb.org/Articles7worldCongress2001J
leibrich.htm
Moller, H.J., Course and outcome of schizophrenia. [Text] /H.J.Moller,
Van Zerssen D. Schizophrenia /eds S.R. Hirsch, D.R. Weinberger. -
Oxford: Blackwell Science, 1995.-P 106-127.
Rogers, E. Recovery and evidence based practices [Text] / E.Rogers,
M.Farkas, W.A. Anthony // Handbook of evidence based practice in
behavioral healthcare: applications and new directions / C.Stout,
R.Hayes eds. - New York: Wiley, 2005. - P. 199-219.
Some aspects of the cost of schizophrenia in France [Text]/F.
Rouillon, M.Toumi, G-Y. Dansette [et al.]//Pharmacoeconomics.-1997.
-Vol. 11.-P. 578-594.
Schizophrenia: manifestations, incidence and course in different
cultures: a WHO ten-country stud. Psychological Medicine Monograph
[Text]. - Suppl.20/ Jablensky A., Sartorius N., Ernberg G. [et al.]
Cambridge: Cambridge Univesity Press, 1992.
Sheehan, A. Inspirations, a photographic record of recovery [Text] /A.
Sheehan.- London: NIMHE, 2002.
Steingard, S. A study of the pharmacologia treatment of medication-
compliant schizophrenics who relapse [Text] /S.Steingard, M.Allen,
N.R.Schooler//Clin. Psychiatry.-1994.-Vol. 55. P.470-472.
240
Contents
Abbreviation list 6
Introduction 7
Chapter L Evolution of the concept of schizophrenia 11
1.1. Pre-neuroleptic era 12
1.1.1. Kraepelin period (theory of dementia praecox) 12
1.1.2. Bleuler period (groups of schizophrenias) 14
1.1.3. Phenomenological approach by Karl Jaspers 16
1.1.4. Rank diagnostic principle of Kurt Schneider 17
1.1.5. Anthropological approach of Ernst Kretschmer 18
1.2. Neuroleptic era 18
1.2.1. «Nosos & pathos concept of schizophrenia» by A.V. Snezhnevskiy 18
1.2.2. Positive and negative concepts of schizophrenia 20
1.2.3. Biopsychosocial model of schizophrenia 22
Chapter 2. Epidemiology and burden of schizophrenia 27
Chapter 3. Etiology and pathogenesis of schizophrenia 33
3.1. Genetic factors 33
3.2. Factors revealed during biologic studies 34
3.3. Psychosocial factors 38
3.3.1. Cognitive profile 38
3.3.2. Theories focused on personality features 39
3.4. Ecological theories 40
3.5. Socio-cultural theories of schizophrenia 41
3.6. Evolutionary theories of schizophrenia 42
3.7. Etiopathogenetic based strategies of prevention and management of
schizophrenia 43
Chapter 4. Modern classifications of schizophrenias 55
Chapter 5. Clinical picture of schizophrenia 61
5.1. Signs and symptoms of schizophrenia 61
5.2. Clinical picture and diagnostics 64
5.2.1. Clinical picture of prodromal period 66
5.2.2. Clinical picture of initial period 67
5.2.3. Clinical picture of psychotic phase 68
5.3. Remission 81
5.4. Medicamental pathomorphism of clinical picture and course of schizophrenia 83
Chapter 6. Differential diagnostics 87
6.1. Characteristics of clinical verification of schizophrenia 87
6.2. Paraclinical methods of examination 89
6.3. Clinical instruments in diagnostics of schizophrenia 90
Chapter 7. Management of schizophrenic patients 95
7.1. Psychopharmacotherapy 95
7.1.1. Psychopharmacotherapeutic approaches related to acuity of psychotic disorders. 109
7.1.2. Management of patients with first psychotic episode Ill
7.1.3. Depression in schizophrenia and its management 115
7.1.4. Management of patients with predominate negative symptoms 117
Шизофрения
7.1.5. Therapeutic resistance in schizophrenia and correction methods 119
7.1.6. Duration of treatment 123
7.2. Psychosocial therapy and rehabilitation of schizophrenic patients 124
7.2.1. Psychoeducation for schizophrenic patients and their relatives 124
7.2.2. Family therapy 125
7.2.3. Group psychosocial therapy 128
7.2.4. Training of social skills and cognitive functions 129
7.2.5. Social and work rehabilitation 130
7.2.6. Therapy of creative self-expression 131
Chapter 8. Gender specificity of clinical picture and management of
schizophrenia 149
Chapter 9. Suicide behavior in schizophrenia 155
9.1. Suicide risk-factors 155
9.2. Specificity of suicide behavior during different stages of schizophrenia course 157
Chapter 10. Expert assessment of schizophrenic patients 165
10.1. Forensic psychiatric assessment 165
10.2. Military medical assessment 165
10.3. Medicosocial disability assessment 165
Chapter 11. Compulsory medical arrangements
Author's concept of rehabilitation of schizophrenic patients 169
11.1. Pharmacological management 173
11.1.1. Pharmacological management of patients with schizophrenia who
committed socially dangerous acts under productive psychotic mechanisms 174
11.1.2. Pharmacological management of patients with schizophrenia who
committed socially dangerous acts under negative-personality mechanisms 177
11.2. Rehabilitation programs 179
11.2.1. Psychotherapy and psychocorrection 179
11.2.1.1. Rehabilitation of patients with schizophrenia who committed
socially dangerous acts under productive psychotic mechanisms 185
11.2 1.2. Rehabilitation of patients with schizophrenia who committed
socially dangerous acts under negative-personality mechanisms 192
11.3. Clinical and socio-psychological evidences for discontinuation of
compulsory medical arrangements 204
Chapter 12. Prognosis of schizophrenia 211
List of studies of research staff in the Department of Psychiatry of Postgraduate
Faculty of Dnepropetrovsk State Medical Academy devoted to the problem of
schizophrenia 219
Subject index 229
References 235
Contents 241
242
243
Шизофрения
Клиническое руководство для врачей
Шизофрения
монография
Под редакторством автора.
Компютерная верстка А.В Бутенко
Художник Т. Строганов
Подписано в печать 07.10.10. Формат 60x84/16. Бумага офсетная.
Усл. печ. л. 14,18 Тираж 1000 экз. Зам. № 165
Отпечатано в издательстве "Новая Идеология".
49101, г. Днепропетровск, пр. Кирова 103.
тел./факс: (056) 745-07-07
Свидетельство ДК № 191 от 20.09.2000 г.
244
Юрьева Л.Н,
Клиническое
руководство
для врачей
ЮРЬЕВА ЛЮДМИЛА НИКОЛАЕВНА
Доктор медицинских наук, профессор,
академик Академии наук высшей школы Украины
Заведует кафедрой психиатрии факультета
последипломного образования Днепропетровской
государственной медицинской академии с 1993 года по
настоящее время. Многократно представляла украинскую
психиатрию на международных научных конгрессах и
съездах. Внесена в международный биографический
справочник «Who is Who Science and Engineering».
Является лауреатом премии им. Е.А.Шевалева. Область
научных интересов - социальная психиатрия. Автор
более 290 научных трудов, в том числе 10 монографий, 2
учебников, 25 учебных, методических пособий и
рекомендаций. Широко известны и пользуются
популярностью монографии: «Реабилитация больных
шизофренией, совершивших общественно опасные
действия» (1996), «Кризисные состояния» (1998),
«История. Культура. Психические и поведенческие
расстройства» (2002), «Профессиональное выгорание у
медицинских работников: формирование, профилактика,
коррекция» (2004), «Компьютерная зависимость:
формирование, диагностика, коррекция и профилактика»
(2006), «Клиническая суицидология» (2006) и другие.
e-mail: lyuryeva@-teleport.com
www.psychiatry.dp.ua
UA.AMS.10.09.01