Text
                    В. С. ЕФРЕМОВ
Индуцированные бредовые расстройства
и смежные с ними феномены:
историко-культуральный подход
Нестор-История
Санкт-Петербург
2ОО8


УДК 616.89 ББК 56.14 Ефремов В. С. Индуцированные бредовые расстройства и смежные с ними феномены: историко-культуральный подход. СПб. : Нестор- История, 2оо8. — 584 с. ISBN 978-59818-7255-6 Монография отражает опыт изучения коллективных и массовых ских расстройств и смежных с ними феноменов социально-психологического характера. Эти расстройства и феномены связаны с различными формами психического заражения. Дан исторический обзор литературы, посвященной проблеме «помешательства вдвоем» и индуцированного психоза. Анализ ственных наблюдений folie a deux сочетался с рассмотрением психических стройств и смежных с ними феноменов у других исследователей и в источниках, носящих внеклинический характер. Наряду с индуцированными бредовыми расстройствами в монографии рассмотрены и индуцированные расстройства пограничного круга. Клинический анализ этих расстройств и смежных с ними феноменов сочетался с их социально-психологическим и историческим трением. Рассмотрены некоторые вопросы дифференциальной диагностики и сформулированы гипотетические представления о возможных гических механизмах формирования индуцированных расстройств. Для психиатров, врачей смежных специальностей, медицинских гов, юристов, социальных работников и других специалистов, решающих ные вопросы оценки тех или иных социально-психологических и клинических феноменов. Определенный интерес монография может представлять также для историков и широкого круга читателей, интересующихся вопросами ния психологии, психиатрии и жизни. На обложке рисунок из книги: Hollander E. Die Medizin in der klassischen Materei. Stuttgart, 1903. 9»78598 1872 56 © Ефремов В. С, 2оо8 © Издательство «Нестор-История», 2008
Сестрам — Люде и Эле — с любовью посвящаю
СОДЕРЖАНИЕ Предисловие 5 Введение. Картины коллективных и массовых психических расстройств в мифологии, истории, живописи и художественной литературе 7 Глава 1. Развитие учения о folie a deux и индуцированном психозе (исторический обзор литературы) 53 Глава 2. Анализ собственных наблюдений. Некоторые выводы и гипотезы 167 Глава з. Коллективные и массовые психопатологические феномены и расстройства невротического круга. Психические эпидемии 263 Глава 4- Суицидальное поведение и суггестия. Коллективные и массовые самоубийства. Суицид и индуцированное бредовое расстройство 3^3 Заключение фб Приложение 475 CONTENTS Foreword 5 Introduction. Pictures of collective and mass mental disorders in mythology, history, painting and fiction 7 Chapter 1. Development of the folie a deux and induced psychosis doctrine (historical review of literature) 53 Chapter 2. Analysis of own observations of folie a deux. Some conclusions and hypotheses 167 Chapter 3. Collective and mass induced phenomena and neurotic derangements. Psychic epidemics 263 Chapter 4. Suicidal behavior and suggestion. Collective and mass suicides. Suicide and induced delirious derangement 363 Summary (Russian) 466 Summary (English) 472 Appendix 475
ПРЕДИСЛОВИЕ Среди разнообразных картин сумасшествия особое внимание людей всегда привлекали случаи коллективных или массовых психических расстройств. Одновременное наличие у разных людей неадекватных поступков, высказываний и переживаний, весьма схожих по своему держанию и форме, естественно, производили впечатление на мящихся с подобными феноменами людей всегда в большей степени, нежели помешательство отдельного человека. Дело здесь не только в относительной редкости примеров коллективной патологии и ности единичного сумасшествия. Как раз относительная редкость чаев «коллективного безумия» удивительнейшим образом сочетается с их постоянным присутствием в жизни, несмотря на изменение форм и условий жизни, развитие науки, просвещения, изменение содержания психики человека. Эти изменения существеннейшим образом лись на трактовке как коллективного, так и индивидуального ствия, но никак не на самом факте их появления. Естественно, что объяснения требует уже факт их относительной редкости, несмотря на существующее с древности и до настоящего мени определенное сходство содержания массового сознания ства людей. Но понятно, что прежде всего необходимо изучение условий и причин возникновения коллективных и массовых психических стройств и их существование в ряду других форм патологии. Однако настоящая работа ни в коей мере не претендует на полноту освещения (и тем более объяснения) всех форм «коллективного безумия» уже в силу того обстоятельства, что это «безумие» по-разному понимается даже представителями одной отрасли знания. Так, психиатры существенно расходятся в трактовке множества социально-психологических феноменов, которые частично смыкаются с психопатологическими (или включают последние в качестве ных элементов). Поэтому я сразу спешу сделать оговорку, что всеми лами пытаюсь избежать характерной для отдельных авторов свободной экстраполяции представлений психиатрической науки, в том числе занных с коллективными и массовыми психическими расстройствами, на явления общественной жизни любого периода истории: древности, средних веков или нового времени. Сказанное выше вовсе не исключает
Предисловие выделения в этих общественных явлениях психопатологических менов, что, естественно, и является одной из задач настоящей работы. Будучи психиатром, я стремился ограничиться только ми явлениями, и не моя вина в том, что в отдельных случаях ческие случаи оказались вне стен медицинских учреждений, становясь эпицентром возникновения или же логическим следствием массовых общественно-политических или религиозных движений. Тем не менее, осознавая предел своей компетентности и руководствуясь в первую очередь представлениями своей науки, я вовсе не пытался заниматься свободной экстраполяцией представлений психиатрии на ные явления, даже если последние приобретают характер необычных социально-психологических феноменов. Однако именно в случаях коллективных и в особенности массовых психических расстройств невозможно их рассмотрение вне микро- и макросоциального окружения, вне этнокультуральных представлений, существующих во время и в месте развития этих нарушений психики. И дело здесь не только в содержании психопатологической матики в формах проявления этих расстройств в различной среде и в разное время, но прежде всего в том, что само их возникновение (как будет видно из дальнейшего описания и анализа), по мнению ства исследователей этого вопроса, определяется своеобразием логии психической жизни заболевшего: самим содержанием психики и взаимоотношением с окружением данного человека, особенностями его социально-психологического функционирования. Одной из задач настоящей работы и является попытка ния общих моментов этого социально-психологического рования человека, которые определили возможность возникновения коллективных и массовых психопатологических феноменов, несмотря на различие культурно-исторической топологии их развития. Как уже отмечалось выше, эти расстройства встречались на любом этапе ловеческой истории, о чем свидетельствуют работы древних авторов (достаточно назвать Геродота или Плутарха), а также и более менные источники самого различного характера, включая ния искусств, рисующие сцены коллективных и массовых психических расстройств. Ниже приводится несколько подобных источников, ляющихся своеобразным историческим и художественным введением в проблему.
ВВЕДЕНИЕ Картины коллективных и массовых психических расстройств в мифологии, истории, живописи и художественной литературе «В той же нощи... вндеша Василий Капица да Семен Антонов: от поля грядуща множество Ефиоп... ови на колесницах, ови на конех... и абие внезапу явися святый Петр, имея в руце жезл злат...»
В той же нощи... видеша Василий Капица да Семен Антонов: от поля грядуща множество Ефиоп... ови на колесницах, ови на конех... и абие внезапну явися святый Петр, имея в руце жезл злат...». Из книги: Нечволодов А. Д. Сказания о русской земле. М., 2007. С. 519.
В задачи настоящего историко-художественного введения вовсе не входило желание автора дать полный обзор всех возможных внеклинических источников, так или иначе касающихся сующей меня темы. По моему мнению, это невозможно даже в рамках отдельной монографии, специально посвященной этому аспекту дования, уже в силу объема материала и его чрезвычайной сти. Поэтому приводившиеся ниже картины коллективных и массовых психических расстройств — это в первую очередь иллюстрация навшегося в предисловии тезиса о том, что подобного рода феномены сопровождали и сопровождают человечество с глубокой древности и до нашего времени. Для этой иллюстрации я попытался отобрать из самых различных и в большинстве своем хорошо известных источников, как мне ставляется, достаточно демонстративные явления, описанные людьми, жившими в разное время и, естественно, не «обремененными» хиатрическими представлениями, терминами и понятиями. (Конечно, в тексте введения невозможно игнорировать опыт уже имеющегося лиза психиатрами этих явлений.) Чаще всего источник той или иной информации по интересующей меня в настоящей монографии теме зывается в тексте и в списке литературы. Однако в тех случаях, когда исторические или литературные факты такого рода общеизвестны, они просто упоминаются без специальных ссылок и только в щем аспекте. Эта оговорка необходима для перехода к конкретным саниям этих явлений, представленных в мифологии, истории и ведениях искусств. В Древней Греции у тиринфского царя Прета было три дочери: Ли- сиппа, Ифиноя, Ифианасса. Изложение истории заболевания дочерей этого царя — Претид — и других женщин, присоединившихся к ним, и связанных с этим событий дано в соответствии с описаниями гося у Геродота и авторов нашего времени: Р. Грейвса и др. ([1-4]). личные свидетельства приводят разные причины заболевания Претид: здесь и отказ от участия в Дионисиях (празднованиях в честь Диониса), и кража золота с изваяния Геры в столице их отца — Тиринфе, и обида этой богини за их любвеобилие. Но как бы то ни было, эти (в целом,
10 Введение весьма земные) причины вызвали гнев богов, и их волею все три ки были поражены безумием. Они воображали себя коровами, спасаясь от слепней, бродили по горам, нападали на путников и вели себя самым непредсказуемым образом. Спустя некоторое время к Претидам стали присоединяться другие женщины из Тиринфа и Аргоса, которые оставляли свои дома, впадали в неистовство и даже убивали своих детей, воровали овец и коров, рвали их на куски и пожирали. Все дороги царства стали небезопасны, а ленные женщинами жилища приходили в запустение. Таким образом, гнев богов, хотя и вызванный достаточно земными причинами, грозил уничтожению царства. Требовались срочные меры, направленные на прекращение дальнейшего распространение безумия и излечение уже заболевших женщин. В это время в Пиле жил Меламп (Мелампод — [з]), считавшийся основателем жреческого рода меламподов — в Древней Греции это звище египтян, что указывает на возможное египетское происхождение этого героя. Это был первый смертный, наделенный богами даром рочества и способностью понимать язык птиц и животных. Как отмечал Геродот (Herod. II, 49)» Меламп считался основателем культа Диониса и фаллических шествий, перенесенных им из Египта в Грецию. Он был первым врачевателем, начавшим лечить при помощи трав и очищений, первым строителем храма Диониса в Греции и первым, кто начал водить вино водой (как известно, единой оценки последнего «ноу-хау» Мелампа до сих пор нет). В «Истории» Геродота празднования в честь Диониса и ческие шествия описаны следующим образом: «Каждый египтянин закалывает в честь Диониса вечером накануне праздника поросенка перед дверьми своего дома и затем отдает его свинопасу, который дал ему поросенка. В остальном египтяне справляют праздник в честь Диониса почти совершенно так же, как и в Элладе (за исключением хоров). Только вместо фаллосов они придумали носить другой вол — куклы-статуэтки в локоть величиной, приводимые в движение с помощью шнурков. Эти куклы с опускающимся и поднимающимся членом женщины носят по селениям, причем этот член почти такой же величины, как и все тело куклы. Впереди шествует флейтист, а за ним следуют женщины, воспевая Диониса. А почему член куклы так велик и отчего это единственно подвижная часть тела куклы, об этом ствует священное сказание. <...> Впрочем, фаллос, который носят на праздничном шествии в честь Диониса, ввел уже Мелампод, и от него у эллинов пошел этот обычай» (Herod. II, 48-49» I1]»c-1][6). Описание этих праздничных шествий, по моему мнению, имеет смысл в связи с
Картины коллективных и массовых психических расстройств... П_ тем, что уже в примечаниях к «Истории» Геродота описанное выше психическое расстройство дочерей тиринфского царя Прета названо «дионисическим безумием» ([i], с. 597)- В свете множества героических дел и необыкновенных способностей, впервые данных богами человеку, описание и самого героя, и его хов в лечении разразившейся в Древней Греции психической эпидемии мне представляется необходимым дать в более развернутом виде, чем это представлено в «Истории психиатрии» Ю. Каннабиха. Отметив, что дочери царя Прета стали центром массового психического заболевания, так как к ним присоединялись женщины из Тиринфа и Аргоса, этот тор писал: «Вылечил их некий Меламп — пастух-прорицатель. По одной версии, он напоил их отваром чемерицы (знаменитым средством, рое потом, вплоть до XVII века нашей эры, сохранило виднейшее место в психиатрической рецептуре), по другой — Меламп заставил сильных юношей беспощадно гнать их прутьями до города Сикиона; ные диким бегом девушки выздоровели, примирившись, вероятно, с рой, богиней плодородия и брака» ([4], с. 25). Приведенное выше краткое изложение случившегося в одном из греческих царств (я хорошо понимаю, что в «Истории психиатрии» Ю. Каннабих не стремился давать развернутое описание этой картины психической эпидемии и методов ее санации, так как его работа была связана с другими задачами) нуждается, по моему мнению, в некоторых дополнениях. Это относится и к личности врачевателя, и к некоторым «нюансам» самого лечения, на которые может обратить внимание хиатр, взглянувший с точки зрения своей науки на эту мифологическую историю. И хотя скот в жизни древних народов (в том числе и у них греков) занимал исключительно большое место, назвать Мелампа «неким пастухом-прорицателем» — это все же несколько упрощенная характеристика героя, даже только с учетом приведенных выше его ний и способностей. Еще до того как к Претидам начали присоединяться другие ны, Меламп, узнав о заболевании царских дочерей, явился в Тиринф и заявил, что берется их вылечить, если Прет в качестве платы отдаст ему треть царства, но услышал в ответ, что плата слишком высока. Когда же к коллективному безумию Претид стали присоединяться другие женщины и возникла угроза, что через некоторое время ни в одном из домов царства не останется женщин, Прет срочно послал за Мелампом, заявив, что он принимает его условия. В ответ царь услышал от врачевателя, что в связи с быстрым распространением безумия растет и плата. Теперь в качестве условия начала лечения Меламп просил отдать треть царства ему, а еще одну треть его брату
12 Введение Бианту (Herod. IX, 34)- Прет вынужден был согласиться и с этой сокой платой, и с необходимостью обещать принести в жертву Гели- осу двадцать красных быков. Эти быки были обещаны царем Гелиосу, если тот поможет излечить его дочерей и всех женщин царства, охваченных массовым безумием. Всевидящий Гелиос пообещал Артемиде назвать тех царей, которые не принесли ей жертвы, но при условии, что та уговорит Геру снять свое проклятие с заболевших женщин. Так как ранее Гера просила Артемиду участвовать в смертельной охоте на нимфу Каллисто, Артемида нила условие Гелиоса. Таким сложным образом на небе решалась ба этой психической эпидемии. Однако интриги, коррупция и «откаты» на небе никак не отменяли вполне земных мероприятий, направленных на санацию массового хического расстройства. Естественно, что эти, более чем материальные, мероприятия, как следует из их описания, не обходились и без ленных сакральных элементов как составной части общего тического воздействия весьма жесткого лечения. Это лечение началось с того, что Меламп, Биант и самые сильные юноши Тиринфа прутьями и плетьми погнали толпу охваченных безумием женщин с гор в Сикион к священному колодцу, окунувшись в который, утомленные и тельно успокоившиеся женщины прошли очищение, после чего безумие окончательно покинуло их. Однако царских дочерей среди этой толпы женщин не было. Меламп и Биант нашли их в Аркадии, где они лись в пещере на высоком берегу Стикса. После того как братья напоили их отваром чемерицы, к Лисиппе и Ифианассе вновь вернулся рассудок, а третья сестра, к сожалению, умерла во время обратного пути. В настоящее время трудно судить, все ли больные женщины лись, наряду с грубым физио- и психотерапевтическим воздействием, еще и психотропными препаратами (чемерицей). Можно, однако, положить, что лекарственные средства использовались только по шению к царским дочерям, и не только в силу уважения к их высокому происхождению, но и по причине большей стойкости и выраженности психических нарушений у родоначальниц психической эпидемии. Не исключено, что на характер лечения повлияли и выявившиеся вскоре матримониальные планы братьев: Меламп женился после всего шегося на Лисиппе, а Биант — на Ифианассе (каждому в виде приданого досталась еще и треть царства). Если мифы как источники сведений по интересующей меня ме допускали относительно свободную трактовку отдельных фактов не только в силу давности веков, но и собственной природы, то ские хроники более строги в описании происшедшего.
Картины коллективных и массовых психических расстройств... КЗ Вот что пишется в «Сказаниях и повестях о Куликовской битве» [5]: «И всю ночь страшно выли волки, и было их такое множество, будто они сошлись со всей вселенной, и вороны каркали и кричали, и очень страшно клекотали орлы всю ночь. Тогда же, в ту ночь, одному человеку, по имени Фома Кацыбей (он был раньше разбойником и покаялся), крепкому и доблестному весьма, за что великий князь поставил его в сторожевые на реке Чюре лове, на крепкой заставе против татар, укрепляя его, Бог явил видение. И увидел он в небе на востоке большой полк, и вот внезапно с южной стороны к этому полку приблизились два светлых юноши с оружием и начали сечь этот полк, говоря: "Кто вам велел губить наше отечество?" И одних порубили, а других прогнали. А еще в ту ночь видели видение Василий Капица и Семен Антонов: видели идущих из степи бесчисленных эфиопов огромное войско — одни на колесницах, другие на конях, — и страшен был их вид. И вдруг запно появился святой Петр, митрополит всея Руси, держа в руках лотой жезл, стал наступать на них с великой яростью, говоря: "Вы зачем пришли губить мое стадо, которое Бог мне даровал охранять?" И стал их жезлом своим колоть, и одни обратились в бегство, и некоторые из них убежали, а другие утонули в воде, а третьи полегли раненые. Все они рассказали свои видения великому князю Дмитрию вичу. И он велел им об этом никому не рассказывать. И стал со слезами молиться Господу Богу, пречистой Богородице и великому чудотворцу Петру, хранителю Русской земли» (Сказание о Мамаевом побоище. Ки- приановская ред. — [5], с. 187). «И вот потом, в девятый час дня, обратил Господь милостивый взор свой на всех князей русских и на мужественных воевод и на всех стиан, дерзнувших встать за христианство и не устрашившихся, как не устрашаются великие воины. Видели праведные, как в девятом часу во время боя помогали христианам ангелы и святых учеников полк, воина Георгия и славного Дмитрия, и великих князей тезоименитых Бориса и Глеба, был среди них и воевода высшего полка небесных воинов стратиг Михаил. Двое воевод видели эти полки, трехсолнечный полк и пламенные их стрелы, которые летели на врагов. Безбожные же татары от страха божия и от оружия христианского падали. И даровал Бог шему князю победу над иноплеменниками» (Пространная летописная повесть — [5], с. 145)- Описанные выше видения участников Куликовской битвы никак не могут рассматриваться как признаки какого бы то ни было ского расстройства. Это не клинические симптомы, а параклинические феномены, возникающие у верующих людей в экстремальных условиях
14 Введение (а эту экстремальность чувствуют не только люди, но и звери и птицы). По сути, здесь не просто экстремальность, но своеобразная апокалип- тичность происходящего, как для истории русского государства, так и для творящих эту историю людей, впервые осмелившихся бросить зов ранее никогда не побеждаемому врагу. По моему мнению, включение в монографию, посвященную в вую очередь вопросам клинического характера, различного рода ний, связанных с Куликовской битвой, ни в коей мере не может умалить ее историческое значение или бросить тень на подвиг ее участников. Далеко не случайно эти специфические явления описаны и отмечаются в рамках самых различных редакций «Сказаний о Куликовской битве». По-видимому, эти видения, как для самих испытывающих их людей, так и для повествующих об этом летописцев — нечто возвышающее происходящее и произошедшее, а не явления из разряда патологии, несмотря на их квалификацию современной наукой как ских феноменов, т. е. не симптомов психических расстройств, а их логов, остающихся в пределах психического здоровья. Если же при их рассмотрении во главу угла ставить не клинику, а рассматривать все происходящее в его судьбоносном историческом значении, то ные видения — это своеобразная связь дел земных и промысла Божия, льющихся на земле потоков крови и горних миров, земли и неба. Эти «видения» участников той или иной битвы накануне сражения, ретающие в дальнейшем особый, знаковый, смысл, хорошо известны из истории. Они носили как коллективный, так и индивидуальный тер. В связи с этим можно вспомнить видение Бориса и Глеба стоящему на страже воину Пелыусию в ночь перед Невской битвой [6, j\. Так выглядел рассказ Пельгусия князю Александру об этом видении: «Всю ночь провел я без сна на берегу, наблюдая за врагами. На восходе солнца я услышал на воде сильный шум и увидел один насад (ладью) с гребцами. Посреди насада стояли в алых одеждах, положивши на на друг друга руки, святые мученики Борис и Глеб, а гребцы, сидевшие в насаде, были "яко мглою одеяны". И сказал Борис: "Брат Глеб! Вели сти, да поможем сроднику своему, великому князю Александру Ярос- лавичу". Увидя дивное видение и услыхав святых мучеников, я стоял в трепете и ужасе, пока видение не исчезло из виду» ([7], с. 43°) • Для целей настоящей работы важно, что исторические хроники (а подлинность происшедшего не может вызывать сомнений) тельствуют о коллективных и индивидуальных переживаниях ных психических феноменов, не связанных с психическими ствами в строгом смысле этого слова, но, вместе с тем, выходящих за пределы опыта повседневной психической жизни. Исключительное зна-
Картины коллективных и массовых психических расстройств... 15 «Брат Глеб! Вели грести, да поможем сроднику своему, великому князю Александру Ярославичу...». Из книги: Нечволодов А. Д. Сказания о русской земле. М., 2007. С. 420 чение здесь имеет тот факт, что подобного рода феномены ют далеко не ординарные события и чаще всего наблюдаются в ях экстремальных ситуаций. Достаточно вспомнить, что в 1187 году в день взятия Иерусалима Саладином многочисленные толпы христиан видели в городских церквах как из распятий и икон сочились кровавые слезы, а многие монахи наблюдали, что луна спустилась с неба на землю и вновь поднялась на небосклон. (Примеры коллективных и массовых обманов чувств клинического и параклинического характера даны в «Приложении» к работе М. П. Никитина «О массовых галлюцинациях и иллюзиях» — [8]). В своем историческом очерке «Самосожжение в русском расколе» ([9]), построенном на обзоре архивных документов, Д. И. ков, ссылаясь на «Розыск» Дмитрия Ростовского, описывает следующий факт. В Нижегородском уезде в селе Княгино (оно же Мурашкино) брались «мужи и жены» из соседних деревень в одно гумно с целью сожжения. Причастившись Святых Тайн, они обложили себя кругом пами и поручили двум людям поджечь их. Пламя сразу охватило овины,
16 Введение и раскольники начали гореть. Но: «Вдруг узреша они вверху пламене в дыму две бесовых черных, по подобию ефиопов, по воздуху летающих, криле имеющих, яко нетопыри (мыши летающие), радующихся и щущих руками и вопиющих гласно: наши, наши есте!» ([9], с. i8). раженные таким страшным видением, раскольники выскочили все из огня и бросились бежать в деревню и там, обратившись к священнику, принесли покаяние. В этом описании коллективного видения людьми, находящимися в заведомо экстремальной ситуации (сами по себе коллективные и вые самоубийства будут рассмотрены в отдельной главе) обращает на себя внимание одновременное наличие и зрительных, и слуховых нов чувств и их несомненное влияние на поведение людей, пытавшихся добровольно уйти из жизни. Художественная литература дает весьма выразительные описания различного рода обманов чувств, возникающих не только в рамках чрезвычайных, экстремальных ситуаций, но и в рамках измененного сознания, связанного с применением соответствующих психотехник религиозного характера (в первую очередь, в условиях сектантской деятельности). Великолепно описано это явление в повести А. Белого «Серебряный голубь»: «А лица? Силы небесные, что за лица! Никто, никогда таких лиц не видал: не лица, а солнца; еще за час до того безобразные, грязные, ские у них были лица, но теперь эти лица на все струят чистую, как снег и как солнце, ясную свою прохладу: а глаза — глаза опущены; воздух же — не воздух, а просто радуга; не молитва — а переливы радуги душной. Так себе — поют, хоровод водят: Светел, ой светел воздух холубой, В воздухе том светел дух дорогой. А между ними тихонько в том, в золотом, в голубом в воздухе рачивается с чашечкой масла молитвенник: два перста в масло опустит и начертание на лбу у кого-нибудь проведет; тот поднимет на него очи, та исподлобья взглянет — не теплом и не хладом, но силой и светом обольет и того и ту: уже вот тот, и уже вот та — и это, и это пресветлое уже лицо — за столом; все теперь восседают за столом в радуге седмицветной, средь белой, райской земли, среди хвои и зеленого леса и под Фаворскими бесами; некий муж светлый, преломляя, раздает просфоры; и глотают из кубка (не из чаши вовсе) вино красное Каны Галилейской; и нет будто вовсе времен и пространств, а вино, кровь, голубой воздух да сладость; они не слышат, как там, за стенами, колотушка заливается трелью и как огненный страж защищает дверь от дракона — для них нет того, что не с
Картины коллективных и массовых психических расстройств.., \J__ ними. С ними — блаженное успение и вечный покой. Серебряный бок, оживший на древке, гулькает, ластится к ним, воркует: слетел с ка на стол: цапает коготками атлас и клюет изюминки» ([ю], с. 72,73)- В приведенном выше отрывке из художественного произведения обращает на себя внимание не просто наличие состояний го сознания и обманов чувств (во время различного рода сектантских радений это обычные явления), но именно общность возникающих у сектантов переживаний, коллективные галлюцинаторные образы, ступающие здесь, как следует из представленной картины, уже как хопатологические феномены. Это существенным образом отличает их от других религиозных видений (включая и некоторые из ных выше и фигурирующих в исторических хрониках). Об изображенной в романе секте сам А. Белый писал в предисловии: «Многие приняли секту голубей за хлыстов; согласен, что есть в этой секте признаки, роднящие ее с хлыстовством, но хлыстовство как один из ферментов религиозного брожения не адекватно щим кристализованным формам у хлыстов; оно — в процессе развития; и в этом смысле голубей, изображенных мною, как секты не ствует; но они — возможны со всеми своими безумными уклонами; в этом смысле голуби мои вполне реальны» ([ю], с. 5). Интересно, что сказанное А. Белым о своем романе и его героях полностью совпадает с представлениями А. Ф. Лосева о сти искусства к области «полудействительности и полунеобходимости». В своей «Истории античной эстетики» А. Ф. Лосев трактовал мысль Аристотеля, усматривающего основное отличие художественного и учного познания в том, что «наука относится к сущему, искусство к новлению», следующим образом: «То, что изображается в ном произведении в буквальном смысле, вовсе не существует на деле, но то, что здесь изображено, заряжено действительностью, является тем, что задано для действительности <...>. Нефактологичность искусства — признак силы и преимущество перед наукой» ([и], с. 364,367)- Возвращаясь к основной теме «Предисловия», следует отметить, что отдельные, хорошо известные из истории, коллективные обманы чувств отличались весьма сложным и красочным содержанием, другие — ли более простой и даже элементарный характер. В некоторых случаях их возникновение происходило вне какой-либо экстремальной ции, хотя и здесь соответствующий настрой (эмоциональная и тельная сторона психической жизни) можно предполагать с большой уверенностью — с учетом временной и пространственной топологии происходящего и личностных особенностей людей, испытывающих соответствующие коллективные переживания. В этом плане весьма
18 Введение показателен хорошо известный исторический факт, случившийся стя некоторое время после основания «царем-антихристом» среди вских болот и лесов Санкт-Петербурга. В конце 1722 года в Тайной канцелярии было начато дело и дилось дознание по поводу отдельных заявлений служителей главного петербургского собора того времени — Троицкого. Как стало известно производящим дознание, на протяжении нескольких ночей ли и солдаты-охранники этого собора слышали «великий стук с стоким страхом подобием бегания» по колокольне, куда посторонним невозможно было проникнуть. Пономарь собора Дмитрий Матвеев на допросе показал, что когда он после ночного шума поднялся на кольню, то обнаружил там заведомый беспорядок: многие вещи были перенесены на другое место; а перед этим ночью, с его слов, часовые солдаты слышали в трапезе «великий стук». Таким образом, это ствие впервые официально рассматривало дело о «шумном духе» — полтергейсте, еще не зная этого термина и не предполагая, что на тяжении последующих веков этим «духом» будут заниматься даже ученые. Из архивов Тайной канцелярии известно, что когда щик рассказал о «стуке» пришедшим утром на службу попу Герасиму и дьякону Стефану, то поп говорил ему, что «на трапезе сидит ра», а дьякон — что «возитца на той трапезе черт и Санкт-Питербурху пусте будет». В финале этого дела, по вполне понятным причинам, ни сам полтергейст, ни другие участники всего произошедшего какого- либо наказания не понесли, за исключением дьякона Стефана, ного на каторгу вовсе не за его трактовку того, кто там «возитца», а за весьма мрачные пророчества в отношении будущего имперской лицы, «чтобы на то смотря, впредь другим таких непотребных слов говорить было неповадно». В большинстве картин коллективных психических расстройств, представленных выше в исторических хрониках или художественных произведениях, речь в первую очередь шла о различного рода обманах чувств, будь то о симптомах болезненного состояния или ческих феноменах, остающихся в рамках психического здоровья, как крайних вариациях психических переживаний, стоящих на грани нормы и патологии. Обращали на себя внимание и повышенная религиозность всех участников происходящего, и частая экстремальность условий, в которых обнаруживались эти явления. Важнейшее значение, по му мнению, как это можно обнаружить в приведенных выше картинах, имеет далеко идущее сходство особенностей психических переживаний и их конкретного содержания в период времени, предшествующий никновению коллективных психических расстройств.
Картины коллективных и массовых психических расстройств... 1_9 Понятно, что это сходство должно себя обнаруживать в большей степени у людей, живущих в одних и тех же условиях и занятых одной и той же деятельностью при относительной изоляции от других. альные квазиэкспериментальные условия в этом плане представляли монастыри. Далеко не случайно так называемые монастырские мии — это наиболее частый вид коллективных и массовых психических расстройств, на которые обратили внимание психиатры и которые саны как в исторических хрониках, так и в специальных монографиях В. Гельпаха, П. Реньяра, В. М. Бехтерева ([12-15]) и других авторов. (Отрывок из собственного перевода ранее не издававшейся на русском языке монографии Кальмейля A845 г.)> посвященный описанию одной из монастырских эпидемий, приведен в «Приложении» — [12]). Однако в соответствии с заявленными выше целями настоящего введения я считаю необходимым опираться здесь в первую очередь не на имеющиеся описания специалистов-психиатров и их анализ тех или иных монастырских эпидемий, а на художественную литературу. По моему мнению, это позволяет дать картину интересующих меня ний в наиболее образной форме, включающей как непосредственные коллективные расстройства, так и их восприятие другими людьми. При этом выбор источника определялся не только талантом писателя, лой и красочностью его художественного изображения, но и степенью его осведомленности в изображаемом материале, включая знакомство с историческими источниками и определенный личный жизненный опыт, умело экстраполируемый на другую историческую эпоху и ражаемых персонажей. Ниже будет представлен достаточно развернутый отрывок, щий монастырскую эпидемию, представленную на страницах го романа В. Брюсова «Огненный ангел» ([i6]). Некоторые ства работы В. Брюсова над романом «Огненный ангел» и лица, ставшие в определенной мере прототипами его персонажей, прекрасно описаны А. Белым в его воспоминаниях «Б начале века» ([17]). «— Ах, высокочтимый граф! — отвечала мать Марта, — то я жила за последние две недели, что никогда, по милосердию божию, не чаяла испытать во вверенном мне монастыре. Вот скоро пятнадцать лет, по мере своих слабых сил, пасу я стадо моих овец, и наша обитель была до сих пор украшением и гордостью страны, ныне же стала соблазном и предметом раздора. Скажу вам, что иные теперь даже боятся жаться к стенам нашего монастыря, уверяя, что в него вселился дьявол или целый легион злых духов. После таких слов граф стал вежливо настаивать, чтобы ница рассказала нам подробно все события последнего времени, и она,
20 Введение не сразу и неохотно, приступила наконец к подробному рассказу, рый передам я здесь в изложении, ибо речь ее была слишком ной и не во всем искусной. — Месяца полтора тому назад, по словам матери Марты, пришла к ней безвестная девушка, назвавшая себя Марией, и просила, чтобы зволили ей остаться при монастыре хотя бы на должности самой следней служанки. Пришедшая понравилась настоятельнице своей скромностью и разумностью своей речи, так что, пожалев бездомную скиталицу, не имевшую с собой решительно никаких вещей, она лила ей жить при монастыре. С первых же дней новая послушница рия проявила ревность необыкновенную в исполнении всех церковных служб и усердие неистовое в молитве, часто всю ночь до первой обедни проводя на коленях перед распятием. Вместе с тем заметили вскоре, что множество чудесных явлений сопровождало Марию: ибо то под ми несвоевременно распускались на зимних стеблях цветы; то видели ее в темноте осиянной неким светом, словно нимбом; то, когда лась она в церкви, раздавался близ нее нежный голос, исходивший из незримых уст, которые пели святую кантику; то на ладонях ее ли святые стигматы, словно от пригвождения ко кресту. В то же время открылся у сестры Марии дар чудотворения, и она стала исцелять всех больных одним прикосновением, и стало их стекаться в монастырь все больше и больше из окрестных селений. Тогда настоятельница ла у Марии, какой силой творит она эти чудеса, и она призналась, что неотступно сопровождает ее один ангел, который дает ей наставления и поучает подвигам веры, причем объяснила это все столь чистосердечно, что трудно было усомниться в ее исповеди. Сестры же монастыря, хищенные ее дивными дарованиями, соединенными к тому же с ней скромностью и почтительностью ко всем,— были исполнены менной к ней любовью, радуясь, что девушка, столь святая, вошла в их союз, и, конечно, не почитали уже ее послушницей, но равной себе или даже первой среди других. Все это длилось более трех недель, и за это время слава сестры рии возрастала как в округе, так и в самом монастыре, где явились у нее поклонницы преданнейшие, не покидавшие ее ни шаг, славившие ее добродетели громогласно и почти поклонявшиеся ей, как новой подобной. Но среди остальных сестер нашлись понемногу и желательницы, которые стали высказывать сомнения, подлинно ли божеским наитием творит свои исцеления сестра Мария и не есть ли все происходящее в обители новые козни древнего врага рода ского — дьявола? Обратили внимание, что явления, везде ющие сестру Марию, не всегда подобали ангельской воле, ибо порой
Картины коллективных и массовых психических расстройств... 2\_ слышались близ нее как бы удары невидимым кулаком в стену, или при ней некоторые предметы сами собой вдруг падали, словно брошенные, и тому подобное. Потом некоторые из сестер, приблизившихся к сестре Марии, на исповеди покаялись духовнику, что с недавних пор начали их бороть странные соблазны, а именно: ночью, в их кельях, стали им являться образы прекрасных юношей, как бы сияющих ангелов, рые уговаривали вступить с ними в плотскую любовь. Когда обо всем этом сказали сестре Марии, она весьма опечалилась и просила удвоить молитвы, усилить посты и ревность иных монашеских подвигов, ря, что там, где близко святое, всегда рыщут и духи коварства, ища губить добрые семена. Однако, хотя сестра Мария и ее приверженицы действительно лись неустанно и подвергали себя всякого рода благочестивым ниям, проявления злой силы в монастыре стали усиливаться с каждым днем. Таинственные стуки в стены, в пол, в потолок слышались везде, как в присутствии сестры Марии, так и без нее; проказливые руки по чам опрокидывали мебель и даже святые предметы, путали содержимое в ящиках, производили всякого рода беспорядок в комнатах и храме; порой неизвестно кто метал с поля в монастырь тяжелые камни, словно осыпая его ядрами, что было весьма страшно; в темных проходах стры ощущали прикосновения незримых пальцев или вдруг попадали в чьи-то темные и холодные объятья, что наполняло их трепетом занным; затем демоны стали показываться воочию, в виде черных шек, являвшихся неведомо откуда и забиравшихся смиренным сестрам под одежду. Первое время настоятельница пыталась бороться с грехом и дением уговорами и молитвами; после монастырский священник тал достодолжные молитвы и кропил все покои святой водой; еще сле пригласили известного заклинателя из города, который двое суток творил экзорцизмы, заговаривал хлеб и воду, сор и пыль, но смятение только все возрастало. Видения стали являться во все часы дня и ночи и во всех углах: призраки показывались сестрам во время молитвы, во время обеда, на постели, там, куда шли они за своей нуждой, в кельях, на дворе, в церкви. Стали раздаваться неизвестно откуда звуки арф, и сестры не имели сил одолеть искушение и начинали плясать и ся. Наконец, демоны стали входить в сестер и одержать их, так что, вергнув на пол, подвергали всяким спазмам, корчам и мучениям. Сестра Мария, хотя она тоже не избегала таких припадков, продолжала рять, что это лишь натиски злого воинства, с коими должно бороться всеми силами, следуя указаниям ее ангела, и оставались сестры, рые продолжали верить ей и чтить ее. Но зато тем яростнее кляли ее
22 Введение другие, говоря, что это она напустила порчу на монастырь, и обвиняя ее в пакте с дьяволом, так что совершилось великое разделение в обители и распря постыдная и губительная. Тогда-то, в такой крайности, решено было обратиться к князю-архиепископу, коему, по преемству от святых апостолов, дано в сем мире вязать и разрешать грехи наши. Вот что рассказала нам мать Марта, в длинной и запутанной речи, хотя она повторяла ее, по-видимому, не первый раз, и, пока она ла, узнавал я с несомненностью черты из образа Ренаты, так что страх и отчаяние разом вселились в мою душу, тоже как демоны, и я слушал повествование, как осужденный чтение смертного приговора. Когда стоятельница кончила рассказ, граф, проявивший к нему неожиданное для меня внимание, спросил, нельзя ли призвать сюда сестру Марию, чтобы задать ей несколько вопросов. — Несколько дней, — отвечала настоятельница, — что я запретила ей выходить из кельи, ибо присутствие ее возбуждает волнение — и за трапезой, и в часы святой мессы. Но тотчас я пошлю за ней и прикажу привести ее <...>. Когда выходили мы из домика, где жила настоятельница, брат зитор, идя сзади графа, спросил меня, по-видимому, не без коварства: - Что вы теперь думаете о сестре Марии: не были ли слова мои, вам сказанные утром, истиною? Я возразил: - Думаю, что тут нужно еще подробное исследование, ибо многие стороны дела для меня темны. Брат инквизитор радостно подхватил мою мысль и стал нять ее так: — Вы, конечно, правы, и мы оба с вами видим, что истинного ствия произведено еще не было. Прежде всего должно установить, что здесь имеет место (ибо влияние дьявола сомнению уже не подлежит): одержание или овладение, possessio sive obsessio. В первом случае эти обсерватинки, и, особенно, эта сестра Мария, грешны союзом с нами, коих допустили они в самое свое тело; во втором виноваты они лишь слабостью духа, что позволили бесам извне управлять собою. Много существует средств к открытию этого, как, например: у мых не идет кровь, если порезать тело ножом, благословив его; они гут держать красный уголь в руке, не обжигаясь; также не тонут в воде, если туда бросить их связанными, и тому подобное. Затем необходимо выяснить, причиняли ли виновные ущерб лишь своей душе или также и окружающим: изводили ли они наговорами скот и людей, делали ли женщин бесплодными, напускали ли дожди и туманы, подымали ли бури, выкапывали ли трупы младенцев, и подобное. Наконец, надлежит
Картины коллективных и массовых психических расстройств... 23 установить точно, какие именно демоны проявили здесь свою мерзкую деятельность, их имена, их излюбленные внешние облики и те заклятия, коим они подчиняются, — дабы впоследствии легче было противостоять их губительному влиянию <...>. Медленно подвигаясь вперед, дошли мы все же до дверей храма, где уже толпилось немало народа, ибо собрались не только все приехавшие с архиепископом, но и многие из окрестных жителей, а, конечно, было бы любопытных, желающих видеть своего князя и его борьбу с нами, и гораздо больше, но по его собственному приказанию простых крестьян в монастырь не пропускали, и они толпились за воротами. Для нас, которые шли с графом, проход в церковь был, разумеется, ден, и тотчас оказались мы под крестовыми сводами старинного храма, темного, угрюмого, гулкого, но не лишенного своего величия, и я стал всматриваться в ряды серых монашенок, жавшихся, как испуганная стая голубей <...>. Скрип двери заставил меня поднять глаза, и я увидел, как из стии, с двумя своими келейницами, вышла сначала мать Марта, за ней, потупив глаза, но поступью твердой — Рената, а сейчас же после них, едва прошли они к другим сестрам, — князь-архиепископ, в ждении двух прелатов и монастырского священника. Архиепископ был в торжественном облачении, шитом золотом, с епитрахилью на плечах, с богатым епископским посохом в руке, в инфуле, еще более ной, нежели на вечере в замке, по рубцам унизанной драгоценными каменьями, сверкающими при свете зажженных, несмотря на полдень, восковых свеч, и все, при его входе, пали на колени. Архиепископ с прелатами прошел прямо к алтарю, где, также став на колени, прочел молитву "Omnipotens sempiterne Deus, и, когда кончил, вся церковь в один голос ответила: "Amen", в том числе и Рената, которая, одиноко от других, впереди скамеек, стояла на коленях, на виду у всех. Потом, встав и обратившись к нам, архиепископ голосом громким и четким воззвал: "Те invocamus, te adoramus далее, и мы все отвечали ему тем же. конец, благословив воду, он этой освященной водой брызнул на все тыре страны света и, сев на архиепископское кресло, приказал Ренате приблизиться <...>. После второй молитвы архиепископ опять встал и обратился к нам всем с такой речью: — Возлюбленные братья и сестры! Достаточно ведомо, что дух тьмы принимает часто облик ангела света, чтобы тем вернее соблазнить и Всемогущий вечный боже (лат.). Тебя призываем, тебе поклоняемся (лат.).
24 Введение погубить слабые души. Но на то и дан нам духовный меч, чтобы отсечь в таком случае ему постыдную морду, и мы призываем вар не страшиться более. Ты же, любезная дочь наша, ответь нам: какое имеешь ты тельство, что видения твои от господа, а не от дьявола? Тут вновь услышал я голос Ренаты, тихий, сдержанный, но ясный, и она сказала: — Высокочтимый отец! Я не знаю, от кого мои видения, но тот, кто является мне, говорит мне о боге и о добре, призывает меня к жизни порочной и клянет мои прегрешения,— как же я ему не поверю? Но едва только Рената кончила эти слова, как вдруг, кругом нее, в пол, словно бы изнизу, раздались быстрые и порывистые удары, те самые, о которых говорила она, что это стучат "маленькие". В тот же миг в ви произошло великое смятение: среди сестер послышались вскрики, все зашевелились, и я сам не мог преодолеть внезапного ужаса, потрясшего меня, а архиепископ, гневно и мощно ударив посохом, воскликнул: — Чьи это козни? отвечай! Мне лица Ренаты не было видно, но по дрожи ее голоса я понял, что она в величайшем волнении, и голосом очень тихим она произнесла: — Отец! Это — враги мои. Архиепископ, не теряя обладания собой, начал заклинание, говоря сначала на нашем языке: — Выступи вперед, темный дух, ежели обрел ты себе пристанище в этом святом месте! Ты — отец лжи, и разрушитель истины, и выдумщик неправоты; узнай же, какой приговор произнесет ныне наша простота твоим исхищрениям! Разве же ты, осужденный дух, не подчинишься воле нашего создателя? Ты впал в смертный грех и низвержен был со святой горы в темные пропасти и в бездны преисподней. Ныне же, ное создание, кто бы ты ни был, к какой адской иерархии ни лежал, но если, по попущению божию, ты обманом вторгся в доверие сих благочестивых женщин, мы называем отца всемогущего, мы ляем сына-искупителя, мы призываем благословенного духа святого против тебя! О, древний змий! тебя анафемствуем, тебя изгоняем, тебя проклинаем, от твоих деяний отрицаемся, это место тебе воспрещаем, да бежишь, устыженный, униженный, изгнанный, в места странные и безводные, в пустыни ужасные, людям недоступные, и там, прячась и грызя узду своей гордости, да ожидаешь ты страшного дня последнего Суда! Не насмеешься ты над служительницами Иисуса Христа, не нешь никого из них, беги поспешно, уходи скоро, оставь их поклоняться богу в мире! Но пока архиепископ произносил эти проклинания и заклинания, стуки не только не прекращались, но все возрастали, и начали разда-
Картины коллективных и массовых психических расстройств... 25 ваться уже не только в полу, но в скамьях, в стенах церкви и даже сились с ее высоких крестовых сводов, причем сила их увеличивалась, и уже казалось, что ударяют со всего размаха могучим молотом. Вместе с тем увеличивалось и смятение в церкви, ибо многие из зрителей в хе искали выхода, а среди сестер поднялся крайний переполох: одни из них трепетно прижимались друг к другу, как овцы при появлении волка, другие же, не выдержав, кричали Ренате проклятия и укоры. А сама ната оставалась неподвижной, как статуя, вырезанная из дерева, не ымаясь с колен, но и не наклоняя голову, словно бы все, происходившее вокруг, ее не касалось. Наконец, из рядов сестер, одна монахиня, юная и красивая, ко мог я разглядеть, вдруг вырвалась вперед, выбежала на середину церкви, делая странные движения и что-то крича непонятное, а потом поверглась на пол и начала биться в том припадке одержания, какие случалось мне наблюдать у Ренаты. Тут, в страхе и смущении, все вскакали со своих мест, и я тоже устремился к упавшей девушке, и дел, как она страшно вытягивалась, причем живот ее выпучивался под одеждой, словно бы она вдруг становилась беременной. Но скоп, властным голосом, приказал всем оставаться неподвижными. том, приблизившись к несчастной, он велел прелатам крепко связать ее святыми эпитрахилями, чтобы она не могла биться, и, брызнув в лицо ей святой водою, спросил громко, обращаясь к ней: — Здесь ли ты, проклятый сеятель смуты? — И связанная сестра чала, причем устами ее говорил вошедший в нее демон, так: "Я здесь!" Этим ответом мы были поражены больше, чем всем шим, а архиепископ спросил снова: — Заклинаю тебя именем бога живого, отвечай: ты злой дух? Сестра отвечала: "Да!" Архиепископ спросил: — Ты тот, который соблазнил сестру Марию под обликом ским? Сестра отвечала: "Нет, ибо нас здесь много". Архиепископ спросил: — Отвечай, с какой целью измыслили вы сей обман и ложными ками обольстили служительниц бога? Ответа не последовало, и архиепископ спросил снова: — Имели ли вы постыдное намерение погубить вечное блаженство сих благочестивых сестер и все общежитие от святости обратить в честие? Сестра отвечала: "Да!" Архиепископ спросил: — Отвечай: имели ли вы сообщниц среди сестер этой обители?
26 Введение Сестра отвечала: "Да!" При этом ответе все, толпившиеся вкруг, содрогнулись, а скоп спросил: - Кто же был такой сообщницей? Не та ли, в теле которой ты сейчас обретаешься? Сестра отвечала: "Нет!" Архиепископ спросил: — Тогда не сестра ли, именующая себя Мария? Сестра ответила: "Да!" Я понял в эту минуту, что то был произнесен смертный приговор Ренате, а архиепископ, вновь брызнув святой водой на поверженную и связанную сестру, начал заклинать одержащего ее демона, чтобы он шел из ее тела. — Дух лукавый и порочный,— говорил архиепископ,— приказываю тебе — покинь это тело, которое неправо избрал ты своим ванием, ибо оно есть храм духа святого. Изыди, змея, поборник сти и мятежа! Изыди, хищный волк, полный всяческой скверны! ди, козел, страж свиней и вшей! Изыди, ядовитый скорпион, проклятая ящерица, дракон, рогатая гадина! Повелеваю тебе именем Иисуса ста, ведающего все тайны, иди вон! При этом последнем заклинании связанная сестра стала особенно сильно биться и стонала уже от своего лица: - Он идет! Он идет! Он в моей груди! Он в моей руке! Он у меня в пальцах! По мере того как она говорила, вздутие ее живота переходило чала на грудь, потом на плечо, потом она приподняла вверх связанные руки и, наконец, осталась неподвижной, как больной, обессиленный страшным приступом болезни. Брат Фома говорил после, что он, и которые другие с ним, видели демона, вылетавшего из пальцев ной, в виде маленького человечка, бесформенного и безобразного, торый и унесся на дымном облаке в церковную дверь, оставив по себе зловоние, но я, хотя наблюдал все происходившее пристально, не видел такого видения и такого запаха не заметил. Когда же бесновавшаяся стра утихла и стало явно, что одержавший демон ее покинул, скоп приказал ее унести, ибо она идти не могла, а сам направился вновь к Ренате, и мы все вслед за ним. Рената, во все время заклинания бесновавшейся сестры, оставалась в стороне от нас, стоя по-прежнему на коленях и не делая даже попытки обернуть к нам лицо. Несколько раз влекло меня подойти к ней и говорить с ней, но удерживала мысль, что этим я выдам свою близость к ней, тогда как помочь ей и, может быть, спасти ее мог я только в том случае, если меня будут считать ей чужим и даже враждебным. Поэто-
Картины коллективных и массовых психических расстройств... 27 му, преодолевая страстное влечение, я оставался вдали от нее, вместе со всеми, и, тоже вместе со всеми, приблизился к ней лишь тогда, когда вновь к ней подошел архиепископ. На этот раз я постарался стать так, чтобы я мог видеть лицо Ренаты и чтобы она меня видела, но жение ее лица, столь мною изученного, не предвещало мне ничего брого, ибо тотчас заметил я, что выражение кротости сменилось на нем выражением суровости и упорства,— и новый томящий страх ущемил мне сердце. Должен я прибавить к этому, что таинственные стуки, хотя несколько притихли на время беседы архиепископа с демоном, однако не смолкали совершенно и порою все еще раздавались то в стенах, то в полу, то под сводами. Вернувшись к алтарю, архиепископ приказал, в знак печали, сить восковые свечи, потом, обратившись к Ренате, ударил сурово хом по каменной плите и воззвал: — Сестра Мария! Один из врагов наших, коего, с помощью ней и данной нам свыше властью, понудили мы покинуть тело одной из сестер твоих, сообщил нам, что ты находишься в греховном пакте с дьявольскими силами. Кайся перед нами в богоотступничестве своем. Рената подняла голову и ответила твердо: — Неповинна я в грехе, который ты назвал. Чуть она это сказала, вдруг раздались такие потрясающие удары гом, словно бы все стены храма расседались и рушились, или словно бы пушки своими ядрами и стенобитные орудия своими таранами громили нас со всех сторон. В гуле и грохоте ударов, быстро следовавших один за другим, минуту ничего нельзя было слышать, и все присутствующие пали ниц вокруг архиепископа, простирая к нему руки, как к ному человеку, способному спасти их. Он же, все-таки не утратив силу духа, устремил вперед посох, как магический жезл, и, обращаясь уже не к Ренате, но к демону, которого полагал вселившимся в нее, воскликнул повелительно: — Злой дух! Тем, кто приведен был перед Каиафу, первосвященника иудейского, был спрашиваем и давал ответ, заклинаю тебя, отвечай мне: ты ли — противник божий и слуга антихристов? Тогда Рената вдруг встала с колен и, смотря прямо на архиепископа, отвечала, от чьего имени, не знаю: — Святым и таинственным именем бога, Адонаи, клянусь и тельствую: я — служитель всевышнего, предстоящий у трона его! И снова ответ ее сопровождался страшным грохотом, но в то же мя несколько сестер, вырвавшись из рядов, бросились к Ренате, никли, став на колени, к ее ногам, и восклицали в безумии: — И мы! И мы! Свидетельствуем! Сестра Мария — святая!
28 Введение — Ессе ancilla Domini! Ora pro nobis!1 В крайней ярости архиепископ, весь красный от напряжения, с цом, по которому струился пот, воззвал: — Прочь, коварный дух! Vade retro!2 Дети, опомнитесь! — Но ки продолжали вопить, обнимая колени Ренаты, которая стояла, со рами, устремленными ввысь; страшные стуки продолжались кругом, и волнение всех достигло такого напряжения, что никто уже не мог деть собой, но все кричали, плакали или хохотали исступленно. Я видел, что сам архиепископ наконец потрясен, но, еще раз возвысив голос, чал он один из самых сильных экзорцизмов в таких выражениях: — Per Christum Dominum, per eum, qui ventrus est iudicare vivos et mor- tius, obtemporare! <...>3 Однако он был еще далек от конца, когда сначала одна сестра, потом другая, с хохотом и рыданием, поверглись на пол, так как ими овладели сторожившие тут духи, и тотчас многие другие тоже не могли устоять от приступа на их тела злых сил. Несчастные девушки, одна за другой, вдруг со стоном падали и страшно бились о каменные плиты пола, крикивая или богохуления, называя самого архиепископа служителем дьявола, или речи нечестивые, величая сестру Марию невестою ангела небесного. Крики, стоны, хохот, богохульства, жалобы, проклятия — все смешивалось с таинственными стуками незримых рук и со смятением других зрителей, которые, потрясенные ужасом, шатаясь, как пьяные, старались бежать к выходу, и не было в этой толпе ни одного человека, который удержал бы обладание собой: так велика была сила демонов, бесспорно, заполонивших весь храм <...> всемогущего и праведного! Два было человека, которые в этом исступлении сохраняли торое спокойствие: архиепископ, все еще повторявший, хотя и нувшим голосом, слова экзорцизмов, уже неслышные в общем шуме, и Рената; обнимая руками своих верных привержениц, среди криков и стонов, среди славословий и проклятий, стояла она прямо против хиепископа, устремив глаза ввысь, и неподвижность лица ее казалась крепостью гранитной скалы среди ярости взбушевавшихся волн,— но в тот самый миг, когда я, забыв все свои расчеты, уже готов был же кинуться к ней, вдруг в ее глазах произошла разительная перемена. Се раба господня! Молись за нас! Отыди! Господом Христом, тем, кто грядет судить живых и мертвых, заклинаю: винуйся! Духи злые, осужденные, проклятые, изгнанные, извергнутые, вам повелеваю и приказываю, во имя и по достоинству Бога в мгновение ока изыдите все, сотворившие неправое! (лат.) (Перевод В. Брюсова.)
Картины коллективных и массовых психических расстройств... 29 Я увидел, что черты ее дрогнули, что губы ее искривились сначала чуть заметно, потом мгновенная судорога свела ее лицо, во взорах ее вдруг отразился несказанный ужас,— и в один и тот же миг и я понял, что произошло с ней, и она воскликнула отчаянным голосом: — Боже мой! Боже мой! Почто ты меня оставил! Вслед за тем и она в припадке одержания рухнула в груду ших к ней сестер, которые, словно подчиняясь приказанию, тотчас же все начали также метаться, и биться, и кричать. Тогда последний порядок рушился в этом собрании, и кругом, куда бы ни кинуть взор, видны были только женщины, одержимые демонами, и они то бегали по церкви, пленно, кривляясь, ударяя себя в грудь, размахивая руками, проповедуя; то катались по земле, в одиночку или попарно, изгибаясь в корчах, мая друг друга в объятиях, целуя одна другую в ярости страсти, или ясь, как звери; то, сидя на одном месте, дико искривляли лица гримасами, выкатывали и закатывали глаза, высовывая языки, хохотали и смолкали неожиданно, и вдруг опрокидывались навзничь, ударяясь черепом о мень; одни из них вопили, другие смеялись, третьи проклинали, тые богохульствовали, пятые пели; еще одни свистели по-змеиному, или лаяли по-собачьи, или хрюкали, как свиньи; — и это был ад, более ный, чем тот, который явлен был взорам Данте Алигьери. В это самое время увидел я между собой и архиепископом, стоявшим в оцепенении, вдруг вынырнувшую, словно из-под пола, фигуру никанца брата Фомы, который и воскликнул голосом резким и тельным, ему несвойственным: — Женщины эти повинны в крайней ереси и явных плотских ниях с дьяволом! От имени его святейшества заявляю, что подлежат они суду святой инквизиции». Представленный выше достаточно обширный фрагмент из романа В. Брюсова был связан в первую очередь с попыткой представления читателям картины коллективного психического расстройства самого по себе, а вовсе не направлен на демонстрацию хорошо известных из истории неблаговидных действий инквизиции по истреблению комыслящих и психически больных (в первую очередь женщин). Да и бесоодержимость, ее конкретные западно-европейские формы (в том числе упомянутые выше доминиканцем-инквизитором) в настоящем введении не является предметом рассмотрения. Для меня включение художественной литературы и других произведений искусства в учную монографию, посвященную специфическим психическим стройствам, — это, прежде всего, способ в наиболее выразительной ме передать атмосферу, своеобразную топологию возникновения этих расстройств. Здесь важны именно «нюансы»: и угрюмые, гулкие своды
30 Введение старинного собора, и облачение архиепископа во время экзорцизма, и страх и отчаяние влюбленного в героиню повествователя, и множество других деталей, которые включает художественное произведение. Одержимость и бесоизгнание, заклинания, совершаемые с этой лью со времени средних веков и до нашего времени, представляли бой достаточно часто встречающиеся явления и как таковые лены не только в исторических хрониках и художественной литературе, но и на картинах таких знаменитых художников, как Рафаэль, Рубенс, Иордане и другие. (Некоторые из этих картин или их соответствующие фрагменты приведены в настоящей монографии.) Не случайно нитый Шарко в своих поликлинических лекциях, читанных в Сальпе- триере использовал для демонстрации и картину Рубенса, и жение с фрески Доминикино в Риме, на которой изображен св. Нил, исцеляющий бесноватого. По мнению Шарко, на этой фреске «демони- ак, наверное, срисован с натуры» ([i8], с. 170). Однако, как уже лось выше, цели настоящей работы включают рассмотрение не ко бесоодержимости как таковой, а в первую очередь существования коллективных форм нервно-психических расстройств, приобретающих различный характер в зависимости от времени и места их ния. Даже представленные выше примеры показывают несомненное влияние пространственно-временной топологии анализируемых менов на возникновение и картину одержимости. В этом плане анализ одного рисунка Питера Брейгеля Старшего, по моему мнению, весьма демонстративен. Как известно, этот художник, ставший спустя столетия после смерти одним из художественных символов Бельгии, выступающий как один из создателей нидерландской реалистической школы живописи, рался на народные традиции массового искусства, связанные в первую очередь с деревенской жизнью (его прозвище «Мужицкий» далеко не случайно). Питер Брейгель в своих картинах и рисунках отразил жество реалий своего времени, поэтому описание и анализ щего меня рисунка — это не просто взгляд на произведение великого мастера, но рассмотрение одного из памятников жизни эпохи, в которой он жил и творил. В настоящей монографии речь идет об одной сительно малоизвестной работе Брейгеля «Эпилептички с Мейлебека», хранящейся в Венской Альбертине. С достаточными основаниями но полагать, что содержание этого рисунка «подсмотрено» художником в жизни. Этим и определяется его ценность как одного из памятников эпохи: воочию можно увидеть, что это было и как это выглядело. Уверенность автора настоящей монографии в том, что ное на рисунке «подсмотрено» его автором в жизни, основана на хоро-
Картины коллективных и массовых психических расстройств... 31 шо известном из биографии художника факте создания этого дения сразу после своеобразного творческого путешествия по Европе. В возрасте двадцати лет, получив звание мастера в антверпенской гильдии художников, Брейгель отправляется в традиционное для его времени и профессии путешествие в Италию, маршрут которого легал через Францию, Швейцарию, через Альпы и прилегающие ны Европы ([19])- Своеобразный художественный дневник, который вел Брейгель во время этого путешествия, свидетельствует (как это отмечают исследователи его творчества), что альпийские панорамы и жанровые сцены, связанные с эпизодами народной жизни, затмили для художника традиционные красоты Рима. Следствием одного из впечатлений художника и его бытовых зарисовок и явился тый выше рисунок, отличающийся редкой реалистичностью жения (по моему мнению, даже в сравнении с другими картинами и рисунками Брейгеля). Рисунок изображает нескольких женщин, каждую из которых живают двое мужчин. Женщины совершают нелепые хаотические жения телом и конечностями, мужчины с трудом удерживают их. Эта странная процессия сопровождается музыкантами и направляется к склепу с останками святого и источнику, воду из которого бережно сут в чашах люди, представленные на втором плане. шттт- Рисунок П. Брейгеля «Эпилептички с Мейлебека»
32 Введение Демонстрируя репродукцию с этого рисунка на одной из своих ций в Сальпетриере, Шарко говорил, что он представляет большой терес для врача, так как по-своему раскрывает сущность психических эпидемий, включающих, по его мнению, заболевания истерического и истеро-эпилептического круга. Автор считал, что название рисунка не совсем точно отражает изображенное на нем. (Ни Шарко, ни автор стоящей монографии ни в коей мере не пытался и не пытается го рода клиническими «уточнениями» упрекнуть гениального мастера живописи за созданный им шедевр, являющийся для психиатров мительным наглядным пособием.) По характеру движений женщин и напряжению мужчин, ющих их, вряд ли можно усомниться в том, что женщины, участвующие в этой процессии, поражены какой-то болезнью со сходными скими проявлениями, носящими коллективный характер. Вместе с тем, музыкальное сопровождение (на рисунке видно, что музыканты ются изо всех сил), само направление движения к склепу и источнику, вода из которого имеет особое значение для участников (слишком уж бережно ее несут в чашах люди, идущие в обратном направлении) — туальное значение этих атрибутов рисунка также не вызывает сомнений (иначе цель движения к ним теряет всякий смысл). Понятно, что в настоящее время мы можем с уверенностью рить, что как характер самой процессии, так и совпадающие во многом движения отдельных женщин никак не могут свидетельствовать об эпилепсии. Любой мало-мальски знакомый с клиникой понимает, что больного непосредственно во время большого судорожного припадка в крайнем случае можно с великим трудом нести (другое дело — зачем?!), но уж никак не вести, да еще в присутствии специально приглашенных музыкантов. Это вовсе не исключает, что в представлении людей того времени (да, по-видимому, и большинства врачей) любого рода ские действия (поклонения мощам, молитвы и заклинания, святая вода и проч.) должны были помогать в лечении судорожных проявлений любого генеза. Тем более что их разграничение и нозологическая сенность в отдельных случаях и до настоящего времени представляют определенные трудности. По моему мнению, название рисунка, данное Брейгелем, и его менная интерпретация великолепно показывают историческое развитие некоторых понятий психиатрии. Если даже для Шарко изображенная Брейгелем психическая эпидемия — это заболевания тического круга», то представляются понятными сложности циальной диагностики подобных расстройств несколько веков назад людьми, далекими от медицины, во времена, когда самые авторитетные
Картины коллективных и массовых психических расстройств... 3^3 врачебные умы Европы обсуждали вопрос о характере бесоодержимости. Как отмечает Д. Часовникаров ([20]), Шарко не случайно вается на произведении Брейгеля: интерпретируя его в свете своего нимания истерии и истеро-эпилепсии он как бы ищет поддержку своих взглядов со стороны великого мастера и художественно воссозданного его гением конкретного события. В своих поликлинических лекциях, возражая авторам, писавшим с юмором о том, что «истероэпилепсия существует только во Франции и даже только в Сальпетриере», Шарко ссылается на «демономаниаков средних веков» и называет себя «только фотографом», рисующим то, что он видит. В отношении исследования этого вопроса английским доктором Говерсом Шарко писал, что, «по его мнению, здесь существует сочетание двух разных болезней; я же, тив того, полагаю, что это есть одна болезнь — истероэпилепсия» ([i8], с. 152). Вместе с тем известно, что и сам Шарко к концу своей жизни пускал, что истероэпилепсия не представляет собой самостоятельное болевание (отдельную нозологическую форму), а является сочетанием у того или иного индивидуума истерии и эпилепсии, что соответствует временным представлениям о сущности этого клинического феномена. Значение рисунка Брейгеля не исчерпывается реалистичностью и правдивостью изображения. Представляется маловероятным, бы художник — создатель таких картин, как «Крестьянская свадьба», «Охотники на снегу», «Жатвы» и других реалистических полотен из народной жизни в ее самых различных проявлениях, включая невный быт, трагические и комические моменты происходящего,— в графическом дневнике своего путешествия не обратил внимания и не пытался отобразить такие впечатляющие сцены, как танец св. Ги (один из вариантов танцевальных эпидемий, имевших в разное время и в ных странах свое название). О характере и распространенности такого рода «эпидемий» в средние века можно судить по многочисленным точникам ([i2]-[i5], [21], [22]). (Фрагменты из работы В. Кандинского ([22]), посвященные танцевальным эпидемиям, я посчитал мым привести в «Приложении»), В свете сказанного выше логичным является утверждение, что гель на своем рисунке изобразил эпидемическую танцевальную сию с истерическими гиперкинезами, исцеление участников которой в первую очередь было связано с психическим воздействием. тельный лечебный эффект здесь достигался во время молитв, альных богослужений, направленных на бесоизгнание (экзорцизмов), а также при посещении «святых» (по господствующим в данной ности этнокультуральным представлениям) мест: могил, гробниц, пов, источников, колодцев и т. п.
34 Введение К трактовке сцены, представленной на рисунке Брейгеля, как цевальной эпидемии — танца св. Ги — склонялся Шарко (ее разделяет и Д. Часовникаров). По их мнению, представленная на рисунке ческая эпидемия, изображающая женщин, охваченных «танцевальным бесом», — это эпизод танцевальной процессии возле гроба св. Вилли- брода вблизи Люксембурга, весьма распространенного явления в ских провинциях в XIV и XV веках. Естественно, что с учетом времени путешествия и жизни художника этот эпизод, по существу, — поздний «отголосок» танцевальных эпидемий более ранних веков. (Этот момент представляется несущественным для анализа сути изображенного на рисунке.) В свете задач настоящей монографии, в проводившемся здесь специфическом рассмотрении рисунка Брейгеля важны следующие «нюансы»: связанные с заразительностью и подражанием ность и схожесть изображенных художником гиперкинезов, ное участие в форме их проявления и динамике психических факторов (не случайно участие музыкантов — неизвестно, правда, действующих на участников процессии усиливающим или успокаивающим образом), бережно носимые чаши с водой и четкая направленность всего кортежа к строго определенному месту. Обращает на себя внимание сам тер изображения, его общая «тональность», намечающееся (возможно, это только мое видение рисунка) некоторое успокоение беснующихся женщин по мере приближения к святому источнику. (Можно ложить, что здесь чудодейственной силой обладает как само место хоронения, так и протекающая вблизи вода.) Однако здесь все говорит о вере в исцеление не только участников процессии, но и самого автора рисунка. По моему мнению, уже само название рисунка {«Эпилептички...») говорит о том, что в представлении автора — это обычная сцена из родной жизни, в которой отразились как представления самого геля, так и его современников: и понимание причин болезни, и вера в возможность исцеления. Насколько эта бытовая сцена отличается от такой же, в общем, тоже бытовой, картины, показывающей жалкое и мучительное зрелище падения цепочки (тоже «процессии») слепых в яму, настолько обыденное название одной из них отличается по смыслу от привносимого, по существу, одним словом названия другой. ча о слепых» — и сразу библейско-трагическое звучание («Если слепой ведет слепого...»), и не только по характеру финала происходящего, но и по его метафоричности, масштабности, космического ужаса сти жизни, воплотившихся в банальнейшем эпизоде из жизни слепых, изображение которого вряд ли может оставить зрителя равнодушным. «Безнадежность» ямы в «Притче о слепых» слишком отличается от це-
Картины коллективных и массовых психических расстройств... 35 П. Брейгель. «Притча о слепых» лительной силы источника, к которому ведут одержимых ным бесом» женщин в анализируемом выше рисунке Питера Брейгеля. Как уже отмечалось выше, задачу настоящего введения я вижу в том, чтобы в наиболее образной форме ввести читателя в круг явлений, с торыми столкнулась и продолжает сталкиваться психиатрия начиная с конца XVIII и до начала XXI веков, в понимание психиатрами менов, переместившихся в значительной степени в стены ских учреждений и во многом не получивших своего объяснения и в стоящее время. Автор ни в коей мере не претендует на нахождение этого объяснения; максимум того, на что он рассчитывает, — это возбуждение читательского интереса к этой области знаний, в которой шим образом переплетаются интересы медицины, социологии, фии, истории, юриспруденции и других общественных и естественных наук. При этом автор настоящей монографии остается психиатром и любого рода вопросы (включая и постановку той или иной проблемы), лежащие вне его компетенции, оставляет на разрешение специалистов соответствующей области знаний. Во всех представленных выше картинах коллективных и массовых психических расстройств речь в первую очередь шла о тех или иных психопатологических или параклинических феноменах, ных в рамках пограничных состояний или остающихся в пределах хического здоровья как экстраординарные переживания в ных ситуациях или в рамках особых состояний сознания, возникающих в особых условиях психофизиологического функционирования. И хотя
36 Введение состояния измененного сознания — это уже по существу психические расстройства психотического уровня, в целом они в большинстве чаев относительно кратковременны и преходящи. Другое дело — психозы, сопровождающиеся такими ческими симптомами, как бред. Эти расстройства отличаются большей выраженностью психических нарушений, их относительной стью и большей длительностью самой болезни. Нередко возникающая выраженная и длительная психическая дезадаптация лиц с подобного рода заболеваниями, связанная с тяжестью психических нарушений, гораздо чаще, нежели в случаях пограничных расстройств, ливает необходимость их лечения в условиях психиатрического ционара. В целом, эти больные гораздо реже фигурируют в различного рода внеклинических источниках информации по интересующей меня теме, в частности, в художественной литературе. При этом у настоящих мастеров литературы изображение так называемого психотического больного в художественном произведении имеет свои особые, цели а вовсе не связано с «физиологическими очерками» или иллюстрацией проблем психиатрии. (Более подробно этот вопрос рассмотрен мною в одной из предшествующих монографий — [23]). В этом плане можно вспомнить хорошо известные факты, вающие восприятие современниками одного из наиболее известных произведений Чехова — повести «Палата № 6». Исключительная листичность изображения психически больных и их «среды обитания», данная писателем-врачом, вовсе не заслонила от читателей «глубокую и колоссальную идею человечества», связанную со «страшной силой впечатления», которая «поднимается из этой вещи», — писал Чехову об этой повести И. Е. Репин ([24], с. 522)- Этот отзыв одного из ких современников писателя показывает, насколько несоизмеримы идейно-художественное содержание «Палаты № 6» и ся ниже краткий анализ этой повести в контексте интересующей меня проблемы. В какой-то мере оправдание чтению этого художественного произведения глазами специалиста-психиатра я вижу в том, что эта весть уже неоднократно анализировалась психиатрами, но выводы которых из них, касающиеся темы настоящей монографии, по моему мнению, подлежат определенному уточнению. Так, в хорошо известном руководстве для врачей и студентов «Психиатрия» одного из самых известных отечественных психиатров В. А. Гиляровского можно прочесть об индуцированном бреде: принимается бред главным образом теми из окружающих, которые ят особенно близко к больному и, если они не являются слабоумными и ограниченными людьми, что бывает очень часто, то значительно усту-
Картины коллективных и массовых психических расстройств... Ъ7_ пают больному в умственном отношении. Литературный пример такого рода можно видеть в "Палате № 6" Чехова» ([25], с. 48). Невозможно не согласиться с автором этого руководства в отношении условий новения этого бреда (подробнее об индуцированном бреде и условиях его возникновения будет сказано в соответствующей главе). Однако индуцированный бред как ведущий симптом одного из видов шательства вдвоем» (folie a deux), как пишет сам В. А. Гиляровский сколькими строками выше, характеризуется тем, что заболевший рым в этом виде коллективного расстройства «начинает высказывать тот же бред такой же форме». Но как раз именно этого «нюанса» птоматики «вторично заболевшего», представленной в «Палате № 6», не удается найти при чтении повести глазами психиатра. Больной (один из обитателей палаты) Иван Дмитриевич Громов, которого активно начинает посещать доктор, ведущий с ним ные дискуссии, выявляет бред преследования (нозологическая оценка его заболевания в рамках настоящего «прочтения» повести не имеет значения). Характер его переживаний прост и понятен для любого чинающего психиатра и может быть без каких-либо оговорок включен в учебник психиатрии: «Городовой не спеша прошел мимо окон: это недаром. Вот два ловека остановились около дома и молчат. Почему они молчат?.. Все проходившие мимо окон и входившие во двор казались шпионами и щиками. В полдень обыкновенно исправник проезжал на паре по улице; это он ехал из своего подгородного имения в полицейское правление, но Ивану Дмитриевичу казалось каждый раз, что он едет слишком стро и с каким-то особенным выражением: очевидно, спешит объявить, что в городе проявился очень важный преступник. Иван Дмитриевич вздрагивал при всяком звонке и стуке в ворота, томился, когда встречал у хозяйки нового человека; при встрече с полицейским и жандармами улыбался и насвистывал, чтобы казаться равнодушным. Он не спал все ночи напролет, ожидая ареста, но громко храпел и вздыхал как сонный, чтобы хозяйке казалось, что он спит; ведь если не спит, то, значит, его мучают угрызения совести — какая улика!.. Рано утром до восхода ца к хозяйке пришли печники. Иван Дмитриевич хорошо знал, что они пришли затем, чтобы перекладывать в кухне печь, но страх подсказал ему, что это полицейские, переодетые печниками. Он потихоньку шел из квартиры и, охваченный ужасом, без шапки и сюртука, побежал по улице...» ([24], с. 111-113). Бредовые переживания этого обитателя «Палаты» не исчезли и сле помещения в больницу. Посещавшему его доктору в одно из вых посещений он говорит: «Можете идти шпионить и пытать в другое
38 Введение место, а тут вам нечего делать. Я еще вчера понял, зачем вы ли». Однако многочасовые дискуссии, которые ведет доктор с Иваном Дмитриевичем, носят философский и мировоззренческий характер и в целом не связаны со стремлением врача выяснить «нюансы» бредовых переживаний больного и вовсе не направлены на его лечение. Хотя рактер бреда известен врачу: «Допустим, что я предательски ловлю вас на слове, чтобы выдать полиции. Вас арестуют и потом судят. Но разве в суде и в тюрьме вам будет хуже, чем здесь? А если сошлют на поселение и даже на каторгу, то разве это хуже, чем сидеть в этом флигеле? Полагаю, не хуже... Чего же бояться?» ([24], с. 132,133)- Однако можно вполне определенно считать, что бредовые вания больного, с которым он ведет дискуссии, ни какой форме вовсе не «присваиваются» доктором Андреем Ефимовичем Рагиным. Более того, мировоззрение врача и больного слишком различается, чтобы те или иные идеи и переживания Ивана Дмитриевича стали частью ческой жизни Андрея Ефимовича. «Все зависит от случая. Кого посадили, тот сидит, а кого не посадили, тот гуляет, вот и все. В том, что я доктор, а вы душевнобольной, нет ни нравственности, ни логики, а одна только пустая случайность <...>. рем и сумасшедших домов не будет, и правда, как вы изволили ся, восторжествует, но ведь сущность вещей не изменится, законы роды останутся все те же. Люди будут болеть, стариться и умирать так же, как и теперь. Какая бы великолепная заря ни освещала вашу жизнь, все же в конце концов вас заколотят в гроб и бросят в яму» ([24], с. 128,130). И дело не только в отсутствии одного из условий своеобразной редачи сумасшествия», в результате которого возникает коллективное психическое расстройство (в виде «помешательства вдвоем»), сколько в отсутствии в тексте повести прямых указаний на содержание кающего (да и на сам факт возникновения) у доктора бреда, щего по содержанию с бредом пациента. Сказанное выше не означает отсутствие у Андрея Ефимовича постепенно возникающего ского расстройства, в том числе и переживаний, весьма напоминающих бред отношения: «после этого Андрей Ефимович стал замечать кругом какую-то таинственность. Мужики, сиделки и больные при встрече с ним вопросительно взглядывали на него и потом шептались. Девочка Маша, дочь смотрителя, которую он любил встречать в больничном саду, теперь, когда он с улыбкой подходил к ней, чтобы погладить по головке, почему-то убегала от него...» ([24], с. 139)- Подобного рода инственность» может быть следствием и начинающегося бреда, и ниманием заболевающим человеком причин, почему другие люди стали
Картины коллективных и массовых психических расстройств... 39 сторониться или даже бояться доктора, стиль поведения которого был хорошо известен и который неожиданно стал проводить время в стве душевнобольного, содержащегося в скотских условиях «Палаты». Хотя представленное в повести психическое заболевание Андрея Ефимовича Рагина скорее свидетельствует о начинающемся ослабоум- ливании с присущим подобным расстройствам заострением личностных черт, аффективной неустойчивостью, резким снижением волевой тивности, неспособностью к интеллектуальной деятельности. («Чтение уже не захватывало его глубоко и утомляло <...> механическая, ливая работа казалась ему интереснее, чем чтение» — составление лога книг, чистка картошки, удаление сора из гречневой крупы — В. £.). С учетом сказанного выше вызывает сомнения утверждение В. А. ровского о том, что «Палата № 6» — это «литературный пример» никновения индуцированного бреда у человека, который значительно уступает первично заболевшему «в умственном отношении». При этом сравнение интеллекта, характера рассуждений и фии» в целом двух персонажей этого произведения не может вызвать сомнений в интеллектуальном превосходстве Ивана Дмитриевича над доктором, но это никак не свидетельствует о наличии самого бреда, впадающего по форме и содержанию с описанным выше бредом ного из «Палаты», у Андрея Ефимовича. Более того, интеллектуальное снижение (слабоумие) у доктора не является тотальным и заведомо препятствующим его жизни вне стен психиатрического учреждения. В повести скорее представлен крах мировоззрения человека, собившего свою «философию» к мерзостям окружающей жизни и пытавшего весь ужас оправдываемой и даже создаваемой им тельности» при столкновении с ней. «Сумасшедшим устраивают балы и спектакли, а на волю их все-таки не выпускают. Значит, все вздор и суета, и разницы между лучшей ской клиникой и моей больницей, в сущности, нет никакой <...>. Я жу вредному делу и получаю жалованье от людей, которых обманываю; я нечестен. Но ведь сам по себе я ничто, я только частица необходимого социального зла: все уездные чиновники вредны и даром получают лованье... Значит, в своей нечестности виноват не я, а время... Родись я двумя стами лет позже, я был бы другим» ([24], с. 126). (Как показала жизнь, этот домашний «философ» ошибался, считая, что через какое- то время рассуждения очень многих чиновников, бизнесменов и врачей станут иными, по крайней мере, сто с лишним лет ничего не изменили в этой «философии» и образе жизни подобных людей.) Рассмотрев «общий облик доктора Рагина» и его ное миросозерцание», построенное на «ложных логических основах»,
40 Введение М. П. Никитин писал в работе «Чехов как изобразитель больной души»: «Его резонерство и приемы аргументации, удовлетворявшие его в ние всей его жизни, оказываются бессильными, когда он попадает сам в число обитателей палаты № 6 и воочию убеждается во всем щем безобразии той обстановки, равнодушным зрителем которой он был до сих пор. Несомненно, эта картина несостоятельности принципа невмешательства в течение жизненных событий и составляет главный фон рассказа. Ту общую идею, которую художник хотел вложить в свое произведение. Мы видим, что и этот рассказ, подобно предыдущему («Черному Монаху» — В. £.), служил Чехову не более, как формой для выражения мысли, ничего общего с психиатрией не имеющей» ([26]). Автор ссылается на «справедливое замечание» Михайловского об этих, упомянутых выше, обоих произведениях Чехова, что психиатрия здесь «лишь с боку припека». Тем не менее, чтение «Палаты № 6» глазами психиатра, по моему мнению, не только возможно, но может принести определенную пользу начинающему психиатру, и не только в плане знакомства с картиной бреда преследования у одного из персонажей повести, но и для мания того, что не всякое психическое расстройство, развивающееся в условиях контакта с ранее заболевшим человеком, является рованным бредовым расстройством. Здесь важны не только условия формирования (многие их которых здесь не представлены, и о них еще будет идти речь в соответствующих главах), но и сама клиника ского расстройства у так называемого вторично заболевшего. Это своеобразное «доказательство от противного» я и попытался представить читателю путем анализа текста повести. Выводы этого казательства» противоречат известной ее оценке одним из ся отечественных психиатров, который, к сожалению, свою мысль не подтверждал ссылками на непосредственный текст этого произведения Чехова. И хотя выше приводилось мнение знаменитого литературного критика и даже психиатра,.что психиатрия в «Палате № 6» «лишь ку припека», по моему мнению, скорее можно согласиться с Е. Б. Меве, который в монографии «Медицина в творчестве и жизни А. П. Чехова» ([27]) пишет о том, что болезнь одного из ведущих персонажей повести (Громова) «нет необходимости воспринимать условно», и связывает имеющийся у него бред преследования с постоянным столкновением Ивана Дмитриевича «с полицейско-каторжным режимом, против рого он горячо протестовал и в здоровом состоянии» (в чем-то ционная и весьма нередкая трактовка советскими специалистами бого профиля возникновения психической болезни в условиях царской России, что никак не умаляет достоинств упомянутой выше книги).
Картины коллективных и массовых психических расстройств... 4J_ О характере болезни доктора Рагина Е. Б. Меве пишет, что, вопреки мнению некоторых исследователей, понимающих его как ного дегенерата, — это «психически нормальный человек, болеющий обычным возрастным атеросклерозом». Автор отвергает и наличие у Андрея Ефимовича индуцированного бреда: он не только не соглашался с Громовым, но постоянно с ним спорил. Наличие атеросклероза у на, по мнению Е. Б. Меве, Чехов подтверждает характером его смерти, наступившей, очевидно, от кровоизлияния в мозг. Автор считает, что «вместе с Рагиным уничтожена реакционная философия, щая произвол, философия человеконенавистничества», а о словах на Дмитриевича пишет, что они «сообщали повести характер ционного призыва»: «Настанут лучшие времена!.. Воссияет заря новой жизни <...>. Вперед! Помогай вам Бог, друзья!.. Из-за этих решеток гословляю вас!» ([27], с. 95» 9*>)- Можно с достаточными основаниями утверждать, что тика» психического расстройства, представленного на страницах жественного произведения, в абсолютном большинстве случаев носит не столько клинический, сколько «литературный» характер. Как уже отмечалось выше, психиатрия в литературе обслуживает иные, щие вне медицины, задачи. Отсюда понятно, что, читая художественное произведение глазами специалиста, психиатр всегда имеет возможность упрекнуть автора за те или иные несоответствия «клиники» ной болезни «реалиям» клинической практики в ее самых различных аспектах. (Это вовсе не исключает представления писателем, особенно писателем — врачом по образованию, картины психической болезни, достойной войти в учебники психиатрии. Пример тому: бред дования у одного из персонажей рассмотренной выше повести ва — Громова.) Однако и писатель, далекий от медицины, в силу тех или иных обстоятельств «происхождения» отдельных художественных произведений может создавать «воображаемые болезни», весьма монстративные с точки зрения изучения отдельных аспектов ской патологии, но вовсе не психиатрической диагностики заболевания в целом. (Последнее, как известно, нередко представляет определенные трудности даже для врачей, имеющих специальную подготовку и стаж работы по избранной специальности.) Сказанное выше исключает для меня полное согласие с ми замечаниями или трактовками того или иного коллеги-психиатра некоторых художественных произведений. Естественно, что в свете задач настоящей монографии меня интересуют произведения, так или иначе затрагивающие различные стороны коллективных психических расстройств. В этом плане определенный интерес может представлять
42 Введение рассказ Максима Горького «Ошибка» ([28]). Здесь важна не только предыстория его создания, но и его психопатологический анализ, деланный психиатрами в разное время (в начале и в конце XX века). Следует отметить, что любого рода «несогласие» с представлениями коллег, ранее прочитавших этот рассказ глазами психиатра, вовсе не ключает моего глубочайшего уважения к специалистам, занимающимся той же областью знаний, которая на протяжении многих лет вызывает интерес у автора настоящей монографии. Рассказ «Ошибка» имеет подзаголовок «Эпизод», и это, по моему нию, свидетельствует о том, что здесь содержание этого произведения связано с определенным жизненным впечатлением автора, а не ет как некий плод воображения художника с идейно-художественными задачами, далеко выходящими за рамки представленной картины хических расстройств. Уже в этом — существенное отличие рассказа Горького «Ошибка» от рассмотренной выше «Палаты № 6». ленное значение имеет и тот факт, что Чехов по образованию врач, и его понимание и восприятие психически больного не может не иметь некоторого профессионального колорита. Поэтому личное знакомство Горького с известными психиатрами своего времени и даже посещение в Казани лекций В. М. Бехтерева никак не могло для автора «Ошибки» заменить целостное восприятие психического расстройства, которое мечается у врача, прошедшего специальный курс психиатрии нее, к сожалению, далеко не всегда встречалось и встречается у врачей прошлого и настоящего). Но, судя по повести «Палата № 6», упрекнуть Чехова в отсутствии необходимых знаний по психиатрии (его времени) никак невозможно. Однако упомянутый выше подзаголовок рассказа Горького зывает, что представленный автором «Эпизод» — картина ного психического заболевания («помешательства вдвоем») — жает важнейший для темы настоящей монографии вопрос о влиянии психического расстройства одного человека на другого. Не вызывает сомнений, что здесь отражен личный опыт такого рода самого автора рассказа. Именно этим можно оправдать мой интерес к этому ведению Горького. Здесь важен один «нюанс»: впечатление от общения с психически больным в самом начале 90-х годов XIX века были столько выражены, что автор «Ошибки» воплотил их в художественное произведение, имеющее подзаголовок «Эпизод», спустя несколько лет после случившегося. Рассказ «Ошибка» написан в 1895 году, а факт упомянутого выше «общения» имел место в 1891 г. во время жизни Горького в Тбилиси. Как показали исследования отдельных литературоведов ([29]), связан-
Картины коллективных и массовых психических расстройств... 43 ные с выяснением истории создания этого рассказа, в это время кому довелось познакомиться с больным, страдающим маниакально- депрессивным психозом, а затем в силу сложившихся обстоятельств во время очередного приступа провести с ним один на один девять дней. По мнению исследователей, именно опыт этого общения и нашел площение в рассказе «Ошибка», Характер предъявления подобных идей больными с маниакальными (маниформными) состояниями таков, что не может не обращать ние окружающих, особенно в тех случаях, когда заболевший находится вне стен психиатрической больницы, а речедвигательное возбуждение не достигло степени так называемой маниакальной спутанности, при торой «вихрь» идей, развиваемых пациентом, превращается в обрывки фраз и слов, именуемых «телеграфным стилем». Это «внимание» далеко не всегда ограничивается простым наблюдением лиц, контактирующих с больным. Здесь вполне возможен вариант своеобразного го заражения, что в значительной степени определяется выраженным эмоциональным сопровождением идей, высказываемых маниакальными больными, их возможным правдоподобием и относительной стойкостью (последнее, к счастью, по мере прогрессирования болезни чаще всего исчезает). Однако даже у старых психиатров иногда на всю оставшуюся жизнь сохраняются впечатления «психиатрической юности» от ентов с выраженным маниакальным состоянием, сопровождающимся «вихрем идей» и соответствующим эмоциональным зарядом. Не вызывает сомнений, что след от встречи с одним из подобных больных не мог не остаться в воспоминаниях Горького. Особое ние имеет тот факт, что это была не просто «встреча», а вынужденное общение один на один в течение девяти дней. По существу, здесь в силу сложившихся обстоятельств были созданы почти все необходимые квазиэкпериментальные условия для возникновения психического стройства у лица, контактирующего с психически больным (об этом еще будет идти речь в соответствующих главах монографии). И, вполне можно, что сам автор рассказа, имеющего подзаголовок «Эпизод», тил на себе более чем неблагоприятное воздействие такого рода ния. Однако, как известно, в реальности, «общение» все же не привело к болезни самого Горького, хотя его «собеседник» и был ван. Можно с достаточной уверенностью утверждать, что в данном чае именно прогрессирование болезни, возникновение так называемого маниакального неистовства прекратило своеобразное заражение, дукцию автора «Ошибки», но переживания, связанные с этим эпизодом биографии писателя, надолго оставили след в его памяти. Естественно, что написанное в дальнейшем Горьким художественное произведение
44 , Введение включало других («выдуманных») героев и совершенно иные тельства развития «эпизода», представленного в рассказе. Понятно, что ниже будут рассматриваться только элементы за, имеющие отношения к теме настоящей монографии. В этом рассказе два основных действующих лица: «сельский учитель не у дел» Кирилл Ярославцев и статистик Кравцов. При этом психическая болезнь одного из них — Кравцова — представлена в поведении и высказываниях, не вызывающих сомнений в наличии у него психоза: «Давно уже все тали его человеком ненормальным, и он каждый раз подтверждал этот взгляд, высказывая сегодня желание учиться математике, чтобы знать тонкости астрономии; завтра уйти в деревню, чтобы обрести там равновесие души; уехать в Америку и бродить в степях, конвоируя ты скота; поступить на фабрику, чтобы развивать среди рабочих теории социализма; учиться музыке, ремеслу, рисованию. Необходимость для себя всего этого он доказывал всегда уверенно и ясно, а если его вали — с бешеной горячностью» ([28], с. 159)- (Оценка этого ния с точки зрения систематики психических расстройств, ших в конце XIX века и в наши дни, по моему мнению, не столь значима, да и скорее носит характер предположений, так как дальнейшее течение болезни по существу не представлено). Описанный непосредственно в рассказе приступ болезни Кравцова с нелепыми идеями величия и реформаторства в целом можно зовать как маниакальное состояние, достигающее на высоте ной спутанности и так называемого телеграфного стиля высказываний, когда речевой аппарат не успевает за вихрем идей больного. Обращаясь к согласившемуся дежурить у него Ярославцеву, больной говорит: «Но вы все-таки слабы. Я же могуч! Во мне пылает бессмертный огонь желания подвига! И вот я, как Моисей из Египта, выведу вас из жизни, из помойной ямы, где вам так хорошо дышится. Выведу, и дем мы в обетованную страну, где воздух слишком чист для вас и где поэтому вы не можете жить <...>. Ты знаешь людей в плену у жизни? Это те люди, которые хотели стать героями, а стали статистиками и лями. Они некогда боролись с жизнью, но были побеждены ею и взяты в плен ее мелочами... Вот о них-то говорю я и это их хочу спасти... Ты понял? <...> И вот их я соберу воедино, и выведу вон из жизни в ню, и там устрою им будку всеобщего спасения. Ты видишь — будка, а не коммуна, не фаланстер, будка — это легально, не правда ли? А я один стану над всеми ими и научу их всему, что знаю* Я знаю много, больше, чем есть материала для знания, ибо я знаю все, плюс — мое знание!.. Мы источим по капле соки наши на песок пустыни и оживим ее, застроив зданиями счастья! Среди нас будет возвышаться над всеми будка все-
Картины коллективных и массовых психических расстройств... 45 общего спасения, и на вершине ее, под стеклянным колпаком, буду но вращаться я сам и смотреть за порядком среди тех, что вручены мне судьбой. Я буду строг, но не по-человечески справедлив. Я знаю высшую справедливость. Я наложу на всех одну обязанность — творить. "Твори, ибо ты человек!" — прикажу я каждому. Это будет грандиозно!» ([27], с. 166-169). Автор рассказа великолепно показал динамику своеобразного маниакального неистовства и превращение хотя и нелепого, но сительно связного монолога о роли самого больного как творца «будки всеобщего спасения» в маниакальную спутанность с телеграфным лем речи: «Его торжественный шепот превратился наконец в поток слов, все реже и реже оживлявшийся мыслью, и, наконец, просто в слова без смысла, связанные между собой, казалось, только единством звука. — Спасение... Паскаль... пока...» ([28], с. 170). Второй персонаж «Ошибки» — Кирилл Иванович Ярославцев — это человек с начинающимся психическим расстройством, но его болезнь на этапе заболевания, предшествующем встрече с Кравцовым, лена в первую очередь как череда меняющихся субъективных ваний. «В голове глухо шумело, и ему казалось, что она налита чем-то глухим и тяжелым, что больно давит на глаза изнутри, стремясь литься наружу, <...> страх временно исчезал, подавленный работой, и вдруг через некоторое время являлся снова. Но он являлся уже в новой форме — форме тоскливой, ожидающей, неотвязной боязни, которая все возрастала и все напряженнее ждала какого-то страшного факта». (Представленную в рассказе другую симптоматику начинающейся хической болезни, по моему мнению, в свете задач настоящей работы, описывать нет необходимости.) Важно, что Ярославцев вынужден дежурить у постели заболевшего сослуживца и слушать его длительный и восторженный монолог о общем благоденствии и счастье», к которому он (Кравцов) — «учитель и пророк» — приведет человечество. Спустя какое-то время монолог, по существу, превращается в хаотический набор фраз и слов, но Кирилл Иванович с восторгом продолжает слушать речь. Утром Кравцова сильно отвозят в психиатрическую лечебницу. Прогноз заболевания Кравцова у Горького более оптимистичен («есть надежда»), чем у Яро- славцева, объявившего Кравцова своим «учителем» («надежды <...> на выздоровление его ученика нет»). Как уже отмечалось выше, уже наличие подзаголовка «Эпизод» (а тем более, исследования специалистов) несомненно показывают, что рассказ «Ошибка» так или иначе основан на реальном событии, одним
46 Введение из действующих лиц которого был сам автор. По существу представлено восприятие больного с особой формой и содержанием болезни ком, общающимся с этим больным вне стен психиатрической цы. «Нюансы» психической жизни человека, воспринимающего и даже «заражающегося» переживаниями общающегося с ним больного, ставленные в рассказе как симптоматика начинающейся болезни, не столь важны (тем более что некоторые «симптомы» вызывают ния у специалиста-психиатра, но это, как уже отмечалось выше, щественно). Важно, что монологи, а в дальнейшем лишенную внешней логики речь больного, воспринимает и включает в свои психические переживания человек с начинающимся психическим расстройством. Мне представляется, что этот рассказ Горького следует понимать именно и как своеобразный эпизод из клинической картины двух болеваний, и как поразивший автора (по крайней мере, запомнившийся надолго) факт весьма специфического влияния психически больного на общающегося с ним человека в том случае, если это происходит в условиях относительной изоляции. Далеко не случайно после монолога Ярославцева, возражающего во время госпитализации Кравцова против признания того «безумным», один из персонажей рассказа ший накануне у больного) шепчет доктору: «Вот видите, как оно ительно!., а я двое суток...» ([28], с. 173)- Сам же утренний монолог Ярославцева заведомо противоречит его первоначальной оценке высказываний больного: «Он меня называет шпионом, — значит, у него мания преследования! Он говорит про себя: "Я как Моисей!" — значит, у него мания величия! Господи, как все это просто! Наука!». Его же речь во время госпитализации («утренний нолог») показывает произошедшее в течение одной ночи общения этих персонажей изменение этой оценки: «Господа! — просительно зашептал он, сжимая руки и хрустя цами. — Господа! Что вы? Это ошибка! Вы считаете его безумным? Это обидная ошибка, господа! Оскорбительная ошибка! Послушайте меня — оставьте его так, как он есть. Дайте ему исполнить задуманное им дело. Это великое, необходимое дело! Вы знакомы с его идеей? Нет? Как же вы, господа, решаетесь на такое отношение к нему?.. Это... но! Вы послушайте! Я постиг его, я усвоил его идею. Ведь согласитесь, я же разумный человек <...>. Ведь так у вас все сумасшедшие, все, кто чет счастья другим и кто простирает руки помощи... кто горячо жалеет и много любит бедных, загнанных жизнью и затравленных друг другом людей...» ([28], с. i66,173)- При этом «Ошибку» следует воспринимать скорее как ную иллюстрацию некоторых сторон интересующей меня проблемы,
Картины коллективных и массовых психических расстройств... 47 но вовсе не как постановку (и тем более решение) любых относящихся сюда вопросов. В этом плане анализируемый рассказ — это еще одна демонстрация (как и все представленные выше источники) вания коллективных психических расстройств, демонстрируемых с помощью внеклинического материала. И только чтение этого ственного произведения глазами психиатра позволяет с помощью го «эпизода» ставить вопросы, относящиеся непосредственно к петенции науки и практики, решающих те или проблемы подобных расстройств. Однако, по моему мнению, такое «чтение» и любого рода рассуждения о вопросах психиатрии (никак не связанных с замыслами самого автора художественного произведения) — это все же не просто специфический, но в определенной мере искусственный подход к тературному произведению. Сказанное выше определяет и несогласие с некоторыми ми работ психиатров, ранее прочитавших рассказ «Ошибка» глазами специалиста, как это уже отмечалось ранее. Эти работы интересны уже диаметральностью общих оценок анализируемого рассказа с точки ния психиатрии. Кроме того, интересно ознакомиться с работами циалистов, пишущих об одном и том же произведении с почти вековым промежутком времени. Так, в написанной в 1904 году работе патологические черты героев Максима Горького» один из ведущих циалистов по «психопатологическому методу в русской литературной критике» — это название одной из его обзорных работ — М. О. Шай- кевич ([30]) писал, анализируя болезнь одного из персонажей ки» — Кравцова, — что «вся картина болезни изображена сравнительно недурно». Однако общие выводы этого автора в отношении рассказа скорее звучат снисходительно-скептически: «Я хочу только спросить, не является ли ошибкою вообще писать подобные веща <...> Здесь нам представляются два человека но уже сумасшедших, которых и отправляют в больницу. На какие нравственно-психологические или общественные вопросы может вести чтение этого рассказа неспециалистов, даже если он был точной копией с действительности? Или в чем здесь может получить ворение эстетическое чувство? Разве только в ярком, образном жении и потому вызывании ненужного совершенно ужаса, опять-таки не для специалиста. Специалист же всегда отнесется к подобным изведениям с должным скептицизмом, так как в такой специальной ласти мало наблюдения и художественной интуиции, а нужно и альное медицинское образование. Даже Чехов, несмотря на то, что он врач, своей "Палатой № 6" оставляет крайнее неудовлетворение, суя одних, я сказал бы традиционно, чуть ли не по учебнику, допуская
48 Введение у других некоторые произвольные явления, например, состояние перед смертью доктора <...> я не вижу оснований для подобного клинического направления в литературе» ([30], с. 138-140). Однако скептическое отношение специалиста к изображению ники в художественном произведении и отмеченный М. О. Шайкеви- чем авторский «произвол» в представлении некоторых болезненных стояний, вовсе не помешал автору работы «Психопатологические черты героев Максима Горького» затронуть и диагностику заболеваний у сонажей рассказа «Ошибка», и даже отметить «нюансы» психического расстройства у одного из заболевших, значимые с точки зрения темы настоящей монографии: «Что касается формы заболевания у Ярославцева, то в начале его стояние тоже напоминает острое первичное сумасшествие, как и у цова, впоследствии, очевидно, перешедшее в хроническое (?), судя по неблагоприятному предсказанию врачей. Останавливает на себе ние факт якобы заражения Ярославцева от Кравцова, — факт, который, видимо, заинтересовал автора, помимо небезынтересного также и держания бреда обоих больных. Речь, очевидно, идет о так мом наведенном, индуцированном помешательстве, т. е. таких случаях, когда один человек, безразлично, здоровый или больной, заражается от другого, несомненно больного, его бредом» ([30], с. 138). Автор упоминает множество исследователей проблемы наведенного помешательства (folie a deux) и вместе с тем пишет, что он не пытается проверить, соответствует ли данный случай тому, что известно в щее время психиатрической науке. Он отмечает, что «возбуждает ние чрезвычайно короткий промежуток, в который произошло ние, тогда как большинство писавших по этому вопросу утверждает, что для заражения необходимо более или менее продолжительное ное пребывание». По моему мнению, в приведенных выше положениях М. О. Шайкевича, чрезвычайно интересных и значимых с точки зрения темы настоящей монографии, можно найти определенные противоречия. Отмечая произвол в изображении в рассказе «Ошибка» некоторых нических признаков и закономерностей течения болезни, автор, тем не менее, подходит к художественному произведению как к истории ни, диагностируя заболевания персонажей в соответствии с принятой в то время систематикой психических расстройств и находя несоответствие между данными психиатрической науки и художественным вымыслом, хотя и основанном на реально случившемся «эпизоде» из жизни автора. Мне представляется, что описанные в рассказе заболевания нажей никак нельзя рассматривать как клинические случаи, несмотря на имеющийся подзаголовок «Эпизод» и исследования литературове-
Картины коллективных и массовых психических расстройств.., 49 дов, показавших некоторые истоки создания этого произведения. В ответствии с этим обсуждение самых различных аспектов развития folie a deux я считаю возможным вести только в главах, посвященных или обзору развития учения об этом виде психических расстройств, или посредственно анализу собственных наблюдений больных с ми формами этого «помешательства». (Употребление кавычек в данном случае, по моему мнению, оправдывается тем, что далеко не все формы folie a deux представляют собой помешательство в клиническом ле этого слова, т. е. психозы.) Точно так же любого рода «уточнения» некоторых представленных выше положений М. О. Шайкевича, не ответствующих выводам «классиков» учения об индуцированном мешательстве, упомянутых автором, по-видимому, лучше излагать там же. В настоящем «Введении», имеющем, как уже упоминалось выше, свои цели, представленный здесь любого рода внеклинический риал нельзя рассматривать как источник доказательств тех или иных закономерностей и выводов, относящихся к проблеме коллективных и массовых психических расстройств самого различного вида. Однако фигурирующие в настоящем «Введении» различные внекли- нические источники достаточно наглядно демонстрируют многообразие форм этих расстройств: от элементарных обманов чувств, остающихся в пределах психического здоровья, до сложных гиперкинезов, состояний измененного сознания и «коллективных» психозов. (Относящаяся сюда терминология и некоторые закономерности возникновения и течения дельных видов психических расстройств, объединяемых понятием лективные и массовые», будут рассмотрены в соответствующих главах). Если от этих, выходящих за пределы непосредственного ния рассказа «Ошибка», вопросов, вновь возвратиться к этому дению Горького, то невозможно пройти мимо еще одного специалиста, также прочитавшего этот рассказ глазами психиатра. Речь идет о те Ф. Р. Буля «Психопатологические картины в произведениях Максима Горького» ([31])» опубликованной спустя почти сто лет после написания «Ошибки». Здесь интересна не только произведенная автором этой боты сама по себе диагностика психических заболеваний у персонажей этого рассказа, но и его объяснение «высокой клинической сти приведенных случаев». Отметив знакомство Горького со многими вестными психиатрами и даже его посещение в Казани лекций Бехтерева, Ф. Р. Буль основную причину этой достоверности видит все же в другом: «Рассказ "Ошибка" написан в 1896 г. A895! — В. Е. — [28], с. 174)- Знал ли Горький синдром деперсонализации Дюга или синдром хического автоматизма Кандинского-Клерамбо? Вероятнее всего, нет (хотя описание синдромов совпадает по времени с опубликованием
50 Введение "Ошибки"). Но то, что он увидел и почувствовал (разрядка Ф. Р. Буля — В. Е.) формы проявления их, можно говорить с ностью. Высокую клиническую достоверность приведенных случаев скорее следует объяснить не профессиональным знанием предмета, а тончайшей художественной реалистичностью, образностью и стью горьковского видения мира. А чтобы написать: "На ние Кравцова есть надежды, на выздоровление его ученика — нет", но еще и знать прогноз при шизофрении и маниакально-депрессивном психозе» ([31], с. 142). В приведенной выше цитате из интересной работы Ф. Р. Вуля сомненное удовлетворение вызывает положение автора, что Горький, «вероятнее всего», не знал о некоторых психопатологических мах. По-видимому, можно опустить естественный вопрос, зачем телю знание весьма специфических понятий и терминов, появившихся в иностранных работах, да еще и написанных спустя определенное мя после публикации его рассказа. (Работа Дюга с термином сонализация» — 1899 г-> работы Клерамбо — вообще XX век, а у динского термин «психический автоматизм» отсутствует). Понятно, что Горький никак не мог знать прогнозы при таких заболеваниях, как маниакально-депрессивный психоз и шизофрения (эти понятия и мины появились соответственно в 1899 и в 1911 гг.). Проделанная ром работы «Психопатологические картины в произведениях Максима Горького» диагностика (не вызывающая особых возражений с учетом описанной «симптоматики» и предполагаемого врачами прогноза), по моему мнению, все же неадекватна по сути. Здесь диагнозы ставятся литературным персонажам, да еще с учетом систематики психических расстройств середины и конца XX века. Однако сказанное выше не может исключить моего интереса к этой работе Ф. Р. Вуля уже в силу возможности сопоставления оценок в целом рассказа Горького двумя исследователями, прочитавшими его глазами психиатра. Здесь, с точки зрения темы настоящей монографии, важно не просто сравнение «критического скептицизма» и снисходительного отношения специалиста к психопатологии, изложенной «дилетантом» («весьма недурно») у одного автора и восторженно-некритическое — у другого: «высокая клиническая достоверность», связанная с стью горьковского видения мира», и даже «знаниями автором рассказа психиатрических симптомов, синдромов и закономерностей течения болезни». Для меня, как автора монографии, посвященной ным и массовым психическим расстройствам, важнее другое. Автор, прочитавший рассказ Горького глазами психиатра в начале XX века, не просто обратил внимание на факт влияния одного из пси-
Картины коллективных и массовых психических расстройств... Ь\_ хически больных на другого человека, клиническая картина болезни которого в значительной степени «оформилась» под влиянием живаний первично заболевшего. Понятно, что здесь определенное чение имело то обстоятельство, что М. О. Шайкевич являлся автором специального исследования, посвященного проблеме folie a deux ([32]). С другой стороны, интерес к проблеме коллективных и массовых стройств был характерен для психиатров конца XIX - начала XX века. Об этом свидетельствует и обилие работ по этой теме именно в эти годы, наличие разного рода обобщающих и теоретических ний и публикаций клинических наблюдений. В этом плане достойно сожаления, что в своей интересной работе Ф. Р. Буль, по существу, игнорировал при прочтении рассказа ка» такой «нюанс» клиники психических заболеваний его персонажей, как наличие феномена психического заражения, влияния формы и держания болезни первично заболевшего на контактирующего с ним другого человека, хотя и с начинающимся психическим расстройством. Это обстоятельство можно объяснить и случайностью, и наличием лее значимых (с точки зрения автора) психиатрических моментов, выбор которых, по понятным причинам, за любым исследователем, читающим художественную литературу глазами психиатра. Однако, по моему нию, сам по себе факт такого «игнорирования» может быть и лем относительно невысокого интереса современных психиатров к блеме коллективных и массовых психических расстройств. Об этом же свидетельствует и весьма ограниченное число публикаций, посвященных различным формам folie a deux и смежных с ними феноменов. Задачи стоящей монографии и состоят в том, чтобы попытаться восполнить этот пробел и осветить некоторые аспекты указанной выше проблемы. Литература 1. Геродот. История. М.: ООО «Изд-во ACT», 2006. 2. Грейвс Р. Мифы Древней Греции. М.: Прогресс, 1992.С. 182-185. 3. Словарь античности. М.: Прогресс, 1989. С. 343,457,578. 4. Каннабих Ю. История психиатрии. М.: ЦТР МГП ВОС, 1994. 5. Сказания и повести о Куликовской битве. Л.: Наука, 1982. 6. Жизнеописания достопамятных людей земли Русской (Х-ХХ вв.). М.: Моск. рабочий, 1991. С. 51. 7. Ненволодов А. Д. Сказания о Русской земле. М.: Эксмо, 2007. С. 420,430. 8. Никитин М. П. О массовых галлюцинациях и иллюзиях. — Вестник хологии, криминальной антропологии и гипнотизма. 1904. Вып. 2. С. 50-62.
52 Введение 9. Сапожников Д. Самосожжение в русском расколе. М., 1892. 10. Белый А. Серебряный голубь. М.: ACT: ACT МОСКВА: ХРАНИТЕЛЬ, 2007. 11. Лосев А. Ф. История античной эстетики. Аристотель и поздняя классика. М.: Наука, 1975. 12. CalmellL.-F. De La Folie. Pathologique, Philosophique, Historique et Judiciaire. Paris: Chez J.-B. Bailliere, 1845. 13. Реньяр П. Умственные эпидемии. Демонизм, истерия, гипнотизм, морфино- мания и мания величия. СПб.: Изд. Павленкова, 1889. 14. Гельпах В. Психические эпидемии. СПб.: Изд. «Литературно-Медицинского журнала» д-ра Окса, 1908. 15. Бехтерев В. М. Внушение и его роль в общественной жизни. СПб.: Издание К. Л. Риккера, 1908. 16. Брюсов В. Огненный ангел // Брюсов В. Избранная проза. М.: Правда, 1986. С. 21-295. 17. Белый А. Начало века. М.: В\О «Союзтеатр» СТД СССР, 1990. С. 298-309. 18. Шарко. Поликлинические лекции, читанные в Сальпетриере. СПб.: Изд. журнала «Практическая медицина», 1889. 19. Роке К.-А. Брейгель, или Мастерская сновидений. М.: Мол. гвардия, 2000. 20. Часовникаров Д. Една психична епидемия в творчеството на Pieter Bruegel // Неврол., психиат. и неврохир. 1983. № 6. С. 438-441. 21. Конради Е. Повальные психические болезни средних веков // Женский вестник. 1867. № 6. С. 1-30. 22. Кандинский В. Нервно-психический контагий и душевные эпидемии // Природа. 1876. № 4. С.138-191. 23. Ефремов В. С. Достоевский: психиатрия и литература. СПб.: Диалект, 2006. С. 11-79. 24. Чехов А. П. Палата № 6 // Чехов А. П. Собр. соч. в восьми томах. Т. 5. М.: Правда, 1970. С. 105-159. 25. Гиляровский В. А. Психиатрия. М.; Л.: Государственное медицинское тельство, 1931. С. 48. 26. Никитин М. П. Чехов как изобразитель больной души // Вестн. психол., кримин. антропол. и гипнот. 1905. № 1. С. 1-13. 27. Меве Е. Б. Медицина в творчестве и жизни А. П. Чехова. Киев: Гос. мед. изд- во УССР, 1961. 28. Горький М. Ошибка. Горький М. Собр. соч. в 18 томах. Том 1. М.: Гос. изд. худ. лит-ры, 1960. С. 156-174. 29. Груздев И. А. Горький и его время. М.: Сов. писатель, 1948. 30. Шайкевин М. О. Психопатические черты героев Максима Горького. — ник психологии. - 1904. - Вып. 2. - С. 136-139. 31. Вуль Ф. Р. Психопатологические картины в произведениях Максима кого. — Клиническая медицина. — 1987. — № 5. — С. 141-144. 32. Шайкевич М. О. К учению об индуцированном помешательстве (folie a deux). Труды об-ства врачей за 1910-1912 гг. г. Ростова н/Д., 1913, вып. 7. Ростов н/Д., 1913. - С. 240-257.
Глава 1 Развитие учения о folie a deux и индуцированном психозе (исторический обзор литературы)
Ф. Гойя «Сон разума рождает чудовищ»
1. «Помешательство вдвоем» в донозологическую эпоху психиатрии Представления о возможности влияния людей друг на друга и передаче тех или иных переживаний, настроения, мыслей, отдельных моторных актов и даже целостных форм поведения естественным образом уже в глубокой древности переносились и на область психических расстройств. Это было показано уже во «Введении» с помощью различного рода вне- клинических источников. По вполне понятным причинам, в понятие «заразительность», «зараза», как правило, прежде всего попадали мены, само содержание которых выходило за рамки общепринятых ровоззренческих установок или форм поведения. «Чума данного рия распространяется на целые общины», — так писал Плиний Младший о распространении раннего христианства, а спустя сто лет Тертуллиан называет языческие культы «заразой служения божкам». Естественно, что анализ упомянутых выше общественных явлений не являлся темой настоящей работы, но их упоминание, по-видимому, имеет смысл, т. к. уже авторы древности писали о распространении и заразительности тех или иных душевных состояний (в том числе и занных с отправлением отдельных религиозных культов). С другой роны, эти же состояния могли включать и элементы психических стройств. Во «Введении» было представлено «дионисическое безумие» дочерей тиринфского царя Прета и присоединившихся к ним женщин. У Плутарха описана эпидемия самоубийств среди юных девушек Миле- та и сказано, что они были охвачены «ужасным и особенным нием». Интересно высказанное в связи с этой эпидемией ние, что воздух в этой местности содержит особую губительную смесь. Мысль о своеобразных «миазмах» (в крайнем варианте мых как некая материальная субстанция) естественным образом вошла в психиатрию вместе с появлением первых работ, посвященных нию «коллективного помешательства». Однако до середины XIX века понятие контагиозности, заразительности сумасшествия существовало в психиатрии само по себе (как нечто вполне естественное), без ленных представлений о формах психических расстройств, связанных с психической заразой. Так, еще в 1764 г. немецкий психиатр Витт (цит.
56 Глава 1 по X. Шарфеттеру — [i], с. 22) писал о возможности «удивительной патии» между нервными системами различных людей, через которую передаются «состояния души», в том числе и болезненные симптомы, при отсутствии непосредственного физического контакта или онного характера болезни. Автор первого отечественного учебника психиатрии «Душевные лезни»), вышедшего в 1834 г., П. Бутковский ([]), выделяя три формы «помешательств ума» (paranoia) — сумасбродство, суемудрие и чество, — писал об одной из них: «Суемудрие имеет то особенного и отличительного, что оно в высшей степени бывает прилипчиво (курсив мой — В. Е.). Арнольд приводит много таких случаев. Таким образом, некто Коппингер, живший в Англии во времена Королевы Елизаветы и почитавший себя проповедником милости Божией, сделал другого, Артингтона, проповедником наказания, а третьего, Гакета, королем ропы. Когда же Гакет, коего Коппингер почитал после Христа нейшей особою, был четвертован, то Коппингер сделался совершенно бешеным, и умер с добровольного голода, и только Артингтон вел» ([г], с. 6i). Следует учесть, что сочинение упомянутого П. Бутков- ским английского врача Т. Арнольда (Thomas Arnold) вышло в 1782 г. и наряду с описанным выше фактом «прилипчивости» суемудрия (и гими примерами такого рода, о которых речь еще будет идти в главе, посвященной психическим эпидемиям) содержало множество данных, полученных при вскрытии душевнобольных. В начале XIX века Дж. Причард ([з]) отмечал, что душевные стройства могут усиливаться через «сочувствие» и «влияние» других лиц, в том числе и душевнобольных. В 1845 г- Э. Фейхстерлебен ([4]) — автор термина «психоз», психиатр, впервые разделивший психические расстройства на неврозы и психозы, — писал о возможности заражения безумием ранее здорового человека через «патологическое сочувствие». При этом отмечалась возможность выздоровления «зараженного» при его изоляции от ранее заболевшего. В1859 г. в «Московской медицинской газете» была опубликована работа И. Сокольского с весьма ным заглавием «Сочувственное помешательство» ([5]). ем своеобразной «моральной инфекции» и «подражания» знаменитый французский психиатр Ж. Эскироль ([6]) объяснял эпидемическое пространение демономании. (Более подробно работа Эскироля будет рассмотрена в одной из последующих глав). Однако ни Ж. Эскироль — один из основоположников научной хиатрии, — ни другие авторы конца XVIII - начала XIX веков, ющие отдельные случаи психозов, связанных с совместным ем и психическим заражением (Б. Реш, 1812; К. Берлин, 1819; К. Иделер,
Развитие учения ofolie a deux и индуцированном психозе 57 1838; и др.), даже фиксируя факт этого «заражения» (как чего-то само собой разумеющегося), практически не исследовали и даже не ставили вопрос о природе подобной «моральной инфекции» и связанных с этим проблемах: механизмах ее передачи, особенностях клиники, течения и других характеристиках этих коллективных психических расстройств. Сами по себе факты такого рода расценивались как казуистика и тически не привлекали внимания психиатров, не являясь основаниями для обсуждения связанных с этим вопросов ([i], с. 24). Хотя уже и сания наблюдений, включающих коллективные психические ства, нередко могли служить образцом для более поздних авторов. В этом плане заслуживает внимания наблюдение К. Берлина A819 г.), которое приводит В. Гризингер в своих «Душевных болезнях» — русский перевод 1867 г. ([7]). Женщина, «прилежнаяидеятельная,ночрезвычайновзбалмошная»\ при падении повредила себе руку. Пастух, к которому она обратилась за советом по поводу лечения, сказал, что «жилы руки пришли в такой беспорядок», что он не сможет полностью вылечить ее. В дальнейшем и лечение у врача не принесло полностью выздоровления. В связи с пешностью лечения больная «пришла к мысли, что у нее сломана жила на руке, и она уже никогда не будет в состоянии что-либо делать». «Эта печальная мысль преследовала ее постоянно; в самом ном настроении она жаловалась своим друзьям и знакомым на судьбу; ей посоветовали положить на то место, где была будто бы переломана жила, ляжку лягушки и после бросить ее в реку. Как только она это лала, она тотчас же стала ощущать журчание реки в своей голове. Ее печальное настроение достигло теперь высочайшей степени; она гала, что все ее страдания составляют наказание Божие, потому что она недостаточно молилась в детстве; она проклинала своего отца, зачем он не принуждал ее молиться; чтобы исправить свою прежнюю ошибку, она стала молиться день и ночь». Двадцатитрехлетний сын этой женщины, «примерного поведения, читавший постоянно книги аскетического содержания и чрезвычайно застенчивый», постоянно помогал и ухаживал за своей матерью. Этот уход осуществлялся столь усердно, что его друзья, беспокоившиеся о его здоровье, старались затащить его «в веселое общество для вения». Однажды во время одной из вечеринок какая-то девушка тила его за руку, чтобы удержать на месте. Сразу после этого у него болела рука. Когда он вернулся домой, рука продолжала болеть, и мать Текст тех или иных источников, дословно излагаемый (здесь и далее), водится в кавычках, в моем изложении — без кавычек
58 Глава 1 с плачем стала говорить ему, что с ним случилось то же, что и с ней, а именно, что у него «также сломалась жила». На следующий день боль в руке усилилась, молодому человеку стало казаться, что он уже не может действовать этой рукой, как прежде. Ему становилось день ото дня все хуже, он перестал работать и стал рить, что у него в руке, «наверное, не достает одной жилы», поэтому он ничего не может делать. Спустя какое-то время ему пришла в голову мысль, что «вследствие связи между собой жил обеих рук и другая рука тоже должна заболеть», и сразу после этого он уже не мог двигать и другой рукой. В дальнейшем в продолжение года молодой человек «впал в такую апатию, что его принуждены были одевать, раздевать и даже кормить». Единственное занятие матери и сына теперь состояло в постоянных молитвах. У ри «состояние меланхолии» еще более усилилось с присоединением лигиозных идей: ей казалось, что всякий раз, когда она зажигала огонь, тем самым она зажигает для себя ад. Ее «мрачное расположение» степенно, усилилось до того, что она желала лишить себя жизни. Сын же оставил намерение уморить себя голодом только вследствие увещания священника. Врач (он же автор этого наблюдения) так описывает картину ни обоих пациентов и их выздоровление: «Я нашел их обоих за их обычным занятием — молитвою; молодой человек держал обе руки с растопыренными пальцами прямо книзу. Он жаловался, что не может подать мне руки, потому что у него достает жилы. Он показал мне самое место, и, после тщательного следования, я сказал ему, что у него в самом деле недостает жилы, но дал ему положительное обещание вылечить его. Я перебирал пальцами несколько раз по указанному месту очень скоро вверх и вниз, вился близ ногтя большого пальца и обрезал кончик его вместе с цом ногтя и мясом, так что потекла кровь; затем я стал обеими руками сильно тереть его руку и говорил очень громко: "Слава Богу, удалось, жила опять на месте!". Чтобы убедить его, что жила в самом деле шлась, ему показали текущую кровь. Его тотчас же заставили сделать несколько движений. Так как его мать возражала, что исцеление ее сына не может быть полным, потому что он носит на себе печать проклятия (а именно черную грязь на груди), то я тотчас же велел обмыть и очистить ему кожу. Затем сын, после религиозного увещания, подал присутствующим руки, делся и оделся сам и начал на другой день заниматься молотьбой хлеба. Мать, со своей стороны, увидевши успешное лечение, стала опять тать по-прежнему, и оба совершенно выздоровели телесно и душевно».
Развитие учения ofolie a deux и индуцированном психозе 59 Приведенное выше наблюдение ни врачом, непосредственно блюдавшим и успешно вылечившим семейную пару больных, ни рующим этот случай В. Гризингером не анализировалось с точки зрения «заразительности» помешательства, как связанное не только с ностью клинической картины обоих пациентов, но и с несомненным участием в самом возникновении болезни у сына «факта заражения» от матери. Аспект влияния психических расстройств на лиц из ственного окружения больного еще не встал в повестку дня теории и практики психиатрии. Не случайно один из выдающихся психиатров его времени — В. Гризингер — приводит это наблюдение под заголовком: «Ипохондрическое помешательство, появившееся вследствие психических причин и поддерживаемое суеверием. Излечение психическим путем», — но вовсе не уточняет особенностей этой «психической причины». Вместе с тем уже в этом заглавии обращает на себя внимание не сто факт констатации «психической причины», но и «поддержка» шательства «суеверием». Вообще, описания наблюдений у «классиков» психиатрии интересны не столько теми или иными диагностическими «ярлыками» (соответствующими систематике психических расстройств своего времени), сколько тем, что каждый конкретный случай дался такими «подробностями», которые сплошь и рядом «выпадают» из поля зрения современных авторов, но без которых анализ личностно- ситуационных и социально-психологических характеристик развития болезни оказывается невозможным. Действительно, классический пример истерического паралича, но вылеченного в течение одного психотерапевтического сеанса, — что еще нужно для понимания происшедшего современным врачом-психиатром? Для чего здесь нужны такие «нюансы», как «взбалмошная женщина», «жилы», «лягушка», «журчание реки в голове», «застенчивость», ги аскетического содержания», молитвы, «печать проклятия», внешне не имеющие отношения к картине основного расстройства у матери и сына? Однако именно без этих «нюансов» понимание обстановки развития данной формы психического заболевания, его «топологии» (в шем это понятие употребляется без кавычек) оказывается невозможным. Специфика рассматриваемых в настоящей монографии психических стройств такова, что именно без этих «нюансов», выступающих внешне как некие «художественные излишества», понимание характера болезни оказывается не просто неполным, но лишенным решающих моментов анализа этиопатогенетических механизмов развития заболевания. Естественно, что приведенное выше наблюдение еще ни в коей мере не дает мне оснований для каких-то обобщающих построений (хотя бы в плане гипотез) по рассматриваемой в настоящей монографии проблеме.
60 Глава 1 Вместе с тем, даже в этом наблюдении авторов, еще не знавших понятия «помешательство вдвоем» (folie a deux) или «индуцированный психоз», но умеющих в немногих словах передать существенное, можно тить и ряд дополнительных оттенков условий развития болезни у лица, контактирующего с первично заболевшим. По мере прогрессирования болезни у матери сын начинает столь усердно ухаживать за ней, что друзья «стараются затащить его в селое общество для отдохновения». Здесь важен именно момент, что человека теперь надо «затаскивать» для любого рода общения. Этот «нюанс» не просто показывает изменившийся стиль жизни, но (и это главное) именно появление такого фактора, как относительная ляция заболевших (по крайней мере, существенное уменьшение тактов с окружающими). И эта относительная изоляция начинает все более сочетаться с раздражителем, носящим все более неотступный и однообразный характер. При этом молитва, должная в представлении заболевших привести к исцелению, в данном конкретном случае чинает оказывать, по моему мнению, неблагоприятное воздействие на психофизиологическую деятельность мозга. Суеверие и некоторая митивность личности матери и сына позволяют предполагать (только!) определенную ограниченность набора молитв и «усердие» в их янном чтении (последнее прямо следует из текста), приобретающее, по существу, патологический характер. Впервые обратил внимание на рассматриваемый в настоящей графии аспект проблемы развития психических расстройств известный французский психиатр Ж. Байярже. В i86o г. он опубликовал статью ([8])\ в которой кратко описал четыре наблюдения сходных зов в семьях, где вначале заболевает один человек, а спустя некоторый период времени другой, клиническая картина заболевания которого во многом совпадает с заболеванием первого. Автор назвал ленные им психозы термином «сообщенное помешательство» (folie communiquee) — таково название этой работы, — и это, по существу, был первый термин, адекватно обозначающий круг клинических менов, относимых к понятию «помешательства вдвоем» или ванных психозов. Байярже завершает свое сообщение выводом о том, что, несмотря на редкость такого рода наблюдений, они должны вызывать несомненный интерес для понимания безумия вообще и поднимают важный вопрос Собственный перевод работ Байярже, Ласега и Фальре, Марандон де Мон- тиэля и Леманна дан в «Приложении». В работе Леманна опущены ния трех наблюдений.
Развитие учения ofolie a deux и индуцированном психозе (П_ о заразительности помешательства и способах его передачи. Несмотря на этот (весьма значимый) вывод и вполне адекватное описание ветствующих наблюдений, связанных с постановкой новой проблемы психиатрии, работа Байярже в целом осталась незамеченной для менников. Зарезервировав за собой в заключении право на более ленное сообщение в дальнейшем, автор просто вновь перепечатал свою работу в 1885 г., когда уровень исследования этой проблемы но изменился. Однако историческая справедливость и сама ка проблемы у Байярже, а также четкость его клинических описаний, по моему мнению, оправдывает присутствие в настоящей монографии краткого изложения наблюдений автора. В соответствии с существовавшими в его время диагностическими оценками Байярже расценивает наблюдаемые им случаи психических расстройств как мономании, в которых бред носит одинаковый тер, поэтому, зная об одном из них, можно было знать заранее и вую концепцию другого больного. Из наблюдений автора наибольший интерес представляет случай с несколько необычной фабулой болезненных переживаний. Госпожа X., «наделенная замечательным умом», имела двух вей, старшему из которых было го лет. Мономания X. носила щий характер: она считала себя сомнамбулой и во время этих ний, по ее мнению, давала мужу столь ценные консультации по части ведения финансовых дел, что он смог заработать благодаря этому мадные деньги, и их семья сказочно богата, но муж скрывает эти ства. Старший сын, занятый «чрезмерной работой», хотя и не проживал с ними, но виделся с родителями почти каждый день и проводил с рью часть ночи, выслушивая ее претензии к отцу. Спустя некоторое время (автор, к сожалению, не указывает ность контакта с первично заболевшей пациенткой) старший сын стал повторять все высказывания матери об их богатстве, вел оживленные споры и требовал от отца предъявления заработанных с помощью матери денег. Второй сын пассивно соглашался с ними, но активности в явлении претензий к отцу не проявлял. Старший сын был рован в психиатрическую лечебницу в связи с явно неадекватным дением. Спустя некоторое время после разлуки с матерью он признал, что все происшедшее с ним — «результат непрерывных ссор, провоцируемых его матерью, трудов и бессонных ночей, в результате чего его рассудок повредился, и он был полностью согласен с нелепым бредом матери». Второй сын также объяснил все происшедшее тем, что они «испытывали абсолютное доверие к собственной матери и были загипнотизированы главным пунктом ее переживаний». Оба сына обещали в дальнейшем
62 Глава 1 относиться критически к нелепым высказываниям матери, расценивая их как «повреждение рассудка». Необходимость изложения в основном тексте монографии этого случая «помешательства втроем» (здесь важен не факт госпитализации, а наличие у трех лиц из одной семьи совпадающих болезненных живаний), повторенного в дальнейшем в «Приложении», объясняется стремлением автора настоящей работы дать его собственный ный анализ. Этот анализ связан, естественно, не с диагностикой самих психических расстройств у этих лиц, а с рассмотрением упомянутой выше топологии развития болезни и возможного сравнения описанных выше психических расстройств с собственными наблюдениями. Как и в представленном ранее наблюдении из монографии В. Гризингера, так и в статье Байярже элементы собственного анализа, по моему мнению, оправдываются тем, что у этих авторов многие аспекты исследования этиопатогенетических механизмов подобных расстройств, по существу, не затрагиваются (в этом их существенное отличие от более поздних бот по этой теме). По сравнению с другими кратко представленными наблюдениями в работе Байярже описанная выше «мономания» у трех членов семьи действительно выглядит достаточно необычно и самим автором теризуется как «курьезная». Действительно, весьма сложная фабула бреда богатства в сочетании с мнимым сомнамбулизмом у первично болевшей женщины должны были бы вызвать вполне понятную ственную реакцию «отторжения», неприятия нелепых высказываний, критическое отношение к ним. Должны были бы, но не вызвали! (Хотя сын начинает соглашаться с матерью только спустя какое-то время сле начала их специфического общения — этот момент важен для оценки характера переживаний старшего сына, и об этом еще будет идти речь в главе, посвященной анализу собственных наблюдений.) но можно только отметить: приведенное выше наблюдение хорошо демонстрирует, что «психическое заражение» происходит не только в условиях относительного правдоподобия бредовых переживаний, и это обстоятельство подчеркивали многие исследователи проблемы в тах, написанных после Байярже. Не меньшее значение имеет психофизиологическое состояние рично заболевшего во время его контакта с матерью и значимость идеи обогащения для людей середины XIX века (как, впрочем, и нашего мени), а также несомненный обывательский интерес к «сомнамбулам» на фоне подъема новой волны исследования гипнотических состояний (после определенного охлаждения к учению Месмера). О несомненном влиянии на психофизиологическое состояние вторично заболевшего
Развитие учения ofolie a deux и индуцированном психозе 63 говорит сама обстановка (топология) развития психического ства у старшего сына: постоянное и однообразное воздействие в период лишения сна, приводящее к эмоциональному напряжению ссоры с цом из-за «богатства». Важно, что непосредственное общение с чески больной матерью происходит в ночное время, ся не просто социальной изоляцией, но и существенным уменьшением действия обычных раздражителей, т. е. элементами настоящей ной депривации. Другие наблюдения сообщенного помешательства (folie communi- quee) представлены самим Байярже в виде кратких схем, включающих только фабулу «мономании» и действующих лиц. В одном из наблюдений описаны доставленные одновременно в Сальпетриер мать и дочь, убежденные в том, что за ними следят на це, что им поставляют только отравленные продукты, что их квартира обливается азотной кислотой, которая превращается в пар, и т. д. и т. п. В другом — две сестры высказывали идеи о том, что муж одной из них отравляет их, и приводили многочисленные «доказательства» этого. Первой заметила «отравление» старшая (незамужняя) сестра, и ко спустя несколько месяцев младшая постепенно согласилась, что ее муж хочет их отравить. Младшая сестра непосредственно лечилась у Байярже, и автор пишет, что спустя короткое время после разлучения с сестрой она подчеркивала, что в течение восьми лет их совместной жизни муж всегда относился к ней хорошо и что твердого убеждения, что он хотел их отравить, у нее уже нет. Последнее (четвертое) дение, по мнению автора статьи, интересно тем, что в больницу Бисетр был помещен муж, заболевший спустя некоторое время после того, как «более сильная в умственном отношении жена внушила ему свой бред в результате давления, которое она оказывала на него». При этом сама жена осталась на свободе. Уже в наблюдениях, приведенных автором первой специальной боты по интересующей меня теме, прослеживаются некоторые общие моменты развития болезни у вторично заболевших: тесный контакт, определенное давление со стороны заболевшего первым, который новременно является доминирующим партнером в паре. ся различные варианты этого доминирования: мать, старшая сестра, «абсолютное доверие к матери», «более сильная в умственном шении жена», т. е. своеобразное лидерство и авторитетность первично заболевшего определяет как семейный статус, так и интеллектуально- характерологическое превосходство. При этом следует отметить, что сам Байярже ни в одном из представленных наблюдений специально не фиксирует такую существенную (с точки зрения последующих исследо-
64 Глава 1 вателей) характеристику условий развития изучаемого психического расстройства, как доминирование одного из партнеров. Нет необходимости оценивать описанные выше случаи нии» с позиций современной нозологии, тем более что в большинстве их автор весьма скупо дает клиническую симптоматику, за ем фабулы бреда и некоторых особенностей развития болезни и ее чения у вторично заболевших. По моему мнению, краткое дение наблюдений Байярже — не просто восстановление исторической справедливости по отношению к автору первой специальной работы по интересующей меня проблеме, но и необходимость представления териала, лежащего у истоков учения о folie a deux. Желание автора настоящей работы представить «первичный териал» (клинические наблюдения), а не просто выводы «классиков» учения об «индуцированном помешательстве» (в данном контексте — это синоним «помешательства вдвоем»), объясняется уже заявленной выше и более ясной из дальнейшего изложения необходимостью мания в каждом отдельном случае топологии развития болезни, чающей как этнокультуральный фон и микросоциальные условия, так и личностные характеристики и психофизиологические особенности стояния заболевших в конкретный промежуток времени. Необходимость как можно более полных характеристик условий развития расстройств, относимых к folie a deux, для понимания их ности хорошо чувствуют отдельные исследователи нашего времени (об их работах еще будет идти речь). Однако, по моему мнению, жившаяся в последние годы в связи с появлением и всеобщей страненностью единых систематик психических расстройств трактовка и объем понятия «индуцированные бредовые расстройства» нуждается в определенной коррекции и уточнении. Это обстоятельство ливает необходимость «возвращения к истокам» и прослеживания истории развития терминов и понятий, относимых к «помешательству вдвоем». Предварительно можно заметить, что, по моему мнению (это подчеркивалось и очень многими авторами задолго до настоящей нографии), folie a deux — это понятие, охватывающее сборную группу близких, но далеко не идентичных психических расстройств. Как известно, учение о «помешательстве вдвоем» и индуцированном психозе берет начало с основополагающей работы французских атров Э. Ласега и Ж. Фальре, опубликованной в 1877 г- под названием «La Folie a deux ou Folie communiquee» («Помешательство вдвоем или общенное») ([9])- Действительно, в этой работе авторы впервые зовали всесторонний подход к рассматриваемой в настоящей фии проблеме, собрав и проанализировав семь наблюдений folie a deux и
Развитие учения ofolie a deux и индуцированном психозе 65 сформулировав в заключении ряд положений (не потерявших значение до настоящего времени) об условиях развития и характере течения этих расстройств. Этой публикации еще в 1873 г. предшествовало сообщение Ласега и Фальре на ту же тему в Парижском медико-психологическом обществе, вызвавшее далеко не однозначную реакцию и оценку телей, как и последующая публикация (об этом еще будет идти речь). Важно подчеркнуть, что именно исследование, сообщение и дующая публикация Ласега и Фальре, так или иначе, затронули очень многих психиатров. Сообщение 1873 г. оказалось своеобразным ком, и на протяжении 70-х и 8о-х годов XIX века в различных странах (но прежде всего во Франции) появилось очень много работ, в той или иной форме затрагивающих проблему «помешательства вдвоем». Уже приведенные Ласегом и Фальре клинические наблюдения вызывали определенные разногласия в их диагностической оценке. Для понимания причин неоднородности оценок наблюдений ров необходимо хотя бы в главных чертах представить тот клинический материал, который послужил основанием для достаточно развернутых выводов исследователей. (Естественно, что здесь этот «материал» жет быть представлен только частично и в сокращенном виде). В трех наблюдениях (из семи), представленных в работе Ласега и Фальре, вторично заболевшие — это дети (8,13 и i6 лет). В первом случае — старая дева, жившая вместе с племянницей ная хрупкая сирота 8 лет») и сестрой, вскоре после смерти этой сестры (мать девочки умерла еще ранее) начинает высказывать мысли, что седи сговорились против нее», и периодически слышать из-за стенки лоса оскорбляющего характера. На протяжении 4 лет болезнь медленно прогрессирует, и постепенно эта женщина и ее племянница перестают выходить из комнаты, а ребенок выходит только в случае крайней зяйственной необходимости и при этом жалуется соседям, что «злые люди хотят извести ее и тетю». Только после того, как тетка была щена в приют для душевнобольных, а девочка — в детский дом, ребенок выздоравливает от своей «паразитической» (терминология авторов) болезни. Во втором наблюдении — сорокалетняя мать передает своей цатилетней дочери («страдающей хлорозом, золотухой и с малоразвитым умом») свои переживания, связанные с преследованием со стороны щенников. Со слов дочери, когда она ложится спать (они спят с матерью в одной кровати), то слышит угрожающие слова в их адрес, но не может разобрать слов, и только утром мать воспроизводит эти слова. В третьем — З5~летняя женщина с идеями обкрадывания, ния и преследования рассказывает об этом постоянно 13-летней дочери,
66 Глава 1 и та начинает слышать, как к ним приходит человек и воет под дверью («когда мама уходит на работу»). «Ночью я слышу какие-то ния и нажимы на дверь уже несколько недель». В отношении приведенных выше наблюдений Ласег и Фальре тают, что в этих случаях имеет место не передача болезни, а лишь благоприятное влияние. «Реальный больной» остался больным, его переживаниям не удается выйти за собственные границы. Между тем бессмыслица, как бы далеко она ни зашла, имеет с безумием общее лишь в виде грубых внешних проявлений. По мнению авторов, в этом случае речь идет о своеобразном распространении своих опасений и бот на окружающих (в первую очередь, детей), однако последние же не остаются безучастными к переживаниям первично заболевшего, по-своему трансформируя их и в какой-то степени приспосабливая к действительности. В дальнейшем сообщаемая любым из партнеров история в определенной мере формулируется уже обоими участниками, хотя приведенные выше наблюдения, в которых «зараженными» зываются дети, показывают, что здесь взаимовлияние не столь велико, так как слишком выражено доминирование первично заболевшего. Ласег и Фальре обратили внимание на такой существенный момент «помешательства вдвоем», как весьма часто наблюдающееся в этих случаях не только влияние душевнобольного на здорового, но и действие, оказываемое душевно здоровым на характер бреда но заболевшего, что способствует формированию «одинаковых идей и одинаковых высказываний». Только при изоляции двух больных друг от друга и углубленной беседе с каждым из них в какой-то мере удается разрушить полный параллелизм высказываний и сравнительным лизом оценить степень проникновения переживаний одного в скую жизнь другого. При этом «бессмыслицы и нелепости», высказываемые ным» пациентом, подвижны, изменчивы, в какой-то мере совместимы с доводами разума и не подчиняются закономерностям, которые ются в процессе развития болезни у всех душевнобольных. В отдельных случаях вторично заболевший обнаруживает элементы сти при высказывании тех или иных нелепостей. По мнению авторов работы, в несогласии с доводами возражающего врача нередко скорее чувствуется «обостренное и извращенное самолюбие», нежели особый характер переживаний, при которых больной, даже в случае его сия с возражениями, скорее обманывает врача, нежели принимает его доводы. Пациент, «только зараженный» теми или иными абсурдными построениями, также может лгать врачу, но эта ложь чаще всего денная или неосознаваемая.
Развитие учения ofolie a deux и индуцированном психозе 67 Авторы пишут: «Контраст достаточен, чтобы установить лимую демаркационную линию между двумя ложными заявлениями: один является душевнобольным в социальном и медицинском смысле слова, а другой — нет. Для ложного больного связь со средой — тельная поддержка, т. к. он принял внушаемые идеи, которые он ражает с некоторыми оговорками, то он черпает в этой опоре новые силы» ([9], с. 336). При разлучении с первично заболевшим, постоянно «подпитывающим» нелепые построения «ложного больного» (термин Ласега и Фальре), в условиях активной работы врача, го противоречия в умозаключениях пациента, последний очень быстро начинает испытывать нечто вроде облегчения, связанного с нием от «паразитических концепций». Как пишут авторы, приведенные выше соображения являются основными моментами, по которым надо вести изучение двух бредовых больных. При этом следует помнить, что речь идет об одной из форм помешательства, средней между рассудком и признанным сумасшествием, и пациенты, избавленные от явных хических и физических расстройств, являются объектом лишь гического анализа. Ласег и Фальре отмечают, что в своем сообщении они приводят личные варианты бредовых построений, характерных своеобразным заимствованием из картины болезни первично заболевшего, но все эти наблюдения более похожи на изучение нравов, чем на медицинские блюдения. «Не может быть иначе, когда исследование имеет двойную цель: изучение больного и изучение здоровой личности, ся в течение бреда». По мнению авторов, реальные события жизни, рактер среды, где эти события совершаются, играют большую роль в развитии своеобразно «ослабленного» бреда, составляющегося из сказанных реальных фактов, «заинтересованных верований», вых выдумок, эмоциональных переживаний, поставленных на службу подобного бреда, далеко не соответствующего известным клиническим характеристикам. Как следует из вышеизложенного, авторы первого ного исследования «помешательства вдвоем» уделяют исключительное внимание тому, что выше было названо мною термином «топология развития болезни». Это представляется более чем логичным, так как любой исследователь интересующей меня проблемы, еще до детального анализа имеющихся в его распоряжении наблюдений, интуитивно ствует, что здесь для развития психических расстройств и их ной оценки исключительное значение имеют как этнокультуральные, так и микросоциальные условия, определяющие сходство психической жизни обоих пациентов. Это сходство, естественно, обнаруживается в
68 Глава 1 основополагающих переживаниях при всем различии возраста, зования, интеллектуальных и характерологических особенностей лиц, объединяемых своеобразным клинико-психологическим феноменом, определяемом понятием «помешательство вдвоем». Приведенные ниже кратко другие наблюдения Ласега и Фальре рошо демонстрируют и несомненную связь болезненных расстройств в анализируемых ларах больных, и отражение в них общих для обоих заболевших социально-психологических условий и связанных с этим переживаний. В одном из этих наблюдений речь идет о паре: дочь и мать1 тельница и акушерка), — которые на протяжении достаточно ного времени не могли обе найти работы, несмотря на все их попытки приискать себе место. В поисках работы они приезжают в Париж и зываются там совершенно чужими. Спустя некоторое время у дочери появляется мысль, что их ждет очень богатое наследство. Как пишут авторы, мысль весьма популярная в свете периодических слухов о гатстве, ждущем своего счастливца, который будет утвержден в правах наследования. «Однако, чтобы обратить мечту в убеждение, рующее над всеми помыслами, нужна умственная работа, на которую способен только сумасшедший». Мать достаточно быстро поверила в эту «романтическую сказку» и дала ей дополнительную окраску своим авторитетом и определенным правдоподобием. В дальнейшем к бреду богатства у дочери присоединяются идеи следования со стороны лиц, стараниями которых они, по мнению ной, были «обобраны». В данном наблюдении интересным «нюансом» этого «помешательства вдвоем» выступает начавшееся с этого времени своеобразное «расщепление» развивающейся фабулы бредовых живаний. Дочь преимущественно занимается выслеживанием дователей» и меньше говорит о богатстве, у матери же находится все более «доказательств» их права на наследство. Как пишут авторы, «для ее ума достаточно темы без вариаций». У дочери происходит все шее «расползание» бреда, в том числе и на события прошлого: искала работу — везде отказывали, показывала свои модели платьев — их не брали: «только организованное недоброжелательство может быть чиной этого». Схожая фабула бреда наблюдалась еще в одном случае у двух сестер- близнецов D1 года): одна из сестер вначале не верит высказываниям гой о богатстве, но спустя два месяца после нескольких бессонных ночей, В соответствии с общепринятой схемой первым в паре указывается но заболевший.
Развитие учения ofolie a deux и индуцированном психозе 69 обусловленных нарастанием тревожно-бредовой симптоматики у сестры, «начинает принимать участие в бреде уже как активное лицо». Уже спустя несколько дней после помещения сестер в разные отделения ческой больницы вторично заболевшая начинает высказывать сомнения в реальности «богатства и преследования». «Дочь говорила, что тетя мешана, а я отвечала, что это невозможно, у нее просто мрачные мысли, сейчас вижу, что мне и сестре это казалось» ([9], с. 345)- Обращает на себя внимание, что в 6 из 7 наблюдений речь идет о хически больных родственниках. В шестом наблюдении — психически больны две сестры D7 и $о лет): бред преследования и отравления, никший на фоне длительного периода нищеты и поиска работы. Первой заболевает младшая сестра, являющаяся инициатором нескольких крытых похищений, направленных на избавление от «преследователей», в связи с чем она на протяжение нескольких лет периодически находится в Сальпетриере. Старшая сестра после выздоровления сообщает, что у нее только «смутные воспоминания» о помещении в больницу, и сожалеет о совершенных кражах, т. к. «лучше надо было умирать от голода». Как уже отмечалось выше, только в одном случае из семи ют родственные отношения в паре, составляющей случай ства вдвоем». Речь идет о женщине ф лет и ее знакомой 49 лет» которые приезжают в столицу для встречи с Президентом Республики с жалобой на похищение у одной из них шайкой во главе с местным кюре ценных бумаг. Знакомая этой женщины заявляет, что у той «светлая голова, а я никогда не поехала бы за сумасшедшей». Нелепые высказывания рично заболевшей относятся только к факту «кражи ценных бумаг» и не касаются других высказываний женщины, заболевшей первой: она испытывает ощущения, что с ней по ночам занимаются постыдными лами, перед которыми ее усыпляют, на улицах специально ездят жи, люди обмениваются особыми фразами и постоянно переодеваются и т. п. После разделения этой пары спустя короткое время ся бредом» женщина попросила отправить ее домой к детям, а первично заболевшая была помещена в психиатрическую больницу. По мнению Ласега и Фальре, приведенные ими наблюдения, а же случаи, известные из других публикаций, показывают, что подобные формы психических расстройств не являются редким исключением, не заслуживающим специального внимания. Авторы специально ваются, что они здесь не поднимают проблемы, связанные со скими психозами, даже в тех случаях, когда они не переходят в полное слабоумие, но подчеркивают, что именно детский и старческий возраст оказываются наиболее уязвимыми с точки зрения влияния первично заболевшего.
70 Глава 1 Резюмируя свою работу, Ласег и Фальре приходят к следующим водам: 1. В обычных условиях передачи психоза от больного к здоровому не происходит. Редко встречается также передача бредовых идей от го сумасшедшего к другому; 2. Передача психоза возможна только в исключительных случаях, которые рассмотрены выше под названием «помешательство вдвоем»; 3- Эти исключительные случаи возможны только в специфических условиях: A. В «помешательстве двоих» один из двух является более ным элементом, более развитым, чем другой; он порождает хоз и постепенно внушает его второму лицу, который выступает как пассивный элемент. Этот, последний, сначала ся, затем понемногу поддается давлению первого, влияя на него в свою очередь, чтобы «исправить», «улучшить» и приспособить к действительности психоз, который таким образом становится общим и уже высказывается другим лицам в одинаковых жениях и почти идентичным образом. B. Чтобы эта умственная работа могла совершаться параллельно в двух разных умах, необходимо, чтобы эти два индивидуума жили в течение длительного времени абсолютно общей жизнью. C. Третье условие, при котором возможна передача психоза, состоит в том, что этот психоз должен иметь характер правдоподобия, т. е. держаться в пределах разумного, отвечать на все появивщиееся факты прошлого, настоящего и будущего. Только ность делает его коммуникабельным и позволяет убеждение го ввести в разум другого; 4- «Помешательство двоих» проявляется всегда в условиях, ставленных выше. Эти условия носят аналогичный характер для чины и женщины, ребенка и старика; 5- Этот вариант психоза чаще встречается у женщин, но возможен и у мужчин; 6. Наследственность как причина подобных расстройств может здесь фигурировать только в случаях кровного родства; 7. Главное терапевтическое средство в подобных случаях состоит в отделении одного от другого. При отсутствии активного лица пассивное быстро выздоравливает; 8. В большинстве случаев вторичный больной поражен менее но. Он может быть рассмотрен как подвергшийся скоротечному ному давлению. Таким образом, необходимости в его обязательной спитализации нет, в отличие от лица, заболевшего первым;
Развитие учения ofolie a deux и индуцированном психозе 7\_ 9- В очень редких случаях моральное давление может няться на третье лицо, или (что случается еще реже) на нескольких лиц из окружения больного. Но почти всегда достаточно изъять активного сумасшедшего, и его окружение оставит бредовые идеи, переданные ему. Имеется достаточно оснований предполагать, что как на ный Ласегом и Фальре анализ собственных наблюдений, так и в ности на представленные выше выводы авторов в публикации 1877 г- существенное влияние оказала дискуссия 1873 г. в Парижском медико- психологическом обществе, связанная с сообщением авторов, и численные публикации последующих лет, посвященные обсуждению различных аспектов «помешательства вдвоем». Известно, что сразу сле доклада Ласега и Фальре в Обществе слово взяли Байярже и Люнье, чтобы отметить, что в «помешательстве вдвоем» очень важно различать случаи, при которых симптомы помешательства проявляются так, что индивидуумы, веря в какие-либо сумасшедшие идеи, остаются в вом рассудке, т. е. психически больной навязывает свои идеи, не давая их. В других случаях, наоборот, оба партнера психически больны. По мнению Байярже и Люнье, психическую болезнь следует ровать в тех случаях, когда убеждение становится настолько сильным, что уже может приводить к неадекватным поступкам. Эта точка зрения вызвала возражения Режи и Марандон де Монтиэ- ля, отметивших, что в случаях неадекватного поведения человек может просто совершать ошибки, не будучи полностью охвачен болезнью. По их мнению, эта сторона проблемы «помешательства вдвоем» должна быть исследована самым тщательным образом, т. к. этот вопрос имеет не только теоретический аспект, но и серьезные медико-юридические последствия. С точки зрения этих авторов, тот, кому навязаны вые идеи, не является психически больным в клиническом смысле, т. к. у него нет галлюцинаций. Он разделяет бредовые идеи, но сами по себе эти идеи не рождаются в его мозгу. Марандон де Монтиэль в шем писал: «Между сумасшедшим, который порождает бредовые идеи, и слабым духом человеком, который их принимает, такая же разница, как между гениальностью, которая создает, и умом, который ет; больной, передавая свои извращенные идеи, сохраняет нетронутым патологический очаг, где он их вырабатывает, так же как ученый или артист, передавая другим свои открытия, сохраняют в тайне сокровища, откуда они их почерпнули» ([го], с. 31). Комментируя сообщение Ласега и Фальре, Люнье подчеркивал, что при самом тщательном анализе он не обнаружил симптомов мешательства у наблюдавшегося им лица, совершившего преступление под влиянием бредовых идей преследования, «усвоенных» от душев-
72 Глава 1 нобольной жены. По мнению Делазье, в случаях, расцениваемых как «помешательство вдвоем», одни и те же факторы вызывают одно и то же заболевание у разных лиц, но в содержании бреда более сильный партнер влияет на более слабого (цит. по X. Шарфеттеру, Марандон де Монтиэлю, Э. Режи — [i], [ю], [и]). Как уже отмечалось выше, в бо-х - 8о-х годах XIX столетия было представлено достаточно много работ, посвященных описанию шательства вдвоем» и исследованию самых различных аспектов мы этих психических расстройств (Моро де Тур, Легран де Соль, Маре, Витковски, Крамер и др.). Следует, по-видимому, упомянуть, что еще в i86i г. Финкельбург ([12]) в работе «О влиянии подражания на странение спорадического помешательства» ставит вопрос, который звал оживленную дискуссию после сообщения Ласега и Фальре: является ли психоз «зараженного» пациента истинным, т. е. может ли способность к подражанию вызвать те же состояния, которые характерны для янных обитателей психиатрических больниц, может ли эта способность давать «импульс к возникновению регулярного и самостоятельного цесса болезни»? Марэ в своей работе о персекуторном бреде вводит вый термин в этой области («двойной бред преследования») и задает прос, является ли подобный вариант психических расстройств простым совпадением заболеваний или один их заболевших «передал» свой бред другому (цит. по Легран де Солю — [13]). В 1873 г- X. Крамер ([14]) общил о весьма необычном наблюдении помешательства, при котором мать, страдающая параноидным психозом, заражает своим заболеванием мужа и шестерых детей. Когда она умерла, одна из дочерей берет на себя роль матери и на протяжении достаточно длительного времени жает высказывать бредовые идеи аналогичного содержания, в то время как муж и остальные дети достаточно быстро выздоравливают. Весьма интересным содержанием характеризуется фабула бредовых переживаний у двух сестер в наблюдении, описанном Моро де Туром ([15]): младшая сестра, считая себя любовницей короля Карла X, сумела убедить в этом дворцовую стражу и проникла в спальню короля. После ее помещения в психиатрическую больницу старшая сестра повторила то же самое. Несмотря на многочисленные публикации этого времени, посвященные «помешательству вдвоем», многие исследователи этого вопроса выражали сомнение в самой возможности психического жения, допуская, однако, что болезнь одного может отражаться на держании бреда заболевшего самостоятельно, который тесно ровал с первично заболевшим (Флеминг, Витковски). В i88o г. Дж. Кирнан в статье с названием, повторяющим название работы Ласега и Фальре («Помешательство вдвоем или сообщенное» —
Развитие учения ofolie a deux и индуцированном психозе 73 [i6]), описал наблюдение двух больных, каждый из которых страдал бредовым психозом еще до встречи, но спустя некоторое время после их общения они стали высказывать частично совпадающие бредовые идеи. По мнению автора, подобного рода изменения психотических ваний у одного больного под влиянием другого чаще всего ются при прогрессивном параличе. И хотя Кирнан еще придерживался общепринятой в то время во французской литературе терминологии, в дальнейшем подобные случаи получили название ное помешательство». Категорически отрицал саму возможность какой-либо передачи хотических переживаний французский психиатр Э. Режи ([и]) в своей диссертационной работе, вышедшей в i88o г. По его мнению, гическое воздействие здесь не играет никакой роли, а все дело в ственной предрасположенности. Нет никакой «передачи», но просто в обоих партнерах одновременно возникает психотическое переживание, в основе которого наследственная предрасположенность к тому или иному психозу. «Рискуя быть обвиненным в ереси, мы признаемся, что не верим в передачу собственно помешательства, для нас ства вдвоем" всех родов не существует» ([и], с. 2i). В случаях, ным описанным Ласегом и Фальре, Режи считал психически больным только первое лицо, выступающее как активный партнер, второе же — «заблуждающимся до абсурда». Категоричность суждений Режи в дальнейшем вызывала критику со стороны отдельных исследователей этой проблемы: М. Шонфельд, В. И. Яковенко ([17]» [i8] и др.). Но несомненной заслугой автора ется введение такого понятия, как «одновременное помешательство»: т. е. самостоятельных заболеваний, развивающихся у двух тесно щающихся лиц. Но необходимо все же отметить, что вряд ли следует признать справедливой критику, основанную на том, что абсолютно впадающее время психических расстройств — это курьез, практически не встречающийся в жизни, поэтому термин «одновременное» людьми, знакомыми с практической психиатрией, никак не может пониматься в его буквальном значении. Вместе с тем, никак невозможно согласиться с Режи, утверждавшим, что, по существу, никакой проблемы «сообщенного помешательства» не существует вообще, т. к. практика психиатрии сплошь и рядом тует необходимость понимания и оценки психических расстройств или форм неадекватного реагирования на болезнь среди лиц из го окружения первично заболевшего. И даже в случаях, ся наличием наследственной предрасположенности (далеко не всегда констатируемой у этих лиц) и даже их понимания как самостоятельно
74 Глава 1 развивающихся заболеваний, возникает необходимость изучения леко идущего сходства болезненных переживаний и оценки прогноза этих расстройств. Своеобразное снятие проблемы в диссертационной работе (путем ее «утрированного переноса» в другой круг психических расстройств) никак не может помочь ее решению, как в теории, так и в практике психиатрии. Интересно, что и сам Режи в дальнейшем чает» резкость своих выводов и допускает, что тесное общение в ние длительного времени играет существенную роль в клинике ческого заболевания, и в 1896 г. описывает случай совпадающих фобий у двух больных ([i9])- В i88i г. выходит первая работа Марандон де Монтиэля о тельстве вдвоем» ([ю]), в которой своеобразно подводится итог шествующих исследований этой проблемы и выделяются различные формы этого вида психических расстройств. Автором выделяются три формы folie a deux (помешательства вдвоем): 1. Навязанное (наведенное) помешательство (folie imposee), при котором психически больной навязывает свои болезненные ния человеку, интеллектуально и морально более слабому, чем он. Эта форма расстройств может развиться только в условиях, которые были детально изучены в исследовании Ласега и Фальре. Марандон де Мон- тиэль в отношении этой формы «помешательства вдвоем» пишет, что здесь «один галлюцинирует, а другой только верит бреду» ([ю], с. зз)» 2. При «одновременном помешательстве» (folie simultanee) два следственно предрасположеннызх индивидуума усваивают и менно продуцируют один и тот же бред. Случаи подобного рода смотрены в работе Режи. По Марандон де Монтиэлю, в этих случаях у обоих отягощена наследственность и оба больные галлюцинируют, бред и галлюцинации здесь развиваются одновременно под влиянием одной и той же причины; 3- При «сообщенном помешательстве» (folie communiquee), как сал автор этой систематики «помешательства вдвоем», галлюцинации и бред у второго лица развиваются под влиянием первично заболевшего, а в дальнейшем продолжают самостоятельно развиваться. В случае общенного помешательства необходимы три важнейших условия его развития: а) наследственная предрасположенность у лица, которому передается (сообщается) психоз; б) постоянная совместная жизнь и ное общение между больными; в) постоянное воздействие больного на ранее здоровое лицо из своего окружения, — чтобы он начал разделять его бредовые суждения и галлюцинировать. Одновременное и сообщенное помешательство, по Марандон де тиэлю, — всего лишь частные случаи общего влияния среды на формы
Развитие учения ofolie a deux и индуцированном психозе 75 Ф. Гойя. «Дом умалишенных» умопомешательства. Влиянием среды, и в частности, высказываемых больными идей, по мнению автора, следует объяснить факт, привлекший внимание Режи: все случаи помешательства вдвоем являются манией преследования. Марандон де Монтиэль считал, что возможны и другие виды систематизированных бредовых переживаний, а преобладание бреда преследования связано с тем, что эта мания — «безумие XIX века»: «Мы живем в эпоху борьбы и недоверия. Так же как наши предки жили в эпоху веры и суеверия. Помешательство двоих в мистической форме, несомненно, существовало когда-то, но состояние науки в то время не зволяло наблюдать за ним и описывать. Сегодня все психически ные обладают в какой-то степени идеями преследования. Если этот бред принимается, это говорит о том, что общее состояние умов располагает к этому, что объясняется в меньшей степени врожденной тенденцией веческой природы, чем влиянием царящих идей» ([га], с. 35)- В отношении выводов Ласега и Фальре о том, что быстрее и щественно передаются мании, которые «лучше приближаются к не» и лучше совпадают с чувствами вторично заболевшего («как сказали бы теологи, чем сильнее они угождают человеческому вожделению»), Марандон де Монтиэль писал, что правдоподобие бреда является не абсолютной, а относительной величиной. В качестве примера автор
76 Глава 1 приводит религиозный бред: каким бы «мягким» он ни был, он всегда будет неправдоподобным для неверующего человека даже со средним интеллектом, и наоборот, каким бы абсурдным ни казался этот бред, есть большая вероятность, что он будет принят рассудком, ным мистицизмом. Это имеет особое значение при решении медико- юридических вопросов, где всегда надо обращать внимание на уровень интеллекта и доверчивость того, кто играет пассивную роль. В качестве примеров выделяемых им видов «помешательства вдвоем» Марандон де Монтиэль приводит четыре наблюдения, каждое из рых анализируется в соответствии с существующими представлениями в этой области, которые, однако, уточняются и развиваются автором. В первом из этих наблюдений речь идет об одновременном никновении у матери и дочери бреда преследования и галлюцинаций («под влиянием наследственности и нищеты»). По их мнению, «жители Франции преследуют их за то, что они родились в колонии». На все просы относительно времени начала психотических переживаний обе больные постоянно утверждали, что это «возникло одновременно, т. к. мы никогда не расстаемся и страдаем вместе». Марандон де Монтиэль в связи с этим наблюдением пишет, что, будучи хорошо знакомым с работой Ласега и Фальре, он «тщетно пытался отыскать в двух моих больных активный и пассивный элементы, но факты обманули мои ожидания». «Я находился в обществе двух женщин, галлюцинирующих как одна <...> я не увидел здесь действительного случая помешательства вдвоем и, безусловно, не появись внезапно работа г-на Режи, они, воды (относительно этого наблюдения — В. £.), еще долго бы дремали среди моих заметок» ([ю], с. 29). Как следует из приведенного выше (более чем краткого) ния, «одновременное помешательство» Режи и Марандон де Монтиэ- ля — это психические расстройства, при которых каждый из партнеров заведомо болен при наличии далеко идущего сходства психотических переживаний. Однако, несмотря на приведенные выше заявления ных («обе одновременно»), по моему мнению, и в этом наблюдении вершенной уверенности в абсолютном совпадении времени начала лезни у обоих партнеров быть не может, но это, как уже и отмечалось выше, представляется не столь важным в общем контексте понимания проблемы folie a deux. Более значимым с точки зрения возможных ражений (со стороны исследователей этой проблемы в настоящее мя и в прошлом) является следующее положение Режи и Марандон де Монтиэля: о наличии психического заболевания в клиническом смысле слова у второго партнера можно говорить только в случае констатации у этого больного галлюцинаций. Как писал В. И. Яковенко о различных
Развитие учения ofolie a deux и индуцированном психозе 77 формах помешательства вдвоем: «Галлюцинации не всегда составляют их характеристику; мнение Марандон де Монтиэля, что помешан только тот, кто галлюцинирует, неверно» ([i8], с. ioi). Повседневная ская практика и собственный опыт автора настоящей монографии детельствуют о возможности существования настоящих психотических форм психических расстройств при отсутствии у вторично го галлюцинаторных переживаний (в главе, посвященной описанию и анализу собственных наблюдений folie a deux, будут приведены такого рода больные). Возвращаясь к наблюдениям Марандон де Монтиэля, послужившим основаниями для создаваемой им систематики форм помешательства вдвоем, по моему мнению, невозможно обойтись без такого вида хического расстройства, который был и самим автором, и другими следователями обозначен термином «сообщенное помешательство». В этом наблюдении описывается психическое заболевание двух сестер-близнецов 50 лет, одна из которых стала жаловаться на ные боли, беспричинную тревогу, говорить об ожидаемом несчастье, а в дальнейшем — высказывать идеи преследования и слышать угрозы и смешки в свой адрес. Вторая сестра заменила ей сиделку и на протяжении нескольких дней и ночей пыталась убеждать больную, что их никто не может преследовать. После нескольких бессонных ночей возникшие чале возражения со стороны сестры, выполняющей роль сиделки, начали сменяться соглашениями, вначале с отдельными высказываниями о следовании, а затем она стала полностью разделять все бредовые живания первично заболевшей, у нее также появилась тревога и «шепот» по ночам. В связи с явно неадекватным поведением обе были зированы. В дальнейшем вторично заболевшая превзошла по ности психотических переживаний заболевшую первой сестру. По мнению Марандон де Монтиэля, в данном наблюдении нены все условия, необходимые для возникновения сообщенного шательства: наследственная предрасположенность (больные — сестры), тесная совместная жизнь, непрерывное воздействие психически ного на своего партнера, который вначале критически относится к лезни близкого, пытается открыть глаза больному на его заблуждения, но вскоре сам оказывается вовлеченным в круговорот психотических переживаний. Как считает автор, уровень умственного развития в добных случаях играет второстепенную роль, в отличие от наведенного помешательства, где определенная степень умственного недоразвития вторично заболевшего выступает как важнейший элемент го «заражения» психотическими переживаниями, которые чаще всего принимаются без этапа «сопротивления», сразу.
78 Глава 1 Наличие у вторично заболевшего этапа активного «неприятия», эмоционально окрашенной борьбы с психотическими переживаниями партнера в случае психозов, развивающихся по типу сообщенного шательства, по моему мнению, — это не просто один из дифференциально- диагностических признаков для разграничения различных видов шательства вдвоем, но и один из существенных этиопатогенетических факторов развития болезни, связанный с механизмами парадоксальной интенции. Об этом еще будет идти речь в главе, посвященной анализу ственных наблюдений и связанных с этим выводов и гипотез. Однако уже при анализе «первичного материала» — кратких историй болезни, приводимых «классиками» учения о folie a deux, можно было отметить некоторые «нюансы» этих наблюдений, по моему мнению, значимых с точки зрения понимания этиопатогенеза подобных расстройств. В этом одна из причин, по которой в настоящей монографии излагаются дельные наблюдения, а не сводная таблица случаев помешательства вдвоем, как это представлено у отдельных исследователей этой мы (В. И. Яковенко, X. Шарфеттер и др.). Следует оговориться, что в рамках настоящей главы речь идет именно о «нюансах» самих ских наблюдений, а не их психофизиологической трактовке в свете тех или иных теорий и гипотез. Среди этих «нюансов» прежде всего обращало на себя внимание следующее обстоятельство: чем эмоциональнее была реакция ятия» психотических переживаний партнера, тем быстрее возникало некритическое отношение к ним у вторично заболевшего. Важно, что в подобных случаях некритичность формируется как симптом болезни, а не дана изначально в случае «веры» «заблуждающегося до абсурда» партнера. Дело, по моему мнению, не в том, что были исчерпаны все гументы против бредовых построений близкого, после чего наступило эмоциональное истощение, а в проявляющихся здесь общих механизмах психофизиологической деятельности мозга, обусловливающих ный переход эмоционального реагирования большой интенсивности в эмоции, противоположные по знаку и содержанию. Мне ся, что участие механизмов парадоксальной интенции в формировании аффективно-бредовых переживаний у вторично заболевшего при шательстве вдвоем заслуживает самого серьезного внимания при смотрении этиопатогенетических механизмов этих расстройств. Против представлений о простом «истощении эмоционально- логического сопротивления» говорит тот факт, что «заразившийся» партнер не просто пассивно соглашается с высказываниями своего близкого и обнаруживает не просто отсутствие критики к ним, но вы-
Развитие учения ofolie a deux и индуцированном психозе 79 раженную эмоциональную реакцию (нередко даже более интенсивную, чем у первично заболевшего). И эта реакция совпадает по своему жанию с формирующимися одновременно галлюцинаторно-бредовыми переживаниями. Среди других «нюансов» кратко представленного выше наблюдения Марандон де Монтиэля (как, впрочем, и в отдельных наблюдениях других авторов) обращали на себя внимание такие торы, как усиливающаяся изоляция партнеров, непосредственно шествующая появлению болезни у вторично заболевшего, и связанное с этим однообразие воздействующего на него раздражителя, а также нужденная бессонница на протяжении нескольких ночей. Интересен отмеченный Марандон де Монтиэлем (и другими рами) факт своеобразной смены «лидера», при которой вторично болевший не просто «обгоняет» в клинических проявлениях (по женности симптоматики и прогредиентности болезни) своего партнера, но и начинает играть ведущую роль в паре больных. Более ное эмоциональное сопровождение и обнаруживающаяся заведомая неадекватность вторично заболевшего, его большая социальная ность могут приводить к тому, что госпитализированным оказывается именно «заразившийся», в то время как относительное «успокоение» по мере систематизации бреда заболевшего первым позволяет ему иногда достаточно длительное время оставаться в тени. Только циальный расспрос и углубленная беседа с приходящими на свидание родственниками часто позволяет установить, кто был «инициатором» галлюцинаторно-бредовых расстройств. Описанная выше смена «лидера» никогда не отмечается в случаях впервые выделенного Марандон де Монтиэлем в качестве тельной формы folie a deux наведенного помешательства. По существу, к этому виду психических расстройств и относятся все ранее описанные Ласегом и Фальре наблюдения, давшие основания Режи и некоторым другим авторам считать, что помешательства вдвоем как психической болезни не существует, а речь идет о «психологическом курьезе», не служивающем внимания психиатров. Однако, как уже отмечалось выше, подобный «курьез» не может игнорировать как теория, так и практика психиатрии: необходимость понимания механизмов возникновения этого феномена и выработки критериев его отграничения от ческих форм неадекватного реагирования на психическое заболевание среди лиц из ближайшего окружения больного. Ниже кратко приводится одно из двух наблюдений Марандон де Монтиэля, относимых им к группе наведенного помешательства. В этом наблюдении речь идет о семейной паре (жена и муж), из торой 29-летняя жена лечилась в психиатрической клинике, а периоди-
80 Глава 1 чески приходящий в больницу муж полностью разделял ее ские переживания и с большой настойчивостью требовал ее выписки. У больной отмечались идеи преследования и слуховые галлюцинации. Эти идеи, высказываемые женой, были приняты сразу мужем, шимся «слабоволием и пассивностью с момента свадьбы». Муж не видел в них ничего невозможного, т. к. после сообщений жены о «кознях» тив них был убежден в ненависти соседей. Когда спустя несколько лет после появления идей преследования жена сообщила об услышанном ею и в дальнейшем становящимся все более постоянным голосе ангела, который сообщил, что за все страдания Бог приготовил им прекрасное будущее, муж также поверил в то, что им от Бога за все перенесенное «положена компенсация». Муж проявил исключительную активность в требованиях выписки жены, обращаясь по этому поводу в самые личные инстанции и угрожая судебными разбирательствами. Столь легкое принятие заведомо нелепых психотических переживаний и неадекватное поведение мужа Марандон де Монтиэль объясняет, жде всего, его повышенной религиозностью, верой в сверхъестественные силы в соответствии с буквальным пониманием доктрин, усвоенных им с детства, которые предполагали прямое общение Бога и людей, в котором ангелы выступают как посредники. «Если жена имеет поручение свыше, чтобы повиноваться голосу Бога, никто не вправе ее удерживать». Приведенное выше наблюдение хорошо иллюстрирует трудности, с которыми сталкивались врачи 70-х годов XIX века и продолжают сталкиваться психиатры конца XX - начала XXI веков, имея дело с блуждающимися до абсурда» родственниками, поведение которых редко доставляет больше хлопот, чем лечение самих заболевших, стояние которых может существенно ухудшаться в результате общения со своими близкими, а запрещение свиданий только увеличивает поток жалоб, судебных разбирательств и т. д. и т. п. Возвращаясь к приведенному выше последнему наблюдению рандон де Монтиэля, следует подчеркнуть как особенности клиники психического расстройства, наблюдающегося у мужа, так и его ностные характеристики, предшествующие и способствующие самому факту появления этих расстройств. Употребление термина ское расстройство» в данном случае мне представляется адекватным, т. к., несмотря на отсутствие психоза в собственном смысле слова, здесь оказываются заведомо нарушенными и характер переживаний этого человека, и его поведение. Заведомая неадекватность его реагирования на болезнь и психотические переживания жены, форма предъявления своего «заблуждения», включая чрезвычайную активность в вопросе ее выписки, говорит об изменении его психического функционирования,
Развитие учения ofolie a deux и индуцированном психозе 81_ обязанного своим возникновением наличием психоза у близкого ему человека. Другое дело — диагностика подобного расстройства и ные с этим лечебные мероприятия: до настоящего времени это ло и будет вызывать очень большие сомнения. Обращает на себя внимание следующее обстоятельство: в отличие от предшествующих наблюдений «помешательства вдвоем», ных в работе Марандон де Монтиэля, здесь бредовые переживания вично заболевшего принимаются сразу, без какого-либо этапа борьбы и эмоционально-логического сопротивления, связанного с ем абсурдных, не соответствующих здоровой логике умозаключений и других психотических переживаний партнера. Еще один «нюанс» этого наблюдения folie a deux состоит в том, что активное противодействие и заведомо неадекватное поведение здесь начинается не с момента никновения у партнера психотических переживаний, а со времени статации факта наличия у близкого психической болезни и зации, вызывающих не просто выраженную эмоциональную реакцию, но еще более резко снижающуюся способность адекватной оценки исшедшего и, в первую очередь, бредовых построений близкого и ствий врача, направленных на благо больного. Приведенное наблюдение достаточно наглядно демонстрирует, что личностные особенности лиц из ближайшего окружения больного (интеллектуально-волевые характеристики и мировоззренческие новки) здесь, по существу, выступают как существенные моменты этио- патогенеза подобных форм «помешательства вдвоем». Практически впадая по своему содержанию с бредовыми построениями партнера, но не являясь психотическими, подобные формы мировосприятия при их включении в систему эмоционального и поведенческого реагирования начинают выступать как такие аналоги психотических переживаний, которые не случайно расценивались психиатрами прошлого как ления одного из видов folie a deux. Лица с подобного рода «аналогами», расцениваемые нередко временными психиатрами в рамках своеобразной «донозологической» диагностики как «индуцированные» родственники или близкие ного, хорошо показывают относительность и определенную условность разграничения психических болезней на расстройства психотического и непсихотического уровня. Это находит свое частичное отражение в современных систематиках психических и поведенческих расстройств (МКБ-ю, ДСМ-IV-R). При этом все более и более осознается димость практического учета условий развития болезни и личностных особенностей для понимания и адекватной оценки болезни (в рамках многоосевой диагностики).
82 Глава 1 Однако в случаях, аналогичных представленному выше нию «наведенного помешательства», возникают свои трудности, занные с уже отмечавшейся ранее необходимостью учета юридических последствий констатации наличия или отсутствия психоза у того или иного лица. Последнее наблюдение Марандон де Монтиэля достаточно наглядно иллюстрирует возможные трудности в тех случаях, когда щественно опасные действия совершаются лицом с «наведенным шенным) помешательством». В этом наблюдении речь идет о «помешательстве вдвоем» матери и 15-летнего сына, совместно покушавшихся на убийство своего мужа и отца. Заболевание матери, включающее бредовые идеи преследования, слуховые и зрительные галлюцинации, началось за два года до этого покушения. Она обвиняла мужа в растрате всех их сбережений для ственных «постыдных удовольствий» и участии в «банде телей». Эта женщина имела двух детей: 15-летнего сына и 12-летнюю дочь. Мать на протяжении всего периода своей болезни пыталась влечь детей в ее «борьбу» против мужа. При этом весьма разумная вочка всегда сообщала отцу обо всех высказываниях матери и пыталась ее разубеждать, а сын (слабохарактерный и с весьма незрелым лектом) сразу же принял за истину все нелепые высказывания матери о своем отце, т. к. она всегда имела над ним «абсолютную власть». За несколько месяцев до этого покушения больная была зирована в психиатрическую больницу, где спустя месяц стала активно диссимулировать свои психотические переживания и даже встречала мужа внешне «с радостью». По мнению лечащего врача (он же и автор этого наблюдения), речь шла именно о сокрытии больной своих, ных для мужа, переживаний. Несмотря на все уверения врача, что ная просто скрывает болезнь, муж, весьма некритически относившийся к болезни жены, настоял на пробном отпуске с условием немедленного возврата больной в клинику при ухудшении состояния. Находясь во временном домашнем отпуске, мать в течение первых трех дней со времени возвращения домой не разговаривала с мужем. Это, впрочем, его не насторожило, и он проигнорировал свое ние врачу о немедленном возврате больной в клинику при ухудшении ее состояния. Затем мать и сын с помощью специально приобретенных револьвера, ножа и дубинки пытались убить своего мужа и отца. Мать выдвигала против него те же самые обвинения, как и обнаруживаемые ею раньше, а сын был полностью согласен с ними и пытался путем ства отца «защитить мать». Вряд ли кто из психиатров согласится с экскульпацией человека, вершившего противоправные действия под влиянием заблуждений, хотя
Развитие учения ofolie a deux и индуцированном психозе 83 и «доходящих до абсурда» и по своему содержанию совпадающих с тером бредовых построений первично заболевшего. По меньшей мере, судебно-психиатрическая оценка этого лица представляется ной, несмотря на оценку «заразившегося» партнера как имеющего ческие расстройства в форме наведенного (внушенного) помешательства, также относящегося, наряду с другими видами этого расстройства, к folie a deux. Важно здесь не содержание этих заблуждений, а их генез: болезнь или этнокультуральные и микросоциальные условия явились причиной их возникновения и существования. Не случайно приводимые Ласегом и Фальре наблюдения «помешательства вдвоем» (а их отнесение после всех рассмотренных выше случаев именно к «наведенному ству» вполне оправдано) вызвали активное неприятие частью психиатров их оценки как относящихся вообще к «помешательству», т. е. психозам в узком смысле («психологический курьез», не заслуживающий внимания психиатров). Работа Марандон де Монтиэля i88i г. явилась своеобразным ведением итогов изучения проблемы «помешательства вдвоем» на этапе самой постановки проблемы и изучения как условий вания, так и различных форм этого клинического феномена. Эти вия автор, как уже отмечалось выше, четко сформулировал в своих выводах: I. Наследственная предрасположенность в большей степени на у того, кому передается помешательство; И. Для возникновения этого вида расстройств необходимо ное воздействие психически больного на своего близкого (со здоровым рассудком) в условиях постоянной совместной жизни и тесного ния партнеров; III. С точки зрения судебной медицины, в навязанном безумии сивный субъект обладает слабым рассудком, а когда он входит в контакт с активным суьъектом, то не должен рассматриваться как сумасшедший. Наоборот, в безумии одновременном и передающемся сумасшедшими являются оба; IV. С точки зрения судебной медицины, в навязанном безумии доподобность бреда — вещь относительная, и эксперт, чтобы сделать заключение, должен руководствоваться общим психическим ем пассивного субъекта; V. Одновременное и передающееся безумие — всего лишь частные случаи общего влияния среды на формы умопомешательства; VI. Общим влиянием среды следует объяснять то, что случаи шательства двоих — это мания преследования, а эта мания — безумие XIX века.
84 Глава 1 Каждое из приведенных выше положений Марандон де Монтиэля может быть с достаточными основаниями подвергнуто определенному уточнению и критике, но в целом следует признать, что выводы автора вполне адекватны общим тенденциям, наблюдающимся в рамках folie a deux. Это же относится и к судебно-психиатрической оценке ного помешательства, хотя и здесь предполагаемые выводы о мости лица, получившего «заражение» от первично заболевшего, могут быть адекватными только при учете конкретного состояния этого раженного» и его интеллектуально-личностных характеристик. По поводу же положения автора, что идеи преследования — это ния XIX века», и своеобразно предваряя анализ собственных ний, можно с уверенностью сказать, что эти же переживания — «болезнь конца XX - начала XXI века», т. к. и в наше время это — наиболее частое содержание бреда. Но изучение первоисточников — работ второй ловины XIX века, — действительно, обнаруживает своеобразный лорит» бредовых переживаний, связанных с преследованием: в фабуле бреда в различных вариациях нередко фигурируют различного рода действительные (а чаще всего мнимые) потери богатства, сбережений. После чего семья оказывается вынужденной испытывать материальные лишения, что часто предшествует возникновению болезни у первично заболевшего или становится одной из составляющих «преследования». Относительная частота подобных элементов в фабуле бреда в чем- то схожа с наблюдающимся в настоящее время в конкретных условиях России (при наличии своеобразного бума перераспределения и ретения недвижимости) оттенком бредовых построений больных (даже молодого возраста): цель «преследования» состоит в овладении рой заболевшего. Но более детально этот вопрос, включающий и нение содержания бреда за последние полтора столетия, и его развитие в различных этнокультуральных условиях, естественно, будет трен после описания других (в первую очередь, собственных) ний, включающих различные варианты психического заражения. Заслуга Марандон де Монтиэля не только в достаточно полной стематизации форм помешательства вдвоем и изучении условий их формирования, но и в попытках выяснения самих механизмов этих расстройств. Уже в работе 1882 года ([20]) автор высказал жение, что сообщенное помешательство возникает благодаря имитации болезненных идей. В 1894 г- (уже после появления работы Леманна) Марандон де Монтиэль вновь возвращается к анализируемой теме и, обобщив еще раз свои взгляды на folie a deux, отмечает, что выделяемый Леманном индуцированный психоз — это особая форма сообщенного помешательства. В работе 1894 r- ([2ID автор еще раз подчеркнул, что
Развитие учения о folie a deux и индуцированном психозе 85 для одновременного и сообщенного помешательства решающее ние имеют наследственное предрасположение и влияние среды, в рой первично заболевший выступает как важнейший элемент этого сре- дового воздействия, а роль и значение других факторов для этого вида психической патологии может существенно различаться. Если первые специальные работы по проблеме помешательства вдвоем (в первую очередь — это рассмотренные выше и не случайно приведенные в «Приложении» работы Байярже, Ласега и Фальре, Ма- рандон де Монтиэля) были, прежде всего, посвящены описанию ных клинических феноменов, изучению условий их формирования и систематике, то уже с 8о-х годов XIX века в работах психиатров самых различных стран (Франции, Германии и др.) делаются попытки вить механизм психического заражения, передачи «помешательства». Как уже отмечалось выше, если в работе Марандон де Монтиэля ([20]) говорилось об имитации как важнейшем механизме переноса ческих расстройств, то в появившейся в 1883 г. работе немецкого хиатра Г. Леманна «К казуистике индуцированного или сообщенного мешательства» ([22]) отмечалось, что возникновение этих расстройств может происходить двумя способами. При первом из них человек, постоянно общающийся с психически больным и ухаживающий за ним, в результате непрерывного вания бредовых идей, наконец, их принимает и может «присвоить» — здесь речь идет об имплантации нелепых суждений; таким образом, форма душевного расстройства у вторично заболевшего индивидуума естественным образом оказывается аналогичной той, которая ствовала у партнера, заболевшего первым. При втором способе (механизме) развития психических расстройств у человека, общающегося с психически больным, в качестве ческого момента выступают «психические впечатления» (по аналогии с такими переживаниями, как страх и горе, которые часто приводят к возникновению душевного заболевания). Здесь также может ся совпадающая по содержанию форма душевного расстройства у лица, заболевшего позднее, но чаще всего совпадение бреда отмечается ко на начальных этапах развивающихся бредовых переживаний. Предположив существование двух возможных механизмов развития помешательства вдвоем, один из которых благодаря своей ности дал в дальнейшем название этих форм психических расстройств (термин «индуцированный психоз» в настоящее время употребляется как наиболее частый синоним folie a deux и входит во все существующие систематики психических и поведенческих расстройств — МКБ-ю и ДСМ-IV), Леманн основное внимание в своей работе уделил описанию
86 Глава 1 пяти наблюдений, из которых часть случаев наблюдалась автором но, часть — его предшественником (Шлоссбергом). Следует отметить, что в некоторых из наблюдений, представленных в работе Леманна, по моему мнению, можно говорить скорее только о провоцирующем влиянии заболевания одного из пациентов на никновение болезни у другого, но отнесение этих случаев к folie a deux (в понимании этого термина основоположниками учения об этом виде психических расстройств) не вполне адекватно, т. к. это, скорее, ное помешательство вдвоем». Этот термин был предложен ским психиатром Вилле в 1885 г. (цит. по В. И. Яковенко — [i8], с. 94) и относится, по мнению этих авторов, к случаям, когда нет совпадения клинической картины заболеваний общающихся между собой лиц. В упомянутом же выше наблюдении Леманна описано так ваемое «истинное» folie a deux (кавычки показывают, что отмеченное выше «ложное помешательство вдвоем» — это скорее коморбидное хическое расстройство). Здесь же речь идет о двух сестрах, старшая из которых стала испытывать слуховые, зрительные и обонятельные люцинации, трактуемые ею как проявления колдовства и отравления, связанного с мужчиной (работником в хозяйстве их матери), который ко всему еще и стал объектом ее сексуальных вожделений на фоне деленного психомоторного возбуждения. На третий день после начала болезни этой женщины домой приехала ее младшая сестра и почти зу поверила всем нелепым высказываниям больной. Вначале эту сестру стали мучить ночные кошмары, а затем и у нее возникли зрительные, слуховые и обонятельные галлюцинации, содержание которых тически совпадало с аналогичными переживаниями старшей сестры. В дальнейшем течение заболевания у сестер существенно отличалось: у старшей — при попытках ее выписки галлюцинации возобновлялись, младшая — при повторном поступлении уже не испытывала ций, и спустя полгода приступ ее болезни (с депрессивными ниями) полностью прекратился. В данном наблюдении интересно, что во время нахождения сестер в больнице выяснилось, что их мать также верит в реальность галлюцинаторно-бредовых переживаний дочерей и объясняет все происходящее с ними греховностью и «карой небесной», в связи с чем многократно обращалась в различные духовные ния и непрерывно молилась, считая, что молитва — единственное ство против наблюдающихся у сестер «искушений». Это наблюдение Леманна показывает, что заболевания, щиеся под влиянием эмоциогенного действия на близких заболевшего человека в случае совпадения содержания психотических феноменов весьма сложно отграничить от расстройств, возникающих путем индук-
Развитие учения ofolie a deux и индуцированном психозе 87 ции (имплантации) бредовых переживаний. Однако достаточно острое развитие болезни у вторично заболевшей непосредственно после начала контакта со старшей сестрой позволяют высказать предположение, что и в «присвоении нелепых суждений» (терминология Леманна — В. Е.) существенную роль играют «психические впечатления». Хотя именно в данном наблюдении заболевание младшей сестры формируется вовсе не путем постепенного «усвоения» чужого бреда с обязательным вым этапом достаточно активного непрятия умозаключений, ных с больной логикой. Важно подчеркнуть, что здесь хорошо иллюстрируется мысль манна о том, что при эмоциогенных заболеваниях совпадающая по содержанию форма душевного расстройства у лица, заболевшего нее, отмечается только на начальном этапе болезни, а дальнейшее чение показывает расхождение не только клинической картины, но и прогноза заболеваний каждой из сестер: сохранение галлюцинаторно- бредовых расстройств у старшей и смена синдромов у младшей сестры при повторном поступлении. В последнем случае картина го синдрома уже ни по своему возникновению (болезнь старшей сестры не фигурирует здесь даже в качестве провоцирующего фактора), ни по клинической картине никак не связана с психическим расстройством первично заболевшей. Изложенное выше дает достаточно оснований считать, что каждая из сестер страдает самостоятельным заболеванием (т. е. психическими расстройствами разной нозологической отнесенности), но дебют ни одной из них (по крайней мере, манифестирование) протекало по типу «помешательства вдвоем или сообщенного». Даже по формальным критериям Марандон де Монтиэля здесь уже не просто вера ное или внушенное помешательство», наблюдающееся у матери этих сестер), а психоз с выраженными галлюцинаторно-бредовыми ваниями, которые (при далеко идущем сходстве их содержания) каждая из заболевших продуцирует самостоятельно. К сожалению, как уже отмечалось выше, и в данном наблюдении возможно судить, о каком механизме влияния заболевания первично заболевшего на возникновение (и просто манифестирование) ского расстройства у второго лица может идти речь: эмоциогенном действии болезни близкого или имплантации бреда, которую сам Леманн определил как особый механизм развития «помешательства вдвоем» — индукцию. Скорее всего, здесь можно говорить об «эмоциогенной плантации», если понимать последний термин не как особый (но не крываемый автором) механизм формирования болезни, а включение в картину заболевания, возникшего под влиянием отрицательных эмоций,
88 Глава 1 связанных с болезнью сестры (т. е. реактивного психоза в современном понимании), существенных характеристик психотравмирующей ции, т. е. содержания психотических переживаний первично шей. Однако в дальнейшем как течение и характер психотических живаний, так и течение заболеваний у сестер оказывается совершенно различным. Сравнение приведенных выше наблюдений Ласега и Фальре, Маран- дон де Монтиэля и Леманна показывает, что различного рода сводные таблицы, включающие случаи, описанные различными авторами, — далеко не лучший способ нахождения тех или иных закономерностей и выводов по проблеме «помешательства вдвоем» (под каким угодно названием подобных психических расстройств). В таком случае ком широким и неопределенным представляется диапазон изучаемых в рамках этого понятия феноменов: от веры и заблуждений, остающихся в пределах психического здоровья, до самостоятельно развивающихся заболеваний у общающихся между собой людей. Так, мать психически больных дочерей в приведенном выше наблюдении Леманна, ватно расценивающая их заболевание, фигурирует у отдельных дователей (В. И. Яковенко) как лицо, страдающее индуцированным помешательством. В подобных случаях происходит своеобразное мывание» проблемы, в котором социально-психологические феномены объединены не с относительно определенным кругом ческих явлений, подлежащих изучению, но с психическими ниями (расстройствами) вообще, систематика которых и, тем более, представления об их этиопатогенетических механизмах и в настоящее время не могут быть четко определены. При изучении проблемы индуцированного помешательства лучше, по моему мнению, опираться на выводы и наблюдения отдельных вателей. Эти выводы отличаются относительной целостностью и деленностью. Сам Леманн во вступительной части своей статьи писал о диаметрально противоположных выводах двух исследователей (Нассе и Финкельбурга) о характере наследственной отягощенности в случаях «помешательства вдвоем». Расхождение же клинических картин, ния и прогноза отдельных форм этого «помешательства» у различных авторов (и даже в наблюдениях одного исследователя) диктует, по моему мнению, настоятельную необходимость очертить своеобразное «ядро» расстройств, включаемых в эту группу психопатологических феноменов. В дальнейшем это определит возможность сравнения с ними как ческих, так и социально-психологических явлений, объединяемых нятиями «психические» и «коморбидные расстройства» (с учетом ствующих психиатрических систематик и представлений смежных наук).
Развитие учения ofolie a deux и индуцированном психозе 89 Поэтому проводимое в настоящей главе изучение исторического тия проблемы индуцированного помешательства, по моему мнению, ступает как обязательное условие для определения границ психических расстройств, относимых к этой группе психотических и непсихотических форм этой патологии и смежных с ними феноменов. В i88o г. уже упоминавшийся ранее американский психиатр Кирнан ([i6]) публикует несколько наблюдений различных форм тельства двоих или сообщенного» (таково название его работы), дятся наблюдения самостоятельно заболевших больных. У последних в условиях контакта друг с другом происходит трансформация, изменение содержания психотических переживаний, в результате чего ранее независимо развивавшиеся заболевания приобретают известное сходство. По мнению автора, это чаще всего наблюдается при сивном параличе, в рамках которого больные оказываются способными воспринимать и даже «присваивать» чужие психотические ния (т. е. своеобразно «заражаться» ими), что вовсе не характерно для психически больных. Кирнан приводит наблюдение больного, кратно поступающего в больницу с бредовыми идеями величия, маторства и религиозного содержания, каждый раз группирующего вокруг себя больных, у которых также появлялись собственные идеи величия, в целом совпадающие по своему содержанию, но с ным оттенком, отражающим характер болезни каждого из ся». Среди них были: страдающий прогрессивным параличом, больной с маниакальным состоянием, с гебефренией, эпилептик со снижением интеллекта, пациент с глубоким врожденным слабоумием. Во французской психиатрии случаи влияния душевнобольного на содержание галлюцинаторно-бредовых переживаний других ски больных получили название «трансформированного или го помешательства». В своей диссертационной работе Ж. Шполинский ([23]) писал, что, за исключением краткого упоминания о возможности подобных феноменов в рамках folie a deux в одной из работ Марандон де Монтиэля, он не нашел их описания во французской литературе, щенной этой проблеме. О работе Шполинского, называемой «Аналогия между помешательством двоих и двойным самоубийством», еще будет идти речь в главе, посвященной коллективным и массовым ствам. Здесь же хотелось бы отметить, что упоминаемое этим автором «трансформированное» или «обменное помешательство» у щих авторов употребляется как один из вариантов folie a deux или, по крайней мере, как клинический феномен, примыкающий к исследуемым здесь формам психических расстройств. Однако, по моему мнению, совпадающему с представлениями других исследователей проблемы
90 Глава 1 «помешательства вдвоем», в условиях психиатрических больниц мовлияние больных (в том числе и на психотические переживания друг друга) весьма невелико. В 8о-е годы XIX века появляются и первые работы, посвященные так называемым близнецовым психозам: Б. Балль ([24]), H. Остер- майер ([25]), Т. И. Юдин ([26]), Л. И. Омороков ([27]) и др., в которых авторы по-разному трактовали нередко обнаруживаемое сходство нической картины: заведомо выраженным фактором наследственности или принципиальной возможностью для каждого из близнецов заболеть индуцированным психозом. (Выше были приведены только отдельные работы по близнецовым психозам конца XIX - начала XX века, включая первую работу теоретического плана Балля: обзор последующих дований, связанных с так называемым близнецовым методом в трии, представлен в очень многих работах наших современников и не входил в задачи настоящей монографии). Применительно к теме стоящего исследования можно отметить, что если Балль, по существу, сводил нередкое сходство клинической картины и течения вых психозов к наследственности, то X. Эйфрат ([28]) объяснял эти моменты подражательностью, психическим заражением. По его нию, там, где близнецы заболевают сходными по картине и течению психозами независимо друг от друга, а в дальнейшем болезнь го из них носит самостоятельный характер, это относится к истинным «помешательствам близнецов» (folie gemellaire). Все остальные случаи психических расстройств у близнецов должны быть исключены из этой группы и рассматриваться как «наведенное помешательство» в рамках folie a deux. Изучение психозов у близнецов к настоящему времени ет столь обширную литературу, что ее обзор возможен только в рамках самостоятельной работы, однако цели моего исследования не требуют этого. В настоящее время психические расстройства у близнецов ются в первую очередь не столько в рамках «помешательства вдвоем», сколько в клинико-генетическом аспекте. В конце XIX века появляется все больше обзорных работ по ме индуцированного помешательства. В них авторы, приводя ные наблюдения (число их, как правило, было невелико), пытались также охватить и проанализировать и ранее накопленный и ванный материал других исследователей этой проблемы, соглашаясь или отвергая те или иные выводы, содержащиеся в предшествующих публикациях. При этом рассматривались в соответствующем аспекте как работы, специально посвященные folie a deux, так и наблюдения, представленные в различных источниках и не акцентирующие ние на этой стороне психопатологических феноменов.
Развитие учения о folie a deux и индуцированном психозе 91 В. Каульбах. «Сцена из дома умалишенных» Одной из первых и для своего времени наиболее полной обзорной публикацией по обсуждаемой здесь проблеме явилась обширная работа известного русского психиатра В. И. Яковенко ([i8]). В истории ственной медицины этот психиатр чаще всего упоминается как один из выдающихся деятелей земской психиатрии, организатор первой писи душевнобольных Московской губернии и других заслуг в сти так называемой административной психиатрии. Здесь же хотелось бы подчеркнуть заслуги В. И. Яковенко именно в разработке теории и практики «помешательства вдвоем», т. к. именно его работа по ству явилась первой отечественной разработкой этой проблемы. бликованная в 1884 г. работа С. И. Штейнберга ([29]) «Случай логического подражания у маниака» содержала только описание одного казуистического случая). Работа же В. И. Яковенко — это не просто обзор большинства ранее опубликованных в различных странах ев «помешательства вдвоем», сведенных им в обширную таблицу, но и описание собственных наблюдений индуцированного помешательства, и трактовка собственного видения проблемы психического заражения. Поэтому с появившейся в 1887 году работы В. И. Яковенко ванное помешательство (folie a deux) как один из видов патологического
92 Глава 1 подражания», по-видимому, и следует вести отсчет изучения этой блемы в русской психиатрии. Уже само название работы показывает, что автор не просто зовал уже получившие права гражданства термины психиатрической науки, но и пытался объяснить механизм возникновения подобных психических расстройств. В. И. Яковенко приводит три собственных наблюдения «помешательства вдвоем» и один случай, сообщенный ему коллегой — доктором С. Н. Данилло, а также публикует в виде сводной таблицы Ю9 наблюдений этого вида психической патологии, ных ранее в психиатрической литературе, начиная с приведенного в чале этой главы наблюдения Берлина 1819 г. и кончая публикациями i886 г. Таким образом, в этой таблице, названной «Казуистика "Folie a deux"», автор анализирует 113 случаев различных форм этого вида патологии, связанного с так называемым психическим заражением. В одну таблицу были сведены все известные случаи «индуцированного помешательства»: т. е. психозы в узком смысле слова и смежные нические феномены, включая и так называемых «заблуждающихся до абсурда», принадлежность которых к помешательству вызывала и зывает до настоящего времени большие сомнения. Само название этой таблицы («Казуистика...») в современном чении этого термина предполагает относительную редкость подобных форм психических расстройств, хотя В. И. Яковенко пишет в чении, что случаи «помешательства вдвоем» (особенно в виде наемого выше «наведенного» или «внушенного») встречаются до чаще, чем можно было бы думать, судя по незначительному числу опубликованных случаев. Автор настоящей монографии уже зывался выше о том, что сведение столь разнородного материала (да еще и представленного различными авторами) в одну таблицу вряд ли может способствовать установлению единых клинических ностей, касающихся многих сторон развития folie a deux. Поэтому дельные выводы и В. И. Яковенко, и других исследователей этой блемы, использующих сводные таблицы, по моему мнению, следует воспринимать скорее как «информацию к размышлению», но вовсе не всеобъемлющие закономерности, касающиеся этого вида расстройств. Мне представляется, что в результате изучения этих таблиц можно ворить о некоторых тенденциях в развитии «помешательства вдвоем», но их реализация происходит и с учетом конкретного вида этого мешательства», и множества индивидуальных данных (зачастую просто не поддающихся формальной верификации). Кроме того, при сведении данных различных наблюдений нередко исчезают «нюансы» того или иного случая, характеризующие саму «атмосферу» развития «помеша-
Развитие учения ofolie a deux и индуцированном психозе 93 тельства вдвоем», обозначенную выше как топология формирования этого вида психических расстройств (типа представленных выше гушки» и «журчания реки в голове» в наблюдении Берлина). Однако сказанное выше никак не отменяет значения для проблемы тельства вдвоем» выводов В. И. Яковенко и отмечаемых им тенденций для развития подобных психических расстройств. На основе анализа сведенных в единую таблицу наблюдений автор отмечает, что уже распределение по числу участников, полу, ным отношениям, возрасту позволяет обратить внимание на тот факт, что наиболее часто и наиболее «прочно» бред передается, прежде всего, ближайшим родственникам, а в том случае, если бред усваивается цами, не состоящими в родстве с первично заболевшим, он отличается меньшей полнотой этого «усвоения» и постепенно может принимать вид «простого заблуждения». Этот факт, по мнению В. И. Яковенко, тельствует, что для развития «заразы помешательства» необходимы особые условия, которые были весьма обстоятельно проанализированы автором с критическим разбором мнений и выводов своих ников. (Мне представляется, что там, где те или иные тенденции и мерности, обнаруженные В. И. Яковенко, совпадают с уже приведенными выше представлениями таких авторов, как Ласег и Фальре, Марандон де Монтиэль и др., нет необходимости их повторного включения в текст настоящей монографии.) Основное внимание, по моему мнению, при рассмотрении работы В. И. Яковенко следует уделить положениям, ступающим как моменты развития учения об индуцированном тельстве, т. е. уточняющим или пересматривающим ранее высказанные суждения в этой области знаний. Автор возражает против мнения Режи, считавшего наблюдения дачи психоза (психического заражения) «курьезом, не заслуживающим специального научного рассмотрения». «Факты идут вразрез с этими взглядами» ([i8], с. 84). По наблюдениям В. И. Яковенко, именно ты одновременных, совершенно независимых друг от друга, но ственных по форме и течению психических расстройств, если допустить возможность их теоретического существования, «будут представлять действительный психологический курьез». Автор подтверждает мнение большинства предшествующих исследователей, что женщины в среднем в два раза чаще встречаются как среди первично, так и вторично левших, но отвергает мнение Леманна, что только женщины ют в качестве лиц, воспринимающих бред. Период общения от начала болезни первого лица до заболевания второго колеблется от одного дня до нескольких месяцев, при этом вторично заболевший вначале ясно осознает болезнь первого и ухаживает за ним, а затем заболевает сам.
94 Глава 1 В. И. Яковенко отмечает, что почти все авторы в качестве ших поводов болезни для заражающегося лица указывают на у х о д (здесь и далее разрядка автора — В. Е.) за психически больным ственником. «Во многих случаях эти лица по выздоровлении сами зывают на то, что вначале они осознавали нелепость бреда, пытались разубеждать, но затем постепенно начинали наблюдать у самих себя появление ряда болезненных симптомов, что заканчивалось полным психическим расстройством. (Эти заявления выздоровевших имеют положительную цену, в противоположность тем, на которые ся Режи)» ([i8], с. 92). Инициатива бреда не всегда принадлежит старшему или более торитетному из коделирантов: возможны случаи, когда дети внушают свой бред родителям, а прислуга — хозяевам. Возраст заражающихся колеблется в очень широких пределах: от 8-летнего ребенка до глубоких стариков. В большинстве случаев будущие коделиранты живут вместе на протяжении многих лет, их интересы «тесно сплетаются, а взгляды на вещи отождествляются» задолго до появления бредовых идей у одного из них. Их жизнь до заболевания часто отличается изолированностью от окружающего мира, «они сильно привязаны друг к другу, и стье одного глубоко потрясает другого». Вместе с тем, автор отмечает, что в исключительных случаях возможно заражение в условиях, когда заболевшие лица начали контактировать совсем недавно. При этом он ссылается на наблюдение Мореля, в котором описана молодая ня, приглашенная для ухода за совершенно незнакомой ей психически больной девушкой, и которая спустя 15 дней сама заболевает психозом с содержанием, тождественным содержанию болезни первично левшей. В. И. Яковенко отмечает, что умственное превосходство само по себе еще ничего не значит, и ссылается на наблюдение, в котором менее развитая в умственном отношении жена передает свой «наивно- детский бред» более развитому и способному мужу. В большинстве случаев (8о из 113), по мнению автора, передающейся формой ческого расстройства оказывается первичное помешательство в форме бреда преследования. Он подчеркивает, что представление об активном и пассивном партнере заболевшей пары «не выдерживает критики, дит верному пониманию фактов и только вносит путаницу», указывая на случаи, в которых вторично заболевший своей активностью ходил первого, которому принадлежала только инициатива бреда. Возражая жесткому разграничению и систематике форм тельства вдвоем» Марандон де Монтиэля, В. И. Яковенко не считает обходимым проводить их строгое разграничение (внушенное, ное, одновременное):
Развитие учения ofolie a deux и индуцированном психозе 95 «Природа никогда не делает скачков; патологические формы также не совпадают вполне с нашими классификациями и определениями; они представяют непрерывный ряд постепенных переходов, и поэтому граница между здоровьем и болезнью неуловима, не поддается точному определению... Точно определить, где кончается краткое логическое блуждение, основанное на доверчивости и слабости критической ности, и где начинается настоящий бред — очень трудно. Одно только несомненно, что, начавши, по-видимому, простой ошибкой, ем, только доверяя бредовым идеям больного, сожительствующее с ним лицо очень часто оканчивает полным помешательством в тождественной форме. Следовательно, относиться к "наведенному помешательству" folie a deux как к психологическому курьезу, не стоящему научного внимания (Режи), — непростительно, а не видеть в нем ничего общего с другими формами "помешательства вдвоем" — ошибочно. Процесс дачи (заражения) бредовых идей по существу один и тот же во всех случаях folie a deux — будет ли это folie impo- see, communiquee, gemellaire, simultanee. Вся разница будет только в пени; тот же процесс лежит и в основе передачи заблуждений ски здоровых людей. Как психические элементы, из которых слагается личность помешанного, так и законы их взаимодействия те же, что и у психически здорового человека. Разница между здоровым и больным в координации этих элементов» ([i8], с. 98, 99)- Несмотря на то, что с рядом приведенных выше положений В. И. Яко- венко, по моему мнению, невозможно согласиться, работа этого ра заслуживает того, чтобы отнести ее к числу основополагающих следований проблемы «помешательства вдвоем». Приходится только сожалеть, что она почти неизвестна исследователям этой проблемы на Западе. (За исключением монографии Шарфеттера, цитирующего В. И. Яковенко по работе Шонфельда, ни в одной из работ западных психиатров ссылок на нее нет). Вместе с тем, безусловно, изложенные выше положения автора первой отечественной и одной из первых зорных работ по проблеме индуцированного помешательства, как нимум, нуждаются в определенном уточнении (если не пересмотре). И в первую очередь это относится к представлениям автора о единых механизмах развития любых форм folie a deux. Вряд ли следует без каких-либо оговорок употреблять хорошо известные положения о том, что «природа никогда не делает скачков», применительно к такому сборному понятию, как «помешательство вдвоем». Слишком отличаются между собой «внушенное» (здесь, тельно, не бывает четкой градации между простой некритичностью к болезненным переживаниям близкого и «заблуждением до абсурда»
96 Глава 1 с заведомо неадекватным поведением) и «сообщенное» и менное» «помешательства», в которых вторично заболевший ет сам продуцировать психотические переживания. Дело не только в уже отмечавшихся выше медико-юридических последствиях тации наличия или отсутствия психоза (в клиническом смысле ва), но и в необходимости поиска механизмов развития качественно новых переживаний, к которым относятся такие симптомы, как бред и галлюцинации, в отличие от любого рода заблуждений, остающихся в пределах ранее существовавшего психофизиологического нирования. Заявленное выше несогласие с важнейшими (с точки зрения дуемой проблемы) положениями В. И. Яковенко вовсе не исключает высокой оценки работы этого исследователя, по моему мнению, словно, являющейся лучшей отечественной работой по проблеме мешательства вдвоем» и своеобразной «классикой» в мировой туре по индуцированным психическим расстройствам. В. И. Яковенко, резюмируя подробно изученные им условия тия «помешательства вдвоем» (или «многих»), представленные в личных наблюдениях выделяет следующие: 1. Наследственное отягощение, т. е. предрасположение к ским заболеваниям; 2. Индивидуальное расположение к психозам, приобретенное ствие ли разных тяжелых болезней, или таких физиологических состояний, как послеродовый период, климактерический возраст и т. д.; 3- Одни и те же внешние причины, вредно действующие на обоих субъектов; 4- Непосредственно перед заболеванием второго лица: утомление, бессонные ночи, а также страх, испуг, опасения и тому подобные психические причины; 5- Сходство у обоих душевных свойств до заболевания; 6. Тесное и продолжительное сожительство до болезни, а также и после заболевания первого лица, при общих для обоих условиях, вдали от посторонних влияний; 7- Авторитетность (интеллектуальная и моральная) первого по ношению ко второму; 8. Слабость интеллектуальная и моральная (слабохарактерность) второго; 9. Относительная правдоподобность бредовых идей; ю. Бред по содержанию выгоден, или льстит страстям, или ется с образом мыслей второго лица;
Развитие учения ofolie a deux и индуцированном психозе 97 и. Кумулятивное действие непрерывного, без ремиссий, ния бредовых суждений; 12. Непродолжительное, но сильное впечатление резкого характера; 13. Повышенная раздражительность чувственной сферы (Lemann); 14. Молодой или старческий возраст; 15. Женский пол; 16. Первичное помешательство в форме бреда преследования. Автор подчеркивает, что совершенно необязательно наличие всех этих условий сразу, достаточно только некоторых из них. Но и при наличии этих условий второе лицо может заболеть и «вполне стоятельно». Здесь важно найти причину не только того, почему второе лицо заболело, но и почему у него развилось именно схожее ское расстройство, с тождественным по форме и содержанию бредом. По мнению автора, при сочетании ряда изложенных выше условий никает новый фактор, определяющий характер «помешательства ем». «Этот фактор, по общепринятой терминологии, и есть ский контагий"» ([i8], с. ю8). При объяснении причины этого вида психических расстройств тор пишет, что, так как каждый из коделирантов, взятый порознь, ставляет одну из обыкновенных болезненных форм, установленных психиатрией, то весь интерес вопроса сводится к выяснению причины заболевания тождественной формой болезни второго лица. По мнению В. И. Яковенко, «помешательство вдвоем» стоит в одном ряду с ниями, остающимися вне психической болезни, но, тем не менее, ляющими собой отдельные болезненные симптомы — такие, как лективные галлюцинации и иллюзии, приобретающие в отдельных случаях массовый характер. От массовых иллюзий и галлюцинаций очень близок переход к массовым психозам типа демономании, ликан- тропии и т. д., наблюдавшимся в средние века. «У каждого, делавшегося жертвой этой болезни, наблюдается ряд соматических и психических симптомов, дающих право считать их несомненно помешанными,, а не просто заблуждающимися, как пытались доказать некоторые авторы. Хайзер относит к повальным болезням также крестовые походы детей, секты самобичевателей и т. д. <...> Часто наблюдалось также ческое распространение преступлений: самоубийства, убийства, гов и т. д. <...>. Все эти факты близки чрезвычайно к случаям тельства многих" (folie a plusieurs); вся разница в форме и содержании бреда, от чего зависит сила заразительности, более или менее тесный район распространения психоза и т. д.» ([i8], с. ш). Как пишет В. И. Яковенко, эпидемическое распространение вой идеи часто сопровождается передачей и целого ряда патологиче-
98 Глава 1 ских явлений со стороны нервной системы (судороги, параличи и т. д.), что указывает на заразительность и некоторых неврозов (классические описания эпидемий истерии, Виттовой пляски и т. д.), ся не только в средние века, но и теперь. Опираясь на представления как физиологов, так и психиатров своего времени (Люис, Финкельбург, Марандон де Монтиэль, Ромбассон и др.), автор считает, что тельство вдвоем» есть только один из видов патологического ния. Этот вид психических расстройств отличается от других постольку, поскольку в нем играет роль подражание, если же последнее ет (как в одновременном помешательстве двух лиц, не влияющих друг на друга), то здесь следует говорить о «ложном помешательстве ем». Автор пишет: «Мы вполне соглашаемся с мнением большинства авторов, что слово "нравственный (психический) контагий" есть ко метафора; но мы прибавим еще, что эта метафора звучит особенно странно в настоящее время, когда со словом "контагий" связано вполне определенное представление, благодаря успехам в изучении организмов. А потому мы думаем, что самым подходящим термином будет подражательный невроз для эпидемических неврозов иподражательный психоз для эпидемических демономаний, теоманий и т. д., а также для "folie a deux" ([18], с. 122), — и отмечает, что этот термин получит вполне научный характер, когда наука установит «закон подражания». Изложение в достаточно развернутой форме основных положений работы В. И. Яковенко, по моему мнению, представляется вполне данным, т. к. исследование этого автора — это не просто одна из ких и всесторонних разработок этой проблемы для конца XIX века, но и один из важнейших источников понимания и дальнейшей ки учения об индуцированном помешательстве и в настоящее время. Естественно, что изучение и этой работы, и других исследований воположников учения об этом виде психической патологии не может происходить без учета корректив, связанных с развитием психиатрии, в частности, с меняющимися на протяжении XX века систематиками хических расстройств. Однако необходимость внесения определенных корректив в ставления В. И. Яковенко о «помешательстве вдвоем» в первую редь связана не столько с учетом поправок, обусловленных ем психиатрических систематик в течение последующих ста с лишним лет, сколько с несогласием с основным положением этого автора носительно объема понятия folie a deux и общности механизмов никновения различных форм этого вида психических расстройств. По моему мнению, утверждение автора о том, что «процесс передачи бре-
Развитие учения ofolie a deux и индуцированном психозе 99 довых идей по существу один и тот же» и что «тот же процесс лежит и в основе передачи заблуждений психически здоровых людей», не сто недостаточно обосновано, но и не может быть основой для развития представлений (даже гипотетических) о механизмах нарушений физиологической деятельности мозга, определяющих возникновение психической патологии. Практическое же отождествление заблуждений психически вых людей и бреда (кардинального симптома болезни) с точки зрения механизмов их формирования по существу не решает, а просто дирует одну из проблем психиатрии путем ее перенесения в другие ласти знаний. Отмеченные В. И. Яковенко трудности разграничения и даже далеко идущие аналогии между заблуждениями психически вого и бредом никак не могут оправдать отождествление этих нов. Изложенное выше делает невозможным принятие представлений некоторых исследователей, на которые ссылается В. И. Яковенко и в торых по существу не делается разницы между психической патологией и такими общественными и социально-психологическими явлениями, как преступления, движения сектантов, крестовые походы и т. п. Такая свободная экстраполяция представлений и понятий атрии на общественные явления, пусть даже экстраординарного тера (к сожалению, существующая и до настоящего времени), вызывала и вызывает активное неприятие читателей, знакомящихся с подобными работами. Естественно, несогласие с отдельными положениями тех или иных работ (включая исследование В. И. Яковенко), связанное с этой «экстраполяцией», не может умалить их значения, не только с точки зрения исследования этих феноменов, но и в плане их описания, ставления в психиатрической литературе, что существенно облегчает труд других исследователей. Следует учесть, что изучение различного рода экстраординарных общественно-психологических феноменов шло параллельно с проблемой «помешательства вдвоем» (нередко в рамках одного и того же исследованияI. Однако, предваряя рассмотрение специальных исследований ного выше плана, можно отметить, что за ю лет до появления работы В. И. Яковенко немецкий психиатр Е. Штайн ([30]) в своей диссертации «О так называемых психических заражениях» специально вался и на психических эпидемиях. По мнению этого автора, не всякое нестандартное поведение толпы (или того или иного коллектива) еле- Краткий обзор литературы по психическим эпидемиям и отмеченным выше «феноменам» будет дан в специальной главе, а некоторые из литературных источников приведены в «Приложении». — Авт.
100 Глава 1 дует понимать как психоз. Наблюдающийся при любого рода ском заражении перенос, передачу тех или иных переживаний далеко не всегда следует рассматривать в рамках медицины. Вместе с тем, Штайн отмечает, что при наличии выраженных эмоциональных проявлений в рамках социально-психологических феноменов в отдельных случаях могут встречаться различного рода видения и галлюцинации. (Во дении» настоящей монографии уже приводились подобные примеры, известные из истории, этнографии и психологии). Возвращаясь к основной теме настоящего литературного обзора, священного, прежде всего, проблеме индуцированного помешательства (с момента появления этого термина и до настоящего времени он пает как основной синоним понятия folie a deux), следует отметить, что с 8о-х годов XIX века и до настоящего времени появилось и появляется все больше работ обзорного и аналитического плана. В этих работах с различной степенью полноты и оригинальности дается обзор ствующих публикаций и обосновываются те или иные положения, ственные с точки зрения авторов, для понимания проблемы. Так, в i888 г. немецкий психиатр К. Вернер ([31]) в работе, основанной на анализе 45 ранее опубликованных наблюдений «помешательства вдвоем», приходит к выводу, что главной предпосылкой для заражения (индукции) является наследственная предрасположенность. Там же, где ее не существует, никновение болезни у вторично заболевших связано с предшествующим «ослаблением организма» под влиянием каких угодно причин. По нию автора, здоровый человек «со здоровым мозгом» всегда будет вим для психического заражения. Таким образом, в выводах К. Штайна отчетливо выступает мысль о возможности не только врожденной, но и приобретаемой путем констелляции внешних факторов женности к формированию индуцированного помешательства. Другой немецкий психиатр И. Йоргер в 1889 г. в работе рованное помешательство» ([32]) дает обзор 30 ранее опубликованных случаев и 4 собственных наблюдений folie a deux. Выводы автора, ванные на анализе работ и собственной практике, во многом ют с уже приведенными выше представлениями других исследователей этой проблемы, обобщающих уже существующую к этому времени зуистику «помешательства вдвоем». Йоргер подчеркивает, что ные формы психических расстройств наиболее часто встречаются среди супругов или родственников. При этом женщины преобладают как ди первично, так и среди вторично заболевших; среди последних чаще других встречались лица в возрасте от го до 30 лет. Полное совпадение картины заболеваний партнеров отмечалось в 20 наблюдениях из 34- Автор специально подчеркивал, что индуцированный ни в коей мере не
Развитие учения ofolie a deux и индуцированном психозе 1_01_ Р. Флери. «Ф. Пинель, освобождающий больных от цепей» был просто пассивной стороной, и очень часто партнеры взаимно ствовали друг на друга. По мнению Йоргера, так называемое «навязанное (внушенное) мешательство» в большинстве случаев было предварительной стадией «передающегося». При этом folie communiquee и «одновременное мешательство», о котором писал Режи, как отмечал автор, вовсе не ляются совершенно различными формами психических расстройств. Передача заболевания происходит либо через эмоции, либо путем плантации. Автор работы противопоставлял эти два пути передачи лезни. При передаче через эмоции болезнь возникает более остро, само «заражение» происходит неосознанно, а форма психоза первично левшего здесь не играет существенной роли, т. к. в этом случае ствованы скорее внешние проявления болезни. Чаще всего такой психоз излечим. При передаче болезненных переживаний путем имплантации происходит сознательное влияние на индуцированного. Здесь важно не только содержание, но и характер болезненных идей. В этом случае лезнь вторично заболевшего чаще принимает хронический характер и имеет плохой прогноз. Таким образом, уже в работе Йоргера не просто отмечаются можные пути передачи болезни в случаях «помешательства вдвоем»
102 Глава 1 (выделенные еще Леманном), но уже подчеркивается и значение тех или иных характеристик болезни первично заболевшего, и различие механизмов влияния больного на лиц из его окружения, и существенное отличие прогноза в зависимости от характера этого влияния. Еще один момент в исследовании этого автора обращает на себя внимание. ленное Режи «одновременное помешательство» (по моему мнению, не без участия в возникновении этого термина элементов полемического противостояния самой идее передачи психоза), в соответствии с ставлениями Йоргера, оказалось не просто формально «вовлечено» в проблему folie a deux, но при детальном изучении этой формы шательства вдвоем» уже не противостояло другим видам подобных хических расстройств. Впервые отмеченное этим автором совпадение ряда характеристик самых различных форм этого «помешательства» (по крайней мере, с точки зрения содержания психотических живаний) подтверждают и наблюдения последующих авторов точно упомянуть понятие конформного бреда, введенное В. Байером в I932 г- ~~ [ЗЗ])»и повседневная психиатрическая практика наших дней. В1889 г. выходит работа еще одного немецкого психиатра Р. Воллен- берга «О психической инфекции» ([34])- В этой работе также вается, что для возникновения подобных расстройств необходима почва в виде наследственной отягощенности или индивидуально ного предрасположения, связанного с влиянием как соматических, так и психических факторов или их сочетания (бессонница, утомление, реживания, связанные с болезнью близкого, на фоне хронической или острой соматической болезни и т. п.). По мнению автора, при наличии этой почвы определенную роль начинает играть присущая в ной степени всем людям склонность к подражанию и ное влияние душевнобольного. Психическое расстройство, связанное с этим «влиянием», может быть констатировано только в тех случаях, когда с достаточными основаниями (по характеру клинической тины и времени наступления болезни) отмечается несомненная связь психоза у первично заболевшего с психотическими состояниями у лиц из ближайшего окружения психически больного. Автор выделял сколько вариантов (выступающих как своеобразные ступени) ческого влияния: от простого переноса психотических переживаний первично заболевшего лицам из ближайшего окружения больного до развития самостоятельного заболевания в виде индуцированного хоза. В последнем случае индуцированный вначале усваивает, а затем самостоятельно развивает бред индуктора. Здесь оба являются нобольными. У вторично заболевшего наблюдается «сообщенное шательство» (по Марандон де Монтиэлю) или индуцированный психоз
Развитие учения ofolie a deux и индуцированном психозе 103 (по Леманну). Волленберг в качестве важнейших факторов ния психоза у вторично заболевшего отмечал, наряду с общностью тересов, совместной жизнью, совпадением ряда внешних обстоятельств и др., и такой момент, как наличие при «помешательстве вдвоем» носительной изоляции от внешнего мира, предшествующей вению этих форм психических расстройств. В работе рижского психиатра М. Шонфельда ([17])» появившейся в 1894 г. и отличающейся не только своим объемом, но и ем, как собственных, так и ранее опубликованных наблюдений русских психиатров (В. И. Яковенко, И. И. Сикорский, И. В. Константиновский), наверное, впервые сделана попытка выделения своеобразного «ядра» «помешательства вдвоем» и коморбидных ему расстройств. Автор ко проводит мысль, что об индуцированном психозе (или «сообщенном помешательстве») следует говорить только в том случае, если у но заболевшего констатируется психоз (в клиническом смысле этого понятия), и исключает из понятия «индуцированный психоз» психозы близнецов и «наведенное помешательство» Марандон де Монтиэля. По мнению Шонфельда, при эмоциогенных психозах, ся как реакция на болезнь близкого, нет специфического влияния вично заболевшего как особой формы взаимовлияния партнеров, деляющей тождественность психотических форм. Автор считал, что для диагностики индуцированного психоза недостаточно простой ции болезни у вторично заболевшего, так как при этом ся только факт, что психическое заболевание оказывает на щих вредное влияние, т. е. болезнь одного человека здесь воздействует так же, как и любого рода психотравма, вызывающая отрицательные переживания. При психозах близнецов, в тех случаях, когда нет бого, специфического, влияния первично заболевшего, нет и рованного психоза. Однако автор вовсе не исключал принципиальной возможности психического заражения и у близнецов, считая, что нет никаких оснований выделять подобные случаи из группы психических расстройств, определяемых понятием «индуцированные психозы». Так называемое «наведенное помешательство» Марандон де эля, как считает Шонфельд, не может быть отнесено к индуцированным расстройствам. Здесь второй партнер, хотя и повторяет идеи ски больного, заболевшего первым, и полностью верит в правильность его бредовых построений, но не усваивает их так глубоко, чтобы стать творцом в построении бреда, и быстро отказывается от чуждых ему взглядов, как только прекращается вредное влияние больного и другие люди разъясняют им их собственную ситуацию. Автор пишет, что хоз не может исчезнуть от воздействия логических аргументов, а кроме
104 Глава 1 того, человека нельзя считать психически больным из-за нелепой идеи или неадекватного поступка. Комментируя эту, одну из самых интересных, работу по проблеме мешательства вдвоем», по моему мнению, следует полностью ся с большинством положений Шонфельда. Это относится и к основной идее об исключении из понятия «индуцированный психоз» «наведенного помешательства», если в этом «помешательстве» нет признаков психоза. Однако вряд ли правомерно говорить, что во всех без исключения ях «заблуждения до абсурда» лиц из ближайшего окружения психически больного нет психического расстройства вообще. При этом речь вовсе не идет о реактивных (прежде всего, невротических) расстройствах в их нимании в соответствии с существующими в настоящее время тиками, в которых нет принципиального разграничения уровней ческой патологии (психотические и непсихотические расстройства). По моему мнению, без индивидуального анализа каждого случая тельства вдвоем» (и, прежде всего, так называемого «вторично шего» — кавычки означают, что это далеко не всегда больной в ском смысле слова) говорить априорно, что здесь нет «помешательства», вообще вряд ли правомерно. Другое дело, что «уровень» и характер этого расстройства может быть решен только конкретным анализом каждого случая. Вполне понятные опасения отдельных психиатров о возможных медико-юридических последствиях отнесения «заблуждающихся до сурда» к одной из форм «помешательства вдвоем» очень хорошо мало большинство исследователей, стоявших у истоков этой проблемы и указывавших на необходимость индивидуального подхода. Шонфельд, возражая против понимания «наведенного ства» в виде своеобразной первой ступени «сообщенного», отмечал, что многие из подобных «заблуждающихся» «слишком глупы» и в силу этого не могут перейти эту ступень, чтобы усвоить бредовую систему первично заболевшего целиком и таким образом стать параноидными больными. По моему мнению, даже полное «усвоение» системы довых умозаключений еще не позволяет человеку стать ее «творцом» (естественно, если под «системой» понимать бредовые построения сами по себе, а не связанный с болезнью психофизиологический механизм формирования бреда). Интересно, что сам Шонфельд отмечал, что в дельных случаях и эти люди (с «наведенным помешательством») могут считаться психически больными, несмотря на недостаточное развитие бредовой системы и даже пассивное отношение к бредовым ниям первично заболевшего. По мнению автора, вследствие своего раноического предрасположения, они могут быть отнесены к паранойе. Важно, что нередко эти лица поддерживают первично заболевшего в
Развитие учения ofolie a deux и индуцированном психозе 105 А. Готье. «Душевнобольные в Сальпетриере» различного рода опасных мероприятиях, по существу руководствуясь бредовыми построениями партнера. В связи со сказанным выше, по-видимому, нелишне будет вспомнить, что В. И. Яковенко заканчивает уже упоминавшуюся ранее свою работу, связанную с изучаемой проблемой, следующими словами, относящимися к судебно-психиатрической оценке «навязанного помешательства» Ма- рандон де Монтиэля: «Так как случаи folie a deux встречаются на тике гораздо чаще, чем можно было бы думать, судя по незначительному числу опубликованных случаев (особенно folie imposee), то a priori но утверждать, что возможны случаи преступлений под влиянием бреда, разделяемого двумя или многими лицами <...>. Что касается вопроса о вменяемости или невменяемости сообщника, которому навязаны бред и вытекавшее из него преступление душевнобольным, то, если мы не деляем мнения о "частичной вменяемости", которую признают многие французские психиатры, нам остается руководиться обычными ми, т. е. в каждом частном случае обстоятельно исследовать ков и затем признать или не признать их психически больными в той или другой форме; остальное дело судей» ([i8], с. 128). (Собственные дения «помешательства вдвоем», включая и связанные с стью судебно-психиатрической оценки лиц, совершивших общественно опасные действия, будут изложены в следующей главе.)
106 Глава 1 Возвращаясь к приведенным выше положениям Шонфельда, по ему мнению, следует выразить сомнение в справедливости некоторых из них. Речь идет, прежде всего, об утверждении, что «заблуждающийся до абсурда», попадая под влияние людей, не разделяющих бред но заболевшего, быстро отказывается от обнаруживаемой им ки болезненных переживаний, зачастую включающих не просто критическое отношение к болезни близкого, но абсурдные построения, далеко превосходящие по своей нелепости умозаключения человека, заболевшего первым. Клиническая практика и мои собственные дения подобного рода «заблуждающихся» из ближайшего окружения психически больного показывают, что и многочисленные специальные беседы и лечащего врача, и других родственников и знакомых далеко не всегда меняют «убеждения», приводящие к совершенно неадекватной трактовке происходящего, включая болезнь и факт госпитализации. В отдельных случаях стремление врача и других лиц повлиять на эти «убеждения» определялось практической необходимостью ровать доставляющее немало хлопот и мешающее лечению больного поведение «заблужающегося». Анализу такого рода психических стройств среди лиц из ближайшего окружения больного и некоторым аспектам дифференциальной диагностики отдельных форм тельства вдвоем» мною было посвящено несколько работ ([35]~[з8]), но более подробно это будет рассмотрено в следующей главе. В работе Шонфельда были рассмотрены не только объем понятия и систематика отдельных форм «помешательства вдвоем», но и этио- патогенетические аспекты развития заболевания у вторично шего. Среди факторов, способствующих развитию этого расстройства у лица, заболевающего вторично, автор выделяет и уже неоднократно отмечавшуюся выше наследственную предрасположенность, и сходство характеров, и тесный контакт в условиях относительной изоляции от окружающих, и такой момент, как определенное соответствие вых идей у первично заболевшего установкам и взглядам го, что внешне выступает как правдоподобность бреда. Формирование индуцированного психоза, в соответствии с ставлениями Шонфельда, происходит путем подражания, связанного своей целью и смыслом с имитацией. При этом основным побуждением к подражанию выступает эгоизм, определяющий желание к дению в самом себе ранее воспринятое, чувственно пережитое или ображаемую ситуацию. Чем сильнее желание человека, щего с больным, воспроизвести воспринимаемое, тем легче вызываются и чувства, которые испытывает другой. В соответствии с этим вслед за подражанием формируется следующая стадия механизма индукции:
Развитие учения ofolie a deux и индуцированном психозе 107 своеобразное «вчувствование» в чужие переживания, которое ляет не только формы чувственного восприятия, но и связанные с ним представления и умозаключения. По мнению Шонфельда, у человека с наследственной или приобретенной предрасположенностью к скому заболеванию отсутствует своеобразный регулятор чувственных переживаний и способность корригировать воспринимаемое поставлениями. Чем меньше расхождение между умозаключениями, связанными с бредовыми построениями, и установками и взглядами лица, контактирующего с больным, тем легче и быстрее развивается лезнь у вторично заболевшего. Мне представляется, что отмеченные выше основные положения Шонфельда относительно этиопатогенеза «помешательства вдвоем», несмотря на их чисто психологический (и в чем-то умозрительный) характер, явились своеобразным этапом развития учения об этом виде психических расстройств и в определенном смысле не потеряли чения и в настоящее время. По-видимому, в какой-то мере это может определяться тем обстоятельством, что конец XIX - начало XX века рактеризовался повышенным интересом психиатров различных стран (и прежде всего Франции и Германии) к проблеме folie a deux рованного помешательства). И хотя и в наше время публикуется и зуистика «помешательства вдвоем», и обзорные работы, в целом можно отметить несомненное снижение этого «интереса». Возможно, в какой- то мере это снижение определяется безусловным усилением внимания психиатров к психофармакологии и ее достижениям, успехам ментальной (прежде всего визуальной) диагностики патологии мозга на фоне относительного снижения интереса исследователей к вопросам общей психопатологии. По моему мнению, и существующие тики психических и поведенческих расстройств (МКБ-ю и ДСМ-IV) во многом определяются вопросами, связанными с терапией и ческими оценками отдельных видов психической патологии. 2. Нозология и проблема folie a deux Суммируя все написанное выше в отношении folie a deux ванного помешательства») на этапе выделения в качестве отдельной формы психической патологии и накопления первоначальных знаний об этих расстройствах, можно отметить, что работами исследователей личных стран (прежде всего Франции) к концу XIX - началу XX века были предложены основные понятия, изучены условия их формирования и
108 Глава 1 сформулированы первые этиопатогенетические представления в этой ласти психиатрии. Для дальнейшего описания и изучения клинических случаев с подобного рода расстройствами с конца XIX и до настоящего времени чаще всего используются такие термины, как индуцированные психозы или «помешательство вдвоем» (folie a deux). Естественно, что на пути превращения этих понятий, используемых и в настоящее мя, в индуцированное бредовое расстройство (фигурирующее в менных систематиках психических расстройств) была проделана очень большая исследовательская работа, результаты которой частично ставлены ниже. Важно, что в конце XIX - начале XX века понятие «индуцированное» или «помешательство вдвоем» окончательно утвердилось в ской и научной психиатрии. В различных странах публикуются численные работы обобщающего плана или описывающие отдельные казуистические наблюдения. Наряду с упоминаемыми выше ми, для оценки подобного рода случаев психических расстройств дельные авторы использовали и другие их названия. Так, еще в 1884 г. Дж. Монтгомери ([39]) впервые употребляет термин «передающееся мешательство» по отношению к описанному им наблюдению больных с совместно возникающими фобиями общения. В своей обзорной работе, посвященной folie a deux, английский психиатр X. Тьюк ([40]) зует этот термин как синоним «помешательства вдвоем». На основании анализа этой проблемы в работах англоязычных авторов Тьюк тал необходимым указать на значение душевного потрясения, которое испытывает вторично заболевший при общении с психически больным близким человеком, выявляющим психотические переживания. По мнению автора, в возникновении «передающегося помешательства» участвуют те же механизмы, как и при обычном влиянии людей друг на друга. В соответствии с таким пониманием Тьюка, между индукцией (понимаемой как механизм возникновения болезни у «заразившегося») и влиянием психически здоровых людей друг на друга различие состоит лишь в степени взаимодействия и содержании переживаний. Описывая в 1883 г. двух сестер, высказывающих одни и те же идеи преследования, Т. Парсонс (цит. по Шарфеттеру — [i], с. 28) использует термин «взаимное помешательство», который своеобразно вает, что в возникновении подобных расстройств, наряду с ной (или приобретенной) предрасположенностью, существеннейшую роль играет особый характер взаимоотношений заболевших. В 1897 г. Е. А. Геника ([41]) описывает наблюдавшийся им в домашних ях (в амбулаторной практике) случай совместного заболевания у отца и дочери, ведущих уединенный образ жизни в одной из деревень Мо-
Развитие учения ofolie a deux и индуцированном психозе 109 сковской губернии. Автор подчеркивает, что в этом случае было трудно выяснить, у кого раньше возникли бредовые идеи преследования и равления: у отца или дочери. Предполагая, что инициатором бредовых построений являлся все же отец, Е. А. Геника отмечает, что и роль чери здесь нельзя считать пассивной. «Она прямо, без всякой критики, принимает идеи отца; но в то же время она прибавляет к ним и свои идеи, дополняет их продуктами своей фантазии и слабую, иногда ренную догадку отца сразу превращает в реальный факт <...>. Старик по преимуществу интеллектуальная натура, дочь эмотивная; таким разом, дополняя друг друга, они с такой силой и экспрессией выдвигают свой бред, что даже, несмотря на явную его нелепость, колеблют жающих их лиц» ([41]» с. 7О, 71)- Автор отмечает в качестве одной из важнейших характеристик топологии развития заболевания этих лиц их изоляцию: больные и до возникновения болезни всегда жили рованной жизнью, а с началом болезни эта изолированность «достигла крайних степеней». Эта же мысль о том, что вторично заболевший ни в коей мере не ется только пассивной стороной, а индуктор и индуцированный взаимно действуют друг на друга, подчеркивается и в работах обзорного тера ([31]. [З2])- При этом, по мнению Йоргера ([32]), упомянутое выше «передающееся» и «одновременное помешательство» — это практически не различающиеся между собой формы folie a deux, а так называемое «внушенное» или «наведенное» — является только первой стадией минавшихся выше вариантов «помешательства вдвоем» и, по мнению автора, чаще всего излечимо. В отличие от этого, прогноз заболевания у вторично заболевшего в тех случаях, когда наблюдается имплантация бредовых переживаний, сомнителен, и болезнь часто приобретает нический характер. Автор отмечал, что здесь механизм возникновения психотических переживаний у вторично заболевшего определяется янием на его сознание самого содержания бреда у индуктора. Уже в конце XIX века форма психического расстройства, ляемая понятиями «индуцированное помешательство» или folie a deux, получает свое «гражданство» в руководствах и учебниках психиатрии. Однако следует отметить, что достаточно часто в этих учебниках шательство вдвоем» освещалось весьма скупо по сравнению с другими формами психической патологии. И дело вовсе не в объеме связанного с этим материала. По существу, вне какого-либо рассмотрения лись очень многие аспекты этих психических расстройств, значимых не только с позиций теоретических проблем психиатрии, но и в плане сто практических медицинских и медико-юридических вопросов, сящихся к этой стороне folie a deux. Подобный упрек, по моему мнению,
110 Глава 1 может быть отнесен не только к некоторым авторам учебников конца XIX - начала XX века (понятно, что здесь он запоздал), но и к ству руководств по психиатрии, выходящих уже в наше время. И связан этот «упрек» (кавычки означают, что выбор приоритетов в изложении основ психиатрии относится все же к компетенции авторов этих работ) с тем, что обнаруживается слишком большое расхождение между ботками исследователей этой проблемы и ее изложением в учебниках и руководствах, написанных, как правило, наиболее известными и тентными психиатрами своего времени. Так, в хорошо известных учебниках и руководствах Р. Крафт-Эбинга и Г. Циена ([42], [43]) разделы, освещающие вопросы психического ражения, занимают несколько строк и, несмотря на упоминание таких терминов, как индуцированое помешательство и folie a deux, по ству, не касаются ни вопросов диагностики различных форм этих стройств, ни их нозологической оценки или лечения. Хотя у Крафт- Эбинга список литературы, посвященной «помешательству вдвоем», занимает больше места, нежели основной текст, автор, по моему нию, слишком свободно подошел к оценке некоторых социальных ний: в частности, это касается «случаев заболевания многих лиц, щих в одинаковых социальных условиях (каковы, например, голодовка, религиозное и политическое возбуждение народа и проч.), или же, как это нашел Нассе, это будут случаи помешательства "лиц, преданных чрезмерным заботам по уходу за помешанными, и именно ми, родственниками" ([42], с. 227). Как видно из приведенной цитаты, здесь, по существу, своеобразно отождествляются «заболевания многих лиц», связанных с «религиозным возбуждением» (относящиеся сюда вопросы будут рассмотрены в отдельной главе), и «помешательства», возникающие у лиц, ухаживающих за заболевшим родственником. Без указания формы этого «помешательства» (в последнем случае) рить об «индукции» и «психическом заражении», по моему мнению, не имеет смысла, так как нет никаких указаний на специфику этого вида психических расстройств. Наиболее полное освещение индуцированное помешательство (folie a deux) получило в «Психиатрии» П. И. Ковалевского ([44])» вышедшей в 1890 г. Автор относит эту форму психических расстройств к «отделу истерии» по следующим соображениям: «В основе этой болезни почти всегда лежит психопатическая наследственность и особенное нейропа- тическое предрасположение. Как патологическая наследственность, так и предрасположение выражаются не в форме уже готовой болезни, а в форме особенного нейроза, на почве которого, смотря по его ностям, и разовьется та или другая душевная болезнь. Нейроз, лежащий
Развитие учения о folie a deux и индуцированном психозе Ш_ в основе индуцированного сумасшествия, отличается одной но характерной чертой — отсутствием самобытности и особенным расположением к подражательности (курсив автора — В. Е.). Если мы поставим себе вопрос: какой из нейрозов особенно отличается стью к подражательности, то, — не задумываясь, мы отыщем эту черту в истерии» ([44]»с- г7&)- Как писал автор, эта форма душевного ния приобретает право на самостоятельность только по способу хождения, связанного с заражением одного лица от другого. По мнению П. И. Ковалевского, «одновременное и совместное» болевание многих лиц одним и тем же психозом и неврозом — явление далеко не редкое и давно известное. Сюда относятся такие феномены, как тарантизм, школьные и монастырские эпидемии, коллективные галлюцинации и другие виды коллективных и массовых психических расстройств. Одним из достоинств изложения индуцированного помешательства у П. И. Ковалевского является обращение автора к работам многих следователей этой проблемы, и в первую очередь, к уже упоминавшейся выше обзорной статье В. И. Яковенко. В «Психиатрии» этого автора идут постоянные ссылки на многие исследования, и в частности, на сводную статистическую таблицу из первой отечественной работы, посвященной индуцированному помешательству. (С учетом приведенных выше дов В. И. Яковенко и развиваемых им положений нет необходимости их дублирования здесь). Трактовка возникновения индуцированного мешательства у П. И. Ковалевского вытекает из психологически ных закономерностей: в связи с отсутствием эффекта от разубеждений и усилением в процессе этого раздражительности больного щее лицо начинает соглашаться с бредовыми построениями первично заболевшего, тем более что «часто бредовые идеи льстят самолюбию, достоинству и чести семьи». По мнению автора, сам индуцированный, становясь душевнобольным, в дальнейшем превращается в индуктора как для окружающих, так и для самого первично заболевшего. П. И. Ковалевский отмечает, что случаи совместных самоубийств имеют много общего с индуцированным помешательством, и приводит весьма любопытный пример такого рода суицида двух сестер, ших с собой после смерти Людвига Баварского. (Как уже упоминалось ранее, вопросы коллективных и массовых самоубийств и связанные с этим аспекты суицидального поведения будут рассмотрены мною в дельной главе, поэтому здесь обстоятельства этой смерти не ся.) Следует отметить еще один момент из представлений автора этого учебника психиатрии относительно folie a deux: подчеркивается значение в происхождении этих расстройств фактора изоляции, усиливающегося
112 Глава 1 по мере прогрессирования заболеваний и в особенности с появлением у вторично заболевшего психотических переживаний. П. И. Ковалевский в качестве иллюстрации этого рода заболеваний приводит случай тивного заболевания семьи из четырех человек, проживающих но (наблюдение французского психиатра Мартини). В наиболее известном в конце XIX века учебнике психиатрии вателя существующей на протяжении всего XX века систематики хических расстройств Эмиля Крепелина ([45]) вопросам психического заражения уже уделяется существенно большее значение, нежели в мянутых выше руководствах Крафт-Эбинга и Циена. Автор отмечает возможность последовательности развития подобных расстройств у вторично заболевших и ссылается на собственный врачебный опыт, когда ему в течение одной недели пришлось последовательно принять на лечение трех сестер, заболевших религиозным возбуждением с манами чувств. При этом, по мнению Крепелина, о психическом жении следует говорить только в том случае, когда «некоторые ненные явления непосредственно переносятся с одного лица на другое путем внушения». Если же психоз первично заболевшего действует сто как случайная болезнетворная причина, «тем душевным нием, которое он вызывает у окружающих», то никакого ного помешательства здесь нет. Автор подчеркивал, что «излюбленную сферу психического заражения представляет, по понятным причинам, paranoia с ее стойкими, логически обработанными бредовыми идеями при наличии ясного сознания. Именно эти больные часто не ются за больных и считаются людьми совершенно здоровыми» ([45]» с. 64). (Возьму на себя смелость не столько возразить автору, сколько уточнить последнее положение этого великого психиатра: сплошь и рядом индуцированное помешательство развивается у людей, которые первоначально критически относятся к бредовым построениям левшего — примеры этого были приведены выше). Не используя специальных терминов, уже существовавших к тому времени для оценки различных форм «помешательства вдвоем», Кре- пелин, тем не менее, по существу выделяет три возможных варианта этих расстройств. Первый — лица из ближайшего окружения го «просто воспринимают без всякой критики то, что им навязывает более сильная личность. Второй вариант — действительное душевное расстройство с подобными же извне воспринятыми бредовыми идеями, но с совершенно самостоятельным развитием». Автор соглашается с мнением Шонфельда, что именно эти случаи «и должны бы собственно считаться помешательством вследствие психического заражения в ном смысле этого слова». (Можно отметить, что «время приятной рабо-
Развитие учения о folie a deux и индуцированном психозе 1JJ3 ты» (в Дерпте — В. £.) — слова самого Крепелина из предисловия к скому переводу его учебника — не прошло бесследно и с точки зрения интереса к российской психиатрии: кроме Шонфельда, автор ссылается в описании психических эпидемий и на работу И. А. Сикорского.) Существование различных вариантов психических расстройств, возникающих «путем индуцирования (психического заражения)», Кре- пелин отмечает и в хорошо известном «Введении в психиатрическую клинику» (русский перевод 1923 г. — [46]), в котором индуцированное помешательство рассматривается в разделе психогенных заболеваний наряду с различными формами неврозов (ожидания, страха, тический и др.), психогенной депрессией и бредом преследования гоухих. В связи с изложением некоторых представлений Крепелина об индуцированном помешательстве, наверное, можно упомянуть и о занной именно с этой работой автора трактовке этого вопроса у одного из современных авторов. В интересной и содержательной монографии «Психическая травма» М. М. Решетников ([47]) B главе, посвященной рассмотрению паранойи, пишет, ссылаясь на работу Крепелина дение в психиатрическую клинику»: «Здесь Крепелин одним из первых сообщает о передаче болезненных расстройств от одной личности к другой, именуя это "индуцированным помешательством", что вообще чаще всего случается при паранойе. При этом сомнения и ния постепенно превращаются в уверенность и затем в непоколебимое убеждение. Легко представить, какие возможности представляет для этого эпоха масс-медиа» ([47]»c- 41)- Понятно, что роль «масс-медиа» в индуцированных психических расстройствах и смежных с ними менах чрезвычайно велика (это ни у кого не вызывает сомнений). нако выше уже была представлена история развития понятий (включая «индуцированное помешательство»), относящихся к этой проблеме, и показано, за сколько столетий до Крепелина описывалась «передача болезненных расстройств от одной личности к другой». В своем «Руководстве по психиатрии» Е. Блейлер ([48]), вая психогенные заболевания в соответствии с представлениями лина, относит индуцированное помешательство (folie a deux) к разделу «психозов общения» (гомилопатиям) наряду с «бредом преследования глухих». Автор отмечает, что развитие подобных расстройств у вторично заболевших связано с тем, что «параноик или параноид (реже гипома- ниак) не только внушает веру в свои бредовые идеи лицам, с которыми он находится в тесном общении, но до того их заражает, что те иногда самостоятельно развивают бред дальше». Е. Блейлер исключает из дуцированного помешательства истерические эпидемии. «Даже если раноику с религиозным или вообще лежащим в области недоказуемого
114 Глава 1 бредом удается собрать секту, то зараженных его бредом в самых только тяжелых случаях придется считать душевнобольными» ([48], с. 4°9)- Следует подчеркнуть, что, по моему мнению, именно представления двух выдающихся психиатров начала XX века — Крепелина и Блейле- ра — по-видимому, наиболее адекватно отражали понимание тельства вдвоем». И не только с точки зрения его места в создаваемой в это время систематике психических расстройств и клиническом жании их отдельных форм, но и в аспекте рассмотрения его этиопато- генеза. Естественно, что и характер этой специфической психогении, и понятие «психоз общения» нуждались (и нуждаются до сих пор) в их раскрытии. И если наследственная или приобретенная женность вторично заболевших, которую отмечало абсолютное шинство исследователей проблемы folie a deux, в определенной мере конкретизируется (благодаря генетическим исследованиям, ным методам изучения строения и деятельности мозга, в том числе вой диагностики), то и интуитивно чувствуемое психиатрами значение фактора «общения», безусловно, также нуждается в соответствующей разработке для формирования тех или иных гипотез и теоретических положений. Понятно, что господствующие в отдельные периоды развития атрии теории оказывали непосредственное влияние и на трактовку этио- патогенетических механизмов развития folie a deux. Такие известные торы начала XX века, как С. С. Корсаков и Ф. И. Рыбаков ([49]» [5°])»все еще находились под влиянием учения о дегенерации Мореля и Маньяна и поэтому подчеркивали значение дегенерации в происхождении рованного помешательства. С. С. Корсаков, рассматривая ство вдвоем» в разделе специальных дегенеративных психозов, отмечал, что эти формы психозов составляют «только особенно резкое и трированное» проявление психических свойств, которые существуют при психопатической конституции вообще». Автор писал: «У многих дегене- рантов существует наклонность крайне легко подчиняться влиянию гих более сильных личностей <...> в некоторых случаях эта наклонность жить чужим душевным складом доходит до такой степени, что дегенерант воспринимает все нелепости и абсурды, выдуманные личностью, которой он подчиняется. При таких условиях и развивается индуцированное мешательство или folie a deux» ([49]»с- 99^)- Но уже в 30-е годы XX века в работе «К вопросу о так называемом индуцированном помешательстве» Р. Е. Люстерник и Я. П. Фрумкин ([51]) писали о приведенном ими случае такого рода расстройства, что «центр тяжести работы не в клиническом анализе случая, а в литической трактовке понятия идентификации и его роли в генезе ин-
Развитие учения ofolie a deux и индуцированном психозе 115 дукции <...> индуцированное помешательство является ситуационной психогенией, а не ной реакцией» (разрядка авторов — В. Е.) ([51], с. 359> З^1)- По мнению авторов, термин «индуцированное помешательство» является «не очень удачным, как бы предусматривающим нозологическую собленность этой группы», но его необходимо сохранить, чтобы черкнуть особые условия развития этого психогенного заболевания. Следует отметить, что любого рода термины, относящиеся к цированному помешательству, нередко подвергались критике по самым различным причинам. Так, в 1903 г. при обсуждении весьма ного доклада К. С. Агаджанянца «Индуцированное помешательство (folie a deux) и психическая зараза» ([52]) в Санкт-Петербургском обществе психиатров (с демонстрацией больных) В. М. Бехтерев ([53]) отмечал неточность термина «помешательство вдвоем» в силу того, что но заболевших может быть больше, чем один человек (два, три и лее). (О количестве лиц, участвующих в такого рода «помешательстве», С. С. Корсаков писал в своем «Курсе психиатрии», что иногда бывают случаи, когда «целые семьи проявляют одинаковый бред; описан случай, где 13 членов одной семьи представляли однородные идеи ния» [49]» с. 43&)- Однако, по моему мнению, внешне абсолютно ное и логичное уточнение В. М. Бехтерева (в связи с различным ственным составом вторично заболевших) несущественно с точки зрения демонстрации особенностей развития психических расстройств у этих лиц. В подобных случаях само название «помешательство вдвоем» рее фиксирует факт наличия первично заболевшего, выступающего как один из факторов (или условий) развития заболеваний у второго, го и т. д. лица из окружения больного. Эта своеобразная инверсия ния термина вовсе не препятствует, а скорее помогает в индивидуальном анализе психических расстройств у вторично заболевших ных). (Упрощая этот «счет», можно отметить, что в подобных случаях он выглядит не как «первый + второй», «первый + второй и третий»..., а «второй + первый», «второй и третий + первый» и т. д.). В. М. Бехтерев ([53]) считал, что вместо folie a deux «было бы удачнее называть подобные случаи внушенным, или прививным мешательством». В связи с этим, по-видимому, следует отметить, что, наверное, нет ни одного психического расстройства (или их группы), которые имели бы столько существующих одновременно названий. Наряду с предложенной основателями учения о «помешательстве вдвоем» и представленной выше терминологией в этой области атрии, очень многие авторы стремились предложить свои, лучше ражающие, по их мнению, существенные черты подобных расстройств.
116 Глава 1 К представленному ранее термину В. И. Яковенко — «подражательный психоз или невроз» — можно добавить следующие: конформный бред ([ЗЗ])» психозы симбионтические, ассоциации, семейные, симпатии, конкордатные ([i], [54]~[57]) и РЯД других. Можно предположить, что термин «симбионтический» (включающий букву «н») восходит к нятию «симбионт», означающему в биологии организмы, ся в отношениях симбиоза. Однако абсолютное большинство авторов, использующих этот термин в контексте «помешательства вдвоем», в дальнейшем, по моему мнению, игнорировали эти «лингвистические нюансы», и возникло слово «симбиотический». Этим и объясняется определенное расхождение в написании этого термина у разных ров в рамках настоящей главы, при этом я стремился пользоваться его написанием у автора, предложившего этот термин. Трудно себе представить любой раздел психиатрии с большим нообразием терминов. Речь, по-видимому, идет не только о различиях исходных теоретических представлений, систематик психических стройств и диагностических школ, но и о различных аспектах вания, связанных с изучением особенностей клиники и развития ных заболеваний и их этиопатогенетических механизмов. Это диктует необходимость особой осторожности в употреблении в качестве нимов терминов различных исследователей. К сожалению, ная осторожность в этом плане обнаруживается не только в работах теоретического плана, но и в рамках существующих в настоящее время некоторых систематик психических расстройств. (Об этом еще будет идти речь ниже). По моему мнению, наиболее удачным с точки зрения его емлющего характера, необходимой информативности в сочетании с практической индифферентностью по отношению к нозологическим оценкам вторично заболевших лиц (и даже указаний на возможные ханизмы развития их заболеваний) является термин «помешательство вдвоем» (folie a deux). Здесь нет ни нозологической оценки характера психического расстройства «индуцированных», ни указаний на то, как болезнь одного человека повлияла на другого, ни особенностей нической картины вторично заболевших. Вместе с тем, здесь четко и недвусмысленно указывается, что дебют болезни этих лиц протекал в условиях контакта с психически больным. Мне представляется, что эти особенности развития подобных психических расстройств должны быть отражены в клинической оценке этого больного, даже в тех чаях, когда врач не использует принципы многоосевой диагностики. В рамках же последней это выступает как важнейший элемент оси 4 — психосоциальных условий развития болезни.
Развитие учения ofolie a deux и индуцированном психозе П_7 Однако наиболее значимым в плане развития учения о тельстве вдвоем» являются все же не предложения по поводу названия подобных психических расстройств. Здесь существенно определение объема этого понятия, отнесение той или иной психической патологии, выявляющейся в условиях контакта с первично заболевшим, к folie a deux, понимание механизмов развития и ее место в рамках ющих психиатрических систематик. С начала XX века происходило и продолжается до настоящего времени изучение всех этих аспектов дуцированного помешательства. Отмеченное выше обилие названий, относящихся к этой группе психических расстройств, как раз и вает, что каждый исследователь стремился подчеркнуть тот или иной «нюанс» клиники или условий и механизмов развития, имеющий ственное значение для этого вида патологии. В вышедшей в 1901 г. первой статье, посвященной проблемам цированных психозов, Э. Мейер ([58]) обращает внимание на особую форму подобных расстройств, определяющуюся сутяжным развитием личности. Описанные им больные состояли в кровном родстве, что, по его мнению, определяло далеко идущее сходство их душевной жизни. Эти наблюдения автора имеют существенное значение с точки зрения их судебно-психиатрической оценки, т. к. эти пациенты отличались антисоциальным поведением. «Долготерпение властей» к такого рода поведению этих лиц, по мнению Мейера, определялось тем ством, что для окружающих их претензии «часто считаются ми основания» и не расцениваются как проявления психического стройства. Жизненность и относительное правдоподобие бредовых идей, ствие грубых нарушений поведения, наблюдающихся в рамках тельства вдвоем», Э. Мейер подчеркивал и в другой своей работе ([59]) по этой проблеме. По его мнению, индуцированные психозы чаще всего наблюдаются в рамках хронической паранойи и параноидной формы mentia praecox. Само заражение, таким образом, связано с «сущностью паранойи и параноидных психозов». Автор считал, что «переносятся» главным образом бредовые идеи, а не аффективные расстройства. Вместе с тем, он подчеркивал, что при психических эпидемиях двигательные и аффективные проявления играют исключительно большую роль, но и в этих случаях без своеобразной «заразительной идеи» само «заражение» оказывается невозможным. Относительно возможности «переноса» фективных расстройств, в частности меланхолии, Э. Мейер считал, что в случае ее возникновения у вторично заболевшего речь идет не об цированном психозе, а о депрессивном состоянии, возникшем как эмо- тивная реакция на болезнь близкого человека.
118 Глава 1 При этом автор отмечал, что при «переносе» паранойи в начальном периоде болезни также имеет место расстройство аффективной сферы, что вовсе не доказывает непосредственный передачи аффективного стройства самого по себе. Однако, по мнению Э. Мейера, в психическом заражении участвуют как постоянно внушаемые бредовые построения первично заболевшего, так и живая эмоциональная реакция человека, воспринимающего их. Отсюда возникают изменения настроения, шенная возбудимость и изменение чувственной окраски группы ставлений, так или иначе связанных с бредом человека, заболевшего первым. Так формируется почва, на которой формируются сходные с этим бредом бредовые идеи индуцированного. Относительно одновременных психозов у близких родственников Э. Мейер считал, что здесь речь идет о далеко идущем сходстве леваний у лиц с одинаковым предрасположением, но вовсе не о ческом заражении одного из заболевших от другого. По его мнению, и в случаях индуцированных психозов всегда следует предполагать чие эндогенного или экзогенного предрасположения, определенной хической неполноценности. Автор считал, что даже там, где это положение четко не прослеживается, его все же «необходимо привлечь» для объяснения индуцированного расстройства, так как «психическое заражение полностью здорового человека вряд ли возможно». Наряду с наследственным предрасположением в случае развития психических стройств у близких родственников он считал необходимым подчеркнуть значение психотравмирующих факторов. В работе 1916 г. Э. Мейер ([6о]) описал случай психических заболеваний у трех беженок из Мемеля во время военных действий. У матери и двух ее близнецов-дочерей чалось далеко идущее сходство клинической картины и времени начала болезни, характеризующейся бредом преследования и онейроидным состоянием сознания. Здесь, по мнению автора, речь идет не об цированном расстройстве, а об одинаковом патогенном влиянии женных соматических и психотравмирующих факторов на этих лиц. Отмеченное выше у Э. Майера содержание индуцированного мешательства в форме сутяжного развития личности в дальнейшем описывалось Е. И. Скугаревской, Т. П. Печерниковой, Е. Франком, А. И. Лазебником и И. И. Сергеевым ([6i]-[64]) и другими авторами. В работе «О конформном бреде» В. Байер ([зз]) считал необходимым выделять индуцированных кверулянтов в отдельную группу folie a deux, наряду с выделяемым им конформным бредом (в этом случае каждый из партнеров болен самостоятельным психическим заболеванием, леко не всегда совпадающим по нозологической оценке) и собственно индуцированные психозы: здесь один из партнеров оказывает этиопа-
Развитие учения ofolie a deux и индуцированном психозе 119 тогенетическое влияние на происхождение и картину болезни другого. В тех случаях, когда речь идет об индуцированных кверулянтах, оба партнера заболевают психогенно под влиянием одних и тех же причин, включая и взаимовлияние заболевших. Следует отметить, что лияние коделирантов было описано еще в конце XIX века. Здесь наряду с упомянутыми выше авторами (Дж. Монтгомери, В. И. Яковенко, X. Тьюк и др.) следует отметить специальную работу Л. О. Финкельштейна ([65]), описавшего в 1897 г- два случая так называемого трансформированного помешательства. Вводя понятие «конформный бред», В. Байер считал необходимым проводить его достаточно четкое разграничение от сходных, но далеко не тождественных форм folie a deux. Однако в дальнейшем это понятие отдельными исследователями стало употребляться в более широком смысле. Так, А. Мехлер ([66]) в работе «О конформном бреде» считал возможным распространить это понятие на случаи любого ния совместного бреда у двух или нескольких совместно проживающих лиц, независимо от механизмов его формирования. Сходную точку ния разделяет и И. В. Морковкина ([67]), которая выделяет три анта развития этого бреда: по типу одновременных психозов (с началом психогенным или аутохтонным) или по типу индуцированного шательства. Однако, по моему мнению, следует согласиться с М. Г. Кор- киной и Н. Г. Шумским ([68]), которые отмечают необходимость диф- ференцировки индуцированного помешательства и конформного бреда и считают, что в качестве диагностического критерия здесь может быть отмечен факт вторичного влияния индуцируемого на индуктора, а же возможность самостоятельного более быстрого развития бреда у вторично заболевшего. Следует отметить, что И. В. Морковкина рассматривает ный бред только у больных шизофренией. По мнению автора, ни в одном из шести изученных ею наблюдений не было случаев вения бреда, который исключал бы возможность индукции, «однако определяющими в закономерностях динамики и исхода конформного бреда, судя по имеющимся в нашем распоряжении данным, являются не психогенные факторы индукции, а эндогенные механизмы» ([67], с. 76). Однако В. Байер специально подчеркивает возможность никновения конформного бреда у лиц, контактирующих между собой, но страдающих заболеваниями с различной диагностической оценкой. Автор отмечает, что в случаях folie a deux (под каким угодно ем) «скрывается много случаев настоящей, конформной, двойной зофрении», но для конформного бреда важен факт выявления психоза у каждого из заболевших. В. Байер пишет: «Совершенно неважно, как
120 Глава 1 называется это расстройство: "шизофреническим", "парафреническим", "инволюционно-параноическим" или как-то иначе, — важен факт генуинно-измененного существования, которое нельзя объяснить ко чертами характера и окружающей средой и которое поражает обоих партнеров и отличается совместными бредовыми идеями конформного содержания и другими болезненными переживаниями» ([зз]»с- 427)- В 1902 г. немецкий психиатр О. Кельпин ([69]) в обширной статье, посвященной вопросам понимания индуцированных психозов, относит к ним только сообщенное помешательство (folie communiquee ских авторов). По его мнению, в подобных случаях само заболевание первого лица выступает как специфическая причина заболевания тактирующего с ним вторично заболевшего, который не просто живает или принимает бред, но в дальнейшем самостоятельно ет бредовые построения, т. е. выступает как их творец. Кельпин отмечает, что содержание бреда обоих участников этого сообщества является идентичным. Здесь имеется не только внутренняя зависимость между двумя заболеваниями с точки зрения генеза психического расстройства у вторично заболевшего, но и далеко идущее совпадение клинической картины этих психозов. Автор отделяет от индуцированного тельства симультанное, при котором психозы могут носить совершено различный характер, а те или иные совпадения клинической картины не являются определяющими. В этом виде «помешательства» ние первого лица, по мнению автора, играет роль только щего агента, но эту же роль может играть и любой случайный фактор. Кельпин отрицает принадлежность наведенного помешательства (folie imposee) к индуцированному, отмечая, что при совместной жизни шевнобольного и здорового может иметь место своеобразная передача отдельных болезненных переживаний, но наличие одного ского симптома не может быть основанием для диагностики психоза, для которого нужен определенный симптомокомплекс. Как перенос психотического симптомокомплекса от одного лица к другому, происходящий в условиях врожденной или приобретенной предрасположенности, рассматривает индуцированное помешательство в своей диссертации С. Лейбович ([70], с. 173)- Автор отделяет от этой формы психической патологии психозы близнецов, обусловленные, по его мнению, только наследственностью и часто не совпадающие по клинической картине, одновременные самостоятельные заболевания лиц, контактирующих между собой, и психогенные расстройства, никающие под влиянием психического заболевания близкого человека (эмотивные психозы, содержание которых существенно отличается от болезни первично заболевшего).
Развитие учения ofolie a deux и индуцированном психозе 121 В. Ван Гог. «Мужское отделение психиатрической больницы в Арле» (картина написана во время пребывания художника в больнице в 1888 г.) Индуцированное помешательство, по Лейбовичу, не представляя бой самостоятельной нозологической формы, относится к ванным бредовым расстройствам, большинство которых, в соответствии с господствовавшей в это время систематикой Крепелина, укладывается в dementia paranoides, зачастую протекающую со специфическими птомами (манерностью, стереотипиями и т. д.), и чаще всего приобретает хроническую форму. Автор отмечает взаимодействие партнеров в цессе дальнейшего оформления бредовых построений, которым каждый из больных «поставляет материал». С точки зрения развития лений о механизмах психического заражения, несомненный интерес, по моему мнению, представляют положения Лейбовича, относящиеся к причинам изменения реактивности вторично заболевшего, что ляет его повышенную восприимчивость. Автор считает, что возможность своеобразной трансплантации бреда от индуктора создается ным утомлением ассоциацией идей», возникающее у индуцируемого под воздействием однообразных раздражителей. Если одни авторы, рассматривая индуцированное помешательство, стремились ограничить объем этого понятия, относя в эту группу пси-
122 Глава 1 хических расстройств преимущественно строго определенные ческие виды этой патологии, то другие, практически отождествляя это «помешательство» с психическими эпидемиями, включали в него ко не однородные феномены. К. Ясперс в своем фундаментальном труде «Общая психопатология» ([71]) в разделе, посвященном рассмотрению истерии и механизмов внушения, пишет: «Особенно удивительно явление так называемого го безумия (психической эпидемии) — разновидности внушения, к торому склонны очень многие люди, в том числе и те, кто отнюдь не предрасположен к истерии. При этом распространяются и умножаются истерические припадки, попытки самоубийства, бредоподобные дения. Конечно, не может быть речи о том, чтобы какой-либо ный процесс передавался, так сказать, психическим путем. нение происходит благодаря массовому сознанию, благодаря чувству принадлежности к определенной группе, играющему тем большую — до границ катастрофического - роль, чем больше людей вовлечено в цесс такого взаимовлияния. Особенно интересны случаи, когда человек с явным параноидным процессом заражает своими идеями массу ровых людей; таким образом он становится центром целого движения, которое с его уходом прекращает существовать. С другой стороны, сами параноики абсолютно не поддаются никаким влияниям, что отражено в поговорке: "Скорее помешанный убедит сотню здоровых людей, чем наоборот"» ([71]» с. 496)- Как следует из приведенного выше текста, автор не только ляет индуцированное помешательство и психические эпидемии, чая сюда такие явления, как попытки самоубийства и бредоподобные убеждения, принадлежность которых к психопатологическим нам, как минимум, еще необходимо доказать, но и отрицает, по ству, принципиальную возможность психического заражения вообще («не может быть речи»). При этом механизм распространения дений» или «попыток самоубийства» (сама по себе это уже интересная «психопатология»!) выводится за рамки психиатрии и рассматривается как чисто социально-психологические закономерности. Вместе с тем, не вызывает сомнений, что приведенная поговорка о том, кто кого жет убедить, верна, но только не в юо% случаев. Даже приведенные в специальной сноске авторы (Шонфельд, Волленберг и др.) могли бы вызвать (но, к сожалению, не вызвали) сомнения у автора тального труда по психиатрии в том, может или не может «идти речь» о психическом заражении. По существу, Ясперс игнорировал и ку этой проблемы множеством исследователей, и факты клинической реальности, и наблюдения, представленные в работах многих авторов.
Развитие учения ofolie a deux и индуцированном психозе 123 Высказанные выше критические замечания в адрес знаменитого атра и философа не умаляют и его заслуг, и значения «Общей тологии», многократно переиздававшейся в самых различных странах и до сих пор служащей психиатрам всего мира. Если для Ясперса индуцированное помешательство, по существу, ведено за рамки психиатрии и с точки зрения его «психопатологии» типа «убеждения», и по механизмам возникновения коллективных социально- психологических феноменов — «чувство принадлежности к определенной группе». Однако для отдельных авторов эти же «феномены» изначально рассматриваются как явления психопатологии. В силу этого самые личные варианты психических эпидемий и даже некоторых ных движений рассматриваются как психические расстройства. Так, в хорошо известных «Курсе общего учения о душевных болезнях» и водстве по психиатрии» В. П. Осипов ([72], [73]) приводит такие ры массовой индукции, как крестовый поход детей 1219 г., кликушество, коллективные самоубийства, «малеванщину» и проч. Отрицать роль индукции во всех этих феноменах не ся возможным. Однако априорное отнесение очень многих социально- психологических явлений к психическим расстройствам, по моему нию, вряд ли может способствовать установлению границ одного из видов «помешательства», имеющего весьма специфические картину и условия развития болезни. Споры о причинах его возникновения все не исключают существования этой формы заболевания, с которым, несмотря на его относительную редкость, сталкивается почти каждый психиатр в своей практической деятельности. Вместе с тем, следует метить, что В. П. Осипов приводит и весьма интересные примеры дивидуальных наблюдений, связанных с дореволюционной и новой судебно-психиатрической практикой автора. В них речь идет об дуцированных состояниях измененного сознания с общественно ными действиями, совершенными вторично заболевшими, а также о психическом заражении больной с истерическим неврозом бредовыми идеями от больной с парафренией. Спустя короткое время после чения больных бред у вторично заболевшей исчезает, и пациентка писывается из клиники в хорошем состоянии. Сказанное выше делает понятным, что своеобразный «упрек» с моей стороны одному из самых известных и эрудированных отечественных психиатров связан вовсе не с отрицанием индукции (психического ражения) в социально-психологических феноменах. У В. П. Осипова, по существу, отсутствует их психиатрический анализ и оценка состояния лиц, участвующих в этой психической эпидемии, с соответствующим вычленением возможных психопатологических симптомов и синдро-
124 Глава 1 мов, носящих массовый или индивидуальный характер. Отмечавшаяся у автора свободная экстраполяция представлений и понятий рии на социально-психологические явления и связанное с этим дествление психиатрических феноменов с общественными, по моему мнению, не способствует дальнейшей разработке проблемы ванного помешательства (folie a deux). В плане общей оценки упомянутых выше ских феноменов, по моему мнению, следует согласиться с пониманием психического заражения (индукции) с В. Громбахом ([74])» который писал в статье «Индуцированное помешательство» для Большой цинской энциклопедии (i-e изд.: М., 1930, Т. и, с. 424~42^): щее индуцированное помешательство относится к группе психогенных реакций и является заключительным звеном в длинной цепи различных форм психической индукции, большая часть которых относится к ме». Относительно феноменов, наблюдающихся при индукции, автор пишет, что сюда относятся: некритическое отношение, вера, сильные аффекты, сужение сознания и облегченная передача идей и лений. По его мнению, переход от нормы к патологии «совершается без резкого толчка», и не всегда заблуждения можно отличить от бреда. Если понятное толкование бредовых построений дает человек, тирующий с душевнобольным, то это не выходит за пределы душевного здоровья, если же у него появляются самостоятельные бредовые живания, то это уже является признаком индуцированного тельства. От этого вида психического расстройства надо отличать стоятельное развитие заболеваний со сходной клинической картиной при семейной шизофрении, маниакально-депрессивном психозе, терических заболеваниях, связанных с одновременным шоковым действием (таким, как землетрясение). При развитии самостоятельного заболевания второго лица болезнь первого — лишь последний толчок для возникновения психического расстройства у вторично го и своеобразный материал для формирующейся у него клинической симптоматики. Течение болезни при индуцированном помешательстве благоприятное, но при тяжелом предрасположении может приводить к самостоятельному дальнейшему паранойяльному развитию личности. О паранойяльном развитии как варианте течения индуцированного помешательства в случае его хронического течения писали такие ры, как О. Бумке, К. Бонгеффер, Г. П. Пантелеева ([75]~[77]) и ДРУгие- Вместе с тем отдельные авторы отмечают роль механизмов индукции в течении шизофрении ([78]-[8i]). M. Блейлер в предисловии к графии Шарфеттера «Симбионтические психозы» ([i], с. 12) пишет о том, что эти расстройства показывают возможность развития шизо-
Развитие учения о folie a deux и индуцированном психозе 125 френических психозов в случаях сочетания предрасположения и хореактивных механизмов, связанных с психическим заражением. При рассмотрении случая folie a deux (заболевания двух братьев с полной идентичностью бредовых идей) Л. Е. Гальперин ([78]) пишет о том, что у обоих больных, несмотря на то, что болезнь одного из них вилась за несколько лет до приезда к нему второго, наблюдались логичные пато-физиологические нарушения». Однако, по его мнению, трудно предположить, что сам по себе эндогенный процесс приводит к «столь идентичным психическим проявлениям», поэтому «следует мать о добавочной индукции, наслоившейся на шизофренический цесс». По мнению Н. К. Светлановой ([82]), при шизофрении индукция, вероятно, играет некоторую роль в ее патогенезе, а также участвует в оформлении картины заболевания. Автор пишет, что «индуцированные психозы могут протекать в форме собственно индуцированных зов, входящих в группу психогенных расстройств, и индуцированных синдромов в рамках других заболеваний» ([82], с. i6). Следует, ко, отметить, что многие исследователи весьма скептически оценивали роль индукции в развитии шизофрении. Крепелин, говоря об индуцированном помешательстве, пишет, что одновременное развитие заболеваний у близких родственников еще не говорит о наличии здесь психического заражения как причинного фактора болезни. О роли индукции в конституциональных душевных расстройствах можно говорить в различном смысле. По его мнению, душевные волнения, связанные с заболеванием близких, могут воцировать «уже ранее подготовившиеся психозы», но истерические припадки могут передаваться большому числу лиц; кроме того, — раноики и кверулянты заражают своими ненормальными идеями, гда даже галлюцинациями и ложными воспоминаниями, отдельных из окружающих лиц с ослабленными суждением и волей, особенно из ла близких родственников» ([46], с. 69). В работе «К учению об индуцированном помешательстве (folie a deux)» М.О. Шайкевич ([83]) приводил предостерегающие слова Крепелина в отношении индуцированного помешательства: «Где существует ное родство, всегда следует иметь в виду возможность однородного болевания вследствие внутренних причин. Наступление маниакально- депрессивных, гебефренических, кататонических или параноидных расстройств у нескольких членов одной семьи, даже вне личного их прикосновения, явление настолько распространенное, что на основании одновременности их мы еще не вправе делать заключение об их ной зависимости. Если, с одной стороны, и придавать значение щему действию душевного расстройства на душевное равновесие окружа-
126 Глава 1 ющих, то все же следует признать, что лишь такие личности заболевают самостоятельно, которые носят в себе зародыш болезни» ([83], с. 254)- На основании анализа собственных наблюдений и литературных данных М. О. Шайкевич писал, что «доказательством наличия "чисто ческого заражения" было бы наблюдение, где заразившееся лицо до болевания было относительно здорово без наследственного и семейного предрасположения и восприняло форму болезни первого лица». Так как, по мнению автора, такого рода случаи не описаны, то и «не щей сомнения формы заражения» не наблюдалось. «Чем заболевание второго лица по природе своей более функционально, тем заразное его происхождение более вероятно. Органические и нутритивно-эндогенные, коренящиеся в самой личности психозы не передаются» ([83], с. 256). М. О. Шайкевич считал, что наиболее спорны в смысле психического ражения случаи folie simultanee, «более чисты так называемые случаи folie imposee, которые правильнее называть psychoneuroses imposes». По нию автора, на большую роль личного предрасположения в развитии болевания у индуцируемого указывает редкость психического заражения одного больного от другого в условиях больниц и подобных расстройств у персонала психиатрических учреждений. Наряду с приведенными выше авторами, неоднозначно ми роль психического заражения в возникновении и клинической тине различных психических заболеваний, по моему мнению, следует указать и исследователей, крайне ограничивающих значение индукции в течении психозов. Так, О Бумке ([75])» считая, что при ных расстройствах всегда имеется наследственная или приобретенная предрасположенность, отмечает, что болезнь первично заболевшего выступает чаще всего только в качестве патопластического фактора и (гораздо реже) провоцирующего, но эту же роль может играть и бое другое переживание (т. е. индукция имеет к болезни вторично левшего только внешнее, а не внутреннее отношение). При совместном бреде кверулянтов, где речь идет прежде всего о паранойяльных раз- витиях, как отмечает Бумке, психоз индуктора играет роль ключевого переживания, открывающего дорогу болезни, крторую уже нес в себе вторично заболевший. Категорически отрицает возможность ского заражения при шизофрении В. Яррейс ([84]). По его мнению, стоящие психозы, в особенности шизофренические процессы, никогда не индуцируются». Автор относил бред, формирующийся у вторично заболевшего, к психопатическим суггестивным реакциям. Анализируя одновременно наступающие психические заболевания, Д. Мюллер ([85]) отмечал, что в большинстве случаев подобного рода расстройств речь идет о кровных родственниках. При этом заболевание
Развитие учения ofolie a deux и индуцированном психозе 1_27 первого лица играло роль провоцирующего фактора, но ни в коей мере не могло выступать как основная (и даже вспомогательная) причина появления болезни у вторично заболевшего. По мнению автора, ставленные им наблюдения свидетельствуют, что если у так го индуцированного диагностируется шизофрения, главной причиной болезни здесь выступает предрасположение, а заболевание первично заболевшего, постоянное общение с которым он рассматривает как хогению, играет только роль патопластического фактора. По-видимому, как вариант определенного дистанцирования от представлений, бразно, по его мнению, «завышающих» роль индукции (психического заражения) в происхождении и развитии самых различных ских заболеваний, Мюллер выделял еще одну, собственную, форму добных расстройств — folie conjuguee (одинаково текущее) — экзогенно обусловленное психическое расстройство с совпадающей клинической картиной. Совпадение клинических картин заболеваний первично и вторично заболевших при folie a deux к настоящему времени описано в рамках мых различных психопатологических феноменов. Следует отметить, что по-прежнему чаще всего отмечается психическое заражение бредом следования, что подчеркивали еще «классики» учения об ном помешательстве. Гораздо реже описывалось такое содержание мешательства вдвоем», как любовный бред, бред богатства, величия. Однако за более чем вековую историю учения о folie a deux на и индукция аффективных расстройств (прежде всего, депрессии - Д. Крипке и др., К. Гандор, Дж. Льюис и Г. Винокур — [86]-[88]), и таких бредовых синдромов, как паразитарный бред (Ю. Тухель, Дж. Далби и Б. Дункан, Д. Элперн, М. Мусалек и Е. Кутцер — [89]-[92])» Капгра, Фреголи, Катара, Клерамбо (С. Сигнер и С. Айсбайстер, Дж. Анант и др., Г. Вольф и К. Мак-Кинци, Г. Христодулу и др.— [93]~[9б]); отравления (Р. Забаренко и Д. Джонсон, М. В. Коркина — [97]» [98]), бред мости (С. Кираль, Л. Алонсо и В. Джефри — [99], [юо]). Особенно ко бред одержимости и другие мистические идеи возникают в условиях тесного контакта лиц, склонных к различного рода оккультной тике типа спиритических сеансов или состояниям измененного ния, достигаемым с помощью коллективных психотехник (С. Кираль, В. Шмитц, П. Майерс, Д. Гринберг и др. — [99]» [ioi]-[ic>3]). Следует отметить, что при упоминании того или иного содержания бреда у индуктора и индуцируемого подбор авторов в целом носил статочно произвольный характер, так как дать полный обзор ций на эту тему не представляется возможным по причине объема риала. В статье «Разделенное психотическое расстройство: критический
128 Глава 1 обзор литературы» (с 1942 по 1993 г-) Дж- Сильвера и М. Симан ([104]) отмечают, что за этот период было опубликовано и представлено в Интернете 2i8 работ на слово «folie a deux», 214 — «симбиотический», 2о6 — «индуцированный» и 2O5 — на «разделенное параноидное стройство». Так как абсолютное большинство этих сообщений чало описания казуистических наблюдений, так или иначе связанных с темой коллективных психических расстройств, понятно, что в главе, посвященной историческому обзору формирования соответствующих понятий, рассматривать весь этот материал, по моему мнению, нет обходимости. Как следует из приведенных выше данных, спектр бредовых живаний включает бред самого различного содержания, в том числе и весьма далекого от реальности и даже нелепого с точки зрения здравого смысла. В этом плане исключительное значение для возможности хического заражения таких характеристик бреда у первично шего, как его конкретность и относительное правдоподобие, шееся еще «классиками» учения о «помешательстве вдвоем» и более современными авторами (Ласег и Фальре, В. И. Яковенко, А. Майчек и М. Возняк — [9], [i8], [105]), вряд ли следует расценивать как тельный этиопатогенетический фактор. Но можно отметить, что и эти авторы вовсе не исключали принципиальной возможности передачи также и абсурдных по содержанию бредовых идей. Выше уже писалось об относительности понятия правдоподобия для представителей личных групп населения, включая их этнокультуральные особенности. Так, японские исследователи X. Касивасэ и М. Като ([юб]), зировавшие 97 случаев folie a deux, опубликованных в японской ратуре за последние 90 лет, отмечают, что в рамках этих расстройств в Японии гораздо чаще, чем на Западе, встречается острый ный бред. Также в Японии чаще отмечалось, что индуктор оказывается более молодого возраста, чем индуцируемый. Другие характеристики «помешательства вдвоем» в Японии практически не отличаются от логичных наблюдений этих расстройств, опубликованных в западных странах: в 75О//° случаях речь идет о двух больных из одного семьи, более частое соотношение: мать — ребенок. Однако пара больных из двух сестер встречается реже, чем на Западе. Множество невротических, этнокультуральных (включая бредовые) и других пограничных дромов и симптомов, носящих коллективный или массовый характер и связанных с проблемой психического заражения, будет рассмотрено в соответствующей главе. В 1964 г. польский психиатр 3. Венцек ([107]) описал ный психоз 14 человек, которые заболевали и наблюдались в психиат-
Развитие учения ofolie a deux и индуцированном психозе [29 рической больнице на протяжении нескольких лет, начиная с 1948 г. Это были больные из трех семей, связанных родственными узами. Эти пациенты последовательно прекращали вначале только словесный, а в дальнейшем и любого рода социальный контакт с окружающими и казывались от приема пищи. В больнице проводилось их искусственное кормление, лечение нейролептиками и электрошоками без го эффекта у большинства заболевших. Двое из этих больных умерли в состоянии кахексии, трое выздоровели после лечения в больнице, у вяти до 1964 г. (времени написания статьи) отмечается мутизм. В этом наблюдении коллективного психоза интересна и его тория. В конце 1946 г. в психиатрическую больницу была рована 40-летняя женщина с диагнозом: параноидная шизофрения. Бред преследования у этой женщины развился еще во время военных действий в 1945 г- Она пряталась по чердакам и огородам, убегала из дома. В нице отказывалась от пищи, была недоступна контакту, пряталась под кровать. Больная умерла на i8 сутки пребывания в больнице. Тело этой женщины взял из больницы ее брат, живущий с женой и сыном. После похорон сестры поведение этого мужчины изменилось: он начал читать религиозную литературу, ни с кем не разговаривал, перестал ся хозяйством. Через два года сжег все книги религиозного содержания и запретил жене и сыну разговаривать между собой, при нарушении прета бил их. Начал контактировать с родственниками жены, ми в соседней деревне. Постепенно оба семейства все больше и больше изолировались от окружающих, в дальнейшем к ним присоединилась и еще одна семья их родственников. Таким образом, ком своеобразной психической эпидемии, вовлекающей в психоз все новых членов, явился брат умершей больной с параноидной нией. И если первоначально его мутизм и запрет на разговоры других родственников еще можно было трактовать как некий обет человека с фанатичной религиозностью, то в дальнейшем состояние этого та и общающихся с ним родственников уже может быть расценено как кататоно-параноидное. Здесь интересен тот факт, что кровное родство и отягощенная наследственность прослеживается не у всех больных, влеченных в этот коллективный психоз («помешательство многих» — folieaplusieurs). Вовлечение относительно большого числа лиц (как в приведенном выше наблюдении) в своеобразное коллективное помешательство, что действительно позволяет говорить о психической эпидемии, участники которой выявляют самую разнообразную психопатологическую птоматику (включая такие психотические феномены, как бред и люцинации), в большинстве случаев происходит не одновременно, а
130 Глава 1 в определенной последовательности. При таком развитии психических расстройств роль индуктора постепенно начинает выполнять уже не столько первично заболевший, роль которого по существу сводится к «первотолчку», запускающему цепную реакцию, а в качестве условий дальнейшего распространения «помешательства» выступает уже бразный «коллективный индуктор» — все ранее заболевшие лица. Подобного рода развитие (по типу цепной реакции) психических стройств с относительно большим числом участников и совпадающими картинами заболеваний было описано Б. Е. Лебедевым и соавт. ([ю8]) в 1981 г. В наблюдении, представленном авторами, заболевают в конечном итоге одновременно и человек, однако заражение индуцированных исходило постепенно (правда, на протяжении относительно короткого времени). Заболевшие происходили из нескольких семей, не связанных родственными узами, но живущих в одном подъезде. Первоначальным индуктором выступала больная шизофренией, с чертами выраженного шизофренического дефекта, болеющая свыше 20 лет. Ранее по бредовым мотивам (бред отравления) больная уже сменила две квартиры. Эта, не отличающаяся образовательным или интеллектуальным уровнем, больная стала индуктором только для двух человек — ее мужа и соседки, а дальнейшее распространение среди жильцов подъезда довых идей отравления (с иллюзорно-галлюцинаторными и сенесто- патическими переживаниями) происходило по типу цепной реакции. Среди индуцированных не было лиц с умственной отсталостью, многие имели высшее образование. Среди них был, однако, один ребенок — вочка ю лет. У большинства обследованных пациентов в соответствии с фабулой бредовых переживаний (бред отравления) имели место сенесто-ипохондрические жалобы (у некоторых связанные с тельно имеющимися соматическими заболеваниями). Диагностика психических расстройств у индуцированных ла следующим образом: патологическое развитие личности — i человек (муж первично заболевшей), галлюцинаторно-параноидные реакции — 5, невротические реакции тревожно-ипохондрического типа — з> нойяльные реакции — i человек. По мнению авторов, представленное ими наблюдение подтверждает возможность психогенного ния психотического состояния в форме реакций у здоровых людей, не имеющих к тому каких-либо наследственных, психических или альных предпосылок. «Чрезвычайная значимость психогении» (угроза жизни, связанная с мнимым отравлением) «привела к довольно типной форме реагирования, не зависящей от пола, возраста, ния или общекультурного уровня индуцированных лиц» ([105], с. 142).
Развитие учения ofolie a deux и индуцированном психозе \Ъ\_ В этом авторы видят отличия реактивных состояний, возникающих по механизмам индукции, от всех других форм психогенных заболеваний. Представленное выше наблюдение хорошо иллюстрирует кратно ранее приводившиеся выводы различных исследователей блемы «помешательства вдвоем» о различных формах индуцированных расстройств, включающих весь континуум от неадекватных ческих реакций и переживаний, остающихся в пределах психического здоровья, до невротических (неврозоподобных) и галлюцинаторно- бредовых (психотических) расстройств. Естественно, это определяет и необходимость соответствующей диагностической работы, связанной с определением характера расстройств, с которыми сталкивается врач в процессе общения с семьей и близкими первично заболевшего та. На это указывали и основоположники учения о folie a deux, и авторы, писавшие об этих расстройствах в дальнейшем. В главе, посвященной индуцированным психозам, Р. Зоммер в минальной психологии и судебной психопатологии* ([109]), отмечая можность развития различных вариантов «помешательства вдвоем» (включая и самостоятельных психических заболеваний), пишет: ка таких случаев нередко представляет большие трудности, так как чале часто происходит, на первый взгляд, лишь повторение первичной картины болезни, а позже картина психоза становится все более и более самостоятельною и оригинальною. Сюда принадлежит, напр., развитие неизлечимых параноидных или дементных состояний, после шейся, по-видимому, благоприятной психогенной индукции. Для того, чтобы отличить эти различные по своему течению формы болезни одну от другой, мне все большие и большие услуги оказывает следующий критерий: чем больше общих нервозных симптомов имеется налицо у человека, страдающего индуцированным психическим расстройством, тем с большею вероятностью можно допустить, что по устранении дуцирующего влияния расстройство окажется транзиторным» ([109], с. 222). Р. Зоммер отмечает трудности диагностики и в том случае, когда к врожденному слабоумию (здесь и далее курсив автора — В. Е.) в ренной степени присоединяются индуцированные бредовые идеи ствие того, что больной поддается влиянию параноика. Как пишет тор, здесь картина расстройства очень близко напоминает хроническую паранойю, но на самом деле в дальнейшем своем течении отличается от последней своим стационарным характером. Коллективные психические расстройства с таким количеством ников, как это было приведено выше, представляют собой ную редкость, своеобразную «казуистику в казуистике» индуцированных расстройств, наблюдающуюся в самых различных странах. Естественно,
132 Глава 1 что любого рода психические эпидемии с гораздо большим числом ников здесь не рассматриваются, так как требуется их специальной лиз. Необходимость его объясняется тем, что в это понятие многие ры включают и действительные коллективные психозы, встречающиеся не так часто, как эпидемические невротические расстройства с весьма различающейся симптоматикой, а также коллективные (включая лигиозные) образования и движения, в том числе сопровождающиеся отдельными психопатологическими синдромами и симптомами и кими поведенческими феноменами, как самоубийство. Как уже было неоднократно отмечено выше; в монографии я стремился ограничить круг рассматриваемых явлений психическими и поведенческими стройствами. Естественно, невозможно полностью игнорировать те или иные психопатологические феномены, наблюдающиеся у участников отдельных социально-психологических и общественных движений. Однако рассмотрение самих этих образований и движений только с точки зрения психиатрии представляется неадекватным, так как их учение проводится в рамках других наук. Понятно, что и в индивидуальное изучение личности участников и организаторов (прежде всего) таких социально-психологических и щественных образований, как тоталитарные секты и соответствующие «учения», психиатрия может (и должна) вносить свой вклад, но любого рода психиатрические оценки здесь выступают только как необходимое «подспорье» для юриспруденции, педагогики, социологии и других щественных наук. В частности, невозможно вынести какое-либо решение без судебно-психиатрической оценки таких новоявленных «мессий», как Грабовой. Понятно, что сам успех и даже возможность деятельности таких личностей (и многочисленных магов, прорицателей, целителей и прочих представителей «второй древнейшей профессии») — это тоже определенный показатель интеллектуально-нравственного состояния общества, но вопросы своеобразной моральной статистики вовсе не входили в задачи настоящей монографии, определяемые клиническими вопросами. Однако сама тема моего обзора литературы (в настоящей главе) и исследования в целом заставляет постоянно соприкасаться с вопросами социально-психологического и общественного характера, так как рассмотрение проблем «помешательства вдвоем» невозможно без учета условий развития этих расстройств, названных выше гией развития болезни. Какой бы аспект folie a deux ни изучал любой исследователь этой проблемы, так или иначе он затрагивал и вопросы, связанные с оценкой роли «среды», уже в силу того, что при ванном помешательстве само название этих психических расстройств требует оценки «средового фактора».
Развитие учения ofolie a deux и индуцированном психозе 133 Значение этого фактора в «помешательстве вдвоем» ни у кого не зывает сомнений. Но если одни авторы оценивают роль и само наличие первично заболевшего только в плане его патопластического влияния, то другие — считают, что значение индуктора вовсе не ограничивается патопластикой болезни, поэтому само возникновение болезни, ее генез, несомненно, связан с особыми условиями развития психических расстройств, расцениваемых как folie a deux. По моему мнению, го рода рассуждения о психическом заражении только выигрывают, если предварительно указывается, о каком психическом расстройстве у индуцированного идет речь. Это может быть самостоятельно вающееся (но в особых условиях дебюта) заболевание, влияние одного пациента на клиническую картину болезни заболевшего ранее, случаи наведенного (внушенного) помешательства, большая часть которых не носит психотического характера. В эту, последнюю, группу, по моему мнению, следует относить и лиц, психическое заражение которых связано с появлением отдельных психопатологических симптомов, не складывающихся в определенный симптомокомплекс и остающихся в пределах психического здоровья. Естественно, что все перечисленные выше варианты «помешательства вдвоем» не включают встречающиеся относительно редко ванные расстройства психотического уровня (собственно ванные психозы), о которых еще будет идти речь ниже. Необходимость совершенствования систематики и определения объема понятия цированные расстройства» отмечают очень многие авторы, щие отдельные случаи folie a deux или представляющие обзор ры и анализирующие наблюдения и работы других исследователей этой проблемы. В работе «Психоз троих», вышедшей в 1961 г., В. Девхурст и М. Эйлен- берг ([но]), описывая психические расстройства у матери, дочери и сына, высказывают мысль, что включение «сообщенного ства» в качестве составной части расстройств, объединяемых понятием folie a deux, «не является ни разумным, ни полезным». Авторы читают термин, данный в 1942 г- А. Гральником, — «психоз ции» (общения), употребляя его в более узком смысле. По их мнению, этот термин относительно свободен от «этиологического подтекста», существующего в классической терминологии, и позволяет исследовать однородный клинический материал. Это дает возможность исключить кровное родство, и таким образом факторы среды, в отличие от тических, могут быть лучше оценены с точки зрения влияния на добные психические расстройства. Авторы ссылаются на исследование Ф. Кальмана и Дж. Микки ([ш]), которые изучали «помешательство
134 Глава 1 вдвоем» только в рамках случаев, в которых не было кровного родства. О необходимости (по крайней мере, желательности) изучения рованных психозов у лиц, не имеющих кровного родства, писали такие авторы, как Р. Партенхаймер ([и2]) и Л. Флору ([из])- Одной из наиболее значимых работ по проблеме folie a deux в дине XX века явилась работа А. Гральника ([54])' B которой автор дал обзор и анализ случаев «помешательства вдвоем», описанных в ской литературе с 1879 г. — 103 наблюдения (включая и собственные). И хотя выше я уже высказывал определенный скептицизм по отношению к сводным таблицам, включающим наблюдения разных авторов, торые цифры, представленные в работе Гральника, несомненно, живают внимания. По данным автора, наиболее часто встречающейся комбинацией «помешательства вдвоем» являлась пара больных из двух сестер D0 наблюдений), в то время как пара из двух братьев встречалась в и случаях (соотношение •— почти i к 4)- Пары «жена и муж» — 26 блюдений; «мать и ребенок» — 24; отсутствие родства — 9 комбинаций. Обращает на себя внимание тот факт, что пары «мать — ребенок» чались в 24 наблюдениях, в то время как «отец — ребенок» — только в 2. По мнению Гральника, сестры наиболее часто вовлекаются в шательство вдвоем» по той причине, что они обычно заменяют мать. Он пишет, что факторы, которые мы видим в folie a deux, могут быть ны к женщинам в обществе так же, как и к женщинам внутри семьи. Автор считает, что приведенные цифры позволяют прийти к выводу: ческая предрасположенность — далеко не главный фактор просто потому, что folie a deux происходит обычно в семье. Механизм идентификации, который начинается с особых отношений и желаний во ниях людей, может легко объяснить большое количество комбинаций: муж - жена. Идентификация помогает им держаться вместе. И жительная семейная жизнь в результате может вызвать принятие бреда» ([54]» с. 252). В отношении содержания передающихся бредовых идей тор отмечает, что здесь чаще всего встречался персекуторный бред G1 блюдение), а на втором месте религиозный — го случаев. Четко можно было определить, что в 38 случаях индуктор был старше индуцируемого, в i8 — моложе. Обычно старший доминирует и принимает на себя роль родителей, и наоборот: более молодой обычно зависим и подчинен. Интерес может представлять и отмечаемая Гральником частота тех или иных типов folie a deux: imposed — 61 случай, communicated — 24, induced — 5» simultaneous — 6. Понятие folie induced А. Гральник ляет как тип «помешательства вдвоем», при котором один из ски больных заражает своими психотическими переживаниями стоятельно заболевшего другого пациента ([54]»с- 234)- Автор при этом
Развитие учения о folie a deux и индуцированном психозе 135 У. Хагарт. «Сцена из дома умалишенных в Бедламе» ссылается на работу Леманна 1885 г. (? - 1883!), но его трактовка все же отличается от понимания индуцированного психоза самим автором этого термина. Однако это уточнение несущественно с точки зрения и оценки рассматриваемой работы в целом, и производимого А. Гральни- ком выделения типов folie a deux (в соответствии с описанными ранее французскими исследователями этой проблемы). Как писал автор, тип «помешательства вдвоем» часто не ся самими авторами тех или иных литературных источников (в ных случаях это делалось самим автором обзора). Частично трудности этого разграничения связаны с тем, что был необходим 6-месячный период, чтобы определить выздоровление пациентов с folie imposee. Имеющийся у большинства бред преследования хорошо подходит под понятие параноидной реакции — это более важно, чем особый диагноз, связанный с определением типа folie a deux. Галлюцинации вали почти в половине случаев. Для понимания факта преобладания в :)той группе больных бредовых переживаний должны быть ны, по мнению автора, культурные факторы. Большой раздел своей работы Гральник посвятил исследованию этиологических факторов и механизмов, объясняющих возникновение
136 Глава I «помешательства вдвоем». Автор указывает, что существующие ставления (Гровер, Брилл) о том, что гомосексуальность влияет на тимную связь лиц, вовлеченных в психоз ассоциации, не объясняют явление такого феномена, как эта группа психических расстройств с ее клиническими особенностями. Он считает, что точно так же не ет его и предлагаемое Брусселом представление о том, что ющий пациент является «оптимальным медиумом», которому присуща врожденная «восприимчивость к психозу» как своеобразная готовность «получить предложенный образец». По мнению автора, простота этих объяснений еще не свидетельствует об их адекватности. Механизм идентификации, ранее определенный Фрейдом и впервые упомянутый Бриллем в описании психического заболевания двух сестер, предлагается Гральником для возможного объяснения folie a deux. Автор ссылается на представления Брилля, Брауде, Титченера, Оберндорфа и других психоаналитиков, исследующих проблему происхождения и чения «помешательства вдвоем». Согласно этим представлениям, тификация есть бессознательный процесс, с помощью которого человек образует свое собственное «эго» после изображения другого. фикация (Брауде использует как аналогичный ему термин «эмпатиче- ский индекс») в рамках folie a deux играет гораздо большую роль, чем при простой близости или органической предрасположенности. следняя, по мнению автора, выступает как «неопределенное понятие».) «Общий бред — важная часть попытки спасти объект через кацию с ним или его бредовой системой». При объяснении психического заражения Гральник ссылается на мнение Колемана, считающего, что передача болезненных ний произойдет только в том случае, если у вторично заболевшего ществует подавляемая жизненная фантазия, похожая по содержанию на фантазию индуцирующего. Эта фантазия касается Эдипова комплекса, и индуктор будет отождествлен в психике индуцируемого с родителями. Автор приводит также мнение Гровера, не обнаружившего ния и подчинения в большинстве проанализированных им наблюдений и пришедшего к выводу, что решающим фактором развития ства вдвоем» была «сила внушения». При этом сила внушения, как тает Гровер, находится у индуктора, даже если это не осознается руемым. Это обстоятельство объясняет тот факт, что многие случаи folie a deux проходят нераспознанными, так как не обнаруживается явного доминирования или очевидной близости. При рассмотрении соотношения наследственности и окружения и важности этих факторов в происхождении «помешательства вдвоем» Гральник рассматривает и представления основоположников учения
Развитие учения о folie a deux и индуцированном психозе 1_37 о folie a deux, и современных ему исследователей, так или иначе щихся этой проблемы. По мнению некоторых из них, фактор ственности играет при этой форме психических расстройств не шую роль, чем при других психозах. Другие — считают, что влияние окружения здесь только изменяет течение болезни, но не определяет ее возникновение. Естественно, существует и точка зрения, что именно влияние окружения в «помешательстве вдвоем» — основной ческий фактор. Рассмотрев развитие различных форм психозов у моно- и дизиготных близнецов, описанное различными авторами, Гральник приходит к выводу, что большая идентичность психотических ваний у монозиготных была скорее исключением, чем правилом. Уже это дает возможность предположить, что, кроме наследственности, и другие факторы играют роль в этиологии folie a deux. Автор считает, что заключение, сделанное большинством авторов о том, что ственная предрасположенность является фактором, вызывающим лезнь в этой группе расстройств, не является достаточно логичным. По его мнению, это так же ошибочно, как вывод науки, который гласит, что любая болезнь по своей природе органична. Те, кто настаивают на ганическом факторе, выводят совершенно неоправданное заключение, не соответствующее фактам. Частота, с которой происходит folie a deux в пределах семей, вовсе не доказывает повышенное значение ственности, так как только в пределах семьи может быть задействовано большинство изучаемых факторов вообще. По Гральнику, именно в обстановке семьи возникают личные ношения и желания, вступающие в дальнейшем в конфликт. Где еще можно найти длительное общение, связанное со своеобразным правом господства, которое берет начало от родителей или других значимых людей в семейной группе? Где еще идентификация может быть легче, чем между родителями и ребенком? Кто может быть лучшим предметом для идентификации, чем сестра или брат? Когда сестра заботится о хотическом брате или сестре, наследственность здесь — только еще один фактор, добавленный к другим, а не единственный. По мнению автора, более тщательное изучение связей между лицами в случаях folie a deux может дать ключи к разгадке новых понятий в психиатрии вообще. Относительно выдвигавшихся в качестве возможных механизмов возникновения «помешательства вдвоем» еще основоположниками учения об этих расстройствах таких понятий, как подражание и тия, болезненная внушаемость и предрасположенность, Гральник в ответствии с представлениями многочисленных авторов, писавших об этом, считает возможным выделить три фактора: подражание, ние и взаимопсихическое воздействие. Обычно эти факторы действуют
138 Глава 1 вместе, но один из них может преобладать. Подражание преобладает в эмоциональных формах, таких как мания и меланхолия, убеждение — главный фактор в бредовых формах, при одновременных психозах наиболее значимым оказывается взаимопсихическое воздействие, при котором (как и при бессознательном подражании) важнейшую роль играет болезненное внушение. Гральник отмечает, что ный шок и напряжение могут выступать как своеобразный ускоряющий фактор (особенно при первых приступах болезни), но вовсе не ся этиологическим фактором. «Психоз у одной сестры может украсить болезнь другой, не являясь фактором его возникновения» ([54]»с- 247)- По мнению автора, взаимосвязи людей важны в плане возникновения folie a deux. Эти связи могут варьировать от близких отношений и ресов до господства и бессознательного подражания, и даже если они не бросаются в глаза, необходимо их тщательное исследование. Своеобразным развитием приведенных выше положений ет вторая часть работы А. Гральника ([114])» посвященная детальному психиатрическому и социальному исследованию семьи Каррингтон, иллюстрирующему развитие психоза ассоциации или folie a deux. рия этой семьи (жена, муж и двое детей) подробно изложена в логическом порядке, и таким образом, как пишет автор, «мы имеем сагу о семье». Ни один из ранее представленных в литературе случаев мешательства вдвоем» не был описан так детально с самых различных точек зрения (это отмечает и сам Гральник). Для общей оценки условий последовательного развития психических расстройств у всех этих лиц автор использует термин Сильверберга, считая, что семья Каррингтон функционировала как «островная культура», когда живущая в нии общества группа сохраняет привычки и обычаи, совершенно ные от существующих взглядов и форм поведения. Выход любого члена семьи с «острова» — это проникновение на враждебную территорию. Жизнь, развитие болезни у каждого члена этой специфической семьи даны со множеством «нюансов», привести которые здесь, естественно, не удастся из-за слишком большого объема материала. Поэтому я посчитал возможным ограничиться только некоторыми положениями и общим выводом, сделанным автором после обсуждения этого случая folie a deux. Жизнь каждого из членов этой семьи прослежена с рождения. Отмечены особенности их взаимоотношений. Так, по мнению Гральника, свободное развитие детей было нарушено, и характер их эмоционального вания был изменен до такой степени, что «конечная искаженная форма этого всплыла как психоз». Здесь можно с уверенностью говорить, что психозы у детей и мужа были следствием нарушенных межперсональных отношений. При этом внешнее, здоровое, влияние было крайне ограни-
Развитие учения ofolie a deux и индуцированном психозе 139 чено. «Во время развития этой истории никто не может почувствовать, что влияние матери приведет к бедствию для тех, кто контактирует с ней. Ее разрушительная сила (по глубине и длительности воздействия) есть прямая причина болезненных идей и нарушения эмоций у других. То есть эти психозы скорее социогенетические, чем биогенетические <...> Очевидно, мы имеем дело с психозами, в которых общение играет ную роль <...> Тип folie a deux в семье Каррингтон не так важен, как четко обнаруживаемые факторы, вносящие ясность в подобные психические расстройства» ([114]» с. 360). Однако, по мнению автора, в этих случаях важно не само общение, а особый тип общения. Здесь, кроме простого контакта, существует фический тип связи, при котором любое решение предпочтительнее расторжению отношений. Поэтому психическое расстройство одного лица приводит к возникновению расстройства другого. Вопреки широко распространенному толкованию подобных заболеваний ми психоаналитического направления, Гральник считает, что здесь не следует призывать «мистические объяснения», связанные с Эдиповым комплексом, для объяснения ситуации. При этих расстройствах нет обходимости ставить условием их развития половые привязанности и соответствующие компенсации. Здесь принятие бреда индуцированным становится для него «страшной необходимостью» и единственно можным решением для сохранения его человеческих отношений. В заключение своего обсуждения Гральник напоминает, что его цель в изучении своеобразной «саги о семье Каррингтон» состояла в том, чтобы показать развитие этих психозов с точки зрения сональных связей. Этот случай представлен, чтобы доказать тезис, что психическое заболевание есть активная реакция человека на заведомо искаженные человеческие связи, и в психозе первичен скорее социо- генез, чем биогенез. Исследование Гральником проблемы «помешательства вдвоем» можно расценить как своеобразную попытку конкретизации лений психиатров конца XIX - начала XX века о значении социально- психологических факторов в развитии этих форм психических стройств. Как уже отмечалось выше ([46], [48]), создатели систематики психических расстройств, господствующей в европейской психиатрии на протяжении всего XX века, — Крепелин и Блейлер — относили дуцированное помешательство к психозам общения (гомилопатиям). Один из самых известных отечественных психиатров В. П. Осипов мключал «помешательство вдвоем» в группу социо-аффектогенных расстройств ([73])- Естественно, что значение факторов среды для мирования folie a deux отмечали еще и основоположники учения об
140 Глава 1 этом виде психической патологии. Исследователи, изучавшие шательство вдвоем» в конце XX - начале XXI века, уже могли делать мета-анализ многих работ, посвященных изучению влияния различных факторов, с учетом наличия соответствующей информации в описании того или иного наблюдения. Так, в работе «Социо-клинический субстрат folie a deux» С. Сони и Дж. Роклей ([115]) пишут, что из проанализированных ими 163 случаев этих расстройств, описанных в литературе, только 109 (включая 8 ственных наблюдений авторов) содержали адекватную информацию, относящуюся к изучаемым вопросам. Авторы отмечают, что в шинстве случаев наблюдалась высокая степень социальной изоляции (однако в отдельных случаях она отсутствовала). У большинства цируемых обнаружилась четкая зависимость между непосредственным окружением и содержанием бреда, относительно меньшее значение имели личностные особенности и наследственность. В каждой из следуемых пар больных содержание бредовых идей отмечалось далеко идущим сходством, но эта характеристика психотических переживаний не отличалась постоянством. Среди 109 индукторов 6$ страдали зофренией, 31 — парафренией, 9 — аффективными психозами, ро больных — сенильными и атеросклеротическими психозами. Среди индуцированных 40 больных имели диагноз шизофрении, 2о — пара- френии, i8 — личностное расстройство (больше всего среди них было зависимых личностей — и, меньше — истерических и параноидных), 7 - обнаруживали признаки пресенильной, сенильной и атеросклеро- тической деменции. На основании обзора литературных данных и собственного нического наблюдения М. Сакс ([иб]) пишет, что «помешательство вдвоем» — более частый феномен, чем обычно считают, особенно если госпитализированных пациентов рассматривать вместе с их семьями. Автор считает, что folie a deux должно рассматриваться в аспекте шения и возможного взаимного влияния больных, которые могут иметь совершенно различные заболевания. Эти заболевания располагаются в континууме от чрезмерно повышенной впечатлительности до наличия независимого бредового расстройства. Особое внимание Сакс уделяет кому фактору, как изоляция заболевших от общества. Эта изоляция жет быть следствием таких факторов, как бедность, физический дефект, языковые трудности и географическая отдаленность. Однако в первую очередь «уязвимость» вторично заболевающего связана с изоляцией, обусловленной самим фактом заболевания индуктора и содержанием его болезненных переживаний. Эта изоляция, по существу, навязана и является результатом враждебной, по мнению больного, среды, что ис-
Развитие учения ofolie a deux и индуцированном психозе 141 ключает для индуцируемого возможность внешней коррекции мации, связанной с бредом первично заболевшего. Вышедшая в гооб г. работа И. Салганика и П. Сойфера «Folie a deux — социально-психологический подход» ([117]) базируется на осмыслении этих расстройств с позиций социальной психологии. Для понимания происходящего и лиц, участвующих в «помешательстве вдвоем», зуются такие понятия, как социальное влияние, роль лидера, групповая идентификация в пределах группы. Подобный подход к разделенным параноидным расстройствам (SP-расстройства, или РПР, т. к.авторы пользуют как синонимы традиционную терминологию и диагностику этих расстройств в ДСМ-IV) позволяет авторам рассматривать лиц с мешательством вдвоем» как принадлежащих к специфической группе с использованием упомянутых выше характеристик социальной группы. Сравнивая членов РПР-группы и различного рода разрушающих культов и тоталитарных сект, авторы одной из значимых стик этих образований отмечают очень высокое групповое сцепление, центральным элементом которой является бредовая идея, меняющая ранее существовавшие в группе цели. Отношение к другим группам сит защитный характер, кооперация с ними исключается. Защитный ханизм в группе — психопатологический симптом, связанный с «черно- белым мышлением». Вначале группа «пропагандирует» центральную идею, но позднее отказывается от этого и демонстрирует враждебное отношение к обществу. Обосновывая необходимость социально-психологического подхода к РПР, Солганик и Сойфер ссылаются на исследование этих расстройств Музалеком и Куруером, которые на основании изучения 107 дений подобных больных обнаружили, что отношение лиц, имевших кровное родство с индуктором, к лицам с некровным родством дит как i: 2,3. В соответствии с этим исследованием можно считать, что генетические факторы оказываются менее значимыми, чем прямое действие больного с бредовыми переживаниями на окружающих лиц. В то же время анализ РПР-пациентов как специфической группы дает исследователю возможность применить арсенал понятий, мых в социальной психологии. Для психотерапевтического лечения индуцируемых Солганик и фер считают необходимым не только простое разделение первично и вторично заболевших, предложенное еще основоположниками учения о «помешательстве вдвоем», но и сложное индивидуальное и групповое воздействие, называемое авторами реконцептуализацией. По данным очень многих исследователей, сохранение бредовых переживаний у участников РПР-групп после отделения от индуктора отмечается более
142 Глава 1 чем в 6о % случаев. (Естественно, что в арсенал лечебных мероприятий здесь входит не только психотерапевтическое, но и ческое лечение, которое, по вполне понятным причинам, в этой главе не рассматривается.) В исключительно кратком виде представленная ниже и используемая авторами индивидуальная терапия, названная ре- концептуализацией, выглядит следующим образом. Первая фаза — это построение доверия, связанное с потребностью циента в эмпатическом контакте с его страхом. Здесь нет какой-либо тики бреда, исключена конфронтация и элементы вмешательства в му взглядов и оценок больного. Во время второй — фазы реконструкции концепций — основные понятия обсуждаются с пациентом понятным ему языком и иллюстрируются общественно-психологическими мерами. Основные пункты здесь: социальная и физическая реальность, единственная интерпретация против альтернативных реальностей, безошибочность концепций лидера против тезиса: «Мы все совершаем ошибки». Бредовые концепции анализируются в терминах социально сформированных понятий. Обсуждается бредовая интерпретация тий и фактов в жизни пациента, и ему дают возможность поиска нативного толкования. На более поздних стадиях индуктор становится предметом для анализа. Приветствуется переключение с односторонней оценки на более критическое и всестороннее понимание образа тора. После индивидуальной работы с пациентом начинается семейная психотерапия. Здесь пациент начинает противостоять индуктору. После встречи с последним обсуждается оценка пациентом индуктора. чаются пункты, требующие продолжения индивидуальной работы. По мнению Солганика и Сойфера, их работа согласуется с ным направлением психиатрических исследований, которые взаимно адаптируют психосоциальные и биологические подходы. При этом fo- lie a deux может служить образцом значения социального влияния на возникновение и течение психических расстройств. Правильно мененная техника индивидуальной и семейной психотерапии, как это было показано в статье, может быть дополнительным инструментом в арсенале врача и показателем значения социальной психологии, как на стадии оценки, так и лечения больных. Наиболее полное и всестороннее исследование проблемы цированных расстройств в конце XX века было сделано швейцарским психиатром X. Шарфеттером в его монографии «Симбионтические психозы. Исследование шизофреноподобных "индуцированных психозов" (Volte a deux, психозы ассоциации)» ([i]), вышедшей в 1970 г. Автор для обозначения группы психических расстройств вместо традиционно пользуемых терминов употребляет понятие «симбионтический». А тер-
Развитие учения ofolie a deux и индуцированном психозе ИЗ мин «симбиотический психоз» был предложен Малером ранее (цит. по Р. Гибсону — [и8], с. I392) Для обозначения особой формы детского психоза, появляющегося на 2-4-м году жизни и обычно мого в рамках шизофрении. Смысл используемого Шарфеттером термина состоит в том, что тор подчеркивает, что эти психозы возникают в условиях совместной жизни (симбиоза), но само название исключает их отнесение к экзо- (социо-психогенным) или эндогенным заболеваниям. Этим же тельством объясняются и кавычки в словах «индуцированные зы», т. к. априорное отнесение подобных психических расстройств к той или иной рубрике в рамках существующих психиатрических матик заведомо ограничивает исследователя, направляя представления об их этиопатогенезе в определенное русло. Значение исследуемого Шарфеттером «симбиоза» для возникновения и течения психических расстройств было показано в очень многих исследованиях. Так, О. Хагнелл и Н. Крайтман ([119])» исследуя психические вания в супружеских парах и в тотальной популяции, отметили резкое возрастание числа психических заболеваний в тех супружеских парах, где один из супругов болен. Из 328 супружеских пар, ни один из ров в которых не достиг 6о лет, в 50 парах оба супруга болели каким- либо психическим заболеванием, возникшим после супружества. Этот показатель почти на 40% превышает ожидаемый, исходя из сти наличия 2 больных супругов, т. е. неслучайность такого сочетания высоко статистически значима. На избыток конкордантных по ному заболеванию супружеских пар не оказывает влияния возраст пругов. Было отмечено, что риск заболеть для здоровой жены, если у мужа психическое заболевание, статистически значимо выше, чем для здорового мужа, у жены которого душевное заболевание. Сам Шарфет- тер отмечает, что у состоящих в одном браке больных параноидной зофренией должен наблюдаться симбионтический психоз. Вместе с тем, ожидаемое значение числа лиц, страдающих шизофренией и состоящих в браке, лишь немногим больше значения числа (разница статистически недостоверна) конъюгальных симбионтических психозов ([i], с. 131). В предисловии к монографии Шарфеттера его научный дитель М. Блейлер пишет, что изучаемые автором симбионтические психозы являются переходными формами психических расстройств между шизофренией и психогенными заболеваниями, и не только по внешнему сходству психопатологических симптомов, но и по своему внутреннему родству с каждым из этих заболеваний. Эти формы чаются от «чистой» шизофрении тем, что здесь непосредственно можно обнаружить вредное влияние факторов среды. Это позволяет говорить
144 Глава 1 о шизофрении как болезни, развивающейся в результате совместного предрасположения и неблагоприятного жизненного опыта. М. Блейлер считает, что изучение симбионтических психозов позволяет подойти ближе к решению «большой загадки», связанной с сущностью френии ([i], С. 12). Исследование Шарфеттера основано на анализе описанных в туре 231 случаев «помешательства вдвоем» и 9 собственных наблюдений. В своем анализе автор опирался и на наиболее полно представленный в мировой литературе по этой проблеме обзор литературных ков, начиная с глубокой древности и кончая современниками. 240 чаев симбионтических психозов включали 562 лица B40 индукторов и 322 индуцированных). В 75% случаев вторично заболевал один человек, в 17% — 2, в 8% — з человека и больше. Возраст начала заболевания у первично и вторично заболевших колебался в очень широком диапозоне: от детского до старческого (в среднем он равнялся 36-38 годам). В обеих группах (индукторов и индуцированных, хотя, как будет ясно из дальнейшего, зачастую здесь это весьма условное название) мечались лица с преморбидными психопатическими особенностями, причем в группе индукторов чаще встречались шизоиды F2%), а среди индуцированных — только у 41 %. У последних несколько чаще ческие — в 34 % случаев. Четко прослеживалось различие по уровню интеллекта: среди индукторов — у 95 % ЛИЦ интеллект был в пределах нормы, среди индуцируемых в 26 % случаев обнаруживались признаки интеллектуальной неполноценности. Генетический анализ, ный у части больных (там, где имелись данные о наследственности), казал, что частота заболевания шизофренией в семьях как индукторов, так и индуцируемых оказалась заведомо выше, чем в общей популяции. В этих же семьях был повышенный риск таких расстройств, как тивные психозы и шизоидная психопатия. Частота заболевания френией в семьях индуцируемых была близка к той, которая ся в семьях больных шизофренией. По характеру бредовых идей на первом месте в обеих группах был бред преследования и ущерба G5% и 70%)» на втором — ские, религиозные и парапсихологические идеи (i6% и 2о%). В 54% случаев содержание психозов обоих больных из пары (или го по численности сообщества) было полностью идентичным, а 45 % индуцированных развивали и дополняли бред индуцирующих, только отдельные больные заведомо обгоняли индукторов в развитии вых идей. Сведения о наличии галлюцинаций неточны, так как в ряде литературных источников информация об этом отсутствовала, но Шарфетттер отмечает, что обманы чувств у индуцированных ветре-
Развитие учения ofolie a deux и индуцированном психозе И5 чались гораздо реже, чем у индукторов. Такой характерный симптом шизофрении, как аутизм, отмечался у 95% индуцирующих и у 67% индуцируемых, расстройства мышления — 35 и 9%» изменение «Я» — соответственно у 40 и 7 %. Хроническое течение психоза отмечалось у 77% индукторов и у 57 % индуцируемых; у остальных пациентов обеих групп заболевание протекало остро и подостро. По характеру исходов заболеваний, луй, обнаружилось наибольшее расхождение: выздоровление у 5 и 36% пациентов; улучшение — у yj и 28%; без перемен у 78 и 36% ственно (здесь и ниже в каждой группе первая цифра относилась к дуцирующим, вторая — к индуцируемым). Диагнозы в каждой из групп выглядели следующим образом: шизофрения — 78 и 16,5%; реактивный психоз — 8 и 77%. В группе индуцируемых в диагноз реактивного хоза включалось также и хроническое параноидное развитие, шееся у $5% больных. По мнению Шарфеттера, определенное значение в формировании психического расстройства у индуцируемых имел такой фактор, чавшийся на всем продолжении развития учения о folie a deux очень многими авторами, как наличие различной степени выраженности ляции, предшествующей появлению болезни у вторично заболевшего. Обращает на себя внимание такой интересный нюанс клиники ных расстройств, как отмечавшаяся в отдельных случаях своеобразная смена «лидера» в группе заболевших в процессе развития заболеваний. Можно отметить, что указанный феномен отмечался еще никами учения о «помешательстве вдвоем», так же как и более менными авторами ([115]). В заключительной части своей монографии автор пишет, что симби- онтические психозы по характеру своего развития, психопатологии и нетике близки к шизофрении. Вместе с тем, эти шизофреноподобные с известным психореактивным развитием психозы показывают их хождение из наследственной предрасположенности, шизофреногенного и биографического опыта как единого психодинамического агента. В целом, монография Шарфеттера, по моему мнению, очень хорошо рует этиопатогенетическое единство конституциональных и социально- психологических факторов в возникновении психических расстройств, относимых к группе индуцированных психозов (folie a deux). Работа Шарфеттера, как и множество других упомянутых выше ров, хорошо показывает и трудности дифференциальной диагностики индуцированных расстройств и шизофрении (особенно в дебюте этих заболеваний), и сложность проблемы соотношения индукции и ческих болезней эндогенного характера. В этом плане определенный
146 Глава 1 интерес представляет работа японского исследователя М. Симидзу «Folie a deux в шизофрении — проверка "психогенеза"» ([i2o]). Автор на нии анализа собственного наблюдения «помешательства вдвоем» у мужа и жены, страдающих шизофренией, и трех аналогичных случаев, ставленных в японской литературе, описывает некоторые сти и особенности формирования бредовых переживаний у этих лиц. Диагноз шизофрении был поставлен мужу еще за 6 лет до появления у жены бреда преследования со стороны «членов якудза». Спустя рое время муж также стал считать, что он «стал мишенью другого якудза». И хотя эта семейная пара нашла совместное убежище (в доме отца мужа), каждый из них считал, что будет убит только он, а не его/ее супруг. сле госпитализации и разделения заболевших у мужа появилась критика к психотическим переживаниям, а у жены, несмотря на проводившееся интенсивное лечение, сохранялся бред преследования. Анализ ся наблюдений проводился с точки зрения грамматических конструкций, используемых разными больными в процессе формирования бредовых переживаний. Характер этих переживаний оказалось возможным лить на 2 категории в зависимости от используемых больнкми мений, связанных с бредовыми утверждениями. Тип «мы»: «Нас преследуют» — наблюдается в случаях бредовой шизофрении, параноидного расстройства и разделенного параноидного расстройства. Тип «я»: «Меня преследуют» — отмечается в случаях не параноидной шизофрении (отрывочные бредовые идеи встречаются в рамках любых форм этого заболевания). Тип «мы» предполагает явление бредовой общности в пределах участников, что не замечается в бреде типа «я». Однако исследование показало, что даже при бреде типа «мы» субъекты игнорировали желания и мысли своих партнеров и строили бредовую систему эгоцентрическим способом. В обоих случаях формирования бреда (типа и «мы», и «я») настоящая общность не давалась из-за ограничений, связанных с солипсической точкой зрения, присущей действующим субъектам. Автор обозначил точку зрения «мы» как параноидный солипсизм при «помешательстве вдвоем» и тип «я» как шизофренический солипсизм folie a deux. В соответствии с традиционной (прежде всего немецкой) психиатрией параноидный солипсизм типа «мы» может соответствовать механизму формирования психогенного бреда, а тип «я» ческий солипсизм) — эндогенным механизмам. Еще одна интересная кономерность была отмечена М. Симидзу: до 70-х годов XX века мешательство вдвоем» в Японии чаще всего проявлялось в виде бреда одержимости, а формирование бреда преследования (типа «я» и «мы») в folie a deux стало отмечаться только на исходе 70-х. Эта трансформация,
Развитие учения ofolie a deux и индуцированном психозе 147 по мнению автора, свидетельствует о связи социальной структуры и вий жизни с характером бреда при этом виде психических расстройств. В отечественной психиатрии, как уже отмечалось ранее, изучению дуцированных психозов и связи этих расстройств с другими ми заболеваниями посвящены многочисленные работы ([i8], [51], [52], [62], [64], [77]~[8з]> [ю8], [i2i], [122]). Естественно, что представленный в настоящей главе литературный обзор никак не может включать всю тературу по индуцированным расстройствам, существующую в той или другой стране (включая работы отечественных авторов). Поэтому ниже рассмотрены только некоторые положения отдельных исследователей, значимых, по моему мнению, в плане темы монографии. Так, Н. К. Светланова в нескольких работах, посвященных леме индуцированных психозов ([82], [123], [124]) отмечает, что эти психические расстройства представляют собой сборную группу и могут протекать в форме собственно индуцированных психозов, входящих в группу психогенных расстройств, и индуцированных синдромов в ках других заболеваний. По мнению автора, в основе индуцированного синдрома лежит сверхценный комплекс, а собственно индуцированный психоз протекает по типу ситуационной психогении (здесь индукция является основным этиологическим и патогенетическим фактором). При формировании индуцированного синдрома в инициальном де шизофренического процесса значение индукции не исчерпывается ролью провоцирующего фактора. В этом случае индукция включается в сложные патогенетические связи с другими эндогенными и ными факторами. Индукция оформляет содержание бреда до тех пор, пока течение эндогенного процесса не препятствует существованию сверхценного комплекса, лежащего в основе любого индуцированного синдрома. Возникновению индуцированного синдрома в инициальном периоде шизофрении способствовала бредовая настроенность при хранной личности больного, не отчужденного от окружающего мира. Н. К. Светланова пишет, что возникновение и дальнейшее течение дуцированных психозов определяется взаимодействием психогенного фактора с особенностями почвы, на которой он развивается. В ствии с этим возможны различные варианты течения этих расстройств, включая тот, при котором «безобидное» психогенное начало рованного психоза «может привести к тяжким последствиям, прогреди- ентному течению и даже дефектному состоянию» ([124], с. 288). В работах Н. И. Погибко ([125], [126]), посвященных клинике и судебно-психиатрическим аспектам индуцированных психозов, ется, что индуцируемый не воспринимает от индуктора психоз, а сам болевает реактивным психозом, повторяя в клинической картине своей
148 Глава 1 болезни наиболее яркие симптомы психоза заболевшего ранее партнера. Болезненные реакции в виде индуцированного психоза, как отмечает тор, возникают в особых условиях и в большинстве своем развиваются медленно после некоторой борьбы и критического отношения со ны индуцируемого к патологическим высказываниям и действиям дуктора. В дальнейшем эти реакции могут принимать стойкий, затяжной характер и дополняться новыми психопатологическими симптомами, сколько отличными от симптоматики первично заболевшего. На основании анализа 51 случая индуцированных психозов Н. И. По- гибко отмечает, что индуцированный психоз встречался в 19 случаях у супругов, в 14 — у братьев и сестер, вн-у родителей и детей и в 7 случаях — у лиц, не состоявших в родственных отношениях. тор пишет, что важными условиями для развития этих заболеваний является непрерывное, постоянное кумулятивное действие психотрав- мирующего фактора даже в течение сравнительно небольшого отрезка времени, аффективная окрашенность бредовых идей и их ная правдоподобность ([125], с. 483). Почти во всех случаях, представленных в наблюдениях Н. И. Погиб- ко, речь идет о возникновении сходного по клинической картине да. Однако автор описывает и случай, когда больная с простой формой шизофрении индуцирует свою дочь. Подобного рода случаи, когда дуктором оказывается человек, не имеющий бредовых идей и характер высказываний которого не дает достаточных оснований для ки психоза вообще, описывались и другими авторами. Естественно, что сказанное выше не означает, что индуктором может выступать человек, не имеющий никаких особенностей психической жизни. Так, в работе «Семейный индуцированный бред» Г. И. Плессо и соавт. ([127]) в одном из проанализированных ими наблюдений отмечают, что индуктором явилась психически здоровая мать, отличавшаяся чительной невежественностью и фанатической суеверностью. ские исследователи Д. Енэ и соавт. ([128]) описывают случай ванного психоза с весьма необычным содержанием, связанным своим возникновением с фантазиями не психотического четырехлетнего бенка, «заражающего» своими заявлениями, что ее «трогает по ночам какая-то тетя», своего дедушку, у которого аналогичные переживания уже носят бредовый характер и связаны с психозом, развивающимся после неоднократного выслушивания фантазий его внучки. В известной монографии «Бред» М. И. Рыбальский ([129]) в разделе, посвященном индуцированному бреду, как один из возможных антов его развития отмечает ситуацию, в которой сюжет бреда «как бы подсказан» психически больному человеком, не страдающим психиче-
Развитие учения ofolie a deux и индуцированном психозе И9 ским заболеванием. Индуктор в подобных случаях оказывается хически здоровым, а индуцируемый — больным. Автор ссылается на случай группового индуцированного психоза, описанного английским психиатром А. Симсом и соавт. ([129], с. 222), при котором бред накового содержания высказывали 4 человека, при этом у отца, сына и дочери была диагностирована параноидная шизофрения, а мать была признана психически здоровой, но именно она «подсказала» идею следования своей семье. Н. И. Погибко считает индуцированные психозы одной из «форм туационно обусловленных психогенных психопатологических ний, возникающих реактивно под влиянием душевнобольного и женной обстановки, ситуации, создаваемой им (источник психической травмы)» ([i26], с. 37)- Однако в отношении трактовки заболевания индуктора как источника психической травматизации, по моему нию, следует скорее согласиться с Ю. Е. Рахальским, который в работе «Психическая индукция при психозах инволюционного возраста» ([130]) пишет, что «в большинстве случаев индуцированного психоза ние партнера не является травмой, хотя бы потому, что индуцированный не считает его душевно-больным» ([130], с. 117, н8). По мнению автора, в социально-психологическом аспекте индуцированные психозы можно рассматривать как искаженную, патологическую форму внутригруппо- вой адаптации. Механизмом такой адаптации, обеспечивающим ство установок и действий в малой группе, является конформность, ва которой — процессы внушения, заражения, подражания. Выделяя отмеченные выше варианты влияния (активные способы групповой интеграции), Б. Д. Парыгин ([131]) пишет, что, в отличие от подражания, конформности и других форм адаптации индивида к мам, шаблонам и эталонам навязываемого по отношению к нему извне поведения, заражение выступает как форма спонтанно проявляющегося внутреннего механизма поведения человека. «Заражение ет во многом бессознательную, невольную подверженность индивида определенным психическим состояниям. Оно осуществляется не через пассивное созерцание и более или менее осознанное принятие внешне очевидных образцов поведения (как при подражании), а через передачу психического настроя, обладающего большим эмоциональным дом, через накал чувств и страстей» ([130], с. 258). Возвращаясь к работам Н. И. Погибко, следует, по-видимому, тить, что вряд ли некоторые из представленных им пациентов подходят под понятие «психоз» вообще (и тем более индуцированный). В сти, вряд ли это понятие подходит к наблюдению автора 1930 г. ([126], с. 49~52)- Речь идет о тяжелом слабоумии у 45~летнего мужа больной
150 Глава 1 с бредом ревности. Характер слабоумия таков, что он не только не жет сформировать какие-либо идеи вообще (не только бредовые), но и не понимает, что он стал жертвой бредовых построений жены денной фактически без его возражений кастрации). Пациент способен только повторять непосредственно слова жены, фактически не понимая их, поэтому ни о каком бреде или реакции на ситуацию с его стороны не может быть и речи. Вряд ли данный больной может иллюстрировать картиной своего состояния реактивный психоз (по приведенному выше определению самого автора этой работы) и даже одну из форм folie a deux в виде «наведенного помешательства» (folie imposee) ложников учения об этой группе расстройств. Степень слабоумия циента такова, что психическая болезнь жены не оказывает какого-либо влияния на его психическую жизнь и не формирует новые переживания, оцениваемые другими людьми как «помешательство». По моему нию, здесь отнесение пациента к «индуцированному помешательству» скорее происходит по формальным признакам. Интересно сравнить представления о folie a deux в эпоху вания основных понятий, терминов и этиопатогенетических лений об этих психических расстройствах (т. е. в конце XIX века) и в наше время. Такое сравнение было произведено И. Шароном ([132]) в работе «Разделенное психотическое расстройство», представленной в Интернете в 2005 г. и посвященной традиционным и новым взглядам на «помешательство вдвоем». Интересно, что в преамбуле своего вания, построенного на обзоре литературных источников, автор дит вначале i8 названий этих расстройств — синонимов используемого в ДСМ-IV термина — и в качестве курьеза упоминает о многообразии вариантов, связанных с подобными феноменами (вплоть до вания» собаки). Отмечается, что, по литературным данным, ное параноидное расстройство — относительно редкое заболевание. Автор в соответствии с систематикой, предложенной в 1942 г. Граль- ником, выделяет 4 субтипа расстройств, отнесенных к folie a deux: posee, simultanee, communiquee, induite. Публикации последних лет, как отмечает Шарон, показывают, что индуктор чаще всего страдает вой формой шизофрении или депрессивным расстройством. В западных странах бред обоих пациентов чаще всего носит характер бреда дования или величия и нередко является хроническим. Произведенное на основе анализа литературных источников сравнение традиционных и новых взглядов на разделенное параноидное расстройство показало определенную динамику некоторых параметров этих расстройств. Так, традиционный взгляд на половые различия заболевших кивал существенное преобладание женщин, современный — заболевают
Развитие учения ofolie a deux и индуцированном психозе 15^ и мужчины, и женщины (количественная разница невелика). Ранее талось, что вторично заболевший обычно моложе заболевшего первым, в настоящее время отмечают, что индуцируемый может быть и моложе, и старше индуктора. Согласно данным исследователей прошлого, более часто в «помешательстве вдвоем» отмечалась пара из двух сестер, по современным литературным данным, число пар из лиц, состоящих в браке, одинаково с числом случаев, в которых две сестры были ны. Согласно традиционным и современным взглядам, галлюцинации у вторично заболевших отличались меньшей интенсивностью и лись гораздо реже. Ранее считалось, что уровень интеллекта у руемого ниже, чем у индуктора, в настоящее время считается, что здесь практически нет разницы. Новые факты и опубликованные наблюдения показывают, что для лечения простого разделения партнеров (в ветствии с традиционными рекомендациями) оказывается но, здесь необходимы также и антипсихотические препараты. Учебники и руководства по психиатрии, изданные уже в наше время, отражают и современные взгляды на индуцированные расстройства, так и существующие здесь трудности как в дифференциальной диагностике, и в определении объема этого понятия, в частности в его отграничении от психических эпидемий. Так, в «Клинической психиатрии» Г. Каплана и Б. Сэдока ([133]) авторы выделяют три клинических подтипа рованного психоза: folie simuitanee, при котором у больных вается идентичный бред в одно и то же время; folie communiquee, при котором у двух лиц наблюдается общий аспект бредовых переживаний; и folie imposee, при котором один больной с бредовыми расстройствами доминирует, а второй, более подчиненный, «впитывает» в себя вые идеи доминирующего субъекта. Авторы отмечают, что именно «folie imposee является подтипом, который в настоящее время ся в ДСМ-Ш-R как индуцированный психоз» ([133]»с- 394)- Приводятся также и другие названия, использовавшиеся ранее и в ДСМ-Ш-R: folie a deux и «общее с другим лицом параноидное расстройство». В качестве диагностических критериев индуцированного психоза торы выделяют следующие: бред развивается у второго лица в контексте близких связей с другим лицом с уже имеющимися бредом; бред у го лица сходен по содержанию с бредом первого; непосредственно перед началом индуцированного бреда второе лицо не обнаруживало ческих расстройств или продромальных симптомов шизофрении. Каплан и Сэдок отмечают далее, что в соответствии с этими критериями подтипы не выделяются. По мнению авторов, «где проходит граница между цированным психозом и "групповым сумасшествием" (например, джон- стаунское избиение в Гайане), неясно». Они отмечают, что показатели
152 Глава 1 выздоровления при индуцированном психозе очень низкие: от ю до 40 %. «Если после изоляции патологические проявления не исчезают, значит, больной страдает заболеванием, отвечающим диагностическим ям шизофрении или бредового расстройства» ([130], с. 306). В лечении этих расстройств авторы рекомендуют изоляцию заболевшего партнера от источника бреда, психо- и фармакотерапию. Уже в «Клинической психиатрии» Каплана и Сэдока можно отметить ряд формулировок, недостаточно, по моему мнению, четких по своему содержанию: индуцируемый «впитывает» бред первично заболевшего, у него не обнаруживается психических расстройств, «пока не возникло побуждение со стороны бредовой системы другого лица» ([133]» с- 3°4» Зоб). Мне представляется, что такого рода термины (даже в ках) могут восприниматься как некие механизмы возникновения этих расстройств особенно с учетом того обстоятельства, что в буле рассмотрения индуцированного психоза он назван folie imposee. (Выше уже приводилось значение этого термина, данное основателями учения о «помешательстве вдвоем», и излагались возникшие сразу же споры, считать ли это «расстройство» психическим заболеванием.) По моему мнению, индифферентные формулировки, типа «бред у но заболевшего развивается в условиях контакта с лицом, заболевшим ранее», были бы более адекватными, так как не говорят ни о ческой принадлежности начинающегося расстройства, ни о механизмах (даже гипотетических) развития тех или иных психопатологических симптомов. Естественно, сказанное здесь ни в коей мере не отменяет самых высоких оценок, которых, по моему мнению, заслуживает ническая психиатрия» Каплана и Сэдока. Во 2-м томе хорошо известного «Руководства по психиатрии» под редакцией А. В. Снежневского ([134]) индуцированный бред вается в группе ситуационных психогенных расстройств. Здесь также, по моему мнению, следует отметить определенное несоответствие ных положений этого «Руководства» представлениям исследователей проблемы «помешательства вдвоем» (в первую очередь, «классиков» этого учения), особенно по вопросам выделяемых ими форм этих стройств. Авторы пишут, что к формированию психогении лагают врожденные и приобретенные психические аномалии. ствие особых психических изменений чужие бредовые высказывания, планы борьбы, идеи преследования принимаются индуцируемым на веру, в готовом виде, без какой-либо критической переработки занный, внушенный психоз, folie imposee)» ([134]»с- 377)- Как следует из всего написанного выше в этой главе, «навязанный психоз», по мнению абсолютного большинства исследователей «поме-
Развитие учения ofolie a deux и индуцированном психозе НЗЗ шательства вдвоем», вовсе не является синонимом «индуцированного психоза». С другой стороны, выше также отмечалось, что нию бреда у вторично заболевшего всегда предшествует именно тическое отношение к бредовым высказываниям индуктора («фаза борьбы с болезненными построениями»), в отличие от ситуации, при которой легко внушаемый субъект принимает на веру все связанное с бредом первично заболевшего. Однако, как известно, даже дающихся до абсурда» и принимающих бредовые построения сразу без какой-либо переработки лиц из ближайшего окружения больного хиатры далеко не всегда расценивали как психически больных. Кроме того, определенные возражения вызывают также ния авторов этого руководства, что «индукция бредовых идей лежала в основе психических эпидемий, получивших широкое распространение в период Средневековья». В качестве примеров таких эпидемий ны: «кликушество, меряченье, одержимость икотой». Все эти виды хических эпидемий изучались и изучаются специалистами (включая психиатров) начиная с первой половины XIX века и до нашего времени. Поэтому говорить, что во всех случаях в основе даже названных ческих эпидемий лежит индукция бредовых идей, — это все же ко упрощенная трактовка этих расстройств, многие из которых вовсе не связаны с бредом и характеризуются неврозоподобными ми (психомоторными и другими феноменами не бредового характера). О психических эпидемиях еще будет идти речь в специальной главе. В этом «Руководстве по психиатрии» определенные сомнения зывают и утверждения авторов о характере течения рассматриваемого здесь бреда. Авторы пишут: «Индуцированный бред, как правило, стоек и быстро исчезает при изменении ситуации. Восстановление тики и излечение наступают уже через несколько дней после ния с индуктором» ([134]» с- 377)- Выше уже писалось о том, насколько может различаться течение индуцированных психозов, и лось, что очень часто эти формы расстройств, по мнению многих дователей, носят затяжной характер, а для их лечения «разъединения с индуктором», по современным представлениям, недостаточно, поэтому предлагаются методы и психо-, и фармакотерапии. В очень многих учебниках и руководствах по психиатрии (как ственных, так и зарубежных) разделы, посвященные индуцированным психозам, чаще всего занимают несколько строк или отсутствуют вообще ([135]~[137])- Дело вовсе не сводится к необходимости увеличения ема информации об этом, относительно редком, виде психической логии, но любого рода учебники и руководства должны, по моему нию, способствовать созданию адекватных общих представлений и об
154 Глава 1 этих психических расстройствах, так как врач-психиатр рано или поздно сталкивается с ними в своей практической деятельности. Мне ляется, что учебная литература по психиатрии не может игнорировать эти расстройства уже в силу многообразия их вариантов и наличия ных с ними социально-психологических феноменов, требующих оценки и с точки зрения возможной в этих случаях психопатологии. Из отечественных руководств наиболее четко, по моему мнению, дел «индуцированное психотическое расстройство» изложен в переводе (под редакцией Т. Б. Дмитриевой) «Клинической психиатрии» Каплана и Сэдока, адаптированном в соответствии с традициями отечественной психиатрии ([138]). Лаконичность изложения в этом руководстве тается с формулировками, исключающими однозначную (и, возможно, спорную) трактовку тех или иных вопросов, относящейся к этой группе расстройств и смежных с ними феноменов. В этом плане обращает на себя внимание, что в русском адаптированном переводе рассмотренной выше «Психиатрии» Каплана и Сэдока отсутствуют уже упомянутые выше спорные положения. Однако и в этом переводе, по моему мнению, один «нюанс» го определения этого расстройства требует уточнения. В определении этой формы психической патологии ([138], с. 136) говорится, что это, «по прежней терминологии, индуцированное помешательство (folie a deux — бред вдвоем)». Выше были приведены многочисленные ники, в которых и основоположники учения о folie a deux, и более временные авторы выделяли его различные варианты: от но развивающихся (в особых условиях) психических заболеваний до форм неадекватного реагирования на болезнь близкого, остающихся в пределах психического здоровья. Естественно, что названные выше рианты по существу являются расстройствами, примыкающими к ственно «индуцированным психотическим расстройствам», щим своеобразное «ядро» патологии, граничащей и с коморбидными расстройствами, и со смежными с ними социально-психологическими феноменами. Написанное выше — это не столько критика, сколько желание всем авторам, пишущим об этих расстройствах. Здесь, по му мнению, нельзя не учитывать мнение «классиков» учения о шательстве вдвоем», отмечающих, что «folie» — это «помешательство» («безумие» вообще), а не только бред — кардинальный симптом за (в том числе и индуцированного). С точки зрения полноты и адекватности изложения го помешательства» в наибольшей степени соответствует принципу обходимо и достаточно», по моему мнению, «Психиатрия» немецкого автора Р. Телле ([139])- Понятно, что оценка любого рода источника в
Развитие учения ofolie a deux и индуцированном психозе 155 настоящей монографии носит субъективный характер. Мне ется, что изложенного в «Психиатрии» Телле в основном «необходимо и достаточно» для понимания вопросов, относящихся к «помешательству вдвоем», с которыми может столкнуться психиатр в своей работе. ложенный всего на одной странице раздел этой книги «Симбиотический бред (индуцированное безумие — folie a deux)» включает и дифференци- ровку этих расстройств у французских авторов (одновременное и другие виды «помешательства вдвоем»), и понятие конформного бреда, и вия их возникновения, и общие рекомендации по лечению. Естественно, что какие-то моменты этих расстройств могли бы быть изложены более развернуто или уточнены, в частности, то, что «под folie imposee понимают легкие и преходящие бредовые симптомы у ка, который находится в тесных отношениях с больным». Выше уже писалось, как трактовали этот вид «помешательства» создатели учения об этих расстройствах. Поэтому уточнение формулировки: «близкий к больному человек принимает участие в бредовых переживаниях» — могло бы лучше осветить «нюансы» этого «участия». Однако в целом, в соответствии с принципом «необходимо и достаточно», «Психиатрия» Телле, по моему мнению, в наибольшей степени отвечает запросам, занным с этой областью психиатрических знаний. Весьма интересно и своеобразно изложен раздел «Индуцированное бредовое расстройство» в «Психиатрии» под редакцией В. П. Самохва- лова ([140]). Однако авторы, по существу, отождествляют и механизмы возникновения, и картины таких явлений, как психические ства в форме психозов, и весьма неоднородных феноменов, лежащих в основе образования сект и других религиозных институтов. Авторы пишут: «Распространенность индуцированных бредовых расстройств недооценивается. Только на протяжении последних десятилетий никли десятки религиозно-политических течений, успешность рых поддерживалась благодаря индукции. Например, мунизм, самаджи и т. д.» ([140], с. 295)- Описывая множество религиозных и сектантских учений, носящих преимущественно этнокультуральный характер, авторы упоминают и Белое Братство, и виссарионизм, и апокалипсические эпидемии, шие место в Южной Корее. Вместе с тем они отмечают, что рованное бредовое расстройство следует дифференцировать с обычной психологической индукцией как нормативным поведением. <...> Это касается также идей преследования, реформаторства». Так как сы, связанные с психическими эпидемиями, будут рассмотрены мною в отдельной главе, то многие чрезвычайно интересные положения руемой здесь «Психиатрии» будут рассмотрены в дальнейшем.
156 Глава 1 Здесь же хотелось бы подчеркнуть, что относительная легкость, с которой авторы этого учебника соединяют психические расстройства у лиц, контактирующим с заведомо больным пациентом, с нием того или иного религиозно-сектантского учения, не позволяет смотреть и различные варианты folie a deux, и отличие психотических (включая бредовые) переживаний от разного рода «веры», ний, суеверия, и, главное, по существу не делается различий между хической болезнью и упомянутыми здесь феноменами. В разделе ника» авторы пишут: «Индуцирование бредовых идей в паре и группе связано с идеями отравления, преследования, религиозными идеями, в частности идеями конца света. Индуктор сам реально имеет ческий опыт, испытывает слуховые галлюцинации или был лем», например, пришествия, религиозного образа <...>. До настоящего времени встречаются индуцированные переживания "сглаза", "порчи", "колдовства" <...>, которые если не достигают эпидемического уровня, то все же постоянно присутствуют в любой культуре и поддерживаются индуцированием и последующим фантазированием. Индукторы но относятся к доминантным личностям, а реципиенты — к мым, внушаемым и зависимым личностям» ([140], с. 296). Мне представляется, что «присутствующий в любой культуре» «сглаз» или «порча» все же далеки от бреда преследования (и даже колдовства), а возникновение этих феноменов слишком отличается друг от друга. В силу этого чрезвычайно интересный (в плане описания психических эпидемий) раздел «индуцированное бредовое расстройство» этого ника психиатрии вряд ли дает действительную картину «помешательства вдвоем» как возможных вариантов психических расстройств и ющих в настоящее время представлений о механизмах их возникновения и лечения. По моему мнению, соотношение психических эпидемий, личного рода социально-психологических (включая религиозные) номенов и психических расстройств, объединяемых понятием шательство вдвоем» (под каким угодно названием), нуждается в более развернутом и детальном рассмотрении. Как уже отмечалось выше, в представлении расстройств, мых к folie a deux, зачастую изложение тех или иных вопросов может отличаться некоторой нечеткостью формулировок. Вместе с тем, и лишняя «определенность» тех или иных формулировок также может препятствовать адекватному пониманию расстройств, относимых к «помешательству вдвоем». По моему мнению, лучший вариант ставления этих расстройств — это индифферентные формулировки, не содержащие однозначных трактовок тех или иных моментов риваемой патологии. В этом плане можно сравнить определение этих
Развитие учения ofolie a deux и индуцированном психозе 1J57 состояний в двух наиболее известных систематиках психических стройств, используемых в настоящее время. В американской классификации психических расстройств nostic System Manual Mental Disoders — [141]), последняя модификация которой (DSM-IV-R) введена для использования в 2ооо г., определены следующие три критерия для диагностики разделенного параноидного расстройства. A. Бред развивается у личности в условиях контакта с другой стью, у которой уже есть установленное бредовое расстройство. B. Бред второго лица близок по содержанию к бреду первого. C. Это расстройство не может быть лучше объяснено каким-либо другим психотическим расстройством, например, шизофренией или прессией с психотическими чертами, и не определяется действием активных веществ (например, наркотиков, лекарств) или ского расстройства. Достоинством приведенных выше критериев является их простота и однозначность, исключающая какие-либо неопределенности в их ковании, и одновременно отсутствие указаний на возможные мы и терминов, допускающих различное толкование и определяющих расстройства, имеющих различное значение у разных авторов. даря таким критериям диагностики из всего многообразия форм ческой патологии, относимых разными авторами к folie a deux, ется расстройство, которое имеет вполне определенные отличительные характеристики и не подходит под другие рубрики этой систематики. Мне представляется, что, перефразируя известную мысль Вольтера, здесь можно сказать, что, не будь этой диагностической рубрики, ее следовало бы выдумать. В этом плане введенная в практику европейских государств с 1994 г- Международная классификация психических и поведенческих стройств ю-го пересмотра (МКБ-ю), по моему мнению, при описании и указании по диагностике индуцированных бредовых расстройств (F24) содержит отдельные неопределенные и, по меньшей мере, спорные ложения. В МКБ-ю индуцированное бредовое расстройство ляется следующим образом: «Редкое бредовое расстройство, которое разделяется двумя или более лицами с тесными эмоциональными тактами. Только один из этой группы страдает истинным психотическим расстройством; бред индуцируется другим членам группы и обычно проходит при разлучении. Психотическое заболевание у доминантного лица чаще всего шизофреническое, но не всегда. Первоначальный бред у доминантного лица и индуцированный бред обычно носят ский характер и являются по содержанию бредом преследования или
158 Глава 1 величия. Бредовые убеждения передаются таким образом лишь в бых условиях. Как правило, вовлеченная группа имеет тесные контакты и изолирована от других языком, культурой или географией. Человек, которому индуцируется бред, чаще всего зависит или подчиняется тнеру с истинным психозом» ([142], с. 104). Большинство приведенных выше положений не могут вызвать каких- либо возражений. Вместе с тем, непонятно, почему психическое левание, кардинальным симптомом которого является хронический бред, не является «истинным психотическим расстройством» и почему бред, который «проходит при разлучении», назван хроническим. Что есть «истинное расстройство» и что «неистинное»? Сама ка: «индуцируется бред» человеку, который «зависит или подчиняется партнеру с истинным психозом», — предполагает наличие механизма передачи заболевания, в то время как по существу здесь можно рить только о развитии заболевания в особых условиях и с ными особенностями клинической картины. В соответствии с МКБ-ю и содержащимися здесь ми указаниями ([142], с. 104) диагноз индуцированного бредового стройства может быть поставлен при условии: A) один или два человека разделяют один и тот же бред или вую систему и поддерживают друг друга в этом убеждении; Б) у них имеется необычно тесное взаимоотношение; B) имеется сведение, что бред был индуцирован пассивному члену пары или группы путем контакта с активным партнером. Мне представляется, что здесь необходимо уточнить, что такое деляют один и тот же бред»: один из партнеров только верит в бредовые построения другого или сам продуцирует аналогичный бред? Как в этой ситуации могут выглядеть «сведения, что бред индуцирован му члену пары путем контакта»? Естественно, что наличие (редкое) у индуцированных ций и возможность самостоятельно развивающихся психических леваний у живущих вместе людей (исключение из этой группы временного психоза») вряд ли вызовут возражения. Однако включение в качестве синонимов индуцированного бредового (психотического) расстройства симбиотического психоза и folie a deux (помешательства вдвоем), по моему мнению, сразу «размывает» относительную ленность этого вида расстройств. При этом, если симбионтический хоз, согласно представлениям Шарфеттера, давшего этот термин, — это «шизофреноподобный индуцированный психоз», то подобный ним» сразу своеобразно сужает границы расстройств, объединяемых понятием «помешательства вдвоем». Это «сужение» связано с прин-
Развитие учения ofolie a deux и индуцированном психозе 1_59 ципиальной возможностью (и это было показано в настоящем обзоре) развития небредовых форм индуцированного расстройства. (Хотя это и представляет собой своеобразную «казуистику в казуистике» каций на тему этой патологии.) И, как уже отмечалось неоднократно выше, границы folie a deux, согласно представлениям ков этого понятия и последующих авторов, весьма и весьма ленны и, по меньшей мере, сюда включены расстройства различного характера (от самостоятельных заболеваний до непсихотических стройств). Поэтому вряд ли адекватным является использование го эмпирического сборного понятия, как folie a deux, введенного почти полтора века назад в донозологическую эпоху психиатрии, как ма достаточно определенного вида психической патологии, щего в рамках современных психиатрических систематик. В этом плане, по моему мнению, в предшествующей Международной классификации болезней 9-го пересмотра (МКБ-9), адаптированной для использования в СССР ([143])» глоссарий, включающий описание отличительных характеристик этой формы психических расстройств, более адекватно отражает существующую клиническую реальность. ходя из принципа «необходимо и достаточно», в целом здесь приведены самые необходимые и существенные характеристики этого вида ской патологии, которых достаточно для постановки диагноза. Это стройство в МКБ-9 представлено следующим образом: 297-3- Индуцированный психоз (индуцированное параноидное стройство): «Главным образом бредовой психоз, обычно хронический, развивающийся как результат тесных или зависимых ний с другим лицом, которое уже страдает подобным психозом. довые идеи, по крайней мере частично, являются общими для обоих. Сюда следует также включать редкие случаи индуцированного бреда у нескольких лиц» ([143]»с- 37)- Мне представляется, что в приведенном выше описании рованного психоза можно было бы убрать звучащее несколько мысленно слово «подобный» по отношению к психозу первично болевшего, а также отметить возможность возникновения не только хронических, но и острых и затяжных форм этих расстройств. В таком случае приведенная формулировка вполне адекватно отражала бы личительные особенности психической патологии, включенной в эту рубрику психиатрической систематики. Понятно, что подобный рий может быть увеличен в объеме в зависимости от требований, являемых к той или иной классификации психических расстройств. Как следует из представленного выше обзора литературы, щенной описанию и исследованию психических расстройств, в самом
160 Глава 1 общем виде определяемых понят