Text
                    том
DIFFICULT DIAGNOSIS
Robert B. Taylor, M.D.
Professor and Chairman
Department of Family Practice Oregon Health Sciences University School of Medicine?
Portland, Oregon
W.B. Saunders Company	1985
Philadelphia/ London/ Toronto/ Mexico City/Rio de Janeiro / Sydney / Tokyo
Р. Б ТЕЙЛОР
ТРУДНЫЙ ДИАГНОЗ
В 2 ТОМАХ
ТОМ 1
Перевод с английского канд. мед. наук М. Г. Лепилина канд. мед. наук А- А- Еременко
Москва „Медицина** 1992
ББК 53.4
ТЗО
УДК 616-008.6-079.4(035)
Издание рекомендовано для перевода проф. А. В. Виноградовым, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней II МОЛГМИ, и проф. В. П. Померанцевым, зав. кафедрой внутренних болезней ММСИ.
Тейлор Р. Б.
ТЗО Трудный диагноз. В 2 т. Т. 1: Пер. с англ. — 2-е изд., стереотип. — М.: Медицина, 1992. — 640 с.: ил.
ISBN 5—225—00592—6
ISBN 0—7216—1058—7
В двухтомном руководстве освещены вопросы дифференциальной диагностики наиболее распространенных патологических состояний. Большое внимание уделено описанию клинических симптомов и синдромов. Рассмотрены современные лабораторные н инструментальные исследования, способствующие правильной и быстрой постановке диагноза; Представлены точные показания к нх применению. В 1-й том вошли главк, описывающие синдромы в алфавитном порядке от А до 3.
Для терапевтов и врачей других специальностей.
4108010000—26
Т ----------------51—92
039(01)—92
ББК 53.4
ISBN 5—225—00592—6
ISBN 0—7216—1058—7
© W. В. Saunders Company, 1985
© M. Г. Лепилин, А. А. Еременко, перевод на русский язык, 1988
Содержание
Коллектив авторов..................................................... 7
Предисловие к	русскому изданию........................................16
Предисловие...........................................................18
Аменорея..............................................................19
Кей Ф. Мак-Фарланд (Kay F, McFarland) Анемия мегалобластная...............................................  36
Роберт С, Хиллман (Robert S. Hillman)
Бесплодие.............................................................58
Джеймс Р. Дингфелдер (James R. Dingfelder) Бессознательные состояния......................................   .	88
Джон Е. Хокатт, младший (John Е. Hocutt, Jr.)
Боли в голенях....................................................   107
Джек Херш, Рассел Д. Халл (Jack Hirsh, Russel D. Hull)
Боли в грудной клетке атипичные......................................126
Ли Гоулдман (Lee Goldman)
Боль в животе острая.................................................143
Джозеф Л. Берн, Артур А. Версилло, Сид Н. Зейман (Joseph L.
Byrne, Arthur A. Vercillo, Syed N. Zaman)
Боли в области лица..................................................156
Джерри Темплер (Jerry Tempter)
Боли в области таза у женщин.........................................169
Роберт Мак-Леллан, Мишель Р. Спенс (Robert McLellan, Micha-
el R. Spence)
Выделения из соска.................................................  193
Джек Е. Тетирик (Jack Е. Tetirick)
Гастростаз...........................................................213
Ричард Мак-Каллум, Доминик А. Риччи (Richard W. McCallum, Dominick A. Ricci)
Гематурия .	................................... 229
Джордж С. Бенсон, Элин Д. Бруэр (George S. Benson, Eileen D.
Brewer)
Генетические заболевания (пренатальная диагностика)..................253
Альберт Б. Джерби, Шерман Элиас (Albert В. Gerbic, Sherman
Elias) Гинекомастия .	.	.	.......................................... 270
Говард Д. Гроувман (Howard Р. Groveman)
Гипергидроз .	.............................................282
Д. Me лесс а Филлипс (D. Melessa Phillips)
Гиперкалиемия и гипокалиемия	........................302
Луиз Нацименто (Luiz Nascimento) Гиперкальциемия.....................................................  323
Мишель Р. Уиллз, Б. Льюис Барнетт, младший (Michael R. Wills, В. Lewis Barnett, Jr.)
5
Г иперпролактинемия	.	.	.	.......................... .	346
Джеймс Р. Джоунз, Эккехард Кемманн (lames R. Jones, Ekke-hard Remmann)
Гипокальциемия .	....................................366
Л. Реймонд Рейнольдз (L. Raymond Reynolds)
Гипонатриемия и гипернатриемия	...	..................383
Д. М. Red (D. М. Rafi)
Гирсутизм и гипертрихоз...............................	.	400
Лоренс Т. Чой, Ричард Ф. Уагнер, младший (Laurence Т. Choy, Richard F. Wagner, Jr )
Головная боль, острая  ......................................413
Роберт Б. Тейлор (Robert В, Taylor)
Головокружение.............................................  432
Роберт А. Гоулденберг (Robert A. Goldenberg)
Делирий ,	.	.................................452
Ричард А. Девол, Роберт У. Гайанн (Richard A. Devaul, Robert W. Gyunn)
Деменция...................................................  465
Стивен Б. Липман (Steven В. Lipman)
Диарея хроническая...........................................492
Н. У, Рид (N. W. Read)
Дистония мышечная....................................  .	,	511
Стенли Фан (Stanley Fahn)
Дисфагия.....................................................528
Джозеф У. Гриффин, младший (Joseph W. Griffin, Jr.)
Дыхательная недостаточность, острая........................  549
Уоррен R. Миллер (Warren С. Miller)
Желтуха......................................................563
Роберт Т. Маннинг (Robert Т. Manning)
Желудочно-кишечное кровотечение неясной этнологии............578
Стьюарт Джон Спечлер (Stuart Jon Spechler)
Задержка роста...........................................    594
Уилльям Л. Джаффи (William L. Jaffee)
Задержка роста у детей младшего возраста .........	608
Эллен Ф. Софер (Ellen F. Soefer)
Зуд генерализованный.................................. ....	618
Барбара А. Гилкрест (Barbara A. Gilchrest)
Предметный указатель ................	631
Коллектив авторов
JONATHAN ABRAMS, М. D.
Professor, Department of Medicine (Cardiology), The University of New Mexico School of Medicine, Albuquerque, New Mexico.
Cardiomegaly
M. ELISABETH ARCHER, M. D.
Department of Dermatology, University of Texas Medical Branch, Galveston, Texas.
Urticaria, Chronic
B. LEWIS BARNETT, JR., M. D.
Walter M. Seward Processor and Chairman, Department of Family Medicine, University of Virginia Medical School, Charlottesvill, Virginia.
Hypercalcemia
WILBUR BENSON BASSETT, JR., M. D.
Volunteer Faculty, Department of Medicine. Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia; Attending Physician, Medical Center, St Francis Hospital, Doctor’s Hospital, Columbus, Georgia; Attending Physician, Cobb Hospital, Phenix City, Alabama.
Cancer, Metastatic from Unknown Site
JOHN A. BELIS, M. D.
Associate Professor, Department of Urology, West Virginia University School of Medicine, Morgantown, West Virginia.
Priapism
GEORGE S. BENSON, M. D.
Associate Professor, Department of Surgery (Urology), University of Texas Medical School at Houston, Houston, Texas.
Hematuria
RICHARD E. BLACKWELL, PhD., M. D.
Associate Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Alabama in Birmingham School of Medicine, Birmingham, Alabama.
Pubery Precocious
EILEEN D. BREWER, M. D.
Assistant Professor, Department of Pediatrics, University of Texas Medical School at Houston, Houston, Texas.
Hematuria
JOSEPH L. BYRNE, M. D.
Clinical Instructor, Department of Surgery, Upstate Medical Center, State University of New York, Syracuse, New York.
Abdominal Pain, Acute
JOHN J. CALABRO, M. D.
Professor of Medicine and Pediatrics, Departments of Medicine and Pediatrics, University of Massachusetts Medical School;
Director of Rheumatology, St. Vincent Hospital, Worcester, Massachusetts. Erythema Nodosum
7
ROBERT R. CARROLL, M. D.
Private Practice, Albany, Georgia.
Purpur*
JOHN E. CARTER, M. D.
Assistant Professor, Department of Medicine (Neurology), University of Texas Health Sciences Center at San Antonio, San Antonio, Texas.
Visual Field Defect
LAWRENCE T. CHOY, M. D.
Department of Medicine, Nassau Hospital, Mineola, New York.
Hirsutism and Hypertrichosis
MICHAEL G. CORBETT, M. D.
Assistant Clinical Professor, Department of Internal Medicine (Pulmonary), University of California, Davis, School of Medicine, Sacramento, California. Pulmonary Nodule, Solitary
RICHARD A. DeVAUL, M. D.
Dean, School of Medicine, and Professor, Department of Psychiatry and Behavioral Medicine, West Virginia University, Morgantown, West Virginia.
Delirium
JAMES R. DINGFELDER, M. D.
Instructor, Duke University School of Medicine, Durham, North Carolina.
Infertility
BERNARD J. D’SOUZA, M. D.
Associate Professor of Pediatric Neurology, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina.
Seizures, Recent Onset
EDWARD R. EICHNER, M. D.
Professor, Department of Medicine, University of Oklahoma Health Sciences Center, Oklahoma City, Oklahoma.
Splenomegaly
SHERMAN ELIAS, M. D.
Associate Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, Northwestern University Medical School, Chicago, Illinois.
Prenatal Detection of Genetic Disorders
STANLEY FAHN, M. D.
H. Houston Merritt Professor, Department of Neurology, Columbia University Colleges of Physicians and Surgeons; Attending Neurologist, Presbyterian Hospital and Neurological Institute of New York, New York.
Dystonia
PAUL M. FISCHER, M. D.
Assistant Professor, Department of Family Practice, Medical College of Georgia, Augusta, Georgia.
Alkaline Phosphatase Elevated
ALBERT B. GERBIE, M. D.
Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, Northwestern University Medical School, Chicago, Illinois.
Prenatal Detection of Genetic Disorders
8
BARBARA A. GILCHREST, M. D.
Associate Professor, Department of Dermatology, Tufts University School of Medicine, Boston, Massachusetts.
Pruritus, Generalized
ROBERT A. GOLDENBERG, M. D.
Associate Professor and Chairman, Department of Otolaryngology, Wright State University School of Medicine, Dayton, Ohio.
Vertigo
LEE GOLDMAN, M. D.
Associate Professor, Department of Medicine, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts.
Chest Pain, Atypical
IRWIN GOLDSTEIN, M. D.
Assistant Professor, Department of Urology, Boston University School of medicine; Director of Urology, Boston City Hospital, Boston, Massachusetts. Impotence
MARC B. GOLDSTEIN, M. D.
Professor, Department of Medicine, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.
Oliguria
JOSEPH W. GRIFFIN, Jr., M. D.
Associate Professor, Department of Medicine, Medical College of Georgia, Augusta, Georgia.
Dysphagia
HOWARD D. GROVEMAN, M. D.
Assistant Professor, Department of Community and Family Medicine, University of California, San Diego, La Jolla, California.
Gynecomastia
ROBERT W. GUYNN, M. D.
Professor, Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, The University of Texas Medical School at Houston, Houston, Texas.
Delirium
JOHN T. HARRINGTON, M. D.
Professor, Department of Medicine, Tufts University School of Medicine, Chief, General Medicine Division, New England Medical Center, Boston, Massachusetts.
Polyuria
ROBERT S. HILLMAN, M. D.
Professor, Department of Medicine, University of Vermont, Burlington, Vermont; Chief of Medicine, Maine Medical Center, Portland, Maine.
Anemia, Megaloblastic
JACK HIRSH, M. D.
Professor and Chairman, Department of Medicine, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada.
Calf Pain
JOHN E. HOCUTT, Jr., M. D.
Instructor, Department of Family Medicine, Jefferson Medical College of Thomas Jefferson University, Philadelphia, Pennsylvania; Associate, Department of
Q
Family Practice, Wilmington Medical Center, Wilmington, Delaware. Unconscious Patient ► 1
W. KEITH HOOTS, M. D.
Assistant Professor, Departments of Pediatrics arid Internal Medicine,. University of Texas Medical School at Houston; Assistant Professor and Pediatrician, University of Texas System Cancer Center, M. D. Anderson Hospital and Tumor Institute, Houston, Texas.
Eosinophilia
RUSSELL D. HULL, M. D.
Associate Professor, Department of Medicine, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada.
Calf Pain
WILLIAM L. JAFFEE, M. D.
Clinical Assistant Professor, Department of Medicine, Jefferson Medical College of Thomas Jefferson University, Philadelphia, Pennsylvania; Head, Section of Endocrinology and Metabolism, Wilmington Medical Center, Wilmington, Delaware.
Short Stature
JONAS T. JOHNSON, M. D.
Assistant Professor, Department of Otolaryngology* University of Pittsburgh
Salivary Gland Enlargement
JAMES R. JONES, M. D.
Professor and Chairman, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Medicine and Dentistry of New Jersey, Rutgers Medical School, New Brunswick, New Jersey.
Hyperprolactinemia
JOSEPH L., JORIZZO, M. D.
Associate Professor, Department of Dermatology, University of Texas Medical Branch, Galveston, Texas.
Urticaria, Chronic
D. M. КАЛ, M. D.
Assistant Clinical Professor, Department of Medicine, Mt. Sinai School of Medicine, New York; Assistant Chief, Renal Section* Veterans Administration Medical Center, Bronx, New York.
Hyponatremia and Hypernatremia
WISHWA H. KAPOOR, M. D.
Assistant Professor, Department of Medicine, University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, Pennsylvania.
Syncope
COLLIN S. KARMODY, M. D.
Professor, Department of Otolaryngology, Tufts University School of Medicine, Boston, Massachusetts.
Smell and Taste Disturbances X
MICHAEL KARPF, M. D.
Falk Associate Professor, Department of Medicine (General Internal Medicine), University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, Pennsylvania.
Syncope
10
THEODORE E. KEATS, M. D.
Professor and Chairman, Department of Radiology, University of Virginia Medical School, Charlottesville, Virginia.
Lytic Lesions in Bone
EKKEHARD KEMMANN, M. D.
Associate Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Medicine and Dentistry of New Jersey, Rutgers Medical School, New Brunswick, New Jersey.
Hyperprolactinemia
CRAIG S. KITCHENS, M. D.
Associate Professor, Department of Medicine, University of Florida College of Medicine, Gainesville, Florida.
Purpura
HERBERT S. KUPPERMAN, M. D., Ph. D.
Associate Professor, Department of Medicine, New York University Medical Center, New York, New York.
Puberty, Delayed
ANDREW S. LEVEY, M. D.
Assistant Professor, Department of Medicine (Nephrology), Tufts University School ot Medicine; Director, Dialysis Unit, New England Medical Center, Boston, Massachusetts.
Polyuria
GERALD S. LEVEY, M. D.
Professor and Chairman, Department of Medicine, University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, Pennsylvania.
Syncope
HOWARD LEVINE, M. D.
Department of Otolaryngology and Communicative Disorders, Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio.
Neck Mass
GLEN A. LILLINGTON, M. D.
Professor, Department of Internal Medicine (Pulmonary), University of California, Davis, Sacramento, California.
Pulmonary Nodule, Solitary
STEVEN B. LIPPMANN, M. D.
Associate Professor, Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, University of Louisville School of Medicine, Louisville, Kentucky.
Dementia
L. KEITH LLOYD, M. D.
Professor, Department of Surgery (Urology), University of Alabama Medical Center in Birmingham, Birmingham, Alabama.
Urinary Incontinence
JERRE F. LUTZ, M. D.
Associate Professor, Department of Medicine (Cardiology), Emory University School of Medicine, Director, Cardiac Catheterization/Cardiac Function Laboratories, Grady Memorial Hospital, Atlanta, Georgia.
Cyanosis
II
ROBERT THOMAS MANNING, M. D.
Professor, Department of Internal Medicine, University of Kansas School of Medicine — Wichita; Director of Internal Medicine Education, Wesley Medical Center, Wichita, Kansas.
Jaundice
E. WAYNE MASSEY, M. D.
Associate Professor, Department of Neurology, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina.
Tremor
JANICE M. MASSEY, M. D.
Associate in Medicine, Department of Neurology, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina.
T remor
RICHARD W. McCALLUM, M. D.
Associate Professor, Department of Internal Medicine (Gastroenterology), Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut.
Gastric Stasis Syndromes
JOHN A. McCURDY, Jr., M. D.
Assistant Clinical Professor, Department of Surgery, University of Hawaii, John A. Burns School of Medicine, Honolulu, Hawaii.
Tinnitus
kay f. McFarland, m. d.
Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, University of South Carolina School of Medicine, Columbia, South Carolina.
Amenorrhea
ROBERT McLELLAN, M. D.
Department of Obstetrics and Gynecology, St Agnes Hospital, Baltimore, Maryland.
Petvic Pain in Women
WARREN C. MILLER, M. D.
Director, Humana Pulmonary Center, Webster, Texas.
Respiratory Failure, Acute
JEROME, V. MURPHY, M. D.
Clinical Professor, Department of Pediatrics, Medical College of Wisconsin.
Milwaukee, Wisconsin.
Seizures, Recent Onset
DANIEL M. MUSHER, M. D.
Professor, Department of Medicine and Microbiology and Immunology, Baylor College of Medicine; Chief. Infectious Disease, Veterans Administration Medical Center, Houston, Texas.
Fever of Unknown Origin
LUIZ NASCIMENTO, M. D.
Assistant Professor, Department of Medicine, University of Illinois; Veterans Administration West Medical Center, Chicago, Illinois.
Hyperkalemia and Hypokalemia
D. MELESSA PHILLIPS, M. D.
Associate Professor, Department of Family Medicine, University of MississioiH School of Medicine, Jackson, Mississippi.
Hyperhidrosis
12
SUSAN К. PINGLETON, M. D.
Associate Professor, Department of Internal Medicine (Pulmonary), University of Kansas Medical Center, Kansas City, Kansas.
Pleural Effusion
THOMAS LEE POPE, Jr., M. D.
Clinical Assistant Professor, Department of Radiology, University of North Carolina School of Medicine, Chapel Hill, North Carolina.
Lytic Lesions in Bone
NICHOLAS W. READ, M. A., M. D.
Senior Lecturer, Departments of Physiology and Medicine, University of* Sheffield; Consultant Gastroenterologist, Royal Hallamshire Hospital, Sheffield, United Kingdom.
Diarrhea, Chronic
L. RAYMOND REYNOLDS, M. D.
Consulting Endocrinologists, Department of Medicine, Lexington Clinic, Lexington, Kentucky.
Hypocalcemia ♦
DOMINICK RICCI, M. D.
Private Practice, Sqlana Beach, California.
Gastric Syas is Syndromes
ANTONIO R. RODRIGUEZ, M. D.
Private Practice; Attending Physician, Medical Center, St. Francis Hospital, Doctor’s Hospital, Columbus, Georgia; Attending Physician, Cobb Hospital Phenix City, Alabama.
Cancer, Metastatic from Unknown Site
RONALD M. ROTH, M. D.
Assistant Professor, Department of Medicine, University of New Mexico School of Medicine, Albuquerque, New Mexico.
Cardiomegaly
ALEXANDER SCHIRGER, M. D.
Associate Professor, Division of Hypertension Diseases and Internal Medicine, Mayo Medical School; Consultant, Division of Hypertensive Diseases and Internal Medicine, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota.
Edema, Peripheral
BRIAN P- SCHMITT, M. D.
Assistant Professor, Department of Medicine, University of Illinois at Chicago, Chicago, Illinois.
Erythrocyte Sedimentation Rate, Elevated
JUDD SHELLITO, M. D.
Assistant Professor, Department of Medicine, University of California, San Francisco, San Francisco, California.
Hemoptysis
FRANK C. SNOPE, M. D.
Professor, Department of Family Medicine, University of Medicine and Dentistry of New Jersey, Rutgers Medical School, New Brunswick, New Jersey. Weight Loss
13
ELLEN F. SOEFER, M. D.
Assistant Professor» Departments of Pediatrics and Family Practice and Com^ munity Health, Temple University School of Medicine; St. Christopher’s Hospital for Children, Philadelphia, Pennsylvania.
Failure to Thrive, Infant
STUART JON SPECHLER, M. D.
Assistant Professor, Department of Medicine, Boston University School of Medicine, Boston, Massachusetts.
Gastrointestinal Bleeding of Unknown Origin
MICHAEL R. SPENCE, M. D.
Associate Professor, Department of Gynecology and Obstetrics, The Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland.
Pelvic Pain in Women
JOHN A. SPITTELL, JR., M. D.
Mary Lowell Leary Professor, Division of Cardiovascular Diseases and Internal’ Medicine, Mayo Medical School; Consultant, Division of Cardiovascular Diseases and Internal Medicine, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota.
Edema, Peripheral
DAVID E. SWEE, M. D.
Assistant Professor, Department of Family Medicine, University of Medicine' and Dentistry of New Jersey, Rutgers Medical School, Piscataway, New Jersey. Weight Loss
ROBERT B. TAYLOR, M. D.
Professor and Chairman, Department cf Family Practice, Oregon Health Sciences University, School of Medicine, Portland, Oregon.
Headache, Acute.
JERRY TEMPLER, M. D.
Associate Professor, Department of Surgery (Otolaryngology), University of Missouri Health Sciences Center, Columbia, Missouri.
Facial Pain
JACK E. TETIRICK, M. D.
Associate Clinical Professor, Department of Surgery, The Ohio State University College of Medicine; Director of Medical Affairs, Grant Hospital, Columbus,. Ohio.
Breast Discharge
EDWARD TSOU, M. D.
Associate Professor, Department of Medicine (Pulmonary), Georgetown University School of Medicine, Washington, D. C.
Pneumonia, Poorly Resolved
MARK T. TSUANG, M. D.
Assistant Professor, Department of Surgery (Urology), University of Cincinnati College of Medicine, Cincinnati, Ohio.
Scrotal Mass
ARTHUR A. VERCILLO, M. D.
Clinical Professor, Department of Surgery, Upstate Medical Center, State University of New York, Syracuse, New York.
Abdominal Pain, Acute
14
RICHARD F. WAGNER, Jr., M. D.
Teaching Fellow, Department of Dermatology, Boston University School of Medicine, and Department of Dermatology, Tufts University School of Medicine, Boston, Massachusetts.
Hirsutism and Hypertichosis
NANETTE K. WENGER, M. D.
Professor, Department of Medicine {Cardiology), Emory University School of Medicine, Director, Cardiac Clinics, Grady Memorial Hospital, Atlanta, Georgia. Cyanosis
MICHAEL R. WILLS, M. D., Ph. D.
Professor, Department of Pathology and Internal Medicine, University of Virginia Medical School, Charlottesville, Virginia.
Hypercalcemia
GARY L. WOLF, M. D.
Instructor, Department of Medicine, University of Massachusetts Medical School, Worcester, Massachusetts.
Erythema Nodosum
PEAK WOO, M. D.
Assistant Professor, Department of Otolaryngology, Upstate Medical Center, State University of New York, Syracuse, New York.
Smell and Taste Disturbances
J. BENJAMIN YOUNGER, M. D.
Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Alabama in Birmingham School of Medicine, Birmingham, Alabama.
Puberty, Precocious
SYED N. ZAMAN, M. D.
Clinical Assistant Professor, Department of Surgery, Upstate Medical Center.
State University of New York, Syracuse, New York.
Abdominal Pain, Acute
Предисловие и русскому изданию
Вопросы дифференциальной диагностики синдромиосходных заболеваний (а это едва ли не самый сложный и ответственный этап диагностической деятельности врача) до сих пор представлены в медицинской научной и учебной литературе крайне недостаточно. В распоряжении практического врача имеются отличные монографии, посвященные* описанию отдельных нозологических форм. Гораздо труднее в необозримом книжном море отыскать пособие, четко указывающее оптимальные пути диагностического поиска при отдельных синдромах и симптомах, повседневно встречающихся врачу, скажем, при прогрессирующем похудании, повышенной потливости, лихорадке неясного происхождения и т. д.
Следует с удовлетворением отметить, что в последнее время такие публикации стали появляться чаще. Недавно вышло вторым изданием первое и пока единственное специальное руководство по дифференциальной диагностике внутренних болезней проф. А. В. Виноградова, рассчитанное, как указывает автор, на квалифицированного терапевта, имеющего достаточно солидный опыт практической работы. Готовится к изданию первое в нашей стране учебное пособие по дифференциальной диагностике внутренних болезней для субординаторов и врачей-интернов. Попытка создания пособий по дифференциальной диагностике монографического и справочного характера предпринята украинскими издательствами (Карпата А. П. и соавт. «Дифференциальная диагностика внутренних болезней», «Вища школа», Киев, 1984; Андрущенко Е. В. «Дифференциально-диагностический справочник терапевта», «Здоров’я», Киев, 1985). Наконец, в целях преодоления «беспорядочности диагностического поиска» (по выражению А. И. Воробьева) авторы некоторых монографий посвящают специальные главы изложению принципов дифференциально-диагностического анализа отдельных синдромов, специфичных для данной терапевтической дисциплины («Руководство по гематологии» под ред. А. И. Воробьева, «Болезни печени» С. Д. Подымовой).
Предлагаемая советскому читателю книга Р. Тейлора «Трудный диагноз» принципиально отличается от хорошо известного труда Р. Хегглина. Если последний был, по словам академика АМН СССР Е. М. Тареева, «как бы энциклопедией внутренней медицины», то первая представляет собой скорее практическое руководство к дифференциально-диагностическому поиску.
«Трудный диагноз» написан 96 авторами — экспертами по различным проблемам клинической медицины. По-видимому, именно привлечением широкого круга высококомпетентных спе-t
16
циалистов только и может быть обеспечен в наше время высокий научный уровень такого рода изданий.
Заглавие не совсем точно отражает содержание книги, поскольку она не посвящена конкретным сложным диагностическим ситуациям, о чем можно было бы думать. Книга эта — руководство по дифференциальной диагностике при 68 важнейших синдромах и симптомах, адресованное врачам широкой практики — семейным врачам. Профессиональные обязанности американского семейного врача отличаются от таковых советского участкового врача-терапевта. Семейному врачу приходится, заниматься диагностикой и терапией заболеваний, которые^ у нас лечат участковый педиатр, невропатолог, оториноларинголог, акушер-гинеколог, психиатр. Этим определяется круг вопросов, обсуждаемых в книге.
Среди рассматриваемых в книге дифференциально-диагностических проблем не только традиционные боли в животе илм спленомегалия, но и лабораторные находки, порой ставящие в тупик самого опытного клинициста, такие, например, как эозинофилия, гиперкальциемия, повышение активности щелочной, фосфатазы и др. Не совсем привычно, но очень актуально звучат главы о периферических отеках, болях в конечностях, метастазах злокачественных новообразований при невыявленноФ первичной локализации, гинекомастии и иных симптомах и синдромах.
Привлекая к диагностике самые сложные современные лабораторные и инструментальные исследования, авторы стремятся-установить точные показания к применению каждого из них. Предостерегая читателя от необоснованного и несвоевременного-использования инвазивных диагностических методов, они подробно обсуждают в каждом случае значение хорошо собранного анамнеза и данных физикального обследования, что соответствует установкам советской клинической школы.
Очень поучительны материалы об ятрогенном (лекарственное) происхождении тех иных синдромов, что не всегда, к сожалению, получает должную оценку в клинической практике.
Построение отдельных глав в книге стереотипно в той мере, в какой это оказалось возможным. Для удобства поисков необходимой информации в русском издании, как и в оригинале, главы расположены в алфавитном порядке. Хорошо подобран иллюстративный материал и, что особенно важно, книга содержит около 30 легко воспринимаемых алгоритмов, намечающих оптимальный вариант диагностических действий в той или иной; ситуации.
Данное руководство, безусловно, найдет широкий круг читателей.
Заслуженный деятель наук» профессор В. С. Смоленский
1Т
^Предисловие
Первое издание руководства «Трудный диагноз», написанного доктором медицины Н. J. Roberts, было опубликовано в 1958 г. Лредлагаемая читателю книга отличается от предыдущей по двум основным причинам. Во-первых, за последние 25 лет медицинская наука достигла такого высокого уровня развития, что ^одному автору просто не под силу достаточно компетентно и глубоко осветить узкие вопросы. Во-вторых, в противоположность первому изданию, в котором дано описание сотен клинических форм, мы останавливаемся на меньшем числе проблем, но обсуждаем их более подробно.
В предисловии Н. J. Roberts указал единственную причину ^публикации данной книги: «В моей практической работе была необходима книга, подобная этой». То же самое могу сказать и я. Руководство включает ряд диагностических подходов к большой группе клинических синдромов.
Названия глав соответствуют большинству спорных клинических состояний и не определяются частотой встречаемости их в клинической практике. Представленный перечень синдромов (аменорея, желтуха, зуд генерализованный, кардиомегалия и др.)—тот минимум вопросов, который часто требует поиска дополнительной информации в библиотеке или консультации специалистов. Каждая глава написана экспертом по определенной проблеме, материал размещен по стандартной схеме.
Лучше всего зарекомендовал себя на практике следующий диагностический подход: общие сведения, подробный анамнез (включая обязательные вопросы), физикальное обследование, .подкрепленное при необходимости диагностическими методами исследования и, наконец, систематический, иногда с использованием алгоритмов, анализ клинических данных.
Руководство «Трудный диагноз» предназначено для врачей, которые сталкиваются с вопросами, находящимися вне сферы их компетенции. Обсуждаемые проблемы выходят за границы одной специальиности, т. е., например, пациентов с болями в области лица могут наблюдать невропатологи, отоларингологи, нейрохирурги, а также семейные врачи. По указанной выше причине главы расположены в алфавитном порядке.
Основной акцент сделан на диагностику, терапевтические воздействия обсуждаются постольку, поскольку они способствуют постановке диагноза.
Я благодарю издательство W. В. Saunders Company за предоставленную мне возможность опубликовать книгу. Я также ^сердечно благодарю всех 95 авторов, принявших участие в создании этой книги.
Robert В. Taylor, М. D.
АМЕНОРЕЯ
Близкое понятие: отсутствие менструаций
ОСНОВНЫЕ
СВЕДЕНИЯ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ И СУЩНОСТЬ
Менструация представляет собой самопроизвольную периодическую десквамацию поверхностного слоя слизистой оболочки, выстилающей полость матки. Ежемесячный цикл роста и отторжения функционального слоя эндометрия регулируется сложными^ механизмами с участием рилизинг-гормонов гипоталамуса, гонадотропинов гипофиза и гормонов яичников [1]. Различные нарушения функции гипоталамуса, гипофиза, яичников, матки, влагалища или наружных половых органов могут вызывать аномалию менструального цикла и аменорею.
При овуляторном менструальном цикле влагалищные выделения наблюдаются через каждые 24—35 дней и продолжаются от 2 до 8 дней. Однако после наступления полового созревания [2], в расцвете детородной функции и перед менопаузой ано-вуляторные циклы с редкими менструациями встречаются настолько часто, что об аменорее приходится говорить лишь в тех. случаях, когда у больной не было менструаций в течение 3 мес. Аменорея на протяжении 3 и более сроков нормального цикла у женщины, которая раньше менструировала, называется вторичной аменореей. Термин «первичная аменорея» обозначает отсутствие менструаций у женщины, достигшей 16 лет, или у женщины, никогда их не имевшей.
Хотя аменорея часто бывает физиологической, например при беременности, отсутствие месячных может указывать на какую-либо дисфункцию женской половой сферы и поэтому требует тщательной оценки. С помощью систематического обследования можно, как правило, быстро и без особых затрат установить причину аменореи. В большинстве случаев для установления причин заболевания бывает достаточно двух-трех посещений врача, нескольких анализов и диагностических процедур.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ
Аменорея занимает 94-е место среди заболеваний, с которыми’ чаще всего сталкивается семейный врач [3]. Однако эта цифра не совсем правильно отражает важность проблемы, ведь отсут-
хтвие менструаций — тревожный симптом лишь для ограниченной группы населения, а именно для женщин от 16 до 40 лет. Распространенность заболевания весьма значительна, если худить по-док л аду, из которого следует, что основной жалобой -у И % студенток, обследованных в университетском центре здравоохранения, была нерегулярность или отсутствие месячных [4]. Согласно другому исследованию, вторичная аменорея ^встречалась на протяжении года у 3,3 % молодых женщин [5].
(ПРИЧИНЫ
Существует несколько /классификаций аменореи. Чтобы обеспечить наиболее правильный подход к лечению больной с первичным или вторичным отсутствием менструаций, следует помнить ю 3 главных типах аменореи [6]. В первую очередь следует исключить физиологические причины аменореи. Если их нет, необходимо исключить анатомическую патологию. И лишь после этого следует искать генетические и эндокринологические причины.
Физиологические причины
Физиологическая задержка. Начинающийся рост грудных желез и волос на лобке, первый признак полового созревания, как правило отмечается примерно в возрасте 11,5 лет, приблизительно еще через год появляются первые менструации [7]. Начинаю-дцееся формирование молочных желез сочетается с ускорением роста, и максимальное прибавление в росте в единицу времени отмечается за полгода до начала менструаций. Менархе у деву-чнек в США составляет в среднем 12,5—13 лет. После наступления месячных рост заметно замедляется, последующее увеличение длины тела у большинства девушек редко превышает 10 см [8]. Несмотря на то что время появления вторичных половых признаков и наступления менструаций значительно колеблется, допустимый предел можно установить прибавлением или вычитанием 3 лет из среднего возраста. На задержку в половом хозревании указывает не начавшееся к 14 годам формирование грудных желез и отсутствие волос на лобке, не наступившие до 16 лет менструации или их отсутствие в течение 3 лет после начала формирования грудных желез.
Имеются убедительные доказательства того, что на сроки полового созревания и менархе в значительной мере влияет 'Масса тела (9]. К моменту начала менструаций масса тела большинства молодых женщин составляет не менее 90 % от расчетного для их роста и, как правило, превышает 40 кг [10]. Полные девушки, достигшие этой критической массы тела в более юном ^возрасте, начинают менструировать раньше, чем худые. Хоро-20
шее питание и увеличение средней массы тела может быть причиной более раннего среднего менархе, что наблюдается в последнее десятилетие во многих промышленно развитых странах [11].
Беременность и лактация. Беременность — самая распространенная причина вторичной аменореи, а иногда и первичной. У большинства нелактирующих женщин менструации восстанавливаются через 2 мес после родов, а у 90 % из них не позднее 3 мес после рождения ребенка. В то же время у жейщин, которые кормят грудью, аменорея часто продолжается до 10 месяцев и более [12]. Так как продолжительность аменореи на фоне лактации может быть различной, отсутствие месячных у кормящей матери следует считать физиологическим.
Менопауза. Возрастные пределы нормального наступления менопаузы значительно шире, чем сроки наступления первой менструации. В среднем менопауза наступает приблизительно в 50 лет, но спонтанное прекращение менструаций может произойти на 10 лет ра|ныпе или позже. После 40 лет аменорею обычно считают физиологической.
Анатомические причины
В отсутствие генетических или эндокринных заболеваний чисто анатомические причины аменореи встречаются редко. Первичная аменорея может быть вызвана заращением девственной плевы, сращением половых губ, поперечной перегородкой влагалища и аплазией влагалища [13]. Вторичная аменорея может быть следствием разрушения эндометрия в результате инфекционных заболеваний, например туберкулеза, или, чаще, как следствие выскабливания матки после родов или с целью прерывания беременности. Если после этого не происходит регенерация эндометрия, развивается аменорея, в матке могут возникнуть рубцы, приводящие к образованию спаек, облитерирующих полость матки (синдром Ашермаяа).
Генетические и эндокринные причины
Нарушения функции гипоталамуса. Почти в четверти всех слу
чаев аменорея сочетается со снижением массы тела или с уменьшением количества жировой клетчатки [14]. Аменорею, при которой наблюдается снижение массы тела, объясняют дисфункцией гипоталамуса, однако действительный механизм этого явления неясен. Обычно аменорея возникает вслед за уменьшением массы тела, но у больных с развившейся впоследствии нервной анорексией описаны случаи аменореи, предшествовав
21
шей снижению массы тела. При аменореи, сопровождающей физические нагрузки и хронические заболевания, тоже отмечается потеря массы тела. Гипоталамо-гипофизарная функция может нарушаться и при чрезмерной тучности. У женщин с выраженным ожирением могут отсутствовать овуляции, что ведет к олигоменорее и, иногда, к аменорее. У некоторых из них менструации восстанавливаются при понижении массы тела.
Аменоред может вызываться рядом других нарушений гипоталамуса. К примеру, такие системные заболевания, как саркоидоз, могут повлиять на функцию гипоталамуса и привести к аменорее. Кроме того, изредка встречается изолированный дефицит гонадотропинов, обычно вследствие отсутствия или недостатка секреции гонадотропин-рилизинг-гормонов гипоталамуса. Возможен дефицит лютеинизирующего (ЛГ) или фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов гипофиза или обоих одновременно. Стресс, который также считают причиной аменореи, может вызывать изменения функции гипоталамуса. Полагают, что многие случаи аменореи неясной этиологии обусловлены гипоталамусом [15].
Гипофизарные расстройства. Повышенное содержание в крови пролактина наблюдается у 15—20 % женщин, страдающих аменореей, и может сопровождаться опухолями гипофиза любого размера. Однако описаны случаи, когда опухоль обнаружить не удалось. По данным различных авторов, опухоли гипофиза встречаются у 25—75 % больных с гиперпролактинемией и аменореей [16, 17]. Другие заболевания, которые вызывают аменорею за счет нарушения функции системы гипоталамус— гипофиз или непосредственного повреждения гипофиза, включают послеродовой некроз гипофиза, краниофарингеому [18] и синдром «пустого турецкого седла» [19].
Дисфункция яичников. Аменорея может вызываться дисфункцией яичника как с низким, так и с высоким содержанием андрогенов и эстрогенов. При дисгенезии яичнико1В выделение эстрогенов столь ничтожно, что вторичные половые признаки не формируются, слизистая оболочка матки не получает достаточной стимуляции и ’менструация не наступает.
Аплазия яичников часто ассоциируется с кариотипом 45Х, повстречается и при нормальном кариотипе 46ХХ, а также при других нарушениях кариотипа, в том числе 45Х/46ХХ; 45Х/46Х1 (Xq) и 46XY [20].
Нарушения менструального цикла, в том числе аменорея,, нередко отмечаются у больных с поликистозом яичников (синдром Штейна—Левенталя) [21]. У них часто наблюдается ано-вуляция, которая может быть вызвана воздействием эстрогенов-и андрогенов яичников на гипоталамо-гипофизарную регуляцию* секреции гонадотропинов. У 25 % больных с этим заболеванием» имеет место повышение уровня пролактина.
22
Больные с генетической патологией — тестикулярной феминизацией, обычно обращаются к врачу по поводу аменореи. Хотя по генотипу 46XY и содержанию тестостерона такие больные — мужчины, фенотипически они безусловно являются женщинами. Феминизация у них объясняется нечувствительностью тканей к андрбгенам, которая чаще всего вызвана дефицитом внутриклеточных рецепторных белков, специфических для тестостерона и
дигидротестостерона.
Заболевания надпочечников. Довольно редко первичная и вторичная аменорея бывают обусловлены патологией надпочечников. У женщин с недостаточностью фермента 17-гидроксилазы содержание эстрогенов ниже нормы, в результате чего не фор-
мируются вторичные половые признаки и отсутствуют менструации. Больные с врожденной гиперплазией коры надпочечни-
ков, развивающейся в связи с недостаточностью ферментов 21- или 11-р-гидроксилазы, могут страдать аменореей и гирсу-
тизмом вследствие избытка андрогенов. Аменорея отмечается также у больных с синдромом Кушинга.
Дисфункция щитовидной железы. Нарушения менструального цикла могут быть связаны с гипотиреозом [22]. Для лиц, страдающих первичной недостаточностью щитовидной железы,
более характерны беспорядочные обильные кровотечения, чем длительная аменорея. Отсутствие менструаций чаще указывает на гипотиреоз, связанный с недостаточностью гипофиза.
Прием лекарственных препаратов
Прием лекарственных препаратов может вызвать аменорею за счет целого ряда механизмов. Производные фенотиазина, трициклические антидепрессанты и многие гипотензивные препараты центрального действия, такие как резерпин и метилдофа, за счет своего действия на функцию гипоталамуса вызывают аменорею. Химиотерапевтические препараты, такие как цикло-фосфан, могут быть причиной недостаточности яичников и соответственно аменореи.
Пероральные контрацептивные препараты с низким содержанием эстрогенов могут приводить к аменорее вследствие неадекватной стимуляции эндометрия. Многие больные при появлении аменореи меняют препарат или вообще прекращают его использование, в противном сЛучае аменорея может продолжаться в течение всего срока приема низкоэстрогенных препаратов. Описаны многочисленные случаи, когда аменорея наблюдалась после отмены таблеток [23, 24]. Доказать связь аменореи с предшествовавшим приемом контрацептивов довольно трудно, так как в большинстве исследований не использовались контрольные группы, а в части контролируемых исследований статистически достоверной связи выявить не удалось [25].
23
АНАМНЕЗ *
Анамнез общий. Методика сбора анамнеза зависит оттого, были ли раньше у больной менструации. Так, при первичной аменорее, опрашивая больную, особое внимание следует уделить выяснению ежегодного увеличения роста больной, а также сроков достижения определенных стадий развития. Очень полезно обратиться к схеме увеличения роста, так как максимальная прибавка в росте обычно наблюдается за полгода до наступления первой менструации и большинство девушек в год, предшествующий менархе, прибавляют в росте 5—9 см.
В случае вторичной аменореи первостепенное значение приобретают сведения о характере менструального цикла до начала болезни. Следует выяснить, в каком возрасте появились первые менструации, какова была продолжительность цикла, длительность и количество выделений, а также точную дату последней менструации. Необходимо уточнить, рожала ли больная, особенно отметить время последних родов, а также наличие лактации и ее продолжительность. Важно также узнать, не было ли у больной выкидышей или выскабливаний полости матки.
Следующий этап опроса относится к наиболее вероятным причинам аменореи, которые включают беременность, нарушения гипоталамо-гипофизарной функции, связанные с изменением массы тела или употреблением лекарств. Следует выяснить, каким способом контрацепции пользуется больная и не ощущает ли она ранние симптомы беременности, такие как нагрубание или увеличение молочных желез, тошноту, появление пигментации на лице. Если у больных с первичной аменореей грудные железы развиты нормально, им следует задать те же вопросы, так как при нормальном развитии грудных желез можно предположить, что в яичниках происходит секреция эстрогенов и, следовательно, беременность не исключена.
Большое значение имеют изменение массы тела и уровень физических нагрузок. У спортсменок, которые имеют сравнительно небольшое количество подкожной жировой клетчатки, часто отмечаются нерегулярные менструации или аменорея. Например, у балерин, как правило, имеющих очень небольшой вес при высоких физических нагрузках, нередко наблюдается задержка менархе и вторична^ аменорея [26]. Аменорее особенно подвержены спортсменки, имевшие раньше нарушения менструального цикла или задержку менархе; а также совсем юные девушки в стрессовых ситуациях [27]. Часто менструации возобновляются при восстановлении массы тела или уменьшении физических нагрузок [28].
Чтобы исключить сопутствующие заболевания и уточнить причину аменореи, следует расспросить больную, не изменилась ли у иее чувствительность к воздействию жары или холода, не
24
отмечала ли она нарушений роста волос и ногтей, состояния кожного покрова, не беспокоят ли умственное или физическое утомление (гипотиреоз), округление или отечность лица (гипотиреоз, болезнь Кушинга), неспособность концентрировать внимание на чем-либо (гипотиреоз), головные боли (опухоль гипофиза), нарушения обоняния (гипогонадотропный гипогонадизм, синдром Кальмана), колики в животе (заращенная девственная плева), а также приливы жара (менопауза).
Семейный анамнез. Считается, что семейный анамнез позволяет судить о вероятности задержки менархе у девушек. На самом деле он не имеет особого значения. Тем не менее данные
семейного анамнеза собираются для полноты картины, так как
существует соответствие в сроках наступления первой менструации у матери и дочери. Это соответствие скорее объясняется семейной предрасположенностью к определенной массе тела,
чем другими генетическими или
наследственными
Эй
акторами,
способными оказать влияние на сроки полового созревания.
Социальный анамнез. Стрессовые ситуации могут вызывать нерегулярные менструации и, иногда, аменорею. Причиной нарушения менструальной функции может быть потеря в весе.
Ранее перенесенные заболевания. Следует спросить больную, не было ли у нее саркоидоза, так как это заболевание могло
*
непосредственно затронуть гипоталамус и тем самым вызвать недостаточность грнадотропин-рилизинг-гормона и других гормонов. Следует выяснить наличие других хронических заболеваний, так как снижение массы тела, связанное с ними, может быть причиной нарушения функции гипоталамуса и аменореи. Описан любопытный случай, когда задержка менструации была вызвана полиомиелитом и мигренью. В случае овариэктомии и облучения яичников причина аменореи настолько очевидна, что маловероятно, чтобы после значительной дозы облучения тазовой области или серьезной операции на органах таза больные не сознавали, с чем связано отсутствие менструаций.
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
Ниже приводятся вопросы, имеющие принципиальное значение при сборе анамнеза:
1.	Допускаете ли Вы, что беременны? Какими способами предохранения беременности Вы пользуетесь? Как при первом посещении врача, так и цри последующих визитах возможность беременности ие должна исключаться. Это самая распространенная причина аменореи.
2.	Отмечали ли Вы в последнее время изменения массы тела? Если да, то какие? Потеря массы цела, особенно связанная с физическими нагрузками, — очень распространенная причина
25
аменореи. Отмечается также связь между развитием аменореи и избыточной массой тела.
3.	Отмечали ли Вы у себя какие-либо выделения *из соска? Галакторея, вызванная повышенным уровнем пролактина в крови, может быть связана с аденомой гипофиза или употреблением лекарственных препаратов, но может не иметь определенной причины.
4.	Какие лекарственные препараты Вы употребляете? Принимали ли Вы какие-либо лекарства в тот месяц, когда у Вас прекратились менструации, если да, то какие? Производные фено-тиазина, гипотензивные, противозачаточные препараты и прогестерон (внутримышечные инъекции) относятся к лекарственным средствам, употребление которых нередко ведет к нарушениям менструального цикла и аменорее.
5.	Отмечаете ли Вы более интенсивное оволосение тела? Положительный ответ позволяет предположить заболевания яичников или надпочечников.
6.	При первичной аменорее следует выяснить, в каком возрасте началось формирование , молочных желез, появились волосы на лобке и в подмышечных впадинах, отмечался наиболее интенсивный рост тела. Развитие вторичных половых признаков говорит скорее о том, что причину первичной аменореи следует искать не в патологии яичников, хотя наличие вторичных половых признаков и не исключает полностью первичного нарушения их функции.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Физикальное обследование направлено на выявление анатомических причин аменореи, установление степени развития вторичных половых признаков у больных с первичной аменореей и может помочь обнаружить основное генетическое или системное заболевание, вызвавшее аменорею.
Возможные результаты физикального исследования и их диагностическое значение приведены в табл. 1.
ОЦЕНКА И ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОДХО
В табл. 2 приведен комплекс клинических симптомов, которые помогают поставить диагноз заболеваний, вызывающих аменорею.
Диагностический подход к оценке первичной и вторичной аменореи представлен в виде алгоритмов (рис. 1 и 2). Диагностика первичной и вторичной аменореи остается, в целом, одинаковой, при этом лишь некоторые аспекты в каждом из конкретных случаев приобретают большее значение. Так, с помощью опроса и физикального исследования у больной с первичной
26
Таблица 1. Клинические симптомы и их значение для диагностики аменореи
Клинические показатели
Характер изменений
Предполагаемое заболевание (я)
Рост
Масса тела
Артериальное давление
Кожа
Молочные железы
Оволосение на лобке
Влагалищное исследование
Рефлексы
Менее 147 ом
Менее 90% рас-
четного по росту Повышено
Желтоватая или
«бледная
Сухая, утолщенная
Не развиты
Гал актор ея Отсутствует
Редкое
По мужскому типу или ромбовидное
Влагалище не видно
У вел и ч е н и е кли то-ра
Шейка матки не видна
Шейка матки циа-натична, гипере-мирована
Матка увеличена
Торпидность сухожильных рефлексов
Синдром Тернера
Дисф у нкц ия пило тал а му с а
Врожденная гиперплазия надпочечников, синдромы Кушинга или Тернера
Гипотиреоз, почечная недостаточность
Гипотиреоз
Отсутствие или значительное снижение уровня эстрогенов в крови
Гиперпролактинемия
Тестикулярная феминизация, гипофизарная недостаточность
Синдром Тернера, гипофизарная недостаточность
Поликистоз яичников, врожденная гиперплазия надпочечников, другие заболевания надпочечников
Сращение половых губ, аплазия влагалища, ненарушенная девственная плева
Повышенный уровень андрогенов
Аплазия матки, поперечная перегородка влагалища
Беременность
Беременность
Гипотиреоз
аменореей важно определить уровень секреции эндогенных эстрогенов. О нем можно судить по степени развития молочных желез, количестве волос на лобке, динамике роста тела. При нормальном половом развитии следует прицельно искать признаки беременности и гиперцролактинемии, наиболее частых причин вторичной аменореи. Чтобы исключить ранний срок беременности, делают пробу с плазмой крови, потому что проба с мочой в первые 4 нед беременности и даже позднее может быть отрицательной и на нее не следует полагаться.
Если при осмотре влагалища видна шейка матки, можно исключить большую часть анатомических причин аменореи. Кровотечение при отмене курса прогестерона или эстрогенных пре-
27
Таблица 2. Наиболее распространенные причины аменореи
Причина
Клинические и лабораторные признаки
Физиологические
3 ядер жка и аступления менструаций
Беременность
Лактация
Менопауза
Анатомические Закупорка половых путей
Пороки развития влагалища или матки Повреждения эндометрия
Генетические или эндокринные
Синдром Тернера
Дисгенезия половых желез при нормальном кариотипе Тестикулярная феминизация
Отсутствие менструаций в возрасте 16 лет и старше или через 3 года после развития молочных желез
Масса тела менее 90% от расчетной по росту Отрицательный результат проб на беременность Показатели пролактина, индекс свободного тироксина, ФСГ, ЛГ, рентгенография турецкого седла, иследование кариотипа — все в норме
Отсутствие контрацепции, тошнота, рвота, утомляемость, иагрубание молочных желез
Увеличенная, мягкая, пульсирующая матка, цианотичная гиперемия шейки матки, пигментация на лице
Положительный результат проб на беременность
Недавние роды или беременность
Галакторея
Лабораторные анализы не нужны
Возраст обычно старше 40 лет, приливы, бессонница, эмоциональная лабильность
Сухость входа во влагалище Повышение уровня ФСГ и ЛГ
Устанавливается при клиническом обследовании
Устанавливаются при клиническом обследовании
Наличие в анамнезе выскабливания полости матки, особенно после родов или выкидыша, туберкулез в анамнезе, отсутствие кровотечения после пробного курса лечения эстрогенами и прогестероном
Уровень ФСГ и ЛГ в норме
Рост не более 147 см, неразвитые молочные железы, редкое оволосение на лобке, низкая храии-ца роста волос на лбу, «перепончатая» шея, расширенная грудная клетка с широко расположенными сосками, укорочение IV пястной кости» снижение слуха, низкорасположенные уши, множественные невусы, высокое небо, косоглазие, отсутствие пульсации на бедренных артериях» Х-образные ноги
Кариотип 45Х
Препубертатное состояние, отсутствие соматических аномалий
Кариотип 46ХХ
Часто высокий рост, нормальное развитие молочных желез, отсутствие волос на лобке и матки» иногда обнаруживается опухоль в паховом канале (яичко)
28
Продолжение"
Причина
Клинические н лабораторные признаки
Недостаточность яичников
Поликистоз яичников
Опухоль гипофиза
Послеродовой некроз гипофиза
Синдром «пустого* турецкого седла
Г иперпролактинемия
Прочие гипоталамические причины
Первичный гипотиреоидизм
Врожденная гиперплазия надпочечников (де-
фицит 21- или
П-В-
гидр

силазы)
Уровень тестостерона, характерный для мужчин ।
Кариотип 46XY
Приливы
Повышение уровня ФСГ и Л Г
Гирсутизм, гипертрихоз пушковых волос, тучность-
Увеличение яичников
Если опухоль развивается до полового созревания: низкий рост, недоразвитие вторичных половых признаков, более молодой вид по сравнению с реальным возрастом
Если опухоль развивается после полового созревания: редкие волосы на лобке, патология турецкого седла при рентгенографии или компьютерной томографии, нарушения полей зрения
Сниженный уровень ФСГ, ЛГ, Т3, индекса свободного тироксина, ТТГ и гормона роста, повышение уровня пролактина
Наличие в анамнезе кровотечения во время родов; артериальная гипотензия, отсутствие лактации1 после родов
Редкие волосы на лобке, клинические симптомы* гипотиреоза
Сниженный уровень ФСГ, ЛГ, Т3, индекса свободного тироксина, ТТГ, гормона роста и пролактина, рентгенологическая и томографическая1 картина турецкого седла нормальные
Неоднократные роды в анамнезе, тучность
Патология турецкого седла при рентгенографии и компьютерной томографии
Г алакторея
Возможны как норма, так и патология, в облаепг турецкого седла при рентгенографии и томогра^ фи и
Похудание, интенсивные физические нагрузки, cap-' кондоз, в анамнезе
Клинические проявления саркоидоза
Психическая и интеллектуальная заторможенность,-непереносимость холода, запоры, одутловатое* лицо, сухая, утолщенная кожа, периорбитальный* отек, бледность кожи
Снижение уровня Тд, поглощения Тз, индекса сво-бодного тироксина, повышение уровня ТТГ
Гирсутизм, нормальное или повышенное артериальное давление, увеличение клитора, развитая мускулатура, невысокий рост
Повышение уровня 17-кетостероидов и прегнантриола, супрессия 17-кетостероидов глкжокорти--коидами
29*
Продолжение
Причина
Синдром Кушинга
Лекарственные препараты
Клинические и лабораторные признаки
Депрессия, слаботь, артериальная гипертензия, лунообразное лицо, ожирение туловища, угри, стрии на коже, пурпура, истончение кожи, гирсутизм
Изменения сахарной кривой, отсутствие супрессии снижения уровня кортизола плазмы при назначении 8 доз дексаметазона по 0,5 мг через 6 ч
Недавний прием противозачаточных препаратов, Производных фенотиазина, прогестерона, гипотензивных, химиотерапевтических средств
г
паратов с прогестероном подтверждает целостность эндометрия и его чувствительность к гормональной стимуляции. Кровотечение после курса прогестерона показывает, что содержание эстрогенов достаточно для стимуляции роста эндометрия и что причина аменореи — в отсутствии овуляций. Если же кровотечение наступает лишь после того, как к прогестерону были добавлены эстрогенные препараты, причину аменореи следует искать «в дефиците эндогенных эстрогенов. Низкое или нормальное содержание ФСГ или ЛГ у больных с пониженной секрецией эндогенных эстрогенов указывает на дисфункцию системы гипоталамус—гипофиз. Наоборот, высокое содержание ФСГ и Л Г означает, что недостаток эстрогенов вызван гипофункцией яичников.
Из лабораторных анализов при оценке аменореи наиболее часто используется определение уровня пролактина, потребления тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) плазмой и определение индекса свободного тироксина. В случае нормальных результатов для постановки диагноза обычно не требуется других тестов, кроме определения (кариотипа и содержания ФСГ и Л Г. Если содержание Т4 понижено, определяется уровень тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ); при повышенном уровне пролактина может потребоваться томография или компьютерная томография турецкого седла. В некоторых медицинских центрах при «оценке области турецкого седла томография уже полностью заменена компьютерной томографией, предполагается ещ^ более широкое применение последней в будущем [29]. Если необходимо только определить размеры седла, можно использовать направленную рентгенографию области турецкого седла; этот метод дешевле компьютерной томографии и позволяет избежать значительное облучение глаз, характерное для томографии. Методы исследования, используемые в диагностике аменореи, и показания к их применению приводятся в табл. 3.
:30
Анамнез и физикальное, обследование
Осмотр наружных половых органов
Шейка матки отсутствует
Шейка матки присутствует?
Молочные железы развиты
Молочные железы не
развиты
Уровень тестостерона
Ненарушенная девственная плева, сращение половых губ, атрезия или аплазия влагалища


Определение пролактина, щения Т3 бодного тироксина; снимок черепа в боковой проекции
Женский
Мужской
уровня
Т4, погло-индекса сво-
Некоторые отклонения от нормы
Все показатели
Дальнейшее обследо-вание как при вторичной аменорее
Определение кариотипа
Кариотип 46 кий уровень
XX, ннз-
ФСГ и ЛГ
Патология кариотипа отличного от 46 XX
Кариотип 46 XX, высокий уровень ФСГ и ЛГ
Рис. 1. Диагностика первичной аменореи.
Оценка первичной и вторичной аменореи
проводится в не-' сколько этапов. Если анамнез и объективное обследование не* обнаружили причину аменореи, следует провести пробу на наличие беременности. Если диагноз остается неясным и после этого,, определяют уровень пролактина и потребления Т3, Т4. В зависимости от результатов делают либо боковую рентгенограмму7
3®
Анамнез и физикальное обследование; пробы на наличие беременности; определение уровня Тд, поглощения Tj, индекса свободного тироксина» уровня пролактина
Высокий уровень пролактина, нормальный индекс свободного тироксина
Нормальные пролактина свободного к си на
уровни и индекс тиро-
Нормальный уровень пролактина» сниженный индекс свободного тироксина
Уточнить сведения о приеме лекарственных препаратов, если они не имеют диагности-'ческой ценности, провести компью терную томографию мозга
Определить уровень ТТГ (можно подтвердить его определением Т4)
Патология	Норма
при томографии	при томографии
Высокий уровень ТТГ
Низкий уровень ТТГ
I Опухол ь
4 ТИ’ЙОфйЗа.
Высокий уровень про-
КОВ опухоли гипофиза
I Первичный
Гипотиреоз вслед-
вой недостаточности
Назначить прогестерон внутрь
Менструальное кровотечение, гирсутизм
Менструальное кровотечение, гирсутизм отсутствует
Кровотечение отсутствует
Патология
Патология надпочечников или яичников
тесто*
Норма
'Определить уровень стерона, 17-кетостероидов; провести пробу на подавление дексаметазоном
Ановуляцня
Повторить пробы делить уровни ФСГ и ЛГ внутрь связанный препарат эстрогенов (по 1,25 мг в течение 28 Дней) и медроксипрогестерон (по 10 по 28-й день)
иа беременность, опре-назначить
иг с 24-го
Нормальный уровень ФСГ и ЛГ; кровотечение отсутствует
Высокий уровень ФСГ и ЛГ с наличием илн отсутствием кровотечения
Низкий уровень ФСГ и ЛГ; кровотечение
Повреждение эндометрия
Недостаточная' функция ЯИЧНИКОВ илн синдром резистентных яичников
д	I R	1	  »
Нарушения гипоталамо-гипофизарной функции
т
Рис. 2. Диагностика вторичной аменореи.
32
Таблица 3. Пробы, применяемые при диагностике аменореи
Проба (ы)
Показания
Проба на наличие беременности
Определение уровня пролактина
Снимок в боковой проекции черепа, илн 'аксиальный снимок турецкого седла %
Компьютерная томография турецкого седла и
Определение уровня 17-кетостероидов и тестостерона плазмы; проба иа подавление дексаметазоном
Определение уровня ФСГ и ЛГ
Важная проба, ее проводят в первую очередь при вторичной аменорее; показана также при первичной аменррее, если у больной развиты вторичные половые ‘Признаки (например, молочные железы)
Проводят всем больным с первичной или вторичной аменореей, если они не принимают лекарственные препараты, повышающие уровень пролактина (например, производные феиотиазииа, пероральные контрацептивы)
Показаны для оценки размера турецкого седла у больных с первичной или вторичной аменореей при нормальном уровне пролактина и отсутствии других признаков, указывающих на причину. аменореи
Высокий уровень пролактина, рентгенологические признаки патологии турецкого седла, а также подозрение иа повреждение мозга
Гирсутизм
Кариотип
Курс лечения медроксипрогестероном внутрь по 10 мг в течение 5 дней
Курс эстрогенотерапия на протяжении 28 дней с приемом медроксипрогестерона по 10 мг с 24-го по 28-й день курса
При первичной аменорее, если результаты всех предшествовавших проб в норме. При вторичной аменорее, если у больной не наступает кровотечение после пробного курса лечения прогестероном. Если недостаток эстрогенов вызван недостаточностью функции яичников, уровень гонадотропинов окажется повышенным
При первичной аменорее и иногда при вторичной, если предполагается хромосомная патология н повышен уровень ФСГ и ЛГ
При вторичной аменорее для оценки уровня эндогенных эстрогенов. Если через 1—7 сут после прекращения приема прогестерона возникает кровотечение, можно полагать, что эндометрий был насыщен эндогенными эстрогенами и причиной аменореи является ановуляция, а не дефицит эстрогенов. Если кровотечение не возникает, назначают курс эстрогенов с прогестероном
Если у 'больной с вторичной аменореей после курса прогестерона кровотечения ие было, но оно возникло после курса эстрогенных препаратов с прогестероном, можно предположить, что имеет место дефицит эстрогенов
33
черепа, либо обычную или компьютерную томографию. В некоторых случаях требуется определение уровня ТТГ, ЛГ и ФСГ, а также диагностическое пробное лечение прогестероном или прогестероном с эстрогенами. Иногда диагноз ставится «а основании исследования кариотипа. Обследование проводят строго по определенному плану, исключая физиологические, анатомические и эндокринно-генетические причины аменореи. Даже при самом тщательном обследовании количество случаев вторичной аменореи с невыясненной этиологией достигает 15 % (15].
ЗНАЧЕНИЕ АМЕНОРЕИ
К счастью, аменорея не относится к угрожающим жизни состояниям. Причины первичной аменореи обычно серьезнее, чем причины вторичной аменореи, потому что отсутствие менструаций в 16-летнем возрасте предполагает вероятность генетических или эндокринных нарушений. С другой стороны, у больных с вторичной аменореей чаще обнаруживаются беременность и ановуляция. Тем не менее каждая обратившаяся к врачу женщина должна быть самым тщательным образом обследована с тем, чтобы ни одно из заболеваний, поддающихся лечению, не осталось невыявленным.
Список литературы
1.	Fritz М. A., S per off L. The endocrinology of the menstrual cycle: the interaction of folliculogenesis and neuroendocrine mechanisms.— Fertil Ste-ril, 1982, 38, 509—529.
2.	Apter Dt, Viinikka L, Vihko R. Hormonal pattern of adolescent menstrual cycles.— J. Clin. Endocrinol. Metab, 1978, 47, 944—954.
3.	Mar stand D. W., Wood M., Mayo F. Rank order of diagnoses by frequency.—J. Fam. Pract, 1976, 3(1), 16—18.
4.	Singh R. B. Menstrual disorders in college students.— Am. J. Obstet Gynecol., 1981, 140, 299—302.
5.	Petersson F., Fries H., Nillius S. J. Epidemiology of secondary amenorrhea.— Am. J. Obstet Gynecol., 1973, 117, 80—86.
6.	McFarland R. F. Amenorrhea.— Am. Fam. Physician, 1980, 22, 95—100.
7.	Zacharias L., Wurtman R. J., Schatzoff M. Sexual maturation in contemporary American giris.— Am. J. Obstet Gynecol, 1970, 108, 833—846.
8.	Fried R. I., Smith E, E. Postmenarcheal growth patterns.— J. Pediatr* 1962, 61, 562—565.
9.	Fishman Jt, Fatness, puberty and ovulation.—N. Engl. J. Med., 1980, 303, 4211 43.	<
10.	Frisch R. E., McArthur J. W. Menstrual cycled: fatness as a determinant' of minimum weight for height necessary for their maintenance or onset.— Science, 1974, 185, 949—951.
11.	Wyshak G.f Frisch R. E. Evidence for a secular trend in age of menarche.— N. Engl. J. Med., 1982, 306, 1033—1035.
12.	El-Minawi M. R., Foda M. S. Postpartum lactation amenorrhea.—Am. X Obstet. Gynecol., 1971, 111, 17—21.
34
13.	Leduc B.f Campernhout J. V., Simard R. Congenital absence of the vagina.— Am, J. Ob'stet Gynecol, 1969, 100, 512—520.
14.	Knuth U. A., Hull M. C. R., Jacobs H. S. Amenorrhoea and loss of weight.— Br. J. Obstet. Gynaecol., 1977, 84, 801—807.
15.	Radwanska E. Secondary amenorrhea.— Obstet Gynecol. Annu, 1982, 11, 203_____251.
16.	Jacobs H. S. Prolactin and amenorrhea.— N. Engl. J. Med., 1976, 295, 954.
17.	Badawy S. Z. A., Nusbaum M. L., Omar M. Hypothalamicpituitary evaluation in patients with galactorrhea-amenorrhea and hyperprolactinemia.— Obstet Gynecol., 1980, 55, 1—7.
18.	Kapcala Д. P., Molitch M. E., Post %. D.t Biller B. J., Prager R. Л, Jack-son I. M. D., Relchlin S. Galactorrhea, oligo/amenorrhea, and hyperprolactinemia in patients with craniopharyngiomas.— J. Clin. Endocrinol. Metab., 1980, 51, 798—800.
19.	Shreefter M. J., Friedlander R. L. Primary empty sella syndrome and amenorrhea.— Clin. Endocrinol. Metab., 1975, 46, 535—538.
20.	Mashchak C. A., Kletzky O. A., Davajan V., Mishell D. R. Clinical and laboratory evaluation of patients with primary amenorrhea.— Obstet. Gynecol., 1981, 57, 715—721.
21.	Raj S. G., Thompson /. E., Berger M. J., Taymor M. L. Clinical aspects of the polycystic ovary syndrome.— Obstet Gynecol., 1979, 49, 552—556.
22.	Boroditsky R. S., Faiman C. Galactorrhea-amenorrhea due to primary hypothyroidism.— Am. J. Obstet Gynecol., 1973, 116, 661—665.
23.	Shearson R. P. Amenorrhoea after treatment with oral contraceptives.— Lancet, 1966, 2, 1110—1111.
24.	Hull M. 6. R., Bromham D. R., Savage P. E., Barlow T. M., Hughes A. O., Jacobs H. S. Post-pill amenorrhea: a causal study.— Fertil Steril, 1981, 36, 472—476.
25.	Tolls G.f Ruggere D,, Popkin D. R. et al. Prolonged amenorrhea and oral contraceptives.— Fertil Steril, 1979, 32, 265—268.
26.	Frisch R. E., Wyshak G., Vincent L. Delayed menarche and amenorrhea in ballet dancers.—N. Engl. J. Med., 1980, 303, 17—19.
27.	Baker^E. R. Menstrual dysfunction and hormonal status in athletic women: a review.— Fertil Steril, 1981, 36, 691—696.
28.	Warren M. P. The effects of exercise on pubertal progression and reproductive function in girls.— J. Clin. Endocrinol. Metab, 1980, 51, 1150—1157.
29.	Nachilgall R. D., Monroe S. E., Wilson С. B., Jaffe R. B. Prolactin secreting pituitary adenomas in women.— Am. J. Obstet Gynecol., 1981, 140, 303.
АНЕМИЯ МЕГАЛОБЛАСТНАЯ
Близкие понятия: макроцитарная анемия, нарушение созревания клеточного ядра, пернициозная анемия, витамин В]2-дефицитная анемия, фолиеводефицитная анемия, рефрактерная макроцитарная анемия (синдром Ди Гульельмо)
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ И СУЩНОСТЬ
Отличительными признаками мегалобластной анемии является обнаружение больших эритроцитов, макроцитов в циркуляторном русле и мегалобластов в костном мозге. С точки зрения патофизиологии, комбинация этих факторов отражает нарушения синтеза дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК), редупликации хромосом и деления клетки. Патологические изменения обнаруживаются во всех органах, имеющих высокий уровень обновления клеток. Например, у больных с дефицитом фолиевой кислоты или витамина Bi2, двумя основными причинами мегалобластной анемии, обнаруживаются мегалобластные изменения, захватывающие слизистую оболочку желудка и кишечника, цервикальный эпителий и костный мозг. Поскольку система кроветворения является по своей природе системой с высоким обменом клеток, она наиболее чувствительна к любым нарушениям синтеза ДНК. Система кроветворения также наиболее доступна для исследования мегалобластных изменений. Создание автоматических счетчиков клеток значительно упростило диагностику, позволило производить точное измерение объема циркулирующих эритроцитов и получать количественные критерии макроцитоза, дало возможность практическому врачу проводить рутинные исследования с целью ранней диагностики мегалобластной анемии.
Обнаружение более 100 лет назад нарушения гемопоэза при мегалобластной анемии стимулировало целый ряд исследований, приведших к открытию многих важных этапов синтеза ДНК.
36
Me тил т e т p агвд p оф ол а т
Метионйн
Гомоцистеин
Печеночный поциглутамат
Пуриновый и пиримидиновый синтез
Серии
Глицин
Тетрагидрофолат
Дигидрофолат
Тимидилат ДНК
Деоксиуридилат
5,10-Метииейтетрагидрофолат
Рис. 3. Метаболические циклы и взаимосвязь фолиевой кислоты и витамина Bi2; объяснение в тексте.
Одним из выдающихся достижений этой исследовательской работы явилось открытие витаминов — фолиевой кислоты и витамина В12. На основании сделанных в 1925 г. Whipple наблюдений о том, что печень стимулирует гемопоэз, Minot и Murphy осуществили отмеченный Нобелевской премией эксперимент, в котором продемонстрировали эффективность печеночной терапии больных с пернициозной анемией 1[1]. Вскоре после этого Castle изучил роль (внутреннего фактора, транспортного белка, секретируемого париетальными клетками желудка, который необходим для ускорения всасывания наружного фактора’ (витамина Bi2), содержащегося в печени [2]. В последующем Hoidgkin выделил наружный фактор, строение которого было изучено с помощью новой методики дифракции рентгеновских лучей. Эта работа также была удостоена Нобелевской премии.
Еще до того, как был получен полностью очищенный вита-
мин Bi2, Wills и его сотрудники обнаружили второй фактор, со-
держащийся в необработанном экстракте почени, который излечивал макроцитарную анемию у индианок, но был неэффективен у больных с пернициозной анемией [3}. Позже этот фактор был выделен из листьев овощей, и после определения химического строения получил название фолиевой или птероилглютаминовой
кислоты. Дальнейшее развитие знаний, касающихся роли этих веществ (фолиевая кислота и витамин Bi2) в синтезе ДНК, при7 вело к новым открытиям. Как показано на рис. 3, и фолиевая кислота, и витамин В12 принимают участие в основных этапа# пуринового и пиримидинового метаболизма и. превращения
37


деоксиуридилата в тимидилат, которые происходят в процессе синтеза ДНК [4, 5]. В настоящее время известны две активные формы витамина В1а. Деоксиаденозил BJ2 конгенор участвует в изомеризации L-метилмалонил СоА, в то время как метил-В12 конгенор выступает в качестве донатора метильных радикалов при превращении гомо-Cys в Met. Последующая реакция тесно связана с внутриклеточным метаболизмом фолиевой кислоты. N-5-метилтетрагидрофолиевая кислота выступает в качестве донатора метильных радикалов для витамина В12 и конечный продукт этой реакции, тетрагидрофолиевая кислота, является субстратом для многих важных метаболических процессов, включая превращение Ser в Gly, пуриновый и пиримидиновый метаболизм и синтез тимидилата.
Функции витамина В12 и фолиевой кислоты находятся в сложной взаимосвязи. При недостаточном поступлении любого из этих веществ происходит нарушение всего процесса синтеза ДНК- Например, дефицит фолиевой кислоты в пище приводит к снижению способности N-5-метилтетрагидрофолиевой кислоты отдавать’метильные радикалы для соединения с витамином В!2, что сопровождается уменьшением синтеза Met и обеспечения тетрагидрофолиевой кислотой всех последующих этапов метаболизма фолиевой кислоты. При нарушении образования 5,10-метилтетрагидрофолиевой кислоты нормальный синтез тимидилата невозможен. Следовательно, нарушение синтеза ДНК является естественным исходом дефицита фолиевой кислоты. В случае дефицита витамина В12 вследствие невозможности передачи метильных радикалов от метилтетрагидрофолиевой кислоты витамину В12 блокируется превращение N-5-метилтетрагидро-фолиевой кислоты в тетрагидрофолиевую кислоту. Поступающая с пищей фолиевая кислота усваивается в виде метилтетрагидрофолиевой кислоты и те этапы синтеза ДНК, для которых необходима тетрагидрофолиевая кислота, испытывают недостаток нужного вещества [5]. Исход тот же, что и при недостатке фолиевой кислоты: общее нарушение синтеза ДНК-
Первичные и вторичные нарушения синтеза ДНК происходят также в результате приема некоторых лекарственных препаратов, которые воздействуют либо на этапы метаболизма фолиевой кислоты, либо непосредственно ингибируют синтез ДНК [6]. Например, химиотерапевтические препараты, ингибирующие дегидрофолатредуктазу, прерывают нормальный внутриклеточный цикл обмена фолиевой кислоты и приводят к мегалоблас-тозу. В результате торможения превращения дегидрофолиевой кислоты в тетрагидрофолиевую кислоту становится невозможным повторный цикл фолиевой кислоты и ее участие в синтезе тимидилата. Препараты, которые воздействуют на метаболизм пурина и пиримидина, а также тимидилатсинтетаза тоже могут вызывать мегалобластную анемию. Некоторые вещества непо-38
средственно влияют на образование ДНК. Наконец, характерные для мегалобластной анемии морфологические изменения наблюдаются у больных с врожденными нарушениями метаболизма фолиевой кислоты и витамина В12 и при злокачественных новообразованиях, при которых имеются приобретенные нарушения синтеза ДНК и деления клеток.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ПРИЧИНЫ
Частота возникновения мегалобластной анемии в различных группах населения зависит от особенностей питания, распространенности специфических желудочно-кишечных заболеваний и выполняемых на органах пищеварения хирургических вмешательств, использования химиотерапевтических препаратов, препятствующих метаболизму фолиевой кислоты и синтезу ДНК, и в меньшей степени от распространенности первичных злокачественных опухолевых заболеваний. В западных странах ведущими причинами мегалобластной анемии по-прежнему являются нарушения метаболизма фолиевой кислоты и витамина В12. Однако в выборочных группах населения, к примеру, получающих химиотерапевтические препараты, ведущим этиологическим фактором нарушения синтеза ДНК может быть прием специфических препаратов.
Нарушения метаболизма фолиевой кислоты
Наиболее распространенные причины нарушения метаболизма фолиевой кислоты приведены в табл. 4. Несмотря на то что врожденные нарушения метаболизма фолиевой кислоты встречаются довольно редко, возможность их возникновения необходимо учитывать при дифференциальной диагностике причин мегалобластной анемии у детей (7]. Наследственные дефекты, затрагивающие внутриклеточный метаболический цикл фолиевой кислоты, почти всегда сочетаются с тяжелой прогрессирующей умственной отсталостью, в то время как нарушения всасывания в кишечнике или усвоения клеткой фолиевой кислоты легко поддаются лечению терапевтическими дозами витамина.
У взрослых довольно часто встречаются состояния, обусловленные сочетанием врожденного дефекта метаболизма фолиевой кислоты и ее дефицита. Во многих западных странах ведущей причиной фолиеводефицитной мегалобластной анемии является тяжелый алкоголизм. В процессе ее возникновения участвуют по меньшей мере два механизма. Дело не только в употреблении хроническими алкоголиками с пищей недостаточного количества фолиевой кислоты, приводящего со временем к истощению депо фолиевой кислоты в организме и истинному дефицитному состоянию, но и в том, что алкоголь влияет Hat
39
Таблица 4. Нарушения метаболизма фолиевой кислоты
Врожденные нарушения а
Приобретенные метаболические нарушения
Дефицитные состояния
Врожденное нарушение всасывания
Нарушение усвоения клетками
Дефицит форМ'ИМ1Инотрансферазы
Дефицит метилтрансферазы
Алкоголизм
Дефицит витамина В12
Дефицит витамина С
Употребление антагонистов фолиевой кислоты
Ингибиторы дигидрофолатредуктазы (метотрексат, триамтерен, Триметоприм, хлоридин) Противосудорожные препараты
Пероральные противозачаточные средства
Неадекватное потребление
Недоедание
Алкоголизм
Нарушения всасывания в .кишечнике
Тропическая спру
Целиакия
Лимфома кишечника
Повышенная потребность
Беременность
Г емолиз
Новообразования
метаболические процессы, обеспечивающие снабжение тканей фолиевой кислотой. Показано, что постоянное употребление алкоголя препятствует повторному участию фолиевой кислоты в кишечно-печеночном цикле, быстро приводит к снижению уровня фолиевой кислоты в сыворотке крови и уменьшает ее поступление в быстроразмножающиеся ткани, например костный мозг (3], Этим можно объяснить развитие мегалобластной анемии у алкоголиков в течение нескольких недель, несмотря на наличие достаточных депо фолиевой кислоты ;в печени. В то же время поступление с пищей фолиевой кислоты может ослабить действие алкоголя, заключающееся в блокаде кишечно* печеночного цикла фолиевой кислоты. Мегалобластная анемия не -развивается у алкогрдиков, потребляющих с пищей достаточное количество фолиевой кислоты.
Мегалобластная анемия вследствие нарушения метаболизма фолиевой кислоты наблюдается также в результате приема химиотерапевтического препарата метотрексата. Этот препарат ингибирует дигцдррфолатредуктазу и препятствует обратному превращению дигидрофолиевой кислоты, необходимой для синтеза тимидилата, втетрагндрофолиевую кислоту [Т]. Такие препараты, ^кактриа^терен, триметоприм и хлоридин, относятся к, более слабым ингибиторам дигидрофолатредуктазы, однако и рни могут вызывать» описанные нарушения у больных с пограничным состоянием: метаболизма фолйевой кислоты. Противо
40

судорожные препараты и пероральные противозачаточные средства тоже оказывают влияние на метаболизм фолиевой кислоты, однако механизм их воздействия пока не изучен.
Для нормального метаболизма фолиевой кислоты наряду с витамином Bi2 необходим витамин С, Как уже указывалось ранее, выраженный дефицит витамина В12 лишает клетки достаточного количества тетрагидрофолиевой кислоты, необходимой для синтеза пурина, пиримидина и тимидилата. Таким образом, у больных с дефицитом витамина Bi2 имеется функциональный дефицит фолиевой кислоты. У некоторых лиц, страдающих цингой, наблюдается мегалобластная анемия, которая лишь частично поддается лечению фолиевой кислотой, для полного выздоровления необходимо назначение витамина С [9]. Однако механизм этого взаимодействия до сих пор выяснить не удалось.
Абсолютный дефицит фолиевой кислоты может развиться в
результате низкого содержания ее в пище, нарушения всасывания в кишечнике или увеличения потребности в ней. Фолиевое
голодание встречается у новорожденных, которых вскармливают козьим молоком или если их рацион беден фолиевой кислотой. Недостаточное поступление фолиевой кислоты с пищей также характерно для хронических алкоголиков. Нарушения всасывания фолиевой кислоты встречаются у больных с тропиче-
м
С КО И СП
омой
ру, целиакией и распространенной лим-кишечника. Поскольку фолиевая кислота всасы
вается на всем протяжении тонкого кишечника, признаки ее недостаточности появляются только при значительном поражении кишечника, наоборот — нарушение всасывания и дефицит витамина Bi2 могут возникнуть при заболеваниях, ограниченно поражающих подвздошную кишку. Пожалуй, наиболее остро дефицит фолиевой кислоты проявляется у больных с тропической спру [10]. При этом состоянии всасывание фолиевой кислоты в кишечнике нарушается настолько, что симптомы мегало-бластной анемии превалируют над жалобами со стороны желу
дочно-кишечного тракта.
При состояниях, характеризующихся ускоренным делением клеток, например, при беременности, тяжелой гемолитической анемии или быстро растущей опухоли потребности в фолиевой кислоте могут превышать ее поступление с обычной пищей [11].
Во время беременности плод находится в более привилегированном положении по сравнению с матерью, и плацента экстрагирует фолиевую кислоту в ущерб материнскому организму.
Следовательно, у матери может развиться мегалобластная анемия при адекватном поступлении фолиевой кислоты к плоду.
41
Табл и ц а 5. Нарушения метаболизма витамина Bi2
Врожденные нарушения
Приобретенные метаболические нарушения
Дефицитные состояния
Врожденный дефицит внутреннего фактора
Семейное нарушение всасывания витамина Вп в кишечнике
Дефицит транскобаламина II
Дефицит внутреннего фактора
Пернициозная анемия
Дефицит фолиевой кислоты
Применение закиси азота
Недостаточное потребление
Вегетарианство
Нарушения всасывания в кишечнике
Дефицит внутреннего фактора
Синдром Эллисона—Золлиигера
Лимфома кишечника
Илеит
Резекция подвздошной кишки
Тропическая спру
Целиакия
Паразитарная инвазия
Синдром слепой петли
Дивертикул тонкого кише чинка с избыточным ростом бактерий
Повышенная потребность
Беременность
Н овообр аз ов а н и я
Нарушения метаболизма витамина B)2
Наиболее важные клинические нарушения метаболизма витамина В12 перечислены в табл. 5. Как и в случае нарушений Метаболизма фолиевой кислоты, врожденные дефекты метаболизма витамина Biz встречаются довольно редко. Однако их диагностика имеет очень важное значение, поскольку даже непродолжительный дефицит витамина В12 у новорожденного приводит к развитию неврологических нарушений, которые могли быть предотвращены соответствующей терапией. Среди приобретенных метаболических дефектов и витамин В12-дефицитных состояний наиболее важными являются такие, которые приводят к нарушениям всасывания витамина Bi2. В проведенных недавно исследованиях у больных с пернициозной анемией была продемонстрирована важная роль внутреннего фактора в процессе всасывания поступающего с пищей витамина В12 [2]. Этот белок, Секретируемый париетальными клетками, расположенными в области желудка, учаСтйует в процессе всасывания витамина Bi2 клетками слизистой оболочки подвздошной кишки. Недостаточное образование внутреннего фактора может быть результатом врожденного нарушения его секреции или потери париетальных клеток, что встречается при пернициозной анемии, прогресси-42
рующей атрофии слизистой оболочки желудка или в результате оперативного вмешательства на желудке. Нарушение всасывания комплекса внутренний фактор — витамин Bi2 встречается при аутоиммунном заболевании, называемом синдромом Эллисона—Золлингера, лимфоме кишечника, илеите, после хирургической резекции подвздошной кишки, при тропической спру, целиакии, паразитарной инвазии, синдроме слепой петли и кишечном дивертикулите, осложнившемся присоединением инфекции. Патогенетические механизмы при этих состояниях включают в себя изменение pH, времени прохождения пищи по кишечнику и функционального состояния клеток слизистой оболочки кишечника, а при паразитарной инвазии и избыточном росте бактерий — конкурентное потребление витамина В12, предшествующее его всасыванию в кишечнике.
Неадекватное поступление с пищей витамина Bi2 приводит к развитию его дефицита и к мегалобластной анемии. Поскольку витамин В12 присутствует в большинстве продуктов животного происхождения, диетический дефицит возникает только у лиц, строго придерживающихся вегетарианской диеты и не принимающих витаминных препаратов. Вероятность развития дефицита витамина В12 во время беременности еще меньше, чем дефицит фолиевой кислоты, возможно, потому, что запасы витамина В12 в здоровой печени превышают запасы фолиевой кислоты. Депо фолиевой кислоты обеспечивает организм в случае голодания в течение лишь 1—3 мес, а депо витамина Bj2— в течение 2—3 лет.
Наконец, приобретенные нарушения метаболизма витамина В12, а также дефицит фолиевой кислоты встречаются при использовании обезболивающих доз закиси азота [12]. Как указывалось ранее, метилтетрагидрофолиевая кислота служит источником метильных радикалов в реакции превращения гомо-Cys в Met. Однако клиническое значение недостаточного ее поступления не установлено, так как с пищей поступает адекватное количество метионина. Развитие мегалобластной анемии при анестезии закисью азота наблюдается только при ее длительном использовании (в течение 12—24 часов), например, у больных столбняком. Поскольку подобная терапия используется редко, вероятность возникновения этого клинического осложнения невелика.
Первичные нарушения синтеза ДНК А
•i
Первичные нарушения синтеза ДНК, вызывающие мегалобласт-ную анемию, приведены в табл. 6. При дифференциальной диагностике мегалобластной анемии у новорожденных необходимо рассматривать некоторые врожденные нарушения метаболизма, включая врожденную оротатацидурию, синдром Леша—Нихена
431
Таблица 6. Первичные нарушения синтеза ДНК
Врожденные нарушения
Пр ио бр етен ные мет а бо лические нарушения
Врожденная оротатацидурия
Синдром Леша—Нихена
Тиам1инзависимая мегалобласты а я анемия
Употребление метаболических ингибиторов:
Синтеза пурина (6-меркаптопурин)
Синтеза пиримидина (6-азауридин)
Синтеза тимидилата (фторурацил)
Синтеза ДНК (гидроксимочевина)
Опухолевые состояния
Приобретенная идиопатическая сидеробластная анемия
Рефр актер н а я	м акроцит а р н а я	анемия
(синдром Ди Гульельмо)
и тиаминзависимую мегалобластную анемию [7]. Приобретенные нарушения метаболизма возникают при использовании лекарственных препаратов, нарушающих синтез пурина, пиримидина и тимидилата, а также ДНК. Большей частью это химиотерапевтические средства, используемые для лечения лейкоза и лимфомы, поэтому в подобных случаях следует помнить о возможности развития мегалобластной анемии. Мегалобластные морфологические изменения в препаратах костного мозга наблюдаются у больных с приобретенной идиопатической сидеробластной анемией, а также при так называемой рефрактерной макроцитарной анемии, или синдроме Ди Гульельмо. Оба эти заболевания в настоящее время относят к предлейкозным состояниям.
АНАМНЕЗ
Несмотря на то что основным диагностическим признаком мегалобластной анемии считается обнаружение макроцитов в общем анализе крови, тщательно собранный анамнез и доскональное физикальное обследование могут дать информацию относительно этиологии анемии.
Анамнез заболевания. Симптомы и признаки анемии лишь относительно харакризуют тяжесть заболевания, поскольку клинические проявления нарушения транспорта кислорода кровью во многом зависят от возраста и физического состояния больного. Умеренная анемия у относительно здорового человека может протекать абсолютно бессимптомно или проявляться незначительной одышкой, тахикардией и потоотделением при физической нагрузке. По мере нарастания анемии отмечается пропорциональное усиление выраженности указанных симптомов, больные могут предъявлять жалобы на повышенную утомляемость даже при незначительной физической нагрузке. У по
44
жилых людей жалобы значительно серьезнее. Например, при сердечно-сосудистых заболеваниях даже умеренная анемия может привести к появлению выраженной регионарной ишемии. Следовательно, наиболее распространенными осложнениями анемии в пожилом возрасте являются стенокардия напряжения, нарушения периферического кровообращения, недостаточность и цереброваскулярная недостаточность.
Темп развития клинической симптоматики также имеет значение. Массивная кровопотеря с уменьшением объема циркулирующей крови и эритроцитов сопровождается выраженными признаками анемии и сосудистой недостаточности. Потеря более чем 20—25 % объема циркулирующей крови сопровождается общей слабостью, головокружением, у некоторых больных — обмороком. Физическая нагрузка приводит к появлению значительной тахикардии, сильной головной боли и выраженного субъективного ощущения сердцебиения. Если кровопотеря превышает 25—30 % объема циркулирующей крови, это приводит к появлению клинических признаков гиповолемического шока.
Обычно у больных с мегалобластной анемией клинические признаки острой кровопотери отсутствуют. Чаще можно услышать жалобы на внезапные приступы усталости, легкую утомляемость и ишемические боли при физической нагрузке, нередко эти симптомы отмечаются на протяжении 6—12 мес. Кроме того, больных могут беспокоить бессонница, ночные кошмары, внезапное пробуждение вследствие затруднения дыхания, а в дневное время — неспособность сосредоточиться. При тяжелой анемии могут появляться симптомы застойной сердечной недостаточности.
У больных с дефицитом витамина Bi2 могут встречаться неврологические нарушения, в том числе, потеря или нарушение чувствительности рук и ног, нарушение тонких движений пальцев кисти, изменение походки, слабость или одеревенение нижних конечностей, а у мужчин — импотенция и затрудненное мочеиспускание [13]. Распространенными жалобами являются раздражительность, потеря памяти, умеренно выраженная депрессия или лабильность настроения. Серьезные психиатрические проблемы встречаются реже, хотя в некоторых случаях наблюдаются внезапная оглушенность, тяжелые нарушения памяти и снижение интеллекта, а у некоторых больных — выраженная депрессия или маниакальный психоз.
При сборе анамнеза необходимо выяснить скорость развития и характер начала заболевания, а также определить, имеется ли тенденция к обострению или к ремиссии. Дефицит витамина В12 развивается незаметно и протекает циклично, характеризуется появлением симптомов заболевания с периодичностью от 6 до 12 мес. Дефицит фолиевой кислоты обычно развивается в более короткие сроки и часто связан с хроническим алкого
45
лизмом. Поэтому, собирая анамнез, следует особо обратить внимание на характер питания больного и его отношение к алко
голю.
Характерными являются жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта. В большинстве случаев больного беспокоят потеря аппетита и уменьшение массы тела, изредка — болезненность языка и ротовой полости. Известны случаи утраты вкусовой чувствительности. Часто встречается диарея, которая может быть результатом первичного заболевания органов желудочно-кишечного тракта. При оценке состояния органов пищеварения необходимо задать больному вопросы, касающиеся оперативных вмешательств, изменений функции кишечника, которые могут быть причиной нарушения всасывания. Нужно расспросить, куда выезжал больной в последнее время, употреблял ли необычную пищу, т. е. оценить вероятность паразитарной
инвазии.
Семейный анамнез. Пернициозной анемией могут болеть несколько членов одной семьи, однако врожденная природа заболевания четко не доказана. Среди братьев и сестер больных пернициозной анемией в 20—25 % случаев обнаруживается за-
болевание или повышенное содержание в крови антител к
париетальным клеткам желудка, однако среди их родителей и
детей эти нарушения встречаются менее чем в 101%' случаев.
Социальный и профессиональный анамнез. Дефицит витами-
на В42, обусловленный только характером питания, встречается у больных, соблюдающих строгую вегетарианскую диету без
витаминных добавок. Однако такие случаи встречаются очень редко. Более серьезную проблему в западных странах представляет алкоголизм, который имеет широкое распространение, и сопутствующие ему нарушения снабжения организма фолиевой кислотой.
Медикаментозный анамнез. Сведения о применяемых больным лекарственных препаратах имеют чрезвычайно важное значение. Мегалобластная анемия часто является осложнением
химиотерапии, ингибиторами дигидрофолатредуктазы, а также препаратами, нарушающими синтез пурина, пиримидина, тимидилата и ДНК-
Анамнез предшествующих заболеваний. Получение сведений об операциях на органах желудочно-кишечного тракта или заболеваниях, нарушающих функцию желудка и кишечника, имеет очень большое значение. При резекции значительной части желудка или наложении анастомоза по Бильрот II нарушается секреция внутреннего фактора, что в течение 1—5 лет приводит к развитию дефицита витамина Bj2. Таким больным рекомендуется проводить профилактическое лечение витамином В12 и препаратами железа. У больных, имеющих в анамнезе региональный илеит или резекцию тонкого кишечника, несмотря
46
на нормальную секрецию внутреннего фактора всасывание витамина Bis нарушается. Поскольку для всасывания фолиевой кислоты не требуется специального транспортного белка и этот процесс не^ ограничивается определенным участком тонкого кишечника, Нарушения всасывания фолиевой кислоты встречаются у больных с распространенным поражением кишечника, например прй целиакии или тропической спру. Ввиду того что в рационе населения западных стран содержание фолиевой кислоты приближается к нижней границе нормы, при любом увеличении потребности в ней, например при беременности или гемолитической анемии, существует риск развития фолиеводефицитной мегалобластной анемии.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Физикальное обследование может оказать существенную помощь в диагностике и лечении. Обнаружение сочетанных гематологических и неврологических нарушений, так называемого комбинированного системного заболевания, сразу же заставляет врача заподозрить дефицит витамина Bi2 как наиболее вероятную причину этого состояния. При вторичном поражении внутренних органов в результате хронического употребления алкоголя более вероятен дефицит фолиевой кислоты. Характерные особенности, на которые следует обращать внимание у больного с мегалобластной анемией, перечислены ниже.
Общий осмотр. Больные с мегалобластной анемией часто имеют желтоватую окраску кожных покровов за счет анемической бледности и незначительного повышения уровня билирубина в крови. Считается, что чаще заболевание развивается у блондинов, имеющих светлые или преждевременно седеющие волосы и голубые глаза. Больные с дефицитом фолиевой кислоты могут быть неопрятны, часто встречаются симптомы поражения внутренних органов, характерные для хронического алкоголизма. Следует отметить, что для развития тяжелой мегалобластной анемии не обязательно наличие выраженного цирроза печени.
Обследование области головы и шеи. Для больных с тяжелой анемией характерна легкая иктеричность склер. Кроме того, при длительно существующем дефиците витамина Bi2 могут обнаруживаться хейлоз и глоссит, характеризующийся гладким, красным и блестящим языком.
Обследование сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Проявлениями нормальной компенсаторной реакции на анемию могут быть повышение пульсового давления, увеличение ударного объема крови и тахикардия, возникающая при физической нагрузке. При тяжелой анемии может развиться недостаточность обоих желудочков сердца с кардиомегалией, признаками за
47
стоя в легких, расширением яремных вен и периферическими отеками. Часто возникают функциональные систолические шумы, у пациентов с дефицитом витамина В12 могут наблюдаться ортостатическая артериальная гипотензия и нарушения ритма сердца.
Обследование органов брюшной полости. При рернициозной анемии иногда обнаруживается небольшое увеличение печени и селезенки. Значительное увеличение этих органов, с признаками поражения печени — асцитом, выраженной желтухой, паукообразным расширением подкожных коллатеральных вен брюшной стенки и гинекомастией, свидетельствует о тяжелом алкоголь-? ном циррозе печени и сопутствующем дефиците фолиевой кислоты.
Неврологическое обследование. Нарушения функции периферической нервной системы могут наблюдаться как у алкоголиков с дефицитом фолиевой кислоты, так и у больных с пернициозной анемией. Однако по мере прогрессирования заболевания появляются характерные признаки периферического неврита, вызванного дефицитом витамина Bi2, включая нарушения виброчувствительности, потерю ощущения положения тела в пространстве и нарастающие затруднения координации движений. Комбинация таких симптомов, как одеревенение нижних конечностей, нарушение тонких движений пальцев рук, атаксия, симптом Ромберга, а также потеря виброчувствительности, которая больше выражена в нижних конечностях, и ощущение положения тела в пространстве свидетельствуют о поражении спинного мозга, вызванного дефицитом витамина Bi2. Могут отмечаться и другие неврологические нарушения, например выраженное слабоумие, спазмы или ригидность мышц конечностей, разгибательный подошвенный рефлекс с повышенным или пониженным клонусом стопы, нарушение или потеря кожной чувствительности, а в редких случаях — офтальмоплегия. Нарушения зрения у больных с пернициозной анемией чаще всего бывают вторичными и вызваны кровоизлиянием в сетчатку или ретробульбарным невритом. Серьезную проблему для дифференциальной диагностики представляет периферическая нейропатия с нарушениями функции мозжечка, которая может возникать у больных, страдающих тяжелым хроническим алкоголизмом.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Окончательный диагноз мегалобластной анемии ставят в клинической лаборатории. Для постановки диагноза необходимы правильная интерпретация общего анализа крови; результатов исследования пунктата костного мозга, проведенного с целью подтверждения макроцитарных морфологических изменений, i I	* '	'	h	•.
48
а также назначение специальных исследований уровня витаминов в кровц или их всасывания для выяснения этиологии заболевания. . .	.	.
\ ;
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ОБЩЕГО АНАЛИЗА КРОВИ
Ключевым мрментом в диагностике мегалобластной анемии обычно являемся обнаружение макроцитов при исследовании, среднего объема эритроцитов или картина мазка периферической крови. Чувствительность и специфичность любого увеличения среднего объема эритроцитов зависят от нескольких факторов, в том числе типа нарушения синтеза ДНК, тяжести и продолжительности анемии. При витаминной недостаточности у пациентов с тяжелой анемией (показатель гематокрита ниже 25—30 %), продолжающейся в, течение нескольких месяцев^ средний объем эритроцитов превышает 120 фл (1 фемтолитр — 10~15 л). Хронический характер заболевания имеет важное значение, потому что создает условия для замещения нормальных эритроцитов макроцитарными клетками. У больных с менее продолжительной или менее выраженной анемией средний объем эритроцитов близок к верхней границе нормы или несколько превышает ее. В таких случаях следует принимать во внимание и другиё причины анемии (табл. 7).
Таблица 7. Варианты макроцитоза
Патология
Средний объем эритроцитов (фл)
Морфология
Мегалобластная анемия
П ок аз алел ь г ем а т ок р и т а ни ж е 30%
Р етикулоц и тоз
(количество ретикулоцитов более 10%)
Болезни печени
100—130
Маюровалоциты, пойкилоцитоз
100—НО	Полихроматофильные макроци-
ты (незрелые клетки)
90—НО	Макроцитоз, с одинаковыми ixr
величине клепками
Незначительно или умеренно выраженный макроцитоз часто обнаруживается у больных, получающих химиотерапевтические препараты или имеющих заболевания печени, не зависящие от специфического витамин-дефицитного состояния. Ретикулоциты при анемии имеют большие размеры. Выраженность этого явления зависит от количества ретикулоцитов, и макроцитоз при значительном ретикулоцитозе (свыше 10 %.) не должен вызывать замешательства у врача. При заболеваниях печени средний объем эритроцитов редко превышает НО фл и в мазке крови
49*
.определяется относительно равномерное увеличение клеток. Эта картина существенно отличается от макроцитоза, обусловленного дефицитом витамина Bi2 и фолиевой кислоты, йри котором >в мазке крови обнаруживается как эритроцитарный пойкило-цитоз, так и полисегментоядерные нейтрофилы. ЦЬследние являются лейкоцитарным эквивалентом макроцитоза; однако в от-
личие от макроцитоза произвести количественную^ оценку этого изменения довольно трудно. Значительное увеличение количества нейтрофилов, имеющих ядро, состоящее из б—6 сегментов, свидетельствует о мегалобластной анемии, так как в норме лишь у 3—5 % нейтрофилов ядро состоит более чем из 5 сегментов.
ИССЛЕДОВАНИЕ ПУНКТ АТА КОСТНОГО МОЗГА
Принято считать, что диагноз мегалобластной анемии зависит от обнаружения мегалобластных морфологических изменений при исследовании пунктата костного мозга. Как и степень макроцитоза, определяемая по результатам общего анализа крови, выраженность мегалобластных морфологических изменений в .пунктате костного мозга зависит от тяжести и продолжительности анемии, а также от ее этиологии. Особо важное значение имеет тяжесть заболевания. На ранних стадиях развития вита-миндефицитных состояний мегалобластные изменения могут быть выражены незначительно. Развернутая картина мегало-бластоза появляется при тяжелой анемии и высоком уровне стимуляции эритропоэтического ростка костного мозга.
Ранние морфологические изменения обычно ограничиваются немногочисленными ядерными аберрациями в ортохромных нор-мобластах. По мере прогрессирования анемии обнаруживаются типичные изменения, характерные для эритроидной гиперплазии и неэффективного эритропоэза. Кроме того, увеличивается количество незрелых мегалобластов с небольшим содержанием хроматина в ядре при отсутствии взрослых полихроматофильных и ортохромных нормобластов. Эти изменения являются наглядным проявлением неэффективного эритропоэза, типичного для всех видов мегалобластных анемий. Большое количество ранних предшественников зрелых форм не достигают зрелости и погибают в костном мозге, поэтому количество зрелых ретикулоцитов значительно меньше, чем их предшественников (табл. 8).
Нарушается также эффективность образования нейтрофилов и тромбоцитов. Для тяжелых витаминдефицитных состояний и первичных нарушений синтеза ДНК характерны нейтропения и тромбоцитопения. Как и при нарушениях эритропоэза, описанных выше, в костном мозге наблюдается увеличение количества ' Мегалобластных предшественников лейкоцитов, гигантских мие-ЛоЦитов и метамйеЛоцитов, уменьшение Образования зрелых
.50
Таблица 8. Эритрокинетические профили при витаминодефицитных состояниях и первичных нарушениях синтеза ДНК
Метод илн объект исследования
Витаминодефицитные состояния
Дефицит	Дефицит
фолиевой	витамина
КИСЛОТЫ	В12
Первичные нарушения синтеза ДНК
Мазок периферической крови
Исследование пунктата костного мозга
Морфология
Отношение эритропоэз/ /гранулоцитопоэз
Ретикулоцитарный индекс
Исследования содержания железа
Отношение сывороточной концентрации железа к концентрации его в эритроцитах Депо железа
Сидеробласты
Исследования содержания витаминов
Конце нтр а ци я фол ие -вой кислоты <3 нг/мл в сыворотке крови (норма 3 нг/мл) Концентр аци я вит амина В12 в сыворотке крови (норма 100 нг/мл)
Проба Шиллинга
Макроцитоз, возрастающий при нарастании тяжести анемии (>120 фл)
Мегалобластоз
>1 : 1 (эритроидная перплазия)
ги-
1,0
П ов ы ш е но/норм а л ьн о
Содержание железа повышено
Нормальное или слегка повышенное количество
Обычно повышена (>10—20 нг/мл)
Обычно повышена (>200 нг/мл)
Нормальная
Полиморфный макроцИ’* таз (90—120 фл)
Различная мегалобласт*-н а я/ л ейко з и а я	тр анс *
формация
От 1 : 3 до 1:1 (поли* морфноклсточные из меднения)
<1,0
Повышен о/норм а льне
Содержание железа повышено
Патологические/кольце-видные сидеробласты
100 нг/мл
Обычно измененная
нейтрофилов. Кроме того, образующиеся нейтрофилы имеют ядра, состоящие более чем из 5 сегментов. Обнаруживаемая иногда тромбоцитопения также является результатом неэффективного тромбоцитопоэза.
Показателями нарушения эритропоэза у больного с мегалобластной анемией могут служить также содержание железа в сыворотке крови и состояние депо железа в костном мозге. При прогрессирующем снижении эффективности эритропоэза
5Г
типичным является увеличение содержания железа в сыворотке крови, до уровня полного истощения ее железосвязывающей способности. Кроме того, количество железа в ретикулоэндотелиальных клетках костного мозга, видимого при окраске Берлинской лазурью, увеличивается непропорционально его содержанию в железистых депо организма. Оба эти изменения отражают быстрый оборот содержащегося в гемоглобине железа, причиной которого является преждевременная гибель предшественников эритроцитов.
После начала терапии, по мере прекращения процесса неэффективного эритропоэза, концентрация сывороточного железа в течение нескольких дней падает до нормальной. Кроме того, при возобновлении эффективного образования эритроцитов депо железа в костном мозге быстро истощается вплоть до уровня, наблюдающегося при дефиците витамина Bi2 и фолиевой кислоты, обусловленного всасыванием. В подобных ситуациях содержащегося в организме депо железа может быть недостаточно для достижения полного выздоровления, поэтому следует обеспечить достаточное его поступление извне. Определенную помощь в диагностике может оказать морфологическое исследование отложений железа в клетках-предшественниках эритроцитов. В норме от 50 до 60 ,% развивающихся предшественников эритроцитов содержат в цитоплазме 1—5 мелких гранул ферритина. У больных с мегалобластной анемией может наблюдаться увеличение количества и величины гранул. У больных с чистым дефицитом витамина Bi2 или фоллиевой кислоты отмечается незначительное увеличение количества гранул в клетке, а также самих клеток, содержащих гранулы ферритина. У алкоголиков при дефиците фолиевой кислоты в незрелых клетках часто обнаруживаются увеличение количества больших гранул и признаки нарушения созревания клеточного ядра. У некоторых больных подобные отложения обусловливают появление кольцевидных сидеробластов, в которых гранулы железа образуют перинуклеарное кольцо. Кольцевидные сидеробласты встречаются также у больных с приобретенной идиопатической сидеробластной анемией при синдроме Ди Гульельмо.
СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Помощь в установлении причины мегалобластной анемии может оказать целый ряд специальных методов [14]. Наиболее важными из них являются измерения концентрации витаминов в сыворотке крови, а также исследование всасывания витамина Bi2 (проба Шиллинга). В настоящее время клиническим лабораториям доступны точные методы определения концентрации витамина В12 в сыворотке крови, а также уровня в ней и в эритроцитах фолиевой кислоты. Наиболее распространенное иссле
52
дование основано на методе разведения радиоизотопного индикатора, на результаты которого не влияет прием антибиотиков и других лекарственных средств. Однако, как и при любом подобном исследовании, клиницист должен интерпретировать полученные результаты с учетом общего состояния больного. Некоторые коммерческие наборы для определения концентрации витамина Bi2 подвергаются критике из-за ошибочного завышения результатов. Определение концентрации фолиевой кислоты в сыворотке крови должно проводиться по возможности быстро. Восстановление нормальной концентрации фолиевой кислоты в сыворотке крови после прекращения приема алкоголя может наступить быстро, особенно если больной будет нормально питаться. Именно поэтому, заборы проб крови для определения содержания в них витаминов должны производиться сразу после установления диагноза мегалобластной анемии.
Поскольку концентрация фолиевой кислоты в сыворотке крови подвержена колебаниям, в качестве более точного метода оценки состояния метаболизма фолиевой кислоты рекомендуется использовать определение ее содержания в эритроцитах. Динамического равновесия между содержанием фолиевой кислоты в эритроцитах и сыворотке крови нет, поэтому низкая концентра-, ция фолиевой кислоты в эритроцитах может обнаружиться через несколько дней и даже недель после начала лечения. Однако на ранних стадиях развития дефицита фолиевой кислоты метод определения ее в эритроцитах менее точен и чувствителен. Например, при острой алкогольной интоксикации дефицит фолиевой кислоты и умеренно выраженная анемия могут возникать без значительного уменьшения содержания фолиевой кислоты в эритроцитах, потому что замещение циркулирующих эритроцитов эритроцитами с низким содержанием фолиевой кислоты не успело произойти. Интерпретация результатов исследования метаболизма витамина В12 менее сложна. Выздоровление при витамин В12-дефицитном состоянии происходит медленно и не может наступить в результате одной лишь диетической коррекции. Следовательно, сывороточная концентрация витамина В12 имеет диагностическую ценность до тех пор, пока больной не начинает получать терапевтические дозы витамина Bi2 в виде инъекций. При исследовании новорожденных с мегалобластной анемией необходимо исследовать содержание в крови белков, связывающих витамин Bi2 — транскобаламинов I и II. Врожденный дефицит транскобаламина II у новорожденных приводит к развитию витамин В ^-дефицитной мегалобластной анемии, несмотря на то что сывороточная концентрация витамина Bj2 при этом находится в пределах нормы [15]. Витамин Bi2 связывается с транскобаламином I, который имеет низкий уровень обмена, поэтому освобождения адекватного для удовлетворения потребностей растущих тканей количества витамина не происходит.
53
У взрослых исследование транскобаламинов имеет менее важное значение. Очень высокие концентрации витамина Bi2 определяются у больных с патологией печени и миелопролиферативными нарушениями вследствие нарушения связывания его белками. Сообщений об избирательном дефиците транскобаламина II у взрослых нет.
Клиническую диагностику нарушений всасывания витамина В12 можно осуществить даже на фоне заместительной терапии. В пробе Шиллинга используется витамин Bi2, меченный радиоактивным изотопом, соединенный с очищенным внутренним фактором, что позволяет поставить точный диагноз нарушений всасывания витамина В12 [16J. В настоящее время имеются коммерческие наборы, содержащие два изотопа — одним мечен свободный витамин В12, а другим — связанный с внутренним фактором. Это позволяет диагностировать как нарушение всасывания витамина Bi2, так и характер этого нарушения [1]. Снижение уровня всасывания свободного витамина Bj2 свидетельствует о наличии пернициозной анемии, в то время как нарушение абсорбции обоих изотопов указывает на наличие первичного поражения тонкого кишечника.
ДРУГИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Описано большое число различных лабораторных методов исследования, предназначенных для оценки характера нарушений синтеза ДНК. К ним относятся измерение уровня экскреции метилмалоновой кислоты с мочой, проба с использованием фор-миминоглютаминовой кислоты и непосредственное доказательство нарушения синтеза тимидилата в костном мозге с помощью деоксиуридиновой пробы. Несмотря на то что все эти методы исследования обладают большой ценностью при осуществлении научных исследований, их значение в рутинной клинической практике пока еще невелико.
ОЦЕНКА И ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОДХО
При обследовании больного с мегалобластной анемией чрезвычайно важное значение имеет своевременность выполнения исследований. Многие из описанных выше изменений эритропоэза, включая морфологическую картину пунктата костного мозга, несоответствие между эритроидной гиперплазией костного мозга и количеством ретикулоцитов (неэффективный эритропоэз), увеличение содержания железа в сыворотке крови и в депо, а также обнаружение аномальных сидеробластов в мазке костного мозга, после начала эффективной терапии проходят очень быстро. Кроме того, специальные определения содержания витами
54
нов являются информативными только до начала витаминотерапии и диетической коррекции. Прежде всего это касается алкоголиков, у которых после прекращения приема алкоголя происходит быстрое исчезновение мегалобластных изменений. В такой ситуации для постановки точного диагноза требуется, чтобы полное гематологическое обследование было проведено без промедления. Если заборы проб для различных исследований производятся неодновременно, это может значительно осложнить диагностику. Например, если пунктат костного мозга получают спустя 24—48 ч после забора крови, становится невозможным сравнение морфологических изменений в костном мозге с результатами определения среднего объема эритроцитов,
количества ретикулоцитов и содержания железа в сыворотке
крови.
При наличии данных полного лабораторного обследования больного дифференциальная диагностика мегалобластных анемий не представляет трудности (см. табл. 8). Исследование мазка периферической крови и эритрокинетического профиля кост
ного мозга дает возможность точно отдифференцировать вита-миндефицитные состояния от первичных нарушений синтеза ДНК. При разграничении этих состояний особо важное значение имеет оценка характера морфологических изменений в кост-
ном мозге и содержания в нем железа, которое определяют при окраске Берлинской лазурью. При неосложненных витамин В12- и фолиеводефицитных состояниях обнаруживаются прогрессирующие мегалобластные изменения с увеличением количества
макроцитов и признаками неэффективного эритропоэза, которые коррелируют со степенью тяжести анемии. Аномальные формы сидеробластов появляются только у больных, длительно стра-
дающих тяжелым алкоголизмом. В противоположность этому
у больных с приобретенной идиопатической сидеробластной анемией или синдромом Ди Гульельмо обнаруживаются макроциты разной величины, разнообразные изменения морфологии костного мозга, а при окраске Берлинской лазурью — выраженные аномалии структуры сидеробластов.
При оценке эритрокинетического профиля у этих больных
может обнаруживаться как неэффективный, так и гипопролифе-
ративный эритропоэз в сочетании с выраженной панцитопенией. И, наконец, для любых первичных нарушений синтеза ДНК
характерна лейкозная трансформация.
На основании определения содержания витаминов в сыво-
ротке крови, если заборы крови произведены до изменения диеты или начала специфической терапии, можно дифференцировать дефицит фолиевой кислоты от дефицита витамина Bi2. Когда выполнить эти исследования не представляется возможным, для постановки диагноза можно воспользоваться парентеральным введением небольших доз витамина Bj2 или фолйевой
55
кислоты, однако на результаты подобного опыта могут влиять многие факторы. Например, реакция больного может наступить независимо от применяемого лечения, а также видоизмениться в результате наличия сопутствующих заболеваний. Подобным образом дефицитные состояния смешанной этиологии, особенно при недостатке железа, могут препятствовать появлению рети-кулоцитоза, несмотря на поступление адекватного количества фолиевой кислоты или витамина Bj2; это нередко наблюдается у больных тропической спру или при длительно существующих нарушениях всасывания.
Альтернативный подход, которому следует отдавать предпочтение у наиболее тяжелых больных, заключается в лечении терапевтическими дозами как витамина В12, так и фолиевой кислоты с целью гарантированной коррекции дефицита любого из этих витаминов, а также использование для постановки точного диагноза результатов определения сывороточных концентраций витаминов, произведенного до начала лечения. Если это невозможно, нарушения всасывания витамина В12 после начала лечения можно оценить с помощью пробы Шиллинга. При неэффективности лечения витамином В12 и фолиевой кислотой следует заподозрить первичное нарушение синтеза ДНК и повторить исследование пунктата костного мозга. Устойчивые мегалобласт-ные морфологические изменения у таких больных фактически подтверждают диагноз рефрактерной макроцитарной анемии, характерной для синдрома Ди Гульельмо.
Список литературы
1.	Kass L. Pernicious anemia. Vol. II.— Philadelphia: WB Saunders Co, 1976.
2.	Castle W. B. Development of knowledge concerning the gastric intrinsic factor and its relation to pernicious anemia. — N. Engl. J. Med., 1953, 249, 603—614.
3.	Wills L., Clutterbuck P. W., Evans P, D. F. A new factor in the production and cure of macrocytic anaemias and its relation to other haemopoietic principles curative in pernicious anaemia.— Biochem. J., 1937, 31, 2136.
4.	Hillman R. S., Vitamin B12 folic acid, and the treatment of megaloblastic anemias.— In: The pharmacological basis of therapeutics. 6th ed./Eds. A. G. Gilman, L. S. Goodman, A. Gilman. New York: Mac Millan, 1980, 1331—1346.
5.	Das К. C., Herbert V. Vitamin Bi2 folate interrelations.— Clin. Haematol., 1976,5,697—725.
6.	Stebbins R„ Bertino J. R. Megaloblastic anaemia produced by drugs.— Clin. Haematol., 1976, 5, 619—630.
7.	Cooper B, A. Megaloblastic anaemia and disorders affecting utilization of vitamin B12 and folate in childhood.— Clin. Haematol., 1976, 5, 631—659.
8.	Hillman R. S., Me Guff in R., Campbell C. Alcohol interference with the folate enterohepatic cycle.— Trans Assoc. Am. Physicians, 1977, 90, 145—156.
9.	Jandl J. H., Gabuzda 6. J. Potentiation of pteroylglutamic acid by ascorbic acid in the anemia of scurvy.— Proc. Soc. Exp. Biol. Med., 1953, 84, 452.
10.	O'Brien W. Acute military tropical sprue in South East Asia.— Am. J. Clim Nutr., 1968, 21, 1007—1012.
56
11.	Lindenbaum J. Folic acid requirement in situations of increased need.— In: Folic acid: proceedings of a workshop on human folate requirements, 1975. Washington, DC: National Academy of Sciences, 1977, 256—276.
12.	Amess J, A., Human J. F., Mancekievill D. G., Mollin D. L. Megaloblastic hemopoiesis in patients receiving nitrous oxide.— Lancet, 1978, ii: 339—342.
13.	Herbert V., Tisman G. Effects of deficiencies of folic acid and vitamin B12 on central nervous system function and development.— In: Gaull G., ed. Biology of Brain Dysfunction. Vol. I. New York: Plenum Press, 1973, 373.
14.	Carmel R. The laboratory diagnosis of megaloblastic anemia.— West. J. Med., 1978, 128, 294—304.
15.	Schilling R, F. Instrinsic factor studies. II. The effect of gastric juice on the urinary excretion of radioactivity after the oral administration of radioactive vitamin Bi2.— J. Lab. Clin. Med., 1953, 42, 860—866.
16.	Hakami N.t Nieman P. E., Canellos G. P., Lazerson J. Neonatal megaloblastic anemia due to inherited transcobalamin II deficiency in two siblings.— N. Engl. J. Med., 1971, 285, 1163—1170.
БЕСПЛОДИЕ
Близкие понятия: первичное бесплодие, вторичное бесплодие, женское бесплодие, мужское бесплодие, стерильность, необъяснимое бесплодие, привычный выкидыш, неспособность 	г*
к деторождению
ОСНОВНЫЕ
СВЕДЕНИЯ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ И СУЩНОСТЬ
Бесплодием называют неспособность супружеской пары к зачатию или донашиванию плода до срока жизнеспособности, О первичном бесплодии говорят, если зачатие не наступает после 1 года регулярной половой жизни. К вторичному бесплодию относят случаи, когда исчезает имевшаяся ранее способность к зачатию.
При мужском бесплодии неспособность к зачатию может объясняться такими факторами, как азооспермия (полное отсутствие сперматозоидов в семенной жидкости), олигоспермия (концентрация сперматозоидов ниже 20 млн в 1 мл), нарушение подвижности и морфологического строения сперматозоидов, а также наличие в сперме антител.
Женское бесплодие вызывае^ря патологией женской половой сферы, в том числе закупоркой фаллопиевых труб, отсутствием овуляций и патологией шеечной слизи.
Отмечают также так называемое сочетанное бесплодие, обусловленное неполноценными или слишком редкими половыми сношениями, наличием инфекции у обоих партнеров (микоплазмоз, хламидомонадная инфекция), использование сперматоксических противозачаточных мазей. Важно рассматривать каждый случай бесплодия как проблему обоих супругов, даже если установлено, что неспособность к зачатию вызвана заболеванием лишь одного из них: бесплодие затрагивает интересы обоих супругов, а лечение бесплодия у одного из партнеров чаще всего требует сочувствия и поддержки другого.
58
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ
Бесплодие следует отнести к числу наиболее значительных проблем медицины, так как от него страдают до 15 % всех супружеских пар. Несмотря на то что в 90 % случаев бесплодия причину его удается установить, лишь у половины таких супружеских пар лечение проходит успешно [1, 2]. Остальные вынуждены прибегать к искусственному оплодотворению донорской спермой либо к усыновлению.
Примерно у 10 % супругов, обратившихся к врачу по поводу бесплодия, причину его установить не удается, и такие случаи относят к категории так называемого необъяснимого бесплодия. Благодаря использованию более совершенных диагностических методов, число случаев необъяснимого бесплодия в последнее время уменьшилось. Появившийся интерес к научным исследованиям в данной области связан с тем, что стало меньше детей, от которых отказываются родители, и 95 % незамужних матерей в наше время оставляют детей у себя.
ПРИЧИНЫ БЕСПЛОДИЯ
Причины бесплодия можно разбить на несколько категорий (табл. 9). Очевидно, что значительная часть случаев бесплодия обусловлена либо непосредственными факторами мужского бесплодия, либо косвенно связана с партнером (нарушения полового сношения, антитела в сперме, выбор времени для полового сношения). В течение длительного времени относительно высокий удельный вес факторов мужского бесплодия среди прочих причин недооценивался. В последние 20—30 лет отмечается некоторое снижение среднего количества сперматозоидов в сперме. Это наблюдение вызывает серьезную озабоченность специалистов, так как не исключено, что такое снижение вызвано факторами окружающей среды, в частности, токсическими отходами производства в промышленно-развитых странах.
Другая распространенная категория бесплодия связана с патологией маточных труб. Закупорка труб бывает вызвана врож* денными дефектами или эндометриозом, однако чаще всего она наблюдается как следствие гонореи или инфицирования хламидией, а также применения внутриматочных противозачаточных средств. Специалисты в области бесплодия должны обладать определенными хирургическими навыками для устранения последствий инфекционных поражений. Основной причиной заболеваний маточных труб в последние десятилетия несомненно были участившиеся случаи венерических заболеваний и это послужило толчком к развитию методов оплодотворения in vitro.
59
Таблица 9. Причины бесплодия
Факторы бесплодия
Распространенность, %
Факторы овуляции
Количество и качество яйцеклеток
Механизм разрыва фолликула
Эндокринные факторы
Несовпадение коитуса с овуляцией
Нарушения овуляции (врожденные, приобретенные)
Мужское бесплодие
Патология количественного или качественного
состава спермы
Инактивация спермы Слизью шейки матки
Эндокринные факторы
Антитела спермы
Трубиые и маточные факторы
Аномалии или сращения полости матки
Закупорка труб
Трубно - я ичн и к ов ые ср ащени я
Шеечные факторы
Недостаток слизи
Антитела к сперме
Инфекция
Сочетанные факторы
Антитела к сперме
Нарушение техники полового акта
Инфекция
Необъяснимое бесплодие
10—15
40
20—30
5
5
10—15
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ
Большинство супругов в случае бесплодия в первую очередь обращаются за советом к акушеру-гинекологу. В последние годы многие гинекологи специализируются на проблемах бесплодия и приобрели необходимый опыт в оценке факторов мужского бесплодия. В настоящее время изучение проблем бесплодия и эндокринологических аспектов размножения выделилось в самостоятельную дисциплину, требующую особой специализации, помимо обычного курса клинической ординатуры по акушерству и гинекологии.
Многие домашние врачи имеют опыт первоначальной оценки бесплодия у супругов. Преимущество домашнего врача заключается в том, что он знает истории болезней и мужа, и жены и имеет возможность судить о влиянии бесплодия на динамику межличностных отношений в семье. Домашний врач обычно полностью обследует обоих партнеров,’ в то время как гинеколог в силу привычки ограничивается осмотром жены.
60
В силу все той же привычки врачи-урологи занимаются лишь оценкой и лечением мужского бесплодия. К сожалению, до последнего времени многие урологи проявляли недостаточный: интерес к данной проблеме и не обладали необходимыми знаниями. До сих пор у многих из них навыки лечения бесплодия, сводятся к хирургическому устранению варикоцеле, восстановлению семявыносящего протока после вазэктомии и биопсии1 яичка. Как и их коллеги в области акушерства и гинекологии^ лишь немногие урологи на практике приобрели необходимую квалификацию врачей — специалистов по бесплодию. Через свой официальный журнал «Fertility and Sterility», а также путем созыва ежегодных конференций и проведения региональных семинаров Американское общество по проблемам оплодотворения объединило гинекологов, урологов и ученых-теоретиков в; организацию, способствующую развитию междисциплинарных исследований и сотрудничества в области лечения бесплодия. Маловероятно, чтобы существующие курсы традиционной подготовки урологов и гинекологов были когда-либо изменены до такой степени, чтобы можно было рассчитывать на появление специалистов, обладающих необходимыми навыками терапевтического и хирургического лечения 'бесплодия как у мужчин, так и у женщин. В идеале супругов, страдающих от бесплодия, должны лечить работающие вместе уролог и гинеколог, разбирающиеся в проблеме бесплодия и имеющие в своем распоряжении полноценную эндокринологическую лабораторию.
АНАМНЕЗ
Следует убедить мужа в необходимости сопровождать жену при первом посещении врача. Это позволяет врачу узнать об отношении супруга к данной проблеме, собрать более полный анамнез и убедить его в относительной важности факторов мужского бесплодия. Мужа также следует проинформировать о том, что первым шагом в диагностике является анализ семенной жидкости, и он должен быть сделан прежде, чем пойдет речь о более дорогих и инвазивных тестах и процедурах. Лечение может оказаться длительным, порой безуспешным, поэтому целесообразно с самого начала заручиться поддержкой супруга.
При оценке каждого случая бесплодия большое значение имеет тщательный и полный сбор анамнеза. Информация, полученная при заполнении истории болезни, нередко сразу позволяет направить усилия в правильное русло.
Семейный анамнез. В редких случаях сведения об относительном бесплодии родителей или других близких родственников’ позволяют заподозрить хромосомную патологию. Примером может служить синдром мужского бесплодия, вызванный недостаточностью андрогенной функции, относительной нечувствитель
63
ностью тканей яичка к андрогенам, которая приводит к значительной олигоспермии или азооспермии [3]. Поликистоз яичников, сопровождающийся отсутствием овуляций, также может передаваться по наследству по аутосомно-доминантному типу, однако он поддается лечению препаратами, вызывающими овуляцию.
Особое внимание следует уделить данным истории болезни матери каждого из супругов, в том числе сведениям о лечении от бесплодия, повторных выкидышах, о заболеваниях, известных своим угнетающим действием на детородную функцию, в частности о сахарном диабете. Страдающие бесплодием лица, мать которых имела в анамнезе подобную патологию, могли во внутриутробном состоянии подвергнуться действию диэтилстильб-эстрола. В настоящее время доказано, что диэтилстильбэстрол способен вызывать как мужское, так и женское бесплодие [4, 5]. У женщин, подвергавшихся внутриутробно воздействию диэтил-стильбэстрола, может наблюдаться патология шейки и шеечной слизи, большая вероятность внематочной беременности, а также Т-образная двурогая матка (что видно при гистеросальпингогра-фии). Мужское бесплодие, связанное с воздействием диэтил-стильбэстрола, проявляется в образовании кист придатка яичка, гипоплазии яичка и в угнетении сперматогенеза [4].
Социальный анамнез. Если у одного из супругов в предыдущем браке не было детей, внимание врача, естественно, будет обращено в первую очередь на этого супруга, однако все же следует провести полное обследование обоих партнеров, при этом анамнез должен отражать следующие вопросы:
1.	Профессиональная деятельность. Обоих супругов необходимо расспросить, не подвергаются ли они воздействию вредных факторов окружающей среды и токсических промышленных отходов, в особенности химикалий, пестицидов, гербицидов, тяжелых металлов, газов, анестетиков и источников радиации. Длительное воздействие слишком высоких или низких температур на область мошонки может пагубно отразиться на сперматогенезе.
2.	Вредные привычки. Следует напомнить супругам о неблагоприятных последствиях употребления алкоголя, табака, наркотических и других психотропных веществ, а также об их прямой связи с бесплодием. Необходимо убедить партнеров отказаться от этих привычек, желательно насовсем, так как все они пагубно влияют на детородную функцию.
3.	Половая жизнь. Среди прочих супругам должен быть вадан вопрос о частоте и способах полового сношения. Врач должен объяснить больным, что нецелесообразно использовать вагинальные мази ввиду их сперматотоксичности. Редкие половые сношения затрудняют зачатие из-за меньшей вероятности того, что половой акт придется на время овуляции, когда мо-
<62
Таблица 10. Диагностика причин бесплодия

Анамнез
Осмотр
Дополнительное обследование
Овуляционные факторы
Регул яр н ост ь м енст -руаций
Возраст при появлении менструаций
Mittelschmertz
Изменение массы тела
Дисменорея
Лактация
Аменорея
Трубные и маточные факторы
Мужское бесплодие
Характер менструаций
Перенесенные . операции
Инфекции
Использование внут-риматочных противозачаточных средств
Дисменорея
Привычный выкидыш
Послеродовая лихорадка
Боли в области таза
Инфекции:
Эпидемический паротит
Венерические заболевания Простатит Туберкулез
Кистозный фиброз Профессия Неону щение яичек Прием лекарственных препаратов
Операции
Недавние лихорадочные состояния
Признаки действии эстрогенов
Шеечная слизь
Опухоль молочной железы
Влагалище
Избыток андрогенов
Тип оволосения
Клиторомегалия
Угри
Размер яичников Галакторея
Матка:
Размер
Форма
Положение
Болезненность
Придатки:
Болезненность
Опухоли Бугристость
Запись базальирйг температуры
Уровень пролактина
Уровень прогесте-^ рона
Уровень ЛГ и ФСГ
Содержание андро* генов
Биопсия эвдомет*-рия
Г истеросалшинго-' графия
Лапароскопия Гистероскопия
Бактериологическое последов а* ние
Яички:
Размер
Консистенция
Крипторхизм
Присутствие придатка и семявыносящего протока
Г инеком астия
Тип оволосения
Гипоспадия
Варикоцеле
Анализ семенной жидкости
Проба с проникновением сперматозоидов в яйцеклетки хомяка
Проба после коитуса
Проба на антитела
Эндокринные тесты :
Уровень ЛГ
Уровень ФСГ
Уровень пролактина
Уровень тестостерона
Биопсия яичка
Продолжение
	Анамнез	Осмотр «. %	Допол нительное обследование
Оценка слизн:
Операции:
Конизация Прижигание Медицинские аборты
Привычный выкидыш Овуляционная слизь Пренатальный ДЭС-си ядром
В е н ер ич ес-ки е за.бо л е -в ан ия
Слйзь:
. Количество
Цвет
Стенозирование Надрывы Эрозии Вагинит
Цитоз Кристаллизация Тягучесть
Проба после коитуса
Проба на проникновение сперматозоидов
Бактериологическое исследование

Шеечные факторы
жет произойти оплодотворение, а также в связи с относительным накоплением старых и менее подвижных сперматозоидов. Напротив, слишком частые половые сношения редко бывают помехой зачатию. Ежедневные эякуляции могут снизить общее количество спермы, но при этом соответственно возрастает пропорция активных, подвижных сперматозоидов. В ситуации, когда единственной причиной бесплодия было неправильно выбранное время для полового акта, половые сношения через день в период с 10-го по 18-й день менструального цикла обеспечивают зачатие. Если семяизвержение у партнера наступает преждевременно или совсем отсутствует, он может утаить это от врача, поэтому в тех случаях, когда вагинальная проба, взятая после полового сношения, не обнаруживает сперматозоидов при их нормальном количестве в общем анализе спермы партнера, ему следует задать более специфические вопросы.
4.	Способность к зачатию, скрытая от партнера, В некоторых случаях муж и жена, имевшие прежде доказательства своей способности к зачатию, по вполне понятным причинам скрывают это от своего партнера. Тактичный опрос каждого из супругов в отсутствие другого может оказаться чрезвычайно полезным, однако такого рода информация должна оставаться строго конфиденциальной и устной, так как может отрицательно сказаться на семейной атмосфере, нередко достаточно напряженной вследствие бесплодия.
Табл. 10 кратко знакомит читателя с остальными разделами главы. Наиболее сложные и неясные причины бесплодия, перечисленные в табл. 9, детально отражены в каждом разделе в плане истории бЬлезни, физикального исследования и диагностических тестов.
ОВУЛЯЦИОННЫЕ ПРИЧИНЫ БЕСПЛОДИЯ
Анамнез
Не обращаясь к специальным клиническим или лабораторным анализам, можно предположить, что женщины с регулярными менструациями, происходящими каждые 25—32 дня, имеют регулярные овуляции. Случаи регулярных (ежемесячных) менструаций при отсутствии овуляций очень редки. Несмотря на это, для оценки овуляции пользуются гормональными пробами, поскольку к овуляции не применим принцип «все или ничего». Гормональная полноценность овуляции имеет большое значение. Аменорея, слишком редкие или нерегулярные менструации в анамнезе дают основания заподозрить нерегулярные овуляции или их отсутствие. Врач должен подробно расспросить больную о характере прежних менструаций и настоящего менструального цикла. В каком возрасте начались месячные? Если вообще отмечались регулярные менструации, то когда? Наблюдались ли длительные периоды вторичной аменореи? Случались ли спустя 1—2 недели после ожидаемого срока менструации более обильные, чем обычно, выделения, характерные для повторных ранних самопроизвольных выкидышей? Не возникало ли у больной симптомов, позволяющих подозревать поликистоз яичников (угри, усиленный рост волос на теле, нерегулярные месячные и увеличение массы тела)? Сопровождаются ли менструации схваткообразными болями, свойственными циклу с овуляцией? Имеет ли место чувство дискомфорта в середине цикла (mittelschmertz — нем.)? Регистрировала ли больная ректальную температуру на протяжении одного или более циклов? Не отмечала ли она у себя мажущихся выделений, характерных для неадекватной фазы желтого тела, связанной с уменьшением секреции прогестерона после овуляции?
Физикальное обследование
При подозрении на нарушение овуляционной функции чальной стадии оценки бесплодия необходимо провести
на на-полиое искать
изикальное исследование. При этом следует прицельно
•S
признаки повышения уровня андрогенов, классически проявляющиеся оволосением по мужскому типу (волосы на лице, жесткие волосы на груди, на внутренней поверхности бедер и на животе), угревыми высыпаниями на лице и на верхней части спины, а также увеличением клитора. Источником повышения уровня андрогенов могут быть надпочечники, яичники или по
ступления андрогенов извне.
Диффузное увеличение или бугристость щитовидной железы указывают на ее дисфункцию, которая может вызвать отсутст-
65
Таблица 11. Причины повышения уровня пролактина и синдрома аменореи — галактореи
Первичный гипотиреоз
Недостаточность коры надпочечников
Рубцы после торакотомии или ожогов грудной клетки
Операции на органах таза
Повреждения шейного отдела позвоночника
Опоясывающий лишай
Систематическое раздражение сосков при половой жизни
Повреждения или опухоли гипофизарно-гипоталамической области Стресс
Прием медикаментов
Производные фенотиазина
Опиаты
Пероральные контрацептивы
Мети л дол а
Производные амфетамина
Производные диазепина
Производные бутирофенона
Резерпин и его производные
Т и ок с а н тенов ы е пр е п ар а т ы
вие овуляции. Характерные изменения кожного покрова,
ции желудочно-кишечного тракта и глубоких сухожильных
рефлексов могут также подтверждать этот диагноз.
Исследование органов таза может выявить увеличенные плотные придатки, типичные для поликистоза яичников. Обильная и прозрачная шеечная слизь отражает повышенный уровень эстрогенов, секретируемых при патологической лютеинизации многочисленных незрелых фолликулов. При первичной аменорее необходимо исследование органов таза, так как врожденное отсутствие влагалища, шейки и (или) матки может быть связано с редкими врожденными заболеваниями, как, например, феминизация яичек (синдром нечувствительности к андрогенам), в то время как у субъектов с генотипом XY, страдающих нечувстви
тельностью к нормальному уровню циркулирующего тестостерона, развивается типичный женский фенотип: развитые молочные железы, отсутствие волос на лобке и в подмышечных впа
динах, отсутствие внутренних женских половых органов и сохранение половых желез (обычно расположенных в паху), которые следует удалять из-за высокой вероятности их злокачествен
ного перерождения.
Следует также обратить внимание на нарушения нормальной
массы тела. Отсутствие овуляций наблюдается как у чрезмерно полных женщин, так и у женщин, доля жировой ткани которых составляет менее 20 % массы тела (обычно в результате стрем
ления похудеть, анорексии или систематических высоких физических нагрузок). Следует осмотреть молочные железы на пред
66
мет патологической лактации (галакторея), которая наблюдается при возрастании уровня пролактина. Различные причины повышения уровня пролактина приведены в табл. 11.
Диагностические исследования
Овуляцию, т. е. выход зрелой яйцеклетки из фолликула, очень трудно наблюдать, о ней судят по косвенным признакам или по благополучному наступлению беременности. К методам косвенной оценки овуляции относят двухфазную кривую базальной температуры (рис. 4), сделанное в середине фазы желтого тела исследование уровня прогестерона в плазме, эхографическое обнаружение образования и инволюции фолликула в яичнике (рис. 5), а также биопсию эндометрия в предменструальный период.
Уровень прогестерона в плазме выше 10 нг/мл является доказательством адекватной функции желтого тела, которое образуется в яичнике в месте инволюции фолликула и секретирует прогестерон. Как показано на рис. 6, уровень прогестерона достигает своего максимального значения примерно через неделю
Рис. 4. Записи базальной температуры тела, иллюстрирующие двухфазный овуляторный цикл и моно фазный ановуляторный цикл.
67
Рис, 5. Ультразвуковая секторальная сканограмма яичника, на которой виден зрелый фолликул.
Время ,ко и после ’’пика" ЛГ,дни
Рис. 6. Изменение уровня гормонов на протяжении овуляторного цикла. 1 __ jirt 2 — ФСГ.
68
после овуляции. При полноценном (с точки зрения зачатия)' цикле пробы, взятые через 5—7 дней после овуляции, обычно; обнаруживают уровень прогестерона выше 10 нг/мл [6]. Биопсия Л1дометрия, проведенная за 1—2 дня до предполагаемой менструации, является основным биологическим методом оценки функции прогестерона у женщин. На основании такой пробы по задержке созревания эндометрия опытный патолог может поставить диагноз неполноценной функции прогестерона.
Диагноз патологии лютеиновой фазы ставится в случае, если биопсия эндометрия или анализ содержания прогестерона обнаруживают патологический уровень прогестерона, который считается причиной абсолютного бесплодия и привычных выкидышей. Диагноз патологии лютеиновой фазы ставится под сомнение многими специалистами. Большинство из них указывают на отсутствие доказательств того, что такое нарушение встречается у больной неоднократно. Нет опубликованных данных, включающих наблюдение достаточного количества больных
в динамике на протяжении нескольких последующих циклов. Нет единодушия также и в отношении лечения предполагаемой прогестероновой недостаточности. Некоторые врачи рекомендуют
введение суппозиториев с прогестероном после овуляции, другие предлагают профилактическое лечение кломифеном и человеческим хориогонадотропином (ЧХГ) в фолликулиновую фазу
цикла.
Синдром лютеинизации неразорвавшегося фолликула (ЛНФ) представляет собой спорный диагноз, который в последнее время ставится некоторыми клиницистами в случаях, когда лапароскопия, сделанная через 1—2 дня после предполагаемой овуляции, не обнаруживает типичной для овуляции картины вскрытия фолликула после отделения яйцеклетки. Этиология синдрома ЛНФ неясна, однако установлено, что он часто сопровождается эндометриозом. Неразорвавшийся фол
ликул не секретирует эстрогены и прогестерон, что вызывает понижение их уровня в перитонеальной жидкости. По мнению многих исследователей это способствует разрастанию эндометриозных пузырьков в брюшной полости, которое в норме подавляется [8]. Противники этой точки зрения ссылаются на отсутствие данных, доказывающих существование этого явления на
протяжении нескольких циклов: для получения такого рода данных потребовалось бы проведение повторных лапароскопий, на что не согласится ни одна больная. Считается, что инъекция ЧХГ в момент предполагаемой овуляции способна предотвратить развитие данного синдрома, возможно, за счет создания условий, необходимых для разрыва фолликула (увеличение концентрации простагландинов, ферментативная активность, повышенное давление внутри фолликула). Этим отчасти можно объяснить тот факт, что при стимулировании овуляции кломи
69
феном с ЧХГ беременность наступает чаще, чем при использовании только кломифена.
Гиперпролактинемия может помешать наступлению нормальной овуляции или зачатия. У некоторых больных в лкУ-теиновую фазу отмечается умеренное повышение уровня пролактина. Так как в остальных отношениях яичниковый цикл таких больных не имеет отклонений от нормы, бесплодие в этих случаях связывают с данным повышением. В норме для лютеиновой фазы характерно незначительное повышение уровня пролактина, поэтому целесообразно измерять уровень как прогестерона, так и пролактина в середине фазы желтого тела, т. е. примерно через неделю после овуляции. Умеренное увеличение секреции пролактина может снизить чувствительность эндометрия к прогестерону или, что более вероятно, отрицательно сказаться на выделении прогестерона желтым телом. Любое более выраженное повышение уродня пролактина (свыше 50 нг/мл) прямо отражается на продукции гонадотропных гормонов гипофиза и нередко приводит к полному отсутствию овуляций. Повышение уровня пролактина может быть обусловлено одной из причин, приведенных в табл. 11, которые должны быть выявлены в ходе соответствующего исследования.
Содержание пролактина выше 100 нг/мл при отсутствии видимых причин может быть признаком гормонопродуцирующей опухоли гипофиза, в частности микроаденомы, исключить которую можно с помощью томографии области турецкого седла. Транссфеноидальная резекция пролактинсекретирующей аденомы является довольно распространенным оперативным вмешательством, при помощи которого были излечены многие женщины с нарушением овуляторной функции. Многие гиперпролактинемические состояния, включая некоторые небольшие аденомы гипофиза, успешно лечатся бромоэргокриптином, который известен своим угнетающим действием на секрецию пролактина.
Причины редких овуляций или полного их отсутствия можно разделить (с целью дифференцирования их от других нарушений зачатия при сохраненной овуляции) на 3 категории: первичная недостаточность яичников, нарушения гипоталамо-гипофи-зарной системы и дисбаланс гонадотропных гормонов (табл. 12).
Редкие овуляции или полное их отсутствие можно заподозрить на основании наличия в анамнезе аменореи или нерегулярных менструаций, а также отсутствия двухфазного колебания на графике ректальной температуры (см. рис. 4). Повышение температуры в лютеиновую фазу более 36,7°C является непосредственным проявлением биологического действия прогестерона, однако оно может наблюдаться и при уровне прогестерона всего 2 нг/мл, который бывает недостаточным для наступления беременности. Предменструальная биопсия эндометрия обнаруживает: 1) «пролиферативный рост» эндометрия (отсутствие
79
Таблица 12. Варианты недостаточности яичников
Тип недостаточности
Данные анализов
Клинические яризнаки
Первичная недостаточность яичников
Нарушения гипота-л ам о - гм п о ф и з а р -ной функции
Дисбаланс гонадотропных гормонов
ФСГ выше
40 мМЕ/мл
ФСГ мемее
5 мМЕ/мл Л Г меиее
5 мМЕ/мл
ЛГ более 25 мМЕ/мл
ФСГ низкий или в пределах нормы
Менопауза в норме
Ранняя менопауза
Дисгенезия половых желез (синдром
Тернера, мозаичные формы) Синдром резистентных яичников Агенезия половых желез
Гон ад отр они нс екр е тир у ющие опухоли
Опухоли гипофиза
Недостаточность гипофиза
Нервная анорексия
Истощение
Стресс
Аменорея вследствие приема противозачаточных средств
Синдром поликистоза яичников
Гиперплазия надпочечников
Ожирение
А н д рог енпродуциру ющи е	опух о л и
яичников
действия прогестерона), 2) «атрофические» изменения (низкая эстрогенная активность) или 3) «гиперплазия» (уровень эстрогенов в норме или слегка повышен, как при поликистозе яичников).
Лучшим скрининг-тестом является определение содержания гонадотропинов — лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Табл. 12 показывает, как, зная уровни ЛГ и ФСГ, можно определить категорию заболевания, сопровождающегося отсутствием овуляций, и поставить более точный диагноз.
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ яичников
Дуагноз п ервичной недостаточности яичников (гипергонадотропный гипогонадизм) ставится при уровне ФСГ выше 40 мМЕ/мл. Этот диагноз подразумевает недостаточность половой системы с врожденным отсутствием или истощением запасов, способных к развитию ооцитов. Овуляция при этом невозможна, отмечается абсолютное бесплодие и применение средств, вызывающих овуляцию, бессмысленно'. Такой процесс в норме наблюдается при менопаузе, которая может наступить даже в 35-летнем возрасте (преждевременная менопауза). В более молодом возрасте первичная или вторичная аменорея, связанная с первичной недостаточностью яичников, чаще всего
71
обусловлена врожденной патологией половых хромосом, например, синдромом Тернера (ХО) или другими мозаичными формами нарушения развития половых желез, такими как ХО/ХХ, XO/XY и XX/XY. Важность дифференциальной диагностики этих состояний объясняется двумя причинами.
Во-первых, хотя большинство больных с типичными клиническими проявлениями синдрома Тернера (карликовость, «куриная» грудь, перепончатая шея, вальгусная девиация коленных суставов) имеют кариотип ХО, у некоторых из них наблюдаются мозаичные формы ХО/ХХ с половыми железами типа XX. У таких женщин овуляционный потенциал бывает очень незначительным и быстро истощается. Во-вторых, еще более важно выявить больных с мозаичными формами хромосомных нарушений (Y хромосома в половых клетках или синдром «полосатых» яичников). Такие Y-несущие половые железы легко перерождаются в злокачественные опухоли и их следует немедленно удалять, чтобы избежать злокачественного перерождения половых желез и вирилизации у лиц, которые фенотипически являются женщинами. Определением кариотипа периферической крови не удается обнаружить все случаи мозаичных нарушений с Y хромосомой. Для того чтобы обнаружить у таких больных ткани с Y хромосомой, все чаще используют пробу с H-Y антигеном.
Синдром резистентных яичников — это редкое заболевание, при котором больная с повышенным содержанием гонадотропинов, страдающая отсутствием овуляций, имеет обычный XX кариотип. Биопсия яичников обнаруживает наличие нормальных фолликулов. При этой редкой патологии у женщин с предполагаемой недостаточностью яичников овуляция может установиться после введения больной очень высоких доз человеческого менопаузального гонадотропина, который представляет собой смесь равных частей ФСГ и ЛГ. Предполагается, что в тканях яичников у таких больных имеется дефицит рецепторов к гонадотропинам, причем чувствительность этих рецепторов снижена.
Агенезией половых желез называют полное отсутствие ткани половых желез, либо врожденное, либо приобретенное в результате перенесенных до наступления половой зрелости вирусных заболеваний, нарушения обмена веществ или иммунных поражений.
ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНЫЕ НАРУШЕНИЯ
Нарушения гипоталамо-гипофизарной системы (гипогонадотрои-ный гипогонадизм) представляют собой состояния, связанные с недостаточной стимуляцией гонадотропными гормонами (ЛГ, ФСГ) нормальных в остальных отношениях яичников. Клиниче
72
ские проявления заболевания сходны с симптомами первичной недостаточности яичников, однако прогноз гораздо благоприятнее. Наиболее сложным диагностическим моментом является правильная оценка этиологического фактора, который может поддаваться лечению или, наоборот, обусловливать неблагоприятный прогноз, а также дифференциальная диагностика гипофизарных и гипоталамических нарушений. Клинически у женщин с этой патологией обычно обнаруживаются только признаки дефицита эстрогенов (атрофия слизистой влагалища, атрофия молочных желез, скудная шеечная слизь, аменорея, отсутствие менструальной реакции на пробу с прогестином). У большого числа женщин заболевание характеризуется системными проявлениями болезней гипофиза, таких как акромегалия^ синдром Кушинга, Аддисонова болезнь, галакторея и гипотиреоз. При патологически низком содержании половых гормонов (ЛГ,. ФСГ) оценка недостаточности функции гипофиза заключается обычно в определении уровня пролактина в плазме, АКТГ, ТТГ и гормона роста. Патологическое повышение или понижение уровня этих гормонов указывают на опухоль гипофиза, обнаружить которую проще всего с помощью политомографии турецкого седла или, при необходимости, пневмоэнцефалографии. После соответствующего лечения при отсутствии общих противопоказаний к беременности может быть вызвана овуляция. Овуляция обычно стимулируется введением человеческого менопаузального гонадотропина, т. е. смеси равных количеств ФСГ и ЛГ.
К числу наиболее распространенных заболеваний этой группы относятся нарушения функции гипоталамуса, однако такой диагноз ставится лишь после исключения болезней гипофиза. Большинство нарушений гипоталамуса связано с преходящими стрессовыми состояниями, например временное отсутствие овуляций или аменорея, случающаяся у молодых женщин при поступлении в среднее или высшее учебное заведение. Чаще всего такое состояние является временным и через несколько месяцев после устранения причины стресса овуляции возобновляются. Гораздо большее беспокойство вызывают случаи нервной анорексии— психического расстройства, проявляющегося в значительной потере массы тела, которое может закончиться кахексией и даже смертью. В таких случаях овуляцию нельзя стимулировать половыми гормонами до купирования основного психического заболевания. Успешное лечение и восстановление массы тела обычно сопровождается спонтанным возвращением овуляций.
ДИСБАЛАНС ГОНАДОТРОПНЫХ ГОРМОНОВ
Среди этой группы заболеваний, включающей нарушения овуляции у женщин с ранее нормальной функцией яичников, наиболее распространенным является синдром п о л и к и с т о з-
73
нйх яичников. Точная этиология поликистоза яичников (синдром Штейна—Левенталя) неизвестна. Многие исследователи полагают, что при этом заболевании постепенно разрушается сложная система обратной связи между стероидными гормонами яичников, в частности эстрадиолом, и гипоталамическими центрами, регулирующими и стимулирующими секрецию гонадотропинов. Регуляция эстрогенами (эстрадиолом) гипота-ламо-гипофизарной системы по принципу обратной связи захватывает как «тоническую», так и «циклическую» секрецию гонадотропинов. Таким образом, отсутствие колебаний уровня эстрогенов или нарушение циклической секреции гонадотропинов могут стать причиной патологического постоянного уровня секреции гонадотропинов гипофизом. Между тем предполагают, что именно колебания этой секреции «запускают» овуляцию.
Вне зависимости от типа первичной патологии у больных развивается гиперсекреция лютеинизирующего гормона (ЛГ) на фоне нормального или низкого содержания фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). При этом за счет действия ФСГ многие фолликулы одновременно увеличиваются и чрезмерно лютеинизируются под действием ЛГ. Вследствие хронической стимуляции ЛГ стромы яичников такие поликистозные яичники секретируют большое количество эстрогенов и андрогенов, в частности андростендиона и тестостерона. Периферическое превращение андрогенов надпочечников и яичников в эстрогены еще больше способствует постоянному росту уровня эстрогенов. Отсутствие изменений или цикличности в уровне эстрогенов поддерживает постоянной секрецию гонадотропинов и хронически препятствует овуляции. Длительное избыточное выделение андрогенов может постепенно вызвать симптомы вирилизации (угри, увеличение массы тела, усиленный рост волос).
Успех лечения зависит от восстановления цикличности секреции эстрогенов и гонадотропинов. Клиновидная резекция функционирующей ткани яичников вызывает резкое понижение уровня эстрогенов и андрогенов и способствует восстановлению менструального цикла и овуляций у большинства больных. Кломи-фенцитрат, обладающий довольно слабым эстрогенным действием, способствует восстановлению менструального цикла и овуляции за счет связывания с эстрогенными рецепторами гипоталамуса, что увеличивает его чувствительность к пониженному уровню эстрогенов. Гипоталамус реагирует на это выбросом гонадотропин-рилизинг-гормона, который вызывает секрецию ФСГ гипофизом, нормальное созревание фолликула и, в конечном итоге, овуляцию. Любой физиологический или патологический процесс, связанный с повышением уровня эстрогенов и способный нарушить нормальные циклические колебания уровня эстрогенов, может стать причиной заболевания или осложнить его течение. Увеличение продукции андрогенов за счет умерен
74
ной гиперплазии надпочечников и обилия жировой ткани у полных женщин также может быть одной из причин заболевания. В результате наблюдается та же картина: постоянный повышенный уровень эстрогенов и андрогенов и хроническая ановуляция.
Если уровни ЛГ и ФСГ соответствуют диагнозу ановуляции (повышенное содержание ЛГ, низкое или на нижней границе нормы содержание ФСГ), следует определить уровни тестостерона и дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭА—С) в плазме. Патологически повышенный уровень тестостерона (>2,0 нг/мл) указывает на вероятность опухоли яичников или надпочечников. Повышенное содержание ДГЭА—С означает, что высокий уровень андрогенов связан с надпочечниками. Гиперфункция надпочечников неопухолевого происхождения подтверждается пробой с подавлением дексаметазоном, который способен временно понизить уровень андрогенов до нормального.
ТРУБНЫЕ И МАТОЧНЫЕ ПРИЧИНЫ БЕСПЛОДИЯ
Закупорка или повреждение маточных труб, а также заболевания матки относятся к причинам, которые следует заподозрить и исключить в самом начале поиска причин бесплодия. В табл. 10 приведены некоторые важные факторы, которые следует учитывать при диагностике.
Анамнез
*
Следует оценить количество менструальных выделений. Скудные менструации или вторичная аменорея у женщин, которые регулярно ощущают у себя симптомы приближения менструаций, наблюдаются при синдроме Ашермана (внутриматочные сращения). Внутриматочные сращения возникают в результате грубого расширения шейки и выскабливания полости матки после неполного выкидыша или послеродового кровотечения с последующей внутриматочной инфекцией или эндометритом. Обильные или длительные менструации могут быть следствием эндометриальных внутриматочных полипов или подслизистых лейомиом (фиброиды). О привычном выкидыше говорят в случае трех последовательных самопроизвольных абортов на ранних сроках беременности и при отсутствии ранее нормальных родов. Наличие привычного выкидыша в анамнезе позволяет заподозрить у больной врожденную патологию матки, например двурогую или перегородчатую матку (рис. 7).
Наличие в анамнезе данных о перенесенных воспалительных заболеваниях органов таза или об использовании внутриматочных противозачаточных средств (ВМС) указывает на возможность повреждения или закупорки маточных труб. Послеродовой Эндометрит и сальпингит иногда принимают за инфекции моче-
75
Рис. 7. Гистеросальпингограм-ма двурогой матки.
выводящих путей, однако эти заболевания также способны вызвать идентичное повреждение труб. Атипичная, сравнительно поздно возникшая дисменорея с «пиком» симптоматики после первого дня менструации указывает на эндометриоз.
Перенесенные оперативные вмешательства, в особенности сопровождавшиеся инфекционными осложнениями, значительно повышают вероятность трубной патологии. Инфекция может попасть в трубы и из разорвавшегося аппендикса. Манипуляции на трубах и яичниках во время операций по поводу трубной внематочной беременности или клиновидной резекции яичников при их поликистозе сопровождаются высокой вероятностью последующих трубных или тубоовариальных спаек, причиной которых считают ссадины или высушивание серозных или перитонеальных поверхностей с последующим отложением фибрина и рубцеванием. Внематочная беременность часто вызывается врожденными заболеваниями труб и нередко возникает повторно.
Физикальное обследование
Матка должна быть обычного размера, симметричной, с гладкой поверхностью. Пассивное движение органа не должно причинять беспокойства. Ретроверсия матки сама по себе не является патологией, хотя фиксированный наклон матки назад может быть следствием перенесенного абсцесса в тазовой области или эндометриоза. Увеличение размеров матки может быть связано с аденомиозом (эндометриоз миометрия), в то время как асимметричная матка или узловатая на ощупь ее внешняя поверхность указывают на сопутствующие внутриматочные фибромы.
Эндометриоз и тубоовариальные спайки как результат инфекционных заболеваний могут вызывать необычную болезненность матки, или ее придатков при движении или пальпации. Цервицит или гнойная шеечная слизь наблюдается в случаях инфицирования гонококком или хламидией, эти же микроорганизмы, вероятно, являются причиной большей части случаев сальпингита и воспалительных процессов в области таза [9].
Болезненные узлы в маточно-крестцовой области критерий эндометриоза и прощупываются в период менструации.
76
Диагностические исследования
Современные технические усовершенствования существенно дополнили возможности клинических методов исследования матки и маточных труб. Гистеросальпингография — незаменимый диагностический метод для установления причины бесплодия, особенно при подозрении на трубную этиологию (рис. 8). Водорастворимое контрастное вещество вводят через шейку в полость матки, заполнение матки и маточных труб наблюдают на экране. Исследование проводится в период между окончанием менструации и овуляцией. Желательно, чтобы его проводили вместе рентгенолог и гинеколог.
В норме на снимке определяется треугольный контур полости матки. Узнать на снимке двурогую матку или обнаружить в матке перегородку очень легко, но даже малозаметные выпячивания в верхней части контура дна матки, по данным литературы, могут быть причиной бесплодия [10]. Диагноз синдрома ДЭС-бесплодия (ДЭС — диэтилстильбэстрол) может быть поставлен в случае обнаружения Т-образной полости матки. В участках пониженной рентгенологической плотности следует заподозрить полипы полости матки. Деформированная, как буд
то «изъеденная молью» полость матки указывает на внутриматочные спайки.
После заполнения полости матки в норме быстро заполняются обе маточные трубы и за несколько минут контраст изливается в брюшную полость. Оставшееся контрастное вещество должно очертить складки боковых ампулярных отделов труб. При фимбриальной окклюзии имеется типичная картина расширения дистальных отделов труб, характерная для гидросаль-пинкса (рис. 9). Техника современной микрохирургии сделала возможным восстановление проходимости труб и в большей части таких случаев наступление беременности. Поэтому очень важно точно определить
место закупорки с тем, чтобы хирург мог удалить небольшой участок закупоренной трубы и соединить свободные сегменты.
Наиболее эффективным способом диагностики и лечения болезней
Рис. 8. Гистеросальпингограм-ма полости матки, маточных труб и сброса контрастного вещества в свободную брюшную полость (норма).
77
Рис. 9. Гистеросальпингограм-ма. Двусторонняя окклюзия фимбриальной части маточных труб с гндросальпингсом.
труб и яичников стала лапароскопия. При помощи фиброскопа диаметром 10 мм, введенного через надрез в околопупочной области, можно свободно увидеть внутренние органы таза. Эта процедура имеет большую
диагностическую и прогностическую ценность. Подтвердить проходимость труб при лапароскопии можно введением разведенного метиленового синего в шейку матки. Определение эндометриоза не представляет трудности и мелкие пузырьки эндометриоза могут быть коагулированы с помощью 'Специальных инструментов, вводимых вместе с лапароскопом или через второй надрез над пупком. Бессосудистые спайки труб, яичников или матки могут быть рассечены через лапароскоп.
Таким же путем извлекают яйцеклетки из зрелых' фолликулов для оплодотворения in vitro. После операций на трубах или терапевтического лечения эндометриоза часто требует
ся повторная лапароскопия.
Похожий инструмент, только меньшего диаметра, гистероскоп. вводится через шейку матки для осмотра полости матки, что облегчает постановку диагноза и удаление внутриматочных спаек, полипов, фибром и перегородок. Несмотря на то что гистероскоп появился недавно, большинство специалистов по проблеме бесплодия возлагает большие надежды на его использование в будущем.
Разработка техники оплодотворения in vitro открывает новые возможности для лечения женщин с неустранимыми дефектами маточных труб, а также, вероятно, для лечения многих других видов бесплодия.
Несмотря на то что этот метод находится в стадии дальнейшего изучения и пока можно лишь предполагать, насколько успешным и результативным (будет его применение, не исключено, что в случаях олигоспермии, антител к сперме, патологической шеечной слизи и необъяснимого бесплодия он может оказаться эффективным.
78
МУЖСКОЕ БЕСПЛОДИЕ
Анамнез
К сожалению, чаще всего полный анамнез партнера собирается лишь в случаях, когда анализ семенной жидкости уже выявил отклонения в морфологическом составе спермы, подвижности или количестве сперматозоидов (густота спермы). В табл. 9 приведены возможные причины бесплодия у мужчин.
Двусторонний орхит после перенесенной свинки может вызвать азооспермию за счет разрушения спермообразующего эпителия, выстилающего семенные канальцы. При туберкулезе и гонорее может поражаться и закупориваться семенной проток. Гонорея и другие бактериальные инфекции половых органов часто угнетают подвижность и снижают число сперматозоидов. Фиброкистоз иногда сопровождается врожденным отсутствием семенного протока. Если крипторхизм (неопустившееся яичко) оперативно устраняется до 6-летнего возраста, его нельзя считать причиной бесплодия.
Любое лихорадочное состояние способно вызвать временное умеренное понижение числа сперматозоидов. Так как полный цикл сперматогенеза продолжается 64 дня, рекомендуется через 3 мес повторно определить количество сперматозоидов, прежде, чем поставить диагноз мужского бесплодия, только на основании анализа семенной жидкости. Понятно, что если есть указания на азооспермию или выраженную олигоспермию, следует выяснить причины этих состояний.
Очень важно собрать сведения о профессиональной деятельности мужчины с тем, чтобы иметь представление о степени воздействия на его организм чрезмерно высоких и низких температур, а также промышленных химикатов, токсинов и пестицидов. Слишком высокие и низкие температуры угнетают сперматогенез; так, описаны случаи -бесплодия у водителей грузовиков, сталеваров, а также у любителей горячих ванн и сауны. Большое количество промышленных растворителей, химических веществ, тяжелых металлов, пестицидов, а также источники радиации и радарное излучение, как и многие другие факторы, широко применяемые в индустриально развитом обществе, могут быть причиной мужского бесплодия. Уменьшение контакта с этими факторами часто благоприятно отражается на составе спермы, однако прямая причинная связь в большинстве случаев остается недоказанной.
Анамнез болезни, как правило, оказывается более информативным. Во время операции по поводу паховой грыжи может быть затронуто кровоснабжение яичек или случайно поврежден семявыносящий проток. При хирургических вмешательствах на органах брюшной полости или таза может быть нарушена сим
79
патическая иннервация, в результате чего возникают ретроградные эякуляции, которые наблюдаются также при сахарном диабете и употреблении некоторых гипотензивных препаратов (октадин, барбитураты, производные фенотиазина). Химиотерапия лейкоза и болезни Ходжкина, в частности применение мие-лосана (милеран) и циклофосфана (цитоксан), обычно вызывает устойчивое бесплодие. Некоторые препараты, используемые при лечении инфекций мочевыводящих путей, как, например, нитрофураны, антибиотики, временно прекращают сперматогенез. Ингибиторы моноаминоксидазы зачастую вызывают значительное снижение числа сперматозоидов. Установлена связь временной олигоспермии с противоамебными и противомалярийными препаратами. В этих случаях лечение олигоспермии может продлиться от 6 до 12 мес. Способность к оплодотворению нарушается при неумеренном потреблении алкоголя, героина, марихуаны. Спиронолактон и циметидин угнетают сперматогенез за счет замещения рецепторов к тестостерону.
Физикальное обследование
Общий осмотр больного помогает выявить эндокринные или системные заболевания. Гинекомастия, аномалии роста, массы тела или оволосения всегда заставляют заподозрить редкие хромосомные заболевания, как, например, синдром Клейнфельтера (XXY). Чаще всего можно извлечь максимум информации при непосредственном осмотре и пальпации наружных половых органов. Гипоспадия и повреждения полового члена всегда заметны. В наличии семявыносящего протока следует убедиться. Узловатость или неровности семявыносящего протока или придатка яичка указывают на возможную закупорку протоков или хроническое инфекционное поражение данных образований. Варикоцеле, расширение и удлинение вен семенного канатика может угнетать продукцию спермы, вызывать увеличение числа незрелых форм с пониженной подвижностью. В 75 % случаев варикоцеле количество сперматозоидов после хирургического вмешательства увеличивается и по крайней мере у половины больных восстанавливается способность к оплодотворению.
Следует обратить внимание на размер и консистенцию яичек. При гипогонадизме часто наблюдаются уменьшение размера и дряблость яичек, то же самое характерно для недостаточной стимуляции андрогенами или как следствие перенесенного инфекционного заболевания. Ректальное исследование призвано определить величину, консистенцию и болезненность предстательной железы. Если удается взять образец простатической жидкости, ее направляют на анализ с целью выявления лейкоцитов, которые указывают на наличие инфекции.
80
диагностические исследования
Исследование семенной жидкости, единственный, самый важный тест определения причин мужского бесплодия, обычно проводится при первом или втором посещении врача супругами. Никогда не следует подвергать женщину дорогим, инвазивным и трудоемким процедурам и тестам, пока неизвестны результаты анализа семенной жидкости. Основные параметры анализа семенной жидкости указаны в табл. 13. Обычно фертильность
Таблица 13. Образец бланка для регистрации результатов анализа семенной жидкости
Анализ семенной жидкости
Ф. И. О. больного...
Ф. И. О. врача...
Вид пробы:
1	— свежая
2	— разведенная
3	— размороженная
Дата семяизвержения:
Время сбора пробы:
Полнота пробы:
1	— полная
2	— неполная
Число дней воздержания перед сбором пробы:
Метод сбора пробы...
1	—мастурбация
2	— прерванное сношение
3	—прочил (указать):...
Время с момента сбора:... (ч)
Время после разжижения пробы:
(мин)
Объем:.,, мл
pH:...
Цвет:...
II — нормальный
2 — белый
3 — желтый
Вязкость:...
1	— нормальная
2	— умеренно повышена
3	— значительно повышена
Количество:... Х106/мл
Общее количество:... Х106 Доля подвижных клеток: % Оценка подвижности:...
О — отсутствие
1	— слабая подвижность
2	— хорошая подвижность
3	— превосходная подвижность Агглютинация;...
О — отсутствие
1	— маленькие скопления
2	— крупные скопления
Вид агглютинации:,..
1	— головка к головке
2	— головка к хвосту
3	— хвост к хвосту
Нормальные сперматозоиды:,., % Патологические сперматозоиды:... % Преобладающие патологические формы:...
Концентрация лейкоцитов:...
нарушается, если число сперматозоидов составляет менее 20 млн/мл, и практически исключена, если оно меньше 10 млн/мл. Снижение числа и подвижности сперматозоидов часто сопутствуют друг другу, указывая тем самым, что причину патологии сперматогенеза следует искать на тестикулярном уровне.
Присутствие более 4 лейкоцитов в поле зрения микроскопа при большом увеличении, как правило, указывает на инфекцию. В таких случаях хорошие результаты дает лечение тетрацикли-* 81
ном, так как последние исследования обнаружили, что Т-мико-плазмоз (Ureaplasma urealyticum) и хламидомонадная инфекция могут наблюдаться при бесплодии у каждого из партнеров.
Иногда при микроскопическом исследовании капли семенной жидкости можно наблюдать скопления слипшихся сперматозоидов. Эти скопления могут насчитывать сотни сперматозоидов и являются реакцией на появление антител к сперме. Антитела часто образуются после операции на семявыносящем протоке и могут понизить способность к оплодотворению после восстановления его проходимости. Возможно, операция способствует проникновению антигенов спермы в системное кровообращение, что влечет за собой образование антител. Shulman и соавт. (12] описали случаи успешного лечения больных с антителами к сперме кратковременным курсом высоких доз стероидных гормонов. Часто встречаются случаи, когда антитела содержатся в сперме больных, в анамнезе которых нет сообщений об операциях, инфекционных заболеваниях или травмах яичек.
Если анализ семенной жидкости демонстрирует умеренное или заметное уменьшение вязкости спермы или подвижности сперматозоидов, а также изменения в морфологическом составе спермы, причиной патологии могут быть эндокринные нарушения. В таких случаях обычно определяют содержание тестостерона, ЛГ, ФСГ и пролактина. Как правило, результаты оказываются в пределах нормы, хотя в некоторых случаях азооспермии или сильно выраженной олигоспермии уровень ФСГ может быть повышенным.
Часто исследования мужского бесплодия не приносят желаемого результата. Лишь у 10 % неспособных к оплодотворению мужчин удается обнаружить причину бесплодия, столь же редки случаи успешного лечения. Многие клиницисты прибегают к чисто эмпирическому лечению, при этом используются тиреоидин, андрогены, кломифен, человеческий хориогонадотропин, ингибиторы пролактина и целый ряд других препаратов. Надежд на то, что какой-либо из этих курсов лечения окажете^ результативным в восстановлении мужской фертильности, мало. В последние десятилетия все большее признание получает донорское осеменение, которое в какой-то степени решает проблему необъяснимого мужского бесплодия [13].
Недавно появился новый прогностический тест, основанный на подсчете частоты проникновения человеческих сперматозоидов в яйцеклетки хомяка, предварительно лишенные прозрачной оболочки за счет обработки ферментами (рис. 10). Полученные данные убедительно коррелируют с клиническими признаками потенциальной мужской фертильности [14]. В редких случаях больной с нормальными результатами анализа семенной жидкости обнаруживает очень низкое проникновение сперматозоидов в яйцеклетки хомяка, что указывает иа качественный дефект
82
сперматозоидов. Низкие показатели теста также отмечаются, если в сперме присутствуют антитела или повышено количество лейкоцитов.
ШЕЕЧНЫЕ ПРИЧИНЫ БЕСПЛОДИЯ
Шейка матки подвержена многочисленным иммунным, инфекционным, врожденным, эндокринным и травматическим поражениям; поэтому диагноз и лечение бесплодия, обусловленного патологией шейки матки, представляет значительные трудности.
Анамнез
При выяснении причин бесплодия прежде всего следует обратить внимание на предпринимавшееся ранее лечение или хирургические вмешательства (см. табл. 10). Разрушение слизеобразующих эндоцервикальных желез в процессе ионизации или прижигания может привести к уменьшению количества шеечной слизи, необходимой для рецепции, транспортировки, а иногда и для сохранения сперматозоидов в шейке. Повторные самопроизвольные выкидыши, особенно возникающие после одного или более медицинских абортов, позволяют предположить структурную слабость самой шейки, заболевание, поддающееся хирургическому лечению. Больная, которая ежемесячно ощущает приближение менструации, часто в середине цикла замечает у себя выделение слизи. У женщин, в антенатальном периоде подвергавшихся воздействию диэтилстильбэстрола (ДЭС-синдром), нередко отмечаются характерные аномалии половой системы, включающие деформации шейки в виде «петушиного гребня»; наблюдаются Т-образная матка, аденоз (скопление эктопических желез шеечного типа во влагалище) и дефицит шеечной слизи [5]. Отклонения в результатах анализов, сделанных после полового сношения, и низкая жизнеспособность сперматозоидов часто обусловлены присутствием Т микоплазмы или хламидий в шеечной слизи.
Физикальное обследование
Очень важно обратить внимание на внешний вид шейки матки, помня, что количество шеечной слизи подвержено определенным циклическим колебаниям. Максимальное количество шеечной слизи отмечается накануне овуляции и совпадает с выбросом эстрогенов в результате ускоренного роста фолликулов в период овуляции. Разрывы шейки после родов типа «рыбьего рта» создают условия для проникновения микрофлоры влагалища во внутришеечный железистый эпителий, что вызывает уменьшение количества слизи. Перенесенные хирургические вмешательства
83
ЬО
Семенная жидкость
Сбор семенной жидкости
Ьремй,
Введение
Сперматозоиды и яйцеклетки
Проникновение сперматозоидов в яйцеклетки. Z
г
- 4
Рис. 10. Проба с проникновением сперматозоидов человека в очищенные от оболочки яйцеклетки хомяка.
шеи врожденная патология могут быть причиной сужения зева шейки. Сомнительно, чтобы единственной причиной бесплодия был стеноз в данном случае. Более вероятной причиной представляется связанное с ним повреждение эндоцервикального эпителия и слизистых желез. Шеечная слизь, взятая не в середине цикла, может быть густой и скудной, но вне зависимости от периода цикла она не должна быть гнойной. Видимый при микроскопическом исследовании желтоватый сгусток с плотными лейкоцитарными инфильтратами почти наверное указывает на инфекционный процесс. Хронический вагинит и инфекции цервикального канала и его слизистых желез могут способствовать бесплодию, но сами по себе не вызывают его. Однако в сочетании же с другими факторами, особенно с низким числом сперматозоидов и наличием антител в сперме, могут оказаться решающими.
Диагносгические исследования
При оценке бесплодия, обусловленного патологией шейки матки, наиважнейшую роль играет тест, проводимый после полового сношения. Он должен быть приурочен к предполагаемому дню овуляции или проводиться за день до нее. Правильность определения времени проведения теста проверяется одновременной регистрацией базальной температуры и эхографией развития зрелого (>20 мм в диаметре) фолликула. Между половым сношением и временем проведения теста должно пройти 8—16 часов, если он проводится раньше, следы воздействия инфекции или антител слизи могут быть незаметными. Пробы слизи берут у наружного зева шейки и из глубины эндоцервикального канала. Вторая проба должна содержать по меньшей мере 10 подвижных сперматозоидов в поле зрения микроскопа под большим увеличением. Под увеличительным стеклом в шейке должна быть заметна обильная, кристально прозрачная слизь, которую можно вытянуть в нити до 15—20 см длиной (spijnnbar-keit — нем.), что отражает повышенное содержание эстрогенов, вызывающее повышение уровня хлорида натрия и воды. Тот же биохимический механизм лежит в основе феномена кристаллизации или «листа папоротника», наблюдаемого при высушивании на воздухе и исследовании под микроскопом капельки слизи, взятой из шейки в период овуляции.
В последнее время стали использовать тест на определение проникающей способности сперматозоидов, который позволяет
У самок хомяков индуцируют овуляцию введением гонадотропинов, затем яйцеклетки обрабатывают ферментами, удаляя zona pellucida, и инкубируют со спермой человека. После 3 ч инкубации подсчитывают процент яйцеклеток, в которые проникли сперматозоиды, и сравнивают с контрольными данными заведомо здорового человека.
85
определить способность сперматозоидов передвигаться в слизи [16]. Трубочка длиной 15 см, заполненная шеечной слизью коров, помещается в семенную жидкость, через 2 ч измеряется глубина проникновения сперматозоидов в трубочку. Если сперматозоиды не проникают в глубь слизи хотя бы минимально, это означает, что нарушена подвижность сперматозоидов или они подвержены влиянию антител к сперме или инфекции. Использование стандартизованной коровьей слизи унифицирует получаемые результаты и устраняет индивидуальные различия в пробах.
Антитела к сперме могут образовываться у каждого из партнеров как реакция на антигены нескольких локальных зон сперматозоида [17]. Необходимо провести несколько тестов при полном обследовании супругов на наличие антител. Обычно ставят реакцию с сывороткоц каждого из партнеров и спермой мужа, а затем со свободной от антител донорской спермой. Лечение бесплодия при наличии антител затруднено и может проводиться в двух направлениях. Первое предполагает снижение титра антител у женщины путем исключения контакта со спермой с помощью длительного (от полугода до года) использования презервативов. Другое заключается в кратковременном назначении одному или обоим партнерам больших иммунодепрессивных доз стероидов [12].
НЕОБЪЯСНИМОЕ БЕСПЛОДИЕ
Несмотря на особое внимание, которое в последнее десятилетие уделяется проблемам бесплодия, по меньшей мере у 10 % всех супружеских пар не удается обнаружить, никакой патологии. У многих из них, вероятно, имеют место тонкие нарушения функции ферментов, иммунные нарушения (возможно, связанные с поверхностными антигенами яйцеклетки), метаболический дефицит в сперме и другие явления. Серьезной ошибкой будет уверять таких супругов, что у них все в порядке. Их шансы на устранения бесплодия чрезвычайно низки. Как крайнее средство им можно предложить оплодотворение донорской спермой in vitro, но и в этом случае маловероятен благоприятный исход. В такой ситуации вряд ли стоит предлагать больным «эмпирическую» терапию, поскольку обычно такое лечение бесполезно и внушает ложные надежды. Следует объяснить супругам, что современные методы диагностики не всегда могут выявить причину бесплодия, но что она объективно существует и прогноз в плане беременности неблагоприятен. Будет целесообразно предложить им периодически проходить обследование, так как каждый год появляются новые данные, касающиеся проблемы бесплодия, могут оказаться полезными в их случае, и посоветовать усыновление как единственный реальный выход.
86
Список литературы
1.	Speroff L. Investigation of the infertile couple.— In: Clinical gynecologic endocrinology and infertility.— L. Speroff, R. H. Glass, N. G. Kase./Eds. Baltimore, Williams & Wilkins, 1978; 315—341.
2.	Hammond M. G„ Talbert L. M. Infertility—a practical guide for the physician. Chapel Hill, NC, Health Services Consortium, Inc, 1981.
3.	Morris J. Gonadal anomalies and dysgenesis. In: Progress in infertility. S. J. Gehrman, R. W. Kistner./Eds. Boston, Little, Brown, 1975; 265—279.
4.	Gill W. B.t Schumacher G. F. B., Bibb о M. Pathological semen and anatomical abnormalities of the genital tract in human male subjects exposed to diethylstilbestrol in utero.— J. UfoI., 1977, 117, 477—480.
5.	Herbst A. L., Poskanzer D. C., Robboy S. J.t Friedlander L.t Scully R. E. Prenatal exposure to stilbestrol. A prospective comparison of exposed female offspring with unexposed controls.— N. Engl. J. Med., 1975, 292, 334—339.
6.	Shepard M. K-, Senturia Y. D. Comparison of serum progesterone and endometrial biopsy for confirmation of ovulation and evaluation of luteal function.— Fertil. Steril., 1977, 28, 541—548.
7.	Jones G. S., Aksel S., Wentz A. C. Serum progesterone values in the luteal phase defects. Effect of chorionic gonadotropin.— Obstet. Gynecol., 1974, 44, 26—34.
8.	Koninckx P. R., Ide P., Vandenbroucke W,, Brosens I, A. New aspects of the pathophysiology of endometriosis and associated infertility.— J. Reprod. Med., 1980. 24, 257—260.
9.	Westrom L. Effect of acute pelvic inflammatory disease on fertility.— Am. J. Obstet. Gynecol., 1975, 121, 707—713.
10.	Nickerson C. W. Infertility and uterine contour.— Am. J. Obstet. Gynecol., 1977, 129, 268—273.
11.	Toth A., Martin L. L., Brooks B., Labroila A. Subsequent pregnancies among 161 couples treated for T-mycoplasma genital tract infection.— N. Engl. J. Med., 1983, 308, 505—507.
12,	Shulman S., Harlin B., Davis P., Reyniak J. V. Immune infertility and new approaches to treatment.— Fertil. CteriL, 1978, 29, 309—313.
13.	Steinberger E., Smith K. D. Artificial insemination with fresh or frozen semen.—JAMA, 1973, 233, 778—786.
14.	Stenchever M. A., Spadoni L. R., Smith W. D., Karp L. E., Shy К. K, Moore D, E., Berger R. Benefits of the sperm (hamster ova) penetration assay in the evaluation of the infertile couple.— Am. J. Obstet. Gynecol., 1982, 143, 91—96.
15.	Glbor Y., Garcia С. J., Cohen M, R., Scommegna A. The cyclical changes in physical properties of the cervical mucus and the results of the postcoital :est.— Fertil. Steril., 1970, 21, 20—27.
16.	Moghissi K- S., Segal S., Meinhold D., Agronow S. J. In vitro sperm cervical mucus penetration: studies in human and bovine cervical mucus.— Fertil. Steril., 1982, 37, 823—827.
17.	Menge A, C., Medley N. E., Mangione С. M., Dietrich J. W. The incidence and influence of antisperm antibodies in infertile human couples on sperm-cervical mucus interactions and subsequent fertility.— Fertil. Steril., 1982, 38, 439—446.
БЕССОЗНАТЕЛЬНЫЕ состояния
Близкие понятия: коматозное состояние, нарушение сознания, утрата сознания, расстройство реакции на внешние раздражители, ступор
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Кома представляет собой состояние глубокого расстройства сознания, при котором у больного сохраняются лишь некоторые основные рефлекторные реакции на внешние раздражители [1]. Она является угрожающим жизни пациента осложнением заболеваний центральной нервной системы, травм и метаболических расстройств [2, 3]. Для оптимизации лечения этого состояния необходим правильный и быстрый системный подход к диагностике.
НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Отсутствие сознания является одним из немногих по-настоящему неотложных состояний в медицинской практике. Часто повреждение, вызвавшее кому, носит прогрессирующий характер, и чем больше больной остается без лечения, тем хуже прогноз. Следовательно, сбор анамнеза, физикальное обследование и начальные этапы лечения должны производиться одновременно. Наиболее неотложные мероприятия, которые необходимо предпринять у коматозного больного, перечислены в табл. 14.
Прежде всего необходимо освободить дыхательные пути и наладить адекватную вентиляцию легких. Затем оценивают ритм сердца и при необходимости осуществляют мониторное наблюдение. В целях стабилизации сердечного выброса и поддержания адекватного артериального давления немедленно проводят соответствующее антиаритмическое лечение. Устанавливают систему для неотложного внутривенного введения лекарствем-ных препаратов и жидкостей. Одновременно производят забор крови для общего анализа, определения концентрации электро-
88
7 а 4.л и ц a 14. Неотложные начальные мероприятия у больного, находящегося без сознания
1.	Дыхательные пути: обеспечение проходимости
2.	Дыхание: обеспечение постоянного поступления кислорода
3.	Сердечный ритм: стабилизация
4.	Установка системы для в/в инфузии; стабилизация и поддержание соответствующего положения тела больного
5.	Забор крови для лабораторных исследований: общий анализ, электролиты, азот мочевины, уровень алкоголя, наркотические средства, Са++, сахар и газовый состав артериальной крови
6.	Декстроза: в/в введение 50 мл 5% раствора (детям — в дозе 2 мл/кг массы тела)
7.	В/в вводят налоксон в дозе 0,4 мг (0,01 мг/кг массы тела), при необходимости инъекцию повто|ряют
8.	Вводят физостигмин, 1—2 мг в/в, медленно
9.	Ищут симптомы менингита
10.	Вводят по показаниям тиамин (100 мг в/в); гидрокортизон (100 мг в/в, одномоментно); L-тироксин (200—500 мкг в/в, капельно)
11.	Ищут симптомы кровоизлияния в мозжечок
12.	Переходят к доскональному обследованию больного согласно описанию, проведенному в последующих разделах главы
литов, азота мочевины, а также содержания алкоголя, наркоти* ческих веществ, кальция, сахара и газового состава [1]. Затем производят внутривенную инъекцию 50 мл 50 % декстрозы (детям вводят в дозе 2 мл/кг), после которой продолжают постоянную капельную инфузию раствора декстрозы. Отсрочка во введении глюкозы у больного с гипогликемией увеличивает вероятность развития устойчивого повреждения головного мозга [4]. При подозрении на алкогольную кому (энцефалопатия Вернике) внутривенно вводят 100 мг тиамина [5, 6]. Если не исключена возможность отравления наркотиками, дают налоксон (наркан) в дозе 0,01 мг/кг или 0,4 мг внутривенно и при необходимости введение препарата повторяют. Если наблюдается улучшение состояния больного, введение налоксона повторяют несколько раз; при передозировке пропоксифена (Propoxyphen) могут потребоваться крайне высокие дозы налоксона. К счастью, налоксон не' вызывает угнетения дыхания и не влияет на сердечно-сосудистую систему, как другие антагонисты наркотиков [1, 7, 8]. Следующая лечебная проба заключается в медленном внутривенном введении 1—2 мг физостигмина, направленное на лечение передозировки антихолинергических, антигистаминных препаратов и трициклических антидепрессантов. Если имеются какие-либо признаки улучшения состояния больного, введение препарата в той же дозе повторяют. При введении физостигмина необходимо следить за сердечным ритмом, поскольку препарат обладает потенциальным дизритмическим эффектом. Отсутствие реакции на введение налоксона и(или) физостигмина направ
89
ляет физикальное обследование на поиски признаков употребления больным другого препарата. Наконец, для мониторного наблюдения за темпом мочеотделения устанавливают мочевой катетер, и пробу мочи направляют в лабораторию для определения содержания в ней сахара, кетоновых тел, альбумина и наркотических веществ. Теперь, имея результаты пробного лечения, врач приступает к сбору анамнеза.
АНАМНЕЗ
Анамнез собирают на основании опроса друзей, родственников и изучения доступных медицинских документов. Другим источником информации являются люди, находившиеся рядом с пострадавшим в момент потери сознания. Кроме того, некоторые сведения могут быть получены при осмотре вещей больного: медицинские документы, лекарства, суицидальная записка, рецепты или удостоверение личности, определяющее, что профессия больного связана с потенциально опасными для здоровья факторами.
При подозрении на отравление наркотиками продолжают введение налоксона. Кроме того, производят промывание желудка и его содержимое направляют на анализ.
Необходимо попробовать выяснить у окружающих о перенесенных пострадавшим травмах, приеме лекарственных препаратов, отравлениях, инфекции, эпилептических приступах, сахарном диабете, настроении и недавних событиях в жизни больного.
Наличие в анамнезе травмы или подозрение на нее должны направить врача на проведение соответствующего физикального обследования. В случае приема лекарств или отравления необходимо проведение дезинтоксикационной терапии с учетом имеющихся анамнестических данных и результатов физикального обследования. Наличие в анамнезе эпилептических припадков может означать, что больной пребывает в постэпилептическом статусе, однако физикальное обследование и поддерживающая терапия являются все равно жизненно необходимыми.
Подозрение на наличие у больного сахарного диабета обязывает к немедленному выполнению анализа крови на сахар. Во избежание отсрочек в проведении лечения, не дожидаясь результатов определения концентрации сахара в сыворотке крови, производят анализ капли крови на сахар экспресс-методом с использованием набора индикаторных бумажных полосок. Очень высокий уровень сахара в крови, сахар в моче и отсутствие в ней кетоновых тел требуют немедленного лечения некето-ацидотической гипергликемической (гиперосмолярной) комы. Тщательное обследование должно быть продолжено в целях исключения сопутствующих, предрасполагающих или этиологических факторов. Гипогликемия ликвидируется в результате иача-
90
гой немедленно после поступления больного инфузии декстрозы. Любое улучшение состояния больного означает, что инфузию декстрозы необходимо продолжать.
Наличие в анамнезе предшествующих потере сознания депрессии или эмоциональной травмы вновь ставит вопрос о возможности отравления как причине метаболической комы. Необходимо любыми путями выяснить название лекарства или яда, к которому мог прибегнуть больной. Пострадавшего тщательно осматривают на наличие следов нанесенных самому себе повреждений.
Наличие в анамнезе быстро прогрессирующей потери сознания, которой предшествовали головокружение, головная боль и атаксия, свидетельствует о кровоизлиянии в мозг. Рано диагностировать приводящее к развитию комы кровоизлияние, локализующееся субтенториально, удается редко, однако полное выздоровление возможно только при ранней диагностике [4, 9]. Большинство других причин комы, характеризующихся субтенториальной локализацией повреждения, имеют неблагоприятный прогноз [4].
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
После обеспечения адекватного состояния дыхательных путей, сердечного ритма, ЧСС и давления следует предпринять тщательный поиск признаков травмы, кровотечения, следов инъекций и признаков инфекционного заболевания. Уши, ротовую и носовую полости следует осмотреть на наличие крови и спинномозговой жидкости (прозрачная, обычно имеющая положительную реакцию на сахар). Истечение спинномозговой жидкости является диагностическим признаком тяжелого перелома костей черепа и несомненного повреждения центральной нервной системы.
Необходимо быстро обследовать полость рта, тело и одежду больного для определения специфического запаха алкоголя, а также нефтяных и ненефтяных дистиллятов. Запах ацетона изо рта свидетельствует о кетоацидозе, а печеночный запах означает печеночную энцефалопатию [1, 4].
Экстремальные значения температуры тела (ректальной) требуют немедленного лечения, которое осуществляют параллельно диагностическим исследованиям. В табл. 15 перечислены наиболее распространенные причины изменения температуры у больных, находящихся без сознания'. Гипертермия чаще всего свидетельствует об инфекции, интоксикации или передозировке салицилатов, однако она может также быть обусловлена тепловым ударом или отравлением антихолинергическими агентами. Гипотермия наблюдается в результате приема чрезмерно боль-
91
Таблица 15. Причины нарушения температуры тела у больных, находящихся без сознания
Гипотермия
Гипертермия
Длительное пребывание в холоде
Тяжелые инфекции (особенно у пожилых) Метаболические нарушения
Гипопитуитаризм
Микседема
Уремия
Отравления
Барбитуратами
Хлоралгидратом
Этиловым спиртом (острое)
Метаквалоном
Наркотиками
Производными фенотиазина
Препаратами группы тетрациклина
Трициклическими антидепрессантами Кардиогенный или септический шок Белая горячка Тепловой удар Инфекция
Сепсис
Менингит
Отравления
Амфетаминами
Антихолинергическими агентами
Метиловым спиртом
Никотином
Пар а альдегидом
Салицилатами1
Сукцинилхолииом
Тире о токсический криз
1 Наиболее распространенные причины.
(С изменениями no Hocutt J. Е. Jr. Emergensy medicine a quick reference for prb тагу care. New York: ARCO Publishing, 1932: 281. С разрешения)
ших доз барбитуратов, этилового спирта, наркотиков, произвол*
ных фенотиазина и трициклических антидепрессантов.
На основании характера дыхания пациента можно судить-
о степени расстройства сознания и причине комы. Нормальное, ритмичное, ровное дыхание свидетельствует об очень легкой^
коме, истерии или состоянии после эпилептического припадка. Редкое ритмичное дыхание свидетельствует о более глубоком уровне комы, причиной которой могут быть отравление илн метаболические нарушения. Дыхание Чейна—Стокса представляет собой регулярную последовательную смену периодов гипер-вентиляции и апноэ, свидетельствующих о двустороннем нарушении функции полушарий мозга и более глубоком уровне-комы. Его причинами являются тяжелое метаболическое отравление, диффузное повышение внутричерепного давления, тяжелые заболевания сердца и легких, отравление морфином. Рит-
92
мичное частое и глубокое дыхание (Куссмауля) возникает при ацидозе» сахарном диабете, уремии, некоторых легочных заболеваниях, а также повреждениях срединных структур мозга и верхних отделов моста, сопровождающихся центральной нейрогенной гипервентиляцией. Аритмичное дыхание свидетельствует о поражении моста и продолговатого мозга и нередко означает приближение остановки дыхания [1, 6, 10, 11, 12].
Астериксис (печеночный тремор) характерен для печеночной недостаточности, уремии и хронических обструктивных заболеваний легких. Кома, обусловленная органическими повреждениями ЦНС, редко приводит к возникновению тремора, асте-риксиса, миоклонии или эпилепсии [4].
Обследование кожных покровов. Некоторые ключевые симптомы, указывающие на причину комы, могут быть получены во время обследования кожных покровов. Цианоз указывает на наличие гипоксии, а вишнево-красный цвет кожных покровов свидетельствует об отравлении окисью углерода. Большое число кровоподтеков указывает на множественную травму или внутреннее кровотечение. Пятнисто-папулезная геморрагическая сыпь может означать наличие менингококкового менингита, лихорадки Скалистых гор, а также стафилококкового эндокардита или сепсиса [13]. Желтуха указывает на печеночную недостаточность. Характер некротических следов укусов паука, например Loxosceles reclusa (коричневый отшельник), может варьировать от поверхностного инфаркта кожи до большого некротического отторгающегося инфаркта синего цвета; анурия и кома в сочетании с некротическими следами паучьих укусов являются симптомами системного loxoscelism [14].
Обследование головы и шеи. В качестве возможных причин комы всегда необходимо рассматривать травму головы и шеи. Необходимо тщательно осмотреть и пропальпировать голову, шею и лицо для определения любых признаков травмы. Необходимо пропальпировать сосцевидный отросток, который при повреждении может иметь геморрагическую окраску (симптом Battle), проверить, нет ли крови позади барабанной перепонки (симптомы перелома основания черепа) [4]. При обследовании шеи необходимо соблюдать осторожность и следить за ее правильным положением. При подозрении на травму головы и шеи необходимо выполнение рентгенографии черепа и боковой обзорной рентгенографии шейного отдела позвоночника, на которой должны быть видны все семь шейных позвонков. Кроме того, перед любым перемещением пострадавшего следует зафиксировать голову и шею.
Больному с ригидной шеей, особенно при наличии сопутствующей лихорадки, для исключения менингита и субарахноидального кровоизлияния показана спинномозговая пункция. В целях исключения избыточного повышения внутричерепного
93
давления, обусловленного кровоизлиянием или*опухолью, перед выполнением спинномозговой пункции, если это возможно, производят компьютерное томографическое сканирование головы. Если имеется необходимость в выполнении спинномозговой пункции и существует подозрение на повышение внутричерепного давления, во время процедуры используют тонкую иглу (22-й размер). Выявление симптомов Брудзинского (сгибание ног при пассивном сгибании шеи) и Кернига (сопротивление разгибанию ноги в коленном суставе после сгибания ее в тазобедренном суставе в 90°) свидетельствует о раздражении мягкой мозговой оболочки и требует исключения менингита и субарахноидального кровоизлияния.
Обследование глаз. Зрачки. При оценке зрачков обращают внимание на наличие асимметрии и значительного их сужения или расширения. Асимметрия зрачков может свидетельствовать о локальной травме или вклинении ствола мозга, а у некоторых людей она представляет собой нормальное явление. Появление фиксированных, расширенных зрачков (мидриаз) может иметь несколько причин (табл. 16) . Еслипримидриа-
Таблица 16. Причины мидриаза у больных, находящихся без сознания
Смерть мозга
Тяжелая гипоксия
Отравления
Антигистаминными препаратами
Атропином
Барбитуратами
Окисью углерода
Кокаином
Цианидами
Этиловым спиртом
Глютетимидом
Никотином
Парасимпатолитиками
Производными фе ио тиазин а СЕшпатомиметиками
Трициклическими антидепрессантами
Поражение III пары черепных нервов (полное)
(С изменениями по Hocutt J. Е. Jr. Emergensy medicine a quick reference for primary care. New York: ARCO Publishing, 1982: 281. С разрешения)
зе наблюдается цианоз, следует думать об отравлении цианидами. Розовый цвет кожи в сочетании с мидриазом означает, что причиной потери сознания может быть отравление окисью углерода. Фиксированные, занимающие срединное положение зрачки (4—6 мм), свидетельствуют о поражении среднего мозга или тяжелой передозировке атропина [12]. Подобные повреждения среднего мозга, характеризующиеся фиксированными, неподвиж-
-94
Таблица 17. Причины миоза у бвльных, находящихся без сознания
Отрявления
Ингибиторы холинэстеразы (карбаматными инсектицидами, фосфорорганическими соединениями)
Кофеин
Хлоралгидрат
Грибы
Наркотики1
Никотин
Парасимпатомиметики
Пропоксифен
Травма или другие поражения моста
1 Наиболее распространенные причины.
(С изменениями но Hocutt J. Е. Jr. Emergensy medicine a quick reference for primary care. New York: ARGO Publishing, 1982: 280. С разрешения)
ными зрачками, могут возникать в результате сдавления при позднем вклинении структур, расположенных субтенториально. Точечные зрачки (миоз) у больного без сознания чаще всего означают отравление наркотиками. В этих случаях показано* пробное лечение налоксоном по описанной выше методике. Другие причины миоза перечислены в табл. 17. Истинные точечные гзрачки, диаметром менее 1 мм, наблюдаются при повреждениях моста. Повреждения, захватывающие симпатические нервные волокна моста, но не касающиеся расположенных выше волокон, стимулирующих сокращение зрачков, приводят к беспрепятственному сужению зрачков. О повреждении моста свидетельствует также отсутствие роговичных рефлексов [12]. Следует по-^нить, что при отравлении наркотиками также могут наблюдаться зрачки диаметром менее 1 мм. Обычно миоз, обусловленный другими токсинами, выражен в меньшей степени [1, 3]. Изменения зрачков могут отмечаться и при метаболической Шнцефалопатии.
Глазное дно. При осмотре глазного дна обращают внимание на признаки отека диска зрительного нерва, кровоизлияния, диабетического или уремического ретинита. Кровотечение, обнаруживаемое при осмотре глазного дна, может свидетельствовать о существовании еще одного кровоизлияния в ЦНС, обусловленного артериальной гипертензией, инсультом или травмой. Отек диска зрительного нерва свидетельствует об увеличении внутричерепного давления, которое может иметь несколько придан, включая травму, абсцесс мозга, опухоль, инсульт, гипер-тензионную энцефалопатию и нарушение оттока спинномозговой жидкости. Другими признаками повышения внутричерепного удавления являются прогрессирующее ухудшение сознания, неравно появившиеся очаговые неврологические симптомы, расширенные зрачки, уменьшение частоты сердечных сокращений
95
на фоне повышения артериального давления (феномен Кушинга). При подозрении на повышение внутричерепного давления создание гипервентиляции приведет к респираторному алкалозу и немедленному снижению внутричерепного давления.
Обследование сердца. Нарушения ритма сердца в зависимости от возраста больного могут свидетельствовать либо об отравлении или передозировке лекарственных препаратов, либо о заболеваниях сердца. Чем моложе пациент, тем больше вероятность того, что причиной потери сознания является передозировка трициклических антидепрессантов. Депрессия может возникать в любом возрасте, и у больного без сознания в качестве этиологического фактора всегда следует рассматривать возможность передозировки антидепрессантов. Безусловно, заболевания сердца могут вызывать значительную гипоксию, обусловливающую нарушения ритма сердца, которые приводят к развитию комы. Помимо этого, причинами тяжелых нарушений ритма сердца являются поражения электрическим током низкого напряжения (менее 350 вольт), дигиталисная интоксикация, электролитные нарушения и синдром слабости синусового узла [1].
Обследование живота. При обследовании живота обращают внимание на наличие ригидности мышц брюшной стенки, которая может свидетельствовать о перитоните или интраабдоми-нальном кровотечении. В качестве причин ригидности и комы следует рассматривать инфекцию и шок.
Неврологическое обследование. Очаговая симптоматика. Очевидно, что тщательное неврологическое обследование имеет очень важное значение. Прежде всего определяют наличие очаговых симптомов. Они могут свидетельствовать об инсульте, травме ЦНС, сопровождающейся кровоизлиянием, абсцессе мозга или опухоли. Помощь в локализации поражения ЦНС могут оказать асимметрия движений и позы больного. Асимметрия рефлекторных реакций на раздражители, например анизокория, отклонение зрачков в одну сторону, и односторонний симптом Бабинского (разгибательная реакция на подошвенное раздражение) также могут указывать на очаговые заболевания ЦНС.
Уровень сознания. Прежде всего следует определить состояние сознания в общих терминах: тревожное, вялое, сту-порозное, отсутствие реакции. Далее ступорозное состояние описывают в зависимости от реакции на раздражители. Наиболее точный способ оценки уровня сознания заключается в специфическом описании поведения больного во время воздействия внешних раздражителей [15]. Осознанные и уместные жесты свидетельствуют об очень легкой коме. Декортикационная поза (сильное сгибание верхних конечностей и разгибание нижних конечностей) свидетельствует об угнетении коры головного мозга. Децеребрационная поза (разгибание всех конечностей) озна-
36
чает глубокое поражение ствола мозга ЦО]. Полное отсутствие реакций свидетельствует о близкой смерти [4]. Относительно объективная оценка прогноза возможна при использовании шкалы градации комы, принятой в Глазго, которая обсуждается в разделе «Диагностический подход».
Вклинение ствола мозга. Вялость и слабость конечностей с одной стороны означают повреждение коры головного мозга на противоположной стороне. По мере нарастания поражения появляются двусторонние двигательные симптомы, приводящие 1К возникновению декортикационной позы ,в ответ на внешние раздражители. На этом этапе раздражение подошв приводит к симметричному скручиванию пальцев (нормальный рефлекс Бабинского), зрачки — в пределах нормы. Дальнейшее повышение внутричерепного давления приводит к сдавлению гипоталамуса и нарушению проведения импульсов по симпатической нервной системе. На этом этапе зрачки теряют способность к расширению, однако еще реагируют на свет. Ритм дыхания может нарушаться (дыхание Чейна—Стокса) в результате утраты тонкой регуляции, осуществляемой корой головного мозга. Как только поражаются верхние отделы ствола мозга, возникает блокада III пары черепных нервов и двигательных путей. Зрачки становятся фиксированными и расширенными, возникает децеребрационная поза и могут развиваться дальнейшие нарушения дыхания. При поражении продолговатого мозга и моста отмечаются значительные нарушения пульса и артериального давления, аритмичное дыхание и общее понижение мышечного тонуса [4]. Окулоцефальный рефлекс будет отрицательным; при интактных продолговатом мозге и мосте в ответ на быстрый поворот головы отмечается сопряженное отклонение глаз (положительная реакция).
Для оценки функции моста и продолговатого мозга у больного в состоянии комы проводят холодовую стимуляцию окуло-вестибулярного рефлекса. При интактных мосте и продолговатом мозге раздражение слухового прохода и барабанной перепонки ледяной водой приводит к сопряженному отклонению глаз. У больного с поражением моста и нарушениями его функций получить нормальный окуловестибулярный рефлекс невозможно [11].
Офтальмологические симптомы. Метаболическая кома характеризуется стволовыми симптомами и относительно интактными зрачковыми рефлексами. Тяжелая передозировка описанных выше препаратов вызывает миоз и мидриаз, в то время как менее тяжелая метаболическая энцефалопатия может приводить к появлению децеребрационной позы, угнетению и возникновению патологического дыхания, тремору при совершенно нормальных зрачковых реакциях [3, 15]. Только барбитураты и дифенин являются препаратами, которые, согласно
97
сообщениям, чаще всего приводят к нарушениям движения глаз> оставляя относительно интактными зрачковые реакции [13].
Для оценки функции моста проверяют роговичные рефлексы и холодовый окуловестибулярный рефлекс. При интактном мосте они нормальные [10, 12]. Асимметрия роговичного рефлекса свидетельствует о перерыве в проведении импульсов по афферентным волокнам V и эфферентным волокнам VII черепных нервов на стороне, противоположной той, где этот рефлекс отсутствует.
При оценке корнеомандибулярного рефлекса вызывают раздражение роговицы с одной стороны, отмечая при этом движение нижней челюсти в противоположную сторону. Положительная реакция свидетельствует о наличии структурных повреждений или развивающемся вклинении ствола мозга. Возможными причинами являются обширное кровоизлияние или инфаркт мозга, а также значительное повышение внутричерепного давления. При нормальных значениях последнего, например у больных с метаболической комой, этот рефлекс отсутствует [16].
Изолированный паралич III пары черепных нервов, протекающий с фиксированными, расширенными зрачками и птозом, сочетающимся с прогрессирующим углублением комы, свидетельствует о вклинении ствола мозга в результате поражения или сдавления латеральных участков коры головного мозга. Жизнь больного зависит от ранней диагностики и лечения.
Нистагм может представлять собой неспецифический симптом раздражения ЦНС или быть вариантом нормы. Направление нистагма указывает, на какой стороне локализуется раздражающее или разрушающее поражение. Кровоизлияние в мозг обычно приводит к нистагму и сильному отклонению взора в сторону, противоположную локализации гематомы [15]. Метаболическими причинами нистагма чаще всего являются отравления барбитуратами, карбамазепином, этиловым спиртом, дефинил-гидантоином, гексамидином и седативными препаратами. Фенциклидин может приводить к комбинированному нистагму.
Истерия. Признаками истерической комы являются сопротивление открытию век, умышленные движения, живые зрачковые реакции, нормальный мышечный тонус и сохранность сухожильных рефлексов, а также внезапный выход из глубокой комы [17].
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ
Лабораторные исследования начинают с оценки содержания сахара в крови с помощью индикаторных бумажных полосок. Крайне низкие значения концентрации сахара в крови свидетельствуют о гипогликемии, в то время как очень высокие зна
98
чения могут указывать на гипергликемическую кетоацидемиче-скую или гиперосмолярную кому. Результаты общего анализа крови, определения сывороточных концентраций сахара, электролитов и азота мочевины, которые производят на основе пробы крови, полученной непосредственно перед началом внутривенной инфузии 50 % раствора глюкозы, должны быть получены незамедлительно, поскольку они могут свидетельствовать о кровотечении, инфекции, электролитных нарушениях, гипогликемии или гипергликемии. Основные лабораторные методы исследования, используемые у больных без сознания, перечислены в табл. 18.
Исследование спинномозговой жидкости показано в случаях, когда причина потери сознания не определена и нет признаков повышения внутричерепного давления [1, 17]. Если имеется вероятность его повышения, используют тонкую иглу (22-й размер). Особенно важное значение имеет выполнение спинномозговой пункции больным, у которых перед началом комы наблюдались головокружение, атаксия или тяжелая головная боль. Необходимо исключить субарахноидальное кровоизлияние, субдуральную гематому и менингит. Производят анализ клеточного состава спинномозговой жидкости, определение содержания в ней белка и сахара, а также наличия бактерий и других микроорганизмов. Одновременное определение сахара крови помогает в интерпретации результатов анализа сахара в спинномозговой жидкости.
Сочетание очаговых неврологических симптомов с определением эритроцитов в спинномозговой жидкости свидетельствует о кровоизлиянии в мозг. Сочетание очаговых неврологических симптомов с обнаружением лейкоцитов и бактерий в спинномозговой жидкости указывает на вероятность абсцесса мозга.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
Компьютерное томографическое сканирование мозга является во многих отношениях чрезвычайно информативным методом исследования. Оно может помочь в диагностике определенных угрожающих жизни кровоизлияний в мозг и мозжечок. Благодаря точному определению наличия или отсутствия повышения внутричерепного давления оно также может помочь клиницисту в оценке безопасности выполнения спинномозговой пункции У конкретного больного. Компьютерное томографическое сканирование нередко позволяет также сэкономить время и средства при трудных для диагностики коматозных состояниях. Оно особенно информативно при выявлении острого внутричерепного кровотечения, абсцесса мозга и опухолей. Однако при диагностике хронических субдуральных гематом доверять результатам компьютерной томографии не следует, поскольку кровяной сгу-
99
Таблица 18. Лабораторные методы исследования, используемые при диагностике комы
Метод
Причины комы, определяемые данным методом
Общий анализ крови
Исследование электролитного состава крови
Определение уровня сахара в крови
Определение концентраций азота мочевины и креатинина
Определение содержания в крови аммиака и калия
Анализ газового состава артериальной крови
Анализ мочи
Анализ спинномозговой жидкости
Определение сывороточных концентраций лактатдегидрогеназы (ЛДГ), аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, креатинфосфокиназы (КФК)
Промывание желудка и анализ промывных вод
Оп р еделе н не с ывороточной конце н т -рации кальция
Определение уровня кортизола в крови
Опр ед ел ей и е с ы вор оточи ы х уровне й Т3 in Т4 и индекса свободного тироксина
Исследование мазка крови
Кровотечение
Инфекция
Дефицит тиамина, витамина Bi2 илю никотиновой кислоты
Гипонатриемия
Неадекватная секреция АДГ (антиди-уретического гормона)
Г ипериатриемия
Несахарный диабет
Тяжелая дегидратация
Гипогликемия
Сахарный диабет
Аддисонический криз
Микседематозная кома
Энцефалопатия Вернике
Кетоацидоз
Некетоацидемическая гиперосмолярная гипергликемическая кома
Уремия
Печеночная кома
Гипоксия
Гиперкапния
Инфекция
Гипергликемия
Отравление
Менингит
Кровоизлияние в мозг
Опухоль
Субарахноидальное кровоизлияние
Печеночная недостаточность
Заболевания сердца
Т р авм а
Отравления
Передозировка препаратов
Желудочно-кишечное кровотечение
Г иперкальцнемия
Гипокальциемия (чаще всего в связ» с раком)
Аддисонический криз
Микседематозная кома
/Малярия
(С изменениями по Hocutt J. Е. Jr, Emergensy medicine a quick reference for pri-
mary care. New York: ARCO Publishing, 1982: 95.)
100
сток может растворяться в жидкости, имеющей при компьютерном томографическом сканировании ту же плотность, что и головной мозг [15].
Рентгенологическое исследование черепа и шейного отдела позвоночника производят в случае подозрений на травму. Переломы основания черепа, верхних шейных позвонков необходимо диагностировать как можно раньше. Обнаружение кальцифицированного гипофиза, смещенного в одну сторону, свидетельствует о наличии смещающего его объемного поражения на другой стороне.
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ
На ЭКГ или при мониторном наблюдении можно обнаружить нарушения ритма или патологию, которая может вызвать значительные дизритмии, например инфаркт миокарда, перикардит, синдром слабости синусового узла или нарушения проводимости. Наличие какого-либо из этих нарушений свидетельствует, что причиной потери сознания может являться гипоксия.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ
Необходимость в выполнении дополнительных методов исследования крови и мочи возникает в случаях, когда установить причину комы не удается. Одной из наиболее распространенных причин необъяснимой комы является передозировка наркотиков. Нередко потере сознания способствует прием одним и тем же больным нескольких наркотиков. Пробы крови, мочи и желудочного содержимого отправляют на анализ содержания в них наркотиков вместе с любой относящейся к делу анамнестической информацией [18]. Производят оценку функции основных органов (печень, почки, легкие и поджелудочная железа). У больного моложе 18 лет, который недавно перенес грипп или ветряную оспу, принимал ацетилсалициловую кислоту или был в контакте с аэрозольными инсектицидами, нельзя забывать о возможности синдрома Рейе [19, 20]. В районах, где встречается малярия, назначают исследование мазка крови на малярийные паразиты [13].
ОЦЕНКА И ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОДХОД
ШКАЛА ГРАДАЦИИ КОМЫ, ПРИНЯТАЯ В ГЛАЗГО
На основании шкалы градации комы, принятой в Глазго, можно получить информацию относительно прогноза комы. В зависимости от суммы баллов, выведенной при первом осмотре,
101
Таблица 19. Шкала градации комы, принятая в Глазго
Характер активности
Реакция
Баллы
Открывание глаз
Двигательная реакция
На словесную команду
На болевые раздражители1
Словесная реакция2
С а м ос тояте л ьн а я
На словесную команду
На боль
Отсутствует
Выполнение команды
Движение, указывающее на локализацию больным болевого ощущения
Сгибание конечности и удаление раздражителя
Патологическое сгибание конечности (д еко р тикаци они а я р нпидност ь)
Разгибание конечности (децеребрационная ригидность)
Отсутствует
О|риентирован н беседует Дезориентирован и беседует Неуместные слова Нечленораздельные звуки Отсутствует
Всего
4 3
1
6 5
4
3
2
1 5
4
3
2
3—15
*	Наносят с обеих сторон: сначала на кончики пальцев, затем на область надглазничной вырезки.
*	При необходимости больного пробуждают с помощью болевых раздражителей.
(С небольшими изменениями по Genarelli Т. A. A new perspective on a coma scale. Emerg. Med. 1982; 14: 87. С разрешения)
а также быстроты ее изменения можно получить важную и относительно точную прогностическую информацию. Абсолютная объективная сумма баллов на основании шкалы градации комы может быть определена с помощью оценки способности больного открывать глаза, а также двигательных и речевых реакций (табл. 19) [21, 22, 23]. Интерпретация суммы баллов в свете таких важных физикальных симптомов, как различие в величине диаметра зрачков, превышающее 1 мм, и наличие тяжелой травмы головы позволяют получить еще более точный прогноз.
При любом уровне комы очаговая травма мозга имеет более тяжелый прогноз, чем передозировка депрессантов, алкоголь или барбитураты. Длительность периода пребывания в коме и скорость утраты сознания также влияют на прогноз. Выпадение двух или трех баллов указывает на необходимость неотложных диагностических и лечебных мероприятий [21].
102
ПЕРВООЧЕРЕДНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Причинами комы, которые следует прежде всего исключить, в порядке убывания значимости являются: гипоксия, угрожаю
щие жизни пациента нарушения ритма сердца, гипогликемия, менингит и кровоизлияние в мозжечок (см. табл. 14). Основные мероприятия, осуществляемые при сердечно-легочной реанимации, позволяют врачу рано диагностировать и начать коррекцию первых двух причин комы. При подозрении на гипогликемию производят забор крови для анализа и сразу же после установления системы для внутривенного введения начинают инфузию декстрозы. Преимущественно за счет легкости диагностики и лечения ic помощью инфузии налоксона в (качестве следующей причины комы рассматривают отравление наркотиками. Описаны отдельные случаи ненаркотической комы, отвечающей на внутривенную инфузню налоксона [24]. Если существует возможность передозировки антихолинергических, антигистаминных
препаратов и трициклических антидепрессантов, одновременно
вводят физостигмин [1]. До тех пор, пока не получено других
доказательств отравления одним из этих препаратов, диагноз ставят в зависимости от реакции на введение физостигмина (табл. 20).
При подозрении на аддисонический кризис внутривенно вводят 100 мг гидрокортизона, который после введения 50 % раствора декстрозы и 5 % раствора декстрозы в физиологическом
Таблица 20. Терапевтические средства, реакция на которые может указывать на диагноз у больного, находящегося без сознания
Терапевтическое средство
Декстроза
Налоксон
Физостигмин
Тнамнн
Гидрокортизон
L-тироксин
Кислород
Дозировка
50 мл 50% pipa в/в струйно (детям
2 мл/кг)
0,4 мг в/в струйно
(0,01 мг/кг/доза)
1—2 мг в/в медленно
100 мг в/в
100 в/в струйно
200—500 мкг в/в капельно
Через маску или ИВЛ
Возможный диагноз при положительной реакции
Г ипогликемяя
Отравление наркотиками
Трициклические аитиде-пресс анты, антигист а -минные препараты, ан-тихоли н ергичеокие средства (отравление) Энцефалопатия Вернике Аддисонический кризис Микседематозная кома Микседематозная кома
Г ипоксия
103
растворе может уменьшить глубину комы. Подобный ответ по* буждает к поискам таких сопутствующих симптомов, как артериальная гипотензия, гипонатриемия, гиперкалиемия, гипогликемия и низкий уровень кортизола в плазме крови, подтверждающих диагноз криза [1, 2]. Если существует возможность микседематозной комы, внутривенно вводят 50 мл 50 % раствора декстрозы, затем производят инфузию 5 % раствора декстрозы в физрастворе, инъекцию 100 мг гидрокортизона и капельное введение 200—500 мкг L-тироксина. После этого могут наблюдаться внезапная двигательная активность и уменьшение степени расстройства сознания.
У больного с головной болью, лихорадкой и ригидностью мышц затылка, особенно при наличии симптомов Кернига и Брудзинского, подозревают менингит или кровоизлияние в мозг, пока не будут получены доказательства в пользу других причин комы. Обязательным является срочное выполнение компьютерного томографического сканирования и спинномозговой пункции. При наличии в анамнезе больного без сознания с ригидной шеей и лихорадкой, помимо головной боли, головокружений, атаксии и нарушений равновесия, показана срочная консультация нейрохирурга [4, 9].
Когда возникновению комы способствует травма головы и шеи, это обычно очевидно, однако следует соблюдать осторожность, чтобы не пропустить еще и другие причины потери сознания. Кома у людей, принимающих избыточные дозы препаратов, а затем управляющих механическими транспортными средствами, может развиваться по нескольким причинам.
ОЧАГОВЫЕ И ОБЩИЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ
На следующем этапе диагностики, если причина комы по-прежнему не установлена, обеспечивают поддержание основных жизненно важных функций организма и пытаются определить наличие очаговых неврологических симптомов. Вероятность появления очаговых симптомов при метаболической энцефалопатии меньше; при этом состоянии зрачковые реакции нередко остаются относительно интактными. С другой стороны, к появлению очаговых или асимметричных симптомов обычно приводят поражения ЦНС. Ожидая результаты лабораторных исследований, врач должен сконцентрировать диагностические усилия на соответствующих направлениях.
Отсутствие очаговой неврологической симптоматики, нормальные результаты компьютерной томографии и исследования спинномозговой жидкости свидетельствуют о метаболической коме, обусловленной отравлением, передозировкой препаратов, гипогликемией, аддисоническим кризом, электролитными нарушениями, гипертензионной энцефалопатией, гипоксией, уремией,
104
печеночной недостаточностью или микседемой, диабетической кетоацидемической или гиперосмолярной комой. При наличии изменений в спинномозговой жидкости и отсутствии очаговых симптомов помощь в дифференциальной диагностике причин комы должны оказать результаты исследования спинномозговой жидкости; в этих случаях наиболее вероятны менингит, энцефалит и кровоизлияние. Хронические субдуральные гематомы очень часто не приводят к появлению очаговых неврологических симптомов и изменений в спинномозговой жидкости.
Очаговые неврологические симптомы обычно означают наличие травмы, инсульта, абсцесса мозга или опухоли ЦНС. Помощь в диагностике этих состояний нередко оказывает компьютерная томография.
ДИАГНОСТИКА ИЛИ ЛЕЧЕНИЕ!
Повышение внутричерепного давления с симптомами угрожающего или развивающегося вклинения мозга требует немедленного лечения, которое проводят даже ценой прерывания диагностических мероприятий. Крайняя степень гипертермии или гипотермии также требует немедленной корригирующей терапии (см. табл. 14). Наконец, значительное понижение уровня сознания является тяжелым прогностическим признаком и диктует необходимость осуществления неотложных лечебных мероприятий до подтверждения диагноза.
Список литературы
1.	Hocutt J. Е. Jr. Emergency medicine: a quick reference for primary care.— New York: ARCO Publishing, 1982, 91—96.
2.	Сагоппа J. J. Diagnosis: the comatose patient.— Hos Med., 1980, 16, 37..
3.	Plum F.t Posner I, Diagnosis o. stupor and coma. 2nd ed.— Philadelphia FA Davis, 1978.
4.	Edmeads J. Assessing the comatose patient.— Emerg.Med., 1982,14, 71—8 A.
5.	Goldfrank L. R. A vitamin for an emergency.— Emerg. Med., 1982, 14* 113—114.
6.	Sabin T. D. The differential diagnosis of com.— N. Engl. J. Med., 1974, 290. 1062—1064.
7.	Martin W. R. Haloxone.— Ann. Intern. Med., 1976, 85, 765—768.
8.	Rappolt R. T., Gay G. R. NAGD regimen for the coma of dlug — related overdoses.— Clin. Toxicol., 1980, 16, 395—396.
9.	Ott K. H.t Kase C. S., Ojemann R. G., Mohr J. P. Cerebellar hemorrhage: diagnosis and treatment.— Arch. Neurol., 1974, 31, 160—767.
10.	Adams R. D.t Victor M. Coma and related disorders of consciousness.—In: Principles of neurology. New York: McGraw-Hill, 1977, 200—209.
11.	Denny-Brown D., Dawson D. M., Tyler H. R. The patient in coma.— In: Handbook of neurological examination and case recording. 3rd ed. Cambridge, Mass: Harvard University Press, 1982, 63—69.
12.	Weiner H. L., Levitt L. P. Coma.— In: Neurology for the house officer. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1978, 40—44.
13.	Adams R. D. Coma and related disturbances of consciousness.— In: Harri
105
son's principles of internal medicine./Eds. K. Isselbacher, R. D. Adams, E. Braunwald, R. G, Petersdorf, J. D. Wilson. 9th ed. New York: McGraw-Hill, 1980, 114—121.
14.	Anderson P. C. Necrotizing spider bites.—Am. Fam. Phys., 1982, 26, 198-
15.	Sabin T. D. Coma and the acute confusional state in the emergency room.— Med. Clin. North. Am., 1981, 65, 15—32.
16.	Guberman A. A reflex to test in coma.— Emerg. Med., 1983, 15, 115—119.
17.	White H. H. When you're faced with an unconscious patient.— Med. Times, 1980, 108, 27—31.
18.	Benjamin S. P. Clinical laboratory coma profile.— Drug. Therapy, 1976, 6, 7—11.
19.	Jarvis D. A. And the unconscious child.— Emerg. Med. 1980, 12, 45—52.
20.	Starko К. M., Ray C. G„ Dominguez L. B., Stromberg W. L., Woodall D. F. Reye’s syndrome and salicylate use.— Pediatrics, 1980, 66, 859—864.
21.	Gennarelli T. A, A new perspective on a coma scale.— W. Emerg. Med., 1982, 14, 86—93.
22.	Young B,, Rapp F. P., Norton /. A., Haack D., Tibbs P. A., Bean J. R. Early prediction of outcome in head-injured patients.— J. Neurosurg.. 1981, 54, 300—303.
23.	Dean /. M, Kaufman N. D. Prognostic indicators in pediatric near-dr owning:: the Glasgow Coma Scale.— Crit. Care Med., 1981, 9, 536—539.
24.	Finkelstein M., Bayne L, H., Rango R. E. Nonspecific arousal with naloxone.—Can. Med. Assoc. J., 1980, 123, 33—35.
БОЛИ В ГОЛЕНЯХ
Близкое понятие: боли в икрах
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Боли в голенях представляют собой сложную клиническую проблему, поскольку являются частым симптомом не только такого
потенциально опасного состояния, как венозный тромбоз, но и многих менее опасных заболеваний. В большинстве случаев боли в голенях вызваны одним или несколькими нарушениями, которые легко поддаются лечению. Боли в голенях встречаются более чем у 50 % пациентов с признаками венозного тромбоза,
подтвержденного флебографией, однако являются неспецифич-
ным симптомом, причем их интенсивность и распространенность не коррелируют с размерами (следовательно, и с потенциальной опасностью) венозных тромбов [1, 2]. Врач сталкивается с дилеммой: в каких случаях при болях в голенях следует заподозрить венозный тромбоз и прибегнуть к объективным методам исследования, а в каких — его с полной уверенностью можно исключить.
В настоящей главе обсуждаются различные причины болей в голенях, а также намечается практический подход к их диагностике с помощью специальных и объективных методов иссле
дования.
ПРИЧИНЫ
Болевые рецепторы располагаются в большинстве тканей голени, в том числе в мышцах, костях, связках, сухожилиях, сосудах и окружающих их тканях. Боли в голенях могут быть вызваны воспалительным процессом в любой из этих структур, как это бывает, к примеру, при тромбозе глубоких вен, возникающем в результате воспаления стенки сосуда или расположенных вокруг сосуда тканей. Вследствие этого боли в голенях могут возникать при целом ряде расстройств (табл. 21) [1, 2].
Венозный тромбоз
У большинства больных венозный тромбоз протекает без клинических проявлений [4]. Возникновение симптомов или признаков обусловлено обычно закупоркой вены, препятствующей кровотоку, воспалением стенки сосуда или окружающих его тканей,
107
J.
Таблица 21. Причины болей в голени
Венозный тромбоз
Растяжение, судороги или травма мышц
Разрыв мышцы
Непосредственная травма мышцы или нижней конечности
Спонтанная гематома в мышцах
Артериальная недостаточность (ишемия мышц)
Неврогенные болн
Разрыв подколенной кисты (киста Бейкера)
Артрит коленного илн голеностопного суставов
Воспаление пяточного сухожилия
Воспаление мягких тканей нижней конечности
Поражение костей
Варикозное расширение вен
Тромбоз поверхностных вен
Беременность или прием пероральных противозачаточных средств
Посттромбофлебитический синдром
Воспаление подкожной жировой клетчатки
Повреждение сухожилий
комбинацией этих факторов или тромбоэмболией сосудов легких. Наиболее распространенными клиническими симптомами и признаками венозного тромбоза являются боль, болезненность при пальпации и отечность [1, 2]. Следует, однако, подчеркнуть,, что эти симптомы являются неспецифичными и могут быть вызваны любым из перечисленных в табл. 21 патологических состояний. Симптом Хомана (появление болей в определенное время суток) также не является специфичным и может обнаруживаться при многих расстройствах, симулирующих венозный тромбоз. Следовательно, несмотря на то что на основании указанных клинических симптомов можно заподозрить венозный тромбоз, они не могут быть использованы для дифференциальной диагностики и выбора лечебной тактики. Менее распространенными проявлениями венозного тромбоза являются расширение вен, изменение окраски голени, включая бледность, цианоз, покраснение, а также выявление при пальпации венозных тяжей.
Боль и болезненность при пальпации. Причиной боли и болезненности при пальпации чаще всего являются воспаление стенки вены и периваскулярной зоны, а в случае тромбоза проксимальных вен — расширение вены. При тромбозе вен голени боль и болезненность при пальпации обычно локализуются в икроножной области, а при тромбозе проксимальных вен — в голени, в области бедра или в подвздошной области. У больных с тромбозом дистальных вен голени боли и болезненность при пальпации, когда они вызваны выраженной отечностью тканей, могут иметь более разлитой характер.
Боли при венозном тромбозе не имеют характерных особен
на
костей. Они могут быть ноющими или судорожными, острыми или тупыми, сильными или умеренными. Очень часто они усиливаются при ходьбе, ношении тяжестей и сочетаются с локальной болезненностью при пальпации. Боли могут уменьшаться в положении лежа с поднятыми ногами и на фоне лечения гепарином, однако эти симптомы также не являются специфичными для венозного тромбоза.
Сопутствующие симптомы. Увеличение размеров конечности вследствие отека часто сопутствует болям и болезненности при пальпации, возникающим при венозном тромбозе. Обычно после надавливания1 на область отека остается углубление, однако иногда отек выражен незначительно и его можно определить по увеличению тургора мышц голени, который лучше всего оценивать при расслабленных мышцах. Если набухание голени вызвано закупоркой большой проксимальной вены, оно обычно локализуется дистальнее места обструкции и может быть умеренно болезненным. Отечность, обусловленная воспалением, обычно локализуется в ^тесте. тромбоза и сопровождается болями и болезненностью при пальпации. Если ногу поместить в приподнятом положении, отечность обычно уменьшается.
Расширение вен является относительно редким проявлением острого венозного тромбоза. Этот симптом является ранним признаком нарушения оттока крови по венам и обычно исчезает, если поместить конечность в приподнятое положение, а также при развитии коллатерального кровотока. Изменение окраски кожных покровов голени также является относительно редким проявлением венозного тромбоза. Голень может иметь бледную, цианотичную или красновато-синюю окраску. Цианоз, вызванный нарушением венозного возврата и застойной гипоксией, возникает у больных с обструкцией проксимальных вен голени. В редких случаях, при выраженном воспалении периваскулярных тканей, голень может иметь диффузно-красную окраску, что затрудняет дифференциальную диагностику с воспалением подкожной клетчатки. Бледность, хотя и не является характерным симптомом, может обнаруживаться на ранних стадиях тромбоза вен подвздошно-бедренной области и, вероятно, обусловлена спазмом артерий.
При тромбировании сосуда, легко доступного для пальпации, на ощупь определяется мягкий тяж. Если вена расположена поверхностно, может определяться локальное повышение температуры конечности.
Растяжение или травмирование мышц
Боли в мышцах могут, возникать после быстрой ходьбы, бега трусцой, занятий теннисом, хождения в плохо подобранной обуви. Ощущение дискомфорта может возникать сразу после не
109
привычной мышечной нагрузки или спустя 12—24 ч. Обычно возникают боли в голенях, однако они могут захватывать и бедро. Может отмечаться болезненность при пальпации, иногда достаточно выраженная. Отечность бывает невсегда, йо мышцы голени могут выглядеть напряженными, отяжелевшими и вздувшимися. У некоторых больных боли сопровождаются значительным увеличением размера голени в результате отека.
Если в анамнезе имеются указания на непривычную физическую нагрузку, а боли и болезненность при пальпации наблюдаются в обеих ногах и охватывают группу мышц, относящихся к передней большеберцовой области, поставить правильный диагноз относительно несложно. Если, однако, боли и болезненность при пальпации отмечаются в одной конечности и охватывают только мышцы голени, отличить растяжение мышц от венозного тромбоза без использования объективных методов исследования практически невозможно.
Разрыв мышц
В результате внезапного сильного растяжения или сокращения мышц голени во время сгибания в голеностопном суставе может произойти разрыв икроножной и реже — подошвенной мышцы. Обычно происходит разрыв небольшого участка мышцы в месте ее соединения с сухожилием, но иногда могут возникать большие разрывы и даже отделение мышцы от сухожилия или отрыв сухожилия. Как правило, разрыв мышцы возникает при внезапном сгибании конечности в направлении, противоположном действующей силе, например, в момент старта или резкой остановки во время бега. Он сопровождается внезапной сильной болью в задней части голени, которая может ощущаться как прямой удар по мышцам голени. Эта боль может на некоторое время стихнуть, а затем смениться постоянной, усиливающейся по мере нарастания гематомы и возникновения спазма мышц голени.
При обследовании выявляется местная болезненность, иногда удается пропальпировать ограниченное набухание, вызванное гематомой. При полном разрыве или отрыве мышцы в месте ее прикрепления к сухожилию (полный отрыв сухожилия) иногда удается пропальпировать промежуток между мышцей и сухожилием.
Через несколько дней в области задней поверхности медиальной лодыжки или переднемедиальной поверхности голени могут появиться экхимозы, однако это не является обязательным симптомом. Боли и болезненность при пальпации могут сохраняться в течение нескольких дней и даже недель, усиливаясь во время движений, особенно при сгибании в голеностопном суставе.
110
Прямая травма мышцы или голени I. I,
Травма мышцы, полученная во время интенсивных занятий спортом или в результате несчастного случая, может приводить к появлений отсроченной боли и увеличению размеров голени вследствие образования гематомы и развития воспаления. В подобных случаях часто возникают значительные диагностические трудности, поскольку венозный тромбоз является частым осложнением травмы голени.
Спонтанная гематома мышцы
1
^*asr: •
В редких случаях у пациентов, получающих антикоагулянты, может отмечаться появление боли и увеличение размеров голени без предшествующей травмы или в результате незначительного повреждения. Иногда бывает трудно определить, являются ли эти симптомы результатом кровотечения или рецидивирующего венозного тромбоза, особенно у больных, получающих антикоагулянты по поводу венозного тромбоза. Дифференциальная диагностика двух этих состояний, проведенная на основе объектив
ных методов исследования, имеет очень важное значение, по
скольку ошибочная постановка диагноза венозного тромбоза у больного с кровотечением и продолжение антикоагулянтной
терапии могут привести к катастрофическим последствиям.
Недостаточность артериального кровообращения
Поскольку клинические признаки недостаточности артериального кровотока и венозного тромбоза существенно отличаются, эти состояния редко путают между собой. Боль при острой окклюзии артерий возникает внезапно и может сопровождаться некоторой локальной болезненностью при пальпации. При артериальной недостаточности конечность холодная, бледная, пульс не прощупывается и обычно голень не увеличена. В редких случаях на ранних стадиях острого тромбоза вен подвздошно-бедренной области может отмечаться значительная бледность конечности в результате сопутствующего спазма артерий, клиническая картина напоминает таковую при артериальном тромбозе, однако указанные состояния можно без труда дифференцировать через несколько часов после появления первых симптомов.
Неврогенные боли
Боли в голени, возникающие в результате сдавления седалищного нерва или латерального кожного нерва бедра, нетрудно «тличить от болей при венозном тромбозе, поскольку они имеют
111
характерную локализацию. Неврогенные боли не сопровождав ются увеличением размера голени, возникают внезапно и усиливаются при движениях, приводящих к растяжению н£рва. Могут отмечаться нарушения функции периферической неявной систе-мы, однако даже при их отсутствии указанные состояния можно отличить друг от друга на основании данных анамнеза и обследования больного.
Разрыв подколенной кисты
При разрыве подколенной кисты (киста Бейкера) содержащаяся в ней жидкость может спускаться по межмышечным пространствам голени и вызывать воспалительную реакцию, сопровождающуюся болями, болезненностью при пальпации, местным повышением температуры тела, увеличением размера, которая может напоминать острый венозный тромбоз. В большинстве случаев в анамнезе имеются указания на артрит, травму или оперативное вмешательство в области коленного сустава. Иногда разрыв подколенной кисты может возникать у пациентов, не имеющих в анамнезе травмы или артрита коленного сустава, или появлению болей и увеличению голени могут предшествовать наблюдающиеся в течение нескольких месяцев или лет боли и набухание в области подколенной ямки этой конечности. Диагноз может быть поставлен на основании рентгенографии коленного сустава, но поскольку у одного и того же больного могут быть одновременно и венозный тромбоз, и разрыв подколенной кисты, в первую очередь необходимо исключить диагноз венозного тромбоза.
Артрит коленного и голеностопного суставов, воспаление пяточного сухожилия
Боли и набухание конечности при артрите коленного и голеностопного суставов или при воспалении пяточного сухожилия могут быть ошибочно приняты за признаки венозного тромбоза. При сборе анамнеза и обследовании больного обычно обнаруживается, что боль, болезненность при пальпации и набухание локализуются в области пораженного сустава, поэтому в большинстве случаев эти состояния можно без труда отличить от венозного тромбоза. Путаница иногда возникает у больных системной красной волчанкой, у которых острая артралгия в области коленного или голеностопного сустава сочетается с плевритом, что ошибочно принимают за венозный тромбоз с тромбоэмболией легочной артерии. Однако данные состояния легко отличить, проведя тщательный сбор анамнеза и обследование больного.
112
Воспаление других тканей нижней конечности
Болями и болезненностью при пальпации нижней конечности могут сопровождаться воспаление подкожной клетчатки, лим-
и
фангит, васкулит, миозит и панникулит. Обычно при яркой клинической картине эти состояния нетрудно отличить от венозного тромбоза на основании одних клинических данных, однако на
ранних стадиях и при атипичном течении их можно спутать с тромбозом вен голени. При атипичном течении воспаление подкожной клетчатки или лимфангит бывает трудно отличить от флебита с выраженным периваскулярным воспалением: в каждом из трех случаев могут наблюдаться боли, болезнен
ность при пальпации и увеличение размеров голени или боли и болезненность при пальпации в области бедренного треугольника. При миозите возникают разлитые мышечные боли, захва
тывающие группы мышц, непосредственно не прилежащие к глубоким венам голени. Клинические симптомы васкулита и панникулита достаточно характерны и диагностических проблем обычно не возникает.
Поражения костей
Поражения костей нижней конечности, включая опухоли, поднадкостничные гематомы и переломы, могут сопровождаться болями, болезненностью при пальпации и увеличением размера конечности, которые иногда на первый взгляд могут напоминать клинику венозного тромбоза. Диагностические проблемы могут возникать у пожилых больных при ушибах, сопровождающихся переломом шейки бедренной кости, так как в результате кровотечения у них часто возникает увеличение нижней конечности. У таких больных, особенно при наличии старческого склероза, бывает трудно выяснить анамнез травмы. Диагноз перелома бедренной кости обычно становится очевидным после тщательного клинического обследования, однако следует иметь в виду, что очень часто переломы сочетаются с венозным тромбозом
Варикозное расширение вен
У пациентов с варикозно расширенными венами после пребывания в течение некоторого времени в стоячем положении могут возникать боли и болезненность при пальпации в области голени. В некоторых случаях при воспалении и тромбозе видимых поверхностных варикозно расширенных вен боли могут усиливаться. Когда описанные клинические симптомы сочетаются с более разлитыми болями в области голени или отеком нижней конечности, могут возникать трудности при исключении диагноза сочетанного тромбоза глубоких вен без использования объективных методов исследования.
Тромбоз поверхностных вен голени
У большинства больных с тромбозом поверхностных? вен голени диагноз не вызывает сомнения. Боль и болезненность локализуются в области легко доступных для пальпаций поверхностных вен. Тем не менее в некоторых случаях локализация боли и болезненности при пальпации может выходит^ за пределы области пораженных поверхностных вен и сопровождаться увеличением размера голени; в подобных случаях тромбоз глубоких вен голени исключают на основании объективных методов исследования.
и
Беременность и прием пероральных контрацептивов
Боли и болезненность при пальпации в области голени могут возникать во время беременности или в результате приема пероральных противозачаточных средств, содержащих эстрогены. У беременных женщин эти симптомы иногда сочетаются с выраженной отечностью голени и бедра, иногда односторонней. Во многих случаях эти симптомы не являются следствием венозного тромбоза. Причины боли и болезненности при пальпации у этой категории больных до конца не ясны, однако указанные симптомы могут быть вызваны расширением вен, в результате приема эстрогенов или воспалением стенки вены без сопутствующего тромбоза, а у беременных женщин — мышечными судорогами. Во время беременности появлению односторонней отечности может способствовать сдавление подвздошной вены увеличенной маткой.
Посттромбофлебитический синдром
Обычно больные с посттромбофлебитическим синдромом в течение длительного времени отмечают отечность и боли в голени, появляющиеся после длительного пребывания на ногах или после физической нагрузки. У некоторых пациентов отмечается приступообразное усиление указанных признаков, сочетающихся с болезненностью голени при пальпации. В большинстве случаев остро возникающие приступы не являются следствием повторного венозного тромбоза и необходимость в проведении антикоагулянтной терапии таким пациентам отсутствует, однако для исключения острого венозного тромбоза необходимо использование объективных методов исследования. Подобные обострения вызваны скорее всего прогрессирующей дилатацией вен, приводящей к несостоятельности функции венозных клапанов и внезапному увеличению давления в венах голени.
114
ИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
(ОБЪЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ)
инвазивные Методы
Флебография
Флебография является эталонной методикой, по которой оценивают достоверность других методов диагностики венозного тромбоза. При восходящей флебографии в результате введения рентгеноконтрастного раствора в вену тыла стопы контрастируются глубокие и поверхностные вены голени. При четком выполнении методики и правильной интерпретации результатов исследования на основании флебографии можно с уверенностью исключить или подтвердить диагноз венозного тромбоза [5, 6].
При хорошем техническом исполнении у большинства больных при восходящей флебографии контрастируются глубокие вены нижних конечностей, включая наружные и общие подвздошные вены [6]. Флебография бедренной или подвздошных вен может потребоваться в случаях, когда наружная или общая подвздошные вены не совсем четко видны при использовании восходящей методики или возникает необходимость в контрастировании нижней полой вены. Существующие в настоящее время методики восходящей флебографии недостаточно достоверны для визуализации глубоких вен бедра или внутренних подвздошных вен.
При интерпретации результатов флебографии необходимо знание динамики кровотока в венах, физических свойств используемого рентгеноконтрастного вещества и анатомии венозной системы (6]. Если тело находится в вертикальном положении, вены каждой нижней конечности содержат более 300 мл крови. В состоянии покоя кровоток по венам происходит по направлению снижения градиента давления. Поскольку водорастворимое рентгеноконтрастное вещество, используемое при флебографии, по своим физическим свойствам значительно отличается от крови, может отмечаться расслоение контрастного вещества и крови или неполное его смешивание с кровью. В положении лежа рентгеноконтрастное вещество может растекаться и способствовать появлению артефактов, которые можно свести к минимуму, исследуя больного в полувертикальном положении. В этом случае кровь вытесняется более тяжелым контрастным веществом, введенным в одну из поверхностных вен тыльной венозной дуги стопы. В целях получения полного наполнения вен конечность должна быть полностью расслаблена. Расслабления конечности можно достичь, придав ей во время инъекции контрастного вещества положение, в котором она не несет никакой нагрузки.
Флебография обладает целым рядом недостатков: является инвазивной методикой, приблизительно у 50% больных сопровождается появлением болей и приводит к развитию клинических признаков флебита у 1—2% пациентов [2, 5]г Кроме того, флебография является дорогостоящей методикой и для ее выполнения требуется довольно продолжительное время. По этим причинам во многих диагностических центрах при подозрении на венозный тромбоз вместо флебографии или в дополнение к ней используют неинвазивные методики.
Радиоизотопное сканирование нижней конечности 1251-фибриногеном
При радиоизотопном сканировании нижней кднечности ^-фибриногеном выявляют тромбы в венах голени й дистальных отделов бедра, активно присоединяющие фибрин [4]. Ложноположительные результаты сканирования получают при наличии гематомы, обширной раневой поверхности или значительного распространения воспаления, однако в отсутствие указанных нарушений сканирование нижней конечности является чувствительным и специфическим методом диагностики острого тромбоза вен голени и нижней части бедра [И]. Сканирование нижней конечности не следует применять в качестве единственного метода исследования у больного с подозрением на венозный тромбоз, поскольку приблизительно у 30% больных выявить тромбы не удается и, кроме того, в некоторых случаях для получения положительного результата исследования должно пройти значительное время, необходимое для накопления определенного количества фибриногена в тромбе. У многих пациентов с острым венозным тромбозом положительный результат сканирования нижней конечности можно получить лишь спустя 24 ч после введения 1251-фибриногена. А у некоторых больных с симптомами острого венозного тромбоза процесс накопления в тромбе достаточного количества меченного радиоизотопом фибриногена может занимать 48 и даже 72 ч [1]. У больных с подозрением на венозный тромбоз радиоизотопное сканирование нижней конечности имеет большую диагностическую ценность, если его использовать в дополнение к импедансной плетизмографии.
НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ
Импедансная плетизмография
В основе импедансной плетизмографии (ИПГ) лежит определение изменений кровенаполнения сосудов голени в ответ на перемежающееся пережатие вен. Данное исследование является чувствительным и специфичным для диагностики тромбоза прокси-
116
шальных вен нижней конечности у пациентов с клиническими симптомами венозного тромбоза [1, 2]. У большинства больных обнаружение венозного тромбоза при ИПГ может служить основой для выбора лечебной тактики [2]. Отрицательный результат ИПГ по существу исключает наличие тромбоза проксимальных вен нижней конечности [2], однако не позволяет исключить тромбоз вен голени. Ложноположительные результаты ИПГ при диагностике тромбоза вен голени могут быть получены при состояниях, влияющих на артериальный приток или отток крови по венам, включая выраженную сердечную недостаточность, сдавливающий перикардит, выраженную артериальную недостаточность и гипотензию, а также наружное сдавление вен [6—8]. Большинство из этих состояний можно легко диагностировать на основании клинических данных. Ложноположительные результаты ИПГ могут быть получены также при несоблюдении технических правил исследования или в случаях, когда не удается достичь степени расслабления. Исследование невозможно выполнить у больного с гипсовой повязкой на нижней конечности, а также если больной не может принять необходимое положение вследствие иммобилизации или болевого синдрома.
Доплеровское ультразвуковое сканирование
Как и ИПГ, доплеровское ультразвуковое сканирование является достаточно чувствительным методом диагностики тромбоза проксимальных вен нижней конечности, однако диагностическая ценность метода при тромбозе вен голени относительно невелика [9, 10]. Основным недостатком метода является то, что интерпретация результатов исследования носит субъективный характер и требует значительной квалификации и опыта. Однако при достаточной квалификации исследователя чувствительность метода при диагностике тромбоза проксимальных вен нижней конечности почти не уступает ИПГ. У больных с повышенным венозным давлением и артериальной недостаточностью ультразвуковая доплерография является более информативным методом диагностики, чем ИПГ, и может использоваться при скелетном вытяжении с наложением гипсовой повязки на нижнюю конечность.
Другие методы
Вместо ИПГ могут использовать другие плетизмографические методы исследования, например окклюзионная и пневмоплетизмография. Поскольку диагностическая ценность этих методов изучена не настолько хорошо, как ИПГ, в последующих разделах они не обсуждаются.
117
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОДХОД
ПРИ ПЕРВОМ ЭПИЗОДЕ БОЛЕЙ В ГОЛЕНИ
На основании тщательно собранного анамнеза и досконального физикального обследования могут быть исключены многие причины болей в голени, не связанные с острым венозным тромбозом (табл. 22). Проблема, с которой сталкиваются клиницисты, за-
Таблица 22. Дифференциальная диагностика при острых болях в голенях
Клинические признаки
Предполагаемый диагноз
Боль и болезненность при пальпации, локализующиеся в голени
Болезненность при пальпации в области подколенной ямки, на протяжении переднемедиальной поверхности бедра и в паху
Боль и болезненность при пальпации, локализующиеся над большой берцовой костью и передней поверхностью голени
Признаки перенесенного хирургического вмешательства в области колена, признаки артрита коленного сустава или обнаружение мягкого образования в области подколенной ямки
Воспаление или тромбоз варикозно расширенных вен
Ограниченное болезненное образование в области голени
Экхимозы в области голени или ниже медиального мыщелка
Внезапное сгибание конечности в голеностопном суставе перед появлением боли
Наличие в анамнезе сведений о выполняемых накануне непривычных физических упражнениях или работе
Венозный тромбоз
Венозный тромбоз
Вероятность венозного тромбоза очень мала
Разрыв подколенной кисты
Тромбоз поверхностных вен
Разрыв мышцы голени
Разрыв мышцы голени
Разрыв мышцы голени
Растяжение мышцы
ключается в том, что после исключения на основании данных анамнеза и физикального обследования других причин в голени лишь у 20% амбулаторных и 50% стационарных больных на самом деле обнаруживается венозный тромбоз [1, 2]. Поскольку флебография является единственным объективным методом исследования, она показана всем больным, имеющим симптомы и признаки тромбоза вен голени.
Что касается неинвазивных методов исследования, то при адекватной интерпретации результатов их можно применять вместо флебографии (рис. 11).
Диагноз венозного тромбоза, предполагаемый на основании клинических данных, может быть исключен или подтвержден
Пол ожит ел ь иый
Отрицательный результат
Флебография
Венозный.
Венозный тромбоз исключен
Рис. 11. Схема диагностического подхода при первом эпизоде болев в голенях.
результатами либо только импедансной плетизмографии или доплеровского ультразвукового сканирования, либо комбинации ИПГ со сканированием нижней конечности ,251-фибриногеном или флебографией [1, 2]. При положительных результатах ИПГ и отсутствии состояний, которые могут давать ложноположительные результаты исследования, врач в праве поставить диагноз венозного тромбоза и назначить соответствующее лечение. Однако, если при ИПГ диагноз венозного тромбоза не подтверждается, в распоряжении клинициста имеются три альтернативы: 1) выполнение повторных ИПГ с целью выявления распространенного тромбоза вен голени [8], 2) выполнение сканирования нижней конечности 125[1]-фибриногеном с целью диагностики венозного тромбоза [1], 3) флебография.
119
ПОВТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ МЕТОДОМ ИПГ
Необходимость повторных исследований методом импедансной плетизмографии отстаивается многими опытными исследователями, причем доказана ее полная безвредность для больного [8]. Такой подход основан на предположении, что тромбоз вен голени, который не выявляется при ИПГ, не требует лечения до тех пор, пока он не станет более распространенным. Распространение тромбоза можно определить на основании ИПГ, выявленных на 3-й и 5-й день с момента первого исследования. Если принять во внимание риск развития у больных с отрицательными результатами ИПГ тромбоза проксимальных вен нижней конечности, легко понять, в чем заключается причина эффективности подобной тактики обследования. Приблизительно у 800 из 1000 амбулаторных больных с предполагаемым на основании клинических данных венозным тромбозом при ИПГ получают отрицательный результат, а флебография (если ее проводят) подтверждает отсутствие тромбоза проксимальных вен нижней конечности. Из 170 больных с положительными результатами ИПГ у 160 имеется тромбоз проксимальных вен нижней конечности, а у 10 — тромбоз вен голени. У 30 больных результаты ИПГ будут отрицательными несмотря на то, что у них имеется тромбоз вен голени. Если предположить, что все эти 30 больных ведут актив ный образ жизни (нет сопутствующей патологии) и, следовательно, остаются амбулаторными, то приблизительно у 6 из них тромбы из вен голени распространяются -в проксимальные участки венозной системы, где лег/ко выявляются при повторных исследованиях методом импедансной плетизмографии.
СКАНИРОВАНИЕ НИЖНЕЙ «КОНЕЧНОСТИ 125ЬФИБРИНОГЕНОМ
Поскольку радиоактивный фибриноген диффундирует в тромб и откладывается в виде радиоактивного фибрина, у большинства больных с острым тромбозом вен голени даже при отсутствии распространения тромбоза получают положительные результаты сканирования нижней конечности 125[1]-фибриногеном [1]. Если предпочтение отдается данному методу исследования, после получения отрицательных результатов ИПГ внутривенно вводят меченный радиоактивным изотопом фибриноген и производят сканирование нйжней конечности в течение первых 24 ч, а затем через 72 ч.
ФЛЕБОГРАФИЯ 1
Если бы флебографию производили всем больным с отрицательными результатами ИПГ, то пришлось бы применить эту инвазивную методику приблизительно у 80% больных с болями в
120
голени, в то время как у большинства из них тромбоз вен отсутствует. По этой причине из трех указанных выше методик флебографию желательно применять в последнюю очередь.
ДОПЛЕРОВСКОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ СКАНИРОВАНИЕ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Метод ультразвукового доплеровского сканирования уступает ИПГ по чувствительности и специфичности при диагностике тромбоза проксимальных вен нижней конечности, однако обладает большей чувствительностью при выявлении тромбоза вен голени. У больного с клиническими симптомами венозного тромбоза этот метод можно применять вместо ИПГ или в комбинации со сканированием нижней конечности 125[1]-фибриногеном, однако указанная диагностическая тактика нуждается в дополнительной оценке прежде, чем ее можно будет рекомендовать к использованию.
ИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОДХОД
ПРИ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ БОЛЯХ В ГОЛЕНИ
Диагностический подход при рецидивирующих болях в голенях представлен в виде алгоритма (рис. 12, табл. 23). Обычно подобная симптоматика бывает обусловлена двумя причинами.
ОСТРЫЙ РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ ВЕНОЗНЫЙ ТРОМБОЗ
У большинства больных с венозным тромбозом или тромбоэмболией легочной артерии, получающих адекватную терапию, в том числе антикоагулянтами, рецидивы тромбоза не возникают [12, 13, 14]. Однако это возможно после прекращения лечения на фоне продолжающегося воздействия фактора риска (например, иммобилизация или рак), а также у больных, которым показано хирургическое лечение или они прикованы к постели вследствие тяжелого заболевания. Кроме того, рецидивы наблюдаются у больных, имеющих предрасполагающие факторы, например дефицит антитромбина III или белка С.
Если появляются клинические симптомы, свидетельствующие о рецидиве, необходимо убедиться, что они не являются проявлением прежнего эпизода тромбоза. Это важно помнить, чтобы не подвергать больного риску и расходам при проведении повторного курса антикоагулянтной терапии. Боль и отечность конечности могут появиться вскоре после острого эпизода тромбоза, когда пациенты начинают ходить. В большинстве случаев эти симптомы вызваны не острым рецидивирующим венозным тромбозом, а воспалением вены и периваскулярных тканей или венозной обструкцией [15].
121
Импедансная плетизмография
Пол ожи т ел ь н ый
Отрицательный
результат
результат
Флебография
Дефекты наполнения Результаты, просвета сосуда свидетельствующие о перенесенном, венозном тромбозе
Положительный результат
Острый эпизод повторного венозного тромбоза
Сканнирование нижней конечности с использованием 125 Cl 1 -фибриногена
Отрицательный результат
Острый эпизод повторного венозного тромбоза исключен
Рис. 12. Схема диагностического подхода при рецидивирующих болях в голенях.
Таблица 23. Обследование больного с хроническими болями в голени
Вопрос
Имеется ли нарушение оттока по большой подкожной вене?
Имеется ли варикозное расширение вен?
Имеется ли нарушение оттока по глубоким венам голени?
Имеется ли препятствие оттоку крови по венам?
Обсуждение
Диагноз ставят при осмотре нижней конечности,, наложении жгута для пережатия вены и обнаружении сброса крови в поверхностные вены при ультразвуковой доплерографии
Неспецифический симптом, который не позволяет провести дифференциальную диагностику между первичным варикозным расширением вен и варикозом вследствие обструкций или несостоятельности клапанного аппарата глубоких вен
Диагностируется при обнаружении сброса крови при помещении доплеровского ультразвукового датчика над задней большеберцовой веной
Обнаруживается с помощью ИПГ или ультразвукового сканирования
 "I	I	I !   I I	I 
122
Кроме того, у части больных спустя несколько месяцев и даже лет после первоначального эпизода острого венозного тромбоза могут появляться боли, болезненность при пальпации или отечность конечности. Если указанные признаки возникают остро, после длительного бессимптомного периода, следует заподозрить острый рецидивирующий венозный тромбоз и произвести необходимые исследования. Если они возникают в виде повторных эпизодов на фоне хронических болей в нижней конечности, вероятнее всего, что они вызваны нетромботическими причинами или хронической венозной недостаточностью и в большинстве случаев необходимости в продолжении исследований нет. У некоторых больных с хроническими болями в нижних конечностях подобные эпизоды возникают подостро и для выяснения, не являются ли они следствием рецидивирующего венозного тромбоза, необходимо использовать объективные методы исследования.
При обследовании пациента с подозрением, на основании клинических данных, на рецидивирующий венозный тромбоз прежде всего необходимо выяснить, был ли у него в прошлом установлен диагноз острого венозного тромбоза, подтвержденный объективными методами исследования. Если такой диагноз установлен не был, для оценки состояния глубоких вен голени необходимо выполнить флебографию. Если при флебографии патологии не выявлено, венозный тромбоз как причина наблюдаемых клинических симптомов может быть исключен. Если обнаруживаются дефекты наполнения просвета вен, есть все основания считать, что наблюдаемые симптомы вызваны венозным тромбозом (облитерация глубоких вен, реканализация глубоких вен с деструкцией венозных клапанов, обструкция глубоких вен с формированием коллатерального кровотока). Поскольку это не исключает возможности недавнего эпизода острого венозного тромбоза, необходимо произвести сканирование нижней конечности с помощью 125[1]-фибриногена.
Если предшествующий эпизод тромбоза глубоких вен был подтвержден результатами флебографии, то при повторном появлении симптомов тромбоза в целях диагностики могут применяться флебография или импедансная плетизмография. * Если на флебограмме обнаруживаются свежие дефекты наполнения просвета вен, больному необходимо провести лечение по поводу острого рецидива венозного тромбоза. Если результаты флебографии находятся в соответствии с предшествующим заболеванием, производят сканирование нижней конечности 12511]-фибриногеном. При положительных результатах сканирования нижней конечности ставят диагноз острого рецидивирующего венозного тромбоза. С другой стороны, при отрицательных результатах ИПГ диагноз острого рецидивирующего венозного тромбоза может быть исключен, и в этом случае больной в лечении не нуждается.
123
ХРОНИЧЕСКАЯ ВЕНОЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Интенсивность хронических болей в голени варьирует от умеренных, периодически возникающих тупых болей до сильных, разрывающих, нестерпимых, развивающихся при физической нагрузке в результате нарушения оттока крови по венам нижних конечностей. Если конечности находятся в приподнятом положении, венозный отток в значительной степени зависит от состоятельности клапанного аппарата вен и проходимости крупных вен нижних конечностей [16].
Хроническая венозная недостаточность может возникать при поражении одного из четырех участков венозной системы нижних конечностей: вен выходного тракта, в состав которого входят подколенная, поверхностная бедренная, наружная подвздошная и общая подвздошная вены; глубоких вен голени (внутримышечных вен); поверхностных вен голени, которые соединяются с глубокими венами посредством соединительных вен; большой и малой подкожных вен ноги, которые соединены непосредственно с крупными глубокими венами выходного тракта и не имеют непосредственных соединений с венами, расположенными внутри* мышечного насоса голени.
При сокращении мышц голени происходит повышение давления во внутримышечных венах, которое в норме способствует проталкиванию крови в выходной тракт и к сердцу благодаря наличию многочисленных венозных клапанов, пропускающих кровь только в одном направлении. Во время расслабления мышц давление во внутримышечных венах ниже, чем в поверхностных, поэтому система глубоких вен заполняется кровью., притекающей из поверхностных вен по соединительным венам.
При несостоятельности клапанного венозного аппарата большой подкожной вены ноги во время физической нагрузки происходит обратный ток крови по этой вене, однако если остальные-участки венозной системы нижней конечности функционируют нормально, мышечный венозный насос голени справляется с возникающей перегрузкой и в таком случае симптомы заболевания выражены незначительно. При несостоятельности клапанного аппарата соединительных вен возникающее во внутримышечных венах во время физической нагрузки высокое давление крови непосредственно передается на поверхностные вены и тогда симптомы заболевания выражены в большей степени. Больные предъявляют жалобы на тупые боли, судороги в ночное время, некоторую отечность в области голеностопных суставов и пигментацию на коже. В некоторых случаях на участках кожи, расположенных над несостоятельными соединительными венами, возникают трофические язвы.
Наиболее выраженные клинические симптомы наблюдаются при обструкции или несостоятельности клапанного аппарата
124
крупных вен выходного тракта. Во время сокращения мышц вены не опорожняются от крови и в глубоких венах голени создается высокое давление, приводящее к расширению соединительных вен и вторичной несостоятельности их клапанного аппарата,. В результате при физической нагрузке возникает повышение давления в поверхностных венах, появляются постоянные тупые боли в голени, пигментация на коже, экзема, липодерматоскле-роз и в далеко зашедших случаях трофические язвы. При закупорке крупных вен выходного тракта больные жалуются также на сильные разрывающие боли во время физической нагрузки.
Список литературы
1.	Hull R., Hirsh J., Sackett D. L., Powers P., Turpie A. G. G., Walker J. Combined use of leg scanning and impedance plethysmography in suspected venous thrombosis: an alternative to venography.— N. Engl. J. Med., 1977,. 296, 1497—1500.
2.	Hull R., Hirsh J., Sackett D. L. et al. Replacement of venography in suspected venous thrombosis by impedance plethysmography and 125 I-fibrinogera leg scanning.—Ann. Intern. Med., 1981, 94(1), 12—15.
3.	Katz R. S., Zizic T. M., Arnold W. P., Stevans M. B. The pseudothrombophlebitis syndrome.— Medicine, 1977, 56, 151—154.
4.	Kakkar V. V. The diagnosis of deep vein thrombosis using the 125 I-fibri-wgea fest. Arch. Surer, 1972, J 04, J 52—159.
5.	Bettmer M. A., Paulin S. Leg phlebography: the incidence, nature and modification of undesirable side effects.— Radiology, 1977, 122, 101—10 k
6.	Hull R., Taylor D. JF., Hirsh J. Impedance plethysmography: the relationship between venous filling and sensitivity and specificity for proximal vein thrombosis.— Circulation, 1978, 58, 898—902.
7.	Hull R., van Aken W. G., Hirsh J. et al. Impedance plethysmography using the occlusive cuff technique in the diagnosis of venous thrombosis.— Circulation, 1976, 53, 696—700.
8.	Wheeler H. B., O'Donnell J. A., Anderson F. A., Penney В. C., Peura R. A.,. Benedict C. Bedside screening for venous thrombosis using occlusive impedance phlebography.— Angiology, 1975, 26, 199—210.
9.	Sumner D. S., Lambeth A. Reliability of Doppler ultrasound in the diagnosis of acute venous thrombosis both above and below the knee.— Am. J. Surg., 1979, 138, 205—210.
10.	Barnes R. W., Russell H. E., Wu К К, Hoak J. C. Accuracy of Doppler ultrasound in clinically suspected venous thrombosis of the calf.— Surg. Gynecol. Obstet., 1976, 143, 425—428.
11.	Hirsh L, Gallus A. S. 125-I-labeIed fibrinogen scanning: use in the diagnosis of venous thrombosis.— JAAJA, 1975, 233, 970—973.
12.	Hull R., Delmore T., Genton E. et al. Warfarin sodium versus low-dose-heparin in the long-term treatment of venous thrombosis.— N. Engl. J. Med., 1979, 301, 855—858.
13.	Hull R., Delmore T., Carter C. et al. Adjusted subcutaneous heparin versus warfarin sodium in the long-term treatment of venous thrombosis.— N. Engl. J. Med., 1982, 306, 189—194.
14.	Hull R., Hirsh J., Jay R. et al. Different intensities of anticoagulation in* the long term treatment of proximal vein thrombosis.— N. Engl. J. Med., 1982, 307, 1676—1681.
15.	Hull R., Carter C.t Jay R. et al. The diagnosis of acute recurrent deep vein; thrombosis. A diagnostic challenge.— Circulation, 1983, 67, 901—906.
16.	Browse N. L.f Clemenson G., Lea Thomas M Is the postphlebitic leg always postphlebitic? Relation between phlebographic appearances of deepvein thrombosis and the late sequelae.— Br. Med. J., 1980, 281, 1167—1167
БОЛИ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ АТИПИЧНЫЕ
Близкие понятия: атипичная стенокардия, загрудинные боли неясной этиологии
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Прежде чем приступить к обсуждению атипичных болей в грудной клетке, следует определить, что вообще означает термин «типичная загрудинная боль». Типичная загрудинная боль, классический симптом ишемической болезни сердца, подразумевает типичную стенокардию. Типичная стенокардия обычно проявляется как чувство тяжести, сжатия, давления или сдавления, ко-, торое локализуется главным образом в загрудинной, области и часто иррадиирует в шею, плечо и локоть левой руки. У некоторых больных боль может отсутствовать, но они отмечают ощущение давления или дискомфорта, не похожее ни на какое другое, которое они когда-либо испытывали. Иногда, будучи не в состоянии описать словами испытываемое ими чувство дискомфорта, больные при определении своих ощущений используют классический жест, сжимая руку в кулак.
Кроме характера и локализации чувства дискомфорта, типичная стенокардия имеет несколько других характерных признаков. Во-первых, она обычно возникает при физической нагрузке и исчезает в течение нескольких минут отдыха. Волнение, гнев, страх и другие сильные эмоции могут ускорять развитие дискомфорта, который больной ощущает во время физического напряжения. Во-вторых, классическая ангинозная боль обычно проходит после приема нитроглицерина в течение 5 мин или даже быстрее, причем нитроглицерин снимает боль гораздо быстрее, чем просто прекращение физической нагрузки. При катетеризации сердца почти у 90% больных с классическим ангинозным синдромом обнаруживается поражение коронарных артерий [1, 2]. При классической клинической картине ни один диагностический тест или комбинация нескольких тестов (за исключением нормальной ангиограммы коронарных сосудов) не позволяют исключить коронарную болезнь сердца в качестве причины боли.
126
Однако в клинической практике затруднения при постановке диагноза касаются больных, в анамнезе которых присутствуют не все классические признаки стенокардии. Загрудинная боль может быть расценена врачом как нетипичная для стенокардии за счет субъективизма больного в описании своего состояния. Например, некоторые больные используют слово «острая» в качестве синонима слова «тяжелая», другие могут описывать боль как ощущение болезненности или как диспепсию. Может также быть нетипичным описание локализации боли: некоторые больные со стенокардией обращают внимание на боль главным образом в шее, руках, плече и даже нижней челюсти и зубах. Нетипичный вид физической активности, провоцирующей боль, может также ввести врача в заблуждение. Загрудинная боль появляется обычно при одинаковом уровне физической нагрузки, однако некоторые больные не могут выполнить даже небольшое физическое усилие утром без развития тяжелой стенокардии, но в состоянии выполнить тяжелую нагрузку в более позднее время суток. Кроме того, в некоторых случаях загрудинная боль возникает в начале физической нагрузки, но проходит при ее продолжении. Другие больные отмечают появление стенокардии главным образом после приема большого количества пищи, вероятно, из-за того, что потребность в увеличении кровотока в чревной области повышает нагрузку на сердце. У некоторых пожилых или ослабленных больных, которые ведут неактивный образ жизни, боли в грудной клетке могут провоцироваться в большей степени эмоциональным стрессом, чем повышением физической нагрузки. Ввиду большого числа атипичных проявлений боли, относящейся к истинной ишемической болезни, неудивительно, что большое число других состояний можно спутать с нетипичной стенокардией. К ним относятся патология реберно-хрящевых соединений, костно-мышечной системы грудной клетки и плечевого пояса, легких и плевры, заболевания пищевода и желудка, а также большое число болезней сердца, помимо ишемической болезни (табл. 24).
Если знать синдром типичной стенокардии, то нетрудно опи-
сать симптомокомплексы, типичные для каждого из этих состоя
ний. Естественно, что большинство проблем дифференциальной
диагностики возникает тогда, когда клинические признаки нетипичны ни для какого из этих состояний.
АНАМНЕЗ И ПРИЧИНЫ
Как и при большинстве состояний, вызывающих хроническую боль, дифференциальный диагноз нетипичной боли в грудной клетке зависит от детального и аккуратно собранного анамнеза. Поскольку боль, вызывающая подозрение на стенокардию, но нехарактерная для нее, бывает обусловлена некардиогенными со -
127
Таблица 24. Причины нетипичной для стенокардии боли в грудной клетке
Патология костио-мы-шечиой системы
Патология нервной системы
Патология легких
Патология желудочно-кишечного тракта
Сердечно-сосудистая патология
Остеохондроз, включая синдром Тнтце
Повреждение мышц или связок
Судороги межреберных мышц
Бурсит или тендовагинит
Разрыв шейного межпозвонкового диска
Шейный артрит
Пневмоторакс
Плеврит (вирусный и др.)
Трахеобронхит
Новообразования в легких
Ущемление грыжи
Язвенная болезнь
Холецистит
Стеноз аорты
Идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз
Пролапс митрального клапана
Перикардит
Спазм коронарных артерий
Ночная стенокардия
стояниями по меньшей мере в 50% случаев [1, 2], очень важно помнить, что некардиогенную причину боли могут помочь выявить особенности анамнеза.
ПОРАЖЕНИЯ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ
К поражениям костно-мышечной системы относятся поражения реберно-хрящевых и грудинно-хрящевых соединений, связок и мышц передней грудной стенки, сумки плечевого сустава, остеоартрит грудного отдела позвоночника, поражения шейных межпозвонковых дисков и плечевого сплетения.
Классическое поражение реберно-хрящевых и грудинно-хрящевых соединений, синдром Титце характеризуются припухлостью, покраснением и повышением температуры суставных соединений передней грудной стенки. Однако столь заметные объективные симптомы обнаруживаются только при выраженном заболевании, и их отсутствие не позволяет исключить диагноз. Диагноз подтверждается наличием в анамнезе легкой травмы, непривычной или необычно тяжелой физической нагрузки. Боль может провоцироваться движениями грудной клетки, нередко больные предъявляют жалобы на болезненность, а также острую или колющую боль в груди, которая усиливается после окончания физических упражнений. Подобный анамнез обычно отмечается у больных с поражениями связок и мышц. Обычно острые, кинжальные боли, обусловленные данными поражениями, имеют
л 28
быстротечный, молниеносный характер. Для сравнения при синдроме Титце тупая боль, очень часто сопровождающая физические упражнения, может продолжаться в течение нескольких часов и обычно проходит после приема жаропонижающих противовоспалительных препаратов или анальгетиков.
Для тяжелых поражений костно-мышечной системы, например, разрыва мышцы, обычно характерно внезапное появление боли. Для большинства же случаев боли в грудной клетке, обусловленной поражением костно-мышечной системы, характерно подострое начало, захватывающее несколько дней или недель, и причем нередко больные отмечают подобные эпизоды дискомфорта ранее.
Довольно часто причиной костно-мышечного болевого синдрома являются судороги межреберных мышц, напоминающие боли при мышечных судорогах, которые у многих пациентов появляются ночью во время кашля и связаны с напряжением мышц.
Нередко больные жалуются на ощущение болезненности, часто их беспокоит невозможность произвести глубокий вдох; последний симптом можно спутать с ощущением сжатия или давления при стенокардии. Однако, как и при других причинах подострого костно-мышечного болевого синдрома, и в отличие от стенокардии судороги межреберных мышц отмечаются во время отдыха, особенно когда больной лежит в постели, пытаясь заснуть.
Следует помнить одну важную особенность — обычно стенокардия появляется во время физической нагрузки и нередко это заставляет больного прервать или уменьшить ее. Боли в грудной клетке, вызванные поражением костно-мышечной системы, наоборот, чаще отмечаются в период отдыха и больной может не обратить на них внимания, как, например, во время выполнения интересной работы.
Во многих случаях боли по своему происхождению могут быть обусловлены раздражением плевры и провоцироваться во время движений туловища или грудной клетки. Эти признаки совсем не характерны для стенокардии. Боли в плече или ключице, иррадиирующие в грудину, могут возникать при воспалении субакромиальной суставной сумки, сухожилия надостной мышцы или, реже, сухожилия дельтовидной мышцы. При этом боли имеют сходные с другими поражениями костно-мышечной системы характерные признаки, ч
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Боль в грудной клетке может быть проявлением артрита или разрыва межпозвонкового диска шейного отдела позвоночника. Однако в большинстве случаев при этом боль локализуется в области шеи и иногда в плече.
129
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ
Отличительной особенностью боли в грудной клетке при заболеваниях легких.является их плевральное происхождение. Боль при спонтанном пневмотораксе обычно появляется внезапно и связана с раздражением плевры. Боль в грудной клетке, сопровождающая многие вирусные заболевания, особенно вызванные вирусом коксаки В, также обусловлена плевритом. Обычно у таких больных удается выявить текущее или только что разрешившееся инфекционное заболевание верхних дыхательных путей. Трахеобронхит, который может проявляться болями в грудной клетке вследствие местного раздражения или болей в мышцах при изнуряющем кашле, обычно легко отличить от стенокардии.
Кроме того, характерной чертой боли при заболеваниях легких является недавнее начало. Для сравнения при детальном опросе многие больные со стенокардией, даже при первом обращении к врачу, отмечают предшествующие эпизоды боли, которые были менее интенсивны или появлялись при более тяжелой физической нагрузке.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
Хотя классическую боль при заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта обычно легко отличить от классической стенокардии, нетипичные проявления нарушений в этих системах могут быть очень похожи. Жжение за грудиной характерно для диафрагмальной грыжи, подобные ощущения в эпигастральной области — для язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Однако очень редко больные со стенокардией тоже описывают боль как ощущение жжения или диспепсию. Немедленное улучшение состояния после приема антацидных препаратов характерно для болей, связанных с повышенной кислотностью желудочного сока, однако спонтанное исчезновение боли, обусловленной стенокардией, может совпасть по времени с приемом этих лекарственных средств. Следовательно, необходимо убедиться, что боль исчезла в результате непосредственного эффекта антацидных препаратов, а не самостоятельно. К счастью, многие больные с симптомами, вызванными повышенной кислотностью, имеют длительный анамнез подобных жалоб и нетипичный для ишемической болезни сердца возраст начала заболевания.
Холецистит тоже иногда может проявляться болями в эпигастральной области или за грудиной. При этом в большей степени выражена болезненность, чем. ощущение жжения, которая возникает спустя час или более после приема пищи. Иногда острый холецистит исключительно трудно отличить от инфаркта миокарда. Для того чтобы отличить боль при хроническом холе-130
цистите, достаточно установить, что она появляется после еды, а не после физической нагрузки. Фактически связь боли с физической активностью является основным признаком, позволяющим отличить жалобы при заболеваниях желудочно-кишечного тракта от таковых при болезнях сердца. Ощущение дискомфорта при язвенной болезни или диафрагмальной грыже может провоцироваться приемом аспирина, алкоголем или определенной пищей и проходить после соблюдения щадящей диеты или использования антацидных препаратов. Боль при диафрагмальной грыже наиболее выражена в горизонтальном положении или по утрам, когда больной просыпается. Симптомы язвенной болезни в большей степени проявляются рано утром, когда желудок пуст, но секреция продолжается, чем во время бодрствования, когда уровень желудочной секреции понижен. Боли, обусловленные патологией желудочно-кишечного тракта, никогда не возникают при физической нагрузке, за исключением случаев пищеводных болей, возникающих на фоне физической активности, увеличивающей внутрибрюшное давление и значительно повышающей заброс содержимого желудка в пищевод (пищеводный рефлюкс).
Несмотря на то что выяснения взаимосвязи боли с приемом пищи и физической нагрузкой достаточно для дифференциальной диагностики, сложности все же возникают. Во-первых, как отмечалось ранее, острую, интенсивную боль при патологии желудочно-кишечного тракта, возникающую в покое, иногда очень трудно отличить от боли при остром инфаркте миокарда, поскольку острый инфаркт миокарда может быть первым клиническим проявлением ишемической болезни сердца [3]. Во-вторых, у некоторых больных стенокардия может провоцироваться обильным приемом пищи и в этом случае боль бывает трудно отличить от боли при холецистите, а также при диафрагмальной грыже или язвенной болезни, особенно если больные не выполняли нагрузки, достаточной, чтобы вызвать приступ стенокардии. Следует подчеркнуть, что стенокардия, спровоцированная обильным приемом пищи, обычно протекает так же тяжело, как стенокардия, вызванная физической нагрузкой у больных, ведущих активный образ жизни. Однако у очень ослабленных пациентов реакция сердечно-сосудистой системы на прием большого количества пищи может увеличивать нагрузку на миокард в большей степени, чем все виды физической нагрузки в течение суток.
Очень важно помнить, что боль при диафрагмальной грыже имеет две формы. Во-первых, классическое ощущение жжения за грудиной, связанное с пищеводным рефлюксом и раздражением слизистой пищевода кислым содержимым желудка, обычно возникает в горизонтальном положении. Во-вторых, выраженный рефлюкс может иногда вызывать спазм пищевода и боль, качественно неотличимую от боли при ишемии миокарда. Кроме того, спазм пищевода может произойти сразу после приема нитрогли-
131
церина, что также характерно для стенокардии. В данном случае важным моментом диагностики также является установление взаимосвязи боли с физической нагрузкой.
ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА, ОТЛИЧНЫЕ ОТ ИБС
Симптомы ишемии миокарда, идентичные стенокардии, могут вызываться различными заболеваниями сердца. Классическими примерами являются стеноз аортального клапана и идиопатический гипертрофический-субаортальный стеноз. Боли, вызванные этими двумя состояниями, по характеру неотличимы от боли при ишемической болезни сердца.
С другой стороны, пролапс митрального клапана обычно протекает с нетипичным ощущением дискомфорта в груди [4]. Согласно описаниям, боли при пролапсе митрального клапана имеют много общих черт с болями при поражении костномышечного аппарата и обычно возникают у молодых женщин асте-ничного телосложения.
Перикардит независимо от того, вызван ли он вирусной инфекцией, уремией, бактериальной инфекцией или другими причинами, может сопровождаться различными болевыми симптомами. Поскольку в перикарде собственные болевые рецепторы либо вообще отсутствуют, либо имеются в небольшом количестве, боль при перикардите в большей степени связана с воспалением прилежащей париетальной плевры. Следовательно, чаще всего боль при перикардите имеет плевральное происхождение и связана с дыхательными движениями, особенно глубоким вдохом, или кашлем, во многом напоминая боль в грудной клетке при болезнях легких. Обычно эту боль характеризуют как острую и колющую. Однако боль, связанная с выраженным воспалением относительно нечувствительного висцерального листка перикарда или афферентных нервных волокон сердца, иногда может представлять собой типичную кардиалгию, которую описывают как постоянную боль или болезненность давящего или сжимающего характера. Она имеет постоянный характер, продолжается в течение нескольких часов и не зависит от физической нагрузки. У больного с перикардитом вирусной природы в течение нескольких недель до появления боли часто выявляются классические признаки вирусной инфекции. У больных с системной красной волчанкой, ревматоидным артритом или-уремией тщательно собранный анамнез обычно позволяет выявить другие признаки системного заболевания.
К числу причин нетипичных болей в грудной клетке следует отнести некоторые необычные формы коронарной болезни сердца и прежде всего стенокардию, которая появляется ночью и обозначается термином «стенокардия покоя» или «постуральная стенокардия». Эта форма ишемической болезни сердца обычно воз-132
никает приблизительно через час после принятия больным горизонтального положения и, вероятно, связана с перераспределением крови и увеличением венозного возврата к cepjtay. Стенокардия покоя также может проявляться ишемическими болями в груди, возникающими позже, во время сна, которые провоцируются реакцией симпатической нервной системы во время REM фазы сна.
Кроме того, следует иметь в виду синдром спазма коронарных артерий с сопутствующим их стенозом или без него. Спазм коронарных артерий возникает в покое, без предшествующего увеличения частоты сердечных сокращений и артериального давления, и проявляется болью, типичной для стенокардии. Больные, у которых проявляется спазм на фоне атеросклеротических изменений сосудов, — это, как правило, мужчины в возрасте 50 лет и старше, в то время как спазм более или менее неизмененных коронарных артерий типичен для молодых женщин [5].
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Несмотря на то что основное значение в оценке больного с нетипичными болями в грудной клетке имеет анамнез, на некоторые ключевые моменты физикального исследования также следует обращать внимание. У большинства больных с болями, обусловленными нарушениями костно-мышечной системы, отмечается локальная чувствительность при пальпации, поэтому необходимо производить пальпацию всей передней стенки грудной клетки. Необходимо также пропальпировать субакромеальную суставную сумку и сухожилие надостной мышцы, воспаление которых может вызывать ощущение дискомфорта в области левого плеча и передней грудной стенки. Боль при бурсите и тендовагините обычно усиливается при отведении плеча более чем на 90°. У больных с классическим синдромом Титце при объективном исследовании обнаруживается характерное выбухание, однако отсутствие этого признака не исключает возможности костно-мышечного происхождения боли в грудной клетке. Если боль определяется при локальной пальпации, очень важно определить, та ли это боль, на которую жалуется больной. Во многих случаях истинной стенокардии в той или иной степени тоже отмечается локальная чувствительность при пальпации, поэтому врач не должен расценивать локальную чувствительность признаком поражения только костно-мышечной системы.
У больных с артритом шейного отдела позвоночника или разрывом шейного межпозвонкового диска боль обычно усиливается при повороте головы. Кроме того, у них нередко обнаруживается спазм мышц шеи.
У больных с ревматоидным артритом, который проявляется
133
болью в грудной стенке, должны определяться и другие признаки системного заболевания.
ft случаях болей, вызванных заболеваниями легких, могут определяться влажные или сухие хрипы, а также шум трения плевры. Однако у многих больных с вирусным плевритом шум трения плевры не выслушивается.
У больных с атипичными болями в грудной клетке, обусловленными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, очень редко обнаруживаются значимые физикальные симптомы. Тем не менее у больных с язвенной болезнью желудка и холециститом может отмечаться локальная болезненность при пальпации в эпигастральной области или в правом верхнем квадранте живота, особенно в периоды обострения.
У больных со стенозом аортального клапана и идиопатическим гипертрофическим подклапанным стенозом аорты обычно определяются характерные шумы, которые усиливаются при выполнении пробы Вальсальвы [6]. У больных с пролапсом митрального клапана обнаруживается характерный щелчок в середине систолы или систолический шум в конце систолы. Если боль в груди обусловлена перикардитом, определяется шум трения перикарда, который обычно лучше всегда выслушивается в положении сидя при максимальном вдохе. Необходимо подчеркнуть, что боль при перикардите, как правило, ощущается в горизонтальном положении и усиливается при глубоком дыхании.
В промежутках между болевыми приступами у пациентов со стенокардией четкие физикальные симптомы обнаруживаются крайне редко. Определение артериальной гипертензии, четвертого тона сердца или кожных признаков гиперхолестеринемии увеличивают подозрение на коронарную болезнь сердца, однако никоим образом не позволяют поставить диагноз стенокардии. В то же время во время эпизода острой боли часто обнаруживаются увеличение частоты сердечных сокращений и подъем артериального давления. Кроме того, четвертый или третий тоны сердца могут выслушиваться в период острой ишемии миокарда, а у некоторых больных также появляется проходящий шум вследствие дисфункции папиллярной мышцы. Во время приступов острой боли у больных со стенокардией покоя обычно отмечаются повышенное потоотделение и болезненный вид, в то время как многие пациенты с атипичными болями в грудной клетке, возникающими от других причин, вообще не выглядят больными.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
У многих больных предварительно о причине атипичной боли в грудной клетке можно судить без лабораторных исследований. Анализы крови могут помочь лишь в редких случаях, хотя увели
134
чение СОЭ указывает обычно на артрит или другой воспалительный процесс; железодефицитная анемия — на диафрагмальную грыжу или язвенную болезнь желудка, нарушения усвоения глюкозы и гиперхолестеринемия — на ишемическую болезнь сердца. Рентгенография грудной клетки тоже нечасто позволяет выявить какие-либо нарушения, однако ее обычно производят для исключения пневмоторакса и злокачественных новообразований, которые могут вызывать раздражение плевры или боли в груди, и застойной сердечной недостаточности.
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ
На основании электрокардиограммы, зарегистрированной в покое, невозможно поставить точный диагноз стенокардии, но некоторые изменения на ЭКГ значительно увеличивают вероятность того, что боль обусловлена ишемической болезнью сердца. Например, патологические зубцы Q, свидетельствующие о перенесенном ранее инфаркте миокарда, фактически являются подтверждением коронарной болезни. Однако, если больной уверяет, что испытываемая им в настоящий момент боль абсолютно не похожа на ту, которую он испытывал во время инфаркта, такая боль скорее всего не связана со стенокардией. И, наоборот, если боль похожа на ту, которую он испытывал при предшествующем инфаркте миокарда, эта боль, вероятнее всего, вызвана ишемической болезнью сердца, Чкакой бы атипичной она ни казалась. Наконец, если результаты электрокардиографии указывают на наличие перенесенного ранее инфаркта миокарда у больного, не имеющего в анамнезе указаний на инфаркт, необходимо помнить, что длительно существующая атипичная боль в грудной клетке может быть проявлением инфаркта миокарда, после которого возникла стенокардия. Электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка или изменения сегмента ST и зубца Т, свидетельствующие об ишемии миокарда, нередко обнаруживаются у больного с артериальной гипертензией, не страдающего коронарной болезнью и стенокардией. Несмотря на это, как показало Фрамингамское исследование [7], электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка относятся к основным факторам риска ишемической болезни сердца и увеличивают вероятность ишемии миокарда при атипичных болях в грудной клетке.
ПРОБЫ С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ
Во многих случаях после сбора анамнеза и проведения физикального обследования возникает необходимость в диагностическом тесте, который помог бы провести дифференциальную диагностику атипичных болей в грудной клетке. В течение многих лет та-
135
Вероятность ИНС (после исследования)
@	0,2	0,4	0,6	0,8	1,0
Вероятность ИБС (до исследования)
Рис. 13. Кривые демонстрируют функциональную зависимость апостериорной вероятности (после исследования) от априорной вероятности (перед исследованием) при различных результатах ЭКГ при физической нагрузке; смещение сегмента ST на 2 мм и более увеличивает вероятность ИБС, в то время как депрессия сегмента ST менее чем на 1 мм сопровождается постепенным снижением вероятности ишемической болезни сердца (ИБС) (Заимствовано из Rifkin D. R., Hood W. В.: Bayesian analysis of electrocardiographic exercise stress testing. — N. Engl.
* J. Med., 297, 681, 1977 (с разрешения)].
ким тестом считалась проба с физической нагрузкой. Однако в настоящее время обширными исследованиями было показано, что на основании результатов пробы с физической нагрузкой можно диагностировать коронарную болезнь, но во многих случаях нельзя оценить прогноз заболевания [1, 2, 8, 9]. Если применить теорему Бейеса, то зная априорную вероятность диагноза и диагностическую ценность используемого теста, можно вычислить условную вероятность диагноза у данного пациента при условии, что информация, полученная при этом исследовании, не зависит от полученного ранее ожидаемого результата [9]. Как показано на рис. 13, результат пробы с физической нагрузкой может иметь различное значение в зависимости от Степени вероятности у больного коронарной болезни, установленной до выполнения пробы. У больных с атипичной стенокардией отрицательные результаты пробы с физической нагрузкой уменьшают вероятность наличия коронарной болезни приблизительно до 25%, слабоположительный результат пробы (депрессия сегмента ST на 1—2 мм) увеличивает вероятность диагноза приблизительно до 75%, а резкоположительный результат пробы (депрессия сегмента ST более 2 мм) увеличивает ее до 95 % (рис. 14) [10].
В дополнение к стандартной методике ЭКГ с физической нагрузкой существуют два других теста, которые могут оказать помощь в диагностике ишемической болезни сердца: радиоизотопное сканирование с использованием таллия и радиоизотопная вентрикулография, выполняемые также с физической нагрузкой [11—14]. При первом исследовании в момент максимальной нагрузки производится инъекция радиоактивного таллия. Таллий, подобно калию, накапливается в участках миокарда, имеющих
136
Вероятность ИБС
На основании только анамнеза
После ЭКГ с нагрузкой
После радиоизотопного сканирования с таллие-м при физической нагрузке
Рис. 14. Процентные соотношения демонстрируют, как ЭКГ с физической нагрузкой и исследование с использованием талня во время физической нагрузки влияют на вероятность ишемической болезни сердца (ИБС) у больных с нетипичными симптомами стенокардии [Goldman L.: — No-invasive evaluation of chest pain. — Urban Health, 9, 29, 1980 (с разрешения)].
адекватное кровоснабжение. Следовательно, при отсутствии стеноза коронарных артерий при сканировании с помощью таллия во время физической нагрузки отмечается хорошее накопление изотопа во всех участках миокарда левого желудочка. В противоположность этому- там, где адекватный кровоток нарушен в результате стеноза коронарной артерии, накопление таллия снижено или совсем отсутствует. У больных с инфарктом миокарда область сниженного накопления выявляется как во время физической нагрузки, так и в покое. И наоборот, если у больных возникает преходящая ишемия в ответ на физическую нагрузку, что патофизиологически эквивалентно стенокардии, то накопление таллия в определенных областях миокарда во время нагрузки уменьшается или отсутствует, а в покое возвращается к норме.
Вследствие независимости информации, получаемой при сканировании таллием во время физической нагрузки от полученной при стандартной ЭКГ с нагрузкой, анализ по Бейесу после обработки результатов ЭКГ был использован для оценки результатов сканирования с таллием. Как показано на рис. 14, использование сканирования таллием при физической нагрузке после ЭКГ с нагрузкой может увеличивать вероятность выявления коронарной болезни у больных с атипичной болью в грудной клетке. Если результаты обоих тестов положительные, вероятность коронарной болезни составляет около 95%, если результат одного
137
из них отрицательный, а другого положительный — от 45 до 85%, а если оба теста дают отрицательные результаты — 8%.
Проведенные недавно исследования показали, что использо-ванне изотопной вентрикулографии во время физической нагрузки дает информацию, близкую по точности сканированию с таллием при физической нагрузке. При радиоизотопной вентрикулографии производят инъекцию изотопа, а затем определяют усредненную фракцию изгнания левого желудочка за несколько сердечных циклов. Интегрирование или суммирование радиоактивных импульсов в области левого желудочка за большое число сердечных циклов производят с помощью компьютера. В норме физическая нагрузка приводит к увеличению фракции изгнания левого желудочка, однако степень ее увеличения снижается после 60 лет (14]. У больных со стенозом коронарных артерий фракция изгнания левого желудочка под влиянием физической нагрузки уменьшается. Это уменьшение, связанное с появлением ишемии у больных с коронарной болезнью, в редких случаях может обнаруживаться и у здоровых лиц, а также при целом ряде других заболеваний сердца. Диагностическая ценность результатов радиоизотопной вентрикулографии и сканирования таллием при физической нагрузке в выявлении коронарной болезни практически одинакова. Большим преимуществом сканирования таллием во время физической нагрузки является возможность определения дополнительной зоны преходящей ишемии у больных, имеющих стойкий дефект накопления изотопа вследствие перенесенного инфаркта миокарда. Для сравнения при уменьшении фракции изгнания во время физической нагрузки у больных, перенесших инфаркт миокарда, обширные зоны свежей ишемии не всегда выявляются, потому что в большей степени это снижение может быть обусловлено предшествующим инфарктом миокарда.
ИНФОРМАТИВНОСТЬ НАГРУЗОЧНЫХ ПРОБ
Несмотря на то что в настоящее время проведены на достаточно высоком уровне исследования с использованием теоремы Бейеса для оценки информативности различных диагностических тестов, во многих из них не используются данные о больном, полученные до проведения диагностического теста (принято, что до проведения теста о больном ничего неизвестно). Недавно нам удалось показать, что информация, включающая в себя типичный характер боли в грудной клетке, наличие или отсутствие предшествующего инфаркта миокарда в анамнезе, пол и возраст больного, уровень холестерина в плазме, сведения о /курении, позволяет более точно предсказать диагноз коронарной болезни, чем это можно сделать на основании только оценки типичности ишемической загрудинной боли [15]. По существу этот анализ учитывает комбинацию анамнестических данных й различных эпидемиолога
гических факторов риска и позволяет предсказать в 84% случаев, будет ли у больного с жалобами на боль в грудной клетке при катетеризации сердца обнаружена выраженная коронарная болезнь. При таком детальном анализе дополнительная информация, полученная при ЭКГ с нагрузкой, уже не оказывает существенного влияния на результаты диагностики и процент подтвержденных диагнозов увеличивается только до 87.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что в случаях, когда врач имеет обширную информацию о больном, результаты нагрузочного теста ассоциируются с этой информацией в большей степени, чем это ожидается при случайной выборке. Следовательно, расчеты по теореме Бейеса могут завышать диагностическую ценность информации, полученной при нагрузочном тесте. Другими словами, чем больше врач знает о больном (данные анамнеза, факторы риска и физикальные обследования), тем меньше новой информации может дать нагрузочный тест. В таких случаях результаты нагрузочной пробы, противоречащие клинической картине заболевания, скорее могут ввести в заблуждение, чем оказаться полезными.
Ограниченность нагрузочных и других диагностических тестов можно продемонстрировать на основе анализа, обозначаемого термином «пороговый анализ» [16]. Вкратце данная концепция предполагает, что результаты диагностического теста имеют значение, если они изменяют степень вероятности какого-либо диагноза настолько, что это влечет за собой изменение лечебной тактики. Другими .словами, изменение степени вероятности существования заболевания имеет значение, если на нем основывается принятие врачебного решения. Например, уменьшение вероятности диагноза коронарной болезни с 75 до 50% может иметь значение для статистика, но для врача это не будет поводом для изменения терапевтической тактики.
Проанализировав диагностическую ценность нагрузочного теста по этой методике, мы обнаружили, что лишь у 20% больных результаты теста приводят к изменению лечебной тактики (переход за пределы клинически значимого порога). Кроме того, у 7з больных, вероятность диагноза которых находилась за пределами данного порога, результаты нагрузочных тестов вводили врача в заблуждение. Следовательно, корректность одного нагрузочного теста оказалась небольшой и давала возможность пересечь пороговые значения вероятности коронарной болезни, при которой врач может выбирать те или иные терапевтические воздействия, только у 6% больных.
Данные, полученные многими исследователями, так или иначе приводят практического врача к противоречию. И ЭКГ с нагрузкой, и нагрузочные тесты со сканированием таллием, и радиоизотопная вентрикулография могут дать важную диагностическую информацию, но чем большим числом клинических данных рас-
139
I
полагает врач, тем в меньшей степени он может доверять результатам этих исследований, если они не соответствуют клинической картине. У обычного больного с атипичной болью в грудной клетке отрицательные результаты кардиологических исследований, подтвержденные несколько раз, могут снизить вероятность диагноза коронарной болезни до 10% и ниже. Эта цифра звучит убедительно и для больного, и для врача, но следует осознавать, что вероятность, меньшая 10%, не позволяет полностью исключить возможность заболевания. Во многих случаях больные и врачи изменяют свое отношение к лечебной тактике даже при вероятности тяжелого заболевания значительно ниже 50%. Следовательно, у больных, имеющих вероятность коронарной болезни меньше 50%, также можно проводить пробную терапию анти-ангинальными препаратами. Если на фоне такой терапии боль в грудной клетке проходит, вероятность того, что наблюдаемые симптомы обусловлены коронарной болезнью, увеличивается, несмотря на отсутствие четких экспериментальных данных, позволяющих определить эту вероятность количественно.
КОРОНАРОГРАФИЯ
Точно установить наличие у больного ишемической болезни сердца можно только с помощью коронарографии. Это исследование считают «золотым стандартом» в диагностике коронарной болезни. К сожалению, наличие коронарной болезни не является непременной гарантией того, что синдром атипичной боли в грудной клетке вызван обнаруженными при ангиографии анатомическими нарушениями. В таких случаях важно доказать, что физическая нагрузка, приводящая к появлению боли в грудной клетке, вызывает также и значительные гемодинамические изменения. Поэтому кардиологи иногда рекомендуют электрокардиостимуляцию левого предсердия во время катетеризации сердца у больных с синдромом атипичной боли в грудной клетке [17]. Стимуляция левого предсердия производится с частотой 150 ударов в 1 мин и более с целью провоцирования ишемии миокарда. Результат считается положительным, если появляется боль в грудной клетке, сопровождающаяся объективными признаками ишемии миокарда (изменения электрокардиограммы, повышение конечного диастолического давления в левом желудочке или нарушение метаболизма лактата). Если при катетеризации не обнаруживают объективных изменений, обычно считается, что степень поражения коронарных артерий не является причиной болей в грудной клетке, особенно если эти боли имеют выраженный атипичный характер.
Другая методика, которую иногда используют при катетеризации сердца, заключается в инъекции эргоновина с целью провоцирования спазма коронарных артерий у пациентов с подозре
U0
нием на этот диагноз [18]. Классическая положительная реакция на инъекцию эргоновина заключается в появлении выраженного спазма коронарных артерий, сопровождающегося болями в грудной клетке и ишемическими изменениями электрокардиограммы. Хотя и у небольшого числа здоровых лиц после инъекции может наблюдаться спазм коронарных артерий, результаты этой пробы заслуживают доверия.
ЭХОКАРДИОГРАФИЯ
Обычно эхокардиография не оказывает большой помощи в диагностике коронарной болезни, за исключением обнаружения сегментарных нарушений движения стенки желудочка. Поскольку эти нарушения, как правило, обнаруживаются у больных с инфарктом миокарда в анамнезе или явными рубцовыми изменениями на ЭКГ, в использовании этого метода для регистрации нарушений движения стенки левого желудочка нет необходимости. Эхокардиография может иметь важное значение в диагностике трех некоронарных кардиогенных причин атипичной боли в грудной клетке: стеноза аортального клапана, идиопатического гипертрофического подклапанного стеноза аорты или пролапса митрального клапана. Таким образом, у больных с шумами в сердце эхокардиография может помочь в выяснении причины атипичной боли в грудной клетке.
ДРУГИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
При жалобах со стороны желудочно-кишечного тракта помощь в диагностике могут оказать последовательная рентгеноскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта с пероральным введением бария, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, пероральная холецистография или сканирование печени с использованием иминодиуксусной кислоты. В особо сложных случаях решающим может оказаться проведение пробы Бернштейна — введение зонда в пищевод с последующей инстилляцией концентрированного раствора кислоты в дистальную его часть [19]. При положительном результате возникает обычная для пациента боль в грудной клетке, которая может сопровождаться ощущением жжения в сердце или спазмом пищевода.
Список литературы
1.	Diamond G. A., Hirsch М., Forrester J. S. et al. Application of information theory to clinical diagnostic testing: the electrocardiographic stress test.— Circulation, 1981, 63, 915—921.
2.	Weiner D. A., Ryan T. McCabe С. H. et al. Exercise stress testing: correlations among history of angina, ST-segment response and prevalence of coronary artery disease.— N. Engl. J. Med., 1979, 301, 230—235.
141
3.	Kannel W. В., Feinleib M. Natural history of angina pectoris in the Framingham Study: prognosis and survival.— Am, J- Cardiol., 1979, 29, 154.
4.	Devereux R. B., Perloff J. K,, Reichek N., Josephson M. E. Mitral valve prolapse.— Circulation, 1976, 54, 3—14.
5.	Luchi R. J., Chahine R. A., Raizner A. E. Coronary artery spasm.—Ann. Intern. Med., 1979, 91, 441—449.
6.	Dohan M. C., Criscitiello At G. Physiological and pharmacological manipulations of heart sounds and murmurs.— Mod. Concepts Cardiovasc. Dis., 1970, 9, 121—127.
7.	Kannel W. B. Prevention of cardiovascular disease.— In: Current problems in cardiology:/Eds. W. P. Harvey.—Chicago: Year Book Medical Publishers, Inc., 1976, 13—68.
8.	Epstein S. E. Implications of probability anakysis on the strategy used, for non invasive detection of coronary artery disease: role of single or combined use of exercise electrocardiographic testing, radionuclide cineangiography and myocardial perfusion imaging.— Am. J. Cardiol., 1980, 46, 491 499.
9.	Rifkin R. D., Hood W. B. Bayesian analysis of electrocardiographic exercise sterss testing.— N. Engl. J. Med., 1977, 297, 681—686.
10.	Goldman L,, Adams Л B. Cost-effectiveness in medical decision making: cardiac nuclear medicine and exercise electrocardiograms.— Cardiovasc. Rev. Rep., 1981, 2. 45—53.
11.	Ritchie J, L., Zaret В. L., Strauss EE et ah Myocardial imaging with thallium-201: a multicenter study in patients with angina pectoris or acute myocardial infarction.—Am. J. Cardiol., 1978, 42, 345—350.
12.	Melln J. A., Piret L. J., Vambulsele R. J. M. et al. Diagnostic value of exercise electrocardiography and thallium myocardial scintigraphy in patients without previous myocardial infarction: a Bayesian approach. — Circulation 1981, 63, 1019—1024.
13.	Berger H. J., Reduto L A., Johnstone £>. E. et al. Global and regional left ventricular response to bicycle exercise in coronary artery disease: assessment by quantitative radionuclide angiocardiography.—Am. J. Med., 1979..
14,	Port S., Cobb F. R-, Coleman R. E,t Jones R. H. Effect of age on the response of left ventricular ejection to exercise.—N. Engl. J. Med., 1980 303 1133.
15.	Goldman L., Cook E. F,t Mitchell N. et al. Incremental value of the exercise test for diagnosing the presence or absence of coronary artery disease.— Circulation, 1982, 66, 945—953.
16.	Pauker S. G., Kassirer J. P. The threshold approach to clinical decision* making.— N. Engl. J. Med., 1980, 302, 1109—1117.
17.	Waters D. D., Forrester J. S. Myocardial ischemia: detection and quantitation. — Ann. Intern. Med., 1978, 88, 239—250.
18.	Heupler F. A., Proudfit W. L.t Razavi M., Shirey E. K., Greenstreet R„ Sheldon U7. C. Ergonovine maleate provocative test for coronary arterial spasm.— Am. J. Cardiol., 1978, 41, 631—640.
19.	Davies H. A., Jones D. B., Rhodes J. “Esophageal angina” as the cause o£ chest pain —JAMA, 1982, 248, 2274—2278.
БОЛЬ В ЖИВОТЕ ОСТРАЯ
«
Близкие понятия: боль в брюшной полости, брюшная боль
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Понятие «боль в животе» характеризует ощущение болезненности или дискомфорта в области брюшной полости. Трудности в постановке точного диагноза связаны с тем, что боли в животе могут сопровождать чрезвычайно большое число заболеваний. Причиной болей в брюшной полости является одна из трех обширных нозологических групп: заболевания органов брюшной полости, иррадиирующие боли при заболеваниях, локализующихся вне брюшной полости, и системные заболевания.
Заболевания органов брюшной полости
Основы диагностики острых болей в животе заключаются в понимании механизма их возникновения. В соответствии с анатомией нервной системы брюшной полости различают два основных типа болей в животе.
Висцеральная боль. Органы брюшной полости и покрывающая их висцеральная брюшина снабжены сетью нервных окончаний, относящихся к системе чревных нервов. Нервные окончания разветвляются и перекрывают друг друга, поэтому висцеральная боль не имеет четкой локализации. Рецепторы, воспринимающие висцеральную боль, реагируют на увеличение внутриполостного давления, а не на прямые раздражения, например, разрушение тканей или ожог. Независимо от локализации закупорка или растяжение практически любого полого органа вначале проявляется чувством неясного дискомфорта в центре живота. Примером подобного неясного ощущейия может служить периумбиликальная боль, вызванная расширением просвета червеобразного отростка па начальных стадиях аппендицита.
Париетальная боль. Париетальная брюшина снабжена соматическими афферентными нервами, что позволяет точно локализовать возникающий в области нервных окончаний воспалительный процесс. Например, по мере того как при аппендиците раз
143
вивается трансмуральное воспаление, в результате раздражения париетальной брюшины возникает боль с четкой локализацией в правом нижнем квадранте живота.
Боль, иррадиирующая в живот, при заболеваниях, локализующихся вне брюшной полости
Боли в животе при заболеваниях, локализующихся вне брюшной полости, встречаются часто, поскольку в этом случае затрагиваются центральные пути афферентных нейронов. В результате тяжелая стенокардия и другие первичные заболевания органов грудной клетки могут проявляться болями в животе. Примером могут служить заболевания органов забрюшинного пространства, например, разрыв аневризмы аорты, часто сопровождающийся болями в животе. В табл. 25 представлены наиболее частые причины иррадиирующих болей в животе.
При диагностике причины болей в животе необходимо использовать также знания эмбриологии. Например, появление при почечной колике острой боли в яичке объясняется общим происхождением яичек и почек.
Системные заболевания
Среди многочисленных симптомов системных заболеваний, перечисленных в табл. 26, встречаются и боли в животе.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ПРИЧИНЫ
Боли в животе являются основной жалобой по крайней мере у одного из 20 больных, поступающих в отделение неотложной помощи «рупного медицинского центра [3]. Интересно, что иаибо-
Таблица 25. Наиболее распространенные причины болей, иррадиирующих в живот
Локализация
Заболевания
Органы грудной сердце
клетки и
Брюшная стенка
Забрюшинное пространство
Органы таза
Перикардит
Плеврит
Пневмония
Острый инфаркт миокарда
Параректальная гематома
Растяжение мышц
Почечная -колика
Инфаркт кочки
Разрыв аневризмы брюшиой аорты
Болн в середине менструального цикла Эндометриоз
144
Т а б л иц а 26. Системные заболевания, вызывающие боли в животе
Метаболические
Гем ато логические
Токсические
Острая порфирия
Уремия
Диабетический кетоацидоз
Аддисонический к-риз
Серповидно-клеточная анемия
Лейкозы
Отравления тяжелыми металлами
Бактериальная инфекция (стафилококк, столбнячная палочка)
Лекарственная болезнь
Реакции на укус насекомых
лее частым окончательным диагнозом в данном исследовании была боль в животе неясной этиологии (41,3%)• Три других наиболее распространенных состояния также не требовали хирургического вмешательства: гастроэнтерит (6,7%), воспалительные заболевания органов таза (6,7%) и инфекции мочевого тракта (5,2%). Наиболее распространенная хирургическая патология, аппендицит, встречалась лишь в 4,3% случаев. Представленные результаты свидетельствуют о том, что у большинства больных острые боли в животе вызваны нехирургическими заболеваниями и что довольно часто четкий диагноз поставить не удается. И все-таки врач обязан исключить в качестве причины болей в животе угрожающие жизни состояния, требующие хирургического вмешательства. Следовательно, в процессе диагностики необходимо прежде всего дифференцировать больных, требующих быстрой диагностики и немедленного лечения, как, например, при разрыве аневризмы аорты, и больных с более благоприятными состояниями, у которых процесс диагностики может осуществляться без спешки.
АНАМНЕЗ ъ
Тщательно собранный анамнез составляет основу диагностики «острого живота». В табл. 27 суммированы основные моменты, на которые следует обращать внимание при сборе анамнеза. Следует установить точное время начала приступа. Боль, от которой больной просыпается во время сна, часто является серьезным симптомом. Столь же важное значение имеют и последующие временные характеристики боли. Например, как показано на рис. 15, по этому признаку часто можно отличить боль, возникающую в результате обструкции полого органа, имеющую волнообразный характер, от боли вследствие перфорации полого органа, при которой резкое нарастание болевых ощущений нередко сопровождается спадом. Волнообразный характер боли при обст-
145
Таблица 27. Обязательные вопросы анамнеза при острой боли в животе
Боль:
Время возникновения
Характер рецидивирования боли
Характер иррадиирования
Характер боли
Провоцирующие и облегчающие факторы
Характер рвоты
Отмечался ли обморок
Менструальный анамнез
рукции полого органа может быть одинаковым независимо от локализации поражения: в желудочно-кишечный тракт, желчные пути или в мочеполовой тракт. Продолжительность периодов ослабления боли может характеризовать локализацию места обструкции в желудочно-кишечном тракте, поскольку интервалы между приступами спастических болей тем длительнее, чем дистальнее расположено место обструкции [4].
Следующим важным моментом анамнеза является характер иррадиирования боли. Иррадиация боли в плечо означает раздражение диафрагмы с передачей болевого импульса по диафрагмальному нерву. Это может свидетельствовать о перфоративной язве с раздражением диафрагмы, разрыве или инфаркте селезенки или абсцессе печени. Боль, иррадиирующая в спину, характерна для панкреатита, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и разрыва аневризмы брюшной аорты.
Важное значение имеет характер боли. Например, постоянная тупая боль при пиелонефрите отличается от нестерпимой боли при кровоточащей аневризме аорты.
Заслуживают внимания также провоцирующие и облегчающие боль факторы. Например, желчная колика и ишемические
Рис. 15. Изменение характера боли в животе во времени, указывающее на диагноз.
1 — перфорация полого органа, 2 — кишечная непроходимость,
14b
боли в кишечнике усиливаются в результате приема пищи, в то-время как боль при пептической язве становится менее интенсивной за счет нейтрализующего действия пищи. Боль, усиливающаяся при мочеиспускании, может свидетельствовать о раздражении правого мочеточника при аппендиците или тазовом абсцессе, расположенном в области мочевого пузыря.
Важное значение имеют также время возникновения и характер сопутствующей боли рвоты. Рвота желудочным содержимым с примесью желчи может наблюдаться при желчной колике, почечной колике и обструкции проксимальной части тонкого кишечника. Рвота мутным содержимым патогномонична для обструкции дистальной части тонкого кишечника.
Потеря сознания на фоне болей в животе может свидетельствовать об артериальной гипотензии и тяжелой кровопотере, что наблюдается при разрыве аневризмы аорты, внематочной беременности и разрыве селезенки. У женщин важное значение имеет характер менструального цикла; аменорея предполагает наличие внематочной беременности, боли в середине цикла часто связаны с овуляцией.
Необходимо собрать полный анамнез, обращая внимание на предшествующие заболевания. Злоупотребление алкоголем следует учитывать при гастрите, пептической язве и панкреатите. Важное значение имеют сведения о перенесенных оперативных вмешательствах, поскольку послеоперационные спайки являются одной из трех основных причин кишечной непроходимости, к которым также относятся грыжа и новообразования.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Общий осмотр больного имеет чрезвычайно важное значение для быстрой оценки тяжести заболевания. Бледность, сонливость и холодные цианотичные конечности могут свидетельствовать об угрозе гиповолемического шока в результате кровопотери. Больной с разлитым перитонитом лежит неподвижно, поскольку малейшее движение вызывает боль, при почечной колике, наоборот, больной корчится от боли.
Измерение температуры тела, частоты сердечных сокращений и дыхания должно обязательно проводиться, однако значимость этих показателей для оценки тяжести заболевания невелика из-за их значительного варьирования. Нарушения основных показателей жизнедеятельности организма помогают выявлять больных с угрожающими жизни заболеваниями. Однако бывают случаи, когда тяжелые больные, например с перфоративным аппендицитом, имеют совершенно нормальные показатели, в том числе и температуру тела.
Обследование живота должно включать в себя традиционный подход: осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация. При ос
147
мотре может выявляться ограничение дыхательной экскурсии, характерное для выраженного перитонита, а иногда — видимая пульсация аневризмы аорты. Непроизвольное сгибание нижней конечности в тазобедренном суставе может наблюдаться при абсцессе в области большой поясничной мышцы или аппендиците. При пальпации определяют область максимальной болезненности, защитное напряжение мышц и объемные образования. Следует выявить увеличение органов, а также уделить особое внимание обследованию паховых колец и бедренных треугольников с целью выявления грыжевых каналов и возможных ущемлений органов. В табл. 28 перечислены заболевания, диагноз которых может быть заподозрен при пальпации различных отделов живота. С помощью перкуссии можно оценить, является ли причиной увеличения живота скопление жидкости (асцит) или
Таблица 28. Диагноз при синдроме острого живота в зависимости от локализации патологических симптомов, определяемых при пальпации
Локализация
Возможный диагноз
Правый верхний квадрант
Левый верхний квадрант
Правый рант
нижний квад-
Левый нижннй квадрант
Острый холецистит
Г епатит
Увеличение печени вследствие застойной сердечной недостаточности
Пептическая язва
Ретроцекальный аппендицит
Правосторонняя иижнедолевая пневмония Рак печеночного угла ободочной кишкн Правосторонний пиелонефрит
Абсцесс печени
Г астрит
Разрыв селезенки
Левосторонний пиелонефрит
Болезни, сопровождающиеся ишемией миокарда
Левосторонняя ннжнедолевая пневмония
Инфаркт селезенки
Аппендицит
Болезнь Крона
Внематочная беременность
Перекрут или разрыв кнсты правого яичника
Меккеля дивертикул
Абсцесс большой поясничной мышцы
Эндометриоз
Рак слепой кишки
Дивертикулит
Рак селезеночного угла ободочной кишки
Внематочная беременность
Перекрут или изгиб кисты левого янчника
Абсцесс большой поясничной мышцы
Эндометриоз
148
газа (кишечная непроходимость или перфорация полого органа). Исчезновение печеночной тупости в правом верхнем квадранте означает наличие свободного газа в брюшной полости в результате прободения полого органа. Резкая болезненность при легкой перкуссии является достоверным признаком перитонита; в этих случаях следует прибегать к более «резким» методам обследования, например определению появления боли при внезапном прекращении надавливания на переднюю брюшную стенку. Увеличение мочевого пузыря, которое можно определить с помощью перкуссии, свидетельствует об обструкции мочеиспускательного канала в результате увеличения предстательной железы, нередко встречающегося у мужчин пожилого возраста. Последним из физикальных методов обследования является аускультация. Традиционно отсутствие кишечных шумов считают патогномоничным симптомом разлитого перитонита, а громкие перистальтические кишечные шумы — механической непроходимости кишечника. На самом деле активная перистальтика сохраняется, несмотря на распространенный перитонит, а на поздних стадиях механической кишечной непроходимости кишечные шумы могут отсутствовать. Выслушивание сосудистого шума в области живота может свидетельствовать о сужении артерии, однако разрыв аневризмы аорты и ишемия кишечника нередко протекают без сосудистого шума.
Помощь в диагностике могут оказать определенные физикальные симптомы, обнаруживаемые при обследовании живота. К ним относятся:
Симптом поясничной мышцы. У больного, лежащего на левом боку, при резком разгибании правой ноги в тазобедренном суставе возникает резкая боль в области большой поясничной мышцы, обусловленная ее раздражением воспаленным червеобразным отростком.
Симптом запирательной мышцы. При расположении червеобразного отростка вблизи внутренней запирательной мышцы появления или усиления болей можно добиться при ротации внутрь правого бедра, согнутого в коленном суставе у больного, лежащего на спине.
Симптом Мерфи. Глубокое дыхание во время глубокой пальпации правого верхнего квадранта живота приводит к появлению боли в случае растяжения или воспаления мочевого пузыря.
Симптом Grey Turner. Изменение окраски кожных покровов отлогой части живота с соответствующей стороны в результате подкожной гематомы, которая может наблюдаться на поздних стадиях геморрагического панкреатита.
Во всех случаях острых болей в животе обязательно проводится тщательное физикальное обследование тазовой области и прямой кишки.
149
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
В первую очередь при острых болях в животе делают общий анализ крови и мочи. Следует подчеркнуть, что на ранних стадиях кровотечения показатель гематокрита, как правило, находится в пределах нормы даже при значительной кровопотере, поскольку для наступления равновесия между объемами внутри-и внесосудистой жидкости требуется несколько часов.
Известно, что количество лейкоцитов периферической крови не является точным показателем острой хирургической патологии органов брюшной полости. При обследовании больных, подвергавшихся эксплоративным хирургическим вмешательствам при подозрении на аппендицит, было обнаружено, что у больных с аппендицитом или другой хирургической патологией в среднем содержание лейкоцитов в крови больше, чем у больных с нехирургическими заболеваниями, однако у значительного числа пациентов обеих групп количество лейкоцитов было меньше 10- 109/л. С другой стороны, у 55% больных с нехирургической патологией содержание лейкоцитов превышает 10- 109/л [3].
Инфекционное заболевание мочевого тракта может подтвердить анализ мочи. При мочекаменной болезни в моче обычно обнаруживаются эритроциты, хотя это и не является обязательным признаком. При подозрении на внематочную беременность необходимо сделать анализ мочи на человеческий хориогонадо-тропин.
Исследование амилазы крови производят при подозрении на панкреатит, однако при выраженном панкреатите концентрация амилазы может оставаться в пределах нормы; обычно это бывает при обширном поражении поджелудочной железы. Многие другие острые заболевания органов брюшной полости, например холецистит, ишемия кишечника, перфорация и непроходимость кишечника, также вызывают повышение уровня сывороточной амилазы. Содержание амилазы в моче может быть повышено на фоне нормального уровня сывороточной амилазы. Таким образом, повышение уровня амилазы при большом количестве заболеваний снижает диагностическую ценность этого показателя.
Рентгенографию органов брюшной полости следует производить в двух положениях: лежа и стоя так, чтобы можно было определить границу между газом и жидкостью. Уровни газа и жидкости свидетельствуют о механической кишечной непроходимости, но, кроме того, они могут наблюдаться при паралитической кишечной непроходимости и других заболеваниях органов брюшной полости. Сзободный газ в брюшной полости при прободении полых органов лучше заметен на рентгенограммах грудной клетки, выполненных в вертикальном положении. Кальцификация в области поджелудочной железы свидетельствует о хроническом панкреатите. Усиление рентгеноконтрастности большой пояснич-150
пой мышцы может наблюдаться при массивном кровоизлиянии или образовании абсцесса. Следует обратить внимание на наличие камней в желчном пузыре, червеобразном отростке и моче-
точниках.
Рентгенография показана не всем пациентам с болями в животе. Больному с угрожающим заболеванием органов брюшной полости следует произвести срочную эксплоративную операцию без опасных отсрочек, неизбежных при выполнении дополнительных исследований. Кроме того, как отмечалось ранее, у большинства пациентов с острыми болями в животе серьезные заболевания отсутствуют, и выполнение рутинного рентгенологического исследования не оправдано (6]. Нередко внимательное обследование и последующее тщательное клиническое наблюдение за состоянием больного позволяют избежать значительных материаль
ных затрат на выполнение многочисленных рентгенограмм.
Роль специальных рентгенологических методов исследования в диагностике острого живота ограничена. Для подтверждения диагноза камней в мочеточнике, поставленного на основании
анамнеза, результатов физикального обследования и исследования мочи, может использоваться внутривенная пиелография. Исследования с использованием бария при острых болях в животе проводить не рекомендуется, поскольку это небезопасно в случае
перфорации органа и, кроме того, затрудняет выполнение после-
дующих неотложных диагностических процедур, например ультразвукового исследования или ангиографии. Ультразвуковое исследование может помочь в обнаружении камней желчного пузыря и обладает рядом преимуществ, поскольку является безопасным, простым и не требует введения контрастного вещества.
Для диагностики закупорки пузырного протока все чаще используется радиоизотопное сканирование желчных путей, которое является более ценным показателем наличия острого холецистита, чем обнаружение камней в желчном пузыре, так как в последнем случае возможно бессимптомное течение. Внутривенная холангиография в настоящее время фактически не используется.
При подозрении на эмболию или тромбоз брыжеечной артерии выполняют артериографию. Диагностика ишемии кишечника, случаи которой распознаются все чаще в связи с увеличением контингента пожилых больных, представляет значительные трудности. Опять-таки предварительное использование бария препятствует выполнению артериографии. При подозрении на разрыв аневризмы брюшной аорты необходимость в этой процедуре отпадает и лучшим способом диагностики в этом случае является
неотложная лапаротомия.
Лапароскопию считают ценным диагностическим методом исследования, особенно у женщин при отсутствии аменореи, когда бывает трудно отличить аппендицит от заболеваний органов
151
малого таза г[7]. Однако данное исследование не получило распространения при диагностике острых болей в животе, в. том числе и у женщин. Отличить аппендицит от заболеваний органов малого таза можно на основании комбинированных хирургических и гинекологических методов, а иногда — с помощью дополнительного ультразвукового исследования тазовых органов или бариевой клизмы. Исследование с бариевой клизмой может помочь в диагностике, если во время него обнаруживаются дефекты наполнения слепой кишки, свидетельствующие об увеличении аппендикса. Отрицательные стороны любого исследования с использованием бария при оценке острого живота следует учесть перед назначением этой процедуры.
Эндоскопическое исследование верхнего отдела желудочно-кишечного тракта несомненно повышает точность диагностики пептических язв. К сожалению, эта процедура неприятна для больного и требует больших материальных затрат. Нередко в случаях острой пептической язвы поначалу лечение проводят симптоматически, а через 48—72 ч после стабилизации состояния пациента диагноз ставят на основании рентгенологического исследования с использованием бария.
В редких случаях в области дивертикула Меккеля обнаруживаются атипичные клетки слизистой оболочки желудка, избирательно накапливающие определенные радиоактивные изотопы. Это исследование может применяться в случаях рецидивирующих болей в животе неясной этиологии.
ОЦЕНКА И ДИАГНО СТИЧЕСКИЙ ПОДХОД
При острых болях в животе необходим точный своевременный диагноз, поскольку большое число заболеваний, которые в случае ранней диагностики с успехом поддаются лечению, могут иметь катастрофические последствия, если будет допущено промедление в постановке диагноза. При анализе результатов лечения 1000 больных, поступивших в отделение неотложной помощи по поводу острых болей в животе, было обнаружено, что 11 из них были ошибочно выписаны и при повторном поступлении у них обнаружили острые хирургические заболевания [3] (у 8 — острый аппендицит, а у 3 — кишечная непроходимость). В настоящем разделе обсуждаются общие проблемы диагностики, а также диагностическая тактика при ряде заболеваний, представляющих трудности для клинициста.
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
Как уже отмечалось, среди состояний, сопровождающихся острыми болями в животе, аппендицит остается заболеванием, при котором отмечается наибольшее число диагностических ошибок.
152
Наиболее часто диагностические ошибки встречаются в 3 специфических группах больных:
1.	Дети в возрасте от 1 года до 14 лет, у которых на операции устанавливают диагноз мезентериального лимфаденита, при котором синдром острых болей в животе вызван увеличением мезентериальных лимфатических узлов, возникающим обычно вследствие вирусных заболеваний верхних дыхательных путей. Yaijko и Steel |[8] отметили, что у 50% больных с обнаруженным на операции мезентериальным лимфаденитом в анамнезе были перенесенные недавно инфекционные заболевания верхних дыхательных путей и что у 75% из них число лейкоцитов в крови не превышало 12,5*109/л. В данном исследовании наибольшая заболеваемость мезентериальным лимфаденитом отмечалась в возрасте 11—20 лет, в то время как аппендицита — в возрасте 16— 25 лет.
2.	Женщины в возрасте до 29 лет, у которых диагностические ошибки наиболее часто совершаются в результате того, что аппендицит путают с воспалительными заболеваниями органов малого таза.
3.	Люди пожилого возраста со сниженной резистентностью организма. У многих пожилых больных с далеко зашедшим аппендицитом отсутствуют лихорадка и лейкоцитоз, отмечается минимально выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки.
Как же не пропустить диагноз аппендицита? Прежде всего следует уделять большое внимание выяснению анамнеза заболевания, которое в данном случае начинается со спастических болей вокруг пупка (висцеральная боль), которые затем, по мере развития трансмурального воспаления, вызывающего раздражение париетального листка брюшины, перемещаются в правый нижний квадрант живота (париетальные боли). Боль должна сопровождаться тошнотой, рвотой или в крайнем случае отсутствием аппетита. Локальная болезненность при пальпации в нижнем правом квадранте живота остается основным физикальным симптомом. Нормальный анализ мочи и лейкоцитоз подтверждают диагноз, в то время как обычное число лейкоцитов в периферической крови, как подчеркивалось ранее, никоим образом не исключает диагноз аппендицита. В редких случаях на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости обнаруживаются каловые камни. По-видимому, диагностическая лапаротомия в случаях обоснованного подозрения на аппендицит является наиболее рациональным подходом. Те лечебные учреждения, в которых отрицательные результаты эксплоративной лапаротомии по поводу подозрения на аппендицит составляют менее 10%, вероятно, придерживаются слишком консервативной тактики в отношении лапаротомии и подвергают больных необоснованному риску перфоративного аппендицита.
153
КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
По-видимому, это заболевание является распространенной причиной диагностических ошибок, что обусловлено широтой его-клинических проявлений. Silen [9] проанализировал частоту встречаемости различных причин кишечной непроходимости; полученные результаты представлены в табл. 29. Основными мо-
та б л и ц а 29. Причины кишечной непроходимости
Причина
Частота возникновения, с/в
Грыжа
Спайки
Инвагинация
Рак
Заворот
Другие причины
41
29
12
10
4
4
(По данным Silen W. Cope9s early diagnosis of the acute abdomen, 15th ed. New York: Oxford University Press, 1979: 149. Перепечатано с разрешения)
ментами при сборе анамнеза являются подробный опрос об изменениях функции кишечника, часто возникающих при новообразованиях и выяснение сведений о предшествующих оперативных вмешательствах. Если непроходимость расположена высоко и кишка разгружена в результате рвоты, при физикальном обследовании растяжение кишечника может не определяться. Опять-таки необходимо провести пальпацию грыжевых отверстий, ректальное исследование и анализ кала на скрытую кровь. При проксимальной обструкции обзорная рентгенография органов брюшной полости может не быть показательной.
ЛАПАРОТОМИЯ
Обобщение наиболее распространенных диагностических ошибок дано в исследовании Yajko и Steel [8] 178 больных, у которых при лапаротомии не было выявлено никаких нарушений. В об-следоваемую группу входили больные с жалобами на боли в животе, без указания на травму в анамнезе. Результаты исследования представлены в табл. 30. Интересно отметить, что у 39% больных даже после лапаротомии и последующего наблюдения не удалось установить причины болей в животе. Наиболее распространенными состояниями, побудившими врача к выполнению^ эксплоративного хирургического вмешательства по поводу подозрения на аппендицит, оказались мезентериальный лимфаденит и воспалительные заболевания тазовых органов.
154
Таблица 30. Дооперационные и послеоперационные диагнозы у больных, подвергавшихся лапаротомии по поводу острых болей в животе, у которых не было обнаружено хирургической патологии [8]
Диагноз
Число больных, %
Дооперационный
Аппендицит
«Острый хирургический живот>
Острый холецистит
Внематочная беременность
Перфорация полого органа
Непроходимость тонкого кишечника
Пос л е о п ер а ц ион н ы й
Окончательный диагноз не установлен
Мезентериальный лимфаденит
Воспалительные заболевания тазовых органов
Гастроэнтерит
Острый пиелонефрит
Панкреатит
56
13
7
4
3
3
39
15
11
7
3
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Точньщ диагноз при острых болях в животе основывается прежде всего на тщательно собранном анамнезе и данных физикального обследования, дополненных несколькими простыми лабораторными и рентгенологическими методами исследования. Поскольку лапаротомия является окончательным методом диагностики и лечения у многих больных, в случае обоснованного подозрения на хирургическую патологию ее следует выполнять незамедлительно.
1.	Sleisenger М. Н., Fordtran У. S. Gastrointestinal disease. Philadelphia: W В. Saunders, 1978, 398.
2.	Schwartz S. I. Principles of surgery. 3rd ed. New York: McGraw-Hill, 1979, 1043.
3.	Brewer R. J., Golden G. T., Hitch D. C. et aL Abdominal pain. An analysis of 1000 consecutive cases in a university hospital emergancy room.— Am. J. Surg., 1976, 131, 219—223.
4.	Beal J, M. The acute abdomen.— In: Davis-Christopher Textbook of Surge-ry./Ed. D. C. Sabiston. 12th ed. Philadelphia’ W. B. Saunders, 1982, 875.
5.	Chang F. C., Hogle H. H., Welling D. R. The fate of the negative appendix.— Am. J, Surg., 1973, 126, 752—754.
6,	Eisenberg R. L., Heineken P., Hedgcock W. et aL Evaluation of plain abdominal radiographs in the diagnosis of abdominal pain.—Ann. Intern. Med., 1982, 97, 257—261.
7.	Barnes A. B., Welch J. P., Malone L. J. Initial experience with laparoscopy for gynecologic patients in a teaching hospital.— Arch. Surg., 1972, 105.
8.	Yaijko R. D., Stell G. Exploratory celiotomy for acute abdominal pain.— Am. J. Surg., 1974, 128, 773—776.
9.	Silen W. Cope’s early diagnosis of the acute abdomen. 15th ed. New York: Oxford University Press, 1979, 149.
БОЛИ В ОБЛАСТИ ЛИЦА
Близкие понятия: зубная боль, синусит, головная боль, боль в ухе
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Поскольку источником боли в области лица могут быть костные пазухи, зубы, артерии, черепные нервы, носоглотка, глубокие структуры лицевого скелета, внутричерепные образования или же она может быть психогенной, а также исходить из соседних органов, лечением ее занимается значительное число специалистов, врачей и стоматологов. Разработана система весьма разнообразных диагностических и лечебных принципов [1—4]. Хронические боли в области лица бывают нередко мучительными не только для больного, но и для врача, который его лечит. У большого числа больных диагноз заболевания ставится лишь предположительно, на основании клинического течения, без достаточных физикальных, рентгенологических и гистологических подтверждений. Многие из болевых синдромов чисто описательные и лечение их абсолютно эмпирическое. Часто головные боли и боли в области лица сочетаются, поскольку нередко головная боль захватывает лобные и височные области. Можно даже считать боли в области лица отдельной формой головной боли. Объективно оценить боль невозможно, и даже университетские специализированные клиники, занимающиеся этой проблемой и располагающие новейшими методами, не в состоянии поставить диагноз и помочь абсолютно всем больным. Врач, к которому обращается больной с болями в области лица, должен знать, что для правильной диагностики и лечения ему придется отвергнуть или подтвердить большое число этиологических факторов. Рассматривая причины болей, врач прежде всего должен дифференцировать серьезные или угрожающие жизни заболевания от хронических болевых синдромов, а последние в свою очередь дифференцировать от банальных и кратковременных процессов. Как только у больного отвергнуто наличие прогрессирующего заболевания, необходимо начать настойчивое лечение болевого синдрома. Прибегать к использованию наркотиков следует в последнюю очередь.
156
АНАМНЕЗ
Эффективное лечение больного возможно только после установления точного диагноза. Среди компонентов диагноза — сбора анамнеза, физикального обследования, лабораторных и других дополнительных диагностических исследований, реакции организма на пробное лечение и наблюдение за течением заболевания, оценка анамнеза является наиболее важным элементом при лечении болевых синдромов в области лица [5]. После тщательного сбора анамнеза врач может составить достаточно надежную диагностическую гипотезу. При использовании всех остальных диагностических методов редко удается выявить патологию, которую нельзя было бы предположить на основании анамнеза и физикального обследования. Поэтому ниже подробно рассматривается методика сбора анамнеза.
Возраст и обстоятельства возникновения боли. Обычно хронические боли возникают в довольно раннем возрасте и чаще всего имеют сосудистое происхождение. Появление боли в зрелом возрасте предполагает наличие депрессии и эмоциональных факторов. Боли в области лица, возникающие у больных пожилого возраста, предполагают развитие неврита, височного артериита или другого органического заболевания. Во всех возрастных группах начало болей может быть связано с травмой.
Характеристика боли. Больной должен сам описать клиническое течение своего синдрома. Врачу необходимо знать частоту и длительность приступов боли, клиническую картину типичного приступа, включая провоцирующие факторы, ауры, время возникновения и характер боли и действия, предпринимаемые больным во время приступа. Важна информация о предшествовавшем лечении и ответной реакции на него. Мигрень часто наблюдается в зоне лица, боли при этом обычно односторонние, в области лба или виска. Мигрень — эпизодическое заболевание, приступы его возникают не каждый день. Частота мигрени может составлять от двух раз в неделю до одного раза в год.
Важна характеристика боли. Боли сосудистого генеза часто бывают пульсирующими или сверлящими. Боли, вызванные давлением, могут носить постоянный, тяжелый, сжимающий характер. Психогенную боль часто описывают как сдавление, тяжесть, распирание. Важно знать время суток, когда возникает приступ. Мигрень может развиться ночью, но приступообразные головные боли часто повторяются каждую ночь в одно и то же время. Продромальные симптомы характерны только для мигрени. Важно знать, связано ли развитие боли с такими признаками, как тошнота, рвота, светобоязнь, боязнь шума или ощущение каких-либо запахов. Больного следует расспросить, не связаны ли приступы боли с факторами окружающей среды. Яркий свет, изменение погоды, загрязнение внешнего воздуха, окись углерода — все это
157
может провоцировать приступы мигрени. Холодная погода способствует возникновению приступов невралгии тройничного нерва. Усиление боли при жевании резинки или во время приема пищи предполагает наличие патологии зубов или височно-нижнечелюстного сустава. Пациент может сообщить врачу о перенесенных им эмоциональном стрессе, тревоге, психическом напряжении или депрессии. Эти состояния могут сопутствовать болевому синдрому. Некоторые больные убеждены в том, что боли могут провоцироваться некоторыми видами пищи. Важно выявить в анамнезе травмы головы, предшествовавшие появлению боли. Больного следует спросить, испытывает ли он один или несколько типов боли, и детально выяснить характер каждого из них.
Боли в области лица часто встречаются у больных, страдающих аллергией, но доказать причинную связь аллергии с.болью очень трудно. Больного следует подробно расспросить о принимаемых им ранее лекарствах. Среди больных с хроническими болями весьма распространено злоупотребление обезболивающими препаратами.
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
Больным с болями в области лица задают такие же вопросы, как и больным с головдой болью (см. гл. 22). Дополнительно задаются следующие вопросы:
1	.-Имеются ли у Вас заболевания зубов или десен? Если «да», то какое назначалось лечение?
2	. Не отмечаете ли Вы снижения слуха, звона в ушах или каких-либо выделений из ушей?
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Как и при других заболеваниях, при болях в области лица важно подробно исследовать больного, в том числе оценить артериальное давление, пульс для того, чтобы исключить артериальную гипертензию и лихорадочное состояние. Определенную информацию дает наблюдение за больным. Больной с невралгией тройничного нерва может закрывать лицо и не разрешать притрагиваться к триггерной зоне.
Необходимо осмотреть каждый квадратный миллиметр слизистой верхних дыхательных путей и рта для того, чтобы не пропустить злокачественную опухоль, особенно у пожилых мужчин, злоупотребляющих табаком и алкоголем. Необходимо осмотреть область головы и шеи для выявления асимметрии и отека. Шею пальпируют в поисках объемных образований, проверяют пульсацию артерий и наличие шумов над ними. Тщательно исследуют функцию черепных нервов, небрежность может привести к про
158
пуску признаков органического заболевания [6]. Больного нужно спросить, не замечал ли он изменений обоняния, и (Проверить обоняние объективно с помощью кофе йли другого ароматического вещества. Глазные яблоки пальпируют для выявления болезненности или патологической плотности. Подручными средствами исследуют поля зрения, осматривают глазное дно и регистрируют реакцию зрачков на свет. Функцию мышц глазного яблока оценивают, попросив больного посмотреть во всех направлениях. Функцию V пары черепных нервов оценивают путем покалывания кожи на лице. Роговичный рефлекс проверяют с помощью кусочка ваты, чихательный рефлекс вызывают, вводя ватный жгутик в нос. Силу жевательных мышц определяют путем пальпации. Функцию VII пары черепных нервов оценивают по способности каждой зоны лица совершать произвольные движения. Вкусовое восприятие оценивают, протирая боковые поверхности языка тампоном, смоченным раствором сахара или соли, причем больной должен оценить вкусовые ощущения при высунутом наружу языке. Слух оценивают с помощью камертона, однако, если больной жалуется на звон в ушах или снижение слуха, необходимо провести полную аудиометрию. Нужно также исследовать функцию VIII черепного нерва, чтобы не пропустить невриному слухового нерва, раздражающую тройничный нерв. Вестибулярную функцию проверяют с помощью ледяной воды, вводя от 1 до 3 мл в наружный слуховой проход под контролем зрения при наклоне головы под углом 30° к горизонтальной плоскости, причем контакт воды с барабанной перепонкой должен составлять не менее 20 сек. В норме у больного развивается горизонтальный нистагм в направлении, противоположном исследуемому уху. Перед тем как исследовать второе ухо, нужно подождать не менее 5 мин. Глоточный рефлекс проверяют, стимулируя заднюю стенку глотки. Проводят осмотр гортани с помощью зеркал для оценки функции голосовых связок. Функцию XI пары черепных нервов проверяют по движению трапециевидной и грудиноключично-сосцевидной мышцы. И, наконец, функцию XII пары черепных нервов проверяют, попросив больного высунуть язык и переместить его влево, при этом пальцы врача оказывают сопротивление.
Для освещения полости носа, рта, глотки и гортани используют лобное зеркало или лампу. Необходимо осмотреть слизистую полости носа. В случае ее отека для облегчения исследования можно местно использовать один из сосудосуживающих препаратов. В полости носа можно обнаружить объемные образования, гнойное отделяемое и резкие искривления носовой перегородки. Носоглотку осматривают с помощью зеркала или угловых линз для того, чтобы заглянуть за небную занавеску. Глотку и гортань также исследуют с помощью зеркала. Все болезненные зоны необходимо тщательно пальпировать для обнаружения объемного образования или воспалительного процесса.
Ж
ИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Больному следует проводить только те исследования, которые могут исключить или подтвердить подозрения, возникшие при сборе анамнеза и клиническом осмотре. Всем больным необходимо выполнить клинический анализ крови, биохимический анализ крови, определить уровень электролитов в плазме а и скорость оседания эритроцитов, а также рентгенографию костных пазух и зубов. Если после всех этих манипуляций диагноз не установлен, следует провести компьютерную томографию головы. После исключения анатомической патологии при диагностическом обследовании следует предпринять попытку пробного лечения различными препаратами для того, чтобы установить диагноз: например, некоторые случаи мигрени бывает трудно диагностировать, однако они быстро реагируют на терапию одним из препаратов, содержащих эрготамин.
ПРИЧИНЫ БОЛИ В ОБЛАСТИ ЛИЦА
СИНУСИТ
Больных с хроническими рецидивирующими болями в области лица часто убеждают в том, что боль у них бывает вызвана синуситом. Действительно, воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух может вызывать боль, однако эта боль должна наблюдаться параллельно с признаками острого лихорадочного заболевания [7]. Иногда в костных пазухах возникают сопутствующие заболевания типа* мукоцеле, остеомы, инфекции (например, актиномикоз), продолжающиеся от нескольких месяцев до нескольких лет (8]. Хроническая аллергия может быть причиной выраженного отека носовых раковин, раздражающего болевые рецепторы. Хронический синусит редко бывает причиной боли, но у больных с хроническим болевым синдромом встречается довольно часто. Злокачественная опухоль полости носа или параназальных синусов может вызывать боль, но в этом случае наблюдается довольно быстрое нарастание симптоматики на протяжении недель или месяцев, а не хроническое периодическое течение.
Если врач предполагает патологию околоносовых пазух, необходимо сделать их рентгенографию. Во время острого синусита устья пазух нередко бывают закрыты и в полости носа гной не виден. Тонкостенные заполненные воздухом полости прекрасно контрастируются при рентгенографии. При этом в них легко обнаруживаются объемные образования, состоящие из мягких тканей, утолщения слизистой, или уровень жидкости. Для оценки всех синусов необходимо сделать несколько рентгеновских снимков. Поскольку череп имеет более или менее круглую форму, костные пазухи лучше всего выявлять, накладывая их проекции
160
Рис. 16. Компьютерная томограмма верхнечелюстного синуса.
Боль локализуется на поверхности щеки, отмечается гипесте-зия в зоне иннервации иижнего глазничного нерва. Полость синуса заполнена содержимым, разрушающим заднюю и медиальную стенки.
на проекции относительно гладкой поверхности черепных костей. Для выявления верхнечелюстного синуса выше пирамиды височной кости голову больного наклоняют назад. Высокорасположенные лобные синусы хорошо видны в переднезадней проекции. Изображения клеток решетчатой кости и синусов клиновидной кости накладываются друг на друга на снимках, сделанных в переднезадней проекции. Компьютерная томография помогает выявить образования, состоящие из мягких тканей, в костных пазухах, в орбите, в центральной нервной системе и в прилегающих к ним структурах (рислДб).
Если в костной пазухе определяется жидкость, необходимо провести пунктирование для того, чтобы аспирировать жидкость или сделать диагностический смыв. Легче всего осуществить пункцию верхнечелюстного синуса, но можно выполнить эту манипуляцию также в лобном и клиновидном синусах. Wolf [9] помещал надувной баллон в устье верхнечелюстного синуса и повышал давление (в нем до появления боли, пороговое значение составляло 250 мм рт. ст. Высокое отрицательное давление в обтурированных костных пазухах вызывает боль, поэтому лица с патологией синусов испытывают боль при посадке и взлете самолета. На рентгенограммах, выполненных у таких больных вскоре после полета на самолете, обнаруживаются отслоения (за счет отрицательного давления) слизистой оболочки от кости, которые можно принять за гематому. При быстром снижении самолета в закупоренных пазухах давление может достигать почти одной атмосферы. У больных, находящихся в состоянии покоя, высокий градиент давления не возникает, однако в некоторых случаях боли в области лица могут провоцироваться довольно небольшими изменениями атмосферного давления.
161
Верхнечелюстной синусит (гайморит). Верхнечелюстная пазуха инфицируется чаще других пазух, вероятно, за счет ее'близо-сти к корням зубов верхней челюсти. Причина боли в щеке ча
сто заключается в патологии верхнечелюстного синуса, однако этот диагноз всегда нуждается в объективном подтверждении. Синусит не может вызвать хроническую рецидивирующую боль. Боль в области верхнечелюстного синуса довольно четко локализуется на поверхности щеки, при этом верхние зубы на стороне поражения, как правило, чувствительны и постукивание по ннм болезненно. Бактериальная инфекция хорошо поддается лекарственной терапии и не должна принимать хроническое ре
цидивирующее течение.
Фронтит (воспаление слизистой оболочки лобной пазухи). Боли в области лобных пазух могут быть очень сильными. Иногда в этой зоне боли вызываются остеомой, мукоцеле или обост
рением хронической инфекции. Острые инфекционные процессы
в лобных пазухах весьма опасны из-за возможности их распространения на центральную нервную систему. Боли при фронтитах усиливаются при постукивании по передней стенке синуса. Дно лобной пазухи чрезвычайно чувствительно.
-Этмоидит (воспаление слизистой оболочки ячеек решетчатой
кости). Боли, исходящие из передних ячеек решетчатой кости, иррадиируют в медиальную часть орбиты. Боли, исходящие из задних ячеек, имеют нечеткую локализацию и описываются обычно больными как боли в области макушки. Эпителий этмоидаль-
ного синуса подвержен аллергическим заболеваниям и может быть источником крупных полипов. Полипы обычно безболезненны, боль возникает только при острсж инфицировании их. Решетчатые синусы крайне непрочны и большая часть патологических процессов быстро распространяется на соседние структуры: орбиту, полость носа или переднюю черепную ямку.
ПАТОЛОГИЯ ОБРАЗОВАНИЙ ВИСОЧНОЙ ЯМКИ
Височная ямка ограничена латерально ветвью нижней челюсти, медиально— заднебоковой стенкой верхнечелюстной пазухи. Крылья клиновидной кости образуют дно среднечерепной ямки и верхнюю стенку височной ямки. Наряду с прочими образованиями височная ямка содержит крыловидные мышцы и третью ветвь Тройничного нерва. Постоянные преаурикулярные или лицевые боли чаще всего наблюдаются при злокачественных опухолях этой зоны. Позже возникают тризм и гипестезия нижней части лица. Прямое исследование этой области затруднено. Лучше всего использовать компьютерную томографию. Если при этом обнаруживается объемное образование, диагноз следует подтвердить биопсией, хирургический доступ для которой осуществляется через верхнечелюстной синус.
162
ПАТОЛОГИЯ ОКОЛОГЛОТОЧНОГО ПРОСТРАНСТВА
Окологлоточное пространство располагается между основанием черепа и подъязычной костью. Оно ограничено латерально нижней челюстью, а медиально — мышцами, сжимающими глотку. В этой зоне располагаются IX и XII пары черепных нервов и каротидный сосудисто-нервный пучок. Доброкачественные опухоли этой зоны проявляются как бессимптомные объемные образования. Злокачественные опухоли вызывают боли в области лица или потерю двигательной или чувствительной иннервации в зоне нервов, проходящих в окологлоточном пространстве. Лучшим методом исследования этой зоны является бимануальная пальпация. С помощью компьютерной томографии можно достаточно полно оценить анатомические особенности этой зоны и обнаружить соотношение опухоли и соседних структур.
БОЛЬ В УХЕ
Боль в ухе встречается весьма часто, и больные нередко связывают ее с воспалительным процессом. Острый наружный и средний отит довольно легко диагностируется, поскольку ухо хорошо доступно наружному исследованию, и сравнительно быстро излечивается. Однако хроническая рецидивирующая боль в ухе без других признаков патологии может поставить в тупик даже очень опытного диагноста. Потеря слуха, звон в ушах, головокружение или оторея заставляют предположить органическую патологию. Базальноклеточный или плоскоклеточный рак ушной раковины или наружных покровов слухового канала может прорастать в хрящ и вызывать мучительные боли. Такие опухоли хорошо видны и доступны для биопсии. Подозрительные зоны следует пальпировать зондом с намотанной на него ваткой для выяснения участка, являющегося источником боли.
Состояние барабанной перепонки оценивают с помощью отоскопии. При этом больного нужно попросить увеличить давление в среднем ухе, т. е. «продуть» слуховые трубы путем зажимания носа и глотки. При этом барабанная перепонка должна заметно переместиться. Если это неэффективно, больного просят натужиться. Односторонняя непроходимость слуховой трубы у взрослого человека, не страдавшего ранее заболеваниями органов слуха, позволяет заподозрить раковую опухоль носоглотки. Опухоли, захватывающие верхушку пирамиды височной кости, вызывают глубинную боль за орбитой. По мере роста опухолей затрагиваются VI и XI пары черепных нервов, поэтому следует тщательно исследовать их функцию. Если при исследовании местный патологический процесс обнаружить не удается, считается, что боль вызвана заболеванием в какой-то другой зоне. Патологические процессы в зоне V, IX и X пар черепных нервов могут вызывать отраженную оталгию.
163
НЕВРИТЫ И НЕВРАЛГИЯ
Невралгия тройничного нерва. Невралгия тройничного нерва — периодическая, рецидивирующая, очень мучительная боль односторонней локализации, которая наблюдается в зоне иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва [10]. Эти боли достигают большой интенсивности и обычно кратковременны. Старое название этого заболевания, «болезненный тик», отражает молниеносный, пронзающий характер боли. Однако у некоторых больных отмечается и медленный, ноющий компонент боли. Это заболевание встречается почти исключительно у пожилых людей, его появление в молодом возрасте свидетельствует о наличии рассеянного склероза [11]. Для невралгии тройничного нерва характерно наличие «триггерной зоны» на лице, т. е. участка, пальпация которого вызывает болевой приступ. Больной оберегает себя от прикосновения к таким участкам и может избегать умывания, бритья или даже жевания, чтобы не вызвать боль. В противоположность этому при других патологических состояниях пациенты нередко массируют болезненные области. У большинства больных с невралгией тройничного нерва нарушение чувствительности в зоне распространения боли не отмечается.
Невралгия языкоглоточного нерва. Невралгия языкоглоточного нерва напоминает невралгию тройничного нерва, этиология обоих состояний не установлена. При невралгии языкоглоточного нерва боль провоцируется жеванием, глотанием или зеванием и обычно локализуется в зоне миндалин, задней стенки глотки и уха.
Атипичные боли в области лица. Этим термином называют многие болевые синдромы в нижней половине лица, которые нельзя охарактеризовать другим образом [12]. Обычно они имеют постоянный диффузный характер и всегда занимают какую-то определенную зону иннервации, триггерного участка нет. Если боль пульсирующая или сверлящая, она может быть проявлением лицевой мигрени. Случаи атипичной постоянной боли в области лица требуют системного подхода к диагностике. Больной должен быть осмотрен стоматологом, знакомым с болевыми синдромами, невропатологом, отоларингологом, а также врачом общей практики. Если боль сопровождает стрессовые состояния, необходима консультация психиатра.
К этой группе относится невралгия Сладера (небная невралгия), характеризующаяся односторонней приступообразной болью в области медиального угла глаза, латеральной поверхности носа и щеки. Блокада решетчато-небного ганглия лидокаином временно успокаивает боль.
Постгерпетический неврит. Иногда боль рецидивирует после перенесенного ранее опоясывающего лишая в зоне иннервации
164
тройничного нерва. Эта боль — интенсивная и длительная, может быть настолько тяжелой, что почти «разрушает» жизнь больного. Эту боль особенно трудно лечить, и, если она 1не проходит спонтанно, она может оказаться абсолютно не поддающейся никакой терапии.
БОЛИ, ИСХОДЯЩИЕ ИЗ ЗУБОВ, ЧЕЛЮСТЕЙ
ИЛИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
Боль, исходящая из височно-нижнечелюстного сустава. Вероятно, нет другой области, которая бы вызывала столь противоречивые мнения, как патология височно-нижнечелюстного сустава (ВНС). Некоторые врачи даже сомневаются в том, существует ли синдром ВНС. Литература по этому вопросу огромная, и среди стоматологов нет единого мнения относительно диагностики и лечения этих состояний. В последнее время это состояние называют синдромом миофасциальной болевой дисфункции. Полагают, что причиной боли является спазм мышц, участвующих в жевании, особенно жевательной и височной мышц. Боль может вызываться перерастяжением этих мышц [13]. Причиной его могут быть нарушения закрывания рта, связанные с отсутствием зубов. В последнее время ряд авторов утверждают, что многие случаи мышечной головной боли и мигрени, а также симптоматика со стороны других органов могут быть вызваны дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.
В основном заболевание встречается у женщин в возрасте 30—60 лет. Чаще всего боли возникают в области уха, но могут и не иметь четкой локализации на лице или даже иррадиировать в шею и плечо. Боли могут быть постоянными или перемежающимися, глубинными и тупыми. Обычно отмечается болезненность жевательных мышц при пальпации, щелчки или постукивания при движении в суставе, иногда ограничение движений.
Многие больные с подобными жалобами ранее уже обращались к врачам, в том числе и стоматологам, и уже подвергались сложным стоматологическим вмешательствам с целью коррекции нарушений открывания и закрывания рта. Ответ на терапию может помочь в постановке диагноза заболевания. Крайне болезненные области или триггерные точки можно инфильтрировать смесью лидокаина с каким-либо стероидным препаратом.
Боли, исходящие из зубов. Зубная боль — не такой простой вопрос, как кажется на первый взгляд, и в некоторых случаях обнаружить ее бывает довольно трудно. Нередко зубная боль может напоминать невралгическую. Дифференциально-диагностическим критерием является болезненность при перкуссии челюсти в области больного зуба. Для подтверждения этого диагноза и лечения зубов требуется квалификация стоматолога. На снимках нижней челюсти, которые обычно делают в больнице,
165
можно обнаружить крупные дефекты, однако детали строения зубов по ним определить трудно.
Довольно редкие синдромы, например синдром «сломанного зуба», причиной которого считают неполный отлом зуба, могут вызывать атипичную, иногда рецидивирующую боль. Часто боль возникает только при пережевывании определенных видов пищи, провоцирующим фактором может быть питье холодной жидкости.
Всех больных, жалующихся на постоянную боль в области лица или в другой части головы, в особенности одностороннюю, необходимо направлять на консультацию к стоматологу.
БОЛИ СОСУДИСТОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
Мигрень. Мигрень может проявляться в различных формах и может локализоваться в области лба, виска, орбиты или щеки. Больные мигренью часто подозревают у себя синусит. Боль при мигрени обычно односторонняя, но иногда может перемещаться с одной стороны на другую. Это — хроническое рецидивирующее состояние, при котором боль часто описывается как сверлящая. Боль может сопровождаться тошнотой и рвотой. Обычно в семейном анамнезе упоминаются случаи мигрени у родственников. Мигрень чаще встречается у женщин, чем у мужчин, обычно з пинается в возрасте до 40 лет, чаще всего между 20 и 30 годами, с возрастом приступы ее становятся реже. Мигрень может провоцироваться употреблением алкоголя, особенно вина, выдержанных сыров, шоколада и инжира. У некоторых больных перед появлением болей наблюдается аура. Длительность приступа обычно от нескольких до 18—36 часов. Больной чувствует себя лучше в лежачем положении, при этом яркий свет или движения усиливают боль.
«Серийные» головные боли. «Серийные» головные боли встречаются в основном у мужчин среднего возраста. Это — выраженная тяжелая боль в области глаза, как правило, односторонняя, продолжающаяся от 30 до 60 мин [14]. Как видно из названия, приступы этой боли происходят в виде серий. Они могут возникать несколько раз на протяжении суток и даже могут будить больного в определенное время каждую ночь. Приступы могут сопровождаться слезотечением, инъекцией сосудов конъюнктивы и закладыванием носа с той же стороны. Возможны ремиссии синдрома на протяжении месяцев или даже лет. Многие больные с этим синдромом злоупотребляют курением и алкоголем, у них часто наблюдается румяный цвет лица и грубая морщинистая кожа.
Височный артериит (гигантоклеточный артериит). Это — васкулит, который может проявляться в нескольких артериях среднего диаметра. Он часто поражает височные артерии у людей пожилого возраста. При этом возникают ноющие или жгучие
1бб
СОПРОВОЖДАЕТСЯ ЛИ ВОЛЬ ЛИХвРАДКОИ ИЛИ НЕДОМОГАНИЕМ?
11 vr
ИСТОЧНИКА
ИНФЕКЦИИ
БОЛИ И ХАРАКТЕР.СИНДРОМА
ПО СЛЕДУЮЩЕМУ ПЛАНУ:
поиск объемного образования, носпалитепьнегО очага, неврологического дефекта;
рентгенография болезненных областей.;
.г; а б ораторные анализы ( общий анализ крови, биохимический анализ крови, СОЭ);
биопсия подозрительных участков;
аудиометрия и вестибулярные пробы;
компьютерная томография;
консультация невропатолога;
консультация офтальмолога (при
в о б л а с ти ор би ты)
ПОСТОЯННАЯ ИЛИ ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ ВОЛЬ?
4
ПРИСТУПООБРАЗНАЯ СЖИМАЮЩАЯ БОЛЬ (ДЛИТЕЛЬНОСТЬЮ ОТ НЕСКОЛЬКИХ МИНУТ ДО НЕСКОЛЬКИХ ЧАС»В) С АУРОЙ тошнотой и РВОТОЙ
ПРОБНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПО ПОВОДУ ПРЕДПОЛАГАЕМОГО ДИАГНОЗА
ТИКОПОДОБНЫЕ БОЛИ В ЗОНЕ И НН ЕР ВАДИМ TP ОЙНИЧНОГО ИЛИ ЯЗШЮГЛОТСЧНОГ® НЕРВА, НАЛИЧИЕ "ТРИГГЕРНОЙ ТОЧКИ"
ПРОБНОЕ НАЗНАЧЕНИЕ ЭРГОТАМИНА
ПР ЕД ПОЛ ОЖИТЕЛ ЬНЬЙ' ДИАГНОЗ: НЕВРАЛГИЯ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА
ЕСЛИ ЭФФЕКТА НЕТ-КОНСУЛЬТАЦИЯ ПСИХИАТРА
Рис. 17. Схема диагностического подхода при боли в области лица.
боли в области виска или челюстей. Артерия обычно увеличена, утолщена и пальпируется в виде жгутика. Диагноз уточняется при биопсии сегмента артерии и микроскопическом исследовании. Важно вовремя выявить заболевание, так как оно может поражать артерии глаз и приводить к слепоте.
БОЛЬ В ОБЛАСТИ ГЛАЗ
Боль в области глаза и орбиты может быть источником болей в области лица. При головной боли глазного происхождения обычно наблюдается боль и утомляемость в глазах или в нижней части лба над глазами. Обычно это состояние возникает после выраженной зрительной нагрузки, причиной его может быть также нарушение рефракции или нарушение функции нервов глазного яблока. Обследование врача общей практики в этих случаях недостаточно, больного должен проконсультировать офтальмолог.
Причиной другого вида болей в области глаза могут быть
167
конъюнктивит или заболевания роговицы. Патология роговицы обычно проявляется ощущением инородного тела в глазу или светобоязнью. У больных глаукомой часто отмечается выраженная боль в глазу, сопровождающаяся нарушением или снижением зрения. При этом глаз краснеет, роговица кажется отечной. При пальпации глаз кажется очень твердым.
В области орбиты могут развиваться воспалительные процессы, включая целлюлит и дакриоаденит. Целлюлит орбиты часто является вторичным и вызывается инфекцией из параназальных синусов. Псевдоопухоль орбиты проявляется в виде выраженного болевого синдрома, ограничения движения мышц глазного яблока и проптоза. Это образование часто диагностируется при компьютерной томографии и быстро исчезает при назначении стероидных препаратов. Боли, сопровождающиеся проптозом и нарушением функции мышц глазного яблока, могут быть признаком серьезного заболевания глаза, которое может угрожать жизни или вызывать постоянную потерю зрения. Поэтому такие больные должны быть по возможности быстрее проконсультированы офтальмологом.
г
Диагностическая тактика при боли в области лица представлена на рис. 17.
Список литературы
1.	Poser С. М. Facial pain: diagnostic dilemma, therapeutic challenge, — Geriatrics. 1975, 30, 110—115.
2.	Calkins R, A, Facial pain: a neurological perspective. — J(. Iowa Med. Soc, 1973, 63, 13—15.
3.	Ratner E. Jt} Person P., Kleinman D. J., Shklar G., Socransky S. S. Jawbone cavities and trigeminal and atypical facial neuralgias. —Oral. Surg., 1979, 48, 3—19.
4.	Dalessio D, I. Evaluation of the patient with chronic facial pain. — Am. Fam. Physician, 1977, 16, 84—92.
5.	Schramm V, L. A guide to diagnosing and treating facial pain and headache. — Geriatrics, 1980, 35, 78—90.
6.	McFarland H. R. Differential diagnosis of chronic facial pain. — Am. Fam, Physician, 1981, 23, 137—144.
7.	Tempter J. IF, Inflammatory diseases of the paranasal sinuses. — In: Textbook of otolaryngologv/Ed.G. English. Hagerstown, Maryland: Harper and Row, 1976.
8.	Wyllie J. Rem В. B., Djalilian M, Isolated sphenoid sinus lesions. — Laryngoscope, 1973, 83, 252—265.
9.	Wolff Л G. Headache mechanisms. — Intern. Arch. Allergy, 1955, 7, 210.
10.	Hart R. G., Easton /. D. Trigeminal neuralgia and other facial pains.— Mo Med., 1981, 78, 683—693. .
11.	Bayer D. B., Stenger T. G. Trigeminal neuralgia. Oral. Surg., 1979, 48, 393.
12.	Paulson G. W. Atypical facial pain.— Oral. Surg., 1977, 43, 338—341.
13.	Marbach J. Lipton J. A. Treatment of patients with tempo romandibular joint and other facial pains by otolaryngologists.— Arch. Otolaryngol., 1982, 108, 102—107.
14.	Kunkel R. S. Cluster headache.— Ohio State Med., 1977, 73, 131—138.
БОЛИ В ОБЛАСТИ ТАЗА У ЖЕНЩИН
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Боли в области таза можно определить как чувство дискомфорта в нижней части живота, точнее в области лежащей ниже пупка» выше и медиальнее паховых связок и в надлобковой области. У женщин дифференциальная диагностика болей в области таза затрудняется тем, что в женских половых органах могут развиваться многообразные патологические процессы. Примерно третья часть больных, обращающихся за консультацией к гинекологу, жалуются на боли в области таза, однако и врачи других специальностей также нередко встречаются с этим симптомом. Распространенность случаев болей в области таза делает необходимым адекватную оценку заболевания и правильное его лечение. Точный дифференциальный диагноз абсолютно необходим, так как зачастую боли в области таза являются сигналом таких угрожающих жизни состояний, как внематочная беременность, аппендицит и злокачественные образования яичников. Наибольшая ответственность за первоначальный диагноз и лечение лежит на враче, проводящем первичный осмотр больной. Необходимо использовать все доступные методы обследования и назначить правильное лечение больной, страдающей болями в области таза.
В данной главе обсуждаются методы исследования этой категории больных и предлагается, как мы надеемся, эффективная схема дифференциальной диагностики, облегчающая работу практического врача.
АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТАЗА
Чтобы эффективно лечить болевой синдром в области таза, нужно хорошо представлять себе анатомические и физиологические особенности этой зоны. Ощущение боли передается в кору голов
ного мозга как по соматическим, так и по вегетативным афферентным волокнам. Эти волокна проникают в спинной мозг через задние рога и поднимаются по боковому спиноталамическому тракту. Афферентные волокна, иннервирующие нижний этаж
169
Таблица 31. Вегетативная иннервация органов таза
Сплетение
Сегмент спинного мозга
Иннервируемые органы		
половые	мочевыделительные	пищеварения
Прямая и сигмовидная кишка
Тазовое
Солнечное
Аортальное
(задние корешки)
Влагалище (верхняя треть) Шейка матки Шеечные связки Основные связки матки
Нижний сегмент м а тки Дно матки
Маточные трубы (средняя треть) Мезосальпинкс и широкие связки м атки Соединительная ткань и сосуды вокруг матки
Маточные трубы (латеральные две трети) Яичники
Часть мезосальпинкс а
Т р еу го л ь н и к м оч е-вого пузыря, тазовый отдел мочеточников, окру-ж а юща я соедини -тельная ткань
Дно мочевого пу- Подвздошная, зыря	слепая кишка и
аппендикс Дистальная часть ободочной кишки
Проксимальная часть тазового отдела мочеточника и окружающая соединительная ткань
брюшной стенки, промежность и внутренние органы таза, попадают в спинной мозг на уровне Тх и ниже. Брюшная стенка ниже пупка иннервируется сегментами Тх—Б, в то время как дно таза и промежность иннервируются сегментами Liv—Siv [1]. Таким образом, ощущение поверхностной боли возникает за счет разнообразных чувствительных волокон, поступающих в сравнительно небольшой участок спинного мозга.
Чувствительную иннервацию области таза можно разделить на 2 части: соматическую, которая иннервирует все поверхностные и некоторые внутренние структуры, и вегетативную, которая обеспечивает иннервацию всех внутренних органов таза и большей части его глубоких структур.
Вегетативная система представлена симпатическими и парасимпатическими сплетениями. Болевые импульсы от внутренних органов таза могут проходить по путям, представленным в табл. 31. Во-первых, многочисленные афферентные волокна, проходящие в Sit—Siv, образуют парасимпатическое тазовое сплетение. Это сплетение обеспечивает афферентную иннервацию нижнего маточного сегмента, шейки матки, шеечных связок и верхней трети влагалища, а также чувствительную иннервацию нижней 170
части мочеточников, окружающей их соединительной ткани, зоны треугольника мочевого пузыря, задней уретры и ректосигмо-идального отдела толстой кишки. Во-вторых, симпатическая система обеспечивает большую часть афферентных волокон, снабжающих дно матки, среднюю треть маточных труб, мезосаль-пинкс и широкую связку матки. Эти ’волокна также иннервируют мочевой пузырь, дно желудка, дистальную часть тонкого кишечника, слепую кишку, червеобразный отросток и дистальные отделы толстой кишки. Эти волокна проходят к солнечному сплетению, оттуда к нижнему брыжеечному сплетению и, наконец, к задним корешкам спинного мозга через симпатические ганглии. В-третьих, яичники, латеральные две трети маточных труб, часть мезосальпинкса и проксимальная часть тазового отдела мочеточника отдают чувствительные волокна к верхнему брыжеечному сплетению, а оттуда через симпатическую систему в сегменты Тх—Тхп спинного мозга.
Из этого весьма поверхностного анализа иннервации тазовых органов видно, какое большое число различных афферентных волокон поступает в каждый из сегментов спинного мозга. Боль из поверхностных структур передается по соматической нерйной системе в высокоразвитые центры коры головного мозга, однако это не относится к висцеральной боли. У человека болевые ощущения проецируются в кору через вегетативную нервную систему. Диффузная и неспецифическая иннервация, как уже описывалось, затрудняет локализацию тазовой боли. Однако некоторые обобщения можно сделать, основываясь на характерных моментах в болевых ощущениях больных. Боль от шейки матки и из нижнего маточного сегмента часто иррадиирует по маточно-крестцовым связкам в нижнюю часть спины, в ягодицы и в заднюю поверхность бедер. Болевые ощущения из средней части маточных труб, дна матки и дна мочевого пузыря могут иррадиировать в нижнюю или среднюю часть брюшной стенки, в область, известную как «трубно-яичниковый треугольник». Боль из яичников, латеральной части маточных труб и прямой кишки часто иррадиирует в переднюю часть брюшной стенки, латеральное пупка или непосредственно под ним, при этом, если затронута париетальная брюшина, боль становится более интенсивной и четко локализованной. К сожалению, боль в области пупка может вызываться разными процессами, при которых затрагивается париетальная брюшина, в том числе острым аппендицитом, дивертикулитом, а также тромбозом брыжеечной артерии. Боль из подвздошной кишки, слепой кишки, аппендикса и сигмовидной кишки может иррадиировать в загрудинную, надчревную и нижнюю абдоминальную области. Ощущение боли от брыжейки, соединительнотканных образований и сосудов таза обычно бывает глубоким, тупым и нечетко локализуется на брюшной стенке.	*
Г71
ПРИЧИНЫ БОЛЕЙ В ОБЛАСТИ ТАЗА
Насчитывают почти столько же типов болей в области таза, сколько и причин их. Боли в области таза могут быть генитального, негенитального и психогенного происхождения. Одна из классификаций, которая может оказаться полезной при постановке дифференциального диагноза, приводится в табл. 32. Более подробно об этом читайте в разделе «Диагностический подход».
Таблица 32. Дифференциальная диагностика болей в области таза
Боли, связанные с половыми органами
Пат о лог ические
Физиологические
Боли, не связанные с половыми органами
Урологического происхождения
Кишеч ного п р оисх ож -дения
Мышеч наго п р о и сх ож д е-ния
Психогенная этиология
Осложнения беременности или выкидыша
Внематочная беременность
Эндометрит
Разрыв маткн
Отслойка плаценты
Септический выкидыш
Самопроизвольный выкидыш
Инфекции
Воспалительные заболевания тазовых органов
Тлзовый абсцесс
Опухоли
Доброкачественные
Кнста янчника (заворот, разрыв, кровотечение)
Лейомиома маткн (перекрут, некроз)
Злокачественные
Прорастание опухоли
Обсеменение брюшины опухолью
Неопухолевые заболевания
Эндометриоз
Аденомиоз
Застой крови в органах таза
Перекрут нормального придатка
Спайки в полости таза
Прочие
Ощущение половых органов
Диспареуния
Mittelschmerz
Дисменорея
Инфекция мочевыводящих путей
Камни моче выводящих путей
Дивертикулез
Аппендицит
Тромбоз брыжеечной артерии
Региональный энтерит
Заворот кишки
Кишечная непроходимость
Злокачественная опухоль кишечника
Гематома прямых мышц живота
172
АНАМНЕЗ
Арсенал диагностических методов, которые могут быть использованы при оценке боли в области таза, представлен в табл. 33.
Нельзя переоценить роль анамнеза и физикального обследования. Более чем в 90% случаев правильный диагноз может быть поставлен лишь на основании подробного анамнеза и тщательного физикального исследования.
Правильно собранный анамнез должен быть полным и точным. Качество и количество информации обеспечивается хорошим контактом врача с больной. Больную необходимо заверить в том, что беседа строго конфиденциальна. Это особенно важно, когда врач имеет дело с девушкой-подростком, которая пришла на прием в сопровождении одного или обоих родителей. Б таких случаях обязательна беседа врача с больной с глазу на глаз.
Существуют обязательные вопросы, которые при сборе анам-
Таблица 33. Факторы, которые следует учитывать при оценке болей в области таза
Анамнез
Физикальное обследование
Дополнительные диагностические методы Лабораторные
Визуализирующие
Последняя менструация
Наличие родов
Контрацепция
Длительность, локализация и характер болей
Особенности полевой жизни
Кровотечение из влагалища
Сопутствующие симптомы со стороны мочевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта
Признаки беременности
Перенесенные заболевания
Осмотр
Артериальное давление, частота сердечных сокращений и дыхание
Пальпация живота
Влагалищное исследование
Кульдоцентез
Гематокрит
Лейкоцитоз
Лейкоцитарная формул