Атлас топической диагностики заболеваний нервной системы - Ромоданов А.Н., Мосийчук Н.М., Холопченко Э.И.

Author: Ромоданов А.Н. Мосийчук Н.М. Холопченко Э.И.

Tags: нервная система невропатология неврология алкоголизм как болезнь нейрохирургия психиатрия медицина атлас практическая медицина диагностика болезни психодиагностика учебное пособие издательство высшая школа

Year: 1979

Similar

Топическая диагностика заболеваний нервной системы

Диагностика нервных болезней

Нервные болезни

История болезни неврологического больного

Text

АТЛАС
топической диагностики
заболеваний

А.П.Ромоданов,Н.М.Мосийчук,Э.И.Холопченко
АТЛАС
топической диагностики
заболеваний
нервной
системы
Допущено
Главным
управлением
учебных
заведений
Министерства
здравоохранения
СССР
в качестве
учебного
пособия
для студентов
медицинских
институтов
КИЕВ
ГОЛОВНОЕ ИЗДАТЕЛЬСТВО
ИЗДАТЕЛЬСКОГО ОБЪЕДИНЕНИЯ
«ВИЩА ШКОЛА»
1979

ББК 56.1
617.9
Р70
УДК 616.83(084.4)
А. П. Ромоданов, Н. М. Мосийчук, Э. И. Холоп-
ченко. Атлас топической диагностики забо¬
леваний нервной системы. Киев: Вища
школа. Головное изд-во, 1979.—216 с.—
51 700. 4118000000.
В атласе изложены основы обшей невропато¬
логии, принципы топической диагностики заболе¬
ваний нервной системы и основные невропатологи¬
ческие симптомы и синдромы в виде рисунков.
Рисунки сопровождаются пояснительным текстом.
Атлас является учебным пособием, предназна¬
ченным для студентов медицинских институтов. Мо¬
жет быть полезным невропатологам, нейрохирур¬
гам, психиатрам и врачам других специальностей.
Ил. 105. Табл. 4.
Редакция литературы
по медицине и физической культуре
Зав. редакцией В. П. Сытнчк
51700-300
Р БЗ—7—14—79 4118000000
М211(04)—79
© Издательское объединение
«Вища школа», 1979

СОДЕРЖАНИЕ Предисловие 5
Рецепция, чувствительность, нарушение чув¬
ствительности 7
Рецепторы 8
Чувствительность 8
Поверхностная чувствительность 8
Глубокая чувствительность 13
Виды нарушения чувствительности 15
Синдромы нарушения чувствительности, их
топико-диагностическое значение 17
Рефлексы и их расстройства 21
Поверхностные рефлексы 24
Кожные рефлексы 24
Рефлексы со слизистых оболочек 25
Глубокие рефлексы 26
Сухожильные рефлексы 26
Периостальные рефлексы 27
Суставные рефлексы 27
Изменение глубоких рефлексов 28
Патологические рефлексы 29
Движения 32
Нарушение движений 38
Центральный паралич 38
Периферический паралич 39
Синдромы нарушения движений 41
Мозжечок и нарушение координации движений 46
Связь мозжечка с корой большого мозга ... 47
Экстрапирамидная часть нервной системы . . 52
Симптомы поражения экстрапирамидной час¬
ти нервной системы 56
Кора большого мозга и нарушения высших кор¬
ковых функций 60
Лобная доля 63
Задний отдел лобной доли 63
Средний отдел лобной доли 68
Передний отдел лобной доли (лобный полюс) 69
Нижняя поверхность лобной доли 69
Предцентральная извилина 70
Височная доля 71
Теменная доля 74
Затылочная доля 76
Внутренняя капсула 77
Черепные нервы 80
Бульбарный и псевдобульбарный паралич . . 122
Спинной мозг и его поражение 124
Основы топической диагностики поражений спин¬
ного мозга 131
Периферическая нервная система и симптомы ее
поражения 135
Автономная нервная система 154
Нарушение функций автономной нервной системы 166
3

Оболочки головного и спинного мозга и спинно¬
мозговая жидкость 167
Измерение давления спинномозговой жидкости
и ликвородинамические пробы 174
Менингеальный симптомокомплекс 177
Кровоснабжение центральной нервной системы 180
Кровоснабжение головного мозга 180
Кровоснабжение спинного мозга 187
Вспомогательные методы исследования .... 193
Рентгенография черепа и позвоночного столба 193
Аксиальная томография 204
Электроэнцефалография 205
Электрокортикография 207
Электросубкортикография 207
Реоэнцефалография 208
Эхоэнцефалография 210
Электромиография 211
Радиоизотопная энцефалография 212
Радиоизотопная миелография 214

ПРЕДИСЛОВИЕ
Для овладения основами топической
диагностики нервных болезней необходи¬
мо изучить анатомию, нормальные
функции нервной системы и их нару¬
шения и, наконец, научиться устанавли¬
вать локализацию патологического про¬
цесса и его характер.
Последняя задача представляет боль¬
шие трудности, для преодоления кото¬
рых необходимо использовать все ме¬
тоды наглядного обучения и прежде
всего работу с больными. Эффектив¬
ность обучения значительно повышает¬
ся, если анатомо-физиологические дан¬
ные преломлять под углом зрения кли¬
нической патологии и концентрировать
внимание на топографических соотно¬
шениях различных функциональных
частей нервной системы.
В настоящем пособии основы топи¬
ческой диагностики по каждой специ¬
фической функциональной системе
(рецепторной, двигательной, координа-
торной и т. п.) по мере возможности
излагаются с помощью изображения.
Рисунки в большинстве своем ориги¬
нальны, частично заимствованы из ру¬
ководств по неврологии Н. К. Боголепо¬
ва, В. В. Михеева, А. В. Триумфова,
Г. X. Ходоса и др.; выполнены худож¬
ником Г. С. Чушканом.
Клиническая диагностика патологи¬
ческого процесса основывается главным
образом на анализе симптомов, кото¬
рые не всегда обусловлены только непо¬
средственным поражением тех или иных
отделов нервной системы, а нередко
вызваны нарушением кровообращения
и ликвородинамики, а также нейроди-
намическими расстройствами, подчас
вдали от очага поражения. Отразить
такой характер изменений в рисунках
крайне трудно. Вместе с тем мы стре¬
мились к тому, чтобы пособие соответ¬
ствовало современному уровню науки
о нервной системе и стало полезным
5

для студентов-медиков, невропатологов,
нейрохирургов и врачей смежных спе¬
циальностей, интересующихся невроло¬
гией.
В атласе применяется Парижская
анатомическая номенклатура, введенная
VI Международным федеративным кон¬
грессом анатомов в Париже (1955). с по¬
правками и дополнениями, утвержден¬
ными VII и VIII Международными кон¬
грессами анатомов в .Нью-Йорке (1960)
и Висбадене (1965), и принятая Все¬
мирной Организацией Здравоохране¬
ния.
Авторы

РЕЦЕПЦИЯ,
ЧУВСТВИ¬
ТЕЛЬНОСТЬ,
НАРУШЕНИЕ
ЧУВСТВИ¬
ТЕЛЬНОСТИ
В процессе эволюции от простейше¬
го животного организма до человека
аппарат чувствительности чрезвычайно
усложняется и приобретает способность
к тончайшему анализу многообразных
раздражений. Этот анализ совершается
на всем пути от периферических вос¬
принимающих аппаратов до высших об¬
ластей в коре большого мозга. Поэтому
И. П. Павлов назвал чувствительный
путь анализатором, выделив в нем пери¬
ферическую и центральную части. Пери¬
ферические окончания афферентных
нервов трансформируют определенные
виды энергии в соответствующие им¬
пульсы, которые передаются по нерву
в клетки первичных анализаторных си¬
стем и достигают специальных клеток
в коре большого мозга, где завершается
анализ раздражений. Здесь же, в коре,
происходит и синтез отдельных воспри¬
ятий. Необходимо иметь в виду, что
раздражения, действующие на организм
в естественных условиях, носят комп¬
лексный характер. Все раздражения,
которые в одно и то же время влияют
на различные рецепторные аппараты,
в норме воспринимаются как нечто еди¬
ное, ощущаются обобщенно.
Эти два процесса — анализ и синтез
непрерывно поступающих раздраже¬
ний — не только информируют об из¬
менениях внешней и внутренней среды,
но и позволяют через связь с эффектор-
ной, особенно двигательной системой —
пирамидной и экстрапирамидной,—
приспосабливаться к окружающей среде
и воздействовать на нее. С другой сто¬
роны, способность к многочисленным
и многообразным восприятиям, пред¬
ставляющая собой первую сигнальную
систему, явилась основой для развития
у человека второй сигнальной системы,
т. е. высшей нервной деятельности —
речи и мышления.
7

РЕЦЕПТОРЫ
ЧУВСТВИ¬
ТЕЛЬНОСТЬ
ПОВЕРХНОСТНАЯ
ЧУВСТВИТЕЛЬНО СТЬ
Воспринимающая часть анализатора —
рецепторы — это специализированные
нервные приборы, способные восприни¬
мать и трансформировать строго опре¬
деленные раздражения в нервные им¬
пульсы. Чувство давления воспринима¬
ется тельцами фатера — Пачини, темпе¬
ратурные воздействия — колбами Крау¬
зе и тельцами Руффини, тактильные —
тельцами Мейснера, проприоцептивные
импульсы от мышц — тельцами Кюне,
хеморецепторы воспринимают хими¬
ческие изменения крови, тканевые —
изменения осмотического давления
и т. д.
Рецепторы подразделяются на эксте-
роцепторы, проприоцепторы, интеро-
цепторы. Экстероцепторы находятся в
коже, воспринимают множество раз¬
личных раздражений извне (болевые,
температурные — тепловые, холодо¬
вые,—тактильные и др.). К экстероцеп-
торам относятся также дистантные ре¬
цепторы, т. е. воспринимающие раздра¬
жения на расстоянии (зрительные, слу¬
ховые, обонятельные) и хеморецепторы
(вкусовые). Проприоцепторы восприни¬
мают раздражения от мышц и сухо¬
жилий, интероцепторы — от внутренних
органов.
В клинической практике наиболее
приемлемо деление чувствительности
на поверхностную (болевая, температур¬
ная и тактильная) и глубокую — дискри¬
минационную (мышечно-суставное чув¬
ство, чувство вибрации, давления, дву¬
мерно-пространственное чувство и т. д.).
Первый нейрон поверхностной чув¬
ствительности расположен в спинно¬
мозговом узле. Его клетка псевдоунипо-
лярная. Дендрит клетки идет в составе
нерва на периферию, где оканчивается
рецептором. Нейрит, или аксон, в со¬
8

ставе спинного корешка вступает через
заднюю боковую борозду в задний рог
спинного мозга (рис. 1).
В заднем роге спинного мозга (начи-
наются~перё дни и йбоко вТ5 и спинно-бу-
горные пути — trr. spinothalamici anterior
et lateralis) расположен второй нейрон
поверхностной чувствительности. Аксон
его в косом направлении переходит че¬
рез белую спайку одного-двух сегментов
на противоположную сторону и в соста¬
ве переднего и бокового канатиков про¬
ходит в дорсальном отделе продолго¬
ватого мозга, моста, покрышки ножек
мозга, заканчиваясь в боковом ядре
зрительного бугра.
Для топической диагностики важны
некоторые особенности хода второго
аксона. Он переходит через белую спай¬
ку не горизонтально, т. е. на уровне
данного сегмента, а в косом направле¬
нии на 2—3 сегмента выше. Это имеет
значение в определении верхнего уров¬
ня поражения чувствительных путей
бокового канатика (нарушение поверх¬
ностной чувствительности в этих случа¬
ях отмечается ниже уровня поражения
на 2—3 сегмента). Аксоны вторых нейро¬
нов вышележащих сегментов вступают
в спинно-бугорный путь изнутри, оттес¬
няя кнаружи волокна нижележащих сег¬
ментов. Таким образом, волокна, несу¬
щие чувствительность от самых нижних
частей тела, в боковых канатиках рас¬
полагаются наиболее латерально, они
же и наиболее длинные (закон эксцен¬
трического расположения более длин¬
ных путей).
Следует подчеркнуть, что часть во¬
локон, проводящих тактильную чувстви¬
тельность, идет вместе с проводниками
болевой и температурной чувствитель¬
ности, другая часть — с проводниками
глубокой, т. е. первые поднимаются
к центрам контрлатерально, а вторые^
билатерально. Это имеет значение для
9

чувствительности
Спинномозговой
узел
корешок
Передний
спинно-
бугорный
Спинной
корешок
Задний спинноЛ
мозжечковый
путь
Передний
спинно-
мозжечковый
путь
Рис. 1. Рецепторы и афферентные пути.

Медиальная петляі
Боковое ядро
зрительного бугра
Тонкое
и клиновидное ядра
\Тонкий
и клиновидный пучки
Чувствительный
перекрест
Спинномозговой
узел
Боковой спинно-
бугорный путь
Передний спинно-
бугорный путь
Рис. 2. Схема путей поверх¬
ностной и глубокой чув¬
ствительности.

топической диагностики поражений
спинного мозга.
В продолговатом мозге спинно-бугор-
ные пути, сохраняя латеральное положе¬
ние, присоединяются к медиальной пет¬
ле (lemniscus medialis), образованной
аксонами вторых нейронов глубокой
чувствительности противоположной
стороны, и в ее составе направляются
через покрышку ножек мозга к боко¬
вому ядру зрительного бугра (рис. 2).
Чувствительные волокна в медиальной
петле расположены следующим обра¬
зом: медиально идут прпип глу¬
бокой чувствительности, латерально —
jWJSepXBocTHon^Ma медиальной петли
на всем ее протяжении отходят колла¬
терали к различным образованиям ство¬
ла, в частности к подбугорной области
и сетчатому образованию (к последнему
подходит и сетчато-спинномозговой
путь), а также к ядрам черепных нервов.
Сетчатое образование выполняет роль
переключающей станции для много¬
численных афферентных импульсов и
направляет их в кору большого мозга.
Зрительный бугор является коллекто¬
ром всех видов чувствительности. В про¬
ведении специфических видов чувстви¬
тельности особое значение имеет лате¬
ральная группа ядер. Богатая связь зри¬
тельного бугра со всеми чувствитель¬
ными путями и с рядом эфферентных
(двигательных, секреторных, сосудис¬
тых) путей ставит его в центр слож¬
нейшей системы подкорковых (без¬
условных) рефлексов. У низших живот¬
ных эта система осуществляет все глав¬
нейшие взаимосвязи с внешней средой.
У высших животных главная роль пере¬
ходит к коре большого мозга с ее слож¬
ной условнорефлекторной функцией.
В боковом ядре зрительного бугра
заложены третьи нейроны, аксоны ко¬
торых образуют бугорно-корковые пуч¬
ки (fasc. thalamocorticales). Они перехо¬
12

ГЛУБОКАЯ
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ
дят через заднюю ножку внутренней
капсулы, после чего их волокна в виде
лучистости направляются в теменную
долю коры большого мозга (главным
образом в зацентральную извилину).
В коре большого мозга проекция цент¬
ров чувствительности, как и движений,
представлена в порядке, обратном рас¬
положению частей тела, т. е. в верхней
части извилины воспринимается чув¬
ствительность от нижней конечности,
в средней — верхней конечности и туло¬
вища, в нижнем отделе — шеи и головы.
Болевая чувствительность исследу¬
ется путем нанесения легких, коротких
уколов. Испытуемый отвечает, чувствует
ли он острое прикосновение и везде ли
оно одинаково. Дальше проводится при¬
косновение то острым, то тупым кон¬
цом иглы. При этом больной отвечает:
«остро» или «тупо».
Температурная чувствительность ис¬
следуется прикосновением к коже хо¬
лодных или теплых предметов. Обычно
берут пробирки с холодной и теплой
водой. В норме воспринимается разни¬
ца температур в 1—2° С.
Тактильная чувствительность (чув¬
ство осязания) — ощущение прикосно¬
вения легким предметом к поверхности
кожи. Исследование ее производится
касательными движениями кусочком
ваты или мягкой волосяной кисточкой.
На каждое прикосновение исследуемый
отвечает: «чувствую» или «да».
Первый нейрон находится в спинно¬
мозговом узле. Дендриты несут Импуль¬
сы от рецепторов, аксоны в составе
спинного корешка подходят к спинному
мозіу и вступают в задний канатик сво¬
ей стороны, образуя тонкий (Голля)
и клиновидный (Бурдаха) пучки, кото¬
рые поднимаются кверху, заканчиваясь
в тонком и клиновидном ядрах про¬
долговатого мозга. Аксоны первых
13

нейронов глубокой чувствительности,
вступая в задние канатики, оттесняют
ранее вступившие аксоны кнутри. По¬
этому тонкие пучки, расположенные
ближе к средней линии, проводят им¬
пульсы глубокой чувствительности от
нижних конечностей и нижней части
туловища (до уровня ТЬб), а располо¬
женные более латерально клиновид¬
ные пучки — от верхних конечностей,
верхних отделов туловища, шеи.
Вторые, нейроны начинаются от тон¬
ких (Голля) и клиновидных (Бурдаха)
ядер. Их аксоны в межоливном слое
продолговатого мозга перекрещиваются
(decussatia sensoria), переходят на про¬
тивоположную сторону, поднимаются
вверх, образуя медиальную петлю (lem¬
niscus medialis) (здесь присоединяются
спинно-бугорные пути), и заканчивают¬
ся в боковом ядре зрительного бугра,
где заложены третьи нейроны Их аксо¬
ны в составе бугорно-корковых пучков
заканчиваются в зацентральной извили¬
не коры большого мозга.
Исследование глубокой чувствитель¬
ности проводится следующими мето¬
дами.
При определении локализационно-
го чувства больной с закрытыми гла¬
зами указывает пальцем место наноси¬
мого раздражения. Ощущение двух од¬
новременных раздражений исследуется
при помощи циркуля Вебера. Отмечают
наименьшую величину разведения но¬
жек циркуля, при котором еще разли¬
чается раздражение в двух точках. Для
оценки существуют специальные таб¬
лицы, с которыми сравниваются полу¬
ченные результаты.
Двумерно-пространственное чувство
исследуется путем написания на коже
фиіур, цифр, букв, которые узнаются
больным при закрытых глазах.
Исследование мышечно-суставного
чувства начинается с суставов пальцев,
14

ВИДЫ НАРУШЕНИЯ
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ
затем последовательно переходит к про¬
ксимальным суставам. В норме малей¬
шее пассивное движение определяется
больным с большой точностью. При
значительном нарушении мышечно-су¬
ставного чувства наблюдается расстрой¬
ство движений, утрачивается представ¬
ление о положении частей тела в покое
и при движении. Без контроля зрения
отмечается неустойчивость в позе Ром¬
берга, нарушение походки.
Вибрационная чувствительность ис¬
следуется вибрационным камертоном,
ножка которого прикладывается к кост¬
ному выступу. Чувство массы (веса) ис¬
следуется при помощи гирек, наклады¬
ваемых на ладонь вытянутой руки. Нор¬
мально различается масса разницей в
15-20 г.
Чувство давления исследуется надав¬
ливанием пальцем. При этом в норме
надавливание легко отличается от при¬
косновения.
Стереогностическая чувствитель¬
ность заключается в способности опре¬
делять в руке на ощупь знакомые
предметы.
С целью лучшего анализа получаемых
ощущений исследование всех видов
чувствительности (поверхностной и
глубокой) производится при закрытых
глазах исследуемого.
Анестезия — потеря одного или не¬
скольких видов чувствительности. Выпа¬
дение всех видов чувствительности на¬
зывается тотальной анестезией.
Гипестезия — снижение чувствитель¬
ности.
Гиперестезия — повышение чувстви¬
тельности. Возникает чаще всего в фазе
раздражения патологическим процес¬
сом рецептивных систем. Гиперестезия
возможна и при заболеваниях внутрен¬
них органов, расположенных в данном
сегменте,— зоны Захарьина — Геда (рис. 3).
15

Рис. 3. Зоны гиперестезии {зоны Захарьина — Геда) при заболевании
внутренних органов:
1 — сердца; 2 — легких; 5 — печени; 4 — почек; 5 — мочеточника; 6 — мочевого пузыря;
7 — тонкой кишки; 8 — желудка, поджелудочной железы; 9 — матки.

СИНДРОМЫ*
НАРУШЕНИЯ
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ,
ИХ ТОПИКО¬
ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ
ЗНАЧЕНИЕ
Гиперпатия — качественное изменение
чувствительности. При этом нарушается
дифференциация наиболее тонкого ана¬
лиза чувствительности, ее свойств, харак¬
теристик раздражений. Обычное раздра¬
жение воспринимается как боль без точ¬
ной локализации. Раздражение обладает
наклонностью к расплывчатости, ощуще¬
ние продолжается некоторое время после
прекращения раздражения. Встречается
при поражении различных звеньев чув¬
ствительных путей и характеризуется по¬
вышением порога восприятия.
Парестезия — это ощущение онеме¬
ния, ползания мурашек, жжения и другие
ощущения, возникающие без нанесения
раздражения.
Полиэстезия — ощущение нескольких
раздражений при нанесении одного.
Дизестезия — извращение чувствитель¬
ности, при котором один вид раздраже¬
ния качественно воспринимается как дру¬
гой (тепло как холод и т. д.).
Синестезия — ощущение раздражения
не только в точке его нанесения, но и
в других местах, чаще всего в пределах
одного сегмента на противоположной
стороне.
Диссоциированное расстройство чув¬
ствительности — это изолированное рас¬
стройство одних видов чувствительности
при сохранности других на том же
участке.
В клинике чаще всего наблюдается
диссоциация между поверхностной
и глубокой чувствительностью.
Поражение периферических нервов,
стволов, сплетений (неврит, полинев¬
рит, плексит, невралгия) сопровождает¬
ся нарушением всех видов Чувствитель¬
ности в зоне их иннервации (рис. 4, 5).
Поражение корешков ха-
рактеризуё^нтакими^жа^ нарушения ми
17

чувствительности в зоне пораженного
сегмента и носит название сегментар¬
ного (на туловище — круговое, на конеч¬
ностях — плоско-продольное (рис. 6).
При поражении спинного мозга на¬
блюдается нарушение чувствительности
по проводниковому типу (рис. 7).
Поражение задних рогов
спинного мозга влечет за собой
выпадение болевой и температурной
чувствительности в зоне данного сег¬
мента. Для поражения боковых
канатиков спинного мозга ха¬
рактерно также диссоциированное вы¬
падение болевой и температурной чув-

4
s
ствительности, но по проводниковому ти¬
пу и на противоположной стороне.
Поражение задних кана¬
тиков спинного мозга сопро¬
вождается проводниковыми расстрой¬
ствами глубокой чувствительности на
стороне очага.
Поражение медиальной петли вызы¬
вает потерю всех видов чувствительнос¬
ти на противоположной стороне (рис. 8)
и сенситивную гемиатаксию за счет
утраты мышечно-суставного чувства (ге¬
мианестезия и гемиатаксия). При не¬
полном поражении петли в поперечни¬
ке моїут выпадать не все виды чувстви-
Рис. 4. Нарушение чувстви¬
тельности по мононеври-
тическому типу при пора¬
жении подреберного нерва
(1); промежуточного дор¬
сального нерва (2); бокового
кожного нерва предплечья
(3).
Рис. 5. Нарушение чувстви¬
тельности по полиневрити-
ческому типу.
Рис. 6. Нарушение чувстви¬
тельности по сегментарно¬
му типу: слева — при пораже¬
нии чувствительных ядер
тройничного нерва и Сі —
Тпц-12; справа — Сз-4 —
Thg-io.
Рис. 7. Нарушение чувстви¬
тельности по проводнико¬
вому типу.
Рис. 8. Гемианестезия.
19

тельности. Так, поражение петли сна¬
ружи дает выпадение поверхностной
чувствительности, изнутри — глубокой.
Поражение зрительного бугра сопро¬
вождается гемианестезией,гемиатаксией
и гемианопсией (выпадение половины
поля зрения) противоположной сторо¬
ны. Характерна жгучая таламическая
боль с гиперпатическим оттенком.
Поражение чувствительных путей
на уровне внутренней капсулы. Через
заднюю ножку капсулы проходят все
чувствительные пути. Поскольку волок¬
на их собраны компактно, поражение
бывает тотальным и равномерным. При
этом, как и при поражении зрительного
бугра, наблюдается «синдром трех ге¬
ми»: гемианестезия, гемиплегия, геми¬
анопсия (рядом проходят двигательные
и зрительные пути). Все симптомы по¬
ражения внутренней капсулы отмечают¬
ся на противоположной очагу стороне.
Поражение чувствительных путей в
лучистом венце (corona radiata) характе¬
ризуется преимущественно моноанесте¬
зией на противоположной стороне.
Поражение зацентральной извилины
коры большого мозга сопровождается
нарушением чувствительности преиму¬
щественно по типу моноанестезии на
противоположной очагу стороне. Нару¬
шение чувствительности половины тела
наблюдается реже, так как патологиче¬
ский процесс редко поражает зацент-
ральную извилину на всем протяжении.
Корковые расстройства чувствитель¬
ности характеризуются большей сте¬
пенью выраженности в дистальных от¬
делах конечностей, тогда как при пора¬
жениях в капсуле или медиальной петле
расстройство более равномерно.
Раздражение зацентральной извили¬
ны характеризуется приступами паре¬
стезий в противоположной очагу поло¬
вине тела на участке, соответствующем
раздражаемым центрам.
20

РЕФЛЕКСЫ Рефлекс — это ответная реакция орга-
уі ИХ низма на раздражение, осуществляемая
РАГГТРПМГТП А Чере3 неРвнУю систему.
Морфологическим субстратом реф¬
лекса является рефлекторная дуга, ко¬
торая образована минимум двумя ней¬
ронами: чувствительным (афферент¬
ным), который воспринимает раздраже¬
ние и проводит его в центральную нерв¬
ную систему, и двигательным (эффе¬
рентным), по которому отводится от¬
ветный импульс к рабочему органу. Од¬
нако в большинстве случаев между аф¬
ферентным и эфферентным элемента¬
ми рефлекторной дуги имеется еще одно
звено — вставочный нейрон, который
принимает раздражение и трансфор¬
мирует его в двигательный импульс
(рис. 9).
Рефлексы делятся на безусловные и
условные. Безусловные рефлексы явля¬
ются врожденными, выработанными в
процессе филогенеза, условные — при¬
обретаются в процессе онтогенеза на ос¬
нове безусловных рефлексов. Эти ре¬
флексы являются индивидуальными,
непостоянными, они могут угасать и ис¬
чезать.
Рефлекторная дуга безусловных ре¬
флексов замыкается на уровне спинного
мозга и ствола головного мозга, функци¬
онирует автоматически, через посредст¬
во пирамидных путей, имеет связь с
корон большого мозга.
Разнообразные функции нервной си¬
стемы, от элементарных до самых слож¬
ных, по своей сущности являются ре¬
флекторными (И. М. Сеченов).
В настоящее время рефлекс не рас¬
сматривается как один законченный
цикл прохождения импульсов от ре¬
цептора по эфферентному нейрону че¬
рез вставочный и двигательный к испол¬
нительному органу. Каждый рабочий
орган является не только эффектором,
но и генератором проприоцептивных.
21

Боковойї спинно
бугорный путь
Задний рог
Вставочный нейрон
Афферентное волокно
ерентное волокно
Передний рог
Рис. 9. Схема рефлекторной дуги.

Акцептор
действия
Боковой
спинно-бугорн ый
Боковой корково-спинномозговой
путь
Афферентное волокно
Эфферентное волокно
К. Анохину).
Рис. 10. Рефлекторный круг (по П.

т. е. афферентных, импульсов, кото¬
рые тотчас же передаются в централь¬
ную нервную систему.
Таким образом, исполнительный ор¬
ган сигнализирует о своем состоянии,
степени выполнения или завершения
конкретного действия, т. е. нервная си¬
стема получает информацию о реали¬
зации рефлекса через обратную связь.
В ответ на эту информацию «акцептор
действия» поддерживает или ликвиди¬
рует состояние активности в нервных
центрах в зависимости от полноты осу¬
ществления рефлекса (рис. 10).
Исследование рефлексов дает цен¬
ные объективные данные для суждения
о состоянии различных отделов нервной
системы.
Рефлексы, исследумые в клинике
нервных болезней,— это безусловные ре¬
флексы. Их делят на поверхностные
(эксгероцептивные) и глубокие (про¬
приоцептивные). К поверхностным от¬
носятся кожные рефлексы, со слизис¬
тых оболочек и рефлексы, связанные
с органами чувств; к глубокому — сухо¬
жильные, периостальные и суставные.
ПОВЕРХНОСТНЫЕ Подошвенный рефлекс — штриховое
РЕфЛЕКСЫ раздражение тупым предметом кожи
наружного края подошвы снизу вверх
КОЖНЫЕ РЕфЛЕКСЫ приводит ‘ к сгибанию всех пальцев
стопы. Дуга рефлекса замыкается в
сегментах L5-S1. Вялый подошвенный
рефлекс или его исчезновение свидетель¬
ствует о нарушении целости спиналь-
• ной рефлекторной дуги.
Брюшные рефлексы. Штриховое
раздражение кожи живота снаружи к
средней линии тупым концом иглы вы¬
зывает рефлекторное сокращение мышц
брюшной стенки на стороне раздраже¬
ния (рис. 11). Верхний брюшной реф¬
лекс вызывается раздражением по ходу
реберной дуги и замыкается на уровне
ТІ17 - в; средний — на уровне пупка, за¬
24

Рис. 11. Направление раздра¬
жений при исследовании
брюшинных и кремастер¬
ного рефлексов.
мыкается в сегментах ТЬэ-ю; нижний —
по ходу паховой связки,, замыкается в
Thu-12.
Кремастерный рефлекс вызывается
штриховым раздражением кожи вну¬
тренней поверхности верхней трети
бедра. Отмечается сокращение мошон¬
ки и приподнимание яичка. Замыкает¬
ся на уровне Li-2.
Поражение рефлекторных аппара¬
тов указанных сегментов или боковых
пирамидных путей сопровождается
ослаблением или утратой брюшных и
кремастерного рефлексов.
Брюшные рефлексы моїут быть вя¬
лыми у лиц с дряблой брюшной стен¬
кой, многорожавших, при сокращении
мышц живота.
РЕФЛЕКСЫ
СО СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК
Роговичный (корнеальный) реф¬
лекс-смыкание век при легком при¬
косновении к роговице. Дуга рефлекса —
глазничный нерв, мост и лицевой нерв.
Имеет большую диагностическую цен¬
ность. Снижение или отсутствие рого¬
вичного рефлекса отмечается при по¬
ражении тройничного, лицевого нервов,
моста, при повышении внутричерепного
давления, шоке, наркозе и др.
Конъюнктивальный рефлекс вызы¬
вается прикосновением к конъюнктиве.
Рефлекторная дуга та же, что и при
роговичном рефлексе.
Глоточный рефлекс — сокращение
мышц глотки и гортани при раздраже¬
нии слизистой оболочки глотки. Дуга
замыкания рефлекса осуществляется
посредством языко-глоточного и блуж¬
дающего нервов. Снижение или отсут¬
ствие рефлексов возможно у здоровых
людей, а также при поражении IX и
X пар черепных нервов или их ядер
в продолговатом мозге (бульбарный
синдром).
25

ГЛУБОКИЕ
РЕФЛЕКСЫ
СУХОЖИЛЬНЫЕ
РЕФЛЕКСЫ
Рефлекс с сухожилия двуглавой
мышцы плеча. Удар молоточком по
сухожилию двуглавой мышцы плеча вы¬
зывает сгибание руки в локтевом су¬
ставе. Исследующий становится перед
исследуемым, левой рукой берет кисть
пациента (рука согнута в локтевом сус¬
таве под тупым углом) и правой рукой
наносит удар молоточком по сухожи¬
лию двуглавой мышцы плеча. Рефлек¬
торная дуга замыкается на уровне
С57-6.
Рефлекс с сухожилия трехглавой
мышцы плеча. Удар молоточком по
сухожилию трехглавой мышцы плеча
вызывает разгибание руки в локтевом
суставе. Исследующий стоит сбоку от
исследуемого, слегка отводит руку па¬
циента кнаружи и кзади, сгибает ее в
локтевом суставе почти под прямым
углом и, поддерживая ее в области лок¬
тевого сустава левой рукой, правой
наносит удар молоточком по сухожи¬
лию трехглавой мышцы. Спинальный
центр рефлекса находится на уровне
С7-8.
Коленный рефлекс. Удар молоточ¬
ком по связке надколенника вызывает
разгибание ноги в суставе колена. Боль¬
ной сидит на стуле, ноги его согнуты
в суставах колена и упираются в пол
пятками. Исследующий кладет свою
левую руку на бедро больного, а правой
ударяет молоточком по связке надко¬
ленника.
Удобнее исследовать коленные ре¬
флексы в положении лежа. Исследуе¬
мый лежит на спине, ноги согнуты в
тазобедренных суставах и упираются в
постель пятками. Исследующий под¬
водит левую руку под ноги больного
в области подколенной ямки, а правой
рукой ударяет молоточком по связке
надколенника то правой, то левой ниж¬
ней конечности. Дуга коленного рефлек¬
са замыкается на уровне L3-4.
26

ПЕРИОСТАЛЬНЫЕ
РЕФЛЕКСЫ
СУСТАВНЫЕ
РЕФЛЕКСЫ
Рефлекс с ахиллова сухожилия.
Больной стоит на коленях на стуле.
Удар по ахиллову сухожилию вызы¬
вает подошвенное сгибание стопы. В по¬
ложении на спине рефлекс исследуется
следующим образом. Нижняя конеч¬
ность больного сгибается в суставе ко¬
лена, стопа, удерживаемая левой рукой,
слегка разгибается, правой рукой нано¬
сится удар молоточком по ахиллову
сухожилию. Спинальный центр рефлек¬
са расположен на уровне S1-2.
К сухожильным относятся также ниж¬
нечелюстной и плечелопаточный реф¬
лексы. Эти рефлексы практически име¬
ют меньшее значение.
Надбровный рефлекс. Ударом мо¬
лоточка по краю надбровной дуги вы¬
зывается смыкание век. Дуга рефлекса —
глазничный нерв, мост, лицевой нерв.
Карпо-радиальный рефлекс. Удар
молоточком по шиловидному отростку
лучевой кости вызывает сгибание в лок¬
тевом суставе, сгибание пальцев и про¬
нацию кисти. Рефлекс замыкается на
уровне С5-8.
Рефлекс с лобкового сращения.
Удар молоточком по указательному
пальцу исследующего, положенному на
лобковое сращение больного, вызывает
двустороннее сокращение прямых
мышц живота и приводящих мышц
бедра. Рефлекс замыкается на уровне
ТІІ7-12.
Рефлекс Майера. Рука вытянута
ладонью вверх. С силой сгибаются
проксимальные фаланги III и IV паль¬
цев, в результате чего возникает оппо¬
зиция большого пальца с одновремен¬
ным сгибанием проксимальной и раз¬
гибанием дистальной его фаланги.
Рефлекс Лери. При вытянутой впе¬
ред руке ладонью кверху больному сги¬
бают пальцы и кисть. Отмечается сги¬
бание в локтевом суставе. У детей до
27

ИЗМЕНЕНИЕ
ГЛУБОКИХ
РЕФЛЕКСОВ
1—2 лет эти рефлексы не вызываются.
Суставные рефлексы не обладают боль¬
шим постоянством, поэтому большого
значения в клинике не имеют.
Сухожильные, периостальные и су¬
ставные рефлексы моїут быть нормаль¬
ными (живыми), повышенными, пони¬
женными (вялыми) и моїут отсутство¬
вать. Возможно извращение рефлекса.
Равномерное повышение всех сухо¬
жильных и периостальных рефлексов
(гиперрефлексия) не всегда является
признаком органического поражения
нервной системы. Это может быть про¬
явлением невроза, переутомления и др.
Повышение одного или нескольких
рефлексов указывает обычно на пора¬
жение пирамидных путей, что наблюда¬
ется при центральных параличах. При¬
чиной гиперрефлексии кроме поражения
центрального двигательного нейрона
могут быть артрит, миозит и другие забо¬
левания вследствие иррадиации возбуж¬
дения (боль и т. д.) на сегменты спинного
мозга.
Резкое повышение сухожильных
рефлексов часто приводит к клонусу
коленной чашки, стопы, кисти (рит¬
мичному движению их вследствие кло-
нического сокращения мышц).
Клонус коленной чашки вызывается
следующим образом: чашка захваты¬
вается большим и указательным паль¬
цами, быстро смещается книзу и удер¬
живается в таком положении. При этом
наблюдаются ритмические ее подерги¬
вания.
Для вызывания клонуса стопы рукой
захватывают пальцы стопы исследуе¬
мого. Резким движением стопу макси¬
мально разгибают и удерживают. При
этом возникают ритмические движения
стопы.
Наличие клонуса указывает на вы¬
сокую степень гиперрефлексии.
28

Рефлекс Шеффера — разгибание
I пальца стопы при сдавливании ахил¬
лова сухожилия. Симптом Штрюмпе-
ля и симптом Карчикяна. Первый
проявляется в непроизвольном разгиба¬
нии и супинации стопы при удержива¬
нии ноги во время сгибания ее в
суставе колена, второй —при надавли¬
вании пяткой больного на ладонь вра¬
ча. Рефлексы наблюдаются при парезе.
Рефлекс Пуссепа. Медленное отве¬
дение V пальца при раздражении кожи
по наружному краю стопы. Рефлекс
Монакова — разгибание I пальца стопы
при таком же раздражении.
Сгибательные рефлексы характе¬
ризуются сгибанием пальцев стопы в
ответ на раздражение.
Рефлекс Россолимо — быстрое сги¬
бание II—V пальцев стопы при ударе
пальцами руки врача по дистальным
фалангам II—V пальцев.
Рефлекс Бехтерева. Сгибание II—V
пальцев стопы при поколачивании
молоточком между III и IV плюсне¬
выми костями тыльной стороны
стопы.
Рефлекс Корнилова — Жуковского —
тот же двигательный эффект при ударе
молоточком между III и IV плюсневыми
костями с подошвенной стороны.
Сгибательные и разгибательные па¬
тологические рефлексы свидетельству¬
ют о поражении корково-спинномозго¬
вых волокон пирамидных путей.
Рефлексы орального автоматизма —
это автоматические, непроизвольные
движения іуб (как при сосании, свисте)
в ответ на раздражение. Описано око¬
ло 40 рефлексов этой группы, однако
клиническое значение имеют только
некоторые из них.
Назо-лабиальный рефлекс Астваца-
турова вызывается постукиванием мо¬
лоточком по спинке носа.
Хоботковый рефлекс Бехтерева вы-
30

зывается ударом молоточка по верхней
іубе.
Дистансоралъный рефлекс вызы¬
вается приближением молоточка ко рту
больного.
Ладонно-подбородочный рефлекс Ма-
ринеску — Радовичи — сокращение под¬
бородочной мышцы при штриховом
раздражении одноименной ладони в
области возвышения I пальца кисти.
Рефлексы орального автоматизма
рассматриваются (М. Й. Аствацатуров)
как проявления стволового автоматизма
при двустороннем поражении корково-
ядерных волокон пирамидных путей.
Появление их характерно для псевдо-
бульбарного паралича.
Рефлексы спинального автоматиз¬
ма—это защитные рефлексы, которые
также являются одним из симптомов
поражения центральных двигательных
нейронов. При этом в ответ на болевое
и температурное раздражение парализо¬
ванной конечности отмечается ее не¬
произвольное отдергивание (выпрям¬
ленная конечность сгибается, согнутая —
разгибается). При резком сгибании паль¬
цев стопы возникает сгибание ноги в та¬
зобедренном и голеностопном суста¬
вах — симптом Бехтерева — Мари —
фуа.

ДВИЖЕНИЯ
По Сеченову, все внешние проявле¬
ния деятельности мозга сводятся к дви¬
гательным актам. Причиной действия
человека является внешнее воздействие
и произвольные движения в строгом
смысле есть рефлекторные.
Движение —это сложный рефлек¬
торный акт, центр которого находится
в коре большого мозга. Двигатель¬
ный путь является двухнейронным
(рис. .12).
Пирамидные пути начинаются ней¬
ритами больших пирамидных клеток
коры предцентральной извилины и
околоцентральной дольки большого
мозга. Проекция двигательных клеток
в предцентральной извилине обратна
расположению частей тела. Так, центр
движения длд нижней конечности за¬
ложен в верхних отделах извилины,
для верхней конечности —в средней ее
части, а для головы, глотки и гортани —
в нижних отделах. Иннервация муску¬
латуры тела человека в основном пере¬
крестная, т. е. корковые центры дви¬
жений одного полушария связаны с
мускулатурой 'противоположной поло¬
вицы тела. ,
Корково-спинномозговая часть пи¬
рамидных путей направляется вниз,
проходит капсулу, где волокна сходятся
в единый компактный пучок, проходит
через передние две трети задней ножки
внутренней капсулы, ншу большого моз¬
га, дорсальную часть моста. В нижних
отделах моста волокна собираются в
пучок, который занимает более вен¬
тральное положение и, войдя в продол¬
говатый мозг, ложится поверхностно,
образуя пирамиды.
На границе продолговатого и спин¬
ного мозга происходит частичный пере¬
крест волокон (перекрест пирамид —
decussatio pyramidum): большая часть их
переходит на противоположную сторо¬
ну, вступая в боковой канатик и
32

Передний
пирамидный путь
Рис. 12.
Схема пирамидных
путей.
Внутренняя
Боковой
пирамидный
путь

образуя боковой корково-спинномозго¬
вой (пирамидный) путь (tractus cortico-
spinalis lateralis). Посегментно часть во¬
локон отделяется от негб и заканчива¬
ется у клеток передних рогов, в резуль¬
тате чего внизу пучок постепенно истон¬
чается и заканчивается у последних
крестцовых сегментов.
Г*” Неперекрещенные волокна образуют
I передний корково-спинномозговой (пи-
| рамидный) путь (tractus corticospinalis
anterior), который спускается в составе
переднего канатика спинного мозга и
заканчивается также у клеток передних
рогов. Часть волокон этого пучка (для
мышц туловища) подходит к клеткам
переднего рога своей стороны; другая
часть (для мышц конечностей — Cs —
Thi и L1-S2) переходит на противопо¬
ложную сторону через белую спайку
и заканчивается у клеток переднего рога
противоположной стороны.
В пределах ствола мозга от пирамид¬
ных путей отходят волокна к сетчатому
образованию, затем двигательным яд¬
рам черепных нервов — корково-ядер¬
ные волокна (fibrae corticonucleares).
Они проходят через колено внутренней
(капсулы, ножку мозга, мост и продолго¬
ватый мозг, отдавая волокна к двига¬
тельным ядрам черепных нервов проти¬
воположной и частично своей стороны.
В ножках мозга корково-ядерные волокна
направляются к ядрам глазодвигатель¬
ного и блокового нервов. На уровне моста
отделяются волокна, направляющиеся
к ядрам тройничного, отводящего и ли¬
цевого нервов. В продолговатом мозге
последние волокна подходят к двига¬
тельным ядрам черепных нервов своей
и противоположной стороны, за исклю¬
чением нижней части двигательного
ядра лицевого непвя и ядра подъязыч¬
ного нерва, к которым подходят волок-
на только противоположной стороны
(рис. 13).
34

Рис. 13. Ход корково-ядерных волокон.

л Волокна корково-спинномозговых
( путей заканчиваются в передних рогах
спинного мозга. Здесь центральные
нейроны контактируют с двигательны¬
ми клетками периферических нейро¬
нов. Аксоны двигательных клеток пе-
I редних рогов, выходя из спинного моз-
' га, образуют брюшные корешки.
, Брюшной корешок соединяется со
\ спинным корешком, образуя смешан-
\ ный спинномозговой нерв. В дальней-
I шем спинномозговые нервы формируют
сплетения, а из сплетений выходят пе¬
риферические нервы. Каждый перифе¬
рический нерв содержит волокна от
V нескольких соседних сегментов спинно¬
го мозга и иннервирует определенные
зоны. Периферический двигательный
нейрон связан с мышцами только своей
стороны, тогда как центральный в боль¬
шинстве случаев — с мышцами противо¬
положной стороны.
Морфологически и функционально
различают три типа клеток передних
рогов: a-большие, а-малые и у-клепси.
а-Болыиие мотонейроны осуществляют
быстрые физические движения, окан¬
чиваясь в белых мышцах; a-малые мото¬
нейроны оказывают тонические дей¬
ствия, оканчиваясь в красных, медлен¬
но сокращающихся мышцах (рис. 14).
Особый интерес представляют у-мото-
нейроны. Прямых двигательных актов
эти клетки не осуществляют и потому
обозначение их мотонейронами отно¬
сительно. Эфферентные их волокна
подходят к особого вида проприоцеп-
торам, заложенным в толще мышцы,—
«мышечным веретенам», или кольце¬
видно-спиральным образованиям. От
этих рецепторов импульсы идут по
афферентным волокнам через спинные
корешки, подходят к малым а-мотоней-
ронам (вставочные клетки, клетки Рен-
шоу), оказывая через них влияние на
тоническое состояние мышцы. Итак,
36

Вставочные клеткі
Клетки Реншоу
Тельца Гольджи
ОС -волокно
-волокно
Кольцевидно¬
спиральные
и пучковидные
образования
Рис. 14. Взаимодействие мотонейронов с мышечными рецепторами.

НАРУШЕНИЕ
ДВИЖЕНИЙ
ЦЕНТРАЛЬНЫЙ
ПАРАЛИЧ
помимо центрального, контроля, выпол¬
няемого через пирамидные и сетчато¬
спинномозговой пути, осуществляется
и периферический контроль, что было
доказано открытием у-мотонейронов.
у-Мотонейроны, их волокна и коль¬
цевидно-спиральные образования со¬
ставляют у-петлю, т. е. импульсы, воз¬
никая в переднем роге, возвращаются
опять к клеткам переднего рога. Прин¬
ципиальное значение этих данных за¬
ключается в том, что на смену пред¬
ставлениям о рефлекторной дуге при¬
ходит представление о рефлекторном
круге.
Нарушение двигательной функции
может проявляться в виде отсутствия
(паралич, или плегия) и ограничения
движений (парез). При поражении
центрального нейрона развивается цен¬
тральный паралич, периферического —
периферический. По распространен¬
ности различают следующие параличи:
гемиплегию, или гемипаралич,— отсут¬
ствие движения в одной половине тела;
параплегию — поражение двух симмет¬
рично расположенных конечностей,
верхних или нижних; тетраплегию —
четырех конечностей и моноплегию —
одной конечности.
Общим для центрального и пери¬
ферического паралича является отсут¬
ствие движений, в остальном они раз¬
личны.
Поражение волокон пирамидных
путей вызывает центральный паралич
мышц ниже уровня поражения. Для
центрального паралича характерны сле¬
дующие признаки: .повышение тонуса
мышц (гипертония), или спастичность
мускулатуры, что определяет название
паралича — спастический; повышение
сухожильных и периостальных рефлек¬
сов; наличие патологических рефлексов
38

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ
ПАРАЛИЧ
и синкинезий; снижение или отсутствие
кожных рефлексов.
Гипертония мышц характеризуется
их напряжением, а главное — повыше¬
нием сопротивления при пассивных
движениях в суставах. При этом со¬
противление особенно велико в начале
движения и заметно ослабевает к кон¬
цу («симптом складного ножа»). По¬
вышение мышечного тонуса при цент¬
ральном параличе является результатом
рефлекторной деятельности сегментов
спинного мозга.
Повышение сухожильных и перио¬
стальных рефлексов объясняется осво¬
бождением сегментарно-рефлекторного
аппарата спинного мозга от тормозных
влияний коры большого мозга. Рефлек¬
сы в этих случаях вызываются легко,
рефлексогенная зона их значительно
расширена. Самая высокая степень пог
вышения сухожильных рефлексов —
появление клонуса стоп и коленных
чашек.
Кожные рефлексы при центральном
параличе снижаются или исчезают ниже
уровня поражения центрального двига¬
тельного нейрона.
Весьма важной группой симптомов
центрального паралича являются пато¬
логические рефлексы (см. «Рефлексы»).
Синкинезии — это синхронные, па¬
раллельные или последовательные, дви¬
жения пораженных конечностей, реф¬
лекторно возникающие при движениях
здоровых конечностей. В основе син¬
кинезий лежит иррадиация возбужде¬
ния на соседние сегменты спинного
мозга своей и противоположной сто¬
роны.
Периферический паралич (или па¬
рез) — это утрата (или ограничение)
двигательной функции вследствие по¬
ражения периферического нейрона.
Периферический паралич характери-
39

зуется арефлексией, атонией и атрофи¬
ей мышц, изменением электровозбуди-
мости нервов и мышц. Отсутствие реф¬
лексов возникает в результате пораже¬
ния одного из элементов конечной
части рефлекторной дуги.
Атония мышц объясняется наруше¬
нием целости рефлекторной дуги, ее
периферического двигательного нейро¬
на, в результате чего мышца утрачивает
свой контрактильный тонус, поддержи¬
ваемый постоянным сокращением мио-
фибрилл. При исследовании пассивных
движений в конечностях определяется
дряблость мышц и повышенная по¬
движность в суставах, поэтому пери¬
ферический паралич обозначается еще
как вялый, атонический.
Атрофия мышц и изменение электро¬
возбудимости нервов и мышц — два
тесно взаимосвязанных и важных при¬
знака периферического паралича. Атро¬
фия объясняется обычно выпадением
трофических влияний на мышцу, исхо¬
дящих из передних и боковых рогов
спинного мозга. Этот признак пери¬
ферического паралича настолько ха¬
рактерен, что существует второе назва¬
ние его — атрофический паралич. В от¬
личие от других форм атрофии мышц,
при атрофии мышц, обусловлен¬
ной поражением периферического
двигательного нейрона, характерно спе¬
цифическое изменение электровозбу¬
димости (реакция перерождения)
(табл. 1).
Исследование электровозбудимости
имеет не только диагностическое, но
и прогностическое значение. Если реак¬
ции перерождения нет или она только
частичная — возможно восстановление
функции. При полной реакции пере¬
рождения прогноз неблагоприятен,
хотя возможность частичного восста¬
новления не исключена. Утрата электро¬
возбудимости является абсолютно не-
40

Таблица 1
Состояние
электровозбудимости
при периферическом
параличе
1 КЗС — катодзамыкательное
сокращение.
2 АЗС — анодзамыкательное
сокращение.
Сокращение мышц при раздражении
Состояние
электро-
возбудимости
фарадическим
током
гальваническим
током
нерва
мышцы
нерва
мышцы
Норма
Частичная
реакция
есть
есть
есть
КЗС1,
АЗС2
перерож-
ослаб-
ослаб-
ослаб-
КЗС,
дения
лено
лено
лено
АЗС
Полная
КЗС,
АЗС
реакция
перерож-
нет
нет
нет
дения
Утрата
электро-
возбуди¬
мости
нет
нет
нет
нет
благоприятным признаком и свидетель¬
ствует о полном фиброзном переро¬
ждении мышц.
При поражении клеток перифери¬
ческого двигательного нейрона (перед¬
них рогов спинного мозга или двига¬
тельных ядер черепных нервов) отме¬
чаются фибриллярные (быстрые сокра¬
щения отдельных мышечных волокон)
или фасцикулярные (сокращение пуч¬
ков мышц) подергивания.
При периферическом параличе, в
отличие от центрального, нет явлений
спинального автоматизма, патологиче¬
ских и защитных рефлексов и контрак¬
тур.
СИНДРОМЫ Раздражение двигательной зоны ко-
нарушения ры большого мозга при спаечных про¬
движений цессах, воспалении мозговых оболочек,
опухолях и других поражениях на сторо¬
не, противоположной очаїу раздраже¬
ния, вызывает судорожные поддергива¬
ния мышц чаще местного характера.
Развивается джексоновская эпилепсия.
При этом сознание больной не теря¬
ет. Однако локальные судороги могут
41

переходить в общий эпилептический
припадок с потерей сознания.
Тотальное поражение коры пред-
центральной извилины сопровождает¬
ся центральным параличом противо¬
положных конечностей и центральным
поражением мышц нижней части лица
и языка (сглаженность носо-іубной
складки, опущение угла рта, отклонение
языка в сторону пораженных мышц).
Ввиду того, что предцентральная изви¬
лина большая и патологический про¬
цесс поражает ее не в одинаковой
степени на всем протяжении, чаще
наблюдается паралич одной конечности
и парез другой в зависимости от ло¬
кализации очага. Мускулатура туловища
при односторонних очагах не поражает¬
ся, так как она получает двустороннюю
корковую иннервацию.
Поражение двигательных волокон
на уровне внутренней капсулы прояв¬
ляется центральной гемиплегией проти¬
воположной стороны, центральным
парезом мышц нижней части лица и
языка. Несмотря на то что поражаются
также корково-ядерные волокна, дви¬
гательная функция остальных черепных
нервов, благодаря двусторонней иннер¬
вации, не страдает. При поражении
двигательных путей во внутренней кап¬
суле часто наблюдается поза Вернике —
Манна. При этом верхняя конечность
согнута в локтевом суставе и приведе¬
на к туловищу, кисть и пальцы также
в положении сгибания. Нижняя конеч¬
ность разогнута в тазобедренном и ко¬
ленном суставах, стопа согнута и повер¬
нута внутрь. Походка в этих случаях
носит «циркумдуцирующий» характер,
т. е. нога на пораженной стороне пере¬
двигается вперед не по прямой, а по
круїу.
Поражение двигательных нейронов
в области белого вещества вызывает
центральный паралич на противопо-
42

ложной стороне; если очаг ближе к
коре, то редко повреждаются все Дви¬
гательные волокна, и расстройства
движений напоминают картину пора¬
жения предцентральной извилины.
Поражение двигательных путей в
стволе мозга вызывает центральную
гемиплегию на противоположной сто¬
роне, в процесс вовлекаются располо¬
женные вблизи ядра черепных нервов,
возникает перекрестный (альтернирую¬
щий) паралич: на стороне очага —пе¬
риферический паралич одного или не¬
скольких черепных нервов, а на проти¬
воположной — центральная гемипле¬
гия или гемипарез. Наряду с двигатель¬
ными ядрами поражаются и чувстви¬
тельные с выпадением их функции.
По поражению черепных нервов можно
судить об уровне локализации патоло¬
гического очага в стволе мозга (рисі 15
и 16, а, 6, в, г).
Поражение бокового корково-спин¬
номозгового пути на уровне спинного
мозга вызывает ниже уровня пораже¬
ния центральный паралич на стороне
очага.
Повреждение поперечника спинного
мозга в шейном отделе вызывает тетра-
плегию, в грудном и поясничном —
параплегию.
Поражение передних рогов и кореш¬
ков спинного мозга и двигательных
ядер черепных нервов вызывает пери¬
ферический паралич иннервируемых
ими мышц. Поражение периферических
нервов, шейного, плечевого, пояснич¬
ного и крестцового сплетений вызывает
периферический паралич мышц, иннер¬
вируемых данным нервом или сплете¬
нием. Так как большинство нервов яв¬
ляются смешанными и содержат кроме
двигательных чувствительные и тро¬
фические волокна, при их поражении
наблюдаются боль, нарушение чувстви¬
тельности и трофические расстройства.
44

в г
Рис. 16. Альтернирующий паралич Вебера (а); фовилля (б);
Мийара — Гублера (в); Джексона (г).

При патологических процессах кро¬
ме двигательных путей одновременно
моїуг поражаться проводники поверх¬
ностной и глубокой чувствительности,
мозжечковые, экстрапирамидная часть
нервной системы. Поэтому наряду с
центральным параличом наблюдается
нарушение чувствительности, атаксия
и гиперкинезы. Такое сочетание пора¬
жений дает возможность определить
локализацию патологического процес¬
са.
МОЗЖЕЧОК
И НАРУШЕНИЕ
КООРДИНАЦИИ
ДВИЖЕНИЙ
Мозжечок связан со всеми частями
центральной нервной системы тремя
парами ножек. Соматотопически в чер¬
ве мозжечка представлены мышцы ту¬
ловища, в полушариях — мышцы ко¬
нечностей.
Рецепторы мышц, связок, суставов,
сухожилий обеспечивают мозжечку по¬
стоянную информацию о состоянии
аппарата движения. Периферический
нейрон расположен в спинномозговом
узле, длинный его отросток в составе
периферического нерва идет на пери¬
ферию, второй отросток в составе спин¬
ного корешка заканчивается у основа¬
ния заднего рога спинного мозга, где
заложен второй, нейрон. Отсюда начи¬
наются спинно-мозжечковые пути (рис. 1).
Задний спинно-мозжечковый путь
(флексига) (tractus spinocerebellaris
dorsalis). Аксоны клеток заднего рога
вступают в задний отдел бокового ка¬
натика своей стороны, поднимаются
кверху до продолговатого мозга и в
составе нижних ножек мозжечка до¬
стигают червя, где и заканчиваются.
Передний спинно-мозжечковый путь
(Говерса) (tractus spinocerebellaris ventra-
lis) начинается от клеток средней части
заднего рога спинного мозга, через бе¬
лую спайку вступает в боковой канатик-
противоположной стороны и распо¬
лагается на самой периферии его, кпе¬
46

СВЯЗЬ МОЗЖЕЧКА
С КОРОЙ
БОЛЬШОГО МОЗГА
реди от заднего спинно-мозжечкового
пути поднимается кверху. В составе бо¬
кового канатика проходит через продол¬
говатый мозг, мост и в составе верх¬
них ножек попадает в червь мозжечка
й_здёсь~заканчивается, предварительно
перекрещиваясь в области переднего
мозгового паруса.
В составе нижних ножек к мозжечку
идут волокна от тонкого и клиновид¬
ного ядер спинного мозга своей и про¬
тивоположной сторон, олив преимуще¬
ственно противоположной стороны,
ядер преддверно-улиткового нерва своей
стороны, тройничного и блуждающего
нервов, сетчатого образования. Основ¬
ная масса волокон, идущих к мозжеч¬
ку в составе нижней ножки, заканчи¬
вается в черве мозжечка.
Лобно-мостовой путь (tractus fronto-
pontinus) (рис. 17) начинается от коры
лобной доли (передних отделов верхней
и медиальной извилин), направляется
в глубь мозга, проходит через переднюю
ножку внутренней капсулы, идет по
основанию ножки мозга и оканчивает¬
ся в ядрах моста своей сторону.
Затылочно-мостовой и височно-мос¬
товой пути (tractus occipitopontinus и
tractus temporopontinus) идут в глубь
мозга, проходят через задний отдел
задней ножки внутренней капсулы, ос¬
нование ножки мозга и заканчиваются
в ядрах моста на своей стороне. Кроме
того, на уровне моста присоединяются
коллатерали от проходящих здесь пи¬
рамидных путей.
От клеток ядер моста начинаются
пути, которые в основании моста пере¬
крещиваются, в составе средних ножек
мозжечка идут в противоположное
полушарие и заканчиваются в его
коре. Отсюда следующий нейрон
направляется к зубчатому ядру. Сле-
47

довательно, полушария мозжечка
получают импульс от коры противопо¬
ложных полушарий большого мозга.
Центральное расстройство мозжечко¬
вых функций при поражении коры
большого мозга наблюдается на про-
тивоположной стороне.
—-Таким образом, в нижних и средних
ножках мозжечка проходят в основ¬
ном афферентные пути мозжечка,
в верхних — эфферентные.
Эфферентные волокна, несущие
импульсы от мозжечка, начинаются
главным образом от зубчатого ядра и
заканчиваются в красном яддё проти¬
воположной стороны (перекрест Вер-
некинка). Часть воЛокон из красного
'ядра направляется в центральные ядра
зрительного бугра, обеспечивая связь
с экстрапирамидной частью нервной
системы и корой большого мозга. Боль¬
шая же часть волокон из красного ядра
в составе^красноядерно-спинномозго-
вого путиуМо^акова) іtractu'^ fSbrosm-
flalfs) в'нбЬь ГІйрбХбдит на противопо¬
ложную сторону (перекрест фореля),
идет книзу через ствол мозга, вступает
в боковой канатик спинного .мозга'
(кпереди от бокового корково-спинно¬
мозгового пути) и доходит до перед¬
них рогов спинного мозга, заканчиваясь
у клеток периферического двигатель¬
ного нейрона. Следовательно, эффе¬
рентные импульсы мозжечка вследствие
двойного перекреста эфферентных пу¬
тей оказывают влияние на моторные
аппараты своей стороны.
(Преддверно-спинномозговые и сет¬
чато-спинномозговые пути связаны с
мозжечком, с одной стороны, и с дви¬
гательными системами спинного мозга
и мышцами, с другой.
Мозжечок является рефлекторным
центром для проприоцептивных им¬
пульсов и регулятором автоматическо¬
го равновесия, точности и соразмер-

ности, «правильности» движении, т. е.
координации движений, а также мы¬
шечного тонуса. Общее равновесие тела
при стоянии и ходьбе реіулирует пре¬
имущественно червь, а движения конеч¬
ностей на своей стороне — полушарие
мозжечка.
Поражение мозжечка или его про¬
водников характеризуется нарушением
стояния и ходьбы (статическая и ди¬
намическая атаксия), интенционным
дрожанием, асинергией, дисметрией,
адиадохокинезом, скандированной ре¬
чью, нистагмом, гипотонией, изменени¬
ем почерка, головокружением и др.
Нарушение статики в покое, прояв¬
ляющееся пошатываниями туловища,
находящегося в вертикальном положе¬
нии, называют статической атаксией.
При грубом поражении мозжечка боль¬
ные не моїут стоять и сидеть.
Динамическая атаксия проявляется
нарушением координации движений
при выполнении целенаправленных
действий. При этом отмечается дрожа¬
ние конечностей — интенционное дро¬
жание. Последнее усиливается при
приближении к цели, направленность
его перпендикулярна направлению ос¬
новного движения. Походка шаткая,
неуверенная («пьяная»).
В основе мозжечковой атаксии ле¬
жит нарушение содружественной ра¬
боты мышц — агонистов и антагонистов,
участвующих в движении. При этом
нарушается последовательность сокра¬
щения мышц, изменяется сила их со¬
кращения, что создает несоразмерность
движений (дисметрию или гипермет-
рию). Затрудняется быстрая смена од¬
них движений другими, противополож¬
но направленными — адиадохокинез
(сгибание и разгибание пальцев, супина¬
ция и пронация кистей).
Для выявления мозжечковых рас¬
стройств применяются: поза Ромберга,
50

пальце-носовая, пяточно-коленная, ука¬
зательная пробы.
Речь — скандированная, монотонная,
медленная. При поражении мозжечка
характерны непроизвольные ритмиче¬
ские подергивания глазных яблок —
нистагм, наблюдающийся чаще при
повороте глаз.
Различают горизонтальный, верти¬
кальный и ротарный (вращательный)
нистагм.
Нистагм может наблюдаться при
поражении не только мозжечка, но и
полукружных каналов вестибулярного
аппарата, моста, верхних и нижних
холмиков среднего мозга.
Постоянный симптом поражения
мозжечка — снижение тонуса мышц, ко¬
торое может доходить до полной ато¬
нии. Объем пассивных движений при
этом в суставах превышает физиологи¬
ческие пределы. Особенно снижается
тонус мышц при поражении червя моз¬
жечка. Наблюдается снижение или от¬
сутствие сухожильных рефлексов.
Одним из проявлений поражения
является изменение почерка, который
становится неровным, зигзагообразным.
Головокружение — частый признак
поражений мозжечка, вероятно, возни¬
кает как результат нарушения его свя¬
зей с преддверно-улитковым анализа¬
тором.
Следует учесть, что мозжечковые
расстройства наблюдаются не только
при поражении самого мозжечка. По¬
добные симптомы возможны при по¬
ражении его связей и особенно лобных
долей большого мозга.
С другой стороны, обширные связи
мозжечка объясняют значительную ком¬
пенсацию его функций другими отде¬
лами нервной системы, благодаря чему,
несмотря на большие очаги поражения
мозжечка, нарушение координации бы¬
вает выражено незначительно.

ЭКСТРАПИР АМИДНАЯ Экстрапирамидная часть нервной
ЧАСТЬ системы является важнейшим безуслов-
НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ норефлекторным двигательным путем
для скелетной мускулатуры.
Корковым центром экстрапирамид-
ной части нервной системы следует
считать премоторную область (поле 6)
(см. рис. 22). Кроме того, в известной
мере это касается височной и затылоч¬
ной долей.
Подкорковый уровень экстрапира-
мидной части представлен базальными
ядрами мозга, красными ядрами, чер¬
ным веществом и сетчатым образова¬
нием, а также мозжечком с его много¬
численными связями.
Главным коллектором экстрапира-
мидной части нервной системы явля¬
ются базальные ядра конечного (боль¬
шого) мозга, т. е. хвостатое (nucl.
caudatus) и чечевицеобразное (nucl.
lentiformis) ядро. Последнее состоитиз
более нового образования — скорлупы
(putamen) и более древнего — бледного
шара (globus pallidus), состоящего из
двух частей. По морфологическому
строению и по функции хвостатое и
чечевицеобразное ядра почти однотип¬
ны, поэтому их объединяют в полоса¬
тое тело (corpus striatum).
У низших хордовых экстрапирамид¬
ная часть нервной системы являлась
главным двигательным центром. С раз¬
витием коры большого мозга она пере¬
ходит в субординированное положение
к коре с ее двигательным анализато¬
ром. Основные связи экстрапирамид¬
ная часть нервной системы устанавли¬
вает со зрительным бугром, при по¬
мощи которого происходит включение
ее в систему произвольных движений.
Импульсы из зрительного бугра по¬
падают в кору и полосатое тело, из
последнего в черное вещество, откуда
основная масса волокон направляется
в сетчатое образование.
52

Нейронные круги связывают ядер-
ные образования (рис. 18, 19).
Простейший круг обозначает связь
между зрительным бугром и базальны¬
ми ядрами, затем идут следующие круги:
зрительный бугор —- кора большого
мозга —- полосатое тело — зрительный
бугор;_зрительный бугор—кора боль¬
шого г мозга — мост—мозжечок — зри¬
тельный бугор. Импульсация по этим
кругам постоянна, скорость —10 им¬
пульсов в 1 с. физиологическая роль их
заключается в объединении различных
групп ядер для выполнения опре¬
деленных целостных двигательных
функций. Пирамидные пути в опреде¬
ленной своей части являются эфферент¬
ными экстрапирамидными путями,
проводящими импульсы, попавшие по
нейронным кругам в кору большого
мозга из базальных его ядер.
От красных ядер, ядра преддверно-
улиткового нерва и сетчатого образо¬
вания начинаются нисходящие пути,
связывающие их с сегментарными дви¬
гательными аппаратами.
От крупных клеток красного ядра
начинается красноядерно-спинномозго-
вой путь. У человека большого развития
достигают мелкие клетки красного
ядра, откуда направляются импульсы
в сетчатое образование. От ядер сет¬
чатого образования начинается сетчато¬
спинномозговой путь —сложное обра¬
зование, включающее волокна, которые
различаются по скорости проведения
импульсов и по характеру воздействия.
Эти волокна оканчиваются как непо¬
средственно на клетках передних ро¬
гов, так и на вставочных нейронах спин¬
ного мозга.
В отличие от пирамидных путей
связи экстрапирамидной части нервной
системы сложные, многонейронные,
идут в различных направлениях, но,
начавшись в премоторной зоне коры
53

большого мозга, заканчиваются у клеток
переднего рога. Окончательный путь к
мышце проходит через периферический
двигательный нейрон.
функции экстрапирамидной части
нервной системы проявляются в при¬
способлении к выполнению двигатель¬
ных актов, перегруппировке тонуса
мышц, принимающих участие в движе¬
нии,. подаче импульсов к действию,
«готовности к движению», выполнении
вспомогательных движений, скорости,
ритма, плавности, гибкости и др. Она
участвует в выполнении мимических,
вспомогательных и содружественных
(синкинезии при ходьбе) движений,
жестикуляции и автоматизированных
моторных актов (гримасы, свист и др.),
сообщает законченность движениям.
Произвольные движения склады¬
ваются из совместной и согласованной
функции пирамидных путей и экстра¬
пирамидной части нервной системы, а
также мозжечка. Связи экстрапирамид¬
ной части нервной системы определя¬
ют ее участие в механизмах эмоцио¬
нально-аффективных реакций орга¬
низма.
симптомы поражения Патологические синдромы возни-
экстрапирамидной кают при поражении базальных ядер
ЧАСТИ и их связей.
нервной системы Паркинсонизм — гипертонически-
гипотонический симптомокомплекс. Раз¬
вивается при поражении бледного
шара, черной субстанции и их связей.
Характерна общая скованность, движе¬
ния замедлены, маловыразительны. Вы¬
падение или резкое замедление движе¬
ний (с ограничением объема) называют
акинезией, бедность движений — гипо¬
кинезией, замедленность движений —
брадикинезией. Голова и туловище со¬
гнуты, верхние конечности приведены,
полусогнуты, пальцы вытянуты или
56

полусогнуты. Лицо маскообразное. На¬
чало произвольных движений затруд¬
нено. Обычно больные ощущают за¬
труднение при переходе из покоя в
движение. Вспомогательные реактив¬
ные движения (при вставании, ходьбе)
и содружественные движения при ходь¬
бе отсутствуют. Походка замедленная,
мелкими шажками. Первый шаг боль¬
ному выполнить труднее; иногда наблю¬
дается пропульсация («толкание» впе¬
ред), латеропульсия (в сторону), ретро-
пульсия (кзади). Голос тихий, монотон¬
ный. Речь смодулированная. Почерк
мелкий, буквы связаны.
Пластическая гипертония мышц
характеризуется тем, что сопротивле¬
ние, испытываемое при исследовании
тонуса мышц, остается равномерным
или равномерно порывистым (феномен
«зубчатого колеса»). Пластическая ги¬
пертония мышц отличается от спасти¬
ческой (при поражении пирамидных
путей), при которой сопротивление воз¬
никает на известном этапе пассивного
движения и выражено сильнее в мыш¬
цах-сгибателях верхней конечности и в
мышцах-разгибателях нижней конеч¬
ности.
У больных с синдромом паркинсо¬
низма наблюдается статический тремор,
представляющий собой своеобразное
дрожание дистальных отделов верхней
конечности, особенно пальцев (симптом
«катания пилюль»), реже нижней че¬
люсти, отличающийся малой амплиту¬
дой, небольшой частотой и ритмич¬
ностью.
При гиперкинетически-гипотони-
ческом синдроме отмечаются гипото¬
ния или дистония мышц конечностей
и разнообразные непроизвольные из¬
быточные и насильственные движе¬
ния — гиперкинезы. Наиболее частыми
формами гиперкинезов являются сле¬
дующие.
57

Хорея развивается при поражении
покрышки чечевицеобразного и хвоста¬
того ядер. Иногда одновременно пора¬
жается зубчато-красноядерная система.
Отмечаются быстрые, распространен¬
ные, неритмичные подергивания, уси¬
ливающиеся при волнении, исчезающие
в покое и во время сна. Наблюдаются
чрезмерная жестикуляция, гримасни¬
чанье. Походка танцующая, с усилен¬
ным размахиванием руками. Отмечается
гипотония мышц, симптом Гордона при
исследовании коленного рефлекса.
Больным не удается подавить избыточ¬
ную потребность в движениях. Иногда
больные в результате большого прито¬
ка моторных импульсов выполняют
произвольные движения некоордини¬
рованно, например, излишне выбрасы¬
вают ноіу вперед при ходьбе, особенно
при повороте туловища, наблюдаются
порывистость и беспорядочность дви¬
жений. Болеют, как правило, дети.
Гемибаллизм развивается при по¬
ражении надбугорного ядра и его свя¬
зей. Отмечаются быстрые вращательные
«бросковые» размашистые движения,
чаще в проксимальных отделах верх¬
них, а иногда и нижних конечностей.
Движения выполняются с большой
силой.
Торсионный спазм, или дистония,—
это своеобразный гиперкинез туловища
и конечностей. Вначале возникают то¬
нические судороги мышц шеи, верхних
конечностей, позвоночного столба и др.
В дальнейшем тонический спазм захва¬
тывает туловище, нарушается походка.
При произвольных движениях появля¬
ются вычурные неестественные позы с
вращением туловища в сторону и осо¬
бенно во время ходьбы — парадоксаль¬
ные движения.
Атетоз возникает при поражении
экстрапирамидной части нервной си¬
стемы, наблюдается при энцефалите,
58

особенно эпидемическом, нередко со¬
четаясь с хореей (хореоатетоз). Чаще
наблюдается атетоз мышц кисти, реже
стопы. Проксимальные отделы конеч¬
ностей, мышцы лица, шеи и туловища
поражаются слабее. Отмечаются тони¬
ческие червеобразные непрерывные
движения пальцев и кисти, в резуль¬
тате чего чрезмерное разгибание сме¬
няется сгибанием. Иногда кисть сги¬
бается в кулак, мизинец отводится, ука¬
зательный и большой пальцы резко
сгибаются. Тонус мышц при этом по¬
вышен и агонисты, сокращаясь, преодо¬
левают сопротивление антагонистов,
что обусловливает медленный тониче¬
ский характер движений. В интервалах
между насильственными движениями
тонус мышц понижен. При двусторон¬
нем атетозе движения захватывают
туловище, шею, лицо.
Лицевой параспазм характеризуется
тоническими судорогами мышц лица,
шеи, языка. Лицевой гемиспазм про¬
является судорогами мышц, суживаю¬
щих глазную щель, оттягивающих угол
рта с одной стороны.
Миоклонии — неритмичные и несин¬
хронные миоклонические сокращения
различных мышц туловища, чаще живо¬
та, иногда конечностей. Сокращения
мышц не локализованы, наблюдаются
в покое и при движениях, не исчезают
во время сна.
Общими характерными особенностя¬
ми для всех экстрапирамидных гиперки-
незов является усиление их при волне¬
нии и произвольных движениях, ослаб¬
ление в покое и во время сна.

КОРА
БОЛЬШОГО
МОЗГА
И НАРУШЕНИЯ
ВЫСШИХ
КОРКОВЫХ
функций
Исследования Брока явились важ¬
ным шагом на пути установления связи
высших корковых функций с деятель¬
ностью отдельных областей коры боль¬
шого мозга. Они способствовали в то же
время развитию локализационистского
направления в изучении локализации
функций, согласно которому в узко¬
ограниченных областях коры большого
мозга существуют центры сложных выс¬
ших корковых и психических процес¬
сов («настроение», «воля»,- «личное и
общественное», «я» и т. д.).
Экви потенциал изм — учение, соглас¬
но которому главную роль отводят из¬
учению «единой основной функции»
мозга и деятельности его как «эквипо¬
тенциального целого», игнорируя функ¬
циональное значение отдельных участ¬
ков коры большого мозга.
И. М. Сеченов выступил против
узколокализационистских представле¬
ний, развивающихся под влиянием
идей Р. Вирхова. Свою работу «физио¬
логия нервных центров» он характери¬
зовал как попытку внести в описание
центральных нервных явлений физиоло¬
гическую систему вместо господствую¬
щей анатомической.
И. П. Павлов разработал учение о
динамической локализации функций,
об образовании в коре большого мозга
«динамических стереотипов», о мозаич¬
ной изменчивости в пространственной
организации возбудительных и тор¬
мозных процессов. Психоморфологи¬
ческим воззрениям, разделяющим мозг
на ряд изолированных друг от друга
центров, И. П. Павлов противопоставил
понятие системной деятельности голов¬
ного мозга, выделяя первую и вторую
системы.
Он разработал учение об анализа¬
торах, синтезирующих и анализирую¬
щих раздражения, поступающие из
внешней и внутренней среды. В каж-
60

дом анализаторе выделяют ядро, где
происходит высший анализ и синтез
раздражений, и периферию, осуществ¬
ляющую лишь элементарный анализ
и синтез (рис. 20).
Особую роль в организации функ¬
ции той или иной системы играет
«обратная афферентация», «афферент¬
ный синтез». Человек является «систе¬
мой, высочайшей по саморегулирова¬
нию» (И. П. Павлов). Важная роль в
саморегулировании принадлежит ин¬
формации о соответствии выполняе¬
мого действия и намерения, что по¬
зволяет осуществить необходимую кор¬
рекцию в процессе самого действия.
Эти представления об «обратной аффе-
рентации» «обратной связи», разрабо¬
таны П. К. Анохиным. Он также раз¬
работал механизм «санкционирующей
афферентации»: «Развертывание дей¬
ствия осуществляется таким образом,
что включение каждого последующего
звена действия производится при по¬
лучении сигналов о правильном вы¬
полнении предшествующего».
Дальнейшим развитием учения о
локализации функций является разра¬
батываемое Н. П. Бехтеревой представ¬
ление о существовании «жестких» и
«мягких» функциональных систем в ор¬
ганизации функции мозга.
При оценке патологии функциональ¬
ных систем учитывается влияние непо¬
раженных отделов соответствующей
системы. Например, при анализе локаль¬
ных симптомов расстройства функций
необходимо иметь в виду не только
классические перекрестные системы, но
и гомолатеральные механизмы, чувстви¬
тельные и двигательные. Следует диф¬
ференцировать понятия «локализация
функций», «локализация симптомов и
синдромов» и «локализация ’ очага».
Под последним следует подразумевать
необходимость учета при топической
61

Область движения
Область
внутренних
органов
Область чувствительности
Область слуха
Область зрения
Область вкуса
и обоняния
Уровень
подкорковых
образований
Периферические нейроны
анализаторов
Рис. 20. Схема анализаторов.

ЛОБНАЯ ДОЛЯ
ЗАДНИЙ ОТДЕЛ
ЛОБНОЙ ДОЛИ
диагностике особенностей клиническо¬
го синдрома таких факторов, как при¬
рода основного заболевания, вторичные
процессы, вызванные патологическим
очагом, и т. д.
Итак, учение о динамической локали¬
зации пытается преодолеть ограничен¬
ность узколокализационистского под¬
хода к организации функций мозга и
представления об эквипотенциальной
«целостной» деятельности мозга.
Теория функциональных систем под¬
черкивает сложность, динамичность,
многоэтапность структурной организа¬
ции их, взаимозаменяемость отдельных
звеньев, не отрицая в то же время
«анатомически запечатленной специ¬
фичности мозга» (Н. А. Бернштейн).
При поражении отдельных зон коры
большого мозга к топической диагнос¬
тике следует подходить с учетом ска¬
занного.
Лобная доля (рис. 21, а и б) распо¬
ложена кпереди от центральной (ролан¬
довой) борозды. В ней различают лоб-,
ный полюс, верхнюю, медиальную, ниж¬
нюю, предцентральную, прямую и глаз¬
ничные извилины. С точки зрения то¬
пической диагностики лобную долю
наиболее удобно делить на следую¬
щие отделы: задний, средний, перед¬
ний (лобный полюс), нижнюю поверх¬
ность, или основание лобной доли,
предцентральную извилину.
К заднему отделу относятся области
всех трех извилин, примыкающих не¬
посредственно к предцентральной из¬
вилине (поля 6, 8 и 44) (рис. 22, а и б).
Патологические очаги в заднем от¬
деле верхней лобной извилины (поле 8)
вызывают нарушение статической коор¬
динации. Больной падает на сторону,
63

Рис. 22. Поля коры большого мозга (по Бродману):
а — верхнебоковая поверхность; 6 — медиальная поверхность.

противоположную очагу. Раздражение
в этой области вызывает приступы фо¬
кальной эпилепсии в виде содруже¬
ственного поворота глаз, головы и ту¬
ловища в противоположную сторону,
иногда с переходом в общие тониче¬
ские и клонические судороги.
Поражение заднего отдела медиаль¬
ной лобной извилины (поле 6) левого
полушария (у левшей — правого) ха¬
рактеризуется расстройством письма —
аграфией, при которой больной смеши-,
вает близкие по артикуляции звуки
(типа «л», «н», «д») (рис. 23, а).
Патологические процессы в заднем
отделе нижней лобной извилины ле¬
вого полушария у правшей и правого
полушария у левшей (центр Брока —
поле 44) вызывают синдром моторной
афазии. Наступает полное или почти
полное отсутствие «интеллектуальной»
речи, тогда как выразительная или эмо¬
циональная речь сохраняется. Клини¬
ческая картина моторной афазии варьи¬
рует в зависимости от расположения
очага. При локализации очага в центре
Брока отмечается корковая моторная
афазия (произвольная речь, повторе¬
ние слов, чтение вслух и произвольное
письмо отсутствуют, понимание речи и
письма сохранено), в белом веществе,
когда поражаются центробежные или
центростремительные волокна к цен¬
тру Брока,— проводниковая моторная
афазия (произвольная речь, повторение
слов, чтение вслух отсутствуют или за¬
труднены; понимание письма и речи,
произвольное письмо сохранены); при
поражениях ассоциативных волокон —
транскортикальная моторная афазия
(произвольная речь и письмо затрудне¬
ны; повторение слов, чтение вслух, по¬
нимание письма и речи сохранены).
Для более точного определения ло¬
кализации очага следует учесть, что
отсутствие произвольной речи в соче-
66

ХАЛАТ БОЛЬШОЙ СТОЛ ПАЛАТА
ХоМьуь
а
ЛОНДОН ВОЛГА
„Знаю...знаю...город... Вода...большая река...
большой...первый." наша!.. Первая!..
д п
Это „м“? Нет.»К“? Нет. Это „с“? Нет. «В“? Нет.
,Р“ ? Нет.
в
Рис. 23. Нарушение письма —
аграфия (а); нарушение чте¬
ния при сенсорной афазии
(б); нарушение чтения -
алексия (в, г).
МУХА
Отказ.
НИНА
Ди-на...
Ни-на...
Ти-на?
ПОЛЕ
Му-му-ли?
г
ГУБА
Гу...ма...
Гума?..
тании с расстройством повторения слов,
письма и чтения указывает на корко-
вое поражение, а в случаях, когда на¬
рушена произвольная речь, но сохра¬
нены чтение и письмо, поражены про¬
водники.
Патологические процессы в заднем
отделе лобной доли левого полушария
у правшей (правого полушария у лев¬
шей) одновременно с афазией вызы¬
вают также расстройство чтения вслух
(алексия). Очаги, локализующиеся в зад¬
нем отделе доли (поле 8), чаще слева,
вызывают акинетическую форму апрак¬
сии, проявляющуюся тем, что боль¬
ные без внешних побуждений не про¬
изводят никаких движений. При де¬
структивных процессах в этой области
наблюдается паралич взора в сторону,
противоположную очаїу. Глаза при
этом «смотрят на очаг поражения».
Раздражение этого участка вызывает
эпилептиформные судороги. Они на¬
чинаются моторной аурой, в виде кло-
нических подергиваний глаз в сторону,
противоположную очаїу, клоническими
судорогами в противоположных конеч¬
ностях, нарушением сознания и т. д.
67

СРЕДНИЙ ОТДЕЛ
ЛОБНОЙ ДОЛИ
Средний отдел лобной доли зани¬
мает поля 9, 45, 46, 47. Кардинальными
симптомами поражения этой области
являются расстройства психики.
Из эмоциональных расстройств сле¬
дует отметить благодушие, эйфорию,
неадекватную веселость, легкомыслен¬
ное отношение к своему заболеванию,
а также апатичность, депрессию, не¬
редко эмоциональную тупость. В других
случаях на первый план выступает раз¬
дражительность, вспыльчивость, по¬
вышенная возбудимость, вплоть до ма¬
ниакального состояния. Иногда наблю¬
даются явления полифагии, повышен¬
ное половое влечение.
Наиболее характерные нарушения
психики при поражении лобной доли
следующие: мория (дурашливость),
пуэрилизм (детскость), нарушение эти¬
ческих и эстетических понятий; такие
больные неопрятны, неряшливы. Из
нарушений волевых и интеллектуальных
процессов следует указать на снижение
внимания, памяти и общего психиче¬
ского тонуса, вялость и медлительность
мышления, его примитивность, невоз¬
можность усвоить сложные понятия.
К характерным особенностям этого
синдрома относится отсутствие инициа¬
тивы ко всякому движению и аспон-
танность, выражающая в акинезии или
гипокинезии. Больные лежат неподвиж¬
но, на окружающее не реагируют, не
поворачиваются к собеседнику, скупы
на слова; от них с трудом удается по¬
лучить ответы на вопросы.
При поражениях лобной доли от¬
мечается хватательный рефлекс Яны-
шевского на стороне, противоположной
очагу, т. е. при малейшем прикосно¬
вении к ладонной поверхности рука
рефлекторно сжимается в кулак.
Очаги поражения в лобной доле
нередко дают картину, сходную с кар¬
тиной поражения базальных ядер мозга.
68

ПЕРЕДНИЙ ОТДЕЛ
ЛОБНОЙ ДОЛИ
(ЛОБНЫЙ ПОЛЮС)
НИЖНЯЯ
ПОВЕРХНОСТЬ
ЛОБНОЙ ДОЛИ
Отмечаются типичные позы, повышение
сопротивления мышц на растяжение,
гипо- и акинезия.
Эти нарушения можно объяснить
поражением лобно-мостового и мосто¬
мозжечкового, лобно-бугорного и лоб-
но-красноядерного путей.
Существенным симптомом пораже¬
ния лобного полюса (поля 10, 11) яв¬
ляется нарушение координации на про¬
тивоположной стороне, реже на сторо¬
не очага, но в менее резкой форме,
чем при поражении мозжечка.
Отмечается статическая атапсия (от¬
клонение тела в сторону в покое),
иногда можно наблюдать промахива-
ние, адиадохокинез, элементы интенци-
онного тремора и явления повышенной
возбудимости лабиринта, противопо¬
ложного очаїу.
Эти расстройства объясняются пора¬
жением лобно-мостового и мосто-моз¬
жечковых путей, которые начинаются
преимущественно в лобном полюсе.
Патологические процессы, локали¬
зующиеся на нижней поверхности лоб¬
ной доли, вызывают такую же клини¬
ческую картину, как и при поражениях
среднего отдела лобной доли и лобного
полюса. Однако поражение обонятель¬
ного нерва определяет своеобразие син¬
дрома.
Нередко ранними признаками пора¬
жения этой области являются только
гипосмия или аносмия (понижение или
отсутствие обоняния) на стороне очага.
При распространении процесса кзади
присоединяется первичная атрофия
диска зрительного нерва на стороне
очага (давление на зрительный нерв)
и наличие застойного диска зрительного
нерва на противоположной стороне
(симптом фостера — Кеннеди).
69

ПРЕДЦЕНТРАЛЬНАЯ
ИЗВИЛИНА
Предцентральная извилина (поле 4
и частично 6) является двигательной
областью коры большого мозга.
Здесь представлены центры элемен¬
тарных двигательных функций, простых
мышечных синергий (сгибание, разги¬
бание, приведение, отведение, прона¬
ция, супинация и пр.). Центры сложных
комплексных двигательных актов нахо¬
дятся в адверсивных полях (поля 8, 5, 7,
19 и 22).
От ганглиозных клеток предцент-
ральной извилины и околоцентральной
дольки, главным образом от клеток V
и VI слоев, начинаются пирамидные
пути, состоящие из переднего и боко¬
вого корково-спинномозговых и корко¬
во-ядерных волокон. Двигательная об¬
ласть коры большого мозга находится
в связи с мускулатурой противополож¬
ной стороны тела. Одностороннюю
(именно перекрестную) корковую ин¬
нервацию получают мышцы конечнос¬
тей, нижней части лица и языка. Осталь¬
ная мускулатура, которая обычно функ¬
ционирует одновременно с обеих сто¬
рон, получает двустороннюю корковую
иннервацию (от одноименного и про¬
тивоположного полушарий). К этой
группе относятся мышцы верхней части
лица, жевательные мышцы, мышцы
глотки и туловища. Вследствие этого од¬
ностороннее поражение двигательной
области коры или соответствующих про¬
водников вызывает паралич конечнос¬
тей, мышц нижней части лица противо¬
положной стороны и почти не сказыва¬
ется на функции двусторонне иннерви¬
руемой мускулатуры.
Следует подчеркнуть, что иннерва¬
ция мускулатуры в предцентральной
извилине представлена по функцио¬
нальному признаку и не зависит от
массы и величины данных частей тела.
Чем богаче, сложнее и дифференци¬
рованнее движения, тем бблыиую об-
70

ласть занимают соответствующие корко¬
вые центры. Так, почти всю среднюю
треть предцентральной извилины зани¬
мают центры иннервации кисти и паль¬
цев (каждый палец имеет свой центр),
причем выше локализуются центры ин¬
нервации V пальца, ниже — I пальца.
Поэтому при поражении двигательной
области коры наиболее ранимыми ока¬
зываются дистальные отделы конеч¬
ностей, особенно верхней, обладающие
чрезвычайно тонкой и дифференциро¬
ванной моторикой. Эти сегменты конеч¬
ностей поражаются грубее и восстанав¬
ливаются значительно хуже и медлен¬
нее.
Локализация двигательных центров
отдельных внутренних органов еще
окончательно не выяснена.
Патологические процессы в пред¬
центральной извилине клинически вы¬
ражаются нарушением произвольной
двигательной функции — параличами
или парезами. Самым характерным при¬
знаком корковых нарушений моторики
является моноплегический тип парали¬
ча (monoplegia cruralis, brachialis, facialis,
faciobrachialis), что объясняется относи¬
тельно большой протяженностью двига¬
тельных областей в коре.
Раздражение двигательной области
коры большого мозга вызывает фо¬
кальные эпилептические припадки.
Эти припадки (джексоновская эпилеп¬
сия) выражаются клоническими или
тонически-клоническими судорогами,
стереотипно начинающимися с опреде¬
ленного участка тела.
ВИСОЧНАЯ ДОЛЯ Височная доля расположена книзу
от боковой (сильвиевой) борозды. По¬
следняя отделяет ее спереди от лобной,
а сзади от теменной доли. На наруж¬
ной поверхности височной доли име¬
ются три извилины: верхняя, средняя
71

и нижняя. На верхней поверхности ви¬
сочной доли, образующей нижнюю стен¬
ку боковой борозды, в задней ее части
различают две-три поперечные извили¬
ны (Гешля) — слуховая корковая область
(поле 22). На медиальной поверхности
височной доли находится извилина
около морского конька, оканчивающая¬
ся кпереди крючком (uncus). Здесь на¬
ходятся вкусовая и обонятельная кор¬
ковые области (поля 20 и 35).
В глубине височной доли к корковым
зрительным центрам проходят зритель¬
ные пути.
Располагаясь в средней черепной
ямке, височная доля находится в близ¬
ком соседстве с ножками большого
мозга.
Очаги поражения в височной доле,
чаще опухоли, путем давления или не¬
посредственного прорастания иногда
вовлекают в процесс лежащие в глубине
полушария базальные узлы, чаще блед¬
ный шар.
С точки зрения топической диагнос¬
тики важно различать симптомы, появ¬
ление которых связано с поражением
височной доли, и симптомы, являющие¬
ся следствием вовлечения в процесс
путей и образований, прилегающих к
ней.
Одностороннее поражение височной
доли, в частности корковой области
слуха (поля 41, 42, 52), не влечет за
собой понижения слуха. Раздражение
слуховой корковой зоны вызывает шум,
гудение в ушах, слуховые галлюцинации.
При поражении средних и задних
отделов верхней височной извилины до¬
минирующего полушария (поле 22,
центр Вернике) отмечается сенсорная
афазия. Следует различать корковую и
подкорковую сенсорную афазию.
При корковой сенсорной афазии
больной слышит сказанное слово, но не
понимает его смысла (словесная глухо-
72

та), не понимает собственной речи, го¬
ворит много (логоррея), речь представ¬
ляет собой непонятный набор слов и
фраз (рис. 22, б). Вместо надлежащих
слов больной произносит другие, иногда
сходные по звуку (парафазия). Он не
может повторить сказанное слово. При
этом также нарушено письмо спонтан¬
ное и под диктовку (аграфия) и чтение
(алексия).
При подкорковой сенсорной афазии,
когда очаг поражения локализуется в
белом веществе под корой, также нару¬
шено понимание слов; больной не мо¬
жет писать под диктовку, повторить
сказанное слово. Но при этом часто
сохранено чтение, спонтанное письмо,
списывание и понимание написанного.
Сенсорная афазия иногда сочетается
с акустической агнозией, когда больной
не только не понимает обращенной к
нему речи, но ему становятся непонят¬
ными всякие звуки, например стук часов,
лай собаки, звон ключей и т. д.
Поражения височной доли на грани¬
це с нижней теменной долькой (поле
37) проявляются иногда в виде амне¬
стической афазии, т. е. больной не мо¬
жет найти слово для обозначения пред¬
мета, забывает имена существительные.
Спонтанная речь и понимание чужой
речи сохранены.
Ирритативные процессы в области
поля 22 проявляются в виде слуховых
галлюцинаций, вестибулярно-корковых
головокружений. Эпилептический при¬
падок, обусловленный очагом в этой
области, может сопровождаться иногда
поворотом глаз и головы в противопо¬
ложную сторону с последующими тони-
чески-клоническими судорогами ко¬
нечностей противоположной стороны.
Очаги поражения в области крючка
(поле 35) вызывают нарушение обоня¬
ния характера обонятельной агно¬
зии (утрата способности различать
73

ТЕМЕННАЯ ДОЛЯ
отдельные запахи при относительной
сохранности обонятельной функции
вообще). Раздражение этого отдела вы¬
зывает обонятельные галлюцинации.
Эпилептический припадок при пора¬
жении этой области обычно сопровож¬
дается обонятельной аурой.
В патологические процессы мшут во¬
влекаться и зрительные пути, проходя¬
щие через височную долю, что вызывает
вначале квадрантную гемианопсию, пе¬
реходящую затем в полную гомоним-
ную гемианопсию противоположных
полей зрения.
Диффузное поражение височной до¬
ли сопровождается резким ослаблени¬
ем памяти в виде патологической за¬
бывчивости. Иногда при поражении
височной доли отмечаются особые со¬
стояния, при которых окружающие
предметы кажутся нереальными и дале¬
кими и в то же время где-то виденными
(d£j£vu).
В теменной доле выделяют зацент-
ральную извилину, которая спереди
ограничена центральной, а сзади — за-
центральной бороздами. Через всю те¬
менную долю, разделяя ее на две темен¬
ные дольки, верхнюю и нижнюю, про¬
ходит теменная борозда. Нижняя те¬
менная долька в свою очередь делится
на надкрасную и угловую извилины.
Зацентральная извилина (поля 1, 2,
3), а также верхняя теменная долька
(поля 5, 7) являются чувствительной
областью коры большого мозга. Здесь
заканчивается третий нейрон поверх¬
ностной и глубокой чувствительности.
функциональной особенностью за-
центральной извилины является сомато-
топическое ее расчленение (см. «Ре¬
цепция»).
При поражении зацентральной из¬
вилины чувствительность нарушается
на ограниченных участках тела.
74

При поражении полей 5 и 7 прежде
всего поражается глубокая чувствитель¬
ность, особенно чувство положения и
пассивных движений, затем способ¬
ность различать форму и массу пред¬
метов.
Раздражение зацентральной извили¬
ны вызывает джексоновские припад¬
ки, выражающиеся в парестезиях, сте¬
реотипно начинающихся в определен¬
ных участках тела. Иногда такие паре¬
стезии могут появиться в области вну¬
тренних органов (например, ощущение
полноты мочевого пузыря и др.).
Процессы, развивающиеся в передних
отделах нижней теменной дольки, со-
провождаются расстройством стерео-
гноза в конечностях противоположной
стороны, но без заметного нарушения
чувствительности.
Вовлечение в процесс надкраевой
извилины (поле 40) левого полушария
вызывает типичную двустороннюю мо¬
торную апраксию (потеря способности
совершать привычные действия, приоб¬
ретенные в процессе жизни, при отсут¬
ствии каких-либо заметных расстройств
чувствительности и элементарных дви¬
жений). Различают идеаторную, мотор¬
ную (идеомоторную) и конструктивную
апраксию. Больной с идеаторной апрак¬
сией напоминает очень рассеянного
человека, но точно повторяет действия
врача, это «апраксия замысла». Мотор¬
ная апраксия — «апраксия действия».
Больной знает, как осуществить дей¬
ствие, но не может выполнить его.
Конструктивная апраксия проявляется
в невозможности нарисовать или сри¬
совать предметы, сложить фигуры из
спичек, кубиков и т. д.
При поражении угловой извилины
(поле 39) доминирующего полушария
наблюдается алексия — потеря способ¬
ности узнавания письменных знаков
(рис. 22, в и г), аграфия (полной
75

ЗАТЫЛОЧНАЯ
ДОЛЯ
аграфии не бывает), как при поражении
лобной доли: больной делает ошибки,
неправильно пишет слова, вплоть до
полной бессмыслицы. Иногда присое¬
диняется цифровая агнозия — акальку-
лия (утрата способности к элементар¬
ным математическим вычислениям).
Очаги поражения в задних отделах
межтеменной корковой полоски пре¬
имущественно правого полушария обу¬
словливают явления аутотопагнозии с
нарушением схемы тела: больной не
различает сторон, плохо ориентируется
относительно частей собственного тела.
Этому иногда сопутствует агнозия паль¬
цев (больные неправильно показывают
или называют отдельные пальцы).
Затылочная доля (поля 17, 18, 19)
лежит на палатке мозжечка. В ней раз¬
личают три поверхности: верхнебоко¬
вую, внутреннюю и нижнюю.
Борозды и извилины верхнебоковой
поверхности значительно варьируют и
поэтому для целей топической диагнос¬
тики имеют небольшое значение.
На внутренней поверхности полу¬
шария затылочная доля представлена
клиновидной долькой, ограниченной
спереди и сверху теменно-затылочной,
а снизу шпорной бороздой, ниже кото¬
рой располагаются язычная и веретено¬
образная извилины.
При анализе поражений затылочной
доли необходимо учитывать взаиморас¬
положение корковых центров в ней са¬
мой, близость ее к теменной и височной
долям, а также к мозжечку.
При наличии патологического про¬
цесса на внутренней поверхности заты¬
лочной доли основным симптомом явля¬
ется нарушение зрения, так как в облас¬
ти шпорной борозды (поле 17) находит¬
ся корковый зрительный центр. Он вос¬
принимает импульсы от одноименной
половины сетчатки обоих глаз.
76

ВНУТРЕННЯЯ
КАПСУЛА
Поражение его обуславливает гомо-
нимную гемианопсию. При этом сохра¬
няется зрачковая реакция, центральное
зрение и появляется отрицательная ско¬
тома (выпадение части поля зрения,
не осознаваемое самим больным).
На верхний отдел шпорной борозды
проецируется верхняя половина сетчат¬
ки, а на нижний — ее нижняя половина.
Поэтому поражение верхнего отдела
шпорной борозды обусловливает выпа¬
дение верхней части той же половины
сетчатки обоих глаз, т. е. выпадение
противоположных четвертей нижних
половин полей зрения,—нижняя квад¬
рантная гемианопсия.
Процессы, локализующиеся на верх¬
небоковой поверхности затылочной до¬
ли (поля 19, 39), особенно с вовлече¬
нием подлежащего белого вещества
(splenium corpus callosi), при полной
сохранности зрения вызывают оптичес¬
кую агнозию. Больные не узнают зна¬
комых предметов, не знают их назна¬
чения, несмотря на то что могут без¬
ошибочно отобрать предметы, подоб¬
ные предъявляемому. Узнавание про¬
исходит при ощупывании предмета ру¬
ками.
При раздражении коры верхнебоко¬
вой поверхности затылочной доли на¬
блюдаются галлюцинации — фотопсии
(блестящие движущиеся линии, фигурки,
звездочки) и метафотопсии, когда окру¬
жающие предметы кажутся искаженны¬
ми.
В подкорковой области полушарий
большого мозга между головкой хво¬
статого ядра, зрительным бугром и че¬
чевицеобразным ядром располагается
внутренняя капсула — скопление нерв¬
ных волокон, которые идут от коры к
нижележащим отделам нервной систе¬
мы и, наоборот, направляются снизу
к корковым центрам. Внутренняя
77

капсула состоит из трех частей: перед¬
ней и более мощной задней ножек и ко¬
лена (рис. 24).
Переднюю ножку образуют лобно¬
мостовой путь и волокна от лобной
доли к образованиям экстрапирамид-
ной части нервной системы. Колено
капсулы образуют только корково-ядер¬
ные волокна. В задней ножке кап¬
сулы проходят: корково-спинномозго¬
вой путь (самый мощный, занимающий
2/3 части ножки); ближе к колену идут
волокна для верхней конечности, за ни¬
ми кзади — для нижней; в заднем отделе
задней ножки рядом с двигательными
волокнами проходят волокна третьих
нейронов чувствительности (поверх¬
ностной и глубокой) от зрительного
бугра к зацентральной извилине; кзади
от чувствительных идут зрительные пу¬
ти от подкорковых зрительных центров
к затылочной доле; в самой задней
части этой ножки проходят слуховые
пути от подкорковых центров к височ¬
ной доле; затылочно- и ви сочно-мосто¬
вые пути (направляются к коре противо¬
положного полушария мозжечка).
Ввиду компактного расположения
волокон во внутренней капсуле пораже¬
ние ее чаще носит тотальный характер.
При этом наблюдается «синдром трех
геми»: гемианопсия противоположных
полей зрения, центральная гемиплегия
и гемианестезия на противоположной
стороне тела. Нарушается глубокая и
поверхностная чувствительность.
При вовлечении в процесс зритель¬
ного бугра болевые и температурные
раздражения вызывают неприятные
трудно локализуемые ощущения, чув¬
ствительные раздражения доходят толь¬
ко до зрительного бугра).
Клинически заметных расстройств
слуха не наблюдается благодаря дву¬
сторонней связи слуховых аппаратов
с подкорковыми центрами.
78

Зрительный
бугор
Задняя ножка
Хвостатое
ядро
Передняя
ножка
Колено
Рис. 24. Внутренняя капсула.

ЧЕРЕПНЫЕ
НЕРВЫ
У человека имеется 12 пар черепных
нервов (рис. 25—27). Обонятельный, зри¬
тельный, преддверноулитковый — нер¬
вы высокоорганизованной специфиче¬
ской чувствительности, которые по сво¬
им морфологическим особенностям
представляют как бы периферические
части центральной нервной системы.
Двигательные ядра черепных нервов
являются гомологами передних рогов
спинного мозга, поражение которых,
равно как и поражение их волокон,*
проявляется периферическим парали¬
чом иннервируемой мускулатуры. Чув¬
ствительные узлы черепных нервов
являются гомологами спинномозговых
узлов.
Обонятельные нервы (nn. olfactorii)
(рис. 28) — чувствительные. Начинают¬
ся рецепторами, расположенными в сли¬
зистой оболочке верхней и средней но¬
совых раковин и носовой перегородки.
Под слизистой оболочкой верхнего но¬
сового хода рассеяны обонятельные би¬
полярные клетки, аксоны которых, со¬
единившись в пучки, образуют 16—20
тонких нитей (fila olfactoria). Последние
вступают в полость черепа через решет-
чатую пластинку (lamina cribrosa) решет¬
чатой костили" заканчиваются в обоня¬
тельной луковице (bulbus olfactorium),
расположенной на основании мозга в
передней черепной ямке. Здесь нахо¬
дятся тела вторых нейронов, аксоны их
образуют обонятельный путь, который
по основанию лобной доли направляет¬
ся кзади и частично заканчивается в
обонятельном треугольнике (trigonum
olfactorium). Бблыиая часть волокон раз¬
деляется на три обонятельные полоски:
боковую, промежуточную и медиаль¬
ную. Боковая следует кзади и кнаружи
и заканчивается в коре извилины около
морского конька и частично в минда¬
левидном теле. Промежуточная обоня¬
тельная полоска заканчивается в коре
80

б
Рис. 25. Схема локализации ядер черепных нервов: переднезадняя (а)
и боковая (б) проекции. (Красным цветом обозначены ядра двигательных нервов,
синим — чувствительных, зеленым — ядра преддверноулиткового нерва).
Ядра заднего
канатика

Луковица
обонятельного нерва
Обонятелный
нерв
Зрительный
нерв
Блоковый
Тройничный
нерв
Лицевой нерв
Преддверноул итковый
нерв
Блуждающий нерв
Отводящий
нерв
Языко-глоточный
нерв
Подъязычный нерв
Добавочный нерв
Перекрест
зрительных нервов
Рис. 27. Основание головного мозга и черепные нервы.

переднего продырявленного вещества
(subst. perforata anterior) своей и проти¬
воположной сторон. Медиальная обоня¬
тельная полоска делится на две части.
Одна из них следует к клеткам про¬
зрачной перегородки, откуда по своду
достигает крючка извилины около мор¬
ского конька. Вторая часть волокон оги¬
бает мозолистое тело, переходит в свя¬
зочную и зубчатую извилины и закан¬
чивается в коре крючка морского конька.
Сосочковые тела являются подкорковыми
центрами обоняния, здесь заканчива¬
ются нервные волокна клеток обоня¬
тельных луковиц и треугольника своей
и противоположной стороны.
Обоняние исследуется при помощи
различных пахучих веществ, хорошо из¬
вестных больному (мятное масло, вале¬
риановые капли, одеколон, свежий хлеб
и др.). Одна ноздря закрывается, другой
определяются запахи. Резкие летучие
вещества (раствор аммиака, крепкий
раствор уксусной кислоты) непригодны
для исследования обоняния, так как
они кроме обонятельного раздражают
и тройничный нерв.
Отсутствие обоняния называется ано-
смией, понижение — гипосмией, обо¬
стрение восприятия запахов —■ гиперо-
смией, извращенное восприятие запа¬
хов — дизосмией, ощущение запахов без
наличия определенных раздражений —
паросмией. Раздражение корковых
центров обоняния вызывает обонятель¬
ные галлюцинации.
Поражение первого и второго нейро¬
нов обонятельных путей сопровож¬
дается аносмией на стороне пораже¬
ния.
Поражение третьих нейронов и кор¬
ковых центров обоняния с одной сторо¬
ны не проявляется расстройствами обо¬
няния, так как в этих случаях их функ¬
ция компенсируется центром противо¬
положной стороны.
84

Обонятельный
путь
Обонятельная
луковица
Обонятельные
нити
Подкорковые обонятельн ые центры
Мозолистое тело
КорковыШ
центр общения
Рис. 28. Обонятельные нервы.

Зрительный нерв (n. opticus) (рис.
29, а, 6). Аксоны ганглиозных клеток
сетчатки, покинув глазное яблоко, обра¬
зуют зрительный нерв. Зрительный нерв
через оптический канал (canalis opticus)
выходит в полость черепа, где идет по
основанию мозга, а затем над турец¬
ким седлом частично перекрещивается
(chiasma opticum). Перекрещивается
только медиальная часть нерва, идущая
от носовых (внутренних) половин сет¬
чатки. После перекреста образуется
зрительный путь (tractus opticus), кото¬
рый содержит волокна от одноименных
(левых или правых) половин сетчатки
обоих глаз. Зрительный путь, направ¬
ляясь кзади, обогнув ножку большого
мозга с латеральной стороны, заканчи¬
вается в подкорковом зрительном цент¬
ре, который включает в себя: боковое
коленчатое тело, подушку зрительного
бугра и серый слой верхнего холмика
среднего мозга. Волокна от бокового
коленчатого тела и подушки зритель¬
ного бугра проходят через задний отдел
задней ножки внутренней капсулыГоб^
разуя зрительную лучистость (пучок
Грациоле), и заканчиваются в корковом
зрительном центре'—затылочной доле
(поле 17), в основном на дне и по
краям шпорной борозды. Затем зри¬
тельные раздражения поступают в 18
и 19 корковые поля затылочной доли;
где благодаря многочисленным связям
с другими анализаторами происходит
анализ и синтез сложных зрительных
восприятий.
Следует подчеркнуть топографиче¬
скую особенность хода волокон в зри¬
тельном нерве и пути до корковых цент¬
ров. Так, волокна от верхнего поля сет¬
чатки составляют верхнюю часть нерва,
пути зрительной лучистости и устанав¬
ливают связь с верхними отделами кор¬
ковых центров зрения (cuneus) и, наобо¬
рот, волокна от нижнего поля сетчатки
86

Поля зрения
Зрительный путь
Зрительный
бугор
Боковое
коленчатое
тело
a Корковый центр зрения
Рис. 29. Зрительный нерв (а); нарушение зрения (б); амавроз (1);
гемианопсия — битемпоральная (2); биназальная (3); одноименная (4);
квадратная (5); корковая (6).

составляют часть зрительного пути и
заканчиваются в нижней части корково¬
го центра (gyrus lingualis). Однако пре¬
ломляющие среды глаза проецируют
на сетчатку обратное изображение.
Центральное, или макулярное, поле сет¬
чатки связано с задней частью шпорной
борозды обоих полушарий.
Волокна зрительного пути, закончив¬
шиеся в сером слое верхних холмиков
среднего мозга, являются афферентной
частью рефлекторной дуги зрачковых
рефлексов. Нейриты клеток серого СЛОЯ
верхних холмиков идут к клеткам до¬
бавочных (парасимпатических) ядер
глазодвигательного нерва своей и про¬
тивоположной сторон, что обусловлива¬
ет содружественную реакцию зрачка на
свет. Зрительные пути подушки зри¬
тельного бугра, по всей вероятности,
устанавливают рефлекторные связи с
промежуточным и средним мозгом.
В клинике для характеристики зри¬
тельной функции исследуются: острота
зрения, поля зрения, цветоощущение,
состояние глазного дна.
Острота зрения исследуется при по¬
мощи специальных таблиц (Сивцева,
Крюкова, Головина и др.). При пора¬
жении всех клеток сетчатки глаза или
зрительного нерва наблюдается слепота
данного глаза — амавроз. Снижение зре¬
ния называется амблиопией.
Поля зрения исследуются с помощью
периметра. Границы поля зрения для
белого цвета в норме: кнаружи 90°,
кнутри 60°, кверху 70°. Для других цве¬
тов поля зрения меньше (наиболее узкие
для зеленого цвета).
Поле зрения может быть сужено
равномерно со всех сторон — концент¬
рическое сужение. Выпадение половины
полей зрения называется гемианопси¬
ей. Чаще наблюдается одноименная, или
гомонимная, гемианопсия, когда в обо¬
их глазах выпадают одноименные по¬
88

ловины полей зрения, правые или левые.
Значительно реже гемианопсия может
быть и разноименной (гетеронимной).
Гетеронимная гемианопсия наблюдает¬
ся при поражении перекреста зри¬
тельного нерва. При поражении вну¬
тренних частей перекреста зрительного
нерва (сдавление его опухолью гипо¬
физа или бугорка турецкого седла кра¬
ниофарингиомой при внутренней ги¬
дроцефалии) выпадают наружные, или
височные, половины полей зрения (би-
темпоральная гемианопсия). При опти¬
ко-хиазмальном арахноидите, а также
при двусторонней внутричерепной ане¬
вризме сонной артерии повреждаются
неперекрещенные волокна перекреста
зрительного нерва, вследствие чего вы¬
падают внутренние, или носовые, поло¬
вины полей зрения (гетеронимная би-
назальная гемианопсия).
Гомонимная гемианопсия развива¬
ется при поражении зрительных про¬
водников после перекреста (зрительный
путь, наружное коленчатое тело, вну¬
тренняя капсула, зрительная лучис¬
тость, затылочная доля). При пораже¬
нии зрительных путей слева отмечается
правосторонняя, справа — левосторон¬
няя гемианопсия. Следует отметить, что
гемианопсия при поражении пути или
первичного зрительного центра носит
характер строго половинного типа. При
поражении зрительной лучистости и
шпорной борозды сохраняется цент¬
ральное поле зрения (волокна макуляр¬
ного пучка поступают в оба полуша¬
рия) и больной может не замечать де¬
фекта зрения. Симптомы поражения
зрительной лучистости и зрительных
корковых центров описаны выше (см.
«Кора большого мозга»).
Отсутствие способности различать
цвета называется ахроматопсией, оши¬
бочное определение цветов — дисхрома-
топсией.
89

Мышца, суживающая зрачок
Ресничная мышца
Рис. 31. Глазодвигательный нерв.

Рис. 32. Иннервация мышц глазногёрбяока глазодвигательным нервом.

Верхняя косая мышца
Мышцы-
суживающая
и расширяюща
зрачок
Ресничный "'Л
узел
VI
Основное ядро
А
і
Ядро блокового нерва
Мостовой центр
взора
Мышца, поднимающая верхнее веко
Верхняя
прямая
мышца
Боковая
прямая
мышца
Нижняя
прямая
мышца
VI
Добавочное
(автономное
ядро
Корковый
центр взора
Ядро отводящего нерви
Рис. 33. Иннервационная взаимосвязь мышц глаза.

внутренние гладкие мышцы глаза. Яд¬
ра глазодвигательного нерва: основное
и добавочное (парасимпатическое). Во¬
локна основного ядра идут на свою
сторону и иннервируют ш. levator pal-
pebrae superioris (поднимает верхнее ве¬
ко); m. rectus superier (поворачивает
глазное яблоко кверху и кнутри); ш. rec¬
tus medialis (поворачивает глазное ябло-
кнутри); ш. obliquus inferior (повора¬
чивает глазное яблоко кверху и кнару¬
жи); ш. rectus inferior (двигает глазное
яблоко книзу и кнутри). Из добавочного
ядра идут волокна к гладкой мышце,
суживающей зрачок (ш. sphincter pupil-
lae). Отростки клеток этого ядра иннер¬
вируют также ресничную мышцу (m. ci-
liaris), гладкую мышцу, обеспечивающую
функцию аккомодации. Волокна пара¬
симпатических ядер прерываются в рес¬
ничном узле — ganglion ciliare, откуда
к мышцам выходят короткие ресничные
нервы — nn. ciliares breves.
Симптомы поражения глазодвига¬
тельного нерва следующие: птоз — опу¬
щение верхнего века; расходящееся ко¬
соглазие — глазное яблоко повернуто
кнаружи (m. rectus externus, отводящий
нерв) и слегка вниз (m. oliquus superior,
блоковый нерв); расширение зрачка (ш.
dilatator pupillae, симпатический нерв);
двоение в глазах (диплопия); паралич
аккомодации; нарушение конверген¬
ции; экзофтальм (потеря тонуса ряда
наружных мышц).
При исследовании глазодвигательно¬
го нерва весьма важно исследование
зрачковой реакции. Различают реакции
зрачка на свет—-прямую и содружест¬
венную. Отсутствие реакции зрачка на
свет при живой реакции на аккомода¬
цию носит название симптома Арджил —
Робертсона. Этот симптом почти пато-
гномоничен для спинной сухотки — си¬
филитического поражения спинного
мозга. При других заболеваниях нерв¬
94

ной системы он встречается очень
редко.
При летаргическом энцефалите не¬
редко наблюдается обратный симптом
Арджил — Робертсона: живая реакция
зрачков на свет при отсутствии реакции
на аккомодацию.
Таким образом, поражение волокон
основного ядра глазодвигательного нерва
обусловливает симптомокомплекс на¬
ружной офтальмоплегии, а поражение
отростков и клеток добавочного (пара¬
симпатического) ядра — синдром оф¬
тальмоплегии .
Дуга зрачкового рефлекса (рис. 34).
Началом рефлекторной дуги зрачкового
рефлекса являются волокна зрительного
нерва, отходящие от клеток пятна сет¬
чатки. Они заканчиваются в клетках
серого слоя верхних холмиков среднего
мозга, нейриты которых идут к добавоч¬
ному ядру глазодвигательного нерва
своей и противоположной стороны, что
обусловливает содружественную реак¬
цию зрачков. Эфферентная часть дуги
берет начало от добавочного ядра, отку¬
да волокна идут в составе глазодвига¬
тельного нерва и прерываются у клеток
ресничного узла. Отростки клеток узла
направляются к мышце, суживающей
зрачок.
Расширение зрачка обеспечивается
симпатическими волокнами от центров
симпатической части нервной системы
в боковых рогах спинного мозга (Се —
Thi). Симпатические волокна в составе
брюшных корешков вступают в верхний
шейный узел симпатического ствола.
Дальше они проходят со сплетением
внутренней сонной артерии к мышце,
расширяющей зрачок.
Патологическое расширение зрачков
(мидриаз) обусловливается раздраже¬
нием симпатического нерва, иннерви¬
рующего m. dilatator pupillae, или парали¬
чом т. sphincter pupillae, иннервируемой
95

параличе всех мышц глаза наблюдается
наружная офтальмоплегия
При поражении только добавочного
и хвостового ядер наблюдается полная
рефлекторная неподвижность зрачка:
отсутствует реакция на свет, на ак¬
комодацию (внутренняя офтальмопле-
гия).
Поражение этих нервов, как правило,
бывает периферическим. Только при
двустороннем поражении корково-ядер¬
ных волокон возникает двусторонняя
офтальмоплегия центрального типа.
Иннервация взора. Движения глаз¬
ных яблок обусловлены содружествен¬
ной функцией нескольких мышц глаза
(рис. 36). Произвольные и рефлектор¬
ные ассоциированные движения глаз¬
ных яблок обеспечиваются особой свя¬
зующей иннервационной системой —
дорсальным продольным пучком fasci¬
culus longitudinalis, представляющим
собой систему, связывающую глазодви¬
гательный, блоковый и отводящий нер¬
вы между собой и с другими анализа¬
торами (рис. 34). Клетки ядра дорсаль¬
ного продольного пучка (Даркшевича)
располагаются в ножках большого моз¬
га латерально от водопровода большого
мозга, на дорсальной поверхности в об¬
ласти задней спайки мозга и уздечки.
Волокна направляются вниз вдоль во¬
допровода большого мозга к ромбовид¬
ной ямке и на своем пути подходят
к клеткам ядер глазодвигательного, бло¬
кового и отводящего нервов, осуществ¬
ляя связь между ними и согласован¬
ную функцию глазных мышц. В состав
дорсального пучка входят волокна от
клеток преддверного ядра (Дейтерса),
которые образуют восходящие и нисхо¬
дящие пути, идущие по своей и про¬
тивоположной стороне. Восходящие
ветви контактируют с клетками ядер
глазодвигательного, блокового и отводя¬
щего нервов, нисходящие ветви тянутся
98

Верхняя косая мышца
Ядро
блокового нерва
Боковая
прямая мышца
Рис. 35. Блоковый и отводящий нервы.

Рис. 36. Система дорсального продольного пучка.

Среднемозговой
путь тройничного
нерва
Корково-ядерные волокна
пирамидных путей
Верхнее
чувствительное
ядро тройничного
нерва
Тройничный узел
Глазничный нерв
Верхнечелюстной
нерв
Двигательное ядро
тройничного нерва
Нижнечелюстной
нерв
Ядро среднемозгового
пути тройничного нерва
Ядро спинномозгового —■
пути тройничного нерва
Рис. 37. Ядра и центральные пути тройничного нерва.

вниз, проходят в составе передних
и боковых канатиков спинного мозга
и заканчиваются у клеток передних
рогов, образуя tractus vestibulospinalis.
Корковый центр, реіулирующий произ¬
вольные движения взора, находится в
области средней лобной извилины. Точ¬
но ход проводников от коры неизвестен,
по-видимому, они идут на противопо¬
ложную сторону к ядрам дорсального
продольного пучка, затем по дорсаль¬
ному пучку к ядрам названных нер¬
вов.
Через преддверные ядра дорсальный
продольный пучок связан с вестибу¬
лярным аппаратом и мозжечком,
а также с экстрапирамидной час¬
тью нервной системы, через tractus ve¬
stibulospinalis — со спинным мозгом.
Существуют связи с подкорковыми
центрами зрения и слуха (верхними
и нижними холмиками среднего моз¬
га). Этим объясняется непроизволь¬
ный поворот глаз и головы в сторону
зрительного лили слухового раздраже¬
ний. ^(5
Тройничный нерв (n. trigeminus) —
смешанный (рис. 37). Первые чувстви¬
тельные нейроны его находятся в трой¬
ничном узле (ganglion trigeminale s. Gas-Гг.
seri), расположенном на передней по¬
верхности каменистой части височной
кости в дупликатуре твердой мозговой
оболочки. Аксоны их составляют чув¬
ствительный корешок тройничного нер¬
ва (radix sensoria), который входит в
мост в средней его части. Здесь волокна
чувствительного корешка Т-образно
делятся, образуя восходящий и нисхо¬
дящий пучки. Восходящий пучок обра¬
зует проводники тактильной и сустав¬
но-мышечной чувствительности, кото¬
рые заканчиваются в верхнем чувстви¬
тельном ядре (nucl. sensorius superior
n. trigemini), расположенном в покрыш¬
ке моста. Нисходящий пучок состоит
102

части головы, кожу лба и верхнего века,
конъюнктиву глазного яблока, роговую
оболочку и радужку, а также слизистую
оболочку лобной пазухи и спинку носа
(рис. 38, й—1)\ n. maxillaris — кожу лица от
угла глаза до угла рта, слизистую обо¬
лочку верхнечелюстной пазухи, верх¬
нюю челюсть, небо, а также верхние
зубы (рис. 38, а—2). N. mandibularis —
смешанный нерв. Чувствительные во¬
локна его иннервируют кожу лица и
шеи (от угла рта до средней трети шеи),
слизистую оболочку щек, нижней челюс¬
ти, дна полости рта, языка и нижние
зубы (рис. 38, а—3). В составе n. lin-
gualis (ветвь n. mandibularis) и барабан¬
ной струны (chorda tympani) подходят
вкусовые волокна —к подъязычной и
нижнечелюстной железам.
Двигательные волокна нижнечелюст-
ногр нерва иннервируют жевательную
мускулатуру: височную, жевательную,
крыловидные мышцы. Исследование
функции тройничного нерва сводится
к определению чувствительности ин¬
нервируемой им области, функции же¬
вательных мышц и вкуса на передних
двух третях языка.
Поражение одной из ветвей трой¬
ничного нерва сказывается расстрой¬
ством всех видов чувствительности в зо¬
не иннервации. Угасают или понижа¬
ются связанные с этим нервом рефлек¬
сы.
При вовлечении в процесс тройнич¬
ного узла или корешка тройничного нер¬
ва страдают все виды чувствительности
на соответствующей половине лица.
Обычно при этом характерны мучитель¬
ная боль и появление herpes zoster на
лице.
Поражение ядра спинномозгового
пути тройничного нерва сопровождает¬
ся, как и при поражении клеток задних
рогов спинного мозга, диссоциирован¬
ной анестезией или гипестезией, при

этом нарушается только болевая и тем¬
пературная чувствительность. При час¬
тичном поражении ядра спинномозго¬
вого пути отмечаются сегментарные
кольцевые зоны анестезии (зоны Зель-
дера) (рис. 38, б). При поражении верх¬
них отделов ядра нарушается чувстви¬
тельность вокруг рта и носа; нижних —
наружных участков лица. Процессы в
ядре обычно не сопровождаются
болью.
При поражении двигательного ко¬
решка тройничного нерва развивается
паралич жевательных мышц. Нижняя
челюсть при открывании рта отклоня¬
ется в сторону паралича. Двусторонний
паралич жевательных мышц делает не¬
возможным акт жевания и вызывает
отвисание нижней челюсти. Централь¬
ный паралич жевательной мускулатуры
бывает только при двустороннем пора¬
жении корково-ядерных волокон. По¬
ражение тройничного нерва обычно со¬
провождается расстройствами потоот¬
деления, вазомоторными явлениями,
нарушениями трофики, которые осо¬
бенно опасны в области роговицы (ней¬
ротрофический кератит).
Лицевой нерв (n. facialis) (рис. 39)
рассматривается вместе с промежуточ¬
ным. Двигательное ядро лицевого нерва
расположено в дорсальной части моста.
Волокна от него направляются в сторону
четвертого желудочка, на дне ромбовид¬
ной ямки они огибают ядро отводящего
нерва и направля ются на основание моз¬
га. Лицевой нерв вместе с промежуточ¬
ным выходит из вещества мозга между
мозжечком, мостом и продолговатым моз¬
гом, вместе с преддверноулитковым нер¬
вом проникает в porus acusticus internus.
В каменистой части височной кости у
основания meatus acusticus лицевой нерв
и промежуточный отходят от пред¬
дверноулиткового нерва и вступают в
лицевой канал. Здесь промежуточный
105

нерв образует коленце и далее следует от¬
дельно от лицевого. Последний выхо¬
дит из каменистой части височной кости
через foramen stilomastoideum, проника¬
ет в околоушную железу и распадается
на свои конечные ветви. Лицевой нерв
иннервирует мимические мышцы лица
(кроме ш. levator palpebre superior),
m. digastricus (заднее брюшко), m. sty-
lohyoideus et m. platisma.
Промежуточный нерв (n. intermedi-
us) — чувствительно-парасимпатическая
часть лицевого нерва. Сопровождает
лицевой нерв до выхода из полости
черепа. Он состоит из вкусовых и слю¬
ноотделительных волокон. Первый ней¬
рон чувствительно-пара.симпатической
части нерва заложен в узле коленца
(ganglion geniculi), расположенном в
колене лицевого канала. Дендриты на¬
правляются на периферию и в соста¬
ве chorda tympani (конечная ветвь про¬
межуточного нерва) достигают вкусовых
сосочков слизистой оболочки спинки
языка. Аксоны этих клеток направля¬
ются к стволу мозга и заканчиваются
во вкусовом ядре одиночного пути
(n. tractus solitarii).
Слюноотделительные волокна про¬
межуточного нерва начинаются от верх¬
него слюноотделительного ядра (n. sali-
vatofeius superior) и в составе chorda
tympani и n. linqualis подходят к под¬
челюстной и подъязычной слюнным
железам.
Кроме n. intermedius на определен¬
ном участке вместе с лицевым нервом
идут слезоотделительные волокна, ко¬
торые начинаются от секреторного ядра,
расположенного в стволе мозга вблизи
от ядра лицевого нерва. В лицевом
канале слезоотделительные волокна
покидают лицевой нерв и в составе
большого каменистого нерва (n. petro-
sus superficialis major) идут в сторону
орбиты, вступают в n. lacrimalis (ветвь
106

Тройничный нерв
Тройничный узел
Стременной
нерв
Барабанная
струна
Ядро одиночного пути
Верхнее
слюноотделител ьное
ядро
Ядро отводящего нерва
Ядро лицевого нерва
Ствол мозга
Слезная железа
Лицевой нерв
Большой
каменистый нерв
Язычный нерв
Рис. 39. Лицевой нерв.

тройничного нерва) и иннервируют слез¬
ную железу.
Несколько ниже большого каменис¬
того нерва от лицевого нерва отходит
n. stapedius, иннервирующий одноимен¬
ную мышцу.
При поражении двигательного ядра
или корешка лицевого нерва развива¬
ется периферический паралич мимиче¬
ских мышц. Наблюдается реакция пе¬
рерождения, утрачены надбровный и
роговичный рефлексы. В зависимости
от уровня поражения лицевого нерва
кроме паралича мимических мышц от¬
мечаются дополнительные симптомы,
которые позволяют определить лока¬
лизацию очага поражения. Так, при
поражении ядра или волокон лицевого
нерва в стволе мозга периферический
паралич лицевого нерва всегда сочета¬
ется с гемиплегией на противоположной
стороне (альтернирующий паралич<^Пд^)
сДара — Гублера)^ а в тех случаях, когда
присоединяется и поражение ядра от¬
водящего нерва, наблюдается альтерни¬
рующий паралич фовилля.
Поражение лицевого нерва в об¬
ласти мосто-мозжечкового угла, как пра¬
вило, сочетается с поражением пред¬
дверноулиткового нерва. В этих случаях
паралич лицевого нерва сопровожда¬
ется нарушением вкуса в передних двух
частях языка, сухостью глаза, иногда
сухостью слизистой оболочки полости
рта, отсутствием слуха на стороне пора¬
жения. При поражении нерва в канале
каменистой части ниже уровня отхож¬
дения преддверноулиткового нерва, но
выше отхождения большого каменис¬
того нерва, наряду с параличом отме¬
чается сухость глаза, расстройство вку¬
са, слюноотделения и hyperacusis (не¬
приятное, усиленное восприятие звука,
особенно низких тонов). В случае пора¬
жения нерва ниже отхождения боль¬
шого каменистого нерва появляется сле-
108

зотечение (снижение тонуса слезного
мешка). При поражении нерва в кост¬
ном канале ниже отхождения n. stapedii
наблюдается паралич мимических
мышц, слезотечение, расстройство вкуса
и слюноотделения. Поражение лицевого
нерва после выхода его из черепа харак¬
теризуется только параличом мимиче¬
ских мышц и слезотечением.
Центральный паралич мимических
мышц изолированно встречается редко,
наблюдается иногда при поражении
лобной доли или нижнего отдела пред-
центральной извилины. Центральный
паралич мимических мышц, как пра¬
вило, сочетается с гемиплегией. При цен¬
тральном параличе страдают мышцы
только нижней части лица, так как
верхняя часть ядра лицевого нерва
обеспечивается двусторонней корковой
иннервацией, а нижняя получает ее
только от противоположного полуша¬
рия (рис. 40).
Преддверноулитковый нерв (n. vesti-
bulocochlearis) состоит из двух различ¬
ных по функции корешков: нижнего
улиткового (pars cochlearis), являющего¬
ся собственно слуховым нервом, и верх¬
него преддверного (pars vestibularis) —
нерва статического чувства, связанного
с преддверием полукружными каналами
лабиринта.
Улитковая часть нерва. В улитке
лабиринта каменистой части височной
кости располагается ganglion spirale, в
котором имеются биполярные клетки
(рис. 41). Дендриты этих клеток воспри¬
нимают слуховые раздражения (нейро¬
эпителиальные клетки в улитковом про¬
токе), а аксоны формируют улитковый
корешок (вместе с преддверным кореш¬
ком и лицевым нервом выходит из ви¬
сочной кости через meatus acusticus in-
ternus), в мосто-мозжечковом углу всту¬
пают в ствол мозга и следуют к вен¬
тральному и дорсальному ядрам (пх\
109

Спиральный
узел
Медиальное коленчатое тело
Нижний холмик
Боковая петля
Вентральное
слуховое ядро
Дорсальное
слуховое ядро
Улитковый проток
4Ядра
трапециевидного тела
Оливное ядро
'Улитковый корешок
Рис. 41. Преддверноулитковый анализатор (улитковая часть).

ного на дне внутреннего слухового про¬
хода. Дендриты этих клеток оканчи¬
ваются в амплитудах полукружных ка¬
налов — utriculus et sacculus. Аксоны в
составе преддверного корешка вступа¬
ют вместе с лицевым нервом в полость
черепа через meatus acusticus internus,
входят в ствол между мостом и про¬
долговатым, мозгом. Большая часть-'во¬
локон заканчивается в преддверных
ядрах (nucl. vestibulares medialis, late¬
ralis, superior et ingerior — ядра Дейтер-
ca, Бехтерева, Роллера, Швальбе), рас¬
положенных на уровне моста в боковых
стенках четвертого желудочка. Часть
волокон периферического нейрона идет
в ядро шатра мозжечка. От бокового
преддверного ядра идут связи к червю
мозжечка, от медиального преддверно¬
го — к ядрам глазодвигательного, блоко¬
вого и отводящего нервов, а также в
составе передних канатиков спинного
мозга, образуя преддверно-спинномоз¬
говой путь, заканчивающийся в клетках
передних рогов, тем самым осуществляя
влияние вестибулярного анализатора на
двигательную функцию. Связи вестибу¬
лярного аппарата с корой большого моз¬
га точно не установлены. По-видимому
от ядер преддверноулиткового нерва
центральные отростки направляются в
зрительный бугор противоположной
стороны (см. рис. 40, 6). Нейриты кле¬
ток зрительного бугра заканчиваются в
коре большого мозга на границе височ¬
ной, теменной и затылочной долей.
При поражении преддверной части
нарушаются ориентировка в простран¬
стве и равновесие тела. Отмечаются
нистагм, головокружение, рвота.
Языко-глоточный нерв (n. glossopha-
ringeus) (рис. 43) — смешанный. Содер¬
жит двигательные, чувствительные, вку¬
совые и секреторные волокна, ядра
которых расположены в дорсальной
части продолговатого мозга. Из мозга
113

Ядра глазодвигательного,
блокового и отводящего нервов
шатра
Медиальное
преддверное ядро
Нижнее
преддверное
Дорсальный
продольный пучок
Преддверно¬
спинномозговой путь
Рис. 42. Преддверноулитковый анализатор (преддверная часть).

Ядро одиночного пути.
Нижний узел
Дорсальное^ЁШш^, Щк
(парасимпатическое) ядрі
Околоушная железа
Мягкое небо
Языко- глоточный нерв
Ветви к сонному
Глоточные ветви
Нижнее
слюноотделител ьное
ядро
Рис. 43. Языко-глоточный нерв.

нерв выходит пятью-шестью корешками
между оливой и вёревчатым телом, даль¬
ше образуя общий ствол нерва, выхо¬
дит из черепа через яремное отверстие.
Двигательные волокна языко-глоточ¬
ного нерва, иннервирующие глоточные
мышцы, берут начало от . двоякого
ядра (nucl. ambiquus), общего С п.
vagus.
Чувствительные и Вкусовые волокна
начинаются от клеток верхнего и ниж¬
него узлов, расположенных под осно¬
ванием черепа вблизи -яремного от¬
верстия, и, вступив в продолговатый мозг,
оканчиваются у ядра одиночного пути
и дорсального ядра tractus solitarius.
Чувствительными волокнами иннерви¬
руются задняя треть языка, миндалины,
небные дужки, слизистая оболочка верх¬
него отдела глотки и среднего уха.
Слюноотделительные волокна берут
начало от nucl. salivatorius interior и ин¬
нервируют околоушную железу. 1
Центральные отростки большинства
клеток nucl. tr. solitarii (вкусового ядра)
перекрещиваются (рис. 44), присоеди¬
няются к медиальной петле и в ее со¬
ставе направляются в наружное ядро
зрительного бугра. Неперекрещенные
волокна направляются туда же. В зри¬
тельном бугре расположен третий ней¬
рон, центральные отростки которого
оканчиваются в корковом конце вку¬
сового анализатора (оперкулярная об¬
ласть, извилина около морского конь¬
ка).
Исследование функции вкусового
анализатора проводится следующим об¬
разом. На определенный участок языка
из пипетки наносят каплю раствора ве¬
щества определенного вкуса. Пациент
должен указать на вкусовое ощущение,
предварительно написанное на бумаге,—
горькое, сладкое, кислое, соленое. Пора¬
жения вкусового анализатора могут про¬
являться вкусовой парестезией (парагев-
116

Язык
Языко-глоточный
и 0луждающий нервы
Крючок извилины
около морского конька
Узел
Верхний узел
Барабанная струна
Ядро
одиночного
пути
Рис. 44. Вкусовой анализатор.

Ветвь ■—'
мозговой
оболочки
Ушная ветвь
к^^ЩШгДорсал ьное
\ ‘ядро
И одиночного
ручУч/ пути
Двоякое
ядро
Верхний узел
sБлуждающий нерв
'Нижний узел
Верхний
гортанный нерв
Гортань
Нижний гортанный
нерв
Крылонебный
узел ч
Глоточные ветви
Трахеальные ветви
Сердечные ветви
Легочные ветви
Селезенка
Ветви солнечного
сплетекия
Поджелудочні
железа
Толстая кишка
Кишечные ветви
Тонкая
кишка
Рис. 45. Блуждающий нерв и области его иннервации.

расположенного в продолговатом мозге,
и иннервируют мышцы трахеи, бронхов,
пищевода, желудка, тонкой и верхнего
отдела толстой кишок. Кроме того, от
блуждающего нерва отходят секретор¬
ные волокна к желудку и поджелудоч¬
ной железе, волокна, замедляющие со¬
кращения сердца, и вазомоторные во¬
локна.
При поражении блуждающего нерва
с одной стороны наблюдается паралич
мягкого неба, голосовой связки (рис.
46, а, б), отсутствие глоточного рефлек¬
са на стороне поражения, отклонение
язычка в здоровую сторону, а также
расстройства дыхания, деятельности
сердца, функций других внутренних
органов.
Добавочный нерв (n. accessorius)
(рис. 47) — двигательный. Состоит из
двух частей — церебральной (ядро дво¬
якое— nucl. ambiguus) и спинномозго¬
вой (ядро — nucl. spinalis n. accessorii,
лежащее в заднебоковых отделах перед¬
них рогов спинного мозга до уровня
шестого шейного сегмента). Добавочный
нерв выходит из вещества мозга череп¬
ным и спинномозговым корешками.
Первый — позади оливы продолговато¬
го мозга, второй — из бокового канатика
спинного мозга между брюшными и
спинными его корешками. Спинномоз¬
говой корешок поднимается и через
большое отверстие проникает в полость
черепа, где объединяется с черепным
корешком. Общий ствол через for. jugu-
lare вместе с n. glossofaringeus и n. vagus
покидает полость черепа и разделяется
на ramus internus и ramus' externus.
Первая присоединяется к n. vagus, а вто¬
рая иннервирует m. sternocleidomastoi-
deus и т. trapecius. При поражении
нерва наблюдается периферический па¬
ралич иннервируемых мышц.
Подъязычный нерв (n. hypoglossus)
(рис. 47) — двигательный. Ядро нерва

Ядро
подъязычного
нерва
Двоякое
ядро
Черепные корешки
Спинномозговое ядро
добавочного нерва
■Спинномозговые
корешки
'Грудино-ключично-
сосцевидная мышца
•Добавочный нерв
Ветви подъязычного
нерва к мышцам ^
Нисходящая вшпвь
подъязычного/ нерва
Ветви петли подъязычного нерва Ключица Трапециевидная мышца
Рис. 47. Добавочный и подъязычный нервы.

располагается в дне ромбовидной ям¬
ки, нижним своим концом доходит до
Сі—2. Волокна от ядра 10—15 корешками
выходят между пирамидой и оливой
продолговатого мозга и сливаются в об¬
щий ствол нерва. Из черепа нерв выхо¬
дит через canalis n. hypoglossi заты¬
лочной кости, иннервируя собственные
мышцы языка.
Поражение подъязычного нерва вы¬
зывает периферический паралич мышц
языка. При этом наблюдается атрофия
мышц половины языка, язык отклоняет¬
ся в сторону пораженного нерва. При
двустороннем поражении подъязычно¬
го нерва язык неподвижен, отмечается
нарушение речи, жевания, глотания.
При поражении ядра подъязычного нер¬
ва развивается паралич m. orbicularis
oris. Это объясняется тем, что двига¬
тельные волокна, иннервирующие эту
мышцу, идя в составе лицевого нерва,
начинаются от ядра подъязычного нер¬
ва.
БУЛЬБАРНЫЙ Бульбарный (периферический) па-
11 ПСЕВДОБУЛЬБАРНЫЙ ралич наступает при поражении ядер
ПАРАЛИЧ языко-глоточного, блуждающего и подъ¬
язычного нервов, их корешков или нерв¬
ных стволов. При этом отмечается пери¬
ферический парез или паралич мышц
языка, мягкого неба, голосовых связок,
надгортанника, выпадение чувствитель¬
ности слизистой оболочки глотки, носо¬
глотки, гортани, трахеи и др. В резуль¬
тате наблюдается носовой оттенок речи,
дизартрия, афония, расстройство глота-
ния, выливание жидкой пищи через
нос, поперхивание, аспирация пищи
в дыхательные пути. При тяжелом по¬
ражении блуждающих нервов наступает
смерть в результате остановки сердца
и дыхания.
Псевдобульбарный (центральный)
паралич возникает при двустороннем
поражении корково-ядерных волокон,
122

подходящих к двигательным ядрам че¬
репных нервов. При одностороннем по¬
ражении корково-ядерных волокон
функции каудальной группы нервов,
за исключением подъязычного, не на¬
рушаются, так как их ядра связаны с
обоими полушариями. Клиническая
картина при этом параличе напомина¬
ет бульбарный синдром, но как при
всяком центральном параличе отсут¬
ствует атрофия мышц, нет реакций пе¬
рерождения, повышаются сухожильные
и надкостничные рефлексы, появляют¬
ся патологические рефлексы орального
автоматизма (хоботковый рефлекс
Бехтерева, носо-іубной Аствацатурова,
сосательный, ладонно-подбородочный
Маринеску — Радовичи). Сохранен или
даже повышен глоточный рефлекс. Не¬
редко при псевдобульбарном параличе
наблюдается насильственный смех или
плач.

спинной
МОЗГ И ЕГО
ПОРАЖЕНИЕ
Спинной мозг (medulla spinalis) пред¬
ставляет собой тяж длиной 40—45 см,
расположенный в позвоночном канале.
Из спинного мозга на всем протя¬
жении выходят корешковые нити, фор¬
мируя брюшные (двигательные) и спин¬
ные (чувствительные) корешки. Брюш¬
ные и спинные корешки сливаются и
образуют смешанный спинномозговой
нерв. В соответствии с количеством пар
корешков и нервов спинной мозг имеет
31 сегмент: 8 шейных, 12 грудных, 5 по¬
ясничных, 5 крестцовых и 1 копчико¬
вый. Спинной мозг имеет два утолще¬
ния — шейное и поясничное (intumescen-
tia cervicalis et lumbalis). Шейное утол¬
щение образует С5-8 и Thi-2. В состав
поясничного входят 5 поясничных и
первые два крестцовых сегмента. Вви¬
ду того, что спинной мозг короче по¬
звоночного канала, у взрослого человека
сегменты спинного мозга и позвоночно¬
го столба располагаются не на одном
уровне. Начиная с грудного отдела, что¬
бы достигнуть соответствующего меж¬
позвоночного отверстия позвоночного
канала, корешки, особенно поясничных
и крестцовых сегментов, проходят поч¬
ти отвесно, образуя конский хвост
(cauda equina). Проекция сегментов
спинного мозга и позвонков не совпада¬
ет (рис. 48). Так, в шейном отделе сег¬
менты расположены выше на один по¬
звонок, верхнегрудные — на два, ниж¬
негрудные — на три позвонка. Все пояс¬
ничные сегменты располагаются на
уровне X—XII грудных позвонков; крест¬
цовый—XII грудного и I поясничного.
Конский хвост расположен внизу от
второго поясничного позвонка и со¬
держит 10 пар' корешков.
Серое вещество спинного мозга пред¬
ставляет собой скопление нервных кле¬
ток. По центру серого вещества прохо¬
дит центральный канал неодинакового
просвета. У взрослых просвет канала
124

сообщается с полостью четвертого же¬
лудочка, внизу, в области мозгового ко¬
нуса, он наиболее -широкий, достигает
в диаметре 1 мм — конечный желудочек
(ventriculus terminalis). В сером вещест¬
ве с каждой стороны различают перед¬
ний и задний рога, между ними распо¬
ложено промежуточное вещество —
центральное и боковое. На уровне
Се - ТЬз боковое промежуточное вещест¬
во образует с каждой стороны боковой
рог. Между боковым рогом и наружным
краем заднего рога расположено серое
вещество в виде тонких отростков, про¬
никающих в белое вещество, образуя
сетчатое образование uormatio reticula¬
ris). Передний рог значительно толще,
но короче заднего, в то время как зад¬
ний, более тонкий и длинный, дости¬
гает наружной поверхности мозга. В пе¬
реднем роге располагаются тела двига¬
тельных клеток, образующие пять ядер,
от которых начинаются брюшные (дви¬
гательные) корешки. В заднем роге на¬
ходятся клетки вторых нейронов боле¬
вой и температурной чувствительности,
проприоцепторов мозжечка, к которым
подходят в составе спинных чувстви¬
тельных корешков центральные отрост¬
ки клеток спинномозговых узлов. В ок¬
ружности центрального канала, а глав¬
ным образом в боковых рогах серого
вещества сосредоточены клетки симпа¬
тической части автономной нервной
системы. Волокна их выходят из спин¬
ного мозга в составе передних кореш¬
ков.
В боковом роге Ce-Thi расположен
симпатический центр (ciliospinale) ин¬
нервации трех гладких мышц: расши¬
ряющей зрачок (ш. dilatator pupillae),
расширяющей глазную щель (m. tarsalis
superior) и глазничной (m. orbitalis),
при сокращении которых выпячивается
глазное яблоко. Волокна от клеток этого
центра выходят из спинного мозга в
126

составе брюшных корешков, попадают
в верхний шейный симпатический узел,
вступают в симпатическое внутреннее
сонное сплетение, входят в полость чере¬
па, по ходу глазничной артерии дости¬
гают орбиты и заканчиваются в иннер¬
вируемых мышцах.
В топической диагностике для пра¬
вильной оценки уровня поражения
спинного мозга очень важно знание
соотношений сегментов с иннервируе¬
мыми мышцами (рис. 49, а и б): сег¬
менты Cl—4 иннервируют шейные мыш¬
цы; от С4 берет начало диафрагмаль¬
ный нерв; С5-8 и Thi иннервируют
мышцы верхних конечностей; ТЬ2-12-
мышцы туловища; L1-5 и S і-з — мышцы
нижних конечностей; S4-5 — мышцы
промежности и мочеполовые органы.
Сегментарная иннервация мышц ко¬
нечностей и зоны коэкной чувствитель¬
ности представлены в табл. 2 и 3.
Белое вещество спинного мозга пред¬
ставляет собой совокупность большей
частью мякотных и безмякотных воло¬
кон и нейроглии. Нервные волокна бе¬
лого вещества являются нисходящими
или восходящими проводниками. В бе¬
лом веществе выделяют три пары кана¬
тиков: передние, боковые и задние.
Ниже перечисляются наиболее важные
в функциональном отношении пути
центральной нервной системы (рис. 50).
Восходящие пути цент- Канатики
ральной нервной системы
Тонкий пучок
Клиновидный пучок
Боковой спинно-бугорный
путь
Передний спинно-бугор¬
ный путь
Задний спинно-мозжечко¬
вый путь
Задние
»
Боковые
Передние
Боковые
127

Нисходящие пути цент- Канатики
ральной нервной системы
Боковой корково-спинно-
мозговой (пирамидный)
путь
Красноядерно-спинномоз- .
говой путь
Передний корково-спинно¬
мозговой (пирамидный)
путь
П реддверно-спинномозго-
вой путь
Сетчато-спинномозговой
путь
Дорсальный продольный
пучок
Боковые
»
Передние
Боковые
»
Передние
Волокна всех нисходящих провод¬
ников заканчиваются в передних рогах
спинного мозга. Следовательно, к пери¬
ферическому двигательному нейрону
приходят импульсы от многих центров
нервной системы, имеющих отношение
к движениям, их координации, тонусу
мышц и др. К двигательным клеткам
переднего рога подходят и возбуждаю¬
щие и тормозящие импульсы, в них со-
Таблица 2
Сегментарная иннервация мышц
туловища и конечностей
Сегменты
Мышцы
С4
Диафрагма
С5
Дельтовидная мышца
Сб
Двуглавая мышца плеча
С7
Трехглавая мышца плеча
С8
Мышцы — поверхностный и глубо-
кий сгибатели пальцев
Thi
Мышцы возвышения большого паль-
ца .
ТЬз-12
Наружные и внутренние межребер-
ные мышцы
Li
Подвздошно-поясничная мышца
Ls
Четырехглавая мышца бёдра
1*4
Длинная и короткая приводящие
мышцы
Ls
Передняя большеберцовая мышца
Si
Икроножная мышца
S2
Мышцы стопы
S3-5
Мышцы голени
128

Собственные пучки
Боковой корково¬
спинномозговой путь
Клиновидный
пучок
Тонкий пучок
Задний
спинно-мозжечковый
путь
Сетчато-
спинномозговоі
и красноядерно
спинномозговой
пути
Передний
спинно-
мозжечковый
путь
Боковой
спинно-бугорШ
путь
Оливо¬
спинномозговой
путь
Преддверно¬
спинномозговой
путь
Овальный
пучок заднего
канатика
Покрышечно-
спин номозговой
путь
Передний
корково¬
спинномозговой
(пирамидный)
Передний
инно-бугорный
путь
Рис. 50. Проводящие пути спинного мозга.

Таблица З
Сегментарная иннервация
кожи
Сегменты
Область иннервации
С1-3
Затылок, шея
С4
Надплечье
С5-8
Радиальная половина кисти, пред¬
плечья, плеча
С8 - Th2
Ульнарная половина кисти, пред¬
плечья, плеча
Th5
Сосковая линия
Th7
Край нижних реберных дуг
Thio
Уровень пупка
Thi2 - Li
Уровень паховой связки
L1-5
Передняя поверхность нижней ко¬
нечности
S1-3
Задняя поверхность нижней конеч¬
ности
S4-5
Внутренняя поверхность ягодиц,
промежность
средотачиваются конечные результаты
сложной деятельности центральной
нервной системы, обеспечивающие дви¬
гательный акт.
В белом веществе, расположенном
ближе к серому, находятся восходящие
и более короткие нисходящие волокна
(собственные пучки), образующие ин¬
терсегментарные, или ассоциативные,
пути. Наружные участки серого вещест¬
ва со своими ассоциативными клетками
и прилегающие участки белого вещест¬
ва составляют собственный аппарат
спинного мозга, связывающий сегменты
и обеспечивающий разнообразную реф¬
лекторную деятельность спинного моз¬
га. Кнаружи от собственных пучков
спинного мозга расположены более
длинные проводники, которые связы¬
вают спинной мозг с вышележащими
отделами нервной системы.
ОСНОВЫ
ТОПИЧЕСКОЙ
ДИАГНОСТИКИ
ПОРАЖЕНИЙ
СПИННОГО
МОЗГА
Изолированное поражение серого ве¬
щества одного или нескольких сегмен¬
тов спинного мозга без поражения окру¬
жающих его проводящих путей встре¬
чается не так часто (полиомиелит, си¬
рингомиелия). При этом наблюдается
сегментарное расстройство функций тех
131

сегментов, которые поражены. Различа¬
ют следующие основные синдромы по¬
ражения проводящих путей спинного
мозга.
Синдром Броуна — Секара возникает
в случаях поражения половины спин¬
ного мозга в поперечнике. При этом ни¬
же очага на стороне поражения разви¬
вается центральный паралич мышц, по¬
теря глубокой чувствительности, сегмен¬
тарное выпадение болевой и темпера¬
турной чувствительности, а на проти¬
воположной стороне на 2-У сегмента
ниже нарушается болевая и температур¬
ная чувствительность по проводнико¬
вому типу (рис. 51).
Полное поперечное поражение спин¬
ного мозга сопровождается централь¬
ным параличом мышц ниже уровня
повреждения, а также потерей всех ви¬
дов чувствительности. Для полного по¬
перечного синдрома характерны также
расстройства функции тазовых органов
и развитие вазомоторно-трофических
расстройств с отеком тканей нижних
конечностей и пролежнями.
При поражении обоих боковых кана¬
тиков на любом уровне спинного мозга
до S2 развивается спастический паралич
мышц мочевого пузыря и прямой киш¬
ки. В первое время, особенно при ост¬
ром поражении, отмечается задержка
мочи и кала с последующим периоди¬
ческим недержанием. Прежде всего это
касается функции мочеиспускания. При
периодическом недержании мочи отсут¬
ствует произвольная реіуляция акта мо¬
чеиспускания, устанавливается автома¬
тический тип опорожнения пузыря за
счет самостоятельной деятельности пер¬
вичных тазовых центров. При накопле¬
нии мочи в пузыре возникает рефлек¬
торное расслабление сфинктера и. со¬
кращение мышц стенки пузыря, моча
выделяется непроизвольно. Легкая сте¬
пень периодического недержания мочи

выражается императивными позывами
на мочеиспускание. В этих случаях при
наличии позыва вскоре наступает опо¬
рожнение мочевого пузыря, т. е, боль¬
ной не в состоянии задержать выделе¬
ние мочи на более длительный срок.
Поражение спинного мозга на уровне
Сі—4 сопровождается вялым параличом
мышц шеи с ограничением поворотов
головы, анестезией кожи в затылочной
области, центральной тетраплегией, на¬
рушением функции тазовых органов,
нарушением чувствительности с уровня
поражения и тяжелым параличом дыха¬
тельной мускулатуры (за счет выклю¬
чения обоих n. phrenicus и межребер¬
ных мышц).
Cs-Th2 (шейное утолщение) обеспе¬
чивает иннервацию верхних конечно¬
стей. Поражение спинного мозга на этом
уровне вызывает комбинированную те-
траплегию (периферический паралич
верхних конечностей и центральная
нижняя параплегия), потерю всех видов
чувствительности ниже очага пораже¬
ния, нарушение функции тазовых орга¬
нов. Поражение симпатического центра
(Се -Thi) сопровождается также син¬
дромом Горнера — Клода — Бернара —
сужением зрачка (паралич m. dilatator
pupillae), сужением глазной щели (па¬
ралич m. orbitalis), западением глазного
яблока (поражение т. orbicularis oculi).
Поражение спинного мозга на уров¬
не Ткз-і2 характеризуется развитием
центральной нижней параплегии, рас¬
стройством функции тазовых органов,
трофики и проводниковыми расстрой¬
ствами всех видов чувствительности ни¬
же уровня поражения. ./
Локализация очага поражения на
уровне L1-S2 (поясничное утолщение)
характеризуется периферическим пара¬
личом нижних конечностей, нарушени¬
ем функции тазовых органов централь¬
ного характера.
133

Поражение спинного мозга в области
S3-5 (conus medullaris) сопровождается
изолированным периферическим пора¬
жением первичного центра функции
тазовых органов, что характеризуется
недержанием мочи и кала. Моча, посту¬
пая по мочеточникам в мочевой пузырь,
выделяется каплями по мере поступ¬
ления. В тех случаях, когда шейка пу¬
зыря остается эластичной и не раскры¬
вается, она оказывает сопротивление
давлению мочи и задерживает ее выде¬
ление; однако при переполнении мо¬
чевого пузыря моча выделяется по кап¬
лям, механически растягивая шейку
(ischuria paradoxa).
При поражении конского хвоста ха¬
рактерен периферический паралич ниж¬
них конечностей, нарушение функции
тазовых органов по периферическому
типу, отсутствие чувствительности в
нижних конечностях и в аногениталь¬
ной зоне, жестокие корешковые боли.
Корешки конского хвоста чаще всего
поражаются не в одинаковой степени,
а поэтому характерна асимметрия дви¬
гательных и чувствительных нарушений.
При определении уровня поражения
спинного мозга по нарушению чувстви¬
тельности следует учитывать, что каж¬
дый дерматом кроме иннервации от
своего сегмента иннервируется еще по
меньшей мере от верхнего и «нижнего
соседних сегментов. Поэтому, определяя
верхнюю границу нарушения чувстви¬
тельности, следует предполагать уровень
поражения спинного мозга на 1—2 сег¬
мента выше. При проекции сегментов
спинного мозга на позвонки необходи¬
мо принимать во внимание несоответ¬
ствие в длине спинного мозга и поз¬
воночного столба и производить соот¬
ветствующие перерасчеты.

ПЕРИФЕ¬
РИЧЕСКАЯ
НЕРВНАЯ
СИСТЕМА
И СИМПТОМЫ
ЕЕ
ПОРАЖЕНИЯ
Периферическая нервная система —
это совокупность нервных ВОЛОКОН, ЯВ¬
ЛЯЮЩИХСЯ отростками клеток передних
рогов спинного мозга и двигательных
ядер черепных нервов (двигательные
нейроны), а также клеток спинномоз¬
говых и черепных узлов (чувствитель¬
ные нейроны). К ней относится и пе¬
риферический отдел автономной нерв¬
ной системы. Периферические нервы
туловища и конечностей формируются
из брюшных и спинных корешков спин¬
ного мозга, образующих спинномозго¬
вой нерв (рис. 52). По выходе из меж¬
позвоночного отверстия спинномозго¬
вые нервы делятся на две ветви: спин¬
ные и брюшные. Брюшные ветви спин¬
номозговых нервов, кроме II—XI груд¬
ных (формируют межреберные нервы),
образуют сплетения. К брюшным ветвям
присоединяются послеузловые волок¬
на из клеток узлов симпатического
ствола. К этим узлам подходят отрост¬
ки клеток боковых рогов спинного моз¬
га. Таким образом, спинномозговые
нервы в основном смешанные, они со¬
держат двигательные, чувствительные
и автономные (вазомоторно-трофиче¬
ские) волокна. Поэтому клиника пора¬
жения этих нервов характеризуется дви¬
гательными, чувствительными и вазо¬
моторно-трофическими расстройства¬
ми.
При поражении корешков происхо¬
дит выпадение двигательной функции
и нарушение чувствительности в соот¬
ветствующих дерматомах по корешко¬
вому типу. При поражении спинномоз¬
гового нерва двигательные нарушения
сочетаются с нарушениями чувствитель¬
ности в области иннервации соответ¬
ствующим нервом.
Двигательные нарушения выражают¬
ся в периферических параличах или
парезах мышечных групп, иннервируе¬
мых поврежденным нервом. Распро-
135

Спинной корешок
Брюшной
корешок
Рис. 52. Схема формирова¬
ния периферического нерва.
странение паралича зависит от уровня
повреждения нерва. Если повреждение
нерва локализуется проксимально, вы¬
падает функция всех иннервируемых им
мышц, тогда как при более дисталь¬
ном повреждении нерва верхние мыш¬
цы, получающие иннервацию от его
ветвей, отходящих выше этого уровня,
сохраняют функцию.
Исследование электровозбудимости
и электромиография имеют важное зна¬
чение в диагностике повреждений нер¬
вов, при этом выявляется возможность
отличить паралич и атрофию мышц
при повреждении нервов от других,
не нейрогенных форм атрофии. Кроме
того, удается также установить степень
повреждения нерва.
Расстройства чувствительности могут
выражаться чаще всего болью в зоне
136

иннервации, парестезией, гипестезией,
гиперестезией или их сочетанием. При
полном анатомическом перерыве нерва
боль менее характерна, чем при частич¬
ном. Боль может ощущаться по ходу
поврежденного нерва и в зоне его ин¬
нервации, может быть спонтанной и
реактивной. При повреждениях сре¬
динного и большеберцового нерва,
а также верхних отделов седалищного
нерва, в которых много автономных
(парасимпатических) волокон, может
наблюдаться мучительная жгучая боль
(каузальгия). При этом характерный
симптом — ощущение сухости в зоне
иннервации. При полном поврежде¬
нии чувствительных волокон пери¬
ферических нервов наблюдается ане¬
стезия в зоне иннервации. Однако сле¬
дует помнить, что зоны поверхностной
чувствительности часто более вариа¬
бельны, чем изображено на схемах
(рис. 53, 54). Это объясняется тем, что
участки кожи часто иннервируются не
одним нервом, а несколькими.
Иногда наблюдается расстройство
чувствительности типа anaesthesia do¬
lorosa или гиперпатии.
Вазомоторные расстройства прояв¬
ляются цианозом кожи и ослаблением
пульса, расстройством потоотделения
(ангидрозом или гипергидрозом), изме¬
нением роста волос (частичное облысе¬
ние — гипотрихоз или усиленный их
рост — гипертрихоз). Может изменяться
рост ногтей, которые становятся туск¬
лыми, ломкими, изменяют свой цвет,
утолщаются. Иногда наблюдаются тро¬
фические нарушения кожи (поверхност¬
ный некроз или трофические язвы, де-
пигментированные пятна, изменение
окраски). В подкожной клетчатке мо¬
жет наблюдаться ограниченный плот¬
ный отек. Трофические расстройства
в связках проявляются чаще их атро¬
фией, в костях — порозом и не всегда
137

Глазничный нерв
Верхнечелюстной нерв
Нижнечелюстной нерв
Большой затылочный нерв
Поперечный нерв шеи
Надключичные нервы
Передние кожные ветви
грудных нервов
Верхний боковой кожный нерв плеча
Боковые кожные ветви
грудн ых нервов
Передние кожные ветви
грудных нервов
Медиальный кожный нерв
Задний кожный нерв плечи
Боковой кожный нерв
предплечья
Медиальный
нерв предплечья
Лучевой нерв
Срединный нерв
Локтевой нерв
Боковая кожная ветвь
подвздошно-подчревного
нерва
Подвздошно-подчревн ы й
Бедренная ветвь полово¬
бедренного нерви
Подвздошно-паховый нерв
Боковой кожный нерв бедра
Кожная ветвь запирательного нерва
Передние кожные ветви бедренного
нерва
Боковой кожный нерв икры
Скрытый нерв
Промежуточный дорсальный
кожный нерв
Икроножный нерв
Глубокий малоберцовый нерв
Рис. 53. Схема сегментарной и кожной иннервации (вид спереди)

Большой затылочный нерв
Малый затылочный нерв
Большой ушной нерв
Надключичные нервы
Медиальные кожные ветви
спинных нервов
-Боковые кожные ветви
спинных нервов
Верхний боковой кожный нерв
плеча
-Медиальный кожный нерв плеча
Задний кожный нерв плеча
Верхний боковой кожный нерв
предплечья
Задний кожный нерв
предплечья
Медиальный кожный нерв
предплечья
Лучевой нерв
Локтевой нерв
Срединный нерв
Боковой кожный нерв бедра
Верхние нервы ягодиц
Боковая кожная ветвь подвздошно
подчревного нерва
Средние нервы ягодиц
Нижние нервы ягодиц
Задний кожный нерв бедра
Кожная ветвь запирательного
нерва
Медиальный кожный нерв икры
Скрытый нерв
Боковой кожный нерв икры
Икроножный нерв
Боковой подошвенный нерв
Рис. 54. Схема сегментарной и кожной иннервации (вид сзади).

совпадают с тяжестью клинической
картины и степенью поражения нерва.
Поражение спинных корешков про¬
является признаками их раздражения
или выпадением функции. Поражение
спинного корешка сопровождается раз¬
витием болевого синдрома, парестезий,
гиперестезий, а выпадение его функ¬
ции-появлением гипестезии (прежде
всего гипалгезии) в соответствующем
дерматоме.
Поражение брюшного корешка про¬
является парезом иннервируемых
мышц, а если в состав корешка входят
трофические волокна, развиваются ва¬
зомоторно-трофические расстройства.
Симпатические волокна проходят в
брюшных корешках от Се до Ьг.
Полного выпадения чувствительнос¬
ти или двигательной функции при по¬
ражении одного корешка (моноради-
кулярный синдром) никогда не про¬
исходит, так как каждый участок кожи
и каждая мышца иннервируется не¬
сколькими корешками. Вместе с тем в
клинической практике часто отмечается
одновременно поражение спинного и
брюшного корешков на одном уровне.
Точная диагностика поражения ко¬
решков спинного мозга особенно важна
в связи с большой частотой патологии
межпозвонковых дисков, выпадение
или выпячивание которых вызывает
развитие радикулярного синдрома.
Дегенеративные изменения в дисках
вызывают различные виды их выпячи¬
вания и выпадения с развитием изме¬
нений в позвонках (рис. 55—58).
Наиболее часто поражаются корешки
пояснично-крестцового отдела спинно¬
го мозга. Для поражения корешков ха¬
рактерна иррадиация боли в области
иннервации (рис. 59). Так, при пораже¬
нии чувствительного L5 корешка спон¬
танная боль обычно возникает по на¬
ружной поверхности всей нижней
140

Передняя
продольная
связка
зное
Задняя
продольная
связка
ИіШИ
Фиброзное КОЛЬЦО
Рис. 55. Соединение позвонков.
Рис. 56. Слабые точки фиб¬
розного кольца:
1 — заднесрединная; 2 — задне-
боковая.
Грыжа
Шморля
остеофиты
Срединное.
выпадение
Ост еохон дроз
диски
Боковое
выпадение
Рис. 57. Патология межпозвонковых дисков.

поражении этого нерва наблюдается
нарушение чувствительности в иннер¬
вируемой им зоне, при раздражении —
интенсивная боль (затылочная неврал¬
гия), болезненные точки выхода нерва
при надавливании.
Большой ушной нерв (n. auricularis
magnus) (Сз) —чувствительный. Иннер¬
вирует кожу нижнебоковой части лица
и частично ушной раковины. При его
поражении отмечается нарушение чув¬
ствительности в соответствующей зоне,
иногда боль.
Надключичные нервы (nn. supraclavi-
culares) (С3-4) — чувствительные, иннер¬
вируют кожу над- и подключичной об¬
ласти, верхней части плеча и лопатки.
При поражении этих нервов в соответ¬
ствующих зонах нарушается чувстви¬
тельность.
Мышечные ветви (С3-4) иннервируют
некоторые мышцы головы и шеи.
Диафрагмальный нерв (n. phrenicus)
(С3-4) — смешанный. Двигательные во¬
локна иннервируют диафрагму, чув¬
ствительные — перикард, плевру, диа¬
фрагму и брюшину, которая прилегает
к диафрагме. При поражении диафраг¬
мального нерва наблюдается паралич
мышц диафрагмы, что выражается в
одышке и боли в грудной клетке, при
раздражении — появляется икота.
Плечевое сплетение (plexus brachia-
lis) (рис. 60) образовано брюшными вет¬
вями спинномозговых нервов (С5-8 и
Thi). Нервные волокна образуют стволы
(верхний, средний и нижний), затем
опять переплетаясь, пучки (боковой,
медиальный и задний). Верхний ствол
образуется от слияния брюшных ветвей
(спинномозговых нервов) С5-6, сред¬
ний — С7 и нижний — Се — Thi.
Клиническая картина повреждений
плечевого сплетения разнообразна. При
повреждении всего сплетения наблюда¬
ется периферический паралич мышц
Рис. 59. Нарушение чувстви¬
тельности при поясничных
дисковых грьсжах: четверто¬
го (1) и пятого (2) пояснич¬
ных и первого крестцового
(3) сегментов.
143

Мышечно¬
кожный нерв
нерв
Лучевой нерв
Локтевой нерв
Рис. 60. Плечевое сплетение.
верхней конечности с нарушением всех
видов чувствительности.
При повреждении верхнего ствола
сплетения страдает функция n. axillaris,
n. musculocutaneus и часть волокон
n. radialis, развивается верхний паралич-
Дюшена — Эрба. В данном случае ока¬
зываются парализованными: m. deltoi-
deus, m. biceps brachii, m. brachialis,
m. brachioradialis, m. supinator. Рука ви¬
сит, как плеть, не сгибается в локте
и не поднимается, движения в кисти
и пальцах сохраняются. Нарушение чув¬
ствительности в данном случае выра¬
144

ных промежутков. При повреждении
бокового пучка наступает анестезия на
наружной поверхности предплечья и ги-
пестезия на наружной половине ладони;
паралич мышц — сгибателей предплечья
и в меньшей степени кисти и пальцев
при полном сохранении движений V
пальца. Нередко заболевание ослож¬
няется каузалгией, вазомоторными и
трофическими расстройствами. При по¬
вреждении заднего пучка отмечается
анестезия в дельтовидной области, на
задней поверхности плеча, предплечья
и наружной половине тыла кисти, от¬
сутствие движений в плечевом суставе.
Подкрыльцовый нерв (n. axillaris) —
смешанный. Двигательные волокна его
иннервируют m. deltoideus, чувствитель¬
ные — кожу боковой поверхности плеча.
Повреждение подкрыльцового нерва
характеризуется параличом мышц с вы¬
раженной атрофией, невозможностью
поднять плечо во фронтальной Нлоскос-
ти до горизонтальной линии и нару¬
шением чувствительности в зоне, иннер¬
вируемой им.
Мышечно-кожный нерв (n. misculocu-
taneus) — смешанный. Двигательные во¬
локна нерва иннервируют m. biceps
brachii, m. brachialis, m. coracobrachialis,
а чувствительные — кожу боковой по¬
верхности предплечья. При поражении
нерва развивается паралич вышеупомя¬
нутых мышц, угасает сгибательно-локте¬
вой рефлекс. Наблюдается нарушение
чувствительности на наружной поверх¬
ности предплечья.
Лучевой нерв (n. radialis) — смешан¬
ный. Клиническая картина поврежде¬
ния нерва различна в зависимости от
уровня повреждения (выше или ниже
места отхождения двигательных ветвей
к m. triceps brachii). При высоком пора¬
жении наблюдается паралич всех мышц —
разгибателей конечности с потерей сухо¬
жильного рефлекса с трехглавой мышцы
146

б
Рис. 62. Поражение средин¬
ного нерва:
а — «обезьянья кисть»; б — при
сжатии кисти в кулак І и II паль¬
цы не сгибаются.
создает своеобразную форму кисти,
«обезьянью» (рис. 62, а и б). При пора¬
жении нерва в средней трети пред¬
плечья и ниже сохраняются функции
пронации, ладонного сгибания кисти
и сгибания средних и концевых фаланг
пальцев. Нарушение чувствительности
при повреждении срединного нерва
обнаруживается на боковой половине
ладони, ладонной поверхности Ъ1/г паль¬
цев и тыльной поверхности дистальных
фаланг этих пальцев, главным образом
II и III. Боль, особенно при частичном
повреждении нерва, наблюдается часто,
в ряде случаев носит каузалгический
характер. Ввиду того что в составе это¬
го нерва имеется большое количество
автономных волокон, при его пораже¬
нии часто наблюдаются вазомоторно-
секреторно-трофические расстройства
(потускнение, складчатость и мягкость
ногтей II и III пальцев, появление бу¬
рых пятен, фликтен на кончиках этих
пальцев, паронихий, гиперкератоз кожи
ладони, гипергидроз или ангидроз).
Локтевой нерв (n. ulnaris) — смешан¬
ный. При его поражении наблюдается
невозможность сгибания IV, V и ча¬
стично III пальцев, приведения, сведе¬
ния и разведения пальцев, особенно
IV и V, невозможность приведения
большого пальца, ослабление сгибания
кисти. Так как функция межкостных
мышц состоит не только в сведении и
разведении пальцев, но и в сгибании
проксимальных фаланг при одновре¬
менном разгибании дистальных, то при
потере этой функции V и, в меньшей
мере, IV пальцы устанавливаются в по¬
ложении легкой сгибательной контрак¬
туры при незначительном разгибании
основных фаланг. Атрофия межкост¬
ных мышц способствует образованию
«коггеобразной» кисти (рис. 63, а и б).
Нарушение чувствительности отмечает¬
ся в локтевой половине ладони и ла¬
148

донной поверхности V и половины IV
пальца. Если нерв поврежден выше
отхождения его тыльной ветви (до сред¬
ней трети предплечья), нарушение чув¬
ствительности распространяется на ме¬
диальную часть тыла кисти и тыла V,
IV и половины III пальца (за исключе¬
нием дистальной фаланги). Возможны
вариации нарушения чувствительности
из-за перекрытия его срединным нер¬
вом. В зоне нарушения чувствитель¬
ности нередко отмечаются вазомотор¬
но-трофические расстройства. Возмож¬
на боль, обычно иррадиирующая в лок¬
тевую часть кисти и в V палец.
Кожный внутренний нерв плеча
(n. cutaneus brachii medialis) и кожный
внутренний нерв предплечья (n. cutaneus
antebrachii medialis) — чувствительные,
иннервируют кожу внутренней поверх¬
ности плеча и предплечья. При повре¬
ждении нерва в иннервируемой им зоне
наблюдаются нарушения чувствитель¬
ности и боль.
Грудные нервы (nn. thoracales) — сме¬
шанные. Образуются корешками Thi-12.
Сразу после выхода из межпозвонково¬
го отверстия (канала) делятся на брюш¬
ные и спинные ветви. Первые носят
название межреберных нервов (nn. inter¬
costales). Двигательные волокна верх¬
них шести межреберных нервов иннер¬
вируют мышцы грудной клетки, а ниж¬
них шести —мышцы живота. Чувстви¬
тельные волокна этих нервов иннервиру¬
ют кожу наружной и передней поверхнос¬
тей грудной клетки и живота, пристеноч¬
ную плевру и брюшину. Двигательные во¬
локна спинных ветвей иннервируют
мышцы спины, чувствительные — кожу
спины. Поражение спинных ветвей вы¬
зывает паралич длинных мышц спины
и нарушение чувствительности в об¬
ласти спины. При поражении брюшных
ветвей грудных нервов отмечается на¬
рушение чувствительности и боль в
б
Рис. 63. Поражение локте¬
вого нерва.
а — «когтеобразная кисть»;
при сжатии кисти в кулак
V пальцы не сгибаются.
149
<о»

Боковой
кожный нерв
бедра
Бедренный
нерв
Седалищный нерв
Рис. 64. Поясничное и крестцовое сплетения.
соответствующих зонах, а при пораже¬
нии нижних шести, кроме того, утра¬
чиваются брюшные рефлексы и разви¬
вается паралич мышц живота.
Поясничное сплетение (plexus lum-
balis) (рис. 64) образуется из брюшных
ветвей СПИННОМОЗГОВЫХ нервов (Ll-з и
частично L,4“Thi2). Из этого сплетения
выходят следующие нервы.
Бедренный нерв (n. femoralis) — сме¬
шанный. Его двигательные волокна ин¬
нервируют ш. iliopsoas, m. quadriceps
femoris, m. sartorius; чувствительные —
кожу нижних двух третей передней по¬
верхности бедра и передневнутренней
150

поверхности голени. При высоких по¬
вреждениях бедренного нерва (выше
паховой связки) нарушается иннервация
мышц, сгибающих бедро в тазобедрен¬
ном суставе, и становится невозмож¬
ным разгибание голени при фиксиро¬
ванных конечностях. Нарушение чув¬
ствительности занимает переднюю по¬
верхность бедра и внутреннюю поверх¬
ность голени. При повреждении нерва
ниже паховой связки переразгибается
голень, невозможно оторвать пятку от
кровати при разогнутой нижней ко¬
нечности в суставе колена, утрачивается
коленный рефлекс, нарушается чувстви¬
тельность в зоне иннервации n. sapheni.
Запирательный нерв (n. obturatori-
us) - смешанный. При поражении его
затруднено приведение нижней конеч¬
ности и поворот ее кнаружи. Наруше¬
ние чувствительности отмечается на
внутренней поверхности бедра.
Наружный кожный нерв бедра (n. си-
taneus femoris lateralis) — чувствитель¬
ный, при его поражении нарушается
чувствительность в области наружной
поверхности бедра, выражен болевой
синдром.
Бедренно-половой нерв (n. genitofemo-
ralis) — смешанный, при поражении его
угасает рефлекс кремастера и наруша¬
ется чувствительность в области пе¬
редней и внутренней поверхности верх¬
ней трети бедра.
Крестцовое сплетение (plexus sacra-
lis) образуется из брюшных ветвей спин¬
номозговых нервов L5, Si-2 и частично
L.4 и S3. Нервы сплетения выходят через
большое седалищное отверстие. Волок¬
нами спинномозгового нерва La сплете¬
ние соединяется с поясничным. Из
крестцового сплетения выходят следую¬
щие нервы.
Седалищный нерв (n. ishiadicus) —
смешанный. Самый мощный нерв у
человека. При высоком поражении
151

седалищного нерва страдает функция обе¬
их его ветвей (малоберцовый и больше¬
берцовый нервы), что выражается пол¬
ным параличом стопы и пальцев, утра¬
той ахиллова и подошвенного рефлек¬
сов. Кроме того, выпадает функция
мышц, иннервируемых нервом в области
бедра (mm. biceps femoris, semitendinosus
et semimembranosus), что выражается в
невозможности сгибания в суставе коле¬
на. Нарушение чувствительности рас¬
пространяется на задненаружную по¬
верхность голени, тыл стопы, подошву
и пальцы. Характерна болезненность
при натяжении нерва. Часты вазомо¬
торные и секреторные расстройства
(гипер- и гипотрихоз, изменение роста
ногтей, образование каллезных язв,
достигающих иногда больших размеров
и значительной глубины). Седалищный
нерв, как правило, в области подколен¬
ной ямки делится на большеберцовый
и общий малоберцовый нервы.
Большеберцовый нерв (n. ti¬
bialis) — смешанный. При поражении
его на уровне колена возникает парез
стопы, что приводит к некоторому
ослаблению сгибателей пальцев и по¬
тере способности приводить и разводить
пальцы, выше — присоединяется пара¬
лич мышц задней поверхности голени,
что делает невозможным сгибание сто¬
пы и пальцев, а также супинацию и
поворот стопы кнутри (рис. 65, а). Утра¬
чивается рефлекс с ахиллова сухожилия.
Стопа находится в положении разгиба¬
ния, при ходьбе больной становится
только на пятку. Нарушение чувстви¬
тельности распространяется на подошву
и тыл дистальных фаланг пальцев и в
более слабой степени на заднебоковую
поверхность голени и наружный край
стопы, кроме V пальца. Вазомоторные
и трофические расстройства, аналогич¬
ные описанным выше при поражении
седалищного нерва, выражены в умерен¬

ной степени. Боль при поражении боль¬
шеберцового нерва бывает крайне ин¬
тенсивная.
Общий малоберцовый нерв
(n. peroneus) — смешанный. Двигатель¬
ные расстройства при поражении нерва
выражаются в потере функции разгиба¬
ния стопы и пальцев, отведения и под¬
нятия наружного и внутреннего краев
стопы. Ахиллов рефлекс сохраняется.
Стопа свисает, слегка подвернута кнут¬
ри, пальцы несколько согнуты (pes
equinovarus) (рис. 65, б). Походка типич¬
ная — «петушиная»; чтобы не задевать
пола пальцами свисающей стопы, боль¬
ные высоко поднимают ноіу и стано¬
вятся вначале на пальцы, а затем на
всю стопу. Нарушение чувствительности
наблюдается на наружной поверхности
голени, тыльной поверхности стопы и
пальцев. Вазомоторных и трофических
расстройств обычно не бывает, боль
незначительна или отсутствует.
Верхний ягодичный нерв (n. gluteus
superior) — двигательный. Иннервирует
мышцы, отводящие бедро. При пораже¬
нии нерва затрудняется отведение
бедра.
Нижний ягодичный нерв (n. gluteus
inferior) — двигательный. Иннервирует
мышцы, разгибающие бедро (отведение
кзади), в положении стоя —мышцы,
выпрямляющие туловище. При его по¬
ражении затрудняется разгибание бед¬
ра и повороты туловища в положении
стоя.
Задний кожный нерв бедра (n. cuta-
neus femoris posterior) — чувствитель¬
ный. Иннервирует кожу нижних отде¬
лов ягодиц, частично промежности и
главным образом задней поверхности
бедра. При поражении нерва наблюда¬
ется нарушение чувствительности в зо¬
не его иннервации, преимущественно
на задней поверхности бедра; возмож¬
на боль.
153

АВТОНОМНАЯ
НЕРВНАЯ
СИСТЕМА
154
Исходя из общего плана строения
нервной системы позвоночных,
А. М. Вейн выделяет в автономной
нервной системе два уровня регуляции
функций: сегментарный (включает в
себя симпатическую и парасимпати¬
ческую иннервацию) и надсегментарный
(лимбико - подбугорно - ретикулярный
комплекс).
функциональная роль автономной
нервной системы сложна и состоит, во-
первых, в регуляции функции внутрен¬
них органов, поддержании трофики
тканей, а также гомеостаза; во-вторых,
в обеспечении энергетических потреб¬
ностей различных форм психической и
физической деятельности (изменение
обменных процессов, деятельности сер¬
дечно-сосудистой и дыхательной си¬
стем и т. п.).
Сегментарный уровень реіуляции
функций представлен симпатиче¬
ской и парасимпатической частями
(рис. 66).
Центры симпатической части зало¬
жены в боковых рогах серого вещества
грудного и верхнепоясничного отделов
спинного мозга. Аксоны их (предузло-
вые белые соединительные волокна,
покрытые миелиновой оболочкой) вы¬
ходят в составе брюшных корешков.
Отходя от них, они формируют белые
соединительные ветви (rami communi-
cantes albi), которые подходят к симпа¬
тическому стволу (truncus sympaticus),
расположенному по обе стороны позво¬
ночного столба (рис. 67).
Ствол включает в себя 20—22 около-
позвоночных узла: три шейных, 10—12
грудных (часто нижний шейный и пер¬
вый грудной образуют звездчатый
узел), 3—4 поясничных и 3—4 крест¬
цовых. Узел состоит из больших, сред¬
них и малых клеток, число которых в
каждом узле неодинаково.
Предузловые волокна частично пре¬
рываются в клетках узлов, частично же,

не прерываясь, подходят к предпозво-
ночным узлам симпатического сплете¬
ния. От каждого узла симпатического
ствола отходят послеузловые, или се¬
рые, соединительные безмиелиновые
волокна. Послеузловые волокна, на¬
пример, от верхнего шейного узла вместе
с сонной артерией направляются в по¬
лость черепа, иннервируют лицо, от
звездчатого узла — в виде сплетений —
к позвоночным артериям. Послеузловые
волокна из грудных, поясничных и та¬
зовых узлов направляются в предпозво-
ночные симпатические сплетения (или
узлы). В последних прерываются те сим¬
патические волокна, которые не пре¬
рывались в клетках симпатического
ствола. Предпозвоночные узлы распо¬
ложены в брюшной полости и в малом
тазу.
Волокна, которые минуют предпоз¬
воночные узлы, заканчиваются в иннер¬
вируемом органе, образуя в нем интра¬
муральное сплетение. Последние имеются
в сердце, кишках и других органах.
Центры парасимпатической части
автономной нервной системы располо¬
жены в стволовой части головного и
крестцовом отделе (S2-5) спинного моз¬
га. Парасимпатические образования
ствола головного мозга представлены
ядрами черепных нервов (рис. 63).
Предузловые волокна выходят из
центра парасимпатической части крест¬
цового отдела спинного мозга, располо¬
женного в боковых рогах серого веще¬
ства, в составе брюшных корешков
спускаются в позвоночном канале и по
выходе через крестцовые отверстия
образуют крестцовые тазовые внутрен¬
ностные нервы (nn. splanchnici sacrales
et pelvini), направляющиеся к тазовым
и нижним подчревным автономным
узлам или интрамуральным парасим¬
патическим узлам. Иннервируют сигмо¬
видную и прямую кишки, задний про-
155

Спинной
мозг
Симпатический
ствол
Ресничный узел
Ядро глазодвигательного
нерва
Ядро лицевого нерва
Ядро блуждающего
Ядро
нерва
Рис. 66. Автономная нервная система.

Кожа
Спинномозговой
нерв
Кожа
і соединительная
ветвь
Кишка
Симпатические клетки
Спинной корешок
Спинная
ветвь
N. Брюшной корешок
NСпинномозговой узел
Белая соединительная ветвь
Брюшная
ветвь ^
Промежуточные
узлы
Симпатический ствол
(узел ствола)
Рис. 67. Связь спинномозговых нервов с симпатическим стволом.

ход, мочевой пузырь, внутренние поло¬
вые органы.
Иннервация мочевого пузыря (рис. 68).
Симпатические волокна мочевого пузыря
начинаются в боковых рогах сегментов L1-2,
по пути проходят нижнее подчревное спле¬
тение (plexus hypogastricus inferior) и направ¬
ляются к внутреннему пузырному сплетению
(plexus veciales inferior), ветви которого обра¬
зуют верхние и нижние пузырные нервы.
Периферическая регуляция мочеиспуска¬
ния обеспечивается первичным центром
функции тазовых органов, расположенным
в сегментах S3-5, от которого отходят пара¬
симпатические крестцовые и внутренност¬
ные тазовые нервы, иннервирующие мы¬
шечную оболочку, и срамные нервы, обеспе¬
чивающие иннервацию мышцы, сжимающей
мочеиспускательный канал. Внутренностные
нервы являются основными двигательными
нервами, вызывающими сокращение стенок
мочевого пузыря. По этим же нервам пере¬
дается импульс о растяжении стенок моче¬
вого пузыря к спинному мозгу и затем в
околоцентральную дольку коры большого
мозга, обеспечивая передачу ощущений по¬
зывов на мочеиспускание. Нисходящие пути
от коры большого мозга к первичному центру
тазовых органов проходят во внутренних
отделах боковых корково-спинномозговых
путей и обеспечивают иннервацию мочевого
пузыря (через срамные нервы к мышце,
сжимающей мочеиспускательный канал).
Околоцентральная долька каждого полуша¬
рия большого мозга связана с обеими поло¬
винами первичного спинномозгового центра
функции тазовых органов. Поэтому пораже¬
ние одного полушария большого мозга или
половины спинного мозга не сказывается
на функнии мочеиспускания.
Менее изучены рецепторные, аффе¬
рентные аппараты. Известны хемо-,
термо-, осморецепторы. Волокна от них
доходят до межпозвоночного узла (не
прерываясь в промежуточных узлах и
158

ые пути
Симпатические
Тазовый
внутренностный нерв
(парасимпатичекий)
Срамной нерв
Мышечная
оболочка (детрузор)
сфинктер
сжимающая
мочеиспускательный
канал
(наружный сфинктер)
Рис. 68. Иннервация мочевого пузыря.

симпатическом стволе), в котором рас¬
положены чувствительные нейроны ав¬
тономной нервной системы. От меж¬
позвоночного узла импульсы передают¬
ся по путям поверхностной и глубокой
чувствительности.
На уровне спинного мозга чувстви¬
тельные волокна не дифференцируют¬
ся. Зрительный бугор является объеди¬
няющим и регулирующим центром чув¬
ствительной информации автономной
нервной системы, высшие центры на¬
ходятся в коре головного мозга. Значи¬
тельная часть центральных аппаратов
автономной нервной системы локали¬
зуется в лимбической области коры.
Вообще же функции этой системы лока¬
лизованы в большом мозге весьма диф¬
фузно, один и тот же орган имеет пред¬
ставительство в различных ее участ¬
ках.
Однако усиление функции одного
отдела не угнетает, а усиливает функцию
другого, что обеспечивает гомеостаз
функциональной системы.
В состоянии покоя существование
организма обеспечивает сегментарные
образования автономной нервной си¬
стемы путем саморегуляции функ¬
ций.
Адаптивное поведение организма
обеспечивается главным образом над-
сегментарными механизмами через сег¬
ментарные аппараты автономной нерв¬
ной системы. В надсегментарных аппа¬
ратах нет разделения на специфические
симпатическую и парасимпатическую
части.
Центральная регуляция висцераль¬
ных функций, взаимодействие мотор¬
ных, сенсорных и других функциональ¬
ных специфических систем в процессе
сложной деятельности организма осу¬
ществляется в различных отделах и си¬
стемах головного мозга. Наиболее важ¬
ными из них являются сетчатое образо-
160

вание ствола, подбугорная область, из¬
вилина около морского конька, груше¬
видная извилина, миндалевидное тело,
прозрачная перегородка и другие обра¬
зования мозга (рис. 69), которые вместе
с соединяющими их путями именуются
как лимбико-сетчатый комплекс.
С деятельностью различных участков
лимбической системы связаны измене¬
ния артериального давления, дыхания,
моторики пищевого канала, углеводного
обмена и т. д.
Сетчатое образование (рис. 70) состо¬
ит из рассеянных волокон и клеток,
расположенных в спинном мозге (меж¬
ду передним и задним рогами серого
вещества), в дорсальной части продолго¬
ватого мозга и моста, в подбугорной об¬
ласти, а также в коре большого мозга.
С сетчатым образованием тесно связа¬
ны центры кровообращения и дыхания.
Вазомоторный центр состоит из депрес-
сорного и прессорного отделов, образо¬
ван на базе нейронов сетчатого образо¬
вания в продолговатом мозге. Дыхатель¬
ный центр также представлен экс¬
пираторным и инспираторным отде¬
лами.
Группа ядер сетчатого образования
обеспечивает такие важные состояния,
как сознание, сон и бодрствование, в
значительной мере обусловленные
функциональным состоянием нервно-
мышечного аппарата, с одной стороны,
и сосудистого и дыхательного центров —
с другой. Другими словами, сетчатое
образование осуществляет корреляцию
восходящих и нисходящих функцио¬
нальных систем мозга, которые в свою
очередь обеспечивают интеграцию пси¬
хических, соматических и автономно¬
висцеральных компонентов целостной
деятельности.
Подбугорная область (hypothala¬
mus) — высший центр автономно-висце¬
ральных функций. Задние ёго отделы
161

Передние
ядра зрительного
бугра
Свод
Сосковидное тело
Миндалевидное тело
Конечная пластинка
Извилина около морского
конька
Межножковое ядро
Зубчатая извилина
Обонятельная
луковица
Рис. 69. Лимбическая система мозга.
(Стрелками обозначены связи внутри системы).

Черепные нервы
Зрительный
бугор
Боковое
и медиальное
коленчатые тела
Рис. 70. Сетчатое образование и его связи.

оказывают преимущественно симпати¬
ческие, а передние — парасимпатиче¬
ские влияния.
Подбугорная область является цент¬
ром соматоавтономной интеграции.
Возникающие при раздражении под-
бугорной области сердечно-сосудистые,
дыхательные, температурные, эмоцио¬
нальные, двигательные реакции анало¬
гичны таковым при стрессе — общей
защитной реакции организма.
Ядра подбугорной области обеспе¬
чивают строго специфические функ¬
ции (например, тройные влияния на
гипофиз, углеводный и водно-солевой
обмен и др.). Подбугорная область —
это важная часть реіулирующей систе¬
мы, осуществляющая нейрогуморальную
координацию целостной деятельности
организма.
Обонятельный мозг (базальная кора
височной доли, миндалевидное тело,
извилина около морского конька) как
часть лимбической системы в комплек¬
се с другими образованиями обеспечи¬
вает мотивацию поведения, функцию
памяти, эмоциональные реакции, со¬
провождающиеся соматоавтономными
реакциями, близкими к таковым при
раздражении подбугорной области, но
менее выраженными.
Корковое обеспечение соматоавто¬
номной корреляции убедительно иллю-
стрируется опережающим автономно¬
висцеральным обеспечением таких
форм деятельности, как бег, речь, пейие
и т. п.
В общем лимбико-подбугорно-сетча-
тый комплекс является ведущим в над-
сегментарной регуляции функций авто¬
номной нервной системы, которая выра¬
жается в эрготропном и трофотропном
влиянии. Эрготропный эффект обеспе¬
чивает приспособление к постоянно
изменяющимся условиям физической
и психической деятельности организма
164

(обусловливая психическую активность,
моторную готовность, автономную мо¬
билизацию) через сегментарные отделы
автономной нервной системы, главным
образом симпатической части.
Трофотропная функция лимбиче¬
ской системы обеспечивает поддержа¬
ние гомеостаза преимущественно через
парасимпатическую часть сегментарно¬
го отдела автономной нервной сис¬
темы.
Сегментарные аппараты автономной
нервной системы функционируют в зна¬
чительной степени по принципу авто¬
матизма.
функции симпатической части более •
диффузны, генерализованы, а парасим¬
патической — более ограничены.
Важно подчеркнуть, что при раздра¬
жении рецепторов автономной нервной
системы ощущение воспринимается
диффузно или проецируется на отдале¬
нии (например, боль в руке при заболе¬
вании сердца).
Медиатором послеузловых симпати¬
ческих волокон является симпатин, а
парасимпатических — ацетилхолин. Все
предузловые волокна имеют ацетилхо-
линовую медиацию.
Особенностью автономной нервной
системы является двойная иннервация
органов и функциональный антагонизм
симпатической и парасимпатической
частей: сужение и расширение зрачка,
учащение и замедление сокращений
сердца и т. д. Исключение составляют
надпочечные железы, сосуды, а также
потовые железы, имеющие только сим¬
патическую иннервацию.
Оценка функционального состояния
сегментарных и надсегментарных обра¬
зований осуществляется с помощью
клинических, биохимических и электро-
физиологических методик, которые по¬
дробно изложены в специальных руко¬
водствах.
165

НАРУШЕНИЕ
ФУНКЦИЙ
АВТОНОМНОЙ
НЕРВНОЙ
СИСТЕМЫ
Сегментарные нарушения связаны с
поражением определенных анатоми¬
ческих образований, топика которых
описана выше (ядра в стволе, спинном
мозге, пара-, пре- и интрамуральные
узлы).
Наиболее типичны следующие синд¬
ромы.
Симпаталгия — монотонная дли¬
тельная боль жгучего, давящего, распи¬
рающего характера с тенденцией к гене¬
рализации, с не очень четкими грани¬
цами (затылочная, лицевая боль, боль
при мигрени). При мигрени немаловаж¬
ную роль играют сосудистые расстрой¬
ства. Часто наблюдается и при надсег-
ментарных поражениях и проявляется
в изменении окраски кожи (покрасне¬
ние, побледнение), местной температу¬
ры, артериального давления. Примером
может служить болезнь Рейно, эритро¬
мел ал гия.
Нередки трофические нарушения:
изменение потоотделения, сухость ко¬
жи, гипертрихоз или облысение, тро¬
фические язвы, изменения в костях,
мышцах и др.
К смешанным ангиотрофическим
синдромам следует отнести отек Квин¬
ке, крапивницу.
К надсегментарным расстройствам
функции автономной нервной системы
относятся прежде всего гипоталамиче¬
ские синдромы: нейроэндокринный, ве¬
гетативно-сосудистый, вегетативно-вис¬
церальный, нервно-мышечный, нервно¬
трофический, нарушения сна и бодр¬
ствования, псевдоневрастенический, ги¬
поталамическая эпилепсия и др.

ОБОЛОЧКИ
ГОЛОВНОГО
и спинного
МОЗГА И
СПИННО¬
МОЗГОВАЯ
жидкость
Различают три оболочки головного
и спинного мозга: твердую, паутинную
и мягкую (рис. 71).
Твердая оболочка головного и спин¬
ного мозга (dura mater) состоит из двух
листков. /Наружный листок выстилает
внутреннюю поверхность черепа и по¬
звоночный канал и выполняет роль над¬
костницы, 'внутренний является соб¬
ственно твердой оболочкой. Простран¬
ство между листками называется эпи¬
дуральным. В полости черепа оба листка
плотно прилегают друг к друїу и только
местами, расходясь, образуют пазухи
(синусы), в которые оттекает венозная
кровь от мозга. В позвоночном канале
эпидуральное пространство заполнено
рыхлой жировой тканью с большим
количеством венозных сосудов. Твердая
оболочка головного мозга кровоснабжа-
ется средней, передней и задней обо¬
лочечными артериями. Иннервация
осуществляется черепными нервами и в
первую очередь тройничным.
Паутинная оболочка спинного моз¬
га (arachnoidea) сосудов и нервов не со¬
держит. Паутинная оболочка головного
мозга местами рыхло соединена с твер¬
дой оболочкой и с помощью множества
перепонок и тяжей — с мягкой.
Мягкая оболочка головного и спин¬
ного мозга (pia mater) плотно приле¬
гает и срастается с ним, содержит мно¬
жество сосудов. Между паутинной и
мягкой оболочкой спинного мозга име¬
ется подпаутинное пространство, запол¬
ненное спинномозговой жидкостью.
Мягкая оболочка головного мозга на
выпуклостях извилин срастается с пау¬
тинной, а в области борозд и щелей
мозга образуются подпаутинные цис¬
терны. Наиболее выраженными из них
являются: мозжечково-продолговато¬
мозговая цистерна, цистерна боковой
ямки большого мозга, цистерна пере¬
креста и межножковая цистерна. В ниж-
167

ней части позвоночного канала, начи¬
ная со второго поясничного позвонка,
где заканчивается спинной мозг, имеет-,
ся самое большое подпаутинное про¬
странство (cisterna terminalis), в кото¬
ром расположены свободно омываемые
жидкостью корешки конского хвоста.
У человека 120—150 мл спинномоз¬
говой жидкости. В течение суток может
происходить обновление жидкости не¬
сколько раз. Жидкость вырабатывается
главным образом сосудистыми сплете¬
ниями (plexus chorioideus), располо¬
женными в желудочках мозга. Жидкость
из боковых желудочков через межже¬
лудочковое отверстие (Монро) переме¬
щается в третий желудочек, проходя
водопровод большого мозга, попадает
в четвертый желудочек (рис. 72), кото¬
рый в свою очередь при помощи сре¬
динного (Мажанди) и парных боковых
(Люшка) отверстий, расположенных в
заднем мозговом парусе, сообщается с
пространством мозжечково-продолго¬
ватомозговой (большой) цистерной.
Дальше жидкость перемещается в под¬
паутинное пространство головного и
спинного мозга. Жидкость всасывается
в большей степени пахионовыми грану¬
ляциями в венозную сеть твердой моз¬
говой оболочки, в меньшей степени
лимфатической системой. В норме у
человека устанавливается строгий ба¬
ланс между продукцией и всасыванием
жидкости. В тех случаях, когда выработ¬
ка жидкости преобладает над всасыва¬
нием, развивается гидроцефалия.
Спинномозговая жидкость, омывая
мозг, создает для него добавочную за¬
щиту от механических травм, принима¬
ет участие в поддержании осмотиче¬
ского равновесия в тканях мозга, в за¬
щитной функции гематоэнцефаличес¬
кого барьера, в питании мозга и обмене
веществ.
Исследование спинномозговой жи-
168

дкости имеет важное, а иногда решаю¬
щее диагностическое значение при орга¬
нических заболеваниях центральной
нервной системы и особенно при воспа¬
лении оболочек мозга и опухолях.
Спинномозговую жидкость получают
с помощью поясничной пункции, пунк¬
ции большой цистерны и боковых же¬
лудочков мозга.
Поясничная пункция — наиболее
распространенный способ. Пункцию мож¬
но производить в положении исследуе¬
мого лежа и сидя. Наиболее физиоло¬
гичным для этой манипуляции является
положение лежа на боку. Поясничную
пункцию в положении сидя произво¬
дят только при пневмоэнцефалографии,
когда для поступления воздуха в под¬
паутинное пространство и желудочки
мозга требуется вертикальное положе¬
ние туловища. В положении лежа боль¬
ной укладывается на боку на жестком
столе. Спина должна быть максимально
согнута, голова приведена к груди, ноги
согнуты и приведены к животу. При
необходимости в таком положении
больной может удерживаться помощ¬
ником. Под бок подкладывается валик.
Чтобы правильно определить место про¬
кола, на кожу наносят линию, соеди¬
няющую оба гребешка подвздошных
костей. Место пересечения этой линии
и позвоночного столба соответствует
промежутку между остистыми отрост¬
ками III и IV поясничных позвонков.
Наиболее удобным местом пункции
конечной цистерны являются промежут¬
ки между III и IV и между II и III по¬
ясничными позвонками. Нужно пом¬
нить, что детям нельзя производить
пункцию между II и III поясничными
позвонками, так как у них более низкое
расположение спинного мозга и его
можно ранить. Поясничная пункция во
всех случаях должна производиться под
местным обезболиванием. Лишь в
169

Паутинная оболочка
Кость черепа
Синус
Твердая мозговая
оболочка
Мягкая мозговая
Тело позвонка
Твердая мозговая
оболочка
Паутинная оболочка
Мягкая мозговая
оболочка
узел
Рис. 71. Оболочки головного и спинного мозга.

Межжелудочковое отверстие Боковой желудочек
отверстия
четвертого
желудочки
Передний рог
Нижний рог
Третий
желудочек
Задний рог
Рис. 72. Желудочки головного мозга.

исключительных случаях у крайне беспо¬
койных субъектов, у душевнобольных
и реже у детей можно прибегать к крат¬
ковременному наркозу. Для местного
обезболивания используется 1—2% ра¬
створ новокаина, который вводится по¬
слойно по ходу предполагаемого проко¬
ла в количестве 5—10 мл. Специальная
игла с мандреном вводится строго по
средней линии между остистыми от¬
ростками с небольшим уклоном вверх
и продвигается вглубь через связочный
аппарат, который при этом оказывает
игле ощутимое сопротивление. На глу¬
бине от 4 до 7 см у взрослых (около
2 см у детей) ощущение провала сви¬
детельствует о том, что игла проникла
в подпаутинное пространство. Истече¬
ние жидкости после извлечения манд-
рена свидетельствует о правильном вы¬
полнении пункции.
При пункции в положении сидя
больной садится на высокий стол и
упирается локтями в бедра, как можно
сильнее выгибая спину кзади, а голову
наклоняя к груди. Под ноги для упора
подставляется табурет. Чем больше
больной сгибается, тем шире расходятся
остистые отростки и дуги позвонков,
что облегчает продвижение иглы во
время пункции.
Поясничная пункция противопоказа¬
на при гнойных процессах кожи во из¬
бежание инфицирования подпаутинно¬
го пространства. Весьма осторожно сле¬
дует производить поясничную пункцию
при объемных процессах в области за¬
дней черепной ямки (опухоли, абсцессы
и др.), так как в результате извлечения
жидкости может наступить вклинение
миндалин мозжечка в большое заты¬
лочное отверстие и сдавление продол¬
говатого мозга.
Пункция большой цистерны (субок¬
ципитальная пункция) производится
значительно реже и применяется с
172

целью контрастного исследования цис¬
терн головного мозга и подпаутинного
пространства спинного мозга. Пункцию
большой цистерны можно производить
в положении сидя и лежа, не сгибая
спины, но максимально сгибая голову
кпереди. Прокол производится строго
по средней линии в месте ее пересече¬
ния с линией, соединяющей нижние
края сосцевидных отростков. После
предварительного местного обезболива¬
ния игла с мандреном вводится с не¬
которым уклоном вверх до тех пор, пока
не достигнет заднего края большого
(затылочного) отверстия. После этого
осторожно, скользя по кости вниз, обой¬
дя нижний край затылочного отверстия,
игла медленно продвигается вперед еще
на несколько миллиметров и прокалы¬
вает атланто-затылочную мембрану.
При этом ощущается повышенное со¬
противление, исчезающее с вхождени¬
ем иглы в большую цистерну. В момент
прохождения иглы через твердую моз¬
говую оболочку, как правило, отмечает¬
ся боль. Существуют математические
расчеты залегания большой цистерны
в зависимости от толщины шеи (Гарка-
ви).
При пункции большой цистерны в
положении сидя в норме после извле¬
чения мандрена жидкость из просвета
иглы не вытекает. Чтобы убедиться в
правильности проведения пункции,
приходится прибегать к осторожному
отсасыванию шприцем, при этом появ¬
ление жидкости в нем свидетельствует
о нахождении иглы в цистерне. При
пункции в положении лежа в норме
жидкость*из цистерны вытекает само¬
стоятельно.
Пункция бокового желудочка — хи¬
рургическая операция. Производится
с диагностической целью для контрас¬
тирования желудочков, выявления
внутренней гидроцефалии и уровня
173

окклюзии ликворных путей. Пункция же¬
лудочка применяется и с терапевтической
целью для срочной разгрузки желудочков
от избытка жидкости, длительного дрена¬
жа желудочков, реже — введения лекар¬
ственных средств непосредственно в же¬
лудочки (при вентрикулитах).
Пункция заднего рога бокового же¬
лудочка производится в точке на 3 см
выше и на 3 см кнаружи от наружного
затылочного бугра. В этом месте после
разреза мягких тканей параллельно са¬
гиттальной линии накладываются фре-
зевые отверстия в черепе, рассекается
твердая оболочка и канюлей произво¬
дится прокол в направлении верхнена¬
ружного края глазницы на стороне про¬
кола. У взрослого человека канюля про¬
никает в задний рог на глубине 6—7 см.
Прокол переднего рога производит¬
ся в точке на 2 см кнаружи и на 2 см
кпереди от места пересечения стрело¬
видного и венечного швов. Канюля про¬
двигается на глубину 5—5,5 см па¬
раллельно воображаемой линии, соеди¬
няющей наружные слуховые проходы.
У детей до закрытия родничков пунк¬
цию желудочков производят через кожу
обычной хирургической иглой в лате¬
ральном углу переднего родничка, на¬
правляя ее вглубь и несколько кнаружи,
на глубину не более 4 см.
ИЗМЕРЕНИЕ
ДАВЛЕНИЯ
СПИННО¬
МОЗГОВОЙ
ЖИДКОСТИ
И ЛИКВОРО¬
ДИНАМИЧЕСКИЕ
ПРОБЫ
Для измерения давления спинномоз¬
говой жидкости существует несколько
приборов — ртутные, пружинные и элек¬
трические манометры. Однако гораздо
практичнее и проще обыкновенные или
градуированные стеклянные трубочки
с диаметром просвета—1,5—2 мм, сое¬
диненные под прямым углом с обычной
металлической канюлей под иглу. При
помощи такой трубки давление изме¬
ряется в миллиметрах водяного столба.
Во время пункции после извлечения
174

мандрена из просвета иглы к ней быстро
присоединяется трубка. Жидкость в
трубке поднимается кверху. Высота
этого уровня, выраженная в миллимет¬
рах, и характеризует ее давление. Дав¬
ление спинномозговой жидкости в нор¬
ме при поясничной пункции в положе¬
нии лежа равняется 120—140, сидя —
200—250 мм вод. ст. Важное значение
в диагностике нарушения проходимос¬
ти подпаутинного пространства, глав¬
ным образом спинного мозга, имеют
ликвородинамические пробы.
Проба Квекенштедта. После опре¬
деления начального давления во время
пункции одной или обеими руками
умеренно сдавливаются яремные вены
в течение 10 с. При этом в норме дав¬
ление жидкости начинает быстро по¬
вышаться через 1—2 с от момента на¬
чала сдавливания вен и повышается
иногда до 250 мм вод. ст. После пре¬
кращения сдавливания вен шеи жид¬
кость в трубке быстро возвращается к
исходному уровню. Механизм пробы
Квекенштедта следующий. Сжатие ярем¬
ных вен вызывает задержку крови в
венах мозга, мозг быстро увеличива¬
ется и сдавливает подпаутинное про¬
странство головного мозга, жидкость вы¬
тесняется в подпаутинное пространство
спинного мозга, а оттуда в манометри¬
ческую трубку.
При опухолях, травмах, арахноидите
и других заболеваниях спинного мозга,
когда на уровне локализации процесса
полностью перекрывается подпаутин¬
ное пространство, при пробе Квекен-
штедта жидкость в манометрической
трубке не поднимается. Этот феномен
носит название блокады подпаутинного
пространства. При неполном перекры¬
тии подпаутинного пространства при
пробе Квекенштедта уровень жидкости
в трубке повышается значительно мед¬
леннее и в меньшей степени. Спад
175

200-220
160
120 / Стуккея
мм вод. cm. tf
160
мм вод. cm. в
Квекенштедта
180
жидкости также происходит медленнее
и нередко не достигает исходного уров¬
ня (неполный ликворный _блок). При
частичной проходимости подпаутинно¬
го пространства при повторных пробах
Квекенштедта, когда давление жидко¬
сти не возвращается к первоначаль¬
ному уровню, а после каждой пробы
повышается, данный феномен называет¬
ся клапанным блоком.
Проба Стуккея производится при по¬
ясничной пункции. В течение 10 с
кулаком надавливают на живот в об¬
ласти пупка, создавая застой в системе
нижней полой вены, куда оттекает кровь
из грудного и пояснично-крестцового
отделов спинного мозга. Застой крови
увеличивает объем спинного мозга и
Рис. 73. Ликвородинамиче¬
ские пробы:
а — в норме; б — полная ликвор¬
ная блокада; в — частичная лик¬
ворная блокада; г — клапанная
ликворная блокада.
176

в
г д
Рис. 74. Спинномозговая
жидкость:
— нормальная; б — кровянис¬
тая: в — ксантохромная; г —
гнойная; д — при туберкулезном
менингите.
эпидуральной клетчатки, в результате
сдавливается подпаутинное простран¬
ство и повышается, давление жи¬
дкости. После прекращения давления
на живот уровень жидкости возвраща¬
ется к исходному. В норме при пробе
Стуккея жидкость в трубке поднимает¬
ся не так быстро и высоко, как при
пробе Квекенштедта. Проба Стуккея
как бы дополняет пробу Квекенштедта,
служит контролем проходимости иглы,
просвет которой может прикрываться
корешком конского хвоста. На рис.
73, й-г графически представлены ли¬
квородинамические пробы в норме и
патологии.
Спинномозговая жидкость в норме
бесцветная, прозрачная. Нормальный
ее состав: общее количество белка 0,22—
0,33%, клеток до 5 в 1 мм3 (в основ¬
ном это элементы белой крови —лим¬
фоциты), сахара 0,4—0,6 г/л, хлоридов
6—7 г/л, молочной кислоты 0,1—0,2 г/л,
температура 37—37,5° С.
На рис. 74 показано изменение окрас¬
ки спинномозговой жидкости. В табл. 4
представлены основные патологические
синдромы спинномозговой жидкости.
МЕНИНГЕАЛЬНЫЙ
СИМПТОМОКОМПЛЕКС
Самым частым симптомом менинге¬
ального симптомокомплекса является
головная боль, особенно интенсивная
при остром воспалении мягкой моз¬
говой оболочки. Головная боль носит
диффузный характер, не имеет строгой
локализации, но больные нередко ука¬
зывают на преимущественную локали¬
зацию ее в той или иной части головы
(в области лба, виска). Всякое движе¬
ние, резкий звук, яркий свет усиливают
головную боль.
Головная боль часто сопровождается
рвотой. Этот второй кардинальный
177

Таблица 4
Основные патологические синдромы спинномозговой жидкости
Заболе¬
вание
Давление
спинно¬
мозговой
жидкости
в положе¬
нии лежа
мм води.
Цвет и
прозрач¬
ность
К-во
в 1 мм^
Іитоз
формула
Белок.
%
Глобу-
лино-
вые
р-ции
Сахар
и хло¬
риды.
г/л
Гнойный
менин¬
гит
160-300
Мутная,
зелено¬
ватая
1000-
200 000,
чаще
2000—ЗООС
Нейтрофилов
70—90, лимфо¬
цитов 10%—
30%, плазма¬
тических кле¬
ток 7-5%
0,33—
3,00
-Н-t-
Сахар-
35 и
ниже,
хлори¬
ды —
600-
350
Туберку¬
лезный
менин¬
гит
140-260
Прозрач¬
ная, сла¬
бо ксан-
тохром- '
ная
45-800,
чаще
100-300
Нейтрофилов
20—30%, лим¬
фоцитов 65—
80%, плазма¬
тических кле¬
ток 1—5%
0,33-
1,65
(пау¬
тин.
плен¬
ка)
-н-н-
Сахар-
30 и
ниже,
хлори¬
ды —
600 и
ниже
Сероз¬
ный ме¬
нингит
140-250
Прозрач¬
ная, бес¬
цветная
50-1500,
чаще
50-250
Нейтрофилов
1—4%, лимфо¬
цитов 90—95%,
плазматичес¬
ких клеток
1-3%
0,33-
1
-н-
Энце¬
фалит
120-320
Прозрач¬
ная, бес¬
цветная
15-16,
чаще
15-30
Лимфоциты
0,33-
0,66
-Н
Опухоли
мозга
200-500
Прозрач¬
ная,
иногда
опале¬
сцирую¬
щая
7-100,
чаще
7-20
Плазматичес¬
кие клетки,
атипичные
клетки
0,16-
10 .
+-Н-
Примечание: -Н—слабо положительная реакция; -НЧ— положительная
реакция; -Н-Н—резко положительная реакция.
симптом менингеального симптомоком-
плекса носит черты ^церебральной рво¬
ты. Она возникает без всякого напря¬
жения, часто струей, без предвари¬
тельной тошноты. Рвота —менее посто¬
янный симптом, чем головная боль.
Гиперестезия. Больной не выносит
шума, громкого разговора, яркого света.
Предпочитает лежать с закрытыми гла¬
зами, старается не разговаривать, на во¬
просы отвечает односложно. Общая ги-
178

перестезия кожи обнаруживается обыч¬
но на высоте заболевания. У некоторых
больных она довольно скоро проходит,
у других держится на протяжении всей
болезни.
Ригидность мышц затылка — ран¬
ний и постоянный симптом менингита.
Движения головы ограничены, больной
«бережет свой затылок». Попытка пас¬
сивно наклонить голову больного вызы¬
вает боль и оказывается затрудненной
или даже невозможной из-за гиперто¬
нии мышц шеи.
Симптом Кернига состоит в невоз¬
можности разогнуть нижнюю конеч¬
ность в суставе колена, когда она со¬
гнута в тазобедренном. Если сделать
попытку согнуть нижнюю конечность в
тазобедренном суставе при разогнутом
колене, больной рефлекторно сгибает
ее в суставе колена.
Верхний симптом Брудзинского. При
пассивном сгибании головы больного
вперед происходит «защитное» сгиба¬
ние нижних конечностей в тазобедрен¬
ных и коленных суставах.
Средний симптом Брудзинского.
При надавливании на лобок нижние
конечности сгибаются в коленных и
тазобедренных суставах и приводятся
к животу.
Нижний, или контрлатеральный,
симптом Брудзинского. При пассивном
сгибании одной нижней конечности в
тазобедренном суставе и разгибании
в коленном больной непроизвольно сги¬
бает другую конечность.
При менингите могут поражаться
черепные нервы и спинномозговые ко¬
решки. Иногда наблюдаются судороги,
особенно у детей.

КРОВО¬
СНАБЖЕНИЕ
ЦЕНТРАЛЬНОЙ
НЕРВНОЙ
СИСТЕМЫ
КРОВО¬
СНАБЖЕНИЕ
ГОЛОВНОГО
МОЗГА
Кровоснабжение головного мозга
обеспечивается из двух внутренних сон¬
ных и двух позвоночных артерий. Вну¬
тренняя сонная артерия (a. carotis inter¬
na) является продолжением общей сон¬
ной артерии (рис. 75). На своем пути
до полости черепа она не отдает ни
одной ветви. Проникнув в полость че¬
репа, отдает ряд мелких ветвей внутри
пещеристой пазухи, глазничную, зад¬
нюю соединительную и переднюю ар¬
терии сосудистого сплетения; затем про¬
бодает твердую и паутинную оболочки
головного мозга, делится на переднюю
и среднюю артерии большого мозга
(аа. cerebri anterior et media).
Передняя артерия большого мозга,
направляясь медиально, проходит над
зрительным путем, отдавая несколько
мелких перфорирующих артерий, из них
наиболее важная — гюбнеровская арте¬
рия. Эти артерии крово снабжают голов¬
ку хвостатого ядра, переднюю часть чече¬
вицеобразного ядра и внутренней кап¬
сулы. На уровне перекреста зрительных
нервов передняя артерия при помощи
передней соединительной артерии
(a. communicans anterior) соединяется
с одноименной артерией противопо¬
ложной стороны. Дальше обе передние
артерии большого мозга идут рядом,
описывая дугу вокруг мозолистого тела
и отдавая ряд конечных ветвей. Перед¬
няя артерия большого мозга кроме вы¬
шеуказанных подкорковых образований
кровоснабжает кору медиальной по¬
верхности лобной и теменной долей,
мозолистое тело, верхнюю треть пред-
и зацентральной извилин и часть верх¬
ней теменной дольки.
Синдром закупорки передней арте¬
рии большого мозга: гемипарез проти¬
воположной стороны, более выражен
парез нижней конечности, расстрой¬
ство чувствительности в дистальных
отделах нижней конечности, централь-
180

Рис. 75. Схема кровоснабжения головного мозга.

ный парез лицевого и подъязычного
нервов, расстройство мочеиспускания
(императивные позывы), грубое рас¬
стройство интеллекта и памяти, нару¬
шение мышления, симптомы орального
автоматизма, хватательные рефлексы.
Весь этот симптомокомплекс выражен
далеко не всегда и степень его выра¬
женности бывает разной.
Средняя артерия большого мозга
является непосредственным продолже¬
нием внутренней сонной артерии, на¬
правляется в боковую борозду полуша¬
рия и отдает здесь ряд ветвей (рис. 76).
У основания ее несколько перфорирую¬
щих ветвей (аа. lenticulostriata и др.)
кровоснабжают хвостатое ядро, сред¬
нюю часть внутренней капсулы и частич¬
но наружной. Артерия кровоснабжает
дорсо-латеральную поверхность лобной,
височной и теменной долей коры боль¬
шого мозга.
Синдром закупорки средней артерии
определяется местом закупорки. Заку¬
порка артерии в самом ее начале вызы¬
вает гемиплегию, гемианестезию, апра¬
ксию, слева — тотальную афазию.
Позвоночная артерия (a. vertebralis)
начинается от подключичной артерии,
направляясь вверх, входит в отверстие
поперечного отростка шестого шейного
позвонка и идет вверх через отверстия
поперечных отростков вышележащих
позвонков, направляясь в полость чере¬
па через большое затылочное отверстие,
где в области ската основной кости
обе позвоночные артерии сливаются и
образуют основную артерию (a. basilla-
ris). До слияния от внутричерепного
отдела позвоночной артерии отходит
задняя нижняя артерия мозжечка. От
основной артерии отходят ветви, крово¬
снабжающие мост, внутреннее ухо, а так¬
же передняя нижняя артерия мозжечка
и верхняя артерия мозжечка. У передне¬
го края моста основная артерия делится
182

мозга
ЕЗадняя
тельная
хртерия
Передняя артерия
большого мозга
Внутренна
сонная
артерия
Передняя
соедини тел ьная
артерия
Средняя
артерия
оольшого
Верхня
артерия
мозжечкащ
Передняя
нижняя артер
мозжечка
Позвоночная артерия
Задняя нижняя артерия
мозжечка
яя артерия
льшого мозга
Основная артерия
Передняя спинномозговая артерия
Рис. 76. Артерии головного мозга.

Передняя артерия
большого мозга
Лобно-полюсная
артерия
Задняя соединительная артерия
Внутренняя
сонная артерия
Задняя артерия большого мозга
Рис. 77. Артерии головного мозга (медиальная поверхность).

Верхняя
сагиттальная
пазуха
оболочка
головного
мозга
Прямая пазуха
Грануляции
паутинной оболочки
Верхние и нижние вены
большого мозга
Сток пазух
Поперечная пазуха
Сигмовидная пазуха
Рис. 78. Вены и пазухи головного мозга.

на две крупные конечные ветви -
правую и левую задние артерии боль¬
шого мозга (аа. cerebri posteriores), ко¬
торые кровоснабжают затылочные доли,
частично подкорковые узлы (рис. 77).
Закупорка основного ствола задней
артерии вызывает гомонимную гемиано¬
псию, таламический синдром, сенсор¬
ную афазию, алексию.
На основании мозга при помощи
передней соединительной артерии, сое¬
диняющей передние артерии мозга,
и двух задних соединительных артерий,
соединяющих внутричерепную часть
внутренних сонных артерий и задние
артерии большого мозга, образуется ар¬
териальный круг большого мозга (вили-
зиев круг) (см. рис. 75). Передняя сое¬
динительная артерия соединяет системы
внутренних сонных артерий; задние со¬
единительные — системы внутренних
сонных и позвоночно-основной арте¬
рий.
По артериальному круїу большого
мозга осуществляется кровоток, обеспе¬
чивающий необходимое перераспреде¬
ление крови в полости черепа. Особая
роль этого пути коллатерального крово¬
тока выявляется при закупорке одной
или .даже двух-трех магистральных ар¬
терий (сонной или позвоночной).
Венозная система головного мозга
представлена венами мозга и пазухами
(рис. 78). Различают поверхностные и
глубокие вены мозга. Поверхностные
вены расположены в бороздах коры,
глубокие находятся в толще мозга и со¬
бирают кровь от подкорковых узлов
и сосудистых сплетений желудочков.
Все вены мозга несут кровь в пазухи,
из которых она по двум яремным венам
оттекает из полости черепа.
Основные венозные пазухи следую¬
щие: верхняя и нижняя сагиттальные,
прямая, поперечная и сигмовидная.
186

КРОВО¬
СНАБЖЕНИЕ
СПИННОГО
МОЗГА
Непосредственное кровоснабжение
спинного мозга осуществляется перед¬
ней и задними спинномозговыми ар¬
териями.
От внутричерепного отдела позво¬
ночных артерий отходят передние и
задние спинномозговые артерии. Зад¬
няя спинномозговая артерия по задне-
боковой поверхности спинного мозга
опускается вниз, анастомозирует с од¬
ноименной артерией противоположной
стороны и пополняется кровью от мел¬
ких задних 11—23 корешковых артерий.
Перед слиянием позвоночных арте¬
рий в основную от них отходят две
ветви, которые направляются книзу и
кнутри и вскоре сливаются в единый
ствол — переднюю спинномозговую ар¬
терию. ' Образовавшийся в результате
слияния сосудов артериальный круг но¬
сит название круга Валленберга — Захар¬
ченко. Передняя спинномозговая арте¬
рия проходит по средней линии перед¬
ней поверхности спинного мозга до его
мозгового конуса. Основную массу кро¬
ви эта артерия получает от крупных
корешковых артерий, сопровождающих
часть брюшных корешков спинного моз¬
га (рис. 79, 80).
Шейные и 2—3 верхних грудных сег¬
мента дополнительно кровоснабжаются
тремя-четырьмя корешковыми артерия¬
ми, входящими в спинной мозг чаще
на уровне Сб—8 или ТЬг-з. Средние груд¬
ные сегменты часто снабжаются един¬
ственной корешковой артерией, входя¬
щей на уровне Th7. Нижние грудные
и пояснично-крестцовые сегменты кро¬
воснабжаются в большинстве случаев
одной корешковой артерией (артерия
Адамкевича), которая отходит чаще от
одной из нижних межреберных артерий
и вступает в спинной мозг на уровне
ТЬэ-Ьь Мозговой конус в отдельных
случаях имеет свою корешковую арте¬
рию, вступающую чаще по пятому
187

ередняя спинномозговая артерия
Рис. 80. Сосуды спинного мозга,
а — вид спереди; б — вид сзади; в — вид сверху.
Задняя ветвь
ши
Задняя ветвь
межреберной вены
Передняя
спинномозговая артерия
Задняя спинномозговая
артерия
Задняя
корешковая артерия
Задняя ветвь
межреберной вены
Задняя
спинномозговая артерия
Задняя
спинномозговая вена
Передняя корешковая
артерия
Передняя
корешковая вена
Задняя корешковая вена
Передняя вена спинного мозга
Задняя ветвь
межреберной артерии

Краевая
артерия
Передняя
спинномозговая артерия
Задняя
спинномозговая артерия
Рис. 81. Зоны кровоснабжения поперечника спинного мозга. (Желтым
указана зона краевой артерии, синим — передней спинномозговой
и зеленым — задней спинномозговой артерии).
Ветвь тонкого пучка
(анастомозирует с
ветвями задней борозды)
Ветвь клиновидного пучка
(не анастомозирует с ветвями
задней борозды)
Позвоночная
артерия
Задняя
артерия
канатика
Рис. 82. Кровоснабжение задних канатиков спинного мозга.

поясничному или первому крестцовому
корешку (артерия Депрож — Готерона).
Распределение корешковых артерий не¬
постоянно. Все они образуют вдоль
спинного мозга цепь анастомозов и при¬
нимают непосредственное участие в
формировании передней и двух задних
спинномозговых артерий, которые, та¬
ким образом, являются не непрерыв¬
ными магистралями, а восходящими
и нисходящими ветвями соответству¬
ющих корешковых артерий, что необхо¬
димо учитывать при оценке клиниче¬
ских данных.
Передняя спинномозговая артерия
кровоснабжает 4/5 поперечника спин¬
ного мозга (рис. 81), обеспечивает
кровью передние и боковые рога, пе¬
редние отделы задних рогов, передние
канатики, глубокие отделы боковых и
задних канатиков. Задняя спинномоз¬
говая артерия кровоснабжает задние
отделы задних рогов и задние канатики.
Следует отметить, что тонкий пучок
кроме задней спинномозговой артерии
своей стороны дополнительно снабжа¬
ется противоположной одноименной
артерией, тогда как клиновидный пу¬
чок получает кровь от артерии только
своей стороны (рис. 82). Это объясняет
большую частоту ишемического пора¬
жения клиновидного пучка, чем тон¬
кого. Зона кровоснабжения краевых
коллатералей (перимедуллярная коро¬
на) передней и задних спинномозговых
артерий обеспечивает только поверх¬
ностные слои белого вещества передних
и боковых отделов спинного мозга.
Венозный отток из спинного мозга
осуществляется по венам, сопрово¬
ждающим одноименные артерии.
Поражение корешковых артерий в
шейном отделе спинного мозга вызы¬
вает тетрапарез, расстройство чувстви¬
тельности по проводниковому или дис¬
социированному типу, боль в шее,

задержку мочеиспускания и дефекации;
в грудном — нижний спастический па¬
рапарез, расстройство чувствительности
с уровня поражения по проводниковому
типу, задержку мочеиспускания и де¬
фекации. Закупорка артерии Адамке¬
вича вызывает нижний вялый парапа¬
рез, корешковую боль, императивные
позывы к мочеиспусканию или задерж¬
ку мочеиспускания, нарушение чувстви¬
тельности по проводниковому типу с
уровня нижних грудных или верхних
поясничных сегментов.
Знание особенностей кровоснабже¬
ния спинного мозга имеет большое зна¬
чение в диагностике нарушения крово¬
обращения спинного мозга, которое до
настоящего времени чаще является сек¬
ционной находкой.

ВСПОМОГА¬
ТЕЛЬНЫЕ
МЕТОДЫ
ИССЛЕ¬
ДОВАНИЯ
РЕНТГЕНОГРАФИЯ
ЧЕРЕПА
И ПОЗВОНОЧНОГО
СТОЛБА
В клинике нервных болезней и ней¬
рохирургии применяется ряд вспомога¬
тельных методов исследования.
Обзорная рентгенография черепа
(краниография) позволяет обнаружить
диспропорцию между черепом и костя¬
ми лица, помочь в диагностике микро¬
цефалии, гидроцефалии, деформации
черепа, обусловленной краниостенозом,
гемиатрофией большого мозга, выявить
уродства развития черепа и т. д.
Рациональное использование опти¬
мальных проекций дает возможность
определить локализацию и характер
различных процессов в костях свода

и основания черепа — линейный, осколь¬
чатый, вдавленный переломы (рис.
83, а и б); остеомиелит, фиброзная
дистрофия и дисплазия, ретикулоэндо-
телиоз, опухоли черепа (рис. 84,
85).
Детальный анализ краниограмм да¬
ет возможность выявить различные из¬
менения свода и основания черепа, обу¬
словленные повышением внутричереп¬
ного давления: расхождение швов че¬
репа, углубление пальцевых вдавлений
и сосудистых борозд, деструкция спин¬
ки турецкого седла и др. Рентгеноло¬
гические признаки внутричерепных
опухолей очагового характера прояв¬
ляются в виде гиперостоза свода или
основания черепа, изменения его струк¬
туры локального характера по типу
вздутия с неравномерно-ячеистой пере¬
стройкой. Отмечаются остеолитические
изменения, а также увеличение просве¬
та и количества диплоических каналов
местного характера в области располо¬
жения опухоли, расширения отверстий,
через которые проходят черепные нер¬
вы, при опухолях последних (рис. 86,
87).
Рентгенологически определяется раз¬
личное обызвествление. Отмечаются
обызвествления физиологического ха¬
рактера твердой оболочки свода и ос¬
нования черепа, серповидного отростка,
стенки верхней продольной пазухи, па¬
латки мозжечка, диафрагмы седла,
шишковидной железы, сосудистого
сплетения желудочков мозга, пахионо¬
вых грануляций. Обызвествления пато¬
логического характера наблюдаются при
внутренних воспалительных процессах,
паразитарных заболеваниях — цисти-
церкозе, токсоплазмозе, эхинококке,
дегенеративных процессах. Обызвествля¬
ются патологически измененные сосуды
при атеросклерозе, мешотчатых и арте¬
рио-венозных аневризмах, внутричереп-
194

Рис. 85. Боковая рентгено¬
грамма. Множественные
очаги деструкции свода че¬
репа при метастазировании
рака.
Рис. 86. Боковая рентгено¬
грамма. Игольчатый гипер¬
остоз лобной чешуи при ме¬
нингеоме лобной области.
Рис. 87. Передняя рентгено¬
грамма. Истончение и выпя¬
чивание свода черепа в пра¬
вой теменно-височной облас¬
ти при доброкачественной
интракраниальной опухоли.

Рис. 88. Боковые рентгено¬
граммы черепа. Неопухоле¬
вое интракраниальное обыз¬
вествление:
а — болезнь Штурге — Вебера;
6 — внутримозговая гематома;
в — супраселлярная краниофа¬
рингеома.

Рис. 89. Задняя (а) и боко¬
вая (б) рентгенограммы по¬
звоночного столба. Сужение
корней дуг и углубление зад¬
ней поверхности позвонков
(указано стрелками).
Рис. 90. Боковая рентгено¬
грамма позвоночного стол¬
ба. Симптом задней «рас¬
порки» (обозначен стрел¬
кой) при грыже межпозвон¬
кового диска.
ных гематомах, опухолях мозга (рис. 88)
Смещение физиологических обызвествле¬
ний (шишковидная железа и сосудистые
сплетения боковых желудочков) помогает
в выявлении объемных внутричерепных
процессов.
Изучение статических, функциональ¬
ных и морфологических изменений на
рентгенограммах позвоночного столба
способствует выявлению его заболева¬
ний, искривлений, изменений в телах
и дужках позвонков (особенно при опу¬
холях и воспалительных заболеваниях);
изменений в межпозвонковых дисках,
особенно дегенеративно-дистрофиче¬
ских изменений в них, в межпозвон¬
ковых суставах. При опухолях спинного
мозга наблюдается сужение корней
дуг, углубление задней поверхности тел
позвонков, увеличение размеров меж¬
позвонковых отверстий (при врастании
в них опухоли) (рис. 89, 90).
197

Пневмоэнцефалография (ПЭГ) —
рентгенография черепа после искус¬
ственного контрастирования желудоч¬
ков, подпаутинного пространства и ци¬
стерн воздухом либо другим газом в вер¬
тикальном и горизонтальном положе¬
нии больного. Воздух вводится в конеч¬
ную цистерну после поясничной пунк¬
ции, произведенной в положении сидя.
При замедленной направленной ПЭГ
вводят 15—30 мл воздуха без выпуска¬
ния спинномозговой жидкости. Обыч¬
ную ПЭГ с выпусканием жидкости луч¬
ше производить после поясничной
пункции двумя иглами между остисты¬
ми отростками L2-L3 или L3-L4. Воздух
(20—50 мл) с помощью обычного шприца
или специального аппарата вводится че¬
рез верхнюю иглу, а спинномозговая
жидкость вытекает через нижнюю.
Метод позволяет выявить гидроцефа¬
лию (наружную — проявление атрофии
коры мозга, внутреннюю — проявление
нарушений продукции и всасывания
жидкости либо результат полной или
частичной закупорки путей оттока спин¬
номозговой жидкости из желудочков
мозга), наличие порэнцефалии, прояв¬
лений рубцового процесса, признаков
арахноидита (отсутствие контрастиро¬
вания подпаутинного пространства), а
также смещение, деформацию либо де¬
фект заполнения отдельных участков
желудочковой системы и цистерн мозга
соответственно локализации различ¬
ных объемных процессов (чаще всего
опухолей) супра- или субтенториально.
Одновременное исследование желудоч¬
ков и цистерн мозга наиболее важно
в пневмографической диагностике опу¬
холей в области мозолистого тела, ба¬
зальных отделах лобной доли, в об¬
ласти турецкого седла, третьего желудоч¬
ка и в задней черепной ямке, особен¬
но опухолей ствола мозга и мосто-моз¬
жечкового угла (рис. 91—94)
198

Рис. 91. Задняя
цефалограмма.
гидроцефалия
атрофии коры
мозга.
пневмоэн-
Наружная
признак
большого
Рис. 92. Задняя пневмоэнце¬
фалограмма. Миграция пра¬
вого бокового желудочка
после черепно-мозговой
травмы.
Рис. 93. Задняя пневмоэнце¬
фалограмма. Смещение и
деформация правого желу¬
дочка при сагиттальной
опухоли лобно-теменной
области.

Рис. 94. Пневмознцефало-
грамма. Воздух в деформи¬
рованных цистернах и
третьем желудочке окайм¬
ляет супраселлярную опу¬
холь (обозначено стрелка¬
ми).
Цистернография — метод изолиро¬
ванного выявления на рентгенограммах
базальных цистерн мозга с помощью
воздуха либо высокоатомных контраст¬
ных веществ (конрей, димер-Х, майо-
дил). Применяется для диагностики
базального арахноидита, неврином слу¬
хового нерва, опухолей турецкого седла.
Вентрикулография — рентгеногра¬
фия черепа после искусственного конт¬
растирования системы желудочков
мозга газом либо высокоатомным конт¬
растным веществом, которые вводятся
посредством пункции желудочка мозга.
Применяется для наиболее тонкого
исследования желудочковой системы,
главным образом в случаях окклюзии
ее опухолью (рис. 95, 96).
Ангиография — серийная рентгено¬
графия черепа в различных проекциях
после искусственного контрастирования
сосудов мозга высокоатомным кон¬
трастным веществом. Позволяет полу¬
чить изображение магистральных сосу¬
дов шеи, сосудов системы сонной или
позвоночных артерий, а также капил¬
лярной и венозной сети, синусов.
Для ангиографии головного мозга в
его артериальный кровоток (чаще в сон¬
ную артерию) быстро вводится 10—15 мл
контрастного вещества (кардиотраст, дио-
200

Рис. 95. Задняя вентрикуло¬
грамма. Дефект заполнения
левого бокового желудочка
при внутрижелудочковой
опухоли.
Рис. 96. Позитивная вентри-
килограмма конреем. Де¬
формация четвертого желу¬
дочка при опухоли, исходя¬
щей из его дна.
дон, уротраст и др.) и в момент про¬
хождения его по сосудистому руслу
производится серия рентгеновских сним¬
ков. С помощью автоматических смен¬
ников, работающих синхронно с рентге¬
новской трубкой, на пленках фиксируют¬
ся различные фазы кровообращения
мозга.
Благодаря ангиографии возможна
диагностика различных сосудистых за¬
болеваний (атеросклероз, спазм сосудов,
тромбоз, мешотчатая и артерио-веноз¬
ная аневризма и др.). Этот метод иссле¬
дования в настоящее время занимает
201

одно из ведущих мест в диагностике
внутричерепных опухолей, а также
абсцессов мозга, гематом (рис. 97—99).
Ангиографическая диагностика объ¬
емных внутричерепных процессов осно¬
вывается на выявлении дислокации
сосудов мозга, обнаружении новообра¬
зованных сосудов в опухоли, капсуле
абсцесса.
Изучение особенностей гемодина¬
мики мозга, особенностей контрасти¬
рования и морфологических признаков
новообразованных сосудов позволяет
наиболее близко подойти к клиничес¬
кой диагностике внутричерепной опу¬
холи.
Миелография — рентгенография по¬
звоночного столба после искусствен¬
ного контрастирования его подпаутин¬
ного пространства газом (воздух, кисло¬
род) либо тяжелым контрастным ве¬
ществом (майодил). Применяется глав¬
ным образом для определения уровня
сдавления спинного мозга, а также вы¬
пячивания в позвоночный канал межпо¬
звонкового диска, когда решение этих
вопросов на основании данных обыч¬
ных клинических методов затрудни¬
тельно.
При нисходящей миелографии в по¬
ложении сидя производится прокол
большой цистерны и вводится 1—1,5 мл
майодила, который свободно опускает¬
ся по субарахноидальному пространству
позвоночного канала и задерживается
при наличии в канале какого-либо пре¬
пятствия (опухоль, выпавший фрагмент
диска и др.).
При восходящей миелографии лег¬
кое рентгеноконтрастное вещество вво¬
дится после поясничной пункции.
Миелография позволяет определить
отношение опухоли к спинному мозгу
(экстра- либо интрамедуллярное), а при
экстрамедуллярных опухолях уточняет
представление об их локализации по
202

Рис. 97. Задняя каротидная
ангиограмма. Мешотчатая
аневризма правой внутрен¬
ней сонной артерии.
Рис. 98. Задняя каротидная
ангиограмма (артериальная
фаза). Бессосудистый учас¬
ток в области субдураль¬
ной гематомы (обозначено
стрелками).
Рис. 99. Боковая ангиограм¬
ма. Поздняя венозная фаза.
Тень сосудов менингеомы
серповидного отростка
(обозначено стрелками).

Рис. 100. Задние миелограм-
мы (майодил) при добро¬
качественной экстрамедул¬
лярной (а) и при интраме¬
дуллярной (о) опухоли.
отношению к поперечнику спинного
мозга (вентрально, дорсально, латераль¬
но) (рис. 100). Пневмомиелография
наиболее эффективна и проста в диаг¬
ностике опухолей шейного и пояснич¬
ного отделов позвоночного столба.
АКСИАЛЬНАЯ Аксиальная томография с использо-
ТОМОГРАфИЯ ванием ЭВМ — новый рентгенологи¬
ческий метод исследования, позволяю¬
щий получить изображение черепа и
мозга с высокой чувствительностью
и избирательностью. Метод основан на
последовательном послойном сканиро¬
вании головы узким пучком рентгенов¬
ских лучей с использованием системы
кристалл — усилитель — компьютер.
В результате такой томографии
можно получить данные о плотности
тканей на участке 3 мм2. При этом
удается дифференцировать оболочки,
сосуды, борозды, серое и белое веще¬
ство, желудочки мозга. Патологические
очаги любой этиологии достаточно хо¬
рошо различимы. Метод бескровен,
удобен, рациональная нагрузка не пре¬
вышает уровня обычного рентгеногра-
204

Рис. 101. Аксиальная томо¬
грамма при гематоме (а);
внутрижелудочковой ме¬
нингеоме (б); метастазе
опухоли (в).
фического исследования и вместе с тем
дает информацию о мозге в 100 раз
большую, чем краниография.
Этот метод уже сейчас начинает за¬
нимать значительное место в нейро¬
хирургии и неврологии для фундамен¬
тальных исследований мозга и для то¬
пической и нозологической диагности¬
ки поражений мозга (рис. 101).
ЭЛЕКТРО¬
ЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ
Ifpy'Z
Рис. 102. Расположение элек¬
тродов. Нормальная элек¬
троэнцефалограмма.
Электроэнцефалография (ЭЭГ) —
регистрация биопотенциалов мозга с
поверхности головы с помощью элек¬
троэнцефалографов (рис. 102). Основ¬
ные компоненты электроэнцефалогра-
фической кривой следующие:
Альфа-ритм — 8—13 колебаний в 1 с;
амплитуда альфа-волн 30—100 мкв; ре¬
гистрируется главным образом в заты¬
лочной области.
Бета-ритм — активность 14—35 коле¬
баний в 1 с; амплитуда 5—20 мкв; реги¬
стрируется главным образом в лобной
области.
Дельта-ритм — активность 1—3,5 коле¬
бания в 1 с.
Тета-ритм —активность 4—7 колеба¬
ний в 1 с.
формирование электроэнцефало¬
граммы, характерной для взрослого,
происходит постепенно и протекает в
направлении от более медленных низко-

частотных колебаний у детей к быст¬
рым, высокочастотным у взрослых. Дель¬
та- и тета-активносгь, исчезнув после
завершения формирования альфа-рит¬
ма, вновь появляются у взрослых лишь
при патологических состояниях. Раз¬
личные функциональные состояния
мозга (возбуждение, покой, сонливость,
глубокий сон) имеют свое характерное
электроэнцефалографическое выраже¬
ние. Возбуждение сопровождается по¬
явлением высокочастотных и низко¬
амплитудных колебаний. В покое при
закрытых глазах преобладает альфа-ак¬
тивность. Переход к глубокому сну
проявляется постепенным замедлением
ЭЭГ-кол ебаний.
При различных заболеваниях голов¬
ного мозга нормальное течение электри¬
ческих процессов нарушается, на ЭЭГ
наблюдается дезорганизация нормаль
ных ритмов и появляются патологи
ческие волны. Основные патологиче¬
ские признаки ЭЭГ-кривой: асимметрия,
медленные волны, острые волны, пики
(быстрые колебания длительностью до
40 мс), комплекс пик —волна, паро¬
ксизмальная активность — разряд по¬
тенциалов, резко отличающийся часто¬
той и амплитудой от доминирующих
частот и ритмов (острые или медлен¬
ные волны, комплексы пик —волна);
десинхронизация активности — отсут¬
ствие на ЭЭГ по всем областям мозга
регулярного альфа-ритма и преоблада¬
ние бета-активности низкой амплиту¬
ды; гиперсинхронизация — преоблада¬
ние на ЭЭГ регулярного альфа-, бета-
или тета-ритма высокой амплитуды
(рис. 103).
Основные патологические ЭЭГ-
синдромы следующие. Эпилептический
синдром характеризуется острыми, пи¬
кообразными волнами или комплек¬
сами пик — волна, пароксимальной
активностью. Указанные компоненты
. vyiVWWV
г /\/UaMWV\AaAAaA/\/Ha
3 **~*-*>л
Рис. 103. Некоторые элек¬
трографические типы пато¬
логически измененной элек¬
трической активности
мозга (альфа- (а) и бета- (б)
активность — нормальная
активность мозга); в — дель¬
та-активность; г — тета-
активность; д — острые
волны; е — пики; ж — ком¬
плексы пик — волна; з — па¬
роксизмальная медленная
активность.
206

ЭЛЕКТРО¬
КОРТИКОГРАФИЯ
моїут отсутствовать в покое и выявля¬
ться при проведении функциональных
проб (световые, звуковые раздражения,
гипервентиляция и др.).
Синдром полушарного процесса ха¬
рактеризуется возникновением меж¬
полушарной асимметрии ритма коле¬
баний биопотенциалов. Над очагом по¬
ражения чаще регистрируется медлен¬
ная полиморфная высокоамплитудная
активность. Реже электрическая актив¬
ность снижена (медленные низкоампли¬
тудные волны —«зоны молчания»).
Поражение ствола мозга характери¬
зуется двусторонней пароксизмально-
стью, диффузными изменениями типа
десинхронизации или гиперсинхрони¬
зации на ЭЭГ.
Специфических изменений на ЭЭГ,
характерных только для определенного
патологического процесса, не существу¬
ет. Исключением можно считать эпи¬
лепсию, для которой характерны ком¬
плексы пик — волна, сочетание острой и
медленной волн, отсутствие или дезор¬
ганизация альфа-ритма, медленные вы¬
сокоамплитудные колебания.
Электроэнцефалографическое иссле¬
дование в динамике в сочетании с кли¬
нической картиной и другими методами
исследования имеет большое диагности¬
ческое значение.
Электрокортикография — это реги¬
страция активности коры большого
мозга с помощью электродов, накла¬
дываемых непосредственно на извили¬
ны больших полушарий во время опе¬
раций на головном мозге.
ЭЛЕКТРО-
СУБКОРТИКОГРАфИЯ
Электросубкортикография — запись
колебаний электрической активности
глубоких структур мозга. Регистрация
производится с помощью вживленных
электродов. Биоэлектрическая актив¬
ность глубоких структур мозга и коры
большого мозга формируется принци-
207

„sNNNfMv
\JWWT
ГчККа
Рис. 105. Типы реограмм:
а — в норме; б — при повыше¬
нии тонуса сосудов; в — при сни¬
жении тонуса сосудов; г — при
атеросклерозе; д — при веноз¬
ном застое.
6) коэффициент полуспада (отноше¬
ние времени полураспада ко времени
пульсового цикла);
7) катакрота — нисходящая часть
волны;
8) дикрота — дополнительный зубец
на катакроте.
У взрослых здоровых людей ампли¬
туда равна в среднем 0,15 ом, у де¬
тей — 0,25 ом; длительность анакроты —
0,1 с; процент анакроты в пульсовом
цикле —10—15; относительный объем¬
ный пульс —0,30—0,40%о; коэффициент
полуспада 0,3—0,5 единиц.
Патологические изменения на РЭГ
наблюдаются при гипертонической бо¬
лезни, атеросклерозе, вегетативно-сосу¬
дистой дистонии, органических пораже¬
ниях головного мозга (опухоль, абсцесс,
черепно-мозговая травма, энцефалит,
менингит и др.) (рис. 105).
При повышении тонуса сосудов
мозга характерно уменьшение амплиту¬
ды основной волны, замедление подъ¬
ема и уменьшение крутизны анакро¬
ты, уплощение вершины, уменьшение
дикротического зубца и смещение его
к вершине, увеличение коэффициента
полуспада, уменьшение относительного
объемного пульса.
При понижении сосудистого тонуса
отмечается увеличение амплитуды, уве¬
личение крутизны подъема анакроты, за¬
острение вершины, смещение дикроти¬
ческого зубца к основанию, увеличение
относительного объемного пуль¬
са, уменьшение коэффициента полу¬
спада.
Венозный застой — уплощение верши¬
ны, выпуклость катакроты, наличие пре-
систолической венозной волны, увели¬
чение коэффициента полуспада, не¬
устойчивое положение изолинии.
При отеке мозга отмечается увеличе¬
ние омического и уменьшение емко¬
стного сопротивления тканей, уменьше-
209

ние высоты основной волны и отно¬
сительного объемного пульса, деформа¬
ция вершины основной волны, наличие
пресистолической венозной волны.
ЭХОЭНЦЕ-
фАЛОГРАфИЯ
Рис. 106. Эхоэнцефалограм-
ма:
а — в норме (М-эхо по средней
линии); о — при гематоме (М-эхо
смещено).
Эхоэнцефалография — метод, осно¬
ванный на принципе ультразвуковой
локации. Направленные в сторону мозга
ультракороткие волны отражаются от
различных сред и регистрируются. Спе¬
циальный датчик одновременно рабо¬
тает в режиме излучателя и приемника,
посылает в полость черепа волны, ко¬
торые, отражаясь, воспринимаются тем
же датчиком и регистрируются на экра¬
не осциллографа. Практическое значе¬
ние в диагностике опухолей мозга и
других объемных образований (абсцесс,
гематома, киста) имеет сигнал, отражен¬
ный от срединно расположенных струк¬
тур мозга (М-эхо) (III желудочек, эпи¬
физ, прозрачная перегородка, серп боль¬
шого мозга). В норме М-эхо расположе¬
но по средней линии, отклонение его

от средней линии более чем на 2 мм
указывает на наличие объемного процес¬
са в полости черепа (рис. 106, а и б).
ЭЛЕКТРОМИОГРАфИЯ
Рис. 107. Типы миограмм:
а — в норме; б — при пораже¬
нии клеток переднего рога; в —
при поражении периферического
нерва; г —при миопатии; д —
при центральном параличе.
^IMIliliiWIIlllllllllllllillli
Электромиография (ЭМГ) — реги¬
страция биопотенциалов мышц для
оценки состояния нейромоторного ап¬
парата. Основные показатели электро-
миограммы — вольтаж, частота колеба¬
ний, форма электромиографической
кривой. Применяется этот метод пре¬
имущественно при двигательных рас¬
стройствах (рис. 107).
На электромиограмме здорового че¬
ловека в покое при активном расслабле¬
нии мышц регистрируется слабо выра¬
женная электроактивность (вольтаж ко¬
лебаний 5—15 мкВ). Во время ре¬
флекторных тонических сокращений
биопотенциалы увеличиваются (до
50 мкВ), бывают также частыми, по
ритму изменчивыми. При произвольных
сокращениях мышц регистрируются
интерференционные электромиограм-
мы (частые высоковольтные биопотен¬
циалы до 2000 мкВ).
При прогрессирующей мышечной ди¬
строфии (миопатии) отмечается сниже¬
ние амплитуды биопотенциалов, редко —
увеличение частоты. Поражение брюш¬
ного корешка, периферического нерва
(радикулит, неврит, невральная амиотро-
фия) характеризуется снижением ам¬
плитуды и частоты биопотенциалов, из¬
менением формы электромиографиче¬
ской кривой. Вялый паралич проявля¬
ется «биоэлектрическим молчанием».
Патологические процессы в перед¬
них рогах спинного мозга отличаются
редкими одиночными или групповыми
колебаниями (фасцикуляции), высоко¬
амплитудными на ранних стадиях пора¬
жения и низкоамплитудными с умень¬
шением частоты и отсутствием ритма
при параличах. Поражение пирамид¬
ных путей характеризуется повышением
211

РАДИОИЗОТОПНАЯ
ЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ
амплитуды биопотенциалов при си¬
нергических напряжениях, ослаблением
электрической активности при произ¬
вольных сокращениях мышц, урежени-
ем колебаний.
В случаях экстрапирамидной пато¬
логии в покое амплитуда колебаний
увеличена, серии высокоамплитудных
разрядов в ритме гиперкинезов чере¬
дуются с периодами медленной и низ¬
ковольтной активности.
Миастенический синдром характери¬
зуется уменьшением амплитуды коле¬
баний биопотенциалов мышц при по¬
вторных произвольных сокращениях.
При истерическом парезе электро-
миограмма не отличается от нормаль¬
ной или отмечается некоторое увеличе¬
ние частоты и амплитуды биопотен¬
циалов в покое и при синергических
реакциях. При сокращении «паретич-
ной» мышцы видимого сокращения не
наблюдается, но регистрируемая в этот
момент электромиограмма отражает
довольно высокие по амплитуде нере-
гулярно возникающие осцилляции.
Радиоизотопная энцефалография —
(сканирование, сцинтиграфия) относит¬
ся к группе радиоизотопных диагности¬
ческих исследований, позволяющих ус¬
танавливать локализацию радиоак¬
тивного соединения в исследуемом
мозге.
Метод основан на преимуществен¬
ной концентрации радиопрепарата в
области поражения вследствие местного
нарушения проницаемости гематоэн¬
цефалического барьера, особенностей
кровоснабжения и структурно-биологи¬
ческих свойств клеток, благодаря чему
поражение этой области выявляется
в виде участка повышенного накопле¬
ния препарата. Применяется в боль¬
шинстве случаев для диагностики вну-
212

б
Рис. 108. Менингеома на ска¬
нограмме:
а — передне-задняя проекция;
б — боковая проекция.
тричерепных опухолей. Кроме того, дан¬
ный метод используется для распознава¬
ния сосудистых поражений и воспали¬
тельных процессов.
Радиоизотопная энцефалография про¬
изводится с помощью сканеров, или
гамма-камер. Исследование начинают
после внутривенного (реже перораль¬
ного или внутриартериального) введе¬
ния радиопрепарата. В настоящее время
для радиотопографического исследова¬
ния головного мозга широко применя¬
ются короткоживущие изотопы. Среди
них наибольшее распространение полу¬
чил Тс-пертехнетат.
Существуют новые радиодиагности-
ческие устройства с неподвижным де¬
тектором — сцинтилляционные гамма-
камеры. Гамма-камера выполняет ту же
задачу, что и сканер, но лишена многих
его недостатков. В частности, продолжи¬
тельность исследования с помощью
гамма-камеры в несколько раз меньше,
чем на сканере, что дает возможность
наблюдать за динамикой быстро проте¬
кающих процессов. Регистрация им¬
пульсов осуществляется на экране ос¬
циллоскопа в виде пространственной
картины распределения радиоиндика¬
тора в исследуемой области. Изобра¬
жение с осциллоскопа может быть пере¬
дано на телевизионный экран и обрабо¬
тано входящей в систему электронно-
вычислительной машиной.
Высокая диагностическая точность
в определении локализации, объема и
характера патологического процесса
(рис. 108, а и б) наряду с безопасностью
и простотой методики позволяет радио¬
изотопной энцефалографии занять од¬
но из ведущих мест среди других пара¬
клинических методов исследования
в невропатологии, в частности в нейро¬
хирургии.
213

РАДИОИЗОТОПНАЯ
МИЕЛОГРАфИЯ
Радиоизотопная миелография — ис¬
следование подпаутинного простран¬
ства спинного мозга, основанное на ре¬
гистрации гамма-излучения радиоактив¬
ных изотопов, введенных в спинномоз¬
говой канал.
Существует несколько модификаций
метода. В нашей стране наиболее ши¬
роко применяется исследование подпа¬
утинного пространства спинного мозга
с помощью радиоактивного газа (133Хе).
Наблюдение за перемещением и распре¬
делением 133Хе осуществляют с по¬
мощью радиометра, снабженного сцин-
тилляционным детектором. Определе¬
ние локализации патологического про¬
цесса производится по графику, кото¬
рый строится на основании данных из¬
мерений радиоактивности в отдельных
точках позвоночного столба. Исследова¬
ние распределения радиоактивного газа
можно также осуществлять с помощью
сканеров или гамма-камер.
Распределение радиоиндикатора осу¬
ществляют с помощью радиодиагности-
ческой аппаратуры, применяемой для
исследования головного мозга, в резуль¬
тате чего может быть получено изобра¬
жение подпаутинного пространства
спинного мозга в натуральную величину.
Радиоизотопная миелография с
RISA или 99тТс-пертехнетатом, получив¬
шая название миелосцинтиграфии,
дает возможность определять на сцин-
тиграммах расширение или сужение
подпаутинного пространства, уровень
его блокады и позволяет выявлять нео¬
пластические процессы вследствие из¬
бирательного накопления радиопрепа¬
ратов некоторыми опухолями спинного
мозга.

АНДРЕЙ ПЕТРОВИЧ РОМОДАНОВ,
НИКОЛАЙ МАРКОВИЧ МОСИЙЧУК,
ЭДУАРД ИВАНОВИЧ ХОЛОПЧЕНКО
АТЛАС
ТОПИЧЕСКОЙ
ДИАГНОСТИКИ
ЗАБОЛЕВАНИЙ
НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Редактор
Я. Е. Мироненко
Оформление и художественное
редактирование
С. Р. Ойхмина
Технический редактор
А. И. Омоховская
Корректор
В. П. Никитина
Информ. бланк № 2860
Сдано в набор 22.09.77. Подп. в печать 23.05.79.
формат 60 X 84/16. Бумага офс. № 1.
Конкорд гари. Офс. печать. 12,55 + форз. 0,23
уел. печ. л. 11,01 + форз. 0,42 уч.-изд. л. Тираж
36 000 экз. Изд. № 3056. Зак. № 8-980.
Цена 90 к.
Головное издательство издательского объединения
«Вища школа», 252054, Киев-54, ул. Гоголевская, 7
Головное предприятие
республиканского производственного объединения
«ГІоліграфкнига» Госкомиздат) У' JP, 252057,
г. Киев-57, ДовжеНі 3