Text
                    НИЖЕГОРОДСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ
МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
А.В. Густов, С.В. Копишинская,
В.Н. Григорьева
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
Методические рекомендации
3-е издание, дополненное и переработанное
Нижний Новгород
Издательство НижЦ^А
2014

Данное пособие является ознакомительным I Коммерческое использование данного файла запрещено I Еще больше полезного и уникального материала ищите в нашем сообществе ВраЧитаЬЬа (самообразование врача)
УДК 616.8-071.1 ББК 56.12:53.4 Г967 В создании методических рекомендаций принимали участие доц. Е.А. Антипенко, к.м.н. Н.Н. Миронов, Д.В. Седышев Рецензенты: В.Д. Трошин, профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики, д.м.н., Заслуженный деятель науки РФ, Заслуженный профессор НГМА; Б.Н. Бейн, д.м.н., профессор, зав. кафедрой неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Кировской государственной медицинской академии Печатается по решению Центрального методического совета НижГМА (протокол № 5 от 27.03.2013 г.) Густов, А.В. Г967 История болезни неврологического больного: методические рекомендации / А.В. Густов, С.В. Копишинская, В.Н. Григорьева; 3-е изд., доп. и перераб. — Н. Новгород: Издательство Нижегород- ской государственной медицинской академии, 2014. — 124 с. ISBN 978-5-7032-0935-6 Описаны принятые в настоящее время правила оформления ис- тории болезни, дана методика сбора анамнеза, исследования невро- логического статуса. Приведены «Учебная история болезни», нормальные лабора- торные показатели ликвора, крови, глоссарий основных неврологи- ческих терминов, примерные формулировки развернутых диагнозов неврологических заболеваний. Для начинающих неврологов, ординаторов, интернов и студен- тов медицинских вузов. УДК 616.8-071.1 ББК 56.12:53.4 © А.В. Густов, С.В. Копишинская, В.Н. Григорьева, 2007,2010, 2014 © Нижегородская государственная ISBN 978-5-7032-0935-6 медицинская академия, 2014
ВВЕДЕНИЕ История болезни — основной медицинский документ, в котором должна быть отражена вся ситуация, связанная с болез- нью пациента: подробно описаны особенности возникновения и течения, предположения врача о диагнозе, размышления о тактике ведения, представлены сведения об эффективности назначенного лечения, прогнозе и исходе болезни, освещены рекомендации на последующий период жизни и вопросы не- трудоспособности. Высокое качество лечения, всестороннее и эффективное оказание медицинской помощи пациентам — наше врачебное кредо. История болезни или, как сейчас называют, медицинская карта стационарного больного, является основным документом при проведении экспертизы качества оказания медицинской помощи. Экспертному контролю обязательно подлежат слу- чаи летальных исходов, внутрибольничного инфицирования, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного воз- раста, расхождения диагнозов, сопровождающиеся жалобами пациентов или их родственников. Все прочие ситуации могут быть подвергнуты экспертной оценке методом случайной вы- борки. Экспертиза качества оказания медицинской помощи пре- дусматривает сопоставление ее со стандартами, которые, как правило, содержат унифицированный набор и объем диагнос- тических и лечебных мероприятий, а также требования к сро- кам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезней. Эксперт во время проведения экспертизы качества лечебно-диагностического процесса в обязательном 3
порядке оценивает полноту и своевременность диагностических мероприятий, правильность и точность постановки диагноза, адекватность выбора и соблюдение лечебных мероприятий, выявляетдефекты и устанавливает их причины, подготавливает рекомендации по устранению недостатков. Анализ действий врача по записям в истории болезни может проводиться не только для оценки качества оказания медицинской помощи. В некоторых случаях специалисты су- дебно-медицинской экспертизы внимательно изучают все раз- делы истории болезни для установления наличия или отсутс- твия врачебной ошибки, халатности и, к сожалению, состава преступных действий врача. Поэтому документ должен быть оформлен четко, грамотно, на высоком профессиональном уровне. На практике эти неукоснительные правила иногда не соблюдаются. Наш врачебный и педагогический опыт в клинической неврологии подсказал необходимость повторного издания методических рекомендаций, посвященных правильному на- писанию истории болезни неврологического больного. Мате- риалы методических рекомендаций изложены в соответствии с традиционной структурой официальной истории болезни, с учетом современных правил ее оформления. Выделен раздел «Обследование больного в коматозном состоянии». В при- ложениях в качестве образца приведена «Учебная история болезни», а также нормальные показатели анализов ликвора, крови, глоссарий основных неврологических терминов. В ме- тодических рекомендациях представлены список примерных формулировок развернутого клинического диагноза невро- логических заболеваний и их кодирование в соответствии с «Международной статистической классификацией болез- ней и проблем, связанных со здоровьем» 10-го пересмотра (МКБ-10), изложенные в «Справочнике по формулированию клинического диагноза болезней нервной системы» под ред. В.Н. Штока, О.С. Левина (2006). Авторы будут весьма польщены, если представленные ме- тодические рекомендации помогут нашим молодым коллегам в освоении клинической неврологии по существу и по форме.
АНАМНЕЗ Информация, получаемая при сборе анамнеза, имеет исклю- чительно большое значение для постановки неврологического диагноза. Считается, что ее составляющая равна не менее 80%. Анамнестические сведения включают жалобы, анамнез бо- лезни, анамнез жизни, аллергологический, эпидемиологический, трансфузионный, экспертный анамнез. Жалобы Важно установить подробную характеристику, время воз- никновения и динамику жалоб, их постоянный или пароксиз- мальный характер, изменчивость в течение дня или какого-то другого временного периода. Необходимо выделить одну или несколько основных жалоб. К ним относятся такие жалобы, которые в большей степени беспокоят больного, снижают качество жизни. Боль: локализация боли, ее иррадиация, время начала, ин- тенсивность, характер, сопутствующие симптомы, факторы, усугубляющие и уменьшающие боль, влияние на повседневную активность. Уточнить, как возникла боль — внезапно или пос- тепенно. Имелись ли провоцирующие факторы (физическая нагрузка, например, подъем тяжестей, длительная антифизио- логическая поза, ходьба, наклоны, повороты туловища, шеи, эмоциональный стресс). Также необходимо выяснить, имелись ли факторы, облегчающие боль. При головной боли следует не только уточнить ее локализацию (височная, лобная, теменная, затылочная, заглазничная область, гемикрания или диффузная 5
цефалгия), но и определить — внезапное или постепенное нача- ло, частоту возникновения в течение суток, недели или месяца, продолжительность в часах, время возникновения — ночью, утром или вечером. Необходимо установить характер головной боли (распира- ющая, сдавливающая, пульсирующая, простреливающая). Важна оценка длительности боли: имеется острый (до 12 нед) или хронический болевой синдром (более 12 нед). Для определения интенсивности боли используют различ- ные методы. Наиболее частые — визуально-аналоговая шкала (ВАШ) и вербальная цифровая оценочная шкала. Описание пациентом характера боли важно для оценки ее различных типов. Например, жгучая или простреливающая боль часто бывает нейропатической, тогда как тупая, ноющая, схваткообразная обычно рассматривается как ноцицептивная боль. Боль, описываемая как пульсирующая или стучащая, предполагает наличие сосудистого компонента. Также следует отметить эволюцию боли от начала приступа. Некоторые типы боли меняют локализацию или распространя- ются дальше первичного очага повреждения или травмы. Необходимо расспросить пациента о наличии сопутствую- щих симптомов, включая рвоту, тошноту, зрительные наруше- ния, свето-, звукобоязнь, онемение, слабость, кишечные и/или мочеполовые расстройства, отеки. Важны сведения об эффективности предыдущего лечения, его длительности, дозах и побочном действии лекарств. Это помогает избежать повторения методов или использования пре- паратов, оказавшихся неэффективными в прошлый раз. Головокружение: проявляется в виде ощущения дурноты или вращения окружающих предметов, предобморочного состояния, неуверенности при ходьбе, пошатывания. Необходимо выяснить его периодичность, продолжительность, наличие провоцирующих факторов (определенные движения головой, например, в стороны, изменение позы в постели, гипервентиляция), сопутствующие яв- ления (снижение слуха, шум в ушах, тошнота и рвота, нарушение координации движений). Отличить от псевдоголовокружения, при котором имеют место ощущения пустоты или дурноты в го- 6
лове, предобморочное состояние или общая слабость, потемнение перед глазами. Эти ощущения провоцирует гипервентиляция. Нарушение зрения: снижение зрения полное или частич- ное, на один или оба глаза, выпадение полей зрения, ощущение вспышек света, кругов или иных зрительных явлений перед глазами, зрительные галлюцинации, стойкость зрительных расстройств, наличие сопутствующих или последующих кли- нических проявлений (головная боль, гемипарез). Двоение: при взгляде прямо, в какую-либо сторону или по вертикали, усиление двоения при взгляде вправо, влево, вверх, вниз, вдаль или вблизь, наличие или отсутствие двоения при закрывании одного глаза, выраженность в течение дня. Двигательные нарушения: характер (мышечная слабость, скованность, нарушение координации, непроизвольные движе- ния), локализация, выраженность, нарушение походки, нару- шение тонких движений. При наличии слабости в конечностях необходимо выяснить, меняется ли ее выраженность на протя- жении дня, усиливается ли после физической нагрузки, приня- тия горячей ванны, возникают ли у пациента затруднения при вставании из положения сидя, подъеме по лестнице, нагрузке на дистальные отделы конечностей, причесывании. Чувствительные нарушения: характер (боли, онемение, парестезии), локализация, продолжительность, провоцирую- щие факторы. Факторы, способствующие ослаблению боли: движения, определенная поза, покой, прием анальгетиков. Эмо- циональная окраска болевого синдрома. Нарушения глотания: выраженность — поперхивание или отсутствие глотания, трудности при приеме жидкой или твердой пищи, степень проявлений в течение суток. Нарушения высших психических функций: нарушения внимания, памяти, ориентации, настроения, поведения. Нару- шения письма, чтения, счета. Речевые расстройства: характер (нарушение артикуля- ции — нечеткость речи, нарушение фонации — слабый, осипший голос; носовой оттенок голоса), снижение речевой продукции, затруднения при подборе слов, нарушение понимания обра- щенной речи, продолжительность расстройств. 7
Потеря сознания: полная или частичная, внезапность, продолжительность, частота, провоцирующие факторы, воз- никновение в определенное время суток, наличие судорог, не- произвольного мочеиспускания, прикуса языка, скорость вос- становления сознания, самочувствие после приступа, внешний вид со слов очевидцев. Расстройства сна: скорость засыпания, продолжитель- ность и глубина сна, частота и длительность пробуждений, ха- рактер сновидений, причины, влияющие на нарушение сна, самочувствие после ночного и дневного сна. Нарушения функции тазовых органов: характер (недер- жание, задержка, императивные позывы), частота, стойкость или эпизодичность. Анамнез болезни Необходимо выяснить, когда, где и при каких обстоятельс- твах началось данное заболевание, с чем его связывает больной (травма, переохлаждение, переутомление, инфекции, интокси- кации, психическая травма и др.). Начальные симптомы болезни, характер их возникновения (острое, подострое, постепенное начало). Острое начало болезни наблюдается при сосудистых, инфекционных, травматических поражениях нервной системы, также при отравлениях и мета- болических расстройствах. Для опухолей и наследственно-де- генеративных заболеваний характерно постепенное начало и прогрессирующее течение, для рассеянного склероза — ремис- сионно-ремиттирующее течение. Дальнейшая динамика симптомов. Появление новых сим- птомов. Необходимо попросить пациента выделить наиболее значимые проявления, существенно влияющие на качество жизни — профессиональную и бытовую деятельность, семей- ную жизнь; попросить привести конкретные примеры тех огра- ничений, которые возникли в связи с наступившей болезнью. Изменение работоспособности во время болезни. Длительность пребывания на больничном листе. 8
Необходимо определить тип течения болезни (регрессиру- ющий, прогрессирующий, стационарный, ремиттирующий). Следует выяснить, когда пациент впервые обратился за ме- дицинской помощью, чем лечился, какие принимал лекарства, их дозы, эффективность, переносимость, побочные действия. Целесообразно узнать причину настоящей госпитализации: для уточнения диагноза, решения экспертного вопроса, в связи с недостаточной эффективностью ранее проводимого лечения, в связи с развитием неотложного состояния и необходимостью экстренной госпитализации. Важно внимательно изучить ме- дицинские документы, результаты лабораторных и инструмен- тальных исследований. В ряде случаев собрать анамнез у пациента невозможно из-за имеющих место речевых или мнестических расстройств, нарушений сознания. В таких случаях необходимо прибегнуть к помощи родственников, сослуживцев или очевидцев прояв- лений болезни. Анамнез жизни Семейный анамнез: где и в какой семье родился. Возраст родителей при рождении пациента. Течение беременности и родов у матери. Родился ли в срок, каким по счету. Характер вскармливания. Начало стояния, ходьбы, речи. Как рос и раз- вивался. Учеба в школе. Трудовой анамнез: когда начал работать, характер и условия работы, профессиональные вредности. Военная служба. Гинекологический анамнез: время наступления полового созревания, менструальный цикл, беременности, их течение, роды, течение климакса. Состояние здоровья детей. Материально-бытовые условия. Характер питания. Вне- служебная работа и отдых. Перенесенные заболевания, в том числе туберкулез, вене- рические заболевания, травмы, операции. Вредные привычки: курение, алкоголь, наркотики. Сведения о состоянии здоровья и болезнях ближайших 9
Здоровые Дизиготные близ- f \ не цы Больные Несколько человек: Облигатный гетеро- зиготный носитель мутантного гена (клинически здоров и не заболеет) Число из- вестно Число неизвестно Пробанд Умершие Носитель му- тантного гена на пресимптоматичес- кой стадии (имеет высокий риск забо- леть по достижении соответствующего возраста) Родственный брак Бездетный брак об Сибсы (дети одной родительской пары) Выкидыш Медицинский аборт Монозиготные близнецы Усыновление 5 Рис. 1. Основные символы, рекомендуемые при составлении родос- ловной (квадрат — лицо мужского пола, круг — женского, ромб — пол неизвестен) 10
родственников (отец, мать, братья, сестры). В случае их смер- ти — указать причины. При наличии наследственного заболе- вания составляется родословная (рис. 1). Аллергологический анамнез Указываются основные проявления аллергии у данного пациента (сыпь на коже, местные отеки, слезотечение, зуд век, затруднения дыхания), их связь с факторами внешней среды, пищевыми продуктами, определенным местом (дома, на работе), профессиональными вредностями, временем года, запахами, пыльцой трав, цветов, контактом с шерстью, домашними живот- ными, химическими средствами. Реакции на введение лекарств, вакцин, сывороток. Эффект от применения антигистаминных и десенсибили- зирующих препаратов. Наличие аллергических болезней у родственников. Эпидемиологический анамнез Контакт с инфекционными или лихорадящими больными, заболевшими животными. Укусы насекомых. Возможности ин- фицирования в связи с профессией, питанием. Поездки в дру- гую климатическую зону. Соблюдение правил личной гигиены. Профилактические прививки. Трансфузионный анамнез Переливание крови, ее компонентов, кровезамещающих жидкостей, их переносимость, наличие осложнений. Зараже- ние инфекционными заболеваниями при переливании крови от доноров. И
Экспертный анамнез Характеристика трудовой деятельности. Дата выдачи первичного больничного листа, длительность пребывания на больничном листе. Дата заседания КЭК, принятое решение. Наличие инвалидности, группа, с какого срока, дата очередного переосвидетельствования. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ Объективный осмотр неврологического больного включает общий осмотр, оценку неврологического статуса. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое. Положение больного: активное, пассивное, вынужден- ное. Телосложение: правильное, неправильное (ориентировка на пропорциональность соотношения отдельных частей тела, наличие или отсутствие деформаций). Конституция: нормостеник, астеник, гиперстеник. Рост. Вес. Окружность грудной клетки. Состояние упитанности больного: не нарушено, повы- шено, понижено. Покровы тела: кожа и слизистые оболочки, их цвет — блед- ность, цианоз, желтушность, наличие сыпи, язв, рубцов, расши- ренных сосудов. Тургор и влажность кожи. Наличие отеков, их локализация, особенности. Состояние волос и ногтей. Молочные железы у женщин: наличие уплотнений или опухолей в них, втянутость соска. 12
Лимфатические узлы: локализация прощупываемых уз- лов. Их величина, форма, консистенция, болезненность. Спа- янность между собой, подлежащими тканями и кожей. Свищи, рубцы над ними. Голова: ее форма, состояние черепа и лицевого скелета. Полость рта: состояние зубов, десен, окраска зева, состо- яние миндалин. Шея: форма, подвижность, положение гортани и трахеи, их смещение. Напряжение дыхательной мускулатуры. Набухание яремных вен и пульсация сонных артерий. Дыхательная система. Осмотр грудной клетки: форма, симметричность, деформации. Состояние над- и подключичных ямок, ребер, межреберий. Эпигастральный угол — тупой, острый. Положение лопаток, симметричность. Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный. Глубина и ритм. Частота дыханий в минуту. Равномерность дыхательных экскурсий обеих половин грудной клетки. Пальпация: резистентность, болезненность грудной клетки. Характер и равномерность голосового дрожания. Перкуссия легких. Аускультация: характер дыхания — везикулярное, бронхи- альное, жесткое, его сила — ослабленное, усиленное, везде ли проводится, соотношение вдоха и выдоха. Хрипы, их характер: сухие, влажные — калибр, локализация. Дополнительные звуковые явления (крепитация, шум тре- ния плевры). Сердечно-сосудистая система. Сердце. Осмотр: выявле- ние сердечного горба, патологическая пульсация. Верхушечный толчок, его свойства; сердечный толчок, локализация. Пальпа- ция области сердца для уточнения характера верхушечного или сердечного толчка (локализация, сила, распространенность, наличие и локализация систолического или диастолического дрожания). Пальпация югулярной ямки. Зоны гипералгезии над областью сердца. Перкуссия: определение границ. Аускультация сердца: в вертикальном и горизонтальном 13
положении тела больного, в покое и после физической нагруз- ки. Тоны сердца: их ритмичность, частота, громкость (ясные, глухие). Шумы сердца: отношение шумов к фазам сердца. Их интенсивность, тембр, проведение, место наибольшего выслу- шивания. Дополнительные тоны: их соотношение, ритм галопа, перепела. Шум трения перикарда, «писк» хорд. Сосуды. Видимая пульсация артерий (височных, сонных, конечностей). Пальпация сонных и периферических артерий: уплотнение стенки, извитость, характер пульсации. Состояние шейных вен, венный пульс (положительный, отрицательный). Артериальный пульс на лучевых артериях: синхронность, частота, ритм, напряжение, наполнение, характер пульсовой волны, деформация пульса. Выслушивание брюшной аорты и бедренных артерий. Выслушивание яремной вены (шум вол- чка). Артериальное давление на плечевых и бедренных артериях, при необходимости — на височных. Система пищеварения. Состояние языка. Живот: вели- чина, форма, дыхательная подвижность. Пальпация, напряже- ние брюшной стенки, локализация, ригидность, болезненность. Выявление патогномоничных симптомов, болевых точек, зон. Выслушивание перистальтики кишечника. Гепатолиенальная система. Печень. Осмотр области печени. Пальпация — свойства края печени (тонкий, круглый, плотный, болезненный) и ее поверхность (гладкая, бугристая). Перкус- сия печени. Определение ее размеров. Желчный пузырь: его прощупываемость, болезненность. Селезенка. Ее пальпация в положении на спине и правом боку. Размеры, свойства края, болезненность, плотность, характер поверхности. Мочевыделительная система. Осмотр и пальпация по- ясничной области: припухлость, краснота, напряжение мышц. Пальпация почек: увеличение, опущение, смещение, консистен- ция, болезненность, бугристость. Выявление симптома Пастер- нацкого. Пальпация и перкуссия мочевого пузыря. Опорно-двигательный аппарат. Пропорциональность соотношений частей скелета. Деформация костей. Утолще- 14
ние периферических фаланг пальцев рук и ног («барабан- ные палочки»). Болезненность при поколачивании плоских костей. Необходимо обратить внимание на форму позвоночника, изменение степени физиологичного лордоза и кифоза, нали- чие сколиоза. Проверить объем активных движений в шейном и поясничном отделах позвоночника (сгибание, разгибание, наклоны и повороты в стороны). Провести перкуссию остис- тых отростков всех позвонков, выявляя зоны болезненности. Обратить внимание на напряжение и болезненность паравер- тебральных мышц, наличие уплотнений и триггерных зон. Степень развития мускулатуры: достаточная, слабая. Бо- лезненность мышц при пальпации, наличие уплотнений. Суставы. Увеличение размеров, изменение конфигура- ции. Гиперемия кожи и местное повышение температуры над суставами. Болезненность при пальпации. Объем движений в суставах, ограничение подвижности: ригидность, контрактуры. Хруст и скрип в суставах при движении. Определение амплитуды движений помогает выявить ги- пер- или гипомобильность суставов. Эндокринная система. Осмотр и пальпация щитовидной железы. Степень увеличения, характер (диффузное, узловое, смешанное). Консистенция. Болезненность. Нарушение роста, акромегалия. Исхудание. Ожирение (степень выраженности, преимущественная локализация). Неврологический статус Оценка состояния сознания Важнейшими характеристиками сохранного сознания при- нято считать способность человека значимо и адекватно реаги- ровать на внешние стимулы и сохранность ориентировки в окру- жающей ситуации, в месте, времени и в собственной личности. Определяют уровень сознания пациента по степени бодрс- твования и сохранности реакций на внешние стимулы. Сознание 15
считается ясным, если пациент бодрствует, его глаза открыты, он концентрирует внимание, понимает вопросы и адекватно на них отвечает, полностью ориентируется во времени, месте и собственной личности. Выделяют следующие виды нарушений сознания. 1. Оглушение — вялость, сонливость, недостаточно четкая ориентировка, снижение психической активности; пациент доступен речевому контакту, ио вопросы приходится пов- торять по несколько раз, произносить их громче обычного; больной открывает глаза в ответ на обращение к нему, отвечает на простые вопросы и выполняет простые инструкции, однако все его реакции односложны и замедленны; ориентировка нарушена — первой нарушается ориентировка во времени, последней — в собственной личности; снижен уровень вни- мания, вследствие чего пациент нс может выполнять задания, требующие устойчивого внимания, например осуществлять серийный счет. 2. Сопор — большая степень нарушения сознания, характе- ризующаяся невозможностью словесного контакта при сохра- нении реакции в виде открывания глаз на сильные звуковые и световые раздражители, а также наличием двигательной реак- ции или гримасы на сильное болевое раздражение. Зрачковые, корнеальные, глоточный рефлексы сохранены. 3. Делирий — потеря ориентировки в месте и времени с обилием зрительных и слуховых галлюцинаций, моторным и речевым возбуждением, бредоподобными переживаниями. 4. Коматозные состояния. 4.1. Кома I степени, умеренная кома. Сознание отсутствует, нет реакции на речь, на сильные звуковые и световые раздражители. Больные не вступают в контакт. Возможны лишь защитные движения в конечностях в ответ на сильные болевые раздражения. Зрачки сужены, зрачко- вые реакции сохранены. Роговичный, чихательный, глоточный рефлексы сохранены. Сухожильные рефлексы иногда могут быть повышены. Возможно наличие патологических стопных рефлексов. Мочеиспускание непроизвольное. 4.2. Кома II степени, глубокая кома. 16
Полностью отсутствуют реакции на любые раздражители. Снижены роговичные и зрачковые рефлексы, сухожильные рефлексы угнетены, глотание нарушено. Зрачки узкие, реже Таблица 1 Шкала Глазго для определения степени утраты сознания Клинический признак Характер реакции Оценка, баллов Открывание Спонтанное открывание 4 глаз В ответ на словесную инструкцию 3 В ответ на болевое раздражение 2 Отсутствует 1 Двигательная Целенаправленный ответ на словес- 6 активность пую инструкцию Целенаправленный ответ на раздраже- ние («отдергивание конечности») 5 1 Целенаправленный ответ на болевое раздражение («отдергивание со сгиба- нием конечности») 4 Патологические тонические сгиба- тельные движения в ответ на болевое раздражение 3 Патологические тонические разгиба- тельные движения в ответ на болевое раздражение 2 Отсутствие двигательной реакции в ответ на болевое раздражение 1 Словесные Сохранность ориентации, быстрые 5 ответы правильные ответы Спутанная речь 4 Отдельные непонятные слова, неадек- ватная речевая продукция 3 Нечленораздельные звуки 2 Отсутствие речи 1 17
расширены. Возможны расстройства дыхания. Признаки сер- дечно-сосудистых нарушений (артериальная гипотензия, сла- бый пульс, цианоз). Тазовые функции не контролируются. 4.3. Кома III степени, терминальная кома. Нарушаются жизненно важные рефлекторные акты — ды- хание, сердечно-сосудистая деятельность. Дыхание становит- ся прерывистым, аритмичным. Снижение сосудистого тонуса, понижение ЛД. Цианоз, снижение температуры тела. Плаваю- щие движения глазных яблок, зрачки расширены. Зрачковые, корнеальные, глоточный рефлексы отсутствуют. Сухожильные рефлексы не вызываются. Низкий мышечный тонус. 4.4. Кома IV степени, терминальная, запредельная кома. Расстройство дыхания с периодическими апноэ. Прогрес- сирующее снижение ЛД. Жизнь обеспечивается при помощи ИВЛ, медикаментозных средств, стимулирующих сердечную деятельность и повышающих ЛД. Для оценки глубины комы используется шкала Глазго (табл. 1). Состояние больного оценивается по трем параметрам шкалы: открыванию глаз, словесному и двигательному ответу на внешние раздражители. Суммарная оценка может составлять от 3 до 15 бал- лов и определяется степенью нарушения сознания (табл. 2). Таблица 2 Соответствие характеристик по шкале Глазго традиционным критериям Суммарная оценка по шкале Глазго, баллов Традиционные термины 15 Ясное сознание 14-13 Оглушение 12-9 Сопор 8-6 Умеренная кома 5-4 Глубокая кома 3 Терминальная кома 13
Оценка неврологического статуса у больных с сохраненным сознанием Когнитивные функции Оценка когнитивных функций начинается уже во время беседы с больным. При сборе анамнеза обращается внимание на настроение пациента, его общую двигательную активность, уровень внимания, быстроту и адекватность ответов на воп- росы, его поведение, манеру одеваться, степень ухоженности. Небрежность или неряшливость в одежде, безразличие, апатия и двигательная заторможенность могут свидетельствовать в пользу депрессии либо снижения когнитивных функций. На- против, способность быстро понять суть вопроса, сформулиро- вать четкий ответ скорее всего свидетельствует о нормальном состоянии психических функций. Определение степени ориентации в месте, времени, окру- жающих предметах, в собственной личности, а также оценка внимания и памяти осуществляются методом тестирования, что позволяет выявить состояние когнитивных функций. Наиболее распространенным тестом является тест MMSE (табл. 3). Краткая оценка психического статуса (MMSE). 1. Ориентировка во времени. Попросите больного полностью назвать год, время года, дату, день недели, месяц. Максимальный балл (5) дается, если больной самостоятельно и правильно называет число, месяц и год. Если приходится задавать дополнительные вопросы, ста- вится 4 балла. Дополнительные вопросы могут быть следующие: если больной называет только число, спрашивают «Какого ме- сяца?», «Какого года?», «Какой день недели?». Каждая ошибка или отсутствие ответа снижают оценку на 1 балл. 2. Ориентировка в месте. Задается вопрос «Где мы находимся?». Если больной отве- чает не полностью, задаются дополнительные вопросы. Больной должен назвать страну, область, город, учреждение, в котором происходит обследование, этаж. Каждая ошибка или отсутствие ответа снижают оценку на 1 балл. 19
Таблица 3 Краткая оценка психического статуса (MMSE) Когнитивная сфера Оценка, баллов Результат, баллов 1. Ориентировка во времени: «Назовите (год, время года, число, день неде- ли, месяц)» 0-5 2. Ориентировка в месте: «Где мы находимся? (страна, область, город, клиника, этаж)» 0-5 3. Восприятие: повторение трех слов: яблоко, стол, монета 0-3 4. Концентрация внимания и счет: серийный счет («от 100 отнять 7») пять раз; либо про- изнесение слова «земля» наоборот 0-5 5. Память: «Припомните 3 слова» (см. н. 3)» 6. Речевые функции: 0-3 а) назвать предметы (ручка, часы); 0-2 б) повторить сложное предложение: «Ника- ких если, и или но»; 0-1 в) трехэтаппая команда: «Возьмите правой рукой лист бумаги, сложите его вдвое и по- ложите на стол»; 0-3 г) прочесть и выполнить: «Закройте глаза»; 0-1 д) написать предложение; 0-1 е) срисовать рисунок (рис. 2) 0-1 Общий балл 0-30 3. Восприятие. Дается инструкция: «Повторите и постарайтесь запомнить три слова: яблоко, стол, монета». Слова должны произноситься максимально разборчиво со скоростью одно слово в секунду Правильное повторение слова больным оценивается в один балл для каждого из слов. Следует предъявлять слова столько 20
раз, сколько это необходимо, чтобы испыту- /х/^' емый правильно их повторил (максимально Лк до 5 раз), однако оценивается в баллах лишь \ \ / первое повторение. \ 4. Концентрация внимания. Просят последовательно вычитать из ^ис- 2- Тест для 100 по 7. Достаточно пяти вычитаний (до оценки речевых результата «65»). Каждая ошибка снижает оценку на 1 балл. Если пациент не способен выполнить это задание, его просят произнести слово «земля» наоборот. Каждая ошибка снижает оценку на 1 балл. Например, если произносится «ямлез» вместо «ялмез», ставится 4 балла; если «ялмзе» — 3 балла и т.д. 5. Память. Больного просят вспомнить слова, которые заучивались в п. 3. Каждое правильно названное слово оценивается в 1 балл. 6. Речевые функции: а) показывают ручку и спрашивают: «Что это такое?», аналогично — часы. Каждый правильный ответ оценивается в 1 балл; б) просят больного повторить сложную в грамматичес- ком отношении фразу. Правильное повторение оценивается в 1 балл; в) устно дается команда, которая предусматривает после- довательное совершение трех действий, каждое действие оце- нивается в 1 балл; г) дается письменная инструкция (например, «Закройте свои глаза»); больного просят прочитать ее и выполнить; инс- трукция должна быть написана достаточно крупными печат- ными буквами на чистом листе бумаги; д) больной должен самостоятельно написать осмысленное и грамматически законченное предложение, при этом правиль- ность грамматики и пунктуации не оценивается; е) больному дается образец (два перекрещенных пятиуголь- ника с равными углами и сторонами примерно 2,5 см — см. рис. 2), который он должен перерисовать на чистой нелинованной бума- ге. Если при перерисовке возникают пространственные искаже- 21
ния или линии не соединены, выполнение команды считается неправильным. При этом не учитываются искажения фигур, обусловленные тремором. Результат теста получается путем суммирования результа- тов по каждому из пунктов. Максимально в этом тесте можно набрать 30 баллов, что соответствует наиболее высоким ког- нитивным способностям. Чем ниже результат теста, тем более выражен когнитивный дефицит. По данным разных исследова- телей, результаты теста могут иметь следующее значение: 28-30 баллов — нет нарушений когнитивных функций; 24-27 баллов — легкие (преддементиые) когнитивные на- рушения; 20-23 балла — деменция легкой степени выраженности; 11-19 баллов — деменция умеренной степени выражен- ности; 0-10 баллов — тяжелая деменция. Исследование пространственной ориентации. Для ис- следования пространственной ориентации используется тест «Часы». На чистом, нелинованном листе бумаги пациент ри- сует окружность, далее ему дается инструкция: «Представьте, что это циферблат часов. Расположите стрелки так, чтобы они показывали без пятнадцати три; пять часов сорок пять минут». Этот тест является простым и высокочувствительным. Исследование речи. Выделяют следующие формы речевых расстройств: дизартрия — нарушение артикуляции речи (произноше- ния слов) вследствие нарушения функций исполнительного речевого аппарата; алалия — врожденное недоразвитие всех форм речи в дет- ском возрасте; афония — утрата или ослабление звучности голоса; мутизм — немота; скандированная речь — больной говорит медленно, с за- труднением, как бы отчеканивая каждое слово, деля его на от- дельные слоги; замедленная и монотонная речь — встречается при пар- кинсонизме; 22
афазия — нарушение речи при сохранности артикуляци- онного аппарата и слуха, представляет собой системное рас- стройство всех форм речевой деятельности. Описывается семь форм афазии: моторная афферентная, моторная эфферентная, моторная динамическая, сенсорная, акустико-мнестическая, семантическая, амнестическая. Необходимо оценить спонтанную, автоматизированную, повторную речь, способность называть объекты, понимать устную речь. При исследовании речи необходимо обратить внимание на ряд моментов: плавность или отрывистость речи, правильность произношения слов, наличие/отсутствие рас- стройства артикуляции, парафазий, персеверации (повторения произнесенного слова), достаточный ли словарный запас, рече- вая активность (повышена, понижена, логорея). I. Исследование экспрессивной речи. 1. Исследование артикуляции и отраженной речи. Боль- ному предлагают повторить отдельные буквы, слоги и слова, а также простые и сложные фразы. Обращается внимание на четкость и правильность произношения звуков и слов. Для выявления артикуляционных затруднений просят повторить скороговорки (например, «Сшит колпак не по-колпаковски, надо колпак переколпаковать да выколпаковать)». 2. Исследование автоматизированной речи: счет до деся- ти, назвать по порядку буквы алфавита, дни недели, месяцы года. 3. Исследование способности к называнию объектов (номи- нативной функции речи). Пациента просят назвать предметы или их изображения при показывании и по описанию свойств. Например, спрашивают: «Как называется то, чем едят?» 4. Исследование повествовательной речи. Больного просят рассказать о том, как он заболел, где он работает, как провел вчерашний день. Составить рассказ о времени года или описать изображения на той или иной картине. II. Исследование импрессивной речи (понимания устной речи). 1. Понимание смысла слов. Больному предлагают показать предметы (ложка, ручка, книжка) и части тела. 23
2. Понимание смысла простых и сложных предложений. Па- циента просят открыть рот, закрыть глаза, показать указатель- ным пальцем левой руки правое ухо. Проверяется понимание сложных инструкций, например: «Покажите ключом — расчес- ку, ключ — расческой». Понимание смыслового значения фраз, грамматических конструкций типа «Мамина дочка и дочкина мама — это одно и то же?». Выясняют, различает ли больной правильные и неправильные по смыслу фразы при их звуковом сходстве «Лисица съела курицу; курица съела лисицу». 3. Исследование фонематического слуха. Больному предла- гают повторить близкие по звучанию фонемы: Б-П, П-Б, ДА-ТА, ТА-ДА, МА-ПА, ПА-МА. Исследование функции чтения и письма. Нарушение чтения определяется как алексия. Для обнаружения алексии проверяется чтение вслух, предлагается выполнить написан- ное на листе бумаги задание. Нарушение письма — аграфия. Для обнаружения нарушений письма проверяется, как больной списывает и пишет под диктовку буквы, слова, фразы, а также письменно отвечает на вопросы или пишет короткий рассказ на заданную тему Исследование праксиса. Апраксия — это нарушение вы- полнения произвольных, выученных, целенаправленных движе- ний и действий, обусловленное поражением коркового уровня двигательных функциональных систем, которое возникает при сохранности элементарных основ движения (мышечного то- нуса, силы, амплитуды, скорости движений, понимания сути двигательной задачи). Для выявления апраксии больному предлагают выполнить ряд заданий: а) подражать действиям врача (поднять руки, покачать го- ловой); б) дотронуться пальцем правой руки до кончика носа, за- ложить руку за спину; в) производить действия с реальными предметами (зажечь спичку, застегнуть пуговицу); г) показать, как пользуются воображаемыми предметами: как едят ложкой, как вдевают нитку в иголку; 24
д) произвести мимические движения: погрозить пальцем, поманить рукой; е) сложить из спичек квадрат, ромб. Основными видами апраксий являются кинестетическая (афферентная), кинетическая (эфферентная), пространствен- ная, регуляторная (идеаторная). Выделяют специальные виды апраксий — конструктивная, оральная, апраксия одевания. Для выявления кинестетической апраксии проводят сле- дующие тесты: 1) выполнение простых инструкций в горизонтальной и вертикальной плоскостях (перебор пальцев, сжимание в кулак правой и левой руки); 2) определение праксиса позы (рис. 3). Для диагностики кинетической апраксии больному пред- лагают выполнить серию последовательных движений кис- ти — проба «кулак-ребро-ладонь», проводят также пробу на реципрокную координацию: попеременное изменение позы правой и левой руки (рис. 4). Для исследования пространственного праксиса применяют следующие пробы: 1) проба на подражание действиям врача; 2) проба Хэда: правой рукой показать левый глаз; левой рукой показать правое ухо. Для исследования конструктивного праксиса просят на- рисовать стол, куб, перевернутый треугольник. Для определения регуляторной (идеаторной) апраксии проводят тесты на выполнение ряда действий с реальными предметами. Например, пациенту предлагают лист бумаги, конверт и карандаш и дают следую- щую инструкцию: «Представьте, что вы написали себе письмо. Возьмите лист бумаги, сложите его, положите в конверт, заклейте его, напишите свой Рис. 3. Проба наисследо- адрес и покажите мне, куда надо при- вание праксиса позы 25
Рис. 4. Проба на реци- прокную координацию клеить марку». Пациента также можно попросить совершить символические действия. Исследование гнозиса. Агнозия — расстройство узнавапия объектов при сохранности элементарных форм чувствительнос- ти, зрения, слуха. Выделяют агнозии внешнего пространства — зрительную, слуховую, тактильную, обонятельную, вкусовую; и агнозии внутреннего пространства — аутотопагнозию, ано- зогнозию (непризнание болезни), фингерагнозию (нарушение узнавания пальцев рук). Для выявления тактильной агнозии исследуемому предла- гают с закрытыми глазами распознать предмет на ощупь. Для того, чтобы обнаружить зрительную агнозию, больного просят показать или взять со стола те или иные предметы. Более чувствительной является проба с предъявлением «зашумлен- ных рисунков». Выделяют следующие формы основных нару- шений зрительного гнозиса: — предметная агнозия (не узнает предметы и их изобра- жения); — лицевая агнозия (не узнает лица); — цветовая агнозия (не различает цвета); — оптико-пространственная агнозия (характеризуется на- рушением ориентации в пространственных признаках окружа- ющей среды и изображений предметов); — цифровая агнозия (пациент не может назвать цифры). При слуховой агнозии больной не понимает происхождения и значения звуков и не может узнать предмет по звуку (тикание часов, шум мотора и др.). Исследование счета. Функция счета исследуется при на- зывании цифр в прямом и обратном порядке. Пациенту также предлагают производить простые арифметические действия. Нарушение счета называется акалъкулией. 26
Менингеальные симптомы Среди менингеальных симптомов выделяют общемозговые симптомы, такие как головная боль, рвота, общая гипересте- зия, повышенная чувствительность к слуховым и зрительным раздражителям. Собственно менингеальные симптомы: менин- геальная поза, ригидность мышц затылка (в см), симптом Кер- нига (в градусах), симптомы Брудзинского — верхний, средний, нижний. Черепные нервы Inapa — обонятельный нерв. Обоняние сохранено, сни- жено (гипосмия), утрачено (аносмия), повышено (гиперосмия), извращено (дизосмия). Обонятельные галлюцинации. Исследу- ется обоняние с помощью иераздражающих пахнущих веществ (мята, валериана), отдельно справа и слева. II пара — зрительный нерв. Определение остроты зрения на каждый глаз с коррекцией и без коррекции, цветоощущения, полей зрения. Зрительные галлюцинации. Состояние глазного дна. Ill, IV, VI пары — глазодвигательный, блоковой, отводя- щий нерв. Ширина глазных щелей (нормальная, птоз), экзоф- тальм, энофтальм, синдром Горнера. Равномерность глазных щелей. Зрачки — величина (мидриаз, миоз), форма (правильная округлая, неправильная), равномерность (неравномерное — ани- зокория). Реакция зрачков на свет (прямая, содружественная); на конвергенцию и аккомодацию (выражена хорошо, ослаблена, отсутствует). Косоглазие (страбизм) сходящееся и расходяще- еся. Двоение (диплопия). Движения глазных яблок в стороны, вверх, вниз, их объем. Нистагм. Симптом Аргайль-Робертсона (прямой и обратный). Vпара — тройничный нерв. Болевая, температурная, так- тильнаячувствительностькожии слизистых лица, кожи передних отделов волосистой части головы (сохранена, снижена, утрачена, извращена — гиперпатия). Описать границы расстройств чувс- твительности на лице (зоны 1, 2,3-й ветвей, сегментарные зоны 27
Зельдера). Парестезии, боли (локализация, иррадиация, про- должительность). Чувствительность к давлению точек выхода ветвей нерва (надглазничная, подглазничная и подбородочная). Конъюнктивальный, корнеальный, нижнечелюстной рефлексы (сохранены, снижены, отсутствуют, их равномерность). Жева- тельная мускулатура (выраженность, напряжение, атрофии). Движение нижней челюсти. Вкус на передних 2/3 языка. VII пара — лицевой нерв. Состояние лицевой мускула- туры — выраженность и равномерность лобных и носогубных складок, расположение углов рта в покое и при заданных дви- жениях (наморщивание лба, нахмуривание бровей, зажмури- вание глаз, наморщивание носа, оскал зубов, надувание щек). Лагофтальм. Наличие тиков, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний мимических мышц. Гиперакузия. Слезоотдели- тельная функция (слезотечение, ксерофтальмия). При наличии нарушений иннервации лицевой мускулатуры обосновать пе- риферический или центральный тип паралича. VIII пара — преддверно-улитковый нерв. Шум в ушах и его характеристика. Острота слуха для каждого уха (гипакузия, анакузия, гиперакузия): шепотная речь, аудиометрия, исследо- вание камертоном на высокие и низкие тона. Слуховые галлю- цинации. Проба Ринне (соотношение костной и воздушной про- водимости), проба Вебера (асимметрия восприятия звучания камертона, поставленного на середину темени). Вестибулярные пробы. Головокружение. Нистагм (горизонтальный, вертикаль- ный, ротаторный). Вестибулярная атаксия. IX, X пары — языкоглоточный и блуждающий нервы. Звучность голоса — нормальная, ослаблена, отсутствует {афо- ния}, охриплость, носовой оттенок. Глотание — нормальное, затруднено, расстроено (поперхивание при еде, попадание жид- кой пищи в нос). Подвижность мягкого неба — достаточная, ослаблена, с какой стороны. Глоточный и небный рефлекс, их живость, равномерность. Вкус на задней трети языка — нор- мальный, ослаблен, отсутствует. Слюноотделительная функция (чрезмерная саливация, ксеростомия). Бульбарный и псевдо- бульбарный паралич. При необходимости для выяснения состо- яния голосовых связок производится ларингоскопия. 28
XI пара — добавочный нерв. Внешний вид грудинно-клю- чично-сосцевидных и трапециевидных мышц — нормальный, ат- рофия, с какой стороны, степень ее. Объем активных движений при поворотах головы, при поднимании плеч, при сближении лопаток — нормальный, ограничен, с какой стороны. Кривошея: спастическая, паралитическая. ХПпара — подъязычный нерв. Внешний вид языка: нор- мальный, атрофия, фибриллярные подергивания (с какой сто- роны). Положение языка при высовывании — по средней ли- нии, отклонение в сторону. Объем активных движений языка в стороны, вверх, вниз — нормальный, ограничен. Четкость и ясность произношения — нормальное, дизартрия, анартрия. Паралич: центральный, периферический. Двигательная сфера Внешний вид мускулатуры и конечностей. Атрофия, ги- потрофия или гипертрофия мышц, их локализация. Обратить внимание на фасцикуляции — спонтанные, регулярные или нерегулярные, заметные на глаз мышечные подергивания, не- способные вызвать движения в суставах. Проверяется объем активных и пассивных движений. Активные движения исследуются следующим образом. Больному предлагают поднять руки вверх, развести в стороны, вытянуть вперед, согнуть и разогнуть в локтевых и лучезапяст- ных суставах, сжать пальцы в кулак и разжать их, раздвинуть и сблизить пальцы, противопоставить большой палец остальным; произвести сгибание и разгибание, отведение и приведение бедра, сгибание и разгибание в коленном суставе, тыльное и подошвенное сгибание стопы, супинацию и пронацию стопы, сгибание и разгибание пальцев ног. Проверяются стояние и ходьба на пятках и на носках. Оценивается объем активных движений в суставах конечностей: в норме или ограничен; если ограничен, то указать, в какой степени и в каких суставах. Пассивные движения исследуются во всех суставах ко- нечностей. Обращается внимание на объем движений, наличие контрактур и анкилозов. Если пассивные движения ограничены, 29
то обозначается степень ограничения (в градусах) и предпо- лагаемая причина (вследствие тугоподвижности в суставах, повышения мышечного тонуса, болевого синдрома и др.). Исследуется мышечная сила в каждой мышечной группе (сгибатели и разгибатели). Силу мышц оценивают по пяти- балльной шкале (табл. 4) по уровню сопротивления, которое оказывает больной исследующему. Мышечная сила в кисти проверяется динамометром. Термином паралич обозначают отсутствие активных дви- жений, парез - это неполный паралич. Моноплегия — паралич одной конечности, гемиплегия - паралич мышц руки и ноги на одной стороне тела, параплегия - паралич двух конечностей (верхних или нижних), тетраплегия - паралич всех четырех конечностей. Фиксируются результаты пробы Барре (верхней и нижней) - положительна или отрицательна и с какой стороны. При проведении верхней пробы Барре больной с закрытыми глазами удерживает вытянутые вперед руки, при этом паретич- ная рука опускается книзу. Нижняя проба Барре проводится Таблица 4 Критерии балльной оценки мышечной силы Критерии Баллы Нет движений и мышечных сокращений 0 Пальпируется сокращение мышц, но визуально движе- ний нет 1 Активные движения возможны, но пациент не преодоле- вает силу тяжести конечности; при помещении конечнос- ти на опору движения осуществляются 2 Активные движения в полном объеме, пациент преодо- левает силу тяжести конечности, но мышечная сила значительно снижена 3 Активные движения в полном объеме при внешнем про- тиводействии, но мышечная сила слабее, чем на здоровой стороне 4 Нормальная мышечная сила 5 30
в положении больного лежа, согнутые в коленных суставах и разведенные ноги просят удерживать, сколько возможно; при этом паретичная нога опускается. Состояние мышечного тонуса определяется во время пас- сивных движений и при ощупывании мышц. Мышечный тонус целесообразно исследовать у больного, лежащего на спине. До- бившись полного расслабления мышц, попеременно проводят ряд повторных пассивных движений в суставах рук (плечевых, локтевых, лучезапястных) и ног (тазобедренных, коленных, голеностопных). В норме при пассивных движениях, даже при максимальном расслаблении мышц, ощущается легкое, рав- номерное с обеих сторон сопротивление. Могут наблюдаться изменения мышечного тонуса в виде понижения — гипотония, утраты тонуса — атония, повышения — гипертония. Различают повышение мышечного тонуса: по пирамидному типу (мышеч- ная спастичность), экстрапирамидному типу (мышечнаяригид- ность, пластическая гипертония), смешанному типу. Отмечают феномен «зубчатого колеса», синкинезию. Степень повышения мышечного тонуса оценивают по модифицированной шкале спастичности Ашворта (табл. 5). При исследовании двигательной активности больного определяют, нет ли бедности, замедленности движений (оли- гобрадикинезия) либо наличия непроизвольных избыточных движений — гиперкинезов. Выделяют следующие основные виды гиперкинезов: 1) тремор покоя; 2) интенционный тремор; 3) хореический гиперкинез; 4) баллизм, гемибаллизм; 5) атетоз; 6) миоклонии; 7) тики; 8) дистонический гиперкинез. При описании гиперкинезов следует отмечать их амплиту- ду, темп, ритм, стереотипность или разнообразие, постоянство или лабильность, степень выраженности, исчезают ли они во сне, от чего усиливаются. 31
Таблица 5 Модифицированная шкала спастичности Ашворта Мышечный тонус Баллы Нет повышения 0 Легкое повышение, ощущаемое при сгибании или раз- гибании сегмента конечности в виде незначительного сопротивления в конце движения 1 Незначительное повышение в виде сопротивления, воз- никающего после выполнения не менее половины объема движения 2 Умеренное повышение, выявляющееся в течение всего движения, но не затрудняющее выполнение пассивных движений 3 Значительное повышение, затрудняющее выполнение пассивных движений 4 Пораженный сегмент конечности фиксирован в положе- нии сгибания или разгибания 5 Припадки. Выясняют, имеются ли припадки. Если они бывают, то возникают с потерей или без потери сознания, с су- дорогами или без судорог. Если возникают судороги, то симмет- ричны они или несимметричны. Имеются ли в ходе припадков сопутствующие симптомы: крик, остановка дыхания, цианоз лица, прикус языка, непроизвольное мочеиспускание, травмы. Рассматривается характер припадка: генерализованный, пар- циальный, бессудорожный. Координация движений. Проверяется устойчивость в позе Ромберга (простой и усложненной). Координаторные пробы (пальценосовая, пяточно-коленная) — выполняются правильно или с промахиванием, с интенционным тремором. Отмечается наличие гиперметрии, адиадохокинеза, симптома «обратного толчка». Асинергия. Крупный угловатый почерк. Походка. Для исследования походки больному предлагают сделать несколько шагов с открытыми, а затем с закрытыми глазами, быстро повернуться, остановиться, пройти по прямой линии. Проверяется фланговая походка — шаговые движения в 32
стороны. Обращается внимание на расположение ног при ходь- бе, устойчивость, отклонения в сторону, наличие содружествен- ных движений рук. Могут наблюдаться различные варианты нарушения походки: 1) атактическая походка («походка пьяного») — больной шатается, широко расставляет ноги; 2) спастическая (при спастическом нижнем парапарезе) — больной широко ставит ноги и с трудом отрывает их от пола; 3) спастико-атактическая — больной широко расставляет ноги и с трудом отрывает их от пола; 4) штампующая (табетическая) — больной чрезмерно вы- брасывает ноги и с силой ударяет пятками о пол, ноги передвига- ет под контролем зрения, покачиваясь из стороны в сторону; 5) походка при паркинсонизме — больной ходит мелкими шажками, содружественные движения рук отсутствуют. Могут наблюдаться непроизвольные движения вперед (пропульсии), назад (ретропульсии), в стороны (латеропульсии); 6) астазия-абазия — невозможность стоять и ходить при отсутствии параличей; 7) гемипаретическая — при ходьбе выпрямленная паретич- ная нога описывает полукруг; 8) парапаретическая (при периферическом парезе ног) — больной медленно волочит ноги, ставит их неуверенно; 9) петушиная (разновидность паретической походки) — больной высоко поднимает ноги, чтобы не цеплять пальцами отвисающих стоп за пол; 10) утиная — в связи со слабостью мышц тазового пояса больной при ходьбе раскачивается из стороны в сторону; 11) походка Тодда (при истерии) — больной волочит за собой ноги, держась руками за окружающие предметы; 12) дистоническая походка — «танцующая» или дергающа- яся, при хореических гиперкинезах. Рефлекторная сфера Различают глубокие (рефлексы на растяжение мышц) и поверхностные (кожные и со слизистых оболочек) рефлексы. 33
В клинической практике обычно бывает достаточно исследо- вания рефлексов с сухожилий двуглавой и трехглавой мышц плеча, запястно-лучевого (карпорадиального), коленного и ахиллова рефлексов, кожных брюшных и подошвенных реф- лексов. Однако в ряде случаев возникает необходимость оцен- ки глубоких брюшных, кремастерного и анального рефлексов. Каждый рефлекс изучается по очереди с двух сторон. К глубоким рефлексам относятся: с сухожилия m. biceps; с сухожилия т. triceps; коленные рефлексы; ахилловы рефлексы. Глубокий рефлекс вызывается легким и быстрым ударом по сухожилию расслабленной и немного растянутой мышцы. Если рефлекс вызывается с трудом, надо отвлечь внимание пациента. Глубокие рефлексы иногда оценивают по 4-балльной шкале: 4 балла — рефлекс резко повышен, клонус; 3 балла — оживлен; 2 балла — норма; 1 балл — снижен; 0 баллов — от- сутствует. Следует описывать выраженность рефлексов справа и сле- ва, используя общепринятые буквенные обозначения: d=s; d>s; d<s. Клонусы — повторные непроизвольные ритмичные сокра- щения мышц, вызванные быстрым пассивным растяжением мышцы или сухожилия. В некоторых случаях клонус может возникать спонтанно. Чаще выявляется клонус стоп или ко- ленных чашечек, реже — клонусы кисти. Кожные рефлексы: брюшные рефлексы — верхний, средний, нижний; подошвенный рефлекс; кремастерный рефлекс. Все кожные рефлексы лучше вызывать в положении боль- ного лежа на спине. Обращается внимание на выраженность и симметричность рефлексов, d=s, d>s или d<s. К патологическим рефлексам относятся: I. Рефлексы орального автоматизма: а) носо-губный рефлекс Аствацурова; 34
б) хоботковый рефлекс; в) сосательный рефлекс; г) ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску-Радови- чи. II. Стопные патологические рефлексы: 1. Разгибательные рефлексы: а) рефлекс Бабинского; б) рефлекс Оппенгейма; в) рефлекс Гордона; г) рефлекс Шеффера; д) рефлекс Чаддока; е) нарастающий рефлекс Бехтерева. 2. Сгибательные рефлексы: а) рефлекс Россолимо; б) рефлекс Менделя-Бехтерева; в) рефлекс Жуковского-Корнилова. III. Кистевые патологические рефлексы: а) рефлекс Тремнера - верхний рефлекс Россолимо; б) рефлекс Жуковского; в) рефлекс Бехтерева; г) рефлекс Якобсона-Ласка; д) хватательный рефлекс Янишевского. IV. Защитные рефлексы — рефлексы спинального автома- тизма: непроизвольные движения парализованных конечностей, возникающие в ответ на раздражения. V. Синкинезии — содружественные движения. Чувствительность Боли (местные, проекционные, иррадиирующие, их харак- тер). Парестезии — если имеются, описать их характер, степень, локализацию. Болезненность при надавливании на нервные стволы (если имеется, то указать, в каких точках и степень ее). Симптомы натяжения седалищного нерва — Ласега (в граду- сах), Нери, Бонне; бедренного нерва — Вассермана, Мацкевича. Анталгические позы больного. Анталгический сколиоз, лордоз, кифоз. 35
Для оценки интенсивности болевого синдрома используют визуально-аналоговую шкалу (ВАШ) и вербальную ранговую шкалу Методом ВАШ на 100 мм непрерывной линии между значением «нет боли» и «максимально вообразимая боль» пациент делает отметку о выраженности болевого синдрома, который оценивается в баллах в виде цифровой величины от 0 до 100. Часто используется вербальная ранговая шкала, где интенсивность описывается как отсутствие боли, легкий, умеренный, сильный или максимально выраженный болевой синдром. Поверхностные виды чувствительности: болевая, темпера- турная, тактильная. При нарушениях поверхностной чувстви- тельности необходимо указать, в каких участках кожи имеются изменения (рис. 5) и какого характера — гипестезия, анестезия, гиперестезия, дизестезия, аллодиния, гиперпатия. Гиперестезия, дизестезия, аллодиния, гиперпатия характерны для невропати- ческой боли. Глубокие виды чувствительности: мышечно-суставное Рис. 5. Схема полей чувствительности 36
чувство, вибрационная чувствительность. При описании мы- шечно-суставного чувства указать, в каких суставах и в какой степени оно расстроено. Сложные виды чувствительности: стереогноз, двумерно- пространственное чувство, тактильная дискриминация двух точек. Осознание положения тела и его частей в пространс- тве. Определение типа расстройств чувствительности: перифе- рический (невральный, полиневритический, плекситический, корешковый), спинальный (сегментарный, проводниковый), церебральный (альтернирующий, гемианестезия, моноанесте- зия). Синдром Броун-Секара. Вегетативно-трофические нарушения Местные изменения окраски кожи, пигментации, темпера- туры, трофики кожи: эритемы, гиперпигментации, депигмента- ции, локальный гипертрихоз, алопеции, истончение и сухость кожи, ломкость или утолщение ногтей, трофические язвы, лей- коплакии, пролежни. Трофические расстройства жировой тка- ни — липодистрофия, дистрофия костей, суставов — остеопатия, артропатия. Акроцианоз, мраморность кожи. Хейромегалия. Эритромелалгия. Потоотделение — нормальное, повышено, по- нижено, на каких участках. Салоотделение. Пульсация тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии. Местный и рефлекторный дермографизм. Ортостатическая, клиностати- ческая пробы, глазосердечный рефлекс Ашнера. Болезненность при пальпации вегетативных узлов и сплетений. Синдром Гор- нера. Экзофтальм. Тазовые функции: расстройства мочеиспускания — задерж- ка, недержание, расстройства акта дефекации — задержка, недер- жание, расстройства половых функций — эрекции, либидо. Обследование больных в коматозном состоянии Кома — ургентное состояние, требующее проведения не- отложных диагностических и лечебных мероприятий. Выклю- 37
чение сознания, тяжесть патофизиологических процессов при коме определяют ряд особенностей клинического обследования пациента. Рекомендуются следующие этапы и приемы обследования пациента в коме. 1. Оценка состояния сознания (рассмотрена в разделе «Не- врологический статус», «Шкала Глазго для определения степе- ни уТраты сознания»). 2. Оценка витальных функций. 3. Оценка неврологического статуса. Витальные функции Оценка дыхания. Оценивается проходимость дыхательных путей, частота дыхания, наличие патологических типов дыхания (дыхание Чейн-Стокса, дыхание Куссмауля, кластерное дыха- ние — дыхание Биота, апнейстическое дыхание, центральная нейрогенная гипервентиляция). Оценка функций сердечно-сосудистой системы. Характе- ристика сердечной деятельности, частота, наполнение и ритм пульса, величина артериального давления. Снижение АД на- блюдается при внутреннем кровотечении, инфаркте миокарда, отравлении алкоголем, барбитуратами. Повышение АД являет- ся следствием дисфункции стволовых структур. Необходимо оценить соотношение АД и частоты пульса, в том числе для выявления феномена Кушинга, при котором имеется сочета- ние повышения систолического и диастолического АД с бра- дикардией, что характерно для повышения внутричерепного давления. Неврологический статус Двигательная сфера при коме. Патологические позы: поза декортикационной ригидности — патологическое сгибание и приведение рук и разгибание в суставах ног — при очаге выше среднего мозга; поза децеребрационной ригидности — патоло- гическое разгибание верхних и нижних конечностей, запроки- 38
дывание головы назад — при очаге поражения верхних отделов ствола мозга на уровне между красными и вестибулярными ядрами. Определение паралича при нарушении сознания: 1) автоматизированные движения конечностей по гемитипу в непарализованных конечностях; 2) симптом ротированной стопы кнаружи (симптом Бо- голепова); 3) снижение мышечного тонуса по гемитипу; 4) поднимают над постелью обе вытянутые руки больного и опускают их; на стороне паралича рука падает быстрее; 5) сгибают руки в локтевых суставах под углом 90° и опус- кают их; предплечье и кисть на стороне паралича падают быст- рее. Гормеотонические судороги — приступы тонических судо- рог в конечностях — характерны для геморрагического инсульта с прорывом крови в желудочки мозга. Парциальные и генерализованные припадки. Гиперкинезы: тремор, миоклонии, астериксис. Астериксис — «порхающий» тремор, неритмичные «порхающие» движения в лучезапястных, реже — в голеностопных суставах. Гиперкинез на- блюдается с обеих сторон, но он несинхронный. Редко астериксис может быть односторонним. Перед типичными проявлениями сначала возникают хаотичные движения пальцев, вращательные движения кистей и стоп, а затем в полной мере развиваются быст- рые сгибательно-разгибательные движения в дистальных отделах конечностей. Астериксис часто наблюдается при метаболической (почечной или печеночной) энцефалопатии. Он, как правило, предвестник и спутник метаболической комы. Стволовые симптомы. Зрачковые симптомы. Оценивается состояние зрачков: размер, форма, симметричность, зрачковые рефлексы — на конвергенцию, аккомодацию, прямая и содружественная реак- ция на свет. Односторонний мидриаз с отсутствием зрачкового рефлекса на свет при коме (зрачок Гетчинсона) свидетель- ствует о сдавлении n. oculomotorius (III пара) в результате височно-тенториального вклинения или о поражении самого 39
среднего мозга. Двусторонний мидриаз с увеличением диа- метра зрачков до 4-6 мм и отсутствием зрачковых рефлексов на свет наблюдается при двустороннем поражении среднего мозга, а также при интоксикациях — ботулизме, отравлении атропином, кокаином, грибами, угарным газом, метгемогло- бинобразующими веществами (нитратами, нитритами), ме- тиловым спиртом. Двусторонний миоз в виде точечных зрачков с замедленной реакцией на свет характерен для поражения покрышки вароли- ева моста за счет нарушения нисходящих симпатических путей, а также для отравления опиатами. Действие опиатов проявляется, кроме того, угнетением функции дыхательного и сосудистого центров, брадипноэ, рез- кой тахикардией, снижением АД. Корнеальный, глоточный и глотательный рефлексы. Отсутствие корнеальных рефлексов, осуществляющихся с учас- тием V и VII пар черепных нервов, свидетельствует о поражении варолиева моста — места локализации ядер этих нервов. Исчезновение корнеальных рефлексов при сохранности зрачковых позволяет заподозрить гипогликемическую кому или кому, вызванную отравлением барбитуратами. При глубокой коме может наблюдаться сочетание выпа- дения и зрачковых, и корнеальных рефлексов, что является неблагоприятным прогностическим признаком. Отсутствие глоточного и глотательного рефлексов сви- детельствует о поражении продолговатого мозга, а сочетание этого рода арефлексии с дыхательными нарушениями рассмат- ривается как грозный, прогностически неблагоприятный симп- томокомплекс. Состояние глазных яблок. У больных в коме необходимо оценить положение и движение глазных яблок. Содружест- венное отведение обоих глазных яблок в сторону указывает на горизонтальный паралич взора и свидетельствует о поражении ипсилатерального полушария или контралатеральной части варолиева моста. При поражении лобной доли глазные яблоки «смотрят на очаг поражения, отворачиваясь от парализованных конечностей». 40
При поражении варолиева моста глаза, напротив, «смот- рят на парализованные конечности и отворачиваются от очага поражения». В случае адверсивного припадка наблюдается спазм взо- ра — содружественное отведение глаз в контралатеральную сторону и их ритмические судорожные подергивания. Следующим вариантом изменения положения глазных яб- лок является их расхождение по вертикали: отклонение глазных яблок книзу и кнутри на стороне поражения, кверху и кнару- жи — на противоположной стороне (симптом Гертвига-Ма- жанди). Такие расстройства могут быть при субтенториальных опухолях, острых нарушениях мозгового кровообращения в вертебрально-базилярной системе. Постоянная тоническая девиация обоих глазных яблок кни- зу (феномен заходящего солнца) возникает при повышении внутричерепного давления с расширением III желудочка. Следует обратить внимание на спонтанные и рефлекторные движения глазных яблок. К спонтанным движениям глазных яблок относятся их пла- вающие движения в стороны, взор по типу пинг-понга, «оку- лярного боббинга», «окулярного диппинга». Плавающие движения глазных яблок медленны по темпу, неритмичны, могут быть как содружественными, так и несодру- жествеиными, проявляются чаще в горизонтальном направле- нии, но иногда могут иметь и вертикальную направленность. Наблюдаются при умеренной коме. При взоре по типу пинг-понга отмечаются ритмичные содружественные горизонтальные движения глазных яблок, попеременно возникающие в виде отведения в стороны через каждые 2-3 с и продолжающиеся часами, иногда по несколь- ко дней. Плавающие движения глазных яблок и взор по типу пинг-понга обусловлены поражением медиального продольного пучка и исчезают при угнетении стволовых функций. «Окулярный боббинг» характеризуется периодическими быстрыми движениями глазных яблок вниз с последующим их медленным возвращением в исходное состояние. Является типич- ным признаком двустороннего поражения варолиева моста. 41
«Окулярный диппинг» характеризуется медленным движе- нием глазных яблок вниз с последующим быстрым возвраще- нием в исходное положение. Наблюдается у пациентов с диф- фузным ишемическим поражением коры головного мозга. Рефлекторные движения глазных яблок проявляются в виде окулоцефалического рефлекса. При пассивных поворо- тах головы больного в горизонтальной и (или) вертикальной плоскости, которые проводит врач сначала медленно, а затем быстро, причем после каждого движения голова больного удер- живается в крайнем положении, отмечается рефлекторное отклонение глазных яблок в противоположную от направ- ления движения сторону, что получило название феномена глаз куклы. Этот феномен обнаруживается при коме, возникшей в ре- зультате двустороннего поражения полушарий, интоксикации или метаболических расстройств, и отсутствует при стволовой локализации процесса. При поражении ствола мозга проба отрицательная: глазные яблоки при пассивном повороте головы перемещаются одно- временно с головой, будто бы они застыли на месте. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Температура тела и ее динамика. 2. Результаты лабораторных исследований: клинических, биохимических, серологических и т.д. 3. Результаты рентгенологических исследований. 4. Результаты функционально-инструментальных иссле- дований. 5. Результаты эндоскопических исследований. 6. Результаты радиоизотопных исследований. 7. Результаты нейровизуализационных (КТ, МРТ) иссле- дований. 8. Прочие. 42
По результатам каждого из исследований делается заклю- чение: норма или патология, в последнем случае — в чем она проявляется. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА, ЕГО ФОРМУЛИРОВКА. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Для обоснования диагноза рассматривают жалобы, данные анамнеза и объективного обследования больного. Проводят тщательный патогенетический анализ выделенных признаков, их совокупную оценку с учетом особенностей клинической картины и течения заболевания. Анализируют также данные, полученные с помощью лабораторных и инструментальных методов исследования. По совокупности полученных результа- тов делают заключение об имеющейся патологии и оформляют топический и нозологический диагноз. При формулировке диагноза учитывают современную клас- сификацию болезней — МКБ-10. В структуре клинического диа- гноза выделяют диагноз основного заболевания (ОЗ), диагноз ос- ложнений основного заболевания (ООЗ), диагноз сопутствующих заболеваний (СЗ). С учетом основных выявленных клинических синдромов проводят дифференциальную диагностику с заболева- ниями, имеющими сходные проявления. Целесообразно отразить мнение об этиологии и патогенезе данного заболевания. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ Описываются планируемые методы обследования и ле- чения больного, в том числе режим, диета, лекарственная и нелекарственная терапия с конкретным обоснованием их необ- ходимости и специфичности. При соответствующих показаниях к хирургическому лечению обсуждается его необходимость. 43
ДНЕВНИК Ведется ежедневно. Содержит сведения, отражающие клини- ческое мышление врачао данном больном. В дневнике регистриру- ют динамику в состоянии больного за истекшие сутки, изменения в неврологическом и соматическом статусе, оценивают резуль- таты лабораторных и инструментальных методов исследования. Обосновывают необходимость дополнительных исследований и консультаций смежных специалистов. Анализируют эффект от проводимой терапии и в случае необходимости обосновывают целесообразность соответствующей корректировки. ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ Эпикриз включает: 1. Сроки пребывания больного в стационаре. 2. Развернутый клинический диагноз. 3. Результаты обследования больного в виде основных синдромов и наиболее важных в диагностическом отношении данных дополнительных методов обследования. 4. Примененное лечение, включая режим, диету, лечебную физкультуру, физиотерапию, медикаментозные средства. При этом для таких препаратов, как антибиотики, сульфаниламиды, кортикостероидные гормоны, указываются курсовые дозы. 5. Течение болезни и ее особенности у данного больного, динамику основных симптомов. 6. Исход болезни: полное выздоровление, неполное выздо- ровление, значительное улучшение, незначительное улучшение, состояние без перемен, ухудшение и прогноз в отношении тру- доспособности, годности к военной службе. 7. Рекомендации при выписке относительно режима, трудо- устройства, диеты, целесообразности продолжения конкретной медикаментозной терапии, санаторно-курортного лечения.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Белова, А.Н. Клиническое исследование нервной системы / А.Н. Белова, В.Н. Григорьева, Н.И. Жулина. — М., 2009. — 384 с 2. Болезни нервной системы: руководство для врачей / под ред. Н.Н. Яхно и Д.Р. Штульман. — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 2008.-Т. 1.-744 с. 3. Григорьева, В.Н. Методика клинического исследования не- рвной системы: учебное пособие / В.Н. Григорьева, А.Н. Белова. — М., 2006. - 279 с. 4. Гусев, Е.И. Неврология: учебник / Е.И. Гусев; 2-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Т. 1. - 624 с. 5. Есин, Р.Г. Постулаты диагностики и лечения боли: руководс- тво для врачей / Р.Г. Есин, Л.Р. Кадырова, ГД. Ахмадеева, О.Р. Есин, М.А. Ситнова; 2-е изд., доп. — Казань, 2012. — 80 с. 6. Левин, О.С. Алгоритмы диагностики и лечения деменции / О.С. Левин. — М.: МЕДпресс-информ, 2011. — 192 с. 7. Скоромец, АЛ. Практикум к занятиям в клинике неврологии / А.А. Скоромец, А.П. Скоромец, Т.А. Скоромец. — М.: МЕДпресс-ин- форм, 2011. — 288 с. 8. Справочник по формулированию клинического диагноза бо- лезней нервной системы / под ред. В.Н. Штока, О.С. Левина. — М.: Медицинское информационное агентство, 2006. — 520 с. 45
ПРИЛОЖЕНИЯ Приложение 1. Учебная история болезни Министерство здравоохранения Нижегородской области ГБУЗ НО «НОКБ им. Н.А. Семашко» Нижний Новгород, ул. Родионова, 190 Форма № 003/н Ам- була- тор- ная карта Труп- па кро- ви Ре- зус- фак- тор RW/ ВИЧ Ви- рус- ный гепа- тит Ал- лер- гия Сани- тарная обработ- ка Педи- кулез Виды транс- порти- ровки Есть Частич- ная Нет 0 Врач Иванова Т.И. Таб. ном. ххххххс 22.11.2012_ Врач Таб. ном.с Врач Таб. ном.с Врач Таб. ном.с Медицинская карта № ххх-ххххх стационарного больного Ф.И.О. Киселев Николай Николаевич Поли, лет 35 Дата рождения: хх.хх.хххх г. Пол — муж. Житель — города Адрес (регистрация по месту жительства): Нижегородская об- ласть, г. Выкса ', улица Маршала Воронова, дом х, квартира х Место работы: Выксунская мебельная фабрика Кем работает: грузчик Родственник (ФИО, адрес, телефон): Киселева Анна Валерьев- на — жена; г. Выкса, улица Маршала Воронова, дом х, квартира хх Телефон 8920 XXXXXXX Документ, удостоверяющий личность: паспорт 2203 хххххх Страховой полис: серия ххххх № хххххх Выдан: ОАО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» Социальный статус: работающий 46
Вид оплаты: 1 — ОМС 2 — бюджет 3 — платные услуги 4 — в т.ч. ДМС 5 — другое Кем направлен: поликлиника ОКБ № напр. 35 Дата — 22.11.2012 г. Кем доставлен: Код № наряда Диагноз направившего учреждения: Вертеброгеннаярадикулопа- тия S1 справа Код МКБ М51.1 Доставлен в состоянии опьянения: 1 — алкогольного 2 — нарко- тического Поступил в приемное отделение: в 11 ч 40 мин Диагноз приемного отделения:____________________________________ Код МКБ_________________________________________________________ Подпись врача приемного отделения: Поступил в профиль: 1-е невролог. Палата 419 «22» ноября 2012 г. Поступил в профиль: Палата в Поступил в профиль: Палата в Дата выписки (переведен в др. леч. учр., умер): в «10» декабря 2012 г. Количество дней — 18 в том числе дооперац. к/д Таб. номер в 12 ч 30 мин ч мин « » 20 г. ч мин « » 20 г. ч мин послеоперац. к/д Куда: в поликлинику по месту жительства с 12.12.2012 г. Исход госпитализации: 1 — выписан 2 — в т.ч. в дневн. стационар 3 — в круглосут. стационар 4 — переведен в др. стационар Результат госпитализации: 1 — выздоровление 2 — улучшение 3 — без перемен 4 — ухудшение 5 — здоров 6 — умер ВК в ОКБ 06.12.2012 г. Листок нетрудоспособности: первичный Б/л № В Чххххх с 22.11.12 г. по 10.12.12 г. Б/л №с Б/л №с 11.12.2012 по 12.12.2012 г. Б/л №с Б/л №с По уходу за здор. ребенком полных лет Пол: 1 — муж 2 — жен дней Трудоспособность: восстановлена, утрачена временно, направлен на амбулаторное лечение, стойкая утрата трудоспособности: частич- ная, полная, направлен на МСЭК. Категория льготности: 1 — инвалид ВОВ 2 — участник ВОВ 3 — воин-интернационалист 4 — лицо, подвергшееся радиационно- му облучению 5 — в т.ч. в Чернобыле 6 — инвалид I гр. 7 — инвалид II гр. 8 — инвалид III гр. 9 — ребенок-инвалид 10 — ин- валид с детства 11 — прочие 47
Госпитализирован по поводу данного заболевания в текущем году: 1 — первично 2 — повторно 3 — по экстренным показаниям 4 — в плановом порядке Доставлен в стационар от начала заболевания (получения травмы): 1 — в первые 6 часов 2 — в течение 7-24 часов 3 — позднее 24 часов Травма: Производственная: 1 — промышленная 2 — транспортная 3 — в т.ч. ДТП 4 — с/хоз. 5 — прочие Непроизводственная: 6 — бытовая 7 — уличная 8 — транспортная 9 — в т.ч. ДТП 10 — школьная 11 — спортивная 12 — противоправ- ная 13 — прочие Диагноз клинический предварительный установлен: «22» ноября 2012 г. Код МКБ Af 5/./ Дискогенная радикулопатия S1 корешка спра- ва с выраженным болевым синдромом, мышечно-тоническими проявлениями и атрофией мышц правой голени на фоне задней центральной грыжи диска L5-S1, фаза обострения Врач Иванова Т.И._________________________________________ Диагноз клинический окончательный (ОЗ, ООЗ, СЗ): установлен: «22» ноября 2012 г. 03 Код МКБ_М51.1 ст. 19дней Дискогенная радикулопатия S1 корешка справа с выраженным бо- левым синдромом, мышечно-тоническими проявлениями и атрофи- ей мышц правой голени на фоне задней центральной грыжи диска L5-S1, фаза обострения____________________________________ 003 КодМКБ________________________________________________ СЗ Код МКБ Лечащий врач Иванова Т.И._________________ Зав. отделением_Петров П.П._________________ Экспертная оценка________________________________________ Проведена «»20 г. Зам. гл.врача____________________ 48
Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко I ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ Отделениеневрология.Палата №4/5 История болезни № ххххх________________________________ Фамилия Киселев Имя Николай Отчество Николаевич Плательщик____________________________________________ Шефы Гарантийное письмо № от « »20____г. Лекарство для внут- реннего употребле- ния Tab. Carbamaze- pini 200 mg Дата о аз о S о Экспертная оценка Инъекции Sol. EuphylUn i 2,4% - 10 ml Дата 1 о ca о i ; Экспертная оценка 1 з 22.11 о отмены x cd X X 22.11 p отмены i по 16 таб- летки Sol. Dexamethasoni утром и в обед и । 8 mg b/b капельно 1 таб. на ночь 1 на 200 ml # 1 sol. Natrii chloridi Tab. Tizanidini 22.11 10.12 №7 0,002 по 1 # 1 1 таблетке 3 раза j Sol. Diclophenaci 22.11 28.11 в день 3 ml # внутримы- шечно i L 49
Tab. DicLophenaci 28.11 10.12 № 5 0,025 no 1 таб- летке SoLCyano- cobaLamini 22.11 03.12 3 раза в день 0,01% -1 ml no 1 МЛ # внутримы- шечно 1 раз в день № 10 # 50
Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко II ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ (режим, диета, диагностическое исследование, подготовка к иссле- дованиям, манипуляции) Назначение Дата Количество Экс- пертная оценка назначе- ния отмены Стол 15 22.11 10.12 19 Режим п/постелычый 22.11 26.11 Общий анализ крови 22.11 1 Общий анализ мочи Сахар крови Режим общий 22.11 22.11 26.11 10.12 1 1 -- - — -- ----- — 51
Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко III ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ (физические методы лечения: ФТО, ИРТ, ЛФК, ГБО, ОРВС, лазер) Место для процедурного билета (приклеивается при выписке больного) Дата 22.11 Назначение лечащего врача СМТ-форсз с 10% лидокаи- ном на Дата Осмотр и решение врача-кон- сультанта. Количество процедур. ФИО врача Дата Коли- Экс- чество нортпая процедур оценка нача- ло окон- чание смены область пояс- ницы и правой ноги №5 (в палате) 22.11 УФО на об- ласть поясницы № 3 (в палате) 22.11 Лечебная физкультура 27.11 (в палате) ЛФК - - — . . . 27.11 Подводное вытяжение 27.11 Фопофорсз на поясницу и правую ногу №8 52
Дата первичного осмотра: «22.11.2012» г. «13» ч «00» мин ФИО больного: Киселев Николай Николаевич, 35 лет Жалобы на сильные боли в пояснице, иррадиирующие в правую ногу, усиливающиеся при движениях и физической нагрузке, затруд- нение при ходьбе, онемение в правой стопе, нарушение сна. ОБЩИЙ АНАМНЕЗ 1. Наследственность: мать умерла от сердечной недостаточности в возрасте 62 лет, отец умер от рака желудка в 57 лет. 2. Особенности развития: рос и развивался соответственно воз- расту. 3. Менструации:- 4. Семейное положение: женат. 5. Прежние заболевания (отравления и острые интоксикации, проф. заболевания, травматические повреждения): ОРВИ, тонзилл- эктомия в детстве. 6. Вредные привычки (алкоголь, табак, наркотики): нет. 7. Условия труда и быта: удовлетворительные. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Считает себя больным около 8 лет. Боль в пояснице впервые поя- вилась после травмы, полученной во время игры в волейбол. Боль была резкой, подобно «прострелу». В течение полутора месяцев не работал. Ежегодно несколько раз появлялась кратковременная поясничная боль в связи с неловкими движениями или физическим напряжением. Каждый раз после курса физиотерапии становился трудоспособным. В начале ноября 2012 года поднял тяжесть, и внезапно появилась рез- кая боль в пояснице. Боль распространилась по задней поверхности правой ноги и иррадиировала в пятый палец, усиливаясь при кашле и чихании. Одновременно появилось чувство онемения в пальцах правой стопы. Лечился амбулаторно по м/ж без эффекта (кетонал внутримышечно). ФЛГ от 19.11.12: патологии не выявлено. ЭКГ от 19.11.12: ритм синусовый, регулярный, 68 в минуту. МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника (20.11.12): ви- зуализируются терминальные отделы спинного мозга (заканчиваются на уровне L2) и элементы конского хвоста. Спинной мозг имеет одно- родную структуру, ровные контуры, нормальный диаметр. Контуры тел несколько деформированы за счет краевых остеофитов. Отмечается выпрямление поясничного лордоза. Интенсивность MP-сигнала от межпозвонкового диска L5-S1 и его высота снижены. На уровне L5-S1 визуализируется задняя центральная на широком основании (больше справа) грыжа диска размером 10-11 мм со смещением задней про- 53
дольной связки, деформацией дурального мешка, частичным разры- вом фиброзного кольца, компрессией переднего субарахноидального пространства, сужением обоих корешковых отверстий (больше пра- вого), компрессией правого корешка. На уровне L4-L5 определяется циркулярная протрузия диска размером кзади до 2 мм. Поступает в неврологическое отделение для купирования боле- вого синдрома. Эпидемиологический анамнез: вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания, контакт с инфекционными больными от- рицает. За последние 3 года за пределы Нижегородской области не выезжал. Аллергологический анамнез: без особенностей, пищевой и ле- карственной аллергии не выявлено. Гемотрансфузионный анамнез: гемотрансфузий не проводи- лось. Экспертно-трудовой анамнез: л/н нет, нужен. За последние 12 мес на больничном листе не состоял. Характер труда связан с физическими нагрузками. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Состояние: удовлетворительное. Температура тела: 36,6°С. Сердечно-сосудистая система: пульс 68 уд./мин, артериальное давление 130/80 мм рт.ст., тоны сердца приглушены, ритмичные. Телосложение: правильное. Конституция: нормостеническая, рост 176 см, вес 73 кг. Питание: удовлетворительное. Кожа и слизистые: чистые, розовые. Лимфатические узлы: не увеличены. Зубы, волосы, ногти: без изменений. Легкие: дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в минуту. Органы брюшной полости: живот мягкий, безболезненный; участ- вует в акте дыхания, симметричный, при аускультации перистальтика выслушивается, симптомов раздражения брюшины нет. Стул оформ- ленный, регулярный. Положение больного: вынужденное. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС Состояние сознания: ясное. Ориентировка в месте и времени: ориентирован. Отношение к собственному положению: критичное. Поведение при осмотре: активное. Сон: не нарушен. 54
Основные особенности высшей нервной деятельности: без осо- бенностей. Менингеальные симптомы: ригидность мышц затылка отсутс- твует. Симптомы Кернига, Брудзинского верхний, средний и нижний отрицательные. ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕ НЕРВЫ I пара: обоняние сохранено. II пара: острота зрения на каждый глаз, цветоощущение, поля зрения без патологии. Ill, IV, VI пары: ширина глазных щелей нормальная, d=s, зрачки d=s, округлой формы, анизокории нет; фотореакция на свет живая, реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию не нарушена. Дви- жения глазных яблок в полном объеме. V пара: болевая, температурная, тактильная чувствительность кожи лица и передних отделов волосистой части головы сохранена. Парестезии, боли нет. Точки выхода ветвей нерва безболезненны. Кор- неальный, конъюнктивальный, нижнечелюстной рефлексы сохранены. Жевательная мускулатура не напряжена, атрофии нет. Движение ниж- ней челюсти без патологии. Нижнечелюстной рефлекс не повышен. Вкус на передних 2/3 языка сохранен. VII пара: асимметрии лица нет. Лобные и носогубные складки, расположение углов рта равномерны в покое и при заданных движе- ниях (наморщивание лба, нахмуривание бровей, зажмуривание глаз, наморщивание носа, оскал зубов, надувание щек). Лагофтальма и слезотечения не наблюдается. VIII пара: шума в ушах нет. Острота слуха (шепотная речь) не из- менена (d=s). Системное головокружение и вестибулярная атаксия не определяются. Пробы Ринне, Вебера отрицательные. В позе Ромберга устойчив. Пальценосовая проба без мимопопадания. Пяточно-колен- ная проба с легким тремором. Головокружения, нистагма нет. IX, X пары: звучность голоса нормальная. Глотание нормальное. Подвижность мягкого неба достаточная. Глоточный и небный рефлек- сы живые, равномерные. Слюноотделение без патологии. XI пара: внешний вид трапециевидной и грудинно-ключично- сосцевидной мышцы нормальный. Объем активных движений при поворотах головы, при поднимании плеч, при сближении лопаток нормальный. Кривошеи нет. XII пара: внешний вид языка нормальный, фибриллярных подер- гиваний нет. Положение языка при высовывании — по средней линии. Объем активных движений языка в стороны, вверх, вниз нормальный. Четкость и ясность произношения нормальные. 55
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ Болевая: гипалгезия по задней поверхности правого бедра и зад- ненаружной поверхности правой голени и стопы. Температурная: гипестезия по задней поверхности правого бедра и задненаружной поверхности правой голени и стопы. Осязательная: сохранена. Мышечно-суставное чувство: не нарушено. Сложные виды чувствительности: не нарушены. Болевые симптомы натяжения нервных стволов: симптом Ласега справа с угла 20°, симптомы Вассермана, Мацкевича, Нери отрица- тельные. Парестезии: имеются по задпенаружной поверхности правой го- лени. ДВИГАТЕЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ Внешний вид мускулатуры и конечностей: больной с трудом сто- ит, правая нога согнута в колене, правое плечо ниже левого, сглажен поясничный лордоз, сколиоз в поясничном отделе вправо, длинные мышцы спины напряжены справа, правая ягодица опущена, тонус ее снижен, гипотония мышц правого бедра и голени, атрофия икронож- ной мышцы справа. Активные движения: активные движения в мышцах рук и ног сохранены, объем движений туловища в поясничном отделе вперед и назад ограничен до 90°, пациент не может достать пальцами пол. Пассивные движения: объем движений во всех суставах конеч- ностей не изменен, контрактур и анкилозов нет. Мышечный тонус: при пальпации длинные мышцы спины на- пряжены справа. Пробы Барре (верхняя, нижняя): отрицательные. Фасцикулярные и фибриллярные подергивания: нет. Сила: снижена в мышцах правой ноги до 4 баллов. Припадки: отрицает. Походка: анталгическая (больной ходит с трудом из-за болей). РЕФЛЕКСЫ Конъюнктивальный: d=s Корнеальный: d=s Глоточный: d=s Верхний брюшной: d=s Средний брюшной: d=s Нижний брюшной: d=s Подошвенный: d=s Челюстной: d=s 56
С двуглавой мышцы плеча: d=s С трехглавой мышцы плеча: d=s Коленный: d=s Ахиллов: слева сохранен, справа отсутствует Клонус стоп: нет Патологические рефлексы на ногах (Бабинский, Оппенгейм, Гор- дон, Чаддок, Пуссеп, Россолимо, Жуковский): отрицательные Патологические рефлексы на руках (Ласк, Бехтерев, Тремнер): отрицательные Рефлексы орального автоматизма (носогубный, хоботковый, со- сательный, ладонно-подбородочный): отрицательные. КООРДИНАТОРНЫЕ ФУНКЦИИ Проба Ромберга — устойчивая. Проба на диадохокинез — выполняет. Проба пяточно-коленная — с легким тремором. Проба пальценосовая — без мимопопадания. ВЫСШИЕ КОРКОВЫЕ ФУНКЦИИ Афазия (моторная, сенсорная, амнестическая): нет. Письмо (самостоятельное, списывание, под диктовку): не нару- шено. Счет: не нарушен. Гнозис (зрительный, слуховой, стереогноз, схема тела, право-ле- вая ориентация, пальцевая агнозия): не нарушен. Праксис: не нарушен. ВАЗОМОТОРНЫЕ, ТРОФИЧЕСКИЕ И СЕКРЕТОРНЫЕ НАРУШЕНИЯ Вазомоторные расстройства (дермографизм, цианоз, покрасне- ние): нет. Симптом Горнера: отрицательный. Трофические расстройства (пролежни, ожоги): нет. Секреторные расстройства (потливость, слюнотечение): нет. Функция тазовых органов: не нарушена. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Поставлен на основании жалоб на боли в пояснице, иррадии- рующие в правую ногу, усиливающиеся при физической нагрузке, онемение в правой стопе; данных анамнеза (считает себя больным около 8 лет). В ноябре 2012 года поднял тяжесть, и внезапно появилась резкая боль в пояснице. Боль распространилась по задней стороне правой ноги и иррадиировала в пятый палец, усиливаясь при кашле и чихании. Одновременно появилось чувство онемения в пальцах правой стопы. Данные неврологического статуса: объем движений туловища 57
в поясничном отделе вперед и назад ограничен до 90°, пациент не может достать пальцами пол, сглажен поясничный лордоз, сколиоз в поясничном отделе вправо, при пальпации длинные мышцы спины на- пряжены справа, правая ягодица опущена, тонус ее снижен, гипотония мышц правого бедра и голени, атрофия икроножной мышцы справа, симптом Ласега справа с угла 20°, анталгическая походка, гипалгезия и температурная гипестезия по задней поверхности правого бедра и задненаружиой поверхности правой голени и стопы, парестезии по задненаружиой поверхности правой голени, отсутствие ахиллова рефлекса справа. Данные МРТ пояснично-крестцового отдела позво- ночника — задняя центральная грыжа диска L5-S1. Можно поставить диагноз «Дискогенная радикулопатия S1 корешка справа с выражен- ным болевым синдромом, мышечно-тоническими проявлениями и атрофией мышц правой голени на фоне задней центральной грыжи диска L5-S1, фаза обострения». План обследования: клинический минимум: общий анализ крови, общий анализ мочи, сахар крови. План лечения: нестероидные противовоспалительные препара- ты, дегидратациониая терапия, миорелаксанты, витамины группы В, СМТ-форез на область поясницы и правой ноги, УФО на область поясницы, лечебная физкультура в палате. Дневник. 26.11.12 г. Состояние больного удовлетворительное. Жалобы на сильные боли в пояснице с иррадиацией в правую ногу, затруднение при ходьбе, плохой сон, онемение в правой стопе. На фоне лечения болевой синдром стихает, пациент стал легче вставать па больную ногу. В неврологическом статусе выраженное ограничение объема движений туловища в поясничном отделе вперед и назад, сглажен поясничный лордоз, легкий сколиоз в поясничном отделе вправо, при ощупывании мышц длинные мышцы спины напряжены справа, правая ягодица опущена, тонус ее снижен, гипотония мышц правого бедра и голени, атрофия икроножной мышцы справа, симптом Ласега справа с угла 40°, гипалгезия и температурная гипестезия по задней повер- хности правого бедра и задненаружной поверхности правой голени и стопы, парестезии по задненаружной поверхности правой голени, отсутствие ахиллова рефлекса справа. Объективно: тоны сердца ритмичные, приглушены; АД 140/90 мм рт.ст.; ЧСС 78 в минуту; дыхание везикулярное, хрипов нет; ЧД 16 в минуту; температура 36,6°С; живот при пальпации мягкий, безболезненный; физиологические отправления в норме. 58
К лечению добавлены ЛФК в группе, подводное вытяжение, фо- нофорез. Переносит физиотерапию хорошо. 02.12.12. Динамический эпикриз совместно с заведующим отде- лением и лечащим врачом. Больной Киселев Николай Николаевич, 35 лет, находится на лечении в неврологическом отделении с 22.11.12 г. с диагнозом «Дискогенная радикулопатия S1 корешка справа с выра- женным болевым синдромом, мышечно-тоническими проявлениями и атрофией мышц правой голени на фоне задней центральной грыжи диска L5-S1, фаза обострения». Жалобы: на боли в пояснице и правой ноге, усиливающиеся при движениях и нагрузках, онемение в правой стопе. При объективном обследовании выявлено: ограничен объем движе- ний туловища в поясничном отделе вперед и назад, сглажен поясничный лордоз, легкий сколиоз в поясничном отделе вправо, при ощупывании мышц длинные мышцы спины напряжены справа, правая ягодица опу- щена, тонус ее снижен, гипотония мышц правого бедра и голени, атрофия икроножной мышцы справа, симптом Ласега справа с 50°, гипалгезия и температурная гипестезия по задней поверхности правого бедра и задне- наружной поверхности правой голени и стопы, парестезии по задненаруж- ной поверхности правой голени, отсутствие ахиллова рефлекса справа. Лабораторно-инструментальное обследование: общий анализ кро- ви от 23.11.2012: эритроциты 5,18хЮ12/л, лейкоциты 6,59х109/л, ге- моглобин 149 г/л, тромбоциты 297x109/л, СОЭ 8 мм/ч. Общий анализ мочи от 23.11.2012: цвет желтый, прозрачность полная, относительная плотность 1015, реакция кислая, белок отрицательный, глюкоза отри- цательная, кетоновые тела отрицательные, эпителий плоский 0-1 в поле зрения, лейкоциты 0-1 -2 в поле зрения, эритроцитов нет. Сахар крови от 23.11.12: 4,6 ммоль/л. В результате проводимого лечения: диклофенак, сирдалуд, кар- бамазепин, эуфиллин + дексаметазон в/в кап., диклофенак в/м, циа- нокобаламин, СМТ-форез на область поясницы и правой ноги, УФО на область поясницы, фонофорез, ЛФК, подводное вытяжение — от- мечается положительная динамика в виде уменьшения боли в поясни- це, в правой ноге, улучшения походки, однако сохраняется онемение по задней поверхности правого бедра и задненаружной поверхности правой голени и стопы. Объективно: тоны сердца приглушены, ритмичные; АД 130/80 мм рт.ст.; ЧСС 74 в минуту; в легких дыхание везикулярное; частота дыханий 16 в минуту; живот при пальпации мягкий, безболез- ненный; температура 36,6°С; физиологические отправления в норме. Лечение продолжает, переносит хорошо. 59
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ Больной Киселев Николай Николаевич, 35 лет, находился на лечении в неврологическом отделении с 22.11.12 по 10.12.12 с диагно- зом «Дискогенная радикулопатия S1 корешка справа с выраженным болевым синдромом, мышечно-тоническими проявлениями и атро- фией мышц правой голени на фоне задней центральной грыжи диска L5-S1, фаза обострения». Поступил с жалобами: боли в пояснице, иррадиирующие в правую ногу, усиливающиеся при физической нагрузке, онемение в правой стопе. При объективном обследовании выявлено: резко ограничен объем движений туловища в поясничном отделе вперед и назад, сглажен поясничный лордоз, сколиоз в поясничном отделе вправо, при паль- пации длинные мышцы спины напряжены справа, правая ягодица опущена, тонус се снижен, гипотония мышц правого бедра и голени, атрофия икроножной мышцы справа, симптом Ласега справа с угла 20°, апталгическая походка, затруднение ходьбы на пальцах правой ноги, гипалгсзия и температурная гипестсзия по задней поверхности правого бедра и задненаружной поверхности правой голени и стопы, парестезии по заднепаружной поверхности правой голени, отсутствие ахиллова рефлекса справа. Лабораторно-инструментальное обследование: общий анализ кро- ви от 28.11.2012: эритроциты 5,18х10|2/л, лейкоциты 6,59х109/л, ге- моглобин 149 г/л, тромбоциты 297x109/л, СОЭ 8 мм/ч. Общий анализ мочи от 28.11.2012: цвет желтый, прозрачность полная, относительная плотность 1015, реакция кислая, белок отрицательный, глюкоза отри- цательная, кетоновые тела отрицательные, эпителий плоский 0-1 в поле зрения, лейкоциты 0-1-2 в поле зрения, эритроцитов нет. Сахар крови от 28.11.12: 4,6 ммоль/л. Проводимое лечение: диклофенак, сирдалуд, карбамазепин, эу- филлин + дексаметазон в/в кап., диклофенак в/м, цианокобаламин, Л ФК, подводное вытяжение, СМТ-форез на область поясницы и пра- вой ноги, УФО на область поясницы, фонофорез. Рекомендации: — наблюдение невролога по месту жительства; — избегать переохлаждения, физических перегрузок; - ЛФК; — ношение поясничного корсета пррг физических нагрузках и длительной езде в транспорте; — санаторно-курортное лечение в санатории «Городецкий» (жем- чужные ванны, массаж, ИРТ, плавание в бассейне). 60
ВКв ОКБ 07.12.12 — продлить лечение до 10 дней по стационар- ному и амбулаторному режимам. Выдан л/н № ВЧххххх с 22.11.12 г. по 12.12.12 г. Явка в поликлинику по м/ж 12.12.2012 г. Лечащий врач__Иванова Т.И.____________________________ Зав. отделением_Петров П.П.
Приложение 2. Нормальные лабораторные показатели цереброспинальной жидкости (ликвора) Давление (лежа): 80-200 мм вод.ст. Цвет: бесцветная. Прозрачность: полная. pH 7,35-7,80. Белок (г/л): люмбальная жидкость 0,20-0,30; вентрикулярная жидкость 0,10-0,22. Глобулиновые реакции: реакция Нанди — отрицательная; реакция Ноне-Апсльта — отрицательная. Глюкоза (ммоль/л): люмбальная жидкость 2,8-3,9; вентрикулярная жидкость — 2,8-3,9. Хлориды (ммоль/л): люмбальная жидкость 120-130; вентрикулярная жидкость 120-130. Ци1юз (клеток/3 мкл): люмбальная жидкость 7-10; вентрикулярная жидкость 0-3. Изучение нативных и окрашенных препаратов (%): нейтрофилы 2—4; лимфоциты 60±20; моноциты 30+10; эозинофилы, эпендимоциты — редко. 62
Приложение 3. Показатели общего анализа крови (расшифровка аббревиатур, используемых при работе аппарата АВХ Micros-60) WBC (количество лейкоцитов) — 4,0-И,Ox 109 RBC (количество эритроцитов) — муж. 4,5—6,5х 1012; жен. 3,9- 5,6х1012 HGB (гемоглобин, г/л) — муж. 135-175; жен. 115-155 НСТ (гематокрит, %) — муж. 40-52; жен. 36-48 PLT (количество тромбоцитов) — 150—400х109 MCV (средний объем эритроцитов) — 80-95 фл МСН (среднее содержание гемоглобина в эритроците) — 27,0- 34,0 пг МСНС (средняя концентрация гемоглобина в эритроците) — 300-350 г/л RDW (ширина распределения тромбоцитов по размеру) — 11,5-14,5% MPV (средний объем тромбоцита) — 7,4-10,4 фл PDW (ширина распределения эритроцитов по размеру) — 10,0— 20,0% % NEU (нейтрофилы в %) — 50,0-72,0 % LYM (лимфоциты в %) — 20,0-40,0 % MONO (моноциты в %) — 2,0-12,0 % EOS (эозинофилы в %) — 0,5-8,0 % BASO (базофилы в %) — 0,5-2,0 #NEU (абсолютное значение нейтрофилов) — 1,2-6,8х109/л #LYM (абсолютное значение лимфоцитов) — 1,2-3,2х109/л #MONO (абсолютное значение моноцитов) — 0,3-0,8х109/л #EOS (абсолютное значение эозинофилов) — 0,04-0,440х109/л #BASO (абсолютное значение базофилов) — 0,01-0,100х109/л СОЭ (мм/ч) — 2-10 (для муж.), 2-15 (для жен.) СОЭ по Вастергрену — до 50 лет муж. 0-15 мм/ч, жен. 0- 20 мм/ч; после 50 лет муж. 0—20 мм/ч, жен. 0—30 мм/ч 63
Приложение 4. Показатели лабораторных биохимических исследований Показатель Нормальное значение Глюкоза крови 8.00- 11.00 3,0-6,1 ммоль/л Мочевина крови 1,7-8,3 ммоль/л Креатинин крови Жен. 45-110, муж. 55-115 мкмоль/л Креатинин мочи 4,4-17,7 ммоль/л Скорость клубочковой фильтрации по Кок- рафту-Голту 60-120 мл/мин Общий белок 65-85 г/л Церулоплазмин 20-60 мг/дл Гаптоглобин 30-200 мг/дл Холестерин 3-5,9 ммоль/л Билирубин: общий связанный несвязанный 8,5-20,5 мкмоль/л 2,1-5,1 мкмоль/л 6,4—15,4 мкмоль/л Тимоловая проба 0-4 ед.опт.пл. АсАТ Жен. до 31 ЕД/л, муж. до 35 ЕД/л АлАТ Жен. до 31 ЕД/л, муж. до 41 ЕД/л Фосфатаза щелочная 60-275 ЕД/л Амилаза в крови До 100 ЕД/л Амилаза в моче До 460 ЕД/л Гамма-ГГТ Муж. 10-50 ЕД/л, жен. 8-35 ЕД/л Лактатдегидрогеназа 80-450 ЕД/л Креатинкиназа Муж. до 175 ЕД/л, жен. до 150 ЕД/л 64
Мочевая кислота Муж. 202-406 ммоль/л, жен. 143— 339 ммоль/л Железо сывороточное Муж. 10,7-28,6 мкмоль/л, жен. 7,2- 25,9 мкмоль/л Протромбиновый по- казатель по Квику 70-130 с Фибриноген 2-4 г/л Калий сыворотки 3,6-5,4 ммоль/л Натрий сыворотки 130-152 ммоль/л Кальций: общий ионизированный 2,15-2,57 ммоль/л 1,12-1,27 ммоль/л Хлориды 95-110 ммоль/л Фосфор неорганичес- кий 0,8-1,55 ммоль/л Магний 0,8-1,0 ммоль/л 65
Приложение 5. Опросник для диагностики невропатической боли DN4 (Bouhassira Р. et al., 2005) Pfizer®International LLC Заполните этот опросник, отметив один ответ для каждого пункта па приведенные ниже вопросы. Опрос пациента Часть 1. Соответствует ли боль, испытываемая пациентом, одному или нескольким из следующих определений: 1. Ощущение жжения 2. Болезненные ощущения холода 3. Ощущение как от удара током Нет Да Нет Да Нет Да Нет Да Да Нет Да Нет Часть 2. Сопровождается ли боль одним или несколькими из следующих симптомов в области ее локализации: 4. 11ощипыванием, ощущением ползания мурашек Да 11ст 5. Покалыванием 6. Онемением 7. Зудом Осмотр пациента Часть 3. Локализована ли боль в той же области, где при осмотре выявляются один или оба из следующих симптомов: 8. Пониженная тактильная чувствительность к прикосно- вению Да Нет 9. Пониженная болевая чувствительность к укалыванию Да Нет Часть 4. Можно ли спровоцировать (вызвать) или усилить боль в области ее локализации 10. Проведя кисточкой в этой области Да Нет При ответе «да» на 4 и более вопросов вероятность нейро- патической боли составляет 86%. 66
Приложение 6. Примерные формулировки клинического диагноза болезней нервной системы и шифр МКБ-10 (В.Н. Шток, О.С. Левин, 2006) Диагноз Код руб- рики 1. Сосудистые заболевания головного и спинного мозга 1.1. Заболевания, вызывающие нарушение мозгового кровообращения Эссенциальная (первичная) артериальная гипертензия 110 Вторичная артериальная гипертензия 115 • реноваскулярная 115.0 • вследствие других заболеваний почек 115.1 • вследствие эндокринных заболеваний 115.2 • неясной этиологии 115.9 Атеросклероз 167.2 Артериальная гипотензия 195 • идиопатическая 195.0 • ортостатическая 195.1 • вызванная лекарственными средствами 195.2 • неуточненная 195.9 Заболевания сердца • острый инфаркт миокарда 121 • повторный инфаркт миокарда 122 • острый и подострый эндокардит 133 ревматический 101 • поражение митрального клапана 134 ревматическое 105 • поражение аортального клапана 135 ревматическое 106 • пароксизмальная тахикардия 147 • фибрилляция и трепетание предсердий (мерцательная аритмия) 148 • другие нарушения сердечного ритма 149 67
Дисплазии мозговых сосудов • фибромускулярная дисплазия 177.3 Васкулиты • облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера) 177.3 • узелковый полиартериит мзо.о • аллергический гранулематозный ангиит (Черджа- Стросса) М30.1 • ювенильный полиартериит М30.2 • слизисто-кожный лимфонодулярный синдром (Кава- саки) МЗО.З • гиперчувствительный ангиит М31.0 • тромботическая микроангиопатия (тромботическая тромбоцитопеническая пурпура) М31.1 • гранулематоз Вегенера М31.3 • синдром дуги аорты (Такаясу) М31.4 • гигантоклеточный артериит с ревматической полими- алгией М31.5 • другие гигантоклеточные артерииты М31.6 • другие некротизирующие васкулиты М31.8 • некротизирующая васкулопатия неуточненная (васку- лит со снижением комплемента) М31.9 • системная красная волчанка М32 • болезнь Бехчета М35.2 Болезни крови • антифосфо липидный синдром D68.8 • семейный эритроцитоз D75.0 • вторичная полицитемия D75.1 эссенциальный эритроцитоз D75.2 • диссеминированное внутрисосудистое свертывание D65 эссенциальная (геморрагическая) тромбоцитемия D47.3 1.2. Субарахноидальные кровоизлияния Субарахноидальное кровоизлияние вследствие разры- ва аневризмы средней мозговой артерии, IV степень 160.1 тяжести, сопор 68
Субарахноидальное кровоизлияние вследствие разрыва аневризмы передней соединительной артерии, IV сте- пень тяжести с развитием сопора, пареза левой ноги 160.2 Субарахноидальное кровоизлияние вследствие разрыва аневризмы левой задней соединительной артерии, III степень тяжести, оглушение, парез левого глазодвига- тельного нерва 160.3 Субарахноидальное кровоизлияние вследствие разрыва аневризмы базилярной артерии с развитием острой гидроцефалии, V степень тяжести, кома 160.4 Субарахноидальное кровоизлияние вследствие разры- ва конвекситальной артериовенозной мальформации височно-теменной области левого полушария мозга, III степень тяжести, оглушение, умеренный правосторон- ний гемипарез, сенсорная афазия 160.8 Нетравматическое (спонтанное, неуточнеиное) субарах- ноидальное кровоизлияние 160.9 1.3. Нетравматические субдуральное или эпидуральное кровоиз- лияния Петравматическое (спонтанное) субдуральное кровоиз- лияние с формированием гематомы в правой лобно-ви- сочной области; оглушение, умеренный левосторонний гемипарез 162.0 Нетравматическое (спонтанное) эпидуральное кровоиз- лияние 162.1 1.4. Внутримозговые кровоизлияния Геморрагический инсульт с кровоизлиянием в левый та- ламус вследствие гипертонической болезни III степени; начальная стадия тенториального вклинения крючка гиппокампа слева, сопор, правосторонняя гемиплегия, птоз и мидриаз слева 161.0 Геморрагический инсульт с кровоизлиянием в правую затылочную долю; оглушение, левосторонняя гемиа- попсия 161.1 Геморрагический инсульт с кровоизлиянием в темен- но-височную область правого полушария вследствие гипертонической болезни III степени; левосторонний гемипарез и гемигипестезия, паралич горизонтального взора, анозогнозия 161.1 69
Геморрагический инсульт с формированием латераль- ной гематомы в левом полушарии головного мозга вследствие артериальной гипертензии III степени; сопор, выраженный правосторонний гемипарез 161.2 Геморрагический инсульт с кровоизлиянием в мост вследствие гипертонической болезни III степени; глубо- кая кома, тетраплегия, децеребрационная ригидность 161.3 Геморрагический инсульт с формированием гематомы в правом полушарии мозжечка вследствие гипертоничес- кой болезни III степени; выраженный гидроцефально- гипсртензиопный синдром с компрессией ствола мозга, сопор, правосторонняя гемиатаксия 161.4 Геморрагический инсульт с формированием гематомы в правой височной доле и прорывом крови в желудочки вследствие гипертонической болезни III степени; кома, децеребрационная ригидность, дыхание Чейна-Стокса 161.5 Геморрагический инсульт с множественными паренхи- матозными кровоизлияниями 161.6 1.5. Ишемический инсульт Ишемический атеротромботический инсульт вследствие тромбоза устья правой внутренней сонной артерии с развитием инфаркта правой теменной доли на фоне атеросклеротического поражения прецеребральных и церебральных артерий; левосторонний гемипарез, ге- мигипестезия, синдром игнорирования левой половины пространства 163.0 Ишемический инсульт вследствие кардиогенной эм- болии левой внутренней сонной артерии с развитием обширного коркового инфаркта левой лобно-теменной области на фоне ИБС с пароксизмальной формой мер- цательной тахиаритмии, Н I—II; грубая сенсомоторная афазия, выраженный правосторонний гемипарез 163.1 Ишемический инсульт вследствие тромбоза левой средней мозговой артерии с развитием корково-под- коркового инфаркта в левой теменно-височной области на фоне атеросклероза с преимущественным поражени- ем прецеребральных и церебральных артерий; правосто- ронняя гемиплегия, выраженная сенсомоторная афазия 163.3 Ишемический инсульт вследствие кардиогенной эмбо- лии левой средней мозговой артерии. Ревматический 163.4 70
порок митрального клапана. Моторная эфферентная афазия, умеренный парез правой руки Ишемический (атеротромботический, кардиоэмболи- ческий) инсульт вследствие эмболии интракраниаль- ных артерий. Необходимо указать источник эмболии 163.4 Ишемический инсульт вследствие тромбоза корковых вен с формированием инфаркта в правой лобной облас- ти с умеренным парезом в левой ноге и парциальными соматомоторными эпилептическими припадками 163.6 Ишемический инсульт с формированием лакунарного инфаркта в заднем бедре левой внутренней капсулы (163.8) па фоне гипертонической болезни III степени (110), умеренный изолированный спастический гемипа- рез справа (чисто двигательный лакунарный синдром) G46.5 Ишемический инсульт в бассейне правой задней мозго- вой артерии с формированием лакунарного инфаркта в правом таламусе (163.8) на фоне гипертонической болезни III степени (ИО), изолированная гемигипесте- зия слева (чисто сенсорный инсульт, чисто сенсорный гемисиндром) G46.6 Ишемический инсульт в бассейне левой передней мозговой артерии, обширный инфаркт в переднемеди- альной части левой лобной доли с выраженной дина- мической моторной афазией, эфферентной апраксией, мнестическими нарушениями, апатико-абулическим синдромом, умеренным правосторонним спастическим гемипарезом 163.5 Последствия ишемического инсульта в каротидной сис- теме (дата) с формированием кисты в правой теменной доле, аутотопагнозией 169.3 Атеросклеротический обструктивный стеноз (более 75%) сифона внутренней сонной артерии справа. Лево- сторонний гемипарез, синдром игнорирования левой половины пространства (неуточненный) 164 Целесообразно указать на синдромы пораженного сосу- дистого бассейна: синдром средней мозговой артерии, синдром передней мозговой артерии, синдром задней мозговой артерии, верхней, передней или задней ниж- ней мозжечковых артерий, синдромы инсульта в стволе головного мозга: Бенедикта, Клода, Фовилля, Мийя- ра-Гублера, Валленберга, Вебера и др. 71
1.6. Транзиторная ишемическая атака Транзиторная ишемическая атака в вертебрально-бази- лярной системе на фоне атеросклеротического стеноза (более 50%) левой позвоночной артерии; преходящая дизартрия, вестибуло-атактический синдром G45.0 Преходящее нарушение мозгового кровообращения по типу транзиторной ишемической атаки в каротидной системе на фоне атеросклеротического стеноза сифона правой внутренней сонной артерии с окулопирамидным синдромом G45.1 Повторные преходящие нарушения мозгового крово- обращения в каротидной и вертебрально-базилярной системах с множественными и двусторонними (указать) синдромами G45.2 Транзиторная глобальная амнезия G45.4 Транзиторная церебральная ишемическая атака неуточ- ненная G45.9 1.7. Дисциркуляторная энцефалопатия и сосудистая деменция Дисциркуляторная гипертоническая субкортикаль- ная энцефалопатия с диффузным поражением белого вещества и множественными лакунарными инфарктами (поданным MPT), II стадия, медленно прогрессиру- ющее течение. Гипертоническая болезнь III степени. Умеренные когнитивные нарушения, лобная дисбазия, выраженный псевдобульбарный синдром (болезнь Бинсвангера) 167.3 Дисциркуляторная энцефалопатия II стадии на фоне артериальной гипертензии III степени тяжести, атеро- склероза, сахарного диабета с умеренными когнитив- ными и певрозоподобпыми нарушениями, лобной дисбазисй, легким псевдобульбарным синдромом, повторяющимися эпизодами вертебрально-базилярной недостаточности 167.8 Дисциркуляторная энцефалопатия III стадии на фоне повторных нарушений мозгового кровообращения в ка- ротидной и вертебрально-базилярной системах (мульти- инфарктное состояние) (167.8). Атеросклероз цереб- ральных артерий (167.2). Деменция преимущественно коркового характера с выраженными мнестическими нарушениями, акустико-мнестической афазией, коне- F01.1 72
труктивной апраксией; выраженным псевдобульбарным и вестибуло-атактическим синдромом, легким спасти- ческим тетрапарезом Дисциркуляторная гипертоническая энцефалопатия с диффузным поражением перивентрикулярного и подкоркового белого вещества (лейкоэнцефалопа- тия), III стадия (167.3). Реноваскулярная гипертензия вследствие стеноза правой почечной артерии (115.0). Деменция легкой степени с выраженным апатико- абулическим синдромом. Умеренный асимметричный акинетико-ригидный и псевдобульбарный синдромы, выраженная постуральная неустойчивость F01.2 1.8. Другие цереброваскулярные заболевания Расслоение мозговых артерий (диссекция) без разрыва 167.0 Аневризма мозга без разрыва 167.1 Острая гипертоническая энцефалопатия на фоне реноваскулярной артериальной гипертензии (вследс- твие стеноза левой почечной артерии) с выраженной внутричерепной гипертензией, глубоким оглушением, повторными генерализованными тонико-клоническими судорожными припадками 167.4 Болезнь Мойя-мойя 167.5 Асептический тромбоз мозговых вен или внутричереп- ных венозных синусов 167.6 Церебральный артериит при инфекционных и паразитар- ных болезнях, классифицированных в других рубриках (сифилитический, туберкулезный, листериозный и др.) 168.1 1.9. Сосудистые заболевания спинного мозга Острое нарушение спинального кровообращения по типу острого эмболического инфаркта грудного отдела спинного мозга на уровне D3-D5 с нижней парапле- гией и нарушением функций тазовых органов на фоне атеросклероза и постинфарктного кардиосклероза с нарушением сердечного ритма G95.1 Острое нарушение спинального кровообращения с развитием инфаркта нижнегрудного отдела вследс- твие тромбоза радикуломедуллярной артерии (артерии Адамкевича) с нижним спастическим парапарезом, задержкой мочеиспускания G95.1 73
Гематомиелия с синдромом полного поперечного по- ражения спинного мозга на уровне D5; нижний спас- тический парапарез и анестезия с уровня D8, задержка мочеиспускания G95.1 2. Инфекционные и паразитарные заболевания центральной нервной системы 2.1. Менингиты Острый первичный гнойный менингит, вызванный ге- мофильной палочкой, среднетяжелое течение с разви- тием отека мозга; сопор; острый период G00.0 Острый вторичный гнойный пневмококковый менин- гит на фоне двустороннего гнойного гайморита и септи- кописмии; тяжелое течение; сопор; острый период G00.1 Острый гнойный вторичный стрептококковый менин- гит на фоне септического эндокардита, тяжелое тече- ние с развитием отека мозга; умеренная кома; острый период G00.2 Острый гнойный вторичный стафилококковый менин- гит на фоне гнойного отита, тяжелое течение с внутри- черепной гипертензией, комой I степени, повторными генерализованными тонико-клоническими припадками; острый период G00.3 Острый первичный гнойный менингит, вызванный кишечной палочкой (колибациллярный менингит), тяжелое течение, колибациллярный сепсис, синдром внутричерепной гипертензии, сопор, серийные гене- рализованные тонико-клонические припадки; острый период G00.8 Острый первичный гнойный (неуточнениый) менин- гит, среднетяжелое течение с преходящим поражением правого глазодвигательного нерва; период реконвалес- ценции G00.9 Менингококковая инфекция: острый первичный гной- ный менингит (А 39.0-ь), тяжелое течение с развитием внутричерепной гипертензии и эндотоксического шока, кома II степени; острый период G01 Острый серозный менингит, вызванный вирусом Коксаки, легкое течение с умеренными проявлениями внутричерепной гипертензии и полимиалгиями; период реконвалесценции G02.0 74
Подострый криптококковый менингит, тяжелое прогрессирующее течение с развитием делириозного состояния сознания, повторяющихся генерализованных судорожных припадков G02.1 Острый серозный менингит, легкое течение с умеренно выраженным менингеальным и цефалгическим синдро- мами, период реконвалесценции G03.0 Хронический менингит неясной этиологии, прогрес- сирующее течение с развитием гидроцефалии; грубый менингеальный синдром, выраженные когнитивные нарушения, повторяющиеся генерализованные судо- рожные припадки, краниальная полиневропатия G03.1 Идиопатический рецидивирующий серозный менингит, стадия обострения; умеренный менингеальный синдром, интенсивная мигренеподобная цефалгия, полимиалгии G03.2 Менингит, вызванный другими уточненными возбуди- телями G03.8 2.2. Энцефалиты и миелиты Острый (в том числе поствакцинальный) рассеянный энцефаломиелит с умеренно выраженным нижним спастическим парапарезом, мозжечковой атаксией, генерализованными судорожными припадками, острый период (фаза стабилизации) G04.0 Бактериальный менингоэнцефалит и менингомиелит, неклассифицированный в других рубриках G04.2 Острый постинфекционный миелит с преимуществен- ным поражением нижнегрудных сегментов (ТЬ9-ТЫ0) • с нижней спастической параплегией и задержкой моче- испускания, острый период (фаза стабилизации) G04.8 Острый гнойный листериозный менингоэнцефалит с поражением ствола мозга; тяжелое течение; кома I сте- пени, грубый тетрапарез, бульбарный синдром вследс- твие поражения каудальных черепных нервов, острый период (фаза прогрессирования) G05.0 Острый энцефалит, вызванный вирусом простого гер- песа 1-го типа с массивным двусторонним поражением височных долей (по данным МРТ); тяжелое течение с развитием сопора, тетрапареза, генерализованных судорожных припадков; острый период (фаза прогрес- сирования) G05.1 75
Энцефалит, миелит и энцефаломиелит при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифици- рованных в других рубриках G05.2 Системная красная волчанка (М32.Ц-): волчаночный энцефалит с рассеянной очаговой симптоматикой и умеренными когнитивными нарушениями, острый период (фаза стабилизации) G05.8 Острый поствакцинальный паралитический полиомие- лит А 80.0 Острый паралитический спинальный полиомиелит с грубым нижним вялым асимметричным парапарезом, период реконвалесценции А 80.2 2.3. Внутричерепные и внутрипозвопочные абсцессы, гранулемы и флебиты Абсцесс правой височной доли на фоне острого гнойно- го отита с левосторонним гемипарезом и вторично-гене- рализованными судорожными припадками G06.0 Острый гнойный внутрипозвоночный эпидуральный абсцесс (эпидурит) со сдавлением среднегрудного от- дела спинного мозга; нижний спастический парапарез, задержка мочи G06.1 Септический тромбофлебит верхнего продольного синуса. Гипертензионный синдром. Нижний парапарез, недержание мочи G08 2.4. Неврологические проявления ВИЧ-инфекции ВИЧ-энцефалопатия с диффузным поражением белого вещества, прогрессирующее течение, III стадия, с раз- витием умеренной деменции подкорково-лобного типа, спастического парапареза, выраженного псевдобульбар- ного синдрома В22.0 2.5. Сифилис нервной системы (нейросифилис) Ранний вторичный сифилис: подострый базальный сифилитический менингит с умеренно выраженным гипертензионным синдромом и поражением лицевого и слухового нервов справа А51.4 Поздний менинговаскулярный сифилис в виде повтор- ных нарушений мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии, правосторонний геми- парез, сенсомоторная афазия, умеренный менингеаль- А52.1 76
ный синдром. Генерализованные тонико-клонические припадки Сифилитическая атрофия зрительных нервов с частич- ной утратой функции зрения А52.1 Спинная сухотка с выраженной сенситивной атаксией, редкими болевыми табетическими кризами, синдромом Аргайла Робертсона, табетической нейроартропатией обоих коленных суставов А52.1 Асимптомный (латентный) нейросифилис (скрытый сифилитический менингит) А52.2 2.6. Туберкулез нервной системы Подострый туберкулезный менингит, тяжелое тече- ние с поражением левого лицевого и слуховых нервов, развитием гидроцефалии и гипертензионным синдро- мом, острым нарушением мозгового кровообращения в бассейне правой средней мозговой артерии; сопор, умеренный левосторонний гемипарез А17.0+ Туберкулема правой теменной доли головного мозга с умеренным левосторонним гемипарезом и умеренным синдромом внутричерепной гипертензии А17.8+ 2.7. Медленные инфекции ЦНС Спорадическая (идиопатическая) болезнь Крейтц- фельдта-Якоба, экстрапирамидная форма с развитием тяжелой деменции, акинетико-ригидного синдрома, мультифокальной корковой миоклонии, акинетического мутизма А81.0 Подострый склерозирующий панэнцефалит, быст- ро прогрессирующее течение с развитием деменции, мультифокальной рефлекторной миоклонии, генера- лизованных судорожных припадков, спастического тетрапареза А81.1 Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефа- лопатия, быстро прогрессирующее течение с развитием выраженного псевдобульбарного синдрома, спастичес- кого тетрапареза, деменции А81.2 Другие медленные вирусные инфекции центральной нервной системы. Куру А81.8 Медленные вирусные инфекции центральной нервной системы неуточненные А81.9 77
2.8. Паразитарные заболевания ЦНС Острый приобретенный токсоплазмоз, менингоэнце- фалит, тяжелое течение с развитием гидроцефалии и спастического тетрапареза В58.2 Хронический приобретенный токсоплазмоз, цереб- ральный пахименингит (арахноидит), среднетяжелое течение с развитием дисфункции гипоталамуса и нейро- эндокринных нарушений В58.2 Эхинококкоз левой лобной доли с развитием гидроце- фально-гипертензиопного синдрома, моторной афазии и правостороннего гемипареза В67.3 Эхинококкоз (альвеококкоз) левой теменно-височной области головного мозга и печени, тяжелое течение с развитием гидроцефалыю-гипертепзионного синдрома, правостороннего спастического гемипареза, сенсомотор- ной афазии В67.6 Цистицеркоз больших полушарий головного мозга, активная форма, прогрессирующее течение с развитием гидроцефалии, частыми полиморфными эпилепти- ческими припадками и выраженными когнитивными нарушениями В69.0 Цистицеркоз IV желудочка головного мозга, активная форма, прогрессирующее течение с развитием синдрома Брунса В69.0 3. Демиелинизирующие заболевания центральной нервной мы систе- Рассеянный склероз, ремиттирующее течение, фаза обострения, выраженный нижний парапарез, мозжечко- вая атаксия, гиперрефлекторные нарушения мочеиспус- кания G35 Оптикомиелит с поражением зрительных нервов и груд- ного отдела спинного мозга на уровне D7; двусторонний амавроз, нижняя спастическая параплегия, тазовые нарушения; острая фаза G36.0 Идиопатический острый поперечный миелит с пораже- нием нижнегрудного отдела спинного мозга (D9-D10). Нижний спастический парапарез, нижняя парагипес- тезия с синдромом сенситивной атаксии, нарушения мочеиспускания G37.3 78
Центральный понтинный миелинолиз на фоне хрони- G37.2 ческого алкоголизма, острая фаза. Паралич горизон- тального взора, двусторонний надъядерный паралич мимической, жевательной, бульбарной мускулатуры, тетраплегия Подострый миелит с поражением грудного отдела спин- G37.4 ного мозга; нижний спастический парапарез, проводни- ковая парагипестезия с уровня D7-D8, гиперрефлек- торные тазовые расстройства; фаза прогрессирования Оценка степени тяжести неврологических расстройств у пациентов с рассеянным склерозом Степени тяжести Шкала Куртцке I степень 0. Отсутствие неврологического дефицита (полная ремиссия) 1. Отсутствие функционального дефекта при наличии минимальных неврологических симптомов (рефлек- сов Бабинского, нарушений чувствительности) II степень 2. Минимальный функциональный дефект (легкий парез, атаксия или нарушение чувствительности) 3. Умеренный функциональный дефект (монопарез, умеренная атаксия или комбинация легких рас- стройств) при сохранении способности к самостоя- тельному передвижению III степень 4. Выраженный функциональный дефект, больной передвигается без помощи более чем на 500 м 5. Работоспособность утрачена, больной передвигает- ся без помощи более чем на 200 м IV степень 6. Больной способен передвигаться только с посто- ронней помощью примерно на 100 м 7. Больной прикован к коляске, даже с помощью не может передвигаться более чем на 5 м V степень 8. Больной прикован к кровати, но может эффективно использовать руки 9. Полная беспомощность 10. Смерть 79
Критерии диагностики рассеянного склероза (McDonald et al., 2000) Клинические проявления Дополнительные данные, необходимые для постановки диагноза рассеянного склероза Более 2 обос- трений; более 2 клинически определяемых очага Не требуются более 2 обострений; 1 клинически определяемый очаг «Рассеянность в пространстве»* очагов на МРТ, либо более 2 очагов на МРТ, типичных для PC, и олигоклональные АТ в ЦСЖ, либо следующее обострение с другими клиническими проявлени- ями 1 обостре- ние; более 2 клинически определяемых очага «Рассеянность во времени»** очагов на МРТ или второе обострение 1 обострение; 1 клинически определяемый очаг (моно- симптомный дебют) «Рассеянность в пространстве» очагов на МРТ, либо более 2 очагов на МРТ, типичных для PC, и олигоклональные АТ в ЦСЖ + «рассеянность во времени» очагов на МРТ, либо второе обострение Прогрессиру- ющая сим- птоматика, характерная для PC Олигоклональные АТ в ЦСЖ + «рассеянность в пространстве» очагов на МРТ: 1)9 или более оча- гов в Т2-режиме в головном мозге, либо 2)2 или более очагов в спинном мозге, либо 3) 4-8 очагов в головном мозге и 1 очаг в спинном мозге, либо 4) изменение зрительных вызванных потенциа- лов в сочетании с 4-8 очагами в головном мозге (если церебральных очагов более 4, то в сочетании с 1 очагом в спинном мозге) + «рассеянность во времени» очагов на МРТ или продолжающееся в течение года прогрессирование заболевания * — рассеянность очагов в пространстве предполагает наличие не менее 3 из 4 критериев: 1) не менее 1 очага, накапливающего контраст, или 9 гиперинтенсивных (в Т2-режиме) очагов; 2) не менее 1 инфра- тенториального очага; 3) не менее 1 юкстакортикального очага; 4) не 80
менее 3 перивентрикулярных очагов, либо наличие хотя бы одного очага в спинном мозге, либо наличие не менее 2 гиперинтенсивных (в Т2-режиме) очагов, типичных для PC, и моноклональных антител вЦСЖ. ** — рассеянность очагов во времени предполагает наличие не ме- нее 1 очага, накапливающего контраст (на МРТ, выполненной не ранее чем через 3 мес после клинически явного обострения) и имеющего иную локализацию, либо (в отсутствие контрастируемых очагов через 3 мес) наличие при последующем исследовании через 3 мес очага, накаплива- ющего контраст, или нового гиперинтенсивного очага в Т2-режиме. 4. Экстрапирамидные расстройства 4.1. Паркинсонизм Болезнь Паркинсона, смешанная форма с преиму- щественным вовлечением левых конечностей, II степень тяжести (по Хен-Яру) G20 Болезнь Паркинсона, акинетико-ригидная фор- ма с выраженной постуральной неустойчивостью, деменцией легкой степени, III степень тяжести (по Хен-Яру). Феномен изнашивания конца дозы, хореодистония пика дозы, болезненная дистония конца дозы G20 Злокачественный нейролептический синдром на фоне лечения галоперидолом с гипертермией, син- дром паркинсонизма с выраженной генерализован- ной ригидностью, дисфагией. Глубокое оглушение G21.0 Нейролептический паркинсонизм на фоне лечения галоперидолом по поводу (указать заболевание), с выраженным акинетико-ригидным синдромом и грубым генерализованным постуральным тремором, II степень тяжести G21.1 Паркинсонизм вследствие хронической интокси- кации марганцем. Акинетико-ригидный синдром, I степень тяжести G21.2 Постэнцефалитический паркинсонизм G21.3 Дисциркуляторная гипертоническая субкорти- кальная энцефалопатия, III стадия, с диффузным поражением белого вещества и множественными лакунарными инфарктами (167.3), паркинсонизм G21.8 81
с выраженным акинетико-ригидным синдромом и постуральной неустойчивостью (II степень тяжести), умеренным псевдобульбарным и асимметричным пирамидным синдромами, выраженными когнитив- ными нарушениями и тазовыми расстройствами Болезнь Галлервордена-Шпатца G23.0 Прогрессирующий надъядерный паралич с выра- женным акинетико-ригидным синдромом, грубой постуральной неустойчивостью, параличом верти- кального взора, деменцией G23.1 Мультисистемная атрофия, стриатонигральный вариант с выраженным акинетико-ригидным син- дромом, умеренной пирамидной и вегетативной недостаточностью G23.2 Идиопатическая (семейная) кальцификация ба- зальных ганглиев (болезнь Фара) G23.8 Кортикобазальная дегенерация G23.8 Гемипаркинсопизм-гемиатрофия G23.8 Паркинсонизм-деменция-БАС G23.8 4.2. Дистония Идиопатическая торсионная дистония, семейная генерализованная форма с вовлечением мышц шеи, туловища, нижних конечностей, III степень тяжести G24.1 Идиопатическая аксиальная дистония с преимущес- твенным вовлечением тораколюмбальных мышц, II степень тяжести G24.2 Идиопатическая цервикальная дистония (анте- ротортиколлис), тонико-клоническая форма, II степень тяжести, вторичная цервикобрахиалгия G24.3 Идиопатическая орофациальная (оромандибуляр- ная) дистония с вовлечением жевательных мышц и языка, I степень тяжести G24.4 Эссенциальный блефароспазм, III степень тяжести G24.5 4.3. Тремор Эссенциальный тремор, спорадическая форма, с выра- женным постурально-кинетическим дрожанием рук и вертикальным дрожанием головы, III степень тяжести G25.0 82
Грубый постуральный тремор, вызванный передози- ровкой карбоната лития G25.1 Идиопатический мезенцефальный тремор с выра- женным постурально-кинетическим, интенционным тремором и тремором покоя G25.2 Усиленный физиологический тремор G25.2 4.4. Хорея Болезнь Гентингтона, гиперкинетическая форма, деменция средней тяжести G10 Малая хорея. Ревматизм, активная фаза. Умерен- но выраженный гиперкинез с преимущественным вовлечением правых конечностей, гортани и глотки, умеренная вегетативная и аффективная лабильность 102 Рецидивирующая малая хорея, генерализованная форма. Ревматизм, активная фаза, эндокардит, фор- мирующийся комбинированный митральный порок сердца, Н I 102.0 4.5. Другие гиперкинезы Атетоз Миоклония Идиопатический синдром беспокойных ног с выра- женными инсомническими нарушениями G25.8 Эссенциальная миоклония с преимущественным вовлечением мышц шеи и плечевого пояса G25.3 Синдром Туретта с множественными простыми и сложными моторными и вокальными тиками, копролалией, эхопраксией, III степень тяжести, выраженный обсессивно-компульсивный синдром, дефицит внимания с гиперактивностью F95.2 Транзиторные множественные моторные тики F95.0 Хронические множественные моторные тики, уме- ренно выраженный синдром нарушения внимания и гиперактивности F95.1 Ишемический инсульт с поражением правого суб- таламического ядра на фоне артериальной гипер- тензии. Грубый левосторонний гемибаллизм, фаза регресса G26 83
Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Виль- сона- Коновалова), экстрапирамидно-корковая форма с выраженной генерализованной дистонией, постуральным тремором, хореоатетозом, деменцией средней тяжести, циррозом печени Е83.0 5. Мозжечковые атаксии Болезнь Фридрейха. Атаксия мозжечково-сенси- тивного типа, атрофия зрительных нервов, тазовые расстройства. Кифосколиоз, кардиомиопатия с недо- статочностью кровообращения II стадии G11.1 Идиопатическая поздняя мозжечковая атаксия с выраженными статолокомоторными нарушениями, дизартрией, быстро прогрессирующее течение G11.2 Сниноцсребеллярпая атаксия 3-го типа (болезнь Мачадо-Джозеф) с умеренными статолокомотор- ными расстройствами, пирамидным и акинетико- ригидпым синдромами, медленно прогрессирующее течение, семейный случай G11.2 Атаксия-телеангиоэктазия (синдром Луи-Бар) G11.3 Атаксия с офтальмопарезом, пирамидными и экс- транирамидными синдромами, полинсвропатией (спипоцерсбсллярпая атаксия 1-го типа) G11.8 6. Дегенеративные заболевания с поражением двигательных ней- ронов 6.1. Спинальные амиотрофии Спинальная амиотрофия 1-го типа (болезнь Верд- нига-Гофмана) с выраженной диффузной гипотони- ей и грубой задержкой моторного развития G12.0 Спинальная амиотрофия 2-го типа (спинальная амиотрофия детского возраста) с медленным про- грессированием двигательных расстройств G12.8 Спинальная амиотрофия 3-го типа (болезнь Кугель- берга-Веландер) с выраженной слабостью и амиотро- фией мышц конечностей и нарушением локомотор- ной функции, медленно прогрессирующее течение G12.1 Спинальная амиотрофия 4-го типа с поздним на- чалом, слабостью и амиотрофией проксимальных отделов конечностей, аутосомно-доминантный тип наследования / G12.1 84
Бульбоспинальная амиотрофия Кеннеди с уме- ренно выраженным проксимальным тетрапарезом, резко выраженным бульбарным синдромом, умерен- ным постуральным тремором и эндокринопатией (умеренный сахарный диабет, гипогонадизм) G12.1 Спинальная мышечная атрофия неуточненная G12.9 6.2. Боковой амиотрофический склероз Болезнь двигательных нейронов (боковой амиотро- фический склероз). В диагнозе указать: 1) спорадический или семейный характер заболева- ния; 2) форму (шейно-грудную, пояснично-крестцовую, бульбарную, высокую); 3) преимущественную локализацию, тип и сте- пень выраженности парезов, а также стадию БАС: I — субъективные жалобы в отсутствие ограничений трудоспособности; II — двигательные нарушения, приводящие к ограничению или утрате трудоспособ- ности; III — распространенные параличи, больной нуждается в посторонней помощи; IV — терми- нальная, выраженные бульбарные расстройства, резкое ограничение жизнедеятельности, нарушение дыхания G12.2 6.3. Наследственная спастическая параплегия (болезнь Штрюмпе- ля) 1 Гаследственная спастическая параплегия, споради- ческий случай, осложненная форма с умеренным на- рушением функции нижних конечностей, атрофией зрительных нервов, легкой мозжечковой атаксией, медленный темп прогрессирования G11.4 7. Дегенеративные заболевания с нарушением когнитивных фун- кций Болезнь Альцгеймера с ранним началом (пресе- нильная форма), деменция легкой степени с выра- женным афато-апракто-агностическим синдромом G30.0 Болезнь Альцгеймера с поздним началом (сениль- ная форма), деменция легкой степени с выраженным амнестическим синдромом, умеренной акустико- мнестической афазией и нарушением зрительно- пространственных функций G30.1 85
Другие формы болезни Альцгеймера G30.8 Болезнь Альцгеймера неуточненная G30.9 Идиопатическая лобно-височная деменция с быст- ро нарастающим апатико-абулическим синдромом, динамической моторной афазией, легким акине- тико-ригидпым синдромом с преимущественным вовлечением правых конечностей G31.0 Болезнь диффузных телец Леви с деменцией корково-подкоркового типа средней степени, зрительными галлюцинациями, легким акинетико- ригидным синдромом с преимущественным вовлече- нием левых конечностей, быстро прогрессирующее течение G31.8 8. Эпилепсия Посттравматическая парциальная эпилепсия вследствие тяжелой закрытой черепно-мозговой травмы с ушибом правой лобно-височной облас- ти: частые простые парциальные сенсомоторные припадки в левых конечностях и редкие вторично- генерализованные тонико-клонические припадки; умеренные когнитивные нарушения G40.1 Симптоматическая парциальная эпилепсия (эпи- лептический синдром) со сложными парциальными припадками G40.2 Криптогенная височная эпилепсия: частые сложные парциальные припадки с висцеросенсорной аурой, ороалиментарным автоматизмом и редкой вторич- ной генерализацией G40.2 Парциальная (лобная) эпилепсия вследствие ишемического инсульта в бассейне правой мозговой артерии: частые сложные парциальные (психомо- торные) припадки с дистоническими проявлениями и частой вторичной генерализацией G40.2 Идиопатическая эпилепсия с частыми генерализо- ванными тонико-клоническими припадками G40.3 Криптогенный синдром Леннокса-Тасто с частыми полиморфными генерализованными тонико-клони- ческими и атоническими припадками, миоклоничес- кими абсансами, выраженная задержка психомотор- ного развития G40.4 86
Эпилепсия с редкими атоническими абсансами G40.7 Постоянная парциальная эпилепсия с вовлечением левой руки и левой половины лица и редкими вто- рично-генерализованными припадками. Умеренный спастический гемипарез слева G40.5 Алкогольная абстиненция с серией первично-гене- рализованных тонико-клонических припадков G40.5 Фебрильные припадки с редкими генерализованны- ми тонико-клоническими пароксизмами G40.5 Последствия герпетического энцефалита в виде редких вторично-генерализованных судорожных припадков с длительным постиктальным левосто- ронним гемипарезом G83.8 Идиопатическая генерализованная эпилепсия с частыми генерализованными тонико-клоническими припадками. Эпилептический статус генерализован- ных тонико-клонических припадков с явлениями отека мозга и дыхательной недостаточности G41.0 Идиопатическая генерализованная эпилепсия с частыми типичными абсансами и редкими тонико- клоническими припадками; статус абсансов на фоне прекращения приема антиконвульсантов с флюкту- ирующим сопором и простыми автоматизмами G41.1 Криптогенная лобная эпилепсия с частыми слож- ными парциальными припадками. Статус сложных парциальных припадков с сумеречным расстройс- твом сознания и сложными автоматизмами G41.2 9. Неврозы Невротическое состояние с генерализованным тре- вожным аффектом, выраженной гипервентиляцией и полиалгическим синдромом, стационарное течение F41.1 Неврастения (астеио-невротическое расстройство) с выраженной вегетативной дисфункцией, инсомнией и цефалгическим синдромом, фаза декомпенсации F48.0 Невротическая депрессия (дистимия) с выражен- ным цефалгическим синдромом F38.1 «Маскированная» депрессия (депрессивный эпизод) с головной болью напряжения и выраженным абдо- миналгическим синдромом F32.8 87
Истерическая (конверсионная) реакция с синдро- мом диссоциативного ступора F44.2 Истерический невроз с выраженной дисбазией, псев- доатаксией и блефароспазмом, стационарное течение F44.4 Истерический невроз с частыми псевдоприпадками на фоне демонстративного расстройства личности, фаза декомпенсации F44.5 Психогенная (истерическая диссоциативная) анес- тезия, слепота, глухота, аносмия (псевдоанестезия, пссвдослепота, псевдоглухота, псевдоаносмия) F44.6 Истерический невроз с выраженным нижним псев- допарапарезом и псевдопараанестезией, умеренной вегетативной дисфункцией и полиалгическим синд- ромом, прогрессирующее течение F44.7 Соматоформное невротическое расстройство, поли- синдромная форма с выраженным полиалгическим синдромом, гипервентиляцией, дисфункцией желу- дочно-кишечного тракта, псевдоневрологическими расстройствами, хроническое рецидивирующее течение, фаза декомпенсации F45.0 Соматоформный невроз с выраженными ипохондри- ческими и тревожно-депрессивными проявлениями с тенденцией к прогрессированию F45.2 Соматоформный невроз: вегетативная дистония с выраженными гипервентиляционным и кардиал- гическим синдромами на фоне тревожно-фобичес- кого расстройства, рецидивирующее течение, фаза декомпенсации F45.3 Хроническая психогенная головная боль, рецидиви- рующее течение, фаза неполной ремиссии F45.4 10. Заболевания вегетативной нервной системы Идиопатическая периферическая вегетативная недостаточность (невропатия) G90.0 Идиопатическая рефлекторная симпатическая дис- трофия (комплексный региональный синдром) пра- вой руки (синдром «плечо-кисть»), дистрофическая стадия с резко выраженным болевым синдромом, аллодинией, выраженными вазомоторными наруше- ниями и умеренным пятнистым остеопорозом М89.0 / 88
G90.8 Конституциональная вегетативная дистония И. Нарушения сна и бодрствования Инсомния с нарушением засыпания и частыми ночными пробуждениями на фоне тревожно-фоби- ческого синдрома G47.0 Идиопатическая гиперсомния с частыми длитель- ными приступами засыпания в дневное время и спутанностью сознания при пробуждении G47.1 Обструктивные апноэ во сне на фоне гипотиреоза и ожирения с выраженным нарушением ночного сна, повышенной дневной сонливостью, стойким цефал- гическим синдромом, фаза декомпенсации G47.3 Нарколепсия с частой выраженной катаплексией, гипнагогическими галлюцинациями и редкими эпи- зодами автоматизированного поведения G47.4 12. Головная боль Мигрень без ауры с редкими цефалгическими па- роксизмами средней тяжести G43.0 Мигрень с типичной офтальмической аурой; частые тяжелые продолжительные цефалгические присту- пы с преимущественно левосторонней локализацией боли G43.1 Мигрень без ауры: мигренозный статус с явлениями общей дегидратации вследствие многократной рвоты G43.2 Острое нарушение мозгового кровообращения в бас- сейне правой средней мозговой артерии с формиро- ванием инфаркта в правой лобно-теменной области на фоне мигрени с гемипаретической аурой; лево- сторонний гемипарез G43.3 Хроническая головная боль напряжения с болез- ненностью перикраниальных мышц на фоне астено- депрессивного состояния G44.2 Кластерная головная боль, эпизодическая форма, период обострения (кластерный период) с частыми (до 8 раз в сутки) тяжелыми приступами G44.0 Хроническая пароксизмальная гемикрания, час- тичная медикаментозная ремиссия на фоне приема индометацина G44.0 89
Хроническая посттравматическая головная боль G44.3 Головная боль, вызванная применением лекарствен- ных средств G44.4 Другой уточненный синдром головной боли G44.8 13. Опухоли головного и спинного мозга 13.1. Злокачественные новообразования головного и спинного мозга Злокачественное новообразование мозговых обо- лочек (ольфакторная ямка, серповидный отросток, парасагиттальная локализация, сильвиева борозда, бугорок турецкого седла, крылья основной кости, задняя черепная ямка) и основные клинические синдромы С70 Злокачественное образование оболочек спинного мозга; указывается локализация (экстра-, субду- ральные), уровень (шейный, грудной, поясничный) и клинический синдром С70.1 Злокачественное образование мозговых оболочек с IгеуточIieiиiой локализацией С70.9 Злокачественное новообразование головного мозга С71 Злокачественное новообразование большого мозга, кроме долей и желудочков. Олигодендроглиома мозолистого тела (колена, средних отделов, валика) с умеренным гипертензиопным синдромом и выра- женными когнитивными нарушениями С71.0 Мультиформная спонгиобластома левой лобной доли; моторная афазия; парциальные моторные при- падки с вовлечением правых конечностей С71.1 Астробластома височной доли справа с частыми сложными парциальными припадками С71.2 Спонгиобластома верхней теменной дольки слева; правосторонние гемипарез и гемигипестезия С71.3 Глиобластома затылочной доли слева; выражен- ный гипертензионно-гидроцефальный синдром; верхнеквадрантная гемианопсия справа; зрительная агнозия С71.4 Эпендимома III желудочка с синдромом внутриче- репной гипертензии, апатико-абулическим синдро- мом С71.5 > 90
Медуллобластома червя мозжечка; гипертензион- но-гидроцефальный синдром; грубая мозжечковая атаксия С71.6 Астробластома покрышки среднего мозга; гипер- тензионно-гидроцефальный синдром; парез взора вверх С71.7 Глиобластома лобно-теменной области левого полушария (височно-теменной, теменно-затылоч- ной области), гипертензионно-гидроцефальный синдром; генерализованные тонико-клонические припадки С71.8 Злокачественная опухоль головного мозга неуточ- пенной локализации С71.9 Злокачественное новообразование спинного мозга, черепных нервов и других отделов ЦНС С72 Злокачественная астроцитома спинного мозга с поражением шейного утолщения; смешанный тетрапарез (вялый в руках, спастический в ногах); проводниковая гипестезия с уровня С5; задержка мочеиспускания. Указывается локализация опухоли по длиннику (шейный, грудной и т.д.) и по отноше- нию к веществу спинного мозга (интра-, экстраме- дуллярная) С72.0 Злокачественное новообразование конского хвоста С72.1 Злокачественное новообразование обонятельного нерва/обонятельной луковицы С72.2 Злокачественное новообразование зрительного нерва. Спонгиобластома левого зрительного нерва; прогрессирующая амблиопия слева; экзофтальм; умеренный гидроцефальный синдром С72.3 Злокачественное новообразование слухового нерва С72.4 Аденокарцинома гипофиза с супраселлярным рос- том; пангипопитуитаризм, амблиопия; умеренный гипертензионный синдром С75.1 Злокачественная опухоль краниофарингеального протока; выраженный гипертензионно-гидроце- фальный синдром с нейроэндокринными расстройс- твами, нарушением терморегуляции, вторичной артериальной гипертензией С75.2 91
Злокачественная опухоль шишковидной железы; гипсртензионный синдром; четверохолмный и моз- жечковый синдромы С75.3 Рак левого легкого (С34) с метастазом в правую лобную долю; выраженные когнитивные расстройс- тва; выраженная внутричерепная гипертензия; кахексия С79.3 Вторичное злокачественное новообразование других и нсуточненных отделов нервной системы С79.4 13.2. Доброкачественные новообразования головного и спинного мозга Доброкачественное новообразование мозговых оболочек D32 Парасагиттальная менингиома передней трети продольного синуса; парез правой стопы; медленно прогрессирующее течение D32.0 Менингиома среднегрудного отдела спинного мозга; нижний спастический парапарез, нарушение функции тазовых органов; указываются локали- зация (экстра-, субдуральная), уровень (шейный, грудной, поясничный, каудальный, конский хвост) и основные клинические синдромы D32.1 Астроцитома левой лобной доли с редкими парци- альными моторными (адвсрсивными) припадками в правых конечностях D33.0 Гемангиобластома левого полушария мозжечка с умеренным гипертензионно-гидроцефальным синд- ромом и статолокомоториой атаксией D33.1 Доброкачественная опухоль левой обонятельной луковицы; синдром Фостера-Кеннеди; левосторон- няя аносмия D33.3 Эпендимома шейного отдела спинного мозга (С5-С8); смешанный тетрапарез (вялый в руках, спастический в ногах), нарушение функции тазовых органов по типу задержки D33.4 Соматотропная аденома гипофиза с супратентори- альным ростом и сдавлением хиазмы; битемпораль- ная гемианопсия, синдром акромегалии D35.2 Краниофарингиома, умеренный гипертензионный синдром; несахарный диабет D35.3 92
Пинеоцитома, умеренные гипертензионный и атакти- ческий синдромы; синдром преждевременного полово- го созревания; вертикальный парез взора, двусторон- няя гипакузия; медленно прогрессирующее течение D35.4 Новообразование ствола мозга, мозжечка, IV желу- дочка головного мозга; указать синдромы, например, выраженный гипертензионно-гидроцефальный синдром;синдром Брунса D43.1 14. Травмы центральной и периферической нервной системы 14.1. Черепно-мозговые травмы Закрытая легкая черепно-мозговая травма: сотрясе- ние головного мозга, острый период S06.0 Травматический отек головного мозга S06.1 Тяжелая закрытая ЧМТ, диффузное аксональное повреждение головного мозга, субарахноидальное кровоизлияние, кома, тетрапарез S06.2 Среднетяжелая закрытая ЧМТ: ушиб головного мозга средней степени с поражением базальных отделов височной доли левого полушария, линей- ный перелом теменной кости, субарахноидальное кровоизлияние, рваная рана теменной области слева с повреждением апоневроза, оглушение, правосто- ронний гемипарез, ретроградная амнезия S06.3 Тяжелая закрытая ЧМТ Сдавление головного мозга эпидуральной гематомой левой теменно-височной области. Перелом чешуи левой височной кости с переходом на основание; глубокое оглушение, пра- восторонний гемипарез S06.4 Тяжелая закрытая ЧМТ Состояние после кост- но-пластической трепанации с удалением острой субдуральной гематомы левой лобно-височной области; правосторонний спастический гемипарез, сенсомоторная афазия S06.5 Травматическое субарахноидальное кровоизлияние S06.6 Тяжелая проникающая черепно-мозговая травма, вдавленный перелом правой теменной кости с повреж- дением твердой мозговой оболочки, ушиб мозга тяже- лой степени с размозжением лобно-теменной области с двух сторон; рвано-ушибленная рана правой темен- ной области; длительная глубокая кома, тетрапарез S06.7 93
Другие внутричерепные травмы (неуточненные случаи внутричерепных травматических кровоизли- яний) S06.8 Внутричерепная травма неуточненная (неуточнен- ный случай) S06.9 14.2. Позвоночно-спинномозговые травмы Закрытая позвоночно-спинномозговая травма: со- трясение нижнего шейного отдела спинного мозга па фоне деформирующего спондилеза шейного отдела позвоночника, центральный спинальный синдром в виде бибрахиального пареза с наруше- нием температурной и болевой чувствительности па уровне C8-D1, нарушением функции тазовых органов S14.0 Другие и неуточненные повреждения шейного отде- ла спинного мозга S14.1 Закрытая позвоночно-спинномозговая травма: ушиб грудного отдела спинного мозга без повреждений позвоночника с парциальным нарушением проводи- мости с уровня D12, нижняя спастическая парапле- гия, нарушение функции тазовых органов по типу императивных позывов на мочеиспускание; пролеж- ни в области крестца S24.0 Открытая позвоночно-спинномозговая травма: сотрясение верхнего поясничного отдела спин- ного мозга, разрыв межпозвонкового диска L1/L2 (S33.0); нижний легкий вялый парапарез, наруше- ние функции тазовых органов по типу недержания, проводниковое нарушение чувствительности с уровня L3, ранний период S34.0 Другая травма поясничного отдела спинного мозга S34.1 Закрытая позвоночно-спинномозговая травма пояснично-крестцового отдела: ушиб конского хвоста спинного мозга с выраженным болевым корешковым синдромом, вялым параличом ниж- них конечностей с расстройством мочеиспуска- ния по типу задержки, симметричная анестезия на нижних конечностях и промежности, острый период S34.3 Травма спинного мозга без уточнения уровня Т09.3 94
Дополнительно для кодирования: • переломов шейных позвонков используется рубри- ка S12; • вывихов и растяжений суставов и связок на шейном уров- не (в том числе при хлыстовой травме) — рубрика S13; • повреждения кровеносных сосудов на шее — рубрика S15; • повреждения мышц и сухожилий шеи — рубрика S16; • сдавления шеи — рубрика S17; • переломов грудных позвонков — рубрика S22; • вывихов и растяжений суставов и связок на грудном уров- не — рубрика S23; • переломов поясничных позвонков — рубрика S32; • вывихов и растяжений суставов и связок на поясничном уровне — рубрика S33. 14.3. Травмы черепных, спинномозговых и периферических нервов 14.3.1. Травмы черепных нервов Ушиб левой орбитальной области, травматичес- кая невропатия зрительного нерва, амблиопия S04.0 Ушиб и гематома правой орбитальной области. Травматическая невропатия правого глазодвига- тельного нерва. Парез правого глазодвигатель- ного нерва. Парциальный птоз, диплопия S04.1 Ушиб левой орбитальной области. Травматичес- кая невропатия блокового нерва, диплопия S04.2 Ушиб правой лобно-орбитальной области. Не- вропатия глазничной ветви тройничного нерва, невралгия S04.3 Ушиб левой орбитальной области, перелом вер- хней стенки глазницы. Травматическая невропа- тия отводящего нерва, диплопия S04.4 34МТ, перелом основания черепа (височная кость). Травматическая невропатия слухового нерва слева, гипоакузия S04.6 95
Ушиб правой шейно-плечевой области. Травма- тическая невропатия XI нерва. Парез киватель- ной мышцы S04.7 Травма других черепных нервов (IX, X, XII, I). Например, ушиб левой подчелюстной облас- ти. Травматическая невропатия подъязычного нерва. Периферический парез левой половины языка S04.8 14.3.2. Травмы спинномозговых и периферических нервов Травма нервного корешка (указать) шейного отдела позвоночника S14.2 Травма плечевого сплетения S14.3 Травма периферических нервов шеи. Например, травматическая невропатия подкрыльцового и лучевого нервов; состояние после первичной хирургической обработки раны, острый период S14.4 Травма симпатических нервов шейного спле- тения. Например, травматическая невропатия (гапглиопатия) симпатических нервов шейного сплетения слева с выраженным болевым синдро- мом, синдромом Горнера, ранний период S14.5 Травма нервного корешка пояснично-крест- цового отдела позвоночника. Например, ушиб поясничного отдела позвоночника с травмати- ческой радикулопатией L2-L4, гипотрофией четырехглавой мышцы бедра справа, гипестези- ей в области нижних 2/3 передней поверхности бедра, острый период S34.2 Травма пояснично-крестцового нервного спле- тения. Например, травматическая пояснично- крестцовая плексопатия вследствие колото-ре- заной раны поясничной области справа, паралич экстензоров голени, промежуточный период S34.4 Травма поясничных, крестцовых и тазовых симпатических нервов чревного узла или под- чревного сплетения. Например, травматическая ганглиопатия (плексопатия) чревного узла (сплетения) вследствие тупой травмы живота с дискинезией желудочно-кишечного тракта, поздний период S34.5 96
Травма периферического(их) нерва(ов) живота, нижней части спины и таза. Например, травма- тическая невропатия верхнего ягодичного нерва вследствие тупой травмы правой верхней яго- дичной области с нарушением функции отведе- ния и ротации правого бедра, острый период S34.6 Травма других и неуточненных нервов на уровне живота, нижней части спины и таза S34.8 Травматическая невропатия левого локтевого нерва вследствие ушиба плеча, с когтеобразным положением IV-V пальцев кисти, гипотрофия гипотенара, промежуточный период S44.0 Травматическая невропатия срединного нерва после сквозного огнестрельного ранения верх- ней 1 /3 левого плеча. Состояние после операции ревизии раны и сшивания нерва, нарушение пронации и ладонного сгибания кисти, выражен- ная каузалгия с вегетативными расстройствами, промежуточный период S44.1 Травматическая невропатия правого лучевого нерва после ушиба плеча; паралич разгибателей предплечья, кисти, основных фаланг пальцев, анестезия на наружной поверхности плеча, пред- плечья, острый период S44.2 Травма подмышечного нерва S44.3 Травматическая невропатия левого мышечно- кожного нерва вследствие колотой раны верхне- го отдела плеча, подключичной ямки, состояние после хирургической ревизии раневого канала, паралич сгибателей предплечья, анестезия на- ружной поверхности предплечья, ранний период S44.4 Травматическая сенсорная невропатия ветвей пра- вого подкрыльцового нерва, кожного внутреннего нерва плеча. Состояние после закрытой травмы плеча, болевой синдром, анестезия внутренней поверхности правого плеча, острый период S44.5 Травматическая невропатия срединного и локтевого нервов после ушиба шейно-плечевой области с умеренным парезом правой кисти и синдромом каузалгии, поздний период S44.7 97
Травма других нервов на уровне плечевого пояса и плеча S44.8 Травматическая невропатия правого локтевого нерва вследствие ушиба предплечья, ограниче- ние приведения большого пальца и сгибания IV и V пальцев кисти, промежуточный период S54.0 Травматическая невропатия срединного нерва после ушиба и сдавления правого предплечья, ограничение объема движений I-III пальцев кисти, каузалгия с выраженными вегетативно- трофическими расстройствами, промежуточный период S54.1 Травматическая невропатия лучевого нерва, состояние после колотого ранения средней 1 /3 левого предплечья и операции ревизии раны и сшивания нерва, парез разгибателей кисти и пальцев, гипестезия тыла кисти, ранний период S54.2 Травматическая сенсорная невропатия кожного чувствительного нерва, состояние после ушиба правого предплечья, анестезия внутренней по- верхности правого предплечья, острый период S54.3 Травматическая невропатия локтевого нерва вследствие ушиба правого запястья и кисти, слабость сгибателей IV-V пальцев кисти, гипес- тезия IV-V пальцев внутренней поверхности кисти, гипотрофия межкостных мышц, острый период S64.0 Травматическая невропатия срединного нерва после ушиба левого запястья и кисти, слабость сгибателей I—III пальцев, гипотрофия возвыше- ния большого пальца, выраженные вазомоторные нарушения на кисти; промежуточный период S64.1 Травматическая невропатия лучевого нерва пос- ле ушиба правого запястья и кисти, гипотрофия разгибателя I пальца, парестетическая неврал- гия, промежуточный период S64.2 Травматическая невропатия седалищного нерва вследствие ушиба правой ягодичной области, умеренно выраженный парез сгибателей голени и стопы, острый период S74.0 98
Травматическая невропатия бедренного нерва вследствие ушиба верхней 1 /3 левого бедра, умеренно выраженный парез сгибателя бедра, гипестезия на передневнутренней поверхности левой голени, ранний период S74.1 Травматическая невропатия правого наружного поверхностного кожного нерва бедра вследс- твие травмы передней поверхности верхней 1 /3 бедра; анестезия на передней наружной поверх- ности правого бедра, острый период S74.2 Травматическая невропатия бедренного и запи- рательного нервов вследствие ушиба верхней 1 /3 правого бедра, парез сгибателя и приводя- щих мышц бедра, анестезия передней и внут- ренней поверхности бедра, передневнутренней поверхности голени, острый период S74.7 Травматическая невропатия большеберцового нерва вследствие ушиба правой голени, парез сгибателей стопы и пальцев, гипестезия на подошве, задней поверхности голени, пальцах, острый период S84.0 Травматическая невропатия малоберцового нерва вследствие ушиба средней трети голе- ни, парез разгибателей левой стопы, пальцев, гипестезия (анестезия) наружной поверхности голени, тыльной поверхности стопы и пальцев, острый период S84.1 Травма латерального подошвенного нерва S94.0 Травматическая невропатия дистальных ветвей большеберцового и малоберцового нервов вследствие ушиба области правого голенос- топного сустава и стопы, парез мышц стопы с нарушением сгибания и разгибания ральцев, гипестезия подошвенной поверхности и пальцев стопы, каузалгический синдром, острый период S94.7 14.4. Последствия травм центральной и периферической нервной системы Последствия тяжелой закрытой ЧМТ (год) (пост- травматическая энцефалопатия) с выраженной диффузной атрофией мозга (по данным МРТ), Т90.5 99
грубый апатико-абулический и дисмнестичес- кий синдромы, умеренный вестибуло-атакти- ческий синдром, легкий нижний спастический парапарез, редкие генерализованные тонико- клонические припадки ПоС1-коммоционный синдром вследствие легкой закрытой черепно-мозговой травмы (дата) с уме- ренным астеническим и цефалгическим синдро- мами, выраженной вегетативной дисфункцией, субкомпенсация F07.2 Последствия закрытой позвоночно-спинно- мозговой травмы без повреждения позвоноч- ника: грубый нижний спастический парапарез, гипестезия болевой чувствительности с уровня III—IV грудных сегментов, умеренное наруше- ние функции тазовых органов по типу наруше- ния опорожнения мочевого пузыря, пролежни в области крестца T91.3 Посттравматическая невропатия правого под- мышечного нерва вследствие острорезаной раны правого плечевого пояса. Состояние после опе- рации ревизии раны, сшивания нерва, слабость и гипотрофия, гипестезия дельтовидной мышцы, болевой синдром Т92.4 15. Другие заболевания нервной системы Идиопатическая нормотензивная гидроцефа- лия с выраженной лобной дисбазией, умерен- ными когнитивными нарушениями подкорко- во-лобного типа, нейрогенными нарушениями мочеиспускания по типу недержания мочи G91.2 Посттравматическая гидроцефалия неуточнен- ная G91.3 Идиопатическая внутричерепная гипертензия с выраженным цефалгическим синдромом, час- тыми эпизодами затуманивания зрения, легким парезом VI нерва справа. Ожирение II степени G93.2 Внутричерепная гипертензия после шунтирова- ния желудочков G97.2 Отек мозга (неуточненный) G93.6 16. Заболевания периферической нервной системы 100
Травматическое повреждение обонятельных нервов с синдромом аносмии G52.0 Идиопатический острый ретробульбарный неврит слева с выраженным снижением остро- ты зрения и парацентральной скотомой, фаза восстановления Н46 Острая ишемическая невропатия правого зри- тельного нерва с полной утратой центрального зрения на фоне атеросклеротического стеноза правой внутренней сонной артерии, фаза стаби- лизации Н47.0 Атрофия зрительного нерва. Побледнение ви- сочной половины диска зрительного нерва Н47.2 Ретробульбарный неврит при болезнях, класси- фицированных в других рубриках (при рассеян- ном склерозе — G35+) Н48.1 Острая ишемическая невропатия правого гла- зодвигательного нерва с птозом и выраженным паралитическим косоглазием на фоне артери- альной гипертензии и сахарного диабета, фаза восстановления Н49.0 Невропатия блокового нерва Н49.1 Идиопатическая невралгия второй-третьей вет- вей правого тройничного нерва, ремиттирующее течение, фаза неполной ремиссии с умеренно выраженным болевым синдромом (частота при- ступов до 10 раз в сутки) G50.0 Атипичная двусторонняя прозопалгия, хрс^и- ческое ремиттирующее течение, фаза обостре- ния, на фоне выраженного астено-депрессивного синдрома G50.1 Острая невропатия левого лицевого нерва с поражением его дистального участка на фоне артериальной гипертензии с умеренным парезом мимической мускулатуры, фаза восстановления G51.0 Идиопатическая двусторонняя рецидивиру- ющая невропатия лицевого нерва (синдром Россолимо-Мелькерссона-Розенталя), фаза обострения G51.2 101
Лицевой гемиспазм справа вследствие компрес- сии нерва петлей верхней мозжечковой артерии, клоническая форма, компенсация на фоне лече- ния ботулотоксином G51.3 Идиопатическая лицевая миокимия с преиму- щественным вовлечением век правого глаза, ремиттирующее течение, фаза обострения G51.4 Болезнь Меньера с частыми приступами, уме- ренно выраженная правосторонняя нейросен- сорная тугоухость Н81.0 Доброкачественная пароксизмальная вестибу- лопатия (вследствие каналолитиаза в заднем полукружном канале) с частыми приступами, стационарное течение Н81.1 Острый вестибулярный нейронит слева с вы- раженным головокружением и атаксией, фаза восстановления Н81.2 Двусторонняя нейросенсорная тугоухость Н90.3 Шум в ушах (субъективный) — тиннит Н93.1 Языкоглоточная невралгия справа, фаза обост- рения с частыми приступами и синкопальными состояниями G52.1 Невропатия блуждающего нерва G52.2 Невропатия подъязычного нерва G52.3 Посттравматическая невропатия правого добавоч- ного нерва справа с умеренным парезом и атрофи- ей трапециевидной мышцы, резидуальная фаза G52.8 Невралгия затылочного нерва справа на фоне спондилеза шейного отдела позвоночника, хро- ническое ремиттирующее течение, фаза обостре- ния с выраженным болевым синдромом G52.8 Постгерпетическая невралгия первой ветви пра- вого тройничного нерва с выраженным болевым синдромом G53.0 Множественная краниальная невропатия с преимущественным поражением зрительного, тройничного, лицевого и слухового нервов на фоне хронического лимфолейкоза, рецидивиру- ющее течение, фаза обострения G52.7 102
Краниальная невропатия с преимуществен- ным поражением глазодвигательных и лицевых нервов на фоне сахарного диабета, подострое течение, фаза восстановления G52.7 Множественные поражения черепных нервов при новообразованиях (C00-D48+) G53.3 Идиопатическая левосторонняя плечевая плек- сопатия с преимущественным поражением верх- него пучка сплетения с умеренно выраженным проксимальным парезом руки, выраженным болевым синдромом, острая фаза G54.0 Пояснично-крестцовая плексопатия справа с умеренными чувствительными расстройствами и болевым синдромом на фоне тромбофлебита вен таза, подострая фаза G54.1 Шейная радикулопатия G54.2 Грудная радикулопатия G54.3 Поясничная/крестцовая радикулопатия G54.4 Невралгическая амиотрофия (синдром Персо- нейджа-Тернера), подострая фаза с умеренным болевым синдромом и грубым атрофическим проксимальным парезом руки G54.5 Мононевропатии, Компрессионно-ишеми- ческая невропатия правого срединного нерва вследствие сдавления в запястном канале (синдром запястного канала) с ночными парес- тезиями, умеренным болевым синдромом, фаза обострения G56.0 Другие формы невропатии срединного нерва G56.1 Компрессионно-ишемическая невропатия правого локтевого нерва вследствие сдавления в локтевом канале на фоне артроза локтевого сустава, умеренный парез сгибателей кисти, выраженный болевой синдром, фаза обостре- ния G56.2 Компрессионно-ишемическая невропатия правого лучевого нерва вследствие компрессии в нижней трети плеча с выраженным парезом разгибателей кисти, стационарная фаза G56.3 103
Компрессионно-ишемическая невропатия пра- вого седалищного нерва в верхней трети бедра с умеренно выраженным дистальным парезом ноги, фаза восстановления G57.0 Компрессионно-ишемическая невропатия пра- вого наружного кожного нерва бедра, рецидиви- рующее течение, фаза обострения G57.1 Компрессионно-ишемическая невропатия бед- ренного нерва G57.2 Компрессионно-ишемическая невропатия лево- го малоберцового нерва вследствие сдавления на уровне головки малоберцовой кости с выражен- ным парезом разгибателей левой стопы, фаза восстановления G57.3 Компрессионно-ишемическая невропатия боль- шеберцового нерва G57.4 Компрессионно-ишемическая невропатия левого большеберцового нерва вследствие сдавления в тарзальном канале (синдром тарзального канала) с легким парезом сгибателей пальцев, умеренным болевым синдромом, фаза обострения G57.5 Компрессионно-ишемическая невропатия подошвенного нерва ( метатарзалгия Мортона) справа с умеренными нарушениями чувстви- тельности, выраженным болевым синдромом, хроническое ремиттирующее течение, фаза обострения G57.6 Невропатия V-VI межреберных нервов слева с выраженным болевым синдромом G58.0 Множественная мононевропатия с преимущес- твенным поражением лучевого нерва справа и локтевого нерва слева с выраженными чувстви- тельными и двигательными расстройствами, стадия восстановления G58.7 Полиневропатии. Наследственная моторно-сен- сорная невропатия 1-го типа с выраженным дис- тальным тетрапарезом и амиотрофиями, медлен- но прогрессирующее течение, семейный случай G60.0 Наследственная моторно-сенсорная невропатия 4-го типа (болезнь Рефсума) G60.1 104
Наследственная сенсорно-вегетативная невро- патия 1-го типа с нарушением болевой и тем- пературной чувствительности в нижних конеч- ностях, длительно не заживающей трофической язвой правой стопы, нейроартропатией суставов обеих стоп, медленно прогрессирующее течение G60.8 Острая воспалительная демиелинизирующая (аксональная) полирадикулоневропатия (син- дром Гийена-Барре) с глубоким тетрапарезом, двусторонним парезом мимической мускулату- ры, умеренной дыхательной недостаточностью вследствие слабости дыхательных и бульбарных мышц, нестабильностью сердечного ритма, фаза прогрессирования G61.0 Острая поствакцинальная воспалительная демиелинизирующая полиневропатия с умерен- ным тетрапарезом, стационарная фаза G61.1 Идиопатическая хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия с выраженным тетрапарезом и умеренным синд- ромом сенситивной атаксии, быстро прогресси- рующее течение G61.8 Токсическая полиневропатия, вызванная метронидазолом, с легким нижним дистальным парапарезом и чувствительными расстройства- ми, острое течение, фаза восстановления G62.0 Алкогольная дистальная сенсомоторная поли- невропатия с легким тетрапарезом, выраженной сенсорной атаксией, умеренными вегетативно- трофическими расстройствами, хроническое прогрессирующее течение G62.1 Токсическая свинцовая полиневропатия с выраженным парезом обеих кистей, подострое течение, фаза прогрессирования G62.2 Острая перемежающаяся порфирия, моторно- сенсорная полиневропатия с развитием выра- женного тетрапареза, бульбарного синдрома и выраженной вегетативной недостаточностью, подострое течение, фаза стабилизации G63.3 Полиневропатия с выраженными двигательны- ми и вегетативно-трофическими расстройства- G63.5 105
ми с преимущественным поражением нижних конечностей, прогредиентное течение на фоне узелкового периартериита Дифтерийная полиневропатия с поражением каудальных черепных нервов, умеренно выра- женный тетрапарез, выраженная сенситивная атаксия, подострое течение, фаза восстановления G63.0 (А36.8+) Нейроборрелиоз, III стадия, дистальная сенсо- моторная полиневропатия, хроническое прогрес- сирующее течение G63.0 (А69.2+) 17. Вертеброневрологические синдромы Острая цервикалгия вследствие парамедианной грыжи диска С6-С7, среднетяжелый болевой синдром, умеренно выраженный мышечно-тони- ческий синдром, стадия стихающего обострения М50.2 Хроническая цервикалгия на фоне шейного ос- теохондроза, стационарное течение, с умеренно выраженным болевым синдромом, без ограниче- ния подвижности позвоночника М50.3 Хроническая вертеброгенная выраженная цервикалгия с умеренными мышечно-тоничес- кими и нейродистрофическими проявлениями, рецидивирующее течение, фаза обострения, умеренно выраженное ограничение подвиж- ности шейного отдела (рефлекторный болевой синдром без указаний на грыжу диска, спонди- лез или спондилоартроз) М54.2 Хроническая вертеброгенная цервикокраниалгия с выраженным мышечно-тоническим синдромом, рецидивирующее течение, фаза обострения М53.0 Миофасциальный синдром с формированием активных триггерных зон в правой кивательной и левой трапециевидной мышцах и иррадиацией боли в затылочную область и в левую конеч- ность, хроническое рецидивирующее течение, фаза обострения; умеренно выраженный боле- вой синдром М62.8 Острая вертеброгенная цервикобрахиалгия с выраженными мышечно-тоническими прояв- М53.1 106
лениями, резко выраженным болевым синдро- мом, значительным ограничением подвижности шейного отдела или с явлениями плечелопаточ- ной периартропатии с выраженным ограничени- ем подвижности в суставе, выраженным боле- вым синдромом, хроническое рецидивирующее течение, стадия обострения Шейная радикулопатия С6 вследствие лате- ральной грыжи диска С5-С6, хроническое рецидивирующее течение, стадия обострения с выраженным болевым синдромом и резким огра- ничением подвижности позвоночника М50.1 Радикулопатия С5 вследствие шейного спонди- леза, рецидивирующее течение, стадия обос- трения, резко выраженный болевой синдром, значительное ограничение подвижности шейно- го отдела М47.2 Дискогенная выраженная стойкая торакалгия М51.8 Хроническая торакалгия вследствие пораже- ния позвоночно-реберных суставов Thl 1-Th 12 справа (задний реберный синдром), рецидиви- рующее течение, фаза обострения, выраженный болевой синдром М54.6 Постменопаузальный остеопороз с компрес- сионным переломом Thl 1, умеренной кифо- тической деформацией грудного отдела; резко выраженная тораколюмбалгия с мышечно-тони- ческими проявлениями М80.0 Люмбаго М51.2 Дискогенная хроническая люмбалгия вследс- твие грыжи диска L4-L5, рецидивирующее течение, фаза обострения М51.2 Хроническая люмбалгия на фоне остеохондро- за поясничного отдела позвоночника (L3-L5), рецидивирующее течение, фаза неполной ремис- сии, слабо выраженный болевой синдром М51.3 Хроническая люмбалгия вследствие множест- венных грыж Шморля, стационарное течение, умеренно выраженный болевой синдром М51.4 107
Юношеский идиопатический сколиоз, 3-й тип, прогрессирующее течение, тяжелой степени, умеренно выраженная люмбалгия М41.1 Хроническая люмбалгия вследствие нестабиль- ности поясничного отдела позвоночника на фоне остеохондроза, рецидивирующее течение, стадия обострения М53.2 Острая люмбалгия с выраженным напряжени- ем паравертебральных мышц и анталгическим сколиозом, резко выраженный болевой синдром, ограничение подвижности поясничного отдела М54.5 Хроническая вертеброгенная двусторонняя люмбоишиалгия с выраженными мышечно-то- ническими и нейродистрофическими проявле- ниями, рецидивирующее течение, фаза обостре- ния, выраженный болевой синдром, умеренно выраженное ограничение подвижности пояснич- ного отдела позвоночника М54.4 Хроническая люмбоишиалгия вследствие дис- функции позвоночно-двигательного сегмента L4-L5 на фоне парамедианной грыжи, рециди- вирующее течение, фаза обострения М99.0 Хроническая ишиалгия справа с выраженными нейродистрофическими проявлениями (синд- ром тазобедренного периартроза) на фоне пояс- ничного остеохондроза, стационарное течение, умеренно выраженный болевой синдром М54.3 Хроническая люмбоишиалгия вследствие пояс- ничного спондилеза (спондилоартроза) М47.8 Кокцигодиния М53.3 Другие дорсалгии М54.8 Радикулопатия L5 слева вследствие стеноза ко- решкового канала, рецидивирующего течения с частыми обострениями, фаза неполной ремис- сии М99.2 Радикулопатия L4 справа вследствие латераль- ной грыжи L3-L4 со стенозом корешкового ка- нала, рецидивирующее течение с обострениями средней частоты, фаза обострения М99.5 108
Радикулопатия L5 вследствие грыжи диска L4-L5 с выраженным болевым синдромом, фаза обострения М51.1 Посттравматический спондилолистез с пере- дним смещением L4 второй степени, вторичным спондилоартрозом, радикулопатия L5 с умерен- но выраженным болевым синдромом М43.1 Радикуломиелоишемия L5 (синдром парализу- ющего ишиаса) слева вследствие боковой грыжи диска L4-L5, умеренно выраженный парез и гипестезия левой стопы М51.1 Шейная миелопатия вследствие срединной гры- жи диска С5-С6 с умеренным вялым параличом верхних конечностей и выраженным спастичес- ким параличом нижних конечностей, стационар- ная фаза М50.0+ Спондилогенная шейная миелопатия с умерен- но выраженным нижним спастическим парапа- резом на фоне шейного спондилеза М47.1 Миелопатия грудного отдела вследствие средин- ной грыжи диска Th9-Thl0 с умеренно выра- женным нижним спастическим парапарезом, тазовыми нарушениями М51.0+ Болезнь Шейерманна-Мау (юношеская остео- хондропатия) М42.0 Анкилозирующий гиперостоз (болезнь Форес- тье) — оссифицирующий лигаментоз М48.1 Спинальный стеноз М48.0 Спондилолиз М43.0 Идиопатический анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева) М45 Туберкулезный спондилит с компрессионным переломом Th 10 и L2, эпидуральным абсцессом и сдавлением поясничного отдела спинного мозга; выраженный нижний вялый парапарез с тазовы- ми нарушениями гипорефлекторного типа М49.0 Первичная (идиопатическая) фибромиалгия с распространенной умеренно выраженной дор- салгией на фоне астено-депрессивного синдрома М79.0 109
Хроническое соматоформное болевое расстройс- тво. Психогенная хроническая боль F45.4 18. Заболевания мышц и нервно-мышечной передачи Миастения, генерализованная тяжелая прогрес- сирующая форма с нарушением функции дыха- тельных мышц, неполной компенсацией на фоне введения антихолинэстеразных препаратов G70.0 Врожденная (наследственная) миастения G70.2 Токсический миастенический синдром вследс- твие отравления карбофосом (Y18), умеренная слабость в мышцах плечевого и тазового пояса G70.1 Другие нарушения нервно-мышечного синапса ( в том числе идиопатический синдром Ламбер- та-Итона) G70.8 Синдром Ламберта-Итона с указанием основ- ного заболевания (С00-С80+) G73.1 Прогрессирующие мышечные дистрофии: — прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна, III стадия, быстро прогрессирующее течение, выраженная слабость мышц тазового пояса и проксимальных отделов нижних конеч- ностей, утрата способности к самостоятельному передвижению, сгибательная контрактура ниж- них конечностей, умственная отсталость легкой степени, кардиомиопатия с недостаточностью кровообращения I степени; — доброкачественная мышечная дистрофия Беккера; — доброкачественная лопаточно-перонеальная мышечная дистрофия с ранними контрактурами Эмери-Дрейфуса; — дистальная мышечная дистрофия; — плече-лопаточно-лицевая мышечная дистро- фия, I стадия, с умеренно выраженной слабостью мимических мышц, мышц плечевого пояса, мышц-разгибателей кистей, медленно прогресси- рующее течение; — конечностно-поясная мышечная дистрофия; — окулярная мышечная дистрофия; — окуло-фарингеальная мышечная дистрофия; — лопаточно-перонеальная мышечная дистрофия G71.0 110
Миотонические расстройства: — миотоническая дистрофия, ювенильная форма, быстро прогрессирующее течение с выраженной слабостью и атрофией мышц дистальных отделов конечностей, резко вы- раженной дизартрией, апатико-абулическим синдромом, нейросенсорной тугоухостью, гипогонадизмом, двусторонней катарактой, кардиомиопатией с недостаточностью крово- обращения II стадии; — болезнь Беккера, выраженный генерализо- ванный миотонический феномен с умеренным ограничением способности к передвижению, умеренная слабость и атрофия мышц дисталь- ных отделов конечностей, медленно прогресси- рующее течение; — миотония Томсена; — нейромиотония Исаакса; — парамиотония врожденная; — псевдомиотония G71.1 Врожденная миопатия с умеренно выраженной слабостью проксимальных отделов нижних ко- нечностей, врожденным вывихом бедра, стацио- нарное течение G71.2 Митохондриальная энцефаломиопатия с лак- тат-ацидозом, повторными инсультоподобными эпизодами с развитием выраженных когнитив- ных нарушений, частыми мигренеподобными пароксизмами, умеренно выраженной слабостью мышц проксимальных отделов конечностей, прогрессирующее течение G71.3 Периодический паралич (пароксизмальная миоплегия): — гиперкалиемический; — семейный (первичный) гипокалиемический паралич с частыми приступами слабости в прок- симальных отделах конечностей и бульбарной мускулатуре, относительная компенсация на фоне приема ацетазоламида; — миотонический; — нормокалиемический G72.3 Миопатия при эндокринных болезнях: гипер- G73.5 Ill
кортицизм, тиреотоксикоз, гипотиреоз, гипопа- ратиреоз, гиперпаратиреоз, акромегалия Лекарственная миопатия G72.0 Хроническая алкогольная миопатия с умеренно выраженной слабостью мышц проксимальных отделов конечностей, медленно прогрессирую- щее течение G72.1 18.1. Воспалительные миопатии Юношеский дерматомиозит. Детский дермато- миозит мзз.о Дерматомиозит с умеренно выраженной слабо- стью мышц в проксимальном отделе конечнос- тей, острое течение, фаза стабилизации М33.1 Полимиозит с выраженной слабостью мышц проксимальных отделов конечностей, буль- барной мускулатуры, подострое течение, фаза прогрессирования М33.2 Дерматополимиозит неуточненный М33.9 Вторичная миопатия (миопатический синдром) с указанием основного заболевания G73.7 19. Детский церебральный паралич Детский церебральный паралич с выраженным спастическим тетрапарезом (двойная гемипле- гия) с формированием сгибательной контракту- ры нижних конечностей, глубокой умственной отсталостью, частыми вторично-генерализован- ными эпилептическими припадками G80.0 Детский церебральный паралич, диплегичес- кая форма (спастическая диплегия — болезнь Литтля) с выраженным нарушением функции нижних конечностей и легким нарушением функции верхних конечностей, умеренная ди- зартрия, умеренная задержка психомоторного развития G80.1 Детский церебральный паралич, гемиплегичес- кая форма с умеренным нарушением функции правой кисти и легким нарушением функции правой ноги, умеренная дизартрия, легкие ког- нитивные нарушения G80.2 112
Детский церебральный паралич вследствие перенесенной ядерной желтухи, гиперкинети- ческая форма в виде генерализованного дисто- нического гиперкинеза (двойной атетоз), грубая дизартрия, интеллектуальное развитие в преде- лах нормы G80.3 Детский церебральный паралич, атактическая (мозжечковая) форма с умеренным нарушением статолокомоторной функции, легкой дизарт- рией, умеренной дискоординацией движений и выраженной мышечной гипотонией в верхних конечностях, нормальное интеллектуальное развитие G80.4 Детский церебральный паралич, атонически-ас- татическая, смешанная и другие формы G80.8 Детский церебральный паралич неуточненный G80.9 20. Аномалии развития центральной нервной системы 20.1. Врожденные аномалии нервной системы Врожденная гидроцефалия Q03 Атрезия отверстий Мажанди и Люшка. Синдром Денди-Уокера Q03.1 Врожденные мальформации мозолистого тела Q04.0 Сирингомиелия шейно-грудного отдела, сме- шанная форма, в сочетании с аномалией Арноль- да-Киари 1-го типа, двустороннее выпадение болевой и температурной чувствительности в области верхних конечностей и грудной клет- ки (по типу «куртки»), умеренно выраженный верхний вялый парапарез, нижний спастический парапарез, выраженные вегетативно-трофичес- кие нарушения на верхних конечностях, ней- рогенная дистрофическая артропатия правого локтевого сустава G95.0 Spina bifida Q05 Поясничная spina bifida с гидроцефалией Q05.7 Крестцовая spina bifida с гидроцефалией Q.05.8 Аномалия Киари 1-го типа (синдром Арноль- да-Киари) с умеренной компрессией ствола Q07.0 113
мозга, верхнешейного отдела спинного мозга, каудальных черепных нервов; умеренно вы- раженный бульбарный паралич, умеренный нижний спастический парапарез, нижняя пара- гипестезия глубокой чувствительности, частые синкопальные состояния. Прогрессирующее течение 20.2. Факоматозы Нейрофиброматоз 1-го типа (болезнь Реклинг- хаузена), аутосомно-доминантный тип насле- дования, с развитием невриномы позвоночного канала и нарастающим сдавлением грудного отдела спинного мозга, умеренный асимметрич- ный нижний спастический парапарез, расстройс- тво функции тазовых органов Q85.0 Нейрофиброматоз 2-го типа, аутосомно-доми- нантный тип наследования, с развитием двусто- ронней невриномы слухового нерва Q85.0 Туберозный склероз (болезнь Бурневилля), аутосомно-доминантный тип наследования с умственной отсталостью, судорожными эпилеп- тическими припадками и пигментированными псевдоаденомами сальных желез лица Q85.1 Другие факоматозы, не классифицированные в других рубриках: болезнь Стерджа-Вебера (энцефалотригеминальный ангиоматоз), болезнь Гиппеля-Линдау (цереброретиновисцеральный ангиоматоз) Q85.8 Факоматоз неуточненный Q85.9 21. Поражения нервной системы при алкоголизме Острая алкогольная энцефалопатия Гайе-Вер- нике, умеренное оглушение, паралич горизон- тального взора, умеренная мозжечковая атаксия, полиневропатия, фаза обратного развития на фоне введения тиамина Е51.2 Хроническая алкогольная энцефалопатия с выраженным корсаковским амнестическим синдромом F10.6 Хроническая алкогольная энцефалопатия с вы- раженной дегенерацией срединных структур G31.2 114
мозжечка и развитием тяжелой статолокомо- торной атаксии Болезнь Маркьяфавы-Биньями на фоне хрони- ческого алкоголизма с динамической афазией, кинетической апраксией, апатоабулическим и двусторонним пирамидным синдромами, частыми генерализованными судорожными припадками, выраженной деменцией субкор- тикально-фронтального типа, с некротической невоспалительной демиелинизацией, атрофией мозолистого тела двусторонними очагами де- миелинизации в белом веществе лобной доли и семиовальном центре (по данным МРТ) G37.1 Центральный понтинный миелинолиз на фоне G37.2 хронического алкоголизма, острая фаза. Пара- лич горизонтального взора, двусторонний надъ- ядерный паралич мимической, жевательной, бульбарной мускулатуры, тетраплегия Алкогольная сенсомоторная полиневропатия с умеренным дистальным тетрапарезом и выра- женным болевым синдромом G62.1 Алкогольная миопатия: острая некротическая миопатия, подострая миопатия, хроническая миопатия G72.1
Приложение 7. Основные клинические неврологические термины А АБАЗИЯ — невозможность ходить. АГЕЙЗИЯ — потеря или отсутствие вкуса. АГНОЗИЯ — расстройство узнавания при сохранности сознания и элементарной чувствительности. Неузнавание звуковых раздра- жителей называется слуховой агнозией; потеря способности узнавать видимые предметы называется зрительной агнозией; нарушение узна- вания предметов при их ощупывании носит название астереогнозии; нарушение способности идентифицировать запахи — обонятельная агнозия. АГРАФИЯ — потеря способности к письму при сохранении ин- теллекта и отсутствии расстройства движений руки или кисти. АДИАДОХОКИНЕЗ — отсутствие способности быстро сменять одно движение другим, прямо ему противоположным (пронацию су- пинацией и наоборот). АКАЛ ЬКУЛ ИЯ — нарушение способности к счету и выполнению арифметических действий. АККОМОДАЦИЯ — приспособление. Аккомодация глаз — при- способление к видению предметов, находящихся на различном рас- стоянии. АКИНЕТИЧЕСКИЙ МУТИЗМ — особый вид расстройства сознания: больной не вступает в контакт с окружающими, хотя и нахо- дится в сознании (бодрствующая кома); резкие раздражения (болевые, слуховые) могут вызывать ответную реакцию. АЛЕКСИЯ — утрата способности читать вследствие неузнавания букв. АМАВРОЗ — слепота. АМБЛИОПИЯ — снижение остроты зрения. АМИМИЯ — отсутствие мимики (симптом паркинсонизма, по- ражение лицевого нерва). АМИОТРОФИЯ — атрофия мышц. АМНЕЗИЯ — нарушение памяти. Ретроградная амнезия — про- бел воспоминаний за период времени, предшествовавший заболева- нию. Антероградная амнезия — пробел памяти за период после воз- никновения заболевания. АНАКУЗИЯ - глухота. 116
АНАРТРИЯ — утрата речи вследствие паралича мускулатуры, участвующей в артикуляции (признак бульбарного и псевдобульбар- ного паралича). АНИЗОКОРИЯ — различная величина зрачков. АНИЗОРЕФЛЕКСИЯ — неравномерность однозначных, сим- метричных рефлексов. АНОСМИЯ — отсутствие обоняния. АПАЛЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ — особая форма расстройства сознания. Отмечаются реакции на болевые раздражения и реакции пробуждения. Больной лежит с открытыми глазами, но взор не фик- сирует, вступить в контакт с ним невозможно. Имеет место смена состояния сна и бодрствования. АПРАКСИЯ — потеря способности осуществлять целенаправ- ленные действия. АРЕФЛЕКСИЯ — отсутствие рефлексов. АСИНЕРГИЯ — расстройство содружественных реакций. АСТАЗИЯ — невозможность стоять. АСТАЗИЯ-АБАЗИЯ — невозможность стоять, ходить. АСТЕРЕОГНОЗ — неузнавание предметов на ощупь. АТАКСИЯ — расстройство движения, выражающееся в нару- шении координации. Движения становятся неточными, неловкими, непоследовательными. АТЕТОЗ — вид насильственных движений, характеризующихся медленными вычурными тоническими сокращениями мышц в пальцах рук и ног. АТОНИЯ — резкая степень снижения мышечного тонуса. АУТОТОПАГНОЗИЯ — неузнавание частей собственного тела, искажение представления о них. АФАЗИЯ — расстройство речи, обусловленное поражением кор- ковых речевых центров или путей, которые соединяют эти центры с другими центрами нервной системы, участвующими в акте речи. Различают тотальную, моторную, сенсорную, амнестическую, семан- тическую афазию. АФОНИЯ — отсутствие голоса. Речь беззвучна. Может быть при- знаком бульбарного и псевдобульбарного паралича. АХЕЙРОКИНЕЗИЯ — неподвижность рук при ходьбе. Б БЛЕФАРОСПАЗМ — судорожные сокращения круговой мышцы глаза. БРАДИКИНЕЗИЯ — замедленность движений. 117
г ГЕМИАНЕСТЕЗИЯ — потеря чувствительности на одной по- ловине тела. ГЕМИ АНОПСИЯ — выпадение половин полей зрения. Различа- ют гомонимную гемианопсию — выпадение одноименных (правых или левых) полей зрения каждого глаза; битемпоральную (разноименную) гемианопсию — выпадение наружных полей зрения; биназалъную ге- мианопсию — выпадение внутренних носовых полей; квадрантную гемианопсию — выпадение четвертей полей зрения. ГЕМИБАЛЛИЗМ — насильственные крупнобросковые, разма- шистые движения на одной стороне тела. ГЕМИПЛЕГИЯ — паралич мышц одной половины тела. ГИПАКУЗИЯ — снижение слуха. ГИПЕРАКУЗИЯ — обострение слуха (низкие тона воспринима- ются как очень резкие, с неприятным оттенком). ГИПЕРКИНЕЗ — насильственные непроизвольные движения. Основные виды гиперкинеза: хорея, атетоз, миоклонии, торзионная дистония, тики, тремор, гемибаллизм. ГИПЕРМЕТРИЯ — несоразмерное, избыточное по объему дви- жение. ГИПЕРРЕФЛЕКСИЯ — повышение рефлексов. ГИПЕРТОНИЯ — повышение эластичности, упругости, напря- жение мышц. ГИПОТОНИЯ — снижение тонуса тканей. ГЛОССОПЛЕГИЯ — неподвижность языка. ГЛОССАЛГИЯ — боль в языке. ГЛОССОДИНИЯ — чувство жжения, боли и парестезии в язы- ке. д ДИВЕРГЕНЦИЯ — расхождение (глаз). ДИЗАРТРИЯ — нарушение артикуляции речи. Речь смазана, невнятна, затруднено произношение трудно артикулируемых слов («сыворотка из-под простокваши», «на дворе трава, на траве — дро- ва»). ДИЗЕСТЕЗИЯ — извращенное восприятие различных раздра- жителей. ДИПЛЕГИЯ — двусторонний паралич. ДИПЛОПИЯ — двоение в глазах. ДИССОЦИАЦИЯ — нарушение одних видов чувствительности при сохранности других (натой же территории). 118
ДИСФАГИЯ — расстройство глотания. И ИНСУЛЬТ — острое нарушение мозгового кровообращения со стойкой неврологической симптоматикой и морфологическими из- менениями в веществе мозга. К КЛОНУС — ритмичное сокращение мышцы при растяжении ее сухожилия. Представляет собой наивысшую степень повышения сухожильных рефлексов. КОМА — наиболее глубокая степень утраты сознания с наруше- нием рефлекторной деятельности и жизненно важных функций. КСАНТОХРОМИЯ — желтоватая окраска ликвора вследствие гемолиза эритроцитов. Л ЛАГОФТАЛЬМ — полное или частичное несмыкание век. ЛОРДОЗ — искривление позвоночного столба кпереди. М МЕНИНГИЗМ — синдром раздражения оболочек без воспале- ния их. МЕТАМОРФОПСИЯ — восприятие предметов в искаженном виде — предметы кажутся большими или маленькими, неправильной формы. МИДРИАЗ — расширение зрачка. МИОЗ — сужение зрачка. МИОКЛОНИЯ — гиперкинез, характеризующийся быстрыми, неритмичными, непроизвольными движениями в результате сокра- щения отдельных мышц или мышечных пучков. МОНОПЛЕГИЯ — паралич одной конечности. МУТИЗМ — полная потеря способности говорить, немота. Возни- кает в результате функционального нарушения речи при сверхсильном раздражении. Считается одним из признаков истерии. Н НЕВРАЛГИЯ — боли и парестезии в зоне иннервации нерва без симптомов выпадения его функции. НИСТАГМ — непроизвольные, ритмические движения глазных яблок, возникающие спонтанно или при определенных диагности- ческих пробах. 119
о ОФТАЛЬМОПЛЕГИЯ — паралич всех или нескольких черепных нервов, иннервирующих глазные мышцы (III, IV, VI пары). П ПАРАЛИЧ — потеря способности произвольных движений вследствие денервации. ПАРАФАЗИЯ — нарушение речи, при котором один звук (буква) или одно слово заменяются другими (соответственно литеральная или вербальная парафазия). ПАРЕЗ — неполная потеря способности произвольных движений, неполный паралич. ПАРЕСТЕЗИИ — ощущения онемения, одеревенелости, холода или ползания мурашек в каких-либо частях тела. ПАРОКСИЗМ — приступ, припадок. ПЕРСЕВЕРАЦИЯ — патологическая склонность к повторению слов, действий. ПРОПУЛЬСИЯ — склонность к толчкообразному движению вперед (в направлении ходьбы больного). ПСЕВДОГИПЕРТРОФИЯ — ложная гипертрофия мышц, обус- ловленная замещением мышц соединительной тканью. ПТОЗ (век) — опущение верхнего века, обусловленное пораже- нием симпатических волокон или глазодвигательного нерва. Р РЕТРОПУЛЬСИЯ — толчкообразное движение назад. РИГИДНОСТЬ — тугоподвижность, напряжение мышц. С САКРАЛИЗАЦИЯ — слияние поясничного позвонка с крест- цовым. СИНЕРГИЯ — содружественные движения. СКОЛИОЗ — боковое искривление позвоночника. СКОТОМА — дефект полей зрения в виде островков. СОПОР — одна из тяжелых форм расстройства сознания, при которой больной производит впечатление спящего человека. СТРАБИЗМ — косоглазие. СТЕРЕОГНОЗИЯ — способность узнавания предметов на ощупь. СТУПОР — оцепенение, неподвижность. СУГГЕСТИЯ — внушение, особый вид воздействия одного че- ловека на другого (или группу лиц). 120
т ТЕРМАНЕСТЕЗИЯ — выпадение температурной чувствитель- ности. ТЕТРАПЛЕ ГИЯ — паралич четырех конечностей. ТРЕМОР — дрожание, приводящее к ритмичному движению различных частей тела. ТРИПЛЕГИЯ — паралич трех конечностей. Э ЭКЗОФТАЛЬМ — выпячивание глазного яблока. ЭНОФТАЛЬМ — западение глазного яблока. ЭНУРЕЗ — недержание мочи.
ОГЛАВЛЕНИЕ Введение.................................................3 Анамнез..................................................5 Жалобы...............................................5 Анамнез болезни......................................8 Анамнез жизни........................................9 Аллергологический анамнез...........................11 Эпидемиологический анамнез..........................11 Трансфузионный анамнез..............................11 Экспертный анамнез..................................12 Данные объективного обследования........................12 Общий осмотр........................................12 Неврологический статус..............................15 Оценка состояния сознания........................15 Оценка неврологического статуса у больных с сохраненным сознанием........................................19 Обследование больных в коматозном состоянии......37 Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования............................................42 Обоснование диагноза, его формулировка. Дифференциальная диагностика.............................................43 План обследования и лечения.............................43 Дневник.................................................44 Выписной эпикриз........................................44 Список рекомендуемой литературы.........................45 Приложения..............................................46 122
А.В. Густов, С.В. Копишинская, В.Н. Гоигорьева ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО Методические рекомендации 3-е издание, дополненное и переработанное Редактор Н.А. Лебедева Корректор Н.А. С и н и ц и н а Компьютерная верстка А.Г. Хлющева Подписано к печати 27.11.13. Формат 60x84 */16. Усл. печ. л. 7,2. Тираж 500 экз. Заказ 647 Издательство Нижегородской государственной медицинской академии 603005, Н. Новгород, пл. Минина, 10/1 Тел.: (831) 437-34-32,430-76-46 e-mail: cnmt3@list.ru; www.nizhgma.ru Отпечатано: ООО «Растр-НН» 603024. г. Н. Новгород, ул. Белинского, 61.