Text
                    ХИРУРГИЯЛЫҚ
АУРУЛАР
АЛМАТЫ “САНАТ" 1997

ББК 54. 5 (5 каз) я 73 А 73 КАЗАҚСТАН РЕСПУБЛИКАСЫ АКПАРАТ ЖӘНЕ ҚОҒАМДЫҚ КЕЛІСІМ МИНИСТРЛІГТ АКПАРАТ ІСТЕРІ ЖӨНІНДЕГІ ҮЛТТЫК АГЕНТТІГІ КАЗАҚСТАН РЕСПУБЛИКАСЫ БІЛІМ, МӘДЕНИЕТ ЖӘНЕ ДЕНСАУЛЫҚ САҚТАУ МИНИСТРЛІГІ Авторлары: С. Ж. Асфендияров атындағы Казақ мемлекеггік меди- цина университетінің госпиталдық хирургив кафедрасыньщ мецгерушісі, медицина ғылымьшың докторы, профессср Апсатаров Еділ Айдар- ханулы; медицина ғылымының қандидаты, доцент А бдулхашим Ал- магамбетулы; медицина ғылымыиың докторы. профессор Ибадильдин Амангелді Сейгпқазъгулы; медицина гылымының қандидаты Бал- маеамбето& Бақыт Рысмаеамбетулы; медицина ғылымының докторы Оразбеков Нурлан Исагалиулы; медицина ғылымының кандидаты, про- фессор Кекеев Турар Кршиыгараулы; медицина ғылымының кандидаты Гусманов Закария Кртранулы Апсатаров Е. А. және басқалар А 73 Хирургиялык аурулар: / Оқулық.— Алматы. “Саяат”, 1997. 336 бет І8В^ 5-7090-0110-4 Денсаулық сақтау министрлігі бекіткен оқу бағдарламасына сәйкес жааылған бұл оқулық тұңғыш рет қазақ тілінде жарық көріп отыр. Оқулыкта қазіргі тавда адамдар арасында жиі кезде* сегін, хирургтің көмелнсіз емделуі қиын аурулар түрі баяндалады. Мұны жазып отырған ғалымдар өздері практик хирург болгандықтан алдарына келген науқастарды операцияға қалай дайындайтындарын, операцияны калай жасайтындарьш егжей-тег- жейлі әңгімелеп берген. Оқулықтың тағы бір құнды жағы мұнда хирургиялық аурулардан сақтандыру, ондай дертті аскындырмай алдын алу жолдары көрсетілген, Ауырмайтын адам болмайды, сондықтан бұл окулык жоғары оку орындары студенттеріне арнала тұрса д£ бһдің . әрқайсымыздың қол астымызда болуға лайык дуние.Г^ * ' - іЧ#. <*»* “'* ' £ Реценжштер:^Кдза&шн. РшпуСшгкіісының ¥лттық академи- ясьшы» кіррВЕпачвдІу 4<і|ДОсІ " Медициііа ғылымының докторьқ Ақтәбе* дәрігерліқ ^нст^туд^ьің госпитфлдық хирургия кафедра- сының імсңгерушісі Ізімбер^юв Намаз;іҮ{аза,к мемлекетгік меди- цина унтгйерсй^етініңка^ак * тійіндёгі 'кирургия кафедрасының меңгерушісі, медицина ғылымының докторы, профессор-академик Куланбаев Меңдолла; Қазак мемлекеттік медицина университетінің патологиялык физиологмя кафедрасының меңгерушісі, осындағы қазақ тілі қоғамының төрағасы, медицина ғылымының докторы, профессор Нурму^амбетов Әділбек. . 4108050000 — 035 А—416(05) — 97— ^юарландырусыз-97 ББК 54.5 (5 каз> я 73 ІЗВН 5-7090-0110-4 © Апсатаров және басқалар, 1997
АЛҒЫ СӨЗ Хирургия — медицина ғылымының үлкен бір саласы. “Хирургия” сөзінін мағынасы гректің сһеіг ег£оп деген екі сөзінен алынган. Бул создерді қазақшаласақ "Қолмен әсер етемін” дегенді білдіреді. Хирургия операция жасау жолымен емделетін де- рттерді зерттейді және ондай операцияның әдіс-тәсілдері мен техникасын хирург дәрігерлердің күнделікті іс- тәжірибесі арқылы жетілдіре отырып, жүзеге асырады. Хирургияның тарихы сонау бағы замандардан бастала- ды. Біздің заманымыздан бірнеше мың жыл бүрын Мы- сырдың (Египет) хирургтері қол-аяққа, қуыққа операция жасагаи екен. Хирургия әсіресе Грекияда күшті дамыған. Гректің атақты ғалымы Гиппократтың хирургия жөніңде жазған еңбектері осы күнге дейін сақталган. Оларда сынған сүйекті, шыққан буынды өзі қалай емдегенін және адамның бас сүйегіне, ішегіне жасаган операциялары жай- ында баяндаған. жыл бүрын Ассирия мен Біздің заманымыздан Вавилонияда денеге қадалған садақ оғын операция жасап алган, емдеген. Ал біздің заманымыздың XIX ғасырыңда операция кезінде жансыздандыру және ашық жараны іріңдеуден сақтау жөніңде жаңа эдістер табылды. Бүл кезде хирургияның әрі қарай дамуына Н. И. Пирогов еңбектері үлкен әсер етті. Хирургияға қажет түрлі аспап, қүралдар жасалды, операция кезінде наркоз қолданылды. Хирургия XX ғасырда - медицинаның жеке саласына айналды. Хирургияның жетістіктері Үлы Отан соғысы жылдарында жаралы жауынгерлерді емдеуге зор мүмкіндіктер туғызды. Қазіргі хирургияның онкология, нейрохирургия, ортопедия, пластикалық хирургия сияқты жана салалары дамыды. ҚАзақстанда бүрын хирургиялық емдеуді сынықшы, бақсы, балгер жүргізгені белгілі. Өз ісіне жетік, тамаша сыныкшылар ел ішіңде қазір де бар. Ал бақсы, балгер деген свзден біз үрікпеуіміз керек. Бақсы — балгерлер ғасырлар бойы қазақ халқымен бірге жасасып келе жатқан з
ерекше қүбылыс. Бақсм — руханм күш беруші, әзәзілді аластаушы, ажалдан арашалап қалатын емші, ертеңіңді болжап айтушы сәуегей, бұлт шақырып, жауын жаудыра- тын күш иесі, көнілді әуенмен арбайтын сыршы әуезші, көз алдыңда ғажайыптар жасайтын сиқыршы. Баксылар сал, сары ауру кеселдерін емдегенде өадерін сары жирен атқа мінген, барлык киелі күштердің тілін білетін адамдар ретінде ұстаған. Үстіміздегі ғасырда республикамызда хирургияның да- муына академик А. Н. Сызганов, профессорлар К. Ш. Шуақов, И. С. Баккал, А. А. Сулейменов, А. Б. Райз, А. Б. Даиров, Ә. А. Терлікбаев, Г. К. Ткаченко, X. М. Мақажанов, Е. 0. Оразақов, А. С. Идрисов, Г. А. Нигай т. б. көп еңбек сіңірді. Алматыда Қазақтың клиникалық және эксперименттік хирургия ғылыми-зерттеу институты ашылды. Республикамыздағы медициналық институттар- дың бәрінде арнайы хирургиялық кафедралар бар. Қазақстанда хирургтер қоғамы 1934 жылы үйымдасты- рылған. Мүның бәрі өткенге шолу болса, ал біздегі хирургия- ның қазіргі жай-күйі қандай? Бұған жауап дайын. ЕлімІз тәуелсіздік алып, Қазакстан Республикасы атанып, дербес мемлекет болған соңғы жылдары медицинада, оның ішінде хирургия саласыңда айтарлыктай ілгерілеулер бар деп сеніммен айта аламыз. Өйткені іс-кимыл бар жерде ілгері басу бар. Ал алдарына келген науқастарды емдеумен айна- лысатын хирургтердің ісі бір күнге де, тіпті бір сағатқа да тоқтап көрген емес. Жалпы ысылу, төселу, тәжірибе жинақтау, мамаңдық арттыру дегендеріңіз осындай толас- сыз еңбектің нәтжесіңде туыңдайТыңдықтан біздің хирур- гтеріміздің көп-көп жаналықтар ашып, елеулі жетістіктерге жетіп жатқанына тандануға болмайды. Оның үстіне бұл күнде Республикамыз дүние жүзінің көптеген елдерімен карым-катынас орнатуы аркасыңда біздің дәрігерлеріміз өркениетті мемлекеттер дәрігерлерімен тәжірибе алмасу ісін қолға алып, ол елдерден келіп жатқан неше түрлі ең жаңа медициналық аспап-құрал- дарға ие болуда. Осының бәрі істі ілгері бастырары сәзсіз, Соңдықтан хирургтердің ісінде алға басу, жетістік бар. Мұның айқын дәлелі — еліміздегі бүкіл медицина қызметкерлерінің ішінде түңғыш рет хирург академик Мұхтар Әлиев Қазақстан Республикасының жоғары ерек- шелік белгісі “Халык қаһарманы” атағын алуы. Елбасы Президентіміздің бұл бағасын барлық хирургтердің еңбегін бағалаганы деп білуіміз керек. Расыңда да анау-мынау
адам хирург бола алмайды. Козі қыранның көзіндей қырағы, қолы зергердің қолындай епті, ержүрек, батыл адамдар ғана қолына скальпель үстап ажалмен бетпе-бет алысып, адам еміріне арашашы бола алады. Ендеше дүни- едегі ең қымбат қазына — адам өмірін сақтап қалушы хирург қалай дәріптеуге де лайық жан. Сондықтан еңбекте озін Мұқаңдай таныта білген әрбір хирург “Халық қаһарманы” атағынан дәмете алады. Енді, қымбатты оқырман, қолыңыздағы “Хирургиялық аурулар” деп аталатын оқулықтың жайына көшелік. Бұрын біздегі медициналық институттарда оқу тек қана орыс тілінде жүргізілетін. Қазақстан тауелсіз ел болғаннан кейін болашақ медик қазақ студенттеріне өэ ана тілінде оқуга жол ашылып, мүмкіндік туды. Осыған орай Тіл туралы заңда жоғары оқу орындары студенттері үшін окулықтар қазақ тілінде де шығарылсын деген арнайы бап бар. Міне осындай заман талабын ескерген біздің авторла- рымыз, яғни С. Ж. Асфендияров атыңцагы Қазақ мемле- кеттік медицина университетінің госпиталдық хирургия кафедрасының ұжымы “Хирургиялық ауруларды” түңғыш рет қазақ тіліңде дайындап шыққан. Ал бұл оқулықта хирургиялық аурулардың қандай түрлері қай тұрғыда ба- яндалғанын білу үшін ендігі сөзді авторлардың өздеріне берелік. Қазақ медицина университетінің госпиталдық хирургия кафедрасы 1993—1994 оқу жылынан басгап 6-курс сту- денттеріне хирургия пәнінен казақ тілінде оқыту ісін қолға алған болатын. Осыған орай дайындалған оқулықта негізінен жиі кез- десетін хирургиялық ауруларға көп көңіл бөлінді. Мүнда науқастарды олерацияға дайындау, операцияның қандай ағзаларға жасалатынына байланысты жүргізілетін тексеру пш жұмыстары және операция қалай жасалатыны жөніңде толық баяндалады. Соңдай-ақ науқастың операциядан кейінгі кезеңдегі халі және оның бойында кездесуі мүмкін асқынулардың алдыв алу шаралары көрсетілген. Оқулықтың “Қан және қан орнына құйылатын сұйықтар” деген бөлімінде кан қүюдың тарихы мен қүю ережелері, дайындық шаралары, қан құюдағы кездесетін қателіктер мен асқынулар, олардың пайда болу себептері мен күресу жолдары егжей-тегжейлі айтылады. Ал “Тромбоздар мен эмболдар” жайындагы бөлімде қан тамырларының бітеліп қалу себебі мен белгілері, олар- ды айырып диагноз қою жолдары мен емдеу әдістері әңгімеленген. 5
Өмірде жиі кездесетін жедел (острый) аппендицит, холецистит, асказан-үлтабар жаралары, асқазан-ішек жо- лынан қан кету, резекция мен ваготомиядан кейінгі син- дромдар толық жазылған. Мысалы, аппеңдициттің жас балалардағы, ересек адамдардағы және жүкті әйелдердегі ауру белгілері әр түрлі. Оқулықта осы бір қатерлі дерттің пайда болу себебіне, оны қаңдай әдістер арқылы айырып диагноз қойылатынына және операциялық емдеу жолда- рына көп көңіл белінген. Жедел холециститке жасалған операцйядан кейін кейбір науқастарда ауырсыну қайталап, олар холецистэк- томиядан кейінгі синдром (ПХЭС) диагнозымен ауруханаға қайта түскенде мүның себебін анықтап, айырып диагноз қою үшін қажетті тексерулер мен емдеу жолдары және асқазан мен үлтабар жараларының белгілері, олардың асқынуларының алдын алу, емдеу жолдары жөнінде толық мәлімет берілген. Сондай-ақ бұл оқулықта бауыр аурулары — эхинокок- коз, алвеококкоз, қатерлі, қатерсіз ісіктер мен саргаю дерттерінің белгілері, оларға диагноз қою жане емдеу жолдары жан-жақты қаралган. Үйқы безі ауруларына (жедел және созылмалы панк- реатит, оның қуыстанулары, жыланкөздері, қатерлі және қатерсіз ісіктері) диагноз қою әдістері, ауру белгілері, асқынулары, оларды болдырмау және емдеу жолдары қазіргі замандағы медицина жетістіктеріне сәйкес баян- далған. Хирургиядағы ең күрделі дертке іш пердесінін кабынуы (перитонит) жатады. Перитониттің неден пайда болатыны, оның алдын алу шаралары, организмде кездесетін әр түрлі езгерістер және соған сәйкес ем жүргізу әдістері керсетілген. Сонымен қатар тік ішек аурулары (жедел, созылмалы қабынулары, қатерлі ісігі) жайлы жан-жакты толық мәлімет берілген. Бүл оқулықта хирургиялық емді керек ететін хирур- гиялық инфекция түрлерін талдап түсіндіруге арнайы белім арналған. Еңбектің қазақ тілінде түңғыш жарық көріп отырғанын есте үстаған авторлар мұндагы ертеден қолданылып келе жатқан және дәрігерлер қауымына үйреншікті кейбір ха- лықаралық медицииалық терминдерді сақтап қалуды жөн көрген.
НАУҚАС АДАМДЫ ОПЕРАЦИЯҒА ДАЙЫНДАУДЫҢ НЕГІЗГІ МІНДЕТІ 4 Қазіргі хирургияның міңдеті операцияға дейінгі, опе- рация кезівдегі және одан кейінгі кезендерде науқас адам- нын денсаулығына байланысгы жалпы жағдайын, онын организміндегі барлық ағзалар мен жүйелерді нақтылы тексеру. Дерт организмдегі қандай ағзаның қызметін бүзғанын анықтап білу және оны мүмкіндігінше қалпына келтіру, жұмыс істеу қабілетін арттыру — операцияға дайындықтын негізгі міндеті болып есептеледі. Содан кейінгі міндет — операция жасалған жараға жұқпалы ауру микроорганизмі (инфекция) түспеуін ойластырып шешу. Дайыңдық кезеңінің ұзақтығы операцияның же~ делділігіне, науқастың жалпы денсаулығы жағдайына, жа- салатын операцияның көлеміне байланысты. Жедел (острый) хириргиялық дерттерді (асқазан мен үлтабардын тесілуі, ішек түйілуі, аппеңдицит, жатыр сыртына біткен жүктілік және т. б.) операцияға дайындау кезеңі көпке созылмауы тиіс. Өйткені мұндай науқастардың орга- низмінде болатын өзгерістері тез оршіп, адам өміріне қауіп туғызады. Совдықтан операцияға дайындау кезеңін неғұр- лым қысқарту қажет. Операцияға дайывдықтың жалпы мақсаты операциянын қауіптілігін мүмкіндігінше азайту. Операцияеа дайындық дегеніміз операция кезінде және операциядан кейінгі кеэеңдерде асқынулардын алдын алып, оларды болдырмау шараларын қолдану. Хирург операция кезівде кездесетін негізгі қауіп- қатерлер мен наукастың жалпы жағдайын есте үстай оты- рып, операцияға дейінгі дайыңдықта олардың қаупін азайту мақсатында жүмыс жасауы керек. Бүл қауіп- қатерлерге мыналар жатады: 1. Операция кезінде қан көп кетіп, қаны аздыққа үіпырау. 2. Жүйке жүйелері қатты қозып, операциялық талықсу болуы, 3. Операция жасалған ағзалардағы (іш, кеуде және т. б.) жараға инфекция түсу. 7
4. Адам өмірінде манызды ағзалардың кездейсоқ жа- рақаттануы. 5. Операция кезінде қолданылатын жансыздаңдыру әдісінен болатын қауіп-қатерлер. Операция кезінде, оның көлеміне байланысты, бірнеше тамшыдан 1—1,5 литрге дейін қан кетуі мүмкін. Мұндайда қанша қан кеткенін есептеумен бірге кеткен қанды науқастың организмі өздігінен толықтыра алу мүмкіншілігі бар екенін есте ұстау керек. Өйткені кан айналысының бұзылу сатысы тек кеткен қанның көлеміне ғана емес, адам организмінің қанды толықтыру мүмкіншілігіне де байланысты. Операцияға дайындық кезеңінде жасалатын операцияда қан кетуі мүмкін жағдайда науқаска қан құйылады. Қүйылған қан тек қана қан құрамын жақсартып қоймай, кан өвдіретін ағзалар мен жүрек-қан тамырлары жүйесінің де жұмысын жақсартуы шарт. Операция уақытында байқалатын жүйке жүйесінің Қозуы және соның әсерінен болатын операциялық та- лықсудың асқынуға әкеп соғатыны белгілі. Мүндай жағдайды болдырмау үпгін операция алдыңда дұрыс дай- ындык (науқастың денесіндегі улануды жою, жүйке қозуын азайту, созылмалы каны аздықты қалпына келтіру) жүргізілсе операция кезінде кездесетін талықсу қаупі аэая- ды. Қандай операция жасалса да инфекцияның жараға түсетін екі жолы бар екенін есте үстау керек. Олар сыр- ттан түсетін — экзогендік және аурудың өзіңдегі — эндо- гендік инфекция. Асептика ережелерін толық сақтау және антибиотик- терді қолданумен қатар, операция жасалған жараға сырт- тан түсетін — экзогендік (операция жасалатын бөлмені, онда қолданылатын байлағыш материалдар мен құралдар- ды, хирургтін киетін киімдері мен қолын дайындау және т. б.) және адамның өз денесіндегі — эндогендік инфекци- ялардың алдын алу (операция жасалатын аймақтағы тері мен науқастың сілекей мен шырышты қабықтарын дайын- дау) операциядан кейінгі жара асқынуларын азайтады. Операция кезіңде адам өмірінде маңызды ағзаларды жарақаттанудан сақтандыру хирургтің операцияға нақты- лы дайындығына байланысты. Ол үшін хирург операция жасалатын ағзаның топографиялық анатомиясын, оның де- ртке шалдығуға байланысты түрлі өзгерулерін алдын ала біліп, операцияның тиімді жоддарын таңдап, белгілеп алуы тиіс. Операцияга дейін науқасты белсевді түрде дай- 8
ындау, емдеу, бүзылған ағза айналасындағы қабынуды азайту операция кезіңде өзге ағзаларды жарақаттаңдыру- дан сақтайды. Операция уақытында жансыздандыруға байланысты кездесетін асқынулардан да алдын ала сақтану қажет. Жалпы тыныс алу жолдары арқылы жансыздандыруда — осы ағзалардың жай-күйіне, ал қан тамырлары арқылы жасалатын жансыздандыруда — бауыр жүмысына кеңіл бөлу керек. Операция кезінде кездейсоқ кездесетін барлық қауіпті есте үстап, оларды болдырмзу жолдарын қарастыру опе- рация алдындағы дайындық шараларына жатады. Бұл үшін мынадай шараларды анықтау шарт: 1. Диагнозын қойып, операция жасауды қажет ететін себептер мен қарсы дәлелдерді салыстыру; операцияның және жансыздандырудың неғұрлым тиімді түрін таңдау. 2. Аурудың асқыну дәрежесін немесе операция жаса- луға тиісті негізгі дерттен басқа тағы қандай қосымша дерт болуы мүмкін екешн анықтау. 3. Ауру ағзаның жалпы жағдайы мен қызметінің қаншалықты бүзылғанын білу. 4. Операцияға дейін негізгі аурудың асқынуы мен қосымша ауруларды емдеп, жүмысы бүзылған ағзалардың қызметін жақсарту. 5. Ауру ағза мен жүйелердің функционалдық, иммун- нобиологиялық күшін күшейту, оларды витаминдермен қамтамасыз ету. 6. Адамның өз денесіндегі эндогендік инфекциядан асқынуды болдырмау үшін жалпы шараларды белгілеу (науқасты операция алдында жуыңдыру, дененің операция жасалатын түсындағы түкті немесе шашты қыру, асқазан- ішек жолын тазарту және т. б.). Аумағы орташа және шағын операцияларда, жүрек-қан тамырлары жүйесінің жұмысы бүзылмаған жағдайда, опе- рация алдындағы дайыңдык көп нәрсені керек етпейді. Егер жүрек-қан тамырлары жүйесі әлсіреп, жүрек дыбысы нашар естілсе, қан қысымы азайса, тері бетінде ағарулар байқалса, органикалық өэгерістер болмаған жағдайда опе- рацияға дайындық ретіңде бірнеше кун бұрын қанға 20—40 мл 40% глюкоза сүйығы витамин “С”-мен қоса жіберілуге тиіс. Көлемді, ауыр операцияларға дайывдауда айтылған шараларды үзақтау жасап, оған қоса жүрекке әсер ететін дәрілер (наперстянка, кордиамин және т. б.) беріледі. Көлемі үлкен операцияда қан кәбірек кететіндіктен 9
қанның азаюына карай операция кезіңде немесе кейін 200—250 мл-ден бір рет немесе 2—3 рет қан құю керек. Науқастың қаныңдағы гемоглобин 35—40%-тен темен болған жағдайда оның операцияны көтере алмауы, опера- ция кезінде талықсып қалуы хақ, ал оттек жетіспеуі — гипоксемияға, операциядан кейін жараиың тез бітпеуіне немесе инфекция косылып жаранын ірівдеуіне әкеледі. Жедел қаны аздықта (асқазан жарасы мен жатыр сыр- тына біткен жүктілікте жарылған жатыр түтігінен қан кету) қан қүю операция алдывдағы, кезіндегі жөне кейінгі кезеңдерінде қолданылуы тиіс. Қаны аз наукасқа операция жедел жасалмайтын жағдайда олардың қан қүрамын жақсарту үшін қан қүю операцияға дайындык кезеңінде жүргізіледі. Көбінесе қан орташа, ягни 350—500 мл ша- масында құйылады. Осылайша бірнеше рет қүйғанда қан қүрамы жақсарып, гемоглобин проценті көбейеді және қан өндіретін ағзалардың қызметі жақсарады. Қүйылған қанның әте жылдам бұзылатынын жәие қан өндіретін ағзалардын жүмысы баяу қалпына келетінін ескеріп, опе- рацияны қанның құрамы жақсарғаннан кейін, 1-2 төулік аралығында жасаған дүрыс. Бүл жағдайда операция кезінде жәие кейінгі кезеңдерде де қан құюды жалгастыра беру керек. Тамырда қанның ұюын (тромбоз) және кан тамырының тығындалуын (эмболия) болдырмау үшін (әсіресе, рак ауруларына операция жасағанда) қандагы тромбиңді (қан ұйытатын фермент) тексеріп, оның мөлшері көбейген жағдайда науқасқа қанның тез ұюына қарсы дәрілер — антикоагулянттар қолданылады (дикума- рин, синкумар және т. б.). Операция нәтижесінің тыныс мүшелерінің жағдайына тікелей байланыстылығы хирургтердің оларға кәңіл ауда- руын керек етеді. Соңғы жылдарга дейін операция жа- салған науқастарда өкпенің асқынуы 5—10%-ке дейін кездесетіні, соның салдарынан олардың 6—8%-ті қазаға ұшырайтыны белгілі. Сондықтан күрделі операция жаса- лынатын науқастарды маман терапевтерге көрсетіп, ақылдасып, операцияға дейінгі кезеңде науқастың өкпесін мүкият дайыңдау керек. Егер өміріне қауіп төніп түрмаса, жедел бронхит немесе ете анық білінетін өкпе эмфиземасы операция жасауға болмайтынын көрсетеді. Жоспарлы жа- салатын операция болса дайыңдық кезіңде жедел немесе созылмалы бронхит және баска тыныс жолдары қабынуларына қақырық шыгаратын дәрілер, антибиотиктер мен сульфаниламид дәрілерін беру және арнаулы әдістер ю
аркылы (физиотерапия, ингаляция және т. б.) ем жүргізілуі тиіс. Кеуде мен іш қуысына бір мезгілде жасалған опера- циялар кейін екпе асқынуларына әкеліп соғады. Операция жасалған жердің ауырсынуы, операциядан кейінгі уақытта наукастың төсекте өнебойы бір қалыпта жатуы екпеде кездесетін асқынуларға себеп болады. Сондыктан опера- цияға дайындық кезіңде науқасқа дүрыс тыныс алу меи қақырық тастауды үйрету қажет (емдік дене шыныктыру). Адамнын ауыз қуысывда әр түрлі ауру қоздыратын микробтар көп болады. Ауыздағы бактериялар созылмалы тонзиллитте, синуситтерде, құрт жеген тістер болғанда өте көбейеді. Операциядан кейінгі уақытга науқастың денесі сұйықсызданғанда сілекей шығуы азаяды. Соңдықтан сау уақыттағыдай ауыз іші өзінен-өзі тазара алмайтывдықтан өте ауыр аскынулар болуы мүмкін (паротит, стоматит, пневмония және т. б.). Ауыз қуысын зарарсыздандыру тіс дәрігерінің және оториноларингологтің көмегімен опера- цияға дейінгі дайындық кезінде жүргізілуте тиіс. Операцияға дайывдық кезінде бүрын қолданылып жүрген іш жүргізетін дәрілердің ішектің күш-қуатын (то- нус) әлсіретіп, ішек шажырқайывдағы қан айналысын бәсеңдететіні клиникалық тәжірибелерде байқалған. Опе- рация алдындағы ашықтыру мен іш жүргізетін дәрілер науқастын қаныңдағы сілте-кышқыл тепе-теңдігін бұзады. Қаңда қышқыл қоспалары пайда болып ацидозға, науқастың улануына себепкер болады. Мүндай улануда күсу, іш кебу, кіші дәреттің тоқтауы қосылады. Осыларды болдырмау үшін наукаска танертең операция алдында бір стакан тәтті шай ішкізу керек. Ол асқазанда тез тарайды да наркозға зияны тимейді. Қазіргі кезде операция алдын- да науқасты ашықтыру, іш жүргізетін дәрі беру тек тоқ ішек пен тік ішекке жасалатын операцияларда ғана қолданылады. Операция алдывда ішекті тазарту үлкен дәреттің жүруі бұзылған жағдайда жасалыну тиіс. Опера- цияға асқазан-ішек жолдарын дайындағавда науқастың үлкен дәретіңде құрт бары байқалса, құртты операцияға дейін жою керек. Өйткені аскарида қүрттары операциядан кейінгі кезеңде қүсықпен бірге шығып, тыныс бөліміне түссе, адамды түншықтырады, ал өт жолына түссе, адам денесін сарғайтады. Әсіресе аскаридоз қүрты асқазан-ішек қүрылыстарына жасалған операциядан кейін өте қауіпті. Олар асказан мен ішекке салынган жалғастырулардың (анастомоз) жіп аралықтары арқылы шығып, перитонитке және адамның каза болуына әкеп согады. п
Организмдегі бауырдың атқаратын қызметі өте маңызды болғандықтан күрделі операция жасар алдында, онын негізгі қызметін тексеріп қана қоймай, озгеріс байқалған жагдайда бауырды калпына келтіру керек. Ба- уырдың улануға қарсы түру қызметін тексеруге үлкен мән беріледі. Оның функционалдық жағдайын кантпен күштеу арқылы тексереді. Ол үшін ашқарыңца қандағы қант тек- серіліп, кейін ауруға 80 г глюкоза мен 100 мл су беріледі. Осыдан кейін әрбір жарты сағат сайын 3 сағат бойы кандағы қант тексеріледі. Қалыпты жағдайда 80 г глюко- задан кейін қандағы қант 0,9%-тен 2%-ке дейін өседі. Қан қантының көбеюі 1,5 сағатқа дейін созылып, екінші сағаттың аяғында төмеңдеп, әз қалпына келуі тиіс. Егер 2 сағат өткеннен кейін кандағы қант жогары мөлшерде болса, ол бауыр жүмысының нашарлап, өзіне қантты сіңіруі төмендегенін корсетеді. Бауыр жүмысы нашар- лағанда операция жасау қауіпті. Операция алдында тамақ ішуді азайту немесе операциядан кейін тамақ ішуге бол- майтын жағдайлар бауырдағы гликоген қорының азаюына немесе олардың түгелдей бітуіне әкеп соғады. Қандағы қанттың азаюы науқастың жалпы жағдайының төмен- деуіне, операциялық жаралардың көпке дейін жазылмау- ына әкеледі. Соңдықтан операция алдыңца бауырда глюкоген қорын жасау үшін науқастың қанына глюкозаны витамин “С” қосып жіберу керек. Әсіресе әлсіреген, арыктаған адамдарға осылай ету өте қажет. Операция алдыңца науқасқа әр түрлі дәрі ішкізу, кйп сүйық және қан қүю бүйрек жұмысын қиындатады. Үлкен көлемді операцияда бүзылган ткань қалдықтары мен құйылған қан бүйрекке одан әрі кәп күш түсіреді. Со- ндықтан операцияга дайындық кезіңце бүйректін жалпы жүмысы мүқият тексеріледі. Ол үшін несептің әдеттегідей лабораториялық тексеру әдісінен басқа бүйректің өзінің қызметін де сынап байқайды. Операцияға дайындық кезінде науқастың терісін тек- серіп, егер қышыма, сыздауық, түрлі уақ ірің, тері бетінің кабынулары байқалса, оларды операцияға дейін емдеу қажет. Егер тері бетінде қабыну қалдығы көрінсе опера- цияны 2—4 жетіге дейін, яғни қабынудың қалдығы әбден кеткенше тоқтата түрады. Тері бетіндегі қабыну ба- сылганнан кейін де бірінші жетіде қабынған жерден алыс лимфа жолдарыңда да әлсіреген микробтардың қалғаны байқалады. Операцияға байланысты адамның әлсіреуінен ол микробтар қозып көбейіп, адам денесіне түгел тарап, 12
операция жасалған жерде асқынулар туғызады, ал кейбір жағдайларда сепсиске әкелуі мүмкін. Тері бетін операцияга жалпы дайындауға — операция алдындағы күні жуыну, киімін ауыстыру және операция жасалатын тұстағы түк пен шашты қыру жатады. Операцияға дайындыкта организмді әлсіреген инфек- циялардын қозуынан алдын ала сақтандыру керек. Операция нәтижесіне организмдегі иммунобиологиялык механизмнің жалпы жагдайы тікелей әсер етеді. Иммуно- биологиялық реакцияның ең бірінпіі білінуі қан формула- сынын өзгеруінен байқалады. Адам денесіне іріңдеткіш микроотардың енуі қандағы лейкоциттер санынын кебеюіне әкеліп, олардың көпшілігі қаннан сол қабынған жерге келіп, ондағы микробтарға қарсы түрып, оларды басуға әсер етеді (фагоцитарлык функциясы). Фагоцитар- лық сан организмдегі жалпы иммунобиологиялық бел- сенділіктің көрнекті көрсеткіші болып есептелінеді. Қабыну организмде қолайлы жағдайда жүрсе қаңдағы лейкоцитоз және фагоцитарлық сан жоғары мөлшерде болады. Бүл көрсеткіштердің озгеруі қабыну процестерінің күштілігіне байланысгы. Лейкоцитоздың және фагоцитарлық санның азаюы қабыну процесінің күшеюінде байқалса, ол наукастың иммунобиологиялық күшінің өте азайғандығын көрсетеді, яғни организмнің әлсірегенінің бірден-бір көрсеткіші болып табылады. Бірқатар хирургиялық ауруларда белок алмасуы бүзылғаны байқалады. Операция алдында қаңдағы бело- ктың азаюы (гипопротеинемия) арықтап, әлсіреген науқастарда, әсіресе асқазан қалтқысы (привратник же- лудка) мен ішек тарылуында, созылмалы іріңді ауруларда және адам денесінде қанның азаюы мен талықсу болған жағдайда байқалады. Қандагы белок мөлшері мен оның құрамының белшек- тері операция алдында тексерілуі тиіс. Қан сары суының белок қүрамын қалпына келтіру үшін кайталап қан, плаз- ма, сары су, түрлі белокты сүйықтар қүйылады. Қандағы электролиттердің тепе-теңдігі бүзылғанда, әсіресе ка- лийдің, қандагы белоктың бұзылуы күшейе түседі. Ал калийдің мөлшері қалпына келтірілсе, қандағы белок та өте тез қалпына келеді. Қандагы хлоридтардың мәлшері науқастың жалпы жағдайына байланысты. Олардың мелшерінің өте азаюы науқаста құсық болғанда немесе іш өткенде (ішек түйілуінде және асқазан қалтқысы тарылганда) байқалады. Қан сары суында хлоридтардың, әсіресе кальций мен хлор- 13
дың кенеттен бүзылуы ауыр жағдайға әкеп соғады. Мүндай науқастарда үстамалы сіреспе ауруының белгілері пайда болады. Емханада керек анализдері жасалғанымен, ауруханада ол науқасты тексеріп бақылауға кем дегенде екі-үш күн қажет. Наукасты ауруханада тексеру мен операцияға дайын- дау кезеңінде оған емдік гимнастиканы үйрету керек. Оның негізгі мақсаты науқасқа терең демалуды, кақырық тастауды үйрету. Кейбір ауруларды операцияға дайындаудын, ерекшелігі Жалпы операцияға дайыңдау шараларынан басқа әр түрлі аурулар тобын операцияға дайындаудың оз алдына ерекшеліктері болады. Асқазанды операция жасауға дайындау. Асқазаңда рак немесе жара болса, әсіресе олар асқазан қалтқысын басып тарылтқан жағдайда, 200—300 мл қаңцы қайталап қүю керек. Глюкоза немесе физиологиялық ерітіндімен кезектестіріп құюға болады. Тәулігіне ондай сүйықтар кем дегеңце 3 литрдей қүйылуы қажет. Мұндай дайындық науқастың халіне қарай 2-10 күнге созылады. Асқазан калтқысы тарылған жағдайда бірнеше күн қатарынан түнге қарай асқазанды жуып тазарту қажет. Егер асқазан сөлінде қышқыл азайған болса, асқазанды 0,25% тұз қышқылымен жуған дұрыс және науқас ауруханаға түскен күннен бастап аспен бірге түз қышқылын берген жөн. Операция алдындағы күні науқасқа түскі, кешкі тамаққа сұйык тағамдар және тәтті шай берілуі тиіс. Операция жасайтын күні асқазанға зонд (сүңгі) жіберіп асказан ішіне жиналган заттарды сорып алып тастау керек. Егер опера- ция таңертең ерте басталмаса ауруға бір стакан тәтті шай беруге болады. Бауыр мен от жолына жасалатын операцияға дайын- дау. Егер наукастың дене қызуы кәтеріліп, оған қоса денесі сарғайған болса операция алдындағы күндерде түрлі антибиотиктер қолдану керек (пенициллин, стрептомицин және т. б.). Егер ет жолы бітеліп, науқастың денесі сарғайса (7-10 төуліктей немесе одан да кеп уақыт) операция қаупі арта түседі. Өйткені операция кезіңде қан аққыштық байқалады. Наукастың денесінің сарғаюыңда (холемияда) 14
әт кышкылы жалпы қан айналысына түсіп, операция кезінде қан кету мүмкіншілігін көбейтеді (геморрагиялық диатез), Онын себебі организмде “К” витаминінің жетіспеуі. Өт жолы бітеліп, дене сарғайғанда, өт үлтабарға түспейді, яғни ішекте өт жоқ болғандықтан “К” витамині ішек арқылы қанға сіңбейді. "К” витаминінің кемегімен бауырда протромбин пайда болады, Сондықтан қандағы протромбин азаяды. Егер қаңда протромбин (35% дейін) азайса, қан аққыштык пайда болады. Операцияға дайындық кезінде мүндай науқастарға “К” витамині берілу керек және аздаған мөлшерде (100-150 мл) кан, күн сайын венаға 10 мл 10% хлорлы кальций мен 5% глюкоза сұйығы қүйылады, Жедел ішек түйілуінде операцияға дайындау. Жедел ішек түйілуінде наукастың жағдайы өте ауыр болады және жалпы улану байқалады. Жүрек қызметі нашарлайды. Он- дай жағдайда операция жасалмайынша науқастың өміріие қауіп төнетін болғандықтан операцияны дереу жасау кажет. Сондыктан операцияға дайындық кезеңі 2-3 сағаттан аспайды. Аурудың диагнозын анықтағаннан кейін, ауыз не мүрын арқылы асқазанға зонд жіберіледі. Зонд операция кезіңде және операциядан кейінгі күндерде де алынбай іште түрады. Ішекті тазарту үшін клизма жаса- лады, Операцияға дейін венаға түрлі сүйықтар 4-5 л мәлшеріңде (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, глюко- за мен физиологиялық ерітінді, витамиңдер, гормондар) жіберілуі керек. Осыларға қосымша белокты препараттар не қан қүйған жон, Гоқ және тік ішекке жасалатын операцияға дайын- дау. Әлсіреген наукдсқа 200-300 мл-ден қайталап қан, тәулігіне 2-3 л 5% глюкоза және ас түзының физиологи- ялық ерітіндісін қүю қажет. Ал ішекті операцияга дайын- дау операциядан 2 тәулік бүрын жүргізіледі, Науқасқа тек қана сүйық тамақ беріледі. БірІнші күні ертемен іш жүргізетін дәрі ішкізіп, кешке карай клизма жасалады, ал екінші күні таңертең ерте және кешке клизма арқылы ішек тазартылады, Егер тоқ ішектің толық бітелгені байқалмаса ішекті тазартқан жөн, Мүндай ішекті тазар- туга кейде бірнеше күн кетеді. Операция жасалатын жердің жарасы мен іш қуысының іріңдеуін болдырмау үшін, ток ішекке операция жасар алдыңда, 5-7 күн бүрын науқасқа сульфаниламид пен антибиотиктер беру керек. Осыңдай дайындықтан кейін операциядан кейінгі кезде- сетін асқынулар азаяды. 15
Геморройға операция жасар алдында наукаска бір тәулік бүрын іш жүргізетін дәрі беріп, кешке жақсылап ішек тазартатын клизма жасалады. Базедов ауруларын операцияға дайындау. Қалканша безге операция жасағанда науқастың жүйке жүйелері катты қозып, операциядан кейін тиреотоксикоз күшейе түсуі мүмкін. Сондықтан жүйке жүйесінің қозуы мен одан кейін қатты әлсіреуі өмірге қауіп туғызады және түрлі асқынуларға әкеп соғады. Осылардың бәрін еске ала оты- рып, қалқанша безге операция жасар алдында, тиреоток- сикоз байқалса, науқасты операцияға өте тиянақты дайыңдау керек. Операцияга дайындаудың негізгі міндеті мына төмендегідей: 1. Бүл ауруларға өте тиянақты клиникалық тексеру жүргізіп, олардың негізгі зат алмасу процесін анықтау және жүрек-қан тамыры, жүйке жүйелерінің жүмысына қатты көңіл аудару керек. Қалқанша бездің қызметін радиоактивтік иодп арқылы тексеру және сканирование жасап, оның көлемін анықтау кажет. 2, Ондай науқасты шағын палатаға орналастырып, ты- ныштығын сақтау, күндіз және түнде жақсы үйықтауын қамтамасыз ету, егер ұйқысы бұзылса бром және үйықтататын дәрілер берілуге тиіс. 3. Мүндай науқастардың организмінде зат алмасу про- цесі күшейгендіктен тамаққа тәбеті жақсы болады. Со- ндықтан берілетін тамақ дәмді және жеткілікті мөлшерде болуын қамтамасыз ету қажет. 4. Операцияга дейін тиреотоксикозы бар қалқаніпа без қызметін қалпына келтіру үшін меркозолин, резерпин, метилурацил немесе люголь ерітіндісін беріп, тиреотокси- козы басылғанға дейін емдеу қажет. Тиреотоксикозы ба- сылып, қалпына келгенінің белгілері — тамыр соғуының сирексіп тұрақталуы, негізгі зат алмасудың қалпына келуі, науқастың кұйінгіштігі мен ашуланғыштығынын басылуы. Осылардан сон ғана науқасқа операция жасалады. 5. Тиреотоксикоз әсерінен арықтаған кісілерге опера- цияға дейін күңде қан тамырына 40-50 мл 40% глюкозаға “С” витамині мен инсулин қоса жіберілуі тиіс. Мүңдай наукастарды операцияға дайындаудың негізгі мақсаты тиреотоксикозды басып, организмдегі болған өзгерістерді калпына келтіру, Өкпенің созылмалы іріңдеуі бар ндуқасты операцияға дайындау. Дерттің ауырлығы мен сатысына қарай опера- цияға дайындау 7-10 тәулікке, кейбір жағдайда бір жа- рым, екі айга дейін созылуы мүмкін. 16
Өкпе сегментіне немесе бір бөлігіне операция жасалар- да айналасында қабыну процесі немесе организмнің улану белгілері болмаса, науқастың барлық ағзаларын аныктап тексеріп болғаннан кейін, осы күндер ішіңде оған бір рет қан қүйып, венаға “С” витамині мен глюкоза ерітіндісін жіберіп немесе алдын ала 2-3 күндей антибиотиктер бер- геннен кейін операция жасауга болады. Ал өкпенін екі белігі немесе түгел ауруға шалдыққан жағдайда, айналасында қабыну процесінің белгісі болса, оның үстіне организмнің улануы байқалса, ондай науқасты операцияға дайындау көп уақытқа созылады. Өкпенің ауру бөлігінің айналасындағы қабыну өзіне және бронхтарға тараса, оларды антибиотиктер арқылы басу керек. Анти- биотиктерді тек қана тері астына жіберіп қоймай, кеңірдек аркылы да жіберген дұрыс. Осыңдай емнің және бронх- тарды дренаж (түтік) арқылы тазарту арқасыңца аурудың қозуын 85—95% шамасында қалпына келтіруге болады. Соңғы кезде бронхтарды іріңнен тазарту, диагнозын анықтау және емдеу үшін бронхоскопия жасап, бронхтарды қақырықтан тазартып, жуып, көп мөлшерде антибиотик- терді тікелей өкпеге жіберіп емдейді. Мүндай науқастар- дың қанына күнбе-күн глюкоза ерітіндісі мен витамин “С” және әлсін-әлсін 250-300 мл-ден қан қүйып түрса, аурудың өршуі тоқтап, организмнің улануы басылады. Әлсін-әлсін қүйылған қан, әр түрлі дәрілер, дәмді және күшті аспен тамақтандыру жүрек-қан тамыры жүйесінің жүмысын және қан құрамын жақсартады.
ОПЕРАЦИЯДАН КЕЙІНГІ КЕЗЕҢ ЖӘНЕ ОНДА КЕЗДЕСЕТІН АСК.ЫНУЛАРДЫҢ АЛДЫН АЛУ ШАРАЛАРЫ Операциядан кейінгі кезең деп операция жасалып біткен уақыттан бастап науқастың жұмысқа жарамды бо- луына дейін емделген мезгілін айтады. Әдетте бұл мезгілді 3 кезеңге бөледі: біріншісі — ертерек, ұзақтығы 3-5 күн; екіншісі — 2-3 жетіге дейін, ягни наукас ауруханадан шыкқанша: үшіншісі — үзағырақ, науқастың жұмысқа жа- рамды болғанына дейін созылады. Операциядан кейінгі кезеңнің жалпы мақсаты мына- лар: 1. Науқастың жүйкелік және психикалық орісін, оныц сауығуға деген сенімін нығайту. 2. Операциядан кейінгі кезендердегі асқынуларды емдеу және олардың алдын алу. 3. Науқастың операциядан кейін тез сауығуына жағдай туғызу. Операциядан кейінгі кезеңді еткізудің жоспары әрбір науқастың жеке ерекшелігіне сәйкес болуы керек. Опера- циядан кейінгі асқынулардың алдын алудың негізгі жолы — науқастың бұрыннан бар дерттерін операцияға дейін дұрыс емдеу. Операциядан кейінгі кезеңде наукасты ерте түрғызу, тыныс алу гимнастикасын жасату және оған жагымды, калориясы көп тамақ беру жүйке жүйелерін қалпына келтіріп, көңіл күйін, өкпенің және жалпы қан айналы- сының жүмысын жақсартуға көп өсер етеді. Жасалган операция адам организміне бірталай талап- тар қояды. Операциядан кейін науқастың барлық агзалары мен жүйелеріндегі өзгерістер ешқандай асқынуларға әкеп сокпаса, оңда операцияның сәтті еткені. Ал адам организмі операцияға қатты тітіркеніп (реакция беріп), агзалар мен жүйелердің кызметі бүзылған жағдайда асқынулар баста- лады. Операциядан кейінгі кезеңде организмде гиперглике- мия мен глюкозурия түрінде көмірсулар (углеводы) алма- суынын бүзылуы көп науқастарда кездеседі. Мүңдай кеселдер операцияға дейін және операция кезінде жұйке жүйелеріиің козуында, Ішкі бездер жүмысының бүэылуын- 18
да, операцияда 400-500 мл-ден артык қан кеткен жағдайларда байқалады. Операциядан кейінгі бірінші тәулікте қанның сілтілік қоры азайып, 2-3 тәуліктің аяғында кайта орнына келеді. Мүнын өзі операция кезіндегі жарақаттануға, науқастың жағдайына, опера- цияға дайындыққа байланысты. Операциядан кейінгі бірінші тәулікте жетіспеген қышқылдарды организмнің өзі толықтыра алады. Оны өтелген ацидоз дейді. Бүл қышқылдардың көбеюі ешқандай дерттің белгісін бермегенімен, канның сілтілік қорын азайтады. Ал организм өзі толықтыра алмайтын — ©телмеген ацидозы бар науқастарда лоқсу, іш кебу, бас ауыру, беймазасыздану, үйқы бүзылу, әлсіреу байқалады. Сондыктан дайыңдык кезінде науқасты әлсірететін ашықтыруды, іш өткізетін дәрілер беруді тоқтатып, ал операциядан кейін ерте тамақтандырып, қанға глюкоза ерітіндісі мен инсулин жіберу дерттің әсерінен арықтаған адамдарда ауыр түрде болатын қышқылдардың көбеюі — ацидозды болдырмаудың ең тиімді әдісіне жатады. Операциядан кейінгі кезеңде организмде белок алма- суы да өзгереді: 75% науқастарда азот қалдығы көбейеді, қаңда белок азайып, глобулиннің альбуминге қарағанда көбейгені байкалады. Азот қалдығының көбеюі операция- ның ауырлығына және үзақтығына тікелей байланысты. Ол операциялық жарадағы белоктың ыдырауынан болады. Операциядан кейінгі 2 тәулікте оның мөлшері өседі де, 3 тәуліктен бастап біртіндеп азайып, 5 тәулікте қалпына келеді. Қандагы белоктың азаюы науқастардын көбінде операция кезінде кеткен қаннын мөлшеріне байланысты. Операциядан кейінгі 5-6 тәуліктерде қаңдағы белок өзінің азаюының төменгі деңгейіне жетеді де, содан кейін қайта көбейе бастайды. Бірақ оның көбеюі вте баяу, 15-35 күнге созылады. Мұндай наукасқа операциядан кейін белогі мол тамак беріп, қан немесе плазма құю керек. Көп науқастарда операциядан кейін хлоридтардың көлемі де азаяды. Бүл 4 тәулікте белгілі болады. Егер операциядан кейін ешқандай асқыну болмаса, ол біртіндеп өз қалпына келеді. Хлоридтардың канда азаюы көбінесе ас қорыту жолының түйілуінде байқалады. Оны толтыру үшін орга- низмге тері астына, қанға немесе тік ішек арқылы хлорлы натрий жіберу керек. Операциядан кейін организмде сүйық алмасуының бүзылуы маңызды мөселе. Сау кісілерде денедегі сүйық бүйрек (1-1,5 л), өкпе (0,4 л), тері (1 л) арқылы шығады. 19
Ал операциядан кейін сұйық кобінесе бүйректен басқа жолмен шығады. Операция жасалған кісілерде сүйықтың денеден шығуы оның құйылған және қабылданған мөлшерінен көптеу болады. Сау адамдарда сүйықтың бүйрек арқылы және одан тыс жолдармен шығуының арақатысы 2:1 болса, ал операциядан кейін, керісінше, ’ 1:2 немесе 1:3 болады. Операциядан кейін терлеуге, жиі тыныс алуға және дене қызуының көтерілуіне байланысты дене- дегі сұйықтың көбі сыртқа бүйректен тыс жолдармен шығады. Операцияға дайындықтың дұрыс жүргізілмеуі (ашықтыру, іш өткізетін дәрі беру және т. б.), ал одан кейін сұйық тамақ беруді азайту организмнің сұйықсыз- дануын күшейтеді. Денедегі сұйықтың азаюы организмнің қызметін бүза- ды. Сондықтан операциядан кейін тері асты арқылы және қан, тік ішек, ауыз арқылы ауруларға тәулігіне 3 литрден астам сұйық берілуі тиіс. Операциядан кейін қаңда кәп өзгеріс болады: нейтро фильді лейкоцитгер есебінен лейкоцитоздың 11000—12000- ға дейін көбеюі, лимфоцит пен зозинофилдердің қатыстық мәлшерінің азаюы. Ауырлыгы оргаша операциялардан кейін лейкоцитоз 4-5 күн ішінде көбейіп, 9-10 күндері төмендеп барып қалпына келеді. Ал ұзакка созылған ауыр операциядан кейін қанның ақ түйіршіктері (лейкоцит- тер) көп уакытқа дейін едәуір кебейеді. Бұл тканьдер- дегі белоктық операция әсерінен бұзылып, қанға сіңуіне және операция жасалған жарага микробтардың түсуіне байланысты. Егер жара іріңдесе немесе организмде қабыну басталса (пневмония және т. б.) қанда лейко- циттер кәбейеді. Қандағы эритроциттердің саны және гемоглобиннің проценттік мөлшері ауырлығы орташа операциялардан кейін 5-7 есе, ал ете ауыр операциялардан сон 10-20 есе азаяды. Эритроциттердін азаюы операциядан кейінгі 4-6 күнге, ал ауыр операция соңынан одан да көп уақытқа созылады. Ол операция кезіндегі қан кетуге және опера- цияның ұзақтығына немесе кейіннен тамырга түрлі сұйыктарды көп қүйып, қаңды сұйылтқанға байланысты. Гемоглобиннің мөлшері операция ауырлыгына қарай 10 күннен бастап, 1,5-2 ай шамасыңда, кейде қан қүйылганда ғана тезірек қалпына келеді. Тромбоциттардың азаюы операциядан кейін бірден ба- сталып, 4-5 күнге созылады және 9-10 күндері біртіңдеп 20
қалпына келеді. 60-70% науқастарда қанның ұюы да төмендейді. Операция жасалған науқастарда қан созымдылығыяыи жоғарылауы глобулиндердің көбеюіне және операциядан соң дене сұйықтығының азаюына байланысты. Қан созым- дылыгының тұрақты жоғарылауы денеде асқынған қабыну бар екенін және соған байланысты уланудың да бас- талғанын (перитонит, плеврит және т. б.) көрсетеді. Операция жасалған науқастың бауырында, бүйрегінде, асқазан-ішек жолында, ішкі бездерінде морфологиялық және функциялық қызметтері әжептәуір бүзылса, олардың операциялык жаракатқа жауабы тіпті басқаша болып, опе- рациядан кейін асқынулар жиі кездеседі. Басталып кеткен улануға қарсы күресу жолы опера- циялық жараны ондағы қан ыдырауынан пайда болган бөгде заттардан тазарту. Ол үшін жараны қаннан және одан бөлініп шыққан өзге де заттардан тазартып, улануға карсы шаралар (түрлі сұйықтар, глюкоза, гемодез құю, бүйректің жүмысын жақсарту) қолданылуы керек. Операциядан кейін натрий ионы клеткалардан (жасу- шалардан) тыс ортада азаяды, ал клетка ішіңде кебейеді. Калий ионының өзгеруі керісінше. Соның әсерінен дене қызуы көтеріледІ. Оның сыртқа беріліп тарауы бұзылып, гипертермияға әкеледі. Сондықтан операциядан кейін ор- ганизмдегі калий мен натрий иондарын қалпына келтіру үшін денеге глюкоза, қан сары суын қүйып, кемірсулары мол тағам беру қажет. Жасы үлғайған науқастарда операциядан кейінгі ке- зеңнің қалай өтетінін білу маңызды мәселелердің бірі. Мұндай науқастардың түрлі жарақатгануларға қарсы түру механизмі өте төмен. Сондықтан оларға операция жасау дәлеліне, операцияға дайындықка және кейінгі емдеулерге қатты кәңіл бөлу керек. Дерті өте қатты науқастың организміңде витамин жеткіліксіздігінің белгісі болмагандықтаң, ол алғашқы кез- де білінбейді. Антибиотиктерді үзақ қолданудың әсерінен микробтардың ішектегі түрлері өзгеріп, витаминдер синтезі бүзылады және организмде витамин жеткіліксіздігі — ги- повитаминоз пайда болады, Операция мен наркоздан ви- таминнің организмге керектігі көбейедІ. Сондықтан операция алдыңда және кейін витаминдермен емдеу керек. Операциядан кейін дұрыс жүргізілген емге төсекте ерте қимылдау, ерте тұру, дүрыс және ерте тамақтану, дене шынықтыруды қолдану жатады. Бүлар науқасты операци- ядан кейін көптеген асқынулардан (өкпе артериясының 21
бітелуі — тромбоз және эмболиядан, кіші дәреттің жүрмей калуынан, асқазан-ішек салдануынан, іштің кебуінен, лоқсудан, құсудан, ықылык атудан және т. б.) сақтаңдырады. Осы әдістердің бәрін дүрыс колдану науқастың организміндегі қан айналысын, жүйке жүйесін, көңіл күйін жаксартып, операциялык жараның тез жазы- луына көп әсерін тигізеді. Операциядан кейін ерте түрғызу дегеннің мағынасы науқастың төсекте ерте қозғалуынан басталады. Науқас қозғалып, өзіне қолайлыны өзі таңдап алуы керек, терең дем алып, жетеліп, жиналған қақырықтан тыныс жолын тазарта білуі шарт. Ауырлығы орташа операциядан 12 сағат өткен сон науқас төсек жаныңда тұрып кіші дәрет шығаруына, 2-күні палатада жүріп дәретханаға баруына болады. Төсектен ерте түруға (операциядан кейін 24-48 сағат) көп мән берілетін себебі, осы кезеңце өкпеде (өкпе арте- риясының тромбтармен және эмболдармен бітеліп қалуы) асқынулар басталуы мүмкін. Егер науқас операциядан кейін ертерек түрып кетсе мұндай асқынулар сирек кез- деседі. Операциядан кейінгі кезеңде ерте тұрғызуға бол- майтын жағдайлар да бар. Оларға түрлі жедел қабынулар, жүрек жұмысының жеткіліксіздіғі және талықсу жатады. Операциядан кейін ертерек тамак ішуге рүксат ету ас қорыту ағзаларының жұмысын жақсартып, организмде ацидоз болмауына, науқастың әлденуіне және операция- лық жараның тезірек жазылуына кеп пайдасын тигізеді. Операциядан кейінгі кезенде ерте тамақ ішуге рүксат ету мәселесі әрбір науқасқа жеке шешілуі керек. Бүл науқастың жалпы жагдайына, қандай операция жа- салганына және асқазан-ішек жолының калай кызмет атқаратынына байланысты. Егер операция аяқ-колға, ке- удеге немесе тек Іш іргесіне жасалған болса, онда науқастың өзінін үйренген тамағын ішу режимін бүзбаған жөн. Организмі өте көп мөлшерде белок жоғалтқан (күйікке ұшыраган наукастар, шелдердің қабынуында, флегмонада, кеуде қуысы мен өкпенің іріңді кабынуларында) және уланган науқастардың ішетін тамағында тек витаминдер ғана мол болмай, белогі де жеткілікті болуы тиіс, Асказан-ішек жолдарына жасалған операциядан кейін ерте үйымдастырған тамақ режимі әрбір науқасқа жеке шешілуі тиіс. Өңешке жасалған операциядан кейін оңда сірі қабық болмайтынын ескеріп, салынған анастомоздар- дын тігілген жері бүлінбеуІ үшін тамақ ішуге бірнеше 22
күнге дейін тыйым салынады. Ауыздан тамак беру 6-7 күннен кейін — тігілген жердін сөгіліп кету каупі ба- сылғаннан кейін ғана рүқсат етілуі тиіс. Іш пердесімен қэпталған ағзаларға жасалған операци- ялардан кейін олардың тігілген жерлері тез бір-біріне жа- бысып, бітіп кететінін ескеріп, ертерек тамақтандыруға болады. Мысалы, асқазанға жасалған операциядан кейін ауыздан тамақ беру 2-күннің соңында басталады. Науқасқа кисель, шикі жүмыртқа және май беріледі. 3-күннен бас- тап манкадан жасалған ботқа, печенье, айран және сүзбе беруге болады. 5-күні ақ нан, тартылған ет беріледі, ал 7-күні № 1 столға көшіріледі. Өт жолына жасалған операциядан кейін ертерек тамақ ішуге рүқсат ету науқасқа қолайлы. БІріншІ күні тәтті шай, екінші күні кисель, айран, көкөністен жасалған со- рпа, шырын рүқсат етіледі. Үшінші күні езілген картоп, ботқа, жүмырткадан жасалған омлет және нан, ал 7- күннен бастап жүмсақ және сіңімді жеңіл тағамдар рұқса.т етіледі. Тек майлы тамақ жеуге болмайды. Операциядан кейінгІ қолданылатын дене шынықтыру емі басқа әдістерді толықтырып, аурудың тез жазылуына көмектеседі. Дене шынықтыру емінің негізгі мақсаты: I) организмнің жалпы күш-қуатын көтеру; 2) тыныс алу жолдары мен қан айналысын жақсартып, операциялык жаралардың тез жазылуына көмектесу; 3) асқынулардың алдын алу; 4) адам қимылыңдагы қозғалыс мөлшері мен күшІн күшейту. Хирургиялық ауруларға байланысты дене шы- нықтыруының 3 түрі бар. БірІншісі тазалық гимнастикасы — күн сайын таңертең жалпы дене шынықтыратын жат- тығулар жасау, екіншісі емдеу гимнастикасы — операция жасалған күннен бастап терең дем алуды, жөтелмен қақырық шығаруды және аяқ-колды қимылдатып, денені оңға, солға бұрып үйренуден басталады. Екінші күннен бастап іпітін алдыңғы іргесін қатайтатын жаттығулар және т. б. жасалынады. Үшіншісі — оздігінен қимылдау. Операциядан кейін кездесетін асқынулардың алдын алу шаралары және емдеуі Операциядан кейін кездесетін асқынулар түрлерін науқастарды кезінде ықыласпен қарап және тиісті тексе- рулер жүргізу арқылы анықтауға болады. Кезекші дәрігердің науқастарды қарап, олардың ішінде жағдайы ауырлагандарына көңіл бөліп тексеріп, ауруханада күнде 23
таңертең өткізілетін ілездемеде емдеуші дәрігерге хабар- лауының көп көмегі бар. Таңертеңгі дәрігерлік аралап шығуда операция жа- салған науқастардың жағдайын еткен күні кезекшілік ет- кен медицина қызметкерлерінен толық сүрап біліп, онан соң жалпы жағдайын науқастың өзімен әңгімелескенде де сүраган жон. Науқаспен әңгіме үстінде оның дене қызуы қандай екені, қалай дем алып жатқанын, тамыр соғуының жиілігін анықтап, тілін қарап (тіл — ішек-қарын айнасы деп бекер айтылмаған ғой) және шырышты қабықтардың жағдайымен танысуға болады. Егер дененің бір жері, атап айтқанда, операция, жасалған түс сыздап ауырса, оның неге ауыратыыын аныктап, жара таңылган жерді қарап, байлағышының сулануын және немен суланғанын (қан, өт, ірің> анықтау керек, Сонымен қатар операция жасалған жараның айналасында ісік немесе қызарғаны бар ма, жоқ па, соған көңіл бөлу шарт. Осыдан кейін науқастың басқа ағзаларын тексеруге көшеді. Асқазан-ішек жолдарын тексергенде жоғарыда келті- рілген мөліметтерден басқа, іштің жағдайына көңіл ауда- рып (іш кебуі, омырткаға карай тартылуы, алдыңғы іргесінің қатаюы немесе басқанда жүмсақ па, әлде ауыр- сыну бар ма, жоқ па> қарайды. Егер мұңдай белгілер бар болса, олар іштің қай бөлігінде орналасқанына және оның қарқыны қаңдай екеніне көңіл аударылады. Ішті сипап көргенде бауыр мен бүйректің үлкейгені бар ма, жоқ па, соны байқау шарт. Өкпені тексергенде тек алдыңғы жағынан ғана тыңдап қоймай, арқа жағынан да тыңдайды. Өйткені операциядан кейін, төсек тартып шалқасынан жатқан науқаста өкпе қабынуының көбінесе арқа жағынан басталатыны белгілі. Егер бүл тексерулер толық мәлімет бермесе кеудені рентгенге түсірген жөн. Жүрек пен қан тамырларын тексергенде тек тамыр соғуы мен жүрек жүмысын тексеріп қана қоймай, аяқтың веналарында қабыну бар ма, жоқ па, соған да көңіл бөлінеді. Қажет болған жағдайда тексеруді рентгендік, кардио- логиялық, лабораториялық және арнайы тексеру әдістерімен қосарластырған дұрыс. Мысалы, кіші дәретгі диастазага, үлкен дәретті стеркобилинге, қанды протром- бинге және т. б. тексеру. Осы әдістердің бәрін қолдана отырып дәрігер операциядан кейін кездесетін асқынуларды уақытында анықтап, ертерек ем жасайды. 24
Жүйке жүйесінде кездесетін асқынулар Операциядан кейін жүйке жүйесінде кездесетін асқынулар катарына операция жасалған жердін сыздап не шаншып ауруы, ұйқының бүзылуы, талықсу және адам психикасының өзгеруі жатады. Операция жасалған түстын кейін сыздап ауруы барлық жағдайда да кездеседі. Ауыр- сынудың күштілігі және ұзактығы операция көлеміне, жа- рақатына және науқастың жүйке жүйесінің қозғыштығына тікелей байланысты. Адам психикасының езгерістері мен ауырсыну сезімі организмдегі зат алмасудың бүзылуына және тканьдердің жетілуіне, яғни операциялық жараның жазылуына әсер етеді. Егер ауырсыну сезімі күшті болса рефлекторлық жол арқылы жүрек-қан тамырлары мен тыныс алу жүйелері бұзылып, терен дем алдырмайды және ішек салдануы мен кіші дәреттің тоқтап қалуы да байқалады. Ауырсынуды басу және алдын ала шара қолдану үшін хирург науқаспен операция алдыңда сөйлесіп, оның жүйке жүйесінің қозуын басуы және хирургиялық деонтология ережесін сактауы тиіс. Ем ретінде операциядан кейін тері астына бірінші тәулікте 1 мл 1% морфин немесе 2% промедол және т. б. 2-3 рет жіберіледі. Егер ауырсыну едәуір қатты болса дәрі жіберуді екінші күні 2 рет, ал үшінші күні тек қана түнге қарай 1 рет қайталау қажет. Морфиннің тыныс алу орталыгын нашарлатып, өкпенің іркілісіне әкеп соғатыны, зат алмасуды төмендететіні, кіші дәретті азайтатыны, түкірік безі жүмысын нашарлататыны байқалған. Со- ңдықтан оның орнына промедол, мединал, веронал, анал- гин, баралгин және бром жиі қолданылады. Операциядан кейін үйқының бүзылуы ауыр асқынулар қатарына жатады. Ол ауырсыну күигтілігінен, уланудан, жүйке-психика жүйесінің шектен тыс козуынан, операция нәтижесі қаядай болады деп уайымдаудан туады. Со- ндықтан операция жасалган науқастың ұйқысы бүзылса мұның өзі жараның тез жазылуына жане науқас адамнын тез айығып кетуіне кесел келтіретінін хирург біліп, жақсы үйқыны қамтамасыз етуі керек. Операция тек жүйке жүйелеріне ғана әсер етіп қоймай, кейде операциядан кейін науқастын психикасы- нын өзгеруіне де әкеп соғуы мүмкін. Психиканың өзгеруі әрбір науқастың жалпы жағдайына, операция көлеміне және ооганизмнің тез ез қалпына ке^і мен орталық Һо.тдпхдчТ 1
наукаста психиканың бүзылуы жеңіл және тез орнына келетін болса, баскаларында псикоз байқалуы мүмкін. Операниядан кейінгі психоз аурудың салдарынан әлсіреп, жүдеп арықтаған және организмі уланған адамдарда жиі кездеседі. Бүл топқа операциядан кейін психикасы бүзылғандардың барлығы жатады: бүрыннан психикасы бүзылғандардың асқынуы немесе операцияға байланысгы бүзылуы және уланудан болған психоздар. Олар операци- ядан кейінгі кезеңнін қалыпты етуіне кесел келтіріп қана қоймай, адам еміріне де тікелей қауіп туғызады және жараның жазылуын кешеуілдетеді. Ондай науқастар тамақ ішуден бас тартып, катты қимылдап, операциялық жара- ның жазылуына зиян тигізеді. Операциддан кейінгі психоздан алдын ала сақтандыру үшін операция алдында дайындықты дүрыс жүргізу керек, яғни организмнің ауру салдарынан бслатын улануын азай- ту, арықтаған науқастардың салмагын көбейту және бар- лық ағзалар мен жүйелердің, сонын ішінде жүйке жүйелерінің жүмысын қалпына келтіру қажет. Операциядан кейін байқалэтын психоздарды психиат рлар мен хирурггер бірігіп емдейді, кейде мүндай науқастар арнайы емдеу орындарына жатқызылады. Операциядан кейін жүрек-қан тамырлары жүйесінде кездесетін асқынудар пғ Көлемді операциялардан кейін жүрек-қан тамырлары жүйесінде кездесетін асқынулар, біріншіден, жүрек жүмы- сы нашарлаған науқастарда, екіншідсн, операция кезінде немесе соңында байқалатын қаны аздық пен талықсу әсерінен болады. Келемі үлкен операцияларда жүрек-кан тамырлары жүйесіне үлкен міндет артылады. Соңдықтан мүндай операция кезінде немесе кейін алгашқы сағаттарда жедел болатың жүрек-қан тамырлары жүйесінің жеткі- ліксіздігі байкалады. Операция кезінде және кейін байқалатын организмде оттек жетіспеуі, бірқатар ағзалардын салдануы, операция жасалған жерде жарақаттанудан болатын қабынулар, де- недегі сұйық алмасуы мен тамактанудың бүзылуы, улану- лар және т. б әсерінен жүрек-қан тамырлары жүйесінің осы өзгерістерін қалпына келтіру мүмкіншіліктеріне қолайсыз жағдай туғызады. Сондықтан хирург жүрек-қан тамырлары жүйесінің жүмысын тек операция кезінде байқап қана қоймай, операциядан кейінгі. уакыттарда да мүқият бақылауы тиіс: -цпе[>ация кезінде
анестезиолог-реаниматор тамыр соғысын, қан қысымын және тыныс алу барысын бақылайды. Операциядан кейін палаталык емші дәрігер осыларға мүқият болуы тиіс. Қан тамырлары мен тканьдер арасында су, отгек, тканьдерге керек қоректік заттардың алмасуында капил- лярлардың (қылтамыр) атқаратын қызметі айрықша екеиія қан тамырлары жүмысын кадағалағанда есте үстау керек. Осыған байланысты веналардағы қан айналысының тоқырауы капиллярларға әсер етіп, веналық кан айналы- сың бүзады. Бұл жағдай квлемі үлкен операциялардан кейін байқалады. Бауырда қан және әр түрлі сүйыктардын токырауы оның көлемінің үлкеюіне және атқаратын қызметінің бүзы- луына соғады. Бауырда көп мәлшерде қанның жиналуы және операция үстінде қан кетуі қан созымдылығын күшейтіп, қан айналысына көп қиындык түсіреді. Орталық немесе шеткі қан тамырлары қимылының салдануынан капиллярлардың босансып кеңеюі — атонияға байланысты олардың өткізгіштігі көбейіп, одан айналыстағы кан азай- ып, қоюлануы байқалады. Соның әсерінен кан айналысы баяулап, гемоглобинді тканьдерге жеткізу кешігеді, ягни оттек жетіспейді және капиллярлар атониясын асыра түседі. Жүрек еттері қызметінің бүзылуы оттектің жетіспеуінен болады. Одан баска қан айналысының бүзы- луы жүректің өзінің қан тамырларында кан айналысынын бүзылуының және организмде зат алмасуының әзгеруі мен жалпы уланудың салдары. Операциядан кейін қан айналысының бүзылуларынан сақтану үшін операция алдывда жүрек-қан тамырлары жүйесін нақтылы тексеру керек. Қан қысымы төмен адам- дарга өте үлкен операния жасау қауіпті. Совдықтан оларға ерекше кеңіл бәліп, операция алдында глюкоза, белок және қан қүяды. Тексергенде тек тамыр соғуы мен жүрек жүмысын, қан қысымын елшеп қана қоймай, веналық қан қысымын да өлшеп, ЭКГ жасау — жүрек-қан тамырлары жүйесінде өзгерістер барын көрсетіп, дүрыс диагноз коюға себепкер болады. Операциядан кейін жүрек-қан тамырлары жүмысының бүзылуын емдеуде қолданылатын шараларға — жүрек қызметін күшейту, онын бүлшық еттерінін қоректенуін жаксарту жатады. Ол үшін жүректің өзінің кан тамырла- рын кеңейту, оны қоректендіретін глюкоза сияқты заттар- ды қанға жіберу, шеткі қан тамырларының күш-қуаты (тонусы) мен наукастын тыныс алуын жақсарту, веналар- дағы тоқырауды азайту керек. Бүл шараларға жүрек 77
жұмысы мен қан тамырларының күш-қуатын және науқастың тынысын жақсартатын камфора; систолалық қан қысымын кобейгіп, веналардағы тоқырауды азайтатын және қапиллярлардағы қан айналысын тездететін строфан- тин; науқастың тынысын жақсартып, қан қысымын көбей- тетін және денедегі тегіс еттерді босаңсытатын эфедрин; жүректің жүмысын, тыныс алу орталығының және кезеген жүйкенің (блуждающий нерв) қызметін күшейтетін стрих- нин беру жатады. Осылардан басқа кофеин, кордиамин және т. б. дәрілер қолданылады. Науқастың төсекте жайлы жатуына, таза ауаның жеткіліктілігіне, үйқысының ты- ныштығына, оттекпен емдеуге, көкетті (диафрагманы) көтеріп тыныс алуын қиындататын іш кебуге қарсы жүргізілетін шараларға көп мән беріледі. Операциядан кейін тромбоз аяқ веналарында (сан, жамбас веналары) байқалып, көбінесе аурудан әлсіреген әйелдер арасыңда жиі кездеседі. Бұрын тромбоэмболияға шалдыққан науқастар мен тым семіз және зат алмасу процесі бұзылған кісілерде бүл секілді өте ауыр асқынудың пайда болуына көп мән беріледі. Тромбтың негізгі себептері қан айналысы жыл- дамдығының төмендеуіне, қан ұюының тездетілуіне, қан тамырлары қабырғасының зақымдалуына және кейбір жағдайда іріңдеу процесіне байланысты. ІрІ веналардың бойы тромбпен бітелгенде аяқтың съірқырап ауыруы, оның ісініп көкшіл тартуы, аяқ қызуының кәтерілуі тромбоздың анық ауру белгілеріне жатады. Бірақ мұндай анық ауру белгілері өте сирек кездеседі. Жиірек кездесетін ауру белгілеріне аяқтың бүлшық еттерінің түйіліп ауруы, аяқты қимылдатқанда және қолмен басып қарағанда әлгі ауыру- ының күшеюі, табанда біршама ісік байқалуы жатады. Бүл аяқтың шағын веналарының тромбпен бітелгенін көрсетеді және мұның өзі өте қауіпті. Өйткені тромбтар орнынан узіліп кетіп, өкпе артериясы эмболиясына душар етуі мүмкін. Тромбоздан алдын ала сақтану. Операция алдыңда қандағы протромбиндердің мөлшері жоғары болса, оның тез ұюына қарсы қолданылатын дәрілер — антикоагулянт- тармен емдеу қажет. Операция алдында жүрек-қан тамыр- лары қызметін жақсартатын және операциядан кейін адам денесінің сұйықсыздануына қарсы шаралар қолдану міндетті. Операциядан кейінгі кезеңде науқасты төсекте кимылсыз көп жатып қалудан сақтандырып, орнынан түра алмайтын жағдайда төсекте емдеу гимнастикасын ұйымда- 28
стыру керек. Сүйықсызданудан қорғау үшін денеге едәуір мөлшерде түрлі сүйық дәрілер жіберіледі. Тромбоздарды емдеуде мына шаралар қолданылуы тиіс: төсек режимін, тосектің аяқ жағының көтеріңкі жоғарырақ болуын қамтамасыз ету, дене қызуы көтерілсе — антиби- отиктер, антикоагулянттар (дикумарин, гепарин және т. б.) беру, егер тері асты венасында тромбоз болса — сүлік қою, тромб жоғары қарай өрлесе — венаны тромбоз болған жерден жоғары байлау. Шағын тромбофлебиттерде — ве- наны тромбымен бірге алып тастау қолданылады. Эмболия тромбоздың мейлінше қауіпті асқынуларына жатады. Ол инфарктік пневмонияға, бүйрек инфарктіне немесе өкпе артериясының эмболиясына әкеліп, көбінесе науқас қаза болады. Мүндай жағдайда тек гепаринмен емдеу ғана науқасты өлімнен сақтап қалуы мүмкін. Операциядан кейінгі өкпе асқынулары Қабынудың орналасуына байланысты операциядан кейінгі өкпе асқынулары төмендегідей болып бөлінеді: 1) бронхиттер; 2) ерте басталған пневмониялар; 3) септика- лық пневмониялар; 4) инфарктік пневмониялар; 5) көлемді өкпе ателектазы; 6) плевриттер. Сонымен қатар тыныс жолына бөгде заттардың (қүсық, сілекей) түсіп, өкпеге сорылып таралуынан болатын өте ауыр өкпе қабынуы кейде гангренаға әкеледі. Бұлардың ішіндегі ең жиі кез- десетіні бронхиттер, екінші орында ерте басталған пнев- мониялар. Операциядан кейінгі өкпе қабынуларының жиілігі 11,8% дейін жетеді. Әр түрлі операциялардан соң болатын өкпе қабынуының жиілігі бірдей емес. Өкпедегі асқынулар басқаларға қарағанда ішті жарып жасалатын операциялардан кейін 4-7 есе жиі кездеседі. Тез бастала- тын өкпе және бронх қабынулары операциялық жарадагы ауырсынудан науқастың терең дем алудан сескенуіне және іштің кебуінен диафрагманың көтеріліп, өкпедегі ауа ал- масуының қиындауына байланысты. Өкпе асқынулары әсіресе іш қуысының жоғарғы жағына жасалған операци- ядан кейін жиі байқалады (асқазан, бауырға). Өйткені бұл жағдайда өте қатты және үзақ уақыт бойы өкпедегі ауа алмасуы бұзылып, өкпе қабынуы ертерек басталады. То- лық емес жансыздандыру операция жасалып жатқан тұстың ауырғанын сезуді күшейтіп, науқастың тыныс алу- ын кейде тоқтатуына әкеп соғады, операция кезінде және одан кейінгі уақытта ауа алмасуына кедергілік келтіріп, өкпе асқынуларына себепкер болады. 29
Бронх қабынуы операциядан кейінгі бірінші тәулікте басталады. Ондайда науқастың тыныс алуы біртіндеп қиындап, жөтел мен кақырық пайда болады. Кеудені тыңдағанда көптеген қүрғақ және дымқыл үлкен көпір- шікті қырыл естіледі және аздап дене қызуы көтеріледі. Ерте басталған өкпе қабынуы операциядан кейін 2- тәуліктің аяғында оның ауру белгілерін береді. Алдымен көңіл аударатын белгіге науқастың операциядан кейін, 2—3-тәуліктің аяғында қызуы көтеріліп, біртіндеп жоғарғы сандарға дейін жетуі (38,5—39°) жатады. Науқастың де- несі сәл-пәл тітіркеніп, салқыңды сезінуі артады. Одан кейін науқастың тыныс алуы қиындап, кеудесінің шаншып ауруы дәрігердің көңілін аударып, өкпені нақтылы тексе- руге мәжбүр етеді. Кеуденің өте қатты ауыруы көбінесе инфарктан болған өкпе қабынуында кездеседі. Науқасты тексергенде ұртындағы терінің қызғылт, ернінің көкшіл тартқаны және қимылы көбейіп, тыныс алуының жиілегені байқалады. Кейде науқаста ентікпе пайда болып, оны төсекте жартылай түрып отыруға мәжбүр етеді. Тамыр соғуы дене қызуына байланысты жиілейді. Өкпені перкус- сия жасап тексергенде алдыңғы жағынан қатты дыбыс — тимпанйт естілсе, арқа жағынан, жауырынының төменгі бүрышында дыбыс әлсіреп, 1-2 күннен кейін тіпті дем алыс дыбысы естілмейді. Бүл ерте басталған өкпе қабынуының 80%-ті өкпенің төменгі бөлігінде болуына байланысты. Тыңдап қараганда 2-3 күннен бастап бронхиалдық тыныс алу естіледі. Оған уақ және орташа көлемді көпіршікті сырыл тән. Жөтелі өте қатты болмайды, қиындықпен шығатын кақырықтың мөлшері аз. Рентгенмен қарағанда қабынған өкпеде анык көрінетін қара таңба осы диагноз- дың белгісі. Мүндай жағдайда науқастың қызуының артуы орта есеппен 5-7 күнге созылып, содан кейін бірден төмен- дейді. Перкуссия мен аускультация аркылы алынған мәлі- меттер ауру барысында анық білініп, қақырық біршама көп шыға бастайды. Қанда лейкоциттердің де едәуір кө- бейгені байқалады. Операциядан кейін ерте басталған өкпе қабынуы 3-тен 20 тәулікке дейін созылуы мүмкін. Бүл асқынуда адам өлімі 0,5—1%-ке дейін байқалады. Септикалық пневмонияға тән ауру белгілеріне нау- қастың тыныс алуының жиілеуі, жөтел, өкпеде сырыл етілуі жатады. Бірақ бүл белгілер барлық науқастарда кездесе бермейді. Мысалы, бронхиалдық тыныс алу 1/5, қақырықтың шығуы мен өкпе дыбысының қысқаруы 50% 30
науқастарда байқалады. Септикалық пневмония 22% ша- масында өкпе іріңдігімен асқынады және олар өкпенін бір жерінде ғана емес көп жерлерінде орын алады. Инфаркттық пневмония көбінесе операциядан кейін бірінші жетінің аяғында немесе екінші жетінің басында басталады. Басты белгілеріне кеудеде қатты ауырсыну пайда болуы, қан түкіру және плевраның үйкелген дыбы- сының естілуі жатады. Науқастың дене қызуының көтерілуі инфаркттық пневмония басталар алдыңда байқалады. Ауру көбінесе 6-14 күнге дейін созылады. Операциядан кейінгі өкпе аскынуларының алдын алу шаралары науқасты одерацияға дайыңдайтын уақыттан ба- сталуы керек. Тыныс жолдары түгел және тиянақты тек- серілуі тиіс. Егер тыныс алу жолдарында жедел дерттер байкалса науқасқа жоспарлы операция жасауға болмайды. Ондайда операция тек науқастың өміріне қауіп туатын жағдайда ғана жасалады. Тыныс жолының созылмалы аурулары барларға операция жасау аурудың жітілігіне, аумағына, ауыртпалығы мен науқастың жасына қарап шешіледі. Егер ауруы жедел операцияны керек етпесе, ондай науқасты бақылап, емдеп, операция содан кейін жасалады. Егер тыныс жолдарының созылмалы аурулары- на қарамай операция жасау қажет болса операцияға дейін науқасқа дұрыс тыныс алу гимнастикасын үйретіп және антибиотикпен емдеу қолданылады. Өкпе туберкулезі бар науқастарға операция жасау, жасамау туберкулездің түріне, жасалатын операцияның оған қаншалықты әсер ететініне қарап, жеке шешіледі. Операция алдында науқасты салқын тиуден сақтанды- рады. Ол үшін жуындыратын бөлменің ауасы мен суының жылы болуына және одан кейін жылы жауып төсекке жаткызылуына көңіл бөлінеді. Өкпе асқынуларын болдыр- мау шараларында емдік дене шынықтыруға және дұрыс тыныс алу гимнастикасын үйретуге үлкен мән беріледі. Операциялық столда науқастың жартылай жалаңаш күйі көп жатып қалуы дененің салқындауына әкеп соғады. Соңдықтан оның денесін жылы жабу керек. Өкпе асқынуларының алдын алатын шаралар наукасты операция жасаған жерден палатаға әкелген кезден басталады. Жо- лай салқын тигізбеу, палатадағы төсектің жылы болуы, науқастың таза ауамен терең тыныстауы көзделеді. Науқасты төсекте жастығын жоғарырақ сала отырғызып, тыныс алғанда операция жасалған жері ауыра- тын болса, түнге қарай тері астына 1 % морфин немесе 31
пантопон жіберіледі. Науқастың дүрыс тыныс алуы опера- циядан кейін кем дегенде 3 күн катты қадағаланады. Өкпе аскынуын болдырмау үшін науқасты ерте төсек- тен тұрғызып, емдік дене шынықтыруды және түрлІ анти- биотиктерді қолдану үлкен нәтиже береді. Операциядан кейінгі бронхитті емдегенде науқас твсек- ке басын көтеріңкірей жатады, оған банкілер қойылады, қақыртатын дәрілер және дене қызуы кәтерілген жағдайда антибиотиктер беру әдістерін қолданады. Іш қуысында болатын асқынулар Бүлар көбінесе операция іш қуысына жасалғанда кез- деседі. Асқынудың өте ауыр түріне Іш пердесінің қабынуы — перитонит және асказан-ішек жолында сұйық заттардың немесе желдің жүрмей қалуы жатады. Бұдан басқа кекіру, ықылық ату, қүсу, іш кебу, іш өту және т. б. ас қорыту ағзаларының қозғалыс-қимылы мен сұйық шығару (секрет шығару) қызметтерінің бұзылуы операция кезіңде жүйкенің рефлекторлық тітіркенуіне байланысты. Іш пер- десінің қабынуы Іш қуысына жасалған операцияның кез келгеніңде кездесуі мүмкін. Ол көбінесе асказан мен ішекті тіккен жердегі тігістің ыдырауынан болады. Перитонит көлеміне қарай жергілікті, жайылған — диффузды және барлық іш пердесіне таралған қабыну деп үшке бөлінеді. Олардың емі тез және белсенді түрде болу керек: қайта операция жасап перитониттің себебін анықтау, мүмкін- дігінше іш қуысына жайылдырмай, қабынудан болған ірін мен тағы басқа сұйықтарды дренаж арқылы сыртқа шығару және де әр түрлі антисептиктер қолданылуы. Әрбір жағдайда емдеу тәсілі әр науқасқа жеке түрде шешілуі тиіс. Асқазан-ішек жолында заттардың жүрмей қалуы көбінесе бұл ағзаларға түрлі жалғастырулар салынғанда кездеседі. Олар: механикалық және динамикалық болып екіге бөлінеді. Механикалық түріне: а) жалғастырылған (анастомоз салған) жердің қабынуынан болған ісік немесе ішектің жалғастырудан төмен бөлігінің тыртықтанып тарылуы; ә) өте жоғары асқазан резекциясынан кейін келер ішектін көлденең тоқ ішек шажырқайы тесігіңде басылып қысылуы; б) асқазан-ішек анастомозын салуда жіберілген техникалық қателер жатады. Динамикалық түрі асқазан мен ішектің әлсіреуі — ато- нияға немесе олардың түйілуіне байланысты. 32
Осы аскынулардың белгілеріне кекіру, асказандағы за- ттардың ауызға қайта келуі, құсу және науқастың тез жүдеп арықтауы жатады. Резекция кезінде асқазан-ішек қабырғаларын жарақаттандырып алу мен анастомоз салу тканьдердің ісінуіне, оған инфекция қосылса одан сайын қабынып ісінуі — инфильтратқа әкеледі. Олар жалғастырылған жердегі ішек қуысын тарылтып немесе түгелдей бітеп тастап, ішіндегі заттардын жүрісін тоқтатады. Асқазан резекциясынан кейін келер ішек арқылы өт пен үйқы безі сөлі асқазан қалдығына түсіп, оны созып, одан әрі салдандырады. Мүндайда ұлтабардын қалған бөлігі де толып созылып, жүйкенің рефлекторлық жолы арқылы асқазан қалдығының салдануын одан сайын өршіте түседі. Кейбір науқаста бүл асқыну онша анық байқалмай, асқазан ішіндегі заттардың ішек арқылы жүруі 6-8 күн ішінде қалпына келеді. Асқазан резекциясынан кейін анастомоздың өте ауыр түйнелу белгілері 7,5% науқастар арасында кездеседі. Лоқсу, ықылық ату, асқазан ішіндегі заттардың қайта ауызға келуі және қүсу біртіндеп күшейе түседі. Зоңд қойғанда 2-3 литрге дейін асқазан ішіндегі заттар шығады. Бгер осындай жағдай 1-2 аптаға созылса асқазандағы за- ттардың ішекке бармауынан, тарамауынан денедегі сүйық азайып, адам жүдеп қатты арықтайды. Бгер операциядан кейін 12-14 күндері сүйық барий беріп қараса, оның асқазаннан әрі қарай өте алмайтыны анықталады. Опера- циядан кейін 3 аптаның ішінде науқас қатты арықтайды, анастомоз салған жердегі инфильтрат тыртыққа айналады. Операциядан кейінгі алғашқы күндері асқынудың анық себебі аныкталмағанда емдеу 2 бағытта қолданылуы тиіс: асқазан тонусын қалпына келтіру және инфекцияға қарсы күрес. Асқазан қабырғасының тонусын қалпына келтіру үшін мезгіл-мезгіл немесе тұрақты түрде зондтау арқылы асқазан ішіңде жиналған заттарды шығарып отыру, науқастың кимылын белсенділендіру, тері астына стрихнин жіберу керек. Асқазан тонусын жақсартуда әрбір науқастың жағдайына, операцияның көлеміне, анастомоз- дың өтпеу сатысына және операциядан кейін қанша күн өткеніне қарап дүрыс тамақтандыру тәртібін белгілейді. Организмнің жалпы қуатын кетеру үшін физиологиялық ерітіңді, 5% глкжоза және қан құйып емдеудің көп мәні бар. Инфекцияға қарсы түрлі антибиотиктер қолданылады (пенициллин, гентамицин және т. б.). Кейбір науқаста операциясыз ем ешқандай нәтиже бер- меуі себебінен операция жасауға тура келеді. 2—606 33
Қайталанатын операция ауру себебін анықтағаннан кейін тез арада жасалуы тиіс. Науқастың өте жүдеп арықтағанын, тым әлсіз екенін ескеріп қайта операцияға түрлі сүйықтар, 5% глюкоза, қан және жүрек дәрілерін беріп дайындайды. Бүрынғы жалғастырылган жерде қабыну мен инфильтрат бар екенін және ол жерді қайта операция жасап түзету мүмкіншілігі жоқ екенін ескеріп, қосымша алдыңғы асқазан-ішек анастомозы және оған қоса ішек аралық жалғастыру салу керек. Кекіру — асқазан ішіндегі заттардың көбейіп толуына немесе айналасындағы ағзалардың басып қалуына байла- нысты. Кейде кекірік іш қуысының жоғарғы жағында қабыну процесі болғанда және асқазан толып керілген кезде шығады. Ықылық ату — көкеттің (диафрагманың) мезгіл-мезгіл қатты тартылып, жиырылуы — науқасты қатты шаршата- ды. Ол көкеттің немесе кезеген жүйкенің тітіркенуіне байланысты. Жүйкенің тітіркену себебі әр түрлі: көкірек қуысындағы немесе өкпедегі ісіктер көкірек қуысына ме- тастаздар бергенде, іш пердесінің көк етті (диафрагма) қаптайтын тұсының кабынуында, керіліп созылған асқазанның көкетті тітіркендіруінде болады. Үздіксіз ықылық ату көбінесе іш қуысының жоғарғы жағындагы созылмалы қабынуда байқалады. Ықылық атуды емдеу кейде өте қиын. Оның негізі емі диафрагманың бүлшық еттерінің жиырылып тартылуына қарсы бағытталуы керек. Ондай науқастарға тері астына атропин жіберіп диафраг- маның бүлшық еттеріндегі түйілуді басу, А. В. Вишнев- ский әдісімен вагосимпатикалық блокада жасау және асқазанды зонд арқылы жуу керек. Егер инфекция салда- рынан көкеттін астында іріңдеп қабыну анықталса опера- ция жасалады. Құсу — асқазанда антиперистальтика (қарама-қарсы қозғалыс), көкет пен іш беті бұлшық еттерінің жиырылуы пайда болғанда байқалады. Операциядан кейін қүсу ауру- ды әлсіретіп, организмнің сүйықсыздануына әкеп соғады және салынған тігістердің сәгіліп, іш қуысындағы ағзалардың сыртқа шығу қаупін туғызады. Қүсудың се- бептері әр түрлі: асқазан қалтқысы және салынған ана- стомоздар тарылып немесе түгел бітелуінен асқазанда антиперистальтика болғанында, механикалық немесе хи- миялық заттардан асқазан іргесі тітіркенгенінде, перито- нитте, улануда, мидың қансыздануында, Ішек түйілуінде кездеседі. Іш қуысына жасалган операциядан кейін 2—3 күн ішіңде құсу перитониттің барын көрсететін ең қауіпті 34
белгі болып есептеледі. Құсықтын пайда болу себептеріне байланысты емі де әр түрлі: асқазан-ішекке салынған ана- стомоздың өтпеуінде —асқазанды жуу, улануда — оған қарсы түрлі сұйық дәрілер, қан құю, перитонитте — ин- фекцияға қарсы күресу, онын негізгі себебін тауып жою және т. б. Іш кебуі — ішекте ауаның жиналып сыртқа шыкпауынан көкет көтеріліп, науқастың тыныс алуын және жүрек жүмысын нашарлатады. Іш кебудің негізгі себебі механикалық немесе динамикалық түйілу. Опера- циядан кейінгі іш кебудің жиі кездесетін себебі операция кезінде іш пердесі мен ішектің жарақаттануынан олар салданады. Іштің кебуі Іш пердесіне инфекция түскенде өте күшейеді. Іштің жұйке жүйесін тітіркендіруден пайда болған іш кебу операциядан кейін 1-2 күнде басылады. Іш кебуі механикалық жағдайға байланысты болғанда ішек қимылы қатты естіледі, ал ішек салданғанда — қимыл мүлде естілмейді. Іш кебуге қарсы қолданылатын ем оның негізгі себебін жоюға бағытталуы керек. Тік ішекке жел шығаратын түтік қою, 100—150 мл 5% хлорлы натриймен кіші клиз- ма жасау ішек ұшының қозғалысын қоздырып, уақытша көмектеседі. Сонымен қатар венаға 40-50 мл 10% хлорлы натрий сүйығын және тері астына прозерин жіберудің де көп көмегі бар. Бүйрек жанындағы шелге А. В. Вишнев- ский әдісімен 2 жағынан жасалған блокада іш қуысыңдағы ауырсынуды басумен қатар ондағы жүйке жүйесіне әсер етіп, ішек қимылын жандандырады. Ішек қимылын жан- дандыратын әдістін бірі — сифондық клизма жасау — бүл барлық ішекті тазартып, қозғалыс-қимылды қоздырады. Іш пердесіндегі инфекцияны азайту үшін әр түрлі іріңді сұйықтарды іш қуысынан шығаратын түтік және антибиотиктер қолдану іш кебуді басады. Науқасты опе- рациядан кейін ертерек қимылдату іш кебудің алдын алып емдеу тәсіліне жатады. Операциядан кейінгі кезеңде іштің қатуы немесе өтуі кейбір асқынулардың пайда болуына әсер етеді. Науқасты операциядан кейін ертерек белсеңді қимыддату, емдік дене шынықтыру жасату және ерте тамақтандыру іш қатудан алдын ала сақтандырудың амалы. Операциядан 2—3 күн өткен соң үлкен дәреттің болуын қамтамасыз ету керек. Егер үлкен дәрет жүрмеген жағдайда 5% хлорлы натрий- мен кіші клизма, кедергі болмаса сифондық клизма жасап, ішекті тазартады. Ал тіпті болмағанда іш өткізетін дәрілер беруге болады. Соңынан іш қату қайталамау үшін 35
науқасқа клетчаткаға бай тамақ, айран, кефир және жеміс берген жөн. Операциядан соң іш өтудің пайда болуының себебі әр түрлі. 1. Ахилиялық іш өту — көлемді асқазан резекциясына және басқа да тұз қышқылының жеткіліксіздігіне байла- нысты. Ол үздіксіз болып, науқасты қатты әлсіздендіріп, арықтатады. Одан алдын ала сақтаңдыру үшін операцияға дейін және кейін науқасқа тұз қышқылы мен пепсинді қоса беру жақсы көмектеседі. 2. 1шектің анатомиялық қысқаруынан болған іш өту — операция кезінде ішектің көп бөлігін алып тастағаннан болады. Ол операциядан кейін тез басталып, көпке дейін созылады. Осындай іш өтуден алдын ала сақтандыру үшін науқасты аз көлемде жиі тамақтандыру керек. Дәрімен емдеу онша жақсы нәтиже бермейді. 3. Инфекциялық іш өту — бүрынғы ішек ауруларының операциядан кейін қозуына (дизентерия, ішектің қабынуы) немесе ішек қабынулары мен ішек ішіндегі микробтардың белсенділігінің артуына байланысты. Мұндайда дерттің се- бебін тауып, соған қарсы ем қолданылады. 4. Жүйкелік рефлекторлық іш өту көбінесе жүйке жүйесі әлсіз науқаста кездеседі. Кейде іш өту көпке со- зылып, науқас әлсірейді, арықтайды. Мұндай науқастың жүйкелік психикасын жақсарту іш өтудің токтауына әсер етеді. Сондықтан осы бағытта ем қолдану керек. 5. Септикалық іш өту сепсиске ұшыраған науқастың жалпы улануынан болады. Ондай адамдардың іш өтуін тоқтату үшін ем сепсистің себебіне қарсы жүргізіледі. Операциядан кейінгі іш өтудің қандай түрі болсын, наукастың жалпы жағдайын нашарлатады, өте арықтатып, денесін сүйықсыздандырып, иммунологиялық күшін азай- тып, операция жасалған жараның жазылуына көп кесел келтіреді. Асқазан резекциясынан кейінгі асқазан — тоқ ішек фи- стуласында тәулігіне 20 ретке дейін іш өту байқалады. Үлкен дәрет тамақ іше салысымен басталып, онда ішкен тамақтың қорытылмай, сол күйінде шығатыны байқалады. Ондай науқас тез арықтап, әлсіреп, денесі сұйықсызданып, өте ауыр уланғаны байқалады. Оған мұқият дайындык жасалған операция ғана көмектесе алады. Іш өтудің барлық түрлерінде де қайталап қан қүю өте жақсы нәтиже береді. 36
Операциядан кейін несеп шығару мүшелерінде болатын асқынулар Операциядан кейін науқасты төсекте белсенді кимылдату, ерте жүргізу шаралары қолданғалы мұндай асқынулар өте сирек кездеседі. Ал асқынудың түрлері мынадай: анурия — несептің жоқтығы, бүйректердің не- септі сыртқа шығаруды тоқтатуы, зәрдің кідіруі (ишурия) және бүйрек немесе қуық қабынулары. Операциядан кейін бүйректен несеп шығудың тоқталуы жүйке жүйесінің рефлекторлық тітіркенуінің немесе ула- нудың салдарынан болады. Мүңцай жағдайда қуықта несеп болмайды және науқас кіші дәретке отырғысы келмейді Наукастың жалпы жағдайы нашарлайды. Емдеу шарала- рыңда бүйрек жанындагы шелге А. И. Вишневский әдісімен блокада жасау, тері астына 1 мл 1 % пилокарпин жіберу, кейде 25 г. 25% маннитол немесе несеп шығаруға көмектесетін басқа да дәрілер қолдану жатады. Несептің сыртқа шықпай тоқтауы — ишурия көбінесе жыныс мүшелері мен тік ішекке жасалған операциядан кейін байқалады. Науқас операциядан кейін 10-16 сағат бойы несеп шығара алмайды. Оның қуығы несепке толып, кіші дәретке отырғысы келгенімен несеп шықпайды. Бүл көбінесе науқастың бұған дейін төсекте жатып кіші дәретке отырып көрмегендігінен. Операциядан кейін төсек- тен ерте турғызуға тыйым салынбаган жағдайда науқасқа кіші дәретін отырып немесе тұрып шығаруына рүқсат ету керек. Мүндай жагдайда шат пен бүт арасына грелка қою, клизма жасап тік ішекті тазарту жақсы көмектеседі. Дәрілерден венага 10 мл 40% уротропин, тері астына 1 мл 1 % пилокарпин ерітіндісін жіберу керек. Егер осы шаралар нәтиже бермесе қуыққа катетер жіберіп несепті шығарады. Осыларды болдырмаудың алдын ала қолданылатын шарасына наукасты төсектен ерте тұрғызып жүргізу жатады. Бүйрек паренхимасының және қуыктың қабынулары бұрынғы дерттердің операциядан кейін қозуына байланысты. Бүдан алдын ала сақтандыру үшін операцияға дайындық кезінде науқастың бүрын бүйрек пен қуық ауруларымен ауырғанын анықтап, дүрыс дайындау және кейін дүрыс емдеу керек. Операциялық жаранын, асқынуы Мүңдай асқынудың белгілері: жарадан қан кету, қанды ісік — гематома, тканьдердің ұйысуы — инфильтрат жара- 37
нын іріңдеуі, жараның сөгіліп, ішкі ағзалардың сыртқа шығуы. Операция жасалған жерден тікелей қан кету ете сирек кездеседі. Ол көбінесе қалқан безі мен паренхиматоздық ағзаларға, сарғаю мен сепсиске, гемофилиямен ауыратын адамдарға жасалған операциядан кейін болатын қүбылыс. Операциядан кейін қан кетудің себептері: 1) ірі қан тамырын байлаған жіптің жылжып түсуІ немесе шешілуі; 2) операция кезіндегі қан аздықтан немесе талықсудан қан қысымы төмендеп, кейбір қан тамырлары қанамағандықтан байланбай қалып, кейіннен қан қысымы жоғарылағанда қанауы; 3) қан үйысының бүзылуына байланысты уақ қан тамырларынан паренхиматоздық қан кетуі, яғни операция жасалған жердің бүкіл жара бетінің қанауы. Қан тамыр- лары өте уақ болғандықтан оларды байлау мүмкін емес; 4) іріңді сепсис жағдайыңда қан тамырларының Іріңнен желініп қан кетуі. Операциядан кейін қан кетуді болдырмау оның се- бебіне байланысты: үлкен қан тамырын тігіп байласа, бай- лаған жіп жылжып кетпейді; операция алдында сарғайған ауруларға “К” витамині берілсе және қан құйса, сондай-ақ паренхиматоздық қан кетуде тампонды дүрыс пайдаланса қан кету қаупі азаяды. Операциядан кейінгі қан кетуді емдеу оның мөлшеріне, жылдамдығына және науқастың жалпы жағдайына байла- нысты. Консервативтік емдеуге қан қүю, венаға қан тоқтататын дәрілер (хлорлы кальций, викасол, желатинол) жіберу жатады. Егер осы әдістер нәтиже бермесе жедел операция жасап, қан кетіп жатқан қан тамырды тауып байлау, мүмкіндік болмаса тампон қолдану керек. Қан ұйысуы — қанның тканьдер арасына жиналуы. Көбінесе теріні тіккеннен кейін байланбай қалған өте уақ қан тамырларынан ағады. Қан ұюы бұзылған науқаста қанды тоқтатқанның өзінде кездеседі. Сондықтан ондай науқасты операцияға дейін дұрыс дайыңдау керек. Опера- циядан кейін жараны қүм немесе мүз салған қапшықпен алғашқы 6 сағатқа бастырып қойса қан үйысуы болмайды. Операциядан кейін болатын тері астына шамалы қан жи- налуы жылылықты қолданғаннан кейін тез тарап кетеді. Егер тарап кету өте баяу жүрсе, жиналған қан айнала- сындағы тканьдерді қысып кесел келтірсе, оны шприцпен сорып алып, сол жерге антибиотик жіберуге болады. Егер жиналған қан іріңдесе, шприцпен сору нәтиже бермесе, онда тіліп ашып, ішіндегі іріңін шығарып, түтік қою керек. 38
Тканьдердің үйысуы — инфильтрат. Бүл өте жиі кез- десетін асқыну қатарына жатады. Операция жасалған жер- дегі жараның айналасында қабыну басталып, жараның айналасы қатайып, қызарып, сипап қарағанда ауырады. Кейде сол жара аймағында немесе жалпы дене қызуы көтеріледі. Қанда лейкоциттер саны көбейеді. Инфильтрат үзақка созылған операция кезінде тканьдердің көп зақымдануынан және оған инфекция қосылғанынан болады. Инфильтраттан сақтандыру шараларына операцияны ұқыпты жасау, айналасындағы тканьді бүлдірмеу және асептиканы сақтау жатады. Инфильтратты жылумен және басқа түрлі физикалық әдістермен емдеу керек (УВЧ, диатермия, соллюкс, кварц). Инфильтратты іріңдеуден сақтандыру үшін анти- биотиктер қолданылады. Іріңдеген жағдайда тіліп ашып, іріңін шыгарады. Асептика ережесін сақтап жасағанның өзінде операци- ялық жаралардың 1%-тен 4%-ке дейін іріңдеуі байқалады. Іріңдеудің пайда болу себебі инфильтраттағыдай, бірақ операциялық жара айналасының қабынуы күштірек бола- ды. Көбінесе іріңді тексергенде стафилококк және стреп- тококк табылады. Таза операцияның соңыңда жара бетінен екпе алып ексе, 40-50% шамасында микробтардың өскені байқалады. Ал соның ішінде жараның іріңдеуі 1-4% ша- масыңца кездеседі. Бүл іріңдеудің тек қана микробтардың саны мен күштілігіне байланысты еместігін көрсетеді. Ол организмнің микробка қарсы түру күшіне байланысты. Іріңдеу жарада микробтың өніп-осуіне жағдай туған уақытта (жарада өлі тканьннің қалуы, үйыған қанның болуы) ғана болады. Организмдегі микробқа ете сезімтал тканьдердің бірі май-шел ткані. Операция жасалған жерде жараның іріңдеуі байқалса тіккен жіптерді алып, жараны жартылай немесе түгелдей ашып, іріңдеген жараларды жалпы тәртіп бойынша емдеу керек. Операциялық жараның ашылып кетуі организмнің әлсіреуінен жараның жазылуы төмендеген науқаста байқалады (витамин жетіспеушілік, рак, қаны аздық, арықтаған науқас). Іш қуысына жасалган операциядан кейін жара ашылып кеткенде ондағы ағзалардың сыртқа шығуы байқалып, операциядан кейін түрлі асқынуларға әкеп соғады. Жараның ашылып кетуі 6-12 күн ара- лықтарында байқалады. Жараның ашылуы тері мен апо- невроз астына қан жиналғанда, апоневрозды дұрыс тікпегенде, жараға инфекция түсіп іріңдегенде, іш 39
қабырғасын кетгутпен тіккенде кездеседі. Бүл асқынуларды болдырмау үшін науқасты операцияға жақсы дайындау керек. Әсіресе әлсіреп жүдеген, су мен витамин жетіспеушілік және бронх қабынулары бар науқасқа көп көңіл бөлінеді, оны операция алдында емдейді. Егер опе- рациялық жара ашылып кетсе, жедел операция жасалуы тиіс. Операция жасалган жара айналасын жақсылап таза- лап, сыртқа шыққан іш қуысы ағзаларын жылы физиоло- гиялық сүйықпен немесе фурациллинмен жуып тазартып, сонан соң іш қуысындагы өз орнына салып, іш қуысына антибиотиктер жіберіп, іш қуысының алдыңғы іргесін мықты жібек жіппен тігу керек.
ҚАН ҚҰЮ ЖӘНЕ ҚАН ОРНЫНА ҚОЛДАНЫЛАТЫН СҰЙЫҚТАРДЫ ҚҰЮ Қан құю тарихы Қан қүю тарихы 4 кезеңге бөлінеді. Бірінші кезең — ерте дәуірден басталып бертінге дейін созылған, Ол уақытта канды ем есебінде ішкен. Екінші кезең XVII гасырда Гарвей қан айналысын ашқаннан басталып, 300 жыл бойына орын алған. Бүл кезеңде тәжірибеде қан қүю тексеріліп және бірінші рет ауру адамға қан қүйылған (Блендель). Ресейде алғаш рет қан құюды 1832 жыл акушер Вольф қолданған. Мүнда XIX ғасырдың екінші жартысында қан қүю жөнінде өте қызықты ғылыми жұмыстар жүргізілген (А. М. Филомафитский, С. И. Коломин, В. В. Сутугин, В. Раутенберг және т. б.). Бірақ қан қүюдың бүл әдістері клиникалық қабылдаудан өтпей үмытылып қалған. Өткен гасырдың аяғында ғалымдардың көбі хирургиялық ауру- ларға әр түрлі түзды ерітінділер қүюмен әуестенген. Үшінші кезеңге қан қүю әдісі өте тез дамыган — үстіміздегі ғасырдың алғашқы 20 жылы жатады. Осы уақытта Лаңдштейнер қан топтарын ашты, тәжірибеге қанды ұйытпай сақтайтын тұрақтандырғыштардың бірі на- трийдің лимонды қышқылы кіргізіліп, мүның өзі кан құю әдісінің әрі қарай дамуына көп әсер етті. Төртінші кезең — бірінші дүние жүзілік соғыстың аяғынан басталып, қазіргі уақытқа дейін созылады. 1926 жылы Мәскеуде дүние жүзінде бірінші рет арнайы маман- дандырылған қан құю институты ашылып, одан кейін басқа қалаларда да сондай институттар ашыла бастады. Әсіресе Үлы Отан соғысы жылдарында (1941—1945) қан құю майдаңда жиі қолданылып, көп жауынгерлердің өмірін сақтап қалганы белгілі. Осы кезеңде қан орнына қандай сұйықтар қолдануға болатынын оқымыстылар іздестіре бастады. Табылғандарын қан орнына қүю май- дандағы және тылдағы ауруханаларда қолданылды. Үлы Отан соғысынан кейін қан қүюда бүрынғы Кеңестер Одагындағы медицина ғылымы үлкен жетістіктерге жетті. Қанды сақтау және қүю әдістері, қаннан жасалған әр түрлі заттарды қанға қүю, қан қүюға 41
дәлелдер мен қарсы дәлелдер анықталды. Асқынулар болған жағдайда оларға қарсы күресу әдістері және де қан орнына қолданылатын түрлі заттарды іздестіру жолға қойылды. Қан топтары Қан қүю ілімінде 1901 жылы К. Ландштейнер ашқан қан топтары үлкен рөл атқарды. Адамдарды қан топтарына байланысты белу изогемагглютинацияға негізделген. Ол адам қанындағы қызыл түйіршектерге (эритроцит) басқа бір кісінің қанының сары суын қосқаңда екеуінің бір-біріне жабысып қосылуын, олардың көзге көрінетін қызыл түйіршіктерге айналуын айтады. Қанның 4 тобы болады: 0 (I), А (II), В (III), АВ (IV). Әр топ басқаларынан өзіне тән серологиялық қасиеттерімен ерекшеленеді. Бүл эритроцитте агглютино- геннің, сары суда агглютининнің бар немесе жоқ екеніне байланысгы. Эритроцитте А және В латын әріптерімен белгіленетін 2 агглютиноген бар, ал сары суда А және В агглютиногенге сәйкес гректің а және $ әрпімен белгіленген 2 агглютинин болады. 0 (I) топтағы қан сары суында а мен $ агглютининдері бар болғанымен эритроцитінде агглютиноген жоқ. А (II) тобының эритроцитінде А агглютиногені, ал сары суыңда @ агглютинині бар. В (III) топтағы қанның эритроцитінен В агглютино- генін, ал сары суынан а агглютинин көреміз. АВ (IV) топтагы қанның эритроцитінде А және В агглютиногендері бар, ал сары суында а және /3 агглюти- ниндері жоқ. Қанның әр топқа сәйкес серологиялық фор- муласы былайша жазылады: 0 (I) Оар ; А (II) - А^; В (III) - В. және АВ (IV) - АВо. Изогемагглютинация (қан сары суының біртектес орг ганизм эритроциттерін желімдеуі) эритроциттегі агглюти- ноген сары суда өзіне сәйкес агглютиниңці (бактерияларды желімдеуші қан заты) кездестіргенінде байқалады. Эритроцитте агглютиноген және сары суда агглютинин бар немесе жоғын айыру үшін қүрамында белгілі агглю- тиногені мен агглютинині бар стандарттық сары сулар немесе стандарттық эритроциттер пайдаланылады. Қанның қай топқа жататынын тек қана стандарттық сары су мен стандарттық эритроцит қолданылғанда ғана дәл анықтауға болады. Бүл екі жақты реакцияға жатады. Оны лаборато- рияда немесе қан қүю стансаларында анықтайды. Ауруха- 42
наның күнделікті тәжірибесінде изогемагглютинацияның жай реакциясы тек қана стардарттық сары сулармен анықталады. Бүл реакцияны тәрелкеде немесе үлкендеу шыны бетінде байқап көруге болады. Ол үшін үш топтың — О, А және В-нің белсенділігі өте жоғары стандарттық сары суларын алады (ол сары сулардың титры 1:32 төмен болмау керек). О тобының сары суы тәрелке немесе шы- нының сол жағына, А тобының сары суы ортасына, В тобының сары суы оң жағына орналастырылады. Сары судың әрбір тамшысына көлемі одан 10 есе кіші тек- серілетін қанның тамшысын қосып, әрқайсысын бөлек шы- ны таяқшалармен араластырады. Тәрелкені 3-5 минуттай шайқау қажет. Тамшылардың қайсысында агглютинация- ның бар немесе жоқ екеніне байланысты тексерілген қанның қай топқа жататыны анықталады. Егер тамшылардың үшеуінде де ешқандай агглютина- ция (топтасқан қызыл түйіршіктер) жоқ болса, онда тек- серілген қан О (I) топ болғаны. Яғни тексерілген осы қанның эритроцитінде стаңдарттық сары сулардағы агглю- тининдермен реакцияға түсерлік А және В агглютиноген- дерінің жоқ болғаны. Егер тәрелкедегі тамшылардың үшеуіңде де агглюти- нация пайда болса, онда тексерілген қан АВ (IV) тобынан болғаны. Қан тобын анықтаудағы реакцияда күмәнділік болса, онда басқа жаңа стандарттық сары суларды алып, қайта тексеру керек. Қан тобын анықтауда кездесетін қателіктерге мыналар жатады: а) сары су тамшыларын дүрыс орналастырмау: А тобының сары суын В сары суының сол жағына тамызбай, оң жағына тамызу және т. б; ә) сары су тамшыларына олардың көлемінен көбірек қан эритроциттерін қосу (сары су көлемінің 1:10-нен көп); б) қан тобын анықтауға қолданылатын тәрелке немесе шыны таяқшалар таза бол- мауы; в) қан тобын анықтауға өте әлсіз стандарттық сары сулар қолдану, яғни агглютинация өте үсақ болып, жақсы көрінбеуі; г) бүзылған сары суларды пайдаланудан жалған агглютинацияның пайда болуы, яғни қанның барлық топ- тары агглютинация беруі; д) агглютинацияның өте әлсіз байқалуы, яғни тексерілетін қанда А агглютиногенінің өте әлсіз түрі кездескен (А?, Аз кіші топтары). Топты анықтау тек қана қан қүю институты, стансасы немесе қан қүю бөлімінен алынған стандарттық сары су- лармен жүргізіледі. Стандарттық сары су 2-10° темпера- турада 3 айға дейін сақталады. Егер тамшылардың біреуінде агглютинация болмай, калған екеуінде байқалса, 43
тексерілген қан тамшылардың қайсысында агглютинация болмауына байланысты А (II) немесе В (III) тобына жа- тады. Мысалы, А (II) тобының сары суыңда агглютинация байқалмаса, тексерілген қан А (II), ал В (III) тобынан байқалмаса, тексерілген қан үшінші В (III) тобы болғаны. Қанның топтық белгісІ түрақты. Ол сәбиде анасының ішінде жатқанда пайда болып, кейін қандай сырқатқа шалдықса да, өмір бойы өзгермейді. Біздің елдің адамда- рында қан топтарының кездесу жиілігі төмендегідей: О (I) топ — 32%, А (II)—40%, В (III)—20%, АВ (IV)—8%. Барлық жағдайда да тек тобы сәйкес келетін қанды ғана өзге адам қанына қүяды, яғни О (I)— 0 (I); А (II)— А (II); В (III)—В (III); АВ (IV)—АВ (IV). 1940 жылы Ландштейнер мен Уинер адам канының эритроцитінен жаңа факторды ашып, оны резус-фактор (Кһ) деп атады. Бүл фактор Масассиз гһезиз маймылының эритроциті егілген қоян қанының сары суынан табылған. Оның резус-фактор деп аталуы сондықтан. Маймыл эрит- роциті егілген қоян сары суы қанның қандай топқа жа- татынына қарамай, оның эритроцитін агглютинациялай алатыны анықталды. Осындай сары суда резус-факторға қарсы тұратын, яғни өзі де агглютинация жасайтын зат — антителалардың бары табылған. Антирезус сары суы агглютинация берсе, қанда осы резус-фактор (РҺ+) бар екенін көрсетеді. Антирезус сары суы агглютинация бер- месе бүл қанда резус-фактор (Кһ-) жоқ. Осыған байланы- сты барлық адамдарды резусы барлар (КҺ+) және резусы жоқтар (В.Һ-) деп 2 түрге оөліп қарайды. Халықтың 85 %- де қан эритроцитінде резусы барлар, тек қана 15 % -де мүндай резус жоқ екені байқалған. Бүл белгі де адамдарда өте түрақты, ешқашан өзгермейтін факторға жатады. Қорыта келгенде, резус-фактор эритроциттерде ғана кездеседі. Резус-фактордың А және В агглютиногеннен айырмашылығы, адам қанының сары суында кездесетіи а және /3 аглютининдері сияқты дайын резус-антитела- лардың болмауында. Резус-агглютинин резус-факторы жоқ (Кһ~) адамга резусы бар қаңды қайталап қүйғанда пайда болады. Қанында резус-факторы жоқ әйелдердің жатырын- дағы бала әкесінің қанына тартып резус-факторы бар бо- лып (Кһ+) жаралса, онда іштегі сәбидің резус-факторына қарсы әйел қанының сары суыңда резус-антитела-агглю- тинин түзіледі. Резус-фактордың ашылуы білімге аса қүңды мәлімет берді. Қан күйғаннан кейінгі ауыр асқынулар резус-фак- торға мән берілмеуінен туатын жәйт. Қан қүйғанда донор- да немесе реципиенгте резус-фактор бар ма, жоқ па осыны 44
мүқият анықтап алу керек. Егер қан құйылатын науқаста резус-фактор болса, оған резус-факторы бар немесе жоқ қанды қүюға болады. Яғни қандай қан болса да қүя беруге болады. Қан қүйылатын науқаста резус-фактор жоқ болса <КҺ-), онда қүйылатын қанда да резус-фактор жок болуы тиіс. Қандағы резус-фактордың барлығы стандартты антире- зус сары суымен анықталады. Антирезус сары суының екі сериясымен тексеру керек. ТексерілетІн қан шынтақ вена- сынан 3-5 мл көлемінде таза пробиркаға қүйып алынады. Қан ұйып бөлектенгеннен кейін пробирканың түбіндегі шөккен эритроциттер сары суымен қоса пипеткаға соры- лып алынады. Петри шашкесіне 2 тамшы стандартты ан- тирезус сары суы тамызылып, оларға пипеткамен алынған эритроциттер бір-бір тамшыдан қосылып араластырылады. Петри шашкесін жылылығы 45 градус су ваннасында 10 минут үстау керек. Егер Петри шашкесінде агглютинация байқалса, онда тексерілген қанда резус-фактордың бар болғаны (К.Һ+), агглютинация жоқ болса, онда тексерілген қанда резус-фактордың жоқ екенін көрсетеді (К.Һ-). Резус-факторды анықтауға мүмкіндік болмаған жағдайда мыналарды есте үстау керек: 1. Қан қайталап қүйылғанда соңғы жолы реакция байқалған болса, ондай адамға резус-факторы жоқ қан қүю керек. 2. Әйелдің ауруға шалдығу тарихында екіқабат кезінде түсік тастау, баланы өлі туу, баланың іште жатып шіруі, баланың сарғайып тууы мен кейін бірінші немесе екінші жетіде қайтыс болуы сияқты оқиғалар кездессе, ондай әйелге тек қана резус-факторы жоқ (Кһ-) қан қүйылуы тиіс. Жекебастық және резустық сәйкестікті сынау Қүйылатын қанның науқас адамның қанымен сәйкестігін анықтайтын сынама (проба) алу керек. Ол үшін қан қүйылатын кісіден 3-4 мл қанды пробиркаға алып, центрифуга арқылы плазмасы бөлініп алынады. Сол плазманың үлкен бір тамшысына күйылатын қанның бір тамшысы (донордың қаны) қосылып араластырылады. Егер ешқандай агглютинация байқалмаса, науқас адамның (ре- ципиент) қаны мен қүйылатын қанның (донор) сыйымды болғаны, яғни сол қанды науқасқа қүюға болады. Жекебастық және резустық сәйкестікке көп мән беріледі. Өйткені қан қүйғаннан кейіи байқалатын 45
аскынулар тек қана қан топтарының сәйкессіздігінде байкалады. Ондай жағдайдан алдын ала сақтандыру резус- факторлық сәйкестігін дүрыс анықтауға байланысты. Ол үшін қан қүйылатын науқас адамның центрифуга арқылы немесе жай түндырылған қанының 2 тамшы сары суы Петри шашкесіне тамызылады. Оған бір тамшы донордың қаны қосылып араластырылады. Петри шашкесі +45° кызуы бар су моншасына 10 минут уақытқа койылады. Егер науқас адамның (реципиент) қаны мен қүйылатын (донор) қан сәйкес болса ешқандай агглютинация байқалмайды. Егер агглютинация пайда болса, қаңдар сәйкессіз болғаны. Ондай қанды әлгі науқасқа қүюға бол- майды. Биологиялық сәйкестік Наукастың қаны мен донордың қанының жекебастық және қан тобына байланысты сәйкестілігін анықтау үшін қан қүю кезінде биологиялық сынама жасалады. Ол үшін 20-25 мл канды тез қүйып, кейін 5-7 минут уақыт кан құюды тоқтатады. Осылай екі рет қайталанады. Егер ор- ганизмде ешқанадй өзгеріс байқалмаса, қанды әрі қарай қүя беруге болады. Қан тобы дұрыс ажыратылмаған жағдайда науқас пен донор қанының сәйкессіздігі байқалады (қан қүйғаннан кейінгі асқынуларды қара). Қанды қүйып болғаннан кейін флакон түбіндегі қанды залалсыз таза ыдысқа құйып, бір тәулік сақтау керек. Себебі ол асқыну байқалған жағдайларда қүйылған қанды қайта тексеріп оның себебін анықтау үшін қажет болады.
ҚАН ОРНЫНА ҚОЛДАНЫЛАТЫН СҰЙЫҚТАР Қан орнына қолданылатын сүйықтар 4 топқа бөлінеді: 1. тұзды кристаллоидты сұйықтар; 2. адам қанының негізгі бөліктері қосылған сүйықтар; 3. адам организміне тән емес коллоиды бар сұйықтар; 4. аралас, құрастырылған сұйықтар. Тұзды кристаллоидты сұйықтар. Бүлардың ішінде ең көп тарағаны — физиологиялық сүйық. Кезінде бүл сүйық хирургияның дамуына көп әсер еткен. Соңғы кездерде физиологиялық сүйықтың орнына күрделі сүйықтар — Рингер сұйығы, ЦИПК түзды инфузаты (Орталық қан қүю институты), № 3 ЛИПК сүйығы қолданылып жүр. Бүлар- дың қүрамына хлорлы натрийден басқа адам қанының қүрамыңда болатын көптеген түздар кіреді. Адам қанының негізгі бөліктері қосылған сұйықтар. Түзды сүйыққа азғантай мөлшерде қосылған қан немесе плазма оны коллоид сұйығына айналдырып, әсерін артты- рады. Үлы Отан соғысы кезінде майданда өте жиі И. Р. Петров сұйығы қолданылды. Ол сүйық № 3 ЛИПК деп аталатын. Оның қүрамында гипертониялық түзды сүйыққа консервация жасап дайыңдалған қан қосылған (1 бөлігі қан, 10 бөлігі тұзды су). Орталық қан құю институтыңда қүрамы құрғақ плазма мен эфедрин, текодин, глюкоза, спиртгі еріткіші бар талықсуға қарсы қолданылатын сүйық дайындалған. Ол талықсуға қарсы қолданылатын № 5 сүйық деп аталады (ЦИПК № 5 ерітіңді). Ал талықсуға қарсы қолданылатын ЦИПК № 4 сұйықтың қүрамында спирт, глюкоза, уретан, бромды натрий, веронал және плазма бар. Қан плазмасы орнына қолданылатын, адам орга- низміне тән емес белок коллоиды бар сұйықтар. Бүлар- дың ішіңде көп тарағаны гетерогендік белогы бар және синтетикалық коллоидты сүйықтар. Гетерогендік сүйықтар барлық елдердің көңілін аударғанымен осы уақытқа дейін ондай сүйықтардың ана- филаксия туғызатын зиянды қасиетін толық жою мүмкіндігі табылған жоқ. Бұрынғы Кеңестер Одагында
ВК-8 сары суы қолданылды. Ол ірі қара малдың қанынан жасалады. Синтетикалық коллоид сұйықтары казіргі уақытта қан орнына қолданылатын өте тиімді сұйықтар қатарына жатады. Бұл сүйықтарды венаға қүйғанда қан өрісінде көпке дейін болып, ішкі ағзалардағы қан айналысына қосылмай іркіліп түрған қаңды қан айналысына түсіретіндіктен бұған дейін талықсып қалған және көп қан жоғалтқан науқасты емдеуде жақсы нәтиже береді. Қазіргі уақытта 6 % коллоид сұйығының ірі молекулярлық қоспасы — глюкоза полимері полиглюкин өте жиі қолданылады. Ол түссіз, рН-6-7. Оның осмостық қысымы қан плазмасының қысымынан 2 есе артық. Сондықтан венаға полиглюкин қүйғанда қан қысымы тез көтеріледі. Полиглюкин 250-500 мл ампулада немесе флаконда шығарылады. Оны 5 жылға дейін сақтауга болады. Бір құяр орташа мөлшері 500-1000 мл. Оны тамшылатып құю әдісімен венаға жібереді. Қан қысымы едәуір төмен болса, тез құю әдісін де қолдануға болады. Белок гидролизаттары — гидролизин, аминоль, амино- пептид — мүйіздІ' қара малдың және аминокровин — адам- ның жарамсыз қанынан жасалады (өлген адам қанынан, ұйыған қаннан, қолданылмаган эритроциттерден). Казеин- нен анафилогендік қасиеті түгелдей жойылган ЦИПК бе- лок гидролизатын дайыңдайды. Оның қүрамыңда белок ажырауынан пайда болған полипептидтер, аминқышқылдары бар. Сондықтан олар науқасты қоректендіруде көп қолданы- лады. Бүл сүйықтар ауырлығы орташа кан кетуде, та- лықсуда, талықсудан алдын ала сақтандыру мақсатында (үлкен көлемді хирургиялық операциялар кезінде), улану- да, сепсисті емдеуде жақсы нәтиже береді. Белок гидро- лизаттарын адам денесінде зат алмасу процесі бүзылғанда, улануда, қанда белок азаюында (гипопротеинемия), әр түрлі ашығуларда, қан тамырының қуаты төмендеген жағдайларда қолдануға болады. Плазма орнына қолданылатын құрама сұйықтар. Бүл сұйықтардың негізі түзды сүйықтардың синтетикалық және белоктық коллоидтармен араласқан түріне жатады және олар қанға құйылар алдында ғана араластырылады. Қанды және қан орнына қолданылатын сұйықтарды құю әдісі Қан құюдың екі әдісі бар: тікелей және тікелей емес. Тікелей қан құю — арнаулы аппараттар арқылы қан донор 48
венасынан тікелей науқастың венасына жіберіледі. Тікелей емес қан қүю әдісінде донордан алынған қанды үюына қарсы сүйықтар қосып, арнайы ыдыста сақтайды да науқасқа осы ыдыстан қүйылады. Тікелей қан қүю кейбір өзгеше дерттерді емдегенде болмаса өте сирек қолданылады. Мысалы, гемофилия дертін емдегенде қан тікелей қүйылады. Бүл жағдайда донор мен реципиент қатар жатқызылады. Тікелей қан қүю тиімді. Себебі донордан алынған қан организмнен тыс 1-2 минуттан артық болмағандықтан оның тромбопласги- калық әсері бүзылмайды, Сондықтан гемофилия ауруын емдегенде жақсы нәтиже береді. Тікелей емес қан қүю қазіргі кезде өте жиі қолданы- лады және оны әрбір дәрігер жасай алады. Тікелей емес кан қүю жаңа дайындалған және консервіленген қан құю болып екіге бөлінеді. Алынған қанды үзақ уақыт сақтау үшін оған жеткілікті мөлшерде цитрат консерванты бар сүйықтар және глюкоза мен түрлі антисептикалық заттар қосылуы тиіс. Қанды консервілеу арнайы бөлімдерде, стан- саларда және қан қүю институттарында жүргізіледі. Кон- сервіленген қан 2-8 градус температурада сақталады. Сақталу мерзімі оның қандай әдіспен дайындалғанына және консервілейтін сүйық қүрамына байланысты. Қазіргі уақытта қан емдеу орыңдарына флаконмен немесе ампу- лалармен жеткізіледі. Қанды тек венаға ғана қүймай, кейбір жағдайда арте- рияға немесе сүйек ішіне (сүйек майына) қүюға болады. Артерияға қан қүюды кез келген шеткі артерия арқылы жасауға болады. Ол науқас адамның жағдайы өте ауыр болғанда (өлім алдында, ессіз жатқанда) қолданылады. Бұл жағдайда қанды 120-180 мм сынап бағанасы қысымымен құяды. Қанды артерия арқылы 250- 500 мл шамасында қүйып, қан қысымы осы уақыт ішіңде қалпына келсе, әрі қарай вена арқылы құюға көшу керек. Қанды және қан орнына қолданылатын сүйықтарды сүйек арқылы қүю Бұл вена арқылы қүюдың мүмкіншілігі болмаған жағдайда қолданылады. Қан және басқа сүйықтарды төс пен мықын сүйегіне, жілік бастарына және өкше сүйегіне қүюға болады. Ол үшін арнайы ине қолданылып, өте жай, минутына 60 тамшы шамасында қүйылады. Егер жай тамшылату әдісімен қүйса, қанды арнайы жылытудың керегі жоқ, өйткені ол айналадағы темпера- 49
тураға сәйкес келеді. Ал егер қанды жылдам қүю керек болса (талықсу немесе бірден өте көп қан кеткен жағдайда) қанды ыстық сумен 38-42 градусқа жылыту керек. Реинфузия (науқастың өз қанын өзіне қүю). Адамның озінен кеткен қанды қайта құю деп — операция кезінде іш пен кеуде қуысына жиналған қанды жинап, өз венасына қайта құюды айтады. Жиналған қанды арнаулы сүзгіштен өткізіп немесе 4% натрийдің лимон қышқылымен дымқылданған 8 қабат дәке арқылы сүзіп, қанның әрбір 10 мл-не 1 мл 4% натрийдің лимон қышқылын қосып науқастың венасына қайта құяды. Денедегі қуысты ағзаларда (ішек, асқазан) немесе бауырда үлкен жарақат болғанда іш қуысына жиналған қанды қайта құюга бол- майды. Өйткені ішек ішіндегі заттар, инфекциялар және өт қанды бұзады. Өлік қанын қүю әдісі Өте сирек қолданылады. Өлген адамның қанын қүюға пайдалану әдісі туралы ойды бірінші рет В. Н. Шамов (1928) айтқан болатын. Ал өлген адамның қанын құюға С. Д. Юдин (1930) пайдаланған. Бүл үшін қаңды қатты жарақаттан қайтыс болған, бірақ денедегі қуысты ағзалар жарақаттанбаған (ішек, асқазан) немесе жүқпалы ауруы жоқ өліктерден алады. Өліктерден канды қайтыс болған сәттен 6 сағаттың ішінде алу керек, өйткені одан кейін өлік қанында инфекция пайда болуы мүмкін. Алынған қан серологиялық, бакте- риологиялық және патанатомиялық тексеруден өтуі тиіс. Қан үлкен ойық вена арқылы, өліктің бас жағын төмен еңкейтіп алынады. Орта есеппен әрбір өліктен 1-2 литрге дейін қан алуға болады. Кенеттен қайтыс болған өліктерден алынған қан алғашқы уақытта флаконда үйығанымен кейіннен фибринолизге байланысты үюы тарап кетеді. Сондықтан оларға үюға қарсы қолданылатын сүйықтарды қоспайды. Ондай қандар + 4— + 6 градуста 20 күнге дейін сақталады. Бүл қанға цитрат қосылмағандықтан көп мөлшерде қан қүйғанда цитратпен улану сияқты асқынулар кездеспейді. Қүйылған қанның организмге тигізетін әсері Қүйылған қан организмге әр түрлі әсер етеді. Қан құюда 4 түрлх мақсат көзделеді: 1. Қанды толықтыру. 2. 50
Қан тоқтату. 3. Организмнің улануын қайтару. 4. Әлсіреген науқасты әлдендіру (стимуляция). Жоғалтқан қанды толықтыру мақсатына көп мән беріледі. Егер зақымданған адамдарда қан кету мөлшері 500 мл-ден асса, оны толықтыру үшін соншама көлемді қан қүйылуы керек. 500 мл-ге дейін кан кетсе организмнің жоғалтқан қанды бірте-бірте өзі толықтыра алатын қабілеті бар. Қүйылған қанмен қан элементтерінен басқа плазмамен бірге донордың құнды белоктары, гормондары, антиденелері де енгізіледі. Қан орнына қолданылатын түрлі түзды сүйықтар қан тамырларында көпке дейін түрмай, уақытша ғана әсер етеді. Ол сүйықтардың ішінде поли- глюкин ғана қан тамырларында үзақ ұсталады. Қан тоқтату мақсатымен құйылған қан қан тамырла- рының жарақаттанған жерінде тез уақытта тромб пайда болуына, қан кетуді тоқтатуға әсер етеді. Қанмен бірге науқаста протромбинді қүрастыратын, қан үю процесін күшейтетін және қан тамырлары қабырғасының өткізгіштігін азайтатын (ферменттер, белоктар, кальций, аскорбин қышқылы) заттар құйылады. Жарақаттанған қан тамырларынан қан ағуы тоқтауы оның тітіркенуі салдарынан тарылуына байланысты екені ертеден мәлім. Қан құйғанда осы әсер одан әрі күшейеді деп есептеледі. Құйылған қанның организмнің улануын қайтаратын әсерІ тәжірибеде анықталған. Қүйылған қан дененің түрлі улармен: улы заттармен, бактериялық токсиндермен, нар- котиктік заттармен улануын азайтады. Оның бүл қасиеті ағзалардың өз ішіндегі заттарды сыртқа шыгару мен жал- пы зат алмасу қызметтерін жақсартуына байланысты. Әсіресе организм қатты уланғанда одан қанды көп мөлшерде ағызып, оның орнын толтыру үшін құйылған қан улану әсерін азайтып, жақсы нәтиже береді. Стимуляциялық әсері. Қүйылған канның дерттің сал- дарынан әлсіреген организмге әл беріп, науқастың жалпы жағдайын жақсартатын әсері бар. Қан қүйылғаннан кейін оның организмінде өте күрделі физиологиялық реакциялар басталып, барлық ағзалардың белсеңділігі артады, қызметі қалпына келеді. Қүйылған қан жүрек-қан тамырлары жүйелеріне, сүйек майына әсер етіп, қан айналысын және қан өндіретін ағзалардың жүмысын жақсартады. Иммунобиологиялық әсері. Қан қүю осы иммунобиол- гиялық әсеріне байланысты кейбір жүқпалы ауруларды емдеуде қолданылады. Мысалы, іш сүзегінде, қызылшада, қызамықта, полиомиелитте, үлкен күйіктерде және т. б. 51
Бүрын осындай аурумен ауырып жазылған адамдардың қанын қүю өте үлкен нәтиже береді. Мүндай емдеудің нәтижелі болуы жоғарыда айтылған аурулармен ауырған адамдардың қанында оларға қарсы антиденелердің пайда болуына байланысты. Қүйылатын қанның иммунобиологи- ялық әсерін кобейту үшін донорларға сәйкес аурулардын вакциналарын егіп, олардың қанында сол ауруға қарсы иммунитеттің пайда болуын қамтамасыз етеді. Қанды және қан орнына қолданылатын сүйықтарды қүюға дәлелдер және қарсы дәлелдер Қанды және қан орнына қолданылатын сүйықтарды қүю қазіргі уақытта өте кең тараған. Әсіресе хирургияда кеңінен қолданылады. Қан қүю керек болған жағдайда қүйылатын қан мен қан орнына қолданылатын сұйықтардың организмге тигізетін әсерін есте ұстап, әрбір жеке жағдайда олардың емдік мүмкіндігіне көңіл бөлу керек. Қан және қан орнына қүйылатын сұйықтар әсіресе квп мөлшерде қан кеткенде, жарақаттануда, операциялық талықсуда, науқасты операцияға дайындауда, операциядан кейін емдеуде, қан айналысы мен зат алмасу процестерінің бүзылуларында, әлсіреп арықтауда қолданылады. Ішек түйілуІн, күйіктерді, іріңдерді, сепсисті және т. б. ауру- ларды қанмен және қан орнына құйылатын сүйықтармен емдеу жақсы нәтиже береді. Қан құйып емдеуге қарсы дәлелдердің саны осы күні өте азайды. Күні кешеге дейін жүрек, өкпе, бауыр және бүйрек ауруларында қан құюға болмайды деп есептелініп келді. Ал қазіргі кезде бұл ауруларды емдеуде қан құю өте жиі қолданылады. Дегенмен бүл ағзаларда ауыр бүзы- лулар байқалып, бірақ тікелей қан құюға дәлелдер бол- маған жағдайда, мысалы, көп мөлшерлі қан кету, талықсу, операция жасау керектігі, қаны аздық, улануы болмаса кан қүюды сақтықпен қолдану керек. Қанды және қан орнына қолданылатын сүйықтарды құйғанда болатын асқынулар 3 топқа бөлінеді: 1. механи- калық; 2. реактивтік — қарсы әсерлестік; 3. донор қанымен науқасқа жұқпалы аурулардың түсуі. Механикалық асқынулар қан айналысының кіші шеңберінің қатты бұзылуларыңда қан құю кезіңде жіберілген техникалық қателіктерге байланысты. Оларға ауа эмболиясы, ұйыған қан түйіршіктерінен болған эмбо- лия, жүректің шүғыл кеңеюі жатады. Бұл асқынулар осы 52
күндері сирек кездеседі. Осындай асқынулардың алдын алу қан қүю әдісін дүрыс қолдануға байланысты. Құйылған қанмен жүқпалы ауруларды жұқтыру қазіргі уақытта донорларды дүрыс тексеру, донор қанына антисептиктер қосу шаралары арқасында көп кездеспейді. Қан қүйғанда дамитын ең қауіпті ауру — ол донор қанынан реципиентте вирустік бауыр қабынуының пайда болуы. Бүған себеп донордан қанның инкубациялық ке- зеңде алынуы. Вирустік бауыр қабынуы қан құйылғаннан кейін 2-4 ай ішінде басталады. Кейбір адамдардың ви- рустік бауыр қабынуының өте жеңіл түрімен ауырып, тіпті дәрігерге көрінбейтіні де белгілі жәйт. ӘсІресе осындай донорлар мен ертеректе Боткин ауруымен ауырғандар қаны өте қауіпті. Сондықтан ондай адамдардан донор есебіңде қан алынбайды. Ал қан орнына қолданылатын түрлі сүйықтар ешқандай реакция немесе асқынулар бермеуі тиіс. Асқынулар байқалған жағдайда ондай сұйықтарды құймаған дүрыс. Реактивті асқынулар қан қүю кезіңде немесе қүйғаннан кейін бірінші тәулікте білінеді. Науқас тыныш- сызданып, денесінің қызуы көтеріліп, дірілдеп, терісінде бөртпе, есекжем пайда болады. Мұндай асқынуды себебіне қарай бірнеше топқа бөледі: 1. Сәйкессіз, басқа топтың қанын қүйғаняан болатын посттрансфузиялық талықсу; 2. бір топқа жататын қан қүйғанның өзінде байқалатын по- сттрансфузиялық талықсу; 3. посттрансфузиялық пиро- гендік реакция; 4. цитраттық талықсу. Сәйкессіз қан құюдан болатын посттрансфузиялық та- лықсу науқасқа басқа топтағы және резус-факторы сәйкес емес қан құйғанда байқалады. Ол қан қүю кезінде немесе қан қүйып болғаннан кейін жедел басталады. Науқастың жалпы жағдайы ауырлап, кеудесі қысылып, денесі қызып, басы мен іш қуысы және белі ауырып тынышсызданады. Белі мен бүйрек тұсының ауырғаны жанына қатты батуы осы талықсудың анық белгісіне жатады. Көзге түсетін анық белгілердің бірі — қан қысымының төмендеуі. Бетінің қызаруы, кейін бозаруы және науқастың жалпы тыныш- сыздануы байқалады. Осы айтылған белгілер қан көп мөлшерде құйылмаған болса тез арада басылады. Мүндай көрініс алдамшы болып, әрі қарай науқастың жағдайы нашарлауы мүмкін. Несепте белок, гемоглобин, эритро- циттер пайда болып, кейіннен несеп азайып, тіпті тоқтап қалып, уремияға әкеліп соғады. Өте қатты посттрансфу- зиялық талықсу 100 мл аса сәйкес емес қан құйылғанда 53
байқалып, әрі қарай бүйрек жұмысының бұзылуынан ауру 10-20 тәулікте қазаға ұшырауы мүмкін. Мұндай жағдайды болдырмай, алдын алу үшін дәрігер қан қүяр алдында міндетті түрде мына шараларды жасауы тиіс: 1) стандарттық сары сумен аурудың және донордың қан топтарын дәрігердің өзінің қайта анықтауы; 2) тікелей сынама арқылы жекешелік қан сәйкестігін анықтау. Ол үшін қан қүйылуға тиісті адамның сары суын алып, оған донордың бір тамшы қанын қосады. Егер онда агглютина- ция байқалса, ондай қаңды қүюға болмайды; 3) қан қүйған кезде биологиялық тексеруді дұрыс жүргізу. Бүл тексеру кезінде науқасқа 25 мл қанды тез құйып, одан кейін 3 минутқа тоқтатады. Осылай 3 рет қайталау керек. Егер осыдан кейін науқаста бір жағымсыз реакция болса, қан құюды тез тоқтатып, талықсуға қарсы қолданылатын ша- раларды жүргізу керек. Резус-факторы сәйкессіз қан қүйылғанда болатын по- сттрансфузиялық талықсу қан қүю кезінде болмай, кейін 1-2 сағаттан соң немесе кейде бірнеше сағаттан кейін басталады: науқастың тамыр соғуы жиілеп, беті қызарады; бүкіл денесІ, буын-буындары және белі қақсап ауырады; денесі дірілдеп, қызуы көтеріледі және несеп шығаруы азаяды. Қандарды тексергенде науқаста резус-фактор жоқ, ал донорда резус-фактор бар екені анықталады. Науқас қанының сары суыңда өте жиі резус-антидене бары байқалады. Бүл асқынудың алдын алу үшін сәйкес резус-факторы бар құятын қанды дүрыс таңдап алу керек. Ең дүрысы — науқас пен донор қандарының резус сәйкестігін анықтау. Ол үшін Петри шашкесінде 2 тамшы науқас қанының сары суына жарты немесе бір тамшы донор қанын қосып ара- ластырып, оны 45 градустық суда 10 минуттай үстайды. Агглютинация байқалса, ондай қан резус-факторы жағынан сәйкессіз деп есептеліп, қүюға болмайды. Осылай алынған сынама бірден топтық (О, А, В, АВ) және ре- зус-факторлық сәйкестіліктерін көрсетеді. Гемострансфузиялық талықсудын, емі Қан құюдан болған талықсуды емдеудің 2 кезеңі бар: 1 -кезеңі — жедел көмек көрсету — талықсуға қарсы түрлі дәрі-дәрмектерді қолдану және бүйрек зақымдануына қарсы шаралар жасау. Бүлар қан қүятын емдеу орыңда- рында жүргізілуі керек. 2-кезеңі — арнайы емдеу орында- рында жіті басталған бүйрек жеткіліксіздігіне қарсы 54
жүгізіледі. Емдеу орнында жасанды бүйрек аппараты бо- луы тиіс. Науқастың бүйрегіңде асқыну байқалса, бірінші күннен бастап осындай емдеу орнына жіберу керек. Қан қүюдан болған асқынуда барлық емдеу шаралары шүғыл қолданылуы тиіс. Мүндай жедел жәрдем талықсу байқалғаннан басталуы керек. Өйткені оның соңынан бүйрек жүмысының жеткіліксіздігі басталатындықтан науқастың жағдайы күрт төмендейді. Бұл асқынудың қалай аяқталатыны бүйректе қаншалықты катты озгеріс болғанына байланысты. Ең бірінші емдеу шаралары қан айналысының және әсіресе бүйректің бүзылуларына қарсы, гемолизден болған заттарды денеден шығаруға және организмдегі қышқыл- сілті теңдігін қалыптастыруға бағытталуы керек. Алғашқы кезеңде ең тиімді ем — бір топқа жататын резусы жоқ қан, жаңа дайындалған плазма, полиглюкин, сілтілі сүйықтар, маннитол қүю, бүйрек, айналасына А. В. Вишневский блокадасын жасау, антигистаминдік, спазмо- литиктік дәрілер және кортикостероидтарды қолдану. Емдеу шаралары төмендегі ретпен жүргізілуі керек: 1. Жүрек-қан тамырларылық, симптоматикалық және анти- гистамиңдік дәрілер қолдану (2 мл кордиамин, 50 мг дипрозин, 25-50 мг пипольфен, 2 мл промедол), кортико- стероидтар (венаға 25-50 мг преднизолон немесе 100 мг гидрокортизон) және таза оттекпен демалдыру. 2. Қанга полиглюкин (250-500 мл),, тобы сәйкес қан немесе жаңа дайындалған плазма (250-500 мл), сілтілі сүйықтар (200- нат натрий немесе 200-250 мл 10% лактат натрийі) және 15% маннитол ерітіңдісін (200-400 мг) қүю. 3. Бүйрек айналасына екі жактан А. В. Вишнев- ский блокадасын жасау (60-100 мл 0,25% новокаин сұйығы). Емдеу нәтижесі науқастың жалпы халін, қан айналы- сының жагдайын (қан қысымының деңгейі, тамыр согуы мен тыныс алуының жиілігі) тексеру арқасында бағала- нады. Талықсуға қарсы қолданылған осы шаралардың арқасында науқастың жалпы жағдайы жақсаратыны тәжірибеде белгілі. Сөйте тұрса да гемолизға байланысты бұзылған қан әсерінен болатын бүйректің өте қатты асқынуларыңың алдын алу үшін қанды алмастырып құю керек. Қанды алмастырып қүю жақсы нәтиже беретін емнің бірі. Ол бүйрек жеткіліксіздігінің дамуын тоқтатады. Алмастырып қан қүюда тобы сәйкес жаңа дайындалған 55
1500-3000 мл қан болу керек. Науқас (реципиент) пен донор қандарының бір-біріне сәйкесуі тексерілуі тиіс. Алмастырып қан қүюда науқастан өте көп мөлшерде қан жіберілетін болғандықтан инеде қан ұйымас үшін 1 мл гепарин жасау керек. Қандағы цитраттың организмге жағымсыз әсерін азайту үшін әрбір 1000 мл донор қанын қүйғаннан кейін, 10 мл 10% хлорлы кальций сұйығын жасап отыру қажет. Алмастырып қан қүюды 3 түрлі әдіспен жүргізуге бо- лады: 1. Үзбей алмастырып қан қүю әдісі; 2. үзіліс жасап алмастырып қан құю әдісі; 3. әуелі науқастан өте көп мөлшерде қан ағызып алынып (ол қанды ағызғанда екінші вена арқылы сондай мөлшерде полиглюкин құйылады), содан кейін үзбей науқастан қанша қан алынса, сонша қан қүю керек. Көп жағдайларда алмастырып қан құюды науқастар ауырсынбайды. Одан кейін науқастың жалпы халін бақылап, жедел басталатын бүйрек жеткілік сіздігін бол- дырмау үшін қан тамырына 5% бикарбонат натрийден 150-200 мл немесе 10% натрий лактаты сүйықтарын, 10- 20% маннитолды 1-2 г/кг салмағына есептеп және поли- глюкин (500-1000 мл) қүю керек. Науқастың әрі қарай ауырлауы-ауырламауы және жедел бүйрек жеткіліксіз- дігінің даму-дамымауы талықсу басталған жерде жоғарыда айтылған шаралардың қаншама жедел орындалуына тікелей байланысты. Осы жасалған шаралар тек та- лықсудан гана айықтырып қоймай, гемолиздан және ең бастысы жедел бүйрек жеткіліксіздігінен сақтандырады не- месе мұндай дерт байқалған күннің өзінде ол жеңіл өтеді. Бүйректің жедел дамыған жеткіліксіздігін емдеу. Бүл ем “жасаңды бүйрек” аппараты бар арнайы ауруханада жүргізіледі. Оған науқасты қан қүюдан болған асқыну басталысымен ең кемі 2-3 күн ішінде жеткізу керек. Же- дел бүйрек жеткіліксіздігінің емі организмдегі белоктық катаболизмді азайтуға, сол бүзылған белоктарды организ- мнен шығаруға, сұйық-электролит тепе-теңдігін қалпына келтіруге және уремиялық улануға қарсы бағытталуы тиіс. Ол үшін кешенді (комплексті) ем, оның ішінде консерва- тивтік ем шаралары (науқасқа сұйықты организмнің сұйық жоғалту мөлшеріне байланысты өлшеп беру, глюкозаның гипертониялық сұйығы мен анаболикалық гормондар қолдану және үйлесімді тамақ беру) және бүйректен тыс әдістермен қанды тазарту (гемодиализ, іш қуысына диализ жасау және ауыстырып қан қүю) қолданылады. 56
Егер несеп шығару азайса немесе анурия болса тәулік бойы науқастың денесіне жіберілетін сұйықтың мөлшері 500-600 мл-ден аспауы керек. Белоктық катаболизмді азайту үшін науқасқа тұзсыз тамақ беріп, белокты 20-30 г. дейін өте азайтады. Тамақта 50-60 г май және 250-300 г. көмірсулар болып, жалпы тәуліктік калориясы 1200- 1500-га жеткізіледі. Несеп тоқтап қалған уақытта науқасқа құрамыңда калий мен натрийі көп көкөністер (әсіресе цитрустық) берілмеуІ тиіс. Егер науқаста үздіксіз құсу пайда болса, венаға 10-20- 40 % 400-600 мл дейін глюкоза сұйығын құяды. Оны қүйғанда гипергликемия болмау үшін бүлшық етке әрбір 100 г глюкозаға 25-30 өлшем есебінде инсулин жіберіледі. Белоктық катаболизмді азайту үшін анаболикалық гормон- дарды (метандростенолол, дианабол 25-30 мг, тестестерон- пропионат 100-150 мг тәулігіне) қатарынан 5-14 тәулік қолдану керек. Несеп пайда болысымен гормон мөлшері бірте-бірте азайтылады. Витаминдермен емдеуге көп мән берІледІ (аскорбин қышқылы —0,3 г, витамин Р —0,06 г, рибофлавин —0,005 г, никотин қышқылы —0,05 г және В витамин тобы). Науқаста лоқсу, кұсу қайталанатын болса, ішекті қайталап жуу керек. Антибиотиктер (пенициллин, эритромицин) тек инфекция болған жағдайда ғана қолданылады. Осы айтылған кешенді терапиялық ем науқастардың көбіне жақсы нәтиже беріп, несеп шығуы біртіндеп қалпына келеді. Егер осы шаралар көмектеспей, улану әрі қарай ұлғайса, онда бүйректен тыс қанды тазалау (гемодиализ) әдісі қолданылады. Ол әдіс қандағы азоттың мөлшерін азайтып, организмдегі сұйық-электролит тепе-теңдігін қалпына келтіруге көмектеседі. Сәйкес қан құйылғаннан кейінгі байқалатын по- сттрансфузиялық талықсу науқасқа құюға жарамсыз (өте қыздырылған, инфекция түскен немесе ұйыған) қанды құюдан болады. Қазіргі уақытта қанды дайындау мен сақтау ережелері тиянақты орындалатындықтан, мұндай асқыну сирек кездеседі. Аурудың асқыну белгілері қан құйылғаннан соң әр түрлі уақытта байқалады (15 минут- тан 2 сағатқа дейін). Асқынудың негізгі белгілеріне: адам денесінің дірілдеуі, қызуының көтерілуі, уланудың үлғаюы, мықында, белде және бүкіл денеде ауырсыну байқалуы, несептің азаюы, кейін мүлдем тоқтап қалуы жатады. Осындай қатты басталған уланудың кесірінен 12-48 сағат ішінде науқастың қаза болуы да мүмкін. Көбінесе ауру белгілері бірте-бірте азайып, адам жазылып кетеді. 57
Мұндай жағдайда флакон түбінде қалған қан мен ре- ципиент қанын тексергенде кейде анаэробтардың өсетіні байкалады. Осы сияқты асқынулардың алдын алу шарасы тек сапалы қанды ғана құю болып табылады. Қазіргі уақытта қан құю институттары мен стансалары сапалы қан дайындайды. Сондықтан соңғы кезде бүл секілді асқынулар өте сирек кездеседі. Мұндай асқынулар ішінде қаны бар флакондар кездейсоқ ашылып қалғанда, дұрыс сақталмаганда, көп қыздырылғанында немесе қан қүю кезінде анаэробтар түскенінде болады. Қүйылатын қан немесе түрлі сұйықтар 40 градустан артық жылытылмауы керек. Егер қан сақталатын флакондар мен түрлі сүйықтар сақталатын ыдыстардың аузы ашылған болса, олардагы сүйықты тамырына қүюға болмайды. Емдеу орындарында қан сақтайтын орынның температурасы + 8 градустан ас- пауға тиіс. Қан құяр алдында әрбір флакон мен ампула мүқият тексеріледі. Егер гемолиз, ұйысу немесе басқа өгерістер қан сары суында (плазма) байқалса, ондай қан қүюға жарамсыз. Қан құйылганнан кейін асқыну белгілері пайда болса, сол кезден бастап жігерлі ем қолданылады. Егер бактери- ологиялық тексеруде құйылған қан қалдығынан микроб табылса, науқасты сульфаниламидтер мен антибиотиктерді тері астына және венаға жіберіп емдейді. Микробтардың науқастың жағдайын өздігінен қатты ауырлата алмайты- нын есте ұстау керек. Аурудың асқынуының себебі мик- тар токсинінен улануға және құйылған қанның микробтар әсерінен бұзылуына байланысты. Сондықтан улануға қарсы шара ретінде науқастан қан ағызып алып, оның есесіне жаңа дайындалган қан немесе қан орнына қолданылатын сұйықтар құйып емдеу керек. Мұндай жағдайда науқастың тамырынан қан ағызып, оның орнына қүйылатын қан немесе сұйық мөлшері 3-5 литрге дейін болуы шарт. Цитратгық талықсу (лимон қышқылды натриймен улану) қан көп мөлшерде қүйылғанда, қан ұйымау үшін қосылган лимон қышқылды натрий қүрамындағы цитрат- пен улануға байланысты. Бүл жағдай қанды көп мөлшерде және тез қүйғанда байқалады. Ондайда науқас тынышсыз- данып, денесінің терісі ағарып-бозарып, тамыр соғуы жыл- дамдап, қан қысымы төмендейді. Кейде адам денесінің тырысып тартылуы байқалады. Адам денесіне 1 л қанды тез қүйғанда ондағы лимон қышқылды натрий қандағы кальцийді өте азайтып, жүрек жұмысын нашарлататынын естен шыгармау керек. Мүндай асқынуды болдырмай, ал- 58
дын ала сақтандыру және цитраттың жүрекке әсер етпеуі үшін әрбір 500 мл қүйылатын қанға хлорлы кальций (орта есеппен 10 мл 10%) қосылады немесе құятын қан иондық смола — катионидтен өткізіледі. Қан құрамдары және қаннан жасалатын емдік препараттар 1950 жылдары хирургиялық тәжірибеде қан қүрамы- ның жеке бөліктері әбден тексеріліп, олардан емге қолданылатын препараттар жасала бастады. Тәжірибеде алғаш рет 1932 жылы Ленинград (қазіргі Санкт-Петер- бург) қан қүю институтында қанның плазмасы мен эрит- роциттерін бір-бірінен бөліп, оларды емге қолдануға кірісті. Кейінірек қан плазмасының қүрамынан бірнеше препарат дайындалып, дәрігерлік тәжірибеде қолдануға мүмкіңдік туды. Хирургиялық тәжірибеде қан қүрамындағы оның: 1) плазмасын (сары су), 2) эритроциттер тұнбасын, 3) лей- коциттер массасын, 4) тромбоциттер түнбасын қолданудың маңызы зор. Қан плазмасы (сары суы). Консервіленген қанды цен- трифугамен түндырғаннан кейін қан түйіршіктері флакон түбіне шөгеді. Оның бетіндегі сүйығын басқа флаконға немесе ампулаға жинап алады. Ешқандай стабилизатор қосылмай жаңа алынған қан үйығаннан кейін, оның бет жағына жиналган сүйығы — сары суы басқа флакон мен ампулаға қүйылып алынады. Плазма бір немесе екі донор қанынан алынып, бөлек флаконға құйылады. Осындай бірнеше донордан алынған плазманы 500 мл-ден көбірек мөлшерде науқасқа құятын жағдайда олардың қан топта- ры, яғни донор мен реципиенттің қан топтары сәйкес келуі тиіс. Тек қана қаны О (I) науқасқа кез келген қан тобының плазмасын құя беруге болады. Дәрігерлік тәжірибеде сүйық немесе кептірілген плазма қолданылады. Сүйық плазманың + 2- + 4 градус температурада сақталуын қатты қадағалап, сақталу мерзімін 2 айдан асырмау керек. Ал кептірілген құрғақ плазманы көп уақытқа дейін сақтауға болады. Сондықтан елдердің көбінде қүрғақ плаз- ма өндіруге көңіл бөлінеді. Құрғақ плазманы 2 түрлі әдіспен алуга болады: 1) плазманы қүрғату жоғарғы (+) температурада жүргізіледі, сақталу мерзімі 1-1,5 жыл; 2) лиофильдік, яғни төменгі (-) температурамен мүздатып кептіру, сақтау мерзімі 8 жылга дейін. 59
Плазманы қүяр алдында оны дистилляцияланған неме- се физиологиялық, қан орнына және талықсуға қарсы қолданылатын сұйықтарда ерітеді. Толық еруі үшін 10-20 минут уақыт керек. Егер осы уақытта ерімесе немесе ерігенде ылай сияқты түйіршіктер пайда болса, мұңдай плазманы қүюға болмайды. Қосылған сұйықтың көлеміне байланысты қою (бір бөлігі сүйық, төрт бөлігі плазма) және сұйытылған (4 бөлігі сүйық, бір бөлігі плазма) плаз- ма болып екіге бөлінеді. Плазманы еріткеннен кейін үш сағаттан артық сақтауға болмайды. Қою плазма хирургияда бас сүйегі мен ми жа- рақаттарына колданылады. Мұндай жағдайда кан тамыры- на 100 мл қою плазма жіберілсе, вена мен жүлын миындағы қысым өте тез қалпына келіп, науқастың жалпы жағдайы жақсарады, оның ауруханада жату мерзімі қысқарады. Сүйық және кептірілген плазманы тең көлемде ерітіп, аз мөлшердегі (40-60 мл) қан кетуді тоқтатуга, ал көп көлемде — жоғалтылған қан орнына құюға болады. Та- лықсуда, қан кетуде және кейбір жедел хирургиялық көмек көрсетуде плазма жиі қолданылады. Жедел түрде көп қан кетіп, қүятын қан болмай қалған жағдайда қан қысымын көтеру үшін 1 литрге дейін плазма құяды. Жарақаттанудан болған талықсуда плазманы та- лықсуға қарсы қолданылатын барлық сұйықтармен қосып пайдалануға болады. Мүндайда 1 литрдей сүйық жүмсала- ды. Қан тоқтату үшін плазма 40-60 мл көлемінде құйыла- ды. Ішек түйілуінде қан айналысы ғана бұзылып қоймай, улану да болады. Оны азайту үшін плазма қүйылады. КүйіктІ емдеуде плазманы қолданудың өте үлкен мәні бар. Күйіктің бірінші фазасында талықсуға қарсы қолданылатын сүйықтармен бірге плазма да қүйылады. мл плазма қүйса қан қысымын 80-100 мм сынап бағанасына дейін көтеруге болады. Қүйылған плазма қан айналысындағы қанның көлемі мен венадағы қандардың жүрекке келуін көбейтеді және жалпы организмдегі зат алмасу процесін жақсартады. Қан қоюланған жағдайда ерітілген плазманы 2000 мл шама- сында күнде қүюға болады. Күйік алған адамдарда улану басталса, оларға бұрын күйіктен жазылған адамдардың плазмасын қүйса, организмнің улануы тез басылады. Эритроциттер тұнбасы. Ыдыстағы қанның бетіндегі плазмасы сорылып алынғаннан кейін флакон түбіңде қалған тұнбадан эритроциттер тұнбасы дайындалады. Бүл 60
жүмыс қан құю инсгитуттары мен стансаларында атқарылады. Мүндай түнбаны дайындаудың екі жолы бар. Біріншісі — қою эритроциттер массасы — флакон түбінде шоккен эритроциттерге ешнәрсе қосылмайды. Екіншісі — тұнбада қалған глобулярлық эритроциттер массасын қаннан алынған плазма мөлшеріңде түрлі консервация жа- сайтын сүйықтар қосып сүйылтады. Қою эритроциттер тұнбасы қанның түйіршікті элемен- ттеріне бай болады. Мұндай түнба 15 күнге дейін сақталады. Консервіленген эритроциттер тұнбасы глюкоза, сахаро- за ерітінділері қосылғандықтан 30 күнге дейін жарамды. Эритроциттер түнбаларын + 2- + 8 градус температурада сақтайды. Температура бірде төмен, бірде жогары болмай, бір қалыпты болуы керек. Эритроциттер түнбасын мүздатқыштан алып қанға қүяр алдында жылытады. Жы- лытылған түнбаны ұзақ сақтау зиян. Онда гемолиз, ылай- лану, талшықтар немесе иістену белгілері болса, науқасқа қүюға болмайды. Қүйғанда эритроциттер түнбасының қан тобы науқастың қан тобына сәйкесуі тиіс, яғни аттас топты болуын және резус-факторы сәйкес келуін қатты қадағалау керек. Эритроцитгер тұнбасы лейкозбен ауырғандарға және гипохромдық қаны аздықта жақсы көмектеседі. Бір құйғанда 500-1000 мл дейін және бірнеше күннен кейін қайталап құюға болады. Лейкоциттер массасы. Осыдан 50 жыл бұрын Чехо- словакия зерттеушісі Хенейсик алғаш рет қаннан лейко- циттерді бөліп алып және оны тәжірибеде қолданған. Қаннан лейкоциттерді ажырату жаңа түрақтандырғыш — иондық смола — катионидтен өткізу әдісімен тығыз байла- нысты. Онда кальций ионы болмағандықтан (смола каль- цийді ұстап қалады) қан ұйымайды. Лейкоциттер массасы венаға шприцпен немесе ампуладан құйылады. Оны өте баяу тамшылатып құяды. Лейкоциттер массасын қүйғаннан кейін науқастың жағдайын бақылау керек (дене қызуы, тамыр соғуы, несебінің мөлшері және т. б.). Асқыну байқалса, емі қан қүйғанда болатын асқынуларға қарсы қолданылатын шаралармен бірдей. 2-3 млрд лейкоциті бар лейкоциттер массасы қанда лейкопения байқалатын түрлі дерттерде (агранулоцитоз, алментарлық токсикалық аллергия), әсіресе жарық сәулесі ауруында жақсы нәтиже береді. Хирургтер көбінесе рент- ген сәулесімен қатерлі ісіктерді және басқа хирургиялық ауруларды емдегенде лейкопениямен істес болады. Қүйылған лейкоциттер массасы адам денесіңдегі азайған 61
лейкоциттер санын толықтырады және лейкопоэзды жан- дандырады. Тромбоциттер тұнбасы. Соңғы 30-40 жыл ішінде қанның бүл бөлігіне көп мән беріліп жүр. Тромбоциттер қан үйыту процесінде үлкен қызмет атқарады. Тромбоцит- тердің қою түнбасын дайыңдауда лейкоциттер массасын алудағы әдіс қолданылады. Құрғақ тромбоциттер дайын- дағанда қанды сақтауда қолданылатын пластикалық ыды- старды пайдаланудың мәні зор. Кептірілген тромбоциттер бір жыл бойына сақталады. Консервіленген тромбоциттер массасы қан кетуде қолданылады. 1 л консервіленген қаннан алынған тромбоциттер массасы орташа емдік мөлшер деп есептеледі. Қаннан жасалатын емдік препараттар Емдеуде қолданылатын қаннан жасалған препараттар 4 топқа бөлінеді: 1) Гемостатикалық — қан ағуды тоқтататын препараттар; 2) регенерацияны — дене жара- ларының жазылуын жылдамдататын препараттар; 3) пла- стикалық мақсат үшін қажет препараттар; 4) қан өндіретін ағзалар жүмысын жақсартатын препараттар. Гемостатикалык, препараттар Тромбин — кептірілген түрде плазмадан айырып алы- нады. Кептірілген тромбин ақ түсті үнтақ, физиологиялық сүйықта жақсы ериді. Оны ерітетін сүйықтың мөлшері ампула сыртында жазылады. Тромбин — тек дененің қан кетіп жатқан түсына ғана қолданылады. Ол үшін тромбин сұйығымен ылғалданған тампонды қанаған жараға 5-6 ми- нут басып үстап түрады. Тампон алынғаннан кейін де қан ағу тоқтамаса келесі жолы тампонды үзағырақ үстау қажет. Егер қан қуысты ағзалардан кетсе (қуық, асқазан), ондай жағдайда олардың қуысына катетер немесе зонд арқылы 5 мл ерітілген тромбин сүйығын жіберу керек. Жарақаттанудан кеткен қанды сенімді тоқтату үшін же- латинды губканы немесе фибриндік пленкаларды тромбин сүйығымен ылғалдап жараға салады. Осы әдісті бауыр жарақатында қолдану тиімді. Ондай жағдайда бауырдағы жарақатты фибрин пленкасымен жауып, тромбин ерітіндісімен ылғалдаса кан кету тез тоқтайды. Гемостатикалык, губка. Қан тоқтататын гемостатика- лық губка донор қанынан алынады. Оның қүрамында жеткілікті мөлшерде протромбин, тромбопластин және 62
фибрин бар. Қан тоқтатарлық нәтижесі мыңдаған тәжірибеде анықталған. Паренхиматоздық және капилляр- лық қан кетуде өте жақсы нәтиже береді. Ол залалсыз- дандырылған целлофаннан жасалған пакетте шығарылады және темір немесе пластмасса қалбырда қараңғы, өте қүрғақ жерде бір жылға дейін сақтауға болады. Оны қолданғанда барлық асептика ережелерін сақтап целлофан пакетін қайшымен ашып, залалсыздандырылған пинцетпен алып, тампон дәкеге <марліге) салады. Ол ұнтақ немесе сол губка түрінде колданылады. Гемостатикалық губканы дүрыс пайдалана білу керек. Губканы қанаған жерге қатты басып түрса қанның ағуы 15 минут ішінде сап тыйылады. Тампоңды алғанда губка қоса алынбауы керек, себебі қайтадан қан кетуі мүмкін. Гемостатикалық губка орга- низмге біртіндеп тарап сіңіп кетеді. Сондықтан операция кезінде пайда болған қуыстардан қан ақса оларды губка- мен тығындап тастауға болады. Мысалы, сүйек қуыстарын бітеуде және т. б. Іріңдеген жаралар қанаса гемостатикалық губканы пе- нициллин, стрептомицин немесе басқа антисептиктермен сіңдіріп, қанап жатқан жерге салып қойса, қан кету де, іріңді инфекция да басылады. Биологиялық антисептикалық тампон. Жараға тарап сіңетін қан плазмасынан жасалған, кептірілген қан тоқтатқыш препарат. Ол адамның немесе сойылған мүйізді ірі қара малдың қанынан жасалады. Қүрамына желатин мен басқа дәрілер қосылғандықтан ол майысқақ және серпінді келеді және гемостатикалық губкадай үгілмейді. жақсы кесіледі. Сондықтан оған қалаған кескін беруге болады. Бүл препарат антисептикалық заттар сіңдірілген- діктен іріңді жараларды жазуды тездетеді. Фибриндік ұнтақ. Бүл препарат ірі қара мал фиб- ринінен ет комбинаттарында жасалады. Ұнтақтың қүра- мында антисептиктер — трипафлавин мен сульфацил натрий болғандықтан, қан кеткен іріңді жараларға пайда- ланылады. Ол тұрмыста кездесетін кездейсоқ жа- рақаттануда, сүйектен және жұмсақ тканьдерден қан кеткенде қолданылады. Фибрин ұнтағын жараның сыртқы бетіне сепсе, терең жараларда оның қуысын толтырса қан кету тоқтап, жара тез жазылады. Регенерацияны жылдамдататын препараттар. Нау- қаска кан қүйғанда, біріншіден, қанның адамға күш беріп әлдендіретін қасиетіне сенеді. Қан құюдың орнына сол қаннан жасалған препараттар қолдануға болмай ма дегенді дәрігерлер ертеден ойластырған. Мұндай препараттарды 63
организмге енгізу жолы өте оңай, ешқандай қүрал-сай- манды керек етпейді және қан қүю орнына жүреді. Алғашқы препарат адам қанының сары суына глюкоза мен сода сүйықтарын қосып қыздыру арқылы алынған. Осын- дай әдіспен алынып ерітілген сары су қайнатылып, одан кейін 2 рет автоклавта залалсыздаңдырылады. Сондықтан да ол препаратты “залалсыздаңдырылған сары су” деп атаған. Ондай сары судың емдік қасиеті белок ыдырауы- ның қүрамыңдағы лизаттарға байланысты. Ол бүлшық етке 1-10 мл дейін жіберіліп, асқазан мен үлтабар жараларына қарсы қолданылады. Онын әсерінен жара тез тыртықтанып жазылады. Ағзалардың жұмысын жандандыратын (стимулятор) препараттарға ретроплацентарлық қаннан (әйелдер бо- санғанда бала жолдасынан) алынған гемогормоностимулин жатады. Ол препарат әйелдердің етеккірі тоқтал, климак- терийлік түрлі өзгерістер болғанында қолданылады. Оңдай әйелдердің бүлшык етіне бір рет 60 мл гемогормоности- мулинді жіберсе, барлық өзгерістер орнына келіп сауығып кетеді. Пластикалық препараттар. Бүл топқа ем ретіңде хи- рургияда қолданылатын барлық препараттар жатады. Адам қанынан жасалған фибриндік пленкалар нейрохирургиялық тәжірибеде бас миының сыртқы қатты қабыгы жа- рақатыңда жамау және күйіктен кейінгі тері жеткіліксізді- гінде пластикалық препарат есебінде қолданылады. Целофанмен астарланған пленкалар 10x10 см және 10x5 см көлемде пробиркалар ішіне салынып, салқын, қараңғы жерде сакталады. Сақтау мезгілі жабық пробир- када шексіз. Оны қолданар алдында пленкасы бар пробир- каны барлық асептика ережелерін сактап ашып, ішіндегі пленканы залалсыздандырылған пинцетпен алып, 5% на- трийдің сульфатиазол сүйығымен немесе ерітілген пени- циллин сүйығымен жуып жара бетіне салады. Бұқа қанынан дайындалған фибрин пленкасы. Күйік пен тері беті жараларын емдеуде қолданылады. Екінші дәрежелі күйікті осы пленкалармен емдесе күйік бетінің жазылуы 4-5 күнге дейін тездетіледі. Фибрин пленкалары 10x20 см, 10x10 см көлемде он данадан қаңылтыр сауытта сақталады. Қолданған уақытта оны залалсыз пинцетпен алып, новокаин сұйығымен ылғалдандырып, содан кейін тазартылған күйік пен тері жарасының бетіне тегіс жап- сырылып салынады. Салынған пленканың астында ауа көпіршігі болмауы керек. Бүл пленкалар жаңа болған күйікте, химиялық күйікте (өлі тканьдерден тазартылған 64
соң) немесе тері бетінің көлемді жарақаттарында қолданылады, Егер пленкамен жапқан жерде ешқандай қабыну байқалмаса, келесі байлау 5-8 күннен кейін жасалуы ке- рек. Осы уақытта тері бетіндегі жара немесе күйіктің толық жазылғаны байқалады. Егер осы уақыт ішінде жа- раның іріңдеуінен пленка да ірісе, жараны жақсылап та- зартып, пленкамен қайта жабуға болады. Қан плазмасынан жасалған пластинка жақ буынының шорлануын (анкилоз) хирургиялық әдіспен емдегенде жақсы нәтиже береді. Ол шорбуын болған жерді кескеннен кейін, екі сүйек арасына тірегіш ретінде салынып, буын құрайтын сүйектерді қайта шорланудан сақтандырады. Қан өндіретін ағзалардын, жүмысын жандандыратын (стимулятор) препараттарға қаны аздықта қолданылатын гемостимулин жатады. Оны мүйізді ірі қара малдың кеп- кен қанына микроэлементерді (темір, мыс), глюкоза мен аскорбин қышқылдарын қосу аркылы жасайды. Гемости- мулин таблетка түрінде ауыз арқылы қабылданады. Егер науқасқа күніне 3-4 таблетка берілсе, қандағы гемоглобин күніне 1%-тен 1,5%-ке дейін өселі. 3—606
ТРОМБОЗДАР МЕН ЭМБОЛИЯЛАР Тромб (іһготЬиз — ұйыған қанның түйіндісі)— қан та- мырлары куысында адамның тірі күнінде пайда болатын қатайған қан үйындысы. Эмбол (етЬоІиз — сына, тығын)— қан тамырларында айналып жүретін, қалыпты жағдайда кездеспейтін, тамыр- дың Ішін бітеуге қабілеті бар субстрат (материалды зат). Тромбоз бен эмболиялар әр түрлі дерттің асқынуынан пайда болады. Кейде бүған организмнің кейбір жағдайлары әсер етеді. Бұлардың біліну белгілері сан алуан түрлі болып келеді. Білінбей астыртын дамуы да мүмкін. Тромб негізінен өте күрделі ферментативтік процестің, физиологиялық және биохимиялық тепе-теңдіктің бүзы- луының әсерінен тамыр қуысында қанның үйып қалуы салдарынан болады. Тромбоз бен эмболия бірінен кейін бірі дамитын, қазіргі уақытта толығынан тексерілген патологиялық процесс (қан тамырларының ішінде қан үйып тромб пайда болуы, оның бір бөлігі жұлынып эмболға айналуы және қан ағысымен жүріп, тоқтаған жерінде тамыр ішін бітеуі). Тамыр ішінде тромбтың пайда болуы көбінесе вена- ларда байқалады. Эмболия — тек артериялық қан тамыр- ларыңда ғана кездеседі. Қан тамырлары хирургиясында тромбоз бен эмболия- ның көп тараған жіктелуінің қысқаша түрі мынадай. Тромбтық орналасқан жері Эмболияның орны Жоғарғы және төменгі қуыс веналары Өкпе Жүректің оң қалталары және өкпе артериясы Өкпе Қақпа венасы Бауыр Өкпе веналары мен жүректің сол қалталары Шеткері артериялар 66
Қан ұю мен оған қарсы түратын жүйелердің өмір бойы биологиялық тепе-теңдікте болуы нейрогуморальдық аппа- раттың реттеушілік қабілетінің арқасында іске асады. Қазіргі уақытта толығынан тексеріліп анықталғаны қан ұю жүйесінің қан үйытуға тікелей қатынасы бар факторлары. Олардың көбі қан сары суында, ал азы қан түйіршіктерінде болады. Плазмадағы қан ұйытуға қатысатын факторлар рим цифрларымен, ал қан түйіршігіндегі қан -үйыту процесіне қатысатын факторлар араб цифрларымен белгіленеді. Төменде негізгі плазма факторлары мен кейбір қан түйіршігіндегі факторлар келтірілген. I — фибриноген. II — протромбин. ІП — тромбопластин (бүл көрсетілген қанда болатын, яғни ішкі тромбопластин). Бұдан басқа ткань тромбопластині болады. Қалыпты жағдайда қанда ткань тромбопластині жоқ. IV — кальций иондары. V — проакцелерин (А — глобулин, яғни түрақсыз нәзік фактор). VI — акцелерин (белсендірілген V — фак- тор). VII — проконвертин, яғни тұрақты, мығым фактор. VIII — антигемофилиялық глобулин (АГГ). IX — крист- масс фактор (тромбопластиннің плазмадағы компоненті). X — Коллер факторы. XI — Розенталь факторы. XII — контакт факторы (Хагеман факторы). 1. Фибриноген — плазма глобулиңдеріне жатады. Қан сары суында 200-400 мг% фибриноген бар. Ренгенде қүрамдық анализ жасалғанда оның молекуласы коллаген мен миозин белоктарындағыдай талшықтанып келетіні анықталды. 2. Протромбин — түрақты глобулиңдер қатарына жа- тады. “К” витаминінің қатысуымен бауырда өндіріледі. Барлық плазма белоктарының 1/700-дей бөлігі осы фак- тордың үлесіне келеді. Қан үю процесінің салдарынан бүкіл протромбин тромбинге айналады. 3. Тромбопластин—(ескі аты тромбокиназа) осы фос- фолипопротейндер тобына жатады. Өзі екі түрлі болып келеді: қан тромбопластині мен ткань тромбопластині. Ткань тромбопластинінің биосинтезі ферментативтік жол- мен барлық тканьдерде өтіп жатады. Оның көп өндірілетін жері фосфатидтерге бай тканьдер. 4. Кальций иондары. Протромбиннің тромбинге ауысу реакциясына қатысады және тромбопластинді белсен- дендіруге әсер етеді. Қанда кальций иондары 10-12 мг%- тей болады. Ол жартылай ион түрінде, сондай-ақ жартылай белоктармен байланыскан түріңце кездеседі. Қан үю процесі біткеннен кейін кальций иондары қанның фиб- риногеннен айырылған сары суында қалады. 67
5. Проакцелерин — плазма белоктарына жатады. Про- тромбиннің тромбинге ауысу реакциясына катысады. Қан үю процесінде бұл фактор толығынан жүмсалынады да, шыдамсыз болғандықтан (әсіресе температураның қүбылу- ына) плазмадан толығынан жоғалып кетеді. 6. Акцелерин. Белсеңдендірілген проакцелериннің V фактордың VI факторға ауысу реакциясы соншалықты жылдамдықпен отетіндіктен көп авторлар бұл екеуін бір фактор деп санайды. 7. Проконвертин — глобулин типтес, ыстыққа шыдам- ды фактор. Ол өзінің іскерлік қабілетін көрсету үшін тромбопластинді қажет етеді. 8. Антигемофилиялык, глобулин (АГГ)— бүл глобулин фибриногенмен тығыз байланысты. Қан үю процесінде АГГ толығынан жүмсалынады да, қалған қан сары суында мүлде жоқ болады. АГГ өте тұрақсыз фактор. Ол қан тромбопластин өндіруге қатысады. Кейбір ғалымдардың пікірі бойынша АГГ тромбоциттерді ерітіп жіберіп, ал олардың денесінен тромбопластиннің босап қанға шығуына әсер етеді. Сау адамның қанында 0,02-0,03 мг% АГГ бар, бірақ оның белсенділігі әр түрлі болып келеді. 9. Кристмасс факторы — глобулиндер тобына жататын түрақты белок, қан үйығаннан соң сары суда қалады. 10. Коллер факторы — тромбопластин өндіру про- цесінде тездетуші рөл атқарады. 11. Розенталь факторы — тромбопластин өндіру про- цесінде АГГ-ны белсендендіреді. 12. Хагеман факторы — глобулиндерге жататын бе- лок, тромбопластин өндіруге қатысады. Осы көрсетілген факторлардың барлығы (кальций ионынан басқасы) бауырда өндіріледі. Қанды консервілегенде шыдамды факторлар I — фиб- риноген, II — протромбин және VII, IX, X факторлар. Қан, не болмаса плазма қүйғанда реципиент қанынан бірінші болып жоғалатын VIII, содан соң VII факторлар, ал көбірек сақталатыңдар IX мен XI факторлар. Қан түйіршіктеріндегі қан үю процесіне қатысатын факторлар Кдн түйіршіктерінде (тромбоциттер, эритроциттер, лей- коциттер) қан үю процесіне қатысатын бірнеше фактор бар. Қан үю секілді күрделі ферментативтік процесте бәрінен толық тексерілгені — тромбоциттердің рөлі. Қан клеткасының көп факторлары тромбоциттердің өз де- несіндегі қаңқасында болады, ал кейбіреулері бүл клетка- 68
ның сыртына түнып жабысып түрады. Осы соңғылары плазманың экзогендік факторына жатады. Бүл факторлар- ды тромбоциттен ажырату үшін (жаңағы айтылған плаз- маның экзогендік факторлары) оларды қайта-қайта жуады. Тромбоциттегі факторлар 1. Фактор-1—проакцелерин сняқты әсер етеді. Тром- боциттің сыртына түнып жабысқан плазманың экзогенді факторы. 2. Фактор-2— эндогенді фактор, фибриногеннің фиб- ринге ауысуын жылдамдатады, яғни тромбиннің фибрино- генмен қарым-қатынас жасауына әсер етеді. 3. Фактор-3— тромбопластиноген, эндогенді фактор. Қанның тромбопластині негізінен осы фактордан жаралады. 4. Фактор-4— плазмалық экзогенді фактор, қандағы гепариннің қарсыласы болып келеді. 5. Ретрактоэнзим — эндогендік фактор, үйыған қанның жиырылуын (ретракция) жылдамдатады. 6. Антифибринолизин — эндогендік фактор. 7. Серотонин — экзогендік фактор, вазоконстрикция- лық (қан тамырларын тарылтатын) қасиеті бар. Қанның қызыл түйршіктеріндегі үюға қатысатын факторлар 1. Эритроцитин — қан тромбопластинінің өңдірілуіне қатысады. 2. Гемолизге шалдыққан эритроциттерден тромбопла- стинге үқсас қасиеті бар фактор босап шығып, қандағы гепаринді бейтараптандыруға қатысады. Қанның ақ түйршіктеріңде қан ұю процесіне қатысатын факторлар бар болғанымен, қазіргі уақытта олар толық тексерілмеген. Қанның ұю процесі Өте күрделі ферментативтік процесс. БІр-біріне ауысып келіп отыратын бірнеше кезеңнен түрады. Қан үю про- цесінің қысқаша схемасы былай болып келеді. I фаза — профаза деп аталады. Бүл фазада тромбоциттар бүзылып, оның іші-сыртындағы көптеген факторлар босап, қанға қосылады. Солардың ішіндегі ең маңыздысы — фактор-3, ал осы фактор келесі фазада тромбопластинге айналады. Осы профазаның туындысы тромбоцитарлық фактор-3 деп ІІОІ] білеміз. 69
Тромбиннің әсері әлденеше түрлі болып келеді. Оның негізгі қызметі фибриногенді фибринге ауыстыру болғанымен, бүл процестің алдында ол профазаны және қан үюдың II—III фазаларын белсёндендіреді, тромбоцит- тердің бүзылуына, оның ішінен қан үюға қатысатын фак- торлардың босап шыруына себепкер болады. Егер қанда тромбин артығымен пайда болса, бұл жағдай дефибринацияға әкеліп соғады, яғни фибриноген қан сары суынан толық жоғалып кетіп, қан тамырлары қабыргасында фибрин түрінде түнып қалады. . Тромбоциттер Контакт, Аглютинация . ------------— Серотонин Фактор 1, 2. I Вазоконстрикция Фактор-3 II фаза — тромбопластиннің пайда болуы Т ромбоцитарлық фактор-3 Плазма Фактор X Фактор XI Тромбопластин Фактор VIII III фаза — тромбиннің пайда болуы Протромбин Плазма Фактор VIII Фактор V тромбопластии (III) Са ионы (IV) Тромбин 70
Қан ұюынын, IV фазасы — фибриннін, пайда болуы Плазма Тромбин — Фибриноген I Фибрин Қан ұюының V фазасында ретракция мен фибринолиз процестері басталады. Мүны фазадан кейінгі кезең деп атайды. Фибрин Ретракцияланған фибрин I Ерітілген фибрин Профибринолизин ----------Фибринолизин Үйыған қан пайда бола салысымен, оның аумагы кішірейе бастайды. Бұған себеп — фибрин талшықтарының тартылуы. Бұл поцесті ретракция деп атайды. Осы про- цестің әсерінен қан сары суы фибриногеннен ажырап бөлініп шығады. Ретракция процесінің толықтығына және жылдам- дығына тромбоциттер мен фибриногеннің саны мен сапасы және ортаның температурасы әсер етеді. Ретракциядан кейін қалған сары су тромбинге бай болып келеді. Сол себептен ретракция тромбоздың одан әрі ұлғайып тарауына көп әсер етеді. Ретракциямен катар ұйыған қан бүзылу процесіне көшеді. Бұл процесті фиб- ринолиз деп атайды. ПротеолитІк фермент — фибриноли- зин (плазмин) қанда өзінің пассивті — профибринолизин (плазминоген) түрінде кездеседі. Себебі бүл пассивті фер- мент қан үюдың ингибиторларымен байланысады. Былай қарағанда қан ұю жүйесі автономиялы, өз жағдайын өзі реттейтіндей болып көрінгенімен, негізіңде өне бойы жүйке жүйесінің бақылауында, қамқорында бо- лып отырады. Букіл қан ұю процесі жүйке жүйесінің бақылауымен жүріп отырады. Ауруға шалдығу, ыстық пен суықтың әсері қан ұю процесін жылдамдатады. Симпати- калық жүйке жүйесінің қозуы қан үюды жылдамдатып, ал кезеген парасимпатикалық нерв жүйесінің тітіркенуі бұл процесті бәсеңдетеді. 71
Жедел тромбоз бен эмболияның кейбір түрлері Тромбоз көбінесе веналарда кездеседі. Мүны жедел флеботромбоз не болмаса тромбофлебит деп атайды. Бүлар туралы толық мәлімет келесі тақырыптарда берілген. Ал артериялық тромбозды алатын болсақ, ол венадағы тромбоздардан әлдеқайда сирегірек кездеседі. Ал кездескен жагдайда кейбір дерттердің асқынуы есебінде келеді. Он- дай дерттердің негізгілері: 1) атеросклероз, артерииттер, эндоартерииттер; 2) қан тамырларына жасалған операци- ялардан кейін; 3) артериялардың зақымдануы (үзілу, жа- рылу, қанталау, жалған аневризмалар және т. б.); 4) артерияның сырттан қысылуы (компрессиясы) — гематома- мен, ісікпен, сүйек сынығымен және т. б; 5) қан аурулары әсерінен — полицитемия, тромбоцитопениялық пурпура және т. б; 6) кейбір жүқпалы аурулар — бөртпе сүзек, іш сүзегі, қайталама сүзек. Қан тамырлары ішінде тромбоздың пайда болуында мына үш фактор үлкен рөл атқарады: 1) қан тамырлары қуысының тарылуы сонымен қатар атеросклероздың, яғни артерииттің әсерінен оның ішкі қабатының тегістігі мен “су жүқпас” қасиетінің бүзылуы; 2) зақымдалынған арте- рия қабырғасының тромбопластиндік белсенділігінің күшеюі; 3) қан үю жүйесінің функционалдық жағдайының бүзылуы. Артерия эмболиясының себептері жүрек ішіндегі немесе қан тамырлары қуысындағы қан үюына байланысты. Тром- боздың пайда болып, оның келешекте шеткергі артерияны эмболиялауы әр түрлі дерттерде кездеседі: ревматизм, ате- росклероз, жүрек инфаркті, эндокардит және т. б. Қолқа (аорта) айырығы (бифуркациясы) мен қолқа тар- мақтарының, аяқ артерияларының эмболиясының негізгі көзі — жүректің сол жақ камераларының, қолқаның және ірі артериялардың қабырғасына жабысқан тромбтар. Арте- рия эмболиясының ең жиі себепкері — жүрек аурулары, олардың ішіндегі ең негізгісі — ревматикалық ақаулар, әсіресе митралдық стеноз. Екінші орында — инфарктан кейін пайда болған жүрек аневризмалары. Осы көрсетілген аурулардың біріншісінде эмболия 15-20% кездессе, екіншісінде эмболияның жиілігі 35-50%-ке дейін жетеді. Тағы бір атап айтатын эмболия себептерінің жиі кезде- сетін түрі — қолқа атеросклерозы және оның жаралы ате- роматозы. 72
Өкпе артериясы эмболиясының негізгі көзі — жамбас пен аяқ веналарының флеботромбоздары. Егер артерия эмболиясының патогенезін алатын болсақ — ол бірінен соң бірі ауысып келетін мынадай күрделі процестер: 1. Қан тамырлары жүйесінің бір бөлігінде тромбоздың пайда бо- луы. 2. Пайда болған тромбтың бөлектенуі, жүлынып кетіп эмболға айналуы, оның қан ағысымен тамыр бойын қуалап жылжи беруі. 3. Эмболдың артерия ішімен әрі қарай өте алмай тоқтап, бір жерге бекуі. 4. Артерияның эмболмен бітелуіне байланысты организмде пайда болған жергілікті және жалпы өзгерістер. Артерия эмболиясын тек оның бойының эмболмен бітелуі деп қана қарамау керек. Шын мағынасында, эм- болия міндетті түрде рефлекторлық артерия түйілуіне — спазмға әкеліп соғады. Бүл түйілу келіп тоқтаған эмбол- дың шетіне жабысқан тромб бірте-бірте қүйрықша созы- лып, үзара береді. Осы жаңадан пайда болған жалғамалы созылмалы тромб артерия коллатералдарының көзін жау- ып, патологиялық процесті одан әрі ауырлата түседі. Енді осы артерия эмболиясының жиі кездесетін түрлерімен та- нысып өтейік. Қолқа айырығы мен аяқ артерияларының эмболиясы Бүл кеселдің 90-95 %-не себепкер болатын жүрек ауру- лары (атеросклероздық кардиопатия, эндокардиттер, ин- фарктен кейінгі жүрек аневризмалары). Бүл дерттің негізгі классикалық симптомдары тамыр- дың жедел бітелуіне байланысты: дертке шалдыққан аяқ адамды шыдатпай қатты ауырады, аяқ ағарып, мүздап кетеді. Аяқтың сыртқы әсерді сезуІ бұзылып, жансызда- нуға дейін барады, оның қимылы нашарлап, артерияның бітелген жерінен төмен тамыр соғуы жоғалып кетеді. Аяқтың ауырғаны табан астынан (сап-сау адамда) пайда болып, тез арада өте ұлғайып, шыдатпай, адам жанын қоярға жер таппайды. Аяқтың бұлшық еттері сіресіп, қатып қалады. Біраздан кейін бүл қатып, сіресу босаңсып, аяқ мүздап жансыздана бастайды. Алғашқыда аяқ аппақ (өлген адамдыкіндей), ал бара-бара күнгірт тартып, ағарған және көгерген жерлері араласып келеді. Кейбір жағдайда қолқа айырығы эмболиясының бәсеңдеу түрі кез- деседі. Ол жоғарыдан келіп айырыққа тоқтаған эмболдың тамыр ішін толық бітемеуіне байланысты. 73
Аяқ артериялары эмболиясының белгілерІ алуан түрлі болып келеді. Оның себебі тамырдың бітелген жеріне, бітелудің толық не жартылай болуына, эмболия туындысы — артерияның түйілуіне, пайда болған созылмалы тромб- тың таралуына және осы маңдағы артерия коллатералда- рының дамуына байланысты. Осыларға сәйкес, кейбір жағдайда аяқ артериялары эмболиясы өте ауыр түрде дамып, аяқты тез қансыздаңдырып, тез уақыттың ішінде өлі еттену — гангренаға әкеледі. Мұндай жағдай ірі күре тамырдың эмболмен бітелуіне байланысты. Кіші, майда тамырлар эмболиясы қан айналысына онша қатты әсер етпейді. Сол себептен мүның симптомдары көмескі болып келеді. Дәл осындай жағдай ірілеу артерияның эмболмен толық бітелмей, қуысының жарым-жартысы, 1/4, 1/3 жа- былғанда да байқалады. Қолқа айырығында орналасқан эмболмен бітелгенде ке- селдің ең қатерлі белгілері пайда болады. Табан астынан пайда болған, жан шыдатпайтын ауыру екі аяктан баста- лып, іштің төменгі жағына, шапқа, шатқа, белге қарай тарап, осы жерлердің терілері агарып, кейде бозарып, жансыздана бастайды. Аяқтың қимылдары жоғалып, екі аяқ мешелденуге дейін барады. Емді уақтылы және дүрыс қолданбаса көп үзамай ауру адамның өліп кетуі де ықтимал. Диагноз қойғанда эмболияны тромбоздан ажырата білудің маңызы бар. Қолданылған емнің нәтижелі болуы осыған байланысты. Эмболияда операция неғүрлым жедел жасалса, соғұрлым жақсы нәтиже береді. Ал жедел тром- боздың көп жағдайында емдеуді консервативті жолдармен шешкен жөн. Осы себептен “тромбоэмболия” деген термин қате түсінік екені былай түрсын, ол диагноз қою мен емдеу жолдарын анықтауға да үлкен кедергі жасайды. Жоғарыда айтылған ауру белгілерін есте үстай отырып, топикалық диагноз қою үшін міндетті түрде ангиография (аортоартериография) жасалады. Артерия бойының жедел бітелуі тромбозға байланысты болып келсе, емдеуді консервативті әдістерден бастау ке- рек. Консвервативті емдеу жолдары Емдеу кешені (комплекс) негізінен қан тамырларын кеңейтетін антикоагулянттық және фибринолиздік препа- раттар қолданылып жүргізіледі. Ал осындай кешенді емнің 74
колданылуына қарамастан аяқтың жағдайы нашарлап бара жатса, жедел түрде операция жасау керек. Артерияның жедел жабылуында қолданылған антикоа- гулянттар қанның үюын төмендетумен бірге, пайда болған тромбтың одан әрі өсуіне кедергі жасап, жаңа тромбтарға жол бермейді. Бүл препаратгардың ішінде ең тез әсер ететіні гепарин. Оны венаға, бүлшық етке және тері астына жіберуге болады. Препараттың ересек адамға тәуліктік мөлшері 50000-80000 ЕД. Емдеу кезінде препараттың мөлшері асып кетіп, қан кету қаупі туса, жедел түрде оның қарсыласы (антидоты) протамин-сульфат препаратын қолдану керек. 10000 ЕД гепариннің күшін қайтару үшін 1%-тік 5 мл протамин- сульфат керек. Тікелей әсер ететін гепариннен басқа, жанама әсер ететін антикоагулянттар да қолданылады. Оларға 4-оксикумариннІң туындылары: дикумарин, неоди- кумарин, пелентан, синкумар, фепромарон және т. б. жа- тады. Егер гепариннің тікелей әсер етуі бауырда өндіріліп қанға шыққан протромбиннің күшін қайтару болса, жана- ма әсер ететін антикоагулянттар сол протромбиннің бау- ырда өндірілуін тоқтатады. Ал бүрыннан өндіріліп қанда жүрген протромбинге әсері болмайды. Бүл топтағы анти- коагулянттардың қабылданғанынан әсер етуіне дейін біраз жасырын уақыт керек (шамамен 18-24 сағат). Препарат беруді тоқтатқаннан кейін де оның әсері тағы 2-3 күнге созылады, бүл препараттын қасиеттеріне байланысты. Антикоагулянттармен емдеу коагулограмманың және тромбэластограмманың бақылауымен жүргізілу керек. Жа- нама антикоагулянтгардың қарсыласы (антидоты) витамин “К” (викасол). Осы айтылған гепарин мен антикоагулянттар тромбтың кайта пайда болуына кедергі жасағанымен, тамырдағы бар тромбты ерітуге, тамыр бойының ашылуына еш әсері бол- майды. Бүған тікелей әсер ететін фибринолиздік қасиеті бар препараттар. Біздің елде ең көп тарағаны фибринолизин. Ол та- мырга тамшылатып жіберіледі (минутына 15-20 тамшы). 20000-30000 ЕД фибринолизинге 10000-15000 ЕД гепа- рин қосып, тәулігіне 60000 ЕД фибринолизин жіберуге болады. Соңғы жылдарда тамырда жаңа пайда болған тромб- тарды ерітетін препараттар: стрептокиназа, стрептодеказа, стрептаза, урокиназа даму ала бастады. Өте жоғары са- палы тазаланудан өткен бета-гемолитикалық стрептококк- тың өмір тіршілігі нәтижесінің заты — стрептазалар адам 75
а) ө) б) 1-сурет Фогарти катетерімен эмболэктомия жасау. я — эмболэктомия, ә *— дисталдык тромбэктомия хасау, б — Фогартн катетері балоныкың бос жане үрлеяген түрі. организміндегі фибринолиз жүйесін белсенділендіріп, тром- бтың қаңқасы — фибринді еруге мәжбүр етеді. Адамның зәрінен алынған урокиназа препараты да осындай. Бүл препараттардың емдеу схемасы: 250000 ЕД стреп- тазаны 5%-тік 50 мл глюкозаға ерітіп 30 минут ішінде (минутына 30 тамшыдан) тамырға жіберу керек. Мүны “титрациялық” доза дейді. Осыдан кейін көп сағатқа со- зылатын ем басталады. 750000 ЕД стрептазаны 5%-тк 500 мл глюкозада ерітіп 7-8 сағат ішінде (минутына 20 там- шыдай жылдамдықпен) венаға жіберіп, осы доза біте са- лысымен оны тағы да 1 рет қайталайды. Сонымен ауырған адамға тәулігіне 1750000 ЕД стрептаза жіберіледі. Хирургиялық ем жолдары Соңғы жылдары дамыған эмболэктомия операциясы ең радикалды болып саналады. Ол ауруға жеңілдеу тиетін, техникалық жағынан оңайлау — Фогарти катетері арқылы жасалатын ретроградтық эмболэктомия. Бұл операция ар- 76
терияның (көбінесе қолқаның) эмболмен жедел бітелуінде қолданылады (1-сурет). Ал артерия түтігінің бітелуі тромбозға байланысты бол- са, ең алдымен (жоғарыда айтылғандай) кешенді консер- вативті ем қолданған жөн. Тек ол ем нәтижесіз болса ғана операция жасауды ойластыру керек. Негізінде реконструк- тивтік күрделі операциялар: тромбэктомия, эндартерэкто- мия, артерия резекциясы, протездеу, аутовеналық пластика, айналма шунт (жалғастыру) салу жасалынады. Бұл операциялардан кейін қайта тромбоз болу қаупі өте үлкен. Сол себептен атникоагулянттармен емдеу операция кезінде басталып, біраз уакытқа дейін созылу керек.
ЖЕДЕЛ АППЕНДИЦИТ Жедел аппендицит — соқыр ішек (бүйен) өскінінің қабынуы — іш ағзаларының арасында аса жиі кездесетін және кең тараған дерттердің бірі. Хирургиялық клиникаға шүғыл түрде түсетін науқас арасында аппендициттің жиілігі 75-83 %-ке дейін жетеді. Этиологиясы мен патогенезі Жедел аппендицит ауруының дамуының басты себеп- кері өскіннің қуысында қалыпты жағдайда өсіп-өнетін мик- робтар (аутофлора). Бірақ олардын өскіннің қабырғасына енуі, аутоинфекцияның дамуы мен осы айтылған қабынуды тудыру жағдайлары әлі күнге дейін толық зерттелмеген. Бүйеннің жүйке талшықтары қызметінің бүзылуы өскін қабырғасының қан айналысын нашарлатып, трофикалық өзге өзгерістерді дамытады. Бүған асқазан, ішек және өт жолдарының созылмалы сырқаттарының әсері бар екені дәлелденген. Сонымен қатар, өскін қуысықда жиналған бөгде заттардың, нәжіс тастарының да қабынуға ықпалын тигізетіні анықталған. Жүйке талшықтары қызметінің бүзылуы себебінен өскіннің еті жиырылып, қан тамырлары тарылады да қан айналысы нашарлайды. Трофикасы бүзылған өскін қабырғасы домбығып, ішкі қуысы бітеледІ, ал ішіне жи- налған сары су өскін қабырғасын керіп, қабыну процесін одан әрі өршітеді. Өскін қабырғасы өліеттенеді де Ішіндегі микробтар кедергісіз тканьге тарап инфекцияны дамытады. Бүл процесс алғашқыда өскіннің ішкі шырышты қабығынан басталып, кейін бүкіл қабырғасына тарайды. Сонымен, бұзылыс функционалды езгерістерден басталып, соңында трофикасы бұзылуынан инфекциялық процесс же- дел түрде дамиды. Патологиялық анатомиясы Аурудың барысы және өскіннің морфологиялық өзгерістері дамуына байланысты аппендициттің жедел 78
және созылмалы түрлері кездеседі. Ал жедел аппенди- циттің өзі қабыну ерекшеліктеріне және морфологиялық белгілеріне қарай бірнеше түрге бөлінеді. Аурудың бастапқы, функционалды өзгерісі дамыған кезіңде өскіннің сыртында көзге түсер өзгеріс болмайды, ал микроскоп арқылы зерттегенде, онда қан айналысының бүзылып іркілуін (стаз) және қанның құйылуын көруге болады (жай аппендицит). Эксудация процесі үдеген сайын өскіннің шырышты қабаты ісініп, қызарады, бетіндегі сүйық көбейеді, ал мик- роскопияда — эпителийдің деструкциясы, лейкоцитарлық инфильтрациясы және қан тамырларының кеңейгені анықталады. Аурудың бұл түрін катаралды аппендицит дейді. Егер лейкоцитарлық инфильтрация өскіннің барлық қабаттарына тараса, онда оның ішкі қуысына іріңді сұйық жиналады. Ол өскінді керіп, қабырғасын қатайтады, дом- бықтырады, қызартады, үстіне белок талшықтарынан фиб- рин жабысады. Аурудың бұл түрін өскіннің іріңді қабынуы немесе флегмонозды аппеңдицит деп атайды. Патология әрі қарай дамыса, микробтар өскіннің бар- лық тканьдеріне тарап жайылып, қабырғасын шірітеді. Ал қабырғасындағы ірің бір жерге жиналып шоғырланса, ол өскіннің қуысына не сыртына жарылып шығуы мүмкін. Қан тамырлары бітеліп, өскіннің қабырғасы шіриді, өліеттенеді, тесіледі, Ірің іш қуысына шабады. Қабынудың бұл түрінде (гангренозды аппендицит) өскіннің сырты қарайып, қара қошқылданады, фибрині бар іріңді қабықтармен қапталады. Қабыну тек өскінмен ғана шектелмей, маңайындағы тканьдерге, ағзаларға тарап жайылуы мүмкін. Өскін жа- нына жиналған сары су, ірің іш қуысының төменгі жағына құйылып, тік ішек пен куық арасына не тік ішек пен жатыр аралығындағы қуысқа шоғырланады. Өскін фибрин талшықтары арқылы маңайындағы тканьдер мен ағзаларға ұйысып жабысқан жағдайда өскін инфильтраты пайда болады. Қабыну әрі қарай дами түссе, одан шыққан ірің іш қуысына жайылмайды, тек осы ин- фильтрат маңайына шоғырланады. Бұл жағдайда ішек қабырғасы тесіліп ірің оның ішіне күйылады. Ал егер ірің іш қуысына ашылса, онда іш қуысы пердесінін қабынуы — перитонит дамиды. Тромбофлебит асқынуы — қабынудың шажыркайды бойлай орналасқан веналарға тарауынан пайда болады. Бүл 79
процесс одан әрі өршісе, инфекция қақпа венасына тарап, пилефлебит дамиды. Клиникасы мен диагностикасы Аппендициттің клиникалық белгілері өскіннің іш қуысында орналасуына, организмнің инфекцияға қарсылык күшіне (реактивность), аурудың кезеңіне жәйе асқынула- рына байланысты болады. Өскіннің орналасуы әдеттегідей болып, аурудың белгілері толық айқындалған жағдайда аппендицит диаг- нозы оңай қойылады. Организмнің жалпы және жергілікті реакциясы нақты белгіленбей және өскіннің орналасуы қалыптан тыс болса диагнозын анықтау қиыншылық туғызады. ӨскіннІң іш қуысында бүйенге байланысты орналасуы әр түрлі: 40-50 %-те— төмен, 25%-те— оның сыртқы қапталында, 17-20%-те — ішкі қапталында, 5-7%-те ал- дыңға жағында және 9-13%-те артыңда (ретроцекалды). Егер өскін бүйеннің артқы бүйірінде жатса, ол ішек қуысы ішінде, бүйеннің іргесінде не іш пердесінің сыртқы жағында орналйсуы мүмкін. Егер бүйен жоғарыда жатса, өскін де сол бағытта бауыр астына ауысады, ал бүйен төмен түссе, ол да жамбас қуысына ығысады. Іш ағзалары керісінше ауысып келген жағдайда (Маіиз үізсегшп іпхуегзиз) өскін сол жақ мықын тұсында орналасады. Аппендициттің үнемі байқалатын алғашкы белгілерінің бірі — іш қуысыңда ауырсыну пайда болуы. Аурудың 10- 20%-де ол алдымен төс шеміршегінің төменгі жағынан, не кіндік түсынан басталып, кейін төмен бағытта тарап, оң жақ мықын аймағына шоғырланады (Кохер симптомы). Іш науқастардың көбінде үнемі ауырады. Үстамалы немесе бұрап ауырғаны сирек кездеседі. Алғашқыда аздап баста- лып, кейін ауырғаны біртіндеп күшейе түседі. Сырқаттың үйқысы қашып, дел-сал болады. Ауру адам қозғалмай жатуға тырысады, ал жөтелсё, күшенсе, қимылдаса іштің ауырғаны үдей түседі. Сондықтан науқастардың көбі оң жақ қырына жатуға тырысады, себебі бұл жағдайда іштің ауырғаны бәсеңдейді. Егер адамды сол жақ бүйіріне жатқызса іштің ауырғаны күшейеді (Ситковский симпто- мы), себебі бүйен мен өскін төмен қарай ауысып, олардың шажырқайы тартылып созылады. Дерттің бастапқы кезіңде науқас лоқсып қүсады, кейде бұл жиі қайталанады, себебі өскіндегі қабыну тез дамып үлғаяды. Қүсық кеш басталған 80
жағдайда іш қуысы пердесі қабынып перитонит асқынуы дамиды. Улы заттар денеге тарап организмнің улануы басталады. Үлкен дәрет, жел шығуы дерттің бас кезінен тоқтайды. Ал іш өтуі көбінесе жас балаларда байқалады, ересек адамдарда бұл белгі өскін жамбасқуысына орна- ласып, тік ішекке жабысқанда кездеседі. Егер қабынған өскін қуыққа іргелес орналасса, кіші дәрет жиілеп келуі мүмкін. Адам әлсіреп, дел-сал болады, асқа тәбеті төмен- дейді. Аурудың бастапқы кезеңінде дененің қызуы әдеттегідей, не сәл ғана жоғарылайды (37,2° — 37,5°). Ал жас балаларда — тез көтеріліп, 39° — 40°-қа дейін жетеді. Алғашқы кезде тамыр соғуы жиілеп температуранын жоғарылауына сәйкес келеді. Перитонит дамығанда тамыр- дың соғуы мен температураның арақатынасында қалыптылық сақталмайды (тамыр соғуы жиілейді, ал тем- пература төмендейді). Диагноз анықтауда қандағы өзгерістердің Ішінде маңызды мән берілетіні — ақ түйіршіктер санының өсуі және олардың тізбегінің (лейкоформула) солға қарай ығысуы. Инфильтрат не басқа асқынулар (абсцесс, пери- тонит) дамыса СОЭ-нің жылдамдыгы өседі. Организмнің иммунитеті әлсірегенде және қартаң адамдарда лейкоцит- тердің саны әдеттегідей болуы мүмкін. Аурудың барысы ауырлаған жағдайда және жас балаларда лейкоциттер са- ны кенеттен едәуір жоғарылауы (гиперлейкоцитоз) мүмкін. Сонымен қатар аппендицитте бірсыпыра жергілікті белгілер де байқалады. Мәселен, науқастың тілін ак үлпек басады, ол әуелі дымқыл болып, қабыну үдеген сайын құрғай бастайды. Ішті тексеріп көргенде оның бөліктерінің тыныс алу қызметіне қатысының өзгергені анықталады. Науқас дем алған кезде ішінің төменгі бөлігі тыныс алу қызметіне қатыспайды. Ал перитонит дамығанда іш дем алған кезде қозғалмай, тақтай тәрізді болып қатаяды. Терең дем алғанда, не жөтелгенде іштің оң жақ мықын тұсынын ауырсынғаны байқалады. Сипап қарағаңда (пальпация) оң жақ мықын түсының ауырғанын және оның алдыңғы жағында бұлшық еттің қатайып жиырылып тұрғанын байқауға болады. Щеткин-Блюмберг симптомы. Қолдың саусақтарымен науқастың ішін біртіндеп тереңірек басып кенет тартып алған кезде өскін тұсы қатты ауырады. Бұл белгі перито- нитке және іш пердесінің тітіркенуіне тән деп есептеледі. 81
Воскресенский симптомы. Ішкі киімнің төменгі шетін керіп тартып, оның үстімен кіндіктен оң жақ мыкынға қарай қолдың саусактарын тез сырғытса соқыр ішек түсы ауырсынады, ал іштің сол жағында бүл белгі болмайды. Образцов симптомы. Науқасты шалқасынан жатқы- зып, оның оң жақ мықын түсын қолмен басып түрып оң аяғын тізесін бүктірмей 30° деңгейіне дейін көтерткенде ішінің ауырғаны күшейеді, ал аяғын түсіргенде ауырсынуы бәсендейді. Ровзинг симптомы. Сол жақ мықын аймағындағы тоқ ішектің төменгі бөлігін бір қолмен басып түрып, екінші қолдың саусақтарын одан жоғары салып ептеп түрткілесе өскін түсында ауырсыну пайда болады. Бүл тоқ ішектегі желдің кері қарай ауысып бүйенді керуіне байланысты деп түсіңдіріледі. Бартолье-Михельсон симптомы. Науқасты сол жақ бүйіріне жатқызып соқыр ішек түсын қолмен басқанда іштің оң жақ мықын түсының ауыруы күшейе түседі. Себебі шажырқай мен ішек иректері солға қарай жылжи- ды да, өскін түсы ашық қалып сипауға қолайлы болады. Жас балалар немесе өте сезімтал науқас сипалау кезінде сескеніп өзі ішін тартып қатайтуы мүмкін. Мүндай жағдайда алдымен науқасты тыныштандырып, сипауды жайлап, баппен іштің ауырмайтын аймағынан бастаған жөн. Тексеру толық болу үшін саусақпен тік ішектің, ал әйел адамдарда қынап арқылы тексерген жөн. Көптеген жағдайларда әсіресе өскін жамбас қуысына орналасса, не оңда ірің жиналса мүндай тексеру диагностикалық қиын мәселелерді оңай шешуге мүмкіңдік береді. Жоғарыда айтылғандай, аурудың клиникасының бірқалыпты дамымауына, өскіннің орналасуына, науқастың жағдайына байланысты аппендициттің ерекшеліктері бола- ды. Ретроцекалды аппендицитте өскіннің бүйеннің артына орналасуына байланысты жергілікті белгілері анық айқындалмай, аурудың барысы қауіпті болуы мүмкін. Бұл жағдайда Іштің ауырсынуы және етінің тартылуы анық білінбейді. Мүндайда кейде белдің оң жағы ауырып және осы түстағы бүлшық еттер тартылады. Іріңді қабыну үдей түссе, ол маңайыңцағы майлы тканьдерге тарап флегмона не абсцесс дамиды. Егер өскін жамбас қуысына орналасса, іш қуысының алдыңғы жағындағы етінің тартылуы көпке дейін анықталмайды, ал сипау кезінде ауырсыну едәуір төмен 82
тұсқа ауысады. Тік ішек саусақпен зерттелсе, ауырғаны анықталады. Аурудың жалпы белгілері басым түсіп, іш өтуі жиілейді, кіші дәрет бұзылады (дизурия). Зәр құра- мында қанның қызыл түйіршіктері пайда болып, ақ түйіршіктер санының ескені байқалады. Аппендициттің бүл түрін анықтау талай қиыншылықтар туғызады. Мұндай жағдайда көбінесе аурудың түрін дүрыс ажырата алмай, оны цистит, пиелит, энтероколит деп емдеуі мүмкін. Бүл қиындықтар әсіресе әйел адамдарда жиі байқалады, со- ндықтан оларды жан-жақты зерттеу керек. Ал науқастың жағдайы нашарласа дереу лапароскопия не лапаротомия жасалады. Егер өскін бүйеннің ішкі бүйіріне орналасса іш қатты ауырады, кебеді және перитонит белгілері тез дамиды. Науқастың жағдайы күрт нашарлап, бүкіл іш қуысы ауырады, науқас жиі-жиі қүсып, іші өтедІ. Қарт адамдарда өскіннің қабынуы сирек кездеседі. Се- бебі оларда өскін солып, қабырғасы қатаяды, қуысының көлемі кішірейеді. Аурудың клиникалық белгілері жөнді білінбей, іштің ауырғаны бәсең болып, дене қызуы әдеттегідей не сәл ғана жоғарылайды. Ал сипалап тексер- генде іш қуысының алдыңғы жағындағы бұлшық еттері тартылып қатаймайды, қатгы ауырсынбайды. Осыған бай- ланысты наукас дәрігерге кеш келіп көрініп, көбіне ин- фильтрат дамығаны анықталады. Емдегенде көпке дейін инфильтрат тарамай үзаққа созылса, оны рак ауруынан ажырату қажет. Балалар арасында аппендицит көбінесе 5 жастан асқанда кездеседі. Дерттің барысы ауыр түрде өтіп, еліеттену жедел дамиды. Организмнің улану белгілері тез өсіп, дене кызуы жоғарылайды (38’—39°). Тамыр соғуы жиілеп, оны мен температураның арақатынасы сәйкес кел- мейді. Аппендициттің балалардағы маңызды ерекшелігі — қабынудың тез дамып шектелмей іш қуысына жылдам тарап жайылуы. Қандағы лейкоциттердің саны едәуір өсіп, олардың тізбегі солға қарай ығысады. Жедел аппендициттің екіқабат әйелдерде өз ерек- шеліктері бар. Жүктіліктің 2-3 айынан бастап бүйеннің қалыпты орналасуы өзгереді, организмнің иммунитеті төмендейді. Үлғайған жатырдың бүйен мен өскінді жоғары жылжытуына байланысты аурудың жергілікті белгілері де жоғарыда, кабырға астында анықталады. Өскіннің жатыр- дың артқы қапталында қалуына байланысты іш қуысының алдыңғы бұлшық еттерінің тартылуы, ауырсыну нақты білінбейді. Жүктілік кезінде байқалатын токсикоз белгілері 83
аппендицит симптомдарына үқсас болып, ауруды анықтау қиындыққа соғады. Аурудың кең тарауына және жиі кездесетіндігіне бай- ланысты іштің оң жақ мықын аймағы ауырғанда аппен- дициттің дамығанын болжауға болады. Тексеру кезінде ауру анық білінсе, диагнозын анықтау қиыншылық туғызбайды. Ал аурудың клиникалық белгілері нақты айқындалмай диагнозы бірден анықталмаса, ауруды біраз уақыт бойы қадағалап бақылауға болады. Бүл кезде қан мен зәрді зерттеп, қажет болса науқасты басқа мамандарға (терапевт, гинеколог, уролог) көрсету керек. Ал қайта тексергенде (0,5-1 сағаттан кейін) алғашқыда жөңді айқындалмаған белгілерді тауып, лабораториялық зерттеу нәтижелерімен танысып диагнозды нақты анықтауға бола- ды. Бірақ бақылау мерзімін үзаққа созбай, 2 сағат ішінде ауруды толық анықтап, емдеу жолын шешу керек. Егер диагноз қою қиыншылық келтірсе, лапароскопиялық тек- серу тәсілі қолданылады. Ауруды алғашқы көріп тексер- генде, диагноз бірден анық болса, науқасты дереу операцияға алу керек. Аурудың барысы және түр-түрге жіктелуі Организмнің инфекцияга қарсылық жасау (реактив- ность) күшіне байланысты және адамның жасына қарай дерттің барысы барлық адамда бір тектес болмайды. Дерттің даму ерекшеліктеріне байланысты жедел ап- пендицит мынадай төрт топқа бөлінеді: 1. Дерт жеңіл түрде дамып, науқас тез сауығады (аппендициттің жеңіл үстамасы). 2. Дерттің клиникасы толық айқындалып, ал қабыну керісінше дамып, асқынулары байқалмайды. 3. Аппендициттің шүғыл дамуы инфильтрат асқынуына әкеп соғады. 4. Өскінде өліеттену кенет түрде дамып, дерттің қауіпты асқынулары пайда болады. Жедел аппендициттің барысы бірнеше кезеңге бөлінеді: а) бастапқы кезеңіңде өскінде тек функционалды өзгерістер дамып, клиникасында іштің ауыруы мен ре- флекторлы өзгерістер ғана (лоқсу, құсу) байқалады. Дерттің басқа белгілері анықталмайды, ал өскінде (опера- цияда) өзгеріс жоқ. Аурудың бұл кезеңі аппендикулярлық шаншу деп аталады; ә) қабыну одан әрі үдеп, дерттің белгілері толық анықталып, ал огіерацияда кабыну тек өскіңце болады; б) қабыну жедел дамып асқынуларға әкеп соғады. Бүл кезде қабыну іш пердесіне шауып, іштің ауырғаны және іш бетінің бүлшық етінің қатайғаны іштің 84
басқа бөлімдеріне тарап, перитонит дамиды. Кейбір жағдайларда өліеттену басым түсіп, өскіннің қабыргасы тесіледі, ал ішіндегі ірін іш қуысына тарайды. Егер өскін маңайындағы шарбы, ішек және іш пердесі фибринмен үйысса, қабыну үясы шектеліп, инфильтрат пайда болады. Бұл кезде іштің ауырғаны, қатайып тар- тылғаны басылады. Егер осылай шектелген өскінде қабыну әрі өршіп қабырғасы тесілсе, инфильтрат іші іріңдеп аб- сцесс дамиды. Мүндайда науқастың іші қайта ауырып денесінің қызуы жоғарылайды, улану белгілері байқалады. Қандағы ақ түйіршіктердің саны және СОЭ-нің жылдам- дығы өседі. Бүл жағдайда дерттің барысы әр түрлі болуы мүмкін. Іріңді процесс ішек қабырғасына шауып, ол тесілсе ірің ішекке қүйылады. Осы себепті науқастың қызуы қалыпты мөлшерге дейін төмендеп, іштің ауырғаны басылады. Ал абсцесс іш қуысына жарылса, ірің Ішке жайылып, өмірге қауіпті перитонит асқынуы дамиды. Клиникалық-морфологиялық жіктелуі 1. Аппендикулярлық шаншу. 2. Жедел жай (қарапайым) аппендицит. 3. Жедел деструктивті аппенди- цит (флегмонозды, гангренозды). 4. Жедел перфоративті (тесілген өскін) аппендицит. 5. Асқынған жедел аппенди- цит (перитонит, инфильтрат, абсцесс, пилефлебит т. б.). Аппеңдициттің және іш қуысыңдағы басқа да ағзалардың клиникалық белгілері бір-біріне үқсас ке~ летіндігінен оларды бір-бірінен нақты ажырата білу керек. Соңдықтан жедел аппендицитті мына аурулардан ажыра- туымыз керек: асқазан және үлтабар ойық жараларының тесілуі, бүйрек және қуық аурулары, әйел адамдардың жыныс мүшелерінің қабынуы және т. б. Бүйрек шаншуында ауырсыну бел түсына шоғырланып, төмен қарай (жыныс мүшесіне, жамбасқа, санға) тарайды, Пастернацкий симптомы анықталады, кіші дәреті жиілеп, ауырсынады. Зәр қүрамыңда белок, эрит- роцит және лейкоциттер табылады. Шаншу кезінде адам мазасызданып, жанын қоярға жер таппай, дөңбекши бе- реді. Ішті қолмен басып көргенде ол жүмсақ, еті тартыл- маган, дене қызуы әдеттегідей, лейкоцитоз жоқ. Жатыр түтігінін, қабынуында іштің төменгі бөлігі ауырып, шаптың үстіне, қасаға түсына беріледі, дене қызуы көтеріледі және лейкоцитоз байқалады. Сипау кезінде соқыр ішектің түсы ауырмайды, іштің еті тарты- лып қатаймайды. Қынапты саусақпен тексеріп қарау өте 85
маңызды диагностикалық шара — ауырған жері, инфильт- рат және қынап қуысына жиналған сары су, ірің байқалады. Қанда СОЭ-ның жылдамдығының өскені көрінеді. Жатырдан тыс жүктіліктің барысы да аппендицитке үқсас болуы мүмкін. Мүндайда етеккір келмейді немесе оның сипаты өзгереді және қынаптан қан аралас сары су шығады. Саусақпен тексеру кезінде жатырдың үлкейгені және оның бүйірінде ісіктің бары анықталады. Дененің қызуы және лейкоцитоз болмайды. Дүрыс диагноз көбінесе операция кезінде ғана қойылады. Егер жатыр түтігі жа- рылса, диагнозын анықтау оңай, себебі қан кету белгілері байқалады (бас айналу, тамыр соғуының жиілеуі, анемия). Айқындау қиынға түссе, жатыр мойнының артқы іргесінен қуысты тесу (пункция) керек. Егер Іш қуысынан қан шықса, ол жатырдан тыс жүктіліктің белгісі. Асқазанның және үлтабардың тесілген жарасы. Олар- дың қуысындағы сұйықтың іштің төменгі беліктеріне ағуына байланысты оң жақ мықын аймағыңда ауырсыну байқалады. Анамнезде бүрын науқастың асқазаны ауырғаны анықталады, іштің ауыруы және бұлшық еттің қатаюы көбінесе кіндіктен жоғарыда болады. Іш қуысына газ түсу салдарынан перкуссия жасаған кезде бауыр түсыңда қорапты (тимпанит) дыбыс естіледі, рентгендік зерттеуде бауыр мен көкет аралыгыңда жиналған газ орақ сияқты жолақ болып көрінеді. Күмәнді жағдайларда диаг- нозын анықтау үшін пневмогастрография (асқазанға жел жіберу) тәсілі қолданылады. Жедел холецистит. Оның белгілері кейбір жағдайларда (әсіресе өт қабы төмен орналасқан кезде) аппендицитке үқсас болуы мүмкін. Холециститте іштің ауырғаны, етінің тартылуы мықын тұсына емес, одан жоғары, қабырға ас- тына шоғырланады және ауырсыну оң жақ иыққа, бүғана үстіне беріліп, науқастың қүсуы жиілейді, көз ағының сарғаюы мүмкін. Егер қабынган өскін бауыр астына орна- ласса іштің ауыруы, еті тартылуы қабырға астында болып, ауруын айқындау қиынға түседі. Ол көптеген жағдайларда операция кезінде ғана анықталады. Жедел панкреатит. Аурудың бастапқы кезінде, не пе- ритонит дамығанында аппендицитке үқсас болады. Үйқы безінің қабынуының аппендициттен мынадай айырмашы- лықтары бар: күсық үсті-үстіне қайталай береді, орга- низмнін улану белгілері тез дамиды, іштің ауырғаны кіндік түсында және сол жақ қабырға астында 86
шоғырланып, белдемеленіп тарайды. Қанда және зәрде амилазаның жоғарылағаны байқалады. Жас балаларда ауруды айқындау қиыншылық туғызады. Жұқпалы дерттерде, қан ауруларында, өкпе қабынуында іштің ауыруы аппендицитке үқсас болып, ал аппендицит болған жағдайда оның жергілікті белгілері нақты анықталмай, жалпы улану белгілері басым түсіп, дүрыс диагноз қою оңайға соқпайды. Осы себепті педиат- рмен бірлесе отырып, жас балаларды жан-жақты клини- калық тексеруден өткізу керек. Емі Аппендицитте тек хирургиялық ем қолданылады. Ди- агнозы анықталған бойда науқас жедел түрде операцияға алынады. Тексеру кезінде соқыр ішек маңайында инфильтрат анықталса және оның іріңдеуі, не перитонит дамуы байқалмаса, науқасқа операция жасалмай, тек консерва- тивті ем қолданылады, Науқас хирургиялық клиникаға жатқызылып, төсек режимінде, үнемі дәрігердің бақыла- уында болады. Қабынуға қарсы ем қолдану нәтижесінде инфильтрат тарап жазылады. Ал операция 3-4 айдан кейін жасалады. Инфильтрат іріңдесе немесе ірің іш қуысына жарылса науқасты дереу операцияға алу керек. Егер ин- фильтрат операция кезінде анықталса және ол іріңдемеген болса, операция іш қуысында (антибиотик жіберу үшін) түтікше қалдырумен аяқталады. Ал іш қуысында жиналган іріңді сүйық табылса, оны сорып алып, инфильтратты тампонмен шектеп, қосымша түтік қалдырылады. Опера- ция кезінде инфильтраттың іріңдегені табылса, оны бос іш қуысынан тампондармен шектеп, іріңді сорып алады, ал іш қуысына тампон және түтік қойылады. Хирургиялық бөлімшеге түскен науқас 1-2 сағат ара- лығыңда операцияға алынады. Бүл уақыт науқасты толық тексеріп, кан және зәр анализін алып, операцияға дайын- дауға жүмсалады. Диагноз қою қиыншылық туғызса, науқасты жан- жақты әр түрлі тиісті зерттеу тәсілдері арқылы тексереміз: кеуде және іш қуысын рентгенге салу, зәрді амилазаға алу, лапароскопия жасау және т. б. Қажетті жағдайларда консилиум үйымдастырып, оған гинеколог, инфекционист, педиатр, терапевт және басқа мамандар да шақырылады. Алайда науқасты теқсеру уақыты 3-4 сағаттан аспауы керек, осы аралықта аппендицит не дәлелденіп не жоққа 87
шығарылады. Диагноз анықталмай аппеқдицитті жоққа шығару мүмкін болмаса, ал науқастың жағдайы нашарлай берсе, оған дереу операция жасау керек. Науқастың жагдайы қанағаттанарлық болса операцияға дайындау кезеңі ұзаққа созылмайды. Гигиеналық шаралар қолданылып тері беті тазартылады, қуығы босатылады, •тп дайыңдық ретінде 1%-ті морфиннің не 2%-ті промедолдің 1 мл ерітіндісін тері астына жіберіп науқас операцияға алынады. Ал перитонит дамып орғанизмнің уланғаны байқалса, вена Ішіне сүйықтар жіберіліп, керек жағдай- ларда жүрек жұмысын қалыптастыратын дәрі-дәрмек және оттек беріледі. Операция жергілікті жансыздандырумен жасалады, ал балаларға және қорқып үрейленген адамдарға, не перитонит дамығанда жалпы жансыздандыру әдісі қолда- нылады. Іш қуысы қиғаш Мак-Бурней (ал орыс әдебиетінде Волкович-Дьяконов) тілуі арқылы ашылады. Бұл ең бір қолайлы және ыңғайлы әдіс болып саналады. Оның үзындығы 6-8 см, ал толық адамдарда—10-12 см. Қажетті жағдайларда тілік төмен қарай ұзартылады. Ал өте толық адамдарда және диагноз күмәнділік туғызған жағдайда іштің тіке бүлшық етінің сыртқы жағымен соқыр ішек түсынан тік бағытта тіліп ішті ашамыз (Ленандер кесуі). Тері астына орналасқан тканьдер 0,25%-ті новокаин ерітіңдісімен А. В. Вишневский тәсілі арқылы (жергілікті инфильтрациялық анестезия) жансыздандырылады. Кесу бағытын белгілеу үшін кіндік пен мықын сүйегінің жоғарғы қанаты арасын үшке бөліп, сыртқы және ортанғы бөлік аралығындағы нүктеге одан перпендикуляр жүргізіледі. Перпендикулярдың 1/3 бөлігі осы нүктеден жоғары, ал 2/3 бөлігі төмен орналасады. Тері, оның астындағы май ткані және апоневроз тілініп, іштің сыртқы көлбеу бүлшық еті талшықтарын бойлай ажыратылып, іш пердесіне жетіп, оны екі қысқышқа алып кеседі. Іш қуысын ашып, бүйен мен оскін бері шығарылады. Өскін шажырқайы 0,25%-ті новокаин ерітіндісінің 10 мл жіберідген соң 2 қысқышқа алынып кесіледі де тігіліп байлайады. Өскін түбінен кетгут жібі өткізіліп байланып, кесіліп алынады, ал қалдығы бума тәрізді тігіспен бүйен іргесіне кіргізіледі де қосымша X тәрізді тігіс салынады. Бүйен іш қуысына қайта енгізіліп, операция жарасы тігіледі. Өскін бері шықпаған жағдайда операция ретрог- 88
радтық (теріс) тәсілмен жасалады (2-сурет). Мұнда алдымен өсінді түбінен байланып кесіледі, қалды- ғы бүйеннің Іргесіне енгізі- леді, ал өскін шажырқайын біртіндеп қысып, байлап кеседі. Операция кезінде іш қуысына жиналған ірің, са- 2-сурет Ретроградтық аппендэктомия ры су толық сорылып алы- нуға тиіс. Аппендициттің жай (қарапайым) және флегмо- нозды түрлерінде іш қуысы толық тігіліп жабылады, ал гангренозды қабынуында, не Іште іріңді сары су жи- налғанда жамбас қуысына түтік қойылады. Егер ірің іш қуысының басқа бөлімдеріне тараса, іш тігінен кіндіктен жоғары және төмен дәл ортасынан кесіліп, өскін алынып, қуысы тазартылады да іштің көлбеу жерлеріне түтіктер қалдырылады. Өскін өліеттеніп, перитонит дамыған жағдайда соңғы жылдары озон емі қолданылып жүр (Е. А. Апсатаров). Ол үшін операция кезінде іш қуысына (перитонитте) және жараға үзақтығы 10-15 минут бойы озон-оттек газ қоспасы жіберіледі. Осы газ қоспасының әсерінен жараға, не іш пердесіне түсіп қабынуды дамытқан микробтар жойылып, қабыну бәсеңдейді және жара іріңдемей жазылып тез бітеді. Бүл ем операциядан кейін де жүргізіледі. Дерттің асқынбаған түрлерінде операциядан кейінгі ке- зең көбінесе жеңіл түрде өтеді. Терідегі тігіс 7 күннен кейін алынып, науқас ауруханадан шығарылады. Ал пери- тонит асқынуы дамыған ауруларда операциядан кейінгі емі үзаққа созылады. Бүл хирургияның ең бір маңызды мәселелерінің бірі болып табылады, ал оның емі келесі тарауларда сөз болады. Операциядан кейін науқастың бір бүйіріне жатуына 2 сағаттан кейін, ал су ішуіне 4 сағаттан кейін рүқсат етіледі (перитонит дамымаган жағдайда). Келесі тәулікте науқас орнынан түргызылады және оған № 1 диеталық тағам беріледі, таңу бөлмесіне алынып таңғышы ауысты- рылады.
ЖЕДЕЛ ХОЛЕЦИСТИТ Жедел холецистит — өт қабының жедел қабынуы — сау адамдарда алғаш байқалатын не аурудың созылмалы түрінде жиі қайталанатын дерт. Өт қабының жедел қабынуының хирургиялық емі та- лай қиыншылықтар туғызып, операция кезінде техника- лық қателіктердін жиі жіберілетіндігінен осы проблемаға байланысты өт жолдарының анатомиялық және физиоло- гиялық мәліметтері туралы айта кеткенді жөнкөрдік. Өт шығару жүйесінін, анатомиясы мен физиологиясы Бауырдың көптеген жеке бөлшектерінің аралығында өтетін ішкі өт жолдары қақпа венасы, бауыр артериясы және жүйкенің тармақтарымен жан-жақты қалың тордай қоршалған. Бөлікшелердің ішіндегі бауыр клеткалары бір бүйірімен қан тамырларына, ал екіншісімен өт түтікшесіне іргелес орналасқан. Бауыр ішіндегі өт өзекшелері артерия және вена тармақтарымен қатар өтіп, кейін өзара бір- біріне қосылып одан ірірек өзектерге айналып, соңынан бауырдың оң жақ және сол жақ бөліктерінің өт өзектерін қүрайды. Бауырдың оң жақ бөлігінінің түтігі кеңірек (4-5 мм) және үзындау (2,5-5 см) болады. Ол кақпа венасының оң жақ іргесінің үстінен өтіп алдындағы өт қабының және бауыр артериясының оң жақ тармағымен айқасады. Сол жақ беліктің түтігі өтті бауырдың I, II, III, IV сегмент- терінен жинастырса, оң жақ бөліктің түтігіне әт V, VI, VII, VIII сегменттерінен келіп қүйылады (3-сурет). Бауырдың екі бөлігінің түтіктері (сіисіиз һераіісиз дехіга еі зіпізіга) бауырдан шыға берісте қосылып ортақ бауыр түтігіне айналады. (О. һераіісиз соттипіз). Ол бауыр — үлтабар жалғамасының оң жақ шетімен, қақпа венасының үстінен өтеді. Бүл өт түтігінің диаметрі 4 мм, үзындығы 1-10 см. Бауырдың ортақ өт түтігі өт қабының түтігімен қосылып жалпы өт өзегін (сі. сһоіесіосһиз) құрай- ды. Жалпы өт өзегінің диаметрі 0,5-1,0 см, ұзыңдығы —4-10 см-ге (орташа 7-8 см) дейін жетеді. Ол бауыр — 90
Беткі көрінісі Арткы көрінісі 3-сурет Бауыр бөліктерінің сегменттері. ұлтабар жалғамасы бойына кіші шарбының оң жақ шетімен қиғаш, солдан оңға және үстінен астына қарай бағытта өтеді. Бүл жалғамамен косымша қақпа венасы, бауыр артериясы, лимфа тамырлары және жүйке тар- мақтары етеді. Жалғаманың оң жақ шетінің артында ор- наласқан Винслов саңылауы шарбы қуысына қарай өтеді. Бүл саңылауға саусақ енгізіп үйқы безінің басын зерттеуге немесе қақпа венасы жарақаттанған жағдайда оны қысып қанның ағуын тоқтатуға болады. Жалпы өт өзегіне қақпа венасы іргелес және одан тереңірек жатады, ал екеуінің аралығыңда бауыр артериясы орналасады. Холедох (жалпы өт өзегі) үйқы безінің бас жағын орап ұлтабардың төменгі бөлігінің артынан қия өтіп оның ішкі іргесінің шырышты қабығының қатпарына Фатер бүршігімен ашылады. Ішек қабырғасында өт өзегі ұйқы безінің өзегімен қоса үлкен Фатер бүршігіне ашылады. Тек 10-30% адамдарда ғана екі түтік ішек іргесінде жекелеп ашылады. Холедох ұлтабар мен ұйқы безіне қатысты орналасуына байланысты 4 бөлікке бөлінеді: 1. Супрадуоденальды бөлігі — ұлтабардың жоғарғы іргесіне дейін; 2. ретродуоденальды бөлігі — үлтабардың артында орналаскан; 3. ұйқы безі бөлігі — үйқы безі ткані арқылы өткен; 4. интрадуоденальды бөлігі — үлтабар қабырғасына енген. Фатер бүршігі өте күрделі ағза болғандықтан оның қүрылысын суреттеу алдында өтті жинап, қоюлығын көбейтетін ағза — өт қабы жайлы айта кеткен жөн. Өт қабы бауырдың астыңғы бетіне жабысып мезопе- ритонеальді орналаскан. Оның орташа сыйымдылығы 50-70 91
4-сурет Өт қабы және өт жолдары: 1« От қабының түбі. X Өт қабынык дснссі, 3. Өт кабының мойыншығы. 4, Өт қабының түтігі. $• СаІІос үшбұрышы. 6. Үлтабар. 7.¥йқы безінін, түтігі. 8. Жалпы ет түтігі, 9. Асқазан-үлтабар артс- риясы» 10, Жалпы бауыр артериясы, II, Оң жақ асқазан артсриясы. IX Бауыр артериясы. IX Ба- уыр артериясының сол тармағы. 14. Бауыр артсриясының оң тармағы» 15« Өт қабынық артсриясы, 16« Бауырдың оң жақ белігінің түтігі. 17. Бауырдың сол жақ белігінің түтігі. мл. Қабырғасы 3 қабатган қүралған: ішкісі — шырышты (сілекей), ортаңғысы — бүлшық етті және сыртқысы — фиброзды кабат. Соңғысы іш қуысындағы іш пердесімен қоса жабылған жерлерінде серозды және сероз астындағы қабаттарға бөлінеді. Бүлшық ет қабаты тегіс бүлшық ет (гладкая мышца) тарамдарынан қүралып өт қабының үшында қабаттасып орналасады. Шырышты қабықтың эпителийі кәп қатпарлы бола- тындықтан оның беті тор тәрізді. Шырышты қабықтан сероз қабығына дейін жететін өзектер (Люшке жолдары) арқылы инфекция өттен бүлшық ет талшықтарының ара- лығымен еніп, әрі қарай бауыр тканіне түсуі мүмкін. Бұл 92
инфекцияның жайылып та- райтын ең қыска жолдары- ның бірі болып саналады. Өт қабының өзі 3 бөліктен түрады: мойынша, дене және түбі (4-сурет). Өт қабының түбі X—XI қабырғалардың іш қуысы бетінің тік бүлшық етінің сыртқы шетімен қиылыс- кан жерінде орналасады. Өт қабының мойыншасы төмен иіліп барып өт қабының түтігіне айнала- ды. Осы иілген жердегі мойыншаның ішкі қаба- тында қатпар пайда бола- ды. Ол түтікті бойлай ора- лым (спираль) тәрізді ор- наласып бірнеше клапан қүрайды. Бұл катпар кейде өт қабының түтігін оның қабынып ісінген кезінде не- месе шырышты қабық қа- тайып тыртыққа айнал- ғанда едәуір тарылтады. Өт қабының түтігі үшкір бү- 5-сурет Одди сфинктерінің құрылысы (ұлтабардың үлкен бұршігінің фронталды кесіндісі): 1. жалпы ет түтігі; 2, жалпы вт түтігінің кькпақ гті; 3. үйкы безімің түтігі; 4, үйкы бсзі түтігініқ қыспақ еті; 5, ұлтабардың қабырғасы. рыш жасап жалпы өт өзегіне қосылады. Өте сирек жағдайда екеуі қатар жүріп, спираль тәрізді ширатылып қосылуы мүмкін. Өт қабының ет қабаты тік және қиғаш бағытталған талшықтардан қүралып, өт мойыншасында айналмалы (циркулярлы) бүлшык етке ауысады да Лют- кенс сфинктерін (жапқыштарын) қүрайды. Бүл сфинк- тердің жүмысы өте күрделі, себебі ол өттің өт қабына қүйылуын реттейді. Қан өт қабына бауыр артериясының оң жақ тармағынан басталатын ет қабы артериясымен келеді. Бүл артерияның тармақтары өт қабының алдыңғы және артқы бетімен этіп кейін өзара қосылады. Өт түтіктері де бауыр және өт қабы артериясының тармактары арқылы қоректенеді. Ал қақпа венасына қан өт қабының веналары арқылы қүйылады. Өт қабы бауырдың лимфа тамырларымен байланысты болғандықтан инфекция өттен бауырға тарауы мүмкін. Бауыр қақпасына және үйқы безінің артқы жагына орна- ласқан лимфа бездері ет қабының лимфа жүйесіне жата- ды, сондықтан инфекция лимфа тамырлары арқылы үйқы безіне де таралады. 93
Жалпы өт өзегінің ең соңғы бөлігін ұлтабардың Фатер бүршігі қүрайды. Фатер бүршігі үлтабардың төмен бағытталған бөлігінің артында орналасқан. Жалпы өт өзегі үлтабардың іргесіне қиғаш еніп бүршіктің үшындағы тесік арқылы ішекке ашылады. Бұл тесік өт жолдарының фи- зиологиялық тарылған жерінің бірі. Оның диамитрі 3 мм шамасында. Ал бүған дейін өт өзегі дивертикул тәрізді кеңейген Фатер түтікшесінің ампуласын қүрайды. Ол со- пақ бейнелі, ені 4-6 мм, үзындығы 3-10 мм. Бүл түтікшенің ампуласына өт өзегі және үйқы безінің түтігі ашылады. Өттің • ағуы және оның реті Одди сфинктеріне байланысты (5-сурет). Оның айналмалы және тік орна- ласқан ет талшықтары Фатер бүршігінің ампуласын, ет және ұйқы безінің өзектерін айнала қоршайды. Жалпы өт озегінің төменгі бөлігін айнала қоршаған оралымды ет талшықтары оның ең бір негізгі және нақты қабаты болып табылады. Ол Фатер бүршігінің ұшына дейін жетіп ішек қабырғасының етіне ауысады. Осы ет қабатының өзіндік ерекше қызметіне байланысты оны Вестфаль сфинктері деп атайды. Өт ағуын реттейтін қақпақ рөлін атқаруға ұлта- бардың шырышты қабығының ерекше қүралуы да жатады. Себебі оның тік орналасқан қатпары Фатер бүршігі тесігінің дәл үстіне салбырап түруына оайланысты ішектегі сүйық өттің және ұйқы безінің өзегіне кері бармайды. Фатер бүршігінің ерекше анатомиялық қүрылысының практикалық маңызы өте зор. Мысалы, ол өт жолдарының ең тар белігі болғандықтан ампула қуысына тас тұрып қалып механикалық сарғаю пайда болуы мүмкін. Егер Фатер бүршігі кақпағының қызметі бұзылса, сүйық ішек қуысынан өт және үйқы безі өзектеріне кері шапшып оларда қабыну процесі дамиды. Ал өт үйқы безіне немесе үйқы безінің сөлі өтке құйылса осы өзектердің анатомия- лық тығыз қатынасына байлаңысты панкреатит (үйқы безінің қабынуы) немесе холангит (жалпы өт өзегінің қабынуы) байқалуы мүмкін. Оның дамуына Фатер бүршігінің функционалдық түйілуі (спазм) не органикалық тарылуы (стеноз) зор әсерін тигізеді. Өт жолдарына орналасқан қақпақ аппараты етінің жүмыс реті вегетативтік жүйке жүйесінің симпатикалық және парасимпатикалық беліктеріне байланысты. Жүйке тармақшалары көбінесе өт қабының қабырғасы мен мой- ыншасының бойына орналасқан. Өт қабының мойыншасы механикалық және химиялық қоздырғыштарга өте сезімтал және физиологиялық бел- сенді. Осыған орай қабыну және склероздық процестер көбінесе өт қабының осы бөлігінде дамып, жүйке тар- мақшаларындағы дегенеративті өзгерістер күшейген сайын 94
оның жиырылу қызметі, яғни моторикасы бұзылады. Осы айтылған өзгерістер өт жолдарының төменгі бөліктерінде де жиі байқалады. Өт бөлінуінін, физиологиясы Өт қабының және Фатер бүршігінің жүйкелік аппараты өттің бөлініп шығуында маңызды рөл аткарады. Өт қабы резервуар (ыдыс) ретіңде бауырдан шыққан өтті бірден жинастыра отырып, өттің қысымын көтереді және оның ішекке ағуын реттейді. Бұл процесте өт қабы өзегінің спиральді қақпагы да өт ағуының бағытын айқындауға маңызды қызмет етеді. Өт өзекшелерінің бойына орналаскан сфинктердің (жапқыштардың) еті өт қысымының көтерілуіне қарсылык жасайды. Мысалы, Одди сфинктері қалыпты жағдайда су бағанасы бойынша 100-ден 200 мм-ге дейін қарсылық күш көрсетеді. Алайда өт қысымы 200 мм-ден асып кетсе жапқыш көтеріліп ашылады да, өт ұлтабарға құйылады. Өт қысымының артуына бауырдың өт шығарғандағы қысымы (секреция) және өт қабының жирылуы да әсер етеді. Өт қабының еті жирылып, қуысы тарылганда өттің қысымы су баганасы бойынша 300-375 мм-ге дейін жетеді. Бұл қысым Люткенс, Одди және Вестфаль сфинктерінің қарсылық күштерінен басым болғандықтан өт ішекке қүйылады. Механикалық теория бойынша өттің ағуы тек механи- калық пассивті процесс деп есептеледі. Өттің ішек қуысына баруы Одди сфинктерінің жүмысына байланысты. Ол босаңсығанда өт ішекке бағытталады, ал жирылып қысылғанда — өт қаптан өт езегіне (холедохқа) құйылады. Әрине бүл механикалық теория арқылы өт ағуының толық негізін анықтау мүмкін емес. Өт ағуының физиологиясын зерттегенде өттің ұлта- барға қүйылуы біркелкі жай процесс емес екені анықталған. Оның ас қорыту фазаларына байланыстылығы дәлелденген. Асқазанда қорытылған ас ұлтабарға түскенде Одди сфинктерінің еті босаңсып өт қабының еті жиыры- лады да, өт ішек қуысына құйылады. Бауыр ішінде орна- ласкан өт өзектері қысымының жогарыламауы және өттің ілгері бағытта ақпауы үшін холедохтың еті айнала жиры- лып өттің жолын бөгейді (физиологиялық сфинктер). Ас қорыту кезінде Одди сфинктері ашық қалпыңда қалатындықтан, өт қабының босансуынан бауыр ішіне жи- налған өт және ұйқы безінің сөлі ішекке қүйылады. Одди 95
сфинктерінің босаңсуы түбінен басталып ілгері бағытта түтікшенің үшына қарай тарайды. Бұл процестің негізі Одди сфинктерінің айнала және тіке орналасқан ет топ- тарының жиырылып тартылуына байланысты. Сондықтан ішек қуысына өт және үйқы безінің сөлі бір қалыпта құйылады. Ас қорытылганда үлтабардың қүрамы сілтіленеді де (щелочная реакция) ас қорыту фазасының аяғында Одди сфинктері жирылып жабылады, ал бауырдан бөлінген өт өзекшелер арқылы жалпы өт өзегіне түседі. Өттің қысымы өскен сайын өзекшелердің іргесі керіледі. Ол қалыпты бір деңгейге жеткенде интрамуральді рефлекс арқылы Лют- кенс сфинктері ашылып өт қабының іргесі босаңсиды. Өт қабы толған сайын өттің қоюлығы жоғарылай бастайды. Фатер бүршігінің жұмысының реті және өт қабының, Лют- кенс сфинктерінің моторикасының күрделі өзара қатыстығы жүйкелік рефлекторлық механизм арқылы ре- ттелінеді. Мүнда рефлекторлық иіннің бастапқы элемент- тері ұлтабардың шырышты қабығында орналасқан инте- рорецепторлар. Оларға асказаннан түскен қышқылтым ре- акция ас тітіркендіргіш ретінде әсер етеді. (И. П. Павлов). Ас қорыту фазаларына сәйкес Одди сфинктерінің фун- кционалдық жағдайы симпатикалық не вагустық жүйкеге байланысты. Симпатикалық жүйке Одди сфинктерінің то- нусын төмендетеді, ал вагус — жоғарылатады. Бұл жагдайда тек симпатикалық және парасимпатикалық жүйкелердің тітіркенуі ғана емес, тітіркеңдіргіштіктің күші мен түрі де маңызды рел атқарады. Мысалы, вагус жүйкесін әлсіздеу тітіркендіргенде өт қабы жиырылып тартылады, Люткенс сфинктері бо- саңсиды, холедох бір шама керіліп, Одди сфинктері ашыла- ды. Ал вагус жүйкесіне күшті әсер етілсе Одди сфинктері жабылып, өт қабы жиырылып тартылады. Бұл бауыр ұста- масының патофизиологиялық механизмінің негізі. Вагус жүйкесінің әлсіреуі, не симпатикалық жүйкені тітіркендіру өт қабының, холедохтың, Одди сфинктерінің жиырылып босаңсуына алып келеді. Өттің ағуы өт қабына қарай бағытталады. Мұңдайда өт ішек қуысына түспейді, себебі Одди сфинктерінің төменгі бөлігіндегі Вестфаль сфинктері жиырылып қысылады. Осыған байланысты фар- макологиялық заттардың, тағамдардың Одди сфинктеріне жасайтын функционалдық әрекеттері табылған. Мысалы, магнезияның, күкірт, тұз қышқылы ерітінділерінің, ново- каиннің, өсімдік майының, жұмыртқаның сары уызының, майлардың, атропиннің, нитроглицериннің спазмолитика- 96
лық әсері байқалған. Ал морфин мен прозерин Одди сфин- ктерінің тонусы көтерілуіне және жиырылуына ықпал жа- сайды. Тағамдардын фармакологиялық әсері клиникада ар- найы диагностикалық ем шараларын қолданғанда кеңінен пайдаланыл ады. Үлтабардың іиырышты қабығының симпатикалық және парасимпатикалык интрарецепторларының тітіркендіру әсері мен өт ағуының барысына кортико-висцералді бай- ланыстардың да маңызы өте зор (И. П. Павлов). Гуморальды факторлардың ішінде үлтабардын шырыш- ты қабығыңда пайда болатын холецистокинин, секретин сияқты гормондар өттің және үйқы безі сөлінің бөлінулеріне ерекше әсер етеді. Өт ағуының физиологиялық процестерінің, әсіресе өт жолдарының әр бөліктерінде орналасқан сфинктер аппа- раттарының функционалдық арақатысының бүзылуы бірқатар патологиялық өзгерістерге әкеліп соғады. Мыса- лы, өт қабының созылуы, Люткенс сфинктерінің қысылуы өт қабында тастың пайда болуына ықпал жасайды. Одди сфинктерінің жабылуына байланысты үйқы безінің өзегіне өттің кері шапшуынан үйқы безі қабынады. Одди сфинк- терінің әлсіреуінен үлтабардың ішіндегі микробтар кері қарай өтіп, өт жолдары мен үйқы безінің өзегіне тарау- ынан созылмалы бауыр кабынуы (гепатит), үйқы безінің қабынуы (панкреатит) және өт өзегінің қабынуы (холан- гит) пайда болады. Сонымен, өт ағуының физиологиялық процестерінің бүзылуынан өт жолдарында бірқатар органикалық өзгерістер, бүзылыстар өріс алады, ал өт жолдарында, өт қабында байқалатын қабыну жәйттері де өт ағуының бүзы- луына әсер етеді. Оларды анықтап делелдеу, тиісті ем шараларын қолдану арнайы зерттеулер арқылы ғана мүмкін болады. Өт қабы мен өт жолдарының патологиясын арнайы анықтау тәсілдері Өт қабы мен өт жолдарының қалыптан тыс өзгерістерін арнайы зерттеу тәсілдерінің түрі және көлемі әр жағдайда жеке шешіледі. Ол патологияның түріне, науқастың жағдайына, асқынған аурулардың дамуына байланысты. Көбінесе аурудың диагнозын толық анықтау үшін ар- найы кешеңдік, функционалдық, морфологиялық зерттеу тәсілдерін қолдануды керек етеді. 4—606 97
Соңғы жылдары клиникалық тәжірибеге енгізілген жаңа зерттеу әдістерін атай отырып (ультрадыбысты зер- ттеу, компыотерлі томография, лапароскопия және т. б.), ежелден қолданылып келе жатқан әдістерді де айта кетуге тура келеді. Себебі олар қарапайымдылыгына, оңайлығына байланысты көптеген клиникаларда, әсіресе аудандақ, кейбір қалалық ауруханаларда осы уақытқа дейін қолданылады. Диагнозды анықтау арнайы зерттеу әдістерін қолданып операция алдында өт қабының, өт өзектерінің, бауыр және ұйқы безінің функционалдық қалпын тексеру, сол науқасқа қолайлы операцияның түрін анықтау үшін жаса- лады. Биохимиялық зерттеулер Өт шыгару жүйесінің әр түрлі қабынуына байланысты өт ағуының бүзылуынан және өт жолдарындағы инфекци- яның жоғары багытта жылжу себебінен организмнің био- химиялық көрсеткіштерінде көптеген патологиялық өзгерістер байқалады. Сондықтан бірсыпыра биохимиялық көрсеткіштердің арасынан күнделікті тәжірибеде қолайлы, ең мағлүматты және маңызды түрлерін ғана айта кеткен жөн. Билирубин бауырдың пигменттік қызметін және өт ағымының бүзылуын анықтайтын ең маңызды көрсеткіш. Билирубиннің 2 фракциясы болады: гемобилирубин (қандағы белокпен байланысқан) және холебилирубин (бе- локпен байланыспаған). Гемобилирубин ретикулялді-эңдо- телиалды жүйесінде қанның ақ сүйығында гемолиз есебінен пайда болған гемоглобулиннен қүралады. Қүрамында белок болғандықтан гемобилирубин суда ерімейді, сондықтан бүйрек арқылы сыртқа шығарылмайды. Гемобилирубин ба- уыр ішінде белоктан босап суда еритін холебилирубинге айналады да, өтпен ішек қуысына қүйылады. Гемобили- рубин бауыр тканінде глюкурон қышқылымен қосылып моноглюкуронид-билирубин (I пигмент) және диглюкуро- нид-билирубин (II пигмент) түзеді. Сол себептен гемоби- лирубинді кейбір авторлар бос, яғни таза билирубин деп, ал холебилирубинді байланысқан билирубин деп атайды. Сау адамдағы жалпы билирубиннің 54%-ті — гемобилиру- бин, 25%-тІ — холебилирубин болады. Өтте холебилирубин тотықтырғыш процестер арқылы илинге айналады; ал тоқ ішекте кәбінесе жартылай у{ стеркобилинге айналып нәжіспен сыртқа шығады. Уроби- 98
линнің бір бөлігі ішектен қанға сіңіп қақпа венасы арқылы бауырға қайта айналып келіп билирубинге ауысады, ал аздаған бөлігі бүйрек арқылы зәрмен сыртқа шығады. Қандағы билирубиннің қалыпты мөлшерден асуы мына жағдайларда мүмкін болады: эритроциттердің шамадан тыс ыдырауы (гемолитикалық сарғаю), бауыр клеткаларының билирубинді қорытып шығару қабілетінің бүзылуы (парен- химатозды сарғаю). Билирубиннің фракциясын анықтау арқылы клиникада сарғаюдың түрлерін ажыратуға болады. Гемолитикалық сарғаю кезінде қанда билирубиннің мөлшері жоғарылап, нәжістегі стеркобилиннің және зәрдегі уробилиннің мөлшері өседі. Механикалық сарғаю кезінде нәжістегі стеркобилин мен зәрдегі уробилиннін мөлшері төмендейді де, гемобилирубии мен холебилирубиннің мөлшері керісінше жоғарылайды және зәрде өт пигмент- тері байқалады. Өт пигменттері қосылғандыктан зәрдің түсі сарғаяды да, қүрамында стеркобилин болмағандықтан нәжістің түсі ақшыл болады. Трансаминазалар тесті. Клиникалық жағдайда екі трансаминаза кең қоданылады. Олар глютаминалании трансферазасы (ГАЛТ) және глютаминаспаргин трансами- назасы (ГАСТ). Бұл индикаторлық ферменттер клетканың цитоплазмасында және митохондриясыңда орналасып ерек- ше қызмет атқарады. Трансаминазалар көбінесе бауыр клеткаларында болуымен қатар бұлшық етте және басқа тканьдерде де кездеседі. Сондықтан трансаминазалар мөлшерінің жоғарылауы тек бауыр ауруларында ғана емес, сонымен бірге дистрофиялық процестерде де болады (ми- окардтың инфарктінде, жедел панкреатитте, ревматизмде жарақаттануда және т. б.). Клеткалардың пердесінен (мембрана) сүзіліп өтуі се- бепті трансаминазалар қалыпты жағдайда қаниың қүра- мында болады. Клетка пердесінің өткізгіштік қасиетінің жоғарылау- ынан қандағы бұл ферменттердің мөлшері де көбейеді. Трансаминазалар мәлшерінің өсуі сары ауруда, бауыр цир- розында жиі байқалады. Механикалық сарғаюда да транс- аминазалар көбейеді, бірақ ол аз ғана уақыт аралығында ғана байқалып, мөлшері көп жоғарыламайды. Сондықтан трансаминазаларды зерттеу сарғаюдың себебін анықтауда, диагноз қоюда клиникалық бағалы тест. Сілтілік фосфатаза (СФ)—бауыр ауруларының диаг- нозын анықтауда маңызы зор экскрециялық фермент. Негіздік фосфотазаның 10% бауырдан шықса, қалғаны 99
сүйектен шығады. Алайда қалыпты жағдайда негіздік фос- фотаза тек бауыр арқылы өтпен ғана шығарылады. Өт ағуы бүзылуы себебінен бұл ферменттің қандағы шоғырлануы (концентрация) артады, сондықтан ол бағалы диагностикалық көрсеткіш болып саналады. Қанның ақ сұйығынын, жалпы белогы және оның фракциялары (бөлшектері) Өт ағуының бүзылуынан және өт жолдарындағы созыл- малы қабынуларда байқалатын бауырдың белок алмасу қызметінің нашарлауынан қанның ақ сұйығындағы бело- ктың және оның фракцияларының мөлшері өзгереді. Ба- уыр қызметінің нашарлауы алдымен альбумин мөлшерінің төмендеуінен байқалады. Қандағы альбуминнің динамика- сын зерттеу консервативті және оперативті емнің нәтижесін дәлелдеуге, операция алдында арнайы тера- певтік коррекция жүргізуге мүмкіндік береді. Механикалық сарғаю кезінде қанда альбумин мен гло- булин белоктарының фракцияларының төмендеуінен жал- пы белоктық мөлшері де анағүрлым азаяды. Альбумин мен глобулин белоктарының қатынасы (А/г коэффициенті) альбуминнің төмендеуін және глобулиннің компенсаторлық өсуін айқындайды. Қалыпты жағдайда бүл коэффициент 1,2—2,0-ге тең. Протромбиннін, белсенділігі. Протромбин уақытын анықтау үшін әуелі қанның ұю мезгілі анықталады (Квик тәсілі). Қалыпты жағдайда ол 15-20 секундке созылады. Ал зерттелген қанның және сау адам қанының протромбин уақытының қатынасы процент арқылы белгіленіп, про- тромбин иңдексі деп аталады. Қалыпты жағдайда ол 80— 100 % -ке тең болады. Механикалық сарғаюда және бауырдың басқа ауыр дерттерінде оның мөлшері төмен- дейді. Протромбин индексінің диагностикалық ақпарат маңызы шамалы болады, себебі ол аурудың тек соңғы асқынған деңгейлерінде ғана өзгере бастайды. Микроэлементтер. Бауыр ауруларында болатын функ- ционалдық өзгерістерді анықтауда бауырдағы темір және жез металдарын зерттеудің маңызы зор. Механикалық сарғаюда қанның ақ сүйығындағы мыстың мөлшері өседі, себебі ол денеден өт арқылы шығарылады, ал темірдің денгейі мұнда көп өзгермейді, сондықтан клиникада жез бен темірдің қатынасын анықтау ете багалы диагностика- лық тест болып саналады (жез-темір коэффициенті). Сау адамдарда бұл коэффициент 0,8—1,0 болса, механикалық 100
сарғаюда 1,2—1,3 дейін өседі, паренхиматоздық сарғаюда аталған коэффициент 0,1—0,7-ге дейін төмендейді. Бұлар әр түрлі дифференциальды диагноз жүргізуге маңызды көрсеткіштер болып табылады. Арнайы зерттеу тәсілдері Ұлтабарға зонд енгізу. Өт кабының және өт өзек- терінің функционалдық жағдайын тексеруде ұлтабарға енгізілетін зонд көп мүмкіншіліктер береді. Зонд арқылы енгізілген магнезий сульфаты өт қабының жиырылып, Фа- тер сфинктерінің ашылуына ықпал жасайды, Зерттеу нәтижесінде өт қабынан өттің шығу мезгілі және оның көлемі анықталады. Қалыпты жағдайда зерттеу кезіңде науқас ауырсын- байды. Ал ауырсынса және өт аз шығып не шықпаған жағдайда өт ағуына бір кедергі бар екенін білуге болады. Бұл әдістің мүмкіншіліктерін өсіру үшін Дальрадо Феб- рес тәсілін қолдануга болады. Ол бойынша науқас ішкен метилен көгі бауырда түсін жогалтып, кейіннен өт қабына жиналганда өзінің көк қалпына қайтып оралады да ұлта- бардан зонд арқылы шығады. Сондықтан өттің көгеріп шыққан метилен көгінің өт қабына тоқтамай, кедёргісіз ұлтабарға түскенін анықтайды. Егер ет қабы өзегінде ке- дергі болса бауырдан шыққан өт, өт қабына бармай тіке ұлтабарға түседі. Мұңдай жағдайда өттің түсі көкке боял- майды. Кейде операция жасап өт қабын алып тастағаннан кейін осы тексеру жүргізілгенде өт қабының алынып тас- талғанына қарамай өт көгеріп шығуы мүмкін. Ондай жагдайда өт өзегінің соңғы жағында кедергі болып, өттің өт өзегінде көп уақыт тоқтап қалуына немесе бірінші операция жасаганда өт қабының толық алынбай қалуына байланысты деп жорамалдау керек. Зонд арқылы алынған өт микроскопиялық, химиялық және бактерологиялық зерттеулерге жіберіледі. Бауырды радиизотоппен зерттеу. Радиоактивті изотоп- тар арқылы бауыр клеткаларының изотопты сіңіру және шығару қызметтерін, ондағы қан айналысын, өт ағуын зерттейді. РадиоактивтІ иод|3|-мен белгіленген бенгал розасымен зерттеу. Бенгал розасы бауыр клеткалары арқылы қабылданып өтпен бірге ішекке қүйылады. Осы себепті процестің жылдамдығын, иодІЗІ-дің бауырга сіңу мөлшерін және өтпен шыгуын тексеріп бауырдың қызметін анықтауға болады. Егер бауыр клиренсі немесе изотоптың 101
бауырға сіңуі және ішекке шығуы баяуласа, онда өт ағуында механикалық кедергінің бар екендігін көрсетеді. Сканирование тәсілі. Бүл әдістемеде радиоактивті кол- лоидты алтын АИ198 қолданылады. Алтын қанға еңгізілгеннен кейін сканер аппараты арқылы оның бауырға сіңгені белгіленеді және оның көк бауырда (селезенка) жиналу себебінен сол мезгілде оны да зерттеуге болады. Сондықтан бауырдың функционалды жагдайын, көлемін, формасын, патологияның ұясын зерттеп табуға мүмкіндік туады. Мысалы, бауырдың бүкіл дене бойына тараған ауруларында ағзаның біркелкі радиоактивтілігі төмендейді. Үялы ауруларда бауыр суретіңде препарат сіңбеген бос “суық” аймақтар белгіленеді. Бүл тәсіл бойынша бауыр- дағы көлемі 2 см және 5 см тереңдікте жатқан немесе диаметрі 4 см, тереңдігі 10 см үяларды аныктауға болады. Сцинтиграфия әдістемесі бойынша жоғарыда айтылғандарға қосымша өт ағуын, оның динамикасын, ішекке қүйылуын дәлелдеу оңай. Радиоизотопты пакреатография. Селен-метионин изо- топы үйқы безінің клеткаларына сіңуі себебінен бүл тәсіл арқылы ағзаның бейнесін суретке түсіріп, оның көлемін, функционалды жағдайын және ошақты процестерін анықтауға болады. Рентгендік зерттеулер. Іш қуысын жалпы рентгеногра- фия арқылы тексеру ең алғаш және міндетті түрде бауыр және өт жолдары патологиясында қолданылатын арнайы зерттеу тәсілі. Осы зерттеу арқылы бірден өт қабының кальций тұздарынан құралған тастары, бауыр эхинококкгі және абцесі анықталады. Бауыр мен көк бауырдың рент- гені арқылы олардың көлемі, түрі және патология көкетке тарағанда байқалатын өзгерістер айқындалады. Егер өт жолдарында газ байқалса, онда Одди сфинктерінің кла- пандық қызметінің бүзылғаңдығын, өт пен ішек ара- лығында жыланкөз (фистула) немесе бүрын салынған анастомоз барын қөрсетеді. Кейбір жагдайларда бұл зерт- теуге қосымша Іш қуысына (пневмоперитонеум) немесе іш пердесінің артына (ретропневмоперитонеум) газ жіберу тәсілдері қолданылады. Асқазан мен үлтабарды рентгенконтрастық жолмен зерттеу. Көптеген науқастарда қосымша хирургиялық ем қажет ететін патогиялар (бұзылыстар) көкеттің өңеш тесігінің жарығы, асқазан немесе үлтабар жарасы мен полиптар, қойнаулар (дивертикулдар), дуоденостаз және т. б. кезде- 102
сетіндіктен бұл әдіс жоспарлы операция алдында міндетті түрде жасалады. Егер науқасқа бүрын папиллосфинктеропластика не хо- ледохдуоденостомия операциялары жасалған болса, онда эт өзектеріне контраст барып олардың суреті көрінеді. Осы тәсілдің диагностикалық мүмкіншілігін арттыру үшін адам- ды Тренделенбург қалпы бойынша жатқызып немесе іш іргесін қолмен басып (гиперпрессия) көру қажет. Егер эт жолдарының кеңігендігі анықталып, оған кірген контраст зат адамның тіке түрған қалпында 15-30 минуттан кейін ішекке қайта шықпаса, оңда салынған билиодигестивті анастомоздың немесе Одди сфинктерінің қайта тарылғанын (рестеноз) білеміз. Холедоходуоденоанастомоз операциясы- нан кейін холедохтың ең төменгі, үлтабар артыңдағы (ре- тродуоденалды) бөлігінде контраст түрып калса, онда іріңді қабыну процесі дамыганы белгілі болады. Үйқы безінің қатерлі ісігінде үлтабардың ішкі бетінін қатпарлары жазылып, іргесі қатайып “тонкерілген 3 сан- ының белгісі” байқалады. Бүл белгі релаксациялы дуоде- нография немесе жасанды гипотония әдістемесі арқылы анықталады. Үйқы безінің көлемінің өсуі себебінен (қабыну, рак, сары сулы ісік — киста) үлтабар имегінің кеңуі мүмкін. Көптеген жағдайларда эт ағуын бөгейтін Одди сфинктеріне іргелес (парафатеральды) дивертикул анықталады. Динамикалық дуоденография арқылы контрастың үлта- бар бөліктерімен жүру мезгілін бақылап, функционалды қалпын не механикалық кедергі бар екендігін (дуодено- стаз) аныктаймыз. Дуоденостаздың механикалық түрі көп жағдайда эт түтіктері мен үйқы безінің созылмалы қабынуларының себептерінің бірі. Ал функционалды дуоденостаз өт немесе үйқы безінің созылмалы дертінің негізінде өріс алады, сондықтан операция алдында үлтабардың тасымалдау (транспорттық) функциясын анықтаудың маңызы зор. Холецистография. Бул тәсілдің негізінде бауыр клет- калары ішке енгізілген рентгенконтрасты иод препаратта- рын өзіне сіңіріп, оны өт арқылы шығару қабілетіне арналған. Атап айтқанда, бұл зерттеудің нэтижелі болуы бауыр клеткаларының функционалды қабілетіне байланы- сты болады. Мысалы, бауыр циррозында, механикалык сарғаюда, бауырдың сіңіру-шығару қызметінің нашарлау- ынан контраст өт жолдарына қарай жүрмейді және қаннын жалпы белогінің мөлшері төмендегенде де контраст етке бармай бүйрек арқылы шығып кетеді. Сондықтан бауыр 103
клеткаларының функционалды жағдайын дұрыстау үшін 3 тәулік бойы арнайы дайындық өткізіледі немесе бүл әдістің мүмкіндігін өсіру үшін контраст венага белок ерітіндісіне қосып жіберіледі. Ол үшін контрасты 150-200 мл белок препараттарына (альбумин, альвезин, протеин ж. б.) қосып венаға жібереді. Контраст белокпен қосылып бауыр клеткаларына жақсы сіңеді де өтпен шығады. Сондықтан билирубин жоғарылаған жағдайда (мөлшері 100 мк/моль/л) немесе қандағы белок төмендегенде зерттеу нәтижелі аяқталады. Рентген суретте өт жолдары жақсы белгіленіп, ондағы бұзылысты анықтау оңайланады. Бұрын кеңінен қолданылған холецистохолангография әдісі қазір сирек пайдаланылады. Себебі соңғы жылдары бұл тарапта жаңа тәсілдер енгізілді (УЗИ, компютерлік томография және т. б.). Тікелей тері-бауыр арқылы инемен жасалатын холан- гиография. Қандағы билирубин 10 мк/моль/л-ден асса вена арқылы жүргізілетін холангиография көбінесе ешқандай нәтиже бермейді. Мүндай жағдайда контраст өт жолдарына үзын инемен тікелей тері мен бауырды тесу арқылы жіберіледі. Бірақ мүндайда байқалатын көптеген асқынулар бүл әдістің жиі қолданылуына мүмкіндік бер- мейді. Мысалы, бауырдағы иненің түсынан қан немесе өт іш қуысына ағып, кейіннен іш қуысының қабынуы мүмкін. Сол себептен бүл әдіс ерекше диагностикалық қиын жағдайларда, сарғаюдың себебі басқа әдістер арқылы анықталмағанда, бүрын өт пен бауырға операция жасалған адамдарға немесе дәл операция алдында жасалынады. Кейінгі кезде жапон ғалымдары ойлап тапқан өте жіңішке Сһіва инесі қолданылады. Мұнда инемен тесілген бауыр- дың тесігі өте жіңішке болатындықтан осы әдісті қолданғаннан кейінгі асқынулардан алдын ала сақтану оңай. Бүл әдіс лапароскопия кезінде қан немесе өт ағу- ақпауын қадағалау үшін және дер кезінде ем шараларын қолдану үшін жасалады. А. А. Шалимов бауырдағы иненің орнына тез кататын арнайы паста енгізіп, аузын бітеп тастайды. Әдісті қолдану тәсілі: үзын ине адамның демін тоқтатып, алдыңғы, ортаңғы қолтық сызықтарының және УІП-ІХ қабырғалар аралығының дәл ортасымен төс шеміршегінің бағытында бауырға 15 см тереңдікке енгізіледі. Инені жайлап артқа тарта отырып өт шығуын қадағалайды. ИненІң бойымен өт жолдарына 20.0 мл контраст жіберіледі. Оны рентгентеледидар арқылы 104
байқап, өт жолдарының рентген суреті түсіріледі. Егер инені бірінші салғанда өт шықпаса, оны суырып алып екінші қайтара салады. 3-4 рет қайталаганнан кейін де өт шықпаса механикалық сарғаю жоқ деген түжырымға ке- луге болады. Зерттеуден кейін науқас үнемі дәрігердің бақылауында болуы тиіс. Себебі ине кірген бауыр тесігінен өт ағып Ішке құйылып, іште қабыну процесі (перитонит) дамуы мүмкін. Аталған белгілер байқалған сәтте (іштің қатты ауруы, іш пердесінің тітіркену симптомдары) науқас жедел түрде операцияға алынуы керек. Бұл тәсіл өт жолдарының төменгі бөлігі толық бітеліп қалған жағдайларда диагнозды анықтауға мүмкіндік береді. Рентген суретінде өт жолдарының диаметрі, өт түтіктерінің қабырғаларының өзгерістері, контрастың үлтабарға өтуі, өзек ішіндегі тас, өзектің тарылуы және ісіктері анықталады. Бұл әдісті механикалық сарғаюдын ауыр түрлерінде немесе операция жасауға келмейтін жағдайда пункциялық холангиостомиямен аяқтайды. Ол үшін рентгендік қадағалау арқылы өт өзегіне ине бойымен жіңішке түтік (катетер) енгізіліп, қалдырылады. Өт өзегінде қалды- рылған осы *түтік өтті уақытша немесе үнемі (операция жасауға келмейтін асқынған қатерлі ісіктерде) сыртқа шығаруға мүмкіндік береді. Қан құрамындағы билирубин қалыпты мөлшерге келіп және бауыр қызметі қалыптасып, науқастың жағдайы дұрыстала бастағаннан соң ғана аурудан толық айықтыратын (радикалды) операция жасалады. Өт жолда- рына еңгізілген түтік арқылы антибиотиктер, антисептик- тер жіберіліп инфекциялық қабынуды емдеуге болады. Түтік қойылған науқас дәрігердің бақылауында болуы қажет. Өйткені түтіктің маңайынан қан, өт іш қуысына қүйылып кетуі мүмкін. Фистулохолангиография. Өт жолдарында қалдырылған түтікше (дренаж) арқылы немесе өттің теріні тесіп сыртқа шыққан жолы (фистула) арқылы контраст жіберіліп жа- салатын рентгендік зерттеу — фистулохолангиография деп аталады. Бүл әдіс өт жолдарының рентгендік суретін анықтап, ондағы өзгерістерді ажыратуға толық жағдай жасайды. Лапароскопия. Іш қуысында орналасқан ағзаларды ла- пароскоп аппараты арқылы көріп зерттеу тәсілі — лапаро- скопия деп аталады. Ол арқылы бауырдың түсін, бетін, көлемін, үстіндегі өзгерістерін (ісік, эхинококк, киста, 105
цирроз) анықтайды. Мысалы, механикалық сарғаюда бау- ырдын түсі жасыл, жедел гепатитге — қызыл, ал созыл- малы гепатитте — шүбар болып көрінеді. Егер өт жолдарының төменгі бөлігінде кедергі болса өт қабы тырсылдап түрады. Ал ісік бауырдың қақпасында орналасса өт қабы бос болып көрінеді. Жедел қабынуда ет қабы керіліп, түсі қызғылттанып, қабырғалары ісінеді де, бетіне шарбы май, фибрин талшықтары жабысады. Кейбір жағдайларда лапароскопия кезінде бауыр тканін биопсияға алып зерттеуге немесе лапароскопия бақылауымен бауырды инемен тесіп холангиография жасауға болады. Ретроградтық холангиопанкреатография. Соңғы жыл- дары өт жолдарын зерттеу әдістерінің ішінде кең та- рағандарының бірі, көбінесе механикалық сарғаю асқын- ғанда қолданылатын ретроградтық холангиопанкреатогра- фия әдісі. Бүл әдіс фибродуоденоскопия арқылы іске асы- рылады. Зерттеу алдында медикаменттік дайындық еткізіледі. Ол ушін 30 минут бүрын бүлшық етке 2 мл 0,1% метацин ерітіндісі, ал 5 минут қалғанда, венаға 2-1,5 мл 0,1% атропин және 5 мл 10% кальций глюконатының ерітіндісі жіберіледі. Премедикациядан кейін ұлтабарға фибродуоденоскопия енгізіліп, үлтабардың ішкі қабырға- сының төменгі бөлігі жағынан оның үлкен бүршігі табы- лады. Оның түсі көбінесе қызғылт, ал пішіні үшбүрышты төмпешік тәрізді болады. Бүршік үшында орналасқан тесігі өте тар (диаметрі 0,2-0,7 мм) келеді. Өт жолдары бөгелген кезде одан өт шықпайды, ал қалыпты жағдайда өт шап- шып шығып түрады. Үлтабардың үлкен бүршігіңдегі өзекке түтік кіргізіледі де сол арқылы контраст зат жіберіледі. Бұл әдіспен өт жолдарының рентген суретін, олардың диаметрін, бөгелуін және үйқы безінің өзегіндегі бүзылыстарын анықтауға бо- лады. Ультрадыбыс зерттеуі. Аппарат арқылы іш қуысыңдағы ағзаларға жіберілген ультрадыбыс толқындарының шағы- лысуына байланысты экранда ағзаның бейнесі көрінеді. Зерттеу арқылы ағзаның көлемін, пішінін, тығыздығын және басқадай өзгерістерін айқындауға болады. Мысалы, өт қабының, өт жолдарының көлемін, қабырғасының бүзы- лыстарын, қуысындағы тастарын анықтауға мүмкіндік ту- ады. Бүл зерттеу қиыншылық туғызбай, нәтижесі жоғары болатыңдықтан соңғы кезде жиі қолданылады. Операция барысындағы зерттеу. Зерттеу тәсілдерінің көптігіне және олардың диагностикалық мүмкін- 106
шіліктерінің жеткіліктігіне қарамастан толық диагноз тек операция үстінде ғана анықталады. Сонымен қатар кейбір жағдайларда ауруды тек операция кезіңде ғана анықтауға болады. Іш қуысын ашқаннан соң өт қабына жабысқан шарбы, асқазан және ішек босатылады. Зерттеу бауырдан баста- лып оның көлемі, түсі, тығыздығы, өт қабының түсі және саусақпен басып қарау арқылы оның ішіндегі өзгерістер (тас, ісік) анықталады. Асқазан, үлтабар, көкеттегі өңеш тесігі мұқият түрде зерттеледі. Одан кейін көк бауыр, бүйрек, тоқ Ішек және ащы ішек, жамбас қуысындағы ағзалар тексеріледі. Бүл зерттеу міндетті түрде үнемі жүргізіледі, себебі мүндайда іш қуысында кездесетін қосымша сырқаттардың бар-жоғы белгілі болады. Бауырдың астында орналасқан өт қабы мен бауыр- ұлтабар жалғамасы тампондармен қоршалып, басқа іш қуысынан бөлектенеді. Өт қабының мойыншасын қыскыш арқылы тартып оның түтігін қаптаған іш пердесін тілген соң жалпы өт өзегі (холедох) көрінеді. Оның пішіні, көлемі, түсі анықталады, қалыпты жағдайда өт қабы түтігінің диаметрі 0,2 см, холедох 4-8 мм-ге тең болады. Холедохтың диаметрі 10 мм не одан да үлкен болса, ол өт ағымының бүзылып, өт өзегінің төменгі белігінің бөгелгенінің белгісі (тас, Одди сфинктерінің қабынып қысылуы, тарылуы). Өт жолдарына байланган тастарды анықтау үшін вин- слов тесігіне бас бармақ үшын енгізіп, ал басқа сау- сақтарды холедохтың үстіне орналастырып басып, сипап көреді. Үйқы безінің бас жағын да ұлтабар арқылы сау- сақпен басып, оның көлемін, қоюлығын (консистенция) анықтауға болады. Өт қабы алынғаннан кейін оның түтігіне катетер енгізіліп манометрия жасалады. Өттің қысымын тексергеннен кейін осы катетер арқылы рент- гендік контраст жіберіледі де, операция үстіндегі холанги- оскопия, холангиография жасалады. Этиологиясы мен патогенезі Осы күнге дейін жедел холециститтің пайда болуының негізгі себептері деп инфекция мен өттің ағуының бұзы- луын атайды. Өт қабына инфекция мынадай жолдармен түсуі мүмкін: 1) порта системасынан әуелі бауырға, сонан соң өтпен бірге өт жолдары арқылы; 2) бауырдан өт қабына лимфа жүйесі арқылы; 3) үлтабардан кері қарай 107
Фатер бүршігінің тесігі арқылы жалпы өт өзегіне сонан соң өт қабына. Созылмалы холециститте де өт қабында микробтар болады, бірақ олар үнемІ қабындырмайды. Өт қабының қабынуының жедел түрі өт ағуының бүзылғанын көрсетеді. Ал мүның өзі көбінесе өт қабы мойыншасының немесе өт қабы өзегінің таспен бітеліп қалуына байланысты. Арнайы тексергенде науқастардың 85—90%-нің өт қабында тас бары анықталған. Өт қабы қабырғасындағы қан айналы- сының бүзылуы (атеросклероз салдарынан) немесе үйқы безі сөлінің кері жүріп өт жолына түсуі де өт қабының жедел қабынуында маңызды рөл атқарады. Жедел холециститгің ете жиі байқалатын асқынуларына іш қуысы перитониті, холангит, панкреатит және бауыр іріңдігі жатады. Жедел тасты холециститте өт жолдары тас арқылы бөгеліп механикалық сарғаю дамуы мүмкін. Егер өт қабының түтігі бітелсе холецистит ерекше түрде дамып, оның куысына су жиналады (өт қабының шемені), не болмаса өт іріңдеп эмпиемаға айналады. Лям- блиоз, аскаридоз сияқты паразитарлы аурулар да өт қабының қабынуына себепкер болады. Күнделікті қолдануда холециститтің түрлері төмен- дегіше жіктеледі: I. Алғашқы жедел холецистит (тасты, тассыз): а) жай (катаралды), ә) іріңді (флегмонозды), б) шірікті (гангре- нозды), в) тесілген (перфоративті), г) асқынған түрі — перитонит, холангит, өт жолдарының бөгелуі, бауыр іріңдігі және т. б. II. Қайталамалы (рецидивті) жедел холецистит (тасты, тассыз): а) жай, ә) іріңді, б) шірікті, в) тесілген, г) асқынған түрі. Аурудын, клиникасы Жедел холецистит ауруының клиникасы өт қабында дамыған өзгерістерге, аурудың барысына, асқынуларына және организмнің жағдайына байланысты. Аурудың бастапқы кезінде оң жақ қабырғаның асты үстама түрінде қатты ауырады. Іш қуысында пайда бола- тын ауырсыну жоғары қарай, яғни оң жақ иыққа, жауы- рын түсына, кебеже сүйек үстіне тарап, науқас лоқсып, қайталап запыран күсады. Дене қызуы 38-39в-қа дейін көтеріліп, адам қалтырап тоңады. Холециститтің жай түрінде жүрек соғуының жилігі температураның өсуіне сәйкес келеді, ал деструк- 108
тивті түріңде екеуінің қатынасы өзгереді. Кейбір сырқат адамдардың көздерінің ағы сарғаяды, өт жолдарында ке- дергі бар жагдайларда терісі де сарғая бастайды. Төмендегі кестеде сарғаю түрлерінің дифференциялдық айырмашылықтары келтірілген. Сарғаю түрлерінің дифференциалдық айырмапіылықтары Көрсеткіштер Сарғаю түрлері механикалық паре нхи матозд ы гемолитикалық Билирубині (қандағы) тез кәбейеді (Ван-ден-Берг- тің тіке реак- циясы) тез көбейеді шамалы көбейеді (Ван- ден-Берг, тіке емес реакция- сы) Билирубину- рия бар, едәуір бар жоқ Нәжіс түсі ақ (стеркоби- лин жоқ) өзгермейді өте қанық қошқыл қызыл қоңыр Көк бауыры өзгермеген өзгермеген, кейде үлкей- еді өте үлкейген Бауыры үлкейген шамалы үл- кейген үлкейген Ауырусыну - бар, басталуы үстамалы шамалы ғана жоқ Трансаминаза шамалы көбейеді тез көбейеді Альдолаза шамалы кө- бейеді тез көбейеді СілтілІ фосфа- тазаның бел- сенділігі тез кебейеді шамалы кө- бейеді Іштін алдыңғы бетін, қабырға үстін қолмен басып көргенде оң жақ қабырға асты ауырсынады, еті тартылып қатайғаны және іш пердесінің тітіркену белгілері байқалады. Бұлар өт қабының бүзылуынын (деструктивті) немесе іш қуысы пердесінін қабынып асқынған кезеңінің нақты белгілері. Егер он жақ қабырға түсын алақан 109
кырымен жайлап соқса ауырсыну күшейе түседі (Ортнер- Греков белгісі). Ал іштің өт қабы орналасқан түсын сау- сақпен басса, ауырғаны байқалады (Образцов симптомы). Оң жақ қабырға түсынан ішті саусакпен қаттырақ басып көргенде науқастың терең дем ала алмайтыны белгілі болады (Мерфи симптомы). Жедел холециститтің клини- калық белгілері нақты анықталган кезде Образцов және Мерфи симптомдарын тексерудің қажеті аз, себебі бүл жағдайда қабынған өт қабы зақымданып жыртылып тесілуі (перфорация) мүмкін. Өт қабы қабынғанда оң жақ бүғана сүйектің үстін қолмен ептеп бассаңыз науқас ауырсынады (Георгиевский симмптомы). Аурудың бастапқы кезінде ішті жайлап сипағанда өт қабының үлкейіп, тырсылдап түрғанын байқауға болады. Бұл өт қабының шеменінің (водянка) асқынғанының белгісі. Ал шірікті немесе тесілген өт қабының қабынуында іш қуысының алдыңғы қабырғасының қатайғандығынан және қатты ауыр- сынғанынан өт қабын саусақпен басып табу мүмкін емес. Аурудың бүл түрлерінде ішті (оң жақ қабырға астын) жайлап саусақпен басқанның өзінде де қатты ауырады. Іш қуысы қабырғасының оң жақ бөлігінің еті тартылуынан кіндіктің оңға немесе жоғарыға қарай жылжығаны байқалады (Караванов және Спектор белгісі). Өт қабының мор4 логиялық өзгерістері аурудың кли- никалық белгілеріне үнемі сәйкес келе бермейді. Мысалы, операцияда аурулардың 15—20 % -інде холециститтің бүзылған (деструктивтік) түрлері анықталғанымен, олар- дың клиникалық белгілері өт қабының бүзылып қабынуына сәйкес келмейді. Аурудың созылмалы түрлерінің ұстама- сында да өт қабы семіп, қабырғаларында қатаю (склероз) пайда болуына байланысты оның клиникасы айқын анықтал майд ы. Науқастың қанын зерттегенде нейтрофильді лейкоци- тоздың (10 000—20 ал адам сарғайған жағдайда қандағы билирубиннің де көбейгені (гипербилирубинемия) анықталады. Өт қабының алғашқы және тассыз жай қабынуында науқастардың 30—50%-ті сауыгып кетуі мүмкін. Ал холециститтің бүзылған (деструктивті) түрлерінде операция жасалмаса, науқастың жағдайы ауыр болып, 3—4 күннен соң қабыну инфильтраты дамып, ол өт қабының маңайындагы тоқ ішекпен, үлтабармен, үлкен шарбы маймен және бауыр-ұлтабар жалғамасымен жабы- сып ұйысып қалады. Сәтгі жағдайда кейде инфильтрат тарап адам жазылуы мүмкін. Ал кебінесе қабыну үдеп инфильтрат іріңдікке (абсцеске), іш қуыс пердесінің 110
қабынуы — перитонитке, іріңді өт өзегінің қабынуы ан- гиохолитке, бауыр іріңдігіне және басқадай ауыр асқынуларға келтіреді. Өт перитониті Кейбір жағдайларда өт қабының тесілуі анықталмаса өт іш қуысына өтіп, соның салдарынан іш пердесінің қабынуы мүмкін. Ол деструктивті холециститте, не өт жолдары бөгеліп бітелген жағдайда немесе оған үйкы безі қабынуы қосылғанда байқалады. Өт перитонитінен науқастардың 33,5 % -ті өлуі мүмкін. Жасы ұлғайып қартайған адамдарда өт қабының қабынуы ауыр түрде дамып, 1-2 тәулік ішінде шіріп гангрена болып тесіледі. Ал көптеген жағдайларда қабыну қүбылыстары біртійдеп дамып 2-3 тәулік ішінде дерттің клиникалық барысы анықталады және қабынудың не үдегенін не бәсеңдеп басылғанын анықтауға болады. Сондықтан қабыну процесі барысының бағытын анықтауға, тиісті ем шараларын жүргізуге жеткілікті уақыт бар деп санауға болады. Бүл сырқаттың клиникасын бүйрек түйілмесінен, үйқы безінің жедел қабынуымен, асқазан-үлтабардың ойық жа- расымен және жедел аппендицитпен шатастыру кездеседі. Бүйрек түйілмесінде ауырсыну бел түсынан басталып төмен бағытга жыныс ағзаларына, санға қарай беріледі де несеп жүрісІ бүзылады (дизурия). Дене қызуы бір қалыпты болады және лейкоцитоз білінбейді. Іш қуысы қабырғасында өзгерістер өте сирек байқалады. Бүйрек түйілмесінің ауыр түрлерінде, әсіресе зәр шығару жолда- рында тас пайда болған жағдайда іш кеуіп, кабырғасындағы еті тартылып қатаяды. Холециститтен айырмашылығы, бүйрек түйілмесіңде Пастернацкий симп- томы анықталып, ал іш пердесінің тітіркену белгілері байқалмайды. Зәрді зерттеу кезіңде одан эритроциттер, лейкоциттер және түздар табылады. Жедел аппендицитте, соқыр ішек өскіні бауыр астына орналасқанда клиникасы жедел холециститке үқсас болуы мүмкін, бірақ ет қабының қабынуында наукас қайталап запыран қүсып, ауырсыну оң жақ иыққа, бүғана түсына тарайды. Дерттің тарихын (анамнезін) жинастыра отырып оның бүрыннан холециститпен ауырғаны анықталады. Ди- агноз анықтау күмәнділік туғызған кезде лапароскопия тәсілі қоданылады. іп
Үлтабардың тесік жарасы да жедел холециститке үқсас болады. Өт қабының қабынуында науқас қайталап запыран қүсып, ауырсыну жоғары бағытта тарап, қанында лейкоцитоз, дене қызуының жоғарылауы аныкталады. Үлтабар жарасының тесілуіңде іш өте қатты ауырып, іш қуысы қабырғасының еті тартылып, қатайып “тақтай” тәрізденеді. Рентген зерттеуі арқылы тексергенде үлтабар- дың тесік жарасымен ауырғанда іш қуысында бос газ бар екені анықталады. Диагнозын ажырату қиынға түскен жағдайда пневмогастрография тәсілі жүргізіледі. Үйқы безінің жедел қабынуында организмнің улану белгілері тез дамып, тамыр соғуы жиілейді (тахикардия) және іштің кебуі байқалады. Соған сәйкес іш төс шеміршегі астынан ауыра бастайды да, бүйірдің екі жағына, бел түсына “белдік” тәрізді болып тарайды және адам жиі-жиі қүсады. Қан мен зәр анализдерінде диаста- заның жоғарылағаны анықталады. Айтылған белгілер үйқы безінің жедел қабынуына тән болғаңдықтан, одан холеци- стит сырқатын ажыратуға мүмкіншілік туады. Жедел холецистит кейбір жағдайларда механикалық сарғаюмен асқынуы мүмкін. Бүл көбінесе өтте тас пайда болу себепті, тас өт қабынан өт жолына түсіп оны бөгеп қалғандықтан болады. Механикалық сарғаю өт жолдары- ның қабынып, шырышты қабықтың ісінуінен немесе жалпы өт түтігінің маңайына орналасқан лимфа бездерінің қабынуынан (перихолидохеалді лимфаденит) болуы да мүмкін. Механикалық сарғаю асқынып, бауырдың қызметІ бүзылуынан организмдегі зат алмасу процестері де нашар- лайды. Сондықтан операция алдында науқасқа тиісті ем толық жүргізілгені жөн болады (дезинтоксикация емі, ви- таминдер, гепатотропты дәрІ-дәрмек, иммуностимулятор- лар және т. б.) Егер жедел холецистит механикалық сарғаюмен асқынса, онда дертті вирусты гепатиттен, үйқы безінің қатерлі ісігінен ажырату қажет. Вирусты гепатңтте (Боткин ауруы) сарғаю баяу да- миды, іш қуысы ауырып мазаламайды. Іш іргесін зертте- генде оның қатты ауырсыну, етінің тартылуы, іш пердесінің тітіркену симптомдары анықталмайды. Боткин ауруында қандағы жалпы билирубин саны өседі, бірақ оның тік емес бөлшектері (фракция) басым түсіп АЛТ, АСТ көрсеткіштерінің жоғарылағаны анықталады. Күмән- ділік жағдайларда эндоскопиялық ретроградты холангиог- рафия зерттеуі арқылы диагноз толық айқындалады. 112
¥йқы безінің рак ісігінде де адамның денесі сарғайып, өт қабы үлкейгені саусақпен басу арқылы анықталады. Бірақ бұл адамда денесінің саргаюы іш қуысы ауырып мазаламай, бірте-бірте дамиды және холециститтің жергі- лікті, жалпы белгілері анықталмайды. Аталған дерттердің Боткин ауруынан айырмашылығы құрамында стеркобилин кездеспейтіндіктен нәжістің түсі ақшылданып, зәрдің құрамында илин болмайды. Емі Жедел холециститтің деструктивті түрлерінде, перито- нитте және қабыну өт қабында тас пайда болу себепті дамығанда хирургиялық ем қолданылады. Аурудың алғашқы ұстамасында операция тек науқастың жағдайы ауырлаганда, деструктивті өзгерістер дамыса ғана жасала- ды. Жедел холециститте инфекцияның дамуына байланы- сты өт қабында өсіп-өніп көбейген Ішек таяқшасы, энте- рококк, протей және стафилококк микробтарының бар екендігі анықталады. Бауыр астына жиналған сұйықты бактериологиялық зерттеу дерттің кәбінде инфекцияның іш пердесіне тарағанын дәлелдейді. Бұл микробтарға ан- тибиотиктердің әсерін зерттеген кезде олардың көптеген антибиотиктерге төзімді екендігі анықталды. Осы себепті және анаэробті микрофлора дамуына байланысты, консер- вативті ем жүргізе отырып антибиотиктермен (гентамицин, брулламицин, цефамезин) қоса трихопол (метрагил) пре- параттарын қолдануға болады. Ал механикалық сарғаюда антибиотиктер өтке ене алмайтындықтан, олардың шоғырлануы өте төмен болады. Бүл жагдайда антибиотик- тер операция жасар алдында ғана қолданылады. Орга- низмнің инфекцияға қарсы күресу қабілеті — иммуно- реактивтілігі — төмендеуіне байланысты науқасқа имму- нопротекторлар, иммуностимуляторлар беріледі. Науқастың жағдайы ауырлап, гангрена болып немесе өт қабы тесіліп перитонит байқалса жедел операция жасау қажет. Ауруханаға түскен адамның жағдайы нашарлап, қолданған ем нәтиже бермесе алғашқы 24-72 сағат ара- лығында жедел операция жасалады. Ал қабыну процесі саябырлап, қолданған ем нәтижелі болса, 7-10 тәулік өткен соң жедел холециститтің тасты түрінде және созылмалы холециститтің ұстамасы жиІ қайталаған жағдайда ерте операция жасалады. нз
Операцияның күрделілігіне байланысты оны тиісті дай- ындық өткізілгеннен кейін ғана және аса тәжірибелі хи- рург жасағаны дұрыс. Сондықтан операцияға асықпай, операция тек жоғарыда айтылғандай қажетті жағдайларда ғана жасалуы тиіс. Ал жедел (срочные) және ерте (ран- ние) жасалатын операциялар науқас жан-жақты толық тексеріліп, бауыр қызметі және зат алмасу процестері қалыптасқаннан кейін ғана қолға алынады. Сондықтан олардың асқынуы да азайып, нәтижесі жоғары болады. Іш іргесі оң жақ қабырға астынан қиғаш Кохер тәсілімен немесе кіңдіктен жоғары тік кесіліп, іш қуысы ашылады. Іш ағзалары зерттеліп қабынған өт қабы там- пондар арқылы бос іш қуысынан шектеліп өт қабының сыртқы қабы бауырдан 1,5-2 см қашықтыкта тілініп, сы- лынып алынады. Өт қабының түтігі және артериясы 2 қысқдш арасымен жеке-жеке кесіліп байланады. Өт қабы алынғаннан кейін оның бауырдың астындағы орны (жарасы) тігіледі немесе электрокоагуляция арқылы қан тамырлары күйдіріліп қан кету тоқтатылады. Бауыр асгына хлорвинил түтігі қалдырылып, іштің іргесінің жарасы тігіледі. Көптеген жағдайларда қабыну инфильтратының даму- ына немесе өт қабының қабыргасы тыртықтанып семуіне байланысты операция кезіңде техникалық қиыншылықтар туады. Өт қабының қабырғасында склерозді процесс байқалған кезде оны сірі қабаттан айырып алу мүмкін болмағандықтан, бауыр іргесінен бірталай қан кеткен жағдайда оны тоқтату үшін хирург бауырды кетгутпен тігеді. Өт қабының шемені іріңдегеңде немесе оның көлемі үлкейіп тырсылдағанда операцияға ыңгайлы болу үшін өт қабына пункция жасап ішін кеулеген өтті сорып, босатып алған дүрыс болады. Операция кезінде әрқашанда міндетті түрде өт түтіктері зерттеледі. Ол үшін олардың диаметрі анықта- лады, саусақпен басып көріп онда тастың бар-жоғын анықтайды және холангиография жасалынады. Холангиография жасау үшін өт қабын немесе жалпы өт өзегін тесіп көреді (пункциялайды), ішіне рентгендік контраст жіберіліп рентген суреті түсіріледі. Ол үшін ал- дын ала, операцияға дейін, науқастың бауыр түсына рен- тген пленкасы бар кассета төселеді. Көп жағдайларда холангиография өт қабының өзегіне немесе оның қалдыгына түтікше енгізу арқылы жасалады. Егер осы зерттеулер арқылы өт өзектерінде тас бары анықталса, онда холедохотомия жасалып, тастары алынады және жал- пы өт түтігінде дренаж қалдырылады. Жалпы өт түтігінің төменгі бөлігі тарылып қысылган жағдайда немесе онда 114
а) ә) 6-сурет Папиллосфинктеротомия: а — Фатср бүршігін тілу; е — ұлтвбар мен Фатер бүршігі іртслерінің ж&расыя тігу; тас түрып қалған кезде ұлтабардың алдыңғы қа- бырғасы кесіліп Фатер бүршігі тілінеді (папиллос- финктеротомия), оның ір- гесінің жарасы тігіледі (папиллосфинктеропласти ка) (6-сурет). Холецисто- стомия — өт қабының қу- ысына дренаж (түтік) ен- гізу операциясы сирек қолданылады (7-су рет). Бүл жағдайы ете нашар, әбден әлсіреген, жасы егде адамдарда, операция үлкен қауіп тудыратын жағдайларда 7-сурет. Холецистостомия ғана жасалады. Кейінгі жылдары холецистостомия лапароскоп аппараты не ульт- радыбыс, компьютерлік бақылау арқылы іш іргесін инемен тесіп, ине қуысымен жіңішке түтік ет қабына енгізіліп жасалады. Жоғарыда айтылғаңдай, жедел холециститте инфекция іш қуысына тарап, сонымен бірге операция кезінде мик- робтар Іш іргесінің жарасына да шауып кейін іріңді асқынуларға әкеліп соқтырады. Сондықтан операция кезінде жараға озон-оттек газ қоспасын жібереді. Озон газы микробтарды жойып, жараның асқынбай жазылып тез бітуіне ықпал жасайды. 8 115
Операциядан кейінгі кезеңде жалпы консервативті ем жүргізіледі. Ол үшін 2-3 күн бойы жүрек жүмысын қалыптастыратын дәрі-дәрмек (кордиамин, сульфокамфо- каин, корглюкон, строфантин) беріледі, инфузиялық ем жасалады (полиглюкин, Рингер, глюкоза ерітінділері, ге- модез және т. б.). Механикалық сарғаюда, холангитте, бауыр қызметі на- шарлаған науқастарға иммуностимуляция (продигмозан, Т-активин немесе тималин) жасалады. Операциядан кейінгі кезеңнің қалыпты жағдайында бір тәулік өткен соң науқасқа шай, келесі күндері сүйық тағам беріледі (№5* диеталық үстел). Операциядан кейінгі асқынулар Жедел холецистит операциясынан кейін жиі байқалатын асқынуларға жараның іріңдеуі, өт қабы түтігі қалдығының жеткіліксіздігі, бауыр және бүйрек қызметтерінің кемістігі, өкпе қабынуы, жүрек және қан тамырлары асқынулары жатады. Өт қабы алынғаннан кейін оның іргесіне немесе іш қуысына тараған микробтар бауыр астында немесе іш ігесінің жарасында қалып инфекцияның дамуы мүмкін. Осы себепті іш қуысыңда не жарада іріңці үялар пайда болады. Бүл жағдайда операциядан кейін (5-7 күн) науқастың қызуы кетеріліп, жергілікті және жалпы іріңді қабынудың белгілері байқалады. Іш қуысыңда дамыған іріңдікті анықтау көптеген жағдайларда қиынга түседі. Аурудың жалпы және жергілікті клиникалық белгілері анықталып, қосымша рентген, ультрадыбыс, компьютер зерттеулері қоданылып диагноз қойылады. Іш қуысының іріңдігі емдеу үшін қайта операция жасауды қажет етеді. Өт қабы өзегінің кемістігі холециститтің деструктивті түрлерінде қабыну түтік іргесіне тарап ыдырауына байла- нысты операция кезінде оны байлап жабу қиыншылық туғызған жағдайдарда байқалады. Мүның тағы бір себебі — өттің үлтабарға ағылып қүйылуына кедергі болуы (тас, өт жолының тарылуы). Бүл жағдайда ет іш қуысына тарап жайылады да перитонит дамиды. Осы себепті науқастың жағдайы күрт нашарлап перитонит белгілері айқындалады. Шүғыл түрде іш қуысы ашылып, жуылып-шайылып, ет өзегінің түсына тампон және түтік қойылады. Бгер бірінші операция кезінде іш қуысына түтік не тампон қойылса, қүйылған ет солар арқылы сыртқа шығып онша 116
қауіп туғызбайды. Мүндайда өттің шығуы бірте-бірте бәсеңдеп 2-3 аптадан кейін тыйылады. Үйқы безінің холецистэктомия операциясынан кейін қабынуы өте ауыр және қауіпті асқынуларға жатады. Іштің жоғарғы бөлігі қатты ауырып, науқастың халі на- шарлайды. Науқас жиі-жиі құсып, іші кеуіп, дене қызуы жоғарылайды. Жалпы улану белгілері де тез дамиды. Диагнозды уақытында дұрыс анықтау ұшін қандағы және зәрдегі диастаза мөлшері тексеріледі. Емі жедел панкреа- тит дертінің еміне сәйкес. Бауыр қызметінің жедел жеткіліксіздігі (гепатаргия) көбінесе бүйрек жүмысының бүзылуымен бірге байқалады да өте ауыр асқынулар түріне жатады. Науқастың халі күрт нашарлап, басы ауырып, үйқы басып, гипертермия байқалады. Қанын зерттегенде — азотемия анықталады. Бауыр комасы дамып науқас өліп кетуі де мүмкін. Алдын ала сақтандыру үшін операция алдында консервативті емді дұрыс, толық көлемінде өткізіп, гепататропты дәрілерді (витаминдердің В тобы, карсил, эссенциале және т. б.) қолдану. Жалпы жансыздандыру тәсілін дүрыс өткізіп және операция көлемін наукастың жағдайына сәйкес таңдаудың да маңызы өте зор болып табылады.
АСҚАЗАН МЕН ҮЛТАБАР ЖАРАЛАРЫ Статистика бойынша бүл ауруларға ересек адамдардың 4-тен 12%-ке дейіні шалдығады. Дерттің көп кездесетін шағы 30-50 жастар арасындагы адамдар. Егер ұлтабар жарасы жастарда жиі кездессе, асқазан жарасы көбінесе жасы егде тартқан адамдарда орын алады. Ер кісілер әйелдерге қарағанда 4 есе жиі ауырады. Этиологиясы. Атақты Крювелье осыдан 150 жыл бұрын осы ауруға толық мінездеме берді. Аурудың пайда болу себептерін түсіндіретін көптеген теориялар ұсынылған. Бірақ олардың ешбірі, жеке түрінде қанағаттандырар- лықтай болмады. Қазіргі уақытта бүл ауруды көп этио- логиялы кесел деп түсіну керек. Оның негізінде үш жүйенің немесе факторлардың қарым-қатынасының бұзы- луы жатыр: жүйкелік, гормоналдық және жергілікті. Асқазан мен ұлтабар жараларының пайда болуындағы жүйкенің рөлі К. М. Быков пен И. Т. Курцин бастаған И. П. Павлов шәкірттерінің ғылыми еңбектерінде толық көрсетілген. Бүйрек үсті безінің сыртқы қыртысының және басқа да эндокринды ағзалар қызметтерінің бұзылуында бүл кеселдің пайда болу рөлі толық анықталған. Соңғы жылдары гастродуоденалдық аймақтагы (зонадағы) жергілікті өзгерістер: асқазан сөлінің пептикалық әсеріне шырышты қабықтың қарсылыгының әлсіреуі, асқазан- үлтабардың моторикалық (жиырылып-босауының) қарым- қатынасының бұзылуы және т. б. Қорыта айтқанда, асқазан мен үлтабардың жара ауруын бүкіл организмнің көп жақты, күрделі кеселі деп түсіну керек. Осы жағдайды ескерсек, аурудың консервативті және хирургиялық емдеу жолдарының күрделілігі де түсінікті болады. Патологиялык, анатомиясы. Жараның аумағы мен те- реңдігі бірнеше миллиметрден бірнеше сантиметрге дейін, шырышты қабықтан басталып тесілуге дейін әкеліп соғады. Көптен келе жатқан созылмалы жаралардың шеті қалыңдап, мүйізденіп кетеді. Мұңдай каллезді жараларға қолданылған консервативті ем пайдасыз болады да, жара- ның өзі әр түрлі асқынуларға: қан ағуга, пенетрацияға, 118
қатерлі ісікке айналып — малигнизацияға әкеліп соғады. Үлтабар мен асқазанның артқы қабырғаларының жаралары ұйқы безінің бас жағына өтіп пенетрация береді. Ал ал- дыңғы қабырғаларының жаралары оны тесіп шыгып, асқазан мен үлтабардың ішіндегі сүйық іш қуысына төгіледі. Жаралардың жиі кездесетін жерлері: асқазанда — кіші иіні, ұлтабарда — оның буылтығы. Аумағы үлкен жа- ралар жазылып кеткен күнде де асқазан мен ұлтабардың қалыбын бүзып, асқазан қалтқысының немесе ұлтабардың бастапқы жағының тарылуына әкеліп, асқазан эвакуаци- ясын нашарлатады. Клиникасы мен диагностикасы. Үлтабар жарасы қандай болатынын білетіндігімізден оған диагноз қою қиынға соқпайды. Науқаспен алғаш рет әңгімелескен кезде кесел түрін анықтауға болады. Ал асқазан жараларын алатын болсақ, оның диагнозы күрделі, ол жан-жақты көп тексеруді керек етеді. Оның симптомокомплексі көп жағдайда анық бола бермейді. Асқазан жарасы неғұрлым жоғары орналасса, соғүрлым ауру белгілері де көмескі, әр түрлі болып келеді. Жараның негізгі симптомы — ауырсы- ну. Үлтабар жарасында мүндай ауырсыну аш карында немесе ас қабылданғаннан кейін 1,5-2 сағаттан соң пайда болады. Егер сондай жағдайда ас қабылданса ауырсыну азайып, кейде мүлде басылып кетеді. Ал алкоголь, не болмаса тұзды, ащы тағамдардан кейін ауырсыну үдей түседі. Темекі тарту, қайғыру да осындай жағдайға әкеліп соғуы мүмкін. Ауырсыну: арқаға, бауыр түсына, жүрекке беріледі. Үлтабардың артқы жағыңца орналасып, үйқы безіне пенетрацияланған жаралардың ауыруы арқаға қарай беріледі (әсіресе түнгі мезгілде). Үлтабар жараларының жылдың көктемгі және күзгі мезгілдерінде асқыну белгілері байқалады. Егер асқазан жаралары оның пилорикалық бөлігінде орналасса, ауру белгілері үлтабар жарасына үқсас болып келеді. Асқазан денесіндегі жараларда ауырсыну сол жақ қабырға астында ас қабылданғаннан 10-30 минуттан кейін пайда болады. Кардиа және субкардиа жараларында ауыр- сыну төс шеміршегі түсында байқалады. Әйелдерде ұлта- бар жарасының өзіңде де ауру белгілері көмескі болып келеді. Қүсық жараның асқынған түрі — тарылуда кездеседі. Тарылудың органикалык түрінен басқа, асқазан қалтқысы жараларының маңыңдағы тканьдердің ісініп-қабынуларына байланысты тарылу белгілерінің кездесуі мүмкін. Ісініп- қабыну басылып, қайтқаннан кейін тарылу белгілері де 119
азайып, кейде мүлде жоғалып кетеді. Ал органикалық тарылуда қүсық өне бойы, тұрақты түрде кездеседі. Кейбір жағдайда жара бола түра анда-санда ғана қүсу мүның тарылуға байланысты емес екендігін көрсетеді. Бұл ауру- дың асқынған мезгілінде байқалады. Қан ағу аурудың асқынған түрлеріне (каллездік жара, пенетрацияға) тән белгі. Жарадан қан кеткенде қан аралас құсық, немесе қара майға ұқсас нәжіс пайда болады. Жарадан қан кету мөлшері аздау болса, оны анықтау үшін әдейі арналған реакция (Грегерсен реакциясы) арқылы үлкен дәретін тексеріп, жасырын қанның барын анықтауға болады. Жүрек қыжылдауы, кекірік, асқазан ішіндегі заттар- дың ауызға келуі көп тараған ұғымдар бойынша жара ауруларының белгілері деп есептелініп келген. Шын мағынасында олай емес. Бұл жағдай кардия кемістігінде кездеседі. Асқынған ұлтабар мен асқазан жараларында науқастың азып арықтағаны байқалады. Пальпацияда ұлтабар не асқазан тұсында ауырсыну анықталады. Лабораториялық тексеруде жоғарыда айтылған ұлкен дәретте жасырын қанды анықтау реакциясынан басқа, асқазан сөлін тексеру міндетті түрде орындалуы керек. Рентгенологиялық тексеруде жараның бар-жоғын, оның түрлерін, асқазанның жиырылып-босауын (моторикасын) анықтауға болады. Соңғы жылдары ұлтабар мен асқазан жараларын анықтау үшін рентгеннен гөрі көбірек мағлүмат беретін әдіс — фиброгастродуоденоскопия қолданылып жүр. Бұл тексерудің тағы бір артықшылығы — биопсия жасау мүмкіншілігі. Асқынулары рация — жараның тесілуі. Асқынудың бүл түрі науқастардың 3—20%-інде кездеседі. Ер кісілерде әйелдерден гөрі 10 есе артық, көбінесе 30-50 жас ара- лығындағы адамдарға тән. Науқаспен бірінші рет сүхбат- тасқанның өзінде-ақ жараның тесілгендігін анықтауға болады. Ең алдымен көңіл аударатын жағдай — ойламаған жерден қатты ауырсыну. Мүндайда жағдайын “ішіме қанжар тығып жібергендей” деп ауырсынады науқас. Көптен бері жарасының бар екені анықталған науқастар- дың өздері де Ішінің бұрын-соңды нақ осы жолғыдай шыдатпай қатты ауырмағанын айтады. Ал жараның бар екенін бүрын білмеген науқастарда ("тілсіз жаралар") өте қорқынышты сезім пайда болады. Мүндай жағдай көбінесе 120
жастарда кездесіп, науқастардың 10—20% шамасында байкалады. Науқастардың 10—15%-де ауырсыну жайлап басталады. Асқазан сұйықтығы іш қуысына неғұрлым тезірек және молырақ төгілсе, соғұрлым ауырсыну күші басымдау. Егер тесілген жара шарбы маймен немесе тағамның бір түйірімен бітеліп қалса, ауырсыну күші бәсеңсіп, науқастың жағдайы дүрысталғандай болып көрінеді. Іш қуысына төгілген сұйық оның оң жақ қапталымен төмен ығысып, оң бүйірге — соқыр ішек маңайына жина- лып, ауырсыну осы жерде анықтзлып, “аппендицит” деген қате диагнозға соқтыруы мүмкін. Дәрігерлер ауырсынудың асқазан түсында басталуын Кохер симптомымен шатастыр- мауы керек. Екінші өте маңызды ауру белгілері — іш бетінің тастай болып қатаюы, Блюмберг-Щеткин симптомының анықта- луы, іш қуысында бос газдың пайда болуы. Перкуссия арқылы бауыр үстіндегі газды анықтауға болады. Ауру ұлғая келе перитонит белгілері қосылады. Рентгенде көкет астында бос газдың бар екендігі анықталады. 2. Пилородуоденалдық тарылу — жараның тыр- тықтанып жазылып, асқазан қалтқысын тарылтуы. Кейбір жағдайда асқазан қалтқысындағы жаралардың айналасы қатайып, ісініп-қабынудан оның аузы тарылады. Тыр- тықтанып тарылу көбінесе үлтабар буылтығыңда орнала- сады, кейде тура пилорикалық өзектің (каналдың) өзінде кездеседі. Асқазан қалтқысының тарылуы компенсация- ланған және декомпенсацияланған болып екіге бөлінеді. Тарылудың компенсацияланған түрінде асқазаңдағы барий 4-5 сағатқа дейін ғана асқазанда тұрып қалады. Аурудың бұл деңгейінде перистальтиканың күшеюі салдарынан асқазан еттері гипертрофияланады да, қабылданған ас та- рылған жерден күшпен етіп отырады. Ас қабылданғаннан кейін асказан түсы ауыр тартады. Кейбір жағдайда осы түстағы перистальтиканы көзбен көруге болады. Асқазан ішінде қысымның көтерілуінің әсерінен кардияның әлсізденгені кекіруден, асказан ішіндегі заттардың ауызға келуінен байқалады. Науқастың анда-санда қүсуы да мүмкін. Ауруды анықтауда рентгендік тексеру ете жақсы көмектеседі. Декомпенсацияланған тарылуда кабылданған барий асқазанда 6 сағаттан аса тоқтап түрады. Қабылданған астың асқазанда ұзақ уақыт тоқталуы нәтижесінде оның кеңейіп керілу белгілері байқалады. Астың бұзылуынан шіріген жұмыртқа иісі бар кекірік пайда болады. Құсық 121
жиіленіп, онымен кешегі не болмаса оның алдындағы күні қабылданған ас қалдықтары түседі. Бүрынғы ауырсыну азайып, эвакуацияның нашарлағандығы байқалады. Қан- ның қоюлануын, оңда хлоридтар мен калийдің азайған- дығын және ацидоздың күшейгенін анықтауға болады. Диурез азайып, асқазан сүйықтығының қышқылдануы кәбейіп, РН-ы да көтеріледі. 3. Жараның қатерлі ісікке айналуы — малигнизация. Асқазан жараларының 15—20%-і рак ауруына айналады. Бүл қауіпке асқазанның үлкен иіні мен препилорикалық жаралар шалдығады. Малигнизацияға бейімдісі жасы 40- тан асқан аурулардың каллездік жаралары. Диаметрі 1,5 см жараларды ракқа бейімді деп есептеу керек. Малигни- зация көбінесе жара шетінен, сирек жағдайда оның түбінен басталады. Жараның рак ауруына ауысқанын толық анықтайтын белгілер шамалы ғана. Мүндай белгілер өкінішке қарай өте кеш пайда болады. Сонда да болса оның кейбір белгілеріне көңіл аударған жөн: 1) асқазанның үлкен иінінде орналасқан препилорикалық және кардиялық жаралар; 2) диаметрі 1,5 см-ден үлкен жаралар; 3) жара ауруы анамнезінің үзақтығы; 4) дәлелденген асқазан сүйықтығы қышқылының төмеңдеуі; 5) ауырсыну түрінің өзгеруі (қатаңдығы әлсіреп, жыл мезгіліне сәйкестігін жоғалтып, бір қалйпта мазаланды- руы). Рентгендік және ФГС-тік тексерулер ауруды анықтаудың негізгі жолдары. 4. Асқазан-ішек ішіне кенеттен қан кетуі. Бұл туралы толық мағлүмат осы оқулықтың тиісті тақырыбыңда берілген. 5. Жараның пенетрациясы. Жараның бұл асқынған түрі оның тарылу, малигнизация және қан кету сияқты өте қауіпті асқынуларымен қатар кездеседі. Пенетрацияға әкеліп соғатын жаралар негізінде үлтабардың артқы қабырғасында, асқазанның артқы қабырғасында және кіші иінінде орналасады. Үлтабардың артқы қабырғасындағы жаралар ұйқы безі басына пенетрация беріп, панкреатитке әкеліп соғуы мүмкін. Кейбір жағдайда бұл жаралар бау- ыр-ұлтабар жалғамасына пенетрация береді де, осының әсерінен жалпы ет өзегі мен ұлтабар арасында тесік — фистула пайда болады. Мүндай жағдайда дерт холангит пен гепатитке үшырап, асқынуы мүмкін. Аурудың негізгі белгісі — ауырсынудың үдеуі, оның арқаға қарай берілуі және басқа панкреатит белгілері. Емдеу жолдары. Жара ауруларын емдеуді стационар- лық жағдайда консервативті емдерден бастаған жөн. Оның 122
негіздері: жараға қарсы арнайы диета, антацидтер және асказанның моторикасын қалпына келтіретін препараттар. Үлтабар жараларында регенерацияны күшейтетін препа- раттар қолданған жөн. Консервативті емді негізінде ішкі аурулар клиникасында өткізу қажет, ал бұл бағыттағы емдеу тәсілдері тиісті оқулықтарда толық айтылған. Хирургиялық емдеу жолдары. Операция жасауға шешім қабылдау үшін оған нақты дәлелдер керек. Орын- сыз операциялардан кейін “операция жасалған асқазан аурулары” пайда болып, хирургиялық емге жүрттың сенімсіздігін туғызады. Негізінде хирургиялық ем жара ауруларының асқынған түрлерінде қолданылады. Операция жасауға қажетті дәлелдерді Е. Л. Березов (1950 ж.) толығынан анықтап, оларды 3 топқа бөлген: 1. Күмәнсіз, толық дәлелдер. 2. Жартылай, толық емес дәлелдер. 3. Кейбір жағдайда ғана есепке алынатын дәлелдер. Операция жасауға күмәнсіз дәлелдерге: жараның тесілуі, жараның рак ауруына айналуына жеткілікті күдіктердің болуы, асқазан қалтқысында кедергі туғызатын деформациялар (Шмиден деформациялары) жатады. Жараның тесілуі аурудың барлық асқынуларының ішіндегі ең қауіптісі. Диагнозы анықталысымен операция- ны көпке созбай жасау керек. 1957 жылы Тейлор ұсынған консервативті ем (асқазан сұйықтығын дереу сорып алу және күрделі антибиотико- терапия қолдану) хирургиялық емге балама бола алмайды. Бүл емдеу жолын амалсыз жағдайда (хирургтің жоқтығы, науқасты хирургиялық стационарга жеткізу мүмкін бол- мауы), операцияны науқас жағдайы көтере алмайтындай болса, орталықтан шақырылған хирургтің келіп жет- кенінше уақытша ем ретінде қолдану керек. Жаранын, рак ауруына айналуы асқазан жарасының тек 15—20%-ғана кездеседі. Жоғарыда көрсетілген ауру белгілері (жараның ракка айналғанын көрсететін) жеткі- лікті күдік туғызса — оларды да операция жасауға нақты дәлел деп санау керек. Органикалық тарылуларда операцияны олардың ком- пенсациясы сатысында жасаған жөн. Оларды функциональ- дық тарылулардан ажырату үшін жараға қарсы , консервативті емді толығынан колданса, мұндай “тарылу” белгілері мүлде жоғалып кетеді. Шмиден деформацияларына асқазан пішінің қүм- сағатқа ұқсауы, немесе оның қалтқысының жіңішкеріп тарылып, асқазан эвакуациясын нашарлатуы жатады. 123
а) ә) 8-сурет. Вильрот-І (а) және Бильрот-ІІ (ә) асқазан резекциясының схемасы. Операция жасауга жартылай, толық емес дәлелдер асқазан-үлтабар жараларынан кенеттен қан кетуі және оның пенетрациясы. Кейбір жағдайларда ғана есепке алынатын дәлелдер дегеніміз — жараның бар екендігі күмәнсіз науқастардың стационарлық жағдайда 2—3 жылдай толық консервативті емдеуден өтсе де жазылмауы және т. б. 9-сурет. Сслективтік проксималдык вагстоммя схемасы (а) және пилоропластика түрлері: ә — Гсйнеке-Микулич, б — Финнсй, в — Жабуле бойынша. 124
Операцияға дейінгі арнайы дайындық тек қана деком- пенсацияланған тарылуларда қолданылады: асқазаңды күнде зонд арқылы жылы сумен, минералды сумен, 2% натрийдің гидрокарбонат ерітіндісімен жуып-шаю, ДОЦК- ны толтыру, ацидоз бен гипокалиемияны қалпына келтіру және т. б. Операцияны тандау. Асқазан жарасында қолданылатын операция — кесіп алып тастау (резекция) болу керек. Ал оның қандай түрін қолдану жараның орналасуына байла- нысты. Егер жара асқазанның антралды бөлігінде, не бол- маса оның денесінде орналасса, асқазанның 2/3 төменгі бөлігін резекция жасайды. Егер жара кардияда немесе субкардияда орналасса — проксималық резекция жасалы- нады. Резекцияны Бильрот-І әдісімен бітірген жөн (8-'су- рет). Соңгы жылдары қолданылып жүрген операция асқазанның антралды бөлігін алып (антрумэктомия) СПВ немесе СПВ-ға пилорпластиканы қосып жасау (9-сурет).
АСҚАЗАН-ІШЕК ЖОЛЫНАН ЖЕДЕЛ ҚАН КЕТУ Осындай қатерлі жағдайға соқтыратын аурулар 3 топқа белінеді. Олар: 1. Асқазан-ұлтабар жаралары. 2. Асказан-ішек жолын- да кездесетін жаралардан басқа кеселдер: а) асқазан-ащы ішек бойындағы ісіктер; ә) геморрагиялық эрозиялық га- стрит; б) көкеттің өңеш тесігі жарығы; в) өңеш және ащы ішек койнаулары (дивертикулдері); г) асқазан туберкулезі; д) Меллори-Вейс синдромы. 3. Қан ағу себептері асқазан- ішек ауруларына байланысты емес: а) бауыр циррозы мен оған байланысты порталдық гипертензия (қысымның ар- туы); ә) геморрагиялық диатез; б) атеросклероз және гипертония ауруы; в) гемобилия; г) кеуде қолқасы анев- ризмасының жарылуы. Асқазан-ішек жолына жедел қан ағудың 3 түрлі ме- ханизмі бар. Олар: 1. Нетогга^іа рег гехіп — қан тамыр- ларының жарылуынан. Мысалы, порталдық гипертензияда кездесетін өнеш пен асқазан түйіскен жердегі варикозды кеңейген веналардың жарылуы, Меллори-Вейс синдромын- да асказанның ішкі және ет қабаттарымен бірге осыңда ораласқан қан тамырларының жарылуы, атеросклероз және гипертония ауруларында қан қысымы өте жоғарылап кеткенде асказан артерияларының жарылуы. 2. Нетогга&іа рег діаЬгозіп — көрші орналаскан пато- логиялық процестен қан тамырларының қабырғасы желініп тесілуге дейін келеді де, тамырдан жедел қан кетеді. Бүл жағдай асқазан-үлтабардың көп тараған жара ауруыңда жедел қан ағуының негізгі себебі. Жараның даму про- цесінде жақын орналасқан қан тамырларының іргесі бірте- бірте желініп, зақымданып тесілуге дейін барады. Осыған үқсас процесс тамырға жақын орналасқан ісіктің ұлғайып дамығанында да байқалады. 3. Нешоггаеіа рег біарейезіп — қан тамырларының бүзылмаған сау іргесінен қан сұйығы мен түйіршіктерінің тамыр айналасына шығуы. Бұл жағдай тек қан тамырла- рының микроциркуляциялық аймақтарыңда кездеседі (ар- териолдар капиллярлар, венулалар). Егер капиллярлардың 126
қабырғасы бір қабат эндотелий клеткаларынан тұратынын ескерсек, асқазан-ұлтабардағы шырышты және шырыш ас- ты қабығының ісіну-қабыну процестерінің әсерінен канның сұйығы мен түйіршіктері бұзылмаған капилляр тамырынан, оның клетка аралығынан, тамыр маңайындағы тканьдерге шыға береді. Осындай жағдай геморрагиялық эрозиялық гастритте, геморрагиялық диатездерде кездеседі. Асказан-ішек жолына жедел қан ағу салдарынан орга- низм әр түрлі дәрежеде қан жоғалтады. Жоғалтқан қан мөлшерін анықтау үшін кешенді тексерулерді колдану ке- рек. Дәрігерлер арасыңда көп тарағаны В. И. Стручков пен Э. В. Лучкевичтің және А. И. Горбашконың методи- калары. Осыларға сәйкес организмдегі қан жоғалту мөлшері үш дәрежеге бөлінеді. Олар: I дәреже — қан жоғалтудың жеңіл түрі. Наукастың жалпы жағдайы қанагаттандырарлық дәрежеде, жүректің аздап тез соғуы (тахикардия) байқалады (100/ мин), ар- териялық қан қысымы өзгермеген, гемоглобин 100 г/ л мөлшерінде. Организмде айналыстағы қанның 20 % -тей жетіспеушілігі байқалады. Гематокрит саны 30%-тен жоғары. Эритроциттер саны 3,5 млн-нан төмендемеген (ер- кектер үшін). II дәреже — қан жоғалтудың орта дәрежесі. Науқастың жағдайы ауыр, түрі қуқыл, әлсіз. Тахикардия —110— 120/мин. Систолдық артерия қысымы 90 мм сынап бағанасынан төмен емес. Гематокрит саны 25—30% мөлшерінде. Эритроциттер саны 3,5—2,5 млн мөлшерінде (еркектер үшін). Қан жоғалтудың бүл сатысында айналы- стағы қан мөлшерінің 20%-тен 30%-ке дейін жетіспеушілігі байқалады. III дәреже — қан жоғалтудың ауыр түрі. Науқастың жағдайы өте нашар, түсі қуқыл, ағарған, өте әлсіз, көзі жұмылған, есі кіресілі-шығасылы, ештеңені сезбей селсок жатады. Организмдегі қанның 30-дан 50%-ке дейін жоғалғаны байқалады. Тахикардия 130—140 дейін жетеді, систолдық артерия қан қысымы 70—60 мм сынап бағанасы маңыңда. Гемоглобин 80 г/л-ден төмен, гематокрит саны 25%-тен төмен. Эритроциттер саны 2,5 млн-нан төмен. Симптоматологиясы мен диагностикасы. Асқазан-ішек жолына қан ағудың негізгі белгілері қан жоғалтудың дәрежесіне, кан ағудың жылдамдығына, оның себептеріне және ауруға шалдыққан адамның өзіндік ерекшеліктеріне байланысты. Қан жоғалтудың жеңіл түрлерінде (I жеңіл дәреже) науқастың өңі өзгермеген, әлсіздік байқалмайды, өзін сау 127
адам есебінде санайды. Аурудың негізғі белгілері — кан аралас құсу немесе үлкен дәреттің «түсі қарайып шыгуы (мелена). Көбінесе дәрет сүйықтанып қара майға ұқсап шығады. Осы белгілер аурудың дәрігерге қаралуына се- бепкер болады. Қан жоғалтудың II — орта дәрежесінде науқас кенет әлсіреп, көзі қарауытыл, басы айналып, жүріп-түра ал- майтын халге келеді. Асқазан тұсы ауыр тартып, жүрегі айнып, лоқсып құса бастайды. Құсығында міндетті түрде қан болады. Қан кейде өзгерген түрінде (кофе қоюлығындай болып, қарайып), кейде озгермеген түрінде құсықпен араласып шығады. Ал кейбір жағдайларда наукас таза қан құсады. Оның өні өзгеріп, қуаң тартады, әлсірейді, суық тер пайда болады. Жүрек соғуы жиілейді. Асқазан-Ішек жолына қан агудың ауыр түрінде (Ш дәреже) жоғарыда айтылган белгілердің бәрі де кездеседі. БІрак олар өте айқын, күшті. Осының салдарынан наукас тез әлсіреп, есхнен айрылады, тез талықсиды (коллапс). Асқазан ішіне қан ағудың ең негізгі белгілері қан аралас қүсу. Бүл қүсық екі түрлі болып келеді: таза қан құсу, “қара қүрым” құсу (Н. I. Ізімбергеновтың термино- логиясы бойынша). Бүл асқазан қуысына қан ағудың жыл- дамдығына байланысты. Бгер қан ағу Ірі тамырдың жарылуынан, не болмаса ірі аргерияның Іргесінің желінуінен пайда болса, тез жылдамдықпен ағып, коп жиналган қан ешқандай өзгеріссіз, сол күйіңде қүсыкпен шығады. Құсық жиіленіп, организмді қауіпті жағдайға әкеледі. Егер кан кішілеу тамырдан жайлап ақса, қан асқазан ішінде солдің түз қышқылымен реакцияға түсіп (эритро- циттердің гемоглобины түз қышқылды гематинге айнала- ды) түсін өзгертеді. Бұл жағдайда құсық түсі “қара қүрым” болып көрінеді. Асқазаңда жиналып өзгерген қан ішекке өтіп, үлкен дәрет қап-қара болып шығады. Егерде қан ағу үлтабар жарасынан болса, бұл қан асқазанға түспей, төмендегі ащы ішекке, одан әрі тоқ ішекке барып эритроциттің гемогло- бині сульфметгемоглобинге айналу салдарынан адамның үлкен дәреті қарайып түседі. Сонымен, асказан жарасынан кан агу көбінесе қүсыққа әкеліп соғады да, үлтабар жарасынан қан ағу — үлкен дәретпен мелена түріңде шығады. Ал кейбір жағдайда асқазан қалтқысында (пилорика- лық бөліміңде) орналасқан жаралар жайлап қанайтын бол- са, асказан мен үлтабардың эвакуациялық процесі 128
бұзылмаса, ақкан қан асқаззн қалтқысында көп кідірмей, әрі қарай ұлтабарға, одан әрі ащы ішекке өтіп кете береді- Осындай жағдайда құсықтың болмауы мүмкін. Керісінше, ұлтабар жарасынан қан тез ақса, ұлтабар- дың эвакуациялық процесі шамалау болса, тез жиналған қан кері асқазанға қарай құйылып, жиналып құсыққа әкеледі. Сонымен, қан қүсу немесе мелена ретінде үлкен дәретпен шығуы, біріншіден, кан ағу жылдамдығына, екіншіден, оның негізгі себебінін (жара, ісік, жарылған тамыр) орналасқан орнына байланысты. Асқазан мен үлтабарда кездесетін негізгі кан ағу се- бептерін қарастыратын болсақ, олардың статистикасы мы- надай болып келеді: 1) асказан жарасынан қан ағу —20%; 2) ұлтабар жарасынан кан ағу—35%; 3) геморрагиялық эрозивтік гастриттен қан ағу—13%; 4) асқазан рагінен қан ағу—11%; 5) асқазан мен үлтабардың қатерсіз ісіктерінен қан ағу—1,3%, ал бұлардың сирек кездесетін ауруларында қан ағу—0,7%. Барлығы—81%. Асқазан мен үлтабарға байланыссыз қан ағу себеп- терінің статистикасы мынадай: 1) порталдық гипертензия —5%; 2) атеросклероз бен гипертония ауруы—4,3% 3) геморрагиялық диатездер, оның ішінде; а) қан аурулары мен қан шыгаратын ағзалардың ауруы—3,5%; ә) опера- циядан кейінгі кезеңде байқалатын диатездер—1,1%; б) кейбір дәрілермен емдегеннен кейінгі байқалатын диатез- дер (антикоагулянттар, стероидты гормоңдар)—0,5%; 4) гемобилия—0,2%; 5) көк бауыр артериясы аневризмасы- ның жарылуы —0,1 %; 6) қан ағудың себебі анықталынбаған жағдайлар —4,3%. Барлығы —19%. Бүл статистикалық материал Б.Д. Братусьтың “Асқазаннан же- дел қан кету” монографиясынан алынған (Киев, 1971). Асқазан мен үлтабардан жедел қан агу 28—30% болғаңда науқастың өміріне тікелей қауіп төндіреді. Со- ндықтан мұндай науқасқа шүғыл түрде оперативтік жол- мен көмек көрсетуге тура келеді. Егер ауру анамнезі мұқият жиналса, ол дұрыс талдан- са, көбінесе өте керекті, қажетті мағлүмат алуға болады. Жоғарыда керсетілген жедел қан кетуге әкеліп соғатын ауруларға дифференциалдық диагноз өткізу қажет: 1. Ең әуелі қанның өкпеден кетуін анықтау керек. Асқазан-ішек жаралары қанағанда қан құсықпен шығады, ал өкпе ауруында қан ағу көбіне жөтелден кейін пайда болады. 5—606 129
Кейбір жағдайларда қан өкпеден жайлап ақса, науқас қақырығын жүтып, қан қарынға жиналып, сыртқа алғашқы рет құсықпен шығуы да мүмкін. Қан асқазаннан ақса, таза не қара қүрым болып, кейде қүсықта тамақ қалдықтары байқалады, қышқылтым иіс сезіледі. Ал өкпеден аққан қан өте қызыл, өзгермей көбіктеніп шығады. Мүндай адамдар- дың анамнезінде өкпе ауруларының бар екендігін анықтауга болады. Бұл ауруларды бір-бірінен ажырату жолдары: фибро- гастроскопия, рентгеноскопия, бронхоскопия. 2. Бауыр циррозында өңештен қан ағуы. Анамнезінде бұрын болған Боткин ауруы, дене сарғаюы байқалады. Ал тексеріп қарағанда — бауырдың үлкеюі, кіндік айналасын- да веналардың кеңейіп көрінуі (медуза басы), көк бауыр- дың үлкеюі, асциттың бары анықталады. Диагноз фиброгастроскопия арқылы толықтырылады. 3. Геморрагиялық эрозивті гастритті, Меллори-Вейс синдромын, гормондармен ұзақ емделуден пайда болған эрозиялық жарашықтарды жоғарыда айтылған ФГС арқылы аныктаған жөн. 4. Асказанның қатерлі ісіктеріне тән белгілер: бүрын- нан іштің ауырып жүруі, құсу, жүдеу, тамаққа тәбеті шаппау, әлсіздену, ет тағамдарына қарағысы келмеу. Бүл кесел көбінесе егде адамдарда кездеседі. Сипап көргенде асқазан тұсында ісіктің бары анықталуы да мүмкін. Ди- агнозды анықтауда ФГС және рентгеноскопия жақсы көмектеседі. 5. Қан аурулары (лейкоз, Верльгоф ауруы, гемофилия және т. б.). Анамнез жинағанда жиі байқалатын мүрын мен тістің қанауы, сәл жарақаттардан кейін үзақ қан ағуы, қанның ұйымауы сияқты жағдайларга көңіл бөлген жөн. Әйел адамдарда мезгіліндегі етеккірі үзақ және көп қан кетумен өтеді. Науқастың денесінде көгерген, қанталаған жерлер байқалады. Көк бауырдың ісінуін, қолтық, шап бездерінің ісініп үлкеюін байқауға болады. Ал гемограм- масында қаны аздықтың белгілерінен басқа, тромбоцито- пения, лейкопения, ақ түйіршіктердің патологиялық түрлерінің бар екендігі анықталады. Асқазан-ішек жолынан жедел қан ағудың нақты диаг- нозын қойып, керекті және нәтижелі ем қолдану үшін, операция жасау-жасамау мәселесін шешу үшін, мына жәйттердің басын ашып алу қажет: 1. Қан ағудың негізгі себебі не, ол қайда орналасқан? 2. Қан жоғалту мөлшері, дәрежесі қандай? 3. Тап қазіргі мезгілде қан ағу тоқтады ма, жоқ па? 130
Алғашқы екі сүрақтың жауабы жоғарыда айтылып кетті. Ал үшінші сүраққа келсек, оны анықтау үшін жедел эндоскопия жасау керек. Емдеу жолдары. Науқасты міндетті түрде ауруханаға жатқызу керек. Диагноз анықталысымен жедел ем қолданылады. Мүмкіншілік болса науқасты интенсивтік те- рапия жүргізілетін бөлімшеге орналастырған жөн. Мүндай бөлімшелер хирургия бөлімінің қүрамында болғаны дүрыс. Қан жоғалту мөлшеріне сәйкес жедел түрде қан, қанның компоненттері, белоктар, тағы басқа қан орнына қолданылатын сүйықтар пайдаланылады. Осы айтылған за- ттарды жеткілікті және үзақ уақыт канға жіберіп отыру үшін ірі веналардың бірін катетеризациялау қажет. Қан жоғалтудың жеңіл түрінде қан орнына қолданылатын сүйықтарды, қанның компоненттерін (фиб- риноген, қүрғақ және нативтік плазма, тромбоцитарлық масса) қолданған жөн. Қан жоғалтудың екінші және үшінші дәрежелерінде таза қанды пайдаланған дүрыс. Қүятын қан неғүрлым жаңа дайындалған болуы керек. Қан құюдың негізгі мақсаты қанды толықтыру болғандықтан, оның мөлшері қан жоғалтудың дәрежесіне сәйкес келуі шарт. Бүл процесс аурудың гемодинамикасы мен жалпы қан анализі арқылы мүкият бақыланып отырылады. Қан тоқтатуды тездету үшін белгілі дәрі-дәрмектермен бірге физикалық жолдарды да қолданған жөн. Оларға: сырттан, асқазан түсына мұз қою, зонд арқылы асқазанды мұздай сумен жуып-шаю, ауызға салып мүз түйіршіктерін жұтқызу жатады. Порталдық гипертензияда өңештің төменгі, асқазанның жоғарғы жағының варикозды кеңейген веналары жарылғанда — Блекмор зондын пайдалану. Қан ағу толық тоқтағаннан кейін науқасты тамақтандыра бас- таған жөн, себебі асқазанға барған тамақ оның сөлінің түз қышқылын залалсыздандырып, жараға, жараның жаңа- жаңа бітеле бастаған қан ұйысын зақымданудан сақтайды. ІшІп-жейтін тағам жұмсақ, майдаланған, өте қоректі, ви- таминді болуы шарт (Мейленграхт диетасы). Парентерал- дық жолмен тамақтандыруды да үмытпау керек. Науқастың қан жоғалту мөлшеріне, қан ағудың тоқтаған немесе тоқтамағанына байланысты қолданылатын операциялар жедел, кейінірек қалдырылған және жоспар- лы болып бөлінеді. Жедел операциялар мына жағдайларда қолданылады: 1. Науқас хирургия бөліміне әбден қансырап түскенде (қан жоғалту ауыр, III дәреже деңгейіңде), фиброгастроскопи- 131
яда канның тоқтамай ағып жатқаны байқалатын болса. 2. Науқас II дәрежелі қан жоғалту деңгейінде келіп түссе, ФГС-те қан кету тоқтамағаны байқалса. 3. Науқас қан жоғалтудың жеңіл түрінде келіп түссе (I дәрежелі жеңіл қан жоғалту деңгейі), ал ФГС-те қан кету тоқтамаған болса. Қан ағу артериалдық емес (шапшып бүрқылдап аққан қан байқалмаса) болса, мүндай жағдайда 2 сағат шамасында интенсивтік кешенді консервативті ем қолданып, осыдан кейін ФГС-ті қайталап жасау керек. Егер қан ағу тоқтамаса, операция міңдетті түрде жедел жасалады. Егер қайта жасалған ФГС-те қан ағу тоқтаған болса, ешқаңдай операция жасалмайды. Егер консервативті емдерден кейін қан ағу тоқтаса, жеткен нәтижені одан әрі нығайта түсу қажет. Ал кон- сервативті емдерден кейін қан кету қайталанатын болса, онда емді әрі қарай созбай, жедел түрде операция жасауға кірісу керек. Кейінге қалдырылған (2 тәуліктен бір аптаға дейінгі мөлшерде) операцияны мынадай жағдайларда жасаған жөн: Асқазанның кіші иінінде орналасқан жаралардың ауызы жүмсақтау тромбпен бекітілсе, оның қалыптасуы нақты болмаса, фиброгастроскоп тубусының үшы тигенде оның бостығы байқалса, ал кейбір жағдайда осы манипу- ляция кезінде тромбтың шеттері қанагандай болса, ауруға жеделдете ем қолданып, жоғарыда кәрсетілген уақыт мөлшерінде операция жасау керек. Егер түрлі жағдайларға байланысты қан ағу себебі анықталмаса, науқас операциядан бас тартса, қан ағудың клиникалық белгілері көмескі болса, осы мәселелерді шешкенше (жедел түрдегі консервативті емді бәсеңсітпей) операция амалсыздан кейінге қалдырылады. Асқазан-үлтабар жарасынан қан ағудың мөлшері I—II дәрежеде болса, науқас ауруханаға түскен уақытта ФГС-те қан ағу тоқтаса, мұндай науқастың иммунологиялық жағдайын жасқартып, қаны мен барлық гемостазын шама келгенше қалпына келтіру үшін 20—25 күндей уақыт ке- рек. Осы мезгілде жасалынған операция, жоспарлы опе- рациялардың қатарына жатады. Көрсетілген уақыт ішінде жан-жақты толық ем алумен қатар, науқас толық диаг- ностикалық процестен өтеді. Қажет болса емдеуге басқа дәрігерлік мамандардың өкілдері (терапевт, эндокринолог және т. б.) шақырылады. Операция түрі мен көлемі қан ағу себебіне байланысты. 1. Асқазан-ұлтабар жараларының қанауы: а) егер ұлта- бар жараларынан қан ағу анықталса ең тиімдісі және 132
дүрысы — ағза сақтау опе- рациясы. Қанаған жара ұлтабардың алдыңғы бе- тінде болса — сол жараны түгел ойып алып тастап, Гейнеке-Микулич әдісімен пилоропластика жасау жә- не оған қосымша вагото- мияның мына үш түрінің бірін қолдану: трункуляр- лық, селективтік, прокси- малды селективтік. Қана- ған жара үлтабардың артқы бетінде болса, бүл жағдайды анықтау үшін үлтабардың бергі бетін үзыншалап кесіп ашып, толық тексеру керек. Артқы беттегі жараны ойып алып тастау мүмкін болмайтындықтан, қанаған жараның түбін тігіп байлайды (10-сурет) және оған қосымша ваготомия жа- саған жөн. Бүл операция жедел жағдайда жасалынып отырғандықтан ваготомияның тез және оңай түрі — трун- кулярлық ваготомия, яғни кезеген жүйкенің негізгі са- бағын диафрагмадан төмен орналасқан өңештің екі жағынан тауып алып қырқады. Ваготомияның басқа түрлері (селективтік, проксималды селективтік) көп уақыт алады. Ал үлтабардың бергі бетіндегі үзынша кесілген жерін көлденең тігіп Гейнеке-Микулич әдісіңцегідей пилоропласти- каға айналдыру керек. ә) егер қанаған асқазан жарасы пилороантралды балігіңце болса, онда резекция жасалады (асқазанның дисталды 2/3 белігін алып тастайды). Егер бүл операция науқасқа ауыр соғатын болса, өміріне қауіпті болса, онда асқазанның тек жара орна- ласқан жері ғана кесіп алынады, яғни сына сияқты резек- ция жасалынады. Бүл жағдайда трункулярлық ваготомия жасап, оны пилоропластикамен толықтырған жөн. Егер асқазанда орналасқан жараның малигнизацияга айналғандай белгілері байқалса (қаттылығы сүйелдей, мүйізделгендей, аумагы өте үлкен, үлкен және кіші шар- быларында қатайған лимфа бездері байқалса), науқастың жағдайы резекция сияқты ауыр операцияны котере алмай- тын жағдайда, онда тек қана қан ағуды тоқтату үшін қанаған жараның түбін, кейде айналасын айналдыра тігіп байлап тастаған жөн. Операциядан кейін науқастың жағдайы дұрысталып, дайындығы жеткілікті болғанда, 2— 3 аптадан соң қайтадан радикалдық операция — резекция жасау керек. 133
ҚазіргІ кезде хирургтердің көбі мүндай тактиканы он- ша ұнатпай, бірден тікелей резекция операциясын жасап жүр. Жедел қан ағу басқа ауруларға байланысты болған жағдайда әр түрлі тактикалық әдіс қолданылады. 2. Порталдық гипертензияда, асқазанның кардиалдық бөлігінің кеңейген веналарынан қан ағу пайда болған жағдайда мынадай әрекеттер жасау керек: а) 20 ед пи- туитринді 250 мл 5% глюкозаға қосып венаға тамшыла- тып қүю. Егер қажет болса бір сағаттан кейін көрсетілген дозаның жарты мөлшерін қайталауға болады; ә) қан ағу тоқтамаған жағдайда өңеш пен қарынның кардиалдық бөлігінің веналарын қысатын Блекмор зондын салу. Зондты үзақ ұстау қажет болса, әр 15—20 минут сайын манжеттің ауасын азайтып зондтың қысымын осалдатады. Сонан соң қайтадан ауа жіберіп манжеттің қысымын 25—30 мм Н& жеткізіп осы қалыпта үстайды. Қажет болса зондты өңеште 2—3 тәулікке дейін ұстауға болады. Ал зонд арқылы жасалған флебэктазия компрессиясы нәтиже бер- месе зондты алмай тұрып операция жасауға кірісу керек; б) өңештің төменгі жағы мен қарынның кардиалдық бөлігінің веналары қанаса М. Д. Пациора әдісімен опера- ция жасалынады: лапаротомия, асқазанның өңешке жақын жоғары жағынан гастротомия жасап, қанаған веналарды тігіп байлау; в) егер өңештің ортасына таман веналары қанаса, оларды байлау үшін операция өкпе қуысын ашу, өңешті тілу, қанаған веналарды байлау (Борен-Крайль операциялары) арқылы жасалады. 3. Гастриттің қан аққыш түрі. Бүл жағдайда қан ағу көбіне консервативті емді талап етеді. Консервативті ем нәтиже бермейтін, өте сирек кездесетін қатты қанау болса, амалсыздан операцияға барып асқазанды түгел, не қанаған бөлігін кесіп алып тастайды. 4. Меллори-Вейс синдромы. Консервативті емдерге қосымша эндоскопиялық ем — электрокоагуляция жасалы- нады. Егер бұл шаралар нәтижесіз болса, жедел операция жасау керек: лапаротомия, субтоталды гастротомия, асқазанның кардиалдық бөлігіндегі қанап тұрған сызықша тілік жараларды тігіп байлау әдісімен қанды тоқтатады. 5. Қарын ісігінің өліеттеніп, іріп-шіруінен болған қан ағуды тоқтату үшін операцияға консервативті ем нәтиже бермегенде гана барады. Мүмкіндік болса асқазанды түгел кесіп алып тастау керек. Егер мүндай мүмкіндік болмаса (ісіктің жайылып асқынған түрлерінде) асказанға келетін барлық артериалдық қан тамырларын байлап, ісікке қан келуді азайтады.
АСҚАЗАН РЕЗЕКЦИЯСЫ МЕН ВАГОТОМИЯДАН КЕЙІНГІ СИНДРОМДАР Асқазанның бір бөлігін немесе оны түгел кесіп тас- тағанда (гастроэктомия) ішкен тамақ үлтабарға түспей бірден ащы ішекке түседі. Сондықтан үлтабардың қозғалыс-қимылы бүзылып, асқазан-ішектегі ас қорыту процесі өзгереді. Операциядан кейін науқастардың бірқатарыңда функционалдық немесе органикалық өзгерістерге байланысты түрлі дерт пайда болады. Олар әр түрлі клиникалық белгілермен білінеді. Б. В. Петровскийді жақтаушы авторлар асқазан резек- циясынан кейінгі синдромдарды төмендегіше топтастырады: I. Физиологиялық бүзылыстар: демпинг-синдром, гипо- гликемиялық синдром, келер ішектің функционалдық син- дромы, резекциядан кейінгі астения (операциядан кейін адамның әлсізденуі). П. Механикалық бүзылыстар: келер Ішектің механика- лық сиңдромы: ішекаралық анастомоздың қызметінің бүзы- луы; анастомоздың қабынуы; анастомоз тесігіне шырышты қабықтың ығысуы; операция жасау техникасында жібе- рілген әр түрлі қателіктер. III. Органикалық бүзылыстар: анастомоздың немесе асқазан калдығының пептикалық жарасы; Золлингер-Эл- лисон синдромы; анастомоздың тыртықталып қалыбын өзгертуі мен тарылуы; рефлюкс-эзофагит (асқазан ішіндегі заттардың қайта өңешке барып түсуінен оның қабынуы). В. С. Маятты жақтаушы авторлардың (1975) топта- стыруы: I. Функционалдық бұзылыстар: демпинг-сиңдром, гипо- гликемиялық синдром, келер ішек синдромы. II. Органикалық бұзылыстар: анастомоздың жарасы, операциядан кейінгі созылмалы панкреатит, созылмалы келер ішек синдромы. ПІ. Функционалдық және органикалық бұзылыстардың араласқан түрі. Ең ыңғайлысы және куңделікті жүмыста көп тарағаны Б. В. Петровскийді жақтаушы авторлар жасаған топтасты- РУ- 135
Демпинг-синдром Демпинг-синдром көбінесе Бильрот-ІІ әдісімен асқазан резекциясынан кейін, шамамен алғанда, 10—15% науқастарда кездеседі. Асқазан резекциясынан кейінгі ана- томиялық өзгерістерге байланысты ас қорытуда функцио- налдық бұзылыстар пайда болады. Бұған себеп операция кезінде асқазан қатпаршасының алынуы, астың бұрынғыдай ұлтабар арқылы жүрмей, бірден асқазан қалдығынан тікелей, тез және көп мөлшерде ішекке түсуі болып саналады. Оцдай жағдайда ішектегі осмотикалық қысым өзгеріп, ас қорыту рефлексі бұзылып, әсіресе үйқы безінің ішкі секрециясының жұмысы өзгереді (инсулин, глюкагон), симпатикоадреналдық жүйенің жұмысы тез- детіліп, брадикинин және серотонин көп бөлінеді. Демпинг-синдром белгісі (клиникасы) тамақ қабылдау кезіңде немесе тамақ ішкеннен кейін 15—20 минут өткенде ұстамалы сияқты басталады. Адамда мүлде әлсіздік пайда болып, төстің төменгі жагы — эпигастрийді кернеп тұрғандай, дененің жоғарғы жагы қызғандай сезініп, науқас қатты терлейді. Кейбірі “терге шомылады”. Әрі қарай адамда әлсіздік, үйқысырау, бас айналу, көзінің көруі нашарлап, қүлағы шыңылдап, қол-аяғы дірілдей ба- стайды. Үстама кезінде тахикардия мен ентігу болып, бас ауырады, кіші дәреті жиілеп, мұрыннан су ағады (вазо- моторлық ринит). Іші ауырмайды. Тек қана асқазаны кернеген сияқты болып көрінеді. Ас қорытылудың бұзы- луы: ауыздың кебуі, сілекейдің ағуы, лоқсу, жүректің қыжылдауы, кекіру, іштің қорылдауы және үстама соңында іш өту т. б. байқалады. Үстаманың ауырлығы әр түрлі. Науқастың жағдайы жатса едәуір жеңілдейді. Со- ңдықтан ондай науқас тамақты жатып ішуге және кейін де біраз уақыт жатуға мұқтаж болады. Көбінесе демпинг- синдром сүт тағамдары мен көмірсулары көп тағамдардан кейін басталады. Үстама жоқ кездің өзіңде науқастың еңбек ету қабілеті азайып, тез шаршағандық, ұмытшақтық пайда болады. Адам мінезі күрт өзгеріп, ашушаңдық, кейбірінде енжарлық, селқостық, көңілсіздік байқалады. Рентгенмен тексергенде сұйық барийдің 10—15 минут ішінде тоқтамастан анастомоздан өткені, жіңішке ішектің соңғы бөліктеріне тез жеткені және әкетер ішектің кеңейгені байқалады. Демпинг-синдром ауырлығына қарай 3 дәрежеге бөлінеді. 136
1. Жеңіл дәрежесі. Сүт қоскан немесе көмірсулары көп тамақ Ішкеннен соң 10—15 минут өткеңде науқастың басы айналып, әлсіздік пайда болады, лоқсып құсқысы келеді. Тамырының соғуы 10—15-ке жылдамдайды. Артериялық қан қысымы 10—15 мм сынап бағанасына көтеріледі. Айналыстағы қанның мөлшері (ОЦК-АҚМ) 200—300 мл азаяды. КішІ дәретпен адреналин мен норадреналиннін шығуы 2—3 есе көбейеді. Адамның салмағы 5 кг-ға дейін кемиді. Жүмыс қабілеті сақталады. Емдегенде дәрі-дәрмек пен жүғымды тамақ жақсы нәтиже береді. 2. Ортаңғы дәрежесі. Науқас тамақтанған сайын байқалады. 20—40 минуттай бас айналу, жүрек түсының ауырғаны сезіледі, қатты терлейді және іш өтеді. Бұл аурудың ұстамасы осы дәрежеде ішкен тамағының түріне байланыссыз. Ауру үстағаңда тамыр соғуы 20—30 ретке жиілейді. Артериялық қан қысымы 15—20 мм сынап бағанасына көтеріледі. Айналыстағы қанның мөлшері 300— 500 мл азаяды. Кіші дәретпен адреналин мен норадрена- линнің шығуы 3—5 есе көбейеді. Қанда серотонин 1,5—2 есе артады. Адам арықтап, салмағы 5—10 кг-ға дейін кемиді. Еңбек ету қабілеті азаяды. Консервативті ем аз уақытқа ғана нәтиже береді. 3. Ауыр дәрежесі. Ауру ішкен тамақтың түріне және мөлшеріне байланыссыз бір сағатқа созылатын талықсу, талу және іш өтумен байқалады. Тамырдың соғуы 20—30 ретке жиілейді. Артериялық қан қысымы 20—30 мм сынап бағанасына төмендейді. Айналыстағы қанның мөлшері 500 мл-ден аса азаяды. Қандағы серотонин 2—3 және одан да көп есе көбейеді. Науқастың салмағы 10 кг-нан аса ке- миді. Еңбек ету қабілетінен айырылады. Консервативті ем мүндай жағдайда көмек бермейді. Демпинг-синдромды ажырату оншалықты қиын емес. Диагнозын анықтау аурудың клиникалық симптомдары мен лабораториялық тексерудің нәтижесіне сүйенеді. Бұл ауруға бейім адамдарды операцияға дейін арнайы тексеру арқылы білуге болады. Ол үшін науқасты түре- гелдіріп, сүңгі (зонд) арқылы ішекке 150 мл 50% глюкоза ерітіңдісін жіберу керек (демпинг-синдром тәжірибесі). Оның нәтижесі демпинг-синдромның белгілерінің ауыр- лығына карай 3 дәрежеге бөлінеді: жеңіл түрі — аурудың алғашқы белгілері тез басылады; орта дәрежелІ түрі — аурудың белгілері көбірек және үзағырақ уақытқа созы- лады; ауыр дәрежелі түрінде — ауру қатты терлейді, терісі қызарады, кекірік, әлсіздік, бас айналу пайда болып, үнемі жатқысы келіп тұрады. 137
Адамның ішегіне глюкоза жіберілгеннен кейін тамыры- ның соғуына, ұстаманың қанша уақытқа созылуына қарай аурудың демпинг-синдромның қаңдай дәрежесіне бейім- ділігін ажыратуға болады. Егер аурудың демпинг-сиңд- ромға бейімділігі анықталса, онда оған операцияның зиянсыз түрін жасау керек, Демпинг-синдромнын, емі. Мүның емі едәуір қиын. Хирургиялық емнің алдында консервативті ем жасау қажет. Жеңіл немесе орташа дәрежелі демпинг-синдромда консервативті ем жақсы көмектеседі. Ауыр түрінде бүл ем операцияға дайындау мақсатында жүргізіледі. Оған: дие- тамен емдеу, яғни жұғымды тагам беру, қан және оның қүрамдарын құю, түрлі витаминдер мен ферменттерді қолдану, организмдегі белоктың, сүйық-электролит бүзы- луларын қалпына келтіру жатады. Диетотерапия — жүғымды аспен емдеу. Мүндайда адам тәулігіне 5—6 рет тамақтануы керек. Тамақ әр түрлі және калориясы жоғары болуы қажет. Өте майлы, әсіресе тәтті тағамдар (шекер, бал, варенье, конфет) ішетін тамақта болмасын немесе олардың мөлшерін мейлінше азайтады. Дерттің ауыр түрінде науқасты тамақты жатып ішуге үйретіп, өте ыстық және өте салқын тамақ ішуден сақтандыру керек. Тамақ ішер алдында 30 минут бұрын асқазан-ішектің қозғалыс-қимылын азайту үшін спазмоли- тиктер (атропин, платифиллин, но-шпа) беріледі. Та- мақтың асқазаннан ішекке түсуін баяулату үшін, паранефралдық немесе вагосимпатикалық новокаин блока- даларын қолдануға болады. Демпинг-синдромның алдын алу мақсатында науқасқа тамақтан 20—30 минут бүрын 30—40 мл 0,25—0,5% но- вокаин ерітіндісін немесе 0,5 г анестезинді; жүйкесінің қозуын басу үшін валериана, элениум, триоксазин, белло- ид, белласпон дәрілерін беру дүрыс. Резекциядан кейін сөлдің аздығынан ас қорытуды жақсарту мақсатында тамақ алдында түз қышқылы мен пепсин, 1 үлкен қасық асқазан сөлін, 1 г панкреатин беріп, ал 1 таблетке абоминді тамақпен қоса беру керек. Қандағы серотонинді азайту үшін оған қарсы дәрі — дезе- рил (1 мл немесе 0,5 мг) тамақ ішерден 10 минут бұрын, резерпин мен исмелин (серотониннің ингибиторлары) 0,25 мг күніне 1—2 рет беріледі. Көмірсулары алмасуын қалыптастыру үшін 5—8 ед инсулиңді тамақ ішерден 10—15 минут бүрын береді. Бе- лок алмасуын қалыптастыруда үнамды тагам және әр түрлі анаболикалық (неробол, метиландростенолон) гор- 138
моңдарын қолдану қажет. Калий мен кальций дәрісін Ішкізу арқылы ор- ганизмдегі түз алмасуын қалыптастыруға болады. Оперативті ем ауыр дәрежелі демпинг-сиңд- ромда, келер ішек синдро- мы мен орта дәрежелі демпинг-синдром аралас келгенде, созылмалы пан- креатиттің қатты ауырсы- ну түріңде, әбден арық- тағанда және консерва- тивтік ем нәтижелі бол- 11 -сурет. Захаров-Генлейдің реконструкциялык гастроеюнодуоденопластикасының схемасы мағанда қолданылады. Демпинг-синдромда жасалатын операциялар бірнеше топқа бөлінеді. Олар: 1. Асқазан-ішек анастомозының кеңіген тесігін 2,2—2,5 см-ге дейін тарылту. 2. Ащы Ішектен қиынды салып реконструкциялау (қайта құру) (11-сурет). 3. Тоқ ішектен қиыңды салып қайта қүру. 4. Бильрот-1І анастомозын Бильрот-І операциясына — гастро- дуоденоанастомозға айналдыру. 5. Ваготомия (кезеген жүйкені операция жасап кесу) жасау. 6. Ащы ішектің алдыңғы бөліктерін денервациялау (жүйкесіздендіру). Реконструкциялық операцияның түрі көбінесе алдыңғы жасалған операция әдісіне байланысты. Оның негізгі ке- зендері мынадай: 1. Іш қуысының жабысқан жерлерін, асқазан-ішек пен ішек аралық анастомоздарды, үлтабардың қалдығын айналасыңдағылардан ажырату. 2. Келер және кетер ішек имектерін кесу немесе резекция жасау. 3. Жоғарғы ас қорыту жолының бүтіндігін қалпына келтіру. Ішті ашқаннан кейін, ондағы ағзалардың барлық жа- бысқан жерлері ажыратылады. Анастомоз жасалған жердегі келер және кетер ішектердің имегін көлденең тоқ ішектің шажырқайындағы саңылаудан ажыратады. Ол үшін көлде- нең тоқ ішектің шажырқайы асқазанмен біріккен жерінен, оның қан айналысын сақтай кесіп бөлектелінеді. Үлтабар- дың тыртықтанып жабысқан жерлері Кохер әдісімен боса- тылады. Кетер ішектің имегі гастроэнтероанастомоздан 15—20 см төмен, шажырқайымен бірге (қан айналысы бүзылмау үшін) кесіледі. Кесіп алынған ащы Ішек имегі асқазан мен үлтабарды тікелей бір-бірімен жалғастыруға қолданылады. Бүл жалғаманы екі түрде қолдануға болады: ішектің қозғалысының бағытына сәйкес (изоперистальти- 139
калық) және қарсы бағытта (антиперистальтикалық) қосу. Бильрот-П ден кейінгі реконструкциялық операцияның негізгі мақсаты ас қорыту жолына үлтабар қалдығын қайта қосу, яғни Бильрот-І-ге айналдыру. Ол астың асқазаннан ащы Ішекке тұтас түспей, бөлшектеліп түсуін қамтамасыз етеді. Қарсы қосылған ішек асқазаннан тамақтың үлта- барға тез түсуіне кедергі жасайды. Бүл демпинг-синдром- ның ауыр түрін емдеудегі бірден-бір жақсы тәсіл. Анастомоздың туысынан қайта пайда болатын ойық жара- лардың алдын алу немесе емдеу үшін бұл операция ваго- томиямен (кезеген жүйкені кесу) толықтырылады. Мүндайда бүрынғы гастроэнтероанастомоз кесіп ажыраты- лады да, асқазан қалдығының шетін үлтабардың бүйіріне тігумен немесе екеуінің шеттерін жалғастырумен аяқталады. Асқазан мен үлтабардың тігілген жерін жіпті бойлап ашылып немесе тесіліп кетпес үшін алдымен үлта- барды Кохер әдісімен босатып алу керек. Ащы ішектің жоғарғы бөліктерін жүйкесіздендіру операциялары онша нэтижелі болмайтындықтан көп таралмаған. Гипогликемиялық синдром Асқазан резекциясынан немесе гастроэктомиядан кейін тамақ ішкеннен 1,5—3 сағаттан соң немесе ауыр салмақты жүмыстардан кейін үстама сияқты ауру пайда болады. Ол қандағы қанттың — глюкозаның азаюына байланысты (60—70 мг%). Науқас тез қатты шаршайды, әлсізденеді, басы ауырады, артериялық қан қысымы азаяды, асқа тәбеті ашылады, кейде есінен айырылады. Осы уақытта тамақ ішсе немесе тэтті тағамдар (қант, конфет, бал және т. б.) жесе жоғарыда айтылған ауру белгілері біртіндеп жоғалып, науқастың жағдайы жақсарады. Демпинг-синд- ромнан негізгі айырмашылығы осы айтылған ауру белгілері. Гипогликемиялық синдромның себептері толық анықталмаған. Ауырлыгына байланысты 3 дәрежеге бөлінеді: I дәрежесі. Науқас тамақтанғаннан 2—2,5 сағаттан соң ауруы үстап, жетісіне 2—3 рет байқалады. Бүған науқастардың көбі онша мән хбере қоймайды. II дәрежесі. Ауру жетісіне 2—3 рет үстайды. Науқас бүған мән беріп, жиі-жиі тамақтанып, аурудан алдын ала сақтанады. III дәрежесі. Ауру күнде үстайды, науқас өте жиі тамақтанып, еңбек ету қабілетінен айырылады. Аурудың бірінші және екінші дәрежесінде консерва- тивтік ем жақсы нэтиже береді. Ол үшін ас қабылдау 140
тәртібін сақтау, жалпы дене шынықтыру қажет, витамин- дермен, кейде қан қүю арқылы емдеуге болады. Операция тек консервативті ем нәтижелі болмағанда ғана қолданылады. Оның негізгі мақсаты ас қорыту жо- лына ұлтабарды қайта қосу, яғни Бильрот-П операциясын Бильрот-І-ге айналдыру. Келер ішек синдромы Келер Ішекке Бильрот-ІІ гастроэнтероанастомозына дейін жоғарырақта қалған үлтабар қалдығы жатады. Осы қалдықтағы заттардың жүрісінің бүзылуын келер ішек син- дромы деп атайды. Басты себептерінің бірі — операция жасау техникасында жіберілген қателіктер. Бүл синдром- ның түйілуінің екі түрі бар: жедел және созылмалы. Жедел түрі механикалық, яғни ішектің ішіндегі за- ттардың ілгері жүруіне кедергі жасалуына байланысты. Ондай кедергілер агзалардың бір-біріне жабысуынан, ба- сылуынан, тыртықтанып жиырылып тарылуынан, ішектің бүралуынан, ішкі жарықтан, ішектердің бір-біріне енуінен немесе салынған анастомоздың өте тарылуынан болады. Клиникалық басты белгілеріне төстің төменгі жағында үздіксіз, біртіндеп қатты күшейетін ауырсынудың білінуі, лоқсу, қүсық жатады. Науқастың жалпы жағдайы төмен- деп, қызуы көтеріледі. Қанда лейкоцигтер саны көбейеді. Жалпы улану белгілері басталып, жүрек соғуы жылдам- дайды. Сипап байқау кезінде іш еттерінің катайғаны, ауырсынатыны байқалады. Эпигастрийде қатты ісік сияқты нәрсенің білінуі мүмкін. Кейде ішек қысымы көбейгенде ол өт жолдары мен үйқы безі жолдарына әсер етеді. Мүндайда асқынулар орын алып, адамның өңі сарғаяды, кейде белде белдеуленіп білінетін ауру пайда болады. Бүл асқынулар үйқы безі мен үлтабардың шіруі кесірінен оның тесілуіне, кейін Іш пердесінің қабынуы — перитонитке әкеп соғады. Егер операциядан кейін келер ішекте еш- нәрсе жүрмейтін болса, үлтабарға тіккен жердегі тігістің тарқап кетуі, іш пердесінің қабынуы мүмкін. Рентгенмен іш қүрылысын қарағанда Іште дөңгелек сияқты қарайған заттар және ішектің өте кеңіп созылғаны, газбен толып түрғаны байқалады. Вена арқылы жасалған холангиографияда келер ішектің пішінін және өткізгіштігін байқауға болады. Емі. Бүл ауру тек қана операция арқылы емделеді. Негізгі мақсаты келер ішектегі заттардың жылжуына ке- дергі жасаушы себептерді жою. Мүның әдісі әр түрлі: 141
жабысып қалған түсты ажырату, ішектің бүралған жерін түзету немесе ішкі жарық пен ішек қабырғаларының бір- біріне кіріп кеткен тұстарын орнына келтіру. Ішектің өтімділігін қамтамасыз ету үшін келер ішек пен кетер ішек арасына өзара жалғама салу керек. Егер ащы ішек өліеттенген болса, онда кесіп алып тастап, анастомоз са- лынады. Егер үлтабар шіріген болса, оның сол жерлерін кесіп алып тастап, жалпы өт өзегі мен үйқы безі өзегін ащы ішекке жалғастырып отырғызу (имплантация) қолданылады. Келер ішектің жедел түйілуінде адам өлімІ 26%-ке дейін жетеді. Келер ішек синдромының созылмалы түйілуі Мүндай жағдай операциядан кейін кез келген уақытта болуы мүмкін. Көбінесе Бильрот-ІІ операциясында асқазанды үзындау алған ащы ішек имегімен жалғас- тырғанда болады. Этиологиялық себептеріне байланысты ол 2 топқа бөлінеді: 1. Механикалық (операциядан кейін ішек іргесінің басқа ағзалармен жабысып, ішек ішіндегі заттар- дың жүруіне кедергі болуы; келер ішекті дұрыс бағытта қондырмау; келер ішектің анастомоз жасағаңда өте үзын қалдырылуы; келер ішектің шырышты қабығының асқазанға ығысып түсіп, шығатын жолын бітеуі). 2. Фун- кционалдық (өт жолы мен үлтабарда қысымның көбеюі, кезеген жүйкенің операция кезінде зақымдануы немесе қатты тітіркенуі, асқазан-ішек жолының жоғарғы бөлігі тонусының азаюы немесе құрысуы — спазм). Клиникасы. Егер таза функционалдық кедергі болса, ауру көкірек шеміршегі астында салмақ бардай түйілуден басталады. Тамақтанған соң 10—15 минут өткеннен кейін түйіліп ауырғаны бірте бірте көбейіп, кернегені сезіледі. Адам лоқсиды, ауызда қышқылтым дәм пайда болып, төс артында қыжылдағандық байқалады. Көкірек шеміршегі астындагы ауырсыну ұлғайған сайын қүсық та кобейіп, оған өт араласады. Адам қүсқаннан кейін барлық ауырсыну белгілері тез тоқталады. Бірқатар науқаста қүсық сүт пен майлы тамақтан кейін немесе көбірек тамақ ішіп қойғанда болады, Науқасты тексергенде кейде көзінің сарғаюы, адам денесіңде судың азайғаны, қолмен үстағанда тері қыртысының көпке дейін жазылып тарамауы байқалады. Үлкен дәреті бұзылып, одан қорытылмаған тагамдар (май, ет талшықтары) көрінеді. Дерттің ауыр түрінде қан аздық 142
байқалады. Диагнозы аурудың пайда болған себептері мен науқастың шағымының түріне қарай, рентгендік және фиб- рогастроскопиялық тексеру арқылы қойылады. Консервативті ем онша көп нәтиже бермейді. Оған новокаиндық блокада, витаминдер, спазмолитиктер, қабы- нуға қарсы дәрілер қолдану, қан қүю және әр түрлі сүйықтарды қан тамырына жіберу жатады. Егер консервативті ем ешқандай нәтиже бермесе опе- рация жасалады. Бұл операциялар 3 топқа белінеді. 1. Келер ішектің бүгіліп қысылған жерлері мен асқазанға кіріп бітеген жерлерін қалпына келтіретін опе- рациялар: 1) келер ішекті кіші шарбы май мен артқы іш пердесіне жоғарырақ Іліп тігу; 2) келер ішекті асқазанның кіші иініне тігу; 3) ішектің бүгілген жерін қалпына келтіріп, тігіспен бекіту; 4) үзын қалған келер ішекті қысқарту; 5) үлкен шарбы майды алып тастау. 2. Дренаждық операциялар: 1) келер ішек пен кетер ішек арасына анастомоз салу (Браун немесе Ру тәсілдері бойынша энтероэнтероанастомоз); 2) үлтабар мен ащы ішекті жалғастыру; 3) ұлтабар мен келер ішекті Таннер әдісімен кетер ішекке қайта жалғастыру және т. б. 3. Қайта қүру операциялары: Бильрот-ІІ анастомозын Бильрот-І-ге айналдыру, Рейхель-Полиа анастомозын Гоф- мейстер-Финстерер гастроэнтероанастомозына айналдыру, асқазан-ащы ішек пластикасын жасау және т. б. Резекциядан кейінгі (агастаралдық) астения Бұл ауру резекциядан кейін асқазан, бауыр және ұйқы безінің ас қорыту жұмыстарының бұзылуына байланысты. Ауру операциядан бірнеше ай немесе жыл өткеннен кейін басталады. Резекциядан кейін асқазанның қалған бөлігі ас қорыту қызметінен айрылады. Соның салдарынан сыйым- дылығы өте кішірейіп, түз қышқылы сөлі азаяды және тағам тоқтамастан, тікелей ащы ішекке барып түседі. Асқазанның, үлтабардың және ащы ішектің шырышты қабықтарыңда сему болады. Асқазанның бос, байланыс- паган тұз қышқылының өте азаюынан ас қорыту процесі төмендеп, асқазан-ішек жолына түскен бактерияларды жою қабілеті азаяды. Бұл күшті вируленгті бактериялар түрінің өсуіне және үлтабар, бауыр, өт қабы, үйқы безі қабынуларына әкеп соғады. Организмде витаминнің жетіспеушілігі байқалады. Асқазаннан ас ащы ішекке түз қышқылымен қорытылмай түседІ. Үлтабардың ас қорытуға қатыспауы өт қабы мен ұйқы безі жүмыстарын бүзады. 143
Үлтабардың ас қорытытатын гормон (секретин және холе- цистокинин) шығару қызметі азаяды. Асқазан-ішек жо- лында ас корыту процесінің төмендеуі бауыр мен өт жолдарының барлық қызметінің нашарлауына және ішектің қабынуына әкеп соғады. Осының бәрі адам де- несінде белок, май, оттек және витаминдер алмасуы бүзы- лыстарының өте ауыр түріне әкеледі. Клиникалық белгілері. Адамда мүлде әлсіздік, кейде дененің ісінуі, қатты арықтау пайда болады. Іші жиі өтуі мүмкін. Ішкі бездердің жүмысы да бұзыла бастайды. Ауру- дың бірінші белгісі адамның іші өтуінен басталып, бірте- бірте жиілеп, тышқаққа айналады. Кебінесе іш өту күніне 5—6 рет болуы мүмкін. Үлкен дәретте қорытылмаған тағам қалдықтары байқалады. Адам тез арықтап, салмағы 20—30 кг-ға дейін азаяды. Осыдан кейін бірнеше ай не- месе жыл өткен соң адам денесінде ісік пайда бола бас- тайды. Ісік аяқтан басталып, кейіннен іштің бетінде білінеді. Науқастың өңі қансызданып, іседі. Қолмен ұстап қарағанда ісік салқындау, ауырмайды. Кейде адамның ішкі қуысты ағзаларында сұйық жинала бастайды (асцит, гид- роторакс, анасарка). Кіші дәреті тәулігіне 500—600 мл дейін азаяды. Адам денесіндегі ісік сыртынан қарағанда оның арықтағанын білдіртпейді. Ішкі шырышты қабык өзгерістері тамақ пен өңеш қабынуларына әкеп соғады. Науқастың ыстық және тұзды, ащы тамақтарға сезімталдығы күшейеді. Оның терісінде нүкте сияқты әр түрлі қанды бөрітулер, экземалар пайда болады. Ішкі бездердің өзгеруінен жыныс ағзаларынын да жұмысы на- шарлайды. Науқастың шашының түсуі де кездеседі. Адам- ның психикасы өзгереді. Тексеріп қарағанда бауырдың майланып ісінуіне байланысты үлкейгені байқалады. Ол бір қалыпты үлкейіп, шеттері тегістеледі. Адамның әлсізденуіне байланысты оған түрлі екінші реттік инфек- ция — абсцесс, флегмона, тілме сияқты аурулар қосылады. Дерттің тарихын, белгілерін және тексеру кезіндегі алынған мәліметтерді дүрыс қорытындыласа диагноз қою онша қиын емес. Емі. Егер аурудың жеңіл түрі болса операциясыз ем- деуге болады. Оларға бұзылған зат алмасуларын қалпына келтіру, сұйықтар мен қан қүю және денедегі қабыну процестеріне қарсы дәрілер жіберу жатады. Емнің нәтижелілігі тағам қабылдау режимін нақты үстауға бай- ланысты. 144
Операциялық емдеуге кайта қүру операцияларын жа- сау жатады. Олардың негізгі мақсаты ас қорытуға үлта- барды қайта қатыстыру, қалған асқазан бөлігінің мөлшерін үлкейту және ішекке асқазаннан астың біртіндеп жайлап түсуін қамтамасыз ету. Гастроэзофагеалдық рефлюкс (асқазан-өңеш рефлюксі) Мүңдай асқыну асқазан ішіндегі заттың қайта өңеіике түсуінен болады. Оның себебі асқазан резекциясынан кейін өңеш пен асқазан аралық қыспақтың (жом) созылып, әлсіреп, асқазандағы қышқыл заттардың өңешке түсуіне байланысты. Ондай жағдайда өңештің қабынуы басталады. Жай қабынудан басталып, жаралы қабынуға дейін әкеп соғады. Аурудың белгілері әр түрлі. Олар түрлі іш пен кеуде қуысы ауруларына ұқсайды. Бұл ауру негізгі 3 синдроммен байқалады: 1. Іш қуысының жоғарғы жағыңда болатын диспепси- ялық синдром — науқастың кеудесі қысылған сияқты бо- луы, сол жақ қабырға астыңда бір нәрсе түрғандай болуы, кейде ауа жетпегендей сезім болуы. Егер осы кезде кекірік пайда болса, жаңағы айтылған белгілер жойылып, адам- ның жагдайы тәуірленеді. 2. Диафрагманың өңеш өтетін тесігінің синдромы — анда-санда ұстайтын қатты ауру төс шеміршегі астында, төс артында болып арқаға, иыққа немесе жиірек кеуденің сол жағына беріледі. 3. Асқазан-өңеш рефлюксі синдромы — жүрек қыжыл- дауы мен кеуденің қысылуы және адамның көңіл-күйінің жабырқау тартуы. Науқастың негізгі шағымы — төс астының күйген сияқты ауруы, әсіресе төменгі 1/3-нен басталып жоғары тарайтыны және ауыздан көп сілекей ағуы. Еңкейгеңде ауырсыну күшейеді (бау байлау симптомы). Тамақтан- ганнан 1—2 сағат өткеннен кейін адамды мазалайтын қыжыл басталады. Оны басу үшін науқас су ішеді немесе тағам қабылдайды. Бірақ бұл көп көмектеспейді. Өте жиі кездесетін белгі — гипохромдық қаны аздық. Бұл өңештің шырышты қабығынан қан кетуінен болады. Қабынуға бай- ланысты өңештің тарылуы да байқалады. Диагнозын ажы- рату клиникалық белгілеріне қарай, рентгендік немесе эзофагогастроскопиялық тексерумен анықталады. 145
Емі. Көбінесе консервативті әдіспен емделеді. Диета мен ас қабылдау режимін үстау өте маңызды. Ем іш қуысы қысымын төмендетуге бағытталуы керек. Науқас ұйықтаған кезде басындагы жастықты биіктетіп қояды. Дәрімен емдеу өңеште пайда болған жараға қарсы қолданылуы тиіс. Егер қаны аздық белгісі болса, қан немесе оның бөліктерін құю арқылы емдеу керек. Оперативті ем, консервативті ем көмектеспей, ауру біртіндеп ұлғая бастағанда жасалады. Оның негізгі міндетІ асқазанның Гисс бұрышын қалпына келтіру. Ол үшін асқазанның түбінде эзофагофуңдопликация, Ниссен әдісі- мен фундопликация, эзофагофренофундопликация опера- циялары жасалады. Бұл аурудың алдын алу шараларына асқазанның қардиялық қысқышын операцияға дейін және кезінде тек- серу жатады. Жомның жұмысы бүзылған болса, операция кезінде өңештің асқазан бөлігін асқазан түбіне тігіп, Гисс бұрышын қалпына келтіру керек. Гастроэнтероанастомоздың, кеулеме (пептикалық) жарасы Ойық жараның пайда болу себептері: асқазан сөлінің артық бөлінуі мен қышқылының көбеюіне және асқазан ішіндегі заттардың қорытылу мүмкіңдігіне байланысты. Асқазан сөлінің артық бөлінуі үнемдеп жасалган резекци- яда, яғни асқазанның азырақ бөлігін алып тастағаңда; операция кезінде ұлтабар қалдығында асқазанның антрал- дық бөлігінің шырышты қабығын қалдырып қойғанда; опе- рацияны асқазан секрециясының ерекшеліктерін ескермей — операцияға дейін артық секрецияны қалпына келтірмей жасаған уақытта; операцияға дейін және кезіңде Золлин- гер-Эллисон синдромының барлығы анықталмағанда; әр түрлі ваготомия жасалғанда, кезеген жүйкені толық қимағанда кездеседі. Үнемдеп жасалған асқазан резекциясы асқазан қышқылы мен асқазанның артық қалған бөлігінің ас қорыту процесін азайтпайды және олар ащы ішектің шы- рышты қабығына үнемІ әсерін тигізеді. Өйткені операци- ядан кейін асқазан қысқышы жоқ болғандықтан гастроэнтероанастомозға асқазан қышқылы өне бойы әсер етіп, ойық жараның пайда болуына әкеп соғады. Кейбір жағдайда асқазан резекциясынан кейін, оның қалған бөлігін ұлтабармен жалғастыру мүмкіндігі болмайды (сол жердегі ісік пен қабынуға байланысты немесе Бильрост-ІІ 146
әдісімен резекция жасалғанда үлтабардың калған бөлігін жауып тігу мүмкін болмағанда). Сондықтан кейбір жағдайда үлтабарды ас қорыту жолынан шығарып тастау операциясы жасалады. Ондайда үлтабар калдығын асқазан қалтқысымен жабады. Оны жабу үшін қалтқының шырыш- ты қабығы толығымен алынып тасталынады. Егер шырыш- ты қабық толық алынбаса, асқазан қалтқысынан гастрин көп бөлініп шығады да, асқазан қышқылының көбеюіне және ойық жараның қайтадан пайда болуына әкеп соғады. Золлингер-Эллисон ауруы асқазанның және үлтабар- дын қатерлі жарасының пайда болуына соқтырады. Асқазан резекциясынан кейін ойық жараның қайта өршуінің 10% осы ауруға байланысты. Бүл ауруда үйқы безі ішінде ісік пайда болады. Ол гастриннің көп бөлінуіне әсер етіп, операциядан кейін ойық жараның қайталануына әкеп соғады. Сондықтан операцияға дейін немесе операция кезінде ондай өзгерістер үйқы безінде байқалса немесе ойық жараның қайта пайда болуы соған байланысты болса, онда үйқы безі ісігін іздеп тауып, оны және асқазаңды түгел алып тастау, яғни гастрэктомия жасау керек. Қайталаған ойық жара асқазан қалдығында немесе ана- стомоз салған жерде болады. Көбінесе ондай жара ертерек — орта есеппен алғанда операциядан кейін бір жыл ішінде біліне бастайды. Қайталама ойық жараның негізгі белгілеріне қатты ауырсыну, құсық пайда болу жатады. Науқас арықтайды, кейде асқазан мен ішектен қан кетеді. Ондай жаралардың жақын жатқан ағзаларға өтуі де байқалады (пентрация) және кейде жараның тесіліп кетуі де мүмкін. Іштің жоғарғы жағының қатты дамылсыз ауруы сол алғашқы операцияга дейінгі ауруға өте үқсас болып ке- леді. Кейде ауырсыну кіндіктің сол және оң жағына да таралады. Іштің ауырғаны қандай тамақ ішумен де бай- ланысты. Кейде түнде, қарын ашқанда ауырсыну күшейе түседі. Тамақ ішкеннен кейін іштің ауырғаны басылган сияқты болады. Іштің ауырғаны ащы, тұзды тамақтардан кейін күшейе түседі. Егер қайталама ойық жараның көрші ағзаларға өтуі жүргенде, тез қимылдағанда ауырсынудың арқаға, иыққа және кеуде қуысына берілуінен байқалады. Анастомоздың қайта болған жарасында өте қатты, көпке созылатын ауырсыну төс астына, жүрекке, сол жақ иыққа берілуден білінеді. Бүл аурудың белгілері көкірек қыжылдауы, лоқсу, кекірік пайда болу, қүсу, іш өту, кейде үлкен дәреттің уақытша тоқтауымен байқалады. Тексергенде науқастың соңғы кезде арықтағаны 147
анықталады. Сипап қарағанда іштің жоғары жағы қол тигізбей ауырады, іштің сыртқы еттері қатайып, кейде сол аумақта ісіктің бары сезіледі. Асқазан сөлін сорып алып тексергенде, оның ашқарында немесе түнге қарай өте көбейетіні байқалады. Рентгендік тексеруде ол жараның бар екенін анықтау өте қиын. Өйткені анастомоз жасаған жердегі түрлі тыр- тықтар, ағзалардың өзара жабысуы, асқазан қозғалысының азаюы диагноз қоюды қиындатады. Рентгендік тіке белгісі — асқазанның анастомоз жасалған тұсыңда қуыстың пайда болуы. Аурудың тікелей емес белгілеріне анастомоз салынған жерде асқазан мен ащы Ішектің шырышты қабығының қабынуы, анастомоз түсыңца қатты ауыратын нүктенің байқалуы жатады. Қазіргі кезде фиброгастроскопия толық диагноз қоюға себепкер болуда. Фиброгастродуоденоскоппен анастомоз- дың жағдайы қаңдай екенін, келер және кетер ішектерде қандай өзгерістер барын, егер жара болса онан биопсия алып, жараның түрін анықтауға болады. Диагонз аурудың клиникалық белгілеріне, лаборатори- ялық, ренттендік және эндоскопиялық тексерулердің қорытындыларына сүйеніп анықталады. Бүл ауруда кон- сервативті ем нәтиже бермейді. Негізгі ем операция арқылы жасалуы керек. Операцияның қандай түрін қолдану алғашқы жасалған операцияға, операциядан кейінгі өзгерістерге, қайта жасалған операцияда қандай өзгерістер табылғанына байланысты. Қайталама ойық жа- раның бірден-бір емі — кезеген жүйкені қию — ваготомия жасау болып саналады. Операция бірнеше кезеңнен түрады. Ішті лапаротомия жасап ашу; пайда болған тыртықтар мен жабысқан ағзаларды бір-бірінен ажырату; анастомозды ажыратып алу; келер және кетер ішекті кесіп, оларды қайта жалғастыру; егер алғашқы операцияда гастроэнтероанасто- моз салынған болса үлтабарды кесіп, ондағы жараны сы- лып алып тастап, үлтабарды қайтадан көктеу; кезеген жүйкені қию; асқазан мен ащы ішек анастомозын түтас алып тастап, резекция жасап, асқазанның қалған бөлігін үлтабар немесе ащы ішекпен жалғастыру. Егер қайталама ойық жара мен демпинг-сиңцром қабаттасып келсе, асқазан мен үлтабарды қайта жалғастыру керек. Демпинг-синдром болмаса Бильрот-ІІ операциясынын бір түрі жасалады. Қайта операция жа- саған кезде қайталама ойық жараның себебін табу үшін 148
міндетті түрде үйқы безін тексеріп, онда ісіктің бар-жоғын анықтау шарт. Ваготомиядан кейінгі синдромдар Ваготомиядан кейін асқазанның қозғалыс-қимылының бүзылуына байланысты тағамның асқазаннан үлтабарға түсуі қиындайды. Тағам асқазанда көпке дейін түрып қалып, оның созылуы мен көлемінің үлғаюына себеп бо- лады (гастроптоз), бүл әсіресе кеш жасалған операциядан кейін байқалады. Мүның өзі жүйке жүйесі қиылғаннан кейін асқазанның мүндай жағдайға икемделе алмауына да байланысты. Науқастың негізгі шағымына төс шемір- шегінің асты сыздап ауруы, әсіресе ас ішкеннен кейін, өне бойын бір ауыр жүк басып түрғандай сезінуі жатады. Ваготомиядан кейін науқастың ішінің өтуі байқалады. Ол діңгектік (стволовая) ваготомияда кездеседі. Іш өтудің жиілігі және ойламаған жерден келуі науқастың та- мақтануына байланысты 3 дәрежеге бөлінеді: 1) жеңіл түрі; 2) ауыртпалығы орташа түрі; 3) өте ауыр түрі. Зерттеушілердің айтуына қарағанда, мүндай жағдай астың асқазанда көпке дейін түрып қалуы, асқазанның ас қорытатын қышқылының азаюы, асқазаңда түрлі бактери- ялардың болуы, олардың әсерінен асқазандағы астың ин- фекциялануы, іш жүйкелері қиылғаннан кейін бауыр мен үйқы безінің атқаратын қызметтерінің нашарлауы салда- рынан асқазан-ішек қозғалысы бүзылып, науқаста іш өту басталады деп есептелінеді. Осындай ауыр түрде асқазан- Ішек бөлігінде болған бүзылыстар ваготомиядан кейін 1— 2% кездеседі. Осы өзгерістердің бәрі операциясыз емделуге келеді. Ол үшін тамақ режимін сақтап, қолайлы тамақ ішу, операциядан кейінгі мезгілде асқазанды жуып тазарту және әр түрлі ганглиоблокаторларды қолдану ке- рек. Резекциядан кейінгі созылмалы панкреатит Бүл аурудың басты себебіне операция кезінде үйқы безінің жарақаттануы жатады. Ондай жағдайда операция- дан соң үйқы безі жедел қатты қабынып, кейіннен созыл- малы түріне ауысуы мүмкін. Операциядан кейін болатын келер ішек қабынуы үйқы безінің сел шығару қызметін өзгертіп, секретиннің ете азаюына әкеп соғып, созылмалы үйқы безі қабынуының дамуына әсер етеді. 149
Ауруды анықтау клиникалық белгілеріне сүйенеді. БірІншІ белгісі операциядан кейін іште бір қалыпты ауыр- сынудың басталуы. Ол өне бойы арқада, кеуденің жоғарғы жағында немесе белде белдеуленіп білінеді. Кейде іш өту жиілеп, науқастың арықтай бастағаны көрінеді. Асқазан резекциясынан кейін кездесетін бүл ауруды анықтау оңай емес. Дертті қарап тексергенде үйқы безі түсының колдененінен ауыратыны анықталады. Мүны Мейо-Робсон симптомы деп атайды. Сол жақ қабырға астында терінің өте сезімталдығы — гиперстезия байқала- ды. Диагноз қоюда томография немесе ультрадыбыс әдісі көп көмек береді. Лабораториялық әдістерге үйқы безі сөлін зерттеу жатады. Мүндайда үйқы безі сөлінің азай- ғаны көрінеді. Емі. Операциясыз консервативті емдеу жолдары қолданылады: жүғымды тағаммен тамақтандыру, диетоте- рапия, әр түрлі новокаин блокадалары мен ауруды басатын түрлі дәрілер беру.
ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯЛЫҚ СИНДРОМ (холецистэктомиядан кейінгі синдром — ПХЭС) Қазіргі уақытта өт қабы мен бауырдан тыс өт жолдары ауруларын емдеу маңызды істердің бірі. Өт қабы алынғаннан кейін кездесетін аурулар санының көбеюі осыған дәлел бола алады. О. В. Милоновтың статистикасы бойынша холецистэктомияның нәтижесі орта есеппен 5%- тен 30%-ке дейін қанағаттандырғысыз. Холецистэктомия- дан кейін кездесетін ауруларға (ПХЭС), сол операциядан кейін пайда болатын түрлі аурулар (операциядан кейін іш қуысының ауыруы немесе оның үдеуі, ас қорытудың бүзы- луы, өт жолындағы кедергілерден дененің сарғаюы, өт жолының қабынуы және т. б.) жинағы жатады. Бүл ауру белгілері операциядан кейін тез немесе біраз уақыт өткен соң пайда болады. Постхолецистэктомиялық сиңдром деген термин көкей- ге қонбайды. Өйткені холецистэктомияның қажет екені дер кезінде диагноз қойып анықталып, ауру асқынбай түрғанында операция жасалып, операция техникасы дүрыс сақталса мұндай аурулар кездесуге тиісті емес. Осы тер- миннің осалдау жерІ — ол операциядан кейінгі әр түрлі патологиялық өзгерістерді ғана жинақтайды. Бүл аурудың пайда болуы өт қабының алынуымен немесе жасалған операцияға ешқандай қатысы жоқ организмдегі өзге ауру- лардың қозуымен байланысты. ПХЭС-тің негізгі себептері мынадай екі топқа бөлінеді: 1. Жасалған операцияға байланысты; 2. Жасалған опера- цияға байланысы жоқ. Бірінші топтың себептеріне жататыңдар: 1). Алғашқы операция кезінде науқасты осы ауруды тудырған себеп- терден толық қүтқармау (37%), яғни: а) өт өзегінде та- стың қалып қоюы, ә) өт өзегінің төменгі бөлігінде (ұлтабардың үлкен бүршігі) қатерсіз аурулардың болуы. 2). Операция кезінде жіберілген тактикалық, техникалық қателіктер және асқынуларға байланысты (18%). Екінші топтың себептеріне жататындар: 1) Өт пен үйқы безі аймағының аурулары (33 %) — асқазан, үйқы безі, үлтабар қабынулары (гастрит, панкреатит, дуоденит). 151
2) Басқа іш құрылысы аурулары (12%) — созылмалы соқыр ішек, ішек қабынуы, диафрагманың өңеш тесігі жарығы және т. б. Әсіресе холецистэктомиядан кейінгі жиі кездесетін син- дромдардың себебі операция кезінде өт жолында байқалмай қалып қойған тастар және өт жолының соңғы бөлігінің әр түрлі аурулары. Үлтабардың үлкен бүршігіңде мынадай қатерсіз орга- никалық өзгерістер болуы мүмкін: 1. Өт жолының жабы- лып қалуы немесе өте тарылуы (тас, қоймалжың шарана, жалқақ). Бұл жағдайда өт жолы қабырғалары өзгермейді. 2. Өт жолының қабынуына байланысты оның пішінінің өзгеруі (деформациясы), өт жолының айнала, щеңберленіп тарылуы және өт жолының бітелуі: а) жедел немесе со- зылмалы папиллит; ә) қабыну әсерінен өт жолы қабырғасының тарылуы және оның қабырғаларының қатайып, үлтабардың үлкен бүршігін бітеуі. 3. Өт жолы- ның шырышты қабығынан шыққан қатерсіз ісіктер: а) үлтабардың үлкен бүршігінен шыққан талшықты без ісіктері (фибро — және аденополиптер); ә) талшықты без ісіктерінің шырышты қабыққа тарап өсіп, үлтабардың үлкен бүршігін бітеуі. Өт өзегінің ең төменгі бөлігі мен үйқы безі өзегінің ұлтабардың үлкен бүршігі турасыңда қосылған жерінің қүрылысы өте күрделі. Өт өзегінің ең төменгі терминалдық бөлігі өте қысқа және жіңішке. Ол мынадай анатомиялық екі бөлшектен түрады: 1. Үйқы бездің бөлігі — үйқы безінің бас жағының тканьдерімен тығыз байланысты; 2. интрамуралдық бөлігі — үзындығы 1—3 см. Бүл үлтабар- дың қабырғасымен байланысқан күшті, күрделі жапқыш ет аппаратынан түрады. Жалпы өт жолының интрамуралдық бөлігі үлтабардың шырышты қабығынан көтеріліп, бойлық қатпарымен қосылып үлтабардың үлкен бүршігін құрайды. Бұл қүры- лыстарды алғаш рет Фатер ашқан. Сондықтан оны Фате- ров бүршігі деп атайды. Жалпы өт пен үйқы безі жолдарының өзара қатысы әр түрлі. Ол негізінен алғанда 4 түрге бөлінеді: 1. Көбінесе (55%) осы екі жол бірігіп бір жерде ампула қүрап ашы- лады. 2. Екі жол өз алдына Фатеров бүршігіне ашылады (33%). 3. Олар өз алдына бөлек, арасы 3—4 мм қашықтықта ашылады (4%). 4. Екі жол Фатеров бүршігінен едәуір қашықтықта қосылуы мүмкін (8%). Үлтабардың жапқыш аппараты 4 жапқыштан немесе сфинктерден тұрады: а) жалпы өт жолының сфинктері; ә) 152
үйқы безінің сфинктері; б) ұлтабардың үлкен бүршігінің Одди сфинктері; в) папиллярлық немесе Вестфаль сфин- ктері. Өттің өт жолына толып, әрі қарай Ішекке түсу меха- низмі төмендегідей болады. Адамның қарны ашқаңда, ашыққанда өт жолының төменгі бөлігінде жиырылу — спазм пайда болады да, өттің ішекке түсуіне бөгет жасалады. Асты ішкеннен кейін, ас қорыту кезінде, жиырылған бөлегі босап, өт ішекке түседі. Ең жоғарғы қысым өт жолында 300 мм су бағанасына дейін көтеріліп, кейін бірте-бірте төмендеп 100—200 мм су бағанасына төмендейді. Қысымның өзгеруі ұлтабардың үлкен бүршігінің сфинктеріне байланысты. Үлтабардың үлкен бүршігі сфинктері өт жолы қысымының біркелкі болуын қамтамасыз етеді. Бұдан басқа міндеті — ұйқы безі сөлінің үлтабарға түсуін реттеу. Үйқы безі сөлі өтпен қосылып немесе бөлектеніп шығады. Үйқы безі өзегіндегі қысым 300—500 мм су бағанасына дейін көтеріледі, бұл өт жолы қысымынан өте жоғары. Со- ндықтан олар бірігіп — ампула қүрап ашылса, қалыпты жағдайда үлкен бүршіктің сфинктері оларды қайта өт жолына түсірмейді. Егер үлтабардың үлкен бүршігінде көп уақыт жиыры- лыс — спазм болса немесе онда тас кептелсе, өт пен үйқы безі жолдары бір жерде ашылғанда, олар үйқы безінің қабынуына немесе өт жолының ферментті қабынуына әкеліп соғады. Холецистэктомиядан кейінгі синдромдар алғашқы опе- рация кезіңде жіберілген тактикалық немесе техникалық қателіктер салдарынан да болады. Оларға мыналар жата- ды: 1. Операция кезінде өт қабының бір бөлігінің қалып қоюы. 2. Өт қабы өзегінің ұзынырақ қалуы. 3. Өт жолына салынған анастомоздың бітелуі. 4. Өт жолының төменгі бөлігінің қабынуы. 5. Операцияда бауырдағы өт жолдарын жарақаттау, өт жолын байқамай кесіп алу, оның жолай бір қабырғасы немесе бүтіңдей тігіске түсіп байлануы. 6. Тампон немесе дренаждарды дүрыс пайдаланбағандықтан бауыр мен өт жолдарының жарақаттануы, түгелдей бітелуі немесе ішкі, сыртқы өт жолдарыңда тесіктердің пайда болуы. 7. Операциядан кейінгі үлкен тыртықтарға байла- нысты өт жолдарының пішінінің өзгеруі. Үлтабарда болатын дуоденостаз — үлтабардың созылып кеңеюіне, ішкен астың көпке дейін әрі қарай ішекке бармауына және одан өт жолы мен ұйқы безінің қабынуына әкеледі. Сонымен, алғашқы операцияда 153
байқалмай қалған дуоденостазда ұлтабар заттары қайта өт жолына түсіп, холецисэктомиядан кейінгі синдром дамиды. Іш құрылысының басқа да дерттері кейбір жағдайларда осы аурудың белгілерін беруі мүмкін. ПХЭС көбінесе мына себептерге байланысты: 1. Опе- рация алдында ауруды толық тексермеу. 2. Операция кезінде бауырдан тыс өт жолдарын түрлі себептерге бай- ланысты ішінара ғана тексеру; 3. Операция кезінде кез- дескен техникалық қиыншылықтар; 4. Хирургтің білімінің жетіспеуі. 5. Науқастың халі өте ауыр болып, толық жасалған операцияны көтере алмауы. Диагностикасы. Бұл аурудың клиникалық белгілері себептерінің әр түрлілігіне қарамастан, көбінесе ұлтабар- дың үлкен бүршігінің жарақаттарына, яғни өт жолының төменгі бөлігінің өзгерістеріне байланысты. Аурудың үш түрлі белгілері анық байқалады: 1. Қатты үстамалы ауру- дың пайда болуы. 2. Жалпы өт жолында өт ағуының нашарлауы, соның салдарынан адамның біресе сарғайып, біресе бозаруы. 3. Өт жолының қабыну белгілері. 50%-тен көбірек науқастардың негізгі шағымы іштің қатты ауыруымен байланысты. Ауырганы үстамалы сияқты болады. Әлсін-әлсін басылып, кейін қайта ауыра бастайды. Ауырған жер көбінесе оң жақ қабырға астында пайда болып, төс шеміршегі мен сол жақ қабырға астына тара- лады. Кейде ауыру онша қатты болмағанымен, ас қорытудың бүзылғаны байқалады. Егер өт жолының соңғы бөлігінде тас болса, солар уақытша кептелгеңде қатты ауыртады және көбейіп-азая- тын сарғаю мен өт жолының қабыну белгілері пайда бо- лады. Егер таспен үлтабардың үлкен бүршігінің ампуласы жабылса, қатты ұстамалы ауру іштің жоғарғы жагы мен оң жақ қабырға астында пайда болып, оң жақ иық пен белге тарап немесе бір қалыпта белдеуленіп ауырады. Құсық пайда болады, иауқастың денесі тітіркеніп, қызуы көтеріле бастайды. Осылайша ауырғаннан кейін адамның сарғайғаны байқалады. Өт жолының төменгі жағы жа- былғаңца, ересек және қартайған адамдардағы ауру белгілері жастарға қарағанда әлдеқайда аздау және диаг- нозын ажырату өте қиындыққа түседі. Оларда жанға батқан ауыру байқалмайды, тіпті ауырмауы да мүмкін. Үлтабардың үлкен бүршігінің жабылуы онша қатты ауруға соқтырмайды. Бір қалыпты ауыруы көбінесе шеміршек асгында пайда болып, сол жақ қабырға түбіне тарайды. Ауру жанға қатты батпай, жалпы ауырсынып, 154
ас қабылдауына байланыссыз болады. Ауру адам өне бойы лоқсып, күсқысы келіп түрады. Асқа тәбеті тартпайды. Мұндай адамның ішІ кеуіп, желдің шығуы қиындап, қызуы онша көп көтерілмейді. Тек қана біртіндеп ішкі қабыну әсерінен адамның улана бастағаны сезіледі. Жалпы қанда өзгеріс көп болмай,эритроциттердің тұнбалану жыл- дамдығының (СОЭ) өскені ғана байқалады. Жалпы өт жолының төменгі бөлігінде органикалық жарақаттану болған жағдайда науқастардың 50%-тейІ сарғая бастайды. Сарғаю әр түрлі болып, біртіндеп тері қышуы да пайда болады. Терінің қышуы жалпы өт жо- лының төменгі жағындағы органикалық жарақатқа байла- нысты деп жорамалдау қате емес. Науқастың анамнезін анықтап білу өте маңызды. Мы- салы, алғашқы операцияда өт қабы немесе өт жолында тас болды ма? Операциядан кейін қанша уақыт ауырған жоқ? Кейін пайда болған ауру операцияға дейінгі аурумен салыстырғанда өзара үқсай ма? Тек клиникалық белгілері мен анализдеріне қарап қана холецистэктомиядан кейінгі синдром деп диагноз қою қателік болады. Мүны анықтау үшін әдейі тексерулер өткізу қажет. Диагностикасы Рентгендік тексеру. Бауыр іші мен жалпы өт жолда- рыи рентген арқылы тексеруге көп мән беріледі. Рентген сәулесін үстайтын контрастар ауыз, вена, тері-бауыр не- месе эндоскопиялық аппарат арқылы жіберіліп, өт пен үйқы безі өзектері суретке түсіріледі. Бұл өт жолында қандай кедергі барын анық көрсетеді. Кейде толық диагноз тек қана операция кезінде анықталады. Операция кезінде бауыр іші мен жалпы өт жолын контраст жіберу арқылы рентгенге түсіру және тиісті аспаппен тексеру аурудың не себептен болғанын толық анықтайды. Холангиография. Рентген арқылы өт жолдарын тексе- рудің негізі бауырға йодты контрасты ауыз немесе вена арқылы жібергенде, олардың өтпен бірге бөлініп шығуына байланысты. Ол тек науқаста сарғаю болмағанда немесе бауырдың барлық қызметі қалыпты жұмыс істеген уакытта ғана анык мағлұмат бере алады. Холецисгэктомиядан кейін жасалган бұл әдістің өз ерекшеліктері бар. Өт қабы алынбаған кісілермен салы- стырғанда контрастар жалпы өт жолын тез толтырып, ұлтабарға да тез түседі. Бұл өт қабының жоқтығына бай- 155
ланысты. Сондықтан ет жолын рентгенге түсіргенде, кейде тексеру кезінде морфий жіберуді керек етеді. Морфий Одди сфинктерінің жиырылуына әсер етіп, жіберілген контрасты бірталай уақытқа дейін ұстап түрады. Вена арқылы жасалған холангиография тексерілген кісілердің 2/3 бөлігінде толық маглүмат береді. Түсірілген рентген суретінде өт жолының едәуір кеңейгені байқалады. Мүндай жагдай өт жолының төменгі бөлігінде кедергі ба- рын көрсетеді. Холангиография операция кезінде өт қабы өзегінің үзынырақ қалғанын, өт қабының бір бөлігі алын- бағаиын және алгашқы операцияда байқалмай қалып қойған тастардың барын анықтайды. Бірақ үлтабардың үлкен буршігі ауруларын холангиографиямен ажырату қиын. Тері-бауыр арқылы жасалған холангиография. Әсіресе созылмалы кедергіден болған саргаюда қолданылады. Оның мақсаты операцияға дейін жалпы өт жолы жөнінде мәлімет алу. Бұл әдісті қан ұюы бүзылғанда немесе өт жолының жіті қабынуында қолдануға болмайды. Өйткені кейде осыдан кейін өте қатгы асқынулар болады. Ретроградтық холангиография. Фибродуоденоскоп ап- паратымен ұлтабардың үлкен бүршігіне түтік енгізіліп, конграст жіберуді — ретроградтық холангиография деп атайды. Бұл жағдайда жалпы өт жолы жайында 92, 8%-те нақтылы мағлүмат алуға болады. Ұлтабар қысымын төмендетіп барып жасалатын рен- тгендік тексеру. Үлтабар қысымын тәмендету үшін 2—3 мл 0,1%-ті метацин ерітіндісі мен 10 мл 2%-ті новокаин сүйығы ішекке жіберіледі. Егер Фатеров бүршігі тарылған болса үлтабар мен ащы ішектің жоғаргы белігінің қабынғаны байқалады. Созылмалы үйқы безі қабынуыңда үлтабардың шырышты қабығы қатпарларының биіктегені көрініп, жылжымалылығының төмендегені байқалады. Фистулография. Контрасты жыланкөз арқылы жіберіп тексеру өте пайдалы, бүл әрі қарай қандай ем қолдануға болатынын анықтайтын әдіс. Бүл әдіс өт жолындагы жы- ланкөздердің неден пайда болғанын: алғашқы операцияда байқалмай қалып қойған тас немесе қабыну барын, өт жолында операциядан кейінгі тыртықтардан қандай өзгерістер болғанын және өт жолының өткізгіштігін анық көрсетеді. Сондықтан бүл әдіс нағыз керекті тексерулердің бірі болып саналады. Бауыр сцинтиграфиясы. Бүл радиоизотоптық тексеру әдісіне жатады. Өт жолыңдағы кедергіден болган 156
сарғаюлар рентгенконтраст арқылы тексеруге келмейді. Мұндай жағдайда радиоизотоп әдісін қолдану өте пайдалы. Ультрадыбыс арқылы зерттеу. Бүл әдіспен өт жолын- дағы үсақ тастарды байқауға болады. Үлкеңдігі 0,3—0,5 см дейінгі тастар осы әдіспен анықталады және 97%-те нақты мағлүмат береді. Сондықтан бүл әдіс рентген әдісінен әлдеқайда нәтижелілеу болады. Емдеу әдістерінің бағдарламасы Бүл ауруды емдеу әдісі оның неден болуына қарай қолданылады. Егер ауру соның алдында жасалған опера- цияға тікелей байланысты болмай, басқа ішкі ағзалардың ауыруы салдарынан оршісе, онда әлгі ағзаларды емдеу қажет. Операция нәтижесінің қанағаттанғысыз болуы ұлта- бардың үлкен бүршігінің жарақаттануымен байланысты болса, мүндайда көбінесе қайтадан өт жолына операция жасалынады. Қайта операция жасауды керек ететін жағдай екіге бөлінеді: I. Тәуелсіз (абсолюттік)— операция жасамаса басқа емге келмейтін жағдайлар: 1) өт жолында тастың болуы немесе өт жолының өте тарылуынан өттің ұлтабарға түспеуі; 2) операциядан кейін өт жолының жыланкөзі пайда болып, өттің тесік арқылы түгел сыртқа шығуы. II. Тәуелді жағдайлар: 1. Ішкі өт жолы жұрісі бүзыл- маса да операциядан кейін өне бойы қатты ауырсыну. 2. Өттің ұлтабарға анда-санда түсуі, өт жүру процесінің бұзылуы. Холецистэктомиядан кейінгі кездесетін ауруларға қайта операция жасау ете қиын. Сондықтан мүңдай опе- рацияларды хирургиядан білімі жоғары мамандар жасауы керек. Өйткені бүл операция техникалық жағынан өте күрделі болады және бірінші операциядан кейінгі үлкен тыртықтарга байланысты операция жасалған жердің ана- томиясы өзгеріп кетеді. Ағзалардың бір-біріне жабысуын ажырату хирургтің шеберлігін және әр түрлі инструмент- терді қажет етеді. Мұндай ауруларға қайта операция оң жақ қабырға астындағы бүрынғы тыртықты алып тастау арқылы жаса- лады. Операция кезінде бауыр мен жалпы өт жолдарын тауып алу өте қиын. Оларды бұрын алып тасталынған өт қабы орны мен өт қабы өзегінің қалдығы аркылы ғана жобалап івдеп табуға болады. Егер өт қабы өзегінің қалдығы табылса, сол аркылы холангиография жасап, әрі қарай операцияны қалай жасауды ойластырып алу керек. 157
Операция жасағанда мынадай тәртіп сақталуға тиіс: бауыр астын тегіс қарау, жалпы өт жолының кендігі қандай екенін козбен көру, жалпы өт өзегін тесу (пунк- ция), ондағы қысымды өлшеу (холангиоманометрия) және холангиография жасау. Тек осыдан кейін ғана барлық агзаларды қолмен ұстап қарайды. Егер операция кезінде өт қабының бөліктері қалып қойған немесе өт қабы әзегінің қалдығы үзын боп, ол өзгерсе және өт жолдарыңда тас кездесетін болса, олардың бәрін де алып тастау керек. Операция кезінде мына жағдайлар анықталады: 1. Ба- уыр мен жалпы өт жолдарыңда тас бар ма, жоқ па? 2. Алғашқы операцияға дейінгі үзақ түрып калған тас алы- нып тасталғаннан кейін өт жолы қызметінің өзгеруі мүмкін. Ондай жағдайлардың болған-болмағанын анықтау. 3. Өт жолында тас ұзақ түрып қалып, қосымша бауыр мен өт жолының қызметтері өзгеруі мүмкін. Ондай жағдайлар бар ма, жоқ па соны анықтау. Осы сүрақтарға жауап беру үшін көзбен көру және қолмен байқап қарау жеткіліксіз. Сондықтан бауырдан тыс өт жолдарының қысымын өлшеу, холангиографиялық зер- ттеулер дерттің қандай күйде екенін шешіп, толық мағлұмат береді. Бауырдан тыс өт жолдарының қысымын өлшеу (ма- нометрия). Одди сфинктерінің жұмысы бүзылмаса, ондағы қалған қысым 20—30 секунд кейін, ал егер оның тонусы қалыптағыдан артық болса, қалған қысым 2-3 минутта анықталады. Манометрия Вальдман аппаратымен өлшенеді. Манометрия арқылы операция үстінде 2 түрлі жағдай шешіледі: 1) жалпы өт жолыңда, әсіресе төменгі бөлігінде, органикалық тарылу бар ма жоқ па? 2) немесе тек қана жалпы өт жолы қабырғасының тонусы әлсірегендігінен бе? Операция кезіндегі холангиография. Бұл өт жолдарын текстерудегі ең қажетті әдіс болып есептеледі. Ол өт жолдарының қаншаға кеңігенін, қай жері тарылғанын, та- стардың қай жерде орналасқанын көрсетеді. Осы тексеруден кейін өт жолына операция жасау керек пе немесе керегі жоқ па сол анық шешілуі тиіс. Өт жолын қайта ашу операциясы мына жагдайларда міндетті түрде жасалуы керек: 1. Сарғаю және холанги- ографияда жалпы от жолы едәуір кеңіген болса. 2. Опе- рация кезінде өт жолдарындағы тас қолмен үстап көргенде немесе холангиография жасағанда анықталса. 3. Жалпы өт жолының қабынуы бар екені дәлелденсе. 158
Мынадай жағдайларда диагнозды анықтау үшін жалпы өт жолына операция жасауға тура келеді: 1. Жалпы өт жолы кеңігенімен онда тас немесе басқа кедергілердің барын холангиограмма көрсетпесе, анықтамаса. 2. Сарғаю болғанымен холангиограммада өзгеріс байқалмаса. Операция арқылы жалпы өт жолын ашқаннан кейін оны зонд жіберіп қарау керек. Зонд арқылы тексергенде тастың бары, жоғы және жалпы өт жолының, әсіресе үлтабардың үлкен бүршігінің қаншаға тарылғаны анықталады. Үлтабардың үлкен бүршігінің органикалық, қатерсіз жарақаттарында қолданылатын операциялар Өт жолындағы тастарды алып тастағаннан кейін опе- рацияны мына әдістермен бітіру керек: 1. Тас алынған соң жалпы өт жолы қабыргасын тігу. 2. Жалпы өт жолына түтік қойып өтті сыртқа шығару. 3. Ішкі түтіктерді енгізу — яғни өт жолын түрлі әдістер арқылы басқа ағзалармен анастомоздап, өттің ішекке түсуін қамтамасыз ету. 4. Үлтабарды тіліп, оның үлкен бүршігіндегі кедергіні жою (папиллосфинктеропластика). Жалпы өт жолын тас алынғаннан кейін тігу мына жағдайларда қолданылады: а) диагнозын анықтау үшін жалпы өт жолы ашылса және өттің жүруіне ешқандай кедергі болмаса; ә) жалпы өт жолы мен Фатеров бүршігінде ешқаңцай кедергі жоқтығына көз жетіп сенген уақытта; б) барлық тастар өт жолынан алынды деген сенім болса және операция кезінде холангиография жасалып, өт жолында ешқандай кедергінің жоғы анықталса; в) бауыр- үлтабар жалғамасында қатты қабыну болмаса. Жалпы өт жолына сырттан түтік қойып, өтті сыртқа шығару мына жағдайларда қолданылуы тиіс: 1. Үлтабарға өттің түсуін қиындататын кедергілерді жойғаннан кейін, жалпы өт жолының қысымын азайту үшін. 2. Жалпы өт жолында қабыну байқалғанда. 3. Жалпы өт жолында үсақ тастар болғанда. Жалпы өт жолына ішкі дренаж салу. Жалпы өт жолына түтік салу немесе оның кесіп ашылған жерін тігу тек қана өт жақсы жүргенінде, ұлтабарға түсуіне, әсіресе Фатеров бүршігінде ешқандай кедергі болмағанында ғана қолданылады. Егер өттің ұлтабарға түсуіне оның төменгі белігінде кедергі болса, онда операцияны ұлтабардың үлкен 159
12-сурет Холедоходуоденоанастомоз операциясы бүршігіне жасап немесе өттің ішекке кедергіні айналып, анастомоз арқы- лы өтуін қамтамасыз ету керек. Холедоходуоденоанас- томоз. Бүл қазіргі кезде ең көп тараған операция- лардың бірі (12-сурет). Ол мынадай жағдайларда қол- данылуы тиіс: 1. Жалпы өт жолының төменгі жагы мен Фатеров бүршігінде кедергі болса. 2. Фатеров бүршігінен тас алынбай қалған болса. 3. Жалпы ет жолында өте ұсақ тастар кездесіп, олардың бәрін алып тастау мүмкін бол- маса. 4. Жиі устайтын со- зылмалы үйқы безі қа- бынса. Операциядан кейін өттің және анастомоз арқылы өт жолында қалған тастардың тез арада ішекке түсуі, өт түсетін тесігінің жаратылысына сәйкес, бейімделіп орнала- суы, әсіресе қартайған кісілердің операциядан кейінгі жа- татын күндерін және үйқы безінің қабынуын азайту операцияның ойдағыдай жасалғанын көрсетеді. Өт өзегінің кеңдігі 1—1,5 мм болуы ішекке түсетін тәуліктік өттің мелшеріне қалыпты жағдайда ыңғайлы келсе де қолдан жасалған анастомоздың кеңдігі кемінде 1,5—2 см болуы шарт. Сербебі: а) қолдан салынған ана- стомоз байқаусыз қалып қойған тастардың өтуіне мүмкіндік беруге тиіс; ә) операциядан кейін анастомоз жасалған жер іссе, ол өттің ішекке түсуіне кедергі жаса- мауы керек; б) анасгомоз кең болуынан ішек ішіндегі заттар өт жолына түскенімен, олар тез қайта ішекке түсіп, өт жолының қабыну процестерін азайтады. Мүндайда ішектегі заттардың өт жолына дұрыс түспеуі әсіресе анастомоздың тарлығына байланысты. Сондықтан анастмозды кеңірек жасау қажет. Өйткені соңынан ана- стомоз қойылған жерде тыртық пайда болып, өттің түсуіне кедергі жасауы мүмкін. Кейбір жағдайда анастомоз жақсы жасалғанымен, бірқатар науқастарда үйқы безінің созылмалы қабынуы пайда болады (дененің тітіркенуі, кейде қызуының 160
көтерілуі). Оның себебі — салынған анастомоздан төмен, ұлтабар артындағы өт жолының ұзындау бөлігі қалуынан ол “срқыр” қуысқа айналып, оңда қабынудың болуы. Мұны болдырмау үшін үлтабарды ашып, өт жолының ұлта- бар ішіне ашылатын үлкен бүршігін туралай ұлтабар ара- сына анастомоз салу қажет (супрапапиллярлық холедо- ходуоденоанастомоз). Өт жолы мен ұлтабарды үштастырғанда аурудың сфин- ктер аппараты істен шығып қалады. Ол өттің ұлтабарға түсуін реттеуді бұрынғыдай атқара алмайды. Сондықтан үлтабардың үлкен бүршігінің әр түрлі жарақатында тек соған ғана жасалатын операцияларды қолдану тиімді. Үлтабар арқылы оның үлкен бүрпіігіне операция мына жағдайларда жасалынады: 1. Тас ұлтабардың үлкен бүршігі мен үйқы безі өзегінің жалпы өт жолына қосылған жерінде қысылып қалған болса. 2. Өт тасы ұлтабардың үлкен бүршігінің ашылатын жерінде кептеліп қалса. 3. Үлтабардың үлкен бүршігі мен өт жолының төменгі бөлімінің әр түрлі себептермен тарылып, өттің ұлтабарға түсуіне кедергі болғанында. 4. Үлтабардың үлкен бүр- шігінің таспен кептелуден тарылуы жағдайында. 5. Үлта- бардың үлкен бүршігінде рак ауруы бар деп күдіктенген уақытта. Дуоденотомия. Дуоденотомия операциясы үлтабар қабырғасын үлкен бүршігіне қарай 2—3 см бойлай көлде- нең немесе кесе көлденең кесу арқылы жасалады. Үлтабар бүршігінің қай жерде ашылатынын зонд арқылы тексеріп білуге болады. 1. Зондты жалпы өт жолының кесілген жері немесе өт қабы өзегінің іші арқылы үлтабарға жіберсе, ол ұлтабар қабырғасын қолмен ұстағанда байқалып, үлтабардың үлкен бүршігінен шығады. Мұндай жағдайда сол зондтың шыгып түрған жерінен үлтабарды кішкене ғана кессе, оның үлта- бар бүршігінің тұсында түрғанын көруге болады. 2. Зонд бармаған жағдайда көлденең тоқ ішектің ша- жырқайының түбін тауып алу керек. Ол ұлтабардың үлкен бүршігінің түсында орналасқан. 3. Егер бұл жағдайда да Фатеров бүршігі табылмаса, онда ұлтабарды ұзына бойы кесу аркылы табады. Операцияны Фатеров бүршігі арқылы өткізілген зондты пайдаланып жасау өте тиімді. Ол үшін үлтабардың үлкен бүршігінің екі жағын үстап тұратын жіп салып, содан кейін оны сағаттың 10—11 циферблатына сәйкес тілу керек. Сонда ғана ұйқы безі өзегін жарақаттанудан сақтауға болады. Үлтабардың үлкен бүршігіне жасалған 6—606 161
операциядан соң көп ұақытқа дейін (10 тәулік) өт жолы- ның қысымы көбейеді. Сондықтан алдын ала ондағы қысымды азайтып, өттің сыртқа шығып іш қуысына та- рамауы үшін жалпы өт жолына түтік енгізу қажет. Түтік ұлтабардың үлкен бүршігі арқылы жалпы өт жолына қойылады. Үлтабардың үлкен бүршігІ тарылса оны тек тіліп қана коймай, пластика жасау керек (папиллосфин- ктеропластика). Бүл жалпы өт жолы мен ұйқы безі өзегінен өттін бір қалыпта, ешбір кедергісіз ұлтабарға түсуіне себепкер болады. Егер үлтабардың үлкен бүршігі өте тарылған және онда тас болып тонусы төмендесе, жалпы өт жолының кеңдігі 20 мм-дей болса, дренаждық екі операция жасау керек — папилласын тілу — папиллос- финктеротомия және холедоходуоденостомия. Папиллосфинктеротомиядан кейін болатын асқыну қатарына үйқы безінің қабынуы жатады. Содан кейінгі асқыну ұлтабардағы заттардың жалпы өт жолына түсуі. Бүл операция техникалық жагынан өте қиын. Операциядан кейінгі асқынудан адам өлімі, қайта тарылу және үйқы безінің қабынуы кездеседі. Сондықтан бүған тек осы опе- рация жасалмаса адам өміріне қауіп төнетін жағдайда ғана барады. Жасы үлкен және карт кісілерде жалпы өт жолы мен үлтабардың үлкен бүршігінің тарылуында өтті басқа жолмен, яғни холедоходуоденоанастомоз арқылы үлтабарға түсіруді ойластыру керек. Өт жолын қайта құрастыру операциялары. Жалпы өт жолының ең жоғарғы бөлігінің жарақаттанудан тарылғаны байқалса, операция бауыр қақпасының көп тыртыктануы бар жерінде жасалып, өте қиын өтеді. Өттің бір қалыпта өт жолымен өтуін қамтамасыз етудің бірнеше жолы бар: 1. Кесіліп қалған жалпы өт жолының жоғарғы және төменгі жағын тауып, оны өзара тігу әдісі. 2. Жалпы әт жолына пластика жасау. 3. Жалпы өт жолын асқазан немесе ішекке енгізіп тігу (имплантация). 4. Бауырдағы өт жолы мен асқазан немесе бауыр ішілік өт жолы мен ішек арасына анастомоз салу. 5. Өт кетіп жатқан тесікті асқазанмен немесе ішекпен жалғастыру. Кесілген жалпы өт жолын тігу тек қана жаңа болған жарақатта қолданылады. Өйткені кесілгеннен көп уақыт өтіп кетсе тыртықтану пайда болады да, олар бір-бірімен ұштастыруға немесе жалғастыруға келмейді. Жалпы өт жолының тарылған жері оның ортасына таман болса, жоғарғы және төменгі жағы кең болса, онда өт жолының бауыр бөлімінің төменгі жағын тыр- тықтанудан босатып, пластика жасауға болады. 162
Кейбір жағдайда Гейнеке-Микулич әдісімен пластика жасалады: өт жолының тарылып түрған жерін үзынынан тіліп ашып, көлденеңінен тігу. Бірақ мүндай операция жасауға өт жолының құрылысы сәйкес келе бермейді. КөбІнесе өттің бауыр бөлімі мен жалпы өт жолына түтік енгізіп барып тігеді. Жарақаттанып кесілген өт жолдары бір-бірімен жақындастыруға келмеген жағдайда резина түтік арқылы жағластырылады. Түтіктің бір жағы бауыр бөліміндегі өт жолына, екінші жағы үлтабардан жоғары өт жолына кіргізіледі. Өт жолының сыртқа шығып жатқан толық жыланкөзі болса, онда ол жерді кесіп алып тастап, жалпы өт жолы мен ішек арасына анастомоз салынады. Өт жыланкөзін түгелдей ажыратып ала алмаған жағдайда ұлтабар мен жыланкөз жалғастырылып, бауыр арқылы дренаж қой- ылады. Науқастың болашағы постхолецистэктомиялық синд- ромның себептеріне байланысты. Егер себебін тауып лайықты операция жасалса, өт бүрынғы қалпында тоқта- май кедергісіз ішекке түсетін болса, науқасқа қауіп жоқ. Постхолецистэктомиялық синдромнан алдын ала сақтану үшін операцияға дейін науқасты жан-жақты тексеріп, ди- агнозын толық анықтап, операция кезінде бүкіл өт жолын тиянақты тексеру керек. Бүл аурудың пайда болуы операция кезінде жіберілген техникалық және тактикалық қателерге де байланысты. Олардың алдын алу үшін хирургтің операция жасалып жатқан жердің тканьдерін жарақаттандырмауы, жалпы өт жолының топографиясы мен әр түрлі нүсқаларын білуі және бүл ауру жөнінде көп тәжірибесі болуы керек.
БАУЫР АУРУЛАРЫ Бауыр — ас қорыту өзегіндегі қосымша без және ор- ганизмдегі басты лабораторияның бірі. Ол кан айналысы- мен келген заттарды таратып және олардан түрлі зат қүрайды. Бауырдың үлкен кісілердегі орташа салмағы 1220— 1500 грамм. Ол іш пердесімен барлық жағынан қоршалған. Оның тек қана артқы жағы, яғни көкетке тиіп тұрған жері іш пердесімен жабылмаған. Бауыр бөліктерінің ше- карасы өт қабы жатқан жерден өтіп, бауыр қақпасына барады да, оң жақ бауыр венасының төменгі қуыс венаға қосылған жерінде бітеді. Жалпы өт жүретін жолдың, ар- териялардың және веналардың тарамдану негізіне қарап бауырды 8 бөлікке (сегментке) бөледі. Оның анатомиялық 1—4 сегменті бауырдың сол жақ бөлігін құрайды да, 5—8 сегменттері оң жақ бөлігін күрайды. Бауырдың бүкіл беті өте жүқа дәнекер тканьнен түратын глиссон қабығымен жабылған, ал бауыр қақпасы алдында қалың қақпа та- бақшасы болады. Бауырға қан бауырдың өз артериясы а. һераііса ргоргіа аркылы келеді. Ол артерия бауыр-ұлтабар жалғамасының ішінде орналасады да бауыр қақпасының түсында оң және сол бауыр артериясына бөлінеді. Бауыр артериясы бауырға келетін қанның 25% әкеледі, ал қалған 75%-і — қақпа венасы арқылы келеді. Қақпа венасы —V. рогіае жоғарғы шажырқай және көк бауыр веналарының қосылуынан қүралған. Бұл веналар барлық асқазан-ішек жолынан, үйқы безінен және көк бауырдан қанды жинап, қақпа венасына құяды. Бауырдың қақпасы тұсында ол екіге — оң және сол бауыр венасына бөлінеді. Жаратылыста қақпа венасы мен қуыс веналар аралығындағы айналма жолдар (жалғастырма) асқазанның кардия бөлігінде, өңештің төменгі үштен бірінде, тік ІшектІң төменгі жағында және кіндік аймағында орна- ласқан. Қақпа венасында кедергі болған жағдайда кан порталдық жүйеден кавалдық жүйеге тікелей жалғастырма веналар арқылы құйылады. 164
Бауыр Ішіндегі өт жолдары кақпа венасының тарамда- рымен бірге таралып, бір-бірімен қатар жатады. Оң және сол бауыр бөлігі ішіндегі өт өзектері, бауыр қақпасы алдында бір-бірімен қосылып, жалпы бауыр өзегін қүрай- ды. Ол өт қабының өзегі қосылған жерінен бастап жалпы өт өзегі немесе холедох деп аталады. Соңғысы үлтабарға барып ашылады. Бауырдан қан бауыр бөліктерінен (сегменттерінен) қүралатын бауыр веналары арқылы қайтады. Бауыр вена- лары 3 сабау (ствол) қүрап төменгі қуыс венасына барып қосылады. Бауыр лимфасы 2 бағытта ағады — ішкі кеуде артери- ясы, әрі қарай кеуде лимфа өзегі және бауыр-ұлтабар жалғамасы бағытында кетеді. Бауыр иннервациясы іш жүйкесінен (п. зріапсһпісиз бехіга) шыққан симпатикалық және кезеген жүйкеден шыққан парасимпатикалық жүйкелермен қамтамасыз етіледі. Бауырдың атқаратын қызметі әр түрлі. Бауырдың көміртек алмасуындағы міндеті жақсы белгілі (гликоген қүрау рөлі — бауырда гликогеңді жинап, оны сақтап және зат алмасу процестерін үйымдастырады). Шел-май алмасу рөлі (сырттан түскен шел майларды бүзып, одан фосфо- липидтер және май қышқылдарын құрастыру және т. б.), белок құрастыру рөлі (соның ішінде альбумин құрастыру, қан ұюының белоктық факторын құрастыру — фибриноген, протромбин және т. б.), ткань бояуларын құрастыру (би- лирубин алмасуын ұйымдастыру), өт құрастыратын және шығаратын рөлдері бар. Бауыр қанмен келген барлық улы заттарды, дәрі- дәрмектерді, ішкі бездердің секретін (гормон) және бак- терияларды жойып, оған қарсы күреседі. Түскен амин қышқылдарын бүзып, олардан мочевина құрастырады. Қақпа венасы арқылы келген аммиактарды өзіне сіңіреді. Бауырда зат алмасу, без, пигмент процестеріне қатысатын ретикулоэндотелиалды ткань аппараты көп болғаңдықтан, ол ағза сақтау қызметін де атқарады. Бауырда болатын көп аурулар оның ткань бояу қызметінің бүзылуынан болатынын ескеріп, әрбір дәрігер билирубиннің алмасу циклін білуі қажет. Қалыпты жағдайда ескірген эритроциттер көк бауырда үсталып, бүзылып отырады. Олардың аз мөлшері басқа да ретикулоэндотелиялық жүйеде — сүйек майыңда, бауырда, лимфа түйіндерінде үсталып бұзылады. Эритроцит бүзылғанда оның гемоглобинінен глобин белогі өзінің қүра- 165
мында темірі бар гемосидерин және құрамында темірі жоқ гемотоидин құрайды. Глобин белогі амин қышқылдарына бөлініп, белок алмасуына қатысады. Гемосидерин феритин- ге дейін қышқылданып, темір алмасуына қдтысады. Одан кейін организмде қайтадан пайдаланылады. Гемотоидин биливердин қалпынан өтіп бос билирубинге айналады. Ол қандағы белокпен түрақсыз жалғасады. Билирубиннің бүл түрін тікелей емес билирубин деп атайды. Ол суда ерімейді. Қан ағысымен тікелей емес билирубин бауырға келіп, глюкоронидоза әсерінен глюкурон қышқылымен жалғасып, суда еритін билирубин — глюкуронид қүрасты- рады. Яғни тікелей емес билирубин қүрап, соңынан өтпен бірге Ішекке түседі. Ішекте билирубиннен стеркобилин құралып, ол үлкен дәретке қоңырқай түс береді. Сондай-ақ илиноген жартылай ішектен шығып, жартылай ішек қабырғасы арқылы қанга түсіп, қақпа венасы жүйесіне илиннің көпшілігі бауырға қайтып, қайтадан билирубинге айналады, аздаған ғана бөлігі кіші дәретпен сыртқа шығады. Тікелей емес били- рубиннің суда ерімейтін түрі бүйректе сүзілмейді және бүйрекпен сыртқа шығарылмайды. Ал суда еритін били- рубиннің бүйректен өту мүмкіңдігі бар. ПОРТАЛДЫҚ ГИПЕРТЕНЗИЯ (қақпа венасы жүйесіндегі қан қысымының жогарылауы) Қақпа венасында қан қысымының жоғарылау себептері әр түрлі. Қақпа венасындағы қан қысымы жоғарылауынан және қан айналысының төмендеуінен басқа көк бауырдың үлкеюі — спленомегалия, өңеш пен асқазан веналарының кеңеюі, іш қуысында сары су — асцит жиналу, іштің тері асты және тік ішек веналарының кеңеюі байқалады. Қақпа венасындағы қан қысымының жоғарылауы және оңца байқалатын ауру белгілері бірқатар басқа аурулардың жалпы ауру белгілеріндей болады. Кейде бұл ауру белгілерінің қүрамы организмдегі патологиялық проце- стердін соңғы сатысында пайда болуына байланысты, қақпа венасындагы қан қысымының жоғарылауы бөлек ауру есебіңде қаралмай, тек қана аурудың белгілерінің жинағы ретінде қаралады. Қақпа венасындағы қан қысымының жоғарылауы бауыр циррозы әсерінен, қақпа венасының тарылып немесе бітеліп қалуынан (қабыну, тыртықтану, тромбоз, түрлі ісіктер және тагы басқа ауру салдарынан), өте сирек — көк бауыр венасының тарылып 166
немесе бітеліп қалуынан, Киари немесе Бадд-Киари ауру- ларының белгілерінде байқалады. Қақпа венасындағы қан айналысының.бұзылуына себеп болған процестердің қандай деңгейде орналасқанына бай- ланысты бауыр ішілік, бауырдан тыс және аралас түрі болып бөлінеді. Қақпа венасындағы қан айналысының бұзылуында қан тамырлары аралық жалғастырулар салуға тура келеді. Со- ндықтан қақпа венасы жүйесінің анатомиясын білу қажет. Қақпа венасы үйқы безі басының артында екі, үш немесе төрт веноздық сабаудан (ствол) құралады. Вена жоғары және оңға көтеріліп, бауыр-ұлтабар жалғамасы іш пер- десінің екі аралығыңда орналасады. Қақпа венасының ал- дыңда бауыр артериясы және жалпы өт өзегі өтеді. Артерия сол жағыңда, ал өт өзегі венаның оң жағында орналасқан. Кейбір жеке жағдайларда олардың орналасу тәртібі әр түрлі болуы мүмкін. Жоғарыда айтылған вена- лардың қосылып қақпа венасына — V. рогіас айналған жері екінші, кейде үшінші бел немесе он екінші кеуде омыртқа деңгейівде орналасады. Қақпа венасы I—II бел омыртқа аралыгының түсында басталады. Бауыр қақпасы алдында ол екіге, кейде үшке бөлініп, оң және сол жақ бауыр бөлігіне барады. Қақпа венасының жалпақтығы 1,5—1,8 см, ал қан айналысы бүзылғанда ол 2,5—3 см дейін кеңиді. Қақпа венасының үзындығы 2,8 см-ден 12 см дейін. Қақпа венасын құрастыратын веноздық сабаулардың қосылуының (В. Н. Тонков) үш түрі бар. 1-түрі — төменгі шажырқай венасы мен көк бауыр венасы қосылып бір сабақ құрып, кейін оған жоғарғы шажырқай венасы қосылады (60 %). 2-түрі — әуелі төменгі және жоғарғы шажырқай веналары, содан кейін барып көк бауыр венасы қосылады (33 %). 3-түрі — екі шажыркай және көк бауыр веналары бір жерде қосылады (7%). В. И. Валькер төртінші түрін бөліп шығарды. Оның айтуынша, қақпа венасы төртеуден — жогарғы және төменгі шажырқай, көк бауыр және асқазан веналары косылуынан қүралады. Совдай-ақ қосымша қақпа венасы болатыны анықталды. Ол қанды бауырға әкеледі. Оны гепатопеталды жалғау деп атайды. Ал гепатофугалды жалғаулар қанды бауырға соқтырмай алып кетеді. Қақпа венасының ең ірі тармағының бірі жоғарғы шажырқай венасыиың көлденеңі 0,2—0,8 см. Осы венаға мықын, жоғарылаған және көлденең тоқ ішектер, үйқы 167
безі, үлтабар, асқазан-шарбы май венасы және ащы ішек веналары қан әкеледі. Екінші тармағы — көк бауыр вена- сы. Ол ұйқы безінің жоғарғы-артқы жағыңда жатады. Үшінші, онша үлкен емес тармағы — төменгі шажырқай венасы көбінесе көк бауыр немесе жоғарғы шажырқай веналарына қосылады. Төменгі шажырқай венасына төмен- деген тоқ ішек, сигма сияқты ішек, тік ішектің жоғарғы веналары қосылады, Төртінші тармағы — асқазан венасы, ол жоғарғы шажырқай венасы сияқты көк бауыр венасына қосылады. Сирегірек жоғарғы шажырқай венасына да қосылуы мүмкін. Қақпа венасындагы қан айналысының шекарасы қолқаның құрсақ сабасы мен жоғарғы шажырқай артериясы шыққан жерінен басталып, бауыр веналарының төменгі қуыс венасына қосылған жерінде аяқталады. Қақпа венасы жүйесінің қан жолында екі қапиллярлық тор бар. Біріншісі — ас қорытатын ағзалардың қабырғасында орна- ласып, олардың зат (секрет) белуі мен қозғалысын қамтамасыз етіп, ас қорытылганнан кейін пайда болған заттарды қақпа венасына, одан кейін бауырға апарады. Оған көк бауыр капиллярлары да қатысып, бауыр қан айналысында ерекше орын алады. Екінші капиллярлар торы бауырдың өзінде. Олар ба- уырдың сыртқа шығару жұмысын реттеп отырады. Қан тамырлардың қандайыңца болсын дұрыс кан айналысы олардың бөліктерінде қан қысымының әр түрлі болуына байланысты. Артериалдық қан 110—120 мм сынап баганасы қысымымен іш қуысы ағзаларына келеді. Олар- дың капиллярларыңда қанның қысымы 10—15 мм сынап бағанасындай. Сол бірінші капиллярлардан қан венаға, одан әрі қақпа венасына түседі. Ондагы қан қысымы 5—10 мм сынап бағанасындай. Бұл қақпаның артериалдық жүйесінің жалпы қан айналысында үлкен физиологиялық рөл атқаратынын көрсетеді. Қан тамырларындағы үлкен кедергіліктер, артериялық қанының келуін азайтатын фи- зиологиялық механизмдер, кақпа бассейнінің артериялық жүйесінің осы аймактағы қан айналысын реттеуге белсенді түрде қатысатынын көресетеді. Бауыр циррозында магист- ралдық қан тамырлары — көк бауыр және бауыр артери- ялары осы процестерге қатысады. Бауырдың бір қалыпты жұмыс жасауы оның қан айна- лысының өзіндік ерекшеліктеріне байланысты. Қақпа ве- насынан кан бауыр арқылы жүрекке барады. Сондықтан организмде ішек аркылы қанға сіңген түрлі улы заттармен улану байқалмайды. Көк бауыр мен бауыр ішілік қакпа венасы тарамдарындағы қан қысымының бір-бірінен айыр- 168
машылығы өте аз. Бүл осы қан тамырларындағы қарсылықтың артериялық жүйемен салыстырғанда өте төмен екенін көрсетеді. Мысалы, құрсақ сабағы артериясы мен бауыр іші капиллярларыңдағы қан қысымының айыр- машылығы 100—110 мм сынап бағанасындай. Абсолюттік синусоидалдық қысым орта есеппен 8,7, бос бауыр вена- сында —4,8, төменгі қуыс венада —3,1 мм сынап бағанасына тең, ал оң жақ жүрек басында 2,1 мм сынап бағанасына дейін. Осы қан қысымы айырмашылығынан басқа, қақпа венасыңдагы қан жүрісінде артериялық жүйенің де үлкен рөлі бар. Қақпа венасында қанның орташа жылдамдығы 15 см/сек, тамыр соғуының қысымына байланысты 12 см/ сек-тен 18 см/ сек-ке дейін тербелуі мүмкін. Бауыр ішінде қанның жылдамдығы 8—12 см/сек-ке дейін азаяды, ал синусоидалдық қан қысымы тұрақты, 5—8 мм сынап баганасына тең. Қақпа венасын- дағы қан ағысы жүректің 1/4—1/3 минуттық көлеміндей. Қақпа арнасымен минутына 1500 мл қан жүреді. Бауыр қанының 3/4—7/8 көлемдік мөлшері қақпа венасы арқылы, ал 1/4—1/8 мөлшері бауыр артериясы арқылы ағады. Қақпа венасы жүйесіндегі қан қысымының жогарылауын — порталдық гипертензия деп атайды. Патологиялық процестің орналасуына байланысты пор- талдық гипертензия: бауыр ішілік, бауыр үсті, бауыр асты және аралас түрі болып төртке бөлінеді. Оның ең көп тараған топтауы төмендегідей: 1. Порталдық қан айналысының бауыр үсті блокадасы: а) жүрек ауруына байланысты Пик циррозы; ә) Киари ауруы (бауыр венасының эндофлебиті); б) Бадда-Киари синдромы (төменгі қуыс венасының бауыр венасының түсында немесе одан жоғарырақ түрлі ісіктер мен тыр- тықтарға байланысты тромбоздалып бітелуі). 2. Порталдық қан айналысының бауыр ішілік блока- дасы: а) түрлІ бауыр цирроздары (порталдық, некроздан кейінгі, билиарлық және аралас түрі); ә) бауыр ісіктері (қан тамырлық, паразитарлық, безден шыққан); б) бауыр фиброзы (порталдық, тыртықтанудан, жарақаттанудан және жергілікті қабынудан кейінгі). 3. Порталдық қан айналысының бауырдан тыс блока- дасы: а) флебосклероз (вена қабырғасының склерозы), об- литерация (бітелу), қақпа венасы мен оның тармақтарының тромбозы; ә) қақпа венасы мен тар- мақтарының туа пайда болған тарылуы немесе түгелдей 169
бітелуі; б) қақпа венасы мен оның тармақтарының ісікпен, тыртыкден немесе инфильтраттармен басылуы. 4. Порталдық қан айналысының аралас түрінің блока- дасы: а) бауыр циррозы мен қақпа венасы тромбозының қатар келуі (алғашқы бауыр циррозы және оның асқынуы есебінде қақпа венасының тромбозы); ә) қақпа венасы тромбозының бауыр цииррозымен қатар келуі (қақпа ве- насы тромбозынан бауыр циррозының дамуы); б) бауыр циррозы мен Бадда-Киари сі ,ромы. Клиникалық байқалуыиа және қақпалық-бауырлық қан айналысының жағдайына байланысты порталдық гипертен- зияның дамуы 3 сатыға бөлінеді: 1. Компенсациялық немесе алғашқы сатысы — портал- дық қысымның аздап жоғарылауымен, бауыр ішілік қан айналысының ауытқуының есесі толтырылуымен, сплено- мегалиямен (кек бауырдың үлкеюі) және оның гиперспле- низмімен немесе онсыз байқалады. 2. Субкомпенсациялық сатысы — порталдық қысымның жогарылауымен, спленомегалиямен (көк бауыр үлкейген), кеңейген өңеш пен асқазан веналарынан қанның ағуы немесе ақпауымен, порталдық-бауырлық қан айналысының үлкен бүзылыстарымен байқалады. 3. Декомпенсациялық сатысы — көк бауырдың үлкеюінен, өңеш-асқазан веналарының кеңеюінен, олардан қан кетуден, іш қуысына сары су жиналу — асциттен, өте анық байқалатын порталдық-бауырлық және орталық қан айналысындағы бұзылыстардан көрінеді. Порталдық гипертензияның дамуының ең негізгі, жиі себебі бауыр циррозы (90%-ке дейін). Ең көп тарағаны гастроэнтерологтар ұсынган бауыр циррозының топтасты- рылуы: I. Морфологиялық негізіне қарай. А. Порталдық (сеп- талдық). Б. Бауыр некрозынан кейінгі В. Билиарлық: а) бауырдан тыс бітелуі, ә) онсыз түрі, б) аралас түрі. II. Этиологиялық белгісіне қарай Боткиннің вирустық гепатиті, бауыр қоректенуінің бүзылуы (сыртқы және ішкі, алкоголизмді қоса), өт жолдарындағы бұзылыстар, туа пайда болған мерез (сифилис), жалпы улану. III. Клиникалық және функционалдық белгілеріне қарай. Дамуы және кезеңдері: А. Үдемелі түрі: айқын, айқын емес кезеңдері. Б. Түрақтанған түрі. В. Аурудың басылған түрі. Аурудың кезеңдері: А. Алғашқы. Б. Цирроз болған кезеңі. В. Дистрофиялық кезеңі (шегіне жеткен — жеткіліксіз қоректену кезеңі). 170
Бауырдың функционалдық жағдайына қарай: а) жеңіл түрі; ә) орташа түрі; б) ауыр түрі. Порталдық қан айналысының жағдайына қарай: А. Ке- дергінің түріне байланысты: а) бауыр ішілік кедергі; ә) аралас кедергі. Б. Порталдық гипертензияның түрі: а) түгел, толық; ә) түгел, толық, ішек-шажырқай түрі ба- сымдау; б) түгел, толық, асқазан-кәк бауыр түрі басым- дау. В. Порталдық кедергі: а) орны толтырылған (компенсациялық); ә) орны толтырылмаған (декомпенса- цияланған). Гиперспленизм (көк бауыр үлкеюі)— бар, жоқ. Порталдық гипертензияның бауыр ішілік түрінін, клиникасы Порталдық гипертензияның бауыр ішілік түрін бауыр циррозының клиникасы деп есептеуге болады. Бұл ауру- мен көбінесе 30—50 жас арасындағы еркектер жиі ауыра- ды. Бұлардың ауру тарихтарында көпшілігінің жұқпалы Боткин ауыруымен, безгекпен, сифилиспен, кеп уақыт дене қызуы көтеріліп ауырғандарын, песцтицидтармен, ба- уырды уландыратын улармен жұмыс уақытында тікелей жанасқандарын немесе бауыр-өт жолдарының қабынуымен ауырғандарын анықтауға болады. Олардың негізгі ша- ғымдары: үдемелі әлсіздік, тез шаршағыштық, жиі ауыра- тындық, күндіз үйқысы келетіндігі. Кейде бауыр мен көк бауыр түсы түйіліп ауырып, ас қорыту жолында кейбір бұзылыстардың пайда болғаны байқалады. Бауыр циррозының іш шемені (асцит) бар түріңде науқастың тез арықтағаны, терісінің қүрғап сарғыш- танғаны байқалады. Кейде тері бетіңде қан тамырларының өрмекші өрмегі және жүлдыз сияқтануы, алақан мен табан қызарып, терісі мрамор түсті болуы байқалады. Бүлар бауыр қызметінің өте қатты бүзылғанының көрсеткіші. Асцит көбейген сайын науқаста демікпе тамыр соғуының жиілеуі, кейде шырышты қабық пен тері бетінің көкшілденуі пайда болады. Бауырдың үлкейгені немесе кішірейгені байқалып, ал кейде бауыр аумағы өзгермеуі де мүмкін. Бауырды сыртынан сипалағанда оның қатайып, бетінің бүдырланып, шетінің үшкірленіп түрғанын байқауға болады. Көк бауыр барлық жағдайда да үлкейеді және мүның езі аурудың ең алғашқы белгісі болуы мүмкін. Сонымен қатар шеткергі қанда анемия, лейкопения, тром- боцитопения сияқты өзгерістер пайда болады. 171
Цирроздың соңғы кезеңінде диагноз кою киын емес. Көк бауыр үлкеюімен қатар оның іш бетіндегі, тік ішектегі және оңеш-асқазандағы веналар кеңейеді, іш қуысында сары су жиналады, дене сарғаяды. Егер ауру жас кезден басталса дене өсуінің токтағаны, әйелдердің етеккірі келуінің бұзылғаны, ал еркектерде импотенция бары байқалады. Порталдық гипертензия белгілерінің әр түрлі болуы негізгі процестің — бауыр циррозы мен қақпа-бауырлық қан айналысының бүзылыстарының ауырлығын көрсетеді. Өңеш-асқазан веналарының кеңеюі қан айналысындағы ауытқулардың жартылай қалпына келгенін білдіреді. Кеңейген өңеш-асқазан веналарынан қан кету циррозды күшейтіп, әрі қарай науқасты әлсірете түседі. Сары судың іш қуысында жиналуы өңеш-асқазаннан қан кеткеннен кейін болады. Компенсацияланған бауыр циррозының тез әрі карай дамуынан науқастың жалпы жағдайының күрт төмендеуі мүмкін. Ондай жағдайда бауыр циррозының көзге көрінетін белгілері білінбей тұрғанның өзінде әлсіздік, арықтау, тері бетінің сарғаюы, дене қызуының көтерілуі, іш қуысында сары судың жиналуы байқалады. Наукастың халінің бұлайша төмеңдеуі бауыр циррозынан кейінгі қатерлі ісіктен де болуы мүмкін. Порталдық гипертензияның бауырдан тыс түрінін, клиникасы Оның түрлері бірнеше: спленомегалия мен гиперспле- низм немесе бұларсыз; спленомегалия мен гиперспленизм және өңеш-асқазан веналарының кеңеюі; спленомегалия мен гиперспленизм, өңеш-асқазан веналарының кеңеюі және олардан қан кеткеннен кейін іш қуысында сары судың жиналуы. Ауру отыз жасқа дейінгі жастар арасында, ал бауыр циррозы көбінесе 30 жастан асқан адамдарда кездеседі. Оның пайда болу себептеріне балалык шақ инфекцияла- рымен ауыру, кіндік сепсисінде немесе қақпа венасы жүйесінің туа пайда болған жеткіліксіздігінен және басқа ауру салдарынан болады. Ауру белгісі алғаш рет кездейсоқ табылған спленоме- галиямен немесе өңеш-асқазанның кеңейген веналарынан қан кетумен байкалады. Науқаста кейде жалпы әлсіздік, оң жақ қабырға асты шаж IIII яп ауырғаны, мұрыннан, тіс түбіңдегі қызыл иектен, әйелдерде жатырдан қан кетуі байқалады. Сұрастырғанда бірқатар науқастардың 172
өздерінде дене қызуының әлсін-әлсін көтерілу себептерін жүқпалы ауру немесе безгек ауруы деп те есептегені анықталады. Дене қызуының бүйтіп көтерілуі негізгі ауру- дың қозуына, яғни венаның қабынуына, онда тромбтың пайда болуынан көк бауырдағы инфарктқа, көк бауырдың айналасындағы қабынуларға байланысты, Бүл аурудың тұрақты белгісі — көк бауырдың едәуір келемде үлкеюі. Айналасындағы тканьдермен жабысуы себепті көк бауыр- дың қозғалыс-қимылы азаяды. Екінші белгісі — кеңейген өңеш-асқазан веналарынан ойдамаған жерден ете көп қан кетуі. Үйыған қан ауызға келеді. Кейде қан кеткенін үлкен дәреттің қарайғанынан байқауға болады. Қан кетердің алдында төс сүйегінің асты аздап ауыруы мүмкін. Іштің алдыңғы бетінің тері асты веналарының кеңеюі өте сирек кездеседі. Бауыр көлемі бір қалыпта немесе кішірейгені байқалады. Операция кезінде тексергенде бауырдың бүдырсыз біраз қатайғаны көрінеді. Шеткергі қанда лейкоциттер мен тромбоциттер азаяды (лейкопения, тромбоцитопения). Верльгоф ауруы- нан айырмашылыгы, мүнда тромбоциттердің жоқтығы не- месе өте азаюы сирек кездеседі. Егер өңеш-асқазанның кеңейген веналарынан қан кет- песе ауру көпке созылады. Қан кетудің алдында немесе аралығында науқастың жағдайы жаман болмайды. Оның тіпті еңбек ету қабілеті де бүзылмайды. Ауру барысы іште сары судың жиналуымен аскынуы мүмкін. Қаны аздықты және қандағы белокті қалпына келтіргеннен кейін жи- налған сары судың таралып кетуі де кездеседі. Іш қуысында сары судың жиналуы тек қақпа венасында тром- боз болғанда гана байқалады. Наукас адам кеңейген өңеш- асқазан веналарынан қан кеткенде, сирегірек қақпа вена жүйесіңде тромбоз болғанда қайтыс болуы мүмкін. Порталдық гипертензиянын, аралас түрінің клиникасы Порталдық гипертензияның аралас түрінде кездесетін ауру белгілері тек қана бауырдың өз жағдайына байла- нысты. Бұл ретте ауруға диагноз қою ауру тарихына, клиникалық-лабораториялық тексерудің мәліметіне, бау- ырдан ткань алып биопсия тексеруінің қорытындысына, қақпа венасы жүйесіне жасалған ангиография мәліметтеріне сүйенеді. Қақпа венасының тромбозымен асқынған бауыр циррозының клиникасы суб немесе деком- пенсацияланған бауыр циррозы сатысына жатады. 173
Қақпа венасының тромбоздан болған бауыр циррозында аурудың клиникасы порталдық гипертензияның бауырдан тыс түрінің белгілеріне үқсас келеді. Тек операция кезінде немесе инемен алынған тканьдердің гистологиялық тек- серілуінде бауыр циррозының барын анықтап, оны портал- дық гипертензияның аралас тобына жатқызуга болады. Бадд-Киари белгілерІ. Клиникалық тәжірибеде бүл ауруға тән белгілерге бауырдың үлкеюі, ондағы қан қысымының жоғарылауы, іш қуысында сары судың жина- луы және аяқта ісіктің пайда болуы жатады. Бұл аурудың негізгі себептеріне томенгі қуыс венасының толық тромбо- зы немесе оның ішінің перделеніп жабылуы, бауыр вена- ларының эндофлебиті және қақпа венасының тромбозы, төменгі қуыс венасының сегментарлық тарылуы мен жа- былуы жатады. Төменгі қуыс венасының толық тромбо- зында немесе оның көкет түсыңда жабылуында дененің төменгі жағының, іш веналарының кеңеюі өте айқын бо- лады. Рентген мен фиброгастроскопияда өңеш-асқазан ве- наларының кеңейгені көрінеді. Анық диагноз жоғарғы және төменгі қуыс вена жүйелеріңдегі қан қысымын өлшеумен және төменгі немесе жоғарғы каваграфияның рентгеногра- фиялық мәліметіне сүйеніп қойылады. Дифференциалдық диагноз Порталдық гипертензияда оның айрықша белгілеріне сүйеніп, диагноз қою онша қиынға түспейді. Бауырдағы морфологиялық және функционалдық өзгерістер, ауру та- рихында, сүрастырғанда, тексергенде көк бауырдың үл- кеюі, кенейген өңеш-асқазан веналарынан қан кетуі немесе іш қуысында сары судың жиналуы, іштің тері асты веналарының кеңейіп білеуленуі күмәнсіз бауыр ішіндегі қан қысымының жоғарылауын көрсетеді. Порталдық гипертензияның бауырдан тыс түрінде де диагноз қою қиыншылыққа түспейді. Мүның әсіресе жас адамдарда болуы, көк бауырдың үлкеюі, онымен қатар өңештің кеңейген веналарынан қан кетуі, бұрын бауыр ауруларымен ауырмағандығы және бауырда ешқандай өзгерістердің болмауы порталдық гипертензияның бауыр- дан тыс түрі деп диагноз қоюға мүмкіндік береді. Бұл екі ауруды ажыратып диагноз қоюда ауру тарихын анықтаудың көмегі көп. Ауру тарихында көк бауырдың үлкеюі нәрестенің туған күнінен байқалса немесе балалық шағынан белгілі болса, туғаннан кейінгі кіндік сепсисі немесе жарақаттануы, әлсін-әлсін дене қызуының көтерілуі 174
кездессе, онда порталдық гипертензияның бауырдан тыс түрі деп диагноз қоюға болады. Оған қарама-қарсы ерте- ректе Боткин ауруымен ауыру немесе арақтан созылмалы улану орын алса, түрлі ішек, сифилис, безгек, бруцеллез ауруларымен ауырса мүны порталдық гипертензияның ба- уыр ішілік түрі деп шамалап, диагноз қою керек. Порталдық гипертензияның бауырдан тыс түрі жас кез- де, яғни 15—30 жас арасында кездеседі. Ауру көпке со- зылады және өңештен қан кеткенше аса қатерлі болмайды. Қан кету арасында адамның жағдайы дұрысталып, еңбек ету қабілетІ жоғалмайды. Ал бауыр ішілік түрі ер жеткен кісілерде (30-дан жоғары жаста) кездесіп, тез өршіп, ем- делмесе 3-5 жылда қазаға үшыратады. Порталдық гипертензияның тұрақты белгілерінің бірі — спленомегалия (көк бауырдың үлкеюі). Бірақ оның мөлшері, қан кеткеннен кейін аумағының азаюы, портал- дық гипертензияның қай түрі екенін ажыратуға көмек бере алмайды. Сондықтан оған сүйеніп диагнозын ажырату мүмкін емес. Кеңейген өңеш веналарынан қан кету екеуінде де бірдей байқалады. Бірақ порталдық гипертензияның бау- ырдан тыс түрінде, науқастың жалпы жағдайы өзгермейді. Қан кету аурудың алғашқы белгісіне жатады. Ал бауыр циррозында өңештен қан кету бауырдағы белгілі өзгерістерден кейін және науқастың жалпы жағдайы төмендегенінде болады. Сары судың іш қуысына жиналуы бауыр іші веналарында қан қысымы жоғарылағанда орын алады, ал бауырдан тыс түрінде ол өте сирек кездеседі. Бауыр циррозында сары судың жиналуы наукаста жүдеу, арықтау, дененің сарғаюы және т. б. өте қатты өзгерістер болғанда байқалып, консервативті емге келмейді. Бауыр- дан тыс түрінде іште сары судың жиналуы өңештен қан кеткеннен кейін басталып, қан тоқтаған соң денеге тарай- ды. Бадд-Киари ауруымен ауыратындардың көбі бауыр циррозы, асцит деген диагнозбен бақылауда болып емделіп жүреді. Сондықтан оның диагнозын ажырату қиыншылықка соғады. Сүрастырғанда мұңдай науқастың ауру тарихыңда бауыры қабынып ауырмағаны анықталады. Аурудың өте жедел басталуы, бауыр түсының ауыруы, дене қызуының көтерілуі, іш қуысында сары судың өте тез жиналуы, бауырдың үлкеюі, аяқта ісік пайда болуы, бауыр веналарының немесе бауырдан тыс веналардын тромбозына байланысты деген ойға келтіруі тиіс. Егер бүларға қоса аяқтың, іштің, кеуденің тері асты веналары- 175
ның кеңейгені байқалса, күмәнсіз диагноз қою керек. Анық және нақты диагноз каваграфиямен, спленопортог- рафиямен, жоғаргы және төменгі қуыс веналардағы қан қысымын өлшеп алынған мәліметтерге сүйеніп қойылады. Кейде порталдық гипертензияның түрлерін ангиография немесе бауыр биопсиясын жасап қана анықтауға болады. Спленомегалия мен гиперспленизмді қан жүйесінің ауру- лары — созылмалы миелейкоздан, ретикулездан және Вер- льгоф ауруынан ажырата білу керек. Мысалы, Верльгоф ауруында кек бауырдың үлкеюі мен өңеш-асқазаннан қан кету байқалмайды. Кейде іш қуысына жиналған сары суды аналық бездің аса үлкен қуысымен шатыстырады. Аналық безден пайда болған үлкен қуыста ауру тарихынан бауырдың барлық функционалдық сынамаларының өз қалпыңда болуы, бау- ыр және көк бауырдың үлкеймеуі және т. б. тексерулер арқылы алынган мәліметтерге сүйеніп, бауыр ауруының жоқтығын анықтау оңай. Кейде кеңейген өңеш-асқазан веналарынан қан кеткен- де асқазан жарасымен немесе асқазанның қатерлі ісіктерімен шатыстыру мүмкін. Ондайда ауру тарихын жи- насгырып, қанды тексергеңде лейкопениядан басқа қаны аздық, тромбоцитопения, қанның кетуі өте көп және же- дел басталғаны анықталады. Күмән туғызған жағдайда эзофагогастроскопия жасау керек. Қазіргі замаңда ангиог- рафиялық, эңдоскопиялық, рентгендік тексерулер арқылы мүңдай патологиялық процестерді басқа аурулардан ажы- ратуға болады. Бүл ауруларды және олардың түрін бір-бірінен ажыра- тып диагноз қою үшін көк бауыр мен бауырды, қақпа венасы мен оның тармақтарын рентгенмен, өңеш пен асқазанды эңцоскопия қүралымен, жоғарғы және төменгі қуыс венасын — каваграфиямен сондай-ақ бауырдың фун- кционалдық жағдайын және қаи айналысын тексереді. Спленопортометрия мен — графия қақпа венасындағы қан қысымын, өткізгіштігін, кедергінің деңгейін және оны айналып өтетін қан жолдарын — коллатералдарын анық- тайды. Бауыр циррозында қақпа венасы жолдары кеңиді (көк бауыр венасы 15—20 мм, қақпа венасы—20—28 мм). Көк бауыр венасында қосымша имектер пайда болады. Қақпа венасы мен омыртқа арасындағы бүрыш кішірейеді. Бауыр іші суретінде қан тамырлары өте аз, ал бауырдың өз көлемі кішірейіп, жапырагы түскен күзгі агаштай бо- лып көрінеді. Бауырдағы қан тамырының суреті цирроздан болған өзгерістерге тікелей байланысты. 176
Порталдық гипертензияның бауырдан тыс түріндегі спленопортограммасындағы порталдық арнаның суреті қан айналысындағы кедергінің деңгейіне байланысты. Аурудың клиникалық белгілеріне байланысты портал- дық гипертензияның бауырдан тыс түрі 4-ке бөлінеді: 1) бауыр асты блогі; 2) көк бауыр венасының дара тромбозы; 3) қос блок — көк бауыр венасының дара тромбозы мен бауыр асты блогі; 4) порталдық жүйенің толық тромбозы. Киари немесе Бадд-Киари синдромында спленопортог- рафияның мағлұматы өте аз. Спленопортография портал- дық арнаның жағдайы туралы барлық кезде толық мәлімет бере алмайды. Мысалы, көк бауыр венасының бітелуінде және бұрын операция жасалып көк бауыр алынып таста- лынған жағдайларда солай. Мүндайда тікелей қақпа вена- сы жүйесіне портография жасалынады. Оны жасау үшін асқазанның коронарлық венасын (Блекмор, Лорд), бүйен ішектің венасын (Перейра), шажырқай қан тамырларын (Чайльд), асқазан-шарбы венасын (Легер, Эндер Л. А.) пайдалануға болады. Портографияны тікелей жасау үшін операция керек. Ангиографиялық тексерудің бірі — құрсақ сабасының селективтік артериографиясы. Оның құндылығы қан агысының артериялық, веналық және бауырдағы паренхи- матоздық фазаларын бөліп көрсетуі. Бүл тексеру мына жағдайларда жүргізіледі: 1. Басқа тексерулер анығын шеще алмаса, ал сплено- портограммада қан кету қаупі болғанда. 2. Бауыр мен көк бауыр артериялық бассейнінің аймағынан операция жасауға дәлел табуға және оны қандай әдіспен жасау керектігін анықтау үшін. 3. Бұрын операция жасалган науқастың өңешінен қайта қан кеткеніңде көк бауыр-бауыр арнасының өткізгіштігін анықтау үшін. Бауыр циррозының басты белгілеріне бауыр артерия- сының тарылуы, бауыр іші қан тамырларының азайып көрінуі, қүрсақ сабасы мен көк бауыр артерияларының кеңеюі жатады. Бауырдан тыс түрінде қүрсақ сабасының, оның бауырлық және көк бауырлық тармақтарының кеңейгені байқалады. Диагноз қоюда ең соңғы қолданылатын әдістер — бауыр арқылы жасалған портог- рафия және төменгі каваграфия. Ангиография жасауға болмайтын жағдайга науқастың иод препараттарына сезімталдығы немесе бауыр қызметінің кемістігі және кан кетуден кейін болған қаны аздық жатады. 177
Диагноз қоюда радиоизотоптық әдістер, бауыр скани- рованисі, УЗИ және компьютерлік томография қолданылады. Порталдық гипертензияның хирургиялық емі Барлық жасалатын операциялар 5 топқа бөлінеді: 1. Іш қуысында жиналған сары суды шығару операциясы. 2. Қақпа венасынан қанды басқа жолмен кетіру (ағзалық, қан тамырлары аралық анастомоздар). 3. Қақпа венасы жүйесіне қанның аз келуін қамтамасыз ететін операциялар (артериясын байлау). 4. Өңеш-асқазан веналарын қақпа венасы жүйесінен ажырату операциясы. 5. Бауыр регене- рациясы мен бауыр ішілік артериялық қан айналысын үлғайтатын операциялар. Порталдық гипертензияның хирургиялық емінің ең ба- стысы бауыр циррозы мен оның асқынуларын емдеу болып табылады. Соңғы жылдары бауыр трансплантациясы қолданылып жүр. Бауыр циррозы асқынуларының бірі — іш қуысында сары судың жиналуы. Оның пайда болуы көп себепті. Олардың ең негізгісі: порталдық гипертензия (синусоидтан кейінгі кедергі), лимфостаз бен лимфа шығуының көбеюі, қандағы белоктардың азаюынан колло- идты-осмотикалық қысымның төмендеуі, минерал-кортико- идтардың белсенділігінің күшеюі салдарынан организмде натрийдің көп мөлшерде болуы. Іш қуысына жиналған сары суды шығару үшін пара- центез қолданылады. Сары суды сол адамға қайта қүйып, қолдануға болады. Іш қуысына операция жасап, жиналған сары суды шел клеткаларына жіберу (Кальба-Оппель-Ша- лимов әдісі, Гагушин әдісі), лимфо-веноздық анастомоз салу және жалпы бауыр артериясын байлау қолданылады. Іш қуысында жиналған сары судың құрамы лимфа мен плазмадан тұратындығынан организмде олар азаяды. Лим- фа мен плазмалар адам денесіндегі тепе-теңдікті бір қалыпта үстап түрады. Алынған сары суды сол адамның венасына қүю сыртқы аутореинфузия әдісіне жатады. Республикалық порталдық гипертензия орталығында сары суды жабық әдіспен қайта қүю ойлап шығарылып, қолданылып жүр. Ол Выскубенко аппаратымен немесе ро- ликті насос арқылы қүйылады. Ал сары суды қайта қүюдың ішкі әдісі Рюотта-перитонео-веноздық шунтирова- ние арқылы қолданылады. Ол үшін санның үлкен тері асты венасының кесіндісі пайдаланылады. 178
Левин басқа авторлар- мен бір бағыттағы клапа- ны бар екі тармақты силикон трубкасын қолда- нуды үсынды: түтіктің бірі іш қуысына, екіншісі ішкі ойық венаға қойылады. Ондағы клапан іштің тіке бүлшық етіне енгізіледі. Іш қуысындағы сары су қысымдардың айырмашы- лығына байланысты ішкі ойық венаға ағады. Кейінгі кездері бауыр циррозы салдарынан іш қуысына сары су жи- налғанда жалпы бауыр ар- териясын байлап, оның тармақтарына Гиантурко спиралымен созылмалы бі- теу салу қолданылып жүр. Мүндай операция науқас- қа жеңіл тиеді. Порталдық гипертен- зияның ең бір қауіпті асқынуына кеңейген өңеш- асқазан веналарынан бола- І3-сурет. Блекмор зондымен тампонада жасау. тын қан кету жатады. Қан кетудің негізгі себебі ге- модинамикалық факторға — порталдық қысымның өте үлкен болуына байланысты. Асқазан қышқылының көптігі оншалықты рөл атқармайды. Бірақ асқазаннан өңешке шапшыған қышқылдар оны қабындырып, кеңейген веналар үстіндегі шырышты қабықты жаралап, қан кетуіне себепкер болуы мүмкін. Ауруда қан үю процесінің бүзылғаны байқалып, қан кет- кен кезде оның тоқтауын кешеуілдетеді. Қан кеткен кезде емдеуді Блекмор зондын енгізуден бастайды (13-сурет). Ол 3 түтікті 2 баллоны бар зонд. 1950 жылдан бастап қолданылып жүр. Оны мүрын тесігі арқылы асқазанға жіберіп, шеткі баллонына 50—70 см3 ауа кіргізгеннен кейін қайта жогары тартады. Ауа толған баллон асқазан кардиясына тірелгенше жоғары тарту керек. Одан кейін трубка жылжымайтындай етіліп жоғарғы ерінге жапсыры- лады. Содан соң ортаңғы өңеш баллонына 30—40 см3 ауа 12* 179
жіберіп, әрбір 3-5 минут сайын оны 10-15 см3 көбейтіп, барлығы 80—150 см3 дейін жеткізу керек. Сонда оның асқазан мен өңештегі баллондары кеңейген веналарды қысып, қан кетуді тоқтатады. Эндоскопия кезінде өңеш-асқазанның қан кетіп жатқан жерлерінің үстінгі және астыңғы жағындағы қан тамырла- рына қатайтып, склероз жасайтын тромбовар, вистарин жіберуге болады. Қақпа венасындағы қан қысымын азайту үшін 200 мл 5% глюкоза сүйығына 20 ед питуитрин қосып, венаға 20 минут ішінде құю керек. 40—60 минут өткеннен кейін оның жарты дозасын қайталап қүюға бо- лады. Егер науқаста қан қысымының жоғарылығы немесе жалпы атеросклероз, бронхиалдық астма, тиреотоксикоз болса питуитринді қолдануға болмайды. Соңғы кезде жүрек нитраттары да қолданылып жүр. Олар қақпа вена- сындағы қан айналысын азайтып, қан қысымын төмен- детіп, қанды тоқтатуға әсерін тигізеді. Өңеш-асқазаннан кан кетуде күйылатын қан дайындалғаннан кейінгі 3 тәуліктің ішіңде қолданылуы тиіс. Құйылатын қан цитра- тының әсерін хлорлы қальциймен басу керек. Емдеуде жаңа мүздатылған немесе кептірілген плазма да қолдануға болады. Аминакапрон қышқылы мен фибриноген қүю зи- яңды деп табылды. Өйткені олар ДВС-синдромға әкелуі мүмкін. Өңештен қан кетуді қайталатпау, оның қимыл- жиырылысын тоқтату мақсатыңда ауыздан тамақ беру қан ағу тоқтағаннан 1-2 күннен кейін басталуы тиіс. Оны Мейленграхт тағамын беруден бастау керек. Консервативті ем кезінде алғашқы күндерден бастап ішек жүмысының қалыптылығын қадағалау қажет. Питуитрин жібергеннен кейін күніне 1-2 рет ішекті клизма жасап тазартады. Ішек микробтарының әсерін басу үшін ет аралығына күніне 2 рет 250 000 ед канамицин жасалады. Кеткен қанның орнын толтырумен бірге бауыр жеткіліксіздігі болмауы үшін глюкоза сұйығы, калий препараттары, В және С витамин тобы, глютамин қышқылы, рибоксин қолданыла- ды. Бүдан басқа асқазан тұсына мүз басу немесе кіндік венасына салқын сүйық қүюды пайдаланған дүрыс. Қан кетіп жатқан жерге қолданылған ферро-магнит әдісі неме- се лазер сәулесінің оншалықты пайдасы тимейтіндігі байқалды. КонсервативтІ ем нәтиже бермегенде оперативті ем қолданылады. Операцияның көлемі порталдық гипер- тензияның түріне, қан жоғалту ауырлығына байланысты. Тәжірибеде порталдық гипертензиясы бар науқастардың 30 % -ке дейінінің себебі басқа факторлардан болатыны байқалған. 180
Қан кету кезінде адам өмірін сақтап қалу үшін келемі аз, жеңіл операция жасалуы керек. Оларға: Таннер опе- рациясы — асқазанды кардиядан төмен түгел кесіп алып, орнына қайта тігу; Топчибашев операциясы — асқазанның алдыңғы қабырғасын кесіп, оны қайта орнына тігу; Пет- ров-Пациора және Воссшульт операциялары. Берема-Кра- иль операциясында өңешті тіліп ашып, ондағы кеңейген, қан кетіп жатқан веналарды тігіп байлайды. Өңешті ашпай сірі қабаты астындағы білеуленіп білініп түрған веналарды тігіп байлауды — Рананта әдісі деп атайды. Шалимов А. А. ПКС-28 аппаратын қолданып өңеш пен асқазан ара- лығын толық кескеннен кейін қайта анастомоз салады. Порталдық гипертензияның бауырдан тыс түрі мен ба- уыр циррозының Чайлд топтауының А тобындағы қанның қатты кетуіңде қүрастырылған операция жасауға болады. Операцияның мақсаты қанап тұрған жердегі қанды тоқтату және таяу уақытта қайта қан кетуді болдырмау, сондай-ақ ондағы қысымды азайту. Бұл үшін көк бауырды алып тастау, көк бауыр мен бауырдың жалпы артериясын бай- лау немесе ағза аралық анастомоз — оментогепатофрено- пексия, гастроренопексия жасалады. Өте көп қан кетуде соңғы кездері эндоскопия арқылы склероздап бітейтін дәрі жіберу немесе рентген-эндоваскулярлық әдіспен қан тамы- рын бітеп, қан тоқтату әдісі қолданылады. Өңештен төмен және асқазаннан жоғары жасалған резекциядан кейін олар- ды бір-біріне кіргізіп, жаңадан анастомоз салу қайта қан кеткенде қолданылады. Қан кетіп жатқан кезде порто-кавалдық қан тамырла- ры анастомозын салуды хирургтердің көпшілігі қолдан- байды. Бауыр циррозында ауырған бауырды алып тастап, до- нордың бауырын орналастыру техникалық қиындығы мен қаржылық шыгынының көптігіне қарап кейінге қалдырылып отыр. Келесі радикалды операцияға орта- лықтық немесе аймақтық порто-кавалдық анастомоздарды салу жатады. Қан тамырлары аралық анастомоздар пор- талдық қысымды және адам өлімінің ең бірішпі себебі — қан кетудің жиілігін азайтады. Қан тамырлары анастомоз- дарының екі түрі бар: қақпа венасы мен төменгі қуыс венасының бірінің шетін екіншісінің бүйіріне немесе екеуішң де бүйірлерін түйістіріп тігу. Бүл анастомоздар бауырдағы қан айналысын бүзбайды. Сондықтан дүние жүзінің барлық хирургтері осы операцияны қолдайды. Қан тамырлары хмрургиясында микрохирургиялық техниканың дамуына байланысты қан тамырлары аралық анастомоз- 181
дарды диаметрі кіші тамырларға: гастро-кавалдық, мезен- терико-кавалдық, мезентерико-реналдық және басқаларға салуға мүмкіндік туды. Егер науқастың бұл тамырлары арасында анастомоз салуға қысқалығы себепті мүмкіндік болмаса, онда науқастың өзінен алынған венамен немесе басқа адамның венасынан дайындалған аллотрансплантан- ттар қолданылады. Қазіргі уақытта бауырға артериялық қан әкелетін операциялар (порто-кавалдық, қақпа венасы- ның орталық кесіндісін жалғастырып, қолқамен анастомоз салу) қолданылмайды. Бауыр регенерация мен цирроздық процесті тоқтатуды көздейтін операциялар қатарына бауыр артериясы бойын- дағы жүйкелерді қию — периартериалдық неврэктомия (Малле-Ги операциясы), бауырдың аздаған бөлігін кесіп алып тастау, Усов әдісімен бауыр электрокоагуляциясы, Береснев әдісімен лазер сәулесі емі жатады. Операция кезінде түрлі асқынулар болуы мүмкін. Өте қауіпті асқынудың бірі операция кезінде қан кету тоқтамай талықсу. Оның негізгі себептері операцияға дейін қан арнасын толықтырмау, операцияның үзақ және көлемді, науқастың жағдайы өте ауыр болуына байланы- сты. Операциядан кейін қақпа венасы жүйесінде тромбоз болуы және бауыр кемістігінің дамуы сияқты асқынулар кездеседі. Іш куысында сары су жиналуы, өңеш-асқазаннан немесе олардың шырышты қабығында пайда болған көпте- ген жарашықтардан қайта қан кетуі, бауыр циррозының әрі қарай өршіп дамуы сияқты асқынулары сирегірек кез- деседі. Қандағы белоктің азаюына және көп қан жоғалтып әлсізденуге байланысты операция жасалған іштің жарасы бітпей, шеттері сөгіліп, іш қуысындағы ағзалардың сыртқа шығып кетуі — эвентерация болуы да кездеседі. Іш қуысының іріңдеуі мен өкпе жағынан асқынулар байқалуы мүмкін. Порталдық жүйенің тромбозы қан тамырларын- дағы өзгерістерге (флебосклероз, тромбоз, варикоздық кеңею), қан ағысының баяулауына, операцияның ауыр- лығына, көк бауырды алып тастағаннан кейін қан үюдың жоғарылауына байланысты. Операциядан кейінгі уақытта ішек қимылы білінбесе, іш кепсе, жел шықпаса, қүсық пайда болса, тамыр соғуы жиілеп, дененің қызуы көтерілсе, бүлар қақпа венасы жүйесінде тромбоз дамыды деген ойға келтіруі тиіс. Кейде тромбоз белгілері бауыр қызметінің кемістігіне байланысты кездесетін ауру белгілерінің әсерінен байқалмай қалуы да мүмкін. Өйткені мүндайда науқас айналасында не болып жатқанына көңіл бөлмейді, үйқы басады, одан кейін бауыр комасы (адам- 182
ның есінен айрылуы) басталып, адам кейде өліп кетеді. Операция кезінде және кейін қан кетуді болдырмау үшін, операциядан соң 2 күн өткеннен кейін, коагулограмма жасап қадағалап, бақылау мүмкіншілдігі болса ғана науқасқа антикоагулянттар беруге болады. Бауыр жеткіліксіздігі бауыр клеткаларының өз қызметін орындай алмауына, асқазан-өңепгген жоғалтқан қанның орнын опе- рацияға дейін және операция кезінде толық толтыр- мағанда, операцияның үзақ және үлкен көлемде жасалуына байланысты. Бауыр комасы бауырдың улы за- ттарды залалсыздандыру қызметін бүзып, денеде олардың көбеюіне, әсіресе аммониймен улану себептерінен пайда болады. Бауыр комасының алдын алу шараларына науқасты операцияға дүрыс дайындау, оның жағдайына қарап, ол көтеретін операция түрін таңдау, операциядан кейінгі кезеңде жеткілікті ем жасау жатады. Ол үшін электролиттік, қышқыл-сілтілік теңдігін және жоғалтқан қанды қалпына келтіру керек. Бауыр комасы басталғанда стероидты гормондарды көп мөлшерде қолдану (мысалы, тәулігіне преднизолонның 90-нан 500 мг дейін) өте жаксы нәтиже береді. Көкет асты абсцесінің дамуы көбінесе техникалық се- бептерге байланысты: асқазанның, үйқы безі үшының жа- рақаттануы; спленэктомиядан кейін оның орнынан қан тоқтамауы; көк бауыр артериясын байлағаннан кейін онда инфаркттың дамуы. Оған диагноз қою, басқа жерде орна- ласқан іріңдіктер сияқты өте қиын. Рентген мен УЗИ-дің тексеру қорытындыларына, клиникалық жөне лаборатори- ялық мәліметтерге сүйене отырып, диагноз қойып, іріңді операция жасап шығару керек. Гиперспленизм — цитопения (қаны аздық, лейкопения, тромбоцитопения) порталдық гипертензияның бауырдан тыс түріне қарағанда бауыр циррозыңда жиірек кездеседі. Бұл аурудың пайда болуы үлкейген көк бауырда қан клеткаларының кәптеп жиналуына, ондағы тромбоцит- тердің өмірінің қысқаруына және оларда Боткин ауруы вирусының дамуына байланысты. Одан басқа аутоиммун- дық механизмге де мән беріледі. Бауыр циррозы қозғанда көк бауыр үлкейіп, ал қозуы басылғанда кішірейеді. Егер көк бауырдың өте үлкейгеггі ешқандай емге келмесе, онда операция жасап көк бауырды алып тастау керек. Көк бауырды алып тастау операциясымен парапар операцияға көк бауыр артериясын байлап тастау жатады. Көк бауырды алып тастағаннан кейін кездесетін ауыр асқынуға тромбоцитоз жатады. Оның пайда болу себебі 183
осы уақытқа дейін толық анықталмаған, тек қан элемен- ттерінің жаңадан көбеюіне қарсы түратын, оны реттейтін көк бауыр қызметінің жоқтығынан деген жорамал бар. Бүл ауру белгісі көк бауыр алынғаннан кейін әр түрлі уақытта кездеседі. Қанда тромбоциттер өте көбейіп (гипертромбо- цитоз), 900 мыңнан 1 млн 800 мыңға дейін, тіпті 4 млн 700 мыңға дейін байқалуы мүмкін. Ондай адамдарда қан ағу және қан тамырлары тромбозы жиі кездеседі. Жүйке жүйесі жағынан — аз уақытқа есінен тану, эпилепсия үста- масы сияқты өзгерістер байқалады. Бүл үстамалар тром- боциттердің ми капиллярларын бітеуінен болуы мүмкін. Оларды түрлі цитостатиктармен (миэлосан, уретран) ем- дейді.
БАУЫРДЫҢ ПАРАЗИТАРЛЫҚ АУРУЛАРЫ БАУЫР ЭХИНОКОККОЗЫ Есһіпососсиз &гапиІ05І5 Кидоірһі — ішкі паразитарлык таспа қүрт қатарына жатады. Жыныс мүшелері жетілісімен олар иттің, шие бөрі қорқаудың, қасқырдың ащы ішектерінде өмір сүреді. Ал көпіршік-личинка сатысында адамның, ірі қара және уақ малдың ағзалары мен ткань- дерінде орналасады. Есһіпососсиз £гапи1озІ8 үзындығы 2—6 мм, жалпақтығы 0,25—0,3 мм, ақшыл, көзге көрінетін қүрт. Жыныс мүше- лері жетілген паразиттердің басы мен 3 немесе 4 мүшелік проглатиттері болады. Оның басы (сколекс) қалган мүшелерімен қысқа мойын арқылы жалғасқан. Басының ең жоғарғы жагында түмсыгы бар. Түмсықта 28—50 шамасында, айнала екі қатар ілмешектер орна- ласқан. Бірінші қатардағы үлкен ілмешектерінің үзын- дығы 22—40 мкм, ал екінші қатардағылары 18—22 мкм. Басының екі жағында, әрқайсысының диаметрі 13 мкм, бүлшық еттен түратын 4 сорғышы болады. Жыныс мүшесі жетілгендерінің денесінің төртінші мүшелік бөлігінде жатыр орналасады. Ол жатырда, 400-ден 800-ге дейін, алты ілмекті түқым — онкосферадан түратын жүмыртқалар болады. Олар денесінен бөлініп, ішекті бойлап, үлкен дәретпен сыртқа шығады. Мал жайылым- дары, табиғи суаттар, көбінесе үй малдары мен адамдар тұратын үйлердің айналасы, осы жынысы жетілген про- глотидтер мен онкосфералармен ыластанады. Көп уақытқа дейін Есһіпососсиз £гапи1озіз Кисіоірһі бір және көп камералық эхинококк ауруын қоздырады деген түсінік болды. Тек соңғы онжылдықта ғана түлкінің ішінде өсетін таспа қүрттың аддмдарда алвеококкоз ауруын ту- дыратыны және оның эхинококкоздан айырмашылығы бар екені анықталады. Эхинококк жүмыртқалары (34—36 х 25—30 мкм) сыртқы табиғатқа өте төзімді және әдеттегі дезинфекци- ялық дәрілер әсер өтпейді. Оларды тек қана жоғарғы қызу — от немесе қайнап түрған су ғана өлтіреді. 185
Онкосфералар аралық иесінің денесіне (ірі және уақ мүйізді қара мал, шошқа, жылқы, қоян, тауық, тышқан, мысық, адам) енгеннен кейін көпіршік сатысына көшеді. Организмге түскен паразиттің жұмыртқасы ас қорыту жүйесіне түскен соң, асқазан сөлінін әсерінен сыртқы қабыгы еріп, ішіндегі онкосфералары босанып шыгады. Олар өздерінің 6 ілгіш имектерімен ішектің шырышты қабығын тесіп, майда қан және лимфа тамырларына түседі. Тесу кезіңде онкосфералар ілмектерін жогалтады. Сондықтан осы уақытган бастап олар өздігінен қозгала алмайды. Тек қан мен лимфа ағысын бойлай ағзаларга кіріп, сол жерде эхинококк қуысын дамытады. Паразитарлық қуыс 6 элементтен қүралған: сыртқы кутикулярлық немесе хитин қабыгы, ішкі түқымдық пер- де, эхинококк сүйығы, тұқымдық көпіршіктер, сколекстер, немерелік және шөберелік көпіршіктер. Эхинококктың адамға жұғу және даму жолдары Адам денесіне эхинококк 3 жолмен жүғады: асқазан- ішек жолы мен тыныс алу ағзаларының шырышты қабығы, өкпе және жарақаттардың беті арқылы. Түскеннен кейін онкосфералардың көбі асқазан сөліне еріп, үлкен дәрет арқылы сыртқа шығады. Тек азғантай ғана бөлігі тірі қалады. Олар әрі қарай асқазан-ішек жолының шырышты қабығын тесіп, қан және лимфа арқылы қақпа венасы жүйесіне түседі. Қанның ағымымен организмдегі бірінші кедергі бауырға барады. Сондықтан бауыр эхинококкозы жиі кездеседі. Онкосфералардың бауырда бөгелуі эхинококктың түқымы мен бауыр өзектерінің көлемдік мөлшерлеріне байланысты. Мысалы, эхинококк түқымының диаметрі 22 мкм болса, ал бауыр қан тамырларының диаметрі 9—21 мкм. Сондықтан олар бауырда сүзіліп тоқтап қалады. Диаметрі кішірек эхинококк түқымдары бірінші бауыр сүзгішінен өтіп, төменгі қуыс вена арқылы жүректің он жақ бөлігіне, одан өкпеге барып тоқтайды. Өкпе денедегі екінші сүзгі деп есептеледі. Өйткені өкпе капиллярлары- ның кеңдігі 6—12 мкм. Дегенмен кейде паразит бүл сүзгіштен де өтіп, өкпе венасы арқылы артериялық қан айналысына түсіп, дененің кез келген ағзаларына орнала- суы мүмкін. Әдеттегіден басқа да жүғу жолдарының мүмкіндігі бар. Мысалы, асқазаннан онкосфера өңеш веналарына және жартылай дара вена арқылы жоғарғы қуыс венасына түсуі 186
мүмкін. Кейде тік ішектің шырышты қабығын тесіп, оның веналары арқылы төменгі қуыс венасына тарайды. Лимфа жүйесіне түскен эхинококк түқымдары кеуде лимфа өзегі — (1. Іһогасісиз — арқылы жоғарғы қуыс ве- наға және өкпеге барып дамитыны да кездеседі. Эхинококк тұқымының әсіресе мал жайлауларында ауа арқылы таралуы дәлелденген. Эхинококк жүмыртқалары майда бронхтарға жетісімен, тыныс алу жолы секретінің әсерінен өзінің сыртқы қабығын жоғалтып, ағзаның шы- рышты қабығына бекініп, әрі қарай өкпеде дамиды. Үшінші жолы жарақат арқылы жүғуы. Мысалы, тістеген ит аузынан немесе операция кезінде тірі онкос- фералардың жараға кездейсоқ түсіп дамуы. Паразиттің организмге түскеннен бастап бір жерге ба- рып тоқтап, әрі қарай үдеп өсуі көп жағдайларға: онкос- фера белсенділігіне, сыртқы қабатынан босап шығу мерзіміне, оның дамуына жағдайдың барлығына, тоқтаған жердің анатомиясы мен физиологиясына, организмнің жал- пы иммунореактивтігіне байланысты. Онкосфералар организмге түскеннен кейін барлық уақытта ауру қоздырмайды. Организмде паразиттің өсіп- өнуіне қолайлы жағдай болса ғана эхинококк қуысы тез дамиды. Адам организмінің эхинококкқа қарсы иммунитетінің бар, жоғы осы уақытқа дейін белгісіз. Патогенезіне бай- ланысты Р. П. Аскерханов адамда кездесетін эхинококк ауруының бес түрін айырып көрсетеді. Олар: 1. Организ- мге тірі онкосфералар түскеннен кейін бір немесе бірнеше ішкі ағзаларда дамитын тұңғыш эхинококкоз. 2. Эхино- кокк қуысының жарылуынан туындайтын іш немесе кеуде қуысында қосымша, екінші кезекте пайда болған көптеген эхинококкоз. 3. Эхинококк қуысы жүрек немесе үлкен қан тамырларының ішіне жарылып түскенде байқалатын мета- статикалық эхинококкоз. 4. Операциялық немесе кездей- соқ жараға эхинококктың сколексі немесе онкосферасы түсіп дамитын түрі — имплантациялық эхинококкозы. 5. Гетеротропикалық эхинококкоз. Мысалы, эхинококк қуысы өкпе қабығының (плевра) астында орналасып, оның фиброздық қабығы жарылғанында, ол хитин қабаты сау түрінде кеуде қуысына түсіп жаңа жерде эхинококкоз дамытады. Орташа есеппен эхинококк қуысы 10—20 жыл өмір сүреді. Эхинококк қуысының организмде өздігінен өлуі оның әрі қарай өсуіне кедергі кездескенде байқалады. Ондай кедергілер — қуыстың іріңдеуі, жарақаітанғанда 187
қуыс ішіне қан құйылуы немесе уақыты жетіп қартаюы. Паразиттің өлгенінің бірінші белгісіне эхинококк қуысы- ның көлемінің кішірейіп, жиырылуы жатады. Мүндайда ішіндегі сүйық тарап кетеді, қабығы қатпарланады, ішінде қалған заттар қоюланып, одан әрі қарай қальций тұздары шөгуінен қатаяды. Өлген эхинококк қуыстары іріңдеткіш инфекциялардың дамуына өте қолайлы жер. Бірақ инфекцияның қалай түсетіні толық дәлелденбеген. Инфекция эхинококк қуысына қан мен лимфа арқылы қабыну бар жерлерден немесе өт жолдары мен ауадан түсуі мүмкін деп есепте- леді. Эхинококкоздың таралуы белгілі географиялық аймаққа, тазалық сақтау қызметінің жүмысына, түрғы- лықты халықтың мәдениетіне байланысты. Жиілігі 50 000—100 000 тұрғынға 1 ауру есебімен Қазақстан Респуб- ликасы IV географиялық аймаққа жатады. Бүкіл ағзалардың ішінде бауыр эхинококкозы 44,2%- тен 84,2 %-ке дейін кездеседі. Еркектерге (58,5%) қарағанда әйелдер (68,7%) арасында жиірек. Аурудың алғашқы білінуі 65%-ке дейін 20—50 жас арасында байқалады. Эхинококк қуысы бауырдың оң жақ бөлігінде 50%-тен аса, сол жақ бөлігінде 30%, ал төрт бүрышты және спигель бөлігінде тек қана 3,7%-те кездеседі. Бүл бауырдың оң жақ бөлігіне баратын қақпа венасы тар- мағының оның басқа бөліктеріне қарағанда диаметрінің үлкендігіне байланысты. Бауыр эхинококкозының клиникасы Бауыр эхинококкозының клиникасы әр түрлі. Ол па- разитгің даму кезеңіне, организмге түскен онкосфераның өсу жылдамдыгына, пайда болған эхинококк қуыстарының саны мен аумағына, асқынуларына және организмнің қарсылық күшіне байланысты. Аурудың алғашқы белгісі эхинококк қуысы көлемінің ұлғайып, бауыр және оның айналасындағы ағзаларды, қан тамырлары мен ет шығу жолдарын басып, олардың атқаратын қызметтерінің ретін бүзғаңда ғана белгілі бола- ды. Осыған орай бауыр эхинококкозының дамуы 4 кезеңге белінеді (Ю. А. Волох, 1958): 1) жасырын; 2) аурудың алғашқы белгілері — продромалдык симптомдар; 3) бауыр- дың біртіндеп ұлғаюы; 4) асқынулары. 188
А. А. Изотова (1953) екі даму кезеңіне бөледі: 1) жасырын немесе симптомсыз — эхинококктің адам денесіне түсіп, алғашқы ауру белгілері пайда болғанша; 2) ауру белгілері пайда болған кезең. Ю. С. Гилевич (1970) бауыр эхинококкозы дамуын мынадай кезеңдерге бөліп колдануды үсынған: 1) жасырын симптомсыз — ауру белгісі жоқ кезең; 2) аурудың анық белгілері пайда болған кезең; 3) асқынулары. А. В. Мелников (1935) ауруды 3 сатыға бөледі. Бірінші саты — бастапқы, ауру белгілері жоқ — онкос- фера организмге түскенінен аурудың бірінші белгілері пай- да болғанша. Бүл сатының үзақтыгы әр түрлі, кейде бірнеше жылдарға созылады. Эхинококк қуысының бауыр ішіндегі көлемі өте кіші болғандықтан оны байқап, диагноз қою мүмкін емес. Науқастың жалпы жағдайы озгермейді, шағым жасамайды. Тек оның баска дертін тексергенде немесе іш қуысына операция жасалғанда ғана кездейсоқ анықталады. Екінші саты — әр түрлі ауруларға тән белгілері біліне бастайды. Эхинококк куыстары өте үлкейеді. Кейде тез үлкейіп, бауырдың глиссон қабығын қатты кереді. Адамда оң жақ қабырға астында, іш қуысының жоғарғы жағында, оң жақ кеуденің төменгі жағында өне бойы басып түратын ауыртпалық, жалпы әлсіздік, асқа тәбеті шаппау, тез шаршау байқалады. Организм сезімталдығының аллергияға' байланысты күшеюінен адам денесінде есекжем, лоқсу, қүсу және іш өту пайда болады. Эхинококк қуысы өте үлкейгенде іш қуысының алдынгы оң жақ қабырға астын көтеріп тұрған ісіктің бары байқалады. Перкуссияда бауыр шекарасының үлғайғаны, оның жоғары түрғаны анықталады. Эхинококк қуысы бауырдың алдыңғы жағында орналасса бауыр домалақтанып, сипап қарағанда жүмсақ және серпілмелі болады; бауыр ішіндегі үлпада (паренхимада) орналасса оның жалпы көлемі ұлғаяды — гепатомегалия. Үшінші саты — түрлі асқынулармен байқалады. Ол асқынулар тек эхинококк қуысында болған өзгерістерге (іріңдеу, тесілу, ізбестік қатаю) ғана байланысты емес. Олар сонымен қатар сол орналасқан ағзадағы немесе жал- пы организмдегі өзгерістерге де байланысты. Эхинококк қуысының қақпа венасын басуынан іш қуысында сары су — асцит — жиналуы, көк бауыр венасы басылуынан — оның үлкеюі, бауыр Ішілік және сыртындағы әт жолдары басылуынан — біртіндеп адам денесінің сарғаюы және т. б. мысал бола алады. Бүл аскынулардың осылай тіркесіп 189
келуі шарт емес. Кейде аурудың бірінші белгісі эхинококк қуысы жарылып, ауыр асқынудан басталуынан бірінші ке- зең тікелей үшінші кезеңге көшеді. Эхинококк қуысының іріңдеуі (15—34%) эхинококкоз- дың ең жиі кездесетін асқынуларының бірі. Ол оң жак қабырға астының қатты ауыруынан, дененің қызуы 40—41° дейін көтерілуінен, организмнің улануынан және нау- қастың қатты қалтырап, терге шомылуынан байқалады. Кейде сепсис сияқты басталады. Іріңдік жарылғанда кеуде мен Іш қуысына, іш пердесі артына және бүйрек айнала- сына тарайды. Сирегірек жағдайда қуыстағы ірің сыртқа немесе жақын жатқан қуысты ағзаларға — асқазан, ішек, бронхтарға төгіледі. Іріңнің тікелей қан тамырларына қүйылуы өте сирек кездеседі. Ауыр асқынулардың бірі — іріңдемеген эхинококк қуысының жарылуы (6—9%). Ол көбінесе бауыр шетіне жақын орналасқан қуыстардың кездейсоқ жарақаттануынан болады. Оның ішіндегі көпіршіктер Іш қуысына түсіп жай- ылып кетеді. Бүл ауру адамның талуына, анафилактика- лык талықсу болып, кейде табан астында өлімге әкелуі мүмкін. Сондай-ақ жарылған куыс ішіндегілері өт өзегіне, асқазанға, ішекке, ал көкетке жақын орналасқан қуыстан — кеуде қуысына, өкпеге, бронхтарға төгілуі мүмкін. Бірінші жағдайда іш қуысыңда өт жолының тасы бардай ауырсынуға, өт жолы қабынуының және сарғаюының белгілеріне үқсайды. Егер кеуде қуысына, өкпеге, бронхка ашылса жөтелгенде қақырықпен эхинококк көпіршіктері және оның сыртқы қабығының қалдықтары шығады; асқазан-ішек жолына жарылғанда — эхинококк көпіршік- тері үлкен дәретте байқалады. Көкет астылық бауыр эхинококкозы Бұл терминді алғашқы үсынған Ф. Ф. Добромыслов (1916). Ең жиі орналасатын жері бауырдың оң жағы. Егер бауырдың ортасына таман орналасса, эхинококк қуысы жарылғанда, ол перикардқа, жүрек пен оң жақ кеуде қуысына, орталық өт жолдарына құйылып өте ауыр асқынуларға соқтырады. Ауру клиникасының жиі кездесетін ерекшеліктеріне науқастың әлсіздігі, тез шаршауы, асқа тәбеті шаппауы, терлегіштік, арықтау, терінің қүрғақтығы, қаны аздык сияқты жалпы эхинококктік улану белгілері жатады. Бұл эхинококк қуысындағы өлген көпіршіктер уының денеге сіңіп таралуына байланысты. 190
Көк ет астында орналасқан эхинококк қуысы белгілеріне бауыр тұсының керіп ауыруы тамақтанғаннан немесе қол еңбегінен кейін күшейе түседі. Науқас бір бүйіріне жата алмай, шалқасынан жатуға мәжбүр болады. Көзге түсер белгілері: іштің жоғаргы жагының үлкеюі, қабырға аралыгының кеңеюі немесе кеуде қуысының төменгі жагының томпаюы, бауырдың үлкейіп, оның төменгі және жоғарғы шекарасының үлғаюы, тыңдағанда өкпенің төменгі жағыңда тыныс дыбысының әлсіреуі, си- паганда оң және сол жақта ісік сияқтының бары байқалады. Эхинококк куысы бауырдың көк ет жақ бетінде орна- ласқанда — бауыр төмен ығысып, сипағанда қабырға асты- нан байқалады; бауырдың артқы көк ет жақ бетінде болса — қақпа венасы басылуынан сары су пайда болып, іштің тері асты веналары кеңейеді. Егер төменгі қуыс венасы басылса аяқта ісік, сары су, кеуденің тері асты венала- рының кеңейгені байқалады. Көк ет астында орналасқан эхинококкоздың асқынулары басқа жердегілеріне қарағанда жиі кездеседі. Науқастардың 47,2%-і алгашқы белгілері байқалғаннан кейін 1—5 жыл ішінде ғана емдеу орыңдарына түседі. Эхинококкоздын, диагностикасы Клиника-лабораториялық тексеру. Қанда эозинофиль- дердің 4%-тен көп болуы паразиттің тірі екенін көрсетеді. Тек тірі қуыстарды сипағанда ғана эозинофильдер көбейеді (Анфилогов сынамасы). Кацони сынамасында, организмде эхинококк бар болса, 24 сағаттан кейін эозинофильдер саны көбейеді. Эхино- коккэктомиядан соң, 4—5 айдан кейін ғана эозинофильдер саны қалпына келеді. Оның бір жыддан аса қалпына келмеуі жалған қайталануының көрсеткіші. СОЭ-нің көтеріңкі болуы түрақты белгі. Қанда лейкоциттердің 5,0 • 109 г/л аса көбеюі эхинококк қуысының іріңдеуі кезінде орын алады. Зәрдің өзгеруі эхинококкоздың асқынған түрлерінде микрогематуриямен, пиуриямен, эхинококк көпіршік- терінің және оның элементтерінің пайда болуымен байқа- лады. Иммунологиялық тексеру әдістерінен жиі қолданыла- тыны Кацонидің аллергиялық сынамасы (1912). Ол реак- цияның сезімділігі 60-тан 100 % -ке дейін. Анафи- 191
лактикалық талықсу болу мүмкіңдігіне байланысты Кацони реакциясын қайталап жасауға болмайды. Адам организміне зиянсыз тексеруге латекс-аглютина- ция сынамасы жатады (А. Ғізсһшап, 1960). Оның нәти- желілігі 96,3% және оны көп қайтара жасауға болады. Өте жоғары нәтижелі 90% сезімтал серологиялық реак- цияға Қазақстан Республикасының эпидемиология инсти- туты шығарған Ю. А. Кузьмин сынамасы жатады. Инвазиялық емес тексерулер. Ең маңызды және негізгі тексерулерге рентген және компьютерлік томография жа- тады. Тексерудің нәтижелілігі бауырдағы эхинококк қуысының орналасуына және ондағы өзгерістерге байла- нысты. Егер эхинококк қуысы бауыр алдының жоғарғы жағында немесе көк ет астына орналасса, оңда көк еттің оң жақ күмбезі көтеріліп, оның тыныс алғаңдағы қозғалысы азаяды. Бауырда жалғыз қуыс болса көкет тегіс томпайып, көп қуысты болса — толқынданып көрінеді. Егер эхинококк қуысыңда әк (известік) түздар сініп қатайғаны байқалса, ол көбінесе қуыстағы паразиттердің елгенін көрсетеді. Іш қуысына ауа жіберіп тексергенде (пневомперитоне- ум) эхинококк қуысын көкет босаңсуынан (релаксация) және өкпенің төменгі бөлігі ісіктерінен ажыратуға мүмкіңдік туады. Жіберілген ауа бауыр мен көк ет ара- лығында ақшыл жолақ болып көрініп, бауырдагы бүлтиған эхинококк қуысы анық байқалады. Оң жақ көкет бо- сансуында бауырдың жоғарғы жағының жиегі түгелдей күмбезденгені және бүлтиғаны байқалмайды. Ал көкет жи- егі жіңішке сызық ретінде көрінеді. Ауа жіберілгенде оның пішіні езгермейді. Қалыпты жағдайда бауыр үлкеймеген, ал онда эхинококк қуысы болса көлемі үлғайғаны байқалады. Егер эхинококктың фиброздық қабығы көк етпен жабысып қалса бауыр мен көк ет арасына ауа бармайды. Рентген арқылы эхинококк қуысы іріңдігін ба- уыр іріңдігінен ажырату киын. Дегенмен іріңдеген эхино- кокк қуысында оның қабының сыртының қатаюы, қуыстың ішінде сүйық денгейінің барлығы, онда үсақ копіршік- тердің қалқып жүргені байқалады. Мүны қалқыған мемб- рана симптомы деп атайды. Бауырдағы эхинококк қуысы оң жақ қабырға астына орналасса, оны өт қабының тасты қабынуынан ажырату үшін холецистография жасау керек. Операция кезінде жа- салған холангиографияда эхинококк қуысының бауыр ішіндегі әт жолдарын доға тәрізді ығыстырғаны және жа- 192
14-сурет. Компьютерлік томограмма. Бауырдың оң бәлігіндегі дөңгелектенген эхинококк қуысынын, көрінісі рылған жағдайда оның өт жолдарымен сабақтасқаны анықталады. Компьютерлік томогра- фия эхинококкозда бауыр- дың үлкейгенін, оның айнала өзгерістерін, қуыс- тың анатомиялык ығысу- ын, бауыр және от жол- дарының, өт қабы өзек- терінің кеңігенін көрсетеді (14-сурет). Эхинококк қу- ыстарын анықтауда бұлар- дың бейнесін күшейту әдісі зор көмек береді. Ол үшін томографияны қайта жа- сардан 5—10 минут бұрын венаға 30—40 мл верографин жіберсе, эхинококк қуысының қабырғасы және айналасындағы тканьдердің тығыздығы өсіп, томограммада дөңгелектеніп, диаметрі 0,5—1,0 см қуыстар да анық көрінеді. УЗИ-мен эхинококк қуысының қай жерде орна- ласқанын, оның көлемін, пішінін және сол тексерілген жердің анатомиялық қүрылысын анықтайды. Радиоизотоптық сканирование бауыр клеткаларының радиоактивтік бенгал қызғылт бояуын немесе радиоак- тивтік алтынды өзіне талғап сіңіру әсеріне бағытталған. Онымен тексерілетін жердің көлемін, пішінін, қай тұста орналасқанып көруге болады. Бауыр сцинтиграфиясы — сканирование мен радиогра- фия әдістерін біріктіріп зерттеу. Ол үшін техниций, алтын, индий және радиоактивтік иодпен таңбаланған коллоидтық сұйықтар қолданылады. Бауырда ісік немесе эхинококк қуысы болса, олардың орналасқан жерінде ақаулық, бау- ырдың көлемінің үлкейгені байқалады. Бүл тексерумен бауырдың оң бөлігінде тереңдігі 5 см дейін орналасқан аумағы 3 см, ал тереңдеу орналасса —4—6 см ақаулық- тарды көру оңай. Ал бауырдың жүқалау сол жақ бөлігінде орналасса көлемі 2 см-ге дейін өзгерген жерді анықтауға болады. Одан басқа электрорентгено-гепатосканирование тәсілі қолданылады. Бұл әдіспен патологиялық проце- стердің қай жерде орналасқаны, оның сол ағзамен қандай байланысы бары анықталады. Бауыр эхинококкозының диагностикасында Селдингер тәсілімен селективтік (таңдамалы) ангиография жасау жиі қолданылады. Бүл әдіспен алынған суретте 3 фаза: арте- 7—606 193
риялық, паренхиматоздық және веналық фазалар айқын бейнеленеді. Артериялық фазада сопақ немесе дөңгелек, қан тамыр- ларынсыз аймақ байқалады. Онда қуыс айналасын қоршап тұрған артериялық қан тамырларының доға тәрізді ыгысқаны және олардың бір-бірімен жақындасқаны көрінеді. Паренхиматоздық фазада эхинококк қуысының көлеміне, түріне сәйкес контраст бармаған бос аймақ бар екеңдігі, оның айналасында, фиброздық пен кутикулярлық қабаттардың арасында контрастың бары көрінеді. Мүны Русик белгісі деп атайды. Веналық фазада қуыс айналасындағы веналардың кеңіп, ыгысқаны анықталады. Бауырдың эхинококк қуысы мен ісігін ажырату үшін лапароскопия әдісі қолданылады. Онда бауырдың бет жағында орналасқан эхинококк қуысы тегіс көгілдір- қызғылт түсті, күңгірт дөңгелекті жиек болып көрінеді. Айналасындағы бауыр тканьдері өз қалпыңца, өзгермейді. Қуыстың шекарасы анық көрінеді. Бауыр ішінде орна- ласқан түрінде осы қүралмен оның тыгыздыгын: былқылдаган немесе босаңсыған жерін анықтауға болады. Кейде сол жерден ткань алынып, биопсия жасалынады. Ткань алынган жердегі қан кетуден сақтану үшін желім жағылады немесе үлкен шарбының шеті жапсырылады. Егер эхинококк қуысының өт жолдарымен байланысын анықтау үшін холецито-холангиография жасалса, ол лапа- роскопиялық емдік микрохолецитостома салумен аяқталады. Эхинококкоздың хирургиялық емінің негіздері Эхинококкозды емдеуде ертеректе қолданылған түрлі пункциялау әдістерінің тек қана тарихи мәні бар. Линде- ман (1871) үсынған — эхинококкты бірден алып тастау операциясы мен Волькманн (1876) ұсынған — екі кезеңді эхинококкэктомия осы күнге дейін манызын жоғалтқан жоқ. Бірінші айтылған операцияда эхинококк қуысы ішіндегілерінен босатылған соң оның қабығының шетін бір-бірімен, алдын ала тігілген тері мен іш пердесінің операциялық жарасына тігіп, оған түтік қою. Бұл әдіс марсупиализация деп аталады. ЕкІншІ операцияның бірінші кезеңінде эхинококк қуысының қабығы әуелі опе- рация жарасына тігіледі. 8—10 күнде қуыс кабығы мен 194
операция жарасының тігілген арасы толық жабысып бітеді. Екінші кезеңінде қуыс жарып ашылып, түтік қойылады. Бүл операциялардың кемшілігіне ашық қуыстың тартылып жабылғанына дейін инфекция түсіп Іріңдеуі, өт ағуы, көпке дейін жазылмайтын жыланкөзден адамның арыктап жүдеуі жатады. Жабық әдістерде қуыс қалдығын иод түнбасымен (Тһогпіоп, 1893), иодоформ-глицерин эмуль- сиясымен (Віігоіһ, 1890) толтырып жауып, іштегі жараны бірден тігеді. А. А. Бобров (1894) қалған қуысты изотоникалық сүйықпен (1 -әдіс) толтырған. Ол 2-әдісінде қу ыстың көлемін азайту үшін қабықтың шеті жүқа жерлерін кесіп алып тастап, қалганын қуыс ішіне қарай бүріп тігіп, іш қуысын бірден тігіп жапқан. Дельбе (1896) фиброздық қабықты қуыстың ішкі түбінен бастап кетгут жібімен бүріп тіккен (капитонаж). Бұл әдіс қауіпті, себебі тігу кезінде бауырдың өт жолдары мен кан тамырлары жарақаттануы мүмкін. С. И. Спасокукоцкий (1926) қуыс қалдығына герми- нативті элементтерді өлтіретін 2% формалиннің глицерин- дегі ерітіндісін жаққан. Бүл әдіс осы күнге дейін қолданылады. Аумағы үлкен қуыс қалдығын үлкен шарбымен тығындап, толтыруға болады (Березин Н. Ф., 1946; Ас- керханов Р. П., 1976). Соңғы кезде қуыс қалдығын шогырланбаған лазер сәулесімен тазарту қолданылады. Бұл әдіс тек тазартып қана қоймай, өт немесе қан ағуды да тоқтатып, қуыс қалдығын сол күйінде қалдыруға мүмкіншілік береді. Жасалған операция радикалды болуы үшін кейбір ав- торлар эхинококк қуысын фиброзды қабығымен қоса не- месе сол жердегі бауыр тканімен бірге алып тастайды. Эхинококкозда марсупиализация — эхинококк қуысын жа- ру, ішіндегілерінен тазарту, сыртқы қабығын операция жарасына тігу және түтік қою — науқастың халы өте на- шарлағанда немесе эхинококк іріңдеген жағдайларда қолданылады (өлім 6,2% байқалады). Эхинококкэктомия — эхинококк қуысын барлық қабығымен және ішіндегі заттарымен бірге алып тастау — ең радикалды операция қатарына жатады (өлім 1,2% байқалады). Жабық немесе идеалды эхинококкэктомияға эхинококк қуысын хитин қабығын жармай алып тастау жатады. Бұл операция эхинококк қуысы бауыр шетіне жақын орна- ласқанда жасалады. 195
Қалған операциялар эхинококктің ашық жасалатын операцияларына жатады. Эхинококктің фиброздық қабығын қоса алып тастау идеалды эхинококкэктомия емес. Өйткені онда паразит элементтері жоқ. Ондай операция фиброздық қабықтың тұз сіңіп қатайған кезіңде жасалуы керек. Эхинококк қуысын ол орналасқан ағзалармен бірге алып тастау ең тиімді операциялар қатарына жатады. Оларды алып тастау адамның денсаулығына қауіп туғызбайтын ағзаларда: көк бауырда, бүйректе, үлкен шарбыда, түқым безінде орна- ласса ғана колданылады. Бауыр эхинококкозының хирургиялық емдеуінен кейін кездесетін асқынулар гіайда болған уақытына қарай 3 топка бөлінеді: операция кезіндегі, операциядан кейін ерте және кешірек кездесетін асқынулар. Операция уақытында эхинококк қуысын ағзамен бірге алып тастау салдарынан қан кетуі мүмкін. Операциядан кейінгі кезеңде қуыс қалдығынан қан, өт ағу салдарынан іш пердесінін қабынуы кездеседі. Егер қойылган түтік жеткіліксіз болса, қуыс қалдығы іріңдеп — бауыр абсцессі, өт жүрісі бүзылса инфекция түсу сал- дарынан — холангит және холангиогепатит дамиды. Опе- рациядан кейін кеш кездесетін асқынуға эхинококкоздың қайталануы, өттің ұзақ ағуынан жыланкөз пайда болуы, ішкі ағзалардың амилоидозы жатады. Эхинококкоздың қайталануы шын және жалған болып екіге бөлінеді. Жалған қайталану деп операция кезіңде аумағының кішілігіне, тереңірек немесе басқа ағзаларда жатуына байланысты байқалмаған және қуыстың жарылу- ынан эхинококк түқымдарының жайылып таралуы болған жағдайларды айтады. Кейбір авторлар оны резидуалдық қайталау деп атауды ұсынған. Шатаспас үшін резидуалдық эхинококкозға тек арнайы түрде, жорта тастап кетілген паразит қуыстарын жатқызу керек. Шын қайталануы деп операциядан кейін эхинококктің қайта түсуіне байланысты 10 және одан да көп жылдардан кейін дамуын айтады. Бауыр эхинококкозы диагнозы анықталысымен ол тек операция арқылы емделеді. Егер эхинококк қуыстары көп болса, алғашқыда асқынған қуыстарды немесе организмге асқыну салдарынан қатер туғызатын қуыстарды алып та- стау қолданылады. Асқынулар пайда болган жағдайда опе- рациясыз ем ешқандай нәтиже бермейді.
АЛЬВЕОКОККОЗ ЖӘНЕ ОНЫН, ЕМІ Альвеококкоз адам денесіне жалпақ қүрт — Есһіпососсиз пшііііосиіагіз (Ьеисһаг, 1863)— жүмыртқала- рының түсіп дамуынан байқалады. Ертеректе қүрт түрлі жағдайларға байланысты гидатоздық немесе альвеоларлық эхинококк ауруын қоздырады деп есептелген. Кейіннен ғана қуысты және альвеоларлық эхинококкоз әр түрлі паразиттермен қоздырылатыны анықталды. Бүл паразит- тердің биологиялық дамуы мен мофрологиялық құрылысы, имек ілгіштерінің түрі мен пішіні, жатырының өзге- шеліктері мен жыныс мүшелерінің орналасуы әр түрлі. Қуысты немесе гидатоздық эхинококкте бір немесе бірнеше қуыстар пайда болып, аумақтары үлкен және фиброздық қабығы сол өскен жердегі адамның өз тканінен тұрады. Қуыс Ішінде әр түрлІ сатыдағы майда көпіршіктер болады. Альвеоларлық эхинококк немесе альвеококктің жеке көпіршіктері өте майда және орналасқан жеріндегі ткань- дерге тарап, еніп-өседі. Альвеококк бауыр айналасындағы тканьдерді бүзып өніп-өсіп, өт жолдары мен қан тамырлары арқылы өкпеге, бас миына метастаз береді. Табиғаттық үялы ауру болғандықтан ол белгілі бір жергілікті жерлерде, оның ішінде Қазақстан Республикасында да кездеседі. Оның негізгі иесі түлкі, қасқыр, ит және мысық, ал аралық иесі — кеміргіштер мен адамдар. Адам денесіне альвеококк онкосферасы ауыз арқылы түседі. Альвеококкоз адамда оның личинка түрінің даму салдарынан болады, Адам денесінде олар көбінесе бауыр- дың оң жақ бөлігінде орналасады. Неліктен екені жоғарыда айтылып кетті. Паразитарлық ткань көптеген көпіршіктері бар қатайған фиброздық негізден қүралған. Әрбір көпіршіктің аумагы 300—500 мк-нан 5—8 мм дейін жетеді. Альвеококк көпіршіктері іркілдеген сарғыш заттан — хитин қабығы мен сүйықтан түрады. Альвеококк түйіндерінде әктеліну байқалады. Олардың өсуі көпір- шіктің тұқымдық қабатының түйін шетімен бүршіктеніп 197
кебеюіне байланысты. Альвеококк айналасындағы бауыр тканьдерін ерітіп бүзып, оның жеке көпіршіктері өт жол- дары мен қан тамырларына түсіп өкпеге, миға метастаз береді. Паразит көбінесе өт жолдары мен ірі қан тамыр- лары арқылы бүкіл денеге таралады. Олар лимфа жолда- рына да өніп-өсіп,аймақтық лимфа бездеріне метастаз береді. Альвеококктың жан-жағына тарап әсуінің себебі паразит көпіршіктерінің гиалурон қышқылы мен хондро- интинесульфатты бұзатын гиалуронидаза бөліп шығаруына байланысты. Гиалуронидаза айналасындағы тканьдерді ерітіп, өліеттендіреді және бүршіктеніп өскен көпіршік- тердің паразитарлық ісіктің шетімен әрі қарай өсуіне мүмкіндік береді. Өз жолында ешқандай кедергі кез- дестірмейтіндіктен паразиттер айналасындағы тканьдерге еніп, таралып өседі. Жіктелуі және клиникасы Альвеококкоздың екі клиникалық түрі бар: бауыр және бауыр сыртында орналасқан алвеококкоз. Бауыр альвео- коккозы паразитарлық ісіктің дамуына байланысты үш сатыға бөлінеді: ауру белгісі жоқ — симптомсыз, асқынбаған және асқынған. Соңғысында мынадай асқынулар байқалады: 1) дененің сарғаюы; 2) порталдық гипертензия — қақпа венасыңдағы қан қысымының жоғарылауы; 3) бауырдың порталдық пен қуыс веналық қақпаларына және оның айналасыңдағы ағзаларға еніп өсуі; 4) келемі кең Іріңді ыдыраудан үлкен паразитарлық қуыстардың пайда болуы; 5) ыдыраған қуыстардың көрші жатқан қуысты ағзаларға (іш, кеуде), асқазан-ішек жо- лына немесе іш қуысының алдыңғы бетіне жарылуы; 6) өт жолы мен бронх жыланкөзінің пайда болуы; 7) метастаз; 8) басқа ауруларға үқсас (симуляция) болуы (холецистит, ме- нингит, туберкулез, кардиоспазм аурулары сияқты). Альвеококкоздың ауру белгісі жоқ сатысы. Түйін- дердің көлемі кішкентай және айналасындагы тканьдерге механикалық бүзылыстар жасай алмайды, тек аурудың сезімталдығының күшеюінен есекжем, кейде тері бетінің қышығаны байқалады. Бауырдағы тас сияқты қатты түйіңдер ауру тексерілгеңде немесе басқа ауру жайында операция жасалғанда кездейсоқ аныкталады. Альвеококкоздың асқынбаған сатысында бірқатар субьективтік және обьективтік ауру белгілері пайда бола- ды. Олар: оң жақ қабырға асты мен эпигастрийде ауыр- сыну, өте бағалы Любимов симптомы — бауыр тұсында тас 198
сияқты қатайған жерлер, тері бетінің тұрақсыз қышуы және тері бетінде пайда болған есекжем бауырда альвео- коккоз ауруы бар деп жорамалдауға және әрі карай тек- серуге мүмкіндік береді. Альвеококкоздың асқынуына оның жан-жағына тарап оніп-өсуі, айналасыңдағы ағзаларға тарауы, алыс метастаз беруі, толық жасалмаған операциядан кейін қайталануы және оның өліеттенуді ыдыратуы жатады. Ең жиі кездесетін асқынуларына альвеококк түйін- дерінің бауыр қақпасы түсындағы ірі өт жолдарын қысып немесе өніп-өсіп, дененің сарғаюына әкелуі. Сонымен қатар ол түйіндердің бауыр паренхимасын бұзу салдарынан жалпы бауыр жұмысының кемістігі байқалады. Порталдық гипертензия қакпа венасы мен тәменгі қуыс веналардың басылуынан пайда болады. Альвеококкоздың диагностикасы Эпидемиялық жағдайдан басқа науқастың шағымына, обьективтік мәліметтерге (СОЭ-нің тұрақты көтерілуі, эозинофилия, гипо және диспротеинемия, гаммаглобу- линнің өсуі, альфа-липопротеидтердің төмендеуі, альфа-2 және гамма-гликоглобулин фракцияларының көбеюі) сүйену керек. Альвеоларлық антигенмен жасалған Кацони сынамасы 100%-те нәтиже береді. Бүл сынаманы қайта жасағанда аллергиялық реакция болуы мүмкін. Рентгендік тексеру. Альвеококкозда әк шашындысы белгісі кездеседі. Бауыр күмбезінде орналасқан альвеококк түйіндері сол жердегі көкет күмбезін көтеріп, оның қозғалысын нашарлатады. Егер ол көкетке еніп өссе өлі көкет белгісі, яғни көкет қозғалмай, өте көтеріңкі тұрғаны байқалады. Іш қуысына ауа жіберіп тексергенде бауырдың пішіні толқынды, ірі бұдырлы, ал оның өзгермеген бөлігінің көлемі ұлғайғанын байқауға болады. Бұл әдіс оны бауырдын қатерлі ісігінен ажыратып, диагноз қоюға көмектеседі. Компьютерлік томография “әк шашындысы- нан” басқа бауыр қақпасының жағдайын анықтайды. Ангиографиялық диагностикасы. Спленопортография — бауырдағы өзгерісгерді, паразиттің орналасқан жерін, альвеококк түйіндерінің қақпа венасымен байланысты- лығын және операция жасауға келер-келмесін анықтауға көмектеседі. Альвеококк түйіндері орналаскан жерде қан тамырларының, кейде қақпа венасының ығысқаны немесе қиылғандай болуы көрінеді. Бүл әдіс қауіпсіз емес. Селек- тивтік ангиография альвеококктың топографиясын, оның 199
орналасқан жерінде қан тамырының жоқтығын көрсетеді. Бұл әдіс көлемі 2—3 см-ге дейінгі түйіндерді де анықтайды. Лапароскопияда бауыр бетінде орналасқан альвекокк түйіндері ақшыл-сарғыш ісік сияқты көрінеді. Түйіннің ортасы тегіс, ал шеткі жағында айнала орналасқан көпте- ген майда бүдырлар байқалады. Реогепатография, УЗИ, бауыр сканированиесі көлемі 2—3 см түйіндерді байқауға мүмкіндік береді. Альвеококкоздың хирургиялық емі Адам денесінде альвеококктың табылуы операция жа- сауға негізгі дәлел. Өйткені оның қауіптілігі қатерлі ісікпен бірдей. Науқасты операцияға мүқият дайындау оның нәтижелі болуына әсер етеді. Операция алдында бауыр мен жүрек жүмысын жақсартатын, организмнің ула- нуын басатын көптеген күрделі ем жүргізу керек. Сонымен қатар В, С, Е витаминдері мен белок препараттары қолданылады. Альвеококкоздың хирургиялық емі радикал- ды немесе паллиативті (уақытша) болуы мүмкін. Г. М. Моргунов барлық паллиативтік операцияларды 4 топқа бөледі: 1. Альвеококктың паллиативтік резекцисы. 2. Ыдыраған немесе бұзылмаған түйіндерге түтік қою. 3. ӨттІ Ішекке түсіру операциялары (өт қабы мен өт өзегін немесе ыдыраған қуысты асқазан-ішек жолымен жалғастыру). 4. Құрама операция. В. И. Альперович бұл операцияларды 3 топқа бөледі: 1. Паразитарлық түйіндерге әсер ететін операциялар (пал- лиативтік резекция, түйінді бөлшектеп алу, қуысына түтІк қою). 2. Паразитарлық түйіндерге тимей, науқастың халін жақсартатын операциялар (өтті асқазан-ішек жолына түсіру, іріңді жыланкөзді ішекке жалғастыру, қақпа вена- сындағы қысымды азайтатьш операциялар және т. б.). 3. Альвеококкоздың асқынуларына байланысты жасалатын операциялар (метастазда, ыдыраған қуыстың жарылуында, бронх пен өт жолының жыланкөдерінде және т. б.). Паллиативтік операциялар паразиттің қалдық ткань- деріне әсер ететін, тірі қалған элементтерін өлтіретін жағдайлар болғанда ғана жасалғаны дүрыс. Онсыз опера- ция нәтиже бермей, тірі қалған элементтер қайта өседі. Паразиттерді өлтіретін дәрілер: трипфлавиннің 1:1000 ерітіндісі, сарколизин (150—300 мг), тио-тэф, 5-фторура- цил. 200
Радикалды операция қатарына бауырдың альвеококк орналасқан бөлігін қоса резекция жасау жатады. Ал түйінді, оған келетін қан тамырларын байлап, сылып алу радикалды операция емес. Альвеококкқа жасалатын операциялардың өте көлемді болуына байланысты операция кезінде және одан соң асқынулар болуы мүмкін. Ең ауыры талыксу және қан кету. Операциядан кейінгі кезеңде басымдау болатын асқынуларға бауыр жұмысының кемістігі, өттің ағуы және бауырдың өліеттеніп ыдырап шығуы жатады. Паразитарлық аурулардан сақтандыру шаралары көптеген обьективтік, субьективтік, тұрмыстық жағдай- ларға, жеке бастың тазалығына және т. б. байланысты. Эхинококк пен альвеококкті бауырдың қатерлі және қатерсіз ісіктерінен ажырата білу керек. Ол үшіи жасалған түрлі тексерулердің әрқайсысының нәтижесін (УЗИ, КТ, бауыр сканированиесі, ангиография, лапароскопия, био- псия және т. б.) дүрыс талдап, бағалай білу керек.
БАУЫРДЫҢ ҚАТЕРСІЗ ІСІКТЕРІ Гемангиома — бауырда дара немесе бірнеше болып кездеседі. Көпшілік жағдайда олар қуысталып, кавернозды болып өседі. Микроскоппен қарағанда оларда кеңейген қан тамырлары шүңқырланып, бір-бірінен өте жүқа дәнекер талшықтармен бөлініп түрады. Гемангиома туа пайда болған ісіктерге жатқанымен, ауру белгілері кейіннен адам ержеткенде басталады. Науқасты тексергенде бауырдың үлкейгені — гепатомегалия байқалады. Ісік өте жүмсақ. Ол үлкейгенде — көлемі 4—5 см және онан да үлкен болғанда ісік үстінен тыңдағанда жүрек жиырылуы кезеңінде осы жиырылу шуылы естіледі. Келемі үлкен емес гемангиома ауру белгілерін бермейді. Дәрігерлік тәжірибеде тексеру жоғарыда айтылған бауыр ауруларын тексеретін әдістерге үқсас. Олардың ішінде ең нәтижелісі кан тамырларына контраст жіберіп, рентгендік суретін алу (ангиография — целиакография) және лапароскопия әдісі. Бүл Ісік қабырғалары жарылып асқынғанында іш куысына көп мөлшерде тез қан қүйылады. Қан тамырлары үйыған қанмен бітеліп, олар қанмен қамтамасыз ете алмаған ба- уыр тканьдерінің шіруі (некроз), кейде ірің жиналуы және қатерлі ісікке айналуы мүмкін. Гемангиома тек хирургиялық әдіспен емделеді. Ісік бауырдың шет жағында жатса, ісікпен бірге бауырдың шеті де алынып тасталынады. Егер ісік көлемді болса, соған сәйкес сегменті, яғни бөлігі (бауырдың оң немесе сол бөлігі) алып тасталынады. Гепатоаденома — бұл Ісік бауырдың өз клеткалары ге- патоцидтардан және холангиогепатомадан — өт өзегінің ішкі эпителийі қабығынан шығады. Ауру белгілері көбінесе білінбейді. Олар басқа бір дертке операция жасалғанда кездейсоқ анықталады немесе патологоанатомдар қайтыс болған адамдардың неден өлгенін анықтау үшін тексерген- де ғана ісік барын байқайды. Гепатоаденомалардың кейде қатерлі ісікке айналып кететінін ескеріп, ондай ісіктер табылса, ісікті бауыр тканінен белектеп алу қажет немесе бауыр тканімең қоса сына тәрізді етіп резекция жасау 202
керек. Холангиогепатома — қатерлі ісікке айналмайды. Сондықтан ешқандай ауру белгілерін бермесе операция жасап алып тастаудың қажеті жоқ. Басқа дәнекер ткань- дерден шығатын ісіктер өте сирек кездеседі. БАУЫРДЫҢ ҚАТЕРЛІ ІСІГІ Бауыр рагі — Еуропа мен Солтүстік Америка елдері халықтарының арасында сиректеу, оларға қарағанда Оңтүстік Азия мен Африка елдерінде алғашқы бауыр рагі ондаған және жүздеген есе жиі кездеседі. Алғашқы бауыр рагі көбінесе бауырдың созылмалы ауруларынан кейін — бауыр циррозы, паразит ауруларынан (амебиаз, опистор- хоз және т. б.) кейін пайда болады. Гепатоциллюларлық бауыр рагінде 60% ауруларда цирроз болғаны және 4,5% бауыр циррозы ауруларында — бауыр рагі бар екені анықталды. Бауырдан болған ракті көзбен қарағанда ағарған, өте қатты түйіндердің бауырда орналасқаны, ал 75% шамасындағы ауруларда қосымша үлкенді-кішілі рак түйіндерінің көршілес жатқан бауыр бөлігінде бар екені (оның тараған метастаздары) байқалады. Миллиарлық түрінде бүкіл бауырда көптеп орналасқан, көлемі кішкентай рак түйіңдері көрінеді. Бауыр рагінің өте ерте метастаздар беруі, оған тиімді радикалды операция жа- сауға болмайтын жағдайға әкеп соқтырады. Бауыр рагі микроскопиялық жолмен бауырдың өз клеткасынан шыққан (гепатоцидтер) гепатоцеллюларлық және бауыр ішіндегі өт өзегінен шығатын холангиоцеллю- ларлық рак болып бөлінеді. Гепатоцеллюларлық рак хо- лангиоцеллюларлық ракпен салыстырганда 3 есе жиі кездеседі. Алғашқы бауыр рагі бауыр ауруларының соңғы немесе асқынган сатысында белгілі болуына байланысты көптеген жағдайда диагноз қоюдың және емдеудің мүмкіншілігін азайтады. Аурудың алғашқы белгілері барлық ракка тән: жалпы әлсіздік, арықтау, еңбек ету қабілетінің төмендеуі, шар- шағыштық, асқа тәбеті жоқтық, науқастың жабырқаулы күйі, торығу. Аурудың соңғы сатысында іш куысына сары су жиналу, сарғаю, қан үюы процесі төмендегендіктен холемиялық қан кету, дене қызуының көтерілуі байқалады. Бүдан басқа, науқас оң жақ қабырғасының асты сыздап ауыратынын біледі. Мүндай ауырсыну бауыр- дың үлкейіп, глиссон қабығының созылуы әсерінен. Тек- сергеңде наукастардың 30%-інде бауырдың үлкейгенін, 203
бауырда қатты ісік түйіндерінің бар екенін немесе оның төменгі шетінің қатты бұдырланып түрғанын сипап қарағанда анықтай аласың. Бауыр ішінде метастаздарының тарауы — 48—75% науқастарда кездеседі. Диагноз қою бауырды тексеру әдістерімен бірдей. Ол әдістер жоғарыда айтылды. Бауыр циррозының тез дамуы көбінесе оның рак ісігіне айналғандығының белгісі. Тексерулердің көбі аурудың жа- нама белгілерін, яғни бауырдың үлкейгенін, онда өскен көлемді заттардың барын ғана көрсетеді. Қатерлі ісіктің бар-жоғы лапароскопиямен, компьютерлік томографиямен, УЗИ-мен немесе оның түйіндерінен ткань алып, биопсия жасаумен анықталады. Гепатоцеллюлярлық ракта ауру қанында үрықтық белок — фетопротеиннің бар екені байқалады. Бауыр рагі асқынуында ісік түйіңдері жарылуынан Іш қуысына қан кетуі, ісік бүзылыстарына инфекция қосылуынан іріңдеуі, өт жолының іріңді қабынуы — холан- гит, ісіктің магистралдық өт жолын басуынан дененің сарғаюы, қақпа венасының немесе төменгі қуыс венасының басылуы байқалады. Ондай жағдайда 50% науқастарда дененің сарғайғаны, 75%-інде іш қуысына сары су жи- налғаны айқындалады. Бауыр рагі тек хирургиялық еммен емделеді. Ең ыңғайлы операция ісікті анатомиялық немесе жайылып тарағанында бауырдың бөлігін түгелімен алып тастау бо- лып есептеледі (анатомиялық немесе үлғайтылған гемиге- патоэктомия). Радикалды операцияны науқастардың азына ғана жасау мүмкіншілігі бар. Себебі диагноз көбінесе кеш, метастаз- дары таралып кеткен уақытта қойылады. Операциядан кейін 20 % -ке жуық науқастар қазаға ұшырайды. Егер операция нэтижелі аяқталса, одан кейін химиялық дәрілер қолдану керек. Химиялық дәрілерді бауыр артериясына, кіндік венасына жіберу жақсы нэтиже береді. Ауру белгісі пайда болғаннан бастап науқастың өмірі 6 ай шамасына созылады. Саркома мен меланомаға тән ауру белгілері болмайды. Диагноз қоюы мен хирургиялық емдеуі бауырдың рак ауруына сәйкес келеді. Екінші кезекте бауырда пайда болған ісіктер басқа ағзалардан бауырга метастаздардың келуіне байланысты. Бауырға метастаз беретін ісіктер қатарына асқазанның, тоқ ішектің, өкпенің, үйқы безінің және т. б. агзалардың рагі жатады. Асқазан мен ішек рактарынан қайтыс болған 204
кісілердің 50%-тінің бауырында метастаз бар екені анықталған. Аурудың басты белгілері алғашқы рак болған ағзалардың (асқазан, ішек, өкпе) ауру белгілеріне сәйкес келеді. Ауру тексерулері жоғарыда айтылган бауырдың алғашқы рагінде қолданылатын әдістермен бірдей. Бауырда метастаз табылуы аурудың өте қатты асқынған дәрежесін көрсетеді және хирургиялық ем ешқандай нәтиже бер- мейді. Тоқ ішек рагі көбінесе бауырға метастаз бермей, дара ісік ретінде кездеседі. Берген жағдайда тоқ ішектің рагі бар бөлігі мен бауырдың метастазы бар бөлігін қоса алып тастаса, бірқатар науқастың өмірін ұзартуға болады. САРҒАЮ Сарғаю деп тканьдерде билирубиннің көп мөлшерде жиналуынан тері мен шырышты қабықтардың, көздің бе- лок қабығының сары түске боялуын айтады. Бүл билиру- биннің қандагы мөлшерінің өте жоғары болуына байланысты. Сарғаю кейбір ішкі мүшелердің ауруларына тән клиникалық сиңдром. Дәрігерлерге аса маңыздысы, оның пайда болуының негізгі себептерін, клиникалық ба- рысының ерекшеліктерін және түрлерін ажырата білу. Қандағы билирубиннің көбею себебіне байланысты сарғаюдың негізгі үш түрі бар. Гемолитикалық (бауыр үсті) сарғаю эритроциттердің үдемелі ыдырауына және тікелей емес билирубиннің шек- тен тыс өндірілуіне байланысты. Мүндай жағдай ретику- лоэндотелиалдық жүйе қызметінің күшеюіне (ең алдымен көк бауырдың), алғашқы және екінші реттегі гиперспле- низмге тән. Қарапайым мысал ретіңде әр түрлі гемолити- калық анемияларды (қаны аздық) келтіруге болады. Мүңдайда тікелей емес билирубиннің өңдірілуінің көптігі соншалық, тіпті бауырдың өзі оны белокпен байланысқан немесе тікелей билирубинге ауыстырып үлгіре алмайды. Гемолизге әкелетін түрлі факторлар: гемолитикалық улар- дың, үлкен гематомалардың ыдырау өнімдерінің қанға сіңуі гемолитикалық сарғаюдың себептері болуы мүмкін. Паренхиматоздық (бауырлық) сарғаю бауыр клетка- лары — гепатоциттердің зақымдануына, яғни олардың қандағы бос билирубинді байланыстырып, оны тікелей би- лирубинге айналдыру қызметінің азаюына байланысты. Мүндайда тікелей билирубиннің бірен-сараны ғана өт ка- пиллярларына түседі де, ал көпшілігі қайтадан қанға сіңеді. Вирустық гепатит, лептоспироз (Васильев-Вейль ауруы), бауыр циррозы, кейбір улармен улану (төртхлор- 205
лы комір қышқылы, тетрахлорэтан, мышьяк қосыңцылары, фосфор және т. б.) паренхиматоздық сарғаюдын жиі кез- десетін себептері. Механикалық (бауыр астылы, обтурациялық) сарғаю өт жолыңца жартылай немесе толық кедергі болуынан өттің ұлтабарға түсуінің бұзылуына байланысты. Ол көбінесе холедохолитиаздан, үлтабардың үлкен бүршігінің тыртықтанып тарылуынан, үйқы безінің басы мен өт жо- лының Ісіктерінен туындайды. Күнделікті тәжірибеде гемолитикалық сарғаюды басқа сарғаюлардан ажырату оңайырақ. Ал паренхиматоздық және механикалық сарғаюды өзара ажыратып диагноз қою өте қиын. Гемолитикалық сарғаюда терінің беті лимон түсті аз- дап сарғаяды, бірақ қышу болмайды. Анық анемияда (қаны аздықта) сарғайған тері бетінің және шырышты қабықтардың бозарғанын байқауға болады. Бауыр көлемі қалыптағыдай немесе аздап үлкейген. Көк бауыр шамалы ғана үлкейеді. Несеп түсі уробилиноген мен стеркобили- ногеннің көп шоғырлануына байланысты қара қоңыр тар- тады. Несепте билирубин реакциясы байқалмай, қара қоңыр түсті болып көрінеді. Қанды тексергенде тікелей емес билирубиннің деңгейі көбейедІ, ал тікелей билирубин өз қалпында болып, көбеймейді. Қаны аздық, айқын байқалатын ретикулоцитоз, СОЭ аздап өседі. Қандағы хо- лестерин бір қалыпты болады. Қан сары суында темір мөлшерінің жоғарылағаны байқалады. Ал бауыр клеткала- рының бүзылуы салдарынан сарғаюда тері беті анық сарғайып, тіпті рубин сияқты қызгылттау көрінеді. Тері аздап қышиды. Егер тері бетінің сарғаюы алғашқы уақытта сары қызғылт түсіне енсе, 3—4 жеті откеннен кейін саргыш жасыл тартып тұрады. Ол тканьге биливер- диннің сіңуі әсерінен. Бауырдың көлемі үлғайып, қатайғаны және басып қарағанда ауыратыны вирустық гепатитке тән, ал өт жолы қабынуында бауыр көлемінің кішірейіп, ауырсыну пайда болуы бауыр циррозына тән. Егер қолмен басқанда көк бауырдың үлкейгені байқалса, ол өт жолы кедергісіне байланысты науқаста сарғаюдың жоқ екенін көрсетеді. Бауыр циррозынан болған паренхиматоздық сарғаюда қақпа венасы қысымының кобеюінің белгілеріне өңеш ве- налары кеңеюі, тік ішек веналарынан қан кету, іш бетіңдегі веналардың кеңеюі жатады. Қанды тексергенде СОЭ-нің өскені, тікелей және тікелей емес билирубин мөлшерінің көбейгені байқалады. Холестерин өз қалпында 206
қалады. Протромбиннің азайғаны, қандағы трансаминаза- ның жоғарылағаны әсіресе вирустық бауыр қабынуында айқын көрінеді. Несеп реакциясында уробилин мен уроби- линогеннің көтерілгені көрінеді. Бауыр клеткаларының өте ауыр бүзылуында несепте билирубин болмайды. Өт жолындағы кедергіден тері беті сарғайып, жасыл- данып түрады. Ал өт жолы ісіктермен бітеліп, өт ұлтабарға мүлдем түспей қалғанда адам денесі қара қоңырланып, реңі топырақ түстес келеді. Өт жолының бітелуі оңдағы тастардың әсерінен болса, оң жақ қабырға асты ауырып, “бауыр шаншиды”. Кейде дененің сарғаюы өт қабы қабынып, ауырсынудан 1—2 күн өткеннен кейін ғана білінеді. Үлтабар мен үйқы безі аймағындағы ісіктен бо- латын сарғаю ешқандай ауырсыну туғызбай, бірте-бірте басталады. Оны наукастың туыстары немесе қызметтес жолдастары ғана байқайды. Несепте билирубин көбейген жағдайда терінің қышығаны қатты білінеді. Бауыр көлемі науқастардың көбінде үлғаймайды. Өт қабының үлкейюі, бірақ ешқандай ауырсыну байқалмауы (Курвуазье белгісі) үйқы безі мен үлтабар аумағындағы ісіктерге тән. Көк бауыр ет жолыңдағы кедергіден болған сарғаюда үлкеймейді, басып қарағанда білінбейді. Лимфа бездері де үлкеймейді. Үлкен дәрет ақшыл, ал несеп — сыра түсіндей қоңыр келеді. Қаңды тексеріп қарағанда СОЭ мен лейкоцитоздың (өт қабының қабынуы тастарға байланысты болғанда), тікелей билирубиннің көбейгені байқалады. Өт жолының қозғалмалы тастарында қандағы билирубин кейде көбейіп, кейде азаюы мүмкін. Жоғарыда көрсетілген клиникалық және лаборатория- лық тексерулерден басқа, рентген мен қан тамырлары ангиографиясы, эндоскопия, УЗИ және радиологиялық тексерулер арқылы қүнды мәліметтер алып, сарғаю түрлерін бір-бірінен ажыратуға болады. Әлбетте хирург өт жолы кедергісінен болған сарғаюмен жиі кездеседі. Сарғайғанда денедегі белок, көмірсулары, май және витаминдер алмасулары, қан үю процесі бүзы- лады. Кейде өт жолының қабынуы басталады. Сондықтан операция алдыңда тексергенде организмдегі бұзылыстарды кезінде аңғарып, ағзалар мен жүйелердің жұмысын қалпына келтіруге кешенді шаралар колдану керек. Терісі сарғайған науқастарды операцияға тиянақты дайыңдаса операция қауіпсіз және одан кейінгі кезең асқынусыз өтеді. 207
Өт жолы кедергісінен сарғаюдың хирургиялық емі он- дағы қысымды азайтып, өттің асқазан-ішек жолына түсуін қамтамасыз етуді көздейді. Хирургиялық емдеу әдісі әр түрлі. Өт қабы мен от жолының тасында өт өзегі ашылып, ондағы тастар және өт қабы алынып тасталынады. Опе- рация өт өзегін қайта тігумен бітеді. Ал тастар өте уақ, қатты немесе балшық сияқты жабысқақ болса және өт өзегіндегі өт іріңдесе бүдан өт өзегінің қабынғаны көрінеді. Ондайда өт қабы алып тасталынады, өт өзегін ашып, тастарды алып, іріңді өтті және өт жолындағы балшық сияқты тастарды кетіру үшін оны жуып, өт жолы өзегін тікпей, өтті сыртқа шығаратын түтік қойылады. Кейбір жағдайда өт жолының үлтабарға қосылар жерінің тыртықтанып тарылуынан, ұлтабардың үлкен бүршігінің тарылуынан немесе ісіктерден сарғаю болады. Мүндайда жалпы өт өзегін үлтабармен жалғастырады (хо- ледоходуоденоанастомоз). Егер өз алдына папилла қысқышы тарылса немесе оған тас кептеліп қалса, ондайда қысқыш тілініп, өттің кедергісіз ұлтабарға түсуі қамтамасыз етіледі (папиллосфинктеропластика). Үйқы безінде, әсіресе бездің бас жағында операция жасалуға тиіс қатерлі ісік болса, оның қасындағы және алыстағы ағзаларда метастаздары болмаса, онда ұйқы безі мен үлтабарды алып тастап, науқасты ісіктен мүлдем жа- затын радикалды операция (панкреатодуоденалдық резек- ция) жасалады. Іш қуысына бірнеше анастомоз салу қажеттігінен бұл өте ауыр операция қатарына жатады. Хирургияның заңы бойынша, іш қуысында анастомоз неғүрлым көп болса, соғүрлым оның қауіптілігі де артады. Операция жасауға болмайтын жағдайда (метастаздары тарап кетсе) науқасты сарғаю мен қатты бауыр бұзылы- старынан болатын олімнен сақтап, аз да болса өмірін ұзартып, өтті ішекке түсіру мақсатында, өт қабының өзегінде кедергі болмаса — өт қабы мен ащы ішек арасына немесе жалпы өт жолы мен ащы ішек аралығына анасто- моздар салынады (холецистоэнтеро және холедохоэнтеро- анастомоз). Соңғы кезде, папилла сфинктерінің тыртықтанып та- рылуына немесе онда тас кептелуіне байланысты сарғаю белгілері болса эндоскопты ұлтабарға кіргізіп, папилла сфинктерін тіліп, ондағы тасты алып, өттің үлтабарға түсуін қамтамасыз етеді. Бүл операция науқаска әлдеқайда жеңіл. 208
Өт жолына кандай операциялар қолданылатыны ал- дыңғы тақырыпта (өт қабын алғаннан кейін кездесетін аурулар) толық жазылған. Көптеген хирургтердің бақылауы мен емдеу тәжірибесі ұлтабар мен өт жолы өзегін жалғастыру, от қабы өзегінің қалдығы арқылы түтік қою едәуір жақсы нәтижелі бола- тынын көрсетеді. Қазіргі уақытта өт жолы кедергісінен сарғаюдың азаятын белгісі жоқ. Оны емдеудің бір-ақ жолы бар. Ол хирургиялық операция жасау. Операциядан кейінгі уақыттың нәтижелілігі науқастың жасына, саргаюдың канша уақытқа созылғанына, бауыр қызметінің қаншама бүзылғанына және қандай операция жасалғанына тікелей байланысты.
ҮЙҚЫ БЕЗІ АУРУЛАРЫ Анатомиялық және физиологиялық мәліметтер Үйқы безі — іш пердесі артында, I—II бел омыртқаның түсына көдденең, үлтабардан бастап көк бауырдың қақпасына дейін созылып жатады. Үзындығы 15—23, көлденеңі 3—9, калыңдығы 2—3 см. Үйқы безінің салмағы орта есеппен 70—90 грамм (15-сурет). Үйқы безі 3 бөлімге бөлінеді: басы, денесі, құйрығы. Басы үлтабардың таға тәрізді иілген жерінде жатады. Жалпы түрі балғаға ұқсайды. Үйқы безінің денесі алдыңғы жағымен асқазанның артқы қабырғасына тіреледі. Бүл екі ағза өте жіңішке саңылау сагалмен бөлініп түрады, оны Вигзае отспіаііз деп атайды. Үйқы безінің артқы жағы төменгі қуыс венаға, қолқаға, сол жақ бүйрек венасына, іш өрім жүйелеріне, ал төменгі қабырғасы үлтабардың төменгі көлденең бөлігіне жанасады. Үйқы безінің басы денесіне жалғасқан жерінде жоғарғы шажырқай қан та- 15-сурет. ¥йқы безінің топографиясы. I, ұйқы бсзі; 2. ұлтабар; 3. кақпа векасы; 4, кұрсақ артериясы; 5. көк бауып; 6, жоғарғы ша- жырқай артсриасы; 7. жогарғы шажырқай векасы; 210
мырлары өтеді. Жоғарғы шажырқай венасы көк бауыр венасымен қосылып қақпа венасын (V. рогіае) қүрайды. Үйқы безінің жоғарғы шеті түсында оның төменгі бөлігіне иіліп көк бауыр артериясы, одан төмен көк бауыр венасы жатады. Бүл тамырлардың көптеген тарамдары болады. Қан тамырларының осы тарамдарын операция жасағанда есте үстау керек. Үйқы безінің басты өзегі (д. ХҮігзип^і)— Вирсунгов өзегі өзіне екі жақтан тік келіп қосылатын көптеген уақ өзекше тармақтарынан қүралады. Оның үзыңдығы 9—23 см, қүйрық жағының диаметрі 0,5—2 мм, ал өзектің алдыңғы жерінің диаметрі 2—8 мм. Үйқы безінің бас жағында негізгі өзек қосымша өзекпен бірігіп (д. ассеззо- гш5 Запіогіпі), жалпы өт өзегімен қосылып, үлтабардың үлкен бүршігіне ашылады (РаріПа ұаіегі). Жалпы өт өзегі мен үйқы безі өзегі үлтабарға екі бөлек ашылады немесе ұлтабардың үлкен бүршігінен алыстау жерде бір-біріне қосылады (3%). Үйқы безіне 3 артериядан қан келеді. Үйқы безі басының едәуір бөлігін бауыр артериясы, бастың тагы бір бөлігі мен денесін жоғарғы шажырқай артериясы, ал көк бауыр артериясы дененің артқы бөлігі мен қүйрығын қанмен қамтамасыз етеді. Үйқы безінің венала- ры артериямен қатарлас жүреді. Олардан қан жоғарғы шажырқай мен көк бауыр веналары арқылы қақпа вена- сына барады (V. рогіае). Үйқы безінің лимфасы лимфа түйіндеріне қүйылады. Ол түйіндердің орналасқан жері бездің жоғарғы шеті мен басы және ұлтабар арасыңда, көк бауыр қақпасының жа- нында болады. Үйқы безінің лимфа жүйесі асқазан мен ішектің, ұлтабар мен өт жүретін жолдардың лимфа жүйелерімен тығыз байланысты. Сондықтан осы аталған ағзалар бүлінетін болса бұған көп мән беріледі. Үйқы безінің иннервациясы — іш пен бауыр, көк бауыр мен жоғарғы шажырқай жүйке өрімдері арқылы болады. Осы жүйке өрімдерінен үйқы безіне симпатикалық және парасимпатикалық жүйке талшықтары қан тамырларымен бірге келіп, оның әрбір бөлшектеріне барады. Үйқы безінің иннервациясы үлтабар мен бауырдың, өт жолдары мен әт қапшығы иннервациясымен тығыз байланысты. Үйқы безі негізінен өте ұсақ белшектерден түрады. Олардың арасы талшық тканьдермен бөлінеді. Әр бөлшек эпителийлік клеткалардан құралып, ацинус түзеді. Бір тәулікте 1000—1500 мл сөл шығарады. Үйқы безінің па- ренхиматоздық клеткаларының ішінде әрқайсысы 0,1—1 мм дей өзгеше клеткалар бар. Оларды үйқы безінің арал- 211
шығы деп атайды. Олар дөңгелек немесе сопақша болып келеді де, өз алдына сөл шығаратын өзекшелері жоқ. Оларда 4 түрлі клеткалар бар: альфа, бета, гамма және дельта. Бүлардың әркайсысының қызметі әр түрлі. Үйқы безі ішкі және сыртқы секрециялы агзаға жата- ды. Ол ұлтабарға үйқы безі секретін шығарады (рН — 7,8—8,4). Оның ең басты ферменттері — трипсин, каллик- реин, липаза, лактаза, мальтаза, инвертаза, эрепсин және т. б. Протеолиттік (белокты ажырататын) ферменттер де- генде — трипсинді, химотрипсинді және карбоксипептида- заны айтады. Бұл ферменттер белокты амин қышқылына дейін ажыратады. Бұлар жай түрде ұлтабарға түсіп, ішек сөліндегі энте- рокиназамен қосылып, белсенді ферментке айналады. Ли- паза да жай ферментке жатады. Ол да үлтабарға түскеннен кейін өт қышқылымен қосылып, липазаның бел- сенді түріне айналып, бейтарап майларды глицерин мен май қышқылына дейін ажыратады. Амилаза басқалардан айырмашылығы бар фермент. Ол белсенді түрде үлтабарға түсіп, крахмалды мальтозаға дейін ажыратады. Ал маль- тоза ферментінін әсерінен крахмал глюкозаға дейін ажы- ратылады. Үйқы безі секретін реттеп отыратын екі фактор бар: гуморальдық және жүйкелік. Гуморальдық фактор секре- тин (панкреозимин), ал жүйкелік фактор — кезеген жүйке арқылы реттеледі. ¥йқы безінін сөлінде белок пен фер- менттердің мөлшері кезеген жүйкемен, ал сөлдің сұйық бөлігі мен бикарбонаттар — секретинмен реттеледі. Үйқы безінің ішкі секрециясы қызметіне инсулин, глю- кагон, липокаин шығару жатады. Олар көмірсулары мен май алмасуының дүрыс болуына көп әсер етеді. Инсулин бета, ал глюкагон альфа клеткаларынан түзіледі. Олар бір-бірімен қарсы әсерлесіп, қандағы қанттың мөлшерін бір қалыптан өзгертпейді. Инсулиннің негізгі қасиеті — қандағы қанттың мөлшерін азайтып, бауырдың гликогенді сақтауына, тканьдердің қаңдағы қантгы сіңіруіне әсер етеді. Глюкагон, инсулинге керісінше, глюкозаның бауыр- дағы гликоген қорын қанға шығарып, қанның қант аздық белгілерін жояды. Липокаин альфа клеткаларынан түзіледі де, қан мен бауырды майланудан сақтайды. Арнайы тексеру әдістері Лабораториялық тексеру. Үйқы безінің сыртқы сек- ретінің қызметін (диастаза, липаза, трипсин және оның 212
ингибиторларын) оның қан сары суында, үлтабардың ішіндегі заттарда және кіші дәретте қанша мөлшерде бар екенін анықтау арқылы тексереді. Ал ішкі секреттік қызметін қандағы қант мөлшерін немесе бір-екі есе қантпен ұйқы безін күштеп, қант мелшерін есептеу арқылы аныктайды. Үйқы безінің жедел қабынуында қан мен кіші дәреттегі диастазаны (амилазаны), трипсинді, липазаны тексерудің зор мәиі бар. Ал созылмалы қабынуда бүған қоса үлтабар ішіндегі заттардын ферменттерін тексеруге мән беріледі. Ол үшін секретин немесе панкреозимин беру арқылы үйқы безінің жұмысын қоздырып, шапшаңдату керек. РентгендІк тексеру арқылы үйқы безі бұзылыстарының тура және жанама белгілерін табуға болады. Кейде жалпы рентгеңде үйқы безінің қатайғаны, оның өзегінде тас бары айқыңдалады. Ондай тастар өзекте кептеп кездесіп, I—П бел омыртқаның екі жағынын тұсыңда керінеді. Жанама белгілері ұйқы безінің көлемі өскенде айналасыңдағы ағзаларды басуына немесе оларды өз орнынан ығыстыру- ына (асқазан, ұлтабар) байланысты. Егер үйқы безінің басы қабынудан немесе ісіктен үлкейсе, ұлтабардың пішіні өзгеріп, оның өз орнынан ығысқаны, таға сияқты иінінің кеңейгені байқалады. Егер “үлтабарды әдейі салдандырып” рентгенге түсірсе оның пішінінің, шырышты қабығы қатпарларының ұйқы безі ауруларында қалай өзгеретіні анық байқалады. Үйқы безінің денесі мен құйрығының үлкеюінде, асқазанның артқы жагын басып ығыстыруына байланысты, оның бариймен толуыңда ақаулық барын рентгендік тек- серу анық керсетеді. Патологиялық жағдайларда қырынан түсірілген кескінінде омыртқа мен асқазанның артқы жағының ара қашықтығының үлкейгенін байқау қиын емес. Егер осы ара қашықтық омыртқа енінен (5—6 см) артығырақ болса, бұл үйқы безі денесінің үлкейгенін керсетеді. Компьютерлік томографияда ұйқы безі көлемін, қатайган жерлерін және оның жақын жатқан ағзалармен қандай байланыста екенін анықтау оңай. Ол I—II бел омыртқа түсында түсіріліп, 6—12 кесінді суреті жасала- ды. Ультрадыбыстық сканирование арқылы үйқы безінің көлемі мен құрылысындағы өзгерістерді анық көре ала- сың. 213
Ретроградтық панкреатохолангиография. Онда жұмсақ иілгіш фибродуоденоскоптың кемегімен ұлтабардың шы- рышты қабығы мен үлкен бүршігін ғана көріп қоймай, оған рентген сәулесін ұстайтын ете жіңішке зонд арқылы контраст жіберсе жалпы өт жолы мен үйқы безі өзек- терінің нақты суретін де аласың. Селективтік ангиографияда іштің құрсақ “сабасы” мен жогарғы шажырқай артериясына Сельдингер әдісімен контраст жіберіледі. Бұл әдіспен ұйқы безінің ішкі және сыртқы қан тамырлары мен құрылысының каншалықты өзгеріске ұшырағанын білуге болады.
ЖЕДЕЛ ПАНКРЕАТИТ (Үйқы безінің жедел қабынуы) Жедел панкреатит деп ұйқы безінің әзінің белсенді ферменттерімен озін-өзі қорытып, ерітіп, шірітіп қабынуын айтады. Үйқы безінің қабынуы барлық іш қуысының жедел хирургиялық түрдегі ауруларының ішінде 7—12% кезде- седі. Көптеген зерттеушілердің мәліметіне қарағанда, ша- мадан тыс ішілген тағам мен арақ үйкы безіне көп күш түсіріп, оның бүлінуіне себепкер болады. Ерте кезде үйқы безінің қабынуын бай адамдардың ауруы деп бекер айт- паған. Этиологиясы. Ұйқы безінің қабыну себептері өте көп: қан тамырлары мен жүйке жүйелерінің тітіркенуі; орга- низмдегі өзгерістен ұйқы безі сезімталдығының күшеюі; жалпы зат алмасуының бұзылуы; ұйкы безіне инфекция- ның түсуі, асқазан-үлтабар аурулары әсері; өт жолында тастың пайда болуы және ең бастысы ұйқы безі әзегінде қысымның көбеюі. Сондықтан үйқы безінің қабынуы коп себепті (полиэтиологиялық) аурулар қатарына жатады. Қазіргі уақытта үйқы безі өзегінде қысымның көбеюі — гипертензияға ерекше мән беріледі. Ұйқы безі қабынуын- дағы алиментарлық факторды былай түсінуге болады. Көп мелшерде майлы, белокқа бай тағам ішкенде ас қорыту ағзалары мен үйқы безі өзегіне көп күш түседі. Бүлайша тамақтанудан кейін ұйқы безі әлгі тагамды қорытып, он- дағы белок, май, көмірсуларын ажырату үшін күрамы оншақты ферменттен тұратын сөл шығаруға мәжбүр бола- ды. Үйқы безінің қызметі күшейіп, Фатеров бүршігі аймағындағы ұлтабардың шырышты қабығы қанмен то- лықсуынан үйқы безі өзегі тарылып, сөлдің қалыптағыдай ұлтабарға ағып түсуін киыңдатып, ондағы гидростатикалык қысымды күшейтеді. Күшейген қысым ұйқы безі клетка- ларының бұзылуына әкеп соғады. Бұзылған клеткалардағы ферменттер үлтабарға бармай, клетка аралықтарына түсіп, ұйқы безінің паренхимасын бұзады. Осы көзкараска карағанда, өт жолы мен үйқы безі өзектерікің бірігіп, ампула қүрап ашылуы ұйқы безі қабынуының бірден-бір себебі деп жорамалдауға болады. Өйткені өт жолымен 215
келген тас Одди қысқышына тығындалып қалса, ол тек өттің токтауына ғана әсер етпей, ұйқы безі сөлінің де ұлтабарға баруына кедергі жасайды. Бүл үйқы безі озегіндегі қысымның артып (гипертензия), ұйкы безінің қабынуына әкеп соғады. ¥йқы безі қабынуының басқа себебіне ұлтабардағы эн- терокиназа мен өттен басқа ішек таяқшалары (микроб) жатады. Олар ұйқы безі өзегіне түсіп қабыну шақырады. Қалыпты жағдайда ұйқы безі өзегіңдегі гидростатикалық қысым 250—300 мл Нд, яғни өт жолындағы қысымнан (100—150 мл Нд) көбірек болады. Қысымның жогарылауынан Фатеров бүршігі ене бойы ашық түрған жағдайда ғана инфекция ұлтабардан ұйқы безі өзегіне енеді де қабыну басталады. Бұл жағдайда үлтабар ішіңдегі заттар ұйқы безі озегіне өтіп, ондағы энтерокиназа (ци- токиназа) белсеңді емес трипсиногенді, калликреиногенді және химотрипсиногенді белсенді күйге — трипсинге, кал- ликреинге, химотрипсинге айналдырады. Олар үйқы безінің бұзылуына, яғни өзін-өзі қорытып, шіруіне әкелдіріп, қабыну шақыртады. Сонымен, мүндай жағдайда үлтабарда немесе өт жолында қысымның артуының үлкен мәні бар. Үйқы безі қабынуында қан тамырларындағы бұзылыстарға көп мән беріледі, өйткені оларда байқалатын склероз бен тромбоздар үйқы безінің өліеттенуіне себеп болады. Көпшілік медициналық әдебиеттерде үйқы безі қабынуы жалпы организмнің, атап айтканда, үйқы безі сезімділігінің күшеюі (аллергия) салдарынан болатынын атап көрсетеді. Ұйқы безіне түскен белок пен микроб улары оның сезімталдығын ұлғайтып, қабындырып, шіруіне дейін апарады. Жарақаттанудан да ұйқы безі қабынуы болатынын естен шығармау керек. Бұл жағдай кебінесе операциядан кейін немесе операция кезіңде үйқы безі жарақаттанған жағдайда ғана орын алады. Сонымен, үйқы безі қабынуы оның клеткаларының әр түрлі жағдайларға байланысты бүзылып, өзін-өзі қорытып, шіруінен болатын дерт. Патологиялық анатомиясы. Жедел қабынуда әуелі ісіну болады. Содан кейін адам организмі (макроорганизм) мен микробтардың (микроорганизм) бір біріне жасайтын әсеріне байланысты қабынудың барысы, дамуы әр түрлі. Бір жағдайларда қабыну өте қатты басталып, іріңдеп, шіріп, үйқы безі паренхимасы түгелдей бүзылса, басқа бір жағдайларда басталған қабыну ісігі басылып, үйкы безі клеткалары бүзылмай, дерт жазылып кетеді. Бүл жағдай жиі кездеседі. Сондықтан патоморфологиялық сипатына 216
қарай оны 3 топқа бөлуге болады: 1. ¥йқы безінің жедел ісінуі— 75%. 2. ¥йқы безінің қанталап қабынуы —65%. 3. ¥йқы безінің шіруі мен іріңді қабынуы— 10%. Үйкы безінің қабынуы кейде оның басында не де- несінде, не күйрық жагында орналасуы мүмкін. Үйқы безінің бір бәлігі немесе кейде түтас қабынуының себебі неге байланысты деген сүрақ туары хақ. Ол үйқы безінің бүзылуының қарқынына байланысты. Алғашқы қабыну басталғанда трипсин ұйкы безінің азғантай бөлігіндегі клеткаларды ерітіп, өзін-озі қорыттырады. ¥йқы безінің қанша көлемде бүзылғандығына және қай түсқа орна- ласқанына байланысты дерттің ауырлыгы, әрі қарай да- муы әр түрлі болады. ¥йқы безінің қабыкуы жасы 40-тан асқан толық әйелдер арасында (75%) жиі кезде- седі. Әрине ұйқы безінің қабынуы балалар арасында да жоқ емес. Кейде жаңа туған балалар арасында да байқалуы мүмкін, бірақ әте сирек. Клиникасы мен диагностикасы ¥ йқы безінің қабынуы жеңіл және әте ауыр түрде байқалады. Ол, жоғарыда айтылғандай, бездін қабынуы түріне, көлеміне, қай белігінде орналасқанына және басқа да әсер ететін себептерге байланысты. ¥йқы безі қабынуында барлық түрлеріне ортақ ауру белгілері бар. Олардың бірі — іш қуысының жоғарғы жағының қатты ауыруы қабынудын барлық түрінде кез- деседі. Бүйтіп қатты ауыру аяқ астынан пайда болып, жанға батады. Мүндайда науқас шыдай алмай айқайлап, ауруын басу үшін төсекте дәңбекшіп тынышсызданады. Кейде алғашқы басталған іш куысындағы қатты ауырсы- нуды ыстық немесе салқын басумен де, жасалған проме- долмен де қойдыра алмайды. Іш қуысының жоғарғы жағында білінген ауырсыну сол немесе оң жақ кабырға астына, арқаға және оң жақ иықка тарайды. Үйқы безі қабынуында “сыртқа берілетін ауырсыну” дейтін термин қолданылады. Ол сол жақ XII қабырғаның омыртқамен жалғаскан жерінде пайда болады. Оны Мейо-Робсон нүктесі деп атайды. Іш қуысында білінген ауырсынудың аппендициттен, ішек түйілуінен, асқазан жарасы қозуынан, өт қабы қабынуынан айырмашылығы оның өте қарқынды және біркелкі болуы. Тағы бір айырмашылығы — ауырсы- ну жанға бата түрса да сол түсты қолмен басып, силап қарағанда іш қуысының алдыкғы бетінің бүлшық еттері басқа дерттердегідей қатаймаған, жүмсақ екені байкалады. 217
Мұның өзі үйқы безі іш пердесіяің сыртында орна- ласқандықтан осылай. Іпі куысының алдыңғы бетінін қатаюы оның қабынуына байланысты оңдағы сүйықтар тоқ ішек шажырқайына тараған уақытта, яғни Іш пердесінің қабынуы басталғанда пайда болады. Үйқы безі қабынуындағы, іш қуысындағы қарқынды ауырсыну бүлар- дың ісініп, сыртқы қабықтың керілуінің, Ішкі жүйке өрімдері жүйесінің тітіркенуінің және оларға да қабынудың тарауының салдары. Бұл ауру белгілерінің жиі кездесетін ендігі бір түрі — қүсық (70—80%). Үйқы безі қабынуында қүсық өте жиі болады. Қанша қүсқанмен ауырсыну басылмайды, науқасқа жеңілдік әкелмейді. Алғашқы кезде қүсык күрамында асказан ішіндегі заттар болса, соңынан өт (запыран), кейде лоқсып күсудан асқазанның шырышты қабығының өте уак капиллярлары жыртылуынан аздап кан араласуы мүмкін. Үйқы безі қабынуынан пайда болатын қүсық басқа де- рттерге қарағанда әзінің жиілігімен, науқасты тез әлсіретуімен айырықшаланады. Үйқы безі қабынуында тағы бір ете жиі кездесетін негізгі белгілердің бірі — талықсу (жүрек қызметінің ке- неттен әлсіреуі) 70—80% кездеседі. Науқастың еңі бо- зарганы, жүрек соғуының жиілегені, қан қысымының төмендегені, оның ерні және аяк-қолдарының саусак-ба- шайлары кекшіл таргканы байқалады. Қан айналысындағы жалпы қанның келемі (ОЦК) азайып, шеткі капиллярлар кеңейіп, оларда кан токырап, капиллярлар бүйірлерінен канның сүйық бөлігі клетка аралығына шығып, гиповоле- миялық жағдайға соқтырады. Жасы үлғайған адамдарда кездесетін өте ауыр талықсу қате диагноз қоюға итерме- лейді. Кәбінесе жүрек инфаркті деген диагноз койылады. Сондықтан диагнозды жаңылмай қою үшін ЭКГ жасап, кіші дәреттегі диастаза мен қандағы амилазаны тексеру керек. Өте ауыр талықсудың себебі бездегі қатты аурудың жүйке талшықтары арқылы іштің жүйке еріміне барып, тітіркендіру інен. Үйқы безі қабынуыңда басқа да көптеген ауру белгілері болады. Олар іш куысыңда жедел дамитын басқа аурулардың белгілерімен бірдей. Жедел панкреатитте науқастардың кепшілігіңде дене қызуы бір қалыпты. Ал талықсу кезіңде тіпті қалыптағыдан да төмен болуы мүмкін. Қабыну іріңдікпен асқынган жагдайда гана дене кызуы жоғарылайды. Дененің сарғаюы бірден білінбейді. Ол кешірек, үйқы безінің басы ісіп, Одди қыспағы басы- лып, өт жүруіне кедергі жасалған кезде басталады. Үйқы 218
безі қабынуында сарғаю бірте-бірте үдеп, өт қабының үлкейгені де байқалады. Әсіресе толық кісілерде келденең тоқ ішектің керіліп кебуіне байланысты, іштің жоғарғы жағының кеуіп түрғанын байқауға болады. Дерттің бастапқы кезіңде ба- сып сипағанда, әсіресе кіндіктен темен ауырсыну байқалмайды. Мұның езі үйқы безінің іш пердесінің сыр- тында жатуына байланысты. Іш пердесінін қабыну белгілері жалқықтың (экссудаттың) кіші шарбы май қуысынан Винслов тесігі арқылы оң жақ бүірлік өзекпен (каналмен) іш қуысына түскенде ғана байқалады. Қабынуға байланысты қанда көбейіп кететін белсенді ли- паза үлкен шарбы майды, іш пердесі сыртындағы шел майларды және ішектің шажырқай май клеткаларын ірітіп, жыпырлаған сарғыш түйірлі дақ тәрізденіп керінеді. Оның пайда болу себебі белсеңді липазаның майларды май қыпіқылы мен глицеролға ажыратып, соңғысының кальций түзымен бірігіп канға сіңіп, сабынга айналуына байланы- сты. Қабыну үйқы безінің бір болігінде шектелген болса, іш пердесі қабынуының айқын белгілері байқалмауы да мүмкін. Егер қабыну үйқы безінін сыртына шықса оның әсерінен пайда болған жалкық үлкен шарбы майды ірітіп, іш қуысына қүйылып, іш пердесі кабынуының анық белгілерін береді. Мүндай жағдайда ішектін салданып түйілу белгілері байқалып, диагностикалық қателік жіберіліп, науқас ішек түйілуі деген диагнозбен ауруханаға түсуі мүмкін. Үйқы безі қабынуыңда қүрсақ қолқасының согуы байқалмайды (Воскресенский белгісі). Бүл белгіні анықтау үшін наукастың күрсақ колкасы түсын кіндіктен жоғары және төмен басып қарау керек. Оның пайда болуын В. М. Воскресенский үйқы безінің ісіп үлкеюінен, қүрсак қолқасы алдында орналасуына байланысты, іштің алдыңғы қабырғасы арқылы онын соғуы байкалмайды деп түсіндіреді. Қосымша тексерулер кезінде баска да ауру белгілерін анықтауға болады. Іш қуысын рентгенмен қарағанда көкет күмбезінің жоғары түрғаны, ішектер ішіндегі желдің кебейгені және асқазан қуысынын желмен үлкейгені байқалады. Диагноз қойғанда үйқы безі қабынуына тән кіші дәретте диастазаның, қанда амилазаның көбейгені көрінеді. Жедел панкреатитте оның фермевттері көп мөлшерде канға сіңеді. Ал қалыпты жағдайда олардың қанда болмайтынын айта кеткен жөн. Қанда амилазаның, 219
несепте диастазаның көбеюі (гипердиастазурия) жедел панкреатиттің негізгі белгілерінің бірі. Қалыпты жағдайда диастазаның несептегі мөлшері бұрынғы өлшем бойынша 16—64 бірлікте, ал СИ өлшемі бойынша 120 г/л болады. Жедел панкреатитте 75—80% науқастарда диастазаның, қандағы амилазаның (К — ескі өлшеммен 16—30 мг/мл, СИ өлшемі бойынша 16—30 г/л) және қанттың (Ы — ескі елшеммен 55—100 мг/мл, СИ өлшемі бойынша 3,5—5,5 ммоль/л) көбейгені байқалады. Қандағы липаза ауру ба- сталғаннан 2—3 тәулік өткеннен кейін ғана көбейеді. Со- ндықтан оның диагнозды ерте қоюға онша көмегі жоқ. Осы уақытта қандағы кальцийдің азайғаны (Ы — ескі өлшем бойынша 9—12 мг/мл, СИ өлшемі бойынша 2,15— 3,0 ммоль/л) аурудың өте қатты екенін көрсетеді. Өйткені ол қандагы кальцийдің көп жұмсалып, қарқынды түрде ішкі шарбы майларды ірітіп, сабындануына байланысты. Осының барлығы қанда үйқы безі ферменттерінің көп мөлшерде көбейіп, бездің үлкен көлемде іріп-шіріп бүлінгенін көрсетеді. Қанда фибриногеннің көбеюі әр түрлі қабынулардан клеткалардың бұзылуына байланысты. Ол үйқы безі қабынуында жиі байқалып, организмде өте ауыр бүзылы- стар барын білдіреді. Жедел панкреатитте бездің іріп- шіруіне байланысты оның мөлшері қанда бірнеше есе көбейеді (И — ескі өлшем 200—400 мг/л; СИ өлшемі бойынша 2000—4000 мг/л). Жедел панкреатитте диагноз оның ауру белгілеріне, несеп пен қанда диастазаның көбейгендігіне, басқа да қосымша және лабораториялық тексерулердің қорытындыларына сүйеніп қойылады. Ұйқы безінің жедел қабынуының өте ауыр түрінде науқастың психикасы өзгеріп, қияли науқасқа ұқсап, айналасында не болып жатқанын сезбейді. Ондай жағдай 3—5 тәулікке созылуы мүмкін. Мүны есте ұстау керек. Іш қуысында болатын баска жіті аурулардан жедел панкреатитті ажыратып диагноз қоюға 'қатты көңіл бөлінеді. Соқыр ішекте іш қуысындағы ауырсыну бірте- бірте өсіп, сонынан оң жақ мықын ойығына ауысады. Құсық 1—2 рет болуы мүмкін, талықсу болмайды, несепте диастаза көбеймейді. Аппендицитте аурудың жедел баста- луы панкреатиттегідей өте тез және қатты емес. Сөйте түрса да ұйқы безі қабынуында кіші шарбы май қуысына жиналған экссудат Винслов тесігінен оң жақ бүйірдегі өзек арқылы төменге жайылған кезде қателесіп аппендицит деп диагноз қойылуы мүмкін. Кейде операция кезінде іш 220
қуысына жиналған қоңырқай қанды сүйық барында соқыр ішектің онша өзгермегенін көріп тәжірибелі хирург өзінің диагноз қоюда қателескенін сезеді. Ал тәжірибесІ аз, жас хирургтердің онша өзгермеген соқыр ішекті алып тастауы да жиі кездеседі. Соңынан барып, патанатомдар диагнозын анықтайтын жағдайлар да кездесуі мүмкін. Асқазан мен үлтабар жарасы тесілген жағдайларды үйқы безі қабынуынан ажырату керек. Оларда кенет пы- шақ сүғып алғандай ауырсыну пайда болып, ол сәл қимылдан күшейетіндіктен науқас қозғалуға қорқады. Қарағанда іші омыртқа жағына тартылып, оның бүлшық еттері қатты қатайғандығы байқалады. Яғни іш пердесі қабынуының белгілері пайда болады. Мүндай адамдардың ауру тарихынан асқазан мен ұлтабарда жара барын анықтауға болады. Асқазан мен ұлтабар жараларының тесілуінде олардың ішіндегі жел іш қуысына шығып, жоғары көтеріліп, көкеттің астына жиналады. Саусақпен соғып қарағаңда бауыр жатқан түстан баяу емес, анық дыбыс естіледі. Ондай дыбыс үйқы безі қабынуында бол- майды. Рентгенмен қарағанда көкет күмбезі астында желдің жиналғаны байқалса, ол іште қуысты ағзалардың тесіліп не жарылып, жыртылғанын көрсетеді. Оны “орақ” секілдІ жолақ деп атайды. Үйқы безі қабынуында ондай белгі болмайды. Панкреатитті холециститтен ажырату қиын және күрделі іс. Өйткені 30—35% науқастарда панкреатит пен холецистит қатарласып келеді. Холецистопанкреатитте науқаста қандай аурудың белгілері басым екеніне көңіл бөлу керек. Осы түрғыдан қарағанда оларды бір-бірінен ажыратып, диагноз қоюға болады. Холециститте ауырсыну оң жақ қабырға түсында бас- талып, бірте-бірте қатайып, оң жак иық пен жауырын тұсына тарайды. Панкреатитте кездесетін талықсу байқалмайды. Қүсық ұйқы безі қабынуындағыдай жиі бол- майды, іш пердесі қабынуының белгісі көбінесе тек қана оң жақ қабырға астында байқалады. Өт қабы мойнында немесе жалпы өт жолында тас тұрып қалған жағдайда бауыр немесе өт шаншып ауырады. Бұл жағдайда жанға бататын қатты ауырсыну оң жақ қабырға астында білініп, іш пердесі қабынуының белгілері болмайды. Өт қабы көлемінің өте тез үлкейгені және дененің сарғайғаны білінеді. Бұл белгілер панкреатитке тән емес. Несепте диастаза мен қанда амилазаның көбеюі панкреатитке тән белгілер қатарына жатады да оны холе- циститтен ажыратуға мүмкіндік береді. Әрине бүл екі 221
ауруды ажырату үшін жоғарыда айтылған белгілеріне сүйеніп қана қоймай, ауруды нақтылы бақылап отыру керек. Науқасты ауруханаға жібергенде жолдама диагноз қоюдағы дәрігерлік қателіктердің ішінде бірінші орынға ішек түйілуі ауруымен шатастыру жататынын айтттық. Мүндай қателіктерді азайту үшін ішек түйілуінің басты белгілерін есте үстау керек: іш қуысындағы толғақ сияқты аяқ астынан пайда болатын ауырсыну 1—2 минуттан кейін басылып, адам жазылған сияқты болуы, бірақ 2—3 минут өткеннен кейін ауырсынудың алғашкы жолғыдан әлдеқайда күшеюі. Яғни мұнда ауырсыну әлсін-әлсін үстап, толғаққа үқсас болады. Ал панкреатитте нақ мүндай ауырсыну байқалмайды. Іштен шығатын жел мен үлкен дәреттін жедел тоқтауы ауру басталғаннан біраз уакыт өткеннен кейін ішектің салдануына байланысты болған түйілудің белгісі. Панкреатитте қандағы лейкоциттердің көбеюі ауру басталғаннан бірінші сағат өткеннен кейін белгілі болса, ішек түйілуіңде ол кештеу байқалады. Диастазаның көбеюі панкреатитке тән белгі болса, ішек түйілуінде ол болмай- ды. Рентгендік тексеруде іш қуысындағы ішек орамдарын- да Клойбер қауақшаларының пайда болуы ішек түйілуі белгісіне жатады. Үйқы безінің қабынғанына күмәнді жағдайда оны ап- пендицит, холецистит, асқазан мен үлтабар жараларының тесіліп кетуінен және ішек түйілуінен ажыратып, диагно- зын анықтау керек. Панкреатитте диагнозын анықтау үшін лапароскопия әдісі қолданылады. Онымен ұйқы безінің кабынуын, соның салдарынан іщ пердесі мен өт қабы қабынуының түрін ажырату оңай. Сонымен қатар іш қуысынан алынған сұйықтан ұйқы безі ферменттерінің бар-жоғын анықтау да қиын емес. Панкреатиттің ісікті түрінде қабынудың анық белгісі байқалмауы да мүмкін. Бірақ оның бар екені айна- ласындағы өзгерістерге карап жорамалданады. Оларға кіші шажырқай май мен бауыр-үлтабар жалғамасының ісінуі, асказан кабырғасының алға қарай көтеріруі және іш пер- десінің жоғарғы бөлігінің қызарыңқырауы жатады. Іште бауыр астына сүйықтың жиналғаны және 50%-те әт қабының үлкейгені байқалады. Бірақ өт қабында қабыну көзге түспейді. Үйқы безінің майланып іріп-шіріген түріңде сыртқы іш пердесінде, үлкен және кіші шарбымай шажырқайында, бауыр-ұлтабарда, бауырдың жүмыр жалгамасында көпте- 222
ген ақшыл сары, көлемі 0,1—0,5 см түрлі дөңгелек бөріткендер пайда болады. Панкреатиттің қанталаған түрінде үлкен шажырқай майдың қанталағаны және іш қуысында канды сулардың жиналганы байқалады. Диагнозын анықтау үшін УДЗ (УЗИ) және қажет болғанда компьютерлік томография қолданылады. Емі Панкреатитте хирургиялық ем қолданылуы мүмкін, бірақ мұндай дертгің копшілігінде консервативті ем де нәтижелі болады. Хирургиялық ем аурудың асқынып іріңдеген немесе шіріп, іш пердесі қабынған уақытта қолданылуы тиіс. Консервативті емнің мақсатында қандагы ұйқы безі ферменттерін әлсіретіп азайту, оның фермент шығаратын қызметін және іштегі ауырсынуды басу, талықсуға қарсы күресу және іріңдеуді болдырмауға алдын ала шара қолдану көзделеді. Ең алдымен науқастың өміріне қауіп туғызатын та- лықсуға қарсы ем жүргізілуі тиіс. Ол үшін жедел түрде новокаин блокадасы (бүйрек айналасына, бауырдың жұмыр жалғамасына немесе іштегі жүйке өріміне) жасалу керек. Венаға 1 мл 0,1% атропин, 2 мл 2% промедол, 2 мл 2,5% димедрол сүйықтары 15 мл 0,5% новокаин сүйығына қосылып жіберілгеннен кейін, осы ине арқылы глюкоза- новокаин қоспасы мен Рингер-Локко сүйығын 1—2 л дейін қүю керек. Керек болса асказанды салқын сумен жуып, несепті көбейту шаралары қолданылады. Оған қоса кандағы ұйкы безі ферменттерін азайтып басу үшін наукастың салмағына қарай контрикал, цалол, трасилол жіберу керек (30000—6 жағдайынан алып шығу үшін жоғарыда көрсетілген емнен басқа жедел түрде вена аркылы плазма, полиглюкин, жүрек жұмысын жақсартатын және ауырсынуды басатын дәрілер жіберілуі керек. Қажет болған жағдайда қан құюға да болады. Үйқы безінің қызметін басу үшін науқастың жагдайына қарай 1—3 тәулік бойы ауыздан ас берілмеуі тиіс. Іштің жоғарғы жағына салқын зат тартып, асқазанды ішіндегілерден босату үшін мүрын арқылы зонд өткізіп, салқын сумен жуу керек. Осындайда науқастың әлсізденгенін, денесіндегі сұйықтың азайғанын ескеріп, тәулігіне кем дегенде 3 л-ге дейін сұйық жіберу керек 223
(0,9% хлорлы натрий, 5% глюкоза сұйықтарынан 1000— 1500 мл, плазмадан 200—300 мл, қан орнына жүретін белоктардан 500—1000 мл және т, б.). Сондай-ақ түрлі витаминдер жіберіледі. Панкреатитте Іріңдеп асқынуды алдын ала болдырмау үшін барлық мик тарға әсер ететін антибиотиктер қолданылады. Тамақ жеп, су Ішуге несеп пен қандагы диастаза қалпына келгенде, іштегі ауырсыну басылғаңда, науқастың жалпы жағдайы жақсарғанда ғана рүқсат етіледі. Тамақты шай мен су қосылған сүт, түрлі мине- ралдық су беруден бастап, бірте-бірте сүйық көже, сүзбе, түрлі ботқа, буға әбден пісірілген ет түрінде беруге бола- ды. Тамақ аз-аздан, тәулігіне 5—6 рет берілуі тиіс. Мүндай науқастарға өте тәтті, ащы, қақталған және үзақ сақталған тағам берілмеуі керек. Әрі қарай қандай тамақ беру науқастың жалпы жағдайына байланысты. Жағдайы жақсарған болса қаймақ, сары май, жеміс шырындары, қантты тамақ беруге болады. Хирургиялық ем панкреатиттің тек қана іріңдеген, шіріген немесе іш пердесі қабынып асқынған кезінде қолданылады. Консервативті ем ешқандай нәтиже бермей ңауқастың жалпы жағдайының нашарлауы, іш пердесі қабынуының күшеюі, сондай-ақ науқастың дене қызуы жоғары көтеріліп, қаныңда лейкоциттердің көбеюі хирур- гиялық ем жасауға мәжбүр етеді. Хирургиялық емнің негізгі мақсатына іштегі іріңді аластау, кіші шарбы май қуысына жиналған түрлі іріңді экссудаттарды сыртқа шығару үшін түтік қою, кейде ұйқы безі айналасындағы шел майларға новокаин сұйығы мен түрлі антибиотиктер, сыртына шыққан үйқы безі ферменттерінің күшін басу үшін қарсы ферменттер жіберу (контрикал, цалол, траси- лол) және т. б. жатады. Егер іріңдеп, шіріп бүзылған жер ұйқы безінің қүйрық жағында болса, онда сол өзгерген жерін резекция жасап алып тастайды. Панкреатитте өт жолында да қысымның көбейетінін, кейде кабынудың соған байланысты болатынын есте үстап, оны азайту үшін өт қабына түтік қоюдың көмегі көп. Панкреатиттің көбіне жасалған хирургиялық ем нәтижесіз болғандықтан зерттеушілер мен хирургтердің көпшілігі клиникалық және биохимиялық тексерулерге сүйене отырып операциядан гөрі консервативті ем әлдеқайда нәтижелі деген пікірге келді. В. С. Савельев (1983) іш қуысына лапароскопиялық түтік қойып емдеудің басқа әдістерге қарағанда жақсы нәтиже беретінін 224
тәжірибеде анықтады. Сондықтан бұл әдіске тоқтала кет- пекпіз. Лапароскопия арқылы іш қуысына түтік қою аурудың әрі қарай дамуына қарсы қолданылады. Бүл әдіс іш қуысындағы алғашқы тазалықты бүзбай (яғни сырттан микробтардың қосымша түспеуін қамтамасыз етеді), іш қуысына шыққан ферменттердің күшін басып, айналасын- дағы ағзалардың бүлінуіне тежеу салады; іш қуысында жиналған экссудаттарды сыртқа шыгарып, іш пердесі қабынуын азайтады; үйқы безінің айналасы мен бауырдағы антиферменттердің шоғырлануын көбейтіп, улануды және бауыр жеткіліксіздігін болдырмай, олардан алдын ала сақтандырады. Панкреатиттен болған перитонитті лапароскопия әдісі- мен емдеу екі кезеңнен — диагноз қою және емдеуден түрады. Диагноз қою кезеңіңде панкреатиттің қандай түрі екенін және перитонит бар ма, жоқ па соны көзбен көріп анықтайды. Іш қуысында қанды судың жиналуы, іш май- ларының шіру дағы және перитонит байқалғанда лапаро- скопия арқылы екінші емдеу кезеңін қолдануға болады. Яғни іш қуысын жуып, дәрілер жіберетін түтіктер қою. Ол үшін лапароскоптың бақылауымен оң және сол жақ қабырға астының бүгананың орта сызығы қиысқан жеріне троакардың сыртқы қабы арқылы диаметрі 2—3 мм по- лиэтилендік түтіктер қойылады. Оң жақтағысы шарбы май қуысына қарай, ал сол жақтағысы көкет күмбезіне қарай бағытталады. Оң және сол жақ мықын ойықтарына да троакар арқылы диаметрі 8—10 мм 2 полиэтилен түтігі қапталдардағы өзектер мен кіші жамбас қуысына бағыттап қойылады. Ол түтіктерді теріге тігіп, байлап қояды. Науқас жатқан төсектің бас жағы биіктеу болу керек. Жоғарғы жіңішке түтіктер арқылы Рингер-Локка сүйығы 0,25% новокаин сүйығымен араластырылып (10:2 қатыс- та), алғашқы тәулікте 6—12 л шамасында іш қуысына жіберіледі. Осы сүйықтарға контрикалдың 100000—150000 —500000 бірлік трасилол және 1 бірлігі немесе 3001 ІІІІІ гр канамицин қосылуы тиіс. Қүйылған сүйықтардың іш қуысында біраз тоқтап, денеге сіңуін көздеу керек. Сүйықтардың артығы төменгі түтіктер арқылы сыртқа шығарылады. Іш қуысын шайып жуу кезінде, шығып жатқан сүйықтың түсін және ондағы үйқы безі фермент- терінің белсенділігінің азайғанын тексере отыруға болады. Үйқы безінің ісініп іруінде қолданылган лапароскопиялық жабық әдіс операция арқылы емдеуден әлдеқайда нәтижелі 8—606 225
екенін көрсетті, Сондықтан бұл әдіс соңғы уақытта жиі қолданылады. Жедел панкреатитте кездесетін асқынуларда операция жасалып емдейтін жағдайлар болады. Оларға шіріген бөлігін алып тастау (секвестрэктомия), шіріген бөлігін қан айналысы бұзылмаған шекарамен алып тастау (некрэктомия) және ұйқы безінің бір бөлігін түгел алып тастау қолданылады. Операциядан кейінгі аурудың барысы көбінесе іш қуысына жиналған экссудаттарды сыртка шыгару ісінің жақсы жолға қойылу-қойылмауына байла- нысты. Сонымен, панкреатит ете ауыр дерттер қатарына жа- тады. Диагнозын анықтауда аурудың клиникалык белгілеріне және несептегі диастаза мен кандағы амилаза- ның көрсеткіштеріне сүйену керек. Бүл дерттің 70—80% белсенді жасалған консервативті ем арқылы емделеді, яғни спазмолитиктер, антиферменттер, антибиотиктер және ауырсынуды басатын дәрілер колдану. Хирургиялык ем аурудың асқынған түріңде ғана қолдынылады. СОЗЫЛМАЛЫ ПАНКРЕАТИТ Ауру көбінесе жедел панкреатит әсерінен болады не- месе біртіндеп жайлап басталып созылмалы түріне көшеді. Этиологиясы. Ауру себептері: асказан, үлтабар, бауыр, өт қабы және өт жолдары аурулары. Яғни айтқанда, ұйқы безімен анатомиялық және функционалдық байланысы бар ағзалардың аурулары салдарынан. Ішкен тамақтың сіңуі мен денедегі май алмасуының бүзылуынан (жақпайтын тамақ, арақ Ішу), организмдегі жіті немесе созылмалы инфекциядан, уланудан, ұйқы безі өзегіндегі өзгерістерден (ісік, өзектің тарылуы мен ішкі қабатыидағы клеткалар- дың көбеюі), ұйқы безінің жабық жарақаттануы себеп- терІнен болады. Паталогиялық анатомиясы. Созылмалы панкреатитте өз тканьдері талшықты тканьдерге ауысып, ұйқы безі катаяды. Үйқы безінің өз тканьдерінің солып, ал талшық тканьдердің көбеюіне байланысты ол қатайып, көлемі де өзгереді. Микроскоппен қарағанда қатайғанынан басқа май бүршіктері мен өзекшелерінде, оның қабырғаларында қабыну процесінің бар екені анықталды. Кейде өзекше- лерінің бітеліп қалуы салдарынан онда көптеген қуыстар 226
пайда болады. Оларға түрлі кальций түздарының қонуына байланысты одан сайын тастай болып катаяды. Созылмалы панкреатиттІң бірнеше клинико-анатомия- лық түрі болады: 1. Созылмалы индуративті панкреатит — ұйқы безінің қатайған қабынуы. 2. Жалғаи ісікті пан- креатит — ұйқы безінің жалған Ісік тәрізді кабынуы. 3. Жалған қуысты панкреатит — ұйқы безінің жалған қуыс тәрізді қабынуы. 4. Тасты панкреатит — ұйқы безінің та- сты қабынуы. Клиникасы мен диагностикасы Аурудың негізгі белгілері: іште пайда болатын ауыр- сыну мен тамақ қорыту процесінің бұзылуы, іштің өтуі, дененің сарғаюы, жүдеу, арықтау, іштің жоғарғы жағын сипап карағанда ауырсынудың күшеюі, кейде ұйқы безінің үлкейгенін сыртынан сипап-ақ байқауға болады. Іштегі ауырсыну бірде өте қатты түрде, кейде өне бойы ауырып, бірақ қатты болмайды. Ауырсыну көбінесе он және сол жақ қабырға астыңда білінеді. Кейде белбеумен буғандай белдеуленіп сезіледі. Ол бара-бара арқаға, екі жауырын аралығына, оң жақ қабырға тұсына тарайды. Ауырсыну тоқтамай, кей кезде ұстамалы сияқты болады. Үстамалы түрінде ол бірнеше сағатқа, кейде бірнеше тәулікке созылады. Аурудың басталуы кобінесе жағымсыз тамақ ішуге байланысты. Ас қорыту процесінің бұзылуы — локсу, құсу, сілекей ағу мен үлкен дәреттің жүрмеуінің іш өтумен алмасуымен байқалады. Дененің, терінің, көз ағының сарғаюы науқастардың тең жартысында кездеседі. Сарғаю кейде кетіп, кейде түрақты болады. Көзге түсер сарғаюда ісініп үлкейген ұйқы безінің басы өт жолдарын басып кедергі жасауынан адамның үлкен дәретінің ағарғаны байқалады. Бұл жағдай үйқы безі өзекшелерінде тыртық, қабыну болғаңда және ұлтабардың үлкен бүршігіне тастар тыгылып қалғанда кез- деседі. Кейде адамның ете арықтағаны белгілі болады. Арыктау — үйқы безі ферменттерінің ұлтабарға жеткіліксіз түсуіне байланысты. Ондай адамдарға жағатын тамақ түрін таңдап алу қиынға түседі. Ауыруы ершитіңдіктен науқас тамак Ішуге де қорқады. Кейбір науқастар тіпті аздаған сұйық тамақ ішкеннің өзінде ішінің ауырғанының күшей- генін байқайды. 227
Үстамалы түрінде науқаста үйқы безі түсынан, оның өне бойында аздаған ғана ауырғандық сезіледі. Арық адамдардың ішін сипап қараганда үйқы безінің үлкей- генін және анық қатайғанын байкауға болады. Науқасты тексергенде жатқызып, белінің астына жүмыр зат салып қарау керек. Сарғаюы бар жалған ісікті түрінде науқаста Курвуазье белгісі болуы мүмкін. Ол өт жолыңда кедергі барын көрсететін 3 белгісімен байқалады: дененің сарғаюы, үлкейген, ауырмайтын өт қабы және үлкен дәреттің ағаруы. Созылмалы панкреатитке диагноз қойғанда науқастың ауруды калай сезетініне, анық клиникалық белгілеріне және арнайы тексеру қорытындысына сүйену керек. Со- зылмалы панкреатит қозган уақытта оның сөлінің үлта- барға түсуінің қиындауына байланысты қанда немесе кіші дәретте үйқы безі ферменттерінің көбейгені байкалады (диастаза, липаза, трипсин). Ал ауру басылғанда үстама аралығында, олар қалыпты мөлшеріне келеді. Үйқы безінің негізгі ферменттері үлтабарда азайып, кейде тіпті болмайды. Тексергеңде науқастың үлкен дәретінде қорытылмаған ет талшықтары (креатория) мен май тамшылары (стеоторея) байқалады. Үйқы безінің аралшық аппараттарының жүмысы бүзылғандығынан қанда кант мөлшері көбейеді. Іш қүрылысын жалпы рентгенмен қарағанда кейде уйқы безінде катайған кальцинаттар бары көрінеді. Рентгеңде аурудың жанама белгілерін көруге бо- лады: үлтабар пішінінің өзгергені, оның басқа жаққа карай созылып түрғаны, шырышты қабык қатпарларының өзгер- гені, үлтабардын үлкен бүршігінін бүзылғаны. Ультрадыбыс пен компьютерлік томография үйқы безі көлемінін үлкейгенін, қуысты жерлерін, өзекшелеріндегі тастарды немесе қатайғанын керсетеді. Керісінше жасалған панкреатография үйқы безінін басы мен қосымша өзекше- лері озгерістерін, олардың жарылғанын жәие тас барын айқындайды. Ангиографиялық тексерулер (целиакомезентериког- рафия) аурудың басқы кезінде үйқы безі қан тамыр- ларында қанның коптігін, ал ауру көпке созылып талшық тканьдерге байланысты қатайғанында кан та- мырларының азайғанын, олардың қүрылыстарының өзгергені мен бездегі қуыстарға байланысты орнына ығысканын көрсетеді. 228
Емі Үстама аралығында науқасқа арнайы диета белгіленеді. Мұндай ауруы бар адамдар ішетін тағамда қуырған, тұздалған, майлы және бүрышталған ас болмауы тиіс. Сонымен қатар тағамда жоғары калориялық және жеңіл сіңетін белоктар болу керек. Тәуліктік тағам құрамыяда 150 г белок, 30—40 г май, 350—400 г көмірсулары болу қажет. Ас қорыту бұзылғзнда вена арқылы аминкышқылы мен глюкоза сұйықтары жіберіледі. Тағам жаксы қорытылуы үшін науқасқа ұйқы безі ферменттері (панкреатин, фистал, панзинорм) беріледі. Әлсін-әлсін спазмолитиктер мен ми- нералды су (Боржом) беру дұрыс. Созылмалы панкреатит қозғанда оны жедел қабыну деп есептеп, ондайда қолданылатын әдістерді тұгел қолдану керек. Ол көбінесе басқа аурулардың әсерінен пайда бо- лады (созылмалы тасты холецистит, асқазан мен үлтабар жаралары). Сондықтан осы ауруларды хирургиялық әдіспен емдеп жазса, созылмалы панкреатит те жазылып кетуі мүмкін. Егер өт жолыңда, асқазан мен ұлтабарда ауру табыл- маса, ондай жағдайда ұйқы безіне операция жасау мүмкіндігі туады. Үйқы безі езегі таспен немесе тыртықпен тарылса, өте ауыр жанға бататын ауырсыну болған кезде ғана операция жасалуы мүмкін. Операцияның негізгі максаты үйкы безі сөлінің асқазан-ішек жолына тоқтамай түсуін қамтамасыз ету. Операция уақытында үйқы безі өзегін, өт жүретін жолдарды және ұлтабарды үкыпты тек- серу қажет. Ол үшін операция кезінде өт жолдарын рен- тгенге (холеография) түсіреді және өт қабын тексереді. Ал операция кезінде ұйқы безі өзегіне түтік жіберіп немесе кеңіген әзек жолдарын инемен тесіп панкреатография жа- салады. Үйқы безінін алдыңғы бөлігінде тарылу байқалса, үлта- барды ашып, үлкен бүршікті тіліп кеңейтіп, сол арқылы түтік қойылады немесе пластика жасалады (кесіп қайта тігу). Егер үйкы безінде тарылу үзына бойына байқалса, онда өзекті ұзынынан тіліп, оған ащы ішекпен Ру әдісі бойынша анастомоз салынады. Мұндай операцияның мақсаты да үйқы безі сөлін ішекке түсіру (16-сурет). Үйқы безінің көп жері қызметін орындай алмайтын өлі тканьдерден тұрса, консервативті емнен көмек болмаған жағдайда, ондай тканьдер кесіп алынып тасталынады (пан- креатэктомия). 229
¥ЙҚЫ БЕЗІНІҢ ҚУЫСТАНУЛАРЫ Ішінде сұйығы бар үйқы безі қуыстары қабыкпен шек- телген. Ол үйқы безінің езіңде немесе айналасындағы тканьдерде орналасады. Бүл дерт барлык жастағы әйелдер мен еркектер арасында бірдей жиілікпен кездеседі. Үйқы безі қуыстары — жинақталған ұғым, оның бірнеше түрі бар: 1. Туа пайда болған (дизонтогенетика- лық) қуыстану — үйқы безі мен оның өзектерінің іштен туа мүкіс жаратылуы, 2. Жүре пайда болан қуыстану: а) ретенциялық — бөгеліп қуыстану — үйқы безі өзегі үшы- ның тарылып бөгелуіне байланысты. Ол езектің таспен, ісікпен бөгелуінде кездеседі; ә) дегенерациялық — бүзылып өзгерген қуыстану — үйқы безі тканьдерінің бүзылып өзге- руіне байланысты (жаракаттану мен қабынуға байланысты өліеттену немесе тканіне қан қүйылуы мен Ісіктен болуы); б) пролиферациялық қуыстану — үйқы безі тканінің бәлі- ніп көбейіп есуінен болатын қуыс. Оларға цистаденома, цистаденокарцинома жатады. в) паразитарлық қуыстану — эхинококк. цистицерк. 16-сурет. Үзыкынан тілініп ашылған Вирсунгсв өзегі мен ащы ішек арасына ұзынынан салынған панкреатоеюностомия. 230
Патологиялық анатомиясы: ұйқы безінің қуыстану се- бептеріне және оның қабырғасының қүрылысына қарай шын және жалған қуыстану деп екіге бөлінеді. Шын қуыстануға туа пайда болған және жүре пайда болған ретенциялық қуыстанулар, цистаденомалар, цистаденокар- циномалар жатады. Олардың айырмашылығы — ішкі бетінің эпителиалдық клеткалармен тәселуі. Шын қуыстану барлық қуыстанулардың 20% құрайды. Бүл куыстанулардың жалған қуыстанулардан көлемі онша үлкен болмайды, олар көбінесе ішке операция жасау кезінде кездейсоқ байқалады. Жалған қуыстану жиі (80%) кездеседі. Ол деструқци- ялық панкреатиттен немесе үйқы безі жарақаттанғаннан кейін оның бірқатар белігінің еліеттеніп ыдырауынан, езекшелерінің қабырғалары бұзылып тесілуінен, панкреа- тикалық сөл мен қанталаудың үйқы безі сыртына шығуынан болады. Жалған қуыстанудың шын қуыстанудан айырмашылығы біріншісінің қабырғасы қалыңданған іш пердесінен тұрады және оның ішкі беті эпителиалдық клеткалардан емес, жаңа пайда болған — грануляциялық тканьдер. Қуыстың іші өлі ткань талшықтары мен сұйыққа толулы келеді. Ал қуыс ішіндегі сүйықтың әр түрлі болуы мүмкін. Олар кейде сары су тәріздес, кейде ірің аралас, кейде үйып өзгерген қан калдықтары және үйқы безі солі сияқты. Жалған қуыстану ұйқы безінің кез келген бөлігінде кездесуі ықтимал (басы, денесі, қүйрығы) және ол тез өсіп, келемі едәуір үлкейіп, сыйымдылығы кейде 1—2 литр және одан да көпке жетеді. Үлкен келемді жалған қуыстану жан-жағына қарай өсуі мүмкін: бауырды жоғары, асқазаңцы төмен ығыстырып жоғары және алға — кіші шажырқайға қарай өсуі; асқазаңды жоғарыға, көлденен ток ішекті темен ыгыстырып асқазан-тоқ Ішек жалғамасына қарай өсуі; келденең тоқ ішекті алға ығыстырып, оның шажырқайының екі бетінің арасымен өсуі немесе іш қуысының төменгі жағына қарай өсіп, көлденең тоқ ішекті жоғары, ашы Ішектерді артқа және төмен қарай ығыстыруы мүмкін. Клиникасы мен диагностикасы Көлемі өте кіші қуыстар ешбір белгі бермей өсе алады. Ауру белгілері көлемді жалған қуыстардың ез айналасын- дағы ағзаларды басып немесе орнынан ығыстырғанында пайда болады. 231
Жалған қуыстардың ете жиі кездесетін белгілері — Іштің жоғарғы бөлігінің ауыруы, ас қорытудың наіиар- лауы, адамның жалпы жағдайының төмендеп әлсіздік, арықтау, әлсін-әлсін дене қызуының көтерілуі және си- пағанда іште ісік сияқты заттың байқалуы. Іштегі ауру өте қатты болмайды, бірақ үздіксіз сыздап, кейде ұстамалы ауру сияқтанады. Кейбір жағдайда белде- уленіп, керіп ауыртады. Сондыктан науқас ауырғанын басу үшін бүгіліп немесе тізесі мен шынтағына сүйеніп жатады. Егер өскен қуыс іш пердесінің жүйке жүйесін басса, іш шыдатпай қатты ауырады. Тіпті үлкен көлемді жалған қуыс пайда болғанда да көбінесе ауырсыну онша қатты болмай, үнемі іштің жоғарғы жағы бірнәрсеге толып, ба- сылып түрғандай сезіледі. Ас корытудың бүзылу себебінен мүндай науқаста локсу, қүсу және үлкен дәретінін бірде сүйық, бірде қою болатыны байқалады. Тексеру кезінде алғаш қарағанда-ак негізгі белгісі — науқастың ішінде ісік сияқты заттың байқалуы. Ісіктің сыртқы шекарасы өте анық білінеді. Оның түрі дөңгелек немесе сопақша келіп, сипағаңда беті тегіс болады. Жалған қуыстың орналасуына байланысты ісік сияқты зат тос шеміршегі астыңда, кіндік айналасында немесе оң және сол қабырға астында байкалуы мүмкін. Жалған қуыс біртіндеп, кейде аз уақыт ішінде тез өсіп, өзімен қатарлас ағзалардың қызметін бүзып, асқынуларға әкеп согады. Жиі кездесетін асқынуларға қуыс ішіне қан қүйылуы, іріңдеу, жарылып перитонитке әкелуі, ішкі және сыртқы жылаякөздің пайда болуы және өзіне көрші ағзаларды басып, олардың қызметін бұзуы жатады. Диагноз қойғанда клиникалық белгілерінен басқа ар- найы тексеру нәтижелеріне де сүйену керек. Қан мен кіші дәретте ұйқы безі ферменттерінің аздап көбеюі, ал ұлта- барда олардың азаюы байқалады. Рентгенде асқазан мен көлденең тоқ ішектің өз орындарынан ығысқаны көрінеді. Компьютерлік томография, ультрадыбыстык сканирование ұйқы безі ішінде сұйықпен толған қуыс барын айқындайды. Үйқы безінің жалған қуысын ұйқы безі ісігінен, қолқаның кеңеюінен, іш пердесі артындағы лимфа түйіңдері ісігінен, бауыр ісігі мен қуысынан, гидронефроз бен бүйрек ісігінен, шажырқдйдағы қуыстанулардан айыра білу керек. Емі Емдеу әдісі тек қана хирургиялық. Келемі үлкен жалған қуысқа операция жалған қуыстың түріне, орнала- 232
17-сурет. ¥йқы безінін жалған қуыстануын марсупиализациялау. суына және көлеміне бай- ланысты таңдап жасалады. Ең тиімді (радикалды) операция — бүзылған ұйқы безі бөлігін алып тастау (резекция), қуыс кі- шігірім болса немесе ұйқы безінің соңғы жағыңда ор- наласса ғана түгелімен қуысты алып тастау (экс- терпация) әдісі қолданы- лады. Жалған қуыс өте көлемді және оның қа- бырғалары өзіне көрші ағзалармен тығыз байла- нысса радикалды операция жасау мүмкін емес. Жалған үйқы безі қуысына өте жиі қолда- нылатын операциялар — қуыс ішіндегі заттарды ағызып, босатуга (дренаждауға) бағытталған. Егер жалған қуыс ұйқы безінің құйрық жағында орналасса асқазанды тіліп, оны жалған қуыспен жалғастыру операциясы — цистогастростомия қолданыла- ды. Оның негізгі мақсаты жалган қуыс ішіндегі заттардың асқазан арқылы ағуын қамтамасыз ету. Аз келемді жалған қуысты ұлтабармен де жалғастыруға болады (трансдуоде- налдық цистодуоденостомия). Көлемі үлкен жалған қуыс ұйқы безі басында немесе денесіңде орналасқан жағдайда қуыс пен ашы ішек ара- сында Ру әдісімен анастомоз салынады. Егер іріңдеген жалған қуыс тарап перитонит немесе сепсис болған жағдайда қуысты ішіндегі және қабырғасыңдағы заттардан тазартып, ашып, қуыстың кабын іштің сыртқы пердесі мен теріге тігіп, ішіңцегі заттардын сыртқа шығуын қамтамасыз етеді. Операция 90—95%-те жаксы нәтиже береді (17-сурет). ¥ЙҚЫ БЕЗІНІҢ ЖЫЛАНКӨЗДЕРІ Үйкы безінің жыланкөздері деп үйқы безі бүзылып ауырғаннан кейін оның өзегінің тесІгі сыртқа немесе ішкі ағзаларға ашылуын айтады. Сондықтан ол да сыртқы және Ішкі жыланкәз болып екіге бөлінеді. Сыртқы тесіктің аузы теріге ашылса, ішкі тесік іштің қуысты ағзаларына ашы- лады (асқазан, үлтабар, тоқ ішек). Мүңдай тесіктер толық 233
немесе жартылай тесік болып екіге бөлінеді, Толық тесік үйкы безі өзегінің үлтабарға баратын жері толық бітеліп қалған жағдайда оның сөлі толық сыртқа шығады. Егер жартылай тесік болса, үйқы безі сөлінің көпшілігі өз жолымен үлтабарға түсіп, жартылай, яғни біразы ғана тесік арқылы сыртқа шығады. Этиологиясы. Сыртқы тесіктің пайда болуы көбінесе үйқы безінің ашық жарақаттануында немесе үйқы безі өзегін операция кезінде ашқанда кездеседі. Ішкі тесік пайда болуы үйқы безінің жедел қабынуынан кейін оның тканьдерінің бүзылып, кейбір жерінде өлі тканьдер пайда болып өзектің тесілуінен, қабынған кезде үйқы безінің өзіне көрші ағзалардың қабырғасымен тығыз байланысуынан. Патологиялық анатомиясы. Үйқы безінің тесіктері кеңдігі әр түрлі, түтік секілді, қабырғасы қатайған тал- шықтардан түрады. Бұл тесіктер үйқы безінің кеңдеу түтіктерінің бірімен байланысты болады. Түтіктің кейбір жері тарылып немесе кеңейіп тұруы да мүмкін. Үйқы безінің тесік ашылған жерінде түрлі морфологиялық өзгерістер байқалады (өліеттену, қабыну, қуыстану немесе әр түрлі ісіктер). Осы морфологиялық өзгерістер тесіктің пайда болуының себепкерлері деп те есептеледі. Клиникасы мен диагностикасы Үйқы безінің сыртқы тесігінің басты белгісі тесіктің сыртқа ашылып, одан ұйқы безі сөлінің сыртқа шығуы. Тесіктен шыққан сөлдің көлемі тесіктің түріне байланы- сты. Егер толық тесік болса, сыртқа тәулігіне 1—1,5 литр үйқы безі сөлі шығады. Толық емес тесіктен сыртқа шыққан сөлдің көлемі одан аз. Кейде бірнеше тамшыдай. Үйқы безіңдегі қабынуға немесе бүлінуге байланысты тесіктен шығатын заттар таза сөл немесе қан мен Ірің аралас болуы мүмкін. Үйқы безінің сыртқы тесігінен сөлдің сыртқа көп мөлшерде шығуы салдарынан терінің былжырауы — маце- рация байқалады. Үйқы безінің сөлі ішке түспей, көп мөлшерде сыртқа агуына байланысты науқастың халі на- шарлайды, денедегі сұйықтар мен электролиттердің азаю- ынан қышқыл-сілті алмасуы бүзылады. Мүндай жағдай дененің сүйықсыздануына, адамның арықтауына, кейбір жағдайда есінен айырылуына (комаға) дейін апарады. Үйқы безінің ішкі тесігінде сөл асқазанға немесе тоқ ішекке жыланкөз арқылы түсетіндіктен сыртқы тесікте қатты өзгерістер болмайды. 234
18-сурет. Ұйқы безінің сыртқы жыланкөзін азказанға жалғастыру. Үйқы безінің сыртқы жыланкөзіне диагноз қою онша қиын емес. Ол үшін тесік арқылы сыртқа шығып жатқан сөлден лабораториялық әдіспен ұйқы безі ферменттерін анықтаса болғаны. Дегенмен дертті анықтау үшін сол тесік арқылы контраст жіберіп фистулография жасаса, жібе- рілген контраст үйқы безі өзегін толтырса, оған күмәнсіз диагноз қоюға болады. Емі Жартылай тесіктерді консервативті әдіспен емдеуге бо- лады. Ол үшін науқастың халін жақсартатын, денені сұйықсызданудан, арықтаудан сақтайтын ем қолданылады. Үйқы безінің сөл шығаратын қызметін азайту үшін цито- статиктер, спазмолитиктер қолданып, белокқа бай, көмір- сулары аз тамақ ішу тәртібін сақтау керек. Жергілікті ем — теріні тиянақты күтіп, мацерациядан сақтау, тесік ішіне түтік қойып, үйқы безі сөлін әлсін- әлсін сорып алып отыру және оны сүт қышқылы сүйығымен жуып, ферменттер күшін жоюға бағытталуы тиіс. Толық тесіктерді операция арқылы емдеу керек. Ең көп тараған операцияларға жататыңдар: тесік түтіктерін бойлап кесіп алу, толық тесіктердің шетін асқазан (18-су- рет), немесе ащы ішекке анастомоздап тігу, бір мезгілде тесік түтіктерін бойлап кесіп алу мен үйқы безінің соңғы жағында орналасып, өзгерген жерлерін кесіп алып тастау. 235
¥ЙҚЫ БЕЗІ ІСІКТЕРІ Қатерсіз ісіктер Паталогоанатомдардын байкауынша, ұйқы безінің қатерсіз ісіктері 0,001—0,003% кездеседі. Ол ісіктер қай клеткада орналасуына байланысты эпителиалдық (адено- малар, цистаденомалар), талшықты (фибромалар, липома- лар), бұлшық етті (лейомиомалар), қан тамырлы (геман- гиомалар, лимфангиомалар), неврогевді (невриномалар, ганглионевриномалар) деп ажыратылады. Сондай-ақ адам- ның іштен туа генінін дүрыс жаратылмауынан пайда болған ісіктер — дизонтогенетикалық немесе тератомалар. Қатерсіз ісіктер ұйқы безінің көз келген бөлігіңде кез- десуі мүмкін. Олар жеке дара немесе топтаса кездесіп, келемдері әр түрлі болады. Бұл дерттің өзіне тән белгілері жоқ. Наукас көбінесе іш қуысында үздіксіз, жанға онша кеп батпайтын аурудың пайда болғанын сезеді. Үлкен дәреті кейде тоқтап қалса, кейде іші отеді. Ісік келемді болса іш қуысының жоғарғы жағын сипағанда ісік бары, оның ішкі ағзалармен байланысы жоғы байқалады. Ең нәтижелі тексеруге қан тамырлары арқылы контраст жіберіп — целиакография және компьютерлік томография жасау жатады. Ол ұйқы безінде ісік сияқты заттың барын және пішінінің тегіс екенін кәрсетеді. Қорытынды диагноз гистологиялык тексеруден кейін анықталады. Қатерсіз ісіктер қатарына үйқы безінің аралшықты клеткаларынан шыққан ісіктер жатады (инсулома, гастри- нома). Бета-клеткасынан шыққан ісік (инсуломалар) Үйқы безінің инсулинді көп шығарып, қаңда канттың азаюы — гипогликемияға әкеледі. Жиі кездесетін белгілеріне адамның ағыл-тегіл терлеуі, дененің дірілдеуі, есінен айрылу жатады. Инсулиннің көп шығуы бұл ісіктің мынадай 3 түрлі белгісімен байқалады: 1. Қарын ашқанда немесе ауыр жұмыстан кейін қавда қанттың азайған белгісі — гипогликемиядан есінен айырылу — комаға дейін апаратын ете ауыр үстамалы түрі. 2. Қанда қант мөл- шерінің тез азаюы (0,5 г/л немесе 50 мг%). 3. Гипогли- кемияның барлық белгілерінің вена арқылы глюкоза сүйығы жіберілгеңде толық жойылуы. Инсуломаға анық диагноз қою кан тамырларына контр- аст жіберу — селективтік целиакография аркылы шеші- леді. Қан тамырларының суретінде бұл ісік басқа ткань- 236
19-сурет_ ¥йқы безініц инсуломасы. дерден анық бөлініп көрініп, көлемі 0,5—2-3 см шамасын- да болады. Кейде ісік біреу емес, көптеп те кездесуі мүмкін. Ісіктер үйкы безінің денесі мен күйрығында орна- ласады (19-сурет). Емі Тек қана хирургиялық әдіспен емделеді. Операцияның негізгі мақсаты ісікті қабыгымен қоса алып тастау. Егер ісік көп жерде және қатерлі ісікке айналу қаупі болса, онда үйқы безінің сол ісік пайда болған бөлігін кесіп алып тастайды (резекция). Мүндай операциялар 10% шамасын- да қолданылады. Ульцерогендік аденома (гастринома) Бүл үйқы безінің инсулин шығармайтын аралшык ап- паратынан шыққан ісік. Оның ерекшелігі — клеткалары гастрин шығарып, гормоналдық жол аркылы асказанның шырышты қабығының бездеріне әсер етеді. Гастриномамен ауырған кісілердің 60%-тінде ол қатерлі ісікке айналып, лимфа түйіндеріне, бауырга, әкпеге, іш пердесі мен теріге 237
метастаз береді. Бүл ісікпен ауырған адамдардың 50%-тІ басқа ішкі секрет бездерінің ісігімен қоса ауруы мүмкін (көптеген эндокриндық аденоматоз). Сонымен бірге ісік сияқты өзгерістер гипофизде, қалқанша без қасындағы безде және бүйрек үсті бездерінде болуы ықтимал. Уль- церогеңдік аденоматоздың клиникалық белгілері Золлин- гер-Эллисон синдромымен байқалады. ¥ЙҚЫ БЕЗІНІҢ ҚАТЕРЛІ ІСІГІ (РАГІ) Жалпы қатерлі ісіктер ішінде үйқы безінің рагі 2—7% шамасында, көбінесе орта және ұлғайған жастағы кісілер арасында кездеседі. Ер адамдар әйелдерге қарағаңда бұл ауруға 2 есе көп шалдығады. Патологиялық анатомиясы. Үйкы безінің рагі осы бездің секрет шыгаратын өзекшесінін эпителиінен, парен- химасынан және аралша тканьдердің клеткаларынан пайда болады. Ісік 70%-те үйқы безінің басында орналасады. Үйқы безінің гистологиялық құрамы да әр түрлі. Көбінесе кездесетіні ұйқы безі өзекшесінің эпителиінен немесе аци- нарлық тканінен шығатын аденокарционама. Цилиндр клеткалық, альвеолярлық немесе фиброздық рак түрлері өте сирек кездеседі. Үйқы безінен болған рак көрші тканьдерге кеулеп сіңіп, маңайындагы ағзаларға тарайды. Сөйтіп көршілес жалпы өт жолына, үлтабарға, асқазанға және Ірі артери- алар мен веналарға жайылып өседі. Рактің лимфа жолдарымен баратын метастаздары ұйқы безі мен қолқа айналасының және бауыр қақпасының лимфа түйіншектеріне тарайды. Ал қан арқылы таралған метастаздар бауырда, өкпеде, бүйректе, бүйрек үсті безінде және сүйекте орналасады. Клиникасы мен диагностикасы Алғашқы кезде ұйқы безінің рагі ешқандай белгі бер- меуі немесе жай ғана жалпы ауру белгілерімен білінуі мүмкін. Адам әлсірегендігін, жылдам шаршайтынын, ас қорытуының бүзыла бастағанын немесе іш қуысында бір салмақтың барын сезеді. Кейде адамның ішінің өтуі байқалады. Бүл үйқы безінің сыртқы секреция қызметінің едәуір бұзылғаңдығын көрсетеді. Әрі қарай ауру барысын- да іш қуысында ауырсыну сезіледі. Адам арықтай бастай- ды, денесі сарғаяды. Іш қуысы үздіксіз батып ауырғандай болады. Аурудың білінуі адамның тамақ Ішкеніне немесе ішпегеніне байланысты емес. Ауырсыну іш қуысының 238
жоғарғы жағында білініп, ісіктің орналасуына байланысты оң жақ немесе сол жақ кабырға астына тарай бастайды. Кейде ауырсыну белге, арқаға беріліп, белдеуленіп ауыра- ды. Егер рак үйқы безінің басында орналасса, адамның денесі біртіндеп сарғаяды және үлкейіп, созылған өт қабын байқауға болады. Осы белгілерді бауырдың өт жолы ауру- ларымен салыстыргандагы айырмашылығы — ешбір ауыр- сынудың білінбеуі. Яғни ешқандай бауыр шаншуынсыз немесе ұстамалы аурусыз адам сарғайып, Курвуазье син- дромы пайда болады. Үйқы безі рагінде дене сарғаяды, қандағы билирубин көбейеді, бірақ үлкен дәретте стерко- билин болмайды. Кіші дәретте азайып, кейін ол да жогалып кетеді. илиноген бірте-бірте Рак үйқы безінің денесінде орналасса, іш қуысының жоғарғы жағы мен адамның арқасында өте қатты ауыр- сыну байқалады. Бүл әсіресе түнгі мезгілде, адам шалқасынан жатқаңда күшейіп,— ал отырғанында, әсіресе алға қарай бүгіліп, иіліп отырғанында азаяды. Бүл рактің Іш пердесі артына өсіп тарауынан және ондагы іш пер- десінің жүйке жүйелеріне жасаған әсерінен, көк бауырдың үлкейгенінен (оның венасын басып түрғандықтан) болады. Кейде аяқтың кеңімеген тері асты веналарының қабынғаны байқалады. Бүл қанның үю процесінің жылдамдауының салдары. Үйқы безінің сыртқы секрециясының жүмысының бүзы- луына байланысты ферменттердің (диастаза, трипсин, ли- паза) концентрациясы үлтабарда азаяды. Үлкен дәретте қорытылмаған ет талшықтары мен май тамшылары пайда болады. Үйқы безі рагінің 30—40%-тінде қандағы диаста- заның белсеңділігі артып, денеде көмірсуларының алмасу процесі бүзылады. Сондықтан мүндай науқастың қаны мен кіші дәретінде қант мөлшері көбейеді. Үйқы безінің рагін аурудың соңғы кезеңінде айырып диагноз қою қиын емес. Аурудың алғашқы кезеңінде ди- агноз арнаулы қүралдар арқылы тексеру нәжтижесінде анықталады. Рентгенде оның жанама белгілерін байқауга болады. Оларга асказан пішінінің өзгергені мен оның өз орнынан алға қарай ығысканы, үлтабар “тағасының” ығысып, керіліп ашылып түрғаны, оның төмен түскен бөлігінің басылып қысылганы, ішкі бейнесінде ақаудың бары жата- ды. Үйқы безінің денесінде орналасқан ракте рентген асқазанның кіші иінінің ығысқанын, оның шырышты 239
қабығының қалыңдағанын, Трейц сіңірі түсында ащы ішектің басылып, орнынан ығысқанын анықтайды. Бірақ мұндай рентген белгілері аурудың ең соңғы кезеңінде кездеседі. ¥йқы безінің рагін ертерек, басқа аурулардан ажыратып диагноз қою арнаулы құралдармен тексеру арқылы анықталады. Нәтижелі тексерулерге жататындар: 1. Компьютерлік томография, оның тіліктеріңде сыртқы шеті аса анық емес, мүжілген, кіші-гірім ісік көлеңкелер көрінеді. 2. Селективтік ангиография, ісік бар жердегі қан тамырлары қүрылысының және жаңадан, ісік маңайында пайда болған қан тамырлары пішінінің өзгерістерін көрсе- теді. 3. Ретроградтық панкреатография, яғни ұйқы безінің секреті жүретін өзек жолына қарсы контраст жіберіп, оның рентген суретін алып, ұйқы безі өзегінде қандай өзгерістер барын анықтайды. 4. Ультрадыбыстық сканирование — ұйқы безі мен кейде ісік түйіншектерінің көлемін және ұйқы безінің тығыздығын, сондай-ақ өт қабының созылып үлкейгенін көрсетеді. Үйқы безінің рагін өт жолының тастары мен тарылу- ынан, ісігінен, ұйқы безінің қуыстануынан, созылмалы пан- креатиттен, ұлтабардың үлкен бүршігі мен асқазан рактерінен ажырата білу керек. Емі Еміне тек қана хирургиялық әдіс қолданылуы тиіс. Рактің алғашқы уақытында ауруды жазатын радикалды операция жасалады. Дерт басқа ағзаларға тарап, тиімді операция жасауға мүмкіндік болмаган жағдайда науқастың жалпы халін уақытша жеңілдететін палиативтік операция жасалынады. Операцияның қандай түрін таңдау үйқы безі рагінің орналасуына байланысты. Егер рак ұйқы безінің басында немесе денесінде орна- ласса, онда ұйқы безі мен үлтабар панкреатодуоденоэкто- миялық резекция жасалып, алынып тасталады (20-сурет). Мұндай операцияның негізгі мақсаты — ұйқы безі мен үлтабарды түгелдей, асқазан қалтқысын, жалпы өт жолы- ның соңғы бөлігін, көк бауыр мен сол аймақтағы лимфа түйіншектерін түгел біржолата алып тастау. Операцияны екі анастомоз салумен аяқтайды: жалпы өт жолы мен жіңішке ішектік және асқазан мен жіңішке ішектік жалғамалар (холедохоеюноанастомоз бен гастроеюноана- стомоз). Егер көлемі шағын рак ұйқы безінің басында орналас- са, үйқы безінің оң жақ жартысын, үлтабарды және 240
I а) а) 20-сурет. Панкреатодуоденоэктомиялық резекция: а — алынып тасталатын ағзалар схемада штрихталған; а — рсконструкииялық операциянын түрі» асқазан қалтқысын алып тастайды (оң жақтық гемипанк- реатодуоденоэктомия). Бүл жағдайда көк бауыр орнында қалады. Операцияны жалпы өт жолын жіңішке ішекпен, ал асқазанды ішекпен жалғастырып аяқтайды. Ашық қалған үйқы безі қалдығын ащы ішекпен жалғастырады немесе жауып, тігіп тастайды. Егер ұйқы безінің рагі оның қүйрық жағында орналас- са, үйқы безінің сол жақ жартысы мен көк бауырды алып тастайды. Үйқы безінің қалдығын кескен жерінен жауып, тігіп қояды. Ү йқы безіне тиімді операция жасау техникалық жағынан өте қиын. Операциядан кейінгі өлім 10—30%-ке дейін жетеді. ПаллиативтІк операция өт жолындағы кедергіден болған сарғаюды азайту үшін жасалады. Ол көбінесе өт қабы мен жалпы өт жолын жіңішке ішекке жалғастыру арқылы орындалады. Осындай операцияның арқасында адамның сарғаюы азаяды немесе түгелдей кетеді, терінің қышуы басылады, ауырсыну да жойылады, Ас қорыту процесі жақсарып, адам өмірі біраз уақытқа дейін созы- лады. Егер тым үлкейіп өскен ракпен ұлтабар басылып, оның өткізгіштігі бұзылса, онда асқазан мен ішек жалғастыры- лып асқазаңдағы тамақтың ішекке түсуіне мүмкіндік жа- салады.
ІШЕК ТҮЙІЛУІ Ішек түйілуі өзіне тән өзгерістері бар ежелден белгілі өте ауыр аурулар қатарына жатады. Бұл — асқазан-ішек жолдарының ішіндегі заттардың жүрмей қалуынан болатын дерт. Ерте уақыттан Гиппократ еңбегінде ішек түйілуді “ІІсиз”, грек тілінен аударғанда ішектің бүралуы деп аталған. Бірақ ішек түйілуі тек бұралып қалу салдарынан ғана емес, басқа да себептерге байланысты. Ішек түйілуінің қандай түрі болсын осы уақытқа дейін “ІІеиз” деген ұғым медицинада ішек түйілуі деп түсініледі. Ішек түйілуі хирургияға түскен барлық науқастардың ішінде 1,2%-інде, ал хирургиялық Іш қуысы ағзалары жедел ауруларының — 9,4% кездеседі (М. И. Кузин, 1977). Бүл ауру жаз бен күз айларында жиі байқалады және еркектер арасында көбірек болады (66,4%). Ішек түйілуінен өлім 4—30% арасында орын алады. Осы уақытқа дейін ішек түйілуінен өлімнің азаймай отыруы санитарлық ағарту жұмысының төмен екенін көрсетеді. Ішек түйілуі жедел және созылмалы деп екі түрге бөлінеді. Жедел ішек түйілуі ойламаған жерден басталып, тез үдейді. Созылмалы ішек түйілуі ішек ішіңде өте жай өсетін әр түрлі ісіктерге (қатерлі, қатерсіз) байланысты. Ол клиникалық барысына қарай толық немесе жартылай болып екіге белінеді. Толық ішек түйілуінде ішектің іші толық жабылып, ал жартылай түрінде — ішекте үлкен дәрет пен жел шығатын аздаған саңылау қалады. Деңгейіне қарай жоғарғы — ащы ішектік және төменгі — тоқ ішектік болып тағы екіге бөлінеді. Себебіне қарай: механикалық және динамикалық; ішек шажырқайындағы қоректендіретін қан тамырларының қысылуына және қысылмауына байланысты — обтурациялық және странгу- ляциялық, соңғы екеуінің қосылып кездескен түрі — бір ішек имегінің екіншісінің ішіне кіріп кетуі — инвагинаци- ялық болып бөлінеді. Пайда болуына орай туа біткен және туғаннан кейінгі деп болінетінін де есте ұстау керек. 242
6) 21-сурет, Механикалық ішек түйілуінің түрлері: а — обтурациялық; э — странгуляциялык.; б — инвагинацмялық. Сонымен, ішек түйілуі өзінің пайда болу себептеріне (этиологиясы) және организмде қандай өзгерістер туғызуына қарай (патогенезі) 3 топқа бөлінеді:- 1) дина- микалық, 2) механикалық, 3) туа біткен. Осы аталған топтар кейін өз тарапынан басқа түрлерге ажыратылады. Механикалық Ішек түйілуі — обтурациялық (ішек ку- ысының бітелуі), странгуляциялық (қан тамырларының қоса қысылуы) және екеуінің біріккен түрі — инвагинаци- ялық болып бөлінеді (21-сурет), Туа пайда болған ішек түйілуі — толық емес бұралуы, ішектің бітеу туылуы — атрезия және оның тарылуы — стенозға бөлінеді. Жиі кездесетін және ең қауіптісі, тез арада операци- яны керек ететін түрі механикалық ішек түйілуі. Обтура- циялық ішек түйілуі ішек қуысының қатқан үлкен дәретпен, асқазан-ішекке түскен бөгде заттармен немесе түрлі ісіктермен бітелуінен болады. Кейбір жағдайларда ішек қуысы топталып жиналған қүрттармен де (аскарида- лар) бітеліп қалуы мүмкін. Странгуляциялыққа ішек түйілуінің бірнеше түрі жа- тады. Бірақ барлық түріне ортақ негізгі белгілерінің бірі ішекті қоректендіретін шажырқай қан тамырларының қысылып қалуы. Соңдықтан ішек түйілуінің бұл түрінде басқаларына қарағаңда науқастың жағдайы өте тез төмен- дейді. Осы ішек түйілуінің анық түріне ішёктің бұралуы (уокиіоз) жатады. Кейде бүралған ішекпен бірге ішек имегі түйінделіп қалады. Ондай жағдайды ішектің түйінделіп түйілуі деп атайды. Ішектің бір-бірімен жабы- сып қысылуы немесе жарық қақпасында ең алдымен шар- быдағы ішекті қоректендіретін қантамырлары қысыл- 243
ғандыктан ол странгуляциялық ішек түйілуін білдіреді. Ішек қысылуының аралас түріне ішектің бір имегінің екіншісінің қуысына кіруі (инвагинация) жатады. Өйткені бүл жағдайда Ішек шажырқайы қан тамырларының қысылуымен қатар ішектің тарылуы байқалады. Со- ндықтан ішектің түйіліп байлануы, жарық қақпасында қысылуы және ішектің бір-бірімен өзара жабысуы ішек түйілуінің бір тобына жатқызылады. Ішек түйілуінің жиі кездесетін түрлері: ішектің бұралуы — 26%, жарық қақпа- сында қысылуы — 19,8%, инвагинация — 8,9%, Ішектің түйінделіп байлануы — 4,4%, ішектің түрлі қүрттармен (аскаридалар) және қорытылмаған тамақпен бітелуі — 14,7%, ал қалғандары — 22,6% шамасында кездеседі. Ішек түйілуінің себептері өте көп. Балалар арасында нәресте туғаннан кейін алғашқы айларда кездесетін ішек түйілуі себептерінде бірінші орынды асқазан мен ішектің өзгеше жаратылуы алады. Үлкендер арасыңда ішек түйілуі себептерінің ішіңде жиі кездесетіні іш қуысына жасалған операциялардан кейін немесе іш қуысы қабынуынан кейін болатын ішектің өзара жабысып түйілуі, ал жасы ұлғайған қарт адамдарда оның ең басты себебі ішектің қатерлі ісіктермен немесе үлкен дәретпен бітелуі. Ішек түйілуінің 3,7%-ті ішектің адамда дүрыс жара- тылмауынан болады. Бұларға ішектің туа бітелуІ, тары- луы, бұралып бітуі, ішектің екі айрылып бітуі және тағы басқалар жатады. Мүндай жағдайда ауру белгілері туғаннан кейін бірінші сағаттарда-ақ байқалады. Оларды уақытында көріп, ішек түйілуі себептерін операция жасап жойса ғана жаңа туған балалардың өмірі сақталынады. Үлкен адамдар арасында ішек түйілуінің себептеріне Меккель дивертикулы, ішек шажырқайындағы туа пайда болған тесіктер, ішектің қалыптан тыс үзын болуы және дүрыс орналаспауы жатады. Ішектің дұрыс жаратылмауы ішек түйілуінің механикалық тобының қай түрінде де себепкер болады. Оған Меккель дивертикулы мысал бола алады. Меккель дивертикулының жоғарғы шеті алдыңғы іш пердесіне жабысып, іщекті басып обтурациялық ішек түйілуін туғызады. Ал ол тыіһықтанып өзгерсе және ішектермен жабысып біріксе, мүның өзі ішектің бұралуы- на, түйілуіне және ішек имектерінің өзара байланылып қалуына әкеп соғады. Бұл жағдай ішектің дұрыс жара- тылмауынан обтурациялық және механикалық ішек түйілуі болатынын көрсетеді. Ішек түйілуінің жиі кездесуіне себеп (70%-ке дейін) ішектің өзара жабысуы. Мұңдай жағдайда ішек түйілуінің 244
динамикалык және механикалық түрлері байқалады. Өзара жабысудан болған ішек түйілуінің негізгі себебі — іш қуысы ағзаларына жасалған түрлі операциялар. Олардың ішінде ең бастысы — іш қуысы ағзаларының жа- рақаттануы. Бұл әсіресе соқыр ішекке жасалған операци- ядан кейін жиі кездеседі. Екінші орынды ересек адамдар арасында ішектің түрлі ісіктері алады. Қатерлі және қатерсіз ішек ісіктері обту- рациялық іш түйілуінің басты себептері. Олар инвагина- цияға, ішектің бүралуына және өзара түйінделіп байлануына әкелуі мүмкін. Ісіктерге байланысты ішек түйілуі орта есеппен 10—15% кездеседі. Ішек түйілуінің басқа себептері — ішектің жарық қақпасында қысылуы, өт тастары және басқа бөгде заттар- мен кептелуі сирек байқалады. Ішек түйілуі себептерінің бірі — аскаридоз. Олар обту- рациялық, динамикалық және инвагинациялық ішек түйілуіне әкелуі мүмкін. Организмде аскаридоз күнделікті тазалықтың сақталмауына және жалпы адам мәдениетінің кемшілігіне байланысты. Жай және өте жеңіл шараларды орындап қана бүл аурудың алдын алуға болады: кешеден келгеннен кейін, тамақ ішер алдында қолды сабыңдап жуу; өсімдік пен жеміс-жидектерді сумен шайып, қайнаған су- мен булау. Аскаридоз түріндегі ішек түйілуінің алдын алу халықтың тазалық жөніндегі біліміне, мәдениетіне, асхана мен мейрамханалардың жүмысына, әрбір үйдің тамақ дай- ындағанда қарапайым тазалық ережесін қатаң ұстауына байланысты. Инвагинация көбінесе жас балалар арасында жиі кез- деседі. Оның басты себебі — ішек қимылының бүзылуы. Динамикалық ішек түйілуі В. И. Русанов бойынша, әр түрлі тітіркеңдіргіш жағдайлар мен уланудың ішек қабырғасының қозғалыс-қимылына әсер етуінен болады: жүйке жүйесіндегі функциональдық немесе органикалық өзгерістер, жарақаттанулар, іш қуысы ағзаларының жыр- тылуы немесе қабынуы, іш пердесінің қабынуы, іш қуысына немесе оның сыртына қан қүйылуы, бүйрек шан- шуы, бүйрек сыртындағы шарбының қабынуы, дизентерия, қорғасынндн улану және т. б. Ішек түйілуінің пайда болуына тамақ ішу тәртібінің бұзылуы мен Іш қуысы қысымының көбеюі де едәуір себепші. С. И. Спасокукоцкий (1909) ашығып келіп көп тамақ ішу ішектің бұралуы мен түйнелуінің бірден-бір себебі деп санаған. Ішектің жоғарғы бөлігінін тез толуы ішек қимылын күшейтеді. Соның салдарынан ішек бұра- 245
лады немесе өзара байланады. Егер науқаста жарық бо- латын болса, осы тез толған ішек имектері жарыққа кіріп қысылады да, ішек түйілуіне әкеп соғады. Патанатомиялық өзгерістер ішек түйілуінің түріне, се- бебіне, орналасқан жеріне және өзгерістердің күшеюіне байланысты. Ішек түйілуінің жоғарғы немесе төменгі жақ және ерте немесе кеш түйілуі боп бөлінетінін ажырата білу керек. Обтурациялық түйілу ішектің толық немесе жартылай бітелуінде пайда болады. Ол ішекке бөгде заттар түсуіне, асқарида құрттарының топталып Ішекті бітеуіне, қатерсіз және қатерлі ісіктерге, ішектердің өзара жабысуына бай- ланысты. Механикалық түйілудегі патанатомиялық өзгерістер ішектің қай бөлігінде болса да ішектің қоректенуі бұзы- луынан, соның салдарынан ішек қабырғаларының да бүзы- лып қабынуынан болады. Мұндайда ішектің ондағы кедергіден жоғарғы бөлігі өте кеңейеді, ал төменгісі — солып қалады. Кеңейген ішекте желдің әсерінен қысымы артып, оның қабырғасындағы /ақ қан тамырларында қан айналысы саябырлайды. Веналарда қан үйып — тромбоз болады, ал ішектің шырышты қабығының у^қ қан тамыр- ларында қанның үйығаны байқалады. Капиллярлардың бо- саңсуынан сыртқа қанның сүйық бөлігі шығып, ішек шажырқайлары мен қабырғаларында ісіну пайда болады. Одан әрі ішектегі лимфа айналысы қиындайды. Қан айна- лысының бұзылуы ішектің кейбір жерлерінде өлі ткань- дердің пайда болуына немесе ішек имектерінің түгелдей семуіне әкеп соғады. Бастапқы кезде іш қуысыңдағы ішектен шыққан сұйықтар таза, микробсыз болады. Кейіннен өлі ткань- дердің пайда болуына байланысты оған микробтар түсіп іріңдейді. Обтурациялық түйілу ішекте неғұрлым жоғарырақ бол- са, соғүрлым патанатомиялык өзгерістер тез байқалады. Бүл адам денесіндегі сүйықтың, ферменттердің, түздардың тез азаюына және көлемі үлкен төмен жатқан ішектердің қызметінің бұзылуына байланысты. Странгуляциялық түйілуде патанатомиялық өзгерістер шажырқайдағы жүйке мен қан тамырларының қысылып, ішек қабырғасының қоректенуінің азаюынан өте жедел » және тез басталады. Ішек қабырғалары тез өліеттеніп шіриді. Веналарда қан жүрмей қалуынан ішектің түсі көкшіл қызыл тартады, ал шірігенде олар қарайып іриді, 246
Артериялық қан жүрмей қалғанда ішектің түсі алғашқыда мрамор сияқты акшыл сары, кейіннен жасыл қара болады. Микробтардың қосылуына байланысты іш қуысындағы сүйықтар тез іріңдеп, іш пердесі қабынады. Динамикалық ішек түйілуінде патанатомиялық өзгерістер басқаша және оның түріне байланысты. Спасти- калық түрінде ішек қабырғасыңдағы айналмалы бүлшық еттің түйілуі бір жерде немесе бірнеше жерде және үзына бойы болуы мүмкін. Ішектің бүл тұсы қатайып, ағарыңқырап түрады. Егер ондай түйілу көп уақытқа со- зылса, онда обтурациялық түйілудегідей өзгерістер пайда болады, яғни ішек қабырғасы шіріп тесіледі, содан кейін іш қуысы қабынады. Ішек салдануында (паралитикалық) ішек қимылы тоқтап қалады. Ішек түйілуінің бүл түрі оның спастикалық түріне қарағанда жиі кездеседі. Ішек салданып, ішек қимылы бірте-бірте басылып, кейін тіпті білінбейді. Ішек созылып, кеңейеді. Бүл жағдайда тек ішектің қозғалыс- қимылы бұзылып қана қоймай, ішектің секрет шығаратын және сіңіретін қызметі бүзылады. Ішек ішіңде заттардың іркілуі мен шіруіне қабыну қосылып, шырышты қабықтың ішіңдегі заттарды сыртына шығармайтын — тосқауылдық қызметі бұзылып, оның ішіндегі микробтар іш қуысына тарап, өте ауыр іш пердесінің қабынуына әкеліп, кейде адамды өлімге душар етеді. Ішек түйілуінің қандай түрі болсын ондағы кездесетін патанатомиялық өзгерістер тек кедергі болған жерде ғана байқалып қоймай, одан әріректегі ішкі ағзалар мен жүйелерден де көрінеді (бауырда, бүйректе, жүрек етінде, ішкі секрет бездері мен орталық жүйке жүйесінде). Бау- ырдың гликоген шығаратын қызметі бұзылғандықтан гли- коген таусылып, жоғалуға дейін барады. Бауырдың улануға қарсы түратын қызметі бүзылғандықтан қан айна- лысына толық тотықтандырылмаған көмірсулары, май қалдықтары түсіп, организмде ацидозды көбейтеді. Қандағы белок біраз төмендейді. Мейсснер клеткалары мен Ауербах жүйесінде едәуір бүзылыстар пайда болады. Жүйке клеткаларында гликолиз едәуір азаяды. Дерттің ең соңғы, өте ауыр терминалдық сатысында клетка ішіндегі рибосомалық аппараттың залалдануынан барлық клеткалар деңгейіндегі энергетикалық процестер әлсірейді. Соның әсерінен ішектің іріп-шіруі мен іш пер- десінің қабынуы басталып, 3—4 күн арасында көмек көрсетілмесе, өлімге әкеліп соғады. 247
Патогенезі Ішек түйілуі дамуында В. И. Рубакова төмендегідей өзгерістерді байқаған: 1. Ішек түйілуінің барлық түрлерінде сол ауруға тән белгілердің бірі ішек қабырғасының қозғалыс-қимылының, ас қорыту қызметінің, ішек ішіндегі заттардың жүрісінің бұзылуы, денедегі сүйықтың, белоктың, электролиттердің азаюы ағзалар мен жүйелерде өзгерістер туғызады. 2. Ішек түйілуі неғүрлым жоғарырақ болса, соғұрлым ауру тез басталып, сол жердегі ішектің бүзылуына және барлық организмде өзгеріс болуына әкеп соғады. 3. Странгуляциялық ішек түйілуінде патологиялық өзгерістер тез және өте ауыр болады. Өйткені Ішек ішіндегі заттардың әрі қарай жүрмеуі мен қан айналысы- ның бүзылуы қосарланып келеді. 4. Ішек түйілуінің әрқайсысының патогенезінің өз ерекшеліктері бар. Бір жағдайда ол ішектің түйілу деңгейіне, басқа бір жағдайда ішек қабыргасы қан тамыр- ларындағы қан айналысының бүзылу сатысына, үшінші жағдайда ас қорытудан шығып қалған ішектің үзын- дығына, төртінші жағдайда өте қатты уланудан сезімталдықтың күшеюіне (аскаридозда) байланысты. 5. Ішек түйілуінің обтурациялық және динамикалық түрінде организмнің сусыздануы, тұз, белок және фермен- ттердің азаюы, улануы бірінші орынға шықса, странгуля- циялық ішек түйілуінде бірінші орынға рефлекторлық жүйке әсері, ішек қан айналысының бүзылуы және іш пердесінің қабынуы алға шығады. В. И. Русаков ішек түйілуінде байқалатын езгерістерді кенеттен пайда болған ауырсынудың орталық жүйке жүйесі арқылы барлық ағзалар мен жүйелерге әсер етуімен байланыстырады. Әсіресе орталық жүйке жүйесіне, жүрек-қан тамырларына, гипоталамусқа, гипофизге, бүйрек үсті безіне, бауырға, ұйқы безі мен бүйрекке әсерін тигізіп, оларда өзгерістер енгізеді. Странгуляциялық ішек түйілуіңде жанға батқан қатты ауырсыну талықсуға, адам денесіндегі сүйық мөлшерінің азаюына әкеледі. Адам де- несіндегі сүйық тәулігіне 10—12 литрге дейін азаяды. Ал обтурациялық ішек түйілуінде жүйке элементтері сау болғаңдықтан ауырсыну ішектің кедергіден жоғарғы бөлігінің қимылы күшейгенде ғана сезіледі. Ішек ішіндегі кедергі өзінен жоғарыдағы ішектің қимылын күшейтеді. Уақыт өткен сайын ішектегі жүйкенің әлсіреуі мен бұзылыстардың өршуінен ішек қимылы бая- 248
улап, кейін мүлдем жоғалып, ішек салданып кеңиді. Ішектің кеңеюі бірте-бірте жоғары өрлеп, ұлтабар мен асқазанға дейін жетеді. Ішектің кедергіден жоғары бөлігі мен асқазанның кеңеюі жүйке жүйесінің тітіркенуі мен Ішектің салдануына байланысты. Кеңіген ішек ішіңде жи- налған ферменттер мен сүйықтар, оған қоса пайда болған транссудат пен экссудаттар қабынуға әкеліп, ішек қабырғасындағы веналарда қан үюы басталады. Ішектің кедергіден төменгі бөлігіндегі заттардың денеге сіңуі ұлғайып, ішектің босап солуының практикалық мені зор. Алғашқы кезде ішек қабырғасында қан жүрісі тоқырап ішектің қозғалыс-қимылы бұзылғаныңда, ішектің ішіңдегі микробтардың сыртқа шықпауынан жай қабыну байқалады. Одан әрі ішектің шырышты және басқа қабыктары қызарып, Іріп, ішек эпителиі бұзыла бастайды. Олардың бөлініп шығуынан ішектің қалыпты жағдайдағы қорғаушы қызметі бүзылады. Ішек ішіндегі микробтар оның сыртына шығып, іш қуысына түсіп, іріңдеу бастала- ды. Іш қуысына жиналған транссудаттар іріңдеп, іш пер- десінің қабынуы — перитонитке әкеп соғады. Ішек қимылының бұзылуы мен ондағы шырышты қабықтың қабынуынан ішектегі кедергіден жоғарғы бөліктегі заттар сіңбей, біртіндеп сүйықтың көбеюіне әкеледі. Жай уақытта зиянсыз ішек сопрофиттерінің зи- янды микробқа айналуынан ішек ішіндегі сүйықтар адамды уландыра бастайды. Бұл өзгерістер біртіндеп ішектің жоғарғы бөліктеріне тарап, наукастың халін нашарлатады. Іш қуысындағы ауырсынуға денедегі электролиттердің, ви- таминдердің, ферменттердің, қандағы белоктың азаюы және уланы қосылады. Қысқаша айтқанда, денеде зат алмасу процестері өте қатты бүзылып, барлық ағзалар өзгеріске ұшырайды. Ішек түйілуі патогенезінің негізгі факторларына адам денесіндегі сүйықтықтардың, электролиттердің, белок пен ферменттердің азаюы жатады. Қалыпты жағдайда адамның асқазан-ішеқ жолына 8—10 л сүйық түсуі керек (түкірік — 1500 мл, асқазан сөлі — 2500, өт — 500, үйқы безінің сөлі — 700, ащы ішектің сөлі — литтерге, белок пен ферменттерге бай болады. мл). Олар электро- Ішек түйілуінде науқас аз уақытта клетка сыртындағы сұйықтың жартысынан көбін жоғалтады. Ол адам денесінің сұйықсыздануы мен қанның қоюлануына әкеліп, жүрек-та- мыр жүйесіне көп ауыртпалық түсіреді. Қанда калийдің азаюы ішектің салдануын күшейтіп, асқазан-ішек жолында сүйықтын көп мөлшерде жиналуына 249
әкеледі. Одан жүрек-қан тамырлары жүйесінің жүмысы бұзылып, айналыстағы қанның көлемі азаюынан қан қысымы темендеп, науқастың халін нашарлатады. Ішек түйілуінде адам денесі кеп белок жоғалтады. Бір тәулік ішінде 300 г-ға дейін белок жоғалтуы мүмкін, Соның салдарынан белоктык ашығу байкалып, бүйрек жүмысы бұзылады. Қанда азот қалдығының көбеюінен дерт одан әрі әршиді. Бауыр клеткаларында өлі клеткалар пай- да болып, гликогеннің азаюы өрши түседі. Сонымен, ішек түйілуіңде кейде өте тез (жогарғы бөлігіңде, странгуляцияда), кейде жайлап (тәменгі белі- гінде) қауіптІ ауру белгілері пайда болады. Олар іш қуысының өте қатты ауырсынуынан, денедегі сүйықтың азаюынан, қабынудан, уланудан, электролиттердің, вита- миндердің, қандағы белоктың, қан айналысындағы каннын азаюынан және барлық ағзалардағы өзгерістерден байқалады. Ауру белгілері және ішек түйілуінің барысы Ішек түйілуінін өзіне тән белгілеріне іш қуысында толғақ кезіндегідей ауырсыну байқалуы, қүсу, іштен жел шығуы мен үлкен дәреттің токтауы жатады. Ішек түйілуі сау адамдарда күтпеген жерден қатты басталады. Бұл барлық науқастарда (100%) кездеседі. Одан кейін кұсық пайда болып, іштен жел шыгу, үлкен дәрет тоқтайды. Іштен жел шықпау мен үлкен дәреттің жүрмеуі ауру басталғаннан кейінгі бірінші сағаттарда бол- мауы мүмкін. Өйткені ішектін кедергіден төменгі бөлігінен желдің шығуы немесе дәреттің болуы ыктимал. Біркатар наукастарда іштің түйіліп ауыруы басталғанында ішек шу- ылы қатты естіледі. Ол тоқтаған соң іштің ауыруының азаюына байланысты науқас азғана уакытқа тынышталады. Адам денесінің қызуы қалпында немесе аздап төмен- дейді. Бет әлпеті мен терісі сүрланып, қиналғандай болғаны көңіл аударады. Іштің толғақ кезіндегідей түйілуі әрбір 2—3 минут сайын қайталайды. Мұндай науқас ты- нышсызданып, ауырсынуды азайту үшін денесін әр түрлі жағдайда үстайды: біресе шынтағы мен тізесіне тіренсе, кейде жерде домалап, жанын қоярға жер таппайды. Ди- агнозын ажыратуда ауру тарихына көп мән беріледі: ашығып келіп көп көлемде тамақ ішу, кейде үлкен дәретпен аскарид құртының шығуы немесе бүрын іш қуысына жасалған операциялар. Кейде ауыр жүк кетер- генде жарыққа ішектің кысылуы да себеп болады. Науқастың көптен бері іші қатып, үлкен дәретіне қан 250
немесе жалқық араласса, бүл тоқ ішектің қатерлі ісігінен болған обтурациялык ішек түйілуінің алғашқы белгілерінің бірі. Науқасты тиянақты қарау диагноз қою үшін қажетті мәлімет береді. Ішті қарағанда тері астында к&зге көрінетін ішек имектерінің қимылы, кейде ішек ішіне жиналған желдің кедергіден жоғары бөлігін кептіріп кер- неуінен, ол жердің басқасына қарағанда, едәуір кәтеріліп (ассиметрия) тұрғаны көрінеді. Бүл жерді перкуссия жа- сағанда жақсы естілетін тимпанит — Валь белгісі пайда болады. Бүл белгі әсіресе Ішек бұралуында анық байқалады. Кейде ішектің кебуі сол немесе оң жақ іш қуысында орын алады. Бүл тоқ ішектің сигма сияқтанып бұралуының белгісі. Егер ішек түйілуі тоқ ішектің ең төменгі бөлігінде болса, онда бүкіл тоқ Ішек кеуіп, білеуленіп тұрады. Іш куысын тыңдап ішек түйілуінін механикзлық немесе динамикалық екенін айыруға болады. Механикалық ішек түйілуінде, алғашқы кезде тыңдап қарағанда, күшейген ішек қозғалысының дыбысы естіледі де, динамикалық ішек түйілуде Ішектің салдануынан ондай ішек қимылы, дыбысы естілмейді. Ішектің кедергіден жоғары бөлігінің іші желмен және ішіндегі заттармен толып тұрғандыктан асказан қалтқысының тарылуында байқалатын дыбыс ~ шалпыл естіледі. Бүл Скляров белгісі деп аталады. Тік ішекті саусақпен тексергенде оның ампуласының бос және кеңейгені байқалады. Бүл белгі Обухов ауруханасының белгісі деп аталады. Ішек түйілуінін алғашқы кезінде тамыр соғуы сирексіп, одан кейін жиілеп, толымсыз соғатыны байқалады. Қан қысымы төмендейді. Біртіндеп СОЭ жоғарылайды. Қанның формуласы солға ығысып, лейкоциттері көбейеді. Науқас- тың тілі құрғап, қоңыр тартады. Денедегі сүйықтың аза- юына байланысты наукас шөлдегіш келеді. Несеп азайып азот қалдығының кебейгені байқалады. Жалпы іш қуысын рентгенмен карағанда ішектердің кеңіп, су құйған қауақтай болуы, ондағы сүйық деңгейінің үстінде желдің бары байқалады (Клойбер қауағы симпто- мы). Ауыз аркылы барий жіберіп, әрбір сағат сайын оның ішек бойымен жүруін, ішек ішінде кедергі бар ма, егер болса ол қаи деңгейде екенін рентгенмен анықтау өте жақсы мәлімет береді. Кедергі болмаса жіберілген барий 1,5—4 сағат ішінде бүйен ішекке жетуі тиіс. Барий осы уақыт ішінде тік ішекке жетсе ішек түйілуі деген диаг- 251
нозды жоққа шығаруға болады. Ішек түйілу тоқ ішекте деп пайымдаған уақытта ирригоскопия (тік ішекке барий жіберіп, рентген арқылы барлық тоқ ішекті тексеру) жасау керек. Кейбір жағдайда диагнозды анықтау үшін лапаро- скопия жасау да қолданылады. Ішек түйілуінің әрбір түрін дербес алып қарау керек. Өйткені әрбір түрінде ауру белгілерінің өзіндік айрықша көріністері болады. Асқазан бұралуы. Өте ауыр және сирек кездеседі. Бүл аурудың белгілеріне Борхардтың үш белгісі жатады: адам- ның қүсқысы келгенімен қүсықтың шықпауы; эпигаст- рийдің қампиып кебуі; асқазанға зондтың бармауы. Кеш жасалған операция науқас өмірін сақтап қала алмайды. Ащы ішек бұралуы. Ертеден мүны аш адамның ауруы деп атаған. Ащы ішектің бүралып түйілуіне ішек қимылын қоздыратын жағымсыз тамақ ішу, ашқарынға жылдам қорытылмайтын көп тағам баруы, ащы ішек ша- жырқайының үзын болуы және оның іш қуысына жасалған қандай да болсын операциядан немесе қабынудан кейін тыртықтанып өзгерулері себеп болады. Ащы ішек бүралуы ішек түйілуі ішіңде жиірек кез- десіп, жаз бен күз айларында көбірек байқалады. Ішек бүралуы шажырқай немесе ішек осі арқылы жүруі мүмкін. Бүралу сағат тілі бағытымен (65%) және оған қарсы бағытта (28%), 180’ және тіптІ 720’ бүралу да байқалады. Әсіресе ащы ішектің төменгі белігінде жиі кездеседі (58— 60%). Ішек түйілуінің барысын 4 кезеңге бөлуге болады. Бірінші кезеңде іш қуысында жанга бататын ауырсыну пайда болады, қүсық тоқтамайды және адам талықсиды. Қан тамырларының өте жиі соғуы, қан қысымы мен дене қызуының азаюы байқалады. Бүл кезеңде іштің кебуі онша көп біліне қоймайды. Екінші кезең 8—16 сағат өткеннен кейін көрініс береді. Іштің кебуі үдеп, іштің алдыңғы бүлшық еттері қатайып — ІЦеткин-Блюмберг белгісі, Ішек Ішінде сүйықтың шал- пыл дыбысы пайда болады. Қан плазмасында хлоридтер, қанда белоктар азайып, лейкоцитгер көбейеді, қанның формуласы солға қарай ығысады. Үшінші кезеңде — 16—24 сағат өткеннен кейін іш қуысының қабынуы өршіп, онда сүйықтардың жиналғаны байқалады (перкуссия кезінде іш қуысының сүйық жи- налған жерлерінде дыбыс болар-болмас естіледі). Лейко- цитоз өсіп, науқастың дене қызуы көтеріледі. Тәртінші немесе терминалдық кезеңде — науқас өлер алдындағы жағдайға келеді. Барлық ағзаларда қалпына 252
келмейтін өзгерістер пайда болады. Бүл кезеңде науқастар түгелдей дерлік қазаға үшырайды. Ащы Ішек бүралуы неғұрлым жоғары болса, соғұрлым барлық ағзаларда қалпына келмейтін өзгерістер тез туындайды. Бүйеннің (соқыр ішектің) бұралу жиілігі ішек бүра- луының 3% шамасында кездеседі. Бүйеннің бұралуы оның шажырқайының үзын болуына байланысты. Оның 3 түрі бар: бүйеннің шажырқай осі, көлденең немесе үзына бойы осі арқылы бүралуы. БүйеннІң бұралуында ішектің жогарғы жағы кеуіп, онда Валь және Скляров белгілері көрінеді. Оң жақ мықын тұсында, яғни бүйеннің негізгі орналасқан жерінде іш кебуінің болмауы, ол жердің төмен- деп шұқырланып тұруы (бүйен ішектің өз орнында бол- мауы)— Шиман белгісін білдіреді, мүнда сондай-ак ішек түйілуінің жоғарыда айтылған барлық белгілері білінеді. Одан басқа бір айырмашылығы ауру басталған кезде, ауырсыну іш қуысының оң жақ мықын маңына пайда болып, содан кейін барлық іш қуысына тарайды. Кейде науқастың үлкен дәретке отырғысы келетіні, бірақ отыра алмайтыны байқалады. Науқастың тамыр соғуы сиректеп, қарағаңда іш қуысының алдыңғы жағының ойлы-қырлы болып түрғаны білінеді. Көлденең тоқ ішектің бұралуы — барлық ішек түйілуінің ішінде шамамен 0,5% кездеседі. Ішек түйілуінің бұл түрінде көлденең тоқ ішектің іш қуысында орналасу- ына қарай кіндіктен жоғары білеуленіп немесе томпайып түрғаны көзге түседі. Бүл жерді қолмен уқаласа көлденең тоқ ішектің шапшаң жиырылып, қозғалғаны байқалады. Басқа ауру белгілері жалпы іш түйілуінің белгілеріндей. Тоқ ішектің сигма тәрізді бұралуы жалпы ішек түйілуінің ішінде 30—40%-ке дейін орын алады. Ол ішек шажырқайының үзын болуынан, онда қабыну мен тыр- тықтанудың көп кездесетінінен туындайды. Көбінесе ер- кектер арасыңда, әсіресе үлғайған жаста,' күз мезгілінде кездеседі. Өйткені бүл уақытта тамаққа өсімдік тағамдары көп қолданылады, ал ол тағамдар ішектің қозғалыс-жиы- рылысын күшейтіп шажырқайы үзын ішектің бүралып қалуына әкеп соғады. Аурудың барысы мен клиникасы аса жедел, жедел және қайталайтын болып үшке бөлінеді. Сигма тәрізді ішек көбінесе өз осімен 180° бүралады. Мұндай жағдайда диагнозын анықтауда жасалған ирриго- скопия ішек бұралуын жазып жіберіп, адамның сауығып кетуіне көмектеседі. Бұл ішек бүралуыңца ішек түйілуінің негізгІ белгілерінен басқа Обухов ауруханасы мен Цеге- 253
Мантейфель симптомдары осы ішек түйілуіне тән белгілер болып есептеледі. Инвагинация (бір ішектің екінші ішек ішіне кіруінен болған ішек түйілуі). Бүл ішек түйілуі сәбиді қосымша тамақтандыра бастағанында жиі кездеседі. Ал ересек адам- дар арасында Ішек ішінде ісік (лейомиома, полиптер) болғанда байқалады. Көбінесе ащы ішектің мықын бөлігінің бүйенге кіруі байқалады. Дегенмен ащы ішектің бір имегінің екінші имегіне немесе то