Text
                    ' гУЧЕБНИКПод редакцией
профессора
Г.Е. ТруфановаИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА«ГЭОТАР-Медиа»

ЛУЧЕВАЯ
ДИАГНОСТИКАПод редакцией профессора Г.Е. ТруфановаУЧЕБНИКМинистерство образования и науки РФРекомендовано ГОУ ВПО «Первый Московский государственный
медицинский университет имени И.М. Сеченова» в качестве учебника
для студентов учреждений высшего профессионального образования,
обучающихся по специальности 060101.65 «Лечебное дело»
по дисциплинам «Пропедевтика внутренних болезней, лучевая
диагностика», «Общая хирургия, лучевая диагностика»Регистрационный номер рецензии 262 от 1 июля 2011 года
ФГУ «Федеральный институт развития образования»МоскваИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА«ГЭОТАР-Медиа»
2012
УДК 616-073.75(075.8)ББК53.6я73-1
Л 87Рецензенты: д-р мед. наук, iiptHjj., зан. кафедрой рентгенологии и радиолопіи Санкт-
Петербургского 1Ч)суларственного медицинского университета им. акад. И. П. Пааюва
А В. Иванпвич; л-р мед. наук, проф., врач высшей категории по специальности «Рентгенология»,
чав. курсом лу'чсвой диашостики и ііучевой герамии Санкт-Петербургской государственной
педиатрической медицинской академии М. В. Григорьевич.Л 87 Лучевая диагностика: учебник/ [Г. Е. Труфанов и др.]; под ред. Г. Е. Труфанова. —
М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 496 с.; ил.ISBN 978-5-9704-2197-0В учебнике «Лучевая диагностика», созданном на основе первого тома учебзшка «Л\-чевая
диагностика, лучевая терапия» (2007) с учетом современных лребований Федерального
государствеипого образонаїельного стандарта высшего профессионального образования
3-го поко:іения по специальности «Лечебное дело», изложены основы л\’чеиой диаг но¬
стики повреждений и заболеваний органов и систем человека, характеристики всех мето¬
дов лу'чевой диагностики с описанием физических принципов получения изображений.
С современных иозиций рассматривается лл.’чсвая анатомия органов и систем человека,
а іакже особенности проведения исследований.Рассматриваются возможносі и лучевых методов исследования в диагностике забатеваний
и повреждений различных органов и систем. Подробно описана лучевая семиотика повреж¬
дений и наиболее часто встречаюшихся заболеваний скелета, органов груди, живота, таза,
а также головного и спинного мозга.В конце каждого раздача подробно ихюжены показаїтая к применению тою ilim иного
метода при обследовании различных органов и сис гем.Добавлена глава по радиационной безопасности при проведении рентгенологических и
радиощтслидных диагностических исс.ісдований.Учебник предназначен студентам медицинских вузов, изучаюіцим дисциплины
«Пропедевтика внутренних болезней, j(V4eBaH диагностика» и «Обшая хирургия, лучевая
диагностика». Учебник может быть полезным в системе послевузовского профессиона.іьно-
I о образования врачей,УДК 616-073.75(075.8)
ББК53.6я73-1Права на данное издание принадлежат ООО Издательская группа ^ГЭОТЛР-Медиа».
Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части иди целого издания
не могут быть осуществлены без письменного разрешения ООО Издательская группа
ГЭОТАР-Медиа»Авторский коллектив выражает благодарность Татьяне Евгеньевне Дёмшиной
за помощь Б оформлении учебника.О Коллектив авіхірок, 2012® ООО Издате-тьская группа •«ГЭОТАР-Медиа», 2012
© ООО Издате.льская группа «ГЭОТАР-Медиа»,
ISBN 978-5-9704-2197-0 оформление, 2012
АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВАкиев Рустам Магомедович — канд. мед. наук, преподаватель кафедры рент¬
генологии и радиологии (с к>'рсом ультразвуковой диагностики) Военно-меди¬
цинской академии им. С. М. Кирова.Атаев Александр Григорьевич — канд, мед. наук, ассистент кафедры рентге¬
нологии и радиологии (с курсом ультразвуковой диаіностики) Военно-меди¬
цинской академии им. С. М. Кирова.Багненко Сергей Сергеевич — канд. мед. наук, начальник отделения магнитно-
резонансной томографии кафедры рентгенологии и радиологии (с курсом
ультразвуковой диапіостики) Военно-медицинской академии им. С. М. Ки¬
рова.Бойков Игорь Валерьевич — канд, мед. наук, преподаватель кафедры рентге¬
нологии и радиологии (с курсом ультразвуковой диагностики) Военно-меди¬
цинской академии им. С. М. Кирова.Бурлаченко Евгений Петрович — начальник рентгеновского отделения ком¬
пьютерной томографии кафедры рентгенолопіи и радиологии (с курсом уль¬
тразвуковой диаі'ностики) Воєнно-медицинской академии им. С. М. Кирова.Демшина Татьяна Ёвгеньевна — врач-радиодог кафедры рентгенологии и
радиологии (с куфсом ультразвуковой диагностики) Военно-медицинской ака¬
демии им. С. М. Кирова.Дударев Анатолий Лукич — д-р мед. наук, профессор, заведующий рентге¬
новским отделением стоматологической поликлиники Военно-медипинской
академии им. С. М. Кирова.Ищенко Борис Ионович — д-р мед. наук, профессор кафедры рентгенологии
и радиологии (с курсом ультразвуковой диагностики) Воєнно-медицинской
академии им. С. М. Кирова, почетный член Санкт-Петербургского общества
радиологов.Лыткина Светлана Ивановна — канд. мед. наук, доцент кафедры рентгено¬
логии и радиологии (с курсом ультразвуковой диагностики) Военно-медицин¬
ской академии им. С. М. Кирова.Малаховский Владимир Николаевич — д-р мед. наук, профессор, заведую¬
щий научно-исследовательской лабораторией лучевой диагностики и лучевой
терапии кафедры рентгенологии и радиологии (с курсом ультразвуковой диа¬
гностики) Военно-медииинской академии им. С. М. Кирова.Мищенко Андрей Владимирович — д-р. мед. наук, преподаватель кафедры
рентгенологии и радиологии (с курсом ультразвуковой диагностики) Военно¬
медицинской академии им. С. М. Кирова.Пчелин Игорь Георгиевич — канд. мед. наук, доцент кафедры рентгенологии
и радиологии (с курсом ультразвуковой диагностики) Военно-медицинской
академии им. С. М. Кирова.
Рамеїпвили Тамара Евгеньевна — д-р мед. наук, профессор кафедры рентге¬
нологии и радиологии (с курсом ультразвуковой диагностики) Военно-меди¬
цинской академии им. С. М. Кирова, заслуженный врач РФ.Рудь Сергей Дмитриевич — канд. мед. наук, преподаватель кафедры рентге¬
нологии и радиологии (с курсом ультразвуковой диагностики) Военно-меди¬
цинской академии им. С. М. Кирова.Рязанов Владимир Викторович — д-р мед. наук,профессор кафедры рентге¬
нологии и радиологии (с курсом ультразвуковой диагностики) Военно-меди¬
цинской академии им. С. М. Кирова, главный специалист по лучевой диагнос¬
тике Воєнно-медицинской академии им. С. М. Кирова.Сигина Ольга Алексеевна — канд. мед, наук, доцент кафедры рентгенологии
и радиологии (с курсом ультразвуковой диагностики) Военно-медицинской
академии им. С. М. Кирова.Труфанов Геннадий Евгеньевич — д-р мед. наук, профессор, завед>тощий
кафедры рентгенологии и радиологии (с курсом ультразвуковой диагно¬
стики) Военно-медицинской академии им, С. М. Кирова, главный рентгено¬
лог МО РФ.Трущенко Сергей Григорьевич — канд. мед. наук, ассистент кафедры рентге¬
нологии и радиологии (с курсом ультразвуковой диагностики) Военно-меди¬
цинской академии им. С. М. Кирова.Фокин Владимир Александрович — д-р мед. наук, доцент кафедры рентгено¬
логии и радиологии (с курсом ультразвуковой диагностики) Воєнно-медицин¬
ской академии им. С. М. Кирова.Авторский коллектив
ОГЛАВЛЕНИЕПрслисловие 15Условные сокращения 17ГЖАКК 1. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ И СОДЕРЖАНИЕ ЛУЧЕВОЙДИАГНОСТИКИ. ОРГАНИЗАЦИЯ ЛУЧЕВЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 191.1. Обшие принципы л)^евой диагностики 21I -2. Принципиальным порядок из>'чения лучевого изображения 241.3. Организация лучевых исследований 28Контрольные вопросы 29Гжшшж 2. основы И КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕИНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО МЕТОДА ДИАГНОСТИКИ 302-І. Методики рентгенологического исследования 342.1.1. Общие методики рентгенологшіеского исследования 342.1.2. Специальные методики рентгенологическогоисследования 402.1.3. Методики с применением искусственного
контрастирования 412.2. Показания к применению рентгенологического метода 48Контрольные вопросы 513. ОСНОВЫ и КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕЯЬТРАЗВУКОВОГО МЕТОДА ДИАГНОСТИКИ 523.1. Физические и биофизические основы ультразвуковогометода диагностики 533.2. Методики ультразвукового исследования 543.3. Ктиническое применение ультразвукового методадиагностики 583.4. Показания к проведению ультразвукового исследования 60Коитро.тьные вопросы 644. ОСНОВЫ И КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕПНГГЕНОВСКОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ 654.1. Подготовка больного 714-2- Общая методика компьютерно-томографическогоисстелования 7143. Методики контрастного усиления изображения 724.4. Специальные методики компьютерной томографии 744J. Показания к проведению компьютерной томографии 76Кшпратьные вопросы 80
6 ОглавлениеГлава 5. ОСНОВЫ И КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕМАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ 815.1. Физические основы магаитііо-резонансной то\гографии 825.2. Контрастные вещества 875.3. Методики магнитно-резонансного томографического
исследования 885.3.1. Стандартные методрпси 885.3.2. Специальные методики 905.4. Противопоказания к: проведению магнитно-резонансной
томографии 915.5. Преимущества магнитно-резонансной томографии 925.6. Недостатки магнитно-резонансной томографии 925.7. Показания к проведению магнитно-резонанснойтомофафии 92Контрольные вопросы 96Глава 6. ОСНОВЫ И КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕРАДИОНУКЛИДНОГО МЕТОДА ДИАГНОСТИКИ 976.1. Физические основы радионуклидной диагностики 976.2. Радионуклидные исследования на основеу-излучающих нуклидов 986.2.1. Основные типы аппаратов и принципы регистрацииу-квантов 996.2.2. Регистрация у-квантов 1006.2.3. Виды радионутшидных исследований 1016.2.4. Области применения ОФЭКТ 1016.2.5. Показания к проведению радионуклидныхисследований 1086.3. Радионуклидные исследования на основе
позитрон-излучающихнуклвдов 1106.3.1. Физические основы, принципы регистрацииизлучения и построение изображения при ПЭТ 1Ш6.3.2. Методики проведения исследований в ПЭТ 1116.3.3. Радиофармпрепараты для ПЭТ 1126.3.4. Основы клинического применения ПЭТ 1146.3.5. Показания к проведению ПЭТ 115Контрольные вопросы 116Глава 7. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОРГАНОВ ОПОРЫ И ДВИЖЕНИЯ 1177.1. Методы лучевого исследования 1177.1.1. Рентгенологический метод 1177.1.2. Рентгеновская компьютерная томография 1187.1.3. Ультразвуковой метод 1187.1.4. Магнитно-резонансная томография 1187.1.5. Радионуклидный метод 119
Оглавление 77.2. Нормальная лучевая анатомия орішюв опоры и движения 1197.3. Возрастные изменения органов опоры и движения 1247.4. Общая лучевая семиотика патологических измененийорганов опоры и движения 1257.4.1. Общая рентгеносемиотика 1257.4.2. Общая ультразвуковая семиотика 1287.4.3. Общая МРТ-семиотика 1317.4.4. Общая семиотика патологических измененийпри радионуклидном исследовании 1337.5. Лучевая семиотика заболеваний опорно-двигательнойсистемы 1347.5.1. Острый гематогенный остеомиелит 1347.5.2. Панариций 1377.5.3. Туберкулез костей и суставов 1397.5.4. Острые инфекционные гнойные артриты 1407.5.5. Ревматоидный артрит 1417.5.6. Опухолевые заболевания 1427.5.7. Врожденные дисплазии 1487.5.8. Дегенеративно-дистрофические заболевания 1497.5.9. Эндокринные и метаболические заболевания 1527.5.10. Экзогенные интоксикации 1527.6. Лучевая семиотика заболеваний мягких тканей 1537.6.1. Абсцессы и флегмоны 1537.6.2. Бурситы, тендовагиниты, темдиниты, тендинозы 1537.6.3. Опухоли мягких тканей 1557.7. Лучевая семиотика повреждений опорно-двигательнойсистемы 1567.7.1. Переломы костей 1567.7.2. Вывихи 1627.7.3. Повреждения мягких тканей 163Контрольные вопросы 169Гша 8. ЛУЧЕВАЯ ДИАШОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЛЕГКИХ И СРЕДОСТЕНИЯ 1708.1. Методы лучевого исследования 1708.1.1. Рентгенологический метод 1708.1.2. Рентгеновская компьютерная томография 1838.1.3. Магнитно-резонансная томография 1868.1.4. Ультразвуковой метод 1868.1.5. Радионуклидный метод 1878.2. Лучевая семиотика заболеваний легких, плеврыи средостения 1898.2.1. Острая пневмония 1898.2.2. Острый абсцесс легких 1898.2.3. Бронхоэктатическая болезнь 189
8 Оглавление8.2.4. Эмфизема легких 1908.2.5. Пневмосклероз ограниченный 1918.2.6. Диффузные интерстициальные диссеминированные
заболевания легких 1918.2.7. Пневмокониозы 1918.2.8. Тромбоэмболия легочной артерии 1928.2.9. Отек легких 1938.2.10. Рак легкого центральный 1958.2.11. Рак легкого периферический 1968.2.12. Гематогенные метастазы злокачественныхопухолей в легких 1968.2.13. Туберкулез легких 1978.2.14. Экссудативный плеврит 2018.2.15. Спонтанный пневмоторакс 2018.2.16. Новообразования средостения 2028.3. Лучевая семиотика повреждений легких и плевры 2048.3.1. Пневмоторакс 2048.3.2. Гемоторакс 2048.3.3. Гемопневмоторакс 2058.3.4. Ушиб легкого 2058.3.5. Разрыв легкого 206Контрольные вопросы 206Глава 9. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙИ ПОВРЕЖДЕНИЙ СЕРДЦА И ГРУДНОЙ АОРТЫ 2079.1 - Методы лучевого исследования 2079.1.1. Рентгенологический метод 2079.1.2. Ультразвуковой метод 2209.1.3. Рентгеновская компьютерная томография 2239.1 Л. Магнитно-резонансная томография 2269.1.5. Радионуклидный метод 2289.2- Лучевая семиотика заболеваний сердца и грудной аорты 2309.2.1. Ишемическая болезнь сердца 2309.2.2. Острый инфаркт миокарда 2309.2.3. Митральный стеноз 2319.2.4. Недостаточность митрального клапана 2329.2.5. Стеноз устья аорты 2339.2.6. Недостаточность аортального клапана 2339.2.7. Экссудативный перикардит 2349.2.8. Адгезивный констриктивный перикардит 2359.2.9. Аневризмы грудной аорты 2359.3. Лучевая семиотика повреждений сердца и грудной аорты 2369.3.1. Ушиб сердца 2369.3.2. Разрыв наружных стенок сердца 2369.3.3. Разрыв грудной аорты 236Контрольные вопросы 237
Оглавление 9Глава 10. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ
И ПОВРЕЖДЕНИЙ ГЛОТКИ, ПИЩЕВОДА, ЖЕЛУДКАИ КИШЕЧНИКА 23810.1. Методы лучевого исследования 23810.1.1. Рентгенологический метод 23810.1.2. Компьютерная томофафия 24810.1.3. Магнитно-резонансная томография 24910.1.4. Ультразвуковой метод 24910.1.5. Радионуклидный метод 25010.2. Лучевая семиотика заболеваний пищевода, желудкаи кишечника 25010.2.1. Заболевания пищевода 25010.2.2. Заболевания желудка 25910.2.3. Заболевания кишечника 26610.3. Лучевая семиотика повреждений глотки, пищевода,желудка и кишечника 27510.3.1. Перфорация полого органа 27710.3.2. Острая кишечная непроходимость 278Контрольные вопросы 279Глава 11. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ
И ПОВРЕЖДЕНИЙ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ 28011.1. Печень 28011.1.1. Нормальная рентгеноанатомия 28011.1.2. Методы лучевого исследования 28311.1.3. Лучевая семиотика заболеваний печени и желчныхпутей 29011.1.4. Лучевая семиотика повреждений печени и жел^шыхпутей 29611.2, Поджелудочная железа и селезенка 29811.2.1. Методы лучевого исследования 29811.2.2. Лучевая семиотика заболеваний поджелудочнойжелезы 30311.2.3. Лучевая семиотика заболеваний селезенки 30711.2.4. Лучевая семиотика повреждений поджелудочнойжелезы 30811.2.5. Лучевая семиотика повреждений селезенки 308Контрольные вопросы 309ГАва 12. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙИ ПОВРЕЖДЕНИЙ МОЧЕВЫХ ОРГАНОВ 31012.1. Методы лучевой диагностики в урологии 31012.1.1. Рентгенологический метод 31012.1.2. Ультразвуковой метод 31812.1.3. Рентгеновская компьютерная томография 319
10 Оглавление12.1.4. Магнитно-резонансная томография 32112.1.5. Радионуклидный метод 32212.2. Лучевая семиотика заболеваний мочевых органов 32712.2.1. Удвоение почки 32712.2.2. Дистопия почки 32712.2.3. Нефроптоз 32812.2.4. Абсцесс почки 32812.2.5. Пиелонефрит хронический 32812.2.6. Туберкулез почки кавернозный 33012.2.7. Мочекаменная болезнь 33112.2.8. Гидронефроз 33212.2.9. Опухоль почки 33212.2.10. Киста почки солитарная 33212.2.11. Поликистоз 33312.2.12. Опухоль мочевого пузыря 33412.3. Лучевая семиотика повреждений мочевьгх органов 33612.3.1. Повреждения почек 33612.3.2. Повреждения мочеточников 33712.3.3. Повреждения мочевого пузыря 33712.3.4. Повреждения мочертспускательного канала 339Контрольные вопросы 339Глава 13. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 34013.1. Лучевая диагностика в андрологии 34013.1.1. Рентгенологический метод 34013.1.2. Ультразвуковой метод 34113.1.3. Рентгеновская компьютерная томография 34113.1.4. Магнитно-резонансная томография 34113.1.5. Радионуклидный метод 34213.2. Лучевая семиотика заболеваний мужских половыхорганов 34213.2.1. Крипторхизм 34213.2.2. Стриктура уретры 34313.2.3. Рецидивирующее варщсоцеле 34313.2.4. Перекрут семенного канатика и яичка 34313.2.5. Острый простатит 34413.2.6. Хронический простатит 34413.2.7. Доброкачественная гиперплазия предстательнойжелезы 34513.2.8. Рак предстательной железы 34613.2.9. Опухоль яичка 34613.2.10. Эректильная дисфункция 34613.3. Лучевая семиотика повреждений мужских половыхорганов 347
Оглавление Л13.4. Лучевая диагностика в гинекологии 34713.4.1. Рентгенологический метод 34713.4.2. Ультразвуковой метод 34813.4.3. Рентгеновская компьютерная томография 34913.4.4. Магнитно-резонансная томография 34913.4.5. Радионуклидный метод 34913.5. Лучевая семиотика заболеваний женских половыхорганов 34913.5.1. Удвоение матки 34913.5.2. Сальпингоофорит 35013.5.3. Миома матки 35013.5.4. Рак эндометрия 35013.5.5. Рак яичников 35113.5.6. Эндометриоз 35113.5.7. Воспалительные заболевания молочной железы:мастит, абсцесс 35213.5.8. Рак молочных желез 35213.6. Лучевая семиотика повреждений женских половьгхорганов 35413.7. Лучевая диагностика в акушерстве 35413.7.1. Ультразвуковой метод 35413.7.2. Магнитно-резонансная томофафия 35413.8. Лучевая семиотика патологии беременности 35413.8.1. Внематочная беременность 35413.8.2. Неразвивающаяся (замершая) беременность 35413.8.3. Пузырный занос 35513.8.4. Отслойка плаценты 355Контрольные вопросы 355Глава 14. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА 35614.1, Методы лу^іевой диагностики 35614.1.1. Рентгенологический метод 35614.1.2. Рентгеновская компьютерная томография 36214.1.3. Специальные методики компьютерной томографии 36214.1.4. Магнитно-резонансная томография 36314.1.5. Радионуклидный метод 36614.1.6. Ультразвуковой метод 36814.2. Лучевая семиотика заболеваний головного мозга 36814.2.1. Опухоли головного мозга 36814.2.2. Демиелинизирующие заболевания 37314.2.3. Заболевания сосудов головного мозга 37314.2.4. Инфекционные заболевания 37814.2.5. Паразитарные заболевания (цистицеркоз,токсоплазмоз) 380
12 Оглавление14.3. Лучевая семиотика повреждений черепа и головного мозга 38014.3.1. Переломы костей свода и основания черепа 38014.3.2. Повреждения головного мозга 385Контрольные вопросы 389Глава 15. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА 39015.1. Методы лучевой диагностики 39015.1.1. Рентгенологический метод 39015.1.2. Рентгеновская компьютерная томография 39315.1.3. Магнитно-резонансная томография 39315.1.4. Радионуклидный метод 39715.2. Лучевая семиотика заболеваний спинного мозга 39715.2.1. Опухоли спинного мозга 39715.2.2. Демиелинизирующие заболевания 39915.2.3. Воспалительные заболевания 39915.2.4. Сосудистые заболевания 40315.2.5. Интрамеду.шшрные кисты 40515.2.6. Дегенеративно-дистрофические заболевания 40715.3. Лучевая семиотика повреждений позвоночникаи спинного мозга 41015.3.1. Повреждения шейного отдела позвоночника 41015.3.2. Повреждения грудного и поясничного отделов
позвоночника 41015.3.3. Повреждения спинного мозга 412Контрольные вопросы 413Глава 16. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОРГАНА ЗРЕНИЯ 41416.1. Методы лучевого исследования 41416.1.1. Рентгенологический метод 41416.1.2. Рентгеновская компьютерная томография 41716.1.3. Магнитно-резонансная томография 41716.1.4. Ультразвуковой метод 41916.1.5. Радионуклидный метод 41916.2. Лучевая семиотика повреждений глаза и глазницы 41916.2.1. Переломы стенок глазницы 41916.2.2. Инородные тела 42016.2.3. Внутриглазные кровоизлияния 42116.2.4. Травматическая отслойка сетчатки 42216.3. Лучевая семиотика заболеваний глаза и глазницы 42316.3.1. Опухоль сосудистой оболочки глаза (меяанобластома) 42316.3.2. Опухоли глазницы 42316.3.3. Дакриоцистит 42416.3.4. Эндокринная офтальмопатия 424Контрольные вопросы 425
Оглавление 13Глава 17. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЛОР-ОРГАНОВ 42617.1. Методы лучевого исследования ЛОР-органов 42617.1Л. Рентгенологический метод 42617.1.2. Рентгеновская компьютерная томография 42817.1.3. Магнитно-резонансная томография 42917.2. Лучевая семиотика заболеваний ЛОР-органов 42917.2.1. Лучевая семиотика заболеваний уха 42917.2.2. Лучевая семиотика заболеваний носа и околоносовыхпазух 43117.2.3. Лу^іевая семиотика заболеваний глотки и гортани 43517.3. Лучевая семиотика повреждений ЛОР-органов 43517.3.1. Повреждения и инородные тела височных костей 43517.3.2. Повреждения и ішороднме тела околоносовых пазух 43617.3.3. Повреждение гортани 436Контрольные вопросы 437Глава 18. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ 43818.1. Методы лучевого исследования 43818.1.1. Рентгенологические методы 43818.1.2. Рентгеновская компьютерная томография 44118.1.3. Магнитно-резонансная томография 44118.1.4. Ультразвуковой метод 44218.2, Лучевая семиотика заболеваний челкхлно-лицеюй области 44218.2.1. Кариес 44218.2.2. Флюороз, гипоплазия эмали и дентина, эрозиякоронок,клиновидные дефекты шеек зубов 44218.2.3. Пульпит, периодонтит 44218.2.4. Гранулирутоший остит, фанулематозный остит,фиброзный остит, периостит челюсти 44218.2.5. Остеомиелит челюстей 44318.2.6. Воспалительно-дистрофические и идиопатическиеизменения в пародонте — гингивит 44318.2.7. Пародонтит и пародонтоз, пародонтолиз 44318.2.8. Кисты и мягкотканные опухоли челюстей 44418.2.9. Метастазы и рак челюсти 44418.2.10. Ретенированные зубы, фрагменты корней зубов 44418.2.11. Кальпинаты, слюнные камни на зубах 44518.2.12. П.1отные одонтогенные опухоли, атотные остеогенные
опухоли 44518.2.13. Деформирующий артроз, артрит
височно-нижнечелюстного сустава 44618.2.14. Анкилоз, контрактура височно-нижнечелюстногосустава 446
14 Оглавление18.2.15. Пороки развития слюнных желез, сиа.юаденит,
слюннокаменная болезнь, свищи протоковслюнных желез 44618.2.16. Кисты и опухоли слюнных желез 44618.3. Лучевая семиотика повреждений костей лицевогоскелета и зубов 44718.3.1. Переломы костей верхней зоны лицевого скелета 44818.3.2. Переломы костей средней зоны лицевого скелета 44818.3.3. Переломы нижней челюсти 45118.3.4. Переломы и вывихи зубов 45118.3.5. Вывих нижней челюсти 451Контрольные вопросы 453Глава 19. РАДИАЦИОННАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ И РАДИОНУКЛИДНЫХДИАГНОСТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ 45419.1. Исходные предпосьшки 45419.1.1. Физические понятия и дозиметрические величины 45419.1.2. Медицинские эффекты облучения человека 45819.1.3. Дозы, учитывающие биологический эффект 46019.1.4. Операционные дозиметрическі^е величины 46319.2. Принципы и нормы радиационной безопасности 46419.2.1. Обшие принципы радиационной безопасности 46419.2.2. Нормы радиационной безопасности 46519.2.3. Допустимые и контрольные уровни и уровни
вмешательства 46619.3. Обеспечение радиационной безопасностив рентгснорадиологических подразделениях 46919.4. Оценка доз обл^^іения пациентов и персонача 471Контрольные вопросы 474Рекомендуемая литература 475Предметный указатель 486
ПРЕДИСЛОВИЕИзучение рентгенологии как учебной дисциплины началось в медицин¬
ских вузах России буквально с первых лет клинического использования
открытых в. К. Рентгеном в 1895 г. лучей. Уже в январе 1896 г. на кафедре
физики Военно-медицинской академии были получены первые рентгеног¬
раммы верхней конечности человека, и с этого момента началось активное
изучение свойств рентгеновых лучей. Важной вехой в истории развития
рентгенологии является 1915 г., когда Конференпия Военно-мсдицин-
ской академии учредила доцентский курс преподавания рентгенологии в
составе кафедры физики, Таким образом, Военно-медицинская академия
стала одним из пионеров среди медицинских вузов, где началось актив¬
ное преподавание основ рентгенодиагностики будущим врачам. Все пос¬
ледующие годы совершенствовалась рентгеновская аппаратура, расширя¬
лись технические и методологические возможности рентгенологического
метода. Огромный опыт, накопленный врачами-рентгенологами в период
Великой Отечественной войны и других вооруженных конфликтов, актив¬
но использовался в учебном процессе. Постепенно с появлением новых
методов визуализации, таких как УЗИ, рентгеновская компьютерная томо¬
графия и магнитно-резонансная томография, рентгенология, являясь
основой, естественным образом преобразовалась в универсальную науч¬
ную и учебную дисциплину — лучевая диагностика. Современное состо¬
яние и перспективы развития методов лучевой диагностики требуют еди¬
ного подхода к их изучению и использованию в клинической практике.
Практическое знание принципов лучевой диагностики является мошным
диагностическим оружием, позволяющим врачу преобразовать визуаль¬
ную информацию в специфический дифференциальный диагноз, который
затем можно использовать для лечения больных. Лучевая диагностика уни¬
кальна в том, что не существует ни одной медицинской специальности, где
не требовалось бы ее применение. В данном учебнике коллектив авторов
на основе комплексного подхода к обследованию пациентов изложил луче¬
вые признаки заболеваний и повреждений различных органов и систем,
что позволяет более целостно представлять возможности лучевых методов
исследования и перспективы их развития.В соответствии с требованиями Федерального образовательного стандар¬
та высшего профессионального образования 3-го поколения по специально¬
сти «Лечебное дело» учебник «Лучевая диагностика» содержит основы луче¬
вой диагностики повреждений и заболеваний органов и систем человека,
характеристики всех методов лучевой диагностики с описанием физических
16 Предисловиепринципов получения изображений и нормальной лучевой анатомии органов
и систем человека. Он предназначен для изучения основ лучевой диагностики в
рамках дисциплин «Пропедевтика внутренних болезней, лучевая диагностика»
и «Общая хирургия, лучевая диагностика». В конце каждого раздела подробно
изложены показания к применению того или иного метода при обследовании
различных органов и систем. Добавлена глава по радиационной безопаснос¬
ти при проведении рентгенологических и радионуклидных диагностических
исследований.Учебник по содержанию выходит за рамки требований образовательных
стандартов базового обучения в медицинских вузах и может быть полезен не
только студентам, но и в системе послевузовского профессионального образо¬
вания врачей различных специальностей.
УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯABM—артсриовенозная мальформацияАЦП—аналого-цифровой преобразовательГБСГ—гепатобилисцинтиграфияДВИ—диффузно-взвешенное изображениеД Эхо КГ—допплер-эхокардиографияИБС—ишемическая болезнь сердцаИВЛ—искусственная вентиляция легкихИИ—ионизирующее излучениеикд—измеряемый коэффициент диффузииКВ—контрастное веществоКТ—компьютерная томографияКТА—компьютерно-томофафическая ан гиотрафиямскт-многосрезовый спиральный компьютерный томографМР—магнитно-резонансныйМРА—магнитно-резонансная ангиофафияМРТ—магнит^ю-резонансная томографияМРХПГ—М Р-холангиопанкреатихофафияМРС—МР-спектроскопияОФЭКТ—однофотонная эмиссионная компьютерная томофафияПМРС—протонная магнитно-резонансная спектроскопияПЭГ—пневмоэнцефалографияПЭТ—позитронно'эмиссионная томографияпэт-кт—позттфонно-эмиссионная и коштъютерная томографияРКС—рентгеноконфастное средствоРРВГ—радионуклидная равновесная вентрикулографияРФП—радиофармацевтический препаратРЭС—ретикулоэндотелиальная системаСКТА—спиральная компьютерно-томографическая ангиофафияТ1-ВИ—Т1-взвешенные изображенияТ2-ВИ—Т2-взвешенные изображенияТрУЗИ—трансректальное ультразвуковое исследованиеТЭЛА—тромбоэмболия легочной артерииУЗД—ульфазвуковая диагностикаУЗДГ—ультразвуковая допплерофафияУЗИ—ультразвуковое ис^ледошШФЭУ—фотоэлекфонный! y\^o|af^jib
18Условные сокращенияЦАПцдкччхЭВМЭЛТэопЭРХПГЭхоКГниMPRМТРSSDVRT -цифроаналоговый преобразователь
цветовое допплеровское картргрование
чрескожная чреспеченочная холангиография
электронно-вычислительная машина
электронно-лучевой томограф
электронно-оптический преобразователь
эндоскопическая ретроградная холангаопанкреатикография
эхокардиографияединица Хаунсфидда (Hounsfield Unit)
мультиплашрная реконструкция {Multiplanar Reconstraction)
проекция максимальных интенсивностей (Maximum Inlencity
Projectioni?)ЗВ-реконструкция, программа объемного преобразования
оттененных поверхностей или алгоритм проекций с затенен¬
ной поверхностью (Shaded Surface Display)ЗО-реконструкция, режим объемного рендеринга (Volume
Rendering Technique)
Глава 1ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ И СОДЕРЖАНИЕ
ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ.
ОРГАНИЗАЦИЯ
ЛУЧЕВЫХ ИССЛЕДОВАНИЙЛучевая диагностика — наука о теории и практике применения излучений
лля изучения строения и функции нормальных и патологически измененных
органов и систем человека и животных с целью профилактики и распознавания
болезней.Предмет лучевой диагностики как науки — варианты взаимодействия излу¬
чений с их приемниками и организмом человека.Объект лучевой диагностики — организм человека, источники и приемники
излучений,к методам лучевой диагностики относятся:1. Рентгенологический метод (рентгенодиагностика).2. Рентгеновская компьютерная томография (КТ).3. Ядерная магнитно-резонансная томография (МРТ).4. Ультразвуковой метод (ультразвуковая диагностика — УЗД).5. Радионуклидный метод (сцинтиграфия, однофотонная эмиссионная ком¬
пьютерная томография, позитронная эмиссионная компьютерная томография).Основными критериями, отличающими один метод лучевой диагностики от
другого, являются:— методология получения диагностических изображений;— закономерности формирования изображения (скиалогия);— лучевые симптомы патологических изменений (лучевая семиотика);— принципы и особенности интерпретации данных;— принципы дифференциальной диагностики.Общим критерием отнесения перечисленных выще диагностических мето¬
дов к лучевой диагностике является применение различных излучений для нераз¬
рушающего и дистанционного изучения строения к функции органов и систем.Существует ряд не вошедших в широкую клиническую практику диагности¬
ческих методов, также основанных на использовании некоторых излучений, но
не отнесенных к лучевой диагностике: теаювидение, оптическая томоірафия,
оптическая когерентная томография, синхрофазотронная томография.Все излучения, используемые в лучевой диагностике, разделяются на иони¬
зирующие и неионизирующие.Ионнзнруюпще излучения — потоки квантов И-1И частиц, вызывающие иони¬
зацию атомов и молекул вещества, разрывы химических связей и образова¬
ние активных свободных радикалов. Это ведет к прямому (непосредственно
20 Глава 1. Общие принципы и содержание лучевой диагностикиизл>'чением) и опосредованному (химическим воздействием свободных ради¬
калов) повреждению биомолекул.Ионизирующие излучения можно условно разделить на фотонные и кор¬
пускулярные. к фотонному излучению относят электромагнитные колебания, к
корпускулярному — поток частиц. Понятия «электромагнитного», «фотонно¬
го» и «квантового» излучения можно считать эквивалентными.К фотонным излучениям относятся рентгеновское (тормозное и характерис¬
тическое) и у'излучение.Тормозное рентгеновское излучение — это коротковолновое электромаг¬
нитное излу'чсние, возникающее при изменении скорости (торможении)
заряженных частий (электроны в рентгеновской трубке) при взаимодей¬
ствии с атомами тормозящего вещества (анода). Длина волны тормозно¬
го рентгеновского изл>^іения НС зависит от атомного номера тормозящего
вещества, а определяется только энергией ускоренных электронов.Характеристическое рентгеновское излучение возникает ири изменении энер¬
гетического состояния атомов. При выбивании электрона из внутренней обо¬
лочки атома электроном или фотоном атом переходит в возбужденное состо¬
яние, а освободившееся место занимает электрон из внеіиней оболочки. При
этом атом возвраіцается в нормальное состояние и испускает квант характери-
ст№їеского рентгеновского излу^іения с энергией, равной разности энергий на
соответствующих уровнях,Y-излучение — это коротковолновое электромагнитное излучение, испуска¬
емое возбужденными ядрами атомов при радиоактивном распаде шш ядерных
реакциях, а также при анннгиляции античастиц (например, электрона и позит¬
рона). Источниками у-изл>'чения являются атомы радиоактивных элементов
(радионуклиды). Каждый радионуклид испускает у-квангы своей определен¬
ной энергии.К корпу^скулярным излучениям относятся потоки заряженных (а-излуче¬
ние, Р-изл>^іение, позитроны, протоны) и нейтральных (нейтроны) частиц,
В лучевой диаг ностике корпускулярные излучения не используются, а приме¬
няются только в лучевой и радионуклидной терапии.К нсионизирующим излучениям, применяемым в диагностических целях,
относятся ультразвук, электромагнрггные неквантовые колебания (радиочас¬
тотные резонансные импульсы), инфракрасное излучение, лазерное излучение.Ультразвук— это упругие (звуковые) волны высокой частоты, продоль¬
но распространяющиеся в среде и создающие в ней механические колебания.
Человеческий слух воспринимает звук частотой до 20 кГц. В медицине для
диагностических целей используются у.іьтразвуковьте колебания частотами от
1 до 30 МГті. Источниками ультразвука в медицине являются монокристаллы
некоторых веществ (кварц, титанат бария), из которых состоит пьезоЭг^емент.
При деформации таких кристаллов под воздействием ультразвуковых волн на
поверхности кристаллов возникают противоположные по знаку электриче¬
ские заряды — прямой пьезоэлектрический эффект. При подаче на них перемен¬
ного электрического заряда в кристаллах возникают механические колебания с
излучением ультразвуковых bojhi. Таким образом, один и тот же пьезоэлемснт
может быть попеременно то приемником, то источником ультразвуковьк волн.
1.1. Общие принципы лучевой диагностики 21Электромагнитные резонансные колебания — электромагнитные импульсы,
возникающие как ответная реакция на возбуждение атомов водорода, нахо¬
дящихся в постоянном магнитном поле, определенной комбинацией внеш¬
них электромагнитных импульсов (явление ядерного магнитного ремпанса).
Источниками резонансных импульсов являются атомы водорода в молекулах
веществ, составляющих органы и ткани человека, помешенного в постоянное
магнитное поле магнитно-резонансного томографа. Эти импульсы возникают
в ответ на внешнее радиочастотное (резонансное) воздействие.Инфракрасное («тепловое») излучение — электромагнитное излучение,
занимающее спектральную область между красным концом видимого света и
микроволновым изл>*чением, Используется в тепловидении (при проведении
термографии — графической оценки пространственного распределения темпе¬
ратурных характеристик различных органов и систем человека). Также инфра¬
красное излу-чение используется в методе когерентной оптической томографии,
который в настоящее время еще не полу^іил тиирокого распространения и не
считается методом лу^чевой диагностики.Лазерное излучение (от англ. Light Amplification by Stimulated Emission of
Radiation ~ «усиление света посредством вынужденного излу^іения») — коге¬
рентное монохроматическое поляризованное узконаправленное излу^іение
видимого диапазона. Исгочником излучения является оптический квантовый
г енератор, физической основой работы которого сл>'жит квантово-механичес-
кое явление вынужденного (индуцированного) изл>'чения. Лазерное излучение
используется в оптической томографии.1.1. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ1. Обоснованность назначения и использования методов лу'чевой диаг¬
ностики у каждого конкретного больного с учетом клинической ситуа¬
ции, показаний и противопоказаний к исследованию.2. Использование наиболее информативных и минимально инвазивных
методов и методик исследования для полу^іения максимально возможной
по нолноте и качеству диагностической информации.3. Своевременность проведения лучевых исследований.4. Экономическая целесообразность проведения лучевых исследований
с целью исключения неоправданных клиническими за.цачами затрат вре¬
мени и средств,5. Максимально возможное снижение доз облучения пациентов и персонала
при проведении диагностических процедур с использованием ионизиру¬
ющих изл\^ений.Реализация указанных принципов должна обеспечиваться сочетанием
организационно-методических и технических условий. К организационно-
методическим условиям реализации основных принципов лучевой диагнос¬
тики относятся:— знание и применение принципов стандартизации лучевых исследований;
22 Глава 1. Общие принципы и содержание лучевой диагностики— активное участие лечащего врача и специалиста лучевой диагностики
в определении показаний к проведению исследований с использованием
источников ионизирующего излучения;— при выборе диагностического алгоритма в каждой конкретной ситуа¬
ции — обязательный учет и дифференцированное включение в него тех
методов, которые обеспечивают максимальную диагностическую отдачу,
не снижая качества диагностики, при меньшей лучевой нагрузке или ее
полном исключении;— максимальное использование в процессе исследования защитных средств
для анатомически рядом расположенных органов и систем пащіента;— постоянное повышение уровня знаний врача и лаборанта в вопросах
радиационной безопасности;— максимальное уменьшение дублирования однотипных исследований;— рациональное построение технологии проведения исследований в
целях снижения брака: работа с автоматическими проявочными маши¬
нами, правильное применение защитных средств, автоматических экс¬
понометров, высокочувствительных приемников и преобразователей
изображения;— регистрация и учет полученной эффективной дозы.Техническими условиями реализации принципов лучевой диагностики явля¬
ются:— обеспечение работоспособности аппаратов лучевой диагностики (свое¬
временное сервисное обслуживание и ремонт, метрологическое обеспе¬
чение, радиационный контроль);— использование современных технологических решений, обеспечи¬
вающих получение информативных медицинских изображений при
минимальной лучевой нагрузке (цифровые твердотельные матричные
детекторы для рентгенодиагностики, мультиспиральные технологии
компьютерно-томографического сканирования и постпроцессорной
обработки и т. п.).Под рашюлогическим изображением понимают доступное зрительному вос¬
приятию распределение излу^іения любого вида, преобразованное в оптиче¬
ский диапазон, отображающий структуру и функцию биологаческого объекта.
Изображения создаются специальными системами. Их назначение — сделать
доступной для зрительного восприятия невизуальную информацию. Все изоб¬
ражающие радиологические системы: рентгеновские, радионуклидные, уль¬
тразвуковые, термографические, магнитно-резонансные — можно представить
в виде принцшшальной схемы (рис. 1.1).Первый блок в этой схеме — источник излучения. Он может находиться вне
пациента, как, например, при рентгенологическом и ультразвуковом исследо¬
вании. Его можно ввести внзггрь организма, как при радионуклидных исследо¬
ваниях. Излу^гение может генерироваться в теле человека спонтанно (при тер¬
мографии) или вследствие внешнего возбуждения (при магнитно-резонансной
томографии).Следующий блок в лучевой изображающей системе — детектор излу¬
чения. Он опосредованно взаимодействует с наблюдаемым объектом. Его
1.1. Общие принципы лучевой диагностики23Рис. 1Л. Принципиальная схема по.ттучения радиологического изображенияназначение — уловить электромагнитное излучение или упругие колебания
и преобразовать их в диагностическую информацию. В зависимости от вида
излучения детектором могут быть флюоресцентный экран, фотопленка или
рентгеновская пленка, газоразрядная камера или сцинтилляционный датчик,
специальные материалы и сплавы и др.В некоторых системах информационные сигналы из детектора поступают
в блок преобразования и передачи видеосигнала. Назначение этого блока —
повысить информационную емкость сигнала, убрать помехи («шум»^), преоб¬
разовать его в удобный для дальнейшей передачи вид. Преобразования видео¬
сигналов могут сводиться к изменению их физической природы (например,
преобразование упругих колебаний или светового излучения в электрические
сигналы) или заключаются в математической обработке с целью изменения
их структуры.Затем преобразованные сигналы передаются в синтезатор изображения. Он
создает изображение исследуемого обьеісга — органа, части тела, всего чело¬
века. Разумеется, при разных лучевых методах изображение будет совершенно
различным. Рентгенограммы раскрывают перед нами преимущественно мак¬
роморфологию органов и систем, а также позволяют судить об их функции на
органном уровне. Радионуклидные сцинтиграммы обогащают нас сведениями
о функции тканей и клеток, т. е. отражают в первую очередь функциональ¬
ную анатошію человека. УЗИ позволяет судить о строении и функции органов
путем анализа их акустической струкгуры. Термография — метод оценки теп¬
лового поля человека.Лучевые исследования планирует и выполняет лучевой диагност. Это врач,
получивший специшіьную подготовку по лучевой диагностике. Его деятель¬
ность складывается из приема визуальной информации, ее обработки, интер¬
претации результатов и приіштия диагностического решения.Врачу любого профиля приходится иметь дело с материалами луче¬
вых диагностических исследований: рентгенограммами, сцинтиграмма-
ми, сонограммами, термограммами, компьютерными томограммами и т. д.
Следовательно, каждый врач должен обладать элементарными сведениями,
которые позволят ему при консультации специалиста по диагностической
радиологии или с помощью его заключения правильно воспринять резуль¬
таты лучевых исследований и оценить их значение для распознавания болез¬
ни и лечения больного.Общие правила изучения любого медицинского диагностического изобра¬
жения можно суммировать в следующем виде.
24 Глава 1. Общие принципы и содержание лучевой диагностики1.2. ПРИНЦИПИАЛЬНЫЙ ПОРЯДОК ИЗУЧЕНИЯ
ЛУЧЕВОГО ИЗОБРАЖЕНИЯI. Общий осмотр изображения:1) определение примененной лучевой методики;2) установление объекта исследования (части тела, органа);3) общая оценка формы, величины, строения и функции исследуемой
части тела (органа).II. Детальное изучение изображения:1) разграничение «нормы» и «патологического состояния»;2) выявление и оценка лучевых признаков заболевания;3) отнесение суммы обнаруженных признаков к опреде.іенному кли¬
ническому синдрому или общепатологическому процессу.III. Разграничение заболеваний, обусловливаюших установленный синдром
и (или) патологический процесс.ГУ. Сопоставление изображений органа, полученных при разных лучевых
исследованиях.V. Сопоставление результатов лучевых исследований с данными других кли¬
нических, инструментальных и лабораторных исследований (клинико-лучевой
ана^тиз и синтез).VI. Формулировка заключения по данным лучевых исследований.Анализ лучевою изображения следует начинать с образа вссй картины вцелом, поначалу не фиксируя внимания на какой-либо детати, даже яркой и
кажущейся очень важной. Определив методику исследования (рентгенография,
сонография, сцинтифафия и др.) и установив, какая часть тела исследовалась,
надо правильно расположить перед собой изображение.Определяя размеры и форму из^-чаемого органа (части тела), устанавливают
также проекцию исследования — прямую, боковую, косую, аксиальную. При
общем осмотре изображения получают первое ориентировочное представлениео состоянии исследуемого объекта.При дальнейшем изучении детшіей лучевой картины врач всегда сопо¬
ставляет видимые изображения с эталоном «нормы». Все, что отклоняется от
привычной «средней» картины, должно быть подвергнуто анализу и расце¬
нено либо как вариант нормы, либо как проявление патологических изме¬
нений. Найденные патологические изменения затем оценивают в рамках
всей картины, т. е. совершается обратный переход — от частного к общему.
Это позволяет отнести выявленные симптомы к определенному синдро¬
му или общепатологическому процессу (воспаление, повреждение, опухоль
и др.). Далее врач, руководствуясь знанием основ патологии и суммой полу¬
ченных лу'іевьіх и клинических данных, проводит разфаничение заболеваний,
которые могут обусловить данный патологический процесс.Все многообразие медицинских лучевых изображений, независи^іо от спо¬
собов их получения, можно привести к аналоговым и цифровым изображения^^.К аналоговым изображениям относятся те, которые несут информацию
непрерывного характера. Это изображения па обычных рентгенофаммах,
сцинтиграммах, термофаммах.
1.2. Принципиальный порядок изучения лучевого изображения ^К цифровым изображениям относятся те, которые получаются с помощью
компьютера. Они имеют ячеистую структуру (матрицу), представленн>то в
памяти ЭВМ. Цифровьцуіи изображениями являются образы, получаемые при
компьютерной томофафим, дигитальных способах рентгенографии, рентге¬
носкопии и ангиофафии, МР-томографии, ЭВМ-сцинтифафии с компьютер¬
ной обработкой информации, дигита-гьиой термографии, ультразвуковом ска¬
нировании. Таким образом, цифровые изображения, в отличие от аналоговых,
обладают свойством дискретности. Поскольку в основе цифровых изображе¬
ний лежит компьютерная техііология, они становятся дост>т1ными для обра¬
ботки на ЭВМ.Анаіюговьіе изображения могут быть преобразованы в цифровые, и наоборот,
цифровые — в аналоговые. Для этих целей применяют специальные устройства;
аналого-цифровые и цифроаналоговые преобразователи.Цифровое изображение формируется на растровом дисплее аналогично
тому, как это происходит в телевизионных приемниках, т. е. путем сканиро¬
вания электр01шым лучом по строкам 30 раз в 1 с. Так создается режим вос¬
приятия изображения в реальном времени. Д.ія создания цифрового изображе¬
ния применяется специальный дисашейный процессор, который через систем>^
связи (интерфейс) подключен к основной ЭВМ.Память дисплейного процессора организована в виде магрицы, каждому из
элементов которой соответствует свой определенный участок экрана дисплея.
Подобная элементарная единица цифрового изображения, которой соогвсгсгвуст
адресусмьш>'часток памяти, пол>чила название «пиксел». Таким образом, вся пло¬
щадь растрового экрана дисплея представ-ше гсобой матрицу — совокупность пик¬
селов. В л>'чевой диагностике экранная площадь дисплея может формироваться в
виде матриц 32x32, 64x64, 256x256, 512x512, 1024x1024 пиксела. Чем на большее
чис.'ю птткселов разбивается экраннсШ площадь дисплея, тем выше разрешающая
способность системы отображения.Каждый пиксел изображения формируется в памяти дисплейного процес¬
сора различным числом бит (единиц информации) — от 2 до 16. Чем бульшим
числом бит информации представлен каждый пиксел изображения, тем богаче
изображение по зрительским свойствам и тем больше информации об исследу¬
емом объекте оно содержит. Так, 16-битный пиксел, чатце всего используемый
в ультразвуковой диагностике, содержит 2^, т. е. 64 оттенка серого цвета (от чер¬
ного до белою).В радионуклидной диагностике используется преимущественно 8-битный
пиксел (байтная система формирования пиксела), в нем 2“^, т. е. 256 вариантов
опенок->ровней серой шкалы. Нетр\^но подсчитать, что матричное изобріїже-
ние 64x64 пикселов в радион>тслидной диагностике требует 4069 байт памяти, а
изображение 128x128 пиксе.юв — 16 384 байт.Более совершенные системы радионуклидной диагностики имеют изоб¬
ражение 256x256 и даже 512x512 пикселов. Для формирования таких образов
н\"жно при 8-битно.м пикселе соответственно около 64 и 256 ки^юбайт памя-
ПІ компьютера. Увеличение объема адресуемой памяти неизбежно приводит
к снижению скорости обмена информацией, что сопровождается увеличе¬
нием времени, необходимого для построения каждого кадра изображения.
26 Глава 1. Общие принципы и содержание лучевой диагностикиВ связи с этим мелкие растры (256x256 и 512x512) применяют преимущест¬
венно для полу'гения статических изображений с высоким пространственным
разрешением, т. е. в диагностике очаговых изменений в органах, тогда как
крупные растры (64x64 и 128x128) применяют главным образом для динами¬
ческих исследований.В компьютерной томографии используют 2-байтные пикселы (1б-битныс).
При размере матрицы 512x512 на получение одной компьютерной томограм¬
мы затрачивается около 412 килобайт памяти компьютера. Приблизительно
такой же объем памяти необходим для получения одной МР-томограммы.В дигитальных способах рентгеноскопии и рентгенографии применяется
дисплей с очень мелкой матрицей (1024x1024). Такое изображение практи¬
чески неотличимо от обычного полутонового аналогового. Однако для полу¬
чения этого дигитального рентгеновского изображения нужно более 1 мега¬
байта компьютерной памяти. Еще больший объем памяти (более 2 мегабайт)
необходим для построения одного кадра в дигитальной субтракционной ангио¬
графии — компьютеризированном контрастном рентгенологическом иссле¬
довании сосудов.Для иветных дисплеев, наиболее широко применяемых в радионуклидной
диагностике и термографии, требуется в 3 раза большая память компьюте¬
ра, чем для черно-белых, по числу основных цветов — красный, синий, зеле¬
ный, Понятно, что для реализации такой задачи нужны мощные компьюте¬
ры с хорошо организованным программЕп.ім обеспечением. Все медицинские
изображения в лучевой диагностике могут существовать в двух вариантах:
в виде твердых копий— рентгенограмм, отпечатков на бумаге, фотобума¬
ге, на магнитных носителях — лентах, дисках; в нефиксированном виде —
на экране дисплея или рентгенодиагностического аппарата.Существенным преимуществом цифровых изображений является возмож¬
ность их компьютерной обработктт. Первый, предварительнътй этап компьютер¬
ной обработки изображений осуществляется во время сбора информации, т. е.
в момент получения самого изображения. С этой целью выполняется коррекция
изображения, «выправляющая» технические дефекты детекторов излучения,
например неоднородность в чувствительности по полю сцинтилляционного
датчика гамма-камеры. На этом же этапе осуществляется коррекция физиоло¬
гических факторов, ухудшающих изображение. Например, при радионук-тид-
ном исследовании почек исключают влияние радиоактивности, имеющейся в
кровеносных сосудах и окружающих мягких тканях, при исследовании печени
необходимо учесть и исключить динамическую нерезкосгь органа, вызвантто
его смещениями при дыхании.Следующий этап компьютерной обработки изображений— аналитиче¬
ский. Он проводится во время анализа изображений. Так, с целью улучшения
изображения можно провести сглаживание, т. е. выравнивание неоднороднос¬
тей, контрастирование органов путем отсечки мешающего восприятию фона,
дополнительное раскрашивание отдельных участков изображения.Чтобы улучшить выявление патологических очагов в органе, создают
изосчетньте кривые, т. е. линии, соединяющие точки изображения с одина¬
ковым накоплением радиоактивного вещества или имеющие одинаковую
1.2. Принципиальный порядок изучения лучевого изображения 27оптическую плогаость, а также строят профилограммы, показывающие рас¬
пределение радиоактивного вещества в органе вдоль произвольно выбранной
линии. С этой же целью получают псевдообъемное, или аксонометрическое,
изображение органов. Естественно, что все эти преобразования изображений
выполняют с помощью компьютера.Своеобразной формой обработки изображений является алгебра кадров:
сложение или вычитание нескольких изображенїій с помошї>ю компьютера.
Таким путем, например, осуществляют визуализацию паращитовидных желез,
вычитая из одного изображения, полученного с помощью радионуклида тал¬
лия-201, другое, полученное с помощью радионуклида технеция-99.Аналогичным приемом пользуются для повъппения контрастности и «привяз¬
ки» к анатомическим ориентирам изображения опухолей. В этих случаях склады¬
вают два изображения; одно из них отражает накопление туморотропного вещества
в опухоли, другое — форму и структуру исследуемого органа. Итоговая суммарная
картина дает хорощее представление о расположении опухоли в органе.С помощью компьютера можно обрабатывать кривые, полученные при ана¬
лизе медицинских изображений. Можно, например, сгладить эти кривые, т. е.
сделать их более наглядными. Специальные программы компьютерной обра¬
ботки позволяют произвести математическое моделирование изучаемых функ¬
ций, что помогает выявить патологические изменения и определить их выра¬
женность.Выделение зон интереса (участков рентгенологического, радионуклид¬
ного, ультразвукового изображения) — один из главных этапов обработки
изображений на ЭВМ. Зоной интереса может быть весь орган или его часть.
На одном изображении может быть несколько зон интереса, например уча¬
сток исследуемого органа, окружающих тканей, магистральных сосудов.Форму, размеры и число зон интереса выбирает врач в зависимости от вида
исследования и конкретньпс задач диагностики. Это делают с помощью курсора
на экране дисплея либо автоматичесюі, по специальной программе обработки
изображений. Выбранную зону интереса можно изучать отдельно или во взаимо¬
связи с друпіми участками. В заданной зоне можно с помощью ЭВМ проследить
во времени прохождение рентгеноконтрастного вещества или радионуклида.
В результате такого анализа получаются кривые, называемые гистограммами.
Они отражают функцию органа в целом либо отдельных его участков.Интересным и перспективным направлением использования компьюте¬
ра является автоматизированное разделение медицинских изображений на
норму и патологию. Особенно эффективна такая обработка при массовых
обследованиях, например при флюорографии, В перспективе с помощью
компьютеров появится возможность автоматизированной опенки патологи¬
ческих изменений.Одним из важнейших направлений в визуализации органов является
получение функциональных изображений. Можно выделить три типа функ¬
циональных изображений: характеризующие двигательную активность органа
(соїфатительную, эвакуаторную и др.) — 1-й тип изображетш, характеризующие
экскреторную функцию органа — 2-й тип, отражающие метаболическую актив¬
ность в органе — 3-й тип.
28 Глава 1. Общие принципы и содержание лучевой диагностикиПол>'чиїьфункционаяьііьіе изображения 1-го типа, т. е. исследовать двигатель¬
ную акгивность органов, можно на экране рентгенодиагностического аппарата
или дисплее аппарата для ультразвуковой диагностики. Для регистрации функ¬
циональных изображений 1-го типа производится запись последовательностей
кадров на электронные носители. Серию функционшіьньїх изображений можно
записывать и хранить также в магнитной памяти компьютера.Для исследования эвак>'аторной фгакции органов в них предварительно вво¬
дят специальные вещества ~ рентгеноконтрастные при рентгенологическом
методе исследоваїіия или радиофармацевтические препараты — при радионук¬
лидном. Наблюдая с помощью аппаратов для лучевой диагностики за опорож¬
нением органа от введенного вещества, судят о его эвакуаторной функции.
Применение для этих целей компьютерной технологии позволяет оценить эва-
куаторную функцию органа в точных количественных показателях.Функциональные изображения 2-го типа относятся к из>'чению экскретор¬
ной функции органов. С этой целью применяют вещества, избирательно и
быстро выделяющиеся из крови исследуемыми органами. Таким п\тем изуча¬
ют, например, выделительную функцию почек или печени.Функциональные изображения 3-го типа — метаболические. Их использу¬
ют преимущественно в радионуклидной диагностике. С этой целью в организм
вводят радиофармпрепарат, включающийся в обмен вепіеств в исследуемом
органе.1.3. ОРГАНИЗАЦИЯ ЛУЧЕВЫХ ИССЛЕДОВАНИЙВ лечебньк учреждениях проведение .д>’^1евых исследований организует¬
ся в специализированных кабинетах, которые объединены в отделы (цеіітрьі)
и отделения лучевой диагностики. Как правило, в состав таких отделений (цент¬
ров) входят:— рентгенодиагностические отделения (кабинеты);— отделения (кабинеты) рентгеновской компьютерной томографии;— отделения (кабинеты) магнитно-резонансной томографии;— отделения (кабинеты) ультразв>'ковой диагностики;— отделения (лаборатории, кабинеты) радионуклидных исследований
(однофотонной эмиссионной томографии, позитронной эмиссионной
томографии, радиоиммунных исследований);— грут[па радиационного контроля.В состав рентгенодиагностических отделений могут входить кабинеты различ¬
ного назначения (рентгенодиагностические кабинеты общею профиля, флюро-
роїрафичесюїе, маммофафические, рентгеностоматологаческие, ангаографиче-
ские и т. п.), в зависимости от специализаи;ии лечебного учреждения. В некоторых
лечебных учреждениях в состав рентгеновских центров входят кабинеты рентге¬
нохирургических методов диаі'іюстики и лечения (интервенционной радиологии).в соответствии с номенклат}'’рой врачебных специальностей к лучевой диа¬
гностике относятся четыре из них:— рентгенология — объединяет врачей-рентгенологов, имеющих первич-
н>то специализацию и сертификат по специальности «рентгенология»
1.3. организация лучевых исследований ^и работающих в сферах рентгенодиаіностики, рентгеновской компью¬
терной томографии и магнитно-резонансной томографии;— радиология ~ объединяет врачей-радиологов, имеющих первичную спе¬
циализацию и сертификат по специальности «радиология», работающих
в сфере радионукаидной диагностики и лучевой терапии;— ультразвуковая диагаостика — объединяет врачей, имеющих первичную
специализацию и сертификат по специальности «ультразв^тавая диа¬
гностика» и работающих в сфере ультразв>т!:овой диагностики;— рентгеноэндоваскулярные диагностика и лечение — объединяет врачей,
имеющих первичную специализацию и сертификат по специальности
«рентгеноэндоваскулярные диагностика и лечение» и работающих в
сфере внутрисосудистых интервенционных лечебных и диагностиче¬
ских вмешательств под рентгеновским контролем.На все виды лучевых исследований пациента направляет лечащий врач с уче¬
том возможностей каждого метода в конкретной клинической ситуации, пока¬
заний и противопоказаний к его применению. Конкретный объем лучевого
исследования (выбор методики, использование контрастных препаратов, выбор
радиофармпрепарата и т. д.) определяет врач лучевой диагностики, поскольку за
качество и информативность проведенного исследования отвечает именно он.При назначении лучевого исследования пациенту лечащий врач в истории
болезни или амбулаторной карте четко формулирует предварительный клини¬
ческий диагноз, указывает результаты предшествующих исследований (лабора¬
торных и HHCTpyKfCHTajibHbix), цель исследования и область тела, подлежащую
исследованию. Показания к лучевому исследованию определяются в тесном
взаимодействии с л>'чевым диагностом, особенно при необходимости выпол¬
нения сложных, высокотехнологичных процед>р.Работа по планированию и выполнению лучевых исследований состоит из
нескольких этапов:— прием и изучение медицинских документов, напрашіения на исследование;— выбор оптимальной методики и объема исследования;— подготовка пациента к проведению исследования;— подготовка аппаратуры и расходных материалов;— непосредственное выполнение диагностической процедуры;— оформление протокола лучевого исследования и заключения.Контрольные вопросы1. Перечислите методы лучевой диагностики и назовите их отличительные
критерии.2. Что является предметом и объектом лучевой диагностики как науки?3. Назовите основные виды ионизирующего излучения и их характери¬
стики.4. Перечислите основные виды неионизирующего излучения и их характе¬
ристики.5. Каковы основные принципы лучевой диагностики?6. Какие врачебные специальности относятся к л>^евой диагностике?
Глава 2основы и КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО
МЕТОДА ДИАГНОСТИКИУже более 100 лет известны «лучи особого рода», занимающие большую
часть спектра электромагнитных волн. 8 ноября 1895 г. профессор физи¬
ки Вюрцбургского университета Вильгельм Конрад Рентген (1845-1923)
(рис. 2.1) обратил внимание на удивительное явление. Изучая в своей лабо¬
ратории работу электровакуумной (катодной) трубки, он заметил, что при
подаче тока высокого напряжения на ее электроды находящийся рядом пла¬
тино-синеродистый барий стал испускать зеленоватое свечение. Такое свече¬
ние люминесцирующих веществ под воздействием катодных лучей, исходящих
из электровакуумной трубки, было к тому времени уже известно. Однако на
столе Рентгена трубка во время опыта была плотно завернута в черную бумагу,и, хотя платино-синеродистый барий находился на значительном расстоя¬
нии от трубки, его свечение возобновлялось при каждой подаче электриче¬
ского тока.Рентген пришел к выводу, что в трубке возникают какие-то неизвест¬
ные науке лучи, способные проникать через твердые тела и распространять¬
ся в воздухе на расстояния, измеряемые метрами. Первой рентгенограммой
в истории человечества было изображение кисти жены Рентгена (рис. 2,2).Первое предварительное сообщение Рент¬
гена «О новом виде лучей» было опубли¬
ковано в январе 1896 г. В трех последую¬
щих публичных докладах в 1896—1897 гг. он
сформулировал все выявленные им свой¬
ства неизвестных лучей и указал на технику
их появления.В первые дни после опубликования откры¬
тия Рентгена его материалы были пере¬
ведены на многие иностранные языки, в
том числе и на русский. В Петербургском
университете и Военно-медицинской ака¬
демии уже в январе 1896 г. с помощью
Х-лучей были выполнены снимки конеч¬
ностей человека, а позже и других органов.
Вскоре изобретатель радио А. С. Попов изго¬
товил первый отечественный рентгенов¬
ский аппарат, который функционировал
в Кронштадтском госпитале.Рис. 2.1. Вильгельм Конрад Рентген
(1845-1923)
Глава 2. Основы и клиническое применение рентгенологического метода 31Рентген первым среди физикоБ
в 1901 г. за свое открытие был удос¬
тоен Нобелевской премии, которая
была ему вручена в 1909 г. РешениемI Международного съезда по рентге¬
нологии в 1906 г. Х-лучи названы рент¬
геновскими.В течение нескольких лет во мно¬
гих странах появились специалисты,
посвятившие себя рентгенологии,
в больницах устраивались рентгенов¬
ские отделения и кабинеты, в круп¬
ных городах возникли научные обще¬
ства рентгенологов, на медицинских
факультетах университетов были орга¬
низованы соответствующие кафедры.Рентгеновские лучи ядляются одним
из видов электромагнитных волн, кото¬
рые в общеволновом спектре занима¬
ют место между ультрафиолетовыми
лучами и у-лучами. Они отличаются от
радиоюлн, инфракрасного излучения,видимого света и ультрафиолетового излучения меньшей длиной волны (рис. 2.3).Скорость распространения рентгеновских лучей равна скорости света —
300 ООО км/с.В настоящее время известны следующие свойства рентгеновских лучей.Рентгеновские лучи обладают проникающей способностью. Рентген сооб¬
щал, что способность лучей к проникновению через различные среды обратно
пропорциональна удельному весу этих сред. Вследствие малой длины волныРис. 2.2. Рентгенограмма кисти жены
В. К. Рентгена Берты3x10^ 3x10'Зх10'4YI Оптическое I Рентгеновскоеі излучение і из.'зучениеИнфракрасное Уяьірафиаіетовоеизлучение излучение'Y'а-, (І-, у'и^лучениеРис. 2.3. Спектр электромагнитных излучений
32 Глава 2. Основы и клиническое применение рентгенологического методарентгеновские лучи могут проникать сквозь объекты, непроницаемые для
видимого света.Рентгеновские лучи способны поглощаться и рассеиваться. При поглощении
часть рентгеновских лучей с наибольшей длиной волны исчезает, полностью пере¬
давая свою энергию веществу. При рассеивании часть луїей отютонястся от перво¬
начального направления. Рассеянное рентгеновское излучение не несет полезной
информации. Часть лучей полностью проходит через объект с изменением своих
характеристик. Таким образом форлгируется невидимое изображение.Рентгеновские лучи, проходя через некоторые вещества, вызывают их флюо¬
ресценцию (свечение). Вещества, обладающие этим свойством, называются
люминофорами и широко применяются в рентгенологии (рентгеноскопия,
флюорография).Рентгеновские лучи оказьгоают фотохимическое действие. Как и видимый
свет, попадая на фотофафическую эмульсию, они воздействуют на галогениды
серебра, вызывая химическую реакцию восстановления серебра, На этом осно¬
вана регистрация изображения на фоточувствительных материалах.Рентгеновские лучи вызывают ионизацию вещества.Рентгеновские лучи оказывают биологическое действие, связанное с их иони-
зирзтощей способностью.Рентгеновские лу'чи распространяются прямолинейно, позтохіу рентгенов¬
ское изображение всегда повторяет форму исследуемого объекта.Рентгеновским лучам свойственна поляризация — распространение в опре¬
деленной плоскости.Дифракщся и интерференция присущи рентгеновским лучам, как и осталь¬
ным электромагнитным волнам. На этих свойствах основаны рентгеноспект-
роскопия и рентгеновский структурный анализ.Рентгеновские ЛУ’ЧИ невидимы.в состав любой рентгенодиагностической системы входят три основных
компонента: рентгеновская трубка, объект исследования (пациент) и прием¬
ник рентгеновского изображения.Рентгеновская трубка состоит из двух электродов (анода и катода) и стеклян¬
ной колбы (рис. 2,4).При подаче тока накала на катод его спиральная нить сильно разогревает¬
ся (накаляется). Вокруг нее возникает облачко свободных электронов (явление
термоэлектронной эмиссии). Как только между катодом и анодо.м возникает
разность потенциалов, свободные электроны устремляются к аноду. Скорость
движения электронов прямо пропорциональна величине напряжения. При тор¬
можении электронов в веществе анода часть их кинетической энергии идет на
образование рентгеновских лучей. Эти лучи свободно выходят за пределы рент¬
геновской трубки и распространяются в разных направлениях.Рентгеновские лучи в зависимости от способа возникновения делятся на
первичные (луїи торможения) и вторичные (характеристические).Первичные лучи. Электроны в зависимости от напряжения на главном
трансформаторе могут перемешаться в рентгеновских трубках с различной
скоростью, приближающейся при наибольшем напряжении к скорости света,
При ударе об анод, или, как говорят, при торможении, кинетическая энер¬
гия электронов преобразуется большей частью в тепловую энергию, кото-
Глава 2. Основы и клиническое применение рентгенологического метода33Рис. 2.4. Принципиальная схема рентгеновской трубки:1 — катод; 2 — анод; 3 — стекляпргная колба; 4 — поток электротгов; 5 — пучок рентгеновских
лучейрая нагревает анод. Меньшая часть кинетической энергии преобразуется в
рентгеновские лу^ги торможения. Длина волны лучей торможения зависит
от скорости полета электронов: чем она больше> тем длина волны меньше.
Проникающая способность лу^іей зависит от длины волны (чем волна коро¬
че, тем больше проникающая способность).Меняя напряжение трансформатора, можно регулировать скорость элект¬
ронов и получать либо сильно проникающие (так называемые жесткие), либо
слабо проникающие (так называемые мягкие) рентгеновские лучи.Вторичные (характеристические) лучи. Они возникают в процессе торможе¬
ния электронов, но длина их волн зависит исключительно от структуры атомов
вещества анода.Дело в том, что энергия полета электронов в трубке может достигнугь таких
величин, что при ударах электронов об анод будет выделяться энергия, доста¬
точная, чтобы заставить электроны внутренних орбит атомов вещества анода
«перескакивать» на внешние орбиты. В таких случаях атом возвращается к свое¬
му состоянию, потому что с внешних его орбит будет происходить переход элек¬
тронов на свободные внутренние орбиты с вьщелением энергии. Возбужденный
атом вещества анода возвращается к состоянию покоя. Характеристическое
излучение возникает в результате изменений во внутренних элеюронных слоях
атомов. Слои электронов в атоме строго определены для каждого элемента и
зависят от его места в периодической системе Менделеева. Следовательно,
получаемые от данного атома вторичные лучи будут иметь волны строго опре¬
деленной длины, поэтому эти лу^ш и называют характеристическими.Формирование электронного облака на спирали катода, полет электронов к
аноду и получение рентгеновских лучей возможны только в условиях вакуума.
Для его создания и служит колба рентгеновской трубки из прочного стекла, спо¬
собного пропускать рентгеновские лучи.
34 Глава 2. Основы и клиническое применение рентгенологического методаВ качестве приемников рентгеновского изображения могут выступать: рентге¬
нографическая пленка, селеновая пластина, флюоресцентный экран, а также
cneixMajn.Hbie детекторы (при цифровых способах получения изображения).2.1. МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯМногочисленные методики рентгенологического исследования разделяют
на общие и специальные.К общим относятся методики, предназначенные для изучсгшя любых анато¬
мических областей и вьшолняемые на рентгеновских аппаратах общего назна¬
чения (рентгеноскопия и рентгенография).К общим следует отнести и ряд методик, при которых также возможно изучение
любых анатомических областей, но требуется либо особая аппаратура (флюоро¬
графия, рентгенография с прямым увеличением изображения), либо дополни¬
тельные приспособления к обычным рентгеновским аппаратам (томография,
электрорентгенография). Иногда эти методики называют также частными.К специапьныпи методикам относятся те, которые позволяют получить изобра¬
жение на специальных установках, предназначенных для исследования опреде¬
ленных органов и областей (маммография, ортопантомографрю). К специалышш
методикам относится также большая группа рентгеноконтрастных исследований,
при которых изображения получаются с применением искусственного контрасти¬
рования (бронхография, ангиография, экскреторная урография и др.).2.1.1. Общие методики
рентгенологического исследованияРентгеноскония — методика исследования, при которой изображение объекта
получают на светящемся (флюоресцентном) экране в реальном масщтабе време¬
ни. Некоторые вещества интенсивно флюоресцируют под влиянием рентгенов¬
ских лучей. Эту флюоресценцию используют в рентгенодиагностике, применяя
картонные экраны, покрытые флюоресцирующим веществом.Больного устанавливают (укладывают) на специальном иггативе. Рентгеновские
лучи, пройдя сквозь тело больного (интересующую исследователя область), попа¬
дают на экран вызывают его свечение — флюоресценцию. Яркость свечения тех
или иных участков экрана нахгрямую зависит от когогчества попадающих на эти
участки рентгеновских лучей. На экран попадает тем меньше лучей, чем более
плотные препятствия будут на их пути (например, костная ткань), а также чем
толще ткани, через которые лу^га проходят.Свечение флюоресцентного экрана очень слабое, поэтому раньще рентге¬
носкопия проводилась в темноте. Изображение на экране было плохо разли¬
чимо, мелкие детали не дифференцировались, а лучевая нагрузка при таком
исследовании была довольно высокой.В качестве усовершенствованного метода рентгеноскопии применя¬
ют рентгенотелевизионное просвечивание с помощью усилителя рентге¬
новского изображения — электронно-оптического преобразователя (ЭОП)
2.1. Методики рентгенологического исследования35и замкнутой телевизионной системы, в ЭОП видимое изображение на флюо¬
ресцирующем экране усиливается, преобразуется в электрический сигнал и
отображается на экране дисплея.Рентгеновское изображение на дисплее, как и обьршое телевизионное изображе¬
ние, можно изучать в освешеїшом помещении. Лучевая нафузка на пациента и пер¬
сонал при применении ЭОТТ значительно меньше. Телесистема позволяет записать
все этапы исследования, в том числе движение органов. Кроме того, по телекана¬
лу изображение можно передать на мониторы, находящиеся в других помещениях.При рентгеноскопическом исследовании формируется позитивное плоско¬
стное черно-белое суммационное изображение в реальном масштабе времени.
При перемещении больного относительно рентгеновского излучателя говорят
о полипозиционном, а при перемещении рентгеновского излучателя относи¬
тельно больного — о полипроекционном исследовашш; и то и другое позволяет
получить более полную информацию о патологическом процессе.Однако рентгеноскопии, как с ЭОП, так и без него, сюйствен ряд недостат¬
ков, сужаюшщ сферу применения метода. Во-первых, лу^гевая нагрузка при рент¬
геноскопии остается относительно высокой (намного выше, чем при рент-
генофафии). Во-шх)рых, у методики
низкое пространственное разрешение
(возможность рассмотреть и оценить
мелкие детали ниже, чем при рентгено-
фафии), В связи с этим рентгеноскопию
целесообразно дополнять производством
снимков. Эго необходимо также для
объективизации результатов исследо¬
вания и возможности их сравнения цри
динамическом наблюдении за больным.Реитпенография — это методика рент¬
генологического исследования, при
которой получается статическое изоб¬
ражение обьекта, зафиксированное на
каком-либо носителе информации.Такими носителями могут бьггь рент¬
геновская пленка, фотопленка, цифро¬
вой детектор и др. На рентгенофаммах
можно получить изображение любой
анатомической области. Снимки всей
анатомической области (голова, фудь,
живот) называют обзорными (рис. 2.5).Снимки с изображением небольшой
части анатомической области, той,
которая наиболее интересует врача,
называют прицельными (рис. 2.6).Некоторые органы хорошо разли¬
чимы на снимках благодаря естест¬
венной контрастности (легкие, кости)Рис. 2.5. Обзорная рентгенограмма пояс¬
ничного отдела позвоночника в боковой
проекции. Компрессионно-оскольчатый
перелом тела позтіоттка L^,
36 Глава 2. Основы и клиническое применение рентгенологического методаРис. 2.6. Прицельная рентгеиофамма поз¬
вонка Ц в боковой проекции(рис. 2.7); другие (желудок, кишечник)
отчетливо отображаются на рентге¬
нограммах только после искусствен¬
ного контрастирования (рис. 2.8).Проходя через объект исследова¬
ния, рентгеновское излучение в боль¬
шей или меньшей степени задержива¬
ется. Там, где излучение задерживается
больше, формируются участки зате¬
нения; где меньше — просветления.Рентгеновское изображение черно-
белое, rLTOCKOCTHoe и суммационное.Рентгеновское изображение может
быть негативным или позитивным. Так,
например, в негативном изображении
кости выглядят светлыми, воздух —
темным, а в позитивном изображе¬
нии — наоборот.Преимушества рентгенографии перед
рентгеноскопией:— ббльшая разрешающая способ¬
ность;Рис. 2.7. Рентгенограммы голеностопного сустава в прямой и боковой проекциях
2.1. Методики рентгенологического исследования37Рас. 2.8. Рештеноіралша толстой кишки,
контрастированной взвесью бария
сульфата (ирригограмма). Норма— возможность оценки многими
исследователями и ретроспек¬
тивного изучения изображения;— возможность ^аиіительного хра¬
нения и сравнения изображения
с повторными снимками в про¬
цессе динамического наблюде¬
ния за больным;— уменьшение лучевой нагрузки на
пациента.К недостаткам рентгенографии сле¬
дует отнести увеличение материальных
затрат при ее применении (рентгено¬
графическая пленка, фотореактивы
и др.) и получение желаемого изобра¬
жения не сразу, а через определенное
время.Методикарентгенографиидостутша
для всех лечебных учреждений и при¬
меняется повсеместно. Рентгеновские
аппараты различных типов позволяютвыполнять рентгенографию не только в условиях рентгеновского кабинета,
но и за его пределами (в палате, в операционной и т. д.), а также в нестаци¬
онарных условиях.Развитие компьютерной техники позволило разработать цифровой способ
пол>'чения рентгеновского изображения (или дигитальный, от англ. digit —
«цифра»). В цифровых аппаратах рентгеновское изображение с ЭОП поступает
в специальное устройство — аналого-цифровой преобразователь (АЦП), в кото¬
ром электрический сигнал, несущий информацию о рентгеновском изображе¬
нии, кодируется в цифровую форму. Поступая затем в компьютер, цифровая
информация обрабатывается в нем по заранее составленным программам,
выбор которых зависит от задач исследования. Превращение цифрового обра¬
за в аналоговый, видимый, происходит в дифроаналоговом преобразователе
(ЦАП), функция которого противоположна АЦП.Основные преимущества цифровой рентгенографии перед традицион¬
ной: быстрота получения изображения, широкие возможности его пост-
процессорной обработки (коррекция яркости и контрастности, подавление
шума, электронное увеличение изображения зоны интереса, преимущест¬
венное выделение костных либо мягкотканных структур и т. д.), отсутствие
фотолабораторного процесса и электронное архивирование изображений.Кроме того, компьютеризация рентгеновского оборудования позволяет
быстро передавать изображения на значительные расстояния без потери качес¬
тва, в том числе в другие лечебные учреждения.Флюорография — фотографирование рентгеновского изображения с флюо¬
ресцентного экрана на фотографическую пленку различного формата. Такое
изображение всегда уменьшено в размерах.
38 Глава 2. Основы и клиническое применение рентгенологического методаПо информативности флюорография уступает рентгенографии, но при
использовании круттнокадровых флюорограмм различие между этими мето¬
диками становится менее существенньтм. В связи с этим в лечебных учреждениях
у ряда пациентов с заболеваниями органов дыхания флюорография может заме¬
нять рентгенографию, особенно при повторных исследованиях. Такую флюо¬
рографию называют диагностической.Основным назначением флюорографии, связанным с быстротой ее выпол¬
нения (на выполнение флюорограммы тратится примерно в 3 раза меньше вре¬
мени, чем на выполнение рентгенограммы), являются массовые обследования
для выявления скрыто протекающих заболеваний легких {профилактическая,
или проверочная, флюорография).Флюорографические аппараты компактны, их можно монтировать в кузо¬
ве автомобиля. Это делает возможным проведение массовых обследований
в тех местностях, где рентгенодиагностическая аппаратура отсутствует.В настоящее время пленочная флюорография все больше вытесняется цифро¬
вой. Термин «цифровые флюорографы» является в известной мере условным, по¬
скольку в этих аппаратах не происходит фотографирования рентгеновского изоб¬
ражения на фотопленку, т. е. не вьшолняются флюорофаммы в привьршом смысле
этого слова. По сути дела эти флюорофафы представляют собой цифровые рент-
генофафические аппараты, предназначенные преимущественно (но не исключи¬
тельно) для исследования органов грудной полости. Цифровая флюорофафия
обладает всеми достоинствами, присушїши цифровой рентгенофафии в целом.Рентгенография с прямым увеличением изображения может использоваться
только при наличии специальных рентгеновских трубок, в которых фокусное
пяггно (площадь, с которой рентгеновские лучи исходят от излучателя) имеет
очень малые размеры (0,1-0,3 мм^>. Увеличенное изображение получают, при¬
ближая исследуемый объект к рентгеновской трубке без изменения фокусного
расстояния, в результате на рентгенофаммах видны более мелкие детали, нераз¬
личимые на обычных снимках. Методика находит применение при исследова¬
нии периферических костных структур (кисти, стопы и др.),Электрорештенография — методика, при которой диагностическое изображе¬
ние получают не на рентгеновской пленке, а на поверхности селеновой пласта¬
ны с переносом на бумагу. Равномерно заряженная статическим электричеством
пластина используется вместо кассеты с пленкой и в зависимости от разного коли¬
чества ионизирующего излучения, попавшего в различные точки ее поверхности,
по-разному разряжается. На поверхность пластины распыляют тонкодисперсньгй
угольный порошок, который по законам электростатического притзяжения рас¬
пределяется по поверхности пластины неравномерно. На пластину накладывают
лист писчей бумаги, и изображение переводится на бумагу в результате прили¬
пания угольного порошка. Селеновую пластину, в отличие от пленки, можно
использовать неоднократно. Методика отличается быстротой, экономичностью,
для нее не требуется затемненного помещения. Кроме того, селеновые пластины
в незаряженном состоянии индифферентны к юздействию ионизирующих излу¬
чений и могут быть использованы при работе в условиях повышенного радиаци¬
онного фона (рентгеновская пленка в этих условиях придет в негодность).В целом электрорентгенография по своей информативности лишь нена¬
много уступает пленочной рентгенографии, превосходя ее при исследова¬
нии костей (рис. 2.9).
2.1. Методики рентгенологического исследования39Линейная томография — методика
послойного рентгенологического иссле¬
дования.Как уже упоминалось, на рентгено¬
грамме видно суммационное изображе¬
ние всей толщи исследуемой части тела.Томография служит для получения изо¬
лированного изображения структур,
расположенных в одной плоскости, как
бы расчленяй суммационное изображе¬
ние на отдельные слои.Эффект томографии достигается
благодаря непрерывному движению
во время съемки двух или трех ком¬
понентов рентгеновской системы;
рентгеновская трубка (излучатель) —
пациент— приемник изображения.Чаще всего перемещаются излучатель
и приемник изображения, а пациент
неподвижен. Излучатель и приемник
изображения движутся по дуге, пря¬
мой линии или более сложной тра¬
ектории, но обязательно в противо¬
положных направлениях. При таком
перемещении изображение большин¬
ства деталей на томофамме оказы¬
вается размазанным, расплывчатым,нечетким, а образования, находящиеся на уровне центра вращения системы
излучатель—приемник, отображаются наиболее четко (рис. 2.10).Рис. 2.9. Электрорентгенограмма голено¬
стопного сустава в прямой проекции.
Перелом малоберцовой костиРис. 2.10, Схема получения томографического изображения:а — исследуемый объект; б — томографический слой; 1—3 — последовательные положе¬
ния рентгеновской трубки и приемника излучения в процессе исследования
40Глава 2. Основы и клиническое применение рентгенологического методаОсобое преимущество по срав¬
нению с рентгенографией линейная
томография приобретает тогда, когда
исследуются органы со сформирован¬
ными в них плотными патологичес¬
кими зонами, полностью затеняющи¬
ми те или иные участки изображения.
В ряде случаев она помогает определить
характер патологического процесса,
уточнить его локализацию и распро¬
страненность, выявить мелкие патоло¬
гические очаги и полости (рис. 2.11).Конструктивно томографы выпол¬
няют в виде дополнительного штатива,
который может автоматически пере¬
двигать рентгеновскую трубку по дуге.
При изменении уровня центра враще¬
ния системы излучатель—приемник
изменится глубина получаемого среза.
Толщина изучаемого слоя тем меньше,
чем больше амплитуда движения упо¬
мянутой вьппе системы. Если же выби¬
рают очень малый угол перемещения
(3-5”), то получают изображение толстого слоя. Эта разновидность линейной
томографии получила название зонография.Линейная томография применяется достаточно широко, особенно в лечеб¬
ных учреждениях, не имеющих компьютерных томоірафов. Наиболее часто
показанием к выполнению томографии служат заболевания легких и средо¬
стения.Рве, 2.11. Линейная томограмма правого
легкого. В верхушке легкого определяется
крупная воздушная полость с толстыми
стенками2.1.2. Специальные методики
рентгенологического исследованияОртопантомография — это вариант зонографии, позволяющий получить
развернутое плоскостное изображение челюстей (рис. 2.12). Отдельное изоб¬
ражение каждого зуба при этом достигается путем их последовательной съем¬
ки узким пучком рентгеновских лучей на отдельные у^гастки пленки. Условия
для этого создаются синхронным круговым движением вокруг головы пациента
рентгеновской трубки и приемника изображения, установленных на противо¬
положных концах поворотного штатива аппарата. Методика позволяет иссле¬
довать и другие отделы лицевого скелета (околоносовые пазухи, глазницы).Маммография — рентгенологическое исследование молочной железы. Оно
выполняется для изучения структуры мо.ючной железы и обнаружения в ней
изменений, а также с профилактической целью. Молочная железа являет¬
ся мягкотканным органом, поэтому для изучения ее структуры необходимо
использовать очень небольшие величины анодного напряжения. Существуют
2.1. Методики рентгенологического исследования41Рис. 2.12. Ортопашомограммаспециальные рентгеновские аппараты — маммографы, где устанавливаются
рентгеновские трубки с фокусным пятном размером в доли миллиметра. Они
оборудованы специальными штативами для укладки молочной железы с уст¬
ройством для ее компрессии. Это позволяет уменьшить толщину тканей железы
во время исследования, повышая тем самым качество маммограмм (рис. 2.13).2.1.3. Методики с применением
искусственного контрастированияДля того чтобы невидимые на обычных снимках органы были отображены
на рентгенограммах, прибегают к методике искусственного контрастирования.
Методика заключается во введении в организм веществ, которые поглоща¬
ют (или, наоборот, пропускают) излучение гораздо сильнее (или слабее), чем
исследуемый орган.В качестве контрастных вешеств используют вещества либо с низкой отно¬
сительной плотностью (воздух, кислород, углекислый газ, закись азота), либо
с большой атомной массой (взвеси или растворы солей тяжелых металлов и
галогениды). Первые поглощают рентгеновское излучение в меньшей степени,а бРис. 2.13. Рентгенограммы молочной железы в краииокаудальной {а) и косой {6)
проекциях
42 Глава 2. Основы и клиническое применение рентгенологического методачем анатомические структуры (негативные), вторые — в большей {позитивные).
Если, например, ввести воздух в брюшную полость (иск}^сственныи пневмопе-
ритонеум), то на его фоне отчетливо выделяются очертания печени, селезенки,
желчного пузыря, желудка.Дня исследования полых органов обычно применяют высокоатомные контраст¬
ные вещества, наиболее часто — водную взвесь бария сульфата и соединения йода.
Эти вещества, в знач^ггелъной мере задерживая рентгеновское излучение, дают на
снимках интенсивную тень, по которой можно судить о положении органа, форме и
величине его полосга, очертаниях его внугренней поверхности.Различают два способа искусственного контрастирования с помощью
высокоатомных веществ. Первый заключается в непосредственном введении
контрастного вещества в полость органа — пищевода, желудка, кишечника,
бронхов, кровеносных или лимфатических сосудов, мочевыводящих путей,
полостных систем почек, матки, слюнных протоков, свищевых ходов, ликвор-
ньтх пространств головного и спинного мозга и т. д.Второй способ основан на специфической способности отдельных органов
концентрировать те или иные контрастные вещества. Например, печень, желч¬
ный пузырь и почки концентрируют и выделяют некоторые введенные в орга¬
низм соединения йода. После введения пациенту таких веществ на снимках
через определенное время различаются желчные протоки, желчный пузырь,
полостные системы почек, мочеточники, мочевой пузырь.Методика искусственного контрастирования в настоящее время является веду¬
щей при рентгенологическом исследовании большинства внутренних органов.В рентгенологической практике используют три вида рентгеноконтрастных
средств (РКС): йодсодержащие растворимые, газообразные, водную взвесь
сульфата бария. Основным средством для исследования желудочно-кишечно-
го тракта является водная взвесь сульфата бария. Для исследования кровенос¬
ных сосудов, полостей сердца, мочевыводящих путей применяют водораство¬
римые йодсодержащие вешества, которые вводят либо внутрисосудисто, либо
в полость органов. Газы в качестве контрастных веществ в настоящее время
почти не применяются.При выборе контрастных веществ для проведения исследований РКС необ¬
ходимо оценивать с позиций выраженности контрастирующего эффекта и без¬
вредности.Безвредность РКС, помимо обязательной биологической и химической инерт¬
ности, зависит от их физических характеристик, из которых наиболее существен¬
ными являются осмолярность и электрическая активность. Осмолярностъ опреде¬
ляется числом ионов или молекул РКС в растворе. Относительно плазмы крови,
осмолярность которой равна 280 мОсм/кг Н2О, контрастные вещества мотуг быть
высокоосмолярны\га (более 1200 мОсм/кг HjO), низкоосмолярными (менее
1200м0см/кг HjO) или изоосмолярньїми (по осмолярности равными крови).Высокая осмолярность отрицательно воздействует на эндотелий, эритро¬
циты, клеточные мембраны, протеины, поэтому оптимальны РКС, изоосмо-
лярные с кровью. Следует помнить, что осмолярностъ РКС, отличающаяся от
осмолярности крови, делает эти средства неблагоприятно воздействующими на
клетки крови.
2.1. Методики рентгенологического исследования 43По показателям элекфической активности рентгеноконтрастные препараты
подразделяются на ионные, распадающиеся в воде на электрически заряженные
частицы, и неионные, электрически нейтральные. Осмолярность ионных рас¬
творов в силу большего содержания в них частиц вдвое больше, чем неионных.Неионные контрастные вещества по сравнению с ионными обладают рядом
преимуществ: имеют значительно меньшую (в 3—5 раз) общую токсичность,
дают значительно менее выраженный вазодилатационный эффект, обуслов¬
ливают меньшую деформацию эритроцитов и гораздо меньше высвобождают
гистамин, активизируют систему комплемента, ингибируют активность холин-
эстеразьт, что снижает риск негативных побочных действий.Таким образом, неионные РКС характеризуются наибольшей безопасностью и
качеством контрастирования.Широкое внедрение контрастирования различных органов указанными
препаратами обусловило появление многочисленных методик рентгенологи¬
ческого исследования, значительно повышающих диагностические возмож¬
ности рентгенологического метода.Диагностический пневмоторакс — рентгенологическое исследование орга¬
нов дыхания после введения газа в плевральную полость. Выполняется с целью
уточнения локализации патологических образований, расположенных на гра¬
нице легкого с соседними органами. С появлением метода КТ применяется
редко.Пневмомедиастинография — рентгенологическое исследование средостения
после введения газа в его клетчатку. Выполняется с целью уточнения локали¬
зации выявленньтх на снимках патологических образований (опухолей, кист) и
их распространения на соседние органы. С появлением метода КТ практически
не применяется.Диагностический пневмоперитооеум — рентгенологическое исследование
диафрагмы и органов полости живота после введения газа в полость брюшины.
Выполняется чаще всего с целью уточнения локализации патологических обра¬
зований, выявленных на снимках на фоне диафрагмы.Пневморетроперитонеум — методика рентгенологического исследования
органов, расположенных в забрюшинной клетчатке, путем введения в забрю-
шинную клетчатку газа с целью лучшей визуализации их контуров. С внедре¬
нием в клиническую практику УЗИ, КТ и МРТ практически не применяется.Пневморенография — рентгенологическое исследование почки и рядом рас¬
положенного надпочечника после введения газа в околопочечную клетчатку.
В настоящее время вьтолняется крайне редко.Пневмопиелография— исследование полостной системы почки после
заполнения ее газом через мочеточниковый катетер. Используется преиму¬
щественно в специализированных стационарах для выявления внутрилоха-
ночных опухолей.Пиевмомиелография — рентгенологическое исследование подпаушнного
пространства спинного мозга после его контрастирования газом. Используется
для диагностики патологических процессов в области позвоночного канала,
вызывающих сужение его просвета (грыжи межпозвоночных дисков, опухоли).
Применяется редко.
44Глава 2. Основы и клиническое применение рентгенологического методаРис. 2Л4. Рентгенограмма желудка,
контрастированного взвесью бария
сульфата. НормаПневмоэнцефалография — рентге¬
нологическое исследование ликвор-
ных пространств головного мозга после
их контрастирования газом. После
внедрения в клиническую практику КТ
и МРТ выполняется редко.Пневмоартрография — рентгеноло¬
гическое исследование крупных сус¬
тавов после введения в их полость газа.
Позволяет изучить суставную полость,
выявить в ней внутрисуставные тела,
обнаружить признаки повреждения
менисков коленного сустава. Иногда ее
дополняют введением в полость суста¬
ва водорастворимого РКС. Достаточно
широко используется в лечебных учреж¬
дениях при невозможности вьтолне-
нияМРТ.Бронхография — методика рентге¬
нологического исследования бронхов после их искусственного контрастирова¬
ния РКС. Позволяет выявить различные патологические изменения бронхов.
Широко используется в лечебных учреждениях при недоступности КТ.Плеврография— рентгенологическое исследование плевральной полости
после ее частичного заполнения контрастным препаратом с пелью уточнения
формы и размеров плевральных осумкований.Гайморография — рентгенологическое исследование верхнечелюст¬
ных пазух после их заполнения РКС. Применяется тогда, когда возника¬
ют затруднения в интерпретации причины затенения пазух на рентгено¬
граммах.ДаіфиоЕЩСтография — рентгенологическое исследование слезных путей
после 1-1Х заполнения РКС. Применяется с целью изучения морфологического
состояния слезного мешка и проходимости носослезного канала,Сиалография — рентгенологическое исследование протоков слюнных желез
после их заполнения РКС. Применяется для оценки состояния протоков слюн¬
ных желез.Рентгеноскопия пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки — проводится
после их постепенного заполнения взвесью бария сульфата, а при необходимос¬
ти — и воздухом. Обязательно включает полипозиционную рентгеноскопию и
вьшолнение обзорных и прицельных рентгенограмм. Широко применяется для
выявления различных заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной
кишки (воспалительно-деструктивные изменения, опухоли и др.) (рис. 2.14).Энтерография— рентгенологическое исследование тонкой кишки после
заполнения ее петель взвесью бария сульфата. Позволяет получить информацию
о морфологическом и функциональном состоянии тонкой кишки (рис. 2.15).Ирригоскопия — рентгенологическое исследование толстой кишки после
ретроградного контрастирования ее просвета взвесью бария сульфата и воздухом,
2.1. Методики рентгенологического исследования45Широко применяется для диагаостики
многих заболеваний толстой кишки
{опухоли, хронический колит и т. д.){рис. 2.16).Холецистография — рентгенологи¬
ческое исследование желчного пузыря
после накопления в нем контрастного
вещества, принятого внутрь и вьще-
ленного с желчью, с появлением УЗИ
данная методика пракгически не при¬
меняется.Выаелительная холеграфия — рент¬
генологическое исследование желчных
путей, контрастированньЕх с помощью
йодсодержаших препаратов, вводимых
внутривенно и выделяемых с желчью,
с появлением УЗИ данная методика
пракгически не применяется.Холангиографня — рентгенологи¬
ческое исследование желчных прото¬
ков после введения РКС Б их просвет.Широко используется для уточнения
морфологического состояния желчных протоков и выявления в них конкре¬
ментов, Может выполняться во время оперативного вмешательства (интраопе-
рационная холангиографня) и в послеоперационном периоде (через дренаж¬
ную трубку) (рис. 2.17).Рис. 2.15. Рентгенограмма тонкой кишки,
контрастированной взвесью бария суль¬
фата (энтерограмма). НормаРис. 2.16. Ирригограмма. Рак слепой кишки.
Просвет слепой кишки резко сужен, кон¬
туры пораженного участка неровные (на
снимке указано стрелками)Рис. 2.17. Антеградная холангиограмма.
Норма
46 Глава 2. Основы и клиническое применение рентгенологического методаРис. 2.18. Ретроградная холангиопанкреа- Рис. 2.19.
тикограмма. Норма НормаЭкскреторная урограмма.Ретроградная холангаопанкреатикография — рентгенологическое исследование
желчных протоков и протока поджелудочной железы после введения в их просвет
контрастного препарата под рентгеноэндоскопическим контролем (рис. 2.18).Экскреторная урография— рентгенологическое исследование мочевых орга¬
нов после внутривенного введения РКС и выделения его почками. Широко рас¬
пространенная методика исследования, позволяющая изучать морфологическое
и функциональное состояние почек, мочеточников и мочеюго пузыря (рис. 2.19).Ретроградная уретеропиелография — рентгенологическое исследование моче¬
точников и полостных систем почек после заполнения их РКС через мочеточни¬
ковый катетер. По сравнению с выделительной урографией позволяет получить
более полную информацию о состоянии мочевых путей в результате их лучшего
заполнения контрастным препаратом, вводимым под небольшим давлением.
Широко применяется в специализированных урологических отделениях.Цнстография — рентгенологическое исследование мочевого пузыря, запол¬
ненного РКС (рис. 2.20).Уретроірафия — рентгенологическое исследование мочеиспускательного кана¬
ла после его заполнения РКС. Позволяет получить информацию о проходимости
и морфологическом состоянии уретры, выявить ее повреждения, стриктуры и т. д.
Применяется в специализированных урологических отделениях.Гистеросальпингография — рентгенологическое исследование матки
и маточных труб после заполнения их просвета РКС. Широко используется
в первую очередь для оценки проходимости маточных труб.
2.1. Методики рентгенологического исследования47ЖПозитивная миелографіся — рен¬
тгенологическое исследование подпа-
утинньгіс пространств спинного мозга
после введения юдорастворимых РКС.С появлением МРТ применяется редко.Лортография — рентгенологическое
исследование аорты после введения
в ее просвет РКС.^^угериография — рештенологачес-
кое исследование артерий с помо¬
щью введенных в их просвет РКС,
распространяющихся по току крови.Некоторые частные методики артери-
офафии (коронарография, каротидная
ангиография), будучи высокоинфор¬
мативными, в то же время технически
сложны и небезопасны для пациента,
в связи с чем применяются только в спе¬
циализированных отделениях (рис. 2.21).Карідиографня — рентгенологическое исследование полостей сердпа после
введения в них РКС. В настоящее время находит ограниченное применение в
специализированных кардиохирургических стационарах.Лнгиолульмонография — рентгенолог№геское исследование легочной арте¬
рии и ее ветвей после введения в них РКС. Несмотря на высокую информатив¬
ность, небезопасна для пациента, в связи с чем в последние і одьі предпочтение
отдается компьютерно-томофафической ангиофафии.Флебография — рентгенологическое исследование вен после введения в их
просвет РКС.Лимфография — рентгенологическое исследование лимфатических путей
после введения в лимфати^іеское русло РКС.Ряс. 2.20. Нисходящая цистоірамма. Нормаа 6Рис. 2.21. Каротидные ангиограммы в прямой (а) и боковой {6) проекциях. Норма
48 Глава 2. Основы и клиническое применение рентгенологического методаФистулография — рентгенологическое исследование свищевых ходов после
их заполнения РКС.Вульнерография — рентгенологическое исследование раневого канала после
заполнения его РКС. Чаще применяется при слепых ранениях живота, когда
другие методы исследования не позволяют установить, является ранение про¬
никающим или непроникающим.Кистография — контрастное рентгенологическое исследование ктіст различ¬
ных органов с целью уточнения формы и размеров кисты, ее топографического
расположения и состояния внутренней поверхности.Дуктография— контрастное рентгенологическое исследование млeчньLX
протоков. Позволяет оценить морфологическое состояние протоков и выявить
небольшие опухоли молочной железы с внутрипротоковым ростом, ііеразличи-
мые на маммограммах.2.2. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО МЕТОДАГолова1. Аномаїии и пороки развития костей черепа.2. Травма головы:— диагностика переломов костей мозгового и лицевого отделов черепа;— выявление инородных тел головы.3. Опухоли головного мозга:— диагностика патологических обызвествлений, характерных д,ія опухо¬
лей;— выявление сосудистой сети опухоли;— диагностика вторичных гипертензионно-гидроцефашьных изменений.4. Заболевания сосудов головного мозга:— диагностика аневризм и сосудистых мальформаций (артериальные
аневризмы, артериовенозные мальформации, артериосинусные со¬
устья и др.);— диагностика стенозирующих и окклюзирующих заболеваний сосудов
головного мозга и шеи (стенозы, тромбозы и др.).5. Заболевания ЛОР-органов и органа зрения:— диагностика опухолевых и неопухолевых заболеваний.6. Заболевания височной кости:— диагностика острых и хронических мастоидитов.Грудь1. Травма груди:— диагностика повреждений грудной клетки;— выявление жидкости, воздуха или крови в плевральной полости (пнев-
М0-, гемоторакс);— выявление ушибов легких;— вьывление инородных тел.
2.2. Показания к применению рентгенологического метода 492. Опухоли легких и средостения:— диагностика и дифференциальная диагностика доброкачественных
и злокачественных опухолей;— оценка состояния регионарных лимфатических узлов.3. Туберкулез:— диагностика различных форм туберкулеза;— дифференциальная диагностика с другими заболеваниями;— оценка эффективности лечения.4. Заболевания плевры, легких и средостения:— диагностика всех форм пневмоний;— диагностика плевритов, медиастинитов;— диагностика тромбоэмболии легочной артерии;— диаі’ностика отека легких;— контроль эффективности проводимого лечения.5. Исследование сердца и аорты:— диагностика приобретенных и врожденных пороков сердца и аорты;— диагностика повреждений сердца при травме груди и аорты;— диагностика различных форм перикардитов;— оценка состояния коронарного кровотока (коронарография);— диагностика аневризм аорты.Живот1. Травма живота:— вьывление свободного газа и жидкости в полости живота;— выявление инородных тел;— установление проникающего характера ранения живота.2. Исследование пищевода:— аномалии развития;— диагностика воспалительных заболеваний;— диагностика опухолей;— выявление инородных тел.3. Исследование желудка:— аномалии развития;— диагностика воспалительных заболеваний;— диагностика язвенной болезни;— диагностика опухолей;— выявление инородных тел.4. Исследование кишечника:— аномалии развития;— диагностика кишечной непроходимости;— диагностика опухолей;— диагностика воспалительных заболеваний.5. Исследование мочевых органов:— определение аномалий и вариантов развития;— выявление камней почек, мочеточников и мочевого пузыря;— выявление стенотических и окклюзионных заболеваний почечных
артерий (ангиография);
50 Глава 2. Основы и клиническое применение рентгенологического метода— диагностика стенотических заболеваний мочеточников, уретры;— диагностика опухолей;— выявление инородных тел;— оценка экскреторной функции почек;— контроль эффективности проводимого лечения.Таз1. Травма:— диагностика переломов костей таза;— диагностика разрывов мочевого пузьфя, задней уретры и прямой кишки.2. Врожденные и приобретенные деформации костей таза.3. Первичные и вторичные опухоли костей таза и тазовых органов.4. Сакроилеит.5. Заболевания женских половых органов:— оценка проходимости маточных труб.Позвоночник1. Аномалии и пороки развития позвоночника.2. Травма позвоночиика:— диагностика переломов и вывихов позвонков.3. Врожденные и приобретенные деформации позвоночника.4. Опухоли позвоночника и спинного мозга:— диагностика первичных и метастатических опухолей костных структур
позвоночника;— диагностика экстрамедуллярных опухолей спинного мозга.5. Дегенеративно-дистрофические изменения:— диагностика спондилеза, спондилоартроза и остеохондроза и их ослож¬
нений;— диагностика грыж межпозвоночных дисков;— диагностика функциональной нестабильности и функционального
блока позвонков.6. Воспалительные заболевания позвоночника (специфические и неспеци¬
фические спондилиты).7. Остеохондропатии, фиброзные остеодистрофии.8. Денситометрия при системном остеопорозе.Конечности1. Травмы:— диагностика переломов и вывихов конечностей;— контроль эффективности проводимого лечения.2. врожденные и приобретенные деформации конечностей.3. Остеохондропатии, фиброзные остеодистрофии; врожденные системные
заболевания скелета.4. Диагностика опухолей костей и мягких тканей конечностей.5. Воспалительные заболевания костей и суставов.6. Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов.7. Хроническріе заболевания суставов.8. Стенозирзтощие и окклюзирующие заболевания сосудов конечностей.
2.2. Показания к применению рентгенологического метода 51Контрольные вопросы1. Кто, где, когда и при каких обстояпгельствах открыл Х-лучи?2. Что такое рентгеновское излучение?3. Перечислите свойства рентгеновского излучения.4. Каково устройство рентгеновской трубки?5. Каким образом генерируется рентгеновское излучение?6. Какие основные методики рентгенологического исследовшшя вы знаете?
Опишите физические основы получения изображения при каждой из них.7. Каковы показания к проведению рентгенологического исследования?
Глава Зосновы и КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ
УЛЬТРАЗВУКОВОГО
М ЕТО ДА Д И АГНОСТИ КИУльтразвуковой метод диатностнЕИ — это способ получения медицинского
изображения на основе регистрации и компьютерного анализа отраженных
от биологических структур ультразвуковых волн, т. е. на основе эффекта эха.
Метод нередко называют эхографией. Современные аппараты для ультразвуко¬
вого исследования (УЗИ) представляют собой универсальные цифровые систе¬
мы высокого разрешения с возможностью использования различных сканиру¬
ющих методик (рис. З.І).Ультразвук диагностических мощностей практически безвреден. Метод УЗИ
не имеет противопоказаний, безопасен, безболезнен, аїравматичен и необремени¬
телен. Его можно проводить без какой-либо подготовки бальных. Ультразвуковую
аппаратуру можно доставить в любое функциональное подразделение д ля обследо¬
вания нетранспортабельных болъньпс. Большим достоинством, особенно при неяс¬
ной клинической картине, является возможность исследования многих органов.
Немаловажна также и большая экономичность эхографии.Вместе с тем ультразвуковому методу присуща высокая аппарато- и операто-
розависимость, которая заключается в высокой степени субъективности в интер-Рис, 3.1. Ультразвуковое исследование щитовидной железы
3.1. Физические и биофизические основы ультразвукового метода диатостики 53претации эхографических изображений (в зависимости от опыта врача). Также
недостатком ультразвукового метода является малая информативность и пло¬
хая демонстративность застывших изображений.УЗИ в настоящее время стало одним из методов, наиболее часто использу¬
емых в клинической практике. В распознавании заболеваний многих органов
УЗИ может рассматриваться как предпочтительный, первый, а иногда и основ¬
ной метод диагностики, В диагностически сложных случаях данные УЗИ по¬
зволяют наметить план дальнейшего обследования больных с использованием
другргх лучевых методов.3.1. ФИЗИЧЕСКИЕ И БИОФИЗИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ
УЛЬТРАЗВУКОВОГО МЕТОДА ДИАГНОСТИКИУльтразвуком называются звуковые колебания, лсжашіие выше поро¬
га восприятия органом слуха человека, т. е. имеющие частоту более 20 кГц.
Физической основой УЗИ является открытый в 1881 г. братьями Кюри пьезо¬
электрический эффект. Его практическое применение связано с разработкой
российским ученым С. Я. Соколовым ультразвуковой промышленной дефек¬
тоскопии (конец 20-х — начало 30-х годов XX в.). Первые попытки использо¬
вания ультразвукового метода для диагностических целей в медицине отно¬
сятся к концу 30-х годов. XX в. Широкое применение УЗИ в клинической
практике началось в 1980-х годах.Сущность пьезоэлектрического эффекта заключается в том, что при меха¬
нической деформации монокристаллов некоторых химических соединений
(кварца, титаната бария, сернистого кадмия и др.), в частности под воздействи¬
ем ультразвуковых волн на поверхностях этих кристаллов возникают противо¬
положные по знаку электрические заряды. Это так называемый прямой пьезо¬
электрический эффект {пъезо по-гречески означает «давить»). Наоборот, при
подаче на эти монокристаллы переменного электрического заряда в них возни¬
кают механические колебания соответствующей частоты. Таким образом, один
и тот же пьезоэлемент может быть попеременно источником и приемником
ультразвуковых волн. Эта часть в ультразвуковых аппаратах называется акусти¬
ческим преобразователем, трансдюсером или дат^гаком.Ультразвук распространяется в других средах в виде чередующихся зон
сжатия и разрежения частиц, которые совершают колебательные движения.
Звуковые волны, в том числе и ультразвуковые, характеризуются периодом
колебания — временем, за которое частица совершает одно полное колеба¬
ние; частотой — числом колебаний в единицу времени; длиной волны — рас¬
стоянием между точками одной фазы; и скоростью распространения. Длина
волны зависит, главным образом, от упругости и плотности среды и обрат¬
но пропорциональна ее частоте. Чем меньше длина волн, тем выше разре¬
шающая способность ультразвукового аппарата. В системах медицинской
ультразвуковой диагностики обычно используют частоты от 1 до 31,5 МГц.
Разрешающая способность современных ультразвуковых аппаратов состав¬
ляет менее 1 мм.
54 Глава 3. Основы и клиническое применение ультразвукового метода...Любая среда, в том числе и различные ткани организма, препятствует рас¬
пространению ультразвука, т. е. обладает различным акустическим сопротив¬
лением, «импедансом», величина которого зависит от их плотности, упругих
свойств и температуры среды.Достигнув границы двух сред с различным акустическим сопротивлени¬
ем, пучок ультразвуковых волн претерпевает существенные изменения: одна
его часть продолжает распространяться в новой среде, в той или иной степе¬
ни поглощаясь ею, другая — отражается. Коэффициент отражения зависит от
разности величин акустического сопротивления граничащих друг с другом тка¬
ней: чем это различие больше, тем больше отражение и, естественно, больше
амплитуда зарегистрированного сигнала, а значит, тем светлее и ярче он будет
вьп’лядеть на экране аппарата. Полным отражателем является граница между
тканями и воздухом.3.2. МЕТОДИКИ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯВ настоящее время в клинической практике используются следующие мето¬
дики УЗИ: В- и М-режимы и допплерографические .методики,В-режим — это методика, дающая ршформацию в виде двухмерных серо-
шка,1ъных томографических изображений анатомнгческих структур в масштабе
реального времени, что позволяет оценивать их морфологическое состояние.
Этот режим является основным, во всех случаях с его использования начина¬
ется УЗИ.В современной ультразвуковой аппаратуре улавливаются самые незначи¬
тельные различия уровней отраженных эхосигналов, которые отображаются
оттенками серого цвета. Это дает возможность разгран№швать анатомические
структуры, даже незначительно отличающиеся друг от друга по акустическо¬
му сопротивлению. Чем меньше интенсивность эха, тем темнее изображение,и, наоборот,— чем больше энергия отраженного сигнала, тем изображение
светлее.Биологические структуры могут бьпъ анэхогенными, гипоэхогенными, сред¬
ней эхогенности, гиперэхогенными (рис. 3.2). Анэхогенное изображение (черного
цвета) свойственно образованиям, заполненным жидкостью, которая практичес¬
ки не отражает ультразвуковые волны; гипоэхогенное (темно-серого цвета) — тка¬
ням со значительной гидрофильностью. Среднюю эхогенность (изоэхогенность)
изображения дают большинство тканевьгк структур. Повышенной эхогенностъю
(светло-серого цвета) обладают плотные биологи^^геские ткани. Если ультразву-б в гРис. 3.2. Шкала уровней эхогенности биологических структур:а — анэхогеттнт^тй; б— гипоэхогенный; в— средней эхогенности (эхопозитивный);
г — повышенной эхогенности; д — гинерэхогенный
3.2. Методики ультразвукового исследования55ковые волны полностью отражаются,
то объекты выглядят гиперэхогенны-
ми (ярко-белыми), а за ними есть так
назьгеаемая акустическая тень, имею¬
щая вид темной дорожки (рис. 3,3).Режим реального времени обеспе¬
чивает получение на экране монитора
«живого» изображения органов и ана¬
томических структур, находящихся в
своем естественном функдиональном
состоянии. Это достигается тем, что
современные ультразвуковые аппа¬
раты дают множество изображений,
следующих друг за другом с интерва¬
лом в сотые доли секунды, что в су\їме
создает постоянно меняющуюся кар¬
тину, фиксирующую малейшие изме¬
нения. Строго говоря, эту методику
и в целом ультразвуковой метод сле¬
довало бы называть не «эхография»^,
а «эхоскопия»^.М-режим. В нем одна из двух про¬
странственных координат заменена
временной, так что по вертикальной
оси откладывается расстояние от дат¬
чика до лоцируемой структуры, а по
горизонтальной — время. Этот режим
используется в основном для исследо¬
вания сердца. Он дает информацию в
виде кривых, отражающих амплиту¬
ду и скорость движения кардиальных
структур (рис. 3.4),Допплерография — это методика,
основанная на использовании физиче¬
ского эффекта Допплера (по имени
австрийского физика). Сущность этогоРис. 3.3. Эхограммьт почек в продольном
сечении с обозначением структур различ¬
ной эхогенности:а — анэхогенный дилатированный чашеч¬
но-лоханочный комплекс; б — гипоэхоген-
ная паренхима почки; в — паренхима пече¬
ни средней эхогенности (эхопозитивная);
г — почечный синус повышенной эхоген¬
ности; д— гиперэхогенный конкремент в
лоханочно-мочеточниковом сегментеэффекта состоит в том, что от движу¬
щихся объектов ультразвуковые волны отражаются с измененной частотой.
Этот сдвиг частоты пропорционален скорости движения лоцируемых структур,
причем, если их движение направлено в сторону датчика, частота отраженного
сигнала увелт^чивается, и, наоборот, частота волн, отраженных от удаляющего¬
ся объекта, уменьшается. С этим эффектом мы встречаемся постоянно, наблю¬
дая, например, изменение частоты звука от проносящихся мимо машин.В настоящее время в кшнической практике используются потоковая спек¬
тральная допплерография, цветовое допплеровское картирование, энергетиче¬
ский допплер, а также их сочетание.
56Глава 3. Основы и клиническое применение ультразвукового метода...Рис. 3.4. М-модалышя кривая движения
передней створки митрального клапанаПотоковая спектральная доппле¬
рография предназначена для оценки
кровотока в относительно крупных
сосудах и в камерах сердца. Основным
видом диагностической информации
является спектрографическая запись,
представляющая собой развертку ско¬
рости кровотока во времени. На таком
графике по вертикальной оси откла¬
дывается скорость, а по горизонталь¬
ной — время. Сигналы, отображаю¬
щиеся выше горизонтальной оси, идут
от потока крови, направленного к дат¬
чику, ниже этой оси — отдатчика. Помимо скорости и направления кровотока,
по виду допплеровской спектрограммы можно определить и характер потока
крови: ламинарный поток отображается в виде узкой кривой с четкими конту¬
рами, турбулентный — широкой неоднородной кривой (рис. 3.5).Существуют два варианта потоковой допплерографии: непрерывная (посто¬
янно-волновая) и импульсная.Непрерывная допплерография основана на постоянном излучении и по¬
стоянном приеме отраженных ультразвуковых волн. При этом величина сдвига
частоты отраженного сигнала определяется движением всех структур на всем
пути ультразвукового луча в пределах глубины его проникновения. Получаемая
информация оказывается, таким образом, суммарной. Невозможность изоли¬
рованного анализа потоков в строго определенном месте является недостатком
непрерывной допплерографии. В то же время она обладает и важным достоинс¬
твом: допускает измерение больших скоростей потоков крови.Импульсная допплерография основана на периодическом излучении серий
импульсов ультразвуковых волн, которые, отразившись от эритроцитов, по¬
следовательно воспринимаются тем же датчиком. В этом режиме фиксиру¬
ются сигналы, отраженные только с определенного расстояния от датчика,
которое устанавливается по усмотрению врача. Место исследования кровото¬
ка называют контрольным объемом (КО). Возможность оценки кровотока в
любой заданной точке является главным достоинством импульсной доппле¬
рографии.Цветовое допплеровское картиро¬
вание основано на кодировании в цвете
значения допплеровского сдвига излу¬
чаемой частоты. Методика обеспечива¬
ет прямую визуализацию потоков крови
в сердце и в относительно крупных
сосудах (см. рис. 3.6, см. цв. вклейку).
Красный цвет соответствует потоку,
идущему в сторону датчика, синий —
отдатчика. Темные отгенки этих цве¬
тов соответствуют низким скоростям.Рис. 3.5. Допплеропская спектрограмма
трансмитрального потока крови
3.2. Методики ультразвукового исследования 57светлые оттенки — высоким. Эта методика позволяет оценивать как морфоло¬
гическое состояние сосудов, так и состояние кровотока. Ограні^чение методи¬
ки — невозможность получения изображения мелких кровеносных сосудов с
малой скоростью кровотока.Энергетическая допплерография основана на анализе не частотных доппле¬
ровских сдвигов, отражающих скорость движения эритроцитов, как при
обычном допплеровском картировании, а амплитуд всех эхосишалов доппле¬
ровского спектра, отражающих плотность эритроцитов в заданном объеме.
Результирующее изображение аналогично обычному цветовому допплеровско¬
му картированию, но отличается тем, что на нем отображаются все сосуды неза¬
висимо от их хода относительно ультразвукового луча, в том числе кровенос¬
ные сосуды очень небольшого диаметра и с незначительной скоростью потока
крови. Однако по энергетическим допплерограммам невозможно судить ни
о направлении, ни о характере, ни о скорости кровотока. Информация огра¬
ничивается только самим фактом кровотока и числом сосудов. Оттенки цвета
(как правило, с переходом от темно-оранжевого к светло-оранжевому и желто¬
му) дают сведения об интенсивности эхосигналов, отраженных движущимися
элементами крови (см. рис. 3.7, см. цв. вклейку). Диагностическое значение
энергетической допплерографии заключается в возможности оценки васкуля-
ризации органов и патологических участков.Возможности цветового допплеровского картирования и энергетического
допплера объединены в методике конвергентной цветовой допплерографии.Сочетание В-режима с потоковым или энергетическим цветовым картиро¬
ванием обозначается как дуплексное исследование, дающее наибольший объем
информации.Трехмерное допплеровское картирование и трехмерная энергетическая доппле¬
рография — это методики, дающие возможность наблюдать объемную картину
пространственного расположения кровеносных сосудов в режиме реального
времени в любом ракурсе, что позволяет с высокой точностью оценивать их
соотношение с различными анатомическими струтстурами и патологическими
процессами, в том числе со злокачественными опухолями.Эхоконтрастирование. Эта методика основана на внутривенном введении
особых контрастирующих веществ, содержащих свободные микропузырьки
газа, которые свободно проходят через капилляры малого круга кровообра¬
щения. Газовые пузырьки должны быть менее 5 мкм, а их стабильность при
циркуляции в общей сосудистой системе должна составлять не менее 5 мин.В клинической практике методика эхоконтрастирования используется в виде
динамической эхоконтрастной ангиографии и тканевого эхоконтрастирования.
При динамической эхоконтрастной ангиофафии существенно улучшается визу¬
ализация кровотока, особенно в мелких глубоко расположенных сосудах с низкой
скоростью патока крови; обеспечивается возможность наблюдения всех фаз кон¬
трастирования сосудов в режиме реального времени; возрастает точность оценки
стенотических поражений кровеносных сосудов. При тканевом эхоконтрастирова-
нии обеспечивается оценка перфузии органов, улучшается контрастное разреше¬
ние между нормальной и пораженной тканью, что способствует повышению точ¬
ности диагностики различных заболеваний, особенно злокачественных опухолей.
58 Глава 3. Основы и клиническое применение ультразвукового метода...3.3. КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ
УЛЬТРАЗВУКОВОГО МЕТОДА ДИАГНОСТИКИУЗИ в настоящее время используется во многих направлениях:— плановые исследования;— неотложная диагностика;— мониторинг эффективности лечения;— интраоперационная диагаостика;— послеоперационные исследования;— контроль при выполнении диагностических и лечебных инструменталь¬
ных манипуляций (пункции, биопсии, дренирование и др.);— скрининг.Неотложное УЗИ следует с'штать первым и обязательным методом инстру¬
ментального обследования больных с острыми хирургическими заболеваниями
органов живота и таза. При этом точность диагностики достигает 80 %, точность
распознавания повреждений паренхиматозных органов — 92 %, а выявления жид¬
кости в полости живота (в том числе гемоперитонеума) — 97 %.Мониторинговые УЗИ выполняются многократно с различной периодич¬
ностью в течение острого патологического процесса ддя оценки его динамики,
эффективности проводимой терапии, ранней диагностики осложнений.Целями интраоперапионных исследований являются уточнение характера
и распространенности патологического процесса, а также контроль за адекват¬
ностью и радикальностью оперативного вмешательства.УЗИ в ранние сроки после операции направлены главным образом на уста¬
новление причины неблагополучного течения послеоперационного периода.Ультразвуковой контроль (наведение) при выполнении ршструменталь-
ных диагностических и лечебных манипуляций обеспечивает высокую точ¬
ность доступа к тем или иным анатомическим структурам или патологи:че-
ским участкам, чем значительно повышает их эффективность.Скрининговые УЗИ, т. е. исследования без медицинских показаний, про¬
водятся для раннего выявления заболеваний, которые еще не проявляются
клинически, о целесообразности этих исследований свидетельствует, в част¬
ности, то, что частота впервые выявленных заболеваний органов живота при
скрининговом УЗИ «здоровых» людей достигает 10 %. Отличные результаты
ранней диагностики злокачественных опухолей в группах риска дают скринин¬
говые УЗИ молочных желез у женщин старше 40 лет и предстательной железы
у мужчин старше 50 лет.УЗИ могут выполняться путем как наружного, так и интракорпорального
сканирования.Наружное сканирование (с поверхности тела человека) наиболее доступ¬
но и совершенно необременительно. Противопоказаний к его проведению
нет. Для улучшения контакта датчика с кожей, его свободного перемещения
по поверхности исследуемой области и для обеспечения наилучшего проник¬
новения ультразвуковых волн внутрь организма на область исследования сле¬
дует обильно нанести специальный гель. Сканирование объектов, находящихся
на различной глубине, следует проводить с определенной частотой излучения.
3.3. Клиническое применение ультразвукового метода диагностики59Так, при исследовании поверхностао расположенных органов (шитовидная
железа, молочные железы, мягкотканные структуры суставов, яички и пр.)
предпочтительна частота 7,5 МГц и выше. Для исследования глубоко располо¬
женных органов используются датчики с частотой 2,5-5 МГц.Ишракорпоральные УЗИ осуществляются путем введения специальных
датчиков в организм человека через естественные отверстия (трансректально,
трансвагинально, трансуретрально), пункционно в сосуды, через операцион¬
ные раны, а также эндоскопически трансэзофагеально. Датчик подводят макси¬
мально близко к тому или иному органу. В связи с этим оказывается возможным
использование высокочастотных трансдюсеров, благодаря чему резко повыша¬
ется разрешающая способность метода, появляется возможность высококачес¬
твенной визуализации мельчайших структур, недоступных при наружном ска¬
нировании, Так, например, трансректальное УЗИ, по сравнению с наружным
сканированием, дает важную дополнительную диагностическую информацию
в 75 % случаев. Выявляемость внутрисердечных тромбов при чреспишеводной
эхокардиографии в 2 раза выше, чем при наружном исследовании.Общей закономерностью формирования эхографического серошкально¬
го изображения является получение конкретных изображений, свойственных
тому или иному органу, анатомической структуре, патологическому процессу.
При этом подлежат оценке их положение, форма и размеры, характер контуров
(ровные/неровные, четкие/нечеткие), внутренняя эхоструктура, смещаемость,
а для полых органов (желчный и мочевой пузьфи), кроме того, состояние стенки
(толщина, эхоплотность, эластичность), присутствие в полости патологических
включений, прежде всего камней; степень физиологического сокращенїія.Кисты, заполненные серозной жидкостью, отображаются в виде округлых
однородно анэхогенных (черных) зон, окруженных эхогенным (серого цвета)
ободком капсулы с ровными четки¬
ми контурами. Специфическим эхо-
графическим признаком кист слу¬
жит эффект дорсального усиления:
задняя стенка юістьі и находящиеся
за ней ткани выглядят более светлы¬
ми, чем на остальном протяжении
(рис. 3.8).Полостшле образования с белковым,
геморрагическим, некротическим содер¬
жимым (осложненные кисты, абсцес¬
сы, туберкулезные каверны, гематомы)
отличаются от простьис (серозных) кист
неровностью контуров и, самое главное,
неоднородной гипоэхогенносгью.Воспалительным инфильтратам
свойственны неправильная округлая
форма, нечеткие контуры, равномер¬
но и умеренно сниженная эхогенность Рис. 3.8. Эхо графическое изображение
зоны патологического процесса. солитарной кисты почки
60Глава 3. Основы и клиническое применение ультразвукового метода...Чж/Рис. 3.9. Эхографическое изображение камней желчного пузыря (поверхность камней —
тонкие стрелки, акустические теші — толстые стрелки)Эхографическая картина гематомы паренхиматозных органов зависит от
времени, прошедшего с момента травмы. В первые сутки она гомогенно эхо¬
негативна. Затем в ней появляются эхопозитивные включения, являющиеся
отображением кровяных сгустков, число которых постоянно нарастает. Через
7—8 сут начинается процесс лизиса сгустков крови. Содержимое гематомы
вновь становится неоднородно гипо- и анэхогенным.Эхоструктура злокачественных опухолей гетерогенная, с зонами всего спек¬
тра эхогенности: анэхогенные (кровоизлияния), гипоэхогенные (некроз), изо-
эхогенные (опухолевая ткань), гиперэхогенные (обызвествления).Эхографическая картина камней (конкрементов) весьма демонстративна:
гиперэхогенная (ярко-белая) структура их поверхности с акустической анэхогенной
темной тенью за ней (рис. 3.9).В настоящее время для УЗИ в той или иной мере доступны практически все ана¬
томические области, органы и структуры человека. Этот метод является приоритет¬
ным в оценке как морфологического, так и функционального состояния сердца.
Особенно высока его информативность в диагностике заболеваний и повреждений
паренхиматозных органов живота, желчного пузыря, органов малого таза, наружных
мужских половых органов, щитовидной и молочных желез, глаз, а также сосудов.3.4. ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ
УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯГолова1. Исследование головного мозга у детей раннего возраста, главным образом
при подозрении на врожденное нарушение его развития.
3.4. Показания к проведению ультразвукового исследования 612. Исследование сосудов головного мозга с целью оценки магистрального
кровотока.3. Исследование глаз для диагностики различных заболеваний и поврежде¬
ний (опухоли, отслойка сетчатки, внутриглазные кровоизлияния, ино¬
родные тела).4. Исследование слюнных желез для оценки их морфологического состояния.5. Интраоперационный контроль тотальности удаления опухолей головного
мозга.Шея1. Исследование сонных и позвоночных артерий:— длительные, часто повторяющиеся сильные головные боли;— часто повторяющиеся обмороки;— клинііческие признаки нарушений мозгового кровообращения;— клинический синдром подключичного обкрадывания (стеноз или
окклюзия плечеголовного ствола и подключичной артерии);— механическая травма (повреждения сосудов, гематомы),2. Исследование щитовидной железы:— любые подозрения на ее заболевания.3. Исследование лимфатических узлов:— подозрение на их метастатическое поражение при выявленной злока¬
чественной опухоли любого органа;— лимфомы любой лока.1изации.4. Неорганные новообразования шеи (опухоли, кисты).Грудь1. Исследование сердца:— диагностика врожденных пороков сердца;— диагностика приобретенных пороков сердца;— количественная оценка функционального состояния сердца (глобаль¬
ной и региональной систолической сократимости, диастолического
наполнения), преимущественно при ишемической болезни сердца;— оценка морфологического состояния и функции интракардиальных
структур;— выявление и установление степени нарушений внутрисердечной гемо¬
динамики (патологического шунтирования крови, регургитрфующих
потоков при недостаточности сердечных клапанов);— диагностика гипертрофической кардиомиопатии;— диагностика внутрисердечных тромбов и опухолей;— определение жидкости в полости перикарда;— количественная оценка легочной артериальной гипертензии;— диагностика повреждений сердца при механической травме груди
(ушибы, разрывы стенок, перегородок, хорд, створок).2. Исследование органов дыхания и средостения:— определение жидкости в плевральных полостях;— уточнение характера поражений грудной стенки и плевры;— дифференциация тканевых и кистозных новообразований средостения;— оценка состояния медиастинальных лимфатических узлов;— диагностика тромбоэмболии ствола и главных ветвей легочной артерии.
62 Глава 3. Основы и клиническое применение ультразвукового метода...3. Исследование молочных желез:— дифференциация кист и тканевых образований, выявленных при
пальпации или рентгеновской маммографии;— дифференциальная диагностика опухолевых и неопухолевых заболева¬
ний молочной железы;— диагностика воспалительных изменений молочной железы;— оценка состояния молочных желез при увеличении подмышечных,
под- и надключичных лимфатических узлов:— оценка состояния силиконовых протезов молочных желез;— пункционная биопсия образований под контролем УЗИ.Живот1. Исследование паренхиматозных органов пищеварительной системы(печень, поджелудочная железа) и селезенки:— диагностика диффузных и очаговых заболеваний (опухоли, кисты,
воспалительные процессы);— диагностика повреждений при механической травме живота;— выявление метастатического поражения печени при злокачественных
опухолях любой локализации;— диагностика портальной гипертензии,2. Исследование желчных путей и желчного пузыря:— диагностика желчнокаменной болезни с оценкой состояния желчных
путей и определением в них конкрементов;— уточнение характера и выраженности морфологических изменений
при остром и хроническом холецистите;— установление природы постхолецистэктомического синдрома.3. Исследование желудка:— дифференциальная диагностика злокачественных и доброкачествен¬
ных поражений;— оценка местной распространенности рака желудка.4. Исследование кишечника:— диагностика кишечной непроходимости;— оценка местной распространенности рака прямой кишки;— диагностика острого аппендицита.5. Исследование брюшной полости:— выявление свободной жидкости в полости брюшины различной этио¬
логии;— диагностика внутрибрюшинных неорганных абсцессов;— дифференциация внутрибрюшинных абсцессов с воспалительными
инфильтратами.6. Исследование почек и верхних мочевых путей:— диагностика различных заболеваний и оценка характера и выражен¬
ности имеющихся морфологических изменений;— опенка местной распространенности злокачественных опухолей почек;— изменения в анализах мочи, сохраняющиеся более 2 мес;— установление причин гематурии, анурии;— дифференциальная диагностика почечной колики и других острых
заболеваний живота (острый холецистит, острый аппендицит, кишеч¬
ная непроходимость);
3.4. Показания к проведению ультразвукового исследования 63— клинические признаки симптоматической артериальной гипер¬
тензии;— диагностика повреждений при механической травме живота и пояс-
ни'шой области.7. Исследование лимфатических узлов:— выявление их метастатического поражения при злокачественных опу¬
холях органов живота и таза;— лимфомы любой локализации.8. Исследование брюшной аорты и нижней полой вены:— диагностика аневризм брюшной аорты;— выявление стенозов и 0КЮІЮЗИЙ;— выявление флеботромбоза нижней полой вены.Таз1. Исследование нижних мочевых путей (дистальная часть мочеточников,
мочевой пузырь):— диагностика воспалительных заболеваний;— оценка местной распространенности злокачественных опухолей;— определение остаточной мочи в мочевом пузыре при инфравезикаль-
ной обструкции.2. Исследование внутренних половых органов у мужчин (предстательная
железа, семенные пузырьки):— диагностика воспалительных заболевании и аномалий;— оценка местной распространенности злокачественных опухолей;— определение стадии доброкачественной гиперплазии предстательной
железы.3. Исследование внутренних половых органов у женщин:~ диагностика воспалительных заболеваний и аномалий;— оценка местной распространенности злокачественных опухолей;— установление причин бесплодия;— определение срока беременности;— контроль за течением беременности;— определение пола плода;— определение предполагаемой массы тела и длины плода;— определение функционального состояния («биофизического про¬
филя») плода;•— диагностика внематочной беременности;— диагностика внутриутробной гибели плода;“ диагностика врожденных пороков развития и заболеваний плода.Позвоночник1. Диагностика дегенеративно-дистрофических поражений.2. Диагностика повреждений мягкотканных структур позвоночника при
механической травме.3. Диагностика родовых повреждений и их последствий у новорожденных и
детей 1-го года жизни.
64 Глава 3. Основы и клиническое применение ультразвукового метода...Конечности1. Диагностика повреждений мышц, сухожилий, связок.2. Диагносгкка заболеваний и повреждений вне- и внутрисуставных структур.3. Диагностика воспалительных и опухолевых заболеваний костей и мягких
тканей.4. Диагностика врожденных нарушений развития конечностей (врожден¬
ный вывих бедра, деформации стопы, некомплектность мышц).Периферические кровеносные сосуды1. Диагностика артериальных аневризм.2. Диагностика артериовенозных соустий.3. Диагностика тромбозов и эмболии.4. Диагностика стенозов и окклюзий.5. Диагностика хронической венозной недостаточности.6. Диагностика повреждений сосудов при механической травме.В целом ультразвуковой метод стал неотъемлемой частью клинического
обследования больных, и его диагностические возможности продолжают рас¬
ширяться.Контрольные вопросы1. Каковы физические основы ультразвука?2. Какие методики УЗИ вы знаете?3. Какие виды визуализации биологических структур при УЗИ вы знаете?4. Каковы диагностические возможности эхоконтрастирования?5. Перечислите методики допплерографии, используемые в клинической
практике в настоящее время.6. Какие органы целесообразно подвергать скрининговым ультразвуковым
исследованиям?
Глава 4основы и КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ
РЕНТГЕНОВСКОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ
ТОМОГРАФИИМатематические основы компьютерной томографии (КТ) были разрабо¬
таны еще в начате XX в. Отсутствие мощных вычислительных систем на тот
момент не предполагало использования этих алгоритмов в медицинской
практике. Впервые реконструкция трехмерной структуры объекта из множе¬
ства его проекций в медицине была предложена математиком из ЮАР Аланом
МакКормаком. Работая в отделении лучевой терапии больницы Кейптауна
Хорте Схюр, он впервые описал принцип полу^іения послойных изображений.
В 1963 г. он опубликовал статью с математическими расчетами, позволяющи¬
ми реконструировать изображение головного мозга после его сканирования
узким пучком рентгеновских лучей. Изучив эти материалы, группа инженеров
английской фирмы электромузыкальных инструментов ЕМ1 во главе с Годфри
Хаунсфилдом занялась созданием первого прототипа компьютерного томогра¬
фа для исследования головного мозга. Аппарат они назвали по имени фирмы.
На этой установке сканирование головного мозга занимало 9 ч, а каждое изо¬
бражение состояло всего лишь из 4096 точек. Однако даже такой несовершен¬
ный и фомоздкий аппарат, больше похожий на орудие для пытки, позволял
значительно улучш[ить диагностику патологий головного мозга.Первая компьютерная томофамма была выполнена женщине с опухолевым
поражением головного мозга. В 1972 г. на конфессе Британского радиологи¬
ческого института Годфри Хаунсфилд и врач Дж. Амброус выступили с сен¬
сационным сообщением «Рентгенолопія проникает в мозг». С этого момента
начинается бурное развитие рентгеновской КТ. Следуя за огромным спросом,
ведущие фирмы по производству медицинской техники начали выпускать пер¬
вые компьютерные томографы уже в 1973 г. Развитие технологии шло так быс¬
тро, что к концу 1979 г. существовало уже четыре поколения компьютерных
томофафов. Исследование головного мозга на этих аппаратах уже занимало не
9 ч, а несколько минут. В 1979 г. математику Алану МакКормаку и инженеру
Годфри Хаунсфилду за разработку метода рентгеновской компьютерной томо-
фафии была присуждена Нобелевская премия в области медицины (рис. 4.1).Современные аппараты позволяют сканировать одну область тела в тече¬
ние нескольких секунд. Разрешающая способность современных компьютер¬
ных томофафов увели*1илась в несколько раз, значительно снизилась лучевая
нафузка на пациента, появилась возможность выполнять исследования любой
области тела. С появлением многосрезовой и электронно-лучевой томофафии
(варианты рентгеновской КТ) стало возможным исследование сердца и коро¬
нарных артерий (рис. 4.2, см. цв. вклейку).
66 Глава 4. Основы и клиническое применение рентгеновской компьютерной...Рис. 4.1. Изобретатели метода рентгеновской компьютерной томографии:
а — Алан Мак-Кормак; б — Годфри ХаунсфилдПринцип КТ заключается в создании с помощью вычислительной машины
послойных изображений исследуемого объекта на основе измерения коэффи¬
циентов линейного ослабления излучения, прошедшего через этот объект.при рентгеновской КТ происходит послойное поперечное сканирование
объекта коллимированным (суженным) пучком рентгеновского излучения.
Излучение регистрирует система специальных детекторов с последующим фор¬
мированием с помош;ью компьютера изображения в режиме «серой шкалы» на
экране монитора.В ходе измерения интенсивности излучения, прошедшего сквозь исследу¬
емый объект при движении вокруг него рентгеновского излучателя, в память
компьютера поступает массив данных, по которым вычисляются коэффициен¬
ты ослабления излучения или значения плотности тканей во всех элементар¬
ных ячейках томографического слоя.По этим показателям на основании вычислений по специальным про¬
граммам компьютер формирует изображение на экране исследуемого сечения
объекта.Таким образом, в системах КТ получение томографического изображения
основано на:— формировании коллимированного пучка рентгеновского излучения;— сканировании (исследовании узкого слоя — «среза») объекта этим
пучком;— измерении излучения за объектом детекторами с последующим преоб¬
разованием pe3yju>TaTOB в цифровую форму;— вычислительном синтезе изображения по совокупности измеренных
данных;— анализе и обработке изображения для повышения диагностической
ценности и наглядности проведенного исследования.
Глава 4. Основы и клиническое применение рентгеновской компьютерной... 67Рис. 4.3. Соотношение движений рентгенов¬
ской ipfy6KH и стола с пациешхэм при после¬
довательной технологии сканированияВ состав компьютерно-томотра-
фической установки входят четыре
гр>т1пы устройств: 1)для генерации,
пространственного формирования
и приема рентгеновских лучей (рен¬
тгеновское питающее устройство,
сканирующее устройство с излучате¬
лем, коллиматоры и детекторы, агре¬
гат охлаждения излучателя); 2) для
укладки и перемещения пациента
(стол-транспортер, световые визиры,
панель управления); 3)для обработ¬
ки результатов, измерения и синтеза
изображения (аналогово-цифровые
преобразователи, компьютер, уст¬
ройства для хранения информации,
контрольно-диагностический пульт);4) для визуального контроля и доку¬
ментирования рентгеновских изображений и их ана,іиза (фотокамеры, при¬
нтеры, устройства записи информации на сменные носители).Следующим шагом в развитии стало появление многослойной КТ.
Воспринимающее устройство в таких аппаратах представляет собой не одну,
а несколько параллельных линеек детекторов, действующих синхронно. Это
позволяет в процессе одного оборота рентгеновской трубки получить несколь¬
ко томограмм. Использование таких аппаратов позволило значительно увели¬
чить скорость сканирования, повысить разрешающую способность установок,
снизить лучевую нагрузку на пациента.Технологии сканирования определяются характером перемещения источни¬
ка излучения и объекта исследования в процессе выполнения КТ. Существуют
две принципиально раз.чичные технологии сканирования: последовательная
(пошаговая) и спиральная.Последовательная технология сканирования предполагает обязательную
остановку рентгеновской трубки после каждого цикла вращения (рис. 4.3). Это
необходимо для того, чтобы установить сс в исходное положение перед следу¬
ющим циклом вращения и передвинуть пациента на столе-транспортере для
сканирования нового участка исследуемой области тела. Достоинством после¬
довательной технологии сканирования является получение изображений высо¬
кого качества с низким уровнем электронного иіума. Однако такое сканирова¬
ние требует значительной затраты времени и малоприменимо для исследования
области груди или живота.Спиральная технология сканирования заключается в одновременном
выполнении двух действий: непрерывного вращения источника рентгеновско¬
го излучения вокруг объекта и непрерывного поступательного движения стола
с пациентом через окно гентри (рис. 4.4). В этом случае траектория пучка рент¬
геновских лучей, проецируемых на тело пациента, принимает форму спирали.
68 Глава 4. Основы и клиническое применение рентгеновской компьютерной...В отличие от последовательной КТ,
скорость поступательного движения
стола с пациентом может меняться
в зависимости от задач конкретного
исследования. Принципиально важно,
что скорость смещения стола может
быть в 1,5—2 раза, а в установках для
многослойной КТ — в 3-5 раз боль¬
ше толщины среза без существенного
ухудшения пространственного разре¬
шения аппарата. Основное преиму¬
щество спиральной КТ заключается
в значительном ускорении процесса
сканирования, поскольку временные
интервалы между отдельными цикла¬
ми вращения рентгеновской трубки
отсутствуют.Вычисленные коэффициенты ослабления рентгеновского излучения выража¬
ются в относительных единицах, так назьгеаемых единицах Хаунсфилда. Нижняя
граница этой шкалы составляет 1000 условных единиц (HU), что соответствует
ослаблению рентгеновского излучения в воздухе. Коэффициент абсорбции воды
принимают за ноль. Плотность (коэффициент абсорбции) жира по такой шкале
составляет -100 HU, паренхиматозных органов +20—60 HU, крови — 30—60 HU,
серого вещества мозга — 30 HU (рис. 4.5).Яркость свечения определенной точки монитора зависит от значения числа
Хаунсфилда в соответствующем участке исследуемого объекта. Компьютер
способен различать около 4200 и более значений относительного коэффициен¬
та абсорбции, но одновременно воспроизвести все эти значения на мониторе
невозможно. Человек же может различить лишь 16—32 градации серого цвета.Для визуального анализа изображе-Рис. 4.4. Соотношение движений рент¬
геновской трубки и стола с пациеіпом при
спиральной технологии сканирования3000 п60
40 -О-100 --200 -
-400■|IIІ000 ™Рис. 4.5. Плсугности некоторых веществ
и тканей человека по шкале Хаунсфилда:1 — кость; 2 — кровь: 3 — селезенка; 4 —
печень; 5 — жидкость; 6 — жировая ткань;
7 — легочная ткань; 8 — воздухния на различных участках шкалы
Хаунсфилда («окно») предусмотрены
средства выбора и управления шири¬
ной этого окна.При изучении структуры плотных
объектов (кость) ширина окна долж¬
на быть максимальной, а его центр
сдвинут в сторону высоких плотно¬
стей (рис. 4.6). При изу^іении мяг¬
ких тканей ширину окна уменьшают.
Кроме того, субъективная зритель¬
ная оценка изображения может быть
дополнена прямой денситометрией
(измерением рентгеновской плот¬
ности) в любой точке или участке
среза. Высокая точность измерений
Глава 4. Основы и клиническое применение рентгеновской компьютерной,.. 69Рис. 4.6. Кошшотерная томограмма груди
на одном и том же уровне в разных элект¬
ронных окнах:а — легочном (центр — 600 HU, ширина
1200 HU); 6— мягкотканном (центр —
50 ни, ширина 350 HU); в — костном
(центр — 350 ни, ширина 1200 HU)позволяет различать ткани, на 0,5 % отличающиеся друг от друга по плот¬
ности.В связи с этим полагают, что информации в КТ значительно больше, чем в
обычной рентгенофамме. Цифровая форма получаемой при КТ информации поз¬
воляет использовать ее для углубленного математического анализа изображения.На КТ получают обычно поперечные («пироговские») срезы объекта.
Однако из набора измеренных данных при достаточном числе срезов органа
можно произвести реконструкцию изображения не только в аксиальной плос¬
кости (рис. 4.7, см. цв. вклейку).С помошью прицельной реконструкции можно из необработанных данных
построить отдельную область в увеличенном виде для более детального изуче¬
ния. Фактор увеличения обычно составляет от 1 до 10, Такое увеличение ведет
к улучшению четкости изображения, особенно на границах органов и тканей,
где есть перепад плотности (рис. 4.8).Лучевая нагрузка на пациента при КТ очень локальная, так как пучок рент-
геновских лу^іей проходит через узкий слой. В связи с этим органы, непосред¬
ственно не попадающие в зону томографирования, практически не облу^іают-
ся. Несмотря на высокие экспоненциальные дозы и большое число включений
рентгеновской трубки при производстве срезов, поглощенная доза оказывается
невысокой. Так, например, лучевая нагрузка при КТ почек равна дозе, получае¬
мой пациентом при проведении экскреторной урографии.
70 Глава 4. Основы и клиническое применение рентгеновской компьютерной...Рис. 4.8. Компьютерные томограммы основания черепа на уровне пирамид височных
костей, выполненные при различных параметрах реконструкции изображения:
а — большая зона интереса; стандартный фильтр реконструкции; 6 — увеличе¬
ние части предыдущего изображения; в — прицельная реконструкция со стандарт¬
ным фильтром реконсірукдии; г — прицельная реконструкция с фильтром рекон¬
струкции высокого разрешения (стрелками указаны линии перелома пирамиды
височной кости)Методика стандартной КТ включает несколько последовательных этапов.1. Изучение данных клинического обследования больного.2. Анализ результатов предшествующих лучевого, инструментального и
лабораторного исследований,3. Определение цели и задач КТ,4. Подготовка больного к проведению исследования.
4.2. Общая методика компьютерно-том о графического исследования 7^5. Определение параметров сканирования с у^іетом характера предполагае¬
мой патологии, психосоматического состояния пациента и технических
возможностей компьютерного томографа.6. Регистрация, укладка больного и выполнение сканирования.7. Предварительный анализ результатов КТ на рабочей консоли с целью
определения показаний для использования дополнительных методик.8. Постпроцессорная обработка изображений.9. Архивирование полученных данных, оформление технической докумен¬
тации.10. Анализ полученных результатов и сопоставление с данными других
исследований.11. Оформление протокола исследования.Необходимость проведения КТ больному обычно определяется совместно
лечащим врачом и врачом-рентгенологом в процессе составления заявки для
направления больного на КТ.4.1. ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГОПри выполнении КТ большинства анатомических областей (голова,
шея, позвоночник, грудь, конечности) специальной подготовки пациен¬
та не требуется. Исключение составляет исследование живота и таза. В дан¬
ном случае необходимо контрастировать кишечник, так как без этого петли
кишечника могут имитировать объелшое образование или увеличенные лимфатиче¬
ские узлы. Особенно важно проведение перорального контрастирования при
исследовании поджелудочной железы, органов малого таза. Дяя контрастиро¬
вания всех отделов кишечника за 10—12 ч, за 2 ч и за 30 мин до исследования
пациент выпивает маленькими глотками по стакану воды, в котором растворе¬
но рентгснеконтрастное вещество.Значительное коли’іество воздуха в просвете кишечника может ухудшать
визуализацию других органов. В связи с этим лицам со склонностью к запорам и
мсшоризму за 12—14 ч до исследования назначают очистительную клизму.Не следует назначать КТ живота и таза пациентам, которым накануне
выполнялось рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта
с использованием бария сульфата. Бариевая взвесь дает выраженные артефак¬
ты, значительно затрудняющие итперпретацию полученных изображений.
В связи с этим от проведения КТ следусг воздержаться вплоть до полного вьтсде-
ния бария сульфата из кишечника. Конгроль над этим процессом может осущест¬
вляться с помощью обзорной рентгеноскопии или рентгенографии живота.4.2. ОБЩАЯ МЕТОДИКА
КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯПеред началом прот^сдуры пациенту разъясняют цели и характер предсто¬
ящего исследования. Затем его укладывают на стол-транспортер аішарата.
В большинстве случаев КТ проводится в положении пациента лежа на спине.
При исследовании головного мозга и шейного отдела позвоночника голову
72 Глава 4. Основы и клиническое применение рентгеновской компьютерной...укладывают на специальный подголовник и фиксируют к нему. С целью умень¬
шения поясничного лордоза при исследовании пояснично-крестцового отде¬
ла позвоночника пациенту под согнутые колени подкладывают специальный
валик.Руки, попадая в зону сканирования, дают выраженные артефакты и таким
образом ухудшают визуализацию исследуемой анатомической области, поэто¬
му их следует вывести за пределы сканирования. Это в первую очередь касается
КТ области груди и живота.Рентгенолаборант устанавливает световой луч на уровень начала исследуе¬
мой анатомической области.Во всех случаях сканирование начинается с выполнения томограммы (обзор¬
ной цифровой рентгенограммы в прямой или боковой проекции). Она предна¬
значена для определения уровня первого среза или всей зоны сканирования, а
также выбора угла наклона гентри. После этого производится непосредственно
сканирование.Органы грудной клетки и живота с целью уменьшения артефактов от дыха¬
ния исследуют при задержке дыхания. При сканировании других анатомичес¬
ких областей задержки дыхания обычно не требуется.С целью уменьшения лучевой нагрузки на пациента исследование начинают
с выполнения более толстых срезов (8-10 мм для живота, 2-3 мм для позвоноч-
нрпса и т. д.). Для более детальной оценки небольших патологических образова¬
ний или анатомических структур может возникнуть необходимость повторного
сканирования с уменьшением толшины среза.Спиральное сканирование позволяет значительно увеличить скорость
исследования, что имеет большое значение при исследовании грудной клетки
или области живота, но качество изображений при этом несколько снижается
из-за двигательных артефактов (в результате непрерывного перемещения стола
в ходе сканирования).При исследовании головного мозга или структур основания черепа сниже¬
ние качества изображения недопустимо. Данные области должны быть непо¬
движны, поэтому их исследуют с помош,ью пошагового сканирования.4.3. МЕТОДИКИ КОНТРАСТНОГО
УСИЛЕНИЯ ИЗОБРАЖЕНИЯв случае затруднений в интерпретации выявленных патологических изме¬
нений прибегают к контрастному усилению. Оно направлено на решение
нескольких задач.1. Улучшение визуализации патологического образования. Многие мяг-
котканные структуры при нативном сканировании имеют близкие плот-
ностные показатели. Их контрастность может оказаться недостаточной
для разграничения отдельных мягких тканей друг от друга, например
объемного образования от собственных тканей паренхиматозного органа
или сосудов от мягкотканных структур. Это, в свою очередь, может не поз¬
волить с уверенностью высказаться о наливши или отсутствии патологиче-
4.3. Методики контрастного усиления изображения 73ского образования. Внутривенное введение РКС іфиводит к контрастированию
как нормальных, так и патологических тканей. Однако в зависимости от
объема и скорости кровотока в разлипшых тканях время прохождения и
накопления препарата в них будет различным. Это приводит к разграниче¬
нию их плотностных показателей.2. Попытка проведения дифференциальной диагностики различных пато¬
логических процессов на основе времени возникновения, степени и типа
контрастного усиления.3. Оценка взаимоотношения патологического очага и прилежаших сосудов.4. Уточнение распространенности патологического процесса на основании
увеличения разницы в плотностных показателях пораженных и нормаль¬
ных тканей.Сущность методики контрастного усиления изображения заключается во
внутривенном введении с помощью обычного или механрїческого шприца водо¬
растворимого РКС с последующим сканированием зоны интереса (рис. 4.9).
По всем основным параметрам предпочтение отдается неионным контрастным
веществам. При применении неионных контрастных веществ не нужна предва¬
рительная проба на их переносимость.Пациентам с высоким риском аллергических реакций следует назначить
антигистаминную премедикадию по любой схеме, которая применяется в дан¬
ном медицинском учреждении (например, прием внутрь 30 мг преднизолона за
12 и 2 ч до исследования).При проведении контрастного усиления принципиальным является выде¬
ление сосудистой и паренхиматозной фаз распространения РКС. Первая свя¬
зана с прохождением РКС через сосудистое русло и длится секунды. Увеличить
продолжительность этой фазы можно при болюсном введении достаточно
большого количества РКС (100 мл и более), т. е. при выполнении так называе¬
мой КТ-ангиоірафии. Паренхиматозная фаза отражает накопление в тканях и
выведение контрастных препаратов. Ее продолжительность составляет в сред¬
нем от 10 до 20 мин.а бРнс. 4.9. Компьютерные томограм.мы живота до (а) и после (б) внутривенного
введения контрастного вещества. Патологическое образование (псевдоаневризма ветви
верхней брыжеечной артерии) накапливает контрастное вещество, в результате чего
плотность его повышается почти в два раза
74 Глава 4. Основы и клиническое применение рентгеновской компьютерной...4.4. СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДИКИ
КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИСіісцишіькьте методики обьршо применяются после выполнения стандартно¬
го исследования с целью уточнения и деташизации выявленных патологических
изменений. Они увеличивают время исследования, лучевую нафузку на пациента
и амортизацию аппаратуры, поэтому должны вьтолняться строго по клини^recким
показани5Ш. Вопрос об их применении решает врач-рентгенолог на основании
поставленных лечащим врачом задач (иногда после совместной консультации).1. Внутривенное введение 40—60 мл РКС с помощью обычного шприца.
Сканирование проводится послс завершения инъекции. Мсдитщнский персо¬
нал должен выйти из процедурной, преимущества этой методики:— состояние пациента во время процедуры и введение препарата контро¬
лируются медсестрой;— процеїїура относительно простая, не занимает много времени, не требует
больших материатьных затрат.Недостатки внутривенного введения:— невозможность оценки быстротекуших процессов;— потеря информации о первых минутах накопления РКС в области пато¬
логического процесса;— невозможность дости^іь в каждом случае достаточного контрастирования
сосудистых структур.Этот способ введения РКС рекомендуется использовать при необходимости
оценки паренхиматозной фазы уса-тения.2. Болюсное введение РКС. С внедреьшем в Естиническ\т0 практику тexlЮJЮгии
спиральной колшьютерной томографии данный метол находит все большее рас¬
пространение. С помощью автоматического инъектора быстро вводят (скорость
в среднем — 3 мл/с) относительно большой объем РКС (около 100 М.1).Фаза максимального контрастирования артерий назьгеается артеришіьпой,
вен — венозной, паренхимы органов — паренхиматозной. Обьшно контрастное
усиление мягких тканей специфично в первые 2 мин и достигает равновесия в
среднем через 5 мин. В некоторых случаях может быть полезным выполнение
отсроченной фазы сканирования. В каждом конкретном случае необходимость
выпо;шения определенной фазы опреде.іяет рентгенолог с учетом поставленных
перед ним задач. Спиральная колтпьютерная томография артериальной системы
с болюсным введением РКС носит название спиральной компьютсрно-томогра-
фичсской ангиографии (рис. 4.10, см. цв. вклейку).Преимущества болюсного введения РКС:— возможность оценки быстротекущих процессов;— проведение исследования в сосудистую (артериальную и венозную)
и паренхиматозную фазы.Недостатки болюсного контрастирования:— невозможность выполнения при очень тонких, плохо доступных и резко
измененных (склерозированных) венах;— вероятность более выраженной реакции на введение РКС в связи
с большим его количеством и высокой скоростью сканирования;— относительная сложность методики.
4.4. Специальные методики компьютерной томографии75Рис. 4.12. Компьютерно-томографическая
холангиография. Изображение в проекции
максимальных интенсивностей в аксиальной
плоскости на уровне ворот печени3. Динамическая КТ является раз¬
новидностью контрастных методик и
заключается в получении серии томо¬
грамм на том или ином анатомическом
уровне. Томоіраммьі выполняют через
определенные интервалы времени
после введения РКС. Методика поз-
во^іяет объективно оценить скорость
и степень накопления РКС в пато¬
логическом участке и неизмененных
тканях. Разновидностью динамиче¬
ской КТ является перфузионная КТ
(КТ-перфузия). При этом серия томо¬
грамм исследуемой области получает¬
ся на фоне внутривенного введения с
высокой скоростью «короткого болю¬
са» РКС. В последующем выполняютсяматематическая обработка этой серии изображений и построение изображений,
картарованных по перфузии ткани органа (рис. 4.11, см. цв. вклейку).4. КТ-фистулография выполняется также, как и обычная рентгеновская фисту-
лография, но для КТ используют контрастное вещество меньшей концентрации.
Методика позволяет подробно изучить
свищевой ход, определжь затеки и
точно локализовать их в пространстве.5. КТ-холангиография проводится
с использованием пероральных и внут¬
ривенных РКС, выделение которых
происходит с желчью (биливист,
билигност). Методика позво.чяет под¬
робно оценить внутренние и наруж¬
ные желчные протоки, определить
конкременты в жел'шом пузыре и
протоках (рис. 4.12).6. КТ“Миелография и КТ-цистер-
нография— методики, позволяющие
контрастировать цистерны и субарах-
ноидальные пространства головного и
спинного мозга путем введения РКС
в субарахноидальное пространство
после спинномозговой пункции. Они
позволяют оценить состояние и прохо¬
димость ликворных путей (рис. 4.13).7. КТ-колонография используется
для диагностики дивертикулов, доб¬
рокачественных и злокачественных
опухолей толстой кишки. МетодикаРис. 4.13. Компьютерно-томографическая
цистернография — многоплоскостная
реконструкция во фронтальной плоскости
в проекции клиновидной пазухи. При
реконструкции изображений применен
фильтр высокого разрешения. В субарах-
ноидальном пространстве визуштизирует-
ся повышение плотности спинномозговой
жидкости за счет наличия в нем контрастно¬
го вещества, а также истечение ее в просвет
клиновидной пазуя! (стрелка)
76 Глава 4. Основы и клиническое применение рентгеновской компьютерной...заключается в сканировании области живота и таза тонкими срезами после
подготовки толстой кишки и раздувания ее газом. Эту методику больные обыч¬
но переносят легче, чем ирригоскотгаю и колоноскопию. Ее часто использу¬
ют как скрининговый метод при отборе пащіентов на проведение эндоскопии
(рис, 4,14, см. ив. вклейку).8. КТ-коронарография дает возможность получить изображение коронар¬
ных артерий путем синхронизации сканирования с электрокардиографией. Эта
методика отличается малой инвазивностью (рис. 4.15, см. цв. вклейку).9. КТ-артрография используется для оценки внутрисуставных мягко-
тканных структур (суставной хрящ, внутрисуставные связки, мениски,
суставные губы), которые при нативной КТ визуализируются нечетко.10. Высокоразрешающая КТ имеет большое значение в диагностике мно¬
гих заболеваний легких. Заключается в прицельном сканировании изменен¬
ного участка легочной ткани тонким пучком излучения «тонкими срезами»
(1—2 мм) с максимальным увеличением зоны интереса. Полученные томограм¬
мы восстанаативаются с использованием алгоритма высокого разрешения. Эта
методика предназначена для искусственного повышения контрастности изоб¬
ражения и увеличения пространственной разрешающей способности аппарата.
Такой способ сканирования также нашел широкое применение при исследова¬
нии структур пирамиды височной кости.11. Количественная КТ легких. В дополнение к стандартному исследованию
груди на вдохе производится исследование легких на выдохе. Методика слу¬
жит для оценки состояния легочной ткани при ряде патологических процес¬
сов (например, при эмфиземе, обструктивных заболеваниях легких) (рис. 4.16,
см. цв. вклейку).12. Количественная КТ костной ткани позволяет измерить минераль¬
ную костную плотность губчатой и компактной костной ткани. Ее исполь¬
зуют для количественной оценки выраженности остеопороза (рис. 4.17,
см. цв. вклейку).4.5. ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ
КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИГолова1. Аномалии и пороки развития головного мозга.2. Травма головы;— диагностика переломов костей мозгового и лицевого отделов черепа;— диагностика внутричерепных кровоизлияний;— диагностика внутриглазных кровоизлияний;— диагностика инородных тел головы.3. Опухоли головного мозга:— диагностика и дифференциальная диагностика доброкачественных
и злокачественных опухолей;— оценка радикальности удаления опухолей;— контроль эффективности химиотерапии и лучевой терапии опухолей.
4.5. Показания к проведению компьютерной томографии '71^4. Заболевания сосудов головного мозга;— диагностика острых и хронических нарушений мозгового кровообра¬
щения и их последствий;— диагностика сосудистых мальформаций (артериальные аневризмы,
артериовенозные мальформации, артериосинусные соустья и др.);— диагностика стенозирующих и окклюзирующих заболеваний сосудов
головного мозга и шеи (стенозы, тромбозы и др.).5. Заболевания ЛОР-органов и глазниц:— диагностика воспалительных заболеваний;— диагностика опухолей.6. Заболевания височной кости:— диагностика острых и хронических отитов;— диагностика и дифференциальная диагностика опухолей и неопухоле¬
вых заболеваний.7. Заболевания слюнных желез:— диагностика слюннокаменной болезни;— диагностика опухолевых заболеваний;— диагностика воспалительных заболеваний.8. В послеоперационном периоде:— оценка состоянрія головного мозга после удаления опухолей, внутри¬
черепных гематом, сосудистых мальформаций;— диагностика продолженного роста опухолей.Шея1. Исследование сонных и позвоночных артерий, яремных вен:— диагностика вариантов строения и аномалий развития;— выявление стенозов или окклюзий сосудов;
механическая травма (повреждения сосудов, гематомы).2. Исследование щитовидной железы:— диагностика опухолей и кист.3. Исследование лимфатических уатов:— подозрение на их метастатическое поражение при выявленной злока¬
чественной опухоли любого органа;— дифференциальная диагностика доброкачественной и злокачествен¬
ной лимфаденопатии.4. Исследование гортани и глотки:— диагностика опухолей;— диагностика воспалительных заболеваний;— выявление инородных тел.5. Неорганные новообразования шеи (опухоли, кисты).Грудь1. Травма груди:— диагностика повреждеттй костного каркаса фуди;— диагностика повреждений легких и органов средостения;— выявление жидкости, воздуха или крови в плевральной полости (пневмо-
и гемоторакс).
78 Глава 4. Основы и клиническое применение рентгеновской компьютерной...2. Опухоли легких и средостения:— диагностика доброкачественных и апокачественных опухолей;— определение стадют злокачественных опухолей;— оценка состояния регионарных лимфатических узлов;— дифференциаііьная диагностика метастатического поражения лимфа¬
тических узлов и воспалительных процессов.3. Туберкулез:— диагностика различных форм туберкулеза;— оценка состояния внутригрудных лимфатических узлов;— дифференциальная диагностика с другими заболеваниями;— оценка эффективности лечения.4. Пневмонии:— диагностика осложненных и атипичных форм пневмоний;— контроль эффективности проводимого лечения.5. Заболевания грудины и ребер:— диагностика опухолей;— диагностика воспалительных процессов (остеомиелит, перихондрит).6. Заболевания плевры:— диагностика опухолей;— диагностика плевритов и эмпиемы плевры.7. Исследование сердца и сосудов груди:— опенка состояния шунтов и стентов венечных артерий после оператив¬
ных вмешательств;— диагностика приобретенных и врожденных пороков сердца;— диагностика повреждений сердца при травме груди;— диагностика различных форм перикардитов;— количественное определение кальціія Б атеросклеротических бляшках
коронарных артерий для прогнозирования риска развития осложне¬
ний ИБС;— ориентировочная оценка состояния венечных артерий;— диагностика опухолей сердца;— диагностика сосудистьгх мальформаций (артериальные аневризмы и
артериовенозные мальформации);— диагностика стенозирующих и окклюзируюших заболеваний сосудов
груди (стенозы, тромбозы и др.).8. Диагностика патологических изменений в легких и средостении при
несоответствии изменений на рентгенофаммах и клинических признаков
заболевания (кровохарканье, быстро прогрессирующая одышка, хрони¬
ческий кашель с больпгим количеством гнойной мокроты, аттшичные
клетки или микобактерии туберкулеза в мокроте).9. Оценка эффективности консервативного, оперативного и комбиниро¬
ванного лечения опухолевых и неопухолевых заболеваний.Живот и таз1. Травма живота и таза:— выявление инородных тел;— диагностика повреждений паренхиматозных и полых органов;— диагностика костных повреждений таза и внутритазовых гематом.
4.5. Показания к проведению компьютерной томографии 792. Исследование паренхиматозных органов пищеварительной системы
(печень, поджелудочная железа):— диагностика опухолевых заболеваний;— оценка стадирования злокачественных опухолей;— диагностика метастазов при злокачественных опухолях любой лока-
лизацитт;— диагностика неонухолевых заболеваний (кисты, паразитарные заболе¬
вания).3. Исследование желчного пузыря и желчных протоков;— диагностика опухолей желчного пузыря и желчных протоков;— диагностика желчнокаменной болезни с оценкой состояния протоков
и определением в них конкрементов;— уточнение характера и выраженности морфологических изменений
при остром и хроническом холецистите.4. Исследование желудка:— дифференциальная диагностика злокачественных и доброкачествен¬
ных опухолей;— оценка местной распространенности злокачественных опухолей.5. Исследование кишечника:— дифференциальная диагностика злокачественньрс и доброкачествен¬
ных опухолей;— оценка распространенности злокачественных опухолей;— диагностика неопухолевых заболеваний (болезнь Крона и др.).6. Исследование почек, мочеточников и мочевого пузыря:— диагностика травматических повреждений мочевых органов;— диагностика опухолевых и неопухолевых заболеваний с оценкой мор¬
фологических изменений;— оценка распространенности злокачественных опухолей;— диагностика мочекаменной болезни с оценкой экскреторной функции
почек;— денситометрический анализ конкрементов;— дифференциальная диагностика почечной колики с другими острыми
заболеваниями органов живота;— установление причин гематурии, анурии.7. Исследование лимфатических узлов:— выявление их метастатического поражения при злокачественных опухолях;— выявление поражения при неопухолевых заболеваниях;— диагностика лимфом.8. Исследование брюшной аорты и ее ветвей:— диагностика аневризм;— выявление стенозов и окклюзии.Позвоночник1. Аномалии и пороки развития позвоночника и спинного мозга.2. Травма позвоночника и спинного мозга:— диагностика различных видов переломов и переломовывихов позво¬
ночника;— оценка компрессии дурального мешка.
80 Глава 4. Основы и клиническое применение рентгеновской компьютерной...3. Опухоли позвоночника и спинного мозга:— диагностика первичніхіх и метастати^іеских опухолей костных структур
позвоночника;— диагностика экстрамедуллярных опухолей спинного мозга.4. Дегенеративно-дистрофические изменения:— диагностика спондилеза, спондилоартроза и остеохондроза и их ослож¬
нений (грыжи дисков, стеноз позвоночного канала).5. Воспалительные заболевания позвоночника (специф№іеские и неспсци-
фические спондилиты).6. Измерение минеральной костной плотности при системном остеопо-
розе.7. Планирование и оценка результатов оперативного и консервативного
лечения заболеваний и травм позвоночника и спинного мозга.Конечности1. Переломы костей.2. Диагностика воспалительных заболеваний костей и суставов.3. Диагностика опухолей костей и мягких тканей конечностей.4. Выявление патологических изменений в суставах и окружающих тканях
при наличии клинических признаков заболевания (артралгии, ограниче¬
ние подвижности сустава, нарушение опорной функции нижней конеч¬
ности).Контрольные вопросы1. в чем различие между спиральной и пошаговой технологией сканирова¬
ния?2. Что такое «электронное окно», и какие принято различать «электронные
окна»?3. Для решения каких задач используют контрастное усиление при компью¬
терной томографии?4. Перечислите специальные методики, используемые при компьютерной
томографии.5. Укажлте основные показания к проведению компьютерной томографии
головного мозга.
Глава 5основы и КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИМагшітно-резонансная томография (МРТ) — один из самых молодых методов
лучевой диагностики. Метод основан на феномене ядерно-мапштного резонан¬
са, который известен с 1946 г., когда F. Bloch и Е, Purcell показали возможность
существования этого явления. Под ядерньш магнитным резонансом понимают
резонансное поглощение электромагнитной энергии веществом, содержащим
ядра с ненулевым спином во внешнем магнитном поле, обусловленное переори¬
ентацией магнитных моментов ядер. В 1952 г. за открьггие магнитного резонанса
F. Bloch и Е. Purcell получили Нобелевскую премию.В 2003 г. Нобелевская премия по медицине была присуждена британскому
ученому Питеру Мэнсфилду (Sir Peter Mansfield) и его американскому колле¬
ге Полу Лотербуру (Paul Lauterbur) за исследования в области МРТ. В начале
1970-х гг. Пол Лотербур открыл возможность получать двухмерное изображе¬
ние благодаря созданию градиента магнитной индукции в магнитном поле.
Анализируя характеристики испускаемых радиоволн, он определил их проис¬
хождение. Это позволило создавать двухмерные изображения, которые нельзя
получить другими методами.Доктор Мэнсфилд развил исследования Лотербура, установив, каким обра¬
зом можно анализировать сигналы, которые подает исследуемый образец в
магнитном поле. Он создал математический аппарат, позволяющий преобразо¬
вывать эти сигналы в двухмерное изображение.Споров по поводу приоритета открытия МРТ было много. Американский
физик Рэймонд Дамадьян (Raymond Damadian) объявил себя настоящим изоб¬
ретателем МРТ и создателем первого томографа.Вместе с тем гфинципы построения магнитно-резонансных изображений чело¬
веческого тела задолго до Рэймоцда Дамадьяна разработал Владислав Иванов.
Исследования, которые в то время казались сугубо теоретическими, через десят¬
ки лет нашли широкое гфактическое применение в клинике (с 80-х гг, XX в.).Основные компоненты любого МР-томографа:— магнит, который создает внешнее постоянное магнитное поле с вектором
магнитной индукции В^; в системе СИ единицей измерения магнитной
индукции является 1 Т (Тесла) (для сравнения — магнитное поле Земли
составляет примерно 5x10“^ Т). Важно, чтобы магнитное поле было
однородным в центре тоннеля;— градиентные катущки, которые создают градиент магнитной индукции
в центре магнита и позволяют пространственно разрешить сигналы от
различных участков исследуемого объекта;— радиочастотные катушки, которые используются для создания радиочас¬
тотного возбуждения протонов в теле пациента (передающие катушки)
82Глава 5, Основы и клиническое применение магнитно-резонансной...и для регистрации ответа сгенерированного возбуждения (прием¬
ные катушки). Иногда приемные и передающая катушки совмеш^ены
в одну при исследовании некоторых частей тела, например головы.При выполнении МРТ последовательность действий следующая:— исследуемый объект помещается в сильное магнитное поле;— подается радиочастотный импульс, после которого происходит измене¬
ние внутренней намагниченности с постепенным его возвращением к
исходному уровню;— эти изменения намагниченности многократно считываются для каждой
точки исследуемого объекта.5.1. ФИЗИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИОрганизм человека примерно на 4/5 состоит из воды, около 90 % вещест¬
ва составляет водород — ^Н. Атом водорода является простейшей структурой.
В центре есть положительно заряженная частица — протон, а на периферии —
значительно меньщая по массе — электрон.Постоянно вращается вокруг ядра (протона) только электрон, но одно¬
временно с этим происходит вращение протона. Он вращается примерно как
волчок вокруг собственной оси, и одновременно его ось вращения описывает
окружность, так что получается конус (рис. 5.1, й, б).Рис. 5.1. Приіщип ядерного магнитного резонанса:а — протоны вращаются (прсцсссируют) вокруг собственной оси с частотой примерно
40 млн оборотов в секунду при индуктивности ПОЛЯ 1 Т; 5— вращение происходит
вокруг оси по типу «волчка»; в — движение заряженной частицы вызывает формирова¬
ние магнитного поля, которое можно представить в виде вектора
5.1. Физические основы магнитно-резонансной томографии83Частота врашешгя протона (прецессия) очень высока— примерно 40МГц,
т. е. за 1 с он делает около 40 шш оборотов при индуктивности поля 1 Т. Частота
вращения прямо пропорциональна напряженности магнитного поля и назьшает-
ся частотой Лармора. Движение заряженной частицы формирует магнитное поле,
вектор которого совпадает с направлением конуса вращения. Таким образом, каж¬
дый прогон можно представить в виде маленького магнита (спина), который имеет
свое собственное магнитное поле и полюсы — северный и южный (см. рис. 5.1).протоны, за счет большого количества атомов в организме, имеют самый
сильный магнитный момент и самую большую концентрацию в организме.
Вне сильного магнитного поля эти маленькие магниты (спины) ориентиро¬
ваны хаотично. Попадая под действие сильного магнитного поля, которое
составляет основу магнитно-резонансной томографической установки, они
выстраиваются вдоль основного магнитного вектора Bq. Возникающая при
этом продольная намагниченность спинов будет максимальной (рис. 5.2).После этого подается мощный радиочастотный импульс определенной
(резонансной) частоты, близкой к частоте Лармора. Он заставляет все прото¬
ны перестраиваться перпендикулярно (90") основному магнитному вектору Вц
и совершать синхронное вращение, вызывая собственно ядерный резонанс.IРис. 5.2, Этапы МР-исследования:а — объект помещается в сильное магаитное поле, Все векторы направлены вдоль вектора 3^;
б — подается раоі-ючастотньїй резонансный 90° сигнал. Спины направлетты псрпенцнкуляр-
но вектору B(,; в — после этого происходит возврат к первоначальному состоянию (возрас¬
тает продольная намагниченность) - Т1 -релаксация; г — из-за негомогенности магнитного
поля в зависимости от удаленности от центра магнита спины начинают вращаться с разной
частотой — происходит расфазировка
84 Глава 5. Основы и клиническое применение магнитно-резонансной...Продольная намагниченность становится равной нулю, но возникает попе¬
речная намагниченность, так как все спины направлены перпендикулярно
основному магнитному вектору В^, (см. рис. 5.2).Под влиянием основного магнитного вектора В^, спины постепенно воз-
вращаются к исходному состоянию. Этот процесс называется релаксацией.
Поперечная намагниченность уменьшается, а продольная увеличивается
(см. рис. 5.2).Скорость этих процессов зависит от наличия химических связей; наличия
или отсутствия кристаллической решетки; возможности свободной отдачи
энергии с переходом электрона с более высокого на более низкий энергети¬
ческий уровень (для воды это макромолекулы в окружении); неоднородности
магнитного поля.Время, за которое величина основного вектора намагниченности вернется к
63 % первоначального значения, называют временем Т1-релаксации, или спин-
решетчатой релаксацией.После подачи радиочастотного импульса все протоны вращаются синх¬
ронно (в одной фазе). Затем из-за небольшой неоднородности магнитного
поля спины, вращаясь с разной частотой (частотой Лармора), начинают
вращаться в разных фазах. Другая частота резонанса позволяет «привязать»
тот или иной протон к конкретному месту в исследуемом объекте.Время релаксации Т2 наступает приблизительно в момент начала рас¬
фазировки протонов, которая происходит из-за негомогенности внеш¬
него магнитного поля и наличия локальных магнитных полей внут¬
ри исследуемых тканей, т. е. когда спины начинают вращаться в разных
фазах. Время, за которое вектор намагниченности уменьшится до 37 %
первичного значения, называют временем Т2-релаксации, или спин-
спиновой релаксацией.Эти изменения намагниченности считываются многократно для каж¬
дой точки исследуемого объекта, и в зависимости от начала измерения
МР-сигнала, характерного для разных импульсных последовательностей, мы
получаем Т2-взвешенные, Т1-взвешенные или протон-взвешенные изобра¬
жения.В МРТ радиочастотные импульсы могут подаваться в различных комбина¬
циях. Эти комбинации называются импульсными последовательностями. Они
позволяют добиваться различной контрастности мягкотканных структур и при¬
менять специальные методики исследования.Т1-взвешеиные изображения (Т1-ВИ). На Т1-ВИ хорошо определяются ана¬
томические структуры.Т2-взвешенные изображения (Т2-ВИ). Т2-ВИ имеют ряд преимуществ
перед Т1-ВИ. Чувствительность Т2-ВИ к большему количеству патологи^іе-
ских изменений вьппе. Иногда становятся видимыми патологические изменения,
которые не могут быгь установлены при использовании Т1-взвещенньь\ по¬
следовательностей. Кроме того, визуализация патологических изменений более
надежная, если имеется возможность сравнения контрастирования на Т1-
ИТ2-ВИ.
5.1. Физические основы магнитно-резонансной томографии ^В биологических жидкостях, содержащих разные по размеру молекулы,
внутренние магнитные поля значимо различаются. Эти различия приво¬
дят к тому, что расфазировка спинов наступает быстрее, в результате чего
время Т2 укорачивается, и на Т2-ВИ спинномозговая жидкость, например,
всегда выглядит ярко-белой. Жировая ткань на Т1- и Т2-ВИ дает гипер-
интенсивный МР-сигнал, так как характеризуется коротким временем
Т1 и Т2.Более подробно основные физические принципы магнитно-резонансной
томографии описаны в переведенном на русский язык учебнике Европейского
общества магнитного резонанса в медицине под редакцией профессора Ринка
(Rinck).Характер получаемого сигнала зависит от множества параметров: числа
протонов на единицу плотности (протонная плотность); времени Т1 (спин-
решетчатой релаксации); времени Т2 (спин-спиновой релаксации); диффузии
в исследуемых тканях; наличия тока жидкости (например, кровотока); хими¬
ческого состава; применяемой импульсной последовательности; температуры
объекта; силы химической связи.Получаемый сигнал отражается в относительных единицах серой
шкалы. В отличие от рентгеновской плотности (единицы Хаунсфилда —
HU), которая отражает степень поглощения рентгеновского излучения
тканями организма и мало изменяется в зависимости от внешних условий,
интенсивность МР-сигнала — величина непостоянная, так как зависит
от перечисленных выше факторов. В связи с этим абсолютные величины
интенсивности МР-сигнала не сравнивают. Интенсивность МР-сигна,іа
служит лишь относительной оценкой для получения контраста между тка¬
нями организма.Важным показателем в МРТ является соотношение сигна.і/шум. Это соот¬
ношение показывает, насколько интенсивность МР-сигнала превышает уро¬
вень шума, неизбежный при любых измерениях. Чем это соотношение выше,
тем лучше изображение.Одним из главных преимуществ МРТ является возможность создания
максимального контраста между зоной интереса, например опухолью,
и окружающими здоровыми тканями. Применяя разные импульсные после¬
довательности, можно добиться большей или меньшей контрастности изоб¬
ражения.Таким образом, для разных патологических состояний можно подо¬
брать такую импульсную последовательность, где контраст будет макси¬
мальным.В зависимости от напряженности магнитного nojm различают несколько
типов томографов:— до 0,1 Т — сверхнизкопольный томофаф;— от 0,1 до 0,5 Т ~ низкопольный;— от 0,5 до 1 Т — среднепольный;— от 1 до 2 Т — высокопольный;— более 2 Т — сверхБысокопольный.
86 Глава 5, Основы и клиническое применение магнитно-резонансной...В 2004 г. FDA (Federal Food and Drug Administration — Федеральное управ¬
лением по пищевым продуісгам и лекарственным средствам, США) разрешены
к использованию в клинической практике МР-томографы с напряженностью
магнитного поля до 3 Т включительно. Проводятся единичные работы на доб¬
ровольцах на 7 Т МР-томографах.Ддя создания постоянного магнитного поля используют:— постоянные магнїггьі, которые построены из ферромагнитных мате¬
риалов. Их основным недостатком является большой вес — несколько
десятков тонн при небольшой силе индукции — до 0,3 т. Отсутствие
і ромоздкой системы охлаждения и низкое потребление электричества
для формирования магнитного поля яв.іяются достоинствами таких маг¬
нитов;— электромагниты, или резистивные магниты, представляющие собой
соленоид, по которому пропускают сильный электрический ток.
Они требуют мощной системы охлаждения, потребляют много элек¬
троэнергии, но при этом можно добиться большой однородности
поля; диапазон магнитного поля таких магнитов составляет от 0,3
до 0,7 Т.Сочетания резистивного и постоянного магнита дают так называемые гиб¬
ридные магниты, в которых получаются более сильные, чем в постоянных
магнитах, поля. Они дешевле сверхпроводящих, но уступают им по величине
поля.Наиболее распространены сверхпроводящие .магниты, которые являют¬
ся резистивными, но используют явление сверхпроводимости. При тем¬
пературах, близких к абсолютному нулю (-273 °С, или О ^К), происходит
резкое падение сопротивления, и, следовательно, можно использовать
огромные значения силы тока для генерапии магнитного поля. Основным
недостатком таких магнитов являются громоздкие, дорогостоящие много¬
ступенчатые системы охлаждения с применением сжиженных инертных
газов (Не, N).МР-система со сверхпроводящим магнитом включает следующие компо¬
ненты:— сверхпроводящий электромагнит с многоконтурной системой охлаж-
деїшя, снаружи окруженной активным сверхпроводящим экраном для
минимизации воздейств^ы магнитного поля рассеяния; хладагентом
является жидкий гелий;— стол для пациента, перемещаемый в отверстие магнита;— МР-кагушкм д,’ш визуализации различных органов и систем могут быть
передающими, приемными и приемно-передающими;— шкафы с электронной аппаратурой, система охлаждения, градиенты;— компьютерную систему для управления, получения и хранения изобра-
ЖЄ1ШЙ, которая обеспечивает также интерфейс между компьютерной
системой и пользователем;— консоли управления;
5.2. Контрастные вещества87Рис. 5.3, Внешний вил высокопольного .магнитно-рсзонансного томографа:1 — тоннель магаита; 2 — стол нациента, который псрсмсшается в тоннель (центр)
магаита; 3 — пульт управления столом, с системой центровки и позиционирова¬
ния области исследования; 4 — встроенные в стол радиочастотттьте катушки для
исследования позвоночника; 5 — основные радиочастотные катушки для исследования
головного мозга; 6 — наушники для связи с пациентом— блок аварийной сигнализации;— переговорное устройство;— систе\іу видеонаблюдения за пациентом (рис. 5.3).5.2. КОНТРАСТНЫЕ ВЕЩЕСТВАДля лучшего выявления патологических изменений (прежде всего опухолей)
сигнал от тканей и органов можно усилить путем віїутривенного введения пара¬
магнитного контрастного вещества, ^гго будет проявляться усилением МР-сиг-
нала, например при опухоли мозіа, в зоне нарушения гематоэнцефалшгеского
барьера.Контрастные вещества, используемые в МРТ, изменяют продолжитель¬
ность Т1- и Т2-релаксации.Наиболее часто в клинической практике применяют хелатные соедине¬
ния редкоземельного металла гадолиния— гадовист, магневист, омнискан.
Несколько неспаренньтх электронов и возможность свободной отдачи энергии
с переходом электрона с более высокого на более низкий энергетический уро¬
вень позволяют значительно снижать время Т1- и Т2-релаксации.
88Глава 5. Основы и клиническое применение магиитно-резонансной...Рис. 5.4, Опухоль головного мозга. Контрастное вещество накапливается в опухолевой
ткани вследствие нарушения гематоэнцефалического барьера. На постконтрастных
Т1-ВИ опухоль характеризуется выраженным гиперинтснсивным МР-еигналом (б) по
сравнению с преконтрастным изображением (й)В некоторых нормальных структурах физиологическое распределение соедине¬
ний гадолиния обьгшо ведет к усилению сигнала в Т1-ВИ. В полости черепа
выделяются только те структуры, которые не имеют гематоэниефалического
барьера, например гипофиз, шипгковидное тело, сосудистое сплетение желу¬
дочков мозга и определенные участки черепных нервов. Усиления не проис¬
ходит в остальных частях центральной нервной системы, в спинномозговой
жидкости, в стволе мозга, во внутреннем ухе и в глазницах, за исключением
сосудистой оболочки глаз.Особенно интенсивно контрастируются соединениями гадолиния патоло¬
гические очаги с повышенной проницаемостью гематоэнцефалического барье¬
ра; опухоли, участки воспаления и повреждения белого вещества (рис. 5.4).Контрастные вещества на основе гадолиния, оказывая влияние на Т1-релакса¬
цию, при выполнении МР-ангиографии улучшают вргзуализацию мелких артергш
и вен, а также участков сосудистого русла с турбулентным током крови.5.3. МЕТОДИКИ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОГО
ТОМОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ5.3.1. Стандартные методикиСтандартными методиками МРТ являются получение Т1-, Т2- и протон-
взвешенных изображений (срезов) в различных плоскостях, дающих диагнос¬
тическую информацию о характере, локализации и распространенности пато¬
логического процесса.Помимо этого, используют специальные методики; контрастное уси¬
ление (в том числе динамическое контрастное усиление), МР-ангиографию,
5.3. Методики магнитно-резонансного томографического исследования89МР-миелографию, МР-холангиопан-креатикографию, МР-уротрафию), жиро¬
подавление, спектроскопию, функциональную МРТ, МР-диффузию, МР-пер-
фузию, кинематическое исследование суставов.Программное обеспечение МР-томографа позволяет выполнять ангио¬
графию как с введением контрастного вещества, так и без него. В бескон-
трастной ангиографии выделяют две основные методики: времяпролетную
(ToF or time-of-flight) и фазоконтрастную (PC or phase contrast) ангио¬
графию. Методики основаны на одном физическом принципе, но способ
реконструкции изображения и возможности визуализации различаются.
Обе методики позволяют получить как двухмерное (срез за срезом), так
и трехмерное (изображение целого трехмерного массива) изображение.Получение ангиографического изображения основано на селективном воз¬
буждении (насыщении) радиочастотным импульсом тонкого среза исследу¬
емой области. Затем происходит считывание суммарного магнитного спина,
который увеличивается в сосуде из-за того, что происходит вытеснение током
крови «насыщенных» спинов «ненасыщенными», которые имеют полновесную
намагниченность и дают более интенсивный сигнал по сравнению с окружаю¬
щими тканями (рис. 5.5).Если радиочастотный импульс будет перпендикулярен исследуемому сосуду,
интенсивность сигнала будет повышаться с увеличением индукции магнитного
поля и скорости тока крови. Интенсивность сигнала снижается в местах тур¬
булентного движения крови (мешотча¬тые аневризмы, область после стеноза)
и в сосудах с небольшой скоростью кро¬
вотока. Эти недостатки устраняются в
фазоконтрастной и трехмерной время-
пролетной ангиографии (3D ToF), где
пространственная ориентация кодиру¬
ется не величиной, а фазой спинов.
Для визуализации мелких артерий и
вен целесообразнее применять фазо¬
контрастную либо трехмерную вре¬
мяпролетную ангиофафию (3D ToF).
И спользование фазоконтрастной мето -
дики позволяет визуализировать кро¬
воток в пределах заданных скоростей
и видеть медленный кровоток, напри¬
мер в венозной системе.Для контрастной МР-ангиографии
внутривенно вводят парамагнитные
контрастные вещества, улу^ішающие
визуализацию мелких артерий и вен,
а также участков с турбулентным
током, желательно с использовани¬
ем автоматического инъектора для
МР-томографов.РЧ-сигналQТок кропиПолоса насыщенияРис. 5-5. Общая схема бесконтрастной
магнитно-резонансной ангаографии.
Получение изображения основано на
селективном возбуждении (насыщении)
радиочастотным импульсом тонкого
среза исследуемой области (темная
полоса). В сосуде происходит замещение
током крови «насыщенных» спинов
«петтасьпценными», которые имеют пол-
ттовесттую намагниченность и дают болсс
иптенсивный МР-сигаал по сравнению с
окружающими тканями
90 Глава 5. Основы и клиническое применение магнитно-резонансной—5.3.2. Специальные методикиМР-холангиография, миелография, урография— группа методик, объеди¬
ненных обшим принципом визуализации только жидкости (гидрография). МР-
сигнал от воды выглядит гиперинтенсивным на фоне низкого сигнала от окру¬
жающих тканей. Применение МР-миелографии с ЭКГ-совмещением помогает
оценить ток спинномозговой жидкости в субарахноидальном пространстве.Динамическая МРТ используется для выявления прохождения контрастно¬
го вещества через область интереса после внутривенного введения препарата.
В злокачествен нььх опухолях происходят более быстрый захват и быстрое вымы¬
вание по сравнению с окружающими тканями.Методика жироподавления применяется для дифференциальной диагности¬
ки жиросодержаших тканей, опухолей. При использовании Т2-ВИ жидкость и
жир выглядят яркими. В результате генерации селективного импульса, свойс¬
твенного жировой ткани, происходит подавление МР-сигнала от нес. При
сравнении с изображениями до жироподавления можно уверенно высказатьсяо локализации, например, липом.МР-спектроскопия водородная (*Н) и фосфорная (^*Р) позволяет в резуль¬
тате разделения МР-сигналов от различных метаболитов (холин, креатинин,
N-ацетиласпартат, изониозид, глутамат, лакгат, таурин, у-аминобутират, ала¬
нин, цитрат, аденозинтрифосфатаза, креатинфосфат, фосфомоноэфир, фос-
фодиэфир, неорганический фосфат-Рі, 2,3-фосфоглицерат) выявлять измене¬
ния на биохимическом уровне, до того как возникли изменения, видимые на
традиционных Т1- и Т2-ВИ.При МРТ возможно выполнение функциональной томографии головного
мозга на основе методики BOLD (Blood Oxygen Level Dependent — зависящей
от уровня кислорода в крови). Методика основана на том, что интенсивность
сигнала от крови в сосудах зависит от степени ее оксигенации. В функцио¬
нально активных участках головного мозга оксигенация гемоглобина крови
значительно ниже, чем в функпионально неактивных, из-за активного пот¬
ребления кислорода. Блат'одаря этой методике можно картировать функцио¬
нально активные участки коры головного мозга при выполнении какого-либо
вида деятельности (например, движешш большим пальцем, восприятие изоб¬
ражений, сочинение стихов и др.).Для выявления изменений головного мозга в острейшем периоде ишеми¬
ческого инсульта выполняется диффузионная и перфузионная МРТ.Под диффузией понимают взаимное проникновсііие соприкасающихся
веществ друг в друга вследствие теплового движеніїя частиц вещества. Диффузия
происходит в направлешш падения концентрации вещества и ведет к равно¬
мерному распределению вещества по всему занимаемому объекту. Диффузия
имеет место в газах, жидкостях и твердых телах, причем диффундировать могут
как находящиеся в них частицы посторонних веществ, так и собственные
частицы (самодиффузия). Диффузия и самодиффузия играют важную роль в
биологических процессах живььх организмов. Свободное перемещение моле¬
кул и ионов в живых организмах ограничено наличием множества биологичес¬
ких мембран. При диффузионной МРТ сканер измеряет свободное движение
5.4. Противопоказания к проведению магнитно-резонансной томографии 91молекул воды в различных участках исследуемого объекта в виде коэффици¬
ента диффузии (ИКД), который, например, снижается в ишемизированной
ткани головного мозга (в первые часы, когда изменения при обычной, т. е. при
Т1-, Т2- и протон-взвешенной, томографии еще не определяются) и отража¬
ет зону необратимых изменений в веществе головного мозга. ИКД определяют
п>тем использования специальной серии импульсных последовательностей.
Время сканирования составляет чугь больше минуты, введения контрастного
вешества не требуется.Под термином «тканевая перфузия» понимают пропускание крови или какого-
либо раствора через сосуды ткани. При перфузионной МРТ вводят 20 мл контраст¬
ного вещества внутривенно болюсно с помощью автоматического инъектора с высо¬
кой скоростью (5 м-т/с). Изучая кривые изменения интенсивности сигнала от ткани
при первом прохождении парамагнитного контрастного вещества через изучаемую
ткань, можно определить некоторые параметры тканевой перфузии (кровообраще¬
ния). Вьщсляют временные параметры перфузии (ММТ — среднее время транспор¬
та, ТТР — время до наступления пика контрастирования), описывающие время цир¬
куляции крови через ткань, и объелшые (CBF — мозговой кровоток, CBV— о(уьем
мозгового кровотока), описывающие объем крови, протекающей через ткань.На МР-томографах с открытым контуром возможно кинематическое
(в движении) исследование суставов, когда сканирование делают последова¬
тельно со сгибанием или разгибанием сустава iia определенный угол. На полу¬
ченных изображениях оценивают подвижность сустава и участие в нем тех или
иных структур (связки, мышцы, сухожилия).5.4. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ к ПРОВЕДЕНИЮ
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИАбсолютным противопоказанием к выполнению МРТ является наличие
металлических инородных тел, осколки, ферромагнитные имплантаты, так как
под влиянием сильного магнитного поля они могут нагреваться, смещаться и
травмировать окружающие ткани.Под ферромагнитными имплантатами понимают кардиостимуляторы,
автоматические дозаторы лекарственных средств, имплантированные инсули¬
новые помпы, искусственный задний проход с магнитным затвором, искусст¬
венные клапаны сердца с металлическими элементами, стальные имплантаты
(зажимы/клипсы на сосудах, искусственные тазобедренные суставы, аппараты
металлоостеосинтеза), слуховые аппараты.Изменяющиеся во времени вихревые токи, генерируемые высокими маг¬
нитными поля-ми, могут вызвать ожоги у пациентов с электропроводящими
имплантированными устройствами или протезами.Относительные противопоказания к проведению исследования: Т триместр
беременности; клаустрофобия (боязнь замкнутого пространства); некупиро¬
ванный судорожный синдром; двигательная активность пациента. В последнем
случае у больных в тяжелом состоянии или у детей прибегают к медикаментоз¬
ному сну.
92 Глава 5. Основы и клиническое применение магнитно-резонансной...5.5. ПРЕИМУЩЕСТВА
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ• Различные импульсные последовательности обеспечивают получение
высококонтрастного изображения мягких тканей, сосудов, паренхима¬
тозных органов в любой плоскости с заданной толщиной среза до 1 мм.• Отсутствие лучевой нагрузки, безопасность для больного, возможность
многократного повторного выполнения исследования.■ Возможность выполнения бесконтрастной ангиографии, а также холан-
гиопанкреатикографии, миелоірафии, урографии.• Неинвазивное определение содержания различны!с метаболитов in vivo
с помощью водородной и фосфорной МР-спектроскопии.• Возможность функциональных исследований головного мозга для
визуализации чувствительных и двигательных центров после их сти¬
муляции.5.6. НЕДОСТАТКИ
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ• Высокая чувствительность к двигательным артефактам.• Ограничение исследований у пациентов, находящихся на аппаратном
поддержании жизненно важных функций (кардиостимуляторы, дозаторы
лекарственных веществ, аппаратов ИВЛ и др.).• Плохая визуализация костных структур и легких из-за низкого содержа¬
ния воды.5.7. ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИГолова1. Аномалии и пороки развития головного мозга.2. Опухоли головного мозга:— диагностика доброкачественных опухолей;— диагностика внутримозговых опухолей с оценкой их злокачественности;— дифференциальная диагностика злокачественных и доброкачествен¬
ных опухолей;— оценка радикальности удаления опухолей и оценка эффективности
комбинированного лечения;— планирование стереотаксического вмешательства и/или биопсии при
опухолях головного мозга.3. Заболевания сосудов головного мозга:— диагностика артериальные аневризм и сосудистых мальформаций;— диагностика острого и хронического нарушения мозгового кровооб¬
ращения;— диагностика стенозирующих и окклюзирующих заболеваний.
5.7. Показания к проведению магнитно-резонансной томографии ^4. Демиелинизирующие заболевания головного мозга:— определение активности патологического процесса.5. Инфекционные поражения головного мозга (энцефалит, абсцесс),6. Паразитарные заболевания.7. Гипертензионно-гидроцефальный синдром;— установление причины повышения внутричерепного давления;— диагностика уровня и степени обструкции при окклюзионной падро-
дефалии;— оценка состояния желудочковой системы при неокклюзионной гид¬
роцефалии;— оценка ликворотока.8. Черепно-мозговая травма:— диагностика внутричерепных кровоизлияний и ушибов головного
мозга.9. Заболевания и повреждения органа зрения и ЛОР-органов;— диагностика внутриглазных кровоизлияний;— выявление инородных (неметаллических) тел в глазнице и околоносо-
вых пазухах;— выявление гемосинуса при травмах;— диагностика опухолевых и неопухолевых заболеваний;— оценка распространенности злокачественных опухолей.10. Контроль эффективности лечения различных заболеваний и травм
головного мозга.Грудь1. Исследование органов дыхания и средостения:— диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей средо¬
стения;~ определение жидкости в полости перикарда, плевральной полости;— выявление мягкотканных образований в легких.2. Исследование сердца:— оценка функционального состояния миокарда, сердечной гемодина¬
мики;— выявление прямых признаков инфаркта миокарда;— оценка морфологического состояния и функции структур сердца;— диагностика внутрисердечных тромбов и опухолей.3. Исследование молочных желез:— дифференциальная диагностика доброкачественных и з.юкачествен-
ных опухолей;— оценка состояния регионарных лимфатических узлов;— оценка состояния имплантатов после протезирования молочных желез;— диагностика воспалительных заболеваний;— пункционная биопсия образований под контролем МРТ.Позвоночник и спинной мозг1. Аномалии и пороки развития позвоночника и спинного мозга.2, Травма позвоночника и спинного мозга:— диагностика позвоночно-спинномозговой травмы;
94 Глава 5. Основы и клиническое применение магнитно-резонансной...~ диагностика кровоизлияний и ушибов спинного мозга;— диагностика посттравматических изменений позвоночника и спинно¬
го мозга.3. Опухоли позвоночника и спинного мозга:— диагностика опухолей костных структур позвоночника;— диагностика опухолей спинного мозга и его оболочек;— диагностика метастатических поражений.4. Интрамедуллярные неопухолевые заболевания (сирингомиелия, бляппш
рассеянного склероза).5. Сосудистые заболевания спинного мозга:— диагностика артериовенозных мальформаций;~ диагностика спинального инсульта.6. Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника:— диагностика протрузий и грыж межпозвоночных дисков;оценка компрессии спинного мозга, нервных корешков и дурального
мешка;— оценка стеноза позвоночного канала.7. Воспалительные заболевания позвоночника и спинного мозга:— диагностика спондилитов разлргчной этиологии;— диагностика эпидуритов.8. Оценка результатов консервативного и оперативного лечения заболева¬
ний и повреждений позвоночника и спинного мозга.Живот1. Исследование паренхиматозных органов (печень, поджелудочная железа,
селезенка):— диагностика очаговых и диффузных заболеваний (первичные добро¬
качественные и злокачественные опухоли, метастазы, кисты, воспали¬
тельные процессы);— диагностика повреждений при травме живота;— диагностика портальной и билиарной гипертензии;— изучение метаболизма печени на биохимическом уровне (фосфорная
МР-спектроскопия).2. Исследование желчных путей и желчного щ^зыря:— диагностика желчнокаменной болезни с оценкой состояния внутри- и
внепеченочных протоков;— диагностика опухолей;— уточнение характера и выраженности морфологических изменений
при остром и хроническом холецистите, холангите;— постхолецистэктомический синдром.3. Исследование желудка:— дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачествен¬
ных опухолей;— оценка местной распространенности рака желудка;— оценка состояния регионарных лимфатических узлов при злокачест¬
венных опухолях желудка.
5.7. Показания к проведению магнитно-резонансной томографии ^4. Исследование почек и мочевыводящих путей:— диагностика опухолевых и неопухолевых заболеваний;— оценка распространенности злокачественных опухолей почек;— диагностика мочекаменной болезни с оценкой функции мочевьщеления;— установление причин гематурии, анурии;— дифференциальная диагностика почечной колики и других острых
заболеваний органов брюшной полости;— диагностика повреждений при травме живота и поясничной области;— диагностика специфического и неспецифического воспаления (тубер¬
кулез, гломерулонефрит, пиелонефрит).5. Исследование лимфатических узлов:— выявление их метастатического поражения при злокачественных опу¬
холях;— дифференциальная диагностика метастатических и воспалительно
измененных лимфатических узлов;— лимфомы любой локализации.6. Исследование сосудов полости живота:— диагностика аномалий и вариантов строения;— диагностика аневризм;— выявление стенозов и окклюзии;оценка состояния межсосудистых анастомозов.Таз1. Аномалии и врожденные нарушения развития.2. Травмы органов таза:— диагностика внутритазовых кровоизлияний;— диагностика повреждений мочевого пузыря,3. Исследование внутренних половых органов у мужчин (предстательная
железа, семенные пузырьки):— диагностика воспалительных заболеваний;— диагностика доброкачественной гиперплазии предстательной железы;— дифференциальная диагностика злокачественных и доброкачествен¬
ных опухолей;— оценка распространенности злокачественного опухолевого процесса;— изучение метаболизма предстательной железы на биохимическом
уровне (водородная МР-спектроскопия).4. Исследование внутренних половых органов у женщин (матка, яичники):— диагностика воспалительных и невоспалительных заболеваний;— дифференциальная диагностика злокачественных и доброкачествен¬
ных опухолей;— опенка распространенности злокачествеіїного опухолевого процесса;— диагностика врожденных пороков развития и заболеваний плода.Конечности1. Аномалии и врожденные нарушения развития конечностей.2. Травмы и их последствия:— диагностика повреждений мышц, сухожилий, связок, менисков;
96 Глава 5. Основы и клиническое применение магнитно-резонансной...— диагностика внутрисуставных повреждений (жидкость, кровь и т. д.);— оценка целостности капсулы крупных суставов.3. Воспалительные заболевания (артрит, бурсит, синовит).4. Дегенеративно-дистрофические заболевания.5. Нейродистрофические поражения.6. Системные заболевания соединительной ткани (ретикулоэндотелиозы и
псевдоопухолевые гранулемы, фиброзная дистрофия и т. д.).7. Опухоли костей и мягких тканей:— дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачествен¬
ных заболеваний;— оценка распространенности опухолей.Таким образом, МРТ является высокоинформативным, безопасным и неин¬
вазивным (или малоршвазивным) методом лучевой диагностики.Контрольные вопросы1. Какой физичесюта принцип лежит в основе ядерно-магнитного резонанса?2. Что такое Т1 - и Т2-взвешенные изображения?3. Каковы основные методики магнитно-резонансной томографии?4. Назовите преимущества и недостатки магнитно-резонансной томо¬
графии.5. Каковы основные показания к проведению магнитно-резонансной
томографии при патологии органов брюшной полости и забрюшинного
пространства?6. Перечислите относительные и абсолютные противопоказания к проведе¬
нию МРТ.
Глава 6основы и КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ
РАДИОНУКЛИДНОГО
МЕТОДА ДИАГНОСТИКИ6.1. ФИЗИЧЕСКИЕ основы
РАДИОНУКЛИДНОЙ ДИАГНОСТИКИв основе радионуклидного метода диагностики лежит явление естествен¬
ной радиоактивности, открытое в конце XDC в. французским физиком Анри
Беккерелем. Этот ученый впервые показал, что некоторые химические элемен¬
ты способны испускать «невидимые лучи», которые засвечивают рентгенов¬
скую пластину так же, как и рентгеновы лучи. За это открытие Анри Беккерель
в 1903 г. был удостоен Нобелевской премии.Открытие рентгеновского излучения и естественной радиоактивности стало
фундаментом, на котором построены современная ядерная физика и медицин¬
ская радиология.Излучение, обнаруженное Беккерелем, стали называть сначала бекке-
релевыми лучами — по аналогии с рентгеновыми. Однако оказалось, что
новое излучение не однородное, а складывается из трех составляющих,
которые стали именовать по первым буквам греческого алфавита — а-, р-
и у-излучсние.(Ч'ронов. а-частица имеет двойной положительный заряд (два протона и два ней¬
трона) и массу, равную 4 атомным единицам. Пробег а-частиц в теле человека
составляет несколько десятков микрон.(^-излучение — это поток р-частиц — электронов (e“^) или позитронов (3+).
Каждая частица обладает одним элементарным положительным или отрица¬
тельным электрическим зарядом. Масса электрона составляет всего около Vig4o
массы атома водорода. Электроны, образовавшиеся при распаде радионукли¬
дов, проникают на несколько миллиметров в ткани человека.у-излучение— электромагнитное излучение, испускаемое при радиоак¬
тивном распаде. В отличие от тормозного рентгеновского излучения, спектр
у-излучения дискретный, так как переход ядра атома из одного энергетиче¬
ского состояния в другое осуществляется скачкообразно. Свойства у-излуче¬
ния определяются длиной волны (X) и энергией кванта (Е). Энергия у-квантов
находится в пределах от десятков килоэлектрон-вольт до мегаэлектрон-вольт,
поэтому они именуг высокую проникающую способность и оказывают выра¬
женное биологическое действие.а~излучение представляет собой поток атомов гелия, лишенных элект-
98 Глава 6. Основы и клиническое применение радионуклидного метода...Современная радионуклидная диагностика основана на регистрации у-кван-
тов, либо испускаемых непосредственно радиоактивными нуклидами при их
распаде (сцинтиграфия, однофотонная эмиссионная компьютерная томофа-
фия), либо образующихся при взаимодействии позитронов, испускаемых нук¬
лидом, с элекгронами окружающих атомов.Регистрация у-квантов производится несколькими способами — под¬
счетом ионизаций в ионизационных камерах, газоразрядных счетчиках и
фиксацией пробега у-квантов в некоторых веществах при попадании в них
ионизирующих изл^^гений (так называемых сцинтилляторах). Число иони¬
заций, или сцинтилляций, соответствует числу радиоак1'ивньв( распадови, соответственно, количеству радиоактивного нуклида.Единицей активности радионуклида в системе СИ является беккерель (Бк).
1 Бк равен 1 ядерному превращению за 1 с. На практике еще используют вне¬
системную еіціницу кюри (Ки): 1Ки = 3,7х10'” ядерных превращений за 1 с;1 Бк равен 0,027 нК1и.В общем виде схема превращений атомов с испусканием у-квантов или
позитронов выглядит:• для у-излучаюших нуклидов:— атом радиоактивного нуклида -> стабильный атом + у-квант;• для пози'фон-излучающих нуклидов:— протон -> позитрон (+) + нейтрино (0) + нейтрон (0);• далее в организме происходит взаимодействие позитрона с электрономэлектронной оболочки атомов:— позитрон (+) + электрон (—) у-квант + у-квант.В связи с различиями в физических свойствах у-квантов, образующихся при
распаде у-излучающих и позитрон-излу^шющих нуклидов, в современной ядер-
ной медицине методики с использованием тех и других выделились в самосто¬
ятельные методы, которые будут рассмотрены отдельно.6.2. РАДИОНУКЛИДНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
НА ОСНОВЕ Y-ИЗЛУЧАЮЩИХ НУКЛИДОВРадиофармацевтнческим препаратом (РФП) называется разрешенное для
введения человеку с диагностической или лечебной целью химическое соеди¬
нение, содержащее в своей молекуле определенный радиоактивный нуклид.Больщинство РФП, меченных у-излучающими нуклидами, искусственно
синтезированы. Эти химические соединения тем или иным образом отобра¬
жают функцию органов и тканей или имитируют естественные метаболиты
организма. В последние годы разработаны РФП на основе естественных хими¬
ческих соединений или их аналогов, которые более точно отражают течение
биологических процессов при различных заболеваниях.Основные требования, предъявляемые к РФП:— низкая радиотоксичность, что приводит к снижению лучевой нагрузки
на пациента и персонал;— относительно короткий период полураспада;
6.2. Радионуклидные исследования на основе у-излучающих нуклидов ^— удобный для регистрации у-излучения энергетический спектр;— соответствующие биологические свойства, определяющие участие
в метаболизме и позволяющие решать конкретные диагностические
задачи;— соответствующая фармакодинамика, при которой РФП быстро выводит¬
ся из организма.Радионуклиды с физическим периодом полураспада в несколько недель при¬
нято считать долгоживущими, в несколько дней ~ среднеживущимщ в несколько
часов — короткоживущими, в несколько минут — ультракороткоживущіши.Время пребывания радионук.іида в организме харакгеризуется периодом
физического полураспада нуклида (Т) и временем биологического полувыве-
дения РФП из организма (Tg). Эти величины комбинируются в интегральную
величину скорости убывания активности (T^): Т^фф = + Т^^).Для ядерной медицины в плане радиационной безопасности onrnMajibHbi
короткоживушие у-излучающие нуклиды (^^”^Tc, ^^^1)и ультракороткоживущие нуклиды ''’О, ^^Ga, ^^Rb).Стедует отметить, что РФП с быстрым выведением из организма не всегда
нужны для радионуклидных исследований, поскольку в исследуемом органе
должно оставаться достаточное количество радиоактивного индикатора для
получения качественного изображения.РФП можно подразделить на органофопные, туморотропнъте, или специ¬
фические, и соединения без выраженной селективности.По способности проникать или не проникать через гематотканевые и мем¬
бранные барьеры РФП подразделяются на диффундирующие и недиффундиру¬
ющие.Органотропность РФП бывает направленной, если препарат создан спе¬
циально для исследования определенного органа, в котором происходит его
избирательное накопление, и косвенной, под которой понимают временную
концентрацию РФП по пути его выведения из организма. Кроме того, сущест¬
вует понятие вторичной селективности, когда препарат претерпевает химичес¬
кие превращения и возникают новые соединения, способные к накоплению в
органах и тканїгх.6.2.1. Основные типы аппаратов
и принципы регистрации у*квантовв зависимости от способа и типа регистрации излучений все радиометри¬
ческие приборы подразделяются на следующие типы;— лабораторные радиометры для измерения радиоактивности отдельных
образцов Р1ЛИ проб различных биологических сред;— дозка.1ибраторьт для измерения величины абсолютной радиоактивности
образцов или растворов радионуклидов;— медицинские радиометры для измерения радиоактивности всего тела
или отдельного органа;— радиографы для регистрации динамики перемещения РФП в органах с
представлением информации в виде кривых;
100 Глава 6. Основы и клинкіческое применение радионуклидного метода...— профильные сканеры для регистрации распределения РФП в теле боль¬
ного либо в исследуемом органе с представлением данных в виде изобра¬
жений (сканеры) или в виде кривых распределения;— сцинтилляционная гамма-камера ~ для регистрации динамики переме¬
щения РФП, а также для изученрш его распределения в теле больного и
исследуемом органе.В настоящее время все функции радиофафов и сканеров совмещают
в себе современные сцинтилляционные гамма-камеры.6.2.2. Регистрация у-квантову-Кванты, испускаемые радионуклидами, в теле пащіента распространяются
прямолинейно во всех направлениях. Они регистрируются специальными детекто¬
рами, расположенными вблизи тела пациента. Поскольку детектор имеет плоскую
поверхность и находится во время исследования в одной плоскости по отношению
к телу, регистрируются только у-кванты, распространяюищеся в этой плоскости.В общем виде устройство любого радиодиагности'теского прибора включает
следующие части:— сцинтилляционно-детектирующее устройство, осуществляющее пре¬
образование у- или (5-излучения в энергию квантов света, а затем —
в электрические сигналы;— усилитель электрических импульсов, поступающих со сцинтилляцион-
но-детектирующего устройства;— амплитудный анализатор импульсов — устройство, дифференцирующее
поступающие с усилителя сигналы;— устройство регистрации и представления информации — преобразова¬
тель сигналов дифференциального дискриминатора в цифровую, графи¬
ческую или визуальную информацию;— специализированный или универсальный компьютер для управления
процессом сбора и обработки данных.Сцинтилляционно-детектирующее устройство состоит, как правило, из сцин¬
тиллятора и фотоэлектронного умножителя (ФЭУ), Чаще всего в современных
гамма-камерах используются твердые сцинтилляторы на основе оптически
прозрачных монокристаллов йодщіа натрия или калия, активированных талли¬
ем или теллуром. у-Кванты, попадая в кристалл, передают ему свою энергию,
в результате чего возникает свечение (флюоресценция), назьшаемое сцинтилля¬
цией. Это очень слабое свечение регистрируется с помощью высокочувствитель¬
ного устройства — фотоэлектронного умножителя, преобразующего световые
импульсы в электрические сигналы. Эти сигналы усиливаются встроенным уси¬
лителем и поступают на вход амплитудного анализатора (дифференциашьного
дискриминатора). Число импульсов в единицу времени, или частота их следова¬
ния, зависит от интенсивности излучения и, таким образом, от количества нук¬
лида, находящегося в поле зрения детектора.Соверщенствование гамма-камер и разработка нового программного обес¬
печения привели к созданию гамма-камер с функцией томографии. Методика
исследования получила название однофотонной эмиссионной компьютерной
6.2. Радионуклидные исследования на основе у-излучающих нуклидов 101томографии (ОФЭКТ). Основными преимуществами этих комплексов являют¬
ся возможность получения срезов изучаемых органов и активное использова¬
ние компьютера для управления процессом сканирования.ОФЭКТ позволяет получить объемное представление о распределении РФП
внутри исследуемого органа или области исследования. ОФЭКТ-изображения
получают путем записи серии плоскостных сцинтиграмм при вращении детекто¬
ров гамма-камеры вокруг тела пациента. Затем с помощью мощных компьютеров
производится построение срезов в различных плоскостях. Многие современные
аппараты совмещают полученные томографические срезы с компьютерно-
томофафическими или магнитно-резонансными изображениями и таким обра¬
зом соединяют анатомическую информацию с функциональной.6.2.3. Виды радионуклидных исследованийВсе радионуклидные исследования разделяют на динамические и статиче¬
ские, Динамические исследования проводятся с целью изучения динамики рас¬
пределения РФП в том или ином органе. Они состоят из записи серии кадров
(плоскостных сцинтиграмм) в течение определенного времени после внуїри-
венной инъекции РФП. Затем с помощью компьютерных программ произво¬
дят обработку данных и построение кривых распределения РФП. Наиболее
часто динамические исследования используются при изучении функции почек,
печени и желчных путей, щитовидной железы.Статические исследования применяют для оценки пространственного
распределения РФП в теле больного или в каком-либо органе. Рассчитывают
накопление РФП в тканях, сравнивают накопление в различных участках
органов, оценивают равномерность накопления внутри органа. Статические
исследования проводятся путем записи одной плоскостной сцинтиграммы над
определенной областью тела в течение времени, необходимого для накопления
достаточною объема информации.ОФЭКТ можно отнести к разновидности статических исследований, но
в последнее время разработаны программы динамической однофотонной
эмиссионной КТ.Все радионукаидные методы также разделяют на методы радиографической
визуализации и невизуализационные методы. При радиографической визуали¬
зации распределение РФП оценивается непосредственно по сцинтиграммам или
томограммам. Невизуализационные методы включают методы измерения коли¬
чества радионуклида в биологшгеских средах организма и образцах тканей.6.2.4. Области применения ОФЭКТОнкологияРФП, избирательно накапливающиеся в опухолях, называют тулторотроп-
ными и разделяют на следующие группы:— РФП, способные накапливаться в тканях, окружающих опухоль;— РФП, тройные к мембранам опухолевых клеток;— РФП, проникающие в опухолевые клетки.
102 Глава 6. Основы и клиническое применение радионуклидного метода.Рис, 6.1, Однофотонньте эмиссионные ком¬
пьютерные шмофаммы молочных желез.
Рак левой молочной железы. На томосцин-
тиграммах в аксиальной (а), фронтальной
(6) и сагиттальной (в) плоскостях опреде¬
ляется очаг патологического накоплеттия
туморотропного радиофармпрепарата в
левой молочной железе (стрелка)Задачами радионуклидною исследования в онкологии являются:— выявление злокачественных новообразований различных органов и тка¬
ней;— дифференииальная диагностика злокачественных и доброкачественных
процессов;— опреіі,сление эффективности проводимого оперативного или консерва¬
тивного лечения;— выявление продолженного роста опухолей.В диагностике опухолей исполъзуют статическую сцинтифафию и однофо¬
тонную эмиссионную компьютерную томографию (рис. 6.1).КардиологияОсновные задачи радионуклидной диагностики сердечно-сосудистых забо¬
леваний:— выявление ишслши миокарда;— определение повреждений (некроза) сердечной мышцы;— определение метаболизма и жизнеспособности миокарда;— выявление воспалительных заболеваний сердечно-сосудистой системы;— оценка центральной гемодинамики и соїфатительной способности сердца.
6.2. Радионуклидные исследования на основе у-излучающих нуклидов 103Одной из основных методик радионуклидного исследования в кардиологии
яаіястся однофотонная эмиссионная компьютерная томография (см. рис. 9.42).Выявление ишемии миокарда проводится с помощью перфузионной
сцннтиграфии. Она позволяет:— определить различные типы дефектов перфузии миокарда (стабильные
дефекты, преходящие дефекты, полустабильные дефекты, феномен
парадоксального перераспределения);— выявить участки гибернированного миокарда — области хронически ише¬
мизированной серіі,ечной мышцы с обратимо нарушенной инотропной
функіщей, которая восстанакчивается после успешной реваскуляризации;— определить бассейн кровоснабжения коронарных артерий;— провести дифференциальную диагностику шиемии и острого инфаркта
миокарда;— прогнозировать острые кардиальные осложнения у пациентов с коронар¬
ной недостаточностью.Метаболизм и жизнеспособность миокардаОсновными энергетическил1и субстратами миокарда являются жирньте кис¬
лоты и глюкоза. В норме их метаболизм сбалансирован. В условиях недостатка
кислорода происходит переключение энергообразования с пути р-окисления
жирнььх кислот на путь анаэробного гликолиза, при котором истоіцаются запасы
АТФ, увеличивается выработка лактата, развивается внутриклеточный ацидоз.
Все это приводит к снижению сократимости миокарда.Наиболее доступным методом оценки биоэнергетики миокарда яачястся
ОФЭКТ с *^^1-жирными кислотами. Методика позволяет:— оценить жизнеспособность миокарда;— оценить кинетику метаболизма жирных кислот в кардиомиоцитах
с помошью повторной ОФЭКТ.В настоящее время синтезировано множество радиоактивных маркёров
эндогенного метаболизма миокарда. Для оценки этих процессов одинаково
часто используют ОФЭКТ и ПЭТ.Центральная гемодинамика и сократительная функция сердцаОсновной методикой является радионуклидная равновесная вентрикулогра¬
фия, которая позволяет определить локальную сократимость жeJ^yдoчкoв и ско¬
рость изменений объема крови в полостях сердца.ПульмонологияОсновными методиками радионуклидных исследований легких являются
перфузионная и вентшіяциошшя сцинтиграфия и ОФЭКТ легких.Иерфузионная сцинтиграфия легких и ОФЭКТ основаны на временной эмбо-
лизации капиллярного русла после внутривенного введения макроагрегатов
или микросфер альбумина человеческой сыворотки, меченных радионукли¬
дом (рис. 6.2, а). Отсутствие накопления РФП в какой-либо области легких
свидете.льствует о нарушении в ней кровотока (рис. 6.2,
104 Глава 6. Основы и клиническое применение радионуклидного метода.Рис. 6-2: а — перфузионньте сцинтиграммы легких в прямых и боковых проекциях
в норме; б— однофотонные эмиссионные компьютерные томофаммы легких
в аксиальной, carairajibirofi и фронтальной плоскостях. ТЭЛА. Определяются
множественные дефекты перфузии легочной ткаїти (стрелки)Достоинством сцинтиграфии и ОФЭКТ является возможность выявления
нарушений кровотока до развития клинических проявлений и рентгенологи¬
ческих признаков инфильтративных изменений легочной ткани и инфаркт-
пневмоний.Вентиляционная сцинтиграфия легких проводится с целью определения лока¬
лизации, характера и распространенности обструкционных поражений брон¬
хиального дерева.Урология и нефрологияРадионуклидное исследование почек позволяет оценить клубочковую
фильтрацию, канальцевую секрецию, уродинамику, а также состояние парен¬
химы, кровоснабжение и топографию органа в одном исследовании. При этом
функциональные изменения выявляются на ранних стадиях патологического
процесса. Введение небольших доз РФП позволяет выполнять неоднократные
исследования.
6.2. Радионуклидные исследования на основе у-излучающих нуклидов 105Радионуклидные методы исследования почек включают:— ренографию;— динамическую сцинтифафию почек;~ статическую сцинтиграфию почек;— ангиореноспинтиграфию (см. рис. 12.25, 12.28).ГастроэнтерологияПечень, желчные пути и желудочно-кишечный трактСцинтиграфия слюнных желез проводится для диагаостики воспалительных,
дистроф№іеских и опухолевых заболеваний слюнных желез; оценки их функци¬
онального состояния при различных заболеваниях: сиалоаденитов (в частности,
паротита), слюнно-каменной болезни, синдрома Шегрена (хроническое воспа¬
ление экзокринных желез с признаками секреторной недостаточности).Сцинтиграфическая диагностика используется для выявления моторно-эва-
куаторных расстройств желудка, тонкой кишки, определения тактики хирурги¬
ческого лечения и оценки результатов операции.Сцинтиграфические исследования в диагностике заболеваний печениВ печени существуют три тканевые системы, визуализация которых требу¬
ет разли^шых РФП. Гепатобилиарная система включает гепатоциты и желчные
пути. Ретикулоэидотелиалъная система (РЭС) состоит из печеночнььх мак¬
рофагов (клеток Купфера). Кровеносная система в состоянии покоя содержит
1/5 объема циркулирующей крови, 25 % которой поступает через печеночную
артерию и 75 % — через портальную вену.Основными методиками радионуклидных исследований печени и желчных
путей являются динамическая сцинтифафия печени и статическая сцинтигра¬
фия ретикулоэндотелиальной системы (РЭС).Динамическая сцинтиграфия гепатобилиарной системы представляет собой
комплексное исследование, включающее оценку функционального состоя¬
ния печени, концентрационной и двигательной функции желчного пузыря,
проходимости желчных путей и определение дисфункции сфинктера Одди.Статическая сцинтиграфия ретикулоэндотелиальной системы {РЭС) прово¬
дится с целью определения формы, размеров и нарушений анатомо-морфо-
логической сфуктуры печени и селезенки при опухолях, гепатитах, циррозах
и других заболеваниях (рис. 6.3, см. цв. вклейку).Как при осфых, так и при хронических диффузных поражениях печени
(вирусные, алкогольные гепатиты, интоксикация при химиотерапии, офав-
ления тяжелыми металлами, цирроз) ее размеры могут быть нормальны¬
ми, увеличенными или уменьшенными в зависимости от тяжести процесса.
Распределение РФП неравномерное. Накопление РФП в селезенке и костном
мозге усиленное.Травматология и ортопедияОсновной методикой радионуклидного исследования скелета является стати¬
ческая сцинтифафия. Иногда она дополняется однофотонной эмиссионной КТ.
106Глава 6. Основы и клиническое применение радионуклидного метода...AntPostВ норме на сщштифаммах визуализируются кости с сим^тетричной aKKyivryjm-
цией индикатора. Несколько большее накопление отмечается в области суставов.
В -\1ягких тканях накоаіение РФП минимальное (рис. 6.4).Накопление РФП зависит:— от метаболической активности кости; усиление аккумуляции индикато¬
ра наблюдается в областях повышенной остеобласти ческой активности
(травмы, опухоли, воспаления);— от кровотока в костной ткани;— от симпатической иннервации.Щитовидная железаСцинтиграфия щитовидной железы выполняется с целью определения фун¬
кционального состояния ее ткани. Исследование проводят с помощью радиоак¬
тивного йода (^^^Т), чтобы оценить йодпоглотительную функцию железы, а также
с помощью ^^"^Тс-пертехнетата, который не включается в метаболизм шито¬
видной железы, но накапливается в ее
ткани аналогично йоду. Эта методі^ка
позволяет оценить наличие, лока-ти-
зацию ткани щитовидной железы и ее
структурньтс особенности (рис. 6.5,6.6,
6.7, см. цв. вклейку).Неврология и нейрохирургияОФЭКТ головного мозга является
одним из информативных методов в
неврологии.Перфузионная томосцинтиграфин го¬
ловного мозга используется для опреде¬
ления регионарною мозгового крово¬
тока у пациен 1’ов с цереброваскулярной
патологией (инсульты, транзиторные
ишемические атаки, субарахноидаль-
ные кровоизлияния и другие наруше¬
ния мозговой гемодинамики) (рис. 6.8,
см. цв. вклейку).Перфузиошіая ОФЭКТ играет важ¬
ную роль в диагностике ранних стадий
инсульта (в первые часы), коїда струк¬
турные изменения еще не HacrynHjm,
а нарушения регионарного кровотока
уже имеются (рис, 6.9, см, ИВ. вклейку).Перфузионная ОФЭКТ может слу¬
жить адекватным способом оценки
перфузии после выполнения рекон-Рис. 6.4. Статические сцинтиграммы ко¬
стей скелета в прямых передней и задней
проекциях
6.2. Радионуклидные исследования на основе у-излучающих нуклидов107структивных операций на сонных артериях, а также идя выявления хирургиче¬
ских осложнений.Перфузионная ОФЭКТ помогает выявить лиц с высоким риском развития
инсульта в первую неделю после транзиторных ишемических атак.Новообразования головного мозгаСцинтиграф]^1Я позволяет:— уточнить характер патологаческого очага;— получить информацию об активности опухоли;— визушіизировать области патологического накопления относительно тех
или иных анатомических образований головного мозга;~ выявить продолженный рост опухоли;— контролировать эффективность проводимой химиотерапии или лу^іевой
терапии;— оценить радикальность выполненного оперативного вмешательства.Д^1я радионуклидной диагаостики новообразований головного мозгаиспользуются РФП. не проникающие через гематоэнцефалический барьер
(рис, 6.10, см, цв. вклейку).Воспалительные процессыОсновным преимушеством сцинтиграфической диагностики воспаления
является возможность исследования
всего тела. При этом используют лей¬
коциты больного, меченные радио¬
нуклидом (рис. 6.11).Направления радионуклидной диа¬
гностики при воспалительных про¬
цессах:— воспалительные заболевания
костей и суставов;— воспалительные заболевания
органов полости живота. Радио¬
нуклидная диагностика воспали¬
тельных заболеваний кишечника
оказывается методом выбора, если
возникаюшде в качестве ослож¬
нения юспалжельного процесса
стриктуры затрудняют продви¬
жение бария или эндоскопа;— воспалительные заболевания в
кардиологии (септический эндо¬
кардит, осложнения оперативных
вмешательств и миокардит);~ легочная инфекция. Сцинти-графия наиболее эффективна рне.б.И. Статические сиинтиграммы тела
в фазу фор%шрования легочного с мечеными лейкоцитами в норме>щ-р>/ЖМ'.кLі ■■
108 Глава 6. Основы и клиническое применение радионуклидного метода...абсцесса. Кроме этого, данный метод исследования можно применять в
сложных клинических ситуациях для дифференциальной диагнострпси абс¬
цесса и кисты;— воспалительные процессы в урологии и нефрологии. Необходимость в
сцинтиграфической индикации очага воспаления возникает у пациентов
с подозрением на инфицирование солитарньгх кист почек, когда денси-
тометрическая оценка плотности тканей при КТ не дает информации
о содержимом кист. Использование сцинтиграфии эффективно также
в выявлении очага воспаления после оперативных вмешательств на
органах забрюшинного пространства и при подозрениях на отторжение
почечного трансплантата;— лихорадка неясного генеза.6.2.5. Показания к проведению
радионуклидных исследованийГолова1. Опухоли головного мозга.2. Острые и хронические нарушения мозгового кровообращения.3. Сосудистая и другие виды деменций; болезнь Альцгеймера, болезнь
Паркинсона, эпилепсия и др.4. Заболевания слюнньгх желез;— воспалительные заболевания (острый и хронический сиалоденит,
паротит);— слюннокаменная болезнь;— опухоли слюнных желез.Шея1. Заболевания щитовидной железы:— дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачествен¬
ных узловых образований щитовидной железы;— определение йодпоглотительной функции при гипо- и гипертиреозе.2. Исследование лимфатических узлов шеи:— дифференциальная диагностика лимфаденопатий.ГрудьИсследование сердца:1. Диагностика ИБС.2. Определение степени тяжести ИБС:— выявление скрытой ишемии;— оценка плошади поражения миокарда;— оценка жизнеспособности миокарда;— оценка эффективности лечения.3. Миокардиты, инфекционный эндокардит.4. Кардиомиопатии.5. Оценка сократительной функции миокарда при различных заболеваниях.
Исследование легких:1, Тромбоэмболия ветвей легочной артерии.2. Диагностика и дифференциальная диагностика опухолей легких.
6.2. Радионуклидные исследования на основе у-излучающих нуклидов 1093. Определение уровня и характера обструкционных поражений бронхиаль¬
ного дерева,4. Гнойно-деструктивные заболевания легких.Исследование органов средостения:— опухолевые и опухолеподобные заболевания.Исаіедование молочной железы:— диагностика и стадирование рака молочной железы.Живот1. Органы желудочно-кишечного тракта:— выявление нарушения моторно-эвакуаторной функдии пищевода
и желудка;— определение кишечной непроходимости.2. Паренхиматозные органы пиш;еварительной системы:— воспалительные заболевания печени и желчного пузыря (острый
и хронический гепатит и холецистит);— цирроз печентг;— гемангиомы печени, нарушение перфузии печени и селезенки;— нарушения моторной функции желчных путей;— желчнокаменная болезнь;— оценка функции пересаженной печени.3. Мочевые органы:— оценка функдии и состояния полостной системы почек (травмы,
воспалительные заболевания, опухоли, планирование оперативных
вмешательств);— выявление врожденных аномалий;— оценка кровоснабжения почек;— выявление пузырно-мочеточникового рефлюкса.4. Надпочечники:— дифференшіальная диагностика опухолевых и неопухолевых заболеваний.
Таз1. Мочевой пузырь:— оценка функции мочевого пузыря,2. Яички:— диагностика крипторхизма.Конечности и позвоночник1. Инфекционные заболевания костей и суставов.2. Опухоли и метастатическое поражение костей,3. Определение степени минерализации костей.4. Определение активности зон роста костей у детей.Все тело1. Выявление злокачественных новообразований различных органов и тканей.2. Поиск метастазов первичной опухоли.3. Поиск очагов инфекции при лихорадках неясного генеза.4. Определение уровня нарушения оттока лимфы при различных заболева¬
ниях и травмах.
110 Глава 6. Основы и клиническое применение радионуклидного метода...6.3. РАДИОНУКЛИДНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
НА ОСНОВЕ ПОЗИТРОН-ИЗЛУЧАЮЩИХ НУКЛИДОВПозитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) — метод радионуклвдной диа-
гаостики, основанный на применении РФП, меченных нуклидами — позит-
ронными излучателями.6.3.1. Физические основы, принципы регистрации
излучения и построение изображения при ПЭТЭмиссия позитрона из ядра атома. Ядро любого нуклида, способного к позит-
ронному распаду, нестабильно из-за большего числа протонов, чем нейтронов.
Для перехода к стабильному состоянию ему необходимо избавиться от одного
протона. Это происходит в виде реакции:протон > позитрон (+) + нейтрино (0) -^нейтрон (0).В результате получается стабильный атом, где число протононуклонов равно
числу электронов. Позитрон является продуктом этой реакции.Позитрон представляет собой положительно заряженную частицу с мас¬
сой, равной массе электрона. После эмиссии из ядра атома позитрон прохо¬
дит в окружающих тканях расстояние 1 - 3 мм и вступает во взаимодействие
с электроном. В момент остановки в электронной оболочке атома позит¬
рон соединяется с электроном, и масса обеих частиц превращается в два
высокоэнергетических у-кванта, разлетающихся в строго противополож¬
ные стороны {аннигиляция). Энергия каждого из этих квантов равна 511 кэВ
(рис. 6.12).Регистрация у-квантов и формирование изображения. В позитронно-
эмиссионном томографе происходит регистрация у-квантов с помощью
нескольких колец детекторов. Если два у-кванта регистрируются одновре¬
менно двумя противоположно расположенными детекторами (в течение
короткого времени), то предполагается, что они возникли от аннигиляции
вдоль линии, соединяющей эти детекторы. Этот принцип назван детек¬
цией совпадения. В дальнейщем обработка полученной информации не
отличается от таковой при других методах радионуклидной визуализации;
у-квант, попадая на кристалл детектора, вызывает вспышку (сцинтилля¬
цию), фотоэлектронные умножители (ФЭУ) переводят суммарную вели¬
чину таких вспышек в цифровой вид, который уже и выводится на экран
дисплея.Детекторы расположены в виде кольца вокруг исследуехїого объекта, что
позволяет зарегистрировать все аннигиляпии с использованием схемы совпа¬
дений.Реконструкция изображения. ПЭТ-система суммирует все линии ответа от
пар детекторов, зарегистрированные за время записи, и реконструирует изоб¬
ражение по алгоритму аналогично КТ, МРТ и ОФЭКТ. Таким образом, полу¬
чаются послойные изображения накопления РФП в исследуемой области или
6.3. Радионуклидные исследования на основе позитрон-излучающих... 111• ГОElectron•Positron•Neutrino V•Proton роNeutronр п + + VJАннигиляцияРис. 6.12. Схема эмиссии позитрона из ядра
атома и шаимодейсгвия ею с электроном:
а — процесс стабилизации ядра атома
с превращением протона в нейтрон и
испусканием позиірона; б— взаимо¬
действие положительно заряженного
позитронаи отрицател ьнозаряженногоэлек-
трона (анниги.1яция) с образованием двух
у-квантоБво всем теле сразу, и главной задачей становится определить точную локали¬
зацию этих изменений с учетом данных, ранее полу^іенньїх другими методами
исследований.6.3.2. Методики проведения исследований в ПЭТСуществуют две основные методики проведения сканирования при ПЭТ —
динамическая и статическая.Динамическое сканирование основано на сборе информации с одной
и той же области тела через определенные промежутки времени с целью
112Глава 6. Основы и клиническое применение радионуклидного метода...МОН итерирования динамики накопления РФП, например для определения
скорости накопления, времени нахождения и скорости выведения РФП в пато¬
логическом образовании. В дальнейшем при полноценной статистической
обработке эти параметры могут четко характеризовать патологию, позволяя
сформулировать правильный диагноз.Статическое сканирование — методика, основанная на однократном
сборе информации с той или иной области или со всего тела через некоторое
время после введения РФП, Используя этот тип сканирования, нужно знать
уровни накопления введенного РФП в норме и уметь отличить их от накоп¬
ления при патологических состояниях. Часто методика дополняется отсро¬
ченным сканированием, чтобы определиться с динамикой выведения РФП
из образования. Например, при дифференциальной диагностике воспали¬
тельных изменений и злокачественного процесса более быстрое выведение
глюкозы из патологической зоны будет свидетельствовать о воспалительных
изменениях. Полученную картину накопления РФП сравнивают с резуль¬
татами других (морфологических) лучевых методов исследования— КТ
или МРТ.Современные совмещенные ПЭТ-КТ-сканеры позволяют проводить одно¬
временно два исследования (ПЭТ и КТ) и точно совмещать данные ПЭТ с
результатами КТ, чтобы оценить морфологические изменения с точки зрения
изменения метаболизма клеток.6.3.3. Радиофармпрепараты для ПЭТПри ПЭТ используются РФП — естественные метаболиты, меченные радио¬
активным кислородом, углеродом, азотом, фтором. Эти препараты включаются
в обмен веществ. В результате можно оценить процессы, протекающие на кле¬
точном уровне,йяя ПЭТ используются только ультракороткоживущие нуклиды. Данные об
используемых нуклидах представлены в табл. 6.1.Период полураспада исчисляется несколькими минутами и даже секундами.
Ультракороткоживущие радионуклиды для производства РФП синтезируются
в циклотронах. Следующим этапом является присоединение полученного нук¬
лида к естественному метаболиту (углевод, аминокислота или жирная кислота),Таблица 6.1. Нуклиды, используемые для проведения ПЭТРадионуклидПериод полураспада, минСтабильный атомЭнергия позитрона, мэВ"С20,40,96'-'М9,91,191502Дt5^1,7218р110I8Q0,64681,89«2Rb1,382К-3,35
6,3. Радионуклидные исследования на основе позитрон-излучающих...113например: + глюкоза = '®Р-дезоксиглюкоза (^^F-ФДГ). Это происходит в
радиохимической лаборатории.ПЭТ с ‘^F-ФДГ является вьтсокоинформативной методикой, ее используют
в диагаостике злокачественных опухолей.Глюкоза, попадая в кровяное русло при посредничестве переносчиков (гск-
сокиназы), поступает внутрь клетки в ввде глюкозо-6-фосфата и в дальнейшем
претерпевает изменения по двум основным биохимическим путям в виде глю-
конеогенеза и гликолиза. В таком случае РФП был бы разрушен и потерял бы
свое предназначение. ’*Р-ФДГ доходит только до промежуточной метаболичес¬
кой формы — ’®^Р-ФДГ-6-фосфата — и далее изменений не претерпевает, оста¬
ваясь внутри клетки. Это и позволяет наблюдать накопление глюкозы в тканях
при ПЭТ (рис. 6.13).Через 1 ч после введения высокий захват ФДГ отмечается в головном мозге,
миокарде и в почках. Увеличенный захват ФДГ также возможен в участках
репарации ткани (например, после биопсии) и при инфекционных процессах.
В норме захват ФДГ высокий в желудочно-кишечном тракте, щитовидной железе,
слюнных железах, скелетной мускулатуре, костном мозге и в мочевых органах.Аминокислоты. В последнее время все большее значение приобретают иссле¬
дования с использованием аминокислот или их аналогов, меченных позитрон-
излучаюшими нуклидами.Глюкоза18фДГГлюкоза Mk-'«ФДГГексокиназа
 ►Г-6-ФГликогенГ-1-Р0,Г-6-Р0,F-1-P04ісо, + HjOКЗг ексокиназа |^ '«ФДГ-б-РО^Фосфатаза ^К4Фосфорилаза
АРис. 6.13. Схема метаболизма глюкозы и 18-Фтордезоксиглюкозы (ФДГ).
18-Фтордезоксиглюкоза, в отличие от обычной глюкозы, не подвергается метаболизму
далее стадии глюкозо-6-фосфата и остается внугриклеточно. Таким образом, появляет¬
ся возможность регистрировать концентрацию накопления РФП
114 Глава 6. Основы и клиническое применение радионуклидного метода...Транспорт аминокислот усиливается при опухолевой трансформации клетки.
Рост опухоли требует повышенного постуготения питательных веществ, необхо¬
димых для энергетического обмена, синтеза белка, поэтому увеличение транс¬
порта аминокислот может быть связано со специфическими изменениями на
поверхности опухолевой Ю1ЄТКИ. Эти данные послужили основой для использо¬
вания меченых аминокислот в качестве РФП для визуализации опухоли, так как
замена атома углерода на нуклид углерода химически не изменяет молекулу.Заметное преимущество применения РФП на основе аминокислот, в срав¬
нении с введением ^^F-ФДГ, заключается в большой разнице уровней их накоп¬
ления в опухолевой ткани по сравнению с нормальной тканью. Из аминокис¬
лот наиболее часто применяют ^^С-метионин, главным образом из-за простого
и эффективного радиохимїїческого синтеза, С помощью '*Р-ФДГ оценивается
энергетический метаболизм, а ^‘С-метионина — транспорт и метаболизм ами¬
нокислоты. Разные физиологические механизмы накопления обусловливают
различную роль этих двух РФП в ПЭТ.Другие РФП. Существуют РФП на основе таких биологически активных
веществ, как холин, ацетат, искусственно синтезированные аминокисло¬
ты: \'^С\-холин для диагностики и стадирования рака предстательной железы,
\^^С\-ацетат для диагностики рака предстате;н>ной железы и первичного рака
печени, [^Ю]-вода в диагностике перфузионньгх расстройств головного мозга,
[^^Щ-аммоний в диагностике мстаболи^геских нарушений миокарда, \ '^С] -бути-
рат натрия в диагностике образований головного мозга.Однако до настоящего времени нет едїшого суждения в выборе наиболее
диагностически значимого РФП для ПЭТ. Все РФП имеют свои преимущества
и недостатки.6.3.4. Основы клинического применения ПЭТв настоящее время ПЭТ применяется для диагностики, главным образом,
в онкологии, кардиологии и неврологии.ОнкологияПЭТ необходима для дифференциальной диагностики опухолевых и неопу¬
холевых изменений, выявленных при МРТ или КТ, либо для уточнения мор¬
фологической структуры опухоли, диагностированной методами лучевой диа¬
гностики (рис. 6.14, см. цв. вклейку).ПЭТ позволяет диагностировать и проводить стадирование з^юкачественных
опухолей, определять степень их злокачественности (рис. 6.15, см. цв. вклейку).ПЭТ также является ценной методикой при диагностике региональных и
отдаленных метастазов. Становится возможным более точно установить ста¬
дию онкологического процесса д;ія выбора оптимальной тактики лечения
(рис. 6.16—6,19, см. цв. вклейку).ПЭТ отражает метаболизм клеток, это позволяет оценить реакцию опу¬
холи на химиолучевое лечение. Полученные результаты используются для
коррекции терапии, что улучшает прогноз и исход заболевания (рис. 6.20; рис.
6.21-6.23, см. цв. вклейку).
6.3. Радионуклидные исследования на основе позитрон-излучающих...115а бРис. 6.20. Лимфома Ходжюіна:о — на ПЭТ-томо1рамме до лечені'ія отмечается множественное поражение печени и
лимфатических узлов (стрелки); 6 — иа ПЭТ-томограмме через 6 мес после химиоте¬
рапии отмечается полная ремиссияКардиологияС возникновением ПЭТ появилась возможность прогнозировать результаты
реваску'ляризации миокарда.Изображения ПЭТ демонстрир>тот участки снижения миокардиального кро¬
вотока, Поскольку нуютиды для ПЭТ имеют очень короткий иериод полураспа¬
да, возможно последовательное проведение исследования: покой-нагрузка.Неврология и психиатрияПрименение ПЭТ с ^^F-ФДГ позволяет оценить увеличение или уменьше¬
ние потребления глюкозы и локализовать эпилептогенные фокусы (рис. 6,24,
см. цв. вклейку).ПЭТ используется в диагностике различных видов деменций, включая и
болезнь Альцгеймера (рис. 6.25, см. цв. вк^тейку).Болезнь Паркинсона, болезнь Гентингтона, синдром Туретта не всегда
можно точно диагностировать при КТ и МРТ. При ПЭТ определяется измене¬
ние накопления препарата в допаминовьгх рецепторах в проекции хвостатого
ядра и скорлупы (рис. 6.26, см. цв. вклейку).6.3.5. Показания к проведению ПЭТГолова1. Диагностика и дифференциальная диагностика злокачественных новооб¬
разований.2. Оценка эффективности проводимого лечения.3. Выбор наиболее активного участка опухоли для проведения биопсии.
116 Глава 6. Основы и клиническое применение радионуклидного метода...4. Ранняя диагностика метаболических нарушений головного мозга при
болезни Паркинсона, болезни Гентингтона, синдроме Туретта, деменции
и болезни Альцгеймера.Грудь, живот, малый таз, опорно-двигательная система1. Диагностика и стадирование злокачественных новообразований.2. Оценка эффеьсгивности лечения злокачественных опухолей,3. Выбор наиболее активного участка опухоли для проведения биопсии,4. Оценка жизнеспособности миокарда при ИБС.5. Выявление ишемии миокарда при ИБС.Контрольные вопросы1. Когда и кем впервые было открыто явление естественной радиоактив¬
ности?2. Что такое радиофармпрепарат, и каковы основные требования, предъяв¬
ляемые к РФП?3. Перечислите типы РФП.4. Назовите виды радионуклидных исследований.5. Каковы основные показания к проведению ОФЭКТ сердца?6. Какие РФП наиболее широко используются при ПЭТ?7. Что такое гибридные технологии в радионуклидной диагностике?
Глава 7ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОВРЕЖДЕНИЙ
ОРГАНОВ ОПОРЫ И ДВИЖЕНИЯ7.1. МЕТОДЫ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯОсновным и первичным методом исследования опорно-двигательной систелш
в больишнстве случаев является рентгенологический метод. Как правило, любое
исследование начинается с рентгенофафии для выявления патологических изме¬
нений костей. Исключением является применение КТ в неотложной диагности¬
ке повреждений головы (черепа), позвоночника и таза, а также применение УЗИ
и МРТ при целенаправленном исследовании сосудов, мышц, сухожилий, связок.Дальнейшая тактика обследования пациента строится по принципу опти¬
мальной достаточности, т. е, используют наиболее эффективные для харак¬
теристики конкретных изменений методы и методики лучевой диагностики.в перспективе развитие компьютерных технологий позволит одновременно
получать комплекс планарных и объемных изображений оргшюв опоры и движе¬
ния, что приведет к уменьшению числа дополнительных лучевых исследований.7.1.1. Рентгенологический методПри лучевом исследовании костей и суставов этот метод является основ¬
ным. Как правило, при первичном обследовании применяют рентгенографию.
Основные требования к рентгенографии:— выполнение рентгенограмм в стандартных укладках как минимум в двух
взаимно перпендикулярных проекциях;— отображение на снимке двух или хотя бы одного сустава, ближайшего к
исследуемой области;— использование дополнительных укладок при исследовании сложных
анатомических структур.Рентгеноскопия (рентгенотелевизионное просвечивание) применяется для
изучения кинематики суставов, вьшолнения функциональных проб, получе¬
ния прицельных рентгенограмм интересующих участков, контроля манипуля¬
ций при проведении хирургических вмешательств.Линейная томография используется для более детальной оценки изменений кост¬
ной структуры, в том числе деструкции и новообразований костей, формирова¬
ния костной мозоли при переломах и др. (при невозможности использования
КТ или МРТ).
ПВ Глава 7. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органов опоры...Методики рентгенологического исследования с контрастированием (ангио¬
графия, лимфография, фистулография, артрография, бурсография, тенография)применяют для получения дополнительной информации о состоянии сосудов,
характеристики сосудистой сети новообразований, локализации абсцессов
и гнойных затеков, визуализации внутрисуставных структур, синовиальных
сумок и синовиальных влагалищ сухожилий.7.1.2. Рентгеновская компьютерная томографияКТ обладает более высокой разрешающей способностью и широким диапазо¬
ном при измерении рентгеновской шотностг^ по сравнению с рентгенографией и
томографией. Это создает возможность детального изучения состояния костных
и многих мягкотканных анатомических с'фуктур. КТ позволяет получить комп¬
лексное трехмерное (объемное) изображение органов опоры и движения.В процессе КТ можно применять методики с контрастированием.
КТ-артрографию используют для выявления внутрисуставных поврежде¬
ний. КТ-фистулограф|ло применяют для детальной характеристики гнойных
полостей и затеков. КТ с внутривенным болюсным контрастным усилением
(КТ-авгиография) выполняется при обследованРїи пострадавших с тяжелой
сочетанной травмой, а также больных опухолевыми, сосудистыми, воспали¬
тельными заболеваниями опорно-двигательной системы.При травмах и заболеваниях сложных анатомических областей и структур
(голова, шея, позвоночник, таз, крупные суставы) КТ становится методом
выбора при неотложном лучевом исследовании.7.1.3. Ультразвуковой методУльтразвуковой метод применяется для исследования мягкотканных
структур опорно-двигательной системы. Исследование может быть прове¬
дено как в неотложном порядке для выявления патологических изменений
сухожилий, мышц, связок, капсулы суставов, хрящевых образований, сосу¬
дов, так и при п.1тановом обследовании и динамическом контроле репара-
тивньтх процессов. Высокая разрешающая способность современных уль¬
тразвуковых аппаратов позволяет выявлять изменения отдельных пучков
волокон мышц и сухожилий.7.1.4. Магнитно-резонансная томографияМРТ является методом выбора в диагностике повреждений и заболеваний
мягкотканных структ ур. Этот метод позволяет получать изображения с высоким
пространственным и контрастным разрешением, идентифицировать гораздо
больше анатомических структур, чем при КТ. При исследовании суставов, осо¬
бенно внутрисуставных структур, МРТ наиболее информативна.МРТ также служит эффективным методом диагностики многих заболеваний
и повреждений костей, в силу физических закономерностей формирования
изображений в разных режимах при МРТ создаются возможности визуализа-
1.2. Нормальная лучевая анатомия органов опоры и движения 119НИИ патологііческих изменений костного мозга, губчатого и коркового вещест¬
ва кости, надкостницы, суставного хряща.7.1.5. Радионуклидный методРадионуклидную визуализацию скелета выполняют путем внутривеьшого
введения остеотропных РФП.Методики радионутслидного метода:- планарная сцинтиграфия;- ОФЭКТ;- ПЭТ.У здорового человека остеотропный РФП сравнительно равномерно
и симметрично накапливается в скелете. Его концентрация несколько выше в
зонах роста костей и в области суставных поверхностей. Снижение или гговыще-
ние накопления РФП в костях указывает на патологические процессы. Можно
выявлять аномалии развития скелета, нарушения обмена веществ, переломы
костей, участки костных инфарктов и асептического некроза, воспалительные
и опухолевые заболевания.7.2. НОРМАЛЬНАЯ ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ
ОРГАНОВ ОПОРЫ И ДВИЖЕНИЯОснову органов опоры и движения составляет скелет, вокруг которого
грутіпируются мягкие ткани. Скелет выполняет функции опоры (в том числе
рессорную функцию), зашиты, образуя полости для органов и тканей, и дви¬
жения, образуя систему рычагов и обеспечивая перемещение тела человека в
пространстве.В природе нет двух идентичных скелетов. Границы нормальных вариантов
строения скелета и каждой кости очень широки.Имеется прямая зависимость между формой и размерами скелета и формой
и размерами тела (конституцией).Скелет ~ основное депо минеральных солей. Кости содержат 45 % мрше-
ральных солей, 30 % органических веществ, 25 % воды.Кости имеют разную форму и структуру. Вьщеляют длинные, короткие,
плоские, смешанные (неправильные, нерегулярные), воздухоносные кости.Там, где наряду с прочностью требуется гибкость, короткие кости складьгеа-
ются в столбы (позвоночник) или создают ряды (запястье, іфедплюсна).По строению различают губчатое (трабекулярное) и плотное вещество кости.
Каждая кость состоит из костной, хрящевой, соединительной ткани, имеет
свою систему кровоснабжения и иннервации.В длинных и коротких трубчатых костях различают диафиз, эпифизы и мета-
физы. Апофизы — это самостоятельные анатомические образования, имеющие
собственные центры окостенения. Сливаясь с основным массивом как трубча-
TbDC, так и плоских костей, они создают бугры, бугристости, краевые валики,
т. е. формируют рельеф кости.
120 Глава 7. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органов опоры...Кости очень хорошо отображаются на рентгенофаммах. Поскольку рентге¬
новское излучение поглощается главным образом минеральными солями, на
снимках видны преимущественно плотные части кости; костные балки, трабе¬
кулы, корковое вещество. Надкостница, эндост, костный мозг, сосуды и нервы,
хрящ, синовиальная жидкость в физиолоппеских условиях не дают структур¬
ного рентгеновского изображения.Костные балки губчатого вещества состоят из костных пластинок, кото¬
рые образуют густую сеть. В корковом веществе костные пластинки располо¬
жены очень плотно, поэтому они создают полоски бесструктурной плотной
ткани. Метафизы и эпифизы состоят нрертмущественно из губчатого вещества.
Соотнощение костных балок и трабекул с костномозговыми простраііствами
определяет костную структуру. Она имеет типичное строение в суставных кон¬
цах длинных трубчатых костей, что обусловлено функциональной нагрузкой.
В коротких тр>'бчатых и плоских костях костная структ^фа более равномерная,Диафиз — это тело длинной трубчатой кости. В нем на всем протяжении
выделяется костномозговая полость. Кортикальный слой кости (корковое
вещество) постепенно истончается по направлению к метафизам. Наружный
контур кортикального слоя резкий и четкий, в местах прикрепления связок и
сухожилий он неровный. Эпифиз — суставной конец кости, у детей он отделен
от метафиза рентгенопрозрачной полоской росткового хряща. После синосто-
зирования эпифиз отграничен остеосклеротической полоской. Участок между
диафизом и эпифизом называется метафизом. Ею граница с эпифизом опреде¬
ляется отчетливо, а границей с диафизом является зона, где теряется изображе¬
ние костномозгового канала и истончается кортикальная пластинка.Все кости (за исключением субхондральных пластинок суставных поверх¬
ностей) снаружи покрыты надкостницей (первично— надхрящницей).
Надкостница состоит из внутреннего (камбиального) и наружного (фиб¬
розного) слоев. Основным костеобразующим слоем является внутренний.
Из его мезенхимальных элементов формируются остеокласты и остеобласты.
По окончании остеогенеза камбиальный слой остается лишь на протяжении
диафизов. Его остеогенная активность снижается. Она возникает вновь лишь
в случае функционального запроса или какого-либо патологического раздра¬
жения (травма, инфекционное воспаление, первичные опухоли и метастазы).Фиброзный слой является защитным. Он прочно связан с костью, особенно
в местах прикрепления мышц и сухожилий. Его фиброзные волокна глубоко
проникают в корковый слой. В надкостницу вплетаются волокна связок, в ней
разветвляются многочисленные сосуды и нервы.Костномозговая полость и все костные перекладины губчатого вещества
также выстланы камбиальным слоем — эндостом, за счет мезенхимальных эле¬
ментов которого происходит эндостальное костеобразование.Активность эндоста к моменту окончания остеогенеза снижается и вновь
увеличивается при функциональном запросе, обеспечивая у взрослого челове¬
ка перестройку внутренней структуры кости.Неподвижные или малоподвижные соединения костей (синартрозы)
и подвижные суставы (диартрозы) визуализируются различными методами
лучевой диагностики.
7.2. Нормальная лучевая анатомия органов опоры и движения 121Неподвижные соединения костей:— синдесмозы (плотная волокнистая соединительная ткань);— синхондрозы (хрящевая ткань);— синостозы (костная ткань).Синдесмозы могут быть тонкими прокладками (черепные швы) или широ¬
кими мембранами (межкостные мембраны в предплечье и голени).Соединительнотканные и хрящевые соединения на рентгенограммах отоб¬
ражаются в виде рентгенопрозрачных полос, а синостозы — остеосклеротиче-
ской полоской.Суставы имеют различное строение, связанное с функциональными зада¬
чами.Суставные поверхности покрыты гиалиновым хрящом с крупными хряще¬
выми клетками. Межуточное вещество состоит из пучков фибрилл. По пери¬
ферии на границе кости и хряща сохраняется надхрящница, продолжающа¬
яся в надкостницу, за счет которой питаются эти участки суставного хряша.
В детском возрасте суставной хрящ питается главным образом за счет сосудис¬
той сети кости, к старости кровоснабжение уменьшается, и питание осущест¬
вляется в основном за счет синовиальной жидкости.Суставная полость герметически закрыта суставной капсулой. Она состоит из
внутренней синовиальной оболочки и наружной фиброзной. Внутренний слой
покрыт эндотелием, который вырабатывает синовиальную жидкость — особый
секрет, богатый муцином, играющий роль смазки при движениях в суставе.Синовиальная оболочка образует выступы и складки. В некоторых суставах
есть добавочные завороты (вывороты) синовиальной оболочки. Там обычно
располагаются жировые скопления (коленный, локтевой суставы).Второй слой суставной сумки — фиброзный. Это собственно капсула сус¬
тава, придающая ей прочность. Эта капсула прикрепляется на том или ином
расстоянии от краев суставных поверхностей, вплетаясь в надкостницу и
соединяясь с волокнами подкрепляющих ее связок. Вблизи впадины капсула
обычно прикрепляется к ее краю, со стороны головки отступает от нее дальше.
Толщина капсулы разных суставов различна. На отдельных участках она может
истончаться, и здесь образуются различных размеров вывороты, заполненные
синовиальной жидкостью.В полости суставов, в которых кости по конфигурации суставных поверх¬
ностей не соответствуют друг другу (неконгруэнтньт), образуется ряд вспомога¬
тельных (хрящевых и фиброзных) приспособлений. По краям вертлужной впа¬
дины тазовой кости и суставной впадины лопатки имеются краевые хрящевые
«губы», увеличивающие площадь соприкосновения суставных поверхностей.В некоторых суставах возникают внутрисуставные добавочные хрящи
(мениски в коленном суставе, диски в височно-нижнечелюстном суставе, гру¬
дино-ключичном, лучезапястном сочленениях).При рентгенологическом исследовании суставной хрящ, связки, мениски,
синовиальная капсула и другие мягкотканные структуры не определяются.
Вследствие этого между суставными поверхностями костей на рентгенограм¬
мах видна рентгенопрозрачная полоса (или полоса просветления), назьгеаемая
рентгеновской суставной шелью (рис. 7.1).
122 Глава 7. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органов опоры...Рис. 7Л. Рентгенофаммът голеностопного сустава в прямой и боковой проекциях. НормаМетодом выбора в лучевом исследовании суставов является МРТ. При МРТ
губчатое вещество кости, содержащее костный мозг, дает гиперинтенсивньтй
сигнал, корковый слой кости (субхондральная пластинка) — гипоинтенсив-
ный сигнал; сухожилия, связки, суставной хрящ, мениски, мышцы дают сигнал
промежуточной интенсивности (рис. 7.2).а бРис. 7.2. MP-T0M0rpa\fvfbi коленного сустава, Т2-ВИ во фронтальной (а) и сагит-
таїьной (6) плоскостях:1 — суставная поверхность мт,пцелков бедренной кости; 2 — суставная поверхность боль¬
шеберцовой кости; 3 — суставной хрящ; 4 — задний рог мениска; 5 — подколенная мышца
7.2, Нормальная лучевая анатомия органов опоры и движения123Вокруг суставов располагаются сумки (бурсы), развивающиеся самосто¬
ятельно и изолированно от полости сустава. Они образуются в местах прикреп¬
ления мышц, фасций, связок, апоневрозов и сухожилий, а также выступа¬
ющих под кожу бугров, бугристостей и выпуклых частей скелета, т. е. в тех
местах, где возникает трение между мягкими тканями и костью.Больше всего сумок в области плечевого, коленного и тазобедренного сус¬
тавов. Некоторые сукіки постоянные, другие развиваются в ответ на функцио¬
нальный запрос.На рентгенограммах синовиальные сумки не отображаются. Их лучевое
исследование проводят при помопщ МРТ или УЗИ. В норме в полости суставов и
околосуставных сумок жидкость не определяется или визуализируется ее незна¬
чительное количество. При отсутствии жидкости в полости сумок и суставов их
тонкие оболочки не получают отображения на эхограммах и МР-томограммах.Особое место среди вспомогательных образований занимают постоянные сеса-
мовидные кости (надколенник, гороховидная, сесамовидные пястные и плюсне¬
вые кости). Они находятся в толще сухожнпия на уровне сустава. В полость сустава
обращена лишь одна из поверхностей
сесамовидной кости, которая покры¬
та суставным хрящом. По краям кость
прочно сращена с капсулой сустава,Сесамовидные кости увеличивают
силу тяги мышц и объем движений
в суставе. Непостоянные сесамовид¬
ные кости (фабелла и т. д.) могут быть
не связаны с суставной полостью.Суставы укреплены динамичными
(мышцы и сухожилия) и статичными
(связки) стабилизаторами.При УЗИ нормальные сухожилия
и связки в продатьном сечении имеют
волокнистую структуру средней эхо-
генносш. в поперечном сечении уль¬
тразвуковой срез волокон сухожилий и
связок создает мелкогочечную структу¬
ру (рис. 7.3). Сухожилия и связки хоро¬
шо ввдны, когда они окружены гипо-
зхогенньгші мьшщами, хуже— когда
гиперэхогенньтм жиром. Визуализация
сухожилий и связок, прилегаюшдх к
кости, затруднена. При УЗИ невозмож¬
но детальное изучение внзтрисустав-
HbDC связок. Изгибы по ходу сухожилия
и в местах их прикрепления к кости
создают пониженную эхогенносгь.Синовиальные влагатаща и перитенон
в норме визуализируются не всегда из-за
их малой толпщны.Рнс. 7.3. Эхограммы проксимальной части
плеча на уровне межбугорковой борозды
плечевой кости в продольном (о) и попе¬
речном (5) сечениях:1 — дельтовидная мьшща; 2 — сухожилие
длинной головки двуглавой мьш1ыы плеча;
3 — малый бугорок; 4 — большой бугорок;
5 — сухожилие подлопаточной мышцы
124 Глава 7. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органов опоры...В норме мышцы на сонотраммах в продольной плоскости визуализиру¬
ются как гипоэхогенные структуры со своеобразным «перистым» рисунком.
В поперечной плоскости мышцы тшеют петлистую структуру. Хорошо опре¬
деляются границы мышц и межфасциальные жировые прослойки, подкожная
жировая клетчатка (см. рис. 7.3).На МР-томограммах сухожилия и связки вследствие низкого содержания
воды в норме дают пониженный сигнал и на Т1-, и на Т2-ВИ, что создает
выраженный контраст с прилегающим жиром. Мьппцы дают сигнал промежу¬
точной интенсивности. Четко определяются межфасциальные жировые про¬
слойки. Структура мьгатц определяется неотчетливо.7.3. ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
ОРГАНОВ ОПОРЫ И ДВИЖЕНИЯВнутриутробное УЗИ плода показывает центры окостенения и формирова¬
ния костей, это позволяет судить об общей морфологической дифференциров-
ке организма.После рождения о костном возрасте судят по времени появления точек окостене¬
ния костей запястья и окостенению кисти и лучезапястного сустава (рис. 7.4).У взрослого человека основное значение в функциональной перестройке
скелета имеют труд и спорт (физическая нагрузка).Положения тела, обусловленные рабочей или спортивной позой и функ¬
циональной нагрузкой, могут приводить к деформациям скелета. Эти фак¬
торы влияют также на перестройку рельефа и внутренней структуры костей.
Форма и структура костей зависят от возраста и функциональной нагруз¬
ки. Там, где повышен функциональный запрос, утолщается корковый слой,
в губчатом веществе происходит усиление костных балок, расположенных по
силовым линиям наибольшей нагрузки.а б вРис. 7.4. Рентгенограммы кисти детей рааличного возраста:а — мальчик 4 лет; б — мальчик 12 лет; в — мальчик 4 лет: задержка появления точек
окостенения
7.4. Общая лучевая семиотика патологических изменений органов опоры... 125Обьріно в 19—20 лет у женщин и в 20-25 лет у мужчин рост скелета прекра¬
щается, После закрытия хрящевых ростковых зон и образования синостозов
рост костей в длину прекращается, но потенциальная энергия костеобразова¬
ния сохраняется у человека на протяжении всей жизни.Инволютивные (старческие) изменения в скелете представляют собой сложный
и длительный физиологический процесс. По мере старения организма обменные
процессы нарушаются. Развивается местный и общий остеопороз с истончением
коркового слоя и расширением костномозговой полости в диафизах, разрежением
и уменьшением количества костных балок в эпифизах и губчатых костях. Наряду с
атрофическими процессами возникают компенсаторные щюлиферативные изме¬
нения со склерозом субхондральных пластинок, возникновением краевых костных
разрастаний, усилением внешнего рельефа костей. В суставных хрящах, а также
в межпозвоночных дисках происходят обезвоживание, разволокнение, уплотне¬
ние и обызвествление мягкотканных и хрящевых структур, что ведет к потере их
буферных свойств, в результате возникают сужение суставных щелей и межпозво¬
ночных дисков, реконфигурация суставных поверхностгей и тел позвонков, нару¬
шается стабильность их взаимоотношений.Значительно изменяются капсулы суставов и связки. В них происходят
уплотнение, фиброз, обызвествление и окостенение, что вместе с обызвествле¬
нием сухожилий, фасций и апоневрозов, прикрепляющихся к костям, посте¬
пенно вызывает значительную деформацию костей и суставов.В результате расслабления активных стабилизаторов скелета (мышц),
и особенно пассивных стабилизаторов (связок), увеличивается кривизна поз¬
воночника (в основном усиливается грудной кифоз) и ребер, уменьшается
шеечно-диафизарный угол бедренных костей, уплощается свод стопы.Физиологическое старение скелета проявляется комплексом остеопороти-
чески-атрофических и пролиферативно-гиперпластических изменений в кост¬
ной (остеоз, остеопороз), хрящевой (хондроз) и фиброзной (фиброз) тка¬
нях. Уменьшается объем мышечной ткани, происходит жировая дегенерация
мышц, что получает отображение на эхограммах и МР-томограммах, Как пра¬
вило, происходит перераспределение, увеличение объема и изменение структу¬
ры подкожной жировой клетчатки и межфасциальных жировых прослоек.Физиологическое старение, как и развитие скелета, в норме происходит
одновременно в симметричных участках, но разные отделы скелета стареют
в разные сроки. Скелет кисти является наиболее точным показателем возраста
и в процессе инволюции. Старение раньше всего проявляется в деформации
дистальных межфаланговых суставов кисти.7.4. ОБЩАЯ ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ПАТОЛОГИЧЕСКИХ
ИЗМЕНЕНИЙ ОРГАНОВ ОПОРЫ И ДВИЖЕНИЯ7.4.1. Общая рентгеносемиотикаВыделяют следующие рентгенологические и КТ-признаки изменений при
любых патологических процессах костей и суставов.
126 Глава 7. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органов опоры...Рис. 7.5: а — рентгенограмма тазобедренных суставов: гипоплазия правой бедренной
кости вследствие врожденной дисплазии правого тазобедренного сустава; б —
рентгенограмма предплечья: гиперостоз проксимальной части локтевой кости; в — рент¬
генограмма голени: врожденное искривление большеберцовой костиКости1. Изменения формы и веяигчины костей (рис. 7.5): уменьшение кости
(гапоплазия и атрофия); увеличение кости (гиперплазия и гиперостоз);
искривления и другие деформации.2. Изменение числа костей
(рис. 7.6): отсутствие кости или
ее части (врожденные, посттрав-
матические, послеоперацион¬
ные); сверхкомплектные кости.3. Количественные изменения
костной структуры (рис. 7.7):
разрежение костной структуры
(остеопороз); уплотнение кости
(остеосклероз, вколоченный
перелом); нарушение целости
кости (перелом, фрагментация);
рассасывание костной ткани
(остеолиз).4. Качественные изменения кост¬
ной структуры (рис. 7.8): раз¬
рушение костных трабекул с
уплотнением костного вешест-
ва (см. рис. 7.57); деструкция
кости (воспаление, опухоль);
внутрикостная полость (киста,
абсцесс, каверна); остеонекроз
и секвестрация (см. рис. 7,23).Рис. 7.6. Рентгенограмма кисти: отсут¬
ствие (ампутаыия) дистальной и средней
фаланг и дистальных 2/3 основной фалан¬
ги IV пальца кисти
7.4. Общая лучевая семиотика патологических изменений органов опоры... 127Рис. 7.7: а— рентгенограмма голени: остео-
пороз дистальных отделов костей голени;
б— рентгенограмма левого тазобедренного
сустава: застарелый вколоченный перелом
головки бедренной кости, деформирующий
посттравматический коксартроз (остеосклероз
головки бедренной кости и вертлужной
ппааины); в — рентгенограмма дистальной части
голени и голеностопного сустава; застарелый
перелом средней трети большеберцовой кости
и несросшийся оскольчатый перелом пяточной
кости; г— рентгсноірамма правого плечевого
сустава: посттравматический остеолиз головки
плечевой костиа бРис. 7.8: о — прицельная рентгенограмма плюсневых костсй: деструкция костной ткани
головки второй нястной кости при гнойном артрите (стрелка); б— рентгенофамма
коленного сустава: вн>трикостная полость после удаления доброкачественной опухоли
бедренной кости (стрелка)
128 Глава 7. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органов опоры...Рис. 7.9, Рентгенограмма плечевого суста¬
ва. Спикулообразный периостит5. Изменения поверхности (коркою-
говсшесгва)кости (см. рис. 7.33, а):— эрозии;— дефекты.НадкостницаПериостит (лршештьтй, отслоенный,
слоистый, бахромчатый, спикуло¬
образный, ассимилированные перио¬
стальные наслоения) (рис. 7.9).Суставы1. Изменения сусгавной щели (не¬
равномерность ширины, суже¬
ние, расширение, деформация)
(см. рис. 7.44).2. Изменения суставной капсулы
(увел№іение объема, уплотнение).3. Изменения суставных кондов и суставных поверхностей (деформация
суставных концов костей, краевые костные разрастания, изменение сус¬
тавного хряща, изменение субхондральной пластинки и губчатой ткани
эпифиза) (см. рис. 7.44).4. Нарушение нормаіп>ньіх соотношений в суставе (вьших, подвывих) (рис. 7.10).5. Внутрисуставные дополнительные образования.Изменения мяпшх тканей
(рис. 7.11)1. Уплотнение (повышение интен¬
сивности рентгеновской тени).2. Понижение плотности (просвет¬
ление).3. Кальциноз.4. Окостенение.5. Увеличение (уліеньшение) объема.6. Нарушение структуры (измене¬
ние жировых прослоек).7.4.2. Общая
ультразвуковая
семиотикаРис. 7.10. Рентгенограмма левого плечевого
сустава. Передненижний вывих плечаНадкостница (рис. 7.12):— утолщение;— уплотнение;— отслоение.
7.4. Общая лучевая семиотика патологических изменений органов опоры... 129Рис, 7.11: о — рентгенограмма голени: повышение ітотности тени мягких тканей при
саркоме Юинга с реактивными изменениями надкостницы; б — рентгенограмма левою
плечевого сустава: обызвестштение сухожилия напостной мышцы (стрелка); в — рент-
геноірамма правого плечевого сустава: увеличение в объеме и прорастание костной
тканью мягких ткапей плеча при остеогенной саркоме (стрелки)Сухожилия, связки (рис. 7.13, 7,14):— снижение эхогенности;— увеличение эхогенности;— изменение формы и размеров;— гипс- и анэхогснные дефекты.Рис. 7.12. Эхо грамма большеберцовой
кости. Острый гематогенный остеомиелит:
отслоение, утолшение и уплотнение
надкостницы (стрелки), скопление
экссудата под нейРис. 7.13. Эхограмма собственной связки
надколенника. Постгравматический тен-
динит: утолщение связки, снижение се эхо¬
генности:1 — надколенник; 2 — бугристость боль¬
шеберцовой кости; 3 — собственная связ¬
ка надколенника
130 Глава 7. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органов опоры...Рис. 7.14. Эхограммьт пяточного (ахиллова) сухожилия п поперечном
сечении: слева— нормальное сухож^шие (стрелка), справа —
утолщение сухожилия, частичные внутритеансвые дефекты (стрелки)Синовиальные полости (суставов, синовиальных влагалищ
сухожилий, околосуставных сумок) (рис. 7.15):— изменение формы;— скопление жидкости;— утолшение стенок.Мышцы (рис. 7.16);— увеличение объема (отек, гематома);— снижение эхотенности;— усиление эхогенности;— нарушенрте структуры;— изменение формы;— дефект ткани (разрыв);— уплотнения, кальцинаты, оссификаты;— патологические образования (опухоли).Рис. 7.15. Эхофамма верхнего заворота
синовиальной оболочки коленного сустава
в продольном сечении. Утолшение сино¬
виальной оболочки и скопление гипоэхо-
генной жидкости (стрелка);1 — надколенник; 2 — поверхность бедрен¬
ной костиРис. 7.16. Эхофамма прямой мышцы
бедра. Рабдомиосаркома. Изменение
формы, неоднородность структуры с кис¬
товидными дефектами, в толше мышцы
отмечается наливше объемного образова¬
ния (стрелки)
7.4. Общая лучевая семиотика патологических изменений органов опоры... 1317.4.3. Общая МРТ-семиотикаКости (рис. 7.17):— нарушение размеров, формы, структуры;— изменение интенсивности сигнала от костного мозга, губчатого и корко¬
вого вещества кости.Сухожилия, связки, фиброзно-хрящевые структуры, мениски (рис. 7.18):— изменение интенсивности МР-сигнала;— дефект при разрывах;— нарушение структуры.Рис. 7.17. МР-томограммы коленного сустава в сагатіатьной (а) и фронтальной шіоскосшх,
Т2-ВИ сжироподавлением:а— определяется изменение ингенсивности МР-сигнаїїа or губчатого nenj;ecTRa мілпіел-
ка бедренной кости, изменение структуры костной ткани; б— визуализируется повы¬
шение ингенсивности МР-сигнала от костного мозга ттри ушибе колеіпюго суставаРис. 7.18; а — МР-томограмма колеттігого сустава в сагиттальной плоскости, Т2-ВИ
с жироподавлением: разрыв заднего рога мениска (стрелка); б — МР-томограмма шіе-
чевого сустава в косой проекции, Т2-ВИ с жироподашіением: нарушение структуры,
частичные дефекты сухожилия надостной мышцы (стрелка), скопление жидкости
в подакромиальной сумке
132 Глава 7. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органов опоры...Рис. 7.19, МР-томограмма коленного сус¬
тава в сагитгальной плоскости, Т2-ВИ с
жироттодавленисм; скопление жидкости
(стреліси) в полости коленного сустава,
верхнем завороте, подколенной сумкеСкопление жидкости е полости сустава, синовиальных влагалищах сухожи--
лийу околосуставных сумках. Жидкость дает гиперинтенсивный МР-сигнал на
Т2-ВИ (рис. 7.19).Мышцы (рис. 7.20):— изменение интенсивности сигнала;— дефект;— скопление жидкости в межфасциальных пространствах;— патологические образования.а бРис. 7.20. МР-томограммы, Т2-ВИ в сагиттальной плоскости (д), Т2-ВИ с жироподав¬
лением в аксиальной плоскости (б);а — отек мьштц голени, скопление жидкости в мсжмьпиечных пространствах (стрелки);
б— объемное образование мышц задней группы бедра (стрелка), отек мышцы
7.4. Общая лучевая семиотика патологических изменений органов опоры... 1337.4.4. Общая семиотика патологических изменений
при радионуклидном исследованииКости:— участок пониженного накопления РФП («холодный очаг») (рис. 7.21);— участок повышенного накопления РФП («горячий очаг») (см. рис. 7.21).С помощью полуколичественной оценки концентрации РФП можно судитьо характере патологического процесса (дегенеративно-дистрофические, воспа¬
лительные и опухолевые заболевания).Рис. 7.21: л — статическая сиинтиграмма скелета: очаг
пониженного накопления РФП в области толопки
правой бедренной кости, окруженный кольцевидным
повытпештым накошіением РФП («холоднТэГЙ очаг»)
при асептическом некрозе головки бедренной кости;
6 — статическая снинтиграмма костей нижних конеч¬
ностей: очаг повышенного накопления РФП в области
дистального метаэпифиза бедренной кости («горячий
очаг») при остром гематогенном остеомиелите
134 Глава 7. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органов опоры...7.5. ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ
ОПОРНО’ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ7.5.1. Острый гематогенный остеомиелитОстеомиелит — гнойный воспалительный процесс костного мозга с Бовле-
чением всех структурных элементов кости. Чаще болеют дети и молодые люди
в возрасте от 12 до 20 лет. Типичная локализация в начальной стадии болез¬
ни — метафизы длинных трубчатых костей. При хроническом течении процесс
распространяется в сторону диафиза.Рентгенография: в на^іальной стадии заболевания определяются следующие
патологические изменения (рис. 7.22):— утолиі,ение и уплотнение мягких тканей в области поражения костивследствие их реактивного отека
и инфильтрации;— мелкие участки деструкции
(ткань, «изъеденная молью»);— линейный периостит на уровне
поражения,В стадии выраженных изменений
вьітіяются (рис. 7.23):— участки деструкции костной
ткани с неровными, нечеткими
фанїщами;— периостальные наслоения в
виде линейного или слоистого
периостита;— склероз костной ткани вокруг
полостей деструкции;— остеопороз юкруг зоны скяероза;— секвестры из коркового веіце-
ства кости.Типичные признаки хронического
остеомиелита;— деформация кости (неравно¬
мерное утолщение и уплотне¬
ние) вследствие гиперостоза;— полости деструкции различного
размера с выраженным остео¬
склерозом вокруг них;— кортикальные секвестры в
полостях;— выраженный остеопороз кости.
Гнойные массы из полостидестр^пшии кости распространяются
в мягкие ткани и могуі’ образовыватьРис. 7.22. Рентгсітограмма коленного
сустава ребенка 12 лет. Острый гематоген¬
ный остеомиелит R нача-тъноЙ стадии.
Множественные мелкие очаги деструкции
костной ткани, отек мягких тканей, отсло¬
ение и утолщсттие надкостницы
7.5. Лучевая семиотика заболеваний опорно-двигательной системы135Рис. 7.23. Рентгенограмма предплечья.
Деформация, деструкция л>'чепой кости
с формированием ееквестропРис. 7.24» Фистулоірамма области лево¬
го бедра. Хронический остеомиелит.
Визуализируется контрастироваіііп.тй сви¬
щевой ходсвищевой ход ІШ поверхность тела. Для выявления свищевых ходов и опреде¬
ления локализаїтии гнойной полости выполняют фистулографию (рис. 7.24).Хронический остеомиелит может протекать с обострениями, при которых на
фоне выраженных ск.іеротических изменений могут появляться новые участки
дестр}тщии, секвестры и периостальная реакция.
136 Глава 7. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органов опоры...Рис. 7.25. Компьютерные томограм¬
мы в аксиальной плоскости бедра (а),
MPR-реконструкция (б). Хронический
остеомиелит левого бедра в стадии обост¬
рения, В эпифизе бедренной кости опре¬
деляется полость деструкции с мелкими
секвестрами (стрелки), окруженная зоной
остеосклерозаРис. 7.26. МР-томограмма коленного суста-
па и проксима.’тьной трети голсіш во фрон-
іальной плоскости, Т2-ВИ с жироподавле¬
нием. Острый гематогеїїньїй остеомиелит.
Визуализируются множественные очаги
деструкции косптой ткаїги, отек костного
мозга, отслоение надкостницы и скопление
жидкости под нейПосттравматический, в том числе
огнестрельный, и послеоперационный
остеомиелит развивается вследствие
инфицирования раны. Наблюдается за¬
медленная или патологическая консо¬
лидация отломков. Развиваются деструк¬
тивные и склеротические процессы
с выраженной периостальной реакцией.
Очень часто переход в хроническую
форму сопровождается формирова¬
нием полостей, секвестров, гнойных
затеков в мягкие ткани.КТ позволяет выявить изменения
костного мозга, разрушение костных
балок, периостит и воспалительную
инфильтрацию окружающих мягких
тканей значительно раньше, че.м рент¬
генография, как в остром периоде
болезни, так и при обострениях хро¬
нического процесса (рис. 7,25).МРТ дает возможность вьшвить
воспаление костного мозга (усиление
7.5. Лучевая семиотика заболеваний опорно-двигательной системы137МР-сигнала) до появления ренп’е-
нологических и КТ-признаков этого
процесса (рис. 7.26).УЗИ позволяет выявить скопление
жидкости (гноя) под надкостницей
в начальном периоде заболевания и
при обострении хронического процес¬
са (см. рис. 7.12). УЗИ является мето¬
дом выбора для выявления скоплений
гноя в мягких тканях.Радион}шиндное исследование (сщш-
тиграфия костей скелета): участок повы¬
шенного накопления РФП (неспеци¬
фический признак) в зоне поражения
(рис. 7.27).7.5.2. ПанарицийОстрый гнойный воспалительный
процесс в тканях пальцев. Возникает
обычно вследствие инфицирования
через поврежденную кожу. Задачей ренгг-
генологического исследования явля¬
ется исключение или подтверждение
костного или костно-суставного пора¬
жения.Рентгенография, КГ: при пораже¬
нии кости (костный панариций) через
несколько дней после начала заболева¬
ния определяются остеопороз костной
фаланги, мелкие деструктивные очаги,
отслоенный периостит, увеличение объе¬
ма мягких тканей (рис. 7.28).Костно-суставной панариций харак¬
теризуется сужением рентгеновской
суставной щели, деструкцией сустав-
ньк поверхностей, регионарным осте-
опорозом и выраженным увеличением
объема мягких тканей в области сустава
(рис. 7.29). Распространение гнойного
процесса по сухожильным влагалищам
может приводить к развитию гл>'боких
флегмон кисти и предплечья. Методами
МРТиУЗИ.Рис. 7.27. Статическая сцинтиграмма
костей скелета. Острый гематогенный
остеомиелит в начальной стадии. Очаг
повышенного накопления РФП в области
проксимального метаэпифиза левой боль¬
шеберцовой костидиагностики таких процессов являюгся
138 Глава 7. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органов опоры...Рис, 7.28. Прицельные ретттгенограммы II пальца кисти. Костный панариций
концевой фаланги. Визуалттзируется угототнение и і'величение в объеме мягких тканей, оча¬
говый остеопороз и кортикальная дестр>'кция концевой фаланга (стрелки)Рис. 7.29. Прицельные рентгенохраммы II пальца кисти. Костно-суставной панариций
средней и концевой фаланг. Определяется деструкция костной ткани диафиза средней
и концевой фаланг, разр>тпение суставной повсрхностті концевой фаланги (стрелки)
7.5. Лучевая семиотика заболеваний опорно-двигательной системы1397.5.3. Туберкулез костей и суставовОбычно встречается у детей и подростков. В начале заболевания клини¬
ческие признаки не выражены, процесс развивается медленно. Туберкулезное
поражение кости объясняется гематогенным распространением возбудителя.
В костном мозге формируется туберкулезная гранулема, которая приводит к
рассасыванию и разрушению костных балок (остит). Перви^шый очаг, как пра¬
вило, локализуется в области эпифизов (метаэпифизов) длинных трубчатых
костей или в телах позвонков. В дальнейшем в процесс могут вовлекаться сус¬
тавы или межпозвоночные диски.Рентгенография в начальном периоде (предартритическая стадия) (рис. 7.30):— одиночный участок деструкции с неровными нечеткими контурами;— постепенно формируется полость (каверна) с ободком незначительного
склероза вокруг нее;— в увеличивающейся каверне возникают губчатые секвестры и обызвест¬
вления;— периостальная реакция отсутствует.Стадия артрита (рис. 7.31):— разрушение суставных поверхностей;— изменение (расширение, сужение, исчезновение) рентгеновской сустав¬
ной шели;>Рис. 7.30. Линейная томограмма голени
ребенка 14 лет. Туберкулез больше¬
берцовой кости в предартритической
стадии. В области метафиза визуализиру¬
ется полость деструтщии с ободком скле¬
роза, распространяющаяся через ростко¬
вую зону на эпифиз (стрелки), Реакция
надкостницы отсутствуетРис. 7.31. Рентгенограмма левого колен¬
ного сустава ребенка 8 лет. Туберкулез
левой бедренной кости в артритической
стадии. Определяется нечеткость контура
суставной поверхности бедренной кости,
полость деструкции распространяется на
сустапную поверхность (стрелка), объем
мягких тканей увеличен
140 Глава 7. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органов опоры...— атрофия суставных концов костей, остеопороз;— уплотнение окружающих мягких тканей;— формтфование гаойных натечников — «холодных абсцессов», распро¬
страняющихся по мягким тканям.Постартритическая стадия:— признаки вторичного артроза (неравномерное сужение рентгеновской
суставной щели, краевые костные разрастания, уплотнение субхондрадь-
ньгх отделов костей);— вывихи (подвывихи);— анкилоз при неблагоприятном течении.КТ. Все изменения при костно-суставном туберкулезе более четко и рано
визуализируются при КТ — формирование каверны, участки деструкции су¬
ставных концов костей, скопление экссудата в полости сустава, изменение
околосуставных мягких тканей.УЗИ проводят для выявления выпота в суставе, оценки состояния периар-
тикулярных тканей.МРТ. Первичный туберкулезный артрит на МР-томограммах проявляется
деструктивной полостью округлой или клиновидной формы в эпифизе или
метафизе кости с содержимым средней или низкой интенсивности МР-сигна¬
ла на Т1-ВИ и высокой интенсивности МР-сигнала на Т2-ВИ. Могут опреде¬
ляться секвестры. В артритическую фазу при переходе воспаления на полость
сустава на МР-томограммах определяются эрозирование и деструкция суб-
хондрального слоя суставных поверхностей, выпот неоднородной структуры,
отек периартикулярнык тканей, периартикулярные натечные абсцессы.7.5.4. Острые инфекционные гнойные артритыРентгенография: в начале заболе¬
вания (рис. 7.32) отмечается расши¬
рение суставной щели вследствие
скопления экссудата. Затем наступает
разрушение суставных поверхностей.
Развивается мелкоочаговая деструк¬
ция суставных концов костей, сус¬
тавная щель суживается, околосус¬
тавные ткани уплотняются. Наряду с
признаками деструкции определяют¬
ся продуктивные изменения в виде
реактивного остеосклероза и перио¬
стальных наслоений. При неблаго¬
приятном течении процесс заканчи¬
вается анкилозом. Наиболее часто
подобные формы поражения суставов
наблюдаются в позвоночнике, крест¬
цово-подвздошных суставах и в круп¬
ных суставах конечностей.Рис. 7.32. Рентгенограмма левою пле¬
чевого сустава. Острый гнойный арт¬
рит. Определяется расішірение сустав¬
ной щели за счет скопления экссудата,
субкортикальные полости деструкции
различных размеров с зоной склероза
(стрелка)
7.5. Лучевая семиотика заболеваний опорно-двигательной системы141КТ, МРТ позволяют выявить разрушение суставного хряща и субхондраіь-
ной пластинки значительно раньше, чем рентгенография.УЗИ: в начале заболевания определяется жидкость в полости сустава. Под
контролем УЗИ проводят пункцию и дренирование сустава.При многих инфекционных заболеваниях могут развиваться токси-
ко-аллергические полиартриты и артралгии.Рентгенография: изменения костно-суставных структур не определяются.УЗИ, МРТ: определяются реактивные синовиты, бурситы, тендовагиниты,
миозиты.7.5.5. Ревматоидный артритРевматоидный артрит — хроническое рецидивирующее системное заболе¬
вание.Реитгеиография, КТ; первоначально определяются увеличение объема
мягких тканей, остеопороз и сужение рентгеновской суставной щели.
Затем появляются мелкие дефекты краев суставных поверхностей, дефор¬
мация суставной щели, кистовидные изменения в эпифизах (рис. 7.33, а).
Прогрессирование деструкции приводит к подвывихам и деформациям
суставных концов костей (рис. 7.33, б).УЗИ, МРТ: в начальной стадии заболевания выявляются изменения
в виде синовита, утолщения суставных капсул, околосуставных связок
и сухожилий.Сцинтиграфия: повышенное накопление РФП в области пораженных
суставов.ЕЧїС. 7.33. Рентгенограммы кисти. Ревматоидный артрит: в начальной стадии (д)
определяются краевые кортикальные дефекты головок пястных костей (стрелки); при
прогрессировании заболевания (б) отмечается выраженная деформация костей кистей,
подвывихи в суставах
142 Глава 7. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органов опоры...7.5.6. Опухолевые заболеванияОпухолевые заболевания могут быть злокачественными и доброкачествен¬
ными.Дифференциально-диагностичесісие признаки различных опухолей:1. Локализация (для каждой опухоли типична определенная локализация),2. Границы опухоли. Злокачественные опухоли имеют неровные, бугри¬
стые контуры без четкой границы, распространеннуго переходную зону с
нарушенной структурой кости. Доброкачественные опухоли, как прави¬
ло, имеют четкие, ровные контуры.3. Структура злокачественных опухолей беспорядочная, неоднородная;
структура доброкачественных опухолей более упорядоченная.4. Изменения окружающей костной ткани при злокачественных опухо¬
лях деструктивные; доброкачественные новообразования, как правило,
оттесняют окружающую ткань без ее разрушения.5. При злокачественных опухолях резко выражена реакция периоста — воз¬
никают спикулы, из-за разрушения надкостницы появляются перио¬
стальные козырьки. Периостальная реакция при доброкачественных опу¬
холях отсутствует.6. При злокачественных опухолях, как правило, происходят разрушение
поверхности кости и распространение опухоли на мягкие ткани.Злокачественные опухолиОстеосаркомаТипичная локализация — метафизы длинных костей, наиболее часто пора¬
жаются суставные концы бедренной или большеберцовой кости в области
коленного сустава, проксимальный отдел плечевой кости.Рентгенография и КТ (рис. 7.34, а, б):— одиночное образование с неровными и нечеткими очертаниями;— бесструктурностъ участка деструкции: костной ткани (остеолитический
тип остеосаркомы);— беспорядочная структура с патологическими костными уплотнениями
и обызвествлениями (остеобластический тип остеосаркомы);— реактивные изменения надкостницы в виде спикул, «бахромчатого^^
периостита; при разрушении поверхности кости— периостальный
«козырек»;— разрушение поверхности кости и распространение опухоли на мягкие
ткани.При остеосаркоме сохраняется субхондральная пластинка суставной поверх¬
ности даже при выраженной деструкции суставного конца кости.МРТ и УЗИ позволяют лучше визуализРіровать мягкотканный компонент
опухоли и признаки ее инфильтративного роста (рис. 7.34, є, г).Другие злокачественные опухоли (хондросаркомы, фибросаркомы, фиброз¬
ные гистиоцитомы, ретикулосаркомы).Лучевая семиотика этих опухолей во многом сходна с таковой при остеосар¬
комах. Однако каждая из этих опухолей имеет свои характерные признаки.
7.5. Лучевая семиотика заболеваний опорно-двигательной системы143т./Рис. 7.34. Остеобластический тип остеогенной саркомы шіечевой кости:
а — рентгенограмма; б — компьютерная томограмма в аксиальной плоскости;
в — МР-томограмма, Т2-ВИ в аксиальной плоскости; г — эхограмма мягких тканей
плеча. Определяется опухоль неоднородной структуры и плотности с деструкцией IL'ie-
чевой кости, уплотнением и окостенением мягких тканей (стрелки)Миеломная болезньПри этом заболевании происходит пролиферация атипичных плазмати¬
ческих клеток костного мозга, что вызывает деструкцию костей. Клиническрте
проявления болезни обусловлены поражением костей и развитием миеломной
нефропатии.Различают генерализованный миеломатоз с множественным пораже¬
нием костей и солитарные миеломы (плазмоцитомы). Миеломы (множе¬
ственные или солитарные) локализуются чаще всего в костях черепа, по*
144 Глава 7. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органов опоры...звонках, ребрах, костях таза, лопат¬
ках. В длинных костях конечностей
(в проксимальных частях бедренной
и плечевой костей) миеломы разви¬
ваются редко.Рентгенография, КТ: множествен¬
ные четко очерченные очаги деструк¬
ции (рис. 7.35). Мотут наблюдаться
поражения по типу распространен¬
ного остеопороза. Одиночные плаз-
моцитомы имеют участки деструкциисо своеобразной сетчатой структурой
Рис 7.35. РентгенОфамма черепа. Миелом- ( «пчелиных сот»),мая болезнь. Определяются множественные^ МРТ является эффективным мето-четко очерченные очаги деструкции ^ ,дом диагностики различных форм мие-ломной болезни, особенно мелкоочаговой разновидности миеяоматоза. Миеломы
дают гипоингенсивный сигнал на Т1-ВИ и пшерингенсивный сигнал на Т2-ВИ.Раднонуїшчішоеікхждование: отсутствие накопления РФП в пораженных учас¬
тках («холодные очаги»).Изменения в костях при миеломной болезни следует дифференцировать с
метастазами в кости. Диагностика основывается на результатах лабораторных и
гистологи^геских исследований.Вторичные злокачественные опухолиВторргчные злокачественные опухоли (метастазы в скелет злокачественных
новообразований других органов) могут иметь различную лучевую картину.
В зависимости от преобладающей реакции эндоста метастазы в костях подраз¬
деляют следующим образом:— остеокластические, которые выглядят как дефекты костной ткани;— остеобластические — участки остеоидной ткани в губчатом веществе;— смешанные — неоднородной структуры.Ревппгенография, КТ: при метастазах злокачественньгк опухолей в скелет (рак
предстательной железы, рак молочной железы, рак почки, рак легкого и др.) выяв¬
ляются, как правило, множественные очаги деструкции. Возможны патологиче¬
ские переломы. Метастатические поражения чаще всего локализуются в позвон¬
ках, костях таза, проксимальных отделах длинных костей (рис. 7.36).Радионуклидное исследование раньше других методов лучевой диагностики
выявляет участки патологического накопления РФП («горячие очаги») и позволяет
дифференцировать злокачественный и доброкачественный процессы (рис. 7.37).Доброкачественные опухоли(остеомы, хондромы, остеохондромы и др.)Рентгенография, КТ: четкая отіраниченность от прилегаюпі;их тканей; гладкость
и резкость очертаний; характерная структура опухолевого образования; отсутствие
реактивных изменений окружающей костной ткани и надкостницы (рис. 7.38).МРТ позволяет подтвердить отсутствие патологических изменений
кости, надкостницы и мягких тканей, прилежащих к опухоли. МР-сигнал
7.5. Лучевая семиотика заболеваний опорно-двигательной системы145Рис. 7.36. Метастазы злокачественных опухолей в кости:а — рентгенограмма бедра: патологический перелом бедренной кости на фоне единигч-
ного метастаза; б — МР-томограмма коленного сустава, ТІ-ВИ в сагиттальной плоско¬
сти: метастаз рака предстательной железы в большеберцовую костьРис. 7.37. Статическая сцинтиграмма
скелета. Множественные метастазы рака
предстательной железы в кости скелета
146 Глава 7. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органов опоры...Рис. 7.38. Остеохондрома бедренной кости:а — ренті’еїтограмма коленного сустава: опухать с четкими контурами, связанная с костью;
б— МР-іх)моіралїма, ТІ-ВИ в сагиттальной плоскости: гипоттгенсипное образование,
при;ісжащес к кости с наличием внутри костного компонеттта с четкими ровными конту¬
рами (стрелка)доброкачественной опухали зависят от ее строения. Остеоидная структура дает
гииоинтенсивный сигнал и на Т1-ВИ, и на Т2-ВИ. Хрящевая основа опухоли дает
сигнал средней интенсивности на Т1-ВИ и ггаюринтенсивный сигнал на Т2-ВИ.
Фі^брозная ткань обуатовливает гипоинтенсивный сигнал и на Т1-ВИ, и на Т2-ВИ.
Обызвествления внутри опухоли создают неоднородность МР'Сигнала (см. рис. 7.38).Опухолеподобные заболеванияСолитарная фиброзная киста {юве¬
нильная, костная киста) обнаружива¬
ется, как правило, случайно у матьчиков
и юношей (до 20 лет). Типичная локали¬
зация: метафизы плечевой, бедренной
и большеберцовой костей С распростра¬
нением в диафиз. Эти кисты клиниче¬
ски бессикттомны. Они мотуг вызывать
патологические переломы, причем пара¬
доксальным образом после сращения
перелома киста излечивается.Рентгенография» КТ: отграниченное
образование (3—5 см) +45...+65 HU
с гладкими РІ четкими контурами.
Внутри кисты часто прослеживаются
неполные перегородки. Кортикальный
слой кости истончен. Периостальнад
реакция возникает только при пато¬
логических переломах (рис, 7.39).Рис. 7.39. Рентгенограмма левого плече¬
вого сустава. Солитарная фиброзная киста
плечевой кости, Вт^утрикостное образо¬
вание с четкими контурами, имеющее
неполные перегородки. На фоне кисты
имеется патологический перелом хирур¬
гической шейки плечевой кости
7.5. Лучевая семиотика заболеваний опорно-двигательной системы147МРТ: округлое образование, i илеринтенсивное на Т2-ВИ и гипоинтенсив-
ное на Т1-ВИ, содержит жидкость.Фиброзный кортикальный дефект выявляется случайно, чаще у мальчиков.
Может быть врожденным или возникать в детстве как реакция на физиче¬
скую перегрузку. Типичная локализация — дистальный метафиз бедренной
кости, метафизы бо^іьшеберцовой кости.Рентгенография, КТ: одиночное округлое (эллипсовидное) гомогенное про¬
светление (образование) в кортикальной пластинке метафиза диаметром до
1 см. Контуры ровные, четкие; тонкий, невыраженный склеротический ободок,
Окружающая костная ткань, надкостница и мягкие ткани не изменены (рис. 7.40).Рис. 7.40. Фиброзный кортикальный дефект:а, 6— рентгенограммы коленного сустава; в,г — .тинейные томофаммы капеїпіого сустава
во фронтальной и сагиттальной плоскости. В кортикальном спое болыттеберцовой кости
определяется овальное образование с четкими ровными контурадш, окр>ткенное склераги-
ческим ободком (стрелки)
148 Глава 7. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органов опоры...7.5.7. Врожденные дисплазииВыделяют фиброзные, хрящевые и костные дисплазии. После рождения они
мотуг прогрессировать, но в основном до тех пор, пока продолжаются рост и
дифференцировка скелета. Некоторые из этих нарушений остеогенеза выявля¬
ются случайно при рентгенологическом исследовании. Дисплазии, как прави¬
ло, не требуют хирургического лечения. Они получили специальное название
«не трогай меня», так как инвазивное вмешателы^тво может вызвать распро¬
странение и озлокачествление процесса.Фиброзные дисплазииФиброзная монооссальная и полиоссальная распространенная остеодисплазия
проявляется болями в пораженной кости. Может поражаться любая кость,
чаще — длинные трубчатые кости нижних конечностей.Рентгенография: хорошо очерченные овальные очаги просветления с четкой
пограничной склеротической каймой или участки диффузной пересфойки
структуры кости (рис. 7.41). Размеры очагов — 1—2 см, иногда они сливаются в
один большой участок. Очаги располагаются в осі£овном в кортикальном слое.
Структура очагов и диффузных изменений напоминает «матовое стекло», иног¬
да она неоднородная из-за плотных включений.Хрящевые дисплазииРазличают две формы хрящевых
дисплазий: внутрикостную и костно-
хряшевые экзостозы, Костно-хряше-
въте экзостозы значите.1ьных размеров
могут сдавливать нервные и сосудистые
структуры, а также при определенных
локализациях создают косметттческие
дефекты и физические неудобства.Внутрикостные хрящевые
дисплазииРентгенография, КТ: кость булаво-^
видно вздута; определяются различ¬
ной формы кистовидные образования,
иногда неоднородной структуры с
глыбчатыми или точечными обызвеств¬
лениями. границы четкие. При под-
нащостничном расположении может
отмечаться истончение кортикально¬
го слоя (рис. 7.42).Костно-хрящевые экзостозы в нача¬
ле развития располагаются вблизи
зоны роста. У юношей они могут лока¬
лизоваться в диафизе кости.Рис. 7.41. Рентгеноірамма левого тазо¬
бедренного сустава. Фиброзная дис¬
плазия бедренной и иодвздоншой кости.
Округлые очаги просьетления разлившего
размера, окруженные ободком остеоскле¬
роза (стрелки)
7.5. Лучевая семиотика заболеваний опорно-двигательной системы 149Рис. 7.42. Рентгенограмма левою іазобеа- Р^с. 7.43. Рентгенограмма правого колен-
ренного сустава. Внутрикостная хріицевая ного сустава. Костно-хрящевой экзостоз
ішспітазия бедренной кости. Взщутис прок¬
симальной части бедренной кости, впутри-
костные кистопилные изменения с множест¬
венными плотными включениями с четкими
кошурамиРентгенография, КТ: экзостозы выглядят в виде нароста на кости на иіиро-
ком основании или на тонкой ножке. Контуры четкие. Корковый слой кости
переходит в корковый слой экзостоза. Структура губчатая, иногда содержит
известковые вкрапления.Костные дисплазииКостные дисплазии проявляются уплотнением костной ткани.Рентгенография, КТ: при диффузной форме (мраморная болезнь) почти все
кости выглядят плотными и бесструктурными, при очаговой форме (остеопой-
килия) могут быть множественные или одиночные островки компактного кост¬
ного вещества в губчатой кости (рис. 7.43).7.5.8. Дегенеративно-дистрофические заболеванияДегенеративно-дистрофические процессы в суставах конечностей и в поз¬
воночнике наблюдаются как при старении организма, так и у людей среднего
возраста после перенесенных заболеваний.Деформирующий остеоартрозДеформирующий остеоартроз чаще всего поражает тазобедренный и колен¬
ный суставы.
150 Глава 7. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органов опоры.Рис. 7.44. Решгенограммы коленного сустава. Деформирующий артроз. Неравномерная
ширина рентгеновской суставной щели, склероз субхондральньтх пластинок, деформа¬
ция сусгавігілх поверхностей, краевые костные разрастанияРентгенография, КТ: сужение и деформация рентгеновской суставной щели,
краевые кос'шые разрастания суставных поверхностей, склероз субхондраль-
ных пластинок, кистовидная перестройка эпифизов (рис. 7.44).МРТ: дополнительно выявляется разрушение суставного хряща (хондрома-
ляция), а в коленном суставе — дегенеративные изменения менисков (рис. 7.45).Асептические остеонекрозыПричиной асептических некрозов яштяется нарущсние кровоснабжения
костной ткани. При этих поражениях в отличие от деформирующих артрозовРис. 7.45. МР-томограммы коленного сустава, Т2-ВИ во фронтальной (а)
и саіиттальной (6) плоскостях. Деформируюпщй артроз. Деформация суставных
поверхностей, изменение суставного хряща, дегенеративные изменент^я менисков, кра¬
евые костные разрастания
7,5. Лучевая семиотика заболеваний опорно-двигательной системы151непервично поражаются суставной хрящ и суставные поверхности, а возни¬
кают асептические некрозы губчатого вешества суставных концов костей.
Типичная локализация — головка бедренной кости, реже поражается голов¬
ка плечевой кости. Патологический процесс может приводить к разруше¬
нию головки, выраженному остеоартрозу и полному нарушению функции
сустава.Рентгенография, КТ: рентгенологические признаки определяются только
через I мес после начала выраженного болевого синдрома. При этом выявляет¬
ся серповидное субхондральное просветление, затем — участок некроза (уплот¬
нения). В последующем происходят уплощение и выраженная деформация
головки бедренной кости. На фоне плотных участков некроза формируются
кистовидные просветления. Рентгеновская суставная щель сохраняет нормаль¬
ную ширину (рис. 7.46).МРТ: эффективный метод выявления начальных стадий процесса (1-я неде¬
ля развития ишемии и некроза). На Т1-ВИ определяется гипоинтенсивныйРис. 7.46. Асептический некроз головки бедренной кости (стрелки):
а — рентгенограмма тазобедренного сустава; б — компьютерная томограмма (MPR-
рсконструкция); в — МР-томоірамма, Т2-ВИ во фронтальной шюскости. На рентгсиог-
ралше визуализируется участок уплотнения головки бедренной кости с ее дс<3^рмацией
и наличием линейною просветления (резорбшія костной ткани), суставная щель сужена,
что свидетельствует о развитии деформирующего артроза. На компьютерной томограмме
определяется деструкция верхней части головки бедренной кости полулунной формы с
сохранением суставной щели. При МРТ отмечается гиттоинтенсивный участок полулун¬
ной формы неоднородной структуры
152 Глава 7. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органов опоры...ободок, отделяющий пораженный участок от нормального губчатого вещества,
на Т2-ВИ — двойной ободок; гипоинтенсивная полоска окружена зоной гипер-
интенсивного сигнала, отображающего реактивный отек. При разрушении и
деформации головки бедренной кости возникает неравномерная картина гипо-
интенсивных участков некроза (рис. 7.46).Радионуклццный метод — наиболее чувствительный метод, позволяющий
выявлять развитие некроза в первые дни процесса.Патогномоничный признак остеонекроза — «холодный очаг в горячем» (см.
рис. 7.21). Зона пониженного накопления РФП отображает участок ишемии и
некроза, а зона повышенного накопления — зону реактивного отека и усиления
кровоснабжения. После разрушения губчатого вещества и деформации головки
бедренной кости «холодный очаг» уже не выявляется. Определяется неспеци¬
фический симптом усиленного накопления РФП, характерный для деформи¬
рующих артрозов любой этиологии.7.5.9. Эндокринные и метаболические заболеванияМногие гормональные нарушения проявляются изменениями в костях.Гиперкортиицзм (повышенная продукцртя гормонов коры надпочечников)
вызывает выраженный диффузный остеопороз — равномерное уменьшение
количества костных балок в единице объема кости.Рентгенография: повышение прозрачности кости, истончение кортикаль¬
ного слоя и расширение костномозговой полости. Уменьшение механи^іеской
прочности кости может приводить к патологическим переломам.Аденома гипофиза. Продукция гипофизом избьтгочного количества сомато¬
тропного гормона обусловливает ускоренный рост костей. У детей это приво¬
дит к гигантизму, у взрослых развивается акромегалия — увеличение дисталь¬
ных отделов конечностей и нижней челюсти.Гиперпаратиреоидизм (аденома паращитовидиой железы)Рентгенография, КТ: определяются системный остеопороз, расслоение и
истончение кортикального слоя костей, одиночные или множественные кисты
в разных отделах скелета.Рахит — метаболическое заболевание, обусловленное дефицитом витами¬
на D.Рентгенография: системный остеопороз, искривление костей. Метафизарные
отделы костей расширены, эпифизарная ростковая зона очень широкая, ее
контуры неровные и нечеткие.7.5.10. Экзогенные интоксикацииЭкзогенные интоксикации, как правило, приводят к системному остеопо-
розу. При отравлении солями тяжелых металлов они накагииваются вблизи
ростковых зон, что обусловливает образование интенсивной полосы затемне¬
ния в дистальной части метафизов.При отравлении фтористыми соединениями возникает системный остео¬
склероз.
7.6. Лучевая семиотика заболеваний мягких тканей1537.6. ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА
ЗАБОЛЕВАНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ7.6.1. Абсцессы и флегмоныУЗИ: абсцесс визуализируется как
анэхогенная или гипозхогенная по¬
лость с неровными эхопозитивными
стенками (рис. 7.47).Флегмоны и гаойные затеки имеют
вид распространенной, с неровными и
невыраженными границами неправиль¬
ной формы полости с НеОДНОрОДіШМ
ан- шш гипоэхогенным содержимым.Под контролем УЗИ можно прово¬
дить пункцию с последующим дрени¬
рованием гнойных полостей.МРТ или КТ с усилением — эффек¬
тивные методы в диагностике распро¬
страненности гнойных процессов.Рис. 7.47. Эхограмма мягких тканей внут¬
ренней поверхности бедра. Абсцедируюпшй
фурункул (стрелка)7.6.2. Бурситы, тецдовагиниты, тендиниты, тендинозыУЗИ: бурситы выявляются в виде анэхогенного образования правильной формы
с четкими границами определенной локализации, соответствующей анатомиче¬
скому положсіїию сумки. При повреждении капсулы сустава надавливание датчи¬
ком на сумку приводит к перетеканию жидкости в полость сустава (рис. 7.48).Тендовагиниты вызывают утолщение сухожиліія, нарущение его эхострукту-
ры и появление анэхогенной жижости в полости уплотненного сухожильного
влагалища (рис. 7.49).Тендинит— воспаление волокон
сухожилия. При тендините изменена
эхоструктура, снижена эхогенность и
утолщено сухожилие (рис. 7,50).МРТ позволяет выявить признаки
воспаления в виде усилеїшя М Р-сигна-
ла от жидкости на Т2-ВИ (рис. 7.51).Тендиноз ~~ дегенеративно-дистро¬
фические изменения сухожилия.УЗИ: значительное неравномерное
утолщение и изменение эхострукту-
ры сухожилия. На фоне повьицения
эхогенности и грубой деформации
структуры сухожилия выявляются кис¬
тевидные участки понижеішой эхо-
генности и гиперэхогенные сигналы
от обызвествлений различного разме¬
ра (рис. 7.52). Уплотнение и очаговоеРис. 7.48. Эхогра^мма подколенной области.
Подколеїшьщ бурсит. Определяется скопле¬
ние жидкости в подколенной сумке (стрелка)
154 Глава 7. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органов опоры...Рис. 7.49. Эхограмма сухожилия длин¬
ной головки двуглавой мышцы плеча.
Тендовапшит (скопление жидкости в сино¬
виальном влагалище сухожилия, утолще¬
ние его листков, утолщение и разрыхле¬
ние сухожилия) (стрелка)а бРис. 7.50. Эхограммы связки надколенника:а — изображение нормальной связки; б— постфав.матический тендинит. Определяются
утолщение связки, снижение ее эхогенности с наличием гиперэхогенных включений (стрелки)Рис. 7.51. МР'ТОмограмма коленного сустава,
Т2-ВИ во фронтальной плоскости. Тендинит
связки надкаїенника. Определяются повы¬
шение интенсивности МР-сигната от связки
и ее утолщение (стрелка)Рис. 7.52. Эхограмма. Тендиноз сухожи¬
лия надостной мышцы. Визуатизируется
гиперэхогенное уплотнение в толіце сухо¬
жилия, дающее акустическую тень (стрелка)
7.6. Лучевая семиотика заболеваний мягких тканей155обызвествление деформированного сухожилия можно выявить при КТ и рент¬
генографии (см. рис. 7,11).Рис. 7.53, Компьютерная томограмма в
аксиальной плоскости. Саркома правой
подвздошной мышцы (стрелки)7.6.3. Опухоли мягких тканейОпухоли мягких тканей визуа-
лизируют методами УЗИ и МРТ.Доброкачественные и злокачественные
новообразования могут иметь сходные
признаки. Для установления природы
этих опухолей можно проводить пунк-
ционную биопсию под контролем УЗИ.Злокачественные опухоли
(фибросаркома, гистиоцитома,
нейрофибросаркома
липосаркома)Рентгенография выявляет косвенные
признаки; увеличение объема, повы¬
шение и снижение плотности мягких тканей и патологические обызвествления.КТ: объемное образование неоднородной структуры и плотности, при
внутривенном контрастировании неравномерно накапливающее контрастное
вещество (рис. 7.53).МРТ: саркомы мягких тканей в большинстве случаев имеют капсулу и изо-
интенсивный сигнал на Т2-ВИ; липосаркомы — гиперинтенсивный сигнал
и на Т1 -ВИ, и на Т2-ВИ.Высокозлокачественные опухоли иногда имеют неоднородную структуру
с гетерогенными сигналами на Т2-ВИ
и нечеткие контуры, кровоизлияния
и некрозы в опухоли могут обусловли¬
вать негомогенность интенсивности
МР-сигнала и на II-ВИ, и на Т2-ВИ
(рис. 7.54).Доброкачественные опухолиЛипомаУЗИ: гипоэхогенное образование
правильной (округлой) формы с чет¬
кими границами, имеющее однород¬
ную структуру. Фибролипома имеет
неоднородную структуру из-за соеди¬
нительнотканных перегородок.МРТ; образование с четкими,
ровными границами, дающее гипер¬
интенсивный сигнал и на Т1-ВИ,
инаТ2-ВИ.Рис. 7.54. МР-томотрамма бедра, Т2-ВИ
в аксиальной плоскости. Рабдомиосаркома
двуглавой мышцы левого бедра (стрелки)
156 Глава 7. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органов опоры...Рис. 7.55. МР-томограмма коленного
сустава, Т2-ВИ во фронтальной плоскос¬
ти. Фибролипома подколенной области.
Овальное образование с четкими контура¬
ми, неоднородной структуры и интенсив¬
ности МР-сигнала (стрелка)ФибромаУЗИ: образование правильной формы средней эхогенности с четкими гра¬
ницами.МРТ: образование дает гипоинтенсивный сигнал на Т1 -ВИ и Т2-ВИ (рис. 7.55).
НейрофибромаМРТ: четко очерченное образование с гипоинтенсивным сигналом
на Т1-ВИ и гиперинтенсивным сигналом на Т2-ВИ.7.7. ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ7.7.1. Переломы костейПереломы могут быть закрытыми, открытыми, огнестрельными; единичны¬
ми и множественными; полными и неполными.Полный перелом — это нарушение целости кости с возникновением мини¬
мум двух отломков. Крайне выраженный перелом — травматический отрыв
части конечности. Если повреждена лишь часть кости, то перелом неполный.
Он может быть в виде трещины, надлома, дырчатого и краевого дефекта. Одной
из разновидностей краевого перелома может быть отрывной (авульсионный)
перелом в месте прикрепления сухожилия или связки, когда вследствие их
чрезмерного натяжения отрывается костный фрагмент.У детей могут быть поднадкостничные переломы, когда отломки удержива¬
ются надкостничньш футляром, а также эпифизеолиз — повреждение в облас¬
ти ростковой зоны.Различают переломы травматические, вызванные внешним воздействием
на нормальную кость, и патологические, возникшие в месте патологического
процесса костной ткани (опухоль, киста, остеопороз).
7.7. Лучевая семиотика повреждений опорно-двигательной системы157По направлению и ходу плоскости (линии) перелома по отношению к длин-
нику кости различают переломы поперечные, косые, винтообразные, продоль¬
ные, V-, Т-образные, осколъчатые, раздробленные, с первичным дефектом
кости. Переломы могут локализоваться в различных отделах кости, а также рас¬
пространяться в сустав (внутрисуставные переломы). Суставные поверхности
костей при этом могут не повреждаться, но возможно и их повреждение разной
выраженности, вгатоть до дефектов и разрушения (рис. 7.56).Рис. 7.56. Типы переломов по ходу линии перелома;а — поперечный перелом малоберцовой кости; б — косой перелом средней фаланги ука¬
зательного пальца кисти; в — винтообразный перелом большеберцовой кости; г — про¬
дольный перелом большеберцовой кости (стрелка); д— Т-образный внутрисуставной
перелом дистального метаэпифиза лучевой кости и перелом шиловидного отростка лок¬
тевой кости; е — ОСКОЛьчатый внутрисуставной перелом дистального эпифиза плечевой
кости; ж — огнестрельный дырчатый перелом диафиза большеберцовой кости
158 Глава 7. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органов опоры...Нарушение целости кости часто сопровождается смешением отломков. Раз¬
личают четыре вида смещения (рис. 7.57).1, По ширине (принято измерять по отношению к поперечнику кости,
например на одну треть поперечника).2. По длине (измеряют в сантиметрах):— с расхождением отломков;— с захождением отломков;— с вклиниванием (вколоченные).Рис. 7.57. Типы переломов по виду смешения отломков:й — поперечный перелом бедренной кости со смешением по ширине; б — поперечный
перелом надколенника с расхождением отломков; в — поперечный перелом ключицы
с захождением отломков, г — вколоченный перелом дистального метафиза бедренной
кости (стрелки); д— поперечный перелом диафиза бедренной кости со смещением
отломков под углом, открытым кнутри
7.7. Лучевая семиотика повреждений опорно-двигательной системы 1593. Под углом (измеряют в фадусах с указанием, в какую сторону открытугол).4. По периферии (оценивают ротацию дистального отломка по анатомичес¬
ким ориентирам, указывая направление поворота).Один изолированный вид смещения наблюдается редко, в большинстве слу¬
чаев они встречаются в виде различных комбинаций.Полная рентгенологическая характеристика перелома должна включать:— анатомическую локализацию и протяженность перелома;— тип перелома (полный или неполный, оскольчатый или неоскольчатый);— направление плоскости перелома по отношению к оси кости (поперсч,-
ный, продольный, Т-, V-образный, винтообразный и т, п.);— вид смешения отломков;— отношение плоскости перелома к суставной полости (внутрисуставной
или внесуставной);— специфичные признаки, такие как депрессия (вколоченность), импрес¬
сия (вдавление), компрессия (сдавление);— сопутствующие патологические изменения: вывих, разрыв связок или
синдесмоз с диастазом костей;— сопутствуюшле повреждения окружающих органов и тканей.Существуют также особые варианты переломов, которые мотуг произойти врезультате перегрузки (стрессовые переломы), или патологические переломы в
месте патологических процессов в кости.у детей рентгенологическая характеристика переломов, особенно концов
длинных трубчатых костей, должна также включать соображения о вовлечен¬
ности зон росткового хряща, поврежцения которых могут привести к наруше¬
нию роста кости, укорочению и деформации конечностей.Рентгенография: рентгенологические признают переломов костей подраз¬
деляются на прямые и косвенные. Прямыми рентгенологическими признаками
перелома кости служат линии перелома и смешение отломков. Однако иногда
эти симптомы неочевидны. В таких случаях диагностика переломов основыва¬
ется на косвенных признаках.1. Изменения кости и надкостницы:— изменение формы кости;— нарушение с'груктуры костной ткани (вколоченные, компрессионные
переломы);— локальное изменение поверхности кости (вдавление, утолшение кор¬
тикального слоя, ступенька, козырек, отслоение надкостницы).2. Изменения ростковой зоны:— несоответствие (ступенька) краев эпифиза и метафиза;— неровные поверхности (утлы) метафиза или эпифиза;— несимметричность ростковой зоны.3. Изменения мягких тканей:— локальное увеличение объема мягких тканей;— изменение структуры мягких тканей (исчезновение или смещение
жировых межмышечных и межфасциальных полосок).4. Затенение полостей воздухоносных костей (гемосинус).
160 Глава 7. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органов опоры..Рис. 7.58. МР-томограммы коленного сустава во фронтальной и аксиальной плоскос¬
тях. Клиновидный перелом мышелка большеберцовой кости. Определяется линейное
изменение интенсивности lVrP-сигнала в виде его понижения на Т1-ВИ (а) и повыше¬
ния на Т2-ВИ (МР-артрография) {б)5. Изменения сусталзов (внутрисуставные переломы);— увеличение объема суставов (расширение рентгеновской суставной
щели, увеличение объема мягких тканей).КТ и МРТ позволяют выявить прямые и косвенные признаки переломов.
Возможны более отчетливая визуализация соотношения отломков (осколков)
костей, выявление повреждений мягких тканей, сосудов и нервов. Основным
признаком перелома кости при МРТ является кровоизлияние в плоскости пере¬
лома, гипоинтенсивное наТІ-ВИ и гиперинтенсивное на Т2-ВИ (рис. 7.58).При определении локализации перелома следует использовать анатоми¬
ческие термины. В длинных трубчатых костях используют термины «эпифиз»
(дистальный или проксимальный), «метафиз», «диафиз». Диафиз разделяют на
трети, например средняя или дистальная (проксимальная) феть диафиза.При оценке смещения отломков определяют смешение дистального (перргфери-
ческого) отломка по отношению к проксимальному (центральному). В позвоноч¬
нике определяют смещение вышележащего позвонка относительно нижележащего.Особую настороженность должны вызывать продольные переломы, кото¬
рые следует проследить по всей протяженности. Нередко для этого приходится
выполнять дополнительные исследования для визуализации противополож¬
ного конца кости. Чрезвычайно важно выявление внутрисуставного перелома.
Для этого руководствуются анатомическими ориентирами уровня прикрепле¬
ния суставной капсулы к костям.Кость способна к регенерации. Это единственный орган, который при пов¬
реждении восполняет небольшие дефекты не соединительнотканным рубцом,
а новой полноценной тканью.Физиологическое зажітвление перелома происходит в несколько стадий.
В первые?—8 дней после перелома расширяется линия перелома (щель) в резуль¬
тате остеолиза поврежденных костных балок концов отломков. В дальнейшем
появляется первичная мозоль в виде бесструктурных неплотных образований
и «мостиков» (15—20 дней) (рис. 7.59, а). Сформированная костная мозоль
(30—40дней), какгфавило, избыгочна, т. е. вбшіядих каклокальный невыраженный
гиперостоз (рис. 7,59, б). В дальнейшем под влиянием функциональной нагрузки
происходит перестройка кости, восстанавливаются ее форма и структура.
1.7. Лучевая семиотика повреждений опорно-двигательной системы161Рис. 7.59. Рентгенограммы рахи-птных стаций заживления переломов:
а — срастающийся поперечный перелом V пястной кости с наличием неплотных
обызвествлений и «мостиков»; б — сросшийся перелом бедренной кости с образованием
костной мозолиОбычно для контроля над формированием костной мозоли достаточно
обычных рентгенограмм, но в некоторых случаях их дополняют линейными
или компьютерными томограммами. Томограммы могут прояснить некоторые
детали и помочь определить стадию заживления даже под гипсовой повязкой.
Следует обращать внимание на появленрге признаков возможнььх осложнений.
Рентгенологические признаки нарушения заживления костей;— замедленное образование костной мозоли (см. рис. 7.7) или образование
избыточной костной мозоли;— неправильное положение отлом¬
ков;— образование ложных суставов (со¬
хранение линии перелома и фор¬
мирование суставных поверх¬
ностей из-за развития корти¬
кальных пластинок на концах
отломков);— развитие анкилоза (сращения
суставных концов костей) при
внутрисуставных переломах
(рис. 7.60);— посправмаїмческий остеомиелит.При выявлении рештенологичес- 7 ад Рештенофаммы коленных су-ких признаков осложнений срастания ставов. Костный анкилоз правого колен-
отломков проводят КТ. ного сустава
162 Глава 7. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органов опоры...Перегрузочные переломыЦелость кости может нарушаться из-за чрезмерной физической нагрузки
или постоянных микротравм. При перегрузке нижних конечностей часто раз¬
вивается усталостный перелом (стресс-фрактура) 11 плюсневой кости (мариіе-
вый перелом), реже — большеберцовой и бедренной кости. При чрезмерной
нагрузке верхних конечностей чаще поражается 1 ребро.Рентгенография: в начальной стадии определяются поперечная линия про¬
светления с нечеткими и неровными (размытыми) контурами и локальный
периостит, В последующем отмечаются склеротическое уплотнение костной
ткани вблизи juihhh просветления (зоны перестройки) и локальные перио¬
стальные наслоения (признаки формирования костной мозоли).Патологические переломыПричиной патологических переломов чаще всего становятся первичные и
вторичные (метастазы) злокачественные опухоли, доброкачественные опухо¬
ли и кисты костей, выраженный остеопороз при эндокринных заболеваниях.
В задачи лучевого исследования входит не только диагностика перелома, но и
определение характера патологического процесса, вызвавшего снижение про¬
чности кости. Такие переломы возникают, как правило, при незначительной
травме или неловком движении.Рентгенография: линия перелома на фоне деструкции, дефекта кости или
выраженного остеопороза (см. рис, 7.36).КТ или МРТ: проводят для уточнения характера первичного патологическо¬
го процесса.7.7.2. ВывихиВывихом называется полное несоответствие суставных поверхностей сочле
няющихся костей с повреждением стабилизирующих мягкотканных структур.Подвывих — это неполное соответ¬
ствие суставных концов с сохранени¬
ем частичного контакта между сустав¬
ными поверхностями. Вывихи имену¬
ют по сместившейся периферической
части конечности, указывая направ¬
ление смешения, например передне¬
нижний вывих плеча.Реіптенография: рентгенологическая
диагностика вывихов (подвывихов)
заключается в полной характеристи¬
ке степени и направления смещения
суставных концов костей. Это возмож¬
но только при исследовании области
сустава в нескольких проекциях (как
минимум в двух взаимно перпендику¬
лярных) (рис. 7.61).Рис, 7.61. Рентгенограммы коленного су¬
става. Передний вывих голени
7.7. Лучевая семиотика повреждений опорно-двигательной системы163Среди всех травматических вывихов у взрослых преобладают вывихи плеча
(60 %), у детей — вывихи предплечья (65-70 %).Вывихи могут происходрггь без существенного повреждения костей или
сопровождаться переломами, например переломы краев вертлужной впадины
при вывихах бедра или переломы лодыжек при подвывихах стопы (рис. 7.62).
После вправления вывиха необходимо проводить контрольную рентгеноіра-
фию для оценки эффективности лечебных мероприятий.в последние годы установлено, что большинство вывихов без видимых на
рентгенограммах переломов сопровождается повреждениями фиброзно-хря-
щевых структур сустава. Внутрисуставные хрящевые фрагменты в дальнейшем
могут существенно ограничивать функцию сустава. Кроме того, дефект хряще¬
вой губы (например, суставной впадины лопатки) может быть причиной по¬
вторных и привьиных вывихов. Для выявления таких изменений необходимо
проводить артрографию, предпочтительнее КТ-артрографию с двойным конт¬
растированием, МРТ или МРТ-артрографию с использованием парамагнитньк
контрастных препаратов (рис. 7.63).7.7.3. Повреждения мягких тканейЗакрытые повреждения могут быть результатом как прямой (удары, паде¬
ния и т. д.), так и непрямой травмы (опосредованное воздействие или форси¬
рованное чрезмерное напряжение мышц). В таких случаях часто устанавливаютРис. 7.62. Рентгенофамма голеностопного
сустава. Перелом обеих лодыжек, подвы¬
вих стопы кнаружи, разрыв дистального
межберцового синдесмозаРис. 7.63. МР-томофамма плечевого су¬
става, Т2-ВИ. Разрыв передней суставной
губы суставной впадшпл лопатки (стрелка)
164 Глава 7. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органов опоры...предварительный клинический диагноз «ушиб», за которым могут скрываться
конкретные морфологические изменения. Выявление таких патологичесюїх
изменений требует использования современных лучевых диагностических
методов. При тяжелых ушибах, как правило, необходимо выполнять рентгено¬
графию для исключения переломов костей.Ушиб надкостницыУшиб надкостницы сопровождается поднадкостничным кровоизлиянием и,
как следствие, ее отслоением.Рентгенография: в первые дни после поднадкостничного кровоизлияния
изменения могут не выявляться; через 2-3 дня при значительном скоплении
крови опреде;шется тонкая полоска отслоенной уплотненной надкостницы.УЗИ: тонкая эхопозитивная полоска отслоенной уплотненной надкостницы
и эхонегативная зона кровоизлияния под ней.МРТ: на Т2-ВИ возникает гиперинтенсивный сигнал вдоль поверхности
кости. Ушиб кости в метаэпифизарной области может сопровождаться крово¬
излиянием в губчатом веществе. Единственный метод выявления таких кро¬
воизлияний — МРТ. Определяется очаговое усиление МР-сигнала без четких
контуров.При ушибах всегда развивается реактивный отек мягких тканей, прилежа¬
щих к месту травмы. Возможно повреждение сосудов.Внутримышечная гематомаОбширные внутритканевые кровоизлияния могут возникать как внутри
мышц, так и вокруг сосудисто-нервного пучка или в межфасциальных про¬
странствах. При прогрессирующем увеличении гематомы и ее пульсации необ¬
ходима неотложная ангиография (рис. 7.64).Рентгенография: внутримьппечная гематома и сопутствуюпщй отек проявляют¬
ся увеличением объема мягких тканей, смещением жировых прослоек. По рентге¬
нологической картине отличить отек мягких тканей от гематомы не удается.КТ: отек вызывает диффузное снїскение рентгеновской плотности мышеч¬
ной ткани до +20...+25 HU, а свежая гематома имеет плотность +40...+60 HU.
На фоне отечных мышц свежая внутримьппечная гематома в первые часы после
травмы может достаточно хорошо выделяться, но, как правило, неотчетливо
контурируется. Скопления крови в межфасциальных пространствах имеют чет¬
кие контуры и выявляются легче, так как смеш;ают жировые прослойки. Уже
через несколько часов, по мере формирования сгустков, плотность гематомы
в отдельных участках может достигать +60...+70 HU, ее структура становится
неоднородной. При благоприятных обстоятельствах гематома рассасывается
через 3—4 нед. При организации гематомы КТ является наиболее чувствитель¬
ным методом выявления первых признаков кальцификации (оссификации).МРТ: изображение гематомы зависит от сроков ее развития и от режима иссле¬
дования. В первые часы после травмы межмышечная гематома на Т1-ВИ дает
более интенсивный сигнал, чем отек, а на Т2-ВИ и жидкость, и гематома дают
сигнал высокой интенсивности. Через 2—3 суток после травмы на Т2-ВИ гипер-
интенсивный сигнал меняется на гипоинтенсивный и возникает своеобразная
7.7. Лучевая семиотика повреждений опорно-двигательной системы165а бРис. 7.64. Огаестрельное ранение бедра, повреждение бедренной артерии:
а~ артериограмма: определяется повреждение артерии и истечение контрастного
вещества (стрелка), увеличение объема и уплотнение мягких тканей; б— дигитальная
субтракционная ангиограмма через 7 дней: пульсирующая гематома (псевдоаневризма)картина: на фоне гиперинтенсивного
сигнала отека определяется участок
гилоинтенсивного сигнала гематомы.С 5—6-х суток гематома дает выражен¬
ный гиперинтенсивный сигнал как на
Т1-ВИ, так и наТ2-ВИ (рис. 7.65).УЗИ: наиболее приемлемый метод
диагностики и контроля внугритиът-
шечных кровоизлияний. Мобильные
диагностические аппараты позволя¬
ют проводить исследование в любом
месте, многократно повторять его,
осуществляя динамическое наблюде¬
ние, производить пункцию и дрениро¬
вание гематомы под контролем. При
повреждении мышц локальные скоп¬
ления свободной жидкости, как прави¬
ло, соответствуют кровоизлияниям.Рис. 7.65. МР-томограмма плеча, Т1-ВИ.
Организуюпі;аяся гематома трехглавой
мышцы. Определяется четко ограничен¬
ная псевдокапсулой полость неоднород¬
ной структуры (за счет выпадения фибри¬
на и отложения гемосвдерина), имеющая
гиперинтенсивный МР-сигнал
166 Глава 7. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органов опоры,Рис. 7.66. Эхофамма различных стадий
развития гематомы:а— свежая гематома, вызванная разры¬
вом мышцы: определяется гипоэхоген-
ная полость, заполненная жидкостью,
с неровными краями (стрелка); 6 — гема¬
тома через 6 суток: визуализируются разо¬
рванные волокна мышц по краям гемато¬
мы, структура ее неоднородная (стрелка);
в — организующаяся гематома: сформиро¬
вана псевдокапсула, определяется тяжи-
стый фибринозный сгустокпри УЗИ отек проявляется снижением эхогенности \шши, разрежени¬
ем мышечной эхоструктуры, увеличением объема мышц, изменением формы
фасций, которые могут стать выпуклыми. Свежая гематома выглядит как эхо¬
негативное образование с четким контуром, если расположена межфасциаль-
но. Внутри поврежденной мышцы контутзы гематомы могут быть неровными
(рис. 7.66, а). Через несколько суток гематома становится отчетливо неодно¬
родной (рис. 7.66, б). При рассасывании она постепенно уменьшается, ее содер¬
жимое становится более однородным. При организации гематомы нарастает
ее эхогенность, появляются яркие эхосигналы, более отчетливо определяются
отграничение от соседних тканей и формирование эхоплотной псевдокапсулы
(рис. 7.66, в).Разрывы мышц, фасций, сухожилий и связокЭти повреждения разделяют по степени тяжести:I степень: «растяжение)» — разрыв отдельных волокон, мелкоточечные внут¬
ритканевые кровоизлияния, отек;
7.7. Лучевая семиотика повреждений опорно-двигательной системы 167ІЇ степень; частичный (неполный) разрыв — повреждение части волокон с
выраженными внутритканевыми кровоизлияниями, но без полного нарушения
целости мышцы, сухожилия или связки;ТТТ степень: полный разрыв — полное нарушение целости, как правило, с
расхождением разорванных концов, выраженной гематомой на месте разрыва
и полным нарушением функции.УЗИ: метод выбора в диагностике повреждений мышц, фасций, сухожилий
и связок.При повреждении мышц определяются увеличение объема мышц,
нарушение обычной «дсристой» эхоструктуры, внутримышечные и меж-
фасциальные скопления крови. Разрывы отдельных мышечных волокон
(повреждение 1 степени) из-за отека гт кровоизлияний выявить удается не
всегда. Частичный разрыв мышцы (И степень) проявляется краевым или
внутритканевым дефектом, заполненным кровью. Основным признаком
неполного разрыва служит изменение размеров дефекта при напряжении и
сокращении мышцы. Полный разрыв мышцы (ПІ степень) обусловливает
значительный дефект вследствие ретракции разорванных концов, полное
отсутствие сокращения мышцы при произвольном напряжении. На месте
дефекта возникает крупная гематома, Сократившиеся разорванные концы
мышцы резко увеличиваются в объеме (рис. 7.66). Надрывы и разрывы
фасций проявляются выпячиванием мышечной ткани через фасциальный
дефект. Фасциальная «грыжа» возрастает в объеме при напряжении мышц
и при движениях конечности.Основные ^хографические признаки разрывов связок и сухожи-'іиіі:— нарушение целости волокон (частичное или полное);— гематома различных размеров, обычно небольшая;— яркий эхопозитивный сигнал с «теневой дорожкой» от фрагмента кост¬
ной ткани в случае отрывного перелома;— отсутствие связки или сухожилия на обычном месте при ретракции его
концов в связи с полным разрывом;— визуализация утолшенного, неправильной эхоструктуры разорванного
конца сухожилия или связки на расстоянии 1—3 см от места разрьгеа.При полном разрыве сонография позволяет выявить полное нарушение
целости связки и сухожилия. Пространство между разорванными фрагмента¬
ми связки или сухожилия может быть заполнено гипоэхогснной жидкостью
(рис. 7.67).МРТ: разрывы и тяжелые ушибы мыши проявляются в основном тремя
характерными признаками:— увеличением объема и нарушением нормальной структуры мышц;— локальной гематомой;— диффузным отеком, скоплением жидкости в глубоких межмышечньЕХ
пространствах.1 степень: повреждение отдельных волокон — проявляется увеличением
объема мышцы и усилением сигнала на Т2-ВИ.Разрывы П степени при МРТ проявляются более выраженными изменения¬
ми МР-сигнала от мышцы и перифасциальных скоплений жидкости.
168 Глава 7. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органов опоры...Рис. 7.67. Эхограмма сухожилия надостной мышиы. Полный разрыв сухожилия.
Визуализируется полный дефект сухожилия, заполиенный жидкостью, ретракция
конца сухожилия (стрелка)При повреждениях III степени сократившиеся концы полностью разорван¬
ной мышцы создают картшіу «опухолевидных» образований с повышенным
сигналом на Т1 -ВИ и Т2-ВИ.При частичных разрывах определяются неполные дефекты сухожилия в виде
участков гиперинтенсивного сигнала на Т2-ВИ (рис. 7.68). При полных разры¬
вах выявляются полные дефекты связок и сухожилий с расхождением концов
на 1—3 см и жидкостью в месте разрыва (рис. 7,69).Рис. 7.68. МР-томограмма голеностопного
сустава, Т2-ВИ в еагитгалъной плоскости.
Разрыв пяточного (ахиллова) сухожилия
(с'грелка)Рис, 7.69. МР-томофамма плечевого сус¬
тава, Т2-ВИ. Полный разрыв сухожшшя
надостной мышцы с ретракцией мышиы
(стрелка); дефект заполнен жидкостью
7.7. Лучевая семиотика повреждений опорно-двигательной системы 169Контрольные вопросы1. Какие методики рентгенологического исследования опорно-двигатель¬
ного аппарата вы знаете?2. Опишите возрастные особенности визуализации костей при рентгеноло¬
гическом исследовании.3. Каковы рентгенологические и компьютерно-томографические признаки
изменений костей и суставов?4. Назовите рентгенологические признаюі гематогенного остеомиелита в
зависимости от стадии процесса.5. Назовите прямые и косвенные признаки переломов костей.6. Каковы отличительные признаки доброкачественных и злокачественных
опухолей костей по данным лучевых методов исследования?
Глава 8ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОВРЕЖДЕНИЙ
ЛЕГКИХ И СРЕДОСТЕНИЯ8.1. МЕТОДЫ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯЛучевое исследование является неотъемлемой составной частью комплексного
обследования всех больных с торакальной патологией. Получаемые при этом дан¬
ные в большинстве случаев оказьюаются решающими в установлении характера
патологического процесса, а также в оценке его динамики и результатов лечения.8.1.1. Рентгенологический методДля обследования пациентов с заболеваниями и повреждениями легких
и средостения можно использовать различные лучевые методы и методики.
Обследование обычно начинается с рентгенологического исследования. На
первом этапе применяются нативные, самые доступные методики: рентгено¬
графия, флюорография, рентгеноскопия, линейная томофафия.Нативные рентгенологические методикиРентгенография фуди независимо от предполагаемой патологии выполняется
сначала в виде обзорных снимков в прямой (обычно передней) и боковой (соот¬
ветственно стороне поражения) проекциях с получением теневого изображения
всех анатомических структур этой области. В стандартном варианте исследо¬
вание производится в вертикальном положении пациента на высоте глубокого
вдоха (с целью повышения естественной контрастности легких). Дополнительно
по показаниям можно выполнять снимки в других проекциях (косых), при гори¬
зонтальном положении пациента, в латеропозиции, на выдохе. Для детализации
интересующих участков можно произвести прицельные снимки.Флюорография органов грудной полости применяется, главным образом,
для массовых проверочных («профилактических») исследований с целью ран¬
него выявления различных патологических процессов, прежде всего туберку¬
леза и рака легких. Главное достоинство этой методики состоит в экономич¬
ности и высокой пропускной способности, достигающей 150 человек в час.
В нашей стране создана целая система такой профилактической флюорогра¬
фии. В настоящее время флюорографию благодаря возможности получения
крупнокадрового изображения стали применять и в качестве диагностичес¬
кой методики. Важным преимуществом рентгенографии и флюорографии
является объективная документация выявленных гтзменений, что позволяет
8.1. Методы лучевого исследования 171достоверно судить об их динамике, сравнивая с предыдущими или последую¬
щими снимками.Использование рентгеиоскошіи при исследовании органов груди ограничи¬
вается значительной лучевой нагрузкой на пациента, отсутствием документаль¬
ности, меньшей разрешающей способностью. Ее следует проводить только по
строгим показаниям после анализа рентгенограмм и флюорограмм. Основные
направления использования рентгеноскопии: полипроекционные исследова¬
ния для всестороннего изучения тех или иных патологических изменений, а
также оценка органов и анатомических структур грудной клетки в их естествен¬
ном ф>'нкщ10нальном состоянии (подвижность диафрагмы, раскрываемость
плевральных синусов, пульсация сердца и аорты, смещаемость средостения,
изменение воздушности легочной ткани и подвижность патологических обра¬
зований придыхании, глотании, кашле).Томография линейная в настоящее время проводится в случаях невозмож¬
ности выполнения КТ, обладаюшей значительно большей диагностической
информативностью. Вместе с тем традиционная томография благодаря своей
доступности и малой стоимости все еще используется в клинической практике.
Основные показания к томофафии легких и средостения:— обнаружение деструкции в воспалительных и опухолевых инфильтратах;— выявление внутрибронхиальных процессов (опухолей, инородных тел,
рубцовых стенозов);— определение увеличения бронхопульмональных и медиастинальных
лимфатических узлов;— уточнение структуры корня легкого при его расишрении.Томографическое исследование показано также тогда, когда патологичес¬
кий процесс плохо или совсем не виден на рентгенограммах, но на его сущест¬
вование указывают клинические данные.Общая теневая картина грудиПри нативном рентгенологическом исследовании (рентгенография, флюо¬
рография, рентгеноскопия) общая теневая картина груди в прямой проекции
складывается из двух светлых полей, симметрично расположенных в боковых
отделах грудной полости (легкие), и находящейся между ними срединной тени.
Снизу грудная полость отделена от полости живота диафрагмой. Снаружи по
бокам видна тень грудной стенки.Легочные поля пересекаются полосовидными тенями ребер. Их задние отде¬
лы идут от позвоночника, расположены горизонтально, выпуклостью обраще¬
ны вверх, имеют меньшую ширину и большую интенсивность тени. Передние
отделы ребер идут от грудной стенки косо сверху вниз, выпуклостью обращены
вниз, их тень менее интенсивная и более широкая. Их концы, образованные
хрящевой тканью, которая не поглощает рентгеновские лучи, как бы обрыва¬
ются примерно на уровне срединно-ключичной линии. В пожилом возрасте
эти хрящи начинают обызвествляться и становятся видимыми.В нижней части обоих легочных полей у женшлн определяются тени молоч¬
ных желез, у мужчин — тени грудных мышц, в их центре часто видны более
плотные тени сосков, в верхних частях боковых стенок грудной клетки кнаружи
172 Глава В. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений легких...от легочных полей видны слабой интенсивности тени лопаток. Верхушки лег¬
ких пересекаются ключицами.Срединнзто тень в прямой проекции образуют в основном сердце, аорта и
позвоночник. Из частей грудины в этой проекции видна только ее рукоятка с
грудино-ключичньп^і сочленением. Грудные позвонки в прямой проекции при
исследовании с использованием «жесткого» рентгеновского излучения (более
100 кВ) видны на всем протяжении, а при напряжении менее 100 кВ отчетливо
определяются тени только нескольких верхних грудных позвонков. На «жест-
кихі> рентгеновских снимках в средостении, помимо раздельного теневого
изображения плотных структур, в верхней части строго по срединной линии
виден также просвет трахеи, разделяющийся на уровне V грудного позвонка на
правый и левый главные бронхи.В парамедиастинальных зонах легочных полей между передними кон¬
цами II—IV ребер имеются затенения, образованные корнями легких. В их
формировании принимают участие крупные кровеносные сосуды, цент¬
ральные отделы бронхиального дерева, лимфатические узлы, клетчатка.
В норме изображению корней легких свойственна структурность. На всем
остальном протяжении легочных полей вырисовывается так называемый
легочный рисунок. Его анатомическим субстратом в норме являются внут-
рилегочные сосуды. Скиалогически на рентгенограммах они отображаются
в зависимости от их пространственного расположения по отношению к ходу
рентгеновских лучей, В продольном сечении сосуды имеют вид линейных
теней, веерообразно расходяшихся от корней легких к периферии, дихото¬
мически делящихся, постепенно истончающихся и исчезающих на расстоя¬
нии 1—1,5 см от висцеральной плевры, В поперечном (ортогональном) сече¬
нии сосуды имеют вид округлых или овальных теней с ровными, четкими
контурами. Бронхи в норме не дают теневого изображения и не участвуют
в формировании легочного рисунка.В боковой проекции изображения обеих половин грудной клетки наслаива¬
ются друг на друга, поэтому скиалогически имеется одно общее легочное поле.
Сердце, грудной отдел аорты, позвоночник, грудина дают раздельное изобра¬
жение. В центре грудной полости, пересекая ее в верхней части сверху вниз
и отклоняясь несколько кзади, видны воздушные просветы трахеи, главных и
долевых бронхов. От позвоночника к грудине в косом напракпении вниз и впе¬
ред идут тени ребер обеих половин грудной клетки.Доли легких между собой разделены междолевыми щелями, которые на
рентгенограммах в норме не видны. Границы между ними становятся разли¬
чимыми при инфильтрации легочной ткани в пограничных с плеврой участках
или при утолщении самой междолевой плевры. В прямой проекции доли лег¬
ких в значительной мере наслаиваются друг на друга. Границы долей проще
и точнее определяются в боковых проекциях. Главные междолевые щели идут
от 111 грудного позвонка до точки между средней и передней третями купола
диафрагмы. Малая междолевая щель располагается горизонтально от середины
главной щели до грудины (рис. 8.1).Доли легких состоят из более мелких анатомических единиц — сегментов.
Они представляют собой участки легочной ткани с обособленной системой
8.1. Методы лучевого исследования173Рис. 8.1. Рентгенограммы груди в прямой (а), правой (б) и левой (е) боковых проекциіїх
с обозначением междолевых щелейВЄНТИ.1ЯЦИИ и артериального кровоснабжения. В правом легком различают
10 бронхолегочных сегментов, в левом — 9.Сегментарное строение легких показано в табл. 8.1,Сегменты не имеют оболочек, поэтому границы между ними в норме нераз¬
личимы. Они начинают дифференцироваты^я лишь при уплотнении легочной
ткани. Каждый сегмент проецируется на рентгенограммах в прямой и боковой
проекциях в определенном месте, что позволяет рентгенологически безошибочно
устанавливать сегментарную локализацию патологического процесса (рис. 8.2).Специальные рентгеноконтрастные методикиРентгенография, флюорография, рентгеноскопия дают достаточно боль¬
шой объем информации о состоянии легких и средостения, но для определе¬
ния характера и деталей патологических процессов нередко требуется больше,
В подобных случаях дополнительно используют специальные рентгенокон¬
трастные методики исследования: бронхографию, ангиопульмонографию,
пневмомедиастинографию, плеврографию, фистулофафию.Таблица 8,1. Сегментарное строение легкихСегменты правого легкогоСегменты левого легкогоIf АМРПАнатомическое названиеТТпМАПАнатомическое названиесегментаВерхняя долясегментаВерхняя доля1Верхушечный1 4- 7Верхушечно-задний2Задний1 1 А
'IПередний3ПереднийСредняя доля4Латеральный4Верхний язычковый5Медиальный5Нижний язычковыйНижняя доляНижняя доля6Верхний6Верхний7Медиальнобазальный8Переднебазальный8Переднебазальный9Латеральнобазальный9Латерал ьнобазальный10Залнебаза льн ый10Заднебазальный
174Глава 8. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений легких.Рис. 8.2. Схемы сегментов легких в прямой (а), правой (б) и левой (в) боковых проекцияхБронхография позво.чяет получить изображение всего бронхиального дерева
при введении в него РКС (рис. 8,3). Для этих целей обычно используют либо
масляные, либо водорастворимые йодсодержащие препараты. Бронхографию
выполняют, как правило, под местной анестезией. Общее обезболивание оказыва¬
ется необходимым в основном у пациентов с дыхательной недостаточностью
и у детей дощкольного возраста. Показаниями для бронхографии сл>окат
подозрения на бронхоэктазии, аномалии и пороки развития бронхов, рубцо-
8.1. Методы лучевого исследования175а 6Рис. 8.3. Бронхофаммы правого легкого в прямой (а) и боковой (б) проекцияхвые сужения, внутрибронхиальные опухоли, внутренние бронхиальные свиши.
Несмотря на высокую информативность, использование данной методики
в настоящее время резко ограничено вследствие ее инвазивности, с одной сто¬
роны, и большик диагностических возможностей КТ — с другой.Ангиопульмонография — рентгеноконтрастное исследование сосудов малого
круга кровообращения. Обычно ее выполняют путем катетеризации бедренной
вены по Сельдингеру с последующим проведением катетера через нижнюю
полую вену, правое предсердие и правый желудочек в общий ствол легочной
артерии, в который вводят водорастворимый йодсодержащий контрастный
препарат. На серийно выполняемых снимках последовательно отображаются
обе фазы кровотока; артериальная и венозная (рис. 8.4). Использование этойа бРис, 8.4. Ангиоиульмонограммы в артериальную {а) и венозную {6} фазы
176Глава 8. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений легких.Рис. 8.5. Рентгенограммы груди в прямой проекции:а — нативная (расширение «сердечной» тетги влево); б — пнепмомедиастинограмма (газ,
введенный в средостение, отслоил от сердца опухоль, исходящую из левой доли вилоч-
ковой железы)методики показано для достоверного установления и детальной характерис¬
тики поражений сосудов легких: аневризм, сужений, врожденных нарушений
развития, тромбоэмболии, а также в целях уточнения степени поражения ство¬
ла и главных ветвей легочной артерии при центральном раке легкого и злока¬
чественных оттухолях средостения.Пневмомедиастинографня выполня¬
ется с предварительным введением в
средостение газа, что позво.ияет досто¬
верно устанавливать топографоана¬
томическое расположение (в легком
или в средостении) новообразований,
находящихся в пограничной легочно-
медиастинальной зоне (рис. 8.5).Плеврография — искусственное конт¬
растирование плевральной полости с
введением в нее пункционно или через
дренажную трубку водорастворимо¬
го или масляного РКС. Эта методика
применяется главным образом при
осумкованной эмпиеме плевры, когда
надо установить точную локаїизацию,
размеры и форму полости, а также воз¬
можных при этом бронхоплевральных
свищей (рис. 8.6).Фнстулография применяется при
наружных свищах грудной клетки для
установления их вида, направления.Рис. 8.6. Плевротрамма в левой боковой
проекции, Осумкованная эмпиема плевры
8.1. Методы лучевого исследования177протяженности, СВЯГЗРІ с бронхиальным деревом, определения источника гной¬
ного процесса.Несмотря на высокую информативность, использование специальных мето¬
дик в настоящее время резко офаничено вследствие их инвазивности, с одной
стороны, и больших диагностических возможностей КТ — с другой.Рентгенологические синдромы заболеваний легкихРентгенологические проявления патологических процессов в легких весь¬
ма разнообразны, но в их основе лежат всего 4 феномена: затенение легочных
полей, просветление легочных полей, изменение легочного рисунка, измене¬
ние корней легких.Затенение легких чаще всего обусловлено накоплением в альвеолах воспа¬
лительного экссудата или отечной жидкости, понижением воздушности легких
вследствие нарушения бронхиальной проходимости или в связи со сдавлением
легких, замещением легочной паренхимы патологическими тканями. Следует
иметь в виду, что этот феномен могут давать и внелегочные процессы; новооб¬
разования грудной стенки, диафрагмы и средостения, вдаюшиеся в легочные
поля; скопления жидкости в плевральных полостях.Просветление обусловлено уменьшением массы тканей в единице объема
легкого. Это происходит при увеличении воздушности всего легкого или его
части либо при образовании в легоч¬
ной паренхиме воздушных полостей.Кроме того, просветление легочного
поля может быть обусловлено скопле¬
нием газа в плевральной полости.Изменение легочного рисутпса воз¬
никает в связи либо с интерстициаль¬
ным компонентом, либо с нарушени¬
ем крово- и лимфотока в легких.Изменение рентгенологической
картины корней легких обусловле¬
но поражением их структурных эле¬
ментов: сосудов, бронхов, клетчатки,
лимфатических узлов.Зги скиалогическтте феномены
можно детализировать в зависимости
от их протяженности, формы, струк¬
туры, очертаний. Выделяют 9 рентге¬
нологических синдромов, отображаю¬
щих практически всю многообразную
патологию легких (рис. 8.7).Анализ рентгенологической карти¬
ны легких должен начинаться с разфа-
ничения «нормы» и «патологии». При
наличии патологи^іеских изменений
следует определить, каким рентгеноло-Рис. 8Л. Схемы рентгенологических синд¬
ромов заболеваний легких:1 — обширное затенение легочного поля;2 — ограниченное затенение; 3 — круглая
тень; 4 — очаги и оіраниченная очаговая
диссеминация; 5 — обширная очаговая
диссеминация; 6 — обширное просветле¬
ние; 7 — оіраниченное просветление; 8 —
изменение легочного рисунка; 9 — изме¬
нение корней легких
178Глава 8. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений легких...ГИ4ЄСКИМ синдромом они проявля¬
ются, что сразу Б значительной мере
сузит круг вероятных заболеваний и
облегчит дифференциал ьнуто диа-
гаостику. Следующим этапом слу¬
жит внутрисиндромная диагностика с
определением общего характера пато¬
логического процесса и конкретной
нозологи^іеской формы заболевания.Синдром обширного затенения
легочного поля. Патологический про¬
цесс, отображающийся этим синд¬
ромом, определяют по положению
средостения и характеру затенения
(рис. 8.8—8.10). Положение средосте¬
ния и характер затенения при различ¬
ных заболеваниях показаны в табл. 8.2.Ограниченное затенение моїуг давать
как изменения в легких, так и внелегочньте процессы. Приступая к расшифровке
этого синдрома, прежде всего необходимо установить анатомическую локализа¬
цию патологического процесса: грудная стенка, диафрагма, средостение, легкие.
В большинстве случаев этого можно достигауть самым простым путем — с помо¬
щью многолроекциоішого рентгенологи^іеского исследования. Процессы, исхо¬
дящие из грудной стенки, широко прилежат к ней и смещаются при дыхании в
одном направлении с ребрами. Процессы, исход)Ццие из диафрагмы, естествен¬
но, вгиотную связаны с ней. Медиастинальные новообразования, выступающие в
легочные поля, своей большей частью располагаются в срединной тени, не смеша¬
ются при дыхании, оттесняют и сдавливают те или друї ие анатомические структу¬
ры средостения.Рис. 8.8. Тотальное однородное затенение
левого гсмиторакса со смешением сре¬
достения в сторону затенения (ателектаз
левого легкого)Рис. 8.9. Тотальное неоднородное зате¬
нение левого гемиторакса со смещением
средостения в сторону затенения (цирроз
левого легкого)Рис. 8.10. Тота.11ьное однородное затене¬
ние левого гемиторакса со смещением
средостения в противоположную сторону
(лсвосторотіний тотальный гидроторакс)
8.1. Методы лучевого исследования179Таблица 8.2. Положение средостения и характер затенения при различных заболеватшяхПоложениесредостеиияОднородное затенениеНеоднородное затененнеНе смещеноВоспалительнаяинфильтрацияОтек легкогоСмещено в сторону
затененияАтелектазПлевральные швартыОтсутствие легкогоЦирроз легкогоСмещенов противоположную
сторонуЖидкость в плевральной
полостиБольшое новообразованиеБольшое новообразование
Пневмоторакс О внутрилегочной локализации патологического процесса, безусловно,
свидетельствуют его расположение внутри легочного ПОЛЯ во всех проекци¬
ях (единственное исключение — жидкость в междолевой щели) и смещение
патологически измененного участка при дыхании и кашле вместе с элемента¬
ми легкого. Наиболее часто таким синдромом отображаются воспалительные
инфильтрации легочной ткани различной этиологии, сегментарные ателекта¬
зы, локальные пневмосклерозы (рис. 8.11, 8.12).Синдром круглой тени — ограниченное затенение, во всех проекциях сохра¬
няющее форму круга, полукруга, овала более 12 мм. При этом также прежде всего
необходимо установить локализацию патологического пропесса: расположен он
вне- или внутрилегочко. Из внутрилегочньгх процессов наиболее часто дают круг¬
лую тень опухоли, кисты, туберкулез (инфильтративный, Ty6epK>7TeMa), сосудис-Рис. 8.11. Ограниченное затенение правого Рис. 8.12. Ограниченное затенение правого
легкого — ателектаз верхней доли легкого — сегментарная пневмония
180Глава 8. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений легких...Рис. 8.13. Синдром кр>тлой тени — гамар-
томатые аневризмы, секвестрация легких.
Проводя дифференциацию этих про¬
цессов, надо обращать внимание на
число теней, их контуры и структуру,
динамику рентгенологической карти¬
ны. Несмотря на различия скиалоги-
ческого изображения патологических
процессов шаровидной формы, их
разграничение остается сложной зада¬
чей. Все же иногда можно с большой
долей вероятности предполагать мор¬
фологический субстрат круглой тени:
одиночное образование и увеличение
лимфатических узлов корня легко¬
го — периферический рак; множественные образования — метастазы; оди¬
ночное образование с массивным хаотическим или крапчатым обызвествле¬
нием — гамартома; образование с самостоятельной пульсацией — сосудистая
аневризма (рис. 8.13).Очаги и ограниченные очаговые диссеминации — округлые, полигональные
или неправильной формы тени размером до 12мм, анатомической основой
которых является долька легкого. Несколько очагов, расположенных рядом,
обозначают как группу о^гагов. Ограниченные диссеминации — это определяе¬
мые на рентгенограмме множественные очаги, локализующиеся в пределах не
более двух сегментов. Наиболее часто этим синдромом отображаются очаговый
туберкулез, периферический рак, метастазы, дольковые ателектазы, аспираци-
онные пневмонии (рис. 8.14).Синдром обширной очаговой диссеминации — поражения легких, протяженность
которых превышает два сегмента (распространенная диссеминация), и пораженияобоих легких (диффузная диссемина¬
ция). По величине очагов различают
4 вида высьшаний: милиарные (разме¬
ры очагов — до 2 мм), мелкоочаговые
(3-4 мм), среднеочаговые (5—8 мм),
крупноочаговые (9-12 mni). Наиболее
часто сгшдромом обширной очаговой
диссеминации отображаются диссе¬
минированный туберкулез, саркоидоз,
карциноматоз, пневмокониозы, альве¬
олярный отек легких (рис. 8.15).Синдром обширного просветления
легочного ПОЛЯ. Из внелегочных пато¬
логических процессов этим синдро¬
мом отображается тотальный пневмо¬
торакс (рис. 8.16).При внугрисиндромной дифферен¬
циации внутрилегочных патологиче¬Рис. 8.14. Ограничеігаая очаговая диссе¬
минация в верхней доле правого легкого
(очаговый туберкулез)
8.1. Методы лучевого исследования181Рис. 8.15. Диффузная двусторонняя мили-
арная диссеминация легкихРис. 8.16. Тотальное одностороннее про¬
светление правого гемитораксаских процессов следует прежде всего оценить их распространенность. Выделяют
три варианта обширного просветления; тотальное двустороннее, тотальное
одностороннее, субтотальное одностороннее.Тотальное двустороннее просветление наиболее часто дают эмфизема лег¬
ких и гиповолемия малого круга кровообращения при некоторых врожденных
пороках сердца (тетрада Фалл о, изолированный стеноз легочной артерии).Тотальным односторонним просветлением чаще всего отображаются кла¬
панное нарушение проходимости главного бронха, компенсаторный гипер-
пневматоз одного легкого при ателектазе или отсутствии другого легкого,
тромбоэмболия и агенезия одной из главных ветвей легочной артерии.Субтотальное одностороннее просветление наблюдается при клапанном нару¬
шении проходимости долевого бронха в связи с его частичной механической обтура-
цией опухолью или инородным телом; при ко\шенсаторном гиперпневматозе части
легкого вследствие ателектаза или удаления другой доли того же легкого; при тром¬
боэмболии долевой ветви легочной артерии; при врожденной лобарной эмфиземе.Синдром ограниченного просветления {кольцевидная тень) представляет собой
локальное повьппение прозрачности легочного поля, которое может иметь
кольцевидную или неправильную форму. Наиболее частыми внутрилегочными
процессами, отображаюшимися такой картиной, являются истинные и ложные
кисты, кистозная гипоплазия, эмфизематозные буллы, абсцессы, деструктив¬
ные формы туберкулеза, полостная форма периферического рака.Из внелегочных процессов этим синдромом чаше всего проявляются огра¬
ниченный пневмоторакс, диафрагмальные ірьіжи, состояния после пластики
пищевода желудком или кишкой (рис. 8.17), Синдром ограниченного просвет¬
ления легких могут имитировать разнообразные патологические изменения
ребер: врожденные деформации, срашения соседних ребер, опухоли, воспали¬
тельные процессы (остеомиелит, туберкулез).Сичщюмизмаїения легочного рисунка — все отклонения от рентгеновской кар¬
тины нормального легочного рисунка, которые проявляются усилением, обед¬
нением или деформацией.
182Глава 8, Лучевая диагностика заболеваний и повреждений легких...Усиление легочного рисунка —
увеличение числа и калибра его эле¬
ментов на едршице площади легочного
поля. Это происходит вследствие либо
полнокровия легких при некоторых
врожденных и приобретенных поро¬
ках сердца, либо избыточного разви¬
тия соединительной ткани.Обеднение легочного рисунка,
напротив, проявляется уменьшени¬
ем числа и калибра его элементов на
единице площади легочного поля. Это
наблюдается при гиповолемии мало¬
го круга кровообращения при врож¬
денных пороках сердца со стенозом
легочной артерии; вздутии легочной
ткани при клапанном стенозе бронха и при гиперпневматозе; при эмфиземе.Деформация — это изменение нормального хода, формы и неровность кон¬
туров элементов легочного рисунка, а также изменение, обусловливающее его
сетчатый, тяжистый вид. Подобная картина часто наблюдается при хроничес¬
ком бронхите, пневмокониозах, пневмосклерозах (см. рис. 8.18).Синдром изменения корней легких проявляется изменением их величины и
формы, ухудшением структурности изображения, неровностью и нечеткостью
контуров. Лтя установления характера патологического процесса наряду с осо¬
бенностями скиалогической картины нужно учитывать, являются ли эти изме¬
нения одно- или двусторонними (рис. 8.19). Изменение корней легких при раз¬
личных заболеваниях показано в табл. 8.3.Рис. 8.17. Ограниченное просветление
левого легочного поля (ограниченный
пневмоторакс)Рис. 8.18, Диффузное усиление и дефор¬
мация легочного рисунка, наиболее выра¬
женные в базальных отделах легкихРис. 8.19. Томограмма груди в прямой
проекции. Двустороннее расширение кор¬
ней легких, обусловленное увеличением
лимфатических узлов
8.1. Методы лучевого исследования183Таблица 83. Измеиеттие корней легких при различных заболеванияхХарактеризмененияОдностороннееизменениеДвустороннее изменениеРасширение
и деформацияЦентральный рак
легкого.Метастазы.Т уберкулезный
бротїхаденит.
Аневризма легочной
артерииЛимфомы. Метастазы. Гиперволемия
малого круга при врожденных пороках
сердца со сбросом крови слева направо
(дефекты перегородок сердца, открытый
артериальный проток). Легочная артери¬
альная гипертензия при этих же врожден¬
ных пороках и при митральном стенозеСужениеАгснсзия легочной
артерииГиповолемия малого круга кровообраще¬
ния при некоторых врожденных пороках
сердца (тетрада Фа л л о, изолированный
стсноз легочной артерии)Ухудшениеструктурностиизображения,неровностьи нечеткостьконтураФиброзФиброз. ОтекСиндромный подаод к рентгенодиагностике заболеваний органов дыхания
достаточно плодотворный. Детальный анализ особенностей рентгенологичес¬
кой картины во многих случаях обеспечгивает правильное определение харак¬
тера бронхолегочной патологии. Данные, получаемые при рентгенологическом
исследовании, также служат основой для рационального дальнейшего обследо¬
вания больных с использованием других лучевых способов визуализации: рент¬
геновской КТ, МРТ, ультразвукового и радионуклидного методов.8.1.2. Рентгеновская компьютерная томографияКТ 5ПВЛЯЄТСЯ наиболее информативным методом лучевой диагностики забо¬
леваний органов дыхания. При клинических показаниях и доступности КТ
следует выполня гь вместо линейной томографии и до проведения любых рент¬
геноконтрастных исследований. Вместе с тем КТ легких и средостения целе¬
сообразно проводить после тщательного изучения результатов традиционного
нативного рентгенологического исследования (рентгенографии, рентгеноско¬
пии). Чрезвьгчайно возрастает роль КТ при отрицательных результатах обыч¬
ного рентгенологического исследования больных с тревожными клиническими
данными: прогрессирующей немотивированной одышкой, кровохарканьем,
обнаружением в мокроте атигогшых клеток или микобактерий туберкулеза.Первичное стандартное КТ-исследование заключается в получении серии
примыкающих томографических срезов от верхушек легких до дна задних
реберно-диафрагмальных синусов в условиях естественной контрастности
(нативная КТ) на высоте задержанного вдоха. Наилучшая визуализация внут-
рилегочных структур достигается при КТ-исследовании в так называемом
184Глава 8. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений легких.Рис, 8.20. Компьютерная томограмма Рнс. 8.21. Компьютерная томограмма
груди нативная в легочном окне груди нативная в мягкотканном окнелегочном электронном окне (-700...-800 HU). При этом легкие отображают¬
ся как темно-серые поля, на фоне которых видны продольные и поперечные
сечения кровеносных сосудов, образующих легочный рисунок, а также про¬
светы бронхов до субсегментарных включительно, в субплевральных отделах
различимы отдельные элементы легочных долек; поперечное или продольное
сечение внутридольковых артерий и вен, междольковые перегородки. Легочная
ткань внутри долек однородная, гомогенная. Ее денситометрические показа¬
тели в норме относительно стабильны и находятся в пределах —700...—900 HU
(рис. 8.20).Органы и анатомические структуры средостения получают отчетливое раз¬
дельное изображение при использовании мягкотканного электронного окна
(+40 ни) (рис. 8.21).Грудная стенка на компьютерных томограммах в отличие от рентгенофамм
получает дифференцированное отображение анатом№іеских структур: плевры,
мышц, жировых прослоек. Ребра на аксиальных срезах изображаются фрагмен¬
тарно, так как их расположение не соответствует плоскости сканирования.При отсутствии изменений исследование можно закончить на этом этапе.
В случае выяатения каких-либо патолог№іеских изменений определяют их
локализацию, проводят анатомический и денситометрический анализы. Для
уточнения характера патологических процессов можно использовать специаль¬
ные методики КТ: высокоразрешаюшую КТ, методику контрастного усиления
изображения, КТ-ангиографию, динамическую и экспираторную КТ, полипо-
зиционное исследование.Высокоразрешающая КТ является обязательной при исследовании больньгх
с диссеминированными процессами, эмфиземой, бронхоэктазами.Методика контрастного усиления изображения показана в основном для выяв¬
ления гнойно-некротических изменений, в их зоне сосудистая сеть отсутству¬
ет, поэтому денситометрические показатели после внутривенного введения
РКС не повышаются.Методика КТ-ангиографии является приоритетной в диагностике тромбоэм¬
болии легочной артерии, аномалий и пороков кровеносных сосудов, в решении
вопроса о распространении злокачественного опухолевого процесса легких
$.1. Методы лучевого исследования185и средостения на аорту, легочную артерию, полые вены, сердце; в оценке брон-
хопульмональных и медиастинальных лимфатических узлов.Динамическая КТ, заключающаяся в выполнении после внутривенного вве¬
дения РКС серии томофамм на одном уровне, используется в дифференциаль¬
ной диагностике округлых патологических образований в легких.Экспираторная КТ основана на сопоставлении анатоми^іеских изменений и
денситометрических показателей легочной ткани на вдохе и выдохе. Главной
целью такого исследования является обнаружение обструктивного поражения
мелких бронхов.Полипозиционная КТ — это исследование в различном положении пациен¬
та (обычно на спине и животе). Его можно использовать для разграничения
физиологической гиповентиляции и патологического уплотнения легочной
ткани, так как в результате происходящего при этом перераспределения гра¬
витационного воздействия гиповентилируемые задние отделы легких восста¬
навливают свою воздушность, а уплотнение легочной ткани сохраняется вне
зависимости от положения тела пациента.Дополнительную информацию о состоянии анатомических структур груд¬
ной клетки дают технологии многоплоскостной реформации и трехмерных
преобразований. Многоплоскостная реформация имеет наибольшее значение
при КТ-исследовании сосудов и бронхов. Программа объемного преобразова¬
ния оттененных поверхностей (SSD) обеспечивает наибольш^то наглядность
изображений ребер, внутрилегочных сосудов, окруженных воздухосодержащей
легочной тканью, трахеи и бронхов, содержащих воздух, а также контрастиро-
ванньгх сосудов средостения (рис. 8.22), Программа максимальной интенсив¬
ности (Мах IP) получила наибольшее распространение в диагностике патоло¬
гии сосудов грудной клетки (рис, 8.23).Рис. 8.22. Компьютерная томограмма
груди с построением изображения отте¬
ненных поперхностей (SSD)Рис. 8.23. Компьютерная томограмма
груди с построением изображений проек¬
ции максимальной интенсивности (МІР)
во фронтальной плоскости
186 Глава 8. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений легких...8.1.3. Магнитно-резонансная томографияДля диагностики заболеваний органов дыхания и средостения МРТ в насто¬
ящее время используется редко. Приоритет отдается рентгеновской КТ. Однако
МРТ имеет и некоторые преимущества. Так, она предпочтительнее, чем КТ,
Б оденке корней легких, плевры, грудной стенки, при МР-исслсдовании сре¬
достения имеется возможность дифференцировать тканевые и содержащие
жидкость структуры, в том числе сосудистые образования. Возможно надеж¬
ное распознавание тромбоэмболии ствола и главных ветвей легочной арте¬
рии. Разрабатываются методики ингаляционного контрастирования легких.
В настоящее время в США исследования с использованием ингаляционных
контрастных веществ уже внедрены в клиническую практику.8.1.4. Ультразвуковой методпри УЗИ груди для визуализатщи доступны грудная стенка, реберная и диа¬
фрагмальная плевра, плащевой отдел легких, сердце, грудная аорта и ее ветви,
полые вены, ствол и главные ветви легочной артерии, вилотоовая железа, лимфа¬
тические узлы средостения, купол диафрагмы, реберно-диафрагмальные синусы.Сканирование внутригрудных анатомшіеских структур проводится в основ¬
ном из межреберного, субкостального, парастернального, супрастернального
доступов.На эхограммах фудной стенки из межреберий в норме последовательно
отображаются мягкие ткани (кожа, подкожная жировая клетчатка, мышцы),
ребра, поверхность легкого. Ребра имеют вид гиперэхогенных дугообразных
линий с конусообразно расходящимися акустическими тенями. На совре¬
менных сканерах благодаря их высокой разрешающей способности возможна
дифференциация костальной плевры и легкого. На внутренней поверхности
межреберных мыщц лоцируется неподвижная тонкая гиперэхогенная лиііия,
являющаяся отображением париетальной плевры. Глубже нее определяется
более широкая и яркая гиперэхогенная линия поверхности воздушного легкого,
которая смещается синхронно с дыханием вдоль грудной стенки. Плевральный
синус с физиологическим количеством жидкости может лоцироваться как тон¬
кое щелевидное анэхогенное пространство, в котором при дыхании определя¬
ется подвижное гиперэхогенное, углообразной формы легкое.При субкостальном сканировании, кроме того, визуализируются печень,
селезенка и купол диафрагмы, имеющий вид тонкой эхогенной линии толщи¬
ной 5 мм, которая смещается при дыхании.Из пара- и супрастернального доступов лоцируются органы средостения.
Его жировая клетчатка дает эхопозитивное однородное изображение, на фоне
которого видны эхонегативные крупные кровеносные сосуды. Неизмененные
лимфатические узлы имеют овальную форму длиной по большой оси до 10 мм
с ровными четкими контурами.В целом при обследовании больных с поражением органов дыхания ультра¬
звуковой метод достаточно информативен для:— установ.іения наличия, объема, локализации и характера жидкости в
плевральных полостях;
8.1. Методы лучевого исследования 187— диагностики новообразований грудной стенки и плевры;— дифференциации тканевых, кистозных и сосудистых новообразований
средостения;— выявления патологических процессов (воспалительные инфишьтраты,
опухоли, абсцессы, ателектазы, пневмосклерозы) в субплевральных
отделах легких;— оценки медиастинальных лимфатических узлов;— диагностики тромбоэмболии ствола и главных ветвей легочной артерии.8.1.5. Радионуклидный методРадионуклидные исследования легких и средостения в настоящее время
выполняются с использованием методик планарной сцинтиграфии, ОФЭКТ,
ПЭТ. Основные направления:— изучение физиологических процессов, составляющих основу внешнего
дыхания: альвеолярной вентиляции, альвеолярно-капиллярной диффу¬
зии, капиллярного кровотока (перфузии) системы малого круга крово¬
обращения;— диагностика тромбоэмболии легочной артерии;— диагностика злокачественных новообразований легких;— определение опухолевого поражения лимфатических узлов средостения;— диагностика медиастинального зоба.Для оценюі альвеолярной вентиляции и бронхиальной проходимости
используется методика ингаляционной (вентїіляционной) сцинтиграфии.
Больным дают вдьпсать газовую смесь, содержаш;ую радиоактивный нуклид.
Наиболее часто используют инертный газ ксенон-133 (*^^Хе) и аэрозоль микро-
сфер альбумина сыворотки крови человека (MCA), меченного технецием-99т
(99тПолучаемое сцинтиграфическое изображение дает информацию о по¬
ступлении газа в различные отделы легких. Места сниженного накопления
РФП соответствуют участкам нарушенной вентиляции. Это наблюдается при
любых бронхолегочных заболеваниях, сопровождающихся нарушением брон¬
хиальной проходимости, альвеолярной вентиляции, альвеолярно-капиллярной
диффузии (опухолевые и рубцовые стенозы бронхов, обструктивный бронхит,
бронхиа-іьная астма, эмфизема легких, пневмосклерозы).Состояние кровотока в малом круге кровообращения оценивается с помо¬
щью перфузионной сцинтиграфии. Внутривенно вводят раствор, содержащий
макроагрегаты или микросферы альбумина человеческой сыворотки крови,
меченного 9^Тс (^'"Тс-МАА или ^^'"Тс-МСА). Эти частицы поступают в малый
круг кровообращения, где в связи со своими относительно большими размерами
на короткое время задерживаются в капиллярном русле. Испускаемые радио¬
нуклидом у-кванты регистрируются гамма-камерой (рис. 8,24). При поражении
сосудов легких макроагрегаты (микросферы) не проникают в капиллярную
сеть патологически измененных участков легких, которые на сцинтиграммах
будут отображаться в виде дефектов накопления радионуклида. Эти нарушения
легочного кровотока могут быгь обусловлены самыми различными заболева¬
ниями и потому являются неспецифическими.
188Глава 8. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений легких...Рис. 8.24. Серии перфузионных однофотонных эмиссионных компьютерных томограмм
легких во фронтальной (а), сагиттальной (б) и аксиальной (в) плоскостяхРадионуклидное обследование больных с предполагаемой ТЭЛА включает
одномоментное вьшатнение перфузионной и вентиляционной сцинтиграфии.
Для наибольшей достоверности анализ сцинтиграмм необходимо сочетать с
рентгенологическими данными. Проекционное совпадение перфузионных
дефектов с зонами затенения легких на рентгенограммах значительно увеличи¬
вает вероятность ТЭЛА.Для выявления злокачественных новообразований в легких и опухолевого
поражения лимфатических узлов средостения нашли применение сцинтиграфия
с туморотрогшьши РФП (чаще всего ^^^"Тс-МИБИ, ^^Тс-тетрофосмин, ^^41)
8.2, Лучевая семиотика заболеваний легких, плевры и средостения189и ПЗТ с РФП на основе улътракороткоживущих позитронизлучающих радио¬
нуклидов (наиболее предпочтительна ФДГ — фтордезоксиглюкоза). По диа¬
гностической информативности эти радионуклидные методики превосходят КТ.
Диагностически ошт4ально сочетание ПЭТ с КТ (рис. 8:25, см, цв. вклейку).Для диагностики медиастинального зоба сцинтиграфию лучше выполнять
с РФП '2^1-йодитом натрия или ^^Тс-пертехнетатом. Диагноз подтверждает акку¬
муляция радиоактивного йода ниже вырезки фудины (рис. 8.26, см, цв. вклейку).8.2. ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ,
ПЛЕВРЫ И СРЕДОСТЕНИЯ8.2.1. Острая пневмонияРентгенография» линейная томография, КТ: участок уплотнения с нечеткими
контурами в пределах 1-2 сегментов однородной или неоднородной структу¬
ры, на фоне которого видны возд>тііньіе просветы бронхов (рис. 8.27, 8.28).8.2.2. Острый абсцесс легкихРентгенография, линейная томография, КТ: полость округлой формы, содер¬
жащая жидкость и нередко — секвестры (рис. 8.29, 8.30).8.2.3. Бронхоэктатическая болезньРентгенография, линейная томография: сгущение, тяжистая или ячеистая
трансформация легочного рисунка в зоне уплотненной и уменъщенной в объ¬
еме части легкого (наиболее часто — базальных сегментов).КТ, бронхография: цилиндрическое, веретенообразное или мешотчатое рас¬
ширение бронхов 4-7-го порядков (рис. 8.31, 8.32).Рис. %21. Рентгенограмма в прямой про- Рис. 8.28. Компьютерная томограмма,
акции. Левосторонняя пневмония Правосторонняя пневмония
190Глава 8. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений легких...Рис. 8,29. Рентгенограмма в прямой про- Рис. 8.30, Компьютерная томограмма,
екции, Острый абсцесс правого легкого Острый абсцесс правого легкогоРис. 8.31. Компьютерная томограмма. Рис. 8.32. Бронхограмма левого легкого
Мешотчатые бронхоэктазы левого легкого в прямой проекции. Цилиндрические
(стрелки) бронхоэктазы нижней доли и язычковыхсегмепгов верхней доли8.2.4. Эмфизема легкихРентгенография, рентгеноскопия, линейная томография, КТ: двустороннее
диффузное повьгаїение прозрачности (воздушности) и увеличение легочных
полей, уменьшение изменения прозрачности легочных полей на вдохе и выдо¬
хе, обеднение легочного рисунка, эмфизематозные буллы (рис. 8.33).
8,2. Лучевая семиотика заболеваний легких, плевры и средостения191Сцинтиграфия вентиляционная: дву¬
стороннее диффузное снижение накоп¬
ления РФП.8.2.5. Пневмосіслероз
ограниченныйРентгенография, линейная томогра¬
фия, КТ: уменьшение объема и сни¬
жение прозрачности (воздушности)
участка легкого; усиление, сближение
и тяжистая деформация легочного
рисунка в этой зоне; при КТ — тяжи-
стые структуры мягкотканной плот¬
ности (рис. 8.34, 8.35).Рис. 8.33. Компьютерная томограмма.
Эмфизема легких8.2.6. Диффузные интерстициальные
диссеминированные заболевания легкихРентгенография, линейная томография, КТ: двусторонняя сетчатая
трансформация легочного рисунка, обширная очаговая диссеминация,
диффузіюе повышение плотности легочной ткани, эмфизематозные буллы
(рис. 8.36, 8.37).8.2.7. ПневмокониозыРентгенография, линейная томография, КТ: двусторонняя диффузная сет¬
чатая трансформация легочного рисунка, очаговая диссеминация, участ¬
ки уплотнения легочной ткани, расширение и уплотнение корней легких
(рис. 8.38).Рис. 8.34. Рентген о фамма в прямой про¬
екции. Ограниченттый пневмосклероз
верхней доли правого легкогоРис. 8,35. Комп ьютерная томограмма.Ограттиченный пневмосклероз переднеба-зального сегмента правого легкого
192Глава 8. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений легких.Рис. 8,36. Рентгенограмма в прямой про¬
екции. Диффузный интерстициа,1ьно-
диссеминированїтьгй процесс в легкихРис. 8.37. Компьютерная томофамма.
Двустороннее диффузное интсрстициалтї-
ио-диссеминированное поражение легкихл 6Рис. 8.38. Рентгенограмма в прямой проекции {а) и фрагмент компьютерной томограм¬
мы {б), Пневмокониоз8.2.8. Тромбоэмболия легочной артерииРентгенография, лішейная томография: локальное расширение крупной
ветви легочной артерии, понижение плотности легочной ткани и обеднение
вплоть до полного исчезновения легочного рисунка дистальнеє места обструк¬
ции; ограниченное затенение однородной структуры в субплевральном отделе
легкого треугольной или трапециевидной формы как отображение инфаркта
легкого (рис. 8.39).Ангиопульмонография рентгеноконтрастная, КТ-ангиография, МР-ангио-
графия, УЗИ: полная или частичная обтурация ветвей легочной артерии
(рис. 8.40-8.42).Сцинтнграфия: участки пониженного накопления РФП на перфузионных
сцинтиграммах при отсутствии в этих зонах вентиляционных нарушений по
данным ингаляционной сцинтиграфии (рис. 8.43),
8.2. Лучевая семиотика заболеваний легких, плевры и средостения193Рис. 8.39. Рентгенограмма в прямой про¬
екции. Инфаркты нижней доли правого
легкогоРис. 8.40. Атігиопульмонограмма. Тромбо¬
эмболия правой ветви легочной артерииРис. 8.41. КТ-ангиограмма. Тромбоэмбо¬
лия правой ветви легочной сфтсрии (стрепка)Рис. 8.42. КТ-ангаограмма с построени¬
ем изображения проекции максимальных
интенсивностей (МІР) во фронтальной
плоскости. Тромбоэмболия нижнедоле¬
вой артерии правого легкого8.2.9. Отек легкихРентгенография, линейная томография, КТ: интерстициальный отек — пони¬
жение прозрачности (воздушности) лего^шых полей (симптом «матового стек¬
ла»), усиление и сетчатая деформация легочного рисунка, нечеткость контуров
его элементов, линии Керли, расширение и потеря структурности тени корней
легких; альвеолярный отек — множественные расготыв^штые, сливающиеся
между собой очаговые тени, крупные фокусы затенения вплоть до массив¬
ных однородных затенений в наиболее низко расположенных отделах легких.
На рентгенограммах в прямой проекции, произведенных при горизонтальном
положении пациента, эти изменения, располагающиеся в верхнем сегменте
нижних долей легких, проещгруются на прикорневые отделы, что в целом фор¬
мирует скиалогическую картину, называемую «крыльями бабочки» (рис. 8.44).
194Глава 8. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений легких...Рис. 8,43. Серии однофотонных эмиссионных компьютерных томограмм легких во
фронтальной (а) и сагиттальной (б) плоскостях. Тромбоэмболия легочной артерии
(стрелки)Рис. 8.44, Рснтгенофамма в прямой проекции (а) и компьютерная томограмма (б).
Альвеолярный отек легких
8.2, Лучевая семиотика заболеваний легких, плевры и средостения8.2.10. Рак легкого центральный195Рентгенография, линейная томография, КТ: одностороннее расширение
корня легкого из-за объемного патологического образованіїя и увеличения
бронхопульмональных лимфатических узлов; сужение вплоть до полной обіу-
рации просвета крупного бронха; признаки нарушения его проходимости
в виде гиповентиляции или ателектаза соответствующих сегментов легкого
с уменьшением их объема и потерей воздушности; компенсаторное увеличение
объема и повышение воздушности непораженных отделов легких; смещение
средостения в сторону поражения; подъем диафрагмы на стороне поражения
(рис. 8.45, 8.46).Рис. 8.45. Рентгенограмма в прямой про¬
екции. Центральный рак правоі о легкогоРис. 8.46. КТ-ангиография. Центральный
рак левого легкого: опухолевый узел сдав¬
ливает левую ветвь легочной артерии
(стрелка)Рис. 8.47. Однофототіпьіе эмиссионные компьютерные томограммы с туморотропным
РФП во фронтальной (а), сагиттальной (fJ) и аксиальной {е) плоскостях. Центральный
рак легкого (стрелки)Сцинтиграфия с туморотропными РФП и ПЭТ с ФДГ: избирательная аккуму¬
ляция РПФ в первичной опухоли и в метастаті^т^гески пораженных лимфатиче¬
ских узлах (рис. 8.47; рис. 8.48, см. пв. вклейку).
196 Глава 8. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений легких..,8.2.11. Рак легкого периферическийРентгенография, линейная томография, КТ: тень округлой формы с неров¬
ными, полициклическими, местами нечеткими, лучистыми контурами
(рис. 8.49, 8.50).КТ с контрастным усилением: значительное (в 1,5—2 раза) повышение плот¬
ности патологического участка в легких.Сцинтиграфия с туморотропными РФП и ПЭТ с ФДГ: избирательная аккуму¬
ляция радионуклида в опухолевом узле.8.2.12. Гематогенные метастазы
злокачественных опухолей в легкихРентгенография, линейная томография, КТ: множественные двусторонние
или (значительно реже) одиночнъте тени округлой формы (рис. 8.51).Рис. 8.49. Рентгенограмма в прямой проек- Рис. 8.50. Фрагмент компьютерной томо-
дии. Периферический рак левого легкого граммы. Периферический рак правоголегкогоРис. 8.51. Рентгенограмма в прямой проекции (а) и компьютерная томофамма (б).
Множественные метастазы в легких
8.2. Лучевая семиотика заболеваний легких, плевры и средостения8.2.13. Туберкулез легких197Первичный туберкулезный комплексРештенсмрафия, линейная томография, КТ: тень округлой формы с нечеткими
контурами, расположенная обычно субплеврально; расширение корня легкого из-за
увеличения бронхопульмональных лимфатических узлов; «дорожка» в виде линей¬
ных теней (лимфангит), соединяющая периферргческую тень с корнем легкого.Туберкулез внутригрудных лимфатических узловРентгенография, линейная томоірафия, КТ: расширение одного или обоих кор¬
ней легких из-за увеличения бронхопульмональных лимфатических узлов
(рис. 8.52, 8.53).Диссеминированный туберкулез легкихРентгенография, линейная томография, КТ: острый — диффузная двусторонняя,
равномерная и однотипная очаговая диссеминация; хронический: двусторонняя
диссеминация с преимуш;ественной локализащтей разнообразных по величине,
сливающихся между собой очагов в верхних долях лепоих на фоне усиленного
и деформированного (в результате фиброза) легочного рисунка (рис. 8.54—8.56).Рис. 8.52. Рентгенограмма в пря.мой про- Рис. 8.53. Компьютерная томограмма,
екцрш — т>'беркулез внугригруднїлх ЛИМ- Туберкулез внутрифулдых лимфатических
фатйческих узлов уаюв (стрелка)Рис. 8.54. Рентгеноірамма в прямой проек-
шш. Острый диссемишїроватіньїй тубсрку-Рис. 8.55. Компьютерная томограмма —острый диссеминированный туберкулезлез ЛЄГК14Хлегких
198Глава 8. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений легких.Рис. 8.56, Рентгенограмма в прямой про¬
екции. Хронический диссеминированный
туберкулез легкихРис. 8.57. Рентгенограмма в прямой про¬
екции. Очаговый туберк>'лезОчаговый туберкулез легкихРентгенография, линейная томография, КТ: немногочисленные очаговые
тени с типичной локализацией в верхушках легких (рис. 8.57).Инфильтративный туберкулез легкихРентгенография, линейная томография, КТ: ограниченное затенение легочно¬
го поля, обычно с нечеткими контурами разнообразной формы и локализацші
в виде облаковидного или круї лого инфильтрата, сегментарного или долевого
поражения, так называемого перициссурита с инфильтрацией легочной ткани
вдоль междолевых щелей; в целом, инфильтративному туберкулезу свойствен¬
ны полости распада и очаги отсева (рис. 8.58, 8.59).Рис. 8.58. Рентгенограмма в прямой про¬
екции. Игтфильтративный ту'беркулез пра¬
вого легкого в фазе распадаРис, 8.59. Компьютерная томограмма.
Инфильтративный туберкулез право¬
го легкого в виде круглою инфильтрата
с очагами отсева
12. Лучевая семиотика заболеваний легких, плевры и средостения 199Г"Рис. 8.60. Линейная томоірамма левого
легкого. ТубсркулсмаРис. 8.61. Компьютерная! гомограмма.
Туберкуле маТуберкулемаРентгенография, линейная томография, КТ: тень неправильно округлой
формы с неровными, но четкими контурами, возможны плотные включения
(обызвествления) и участки просветления (полости деструкдии), а вокруг
нее — очаговые тени отсева (рис. 8.60, 8.61).КТ с контрастным усилением: отсутствие повышения плотности патологи¬
ческого участка.Кавернозный туберкулез легкихРентгенография, линейная томография, КТ: полость округлой формы без
жлдкого содержимого со стенкой толщиной 1—2 мм; в окружающей легочной
ткани мелкие очаговые тени отсева (рис. 8.62).Фиброзно-кавернозный туберкулез легкихРентгенография, линейная томография, КТ; одиночные или множественные
полости деструкции различных размеров с неровными наружными контурами;
преимушественная .локализация каверн — верхушки и задние сегменты верх¬
них долей; пораженные отделы легких уменьшены в объеме и неравномерно
уплотнены; очаговые тени отсева как в окружности полостей, так и в отдалении
(рис. 8.63, 8.64).Цирротический туберкулез легкихРентгенография, линейная томография, КТ: пораженная часть легкого,
чаще всего верхние доли, значительно уменьшена в объеме и неравномер¬
но затенена, на этом фоне есть плотные обызвествленные очаги и участки
воздушного вздутия легочной ткани; массивные плевральные наслоения;
средостение смещено в сторону поражения, диафрагма на этой стороне под¬
тянута вверх; объем и пневматизация непораженных отделов легких повы¬
шены (рис. 8.65).
200Глава 8. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений легких.Рис. 8.62. Рентгенограмма в прямой про¬
екции. Кавернозный туберкулез правого
легкогоРис. 8.63. Рештепограмма в прямой про¬
екции. Фиброзно-кавернозный туберку¬
лез обоих легкихРис. 8.64. Компьютерные томограммы в аксиальной (а) и фронтальной гшоскостях.
Фиброзно-каверкозный туберкулез обоих легкихРис. 8.65. Рентгеноірамма в прямой про¬
екции. Цирротический туберкулез левого
легкого
8.2. Лучевая семиотика заболеваний легких, плевры и средостения2018.2.14. Экссудативный
плевритРештенография: свободный вьтот
(не отфаниченный плевральными сра¬
щениями) на рентгеноіраммах в прямой
проекции, выполненных при вертикаль¬
ном положении тела пациента, прояв¬
ляется однородным затенением той или
иной части легочного поля, при малом
количестве жидкости— только облас¬
ти бокового реберно-диафрагаального
синуса; при среднем — до угла лопатки
и контура сердца; при большом — с суб-
тотальным затенением легочного поля;
при тотальном — всего легочного поля.
При горизонтальном положении паци¬
ента свободная жидкость в плевраль¬
ной полости проявляется однородным
снижением прозрачности легочного
поля ГОШ полосой затенения раз^шчной
ширины вдоль боковой стенки трудной
клетки. Осумкованные плевриты, неза¬
висимо от положения пациента, отобра¬
жаются в виде ограниченных однород¬
ных затенений с четкими выпуклыми
контурами, располагающимися пара-
костально или по ходу междолевых
щелей (рис. 8-66).УЗИ: прямая визуализация жид¬
кости, начиная с количества 50 мл в
виде эхонегативных зон.КТ: прямая визуализация жидкости
в минимаїшньгї количествах с точным
определением ее локализации (рис. 8.67).8.2.15. Спонтанный
пневмотораксРентгенография: спадение, умень¬
шение пневматизации, смещение к
корню и видимость бокового контура
легкого, латеральнеє которого опре¬
деляется зона просветления с полным
отсутствием в ней легочного рисунка.КТ: коллабированное легкое с
воздухом в плевральной полости
(рис. 8.68).Рис. 8.66. Рентгенограмма в прямой про¬
екции. Левосторонний экссудативный
плеврит (средний)Рис. 8.67. Компьютерная томограмма в
мягкотканном окне, Правосторонний
экссудативный плевритРис. 8.68. Компьютерная! томограмма.Правосторонний спонтанный пневмоторакс
202Глава 8. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений легких...8.2.16. Новообразования средостенияРентгенография, рентгеноскопия, линейная томография: расширение сре¬
достения или дополнительная тень, которая неотделима от средостения в
любой из проекций, связана с ним широким основанием, в боковой проек¬
ции наслаивается на несколько долей легких, не смещается при дыхании и
не пульсирует. Первичное суждение о природе патологических образований
средостения основывается прежде всего на их избирательной локализации
(рис. 8.69).Последующее уточнение базируется на учете особенностей структуры
некоторых образований и на данных дополнительных лучевых исследо¬
ваний.Обызвествления наиболее свойственны медиастинальным зобам и терато¬
мам. Безусловным доказательством тератоидного происхождения патологи¬
ческого образования служит обнаружение в нем костных фрагментов, зубов
(рис. 8.70-8.72).Жировое происхождение медиастинальных образований (липомы) устанав¬
ливается поданным КТ, МРТ, УЗИ.Н -НЕВРОГЕННЫЕОПУХОЛИ • 9<S %эк ‘ЭНТЕРОГЕННЫЕкисты • 100%БК • БРОНХОГЕННЫЕкисты •100%■ЗОБЫЛИМ «ЛИМФОМЫТРлЦК95%95%• НОВООБРАЗОВАНИЯ
ТИМУСА - 100%■ТЕРАТОМЫ80%• ПАРАСТЕРНАЛЬНЫЕ
ЛИПОМЫ • 100%ЦЕЛОМИЧЕСКИЕ
кисты • 92 %Рис. 8.69. Схема локализаций новообразований средостения
8.2. Лучевая семиотика заболеваний легких, плевры и средостения203Рис. 8.70. Рентгенограмма в прямой про¬
екции. Шейно-медиастинальный зоб с
обызвествлениемРис. 8.71. Рентгенограмма груди в прямой проекции (а) и рентгенограмма удаленного
образования (&). Тератома средостенияРис. 8.72. Компьютерная томограмма.Тератома переднего средостения
204Глава 8. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений легких...Рис. 8.73. Однофотонная эмиссионная
компьютерная томограмма. Лимфома сре¬
достения (стрелка)При КТ жировая ткань выявляет¬
ся по присущим только ей отрица¬
тельным значениям коэффициентов
абсорбции, составляющим —70...
-130 ни.При МРТ жировую ткань опре¬
деляют на основании того, что она
имеет одинаково высокую интен¬
сивность сигнала и на Т1-ВИ, и на
Т2-ВИ.При УЗИ жировая ткань устанав¬
ливается по свойственной ей повы¬
шенной эхогенности.Кистозная природа медиасти-
нальных новообразований также
устанавливается поданным КТ, МРТ,
УЗИ.Точная диагностика внутригруд-
ного зоба достигается сцинтиграфи-
ей с ’^^1, а диагностика лимфом —
сцинтиграфией с ^^Ga цитратом,
ПЭТ-18-ФДГ (рис. 8.73).8.3. ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА
ПОВРЕЖДЕНИЙ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ8.3.1. ПневмотораксРентгенография, КТ: повышение прозрачности и отсутствие изображения
легочного рисунка в латеральной части гемоторакса; понижение прозрачности
спавшегося легкого, располагающегося в медиальной части гемоторакса; при
напряженном пневмотораксе — значительное смещение средостения в проти¬
воположную сторону.8.3.2. ГемотораксРентгенография: в вертикальном положении больного определяется одно¬
родное затенение части легочного nOv'm:— при малых количествах крови — только области латерального реберно¬
диафрагмального синуса;— при средних количествах затенение достигает угла лопатки и контура сердца;— при больших количествах верхняя граница поднимается все больше
вверх и становится более пологой;—' тотальный гемоторакс вызывает однородное затенение всего легочного
поля.
8.3. Лучевая семиотика повреждений легких и плевры205Рис. 8.74. Рентгенофамма груди в вер¬
тикальном положении. Правосторонний
гемопневмоторакс (стрелка), перелом зад¬
него отдела IX ребра (короткая стрелка)Рис. 8.75. Рентгенофамма в прямой про¬
екции, Ушиб правого легкого, множест¬
венные переломы реберПри рісследовании в горизонтальном положении малый гемоторакс обус¬
ловливает закругление дна латерального реберно-диафрагмального синуса;
средний отображается полосой затенения вдоль внутренней поверхности груд¬
ной стенки; большой гемоторакс вызывает равномерное затенение значитель¬
ной части или всего легочного поля.УЗИ: анэхогенная зона между легочной тканью с одной стороны и диафраг¬
мой и грудной стенкой — с другой.КТ: однородная зона вдоль внутренней поверхности задней части грудной
клетки с плотностью в пределах +45...+52 HU.8.3.3. ГемопневмотораксРентгенография: при исследовании
больного в вертикальном положении
определяется горизонтальный уро¬
вень жидкости (рис, 8.74).8.3.4. Ушиб легкогоРентгенография, КТ: пристеночное
локальное затенение округлой, непра¬
вильной формы с нечеткими конту¬
рами и множественными очаговыми
тенями, субстратом которых являются
дольковые кровоизлияния и до.тько-
вые ателектазы (рис. 8.75, 8.76).Рис. 8.76. Фрагмент компьютерной томо¬граммы. Ушиб правого легкого
206 Глава 8. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений легких...8.3.5. Разрыв легкогоРентгенография, КТ: внутрилегочные полости, заполненные кровью или
воздухо\<; первые отображаются округлыми, четко очерченными затенениями,
плотность которых составляет +40...+60 HU; плотность воздушных полостей
равна -700...-900 HU.Контрольные вопросы1. Каково сегментарное строение легких?2. Какие основные рентгенологические синдромы заболеваний легких вы
знаете?3. Какие рентгеноконтрастные методики используются ддя исследования
легких?4. Перечислите показания к проведению высокоразрешаюшей компьютер¬
ной томографии.5. Какие радионуклидные методики применяются для исследования легких
и каковы показания к их проведению?6. Назовите рентгенологические признаки отека легких.
Глава 9ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОВРЕЖДЕНИЙ
СЕРДЦА И ГРУДНОЙ АОРТЫ9.1. МЕТОДЫ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯДля лучевого исследования сердца и грудной аорты можно использовать
различные методы. Каждый из них обладает своими достоинствами и преиму¬
ществами. Метод выбирают для определенных клинических ситуаций, реше¬
ния конкретных диагностшіеских задач.9.1.1. Рентгенологический методРентгенологический метод, несмотря на новые высокоинформативные спо¬
собы получения медицинского изображения, по-прежнему достаточно широ¬
ко используется при исследовании сердца и грудной аорты. Правда, многие из
применявшихся ранее рентгенологических методик сейчас не используются.
Диагностическое значение сохранили только самые простые, нативньте мето¬
дики (рентгенография, рентгеноскопия) и сложные, инвазивные контрастные
исследования — ангиокардиография, коронарография, аортография.Нативные рентгенологические методикиРентгенография является, как правило, первой методикой лучевого иссле¬
дования сердца и грудной аорты. Общепринятыми, стандартными проекциями
являются прямая и левая боковая. Рентгеноскопия применяется при необхо¬
димости выбора нестандартной оптимальной проекции для изучения того или
иного отдела сердечно-сосудистой тени и для ориентировочной оценки сокра¬
тительной функции сердца и пульсапии аорты. Кроме того, просвечивание
имеет больше возможностей для выявления обызвествлений клапанов сердца.
Нативное рентгенологическое исследование грудной аорты при недоступности
КТ может дополняться линейной томографией. Показаниями к ее выполнению
служат необходимость уточнения деталей морфологического состояния аорты
(расширения, сужения, обызвествление стенок и др.) и трудности дифферен¬
циальной диагностики с патологическими процессами других органов грудной
полости, чаще всего с новообразованиями средостения.Нормальная рентгеноанатомия сердца и грудной аортыПоскольку отдельные камеры сердца и аорта по плотности не отличаются
друг от друї а , при нативном рентгенологическом исследовании они дают обш,ую
208 Глава 9. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений сердца...суммарную однородную тень. По ней можно судить о положении, форме и раз¬
мерах сердца и аорты в целом.Положение сердечной тени в прямой проекции срединно-асимметр№1ное: 1 /3
ее находится справа от срединной линии тела, 2/3 — слева. Левый контур сердца
не доходит до левой срединно-ключичной линии на 1,5-2 см, а правый отстоит
от средішной вертикальной линии вправо не более чем на 5 см. Над собственной
тенью сердца, как бы выходя из нее, находится тень сосудистого пучка, образо¬
ванная грудной аортой, верхней полой веной и легочной артерией. Верхний кон¬
тур этой тени не доходит до левого грудино-ключичного сочленения на 1,5—2 см.
Соотношение высот сердетаого и сосудистого сегментов составляет 1:1.На положении сердца, а также на его форме и размерах сказываются тип
телосложения, фаза дыхания, положение тела пациента.Для оценки положения сердца в зависимости от конституционального типа
определяют так называемый угол наклонения. Он образуется ліинником сер¬
дца и горизонтальной линией, проводимой через верхушку сердечной тени,
у нормостеников сердце расположено косо, у гиперстеников более горизон¬
тально, у астеников, наоборот, более вертикально. Углы наклонения сердца
равны соответственно 45°, менее 40°, более 50° (рис. 9.1).Фаза дыхания и положение тела пациента изменяют расположение сердца
в связи с различной высотой стояния диафрагмы. В вертикальном положении
пациента и на вдохе диафрагма опускается и сердце принимает более верти¬
кальное положение. В горизонтальном положении пациента и на вьщохе диа¬
фрагма поднимается вверх, и сердце занимает более горизонтальное положе¬
ние (рис. 9.2).Изменения положения сердца, кроме того, могут быть вызваны различны¬
ми патологическими процессами в смежных органах и анатомических структу¬
рах: деформациями грудной клетки (кифоз, сколиоз, воронкообразная грудная
клетка), заболеваниями легких, плевры, диафрагмы, которые сопровождаются
объемными изменениями (ателектаз или цирроз легких, экссудативный іиіев-
рит, пневмоторакс, диафрагмальная грыжа) (рис. 9.3, 9.4).Опенка состояния отдельньгх камер сердца и аорты возможна только по их
наружным очертаниям, образованным дугами различной кривизны и протя¬
женности.В прямой проекции правый контур состоит из двух дуг: верхнюю образует
восходящая аорта, нижнюю — правое предсердие. Точка пересечения этих дуг
называется правым кардиовазальным углом. Левый контур образован четырьмя
дугами: верхняя скиалогическая дуга формируется не столько анатомической
дугой аорты, сколько ее нисходящей частью; ниже ее вторая дуга формируется
основным стволом и левой ветвью легочной артерии; еще ниже вырисовывает¬
ся короткая дуга ушка левого предсердия; самая нижняя и самая длинная дуга
образована левым желудочком. Вторая и третья дуги формируют «талию» серд¬
ца. Точка их пересечения называется левым кардиовазальным углом (рис. 9.5).В левой боковой проекции сердечно-сосудистая тень имеет форму косо располо¬
женного овала, примьпсающего к диафрагме и грудине. Ее передний контур состав¬
ляют вверху — восходящая часть аорты, внизу — правый желудочек. Задний контур
образован вверху левым предсердием, внизу — левым желудочком (рис. 9.6).
9.1. Методы лучевого исследования209й гРис. 9.1. Рентгенофаммы фу/щ в прямой проекции с разлргчными вариантами положе¬
ния сердца в зависимости от конституционального типа:
а — тюрмостеник; б — астеїтик; в — гиперстеник; г — схемыРис. 9.2. Рентгенограммы груди в прямой проекции на высоте вдоха (<2) и при полном
выдохе (б)
210Глава 9. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений сердца...Рис. 9.3. Рентгенограмма в прямой про¬
екции. Левосторонний сколиоз грудного
отдела позвоночникаРис. 9.4. Рентгенограмма в прямой проек¬
ции. Левосторонний фиброторакса бРис. 9.5. Рентгенограмма (а) и схема (б) груди в прямой проекции с обозначением дуг
сердцаФорма сердечно-сосудистой тени при различных заболеваниях претерпе¬
вает существенные изменения. Очень важно, что эти изменения типичны для
определенных заболеваний, которые можно предположить уже при первой
ориентировочной оценке формы сердца. Различают пять вариантов патоло¬
гической формы сердечно-сосудистой тени в прямой проекции: митральную,
аортальную, шаровидную, трапециевидную (треугольную) и форму с локаль¬
ным расширением, которое не свойственно увеличению какой-либо камеры
сердца.Основные черты митральной конфигурации ссрдиа:— удлинение и выбухание второй и третьей дуг левого контура сердечной
тени;
9.1. Методы лучевого исследования211Рис. 9.6. Рентгенефамма (а) и схема (б) груди в левой бокоіюй проекции с обозначением
дуг сердца— смещение вверх правого кардиовазального угла в резу.'їьтате вьгхождения на
правый контур увеличенного левого предсердия, увеличения правого пред¬
сердия или его смещения увеличенным правым желудочком (рис. 9.7).Такой картиной отображаются митральные пороки (в классическом вари¬
анте — митральный стеноз), некоторые врожденные иороки, сопровождающи¬
еся сбросом крови слева направо (открытый артериальный проток, дефекты
перегородок сердца), и так называемое легочное сердце как следствие легочной
гипертензии при диффузных хрони¬
ческих заболеваниях легких.Признаки аортальной конфиіуращіи:— западение талии сердца;— удлинение нижней дуги по лево¬
му контуру;— увеличение и выбухание верхней
дуги справа и смешение вниз
правого кардиовазального угла,
что обусловлено расширением
восходящей аорты (рис. 9.8).Подобный вид сердечно-сосу¬
дистой тени свойствен аортальным
порокам, гипертрофической кардио-
миопатии, коарктации аорты, гипер¬
тонической болезни, атеросклероти¬
ческому кардиосклерозу.Рис. 9.7. Рентгенограмма в прямой проек¬ции. Митральная конфигуращія сердца
212Глава 9. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений сердца.Рис. 9.8. Рентгеноі-рамма в прямой проек¬
ции. Аортальная конфигурация сердцаРис. 9.9. Рентгенограмма в прямой проек¬
ции. Шаровидная конфигурация сердцаШаровидная форма, сочетающаяся с увеличением тени сердца во все сто¬
роны, характерна для экссудативного перикардита, многоклапанных приобре¬
тенных пороков сердца (рис. 9.9).Трапециевидная (треугольная) форма свойственна диффузным пора¬
жениям миокарда (миокардит, миокардиодистрофия, миокардиосклероз)
(рис. 9.10, 9.11).Локальным расширением сердечно-сосудистой тени проявляются аневриз¬
мы сердца и аорты, опухоли и кисты сердца, новообразования средостения,
прилежащие к сердцу и аорте (рис. 9.12, 9.13).Рис. 9.10. Ренггенограмма в прямой проек-ІЩИ. Трапециевидная конфигурация сердцаРис. 9.11. Рентгснограм\іа в прямой проек¬ции. Треугольная конфигурация сердца
9.1 ■ Методы лучевого исследования213ftic. 9.12. Рентгснофамма в прямой проек¬
ции. Локальное расширение сердечной
тени, обусловленное аневризмой левого
желудочка сердцаРис. 9.13. Рентгенограмма в прямой проек¬
ции. Локальное расширение сердечной
тени, обусловленное экзокардиальной
опухольюРазнообразные патологические состояния аорты проявляются пятью основ¬
ными рентгенологическими признаками: удлинением, изгибом, разворачива¬
нием, расширением, повышением интенсивности тени.Об удлинении аорты свидетельствует уменьшение расстояния от верхнего
контура дуги аорты до левого грудино-ключичного сочленения (менее 1 см).
Изгиб аорты является результатом ее значительного удлинения, вследствие
чего она изгибается вправо, вдаваясь в правое легочное поле.Такая картина имитирует расширение восходящей аорты, хотя на самом
деле ее диаметр может быть нормальным. При разворачивании аорты аорталь¬
ная петля, в норме идущая спереди назад под углом 50—60% выпрямляется и
приближается к фронтальной плоскости. Вследствие этого контур нисходящей
аорты смещается влево. Расширение аорты в прямой проекции может сопро¬
вождаться ее выступанием в правое и левое легочные поля. Однако, во-первых,
этого может и не быть при действительном ее расширении, а во-вторых, такая
картина обусловливается больше изгибом и разворачиванием аорты (рис. 9.14).
Повышение интенсивности тени связано в основном с увеличением массы
крови в расширенной аорте и с уплотнением стенки сосуда. При этом на все
большем протяжении в боковой и косой проекциях начинает визуаішзировать-
ся нисходящая аорта, в норме видимая только в начальной части. Наиболее
интенсивную тень дают обызвествления стенки (рис. 9.15,9.16).Величина является одним из важнейших показателей состояния как сердца
в целом, так и его отдельных камер.Общие размеры сердца можно оценить количественно на рентгенограмме в
прямой проекции по кардиоторакальному коэффшдиенту С/2)х100, где С — попе¬
речник сердца, измеряемый по горизонтали между наиболее отстоящими друг
от друга точками правого и левого контуров сердечной тени; D — поперечный
базальный размер грудной клетки, измеряемый между внутренними поверхностя¬
ми боковых стенок грудной полости на уровне правого кардиодиафрагмального
214Глава 9. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений сердца...Рис, 9.14. Рентгенограммы в прямой проекции. Удлинение, изгиб, разпорот, расшире¬
ние грудной аортт>тугла (рис. 9.17). Для взрослых в норме этот коэффициент не превышает 50 %.
Увеличение Т степени -- до 55 %, IT — до 60 %, 111 — более 60 %.Правое предсердие. На рентгенограмме в прямой проекции его увеличение
проявляется удлинентгем и ббльшим, чем обычно, выступанием в легочное
поле нижней дуги правого контура сердечной тени, а также смешением вверх
правого кардиовазального угла. Более точно степень увеличения правого пред¬
сердия можно оценить с использованием коэффициента Гудвина как отно¬
шения (в процентах) расстояния от срединной линии до наиболее отстающейРис. 9.15. Рентгенограмма п левой боко- Рис. 9.16. Ретгггенограмма в левой косой
вой проекции. Угиютнсние стенок груд- проекции. Обызвествление стенок груд¬
ной аорты на всем протяжении ной аорты на всем протяжении
9.1. Методы лучевого исследования215Рис. 9.17. Рентгеиофамма в прямой проек¬
ции с обозначением измерений для опреде¬
ления кардиоторакального коэффициентаРис. 9.18. Рентгенограмма в прямой проек¬
ции с обозначением измерения дая опре¬
деления степени увеличения правого
предсердияточки дуги правого предсердия к половине поперечного базапьного диаметра
грудной клетки (рис. 9.18). В норме это]' коэффициент не превышает 30 %, при
расширении правого предсердия 1 степени достигает 40 %, И стєіієни — 50 %,
III степени — более 50 %.Правый желудочек. В прямой проекітии правый желудочек не имеет предста¬
вительства на контурах сердечной тени. Тем не менее его увеличение все-таки
дает отображение. Во-первых, смеша¬
ется влево дуга левого желудочка, что
обусловлено либо его оттеснением
увеличенным правым желудочком,
либо его прямым выхождением на
контур сердца. Во-вторых, оттесня¬
ется вправо и вверх правое предсер¬
дие, что сопровождается удлинением
и выбуханием его дуги и смещением
вверх правоі’о кардиовазального угла.В левой боковой проекции размер
правого желудо^пса определяется по
степени его прилегания к передней
грудной стенке, в норме этот контакт
не превышает 1/4 д.1ины грудины.При увеличении правого желудочка
он возрастает (рис. 9.19).Левое предсердие. В прямой про¬
екции увеличение левого предсердия
приводит к удлинению его дуги на
левом контуре. Кроме того, появляетсяРис. 9.19. Рентгенограмма в левой боко¬
вой проекции. Увеличение правого желу¬
дочка сердца
216Глава 9. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений сердца.дополнительная дуга на правом кон¬
туре сердца в зоне правого кардио-
вазального угла. Сначала она распо¬
лагается медиальнее контура сердца,
затем перекрещивает его, а при очень
больших размерах становится крае¬
образующей (рис. 9.20). В левой бо¬
ковой проекция о величине левого
предсердия можно судить по поло¬
жению пищевода, в норме он имеет
прямолинейный ход параллельно пе¬
редней поверхности позвоночника.
Увеличение левого предсердия вызы¬
вает локальное отклонение пищевода
назад: I степень увеличения — оттес¬
ненный пищевод не доходит до поз¬
воночника, II степень — он достигает позвоночника, ТП степень — наслаива¬
ется на