Text
                    ЛУЧЕВАЯ
ДИАГНОСТИКА
Под редакцией
профессора Г-Е. Труфанова
Том Л
Учебник
для вузов
Рекомендуется Учебно-методическим
объединением по медицинскому и
фармацевтическому образованию вузов
России в качестве учебника для студентов
медицинских вузов
Москва
библиотека
Учебный абонемент
Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа»
2ООУ

УДК 616.8-07(075.8) ББК 53.4я73 J187 Рецензен ты: кафедрой рентгенологии и радиологии Санкт-Петер. б^кого ISXS*«Horo ",И,,,СКОГ° У,,ивеРситега им’ акал’ И П Павлова f ^Тнаук проф, зав. кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапИи Санкг-Петербургской государственной медицинской педиатрической академии. В. Г. Мазур. Л87 Лучевая диагностика: Учебник Т. 1. / под ред. Труфанова Г.Е. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 416 с.: ил. IS BN 978-5-9704-0416-4 В учебнике изложена характеристика всех методов лучевой диагностики с опи- санием физических принципов получения изображений. В конце каждого раздела подробно изложены показания к применению того или иного метода при обследо- вании различных органов и систем. Рассматриваются возможности лучевых методов исследования в диагностике заболеваний и повреждений различных органов и систем. Подробно описана лучевая семиотика повреждений и наиболее часто встречаю- щихся заболеваний скелета, груди, живота, малого таза, а также головного и спин- ного мозга. Учебник предназначен для студентов медицинских вузов. УДК 616.8-07(075.8) ББК53.4я73 ^епрои£е£ниеипаем™ принадлежат издательской группе «ГЭОТАР-Медиа^ ие могут быть ocvmecn,^Cni^a^eHUe ° каком то ни было виде части или це юго издали существлены без письменного разрешенииправообладатели. 'SBN 978-5-9704-0416-4 Труфанов Г.Е..2007 , , Издательская группа «ГЭОГАР-Мед»»»-20(
АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ Акиев Рустам Магомедович — канд. мед. наук, начальник рентгеновского отделения кафедры рентгенологии и радиологии (с клиникой рентгенора- диологии) Атаев Александр Григорьевич - канд. мед. наук, старший преподаватель ка- федры рентгенологии и радиологии (с клиникой рентгенорадиологии) Багненко Сергей Сергеевич — адъюнкт кафедры рентгенологии и радиологии (с клиникой рентгенорадиологии) Бойков Игорь Валерьевич — канд. мед. наук, начальник рентгеновского от- деления компьютерной томографии кафедры рентгенологии и радиологии (с клиникой рентгенорадиологии) Бурлаченко Евгений Петрович — начальник рентгеновского отделения ком- пьютерной томографии кафедры рентгенологии и радиологии (с клиникой рентгенорадиологии) Декан Вячеслав Станиславович — канд. мед. наук, преподаватель кафедры рентгенологии и радиологии (с клиникой рентгенорадиологии) Дударев Анатолий Лукич — докт. мед. наук, проф., заведующий рентгенов- ским отделением стоматологической поликлиники Военно-медицинской академии Ишенко Борис Ионович — докт. мед. наук, проф. кафедры рентгенологии и радиологии (с клиникой рентгенорадиологии) Лыткина Светлана Ивановна — канд. мед. наук, доцент кафедры рентгеноло- гии и радиологии (с клиникой рентгенорадиологии) Мищенко Андрей Владимирович — канд. мед. наук, преподаватель кафедры рентгенологии и радиологии (с клиникой рентгенорадиологии) Пчелин Игорь Георгиевич — канд. мед. наук, доцент кафедры рентгенологии и радиологии (с клиникой рентгенорадиологии) Рамешвили Тамара Евгеньевна — докт. мед. наук, проф. кафедры рентгеноло- гии и радиологии (с клиникой рентгенорадиологии) Рудь Сергей Дмитриевич — канд. мед. наук, преподаватель кафедры рентге- нологии и радиологии (с клиникой рентгенорадиологии) Рязанов Владимир Викторович — канд. мед. наук, заместитель начальника кафедры рентгенологии и радиологии (с клиникой рентгенорадиологии). главный рентгенолог Военно-медицинской академии Сигина Ольга Алексеевна — канд. мед. наук, доцент кафедры рентгенологии и радиологии (с клиникой рентгенорадиологии)
Труфанов Геннадий Евгеньевич - докт. мед. наук, проф., начальник к,. ры рентгенологии и радиологии (с клиникой рентгенорадиологии), r,*dФс«- рентгенолог МО РФ Трущенко Сергей Григорьевич — канд. мед. наук, доцент кафедра ре до! ии и радиологии (с клиникой рентгенорадиологии) ТГеНо~ Фокин Владимир Александрович — канд. мед. наук, преподаватель к л рентгенологии и радиологии (с клиникой рентгенорадиологии) а^е;1Ры Авторский коллектив выражает благодарность Дем ши ной Татьяне F за помошь в оформлении учебника. геНьевце Сидят (слева направо): Рамешвили ТЕ., Труфанов Г.Е., Ищенко Б.И., Дударев А ткина Стоят (первыйряд): Мищенко А.В., Бурлаченко Е.П., Сигина О.А., Рязанов В.В.» С.И., Рудь С.Д., Пчелин И.Г. с с.Г, Стоят (верхний ряд): Бойков И.В., Фокин В.А., Атаев А.Г., Акиев РМ., ТруШе Багненко С.С., Декан В.С.
ОГЛАВЛЕНИЕ ГЛАВА 1. Основные принципы и содержание лучевой диагностики. Организация и проведение лучевых исследований (ЕЕ. Труфанов, В.В. Рязанов, Р.М. Акиев)...... 6 ГЛАВА 2. Основы и клиническое применение рентгенологического метода диагностики (В. В. Рязанов, Р.М. Акиев, С.Г. Трущенко) . . 17 ГЛАВА 3. Основы и клиническое применение ультразвукового метода диагностики (Б. И. Ищенко) . . 38 ГЛАВА 4. Основы и клиническое применение рентгеновской компьютерной томографии (С.Д. Рудь) ............ 52 ГЛАВА 5. Основы и клиническое применение магнитно-резонансной томографии (Г.Е. Труфанов, В. А. Фокин, А. В. Мищенко) ........ 68 ГЛАВА 6. Основы и клиническое применение радионуклидного метода диагностики (Г.Е. Труфанов, В.С. Декан, И.В. Бойков) .......... 83 ГЛАВА 7. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органов опоры и движения (И. Г. Пчелин, О. А. Сигина, В. С. Декан)...........102 ГЛАВА 8. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений легких и средостения (Б. И. Ищенко)...................................151 ГЛАВА 9. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений сердца и грудной аорты (Б. И. Ищенко).................................186 ГЛАВА 10. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений глотки, пищевода, желудка и кишечника (С. И. Лыткина, В. В. Рязанов)...215 ГЛАВА 11. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений паренхиматозных органов пищеварительной системы (С.Д. Рудь, С. С. Багненко)....................................254 283 310 ГЛАВА 12. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений мочевых органов (5. Г/. Ищенко) ...................................... ГЛАВА 13. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений половых органов (А. В. Мищенко) ...................................... ГЛАВА 14. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений черепа и головного мозга (Г.Е. Труфанов, Т.Е. Рамешвили, В.А. Фокин)....325 ГЛАВА 15. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений позвоночника и спинного мозга (Г.Е. Труфанов, Т.Е. Рамешвили, В.А. Фокин).....,3 ГЛАВА 16. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органа зрения (Г.Е. Труфанов) ................................................. ГЛАВА 17. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений ЛОР-органов (А.Л. Дударев, Е.П. Бурлаченко) ................................. ГЛАВА 18. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений челюстно-лицевой области (А.Л. Дударев, А.Г. Атаев, Е.П. Бурлаченко)..
Основные принципы и Организация и проведение лучевых исследований а Hnvxa о применении излучений для изучения Лучевая диагностик и патОдо гически измененных органов строения и функции нормальных и патологи болезней и систем человека в целях профилактики и распознавания оолезнеи. В состав лучевой диагностики входят рентгенодиагностика, ультра^, ковая диагностика, рентгеновская компьютерная томография, радионук- лидная диагностика, магнитно-резонансная томография. Кроме того, к ней примыкает интервенционная радиология, включающая в себя выполнение диагностических и лечебных вмешательств с применением лучевых диагнос- тических исследований. Все излучения, используемые в лучевой диагностике, разделяются на не- ионизирующие и ионизирующие. При взаимодействии со средой ионизирую- щие излучения не вызывают ионизации атомов, т. е. их распада на противо- положно заряженные частицы — ионы. Ионизирующие излучения способны ионизировать атомы окружающей среды, в том числе атомы, входящие в состав тканей человека. Все эти излу- чения подразделяются на квантовые (т. е. состоящие из фотонов) и корпус- кулярные (состоящие из частиц). Это деление в значительной мере условно, так как любое излучение име- ет двойственную природу и в определенных условиях проя вл яет то свойства волны, то свойства частицы. Однако для радиологической практики это де- ление удобно по ряду соображений. Гвча ~ЫМ ИОНИЗИРУЮЩИМ излучениям относят тормозное излучение нияУпп рентгеновское)и гамма-излучение. К корпускулярным излуче- гих частицИСЛЯЮТ ПУЧКИ ЭЛеКТронов’ пр°™°в, нейтронов, мезонов и ДРУ излучений. Пепв^мТреННЬ1е И ИСкусственные источники ионизируют»’4 лучение, приходян1ерСТеиТВеННЫ^ источником является космическое ”J' нейтроны, атомные «Z Селенной на Землю. В его состав входят протоны- чителыю высокой juenr И лругие час™цы. Они нередко обладают иск-”0' образом на взаимодейсмпм’ Н° вагмосФеРе грагят эту энергию, главны'* одеисише с атомами воздуха. На поверхности Зем.”’
7 Оснопныг принципы и содержание лучевой диагностики интенсивность космического и мучения сравнительно мала. Вторым естест- венным источником являются радиоактивные элементы, распределенные в темных породах, воздухе, воде, живых организмах, в том числе в тканях человека. Все указанные источники определяют радиоактивность окружа- ющей нас среды — естественный радиационный фон. Искусственными источниками иони тирующих излучений являются раз- личные технические устройства, созданные человеком. В лучевой диагнос- тике в качестве таких устройств выступают рентгеновские трубки, радио- нуклиды и ускорители заряженных частиц. Проходя через любую среду, в том числе через ткани человеческого орга- низма, все ионизирующие излучения действуют в принципе одинаково: все они передают свою энергию атомам этих тканей, вызывая их возбуждение и ионизацию. Распределение возникающих ионов по пути следования час- тиц, или фотонов, различно, так как зависит от их природы и энергии. Протоны, и особенно a-части цы, имеют большие массу, заряди энергию, поэтому движутся в тканях прямолинейно, образуя густые скопления ио- нов. Иначе говоря, у них большая линейная потеря энергии втканях. Длина их пробега зависит от исходной энергии частицы и природы вещества, в ко- тором она перемещается. Линейная потеря энергии (ЛПЭ) = Е/Р, где Е — энер- гия частицы, Р— ее пробег в данной среде. Путь электрона в ткани извилист, так как он обладает малой массой и из- меняет направление своего движения под действием электрических полей атомов. Однако электрон способен вырывать орбитальный электрон из сис- темы встречного атома, т. е. производить ионизацию вещества. Только обра- зующиеся пары ионов распределены по пути следования электрона гораздо менее густо, чем под действием протонного пучка или а-частиц. Быстрые нейтроны теряют свою энергию главным образом в результате столкновений с ядрами водорода. Эти ядра вырываются из атомов исами создают в тканях короткие густые скопления ионов. После замедления ней- троны захватываются атомными ядрами, что может сопровождаться выде- лением гамма-квантов высокой энергии, которые в свою очередь дают плот- ные скопления ионов. Часть ядер, в частности ядра атомов натрия, фосфора и хлора, вследствие взаимодействия с нейтронами становятся радиоактив- ными. В связи с этим после облучения человека потоком нейтронов в его теле остаются радионуклиды, являющиеся источником излучения (так на- зываемая наведенная радиоактивность). Таким образом, в результате взаимодействия заряженных и нейтральных частице атомами человеческих тканей происходит ионизация вещества тка- ней. При этом каждому виду излучения свойственно определенное микро- распределение ионов (энергии) в тканях. Поток фотонов ослабляется в любой среде, в том числе и в биосу страте, в результате рассеяния фотонов в пространстве и их взаимо действия с атомами среды. Пространственное ослабление происходит так же, как ослабление лучей видимого света: чем дальше от источника, тем в большем объеме рассеиваются фотоны и тем меньше их приходится на единицу облучаемой поверхности. Интенсивность излучения обратно
8 ^аеа 1 .,рОП1)р„„о,1алм.а квадрату расстояния до источника иалучеиия *Х™^'“м“при^иовнь.х процессах взаимодействия тормо ,„О1О чени^и .а^а-имучения с естеством часть их энергии превращается в кинс. тическу1О^энергиюэлектронов, которые производят ионизацию среды. Все иТлучення. как неноиизируюшне, гак и ионизирующие, способны вы, зыпатьизменениявживых организмах, т.е. оказывают биологическое денег, вне. Оно является результатом поглощения энергии излучения элементами биосгруктур. Однако энергия ультразвуковых волн и высокочастотных электромаг- нитных колебаний, используемых в диагностике, значительно ниже энер- гии, которая сопровождается механической и химической реакцией тканей. Биологическое действие ультразвука, стабильного магнитного поля и высо- кочастотных радиоволн продолжает изучаться, но до настоящего времени вредных последствий от ультразвуковых и магнитно-резонансных исследо- ваний не зарегистрировано. Их можно считать практически безвредными. Совсем иное дело — ионизирующие излучения. Их биологическое дейс- твие стало известно вскоре после открытия рентгеновского излучения. Первый этап биологического действия ионизирующих излучений пред- ставляет собой физический процесс взаимодействия излучения с вещест- вом. Все излучения непосредственно или опосредованно вызывают возбуж- дение или ионизацию атомов биосистем. В результате в тканях появляются возбужденные и ионизированные атомы и молекулы, обладающие высокой химической активностью. Они вступают во взаимодействие друг с другом и окружающими атома- ми — под влиянием облучения возникает большое количество высокоак- тивных свободных радикалов и перекисей. Поглощение энергии излучения и первичные радиационно-химические реакции совершаются практически мгновенно — в течение миллионных долей секунды. Затем в тысячные доли секунды радиационно-химический процесс ведет к изменению расположе- ния и структуры молекул и, следовательно, к нарушению биохимии клеток. Морфологические и функциональные изменения клеток проявляются уже впервые минуты и часы после облучения. В первую очередь поражаются ядерные структуры —ДН К — дезоксинуклеопротеиды и ДН К-мембранные комплексы. Наблюдается торможение роста и деления клетки, в ней обнару- живаются дистрофические изменения вплоть до гибели. Изменения вхро- мосомном аппарате клетки сказываются на ее наследственности — ведут к радиационным мутациям. Они могут развиться в соматических клетках- приводя к снижению жизнеспособности их потомков или к появлению кле- ток с новыми качествами. Эти новые популяции клеток могут быть источ- ником опухолевых заболеваний. Мутации, развившиеся в половых клетка'- не отражаются на состоянии облученного организма, но могут проявиться в последующих поколениях, что может привести к дальнейшему возраста- нию числа наследственных болезней. Биологический эффект определяется в первую очередь величиной н1”" лошспно* доля и ее распределением в человеческом геле. При ранной
9 Основные принципы и содержание лучевой диагностики наибольшими последствиями сопровождается облучение всего тела. Менее выражена реакция после облучения отдельных частей тела. Чувствительность клетки к облучению зависит от многих факторов: вида изучения (энергии квантов или частиц), стадии митотического цикла, сте- пени оксигенации, функционального состояния клетки в момент облу- чения. Особенно поражаются клетки, которые в этот момент находились всостоянии повышенной функции (например, в периоде синтеза ДНК). Большую роль играют внешние условия: температура, содержание воды, кислорода и т.д. Лучевые повреждения ярко проявляются в активно пролиферирующих тканях (лимфоидная, кроветворная) и гораздо скромнее и в более отдален- ные сроки — в мало обновляющихся тканях (костная, хрящевая, мышеч- ная. жировая). Любое медицинское применение ионизирующих излучений требует соб- людения правил радиационной безопасности и противолучевой зашиты па- циентов и персонала лучевых отделений. К числу неионизирующих излучений принадлежат тепловое (инфракрас- ное) излучение и резонансное излучение, возникающее в биологическом объекте, помещенном в стабильное магнитное поле, под действием высоко- частотных электромагнитных импульсов. Кроме того, к неионизирующим излучениям условно относят ультразвуковые волны, представляющие собой упругие колебания среды. Инфракрасные лучи испускают все тела, температура которых выше абсо- лютного нуля. Интенсивным источником такого излучения являются ткани человеческого тела. Как известно, инфракрасные волны относятся к элект- ромагнитным излучениям. Подлине волн они занимают промежуточное положение между видимым светом и радиоволнами. Диапазон инфракрас- ныхлучей — от 0,76 до 1000 мкм. Интенсивность инфракрасного излучения пропорциональна 4-й степени температуры тела, т.е. возрастание темпера- туры тела в 2 раза приведет к усилению инфракрасного излучения в 16 раз. Максимальное излучение человека лежит в области длинноволновых инф- ракрасных лучей и составляете среднем 9,6 мкм. Энергия инфракрасных лу- чей меньше, чем световых, поэтому они не действуют на фотоматериалы. Ультразвук представляет собой волнообразно распространяющееся коле- бательное движение частиц упругой среды. В зависимости от частоты колеба- ний звуковые волны делят на инфразвук —до 20 колебаний в секунду — 20 Гц, собственно звук — от 20Гцдо 20кГц, и ультразвук — свыше 20кГц. В медицин- ской диагностике при меняют ультразвук частотой от 0,8 до 15 М Гц. Основные принципы лучевой диагностики: — достаточные полнота и качество лучевых исследовании с учетом кон- кретных условий и обстоятельств их выполнения; применение при обсле- довании каждого конкретного больного всех доступных в данных услови- ях методов и методических приемов, необходимых для успешною решения “оставленных гадач; - своевременность проведения лучевых исследовании, максимально воз- можное сокращение не только продолжительности самого исследования.
- ____________-—-------------- но и времени от момента i зультатов исследования; экономичность лучевых исследование -целесообразная, разу ескими задачами затрат вреМеНи исключение неоправданных клин ни и средств: исследований как для пациентов, так и для Пер. — безопасность лучевых иссл д . р С°Н—^eo^MeMHTejibHOcrb^cweflOBaHHii для пациентов, особенно находя- ^оГ^Хч^мТображе-ием понимают доступное зрительному восприятию распределение излучения любого вида, преобразованное воп- Хский диапазон, отображающий структуру и функцию биологического объекта Изображения создаются специальными системами. Их назначе- ние - сделать доступной для зрительного восприятия невизуальную ин- формацию. Все изображающие радиологические систем ы рентгеновские, радионуклидные, ультразвуковые, термографические, магнитно-резонанс- ные — можно представить в виде принципиальной схемы (рис. 1.1). Рис. 1.1. Принципиальная схема получения радиологического изображения Первый блок в этой схеме — источник излучения. Он может находиться вне пациента, как, например, при рентгенологическом и ультразвуковом ис- следовании. Его можно ввести внутрь организма, как при радионуклидных исследованиях. Излучение может генерироваться в теле человека спонтанно (при термографии) или вследствие внешнего возбуждения (при магнитно- резонансной томографии). Следующий блок в лучевой изображающей системе — детектор излуче- ния. Он опосредованно взаимодействует с наблюдаемым объектом. Его на- значение— уловить электромагнитное излучение или упругие колебания и преобразовать их в диагностическую информацию. В зависимости от ви- да излучения детектором могут быть флюоресцентный экран, фотопленка или рентгеновская пленка, газоразрядная камера или сцинтилляционный датчик, специальные материалы и сплавы и др. В некоторых системах информационные сигналы из детектора поступают в блок преобразования и передачи видеосигнала. Назначение этого блока - по- высить информационную емкость сигнала, убрать помехи («шум»), преоб- разовать его в удобный для дальнейшей передачи вид. Преобразования видеосигналов могут сводиться к изменению их физической природы (например.
Основные принципы_и содержание лучевой диагностики преобразование ynpyi их колебаний или светового излучения в электрические сигналы) или заключаются в математической обработке с целью изменения их структуры. Затем преобразованные сигналы передаются в синтезатор изображения. Он создает изображение исследуемого объекта — органа, части тела, всего человека. Разумеется, при разных лучевых методах изображение будет со- верщенно различным. Рентгенограммы раскрывают перед нами преиму- щественно макроморфологию органов и систем, а также позволяют судить об их функции на органном уровне. Радионуклидные снинтиграммы обо- гащают нас сведениями о функции тканей и клеток, т.е. отражают в первую очередь функциональную анатомию человека. УЗИ позволяет судить о строении и функции органов путем анализа их акустической структуры. Термография — метод оценки теплового поля человека. Лучевые исследования планирует и выполняет лучевой диагност. Эго врач, получивший специальную подготовку по лучевой диагностике. Его деятельность складывается из приема визуальной информации, ее обработ- ки, интерпретации результатов и принятия диагностического решения. Врачу любого профиля приходится иметь дело с материалами лучевых диагностических исследований: рентгенограммами, сцинтиграммами, со- нограммами, термограммами, компьютерными томограммами ит.д. Сле- довательно, каждый врач должен обладать элементарными сведениями, которые позволят ему при консультации специалиста по диагностической II. радиологии или с помощью его заключения правильно воспринять резуль- таты лучевых исследований и оценить их значение для распознавания бо- лезни и лечения больного. Общие правила изучения любого медицинского диагностического изоб- ражения можно суммировать в следующем виде. Принципиальный порядок изучения лучевого изображения Общий осмотр изображения: 1) определение примененной лучевой методики; 2) установление объекта исследования (части тела, органа); 3) общая оценка формы, величины, строения и функции исследуемой части тела (органа). Детальное изучение изображения: 1) разграничение «нормы» и «патологического состояния», 2) выявление и оценка лучевых признаков заболевания, 3) отнесение суммы обнаруженных признаков к определенному кли- ническому синдрому или обшепатологическому процессу. 111. Разграничение заболеваний, обусловливающих установленный син- дром и (или) патологический процесс. Сопоставление изображений органа, полученных при разных луче- вых исследованиях. исследований сданными дру- Сопоставление результатов лучевыл « ___ z- лычых и лабораторных исследований г их клинических, инструментальных н (клинико-л учсвой анализ и синтез). ^клиники лу данным лучевых исследовании. Формулировка заключения по данным лу IV. V. VI.
12 - Гг|авз1 г riicnvcr начинать с образа всей кат. Аншинлучевого изображения следуй» • каР1Иц(, в iie-ioM. сначала нс фиксируя внимания на какои-ли ю дс.али, дажеЯрк й и кажущейся очень важной. Определив методику исследования (рснгге|^ рафия, соно» рафия, сцинтиграфия и др.) и усыновив. какая часть тела Ис. следовалась, надо правильно расположить перед собой изображение. Определяя размеры и форму изучаемого органа (части гела), устанавли. нают также проекцию исследования — прямую, боковую, косую, аксиаль- ную. При общем осмотре изображения получают первое ориентировочное представление о состоянии исследуемого объекта. При дальнейшем изучении деталей лучевой карэины врач всегда сопос- тавляет видимые изображения с эталоном «нормы». Все, чго отклоняется от привычной «средней» картины, должно быть подверг нуто анализу и рас- ценено либо как вариант нормы, либо как проявление патологических из- менений. Найденные патологические изменения затем оценивают в рамках всей картины, т.е. совершается обратный переход — от частного к общему. Это позволяет отнести выявленные симптомы к определенному синдро- му или обшепатологическому процессу (воспаление, повреждение, опухоль и др.). Далее врач проводит разграничение заболеваний, которые могут обус- ловить данный патологический процесс, руководствуясь знанием основ па- тологии и суммой полученных лучевых и клинических данных. Все многообразие медицинских лучевых изображений, независимо от способов их получения, можно привести к аналоговым и цифровым изоб- ражениям. К аналоговым изображениям относятся те, которые несут информацию непрерывного характера. Эго изображения на обычных рентгенограммах, сцинтиграммах, термограммах. К цифровым изображениям относятся те, которые получаются с помощью компьютера. Они имеют ячеистую структуру (матрицу), представленную в па- мяти ЭВМ. Цифровыми изображениями являются образы, получаемые при компьютерной томографии, дигитал ьных способах рентгенографии, рентгенос- копии и ангиографии, MP-томографии, ЭВМ-сцинтиграфии с компьютерной обработкой информации, дигитальной термографии, ультразвуковом санирова- нии. Таким образом, цифровые изображения в отличие от аналоговых обладают свойством дискретности. Поскол ьку в основе цифровых изображен и й лежит ком- пьютерная технология, они становятся доступными для обработки на ЭВМ- Аналоговые изображения могут быть преобразованы в цифровые, и. на- оборот: цифровые — в аналоговые. Для этих целей применяют специальные устройства: аналого-цифровые и цифро-аналоговые преобразователи. Цифровое изображение формируется на растровом дисплее аналогично тому, как это происходит в телевизионных приемниках, т.е. путем сканиро- вания электронным лучом по строкам 30 раз в 1 с. Так создается режим вос- приятия и юбражения в реальном времени. Для создания цифрового изоб~ ражения применяется специальный дисплейный процессор, который через систему свя ш (интерфейс) подключен к основной ЭВМ. Память лисплсйпо! о процессора организована в виде матрицы, кажД°' му и j элементов коюрой сответсгвуег свой определенный учасюк экран‘|
Основные принципы и содержание лучевой диагностики дисплея. Подобная элементарная единица цифрового изображения, кото- рой соо1вегствус1 адресуемый участок памяти, получила название «пик- сел» Гак им образом, вся площадь растрового экрана дисплея представляет собой мл рипу — совокупность пикселов. В лучевой диагностике экранная плошать дисплея может формироваться в виде матриц 32-32, 64-64, 256-256 512-512, 1024-1024 пиксела. Чем набольшее число пикселов разбивается эк- ранная площадь дисплея, тем выше разрешающая способность системы отображен и я. Каждый пиксел изображения формируется и памяти дисплейного про- цессора различным числом бит (единиц информации) — or 2 до 16. Чем боль- шим числом би г информации представлен каждый пиксел июбражения,тем богаче изображение по зрительским свойствам и тем больше информации об исследуемом объекте оно содержит. Так, 16-битный пиксел, чаше всего используемый в ультразвуковой диагностике, содержит 26, т.е. 64 оттенка серого цвета (от черного до белого). В радионуклидной диагностике используется преимушсственно8-битный пиксел (байт ная система формирования пиксела), в нем 2Ь, т.е. 256 вариантов оценок-уровней серой шкалы. Нетрудно подсчитать, что матричное изобра- жение 64’64 пикселов в радионуклидной диагностике требует 4069 байт па- мяти, а изображение 128128 пикселов — 16384 байт. Более совершенные системы радионуклидной диагностики имеют изоб- ражение 256 256 и даже 512-512 пикселов. Для формирования таких обра- зов нужно при 8-битном пикселе соответственно около 64 и 256 килобайт памяти компьютера. Увеличение объема адресуемой памяти неизбежно приводит к снижению скорости обмена информацией, что сопровожда- ется увеличением времени, необходимого для построения каждого кадра изображения. В связи с этим мелкие растры (256*256 и 512*512) применя- ют преимущественно для получения статических изображений с высоким пространственным разрешением, т.е. в диагностике очаговых изменений в органах, тогда как крупные растры (64*64 и 128 128) применяют главным образом для динамических исследований. В компьютерной томографии используют2-байтные пикселы (16-битные). При размере матрицы 512*512 на получение одной компьютерной томограм- мы затрачивается около 412 килобайт памяти компьютера. Приблизительно такой же объем памяти необходим для получения одной МР-томограммы. В дигитальных способах рентгеноскопии и рентгенографии применяется дисплей с очень мелкой матрицей (1024*1024). Такое изображение практичес- ки неотличимо от обычного полутонового аналогового. Однако для получе- ния этого дигитального рентгеновского изображения нужно более байта компьютерной памяти. Ешебольший объем памяти ( олее необходим для построения одного кадра вдигитальнои су aw иографии — компьютеризированном контрастном рентген исследовании сосудов. поименяемые в радионуклидной диа- Цветныс дисплеи, наиболее широкопр большей памяти гностике и термографии, требуют для с цвегов _ красный> синий, компьютера, чем черно-белые, по 1исл\
14 зеленый Понятно что для реализации такой задачи нужны мощные комПью_ герысхорошо организованным программным обеспечением. Все мшиии„ Сражения в лучевой диагностике могут существовать в двух вариантах:^ детаерлых копий - рентгенограмм, отпечатков на бумаге, фотобумаге, ПОЛя. роидной фотобумаге; на магнитных носителях лентах, дисках, в нефиксиро. ванном виде - на экране дисплея или рентгенодиагностического аппарЭТа. Существенным преимуществом цифровых изображении является Воз. можность их компьютерной обработки. Первый, предварительный этап компьютерной обработки изображений осуществляется во время сбОра информации, т.е. в момент получения самого изображения. С згой целью выполняется коррекция изображения, «выправляющая» технические де- фекты детекторов излучения, например неоднородность в чувствитель- ности по полю сцинтилляционного датчика гамма-камеры. На этом же этапе выполняется коррекция физиологических факторов, ухудшающих изображение. Например, при радионуклидном исследовании почек ис- ключается влияние радиоактивности, находящейся в кровеносных со- судах и окружающих мягких тканях, при исследовании печени необхо- димо учесть и исключить динамическую нерезкость органа, вызванную его смещениями придыхании. Следующий этап компьютерной обработки изображений — аналитичес- кий. Он проводится во время анализа изображений. Так, с целью улучшения изображения можно провести сглаживание, т.е. выравнивание неоднород- ностей, контрастирование органов путем отсечки мешающего восприятию фона, дополнительное раскрашивание отдельных участков изображения. Чтобы улучшить выявление патологических очагов в органе, создают изосчетные кривые, т.е. линии, соединяющие точки изображения с одина- ковым накоплением радиоактивного вещества или имеющие одинаковую оптическую плотность, строят профилограммы, показывающие распреде- ление радиоактивного вещества в органе вдоль произвольно выбранной ли- нии. С этой же целью получают псевдообъемное, или аксонометрическое, изображение органов. Естественно, что все эти преобразования изображе- ний выполняют с помощью компьютера. Своеобразной формой обработки изображений является алгебра кадров: сложение или вычитание нескольких изображений с помощью компьютера. Таким путем, например, осуществляют визуализацию паращитовидных же- лез, вычитая из одного изображения, полученного с помощью радионуклид3 таллия-201, другое, полученное с помощью радионуклида технеция-99. Аналогичным приемом пользуются для повышения контрастности и «привязки» к анатомическим ориентирам изображения опухолей. В этих случаях складывают два изображения: одно из них отражает накопление ту- моротропного вещества в опухоли, другое — форму и структуру исследуемо- го органа. Итоговая суммарная картина дает хорошее представление о рас- положении опухоли в органе. С помощью компьютера можно обрабатывать кривые, полученные при анализе медицинских изображений. Можно, например, сгладить эти кривые, т.е. сделать их более наглядными. Специальные программы
Основные принципы и содержание лучевой диагностики компьютерной обрабогки позволяют произвести матемагическое модели- рование изучаемых функций, что помогает выявить патологические изме- нения и определить их выраженность. Вы терние 30,1 интереса (участков рентгенологического, радионуклид- ною, ультразвукового изображения) — один из главных этапов обработки изображений на ЭВМ. Зоной интереса может быть весь орган или его часть. На одном изображении может быть несколько зон интереса, например учас- ток исследуемого opi ана, окружающих тканей, магистральных сосудов. Форму, размеры и число зон интереса выбирает врач в зависимости от ви- да исследования и конкретных задач диагностики. Это делают с помощью курсора на экране дисплея либо автоматически, по специальной программе обработки изображений. Выбранную зону интереса можно изучать отдельно или во взаимосвязи с другими участками. В заданной зоне можно с помо- щью ЭВМ проследить во времени прохождение рентгеноконтрастного ве- щества или радионуклида. В результате такого анализа получаются кривые, называемые гистограммами. Они отражают функцию органа в целом либо отдельных его участков. Интересным и перспективным направлением использования компью- тера является автоматизированное разделение медицинских изображений на норму и патологию. Особенно эффективна такая обработка при массо- вых обследованиях, например, при флюорографии. В перспективе с помо- щью компьютеров появится возможность автоматизированной оценки па- тологических изменений. Одним из важнейших направлений в визуализации органов является по- лучение функциональных изображений. Можно выделить 3 типа функцио- нальных изображений: характеризующие двигательную активность органа (сократительную, эвакуаторную и др.) — 1-й тип изображения, характери- зующие экскреторную функцию органа — 2-й тип, отражающие метаболи- ческую активность в органе — 3-й тип. Получить функциональные изображения 1-го типа, т.е. исследовать дви- гательную активность органов, можно на экране рентгенодиагностического аппарата или дисплее аппарата для ультразвуковой диагностики. Для регис- трации функциональных изображений 1-го типа производится запись пос- ледовательностей кадров на электронные носители. Серию функциональ ных изображений можно записывать и хранить также в магнитной памяти Для исследования эвакуаторной функции органов в ни*" вводят специальные вещества — рентгеноконтрастные п ы и ческом методе исследования или радиофармацевтике евой диагности- радионуклидном. Наблюдая с по^^Д7еше1тва, судят о его эвакуатор- ки за опорожнением органа от вв^ен компьютерной технологии поз- нои функции. Применение для этих и вТОЧНЫХ количественных валяет оценить эвакуаторную функн Р чоказателях. тппа относятся к изучению экс- Функциоиальные изображения СЛЬ1О применяют вещества, крсгорной функции органов, сэг
16 Глава i е пинрпяюшиеся из крови исследуемыми Орга ^Г^»ТПИуХ"г.аЮт, например,.......делительную фу„м,„,„ „о. ЧС^-— ют нренму.нест.юнно в радионукшийся н обмен веществ в иссле низм вводят радиофармпрепарат, вклю ыюш иссле- дуемом органе. ОРГАНИЗАЦИЯ И ПРОВЕДЕНИЕ ЛУЧЕВЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Лучевые исследования назначают по клиническим показаниям и с уче- том сроков предшествующих исследований и их результатов. Врач должен четко сформулировать и записать в медицинской книжке (истории болезни) предполагаемый диагноз, клиническую цель (задачи) данною исследования и область тела (орган или систему органов), которая подлежит исследованию. План исследования и выбор конкретных методик и методических приемов оп- ределяет специалист по лучевой диагностике. Специальные, сложные и высо- котехнологичные лучевые исследования назначают по строгим клиническим показаниям после обсуждения необходимости данного исследования луче- вым диагностом и лечащим врачом. Объем и структура лучевых исследований в основном определяются коечной емкостью и профилем лечебного учреждения. В каждом конкретном случае, исходя из характера патологии и цели исследования, лучевой диагност должен определить наиболее эффективные методики и методические приемы лучевого исследования конкретных органов и систем, а также установить наиболее ра- циональную последовательность их выполнения, обеспечивающую получение максимально полной диагностической информации. Результаты лучевого исследования излагают в виде протокола, состояще- го изописания лучевой картины выявленных изменений и диагностичес- кого заключения. Скиалогические симптомы следует обозначать ясными для врача любой специальности терминами. Желательно использовать толь- ко терминологию, употребляемую в нормальной и патологической анатомии и физиологии. При необходимости в заключение можно включить и реко- мендации по дифференциальной диагностике и тактике дополнительного обследования пациента. Лучевой диагност несет личную ответственность за правильность интерпретации диагностических изображений и достовер- ность сформулированных в заключении выводов. В работе отделения (кабинета) лучевой диагностики выделяют подго- товительный период (прием медицинской документации и анализ направ- лений на лучевые исследования с целью выбора и уточнения методики ис- следования; подготовка кабинетов и аппаратуры к работе; приготовление контрастных веществ и смесей и пр.) и собственно лучевое обследование больных (проведение диагностических исследований и оформление про- токолов). к
Глава 2 Основы и клиническое применение рентгенологического метода диагностики Уже более 100 лет известны лучи особого рода, занимающие большую часть спектра электромагни гных волн. 8 ноября 1895 г. профессор физики Вюрцбург - •ского университета Вильгельм Конрад Рентген (1845—1923) обратил внимание ^на удивительное явление. Изучая в своей лаборатории работу элекгровакуум- *^ной (катодной) трубки, он заметил, что при подаче гока высокого напряжения Cj на ее электроды находящийся рядом платино-синеродистый барий стал испус- 4j кать зеленоватое свечение. Такое свечение л юми несииру юших веществ под во 1- \J действием катодныхлучей, исходящих из электровакуумной трубки, было к то- му времени уже известно. Однако на столе Рентгена трубка во время опыта была '^плотно завернута в черную бумагу и хотя платино-синеродистый барий нахо- хлился на значительном расстоянии от трубки, егосвечение возобновлялось при каждой подаче электрического тока в трубку (см. рис. 2.1). Рис. 2.2. Рентгенограмма кис Ти жены В. К. Рентгена Берты Рис.2.1. Вильгельм Конрад Рентген (1845—1923) Реп псп пришел к выводу, что в трубке возникают какие то ,|е 1 пауке лучи, способные проникать через твердые тела п распрос - > в воздухе па расстояния, измеряемые мет рами. Первой рент гаю1 |.а* гори и человсчесгва было изображение кисти жены ентгенс! см. р ♦ I. / r> 1Л 1
1в 3*10’ 3»10,v Рис. 2.3. Спектр электромагнитных излучении Первое предварительное сообщение Рентгена «О новом виде лучей» бы 10 опубликовано в январе 1896г. В трех последующих публичных докладах в 1896—1897гг. он сформулировал все выявленные им свойства неизвестных лучей и указал на технику их появления. В первые дни после опубликования открытия Рентгена его материалы были переведены на многие иностранные языки, в зом числе и на русский. В Петербургском университете и Военно-медицинской академии ужевян- варе 1896г. с помощью Х-лучсй были выполнены снимки конечностей че ловека, а позже и других органов. Вскоре изобретатель радио А. С. Попов изготовил первый отечественный рентгеновский аппарат, который функ- ционировал в Кронштадтском госпитале. Рентген первым среди физиков в 1901 г. за свое открытие был удосто- ен Нобелевской премии, которая была ему вручена в 1909 г. Решением I Международного съезда по рентгенологи и в 1906г.Х-лучи названырент- геновскими. В течение нескольких лет во многих странах появились специалисты, посвятивш ие себя рентгенологии. В больницах появились рентгеновские отделе- ния и кабинеты, в крупных юродах возникли научные общества рентгенологов, на медицинских факультетах университетов организовались соответству ющис кафедры. Реи псковские лучи являются одним из видов электромагнитных волн, коюрые в общеволновом спектре занимают место между ультрафиолетовы- ми лучами иу-лучами. Они отличаются от радиоволн, инфракрасного м* лучепия, видимою света и ультрафиолетового излучения меньшей Д1»н°" волны (см. рис. 2.3). ШИИю"м'/еПии'П"С1Ра1К''И” |1С||О1,СК"'ро.ша скорое... ............ „ь,л ... "“’>"««>>«* ......еоГ.шк-.кк. IM.I.W ’""‘"•‘•««•.bWKI,po„„Kllo,,.......................1wec|KIU."'lu'
Dchorh и клиничрскос применение сенггрмплпг.ло^^ " ^^Рсн?генологи^ескогометодадиагностики пропорциональна удельному весу этих сред. Вследствие малой длины вол- ны ренисновские лучи могут нроникагь сквозь объекты, непроницаемые для видимого света. и b,c Реп п сковские лучи способны поглощаться и рассеиваться. При поглоще- нии часть рентгеновских лучей с наибольшей длиной волны исчезает пол- ностью передавая свою жергию веществу. При рассеивании часть лучей отклоняется от первоначального направления. Рассеянное рентгеновское излучение нс несет полезной информации. Часгьлучей полностью проходит через объект с изменением своих характеристик. Таким образом формиру- ется невидимое изображение. Рентгеновские лучи, проходя через некоторые вещества, вызывают их флюоресценцию (свечение). Вещест ва, обладающие этим свойством, на- зываются люминофорами и широко применяются в рентгенологии (рент- геноскопия, флюорография). Рентгеновские лучи оказываютфотохимическое действие. Как и видимым свет, попадая на фотографическую эмульсию, они воздействуют на галоге- ниды серебра, вызывая химическую реакцию восстановления серебра. На этом основана регистрация изображения на фоточувствительных мазериалах. Рентгеновские лучи вызывают ионизацию вещества. Рентгеновские лучи оказывают биологическое действие, связанноес их ио- низирующей способностью. Рентгеновские лучи распространяются прямолинейно, поэтому рентге- новское изображение всегда повторяет форму исследуемого объекта. Рентгеновским лучам свойственна поляризация — распространение в оп- ределенной плоскости. Дифракция и интерференция присуши рентгеновским лучам, как и осталь- ным электромагнитным волнам. На этих свойствах основаны рентгеноспек- троскопия и рентгеновский структурный анализ. Рентгеновские лучи невидимы. В состав любой рентгенодиагностической системы входят 3 основных компонента: рентгеновская трубка, объект исследования (пациент) и при- емник рентгеновского изображения. Рентгеновская трубка состоит из двух электродов (анода и катода) и стек- ля иной колбы (рис. 2.4). При подаче тока накала на катод его спиральная нить сильно разогре- вается (накаляется). Вокруг нее возникает облачко свободных электронов (явление термоэлектронной эмиссии). Как только между катодом и ано дом возникает разность потенциалов, свободные электроны устремляются к аноду. Скорость движения электронов прямо пропорциональна величине напряжения. При торможении электронов в веществе анода часть их кине тической энергии идет на образование рентгеновских лучей, ти лу ш с бод но выхолят за пределы рентгеновской трубки и распространяются в р ных направлениях. Г1опат Рентгепонекие лучи л ...симоетл от способа си на первичные (лучи торможения) и вторичные (лучи характерно™ ческие).
Рис. 2.4. Принципиальная схема рентгеновской трубки: 1 — катод; 2— анод;3- стеклянная колба; 4 — поток электронов; 5 — пучок рентгеновских лучей Первичные лучи. Электроны в зависимости от направления главного трансформатора могут перемешаться в рентгеновских трубках с различны- ми скоростями, приближающимися при наибольшем напряжении к скоро- сти света. При ударе об анод, или, как говорят, при торможении, кинетичес- кая энергия полета электронов преобразуется большей частью в тепловую энергию, которая нагревает анод. Меньшая часть кинетической энергии преобразуется в рентгеновские лучи торможения. Длина волны лучей тор- можения зависит от скорости полета электронов: чем она больше, тем длина волны меньше. Проникающая способность лучей зависит от длины волны (чем волна короче, тем больше ее проникающая способность). Меняя напряжение трансформатора, можно регулировать скоростьэлек- тронов и получать либо сильно проникающие (так называемые жесткие)- либо слабо проникающие (так называемые мягкие) рентгеновские лучи Вторичные (характеристические) лучи. Они возникают в процессетормо жения электронов, но длина их волн зависит исключительно отструЫУРи атомов вещества анода. Дело в том, что энергия полета электронов в трубке может достигнуты3 ких величин, что при ударах электронов об анод будет выделяться энерп«я- даточная, чтобы заставить электроны внутренних орбит атомов веше^ егс^^пРеСКаКИВаТЬ>>На внешние орбиты. В таких случаях атом возврзи^' переход Возбужден роНов на св°б°Дные внутренние орбиты с выделением Д,,ерГ ракзерист' че ”сШесгва «озвращаегся к состоянию ноМ*Л ИИУ"С",,': 1“’'Н‘,К1,еГ “ измене..... «. 1ХИШЫХслоях а , Слои мек гр„„о„ „ ;,„)ие стрр1„о,.(***““
новы и» линиям кгн применение памггоылппл. ение рен ггенологического метода диагностики 21 ня каждого ыемснза и зависят от его места в периоли ческой Системе мГн- деяеева. Следовательно, получаемые отданного атома вторичные лучи бу- IV । иметь волны строго определен ной длины, поэтому эти лучи и называют характеристическими. Формирование электронного облака на спирали катода, полет электро- нов к анолу и получение рентгеновских лучей возможны только в условиях вакуума. Для его создания и служит колба рентгеновской трубки из прочного стекла, способного пропускать рентгеновские лучи. В качестве приемников рентгеновского изображения могут выступать: рент- гене! рафичсская пленка, селеновая пластина, флюоресцентный экран, а также специальные детекторы (при цифровых способах получения изображения). МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Все многочисленные методики рентгенологического исследования раз- деляют на общие и специальные. К общим относятся методики, предназначенные для изучения любых ана- томических областей и выполняемые на рентгеновских аппаратах общего назначения (рентгеноскопия и рентгенография). К общим следует отнести и ряд методик, при которых также возможно изучение любых анатомических областей, истребуются либо особая ап- паратура (флюорография, рентгенография с прямым увеличением изобра- жения), либо дополнительные приспособления к обычным рентгеновским аппаратам (томография, электрорентгенография). Иногда эти методики на- зывают также частными. К специальным методикам относятся те, которые позволяют получить изображение на специальных установках, предназначенных для исследова- ния определенных органов и областей (маммография, ортопантомография). К специальным методикам относится также большая группа рентгенокон- трастных исследований, при которых изображения получаются с примене- нием искусственного контрастирования (бронхография, ангиография, экс- креторная урография и др.). ОБЩИЕ МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Рентгеноскопия — методика исследования, при которой изображение объекта получают на светящемся (флюоресцентном) экране в реальном мас- штабе времени. Некоторые вещества интенсивно флюоресцируют под вли янием рентгеновских лучей. Эту флюоресценцию используют врентгено диагностике, применяя картонные экраны, покрытые флюоресцирующим веществом. Больного устанавливают (укладывают) на специальном штативе. е новскис лучи, пройдя сквозь тело больного (интересующую исследоватс область), попадают на экран и вызывают его свечение — <^)Л^Р ше Флюоресценция экрана неодинаково интенсивна — она тем яр , . попадает ренп сионских лучей в ту или иную точку экра
"1 „ ................................ ......" 1ИО1 IpJUKH l° ,kp‘' ‘ ’ чере.мнорые irui Н|юхо-«я очень c „бос .юному pullIClt( Ок-ченне ф-жюрссченг!’ ,ис lia ,кране было плохо ра ,„и.|и”; 1||1Я проводиласы. '^’’’^„„„„„.^лись, а лучевая ншрузка при idKuj 1 мелкие детали не диффЧ (>|i счечовании была довольно . метона реп пеиоскоиии примени, В качестве ^’"^^“XZXe с помощью усилителя ренис^ прсобра^ге. . клектрический ВД1М, “‘ре^аюХк илобрахйние на дисплее, как и обычное телсви зионв0е изображение, можно изуча.ь в освещенном помещении. Лучевая нагру^ на пациента и персонал при применении ЭОП значительно меньше. Теле- система позволяс. записать все лапы исследования, в том числе движение органов. Кроме того, по телеканалу изображение можно передать на мони- торы, находящиеся в других помещениях. При рентгеноскопическом исследовании формируется позитивное плоскос- тное черно-белое суммационное изображение в реальном масштабе времени. При перемещении больного относительно рентгеновского излучателя говорят ополшюзиционном, а при перемещении рентгеновского излучателя относи- тельнобольного—о нолипроекционном исследовании; и то и другое позволяет получить белее полную информацию о патоло. ическом процессе. Однако рент!сноскойии, как с ЭОП, гак и без него, свойствен ряд недо- статков, сужающих сферу применения метода. Во-первых, лучевая нагруз- ка при рентгеноскопии остается относительно высокой (намного выше, чем при рентгенографии). Во-вторых, у методики низкое пространственное раз- решение (возможность рассмотреть и оцени гь мелкие детали ниже, чем при рен венографии). В свя зи с этим рентгеноскопию целесообразно дополнять производством снимков. Это необходимо та к же для объективизации резуль- татов исследования и возможност и их сравнения при динамическом наблю- дении за больным. Рентгенография — это методика рентгенологического исследования, при ко- торой получается статическое изображение объекта, зафиксированное на ка- ком-либо носи геле информации. Такими носителями могут быть рентгенов пол='Ка’ ‘ г ТОЛЛе,,ка’ шифровой де гек гор и др. На рентгенограм мах можно • секо^г ЮбР;,ЖС"ИС л Юбой анатомической области. Снимки всей анатом-’ й иX™.?И Т'РУЛЬ’ЖИВО,) НаЛ”иаюг (рис. 2.5). Сннчк* и.неХ^т X" ЛЬ,,ЮИ "а0” а"агом«,'^ой области, которая наи^ I У вр<1 i<i, называю। прицельными (рме 2 6) М'ИИ,И,Р»«"'«''М« шс|'тмкахС«аг...1а1»| ...>«'П1|и>,,а,,;,„'(^.\”1"''2^1"11е""1ра''|мп' после nekXCiW"11"1'
и. ноии и .линичг^ое примене^ренп енологического метода диагностики Рис- 2.5. Обзорная рентгенограмма поясничного отде- ла позвоночника в боковой проекции. Компрессионно-ос- кольчатый перелом тела L1 позвонка Рис. 2.6. Прицельная рентгенограмма L1 позвонка в боковой проекции 11роходя через объект исследо- вания, рентгеновское излучение в большей или меньшей степени задерживается. Там, где излуче- ние задерживается больше, фор- мируются участки затенения\ где меньше — просветления. Рентгеновское изображение может быть негативным или по- зитивным. Так, например, в не- гативном изображении кости выглядят светлыми, воздух — темным, в позитивном изобра- жении — наоборот. Рентгеновское изображение черно-белое и плоскостное (сум- мационное). Преимущества рентгеногра- фии перед рентгеноскопией: — большая разрешающая спо- собность: — возможность оценки многими исследователями и ретроспективного изучения изображения; — возможность длительного хранения и сравнения изображения с пов- торными снимками в процессе динамического наблюдения за больным; — уменьшение лучевой нагрузки на пациента. К недостаткам рентгенографии следует отнести увеличение материаль- ных затрат при ее применении (рентгенографическая пленка, фотореакти- вы и др.) и получение желаемого изображения не сразу, а через определен- ное время. Методика рентгенографии доступнадля всех лечебных учреждений и при- меняется повсеместно. Рентгеновские аппараты различныхтипов позволяют выполнять рентгенографию не только в условиях рентгеновского кабинета, но и за его пределами (в палате, в операционной и т. д.), а также в нестацио- нарных условиях. Развитие компьютерной техники позволило разработать цифро- вой (дигитальный) способ получения рентгеновского изображения (от англ, digit— «цифра»). В цифровых аппаратах рентгеновское изобра- жение с ЭОП поступает в специальное устройство — аналого-цифровой преобразователь (АЦП), в котором электрический сигнал, несущий ин- формацию о рентгеновском изображении, кодируется в цифровую фор- му. Поступая затем в компьютер, цифровая информация обрабатыва- ется в нем по заранее составленным программам, выбор которых зависит <>т задач исследования. Превращение цифрового образа в аналоговый, ви- димый происходит в цифро-аналоговом преобразователе (ЦАП), функция К1нор<)| о прол ивоположна АЦП-
24 Рис. 2.7. Рентгенограммы голеностопного сустава в прямой и боковой проекциях Рис. 2.8. Рентгенограмма толстой кишки, контрастированной взвесью бария сульфата (ирригограмма). Норма Основные преимущества цифровой рентгенографии пе- ред традиционной: быстрота получения изображения, широ- кие возможности его постпро- цессорной обработки (коррек- ция яркости и контрастности, подавление шума, электронное увеличение изображения зоны интереса, преимущественное выделение костных либо мяг- котканных структур и т. д.)< °т' сутствие фотолабораторного процесса и электронное ар**1' вирование изображений. Кроме того, компьютери- зация рентгеновского обо- рудования позволяет быстр0 передавать изображения на зна- чительные расстояния без поте ри качества, в том числе вдР>' гие лечебные учреждения-
Основы и клиническое применение рентгенологического метода диагностики 25 Флюорография -- фотографирование рсн ггеновско! о изображения с флю- орсспсн nioi о жрана на фото! рафическую пленку ра зличного формата. Та- кое изображение всегда уменьшено. По информативности флюорография уступает рентгенографии, но при исночьзовании круниокадровых флюоро! рамм различие между этими методиками становится менее существенным. В связи с этим в лечебных учреждениях у ряда пациентов с заболеваниями органовдыхания флюо- рография может заменять рентгенографию, особенно при повторных ис- следованиях. Такую флюорографию называют диагностической. Основным назначением флюорографии, связанным с быстротой ее вы- полнения (на выполнение флюорограммы тратится примерно в 3 раза меньше времени, чем на выполнение рентгенограммы), являются массовые обследования для выявления скрыто протекающих заболеваний легких (про- филактическая., или проверочная, флюорография). Флюорографические аппараты компактны, их можно монтировать их в кузове автомобиля. Это делает возможным проведение массовых об- следований в тех местностях, где рен генодиагностическая аппаратура от- сутствует. В настоящее время пленочная флюорография все больше вытесняется цифровой. Термин «цифровые флюорографы» является в известной мере условным, поскольку в этих аппаратах не происходит фотографирования рентгеновского изображения на фотопленку, т.е. не выполняются флюо- рограммы в привычном смысле этого слова. По сути дела эти флюорографы представляют собой цифровые рентгенографические аппараты, предназна- ченные преимущественно (но не исключительно) для исследования органов грудной полости. Цифровая флюорография обладает всеми достоинствами, присущими цифровой рентгенографии вообще. Рентгенография с прямым увеличением изображения может использовать- ся только при наличии специальных рентгеновских трубок, в которых фо- кусное пятно (площадь, с которой рентгеновские лучи исходят от излуча- теля) имеет очень малые размеры (0,1—03 мм2). Увеличенное изображение получают, приближая исследуемый объект к рентгеновской трубке без из- менения фокусного расстояния. В результате на рентгенограммах видны бо- лее мел кие детали, неразличимые на обычных снимках. Методика находит применение при исследовании периферических костных структур (кисти, стопы и др.). Электрорентгенография — методика, при которой диагностическое изоб- ражение получают не на рентгеновской пленке, а на поверхности селено- вой пластины с переносом на бумагу. Равномерно заряженная статическим электричеством пластина используется вместо кассеты с пленкой и в за- висимости от разного количества ионизирующего излучения, попавшего в различные точки ее поверхности, по-разному разряжается. На поверх- ность пластины распыл я ют тонкодисперсный угольный порошок, который по законам электростатического притяжения распределяется по поверхности пластины неравномерно. На пластину накладывают лист писчей бхмагм, и изображение переводится на бумагу в результате прилипания угольного
Глава 2 . н оишчие or пленки можно использование- порошка С сленовую плас 5 । рогом, экономичнос i ью, не требует —ж....... X.OWC ...........................ы . ail.-MUeniKnonoMenit»ь I дарующих излучений и мо- ...........“К “ * иопышеиногоралиаиииин^ „ .«.„«ихж.»»n7^™xSo.-»»x иридсг « негодное гь). ^вХмХ“7^ХеноГ|»фиипо своей информативности лишьне. намного устуиасг пленочной рентгенографии, превосходя ее при иссае- Л',“=.^^"Ц->.ст<Шикап<)Слой„ПГОСю1пге,,„ло1ичоСхого„кж. дованпя. Рис. 2.9. Электрорентгенограмма голеностопного сустава в прямой проекции. Перелом малоберцовой кости Как уже упоминалось, на рентгенограм- ме видно суммационное изображение всей тол ши исследуемой части тела. Томогра- фия служит для получения изолированно- го изображения структур, расположенных в одной плоскости, как бы расчленяя сумма- ционное изображение на отдельные слои. Эффект томографии достигается благода- ря непрерывному движению во время съем- ки двух или трех компонентов рентгеновской системы: рентгеновская трубка (излучатель) — пациент — приемник изображения. Чашевсе- го переметаются излучатель и приемник изоб- ражения, а пациент неподвижен. Излучатель и приемник изображения движутся по дуге, прямойлинии или более сложной траектории, необязательно в противоположных направ- лениях. При таком перемещении изображение бол ьш инства деталей на томограмме оказыва- ется размазанным, расплывчатым, нечетким, а образования, находящиеся на уровне центра вращения системы излучатель — приемник, отображаются наиболее четко (рис. 2.10). Особое преимущество перед рентгеног- рафией линейная томография приобретает тогда, когда исследуются органы со сформированными в них плотными па- f ojioi ическими зонами, полностью затеняющим и те или иные участки изоб- ражения. В ряде случаев она помогает определить характер патологического процесса, уючни гьеголокализацию и распространенность, выяви гь мелкие паники ическис очаги и полос ги (см. рис. 2.11). Конструктивно (омографы выполняют в виде дополнительного штатива, коюрыи может автомагически передвигать рентгеновскую гребку но луге. 11ри изменении уровня цен гра вращения излучатель - приемник и змеи и глубина получаемо! о срс ш. Толщина и гучаемого слоя тем меньше чем боль ше ампли i уда движения упомяну гон выше системы. Если же выбнраюгочепь
о. ноны н тпиничоск™ применение ренггенологического метода диагностик 27 ма I ын у гол перемещения (3 У), го получаю i и юбражение толстого слоя. Эла разновидное.., линейной .омограф™ получила наэвание - зоиографня Линейная гомография применяется достаточно широко, особенно в лечебных учреждениях, нс имеющих компьютер- ных tomoi рафо». Наиболее часто показа- нием к выполнению томографии служат заболевания легких и средостения. Рис. 2.10. Схема получения томографического изображения: а — исследуемый объект; б — томографический слой; 1-3 — последовательные положения рентгеновской трубки и приемника излучения в процессе исследованиям СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Ортопаитомография — эго вариантзо- нографи и, позволя ющи й пол уч итьразвер- нутое плоскостное изображение челюстей (см. рис. 2.12). Отдельное изображение каждого зуба при этом достигается путем их последовательной съемки узким пуч- ком рентгеновских лучей на отдельные участки пленки. Условия для этого создаются синхронным круговым движением вокруг головы пациента рент- геновской трубки и приемника изображения, установленных на противопо- ложных концах поворотного штатива аппарата. Методика позволяет иссле- довать и другие отделы лицевого скелета (околоносовые пазухи, глазницы). Маммография — рентгенологическое исследование молочной железы. Оно выполняется для изучения структуры молочной железы при обнаруже- нии в ней уплотнений, а также с профилактической целью. Молочная желе- Рис. 2.11. Линейная томограмма правого легкого. В верхушке легкого определяется крупная воздушная полость с толстыми стенками заявляется мягкотканным органом, поэто- му для изучения ее структуры необходимо использовать очень небольшие величины анодного напряжения. Существуют специ- альные рентгеновские аппараты — маммог- рафы, где устанавливаются рентгеновские трубки с фокусным пятном размером вдоли миллиметра. Они оборудованы специаль- ными штативами для укладки молочной же- лезы с устройством для ее компрессии. Это позвол яет у мен ьш ить тол ши ну тка ней желе- зы во время исследования, повышая тем са- мым качество маммограмм (см. рис. 2.13). Методики с применением искусственного контрастирования Для того чтобы невидимые на обычных снимках органы были отображены на рен- тгенограммах, прибегают к методике искус- ственного контрастирования. Методика за- ключается во введении в организм веществ.
Рис. 2.12. Ортопантомограмма В качестве контрастных веществ используют вещества либо с низ- кой относительной плотностью (воздух, кислород, углекислый газ, за кись азота), либо с большой атомной массой (взвеси или растворы солег тяжелых металлов и галогениды). Первые поглощают рентгеновское из лучение в меньшей степени, чем анатомические структуры (негативные) вторые — в большей (позитивные). Если, например, ввести воздух вбрюш ную полость (искусственный пневмоперитонеум), то на его фоне отчетли во выделяются очертания печени, селезенки, желчного пузыря, желудка Рис. 2.13. Рентгенограммы молочной железы в краниокаудальной (а) и косой (б) проекций к1>.?п^^СЛеДО1“',1''Я11ОЛОСТеЙОргаНО"Обь,,,но,|Р|'м»н»ют»ые1жО;.т1.мнЫ. иТХ™."."»“6мм - полную м,>ссь б <>«кое X” ................................... «Ре аадержипа» ренпе тХ X, Да,<П"а7"М1'“хи,',с,,С|,»,,У«иеп,..,,око1ор„ймо».>1'' -г1ре:п:ед,:хХи:к::"л',|юр"е,'"“|.........e-u,u,;,uc ............
О< »а«вы и к применение рентг биологического метода диагностики 29 Р.1 р|иЧс1Ю1 два способа искусственною контрастирования с помошыо вы- сокоатомпых веществ. Первый заключается в непосредственном введении конт рас। hoi о вещества в полосвьоргана — пищевода, желудка, кишечника, бронхов, кровеносных или лимфатических сосудов, мочевыводяших путей, по 1ОСТНЫХ систем почек, матки, слюнных протоков, свишсвых ходов, лик- ворных пространств головного и спинного мозга и т.д. Второй способ основан на специфической способности отдельных орга- нов кон центрировать те или иные контрастные вещества. Например, печень, желчный пузырь и почки концентрируют и выделяют некоторые введен- ные в организм соединения йода. После введения пациенту таких веществ на снимках через определенное время различаются желчные протоки, жел- чный пузырь, полостные системы почек, мочеточники, мочевой пузырь. Методика искусственного контрастирования в настоящее время является веду- щей при рентгенологическом исследовании большинства внутренних органов. В рентгенологической практике используют 3 вида рентгеноконтрастных средств (РКС): йодсодержашис растворимые, газообразные, водную взвесь сульфата бария. Основным средством для исследования желудочно-ки- шечного тракта является водная взвесь сульфата бария. Для исследования кровеносных сосудов, полостей сердца, мочевыводяших путей применяют водорастворимые йодсодержашие вещества, которые вводят либо внутрисо- судисто, либо в полость органов. Газы в качестве контрастных вешеств в на- стоящее время почти не применяются. При выборе контрастных вешеств для проведения исследований РКС не- обходимо оценивать с позиций выраженности контрастирующего эффекта и безвредности. Безвредность РКС помимо обязательной биологической и химической инертности зависит от их физических характеристик, из которых наиболее существенными являются осмолярность и электрическая активность. Ос- молярность определяется числом ионов или молекул РКС в растворе. От- носительно плазмы крови, осмолярность которой равна 280 мОсм /кг Н,О. контрастные вещества могут быть высокоосмолярными (более 1200 мОсм/кг Н2О), низкоосмолярными (менее 1200 мОсм/кг Н2О) или изоосмолярными (по осмолярности равными крови). Высокая осмолярность отрицательно воздействует на эндотелий, эритроци- ты, клеточные мембраны, протеины, поэтому следует отдавать предпочтение низкоосмолярным РКС. Оптимальны РКС, изоосмолярныес кровью. Следует помнить, что осмолярность РКС как ниже, так и выше осмолярности крови де- лает эти средства неблагоприятно воздействующими на клетки крови. По показателям электрической активности рентгеноконтрастные препа- раты подразделяются на: ионные, распадающиеся вводе на электрически за- ряженные частицы, и неионные, электрически нейтральные. Осмолярность ионных растворов в силу большего содержания в них частиц вдвое больше, чем неионпыс. и. ,г-ini по сравнению с ионными обладают ря- Неиопные кошрастныс вешес!ва nocjRiBiivni.n. ни-й 3—S mi з)общей токсичноегью. дают лом прсимущсс|в: значительномспыпинв- 1 ' ...... . . ...з имюли лаганиопный эЦиЬект, ооусловлпвают личи 1СЛЫЮ менее выраженнып ваюлнл.пчч»»»1 ч к
30 —----- - Гл”ч > понигов и юраздо меньше высвобождаю, г. меньшую деформацию эрнМ*кПМ11ЛСМснза. ингибируют акгив11оегь * тамин. акгивнзнруют систему вныХ 11Обочных действий. - “ нэстеразы, чго снижает риск и < наибольшие г арантии в озпои1е,. Таким образом, неионвыс ^Хтрастирования. как безопасности, так и 1качест‘ ния различных органов указанны^ Широкое внедрение ко Р многочисленных методик рснтгено-.И препаратами обу— по—^по1}Ь1ша1О1ЦИх диагностические^ гического исследования, зна ihivji “из- новдыхания после введения газав плегфальнуюполость^Выполняетсясце. лью уточнения локализации патологических образовании расположенных на границе легкого с соседними органами. С появлением метода КТ прцМе. НЯПневмомедиастинография - рентгенологическое исследование срелос- тения после введения газа в его клетчатку. Выполняется с целью уточнения локализации выявленных на снимках патологических образований (опухо- лей. кист) и их распространения на соседние органы. С появлением метода КТ практически не применяется. Диагностический пневмоперитонеум — рентгенологическое исследование диафрагмы и органов полости живота после введения газа в полостьбрюши- ны. Выполняется с целью уточнения локализации патологических образо- ваний. выявленных на снимках на фоне диафрагмы. Пневморетроперитонеум — методика рентгенологического исследования ор- ганов, расположенных в забрюшинной клетчатке, путем введения в забрюшин- ную клетчатку газа с целью лучшей визуализации их контуров. С внедрением в клиническую практику УЗИ, КТ и МРТ практически не применяется. Пневморен — рентгенологическое исследование почки и рядом распо- ложенного надпочечника после введения газа в околопочечную клетчатку. В настоящее время выполняется крайне редко. Пневмопиелография — исследование полостной системы почки после за- полнения ее газом через мочеточниковый катетер. В настоящее время ис- пользуется преимущественно в специализированных стационарах для вы- явления внутрилоханочных опухолей. Пневмомиелография рентгенологическое исследование подпаутинного пространства спинного мозга после его контрастирования газом. Исполь- зуется для диагностики патологических процессов в области позвоночного канала, вызывающих сужение его просвета (грыжи межпозвоночныхдисков. опухоли). Применяется редко. Пневмоэнцефалография - рентгенологическое исследование д|1М>орн“' "Ростравсгв головного мозга после их контрастирования газом. Посте внед- рения в клиническую практику КТ и МРТ выполняется редко. ..0,"юсТ.Т₽ОГ|’!’*"Я“ Рентгенолпгическое исследование крупныхс>с«' ы .^™ИЯ ’ИХ "ОЛО<;ТЬ ГаЮ- "^>,тв суставную .вх»«^ иск", кХн„"",7₽ИС1СТа’’,ыстела- «бнаруж,,,.. признаки нонреж». СКОП колеи,, о,„сустава. Иногда ее дополняю, „„w„, км „ „„.ось
Ос новы и » лимите к™? применение рентгенологического метода диагностики 31 во юрист вори moi о РКС. Достаточно широко используется в лечебных уч- реждениях при невозможности выполнения МРГ. бронхография методика рсниеноло! ическою исследования бронхов ноете их искусственного контрастирования РКС. Позволяет выявить раз- личные паюлогические изменения бронхов. Широко используется в лечеб- ных учреждениях при недоступности КТ. Плеврография — рентгенологическое исследование плевральной полости после ее частичною заполнения контрастным препаратом с целью уточне- ния формы и размеров плевральных осумкований. Синография — рентгенологическое исследование околоносовых пазух после их заполнения РКС. Применяется тогда, когда возни кают затруднения в интерпретации причины затенения пазух на рентгенограммах. Дакриоцистография — рентгенологическое исследование слезных путей после их заполнения РКС. Применяется с целью изучения морфологичес- кого состояния слезного мешка и проходимости слезноносового канала. Сиалография — рентгенологическое исследование протоков слюнных же- лез после их заполнения РКС. Применяется для оценки состояния протоков слюнных желез. Рентгеноскопия пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки — про- водится после их постепенного заполнения взвесью бария сульфата, а при необходимости — и воздухом. Обязательно включает в себя пол и позицион- ную рентгеноскопию и выполнение обзорных и прицельных рентгенограмм. Широко применяется в лечебных учреждениях для выявления различных заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (воспали- тельно-деструктивные изменения, опухоли и др.) (см. рис. 2.14). Энтерография — рентгенологическое исследование тонкой кишки после за- полнения ее петель взвесью бария сульфата. Позволяет получить информацию о морфологическом и функциональном состоянии тонкой кишки (см. рис. 2.15). Ирригоскопия — рентгенологическое исследован нетолстой кишки после ретроградного контрастирования ее просвета взвесью бария сульфата и воз- духом. Широко применяется для диагностики многих заболеваний толстой кишки (опухоли, хронический колит и т.д.) (см. рис. 2.16). Холецистография — рентгенологическое исследование желчного пузыря после накопления в нем контрастного вещества, принятого внутрь и выде- ленного с желчью. Выделительная холеграфия — рентгенологическое исследование желчных путей, контрастированных с помощью йодсодержащих препаратов, вводи- мых внутривенно и выделяемых с желчью. Холангиография — рентгенологическое исследование желчных прото- ков после введения РКС в их просвет. Широко используется для уточнения морфологического состояния желчных протоков и выявления в них конк- рементов. Может выполняться во время оперативного вмешательства (ин- траоперационная холангиография) и в послеоперационном периоде (через Дренажную трубку) (см. рис. 2.17). Ретроградная холапгиопанкреатикография — рентгенологическое исследи «анис желчных протоков и протока поджелудочной железы после введения
32 —Глава з пол рснтгсноэнлоскопическим коцт Рис. 2.15. Рентгенограмма тонкой кишки, контрастированной взвесью ба- рия сульфата (энтерограмма). Норма в их просвет контрастного препарата ролсм (см. рис. 2J8). Рис. 2.14. Рентгенограмма желудка, контрастированного взвесью бария сульфата. Норма Рис. 2.16. Ирригограмма. Рак слепой кишки. Просвет слепой кишки резко су- жен, контуры пораженного участка не- ровные (на снимке указано стрелками) Рис. 2.17. Антеградная холангиограм ма. Норма Экскреторная урография — рентгенологическое исследование мочевых органов после внутривенного введения РКС и выделения его почками. Ши- роко распространенная методика исследования, позволяющая изучать мор* фологическое и функциональное состояние почек, мочеточников и мочево- го пузыря (см. рис. 2.19). Ретроградная уретеропиелография - рентгенологическое исследование мочеточников и полостных систем почек после заполнения их РКС через мочеточниковый катетер. По сравнению с выделительной урографией поз- воляет получить более полную информацию о состоянии мочевых путей
Основы и клиническое применение --------------------------метопа диагностики 33 в ре,у.,в,are „в лучшего даппднения контрастным препаратом, вводимым „о, небольшим давлением. Широко применяете» в спениачизироинных урологических отделениях. р иных Рис. 2.18. Ретроградная холангиопан- креатикограмма. Норма Рис. 2.19. Экскреторная урограмма. Норма Рис. 2.20. Нисходящая цистограмма. Норма Цистография — рентгенологическое исследование мочевого пузыря, за- полненного РКС (см. рис. 2.20). Уретрография — рентгенологичес- кое исследование мочеиспускатель- ного канала после его заполнения РКС. Позволяет получить информа- цию о проходимости и морфологи- ческом состоянии уретры, выявить ее повреждения, стриктуры ит.д. Применяется в специализированных урологических отделениях. Гистеросальпингография — рент- генологическое исследование матки и маточных труб после заполнения их просвета РКС. Широко исполь- зуется в первую очередь для оценки проходимости маточных труб. Позитивная миелография — рент- генологическое исследование под- пауппшых пространств спинного
________— --- у 34 --,.IY РКС с появлением MPf rini4i ......« — -*............Р"«- "»*»- ре—— В ее просвет РКС. е11Ологическое исследование артерий с iiomo„IL1( Артериография - Рсн'' 1роСтраняющихся по току крови. НеКоТп „неценных в их просвет г_ , ии (кОронарография, карогиднаи рые частные методики ар . ативными, в то же время технически I иография), будучи »wt° снта, в связи с чем применяются тОЛь* сложны и небезопасны для 2 21) Ко в специализированных отделениях (рис. 2.2 Рис. 2.21. Каротидные ангиограммы в прямой (а) и боковой (б) проекциях. Норма Кардиография — рентгенологическое исследование полостей сердца пос- ле введения в них РКС. В настоящее время находит ограниченное приме- нение в специализированных кардиохирургических стационарах. Ангиопульмонография — рентгенологическое исследование легочной артерии и ее ветвей после введения в них РКС. Несмотря на высокую ин- формативность, небезопасна для пациента, в связи с чем в последние годы предпочтение отдается компьютерно-томографической ангиографии. Флебография — рентгенологическое исследование вен после введения в их просвет РКС. Лимфография — рентгенологическое исследование лимфатических путей после введения в лимфатическое русло РКС. Фистулография рентгенологическое исследование свищевых ходов пос ле их заполнения РКС. Вульнерография рентгенологическое исследование раневого канат3 после заполнения его РКС. Чаще применяется при слепых ранения* ж,|В°’ та, когда другие методы исследования не позволяют установить, являет01 ранение проникающим или непроникаюшим. Кистография — контрастное рентгенологическое исследование кистр*0 личных органов с целью уточнения формы и размеров кисты, ее зопограФ"' icckoi о расположения и состояния внутренней поверхности.
35 Основы и клиническое применение рентгенологического метода диагностики Дуктография контрастное рентгенологическое исследование млечных протоков. Позволяет оценить морфологическое состояние протоков и вы- явить небольшие опухоли молочной железы с внутрипротоковым ростом, неразличимые на маммограммах. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО МЕТОДА Голова I. Аномалии и пороки развития костных структур головы. 2. Травма головы: — диагностика переломов костей мозгового и лицево! о отделов черепа; — выявление инородных тел головы. 3. Опухоли головного мозга: — диагностика патологических обызвествлений, характерных для опу- холей; — выявление сосудистой сети опухоли; — диагностика вторичных гипертензионно-гилронефальных изме- нений. 4. Заболевания сосудов головного мозга: — диагностика аневризм и сосудистых мальформаций (артериальные аневризмы, артерио-венозные мальформации, артерио-синусные со- устья и др.); — диагностика стенозируюших и окклюзируюших заболеваний сосудов головного мозга и шеи (стенозы, тромбозы и др.). 5. Заболевания ЛОР-органов и органа зрения: — диагностика опухолевых и неопухолевых заболеваний. 6. Заболевания височной кости: — диагностика острых и хронических мастоидитов. Грудь 1. Травма груди: — диагностика повреждений грудной клетки; — выявление жидкости, воздуха или крови в плевральной полости (пнев- мо-, гемоторакс); — выявление ушибов легких; — выявление инородных тел. 2. Опухоли легких и средостения: — диагностика и дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей; — оценка состояния регионарных лимфатических узлов. 3. Туберкулез: — диагностика различных форм туберкулеза; — оценка состояния внутригрудных лимфатических узлов, — дифференциальная диагностика с другими заболеваниями, — оценка эффективности лечения.
„.тк-их и средостения: 2 ди\чгностиmi тр|*мбо^мбо^1и11 легочной артерии; Z^Z^^XipoBon-oK-enenn». ИТ“ХиСклСХХе«нных и врожденных пороков ссрлш, „ аОр Z д агн«ёика повреждений сердца при травме . рули и аорты; - д “гностика различных форм перикардитов. - оценка состоянии коронарного кровотока (коронарографии); — диагностика аневризм аорты. Живот 1. Травма живота: — выявление свободного газа и жидкости в полости живота, — выявление инородных тел; — установление проникающего характера ранения живота. 2. Исследова н ие п и щевода: — диагностика воспалительных заболеваний; — диагностика опухолей; — выявление инородных тел. 3. Исследование желудка: — диагностика воспалительных заболеваний; — диагностика язвенной болезни; — диагностика опухолей; — выявление инородных тел. 4. Исследование кишечника: — диагностика кишечной непроходимости; — диагностика опухолей; — диагностика воспалительных заболеваний. 5. Исследование мочевых органов: определение аномалий и вариантов развития; — мочекаменная болезнь; выявление стенотических и окклюзионных заболеваний почечных ар- терий (ангиография); диагностика стенотических заболеваний мочеточников, уретры; диагностика опухолей; — выявление инородных тел; оценка экскреторной функции почек; - контроль Эффективности проводимого лечения. Таз 1. Травма: - диагностика переломов костей таза; - диагностика разрывов мочевого пузыря, задней урез ры и прямой кпшк"
Основы и клиническое применение рент, генологического^ метода диагностики 37 2. Врожденные и приобретенные деформации костей таза. 3. Первичные и вторичные опухоли костей таза и газовых органов. 4. Сакроплсит. 5. Заболевания женских половых орншов: оценка проходимости маточных труб. Позвоночник 1. Аномалии и пороки различия позвоночника. 2. Травма позвоночника и спинного мол а: — диагностика различных видов переломов и вывихов позвонков 3. Врожденные и приобретенные деформации позвоночника. 4 Опухоли позвоночника и спинного мол а: — диагностика первичных и метастатических опухолей костных струк- тур позвоночника; — диагностика экстрамедуллярных опухолей спинного мозга. 5. Дегенеративно-дистрофические изменения: — диагностика спондилеза, спондилоаргроза и остеохондроза и их ос- ложнений; — диагностика грыж межпозвоночных дисков; — диагностика функциональной нестабильности и функциональною блока позвонков. 6. Воспалительные заболевания позвоночника (специфические и неспеци- фические спондилиты). 7. Остеохондропатии, фиброзные остеодистрофии. 8. Денситометрия при системном остеопорозе. Конечности 1. Травмы: — диагностика переломов и вывихов конечностей; — контроль эффективности проводимого лечения 2. Врожденные и приобретенные деформации конечностей. 3. Остеохондропатии, фиброзные остеодистрофии; врожденные системные 4. 5. 6. 7. 8. заболевания скелета. Диагностика опухолей костей и мягких тканей конечностей. Воспалительные заболевания костей и суставов. Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов. Хронические заболевания суставов. Стенозируюшие и окклюзируюшие заболевания сосудов конечностей.
основы И клиническое применение ультразвукового метода диагностики Ультразвуковой метод диагностики - это способ получения мсдИЦИн. ского изображения на основе регистрации и компьютерною анализа от- раженных от биологических структур ультразвуковых волн, т.е. на основе эффекта эха. Метод нередко называют эхо! рафией. Современные аппараты для ультразвукового исследования (УЗИ) представляют собой универсаль- ные цифровые системы высокого разрешения с возможностью сканирова- ния во всех режимах (рис. 3.1). Рис. 3.1. Ультразвуковое исследование щитовидной железы Ультразвук диагностических мощностей практически безвреден- У311 не имеет противопоказаний, безопасно, безболезненно, атравматично и не- обременительно. При необходимости его можно проводить без какой-л"60
i)» новы и». пиничегкое применение ульт развукового метода диагностики 39 подготовки больных. Ультра туковую аппаратуру можно доставить в лю- бое функциональное подразделение для обследования нетранспортабель- ных больных. большим достоинством, особенно при неясной клинической картине, является возможность одномоментного исследования многих ор- ганов. Немаловажна также большая экономичность эхографии: стоимость УЗИ в несколько раз меньше, чем рент! апологических исследований, а тем более компьютерно-томографических и магнитно-резонансных. Вместе с тем ультразвуковому методу присущи и некоторые недостатки: — высокая аппарата- и операгорозависимость; — большая субъективность в интерпретации эхографических изображений; — малая информативность и плохая демонстративность застывших изоб- ражений. УЗИ в настоящее время стало одним из методов, наиболее часто исполь- зуемых в клинической практике. В распознавании заболеваний многих орга- нов УЗИ может рассматриваться как предпочтительный, первый и основной метод диагностики. В диагностически сложных случаях данные УЗИ позво- ляет наметить план дальнейшего обследования больных с использованием наиболее эффективных лучевых методов. ФИЗИЧЕСКИЕ И БИОФИЗИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ УЛЬТРАЗВУКОВОГО МЕТОДА ДИАГНОСТИКИ Ультразвуком называются звуковые колебания, лежащие выше порога восприятия органом слуха человека, т.е. имеющие частоту более 20кГц. Физической основой УЗИ является открытый в 1881 г. братьями Кюри пьезоэлектрический эффект. Его практическое применение связано с раз- работкой российским ученым С.Я. Соколовым ультразвуковой промыш- ленной дефектоскопии (конец 20-х — начало 30-х гг. XX века). Первые по- пытки использования ультразвукового метода для диагностических целей в медицине относятся к концу 30-хгг. XX века. Широкое применение УЗИ в клинической практике началось в 1960-хгг. Сущность пьезоэлектрического эффекта заключается в том, что при дефор- мации монокристаллов некоторых химических соединений (кварца, титана- та бария, сернистого кадмия и др.), в частности, под воздействием ультразву- ковых волн, на поверхностях этих кристаллов возникают противоположные по знаку электрические заряды. Это так называемый прямой пьезоэлектри- ческий эффект (пьезо по-гречески означает давить). Наоборот, при подаче на эти монокристаллы переменного электрического заряда в них возникают механические колебания с излучением ультразвуковых волн. Таким образом, один и тот же пьезоэлемент может быть попеременно то приемником, то ис- точником ультразвуковых волн. Эта часть в ультразвуковых аппаратах назы- вается акустическим преобразователем, трансдюсером или датчиком. Ультра звук распространяется в средах в виде чередч юшихся зон сжатия и разрежения молекул вещества, которые совершают колебательные дви- жения. Звуковые волны, в том числе и ультразвуковые, характеризую 1СЯ периодом колебания - временем, за которое молекула (частица) совершает
40 числом колеоании nvaxn,.пцу Времс ш„„ полное коэеба.ше; „ „иной фа « и скорое,ьк, нн; * расе,<>»„№“ ^»"Уавиым образом оз упругосз и и пло,,,^ пространен,,». которая 1-1» рог|орционал1.,и ее часюге. Чем мСНЬШе ,,, срезы- Длина полны обра , о£ СПОС„6Иостьуль,разВукоВо,оап„ара, .„„на поло.тем выше рлзрсш. « ковой диагностики обычно испВДь_ та. В системах ““ипинскои ша|оша„ способность современных,.^ зуют часто гы от 2до тМ|..еТ 1—3 мм. тразвукоиых аппаратов дост ‘ ные ткани организма, препятствует Любая среда, втом числе р обладает различным акустическим С0- Х^ХХйХ^тиО любой эластической средь, обозначаете, ^ZTthTtZhuu WX сред с различным акустическим сопротивле нием пучок ультразвуковых волн претерпеваетсущественные изменен», одна его часть продолжает распространяться в новой среде, в той или ино степени поглощаясь ею. другая - отражается. Коэффициент отражен» зависит от разности величин акустического сопротивления граничишь друг с другом тканей: чем это различие больше, тем больше отражение i естественно, больше амплитуда зарегистрированного сигнала, азначи тем светлее и ярче он будет выглядеть на экране аппарата. Полным отр жателем является граница между тканями и воздухом. МЕТОДИКИ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В настоящее время в клинической практике используются УЗИ в В- и М-р жиме и допплерография. В-режим — это методика, дающая информацию в виде двухмерных с рошкальныхтомографических изображений анатомических структур в м< штабе реального времени, что позволяет оценивать их морфологическ состояние. Этот режим является основным, во всех случаях с его использ вания начинается УЗИ. В современной ультразвуковой аппаратуре улавливаются самые незнач тельные различия уровней отраженных эхо-сигналов, которые отображай ся множеством оттенков серого цвета. Это дает возможность разграничив* анатомические структуры,даже незначительноотличающиесядртгот др? по акустическому сопротивлению. Чем меньше интенсивность эха, тем те нее изображение, и. наоборот. - чем больше энергия отраженногосигна. 1ем изображение светлее. enew?7'ичвскивст₽У*’>₽'- «О' утбытьанэхогенными. гипоэхо,сниыи» Хё ^“7""“Т' (Р"С. 3.2). А„ .„„енное измора* “2™ Z “ " ’ с,ю,к"“:ни” «бР'зоиапиям. заполненным лайкой и^ХейнХ. , ? ,С" "«|к>фшп.,,остью. Жот.шги» «Жжение (очхмо цы-,.О лают Гш„.„н,нс,», ,ка„е,„.„ е, рек , ер Г|,м.ы1»'"
Основы и клиничсскор применение,ультразвукового метода диагностики 41 »ч<ненносп.ю (светло-серою цвета) обладают плотные биологические тка- ни. ( ели ультразвуковые волны полностью отражаются, го обьекгы выгля- дят niiiep эхогенными (ярко-белыми), а за ними есть так называемая акус- гическая тень, имеющая вид темной дорожки (см. рис. 3.3). Рис. 3.2. Шкала уроннеи эхогенности биологических структур: а — анэхогенный, б — гипоэхогенный; в — средней эхогенности (эхопозитивный); г повышенной эхогенности; д — гиперэхогенный Рис. 3.3. Эхограммы почек в продольном сечении с обозначением структур различной эхогенности: а — анэхогенный дилатированный чашечно-лоханочный комплекс; б— гипоэхогенная паренхима почки; в— паренхима печени средней эхогенности (эхопозитивная); г— почечный синус повышенной эхогенности; д— гиперэхогенный конкремент в лоханочно-мочеточниковом сегменте Режим реального времени обеспечивает получение на экране монито- ра «живого» изображения органов и анатомических структур, находящих- ся в своем естественном функциональном состоянии. Это достигается тем, что современные ультразвуковые аппараты дают множество изображений, следующих друг за другом с интервалом в сотые доли секунды, что в сумме создает постоянно меняющуюся картину, фиксирующую малейшие изме- нения. Строго говоря, эту методику и в целом ультразвуковой метод следо- вало бы называть не «эхография», а «эхоскопия». М-режим — одномерный. В нем одна из двух пространственных коорди- нат заменена временной так что по вертикальной оси откладывается рас- стояние отдатчика до лоцируемой структуры, а по горизонтальной — вре- мя. Этот режим используется в основном для исследования сердца. Он дает информацию в виде кривых, отражающих амплитуду и скорость движения кардиальных структур (см. рис. 3.4). Допплерографии — это методика, основанная на использовании физичес- кою )ффск!а Допплера (по имени австрийского фишка). С\щнос1Ь эюю эффект состоит в юм, чтоoi движущихся обьектов улыразвч ковые волны отражакнея с и вмененной частотой. Этотсдви! часто! ы пропорционален
Главаз 42 —— причсмссли их движение направ- скорости движения лоцируемых с РУ ) СИГНала увеличивается, и, на- лево в сторону датчика, частота отр яЮШСгося объекта, уменьша- оборот. - частота волн, огражеши посгоЯ1|Но, наблюдая, например, стоя. С лнм эффектом мы нет ся мимо машин, поездов,самолетов, изменение частоты звука от про g настоящее время в клиничес- кой практике в той или иной степе- ни используются потоковая спект- ральная допплерография, цветовое допплеровское картирование, энер- ге гический доп плер, кон вергентный цветовой допплер, трехмерное цве- товое допплеровское картирование, трехмерная энергетическая доппле- рография. Потоковая спектральная доппле- рография предназначена для оценки кровотока в относительно крупных Рис. 3.4. М — модальная кривая движения пе- редней створки митрального клапана сосудах и в камерах сердца. Основным видом диагностической информа- ции является спектрографическая запись, представляющая собой разверт- ку скорости кровотока во времени. На таком графике по вертикальной оси откладывается скорость, а по горизонтальной — время. Сигналы, отобра- жающиеся выше горизонтальной оси, идут от потока крови, направленно- го к датчику, ниже этой оси — отдатчика. Помимо скорости и направле- ния кровотока по виду допплеровской спектрограммы, можно определить и характер потока крови: ламинарный поток отображается в виде узкой кривой с четкими контурами, турбулентный — широкой неоднородной кривой (рис. 3.5). Существует два варианта потоковой допплерографии: непрерывная (пос- тоянноволновая) и импульсная. Непрерывная допплерография основана на постоянном излучении и постоянном приеме отраженных ультразвуковых волн. При этом вели- чина сдвига частоты отраженного сигнала определяется движением всех структур на всем пути ультразвукового луча в пределах глубины его про- никновения. Получаемая информация оказывается, таким образом, сум- марной. Невозможность изолированного анализа потоков в строго опре- Д°пплеровская спектрограмма трансмитрально! о потока крови деленном месте является недостатком непрерывной допплерографии. В то же время она обладает и важным досто- инством: допускает измерение боль- ших скоростей потоков крови. Импульсная допплерография осно- вана на периодическом излучении се- рий импульсов ультразвуковых волн, которые, отразившись о г эритронн- юв, последовательно воспринимают-
основы и кпииич<>гкор применение ультразвукового метода диагностики CM тем же /циником. В этом режиме фиксируются сшналы, отраженные IOUKO L определенною расстояния отдатчика, которое устанавливает- ся по усмотрению врача. Место исследования кровотока называют конт- рольным обкомом (КО). Возможное!ь оценки кровотока в любой заданной точке является главным достоинством импульсной допплерографии. Неепювое допплеровское картирование qc\\oyva\\o на кодировании в цвете зна- чения доп ruiejx^cKoi о сдвига излучаемой частота. Методика обеспечивает пря- мую визуал и зацию потоков крови в сердце и в oi носи юл ьно крупных сосудах (см. рис. 3.6 на цв. вклейке). Красный иветсоответствует потоку, идущему в сто- рону датчика, синий отдатчика. Темные оттенки этих цветов соответству- ют низким скоростям, светлые оттенки — высоким. Эта методика позволяет оценивать как морфологическое состояние сосудов, так и состояние кровото- ка. Ограничение методики невозможность получения изображения мелких кровеносных сосудов с малой скоростью кровотока. Энергетическая допплерография основана на анализе нс частотных допплеровских сдвигов, отражающих скорость движения эритроцитов, как при обычном допплеровском картировании, а амплитуд всех эхосигна- лов допплеровского спектра, отражающих плотность эритроцитов в задан- ном объеме. Результирующее изображение аналогично обычному цвето- вому допплеровскому картированию, но отличается тем, что отображение получают все сосуды независимо от их хода относительно ультразвуко- вого луча, в том числе кровеносные сосуды очень небольшого диаметра и с незначительной скоростью потока крови. Однако по энергетическим допплерограммам невозможно судить ни о направлении, ни о характе- ре, ни о скорости кровотока. Информация ограничивается только самим фактом кровотока и числом сосудов. Оттенки цвета (как правило, с перехо- дом от темно-оранжевого к светло-оранжевому и желтому) несут сведения не о скорости кровотока, а об интенсивности эхосигналов, отраженных движущимися элементами крови (см. рис. 3.7 на цв. вклейке). Диагности- ческое значение энергетической допплерографии заключается в возмож- ности оценки васкуляризации органов и патологических участков. Возможности цветового допплеровского картирования и энергетичес- кого допплера объединены в методике конвергентной цветовой допплеро- графии. Сочетание В-режима с потоковым или энергетическим цветовым карти- рованием обозначается как дуплексное исследование, дающее наибольший объем информации. Трехмерное допплеровское картирование и трехмерная энергетическая допплерография -это методики, даюшие возможность н^людать^объ- емную картину пространственного расположения кровено н - в режиме реального времени в любом ракурсе, что позволяете вь^сокои то i гостью оценивать их соотношение с различными анатом ’ ®|Чесгвенны*мм гурами и патологическими процессами, в том числе опухолями. методика основана на внутривенном введении Ухокотпрас,пирование. Эы меод свободные мнкропузырьки особых кош растируюшнх вынес 1 в. с д р
44 .-------------- чески эффективною контрастирования Ис газа. Для достижения условия. При внутривенном введен обходимы следующие обямтав аЛЫ1оС русло мо.ут попаси, г0..1ь. гаких >хоконгpadо прОхолят мерез капилляры малого кРУга ко гс вегнест на. которые с » Р должны бы гь менее 5 мкм. ВторЫм вдвух направлениях. Первое - динамическая зхокоптрастная ангиогра- фияУПри этом существенно улучшается визуализация кровотока, особенно в мелких глубоко расположенных сосудах с низкой скоростью потока кро. ви; значительно повышается чувствительность цветового допплеровского картирования и энергетической допплерографии; обеспечивается возмо*. ность наблюдения всех фаз контрастирования сосудов в режиме реального времени; возрастает точность оценки стеногических поражений кровенос- ных сосудов. Второе направление— тканевое эхоконтрастирован ие. Оно обеспечивается тем, что некоторые эхоконтрас! ные вещества избирательно включаются в структуру определенных органов. При этом степень, скорость и время их накопления в неизмененных и в патологических тканях различ- ны. Таким образом, в целом появляется возможность оценки перфузии ор- ганов, улучшается контрастное разрешение между нормальной и поражен- ной тканью, 41 о способствует повышению точности диагностики различных заболеваний, особенно злокачественных опухолей. Диагностические возможности ультразвукового метода расширилисьтак- же благодаря появлению новых технологий получения и постпроцессорнои обработки эхографических изображений. К ним, в частности, относятся мультичастотные датчики, технологии формирования широкоформатного, панорамного, трехмерного изображения. Перспективными направлениями дальнейшего развития ультразвукового метода диагностики являются ис- пользование матричной технологии сбора и анализа информации о строе- нии биологических структур: создание ультразвуковых аппаратов, даюших изображения полных сечений анатомических областей; спектральный и фа- зовый анализ отраженных ультразвуковых волн. КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ УЛЬТРАЗВУКОВОГО МЕТОДА ДИАГНОСТИКИ УЗИ в настоящее время используется во многих направлениях: — плановые исследования; — неотложная диагностика; — мониторинг; — интраоперационная диагностика; — послеоперационные исследования; КО1ПРОЛ1» га выполнением диагностических и лечебных ш.сгрхмен- CKpHHHin'УЛЯ,ЖЙ ("УНКЦИИ- био,1С'"«- Дренирование и др );
' ч ППН.. и Г. .жни.,«СМИ. применение ул|яразвукоеого метода диагностики__ 45 «I.01 •|<|АН|К *И cMif ian, первым и обязательным метолом инет- п\ мен । <i iidioi о оосл слова н и si (wwii ш . 1 <ия оол|>ных с острыми хирургическими забоче- ^.“',Я' ! .Т;,Н,№*ИВо,а " ,iUa- ПрИ гочпоезьди^ностики достает ±’" аипявХ! я ж'ОМ,а“аНИЯ по,фежлсиий паренхиматозных органов- • ™''и,,,Я Аи 1КОСГИ 11 "олосги живота (в том теле гемоперигонеу- М<1) — V / z Мониторинговые ПИ выполняются мио,ократно с различной перио- дичностью в течение острого патологического процесса для опенки его ди- намики. эффективное™ проводимой терапии, ранней диа, ностики ослож- нении. Целями интраоперационных исследований являются уточнение харак- тера и распространенности патологического процесса, а также контроль ui адекватностью и радикальностью оперативного вмешательства. УЗИ в ранние сроки после операции направлены главным образом на ус- тановление причины неблагополучного течения послеоперационного пе- риода. Ультразвуковой контроль за выполнением инструментальныхдиагности- ческих и лечебных манипуляций обеспечивает высокую точность проник- новения к тем или иным анатомическим структурам или патологическим участкам, что значительно повышает эффективность этих процедур. Скрининговые УЗИ, т.е. исследования без медицинских показаний, прово- дятся для раннего выявления заболеваний, которые еше не проявляются кли- нически. О целесообразности этих исследований свидетельствует, в частности, то. что частота впервые выявленных заболеваний органов живота при скринин- говом УЗИ «здоровых» людей достигает 10%. Отличные результаты ранней диа- гностики злокачественных опухолей дают скрининговые УЗИ молочныхжелез у женщин старше 40 лет и простаты у мужчин старше 50 лет. УЗИ могут выполняться путем как наружного, так и интракорпорально- го сканирования. Наружное сканирование (с поверхности тела человека) наиболее доступно и совершенно необременительно. Противопоказаний к его проведению нет. имеется только одно обшее ограничение — наличие в зоне сканирования ра- невой поверхности. Для улучшения контакта датчика с кожей, его свобод- ного перемещения по коже и для обеспечения наилучшего проникновения ультразвуковых волн внутрь организма кожу в месте исследования следует обильно смазать специальным гелем. Сканирование объектов, находящихся на различной глубине, следует проводить с определенной частотой излуче ния. Так, при исследовании поверхностно расположенных °РганоД(^то’ видная железа, молочные железы, мягкотканные структуры ’ и пр.) предпочтительна частота 7,5 МГц и выше. Для ”^“”7 Г1'°° расположенных органов используются датчики частотой . Ин .ракорпоральные УЗИ осуществляются путем введения специальных ла,чиков вор,анизм человека юрез сс но)> пУнкционновсо- ipaiicnai иналыю, .ранеэзофагсаль ’ » (^ко1111ЧС<.К1Ьдагч,1к11Одводяг суды, чере 3 операционные рапы,. * - * р jn с J(.||М оказывается максима льно близко к тому нли ип< к У Г
46 -... мпюж\^Ты™к«м,чГстВен,.ои пи.уалиипии мельчайших структур, целоеIупных при наружном сканировании. Так. напри iep, р нсректаль- ное У ЗИ по сравнению с наружным сканированием дает важную допол- нительную диа! ностическую информацию в 7э% случаев. Выявляемое^ внутрисердечных тромбов при чреспищеводной эхокардио. рафии в 2 ра1а выше, чем при наружном исследовании. Обшие закономерное! и формирования эхографического серошкального изображения проявляются конкретными картинами, свойственными тому или иному органу, анатомической структуре, патологическому процессу. При этом подлежат оценке их форма, размеры и положение, характер кон- туров (ровиые/неровныс, четкие/нечеткие), внутренняя эхоструктура. сме- шаемость, а для полых органов (желчный и мочевой пузыри), кроме того, состояние стенки (толщина, эхоплотность, эластичность), присутствие в по- лости патологических включений, прежде всего камней; степень физиоло- гического сокращения. Кисты, заполненные серозной жидкостью, отображаются в виде округ- лых однородноанэхогенных (черных) зон. окруженных эхопозитивным (се- рого цвета) ободком капсулы с ровными четкими контурами. Специфичес- ким эхографическим признаком кист служит эффект дорсального усиления задняя стенка кисты и находящиеся за ней ткани выглядят более светлыми чем на остальном протяжении (рис. 3.8). Полостные образования с патологическим содержимым (абсцессы, ту- беркулезные каверны) отличаются от кист неровностью контуров и. самое Рис. 3.8. Эхографическое изобра- жение солитарной кисты почки главное, неоднородностью эхонегативног внутренней эхоструктуры. Восп ал и тел ьны м и н фи л ьтрата м с войст- венны неправильная округлая форма, не- четкие контуры, равномерно и умереннс сниженная эхогенность зоны патологичес- кого процесса. Эхографическая картина гематомы па- ренхиматозных органов зависит от вре- мени, прошедшего с момента травмы В первые несколько суток она гомоген- ноэхонегативна. Затем в ней появляются эхопозитивные включения, являющиеся отображением кровяных сгустков, чис- ло которых постоянно нарастает. Через 7—8 сут начинается обратный процесс — лизис сгустков крови. Содержимое гема- томы вновь становится однородно эхоне- гативным. Эхоструктура злокачественных опухо- лей гетерогенная, с зонами всего спектра
47 Основы и клиническое hdwmghpumo vn. м^^^нение ультразвукового метода диагностики aokmihook: щ,эхо.енпые (кронойJJ(ияния), жпоэхогенные („скрой «опо- гив <ыс (опухолевая i каш»), । иперэхогспные (обьивсствления). ,)xoip.i<| >,1‘,еск1,ик;,р1И|,ак;,мнеивссьмалсмо||С(ра|ИВ11а:гипсрэхогец||ая(япко ое Ш.ЮРУКПФИеакуе™^„ ге|,„к) Рис. 3.9. Эхо графическое изображение камней желчного пузыря В настоящее время УЗИ доступны практически все анатомические области, органы и анатомические структуры человека, правда, в различ- ной мере. Этот метод является приоритетным в опенке как морфологи- ческого, так и функционального состояния сердца. Также высока его информативность в диагностике очаговых заболеваний и повреждений паренхиматозных органов живота, заболеваний желчного пузыря, орга- нов малого таза, наружных мужских половых органов, щитовидной и мо- лочных желез, глаз. ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ УЗИ Голова 1. Исследование головного мозга у детей раннего возраста, главным образом при подозрении на врожденное нарушение его развития. 2. Исследование сосудов головного мозга с целью установления причин на- рушения мозгового кровообращения и для оценки эффективности вы- полненных операций на сосудах. 3. Исследование глаз для диагностики различных заболеваний и поврежде НИИ (опухоли, отслойка сетчатки, внутриглазные кровоизлияния. ино- родные тела). 4. Исследоианиеслюнных желез для оценки их морфологочеекоюеосгояния 5. MiiipaoncpaixuoKllbiU контрольтогальноет,, удаления опухшей голоано- ю мозга.
ГЛ.-|ца 2 Шея Исследонанне сонных н позвоночных артерии. । in тельные, час то ноторяюшисся сильные оловные оли, — часто ион горя юшисся обмороки; - клинические при таки нарушений мозгового кровообращения, - клинический синдром подключичного обкрадывания (стеноз или ок- клюзия плечеголовного ствола и подключичной артерии). — механическая травма (повреждения сосудов, юмагомы) Исследование щитовидной железы: — любые подозрения на ее заболевания: Исследование лимфатических узлов: — подозрение на их метастатическое поражение при выявленной ыока- чественной опухоли любого органа; — лимфомы любой локализации. Неорганные новообразования шеи (опухоли, кисты). Грудь I. Исследование сердца: — диагностика врожденных пороков сердца; — диагностика приобретенных пороков сердца; — количественная оценка функционального состояния сердца (глобаль- ной и региональной систолической сократимости, диастолического наполнения); — оценка морфологического состояния и функции интракардиальных структур; — выявление и установление степени нарушений внутрисердечной гемо- динамики (патологического шунтирования крови, регургитирующих потоков при недостаточности сердечных клапанов): — диагностика гипертрофической миокардиопатии; — диагностика внутрисердечных тромбов и опухолей; — выявление ишемической болезни миокарда; — определение жидкости в полости перикарда; — количественная оценка легочной артериальной гипертензии; — диагностика повреждений сердца при механической травме гр\ди (ушибы, разрывы стенок, перегородок, хорд, створок); — оценка радикальности и эффективности операций на сердце. 2. Исследование органов дыхания и средостения: — определение жидкости в плевральных полостях; — уточнение характера поражений грудной стенки и плевры; дифференциация тканевых и кистозных новообразован nil средостения: - оценка состояния медиастинальных лимфатических узлов; диагностика тромбоэмболии ствола и главных ветвей легочной артерии 3. Исследование молочных желез: уточнение неопределенных рентгенологических данных: лиф(|)ерспц||ания кнегп ткансвыхобразовапин, выявленных при паль нации или реп псионской маммографии;
49 Основы и к пиничесхоя применение ультразвукового метода диагностики опенка уплотнений в молочной железе неясной этиологии; — оценка состояния молочных желез при увеличении подмышечных, пол- и надключичных лимфатических узлов; - оценка состояния силиконовых протезов молочных желез; — пункционная биопсия образований под контролем УЗИ. Живот 1. Исследование паренхиматозных органов пищеварительной системы (пе- чень, поджелудочная железа): — диагностика очаговых и диффузных заболеваний (опухоли, кисты, вос- палительные процессы); — диагностика повреждений при механической гравме живота; — выявление метастатического поражения печени при злокачественных опухолях любой локализации; — диагностика портальной гипертензии. 2. Исследование желчных путей и желчного пузыря: — диагностика желчнокаменной болезни с оценкой состояния желчных путей и определением в них конкрементов; — уточнение характера и выраженности морфолоз ических изменений при остром и хроническом холецистите; — установление природы постхолецистэктомического синдрома. 3. Исследование желудка: — дифференциальная диагностика злокачественных и доброкачествен- ных поражений; — оценка местной распространенности рака желудка. 4. Исследование кишечника: — диагностика кишечной непроходимости; — оценка местной распространенности рака прямой кишки; — диагностика острого аппендицита. 5. Исследование полости живота: — диагностика разлитого перитонита; — диагностика внутрибрюшинных неорганных абсцессов; — дифференциация внутрибрюшинных абсцессов с воспалительными инфильтратами. 6. Исследование почек и верхних мочевых путей: — диагностика различных заболеваний и оценка характера и выражен- ности имеющихся морфологических изменений; — оценка местной распространенности злокачественных опухолей почек, — изменения в анализах мочи, сохраняющиеся более 2 мес; — установление причин гематурии, анурии; — дифференциальная диагностика почечной колики и других острых за- болеваний живота (острый холецистит, острый аппендицит, кишечная не 11 роход и мост ь); - клинические признаки симптоматической артериальной гипертензии; - диагностика повреждений при механической травме живота и пояс- ничной области.
50________________________ ’ ,лока',ес,“е”"м>> холях органов живота и таза - лимфомы любой докалила! - попой вены: 8 Исследование брюшной аорты и нижнеи г ’ - диагностика аневризм брюшной аоргь , - выявление стенозов и окклюзии. - выявление флеботромбоза нижнеи полой вены. 1. Исследование нижних мочевых путей (дистальная часть мочеточцИ1{0в мочевой пузырь): — диагностика различных заболевании, - оценка местной распространенности злокачественных опухолей; - определение остаточной мочи в мочевом пузыре при инфравезикаль. ной обструкции. 2. Исследование внутренних половых органов у мужчин (простата, семен- ные пузырьки): — диагностика различных заболеваний; — оценка местной распространенности злокачественных опухолей: — определение стадии доброкачественной гиперплазии предстательной железы. 3. Исследование внутренних половых органов у женщин: — диагностика различных заболеваний; — установление причин бесплодия; — определение срока беременности; — контроль за течением беременности; — определение пола плода; определение предполагаемой массы тела и длины плода; определение функционального состояния («биофизического профи- ля») плода; диагностика внематочной беременности; диагностика внутриутробной гибели плода; — диагностика врожденных пороков развития и заболеваний плода. Позвоночник 1. Диагностика дегенеративно-дистрофических поражений. 2- Диагностика повреждений мягкотканных структур позвоночника при механической травме. з. Диагностика родовых повреждений и их последствий у новорожден^' и де геи 1-го года жизни. Конечности Диагностика повреждений Диа1ностика заболевани структур. мышц, сухожилий, связок. , й и повреждений вне- и внутрнсуста®*1
51 O< iruit-i и клиническое применение^лыгразвукового метода диагностики я Диш мистика воспали (ельных и опухолевых заболеваний костей и мягких 1 канем. 4. Диагностика врожденных нарушений раишия конечностей (врожден- ный вывих бедра, деформации стопы, некомплектность мыши). Периферические кровеносные сосуды 1. Диагностика артериальных аневризм. 2. Диагностика артериовенозных соустий. 3. Диагностика тромбозов и эмболии. 4. Диагностика стенозов и окклюзий. 5. Диагностика хронической венозной недостаточности. 6. Диагностика повреждений сосудов при механической травме. В целом ультразвуковой метод стал неотъемлемой частью клинического обследования больных, и его диагностические возможности продолжают расширяться.
основы И клиническое применение рентгеновской компьютерной томографу Мтгематические основы компьютерной томографии (КТ) были разработа. „,з“шс в начале XX века. Отсутствие мощных вычислительных систем на|,„ “„“предполагало использования этих алгоритмов в медицину практике. Впервые реконструкция трехмерной структуры объекта из мНо. жества его проекций в медицине была предложена математиком из ЮАР Аланом МакКормаком. В кейптаунской больнице Хорзе Схюр, он был по- ражен несовершенством технологии исследования головного мозга. В 1963г. он опубликовал статью с математическими расчетами, позволяющими ре- конструировать изображение головного мозга после его сканирования узким пучком-рентгеновских лучей. Изучив эти материалы, группа инженеров ан- глийской фирмы электромузыкальных инструментов EMI во главе с Годфри Хаунсфиллом занялась созданием первого прототипа компьютерного томог- рафа для исследования головного мозга, которую они назвали по имени фир- мы. На этой установке сканирование головного мозга занимало 9 ч, а каждое изображение состояло всего лишь из 4096 точек. Однако даже такой несо- вершенный и громоздкий аппарат, больше похожий на орудие для пытки, позволял значительно улучшить диагностику патологий головного мозга. Первая компьютерная томограмма была выполнена женщине с опухоле- вым поражением головного мозга. В 1972 г. на конгрессе Британского радио- логического института Годфри Хаунсфилд и врач Дж. Амброус выступили с сенсационным сообщением «Рентгенология проникает в мозг». С этого момента начинается бурное развитие рентгеновской КТ. Следуя за огром- ным спросом, ведущие фирмы по производству медицинской техники на- чали выпускать первые компьютерные томографы уже в 1973г. Развитие технологии шло так быстро, что к концу 1979 г. существова по уже 4 поколе- ния компьютерных томографов. Исследование головного мозга наэтихап- паратах уже занимало не 9 ч, а несколько минут. В 1979г. математику Алан) МакКормаку и инженеру Годфри Хаунсфилду за разработку метода рентге- в области мелмЮТеРН?Й Т°^Графии была присуждена Нобелевская премия вооласти медицины (рис. 4.1). чстн.Т«е'ХХТ™ "гаволя|от сканировать одну область тела »«; пькггерннх то'могт<ЬУИД а1Решающая способность современных Увеличилась в несколько раз. значительно а нациста, появилась возможность выиолня
О.^.н.ы и клиним.-, мм иримрноние ронтгеновекпи р нтгеновскии компьютерной томографии 5а ИСС К ЮН.1НИЯ .1Ю0ОЙ ОбчаС1И ГСП:, г .. ронно пчевон юмо, рафии (вариант J ЛСНИСМ м "березовой ным нее 1стонанне сердца и коронарных л и элект- рентгеновской КТ) стало возмож- сосудов (см. рис. 4 2 на ив. вклейке) Рис. 4.1. Изобретатели метода рентгеновской компьютерной томографии: а Алан МакКормак; б — Годфри Хаунсфилд Принцип КТ заключается в создании с помощью вычислительной ма- шины послойных изображений исследуемого объекта на основе измерения коэффициентов линейного ослабления излучения, прошедшего через этот объект. При рентгеновской КТ происходит послойное поперечное сканирование объекта коллимированным (суженным) пучком рентгеновского излучения. Излучение регистрирует система специальных детекторов с последующим формированием с помощью компьютера полутонового изображения на эк- ране монитора. Входе измерения интенсивности излучения, прошедшего сквозь иссле- дуемый объект при движении вокруг него рентгеновского излучателя, в па- мять компьютера поступает массив данных, по которым вычисляются ко- эффициенты ослабления излучения или значения плотности тканей во всех элемсн <арных ячейках томографического слоя. По этим показателям на основании вычислений поспецпальны.м про- । рам мам компьютер формирует изображение на экране исследуемого сече- ния объекта. _ 1 аким образом, в системах КТ получение томографического изображе- ния основано на формировании коллимированного пучка ренпеновско- ю и (лучения; сканировании (исследовании > жого слоя «среза о кьекта яим пучком; и iMcpciiiiii и (лучения за обьекюм деюкторами с носка) юшкм .... г .. .nviinoBvio cbopMv: вычислительном синге- ирсобра юванпем рс вулыаюв в цн<рр<’в?11 чч . , .... 1к>рпг1Н1ы\ данных; анализе и оораСхмке х: н выражения но совокупное in изьнреин
___________________________________________ ——-------------5.3ва 4 54---------------------------------------------------------- [ ИMCCKOJT tTcH ' "’C l И И ИПГЛЯЛНОСГИ |!ро SS^***" ^,ичИ:койуста>.овкивхааяг4гРуп„ыж,. в"пега. компьютерно т0М‘,Гра а СННОГо формирования и приема рен. ройетн: |)лля генераиии- просФ "‘„„„.„ее устройство, сканирующее «. деповских лучей 1Рс"’™'“““ ЭТОрЫ и детекторы, агрегат охлажден,,, гройетяо с излучателем. ^а, пациента (стол-трансиоргер. излучателя); 2) для укладки иin Р о6ра6отки результатов, измс. световые визиры, панель упрагмг ^.цифровые преобразователи, ком. рения и синтеза изображения г информации, контрол ьно-диагностичес- пьютер. устройства для хран и документирования рентгеновских кий пУльт);41дЛЯ%ХЛизНа°(фотокамерь1, принтеры, устройства записи ин- изображении и их анализа (<р формации на сменные стало появление многослойной КТ. Вос. прюгимающее устройство „ таких аппаратах представляет собой не одну анес^олькопараллельныхлинееклет-скторов, действующих синхронно. Это позволяет в процессе одного оборота рентгеновской трубки получить не- сколько томограмм. Использование таких аппаратов позволило значит™ но увеличить скоростьсканирования, повысить разрешаюшуюспособн ость установок, снизить лучевую нагрузку на пациента. Различают технолог и и сканирования, которые определяются характером перемещения источника излучения и объекта исследования в процессе вы- полнения КТ. Существуют две принципиально различные технологии ска- нирования: последовательная (пошаговая) и спиральная. Последовательная технология сканирования предполагает обязатель- ную остановку рентгеновской трубки после каждого цикла вращения (см. рис. 4.3). Это необходимо для того, чтобы установить ее в исходное положе- ние перед следующим циклом вращения и передвинуть пациента на столе- транспортере для сканирования нового участка исследуемой области тела. Достоинством последовательной технологии сканирования является по- лучение изображений высокого качества с низким уровнем электронного шума. Однако такое сканирование требует значительной затраты времени и малоприменимо для исследования области груди или живота. полней™* ска™Р<>вания заключается в одновременном вы- излучения BOKDvr объ™ непреРЫВного вращения источника рентгеновского излучения вокруг объекта и непрерывного поступательного движения сто» с пациентом через окно гентри (рис 4 4} В упател ьного Движения с тгсновскихлучей, проецируемых на тело™ ЛуЧае тРаектоРия п>чка ptH’ В отличие от последовательной КТ скорость1леНта’ПРИНИМаеТ<^ОРМУСПИра^113 с пациентом может меняться в зависимости ^СТуПател ьного Движения сто* ния. Принципиально важно, чтоскоолгти Отзадач конкретного исследов^ раза, а в установках для многослойной кт СМе,Ден,1я Стола может быть в 1.5-' еiсущественного ухудшения ппостп В ^аз больше толщины сре новное преимущество спиральной КТ "СТвенного Разрешения аппарата. процесса сканирования, поскольку впемКЛК>',ае1СЯ в 3,,а*1ительном ускоренН" Циклами вращения рентгеновской'тДб^Г'Т ,,,,тсРва"ы между отдельным"
Осно^2оа1иничес1^2трименениерентгеноеской компьютерной томографии S5 Рис. 4.3. Соотношение движений рент- геновской трубки и стола с пациентом при последовательной технологии ска- нирования Рис. 4.4. Соотношение движений рент- геновской трубки и стола с пациентом при спиральной технологии сканирования Вычисленные коэффициенты ослабления рентгеновского излуче- ния выражаются в относительных единицах, так называемых единицах Хаунсфилда. Нижняя граница шкалы этих единиц составляет 1000 услов- ных единиц (HU), что соответствует ослаблению рентгеновского излуче- ния в воздухе. Коэффициент абсорбции воды принимают за ноль. Плот- ность (коэффициент абсорбции) жира по такой шкале составляет -100 ни, паренхиматозных органов — 20—60 HU, крови — 30—60 HU, серого ве- Рис. 4.5. Плотности некоторых веществ и тканей человека по шкале Хаунсфилда щества мозга — 30 HU (см. рис. 4.5). Яркость свечения определенной точ- ки монитора зависит от значения числа Хаунсфилда в соответствующем учас- тке исследуемого объекта. Компьютер способен различать около 4200 и более значений относительного коэффициен- та абсорбции, но одновременно воспро- извести все эти значения на мониторе невозможно. Для визуального анали- за изображения на различных участках шкалы Хаунсфилда («окно») предусмот- рены средства выбора и управления ши- риной этого окна. При изучении структуры плотных объектов (кость) ширина окна должна быть максимальной, aero центр сдвинут в сторону высоких плотностей (см. рис. 4.6). При изучении мягких тканей ширину окна уменьшают. Кро- ме того, субъективная зрительная оценка изображения может ьпьдо полнена прямой денситометрией (измерением рентгеновской плотности) в любой точке или участке среза. Высокая точность измерении позво. ст различать ткани, па 0,5% отличающиеся друг от друга по плотности.
56 «ши в КТ значительно больше, Чеи „гиМ считается. -го получаемой при КТ инфо? мании позволяет иегюльзо. лнза изображения. Рис. 4.6. Компьютерная томограмма груди на одном и том же уровне в раз- ных электронных окнах: а — легочном (центр — 600 HU, ширина 1200 HU); б — мягкотканном (центр — 50 HU, шири- на 350 HU); в — костном (центр — 350HU, ширина 1200 HU) На КТ получают обычно поперечные («пироговские») срезы объекта. Од- нако из набора измеренных данных при достаточном числе срезов органа в соответствии с заданным алгоритмом компьютера можно произвести ре- конструкцию изображения не только в аксиальной плоскости (см. рис. 4. на цв. вклейке). С помощью прицельной реконструкции можно из необработанных дан- ных построить отдельную область в увеличенном виде для более детального изучения. Фактор увеличения обычно составляет от 1 до 10. Такое уве.шче' ние ведет к улучшению четкости изображения, особенно на границах орга- нов и тканей, где есть перепад плотности (см. рис. 4.8). Лучевая нагрузка на пациента при КТ очень локальная, так как ПУ*» рентгеновских лучей проходит через узкий слой В связи с этим органы- непосредственно не попадающие в зону томографирования. практически не облучаются. Несмотря на высокие экспоненциальные дозы и болЫ^ число включений рентгеновской трубки при производстве срезов, пог-^ шейная доза оказывается невысокой. Так, например, лучевая нагрузка пР" УР >гХиГИа “°”’ "ОЛУ'Ие”°Й "“""'"том при проведении «евре"*1*'
о< ноны и кпиничосжооприменение рениеновскои компьютерной томографии 57 Рис. 4.8. Компьютерные томограммы основания черепа на уровне пирамид височ- ных костей, выполненные при различных параметрах реконструкции изображения: а — большая зона интереса; стандартный фильтр реконструкции; б — увеличение части предыдущего изображения; в — прицельная реконструкция со стандартным фильтром реконструкции; г — прицельная реконструкция с фильтром реконструкции высокого разрешения (стрелками указаны линии перелома пирамиды височной кости) Методика стандартной КТ включает в себя несколько последовательных этапов. 1- Изучение данных клинического обследования больного. 2. Анализ результатов предшествующих лучевого, инструментального и ла- бораторного исследований. 3- Определение цели и задач КТ. 4- Под» отовка больного к проведению исследования. 5. Определение параметров сканирования с учетом характера предполагае- мой наголо! ии, психосоматического состояния пациента и технических возможностей компьютерною томографа.
6. 7. 58 _____----------—-----“-------- ---~ Регистрация, укладка рабочей консоли с цел| XX™ пок"»н»й дл» цспользоиания дополнительных „стод * X пХХессорна» обработка изображении. 9 Архивирование полученныхланных. оформление техническом ;юкумС11 10 . Анаднз подученных результатов и сопоставление е данными лругих1к. следований. II Оформление протокола исследования. ' Необходимость проведения КТ больному обычно определяется совмееь нолечашим врачом и врачом-рентгенологом в процессе составления заявки для направления больного на КТ. ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО При выполнении КТ большинства анатомических областей (голова, шея, позвоночник, грудь, конечности) специальной подготовки пациента истре- буется. Исключение составляет исследование живота и таза. В данном случае необходимо контрастировать кишечник, так как без этого петли кишечника могут имитировать объемное образование или увеличенные лимфатические узлы. Особенно важно проведение перорального контрастирования при ис- следовании поджелудочной железы, органов малого таза. Для контрасти- рования всех отделов кишечника за 10—12 ч, 2 ч и 30 мин до исследования пациент выпивает маленькими глотками по стакану воды, в котором рас- творено рентгеноконтрастное вещество. Значительное количество воздуха в просвете кишечника может ухудшать визуализацию других органов. В связи с этим лицам со склонностью к за- порам и метеоризму за 12—14 ч до исследования назначают очистительную клизму. Не следует назначать КТ живота и таза пациентам, которым накануне вы- полнялось рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта с использованием бария сульфата. Бариевая взвесь дает выраженные артефак- ты, значительно затрудняющие интерпретацию полученных изображений- В связи с этим от проведения КТ следует воздержаться вплоть до полного вы- ведения бария сульфата из кишечника. Контроль за этим процессом возможен с помощью обзорной рентгеноскопии или рентгенографии живота. ОБЩАЯ МЕТОДИКА КОМПЬЮТЕРНО-ТО МО ГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЛИРИЧЕСКОГО Перед началом процедуры пациенту разъясняют цели и характере “ЯЩпС;° исследования- Затсм его укладывают на стол-транспортеР лежа на СП б°ЛЬШИНСТВС случаев КТ проводи гея в положении пациента лежа на спине. При исследовании головного мозга и шей него отдела поз- воночникаголову укладывают на специальный подголовник и фиксиру- ют к нему. С целью уменьшения поясничного лордоза при исследований
Основы и клиническое применение рентгеновской компьютерной томографии 59 пояснично-крестцового отдела позвоночника пациенту под согнутые ко- лени подкладывают специальный валик Руки, попадая в зону сканирования, дают выраженные артефакты и та- ким обра зом ухудшают визуализацию исследуемой анатомической области, поэтому их следует вывести за пределы сканирования. Это в первую очередь касается КТ области груди и живота. Рентгенолаборант устанавливает световой луч на уровень начала иссле- дуемой анатомической области. Во всех случаях сканирование начинается с выполнения томограммы (об- зорной цифровой рентгенограммы в прямой или боковой проекции). Она предназначена для определения уровня первого среза или всей зоны ска- нирования, а также выбора угла наклона гентри. После этого производится непосредственно сканирование. Органы грудной клетки и живота с целью уменьшения артефактов от ды- хания исследуют при задержке дыхания. При сканировании других анато- мических областей задержки дыхания обычно не требуется. С целью уменьшения лучевой нагрузки на пациента исследование начи- нают с выполнения более толстых срезов (8—10мм для живота, 2—3 мм для позвоночника и т.д.). Для более детальной оценки небольших патологичес- ких образований или анатомических структур может возникнуть необходи- мость повторного сканирования с уменьшением толщины среза. Спиральное сканирование позволяет значительно увеличить скорость исследования, что имеет большое значение при исследовании грудной клет- ки или области живота, но качество изображений при этом несколько сни- жается из-за двигательных артефактов (в результате непрерывного переме- щения стола в ходе сканирования). При исследовании головного мозга или структур основания черепа, сни- жение качества изображения недопустимо. Данные области неподвижны, поэтому их исследуют с помощью пошагового сканирования. МЕТОДИКИ КОНТРАСТНОГО УСИЛЕНИЯ ИЗОБРАЖЕНИЯ В случае затруднений в интерпретации выявленных патологических из- менений прибегают к контрастному усилению. Оно направлено на решение нескольких задач. 1. Улучшение визуализации патологического образования. Многие мягкот- канные структуры при нативном сканировании имеют близкие плотностные показатели. Их контрастность может оказаться недостаточной для разграниче- ния отдельных мягких тканей друг от друга, например объемного образования от собственных тканей паренхиматозного органа или сосудов от мягкотканных структур. Это, в свою очередь, может не позволить с уверенностью высказаться о наличия или отсутствии патологического образования. Внутривенное введе- ние РКС приводит к контрастированию как нормальных, так и патологических тканей. Однако в зависимости от объема и скорости кровотока в различных тка- нях время прохождения и накопления препарата в них будет различными. Это приводит к разграничению их плотностных показагелей.
60 _[£нва4 , пмгкгЬрпснииалыюй лиат постики различныхпа основе времени возникновения. степени „ контрастного Ус,,л^1^ патологического очага и прилежащих сосудов. 4 у“ч“еХ“Хг»стр»нен„ости патологического пропссса „а оспой. ои^чХТи» разжшь. а плотностных показателях пораженных „ „ор. Мас““воТсть“"тол..ки контрастного усиления изображения заключаете, „о вну граненном введен..!, с помощью обо.ого или механического ш„ри. ца водорастворимого РКС с последующим сканированием зоны интереса (рис 4 9) По всем основным параметрам предпочтение отдается неионным контрастным веществам. При применении неионных контрастных веществ не нужна предварительная проба на их переносимость. Рис. 4.9. Компьютерные томограммы живота до (а) и после (б) внутривенного введения контрастного вещества. Патологическое образование (псевдоаневризма ветви верхней брыжеечной артерии) накапливает контрастное вещество, в результате чего плотность его повышается почти в два раза Пациентам с высоким риском аллергических реакций следует назначить антигистаминную премедикацию по любой схеме, которая применяется в данном медицинском учреждении (например, прием внутрь 30 мг предни- золона за 12 и 2 ч до исследования). При проведении контрастного усиления принципиально выделение со- судистой и паренхиматозной фаз распространения РКС. Первая связана с прохождением РКС через сосудистое русло и длится секунды. Увеличить продолжительность этой фазы можно при болюсном введении достаточно большого количества РКС (100мл и более), т. е. при выполнении так называ- емой КТ-ангиографии. Паренхиматозная фаза отражает накопление втка- нях и выведение контрастных препаратов. Ее продолжительность составля- ет и среднем от 10 до 20 мин. СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДИКИ КТ .............ые мезодикнобь.....о применяются после выполнен... ст."' = ” "ссидо"а,,и» с “елаю Уточнения .. летал.,за.,„н выявленных нашло, ическнх изменении. Они увеличивают врем,, „се .едояанпя. ЛУ- ' ..... 11 а«Р'..за,г„,„ аннарапр,, должны
Основы и клиниче< кое применение рентгеновской компьютерной томографии 61 выполняться строю по клиническим показаниям. Вопрос об их приме- нении решает врач-рен ггенолог на основании поставленных лечашим врачом задач (и hoi да после совместной консультации). 1. Внутривенное введение 40-60мл РКС с помощью обычного шприца. Ска- нирование проводится после завершения инъекции. Медицинский персо- нал должен выйти из процедурной. Преимущества этой методики: — состояние пациента во время процедуры и введение препарата конт- ролируются медсестрой: — процедура относительно простая, не занимает много времени, не тре- бует больших материальных затрат. Недостатки внутривенного введения: — невозможность оценки быстротекущих процессов; потеря информации о первых минутах накопления РКС в области па- тологического процесса; — невозможность всегда достичь достаточного контрастирования сосу- дистых структур. Этот способ введения РКС рекомендуется использовать при необходи- мости оценки паренхиматозной фазы усиления. 2. Болюсное введение РКС. С внедрением в клиническую практику тех- нологии спиральной компьютерной томографии данный метод находит все большее распространение. С помощью автоматического инъектора быст- ро вводят (скорость в среднем — 3 мл/с) относительно большой объем РКС (около 100 мл). Фаза максимального контрастирования артерий называется артериальной, вен — венозной, паренхимы органов — паренхиматозной. Обычно контрастное усиление мягких тканей специфично в первые 2 мин и достигает равновесия в среднем через 5 мин. В некоторых случаях можетбыть полезным выполнение отсроченной фазы сканирования. В каждом конкретном случае необходимость выполнения определенной фазы определяет рентгенологом с учетом постав- ленных перед ним задач. Спиральная компьютерная томография артериальной системы с болюсным введением РКС носит название спиральной компьютер- но-томографической ангиографии (см. рис. 4.10 на цв. вклейке). Преимущества болюсного введения РКС: — возможность оценки быстротекущих процессов: — проведение исследования в сосудистую (артериальную и венозную) и паренхиматозную фазы. Недостатки болюсного контрастирования: — невозможность выполнения при очень тонких, плохо доступных и рез- ко измененных (склерозированных) венах; -вероятность более выраженной реакции на введение РКС в связи с большим его количеством и высокой скоростью сканирования, — относительная сложность методики. 3. Динамическая КТ является разновидностью контрастных методик и заключается в получении серии томограмм на том или ином анатоми- ческом уровне. Томограммы выполняют через определенные интервалы времени после введения РКС. Методика позволяет объекгивно оценить
.к.... > ь и . i .ikhi. накои 1с'нпя РК<- в и •«> L но.ных . ммх 1‘а июни оюч ью гииамическои К я uP<1 f *'*• Н..Й KI (Kl-iu-рфмня). При а.ом серия юмо.рамм и<х « - мои «»г ,^1И ю.Л, на фоне них цш немного введения с высокой скороС1ью POIKO.VOO иска* РКС В пос гелуюшем выпочняю.ся магемагичсская об расникл мои серии изображений и построение изо >ражснии. картироиан пых по нерфх тин 1кани органа (см. рис. 4.11 на ни. вклейке 4. hT-фисз хюграфия выполняется так же. как и обычная рентгеновская фис Iх юг рафия, но ля КТ мспол ьзу ют контраст ное вещество мен ьшеи кон- центраппи Методика позволяет подробно изучить свищевой ход, опреде 1и гь киски и точно локализовать их в пространстве. 5. hl-холашио!рафия проводится с использованием пероратьных и ин \ три венных РКС. выделение которых происходит с желчью (били- Btici, бптнгност). Методика позволяет подробно оценить внутренние и нарчжпые желчные протоки, определить конкременты в желчном пузы- ре и протоках (рис. 4.12). 6. КТ-миелшрафия н КТ-цист ерши рафия — методики, позволяющие контрастировать иис1срны и субарахноидальные пространства головного и спинною мозга путем введения РКС в субарахноидальное пространство пос ле спинномозговом пункции Они позволяют оценить состояние и про- холимос1ь шк верных пулей (рис. 4 13). Рис. 4.12. Компьюгерно- юмог рафическая хо/ынг иография Изображение в проекции мак< имальных интенсивностей в аксиаль- ной гики ти на уровне воро! печени Рис. 4.13. Компьютерно-томографическая цислир) о рафия — мносоплоскостная реконс- трукция во Фронтальной плоскости в области кгнлноыгднсн! пазухи. При реконструкцииизоб ражений применен фильтр высокого р.тзре шения В субарахноидальном пространстве визуализируется повышение гиютнсх п1СЛ1^‘ но мозговой жщдкоечн засчр’ наличия вн44 контрастного 1ичцтчпва и к'теченне л о в пт 1и основной пазухи 7 Ki Ml |<ик>|рафии IK|Ю н.пскм .. ... . —............ н. ..IK...K. IWIII11„ n. ”’ки ,,,hcp’uK' ,oo,v - *>•—.« .ММ.П1ЧЮ.М1.И.. nn i.u 7; “» -••••ки мекннк. - ’—‘••ohm, i..u luh „ .. ....... ; • • «о-кнми грехами •’ll M MCIOIHKX (ЮН«НЬ*С
Осноен и ^инич-ское применение рентгеновской компьютерной томографии _ 63 обычно переносят легче, чем ирригоскопию и колоноскопию. Ее часто ис- по 1ыуют как скрининговый метод при отборе пациентов для проведения эн юскопии (см. рис. 4.14 на ив. вклейке). 8. К Г-коронарография дает возможность получить изображение коронарных артерий путем синхронизации сканирования с электрокардиографией. Эта ме- тодика отличается малой инвазивноегью (см. рис. 4.15 на цв. вклейке). 9. КТ-артрография используется для оценки внутрисуставных мягкот- канных структур (суставной хрящ, внутрисуставные связки, мениски, сус- тавные губы), которые при нативной КТ визуализируются нечетко. 10. Высокоразрешающая КТ имеет важное значение в диагностике многих заболеваний легких. Заключается в прицельном сканировании измененного участка легочной ткани тонким пучком излучения «тонкими срезами» (1— 2 мм) с максимальным увеличением зоны интереса. Полученные томограм- мы восстанавливаются с использованием алгоритма высокого разрешения. Эта методика предназначена для искусственного повышения контрастнос- ти изображения и увеличения пространственной разрешающей способнос- ти аппарата. Такой способ сканирования также нашел широкое применение при исследовании структур пирамиды височной кости. 11. Количественная КТ легких. В дополнение к стандартному исследова- нию груди на вдохе производится исследование легких на выдохе. Методи- ка служит для оценки состояния легочной ткани при ряде патологических процессов (например, при эмфиземе, обструктивных заболеваниях легких) (см. рис. 4.16 на цв. вклейке). 12. Количественная КТ костной ткани позволяет измерить минеральную кост- ную плотность губчатой и компактной костной ткани. Ее используют для коли- чественной оценки выраженности остеопороза (см. рис. 4.17 на нв. вклейке). ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ КТ 2. 3. Голова 1. Аномалии и пороки развития головного мозга. Травма головы: — диагностика переломов костей мозгового и лицевого отделов черепа. — диагностика внутричерепных кровоизлияний, — диагностика внутриглазных кровоизлияний, — диагностика инородных тел головы. Опухоли головного мозга: A„TD«uuuv - диагностика и дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей; - оценка радикальности удаления опухолей; nnvxmeii - контроль эффективности химиотерапии и лучевой терапии опухолей. Заболевания сосудов головного мозга. UAtmBnm кповообпа- „ «..v ы vnnMMuecKHX нарушении мозгового кровооира — диагностика острых и хрони ivvkh нз тения и их последствий; U(J(. яневпизмы диагностика сосудистых мальформации артерио,юнотные мальформации. артериосинусные соустьн и др 4.
5. 6. 7. 8. 64 _ ___________________—------------------------ /«н^Гсшнлируюшнх и И6ОЛева.,.,ЙСОСИв головного мозга и шеи (стенозы. Р Заболевания ЛОР-органов и глазнин: - диагностика воспалительных заболевании, — диагностика опухолей. Заболевания височной кости: — диагностика острых и хронических отитов, - диагностика и дифференциальная диагностика опухолей и неопухо- левых заболеваний. Заболевания слюнных желез: — диагностика слюннокаменной болезни, — диагностика опухолевых заболеваний, — диагностика воспалительных заболеваний. В послеоперационном периоде: — оценка состояния головного мозга после удаления опухолей, внутри- черепных гематом, сосудистых мальформаций, — диагностика продолженного роста опухолей. Шея 1. Исследование сонных и позвоночных артерий, яремных вен: — диагностика вариантов строения и аномалий развития; — выявление стенозов или окклюзий сосудов; — механическая травма (повреждения сосудов, гематомы). 2. Исследование щитовидной железы: — диагностика опухолей и кист. 3. Исследование лимфатических узлов: — подозрение на их метастатическое поражение при выявленной злока- чественной опухоли любого органа; — дифференциальная диагностика доброкачественной и злокачествен- ной лимфаденопатии. 4. Исследование гортани и глотки: — диагностика опухолей; — диагностика воспалительных заболеваний; — выявление инородных тел. 5. Неорганные новообразования шеи (опухоли, кисты) Грудь I. Травма груди: - диагностика повреждений костного каркаса груди* - диагностика повреждений легких и органов средостения* - выявление жидкости, воздуха или крови в плевральной полос ги (пнев- мо- и гемоторакс). 2. Опухоли легких и средостения: - диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей; ~ определение стадии злокачественных опухолей- - опенка состояния регионарных лимфатических узлов-
Основы и клиническое ппименрммл ™ ------------------------ ^мп^ют^рной томографии 65 3. Туберкулез: имлив- диагностика различных форм туберкулеза; - оценка состояния внутригрудныхлимфатическихузлов- дифференциальная диагностика с nnvruMM шЛпп □<» * nitfuvnoAA.v а,миетика с другими заболеваниями; оценка эффективности лечения. 4. Пневмонии: - диагностика осложненных и атипичных форм пневмоний; контроль эффективности проводимого лечения. 5. Заболевания грудины и ребер: — диагностика опухолей; — диагностика воспалительных процессов (остеомиелит, перихондрит) 6. Заболевания плевры: — диагностика опухолей; — диагностика плевритов и эмпиемы плевры. 7. Исследование сердца и сосудов груди: — оценка состояния шунтов и стентов венечных артерий после оператив- ных вмешательств; — диагностика приобретенных и врожденных пороков сердца; — диагностика повреждений сердца при травме груди; — диагностика различных форм перикардитов; — количественное определение кальция в атеросклеротических бляшках коронарных артерий для прогнозирования риска развития осложне- ний ИБС; — ориентировочная оценка состояния венечных артерий; — диагностика опухолей сердца; — диагностика сосудистых мальформаций (артериальные аневризмы и артериовенозные мальформации); — диагностика стенозирующих и окклюзирующих заболеваний сосудов груди (стенозы, тромбозы и др.). 8. Диагностика патологических изменений в легких и средостении при не- соответствии изменений на рентгенограммах и клинических признаков заболевания (кровохарканье, быстро прогрессирующая одышка, хрони- ческий кашель с большим количеством гнойной мокроты, атипичные клетки или микобактерии туберкулеза в мокроте). 9. Оценка эффективности консервативного, оперативного и комбиниро- ванного лечения опухолевых и неопухолевых заболеваний. 2. Живот и таз Травма живота и таза: — выявление инородных тел; - диагностика повреждений паренхиматозных и полых органов: - два, посгика кос,вых повреждений гаи „ внутротазовых гематом. Исследование паренхиматозных органов пищеварительной системы (Пс- чепь, поджелудочная железа):
Йава4 66_________—--------------- .-v ^яболеваний, - диагностика опУхолеВ“ п^чественных опухолей; - оценка оптирования злока ачественных опухолях любой лоКа - диагностика метастазов при _ Х“™™кз неопухолевых заболеваний «кисть., паразитарные заболе. вания). желчных протоков: 1 Исследование желчного пуз Р я и желчных протоков; Z болезни с оценкой состояния прОТОко, _ М0РФ°',0ГИЧеСКИХ ‘ОМеК'"1"> при остром и хроническом холецистите. ' -ТифХенииТлХя диагностика злокачественных и доброкачествен, ных опухолей; — оценка местной распространенности злокачественных опухолей. Исследование кишечника: - дифференциальная диагностика злокачественных и доброкачествен- ных опухолей; — оценка распространенности злокачественных опухолей, — диагностика неопухолевых заболеваний (болезнь Крона и др.). Исследование почек, мочеточников и мочевого пузыря: — диагностика травматических повреждений мочевых органов; — диагностика опухолевых и неопухолевых заболеваний с оценкой мор- фологических изменений; — оценка распространенности злокачественных опухолей; — диагностика мочекаменной болезни с оценкой экскреторной функции почек; — денситометрический анализ конкрементов; дифференциальная диагностика почечной колики с другими острыми заболеваний органа живота; — установление причин гематурии, анурии. Исследование лимфатических узлов: выявление их метастатического поражения при злокачественных опухолях; - выявление поражения при неопухолевых заболеваниях- — диагностика лимфом. Исследование брюшной аорты и ее ветвей- — диагностика аневризм; - выявление стенозов и окклюзии. Позвоночник Травма позвоночной с^ и спинного мозга. — Диагностика различных RMnr>D „„ ночника; реломов и переломовывихов позво - оценка компрессии дурального мешка. 4. 5. 6. 7. 8. 1. 2.
Основы и клиническое применение рентгеновской компьютерной томографии_67 3 Опухоли позвоночника и спинного мозга: — диагностика первичных и метастатических опухолей костных струк- тур позвоночника; — диагностика экстрамедуллярных опухолей спинного мозга. 4. Дегенеративно-дистрофические изменения: — диагностика спондилеза, спондилоартроза и остеохондроза и их ос- ложнений (грыжи дисков, стеноз позвоночного канала). 5. Воспалительные заболевания позвоночника (специфические и неспеци- фические спондилиты). 6. Измерение минеральной костной плотности при системном остео- порозе. 7. Планирование и оценка результатов оперативного и консервативного ле- чения заболеваний и травм позвоночника и спинного мозга. Конечности 1. Перелом ы костей. 2. Диагностика воспалительных заболеваний костей и суставов. 3. Диагностика опухолей костей и мягких тканей конечностей. 4. Выявление патологических изменений в суставах и окружающих тканях при наличии клиническихпризнаковзаболевания (артралгии,ограниче- ние подвижности сустава, нарушение опорной функции нижней конеч- ности).
Основы И клиническое применение магнитно-резонансной томографии Магнитно-резонансная томография (МРТ) -один из самых молодых ме- Метод основа,, на феномене яжрио-магиив». который известен с 1946... когда F. Bloch и Е. Purcell показа,», чте некоторые ядра, находящиеся а магнитном поле, индуцируют электро- магнитный сигнал под воздействием радиочастотных импульсов. В 1952г. за открытие магнитного резонанса им была вручена Нобелевская премия. В 2003 г. Нобелевская премия по медицине была присуждена британс- кому ученому Питеру Мэнсфилду (Sir Peter Mansfield) и его американско- му коллеге Полу Лотербуру (Paul Lauterbur) за исследования в области МРТ. В начале 1970-х гг. Пол Лотербур открыл возможность получать двухмерное изображение благодаря созданию градиента в магнитном поле. Анализируя характеристики испускаемых радиоволн, он определил их происхождение. Это позволило создавать двухмерные изображения, которые нельзя полу- чить другими методами. Доктор Мэнсфилд развил исследования Лотербура, установив, каким обра- зом можно анализировать сигналы, которые подает в магнитном поле челове- ческий организм. Он создал математический аппарат, позволяющий в кратчай- ший срок преобразовывать эти сигналы в двухмерное изображение. Споров по поводу приоритета открытия МРТ было много. Американский физик Рэймонд Дамадьян (Raymond Damadian) объявил себя настоящим изобретателем МРТ и создателем первого томографа Вместес тем принципы построения магнитно-резонансных изображен»» человеческого тела задолго до Рэймонда Дамадьяна разработал Владисла» И“ледою"ия' КЭТ°РЫ' его время казались сугубо теоретически %Тг НаШЛИ Ш,,₽<>КОе "Рак™1'еское изменение в клинике ov All, ЛА BvKd). Для получения МР сигнала и поспел v™.,» г- .пот постоянное гомогенное магнитное поле и п ° изобРажения испоят» итменяет магнитное поле. Радиочастотный сигнал, которь Основные компоненты любого МР-томого-кЬа- — магнит, который создает внешне.. •ором матитной индукции В ; в системе гТ'06 маг""™ое поле с» нишои индукции является 1 Тл (Теспза / единицей измерення м* 1емли составляет примерно 5х 10 Т.п А™' сравнсния — магнитноегю ,л) Одним из основных греГх»»*»"’"-
Основы и клиническое приМенен^^^ _ * К Магмит"‘»мУ полю, является его однородность в цент - I рал । ICHTH ые ка гушки. которые создают слабое магнитное поле в трех на- правленнях в центре магнита, и позволяют выбрагьобласгь исследован^; радиочастотные катушки, которые используююя для создания элект- ромап1И1ного возбуждения протонов в теле пациента (передающие катуш- ки) н для регистрации ответа сгенерированною возбуждения (приемные катушки). Иногда приемные и передающая катушки совмещены волну при исследовании различных частей тела, например головы. При выполнении МРТ: исследуемый обьект помещается в сильное магнитное ноле; подается радиочастотный импульс, после которого происходит изме- нение внутренней намагниченности с постепенным сто возвращением к ис- ходному уровню. Эти изменения намагниченности многократно считываются для каждой точки исследуемого объекта. ФИЗИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ МРТ Организм человека примерно на 4/5 состоит из воды, около 90% вещества составляет водород — ’Н. Атом водорода является простейшей структурой. В центре есть положительно заряженная частица — протон, а на перифе- рии — значительно меньшая по массе: электрон. Постоянно вращается вокруг ядра (протона) только электрон, но одно- временно с этим происходит вращение протона. Он вращается примерно как волчок вокруг собственной оси, и одновременно его ось вращения описыва- ет окружность, так что получается конус (см. рис. 5.1, а, б). Частота вращения протона (прецессия) очень высока — примерно 40 МГц, т. е. за 1 с. он делает — около 40 млн оборотов. Частота вращения прямо про- порциональна напряженности магнитного поля и называется частотой Лар- мора. Движение заряженной частицы формирует магнитное поле, вектор которого совпадает с направлением конуса вращения. Таким образом, каж- дый протон можно представить в виде маленького магнита (спина), кото- рый имеет свое собственное магнитное поле и полюсы северный и юж- ный (рис. 5.1). Протоны имеют самый высокий магнитный момент и, как отмечалось выше, самую большую концентрацию в организме. Вне сильного магнитно- го поля эти маленькие магниты (спины) ориентированы хаотично. Попадая под действие сил ьного магнитного поля, которое составляет основу магнит- но-резонансной томографической установки, они выстраиваются вдоль ос- новного магнитного вектора Во. Возникающая при этом продольная намаг ниченпость спинов будет максимальной (см. рис. 5.2). После этого подается мощный радиочастотный импульс определенной (резонансной) частоты, близкой к частоте Лармора. Он заставляет все прото- ны перестраиваться перпендикулярно (9(Г) основному магнитному вектору В{) и совершат ъсинхронное вращение, вызывая собственно я дери ы и резонанс.
70 ____________________-___— Г/1^5 Продольная мама! ничейное?ьстановигея равной нУлно возниКает ц0| речная намаг ниченность, так как все спины напранле ы пеРпендикуЛя^ основному магнитному вектору Во (см. рис. 3.2). Рис. 5.1. Принцип ядерного магнитного резонанса: а — протоны вращаются (прецессируют) вокруг собственной оси с частотой примерно 40 млн оборотов в секунду; б — вращение происходит вокруг оси по типу «волчка»; в — движение заряженной частицы вызывает формирование магнитного поля, который можно представить в виде вектора Под влиянием основного магнитного вектора Во спины постепенно воз- вращаются к исходному состоянию. Это процесс называется релаксацией. Поперечная намагниченность уменьшается, а продольная увеличивается (см. рис. 5.2). Скорость этих процессов зависит от наличия химических связей; на- личия или отсутствия кристаллической решетки; возможности свободной отдачи энергии с переходом электрона с более высокого на более низкий ЭТ° макромолекулы в окружении); ие№ спин-решетчатой релаксацией. ’ Ывают именем Tl-релаксаиии. или После подачи радиочастотного импулыя пг₽ г. оч роино (в одной фазе). Затем из-за нейЛ • пР°™ны вращаются ciihv ПОЛЯ спины, вращаясь С разной частотой 1^°“ неодноРОдности магнитного шаться в разных фазах. Другая частота ldCTOTOH Лармора), начинают ИР3' или иной прок,и к конкретному mcctv . ЗОНаНса '««зволяез «привязать» тот Время релакса!, 2 11м^ *обкекге. флироики прогонов, которая iidoh<-v< и,игельно в момент начала PJU Mai ни । hoi о поля и наличия локалыниу?1.' И ’ 1,1 ,1С* 'омоген нос гп ннеш|,еП’ мых •каией.з.е. koi да спины начнцлкн нолей впу три исс «ст>е • к» HIWIUIься „ Р;1111ЫХ фа ,.,х. врем”.
Основы и клиническое JJpHM ^ени^магнитно-резонансной томографии 71 за которое век гор намагниченности уменьшится до 37% первичного значе- ния, называют временем Г2-релаксации, или спин-спиновой релаксацией. Рис. 5.2. Этапы МР-исследования: а— объект помещается в сильное магнитное поле. Все векторы направлены вдоль аектора Во; б — подается радиочастотный резонансный 90* сигнал. Спины направ- лены перпендикулярно вектору Во; в — после этого происходит возврат к перво- начальному состоянию (возрастает продольная намагниченность)— Т1 релак- сация; г— из-за негомогенности магнитного поля в зависимости от удаленности от центра магнита спины начинают вращаться с разной частотой—происходит расфазировка Эти изменения намагниченности считываются многократно для каждой точки исследуемого объекта и в зависимости от начала измерения МР-сиг- нала, характерного для разных импульсных последовательностей, мы по- лучаем Т2-взвешенные, Т1-взвешенные или протон-взвешенные изобра- жения. В МРТ радиочастотные импульсы могут подаваться в различных комби- нациях. Эти комбинации называются импульсными последовательностями. Они позвол я ют добиваться различной контрастности мягкотканных струк- тур и применять специальные методики исследования. Т1 -взвешенные изображения (Т1-ВИ) На Т1-ВИ хорошо определяются анатомические структуры. Т2-взвешенные изображения (Т2-ВИ) Т2-ВИ имеют ряд преимуществ перед Т1-ВИ. Их чувствительность к большому количеству патологических изменений выше. Иногда становятся видимыми патологические изменения, которые не могут быть установлены при использовании Tl-взвешенных последовательностей. Кроме того, визуализация патологических изменений более надежная, если имеется возможность сравнения контраста на Т1- и Т2-ВИ. В биологических жидкостях, содержащих разные по размеру молекулы, внут- ренние магнитные поля значимо различаются. Эти различия приводят к тому.
_______________________5 72----------------------------------- ---- пет быстрее, время Т2 короткое, и на Т2-Вц что расфазировка спинов наступ< всегда вьл лядит ярко-белой. спинномозговая жидкость, "®"^иПерИНТенсивный MP-сигнал, такКак ровая ткань на Т1- и 1 2-ю м Т1 и Т2. характеризуется коротким принципы магнитно-резонансной то- Более подробно основные физические пр. » мографин описаны в переведенн . магнитного резонанса в медицине феесора Ринка (R.nck) Европейского ^^ 'множс„параметров; Хяпактео получаемого сигнала зависи! Vi м к , ела протонов на единицу плотности (протонная плотность); времени Т| (спиц, решетчатой релаксации); времени Т2 (спин-спинопои релаксации); д.,ффу ЗИИ в исследуемых тканях; наличия тока жидкости (например, кровотока); химического состава; применяемой импульсной последовательности, тем- пературы объекта; силы химической связи. Получаемый сигнал отражается в относительных единицах серой шкалы. По сравнению с рентгеновской плотностью (единицы Хаунсфилда HU), которая отражает степень поглощения рентгеновского излучения тканями организма и является сопоставимым показателем, интенсивность МР-сиг- нала — величина непостоянная, так как зависит от перечисленных выше факторов. В связи с этим абсолютные величины интенсивности МР-сигна- ла не сравнивают. Интенсивность М P-сигнала служит л ишь относительной оценкой для получения контраста между тканями организма. Важным показателем в МРТявляется соотношение сигнал/шум. Этосо- отношение показывает, насколько интенсивность MP-сигнала превышает уровень шума, неизбежный при любых измерениях. Чем это соотношение выше, тем лучше изображение. Одним из главных преимуществ МРТ является возможность создания мак- симального контраста между зоной интереса, например опухолью, и окружаю- щими здоровыми тканями. Применяя разные импульсные последовательнос- ти, можно добиться большей или меньшей контрастности изображения. Таким образом, для разных патологических состоян ий можно подобрать та- кую импульсную последовательность, где контраст будет максимальным. В зависимости от напряженности магнитного поля различают несколь- ко типов томографов: — до 0,1 Тл — сверхнизкопольный томограф; — от 0,1 до 0,5 Тл — низкопольный; — от 0,5 до 1 Тл — среднепольный; — от 1 до 2 Тл — высокопольный; — более 2 Тл — сверхвысокопольный равнением <FKleral FOOd and DrUE Administration - федеральный «' равлением по пищевым продуктам и лекарственным средствам США) раз- решены к использованию в клинической ппакти^р мр ". .1ПОя- женностью магнитного поля до 3 Тл вклюТтХо М Р-томотрафы с нап!» работы па добровольцах на 7 Тл MP-томограф 1Х Роьолятся едини -риалов. Их основным недостатком является CbtS) ке’-н
Основы и клиническое применение ж^г. . - ----------- - --г-"^н_Ч!±емагнитно-резонанснойтомографии десятков •.<«>, ,.р„ небольшой силе индукпи„ - до 0.3 Тл. Отсутствие громоздко., системы ох,шжде..„я и потребления электричества лая<£р- ми рева ни я магнитною поля являют^ р р 1ил я являются достоинствам и таких магнитов; элекзрома! ниты, или резистивные магниты, представляющие собой соленоид, по которому пропускают сильный электрический ток. Они тре- буют мошной системы охлаждения, потребляю! много электроэнергии, но при этом можно добиться большой однородност и ноля; диапазон маг- ши кого поля таких магнитов составляет от 0,3 до 0,7 Тл. Сочетания резистивного и постоянного магнита дани так называемые гибридные магниты, в которых получаются более сильные, чем в постоян- ных ма! нитах, поля. Они дешевле сверх проводящих, но уступают им по ве- личине поля. Наиболее распространены сверхпроводящие магниты, которые явля- ются резистивными, но используют явление сверхпроводимости. При температурах, близких к абсолютному нулю (—273 °C. или К), происходит резкое падение сопротивления, и, следовательно, можно использовать ог- ромные значения силы тока для генерации магнитного поля. Основным недостатком таких магнитов являются громоздкие, дорогостоящие мно- гоступенчатые системы охлаждения с применением сжиженных инерт- ных газов (Не, N). МР-системасо сверхпроводящим магнитом включает следующие ком- поненты: — сверхпроводящий электромагнит с многоконтурной системой охлаж- дения, снаружи окруженной активным сверхпроводящим экраном для .ми- нимизации воздействия магнитного поля рассеяния; хладагентом является жидкий гелий: — стол для пациента, перемещаемый в отверстие магнита; — MP-катушки для визуализации различных органов и систем, которые могут быть передающими, приемными и приемно-передающими; — шкафы с электронной аппаратурой, система охлаждения, градиенты, — компьютерную систему для управления, получения и хранения изоб- ражений, которая обеспечивает также интерфейс между компьютерной сис- темой и пользователем; — консоли управления; — блок аварийной сигнализации; — переговорное устройство; — систему видеонаблюдения за пациентом (рис. 5.3). КОНТРАСТНЫЕ ВЕЩЕСТВА Для лучшего выявления патологических изменении (прежде всего опу- холей) сигнал можно усилить путем внутривенного введения naPaJ,a^"^ ного контрастного вещества, что будет проявляться усилением и огопухоли, например в зоне нарушения гематоэнцефалического арьера. Контраст ные вещества, используемые в МРТ, изменяют продолжитесь- носп/П- и Т2-рслаксации.
~--------------------------------------------------------— Наиболее чаего в клинической практике применяют хелатные соедН|. ния редкоземельного металла гадолиния гадовист, магневист, омнискд6 Несколько неспаренных электронов и возможность свободной отдачи эц **' гии с переходом электрона с более высокого на более низкий энергетц^ кий уровень позволяют значительно снижать Т1- и Т2-релаксацию. С Рис, 5,3. Внешний вид высокопольного магнитно-резонансного томографа: 1) тоннель магнита; 2) стол пациента, который перемещается в тоннель (центр) магнита; 3) пульт управления столом, с системой центровки и позиционирования области иссле- дования; 4) встроенные в стол радиочастотные катушки для исследования позвоночника; 5) основные радиочастотные катушки для исследования головного мозга; 6) наушники для связи с пациентом В некоторых нормальных структурах физиологическое распределение соединений гадолиния обычно ведет к усилению сигнала вТ1-ВИ. В по- лости черепа выделяются только те структуры, которые не имеют гема- тоэнцефалического барьера, например гипофиз, шишковидное тело, со- судистое сплетение желудочков мозга и определенные участки черепных нервов. Усиления не происходит в остальных частях центральной нервной системы, в спинномозговой жидкости, в стволе мозга, во внутреннем и в глазницах, за исключением сосудистой оболочки глаз Особенно интенсивно контрастируются соединениями гадолиния патаЮ- гическиеочаги с повышенной проницаемостью гематоэнцефалического барь- ера: опухоли, участки воспаления и повреждения белого вещества (рис. >4) лак^п,иТ™Ые 'С"‘еСТВа НамСоН0”е гадолини»- оказывая влияние на T1 выполнени ких аргерии и вен, а также участков с турбулентным током ’
Основы и клиническое применение магнитно резонансной томографии 75 Рис. 5.4. Опухоль головного мозга. Контрастное вещество накапливается в опухолевой ткани вследствие нарушения гематоэнцефалического барьера. На постконтрастных Т1 -ВИ опухоль характеризуется выраженным гиперинтенсивным MP-сигналом (б) по сравнению с преконтрастным изображением (а) МЕТОДИКИ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОГО ТОМОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Стандартные методики Стандартными методиками МРТявляются получениеТ1-, Т2-и протон- взвешенных изображений (срезов) в различных плоскостях, дающих диа- гностическую информацию о характере, локализации и распространеннос- ти патологического процесса. Помимо этого, используют специальные методики: контрастное усиле- ние (в том числе динамическое контрастное усиление), МР-ангиографию, MP-миелографию, МР-холангиопанкреатикографию, MP-урографию), жи- роподавление, спектроскоп ию, функциональную МРТ. MP-диффузию, МР-пер- фузию, кинематическое исследование суставов. Программное обеспечение МР-томографа позволяет выполнять ангиог- рафию как с введением контрастного вещества, так и без него. В бесконтраст- ной ангиографии выделяют две основные методики: время-пролетную (ToF or time-of-flight) и фазоконтрастную (PC or phase contrast) ангиографию. Ме- тодики основаны на одном физическом принципе, но способ реконструкции изображения и возможности визуализации различаются. Обе методики поз- воляют получить как двухмерное (2D), так и трехмерное (3D) изображение. Получение ангиографического изображения основано на селективном возбуждении (насыщении) радиочастотным импульсом тонкого среза ис- следуемой области. Затем происходит считывание суммарного магнитно- ю спина, который увеличивается в сосуде из-за того, что происходит вы- геснение током крови «насыщенных» спинов «ненасыщенными», которые имени полновесную намагниченность и дают более интенсивный сигнал по сравнению с окружающими тканями (см. рис. 5,5).
76 _______ Рис. 5.5. Общая схема бесконтрастной маг- нитно-резонансной ангиографии. Получение изображения основано на селек- тивном возбуждении (насыщении) радио- частотным импульсом тонкого среза иссле- дуемой области (темная полоса). В сосуде ________________ Глава 5 Интенсивность сигнала буЛе1 теМ выше, чем выше напрЯАСн ность магнитного поля. скорОсть тока крови, если радиочастотный импульс будет перпендикуляру исследуемому сосуду. ИнтснсИв. ность сигнала снижается в местах турбулентного движения крови (ме. шотчатые аневризмы, область пос- лс стеноза) и в сосудах с небольшом скоростью кровотока. Эти недо- статки устраняются в фазоконт- растной и трехмерной время-про- летной ангиографии (3D ToF), где пространственная ориентация ко- дируется не величиной, а фазой спинов. Для визуализации мел- ких артерий и вен целесообразнее происходит вымещение током крови «насы- щенных» спинов «ненасыщенными», которые имеют полновесную намагниченность и дают интенсивный MP-сигнал по сравнению сок- ружающими тканями применить фазоконтрастную либо трехмерную время-пролетную ан- гиографию (3D ToF). Использова- ние фазоконтрастной методики позволяет визуализировать кровоток в пределах заданных скоростей и ви- деть медленный кровоток, например, в венозной системе. Для контрастной MP-ангиографии внутривенно вводят парамагнитные контрастные вещества, улучшающие визуализацию мелких артерий и вен. а также участков с турбулентным током, автоматическим инъектором для МР-томографов. Специальные методики MP-холангиография, миелография, урография — группа методик, объеди- ненных общим принципом визуализации только жидкости (гидрография). MP-сигнал от воды выглядит гиперинтенсивным на фоне низкого сигнала от окружающих тканей. Применение MP-миелографии с ЭКГ-совмешени- ем помогает оценить ток спинномозговой жидкости в субарахноидальном пространстве. „^“^^“^“^^"“"“'"“-РОхождеиияконграег- Р'<та '° ластьинтеРеса после внутривенного введения препа- рата. В злокачественных опухолях происходят более быстрый захват и быс- 1роевымы»а„„епосравиен„Юсокружаюш„митка„“"РЫ,,3‘1'В‘’Т11 Me годика жироподавления применяется л пи пм к 1 unr- тики жиросодсржаших тканей, опухолей Ппш ’ Ференц,,альио"л,,‘’г и жир..глядят яркими. В Хльг ие е.'СПО"Ь“Ш......... .. * я .. о жировой ткани ппои.-х Г СС|СК|"""ОГО ||се-Ври сравнении с изображениями д„ жХ,?'0""'""""0 МР‘С"''va- 11,1 И|Иска“'“Я оjioKiunr.ании. например.,,,ни“ иЮ111'“м'>ж||<’>1И'Р
i >t .«iBbJ ИИ1ИНИЧ(|. ко<» применение магнитно-резонансной томографии • n-B ie ieniBi<M<p,,c * ВОД<,,>од,,ая CH)и фосфорная (”Р) по тволяеч в результа ’* ишалово! различных метаболитов (холин, креатинин N-aucn^'Mpu". „з,,яуими> лакга1,1аурин g.aM;HPo6yT„pa"- а мин I. । «н, адено «ин трифосфа газа, креатинфосфат, фосфомонозфир, фосфодн эфир неорганический фосфат-Pi, 2,3-фосфоглинераг) выявлять изменения на биохимическом уровне, до того как возникли изменения, ви- димые на традиционных Т1- иТ2-ВИ. При МРТ возможно выполнение функциональной томографии головно- го мозга на основе методики BOLD (Blood Oxygen Level Dependent - зави- сяшей or уровня кислорода в крови). Выявляются участки, где происходит усиление кровотока и, соответственно притока, кислорода в корусогласно топике раздражаемого анализатора или моторной зоны. Для выявления изменений головного мозга в острейшем периоде ишеми- ческого инсульта выполняется диффузионная и перфузионная МРТ. Под диффузией понимают движение свободных молекул воды, которое снижается в ишемизированной ткани мозга. Методика MP-диффузии поз- воляет выявлять участки понижения так называемого измеряемого коэф- фициента диффузии (ИКД) в зонах ишемического повреждения головного мозга, когда изменения при обычной (Т1-, Т2- и протон-взвешенной) то- мографии в первые часы еще не определяются. Зона, выявленная на диф- фузионных изображениях, соответствует зоне необратимых ишемических изменений. ИКД определяется путем использования специальной серии импульсных последовательностей. Время сканирования составляет чуть больше минуты, введения контрастного вещества не требуется. Под термином «тканевая перфузия» понимается процесс доставки с кро- вью кислорода на капиллярном уровне. При перфузионной МРТ вводят 20мл контрастного вещества внутривенно болюсно с помощью автомати- ческого инъектора с большой скоростью (5 мл/с). MP-перфузия выявляет изменения на микроциркуляторном уровне, которые обнаруживаются уже впервые минуты от начала клинической симптоматики. С помощью данной методики возможна количественная (М МТ — среднее время транспорта, ТТР — среднее время прихода КВ) и по- луколичественная (CBF — мозговой кровоток, CBV объем мозгового кро- вотока) оценка перфузионных показателей. На MP-томографах с открытым контуром возможно кинематическое (в движении) исследование суставов, когда сканирование делают последова- тельно со сгибанием или разгибанием сустава на определенный угол. На по- лученных изображениях оценивают подвижность сустава и участие в нем тех или иных структур (связки, мышцы, сухожилия). ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Абсолютным противопоказанием для выполнения Ml Тявлякмся метал лическис инородные тела, осколки, ферромагнитные имплантаты, так как вод влиянием сильного магни гною ноля они могут нагреваться, смешаться и граимиронии#окружающие гк.ннь
_______ _______— --------- ' --Jjetar лантатами понимают кардиостимул^ Под Ферромагнитными имп нь1х средств, имплантированные алгомагические дозаторы лекэд _ ||роход £ магнитным >. липовые помпы, искусствен.. .1ескими элементами, стальные ' '' кусствснныс клапаны серпи иску«ственныетазобелренныеси,а.“' лантаты (зажимы/клипсы на№ удах, hcj X,ail, аппараты металлоостеосинте ки генерируемые высокими и ни^=«^=^— ИМ^носительнымиИпрСот^вопоказаниями для проведения исследовавия. 1 триместр беременности; клаустрофобия (боязнь замкнутого npoCTpaBt. гв7); некупированный судорожный синдром; двигательная активностьпа. циента. В последнем случае у больных в тяжелом состоянии или у детей при- бегают к анестезиологическому пособию. ПРЕИМУЩЕСТВА МЕТОДА — Различные импульсные последовательности обеспечивают получение высококонтрастного изображения мягкихтканей, сосудов, паренхиматозных органов в любой плоскости с заданной толщиной среза до 1 мм. — Отсутствие лучевой нагрузки, безопасность для больного, возможность многократного повторного выполнения исследования. — Возможность выполнения бесконтрастной ангиографии, а также хо- да нгио-панкреатикографии, миелографии, урографии. — Неинвазивное определение содержания различных метаболитов inviw с помощью водородной и фосфорной МР-спектроскопии. — Возможность функциональных исследований головного мозга для визу- ализации чувствительных и двигательных центров после их стимуляции. НЕДОСТАТКИ МЕТОДА Высокая чувствительность к двигательным артефактам. — Ограничение исследований у пациентов, находящихся на аппаратном поддержании жизненно важных функций (кардиостимуляторы, дозаторы лекарственных веществ, аппаратов И ВЛ и др.). - Плохая визуализация костных структур из-за низкого содержания воды- ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ МРТ Голова 1. Аномалии и пороки развития головного мозга 2. Опухоли головного мозга: - диагностика доброкачественных опухолей' ных опухолей; злокачественных и доброкачее«£|' - оценка радикальности удаления опухолей » . ж -..внос™ комбинированного лечения; еи и оценка эффект**
~™ ’^2!^/^а£Н1>1Тно-резонансной томографии 79 план ирован ие стереотаксического опухолях головного мозга. вмешательства и/или биопсии при Заболевания сосудов головного мозга: дил пости ка — диагностика ращения; артериальных аневризм и сосудистых мальформаций; острого и хронического нарушения мозгового кровооб- диагностика стенозирующих и окклюзирующих заболеваний. 4. Демиелинизирующие заболевания головного мозга: — определение активности патологического процесса. 5. Инфекционные поражения головного мозга (энцефалит, абсцесс). 6. Паразитарные заболевания. 7. Гипертензионно-гидроцефальный синдром: установление причины повышения внутричерепного давления; — диагностика уровня и степени обструкции при окклюзионной гидро- цефалии; оценка состояния желудочковой системы при неокклюзионной гид- роцефалии; — оценка ликворотока. 8. Черепно-мозговая травма: — диагностика внутричерепных кровоизлияний и ушибов головного мозга. 9. Заболевания и повреждения органа зрения и ЛОР-органов: — диагностика внутриглазных кровоизлияний; — выявление инородных (неметаллических) тел в глазнице и околоносо- вых пазухах; — выявление гемосинуса при травмах; — диагностика опухолевых и неопухолевых заболеваний; — оценка распространенности злокачественных опухолей. 10. Контроль эффективности лечения различных заболеваний и травм го- ловного мозга. Грудь 1. Исследование органов дыхания и средостения: — диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей средос- 2. 3. тения; - определение жидкости в полости перикарда, плевральной полости; — выявление мягкотканных образований в легких. Исследование сердца: „ - оценка функционального состояния миокарда, сердечной гемодина- - выявление прямых признаков инфаркта миокарда; Г.ПП,|Я. - оценка морфологического состояния и функции структур сердц . — диагностика внутрисердечных тромбов и опухолей. Исследование молочных хм* побпокачественных и злокачествен- пых опухолей;
_глаеа5 80 ___ _____________—----— х лимфатических у шов; оценка состояния протезирования молочных — оценка состояния импла ,аблЛеваний; - диагностика воспалительных:з кОНтролем МРТ. - пункционная биопсия образовании под ко Позвоночник и спинной мозг 1. Аномалии и пороки pt----- 2. позвонок ^звития позвоночника и спинного мозга. Травма позвоночника и спинного мода. - диагностика позвоночно-спинномозговои травмы, - диагностика кровоизлияний и ушибов спинного мозга, - диагностика посттравматических изменении позвоночника и спинно- го мозга. 3. Опухоли позвоночника и спинного мозга: — диагностика опухолей костных структур позвоночника, — диагностика опухолей спинного мозга и его оболочек, — диагностика метастатических поражений. 4. Интрамедуллярные неопухолевые заболевания (сирингомиелия, бляшки рассеянного склероза). 5. Сосудистые заболевания спинного мозга: — диагностика артериовенозных мальформаций; — диагностика спинального инсульта. 6. Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника: — диагностика протрузий и грыж межпозвоночных дисков; — оценка компрессии спинного мозга, нервных корешков и дурального мешка; — оценка стеноза позвоночного канала. 7. Воспалительные заболевания позвоночника и спинного мозга: — диагностика спондилитов различной этиологии; — диагностика эпидуритов. 8. Оценка результатов консервативного и оперативного лечения заболева- ний и повреждений позвоночника и спинного мозга. Живот 1. Исследование паренхиматозных органов (печень, поджелудочная железа, селе- зенка): - диагностика очаговых и диффузных заболеваний (первичные добро- качественные и злокачественные опухоли, метастазы, кисты, воспа- лительные процессы); 2. — диагностика повреждений при травме живота- - диагностика портальной и билиарной гипертензии* печени наби°—уро- (Фосфор» Исследование желчных путей и желчного пузыря- " 6олсзни с °™"~ ди<ц постику опухолей;
O«'HQpw и клиничрскор применение магнитно-резонансной томографии R1 — уточнение харакюра и выраженности морфологических изменений при ос!ром и хроническом холецистите, холангите; — постхолецистэктомический синдром. 3. Исследование желудка: дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачествен- ных опухолей: — опенка местной распространенности рака желудка; — опенка состояния регионарных лимфатических узлов при злокачест- венных опухолях желудка. 4. Исследование почек и мочевыводящих путей: — диагностика опухолевых и неопухолевых заболеваний; — оценка распространенности злокачественных опухолей почек; — диагностика мочекаменной болезни с оценкой функции мочевыде- ления; — установление причин гематурии, анурии: — дифференциальная диагностика почечной колики и других острых за- болеваний органов брюшной полости; — диагностика повреждений при травме живота и поясничной области; — диагностика специфического и неспецифического воспаления (тубер- кулез, гломерулонефрит, пиелонефрит). 5. Исследование лимфатических узлов: — выявление их метастатического поражения при злокачественных опу- холях; — дифференциальная диагностика метастатических и воспалительно из- мененных лимфатических узлов; — лимфомы любой локализации. 6. Исследование сосудов полости живота: — диагностика аномалий и вариантов строения; — диагностика аневризм; — выявление стенозов и окклюзии; — оценка состояния межсосудистых анастомозов. Таз 1. Аномалии и врожденные нарушения развития. 2. Травмы органов таза: — диагностика внутритазовых кровоизлияний: — диагностика повреждений мочевого пузыря. 3. Исследование внутренних половых органов у мужчин (простата, семен- ные пузырьки): — • диагностика воспалительных заболеваний; — диагностика доброкачественной гиперплазии простаты, - дифференциальная диагностика злокачественных и доброкачествен- пых опухолей; — оценка распространенности злокачественного опухолевою процесса, — изучение метаболизма простаты на биохимическом уровне (водород- ная МР-спскгроскопия).
82__________________________________________________________-1525*5 4. Исследование внутренних половых ор1анов у женщин (матка, яичник^. — диагностика воспалительных и невоспалительных заболеваний; - дифференциальная диагностика злокачественных и доброкачествен ных опухолей; — оценка распространенности злокачественного опухолевого процесса. — диагностика врожденных пороков и заболеваний плода. Конечности 1. Аномалии и врожденные нарушения развития конечностей. 2. Травмы и их последствия: — диагностика повреждений мышц, сухожилий, связок, менисков; — диагностика внутрисуставных повреждений (жидкость, кровьит.д)- — оценка целостности капсулы крупных суставов. 3. Воспалительные заболевания (артрит, бурсит, синовиит). 4. Дегенеративно-дистрофические заболевания. 5. Нейродистрофические поражения. 6. Системные заболевания соединительной ткани (ретикулоэндотелиозы и псевдоопухолевые гранулемы, фиброзная дистрофия и т.д.). 7. Опухоли костей и мягких тканей: — дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачествен- ных заболеваний; — оценка распространенности опухолей. Таким образом, МРТявляется высокоинформативным, безопасным, не- инвазивным (или малоинвазивным) методом лучевой диагностики.
Глава 6 Основы и клиническое применение радионуклидного метода диагностики ФИЗИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ РАДИОНУКЛИДНОЙ ДИАГНОСТИКИ В основе радионуклидного метода диагностики лежит явление естест- венной радиоактивности, открытое в концеХ1Х века французским физиком Анри Беккерелем. Этот ученый впервые показал, что некоторые химичес- кие элементы способны испускать «невидимые лучи», которые засвечивают рентгеновскую пластину так же, как и рентгеновскиелучи. За это открытие Анри Беккерель в 1903г. был удостоен Нобелевской премии. Открытие рентгеновского излучения и естественной радиоактивности стало фундаментом, на котором построены современная ядерная физика и медицинская радиология. Излучение, обнаруженное Беккерелем, стали называть сначала бекке- релевыми лучами — по аналогии с рентгеновскими. Однако оказалось, что новое излучение не однородное, а складывается из трех составляющих, которые стали именовать по первым буквам греческого алфавита — а-, р- иу-изл учение. Альфа-излучение (4а2) представляет собой поток атомов гелия, лишенных электронов. Альфа-частица имеет двойной положительный заряд (два про- тона и два нейтрона) и массу, равную4 атомным единицам. Пробег а-частиц в теле человека составляет несколько десятков микрон. Бета-излучение— это поток р-частиц, т.е. электронов (е ’) или позитронов (Р+). Каждая частица обладает одним элементарным положительным или от- рицательным электрическим зарядом. Масса электрона составляет всего около l/f«4o массы атома водорода. Электроны, образовавшиеся при распаде радионук- лидов, проникают на несколько миллиметров в ткан и человека. Гамма-излучение— электромагнитное излучение, испускаемое при ра- диоактивном распаде. В отличие от тормозного излучения спектр у-излу- чения дискретный, так как переход ядра атома из одного энергетического состояния в другое осуществляется скачкообразно. Свойства у-излучения определяются длиной волны (X) и энергией кванта (Е). Энергия у-кван- тов находится в пределах от десятков килоэлектрон-вольт до мегаэлектрон- вольт, поэтому они имеют высокую проникающую способность и оказыва- ют выраженное биологическое действие. Современная радионуклидная диагностика основана на регистрации у-кван- гов, либо испускаемых непосредственно радиоактивными нуклидами при
Глг_.г 5 84 . пю.офоюяная эмиссионная компыогерНая их распаде (спин пн рафия. од 1паиМодсйсгвии по тронов, исщ^ мо. рафия), либо ^^Ю1,1ИХмС;("кРружаюи.их атомов. смых нуклидом, с :)лск.рон«с ся несколькими способами - ||Ол Ре.11е1рпш.»г-к»»н™»оро . ,„юра фнлпыхечегчиках том ионизации в ионизани веществах при попадании и них ионв е»ииейпро6ега=™«^,[Ин,ИЛл„торах).Ч„ел<>,1онта:Х зирующих излу. ИИ ( <. радиоактивных распадов и, соот’ или сцинтилляции, соответс. у „„к-пмда ветствснпо. количеству радиоактивно смстеме Q]/\ является беккр Единицей активности радионуклида в системе СИ является беккере;1ь <R.a I Бк пзвен I ядерному превращению за 1 с. На практике еще использу. (Бк). I Бк р< Р (Ки)’ I Ки = 3,7 х 10"’я дерн ых превращении ют внесистемную единицу кюри (Мч- нии за 1 с; 1 Бк равен 0,027 нКи. В общем виде схема превращений атомов испусканием у-квантов или по- зитронов выглядит для гамма-излучающих нуклидов. атом радиоактивного нуклида —> стабильный атом + у-квант, для позитрон-излу чающих нуклидов: протон —> позитрон (+) + нейтрино (0) 4- нейтрон (0), далее в организме происходит взаимодействие позитрона с электроном элект- ронной оболочки атомов: позитрон (+) + электрон (—) —» у-квант +у-квант. В связи с различиями в физических свойствах у-квантов, образующихся при распаде у-излучающих и позитрон-излучающих нуклидов, в современ- ной ядерной медицине методики с использованием тех и других выделились в самостоятельные методы, которые будут рассмотрены отдельно. РАДИНУКЛИДНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ НА ОСНОВЕ ГАММА-ИЗЛУЧАЮЩИХ НУКЛИДОВ Радиофармацевтическим препаратом (РФП) называется разрешенное для введения человеку с диагностической или лечебной целью химичес- кое соединение, содержащее в своей молекуле определенный радиоак- тивный нуклид. Большинство РФП, меченных у-излучающими нуклидами, искусст- венно синтезированы эти химические соединения тем или иным образом ото ражают функцию органов и тканей или имитируют естественные ме* ВП°~ ГОДЫ Р^Работань. РФП на основе естес- ражают течение био С°еДИНенИЙ или их аналогов, которые более точно от- Основныетпеб<тяЛ°ГИЧеСКИХ процессов ПР» различных заболевания4 основные требования, предъявляемые к РФП- писиZZС~КСИЧНОСТЬ’ °Т КОТОРОЙ “лучевая на. ру жа - относительно короткий период полураспад. удобный ДЛЯ регис танин -v ‘ раепада' - соответствующие биологи^ескнеТ"” Э’,ср,с’|,чссм’'’ с,,сктр: ,Tliee метаболизме и позволяющие ре,наг. кои'к °"Ре 1С '«ю,ц,,е >Ч^л.,ч.ь ’ К( |1КРС1ные лиагпосгпчесмк'
Qf MORt-j и клиничргкпр применение радионуклидного метода диагностики 85 voorucrvi вующая фармакодинамика, при которой РФП быстро выво- ди 1ся luopiaiiiuMa. Радионуклиды с физическим периодом полураспада в несколько педель при ня । о ечн I а гь долгоживущими, в несколько дней — среднеживущими, в не- сколько часов - короткоживущими* в несколько минут — улътракоротко- живущими. Время пребывания радионуклиде! в организме характеризуется периодом физического полураспада нуклида (1 (2) и временем биологического полувы- ведения РФП из организма (Тб). Эл и величины комбинируются в интеграль- ную величину скорости убывания активности (Т Т =Т .хТб/(Т +Т6) Для ядернои медицины в плане радиационной безопасности оп- тимальны короткоживущие гамма-излучающие нуклиды (99тТс, П11п. 1,31п, 199 П. 2<НТ1, |2Ч) и ул ьтра короткож и ву щие нуклиды (,SF, "С, 13N, I5O, 6RGa, <2Rb). Следует отметить, что РФП с быстрым выведением из организма нс всегда нужны для радионуклидных исследований, поскольку в исследуемом орга- не должно оставаться достаточное количество радиоактивного индикатора для получения качественного изображения. РФП можно подразделить на органотропные, туморотропные, или специ- фические, и соединения без выраженной селективности. По способности проникать или не проникать через гематотканевые и мембранные барьеры — на диффундирующие и недиффундирующие. Органотропностъ РФП бывает направленной, если препарат создан спе- циально для исследования определенного органа, в котором происходит его избирательное накопление, и косвенной, под которой понимают временную концентрацию РФП по пути его выведения из организма. Кроме того, су- ществует понятие вторичной селективности, когда препарат претерпевает химические превращения, и возникают новые соединения, способные к на- коплению в органах и тканях. ОСНОВНЫЕ ТИПЫ АППАРАТОВ И ПРИНЦИПЫ РЕГИСТРАЦИИ у-КВАНТОВ В зависимости от способа и типа регистрации излучений все радиомет- рические приборы разделяются на следующие типы: — лабораторные радиометры для измерения радиоактивности отдельных образцов или проб различных биологических сред; — дозкалибраторы для измерения величины абсолютной радиоактивнос- ти образцов или растворов радионуклидов; — медицинские радиометры для измерения радиоактивности всею тела или отдельного органа; — радиографы для регистрации динамики перемещения РФП в органах с представлением информации в виде кривых; - профильные сканеры для регистрации распределения РФП в теле боль пою л ибо в исследуемом органе с представлением данных в виде изображе- нии (сканеры) или в виде кривых распределения.
66 -----------* ~ камера — для регистрации динамики Пе сцинтилляционная гамма- распределения в теле 6o;ibH ' ремещения РФП. а также для итуя-нн» и исследуемом органе. падиографов и сканеров совмещают prj. В настоящее время всефункн"и^" ^.камеры. “ бе современные снинтнлляннонные гам. РЕГИСТРАЦИЯ у-КВАНТОВ nunnvKлидам и, в теле пациента распространи у-Кванты.исп^ направлениях. Они улавливаются специальны' ются прямолинейно во всех н р паииеНта. ПосколькудеТек тор“мест плоскою поверхность и находится во время исследования в однй плоскости по отношению к телу, улавливаются только у-кванты, распро- страняющиеся в этой плоскости. В общем виде устройство любого радиодиагностического прибора вклю- чает в себя следующие части: - снинтиллянионно-детектируюшее устройство, осуществляющее пре- образование у- или p-излучения в энергию квантов света, а затем - в элек- трические сигналы; — усилитель электрических импульсов, поступающих со спинтилляпи- онно-детектируюшего устройства; — амплитудный анализатор импульсов — устройство, дифференцирую- щее поступающие с усилителя сигналы; — устройство регистрации и представления информации — преобразо- ватель сигналов дифференциального дискриминатора в цифровую, графи- ческую или визуальную информацию; — специализированный или универсальный компьютер для управления процессом сбора и обработки данных. Сцинтилляционно-детектирующее устройство состоит, как правило, из сцинтиллятора и фотоэлектронного умножителя (ФЭУ). Чаше всего в современных у-камерах используются твердые сцинтилляторы на основе оптически прозрачных монокристаллов йодида натрия или калия, активи- рованных таллием или теллуром. у-Кванты, попадая в кристалл, передают ему свою энергию, в результате чего возникает свечение (флюоресценция), называемое сцинтилляцией. Это очень слабое свечение регистрируется с по- мощью высокочувствительного устройства - фотоэлектронного умножи- теля, преобразующего световые импульсы в электрические сигналы. Эти сигналы усиливаются встроенным усилителем и поступают на вход ампли- тудного анализатора (дифференциального дискриминатора). Число импуль* нХгие=У ВРеМеНИ’ ИЛИ ЧаСТ°Та ихследования, зависит от интенсив- ssr образом- °т че.то™''"“™::НГ7’КаМер " нового про, раммногообе^’ сяёлояапп» v" <• Фуммей -томографии (ОФЭК'п" ОН Н1НС ОД|,оФотон|,ой эмиссионной комяькттсря^ -рафии (ОФЭК1). Ос,,„,!11ими преимуществам,, этих комп^"’
Основы и к циническое применение радионуклидного метода диагностики 87 являются возможность получения срезов изучаемых органов и активное использование компьютера для управления процессом сканирования. ОФЭКТ позволяет получить объемное представление о распределении РФП внутри исследуемого органа ил и области исследования. ОФЭКТ-изоб- ражения получают путем записи серии плоскостных сцинтиграмм при вра- щении детекторов у-камеры вокруг тела пациента. Затем с помощью мощ- ных компьютеров производится построение срезов в различных плоскостях. Многие современные аппараты совмещают полученные томографические срезы с компьютерно-томографическими или магнитно-резонансными изображениями и таким образом соединяют анатомическую информацию с функциональной. ВИДЫ РАДИОНУКЛИДНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Все радионуклидные исследования разделяют на динамические и стати- ческие. Динамические исследования проводятся с целью изучения динами- ки распределения РФП в том или ином органе. Они состоят из записи серии кадров (плоскостных сцинтиграмм) в течение определенного времени после внутривенной инъекции РФП. Затем с помощью компьютерных программ производят обработку данных и построение кривых распределения РФП. Наиболее часто динамические исследования используются при изучении функции почек, печени и желчных путей, щитовидной железы. Статические исследования применяют для оценки пространственного распределения РФП в теле больного или в каком-либо органе. Рассчитывают накопление РФП в тканях, сравнивают накопление в различных участках органов, оценивают равномерность накопления внутри органа. Статические исследования проводятся путем записи одной плоскостной сцинтиграммы над определенной областью тела в течение времени, необходимого для на- копления достаточного объема информации. ОФЭКТ можно отнести к разновидности статических исследований, но в последнее время разработаны программы динамической однофотон- ной эмиссионной КТ. Все радионуклидные методы также разделяют на методы радиографичес- кой визуализации и невизуализационные методы. При радиографической визуализации распределение РФП оценивается непосредственно по сцинти- граммам или томограммам. Невизуализационные методы включают в себя методы измерения количества радионуклида в биологических средах орга- низма и образцах тканей. ОБЛАСТИ ПРИМЕНЕНИЯ РАДИОНУКЛИДНОЙ ДИАГНОСТИКИ Онкология РФП, избирательно накапливающиеся в опухолях, называют ту моротроп- ными и разделяют на следующие группы: — РФП, способные накапливаться в тканях, окружающих опухоль. — РФП, тропные к мембранам опухолевых клеток.
RR РФП. проникающие и в онколог ин являюгся- к».ычамира1иои>клитнои» - 6ра }Овании ра «личных opiaHOh и гкаией; , ,..»г1ика «локачсствснных и доброкачестнен- 1и<|.ференииальная дна» «гос гик пых процессов; ффскТцвнос1Н проводимого опсратавного или консер- В диагностике опухолей используют ста. фотонную эмиссионную КТ (рис. 6.1). Рис. 6.1. Однофотонные эмиссионные ком- пьютерные томограммы молочных желез. Рак левой молочной железы. На томоснин- тиграммах в аксиальной (а), фронтальной (6) и сагиттальной (в) плоскостях определя- ется очаг патологического накопления тумо- ротропного радиофармпрепарата (стрелка) Кардиология Основные задачи радионуклидной диагностики сердечно-сосудистых заболеваний: выявление ишемии миокарда; определение повреждений (некроза) сердечной мышиы; определение метаболизма п жизнеспособности миокарда; выявлении воспали тел иных заболеваний ссрдечио-сосх диетой с,к !емы; опенка иен!ральиой i смолипампкп н сократите imioii способное!!’ сердца.
°* **°яы и клиническое применение! радионуклидного метода диагностики 89 Основной мс тяпкой радионуклидною исследования в кардиоло! им яв- I яс гея о .июфоюнпая эмиссионная КТ (см. рис. 9.42). Выявление ишемии миокарда проводится с помощью перфузионной сцинти- графии. Она позволяет: - он рс чел и гь ра зл и ч н ые i и п ы дефектов перфузи и м иокарда (стабил ьн ые дефекты, преходящие дефекгы, полусгабильныедефекты, феномен парадок- сальною перераспределения); — выявить участки гибернпрованною миокарда — области хронически ишемизированной сердечной мышцы с обратимо нарушенной инотропной функцией, которая восстанавливается после успешной реваскуляризации; — определить бассейн кровоснабжения коронарных артерий; — провести дифферснциальнуюдиагностику ишемии и острого инфарк- та миокарда; — прогнозировать острые кардиальные осложнения у пациентов с коро- нарной недостаточностью. Метаболизм и жизнеспособность миокарда Основными энергетическими субстратами миокарда являются жирные кис- лоты и глюкоза. В норме их метаболизм сбалансирован. В условиях недостатка кислорода происходит переключение энергообразования с пути бета-окисле- ния жирных кислот на путь анаэробного гликолиза, при котором истощаются запасы АТФ, увеличивается выработка лактата, развивается внутриклеточный ацидоз. Все это приводит к снижению сократимости миокарда. Наиболее доступным методом оценки биоэнергетики миокарда является ОФЭКТ с ,231-жирными кислотами. Методика позволяет: — оценить жизнеспособность миокарда; — оценить кинетику метаболизма жирных кислот в кардиомиоцитах с по- мощью повторной ОФЭКТ. В настоящее время синтезировано множество радиоактивных маркеров эндогенного метаболизма миокарда. Для оценки этих процессов одинаково часто используют ОФЭКТ и ПЭТ. Центральная гемодинамика и сократительная функция сердца Основной методикой является радионуклидная равновесная вентрику- лография^ которая позволяет определить локальную сократимость желудоч- ков и скорость изменений объема крови в полостях сердца. Пульмонология Основными методиками радионуклидных исследований легких явля- ются перфузионная и вентиляционная сцинтиграфия ле!ких. Используется также ОФЭКТ. Псрфулиониая сцинтиграфия.неких основана на времен ной эмоолизации капиллярного русла после внутривенною введения микрол реиюв или микросфср альбумина человеческой сыворотки, меченных радпонч клидом (рис. 6.2). Oicyrcniiic накопления РФП в какой-либо области легких свиде- lejibcniyei о нарушении в пей кровотока.
- \J Достоинствами сцинтиграфии являются возможность выявления на- рушений кровотока до развития клинических проявлений и рентгеноло- гических признаков инфильтративных изменений легочной ткани и ин* фаркт-пневмонии. вентиляционная сцинтиграфиялегких проводится с целью определения локализации, характера и распространенности обструкцион- ных поражений бронхиального дерева. Урология и нефрология Радионуклидное исследование почек позволяет оценить клубочковую фильтрацию, канальцевую секрецию, уродинамику, а также состояние па- ренхимы, кровоснабжение и топографию органа в одном исследовании. При этом функциональные изменения выявляются на ранних стадиях патоло- гического процесса, Введение небольших доз РФП позволяет вы пол пять не- однократные исследования. Радионуклидные методы исследования почек включают: — ренографию; — динамическую сцинтиграфию почек; — статическую сцинтиграфию почек; — ангиореносцинтиграфию(см. рис. 12.25, 12.28). Гастроэнтерология Печень, желчные пути и желудочно-кишечный тракт Сцинтиграфия слюнных желез проводится для диагностики воспали • ных, дистрофических и опухолевых заболеваний слюнных желез; ой . их функционального состояния при различных заболеваниях: спало*-* зов (в частности паротита), слюнно-каменной болезни, синдрома Ше«Р (хроническое воспаление экзокринных желез с признаками секрегОР недостаточности).
i/ 1 < цин । иг пифическая лиагнос!ика используется для выявления моторно- жакха горных расстройов желудка, тонкой кишки, определения тактики хирург и чес кого лечения и опенки результатов операции. ( цинтиграфические исследования в диагностике заболеваний печени В печени существуют 3 тканевые системы, визуализация которых тре- бует различных РФП. Гепатобилиарная система включает в себя гепатоци- ты и желчные пути. Ретикулоэндотелиальная система (РЭС) состоит из пе- ченочных макрофагов (клеток Купфера). Кровеносная система в состоянии покоя содержит 1/5 объема циркулирующей крови, 25% которой поступает через печеночную артерию и 75% — через портальную вену. Основными методиками радионуклидных исследований печени и жел- чных путей являются динамическая сцинтиграфия печени и статическая сцинтиграфия ретикулоэндотелиальной системы (РЭС). Динамическая сцинтиграфия гепатобилиарной системы представляет со- бой комплексное исследование, включающее оценку функционального со- стояния печени, концентрационной и двигательной функции желчного пузы- ря, проходимости желчных путей и определение дисфункции сфинктера Одди. Статическая сцинтиграфия ретикулоэндотелиальной системы (РЭС) про- водится с целью определения формы, размеров и нарушений анатомо-мор- фологической структуры печени и селезенки при опухолях, гепатитах, цир- розах и других заболеваниях (см. рис. 6.3 на цв. вклейке). Как при острых, так и при хронических диффузных поражениях печени (вирусные, алкогольные гепатиты, интоксикация при химиотерапии, от- равления тяжелыми металлами, цирроз), ее размеры могут быть нормаль- ными, увеличенными или уменьшенными в зависимости от тяжести про- цесса. Распределение РФП неравномерное. Накопление РФП в селезенке и костном мозге усиленное. Травматология и ортопедия Основной методикой радионуклидного исследования скелета является статическая сцинтиграфия. Иногда она дополняется однофотонной эмис- сионной КТ. В норме на сцинтиграммах визуализируются кости с симметричной ак- кумуляцией индикатора. Несколько большее накопление отмечается в об- ласти суставов. В мягких тканях накопление РФП минимальное (рис. 6.4). Накопление РФП, зависит от: — метаболической активности кости; усиление аккумуляции индикатора наблюдается в областях повышенной остеобластической активности (трав- мы, опухоли, воспаления); — кровотока в костной ткани; — симпатической иннервации. Щитовидная железа Сцинтиграфия щитовидной железы выполняется с целью определения функционального состояния ее гкани. Исследование проводя г с помощью
...п .11обыопс11и1|.иоЛ11О1ло1И1ел1.нуюфунк11ик,лг рациоак1ИВ11О1<>1юла( п- хие1а1а, ко юры и не включается „ Мс,а х=:="хх-- : пн. вклепке). Рис. 6.4. Статические сцинти- граммы костей скелета в прямых передней и задней проекциях Неврологии и нейрохирургия ОФЭКТ iоливного мола является одним И1 информативных методов в невролизии. Перфу зионная томосцинтиграфия головного жззгаисвзользусзся для определения регионар- ною мозгового кривозока у пациентов с це- реброваскулярной паюлогией (инсульты, транзиторззыс ишемические атаки, субарах- ноидальные кровоизлияния и другие нару- шения мозговой гемодинамики) (см. рис. 6.8 на ив. вклейке). Перфузионная ОФЭКТ играет важную роль в диагнос тике ранних стадий инсульта (в первые часы), когда структурные измене- ния ешс не наступили, а нарушения регио- нарного кровотока уже имеются (см. рис. 6.9 на цв. вклей кс). Перфузионная ОФЭКТ может служить адекватным способом оценки перфузии пос- ле выполнения реконструктивных операций на сонных артериях, а также для выявления хирургических осложнений. Перфузионная ОФЭКТ помогает выявить лиц с высоким риском развития инсульта в 1-ю неделю после трап зиторных ишемичес- ких атак. Новообразования головного мозга Сцинтиграфия позволяет: — уточнить характер патологического очага; — получить информацию об активности опухоли; визуализирован» области патологического накопления относительно зех или иных анаюмичсских образований юловного мозза; - выяви гь продолженный рост опухоли; коззт ролироваз ь зффск гивззосз ь проводимой химиотерапии ззли лу^С' вой герани и; опеззин» радикальность выполпеппого оперативною вмешательстнл Для радионуклидной диагност ики повообра зоваззий го зовзноз о мол*' нс- noj.b.yio'CH РФ11, пс i.pouiiKaiomnc черезгематоэнцефалический иарьерК'1 рис <). J() IJJ me IIKJICIJKC),
с мечеными лейкоцитами в норме 1 * ' J ,и ,еское применение радионуклидного метода диагностики 93 Носпа.штельные процессы Основным преимуществом сцингиграфичсской диагностики воспаления яв зяеюя возможность исследования всего тела. При этом используют лей- коцпгы больного, меченные радионуклидом (см. рис. 6.11). Направления радионуклидной диагностики при воспалительных процессах: — воспалительные заболевания костей и суставов. — воспалительные заболевания органов полости живота. Радионук- лидная диагностика воспалительных заболеваний кишечника оказывает- ся методом выбора, если возника- ющие в качестве осложнения вос- палительного процесса стриктуры затрудняют продвижение бария или эндоскопа; — воспалительные заболевания в кардиологии (септический эндо- кардит, осложнения оперативных вмешательств и миокардит); — легочная инфекция. Сцинти- графия наиболее эффективна в фазу формирования легочного абсцесса. Кроме этого, данный метод исследо- вания можно применять в сложных клинических ситуациях для диффе- ренциальной диагностики абсцесса и кисты; — воспалительные процессы в урологии и нефрологии. Необходимость в сцинтиграфической индикации очага воспаления возникает у пациентов с подозрением на инфицирование солитарных кист почек, когда денситомет- рическая оценка плотности тканей при КТ не дает информации о содержимом кист. Использование сцинтиграфии эффективно также в выявлении очага воспаления после оперативных вмешательств на органах забрюшинного про- странства и при подозрениях на отторжение почечного трансплантата; — лихорадка неясного генеза. ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ РАДИОНУКЛИДНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Голова 1. Опухоли головного мозга. 2. Осчрые и хронические нарушения мозгового кровообращения. 3. С осулистая и другие вилы деменции; болезнь Альцгеймера, болезнь Пар- кинсона, эпилепсия н др.
___________________[лава 6 94----------------------------------- ' 4. Заболевания слюнных желез. й хронический сиалоденит, па - воспалительные заболевания (острый и хр , па- ротиз); — слюннокаменная болезнь. — опухоли слюнных желез. 2. Шея 1 Заболевания щитовидной железы: - дифференциальная диагносгика доброкачественных и злокачествен- ныхузловых образований щитовидной железы, - определение йод поглотительной функции при гипо- и гипертиреозе Исследование лимфатических узлов шеи. — дифференциальная диагностика лимфаденопатий Грудь Исследование сердца. I. Диагностика ИБС. 2. Определение степени тяжести ИБС: — выявление скрытой ишемии; — оценка площади поражения миокарда; — оценка жизнеспособности миокарда; — оценка эффективности лечения. 3. Миокардиты, инфекционный эндокардит. 4. Кардиомиопатии. 5. Оценка сократительной функции миокарда при различных заболева- ниях. Исследование легких. 1. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии. 2. Диагностика и дифференциальная диагностика опухолей легких. 3. Определение уровня и характера обструкционных поражений бронхи- ального дерева. 4. Гнойно-деструктивные заболевания легких. Исследование органов средостения. — опухолевые и опухолеподобные заболевания. Исследование молочной железы. — диагностика и стадирование рака молочной железы. Живот 1. Органы желудочно-кишечного тракта: выявление нарушения моторно-эвакуаторной функции пищевода и желудка; — определение кишечной непроходимости. 2. Паренхиматозные органы пищеварительной системы: - воспалительные заболевания печени и желчного пузыря (острый и хро- нический гепатит и холецистит); — цирроз печени;
Основы и к киническое применение радионукл ирного метода диагностики 95 нарушения моторной функции желчных путей; желчнокаменная болезнь; — опенка функции пересаженной печени. 3. Мочевые органы: — оценка функции почек (травмы, воспалительные заболевания, опухо- ли, планирование оперативных вмешательств): — выявление врожденных аномалий; — оценка кровоснабжения почек; — выявление пузырно-мочеточникового рефлюкса. 4. Надпочечники: — дифференциальная диагностика опухолевых и неопухолевых заболе- ваний. Газ 1. Мочевой пузырь: — оценка функции мочевого пузыря. 2. Простата: — диагностика опухолевых и неопухолевых заболевании простаты. Конечности и позвоночник 1. Инфекционные заболевания костей и суставов. 2. Опухоли и метастатическое поражение костей. 3. Определение степени минерализации костей. 4. Определение активности зон роста костей у детей. Все тело 1. Выявление злокачественных новообразований различных органов и тканей. 2. Поиск метастазов первичной опухоли. 3. Поиск очагов инфекции при лихорадках неясного генеза. 4. Определение уровня нарушения оттока лимфы при различных заболева- ниях и травмах. РАДИОНУКЛИДНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ НА ОСНОВЕ ПОЗИТРОН-ИЗЛУЧАЮЩИХ НУКЛИДОВ Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)— метод радионуклидной диагностики, основанный на применении РФП. меченных нуклидами — позитронными излучателями. Физические основы, принципы регистрации излучения и построение изображения при ПЭТ Эмиссия позитрона из ядра атома. Ядро любого нуклида, способного к по- зитронному распаду, нестабильно из-за большего числа проюнов. чем ней-
Глава 6 96 ропов Для перехода ксгабп..-У состояниюехгу необходимо и .бавигься or о того прогона. ).о irpoiuxo'.H, я киле реакции. „/Л,„И,„ -ш.шш/хжги < нейтрон (О). В ре rv’ibiaie подучается стабильный атом, где число 1.ротононукло110в равно чнсау kick тронов. Позитрон является продуктом лоп реакции. Поипрои. коюрый образовался в резульга.с поп реакции, представляет собой положительно заряженную час.ину с массой, равной массе электро- на Посте эмиссии из ядра атома позитрон проходи, в окружающих тканях расстояние 1- -Змм и вступает во взаимодействие с электроном. В момент ос- тановки в злект|хэпноп оболочке атома позитрон соединяется с электроном, и масса обеих частиц превращается в два высокоэнер.е.ическнх у-кванта. разлетающихся встрою противоположные стороны (аннигиляция). Эпср.ня каждого из этих квантов равна 511 кэВ (см. рис. 6.12). Регистрация у-квантов и формирование изооражения. В пози. рои ио-эмис- сионном томографе происходит регистрация у-кван ток с помощью несколь- ких колен детек горов. Если два у-квап га регистрируются одновременно дву- мя противоположно расположенными детекторами (в течение короткого времени), то предполагается, что они возникли оганнпгиляции вдольли- ни и, соединяющей эти детекторы. Этой принцип назван детекцией совпаде- ния. В дальнейшем обработка полученной информации не о гл ичается от та- ковой при других методах радионуклидной визуализации: у-квант, попадая на кристалл детектора, вызывает вспышку (сцинтилляцию), фотоэлектрон- ные умножители (ФЭУ) переводят суммарную величину таких вспышек в цифровой вид. который уже и выводится па экран дисплея. Детекторы расположены в виде кольца вокруг исследуемого объекта, что позволяет зарегистрировать все аннигиляции с использованием схемы совпадений. Реконструкция изображения. ПЭТ-система суммирует все линии ответа от пар детекторов, зарегистрированные за время записи, и реконструирует изображение по алгоритму аналогично КТ, М РТ и ОФЭКТ. Таким образом, получаются послойные изображения накопления РФП в исследуемой облас- ти или во всем теле сразу, и главной задачей становится определить точную локализацию этих изменений с учетом данных, ранее полученных другими методами исследований. Методики проведения исследований в ПЭТ Существуют две основные методики проведения сканирования при 1131— динамическая и статическая. Динамическое сканирование основано на сборе информации с одной и .ои же области тела через определенные промежутки времени с целью мониторирования динамики накопления РФП, например дня определения в паюлщ ™*°,,ЛенгИЯ’ npeMCI,u "вождения и скорости выведения РФП ^ко^ сскои обрабо.ке эти параметры могут четко характеризовать патологию, по июлям сформулировать правильный диагноз.
О НОВЫ И КЛИНИЧРГкПП « Г енсние радионуклиднш о метода диагностики electron positron р* neutrino v ф proton р О neutron р -> П + Р+ + V Рис. 6.12. Схема эмиссии позитрона из яд- ра атома и взаимодействия его с электро- ном: а — процесс стабилизации ядра атома с превращением протона в нейтрон и ис- пусканием позитрона; б — взаимодейс- твие положительно заряженного позитро- на и отрицательно заряженного электрона (аннигиляция) с образованием двух гам- ма-квантов Статическое сканирование — методика, основанная на однократном сборе информации с той или иной области или со всего тела через некото- рое время после введения РФП. Используя этот тип сканирования, нуж- но знать уровни накопления введенного РФП в норме и уметь отличить их от накопления при патологических состояниях. Часто мегодика до- полняется отсроченным сканированием, чтобы определиться с динамикой выведения РФП из образования. Например, для дифференциальной диа- гностики воспалительных изменений и злокачественного процесса более быстрое выведение глюкозы из патологической зоны будет сви детел ьство- ва1ьо воспалительных изменениях. Полученную картину накопления РФП сравнивают с результатами других (морфологических) лучевых методов ис- следования К Т или МРТ.
ЭЯ u. п )ЬК I-сканеры позволяю! прово 1Ип < Современные совмешеииь<- к и |ОЧ11О совмещай. данные Г|.. “реГ-дшми” ‘МС"С”ИЯ ' ння изменения метаболизма клеюк. Радиофармпрепараты для ПЭТ Поп ПЭТиспользуюю» РФП -естественныеметаболиты. мечен„иеи ,во и кие’мхшом. углеродом, азотом. Фтором. Эти препараты вк.зд. чаются в обмен вешеств. В результате можно оценить процессы, протекаю, тис на клеточном уровне. Для ПЭТ. используются только улыракороткоживушие нуклиды. Дан. ные об используемых нуклидах представлены в табл. 6.1. Таблица 6.1. Нуклиды, используемые для проведения ПЭТ Радионуклид Период полураспада (мин) Стабильный атом Энергия 1 позитрона (мэВ) 11С 20,4 11В 0,96 13N 9.9 13С 1,19 ~~ 150 2,1 »bN ; WF 110 18Q 0,64 I ^Ga 68 68Zn 1,89 82Rb 1.3 82Кг 3,35 Период полураспада исчисляется несколькими минутами и даже секу н- дами. Для производства РФП в циклотронах синтезируют ультракоротко- живушис радионуклиды. Следующим этапом является присоединение по- лученного нуклида к естественному метаболиту (углевод, аминокислота пти жирная кислота), например: "Г + глюкоза = 'Т-дезокси глюкоза ('Т-ФДП. Эю происходит в радиохимической лаборатории. ПЭТс F-ФДГявляется высокоинформативной методикой, ее использу- ют в диагностике злокачественных опухолей. Глюкоза, попадая в кровяное русло при посредничестве переносчиков (гсксокиназы), поступает внутрь клетки в виде глюкозо-6-фосфата и в даль- нейшем претерпевает изменения по двум основным биохимическим путям ввиле ыюконеогенеза и гликолиза. В таком случае РФП был бы разрушен точной мёт^оНОе Прслн;‘значен1‘е- 18Р-ФДГ доходит только до промежу- нс .Хтеои^ Г’1"0" Ф°РМЬ' ~ 'Т'фДГ-Ь-фоефата- и далее изменений илю и сч Гп °еГаВаясь Эю и позволяет пронаблюд^ и ? )КО,Ы “тканях при ПЭТ (рис. 6.13). «с мио/писёГи iiX4C,''v ,И,,СОМ,Й зах»*‘» ФДГотмечаегся в головном мо- ювидиои желе ie слюши >ч *. желуаочно-кишечном гракк- * и н мочевых орншах. W4, сксле,|,ои мускула гу ре. косив"* "°'
...— .....J"-"- н«»мч».1мук/1идниго метода диагностики 99 гликоген >нлаза глюкоза Т Ct j; глюкоза Г-1-РО4 гексокиназа | f — > Г-6-РО4 Г-6-Ф g F-I-PO4 СОг+НгО К1 ,8фдг^ “ФДГ К2 К3 I гексокиваза т —... > “ФДГ-6-PQ, фосфатаза 1 К 4 * Рис. 6.13. Схема метаболизма глюкозы и 18-фтордезоксиглюкозы (ФДГ). 18-фторде- зоксиглюкоза в отличие от обычной глюкозы не подвергается метаболизму далее стадии глюкозо-6-фосфата и остается внутриклеточно. Таким образом появляется возможность регистрировать концентрацию накопления РФП Аминокислоты. В последнее время все большее значение приобретают ис- следования с использованием аминокислот или их аналогов, меченных по- зитрон-излучающими нуклидами. Транспорт аминокислот усиливается при опухолевой трансформации клетки. Рост опухоли требует повышенного поступления питательных ве- ществ, необходимых для энергетического обмена, синтеза белка, поэтому увеличение транспорта аминокислот может быть связано со специфически- ми изменениями на поверхности опухолевой клетки. Эти данные послужи- ли основой для использования меченых аминокислот в качестве РФП для визуализации опухоли, так как замена атома углерода на нуклид углерода "С химически не изменяет молекулу. Заметное преимущество РФП на основе аминокислот заключается в боль- шем контрасте между опухолевой и нормальной тканью мозга в сравнении с **F- ФДГ. Из аминокислот наиболее часто применяют пС-метионин, главным об- разом из-за простого и эффективного радиохимического синтеза. С помощью |КР-ФДГ оценивается энергетический метаболизм, а 11С-метионина транс- порт и метаболизм аминокислоты. Разные физиологические механизмы накоп- ления обусловливают различную роль этих двух РФП в ПЭТ. Другие РФП. Существуют РФП на основе таких биологически активных вещест в, как холин, ацетат, искусственно синтезированные аминокислоты. - холин для диагностики и оптирования рака предстательной железы. 1"('1 ацетат для диагностики рака предстательной железы и первичного
Гла^. 100 i и кс перфу «ион и ых расе ’ ройс fB. „ рака печени, f 'O/ — иода ” д11‘ n<»ci икс мсчаболических наруи1 ”* „.«ПО ЖИ. /"*/ - «“»»““ ,’““1 , X. -И» I сбР” X """ мкокарк;., /"С/ - бутирчт ««»'/>“» " ли'" “•'"'•% •<» мола. не г единого суждения в выборе цаиг1Г1 Однако до настоящего пЭТ Всс рфП имеют свои преимуц^ диш ностически значимого РФ1 Л УШес- тва и недостатки. Основы клинического применения ПЭТ В настоящее время ПЭТ применяется для диагностики главным образом в онкологии, кардиологии и невролог ни. Онкология ПЭТ необходима для дифференциальной диагностики опухолевых и w. опухолевых изменений, выявленных при М РТ или КТ, либо для уточнения морфологической структуры опухоли, диагностированной методами луче- вой диагностики (см. рис. 6.14 на нв. вклейке). ПЭТ позволяетдиагностировать и стадирования злокачественные опухо- ли, определить степень их злокачественности (см. рис. 6.15 на цв. вклейке,. ПЭТ также является ценной методикой при диагностике региональных и отдаленных метастазов. Становится возможным более точно установить стадию онкологического процесса для выбора оптимальной тактики лече- ния (см. рис. 6.16 — 6.19 на цв. вклейке). ПЭТ отражает метаболизм клеток и поэтому позволяет оценить реакцию опухоли на химиолучевое лечение, что при соответствующем изменении тактики также улучшает прогноз и исход заболевания (рис. 6.20, рис. 6.21. 6.22 на цв. вклейке). Кардиология Появляется возможность прогнозировать результаты реваскуляризации миокарда. Изображения ПЭТ демонстрируют участки снижения миокардиального кровотока. Поскольку нуклиды для ПЭТ имеют очень короткий период по- лураспада, возможно последовательное проведение исследования: покой- нагрузка. Нейрология и психиатрия „к-вие ЭТ С “Р’ФЛГ >«* п""б23 "локал" ''—I—1-11 - ж........ ...* ..е..ие.: 1 К1,,М1‘' ........... (см ’,>aVI1 "ГККМ"1" из*
Рис. 6.20. Лимфома Ходжкина: а — на ПЭТ-томограмме до лечения отмечается множес- твенное поражение печени и лимфатических узлов (стрелки); б — на ПЭТ-томограмме через 6 мес после химиотерапии отмечается полная ремиссия ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ПЭТ Голова 1. Диагностика и дифференциальная диагностика злокачественных ново- образований. 2. Оценка эффективности проводимого лечения. 3. Выбор наиболее активного участка опухоли для проведения биопсии. 4. Ранняя диагностика метаболических нарушений головного мозга при бо- лезни Паркинсона, болезни Геттингтона, синдроме Туретта, деменции и болезни Альцгеймера. Грудь, живот, малый таз, опорно-двигательная система 1. Диагностика и сталирование злокачественных новообразований. 2. Оценка эффективности лечения злокачественных опухолей. 3. Выбор наиболее активного участка опухоли для проведения биопсии. 4. Опенка жизнеспособности миокарда при ИБС, 5. Выявление ишемии миокарда при ИБС.
Лучевая диагностика заболеваний И повреждений органов опоры и движени» МЕТОДЫ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Основным и первичным методом исследования опорно-двигательнои системы в большинстве случаев является рентгенологический метод. Как правило, любое исследование начинается с рентгенографии для исключения или выявления патологических изменений костей. Исключением является применение КТ в неотложной диагностике повреждении головы (черепа), позвоночника, таза и УЗИ и МРТ при целенаправленном исследовании со- судов, мышц, сухожилий, связок. Дальнейшая тактика обследования пациента строится по принципу оп- тимальной достаточности, т.е. используют наиболее эффективные для ха- рактеристики конкретных изменений методы и методики лучевой диагнос- тики. В перспективе развитие компьютерных технологий позволит одновре- менно получать комплекс планарных и объемных изображений органов опоры и движения, что приведет к уменьшению числа дополнительных лу- чевых исследований. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД При лучевом исследовании костей и суставов этот метод является основ- ным. Как правило, при первичном обследовании применяют рентгеногра- фию. Основные требования к рентгенографии: выполнение рентгенограмм в стандартных укладках как минимум вдвух взаимно перпендикулярных проекциях; - отображение на снимке двух или хотя бы одного сустава, ближайшего к исследуемой области; .шя’./мы °ЛЬЮВаНИе дополнительнь1х укладок при исследовании сложны' анаюмических структур. Рптмоскония (рсвтгенотслевизионное просвечив применяв" манипуляций при проведении хипуп.. ‘ ‘ УЮЩ"' -V4ae,KO,k К°‘ Р Линейная томография испод i, tVe гея ччя б"»'?’CU,aTC 1ЬС,В ним кос тон структуры, в том числе деегрук, ' ДС1а’,И,Он ОПС“М’.ten- Формирования костной моюли при |1е|х^юма""и,7п°‘‘<ХЧ'Ра30,13 "
Лучрвая диаг нг»стикя заболевании и повреждений органов опоры и движения ЮЗ Me го гики реп г г егголог ического исследования с контрастированием (ан- гиография, лимфография, фистулографмя, артрография, бурсография, теиогра- фия) применяют для получения дополнительной информации о состоянии сосудов, характеристики сосудистой сети новообразований, локализации абсцессов и гнойных затеков, визуализации внутрисуставных структур, си- новиальных сумок и синовиальных влагалищ сухожилий. РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ КТ обладает более высокой разрешающей способностью и широким диа- пазоном при измерении рентгеновской плотности по сравнению с рентге- нографией и томографией. Это создает возможность детального изучения состояния костных и многих мягкотканных анатомических структур. КТ позволяет получить комплексное трехмерное (объемное) изображение ор- ганов опоры и движения. В процессе КТ можно применять методики с контрастированием. КТ-артро- графию используют для выявления внутрисуставных повреждений. КТ-фис- тулографию применяют для детальной характеристики гнойных полостей и затеков. КТ с внутривенным болюсным контрастным усилением (КТ-ан- гиография) выполняется при обследовании пострадавших с тяжелой соче- танной травмой, а также больных опухолевыми, сосудистыми, воспали- тельными заболеваниями опорно-двигательной системы. При травмах и заболеваниях сложных анатомических областей и струк- тур (голова, шея, позвоночник, таз, крупные суставы) КТ становится мето- дом выбора при неотложном лучевом исследовании. УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МЕТОД Ультразвуковой метод применяется для исследования мягкотканных структур опорно-двигательной системы. Исследование может быть проведе- но как в неотложном порядке для выявления патологических изменений су- хожилий, мышц, связок, капсулы суставов, хрящевых образований, сосудов, так и при плановом обследовании и динамическом контроле репаративных процессов. Высокая разрешающая способность современных ультразвуко- вых аппаратов позволяет выявлять изменения отдельных пучков волокон мышц и сухожилий. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ МРТявляется методом выбора в диагностике повреждений и заболеваний мягкотканных структур. Этот метод позволяет получать изображения с высо- ким пространственным и контрастным, идентифицировать гораздо больше анатомических структур, чем при КТ. При исследовании суставов, особенно внутрисуставных структур, МРТ наиболее информативна. МРТ является также эффективным методом диагностики многмхзаболе- ваний и повреждений костей. В силу физических закономерное гей форми- рования июбражений в разных режимах при МРТсоздаются возможности визуализации патологических изменении костного мозга, губчатою и кор- кового вещества кост и, надкостницы, суставного хряща.
104 _____ ----- ISS|W"“,H,,,OT пугсм ,,,,y"w— '° ^ика7и7ад^ХЫклидного метода является: 1оХ^оХГпо^лИяст получать изображения в различных Пло, К°-ПЭТ с использованием РФП на основе короткоживущих радионуКлилов У здорового человека РФП сравнительно равномерно и симметрИЧНо накапливается в скелете. Его концентрация несколько выше в зонах рОста костей и в области суставных поверхностей. Снижение или повышение на- кол пения РФП в костях указывает на патологические процессы. Можно вы- являть аномалии развития скелета, нарушения обмена веществ, переломы костей, участки костных инфарктов и асептического некроза, воспалитель- ные и опухолевые заболевания. НОРМАЛЬНАЯ ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ ОПОРЫ И ДВИЖЕНИЯ Основу органов опоры и движения составляет скелет, вокруг которого группируются мягкие ткани. Скелет в целом выполняет функции опоры (в том числе рессорную функцию), защиты, образуя полости для органов и тка- ней, и движения, образуя систему рычагов и обеспечивая перемещение тела человека в пространстве. В природе нет двух тождественно построенных скелетов. Границы нор- мальных вариантов строения скелета и каждой кости очень широки. Имеется прямая зависимость между формой и размерами скелета «фор- мой и размерами тела (конституцией). Скелет основное депо минеральных солей. Кости содержат 45% мине- ральных солей, 30% органических веществ, 25% воды. Кости имеют разную форму и структуру. Выделяют длинные, корот- кие, плоские, смешанные (неправильные, нерегулярные), воздухонос- ные кости. Там, где наряду с прочностью требуется гибкость, короткие кости склады- ваются в столбы (позвоночник) или создают ряды (запястье, предплюсна). По строению различают губчатое (трабекулярное) и плотное вещество имм>т аждая кость состоит из костной, хрящевой, соединительной ткани- имеет свою систему кровоснабжения и иннервации и мет^ыЬА^^ОР°ТКИХ Трубчаты* «остях различают диафиз, эпифн* имеющие собственные самостоятел ьн ые анатом ические образования- как трубчатых ™ центры окостенения. Сливаясь с основным массив • еновскос и«|Учс1шспоглади ^аЮ1ГСЯ рент,СНО1 ’Раммах. Поскольку!*1^ на снимках видны преимуществ е 'Лавным образом минеральными^’ ' У icci пенно плотные части коеш: косгныеоа
105 Лучевая диагностикг^заболеваний и повреждений органов опоры и движения трабекулы, корковое вещество. Надкостница, эндост, костный мозг, сосуды и нервы, хрящ, синовиальная жидкость в физиологических условиях не да- ют структурного рентгеновского изображения. Коечные балки губчатого вещества состоят из костных пластинок, кото- рые образуют густую сеть. В корковом веществе костные пластинки распо- ложены очень плотно, поэтому они создают полоски бесструктурной плот- ной ткани. Метафизы и эпифизы состоят преимущественно из губчатого вещества. Соотношение костных балок и трабекул с костномозговыми про- странствами определяет костную структуру. Онгг имеет типичное строение в суставных концах длинных трубчатых костей, что обусловлено функцио- нальной нагрузкой. В коротких трубчатых и плоских костях костная струк- тура более равномерная. Диафиз — это тело длинной трубчатой кости. В нем на всем протяжении выделяется костномозговая полость. Кортикальный слой кости (корковое вещество) постепенно истончается по направлению к метафизам. Наруж- ный контур кортикального слоя резкий и четкий, в местах прикрепления связок и сухожилий он неровный. Эпифиз — суставной конец кости. У де- тей он отделен от метафиза рентгенопрозрачной полоской росткового хря- ща. После синостозирования эпифиз отграничен остеосклеротической по- лоской. Участок между диафизом и эпифизом называется метафизом. Его граница с эпифизом определяется отчетливо, а границей с диафизом явля- ется зона, где теряется изображение костномозгового канала и истончается кортикальная пластинка. Все кости (за исключением субхондральных пластинок суставных по- верхностей) снаружи покрыты надкостницей (первично — надхрящницей). Надкостница состоит из внутреннего (камбиального) и наружного (фиб- розного) слоев. Основным костеобразующим слоем является внутренний. Из его мезенхимальных элементов формируются остеокласты и остеоблас- ты. По окончании остеогенеза камбиальный слой остается лишь на протя- жении диафизов. Его остеогенная активность падает. Она возникает вновь лишь в случае функционального запроса или какого-либо патологического раздражения (травма, инфекционное воспаление, первичные опухоли и ме- тастазы). Фиброзный слой является защитным. Он прочно связан с костью, осо- бенно в местах прикрепления мышц и сухожилий. Его фиброзные волокна глубоко проникают в корковый слой. В надкостницу вплетаются волокна связок, в ней разветвляются многочисленные сосуды и нервы. Костномозговая полость и все костные перекладины губчатого вещества также выстланы камбиальным слоем — эндостом, за счет мезенхимальных элементов которого происходит эндостальное костеобразование. Активность эндоста к моменту окончания остеогенеза снижается и вновь увеличивается при функциональном запросе, обеспечивая у взрослого че- ловека перестройку внутренней структуры кости. Неподвижные или малоподвижные соединения костей (синартрозы) и подвижные суставы (диартрозы) визуализируются различными меюдами лучевой лит пос гики.
106 Неподвижные соединения коС’^ сосдипи1сльная i кань); - синчссмо.ы (плошая волокписая сося - синхондрозы (хрящевая жань). - си ное го зы (костна я гка"^кимИ (,рОклалками (черепные швы) Или ( нплесмозы Moiyi ’ ыс МСмбраны в предплечье и голени), широкими мембранами ХПЯ||1СВЫС соединения на реиiгемограммах Соедини гелыюгканные и отображаются в виде рентгепонрозрачпых полос. кЛе Р°^ы ХТХличнос строение, связанное с функциональными за- ^Суставные поверхности искры гм гиалиновым хряшом с крупными хря- щевыми клетками. Межуточное вещество состоит из пучков фибрилл. По ие- риферии на границе кости и хряща сохраняется надхрящница, продолжаю- щаяся в надкостницу, за счет которой питаются эти участки суставного хряща. В детском возрасте суставной хрящ питается главным образом за счет сосудистой сети кости. К старости кровоснабжение уменьшается, и питание осуществляется в основном за счет синовиальной жидкости. Суставная полость герметически закрыта суставной капсулой. Она со- стоит из внутренней синовиальной оболочки и наружной фиброзной. Внут- ренний слой покрыт эндотелием, который вырабатывает синовиальную жидкость — особый секрет, богатый муцином, играющий роль смазки при движениях в суставе. Синовиальная оболочка образует выступы и складки. В некоторых сус- тавах есть добавочные завороты (вывороты) синовиальной оболочки. Там обычно располагаются жировые скопления (коленный, локтевой суставы). Второй слой суставной сумки — фиброзный. Это собственно капсула сус- тава, придающая ей прочность. Эта капсула прикрепляется на том или ином расстоянии от краев суставных поверхностей, вплетаясь в надкостницу и со- единяясьс волокнами подкрепляющих ее связок. Вблизи впадины капсула обычно прикрепляется к ее краю, со стороны головки отступает от нее даль- ше- Толщина капсулы разных суставов различна. На отдельных участках она может истончаться, и здесь образуются различных размеров вывороты, за- полненные синовиальной жидкостью. В полости суставов, в которых кости по конфигурации суставных повер- хностей не соответствуют друг другу (неконгруэнтны), образуется ряд вспо- могательных (хрящевых и фиброзных) приспособлений. По краям вертлуж- хпя1ьГ'п.ДИНЬ1Г3°ВОИ КОС™ И суставНой впадины лопатки имеются краевые ныХ-иГмс^Ы>>’.увеличивак1щис°бъем впадины и протяженностьсустав- ных поверхностей. <MaiX7ZXX7“aX В03""кают "нутр.куста.ные добавочные хряш" ру~=~ писки" енщ^Хж'к^^ССЛИ“Я,“............'!•«•... е»« >-' релеляются Вслслствне лот к ПРУ’ "С м"|1'огк“»чые структуры lie «' викле.вие МО,о между ....................... оверуностямп м»«*
м<1 рентгенограммах видна тайной щелью (рис. 7.1). светлая полоса, называемая рентгеновской сус- Рис. 7.1. Рентгенограммы голеностопного сустава в прямой и боковой проекциях Норма Методом выбора в лучевом исследовании суставов является МРТ. При МРТ губчатое вещество кости, содержащее костный мозг, дает гипе- ринтенсивный сигнал, корковый слой кости (субхондральная пластин- ка) — гипоинтенсивный сигнал; сухожилия, связки, суставной хрящ, ме- ниски, мышцы дают сигнал промежуточной интенсивности (рис. 7.2). Вокруг суставов располагаются сумки (бурсы), развивающиеся само- стоятельно и изолированно от полости сустава. Они образуются в мес- тах прикрепления мышц, фасций, связок, апоневрозов и сухожилий, а также выступающих под кожу бугров, бугристостей и выпуклых час- тей скелета, т. е. в тех местах, где возникает трение между мягкими тка- нями и костью. Больше всего сумок в области плечевого, коленного и тазобедренно- го суставов. Некоторые сумки постоянные, другие развиваются в ответ на функциональный запрос. На рентгенограммах синовиальные сумки не отображаются. Их луче- вое исследование проводят при помощи МРТ или УЗИ. В норме в полос- ти суставов и околосуставных сумок жидкость не определяется или ви- зуализируется ее незначительное количество. При отсутствии жидкое in в полос ги сумок и суставов их тонкие оболочки не получают отооражения па эхограммах и МР-томограммах.
....................с|Ю„о,.,.ел1.пыхобра«..>0"ИИ »»имак>. .№,<)Я| Особое мее.ое|хл'к, , „рохоьилпая. с сесамовидные кости (и< Л с„ „ голшс сухожилия на уровне Cyci. „ плюсневые ‘лИШ1>одна из поверхностей сесамовидной кос- Un...... 110 кра”м КОСТ'-t,PO,,HO сра““«з с капсулой сустава. о„„иМ1»яют силу тяги мышц и объем движет, вс^:Гн^е«Х7:ееамо.ИДНые кос и (фабелла и т.п.) могут6цт"ь “с"™" укр™е™ХЛаОмич™ми (мышиы и сухожилия) „ стат............)Ь1Ми (“гфии связки я продольном сечении имею, волокнистую структуру средней эхогенности. В поперечном сечении ультра- звуковой срез волокон сухожилий и связок создает мелкоточечную струк- туру (см. рис. 7.3). Сухожилия и связки хорошо видны, когда они окружены гипоэхогенными мышцами, хуже - когда гиперэхогенным жиром. Визуа- лизация сухожилий и связок, прилегающих к кости, затруднена. При УЗИ невозможно детальное изучение внутрисуставных связок. Изгибы походу сухожилия и в местах их прикрепления к кости создают пониженную эхо- генность. Синовиальные влагалища и перитенон в норме визуализируются не всегда из-за их малой толщины. В норме мышцы на сонограммах в продольной плоскости визуализиру- ются как гипоэхогенные структуры со своеобразным «перистым» рисунком. В поперечной плоскости мышцы имеют петлистую структуру. Хорошо опре- деляются границы мышц и межфасциальные жировые прослойки, подкож- ная жировая клетчатка (рис. 7.3). На MP-томограммах сухожилия и связки вследствие низкого содержания воды в норме дают пониженный сигнал и на Т1-, и на Т2-ВИ, что создает вы- раженный контраст с прилегающим жиром. Мышцы дают сигнал проме- жуточной интенсивности. Четко определяются межфасциальные жировые прослойки. Структура мышц определяется неотчетливо. ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ОРГАНОВ ОПОРЫ И ДВИЖЕНИЯ вания\остей>°^НОе УЗИ пл°ла показывает центры окостенения и форы«Р°' нировке организма°ЗВ°ЛЯеТ СУДИТЬ об общей морфологической диффеР^' окостенения костей зап?'''”^ ВОзрасте СУДЯТ по времени появления w4lK на (см. рис 74) ” °КОСтенен™ кисти и лучезапястного суета- скелета имеют труди споот"** Значс,,ис ° Функциональной нерсстр**,м- Положения тела X Г (Ф” П,Ческ™ -агрузка). нионалыюйттат ручкой могмт|,С,,,,Ые ра^очеи ”jih споргнипой позой и Ф>’’ — I. «же neipyKiy|);i Kocieli шнисш <>. 11 ,,|1Угре»1№ис||п кпры коек'11 . " ф> <к.,.и»,1а,,м.;,н .ко. г.- "
Пу т д»«.» м и.<нии и гп чцм*жд|-нк1и • »сл ннив <ли юы и пкижрния 1КЖЫ111СН фх HKHMOH.I 1ЫШ|| ltlIlpoc ун,Л1Пае1ея к<чж<жый июи в iy6.ld,„M h‘ те, и* iipoiKW ini sen iciiiie кос i пых балок, расшпиленных no си.юным iHHHMM наиоо ibineii натру ikh. Рис. 7.2. MP-томограммы коленного сустава во фронтальной (а) и сагиттальной (б) плоскос- тях: 1 - суставная поверхность мыщелка бедренной кости; 2 — суставная поверхность боль- шеберцовой кости; 3 — суставной хрящ. 4 — задний рог мениска, 5 — подколенная мышца Обычно в 19- 20 ле। у женшпп и в 20 -25 лет у мужчин рост скелета пре- кращается. После закрытия хрящевых ростковых зон и образования си- нос io зов рос । костей в длину прекращается. но потенциальная энергия кос- теобра тования сохраняется у человека на протяжении всей жизни. Инволют нвные (старческие) изменения в скелете представляют собой сложный и длительный фн iiio ioi нческий процесс. По мере старения орга- нн ьма обменные процессы нарушаются. Ра лишается местный и общий остео- тторотс истончением коркового слоя н расширением костномозговой полости в диафизах. ра зрежением и у менынеписм количества костных балок в эпи- физах и зубчатых костях. Наряду с атрофическими процессами возникают компенсаторные прол нферат шитые н змепепия со склерозом субхон драл ьных и lac ни ток. возникновением краевых костных разрастании, усилением вне- шне) о рельефа костей. В суставных хрящах, а также в меж по шот точных лисках происходят обе шожнванне. ра зволокненпе, у плотпеипе н обызвествление, •но вслст к потере их буферных свойств. В результате вошнкаюгсу женнесус- тавных пилен и межтю шот точных дисков, реконфтн у рання суставных поверх- ностей и тел но звонков. нарушается стабильность их взаимоотношений. ili.riMic iMfc* и «меняются капсулы суставов и свя зки. В них происходя г у н- шт пение фмбратп тапни, обы шест влетите и окостенение, что вместе с обызвсс т* в кинем i \miah тий.фаеппн н .птоттенро тов. прикрепляющихся к косгяхцпос тсигнно вы ТЫТЫС1 1П.ТЧИ1С н»п\ю деформацию коетей нсхставов. В pc IV плате расе пи активных с ыонтп та торов скелета (мышц), ишсИкптто п.н енitiibi\ статный торов (свя ток), у встичнваетсч кривизна
Рис. 7.3. Эхограммы проксимальной части плеча на уровне межбугорковой борозды плечевой кости в продольном (а) и поперечном (6) сечениях. 1 дельтовидная мышца; 2 — сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, 3 малый бугорок, 4 большой бугорок; 5—сухожилие подлопаточной мышцы Рис. 7.4. Рентгенограммы кисти детей различного возраста: а) мальчик в возрастеДлет, б) мальчик в возрасте 12 лет; в) мальчик 4 лет: задержка появления точек окостенения Физиологическое старение скелета проявляется комплексом остеопоро- тически-атрофических и пролиферативно-гиперпластических изменении в костной (остеоз, остеопороз), хрящевой (хондроз) и фиброзной (фиброз) тканях. Уменьшается объем мышечной ткани, происходит жировая дегене- рация мышц, что получает отображение на эхограммах и М Р-томограмма*- ^С С™Х;?^„ИИОДИТ.перераспрелелсН11е. увеличение объема и посХ: ИЖИРО''ОЙ клетча«и и межфаециальвыхжиро»"' Физиологическое старение, как и развитие скелета в нооме происходит одновременно в симметричных участках, но разнькХГьГскелХ^ ,разнь1Сс|Юки. Скелет кис1нявляетсз111аибоз1е\точнымДпоказа,те.1емв<->зриста
Лученая диагностика заболрнпи.,... ----------Л.повРеждений органов опоры и движения 111 I! П Процессе ИНВОЛЮЦИИ. Сгягчм..^ ~ дистальных мсжфаланговых суставов 'кЬ1^“Сегопроявлястся "Деформации ОПОВРЫ и^жТХПАТОЛОГИЧЕСКИХ "МНЕНИЙ Общая рентгеносемиотика Выделяют следующие рентгенологические и компьюгерно-томографи- иСсуставовИЗНаКИ ИЗМСНСНИИ при лю6ых патологических процессах кощеи Кости 1. Изменения формы и величины костей (рис. 7.5): - уменьшение kocih (гипоплазия и атрофия); — увеличение кости (гиперплазия и гиперостоз)- - искривления и другие деформации. Рис. 7-5. а) рентгенограмма тазобедренных суставов: гипоплазия правой бедренной кости вследствие врожденной дисплазии правого тазобедренного сустава; б) рентгено- грамма предплечья: гиперостоз проксимальной части локтевой кости; в) рентгенограмма голени: врожденное искривление большеберцовой кости 2. Изменение числа костей (рис. 7.6): — отсутствие кости или ее части (врожден- ные, посттравматические, послеоперационные); — сверхкомплектные кости. 3. Количественные изменения костной структуры (рис. 7.7): разрежение костной структуры (остеопороз); — уплотнение кости (остеосклероз, вколо- ченный перелом); — нарушение целости кости (перелом, фрагментация), рассасывание костной ткани (остеолиз). 4. Качественные изменения костной структуры (см. рис. 7.8). разреше- ние кос! пых трабекул с уплотнением костного вешества (см. рис. 7.57), де сзрукния кости (воспаление, опухоль); — внутрикостная полость (киста, аб сиесс, каверна); — остеонекроз и секвестрация (см. рис. 7.23). 5. Изменения поверхности (коркового вещества) кости (см. рис. 7.33. а, о): — >розии; — лефек I ы.
Рис. 7.6. Рентгенограмма кисти: отсутствие (ампутация) дистальной и средней фаланг и дистальных 2/3 основной фаланги IV пальца кисти //ЛПАХст^т(линеЙНЫЙ’ОТСЛОеННЫЙ- сл°истыи й 1 ^чаГый, спикулообразны и, ассимилИрова ; наслоения) (РИС. 7.9). Суспшвы z 1 ‘Изменения суставной шели (неравномер. „ость ширины, сужение, расширение, дсфОрма. ция) (см- рис- 7.44). 2. Изменения суставной капсулы (увеличение объема, уплотнение). 3 Изменения суставных концов и суставных по- верхностей (деформация суставных концов кос- тей краевые костные разрастания, изменение су- ставного хряша, изменение субхондральной плас- тинки и губчатой ткани эпифиза) (см. рис. 7.44). 4. Нарушениенормальныхеоотношенийв сус- таве (вывих, подвывих) (рис. 7.10). с- 7.7. а) рентгенограмма голени: остеопороз б) орнтг^о^Тальных ОтДел°в костей голени; застало™. _гРамма левого тазобедренного сустава ной кост„1ИпВК^ЛОЧенный пеРелом головки бедре*4' коксаптлД Деформирующий посттравматически кости и "О3 (Остеосклероз головки бедренно” Д^тальнп^ТЛУЖНОЙ впаДины); в) рентгенограмма застарелый^™ голени и голеностопного сустав цовой кости м1релом средней трети болыиебеР пяточной кости г?ОСШИЙСЯ оскольчать,й пе^ече- вогосустяпд И’ Г рентгенограмма правого лле • посттравматический остеолиз голое плечевой кости
ИЗ Лучимая диагностика знбо/и»вании и повреждении органов опоры и движения Рис. 7.8. а) прицельная рентгенограмма плюсневых костей: деструкция костной ткани головки второй пястной кости при гнойном артрите (стрелка); б) рентгенограмма ко- ленного сустава: внутрикостная полость после удаления доброкачественной опухоли бедренной кости (стрелка) Рис. 7.9. Рентгенограмма плечевого суста- ва. Спикулообразный периостит Рис. 7.10. Рентгенограмма левого плечевого сустава. Передне-нижний вывих плеча 5. Внутрисуставные дополнительные образования. Изменении мягких тканей (рис. 7.11) I. Уплотнение (повышение интенсивности рентгеновской тени). 2. Понижение плотности (просветление), 3. Кальциноз. 4. 5. (>. Окостенение. Увеличение (уменьшение) объема- Нарушение структуры (изменение жировых прослоек).
Рис. 7.11. а) рентгенограмма голени, повышение плотности тени мягких тканей при сар- коме Юинга с реактивными изменениями надкостницы; б) рентгенограмма левого плече- вого сус гава: обызвествление сухожилия надостной мышцы (стрелка); в) рентгенограмма право» о плечевого сустава увеличение в объеме и прорастание костной тканью мягких тканей плеча при остеогенной саркоме (стрелки) Общая ультразвуковая семиотика Надкостница (рис. 7.12): — ую.нпение: - уплотнение; от слоен не. Сухожилия, связки {\и\с. 7.I3. 7.I4): снижение потенности; - у вс тичение Аогенностн; — и вменение формы и ра тмеров; — гипо- и aiuxoieiiiibie дефекты. Синовиальные полости (суставов, синовиальных Рис. 7.12. Эхограмма большеберцовой кос ти Острый гематогенный остеомиелит: от* слоение, утолщение и уплотнение надкостни- цы (стрелки), скопление экссудата под ней ыагалищ сухожилий, околосуставных сумок) (рш 7.15): и вменение формы; коп чение липкости; X IO IIIICIIIIC CICHOK Мышцы (pm 7.10)- Vhcnricnm- обима (ок-к. н-маюма). vtlltAviHH IXOirillKK IH,
ЛГ„,п. ди<1г>,ос.ика -,Хо^т„ , - усиление эхогенности; — нарушение структуры; — и вменение формы; чефск г ткани (ра зрыв); - уплотнения, кальцина.ы, оссификаты; патологические образования (опухоли) 41 ----— - ____________________________ Рис. 7.14. Эхограммы пяточного (Ахил- лова) сухожилия в поперечном сечении: слева — нормальное сухожилие (стрелка), справа —утолщение сухожилия, частичные внутритканевые дефекты (стрелки) Рис. 7.13. Эхограмма собственной связ- ки надколенника. Посттравматический тендинит: утолщение связки, снижение ее эхогенности: 1 — надколенник; 2 — буг- ристость большеберцовой кости; 3 — собс- твенная связка надколенника Рис. 7.15. Эхограмма верхнего заворота синовиальной оболочки коленного сустава в продольном сечении. Утолщение синови- альной оболочки и скопление гипоэхоген- ной жидкости (стрелка). 1 — надколенник; 2 — поверхность бедренной кости Рис. 7.16. Эхограмма прямой мышцы бед- ра. Рабдомиосаркома. Изменение формы, неоднородность структуры с кистовидными дефектами, в толще мышцы отмечается на- личие объемного образования (стрелки) Общая МРТ-семиотика Кости (см. рис. 7.17): — нарушение ра шеров, формы, структуры; - и шепенис интенсивности сигнала от kocti.oi о мозга, губчатого и кор кивою вещества кости.
116 MP-сигнала от губчатого вещества интенсивности MP-сигнала от костного мозга т„й 6) визуа ^гаеа Сухсжшия, связки. фиброзно-хрящевые структуры, мениски (см. рис. 7.18) — изменение интенсивности МР-сигнала, — дефект при разрывах; — нарушение структуры. Рис. 7.18. а) МР-томограмма коленного сустава: разрыв заднего рога мениска (стрелка), б) МР-томограмма плечевого сустава: нарушение структуры, частичные дефекты сухожилия надостной мышцы (стрелка), скопление жидкости в подакромиальной сумке. Скопление жидкости в полости сустава, синовиальных влагалищах сух0' жилой, околосуставных сумках. Жидкость дает гиперинтенсивный МР'С,,Г' нал наТ2-ВИ (см. рис. 7.19). Мышцы (см. рис. 7.20): — изменение интенсивности сигнала; — дефект; -скоплениежидкости в межфасциальных пространствах; — патологические образования.
“ м • /И <«»W 1 >* hlBHBt-MMI. 7-19. МР томограмма коленного суста- ва г .соление жидкости (стрелки) в полости к., виною сустава, верхнем завороте, подколен- нои сумке Рис. 7.20. МР томограммы, а) отек мышц голени, скоп* ланиг жидкости в межмышечных пространствах (стрел- ки I Ги объемное образование мышц задней группы бед- ра к Цч’ Жл* отек мышцы Общая семиотика патологических изменений при радионуклидном методе исследования Кюспш: \ чаи ок пониженною накопления РФП («холодным очаг*)(см. рис. 7.21); — участок повышенною накопления РФП («юрячий очаг») (рис. 7.21). < помощью но i\ количссв венном оценки копией Гранин РФП можно cv jwh. о xapiiKiepc паю ин нчесkoi о процесса (.icienepai инно-лмстрофичсс- > не tun на пне «ьные и он\ холевые |;н>о.'1снлння). ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Острый гематогенный остеомиелит < к и«шмг )И1 1Н..ННЫЙ IUH па mic.ihiiMii П|ч»но v KocuioiuMOVac жм» кчопнмни. MPiMV|.HM4 ..«-MCI. IOM МН. Н Чаше болен VIH.. моемые •ШИ и ..кии.г ... I ? >и Л. «с. I нппчна* пока,ммним « начм ...ной егдаии
7 11С болезни - метафи <ы длинных грубчагых костей. При хроническом тс.,е, процесс распространяется в сторону динфн ’’И Рис. 7.21. а) статическая сцинтиграмма скелета, очаг понижен- ного накопления РФП в области головки правой бедренной кости, окруженный кольцевидным повышенным накоплением РФП (♦'хо- лодный» очаг) при асептическом некрозе головки бедренной кости; б) статическая сцинтиграмма костней нижних конечностей: очаг повышенного накопления РФП в области дистального метазпи- физа бедренной кости («горячий» очаг) при остром гематогенном остеомиелите Рентгенография: в начальной стадии заболевания определяются следую- щие патологические изменения (см. рис. 7.22): — утолщение и уплотнение мягких тканей в области поражения кости вследствие их реактивного отека и инфильтрации; мелкие участки деструкции (ткань, «изъеденная молью»); — линейный периостит на уровне поражения. В стадии выраженных изменений выявляются (см. рис. 7.23): участки деструкции костной гкани с неровными, нечеткими границами. периостальные наслоения в виде линейного или слоистого периостита- — склероз костной ткани вокруг полос гей деструкции; — остеопороз вокруг зоны склероза; секвестры из коркового вещества кости. Типичные признаки хронического остеомиелп га: |»ие 1исра""омсРнос утолщен,,,е„ уплогненне) ра""""'ого ра,мера с — кортикальные секвестры в полостях; - - выраженный остеопороз кости.
лу*>н.1н ди.п но. л ика м1х)ЛИк|11ИИ ы и п<,„рождений ОР, анов олоры и движении liioiiHbie массы и |1Ю/|ОС|||11ее — — ,,э 1К.ПШ н моп .оор.( и»в|.П1а||,сп||цк!|цГ(*1**^ КОС,ирас"1х’с,Ра,,Я1О|ея в мягкие ния сишпсвыч кодов „ определения 1 "«нерхность юла. Д ы выявле- ПЯЮ1 фмсгук1|рафию (рис. 7.24) Ок‘‘лнзашп1 гнойной полости вынол- Рис. 7.22 (слева). Рентгенограмма коленного сустава ребенка 12 лет Острый гематогенный остеомиелит в начальной стадии. Множественные мелкие очаги деструкции костной ткани, отек мягких тканей, отслоение и утолщение надкостницы Рис. 7.23 (в центре). Рентгенограмма предплечья. Деформация, деструкция лучевой кости с формированием секвестров Рис. 7.24 (справа). Фистулограмма области левого бедра. Хронический остеомиелит. Визуализируется контрастированный свищевой ход Хронический остеомиелит может протекать с обострениями, при кото- рых на фоне выраженных склеротических изменений могут появляться новые участки деструкции, секвестры и периостальная реакция. Посттравматический. в том числе огнестрельный, и послеоперацион- ный остеомиелит развивается вследствие инфицирования раны. Наблюда- ется замедленная или патологическая консолидация отломков. Развивают- ся дес гру к гивные и склеротические процессы с выраженной периостальной реакцией. Очень часто переход в хроническую форму сопровождается фор- мированием полостей, секвестров, гнойных затеков в мягкие ткани. КТ позволяет выявить изменения костного мозга, разрушение костных балок, периостит и воспали тельную инфильтрацию окружающих мя1- ких тканей значительно раньше, чем рентгенография, как востром пе- Риоле Симе гни. гак и при обострениях хронического процесса (рис. 7.2». МРТдае г по гможиосп» выявить воспаление костною мозга (усиление М Р чп нала) до появлеиия pen i геполог пческих и компьютерно-томографичес- ких при таков поп» процесса (см. рис. 7.26).
120 Рис. 7.25. Компьютерные томограммы бедренной кости. Хронический остеомиелит левого бедра в стадии обострения. В эпифи- зе бедренной кости определяется полость деструкции с мелкими секвестрами (стрел- ки), окруженная зоной остеосклероза Рис. 7.26. MP-томограмма коленного сустава и проксимальной трети голе- ни. Острый гематогенный остеомие- лит. Визуализируются множественные очаги деструкции костной ткани, отек костного мозга, отслоение надкостни- цы и скопление жидкости под ней УЗИ позволяет выявить скопление жид- кости (гноя) под надкостницей в началь- ном периоде заболевания и при обострении хронического процесса (см. рис. 7.12). УЗИ является методом выбора для выявления скоплений гноя в мягких тканях. Радионуклидное исследование (сцинти- графия костей скелета): участок повышен- ного накопления РФП (неспецифический признак) в зоне поражения (рис. 7.27). Панариций Острый гнойный воспалительный про- цесс в тканях пальцев возникает обычно вследствие инфицирования через лов- режденную кожу. Задачей рентгеноло- гического исследования является исклю- чение или подтверждение костного или костно-суставного поражения. Рентгенография, КТ. при поражении кости (костный панариций) через не- опрелеляются остеопороз костной^ °ЛЬК° ДНе*‘ Послс нач«-™ заболевания огслосиный периост иг, увеличение ДЛ<1Нги’ мелкие деструктивные очаги- Кое„„,.сус1м„<)й й La^'a М,,ГК,,Х ’«и- ' Sl еусыниой щели, деструкцией сусттш ,- егся сужением рентгеновской "”рОюм и выраженным увеличат^Т no"cpx"^«-eii. регионарным tM °6ьема мягкич , капе., в об. .ас. и си ^
„^диагностика ааб„™,оа„ии „ „р, ат опоры и п6ижент _ ,2, (ем. рис. 7.29).1>аепгх>с,ра„с,„ю то „ро.кееа „„сухожильным влагали- ,„.,м может прижми,к ра -...итиж» глувокихфисгм™, кооп. „ предплечья. Me- юлами лил нос гики 1аких процессов являются МРТ и УЗИ Туберкулез костей и суставов Обычно бывает у де гей и подростков. В начале заболевания клинические признаки нс выражены, процесс развивается медленно. Туберкулезное по- ражение кости об вменяется гемато! енным распространением возбудителя. В костном мозге формируется туберкулезная врапулема. которая приводит к рассасыванию и разрушению костных балок (осип). Первичный оча<, как правило, локализуется в области эпифизов (мега эпифизов) длинных трубча- тых костей или в телах позвонков. В дальнейшем в процесс могут вовлекат ь- ся суставы или межпозвоночные диски. Рентгенография в начальном периоде (пре- дартритическая стадия) (см. рис. 7.30): — одиночный участок деструкции с неров- ными нечеткими контурами; — постепенно формируется полость (каверна) с ободком незначительного склероза вокруг нее: — в увеличивающейся каверне возникают губчатые секвестры и обызвествления; — периостальная реакция отсутствует. Стадия артрита (см. рис. 7.31): — разрушение суставных поверхностей; — изменение (расширение, сужение, исчез- новение) рентгеновской суставной щели; — атрофия суставных концов костей, остео- пороз; — уплотнение окружающих мягких тканей; — формирование гнойных натечников — «холодных абсцессов», распространяющихся по мягким тканям. Постартритическая стадия: — признаки вторичного артроза (неравно- мерное сужение рентгеновской суставной щели, краевые костные разрастания, уплотнение суб- хондральных отделов костей); — вывихи (подвывихи); — анкилоз при неблагоприятном течении. КТ. Все изменения при костно-суставном ту- беркулезе более четко и рано визуализируются при КТ — формирование каверны, участки де- струкции суставных концов костей, скопление экссудага в по лости сустава, изменение около суставных мягких тканей. УЗИ проводят для выявления выпота в сустав , опенки состояния периартикулярных гкан Рис. 7.27. Статическая сцин- тиграмма костей скелета. Острый гематогенный осте- омиелит в начальной стадии. Очаг повышенного накопле- ния РФП в области прокси- мального метаэпифиза левой большеберцовой кости
. .,мнЫН apipH' ”а МР '<>мо'1»имм.1ч ,||ма„ 1ц< МРТ Первичным 1\»»ерК’ с * м к цщоинлнон формы в »пнфи >< и 'л* :t€tl|nKHillHOIlllO HK lblOl»Kp>"‘’ . ,М,Ц ИН ICIK11BHOCI И М Р CHf |. ‘ , 4 1;МЖ Г КК. И С Ю кр*имь'м Ч* 1,К “ * Рис. 7.28. Прицельные рентгенограммы II пальца кисти Костный панариций концевой фаланги. Ви- зуализируется уплотнение и увеличение в объеме мягких тканей, очаговый остеопороз и кортикаль- ная деструкция концевой фаланги (стрелки) Рис. 7.29. Прицельные ре* нограммы II пальца но-суставной панариций и конце?вой фаланг vich деструкция костно* диафиза средней и фалан1. разрушение < поверхности концевой Ф* (с।ройка)
Яучгмыя ди-it »ю< гика наиии и понрс-л/и-кий opt анон опоры И ДНИ*»,НИЯ 123 Рис. 7.30. Линейная томограмма голе- ни ребенка 14 лет Туберкулез больше- берцовой кости в предартритической стадии. В области метафиза визуали- зируется полость деструкции с ободком склероза, распространяющаяся через ростковую зону на эпифиз (стрелки). Реакция надкостницы отсутствует Рис. 7.31. Рентгенограмма левого колен- ного сустава ребенка 8 лет. Туберкулез левой бедренной кости в артритической стадии Определяется нечеткость кон- тура суставной поверхности бедренной кости, полость деструкции распростра- няется на суставную поверхность (стрел- ка), объем мягких тканей увеличен Рис. 7.32. Рентт енограмма левого плечевого сустава. Острый гнойный зргрит Определяется расширение суставиой щели за счет скопления экссудата, субкортикальные полос- Ти деструкции различных размеров < тоном склероза (стрелка) Т1-ВИ и высокой интенсивности МР-сиг- нала на Т2-ВИ. Могут определяться секвес- тры. В артритическую фазу при переходе воспаления на полость сустава на МР-то- мотраммах определяются зротироваттие и деструкция субхондрального слоя сус- тавных поверхностей, выпот неоднородной структуры, отек периаргикулярныхтканей. псриартикулярные натечные абсцессы. Острые инфекционные гнойные артриты Рентгенография: в начале заболевания (см. рис. 7.32)отмечается расширениесус- тавной щели вследствие скопления экс- судат. Затем наступает разрушение сус-
^ар- Рис. 7.33. Рентгенограммы кисти рев. матоидный артрит: в начальной стадии (а) определяются краевые кортикальные дефекты головок пястных костей (стрелки) при прогрессировании заболевания (6) от- мечается выраженная деформация костей кистей, подвывихи в суставах тавных поверхностей. Развивается мелкоочаговая деструкция суставных концов костей, суставная щель суживается, околосуставные ткани уплот- няются. Наряду с признаками деструкции определяются продуктивные изменения в виде реактивного остеосклероза и периостальных наслоений. При неблагоприятном течении процесс заканчивается анкилозом. На- иболее часто подобные формы поражения суставов наблюдаются в поз- воночнике, крестцово-подвздошных суставах и в крупных суставах ко- нечностей. КТ, МРТ позволяют выявить разрушение суставного хряша и суб- хондральной пластинки значительно раньше, чем рентгенография. УЗИ. В начале заболевания определяется жидкость в полости сустава. Под контролем УЗИ проводят пункцию и дренирование сустава. ри многих инфекционных заболеваниях могут развиваться токсико~м~ лергические полиартриты и артралгии. изменения костно-суставных структур не определяется, ниты, миозиты °ПределяюгСя реактивные синовиты, бурситы, тендоваги- болевание. артрит ~ хР°ническое рецидивирующее системное за- мягких гканеРй,^сте^п^роз’иВсужение,гю ОП^еДеЛЯЮТСЯ увеличс,“’е появляются мелкие дегЬскт! Л . Р ” геновско" суставной шел» За суставной щели, кистовидш к- суставнь|х поверхностей. деформаи" сирование деструкции нпиволиМеНе,,ИЯ ** э,,и<1>,,зах (см. рис. 7.33). ПроН1^ концов костей (рис. 7.33) Г К ,,ОЛВЫвиМ1м и деформациям
ВНИИ органов опоры и движения 125 спнопята. утолщения cyt™, »™ыхкизменения и виде Спипгпграфня: суставов. копление I ФП в области пораженных Опухолевые заболевания Опухолевые заболевав ия мог vt Си п । «..»к .......... г nviyi оыы. гюкачес!венными и юброкачссг- венными. Дифферент,алы,о-дпагное,плоские прип.акнра,л.,янь,х „„уходе!, I. Локализация (для каждой опухоли iionoixa «и,резеленная локалн- зация). 2. Границы опухоли. Злокачественные опухоли имею» неровные, буг- ристые контуры бсзчс1кой 1раницы, распространенную верехотную юн у с нарушенной струк гурон кости. Доброкачественные опухоли, как правило, имеют четкие, ровные контуры. 3. Структура злокачественных опухолей бсспоря ючная, неоднородная; структура доброкачественных опухолей более упорядоченная. 4. Изменения окружающей костной ткани при злокачественных опухолях деструктивные; доброкачественные новообразования, как правило, оттес- няют окружающую ткань без ее разрушения. 5. При злокачественных опухолях резко выражена реакция периоста — возникают спикулы, из-за разрушения надкостницы появляются периос- тальные козырьки. Периостальная реакция при доброкачественных опухо- лях отсутствует. 6. При злокачественных опухолях, как правило, происходят разрушение поверхности кости и распространение опухоли на мягкие ткани. Злокачественные опухоли Остеосаркома Типичная локализация — метафизы длинных костей, наиболее час- то поражаются суставные концы бедренной или большеберцовой косги в области коленного сустава, проксимальный отдел плечевой косги. Рентгенография и КТ (см. рис. 7.34): — - одиночное образование с неровными и нечеткими очертаниями, - бесструктурное™ участка деструкции костной ткани (остеолигичес- кий тип остеосаркомы); - беспорядочная структура с патологическими костными уплотнениями и обызвествлениями (остеобластический тип остеосаркомы). — реактивные изменения надкостницы в виде спикул, «бахромчатого» пе риостита; при разрушении поверхности кости - периостальный «козырек», -разрушение поверхности кости и распространение опухоли на мягкие 'К При остеосаркоме сохраняется субхондральная ™- верхности даже при выраженной деструкции суставного конца кости. МП. Sношоляютлунше пнзуализировать мягкотканный компонент опухоли и признаки ее инфильтративного роста
Рис. 7.34. Остеобластическии тип остеогенной саркомы плечевой кости, а) рент- генограмма; б) компьютерная томограмма; в) MP-томограмма; г) эхограмма мягких тканей плеча. Определяется опухоль неоднородной структуры и плотности сдб‘ струкциеи плечевой кости, уплотнением и окостенением мягких тканей (стрелки Другие злокачественные опухоли (хондросаркомы, фибросаркомы. фи^Р03 ные гистиоцитомы, рстикулосаркомы) Лучевая семиотика эгнхонухолей во многом сходная с таковой приостеосар комах Однако каждая и * л их опухолей имеет свои характерные признак Миеломная болезнь ...'И»"сми,,, ,,р,,лифера,u,„.nuuirnu^.r'-'"'''1" ‘XiZ? .......................... ш«ИВ1ПМ.и«лк** He.|»p<,H.,r,l,'e,""Ob4,,°BJ,CU,J '“’раженпем Kocieii н pa mitrnc'’M“ *ч«ием m.Vich' н 'ХимрннГкш''. ‘ vo множсп иеннЫ'* жечнепные „и, uvim.il,,,’ , , 1 J °''•“моши омы) Мне к*мЫ < . 11оню„к.,х. щ-йрах. Koi В.Х ,., ,“Ка,yR,,CM |‘<С1О в КПС1МХ « »О!|,мка\ В IHIIIIINX КОСТЯХ кО|Ь
органов опооы и движение 127 лучная диапю. ’•клеваний и поведений 1Сн (в проксимальных ча< 1ях бедренной и и ic«iei»oii кос геи) миеломы раяшвакл ся резко Рениchoiрафия и КТ: множественные чегко очерченные очаги деструкции (см. рис. 7.3». Могут наблюдаться поражения по тип} распросгранснногоостеопороза. Одиночные плазмоцитомы имеют участ- ки деструкции со своеобразной сетчатой структурой (картина «пчелиных сот»), МРТ является эффективным методом диагностики ра личных форм миеломной болезни, особенно мелкоочаговой разно- видности миеломатоза. Миеломы дают Рис. 7.35. Рентгенограмма черепа Миеломная болезнь. Определяются множественные четко очерченные очаги деструкции гипоинтенсивный сигнал на TI-ВИ и гиперинтенсивный сигнал наТ2-ВИ. Радионуклидное исследование: отсутствие накопления РФП в поражен- ных участках («холодные очаги»). Изменения в коегях при миеломной болезни следует дифференцировать с метастазами в кости. Диагностика основывается на результатах лаборатор- ных и гистологических исследований. Вторичные злокачественные опухоли (метастазы в скелет злокачественных новообразований других органов) могут иметь различную лучевую картину. В зависимости от преобладающей реакции эндоста метастазы в костях под- разделяют на: — осгеокластические, которые выглядят как дефекты костной ткани; — осгеобласгические — участки остеоидной ткани в губчатом веществе; — смешанные — неоднородной структуры. Рентгенография, КТ: при метастазах злокачественных опухолей в скелет (рак простаты, рак молочной железы, рак почки, рак легкого и др.) выявляются, как правило, множественные очаги деструкции. Возможны патологические перело- мы. Метастатические поражения чаше всего локализуются в позвонках, костях газа, проксимальных отделах длинных костей (см. рис. 7.36). Радионуклидное исследование раньше других методов лучевой диагнос- тики выявляет участки патологического накопления РФП («горячие оча- ги») и позволяетдифференцироватьзлокачесгвенный и доброкачественный процессы (см.рис. 7.37). Доброкачественные опухоли (остеомы, хондромы, остеохондромы и др.) Рентгенография, КТ: четкая ограниченность от прилегающих тканей: гладкость и ре (кость очертаний; характерная структура опухолевого °Ча Онамия; отеутсгиие реактивных изменений окружаю..,ci! костной ткани и иадкоезницы (ем.рис. 7.38). , 1 . пч-ние пато’1огически\ изменении мк- М|*| позволяет тянвердии» oicyiciniic 1 .. ......>i.>u.iiinix к опухоли. Mi -cm нал доо- •и, надкостницы и мягких тканей, нрилеж. i .................1.1CTnvkl virl 1аег Рокачесгвеппойопухоли laimcni 01еестроепия.Оегеоцлнаястрчкпрадаег ei венной опухоли на Т2-ВИ. Хрящевая основа опухо- "iiioiniienciiBiibiH сигнал и па I '-ви ” ,z ‘
Рис. 7.36. Метастазы злокачественных опухолей в кости: а) рентгенограмма бедра: пато- логический перелом бедренной кости на фоне единичного метастаза, б) МР-томограмма коленного сустава: метастаз рака предстательной железы в большеберцовую кость ли дает сигнал средней интенсивности наТ1-ВИ и гиперин генсивныи сиг- нал наТ2-ВИ. Фиброзная ткань обусловливает гипоинтенсивный сигнал и наТ1-ВИ и наТ2-ВИ. Обызвествления внутри опухоли создают неодпо- родность MP-сигнала (см. рис. 7.38). Рис. 7.37. Статическая сцин- |играмма скелета. Множест- венные метастазы рака пред- стательной железы в кости скелета Опухолеподобные заболевания Солитарная фиброзная киста (ювенильная, костная киста) обнаруживается, как прави- ло, случайно у мальчиков и юношей (до 20лет). Типичная локализация: метафизы плечевой, бедренной и большеберцовой костей с распро- странением в диафиз. Эти кисты клинически бессимптомны. Они могут вызывать патоло- гические переломы, причем парадоксальным образом после сращения перелома киста изле- чивается. Рентгенография и КТ: отгран ичен ноеобразова ние(3 5 см) +45...+65 Н U с гладкими и четкими контурами. Внутри кисты часто прослеживаю^4 неполные перегородки. Кортикальны11ело«1К1К' ги истончен. Периостальная реакция возник^1 'олькопри патологических переломах (Р|,с МРГ. округлое образование, гиперинген^11 поена 12-1511 и гнноингепсивноена П-В* Держи г жидкость.
Рис. 7.38. Остеохондрома бедренной кости: а) рентгенограмма коленного сустава: опухоль с четкими контурами, связанная с костью; б) MP-томограмма: гипоинтенсивное образование, прилежащее к кости с наличием внутрикостного компонента с четкими ровными контурами (стрелка) Фиброзный кортикальный дефект выявляется случайно, чаше у мальчи- ков. Может быть врожденным или возникать в детстве как реакция на фи- зическую перегрузку. Типичная локализация — дистальный метафиз бед- ренной кости, метафизы большеберцовой кости. Рентгенография, КТ: одиночное округлое (эллипсовидное) гомогенное про- светление (образование) в кортикальной пластинке метафиза диаметром до 1 см. Контуры ровные, четкие; тонкий, не- выраженный склеротический ободок. Ок- ружающая костная ткань, надкостница и мягкие ткани не изменены (см. рис. 7.40). Врожденные дисплазии Выделяют фиброзные, хрящевые и костные дисплазии. После рождения они могут прогрессировать, но в основ- ном до тех пор, пока продолжаются рост и дифференцировка скелета. Некоторые из лих нарушений остеогенеза выявля- ется случайно при рентгенологическом исследовании. Дисплазии, как прави- не *1 ребую। xnpypi пчеект о лечения. Пии получили специальное на шан не «нс Их»!ай меня», гак как инвазивное вме- нын-дьс!во можс! вышагь paciipociра- нение н о июкачсс । вленне процесса. рис. 7.39. Рентгенограмма левого плечевого сустава. Солитарная фиб- розная киста плечевой кости. Внут- рикостное образование с четкими контурами, имеющее неполные пе- регородки. На фоне кисты имеется патологический перелом хирурги- ческой шейки плечевой косд и
^лин^ыетомогпям^ а- б) Рентгенограммы коленногоcyc^' ти В коотикальном гпПО коленн°го сустава во Фронтальной и сагиттальном плоское с е 6 "Ь еРЦ°ВОЙ кости определяется овальное образование турами, окруженное склеротическим ободком (стрелка) Фиброзные дисплазии Фиброзная монооссальная и полиоссальная распространенная ocffleo и я лазия проявляется болями в пораженной кости. Может поражаться л кость, чаше — длинные трубчатые кости нижних конечностей.
‘|"'я' дгнии <>pr анон опоры и занижения 131 Гснпеишрафия. хо^мно очерчен ные он,. 1Ы1|.н‘<»‘1.н и "PocHcr ieniiMc ЧГ1КГН1 hoip.iiiii’iiioii склеротическом каимой It Hl X4.K II.II Шфф\ И1ОЙ iicpcci ройки 11 |П к I \ ры кос HI (CM рис. 7.41). Pa tMC рыочаюв I 2 см, иногда они ели накнея в опин oo ii.hioii учасгок. ()ча< и рас ио км акися и основном BKopin ка льном с юс. с Трук I ура очаюви лиф фу зиых и змепепий напоминасг«ма1о- пое стек ло», иногда опа неоднородная из-за нло1ны\ включений. Хрящевые дисплазии Различают две формы хрящевых лисилазнй: внутрикостную и косгно- хряшевые жзостозы. Коспю-хрящевыс экзостозы значительных размеров мо- ।ут сдавливать нервные и сосудистые структуры, а также при определенных локализациях создают косметические дефекты и фи зичсские псудобст ва. Рис. 7.41. Рентгенограмма левого тазобедренного сустава. Фиброзная дисплазия бедренной и подвздошной кости. Округлые очаги просветления различного размера, окруженные обод- ком остеосклероза(стрелки) Внутрикостные хрящевые дисплазии Рентгенография, КТ: кость булавовидно вздута; определяются различ- ной формы кистевидные образования, иногда неоднородной структуры с глыбчагыми или точечными обызвествлениями. Границы четкие. При под- надкостничном расположении может отмечаться истончение кортикально- го слоя (рис. 7.42). Костно-хрящевые экзостозы в начале ра звития располагаются вблизи зоны роста. У юношей они могут локализоваться в диафизе кости. Рентгенография, КТ: экзостозы выглядят в виде нароста на кости на ши- роком основании или на тонкой ножке. Контуры четкие. Корковый слой кости переходит в корковый слой экзостоза. Структура губчатая, иногда со- держит известковые вкрапления. Костные дисплазии Костные диспла зии проявляются уплотнением костной |канн. Рентгенография, КТ: при диффузной форме (мраморная болезнь) почти все хосзи ВЫ1ЛЯДЯ1 плотными и бесструктурными. При очаювой форме (ocieo- "“икилия) могу г быть множественные или одиночные островки компактного kocihojo вещества в губчатой кости (рис. 7.43). Дегенеративно-дистрофические заболевания и... ,, ,,.... .... ппонессы в суставах конечностей и в ''1иенсра1ивно-д|1с1рофнчсскис пронесем •»»-.* in,,,,. . . . .,v егапеиин организма, таких люден ниточнике наблюдаются как при сыришн ।
I.U Рис. 7.42. Рентгенограмма ле- вого тазобедренного сустава Внутрикостная хрящевая дис- плазия бедренной кости. Взду- тие проксимальной части бед- ренной кости, внутрикостные кистовидные изменения с мно- жественными плотными включе- ниями с четкими контурами Рис 7.43. Р|‘нп<»»н)» p.iMM.i |цм Ь<И<)Н)Л«ЧК1иН)1 yr M|W К(Н IHO ЯрНЩКШЖ It IJ cjiefiiieto i»o граем после нсрпц-. цНЬ|> С»О 1С1МНИИ- ^.формирующий ocmeoupmpoi 'taui, норажиет ia юбелрснный и коленный Рентгенография- KT: сужение и реп поповской суставной шели. красные к<х гныс ра грае гания суставных по1герхнос|,.й склероз субхондральных пластинок, кис-;,, видная перестройка зпифизов(см. рИС 7^ МРТ: дополни тельно выявляется paiPr шение суставного хряша (чондромалямия) а в коленном суставе — дегенеративные и/ менения менисков (рис. 7.45). Асептические остеонекрозы Причиной асептических некрозовяв ляется нарушение кровоснабжения кост- ной ткани. При них поражениях в отличие от деформирующих ар грозов нспервичноиз- меняю» суставной хряш неуставные повер- хности. а возникают асептические некрозы губчатою HCiiieeiBa суставных концов кос- тей. Типичная .тока.Iи гания — готовка бед- ренной кости, реже поражается головка те- чений кости. Патологический процесс может при волн । ь к разрушению головки, выражен- ному ocieoapipoiy и полному нарушению функции суетна. Рентгенография, КТ: рентгенологические признаки определяются только через I чес после начала выраженного болевого старо* ма. При лом выявляется серповидное суб- хондральное просветление, затем — участок некроза (уплотнения). В последу юшем про- исходя! уплощение и выраженная леф^Г мания ।оловкн бедренной кости. НаФ°ь плотных у часIкив некроза формирую14* кис говняные просветления. Ренысновсм* суставная щель сохраняет норма.!ьн)10 рниу (рис. 7 46). М1*I: зффек i нвиын мето i выявлен111” ча.тьных Сталин процесса (I я не I ’ ишемии и иекрша). Па Г1 НИ онре и ’ । IIIIUHHЮнсинныб ooti ioK. one |якмвннг- раженный \час!око| iiopxta.ihiioioi'^1' f HIIHCCIIM. IUI |» НИ moiiHollOPOU^ •"
ИИ и ()|)| ;жоп ofl0pw и движения Рис. 7.44. Рен» гемо» раммы коленного сустава Деформирующий артроз. Неравномерная ширина ренненовскои сус<авной щели, склероз субхондральных пластинок, деформация сусщвных поверх»юс гей. краевые костные разрастания Рис. 7.45. MP-IOMOI раммы коленного сустава. Деформирующий артроз. Деформация СУ< гавных поверхностей, изменение суставною хряща, дегенеративные изменения менисков, краевые костные разрастания ......е„е.....а.,,.о..оек..<.к1э>же..а нню......ер.....епе...... е.« «£>>'«" |е|л;1кн.|.'|<» ре;.кinuui.ni о.ек. При раЧ’>те...... и <i<l.<>pn.iiu . -. |н-.т..„м......... К.,.-. ........мерии» к»Р.....'...«""">">-...... ,™. р,„, М<,). .м.ы...««««.»«" I «1Д11(»1ПК111111Ы1| метод ' Им «ин» ра винце »»скро»а в iicpB»»fc дни npoiuvca.
Рис. 7.46. Асептический некроз головки бедренной кости (стрелки), а) рентгенограмма таж~>6епреннлго сустава. б) компьютерная томограмма (MPR). в) МР*томограмма. На рент- генограмме визуализируется участок уплотнения головки бедренной кости с ее дефор- мацией и наличием линейного просветления (резорбция костной ткани), суставная щель сужена, что свидетельствуг*т о развитии деформирующего артроза. На компьютерной томог рамме определяется деструкция верхней части головки бедренной кости полулунной формы с сохранением суставной щели При МРТ отмечается гипоинтенсивный участог полулунной формы неоднородной структуры Ilaioiномоничпын принтах остсонекрота — «холодный очат в горячем» (см рис. 7.21). Зона пониженною накопления РФ11 отображаегхчастокише- мии и некрота. а юна новы щепною накопления — тону peak in иного отем и усиления кровоснабжения. После разрушения губчатого вещества иле* формации ।оловки бедренной кости «холодный очаг» уже не выявляется. Определяется неспенифичсскнй симптом усиленного накопления РФП.'»* рак терны и для деформирующих артрозов любой л полот ни. Эндокринные и метаболические заболевания Мши нс тормона н.ные нарушения проявляются и тменениями вк<х*тЯ' fwtrpKupntmiuiM(понташеи нам продукция i ормопов коры надпочечним* имтынагт выраженный днффу тныи ос геонорот - равномерное' мены«^н‘ количества костных ба ток в единице объема кости. Рем г теши рафия повышение про трачност и кости истончение ko|'i,,mU м<и О С ТОЯ И р.п ширен,« КОС I помо в овой полос ГН Уменьшение мс'."’** тр» тиости kikih может приводи।т>к типологическим персюман
135 Лучгн.зя ди«1 ни< гика заболеваний и - ~ Р УАении органов опоры и движения Аденома гипофиза ПРО Е КЦИЯ । ИНофи ЮМ Избыточного „Гпсюм.пмст ускоренный рос, костей VZi^“TB“COMawl l,o""1>rn г“Р“’на v ^роомх |»>м»настся акромегалия " y2ZlT"P‘"“'’"T “ гиганти,м1'- 1. ок .. я увеличение дистальных отделов ко- нечное! си и нижнеи челюсти. Гиперпаратиреоидизм (аденома паращитовидной железы) Рентгенография, . определяются системный остеопороз, расслоение и истон 1СНИС кортикального слоя костей, одиночные или множественные кисты в разных отделах скелета. Рахит— метаболическое заболевание, обусловленное дефицитом витамина D. Рентгенография, системный остеопороз, искривление костей. Мстафи- зарные отделы костей расширены, эпифизарная ростковая юна очень ши- рокая, ее контуры неровные и нечеткие. Экзогенные интоксикации, как правило, приводят к системному остеопо- розу. При отравлении солями тяжелых металлов они накапливаются вблизи ростковых зон, что обусловливает образование интенсивной полосы затем- нения в дистальной части метафизов. При отравлении фтористыми соединениями возникает системный ос- теосклероз. ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ Абсцессы и флегмоны УЗИ: абсцесс визуализируется как анэхогенная или гипоэхогенная по- лость с неровными эхопозитивными стенками (рис. 7.47). Флегмоны и гнойные затеки имеют вид распространен ной, с неровными и невыраженными границами неправильной формы полости с неоднородным ан- или гипоэхогенным содержимым. Под контролем УЗИ можно проводить пункцию с последующим дрени рованием гнойных полостей. МРТ или КТ с усилением — эффективные методы в диагностике распро- страненности гнойных процессов. Бурситы, тендовагиниты, тендиниты, тендинозы УЗИ: бурситы выявляются в виде анэхогенного образования правильной формы с четкими границами опреде- ленной локализации, соответствую- щей анатомическому положению сум- ки. При повреждении капсулы сустава надавливание датчиком на сумку при- водит к перетеканию жидкости в по- лосы, сустава (см. рис. 7.48). Тендова! пииты вы бывают утолщение еухожилия, нарушение его эхострукт уры Рис. 7.47. Эхограмма мягких тканей внутренней поверхности бедра. Абсце- дируюший фурункул (стрелка)
я новж-тепяе «я пси симой жидкости в полостм уплотценногосухснщд^^^ ммвлашл 4сы. мс 7.491, Темдмпит - «остление волокон сухожилия При тендините Мш. яяктрукгура. снижена амкенжнчъ и у (олшсно сухожилие (см. т ^* МИГ пожимег выявить притнакн воспаления в виде усиленны Мр^ налам» жидкости на Т2-ВИ (ем. рис. 730 Теплимо» — дегенерат ивно-лнстрофические итменения сухожилия УЧИ мучительное неравномерное ут ол шение и и вменение эхостру кт сухожилия На фоне повышения эхогенности и грубой деформации стру ^^ рм сухожилия выяктяктгея кистовплпые участки пониженной ^Мненнисгц н гмлерзхогенные си I налы oi обызвествлений различного ра (мера (см рц. 7.5?>. У'п.ти! ней не и очж овое обы знествление де<1>орм ирован ноге су ход можно выяви 1ь при КТ и рентгенография (см. рис. 7.11). Рис. 7.48. Э*й» uamiMfi fюдыалгнмои « тмс <И ПлДвОШмчныиf'VlK hi UitnfsAC.na «идкгглиа I кдздолиннли Рис. 7.49. Эхограммы сухсжи^* длинной головки двуглавой мнит им плеча Твндош1гинит((лоллен« жцдхосгн в синовиальном ьюх* ще сухожилия, утолщение иго "nt тков, утппщение и разрыхление су Оджнлия) (cipenKfii
Рис. 7.51. МР-томограмма коленного сустава. Тендинит связки надколенни- ка Определяется повышение интенсив- ности MP-сигнала от связки и ее утол- щение —2—1- у» юры и движения 137 Рис. 7.52. Эхограмма. Тендиноз сухо- жилия надостной мышцы Визуализиру- ется гиперэхогенное уплотнение в тол- ще сухожилия, дающее акустическую тень(стрелка) Опухоли мягких тканей Опухоли мягких тканей визуализируют методами УЗИ и МРТ. Доброка- чественные и злокачественные новообразования могут иметь сходные при- знаки. Для установления природы этих опухолей можно проводить пункци- онную биопсию под контролем УЗИ. Злокачественные опухоли (фибросаркома, гистиоцитома, нейрофибросаркома, липосаркома) Рентгенография выявляет косвенные признаки: увеличение объема, повышение и снижение плотности мягких тканей и патологические обыз- вествления. КТ: объемное образование неоднородной структуры и плотности, при внутривенном контрастировании неравномерно накапливающее контрас- тное вещество (см. рис. 7.53). МРТ: саркомы мягких тканей в большинстве случаев имеют капсулу и изоинтенсивный сигнал наТ2-ВИ: липосаркомы гиперинтенсивный сигнал и на TI-ВИ и на Т2-ВИ. Высокозлокачественные опухоли иногда имеют неоднородную структу- ру с гетерогенными сигналами наТ2-ВИ и нечеткие контуры. Кровоизлияния и некрозы в опухоли могут обусловливать негомогенность интенсивности МР-сиг- нала и наТ1-ВИ, и наТ2-ВИ (см. рис. 7.54). Доброкачественные опухоли Липома УЗИ: । иноэхогеипое образование пра- вильной (округлой) формы с четкими Рис. 7.53. Компьютерная томограмма. Саркома правой подвздошной мышцы (стрелки)
1л К '«В8 7 Рис. 7.54. МР-томограмма бедра Рабдомиосаркома двуглавой мыш- цы левого бедра (стрелки) Рис. 7.55. МР-томограмма коленно- го сустава. Фибролипома подколен- ной области. Овальное образование с четкими контурами, неоднородной структуры и интенсивности МР-сиг- нала(стрелка) ie прикрепление сухожилия hj ipaiiHiwMM, имеюшее однорозную с гуРУ- Фибролинома имеет неоднород,|у с тру к гуру и з- за соеди 11 и гея ы ютканных г1е регородок. МРТ: образование с четкими, ровны ми границами, дающее гиперинтенсцв. ный сигнал и наТ1-ВИ, и наТ2-ВИ. Фиброма УЗИ: образование правильной формы средней эхогенности с четкими границами. МРТ: образование дает гипоинтенсив- ный сигнал на TI-ВИ и Т2-ВИ (рис. 7.55). Нейрофиброма МРТ: четко очерченное образование с гипоинтеысивным сигналом наТЬВИ и гиперинтенсивным сигналом на Т2-ВИ. ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Переломы костей Переломы могут быть закрытыми, от- крытыми. огнестрельными; единичны- ми и множественными; полными и не- полными. Полный перелом — это нарушение це- лости кости с возникновением минимум двух отломков. Крайне выраженный пе- релом — травматический отрывчасти ко- нечности. Если повреждена лишь часть кости, то перелом неполный. Он может быть в виде трещины, надлома. дырча' того и краевого дефекта. Одной из разно- видностей краевого перелома может быть отрывной (эмульсионный) перелом в MtC связки, когда вследствие их чрезмерного натяжения отрывается костный фрагмент. Удсюй moi у г бы I I» поднадкостничные переломы, когда отломки ул^ живаются надкостничным футляром, а также шифпзеолиз — повреждс'1*"1 в области росikoboh зоны. Ратиичаю! переломы травматические, вызванные внешним «мМ*’*' ciBiicM на нормальную кость, и наголо! нческие. возникшие и ШГ1ОЛО1 нческою процесса костной ткани (опухоль, кие га. оегеопоР0^’
дучепни диаг ноет ика заболеваний и ---~ ~ -...^дО£Р£ждении органов опоры и движения 139 К V кос I и па JJI и»п ю ijwn °'ЛОСКОС111 °* и н н и) перелома по отношению к дл ин- ' V X зн е гХо? Ы ,,ОПсРс’""’.с. косые, винтообразные, прсдоль- . "том кХ и Пеп^ ,С’ °СКОЛЬЧЭТ^ Раздробленные, с первичным де- ‘ *С теплоегпчнчт * МОГут Локали юваться в различных отделах кости, *’1,1 гтикле * ЬСЯВСус1ав^внУтРисУсгавиыепсрсломы).Суставныспо- верхшкт и костей при этом могу г не Повреждаться „не разном выраженности, вплоть до дефектов и но возможной их поврсжле- разрушсния (см. рис. 7.56). Рис. 7.56. Типы переломов по ходу линии перелома: а) поперечный перелом малобер- цовой кости; 6) косой перелом средней фаланги указательного пальца кисти; в) винто- образный перелом большеберцовой кости; г) продольный перелом большеберцовой кости (стрелка); д) Т-образный внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза лучевой кости и перелом шиловидного отростка локтевой кости, е) оскольчатый внутри- суставной перелом дистального эпифиза плечевой костищ ж) огнестрельный дырчатый перелом диафиза большеберцовой кости
140 __ . h-icio сопров“-*-,ае,ся смешением оьюМк Парк шение целое i и кос i и шс пу/х Ра».ШЧ.1Ю1 4 вида смешения о| ||оШСнию к поперечнику кости н. 1. lid ширине (принято измерять <а пример пл одну треть поперечника). 2. Но .тли не (и тмеряют в сап диметрах). - с расхождением отломков; - с вхождением отломков; - с вклиниванием (вколоченные). 3. Подуздом (и .меряют в градусах сука займем, в какую сторон у о скрыт yro.1); 4. Но периферии (оценивают ротанию дистального отломка по анагомц. веским ориентирам, указывая направление поворота). Олин изолированный вид смешения наблюдается редко, в большинстве случаев они встречаются в виде различных комбинация. Полная рентгенологическая характеристика перелома должна включать: — анатомическую локализацию и протяженность перелома; — тип перелома (полный или неполный, оскольчатый или неоскольчатый): Ki В a Хевиой кос7и со П°ПереММ^ с расхождением огломкон ш игнт.»»^ м ’ о) |1ОпеРечныи передом надклеит • - zx,xzzx;xxrn'i“с ршюм диафиза бедршнюи коши со смещовипм Л . <ОИ КОС1И: А) nonept Щ<11ИОМ ОТЛОМКОВ подуглим, открытым кН\ г
пучяяня диагностика заболеваний м — - —/ЖДении органов опоры и движения 141 паправ. Юнис плоскости пспс юм« ™ ный. продольный, I-образный <обгп н ,'ЮШСИИ г “ °С” К°С™ (ПОПереч‘ ты смешения отломков; ‘ 6 вилообразный и т.п.); отношение плоскости непелпмл к . или впесуставной); k 5г<,в”ои ,,ОЛОС1 и <™'Утрисус1авной спеии<} п шые признаки, такие как депрессия (вколочен нос ть). импрес- сия (плавление), компрессия (сдавление); —~ СОПХ ТС ГВу Ю1ЦИС нал о ПО1 И ЧССКI IP и I кал» 114* и it «!• nt 111 «VCKIIL шмснснмя. вывих, ралрывевяюк или синдесмоз с диастазом костей; " сопутствующие повреждения окружающих органов и iканон. Особые варианты переломов, которые могут проиюйти в результате не регрузки (стрессовые переломы), или патологические переломы в месте па- тологических процессов в кости. У детей рен ггенологическая характеристика переломов, особенно концов длинных трубчатых костей, должна также включать соображения о вовле- ченности зон росткового хряща, повреждения которых могут привести к на- рушению роста кости, укорочению и деформации конечностей. Рентгенография: прямыми рентгенологическими признаками перелома кости служат л инии перелома и смешение отломков. Однако иногда эти сим- птомы неочевидны. В таких случаях диагностика переломов основывается на косвенных признаках. 1. Изменения кости и надкостницы: — изменение формы кости; — нарушение структуры костной ткани (вколоченные, компрессионные переломы): — локальное изменение поверхности кости (вдавление, утолщение кор- тикального слоя, ступенька, козырек, отслоение надкостницы). 2. Изменения ростковой зоны: — несоответствие (ступенька) краев эпифиза и метафиза; — неровные поверхности (углы) метафиза или эпифиза; — несимметричность ростковой зоны. 3. Изменения мягких тканей: — локальное увеличение объема мягких тканей, - изменение структуры мягкихтканей (исчезновение или смешение жи- ровых межмышечных и межфасциальных полосок). 4. Затенение полостей воздухоносных костей (гемосинус). 5. Изменения суставов (внутрисуставные переломы). -увеличение объема суставов (расширение рентгеновской суставной шел и. увеличение объема мягких тканей). КТ и МРТ позволяют выявить прямые и косвенные признаки переломов Возмож...более отчетливая визуализация соотношения отломков (оска|ков> косей. выявление „оврежззепнй мягких тканей, сосудовнервов Основным |,рп знаком ,,с|кч,ома косги,,рнМГГязшяегсякро«опзлиянпс-вп.кюкопи.н.^- яома. сне...ос паТ|-ВИ и гиперинтесивное ,.а Т2-ВИ(р,, о £ ri .,„.щи пепелима следует использовать анатоми- Пои оппслелеппи локал и за ни и переломи ’ и определен! г костях используют термины * эпифиз» ’leCKlJC ICpMHIIN. В ДЛИННЫХ ГрубЧ<ПЫХК»С1Я\ пени .
Рис 7 58 MP-томограммы коленного сустава. Клиновидный перелом мыЩелка большеберцовой кости. Определяется линейное изменение ^енсивности Мр-Сигнала в виде его понижения на Т1 -ВИ (а) и повышения на Т2-ВИ (б) (дистальный или проксимальный), «метафиз», «диафиз». Диафиз разделяют на трети, например средняя или дистальная (проксимальная) треть диафиза. При оценке смещения отломков определяют смешение дистального (пери- ферического) отломка по отношению к проксимальному (цен тральному). Особую настороженностьдолжны вызывать продольные переломы, кото- рые следует проследить по всей протяженности. Нередко для этого прихо- дится выполнять дополнительные исследования для визуализации проти- воположного конца кости. Чрезвычайно важно выявление внутрисуставного перелома. Для этого руководствуются анатомическими ориентирами уровня прикрепления суставной капсулы к костям. Кость способна к регенерации. Это единственный орган, который при повреждении восполняет небольшие дефекты не соединительнотканным рубцом, а новой полноценной тканью. Физиологическое заживление перелома происходит в несколько стадий. В первые 7—8 дней после перелома расширяется линия перелома (щель) в ре- зультате остеолиза поврежденных костных балок концов отломков. В даль- нейшем появляется первичная мозоль в виде бесструктурных неплотных образований и «мостиков» (15—20 дней) (см. рис. 7.59). Сформированная кос- тная мозоль (30—40 дней), как правило, избыточна, т.е. выглядит как локаль- ный невыраженный гиперостоз (см. рис. 7.59). В дальнейшем под влиянием функциональной нагрузки происходит перестройка кости, восстанавлива- ются ее форма и структура. Обычно для контроля за формированием костной мозоли достаточна обычных рентгенограмм, но в некоторыхелучаяхихдополняютлинейными или компьютерными томограммами. Томограммы могут прояснить некозо рыс детали и помочь определить стадию заживления даже под гипсовой ш1' вя зкой. Следует обращать внимание на появление признаков возможных^’ ложнепий. Рентгенологические признаки нарушения заживления костей: замедленное образование копной мозоли (см. рис. 7.7); - неправильное положение отломков; обра ювание ложных суставов (сохранение линии перелома и форм“' рование суставных поверхностей и »-за развития кортикальных пластин1* на концах (нломкоп);
Рис. 7.59. Рентгенограммы различных стадий заживления переломов: а) срастающийся поперечный перелом V пястной кости с наличием неплотных обызвествлении и «мостиков», б) сросшийся перелом бедренной кости с образованием костной мозоли Рис. 7.60. Рентгенограмма коленных суставов. Костный анкилоз правого ко- ленного сустава — развитие анкилоза (срашения сус- тавных концов костей) при внутрисус- тавных переломах (см. рис. 7.60); — посттравматический остеомиелит. При выявлении рентгенологичес- ких признаков осложнений срастания отломков проводят КТ. Перегрузочные переломы Целость кости может нарушаться из-за чрезмерной физической нагруз- ки или постоянных микротравм. При перегрузке нижних конечностей час- то развивается усталостный перелом (стресс-фрактура) II плюсневой кости (маршевый перелом), реже -большеберцовой и белреннои кости. При чрез- мерной нагрузке верхних конечностей чаше поражается ре ро. ’ . ОП1 гтяпии определяются поперечная линия Рентгенография: в начальном стадии опрела н... л«опимми Гпазмытыми) контурами и локал ь- просветления с нечеткими и неровными (Р ИЫЙ периостит. В последующем отмечаются склеротическое уплотнение коси к,й ткани вбив ш липли просветлен и я (зоны ncpeeipoi кз т.н . - периоега,..... наслоения (признаки формирования костной мозоли).
Нитоюгическиепере.юыы мо„ ч;111,е всею «лаиовягся Псп IIpn4Hiu.il наголо. ipkcm ВСН((ЫС опухоли, лоброкачсс?> ПЫС И П1орПЧПЫС(МС1.1 • ’ ЖС11НЫН ocicoriopo J при JlblOKn,,.*46" ные опухоли и кис.ы костей. '^^д(ж;111ИЯ ВХОЯИ1 не го н.ко заболеваниях. В задачи л у™ ч;|р;1кгсра наюло. ичсскою ||р * ГНк<1 HCnCJiOMd, НО Н ОНРС/ЮКЛИ I I ) ^CCu 1 ,. „.юшм-гн КОС nt. Такие переломы возникаю» d вызваншеюснпжеппс прочности косм ' К)1.Как правило, при незначительной травме или неловких ‘и*у«ии. Рентгенография: линия перелома на фоне лес i ру кт , лс |>ск 1а косГц ц,1и выраженного остеопороза (см. рис. 7.36). КТ или МРТ: проводя г для уточнения характера первичного п;ггодОГи ческою процесса. Рис. 7.61. Рентгенограммы колен- ною cyciaea. Передний вывих iолени Вывихи Вывихом называется полное hccooi всгсгвиссусывпых поверх нош ейсоч.юня. юшихся костей с повреждением стабилизирующих МЯ1 кот канных структур Подвывих — эго неполное соответствие суставных концовс сохранение^ частичного контакта между суставными поверхностями. Вывихи именуют по сместившейся периферической част и конечности, ука зывая направление смещения, например псредненижний вывих плеча. Рентгенография: рентгенологическая диагностика вывихов (подвывихов) заключается в полной характеристике степени и направления смещения суставных концов костей. Это возможно только при исследовании области сустава в нескольких проекциях (как минимум в двух взаимно перпенди- кулярных) (рис. 7.61). Среди всех травматических вывихов у взросл ых преобладают вывихи пле- ча (60%), у детей — вывихи предплечья (65—70%). Вывихи могут происходить без существенного повреждения костей или сопровождаться переломами, например переломы краев вертлужной впади- ны при вывихах бедра или переломы лодыжек при подвывихах стопы (см. рис. 7.62). После вправления вывиха необходимо проводить контрольною рентгенографию для опенки эффею тивности лечебных мероприятии. В последние годы установлено, ч го бол ьшинство вывихов без вид11' мых на рентгенограммах переломов сопровождается повреждениями Ф,,с' розно-хрящевых структур сустав3 Внутрисуставные хрящевые фраг'к11 ты в дальнейшем могу г существен1111 ограничивать функцию сустава, мс того, дефект хрящевой О бы пример, суставной впадины кн) может быть причиной пошйР^
Луч, диа< ног 1 ик-4 заболевании и попгм»» ™ кии орг анов опоры и движения 145 и ||р|!ВЫЧНЫ\ ВЫВИХОВ. Д |И ВЫЙП||Р|1М|1 |И1ь артрографию. предпочтигельпсс гщишапием. МР Г или М Н-артпогоаЛию<• Р'Ррафи,° с Двойным контрас- Konrp<iciiii.ix препаршив (рис. 7.63). Г'°Л1>зеванием парама| пигных Повреждения мягких тканей Закры гые повреждения могут быть ре зультатом как прямой (улары, падения и т.д.), так и непрямой гравмы (опосредованное во {действие или форсированное чрезмерное напряжение мыши). В таких случаях часто устанавливают предварительный клинический диагноз «ушиб», за которым могут скрываться конкретные морфологические изменения. Выявление та- ких патологических изменений требует использования современных луче- вых диагностических методов. При тяжелых ушибах, как правило, необхо- димо выполнять рентгенографию для исключения переломов костей. Ушиб надкостницы сопровождается поднадкостничным кровоизлиянием и как следствие ее отслоением. Рентгенография. В первые дни после поднадкостничного кровоизлияния из- менения могут не выявляться; через 2—Здня при значительном скоплении кро- ви определяется тонкая полоска отслоенной уплотненной надкостницы. УЗИ: тонкая эхопозитивная полоска отслоенной уплотненной надкост- ницы и эхонегативная зона кровоизлияния под ней. МРТ: наТ2-ВИ возникает гиперинтенсивный сигнал вдоль поверхнос- ти кости. Ушиб кости в метаэпифизарной области может сопровождаться Рис. 7.62 (слева). Рентгенограмма голенос- топного сустава Перелом обеих лодыжек, подвывих стопы кнаружи, разрыв дисталь- ного межберцового синдесмоза Рис. 7.63. MP-томограмма плечевого сус- тава. Разрыв передней суставной губы сус- тавной впадины лопагки (стрелка)
146 ______ кровоизлиянием в зубчагом веществе. Единственный мсюд выЯ|| ких кровоизлияний — МР1. Определяется очаговое усиление бе J чс । к их контуров. СИг^ При ушибах всегда развивается реактивный отек мягких ткан» жаших к месту травмы. Возможно повреждение сосудов. еИ’ пРи,1е Внутримышечная гемат^ кровоизлияния могут возникать как BHvi Обширные виутриТК/' ,1Сто-нсрвного пучка или в межфасциаЛьГ ри мышц, так и «округсо £ м увеличении гематомы и ее пульсаШ1 пространствах. При пр°гресс рУ (см риС. 7.64). необходима неотложная i анг р^ гематома и сопутствующий отек Про. Рентгенография: ^""“^ких тканей, смещением жировых IlD0 ХТпо реТтгеХогической картине отличить отек мягких тканей 0Тге. Макт-отек вызывает диффузное снижение рентгеновской плотности МЫШеч. ной ткани до +20 +25 HU, а свежая гематома имеет плотность +40... +50 щ. На фоне отечных мышц свежая внутримышечная гематома в первые часы пос- ле травмы может достаточно хорошо выделяться, но, как правило, неотчетли- во контурируется. Скопления крови в межфасциальных пространствах имеют четкие контуры и выявляются легче, так как смешают жировые прослойки. Уже через несколько часов, по мере формирования сгустков, плотность гематомы в отдельных участках может достигать +60...+70 HU, ее структура становится неоднородной. При благоприятных обстоятельствах гематома рассасывается через 3—4 нед. При организации гематомы КТ является наиболее чувствитель- ным методом выявления первых признаков кальцификации (оссификашш). МРТ: изображение гематомы зависит от сроков ее развития и от режима ис- следования. В первые часы послетравмы межмышечная гематома наТ1-ВИ дает Рис. 7.64. Огнестрельной Р бедра, повреждение бедРен*пяеТ# рии: а) артериограмма: повреждение артерии и и контрастного вещества (стР^е личение объема и уплотнен^ Ц1|ОН тканей; 6) дигитальная ная ангиог рамма через 7 Дн \pi3M3 рующая гематома (псевдоань
и движения 147 лучевая диагпопика заболеваны.л. ' - И^падРе*Д^оргаю0_опорЫ более ин 1епсинный сигнал, чем oiCK а ня T9 им сигнал высокий интенсивности Ч»п« т и жидкость, и гематома дают «интенсивный chi нал меняется и-. ,?* 3 Сут гюсле тРавмы наТ2-ВИ гипе- ная картина: па фоне i и пери теней иного ПСНСИ,,ИЫЙ’ и возникает своеобраз- П1ПСИ1Нтенейиного сигнала гематомы С sLr ИЛЛа °1ека опРВДСЛЯется участок ный гипсритснсивный сигнал как на Tl rm* СУТ°К гс“атома дает выражен- УЗИ - наиболее приемлемий мХ " НаТ2’ВИ (СМ’ рис‘ 765>' ’ 1СТОД дна г нос гики и контроля внутри- Рис. 7.65. MP-томограмма плеча Организующаяся гематома трехгла- вой мышцы. Определяется четко ог- раниченная псевдокапсулой полость неоднородной структуры (за счет вы- падения фибрина и отложения гемо- сидерина), имеющая гиперинтенсив- ный МР-сигнал мышечных кровоизлияний. Мобильные диагностические аппараты позво- ляют проводить исследование в любом месте, многократно повторять его, осуществляя динамическое наблюдение, производить пункцию и дрениро- вание гематомы под контролем. При повреждении мышц локальные скопле- ния свободной жидкости, как правило, соответствуют кровоизлияниям. При УЗИ отек проявляется снижением эхогенности мышц, разрежени- ем мышечной эхоструктуры, увеличением объема мышц, изменением фор- мы фасций, которые могут стать выпуклыми. Свежая гематома выглядит как эхонегативное образование с четким контуром, если расположена меж- фасциально. Внутри поврежденной мышцы контуры гематомы могут быть неровными (см. рис. 7.66). Через несколько суток гематома становится от- четливо неоднородной (см. рис. 7.66). При рассасывании она постепенно уменьшается, ее содержимое становится более однородным. При органи- зации гематомы нарастает ее эхогенность, появляются яркие эхосигналы, более отчетливо определяются отграничение от соседних тканей и форми- рование эхоплотной псевдокапсулы (см. рис. 7.66). Разрывы мышц, фасций, сухожилий и связок Эти повреждения разделяют по степени тяжести. I степень - «растяжение» - разрыв отдельных волокон, мелкоточечные Biiyi ритканевые кровоизлияния, отек; II степень - част ичный (неполный) разрыв - повреждение части воло- КОП с выраженными внутритканевыми кровоизлияниями, но без полного "крушения целости мышцы, сухожилия или связки.
14В снеДт^^^^^ опоеделяег5И^япоэхогенГемаго,”“ а> свежая гематома, м» с 'Ст заполненная жтам гематома: сформирована атомы- структура ее н₽г>л Суток’ визуализируются разорванное ПСевДокапсула оппнп днородная (стрелка); в) организующая 111 степень - ’ ется тя*истъ1й фибринозный сгус*> Рыва и полными а3°₽ВаНнь,х концов:" Нарушение Целости, какправи» уЗИ: метод вЫбРУШеНием Функции. ЬфаЖенной гематомой на местера3' ЛИпХ?реХлен7 ВДИаГН°СТИКе"^Рождений мыШЦ, фасций.Q сличение объема мышй.^ 1 степени) из-К1(Р f а'*РЫвы отделы^^УП’нмышечные и межфаси"л Ра ,рывм,’"нцы (II с, и КР°«О1ИЛИя . 4 мннпечиы\ волокон (Ю’Р1'** ,С,и—)-Рояв.11яе U,Kp‘‘CBi.IMHJUI1JIIyipiHKaliewJM^
<! <ИИ и чонриждекии органов опоры и движения 149 ;,..м ..пн. шенным к|К>пыо Оеновним „ Д1.-1КНН;-|М IMC|X»U 1ефекщ пои n in » ,рия,аком ,K‘,,UJI,,<>ro разрыва служи ! р. .рыь мышцы (III степень) обухов'Хп < " СОКра,ЦСИИИ м,ит,ш‘ Полный ...IIKIIHII П I кЮН поп » «. ' МИВ.К1 ЗПачИ1СЛЫ1ЫЙ дсфск! вследствие f4 \н vibhom irinna - О|||“ж< "<м|||осо1сутсгииесокращения мышцы при *. жи’»и. На месте дефект а во шикает крупная гематома. С икр..!» в । гея разорванные концы мышцы резко увеличиваются в объеме (pin. '' а1рывы и разрывы фасций проявляются выпячиванием мы- цк-чнон 1 канн мере t фасциальный дефект. Фасциальная «грыжа» возрастает в объеме при напряжении мышц и при движениях конечности. Основные jxoi рафические при знаки разрывов свя зок и сухожилий: нарт тснис целости волокон (частичное или полное); - гематома различных размеров, обычно небольшая; яркий зхонозити вн ый сигнал с «теневой дорожкой» от фрагмента кост- ной ткани в случае отрывного перелома; - о юутсгвис связки или сухожилия на обычном месте при ретракции его концов в свя зи с полным разрывом; ви зуализания утолщенного, неправильной эхоструктуры разорванно- го конца сухожилия или связки на расстоянии I—Зсм от места разрыва. При полном разрыве cohoiрафия позволяет выявить полное нарушение неюст и связки и сухожилия. Просч ранство между разорванными фрагмен- тами свя зки или сухожилия может быт ь заполнено гипоэхогенной жидкос- тью (рис. 7.67). '»* й Ш1Л|(ЫИ Д1’фпКГ 1 • И‘»ИН (( цмгпкп I
150 ...-----——---------" ~~ V|iin6bl мыпш проявляются в основное, МРТ: разрывы и тяжелые yuiiw ном 7р^ >">1'““""™ ст»ет»< м,<г„„. ..т.--х"в г”убок“ пространствах. Рис. 7.68. MP-томограмма голенос- топного сустава в сагиттальной плос- кости. Разрыв пяточного (Ахиллова) су- хожилия (стрелка) Рис. 7.69. MP-томограмма плечевого суета ва. Полный разрыв сухожилия надостной мы* Цы с ретракцией мышцы (стрелка); дефект за полнен жидкостью нием объема мышцы и усилен^71 ЬНЫХ ВОЛокон — проявляется увеличе- при МРТ проявляются болег ’СИГНала на Т2-ВИ. Разрывы II степени отмЫШцы и перифасниальнк^ ,раженнь,ми изменениями МР-сигна»: т^ТеПеНИ СокРатившиеся кпцСКОПЛеНИЙ жидк°сти. При поврежленнч' наТ1ТриРГт-НУ <<оп^олевиДныхЦЫКП°ЛНОСТЬЮ РазоРвзннон ыышиы»ь на TI-ВИ и Т2-ВИ. ИДНЬ,Х» образований с повышенным сигнал Чри частичных пя зпк. :ги-риХсх^ляют- неполные дефекты '«« кони"а„Х1“7“’"ОГИ ПО’"Хфс™аЛа На Т2‘ВИ 'I™ “Sl Зсм и ЖИДКОСТ! и q ™ СВЯЗок П С\ ХОЖИЛПНС Pat в мес,е Разрыва (рис. 7.69).
Глава 8 Лучевая диагностика заболеваний и повреждений легких и средостения МЕТОДЫ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Лучевое исследование являете» неотъемлемой составной частью комп- лексного обследования всех больных с торакальной патологией. Получаемые при этом данные в большинстве случаен F v случаев оказываются решающими в уста- новлении характера патологического процесса, а также в опенке его дина- мики и результатов лечения. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД Для обследования пациентов с заболеваниями и повреждениями легких и средостения можно использовать различные лучевые методы и методи- ки. Обследование обычно начинается с рентгенологического исследования. На первом этапе применяются нативные, самые доступные методики: рент- генография, флюорография, рентгеноскопия, линейная томография. НАТИВНЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ Рентгенография груди независимо от предполагаемой патологии вы полняется сначала в виде обзорных снимков в прямой (обычно передней и боковой (соответственно стороне поражения) проекциях с теневого изображения всех анатомических структур этой о положении дартном варианте исследование производится в верт ' естественной пациента на высоте глубокого вдоха (с Ц-ю — контрастности легких). Допо^ни« горизонтальном положении па- снимки в других проекциях (косы ) Р изацииинтересуюшйхучас- ииента, в латеропозииии, на выдохе. Дл тков можно произвести пРииельн“^”^рименяется главным образом для Флюорография органов грудной п , исследований с целью раннего массовых проверочных («профилакт оиессОв. прежде всего туберкуле- выявления различных патологических пр _ мёгодики состоит в эконо- и рака легких. Главное доС1О.иНСТ ogHOCT11< достигающей 150 человек Личности и высокой пропускной спо тема такой профилактической в Час. В нашей стране со шана ueJia ОГр.1(ьцю благодаря возможности Флих>|х>| рафии. В настоящее время <
IOZ ------------------------------ получения крупнокалрового и «обряжения стали применять и в камее гве диа- гностической мегодики. Важным преимуществом рентгенографии ифлю. орографии является объективная документация выявленных изменений, что позволяет достоверно судить об их динамике, сравнивая с предыдущими или последующими снимками. Использование рентгеноскопии при исследовании органов груди ограни- чивается значительной лучевой нагрузкой на пациента, отсутствием доку- ментальности, меньшей разрешающей способностью. Ее следует проводить только по строгим показаниям после анализа рентгенограмм и флюоро- грамм. Основные направления использования рентгеноскопии: полипро- екционные исследования для всестороннего изучения тех или иных пато- логических изменений, а также опенка органов и анатомических структур грудной клетки в их естественном функциональном состоянии (подвид, ность диафрагмы, раскрываемость плевральных синусов, пульсация сер- дца и аорты, смешаемостьсредостения, изменение воздушности легочной ткани и подвижность патологических образований при дыхании, глота- нии, кашле). Томография линейная в настоящее время проводится в случаях невозмож- ности выполнения КТ, обладающей значительно большей диагностической информативности. Вместе с тем традиционная томография благодаря своей доступности и малой стоимости все еше используется в клинической прак- тике. Основные показания к томографии легких и средостения: — обнаружение деструкции в воспалительных и опухолевых инфиль- тратах; — выявление внутрибронхиальных процессов (опухолей, инородныхтел. рубцовых стенозов); — определение увеличения бронхопульмональных и медиастинальных лимфатических узлов; — уточнение структуры корня легкого при его расширении. Томографическое исследование показано также тогда, когда патологи- ческий процесс плохо или совсем не виден на рентгенограммах, но на его существование указывают клинические данные. ОБЩАЯ ТЕНЕВАЯ КАРТИНА ГРУДИ При нативном рентгенологическом исследовании (рентгенография, флю- орография, рентгеноскопия) общая теневая картина груди в прямой про- екции складывается из двух светлых полей, симметрично расположенных в боковых отделах грудной полости (легкие), и находящейся между ним" срединной тени. Снизу грудная полость отделена от полости живота диа- фрагмой. Снаружи по бокам видн^ тень грудной стенки. Легочные поля пересекаются полосовидными тенями ребер. Их задние отделы идут от позвоночника, расположены юризонтально. выпуклостью обращены вверх, имеют меньшую ширину и большую интенсивность тени I (средние отделы ребер идутот грудной стенки косо сверху вниз. выну клос- гью обращены вниз, их тень менее интенсивная и более широкая. Ихкои-
лу^ь?чя диагностика заболеваний и п0Вреж„ений по ‘ — - - —Д^ии летких и средостения_153 цы. образованные хряшспон зканыл пчи. мкбы обрываются примерно на wLT "е пог"о,цае1 рентгеновские В пожилом возрастсэти чрящи начинав “ссреди,,но"к',ючичнойлинии- И1МЫМИ- мают обызвествляться и становятся ви- В нижней части обоих легочних поп..;,. иных желез v мужчин °лси у жен тин определяются тени мо- ючных желез, у мужчин — гени грулных ми.»., и /- плотные тени rcw-v^D в • удных мышц. В их центре часто видны 0Q1CC плотные ichh сосков, в верхних частях боковых стенок грудной к тет- ки кнаружи от легочных попей випш । ,«,«„8 .. w клет к „ идны слабой интенсивности тени лопаток. Верхушки легких пересекаются ключицами. Срединную теньв прямой проекции образуют в основном сердце, аор- та и позвоночник. Из частей грудины в згой проекции видна только ее ру- коятка с грудино-ключичным сочленением. Грудные позвонки в прямой проекции при исследовании с использованием «жесткою» рентгеновского излучения (более 100кВ) видны на всем протяжении, а при напряжении ме- нее 100 к В отчетливо определяются тени только нескольких верхних груд- ных позвонков. На «жестких» рентгеновских снимках в средостении, поми- мо раздельного теневого изображения плотных структур, в верхней части строго по срединной линии виден также просвет трахеи, разделяющийся на уровне V грудного позвонка на правый и левый главные бронхи. В парамедиастинальных зонах легочных полей между передними концами II—IV ребер имеются затенения, образованные корнями легких. В их формиро- вании принимаютучастие крупные кровеносные сосуды, централ иные отделы бронхиального дерева, лимфатические узлы, клетчатка. В норме изображению корней легких свойственна структурность. На всем остальном протяжении ле- гочных полей вырисовы вается так назы ваемый легочный рисунок. Его анатом и- ческим субстратом в норме являются внутри легочные сосуды. Скиалогически на рентгенограммах они отображаются в зависимости от их пространственного расположения по отношению к ходу рентгеновских лучей. В продольном сече- нии сосуды имеют видлинейныхтеней, веерообразно расходящихся от корней легких к периферии, дихотомически делящихся, постепенно истончающихся и исчезающих на расстоянии 1—1,5см от висцеральной плевры. В поперечном (ортогональном) сечении сосуды имеют вид округлых или овальных теней с ровными, четкими контурами. Бронхи в норме не дают теневого изображе- ния и не участвуют в формировании легочного рисунка. В боковой проекции изображения обеих половин грудной клетки насла- иваются друг на друга, поэтому скиалогически имеется одно обшее легочное поле. Сердце, грудной отдел аорты, позвоночник, грудина дают раздельное изображение. В центре грудной полости, пересекая ее в верхней части свер- ху вниз и отклоняясь несколько кзади, видны воздушные просвет ы трахеи, главных и долевых бронхов. От позвоночника к грудине в косом направле- нии вниз и вперед идут тени ребер обеих половин грудной клетки. ,nfina отпечены междолевыми шеля.ми. которые Доли легких между собой разделены № рентгенограммах в норме не видны. Границы между ними становятся о- 1 ... иргочной ткани в пограничных с плеврой Различимыми при инфильтрации л<-го ,но „пп.»к- Учашках или при утолщении самой междолевой плев . ...„ Гояцииы ниидолилежихв значительной мере наслаиваются друг на друза. Границы
154 ’lo'ieif проще и точнее определяются в боковых проекциях. Главные меж- юлевыс щели иду i от III грудного позвонка до точки между средней и пе- редней третями купола диафрагмы. Малая междолевая щель располагается гори зон гально о г середины главной щели до грудины (см. рис. 8.1). Рис. 8.1. Рентгенограммы груди в прямой (а), правой (б) и левой (в) боковых проекциях с обозначением междолевых щелей Доли легких состоят из более мелких анатомических единиц — сегментов. Они представляют собой участки легочной ткани с обособленной системой вентиляции и артериального кровоснабжения. В правом легком различают 10 бронхолегочных сегментов, в левом — 9. Сегментарное строение легких показано в табл. 8.1. Таблица 8.1. Сегментарное строение легких Сегменты правого легкого Сегменты левого легкого Номер Анатомическое название Номер Анатомическое название сегмента Верхняя доля сегмента Верхняя доля 1 Верхушечный Верхушечно-задний 2 Задний 1+2 3 Передний 3 Передний Средняя доля 4 Латеральный 4 Верхний язычковый 5 Медиальный 5 Нижний язычковый . Нижняя доля Нижняя доля 6 Верхний 6 Верхний 7 Медиальнобазальный 7 Медиальнобазальный 8 Переднебазальный 8 Переднебазальный 9 Латеральнобазальный 9 Латеральнобазальный 10 Заднебазальный 10 Заднебазальный । Сегмент ы не имеют оболочек, поэтому границы между ними в норме не различимы. Они начинают дифференцироваться лишь при vii.toi пеня*1 ,е‘ 1 очной ткани. Каждый сегмен г проецируется па реп и енограммах в прямой
Луч. «зя диагностика заболевании и повоеж™. - овреждении легких и средостения 155 и боковои проекциях в определенном м.. ~ — М1 безошибочно устанавливал сегм< СС,С’ЧГ,> "оммыястренпенологичес- о процесса (рис. К.2) ‘ мситаР,,У’олокализацию патологическо- СПЕЦИАЛЬНЫЕ РЕНТГЕНОКОНТР . MQ рентгеноскопия дают достаточно боль- Репп ешн рафия, флюорографi , исредоСТеН1|Я. йодля опре- шой объем ин(|»ормани11 ococi г1.чсских процессов нередко требуется деления характера и деталей наголо
------- -------- Гп^вае бо ibuie. В подобных случаях дополни гелию используют специальные реп I гснокон грастные методики исследования: бронхографию, am иоиульмо- hoi рафию, нисвмомедиасгиhoi рафию, njcnpoi рафию, фисгyaoi рафию Бронхография позволяет получи i ь изображение bcci о бронхиального дере- ва нрн введении в него РКС (см. рис. 8.3). Для них целей обычно использую! либо масляные, либо водораст коримые йод содержащие препараты. Бронхог- рафию выполняют, как правило, под меснюй анестезией. Общее обе По- ливание оказывается необходимым в основном у пациентов с дыхагельцои недостаточностью и у детей дошкольного возраста. Показаниями для брон- хографии служат подозрения на бронхоэктазии, аномалии и пороки ра звития бронхов, рубцовые сужения, внутрибронхиальные опухоли, вну ipcuиие брон- хиальные спиши. Несмотря на высокую информативное г ь, испол ь зова ниеда н- нон методики в настоя шее время ре зко ограничено вслсдст вис ес ин ва зи вности с одной стороны и больших диа! ностичсских возможностей КТ — с другой. Рис. 8.3. Бронхограммы правого легкого в прямой (а) и боковой (б) проекциях Ангиопульмонография — рентгеноконтрастное исследование сосудов малого круга кровообращения. Обычно ее выполняют путем катетеризации бедрен- ной вены по Сельдингеру с последующим проведением катетера через ниж- нюю полую вену, правое предсердие и правый желудочек в общий ствол .ieiоч- ной артерии, в который вводят водорастворимый йодсодержащий контрастный препарат. На серийно выполняемых снимках последовательно огобража- Ю1ся обе фа зы кровотока: артериальная и венозная (рис. 8.4). Использование лом ми юдики показано для достоверного установления и детальной характе- рно ики поражений сосудов легких: аневризм, сужений, врожденных нар) lueHi»1
....',и1’е*лений nprrMv pel пиния. 1р>мСм»,мб(,,||111 а ' их”средостения_______________157 и । цн>иы\ нс| пси leiочпп,, .. <1Кжс 11 Нелях уц»чн,~ »•........................................ Пневмомедиастинография выполняется с предварительным введением в средостение газа, что позволяет достоверно устанавливагъ^ томическое расположение (в легком или в средостении) новообразовании находящихся в пограничной легочно-медиастинальной зоне (см рис 8 5) ' Рис. 8.5. Рентгенограммы груди в прямой проекции: а) нативная (расширение «сердеч- ной» тени влево); б) пневмомедиастинограмма (газ, введенный в средостение отслоил от сердца опухоль, исходящую из левой доли вилочковой железы) Плеврография — искусственное контрастирование плевральной полости с введением в нее пункционно или через дренажную трубку водораствори- мою или масляного РКС. Эта методика применяется главным образом при осумкованной эмпиеме плевры, koi да надо установить точную.юкализапню. Ра 1миры и форму полосI и. а также возможных при этом бропчогиевральныч Сиишсн (см. рис. 8.6).
Рис. 8.6. Плеврограмма в левой бо- ковой проекции. Осумкованная эм- пиема плевры фистулография применяется при на- ружных свитах грудной клетки для уста- новления их вида, направления, протя- женности. связи с бронхиальным деревом, определения источника i ионного процесса. Несмотря на высокую информатив- ность, использование специальных мето- дик в настоящее время резко ограничено вследствие их ипвазивности с одной сто- роны и больших диагностических воз- можностей КТ — с другой. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ Рентгенологические проявления патоло- гических процессов в легких весьма разнооб- разны, но в их основе лежат всего 4 феномена: затенение легочных полей, просветление легочных полей, изменение лето чного рисунка, изменение корней легких. Затенение легких чаше всего обусловлено накоплением в альвеолах вос- палительного экссудата или отечной жидкости, понижением воздушнос- ти легких вследствие нарушения бронхиальной проходимости или в связи со сдавлением легких, замещением легочной паренхимы патологическими тканями. Следует иметь в виду, что этот феномен могут давать и внелегочные процессы: новообразования грудной стенки, диафрагмы и средостения, вда- ющиеся в легочные поля; скопления жидкости в плевральных полостях. Просветление обусловлено уменьшением массы тканей в единице объ- ема легкого. Это происходит при увеличении воздушности всего легкого или его части либо при образовании в легочной паренхиме воздушных по- лостей. Кроме того, просветление легочного поля может быть обусловлено скоплением газа в плевральной полости. Изменение легочного рисунка возникает в связи л ибо с интерстициаль- ным компонентом, л ибо с нарушением крово- и л имфотока в легких. Изменение рентгенологической картины корней легких обусловлено по- ражением их структурных элементов: сосудов, бронхов, клетчатки, лимфа- тических узлов. Эти скиалогические феномены можно детализировать в зависимости от их протяженности, формы, структуры, очертаний. Выделяют 9 рентге- нологических синдромов, отображающих практически всю многообразную патологию легких (рис. 8.7). Анализ рентгенологической картины легких должен начинаться с разгра- ничения «нормы» и «патологии». При наличии патологических изменений следует определить, каким рентгенологическим синдромом они проявляются, что сразу в значительной мере сузит круг вероятных заболеваний и облегчит дифференциальную диагностику. Следующим этапом служит внутрисинд-
диаг нолика заболеваний „ - ДРнпи легких и средостения ромная дна гное |11ка с определение см общего характера патологического процесса н конкретной нозологичес- кой формы заболевания. Синдром обширного затенения ле- гочного ноля. Патологический процесс, отображающийся этим синдромом’ определяю! по положению средосте- ния и характеру затенения (см. рис 8.8 8.10). Положение средостения и характер затенения при различных заболеваниях показаны в табл. 8.2. Ограниченное затенение мо- гут давать как изменения в легких, так и внелегочные процессы. При- ступая к расшифровке этого синд- рома, прежде всего необходимо уста- новить анатомическую локализацию патологического процесса: грудная стенка, диафрагма, средостение, лег- кие. В большинстве случаев этого можно достигнуть самым простым путем — с помощью многопроекци- онного рентгенологического иссле- дования. Процессы, исходящие из грудной стенки, широко прилежат к ней и смешаются при дыхании в одном направлении с ребрами. Процессы, исхо- дящие из диафрагмы, естественно, вплотную связаны с ней. Медиастиналь- ные новообразования, выступающие в легочные поля, своей большей частью располагаются в срединной тени, не смещаются при дыхании, оттесняют и сдавливают те или другие анатомические структуры средостения. О безусловно внутрилегочной локализации патологического процесса свидетельствуют его расположение внутри легочного поля во всех проекциях (единственное исключение — жидкость в междолевой щели) и смешение па- тологически измененного участка при дыхании и кашле вместе с элементами Рис. 8.7. Схемы рентгенологических син- дромов заболеваний легких. 1. Обширное затенение легочного поля. 2 Ограничен- ное затенение. 3. Круглая тень. 4. Оча- ги и ограниченная очаговая диссемина- ция. 5. Обширная очаговая диссеминация. 6. Обширное просветление. 7. Ограничен- ное просветление. 8. Изменение легочного рисунка. 9. Изменение корней легких Таблица 8.2. Положение средостения и характер затенения при различных заболеваниях Положение средостения Однородное затенение Неоднородное затенение Не смещено Воспалительная инфильтрация Отек легкого Смещено в сторону затенения Ателектаз Плевральные шварты Отсутствие легкого Цирроз легкого Смещено в противоположную сторону Жидкость в плевральной полости Большое новообразование Большое новообразование
легкого. Наиболее часто 1аким синдромом отображаются воспалительные инфидыранни легочной ткани различной этиоло! ии, ссгмен ирные агелек га ты, локальные нневмосклсро ты (см. рис. 8.11, 8.12). Синдром круглой тени - ограниченное татснснис, во всех проекциях сохра- ни юитсе форму круга, полу крута, овала более 12 мм. При этом также п режде все- го необходимо установить локали-тапню патологически! о процесса: расположен он вне- или ину грилегочно. И звпутрилегочных процессов наиболее часто дают крхглую тень опухоли, кисты, туберкулез (инфильтративный, туберкулема), сосудистые аневризмы, секвестрация легких. Проводя дифференциацию этих процессов, надо обращать внимание па число теней, их контуры и структуру, динамику рентгенологической картины. Несмотря на различия скиалогичес- кого изображения патологических процессов шаровидной формы, их радра- ничсние остается сложной задачей. Все же иногда можно с большой долей ве- роятности предполагать морфологический субстрат круглой тени: одиночное образование и увеличение лимфатических узлов корня легкого — перифери- ческий рак; множесгвенныеобразоваиия — метастазы; одиночное образование с массивным хаотическим или крапчатым обызвествлением — гамартома; об- разование с самостоятельной пульсацией — сосудистая аневризма (рис. 8.13). Очаги и ограниченные очаговые диссеминации — округлые, полигональ- ные или неправильной формы тени размером до 12 мм, анатомической ос- новой которых является долька легкого. Несколько очагов, расположенных рядом, обозначают как группу очагов. Ограниченные диссеминации — это определяемые на рентгенограмме множественные очаги, локализующиеся в пределах не более двух сегментов. Наиболее часто этим синдромом отоб- ражаются очаговый туберкулез, периферический рак, метастазы, дольковые ателектазы, аспирационные пневмонии (рис. 8.14). Синдром обширной очаговой диссеминации — поражения легких, протя- женность которых превышает два сегмента (распространенная диссемина- ция), и поражения обоих легких (диффузная диссеминации). По величине очагов различают4 вида высыпаний: милиарные (размеры очагов —до 2 мм), мелкоочаговые (3—4 мм), среднеочаговые (5—8 мм), крупноочаговые (9— 12 мм). Наиболее часто синдромом обширной очаговой диссеминации отоб- ражаются диссеминированный туберкулез, саркоидоз, карциноматоз, пнев- мокониозы, альвеолярный отек легких (рис. 8.15). Синдром обширного просветления легочного поля. Из внелегочных пато- логических процессов этим синдромом отображается тотальный пневмо- торакс (рис. 8.16). При внутрисиндромной дифференциации внутрилегочных патологичес- ких процессов следует прежде всего оценить их распространенность. Выде- ляют 3 варианта обширного просветления: тотальное двустороннее, тоталь- ное одностороннее, субтотальное одностороннее. Тотальное двустороннее просветление наиболее часто даюг эмфизема лег- ких и । иповолсмия малого круга кровообращения при некоторых врожденны' пороках сердца (тетрада Фалло, изолированный сгеноз легочной артерии»- Тотальным односторонним просветлением чаще всего отображаю гея кла- панное нарушение проходимости главного бронха, компенсаторный гипер-
Лучевая диагностика заболеваний и — ------—>_-,]29вРеждений легких и средостения И Рис. 8.8. Тотальное однородное затене- ние левого гемиторакса со смещением средостения в сторону затенения (ате- лектаз левого легкого) Рис. 8.9. Тотальное неоднородное зате- нение левого гемиторакса со смещением средостения в сторону затенения (цир- роз левого легкого) Рис. 8.10. Тотальное однородное зате- нение левого гемиторакса со смещением средостения в противоположную сторону (левосторонний тотальный гидроторакс) Рис. 8.11. Ограниченное затенение пра- вого легкого — ателектаз верхней доли ние правого легкого — сегментарная тома пневмония
РИС. 8.15. Диффузная двум торонняямилиар- ная дис< оминация легких РхС 8 14. Of рагчИЧсННЛ" очковая дис В вер*ж*и допе П|МВ(Х О Лгч их с (ом! ими губвргулез) Рис. 8.16. Тшальио» ОДНО HJPUMMM про Рис. 8-17. Ограниченное лросиетление левей и легочного поля (и1ранмченный ПКИВМО1 Орике.) ннгнмяпм (UHOIO .1CIKOIU при Aieiekijic или oicj легким apxroio югкО|О- iромбе»эыбоднн и Л1снс шя одном hi манных hoi ней леючнон лргермн (. >^1млыюе<ктнос1оро11нее прекке менне наблюдается при клапанном нарушении npox.vniMociu яоленш о бронха в святи с сю частичной мсханм чех кой ибтурипией опухолью или инородным тетом; при компенезтпрн^** |ипгрпнсммап>1е ч.кчи ЛС1 кого мслелсп1не ателектаза и ж тлаления apyi'**1 •яма кип ас такою, при 1|Юмбо1мСнинк аоленой нети .точной арк(** при HMiAMKihMt кИырноИ >м<|>мзсмс ( мм^рм «мушмеюннши прт МПАСММИ нрекпикнет собо)) шкалы«ос иис П1Ю<МГ.1КМ.К« ккннок» IKVIH. мнирое можеч имен, коты1гни.цп «о *’ * П|1МИ тмк «1 фо(>му | |ЛИ('*О'Н'С чал ими пну«ри тючными пропою, амм. оп*Р* •мыжмтя ним» кмр1нтМ1. нпчякнея истинные и южные киль», юн’*"-** • м М”’ *МЛ|«» шые 6% лам. ибн несем, .«ч ip\ к i ниныс формы
Лучоияя диж нпсгикл *>аболеваний и повреждений легких и средостения 163 tew, полос 1 пая форма периферического рака. Извнелегочных процессов этим спи (ромом чаще всею проявляются oi рапиченный пневмоторакс, диафрагмаль- ные 1рыжи, состояния после пластики пищевода желудком или кишкой (рис. 8.17). С нпцром ограниченного просветления легких могут имитировать разно- образные патологические изменения ребер: врожденные деформации, сращения соседних ребер, опухоли, воспалительные процессы (остеомиелит, туберкулез). Синдром изменения легочного рисунка — все отклонения ог рентгеновской картины нормального легочного рисунка, которые проявляются усилением, обеднением или деформацией. Усиление легочного рисунка — увеличение числа и калибра его элемен- тов на единице площади легочного поля. Это происходит вследствие либо полнокровия легких при некоторых врожденных и приобретенных пороках сердца, либо избыточного развития соединительной ткани. Обеднение легочного рисунка, напротив, проявляется уменьшением чис- ла и калибра его элементов на единице площади легочного поля. Это наблю- дается при гиповолемии малого круга кровообращения при врожденных пороках сердца со стенозом легочной артерии; вздутии легочной ткани при клапанном стенозе бронха и при гиперпневматозе; при эмфиземе. Деформация — это изменение нормального хода, формы и неровность контуров элементов легочного рисунка, а также изменение, обусловливаю- щее его сетчатый, тяжистый вид. Подобная картина часто наблюдается при хроническом бронхите, пневмокониозах, пневмосклерозах (см. рис. 8.18). Синдром изменения корней легких проявляется изменением их величины и формы, ухудшением структурности изображения, неровностью и нечет- костью контуров. Для установления характера патологического процесса наряду с особенностями скиалогической картины нужно учитывать, явля- ются ли эти изменения одно- или двусторонними (рис. 8.19). Изменение кор- ней легких при различных заболеваниях показано в табл. 8.3. Л11 Рис. 8.18. Диффузное усиление и де- формация легочного рисунка, наибо- лее выраженные в базальных отде- лах легких Рис. 8.19. Томограмма груди в прямой проек- ции. Двухстороннее расширение корней лег- ких. обусловленное увеличением лимфати- ческих узлов
ЛО1 ких при различных заболеваниях Таблица 6.3. Изменение корней ‘ Характер изменения I Расширение и деформация Одностороннее изменение Центральный рак лег кого Мегастазы Туберкулезный бронхаденит Аневризма легочной артерии Двустороннее изменение Лимфомы Метастазы Гиперволемия малого круга при врожденных пороках сердца со сбросом крови слева напра- во (дефекты перегородок сердца, открытый артериальный проток) Легочная артериальная гипертензия при этих же в рожденных пороках и при митральном стеноза Сужение Агенезия легочной артерии Гиповолемия малого круга кровообращения при некоторых врожденных пороках сердца (тетрада Фалло, изолированный стеноз легоч- ной артерии) Ухудшение структурности изображения, неровность и нечеткость контура Фиброз фиброз Отек Синдромный подход к рентгенодиагностике заболеваний органовды- хания достаточно плодотворный. Детальный анализ особенностей рент- генологической картины во многих случаях обеспечивает правильное оп- ределение характера бронхолегочной патологии. Данные, получаемые при рентгенологическом исследовании, также служат основой для рациональ- ного дальнейшего обследования больных с использованием другихлучевых способов визуализации: рентгеновской КТ, МРТ, ультразвукового и радио- нуклидного методов. РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ КТ является наиболее информативным методом лучевой диагностики за- болеваний органов дыхания. При клинических показаниях и доступности КТ следует выполнять вместо линейной томографии и до проведения любых рен- тгеноконтрастных исследований. Вместе с тем КТ легких и средостения целе- сообразно проводить после тщательного изучения результатов традиционного нативного рентгенологического исследования (рентгенографии, рентгеноско пии). Чрезвычайно возрастает роль КТ при отрицательных результатах обычно го рентгенологического исследования больных с тревожными клинически'”1 данными: прогрессирующей немотивированной одышкой, кровохарканьем- обнаружением в мокроте атипичных клеток или микобактерий туберку^*1 Первичное стандартное КТ-исследование заключается в получении сери” примыкающих томографических срезов от верхушек легких до дна залнн' реберно-диафрагмальных синусов в условиях естественной конграег”1*' |и (нативная КГ) на высоте задержанною вдоха. Наплучшая Binya ,l,J;,u" виутрилш очных структур достигается при КТ-исследованнн и гакназы”*’'
Лучонпя диагностиксгзаболеваний и повреждений легких и средостения 165 емом легочном элем ронном окне (—700...—«00 HU). При эгом легкие отоб- ражаемся как темно серые поля, на фоне которых видны продольные и по- перечные сечения кровеносных сосудов, образующих легочный рисунок, а также просветы бронхов до субсегментарных включительно. Всубплев- ральных отделах различимы отдельные элемсн гы легочных долек: попереч- ное или продольное сечение внутри дольковых артерий и вен, междольковые перегородки. Лег очная ткань внутри долек однородная, гомогенная. Ее де- пситомегрическис показатели в норме относительно стабильны и находятся в пределах — 700... — 900 HU (рис. 8.20). Органы и анатомические структуры средостения получают отчетливое раздельное изображение при использовании мягкотканного электронного окна (+40 HU) (рис. 8.21). Грудная стенка на компьютерных томограммах в отличие от рентгеног- рамм получает дифференцированное отображение анатомических структур: плевры, мышц, жировых прослоек. Ребра на аксиальных срезах изобража- ются фрагментарно, так как их расположение не соответствует плоскости сканирования. При отсутствии изменений исследование можно закончить на этом эта- пе. В случае выявления каких-либо патологических изменений определяют их локализацию, проводят анатомический и денситометрический анализ. Для уточнения характера патологических процессов можно использовать специальные методики КТ: высокоразрешающую КТ. методику контраст- ного усиления изображения, КТ ангиографию, динамическую и экспира- торную КТ, полипозинионное исследование. Высокоразрешающая КТ является обязательной при исследовании боль- ных с диссеминированными процессами, эмфиземой, бронхоэктазами. Методика контрастного усиления изображения показана в основном для выявления гнойно-некротических изменений. В их зоне сосудистая сеть отсутствует, поэтому денситометрические показатели после внутривенного введения РКС не повышаются. Методика КТ-ангиографии является приоритетной в диагностике тром- боэмболии легочной артерии, аномалий и пороков кровеносных сосудов, Рис. 8.20. Компьютерная томограмма гру Ди нативная в легочном окне Рис. 8.21. Компьютерная томограмма гру- ди нативная в мягкотканом окне
П.нении шжачес.венжиоонухо .cimho ,1ро hIH Hhhii.* «опроса opaoipoc' ! < (Н11уЮар|сРИ1О. но иле вс.ц,., cep1Uc; itvcc.i .uMMixnepe.ocicuHHiia- I У’елм.1С1И11аль11Ых лимфа, ическиху^. и опенке |>Р<>>«м>ИУЛ1.мональпь « ^я „ ныиолпеиии после Bnyipniiei1Hoi0 .’(имамическая К1. »аключ< < ур(Ж11е, исноль jyeicH в дифферен- та leiiMH 1’К( серии юмограм и,,ссКИХ обра ювании в ie. ких. пил ii.Hoii ли*н iioci икс окруи ’ ‘о||оС1авЯСИИцанагомичсскихи$менений Экспира горная КТ основана н лс1О,|ИОЙ п кани „а вдохе и выдохе Глав- '„„яяе.е-обнаружение оОс.рук.ик,„„о,& ражепия мелких бронхов. Полипозиционная КТ— это исследование в различном положении па- циента (обычно на спине и животе). Его можно использовать для раз- граничения физиологической гиповен тиляпии и паз ©логического уп- лотнения легочной ткани, так как в результате происходящего при этом перераспределения гравитационного воздействия гиповентилируемые за- дние отделы легких восстанавливают свою воздушность, а уплотнение ле- гочной ткани сохраняется вне зависимости огположения тела пациента. Дополнительную информацию о состоянии анатомических структур грудной клетки дают технологии многонлоскостной реформации и трех- мерных преобра ювапий. Мhoi ©плоскостная реформация имеет наибольшее шачение при КТ-исследовании сосудов и бронхов. Программа объемного преобразования оттененных поверхностей (SSD) обеспечивает наиболь- шую наглядность и юбражений ребер, внутрилегочных сосудов, окружен- ных во здухосодержашей ЛС1 очной тканью, трахеи и бронхов, содержащих воздух, а также контрастированных сосудов средостения (см. рис. 8.22). Программа максимальной интенсивности (Max IP) получила наибольшее распространение вдиагиостике патологии сосудов грудной клетки (см рис. 8.23). Рис. В,22. Коми1.ю|ррн.1я томов рамма ГруДИ ( НОСТрГИ’НИСМ И.1О6|ЫЖРНИЯ от цчюнных повгрхн<м |ги (SSD) Рис. 8.23. Компьютерная 7ОмограмМ*,г^ с । югт poei тем изображений проект’1’арЬ мильной интенсивности (MIP) воФР°н НОИ 1НЮСКОС1И
Лумавзя диагностика заболеваний ^повреждений легких и средостения 167 МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ Для ЛИШ IIOCIHKI1 заболеваний органовдыхания и средостения МРТ в на- стоя тсс время использус гея нешироко. Приоритет отдается рентгеновской К . днако имееги некоторые преимущества. Так, она предпочтитель- нее. чем К1. в оценке корней легких, плевры, грудной стенки. При МР-ис- следовании средостения имеется возможность по разнице релаксационных характеристик уверенно дифференцировать тканевые и содержащие жид- кость структуры, в том числс сосудис тыс обра ювания. Эффсктивность М РТ возрастает в условиях контрастного усиления, позволяющего выявлять зло- качест венную опухолевую инфильтрацию плевры, грудной стенки, магист- ральных сосудов. При этом удается также определять акт ивную опухолевую ткань после химиолучевого лечения, устанавливать некроз в опухолях, на- ходить признаки гиперваскуляризации. Возможно надежное распознавание тромбоэмболии ствола и главных ветвей легочной артерии. Разрабатывают- ся методики ингаляционного контрастирования легких. УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МЕТОД При УЗИ груди для визуализации доступны грудная стенка, реберная и диафрагмальная плевра, плащевой отдел легких, сердце, грудная аорта и ее ветви, полые вены, ствол и главные ветви легочной артерии, вилочко- вая железа, лимфатические узлы средостения, купол диафрагмы, реберно- диафрагмальные синусы. Сканирование внутригрудных анатомических структур проводится в ос- новном из межреберного, субкостального, парастернального, супрастер- нального доступов. На эхограммах грудной стенки из межреберий в норме последовательно отображаются мягкие ткани (кожа, подкожная жировая клетчатка, мыш- цы), ребра, поверхность легкого. Ребра имеют вид гиперэхогенных дуго- образных линий с конусообразно расходящимися акустическими тенями. На современных сканерах благодаря их высокой разрешающей способ- ности возможна дифференциация костальной плевры и легкого. На внут- ренней поверхности межреберных мышц лоцируется неподвижная тонкая гиперэхогенная линия, являющаяся отображением париетальной плевры. Глубже нее определяется более широкая и яркая гиперэхогенная линия по- верхности воздушного легкого, которая смещается синхронное дыханием вдоль грудной стенки. Плевральный синус с физиологическим количес твом жидкости может лоцироваться как тонкое шелевидное анэхогенное пространство, в котором придыхании определяется подвижное иперэхо- геннос, углообразной формы легкое. При субкостальном сканировании, кроме того, визуализируются печень селезенка и купол диафрагмы, имеющий вид тонкой эхогенной линии тол Шиной 5 мм, которая смещается придыхании. И з пара- и супрастернального доступов лоцируются органы Его жировая клетчатка дает эхоиозити внос однородное изображение, на фоне
которого видны ixoiicrai ивпыс крупные кровеносные сосуды. Неизменен- ные лимфатические узлы имеют опальную форму длиной ио большой оси до 10мм с ровными меткими контурами. В полом при обследовании больныхе поражением органовдыхания ультра- звуковой метод достаточно информативен для: — установления наличия, объема, локализации и характера жидкости в плевральных полостях; — диагностики новообразований грудной стенки и плевры; — дифференциации тканевых, кистозных и сосудистых новообразова- ний средостения; — выявления патологических процессов (воспалительные инфильтра- ты, опухоли, абсцессы, ателектазы, пневмосклерозы) в субплевральных от- делах легких; — оценки медиастинальных лимфатических узлов; — диагностики тромбоэмболии ствола и главных ветвей легочной артерии. РАДИОНУКЛИДНЫЙ МЕТОД Радионуклидные исследования легких и средостения в настоящее вре- мя выполняются с использованием методик планарной сцинтиграфии, ОФЭКТ, ПЭТ. Основные направления: — изучение физиологических процессов, составляющих основу внешнего дыхания: альвеолярной вентиляции, альвеолярно-капиллярной диффузии, капиллярного кровотока (перфузии) системы малого круга кровообращения; — диагностика тромбоэмболии легочной артерии; — диагностика злокачественных новообразований легких; — определение опухолевого поражения лимфатических узлов средостения: — диагностика медиастинального зоба. Для опенки альвеолярной вентиляции и бронхиальной проходимости ис- пользуется методика ингаляционной (вентиляционной) сцинтиграфии. Боль- ным дают вдыхать газовую смесь, содержащую радиоактивный нуклид. На- иболее часто используют инертный газ ксенон-133 (,33Хе) и аэрозоль микросфер альбумина сыворотки крови человека (MCA), меченного технецием-99 m (""Тс). Получаемое сцинтиграфическое изображение дает информацию о поступ- лении газа в различные отделы легких. Места сниженного накопления РФП соответствуют участкам нарушенной вентиляции. Это наблюдается при лю- бых бронхолегочных заболеваниях, сопровождающихся нарушением бронхи- альной проходимости, альвеолярной вентиляции, альвеолярно-капиллярной диффузии (опухолевые и рубцовые стенозы бронхов, обструктивный бронхит, бронхиальная астма, эмфизема легких, пневмосклсрозы). Состояние кровотока в малом круге кровообращения оценивается с по- мощью перфузионной сцинтиграфии. Внутривенно вводят раствор, со- держащий макроагрегаты или микросферы альбумина человеческой сы- воротки крови, меченного WmTc ("“’Тс-МАА или WmTc-MCA). Эги частииь* поступают и малый круг кровообращения, где в связи со своими относи-
169 Лучевая ди а г нос гика заболевании и повреждений легких и средостения гелыю большими размерами на короткое время задерживаются в капил- лярном русле. Испускаемые радионуклидом у-кванты pciистрируются у-камерой (см. рис. 8.24). При поражении сосудов легких макроагрсгаты (микросфсры) нс проникают в капиллярную сеть патологически изменен- ных участков легких, которые на сииптиграммахбудутотображаться в виде дефектов накопления радионуклида. Эти парушеним легочною кровотока moi ут быть обусловлены самыми различными заболеваниями и потому яв- ляю гея неспецифическими. Радионуклидное обследование больных с предноленаемой ТЭЛА вктю- чаетодномоментное выполнение перфузионной и вентиляционной сшппи- графии. Для наибольшей достоверности анализ сцинтиграмм необходимо компьютерных томограмм Рис. 8.24. Серии перфузионных однофотонных эми^сиотн^х,-— ^^ плоскОСТЯХ легких во фронтальной (а), сагитга
170 , _________ плавав сочетать с peirri апологическими данными. Проекционное совпадение пер- ф\ знойных дефектов с зонами затенения легких на рент!енограммах значи- тельно увеличивает вероятностьТЭДА. Для выявления злокачественных новообразований в легких и опухо- левого поражения лимфатических узлов средостения нашли применение сцинтиграфия с туморотропными РФП (чаше всего 99гпТс-М ИБИ, 99тТс-тет- рофосмин. 2ШТ!) и ПЭТ с РФП на основе ультракороткоживуших лозитро- низлучаюшпх радионуклидов (наиболее предпочтительна ФДГ — фторде- зокси глюкоза). По диагностической информативное! и эти радионуклидные методики превосходят КТ Диагностически оптимально сочетание ПЭТ с КТ (см. рис. 8.25 на цв. вклейке). Для диагностики медиастинального зоба сцинтиграфию лучше выполнять с РФП ,2Ч-йодитом натрия или99 тТс-псртехнетатом. Диагноз подтверждает акку- муляция радиоактивного йода ниже вырезки грудины (см. рис. 8.26 на цв. вклейке). ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ, ПЛЕВРЫ И СРЕДОСТЕНИЯ Острая пневмония Рентгенография, линейная томография, КТ: участок уплотнения с нечеткими контурами в пределах 1—2 сегментов однородной или неоднородной структуры, на фоне которого видны воздушные просветы бронхов (см. рис. 8.27, 8.28). Острый абсцесс легких Рентгенография, линейная томография, КТ: полость округлой формы, со- держащая жидкость и нередко секвестры (см. рис. 8.29, 8.30). Бронхоэктатическая болезнь Рентгенография, линейная томография: сгущение, тяжистая или ячеис- тая трансформация легочного рисунка в зоне уплотненной и уменьшенной в объеме части легкого (наиболее часто — базальных сегментов). Рис. 8.27. Рентгенограмма в прямой проекции. Левосторонняя пневмония Рис. 8.28. Компьютерная томограмма. Право сторонняя пневмония
и повреждений легких и средостения Рис. 8.29. Рентгенограмма в пря- мой проекции. Острый абсцесс пра~ вого легкого Рис. 8.30. Компьютерная томограмма Острый абсцесс правого легкого КТ, бронхография: цилиндрическое, веретенообразное или мешотчатое расширение бронхов 4—7-го порядков (см. рис. 8.31, 8.32). Эмфизема легких Рентгенография, рентгеноскопия, линейная томография, КТ: двустороннее диффузное повышение прозрачности (воздушности) и увеличение легочных полей, уменьшение изменения прозрачности легочных полей на вдохе и вы- дохе, обеднение легочного рисунка, эмфизематозные буллы (см. рис. 8.33). Сцинтиграфия вентиляционная: двустороннее диффузное снижение на- копления РФП. Пневмосклероз ограниченный Рентгенография, линейная томография, КТ: уменьшение объема и сни- жение прозрачности (воздушности) участка легкого; усиление, сближение и тяжистая деформация легочного рисунка в этой зоне; при КТ — тяжистые структуры мягкотканной плотности (см. рис. 8.34, 8.35). Диффузные интерстициальные диссеминированные заболевания легких Рентгенография, линейная томография, КТ: двусторонняя сетчатая трансфор- мация легочного рисунка, обширная очаговая диссеминация, диффузное повы- шение плотности легочной ткани, эмфизематозные буллы (см. рис. 8.36,8.37). Пневмокониозы Рентгенография, линейная томография, КТ: двусторонняя диффузная сетча- тая трансформация легочного рисунка, очаговая диссеминация. участки уплот- нения легочной ткани, расширение и уплотнение корней легких (см. рис. 8.38). Тромбоэмболия легочной артерии Рентгенография, линейная томография: локальное расширение крупной ветви легочной артерии, понижение плогносчи легочной 1кани и осел не ние вплоть до полного исчезновения легочного рисунка дистальнее места
Глава 8 17. Рис. 8.32. Бронхограмма левого легкого в прямой проекции Цилиндрические брон- хоэктазы нижней доли и язычковых сегмен- тов верхней доли Рис. 8.31 (вверху). Компьютерная то- мограмма Мешотчатые бронхоэктазы левого легкого (стрелки) Рис. 8.33 (внизу). Компьютерная томог- рамма. Эмфизема легких оСкчрукнии. ()| раипченнос laretieitiie од порочной стр\ кг\ ры в ооплепраль" ном «иделе act кок» i pcyiочi>noii или грапеииеки'inoii формы как отоор*,жС' иис инфарк ta jicikoio (рис. X..V)).
Рис. 8.37. Компьютерная томограмма Двухсто- роннее диффузное интерстициально-диссемини- рованное поражение легких Рис. 8.36. Рентгенограмма в прямой проекции. Диффузный интерстици- ально-диссеминированный процесс в легких Рис. 8.38. Рентгенограмма в прямой проекции (а) и фрагмент компьютерной томограммы (б). Пневмокониоз Ангиопульмонография рентгеноконтрастная, КТ-ангиография, МР-ангиог- рафия, УЗИ: полная или частичная обтурация ветвей легочной артерии (см. рис. 8.40-8.42). Сцинтиграфия: участки пониженного накопления РФП на перфузионных сцинтиграммах при отсутствии в этих зонах вентиляционных нарушении поданным ингаляционной сцинтиграфии (рис. 8.43). Отек легких Рентгенография, линейная томография, КТ. интерстициальный от нижение прозрачности (воздушности) легочных полей симптом стекла»), усиление и сетчатая деформация легочного Рис^ ’ TvnHOC_ контуров его элементов, линии Керли, расширение и поте пясптывча- 1и гени корней легких; альвеолярный отек — множествен гпёнения । ыс, сливающиеся между собой очаговые тени. крУп^’е ' о..спа1ожен_ иплогь до массивных однородных затенений в наи оле
Л ’ Рис. 8.39. Рентгенограмма в прямой проекции. Инфаркты нижней доли право- го легкого Рис. 8.40. Ангиопульмонограмма. Тром- боэмболия правой ветви легочной ар терпи Рис. 8.41. КТ-ангиограмма. Тромбоэмболия правой ветви легочной артерии (стрелка) Рис. 8.42. КТ-ангиография с построением изображения проекции максимальных ин- тенсивностей (MIP) во фронтальной плос- кости. Тромбоэмболия нижнедолевой ар- терии правого легкого ных отделах легких. На рентгенограммах в прямой проекции, произведенных при горизонтальном положении пациента, эти изменения, располагающи- еся в верхнем сегменте нижних долей легких, проецируются на прикорне- вые отделы, что в целом формирует скиалогическую картину, называемою «крыльями бабочки» (см. рис. 8.44). Рак легкого центральный Рентгенография, линейная томография, КТ: одностороннее расширение кор- ня легкого из-за объемного патологического образования и увеличения брон- хопульмональных лимфатических узлов; сужение вплоть до полной обтураиип просвета крупного бронха; признаки нарушения его проходимости в виде гп- новенл илянии или ателектаза соответствующих сегментов легкого, с уменьше- нием их объема и потерей воздушности; компенсаторное увеличение объема и повышение воздушности 1^пораженных отделов легких; смещение средостения в сторону поражения; подъем диафрагмы па стороне поражения (рис. «8.45. S.4t>)-
Рис. 8.43. Серии однофотонных эмиссионных компьютерных томограмм легких во фронтальной (а), сагиттальной (6) плоскостях. Тромбоэмболия легочной артерии (стрелки) Рис. 8.44.Рентгенограмма в прямой проекции (а) и компьютерная томограмма (б). Апь- веолярныи отек легких С,.и,„и. рафия е пморшроинымк РФП и ПЭТс ФДГ: муляпия РПФ в первичной опухоли и в метастатически тичсских узлах (рис. 8.47, см. рис. 8.48 на цв. вклейке
Рис. 8.45.Рентгенограмма в прямой проекции. Центральный рак правого легкого о Рис. 8.46. КТ-ангиография. Центральный рак левого легкого: опухолевый узел сдавливает левую ветвь легочной артерии (стрелка) Рис. 8.47. Однофотонные эмиссионные компьютерные томограммы с туморотропным РФП во фронтальной (а), сагиттальной (6) и аксиальной (в) плоскостях Центральный рак легкого (стрелки) Рак легкого периферический Рентгенография, линейная томография, КТ: тень округлой формы с неров- ными, полициклическими, местами нечеткими, лучистыми контурами (см. рис. 8.49, 8.50). КТ с контрастным усилением: значительное (в 1,5—2 раза) повышение плотности патологического участка в легких. Сцинтиграфия с туморотропными РФП и ПЭТ с ФДГ: избирательная ак- кумуляция радионуклида в опухолевом узле. Гематогенные метастазы злокачественных опухолей в легких Рентгенография, линейная томография, КТ: множественные двусторон- ние или (значительно реже) одиночные тени округлой формы (рис. 8.51) Первичный туберкулезный комплекс Рентгенография, линейная томография, КТ: тень округлой формы с нечет- кими контурами, расположенная обычно субплеврально; расширение корня легкою из-за увеличения бронхопульмональных лимфагических узлов: «Д°~ рожка» в виде л и ней ных теней (лимфангит), соединяющая периферическую тень с корнем легкого.
множественные метастазы в легких Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов Рентгенография, линейная томография, КТ: расширение одного или обо- их корней легких из-за увеличения бронхопульмональных лимфатических узлов (рис. 8.52, 8.53). Диссеминированный туберкулез легких Рентгенография, линейная томография, КТ: острый — диффузная двусто- ронняя, равномерная и однотипная очаговая диссеминация; хронический: двусторонняя диссеминация с преимущественной локализацией разно- образных по величине, сливающихся между собой очагов в верхних долях легких на фоне усиленного и деформированного (в результате фиброза) ле- Iочного рисунка (рис. 8.54 — 8.56). Очаговый туберкулез легких Рентгенография, линейная томография, КТ: немногочисленные очаговые |сии с типичной локализацией в верхушках легких (рис. 8.57). Инфильтративный туберкулез легких Ренттеши рафия, линейная томография, КТ. ограниченное cl jo_ 'очною ноля, обычно с нечеткими контурами разнооораз с
178 Рис. 8.52. Рентгенограмма в прямой проекции — туберкулез внутригрудных лимфатических узлов Рис. 8.53. Компьютерная томограмма Ту- беркулез внутригрудных лимфатических уз. лов (стрелка) проекции. Острый диссеминированный Рис. 8.55. Компьютерная томограмма —ост- туберкулез легких рый диссеминированный туберкулез легких кализации в виде облаковидного или круглого инфильтрата, сегментарного или долевого поражения, так называемого периниссурита с инфильтраниеи легочной ткани вдоль междолевых щелей; в целом инфильтративному тубер- кулезу свойственны полости распада и очаги отсева (см. рис. 8.58, 8.59). Туберкулема Рентгенография, линейная томография, КТ: тень неправильно округ-10” нияNy>' C HePOBHb,M,1’ Hr> четкими контурами, возможны плотные включе X - о^НИЯ) И УЧаСТКИ ПР°све™ения (полости деструкции), а вок- руг нее очаговые тени отсева (см. рис. 8.60 8 61) гиче!Х“ УС“: °ТСУТСТВИе П<— ПаТ01°' Кавернозный туберкулез легких . „мы Рентгенография, линейная томография, КТ: полость окрУ17,0,1 без жидкого содержимого со стенкой толщиной 1—2 мм: в окрУ*1 легочной ткани мелкие очаговые тени отсева (см. рис. 8.62).
Лучевая диаг । юс гика заболеваний и повреждений легких и средостения 179 Рис. 8.56. Рентгенограмма в прямой проекции. Хронический диссеминиро- ванный туберкулез легких Рис, 8.57. Рентгенограмма в прямой про- екции. Очаговый туберкулез Рис. 8.58. Рентгенограмма в прямой про- екции. Инфильтративный туберкулез право- го легкого в фазе распад Рис. 8.59. Компьютерная томограм- ма. Инфильтративный туберкулез пра- вого легкого в виде круглого инфиль- трата с очагами отсева лево! о ле! ко! о. Туберкулема кулема
180 Фиброзпо-кавернозиый туберкулез легких Рентгенография, линейная томография, КТ. одиночные или множеств ные полости деструкции различных размеров с неровными наружу контурами, преимущественная локализация каверн верхушки и За 1,11 сегменты верхних долей: пораженные отделы легких уменьшены вобъ*^ и неравномерно уплотнены: очаговые тени отсева как в окружности по той. так и в отдалении (рис. 8.63. 8.64). J °с Цирротический туберкулез легких Рентгенография, линейная tomoiрафия, КТ: пораженная часть легкого чаше всего верхние доли, значительно уменьшена в объеме и неравному но затенена, на этом фоне есть плотные обызвествленные очаги и участки воздушного вздутия легочной ткани: массивные плевральные насчоения; средостение смешено в сторону поражения, диафрагма на этой стороне под- тянута вверх: объем и пневматизация непораженных отделов легких повы- шены (рис. 8.65). Рис. 8.62. Рентгенограмма в прямой про- Рис. 8.63. Рентгенограмма в прямой про- екции. Кавернозный туберкулез правого екции. Фиброзно-кавернозный туберкулез легкого обоих легких
Лучеяэ« диагностика заболевании и повреждений легких и средостения 181 Экссудативный плеврит Рен iienoi рафия. свободный вьпки (не отграниченный плевральными сра- шениями) на peiniciioi раммах в прямой проекции, выполненных при верти- кальном положении юла паииснта, проявляется однородным затенением тон или иной части леючпого поля, при малом количестве жидкости — только обдаски боковою реберно-диафрагмальною синуса; при среднем— до у i ла лопатки и контура сердца; при большом — с суб тотальным кпененпем легоч- ного поля; при тотальном - всего легочною поля. При iори тотальном по- ложении пациента свободная жидкость в плевральной полости проявляскся однородным снижением прозрачности легоч ною поля или полосой шенення различной ширины вдоль боковой стенки i рудной клетки. Осумкованные плевриты, независимо от положения пациента,отображаются в видео!рани- ченных однородных затенений с четкими выпуклыми коп турами, распола- гающимися паракосгалыю или но ходу междолевых шелей (ем. рис. 8.66). УЗИ: прямая визуализация жидкости начиная с количества 50мл в виде эхонсгативных зон. КТ: прямая визуализация жидкости в минимальных количествах сточ- ным определением ее локализации (см. рис. 8.67). Спонтанный пневмоторакс Рентгенография: спадение, уменьшение пневматизации, смешение к корню и видимость бокового контура легкого, л атеральнее которого определяется зона просветления с полным отсутствием в ней легочного рисунка. КТ: коллабированное легкое с воздухом в плевральной полости (рис. 8.68) Новообразования средостения Рентгенография, рентгеноскопия, линейная томография: расширение ере- достения или дополнительная тень, которая неотделима от средостения Рис. 8.65. Рентгенограмма в прямой проекции. Цирротический туберкулез левого лег кого Рис. 8.66. Рентгенограмма в прямой проекции. Левосторонний экссудатив- ный плеврит(средний)
Рис. 8.67. Компьютерная томограмма в мягкотканом окне. Правосторонний экс- судативный плеврит Рис. 8.68. компьютерная томограмма. Ппа восторонний спонтанный пневмоторакс в любой из проекций, связана с ним широким основанием, в боковой про- екции наслаивается на несколько долей легких, не смешается придыхании и не пульсирует. Первичное суждение о природе патологических образова- ний средостения основывается прежде всего на их избирательной локали- зации (см. рис. 8.69). Н • НЕВРОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ • 98 % ЭК * ЭНТЕРОГЕННЫЕ KUCTbl «100 % БК «БРОНХОГЕННЫЕ кисты «100 % 3 «ЗОБЫ « 95 % AUM- ЛИМФОМЫ « 95 % T «НОВООБРАЗОВАНИЯ ТИМУСА «100 % ТР • ТЕРАТОМЫ « 90 % Л • ПАРАСТЕРНАЛЬНЫЕ липомы «юо % ЦК -целомические кисты • 92 % Рис. 8.69. Схема локализаций новообразований средостения
Рис. 8.70. Рентгенограмма в прямой проекции. Шейно-медиастинальный зоб с обызвествлением ри *нии и поврижд* нии легких и (редея гения 183 | h>. ' юше%. \ !ОЧ1К1|не ба шрус jcji \чек i сок. тих леи cipvKiypw цс м юры\ пора мимики и па данных ю hi inure гьны\ r\4Ciu>ix исследований Ооы шее । влепим наиболее своис венны ме inacj ина гьным зобам и те- ратомам Безусловным доказательс- твом тератоидного происхождения паю ioi ическою образования служит оонаружеипе в нем костных фрагмен- тов, зубов (см. рис. 8.70—8.72). Жировое происхождение медиасти- нальных образований (липомы) уста- навливается поданным КТ, МРТ, УЗИ. При КТ жировая ткань выявляется по присушим только ей отрицательным значениям коэффициентов абсорб- ции, составляющим — 70... — 130 HU. При МРГ жировую ткань определяют на основании того, что она имеет одинаково высокую интенсивность сигнала и на Т1-ВИ, и на Т2-ВИ. При УЗИ жировая ткань устанавливается по свойственной ей повышен- ной эхоюн ноет и. Кистозная природа медиастинальных новообразований также устанав- ливается поданным КТ. МРТ. УЗИ. Точная диагностика внутри грудною зоба достигается сцинтиграфией с ,2’1. а диагностика лимфом — спин i играфией с 67Ga цитратом. ПЭТ-18-ФДГ (см. рис. 8.73). В.71. Р.,им.П..ММ.1. РУДИ I. нрммои проекции (а) и рент.ежи рамма удаленного ..гЧи,,окании (О). hipainMa < редгнаении
Рис. 8.72. Компьютерная томограмма. Тератома переднего средостения г'1аь^ ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ЛЕГКИХ И ПЛЕВры Пневмоторакс Рентгенография, КТ: ловыщСНИеп зрачнести и отсутствие изображен^ легочного рисунка в латеральной част* гемоторакса; понижение прозрачное/ спавшегося легкого, располагающегося в медиальной части гемоторакса; при напряжен ном п невмотораксе — значи тельное смешение средостения в про- тивоположную сторону. Гемоторакс Рентгенография' в вертикальном положении больного определяется од- нородное затенение части легочного поля: — при малых количествах крови — только области латерального ребер- но-диафрагмального синуса; — при средних количествах затенение Рис. 8.73. Однофшонпая эмиссион- ная комиькнерний iomoi рам mb Лим Фома epujun НМ1ИИ (сурепка) достигает угла лопатки и контура сердца; — при больших количествах верхняя граница поднимается все больше вверх и становится более пологой; — тотальный гемоторакс вызывает од- нородное затенение всего легочного поля. При исследовании в горизонтальном положении малый гемоторакс обуслов- л и вает закругление дна латерального ре- берно-диафрагмального синуса; средний отображается полосой затенения вдоль внутренней поверхности грудной стен- ки; большой гемоторакс вызывает рав- номерное затенение значительной части или всего легочного поля. УЗИ: анэхогенная зона между легоч- ной тканью, с одной стороны, и диафРаг~ мы и грудной стенки — с другой. КТ: однородная зона вдоль внутренне» поверхности задней части грудной клетки с плотностью в пределах +45... +5* ^1- Гемопневмоторакс Рентгенография: при псслслов*1111111 больного в вертикальном положен11 определяется гори зон гальный жидкости (рис. 8.74).
Лучшая диаг мостика аяболеваний и повреждении легких и средостения 185 Рис. 8. 74. Рентгенограмма груди в верти- кальном положении. Правосторонний ге- мопневмоторакс, перелом заднего отде- ла IX ребра Рис. 8.75. Рентгенограмма в прямой проек- ции. Ушиб правого легкого .множественные переломы ребер Рис. 8.76. Фрагмент компьютерной то- мограммы. Ушиб правого легкого. Ушиб легкого Рентгенография, КТ: пристеночное локальное затенение округлой, непра- вильной формы, с нечеткими контура- ми и множественными очаговыми те- нями, субстратом которых являются дольковые кровоизлияния и долько- вые ателектазы (рис. 8.75, 8.76). Разрыв легкого Рентгенография, КТ: внутрилегоч- ные полости, заполненные кровью или воздухом, первые отображаются округлыми, четко очерченными затенениями, плотность которых равна +40... +60 HU; плотность воздушных полостей равна — 700... — 900 HU.
Глава 9 и повреждений сердца и грудной аорты МЕТОДЫ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Для лучевого исследования сердца и грудной аорты можно использовать различные методы Каждый из них обладает своими достоинствами и пре- имуществами. Метод выбирают для определенных клинических ситуаций, решения конкретных диагностических задач. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД Рентгенологический метод, несмотря на новые высокоинформативные способы получения медицинского изображения, по-прежнему достаточно широко используется при исследовании сердца и грудной аорты. Правда, многие из применявшихся ранее рентгенологических методи к сейчас не ис- пользуются. Диагностическое значение сохранили только самые простые, нативные методики (рентгенография, рентгеноскопия) и сложные, инва- зивные контрастные исследования — ангиокардиография, коронарография, аортография. НАТИВНЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ Рентгенография является, как правило, первой методикой лучево- го исследования сердца и грудной аоргы. Общепринятыми, стандарт- ными проекциями являются прямая и левая боковая. Рентгеноскопия применяется при необходимости выбора нестандартной оптимально'1 проекции для изучения того или иного отдела сердечно-сосх.чистой тени и для ориентировочной оценки сократительной функции cePJ' ца и пульсации аорты. Кроме того, просвечивание имеет большей' можиосгей для выявления обызвествлений клапанов сердца- Натпвн»4 реппеноло! ичсскос исследование грудной аорты при ие.тоступност" К Г можег дополняться линейной tomoi рафией. Пока заниями к ее пол иен и ю служа! необходимость уточнения деталей морфо.и»1 "ч<4 кою состояния аорты (расширения, сужения, обызвествление си’11** и лр.) и трудное!и дифференциальной диагностики е патолог»’44 , ми процессами npyi их opianoit грхдной полосги, чаше веек» с и»»’’001' ра loitaiiiiMMii средосгения.
187 ...... ...."'»П~,.е.,ии_еердЩ трудно» „р1ы НОРМАЛЬНАЯ рентгеноанатомия сердца И ГРУДНОЙ АОРТЫ ЬЬИДЦА t-и uni о г Jipm*rimnn? К*,Мсры ссРииа и !|оРга по ппогиости псотличают- Личюет м PHVKo' ,,|,"1>"Р':"т'С"оаоп,ческОм„сследОпа„и.,„кидают «шп ю t> ммариую однородную тень. По ней можно сулить о положении форме и размерах сердца и аорты и целом. ^/?ХчНИС есрлсчной гени в прямой проекции срединно-асимметрич- ное: 1/. ее находится справа от срединной линии тела, 2/3- слева. Левый контур сердца не доходит долевой срединно-ключичной линии на 1,5— 2 см, а правый отстоит от срединной вертикальной линии вправо не более чем на 5 см. Над собственной геньюсердца, какбы выходя из нее, находится тень сосудистого пучка, образованная грудной аортой, верхней полой веной и легочной артерией. Верхний контур этой тени не доходит до левого гру- дино-ключичного сочленения на 1,5—2 см. Соотношение высот сердечного и сосудистого сегментов равно 1:1. На положении сердца, а также на его форме и размерах сказываются тип телосложения, фаза дыхания, положение тела пациента. Для оценки положения сердца в зависимости от конституционального типа определяют так называемый угол наклонения. Он образуется длин ни- ком сердца и горизонтальной линией, проводимой через верхушку сердеч- ной тени. У нормостеников сердце расположено косо, у гиперстен и ков более горизонтально, у астеников, наоборот, более вертикально. Углы наклонения сердца равны соответственно 45°, менее 40°, более 50° (см. рис. 9.1). Фаза дыхания и положение тела пациента изменяют расположение сердца в связи с различной высотой стояния диафрагмы. В вертикальном положе- нии пациента и на вдохе диафрагма опускается, и сердце принимает более вертикальное положение. В горизонтальном положении пациента и на вы- дохе диафрагма поднимается вверх, и сердце занимает более горизонтальное положение (см. рис. 9.2). Изменения положения сердца, кроме того, могут быть вызваны различ- ными патологическими процессами в смежных органах и анатомических структурах: деформациями грудной клетки (кифоз, сколиоз, воронкооб- разная грудная клетка), заболеваниями легких, плевры, диафрагмы, кото- рые сопровождаются объемными изменениями (ателектаз или цирроз лег- ких, экссудативный плеврит, пневмоторакс, диафрагмальная грыжа) (см. рис. 9.3, 9.4). Оценка состояния отдельных камер сердца и аорты возможна только во их наружным очертаниям, образованным дугами различной кривизны и протяженности. В прямой проекции правый контур состоит из двух луг. верх“““ jyei восходящая аорта, нижнюю — правое предсердие, о 1ка пе лихду! па >ы вас гея правым кардиовазальным углом. - свыпкон - ван четырьмя ду1ами: верхняя скиалогнческаяду! а формирует втпоая аиаюмичсской дугой аоргы, сколько ее нисходящей час1ью, i лугаформируеюя основным стволом плевой вывьюлио i ‘ нижняя ниже вырисовывается короткая дуга ушка левого предс-Ч-
и самая длинная дуга образована левым желудо жом. Вюрая и гретья Л формнрмо! «талию» сердца. Точка их пересечения жиывае1ся левым Кар д нова зальным у «лом (см. рис. 9.5). Рис. 9.1. Рентгенограммы груди в прямой проекции с различными вариантами положе- ния сердца в зависимости от конституционального типа: а — нормостеник; б — астеник, в — гиперстеник; г — схемы В левой боковой проекции сепприиг» ™ расположенного овала, примыкающего судистая тень имеет форму косо контур составляют вверху - восходящаТ"13^8™6" грудине’ Ее пеРедни,‘ дудочек. Задний контур образован bb^dxvT™ 8°РТЫ’ внизу ~ праВЫИ вым желудочком (рис. 9.6). РХу Левь,м предсердием. вниз) - 1С Форма сердечно-сосудистой тени пиисгсущсстяснные изменения О.,е„Г:,Ра"1И'"1Ь1К за6с’л'|мв""' нре«Г «» определенных заболеязний “ТО э™ «мнениятппязн- ло1ичсской<|)ормысердечпо-сосули< т .РЛЦа Р‘мличаю1 5 вариантов пЛ ную, аортальную, шаровидную*гра1 ецие1” “ "PWMO,i nP‘’^"inr: У . I апениевндцую (грет гол ып к») н<М’м>
Лучевая диа! ностика заболевании м „_ ---------овР£жДений сердца^ грудной аорты 189 с локальным расширением, камеры сердца. коюрое нс свойственно увеличению какой-либо рис. 9.2. Рентгенограммы груди в прямой проекции на высоте вдоха (а) и при полном выдохе (6) Рис. 9.4. Рентгенограмма в прямой про- екции. Левосторонний фиброторакс Рис. 9.3. Рентгенограмма в прямой проек- ции. Левосторонний сколиоз грудного отде- ла позвоночника Основные черты митральной конфигурации сердца: — удлинение и выбухание второй и третьей дуг левого контура сердеч- ной тени; — смещение вверх правого кард иоваза л ьного угла в результате выхожде- ния на правый контур увеличенного левого предсердия, увеличения правою предсердия или его смещения увеличенным правым желудочком (рис. 9.7). (а кой картиной отображаются митральные пороки (в классическом вари- анте — митральный стеноз), некоторые врожденные пороки, сопровождающи- еся сбросом крови слева на право (открытый артериальный проток, дефекты
190_____________________ псрсюролоксердца). и гак называемое легочное сердце как следствие ле, Iинертен ши при диффузных хронических заболеваниях легких. Рис. 9.5. Рентгенограмма (а) и схема (б) груди в прямой проекции с обозначением дуг сердца Рис. 9-6. Рентгенограмма (а) и схема (б) груди в левой боковой проекции с обозначение дуг сердца Признаки аортальной конфигурации: — западение талии сердца; — удлинение нижней дуги по левому контуру; — увеличение и выбухание верхней дуги справа и смещение вниз пр^ 1 о карлиовазалъного угла, что обусловлено расширением восходяще» а°Р (см. рис. 9.8). Подобный вил сердечно-сосудистой тени свойствен аоргальны'1 кам, гипертрофической кардиомиопатии, коарктации аорты. ипкТг0‘ ческой болезни, атеросклеротическому кардиосклерозу.
Лучевая дияг ностика заболеваний и рдвреждении^ердца и грудной аорты 191 Шаровидная форма, сочетают...^ стороны, характерна для jKccvn- * я с увс-"ичснисм тени сердца во все приобретенных пороков сердца (phc'V^ ПСриКардига' м"()ГОК-|апанных Рис. 9.7. Рентгенограмма в прямой проекции Митральная конфигурация сердца Рис. 9.8. Рентгенограмма в прямой проекции. Аортальная конфигурация сердца Рис. 9.9. Рентгенограмма в прямой проек- Рис. 9.10. Рентгенограмма в прямой проек- ции. Шаровидная конфигурация сердца ции. Трапециевидная конфигурация сердц Трапециевидная (треугольная) форма свойственна диффузным пора- жениям миокарда (миокардит, миокардиодистрофия, миокардиосклероз) (Рис. 9.10, 9.11). Локальным расширением сердечно-сосудистой тени проявляются анев- ри iMbi сердца и аорты, опухоли и кисты сердца, новообразования средосте- ния, прилежащие к сердцу и аорте (см. рис. 9.12, 9.13).
Г< .нооор.< <ные 11М0 101ИЧССКИС акюяиия aopiw проя* «якч^ « HubHUMM pc :HIICI«* 1OI11ЧССМ1МИ при ШаКИМИ v UHHCHMtM ИЗНнн,м v расширением, повышением инн hcmbhocim h цн Рис. 9.12. Рентгенограмма e прямой проекции Локальное расширение сер- Рис. 9.11. Рентгенограмма в прямой проек дечноитени. обусловленноеаневризмой ции Треугольная конфигурация сердца левого желудочка сердца Рис. 9.13. Ррптгрно1|.к1мма в прямой проекции. Локальное? расширение сер- др*<ном пч»и. обус лоиленное экзокарди- алыши опухолью Об удлинении aopibi енплете ibcmyer уменьшение расстояния от верх- нею контура iyin aopibi до левою гру дино-ключичного сочленения (ме- нее 1 см). Ил нб aopibi ЯВ.1ЯС1СЯ реи ня.ном ее шачиic.ibHOio удлинения, вс icaciBHe чею она имнбасчея вправо. вдаваясь в правое легочное поле. 1акая картина имшпрует расшире- ние восходящей аорты, хотя на самом деле ее диаме) р может быть нормаль- ным. При ра шорами ван ни аорты аор- iaльная петля, в норме иду тая спереди назад пол yiдом 50—60”, выпрямляется н приближается к фронтальной плос- кости. Вследствие мою контур нисхо- дя meii аорты смешается влево. Расши- рение аорты в прямой проекции можст сопровождаться ее высту панием в пра- вое и левое лш очные поля. Одна*0* во-первых, этою может и не быть пр# leiiei ни тельном ее расширении. вторых. такая картина обхеловтиык1 ся больше и пибом и ра шорами взн,|Л< аорты (см. рис. 9.14). Повышение иН hikihhiocih leini пинано в основном с увеличением массы крови вР*; ширеннои aopic в с ynioi пением cichkh сосу та При ном на все <чЮ'»,гМ IIPOIHACIHIH нбоконой и косой проекциях начппае! ни па ли uipoiMii*« M.iHin.niaopia.H норме пилимая юлько п начальной части llaiKHVicc НК1^4 иинпниоп. .ШК11ПЬЫШСС1НЛС1Н1МС1С|1КН(СМ рис 9|> 9 КО
-22РРе>кДг£Ний сердца и грудной аорты 193 лучгпим ми*2£постика заболевании Величина является одним и < нчжпрыи.. • ik 3 важнейших показателей состояния как сор- та в ислом, «ак и сю отдельных камер Рис. 9.14. Рентгенограммы в прямой проекции. Удлинение, изгиб, разворот, расширение грудной аорты Рис. 9.15. Рентгенограмма в левой боковой проекции. Уплотнение стенок грудной аорты на всем протяжении Рис. 9.16. Рентгенограмма в левой косой проекции. Обызвествление стенок грудной аорты на всем про- тяжении Общие размеры сердца можно оценить количественно на и прямой проекции по кардио-торакальному коэффииме б от. С - поперечник сердца, г-гоящи ми друг от друга гонками право ° - кпсгк„ |13меряемый меж- а I) - поперечный базальный pa «мьр₽• R ой полости назров- ДУ BiiyipciiiiuMH новерхноегями бокс» ’ 9.17)’Для взрослых в норме нс правок) карциолпафра! мильною Р ‘ i
194 „о, к.,,...mem не превышает 50%. Увеличение. степе,,., - ж, 5», „ до 60%. 111 — более 60%. Рис. 9.17. Рентгенограмма в прямой проекции с обозначением измерений для определения кардио-торакального коэффициента Рис. 9.18. Рентгенограмма в прямой про- екции с обозначением измерения для опре- деления степени увеличения правого пред- сердия Правое предсердие. На рентгенограмме в прямой проекции его увеличе- ние проявляется удлинением и большим, чем обычно, выступанием в легоч- ное поле нижней дуги правого контура сердечной тени, а также смещением вверх правого кардиовазал ьного угла. Более точно степень увеличения пра- вого предсердия можно оценить с использованием коэффициента Гудвина как отношения (в процентах) расстояния от срединной линии до наиболее отстающей точки дуги правого предсердия к половине поперечного базаль- ного диаметра грудной клетки (рис. 9.18). В норме этот коэффициент не пре- вышает 30%, при расширении правого предсердия I степени достигает40%, II степени — 50%, III степени — более 50%. Правый желудочек. В прямой проекции правый желудочек не имеет предста- вительства на контурах сердечной тени. Тем не менее его увеличение все-таки дает отображение. Во-первых, смещается влево дуга левого желудочка, что обус- ловлено либо его оттеснением увеличенным правым желудочком, либо его пря- мым выхождением на контур сердца. Во-вторых, оттесняется вправо и вверх правое предсердие, что сопровождается удлинением и выбуханием его ДУ1,1 и смещением вверх правого кардиовазального угла. В левой боковой проеки’"’ размер правого желудочка определяется по степени его прилегания к переДне" грудной стенке. В норме этот контакт не превышает 1/4 длины грудины- Пр" увеличении правого желудочка он возрастает (рис. 9.19). Левое предсердие. В прямой проекции увеличение левого предсердий водит к удлинению его дуги на левом контуре. Кроме того, появляется Д полнительная дуга на правом контуре сердца в зоне правого кардиоваза1^ ною yina. Сначала она располагается медиальнее контура сердиа. **т перекрещивает его, а при очень больших размерах становится краеобР** юшей (рис. 9.20). В левой боковой проекции о величине левого преДсеР
Лучрпая диагностика заболеваний г,_ — ' ----------вРккдецИИ сердца и грудной аорты 195 можно сулит I, но положению нишеволя R нараллельно передней поверхности mm»». ° Vиместпрямолинсйныйхол дня вы лявает локальное отклонены •ника. Увеличение левого предсер- ^wennui. пише.«^Х' *"и,ии“™ • «спень увеличен.,» - наслаивается на пошоночник (см. рис. 9.21). Рис. 9.19. Рентгенограмма в левой Рис. 9.20. Рентгенограмма в прямой проекции, боковой проекции. Увеличение пра- Увеличение левого предсердия (стрелка) вого желудочка сердца Левый желудочек. В прямой проекции увеличение левого желудочка вы- зывает удлинение и выбухание его дуги по левому контуру сердечной тени. В левой боковой проекции о величине левого желудочка можно судить по степени прилегания сердца к диафрагме. В норме она не превышает 1/4 протяженности купола диафрагмы, а при увеличении, естественно, в раз- личной мере возрастает, что сопровождается сужением нижнего отдела рет- рокард иа л ьного пространства. Признаком нормы левого желудочка в этой проекции являются также острый задний кардио-диафрагмальный угол и изображение легочной связки в нем. При увеличении левого желудочка за- дний кардио-диафрагмальный угол может становиться прямым или даже ту- пым, изолированное изображение легочной связки исчезает (см. рис. 9.22). Легочная артерия оценивается в прямой проекции по расстоянию от сре- динной линии до наиболее отстоящей точки ее контура. Относительно поло- вины поперечного базального размера грудной клетки (коэффициент Мура) этот размер в норме не превышает 30%. При расширении легочной артерии I степени этот коэффициент достигает 35%, степени 40%, III степени свыше 40% (рис. 9.23). СПЕЦИАЛЬНЫЕ РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫЕ МЕТОДИКИ Ангиокардиография - мегодика искусственного контрастирования по- Лойей сердца. Используется, как правило, венозная чрезбедренная катетериза-
196 ______—— ——- - НИЯ по Сельдишеру с проведением катетера по нижней полой вене в к..меры сердца (см рис. 9.24). При необходимое^ кои фазирования nei10t. камеры с рд i ( -I v.. гС геп и J правого предсердия вводят в чрь ix-дсгвепно левых камер ссрдпа ка ге гер и лц • н «я «в левое путем пункции межпредсердной перегородки (см. рис. 9. 5). ОсновноеrICKa. зап не к проведению ангиокардиографии - диагностика сложных, сочетав- ных пороков сердца, если нсинвазивиые методы оказываются недостаточно информативными. Изучают положение, форму и размеры полостей сердщ. последовательность их заполнения РКС, изменения интенсивности и рае. номерности их контрастирования, скорость прохождения РКС, состояние клапанного аппарата; устанавливают патологические сообщения между лостями сердца. Одновременно измеряют внутрисердечное давление; опре- деляют газовый состав крови в различных камерах сердца, минутный и удар, ный объемы сердца; производится запись внутрисердечной ЭКГ и ФКГ. Все это вместе взятое позволяет дать детальную не только качественную, но и ко- личественную характеристику морфологических изменений сердца и нару- шений центральной гемодинамики. Рис. 9.21. Рентгенограмма в левой боковой проекции с контрастированным пишее0Д° (а) и схема (б). Увеличение левого предсердия Аортография — контрастное рентгенологическое исследование гр)-1 г- - .штеР1’1 аорты, осуществляемое обычно путем катетеризации бедренной ар с установкой катетера в начальной части аорты (см. рис. 9.26). Оно высоы формативно в диагностике аневризм, окклюзии, аномалий груди01’ дифференциации се поражений с новообразованиями средостения- »' в отличие от УЗИ, КТ, Mi’l опа даст вреде га влей не го.чькоо upoCBC|eJl и не позволяет судить о состоянии стенки сосуда.
сердца и грудной аорты 197 Луче^я диа! ноетика заболева, ,ий "повреждение цупХоХ«н^ >. L/iiiii-n .. Р *’ С1с,,и1и. локализации поражения сосудов "'^niMocni ни ле и пг°*° *ро,,о1ока-11,1,1 меняется для решения вопросов о не- ооха . *ьсмсо,,сРагивноговме1па1ел!>ствау больных ишсмичес- коп юле шью сердца, снользуется методи кал ибо общей грудной аортографии сустаповкоп картера в начальном отделе аорты, либо, чго предпочтительно, селективной KOponapoi рафии с последовательным зондированием каждой ве- нечной артерии рис. .27). В настоящее время коронарографию выполняют не только с диагностической целью, нои как первый этап интервенционных процедур коронарном ангиопластики, стентирования. Рис. 9.22. Рентгенограмма в левой боковой проекции. Увеличение лево- го желудочка Рис. 9.23. Рентгенограмма в прямой проек- ции с обозначением измерения для опреде- ления степени расширения легочной артерии Однако эти инвазивные методики обременительны и даже небезопасны для больного, поэтому показания к их использованию в настоящее время значительно сужен ы. УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МЕТОД УЗИ в настоящее время признается основным и высокоинформа- тивным методом диагностики заболеваний сердца. Оно позволяет до- стоверно оценивать и морфологическое, и функциональное состояние нсех кардиальных структур, их анатомические особенности, сократи тельную способность миокарда, состояние центральной гемодинами- ки, г.с. дае! всестороннюю и многоплановую информацию о сердце. Немаловажна роль этою метода и в опенке состояния грудной аорты. Основными показаниями для УЗИ являются аневризмы аорты коарк- ... . k „юзионные поражения ветвей дх I и •ация аорты, синдром Марфана, окклюзиоип,.^ , а«Р!ы.
Для получения наибольшей»объема информации необходимо Ко снос УЗИ. т.е. использование в каждом случае ра «личных видов зхоКапСк' аграфии: В-рсжима. М-режпма. допплероз рафии. ли камер сердца (а)? S^obSoTo ХгаТр0^^^1*^ контРастироеанием праТ судов малого круга кровообоан1Рнь.п₽^о^Кр°ВООбращения в артериальную фазу (6). со- венозную фазу (в), левых камер сердца и грудной аорты (г) Базовой методикой является В-режмм. Такое ультразвуковоесканнр0 вание, проводимое в режиме реальною времени из различных доступов в различных плоскостях и сечениях, позволяет получать изображения в*-4' анатомических структур сердца (желудочков, предсердий, клапанов) с ®°д‘ можностыо их всесторонней оценки (размеры камер, тол шина и хаР‘,к^ движения стенок, кинетика створок клапанов) (рис. 9.28—9.30). Удается»^ являть и патологические внутрисердечные образования. Для исследо*’1^ । рудной аорты используютсупрастсрпалы1ый доступ с получением про** пою и поперечного изображений дуги аорты, а гакжеогходяшихо',,ceBt вен (см. рис. 9.31).
Лучевая диагностика заболеваний и ппрп--_- -----~ -----овреждении сердца и грудной аорты 199 Рис. 9.25. Серия ангиокардиограмм с последовательным контрастированием левого предсердия (а), левого желудочка (6), аорты (в) Рис. 9.26. Аортограмма Рис. 9.27. Селективная коронарограмма ₽ис. 9.28. Эхокардиограмма из левого парастернального доступа по длинной оси левого желудочка (а) и схема (б): LV — левый желудочек; RV — правый желудочек, АО аорта, 1_д _ левое предсердие
200 Рис. 9.29. Эхокардиограмма из левого парастернального доступа по короткой оси левого желудочка (а) и схема (6): RV — правый желудочек; S — межжелудочковая перегородка; LV — левый желудочек; MV — митральный клапан Рис. 9.30. Эхокардиограмма из апикального доступа в четырехкамерном сечении (а и схема (б): RV — правый желудочек; LV — левый желудочек; RA — правое предсерДи LA — левое предсердие; TV — трикуспидальный клапан; MV — митральный клапан М-режим как дополнительная методика предназначен в основном Д-1Я измерения биометрических показателей сердца, прежде всего амплит) и скорости движения кардиальных структур (рис. 9.32). Допплер эхокардиография (ДЭхоКГ). В настоящее время в карднол°г,,‘кс кой практике используются потоковая спектральная, цветовое доппл^Р0” скос картирование (ЦДК), тканевая допплерография. в Спектральная ДЭхоКГ и ЦДК предназначены для исследования по1\к0_ крови в полостях сердца с определением их характера, направления 11 рост (рис. 9.33). 11о снск1рографическим параметрам скорое ген кр<ян’Т1
201 Лучевая диагностика заболевании и повпе* nou - ' ~2У?РЁ^Дении сердца и грудной аорты МОЖНО рассчитать такие важнейшие г,г,„.. какуъ.рный и минутый объемы серХчиТ^Г центРаль,юй гемодинамики, ’ еРДс !ныи индекс, градиенты давления. Рис. 9.31. Эхокардиограмма из суп растернал ьного доступа подлинной оси аорты (а) и схема (б): Arch — дуга аорты; D Ао — нисходящая аорта; LCA — левая сонная артерия; LSA — левая подключичная артерия; РА — легочная артерия Рис. 9.32. Кривая движения створок аортально- го клапана в М-режиме Рис. 9.33. Допплеровская спект- рограмма трансаортального пото- ка крови Изображение, получаемое при ЦДК, представляет собой двухмерную ЭхоКГ в произвольно выбранном сечении с наложенными на нее потоками крови, которые закодированы разными цветами в зависимости от их на- правления (см. рис. 9.34 на цв. вклейке). Главное достоинство ЦДК состоит в том, что оно позволяет точно определять пространственную ориентацию и границы как физиологических, так и патологических потоков крови. Тканевая допплерография в кардиологии предназначена главным обра- зом для исследования физиологической функции миокарда. На эхограммах отображаются пространственное распределение скоростей движения отде- льных элементов сердечной мышцы и уровни энергии эхосигналов отдви- Яушихся тканей при использовании ЦДК (см. рис. 9.35 на цв. вклейке). В целом наибольшее клиническое значение ДЭхоКГ состоит в выявле- нии и опенке степени клапанных регургитации, патологических шхнтов. и УС1ановлении гемоди нам ичсской значимости счеиозов. вколи «ест венной
.HK-нкс iciomhoh ар«ери<1лыюи « инер«еншз1. определении функии<П1ачь1^ п» loci пиния камер сер ша. (. нщ\•IHCIIHOрасширяй)г возможное! и ЭхоК.1 чреспишеволноесканирд. ванне и применение н.нру точных проб(с«ресс- ЭхоК!). Чреси и шепотное У314 сердца особенно значимо при новообразования* пре icep iiin, ikito.’ioi ни цро1сзов клапанов, инфекционном Л1ДокардцТе врожденных пороках сердца, заболеваниях грудной аорпя. Кроме того. -J7() нее >ie юна пне оказывается высокоэффективным в оценке функции левого желуточка, в распознавании осложнений инфаркта миокарда, в выявлении внутрисердечных «ромбов. Сгресс-ЭхоКГ — это УЗИ сердца в условиях его дополнительной натру кн В качестве нагрузочных проб можно применять физическую нагруз- ку (вслоэрюметр, тредмил), чреспищеводную электростимуляцию сердца фармаколо« нческис средства. Главная цель сгресс-ЭхоКГ состоит и опреде- лении реакции левою желудочка на нагрузку, в выявлении нарушений, ко- торые не pci истрируются в покое. В клинической практике УЗИ используют также для оценки состояния коронарных артерий путем внутрисосудистой катетеризации с применени- ем специальных м и крола гч и ков. Только зга методика предоставляет инфор- мацию и о просвете сосуда, и о состоянии его стенки, и о характере и выра- женности патологических изменений в ней, прежде всего о протяженности и глубине кальцификации, что имеет чрезвычайно большое значение при планировании баллонной ангиоплас! пки. РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ КТ сердца и i рудной аоргы может проводиться в условиях естественной кон грастносги (нативная КТ) либо с использованием искусственного кон- трастирования крови (КТ-ан г иокардиография). Нативное КТ-исследование дает общее представление об органах грхд- пой клетки, «з том числе, естественно, о сердце и крупных сосудах. При этом видны внешние очертания камер сердца, ограниченные жировыми прослойками. Полости сердечных камер изолированно нс дифференап- рукнея. так как плотноегь крови в них практически равна плотности ми- окарда. Восходящая и нисходящая части грудной аорты на аксиальны' срезах отображаются в поперечном сечении, дуга аорты — в продольном. Вислом нашвная КТ обладает небольшой информативностью. Основ- ные покашним для ее целенаправленного проведения ограничены л|,а' iносinкои жесудашвпого и адгезивного перикардита и выявтением к.з.»1’' и и на«ов и коронарных артериях. Последний вопрос особенно акпален при тборс папиенговс ишемической боле шью сердца тля KUixMiaP0 । рафии для определения пока iaiiim и нрогивонока lamiii к прове«сник»’ Лонной аш HoiinaciiiKH и ирогпо шропания ее ре зу чматок; для опенки динамики а 1сросклерогнческо! о поражении коронаГнЬ1' apicpiiH г целью определения м|и|>ек| и внос гн проводимой гсР«‘',,,и'
сердца и грудной аорты 203 Лучевая диагностиказаболевднийи повреждений к I-анпюкардиО! рафи я обладает чиж ’Й Га*жс массу Фосфата кальция, „оценке состояния eepL коронатасыхХп Ь"° возм™”ос™“ на на искусственном повышении плотности кро?/^™ МеТолика основа- что обеспечивает получение раздельного 'iTTpKC со скопГт ЮГГУ7М С7СТР01 ° в,,УтРиве|'Н<>'О введения болюса 100- 150мл КС о скоростью 3-4 мл/с. Исследование дслаюг вартериальную фазу. Чтобы ее застать, сканирование должно начинаться через 15-20 с после инъек- ции РКС. Чет кость изображения пульсирующих, быстро сметающихся сосудов и сердца достигается высокой скоростью сканирования. Этим требованиям соот- ветствуют м ногослойн ые сп ирал ьн ые ком п ьютерн ые томографы (МСКТ) и элек- тронно-лучевые томографы (ЭЛТ), имеющие опцию синхронизации с ЭКГ. Они позволяют визуализировать все структуры сердца с достаточно высоким про- странственным и временным разрешением (рис. 9.36,9.37). Исследование можно выполнять в варианте статического илидинамическогосканирования,т.е.с про- изводством на каждом уровне единичных сканов либо серий томограмм. Все се- рии изображений подвергаются визуальному и денситометрическому анализу. Преимуществом динамического сканирования является возможность оценки не только морфологических изменений, но и состояния центральной гемодина- мики, главным образом по скорости прохождения РКС по камерам сердца. Допол- нительную, весьма важную информацию дают многоплоскостные реформации и трехмерное преобразование. иокардиограмм на различных уровнях аксиальных срезов, нисходящая аорта; 3 — легочная артерия; 4 — правый желу- дочек; 5 - левый желудочек; 6 — левое предсердие; 7 - правое предсердие
204 -------_1 лава g Рис. 9.37. КТ-ангиокардиограмма во фронталь- ной плоскости В целом при исследовании сердца МСК1 и ЭЛТ с исполь- зованием кон грастирования обеспеч и паю г достоверную диагностику аневризм, тром- бов и внутрннолостных ново- образований сердца, рубцовых поражений миокарда, гипер- трофической кардиомиопатии и других патологических со- стояний. Кроме того, методику можно использовать для фун- кционального исследования сердца: оценки объема камер, обшей и регио- нарной сократимости, скорости внутрисердечных потоков крови, перфузии миокарда: а также для выявления патологических шунтов и регургитирую- щих потоков. Для оценки состояния коронарных артерий обычно дополнительно используют многоплоскостные реконструкции. Возможно также пост- роение Мах IP-проекции, особенно для проксимальных отделов венеч- ных артерий, но наиболее информативным является объемный ренде- ринг (VRT). При таком исследовании во всех случаях удается получить отчетливое изображение проксимальной и средней третей коронарных артерий и в 90% — их крупных ветвей. При этом с высокой точностью вы- являют различные морфологические изменения, прежде всего обызвест- вления и стенозы артерий (см. рис. 9.38 на цв. вклейке). Однако данные МСКТ- и ЭЛТ-коронарографии все же оказываются недостаточными для выполнения оперативных и интервенционных сосудистых вмешательств. Главный недостаток этих технологий — плохая визуализация дистальных частей коронарных артерий и их мелких ветвей. Металлические стенты в коронарных артериях делают невозможной оценку состояния сосудис- той стенки в месте их расположения. Значительно меньшие трудности возникают при оценке состояния ко- ронарных шунтов, которые визуализируются на всем протяжении (см. рис. 9.39 на цв. вклейке). Динамическую КТ можно использовать для количес- твенной оценки кровотока по шунтам. Виртуальная аортоскопия позво- ляет изучить устья шунтов с внутренней стороны аорты. Контрастная МСКТ и ЭЛТ дают одномоментно изображение всей грудной аорты (см. рис. 9.40 на цв. вклейке). Наиболее информативны эти методик** в диагностике аневризм, расслоений и нарушений развитияаорты (коарктаиия- врожденная извитость и позади пищеводное расположение дуги, сосудистое кольцо и др.). В отношении аневризм грудной аорты такое исследование зна- чительно превосходит возможности традиционной рентгеноконтрастной аор- тографии, предоставляя исчерпывающую информацию, необходпмуюддя вЫ' пол нения оперативного вмешательства: локализация, диаметр, протяженность- форма аневризмы; взаимоотношение с ней ветвей аорты; тромботические ',i,t сы, расслоения, разрыв стенки; нарааортальная гематома.
Лучевая дизгностиказабол^ванийи повреждений сердца и грудной аорты 205 МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ Mai ни ню резонансное исследование сердца и коронарных артерий для получения качественного изображения проводится синхронизирование с сокращен ня мп сердца п с фазами дыхания. При отсутствии такой синх- ронизации видны юлько наружные очертания сердца. Высокое пространс- твенное и временное разрешение обеспечивается использованием быстрых и сверхбыстрых импульсных последовательностей. Они существенно рас- ширяют диагностические возможности метола. Некоюрые из них позво- ляют получать последовательные изображения на одном и юм же уровне соответственно различным фазам сердечною цикла с последующим вос- произведением в кинорежиме, что делает возможным изучение сократимое ти сердца и функции клапанов. Современные модели MP-iomoi рифов поз- воляют выполнять многофазовую киноМРТ одновременно на нескольких анатомических уровнях. Сверхбыстрые последовательной и предоставляют возможность наблюдать прохождение контрастного вещества по камерам сердца, а также распределение первою болюса КВ в миокарде, что позволя- ет проводить оценку его перфузии в режиме реального времени MP-исследование сердца обычно начинается с выполнения томограмм в стандартных плоскостях (рис. 9.41). Рис. 9.41. MP-томограммы сердца в аксиальной (а) и фронтальной (б) плоскостях: 1 ле- вый желудочек; 2 - левое предсердие; 3 - правый желудочек; 4 - правое предсердие; 5 — восходящая аорта; 6 — легочная артерия В отличие от КТ МРТ дает дифференцированное изображение стенок сер- дца и крови, находящейся в его полости, в нативных условиях. Этообуслов лено различным уровнем магнитно-резонансных сигналов от этих о ьектов. В норме миокард на MP-томограммах дает изоингенсивный сигнал (серый Цвет), перикард - гипоинтенсивный сигнал (черный цвет), жировая ткань дает наиболее интенсивный сигнал и отображается белым цветом, нтен сивность МР сигнала миокарда может служить основой для опенки его со- стояния. Достаточно четкое изображение получает большинство основных анатомических структур сердца: миокард, клапаны сердца мыШцЫ, крупные трабекулы, перикард. Коронарные аргер. и при нагивно МИ различаются фрагментарно, поэтому их опенка с клини .ескими целями
206 Пай’* Au Ilin j МР-1ОМ°*рамм, выполненных в ра »ныефая. пика невозможна. Ап. о11Снишнь функцию желудочков Со бр- ючной 1СЯ1СЛЫЮСГИ. .целей какко11счно-сисюлическийи1г₽ел':' чешем п.кнх важнейших > ‘и,11к1„ия; 1ОЛШина, ..•♦^““гме.т.м. Получаемы. Метолик» кокгрлетироианп» ,, кардном, пи ,.сп.>лЬ.уе,с„ гл „Г,р" оценки перфузии и жизнеспособности миокарда. к “ ненка» характеристика динамики накоплении и нипслс.нп КВ ,„а. L.....детей путем посгроения кривых интснсивность-ареми. вд отражают изменение уровни МР-сип.ала и изучаемом области на 11к,^ женин исслсдозыния. Дефекты перфузии проявляются ослабленнеч свг. налов и замедлением поступления КВ в пораженные участки миокарда. Эти данные используют для диагностики острого инфаркта и рубцовых поражений миокарда, гипертрофической кардиомиопатии, миокардитов. Контрастная МР-коронарография по информативности уступает много- слойной спиральной КТ и электронно-лучевой томографии. Тем не менее ее можно проводить для диагностики стенозов, окклюзий, аномалий от- хождения коронарных артерий. Качество их изображения повышается при выполнении трехмерной реконструкции. MP-исследование грудной аорты проводится без синхронизации с сокра- щениями сердца. Для получения полного изображения аорты на всем про- тяжении выбирают плоскость, параллельную дуге аорты. В целом МРТ следует расценивать как высокоинформативный метод лу- чевого исследования сердца. Он остается приоритетным в диагностике анев- ризм сердца и аорты, коарктации аорты, паракардиальных образований, гипертрофической кардиомиопатии. МРТ позволяет с достаточно высокой точностью выявлять рубцовые поражения миокарда, тромбы сердца и аор- ты, патологические внутрисердечные шунты, стеноз и недостаточность аор- тального клапана, расслоение стенки аорты, а также визуализировать зону инфаркта миокарда в остром периоде и достоверно дифференцировать экс- судат и транссудат со скоплениями крови в полости перикарда. Однакосле- дует признать, что в выявлении некоторых заболеваний и в оценке функци- онального состояния сердца не меньшими возможностями обладают дрУп1е лучевые методы, более экономичные и доступные. В связи с этим показания рош'^оСюснХанЫМРТ В КаЖД°М конкРетном ^Учае должны быть всесто- РАДИОНУКЛИДНЫЙ МЕТОД I ик и ei о морфоиХтгчесюГх ”С?Ледован 1111 ссРДиа дл я всесторон ней 'а»ик1^ь и,раетрадио1|Уклидне|^11^ ^!.,К1,,,ОНальн1,,х ,*^л,'-*нений зпачительЮ*1'^. дач ис||<мн»)у|()|СЯ тс и Д-Для решения конкретпы.хдшн ноетн*111 - ..сп.|^кок , „ “ " " 'К„СТО111М, Он,............. из.... *..........
207 рмиоиукл „шт равновесная м„ ~ __ _, юшихся в интактной ткани сеодсчной „„„Ш"1 пропор,..„сально интенсивности коронарного кровотока. Бла годаря этому создается возможность изучения кровоснабжения сердца на уровне микроциркуляции. В норме определяется равномерное интен- сивное накопление препарата в миокарде левою желудочка (см. рис. 9.42 на цв. вклейке). В участках миокарда со сниженным кровотоком накоп- ление РФП уменьшено, а в некрогизированных. рубцовых участках пол- ностью отсутствует (негативная сцинтиграфия). Диффузные нарушения перфузии миокарда характеризуются неравномерностью включения РФП по всей площади изображения. Важную диагностическую информацию предоставляет доп ол н и тельное исследование в условиях физической или фармакологической нагрузки. Это позволяет не только определять на- личие, локализацию и обширность дефектов перфузии, но и оценивать функциональные резервы кровоснабжения миокарда, дифференцировать зоны ишемическою и инфарктного поражения сердечной мышцы. Технически сцинтиграфия миокарда обычно производится в варианте однофотонной эмиссионной томографии. ПЭТ обладает еше большими возможностями в изучении перфузии сердечной мышцы и. кроме того, предоставляет информацию о метаболизме миокарда. Сцинтиграфия очага инфаркта миокарда в отличие от перфузионной сцинтиграфии основана на использовании РФП, которые, напротив, тропны не к интактному миокарду, а к поврежденному (позитивная сцин- тиграфия). Наиболее широкое клиническое применение в этих целях по- лучил 99п1Тс-п ирофосфат. Достоверное локальное включение этого радио- нуклида в очаг поражения происходит не ранее 10 ч от появления первых клинических признаков инфаркта и сохраняется на достаточном уровне в течение 5—6 часов. В эти сроки чувствительность сцинтиграфии с 99пТс-пирофосфатом в диагностике острого инфаркта миокарда дости- гает 98 %. Таким образом, при подозрении на инфаркт миокарда в первые часы его развития более показана перфузионная сцинтиграфия, а через 12—24 ч целесообразнее проводить исследование с РФП, тропными к не- кротизированной ткани. Радионуклидная равновесная вентрикулография (РРВГ) проводится с ис- пользованием методики метки эритроцитов in vivo. Сначала больному внутривенно вводят пирофосфат олова, который активно абсорбируется на эритроцитах. Через 20-30 минуттакже внутривенно вводят ^-пер- технетат, который сразу прочно соединяется с пирофосфатом, ре тате обеспечивается стабильная метка не менее 90% эритроцитов крови на период до 4 ч. рпрымя Рфп в крови у-камерой регистрируется не- После полного разведения РФП в кр т компьютерного сколько сотен изображении, на основе к р '«..„птпына Поми- анализаформируется единый усредненный о разе Р иитереса в про- , •• ыяп выбранными зонами интереса в про МО сцинтиграфической картины надi вьр ность_время> которые екнии левого желудочка строятся кривы
_______________________________________________—— Qjaea а 208 _ - - - . _ ..„коатигельную функцию сердца на протЯЖСнИ|1 интегрально oipaxaioi Р нескольких сердечных циклов-^ ности крови вполостях желуд0Ч|( По разнице уровнен р J 1НО_сис10дичсской фалах рассчитывают в ^«С1*но-^^"Св^ализаиия нюбражений сердца в различные^ "SSX2- к проведению РРВГ являются иШем„чккая 60» "ь«Х инфаркт миокарда, аневризмысерлпа, гипергоничеекаябе. ХГ^Хзнмепорвжсииясерпснойммшци Примснениело™Ро„а„1кй SXS нагрузки позволяетоисниветь резервные возможности миотар. ла по фракции выброса. Диагностическая значимость различных лучевых методов в кардио,тогии приведена в табл. 9.1. Таблица 9.1. Информативность методов лучевой диагностики в выявлении поражения сердца и грудной аорты_____________________________________________— Признаки Методы лучевой диагностики • > ЭхоКГ КТ МРТ Рентге- ноконт- растные методики Радио- нук- лидный метод Приоритетный метод I Сердце 1 Морфологи- ческие изме- нения +++ + + + + + + ++ + ЭхоКГ —j Функциональ- ное состояние +++ ++ 4- + ++ ++ ЭхоКГ [ - Функция кла- панов +++ + + + — ЭхоКГ Коронарные артерии — ++ + +++ — Рентгеноконтраст^ ная коронарогра- фия । Перфузия и метаболизм миокарда + + — ++ + Радионуклидный < метод Грудная аорта ++ +++ +++ ++ + МРТ, КТ ным пеов^м^пг^’ П₽И ЛУЧеВОМ ИСследовании сердца предпочтитель перфузии и метаболи‘1ЫМ МеТОДОМ сдедует считать ЭхоКГ. Для оиенК*' лидное исследование Хлот^м**13 НеОбходимо проводить РаД,,0^_ нарных артерий остается гсипМ СТандартом опенки состояния к Р дование. Приоритетными м? ДИЦИОННОе рентгеноконтрастное яс • аорты являются МРТ и КТ Т°Дами диагностики заболеваний гр.'д
г ердца и грудной аорты 209 /ЪчГКЛНДМ ИН1КЛИК.. ,„РГ „ ,п Г,‘НИИ11 "^Рождении с ^ГЧ₽^ЯОИАОХИ“ 3“~ «РЖД Ишемическим болеть сердца ^амплитуды движения И степени СИСТО И И чегк'пгл .„карда; снижение Одакини выброси лс.юго жеХ^а накоплением ГЧЛ1 (см. рис. 9.43 на цв. вклейке). контрастная рентгеновская и КТ-ко- ронарография: сужения, окклюзии раз- личных вегвей коронарных артерий (рис. 9.44). Острый инфаркт миокарда Перфузионная сцинтиграфия миокар- да: полное отсутствие накопления РФП в некротизированном участке миокар- да (нега! и иная сцинтиграфия) (см. рис. 9.45 на цв. вклейке). Сцинтиграфия очага инфаркта ми- окарда: участок гиперфиксации РФП (позитивная сцинти! рафия). Радионуклидная равновесная вентри- кулография, ЭхоКГ: учасюк акинезии стенки левого желудочка; снижение фракции выброса левого желудочка. Рис. 9.44. Селективная коронарограм- ма. Стеноз передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии (стрелка) Митральный стеноз Рентгенография: прямая проекция — выбухание по левому контуру сердечной тени второй и третьей дуг; добавочная луга по правому контуру сердечной тени в области правого кардиовазадь- кого угла (кон гур гиперт рофи чески увеличенного левого предсердия); сме- HiciiHc вверх правого кард нова зального угла; изменения в легких как про- явление ле! очной артериальной гипертензии — расширение корне!! легких мече! {данных и долевых ветвей легочной артерии, и. наоборот, обеднение •'ieiочною рисунка па периферии в результате спазма мелких легочных ар |ерии (СИМП1ОМ скачка калибра) (см. рис. 9.46). Левая боковая проекция — локальное смешение пищевода назад увели- ченным левым предсердием; увеличение прилегания правого желудочка к| рули не. Hohl: В режим кунолообра июе диаи laiiriccKoc прогибание створок ^И!ралы1ою клапана в полосгь левою желудочка; уменьшение площади Ми1р«|’1!»ною оюгрсгия; yioameiiiic,y!bioriieiiiie. ооы шеегкление сыюрок Ми1|м>||.1нно клапана (см. рис. 9.47).
210 Рис. 9.46. Рентгенограмма в пря- мой проекции. Митральный стеноз 'ЧВй!, Рис. 9.47. Эхокардиограмма в В-режиме. Митраль- ный стеноз М-режим -снижение скорости раннего диастолического прикрытия пе- редней створки митрального клапана; однонаправленное диастолическое движение створок митрального клапана (рис. 9.48). ДЭхоКГ: увеличение максимальной скорости трансмитрального крово- тока; увеличение диастолического градиента давления между левым пред- сердием и левым желудочком (рис. 9.49). । 1 —»----------------- МУ Утах г 1.95 tn/sec Pk Grad = 152 mmHg Рис. 9.49. Допплеровская спектрограмма. Ми ральный стеноз Рис. 9.48. Эхокардиограмма в М-режиме. Митральный стеноз Недостаточность митрального клапана Рентгенография: прямая проекция — удлинение и смещение влевоДУг,ь1е^ го желудочка; выбухание по левому контуру дуги ушка левого предсерД‘,ял11|. шсниеправого контура сердечной тени вправо.из-за выхождения нанего^ •lei того левого предсердия; смещение вверх правого кардиоваза.тьного}^ Левая боковая проекция — расширение сердечной тени к позвоночЯ' ; и се широкое прилегание к диафрагме; увеличение заднего карди^”*1^ мал1>ио| о угла (рис. 9.50). 1к- ЭхоКГ: В-режим — неполное систолическое смыкание створоь ною клапана; лила гания полос гей левых камер сердца.
Лучриая диагностика заболеваний и повреждений сердца и грудной аорты^ 211 ность митрального клапана ДЭхоКГ: регургитирующий поток крови через митральный клапан из ле вого желудочка в левое предсердие (см. рис. 9.51 на цв. вклейке). Стеноз устья аорты Рентгенография: прямая проекция — удлинение и смешение влево дуги левого желудочка; расширение дуги восходящей аорты; смешение вниз пра- вого кард ио вазального угла. Левая боковая проекция — смешение дуги левого желудочка к позвоноч- нику; расширение восходящей аорты, приводящее к сужению на этом уров- не ретростерн ал ьного пространства (рис. 9.52). ЭхоКГ: В-режим — уменьшение систолического расхождения створок аортального клапана; утолщение, уплотнение, обызвествление аортального клапана; уменьшение площади аортального устья. ДЭхоКГ: увеличение максимальной скорости аортального кровотока; увеличение систолического градиента давления на аортальном клапане. Недостаточность аортального клапана Рентгенография: прямая проекция — удлинение и смещение влево дуги левого желудочка; расширение дуги восходящей аорты; смещение вниз пра- вого кардиовазал ьного угла. Левая боковая проекция — смешение дуги левого желудочка к позвоноч- нику; расширение восходящей аорты, приводящее к сужению на этом уров- не ретростернального пространства. Рентгеноконтрастная аортография: визуализация регургитирующего по гока крови из аорты в левый желудочек (рис. 9.53). ЭхоКГ: В-режим - неполное диастолическое смыканиесгворок аорталь- ного клапана; дилатация полости левого желудочка. М-режим диастолическое высокочастотное мелкоамплитудное трепе- 1а,,ие передней створки митрального клапана.
',Qe^ Рис. 9.53. Аортограмма. Недоста- точность аортального клапана Рис. 9.52. Рентгенограмма в прямой проекции. Стеноз устья аорты ДЭхоКГ: регургитирующий поток крови через аортальный клапан из аор- ты в левый желудочек (см. рис. 9.54 на цв. вклейке). Экссудативный перикардит Рентгенография: общее увеличение сердечной тени, приобретающей шаровидную форму; исчезновение дуг по контурам сердечной тени; уко- рочение сосудистого пучка; расширение верхней полой вены (рис. 9.55) ЭхоКГ, КТ, МРТ: прямая визуализация жидкости в полости перикарда (рис. 9.56,9.57). формы и уменьшение размеооп°ПИЯ °^Ь13вествления перикарда: изменение вены; отсутствие пульсации Сердечной тени; расширение верхней по-Ю1' пульсации по контурам аорты (пи?НоУ^М сердечн°и тени при сохранении КТ: утолщение, уплотненup « 58)' ЭхоКГ: отсутствие движени!Ь'ЗВеСТВЛен,,е Сердечно« сорочки, межжелудочковой перегородки п Перикарда; парадоксальное движение ней полой вены после глубокого Раннюю Диастолу; коллабирование н«*' У кого вдоха менее чем на 50% грудНой аорты Рен 11 енография в ноям ~ контурами ТСНИ "°лукРУ'"о^пщ^ ЛОКалы,ое Расширение верхней стоягел! 11.’ “СО1делим°сни водной .УОВ<1ЛЬН°“ Ф°РМ« с ровными •и пульсацией (рис. 9.59) Ч’оекнии огаорты и 00.1.1 .wwiiiee«-J'
213 ЛуЧСНЭЯ ДИ«1Г КОС 1ИКЗ иболевзнии И nORDp*" при|л|л г^г г, лу ---------- —--------- и повреждении сердца и грудной зорты Рис. 9.55. Рентгенограмма в прямой проекции. Экссудативный перикардит Рис. 9.56. Эхокардиограмма Экссудатив ный перикардит Рис. 9.57. КТ нативная (а) и КТ-ангиограмма (б). Экссудативный перикардит ₽ис. 9.58. Рентгенограмма в прямой Рис. 9.59. Рентгенограмма в прямой проек- проекции. Адгезивный констриктивный ции. Аневризма нисходящей части аорты перикардит с обызвествлением
214 ___ МР-аоргография, контрастная К1- аортография позволяют нс голькос вы сокой lo’iiiocTbio устанавливать анев- ризму, но и давать ей всестороннюю и детальную характеристику (форма, диаметр, протяженность, состояние парааорта л ьных тканей, тромботи- ческие массы, расслоение стенки) (см. рис. 9.60). Рентгеноконтрастная аортография ограничена возможностью оценки только просвета аорты. К тому же как инвазивный метод исследования, она таит в себе риск развит ия весьма серьезных осложнений (эмболия ар- терий головного мозга, разрыв анев- ризматического мешка). Рис. 9.60. Аортограмма Аневризма нис- ходящей части аорты ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ СЕРДЦА И ГРУДНОЙ АОРТЫ Ушиб сердца ЭхоКГ: регионарное ухудшение сократимости и уменьшение фракции вы- броса желудочков сердца; зона контузии миокарда неоднородной эхоструктурь с включением мелких эхонегативных участков, обусловленных отеком и кро- воизлияниями. Перфузионная сцинтиграфия миокарда: участки м иокарда с уменьшением накоплением РФП. Разрыв наружных стенок сердца ЭхоКГ, КТ, МРТ: прямая визуализация жидкости (крови) в полости пе- рикарда. Рентгенография, общее увеличение сердечной тени, приобретающей ШЗ" ровидную форму; сглаженность дуг по контурам сердечной тени; укороче- ние сосудистого пучка; расширение верхней полой вены. Разрыв грудной аорты MP-аортография, контрастная КТ-аортография: прерывистость, ра*10' енис стенки аорты; формирование псевдоаневризмы; выход КВ за пре#1 аорзы.
Глава 10 Лучевая диагностика заболеваний и повреждений глотки, пищевода, желудка и кишечника МЕТОДЫ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Лучевое исследование занимает значительное место в диагност ике забо- леваний и повреждений органов пищевари гел ьной системы. Появление но- вых высокоинформативных методов, таких как КТ, М РТ, ПЭТ, значительно повысило достоверность лучевой диагностики заболеваний и повреждений органов желудочно-кишечного тракта, но не уменьшило значения рентге- нологического метода исследования. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД Рентгенологическое исследование органов пищеварительной системы обязательно включает в себя просвечивание и серийную рентгенографию (обзорную и прицельную), так как в силуанатомо-физиологическихособен- ностей пищеварительной системы правильное распознавание заболеваний только по снимкам, выполненным в стандартной проекции, невозможно. Желудочно-кишечный тракт представляет собой непрерывную полую трубку, строение и функция которой зависят от отдела. И в связи с этим для исследования глотки, пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки приме- няются различные методики. Однако имеются и общие правила рентгено- логического исследованияжелудочно-кишечного тракта. Известно, что пи- щевод, желудок, кишечник поглощают рентгеновское излучение так же, как и соседние органы, поэтому в большинстве случаев применяется искусст- венное контрастирование — введение в полость пищеварительного канала РКС или газа. Каждое исследование органов желудочно-кишечного тракта обязательно начинается с обзорной рентгеноскопии органов груди и живота, потому что многие заболевания и повреждения живота могут вызвать реак- цию легких и плевры, а заболевания пишевода — сместить соседние органы и деформировать средостение (рис. 10.1). На обзорных рентгенограммах живота можно обнаружить признаки пер- форации полого органа в виде появления свободного газа в вышележащих местах (поддиафрагмой в вертикальном положении больного или под брюш- ной стенкой - в горизонтальном) (рис. Ю.2). Кроме того, при просвечива- нии или на обзорной рентгенограмме хорошо видны рентгеноконтрастные
—a щ кишечного гракга. 11апболсе распространен сульфа, бария высоко^, раегноё безвредное вещество, а также водорастворимые коп. растируЮ1Ц11е препарат ы - верографин. урографии, тразограф, омнииак и др. Водный рас- твор сульфата бария различной ко.тенгранип можно приготовить нСПос. релсзвенно перед исследованием в рентгеновском кабине ге. Однако в пос- леднее время появились ютовые отечественные препараты сульфата бария, имеющие высокую контрастность, вязкость и текучесть, простые в при- гоговлении, высокоэффективные для диагностики. Контрастные вещССт. ва лают внутрь при исследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта (глотка, пищевод, желудок, тонкая кишка). Для диагностики габо- леваний толстой кишки делают контрастную клизму. Иногда применяют пероральное контрастирование, пока гания к которому ограничены и воз- никают, когда необходимо изучить функциональные особенности толстой кишки. Рентгенография полых органов с дополнительным введением газа после применения сульфата бария является исследованием в условияхдвои- ного контрастирования. Рис. 10.1. Обзорная рентенограмма живо- та в норме стоя Рис. 10.2. Обзорная рентгенограмма живота. Свободный газ поддиафрагм0И (перфорация полого органа) Общие принципы традиционного рентгенологического исследован — сочетание рентгеноскопии с обзорной и прицельной рентгенограф — полипозиционность и полипроекционность исследования; чаС. — исследование всех отделов желудочно-кишечною тракта при тугом гимном заполнении РКС; ...... -5SXSSS—...-
Лучепая диагностика заболеваний и ..овреждений глотки, пищевода.. Рис. 10.3. Обзорная рентгенограм- ма живота. Инородное тело (булав- ка) в кишечнике При традиционном рентгенологичес- ком исследовании изучают внутреннюю поверхность органа. как бы «слепок» по- лости желудочно-кишечного тракта. Од- нако изображение самой стенки органа огсу1ствует. В последние юды начали использо- вать другие методы лучевой диагнос- тики, такие как УЗИ, КГ. МРГ. позво- ляющие расширить диагностические возможности. Ультразвуковые внутри- полостные датчики помогают выявить подслизистые образования и распро- страненность процессов в стенке орга- на, что способствует ранней диагнос- тике опухолей желудочно-кишечного тракта. При КТ и МРТ можно устано- вить не только локализацию, но и рас- пространенность процесса в стенке ор- гана и за ее пределами. РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ГЛОТКИ, ПИЩЕВОДА, ЖЕЛУДКА И КИШЕЧНИКА Рис. 10.4. Исследование глотки с барие- вой массой. Норма, фаза пневморельефа Из полости рта контрастная масса попадает в глотку, которая представ- ляет собой воронкообразную трубку, расположенную между полостью рта и шейным отделом пищевода до уров- ня Cv—CV| позвонков. При рентгено- логическом исследовании в прямой проекции боковые стенки глотки ровные, четкие. После опорожнения глотки можно увидеть валлекулы и грушевидные синусы. Эти образо- вания отчетливо определяются при гипотонии глотки (рис. 10.4). Далее на протяжении CV1, Смг Th, проецируется шейный отдел пище- вода. Грудной отдел пищевода рас- положен на уровне TbH—Thv абдо- минальный отдел пищевода ниже пищеводного отверстия диафрагмы на уровнеThxl. В норме пищевод при тугом заполнении имеет диаметр около 2 см. четкие и ровные коту- рн. После прохождения бариевой
_______—-------------J'j'teaio 218 --------------—-----------" , pi > i шас i ся что свидетельствует об эластичности массы диаметр нитевода Уме*' ольные непрерывные складки слизне, еюсгенок. При этом вь,"нля' наступает фата пневморельефа, когда пи- той оболочки (СМ. рис 10.5). м о контрастируются (см. рис. 10.6) Пи- щевод расширяется, его стенк женИя: в месте перехода глотки в шейный щевод имеет 3 физиологически у шсьОДНОМ отверстии диафрагмы. При отдел, на уровне дуги аорты ” надьНЫМ отделом пищевода и сводом впадении в желудок между a IJDeJKa (угол Гиса). В норме угол Гиса желудка находится кардиальная вырез всегда меньше 90 . Рис. 10.5. Исследование пищевода с бариевой массой. Тугое заполнение и складки слизистой оболочки в норме Желудок находится в верхнем отделе живота слева от позвоночника (своз и тело). Антральный отдел и привратник располагаются горизонтально сле- ва направо в проекции позвоночника. Форма и положение желудка зави- сят от конституции человека. У нормостеников желудок имеет вид крючка, нем различают, свод, примыкающий клевой половине диафрагмы ис0' держащий газ в вертикальном положении; тело, расположенное вертиказь- но и условно разделенное на трети (верхнюю, среднюю и нижнюю): гори- зонтально расположенный антральный отдел желудка и канал привратника Малая кривизна желудка расположена медиально и имеет гладкий, ровный KOHiyp. Большая кривизна зазубрена, волниста из-за складок, идущих с «алией стенки желудка на переднюю. На переходе тела жетудка в антраль- ный отдел но малой кривизне находится угол желудка по ботыгюй крив"’' ие - синус желудка (см. рис. 10.7). При приеме небольшого количества РЬ1 вырисовываегсярельефслизнстои оболочки желудка (см рис 10.8). Прит.'г°'
219 Лучевая диа1 ностика^болеванцй и пг,0о„ ~— —- ^Д^ний глотки, пищевода,. заиочненни опсииваюг контуры жечуи», . Ti'ibiiiKy. лшкуагорнуюфуН|<|. у ’ злас'ичность его стенок, перис- освобождаегся or содержимою в те,1е|^;1ь^*у,1К11ИОНИРУюший желудок Рис. 10.6. Пищевод. Норма, фаза пнев- морельефа В двенадцатиперсгной кишке раз- личаюг луковицу и верхнюю гори- зотальную часть, расположенные в полости живота, и нисходящую и нижнюю горизонтальную час- ти, расположенные в {абрюшинном прос । ранстве. Лукови ца двенадцати- перстной кишки представляет собой образование т реугольной формы, ос- нованием обращенное к привратнику и имеющее выпуклые округлые кон- туры. В ней различают медиальный и латеральный контуры, переднюю и заднюю стенки (см. рис. Ю.9). Медиальная стенка нисходящей части двенадцатиперстной кишки плотно прилежит к головке подже- лудочной железы, в ее средней трети расположен большой дуоденальный сосочек. Через него в двенадцатиперстную кишку поступают желчь и пан- креатический сок. Рентгенологическое исследование двенадцатиперстной кишки возможно при поступлении в ее луковицу контрастной массы из желудка. Иногда для более детального исследования применяются фармакологические препа- раты (атропин, метацин), снижающие тонус. При этом достигается лучшее заполнение. С этой же целью контрастные вещества в двенадцатиперстную кишку можно вводить через зонд в сочетании с искусственной гипотонией. Это методика называется релаксационной дуоденографией. В области дуоденального изгиба, проекционно располагающегося у си- нуса желудка, двенадцатиперстная кишка выходит из забрюшинного про- странства и переходит в тощую кишку, которая продолжается в подвздош- ную. Граница междутошей и подвздошной кишками четко не определяется. Большая часть тощей кишки расположена влевом подреберье, подвздош- ной — в правой подвздошной области. Рентгенологическое исследование тощей и подвздошной кишки выпол- няется после приема бариевой массы внутрь или ее введения через тонко- кишечный зонд и называется соответственно пероральной или зондовои эмтерографией (см. рис. 2.15). При контрастировании через зонд получает- ся ИС только тугое заполнение тонкой кишки, но и ее лисиное контрастиро- вание после „„едения газа. Снимки выполняют через 15-30 мин „течение 2.5-4ЧДО контрас гирошшия илеоцекального отдела. По гошеи кишкекон- раезная масса двигается быстро, „течение I ч. В иен отчетливо выяшшют™ складки слизистой оболочки, имеющие циркулярные мши характерные ДЛЯ
220 ______________ . скпадки. В подвздошной кишке кои, всей гонкой кишки керкришо нсние бОлсе тугое, складки в^' тная масса '’Р^^^Х^е^ор^жнсние тонкой кишки наступает вТс^ ппшь при компрессии. Полное or р ,пучсния илеоцекального отдела * 8—9 ч. Это же время оптимально для изу ^ла. Рис. 10.7. Рентгенограмма желудка Рис. 10.8. Рельеф слизистой оболочки Норма в прямой проекции. Норма: 1 — свод; 2 — угол Гиса; 3 — тело; 4 — синус; 5 — антральный отдел; 6 — угол желудка; 7 — малая кривизна; 8 — большая кри- визна; 9 — привратник Рис. 10.9. Двенадцатиперстная кишка при двойном контрастировании (а) полпенни (б). Норма: 1 - луковица, 2 - верхняя горизонтальная часть. 3 - нисхоД^ отдел Толстая кишка при приеме бариевой массы внутрь начинает зап^ нягься через 3—4часа и заполняется в течение 24 ч целиком. Эта метоД
Лучрняя диагноп ика заболевании и повоем mu —_ ирсждснии глотки, пищевода.. 221 ИССЛСДОВаНИЯ ЮЛС1ОЙ КИШКИ гю 11>мкг. мош и rhviii/ пюлясг оценить ее положение, размеры, CMCIIUVMIKI ь II функциональное сое гпамм/з п . 1 1 . ч ил UHHII/V unt-vn С состояние. В толстой кишке различают слеичю кишку, восходящую ободочную, поперечную оболочную, нис- ко .янпю ободочную, сигмовидную и прямую кишку. Внешне толстая кишка оыичас 1ся oi юнкои большим диаметром, особенно в правой по- ловине. ко Юрая почти вдвое шире левой половины. Кроме того, толстая кишка в отличие от тонкой имеет гаустры. или выпячивания по контуру, образованные особенным расположением продольных мышц. В толстой кишке различают также печеночный и селезеночный изгибы, располо- женные в правом и левом подреберьях. Для более детального изучения толстой кишки необходимо се ретроградное заполнение контрастной массой с помощью клизмы (рис. 10.10). Предваритель- но требуется тщательное очищение толстой кишки от каловых масс. Э го дости- гается приемом современных слабительных средств (препарат фортране) или голоданием в течение 2 дней в сочетании с очистительными клизмами. Современная высокоинформативная методика ирригоскопии заключает- ся водномоментном двойном контрастировании толстой кишки бариевои массой и газом, и хорошо переносится пациентами. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ БОЛЕЗНЕЙ ГЛОТКИ, ПИЩЕВОДА, ЖЕЛУДКА И КИШЕЧНИКА Различные патологические процессы желудочно-кишечного тракта рен Фенологически проявляются (см. рис. 10.11). — дислокацией органа; изменением рельефа слизистой оболочки, - расширением органа (диффузным или локальным , - сужением органа (диффузным или локальным . — дисфункцией органа.
222 Дислокация органов желуяочно кишечною трак га происходи личснин смежных органов вследствие ра звп. ня в них "аготоги Ч цессов. _________ a Рис. 10.11 Схема — основные рентгенологические синдромы болезней пищевар*1 ного канала (Линденбратен Л.Д., 1984г). попоДИСЛОКаЦИЙ органа: а~ нормальное положение пищевода. 6 — смещение пищевода, в с? С™ желУДка нерез пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость, 2 сТНое обоазование г — ниша»»), в — складки слизистой оболочки обходят пат*\с1Х1иреиЯе пищеварительного канала”-н^^Х^е инфильтРиР°ваны и Разрушеньт 3 (ниша), г - ограниченное (диверГик^г 1 ? эа"Олнение>- 6 ~ диффузное, в -оР^ заполнение), б - диффузнХ в^ 4 ~ сужение пищеварительного канала а - ноР^ ^paH ченное с образование^дефекта наполн^!оНОе С c*nPacTeH0™ecKHM Расширение^ -имере^ф^^^^^ пяртг«еО^а ,иым ваРианюм дислокации желудочно-кишечно'01^,^5 ляегся смешение ею отделов в грыжевой мешок; частным случаем
223 пучркая лиаг но< тика забопекямм.и.. ЛУ - ~ анииипЧЁР^Д^ийгЛОтии.пиц1еАола. |П самых распространенных заболсияммй грыжа пищеводного отверст ня диагЬпигк улочн°-*ивечного трапа) — п , рудную полость. яиафра. мы с пролабированием желудка Изменение рельефа слизистой оболочки обусловлено ее гипертрофией, ат- рофпси и разрушением или раздвиганием ек за цок Промером гипертрофии слизистой оболочки может служить наиболее частое за one ван ие желудка - хронический гастрит, при ко юром наблю- даю. стабильное утолщение складок, увеличение их количества, «анасто- мозирование» междусобой, нечеткость их кон гуров вследствие избыточною количества слизи. Полооные изменения слизистой оболочки свойственны также воспалительным заболеваниям пищевода (эюфагит) и кишечника (энтерит, колит). Разрушение слизистой оболочки происходит при злокачественных опу- холях. В этих случаях на внутреннем рельефе определяются дефект напол- нения неправильной формы с неровными, нечеткими контурами, обрыв складок слизистой оболочки, их отсутствие в зоне опухоли. Локальные из- менения слизистой оболочки свойственны и доброкачественным язвам, ко- торые наиболее часто локализуются в желудке и двенадцатиперстной кишке. При этом на рельефе слизистой оболочки определяется округлой формы депо бариевой взвеси —язвенная ниша, вокруг которой имеется воспалительный вал и к которой конвергируют складки. Третьей причиной изменения рельефа слизистой оболочки являются доб- рокачественные опухоли, вызывающие рентгенологические дефекты напол- нения правильной формы с ровными, четкими контурами. Складки слизис- той оболочки не разрушены, а огибают опухоль. Диффузное расширение какого-либо отдела пищеварительной трубки чаше всего вызывается нарушением проходимости вследствие органи- ческого стеноза рубцовой или опухолевой природы. Это так называемые престенотические расширения. В пищеводе они развиваются при огра- ниченных рубцовых стенозах, являющихся результатом химических пов- реждений различными агрессивными жидкостями, либо при злокачест- венных опухолях, значительно нарушающих проходимость. Диффузное расширение желудка чаше всего происходит при разви гии послеязвенных рубцовых стенозов или при раке выходного отдела желудка. Причинами нарушения проходимости кишечника сего диффузным расширением служат опухолевые поражения, завороты кишки, инвагинация, спаики. В этих случаях возникает клинический симптомокомплеке непроходи- мости кишечника. Одним из нередких заболеваний. рентгенологически проявляющих- ся синдромом диффузного расширения, является ахалазия пише»ода расстройство иннервации пищеводно-желудочного пеРе* собой «ением этого отдела. Абдоминальный отдел симметричную воронку с заостренным нижи. оказываегся в большей или меньшем' ^®H”^KOHTVpVopraHaOTo6paxa- Локальное расширение в виде выпяч егДивертикулы и язвы.
Дмнергикулы ойычно имею! правильную шаровидную форму, р<,И1, и че.кие кожуры. сослипякнсяс просветы н.нневари .елыюи .рубки кой» Чаше всею они обратимся и нитеводе и юле гои кишке Язвы проявляются синдромом локальною расширения, если ихмоЖНо \ ни че ГН па кон гуре opi ana. Диффузное сужение отделов питевари вольного канала происходит при распространенных рубцовых п опухолевых процессах. В пищеводе подобные изменения могут развиваться при рубцовых сужениях как следе I виеожоговагрессивными веществами (кислотами, щелочами, комгю- ментами ракетного топлива и т.д.), принимаемыми случайно или с суицидаль- ной целью. Протяженность и степень таких сужений могут быть различными. В дифференциальной диагностике важны соответствующие анамнестические указания, хотя некоторые больные скрывают подобные факты. Диффузное сужение желудка обусловлено чаше всего особым видом зло- качественной опухоли — скиррозным раком, который на большом протяже- нии распространяется в стенке желудка. Рентгенологически желудок имеет вид узкой деформированной трубки, просвет которой не меняется при про- хождении бариевой взвеси. В толстой кишке распространенные сужения обычно становятся резуль- татом рубцевания предшествующих как неспецифических, так и специфи- ческих воспалительных процессов (туберкулез, болезнь Крона). Просвет пораженных отделов толстой кишки сужен, контуры неровные. Локальное сужение вызывается ограниченными рубцовыми и опухоле- выми процессами. Ограниченные сужения рубцовой природы в пищеводе чаше всего яв- ляются следствием химических ожогов, в желудке и двенадцатиперстной кишке — результаюм послеязвенных рубцов, в толстой кишке они моги развиваться при неспецифическом язвенном колите, туберкулезе, грануле- матозном колите. Локальные сужения отделов желудочно-кишечного тракта различной степени могут быть обусловлены их опухолевым поражением. Функциональные сужения отображают либо нормальную перисталь- тическую деятельность пищеварительной трубки, и тогда они динамичны, либо возникают вследствие нарушения сократительной функции органов желудочно-кишечного тракта (длительные спазмы). Дисфункция желудочно-кишечного тракта — это нарушение моторно*3®3 куаторной функции с замедлением или ускорением продвижения бариевон в шеей. Эти нарушения могут быть функциональными, либо. что наблюй' С1ся чаще, являются вторичными, развивающимися при органическихво ражениях желудочно-кишечного тракта воспалительной природы. Для выяв- ления дисфункции необходимы повторные рентгенологические псслелованп с ии Iериалом 15 30 мин, а в некоторых случаях — даже несколько часов- ( ледус! имен» в виду, что при многих патологических процессах и41* сн сочсшиис сими гомон и синдромов. Их комплексная и легальная иошоляс! вГнм1Ы111Н1стисслучаевд()сговер|1осуд11 гьохарактерецо1**еИ1 ра ыпчных opiaiion.
225 Лучшая дил ностикп |вбопсилний nn„„ow р-ждений глотки, пищеяодя КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ’ ~ )|<>г метод I ученой дна! 1КМ ГМ1-.._ ио нно органа и окружающих тканей кТпТ* °,1е,,ИТЬ еос1оянис стенки на перфорацию желудка или лисп i ш "«“‘«'"а "Ри подозрении .же пебол! .и. J L я,“-,,‘МЧа1 миеретой кишки, так как опреде- ли даже небольшое количество свободного га ш в животе. Иссле дование проволтся натощак. Мелкодисперсную бариевую взвесь „л., водорастворимое контрастное вещество лают в.'угрьдля ту^он, напо. нения желудка и двенадцатиперегной кишки При исследовании гонкой кишки нацнеп.ам обычно за I ч до исс ic юва- нпя дают ВЫПИ 1Ь водорастворимое контрастное вещество. Общее количест- во РКС может лостшать I ч. Исследование проводят с болюсным контрас- тным усилением. При воспалительных изменениях имеется симметричное равномерное утолшеиие кишечной стенки, а при опухолях оно асимметричное и нерав- номерное. Методика КТ при исследовании толстой кишки включает в себя прием боль- ным РКС внутрь, но более эффективно его введение через прямую кишку Д тя получения хорошего растяжения и контраст ирования можно нагнетать в пря- мую кишку воздух. Иногда только нагнетают воздух. В этом случае сканиро- вание проводится тонкими срезами с помощью программ математической об- работки. При этом получается изображение внутренней поверхности кишки. Такая методика называется виртуальной колонографией (см. рис. 4.14). КТ является предпочтительным методом диагностики при определении стадии опухолей и в диагностике околоки щечного воспаления и абсцессов. КТ также показана для выявления регионарных и отдаленных метастазов при злокачественных опухолях толстой кишки. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ При патологии желудочно-кишечного тракта использование МРТ огра- ничено из-за артефактов, возникающих при перистальтике кишечника. Од- нако возможности методики расширяются в связи с разработкой быстрых импульсных последовательностей, которые позволяют оценить состояние стенки полого органа и окружающих тканей (рис. 10.12). МРТ помогает отличить острую воспалительную стадию от фиброзно- го процесса при воспалительных заболеваниях, выявить кишечные свиши ИаМРТ показана для определения стадии опухолей пищевода, желудка и кишечника, выявления регионарных и отдаленных метастазов при чественных опухолях, а также для определения рецидивов. УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МЕТОД Эндоскопическое УЗИ показано»» Хи:—; XX^-Me«o..ecK«ni^eHK,PHC.,an,.
Г| 1() Рис 10 12 МР-томограммы желудка в аксиальной (а) и фронтальной (б) плоскостях Норма. В качестве контрастного вещества используется вода, имеющая гиперинтенсив. ныи сигнал на Т2 ВИ РАДИОНУКЛИДНЫЙ МЕТОД Сцинтиграфия — >то методика диагнос- тики нарушений моторной фу пкнин пище- вода. Больному тают выпить разведенный в воле меченный ЧЧттехнеппем коллоид. За- тем получают сциитпграммы различных отделов нитевода и желудка. ПЭТ позволяет провопить дифферен- циальную лиатное гику злокачественных и доброкачественныхопухолейжслу ючпо- кишечного тракта по уровню накопления ФДГ. Используется каклля первичной диа- гностики, гак и после лечения для опреде- ления рецидива опухолей. Имеет большое значение для поиска отдаленных метастазов при злокачественных опухолях желулоч но-к и точного трак га. Рис. 10.13. Эндоскопическая эхог- рамма пищевода. Норма ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПИЩЕВОДА, ЖЕЛУДКА И КИШЕЧНИКА Заболевания пищевода Аномалии рамития пищевода К аномалиям, впервые обнаруживаемым у взрослых, относятся умер»",|ь11 циркулярные шт мембранные сужения пищевода, врожденный коро!'*4111111 Hieno i с обра «званием грудного желудка и врожденные кисты шипев»’ W ( IHCHOJ ( Рештенологичеекос исследование: равномерное сужение нитевода, обычно в сроднен грет i рудного отдела, с незначи гель"
227 расположено Лу*1овая ДИ81 кооикн лаСюлщзаний м пгшл Рождении глотки, пищевода... с\ р«1С1ннрщ|щ.м.... . сохранена: при мембранозной <1и.п . ’ Р 1,1 сужсния Ровные, зласгичность ............. '1>'«тред.™,.,1ос „яжение врожденный короткий пищевод Рентгенологическое исслелоняии»-. ры; нитевидно желудочный переход и . Т°Д ИМссгров,,ыс’ "Пямыс копту- фра! мой. уюл Гиса увеличен в тори 4 1 4 101711 нивальном положении во шикает реф- люкс. 1 1 Дивертикулы - выпячивание слизистой оболочки вместе с подслизис- тыми слоями или бе з них. В соответствии с расположением делятся на гло- точно-нишеводпые (ценкеровские), бифуркационные, лтифрспалытыс. В зависимости от механизма возникновения различи ют пульсионные, трак цнонныс и смешанные (см. рис. 10.14). Рис. 10.14. Рентгенограммы пищевода. Пульсионные^верти^ы: а) водный дивертикул, дивертикулит; б) бифуркационным и эпифренальныи дивертикулы Рентгенологическое исследование: пульсионныйдивертикул имеет^р'иу^р^ лого мешка, связанного с пмшеводом шейкой, тракционный Дивер• < вилызой треугольной формы, шейка отсутствует, вход вдиверти ваЮТСЯ Осложнение: дивертикулит, при котором { жидкость, газ), жидкость, слизь, пиша с симптомом трехслоинос р Смещения пищевода „ „..-..up дбеппантная правая подключичная I ейпапологическое исследование ₽£ ние „ образует вдавление Ф'ерия (a. lusoria) прохояит‘’^Хьскта. идущего косо (рис. 10.15). и<> НИЩСПОДС Н НИДС ПОЛОСОВИЛНО! О л Р
228 __ Jjaaair nvri ЮРТЫ Образует вдавление па пищеводе по Нравосгороппяя д^ ‘ы[лимфап1чСскиеуз;1Ы заднею средостения (Мс. правой стенке. Увели тыш леМагоз) образуют вдавление на()д ' тасга ты. лимфосаркома, лимф<« ра У 1() )6 ДнОЙ „ югенок пищевода или опес.тяю» соКм. р Рис. 10.16. Рентгенограммы пищевода Правосто- ронняя дуга аорты (стрелка) Рис. 10.15. Рентгенограм- мы пищевода. Аберрантная правая подключичная арте- рия (a. lusoria) (стрелки) Функциональные нарушения пищевода Гипотония Рентгенологическое исследование: выявляется заполнением грушевидных синусов и валлекул глотки; грудной отдел пищевода расширен, контрастная масса в нем задерживается (рис. 10.17). Гипертония (вторичные, третичные сокращения и сегментарный спазм! Рентгенологическое исследование: вторич ные сокращен ия (спазм сРедн^ трети грудного отдела пищевода в виде «песочных часов») (см. рис. Ю третичные сокращения (неравномерные втяжения стенок пищевода, зазхо ренность) вследствие неперистальтических анархических сокращений пн шевода (рис. 10.19). Сегментарный спазм — это сокращения в нижнегрхДн°и отделе пищевода (рис. 10.20). Кардиоспазм (ахалазия пищевода) Рентгенологическое исследование: на обзорной рентгенограмме грУ3"^ расширениетени средостения вправо; при контрастировании — относи^ но равномерное расширение пищевода на всем протяжении. конуСО»’13 сужение абдоминального отдела пищевода, пища в пищеводе, нар}111 сократительной функции пищевода, отсутствие газового пузыря же-*, утолщение складок слизистой оболочки пищевода (см. рис. 10.2П- Эзофагит Рспггсиологичссксм?исследование: прохождение кон граегной ।неводу ымсдлспо. складки слизистой оболочки неравномерно 5 id»*1’
Рученан |доткиг пищевода... 1аг''”Ю*ь>НиЙИГ1о । "М’-чии мютки^пищевода... 229 н iiHiiieno ie спи и»; кош vnij ~ niopiruibie и грегичиые сокра111епияЛс1мСЛКО,^Л,,ИС1МС’,убча,ыс; имеются I «пения. СПШМЫ (см. рис. 10.22). Рис. 10.18. Рентгенограмма пище- вода. Вторичные сокращения Рис. 10.17. Рентгенограмма глотки. Гипотония Рис. 10.20. Рентгенограммы пищевода. Сегмен- тарный спазм рис. 10.19. Рени енограммы пи- Щшюда тре t ичные сокращения Ожоги нищета „рнмсняюгия паюрас- • ciriiciiojioiHMccMic исслсловашк- восц t пппс'1е*1яюгея i,„„v. . ..... <- fa-ii день после ожоы онрсдсляк-нс* '“’Римме ммпрасшые нстеста. 1Ы-1 ° "-*
признаки я jbciiио-некротичсского эзофагита (утолщение и и милый ходС1< слизне гой оболочки, язвенные «ниши» различных размеров, ели зь); при разв^ рубцовых осложнений образуются сюйкие сужения в виде «песочных узкой трубки; выше сужен и я определяется супрастеноз ичсскос расширение к ры сужения ровные, переход к непораженной части постепенный (см. pilc Рис. 10.22. Рентгенограмма пи- щевода. Эзофагит Рис. 10.21. Рентгенограмма пищевода. Ахалазия, эзофагит Варикозное расширение вен пищевода Рентгеноскопия и проведение функциональных проб: утолщение и изви- тостьскладок слизистой оболочки, цепочки округлых дефектов наполнения полипоподобного вида; при тугом заполнении пищевода дефекты налоя*' ния сглаживаются или исчезают (см. рис. 10 24) Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы Скользящие грыжи (аксиальные или осевые) Рентгенологическое исследование: желудочные складки в области пишевод^ ™ГТТфрагмь^ Паевая часть желудка образует округлой формы выпячивание, которое сообщается с остальной частью желудка; пищевод инвагинирует в желудок К" птом «венчика»); малый размер газового пузыря желудка (см. рис. 10.25). 11араэзофагеальные грыжи не IST”*"«'“»« Фиксированное „а-ожениекара»"* ’С не диафрагмы или выше ее. над диафрагмой в вертикальном
Лучевая диаг ностика ^^ваний ^вреждений глотки, пищевода 231 паписта расположена часц, жп икос in (см. рис. 10.26). желудка с 1 азом ори золгальным уровнем и с Рис. 10.23. Рентгенограммы пищевода. Рубцовые сужения Рис. 10.24. Рентге- после ожога пищевода, а — в виде «песочных часов», б — в виде узкой трубки нограмма пищевода Варикозное расши- рение вен пищевода Рис. 10.25 (слева). Прицельная рентге- нограмма кардиального отдела желудка. Скользящая кардиальная грыжа пищевод- ного отверстия диафрагмы (стрелка) Рис. 10.26 (вверху). Рентгенограмма пи- щевода. Параэзофагеальная субтотальная грыжа пищеводного отверстия диафраг- мы (стрелки)
232 if) Внутрипросветные доброкачественные опухоли (полипы) Рентгенологическое исследование: округлой или овальной формы дсфсК1 наполнения с четкими контурами; если есть ножка, io возможно смещение опухоли; перистальтика на уровне опухоли нс нарушена, крупная опух0дь вызывает вере генообразное расширение пищевода, контрастная масса об- тскаел опухоль по сторонам; складки слизистой оболочки уплощены, сохра- пены; супрастенотическое расширение отсутствует. Внутристеночные доброкачественные опухоли (лейомиомы, фибромы, невриномы и т. д.) Рентгенологическое исследование: округлой или овоилной формы дефект наполнения с четкими или волнистыми контурами, переходящими в контур пишевода; на фоне дефекта складки сглажены, дугообразно огибаютдефект наполнения; супрастенотическое расширение нестойкое (см. рис. 10.27). Рак пищевода Эндофитная, или инфильтративная, форма рака Рентгенологическое исследование: в начальной стадии выглядит как неболь- шой ригидный участок на контуре пищевода; по мере роста опухоли суже- ние становится циркулярным, до полной непроходимости пищевода; стенка на уровне сужения ригидная (перистальтика отсутствует); складки слизистом оболочки перестроены, разрушены — «злокачественный» рельеф слизистой оболочки; выражено супрастенотическое расширение (рис. 10.28). Рис. 10.27. Рентгенограмма пищевода. Лейомиома пищевода (стрелка) Рис. 10.28. Рентгенограмма вода. Эндофитный рак лишевоД5
233 '•Ги.лннэНИИиг , , Г,Оь'и'*А<*нииглогги А к н!>шпни», и ш „„ ,Шш Нен 11 eiiojioi ическос нее 1едон- г>аки сом|шеи>1мико1тр.1М1| ЧММЖ..Н1 капа.,. с вспра,,,,..,,.,,,^ |Г'1,‘ЛОЖСНИИОГ,ухОли^Ра« ек м 1к.н11и11С1<жоСи,ло.|кир1Нр5:|11е|",,сРа'«‘‘>мер«шм просветом; cjKiBvcr. пс1х:ходкне||орижс)111ом - рисмлыика на уровне опухолио!- рывом кон 1 ура; «ыраженосунрасгснотJ’С,к,1И’с,уг'с,,ькообРа,ный,соб- Прп прорастании рак:| |1И11К.ВОЛ. ” '|»сшиРснис(см. рис. 10.29). 1пево.1но-|рахсалы1ые н иишеводно бп.,11Д,1МСОрганылиагностируюгся пи- кводно-бронхиальныссвиши (см. рИс. И).ЗО). Рис. 10.29. Рентгенограммы пищево- да Экзофитный рак пищевода Рис. 10.30. Рентгенограммы пищевода. Рак пи- щевода с прорастанием в левый главный бронх (стрелка) Рис. Ю.32. Эндоскопическая зхо- Чммми пищенила рак пищевода 1 |и<*1иг|;|.|.1ми и регионарные лим фЯТИЧЩ ки<« узлы КТ: возможно определение стадии опу- холевого роста; выявление метастазов в лимфатических узлах и определение от- даленных метастазов: могут быть признаки прорастания опухоли в трахеобронхиаль- ное дерево в виде инвазии или вдавлення задней стенки бронхов. ПЭТ позволяет выявлять региональные и оглаленные метастазы, а также рецидивы рака после оперативных вмешательств (см. рис. 10.31 на пн. вклепке). Эндоскопическая сонография: опрсделе ннс 1.<\6нны инна ннт опухолевого процес- са. выяв iciHie pel нона ibiiwx лимфатичес- ких} вюв(рпс- Ю.32).
?34 Глава 10 ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА функциональные заболевания Атопии (сипотоиин) желуйка t |»С11Г1С11ОЛО1ИЧССК1К‘ исследование: бариевая втвесь падле I вниз, скац1й. вапся в ciiiivce, увеличивая поперечны п pa .мер желудка, же iv юк удлщ,^ таювып 1|ул.|рьвы1япу< в длину; привраншк hihci; iiepocia 1ыикаоСла6 icna. опорожнение желудка »амедлено (рис. Повышенный тонус желудка Ре» i топологическое исследование: *с чулок уменыпен, нерпе i ал in ика усц. чена, га ювыи пузырь kopoiMiii. широк nil, бариевая взвесь лож о задержу вас гея в верхних отделах желудка; прнврашик часто спа змировап, ииора зияет (рис. 10.34). Рис. 10.33. Рентгенограмма желуд- ка Атония желудка Рис. 10.34. Рентгенограмма желудка. Повышен ныи тонус желудка Нарушение секреции Рентгеноскопия: присутствие жидкости натощак, увеличение ее колинее 1ва в процессе исследования, избыточное количество ели «и (см. рис- Воспалительно-деструктивные заболевания Острый сострит PeiriieiioBoiическое исследование: утолщение и исчезмкть складок едн^' •онобол<х1ки; нарушения Mo.ojBioiiи »вакуаюрнон<|,ункн1шже:плка(рн^* Ири трозишк.м lacTpnie складки слишетон оболочки п<. ivuikoo6P;i‘"^
....... 1Н|'И I’ ,|,,Н.К<-ЬТ.>.1Х И. 1НП ^.<>•1 1ИЫ к Р в НИХ Г* НИИГ'-.пки ПИ1Ц.-1 ' д,. н<1леиия внеш ре со скоплением -.ари Рис. 10.35. Рентгенограмма желудка. Нарушение секреторной функции желуд- ка — гиперсекреция Рис. 10.36. Рентгенограмма желудка. Ост- рый гастрит — нечеткость складок слизис- той оболочки, функциональные нарушения Хронический гастрит можев нроявля i ься различными морфологически- ми изменениями. Рени сне.логическое исследование: утолщение и нечеткость складок сли- зистой оболочки со значительным нарушением функции желудка. При по- липоподобном (бородавчатом) гастрите определяются неравномерные бо- родавчатые возвышения различной формы на слизистой оболочке желудка с «анастомозированием» складок слизистой оболочки (см. рис. 10.37). При хроническом атрофическом гастрите слизистая оболочка истончена, склад- ки сглажены; желудок гипотоннчен. При антральном ригидном (склерозиру- ющем) гастрите определяются неравномерное утолщение складок слизис- 1ой оболочки антрального отдела, зубчатость контуров, ригидность стенок выходного отдела желудка (см. рис. 10.38). Яша желудка Рен।топологическое исследование выявляет прямые (морфологические) и косвенные (функциональные) признаки. Прямые реп 11апологические при таки язвы желудка - это симптом ♦ниши- и рубцоно-я шенная деформация. I iIIIII.» - реп 11С1К1ЧО1 ическое отображение я тонного дефекта истенке но- K'loopiana и краевою вала вокруг. Обнаруживается в виде выступа на контуре (контур пиша) и ли М1111рас1ною няню нафоне рельефа е.111 wieroii оболочки
________________________________________— - Гпаьа 236 - ---- Л111., моЖС1 иметь грсхслоинуюсгруктуру(б (рельеф-ниша). Большая ии« < обы<111О 1Соме1рически правильна, К(э ’ жидкое г ь, га О- Кошурная ‘ вал симметричен. В красобра туюц1с совидна. Кон гуры се чет кис । жслуДКа и оiделена от него у >Koh положении ниша ,,ис,уи^ й х )МГ11она. Рельеф-ниша округлой фОрЧ1>1 лоекон просветления п.. . окружена воспалительным валом. К1а/ с глилкими. ...... ° 'А “ гей оболочки (рис. 10.39). №- герооу конвергирую! складки елимсюи Рис. 10.37. Прицельные рентгенограммы желудка —хронический полипоподобный гас- трит: бородавчатые возвышения на слизистой оболочке, «анастомозирование»5 складок слизистой
ЛуЧНРПг* /л.' 237 Ля.мс>/«/яя/«лимсегиыраАС| ~--------~ м.с границы, большую цЛО|i uoct'i" риеЦ)^ ‘,ИТСЛЬ”ОЙ ВЫСоты’ б™се чет- Рис. 10.39. Рентгенограмма желудка. Язва тела желудка (стрелка) Рис. 10.40. Рентгенограмма желудка. Кал- лезная язва антрального отдела желудка (стрелка) Пенетрирующая язва неправильной формы, ее контуры неровные, содер- жимое трехслойное. Бариевая взвесь дол го задерживается в ней из-за значи- тельного уплотнения тканей вокруг (см. рис. 10.41). Косвенные признаки язвы — нарушение тонической, секреторной и мо- торно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки. Име- ются также сопутствующий гастрит и локальная болезненность. Перфоративная (прободная) язва проявляется свободным газом и жид- костью в полости брюшины. Озлокачествленная (малигнизированная) язва Рентгенологическое исследование: неровные края язвенного кратера, уве- личение его размеров; асимметричность плотного бугристого вала; обрыв складок слизистой оболочки; ригидность прилежаших к язве участков же- лудка (см. рис. 10.42). Стеноз — осложнение язвенного процесса пилородуоденальной зоны. Рентгенологическое исследование: желудок обычно увеличен, содержит жидкость, остатки пиши; привратник сужен, рубцово изменен, иногда в нем выявляется язвенный кратер (см. рис. 10.43). ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА Доброкачественные опухоли Нилины желудка могут быть одиночными и М»оже,сгвенны‘,'*\ымп Рентгенологическое исследование: центральный дефект наи - L нилы.ои округлой формы с четкими. ровными или мелковолниегымн
23В l n nrrhckT наполнения легко смешается- п(.. контурами; при наличии ножки дссрск ’Рель- еф слизистой не изменен; эластичность стенки и псрисгальтика нс нарУШе. иы (рис. 10.44). При мали гни за пи и полипа измен яс гея его форма, исчезает ножка, появляются нечеткость кошуров и рш идностьоснки Рис. 10.42. Прицельная рентгено- грамма желудка. Малигнизированная язва угла желудка (стрелка) Рис. 10.41. Рентгенограмма желудка. Пенет- рирующая язва тела желудка (стрелка) Рис. 10.44. Рентгенограмма желудка. Полил3 трального отдела желудка (стрелка) Рис. 10.43. Рентгенограмма желудка. Стеноз выходного отдела желудка Неэпшпслиалъные опухоли Peinтенологическоеисследование: централ ьный дефект наполнения ной формы с четкими, ровными контурами, гладкой поверхностью: ин°|Д в центре дефект наполнения определяется «ниша» (изья имение): ск-^
239 Пу4йр.1яди.,пю< тик.. • «нлюнаиии и поиг,г.жпен Г> ждении глотки, пищевода t ||ц|1СКМ1<»бочочк|| ИС обрыва 1О1СМ 1(Г Н11Я дкн‘1 импост пеэ (см. р,1с ’,Х°ЛЯ| Дефек! наполнения; наруше- Рис. 10.45. Рентгенограммы желудка — неэпителиальная опухоль антрального отдела желудка (лейомиома), а обзорный снимок, б — прицельный снимок в центре опухоли определяется изъязвление Злокачественные опухоли Эндофитные опухоли Рентгенологическое исследование: деформация и сужение просвета же- лудка при циркулярном росте опухоли; при ограниченной инфильтра- ции стенки — плоский вогнутый дефект наполнения, ригидный; на границе с не- пораженным участком определяются сту- пенька, резкий обрыв контура; складки слизистой оболочки ригидны, неподвиж- ны («застывшие волны»), иногда они сгла- жены и не прослеживаются (рис. 10.46). Экзофитные опухоли Рентгенологическое исследование: ве- дущий рентгенологический симптом — краевой или центральный дефект напол- нения неправильной округлой формы с волнистыми неровными контурами, гру- бо бугристый, в виде «цветной капусты»; на переходе опухоли к здоровой стенке об- разуются уступ, ступенька; поверхность опухоли имеетатипмчный «злокачествен- ный» рельеф слизистой оболочки; на гра- Рис. 10.46. Рентгенограмма желуд- ка. Эндофитный р