М.Г. Абрамов
ГЕМАТО ЛОГИЧЕСКИЙ АТЛАС
М.Г. Абрамов
ГЕМАТО ЛОГИЧЕСКИЙ АТЛАС
ИЗДАНИЕ ВТОРОЕ ПЕРЕРАБОТАННОЕ
Издательство „Медицина"
Москва 1985
ББК 54.11
А13
УДК616.15 + 616.419] = 091.8(084.4)
АБРАМОВ М. Г. Гематологический атлас. - 2-е изд., перераб. и доп. М.: Me дицина, 1985. 344 с., ил.
М. Г. Абрамов - докт.мед. наук, профессор-консультант кафедры гематологии ЦОЛИУВ.
В атласе представлены цитоморфология костного мозга, периферическо: крови, лимфатических узлов, селезенки, печени и других органов в норме и прк патологических процессах. В основу работы положен большой опыт автора - клинициста, гематолога и цитоморфолога. Использованы данные цитохимических ис следований в гематологии. Во втором издании (первое вышло в 1979 г.) увеличено количество цветных иллюстраций, выполненных автором.
Для гематологов и врачей-лаборантов.
В книге 238 русунков.
Рецензент
А. И. Воробьев, член-корреспондент АМН СССР, проф. зав. кафедрой гематологии ЦОЛИУВ.
ABRAMOV M.G. Hematological Atlas 2-nd Ed., rev. and suppl. M., „Meditsina", 1985, ill.
M. G. Abramov, MD, Professor-consultant of the Department of Hematology of the Central Institute of Advanced Medical Training.
The atlas presents cytomorphology of the bone marrow, peripheral blood, the lymph nodes, the spleen, liver and other organs in the norm and pathology. The experience of the author as a clinician, hematologist and cytomorphologist underlies this book. Data of cytochemical investigations in hematology have been used. In the second edition (the first was published in 1979) numerous colour slides made by the author are used in the book.
The book is intended for hematologists and librarians.
4112020000-260
039(01)-85	9 85
© Издательство „Медицина". Москва, 1979
© Издательство „Медицина". Москва, 1985, с изменениями
СОДЕРЖАНИЕ
текст
7
9
13
13
14
16
18
24
27
29
31
32
35
38
40
40
41
43
43
47
48
48
52
55
56
56
57
57
58
58
59
59
60
60
61
61
62
62
63
64
64
66
иллюстрации
Предисловие
Введение
МОРФОЛОГИЯ КЛЕТОК КОСТНОГО МОЗГА И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ
КРОВИ В НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ	116
Морфология клеток эритробластического ростка
Морфология эритрокариоцитов при дефиците витамина В,2 или фолиевой кислоты
Нормальные и патологические эритроциты
Морфолигия клеток гранулоцитарного ростка
Морфология клеток лимфатического ростка
Морфология клеток моноцитарного ростка
Морфология клеток мегакариоцитарного ростка
Морфология клеток стромы костного мозга Морфологические признаки бластных клеток при острых лейкозах
НЕКОТОРЫЕ ЦИТОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЛЕЙКОЗАХ	157
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МИЕЛОГРАММЫ	164
КОСТНОМОЗГОВОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ И КАРТИНА ПЕРИФЕРИЧЕ-
СКОЙ КРОВИ ПРИ АНЕМИЯХ	167
Постгеморрагическая железодефицитная анемия
В12-дефицитная (пернициозная) анемия Дизэритропоэтическая анемия Гемолитические анемии
Гипопластическая анемия
КОСТНОМОЗГОВОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ ПРИ ЛЕЙКОЗАХ	185
Острые лейкозы
Хронический миелолейкоз
Хронический лимфолейкоз
Хронический моноцитарный лейкоз Макрофагальные опухоли
Хронический тучноклеточный лейкоз (мастоцитома)
Изучение костного мозга при миеломной болезни (плазмоцитоме)
КРОВЕТВОРЕНИЕ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ	230
Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа)
Агранулоцитоз
Болезни накопления Болезнь Гоше Болезнь Ниманна-Пика Гистиоцитозы X
Болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена
Эозинофильная гранулема костей (болезнь Таратынова) Пельгеровская аномалия
Морфология LE-клеток
ИЗМЕНЕНИЯ КРОВИ ПРИ НЕКОТОРЫХ ПАРАЗИТАРНЫХ ЗАБОЛЕВА-
НИЯХ	239
Малярия
Пункция костного мозга при висцеральном лейшманиозе
4
67
67
68
69
70
71
71
72
73
75
76
82
82
83
83
84
84
85
86
86
87
88
88
88
89
90
91
92
93
94
96
98
99
102
102
103
104
104
105
106
106
109
110
Трипаносомоз (сонная болезнь) Клещевой спирохетоз
КАРТИНА КРОВИ И КОСТНОГО МОЗГА ПРИ РАКЕ	244
Цитоморфологические признаки рака
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЦИТОГРАММЫ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ В НОРМЕ И ПРИ ПАТОЛОГИИ	256
Цитограмма пунктата нормального лимфатического узла Цитологическое исследование лимфатических узлов при патологии Реактивные лимфадениты
Гематосаркомы
Лимфогранулематоз
Различные образования и опухолевые процессы в лимфатических узлах
ЦИТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ 292 Цитограмма нормальной селезенки
Цитограмма селезенки при некоторых патологических процессах Хронический лимфолейкоз
Сублейкемический доброкачественный миелоз (остеомиелосклероз, миелофиброз)
Хронический миелолейкоз Эритремия
Миелоидное кроветворение в селезенке при нелейкемических заболеваниях
Лимфогранулематоз Гематосаркомы (лимфосаркомы) Болезнь Гоше
Болезнь Ниманна-Пика Туберкулез селезенки Опухоли селезенки
ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕЧЕНИ	306
Цитограмма нормальной печени
Цитограмма печени при сублейкемическом (доброкачественном) ми
елозе Цитограмма печени при гемохроматозе Опухоли печени
ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ	323
Опухоли щитовидной железы
ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ	327
ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЧЕК
Цитологическая картина пунктата здоровой почки	330
Опухоли почек
ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЛЕГКИХ	333
Цитограмма здорового легкого
Цитограмма при воспалительных процессах Цитограмма легких при опухолях
ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПЛЕВРАЛЬНЫХ ВЫПОТОВ	334
ЦИТОГРАММА ПРИ НОВООБРАЗОВАНИЯХ ПЛЕВРЫ	336
ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ НЕКОТОРЫХ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМ САРКОМ	337
CONTENS
text
7
9
13
13
14
16
18
24
27
29
31
32
35
38
40
40
41
43
47
48
48
52
55
56
56
57
58
58
59
59
60
60
61
61
62
62
63
64
64
66
67
67
68
illustrations
Preface
INTRODUCTION
MORPHOLOGY OF THE MARROW AND PERIPHERAL BLOOD CELLS IN 116 NORM AND PATHOLOGY
Morphology of the erythroblast sprout cells
Morphology of the erythrokaryocytes in deficiency of Vitamin B12 or pholic acid
Erythrocytes in norm and pathology
Morphology of the granulocytic sprout cells
Morphology of the lymphatic sprout cells
Morphology of the monocytic sprout cells
Morphology of the megakoryocytic sprout cells Morphology of the bone marrow stroma cells Morphological features of the blast cells in acute leukosis
SOME CYTOCHEMICAL INVESTIGATIONS IN LEUKOSIS	157
CLINICAL SYGNIFICANCE OF MYELOGRAM	164
BONE MARROW HEMOPOIESIS AND PERIPHERAL BLOOD PICTURE IN 167 ANEMIAS
Posthemorrhagic iron deficiency anemia B12-deficiency (pernicious) anemia Hemolygic anemias Hypoplastic anemia
BONE MARROW HEMOPOIESIS IN LEUKOSES	185
Acute leukoses
Chronic myeloleukosis
Chronic lympholeukosis Chronic monocytic leukosis Macrophagal tumors Bone marrow examination in multiple myeloma
HEMOPOIESIS IN SOME DISEASES	230
Thrombocytopenic purpira (Werlhofis disease) Agranulocytosis Accumulation diseases Gaucher's disease Niemann - Pick disease
Histiocytoses X
Hand-Schuler - Christen disease Bone eosinophilic granuloma Pelger anomaly Morphology of the LE-cells
BLOOD CHANGES IN SOME PARASITIC DISEASES	239
Malaria
Bone marrow puncture in visceral leischmaniasis Trypanosomiasis Tick spirochetosis
BLOOD AND BONE MARROW IN CANCER	244
6
69
70
71
71
72
73
75
76
82
82
83
83
84
84
85
86
86
87
88
88
88
89
90
91
92
93
94
96
98
99
102
102
103
104
104
105
106
106
109
110
Cytomorphologic Symptoms of cancer CLINICAL SIGNIFICANCE OF CYTOGRAM OF THE LYMPH NODES IN NORM AND PATHOLOGY Cytogram of the lymph node punctate Lymph node cytologic investigation in pathology Reactive lymphadenitis Hematosarcoma Lymphogranulomatosis Formations and tumor processes in the lymph nodes CYTOMORPHOLOGIC INVESTIGATIONS OF THE SPLEEN Cytogram of the spleen in norm Cytogram of the spleen in some pathologies Chronic lympholeukosis Subleukemic benign myelosis (osteomyelosis, myelofibrosis) Chronic myeloleukosis Erythremia Myeloid hemopoiesis in the spleen in non-leukemic diseases Lymphogranulomatosis Hematosarcomas (lymphosarcomas) Gaucher's disease Niemann - Pick disease Spleen tuberculosis Spleen tumors CYTOLOGIC INVESTIGATIONS OF THE LIVER Cytogram of the liver in norm Cytogram of the liver in subleukemic (benign) myelosis Cytogram of the liver in hemochromatosis Liver tumors	256 292 306
CYTOLOGIC INVESTIGATIONS OF THE THYROID GLAND Thyreoid gland tumors CYTOLOGIC INVESTIGATIONS OF THE MAMMARY GLAND CYTOLOGIC INVESTIGATIONS OF THE KIDNEY Cytologic picture of the healthy kidney Kidney tumors CYTOLOGIC INVESTIGATIONS OF THE LUNG Cytogram of the healthy lung Cytogram in inflammations Cytogram of the lung in tumors CYTOLOGIC INVESTIGATIONS OF THE PLEURAL EXUDATES CYTOLOGIC INVESTIGATIONS OF THE PLEURAL NEOPLASMS CYTOLOGIC INVESTIGATIONS OF SOME MORPHOLOGIC FORMS OF SARCOMA	323 327 330 333 334 336 337
ПРЕДИСЛОВИЕ
За последние годы в гематологии произошли серьезные изменения. Прежде всего, стало ясно, что опухоли из кроветворных клеток - гемобластозы - представляют собой разрастания атипичных клеток, являющихся потомством одной первоначально измененной клетки. Тем самым было проведено четкое разграничение между патологическими лейкозными клетками и клетками нормального кроветворения. Это заставило переосмыслить морфологию и нормальных клеток, многие из которых описаны на основе анализа лейкозных клеток.
Принципиальные изменения произошли в понимании нормального кроветворения. Исчезли гипотетические клетки - гемоцитобласт, гемогистобласт. На смену аморфной ретикулоэндотелиальной системе пришло понятие о конкретной системе фагоцитирующих мононуклеаров. Установлено гистогенетическое родство всех фагов и моноцитов и независимость их происхождения от ретикулярных клеток - фибробластов. Принципиально новым стало ( представление о лимфопоэзе. Плазматическая клетка, ранее считавшаяся производной тканевой системы - ретикулярных клеток,-оказалась производным лимфоцитов, с которыми у нее при функциональной близости нет морфологической общности.
Совсем иначе, чем несколько лет назад, классифицируются острые лейкозы и ряд хронических лейкозов. Стало понятным исчезновение из гематологического лексикона многих терминов (па-рамиелобласты, лимфоретикулярные клетки и соответствующие им лейкозы), так как атипичность клеток при лейкозах ничуть не превышает таковую при других опухолевых процессах и не определяет лечебную тактику.
Новый атлас отразил современное понимание гематологических проблем. Как бы ни были велики достижения новейших функциональных методов исследования крови, лейкозы диагностируются при нахождении патологических клеток. В условиях жесткой цитостатической терапии ответственность в диагностировании лейкоза необычайно велика, и здесь атлас М. Г. Абрамова окажет несомненную помощь врачам-клиницистам и врачам-лаборантам.
Важность изучения препаратов в хорошо приготовленных и элективно окрашенных мазках подтверждают зарисовки картин периферической крови, взятой единовременно в разных по качеству приготовления мазках. В „толстых" мазках возникает большая деформация клеток, тонкие структурные особенности не воспринимаются.
Выдающийся советский гематолог и цитоморфолог профессор Михаил Гукасович Абрамов создал оригинальный атлас, причем
8
автор является одновременно и художником. Может возникнуть вопрос: стоит ли рисовать то, что с высокой точностью можно сфотографировать? Оказывается, фотографии, позволяющие судить о клетках при иммерсионном увеличении, при самой совершенной оптике не могут отразить все особенности, видимые исследователем. Фотография дает картину, в том числе мазок крови, в одной плоскости, а при микроскопии, непрерывно вращая микрометрический винт, исследователь просматривает клетку по всей ее глубине. Это и создает ее образ в нашем представлении. Воспроизвести такое представление может художник и не способен фотограф.
Есть еще одна особенность рисунка, дающая ему преимущество перед фотографией. Анализируя множество полей зрения мазка крови или костного мозга, как правило, невозможно в одном поле зрения обнаружить все характерные особенности изучаемой патологии. Фотография, казалось бы, самого „типичного" места не всегда обеспечивает всю необходимую информацию. Специалист-художник воссоздает типичную картину патологии, концентрируя в одном поле зрения ряд важнейших изменений клеток. Следовательно, рисованый атлас - это понимание автором морфологических картин. Во втором, значительно переработанном, издании атласа автор расширил третий раздел, посвященный клинической цитологии. Этот раздел, связанный с морфологией факультативных органов кроветворения и некроветворных органов, показывает, насколько требуются дополнительные исследования не только в гематологической и онкологической, но и в ряде других клиник, когда затруднения в диагностике разрешаются изучением морфологии пунктата того или другого органа.
Микрофотографии гистологических препаратов расширяют познания патологических процессов, без которых немыслима современная гематологическая наука.
Атлас отражает огромный личный опыт автора, а также работы кафедры гематологии ЦИУ (бывшая 3-я кафедра терапии ЦИУ), сотрудники которой, продолжая славные традиции А. Н. Крюкова и И. А. Кассирского, развивают клинико-морфологические направления в гематологии.
Зав. кафедрой гематологии ЦОЛИУВ член-корреспондент АМН СССР, проф. А. И. Воробьев
ВВЕДЕНИЕ
Успехи гематологии положили конец спорам о теории кроветворения. Подтверждена унитарная теория, созданная крупным русским ученым А. А. Максимовым. Еще в начале этого столетия он писал о роли малого лимфоцита как родоначальной клетки. Противоречия о происхождении клеток крови окончательно разрешены экспериментальными работами на физиологической основе. Доказано, что для всех ростков крови существует одна родоначальная клетка. Клетки кроветворной стромы, т. е. клетки, составляющие микроокружение, имеют самостоятельную родоначальную клетку. Она зависима от стволовой клетки и так же, как последняя, способна к самоподдержанию и к дифференцировке.
Стволовая клетка дифференцируется в двух основных направлениях - миелопоэза и лимфопоэза.
В схеме кроветворения, предложенной И. Л. Чертковым и А. И. Воробьевым (см. схему), родоначальная клетка, дающая начало всем росткам кроветворной системы, соответствует классу I. В онтогенетической лестнице следующими классами, также морфологически недифференцируемыми, являются: класс частично детерминированных клеток-предшественниц (на схеме класс II) и класс унипотентных клеток-предшественниц (на схеме класс III). Общая клетка - предшественница миелопоэза (КОЕ-ГЭММ) дает колонии-клоны. Их клетки дифференцируются в направлениях гранулопоэза, моноцитопоэза, эритропоэза и мегакариоцитопоэза.
Схема, предложенная авторами, отражает новые данные. Установлена колониеобразующая единица грануломоноцитарная (КОЕ-ГМ), доказана общая предшественница гранулоэритроцитарная (КОЕ-ГЭ). В эритроцитарном ряду, помимо колониеобразующей единицы эритрокариоцитов (КОЕ-Э), открыта бурстобразующая единица1 (БОЕ-Э), исходная для развития клеток эритрокариоци-тарного ряда в особых условиях. Определена также колониеобразующая единица мегакариоцитоэритроцитарная (КОЕ-МГЦЭ).
В'\ схеме кроветворения лимфоциты занимают особое место. Нет подтверждения, что В- и Т-лимфоциты имеют общую клетку-предшественницу. Нет морфологических критериев в дифференцировке клеток-предшественниц со зрелыми лимфоцитами. Отсутствуют морфологические различия между В- и Т-лимфоцитами в световом микроскопе.
Все клеточные элементы, входящие в первые 3 класса и онтогенетически связанные, морфологически недифференцируемы, если даже обращается внимание на особенности в структуре ядра и ци-
10
Общая клетка-предшественница лимфопоэза
11
12
топлазмы. При изучении гематологических препаратов их относят к лимфоидным элементам и бластам.
Клеточные элементы, вошедшие в классы IV, V, VI, остаются прежними по обозначениям.
Авторы приведенной схемы предложили в эритрокариоцитар-ном ряду заменить „пронормобласт“ и „нормобласт" терминами „пронормоцит" и „нормоцит". Эти обозначения вошли в атлас.
Общая часть атласа посвящена кроветворным клеточным элементам, морфологическим вариациям всех ростков костного мозга в нормальных и патологических условиях, а также клеточным элементам периферической крови; Введен раздел, связанный с цитохимическими методами исследования, играющими важную роль в распознавании различных вариантов лейкозов.
Во втором разделе атласа даны картины костного мозга и периферической крови при различных заболеваниях кроветворной системы. Заключительный раздел атласа посвящен цитоморфологии лимфатических узлов, селезенки, печени и ряда других органов и систем, вовлекающихся в патологический процесс при гемобластозах или служащих ареной для различных заболеваний, в том числе опухолевых, часто требующих дифференциальной диагностики с заболеваниями системы кроветворения.
В атласе мы сознательно отошли от фотографирования препаратов и предпочли более трудоемкие реалистические акварельные зарисовки. Самая хорошая микрофотография не может передать всех тонкостей структуры клетки, воспринимающихся при изучении с иммерсией. Микрофотография запечатлевает клетку в ее поверхностном, плоскостном изображении. Фотография не может передать детали строения клетки так же, как не может представить человека таким, каким изображает его художник-реалист. Для большей наглядности в ряде зарисовок выделялись некоторые характерные признаки и сознательно не соблюдалась масштабность клеток. Относительная величина клеточных элементов определяется по эритроцитам.
Наряду с цветными рисунками мы приводим для наглядности некоторые черно-белые микрофотографии и микрофотографии гистологических препаратов.
Атлас предназначен как для начинающих изучение морфологии крови, так и для врачей, совершенствующих свои знания в современной гематологии.
МОРФОЛОГИЯ КЛЕТОК КОСТНОГО МОЗГА И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ В НОРМЕ
И ПАТОЛОГИИ
МОРФОЛОГИЯ КЛЕТОК ЭРИТРОБЛАСТИЧЕСКОГО РОСТКА
Эритробласт берет начало от эритропоэтинчувствитель-ного предшественника, относящегося к классу унипотентных клеток (синонимы проэритробласт, рубрибласт). Эритробласт является морфологически различимой родоначальной клеткой элементов эритроидного ростка, конечной стадией развития которых являются эритроциты. Содержит ли эритробласт гемоглобин, окончательно не выяснено; визуально гемоглобин в нем не определяется.
Рис. 1,2 изображают клеточные элементы эритроидного ряда. В левой половине дано изображение эритробластов макрогенераций, размеры которых достигают 20 мкм и более (рис. 1,а), и эритробласты соответственно меньших размеров (рис. 1,6). Нежная структура ядер с ядрышками определяет молодость клетки. Цитоплазма отличается своеобразием интенсивной базофильной окраски с не всегда отчетливо выраженной перинуклеарной зоной просветления.
Справа показаны пронормоциты (рис. 1, в, г). Так же, как их предшественники, они имеют различные размеры. В ядрах пронормоцитов ядрышки не видны. Структура ядер в отличие от ядер эритробластов характеризуется более грубым сплетением хроматиновых нитей, имеющих утолщения и местами складывающихся в более компактные и крупные комплексы. В некоторых пронормоцитах еще может местами сохраняться сравнительно нежное строение. Важным отличием от эритробластов является отчетливая зона перинуклеарного просветления.
В левой половине рис. 2 изображены базофильные (рис. 2, а) и полихроматофильные (рис. 2, б) нормоциты. Они также имеют большие или меньшие размеры. Базофильные и полихроматофильные нормоциты, отличаясь окраской цитоплазмы, имеют грубую структуру ядер с чередованием темных и светлых участков, отмечается та архитектоника хроматина, которая позволяет определять ее как колесовидную. Оксифильные (ортохромные) нормоциты (рис.2,в) имеют компактные ядра, их цитоплазма хорошо насыщена гемоглобином. Рис. 2, г иллюстрирует освобождение клетки от ядра. Подвергшиеся пикнотиза-ции ядра выводятся из клетки главным образом путем кариорек-
14
сиса. Однако возможны распад ядра и кариолиз. Остатки ядер в эритроцитах видны в виде телец Жолли, азурофильной зернистости. В одном из оксифильных эритроцитов остаток ядра представлен в виде кольца Кебота. Эритроцит при выходе из него ядра не теряет целостности оболочки.
МОРФОЛОГИЯ ЭРИТРОКАРИОЦИТОВ
ПРИ ДЕФИЦИТЕ ВИТАМИНА В12 или Фолиевой кислоты
Характерные морфологические особенности клеток эритроидного ряда при дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты обусловили представление о мегалобластическом типе кроветворения. Своеобразная анаплазия, при которой клетки утрачивают способность к нормальной дифференциации и размножению, приводит к тому, что в большой своей массе они не могут превращаться в нормальные эритроциты и распадаются в костном мозге и в других факультативных органах кроветворения.
Изучение крови и главным образом костного мозга, позволяет установить черты, характерные для кроветворения при пернициозной (В12-дефицитной) анемии.
Рис. 3 посвящен кроветворению при В12-дефицитной анемии. Здесь представлены эритробласты крупной генерации (рис. 3, а). Они сохраняют обычные черты, описанные при нормальном кроветворении. Структура ядер, отличающихся нежносетчатым видом, та же, что и в норме. В ядрах отчетливо видны ядрышки. Цитоплазма имеет характерную интенсивную базофилию.
При изучении костного мозга при В12-дефицитной анемии следует иметь в виду так называемые ретикуломегалобласты со своеобразными морфологическими чертами. Клетка более крупная, чем эритробласт, имеет широкую светло-голубую цитоплазму. Крупное ядро имеет нежно сетчатую структуру, располагается несколько эксцентрично. Ретикуломегалобласт изображен на рис. 56,57.
Рис. 3, б изображает промегалобласты. Ядерная структура напоминает структуру эритробласта, заметны ядрышки, менее отчетливые, чем у его предшественника. Вместе с тем видимые ядрышки у промегалобласта отличают его от пронормоцита. Эти клетки меньше эритробластов, хотя могут достигать таких же размеров. Помимо крупных клеток, оправдывающих свое название, могут встречаться промегалобласты мезо- и микрогенераций.
На рис. 3,в,г изображены базофильные мегалобласты с нежной структурой ядер, отстающих в своем развитии от цито
15
плазмы вследствие дефицита витамина В12. Здесь также есть мегалобласты крупной и мелкой генерации. Обращает на себя внимание розовая окраска в перинуклеарной зоне - свидетельство начала гемоглобинизации цитоплазмы.
Полихроматофильные мегалобласты (рис. 4, а) также отличаются от элементов нормального эритропоэза той же стадии отставанием в вызревании ядер, тогда как цитоплазма подвергается нормальной гемоглобинизации.
Оксифильные мегалобласты имеют ряд особенностей: конденсация ядра происходит при полной гемоглобинизации цитоплазмы, ядра приобретают причудливые формы (рис. 4, б).
Демонстративны остатки ядерных образований в виде разнообразных фигур, телец Жолли, колец Кебота, часто отмечаемых в картине периферической крови при В12-дефицитной анемии (рис. 4, в, г). Тельца Жолли являются остатками ядерного хроматина. Они имеют округлую форму, достигая 1 мкм и более, красятся в красно-фиолетовый цвет. В одном мегалоците может быть несколько телец Жолли. Они могут встречаться не только при пернициозной анемии, но и при некоторых других анемиях.
Кольца Кебота представляют собой остатки ядерной оболочки. Имея вид колечка, они могут приобретать различные формы в результате перекрута кольцевидного образования; их можно видеть при различных патологических процессах, главным образом при пернициозной анемии. Кольца Кебота окрашиваются в красный цвет.
Пылинки Вейденрейха, являясь остатками ядерного вещества, встречаются в тяжелых случаях анемий, главным образом, при пернициозной. Пылевидная зернистость окрашивается в розовый цвет, но иногда и в голубой.
Сравнение различных стадий развития эритроидных элементов при нормобластическом кроветворении и мегалобластическом при В12-дефицитной анемии представлено на рис. 5. Общими по морфологическим признакам для обоих видов кроветворения являются эритробласты (рис. 5, а). Гармоничное вызревание всех клеточных элементов эритробластического ряда по нормобластическому типу от эритробласта до оксифильного нормоцита показано на рис. 5, а, б. Рис. 5, в, г иллюстрирует мегалобластическое кроветворение. Здесь (рис. 5, в) представлены 3 промегалобласта макрогенераций. Рис. 5, г иллюстрирует виды мегалобластов, из них базофильные и полихроматофильные характеризуются отставанием вызревания ядер.
16
НОРМАЛЬНЫЕ И ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ЭРИТРОЦИТЫ
При изучении костного мозга и, главным образом, периферической крови в хорошо приготовленных тонких мазках немаловажное значение имеет изучение морфологии эритроцитов. Ряд характерных изменений, касающихся величины, формы, степени насыщения гемоглобином, дают ценное представление о состоянии эритропоэза и играют важную роль в диагностике и патогенетической оценке различных анемий.
При изучении размеров эритроцитов исходят из следующих установленных положений. Диаметр нормальных эритроцитов равен 7-8 мкм, в основном 7,2-7,5мкм. Встречаются отклонения в пределах 4,75-9,5 мкм. Эритроциты, диаметр которых меньше 6,7 мкм, относят к микроцитам. Эритроциты диаметром больше 7,7 мкм называют макроцитами, а больше 9,5 мкм - мегалоцитами.
Макроцитоз и микроцитоз являются выражением анизоцитоза, и их возникновение связано с процессами развития эритроцитов. Макроциты являются производными макрогенераций клеточных элементов эритроидного ряда, а нормоциты и микроциты происходят из тех же элементов мезо- и микрогенераций.
По размеру эритроцита и интенсивности его окраски можно визуально по мазкам периферической крови определить характер анемии и степень гемоглобинизации. Нормохромный эритроцит нормальных размеров имеет равномерное насыщение гемоглобином с легким просветлением в средней части.
На рис. 6, а представлены эритроциты, диаметр которых равен 7-8 мкм, а нормальное содержание гемоглобина (нормохромия) определяется равномерной неинтенсивной окраской с легким просветлением в средней части некоторых эритроцитов. Рядом (рис. 6, б) представлены эритроциты, резко насыщенные гемоглобином. Диаметр этих эритроцитов достигает 13 мкм и более. Это позволяет определить их как мегалоциты. Когда эритроциты имеют малые размеры (6 мкм и менее) и интенсивную окраску, свидетельствующую о хорошей и достаточной гемоглобинизации, это указывает на микроцитоз и микросфероцитоз. Микросфероциты, нормально насыщенные гемоглобином, видны на рис. 6, в. Такая картина свойственна микросфероцитарной гемолитической анемии; она встречается иногда и при аутоиммунных гемолитических анемиях. Если эритроциты имеют слабую гемоглобинизацию, определяемую визуально по бледной окраске и расширенной зоне просветления в них, то независимо от величины эритроцита можно говорить о гипохромии, которая обусловлена либо дефицитом железа, либо нарушением образования гемоглобина в связи с другими причинами
17
(плохая утилизация железа при сидероахрестической анемии, талассемии). Характерные дегенеративные признаки эритроцитов -гипохромия, анизоцитоз, пойкилоцитоз - видны на рис. 6,г.
Ряд гемолитических анемий отличается определенными морфологическими изменениями в эритроцитах. Мы уже указывали па микросфероцитоз, патогномоничный для микросфероцитарной наследственной анемии. При другой форме наследственной гемолитической анемии эритроциты становятся овальными или эллипсоидными. Эти изменения эритроцитов, свойственные наследственной овалоклеточной гемолитической анемии, иллюстрирует рис. 7, а. Рис. 7, б изображает так называемые мишеневидные эритроциты со специфическими внешними признаками; они встречаются при другой форме наследственной гемолитической анемии - талассемии. На рис. 7, в изображены эритроциты в виде полулуний и вытянутые формы эритроцитов, напоминающих серп. Выявление этих эритроцитов позволяет установить наследственную дрепаноцитарную (серповидноклеточную) анемию (рис. 7, в). Рядом представлены эритроциты звездчатой формы, определяемые как „акантоциты11 (по сходству с растением аканту с). Подобные эритроциты иногда наблюдаются при циррозах печени и называются „шпороклеточными11, а также при редких формах гемолитической анемии, также наследственно обусловленной, - акантоцитозе (рис. 7, г).
Своеобразное изменение эритроцитов отмечается при наследственной гемолитической анемии - стоматоцитозе. Отличительной особенностью этих эритроцитов является неравномерное распределение в них гемоглобина. В центре эритроцита неокрашенная часть напоминает изогнутостью форму рта. Это послужило основанием для названия клеток (stomatocyt) (рис. 8, а). На том же рисунке дано изображение эритроцитов с тельцами Гейнца. Эти включения представляют собой, очевидно, денатурированные липопротеины стромы эритроцита и обнаруживаются при воздействии на эритроциты определенными красителями (например, бриллиантовым крезиловым синим) при некоторых отравлениях и процессах, нарушающих структуру эритроцита (рис. 8,6).
Помимо описанных дегенеративных изменений в эритроцитах следует указать на некоторые морфологические особенности, присущие молодым эритроцитам (ретикулоцитам, полихроматофи-лам), связанные с процессами регенерации красной крови.
Ретикулоцитоз является важным показателем функционального состояния костного мозга. При хронических кровопотерях, гемолитических анемиях наступает реактивная гиперплазия эри троидного ростка. В результате усиленного эритропоэза в периферическую кровь поступает повышенное количество молодых
18
эритроцитов - ретикулоцитов, которые определяются с помощью суправитальной окраски бриллиантовым крезиловым синим. Ретикулоцитарная реакция, являясь показателем функционального состояния эритропоэза, играет также диагностическую роль. Высокий ретикулоцитоз может дать основание для подозрения на гемолиз, скрытое кровотечение; длительное повышение ретикулоцитов свойственно ряду анемий; после лечения витамином В12 при пернициозной анемии ретикулоцитоз указывает на трансформацию мегалобластического кроветворения в иормобластическое и начало выхода из анемического состояния (рис. 8, г).
Наряду с ретикулоцитозом выражением регенеративных процессов является полихроматофилия, когда в периферической крови выявляют незрелые эритроциты, отличающиеся от обычных наличием базофильной субстанции. Окраска этих молодых эритроцитов обусловлена тем, что они воспринимают одновременно и кислую, и щелочную краску, т. е. окрашиваются полихро-матофильно. Полихроматофильные эритроциты не требуют специальной окраски и определяются в обычно окрашенных мазках крови по Романовскому-Гимзе (рис. 8, в).
МОРФОЛОГИЯ КЛЕТОК ГРАНУЛОЦИТАРНОГО РОСТКА
Миелобласт. Миелобласт является родоначальной клеткой элементов гранулоцитарного ростка. Как и эритробласт, миелобласт берет свое начало от клетки-предшественницы миелопоэза.
Рис. 9 изображает различные морфологические варианты мие-лобласта. Макрогенерации миелобластов достигают 18-22 мкм в диаметре (рис. 9, а, б), диаметр мезогенераций миелобластов колеблется от 12 до 18 мкм (рис. 9, в, г; рис. 10, а, б). Независимо от размера клетки отличаются нежной структурой ядер с равномерным распределением хроматиновых нитей, образующих тонкопетлистую сеть. Ядра, как правило, содержат от 2 до 5 ядрышек, окрашенных в синий цвет. Цитоплазма различной степени базофилии «окружает ядро небольшим пояском. Цитоплазма содержит зернистость, не всегда отчетливо видимую. Иногда при лейкозе миело-бласты утрачивают округлые очертания ядра и напоминают элементы моноцитарного ряда (рис. 10, в, г). Ранее они были известны как „парамиелобласты“, описанные Негели. В ядрах этих опухолевых миелобластов ядрышки не всегда видимы.
Промиелоцит нейтрофильный. В результате митотического деления и одновременной дифференцировки миелобласт переходит в следующую стадию развития зернистого ряда лейкоцитов - промиелоцит. Эта клетка в известной степени еще повторяет
19
морфологические свойства миелобласта. Промиелоцит любого ряда гранулоцитов является самой крупной клеткой, достигая 25 мкм, и содержит наиболее обильную зернистость. Рис. 11 и 12 представляют изображения нейтрофильных промиелоцитов. Здесь можно видеть многообразие как в размерах клеток и особенностях соотношения ядра и цитоплазмы, так и в структуре и форме ядер, не всегда отчетливо видимых ядрышек, а также степени насыщения цитоплазмы полиморфной зернистостью. Крупные варианты промиелоцитов показаны на рис. 11. Одни из них имеют большие округлые ядра, то с центральным, то с эксцентрическим расположением с относительно узким пояском цитоплазмы. Другие клетки больших размеров, имеют разные конфигурации ядер и различной ширины цитоплазму. Ядра промиелоцитов отличаются более грубой, чем у миелобласта, структурой хроматиновых нитей.
Наряду с лептохромазией ядра порой приобретают структуру, переходную в сторону следующих элементов - миелоцитов. У них местами наблюдается некоторое утолщение хроматиновых нитей, ядро теряет равномерное нежное строение, отмечается как бы утолщение и потеря сетчатости. Однако подобное сгущение хроматина не достигает плотности и глыбчатости, характерной для зрелых клеточных элементов (см. рис. 12).
В нейтрофильных промиелоцитах цитоплазма содержит обильную полиморфную зернистость различных цветовых оттенков -специфический признак этих клеточных элементов. Обращает на себя внимание разное обилие этой зернистости. Часть зернистости, расположенная над ядрами, не всегда видима. Это обусловлено тем, что те элементы грануляции, которые по окраске близки к азу-рофильной или к нейтрофильной субстанции, перестают быть заметными на фоне краспо-фиолетового ядра.
Миелоцит нейтрофильный. В онтогенетическом ряду элементов гранулоцитарного ряда миелоциты занимают видное место. На этой стадии развития в них завершается созревание специфической зернистости, по которой определяются клетки нейтрофильного, эозинофильного и базофильного ряда. Миелоцит является последней гранулоцитарной клеткой, способной к митотическому делению.
На рис. 13 и 14 представлены различные варианты миелоцитов. Они достигают диаметра 13-15 мкм и более. Ядра их то округлые, то овальные с несколько неправильными очертаниями. Ядро расположено то центрально, то эксцентрично. Структура ядра определяется чередованием темных и светлых участков, чем знаменуется отход миелоцита от нежной структуры его предшественников -миелобласта и промиелоцита.
На рис. 13 и 14 встречаются отдельные экземпляры с более
20
нежной структурой ядра (материнские миелоциты). В единичных клетках ядра содержат одиночные ядрышки, окрашенные в розовый цвет. Более отчетливо ядрышки определяются дополнительными методами исследования (суправитальная окраска, окраска метиловым зеленым, пиронином и др.). Цитоплазма некоторых клеток имеет базофильные участки (по периферии), чередующиеся с обычной для этих клеток нейтрофильной окраской. Зернистость в основном нейтрофильная, но разнообразная по размерам, в отдельных клетках более крупная. Рис. 14 изображает дочерние миелоциты.
Метамиелоцит нейтрофильный. Непосредственным предшественником палочкоядерного и сегментоядерного нейтрофила является метамиелоцит, или юный нейтрофил.
На рис. 15 представлены метамиелоциты, достигающие 10-14 мкм. Отличительные черты ядер метамиелоцитов - не только их подковообразная форма, но и особенность сплетений хроматиновых нитей с чередованием более плотных участков со светлыми. Эта особенность клетки, переходной к зрелым элементам, становится демонстративной при сопоставлении метамиелоцита с его предшественником миелоцитом и, с другой стороны, зрелыми нейтрофилами - палочкоядерными и сегментоядерными.
П алочкоядерный нейтрофил. Ядро палочкоядерного нейтрофила имеет форму жгута, палочки. Масса ядра составляет одно целое, компактная. Изогнутость ядра придает ему различные фигуры: подковы, кольца, вид буквы S и т. д. Структура ядра определяется четким чередованием компактных, до глыбчатости, участков и просветлений, придающих своеобразный вид ядру. Широкая цитоплазма нейтрофильно-розового цвета. Цитоплазма содержит небольшое число мелких нейтрофильных зерен, расположенных в беспорядке. Палочкоядерные нейтрофилы с изогнутыми ядрами различной формы даны на рис. 16, а, б.
Сегментоядерный нейтрофил. Последним звеном в нейтрофильном ряду является сегментоядерный нейтрофил. Его ядро состоит из нескольких фрагментов, связанных между собой тонкими нитями. Когда сегменты плотно прилегают друг к другу, эти нити остаются незаметными (при концевом прилежании сегментоядерный нейтрофил может имитировать палочкоядерный, если оп состоит из друх долек). В других случаях нити между дольками сегментоядерного нейтрофила оборваны. Структура дольки представляется грубоглыбчатой с разделением грубых частей светлыми промежутками. В результате различных взаимоотношений фрагментов (долек) возникают самые различные ядерные фигуры, тем более разнообразные, чем больше фрагментов у зрелого нейтрофила. Количество фрагментов от 2 до 6. Цитоплазма сегменти
21
рованного нейтрофила повторяет черты палочкоядерного нейтрофила (рис. 16, в, г).
У нейтрофилов на рис. 17, а к фрагменту ядра примыкает крохотное образование, так называемое тельце Барра. После открытия M.L.Barr, E.G. Bertram (1949) стало известно [Devidson W. М., Smith D. R., 1954], что половой хроматин (тельца Барра) в нейтрофилах у женщин хорошо виден как округлая плотная долька до 1 мкм в диаметре, соединенная тонким стержнем с одним из сегментов ядра нейтрофила. Половой хроматин определяется не во всех нейтрофилах. Тельца Барра обусловлены присутствием в хромосомном наборе ядра 2 Х-хромосом. Если Х-хромосом больше 2, то число телец Барра равно количеству Х-хромосом минус единица. Так называемые ракеткоподобные образования, встречающиеся у мужчин, соответствуют „барабанным палочкам“ (тельца Барра женщин), но в отличие от них имеют в центре просветление.
На рис. 17, г изображены палочкоядерные и сегментоядерные нейтрофилы с токсигенной зернистостью. Там же (рис. 17, б, в) изображены гигантские сегментоядерные нейтрофилы, наблюдаемые при пернициозной анемии, хроническом миелолейкозе и др. Их размеры достигают 20 мкм и более. В этих нейтрофилах может быть 8-12 фрагментов. Как выражение недостаточности витамина В12, помимо гигантских сегментоядерных нейтрофилов, при пернициозной анемии наблюдаются также гигантские метамиелоциты -палочкоядерные нейтрофилы, что изображено на рис. 17, б.
Немаловажное значение следует придавать и дегенеративным изменениям в нейтрофилах. Они касаются и ядра, и цитоплазмы. Дегенеративные изменения ядра характеризуются пикнозом, и клетка может быть не распознана или ошибочно принята за палочкоядерный нейтрофил и даже за метамиелоцит. Иногда ядра набухают, происходит их патологическая фрагментация. Дегенерация проявляется также вакуолизацией цитоплазмы (рис. 17, г). Дегенеративные изменения при тяжелых патологических процессах, помимо сегментоядерных, распространяются также на палочкоядерные нейтрофилы и метамиелоциты.
Эозинофильный промиелоцит не всегда отличим от нейтрофильного промиелоцита. Кроме полного сходства в ядерной структуре, они могут иметь похожие морфологические признаки и цитоплазмы. Изучение ядра эозинофильного промиелоцита указывает на сохранение структурности его хроматиновых нитей с относительно равномерным их распределением, но местами с некоторым утолщением. В ядрах нередко можно обнаружить сохранившиеся ядрышки. Базофильно окрашенная цитоплазма, как и у нейтрофильного промиелоцита, отличается обилием полиморфной по окраске и размерам зернистости.
Однако именно по особенностям зернистости можно определить промиелоцит, развитие которого имеет эозинофильную направленность. Часть обильной крупной зернистости имеет базофильную окраску. Идентификация эозинофильных промиелоцитов возможна тогда, когда среди этой крупной зернистости определяются отдельные крупные зерна с эозинофильной окраской. Часть зерен может иметь одновременно базофильный компонент, и это придает зернистости грязноватый коричнево-зеленый цвет.
На рис. 18, а в верхнем ряду представлены промиелоциты, из которых 3 по тинкториальным особенностям зернистости могут быть отнесены к эозинофильным промиелоцитам.
Миелоцит эозинофильный. По структурным чертам ядро эозинофильного миелоцита неотличимо от ядра нейтрофильного миелоцита. Как и у последнего, ядро эозинофильного миелоцита также приобретает отчетливое чередование более темных и светлых участков благодаря утолщению хроматиновых нитей и некоторому очаговому их уплотнению. Специфичность эозинофильного миелоцита определяется по зернистости. Эозинофильная зернистость густо заполняет цитоплазму клетки и имеет желто-розовый, золотисто-желтый цвет, одинаковые размеры (в отличие, в частности, от разнокалиберной зернистости базофилов). Кроме того, некоторые зерна, оставаясь недозревшими, имеют базофильный компонент, что определяет их синий оттенок. Смешение эозинофильной и базофильной субстанции нередко придает гранулам эозинофилов грязноватый коричнево-зеленый цвет. Иногда так окрашивается вся зернистость эозинофильной клетки, особенно часто при лейкозах. Эозинофильные миелоциты представлены на рис. 18, б, в.
Метамиелоцит эозинофильный. По описанию ядра нейтрофильного метамиелоцита можно определить и эозинофильный метамиелоцит. Эозинофильная природа клетки и здесь устанавливается по специфической зернистости. Ядро эозинофильного метамиелоцита не всегда можно отличить от палочкоядерного эозинофила, поскольку обилие эозинофильной зернистости несколько стушевывает очертание ядра. Кроме того, ядро эозинофильного метамиелоцита, как и у зрелых форм, несколько бледнее и по структуре хроматинной сети несколько рыхлее, чем у нейтрофила. Эозинофильные метамиелоциты показаны на рис. 18, г.
Различают палочкоядерные и сегментоядерные эозинофильные лейкоциты. Так же, как у нейтрофильных лейкоцитов, палочкоядерный эозинофил имеет ядро подковообразной или иной изогнутой формы, довольно компактное. Ядро сегментированного эозинофила часто имеет 2 дольки. При больших эозино-филиях число сегментов увеличивается до 3, реже 4. Стадии разви
23
тия эозинофильных клеток легко проследить по рис. 18, 19. В патологических условиях встречаются гигантские эозинофилы, как отмечено у нейтрофилов.
Пр омиелоцит базофильный. Дифференцированная направленность развития промиелоцитов, как уже отмечалось ранее, бывает выражена нечасто. Промиелоцит можно отнести к базофильному ряду, если в зернистости цитоплазмы удается определить особенности, присущие этому ряду гранулоцитов. Ядро базофильного промиелоцита может сохранять относительно нежную структуру хроматиновых нитей, нередко с ядрышками. В базофильно окрашенной цитоплазме содержится более или менее обильная полиморфная зернистость. Среди различных цветовых оттенков преобладание крупной темно-синей и темно-фиолетовой зернистости может позволить отнести промиелоцит к базофильному ряду. Для базофильной зернистости характерна метахромазия: при окраске метиленовым синим гранулы могут давать необычную для синьки красную окраску. Эту особенность можно часто подметить в базофилах, особенно при хроническом миелолейкозе, когда при вращении микрометрического винта в крупных базофильных зернах удается видеть красноватые оттенки (рис. 20, а).
Миелоцит базофильный можно распознать по структурным признакам ядра, характерным для миелоцитов всех трех гранулоцитарных рядов, и специфической крупной базофильной зернистости разного калибра, как правило, не очень густо заполняющей цитоплазму. Последняя чаще, чем у миелоцитов нейтрофильных, имеет базофильные оттенки (рис. 20, б).
Метамиелоцит базофильный может быть распознан по размерам и форме ядра. Крупная базофильная зернистость без труда определяет природу клетки (рис. 20,в).
Палочкоядерные и сегментоядерные базофилы - завершающие клетки в онтогенетическом ряду базофилов. Их структурные черты часто неразличимы вследствие специфической крупной базофильной зернистости, густо заполняющей цитоплазму и накладывающейся на ядра. Контуры ядер становятся нечеткими, изучение их структуры затрудняется (рис. 20, в, г). Это относится и к предшественнику сегментоядерного и палочкоядерного базофила - базофильному метамиелоциту.
Тучные клетки (мастоциты) - своеобразные по морфологическим чертам клетки, встречаются как малочисленные клеточные образования в самых различных тканях, в том числе и в органах кроветворения. На различие между тучными тканевыми клетками и базофилами указывали А. А. Максимов, Pappenheim и др. Им приписывали самостоятельность как тканевым элементам.
24
Тучные клетки имеют специфические черты - красновато-фиолетовую окраску зернистости в цитоплазме в отличие от базофильной (синей) зернистости базофилов крови. Другой отличительной особенностью зернистости тучных клеток является ее обилие и густое расположение в цитоплазме. Они отличаются и по форме ядра, и по ядерно-цитоплазматическому соотношению. Ядро тучной тканевой клетки имеет округлую или овальную форму с довольно широкой цитоплазмой, у базофилов ядра лапчатые, цитоплазма окружает ядро узким пояском. В функциональном отношении тучные тканевые клетки связаны с процессами свертывания крови; они вырабатывают гепарин (отсюда и другое их обозначение - ,,гепариноциты“); кроме того, предполагается их участие в образовании гистамина.
Тучную клетку можно отнести к гранулоцитарному ростку; тучные клетки представлены на рис. 21. Морфологические признаки позволяют безошибочно определить эти клетки.
МОРфОАОГИЯ КЛЕТОК ЛИМФАТИЧЕСКОГО РОСТКА
Деление клеток лимфатического ряда по степени зрелости на основании морфологических черт является условным и не может претендовать на последовательность пролиферации и дифференциации, как в других ростках кроветворения. Трудности прежде всего связаны с тем, что клетки-предшественницы не имеют четких отличительных морфологических признаков, и при световой микроскопии их принимают за лимфоциты. Эти же черты имеют предшественники В- и Т-лимфоцитов, неотличимые от -последующих стадий развития. Лимфоидные элементы крови и кроветворных органов при внешнем морфологическом сходстве могут быть разнонаправленными как в функциональном отношении, так и по степени зрелости.
Лимфобласт. Как и миелобласт в гранулоцитарном ряду, эта клетка представляется родоначальной для лимфатического ряда. Ее размеры достигают 20-22 мкм. Округлое ядро имеет нежносетчатое строение и правильное равномерное распределение хроматиновых нитей. Местами хроматиновые нити как бы образуют утолщения.
В ядре отчетливо видны ядрышки от 1 (тогда более крупного) до 2, реже 3.
Ядро окружено узким пояском относительно светлой базофильной цитоплазмы и располагается то центрально, то эксцентрично в отношении цитоплазмы. Вокруг ядра цитоплазма_более светлая, не всегда с равномерным переходом в более интенсивно окрашенную
25
периферическую зону. Цитоплазма у лимфобласта имеет различную степень базофилии, хотя и отличается, как уже отмечено, светлыми тонами (рис. 22, а).
Пролимфоцит. Структурные черты пролимфоцита легко представить при сопоставлении с лимфоцитом. От последнего эта клетка отличается несколько большими размерами, достигая 11-12 мкм, более бледно окрашенным ядром, хроматиновые нити не образуют грубоглыбчатую структуру ядра и располагаются более равномерно, но ядро пролимфоцита никогда не имеет нежной сетчатой структуры, оно как бы рыхлое. В нем нередко можно видеть ядрышко или его остатки. Цитоплазма пролимфоцита, так же как цитоплазма лимфоцита, окружает ядро в виде то узкого, то более широкого пояска (рис. 22, б), в ней могут быть азурофильные (красные) зернышки. Азурофильная зернистость считается характерной для Т-лимфоцитов.
Лимфоцит. Лимфоциты имеют размер 7-9 мкм. Широкоцитоплазменные лимфоциты могут достигать 12-13 мкм в диаметре. Ядро лимфоцита компактное, глыбчатой структуры, с небольшими просветлениями. Форма ядра округлая или с небольшими неровностями контуров. Иногда ядро имеет вдавление, и это придает ему бобовидную или почковидную форму. Цитоплазма лимфоцита то узкая, то широкая. В первом случае она имеет более базофильную окраску (рис. 22, в). Широкоцитоплазменные лимфоциты (рис.22,г) имеют менее интенсивную окраску цитоплазмы. Им присуща азурофильная зернистость, поскольку в узкой цитоплазме малых лимфоцитов азурофильная зернистость становится невидимой. Вокруг ядра у лимфоцита заметно околоядерное просветление (менее отчетливое у широкоплазменных лимфоцитов).
На рис. 23 изображены различные морфологические варианты лимфоцитов (атипичные лимфоциты), встречающиеся при патологических щюцессах. Здесь и крупные лимфоциты с изменчивой формой ядер, дву- и трехъядерные лимфоциты, лимфоциты с вытянутыми ядрами и цитоплазмой; ворсинчатый (волосатый) лимфоцит (см. также рис. 108 и описание на с. 55).
Плазматические клетки. Современные методы стимуляции лимфоцитов позволили точно определить генез и место плазматических клеток в системе кроветворения. Будучи производным В-лимфоцитов, плазматический ряд клеток проходит несколько стадий от плазмобласта через проплазмоцит до плазмоцита и является основным местом синтеза иммуноглобулинов.
Рис. 24, 25, 26, 27 представляют морфологию клеток плазматического ряда в норме и при миеломной болезни. Рис. 24, а показывает плазмобласты. Морфологические признаки подтверждают их молодость, бластную природу. Они имеют сравни
26
тельно нежную структуру ядер с ядрышками. Цитоплазма интенсивно базофильная.
Следующим звеном в развитии клеток плазматического ряда является проплазмоцит. Эта клетка уже имеет специфические черты (рис. 24, б): ядро часто расположено эксцентрично, цитоплазма удлиненная, резко базофильная, иногда с фиолетовым оттенком. Ядро проплазмоцита нежной структуры, содержит маленькое ядрышко. Зрелые плазмоциты приведены на рис. 24, в, г. Помимо одноядерных плазмоцитов с колесовидной структурой ядер и интенсивно базофильной цитоплазмой с перинуклеарной зоной просветления, можно видеть дву- и четырехъядерные плазматические клетки. Некоторые из них с хорошо выраженной вакуолизацией цитоплазмы. Резкая вакуолизация (пенистость) одной клетки обусловила ее сходство с липофагом. Там же представлена так называемая пламенеющая плазматическая клетка.
Плазматическим клеткам должны быть противопоставлены их опухолевые аналоги - миеломные (плазмоцитомные) клетки; им присущи все признаки опухолевого роста. Они чаще напоминают морфологические черты материнских клеток плазматического ряда. Такое сходство демонстрирует рис. 25. В верхней колонке миеломные клетки соответствуют проплазмоцитам. В нижней половине рисунка видны одно-, дву- и четырехъядерные миеломные клетки с чертами зрелых плазматических клеток. Они отличаются крупными размерами, но этот признак клеточного ати-пизма при миеломе может отсутствовать. Тогда решающим постулатом опухолевого процесса становится степень замещения костного мозга плазмоцитомными элементами наряду с клиническими и биохимическими признаками. Генетическая связь миеломных клеток с плазматическими доказывается как по морфологическим признакам, так и по характеру белка, продуцируемого ими и определяемого как парапротеин.
Сходство миеломных клеток с плазматическими подтверждается и на рис. 26. В верхнем ряду миеломные клетки значительных размеров, напоминают плазматические клетки. Их ядра, как и у зрелых плазмоцитов, имеют колесовидную структуру. Цитоплазма вакуолизирована, фиолетового оттенка. В нижнем ряду изображены уродливые по морфологическим чертам ядер клетки при миеломе.
На рис. 27 показаны „пламенеющие" клетки при миеломе. При миеломе можно встретить выпадение белкового тела Бенс-Джонса в виде кристаллов (рис.28, а) и в виде белковых образований в цитоплазме, известных как тельца Расселя (рис. 28, б). Рядом с двумя клетками с тельцами Расселя - плазмоцитомная клетка с вакуолизацией цитоплазмы (нижняя клетка).
27
МОРФОЛОГИЯ КЛЕТОК МОНОЦИТАРНОГО РОСТКА
Стадии развития моноцитов должны определяться по структуре ядра. Зрелые моноциты развиваются через стадию промоноцита из монобласта. Размеры моноцитов колеблются от 12 до 20 мкм и более.
Монобласт является родоначальной клеткой моноцитарного ряда. При всей изменчивости конфигурации ядра моноцитов ядро монобласта округлое или округло-вытянутое, иногда бобовидное, дольчатое. По нежной структуре и наличию ядрышек ядро монобласта близко к строению миелобласта. Только отмеченные очертания ядра и, может быть, несколько более широкая светлобазофильная цитоплазма могут указать на развитие этого „бласта“ в сторону моноцитарной клетки (рис. 29, а). Определить монобласт можно при остром монобластном лейкозе, когда природа опухолевых клеток выявляется по цитохимическим признакам.
Промоноцит. На рис. 29, б представлены промоноциты. Волнистые очертания, большая изогнутость ядра отличают их от монобласта. Нетрудно заметить появление утолщений в хроматиновых нитях ядер. Отсутствуют ядрышки, невидимые в промоноцитах при обычных гематологических окрасках. Только в некоторых ядрах можно отметить их неотчетливые очертания. Цитоплазма, как и у монобластов, окрашивается в различные базофильные тола, но чаще, чем у них, в более светлые.
Моноциты различных морфологических вариаций видны на рис. 30, 31. Они различаются между собой по характеру и интенсивности окраски ядер и цитоплазмы. Ядра могут приближаться к округлым, бобовидным. Такие клетки с более нежной структурой ядра и наличием ядрышек (или их остатков) можно отнести к промоноцитам. У подобных клеток цитоплазма определяется в виде небольшого пояска вокруг ядра. Очень многие моноциты имеют причудливые изгибы ядра. Иногда ядра приобретают вид дольчатых, но подобная дольчатость никогда не переходит в сегментацию. Обращают на себя внимание различные оттенки цитоплазмы: от серо-сиреневого до сине-сиреневого; в ней можно видеть пылевидную азурофильную зернистость.
Макрофаги (рис. 32). В современной гематологии происхождение макрофагов связывают в основном с моноцитами кроветворной системы. По функциональной направленности макрофаги являются тканевыми клетками, а по способности к фагоцитозу их подразделяют на: а) макрофаги, фагоцитирующие обломки поврежденных клеток; б) макрофаги, фагоцитирующие пигмент; в) макрофаги (липофаги), фагоцитирующие жиры и липоиды. Это
28
подразделение условно, встречаются макрофаги, одновременно захватывающие и те, и другие частицы.
Размеры макрофагов от 20-30 до 50-60 мкм. Ядро макрофага сравнительно небольшое, округлое, реже продолговатое; встречаются макрофаги двуядерные и изредка трехъядерные. Ядра макрофагов иногда имеют нежную структуру, хроматиновые нити очень тонкие, образуют стройное сплетение; в ядрах, как правило, можно видеть обычно центрально или слегка эксцентрично расположенное крохотное ядрышко. Цитоплазма макрофагов значительно превосходит размеры ядра, очень крупная, содержит включения в виде частиц, поврежденных ядер, обрывков цитоплазмы, иногда целых клеток. Макрофаги могут включать в цитоплазму и бактерии, в том числе простейшие (лейшмании). Макрофаги, фагоцитирующие жиры и липоиды, встречаются при многих патологических процессах (ксантоматоз, диабет, липоидемия и др.).
Опухолевыми аналогами макрофагов являются бластные клетки при редких формах макрофагального лейкоза (рис. 33). Справа внизу клетка сохранила черты монобласта.
Остеокласты в период эмбрионального развития костной ткани участвуют в костеобразовании (в частности, путем рассасывания хрящевой ткани). Во взрослом организме как в норме, так и при патологических процессах их появление связано с рассасыванием самой костной ткани. Они обнаруживаются в местах переломов костей, при первичных опухлевых процессах и метастазах опухолей в кости скелета и, в частности, в грудину (костный мозг) и пр. Их обнаружение в пунктате нормального костного мозга следует, по-видимому, объяснить микротравмой спонгиозной костной ткани.
Остеокласты - гигантские клетки, их диаметр 40-80 мкм; они многоядерные. Число ядер в клетке от 8 до 20 и более. Размеры клеток и содержание в них ядер подвержены большим колебаниям (особенно больших размеров остеокласты достигают при гигантоклеточной опухоли - остеокластобластоме, при которой остеокласты являются субстратом опухолевого процесса). По морфологическим признакам остеокласты резко отличаются от других многоядерных гигантских клеток. Ядра остеокластов группируются в виде скоплений или располагаются равномерно в цитоплазме гигантских размеров. Диаметр отдельных ядер достигает 8-10 мкм. Хроматиновая сеть образует нежное сплетение. В некоторых ядрах имеются одиночные мелкие ядрышки. Широкая цитоплазма остеокластов окрашивается в нежные базофильные тона, иногда в ней содержится пылевидная азурофильная зернистость.
На рис. 34, а изображены остеокласты. Морфологические признаки остеокласта очень своеобразны, распознавание этой клетки
29
не может вызывать затруднений. Эти гигантские клетки, совершенно сходные между собой, различаются только размерами, определяемыми числом ядер. Меньшая четырехъядерная клетка является осколком остеокласта. Между остеокластом, гигантской клеткой при туберкулезе и гигантскими клетками инородных тел существует некоторое сходство и, возможно, генетическое родство. Имеются основания их также относить к производным моноцитов, клеток с фагоцитарной направленностью. Помимо внешних отличительных признаков, каждая из этих гигантских клеток при патологии имеет свою этиологически и генетически обусловленную локализацию в тканях или органах.
На рис. 34 сопоставлены остеокласты и остеобласты (рис. 34, б).
морфология КЛЕТОК МЕГАКАРИОЦИТАРНОГО РОСТКА
Мегакариобласт является родоначальной клеткой мега-кариоцитарного ряда. Мегакариобласт - сравнительно мелкая клетка и так же, как родоначальная клетка любого ростка, достигает 20-25 мкм. Ядро имеет все черты бластных клеток, округлое, хроматиновая сеть имеет правильное сплетение нитей, равномерное и нежное. Однако их более крупный калибр и местами большее уплотнение приводят к более интенсивной красной или красно-фиолетовой окраске ядра; это придает грубоватость ядру. В ядре отчетливо видны ядрышки, окруженные валиком уплотненного хроматина. Цитоплазма сравнительно небольшая, часто обрывистая, не окружающая все ядро. Она интенсивно базофильная, с перинуклеарной зоной просветления, зернистости не содержит (рис. 35, а).
Промегакариоцит представляет собой следующий этап развития клетки мегакариоцитарного ряда. Крупными размерами он обязан полиплоидному набору хромосом мегакариобласта, от которого он происходит. Ядро грубой структуры с чертами полиморфизма и сегментации. Масса цитоплазмы значительно больше ядра; цитоплазма отличается выраженной базофилией. В ней иногда можно видеть единичные азурофильные зернышки (рис. 35, б).
Дальнейший этап развития промегакариоцита приводит к тому, что ядро клетки становится все более дольчатым с отчетливо грубой структурой (рис. 35, в). Цитоплазма заметно теряет свою базофильную окраску и приобретает фиолетовые оттенки, обусловленные тем, что в ней появляется обильная азурофильная зернистость, - предстадии кровяных пластинок.
30
Мегакариоцит - клетка гигантских размеров. Средний диаметр мегакариоцита 50-60 мкм, но возможно 100 мкм и более. Ядро принимает самые необыкновенные и причудливые формы без каких-либо характерных черт (полиплоидия). Структура ядра грубая, с обилием складок, часто долек. Масса цитоплазмы часто преобладает над массой ядра.
Изучение костного мозга в норме и при некоторых патологических процессах позволяет проследить все стадии образования кровяных пластинок. У зрелых мегакариоцитов по периферии цитоплазмы можно видеть отхождение кровяных пластинок в виде цепочек (рис. 35, г). Отрыв (отшнурование) пластинок в дальнейшем ведет к инволюции мегакариоцита с распадом ядра на отдельные фрагменты. При некоторых миелопролиферативных процессах (хронический миелолейкоз, тромбоцитемия при эритремии) в периферической крови больных можно обнаружить эти ядерные осколки мегакариоцитов.
Различные стадии развития клеток мегакариоцитарного ряда можно видеть на рис. 35, 36, 37.
На рис. 37 изображены различные морфологические варианты мегакариоцитов. Один из них ошибочно можно принять за остеокласт.
Тромбоциты, или кровяные пластинки наряду с эритроцитами и лейкоцитами являются зрелыми элементами крови. Тромбоциты - истинные клетки только у некоторых низших позвоночных. В нормальных условиях количество тромбоцитов в 1мм3 крови колеблется от 200000 до 400 000.
Кровяные пластинки имеют округлую или овальную форму., Периферическая часть, окрашенная в светлые базофильные тона, называется гиаломером; она бесструктурна. Центральная часть пластинки - грануломер, или хромомер, розового или розово-фиолетового оттенка, состоит из мелких гранул. В патологических условиях тромбоциты приобретают различные, иногда причудливые формы, но всегда их легко определить. Нормальные кровяные пластинки имеют диаметр 1,5-3 мкм. Кровяные пластинки диаметром 1 мкм называются микропластинками, более 3 мкм - макропластинками (мегапластинками).
На рис. 37 (внизу) показаны фрагмент мегакариоцита, который можно назвать гигантской пластинкой, микропластинки, макропластинки и голубые мегапластинки. Существуют также серые пластинки, лишенные грануломерной субстанции.
31
МОРФОЛОГИЯ КЛЕТОК СТРОМЫ КОСТНОГО МОЗГА
При изучении клеточного состава костного мозга следует иметь в виду клетки, относимые к элементам стромы костного мозга. В нормальном пунктате костного мозга они составляют не более 0,5 % всего клеточного состава.
При различных патологических состояниях их число увеличивается. В свете современных представлений к стромальным клеткам относят ретикулярные клетки, фибробласты и фиброциты, а также остеобласты. Стромальные клетки гистогенетически не связаны со стволовой кроветворной клеткой (рис. 38).
Ретикулярные клетки можно видеть при опустошении костного мозга при апластических состояниях. Они находятся в местах перекрестов ретикулярной сети. Их нитчатым отросткам следует приписать образование ретикулярной стромы костного мозга. Способы размножения этих клеток еще не изучены. До недавнего времени описывались крупные и мелкие ретикулярные клетки, предполагали их участие в кроветворении как в норме, так и при патологии.
За ретикулярные клетки ранее ошибочно принимали иммунобласты, возникновение которых в костном мозге (так же, как в лимфатических узлах, селезенке и в других факультативных органах кроветворения) обязано антигенной стимуляции иммунной системы (лимфоцитов).
Фибробласты. Фиброз костного мозга развивается при многих патологических процессах. Элементы фиброза при изучении костного мозга в одних случаях определяются в виде разрозненных фибробластов (или их производных-фиброцитов), в других - отмечается разрастание фиброзной ткани, определяемой в гистологических препаратах костномозговой ткани (см. рис. 137).
По морфологическим признакам определить фибробласт (или фиброцит) нетрудно. Ядро овальное или несколько удлиненное, имеет в зависимости от возраста различную плотность. В нем центрально расположено маленькое ядрышко. По полюсам клетки определяется хвостато вытянутая цитоплазма. Фибробласты изображены на рис. 38.
Остеобласты - клетки, участвующие в костеобразовании. Форма удлиненная, цилиндрическая или неправильная. Длинный диаметр остеобласта достигает 20-30 мкм. Ядра клеток округлые или слегка овальные, часто эксцентричные. Структура хроматиновых нитей ядра довольно стройная; в ядре видно одно маленькое ядрышко. По морфологическим чертам остеобласт может быть сходен с проплазмоцитами и миеломными клетками. В связи с этим им ошибочно приписывали генетическое родство. Остеобла-
32
сты представлены на рис. 34, 38. Изучение изолированных клеток (остеобластов) может привести к ложному представлению о них, как о плазматических клетках или об элементах миеломы.
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ БЛАСТНЫХ КЛЕТОК ПРИ ОСТРЫХ ЛЕЙКОЗАХ
Распознавание некоторых форм острых лейкозов может быть основано на морфологических признаках клеток при окраске обычными гематологическими методами. На этой основе определяют миелобластный, лимфобластный, промиелоцитарный и другие острые лейкозы. Уточнение форм острых лейкозов обусловлено главным образом успехами терапии и стало возможным благодаря цитохимическим методам исследования.
В прошлом некоторые формы острых лейкозов дифференцировались только по морфологическим чертам (при миелобластном лейкозе в лейкозных клетках можно было определить в цитоплазме зернистость и палочки Ауэра, характерные для миелобла-стов; при остром лимфобластном лейкозе клетки могли иметь сходство с лимфобластами и т. д.), признакам довольно шатким и не всегда достоверным (исключая так называемый промиелоцитарный лейкоз с весьма характерными морфологическими признаками). В современной лейкозологии в определении формы лейкоза решающая роль перешла к достоверным цитохимическим методам исследования.
Установлены цитохимические признаки миеломонобластного острого лейкоза, при котором опухолевая клетка имеет черты мие-лобласта и монобласта. Исходной клеткой этого варианта острого лейкоза является клетка-предшественница III класса, дающая в культуре ткани развитие клеток моноцитарного и миелоидного рядов.
Особое место в классификации острого лейкоза занимает острый промиелоцитарный лейкоз. Прежнее представление о происхождении этого острого лейкоза от промиелоцитов гранулоцитарного ряда поколебали цитохимические исследования, позволившие выявить в них сульфатированные кислые мукополисахариды. Идентичность зернистости этих клеток и базофилов дала основание предположить, что исходными элементами для этого варианта острого лейкоза являются предшественники базофилов (А. И. Воробьев, М. И. Бронштейн и др.). Однако эти же авторы обращали внимание на отсутствие их полного сходства. Клетки острого промиелоцитарного лейкоза в отличие от базофилов дают положительную пероксидазную реакцию.
33
Следует указать также на редко встречающиеся формы острого мегакариобластного и острого плазмобластного лейкоза. В отношении последнего убедительным доводом можно считать, помимо чисто морфологических признаков, способность опухолевых клеток к секреции иммуноглобулина. К исходной для этой опухоли клетке следует отнести клетку -предшественницу В-лимфоцитов или плазмобласт, поскольку в пунктатах костного мозга обнаруживается много недифференцируемых бластных клеток и наряду с ними атипичные плазмобла-сты.
Отношение к острому эритромиелозу двойственное. Поскольку острый эритромиелоз завершался картиной миелобластного лейкоза, существовало представление о его принадлежности к острому миелобластному лейкозу. Однако кариологические и цитохимические исследования показали, что острый эритромиелоз является опухолью двухросткового характера (при обнаружении у больных острым эритромиелозом клона с анэуплоидией последняя может быть обнаружена и среди миелобластов, и среди эритронормобла-стов). В других случаях при эритромиелозе отмечается опухолевый рост только клеток красного ряда. При остром эритромиелозе в ряде случаев наблюдается также ШИК-положительная реакция в клетках красного ряда - диффузная и в виде глыбок.
Считают, что исходными элементами острого лейкоза красного ряда может быть общая клетка - предшественница миелопоэза из класса частично детерминированных полипотентных клеток или эритропоэтинчувствительная клетка. Существует описание эритро-мегакариоцитарного лейкоза с аномальными клетками этих двух ростков. Происхождение этого варианта может быть связано с КОЕ-МГЦЭ (см. схему). Наконец, возможен острый эритролейкоз с вовлечением всех трех ростков кроветворения с развитием из общей клетки - предшественницы миелопоэза (А. И. Воробьев).
Цитохимическая идентификация острых лейкозов позволила выявить и недифференцируемые острые лейкозы. Вероятно, это сборная группа, состоящая из острых лейкозов, исходными элементами и представителями которых являются клетки-предшественницы II и III класса.
Рис. 39,40 изображают 8 различных цитоморфологических вариантов острого лейкоза. Обнаружение подобных клеточных элементов в костном мозге служит бесспорным и убедительным критерием диагноза острого лейкоза. Некоторые из этих морфологических вариантов имеют известное сходство между собой. Уточнение классификационной формы острого лейкоза требует применения цитохимических реакций. Рис. 39, б представляет группу лейкозных клеток, некоторые из них содержат азурофиль-
34
ную зернистость и палочки Ауэра; это элементы, присущие острому миелобластному лейкозу.
Группа клеток острого лейкоза с чертами, в равной степени присущими острому монобластному или, как ранее обозначали, па-рамиелобластному лейкозу Нетели, Крюкова, представлена на рис. 39, г. Зарисовка произведена с препарата костного мозга больной, у которой диагноз был подтвержден цитохимически. Положительная миелопероксидазная реакция, положительная ШИК-реак-ция в диффузной форме позволили установить острый миелобласт-ный лейкоз.
Сходные между собой зарисовки (рис. 39, а, в) произведены с двух разных препаратов костного мозга - взрослого человека и девочки-подростка. Бластные клетки сравнительно малых размеров, с чертами, по которым можно заподозрить острый лимфобластный лейкоз. Ядра клеток имеют нежную структуру. Равномерное распределение хроматиновых нитей нарушается небольшими уплотнениями лишь в отдельных клетках и вокруг ядрышек. Последние довольно часто, как свойственно лимфобластам, одиночные. Наряду с этим встречаются клетки, ядра которых содержат и большее число ядрышек. Цитоплазма небольшим пояском окружает ядро, ее окраска светло-базофильная. Выражена перинуклеарная зона просветления. Однако точная идентификация варианта лейкоза требует цитохимических исследований. В приведенных случаях эти исследования подтвердили диагноз острого лимфобластного лейкоза положительной ШИК-реакцией в виде глыбок и положительной реакцией на кислую фосфатазу.
Рис. 40, а показывает уродливые бластные клетки. Цитохимические исследования позволили диагностировать миеломонобласт-ный лейкоз.
Зарисовка бластных клеток, по морфологическим признакам которых диагноз острого промиелоцитарного лейкоза установить не представляет труда, дана на рис. 40, г. Опухолевые клетки, сохранив некоторую способность к дифференцировке, напоминают промиелоциты. Цитохимически доказана принадлежность этих клеток к острому гранулоцитарному лейкозу.
Рис. 40, б представляет своеобразный вариант острого лейкоза. Бластные клетки здесь причудливой формы. Между ними и клеточными элементами (см. рис. 39, г) при миелобластном лейкозе есть большое сходство. Однако отсутствие положительных цитохимических признаков явилось основанием для диагноза недиффе-реицируемого варианта острого лейкоза. Наша цель - показать полиморфную уродливость, присущую бластам при острых лейкозах.
На рис. 40, в представлен острый плазмобластный лейкоз. Хотя этот диагноз мог подвергаться сомнению, природа острого лейкоза
35
с представленными клеточными образованиями была подтверждена данными о продукции клеток - наличии моноклонового иммуноглобулина в сыворотке, а также клинической картиной процесса без остеолитических очагов в костях скелета и выходом на периферию клеточных элементов того же „плазмобластного" вида. В костном мозге при почти полном вытеснении элементов кроветворения среди бластных клеток определялись переходы к морфологически зрелым атипическим плазматическим клеткам. Этот вариант острого лейкоза может быть самостоятельным, но иногда представляет собой исход миеломной болезни (бластная трансформация).
На рис. 41, а изображены бластные клетки острого эритромиелоза Ди Гульельмо. Рис. 41, б иллюстрирует двухростковый эритромиелоз, представленный скоплениями незрелых эритрокариоцитов и миелобластами.
НЕКОТОРЫЕ ЦИТОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЛЕЙКОЗАХ
В дифференциальной диагностике гемобластозов цитохимические исследования занимают важное место. Кроме большого теоретического значения, неоспорима их роль в уточнении различных форм лейкозов. Разработка эффективных методов дифференцированной терапии острых лейкозов, особенно острого лимфобластного лейкоза детей, стала возможной только после введения в клиническую практику цитохимических методов диагностики.
Ниже представлено краткое описание некоторых цитохимических методик для идентификации различных форм острых лейкозов. К ним относятся реакции на миелопероксидазу, полисахариды, хлорацетатэстеразу, альфа-нафтилацетатэстеразу, кислую фосфатазу, липиды и кислые сульфатированные мукополисахариды.
Реакция на пероксидазу - фермент, разрушающий перекись водорода, образующуюся в клетке в процессе жизнедеятельности. Токсичная для клеток перекись водорода обезвреживается, освобождающийся при участии пероксидазы кислород вновь используется клеткой.
Пероксидаза обнаруживается не во всех клетках, ее нет в лимфоидных клетках и всегда есть во всех элементах миелоидного ряда. Ввиду специфичности для нейтрофилов, начиная с ранних фаз созревания, фермент назван миелопероксидазой. Активность пероксидазы подвержена большим колебаниям.
36
Ход реакции. Фиксированные мазки крови или костного мозга заливают бесцветным раствором бензидина или ортотолидипа, предварительно добавив к нему каплю 3 % перекиси водорода. Если в клетке содержится пероксидаза, то перекись водорода превращается в воду с выделением кислорода. Высвободившийся кислород окисляет бензидин или ортотолидин и переводит их в окрашенное соединение. При использовании бензидина цитоплазма клеток, содержащих пероксидазу, окрашивается в желтый цвет.
Реакция на пероксидазу с использованием раствора бензидина показана на рис. 42. Все клеточные элементы нейтрофильного ряда костного мозга дали резко положительную реакцию. В препарате цитоплазма клеток окрашена в желтый цвет.
Цитохимическая реакция на полисахариды (гликоген). Энергетические потребности клетки обеспечиваются гликогеном. Сложные метаболические процессы, связанные с расщеплением и ресинтезом гликогена под воздействием различных патологических процессов, могут извращаться. При цитохимическом анализе используется определение этих отклонений. Для обнаружения гликогена в клетках применяется ШИК-ре-акция.
Ход реакции. Под воздействием реактива Шиффа, в состав которого входит фуксип, в цитоплазме клеток появляются красные или фиолетово-красные зерна, указывающие на присутствие полисахаридов (гликогена). После проведения ШИК-реакции и докраски гематоксилином все клеточные элементы хорошо дифференцируются. Ядра нейтрофилов окрашиваются в синий цвет, в их цитоплазме выявляется мелкая красная зернистость гликогена, образующая как бы сплошной красный фон. Степень окраски цитоплазмы различная (рис. 43).
В лимфоцитах гликоген определяется в виде сравнительно крупных красных, не сливающихся между собой зерен. Их количество зависит от ширины пояса, образованного цитоплазмой вокруг ядра. Для уточнения характера малых лимфоцитов с тонким ободком цитоплазмы необходимо внимательное изучение препарата под микроскопом. Только крупные, хотя и единичные, красные зерна указывают на положительную ШИК-реакцию лимфоцитов (рис. 44).
Моноциты содержат гликоген, выявляемый в виде мелких пылевидных красных гранул на фоне розоватой цитоплазмы - диффузно-гранулярной. В эозинофилах, не окрашивающихся при ШИК-реакции из-за обилия эозинофильной зернистости, судить о содержании гликогена невозможно. Определение ШИК-реакции в эозинофилах, так же, как в базофилах, практического значения не имеет, хотя в последних она, как у лимфоцитов, четкая гранулярная. Наиболее велико ее значение для исследования нейтрофилов и лимфоцитов.
Хлорацетатэстераза относится к неспецифическим эстеразам, наряду с реакцией на миелопероксидазу она является биохимическим маркером клеток нейтрофильного ряда. Активность хлорацетатэстеразы, выявляемая раньше, чем активность пероксидазы, уже в миелобластах, возрастает у промиелоцитов и
37
миелоцитов. Активность фермента при остром миеломонобласт-ном лейкозе низкая, а при остром монобластном лейкозе она может совсем не обнаруживаться.
Положительная реакция на хлорацетатэстеразу с использованием метода Яма показана на рис. 45. Она позволила наряду с реакцией на миелопероксидазу дифференцировать по бластным клеткам острый миелобластный лейкоз. Положительная реакция определяется по мелкой синей зернистости, выпадающей в цитоплазме клеток.
Альфа-нафтилацетатэстераза (неспецифическая эстераза) также содержится в клетках нейтрофильного ряда, начиная с миелобласта. Однако реакция на альфа-нафтилаце-татэстеразу особенно ярко выражена у клеток моноцитарного ряда и их молодых форм. Она приобретает важное диагностическое значение при остром монобластном лейкозе. Существует важная отличительная особенность: при остром монобластном лейкозе неспецифическая эстераза подавляется фторидом натрия. Этот признак позволяет отличить клетки монобластного ряда от клеток других ростков, также обладающих активностью неспецифической эстеразы, но нечувствительных к фториду натрия. Положительная реакция на альфа-нафтилацетатэстеразу (неспецифическую эстеразу), позволившая уточнить диагноз монобластного острого лейкоза, представлена на рис. 46 (цитоплазма клеток заполнена мелкой темно-бурой зернистостью).
Щелочная и кислая фосфатаза. Активность фосфатаз в нейтрофилах выявляется гистохимическим методом Гомори и методом азосочетания. Активность щелочной фосфатазы характерна для зрелых форм нейтрофилов, при различных заболеваниях она подвержена закономерным изменениям. В частности, при хроническом миелолейкозе резко снижена щелочная фосфатаза, что является важным диагностическим признаком.
Активность кислой фосфатазы в клетках связана с процессами клеточной дифференцировки. В клетках миелоидного ряда она выявляется уже в молодых предстадиях нейтрофилов, по мере созревания клеток этого ряда ее активность снижается. Зрелые нейтрофилы лишены этой активности. Положительная реакция на кислую фосфатазу отмечается при остром миелобластном лейкозе. Резко положительна эта реакция при остром монобластном лейкозе.
Рис. 47 иллюстрирует положительную реакцию на кислую фосфатазу.
Реакция на липиды. Липиды содержатся в клетках различных тканей. Клетки костного мозга и периферической крови содержат так называемые простые липиды в виде нейтральных жи
38
ров, свободных жирных кислот, а также сложных липидов - фосфолипидов. Особенно много их обнаруживают в зрелых нейтрофилах. Для выявления липидов в клетках крови применяют окраску Суданом черным Б. В клетках лимфатического ряда липиды не выявляются. В клетках нейтрофильного ряда липиды могут быть определены уже в бластных элементах и по мере созревания клеток этого ряда количество суданофильных веществ в гранулоцитах увеличивается. Моноциты также содержат липиды, но в меньшем количестве, чем нейтрофилы.
Рис. 48 иллюстрирует реакцию па липиды с Суданом черным при остром миелобластном лейкозе.
Реакция на кислые мукополисахариды. Зернистость клеток гранулоцитарного ростка содержит кислые мукополисахариды; основным их компонентом является хондроитин-4-су-льфат. Наибольшее количество кислых мукополисахаридов синтезируют незрелые клетки зернистого ряда.
Реакция на сульфатированные кислые мукополисахариды специфична для промиелоцитарного острого лейкоза и характеризуется появлением в цитоплазме богатой и сравнительно крупной розово-вишневой зернистости. Ядра клеток окрашиваются в светлый серо-голубой цвет (рис. 49). Эту цитохимическую реакцию при остром промиелоцитарном лейкозе разработала М. И. Бронштейн.
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МИЕОАОГРАММЫ
Изучение костного мозга в мазках, приготовленных из пупкта-тов грудины или подвздошной кости, играет большую роль в диагностике различных заболеваний кроветворной системы, когда по клинической симптоматике и картине периферической крови установить природу патологического процесса не удается. В пунктате костного мозга можно обнаружить специфические элементы патологического процесса. Примерами могут служить миеломная болезнь, острые лейкозы, метастазы рака в костный мозг, висцеральный лейшманиоз и др. Изучение характера костномозгового кроветворения, определение его функционального состояния и его перестройки помогают разобраться в сложных диагностических ситуациях. Так, сопоставление данных костномозгового кроветворения с картиной периферической крови с учетом клинической симптоматики может выявить природу анемии, ранее оставшуюся неясной.
Изучение миелограммы следует начинать с просмотра окрашенных препаратов под малым увеличением. Это позволяет опре
39
делить качество приготовленных и окрашенных мазков, установить, в какой мере костный мозг богат клетками, обнаружить групповые скопления атипических клеток (раковых и др.).
Последующее изучение костного мозга производят с использованием иммерсионной системы. Для подсчета миелограммы и определения процентного содержания костномозговых клеток необходимо просмотреть 400-500 клеток. Процентное содержание клеточных элементов костного мозга подвержено в норме довольно большим колебаниям, обусловленным степенью разведения его кровью. Динамические изменения состава костного мозга связаны с особенностями кроветворения в норме и при патологии.
Нормальный костный мозг имеет определенные соотношения между отдельными ростками и внутри самих ростков. Важно отношение лейкоцитарного ростка к эритроцитарному. В норме оно равно 4 (3):1 и выражается формулой Л:Э = 4:1. Этот показатель имеет большое значение для оценки различных анемических состояний.
Барьерная функция костного мозга в норме обеспечивает вы-хождение в периферическую кровь только зрелых элементов. Наряду с этим и при патологии, например, в начальных стадиях острого лейкоза, функция элиминации (выхода клеток на периферию) может не нарушаться и бластные элементы в периферическую кровь до поры до времени не поступают. Однако при различных реактивных состояниях костного мозга (вслед за массивной кровопотерей или в ответ на повышенный гемолиз) в периферическую кровь, кроме эритроцитов, поступают их незрелые формы -нормоциты, эритроциты с остатками ядерных образований, поли-хроматофилы, много ретикулоцитов.
Рис. 50 и 51 представляют нормальную картину костномозгового кроветворения. Рис. 52 изображает реактивный костный мозг с обилием незрелых элементов эритроцитарного ростка при анемии.
Внутри каждого ростка костного мозга можно отметить гармоничное вызревание клеток от более молодых до зрелых форм. В гистологических препаратах (см. рис. 51), выявляющих масштабность кроветворения, недоступны детали морфологических признаков миелокариоцитов и не все клеточные элементы костного мозга поддаются идентификации.
В этих препаратах определяется соотношение составных частей спонгиозной костномозговой ткани: костных пластинок, костномозговой ткани, костномозгового жира. Наименьшую часть составляет костная ткань пластинчатой структуры. В полиморфном костном мозге содержится 35-40 % жира (в препаратах - в виде округлых пустот).
40
КОСТНОМОЗГОВОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ И КАРТИНА ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ ПРИ АНЕМИЯХ
В зависимости от патогенетической сущности процесса, ведущего к анемии, между клеточными элементами периферической крови и костного мозга существуют различные соотношения. В частности, при одних формах анемий костный мозг богат клетками, в первую очередь элементами эритроцитарного ростка. При других анемических состояниях костный мозг может быть беден или даже опустошен.
ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЖЕЛЕЗОДЕфИЦИТНАЯ АНЕМИЯ
Рис. 53 показывает состояние периферической крови при хронической постгеморрагической и любой другой природы железодефицитной анемии. Эритроциты имеют значительную гипохромию, отмечается анизоцитоз и пойкилоцитоз с уродливыми формами эритроцитов. Встречаются обломки эритроцитов - шизоциты. Наряду с этим отмечаются признаки регенерации - полихромато-филы и несколько повышенный ретикулоцитоз.
При такой картине периферической крови костный мозг имеет богатый клеточный состав за счет реактивной гиперплазии эритроидного ростка (см.рис. 52). Вследствие понижения запасов железа в организме в эритропоэзе преобладают негемоглобинизированные формы эритрокариоцитов (пронормоцитов и базофильных нормоцитов). Такое нарушение в кроветворении, обусловленное снижением запасов железа в организме, - обратимый процесс, после активной терапии или прекращения кровотечения эритропоэз восстанавливается. Регенерация костного мозга выражается большим числом митозов нормоцитов (до 2-3 %; норме 0,2 %).
При дифференциальной диагностике железодефицитных анемий следует иметь в виду наследственную сидероахрестическую анемию, связанную с нарушением образования порфиринов, что также ведет к гипохромии. Решающим в диагнозе является высокое содержание железа плазмы, не используемого при сидероахрестической анемии; изучение костного мозга выявляет большое содержание гранул гемосидерина в цитоплазме эритрокариоцитов -сидероцитов (рис. 54).
41
В12-ДЕфИЦИТНАЯ (ПЕРНИЦИОЗНАЯ) АНЕМИЯ
При В12-дефицитной анемии обращает на себя внимание резко выраженная гиперплазия эритроидных костномозговых элементов. Индекс Л:Э извращается и становится равным 1:2—1:3 и даже 1:6.
Мегалобласты, характерные для В12-дефицитной анемии, показаны на рис.55,56. Резко преобладают элементы красного ряда. Мегалобласты (морфологическое описание см. выше) отличаются крупными размерами, достигая 25 мкм и более.
На рис. 56 представлен промегалобласт гигантских размеров с огромным овальной формы ядром (светлый оттенок), базофильной цитоплазмой. Контуры цитоплазмы расплывчатые. Это так называемый ретикуломегалоблает Гюзе.
Наряду с макрогенерациями при пернициозной анемии могут отмечаться мегалобласты мезогенераций, а также „карликовые" мегалобласты (А. Н. Крюков). Они отличаются от нормоцитов не размерами, а структурой незрелых ядер (у нормоцитов ядра грубого колесовидного строения). Незрелыми при В12-дефицитной анемии остаются ядра полихроматофильных и оксифильных мегалобластов. Все это изображено на рис. 55,56. Для В12-дефицитной анемии характерны ранняя гемоглобинизация и отставание вызревания ядра. Подобное нарушение дифференцировки ядра и цитоплазмы служит отличительной чертой мегалобластов. Оно приводит к обилию полихроматофильных и оксифильных форм, как видно на рис. 55, 56, преобладающих. Среди оксифильных мегалобластов видны причудливые формы почкования и тельца Жолли - стадии инволюции ядра, предшествующие освобождению клеток от ядер и превращению их в мегалоциты. Там же видны крупные многосегментные нейтрофилы и гигантские патологические палочкоядерные нейтрофилы, происхождение которых при пернициозной анемии также связано с дефицитом витамина В12. Обращает на себя внимание гиперхромия эритроцитов (мегалоцитов). Часть из них эллипсоидной формы. Среди них есть элементы с кольцами Ке-бота, ядерными пылинками Вейденрейха.
Другую костномозговую картину при пернициозной анемии представляет рис. 57. В стернальном пунктате при резко выраженном дефиците витамина В12 здесь преобладают большие промегалобласты и базофильные мегалобласты; встречаются их многоядерные формы. В этом случае отмечается „синий" костный мозг. Такая картина обычно встречается у больных в прекоматозном состоянии. Установить природу анемии по пунктату костного мозга в подобных ситуациях также не представляет труда.
На рис. 57 виден четырехъядерный элемент. Среди небольшого
42
числа оксифильных мегалобластов представлены полисегментные ядра, распад резко конденсированного ядра у оксифильного мегалобласта с наличием телец Жолли; многосегментный гранулоцит и патологический палочкоядерный нейтрофил с „гигантским" ядром и т. д. На этом же рисунке справа внизу показан ретикуломе-галобласт.
Дефицит витамина В12 ведет к нарушению вызревания и выраженному полиморфизму ядер и в третьем ростке костного мозга -в мегакариоцитарном аппарате. Здесь нарушается отшнуровка тромбоцитов: недостаточность витамина В12 ведет к нарушениям синтеза ДНК не только в клетках эритрокариоцитарного ряда, но и в гранулоцитарном ростке и мегакариоцитах костного мозга.
Изменения в кроветворении у больных В12-дефицитной анемией приводят к развитию резко выраженной анемии гиперхром-ного типа. Цветовой показатель может достигать 1,4-1,6. В мазках крови отмечаются большие, гиперхромные эритроциты - макроциты и мегалоциты. Их диаметр достигает 12-15 мкм. Мегалоциты часто имеют овальную форму. Среди эритроцитов много дегенеративных форм - базофильно пунктированные эритроциты, эритроциты с остатками ядер (тельца Жолли, кольца Кебота и др.), встречаются мегалобласты, характерны пойкилоцитоз и анизоцитоз, много микроцитов и шизоцитов. Изменяется и белая кровь. При выраженных клинических признаках у больных определяются лейкопения, нейтропения, исчезают из периферической крови эозинофилы. Вместе с тем нейтропения сопровождается сдвигом нейтрофилов до миелоцитов. Наряду с этим в периферическую кровь поступают гигантские палочкоядерные и полисегментированные нейтрофилы, часто отмечается относительный лимфоцитоз, нередка тромбоцитопения. Описанную картину периферической крови иллюстрирует рис. 58.
Под влиянием лечения витамином В12 уже по истечении суток в клетках костного мозга появляется много митозов, связанных с делением промегалобластов и базофильных мегалобластов. Последние при делении дифференцируются в новые формы мегалобластов - мезо- и микрогенерации. Диссоциация, выражающаяся в отставании развития ядра и высокой гемоглобинизации цитоплазмы, сглаживается, и через 2-3 сут эритропоэз начинает совершаться по нормоцитарному типу.
Изменения костного мозга в начальном периоде ремиссии при пернициозной анемии можно видеть на рис. 59. Преобладающими элементами красного ряда являются базофильные эритрокарио-циты. Однако изучение их морфологических свойств указывает на меньшие размеры ядерных клеток красного ряда. Обращает на себя внимание особенность структуры ядер многих из этих клеток.
43
Хроматиновые нити образуют рисунок, характерный для нормоцитарных элементов; утрачивается нежное сплетение, свойственное мегалобластам. Ядерный хроматин образует скопления, придающие ему грубую, до глыбчатости, структуру.
ДИЗЭРИТРОПОЭТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ
При дифференциальной диагностике В12-дефицитной анемии, а также некоторых форм гемолитической анемии следует иметь в виду наследственную дизэритропоэтическую анемию, обусловленную нарушением деления эритрокариоцитов. Некоторое своеобразие вида больного (высокое верхнее небо, башенный череп, укороченный мизинец), а также увеличенная селезенка в сочетании с особенностями картины костного мозга позволяют установить диагноз. Анемия нормохромная обусловлена внутрикостномозговым разрушением клеток красного ряда с нерезким ретикулоцитозом.
Описаны 3 типа дизэритропоэтической анемии. Первый тип отличается мегалобластическим костным мозгом, двуядерными эри-трокариоцитами, некоторые из них имеют хроматиновые мостики между ядрами.
При остальных двух формах мегалобластов в костном мозге нет, но много двуядерных и многоядерных клеток красного ряда. Отмечается кариорексис. Третий тип распознают по макроцитозу, гигантским (до 10-12 ядер) клеткам красного ростка.
Рис. 60 последовательно отражает особенности этой патологии.
ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
В современной гематологии принято деление гемолитических анемий на наследственные и приобретенные. Наследственные анемии в свою очередь делят по особенностям повреждения эритроцитов: повреждение мембраны эритроцитов, нарушение активности их ферментов, нарушение структуры и синтеза цепей глобина. Приобретенные гемолитические анемии многочисленны и связаны с воздействием антител и других факторов.
Основным признаком гемолитических анемий является укорочение срока жизни эритроцитов. При гемолитических анемиях в большинстве случаев костномозговое кроветворение отличается резкой гиперплазией эритроидного ростка; количество эритрокариоцитов достигает 70 % и более. Их абсолютное преобла
44
дание легко определяется при обзорном просмотре мазков костного мозга. Ускоренным вымыванием эритроцитов из костного мозга объясняется поступление в кровь почти исключительно по-лихроматофилов. Укорочением срока жизни эритроцитов обусловлены интенсивная регенерация и ускоренная элиминация незрелых эритроцитов - ретикулоцитов.
На высоте гемолитического криза отмечается интенсивная эри-тронормоцитарная реакция. При этом может возникнуть функциональная недостаточность в вызревании эритрокариоцитов, появляются мегалобласты, возникает картина „синего" костного мозга, сходная с кроветворением при В12-дефицитной анемии и острым эритромиелозом (болезнь Ди Гульельмо). Появление при гемолитических анемиях мегалобластов объясняется относительной недостаточностью фолиевой кислоты при бурной регенерации эритробластов. Повышение числа ретикулоцитов в периферической крови помогает поставить правильный диагноз.
На рис. 61 показан костный мозг больного аутоиммунной гемолитической анемией, у которого при изучении костного мозга был ошибочно установлен диагноз острого эритромиелоза. Тщательное клиническое обследование, определение высокого ретикулоцитоза позволили исправить эту ошибку.
Наряду с исследованием костного мозга важную роль в диагностике ряда форм гемолитических апемий играет изучение периферической крови.
Наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара). Эта форма гемолитической анемии связана с нарушением структуры оболочки эритроцита; продолжительность жизни эритроцитов уменьшается. Период полураспада (Т/2) меченных 51Сг эритроцитов составляет 10-14 дней (норма 20-30 дней).
Картина крови при этой наследственной форме гемолитической анемии показательна: уменьшение диаметра эритроцитов сочетается с уменьшением их Поверхности и наклонностью к образованию шаровидных форм (сфероцитов). Вследствие этого увеличивается толщина эритроцитов. Все эти особенности определяют микросфероцитоз эритроцитов. Микросфероцитоз легко определяется в мазках крови. Средний диаметр эритроцитов (норма 7,2-7,5 мкм) при микросфероцитозе составляет 6,4 мкм и менее. Толщина эритроцитов при микросфероцитозе (норма 1,9-2,1 мкм) достигает 2,5-3мкм. Значительно снижается отношение между диаметром и толщиной миркосфероцитов (в норме это отношение составляет 3,4-3,9). Цветовой показатель при микросфероцитозе около 1,0. Чем ярче выражены клинические признаки заболевания, тем больше микросфероцитов. Они могут составлять
45
большинство эритроцитов, но у ряда лиц с нетяжелой болезнью имеются лишь единичные микросфероциты.
В настоящее время установлено, что микросфероцитоз может наблюдаться также при аутоиммунных гемолитических анемиях.
Рис. 62 представляет кровь при наследственной микросфероци-тарной гемолитической анемии. В период гемолитических кризов в периферической крови могут появиться единичные нормоциты. В препарате виден оксифильный нормоцит.
Наследственный эллиптоцитоз, или овалоклеточная анемия, - наследственно обусловленная форма гемолитической анемии. Овальные эритроциты (эллиптоциты) наблюдаются и у здоровых людей, их количество может достигать 10 %. При наследственном эллиптоцитозе овальных эритроцитов значительно больше, в пределах 25-75 %. Если заболевание сопровождается повышенным гемолизом, то так же, как при микросфероцитарной гемолитической анемии, отмечаются желтуха, увеличение селезенки. Анемия может достигать различной степени. Эллиптоцитоз легко диагностировать при изучении мазков периферической крови. Большее или меньшее присутствие эллиптоцитов определяет степень гемолитической анемии. Помимо эллиптоцитов, в мазках обнаруживаются и микросфероциты, определяется пойки-лоцитоз, можно видеть тени эритроцитов. Они лишены гемоглобина, но сохраняют овальную форму. Так же, как при микросфероцитарной анемии, при эллиптоцитозе понижена осмотическая резистентность эритроцитов.
Рис. 63 изображает картину периферической крови у больного наследственным эллиптоцитозом.
Наследственный стоматоцитоз. При этой форме наследственной гемолитической анемии предполагается первичное нарушение структуры белка мембраны эритроцита, ведущее к повышенному проникновению в клетку натрия. Симптоматика этой формы гемолитической анемии напоминает описанную выше. Диагноз стоматоцитоза устанавливается на основании изучения мазков крови. Средняя часть неокрашенной зоны эритроцита имеет своеобразные очертания, напоминающие форму рта. Зона просветления ограничена двумя изогнутыми линиями, образующими неправильную сдавленную окружность. Картина крови при наследственном стоматоцитозе представлена на рис. 64.
Наследственный акантоцитоз, или наследственная абеталипо протеинемия - редкое наследственное заболевание, связанное с нарушением структуры липидов плазмы и мембраны эритроцитов. Эритроциты при этом заболевании, одним из проявлений которого является анемия, отличаются
46
зубчатыми контурами (термин „акантоциты1' отражает сходство с травянистым растением аканту с). Картина периферической крови при акантоцитозе показана на рис. 65.
Серповидноклеточная анемия - наследственная гемолитическая анемия, гемоглобиноз S (HbS), при которой эритроциты в условиях гипоксии принимают серповидную форму.
Рис. 66, а, б представляет различное содержание в периферической крови серповидных эритроцитов и менискоцитов. В первом случае речь может идти о носительстве у гетерозигота, во втором -у гомозигота в периоде кризов. Рис. 66, б характеризует более тяжелую анемию появлением в периферической крови, помимо специфических патологических эритроцитов, также нормоцитов.
Талассемия - наследственно обусловленное заболевание, распространенное на всех континентах, особенно в Средиземноморье, а также в ряде районов СССР.
В настоящее время талассемия рассматривается как группа наследственных анемий, связанных с нарушением синтеза цепей глобина. Из этих форм выделены два основных типа - альфа-талассемия и бета-талассемия.
Нарушение синтеза гемоглобина приводит к дегенеративным изменениям эритроцитов, уменьшению сроков их жизни, ускоренному их разрушению в селезенке и печени.
Картина крови при большой талассемии - тяжелая гипохромная анемия со снижением эритроцитов до 1-2 • 1012/л, выраженными дегенеративными изменениями и фрагментацией эритроцитов. В периферической крови обнаруживаются нормоциты, полихроматофилы и сидероциты. В диагностическом отношении важно появление в крови своеобразных мишеневидных эритроцитов - плоских, бледных эритроцитов с центральным скоплением гемоглобина в виде мишени.
Та же картина, но менее выраженная, наблюдается при малой и минимальной талассемии.
Рис. 67, а иллюстрирует малую талассемию с умеренной анемией и маловыраженными клиническими симптомами. Видно немного мишеневидных эритроцитов. Рис. 67, б характерен для большой талассемии. Обращают на себя внимание резко выраженная гипохромия эритроцитов, значительный пойкилоцитоз и анизоцитоз эритроцитов. Видны фрагменты распавшихся эритроцитов -шизоциты, нормоцит. Наиболее яркий признак - большое число мишеневидных эритроцитов, патогномоничных элементов, определяющих диагноз талассемии. Мишеневидные эритроциты могут встречаться не только при талассемии, но и при некоторых анемических состояниях иного генеза.
Аномальные нестабильные гемоглобины. Су
47
ществуют аномальные гемоглобины, в которых аминокислотные замещения в альфа- или бета-цепи глобина вызывают неустойчивость молекулы к воздействию окислителей, нагреванию и другим повреждающим факторам. Такие гемоглобины названы нестабильными.
При гемолитической анемии, обусловленной носительством нестабильных гемоглобинов, как и при других видах гемолитических анемий, отмечаются ретикулоцитоз, повышенное содержание в сыворотке крови непрямого билирубина, повышение аутогемолиза, корригируемого добавлением глюкозы.
Для уточнения диагноза у больных определяют содержание метгемоглобина, термолабильность гемоглобина, проводят электрофоретическое исследование.
В диагностическом отношении важно обнаружение включений в эритроцитах при воздействии различных окисляющих агентов, в частности, некоторых красителей: бриллиантового крезилового синего и др. Нестабильные гемоглобины подвергаются денатурации и выпадают в виде мелких круглых включений. Другим диагностическим признаком является окраска эритроцитов в мазках крови неокисляющими красками - кристаллическим фиолетовым, метиловым фиолетовым. Этот метод позволяет обнаружить тельца Гейнца. Они могут быть в виде 1-2 крупных округлых включений в эритроцитах или множества мелких образований (см. рис. 8, б). В нормальных эритроцитах этот феномен не определяется. Тельца Гейнца можно обнаружить в эритроцитах после любого гемолитического криза (при несфероцитарной гемолитической анемии, некоторых вариантах талассемии, отравлении метгемоглобинообра-зователями).
ГИПОПЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ
Изучение цитологических препаратов костного мозга не дает решающих результатов для диагностики гипопластической анемии. Даже при значительном опустошении костного мозга игла может попасть в очаг сохранившегося миелопоэза. Это создает ошибочное представление о достаточном кроветворении. При подозрении на гипоплазию костного мозга в связи с панцитопенией в периферической крови необходимо прибегнуть к трепанобиопсии. Этот метод дает представление о степени замещения костного мозга жировой тканью. В цитологических препаратах костного мозга при гипопластической анемии можно выявить некоторые особенности.
На рис. 68 представлен костный мозг, внешне с достаточно бо
48
гатым клеточным составом. При внимательном изучении и подсчете обращает на себя внимание нарушение вызревания всех трех его ростков. Нейтрофильный ряд завершается миелоцитами. Отсутствие оксифильных и малое число полихроматофильных нормоцитов объясняет резкую анемию, выявленную при подсчете периферической крови. Количество мегакариоцитов в миелограмме и в камере Фукса-Розенталя заметно снижено. Изображенный мегакариоцит имеет базофильную цитоплазму без отшнуровки тромб щитов. Панцитопения в периферической крови, указывавшая нг гипопластическую анемию, подтвердилась изучением костного мозга.
Рис. 69 показывает терминальную стадию аплазии костного мозга. Стернальный пунктат отличается очень скудным составом, который может создать представление о неудачном проколе. Однако есть признаки, исключающие подобное подозрение. Для опустошенного костного мозга характерно присутствие только единичных клеточных элементов костномозгового кроветворения, среди которых встречаются макрофаги, плазматические клетки, возможны клетки стромы (ретикулярные клетки, фибробласты). В данном случае при очень скудном клеточном составе пунктат костного мозга внешне был кровянисто-жировым, состоял из единичных нормоцитов, редко эозинофилов. Свидетельством удачного прокола грудины были единичные макрофаги, плазматические клетки, редкие вытянутые и напоминающие фибробласты (фиброциты) клеточные образования - элементы стромы костного мозга и уродливые лимфоидные клетки.
Однако следует помнить, что попадание иглы в очаг сохранного кроветворения может создать ложное представление.
Демонстративна гистологическая картина костного мозга при апластической анемии. Рис. 70 (микрофотография) указывает на полное опустошение костномозгового кроветворения.
КОСТНОМОЗГОВОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ ПРИ ЛЕЙКОЗАХ
ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ
Для диагностики острого лейкоза решающее значение имеет морфология костного мозга и крови. По картине периферической крови диагноз может быть установлен только тогда, когда из костного мозга в периферическую кровь вымываются бластные клетки.
49
В большинстве случаев этого долго не происходит, и решающую роль в диагностике играет стернальная пункция: обнаруживается либо повышенное содержание бластных клеток на фоне относительно нормального состава костного мозга, либо однообразная картина, представленная бластами, число которых нередко достигает 90-95 % и более (рис. 71).
Острый миелобластный лейкоз. Морфологический диагноз острого миелобластного лейкоза можно предположить, если клеточные признаки бластов сохранили черты миелобластов. Решающими в диагностике острых лейкозов являются цитохимические анализы. Для миелобластного лейкоза специфична положительная миелопероксидазная реакция, положительная реакция с Суданом черным, реакция на кислую фосфатазу и положительная диффузная ШИК-реакция.
Вместе с тем заслуживает внимания своеобразный феномен изменчивости бластных элементов, приобретающих в результате опухолевой прогрессии выраженный атипизм. Ранее эти клетки называли „парамиелобластами“ (Негели). В настоящее время установлено, что эта изменчивость закономерна для рецидива лейкоза: размеры ядер и цитоплазмы увеличиваются, округлые формы сменяются причудливо полиморфными (ложный полиморфизм), атипичными.
Костный мозг при остром миелобластном лейкозе в различных стадиях заболевания изображен на рис. 72, 73. На рис. 72 представлен полиморфный клеточный состав с элементами различных ростков костного мозга. При подсчете миелограммы 15-20 % составляют бластные элементы. Их морфологические признаки: кроме одной, все бластные клетки утратили округлые очертания ядер, но рисунок отличается нежной структурой хроматиновых нитей, видны ядрышки (от 2 до 5). В некоторых клетках ядрышки не обычной базофильной окраски, а определяются как гомогенные образования светло-розового цвета, поскольку они погружены в ядро и остаются прикрытыми ядерной субстанцией. Цитоплазма, окружающая ядро небольшим пояском, то гомогенная, то вакуолизирована. В некоторых бластных элементах можно видеть нежную азурофильную зернистость и палочки Ауэра. Цитохимические методы исследования, в частности, пероксидазная реакция, подтвердили диагноз острого миелобластного лейкоза.
На рис. 73, изображающем костный мозг того же больного через 6 мес (костный мозг богат клетками), обнаруживается почти тотальная метаплазия теми же бластными элементами.
Другой морфологический вариант острого миелобластного лейкоза представлен на рис. 74. Ядра клеток образуют конволюты и приобретают уродство, характерное для опухолевых элементов.
50
Миелобластная природа лейкоза определена цитохимическими исследованиями.
Острый лимфобластный лейкоз. По морфологическим признакам бластных клеток диагностировать острый лимфобластный лейкоз практически невозможно. Его можно только предположить, если опухолевые клетки сохраняют большое сходство с обычными лимфобластами. Решающими в диагностике являются цитохимические исследования: для лимфобластного острого лейкоза характерны положительная ШИК-реакция в виде крупных глыбок в цитоплазме лимфобластов, непостоянным признаком служит положительная реакция на кислую фосфатазу.
В костном мозге (рис. 75) при подсчете миелограммы было обнаружено до 15 % бластных клеток. Некоторые из них имели сходство с лимфобластами. Ядра нежной структуры содержали то одно, то два ядрышка. Цитоплазма окружала ядро узким ободком. Весь облик бластных клеток напоминал молодые лимфоидные клетки. Окончательное определение формы острого лейкоза было возможно после цитохимических исследований. Положительная ШИК-реакция в виде глыбок наряду с отрицательной пероксидазной реакцией указала на острый лимфобластный лейкоз.
Рис. 76 представляет тотальную бластную трансформацию костного мозга при остром лимфобластном лейкозе.
Острый промиелоцитарный лейкоз обусловливает характерные черты клеточных элементов, позволяющие без затруднения диагностировать этот морфологический вариант острого лейкоза. Положительная миелопероксидазная реакция дает основания отнести его к лейкозу, развитие которого можно связать с бластными клетками миелоидного ряда. Однако существуют и специфические, только для этой формы характерные цитохимические черты - присутствие кислых сульфатированных мукополисахаридов.
Промиелоцитарный острый лейкоз дает положительную реакцию с Суданом черным, слабоположительную реакцию на кислую фосфатазу, положительную реакцию на хлорацетатэстеразу. При остром промиелоцитарном лейкозе бластных клеток в периферической крови часто нет. Это вызывает затруднения в диагностике. Подозрения на остро протекающий вариант апластической анемии или болезни Верльгофа исключаются после пункции костного мозга.
Демонстративную картину костного мозга при остром промиелоцитарном лейкозе показывает рис. 77. В препарате много клеток, похожих на нормальные промиелоциты. Однако это представление рассеивается при внимательном изучении. Ядра нежной структуры, часто имеют расплывчатые контуры. Большой поли
51
морфизм размеров сочетается с двуядерностью. Своеобразие отмечается и в чрезмерно обильной зернистости и иными, чем у нормальных промиелоцитов, тинкториальными свойствами. Отдельные гранулы очень крупные, имеют преобладающие базофильные оттенки, контуры зернышек неровные.
Острый моноб л а стный лейкоз характеризуется тем, что морфологически клетки нередко напоминают моноциты (монобласты). Однако морфологические критерии нельзя считать достоверными. Сходная картина может быть при миелобластном, недифференцируемом и даже при лимфобластном лейкозе. Диагноз решают цитохимические исследования. При остром монобластном лейкозе определяется высокий уровень кислой фосфатазы, слабоположительная диффузная ШИК-реакция и положительная альфа-нафтилэстераза.
Острый миеломонобластный лейкоз сопровождается изменчивыми морфологическими признаками анаплазированных бластных клеток, по которым легко определить существование острого лейкоза, но не его форму. Клеточные элементы лейкоза похожи как на миелобласты, так и на монобласты. То же следует сказать о цитохимической характеристике этого лейкоза. Ему свойственны цитохимические признаки и миелобластов, и монобластов, но все они выражены слабее, а в некоторых случаях отрицательны. Как и при миелобластном лейкозе, отмечаются положительная реакция на пероксидазу (±), реакция с Суданом черным (+), ШИК-реакция (±) (если положительная, то в диффузном виде). Подобно острому монобластному лейкозу, при этой форме реакция на кислую фосфатазу положительная, по ниже, чем при монобластпом лейкозе; реакция на альфа-нафтилэстеразу положительная, но ниже, чем при монобластном лейкозе.
Недифференцируемая форма острого лейкоза Имеется в виду острый лейкоз, клеточные элементы которого лишены положительных цитохимических признаков. Как и при других формах острого лейкоза, при недифференцируемой морфологические черты бластных клеток очень вариабельны.
На рис. 78 изображены бластные клетки, по морфологическим признакам которых можно было бы предположить различные формы острого лейкоза. Цитохимическое исследование определило недифференцируемую форму.
Рис. 79 иллюстрирует своеобразную морфологическую картину острого лейкоза, который был отнесен к недифференцируемому по отрицательным цитохимическим показателям. Видны резкий полиморфизм бластных клеток, большая изменчивость форм отдельных клеточных элементов. Некоторые из них напоминают моноциты с различной степенью уродства.
52
Острый эритромиелоз. Этот вариант острого лейкоза и его разновидностей рассматривался выше. Рис. 80 представляет острый эритромиелоз с развитием от общей клетки-предшественницы, содержащий бласты двух ростков - эритроидного и миелоидного.
На рис. 81 приведена картина костного мозга при остром эритромиелозе с разрастанием клеток красного ростка. Трудности диагностики обусловлены тем, что при этой форме, известной как острый эритромиелоз Ди Гульельмо, дифференцировка эритрокариоцитов происходит до оксифильных нормоцитов и эритроцитов. Появление бластных клеток в костном мозге и в периферической крови облегчает диагноз.
На известных этапах заболевание по картине костного мозга может напоминать гемолитическую анемию, пернициозную анемию и др.
Острый плазмобластный лейкоз. Клеточные элементы при остром плазмобластном лейкозе представлены на рис. 40, в. Анемия, лихорадка наряду с низкими показателями красной крови, лейкопения с нейтропенией вызвали необходимость диагностической пункции костного мозга. Костный мозг изобиловал клеточными элементами (рис. 82). Большое сходство с бластными клетками плазматического ряда, присутствие переходных форм к зрелым плазматическим клеткам при отрицательных цитохимических признаках тех или иных форм острого лейкоза позволили уставновить острый плазмобластный лейкоз.
Острый мегакариобластный лейкоз описан в единичных случаях. Патологические мегакариобласты, как и в норме, достигают 20 мкм. Большая часть клетки занята ядром с хроматиновой сетью, не всегда равномерно распределенной, с ядрышками, часто без четких очертаний. Цитоплазма, интенсивно базофильная, окружает ядро узким, иногда едва различимым ободком. Границы цитоплазмы могут быть расплывчаты. У некоторых мегакариобла-стов вокруг цитоплазмы можно видеть отделившиеся или связанные с цитоплазмой дольки. В периферической крови, так же как в костном мозге, наряду с бластными элементами бывают обломки мегакариоцитов и скопления тромбоцитов.
Рис. 83 демонстрирует острый мегакариобластный лейкоз.
ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ
Изучение костного мозга не имеет решающего диагностического значения при хроническом миелолейкозе. Обычно диагноз становится ясным при исследовании периферической крови с ха
53
рактерным высоким лейкоцитозом, увеличением клеточных элементов нейтрофильного ряда, сдвигом до промиелоцитов, молодыми формами эозинофилов (рис. 84). Рост количества миелоцитов и промиелоцитов, появление миелобластов указывают на омоложение лейкемического процесса (рис. 85). Однако в некоторых случаях картина костного мозга дает необходимую дополнительную информацию для определения объема цитостатической терапии. Изучение миелограммы позволяет установить выраженность миелоидной гиперплазии, вытеснения эритроидного ростка, гиперплазии мегакариоцитарного аппарата.
Картина костного мозга при хроническом миелолейкозе различна в развернутой и терминальной стадиях болезни. В начальном периоде болезни преобладают элементы гранулоцитарного ряда: промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты. Число мегакариоцитов увеличено. Такая картина костного мозга изображена на рис. 86.
Иной характер приобретает костный мозг при переходе в терминальную стадию болезни. Увеличивается количество незрелых форм: промиелоцитов, а затем и миелобластов, резко сокращается эритропоэз (рис. 87).
Терминальная стадия хронического миелолейкоза сопровождается появлением постепенно нарастающего количества бластных форм. По современным данным, полученным иммунологическими и цитохимическими методами, при электронной микроскопии, бластные клетки могут соответствовать практически любому типу клеток миелоидного кроветворения и даже лимфобластам. Целесообразна дифференцированная терапия в зависимости от характера бластного криза.
Подобная терминальная трансформация костного мозга показана на рис. 87,88. На рис. 87 много миелобластов, дифференцируемых как по морфологическим признакам, так и по цитохимическим тестам. На рис. 88 также представлена терминальная стадия хронического миелолейкоза. В этом наблюдении бластные элементы приобрели черты уродства в результате опухолевой прогрессии, а цитохимическое исследование определило их как недифференцируемые бласты. Рис. 89 представляет тот же препарат на микрофотографии. Периферическая кровь в подобных ситуациях не всегда дает истинное представление о болезни.
Немаловажное значение приобретает изучение костного мозга в сомнительных случаях, на начальных стадиях хронического миелолейкоза и при сублейкемических доброкачественных миелозах.
Исследование костного мозга в некоторых, особенно сомнительных, случаях должно быть дополнено хромосомным анализом.
54
Существует относительно редкий вариант хронического миелолейкоза без Ph'-хромосомы, имеющий более тяжелое клиническое течение. Этот вариант хронического миелолейкоза имеет и некоторые особенности кроветворения. Нередко в периферической крови выявляется значительная эозинофилия или базофилия уже на начальных этапах болезни.
На рис. 90 показан такой костный мозг с обилием эозинофилов всех стадий созревания, от промиелоцитов до сегментоядерных. Изучение кариотипа больного, препарат которого представлен на рис. 90, не выявило Ph'-хромосомы. Картина крови этого же больного характеризовалась высоким лейкоцитозом, присутствием незрелых форм эозинофильного ряда и эритрокариоцитов.
Другой морфологический вариант хронического миелолейкоза сопровождается высокой базофилией.
Рис. 91,92,93 представляют препарат больного, у которого уже в начальной стадии болезни костный мозг изобиловал базофилами всех стадий созревания, но с преобладанием зрелых форм (см. рис. 91). Такая же базофилия выявлена в периферической крови (см. рис. 92). Через короткое время состояние больного резко ухудшилось. В костном мозге при этом также преобладали базофилы, но с чертами молодости: нежная структура ядер, содержащих ядрышки, базофилия цитоплазмы со специфической зернистостью (см. рис. 93).
Высокая базофилия - неблагоприятный прогностический признак хронического миелолейкоза.
Когда исходом миелопролиферативных заболеваний является миелофиброз или остеомиелосклероз, пунктат костного мозга бывает скудным. Решающей в установлении патоморфогенеза заболевания становится прижизненная трепанобиопсия. Микрофотография гистологического препарата (рис. 94) представляет фиброзную трансформацию костного мозга. Миелофиброз при доброкачественном сублейкемическом миелозе дан на рис. 95 и 96; остеомиелосклероз на рис. 97. Гистологический препарат (рис. 98) с признаками остеомиелосклероза демонстрирует обилие мегакариоцитов (в периферической крови количество тромбоцитов достигало 10  1012/л).
Миелофиброз развивается также при раке, лимфогранулематозе, мраморной болезни (остеопетрозе), при хроническом воздействии солей тяжелых металлов; известны редкие наблюдения при генерализованных формах туберкулеза (на рис. 99 видны три гигантские клетки Лангханса).
55
ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМфОЛЕЙКОЗ
Хронический лимфолейкоз диагностируют по картине крови и клиническим признакам. Исследование костного мозга выявляет степень его инфильтрации лимфоцитами. Важно изучение миело-граммы при алейкемических формах лимфолейкоза, когда исследование периферической крови еще недостаточно информативно.
На рис. 100 изображен костный мозг с небольшим числом лимфоцитов. Это либо начальная стадия заболевания, либо доброкачественная форма, если это подтверждается клиникой. Гистологическое исследование может выявить очаговую лимфоидную инфильтрацию костного мозга (рис. 101).
Рис. 102 определяет тотальную лимфатическую метаплазию костного мозга. В данном наблюдении подчеркнуто известное омоложение состава лимфоцитов, увеличение числа клеточных элементов, определяемых как пролимфоциты. Встречаются лимфобласты. В этой стадии в крови - высокий лейкоцитоз и абсолютное преобладание лимфоцитов, клетки лейколиза (рис. 103).
В период терминального обострения лимфатические элементы могут приобретать черты пролимфоцитов и более молодых форм. На рис. 104,105 приведена картина костного мозга и периферической крови. Хотя при хроническом лимфолейкозе трудно провести параллель между клинической формой и морфологическими признаками лимфоцитов, однако в конкретном наблюдении заболевание имело тяжелое течение, а морфологические признаки лимфоцитов имели атипичные черты с начала установления диагноза. По современным воззрениям, этот случай можно трактовать как лей-кемизацию пролимфоцитарной лимфосаркомы.
Рис. 106, 107 представляют периферическую кровь с количеством лимфоцитов 180 • 109/л. На рис. 106 лейкоциты отличаются нежной структурой ядер с тонкопетлистыми хроматиновыми нитями наряду с уродливыми и дву-трехъядерными формами. По морфологическим чертам эти клетки можно представить как пролимфоциты с расщепленными ядрами. На рис. 107 у того же больного эти морфологические особенности отсутствуют, хотя мазки крови взяты единовременно. Небрежно приготовленные толстые мазки скрыли тонкие морфологические особенности патологических лимфоцитов.
Особый морфологический вариант лимфолейкоза со своеобразным клиническим течением представляет волосатоклеточный (ворсинчатоклеточный) лейкоз. Диагноз устанавливается при обнаружении и исследовании ворсинчатых отростков в цитоплазме лимфоцитов в фазовоконтрастном микроскопе и изу
56
чении иммуноглобулинов на их поверхности. Своеобразие подобных лимфоцитов в мазках, окрашенных гематологическими методами, показано на рис. 108. Ворсинки обнаруживаются у весьма небольшого числа лимфоцитов. Такие лимфоциты отличаются более крупными размерами и расплывчатым рисунком ядра. Хроматин ядер располагается гомогенно, в них можно видеть ядрышки. Цитохимические исследования выявляют обычные свойства лимфоцитов. Не следует принимать ворсинчатоклеточные лимфоциты за артефакты.
В клинической картине обращает на себя внимание цитопения, увеличение селезенки и печени без заметного увеличения лимфатических узлов. Течение различное, как и при других формах лим-фолейкоза, годами могут отсутствовать признаки прогрессии. Тяжесть заболевания обусловлена нейтропенией и тромбоцитопенией. Спленэктомия является наиболее эффективным методом лечения.
ХРОНИЧЕСКИЙ МОНОЦИТАРНЫЙ АЕЙКОЗ
Хронический моноцитарный лейкоз развивается из клеток -предшественниц моноцитарного ряда. Эта форма лейкоза наблюдается в пожилом возрасте, она доброкачественная, с длительным (годы) течением. В терминальной стадии заболевания отмечается резкое угнетение кроветворения с тотальным замещением костного мозга моноцитоидными клетками.
На рис. 109,110 представлена картина крови и костного мозга при хроническом моноцитарном лейкозе. В периферической крови (рис. 109) количество лейкоцитов увеличено за счет моноцитов с чертами зрелых клеточных элементов. В развернутой фазе болезни костный мозг представлен большим числом моноцитов, местами в виде скоплений (рис. 110). В финале болезни отмечается резкое угнетение нормального кроветворения с разрастанием опухолевых элементов моноцитарного ряда, среди которых много бластных форм.
МАКРОФАГАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
К редким формам гемобластозов относятся макрофагальные опухоли. Они могут давать различные клинические картины с острым или длительным течением болезни и вовлечением в процесс органов кроветворения или избирательным поражением отдельных органов и систем. Качественные и количественные отли
57
чия опухолевых элементов, обнаруживаемых в тех или других органах кроветворения, не имеют строгого постоянства.
В крови наблюдаются как нейтрофильный лейкоцитоз, так и лейкопения с палочкоядерным сдвигом; моноцитоз.
При всем многообразии клинических и морфологических черт диагностику определяет изучение картины крови и органов кроветворения (не только костного мозга, но и селезенки, лимфатических узлов при вовлечении их в патологический процесс и др.).
На рис. 111 представлена картина костномозгового пунктата. Среди миелокариоцитов 4 опухолевые клетки, сохранившие макрофагальные черты и фагоцитарную активность. Миелограмма молодого больного, заболевание протекало по типу острого гемобластоза (см. также рис. 33, на котором представлены бластные макрофаги).
ХРОНИЧЕСКИЙ ТУЧНОКЛЕТОЧНЫЙ ЛЕЙКОЗ (МАСТОЦИТОМА)
По современным представлениям мастоцитому следует отнести в группу гемобластозов. Помимо кожных поражений, известных как „пигментная крапивница", происходит инфильтрация тучными клетками увеличенной селезенки, печени, а также лимфатических узлов. При подобной генерализации процесса отмечается, как правило, тучноклеточная пролиферация костного мозга. Количество этих клеточных элементов в костном мозге в некоторых случаях может достигать 50 %.
На рис. 112 показан костный мозг с высоким содержанием ма-стоцитов и характерной зернистостью вишнево-красного цвета. Мастоциты отличаются сравнительно крупными размерами, присутствием ядрышек в ядрах, более крупной и различной по величине специфической зернистостью. Собственные наблюдения указывают на патогенетическую связь между так называемой пигментной крапивницей и мастоцитомой. Длительное (годы) доброкачественное течение заболевания позволяет определить эту форму как хронический тучноклеточный лейкоз.
ИЗУЧЕНИЕ КОСТНОГО МОЗГА ПРИ МИЕЛОМНОЙ БОЛЕЗНИ (ПЛАЗМОЦИТОМЕ)
В диагностике миеломной болезни пункция костного мозга в большинстве случаев играет решающую роль. Лишь при небольшом числе плазмоцитов и отсутствии типичных миеломных клеток
58
следует исключить плазмоклеточные реакции (при раке, коллаге-нозах, циррозе печени и др.). Однако изучение костного мозга при всех условиях обязательно. Морфологическая диагностика миеломной болезни облегчается благодаря сходству опухолевых клеточных образований с плазматическими. Однако морфологический атипизм выражен в различной степени.
Рис. 113, 114, 115 отражают картины костного мозга при миеломной болезни. На рис. 113 миеломные клетки в большой степени повторяют морфологические признаки клеток плазматического ряда, напоминая проплазмоциты. Ядра клеток эксцентрично расположены, имеют нежную структуру и одно ядрышко. Цитоплазма интенсивно базофильная, с перинуклеарной зоной просветления. Отмечается вакуолизация, характерный признак некоторых клеток. Диагностировать миеломную болезнь по клеточным элементам со специфическими чертами легко. На рис. 114,115 хотя и отмечается атипизм в виде некоторого отхода от описанной выше картины, тем не менее цитоморфология миеломных клеток позволяет установить природу опухолевого процесса. На рис. 115 дана картина миеломной болезни с обилием „пламенеющих" плазмоци-томных клеток. При всем своеобразии и специфичности морфологической картины костного мозга диагноз миеломы (плазмоцитомы) достоверен при значительном количестве этих клеток, появлении атипичных многоядерных плазматических клеток, обнаружении плазмобластов и многоклеточных скоплений. При выявлении небольшого числа плазмоцитов диагноз должен подтверждаться присутствием моноклонального иммуноглобулина в сыворотке крови и (или) в моче.
КРОВЕТВОРЕНИЕ
ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА (БОЛЕЗНЬ ВЕРЛЬГОФА)
По современным представлениям в патогенетической основе тромбоцитопенической пурпуры (болезни Верльгофа) в большинстве случаев лежат аутоиммунные механизмы. Для тромбоцитопенической пурпуры, имеющей тромбоцитолитическое происхождение, патогномонично резкое раздражение мегакариоцитарного ростка с обилием молодых синих форм мегакариоцитов. Доказано, что это ускоренное созревание мегакариоцитов, повышенная продукция тромбоцитов, которые усиленно разрушаются в крови.
59
На рис. 116 представлен костный мозг при болезни Верльгофа. Клеточный состав хорошо выражен, отмечается гиперплазия эритроидного ростка (в ответ на кровотечение). Наиболее яркими признаками являются обилие мегакариоцитов и отсутствие тромбоцитов.
АГРАНУЛОЦИТОЗ
Изменения крови во всех случаях агранулоцитоза (миелотокси-ческого или иммунного) проявляются лейкопенией с резким снижением (до полного исчезновения) нейтрофилов. Для дифференциальной диагностики природы агранулоцитоза, а также для прогностической оценки состояния кроветворения важное значение имеет изучение костного мозга. В тяжелых случаях миелото-ксического агранулоцитоза костный мозг может претерпевать полное опустошение и поражение всех ростков, аплазию (см. рис. 69, 70). Такая картина свойственна цитостатической болезни. При менее тяжелом заболевании отмечается уменьшение клеточности костного мозга; тогда преобладают незрелые стадии гранулоцитов (см. рис. 68). Костный мозг выглядит промиелоцитар-ным.
При иммунном агранулоцитозе в костном мозге почти полностью отсутствуют гранулоциты, но содержание эритрокариоцитов и мегакариоцитов не изменено (рис. 117).
Выход из агранулоцитоза характеризуется наводнением костного мозга клетками гранулоцитарного ростка. При этом костный мозг недолго изобилует промиелоцитами вследствие их синхронного размножения. Это может служить поводом для ошибочного диагноза „острый промиелоцитарный лейкоз“ (рис. 118). Вслед за этим костный мозг наводняется клетками гранулоцитарного ростка различной степени зрелости. В периферической крови лейкопения сменяется лейкоцитозом, количество нейтрофилов быстро возрастает, и они начинают преобладать в лейкоцитарной формуле. При этом отмечается левый сдвиг до метамиелоцитов. Изменения быстро исчезают, наступает полная нормализация крови.
БОЛЕЗНИ НАКОПЛЕНИЯ
Из числа болезней накопления мы остановимся на болезни Гоше и болезни Ниманна-Пика. В их основе лежит наследственный дефицит ферментов, участвующих в утилизации липидов. В результате в органах кроветворения (костный мозг, селезенка, а
60
также печень) накапливаются неметаболизированные липиды в макрофагальных клетках, приобретающих специфические морфологические признаки.
БОЛЕЗНЬ ГОШЕ
Болезнь относится к сфинголипидозам. Клиническими вариантами этого заболевания являются острая детская и хроническая формы. Острая детская форма отличается злокачественным течением, проявляется уже у детей грудного возраста и приводит к смертельному исходу в первые годы жизни. Более доброкачественно протекает хроническая форма. Она развивается в детстве, но клинические признаки определяются у взрослых и даже пожилых.
Диагностика заболевания основана на обнаружении клеток Гоше в костном мозге, пунктатах селезенки, а также в лимфатических узлах, если они увеличены и доступны для пальпации и пункции. Во всех случаях при болезни Гоше в пунктате костного мозга среди элементов костномозгового кроветворения можно найти характерные, крупные, со своеобразными морфологическими чертами клетки. Специфичность морфологических черт позволяет определить их природу и не допускает смешения с другими клеточными элементами. Размеры клеток Гоше достигают 20-40 мкм и более. Они отличаются широкой, крупной, как бы перенасыщенной цитоплазмой, иногда пенистого, но правильнее ячеисто-слоистого вида, с необычной исчерченностью, свойственной только клеткам Гоше. Ядра большинства клеток Гоше относительно маленькие по сравнению с цитоплазмой, имеют компактную структуру, в ряде случаев сморщены и вследствие этого не всегда округлые, чаще эксцентричные, но могут занимать и срединное положение. В костном мозге, в отличие от селезенки, клетки Гоше разбросаны среди кроветворных клеток, но при большом их количестве встречаются по 2-3 рядом (рис. 119). Среди клеток Гоше бывают и менее насыщенные липидами формы: в отличие от слоисто-пенистых они лишены включений и их цитоплазма окрашивается в серо-голубой цвет с фиолетовым оттенком, свойственный моноцитоидным клеткам.
БОЛЕЗНЬ НИМАННА-ПИКА
В основе болезни лежит дефицит фермента сфингомиелиназы. Это ведет к накоплению сфинголипида в макрофагах, приобретающих характерный пенистый вид (клетки Пика). Клетки Пика инфильтрируют многие органы - костный мозг, селезенку, печень,
61
лимфатические узлы, клетки гладкой мускулатуры и пр. Есть два варианта этого аутосомно-рецессивного заболевания. Детский вариант, выявляемый в первые месяцы жизни, имеет злокачественное течение с ранней смертью ребенка. Второй вариант - медленно прогрессирующий. Больные доживают до взрослого возраста. В клинической картине отмечаются спленомегалия и увеличение печени. Прижизненный диагноз устанавливается, как правило, при изучении пунктата селезенки. Клетки Пика обнаруживают и в костном мозге по крупным размерам и ячеистости (см. с. 88 и рис. 189, 190).
ГИСТИОЦИТОЗЫ X
Этим термином объединены болезни Хенда-Шюллера-Крис-чена, эозинофильная гранулема костей и болезнь Летерера-Зиве (Lichtenstein) с возникновением пролиферативных очагов главным образом в костях, а при болезни Летерера-Зиве, как правило, во внутренних органах. Природа гистиоцитозов X неизвестна. Представляем морфологию первых двух заболеваний.
БОЛЕЗНЬ ХЕНДА-ШЮЛЛЕРА-КРИСЧЕНА
Болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена наблюдается у детей 3-6 лет, но изредка встречается и у взрослых, сопровождается пролиферацией в висцеральных органах и костях патологических фагоцитирующих мононуклеаров, которые могут содержать в цитоплазме липиды. Однако клинические проявления этого заболевания чаще всего связаны с поражением скелета. Излюбленными местами поражения являются плоские, реже - трубчатые кости. Возможно увеличение селезенки и печени, инфильтрированных теми же продуктами нарушенного обмена.
Основными клеточными элементами грануляционной ткани при болезни Хенда-Шюллера-Крисчена служат довольно крупные клетки, достигающие 20-40мкм. Ядро сравнительно нежной структуры, округлое. В некоторых ядрах имеются одиночные небольшие ядрышки. Отдельные клетки содержат 2-3 ядра и более. Цитоплазма относительно широкая, окрашена в базофильные тона фиолетовым оттенком. Основная масса клеток имеет более или менее ячеистую структуру цитоплазмы („ксантомные клетки"). Менее насыщенные липидами клетки единого с „ксантомными" генеза гомогенны, часто интенсивно базофильны. В препаратах встречаются митозы. Во многих клетках видны пигментные отложения, в цитоплазме этих клеток бывают фагоцитарные остатки клеточных
62
образований, гемосидерина. Фагоцитарная способность клеточного субстрата болезни позволяет отнести клеточные элементы ксантоматоза к макрофагам. Вследствие резорбции костной ткани можно обнаружить в препаратах из пунктатов остеокласты и остеобласты; последние могут быть ошибочно приняты за плазматические и миеломные клетки.
Вторым обязательным для гранулемы компонентом являются эозинофилы, иногда в большом количестве (рис. 120). В процессе обратного развития под воздействием лучевой терапии среди описанных морфологических компонентов грануляционной ткани появляются те же клетки с признаками дегенеративных изменений; они также содержат много пигмента и фагоцитированные остатки клеточных образований. В этом периоде гранулема содержит большое число нейтрофилов (рис. 121).
ЭОЗИНОФИЛЬНАЯ ГРАНУЛЕМА КОСТЕЙ (БОЛЕЗНЬ ТАРАТЫНОВА)
Болезнь обусловливает одиночное поражение костной ткани, выявляемое при ренттенологическом исследовании в виде дефекта, которому внешне соответствует опухолевидная припухлость. Очаг поражения доступен для пункции, играющей основную роль в диагностике. Исследование пунктата исключает различные предположения, основанные на данных рентгенографии, в частности, саркому, костный туберкулез, солитарную миелому и др. Цитоморфо-логическая картина складывается из тех же элементов, что и при болезни Хенда-Шюллера-Крисчена (рис. 122). Некоторые авторы считают обе эти болезни формами одного процесса.
Цитоморфологическая картина пунктата складывается из множества эозинофильных гранулоцитов, - до 40-50% общего числа клеточных элементов. Второй составной частью гранулемы являются клеточные образования, напоминающие элементы болезни Хенда-Шюллера-Крисчена.
ПЕАЬГЕРОВСКАЯ АНОМАЛИЯ
На рис. 123 приведены различные варианты нейтрофильных лейкоцитов, наблюдаемые при так называемой пельгеровской аномалии. Впервые подобные лейкоциты у здоровых лиц обнаружил Pelger в 1930 г. Носительство пельгеровского варианта лейкоцитов наследуется по доминантному типу, кроме гетерозиготного, описаны случаи и гомозиготного носительства.
Морфологическая особенность пельгеровских лейкоцитов связана с измененной формой ядра. В большинстве нейтрофилов ядро
63
приобретает форму гимнастической гири. Наряду с описанными формами существуют двухсегментные нейтрофилы с различным утолщением перемычек. Независимо от формы ядер грубая структура конденсированного хроматина указывает на то, что клеточные элементы не являются молодыми.
Процентное содержание пельгеровских аномальных лейкоцитов бывает различным. Редкое гомозиготное наследование приводит к образованию округлых ядер. В подобных редких наблюдениях могут быть аномальными до 100 % лейкоцитов.
У женщин в пельгеровских нейтрофилах отсутствует „половой” хроматин (тельца Барра), а в нормальных сегментоядерных нейтрофилах этот хроматин отчетливо виден. Это объясняется тем, что с задержкой сегментации нейтрофилов половой хроматин остается в массе несегментировавшегося ядра. Хорошо изучено и кроветворение у лиц с пельгеровской аномалией. Вызревание лейкоцитов до миелоцитов, имеющих обычные структурные черты, нормальное. Наряду с этим нетрудно отличить аномальные нейтрофилы с округлыми или иной формы ядрами. Конденсация ядра начинается со стадии миелоцита. Преждевременная организация структуры ядра с уплотнением ведет к тому, что сегментации ядра либо совсем не происходит, либо она бывает ограниченной. Пельгеровс-кая аномалия может распространиться на эозинофилы. Некоторые особенности этой аномалии касаются и эритроидного ростка. В костном мозге, как правило, нормоциты отличаются преимущественно пикнотическими ядрами при различной степени гемоглоби-низации. Морфологические свойства представленных на рис. 123 аномальных пельгеровских нейтрофилов не требуют специального разъяснения.
МОРФОЛОГИЯ LE-KAETOK
Волчаночные клетки (Lupus erythematodes cells, LE-cells) открыты Hargraves, Richmond, Morton в 1948 г.; они играют важную диагностическую роль. Основной в феномене волчаночных клеток является гибель нейтрофилов и, возможно, других клеток крови. В результате сложных аутоиммунных процессов происходит разрушение клеток, и из их ядерной субстанции возникают бесструктурные шаровидные образования, которые затем поглощаются нейтрофилами, а также другими клетками крови, способными к фагоцитозу. Обе эти фазы феномена волчаночных клеток удается видеть в мазках крови и костного мозга при обычной окраске.
Небезынтересно, что изучение LE-клеток привело к открытию антиядерных антител (Haserick, 1950).
64
На рис. 124 представлены LE-клетки в различных фазах: свободные гомогенные шары, окрашенные в розовый цвет, их фагоцитоз нейтрофилами с образованием розеток, формы с полным поглощением нейтрофилами гомогенных ядерных субстанций (крупные гомогенные включения настолько велики, что полностью оттесняют ядро нейтрофила к периферии).
ИЗМЕНЕНИЯ КРОВИ ПРИ НЕКОТОРЫХ ПАРАЗИТАРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
МАЛЯРИЯ
Малярия относится к протозойным заболеваниям, возбудители представляют род Plasmodium. Известны 4 вида малярийных паразитов человека: Plasmodium vivax - возбудитель трехдневной малярии; Plasmodium malariae - возбудитель четырехдневной малярии; Plasmodium falciparum - возбудитель тропической малярии; Plasmodium ovale - возбудитель малярии трехдневного типа (обозначение этого вида связано с овальной формой, принимаемой эритроцитом).
Рис. 125 иллюстрирует развитие малярийных плазмодиев в организме человека после проникновения в эритроцит. Спорозоит, проникший со слюной комара в организм человека, попадает в печень, где в печеночных клетках завершается образование тканевых мерозоитов. Мерозоит состоит из ядра вишнево-красного цвета и голубой цитоплазмы. Размер мерозоита 1-2 мкм. Одни генерации мерозоитов дают начало бесполым формам паразитов, другие - половым, гамонтам, развивающимся в дальнейшем только при попадании в организм комара.
1.	Кольцевидная стадия. Мерозоит, проникший в эритроцит, увеличивается, в его цитоплазме появляется вакуоль. В этой стадии паразит напоминает перстень с „рубином" (ядром), замыкающим кольцо.
2.	Амебовидный шизонт; полузрелый шизонт. Рост паразита ведет к увеличению массы цитоплазмы; ее очертания становятся неправильными, образуютсся псевдоподии, в ней появляется пигмент - продукт расщепления паразитом гемоглобина.
3.	Зрелый шизонт (морула). В результате полного созревания шизонт приобретает округлую форму и занимает почти весь эритроцит. К этому времени ядро делится на 2, затем на 4 части и т.д. Это стадия делящегося шизонта.
65
4.	Вместе с делением ядра происходит деление и цитоплазмы. Многоядерный шизонт делится на отдельные мерозоиты (в зависимости от вида паразита их бывает от 6 до 24). Зерна пигмента образуют компактную кучку.
При распаде шизонта на отдельные мерозоиты эритроцит разрушается. Мерозоиты вновь проникают в эритроциты.
Продолжительность цикла развития малярийного паразита в эритроците составляет для Р. vivax, Р. ovale, Р. falciparum 48 ч, для Р. malariae 72 ч.
Гамонты. Гаметоциты. Гаметы. Циркулирующие в крови человека половые стадии малярийных паразитов называют гамонтами и гаметоцитами. Гамета - половая клетка, способная участвовать в оплодотворении. Мужские гаметоциты способны к оплодотворению только в теле комара. Женские гамонты - гаметы в крови человека.
Последовательные стадии развития малярийных плазмодиев (см. рис. 125) можно изучать в мазках крови. Однако в лабораторной практике малярию часто диагностируют в толстой капле. При этом поиск малярийных плазмодиев облегчается, но в толстой капле, кроме гемолиза эритроцитов, происходят деформация и нарушение целостности многих паразитов.
На рис. 126, а представлен в толстой капле Р. vivax. Среди множества разрушенных кольцевых форм и амебовидных шизонтов можно видеть сохранившие целость кольца, часть из пих с нарушенной плазмой. Полузрелые шизонты можно распознать по более выраженным, чем у колец, обрывкам цитоплазмы и присутствию в них пигмента. У делящихся шизонтов, вполне различимых, много пигмента. В стадии меруляции хорошо виден пигмент, расположенный около делящихся мерозоитов. В двух не полностью гемолизированных эритроцитах находятся деформированные гаметоциты (рис. 126, а).
На рис. 126, б изображен Р. malariae в толстой капле. Эритроциты полностью лизированы. Среди разрушенных колец и полузрелых шизонтов видны сохранные экземпляры. Они имеют такой же вид, как и Р. vivax. Лентовидные формы шизонтов не видны вследствие превращения в компактные массы. Хорошо сохраняются стадии меруляции - делящиеся мерозоиты образуют розетку вокруг пигментных зерен.
На рис. 126, в видны хорошо сохранившиеся гаметоциты с характерными для Р. falciparum формами. Обилие кольцевых форм (они меньше, чем у Р. vivax и Р. malariae), нередко с двумя ядрами.
На рис. 126, г приведена картина крови при тропической малярии (обычная окраска). Отмечается множественная инвазия эри
66
троцитов кольцевыми формами; гаметоциты Р. falciparum свидетельствуют о тяжелых клинических проявлениях тропической малярии, возможно нелеченой.
ПУНКЦИЯ КОСТНОГО МОЗГА
ПРИ ВИСЦЕРАЛЬНОМ ЛЕЙШМАНИОЗЕ
В 1929г. И. А.Кассирский предложил пункцию грудины для диагностики висцерального лейшманиоза. Опыт показал, что в ранней диагностике пункция костного мозга остается наиболее надежным и в то же время простым методом. Он почти вытеснил ранее применявшуюся при лейшманиозе пункцию селезенки.
Основными клиническими чертами висцерального лейшманиоза в разгар заболевания являются длительная волнообразная температура, спленомегалия (селезенка становится огромной), прогрессирующая анемия. В картине крови отмечается лейкопения со снижением лейкоцитов до 1200-1 500 в 1 мл. Для лейкоцитарной формулы характерны нейтропения, анэозинофилия, отсутствие базофилов, относительный лимфоцитоз и моноцитоз.
Изучение костного мозга при лейшманиозе позволяет установить причину болезни. Костный мозг имеет черты миелотоксикоза. Подавление костномозгового кроветворения объясняется специфической (лейшманиозной) интоксикацией. Красный росток реактивно гиперплазирован, эритропоэз нарушается по макронормо-бластическому типу (задержка дифференцировки и гемоглобинизации служила поводом для ошибочных представлений об „эмбриональной" трансформации кроветворения; базофильные нормоциты ошибочно принимали за мегалобласты).
Лейкопения с нейтропенией и анэозинофилией в крови, а также нередкое уменьшение количества тромбоцитов связаны с задержкой вызревания молодых предстадий в гранулоцитарном ряду и с уменьшением количества мегакариоцитов костного мозга; эти изменения частично обусловливаются гиперспленизмом.
Возбудитель висцерального (и кожного) лейшманиоза - Leisch-mania donovani. В организме человека (или позвоночного животного) он имеет шарообразную или овальную форму. Его размеры 3,5  1,5-3мкм. При окраске по Романовскому отчетливо определяется главное ядро темно-фиолетового цвета (trophonucleus) и добавочное, меньшее ядро - блефаробласт (kinetonucleus) в виде темно-фиолетовой точки или палочки. Блефаробласт располагается сбоку, экваториально, или у одного из полюсов лейшмании. Базофильная цитоплазма имеет очерченные контуры. Паразиты включены в макрофаги, но можно видеть их и вне клеток. Их можно обнаружить в селезенке, печени и лимфатических узлах.
67
Морфологические признаки лейшманий в организме человека представлены на рис. 127. Там же изображены лейшмании в культуре. Культуральные лейшмании являются жгутиковыми формами. В переносчике лейшманиоза - моските Phlebotomus - также развиваются жгутиковые формы. Паразит принимает удлиненную форму, достигая 20мкм в длину и 5 мкм в ширину. В средней, утолщенной части видно главное ядро. Блефаробласт расположен в переднем конце; от него отходит свободный жгутик (лептомонадная стадия).
ТРИПАНОСОМОЗ (СОННАЯ БОЛЕЗНЬ)
Возбудитель сонной болезни Trypanosoma gambiense - один из видов жгутиковых простейших. Симптоматика болезни складывается из лихорадки неправильного типа, высыпаний на коже, увеличения лимфатических узлов, местных отеков, сонливости. Заболевание в Африке переносит муха цеце. Для уточнения диагноза исследуют кровь, пунктат лимфатических узлов (в ранних стадиях болезни), спинномозговую жидкость. При необходимости используют специальный метод накопления. При окраске обычными гематологическими методами цитоплазма трипаносом имеет бледносиний цвет, около середины - хорошо различимое красное ядро, на заднем конце микроорганизма - меньших размеров также красный блефаробласт. Отчетливо виден жгутик, проходящий параллельно телу паразита, между жгутиком и телом расположена унду-лирующая мембрана (рис. 128). Трипаносома имеет длину 15-40мкм, ширину 1,4-2 мкм.
КЛЕЩЕВОЙ СПИРОХЕТОЗ
Синонимы - клещевой возвратный тиф, клешевая возвратная лихорадка, а также среднеазиатский, персидский, африканский возвратный тиф. Переносчики заболевания - клещи Ornithodorus, возбудитель - спирохета (рис. 129), имеющая удлиненную форму, слегка штопорообразно изогнутая (3-6 завитков). В длину спирохета достигает 15-25 мкм, ее толщина 0,25 мкм. Молодые особи меньше и тоньше. В мазках крови подчас трудно обнаружить спирохеты, требуется длительное исследование. Целесообразно пользоваться методом толстой капли.
68
КАРТИНА КРОВИ
И КОСТНОГО МОЗГА ПРИ РАКЕ
В дифференциальной диагностике заболеваний крови известное место занимают опухоли различных локализаций, и среди них ведущая роль принадлежит раковым новообразованиям. При раке желудка, кишечника развивается железодефицитная анемия (в редких наблюдениях при раке желудка бывает гиперхромная анемия). Анемия развивается при кровоточащем раке любой локализации (в частности, при раке почки).
Особые диагностические трудности возникают при метастазировании рака в костный мозг. Во многих таких наблюдениях невозможно определить не только первичную локализацию, но и само существование опухоли. В клинике помогает морфологическое изучение костного мозга - обнаружение опухолевых клеток разрешает диагностические трудности.
Патогистологические исследования показали, что метастазы в костный мозг, обычно гематогенные, приводят к остеолитическому поражению и развитию миелофиброза и остеосклероза. Это создало представление о двух разновидностях метастазов рака в костный мозг - остеолитической и остеосклеротической. При очаговом остеолитическом процессе возникают затруднения при дифференциальной диагностике с патологическими процессами с деструкцией костей (миеломная болезнь, остеомиелит и др.). При одиночных метастазах в кость изменений в крови может не быть. При диффузном метастазировании в костный мозг, особенно с развитием остеомиелосклероза (остеопластическая форма метастазирования), изменения в картине периферической крови имитируют ряд заболеваний кроветворной системы, в частности анемии, в том числе гемолитическую, апластическую; при кровоточивости, обусловленной тромбоцитопенией, возникает симптомокомплекс Верльгофа. Лейкемоидные изменения заставляют подозревать эритремию, хронический миелолейкоз, сублейкемический миелоз. Пункция грудины, а при необходимости трепанобиопсия подвздошной кости позволят установить истинную природу патологического процесса под „гематологической маской" рака. Такую же роль играет диагностическая пункция костного мозга или очага деструкции кости при остеолитических процессах.
69
ЦИТОМОРфОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ РАКА
Клеточные элементы опухолей, развивающихся из различных тканей, имеют много морфологических особенностей. Они могут как сохранить черты исходных материнских клеток, так и полностью утратить сходство с ними. Многообразие морфологических признаков рака обусловлено биологическими свойствами злокачественных новообразований. Клетки рака отличаются атипично-стью; при метастазах в различные органы они выявляются как чуждые образования. Раку свойствен полиморфизм клеток. Иногда раковые клетки по размеру бывают меньше материнских. Такой рак называют „овсяноклеточным". Значительно чаще раковые клетки крупнее клеток нормального эпителия, из которого исходят. В одном и том же препарате можно видеть опухолевые клетки самой различной величины, некоторые из них достигают гигантских размеров, особенно из-за гипертрофированного ядра.
В результате опухолевой трансформации извращаются специфические признаки эпителиальных элементов: цилиндрический или кубический эпителий может приобрести черты плоского, плоский эпителий трансформируется, становится уродливым. Нормальный эпителий имеет очень маленькие ядрышки. В опухолевых клетках они гипертрофируются; их число возрастает до 2-5. Вследствие утолщения гиперхромных хроматиновых нитей ядрышки часто невидимы. В препаратах могут обнаруживаться скопления многоядерных клеток и синцитиальных образований. Все эти и некоторые другие признаки позволяют диагностировать рак, его метастазы в различные органы, в том числе и в костный мозг (рис. 130,131,132).
Различные варианты метастазов рака в костный мозг и кости скелета показаны на рис. 133,134,135,136.
Рис. 133,134 представляют наблюдение, в котором по цитомор-фологическим признакам метастаза можно было установить бронхогенный рак (больная лечилась от бронхопневмонии). Многие опухолевые клетки напоминают цилиндрический эпителий.
На рис. 135 видны небольшие скопления опухолевых клеток, позволивших установить метастаз рака в костный мозг.
Рис. 136 представляет комплекс клеток с атипичными чертами. В некоторых ядрах крупные ядрышки. Одна клетка трехъядерная, другая в процессе митоза. Небольшое число костномозговых клеток - свидетельство вытеснения их опухолевыми. В этом наблюдении у больной была гиперхромная анемия неясного генеза. Резкое увеличение СОЭ, гипергаммаглобулинемия (28 %) при общем белке крови 96 г/л склонили к диагнозу миеломной болезни. Пункция костного мозга выявила метастаз рака. Дальнейшие клиниче
70
ские исследования установили рак восходящего отдела толстой кишки.
Рис. 137 представляет гистологический препарат из трепанбиоп-тата подвздошной кости и больного с симптомокомплексом Верльгофа. В гистологических срезах полное замещение костного мозга опухолью с чертами железистой структуры.
На рис. 138 показан комплекс овсяноклеточного рака. Пункция костного мозга, произведенная повторно, была безуспешной, но в „брызгах" пунктата обнаружены скопления опухолевых клеток. Трепанобиопсия подвздошной кости выявила раковый остеосклероз. При тщательном клиническом исследовании первичный очаг выявлен в предстательной железе, опухолевый узел в которой едва определялся. Терапия гормональными препаратами привела к ремиссии - боли в костях стихли, анемия исчезла. Другим первичным очагом этой формы рака могут быть легкие.
Раковый остеосклероз виден на рис. 139. Микрофотография ракового остеосклероза представлена также на рис. 140.
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЦИТОГРАММЫ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ В НОРМЕ
И ПРИ ПАТОЛОГИИ
Гиперплазия лимфатических узлов обусловлена многочисленными факторами: перенесенными банальными заболеваниями полости рта, носоглотки, воспалительными процессами на коже конечностей; болезнью кошачьей царапины, сифилисом, туберкулезом, ревматоидным артритом и др.
Лимфатические узлы весьма часто становятся объектом изучения. Для правильного исследования важно соблюдать ряд условий по отношению как к биопсированным лимфатическим узлам, так и к мазкам, приготовленным из пунктатов, и отпечаткам с удаленного для биопсии узла. Для гистологического изучения лимфатического узла лучшими считаются срезы, параллельные малой оси. Это дает четкое представление об изменениях в синусах, кортикальной, паракортикальной и медуллярной зонах. Заливки парафином, приготовление тонких Срезов, элективная окраска обеспечивают успешное изучение гистологических препаратов. То же следует сказать о цитологических препаратах: они должны готовиться с большой тщательностью, быть хорошо окрашенными.
В одних случаях гистоморфологическая картина решает диагностическую задачу, в других цитологические исследования служат важным подспорьем или даже основным моментом в раскры
71
тии изменений в лимфатических узлах. Методы гистологического и цитоморфологического исследования не исключают, а дополняют друг друга.
ЦИТОГРАММА ПУНКТАТА НОРМАЛЬНОГО ЛИМФАТИЧЕСКОГО УЗЛА
В нормальном лимфатическом узле лимфоциты и пролимфоциты преобладают (95-98 %). Лимфоциты из пунктатов, не разбавленных кровью, как правило, имеют не округлые, а неровные очертания, вследствие тесного прилегания друг к другу.
В цитограмме лимфатического узла нетрудно отличить лимфоциты (малые лимфоциты) от пролимфоцитов, имеющих несколько большие размеры, более светлую окраску и менее компактные ядра с рыхлой структурой хроматина. Соотношение лимфоцитов и пролимфоцитов очень различно. Лимфоциты в разные периоды имеют неодинаковую функциональную активность. Это обусловливает вариации соотношений между клетками лимфатического ряда. Встречаются плазматические клетки - конечная стадия развития В-лимфоцитов под влиянием антигенного воздействия.
В лимфатических узлах есть клетки нелимфатического происхождения: тучные клетки, макрофаги, липофаги.
На рис. 141 изображен клеточный состав нормального лимфатического узла. Среди лимфоцитов с грубоглыбчатой структурой ядра встречаются пролимфоциты, хроматин в их ядрах более расплывчатый, в них можно видеть ядрышки, окрашенные в розовый цвет. В поле зрения видны две „бластные" клетки. Нежная структура ядра с одним ядрышком, голубая цитоплазма с перинуклеарной зоной просветления позволяют (в данной ситуации) отнести их к лимфобластам нормального лимфопоэза.
ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ПРИ ПАТОЛОГИИ
Клиническая практика показала ценность цитоморфологического исследования пунктатов лимфатического узла наряду с изучением костного мозга. В одних случаях пункция увеличенного лимфатического узла позволяет определить небольшие количественные и качественные сдвиги в лимфоцитограмме, в других - обнаружить чуждые нормальному лимфатическому узлу клеточные образования. Пункция всегда играет важную роль, исключая или
подтверждая тот или иной патологический процесс. Находка в пун-ктате специфических элементов (гигантские клетки Лангханса, гигантские клетки при лимфогранулематозе и др.) позволяет определить характер патологического процесса и без дополнительных клинических исследований. Однако клинику надо учитывать во всех ситуациях. Присутствие в цитологических препаратах специфических клеточных элементов интерпретируется по-разному в зависимости от клинической картины.
РЕАКТИВНЫЕ ЛИМФАДЕНИТЫ
Необходимо остановиться на описании тех клеток, которые обязательны при реактивных лимфаденитах и в прошлом описывались как „ретикулярные клетки*1. Эти клеточные элементы достигают 15-16 мкм в диаметре. Их ядра крупные, нежносетчатой структуры, иногда с ядрышками. Цитоплазма окрашивается в различные базофильные тона, иногда интенсивно базофильна. Прежде их относили к элементам ретикулярной стромы или эндотелия синусов, теперь рассматривают как иммунобласты. Большую морфологическую изменчивость описываемых иммунобластов можно объяснить воздействием иммунологических стимуляторов.
Цитоморфологическая картина препаратов, полученных в результате бласттрансформации лимфоцитов в культуре при стимуляции ФГА, показывает сходство (рис. 142) с пунктатами лимфатических узлов при реактивных лимфаденитах и, в частности, при инфекционном мононуклеозе. Теперь нетрудно объяснить этими представлениями изменения в лимфатических узлах при воздействии инфекционных, инфекционно-вирусных агентов и других неспецифических раздражителей. Так, при первой стадии острого лимфаденита, еще до миграции нейтрофилов в лимфатический узел, среди клеток лимфатического ряда появляется огромное число „бластных** элементов; при инфекционном мононуклеозе иммунобласты следует также отнести к трансформированным лимфоцитам (рис. 143). То же отмечается и при многих реактивных регионарных лимфаденитах, в том числе при болезни кошачьей царапины вне фазы нагноения и др.
Своеобразной морфологической формой реактивного лимфаденита является макрофагальный катар синусов. В результате вирусной или микробной инфекции, иногда опухолевого процесса в синусах регионарных лимфатических узлов развивается инфильтрация макрофагами.
На рис. 144 представлена картина лимфатического узла при реактивном лимфадените. Кроме множества клеток лимфатического
73
ряда, здесь сравнительно много „бласттрансформированных“ крупных клеток - иммунобластов. Их ядра нежнопетлистой структуры; в некоторых ядрах видны нуклеолы. Цитоплазма выражение базофильная. В препарате - крупный макрофаг, в цитоплазме которого фагированы остатки клеточных образований, две плазматические клетки, присутствие которых позволяет другую крупную клетку считать плазмобластом по резко выраженной базофилии цитоплазмы; тучная клетка.
ГЕМАТОСАРКОМЫ
В современной гематологии внекостномозговые опухоли из кроветворных бластных клеток называют гематосаркомами - термином в известном смысле собирательным. В цитохимических, а также иммунологических и прочих исследованиях установлено, что исходными для гематосарком могут быть опухоли не только лимфатического ростка, но и миелобластного, монобластного и др.
Понятие „ретикулосаркома" в настоящее время пересмотрено; в большинстве наблюдений речь идет об опухоли из клеток лимфоидного типа.
Существует множество классификаций внекостномозговых опухолей кроветворной и лимфоидной ткани, основанных на гисто-генетических, иммунологических особенностях, степени зрелости клеток, характере роста опухоли и т. д.
В 1976 г. ВОЗ была предложена гистологическая и цитологическая классификация с использованием общепринятых терминов, соответствующих применяемым в отношении лейкозов. Приводим эту классификацию. Она предполагает достаточно всестороннее изучение клеток современными методами.
А.	Лимфосаркомы.
1.	Лимфосаркома нодулярная.
2.	Лимфосаркома диффузная:
а)	лимфоцитарная;
б)	лимфоплазмоцитарпая;
в)	пролимфоцитарпая;
г)	лимфобластная;
д)	иммунобластная;
е)	опухоль Беркитта.
Б. Грибовидный микоз.
В.	Плазмоцитома.
Г. Ретикулосаркома.
Д. Неклассифицируемые злокачественные лимфомы.
Не все авторы согласны называть лимфосаркомой опухоль, представленную „зрелыми11 лимфоидными клетками, а также выде
74
лять иммунобластный вариант в связи с высокой изменчивостью лимфоидных элементов. Тем не менее терминологическое единообразие помогает диагностической идентификации опухолей, особенно если учесть различие в прогнозе у больных с разными типами лимфомы.
При биопсиях, связанных с подозрением на внекостномозговую опухоль из кроветворных бластных клеток, обязательно приготавливают отпечатки и мазки, в которых природа гематосаркомы определяется по морфологическим и цитохимическим признакам. Эти особенности при всех формах гематосарком можно видеть на рис. 39, 40. (См. также раздел цитохимических исследований при лейкозах).
На рис. 145,146,147 представлены гематосаркомы с различными цитоморфологическими признаками. Размеры клеток, напоминающих лимфоциты лимфатического узла, достигают 8-12 мкм. Однако только некоторые из них имеют грубоглыбчатую структуру, большинство отличается мелкосетчатым рисунком хроматиновых нитей. В данных наблюдениях нетрудно определить лимфобластную лимфосаркому (см. рис. 146) и мелкоклеточный (пролимфоцитарный) вариант лимфосаркомы (см. рис. 146,147).
На рис. 148 представлен морфологический вариант гематосаркомы, в прошлом трактовавшийся как ретикулосаркома. Опухолевые клетки крупные, достигают 18-20 мкм. Ядра пежной структуры, хроматиновые нити образуют правильную равномерную сеть, многие ядра содержат 1-2 ядрышка. Встречаются двуядерные клетки. Базофильная цитоплазма сравнительно широкая (макро-лимфобластная лимфосаркома).
На рис. 149, а дана микрофотография с теми же морфологическими чертами; гистологическая картина того же наблюдения приведена на рис. 149, б.
Рис. 150 представляет гистологический препарат фолликулярной лимфомы (болезнь Брилля-Симмерса). Решающее значение в диагностике этого варианта лимфосаркомы имеет гистологический метод исследования.
Необычный по морфологическим признакам вариант гематосаркомы изображен на рис. 151. На основании цитохимического исследования по положительной реакции на неспецифическую эстеразу, а-нафтилэстеразу, полностью подавляемую фторидом натрия, диагностирована монобластная саркома (ретикулосаркома). Рис. 152 представляет гистологическую картину того же наблюдения.
На рис. 153 и 154 сопоставлены микрофотография и зарисовка одного и того же поля зрения пунктата гематосаркомы (соответствует макролимфобластной лимфосаркоме).
75
Полиморфные бластные клетки на рис. 155 получены из опухоли на бедре вблизи паховой области у больного в развернутой стадии хронического миелолейкоза. Опухоль была определена как хлорома. Рис. 155 демонстрирует морфологическую разновидность гематосаркомы - миелобластную саркому.
Необходимо подчеркнуть обязательность гистологического и цитологического исследования для этого типа опухолей.
ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ
Современные принципы лечения лимфогранулематоза по радикальной программе обязывают во всех случаях, подозрительных на лимфогранулематоз, производить биопсию пораженного лимфатического узла и подтвердить диагноз гистологическим исследованием. Это не умаляет роли диагностической пункции. Изучение гистологических препаратов иногда встречает трудности, связанные с гигантскими клетками. В подобных наблюдениях параллельное изучение гистологических и цитологических препаратов может разрешить сомнения по тонким цитоморфологическим признакам.
На рис. 156 приведены гистологические варианты лимфогранулематоза по общепризнанной классификации Lukes, Butler, Hicks.
Вариант лимфоидного преобладания. Рисунок лимфатического узла стерт или лимфоциты образуют небольшие узелки (см. рис. 156, а). В обоих случаях лимфоциты преобладают в клеточном составе.
Склеронодулярный вариант - нерезкое разрастание фиброзной ткани, которая может разделять пролиферирующую опухоль на отдельные округлые участки (см. рис. 156, б).
Смешанноклеточный вариант. Скопление различных клеточных форм (см. рис. 156, в).
Вариант с лимфоидным истощением. При почти полном отсутствии лимфоцитов определяется диффузный склероз (см. рис. 156, г). При всех вариантах для диагностики лимфогранулематоза обязательно выявление гигантских клеток Штернберга.
Не исключено, что морфологические варианты лимфогранулематоза определяют его тяжесть.
Рис. 157 демонстрирует цитоморфологический препарат лимфогранулематоза. В цитограмме преобладают лимфоциты, единичные плазматические клетки и нейтрофилы. В поле зрения огромная двуядерная клетка, достигающая 50-60мкм в диаметре. Ядра крупные, со своеобразной звездчатой структурой хроматиновых нитей, содержат крупное ядрышко (характерный признак гигантских кле
76
ток Штернберга). Цитоплазма относительно широкая, серо-фиолетового тона. Встречаются клетки „ретикулярной11 природы с округлым ядром нежной структуры. Гигантская клетка среди лимфоидных элементов позволяет диагностировать лимфогранулематоз.
На рис. 158 изображены гигантские клетки Штернберга, одна из которых четырехъядерная.
Рис. 159 имеет дополнительные клеточные признаки и представляет другой вариант лимфогранулематоза. Кроме молодых гигантских клеток Штернберга (одна из них двуядерная), в препарате среди лимфоидных клеток встречаются эозинофильные клетки в большом числе (при отсутствии эозинофилии в крови у данной больной). Кроме того, в препаратах отмечаются плазмоцитарная реакция, некоторое количество нейтрофилов. При установлении лимфогранулематоза можно было высказаться в пользу смешанноклеточного варианта. На рис. 160 (микрофотография) показаны 3 гигантские клетки.
РАЗЛИЧНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ И ОПУХОЛЕВЫЕ ПРОЦЕССЫ В ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛАХ
При изучении пунктатов лимфатических узлов следует иметь в виду различные ошибочно трактуемые образования.
На рис. 161 приведена цитограмма пунктата лимфатического узла. У больной отмечались субфебрилитет и слабость, на шее слегка болезненный лимфатический узел 2,5 • 1 см. В пунктате среди лимфоцитов множество нейтрофилов, часть которых дегенеративно изменена. Выявлены также плазмоциты, макрофаги: картина хронического неспецифического лимфаденита.
Когда вульгарный острый лимфаденит затягивается без нагноения, в цитограмме начинают преобладать лимфоидные клетки, появляются тучные клетки, увеличивается число плазматических клеток, встречаются иммунобласты. Наконец, можно найти так называемые гигантские клетки инородных тел.
Рис. 162 и 163 показывают гигантские клетки инородных тел. У больного заподозрен лимфогранулематоз узлов брюшной полости. При нижней контрастной лимфографии не выявлено признаков лимфогранулематозного поражения лимфатических узлов. Через несколько дней больной обратил внимание на увеличенный лимфатический узел в левой паховой области, не зная давности этого увеличения. Была произведена пункция. Врач-лаборант, который изучал цитограмму пунктата и нашел большое число многоядерных гигантских клеток, по неопытности определил лимфогранулематоз. Квалифицированное изучение препарата (цитоморфология приведена на рис. 162) установило гигантские клетки инородных
77
тел. Возникновение лимфаденита с образованием в лимфатическом узле гигантских клеток инородных тел было связано с лимфо-графией.
Рис. 164 представляет пунктат образования на шее, симулировавшего лимфаденит неясного происхождения. Пункция выявила клетки эпителиальной природы, причем в препаратах полностью отсутствовали лимфоциты. Цитологическая картина позволила установить существование добавочной доли щитовидной железы (см Цитологическое исследование щитовидной железы).
Для сравнения приводим рис. 165, иллюстрирующий метастаз рака щитовидной железы в лимфатический узел на шее. Без отчетливых проявлений основной опухоли в клинике метастаз мог симулировать добавочную долю щитовидной железы или иное доброкачественное образование. По морфологическим признакам атипичных клеточных элементов нетрудно было определить метастаз рака и выявить первичную локализацию опухоли.
Невринома
Эта опухоль относится к редким образованиям, имитирующим поражение лимфатических узлов. Опухоль доброкачественная, но изредка приобретает черты злокачественного новообразования. Она исходит из нервных волокон или из соединительнотканных элементов оболочки нервов. Невриному часто принимают за хронический лимфаденит, лимфогранулематоз, смешанную опухоль. Гистологически невринома, исходящая из нервной оболочки (шванновской), имеет фасцикулярное строение. В срезах видны вытянутые палочковидные ядра, располагающиеся в виде палисада. Цитоплазма располагается между ядрами нежной волокнистой массой, что особенно хорошо выявляется при окраске по Футу (второй тип невриномы имеет некоторое сходство с миксомой и миксо-фибромой).
На рис. 166 изображена невринома в цитологических препаратах.
Смешанная опухоль (плеоморфная аденома)
Частые ошибки возникают при дифференциальной диагностике лимфаденитов и смешанной опухоли околоушной слюнной железы. Строение опухоли сложное. Фиброзная строма может быть клеточной или резко гиалинизированной. В ней заложены клеточные элементы в виде сплошных полей или тяжей. Слизеподобное вещество, выделяемое эпителиальными элементами, накапливаясь межклеточно, вызывает атрофию. Сохранившиеся клетки
78
становятся уродливыми, часто похожими на слизистые или хрящевые клеточные элементы. Можно наблюдать железистоподобные ходы и кисты, выстланные цилиндрическим или кубическим эпителием. В этих просветах содержится жидкость. Эпителиальные структуры нередко переходят в участки, сходные с миксомой, со временем приобретая черты хрящевой ткани, и могут завершить свое развитие костеобразованием.
В настоящее время смешанную опухоль относят к эпителиальным образованиям.
Цитограмма пунктата позволяет исключить принадлежность опухоли к лимфатическому узлу. Обращают на себя внимание клеточные элементы, относящиеся к цилиндрическому или кубическому эпителию. Ядра имеют стройную структуру, иногда маленькие ядрышки. Встречаются клетки с более широкой цитоплазмой - эпителиальные. Цитоморфологическая диагностика может быть основана на этих чертах, свойственных доброкачественным образованиям. Для смешанных опухолей, кроме клеточных элементов, патогномоничны оксифильно окрашенные массы в виде тяжей или округлых образований, не всегда наблюдаемые. Шаровидные образования представляют собой слизеподобную субстанцию, выделяемую эпителиальными клетками; вокруг них можно видеть скопления тех же клеточных элементов (рис. 167).
При малигнизации клеточные элементы в цитограмме приобретают черты рака.
Туберкулезный лимфаденит
Диагностика туберкулезного лимфаденита не всегда легкая. Диагноз будет безошибочным тогда, когда получен творожистый пунктат (детрит), а цитологическое исследование обнаруживает на фоне бесструктурного зернистого детрита скудный клеточный состав. При этом клеточные элементы состоят из лимфоцитов различной степени дегенерации и единичных эпителиоидных клеток. При наличии детрита в цитограмме среди обычных лимфоидных элементов лимфатического узла в большем или меньшем числе могут определяться эпителиоидные клетки, а иногда и гигантские клетки Лангханса.
Диагностика трудна, если творожистое перерождение осложняется вторичной инфекцией, обычно стрептококковой. На туберкулез может указать хроническое течение, поскольку вульгарный стрептококковый лимфаденит - острое заболевание. Вопрос также решается находкой специфических для туберкулезной гранулемы элементов - эпителиоидных клеток и гигантских клеток Лангханса.
79
На рис. 168 - туберкулезный лимфаденит с творожистым распадом и вторичной инфекцией. Среди бесструктурного детрита в небольшом числе видны лимфоциты, некоторые с признаками дегенеративных изменений, 3 эпителиоидные клетки. Кроме того, в препарате присутствуют нейтрофилы на различных стадиях дегенеративных изменений.
На рис. 169 изображена гигантская клетка Лангханса с огромным количеством ядер и типичным эксцентричным их расположением, несколько эпителиоидных клеток с характерными чертами. Ядра овально-удлиненной формы, с нежной структурой хроматиновых нитей, в некоторых маленькое, слегка вытянутое ядрышко. Серо-голубая цитоплазма имеет то очерченные, то слегка расплывчатые контуры. Вокруг расположены лимфоциты и плазматическая клетка.
На рис. 170 представлена гигантская клетка Лангханса меньших размеров в окружении казеозного распада, теней лимфоидных клеток и нескольких дегенеративно измененных ядер. На микрофотографии (рис. 171) - изолированная гигантская клетка Лангханса.
По морфологическому субстрату с туберкулезом сходен саркоидоз Бека, поражающий отдельные органы и системы. Часто бывает легочный вариант, но в процесс вовлекаются также лимфатические узлы, печень, селезенка и другие органы, что ведет к ошибочной диагностике лимфогранулематоза, рака, туберкулеза и т. д. Пункция или биопсия доступного узла облегчает диагностику. Как и при туберкулезе, находят элементы гранулемы - эпителиоидные и гигантские клетки Лангханса (рис. 172, а, б). При саркоидозе творожистый распад не наблюдается; при окраске по Футу в гистологических препаратах выявляется ретикулярная сеть.
Метастазы рака в лимфатический узел
Метастаз рака в лимфатический узел может быть единственным признаком опухоли любой локализации или дополнительным симптомом в сложном клиническом симптомокомплексе рака.
Студентка 22 лет обратила внимание на увеличенный лимфатический, узел у себя над правой ключицей. Врач не придал этому значения и разрешил ей выехать на производственную практику. Через 2 мес при повторном осмотре была назначена физиотерапия (?). В связи с ростом узла больная была направлена на консультацию. Пункция выявила метастаз рака. При тщательном клиническом обследовании выявлена первичная локализация рака в щитовидной железе. Субтотальная резекция щитовидной железы привела к полному выздоровлению. Гистологическое заключение: аденокарцинома. Больная прослежена в течение 7 лет.
Частота метастазов рака в регионарные лимфатические узлы общеизвестна. По мере роста метастаз постепенно вытесняет всю
80
нормальную ткань лимфатического узла, остается лишь малое количество лимфоидных элементов. В мазках из пунктата таких лимфатических узлов, как правило, раковые клетки расположены в виде групп и комплексов и редко бывают разрозненными. По морфологическим особенностям этих клеточных образований нетрудно установить их опухолевую природу. Немаловажным признаком является то, что эти клеточные скопления чужды лимфатическому узлу. Элементы нормального лимфатического узла вытесняются чуждыми клетками, атипичность и полиморфность которых в большинстве случаев указывают на их природу. В некоторых случаях метастаз раковой опухоли имеет цитоморфологическую близость с исходными тканями, что позволяет установить ее источник. Например, раковая опухоль, исходящая из многослойного плоского эпителия, может содержать такие же плоские клетки; бронхогенный рак иногда дает в метастазах комплексы цилиндроклеточных образований, т.е. копирует орган, выстланный цилиндрическим эпителием. Конечно, и при этих формах опухолей из зрелых клеток есть все признаки клеточного атипизма (уродливые формы клеток и их ядер, различные размеры клеток и т.д.). Можно привести и другие примеры. Так, своеобразной опухолью является метастазирующая аденома щитовидной железы. В метастазах, в том числе и в лимфатические узлы, обнаруживаются клеточные образования с характерными чертами тканевых элементов щитовидной железы. В метастазах дифференцированной опухоли - меланомы (и в первичной опухоли) клеточные элементы демонстрируют крайнюю степень нарушения дифференцировки. Однако решающим признаком для установления природы данного злокачественного новообразования остается пигментное включение - меланин.
Остановимся на морфологической изменчивости опухолевых клеток. Как уже указывалось, обычно при метастазировании рак повторяет морфологические особенности первичной опухоли. Однако он может приобрести новые биологические и морфологические черты в виде еще большего нарушения дифференцировки. Опухолевый процесс часто приобретает и новые свойства - более агрессивный рост, большую злокачественность. Так, обширное метастазирование по органам бывает при раке легкого, когда первичная опухоль не склонна к агрессивному росту и может оставаться размером с горошину.
Многообразие морфологических вариантов рака должно рассматриваться как одно из частных проявлений опухолевой прогрессии, объясняющей нарастание малигнизации.
На рис. 173 показана цитограмма пунктата лимфатического узла на шее слева. По клиническим признакам заболевание тракто
81
валось как язва желудка, подтвержденная рентгенологическим исследованием. Пункция небольшого лимфатического узла подтвердила возникшее затем подозрение, выявив метастаз рака. В цитограмме пунктата лимфатического узла определены лимфоидные элементы в небольшом количестве. Ткань лимфатического узла в значительной мере вытеснена чуждыми клеточными образованиями. Эти клеточные скопления характеризуются атипично-стью, ярко выраженным полиморфизмом: одни клетки сравнительно небольшие, другие достигают гигантских размеров. Ядерно-цитоплазматическое отношение изменено в пользу крупных ядер, в некоторых из них можно видеть большие ядрышки. Встречаются клетки дву-четырехъядерные и клетки с большим числом ядер. Некоторые клетки с дегенеративными изменениями (вакуолизация цитоплазмы и ядер). На рис. 174 - раковые клетки с чертами уплощенного эпителия.
На рис. 175 изображена мелкоклеточная форма рака в пунктате лимфатического узла над правой ключицей. Больная лечилась в туберкулезном стационаре по поводу не поддающегося терапии диссеминированного туберкулеза легких. Диагностическая пункция лимфатического узла позволила исправить ошибочный клинический диагноз: у больной оказалась диссеминированная карцинома легких.
Метастазы меланомы
Кожа, пигментные оболочки глаза, слизистые оболочки, мягкие оболочки мозга - вот те ткани, в которых происходит злокачественное перерождение клеточных элементов (меланоцитов, мел анобластов), вырабатывающих пигмент. Более редкой первичной локализацией считают надпочечники, желчный пузырь, печень.
Пигментные опухоли - меланомы - бывают серого, бурого или черного цвета. Продукцию меланина связывают со степенью зрелости опухолевых клеток. Менее дифференцированные опухолевые клетки вырабатывают меньше пигмента. Следует помнить о беспигментных меланомах, состоящих из незрелых бластных клеток.
При гистологическом исследовании морфологические формы меланомы разнообразны. Это можно объяснить общими законами развития опухоли, связанными с различной степенью анаплазии и опухолевой прогрессии. На этом основании выделяют меланомы, напоминающие полиморфноклеточную саркому, и меланомы, при которых при скудной строме клеточные элементы морфологически напоминают карциному. При значительном разрастании стромы опухоль обозначают как фибромеланосаркому.
82
Цитоморфологическая картина меланомы имеет ряд особенностей. В пунктате лимфатического узла (или любого другого органа при метастазах меланомы) нормальные клеточные элементы замещены атипичными опухолевыми. Пигмент обычно располагается в опухолевых клетках, но если его много, то и внеклеточно. Когда опухоль содержит мало меланина, пигмент можно видеть только в некоторых опухолевых клетках.
Рис. 176 изображает метастаз меланомы в лимфатический узел. Принадлежность пунктата лимфатическому узлу можно определить по лимфоцитам, сохранившимся в малом количестве.
Большая часть клеточных элементов имеет черты опухолевых. Неопластическая природа клеточных элементов определяется по нежной структуре ядер, содержащих 1-3 ядрышка. Цитоплазма нежнобазофильная, ядерно-цитоплазматическое отношение изменено в пользу ядра. Выражен полиморфизм в виде большой разницы между малыми и крупными опухолевыми клетками, отмечается многоядерность (от 2 до 4 ядер). Наконец, многие из этих клеток содержат черно-бурый пигмент в виде мелких и крупных чернильных капель.
Цитологический препарат был получен из увеличенного лимфатического узла паховой области у больной, находившейся в хирургической клинике по поводу нагноившейся язвы у правой наружной лодыжки. Болезненный и увеличенный лимфатический узел создавал впечатление регионарного острого лимфаденита. Пункция выявила меланому. Позже выяснили, что у больной была потертость на месте родимого пятна (по-видимому, превратившегося в меланому) с последующим образованием гнойной раны.
ЦИТОМОРфОДОГИЧЕСКОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ
Изучение морфологического состава селезенки при патологии продолжает играть большую роль, а при некоторых заболеваниях пункция имеет решающее значение для диагностики. Достаточно указать на болезнь Гоше, изолированную селезеночную форму лимфогранулематоза и другие формы злокачественных лимфом и т.д.
ЦИТОГРАММА НОРМАЛЬНОЙ СЕЛЕЗЕНКИ
Цитограмма нормальной селезенки напоминает пунктат лимфатического узла. Как и в лимфатических узлах, основную массу составляют лимфоидные элементы, в нормальной селезенке их
83
60-85 %. Как и в лимфатических узлах, в цитограмме селезенки следует отметить тучные клетки, макрофаги и липофаги, плазматические клетки, клетки серозного покрова селезенки, а также соединительнотканные элементы.
Далее следует группа клеток костномозгового кроветворения: миелоциты, метамиелоциты, нормоциты. В нормальной селезенке их находят редко. Их появление, как правило, связано с различными патологическими процессами: тяжелыми формами анемий (хронических постгеморрагических, гемолитических, при болезни Верльгофа, сопровождающейся обильными кровопотерями, при мраморной болезни и др.), многими заболеваниями крови с развитием костномозговой метаплазии в селезенке - миелопролиферативными процессами.
Присутствие зрелых лейкоцитарных форменных элементов (нейтрофилы, эозинофилы, базофилы, а также моноциты) в спле-нограмме объясняется неизбежной примесью периферической крови. В мазках из пунктатов селезенки нередко бывают скопления тромбоцитов.
На рис. 177 изображен пунктат нормальной селезенки, в нем преобладают лимфоидные клетки. Часть из них можно определить как малые лимфоциты; некоторое количество по морфологическим признакам отнесено к пролимфоцитам. Сравнительно большая примесь крови определяет присутствие кровяных лейкоцитов (нейтрофилы, эозинофилы). Видпы скопления тромбоцитов.
ЦИТОГРАММА СЕЛЕЗЕНКИ ПРИ НЕКОТОРЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССАХ
ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ
При хроническом лимфолейкозе в увеличенной селезенке лимфоциты вытесняют почти полностью (более 90 %) все остальные клеточные элементы. Эта особенность отличает лимфолейкоз при его сублейкемических вариантах. Большая примесь крови может изменить клеточный состав пунктата селезенки. Однако при лимфолейкозе пунктат обычно содержит немного крови. Здесь, как и в периферической крови, клетки лейколиза являются характерной особенностью хронического лимфолейкоза.
На рис. 178 показана цитограмма пунктата селезенки при хроническом лимфолейкозе. Картина мономорфная - почти одни лимфоидные клетки, здесь можно видеть в большинстве зрелые лимфоциты, пролимфоциты, содержащие неотчетливые ядрышки. В поле зрения видны два лимфобласта и клетка в ми
84
тозе. При всей, казалось бы, убедительности цитологической картины значение цитоморфологического изучения пунктата селезенки при хроническом лимфолейкозе весьма ограничено. Изучение спленограммы может способствовать дифференциальной диагностике лимфолейкоза и лимфобластной лимфосаркомы при подозрении на трансформацию лимфолейкоза в лимфосаркому.
* * *
Изучение селезеночного кроветворения приобретает немаловажное значение при миелопролиферативных процессах - сублейкемическом миелозе и остеомиелосклерозе (миелофиброзе), хроническом миелолейкозе, эритремии.
СУБЛЕЙКЕМИЧЕСКИЙ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЙ МИЕЛОЗ (ОСТЕОМИЕЛОСКЛЕРОЗ, МИЕЛОФИБРОЗ)
При этом своеобразном патологическом процессе в течение многих лет единственным симптомом может быть спленомегалия без отчетливых изменений в крови. Пункция селезенки, установив трехростковое кроветворение в ней, определяет истинную природу заболевания.
Рис. 179 показывает миелоидное кроветворение в селезенке при сублейкемическом миелозе. Количество лимфоидных элементов заметно уменьшено. Цитограмма селезенки выявляет клетки трех ростков костного мозга. Клетки гранулоцитарного ростка представлены главным образом нейтрофильными элементами, среди них представители наиболее молодых форм - миелобласт и промиелоциты. В препарате видны эозинофильный миелоцит и зрелый базофил. Много клеток эритрокариоцитарного ростка; мегакариоцит с отчетливой пролиферацией тромбоцитов.
ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ
Изучение спленограммы при лейкемических формах хронического миелолейкоза не имеет диагностического значения. Ее можно использовать для сравнительного изучения морфологии костного мозга и селезенки, распространения метаплазии, выявления бластных элементов в терминальной стадии болезни, изменений в результате терапевтических воздействий и т. д. Интересно, что после лучевой, цитостатической терапии количество лимфоцитов в спленограмме заметно возрастает.
При неосложненном хроническом миелолейкозе преобладают клетки гранулоцитарного ростка, количество мегакариоцитов в селезенке различно; часто мегакариоциты представлены единич-
85
ними экземплярами. Однако в отдельных наблюдениях число мегакариоцитов может быть значительным. В таких случаях обращает на себя внимание обильное скопление тромбоцитов в мазках из селезеночного пунктата.
На рис. 180 представлена спленограмма при хроническом миелолейкозе: выраженная миелоидная метаплазия селезенки. Лимфоциты редкие, преобладают элементы гранулоцитарного ростка. Среди них много молодых форм, миелобластов и промиелоцитов. Встречаются эозинофильные и базофильные миелоциты. В лейкоэритробластическом соотношении явно преобладают клетки гранулоцитарного ростка. Мегакариоцитов в данном поле зрения нет. Их количество в препарате уменьшено. Подобная спленограмма позволяет говорить о далеко зашедшем хроническом миелолейкозе с чертами бластной трансформации.
ЭРИТРЕМИЯ
Увеличение селезенки при эритремии обусловлено ее вовлечением в миелопролиферативный процесс. Степень миелоидной пролиферации селезенки связана со стадией болезни. Постепенное разрастание элементов миелоидного кроветворения ведет в развернутой (эритремической) стадии к обогащению селезенки всеми тремя ростками кроветворения - гранулоцитарного, эритроидного и мегакариоцитарного. В этой стадии преобладают клетки эритроидного ряда. Лейко-эритробластическое соотношение свидетельствует о преимущественной пролиферации в селезенке эритрокариоцитов. На основании преобладания гранулоцитарных элементов в селезенке можно предугадать переход эритремии в терминальную стадию, когда по картине крови этого еще не видно. Развитие экстрамедуллярного кроветворения становится более выраженным, когда в костном мозге начинается миелофиброз (см. рис. 98). Комплексное изучение костного мозга и спленограммы с учетом клинической картины имеет большое значение при лечении больных цитостатическими препаратами, при решении вопроса о начальных и повторных курсах. Анемизация служит противопоказанием к ним.
Картину миелоидной метаплазии селезенки при эритремии демонстрирует рис. 181. Спленограмма указывает на трехростковое кроветворение, число лимфоцитов уменьшено. Клеточные элементы красного ряда преобладают над гранулоцитарным ростком, видпы все стадии эритрокариоцитов. Среди нейтрофильных гранулоцитов можно видеть лишь единичные миелоциты, и этот ряд состоит преимущественно из более зрелых форм. Мегакариоциты в умеренном количестве, преимущественно зрелые, с отшнуровкой
86
тромбоцитов. Спленограмма соответствует эритремии в эритремической фазе, когда еще нет преобладания гранулоцитарных клеток.
МИЕЛОИДНОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ В СЕЛЕЗЕНКЕ ПРИ НЕЛЕЙКЕМИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
В спленограмме можно обнаружить единичные миелоциты и эритрокариоциты при различных нелейкемических заболеваниях с увеличением селезенки. В некоторых случаях число этих клеточных элементов увеличивается, и тогда возникают ошибочные диагностические представления. Заболеваний, при которых возможно развитие очагов миелоидного кроветворения в селезенке, достаточно много - это циррозы печени, спленомегалии различной этиологии, гемолитические анемии, тромбоцитопеническая пурпура, малярия, лейшманиоз, подострый септический эндокардит и др. Однако при этих заболеваниях незрелых форменных элементов кроветворения немного, несколько процентов при абсолютном преобладании клеток нормальной спленограммы - лимфоидных элементов. Спленомегалия с миелоидным кроветворением отмечается также при метастазировании рака в костный мозг, мраморной болезни Альберс-Шенберга (остеопетроз) и др. Картина миелоидного кроветворения при нелейкемических заболеваниях представлена на рис. 182. В средней части рисунка видна группа клеток серозного покрова селезенки и мегакариоцит; в препарате весьма ограниченное число эритрокариоцитов и миелоцитов.
ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ
Морфологические признаки лимфогранулематоза приведены в разделе „Цитоморфологические исследования лимфатических узлов“. Полиморфный клеточный состав, иногда выраженная эозинофилия и специфические для лимфогранулематоза гигантские клетки Березовского-Штернберга определяют цитоморфологичес-кую картину болезни Ходжкина и в спленограмме. По пунктату селезенки не всегда легко определить лимфогранулематоз. Однако в пунктате определяется значительное замещение клеток лимфоидного ряда различными элементами, создающими представление о полиморфном составе. Гигантские лимфогранулематозные клетки, даже редкие, предрешают диагноз лимфогранулематоза. Пестрый клеточный состав с эозинофилами, иногда включающий эозинофильные миелоциты, нейтрофилы, плазматические клетки, требует тщательного просмотра многих препаратов для выявления ги
87
гантских клеток. Диагноз лимфогранулематоза подтверждают только гигантские клетки Штернберга в спленограмме. В сомнительных случаях пункцию селезенки можно произвести повторно.
На рис. 183 приведена цитограмма пунктата селезенки при лимфогранулематозе. Число лимфоидных элементов в селезенке уменьшено. Клеточный состав, кроме лимфоцитов, включает нейтрофилы, эозинофилы, плазматические клетки, а также клетки, которые могут быть предстадиями гигантских клеток Штернберга. На рис. 183 видна двуядерная гигантская клетка Березовского-Штернберга.
Рис. 184 - гистологический препарат селезенки с обилием гигантских клеток.
ГЕМАТОСАРКОМЫ (ЛИМФОСАРКОМЫ)
Селезенка поражается при метастатической генерализации опухоли. В отдельных наблюдениях вовлечение в процесс селезенки становится основным симптомом заболевания. Когда селезенка достигает больших размеров, могут возникнуть диагностические трудности. Они разрешаются при изучении морфологии костного мозга, лимфатических узлов и селезенки. Морфологическая симптоматика при гематосаркомах изложена в разделе о морфологии лимфатических узлов.
Рис. 185 изображает лимфосаркому, выявленную при изучении пунктата селезенки. Увеличенная селезенка занимала почти всю левую половину живота. На шее лимфатические узлы были увеличены с обеих сторон. В крови и костном мозге патологических изменений не обнаружено. Больной была произведена пункция селезенки и увеличенного лимфатического узла на шее. В обоих пунктатах выявлена однотипная картина: крупные опухолевые клетки по морфологическим признакам соответствуют молодым бластным кроветворным элементам, цитохимически определяемым как лимфобласты.
На рис. 186 видно почти полное замещение лимфоидных клеток селезенки опухолевыми элементами. По морфологическим чертам они меньше, чем в предыдущем наблюдении, напоминают молодые кровяные элементы. Отмечается полиморфизм клеток, в ядрах определяются ядрышки. Определяется множество многоядерных клеток, интенсивная базофилия и тенденция к вакуолизации цитоплазмы служили их отличительными чертами. Цитохимические исследования и в данном наблюдении позволили отнести их к клеткам лимфоидного происхождения. Они напоминают клетки „антигенного раздражения11. Это привело к диагностике гематосар
88
комы - иммунобластной лимфосаркомы. В препарате видны немного лимфоцитов и справа внизу группа оксифильных нормоцитов.
БОЛЕЗНЬ ГОШЕ
Об этом наследственно обусловленном заболевании сказано в разделе о костном мозге. Селезенка достигает иногда значительных размеров. Хотя керазин одновременно накапливается на большом плацдарме кроветворной системы - в костном мозге, лимфатических узлах, печени (поражение которой не сопровождается асцитом), наиболее заметна при осмотре больных спленомегалия.
Рис. 187 показывает группу клеток Гоше. Они определяются по слоисто-сетчатой цитоплазме. Это придает клеточным элементам специфические признаки. Часто в цитоплазме видна сетчатость, иногда ячеистость. В препарате довольно много лимфоидных элементов. Рис. 188 представляет микрофотографию пунктата селезенки с клетками Гоше. Иногда при болезни Гоше отмечается небольшое число эритрокариоцитов и миелоцитов (в демонстрируемом препарате их нет). Для пунктата селезенки характерно обилие клеток Гоше (в костном мозге их обычно мало).
БОЛЕЗНЬ НИМАННА-ПИКА
Диагноз этого наследственно-рецессивного заболевания, как правило, устанавливается по изучению пунктата увеличенной селезенки (см. с. 60).
На рис. 189,190 изображены ксантомные клетки (клетки Пика) из пунктата селезенки больной девочки 5 лет. В более молодых клетках ядра сохраняют целостность и имеют округлые очертания, нежную структуру хроматина. Ячеистость цитоплазмы местами менее выражена и поэтому часть цитоплазмы имеет светло-фиолетовую окраску. В других клетках ядра дегенеративно изменены, сморщены, вакуолизированы (старые ксантомные клетки, дегенеративные формы), цитоплазма широкая; ячеистость цитоплазмы в виде округлых пустот различной величины обусловлена растворением липоидной субстанции после обработки спиртовым фиксатором при окраске препаратов гематологическими методами.
ТУБЕРКУЛЕЗ СЕЛЕЗЕНКИ
При дифференциальной диагностике заболеваний, основным симптомом которых является увеличение селезенки, следует помнить о туберкулезной спленомегалии. Так называемые изолирован
89
ные формы туберкулеза селезенки не очень редки. Туберкулезную спленомегалию принимают за болезнь Банти, различные болезни системы крови, малярийную спленомегалию, лимфогранулематоз, опухоли селезенки, опухоль левой почки и т. д. Следует иметь в виду, что при туберкулезе существуют различные поражения селезенки. В одних случаях в ней развиваются специфические изменения - туберкулезные бугорки, творожистый распад; в других бывают гиперплазия пульпы селезенки, амилоидоз (при туберкулезе легких). При крупноузловатом туберкулезе селезенки макроскопически обнаруживается много крупных полей творожистого некроза и узлы различной величины. При диффузной туберкулезной спленомегалии, или изолированном туберкулезе селезенки, орган подвергается сплошному туберкулезному поражению со значительным увеличением (масса 2-3кг и более); в других органах не обнаруживается активного туберкулезного процесса. При этой форме туберкулеза также имеются специфические туберкулезные поражения. При этих двух формах цитологическое исследование селезенки вполне убедительно подтверждает диагноз по казеозу и элементам туберкулезной гранулемы в пунктате.
Рис. 191 иллюстрирует картину селезеночного пунктата у молодой женщины (19 лет), лечившейся в гематологической клинике. Спленомегалия привела сначала к диагностике синдрома Банти, затем „подострого ретикулеза". Цитограмма пунктата выявила элементы туберкулезной гранулемы в виде скоплений эпителиоидных клеток, местами создающих представление о гигантских клетках Лангханса. После спленэктомии больная выздоровела. Масса удаленной селезенки 3,5 кг. Гистологически подтвержден туберкулез селезенки.
ОПУХОЛИ СЕЛЕЗЕНКИ
При дифференциальной диагностике спленомегалий следует помнить о первичных и метастатических опухолях селезенки. И те, и другие встречаются относительно редко.
К первичным опухолям селезенки относятся ангиомы (каверномы), образующие в селезенке одиночные или множественные узлы. При пункции в шприц легко аспирируется кровь, что может служить косвенным диагностическим признаком; цитоморфологи-ческое исследование, как правило, оказывается безрезультатным. К редким опухолям селезенки относятся саркомы, исходящие из соединительнотканных элементов селезенки; они могут относиться к различным морфологическим вариантам сарком.
Метастатические опухоли селезенки представлены раком, ме-
90
лакомой, саркомой. По морфологическим признакам (см. раздел о лимфатических узлах) их распознать нетрудно, в частности, легко диагностировать меланому.
При локализации в левом подреберье за спленомегалию иногда принимают опухоли, не имеющие отношения к селезенке. В частности, селезенкой не столь редко считают увеличенную левую почку. Гипернефроидный рак левой почки пальпаторно трудно отличить от увеличенной селезенки. Современные урологические и радиологические исследования позволяют исключить подобные ошибки, однако они продолжают повторяться. Пункция вносит окончательную ясность. Если в пунктате селезенки нет лимфоидных клеточных элементов, то следует усомниться в связи прощупываемого образования с селезенкой. Цитоморфологические признаки рака почки решают вопрос. Гипернефроидный (светлоклеточный) рак определяется по выраженной вакуолизации цитоплазмы опухолевых клеток, но это не строго постоянный признак (см. рис. 223).
Клиническая симптоматика у одной нашей больной (показатели крови и увеличение селезенки) привела к мысли об эритремии. Пункция опухолевого образования в левом подреберье, имитировавшего спленомегалию, выявила клеточные элементы рака. Это позволило диагностировать рак левой почки; в периферической крови отмечен эритроцитоз. Больная успешно оперирована.
ЦИТОМОРфОАОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ
В эмбриональном периоде развития печень играет важную роль в кроветворении. Печень взрослого часто вовлекается в патологический процесс при многих заболеваниях кроветворной системы. Известно, что при всех формах лейкозов инфильтрации лейкозными элементами может подвергаться и этот орган. В частности, инфильтрация лимфоидными клетками при хроническом лимфо-лейкозе имеет важное прогностическое значение. В этих условиях изучение пунктата печени поможет определить существование и выраженность лимфоидной инфильтрации. Другим примером может служить сублейкемический доброкачественный миелоз (особенно его морфологический вариант - остеомиелосклероз), при котором иногда ведущим симптомом в клинике оказывается гепатомегалия. Диагностические трудности разрешаются при изучении цитоморфологии пунктата печени, выявляющей наряду с элементами печеночной паренхимы картину миелоидного кроветворения.
91
Присутствие бластных элементов в пунктате печени характерно для острого лейкоза, так же как при лимфосаркоме обнаружение бластных клеток в печени указывает на ее вовлечение в опухолевый процесс. Известно метастазирование в печень плазмоцитом-ных клеток в некоторых случаях миеломной болезни.
Немаловажную роль играет изучение пунктата печени при гемосидерозе и при гемолитических анемиях, когда в печеночных и в купферовских клетках отмечается накопление гемосидерина. Этот признак приобретает важное диагностическое значение.
Перечень подобных примеров, а также нозологических форм, требующих в определенных клинических условиях дифференциальной диагностики с заболеваниями кроветворной системы, можно продолжить.
Диагностические задачи, решение которых связано с пункцией печени, требуют знания цитоморфологии печени в норме и при патологии.
ЦИТОГРАММА НОРМАЛЬНОЙ ПЕЧЕНИ
Рис. 192, 193 демонстрируют цитоморфологическую картину элементов нормальной печеночной паренхимы. Она представлена группой однородных эпителиальных клеток (гепатоциты). Размеры клеток достигают 20-25 мкм и более. Форма клеток полигональная, встречаются округлые и несколько вытянутые клетки. Ядро округлое, расположено центрально или несколько эксцентрично относительно цитоплазмы малых размеров (6-8 мкм).
На рис. 192,193 видны двуядерные клетки; в норме до 20 % клеток могут быть двуядерными как выражение регенеративных процессов, свойственных нормальному органу. При обычных гематологических окрасках цитоплазма гепатоцитов окрашивается в светло-лиловые и светло-фиолетовые оттенки. Окраска цитоплазмы то гомогенная, то неравномерная, перистая. Неравномерная окраска печеночных клеток отмечается при дистрофических изменениях в печени.
В верхней части рис. 194 представлены печеночные клетки с чертами белковой дистрофии; в нижней части - гепатоциты при жировой дегенерации, когда цитоплазма приобретает ячеистую структуру с округлыми пустотами различной величины. В цитограмме пунктата нормальной печени изредка можно видеть явно выделяющиеся зернышки гемосидерина, окрашенного в бурый цвет. Число клеток, содержащих гемосидерин, возрастает при различных патологических процессах. В печеночных клетках в
92
норме, а также при патологических процессах содержится также желчный пигмент - билирубин.
При хорошей окраске в правильно приготовленных мазках отчетливо видна структура ядра печеночных клеток с равномерным распределением хроматиновых нитей, создающих правильный нежный рисунок. В ядре нормальных печеночных клеток можно видеть одиночное маленькое ядрышко. В патологически измененных печеночных клетках хроматиновые нити делаются более грубыми. При пикнотических изменениях ядра уменьшаются, становятся бесструктурными и темно окрашенными. При дистрофических процессах можно видеть печеночные клетки с более крупными ядрами и разбухшими ядрышками, иногда окрашенными не базофильно, а в розовые тона.
Рис. 195 и 196 представляют гистологические препараты -биоптаты нормальной печени, дистрофически пораженной (рис. 196, а) и при циррозе с полным нарушением структуры органа (рис. 196,6).
При регенеративных процессах в печени ядра печеночных клеток могут становиться большими, а их число - увеличиваться до 4 (рис. 197).
Кроме печеночных клеток, в пунктате печени в норме и особенно при патологии встречаются элементы стромы органа, купфе-ровские клетки (см. рис. 197). Их размеры различные; по форме они часто напоминают соединительнотканные элементы - клетка с вытянутым ядром и удлиненной по полюсам цитоплазмой; звездчатую структуру купферовских клеток можно определить и в цитологических препаратах. Обладая фагоцитарной активностью, купферовские клетки могут содержать остатки клеточных образований, гемосидерин и т. д.
ЦИТОГРАММА ПЕЧЕНИ ПРИ СУБЛЕЙКЕМИЧЕСКОМ (ДОБРОКАЧЕСТВЕННОМ) МИЕЛОЗЕ
Рис. 198 иллюстрирует цитоморфологическую картину печеночного пунктата с ярко выраженным миелоидным кроветворением. У больной 52 лет значительно увеличенная плотная печень заставляла предполагать рак печени, эхинококк, синдром Банти. Анализы крови не могли разрешить диагностических сомнений. Пункция печени указала на признаки трехросткового кроветворения. Та же картина была выявлена при пункции селезенки. При увеличении печени, занимавшей всю эпигастральную область и выступавшей из-под края реберной дуги на 10-11 см, селезенка пальпировалась только на высоте вдоха. При дополнительно произве
93
денной трепанобиопсии подвздошной кости выявлен остеомиелос-клероз (гистоморфологический вариант сублейкемического, алейкемического миелоза).
Приводимая иллюстрация (см. рис. 198) показывает несколько хорошо отличимых эпителиальных клеток печеночной паренхимы в поле зрения.. Две из них содержат в цитоплазме желчный пигмент. Клетки миелоидного кроветворения представлены промиелоцитом, нейтрофильными миелоцитами, эозинофильным нейтрофилом. Сравнительно много нормоцитов - базофильных, полихроматофильных и оксифильных. Из двух мегакариоцитов один огромный, с отшнуровкой тромбоцитов. Второй мегакариоцит меньших размеров, с базофильной цитоплазмой.
ЦИТОГРАММА ПЕЧЕНИ ПРИ ГЕМОХРОМАТОЗЕ
Эта редкая нозологическая форма обозначается также как пигментный цирроз печени, бронзовый диабет. В основе болезни лежит нарушение обмена железа. Неутилизируемое железо откладывается в печени, селезенке, поджелудочной железе, коже и других органах. Триада: кожная пигментация, сахарный диабет и поражение печени позволяет без труда установить диагноз. Однако сравнительно долго заболевание может оставаться нераспознанным, если отсутствует диабет, кожные изменения принимаются за несколько избыточную, но нормальную пигментацию, а увеличение печени объясняют различными причинами.
Цитограмма пунктата печени приведена на рис. 199. Наряду с нормальными печеночными клетками многие гепатоциты в цитоплазме содержат много бурого или золотисто-бурого пигмента. Глыбки пигмента нередко обнаруживается и внеклеточно. На препарате видно, что глыбки пигмента могут заполнять и купфе-ровские клетки. При этом патологическом процессе встречаются и дегенеративно измененные клетки паренхимы печени (на рис. 199 такая клетка видна). Рис. 200 представляет изолированную пораженную клетку печени при гемохроматозе.
При дифференциальном диагнозе гемохроматоза (пигментного цирроза) следует иметь в виду те патологические процессы, при которых в печеночных купферовских клетках также откладывается гемосидерин. Гемосидероз наблюдается при сидеробластных ахрестических анемиях, гемолитических анемиях, частых гемотрансфузиях. При учете данных клиники дифференциальная диагностика не может вызывать затруднений. Возможна дифференциальная диагностика между гемохроматозом и меланомой, при которой меланин заполняет цитоплазму опухолевых клеток, легко отличимых
94
от гепатоцитов. В отдельных случаях приходится разграничивать гемосидерин и желчный пигмент в клетках печени при желтухах на почве цирроза. При необходимости проводят исследования на железо реакцией на берлинскую лазурь. Желчный пигмент и меланин железа не содержат.
ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ
Первое место по частоте поражения печени опухолями занимает метастатический рак. Рак любой локализации может давать метастазы в печень, но особенно часто их дает рак желудка. Нередки метастазы в печень из поджелудочной железы, пищевода, кишечника, яичников, легких, молочной железы и др. Первичный раковый узел может оставаться очень небольшим и даже диагностически недоступным, а печень оказывается почти полностью занятой опухолевым поражением. Первичный рак печени встречается значительно реже. Он может исходить из эпителиальных клеток паренхимы. Это так называемые эпителиомы, или гепатомы (гепатоцеллюлярный рак). Первичный рак печени может исходить и из эпителия желчных путей (холапгиома, или холан-гиоцеллюлярный рак).
Гепатоме свойственно мультицентричное развитие; она дает внутрипеченочные метастазы. Опухолевые клетки при гепатоме редко сохраняют морфологические черты печеночного эпителия, чаще имеют большую или меньшую морфологическую атипич-ность, и тогда отличить их от метастатического рака не удается.
Рис. 201 демонстрирует первичный рак печени - гепатому, диагностированную по пунктату печени. Рис. 202 представляет пунктат метастатического подкожного узла у той же больной. При выраженном полиморфизме опухолевых клеток многие из них как в самой печени, так и в метастатическом узле сохраняют сходство с печеночными эпителиальными клетками. Однако крупные размеры, множество трех- и четырехъядерных клеток, известная атипич-ность некоторых клеток позволяют по цитологическим препаратам определить первичный рак печепи - гепатому. В данном наблюдении решающим фактором стало обнаружение в метастазе опухолевых клеток, сходных с печеночным эпителием.
На рис. 202 один из клеточных элементов гепатомы содержит желчный пигмент. Способность гепатомы сохранять желчеобразование в местах метастазирования имеет важное диагностическое значение при изучении цитологических и гистологических препаратов.
На микрофотографиях (рис. 203) представлено то же наблюде
95
ние. Следует еще раз отметить большую редкость рака печени, настолько сохранившего черты печеночного эпителия. Как правило, опухолевые элементы рака в цитологических препаратах утрачивают сходство с нормальными эпителиальными клетками печени и тогда отличить первичный рак от метастатического очень трудно. В цитологических препаратах пунктата печени нельзя дифференцировать многообразие гистологических форм рака, в том числе хол-ангиому (холангиоцеллюлярный рак), часто связанную с циррозом печени.
Диагностика метастатических раков печени основана на хорошо изученных морфологических признаках раковых клеток. Их легко распознать среди нормальных печеночных клеток. Атипич-ность и полиморфизм, многоядерность, образование комплексов и группировок - вот те черты, на которых зиждется диагностика рака печени. Эти особенности свойственны как метастазам в печень рака любой локализации, так и первичному раку тогда, когда в результате опухолевой прогрессии у бластомных клеток полностью стирается сходство с исходными для рака эпителиальными клетками.
На рис. 204 приведен метастатический рак печени (за 12 лет до поступления в клинику женщина перенесла радикальную операцию по поводу рака правой молочной железы). Пунктат увеличенной плотной печени в мазках выявил комплексы атипичных клеток с резким полиморфизмом; крупные опухолевые клетки сочетались с более мелкими. Ядерно-цитоплазматическое отношение изменено в пользу ядер. Хроматиновая сеть ядер имеет грубые очертания, в некоторых ядрах есть сравнительно крупные ядрышки. Резко нарушена форма ядер. В данном поле зрения, кроме опухолевых, видны две печеночные клетки.
На рис. 205 - метастатическое поражение печени, связанное с карциномой желудка. Опухолевый комплекс представлен в сущности теми же морфологическими чертами рака. На рис. 206 дана микрофотография рака, диагностированного по пунктату печени, а на рис. 207 - гистологический препарат, полученный чрескожной биопсией; видна железистая структура опухоли.
Рис. 208 показывает пунктат печени, по которому нетрудно установить меланому. Молодая женщина из косметических соображений удалила „родимое пятно“ (невус) в области правого предплечья. В клинику поступила через 2 года после операции с диагнозом „холецистогепатит11. Большая печень, выступавшая на 5-6 см из подреберья, противоречила этому диагнозу. Цитоморфология пунктата неожиданно выявила меланому (больная скрыла от врача бывшую ранее операцию). В пунктате печени, как видно на рис. 208, определены опухолевые клеточные образования очень
96
нежной структуры, свойственные некоторым вариантам саркомы. Многие опухолевые клетки содержат черный пигмент в виде чернильных капель. Пигмент (меланин) прикрывает то цитоплазму, то почти всю клетку, и тогда остается видимой только часть ядра. Меланин располагается и вне клеток.
На рис. 209 изображены клеточные элементы, по которым была установлена саркома печени. Больной в 45-летнем возрасте перенес резекцию части тонкой кишки, как выяснилось после гистологического исследования, пораженной туберкулезом. Через 10 лет у него было определено увеличение печени. Анамнез привел к представлению о туберкулезном поражении печени. Пункция печени выявила саркому. Элементы печеночной паренхимы полностью вытеснены. Однородные округлые клетки, то одноядерные, то (реже) двуядерные, отличались очень нежной структурой хроматиновой сети округлых ядер (что не характерно для рака). Цитоплазма сравнительно небольшим пояском окружала ядро. Цитологическая картина при учете ограниченного и бессимптомного поражения печени позволила предположить саркому печени (по-видимому, по современным представлениям, лимфобластная лимфосаркома). Диагноз подтвержден патологоанатомически.
Диагностическая пункция печени при подозрении на опухоль может выявить кисту. Подобная находка обязывает изучить под микроскопом сухой системой прозрачную жидкость. Кроме простых кист, у 2 больных мы обнаружили крючья гидатидозного (кистозного) эхинококка (рис.210). Их длина 0,03-0,04мм.
ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Основная масса щитовидной железы состоит из фолликулов, клетки которых (А-клетки) сецернируют тироксин; другой тип клеток (В-клетки; клетки Ашкинази), расположенных небольшими группами, связан с образованием серотонина; более малочисленные С-клетки в межфолликулярных пространствах синтезируют кальцитонин - гормон, регулирующий уровень кальция в организме.
Мы не ставим перед собой задачу определения вариантов аденом и рака, исходящих из различных клеток органа. Диагностическая пункция щитовидной железы имеет немаловажное ориентировочное значение. Однообразие эпителиальных клеток, независимо от перечисленных вариантов и морфологических отличий, предопределяет их как элементы нормального органа или аденомы
(когда производится пункция солитарного узла). При раке, исходящем из любых клеточных элементов, морфологические признаки позволяют установить злокачественность.
В цитологических препаратах в соответствии с гистологическим строением щитовидной железы можно видеть разрозненные эпителиальные клетки и их скопления нередко в виде пластов. По цитоморфологическим признакам эти клетки определяются как кубические, цилиндрические и уплощенные.
На рис. 211, а представлена цитограмма нормальной щитовидной железы. Клеточные элементы то округлые, то вытянутые или полигональные, достигают в поперечнике 12-16 мкм. Округлое ядро располагается центрально или слегка эксцентрично. Ядра имеют стройный равномерный рисунок хроматиновых нитей различной плотности. В ядрах некоторых клеток видны небольшие ядрышки. Цитоплазма окрашена базофильно, с фиолетовым оттенком. Единичные клетки вытянутые (цилиндрический эпителий). Некоторые клетки двуядерные. Облигатными являются также уплощенные клетки, которые могут быть вакуолизированы, иметь включения (последнее присуще, в частности, клеткам Ашкинази).
Те же цитоморфологические черты имеют добавочные доли щитовидной железы. Локализуясь в различных отделах шеи, они создают ошибочное представление о лимфадените, опухолях системы крови и пр. (см. рис. 164).
Кисты щитовидной железы могут быть связаны с остатками эмбрионального щитовидно-глоточного протока. Они достигают диаметра 3-8 см; выстланы многослойным и цилиндрическим эпителием. Полость наполнена мукоидной жидкостью. В стенке кисты имеются фолликулы. Кисты располагаются близ подъязычной кости или на боковых поверхностях шеи. Обычно их распознают в детском возрасте, но иногда они обнаруживаются у взрослых и даже пожилых людей и могут быть источником развития рака. Кисты с теми же морфологическими чертами встречаются при зобе, могут развиться из аденом.
При пункции плотного или эластично-плотного на ощупь образования, похожего на опухоль, в шприц насасывается, обычно желтовато-прозрачная, часто кровянистая жидкость. При полном опорожнении кисты „опухоль“ исчезает. Если на этом месте остается уплотнение, то необходима повторная пункция для исключения рака. Жидкость, как правило, богата клетками. Они являются дериватом уплощенного эпителия, выстилающего стенки кистозной полости и отторгнутого от них. Изучение препаратов показывает дистрофические и дегенеративные изменения клеточного состава, вакуолизацию цитоплазмы и ядра. Цитоплазма, как правило, содержит много гемосидерина и гемофусцина. Рис. 211, б демонстри
98
рует цитологическую картину кисты щитовидной железы. Кроме того, могут обратить на себя внимание клеточные элементы, присутствие которых обусловлено примесью крови, а дегенеративные формы укажут на присоединившийся воспалительный процесс.
Цитоморфологические черты нормальной щитовидной железы свойственны пунктату аберрантной струмы (метастазирующая аденома). Эта своеобразная опухоль, долго сохраняющая доброкачественность, дает метастазы в шейную область, во внутренние органы, кости и т. д. Как в метастазах, так и в самой аденоме щитовидной железы остаются признаки нормальных клеток этого органа (рис. 212). В свете современных представлений эту опухоль можно определить как моноклоновую с длительным доброкачественным течением.
По цитологическим препаратам щитовидной железы нельзя точно установить гистоморфологическую форму зоба. По морфологическим чертам эпителиальных клеток трудно получить представление о функциональных нарушениях в органе. В подобных случаях можно отметить большее или меньшее число эпителиальных клеток, отличающихся от обычных размерами, а иногда и формой. Известно, в частности, что для тиреотоксической струмы наиболее типично цилиндроклеточное превращение эпителия фолликулов. В цитоплазме клеток отмечаются вакуолизация и дистрофические признаки.
Пункция может помогать дифференциальной диагностике зоба и рака щитовидной железы. Пункция плотного на ощупь участка может подтвердить или исключить поражение щитовидной железы раком.
Известное значение приобретает пункция при дистопии щитовидной железы. Если ее принимают за опухоль и удаляют, то развивается микседема. Имеются подобные описания.
ОПУХОЛИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Аденома - наиболее частая доброкачественная опухоль щитовидной железы. Она определяется в виде одиночного плотного узла. Цитологическая картина различна и зависит от гисто-морфологического варианта. Так, более частая - трабекулярная аденома имеет мономорфную картину с чертами нормального органа. Аденома макрофолликулярная отличается уплощенными клетками, широкая цитоплазма которых содержит коллоид. Цитологическая картина позволяет установить их доброкачественную природу (см. рис. 212). Часть аденом, как уже указывалось, может
99
подвергаться кистозной трансформации или иметь черты раковой пролиферации (аденома из клеток Ашкинази).
Рак щитовидной железы - опухоль нередкая. Его распознавание по пунктатам основайо на цитоморфологических признаках и облегчается цитоморфологическим сравнением нормального и пораженного опухолью органа. На рис. 213, 214 представлен рак щитовидной железы. Атипичность, полиморфизм и другие свойственные раку морфологические черты без затруднений позволяют установить диагноз. Рис. 213, б изображает морфологический вариант рака со своеобразной вакуолизацией, склоняющей к мысли об извращенной секреторной деятельности, сохранившейся в опухолевых клетках.
Изучение пунктата щитовидной железы имеет значение при зобе Хашимото (лимфоматозный зоб). В его патоморфологической основе лежит диффузная инфильтрация паренхимы органа лимфоидными элементами, связанная с аутоагрессивными процессами.
При изучении пунктатов щитовидной железы следует иметь в виду туберкулез, а также саркоидоз Бека, зоб Риделя (хронический фиброзный тиреоидит), эхинококк. Прозрачную жидкость из кисты любого органа обязательно исследуют под микроскопом. Находка крючьев установит гидатидозную форму эхинококка (см. рис. 210). Это было в нашем наблюдении.
ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Опухолевые и опухолевидные образования молочной железы часто бывают объектом морфологических исследований. Подобно лимфатическим узлам они, как правило, сравнительно рано привлекают внимание больных, а также врачей при диспансерном наблюдении.
В нашу задачу не входит описание всех разновидностей опухолевых и неопухолевых процессов молочной железы. Мы имеем в виду дифференциально-диагностические задачи, связанные с ее поражением.
Изучение аспирационного материала или выделений из соска расширяет диагностические представления. Однако знание не только клиники, но и гистоморфологии облегчает объективную оценку по цитологическим препаратам.
У женщины молочная железа состоит из 14-18 долек, которые открываются в области соска. Между дольками залегают рыхлые
100
соединительнотканные прослойки и жир. Соединительная и жировая ткань периодически замещается вновь образующейся железистой паренхимой, а при резорбции последней в свою очередь замещают ее. В соединительной ткани молочной железы содержатся лимфоциты, плазматические клетки, тучные клетки, макрофаги и др.
Концевые разветвления молочных ходов открываются в просветы, которые, расширяясь, образуют альвеолы (наподобие легочной системы). Альвеолы выстланы цилиндрическим, кубическим, плоским эпителием. Тем же однослойным эпителием выстланы молочные ходы и молочные синусы, которые переходят в выводные протоки, покрытые двурядным эпителием.
Распознавание нормальных эпителиальных клеток молочной железы не вызывает затруднений. Однообразная картина из клеток эпителиальной природы с равномерным строением хроматиновых нитей ядер и маленькими ядрышками в некоторых из них, а также относительно широкая цитоплазма определяют нормальные эпителиальные элементы (рис. 215). В цитологических препаратах и в норме, и при патологии можно выявить клетки типа молозивных телец. Это крупные клетки с широкой вакуолизированной цитоплазмой. Их относят к производным эпителиальных клеток. Нам представляется возможным их макрофагальное происхождение. По морфологическим признакам они хорошо различимы (рис. 216). Немного этих клеток есть и вне периода лактации, в частности, при фиброзно-кистозной мастопатии. Их можно видеть и при раке.
Пунктат молочной железы обычно содержит примесь крови. Однако большая примесь нейтрофилов с признаками дегенеративных изменений и распада свидетельствует о воспалительном процессе. Большое содержание лимфоцитов указывает на инфильтрацию в соединительнотканной прослойке различной природы.
Опухоли молочной железы. Большинство опухолей молочной железы имеет эпителиальную природу. Доброкачественные опухоли сохраняют, как правило, черты эпителиальных клеток паренхимы органа. Из большой группы доброкачественных образований молочной железы мы выделяем фиброаденому и кисту (кистозную дисплазию). Они наиболее часто затрудняют дифференциальную диагностику со злокачественными новообразованиями (рак).
Фиброаденома - медленно развивающаяся опухоль в виде отдельного узла. Микроскопически она похожа на структуру молочной железы. В мазках из пунктата определяются скопления мономорфных клеток с чертами нормальных эпителиальных клеток. Это видно на рис. 217.
Для фиброаденомы характерно разрастание соединительной
101
ткани, иногда значительное. Тогда пунктат оказывается скудным, но достаточным для цитоморфологических заключений.
Кисты молочной железы. Во многих случаях кистозных дисплазий при пункции удается получить жидкость; это приобретает известное диагностическое значение. Клеточный состав включает уплощенный эпителий, не идентичный плоскому. Его происхождение связано с трансформацией кубического и цилиндрического эпителия, выстилающего полость кисты. У подобных уплощенных клеток цитоплазма широкая, часто с расплывчатыми контурами; ядро становится относительно малым. Длительное существование кист обусловливает содержание множества дегенеративных элементов.
Большие трудности возникают в изучении цитологических препаратов при пролиферации эпителия кист и расширенных протоков. При подобных пролиферативных процессах определение разновидности фиброаденомы не имеет большого практического значения. Более ответственно установление возможности их перехода в злокачественную форму. Такой вероятный переход представлен на рис. 218.
Изучая разрозненные клеточные элементы и группировки в мазках и отпечатках, можно видеть отклонения морфологических черт нормальных эпителиальных клеток. Изменяются размеры клеток, чаще в результате увеличения ядра. При этом ядро сохраняет стройную структуру хроматиновых нитей. Отчетливо определяются маленькие ядрышки. Иногда изменения позволяют говорить о чертах атипичности, настораживающих клинициста. Клеточные элементы утрачивают однообразие. Среди эпителиальных клеток появляются более крупные. В одних клетках равномерно увеличены ядро и цитоплазма, в других ядерно-цитоплазматичес-кое отношение изменяется в пользу ядра. В ядрах определяются более крупные ядрышки. Подобные цитоморфологические признаки свойственны пролиферативным формам фиброаденоматозов и вну-трикистным и внутрипротоковым папилломатозным разрастаниям. Когда в пунктатах обнаруживают существенный полиморфизм, касающийся иногда целого комплекса клеток, возникает подозрение на малигнизацию.
Рак молочной железы - одна из самых частых злокачественных опухолей у женщин.
Цитологически раковая опухоль молочной железы отличается большим скоплением атипичных и полиморфных клеток, часто образующих конгломераты. Такая картина характерна для мозговидного рака (рис. 219). При скиррозной форме более скудный пунктат имеет меньший полиморфизм. Однако выраженная ати-пичность и грубая структура ядер позволяют определить их при
102
роду. Более подробная цитоморфологическая характеристика дана в разделе „Цитоморфологические признаки рака“ (см. рис. 130, 131, 132).
Рак молочной железы следует дифференцировать с саркомой, значительно более редкой.
За опухоль может быть принят воспалительный инфильтрат молочной железы. Затруднения усугубляются, если есть регионарный лимфаденит, принимаемый за метастаз. Пункция инфильтрата разрешает диагностические сомнения.
Редкими заболеваниями молочной железы являются актиномикоз, туберкулез, эхинококк, а также некоторые опухоли - миосаркома, неврогенные опухоли, метастазы меланомы и др. Пункция может быть решающей в их диагностике.
ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЧЕК
Современные функциональные и инструментальные исследования почек ограничивает роль диагностической пункции этого органа. Пункцию можно рекомендовать тогда, когда урологические исследования невозможно провести или они оказываются безрезультатными. Вместе с тем известны случаи, в которых пораженная опухолью почка не определялась, а общие признаки заболевания - лихорадка, резкое увеличение СОЭ, изменения белковых фракций приводили больных в терапевтические клиники, а истинная природа патологического процесса остается сравнительно долго нераспознанной, поскольку опухоль не прощупывается. Однако даже пальпаторно определяемую опухоль (поражение левой почки) нередко принимают за увеличенную селезенку (см. с. 90 и рис. 223). В наших наблюдениях встречались ошибочные диагнозы эритремий, ретикулеза, эндокардита, спленомегалии неясного генеза и др. Диагностическая пункция „увеличенной селезенки1' вскрывает истинную природу заболевания.
ЦИТОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПУНКТАТА ЗДОРОВОЙ ПОЧКИ
Почка состоит почти из одних эпителиальных элементов, среди которых мезенхимная ткань представлена тончайшими прослойками. Распознавание нормальных эпителиальных клеток в цитологических препаратах не вызывает затруднений. Вместе с тем пунктат может включать клетки эпителия с некоторыми особен
103
ностями в зависимости от того, из какого отдела почечного нефрона он получен. Так, уплощенные клетки капсулы Шумлянс-кого-Боумена постепенно переходят в более высокий кубический эпителий главного отдела, в котором цитоплазма эпителиальных клеток имеет включения в виде зернистости или вакуолей, обусловленных функциональным состоянием клеток.
Следующие части почечного нефрона - петли Генле, а также вставочный отдел нефрона - имеют более низкий кубический эпителий. Здесь полигональные эпителиальные клетки увеличиваются в размерах по мере увеличения калибра канальца.
При всех этих особенностях распознавание эпителиальных клеток нормальной почки не представляет затруднений (рис. 220, а; 221). Они то несколько округлые, то полигональные или слегка удлиненные. Округлые ядра представляются компактными, но при внимательном изучении видно тонкое строение его хроматиновых нитей. Ядро располагается то эксцентрично, то занимает серединное положение. В ядрах можно видеть одно маленькое ядрышко. Цитоплазма относительно широкая, окрашена в серо-сиреневые тона. Вакуолизация цитоплазмы, так же как изменения ее окраски, служит признаком дегенерации клеток.
В препаратах из пунктата почки встречаются элементы периферической крови. Однако они могут быть субстратом клеточной инфильтрации при том или ином патологическом процессе.
ОПУХОЛИ ПОЧЕК
К доброкачественным опухолям почки относятся аденомы. Клеточные элементы аденомы повторяют черты эпителиальных элементов нормального органа, поэтому установить природу опухоли по пунктату нельзя. Только по соскобам удаленной опухоли можно определить доброкачественную природу и исключить злокачественность новообразования.
Рак почки. Из первичных опухолей почки наиболее часто встречается гипернефрома. Это название ввел Grawitz полагавший, что опухоль исходит из „заблудших" клеток коры надпочечника. А. И. Абрикосов предложил называть эту опухоль почки гиперне-фроидным раком. В современном обозначении это светлоклеточный рак почки.
Так же, как при изучении пунктата других паренхиматозных органов, диагностика злокачественной опухоли почки основана на сопоставлении клеточных элементов нормального и патологически измененного органа. Цитоморфология опухоли почки хорошо известна по общим морфологическим признакам рака (гиперне
104
фромы). В одних случаях это полиморфизм опухолевых клеток, в других - некоторое однообразие клеточных элементов, но всегда сохраняется основная черта злокачественных опухолей - атипичность (рис. 220,6; 222). Гипернефроидный рак почки имеет некоторые отличительные черты: опухолевые клетки нередко сохраняют признаки эпителиальных элементов, в ряде случаев в широкой цитоплазме отмечается выраженная вакуолизация (рис. 223).
Пункция пораженной почки может выявить также тот или иной морфологический вариант редко наблюдаемой саркомы.
Из доброкачественных опухолей следует иметь в виду липому. При пункции насасывается жир. Для исключения липосаркомы жировой пунктат должен быть тщательно исследован под микроскопом после окраски мазка.
Имеются описания диагностической пункции почки при амилоидозе.
ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ЛЕГКИХ
В свете достижений легочной хирургии, а также химиотерапии своевременная диагностика рака легкого приобретает большое практическое значение. В его ранней диагностике наряду с прочими клиническими исследованиями определенное место отводится цитоморфологическому методу. Материалом для морфологического исследования является мокрота, а также непосредственно ткань опухоли, получаемая с помощью бронхоскопии и других инвазивных методов исследования, в том числе пункции легкого. При соблюдении всех условий (положение Тренделенбурга, исключающее занос воздуха в сосуды мозга, периферическое расположение инфильтрата легкого) пункция производится без затруднений и не представляет опасности.
ЦИТОГРАММА ЗДОРОВОГО ЛЕГКОГО
Сравнение легкого со сложной трубчато-альвеолярной железой основано на его физиологической роли - газообмене. Можно представить себе, что альвеолярные ходы и легочные альвеолы соответствуют железистым ячейкам, разветвление бронхов - выводным протокам. Бронхиолы покрыты однослойным цилиндрическим эпителием, сменяющимся по мере уменьшения бронхиол на кубический; он так же, как цилиндрический, снабжен ресничками. Это хорошо видно в нативных препаратах мокроты. Только в терми
105
нальных бронхиолах выстилающий кубический эпителий лишен ресничек. Эпителиальный покров стенок альвеол имеет своеобразные морфологические черты, заставляющие многих авторов сомневаться в его эпителиальной природе.
Тканевые элементы в пунктате легкого обычно обнаруживаются в небольшом количестве. К ним относятся клетки цилиндрического и кубического эпителия из бронхиол, клетки альвеолярного эпителия, макрофаги, лимфоидные элементы. Клетки бронхиального эпителия из бронхиол в цитологических препаратах представляются удлиненными, с центрально расположенным ядром, также удлиненным. Их реснички в окрашенных препаратах, как правило, не удается видеть. Клетки кубического эпителия менее удлиненной формы, с овальным или округлым ядром. Клетки альвеолярного эпителия достигают 15-20 мкм в диаметре. Округлое ядро расположено центрально, имеет мелкозернистую структуру. Цитоплазма окрашена в светло-базофильные тона. Помимо эпителиальных клеток, альвеолы содержат макрофаги, к которым, в частности, относятся пылевые клетки и „клетки сердечных пороков" (рис. 224). Пылевые клетки определяются по содержанию в них частиц угля, а клетки сердечных пороков - по присутствию в них гемосидерина. В пунктате легкого встречаются единичные лимфоциты, которые происходят из фолликулов, образующихся местами в соединительной ткани.
ЦИТОГРАММА ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССАХ
Пунктат из воспалительного очага легкого (псевдоопухоли) содержит десквамированный эпителий, альвеолярные макрофаги и много нейтрофильных лейкоцитов. Соотношение этих элементов связано с характером и стадией воспалительного процесса. При развитии нагноения пунктат содержит одни нейтрофилы в различных стадиях распада.
При хронических воспалительных процессах количество нейтрофилов резко уменьшено, много десквамированного эпителия, а также можно обнаружить плазматические клетки, тучные клетки, лимфоидные элементы (см. рис. 224).
Творожистый распад, эпителиоидные и гигантские клетки Лангханса в пунктате указывают на туберкулез.
106
ЦИТОГРАММА ЛЕГКИХ ПРИ ОПУХОЛЯХ
Первичный рак легких в большинстве случаев исходит из стенки бронха, реже из альвеолярного эпителия. Микроскопическая картина в связи с различными формами рака весьма разнообразна. Для цитоморфологических описаний рака имеет значение его подразделение на недифференцированные (мелкоклеточный рак) и дифференцированные формы (все остальные гистоморфоло-гические формы).
Мелкоклеточный рак - наиболее частая опухоль (рак) легкого. Морфологические признаки этой формы рака представлены на рис. 138. В нашу задачу не входит описание характерных черт дифференцированных раков при гистологических исследованиях. Знание общей морфологии раковых клеток при соответствующем опыте позволяет установить истинную природу патологического процесса в легких. Рис. 133, 134 представляют метастаз дифференцированного рака легкого в теменную кость, сохранивший черты цилиндрического эпителия бронхов.
Саркомы легких, очень редкие, можно установить по чертам их морфологических вариантов. На основании диагностической пункции периферийно расположенного опухолевого образования легкого мы диагностировали круглоклеточную саркому у 16-летней больной. Некоторые трудности могут возникнуть в дифференциальной диагностике круглоклеточной саркомы и мелкоклеточного рака.
Цитоморфологические признаки лимфогранулематоза и саркоидоза Бека легочных локализаций соответствуют приведенным выше описаниям (см. рис. 157, 172).
ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПЛЕВРАЛЬНЫХ ВЫПОТОВ
Клиническая диагностика плеврита не вызывает затруднений. Уточнение характера плеврального выпота (серозный, серозногнойный, гнойный, кровянистый и т.д.) возможно только при пункции. Более точная диагностика экссудативных плевритов с выявлением этиологии заболевания возможна при использовании бактериологических методов исследования и морфологическом изучении клеточного состава осадка пунктата.
Для изучения морфологического состава плевральной жидкости после центрифугирования небольшую каплю осадка осторожно размазывают по предметному стеклу и после высушивания на воз
107
духе окрашивают гематологическими методами. Этому может предшествовать изучение осадка (капли) под покровным стеклом в нативном виде. Клеточные элементы осадка окрашиваются, как правило, более интенсивно, поэтому препарат надо красить быстро - до 10 мин и даже меньше. Морфологическое исследование часто позволяет по клеточному составу определить природу экссудативного плеврита.
Этиологически неоднородные плевральные выпоты содержат клеточные элементы в различных сочетаниях: нейтрофилы, эозинофилы, лимфоциты, моноциты и их производные макрофаги; кроме того, мезотелиальные клетки, иногда в большом количестве (рис. 225, а). Ранее описанные тканевые клетки (полибласты) следует отнести к производным лимфоцитов - иммунобластам. В клеточном составе экссудата могут быть элементы различных опухолей и некоторые образования, характерные для того или другого поражения плевры.
Туберкулезные плевриты обусловливают изменчивость клеточного состава экссудата. В начальных стадиях выпот содержит лимфоциты (они преобладают), моноциты, мезотелиальные клетки, а также эритроциты; иногда отмечаются единичные эозинофилы. При тяжелом течении преобладают нейтрофилы, много слущивающихся клеток мезотелия. В периоде стихания процесса количество нейтрофилов уменьшается, иногда значительно, и преобладающими вновь становятся лимфоциты. Это может указывать на благоприятное развитие процесса. При обострении нейтрофилез вновь увеличивается. Появление среди нейтрофилов дегенеративных форм и их нарастание возможны при переходе серозного экссудата в гнойный - туберкулезную эмпиему. Иногда туберкулезный плеврит бывает геморрагическим.
Современная противотуберкулезная терапия смягчает проявления болезни, и тогда в клеточном составе плеврального выпота уменьшается число нейтрофилов и возрастает число лимфоцитов.
Эозинофильный плеврит. Единичные эозинофилы бывают в любом плевральном выпоте. Высокие цифры эозинофилов говорят об эозинофильном плеврите. При этом количество эозинофилов может увеличиться даже до 90 % и больше. В прошлом эозинофильные плевриты связывали с туберкулезом, в настоящее время считают, что большая плевральная эозинофилия наблюдается при плевритах различной этиологии (см. рис. 225,6).
Мы наблюдали эозинофилию при туберкулезных плевритах, при гемотораксе в результате ранений грудной клетки и при раке (при множественном метастазировании рака в легкие).
Гнойные плевриты чаще связаны с заболеваниями легких, обычно остроинфекционными, вызванными теми или иными
108
гноеродными микроорганизмами; к ним можно отнести и травматические послераневые плевриты.
Для правильного толкования цитограммы необходимо учитывать клиническую картину, а также макроскопический вид экссудата, полученного при пункции.
Экссудат может отражать любую стадию перехода от серозного к гнойному. Динамическое наблюдение за цитологическими изменениями экссудата имеет большое значение для определения терапевтических мероприятий. Просветление мутного экссудата с соответствующими сдвигами в цитологической картине под влиянием антибиотикотерапии свидетельствует о благоприятном течении заболевания.
По мере того, как экссудат из серозного становится мутным, в цитограмме заметно увеличивается число нейтрофилов.
В начальной стадии воспалительного процесса распада нейтрофилов нет. Они биологически полноценные, активно выполняют фагоцитарную функцию. В них можно видеть включения микроорганизмов. Как и в периферической крови, в нейтрофилах отмечаются токсигенная зернистость, гиперсегментация ядра, палочкоядерный сдвиг и т. д. Когда экссудат становится отчетливо гнойным, нейтрофилы приобретают свойства отмирающих клеток. При благоприятном течении среди нейтрофилов все чаще можно встретить мезотелиальные клетки, моноциты, фагоциты; количество лимфоцитов увеличивается.
Хилезные экссудаты. При патологических процессах, влекущих за собой нарушения целости крупных лимфатических сосудов или грудного протока, излившаяся в плевральную полость лимфа придает выпоту цвет молока. В одних случаях это хилото-ракс, в других - хилезный экссудат, когда к патологическому процессу в плевре присоединяется излияние лимфы.
Холестериновые плевриты - застарелые осумкованные выпоты в плевральную (или иную замкнутую) полость. При пункции удается получить густую желтоватую жидкость. На стенках пробирки при стекании жидкости можно видеть мельчайшие блестки. При микроскопировании сухой системой эти блестки оказываются прозрачными ромбовидными пластинками холестерина; один из углов этой геометрической фигуры ступенеобразно надломлен (рис. 226). Эти же кристаллы можно видеть в кистах, гное. В безводных растворах образуются игольчатые кристаллы.
В застарелых выпотах, кроме холестериновых кристаллов, присутствуют жирно перерожденные клеточные элементы и клеточный распад. Отличительной чертой выпота невоспалительной природы и транссудата является преобладание в клеточном составе отторгнувшихся мезотелиальных клеток.
109
ЦИТОГРАММА ПРИ НОВООБРАЗОВАНИЯХ ПЛЕВРЫ
Мезотелиомы и рак плевры. Злокачественные новообразования плевры встречаются редко. Это либо первичные поражения плевры, либо рак легкого с распространением на плевру, либо метастазы. Если такое поражение плевры сопровождается выпотеванием экссудата, то среди клеток выпота можно обнаружить элементы опухоли.
К первичным опухолям плевры относится мезотелиома (синонимы эндотелиома, целомический рак и др.). Кроме поражения плевры, мезотелиома наблюдается в брюшной и изредка в перикардиальной полости. Опухоль представляет большую редкость. Она растет одиночным, иногда крупным узлом или множеством мелких узлов.
Микроскопическая картина мезотелиомы очень разнообразна, но сходство с раком бесспорно. Клетки опухоли уплощенные, кубические, реже низкоцилиндрические, бывают как однообразными, так и очень полиморфными. Дифференциальная диагностика мезотелиомы и вторичного поражения плевры в результате рака какого-либо органа очень трудна даже при вскрытии.
Цитологическая диагностика мезотелиомы по осадку экссудата не всегда проста. Затруднения возникают тогда, когда клетки опухоли, примешавшись к большому числу мезотелиальных клеток, оказываются трудно отличимыми от последних. Диагностика облегчается, если среди богатого клеточного состава обнаруживается много атипичных полиморфных клеток. При этом можно видеть то одиночное, то групповое расположение крупных (40-50 мкм в диаметре) элементов опухоли, обычно с большим ядром. Большие вакуоли в цитоплазме нередко оттесняют ядро, а сама цитоплазма имеет вид узкого ободка. Такие клетки обозначаются как перстневидные. При учете клинических данных по ци-томорфологической картине мезотелиому можно определить по сходству с мезотелиальными клетками. Цитологическое заключение облегчается, если осадок содержит много клеток новообразования (см. рис. 225, в; 227) и элементы опухоли располагаются в виде розеток или железистых структур.
Выпот в плевру может быть обусловлен и другими злокачественными новообразованиями. Плевральный экссудат при л и м -фосаркоме (в случаях распространения из средостения) может быть представлен одними лимфоподобными клетками. При обычном серозном плеврите также преобладают лимфоциты, но их немного и они сочетаются с другими клетками выпота, а при лимфо-
110
саркоме обратит на себя внимание обилие лимфоцитов (лимфобластов). Могут помочь морфологические и цитохимические признаки различных гематосарком.
В редких случаях цитологическое изучение плеврального выпота может установить лимфогранулематоз.
Экссудативные плевриты, осложнившие хронические лейкозы, отличаются тем, что повторяют картину периферической крови (лейкограмму).
На рис. 225, г видна меланома. Плевра поражена наряду с печенью. Опухоль первичной локализации на спине была ранее удалена.
ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ НЕКОТОРЫХ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМ САРКОМ
В разделе „Болезни крови“ приведена морфологическая характеристика ряда опухолей, поражающих различные кости скелета. При уточнении характера опухоли нередко возникают большие трудности. Для дифференциальной диагностики мы представляем некоторые варианты сарком, поражающих кости. Они могут быть первичными и вторичными и развиваются из собственно костной ткани и надкостницы, однако опухолевый процесс может быть метастатическим или распространяться на кость с соседних органов и тканей.
Описание морфологических форм сарком не претендует даже в минимальной степени на систематическое освещение опухолей костей и мягких тканей, которые исчисляются сотнями видов. Приведены иллюстрации некоторых наших наблюдений, в которых диагностические трудности устраняло цитологическое исследование пунктатов.
Цитоморфологическим методам исследования не всегда доступны точные диагностические определения костных опухолей, опухолей соединительнотканной природы. В подобной ситуации приходится допускать чисто описательную морфологическую характеристику клеточного состава. В частности, это относится к так называемым круглоклеточным и полиморфноклеточным саркомам, в прошлом признававшимися диагностическими определениями. В подобной ситуации следует прибегать к дополнительным исследованиям и прежде всего к использованию гистологического метода, учитывая, при всех условиях, данные клиники.
На рис. 228, а приведена саркома, морфологические признаки которой характеры для опухолей раннего периода развития соеди-
111
нительиой ткани. Они намоминают опухоли кроветворной системы. Округлые очертания клеток в прошлом служили основанием для ее обозначения как круглоклеточной саркомы. Крупные клетки на описываемом рисунке отличаются нежной структурой ядер. Встречаются двухъядерные клетки. В средней части рисунка - многоядерный синцитий. Одна клетка в стадии митоза. Такая морфологическая картина отмечается при различных нозологических формах сарком.
Фибросаркома. Эта злокачественная опухоль самой различной локализации развивается из волокнистой соединительной ткани, в частности, из надкостницы; отличается инфильтративным ростом. В цитологических препаратах она определяется по характерным морфологическим чертам клеточных элементов, напоминающих фибробласты или фиброциты.
Рис. 228, б изображает фибросаркому. Клеточные элементы с овальными или вытянутой формы ядрами и удлиненной по полюсам клеток цитоплазмой. Встречаются двухъядерные клетки.
На рис. 229, 230 приведены препараты дифференцированной и низкодифференцированной фибросаркомы. Дифференцированная фибросаркома отличается обилием волокон и довольно стройным расположением удлиненных клеток, как ядер, так и волокнистых тяжей.
При низкодифференцированной фибросаркоме отмечается обилие клеток, расположенных в беспорядке, преобладающих над волокнистой тканью.
Рис. 231 представляет гистологический препарат, в прошлом описывавшийся как круглоклеточная саркома.
Рис. 232, а изображает саркому с полиморфным клеточным составом. Как уже указывалось, условно ее называют полиморфноклеточной саркомой; опухоль отличается чертами, по которым легко определить ее соединительнотканную природу.
Рис. 232, б показывает гигантоклеточную опухоль (гигантома, остеокластома, остеобластокластома). Она развивается как солитарная опухоль, поражая самые различные кости скелета, часто дистальные концы трубчатых костей. Ее развитие связано со спонгиозной костной тканью. Растет медленно, может достигать больших размеров. Многие годы остается доброкачественной.
Гигантоклеточная опухоль легко доступна для пункции. Цитоморфологические признаки без труда определяют природу опухолевого образования. Под микроскопом видны два типа клеток. Одна группа клеток малых размеров, округлой или слегка удлиненной формы, с вытянутой по полюсам цитоплазмой. На этом фоне видны гигантские многоядерные клетки - остеокласты (второй тип клеток). В препаратах можно обнаружить остеобласты.
112
На рис. 233 гистологический препарат гигантоклеточной опухоли. В препарате в большом количестве видны остеокласты с разным числом ядер. По морфологическим признакам не всегда можно определит», доброкачественную или злокачественную природу гигантоклеточной опухоли. Она потенциально злокачественная. Известны случаи, когда эта опухоль, определявшаяся как доброкачественная, после удаления быстро рецидивировала и давала метастазы.
Рис. 234 является гистологическим препаратом с полиморфным составом клеток соединительнотканной природы. Такую опухоль в прошлом называли полиморфноклеточной саркомой (см. также рис. 232, а). Подобная картина наблюдается при различных нозологических формах сарком.
Остеогенная саркома. Это одна из частых первичных опухолей собственно костной ткани. Она является солитарной опухолью и отличается большой злокачественностью. Часто метастазирует, в том числе в легкие.
В области поражения отмечаются боли, припухлость. Различают остеолитические, остеопластические и смешанные варианты остеогенной саркомы. Это позволяет при рентгенологическом исследовании определить остеолитический очаг или склеротическое уплотнение. Однако ни в том, ни в другом случае рентгенологическое исследование не позволяет определить истинную природу заболевания. В запущенных случаях опухоль достигает больших размеров.
Гистологическая картина остеогенной саркомы определяется клеточным составом, особенностями ее межклеточного вещества, костными структурами в растущей опухоли. Клеточный состав опухоли может быть различным. Иногда элементы опухоли имеют сходство с остеобластами, и тут же в соседних зонах можно видеть картину, напоминающую фибросаркому. Опухоль может отличаться большим полиморфизмом клеток, что бывает чаще всего.
У наблюдавшихся нами больных при остеолитическом варианте опухоли была доступна диагностическая пункция. В этих наблюдениях мы могли установить полиморфный состав, напоминающий фибросаркому. Это позволяло исключить метастаз рака, когда возникало подозрение на него. Макроскопически пунктат имел вид слизеподобной массы, окрашенной кровью. Микроскопическая картина в приготовленных мазках была полиморфной. Это видно на рис.235. Одни клетки, вытянутые, напоминают элементы фибросаркомы, другие округлой формы. Выражен их полиморфизм. Есть клетки с 2-3 и большим числом ядер.
Эти морфологические особенности в цитологических препаратах хорошо видны на гистологических срезах (рис. 236).
113
Ангиосаркома. Опухоль развивается из сосудов. Локализация самая различная, в том числе и в костях (из сосудов костного мозга). Ангиосаркому отождествляют с гемангиоэндотелиомой (представление, разделяемое не всеми). Наряду с медленно растущими формами описывают злокачественные, отличающиеся быстрым прогрессированием. Подозрение на ангиосаркому может возникнуть при тщательном изучении всей клинической симптоматики. Возможно генерализованное поражение костей скелета. Частая локализация - череп, тазовые кости, позвонки, ребра. Особенной чертой опухоли является богатое содержание сосудов в ней, что нередко позволяет определить пульсацию, а при выслушивании - артериальный шум. (Пульсировать могут и другие богато васкуляризированные опухоли). При одиночном узле это может служить поводом для смешения с аневризмой артерии. Новообразование распространяется на соседние ткани и имеет сравнительно мягкую консистенцию. При пункции получается кровянистый пунктат, но богатый клеточными элементами.
Цитоморфологические особенности изучаемых препаратов позволяют установить принадлежность опухоли к саркоме. Достаточно обильный клеточный состав отличается полиморфизмом и атипич-ностью, характерными для опухоли. Многие элементы опухоли имеют соединительнотканные черты в виде вытянутых клеток с отростчатой цитоплазмой.
На рис. 237 дана морфологическая картина мазка из пунктата пульсирующей опухоли ребра мужчины 28 лет. Рентгенологически был установлен деструктивный процесс ребра. Клеточный состав, по морфологическим признакам исключавший метастаз карциномы, указывал на опухоль соединительнотканной природы. Нежная структура ядер с ядрышками в некоторых из них, вытянутая, часто отростчатая цитоплазма клеток, присутствие дву - трехъядерных клеток указывали на саркому с полиморфным клеточным составом. Цитоморфологическая картина с учетом клинических данных, в частности пульсации над опухолью, позволила установить ангиосаркому.
На рис. 238 ангиосаркома в гистологическом препарате. В центре рисунка легко определить просвет патологического кровеносного сосуда с нарушенной стройностью расположения в нем.клеточных элементов эндотелия с отчетливыми чертами атипичности. В препарате вокруг сосуда опухолевая ткань хаотично представлена клеточным составом с выраженным полиморфизмом и атипично-стью. Цитоплазма плохо вырисовывается. Часть ядер клеток приобретает почти округлые очертания, другие элементы опухоли вытянутой формы, часто складывающиеся в беспорядочные группировки или образующие тяжи. Изучение подобного гистологичес
114
кого препарата создает отчетливое представление об опухоли соединительнотканной (сосудистой) природы.
* * *
В послесловии нам еще раз хочется подчеркнуть, что кратко представленные разделы, посвященные некоторым патологическим процессам ряда некроветворных органов и особенно опухолям соединительнотканного происхождения - саркомам не могут претендовать на сколько-либо объемлющую полноту как в изложении, так и в представлении иллюстраций цитоморфологических и гистологических форм.
Это исходило не только из поставленных нами перед собой задач, но и издательских возможностей.
Выполненный нами атлас является плодом раздумий на основе полувековой работы в терапевтической-гематологической клинике, существование которой без морфологической направленности немыслимо.
Многообразие злокачественных опухолей в повседневной работе клинициста-гематолога не наблюдается. Но хорошо известно, что в гематологической клинике злокачественные новообразования самой различной природы, разной локализации в органах и не без труда определяемые нередко возникают под маской того или иного заболевания крови. Перед врачом-гематологом или врачом лаборантом-гематологом возникают диагностические затруднения, разрешение которых, как правило, оказывается связанным с клинико-морфологическими познаниями и со степенью осведомленности. При всех условиях при этом нередко возникает необходимость использования современных классических руководств отечественных авторов по цатолого-анатомической диагностике опухолей человека, позволяющих при необходимости сопоставить результаты цитоморфологических исследований с данными гистологических исследований.
АТЛАС ИЛЛЮСТРАЦИЙ
116 морфология КЛЕТОК КОСТНОГО МОЗГА И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ
1
6	г
Эритропоэз.
а - эритробласты макрогенераций; б - эритробласты мезо- и микрогенераций; в,г - пронормоциты макро-, мезо-, микрогенераций.
МОРФОЛОГИЯ КЛЕТОК КОСТНОГО МОЗГА И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ 117
б
2
Дальнейшие фазы развития нормоцитов.
а - нормоциты базофильные; б - нормоциты полихроматофильные; в - нормоциты оксифильные; ,г-остатки ядерных образований в эритроцитах.
118 МОРФОЛОГИЯ КЛЕТОК КОСТНОГО МОЗГА И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ
г
Мегалобластические элементы.
а - эритробласты; б - промегалобласты; в,г - базофильные мегалобласты разных генераций.
МОРФОЛОГИЯ КЛЕТОК КОСТНОГО МОЗГА И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ 119
б
Дальнейшие фазы развития мегалобластов.
а - мегалобласты полихроматофильные; б - мегалобласты оксифильные; в, г - остатки ядерных образований в мегалоцитах.
120 МОРФОЛОГИЯ КЛЕТОК КОСТНОГО МОЗГА И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ
Нормальный эритропоэз со всеми элементами красного ростка (а,б); эритропоэз при В12-дефицитной анемии (в,г)-
морфология КЛЕТОК КОСТНОГО МОЗГА И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ 121
в
Нормальные и патологические эритроциты.
а - нормальные эритроциты; б - мегалоциты; в -микросфероциты; г - пойкилоциты, анизоциты, макроциты, микроциты.
122 МОРФОЛОГИЯ КЛЕТОК КОСТНОГО МОЗГА И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ
Эритроциты при некоторых наследст-венных гемолитических анемиях.
а - овалоциты (эллипсоциты); б - мишеневидные эритроциты; в - серповидные эритроциты (дрепаноциты); г - акантоциты.
МОРФОЛОГИЯ КЛЕТОК КОСТНОГО МОЗГА И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ 123
Некоторые патологические и регенеративные формы эритроцитов.
а - стоматоциты; б - эритроциты с тельцами Гейнца; в - полихроматофилы; г - ретикулоциты (ба-зофильная зернистость в эритроцитах и в одном нормоците).
124 МОРФОЛОГИЯ КЛЕТОК КОСТНОГО МОЗГА И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ
Миелобласты различных морфологических вариаций (а, б, в, г).
МОРФОЛОГИЯ КЛЕТОК КОСТНОГО МОЗГА И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ 125
Миелобласты при остром лейкозе, а, б - с нерезко выраженным атипизмом; в, г -резко выраженное уродство ядер, вакуолизация цитоплазмы. В некоторых клетках видны азурофильная зернистость, палочки Ауэра.
126 МОРФОЛОГИЯ КЛЕТОК КОСТНОГО МОЗГА И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ
11
Нейтрофильные промиелоциты (а,б,-в,г). Крупные клетки, обилие полиморфной разноокрашенной зернистости в их цитоплазме.
МОРФОЛОГИЯ КЛЕТОК КОСТНОГО МОЗГА И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ 127
Нейтрофильные промиелоциты различных морфологических вариаций.
128 МОРФОЛОГИЯ КЛЕТОК КОСТНОГО МОЗГА И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ
Материнские миелоциты В ядрах некоторых клеток видны ядрышки. Окраска цитоплазмы в отдельных клетках с базофильным оттенком. Зернистость стала специфической нейтрофильной.
МОРФОЛОГИЯ КЛЕТОК КОСТНОГО МОЗГА И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ 129
Дочерние миелоциты. В ядрах не видно ядрышек. Окраска цитоплазмы специфически нейтрофильная.
130 МОРФОЛОГИЯ КЛЕТОК КОСТНОГО МОЗГА И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ
Метамиелоциты нейтрофильные. Характерные бухтообразные вдавления в ядрах с грубой структурой хроматиновых нитей. Некоторые ядра изогнутые, но остающиеся утолщенными.
МОРФОЛОГИЯ КЛЕТОК КОСТНОГО МОЗГА И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ 131
Wr
.	-а'	’
16
Нейтрофилы палочкоядерные (а,б); нейтрофилы сегментоядерные с различным количеством сегментов (в,г).
132 МОРФОЛОГИЯ КЛЕТОК КОСТНОГО МОЗГА И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ
а
17 в
г
Нейтрофилы.
а - с тельцами Барра и „ракетками", нижняя клетка справа с псевдотельцем Барра; б - гигантские ме-тамиелоциты, палочкоядерные и полисегментиро-
ванные; в - полисегментированные нейтрофилы; г - патологические нейтрофилы с токсигенной зернистостью и вакуолизацией.
МОРФОЛОГИЯ КЛЕТОК КОСТНОГО МОЗГА И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ 133
18
Эозинофильный ряд клеток,
а - промиелоциты эозинофильные; б,в - миело-
циты эозинофильные; г - метамиелоциты эозино-
фильные.
134 морфология КЛЕТОК КОСТНОГО МОЗГА И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ
19
а
в
Зрелые эозинофилы.
а - палочкоядерные; б - сегментированные; в,г -полисегментированные и патологические.
морфология КЛЕТОК КОСТНОГО МОЗГА И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ 135
20
Базофильный ряд клеток, а - промиелоциты базофильные; б - миелоциты базофильные; в - метамиелоциты базофильные и палочкоядерные базофилы; г - базофилы сегментоядерные.
136 МОРФОЛОГИЯ КЛЕТОК КОСТНОГО МОЗГА И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ
21
Тучные клетки (мастоциты). Характерна насыщенная специфическая зернистость, окрашенная в вишневый цвет.
МОРФОЛОГИЯ КЛЕТОК КОСТНОГО МОЗГА И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ 137
Клетки лимфатического ряда.
а - лимфобласты; б - пролимфоциты; в - малые
лимфоциты; г - широкоплазменные лимфоциты.
138 морфология КЛЕТОК КОСТНОГО МОЗГА И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ
Клетки лимфатического ряда с патологическими чертами - атипичные лимфоциты. Одна разрушенная клетка (клетка лейколиза Гумпрехта).
МОРФОЛОГИЯ КЛЕТОК КОСТНОГО МОЗГА И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ 139
В
Плазматический ряд клеток.
а - плазмобласты; б - проплазмоциты; в - плазмоциты; г - многоядерные, вакуолизированные и „пламенеющий" плазмоциты.
140 МОРФОЛОГИЯ КЛЕТОК КОСТНОГО МОЗГА И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ
Различные морфологические варианты миеломных (плазмоцитомных) опухоле-вых клеток.
МОРФОЛОГИЯ КЛЕТОК КОСТНОГО МОЗГА И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ 141
Клеточные элементы при миеломе (плазмоцитоме) с различными чертами уродства как по величине, так и по форме ядер.
142 МОРФОЛОГИЯ КЛЕТОК КОСТНОГО МОЗГА И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ
27
„Пламенеющие" (фуксинофильные) миеломные клетки.
МОРФОЛОГИЯ КЛЕТОК КОСТНОГО МОЗГА И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ 143
Миеломные клетки с кристаллизованным белком Бенс-Джонса (а); миеломные клетки с тельцами Расселя (б), нижняя клетка с вакуолизацией (клетки значительно увеличены).
144 морфология КЛЕТОК КОСТНОГО МОЗГА И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ
29
Моноцитарный ряд клеток.
а - монобласты; б - промоноциты, по морфологическим признакам не всегда отличимы от зрелых моноцитов.
МОРФОЛОГИЯ КЛЕТОК КОСТНОГО МОЗГА И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ 145
Моноциты. Различные морфологиче-ские варианты.
146 МОРФОЛОГИЯ КЛЕТОК КОСТНОГО МОЗГА И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ
Зрелые моноциты. Ядра в виде конво-лютов, никогда не достигающих степени сегментации.
морфология КЛЕТОК КОСТНОГО МОЗГА И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ 147
32
Макрофаги, из них два липофага, один пигментофаг и два макрофага с остатками клеточных образований в цитоплазме.
148 МОРФОЛОГИЯ КЛЕТОК КОСТНОГО МОЗГА И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ
Бластные макрофаги. Выраженные фагоцитарные свойства.
морфология КЛЕТОК КОСТНОГО МОЗГА И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ 149
б	34
Клетки, участвующие в резорбции и новообразовании костной ткани, а - остеокласты; б - остеобласты.
150 морфология КЛЕТОК КОСТНОГО МОЗГА И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ
Мегакариоцитарный росток.
а - ме га кари области; б - промегакариоциты; в -мегакариоцит (недеятельный); г - мегакариоцит зрелый.
МОРФОЛОГИЯ КЛЕТОК КОСТНОГО МОЗГА И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ 151
4
<	'а5'
&
36
Мегакариоциты.
а - гигантский мегакариоцит; б - мегакариоцит в начальном распаде.
152 МОРФОЛОГИЯ КЛЕТОК КОСТНОГО МОЗГА И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ
37
Различные морфологические варианты можно признать гигантским тромбоци-мегакариоцитов и тромбоцитов. Внизу том; справа внизу голубые патологиче-слева обломок мегакариоцита, его ские тромбоциты.
МОРФОЛОГИЯ КЛЕТОК КОСТНОГО МОЗГА И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ 153
Клетки стромы. Ретикулярные клетки (верхние); фибробласты и фиброцит (средние клетки); остеобласты (два нижних ряда).
154 МОРФОЛОГИЯ КЛЕТОК КОСТНОГО МОЗГА И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ
Клетки острого лейкоза.
а,в - лимфобластный лейкоз; б,г - миелобластный лейкоз.
МОРФОЛОГИЯ КЛЕТОК КОСТНОГО МОЗГА И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ 155
Другие варианты клеток острого лейкоза.
а - миеломонобластный лейкоз; б - недифференцируемый вариант острого лейкоза; в - острый плазмоклеточный лейкоз; г - промиелоцитарный лейкоз.
156 МОРФОЛОГИЯ КЛЕТОК КОСТНОГО МОЗГА И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ
41
Бластные клетки острого эритромиелоза.
а - острый эритромиелоз Ди Гульельмо; б - двухростковый эритромиелоз, среди опухолевых эритробластов различимы миелобласты.
НЕКОТОРЫЕ ЦИТОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЛЕЙКОЗАХ 157
42
Реакция на миелопероксидазу. Цитоплазма всех клеток нейтрофильного ряда окрашена в желтый цвет.
158 НЕКОТОРЫЕ ЦИТОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЛЕЙКОЗАХ
43
ШИК-реакция нейтрофилов. Ядра окрашены в синий цвет, цитоплазма заполнена мельчайшей красной зернистостью, создающей впечатленые сплошной окраски.
НЕКОТОРЫЕ ЦИТОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЛЕЙКОЗАХ 159
44
ШИК-реакция лимфоцитов (лимфобластов). В цитоплазме видна сравнительно крупная не сливающаяся зернистость красного цвета.
Реакция на хлорацетатэстеразу. В цитоплазме клеток миелоидного ряда определяется мелкая синяя зернистость, более слабо выраженная при остром миеломонобластном лейкозе.
160 НЕКОТОРЫЕ ЦИТОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЛЕЙКОЗАХ
46
Реакция на альфа-нафтилацетатэсте-разу (неспецифическая эстераза). Цитоплазма клеток (монобластов) окрашена мелкой темно-бурой зернистостью.
НЕКОТОРЫЕ ЦИТОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЛЕЙКОЗАХ 161
47
Реакция на кислую фосфатазу. Бластные клетки (миелобласты, монобласты), окрашенные в зеленоватый цвет, содержат мелкую красную зернистость.
162 НЕКОТОРЫЕ ЦИТОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЛЕЙКОЗАХ
48
Реакция на липиды с Суданом черным. Цитоплазма клеточных элементов приобретает коричнево-черную окраску.
НЕКОТОРЫЕ ЦИТОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЛЕЙКОЗАХ 163
Реакция на кислые сульфатированные Цитоплазма насыщена сравнительно мукополисахариды. Ядра клеток окра- крупной розово-вишневой зернисто-шиваются в светлый серо-голубой цвет.	стью.
164 КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МИЕЛОГРАММЫ
50
Картина нормального костномозгового кроветворения по мазкам из пунктата спонгиозной костной ткани (грудины).
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МИЕЛОГРАММЫ 165
51
Костномозговое кроветворение в норме в гистологическом препарате (малое увеличение). Различимы костные балки, в межбалочных пространст
вах костный мозг, содержащий жировое депо, определяемое по округлым пустотам различной величины.
166 КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МИЕЛОГРАММЫ
Костный мозг. Гиперплазия эритрока-риоцитарного ростка.
КОСТНОМОЗГОВОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ И КРОВЬ ПРИ АНЕМИЯХ 167
Картина крови при хронической железодефицитной анемии. Выраженные гипохромия эритроцитов, анизоцитоз, пойкилоцитоз, шизоциты; присутствие полихроматофилов.
168 КОСТНОМОЗГОВОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ И КРОВЬ ПРИ АНЕМИЯХ
54
Костный мозг. Гемосидероз (обилие гранул гемосидерина в цитоплазме эритрокариоцитов).
КОСТНОМОЗГОВОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ И КРОВЬ ПРИ АНЕМИЯХ 169
55
Костный мозг при В12-дефицитной анемии. Преобладают эритромегалобласты с задержкой созревания ядра. В
препарате гигантский палочкоядерный и гигантский полисегментированный нейтрофилы.
170 КОСТНОМОЗГОВОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ И КРОВЬ ПРИ АНЕМИЯХ
56
Препарат костного мозга при В12-дефи-цитной анемии с ретикуломегалобла-стом (показан стрелкой).
КОСТНОМОЗГОВОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ И КРОВЬ ПРИ АНЕМИЯХ 171
«Синий» костный мозг при В12-дефи-цитной анемии. Справа внизу ретикуло-мегалобласт. В препарате В12-дефицит-ные гигантские клетки нейтрофильного ряда.
172 КОСТНОМОЗГОВОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ И КРОВЬ ПРИ АНЕМИЯХ
58
Картина периферической крови при В12-дефицитной анемии.
КОСТНОМОЗГОВОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ И КРОВЬ ПРИ АНЕМИЯХ 173
Костномозговое кроветворение при В,2-дефицитной анемии в ремиссии.
174 КОСТНОМОЗГОВОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ И КРОВЬ ПРИ АНЕМИЯХ
Костномозговое кроветворение при различных вариантах дизэритропоэтической анемии. Двуядерные эритрока-
риоциты с хроматиновыми мостиками между ними. Гигантские многоядерные клетки эритроидного ростка.
КОСТНОМОЗГОВОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ И КРОВЬ ПРИ АНЕМИЯХ 175
61
Костный мозг при гемолитической анемии.
176 КОСТНОМОЗГОВОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ И КРОВЬ ПРИ АНЕМИЯХ
О .^."а О
• ®
р о
• • ••
62
Картина крови при наследственной ми-кросфероцитарной гемолитической анемии. Обилие интенсивно окрашенных микросфероцитов.
КОСТНОМОЗГОВОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ И КРОВЬ ПРИ АНЕМИЯХ 177
63
Картина крови при наследственной овалоклеточной гемолитической анемии (наследственный эллиптоцитоз).
178 КОСТНОМОЗГОВОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ И КРОВЬ ПРИ АНЕМИЯХ
64
Картина крови при стоматоцитозе.
КОСТНОМОЗГОВОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ И КРОВЬ ПРИ АНЕМИЯХ 179
65
Акантоцитоз. Картина периферической
крови.
180 КОСТНОМОЗГОВОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ И КРОВЬ ПРИ АНЕМИЯХ
Серповидноклеточная анемия.
а - картина крови при гетерозиготной форме; б -при гомозиготном наследовании.
КОСТНОМОЗГОВОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ И КРОВЬ ПРИ АНЕМИЯХ 181
Талассемия.
а - картина крови при малой талассемии; б - картина крови при талассемии гомозиготного наследования (большая талассемия).
182 КОСТНОМОЗГОВОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ И КРОВЬ ПРИ АНЕМИЯХ
Костный мозг при гипоплазии (описа-
ние в тексте).
КОСТНОМОЗГОВОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ И КРОВЬ ПРИ АНЕМИЯХ 183
Костный мозг при аплазии. Полное опустошение кроветворения.
184 КОСТНОМОЗГОВОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ И КРОВЬ ПРИ АНЕМИЯХ
70
Аплазия костного мозга. Гистологический препарат из биоптата подвздошной кости. Костный мозг замещен жировой тканью (пустой). Малое увеличение.
КОСТНОМОЗГОВОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ ПРИ ЛЕЙКОЗАХ 185
71
Тотальная бластная трансформация костного мозга при остром лейкозе. Вариант острого лейкоза можно уточнить цитохимическим исследованием.
186 КОСТНОМОЗГОВОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ ПРИ ЛЕЙКОЗАХ
Костный мозг в начале острого миело-бластного лейкоза. Некоторые бластные клетки содержат в цитоплазме зернистость и палочки Ауэра. Количество миелобластов не превышает 10-15%.
КОСТНОМОЗГОВОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ ПРИ ЛЕЙКОЗАХ 187
73
Костный мозг. Тотальная метаплазия
при миелобластном лейкозе.
188 КОСТНОМОЗГОВОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ ПРИ ЛЕЙКОЗАХ
74
Костный мозг. Тотальная метаплазия уродливыми миелобластами. Диагноз острого миелобластного лейкоза требовал уточнения цитохимическим исследованием.
КОСТНОМОЗГОВОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ ПРИ ЛЕЙКОЗАХ 189
Костный мозг в начале острого лимфобластного лейкоза.
190 КОСТНОМОЗГОВОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ ПРИ ЛЕЙКОЗАХ
76
Тотальная лимфобластная метаплазия костного мозга.
КОСТНОМОЗГОВОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ ПРИ ЛЕЙКОЗАХ 191
77
Костный мозг. Острый промиелоцитар-ный лейкоз.
192 КОСТНОМОЗГОВОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ ПРИ ЛЕЙКОЗАХ
78
Костный мозг при остром недифференцируемом лейкозе. Клеточные элементы острого лейкоза по морфологическим признакам близки к бластам
нормального кроветворения. Цитохимическое исследование привело к диагнозу острого недифференцируемого лейкоза.
КОСТНОМОЗГОВОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ ПРИ ЛЕЙКОЗАХ 193
Морфологический вариант острого недифференцируемого лейкоза. Бластные клетки отличаются большим уродством. Костный мозг.
194 КОСТНОМОЗГОВОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ ПРИ ЛЕЙКОЗАХ
80
Острый эритромиелоз. Двухростковая форма. Кроме эритробластов, в препарате можно видеть миелобласты с зернистостью в цитоплазме и палочками Ауэра. Пунктат костного мозга.
КОСТНОМОЗГОВОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ ПРИ ЛЕЙКОЗАХ 195
81
Острый эритромиелоз Ди Гульельмо.
Костный мозг.
196 КОСТНОМОЗГОВОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ ПРИ ЛЕЙКОЗАХ
82
Острый плазмобластный лейкоз. Костный мозг.
КОСТНОМОЗГОВОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ ПРИ ЛЕЙКОЗАХ 197
Острый мегакариобластный лейкоз.
198 КОСТНОМОЗГОВОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ ПРИ ЛЕЙКОЗАХ
84
Картина крови при хроническом миелолейкозе. Обилие клеток. В лейкоцитарной формуле сдвиг до промиелоцитов.
КОСТНОМОЗГОВОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ ПРИ ЛЕЙКОЗАХ 199
85
Хронический миелолейкоз. Дальнейшее омоложение клеточного состава периферической крови при возросшем лейкоцитозе.
200 КОСТНОМОЗГОВОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ ПРИ ЛЕЙКОЗАХ
Костный мозг при хроническом миелолейкозе в развернутой стадии.
КОСТНОМОЗГОВОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ ПРИ ЛЕЙКОЗАХ 201
87
Терминальная стадия хронического миелолейкоза с обилием миелобластов. Костный мозг.
202 КОСТНОМОЗГОВОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ ПРИ ЛЕЙКОЗАХ
88
Бластная трансформация костного мозга при хроническом миелолейкозе, имитирующая картину острого лейкоза.
КОСТНОМОЗГОВОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ ПРИ ЛЕЙКОЗАХ 203
89
Микрофотография того же препарата. Обилие бластных клеток.
204 КОСТНОМОЗГОВОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ ПРИ ЛЕЙКОЗАХ
90
Эозинофильный вариант хронического миелолейкоза. Костный мозг. Выраженный сдвиг до эозинофильных и нейтрофильных промиелоцитов с обилием молодых форм.
КОСТНОМОЗГОВОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ ПРИ ЛЕЙКОЗАХ 205
91
Костный мозг. Базофильный вариант хронического миелолейкоза. Обилие базофилов, видны их предстадии.
206 КОСТНОМОЗГОВОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ ПРИ ЛЕЙКОЗАХ
92
Картина крови при хроническом миелолейкозе с обилием базофилов.
КОСТНОМОЗГОВОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ ПРИ ЛЕЙКОЗАХ 207
93
Костный мозг в терминальной стадии базофильного варианта хронического миелолейкоза с обилием базофильных промиелоцитов и миелобластов.
208 КОСТНОМОЗГОВОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ ПРИ ЛЕЙКОЗАХ
94
Гистологический препарат костного мозга. Миелофиброз в терминальной стадии хронического миелолейкоза. В петлях фиброзной ткани видны сдавленные мегакариоциты.
КОСТНОМОЗГОВОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ ПРИ ЛЕЙКОЗАХ 209
Миелофиброз. Костный мозг полностью замещен фиброзной тканью. Гистологический препарат. Прижизненная трепанобиопсия.
210 КОСТНОМОЗГОВОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ ПРИ ЛЕЙКОЗАХ
Миелофиброз при доброкачественном морфологический вариант данного ми-сублейкемическом миелозе, фиброз- елопролиферативного процесса. Гисто-ная трансформация костного мозга как логический препарат.
КОСТНОМОЗГОВОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ ПРИ ЛЕЙКОЗАХ 211
Гистологический препарат из трепаната подвздошной кости. Остеомиелоскле-роз при доброкачественном сублейкемическом миелозе.
212 КОСТНОМОЗГОВОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ ПРИ ЛЕЙКОЗАХ
Остеомиелосклероз при эритремии. Обилие мегакариоцитов при выраженном развитии остеоида и фиброза. Гистологический препарат из трепаната подвздошной кости.
КОСТНОМОЗГОВОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ ПРИ ЛЕЙКОЗАХ 213
99
Миелофиброз костного мозга при туберкулезе. На фоне фиброза с сохранными клеточными элементами видны
3 разной величины гигантские клетки Лангханса. Характерно расположение ядер гигантских клеток по периферии цитоплазмы.
214 КОСТНОМОЗГОВОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ ПРИ ЛЕЙКОЗАХ
Костный мозг при хроническом лимфолейкозе. Умеренное увеличение числа лимфоцитов.
КОСТНОМОЗГОВОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ ПРИ ЛЕЙКОЗАХ 215
101
Очаговая инфильтрация лимфоцитами костного мозга. В центре обильное скопление лимфоцитов - очаг инфильтрации. Гистологический препарат костного мозга.
216 КОСТНОМОЗГОВОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ ПРИ ЛЕЙКОЗАХ
102
Тотальная лимфатическая метаплазия костного мозга.
КОСТНОМОЗГОВОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ ПРИ ЛЕЙКОЗАХ 217
Картина периферической крови при хроническом лимфолейкозе. Среди
лимфоцитов единичные клетки лейко-лиза.
218 КОСТНОМОЗГОВОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ ПРИ ЛЕЙКОЗАХ
Хронический лимфолейкоз с атипичными лимфоцитами (пролимфоцитами). Костный мозг.
КОСТНОМОЗГОВОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ ПРИ ЛЕЙКОЗАХ 219
Периферическая кровь того же больного с обилием атипичных лимфоцитов.
220 КОСТНОМОЗГОВОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ ПРИ ЛЕЙКОЗАХ
Своеобразный морфологический вариант хронического лимфолейкоза. Периферическая кровь. Количество лейкоцитов достигало 180-109/л. Лимфо
циты имеют нежную структуру ядер, образующих конволюты (пролимфоциты с расщепленными ядрами).
КОСТНОМОЗГОВОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ ПРИ ЛЕЙКОЗАХ 221
107
Периферическая кровь того же больного в более толстом мазке. Описание
в тексте.
222 КОСТНОМОЗГОВОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ ПРИ ЛЕЙКОЗАХ
108
Периферическая кровь при волосатоклеточном лейкозе. Лимфоциты отличаются ворсинчатыми отростками.
КОСТНОМОЗГОВОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ ПРИ ЛЕЙКОЗАХ 223
Периферическая кровь при хроническом моноцитарном лейкозе. Увеличено количество моноцитов, не отличающихся от нормальных.
224 КОСТНОМОЗГОВОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ ПРИ ЛЕЙКОЗАХ
110
Костный мозг при хроническом моноцитарном лейкозе. Среди моноцитов видны одиночные их молодые предста-дии.
КОСТНОМОЗГОВОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ ПРИ ЛЕЙКОЗАХ 225
111
Макрофагальный лейкоз. Костный мозг. Среди миелокариоцитов легко различимые бластные макрофаги.
226 КОСТНОМОЗГОВОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ ПРИ ЛЕЙКОЗАХ
112
Мастоцитома (хронический тучноклеточный лейкоз). Костный мозг. Характерные по морфологическим чертам тучные клетки.
КОСТНОМОЗГОВОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ ПРИ ЛЕЙКОЗАХ 227
113
Костный мозг. Миеломная болезнь. Опухолевые миеломные (плазмоцитом-ные) клетки повторяют морфологические признаки клеток плазматического ряда.
228 КОСТНОМОЗГОВОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ ПРИ ЛЕЙКОЗАХ
114
Тотальная метаплазия костного мозга миеломными клетками.
КОСТНОМОЗГОВОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ ПРИ ЛЕЙКОЗАХ 229
115
Обилие «пламенеющих» (фуксифиль-ных) клеток при миеломной болезни в пунктате костного мозга.
230 КРОВЕТВОРЕНИЕ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Костный мозг при тромбоцитопенической пурпуре (болезнь Верльгофа);
3 мегакариоцита, полностью лишенные азурофильной зернистости в цитоплазме. Отсутствие тромбоцитов.
КРОВЕТВОРЕНИЕ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ 231
Костный мозг. Агранулоцитоз. В поле зрения нет гранулоцитов.
232 КРОВЕТВОРЕНИЕ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Выход из агранулоцитоза. Промиелоци-тарная фаза. В поле зрения 2 миелобла-ста и много промиелоцитов. Костный мозг.
КРОВЕТВОРЕНИЕ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ 233
119
Клетки Гоше в костномозговом пун-ктате. Среди костномозговых клеточных элементов 4 клетки Гоше со специфическими чертами.
234 КРОВЕТВОРЕНИЕ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
120
Клеточные элементы гранулемы при болезни Хенда-Шюллера-Крисчена.
КРОВЕТВОРЕНИЕ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ 235
121
Более поздняя стадия болезни Хенда-Шюллера-Крисчена. В препарате много нейтрофилов, часть из них с дегенеративными чертами.
236 КРОВЕТВОРЕНИЕ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Морфологические признаки болезни Таратынова (эозинофильной гранулемы). Морфологическая картина идентична болезни Хенда-Шюллера-Крисчена.
КРОВЕТВОРЕНИЕ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ 237
123
Нейтрофилы при пельгеровской аномалии. Различные морфологические варианты.
238 КРОВЕТВОРЕНИЕ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Морфология LE-клеток.
ИЗМЕНЕНИЯ КРОВИ ПРИ ПАРАЗИТАРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ 239
Возбудитель малярии человека в эритроцитах, а - Р. vivax; б - Р. malariae; в - Р. falciparum; г -Р. ovale.
240 ИЗМЕНЕНИЯ КРОВИ ПРИ ПАРАЗИТАРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
126 б
Возбудитель малярии.
а,б,в - в толстой капле крови; г - периферическая кровь при тяжелой нелеченой форме тропической малярии.
ИЗМЕНЕНИЯ КРОВИ ПРИ ПАРАЗИТАРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
241
Лейшманиоз
а - лейшмании в костном мозге; б - в культуре.
127
242 ИЗМЕНЕНИЯ КРОВИ ПРИ ПАРАЗИТАРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
128
Трипаносома (возбудитель сонной бо-
лезни) в периферической крови.
ИЗМЕНЕНИЯ КРОВИ ПРИ ПАРАЗИТАРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ 243
Возбудитель клещевого спирохетоза в
периферической крови.
244 КАРТИНА КРОВИ И КОСТНОГО МОЗГА ПРИ РАКЕ
Клеточные элементы рака в цитологических препаратах - атипичность, полиморфизм, многоядерность.
КАРТИНА КРОВИ И КОСТНОГО МОЗГА ПРИ РАКЕ 245
131
Другие морфологические особенности атипичных раковых клеток.
246 КАРТИНА КРОВИ И КОСТНОГО МОЗГА ПРИ РАКЕ
КАРТИНА КРОВИ И КОСТНОГО МОЗГА ПРИ РАКЕ 247
JK
в
132
Морфологические черты рака (микрофотографии).
а - выраженный полиморфизм; б - многоядер-ность; в - образование синцития, крупная клетка с почкованием ядра.
248 КАРТИНА КРОВИ И КОСТНОГО МОЗГА ПРИ РАКЕ
Метастазы дифференцированного рака легкого в теменную кость. Клеточные элементы рака с чертами цилиндрического эпителия.
КАРТИНА КРОВИ И КОСТНОГО МОЗГА ПРИ РАКЕ 249
134
Микрофотография того же наблюдения
а комплекс опухолевых клеток из пунктата мета-с чертами цилиндрического эпителия; б -
среди раковых клеток, сохранивших черты эпителия бронхов, встречаются атипичные раковые клетки (микрофотография одного и того же препарата).
250 КАРТИНА КРОВИ И КОСТНОГО МОЗГА ПРИ РАКЕ
Метастаз рака в костный мозг. Среди миелокариоцитов 6 чуждых, атипичных для костного мозга клеток, характерных для рака.
КАРТИНА КРОВИ И КОСТНОГО МОЗГА ПРИ РАКЕ 251
Костный мозг. Комплекс раковых клеток.
252 КАРТИНА КРОВИ И КОСТНОГО МОЗГА ПРИ РАКЕ
137
Гистологический препарат метастаза рака в костный мозг. В метастазе сохранилась железистая структура рака. Прижизненная трепанобиопсия.
КАРТИНА КРОВИ И КОСТНОГО МОЗГА ПРИ РАКЕ 253
Овсяноклеточный рак из пунктата костного мозга у больного с первичной локализацией рака в легких. Костномозго
вые клеточные элементы почти полно стью вытеснены опухолевым процес сом.
254 КАРТИНА КРОВИ И КОСТНОГО МОЗГА ПРИ РАКЕ
139
Раковый остеомиелосклероз с очагами раковой ткани. Прижизненная трепанобиопсия подвздошной кости. Гистологический препарат.
КАРТИНА КРОВИ И КОСТНОГО МОЗГА ПРИ РАКЕ 255
Остеоидные наложения и фиброз костного мозга при метастазе рака. Гистологический препарат из трепаната подвздошной кости.
256 КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЦИТОГРАММЫ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ
141
Клеточный состав нормального лимфатического узла. Видны пролимфоциты и 2 лимфобласта.
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЦИТОГРАММЫ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ 257
Иммунобласты в культуре лимфоцитов с фГА (трансформация лимфоцитов в иммунобласты).
258 КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЦИТОГРАММЫ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ
Пунктат лимфатического узла при инфекционном мононуклеозе. Обилие „бласттрансформированных" лимфоцитов.
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЦИТОГРАММЫ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ 259
144
Цитограмма при реактивном лимфадените без признаков воспалительного процесса (отсутствие нейтрофилов).
260 КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЦИТОГРАММЫ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ
Гематосаркома. Лимфобластная лим-
фосаркома.
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЦИТОГРАММЫ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ 261
146
Гематосаркома. Пролимфоцитарная
лимфосаркома.
262 КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЦИТОГРАММЫ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ
147
Гистологический препарат того же наблюдения.
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЦИТОГРАММЫ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ 263
148
Морфологический вариант гематосаркомы (макролимфобластная лимфосар-кома).
264 КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЦИТОГРАММЫ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ
Гематосаркома. Микрофотография.
а - макролимфобластный вариант (пунктат); б - гистологический препарат.
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЦИТОГРАММЫ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ 265
фолликулярная лимфома. Гистологиче-ский препарат.
266 КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЦИТОГРАММЫ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ
Гематосаркома со своебразными морфологическими чертами клеточных элементов, цитохимически определенная как монобластная саркома.
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЦИТОГРАММЫ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ 267
Гистологический препарат того же наблюдения.
268 КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЦИТОГРАММЫ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ
153
Гематосаркома (макролимфобластная Зарисовка того же поля зрения, лимфосаркома) лимфатического узла.
Микрофотография.
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЦИТОГРАММЫ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ 269
Миелобластная гематосаркома (описание в тексте).
270
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЦИТОГРАММЫ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ
156
Гистоморфологические варианты лимфогранулематоза.
а - лимфоидное преобладание; б - склеронодулярный вариант; в - смешанноклеточный вариант; г -вариант лимфоидного истощения.
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЦИТОГРАММЫ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ 271
272 КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЦИТОГРАММЫ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ
157
Цитограмма лимфатического узла при лимфогранулематозе. В центре поля зрения среди лимфоцитов гигантская клетка Березовского-Штернберга.
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЦИТОГРАММЫ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ 273
158
Гигантские клетки лимфогранулематоза, обнаруженные в мазках из пунктата лимфатического узла.
274 КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЦИТОГРАММЫ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ
Смешанноклеточный вариант лимфогранулематоза. На фоне полиморфноклеточного состава гигантская клетка Штернберга.
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЦИТОГРАММЫ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ 275
Пунктат лимфатического узла, позволивший установить лимфогранулематоз. В поле зрения три гигантские клетки лимфогранулематоза. Микрофотография.
276 КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЦИТОГРАММЫ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ
Хронический лимфаденит с признаками нагноения. Среди множества нейтрофилов часть с чертами дегенеративных изменений.
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЦИТОГРАММЫ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ 277
Гигантские клетки инородного тела в пунктате лимфатического узла, имитировавшие лимфогранулематоз.
278 КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЦИТОГРАММЫ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ
Микрофотография изолированной гигантской клетки инородного тела с характерными морфологическими признаками.
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЦИТОГРАММЫ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ 279
Цитограмма пунктата добавочной доли щитовидной железы, имитировавшей опухолевое поражение лимфатического узла шеи.
280 КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЦИТОГРАММЫ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

Метастаз рака щитовидной железы в лимфатический узел шеи.
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЦИТОГРАММЫ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ 281
166
Цитограмма пунктата при невриноме с характерными особенностями.
282 КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЦИТОГРАММЫ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ
Цитограмма пунктата смешанной опухоли околоушной железы.
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЦИТОГРАММЫ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ 283
Туберкулезный казеоз с нагноением. На фоне детрита видны 3 эпителиоидные клетки продолговатой формы. Пун-ктат лимфатического узла.
284 КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЦИТОГРАММЫ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ
Гигантская клетка Лангханса в цитологическом препарате из пунктата лимфатического узла.
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЦИТОГРАММЫ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ 285
170
Гигантская клетка Лангханса с меньшим количеством ядер на фоне ка-зеоза.
286 КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЦИТОГРАММЫ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ
Гигантская клетка Лангханса с характерными морфологическими признаками. Микрофотография пунктата лимфатического узла.
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЦИТОГРАММЫ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ 287
Саркоидоз Бека.
а - гигантская клетка Лангханса с теми же морфологическими признаками. Из пунктата подкожного узла бедра. Микрофотография; б - гистологический препарат. Обилие гигантских клеток на фоне светлых полей из эпителиоидных клеток.
288 КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЦИТОГРАММЫ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ
Метастаз рака в лимфатический узел. В препарате многоядерная раковая клетка в центре и разрозненные по периферии, одна из них трехъядерная.
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЦИТОГРАММЫ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ 289
174
Плоскоклеточный рак. Микрофотография. Уплощенные клетки рака следует считать проявлением опухолевой прогрессии (анаплазии).
290 КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЦИТОГРАММЫ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ
Раковые клетки. Метастаз в лимфатический узел со значительным вытеснением лимфатической ткани.
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЦИТОГРАММЫ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ 291
176
Меланома, диагностированная по пун-ктату лимфатического узла. Клетки опухолевой природы, многие из них содержат меланин.
292 ЦИТОМОРфОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ
Клеточный состав нормальной селезенки по пунктату.
ЦИТОМОРфОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ 293
чтиц,
ss4»o
178
Пунктат селезенки. Хронический лим-фолейкоз. Тотальная лимфоидная гиперплазия. Три клетки лейколиза. Одна клетка в митозе.
294 ЦИТОМОРфОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ
Миелоидная метаплазия селезенки с трехростковым кроветворением. В поле зрения мегакариоцит с отшнуров-кой тромбоцитов.
ЦИТОМОРфОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ 295
Спленограмма при хроническом миелолейкозе. Значительное замещение лимфоцитов клетками гранулоцитарного и красного ростков.
296 ЦИТОМОРфОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ
Спленограмма при эритремии с выра-женным трехростковым кроветворением.
ЦИТОМОРфОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ 297
Спленограмма. Миелоидное кроветворение в селезенке при некоторых нелейкемических заболеваниях(описание в тексте).
298 ЦИТОМОРфОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ
Лимфогранулематоз по пунктату селезенки. В поле зрения двухъядерная гигантская клетка Березовского-Штернберга.
ЦИТОМОРфОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ 299
185
Гистологический препарат селезенки с обилием гигантских клеток Березовского-Штернберга.
Гематосаркома. Пунктат селезенки с обилием бластных элементов, вытеснивших лимфоидную ткань. Одна клетка в митозе.
300 ЦИТОМОРфОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ
Гематосаркома селезенки. Морфологические особенности позволяют отнести ее к иммунобластному типу лим-фосаркомы.
ЦИТОМОРфОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ 301

Болезнь Гоше. Клетки Гоше в пунктате значительно увеличенной селезенки. Характерно их обилие.
302 ЦИТОМОРфОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ
188
Клетки Гоше. Микрофотограмма. Пунктат селезенки. Значительное вытеснение клетками Гоше нормальных элементов селезенки.
ЦИТОМОРфОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ 303
Болезнь Ниманна-Пика. Ксантомные клетки (клетки Пика) в пунктате селезенки.
304 ЦИТОМОРфОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ
Микрофотография. Клетки Ниманна-Пика. Характерное их обилие в увеличенной селезенке. Лимфоцитов мало.
ЦИТОМОРфОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ 305
Пунктат селезенки при туберкулезной спленомегалии. В поле зрения видны скопления эпителиоидных туберкулезных клеток.
306 ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕЧЕНИ
Цитограмма пунктата нормальной печени. Эпителиальные клетки печени -гепатоциты. В одной клетке желчный пигмент.
ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕЧЕНИ 307
Пласт гепатоцитов, полученных при пункции печени. Их морфологические особенности - широкая полигональная
цитоплазма, сравнительно маленькое, центральное или эксцентричное ядро. Одна клетка двухъядерная. Микрофо тография.
308 ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕЧЕНИ
Печеночные клетки при белковой (в верхней половине рисунка) и жировой (в нижней половине) дистрофии.
ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕЧЕНИ 309
Гистологический препарат нормальной печени. Биоптат. Отчетливо различимы клетки печени и образованная ими стройная структура печеночных балок.
310 ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕЧЕНИ
Дистрофические и дегенеративные изменения печени в гистологических препаратах (чрескожная биопсия).
а - хронический гепатит со смазанными очертаниями клеток и печеночных балок; б - цирроз печени, полная дискомплексация и утрата гистологических черт печеночной ткани.
ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕЧЕНИ 311
Клетки печеночного эпителия при регенеративных процессах. Среди гепатоцитов, один из которых четырехъядерный, видны купферовские хвостатые клетки.
312 ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕЧЕНИ
ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕЧЕНИ 313
198
Пунктат печени при доброкачественном сублейкемическом миелозе. Наряду с гепатоцитами видны элементы трехросткового кроветворения.
Пунктат печени при гемохроматозе. Обилие пигмента в печеночных клетках и в одной купферовской клетке.
314 ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕЧЕНИ
Гемохроматоз. Изолированная пене- меланина (последний определяется в ночная клетка. Цитоплазма насыщена отличие от гемосидерина в виде чер-гемосидерином, легко отличимым от нильных капель). Микрофотография.
ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕЧЕНИ 315
Цитограмма печени при первичном раке — гепатоме. Клеточные элементы рака сохранили черты гепатоцитов.
316 ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕЧЕНИ
202
Раковые клетки гепатомы в метастазе, имеющие те же сходные с гепатоцитами морфологические черты. Желчный пигмент в одной из клеток.
ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕЧЕНИ 317
Раковые клетки при гепатоме на мирко-фотографии того же наблюдения.
а - в пунктате печени; б - в метастазе. Обращает на себя внимание сходство с нормальными гепатоцитами.
318 ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕЧЕНИ
204
Комплекс раковых клеток в пунктате печени. Среди раковых клеток 2 нормальных гепатоцита, содержащих в цитоплазме желчный пигмент.
ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕЧЕНИ 319
Пунктат печени. Рак. В поле зрения почти полное вытеснение ткани печени. Внизу препарата одна нормальная печеночная клетка.
320 ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕЧЕНИ
Раковые клетки в пунктате печени. Скопление чуждых, атипичных для печени клеток раковой природы. Микрофотография.
Метастаз аденокарциномы в печень. Гистологический препарат биоптата Видна железистая структура опухоли.
ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕЧЕНИ 321
208
Меланома печени, диагностированная пункцией. Большинство опухолевых клеток содержит в цитоплазме меланин. Принадлежность полученного ма
териала печени подтверждается присутствием в цитограмме пунктата печеночных клеток. В препарате виден гепатоцит.
322 ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕЧЕНИ
209
210
Саркома печени, установленная в цитологическом препарате пунктата печени. Округлая форма опухолевых клеток, нежная структура ядер (лимфосаркома).
Крючья гидатидозного эхинококка (увеличено). Их натуральные размеры не превышают 0,02-0,04 мм.
ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 323
211
Цитограмма щитовидной железы, а - нормальные эпителиальные клетки органа; б -киста щитовидной железы с обилием пигмента (гемосидерина) в эпителиальних клетках.
324 ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Аденома щитовидной железы. Микро- рой хроматиновых нитей в ядрах, види-фотография. Однообразные клеточные ~мых под микроскопом, определяют до-элементы со стройной нежной структу- брокачественную природу опухоли.
ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 325
Пунктат опухоли щитовидной железы, а - раковые клетки в цитологическом препарате; б - раковые клетки с вакуолизацией.
326 ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рак щитовидной железы. Микрофотография. Атипичные, чуждые нормальному органу клеточные образования характерны для клеток раковой природы.
ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 327
Клеточные элементы нормальной молочной железы (соскоб из нормального участка удаленной молочной железы).
Обращают на себя внимание однообразие, мономорфность клеточного скопления. Микрофотография.
328 ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
216
217
Клетки типа молозивных телец с характерной ячеистой структурой цитоплазмы. Микрофотография.
фиброаденома молочной железы. Микрофотография. Скопление мономорфных клеток, напоминающих клеточные элементы нормального органа, определяет доброкачественную природу подвергшейся пункции опухоли.
ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 329
218
219
Аденома молочной железы с признаками пролиферации (беспорядочное скопление нескольких полиморфных клегок, утративших однообразие и мо-номорфность).
Рак молочной железы. Микрофотография. Клеточный состав пунктата опухоли молочной железы. Полная утрата сходства с нормальными эпителиальными клетками указывает на раковую природу новообразования.
330 ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЧЕК
Пунктат почки.
а - клеточные элементы паренхимы почки (канальцевый эпителий); 6 - пунктат почки при раке.
/
ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЧЕК 331
Пунктат нормальной почки. На микрофотографии скопление однообразных клеток нормального почечного эпителия. При микроскопировании определяется нежная структура хроматиновых нитей мономорфных ядер.
Рак почки. Микрофотограмма. Препарат изобилует атипичными полиморфными, чуждыми для почки клеточными образованиями.
332 ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЧЕК
223
Пунктат почки при гипернефроидном новообразования определяется некого-(светлоклеточном) раке. Своеобразие рым сходством с эпителиальными клет-клеточных элементов злокачественного ками и вакуолизацией цитоплазмы.
ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЛЕГКИХ 333
224
Воспалительный инфильтрат легкого (псевдоопухоль) как хронический процесс отличается полиморфным клеточ
ным составом без отчетливых признаков воспаления (отсутствие обилия нейтрофилов); нет подозрительных на опухоль клеточных образований.
334 ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПЛЕВРАЛЬНЫХ ВЫПОТОВ
Цитологическая картина при выпотах в плевру.
а - клетки плеврального мезотелия; б - эозинофильный плеврит; в - мезотелиома (рак) плевры; г - метастаз меланомы в плевру.
ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПЛЕВРАЛЬНЫХ ВЫПОТОВ 335
226
Холестериновый плеврит. В осадке под микроскопом с сухой системой определяются прозрачные ромбовидные пластинки со своеобразно надломленным одним из углов.
336 ЦИТОГРАММА ПРИ НОВООБРАЗОВАНИЯХ ПЛЕВРЫ
Клетки рака в плевральном экссудате. Микрофотография. Некоторые опухолевые элементы напоминают клетки мезотелия. Видна перстневидная опухолевая клетка.
ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ НЕКОТОРЫХ ФОРМ САРКОМ 337
228
Морфологические варианты сарком, а - круглоклеточная саркома (по морфологическим признакам напоминает кровяные бластные клетки). Природа этой опухоли определяется по ее локали
зации и по клиническим проявлениям; б - фибросаркома с характерными морфологическими чертами.
338 ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ НЕКОТОРЫХ ФОРМ САРКОМ
Дифференцированная фибросаркома, с удлиненными ядрами и волокнистой Гистологический препарат. Опухоль со- цитоплазмой. Характерна стройная стоит из соединительнотканных клеток структура опухолевой ткани.
ЦИ ГОЛО1 ИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ НЕКОТОРЫХ ФОРМ САРКОМ 339
Низкодифференцированная фибросаркома. Гистологический препарат. Обилие полиморфных клеток соединительнотканной природы. Ядра их отличаются молодостью, округлой или вытянутой формы.
Мономорфная картина из округлых опухолевых клеток (Круглоклеточная саркома, по обозначению старых авторов. Описание в тексте.) Гистологический препарат.
340 ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ НЕКОТОРЫХ ФОРМ САРКОМ
232
Саркома (продолжение).
а - вариант саркомы с полиморфноклеточным составом, наблюдаемый при остеогенной саркоме, ангиосаркоме и др.; б - гигантоклеточная опухоль.
В препарате три гигантские многоядерные клетки -остеокласты в окружении мелких клеток, также характерных для этой опухоли.
ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ НЕКОТОРЫХ ФОРМ САРКОМ 341
Гигантоклеточная опухоль в гистологическом препарате. На фоне разрозненных мелких опухолевых клеток огромное количество гигантских остеокластов, часть из них с размытыми краями.
Гистологический препарат опухоли с полиморфным клеточным составом и многоядерностью: полиморфноклеточная саркома, по обозначению старых авторов. Описание в тексте.
342 ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ НЕКОТОРЫХ ФОРМ САРКОМ
235
Остеогенная саркома. Из пунктата остеолитического очага. Опухолевые клетки соединительнотканной природы отличаются полиморфизмом и много-
ядерностью. В некоторых ядрах клеток видны ядрышки - свидетельство их молодости.
I (И I 0Л01 ИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ НЕКОТОРЫХ ФОРМ САРКОМ 343
237
Гистологический препарат остеогенной саркомы. Обилие беспорядочно расположенных клеток фибробластической природы. Выраженный полиморфизм.
Встречаются многоядерные клетки.
Ангиосаркома, установленная по пун-ктату опухоли. Описание в тексте.
344 ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ НЕКОТОРЫХ ФОРМ САРКОМ
Гистологический препарат ангиосаркомы. В центре препарата просвет сосуда. Вокруг обилие полиморфных опу
холевых клеток соединительнотканной природы с беспорядочным расположением и тяжистостью.
Михаил Гукасович Абрамов
ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЙ АТЛАС
Зав. редакцией А . Р. Ананьева
Редактор Э. Г. Брагина
Редактор издательства О. П. Зубарева
Художественный редактор В. Т. Сидоренко
Оформление художника Г. А . Чижевского
Технический редактор А . М . Миронова
Корректор 3. П. Бабуева
ИВ 3846
Сдано в набор 16.05.84. Подписано к печати 25.04.85. формат бумаги 60 х 901/16. Бумага мелован. Гарнитура „Таймс". Печать офсетная. Усл.печ.л. 21,50. Усл.кр.-отт. 86,25. Уч.-изд.л. 20,73. Тираж 50000 экз. Заказ № 005 527. Цена 2 р. 80 к.
Ордена Трудового Красного Знамени издательство „Медицина"
103062 Москва, Петроверигский пер., 6/8.
Изготовлено в ГДР

2 p. 80 к.
МЕДИЦИНА - 1985