Text
                    КЛИНИЧЕСКАЯ
ЭНДОКРИНОЛОГИЯРуководство для врачейПод редакцией
профессора Е.А. ХОЛОДОВОЙ«Медицинское информационное агентство»
Москва
2011

Холодова Елена Алексеевна — доктор медицинских наук, профессор,
заслуженный деятель науки Республики Беларусь, редактор.Мохорт Татьяна Вячеславовна — доктор медицинских наук, профес¬
сор, составитель.Бойко Юлия Николаевна — кандидат медицинских наук.Данилова Лариса Ивановна — доктор медицинских наук, профессор.Демидник Евгений Павлович — доктор медицинских наук, профессор,
академик НАН Республики Беларусь.Демидчик Юрий Евгеньевич — доктор медицинских наук, профессор,
члс![-корреспондент НАН Республики Беларусь.Дрозд Ва,гентина Михайловна — доктор медицинских наук, профес¬
сор.Шоровская Зоя Викторовна — кандидат медицинских наук, доцент.Мрочек Людмила Николаевна — кандидат медицинских наук, доцент.Окороков Александр Николаевич — кандидат медицинских наук, про-
(1)ессор.Уло1а,ик Владимир Сергеевич — доктор медицинских наук, профессор,
член-корреспондент НАН Pecпyблиiai Беларусь.Шутова Валентина Ивановна — кандидат медицинских наук, доцент.
Сокращения 8Ине^ение 13Глава 1. Заболевания гипоталамо-гипофизарной системы{Холодова Е.А., Мохорт Т.В.) 151.1. Акромегалші и гигантизм 151.2. Гипосоматотропизм (соматотропная недостаточность) 201.3. Гипопитуитарн ы й синдром (болезнь Симмондса,болезнь Шиена) 221.4. Гормонально-неактивные аденомы гипофиза 281.5. Несахарный диабет 321.6. Синдром гипериролактинемии 361.7. Синдром «пустого» турецкого седла 401.8. Синдром неадекватной продукции пазопрессина 441.У. Сшгдром Нельсона 46Литература 48І'ЛіМ 2. іаПплсвания щитовидной железы{Дшшяова Л.И., Демидчик Е.Л., Демидчик Ю.Е.,Хшодова Е.А., Мохорт Т.В.,Мохорт Е.Г.) 512.1. Лу ІОИ м мунный тиреоидит 512.2. Ьс »болевой тиреоидит у 672..1. Послеродовый тиреоидит 712.4. Ти1>соидит Риделя (фиброзный тиреоидит, инвазивный
фиброзный гиреоидит) 742.5. Ііолс'зиі. Грейвса—Базедова 77
6 Оглавление2.6. Аутоимму>11тая офталъмопатия 1112.7. Гипотиреоз 1232.8. Йодцефицитттьте заболепания щи топ иди ой железы 1342.9. Опухоли щитовидной железы 159Литература 181Глава 3. Заболеванш! паращитовидм!)1х желез{Мохорт Т.В., Холодова /’.4.) 1863.1. Гипопаратиреоз 1863.2. Гиперпарати peo i 191Литература 203Глава 4. Сахарный диапег{Мохорт Т.В., Xfutotimu Е.Л., Забаровская З.В.) 2054.1. Общие положения, классификация 2054.2. Клинические ироянлеиия СД 2094.3. Поздние осложнения СД 2134.4. Диагностика СД и нарушений углеводного обмена 2284.5. Сахарный диабет гина I 2324.6. Сахарный диабег гииа 2 2604.7. Ке'1'оанидоз и кечоанидотическая кома у больныхсахарным диабеюм 2954.8. Гипогликемические состояния и гипогликемическаякома при сахарном диабете 3034.9. Гиперосмолярпая i ииергликемичсская кома 3094.10. Лактат-ацидоз и гинерлакгацидемичсская кома 3124.11. Сахарный диабет и беременность 314Литература 325Глава 5. Синдром гипогликемии и гинсринсулинизма {Холодова ЕЛ.) 330Литература 337Глава 6. Ожирение {Шутова В.И., Хаюдова Е.А.) 339Литература 365Глава 7. Синдромы множественной эндокринной ттеоплазии{Данилова Л. И.) 3677.1. Общие положения 36712. Синлром МЭН 1-го типа 3687.3. Синлром МЭН 2-го типа (МЭН 2-А и МЭН 2-В) 387Литература 396Глава 8. Заболевания надпочечников {Холодова Е.А., Мохорт Т.В.) 3978.1. Гиперальдостеронизм 3978.2. Гиперкортицизм 4058.3. Гипокортипизм 4178.4. Феохромопитома 426Литература 436
ОглавлениеГлава 9. Возрастныс нарушения половой функции{МрочекЛ.И., Мохорт Т.В.) 4389.1. Климактерический синдром у женщин 4389.2. Возрастной андрогенный дефициту мужчии 446Литература 455Глава 10. Проб.1ема остеопороза в эндокринологии{Холодова Е.А.) 458Литература 472Глава 11. Радиационные поражения в эндокринологии{Холодова Е.А.) 474Литература 4X4Глава 12. Синлром гипогонадизма (Оя:(Зрол:о« Л.Н., Холодова Е.А.) 48512.1. Гипогонадизм у женщин 48512.2. Гипогонадизм у мужчин 498Литература 531Глава 13. Ультрасонография в практической эндокринологии{Дрозд В.М, Лущик М.Л.) 53413.1. Эхограмма щитовидной железы в норме и патологии 53413.2. Ультразвуковое исследование поджелудочной железы 54313.3. Ультразвуковое исследование надпочечников 54913.14. Ультразвуковое исследование яичек 554Литература 557Глава 14. Эндокринные заболевания у детей {Бойко Ю.Н.) 56014.1. Болезн и гипофиза 56014.2. Болезни щитовидной железыудетей 59514.3. Заболевания надпочечников у детей 62514.4. Нарушения полового развития у детей и подростков 63714.5. Сахарный диабет 2-го типа у детей и подростков 676Литература 6871'лава 15. Физические и курортные факторы в лечении эндокринныхзаболеваний {Улащик B.C.) 69015.1. Общие сведения о методах совре.ченной физиотерапии 69015.2. Санаторно-курортное лечение больных с заболеваниями
эндокринной системы 70015.3. Физические факторы в лечении отдельных эндокринных
заболеваний 703Литература 735
АГАДАИОАИТАКТГАЛАТАИДАЛТАМФАПУДАПФАРСАСАТACTАТАТААТ-Р-ТТГБАДБГББЦЖВГ прчсриальная гипертензия— il(rrepHiUE>HOe давление— ау гои м му иная офтальмопатия— ауюиммумный тиреоидит— а^фсмокоргикотропный гормон— сшаиииоиая грансаминаза— адрено;1сйкодистрофия— аланинаминотрансфераза— аденозин монофосфат— АРИД, Сократ, от Amine Pressure uptake
decarboxilation— ангиотензинпрсврашающий фермент— ангаотензинрсни новая система— аспарагиновая трансаминаза— аспартатаминотрансфераза— антитела— Американская тиреоидологическая ассоциация— антитела к рецепторам тиреотропного гормона— биологически активные добавки— болезнь Грейвса—Базедова— (BCG, сокр. от ВасШе de Calmette et de Guerin,
no имени французских ученых A. Кальметаи К. Герена, предложивших вакцину в 1921 г.),
вакпина против туберкулеза из живых
ослабленных туберкулезных микобактерий.— врожденный гипотиреоз
СокращенияВГКН — врожденная гиперпла )ия корм надпочечниковВГН — врожденная гипоплазия надночсчмикоиВИП ~ вазоинтестинальный пет идБЛОК — внутривенное лазерное облучение кроииВМК — ванилилминдальная кислотаВУЗР — внутриутробная задержка разви гияГБО ~ гипербарическая оксигенацияГВК — гомованилиновая кислотаГК — глюкокортикоидыГД — гестационный диабетГП — гипопаратиреозГПР — гиперпролактинемияГР — гормон ростаГСПС — гормон, связывающий половые стероидыГТТ — 1'люкозотолерантный тестГЧЛ — гормоночувствительная липазаДБ, лампа — лампа дуговая бактерициднаядве — диссеминированное внутрисосуд истое
свертываниеДГР — дефицит гормона ростаДГЭАс — дегидроэниандростерона сульфатД М В — деци метровые волныДМСО — димексидДН — диабетическая нефропатияДОК — дезоксикортикостеронДО кед — дезоксикортикостерона ацетатДП — длинный период
Д РТ, лампа — лампа дуговая ртутная трубчатаяДТЗ — диффузный токсический зобД У Ф — дл и н н о вол но вое ул ьтрафи ол ето вое и зл уч ен и еЖ КТ — желудочно-кишечный трактЗГ’Г — заместительная гормональная терапияШ Р — задержка полового развитияИЛИ — ингибитор активатора плазминогенаИЛПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего
ферментаИ11С — ишем№1еская болознь сердцаИ 'VI — инсулинзависимый сахарный диабетИ М' Г — индекс массы телаИI ГК Д — инсулиннезависимый сахарный диабетИР — инсулинорезистентность
10СокращенияИРИ ~ иммунореактивный инсулинИТ — инсулинотерапияИ Ф Р — инсулиноподобн ы й фа ктор ростаЙ Д 3 — йоддефицитные заболс ва н и яКА — кетоацидозКВ — костный возрастКВЧ — крайне высокочас'ю гнаяКЛС — кислотно-лабильЕіа)[ субі:^димицаКП — климактсричсский периодКС — климактсричсский синдромКТ — ком1и>ю гср|[ая томографияКУФ — коро гкополновое ультрафиолетовое излучениеКЩС кислотно-щелочное состояниеЛГ — лютейнизирующий гормонЛПВП - липопротеиды высокой плотностил ТТЛ — липопрогеиновая липазаЛП Н П — липопротеиды низкой плотностил ПОН П — липопротеиды очень низкой плотностиЛЭ, лампа — лампа люминесцентная эритемнаяМАО — моноаминооксидазаМБП — модельбшіанса питанияМДФ — Международная федерация диабетаМЕ — международная единицаМК — минералокор! икоидыМПА — медроксипрогестерон ацетатМРТ — магнитно-резонансная томографияМР ЩЖ — медуллярная карцинома щитовидной железыМС — метаболический синдромМСГ — меланопитостимулирующий гормонМЭН — множественная эндокринная неоплазияНТош.Г — нарушение гликемии натощакНД — несахарный диабетНПВП — нестероидные противовоспалительные средства
НИХ (ЫРН) — нейтральный протамин ХагедорнаНТГ — нарушенная толерантность к глюкозеОГ — опухолевая гиперкальииемияОГТТ — оральный глюкозотолерантный тестОП — остеопорозОТ/ОБ — отношение окружности талии к окружности бедерПВ — паспортный возрастПГ — первичный гипопаратиреоз
С(>К1ШЩениЯ11пгппгптПКПНРПРЛПСПТГПТУПЭТРГр1'рСБ
св. Тз
св. Т^
СД
СДС
сжкСКВСКФсмсмвсмжСМТСОЭспкястг1ЛБггтадГПАБтпогггФЛГ0>ДЭФИОФС'Гхгхг.хпнпсевдогипопаратирсо}
первичный гиперпара 1'ирео ^
почечный кровоток
преждевременное половое ралт гие
пролактин
половые стероидыпаратирин (паратиреоидный гормон)
пропилтиоурацилпозигронно-эмиссионная томография
рилизинг-гормонрекомбинантные (синтетические) препаратыгормона роста человекасвязывающий белоксвободный трийодтиронинсвободный тироксинсахарный диабетси1щром диабетической стопысвободные жирные кислотысистемная красная волчанкаскорость клубочковой фильтрациисульфонилмочевинасантиметровые волныспинномозговая жидкостьсинусоидальные модулированные токискорость оседания эритроцитовсиндром поликистозных яичниковсоматотроиный гормонтонкоигольная аспирационная биопсиятри гл ицериды (гриацил глицерол ы)тиазолидиндионытонкоигольная пункционная аспирационная
биопсиятиреоидная пероксидаза
тиреотропный гормон
флюоресцентная ангиография
фосфодиэстераза
фактор некроза опухолей
фолликулостимулирующий гормон
хорионический гонадотропин
хлебная единицахроническая почечная недостаточность
12СокращенииЦИКчмтчссЩЖЭКГээтЯМРТADACGMSСХСЕС НО-вирусыFQHLAGLUTfCClDDMabMIFMSHNPYPADAMPET-scanpHPPPPARyPSARETSAbTFCTSAbTGSAba-MCr■ циркулирующим иммунныи комплекс
черепно-мозговая травма• частота сердечных сокращений• щитовидная железа■ электрокардиограмма
эквивалентно-эффективная температура
ядерная магнитн0-рез01гс1нсная томография■ Американская дим()столо1^ическая ассоциация■ система пос'гониного моииторироваиия уровня
глюкозыхемокиноная группа семейства хемокинов
энтероци 1'опатические вирусы человека
пищсиой коэффициент
human leucocyle antigens, антигены тканевой
совместимости (синоним; major histocompatibility
complex, игавный комплекс гистосовместимости)
внугриклеточи1)1е переносчики глюкозы
Международный совет по контролю над
йоддефицитными заболеваниями
моноклональные антитела
воспалительный иротеин макрофагов
меланоцитостимулируюший гормон
нейропептид Ypartial androgen deficiency in aging male, синдром
возрастного андрогенного дефицита у мужчин
позитронно-эмиссионная томофафия
кислотно-щелочной показатель
панкреатический полипептид
peroxisomal proliferator activated receptor gamma,
селективный антагонист ядерных рецепторов
простатический специфический антиген
rearranged during transfection, ген, определяющий
восприимчивость к развитию МЭН-2
стимулирующие антитела
тиреоидные фолликулярные клетки
тиреоидстимулирующие антитела
антитела, непосредственно стимулирующие рост
щитовидной железы
меланоцитостимулирующий гормон
в результате внедрения новых технологий в научные исследования
и клинической эндокринологии произошли суш^ественные изменения.
1*адикально изменилось представление о роли гормонов в деятельнос-
111 органов и систем организма человека. Сформированы новые пред¬
ставления о влиянии генетических факторов на развитие заболеваний
)мдокринной системы.С помощью научных исследований генетического, молекулярного
и клеточного уровня разработаны современные представления об этио-
патогенезе эвдокринных расстройств. Обоснованы новые стандарты
диагностики и лечения болезней эндокринной системы на основе
критериев доказательной медицины.Клинический опыт свидетельствует о том, что в повседневной
практике врачи разных специальностей всфечаются с пациентами,
имеющими нераспознанные нарушения деятельности эндокринных
желез. Вместе с тем современный уровень развития клинической эн¬
докринологии позволяет эффективно лечить эндокринные заболева¬
ния, обеспечивая сохранение полноценного образа жизни, медицин-
скук> и социально-трудовую реабилитацию пациента.В предлагаемом читателю руководстве представлена информация
об >1 пологи и, патогенезе, клинических признаках, диагностике и па-
тогенстической терапии распространенных заболеваний нейроэндок¬
ринной системы.Основу для изложенных в издание материалов составили данные
(печссгиенных и зарубежных исследований, а также многолетний кли¬
нический опыт авторов издания, являющихся ведущими специалиста¬
ми »области эндокринологии.Н процессе ноді'отовки материа^та мь[ сочли целесообразным
Пключить и издание отдельную главу по заболеваниям эндокринной
14 Йведениесистемы у детей. Кроме того, представлены данные о проблеме осте¬
опороза при заболеваниях эндокринной системы, а также сведения о
действии ионизирующего излучения на железы внугренней секреции.
Руководство содержит важную информацию об основах действия фи¬
зических и курортных факторов в процессе .іечения и реабилитации
больных с различными заболеваниями эндокринной системы.Мы понимаем, что в рамках даннокі издаиин невозможно доста¬
точно подробно изложить информацию обо всех аспектах современной
клинической эндокринологии, л ой МНОГО! раиной и важной отрасли
клинической медицины. Вместо с ІСМ коллектив авюров выражает
надежду, что материалы справочника окажут помощь практическим
врачам в их повседпсвцой рабоїс и и процессе последипломного обу¬
чения,Мы с благодарностью примем все замечания и пожелания в наш
адрес.Доктор медицинских наук,
профессор ЕЛ. Холодова
ЗАБОЛЕВАНИЯ
ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНОЙ
СИСТЕМЫ(Холодова Е.А., Мохорт Т.В.)1.1. Акромегалия и гигантизмЗаболевание, вызванное избыточной секреиией гормона роста (і ипер-
соматотропизм) или ею повышенной активностью. У лиц с закончив¬
шимся физиологическим ростом шперсоматотропизм приводит к па¬
тологическому диспропорциональному периостальному росту костей,
мягких тканей и внутренних органов и нарушению различных видов
метаболизма. У детей и подростков в результате избыточной секреции
соматотропина развивается гигантизм — увеличение роста выше нор¬
мальных физиологических значений.Этиология и патогенез. Наиболее частая причина заболевания —
н)зинофильная макроаденома (реже микроаденома) гипофиза с по-
пышением секреции соматотропного гормона (СТГ). В большинстве
случаев соматотропиномы — моноклональные опухоли соматотро-
продуцирующие стг. Реже соматотропиномы могут являться
источником продукции 0$р-белка, активирующего рецепторы сома-
юлиберина.Аденомы гипофиза, сопровождающиеся гиперсоматропизмом,
мотуі' быть источником продукции пролактина, ТТГ, ЛГ, ФСГ и а-
субьедииицы.С’омато'іропинома может быть срставной частью сивдрома мно¬
жественных неоилазий типа 1 (МЭН-^1).Реже гиперсомаготропизм может быть следствием нарушения і и-
іктіламической или другой центральной регуляции секреции гипота-
16 Клиническая эндокринологияламических нейрогормонов и избыточной продукции соматолиберина
или дефицита соматостатина, что также реализуется гиперсоматотро-
пизмом.Наиболее редкими причинами акромегалии или гигантизма могут
быть нарушения активности периферических соматомединов, оказы¬
вающих прямое влияние на рост периферических тканей и внутренних
органов, или эктопическая продукция СТГ карциномами легкого, мо¬
лочной железы, поджелудочной жеігезьі и яичников.стг относится к крупномолскулярным гормонам белковой при¬
роды. Действие стг опосредожто соматомсдинами печени и реали¬
зуется на уровне клеток костіїоі’о хряща, мышц и внутренних орга¬
нов.СТГ — анаболический гормон. На обмен белка действует путем
активации транспорічі аминокислот в клетки, включения аминокис¬
лот в белки митохондрий, ми кросом и ядер, содействуя гипертрофии
органов и тканей, нрсимущсственію мезенхимальных. При этом СТГ
снижает способносп. ікпней использовать глюкозу, переключая дей¬
ствие инсулина с углснодпого обмена на белковый.Действие СТГ ни углеподный обмен заключается в активации
распада гликогена, нот.ннении активности инсулиназы печени,
разрушающей инсулин, угіїетеїши фермента гексокиназы. По сумме
воздействия перечисленных (|)акторов относится к диабетогенным
гормонам. Действие на жировой обмен характеризуется активацией
липолиза и торможением линогснсза. Избыток СТГ предрасполагает
к гиперкальцисмии и гипер(|)осфатемии.С прогрессированием заболевания на фоне пролиферации проис¬
ходят склероіические изменения в органах и тканях, что постепенно
приводит к развитию органной недостаточности. Кроме того, длитель¬
ная избыточная секреция СТГ ассоциирована с повышением риска
развития неопластических процессов различной локализации.Клиническая картина имеет принципиальные различия, в зави¬
симости от возраста манифестации заболевания. Для гигантизма ха¬
рактерен быстрый рост, опережающий физиологические нормативы.
Анаболический эффект СТГ может создавать эффект увеличения
силы, физической активности, работоспособности, но по мере про¬
грессирования заболевания развивается дегенерация мышечных во¬
локон, нарушается кровоснабжение тканей и анаболический эффект
СТГ нивелируется, что приводит к нарастанию слабости.Симптоматика акромегалии включает различные патологические
синдромы, обусловленные:• непосредственным избытком стг;
Г.'Шна /. ЗаГхмсваиин гипоташмо-.’ипофи шриоы пк тсмы 17внутричерепной гипертензией и комнрсссией черепно-мозго¬
вых нервов и области гипоталамуса;
эндокринными расстройствами.Симптомы избыточной секреции стг включаю! увеличение раз¬
меров частей тела — кистей рук, стоп, носа, нижней челюсти, скуло¬
вых костей, надбровных дуг. Увеличение нижней челюсти сопровож¬
дается изменением прикуса (прогнатизм) и увеличением межзубных
промежутков (диастем).Одновременно отмечается гипертрофия мягких тканей, в первую
очередь лица; носа, губ, надбровных дуг, ушей, языка, кожи.Гипертрофия потовых и сальных желез на фоне утолшения кожи
приводит к уплотнению кожи, появлению глубоких складок, особенно
на лице.Перечисленные особенности сопровождаются существенными из¬
менениями внешности, характеризующимися огрубением черт лица.Утолщение голосовых связок и сдавление возвратного нерва при¬
водят к изменению голоса (осиплость). Появляется синдром апноэ во
сне.Начальная гипертрофия мышц сменяется миопатией, а гипер'гро-
фия хрящевой ткани приводит к развитию артропатий и артралгий.
Увеличение внутренних органов (спланхомегалия) не проявляется
на начальных этапах заболевания, однако по мере прогрессирования
патоло1’ического процесса склеротические процессы и нарушение
кровоснабжения органов приводят к формированию органной недо¬
статочности. Развивается артериальная гипертензия, которая на фоне
миокардиодистрофии (концентрическая гипертрофия миокарда сме¬
няется дилатационной) увеличивает риск развития сердечной недо¬
статочности.Симптомы внутричерепной гипертензии характеризуются упорны¬
ми головными болями, плохо поддающимися лечению. Симптоматика
компрессии черепно-мозговых нервов включает сужение полей зре¬
ния (битемпоральная гемианопсия вследствие компрессии хиазмы),
нарушения зрения за счет отека и атрофии диска зрительного нерва,
диплопию, нарушения обоняния, снижение слуха, птоз. Вовлечение в
патологический процесс области гипоталамуса проявляется сонливос¬
тью, нарушениями терморегуляции, парестезиями.Симптомы эндокринных нарушений характеризуются;• развитием нарушений толерантности к глюкозе вплоть до ма¬
нифестного сахарного диабета с характерной симптоматикой;
гипертрофическими процессами в щитовидной железе с фор¬
мированием многоузлового зоба;
18 Клиническая эндокриитогия• дисфункцией половых желез (нарушение менструального цик¬
ла у женщин HjiH потенции у мужчин);• гиперпластические процессы могут сопровождаться фиброз¬
но-кистозной мастопатией, фибромиомой матки, поликисто-
зом яичников у женщин или доброкачественной гиперплазией
предстательной железы у мужчин;• нарушение фосфорно-Кіип>циеіюго обмена сопровождается
развитием остеопении (гиисркальцийурия и гиперфосфате-
мия);• изменения жирового обмена характеризуются развитием стой¬
кой дислип и дем и и.При прогрессивном рос 1C аденомы гипофиза возможно развитие
симптомов гипопигуитаризма - пторичного гипотиреоза, гипогона-
дизмаи гипокортици ша. Как правило, соматотропные аденомы гипо¬
физа— доброкачес'1 вс образования. Злокачественный рост кли¬
нически проявляется быорым нарастанием симптоматики. В редких
случаях возможна спои гамная ремиссия заболевания, которую объяс¬
няют кровоизлиянием в оиухолі. гипофиза.Диагностика. Ранних специфических признаков заболевания
практически нет. В стадии развср}{угой клинической симптоматики
диагностика не представляет грудносгей. Доказательным подтвержде¬
нием диагноза служат:1. Лабораторные показатсл и;• повышение содержания соматомедина С (ИФР-1) > 1,5 ЕД/л
(норма — 0,3-1,4 ЕД/л);• увеличение содержания С1'Г’ в крови > 5 нг/мл (норма 0,5-5,0 нг/мл) при неоднократн1>1х заборах крови в течение суток;• в сомнительных случаях проводятся функциональные пробы:— глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы: в норме уровень
СТГ на фоне теста снижается, а при гиперсоматотропизме
уровень СТГ не изменяется или возрастает;— тест с тиролиберином (500 мкі' внутривенно): в норме уро¬
вень СТГ не изменяется, а при гиперсоматотропизме уро¬
вень СТГ возрастает на 50% и более.2. Увеличение размеров турецкого седла при его визуализации
(оптимальная методика визуализации МРТ, возможно исполь¬
зование КТ, рентгенофафии области турецкого седла).3. Дополнительные критерии диагностики в поздних стадиях бо¬
лезни;• гиперкальциемия (> 3,0 ммоль/л);• гинерфосфатемия (> 1,6 ммоль/л);
¡'лпва ¡. ЗаСяш'нанин гипотшкшо-гипофи шркии ст тсмы 19* сужение полей зрения (битем 11ор;ии>иаи гемианопсия), застой¬
ные соски зрительных нервов;нарушение теста толерантности к 1лк>козс или I инергликемия.Дифференциальная диагностикаГиперпаратиреоз. Общие признаки: увеличенис и у1ч>лщсние кос¬
тей черепа. Отличия: гиперкальциемия, кистозные и {мсмения кост¬
ной ткани, спонтанные переломы, нефрокальциноз, полидипсия при
[’иперпаратирсозе.Болезнь Педжета (деформирующий остеоартроз). Общие признаки:
увеличение лобных и теменных костей. Отличия: при болезни Педже¬
та нет висцеромегалии, нет разрастания мягких тканей, не уисличенЕ,!
размеры турецкого седла.Гипотиреоз. Общие признаки: укрупнение черт лица, огрубение
голоса. Отличия: брадикардия, артериальная гипотензия, сухость кож¬
ных покровов, гипотермия при гипотиреозе.в подростковом возрасте — дифференциальная диагностика с на¬
следственно-конституциональным высоким ростом. Общие признаки:
высокорослость, интенсивный темп роста. Отличия: от гиперсомато-
тропного гигантизма — высокий рост родителей, нормальное содер¬
жание СТГ и физиологический ритм его секреции.Лечение направлено на устранение избыточной секреции сомато¬
тропина. Методами выбора служат хирургическое лечение, лучевая
терапия и медикаментозное лечение.В качестве медикаментозной патогенетической терапии применя¬
ются аналоги соматостатина и агонисты дофамина. К аналогам сома¬
тостатина относятся: сандостатин лар (10—30 мг внутримышечно 1 раз
в 30 дней), соматулин (30 мг внутримышечно 1 раз в 15 дней), октрео-
тид (100 мкг подкожно 3 раза в день).Агонисты дофамина также применяются с качестве медикамен¬
тозной терапии (бромкриптин, абергин, 10 мг 2—4 раза в день, кабер-
голин, 0,5 мг ! раз в день или 3 раза в неделю).Симптоматическая терапия заключается в использовании гипо¬
тензивных и сахароснижающих средств, препаратов, регулирующих
(})Осфорно-кальциевый обмен. В случаях необходимости проводится
также коррекция функции щитовидной и половых желез.При сужении полей зрения показано хирургическое .лечение. В на-
с1х>ящсе время применяется трансфеноидальный подход, использова¬
ние которого существенно расширило показания для хирургического
имешачельства и сделало этот метод методом первого выбора при оп¬
ределении тактики лечения гиперсоматотропипом. В стадии развер¬
нутой клинической симптоматики проводятся одноразовая лучевая
20 Клиническая эндокринологиятерапия потоком протонных частиц в дозе 50-70 Гр или курс дистан¬
ционной у-терапии в течение 30 и более дней с 2-недельным перегхы-
вом в суммарной дозе 40—50 Гр (по 1,5—2,0 Гр за сеанс).Прогноз при своевременной диагностике и рациональной терапии
для жизни и трудоспособности благоприятный.1.2. Гипосоматотропизм(соматотропная недостаточность)Абсолютная или относительная псдостаточ[[ость соматотропного гор¬
мона, которая сопропождас Еся пдсчском возрасте отставанием в роете
(гипофизарный нанизм) и В1.)раженными метаболическими наруше¬
ниями у взрослых.Этиология и пато1ЧМ1СЗ. Дефицит гормона роста может быть врож¬
денным и приобретенным; абсолютным и относительным; органичес¬
ким и идио[|атичсским; изолированным и в сочетанным с недостаточ¬
ностью дру ги X тро п м 1.1X I ор МО н он адс11 о ги пофи за.Врожденный дефици г СТГ может быть:• наследственным, т.е. обусловлет!ым различными генетичес¬
кими нарушениями;• идиопатическим парушемисм секреции соматолиберина;• анатомическими дефекгами ()юрмирования гипоталамо-гипо¬
физарной зоны (аплазия или [ ипомлазия гипофиза, кистозная
дегенерация гипофиза).Развитие приобретенного дефицита СТГ возможно вследствие:• опухолей гипоталамо-гиио<|)изарной зоны (краниофарингео-
ма, гамартрома, аденома гино(}>иза, гсрминома и т.д.) и других
отделов мозга или супраселляриых кист;• черепно-мозговой травмы, в том числе хирургической при
нейрохирургических вмешател ьс пшх;• нейроинфекций (менингит, энцефалит и т.д.);• инфильтративных болезней (гистиоцитоз, саркоидоз, сифи¬
лис);• сосудистой патологии (аневризмы сосудов гипофиза, апоплек¬
сия гипофиза);• лу»[евых воздействий (облучение головы, реже шеи);• токсических воздействий (химиотерапия).Врожденный и приобретенный дефицит гормона роста, развиваю¬
щийся вследствие перечисленных выше причин, абсолютный. Отно-
¡ 'lami /. iaÍKhU’fíaiiuH <'utiOfH(L’ia.M(t-,'utiO(/ju Kt/тш па /исмы 21СИ гсльный дефицит стг — следствие 11срис1)сри‘1сской резистетности
к гормону роста. Он развивается по причиис юмстических нарушений
(па голо ГИЯ гена рецепторов гормона роста — синдром J lapo на); выра-
Потки биологически неактивного СТГ или резистетиости к сомато-
мсдину (ИФР-Г).Патогенез дефицита СТГ связан с дефицитом дсйспшя гормона
на уровне периферических тканей и эффекта соматомедииов (ИФР-1
и ИФР-2), определяющих линейный рост, рост органов и тканей и
другие метаболические эффекты. До последнего десятилетия дефи-
пит гормона роста расценивался как прерогатива детского возраста
вследствие основного и наиболее очевидного симптома заболева¬
ния — отставания линейного роста и физического развития детей,
однако в настоящее время доказано, что у взрослых недостаток СТГ
имеет клинические проявления, оказывающие заметное влияние на
качество жизни.Клиническая картина. Дефицит СТГ у взрослых характеризуется
уменьшением мышечной массы вследствие гипо- и атрофии мышц,
нарастанием массы тела за счет формирования висцерального ожи¬
рения. Снижение мышечной массы приводит к снижению мышеч¬
ной силы и выносливости, больные жалуются на слабость, постоян¬
ную утомляемость. Одновременно снижается минерализация костной
1кани вследствие повышения активности остеокластов и за.медления
процессов костного ремоделирования с развитием остеопении и ос-
(сопороза и повышением риска переломов. У больных с дефицитом
СТГ снижается сердечный выброс вследствие миокардиодистрофии,
что усугубляет плохую переносимость физических нагрузок, отмеча¬
ется угнетение эмоциональных реакций, появляется тревожное или
депрессивное состояние, нарушается память. У мужчин отмечается
половая слабость, у женщин возможно нарушение фсргильности. Пе¬
речисленные факторы приводят к значимому снижению качества жиз¬
ни и могут сопровождаться социальной изоляцией больного.Метаболические нарушения, характерные для дефицита СТГ
у взрослых, характеризуются инсулинорсзистентносгью, гиперлипи-
демией и развитием атеросклероза, угнетением фибринолиза.Диагностика. Диагноз дефицита СТГ устанавливается по клини¬
ческим признакам на основании данных анамнеза и по результатам
лабораторного исследования. Для верификации причины заболевания
проводя I ся дополнительные диагностические тссты.Лабораторным подтверждение диагноза служат;• снижение базального уровня СТГ, колебаний уровня СТГ в те¬
чение суток. Для получения доказательной основы проводятся
22 Клиническая эндокринологияфункциональные пробы с различными стимуляторами (инсу¬
лином, аргинином, клонидином, глюкагоном, Ь-допа, пири-
достигмином). Методики проведения и интерпретация проб
изложены в разделе «Эндокринные заболевания у детей и под-^
ростков».• снижение уровня ИФР-! и связьіваюіцсіх) его белка ИФР-СБ-3 —
наиболее точный метод диагїюстики дефицита СТГ, при этом
оптимально определение ИФ1’-СБ-3.Лечение проводится синтеї'ическим гормоном роста (сомато-
тропин) в дозе 0,3 мг/сут у мужчии и 0,4 мг/суг у женщин внутримы¬
шечно. Побочные эффекты лечения — артріїлгии, периферические
отеки, миалгии, парестезии — и большинстве случаев не приводят к
отмене заместительной терапии, сопровождающейся существенным
улучшением качес'і'іиі жизни.1.3. Гипопитуитарный синдром(болезнь Симмондса, болезнь Шиена)Заболевание, в осноие которого лежит поражение гипоталамо-гипофи¬
зарной системы с выпадением функций аденогипофиза и вторичной
недостаточностью пери(|)ерических эндокри1£ных желез, в зависимос¬
ти от степени поражения выделяют пангипопитуитаризм (выпадение
всех тройных функций гипофиза) и парциальный гипопитуитаризм
(выпадение одной или нескольких функций гипофиза).Этиология и патогенез. Исходя из классических принципов регу¬
ляции гипофизарных функций, могут быть выделены несколько раз¬
личных этиопатогенетических механизмов нарушения функции гипо¬
физа:' нарушения кровообращения в области гипофиза после мас¬
сивного кровотечения, тромбоэмболии или сепсиса (апоплек¬
сия гипофиза);• опухоли гипоталамо-гипофизарной области, вызывающие
компрессию гипофиза, метастазы опухолей в гипоталамо-
гипофизарную зону, кистозные образования;• травмы головы, в том числе нейрохирургические, в основном
связанные с нарушением целостности ножки гипофиза;• лучевые воздействия на гипоталамо-гипофи зарную область;• аутоиммунные гипофизиты, гранулематозные процессы (си¬
филис, саркоидоз), нейроинфекции;
¡'.'Шиа /. ЧаСкш'наиии гшюталамо-гип(н}т шршп1 системы 23* 1енетическис синдромы (синдром Кш1лмана и др.);• синдром «пустого» турецкого седла.Развитие послеродового гипопитуитаризма синзано с гипертро-
(|)исй передней доли гипофиза во время беременное! и и нарушением
соотноше1шя массы гипофиза и его кровоснабжения, а1!гиоспазмами
и ишемией, развивающимися после кровотечения.В зависимости от патологического процесса, вызывающего забо-
J!cвaниe, выделяют первичный (гипофизарный) и вторичный (гипо-
галамический) гипопитуитаризм. Тем не менее основное звено па-
югенеза— недостаточная секреция юрмонов аденогипофиза (СТГ,
ФСГ, ЛГ, пролакч’ина, АКТГ, ТТГ), вызывающая угнетение функций
периферических эндокринных желез с развитием вторичного гипого-
надизма, гипокортицизма, гипотиреоза. Заболевание сопровождается
нарушением биосинтеза белка, замедлением всасывания глюкозы в
кишечнике и ухудшением распада гликогена. Нарушается и обмен ли¬
пидов из-за недостаточной угилизании жира.Дефицит СТГ проявляется различно в зависимости от возраста ма¬
нифестации заболевания. В детском возрасте это, в первую очередь,
отсгавание в росте, а во взрослом — атрофия мышц, спланхомикрия,
снижение костной массы и т.д.Доказано, что при развитии парциального гипопитуитаризма
1$ первую очередь нарушается продукция гонадотропинов и СТГ.Морфологические изменения характеризуются деструкцией, не¬
крозом, дефектами развития передней доли гипофиза. Клиническая
симптоматика пангипопитуитаризма развивается при поражении бо¬
лее 90% ткани аденогипофиза, в остальных случаях возможно разви-
! ие парциального гипопитуитаризма.При вовлечении в патологический процесс ножки гипофиза воз¬
можно одновременное развигие несахарного диабета как следствие
дефицита вазопрессина.К.1иническая картина. Ранние симптомы: заболевание начинается
с !1ризнаков, отражающих недостаточность !Онадотропной функции
! ипофиза. В подростковом возрасте развиваются признаки гипого-
иадотронного гипогонадизма с евнухоидными пропорциями тела и
задержкой пубертата. Костный возраст отстает от калегщарного, за¬
держивается окостенение гортанных хрящей, снижается обоняние,
У мужчин снижаются либидо и по^генция, уменьшаются размеры яи¬
чек, иы!1адают волосы на лице, в подмышечных впадинах, на лобке.
У жснщи}« снижается либидо, нарушается менструальный цикл, выпа¬
дают 1ЮЛ0СЫ в подмышечных впадинах и на лобке, уменьшаются мо¬
лочные железы и развивается атрофия половых органов.
24 ¡Сіиническая эндокринологияРазвернутая клиническая симптоматика складывается из симпто¬
мов недостаточности периферических эндокринных желез (вторич¬
ный гипогонадизм, гипокортицизм, гипотиреоз), гормонов гипофиза
(СТГ, пролактина) и гипоталамуса (вазомрсссин, Р-меланоцитостиму¬
лирующий гормон).Недостаток АКТГ приводит к гипокортицизмус развитием типич¬
ной клинической картины, особен иост!> которой — отсутствие гипер¬
пигментации. Нарушение адекватною синтеза меланоцитостимули-
рующего гормона может при1юдип> к I ипоііиі мемтации кожи, ареол
сосков.Снижение секреции ТТГ проявляется развитием характерной, но
не ярко выраженной, симптоматики гипотиреоза. В детском возрасте
гипотиреоз способс1'нус'['задержке физическою и психического разви¬
тия. У взрослых развивается гипотиреоз с характерными признаками.
Задержка жидкости, характерная для гипотиреоза, как правило, не со¬
провождается ризви І ИЄМ отечного синдрома,Недостаточное’!!, секреции стг может быть причиной гипогли-
ксмических реакций, выраженной гипо- и атрофии мышечной ткани
(гладкой и скелетной мускулатуры), слабости и адинамии, остеопе¬
нии, спланхомикрии, прироста массы тела за счет жировой ткани.
В детском и подрос'1 ковом возрасте наблюдается выраженное замед¬
ление темпов роста.Дефицит пролактина проявляется единственным клиническим
симптомом — гипогалактией в послеродовом периоде.При осмотре больные пониженного или нормального питания,
кожа бледная, истонченная, сухая; резко выражена мышечная сла¬
бость, в большинстве случаев наблюдаются артериальная гипотензия,
брадикардия, диспептические расстройства, остеопения и остсопороз,
выражены признаки гипогонадизма.Больные гипопитуитаризм ом склонны кортостатическим коллап¬
сам.В большинстве случаев отмечается симіггоматика поражения пе¬
риферической нервной системы в виде радикулоневритов или поли¬
невритов, с вьіражеініьім болевым синдромом и центральной нервной
системы, которые проявляются снижением ЭМОЦИОНсШЬНОЙ активнос¬
ти, безучастностью к происходящим собьн иям, депрессией, неадек¬
ватными эмоциональными реакциіями.При опухолях гипофиза выявляются изменения со стороны глаз¬
ного дна, битемпоральная гемианопсия. Возможно появление симп¬
томатики, характерной для повышения внутричерепного давления.
При поражении гипоталамуса могут выявляться !іесахарньій диабет.
/ иті і. іаі'ншчичшн і'иштиламо-гшюфишриои і ш темы 25іісіруїпение терморегуляции, аппетита и спа. Мри кровоизлияниях
II ()мухоль гипофиза может развиваться син^фом осгрого гипопитуи-
іаризма с резкой головной болью, коллапсом, мепингеальными
симптомами, внезапным снижением зрения, В оспі)ис острой гипо-
<()изарной недостаточности лежит острый гипокортицизм и его воз¬
можное сочетание с гипотиреозом. Послеродовой гипомитуи і аризм
связан с некрозом передней доли гипофиза. Он известен как болезнь
Симмондса (при массивном некрозе) или болезнь Шиена (при час¬
тичном поражении гипофиза с выпадением гонадотропной и тиреог-
ропной функций).Нарастание симптоматики гипопитуитаризма определяется осо¬
бенностью развития патологического процесса (одномоментное мас¬
сивное кровотечение и постепенный рост опухоли) и его распростра¬
ненностью (тотальное или парциальное поражение гипофиза).Диагностика и дифференциальная диагностика. Для подтвержде¬
ния диагноза имеют значение анамнез (травмы, воспалительные за¬
болевания, массивные кровопотери), последовательность развития
клинических признаков, характер течения болезни. Для установле¬
ния причин гипопитуитаризма необходима рентгенография черепа и
іурецкого седла. При подозрении на опухоль — эхоэнцефалография,
компьютерная томография, МРТ.Исследование глазного дна и полей зрения также способствует ус-
іановлению причины заболевания.Диагностические гормональные тесты; определение базального
уровня гормонов гипофиза — ФСГ, Л Г, АКТГ, ТТГ, СТГ, пролакти¬
на, а также эстрадиола, тестостерона, тиреоидных гормонов (св. Т^
и св. Т3) и кортизола.Важно помнить, что низкий базальный уровень гормонов пери-
(І)срических желез не имеет достоверного диагностического значения.
Уючнение причины их снижения достигается проведением стимули¬
рующих функциональных проб с хорионическим гонадотропином или
кломифеиом для оценки гонадотропной функции, с инсулином или
клонидином для оценки соматотропной функции гипофиза, с тиротро-
пином или рифатироином для оценки тиреотропной функции, с сина-
к'1 еном или метапироном для оценки кортикотропной функции.
Лабораторным подтверждением диагноза служат:• снижение базального уровня ФСГ, ЛГ, АКТГ, ТТГ, СТГ,
пролактина ниже нормальных значений (при оценке корти¬
котропной функции гипофиза рекомендуется исследование
циркадного ритма, т.е. заборы крови должны проводиться не¬
однократно в течение суток);
26 Клиническая эндокринология• одновременное снижение уровней эстрадиола, тестостерона,
кортизола, св. и св. Т,;• снижение суточной экскреции кортизола с мочой.В сомнительных случаях проводятся (|)у)1кциопалы1ые пробы;• тест с тиреолиберином (200 мкі’ пнутриненно) — при вторич¬
ном гипотиреозе уровені. ТТГ’ через 30 мин НС изменяется,
а при первичном — уровень ТТГ' возрастает на 50% и более;• тест с тетракозактидом (синак їсиом, 1 -24 АКТГ) (250 мг внут¬
ривенно) — при вторичном ги покорти цизме уровень кортизо¬
ла в крови пові.ііпастся через 60 ми и на 50%, а при первичном
уровень кортизола пс изменяется;• тест с и нсул и но пой [ ипогликемией (0,1 М Е/кг внутривенно) —
тест считается и ненормативным при достижении симптомати¬
ки гипогликемии и уровня гликемии < 2,2 ммоль/л. Введение
глюкозы (40% — 20,0 внутривенно) приводит в норме к повы¬
шению базальных уровней АКТГ и кортизола, а при гипокор-
тицизме — рс<жция АКТГ и кортизола отсутствует (данный
тесі может использоваться для оценки соматотропной функ¬
ции гипофиза);• тест с метопироном (метирайоном) (30 мг/кг орально в 24 ч) —
в норме наіч.)пі,ак уровни кортизола и П-дезоксикортикорти-
зола и АКТГ ііові>п!!«ются более чем на 50% от исходного, при
вторичном гипокортицизм с реакция отсутствует;• тест с гонадолиберином (гонадорелин, 100 мкг внутривен¬
но) — в норме уровни л г и ФСГ возрастают, а при вторичном
гипогонадизме реакция отсутствует;• для оценки соматотропной функции гипофиза могут быть ис¬
пользованы тест с Ь-дофа (левопой), аргинином, клонидином.Дополнительные критерии диагностики в поздних стадиях болезни:• гипохромная или нормохромная анемия;• тенденция к гипогликемии, уплощение кривой при нагрузке
глюкозой;• лейкопения, эозинофилия.Дифференцировать гипопитуитаризм необходимо с нервной ано¬
рексией. Общие признаки: плохой аппетит, похудание. Отличия: дви¬
гательная активность, сохранность вторичных половых признаков,
начало болезни — с сознательного стремления похудеть, обычно у мо¬
лодых девушек.Кроме того, необходимо проведение дифференциального диагноза
с первичной недостаточностью гонад, надпочечников и щитовидной
железы. Клинические отличия в большинстве случаев не позволяют
¡)ш(ш /. '{(¡Сю/к’ваиия гипотал(шо-гип()фи шри<шсипт-мы 27лостонерно отдифференцировать уровень поражсиия (исключение со-
сгаиляет первичный гипокортицизм, при ко'юром имеется выражен¬
ная гиперпигментация кожных покровов и слизистых), поэтому диф-
(1)еренциальный диагноз проводится по рсзулыигам лабораторного
и инструментального обследования.Лечение. Лечение проводится в виде заместительной терапии,
а н случаях опухолей гипоталамо-гипофизарной зоны, воспалитель¬
ных заболеваний проводится этиопатогенетическая терапия. Следует
помнить, что устранение причины не приводит к излечению гииопи-
туитаризма, и необходимость в заместительной терапии сохраняется
и течение длительного времени.при назначении заместительной терапии следует учитывать оче¬
редность назначения различных гормональных препаратов. Перво¬
очередная задача — коррекция гипокортицизма. После достижения
компенсации начинают терапию гипагиреоза, гипогонадизма, гипо-
соматотропизма.Для компенсации недостаточности коры надпочечников назна¬
чаются глюкокортикоиды (кортизон 25—50 мг/сут, гидрокортизон,
5—20 мг/сут, преднизолон 5—10 мг/сут). Как правило, больные вто¬
ричным гипокортицизмом нуждаются в сравнительно меньших до¬
зах глюкокортикоидов, по сравнению с первичным гипокортициз¬
мом. Прием минералокортикоидов, как правило, не показан в связи
с достаточной минералокортикоидной функцией надпочечников, не
подлежащей регуляции АКТГ. Контроль компенсации проводится по
ликвидации Ю1инических симптомов и лабораторным критериям (ка¬
лий, натрий сыворотки крови, профиль уровня кортизола).Недостаточность тиреотропной функции компенсируется после
коррекции гипокортицизма систематическим приемом тироидных
гормонов (лсвотироксин натрия в среднетерапевтической дозе). Лече¬
ние начинают с дозы 25-50 мкг/сут. Доза подбирается индивидуально
ио уровню свободного тироксина на фоне достаточности суточного
профиля кортизола.Коррекция гипогонадизма у женщин проводится в зависимости
(уг возраста пациентки. У молодых женщин осуществляется назначе¬
нием эстроген-гестагенных препаратов курсами по 3 недели с пере¬
рывами в 5—7 дней. Предпочтение отдается препаратам, содержащим
^тииилэстрадиол (марвелон, триквщар, силест, диапе-35, фемоден,
нови нет и др.). Монотерапия эстрогенными препаратами может быть
рекомендована в препубертатном возрасте и у взрослых женщин пос¬
ле проведения гистерэктомии, в возрасте после 40 лет рекомендуются
нрепарягы, содержащие «натуральные» эстрогены {17-Р-эстрадиол,
28 Клиническая эидокринологинэстрадиола валерат, эстриол-климонорм, цикло-прогинова, дивина,
климен, содержащие эстрадиол, эстриол и др.). В постменопаузаль¬
ном периоде (после 50 лет) при отсутствии противопоказаний гор¬
мональные препараты рекомендуются только в случаях выраженных
проявлений климактерического синдрома. Назначаются в постоян¬
ном режиме под контролем состояния органон малого таза (с учетом
толщины эндометрия) и молочных желез (у;илразвуковая сонография
и маммография), а также коагулоі раммі.!, показателей обмена липи¬
дов и функционального состояния печени и почек.У мужчин лечение гииогоніїлизма проводится препаратами андро-
ІЄНОВ. В молодом вочрасге (иренубертат, пубертат) показано лечение
хорионическим гонадогропином (1000-2000 МЕ 2-3 раза в неделю
внутримышечно, курсами по 2 месяца) в сочетании с малыми дозами
андрогенов. В дaJU.lleйllleм используются оральные, внутримьшгечные
и трансдермальн1>1с формь[ п естостерона, которые назначаются в по¬
стоянном режиме. После обеспечения компенсации половой функции
и необходимости носс'ганоііления фертильности возможно лечение
хорионическим 1Ч)надотроиимом.В последние 1‘оды ;иіи компенсации дефицита соматотропина ши¬
роко используется назначение генно-инженерных препаратов гормо¬
на роста.Прогноз при адекватной заместительной гормональной терапии
благоприятен для жизни и трудовой деятельности.1.4. Гормонально-неактивные аденомы
гипофизаАденомы гипофиза, не сопровождающиеся явными клиническими
проявлениями повышения секреции тройных гормонов гипофиза. До
внедрения в клиническую практику иммуногистохимических методов
анализа удаленных аденом гипофиза и отсутствия современных ме¬
тодик определения уровней гормонов in vitro, считалось, что до 80%
выявляемых аденом гипофиза не имеют гормональной активности.
В настоящее время, благодаря прогрессу в гормональных и иммуно-
гистохимичсских исследованиях, считается, что гормонально-неак¬
тивные аденомы гипофиза составляют лишь около 30% всех выявлен¬
ных аденом гипофиза.В большинстве случаев диагностирован![ые ранее гормонально¬
неактивные аденомы гипофиза содержали гранулы гликопротеидов,
l'iKuui I. Шоленаичя гипотатмо-гипофи шршш сш гт-мы 29и частности Л Г или ФСГ, количество K(yiopi.ix и с ноиюляло изменить
секрецию гормонов в кровоток и ВЫ31Ш ь клинически пгачимые функ¬
циональные нарушения, или неспецифичные лля каждого гликопро-
гсидпого гормона полипептидные цепочки (а-цен и).Доказано, что крупные аденомы гипофиза Moryi' продуцировать
изолированные и неспецифичные а-субъединицы при с()храЕ«ении
практически нормальной продукции р-субъединиц, имеющих ныра¬
женную специфичность и отличных для каждого ГЛИКОПрОЕ'СИДИОЮ
гормона.Этиология и патогенез. Этиология аденом гипофиза окончате^н.но
не выяснена. В то же время доминирует мутационно-соматическая
1'ипотеза этиопатогенеза гормонально-неактивных аденом гипофиза,
утверждающая, что опухоль развивается вследствие соматической му-
гации (например, gsp или ras), и является моноклональной, несмотря
на поликлональность ткани гипофиза.В качестве инициирующих факторов трансформации клеток
и последующей мутации рассматриваются нарушения гормонопоэза
гипоталамуса и продукции нейротрансимиттеров, т.е, гормональная
дисрегуляция. В связи с вышеуказанным фактом максимальной веро¬
ятности индукции ЛГ и ФСГ в большинстве случаев гормонально-не-
активныой аденомы гипофиза, факторами, инициирующими патоло-
1’ический процесс, могут быть гиперреактивность яичников у женщин
или гиперплазия яичек с повышением уровня тестостерона у мужчин.
При этом базальные уровни гормонов могут оставаться в нормальных
пределах, а нарушения секреции характеризуются изменением часто¬
ты пульсации и амплитуды выброса гонадолиберинов.Принято считать, что все аденомы гипофиза сопровождаются суб-
клиническими секреторными нарушениями, поэтому термин «гормо-
Псшьно-неактивная аденома гипофиза» не отражает истинной карти-
ны. Эта точка зрения нашла подтверждение в морфофункциональной
классификации гормонально-неактивных адено.м гипофиза, согласно
которой выделяют немые кортикотрофные, соматотрофные, гонадо-
грофные, лактотрофные, тиреотрофные и смешанные аденомы; он-
коцитому и ноль-клеточную аденому (не выявлены специфические
маркеры).Кроме того, гормонально-неактивные аденомы гипофиза способ¬
ны синтезировать ростовые факторы, стимулирующие рост объемного
образования.Патогенез и клиническая картина гормонально неактивных аде¬
ном гипофиза определяются наличием или отсутствием гипофизарной
недостаточности (парциальной или тотальной) и нейроофтальмоло-
30 Юшническая эндокринологиигической симптоматики, обусловленной локализацией и размерами
опухоли.Клиническая картина. Эндокринные нарушения характеризуются
синдромом парциальной или тотальной гипофизарной недостаточ¬
ности и/или гипериролактинемии, Поскольку размеры гормонально¬
неактивной аденомы гипофиза, как пр.пшло, больпЕие, первыми (ран¬
ними) симптомами заболевания бьп$ак)т нейроофтальмологичсекие
симптомы:■ упорные головные боли (цсфш[гичсский синдром) вследствие
нарушения ликворооч'кжа;• снижение памяти, у гомлясмость, слезливость, снижение рабо¬
тоспособности (церсбростенический синдром);■ диспептичсскис нро>пУ1сния в виде тошноты, рвоты, не свя¬
занные с приемом пищи;• нарушение полей фения в виде битемпоральной гемианопсии
или квадрианопсии, реже паралич глазодвигательных нервов.Нейрооф'1^ип.мол()гичсская симптоматика обусловлена сравни¬
тельно большими р<гшсрами гормонально-неактивных аденом ги¬
пофиза, как правило, »[»¡являемых в виде макроаденом (более 10 мм
в диаметре) и характеризующихся прогрессивным ростом.Клиническая картина I и поп итуитарной недостаточности опреде¬
ляется признаками дефици га различных гормонов (СТГ, АКТГ, ТТГ,
ЛГ, ФСГ).кроме того, достаточно часто регистрируется умеренная гиперпро¬
лактинемия, являющаяся результатом компрессии ножки гипофиза и
нарушения поступления из г ипогаламуса пролактин-ингибирующего
фактора — дофамина или опухолевой секрецией неидентифицирован-
ных пептидов, способных стимулировать пролактотрофы. Клиничес¬
кие проявления характеризуются персистирующей галактореей-аме-
норей.Вследствие сдавления ножки гипофиза возможно развитие дефи¬
цита вазопрессина с характерной симп гомагикой несахарного диабе¬
та — первичной полиурией.В то же время в связи с широким использованием для визуализа¬
ции гипофиза методов высокого разрешения (МРТ) существенно воз¬
растает вероятность выявления микроаденом (менее 10 мм в диаметре)
гипофиза или сомнительных заключений («нельзя исключить аденому
гипофиза») без признаков гормональной активности. Следует иметь в
виду, что отсутствие нейроофтальмологи чес кой симптоматики и шр-
мональных нарушений при визуализации объемного процесса требует
¡Jlat^c^ /. ЗаСюдаития гишталамо'гипофи шриои 1и1Ч1Н'»ы 31лииамического наблюдения за размерами обраюиштя и функцио¬
нального состояния гипофиза.Диагностика и дифференциальная диагноси икн. Диа1 но» юрмоиаль-
но-неактивной аленомы гипофиза устанаилипасгся по результатам
сопоставления данных МРТ или КТ (выявление аденомы 1ипофиза)
и гормонального тестирования.Визуализация гипофиза может быть проведена посрсдсгиом бо¬
ковой краниографии (макроаденома характеризуется дс<1)ормацисй
спинки турецкого седла, его остеопорозом, двухконтурнос 1 ьк) дма сел-
лярной ямки с четким нижним контуром и преселлярной инсиматиза-
цисй). Оптимальный метод визуализации гипофиза — МРТ, поз1юляю-
шая оценить размеры гипофиза, его структуру и дифференцировап.
аденому гипофиза от «пустого» турецкого седла.МРТ позволяет оценить взаимоотношения аденомы гипофиза
с окружающими тканями, что имеет принципиальное значение при
выборе тактики лечения. При наличии противопоказаний для прове¬
дения МРТ (наличие водителя ритма или металлических скоб на сосу¬
дах головного мозга) метод выбора — КТ.Гомогенное усиление сигнала, характерное для гормонально-не¬
активных аденом гипофиза, может сопровождаться кальцификацией
опухоли. При наличии кистозных образований или некротических
очагов 1ЮЯВЛЯЮТСЯ очаги неоднородности (нарушение гомогенного
усиления сигнала).Облигатный метод исследования — офтальмологический осмотр
с оценкой состояния глазного дна (состояние диска зрит ельного не¬
рва) и полей зрения.Лабораторная диагностика включает оценку базальных уровней
тройных гормонов (пролактин, свободный тироксин и ТТГ, ЛГ, ФСГ,
Л КТГ, кортизол), суточного диуреза, относительной плотности мочи
и осмолярности плазмы. Для уточнения снижения функциональной
активности гипофиза проводятся функциональные пробы (см. «Гиио-
питуитаризм»).Следует отметить, что гиперпролактинемия, характерная для гор¬
монально-неактивной аденомы гипофиза, не характеризуется высо¬
кими уровнями пролактина. При динамическом наблюдении отме¬
чается несоответствие размеров и темпа роста опухоли относительно
стабильным показателям пролакти^1а.Дифференциальная диагностика проводится с различными опухо¬
лями хиазмально-селлярной зоны, первичными поражениями пери¬
ферических эндокринных желез.
32 Югиническая эндокринологияОкончательный диагаоз может быть установлен по результашм
томографических исследований, подтверждающих наличие аденомы
гипофиза, в сочетании с сохранной функцией гипофиза либо гипопи-
туитаризмом, либо невысокой гиперпролактемией.Лечение. Тактика лечения определяется размерами объемного об¬
разования гипофиза и функционал ьп ы ми I ¡арушсн ия ми гипофизарных
функций. Наличие макроадемомы гиио(|)и;ш является показа1шем для
проведения селективной траисс(1>сноидш1ьиой аденомэктомии. При
наличии нейроофтальмологимсских симптомов или выраженного по¬
вышения внутричерепно1Х) даЕиюния тактика и объем хирургического
вмешательства определяется нейрохирургом.Считается, что послеоперационная лучевая терапия способна сни¬
зить риск рецидииа оиухолиНарушение |'ипс)(|)изарнь[х функций корригируется заместитель¬
ной терапией 11 записи мости от выявленных нарушений и/или назначе¬
нием агонистов до(|)амина при наличии гиперпролактиемии (подроб¬
ная тактика лечение рассматривается в соответствующих разделах).Существуем' мнение, что длительное использование агонистов до¬
фамина оказывает ингибирующий эффект на рост опухоли после хи¬
рургического лечения, однако уровень доказательности этого утверж¬
дения сомнителен.1.5. Несахарный диабетЗаболевание, характеризующееся синдромом полиурии, обусловлен¬
ным снижением способности почек концентрировать мочу вследствие
абсолютного или относительного дефицита антидиуретического гор¬
мона — вазопрессина.Этиология и оатогенез. Абсолютный дефицит вазопрессина приво¬
дит к развитию центрального (гипоталамо-гипофизарного) несахар-
ного диабета (НД).Причинами абсолкугного дефицита вазопрессина могут быть
нейроинфекции, инфекционные заболевания (ангина, скарлатина, си¬
филис, коклюш, ревматизм), черепно-мозговые травмы (в том числе,
нейрохирургические вмешательства в области гипоталамуса и ножки
гипофиза), опухоли мозга (краниофарингиомы, менингиомы, пинеа-
ломы, тератомы, аденомы гипофиза и др.), аутоиммунные процессы,
метастазы карциномы шитовидной и молочной желез или бронхоген¬
ного рака легкого. При^шной НД могут быть лейкоз, эритромиелоз,
лимфогранулематоз. Достаточно часто (до 1/3) причина НД остается
Глани /, Заболевания гипотшюмо-гипофи шрноы системы 33неустановленной (идиопатический НД). Идион.пический НД мо¬
жет быть генетически детермрширован (нарушеиии 20-й хромосомы)
и ассоциирован с другими патологическими сосгояниями (сахарным
диабетом, атрофией зрительных нервов, тугоухоегмо, агонией моче¬
вого пузыря — синдром ОШМОАО). Наследуется П/1 пуюсомно-
рецессивно.Патогенез центральной формы НД определен послсдонительными
нарушениями выработки вазопрессина в нейросекреторных ядр!1х пе¬
реднего гипоталамуса, его поступления по супраоптико-гипо(|)И )ир| 10-
му тракту в заднюю долю гипофиза и выделения в кровь. Вазонрессин
относится к группе пептидных гормонов. Рецепторы к нему располо¬
жены в клетках дистальных отделов почечных канальцев. Механизм
действия вазопрессина заключается в регуляции осмотического дав¬
ления плазмы.При недостатке вазопрессина нарушается реабсорбция осмотичес¬
ки свободной воды, что приводит к выведению из организма жидкости
(полиурия), повышению осмотического давления плазмы, раздраже¬
нию гипоталамического центра жажды и вторичному развитию поли¬
дипсии.Кроме центральной формы НД описан почечный НД, обуслов¬
ленный патологией нефрона либо ферментативными дефектами, на¬
рушающими эффекторное действие вазопрессина и реализующимися
нарушением реабсорбции первичной мочи в дистальных отделах по¬
чечных канальцев. Почечный НД может быть следствием первичной
почечной патологии или наследственности (наследуется по Х-хромо-
соме рецессивно).Клиническая картина. Ранние признаки — полиурия (диурез более
.3-6 л/сут), полидипсия, утомляемость.В стадии развернутой клинической симптоматики наблюдаются
похудание, сухость кожи и слизистых, растяжение и опущение желуд¬
ка вследствие избыточного потребления жидкости, увеличение объема
мочевого пузыря и чашечно-лоханочной системы почек, уменьшение
слюноотделения; у детей — никтурия в сочетании с диареей, отстава¬
ние в росте и развитии вторичных половых признаков. При выражен¬
ном дефиците вазопрессина диурез может достигать 20 л и более.Состояние ухудшается при ограничении приема жидкости. Разви¬
вается синдром дегидратации — пдявляются головная боль, сухость
слизистых оболочек, тахикардия, снижается артериальное давление,
тошнота, рвота, лихорадка, психомоторное возбуждение, сопровож¬
дающиеся характерными лабораторными изменениями (сгущение
крови, гипернатриемия).
34 Клиническая тдокринологинДругие симптомы обусловлены причиной, вызвавшей недостаточ¬
ность вазопрессина, и могут быть весьма вариабельны (гипоталами-
ческие кризы, нарушения :зрения, голонн1з1С боли и др.).Диагностика. Критерии диагностики — диурез от 5 до 20 л/сут
и более; удельный вес мочи — < 1003; при знаки сгущения крови
(эритроцитоз, высокий гематокрит); повышение осмолярности плаз¬
мы > 290 мОсм/л (норма — 2Н5 мОсм/л) и гипоосмолярность мочи
< 300 мОсм/л, Уменьшение уровни пачоирессина в плазме (норма 0,6—4,0 нг/л) не считается достоверным криюрисм верификации диагноза
в клинической практике.В сомнительных случаях нро!К)ди1ся проба с воздержанием от
приема жидкости под наблюдением »рача. Критерии оценки пробы:
количество выделен мой мочи и ее удельный вес, аргериальное давле¬
ние, частота пyJП.ca, масса тела, общее самочувствие.Уменьшение диуреза, повышение удельного веса мочи до 1011
и более, стабильность пульса, артериального давления и массы тела
при хорошем самочувствии свидетельствуют против НД.Для НД характерно сохранение гипоосмолярности мочи и полиурия
во время проведения пробы, снижение артериального давления, учаще¬
ние пульса, плохое само^гувствие (нарастание слабости, головокружение).Дифференциальная диагностика. Психогенная полидипсия. Общие
признаки: жажда и полиурия. Отличия: психогенная полидипсия
встречается преимущественно у женщин, развитие заболевания посте¬
пенное, без изменения общего состояния, при ограничении жидкости
диурез снижается и увеличивается плотность мочи. Отсутствуют при¬
знаки С17шеиия крови, проба с ограничением жидкости не вызывает
признаков дегидратации.Полиурия при хронической недостаточности функции почек (ХПН).
Общие признаки: обильный диурез, жажда. Отличия; мочевой синд¬
ром, высокое диастолическое давление, повышение уровня мочевины
крови и анемия наблюдаются при ХП Н, а при несахарном диабете эти
признаки отсутствуют,Декомпенсированный сахарный диабет. Общие признаки: полиурия,
полидипсия; отличия: высокая плотность мочи, гликозурия, гипер¬
гликемия наблюдаются при сахарном диабете.Иефрогенный несахарный диабет. Общие признаки: полиурия, по¬
лидипсия, низкая плотность мочи, сгущение крови, дегидратация. От¬
личия нефрогенного несахарного диабета заключаются в отсутствии
эффекта от адиуретина, так как данное заболевание обусловлено гене¬
тически детерминированной нечувствительностью рецепторов клеток
почечного нефрона к вазопрессину.
¡ ‘ш<ш /. '¡аСхмеваиия гшитшламо-^ипофи мрнпы сис/ш-мы 35Лечение, в настоящее время для лечения 11^1 н качестве замести-
гельной терапии успешно используется ¿ии1уреп11| (десмопрессин)—
синтетический аналог вазопрессина. При интраии кии.ном примене¬
нии начало действия проявляется уже через 30 мим мосле закапывания
и носовые ходы, продолжительность — от 8 до 18 м. С у'ючная доза ко¬
леблется от 10 до 20 мкг 1 или 2 раза в день для взpocJи,lx. Доза для
дсЕсй в 2 раза меньше.1 капля содержит 3,5 мкг препарата. Для достижения гсра нейти-
ческого эффекта необходимо, чтобы слизистая оболочка носа не была
повреждена или отечна. Кроме того, форме десмопресина в виде па-
{ального спрея предпочтение отдается при наличии у пациента забо¬
леваний желудочно-к*^1шечного тракта с нарушением всасывания или
сопровождающихся раздражающим эффектом оральных препаратов,
молиурии и полидипсии после операций в области гипофиза, длитель-I юй ликворорреи после нейрохирургического лечения.Альтернативной формой десмопрессина служит десмопрессин
и таблетках для орального приема по 0,1-0,2 мг. Эта форма предпоч¬
тительна при хронических ринитах, синуситах, острых респираторно-
нирусных заболеваниях, аллергических ринитах, отеке слизистой обо¬
лом ки носа и непереносимости десмопрессина в форме спрея.Десмопрессин выпускается также в ампулах по 1 мл (4 мкг препа-
[>;п а) и может быть введен внугримышечно или внутривенно. При пе¬
редозировке препарата наблюдаются задержка жидкости, боли в жи¬
воте, судороги, повышение АД , бронхоспазмы.Негормональная терапия. Хлорпропамид усиливает секрецию ва-
$<)прессина и повышает чувствительность к нему клеток канальцев по¬
чек, поэтому может быть использован влечении почечной формы НД.
Суточная доза — от 0,1 до 0,25 г. Возможны побочные эффекты в виде
гиногликемических реакций, Для их профилактики рекомендуются
увеличение углеводов в рационе и частый прием пищи.Секрецию вазопрессина могут стимулировать также клофибрат,
нестероидные противовоспалительные препараты, препарать[ лития,
гсгретол.При нефрогепном НД могут оказать эффект диуретики тиазидного
ряда, усиливающие реабсорбцию жидкости в дистальных отделах ка¬
нальцев.При наличии опухоли мозга со сдавлением гипоталамической об¬
ласти вопрос о тактике лечения рептается совместно с нейрохирургом.
Выявление неврологической или другой причины НД требует адекват¬
ной терапии выявленной патологии.Прогноз зависит от этиологии, заболевание протекает хронически.
36 Клиническая эндокринология1.6. Синдром гиперпролактинемииСимптомокомплекс, обусловленный избыточной секрецией пролак¬
тина гипофизом, сопровождающийся гипогонадизмом и галактореей.Этиология и патогенез. Выделяют физиологическую и патологи¬
ческую гиперпролактинемию. Физиологическая гиперпролактинемия
развивается при беременности, лактации, у новорожденных. Патоло¬
гическая гиперпролактинемия может быть следствием:• первичной изолированной гиперпродукции пролактина гипо¬
физом — вследстЕше пролактиномы (микро- или макроадено¬
мы гипофиза) или изолированной гиперпродукции пролак¬
тина гипофизом без наличия локальных изменений гипофиза
(эссенциальная гиперпролактинемия);• сочетания гиперпролактинемии с другими заболеваниями ги¬
поталамо-гипофизарной системы (соматотропиномы, корти-
котропиномы, гонадотропиномы, тиротропиномы, синдром
«пустого» ly peu кого седла, неактивные аденомы гипофиза,
краниофарингиомы, менингиомы, глиомы, саркоидоз, гистио¬
цитоз X, аугоиммунный лимфоцитарный гипофизит и др.);• симптоматической гиперпролактинемии при заболеваниях
эндокринной системы (первичный гипотиреоз, синдром по¬
ликистозных яичников, эстрогенпродуцирующие опухоли,
врожденная дисфункция коры надпочечников);• симптоматической гиперпролактинемии при печеночной
и почечной недостаточности;• ятрогенной гиперпролактинемии (антидофаминергические
средства — нейролептики и противорвотные; исчерпываю¬
щие запасы дофамина — резерпин; ингибиторы синтеза дофа¬
мина — метилдопа, левопа, карбидора; наркотики — опиаты,
морфин, кокаин, героин; антагонисты гистаминовых Hj-pe-
цепторов— циметидин, ранитидин, фамотидин; трицикли-
ческие антидепрессанты, ингибиторы захвата моноаминоок-
сидазы— амитриптилин, мелипрамин, анафранил, арорикс;
серотонинергические средства ~ амфетамины, галлюциноге¬
ны; эстроген-содержащие препараты; антагонисты кальция —
верапамил);• симптоматической гиперпролактинемии у спортсменок.По степени выраженности различают бессимптомную и манифест-
ную гиперпролактинемию.Длительная стабильная гиперпролактинемия приводит к блокаде
цикличности секреции Л Г и ФСГ гипофизом и развитию дисфункции
Глава I. Заболевания гипоталамо-гишфимршш сиат-мы 37чичников, гипоэстро гении, ановуляции и и пру тени к> мсмструального
цикла у женщин (гиперпролактинемический I и11()г ()н;|ди ж). У муж¬
чин в результате гиперпролактинемии снижается лиГшдо. К[)«ме того,
проявляется прямой эффект гиперпролактинемии - I иллкюрея. Пос¬
кольку синдром гиперпролактинемии реализуется чсреч гипогона¬
дизм, основные патогенетические эффекты обуслонленм дефицитом
гюгрогенов.Клиническая картина. ЬСлинические проявления синдрома гимср-
пролактинемии весьма вариабельны, однако включают 2 осиониых
клинических проявления: гипогонадизм и галакторею.Поскольку синдром гиперпролактинемии чаще регистрируется
у женщин, основные проявления его варьируют в зависимости от воз¬
раста манифестации заболевания или периода жизни. В пубертате —
)го задержка менархе, нерегулярный менструальный цикл, реже —
аменорея. У женщин основная жалоба — нарушения менструального
цикла по типу олигоопсоменореи вплоть до аменореи (в большинстве
случаев вторичной), бесплодие (первичное или вторичное), в нача¬
ле заболевания возможно сохранение менструаций с ановуляторным
циклом.При наступлении беременности возможны самопроизвольные
аборты в раннем сроке беременности.Социальная значимость названных проявлений синдрома гипер-
цролактинемии приводит к редкой фиксации внимания больных на
другие жалобы: снижение либидо, нарушение оргазма вплоть до анор-
1азмии, сухость слизистой влагалища и затруднения при половом акте.
Около 25% больных отмечают незначительно выраженный гирсутизм
(избыточный рост волос на лице, вокруг сосков, по белой линии жи¬
во 1а), При манифестации заболевания в послеродовом периоде ос¬
новная жалоба — непрекращающаяся лактация, которая зачастую со¬
провождается снижением массы тела. При гинекологическом осмотре
выявляются признаки, характерные для возрастного периода развития
гипогонадизма.У мужчин симптоматика гипогонадизма в большинстве случаев
проявляется снижением либидо и потенции (эректильная дисфунк¬
ция), бесплодием (вследствие олигоспермии). Возможно снижение
иыраженности вторичных половых признаков.Вторая группа симптомов связана с появлением галактореи. Сте¬
пень выраженности галактореи варьирует от единичных капель при
щщавливании на ореол соска (обнаруживается только при осмотре) до
обильной спонтанной лактореи, сопровождающейся очевидными жа¬
лобами. С течением заболевания интенсивность лактореи снижается.
38 Клиническая эндокринологияЧТО обуслоолено инволютивными изменениями в молочных железах
и заметцением железистой ткани жировой. Макромастия для гипер¬
пролактинемии — НС характерный синдром, При манифестации забо¬
левания в пубертатном периоде развитие молочных желез останавли¬
вается на уровне развития ювенильной молочной железы. У мужчин
возможны, но не обязательны гинекомастия и галактореи.При синдроме гиперпролактинемии вследствие развития микро-
или макроаденомы гипофиза возможно появление неврологической
симптоматики: головных болей, головокружений, нарушений зрения,
симптомов внутричерегм [ОЙ гипертензии. Выраженность неврологи¬
ческой симптоматики находится в прямой зависимости от размеров
аденомы гипофиза. У жснгцин частота макроаденом гипофиза, сопро¬
вождающихся неврологической симптоматикой, регистрируется зна¬
чительно реже, чем у мужчин.кроме того, можно отметить развитие метаболических нарушений
вторичного характера — снижение минеральной плотности кости и
костной массы с развитием остеопснии или остеопороза; инсулино¬
резистентность.Диагностика и дифференщ1альная диагностика. Диагноз си1 щрома ги -
перпролактинемии устанавливается по сопоставлению жалоб, резуль¬
татов клинического осмотра и лабораторного исследования. Основной
лабораторный признак — повышение уровня пролактина > 20 нг/мл
или 400 мЕд/л у мужчин и > 25 нг/мл или 500 мЕд/л у женщин.При выявлении гиперпролактинемии > 200 нг/мл или 4000 мЕд/л
следует у^штывать, что такие уровни пролактина наиболее характер¬
ны для макроаденомы гипофиза. В сомнительных случаях могут быть
использованы стимуляпионные фармакологические тссты, однако их
информативность невысока.Тест с тиролиберином (200—500 мкг внутривенно): у здоровых уро¬
вень пролактина возрастает через 15—30 мин на более чем 100% от ис¬
ходного, а при нaJШЧии аденомы прирост отсутствует или его степень
сушсственно ниже.Тест с метоклопрамидом (метоклопрамид 10 мг внутривенно):
у здоровых уровень пролактина возрастает через 15—30 мин в 10—15 раз
от исходного, а при наличии аденомьЕ прирост отсутствует или его сте¬
пень существенно ниже (при назначении метоклопрамида в дозе 20 мг
орально д1штельность теста увеличивается до 4 ч).После определения уровня пролактина внимательно анализиру¬
ется анамнез для исключения в первую очередь симптоматических
и ятрогенных гиперпролактинемий, что позволяет определить даль¬
нейший план обследования (оценка функционального состояния
¡лапа I. ЗиСюленаиин (•ипоталамо-е’итх/шчарнои сиг теми 39ЩИТОВИДНОЙ железы, оценка функции и с труктур!,I ЯИЧ1!ИКОВ, яичек и
предстательной железы, функции печени и ![ОЧСК и т.д.). I 1о ИСКЛЮ4С-
мию симптоматических и ятрогенных фор1и [ имерпролактинсмии про-
1ЮДИТСЯ визуализация гипофиза для выявления !иикро- иJ!и микроаде-
помы гипофиза и установления причины периич1!ой и;!и сочс!аиной
с другой гипоталамо-гипофизарной патологией гимсриродак типсмии.
()!1[имальным методом визуализации гипофиза является М1’Г (ин-
(|>ормативность КТ незначительно ниже).Дифференциальный диагноз проводится с различными формами
Пссплодия, объемными процессами гипоталамо-гипофизарной и)т>1,
! !срвичным гипотиреозом и т.д.Лечение. Основным методом лечения является полусинтетичес-
кий алкалоид спорыньи агонист дофамина — бромкриптин, который
оказывает блокирующее действие на выделение пролактина и сни¬
жает частоту митозов в !1ролактогрофах, вызывая за1М1едление роста
аденом гипофиза и редукцию их размеров. Восстановление секреции
иролактина приводит к нормализации цикличных ритмов секреции
юрмонов гипоталамуса, гипофиза и половой функции. Бромкрип-
1ИН назначают в дозе 1,25—10 мг/сут (редко необходимая доза бромк-
риитина достигает 20 мг/сут). Суточную дозу разделяют минимум на2 приема (длительность действия 12 ч) и определяют по степени сни¬
жения уровня пролактина, который контролируют при титровании
дозы 1 раз в 2 недели.Побочные явления (слабость, тошнота, головокружения, ортоста-
I ическая гипотензия) в большинстве случаев не требуют прекращения
приема препарата и уменьшаются при назначении шгтидофамиерги-
ческих противорвотных препаратов (метоклопрамид).При нормализации уровня пролактина восстанавливается фер¬
тильность, поэтому возможно наступление беременности, о чем долж-
п!>| быть предупреждены больные. При наступлении беременности
бромкриптин отменяют, несмотря на доказанность отсутствия терато-
! С!П!ого и абортивного действия. Исключение состаааяют женщины,
у которых во время беременности проявляется симптоматика роста
:|дс!10мы гипофиза (хиазмальный синдром).Альтернативный метод лечения — назначение каберголина в дозе0,25-4,5 мг в неделю. С учетом длитсльнос!И действия препарата
(период полувыведения составляет 68 ч у здоровых и достигает 115 ч
у больных гиперпролактинемией) шберголин принимают 2-3 раза в
псдедк). В начале терапии каберголином необходимо провести тест на
Г)срсмс!1Н0сть, так как препарат противопоказан при беременности.
После !юсстано!злсния менструального цикла при планировании
40 Клиническая эндокринологиябеременности лечение каберголином должно быть прекращено (не до¬
казано отсутствие негативных влияний на плод).При лечении агонртстами дофамина в большинстве случаев дости¬
гается медикаментозная ремиссия заболевания. 5—10% аденом гипо¬
физа рефесируют на фоне лечения бромкриптином или каберголином
(реже спонтанно), поэтому каждые 2-3 і ода следует прекращать лече¬
ние на 1-3 месяца, проводить рскласси(})икацию диагноза и опреде¬
лять необходимость продолжения гсрапии. Контроль МРТ гипофиза
рекомендуется проводить 2 рсиа ■) год при выявлении диагноза и да¬
лее — 1 раз в год.В случае отсутстиии носстаиоіиісііия фертильности на фоне нор¬
мализации уровня пролактипа рекомендуется дополнительная тера¬
пия— стимуляция онуляиии кігомифеном или гонадофопинами, ан¬
тиандрогены у женщии, андрогены — у мужчин.При незффектиіиіос'і'и медикаментозного лечения может быть
рекомендовано онера і и иное лечение. Офаниченность показаний к
хирургическому лечению, несмотря на широкое использование транс-
сфеноидального доступа к опухоли, обусловлена высокой частотой ре¬
цидивов (более 30%).Показания я>ія хирургического лечения;• рефрактерноегь к агонистам дофамина (потребность в дозе
бромкриптина іірсиьн!іает 20 мг/сут или каберголина 3,5 мг);• непереносимость аи)нистов дофамина;• аденомы гипофиза с супраселлярным ростом и признаками
компрессии хиазмы и/или повышения внутричерепного дав¬
ления;• опухоли гипоталамо-гипо(1)изарной зоны с прорастанием в сфе-
ноидальный синус и/или сопровождающиеся ликворореей.Прогноз для жизни благоприятный. В большинстве случаев дости¬
гается восстановление фертильности. Длительные ремиссии после бе¬
ременности отмечаются в 20% случаев и более.1 -7. Синдром «пустого» турецкого седлаСиндром «пустого» турецкого седла — недостаточность диафрагмы ту¬
рецкого седла, сопровождающаяся пролабированием супраселлярной
цистерны в полость турецкого седла, деформацией (распластыванием)
гипофиза по стенкам и возможными эндокринными и нейроофталь-
мологическими нарушениями. Синдром «пустого» турецкого седла
может быть проявлением различных патологических процессов — ин-
!)шва /. Заболевания гипоталамо-гипофизарной сштемы 41Iраселлярного арахноидального дивертикула, итрассллярной кисты,
первичной арахноидальной кисты, интрассллмрной суварахноидаль-
иой ірьіжи и интраселлярной локализации цистерны,Этиология и патогенез. Причинами «пустог о» і урсцкоіо се;іда мо-
I ут быть;• инфеїсционнне заболевания, сопровождающиеся рачнигием
воспалительного процесса в гипоталамо-гипофи;шрной об¬
ласти;• местные и общие нарушения кровообращения;■ ятрогенные влияния (лучевая терапия, хирургические вмеша¬
тельства, длительный прием агонистов допамина, оральных
контрацептивов или неадекватной дозы различных видов за¬
местительной гормональной терапии);• опухоли гипоталамо-гипофизарной зоны;• некомпенсированные гипофункции периферических эндо¬
кринных желез.кроме того, имеют значение наследственность (неполноценность
соединительной ткани), аутоиммунные патологические процессы
(аутоиммунный гипофизит) и некоторые физиологические процессы
(беременность, менопауза). В соответствии с названными причинами
выделяют первичную или вторичную, т.е. развившуюся после хирур-
I ического вмешательства, лучевой терапии и лекарственного лечения1 ісдостаточности диафрагмы турецкого седла.Патогенетический механизм формирования первичного синдрома
«пустого» турецкого седла обусловлен анатомическими особенностя¬
ми турецкого седла и недостаточностью его диафрагмы с увеличением
<)1'верстия, последующими изменениями структуры субарахноидаль-
ного пространства, возбуждением ликворной пульсации и уплощени¬
ем и прижатием гипофиза к стенкам турецкого седла. Объем селляр-
пой ямки, как правило, увеличивается и происходит частичное или,
реже, полное заполнение ее ликвором.Кроме того, выделяют факторы, усугубляющие недостаточность
сслл>ірной диафрагмы — повышение внутричерепного давление раз-
Jn1мnoй этиологии; спонтанные некрозы опухолей гипофиза; кисты
гипофиза; физиологическая (многократные беременности, длитель¬
ная лактация) или патологическая (длительный прием контрацепти-
|ю», неадекватной дозы различных видов заместительной гормональ¬
ной терапии) гиперплазия гипофиза.’*Клиническая картина. Исходя из перечисленных причин и особен¬
ностей патогенеза «пустого» турецкого седла, очевидно, что клиничес¬
кие проявления могут быть весьма разнообразны и включают:
42 Клиническая оидокрипология• эндокринные нарушения, обусловленные изменением функ¬
ции гипофиза (компрессия секреторных клеток или сдавление
ножки с нарушением гипоталамической регуляции);• нейроофтальмологические нарушения, обусловленные во¬
влечением в патологический процесс гипоталамической зоны
и проводящих путей и иериов, нарушен иемликворооттока.Эндокринные нарушения ис облигатны, они выявляются при¬
близительно у 50% пациоггов в виде изменений функциональной
активности тропных гормонов ¡ипофиза (пролактина, СТГ, АКТГ,
ТТГ, реже ЛГ и ФСГ) и ва юпрсссипа. вплоть до пангипопитуитариз¬
ма. Следует отметить, что к большинстве случаев сгсиень дефицита
тропных гормонов соо I МСГСI Byei уровню субклинических проявлений
патологических процессов и не характеризуется яркой клинической
симптоматикой.Наиболее часто регистрируется умеренная гиперпролактинемия,
сопровождаюи1аяся снижением ЛГ и ФСГ с проявлениями синдрома
персистирующей гал а к юреи-аменореи и, соответственно, гипогона¬
дизма. Вместе с тем уро1юнь пролактина может незначительно превы¬
шать нормальные 31 ¡ачения и половая функция в ряде случаев остается
сохранной.Достаточно час го синдром «пустого» турецкого седла сопровож¬
дается снижением 6a3iun>iiOH и стимулированной секреции СТГ. При
этом клинические проявления зависят от возраста развития и мани¬
фестации патологии. В детском возрасте основное проявление — от¬
ставание в росте. Это подтверждается частой регистрацией «пусто¬
го» турецкого седла при дефиците гормона роста в детском возрасте.
У взрослых явной и достоверной симптоматики дефицита гормона
роста в подобных случаях не обнаруживается.Вторичный гипотиреоз, как следствие дефицита ТТГ, имеет
скудные проявления, так как степень выявляемых нарушений в боль¬
шинстве случаев имеет субклиничсский характер. Следует отметить,
что при первичном некомпенсированном гипотиреозе может раз¬
виться компенсаторная аденома гипофиза, сопровождающаяся син¬
дромом «пустого» турецкого седла.Вторичный гипогонадизм характеризуется нарушением фертиль¬
ности вследствие олиго- или аменореи у женщин или снижения либи¬
до и олигоспермии у мужчин, в детском возрасте отмечается наруше¬
ние своевременного полового развития.Адренокортикотропная функция гипофиза чаще сопровождается
вторичным гипокортицизмом. в то же время описаны случаи гипер-
кортицизма с характерной развернутой клинической симптоматикой.
^ шш1 I. За0(ш'вашо1 <•l^fюmwш^^o-гtm)фu ш/)11<)й сыс/ш-мы 43Возможно развитие дефицита шзонрессиип с характерной симп-
юматикой несахарного диабета — первичной шхииурисй.Нейроофтальмологические признаки также не облигатны и не аб-
сол ютно специфичны, хотя частота их регис ч раци и нре>и,1111 аст частоту
реГИС1 рации эндокринных нарушений.Возможны вегетативные нарушения с разнообразными нроявле-
ПИЯМИ — тахикардия, нарушения потоотделения, лабил1>мость пульса
и артериального давления, боли в животе и нарушения стула. Длитель¬
ное течение заболевания может сопровождаться эмоционалыю-лич-
ностыми и мотивационными расстройствами.Редкий симптом «пустого» турецкого седла — ликворорея (ринорея).Зрительные нарушения могу! проявляться снижением остроты
зрения, нарушением (сужением) полей зрения, светобоязнью, в боль¬
шинстве случаев зрительные нарушения — следствия провисания хи-
¡15мы в зону турецкого седла, а также сосудистых нарушений или хи-
рурсичсских вмешательств.Ранние признаки «пустого» турецкого седла не дифференцируют¬
ся, что обусловлено, с одной стороны, широким спектром клиничес¬
ких проявлений и, с другой стороны, субклиническим течением пато-
югических процессов. Следует помнить, что «пустое» турецкое седло
чаше выявляется у женщин в возрасте после 40 лет и ассоциировано
с ожирением.Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз «пустого»
■урсцкого седла устанавливается при МРТ или КТ, проводимых с це¬
лью обследования при упорных головных болях или для топической
диагностики опухолей гипофиза при наличии соответствующей симп-
гоматики. При МРТ в полости турецкого ссдда определяется зона низ-
14 оинтенсивного сигнала, соответствующего наличию жидкости.Дифференциальный диагноз проводится с нсйроинфскциями,
опухолями хиазмально-селлярной зоны, первичными поражениями
периферических э1щокринных желез. Доказательные критерии — ре-
^yJn,'тaты томографических исследований.Исследуются базальные уровни гормонов. Допо;ши[тельные диаг-
пос1ические исследования заключаются в определении база^зьных
У(Х)1шсй гормонов (пролактин, свободный тироксин и ТТГ, Л Г, ФСГ,
Л КТГ, кортизол); исследуется также суточный диурез, относительная
пло'тпос'гь мочи и осмолярность плазмы; проводятся функциональные
пробы 15 зависимости от клиничес1фи[х проявлений и лабораторных по¬
казателей.Лечение. Тактика лечения определяется характеристикой основно¬
го заб4>ле1П1ния и клинического синдрома (гиперпролактинемический
44 Клиническая эндокринологиягипогонадизм, гипотиреоз, несахарный диабет и др,). При наличии
нейроофтальмологических симптомов или выраженного повышения
внутричерепного давления тактика лечения определяется нейрохи-
Р:5)гом и неврологом. Роль эндокринолога заключается в коррекции
гормональных расстройств.1.8. Синдром неадекватной продукции
вазопрессинаСиндром неадекватной продукции вазопрессина (гипергидро-пексичес-
кий синдром, синлром Пархона, синдром Шварца—Бартера) — за¬
болевание, обуслош1С1июе избыточными эффектами вазопрессина
и последующим развитием I ипонатриемической гипергидратации.Этиология и патогенез. В основе этиопатогенеза заболевания лежит
относительная или абсолютная гиперсекреция вазопрессина.Встречаются 2 вида гиперсекреции вазопрессина. Первый из них,
адекватный, служи г ответом на известный осмотический стимул с раз¬
витием гипотоничности сред организма. Подобный вариант может
быть вызван выраженной психогенной полидипсией, гипотонией и
гиповолемией, почечно-печеночными нарушениями, сердечно-сосу¬
дистой недостаточностью. Второй вид гиперсекреции вазопрессина,
неадекватный, может быть иызван эктопической опухолевой продук¬
цией вазопрессина (бронхогенный рак, рак поджелудочной железы,
рак предстательной железы, тимома, лимфосаркома), патологией цен¬
тральной нервной системы (травма, нейроинфекция, кровоизлияние
с вовлечением в процесс супраоптических и паравентрикулярных ядер
гипоталамуса), эндокринной патологией (гипотиреоз, гипокорти¬
цизм, гипопитуитаризм) и ятрогеиными влияниями (карбамазепин,
нейролептики, десмопрессин, окситоцин, винкристин, никотин, ги-
потиазид, хлорпропамид).Согласно вышесказанному, различают 3 группы причин неадек¬
ватной продукции вазопрессина:1. Гиперпродукция вазопрессина гипоталамусом:нейрогенная гиперпродукция вазопрессина гипоталамусом
(нейроинфекции, травмы черепа, субарахноидальные кро¬
вотечения, опухоли);• ятрогенная гиперпродукция вазопрессина (см. выше);* прочие (эндокринопатии, хронический стресс, острый пси¬
хоз, хроническая почечная недостаточность).
Глава /. Заболепания гипоталамо-гипофипарной гиаш’ми 452. Эктопическая неопластическая продукции ма юпрессина.3. Эктопическая секреция вазопрессина при доброкачественных
заболеваниях легких (туберкулез, саркоидоч, аспсрг иллез, пнев¬
мония).Патогенез может быть различным в зависимости ог причины, вы-
шавшей избыточную секрецию вазопрессина. Независимо о г особен¬
ностей пускового хмеханизма избыток вазопрессина приподи г к усиле¬
нию реабсорбции осмотически свободной воды канальцами момск и
задержке жидкости в организме, Нарушения водного баланса ны ».пш¬
ют избыточную продукцию альдостерона, что, в свою очередь, приво¬
дит к электролитным нарушениям.Клиническая картина. Чаще болеют женщины, у которых появляе т¬
ся олигурия, периодически сменяющаяся полиурией. Задержка жид¬
кости в организме сопровождается утомляемостью, головными боля¬
ми, бессонницей, периодически появляющимися отеками.Вследствие натрийурии выраженность отечного синдрома мо¬
жет варьировать. Отеки резко усиливаются после водных нагрузок,
поэтому больные самостоятельно ограничивают потребление жид¬
кости. Обильный прием жидкости сопровождается прибавкой веса,
1'оловокружениями и головными болями, нарушениями сна, апатией,
анорексией, тошнотой, тремором, спазмами периферической муску-
;[атуры, пссвдобульбарными параличами (возможно развития клини¬
ческой картины отека мозга).Ар гериальное давление не изменяется.Особенности течения синдрома неадекватной продукции ва-
юпрессина обусловлены этиологическими факторами заболевания,
которые в большинстве случаев определяют основные и наиболее яр¬
кие клинические проявления.Диагностика и дифференщ1альная диагностика. Основные диагнос-
гические критерии:• олигурия (200-600 мл/сут) с высокой относительной плотно¬
стью мочи (1030 и более) и гиперосмолярностью мочи
(> 300 мОсм/л);• гипонатриемия < 130 ммоль/л;• снижение осмолярности плазмы ниже 250 мОсм/л;• содержание вазопрессина в положении клиностаза > 4,0 нг/л
(диагност№1еское значение этого теста сомнительно, так как
результат имеет значение только при сопоставлении результата
с уровнем осмолярности и электролитов);• уровень альдостерона > 300 ммоль/л.
46 Клиническая эндокринологияВ сомнительных случаях проводится проба с водной наїрузкой
(20 мл на 1 кг массы, которую пациент должен выпить за 15-30 мин).
Мочс! собирается ежечасно. В норме в течение 5 ч в положении лежа
выделяется до 80% выпитой жидкости, при этом осмолярность мочи
снижается ниже 100 мОсм/л (удельная плотность < 1005) хотя бы в од¬
ной поріши. Снижение количества вьщелеіпюй жидкости при отсутс¬
твии С1ШЖЄНИЯ осмолярности мочи под'гверждают диагноз синдрома
неадекватной секреции вазопрессина.Дифференпиальная диагностика проводится с гшеральдостеро-
низмом, гипотиреозом, синдромом идиопатинеских отеков.Лечение. Обязательное ycJювиe — офапичение жидкости до 0,6—1,0 л/сут. В рацион включают продукты, богатые солями калия. Из ме¬
дикаментозных средств применяются препараты капия (калия хлорид,
панапгин). Эффективны блокаторы альдостерона (верошпироп). Пе¬
риодически рекомендуются мочегонные средства нетиазидного ряда.
Препарат выбора — флудрокортизон в среднетерапевтических дозах.
При появлении признаков отека мозга показано капельное внутривен¬
ное введение маннитола, гипертонического раствора хлорида натрия.С учетом этиологии синдрома неадекватной секреции вазопресси¬
на проводится ;з1 иотропное лечение (противовоспаіштельное, удале¬
ние опухоли и т.д.).1.9. Синдром НельсонаСиндром Нельсона — аденома гипофиза, акшвпо продуцирующая кор-
тикотропин на фоне выраженной I инермигмснтации и лабильного
течения манифестной надпочечнико1юй недостаточности. Синдром
Нельсона развивается после д1»ухс’горонней адреналэкгомии.Частота развития синдрома HcJм>colla колеблется в широких пре¬
делах от 10 до 80%, что обусловлено вариабельностью интерпретации
клинических проявлений и используемых технических диагностичес¬
ких средств.Этиология и патогенез обусловлены иро1 рессированием гинерпро-
дукции АКТГ-кортикотропиномой гипофиза, при которой исчезает
суточный ритм секреции коргиколиберина-АКТГ-кортизола, ш сутст-
вует тормозящий эффект уровня кортизола на продукцию кортико-
либерина и АКТГ на фоне гюрмональноактивной аденомы гипофиза,
развивающейся после двухсторонней адреналуктомии. При этом ре¬
цепторы кортико1рофов микроаденомы гипофиза и ядер гипоталаму¬
са активируют автономную продукцию гормонов. В настоящее время
Г.'Ківа /. Заболевания гипотамиші-гипофінаркон снстсмы 47получены доказательства наличия генных мугаций, определяющих
глюкокортикоидную резистентность, что ПОДІ іісрждеио таїсже нали¬
чием нарушений трансдукции глюкокортикоидтм осиі пала на уровне
кортикоторфов.Предрасполагающие факторы развития синдрома Мелі>сона:высокий уровень кортизола с выраженной і ипсркс^рг и юлури-
ей до хирург№іеского лечения центрального гиперк<)рі ицизма;
наличие микроаденомы гипофиза;молодой возраст на момент двухсторонней адреншиктомии.В то же время хирургическое вмешательство на гипофизе оказы на¬
ст протективный эффект в отношении развития синдрома Нельсона.Патогенез синдрома Нельсона обусловлен локальными эффек гамм
объемного образования в области гипофиза и внеііадпочечниковьіми
эффектами АКТГ и его предшественника а-меланоцитостимулирую-
и^его гормона (а-МСГ) и р-липотропина.Локальные эффекты объемного образования гифиза проявляются
нейроофтальмологическими симптомами.Избыток АКТГ вызывает гиперпигментацию кожи и слизистых,
обусловленную стимуляцией меланоцитов, что происходит вследст¬
вие схожести структуры а-МСГ и 3-липотропина, Кроме того, АКТГ
обладает слабой липолитической активностью, стимулирует секрецию
инсулина (гипогликемический эффект), ускоряет период полураспада
кортизола, альдостерона и дезоксикортикостерона.Длительное стимулирование АКТГ стероидсекретирующих кле¬
ток половых желез может привести к развитию параовариальных или
паратестикулярных опухолей, продуцирующих андрогены.По морфологической структуре аденомы гипофиза при синдроме
Нельсона представляют собой хромофобные или базофильные адено¬
мы гипофиза.Клиническая картина. Клинические проявления синдрома Нельсо¬
на складываются из выраженной гиперпигментации, лабильного тече¬
ния надпочечниковой недостаточности и нейроофтальмологических
симптомов.Гиперпигментация кожи и слизистых— стабильный и ранний
признак синдрома Нельсона, появляется на открытых участках тела и
в области складок и местах трения одеждой. Считается, что выражен¬
ность гиперпигментации коррелирует со степенью повышения уровня
АКТГ.В торая группа симптомов — лабильность течения надпочечнико¬
вой недостаточное] и — связана с ускорением метаболизма кортизола
и щюяиляегся нарастанием слабости, а/щнамии, ухудшением аппети¬
48 Клиническая эндокринологията, диспептическими нарушениями, болями в костях, артериальной
гипотонией. Возможно развитие аддисонического криза с развернутой
симптоматикой. Нейроофтальмологические симптомы определяются
размерами опухоли и направлением ее роста и характеризуются:• упорными головными болями вследствие нарушения ликворо-
оттока;• снижением памяти, у1омляемостью, слезливостью, снижени¬
ем работоспособности, мнительностью, эмоциональной не¬
устойчивостью;• при антеселлярном росте возможны нарушения обоняния;• при параселлярном росте возникают нарушения со стороны
П1, IV, V и VI нар черепно-мозговых нервов, т.е. нарушения
полей зрения в виде битемпоральной гемианопсии или квад-
рианопсии, снижение остроты зрения вследствие паралича
глазодвигательных нервов или первичной атрофии зрительно¬
го нерва;• при супрассллярном росте, прорастании или сдавлении в об¬
ласти III желудочка появляются общемозговые симптомы.Литература1. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В,М. Диффе¬
ренциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний: Руко¬
водство. — М.: Медицина, 2002, — 752 с.2. Внутренние болезни. В 10 кн. Кн. 9 / Пер. с англ.; Под ред.
Е. Браунвальда. — М.: Медицина, 1997. — 464 с.3. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология:
Учебник. — М.: Медицина, 2000. — С. 441-466.4. ЛейкокД.Ф., Вайс П.Г. Основы эндокринологии. — М.: Меди¬
цина, 2000. — 504 с.5. МароваЕ.И. Нейроэндокринология. — Ярославль; ДИА-пресс,
1999.-506 с.6. Справочник по клинической эндокринологии / Под ред.
Е.А. Холодовой. — Минск: Беларусь, 2004. — 510 с.7. Эндокринология / Пер. с англ.; Под ред. Н. Лавина. — М.:
Практика, 1999. — 1128 с.8. Agha А. et al // J. Clin, Endocrinol. Metab. — 2004. — Vol. 89. —
P. 4929-4936.9. Agha A. etal. // Am. J. Phys. Med. Rehabil. — 2005. — Vol. 84. —
P. 381-385.
Глава 1. Заболевания гипоталамо-гипофи japnoü пн пи-мы 4910. Aimaretti G. et al. // Clin. Endocrinol. - 2004. — Vol. 61. —
P. 320-326.11. Benvenga S, et al, // J. Clin. Endocrinol. Melab. — 2000. --
Vol. 85.-P. 1353-1361.12. Bondanelli M. et al. // J. Neurotrauma. — 2004. - Vol. 21. —
P. 685-696.13. Bondanelli M. et al. // Eur. J. Endocrinol. — 2005. — Vol. 152. —
P. 679-691.14. Burch W.M. // J. Am. Med. Ass. - 1984. ~ P. 2002-2004.15. Cö/ro///>.Keifl/.//J.Clin.Endocrinol.Metab.-1998.-Vol.83. -
P. 382-395.16. Casanueva F.F. et al, // Arch. Phys. Med, Rehabil. — 2005. —
Vol. 86. - P. 463-468.17. Casanueva F. F. et al. // J. Endocrinol. Invest. — 2004. — Vol. 27, —
P. 793-795.18. Cicerone K.D. et al, // Arch. Phys. Med. Rehabil. — 2000. —
Vol. 81.-P. 1596-1615.19. Drake W. M., Trainer P.J. I j in: Endocrinology in Clinical, Practice /
Harris P.E. et al. (eds). — United Kingdom: Martin Dunitz Ltd., 2003, -
P. 487-498.20. Edwards O.M., Clark J.D. Ц Medicine (Baltimore). — 1986. —
Vol. 65.-P. 281-290.21. £/ov/c-£’.//J. Head Trauma Rehabü.-2003.-Vol. 18.-P.541-543.22. ЕЫ1с E. 11 J. Head Trauma Rehabil. - 2004. - Vol. 19. - P. 184-187.23. Ghigo E. et al. // Brain Inj. - 2005. - Vol. 19. - P. 711-724.24. GibneyJ. etal. //J. Clin. Endcrinol. Metab, — 1999. — Vol. 84. —
P. 2596-2602.25. Handbook of Acromegaly // J. Wass (ed.). — BioScicntifica Ltd.,
2004.26. Kazzi A.A., Ellis K. Subarachnoid Hemorrhage. — Available at:
hUp://www.emedicine.com/EMERG/topic559.htm (Accessed 16 Juni
2005).27. Kelestimur F. et al. // J. Endocrinol. Invest. — 2004. — Vol. 27. —
P. RC28-RC32.28. Kelly D.K et al. // J. Neurosurg. - 2000. - Vol. 93. - P. 743-752.29. Kornblum R.N., Fisher R.S. // Arch. Pathol. — 1969. — Vol. 88. —
P. 242-248,30. Kreitschmann-Andermahr /, et al j I J. Clin. Endocrinol. Metab. —
2004. -Vol. 89. - P. 4986-4992.
50 Клиническая эндокринология31. Langlois J.A. et al. Traumatic Brain Injury in the United States:
Emergency Department Visits, Hospitalizations, and Deaths. Atlanta (GA):
Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Injury
Prevention and Control. — 2004.32. Lieherman S.A. et al // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2001. —
Vol. 86. - P. 2752-2756.33. Lim H.S. etal //Ann. Acad. Med. — Singapore, 1990. — Vol. 19. —
P. 851-855.34. Lopez Guzman A. et al. 11 Acta Piiedialrica. — Oslo, 1992. —
Vol. 81.-P. 698-699.35. Masel B.E. et al. iI U\\ IGF-1 Res. - 2004. - Vol. 14.-P. SI 08-
S113.36. Mosby’s Medical, Nursing, & Allied Health Dictionary. 6'*' ed. —
St Louis, MO: Mosby, Inc., 2002.37. Nopplns R., Hrambrink A.M. // Exp. Toxicol, Pathol. — 2004. —
Vol. 56.- P. 11,3-125.38. Okie S. // N. Engl. J, Med. - 2005. - Vol. 352. - P. 2043-2047.39. Popovic y. et al. // J. Endocrinol. Invest. — 2004. — Vol. 27. —
P. 1048-1054.40. Popovic y. e! al. // GH IGF-I Res. - 2005. - Vol. 15. - P. 177-184.41. Popovic V. et al.CtW KiF-l Res. - 2005. - Vol. 15,-P. 177-184.42. Servadei F. et al. // Neuroepidemiology. — 2002. — Vol. 21. —
P, 297-304.43. Traumatic Brain Injury — Fact Sheet. — Available at: http://www.
cdc.gov/Migrated_Contenl/i-act Sheet/Freeform_Fact_Sheet_(General)/
Traumatic Brain lnjury updated May_2004,pdf(Accessed 06 July 2005/44. yernet M. et al // Crii. Care Med. - 2001. — Vol. 29. - P. 2220-
2222.
ЗАБОЛЕВАНИЯ
ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ(Данилова Л. И., Демидчик Е. П., Демидчик Ю. Е.,
Холодова Е.А., Мохорт Т.В.,Мохорт Е.Г.)2.1. Аутоиммунный тиреоидитХроническое аутоиммунное органоспецифическое заболевание ЩЖ,
сопровождающееся характерными морфологическими изменениямиI ирсоидной ткани от лимфоплазмоцитарной инфильтрации до фиб¬
розного ее замещения.Классифика1щи АИТ. Существующее разнообразие классификаций
аутоиммунных тиреоидитов отражает особенности их этиопатогенети¬
ческих механизмов и многоликость клинических проявлений. Наша
авторская классификапия (Л. И, Данилова) суммирует основные кли¬
нические варианты и клинические особенности такой аутоиммунной
органоспецифической пaтoJЮгии ЩЖ, как аутоиммунный тиреоидит.К.'Шническая классификация.1, Клинические варианты:• классический АИТ (по типу тиреоидита Хашимото);• зоб1шй/1'инсртрофический (диффузный, диффузно-ложно-
узловой, диффузно-узловой);АИТ с сохраненными размерами ЩЖ;
атрофический тиреоидит;1ЮСлеродовый тиреоидит;
безболевой тиреоидит;цитокининдуцированный тиреоидит (интерферониндуци¬
рованный);амиодарониндуцированный тиреоидит.
52 Клиническая эндокринология2. Функциональное состояние ЩЖ^• сохраненная функціш ЩЖ (эутиреоз);• тиреотоксикоз (деструктивный, иммунный);• гипотиреоз (субклиничсский, манифестный).3. Фаза АИТ:• клинико-иммунологическая компенсация;• субкомпенсация;• декомпенсация;• длительная ремиссия.4. Характер течения:• непрерывно прогрессирующий;• рецидивирующий или латентный/субклинический.5. Возрастной период при дебюте и пол больного:• АИТ детей и подростков;• АИТ у женщины репродуктивного возраста, перименопау-
зального, постменопаузального.6. АИТ, сочетающийся с другой патологией;• аутоиммунной (болезнь Грейвса—Базедова);• неаутоиммунпой (эндемический зоб, узловой коллоидный
зоб, киста, аденома, карцинома, лимфома);• АИТ, сочетающийся с аугоиммунными эндокринными за¬
болеваниями (в 'ЮМ числе с аутоиммунными полигланду-
лярными синдромами);• АИТ, сочетающийся с аутоиммунными неэндокринными
заболеваниями;• АИТ, сочетающийся с неаугоиммунными эндокринными
заболеваниями (СД 2-го типа, СПКЯ);• АИТ, сочетающийся с генетическими синдромами (синдро¬
мы Дауна, Шерещевского—Тернера).Этиология и патогенез. В основе генеза всех клинических разновид¬
ностей аутоиммунных тиреоидитов лежит комплекс факторов от по¬
лиморфизма ряда генов, определяющих более высокий риск индукции
данной патологии, до собственно инициирующих и индуцирующих
факторов, которыми служат разнообразные средовые воздействия, ин¬
фекции (вирусные и микробные), антропогенные загрязнители и др. Та¬
ким образом, АИТ — это полигенная и полифакториальная патология.Факторы риска развития АИТ. Возраст при манифестации АИТ
и пол больного. АИТ в 10-15 раз чаще регистрируется у лиц женского
пола. Пики подъема заболеваемости наблюдаются в пубертате, после
беременностей, родов, абортов, в возрасте старше 35 лет, в перимено-
паузе и постменопаузе.
i лава 2. Заболевания щитовидной желеш 53Семейные исследования. Семейный аипмпсч ЛИТ имеет место
в 25-30% случаев. Бессимптомное HOCHTCjn>cj fU) ТГЮ-АТ и ТГ-АТ
регистрируется у 56% сибсов и, по крайней мерс, у одного из роди¬
телей.Ассоциация HLAuAHT. Результаты исследования ассоциаций ряда
гаплотипов системы HLA с АИТ менее определенН1>гс, чем в случае
болезни Грейвса. Это объясняют отсутствием в течение л^жтельного
времени четкой градации различных клинических вариантов АИТ.
Когда же были сужены критерии включения в исследования, то связь
с HLA-DR5 была отмечена для зобного варианта тиреоидита Хашимо¬
то и с HLA-DR3 — для атрофического. Для европейцев характерна ас¬
социация АИТ с HLA-DQw7{DQBl*0301), японцев ~ с HLA-DRw53,
китайцев — HLA-DR9.CTLA-4 ген. Характер влияния полиморфизма CTLA-4 гена на
функцию CTLA-4 был изучен при аутоиммунной патологии ЩЖ,
CTLA-4 — это важная кости му ляторная молекула, участвующая в пре¬
зентации пептидов Т-клеткам. Супрессивные эффекты CTLA-4 на
Г-клеточную активацию предполагают возможность ассоциации по¬
лиморфизма CTLA-4 гена с индукцией процессов аутоагрессии за счет
нарушений экспрессии CTLA-4.Клиническая картина. Аутоиммунный тиреоидит отличается «мно-
голикостью» индивидуальных проявлений. Для данного заболевания
характерны как асимптомные/субклинические, так и ярко протекаю¬
щие клинические варианты. Периоды обострений иногда сменяются
спонтанными ремиссиями, длящимися десятилетия или всю жизнь.Ранние клинические признаки неспецифичны. Возможны прояв¬
ления субклинического гипотиреоза с соответствующими «клиничес¬
кими масками».Жалобы на дискомфорт, ощущение «поддавливания» в области
передней поверхности шеи, усиливающееся во время ночного сна,
«чувство обруча» достаточно распространены у женщин. Нет паралле¬
лизма между тяжестью заболевания, размерами зоба и выраженностью
указанных ощущений. В зависимости от функционального состояния
щитовидной железы жалобы могут отражать симптоматику гиперти-
рсоза/тиреотоксикоза или субклинического, манифестного клиничес-
Kot'o гипотиреоза (см. соответствующие разделы).Щитовидная железа. В 65-80% случаев АИТ имеет место зобный
или гипертрофический вариант. В остальных — отсутствие измене¬
ний размеров ЩЖ или их уменьшение вплоть до атрофии (3—5%).
Именно зобный вариант АИТ предлагают называть тиреоидит Хаши¬
мото.
54 Клиническая эндокринологияЗоб может быть диффузным, диффузно-ложно-узловым или диф-
фузно-узловым (очень редкий вариант ~ узел имеет капсулу, ио в уз¬
ле — лимфоплазмоцитарная инфильтрация).Не редкость, особенно в старших возрастных группах, сочета¬
ние АИТ и собственно узловой патологии щитовидной железы — как
доброкачественной (узловой коллоидный зоб, аденома, киста, кис-
тоаденома), так и злокачественной (папиллярный, фолликулярный,
атипичный раки, лимфома и т.д.). Частота сочетания с карциномой
многократно уступает доброкачественным образованиям.Нет абсолютного параллелизма между тяжестью заболевания
и увеличением ЩЖ. Клиническим эквивалентом выраженности им-
муноморфологических изменений тирсоидной ткани служит ее плот¬
ность. При палы1аци и у большинства взрослых больных АИТ зоб имеет
плотную консистенцию, поверхность железы чаше неодіюродная, чем
гладкая. При диффузно-ложно-узловом варианте зоба па-іьпаторно
иногда определяют узлы, которые в результате дальнейших диагнос¬
тических исследований оказываются ложными.Тиреоидный статус и функция ЩЖ. В большинстве случаев АИТ
имеет место клиническая картина эутиреоза. Возможен как тиреоток¬
сикоз, так и гипотиреоз различной выраженности.Тиреотоксикоз. В 13—18% случаев аутоиммунный тиреоидит де¬
бютирует состоянием транзиторного тиреотоксикоза. У таких боль¬
ных и в дальнейшем возможны эпизоды симптоматики легкою ти¬
реотоксикоза, часто провоцируемые респираторными инфекциями,
соматическими заболеваниями. В генезе такого тиреотоксикоза часто
лежат иммунодеструктивные процессы в ткани ЩЖ с разрушением
фолликулов и поступлением избытка тиреоидных гормонов в кровя¬
ное русло. Тиреотоксикоз как результат деструкции тиреоидной ткани
в результате иммунодеструктивЕюго процесса имеет место и в случае
послеродового тиреоидита, и — безболевого спорадического («молча¬
щая» ЩЖ, на сканограмме — снижение захвата '^Ч),У части больных АИТ имеет место образование тиреоидстиму-
лирующих аутоантител с формированием гипертиреоза, однако кон¬
центрации TSHR-SAb несравненно ниже, чем в случае классической
болезни Грейвса—Базедова (БГБ). Более выраженный тиреотоксикоз
наблюдается при сочетании 2 аутоиммунных органоспецифических
заболеваний щитовидной железы — АИТ и болезни Грсйвса—Базе¬
дова, что не является казуистикой. Такой тиреотоксикоз исторически
носит название хаситоксикоза.Волнообразное чередование состояний легкого тиреотоксикоза,
эутиреоза и гипотиреоза наблюдается у 8-12% больных АИТ с зобом.
Глива 2. ЗаСнш’вииии щитоншЫои желе м 55Известны случаи тиреотоксикоза у ножи^м.іх Ги^н.ных с сочетани¬
ем аутоиммунного тиреоидита и множестнстмих гоксических аденом
(имитация смешанного токсического зоба). В лом случае і иреотокси-
коз может иметь неаутоиммунное происхождение либо смешанное —
иммунное и неиммунное.Гипотиреоз. Снижение функции щитовидной желе n.i как результат
морфологической эволюции АИТ регистрируется у 25-45% больных.
Число случаев субклинического и манифестного гин^пиреоза уве¬
личивается с возрастом, достигая 45% и более в старщих возрастых
группах.Атрофический первичный гипотиреоз у взрослых рассматривас гся
как результат АИТ. У части больных ведущим патогенетическим ме¬
ханизмом служит супрессия функции тироцитов блокирующими ан¬
тителами.В зависимости от того, какой механизм доминирует в генезе гипо¬
тиреоза (иммунная деструкция тиреоидной ткани и замещение ее со¬
единительно-фиброзным компонентом, связывание различных видов
аутоантител с ТТГ-рецептором тироцитов шш образование аутоАТ к
циркулирующим в крови тиреоидпым гормонам) снижение функции
ЩЖ у больного АИТ будет необратимым, либо гипотиреоз будет чере¬
доваться с эугиреозом или эу- и тиреотоксикозом.При послеродовом тиреоидите (вариант АИТ), развивающем¬
ся в период от 6 недель до 6 месяцев после родов, у 12—25% больных
(1>аза гипотиреоза, сменяющая фазу тиреотоксикоза, переходит сразу в
перманентное снижение функции ЩЖ. У части женщин наблюдается
іюлнообразное чередование состояний гипо-, эу- и тиреотоксикоза.Эутиреоз. Стабильное эутиреоидное состояние щитовидной желе¬
зы в течение всего периода болезни наблюдается у 20-30% больных
ЛИТ (слузгай латентного асимптомного течения).У большинства больных АИТ заболевание характеризуется волно¬
образным течением с одним или несколькими эпизодами тиреотокси¬
коза, как правило, легкого в начале болезни либо после воздействия
провоцирующих факторов (вирусные инфекции, аборты, роды) и воз¬
растанием числа случаев субклин ическо го/клин ического гипотиреоза
ио мере увел№гения длительности АИТ и возраста больного.Неврологические, психические, заболевания и АИТ. Согласно ре¬
зультатам завершившихся в последнее десятилетие проектов (case-
con tro!) АИТ ассоциирован с более высокой частотой неврологичес¬
ких и ряда психиатрических заболеваний (панические расстройства,
большие депрессии, простые фобии, биполярные расстройства, цик¬
лотимии).
56 Клиническая эндокринологияТиреоидит Хашимото и энцефалопатия. Первое сообщение о соче¬
тании тиреоидита Хашимото и «энцефалопатии Хашимото» опубли¬
ковано почти 40 лет назад (Brain и др., 1966). Многие аспекты пр№1ин
более высокой ассоциации АИТ и аутоиммунного энцефалита диску-
табельны. Обсуждается роль uepe6pajn>noro аутоиммунного васкулита
в развитии субклинических нарушений перфузии мозга у некоторых
больных АИТ с регрессом симптоматики на фоне применения глюко¬
кортикоидов.Сочетание с другой аугоиммунной патологией (эндокринной
и неэндокринной): АИТ може г предществовать развитию другой ауто¬
иммунной как эндокринной (СД 1-го типа, компоненты аутоиммун¬
ных полигландулярн1>1х симптомов), так и неэндокринной патологии
(АИО, ревматические заболевания, хронический аутоиммунный гепа¬
тит, пернициозная анемия и т.д.), развиваться параллельно либо на ее
фоне или присоединяться позже.Частота АИТ у больных ревматическими заболеваниями, вити-
лиго, хроническим аутоиммунным гепатитом в 15—20 раз выще, чем
в популяции.Наличие СД I-I O типа, болезни Аддисона, гипопаратиреоза, разви¬
тие синдрома преждевременной овариальной недостаточности предо¬
пределяет диагностический поиск аутоиммунной патологии щитовид¬
ной и других эндокринных желез (аутоиммунный гипофизит, орхит,
адреналит, инсулит и т.д.).Клинические особенности ЛИТ у детей. У детей чаще встречаются
небольшие плотноватые зобы либо только плотноватый перешеек.
Классические варианты по типу зоба Хашимото — исключительная
редкость. У длительно и часто болеющего ребенка с очагами хрони¬
ческой инфекции в виде хронического тонзиллита, кариозных зубов
и пр. в ЩЖ возможны изменения по типу фокального аутоиммунного
тиреоидита. Крайне редко, в отличие от взрослых, имеет место сочета¬
ние с аутоиммунной офтальмопатией, и то в постпубертате. До пубер¬
тата АИТ обычно диагностируется в группе детей с синдромами Дауна,
Шерещевского—Тернера, АПС 1-го типа. Возможны сочетания АИТ
с СД 1-го типа, но размеры ЩЖ чаще небольшие, структура ее скорее
плотноватая, чем плотная. Увеличенный плотноватый перешеек — ти¬
пичная находка при скрининговых обследованиях в фуппе детей с СД
1-го типа.Клинические критерии обострения ЛИТ. Клиническими признаками
возможного обострения хронического аутоиммунного органоспеци¬
фического процесса в ЩЖ и активации локальных и системных ауто¬
иммунных реакций в организме могут служить следующие признаки:
/ -ыша 2. щитовидной железы 57• иояиление симптоматики легкого тирсоюксикоза после рес¬
пираторных инфекций и воздейсишя других провоцирующих
факторов (иммунодеструхтивный или иммунный генез тирео¬
токсикоза);появление ^іувства давления в области передней поверхности
шеи;• увеличение размеров ЩЖ за короткий промежуток времени;• появление умеренной болезненности/чувствительности ЩЖ
при пальпации, уплотнение структуры ЩЖ;• появление слезотечения, ощущения инородного тела под века¬
ми, фотофобии, инъецированности конъюнктивы, отечности
периорбитальных тканей (начальные признаки другого ауто¬
иммунного заболевания — аутоиммунной офтальмопатии);• анамнез волнообразного течения АИТ у конкретного больно¬
го, эпизоды тиреотоксикоза в прошлом.Диагностика. Аутоиммунный тиреоидит — это в первую очередь
клинический диагноз. Ни один из диагностических параметров, взя-
гый изолированно, не позволяет говорить о наличии данного заболе-
иания. Диагностика АИТ основывается на комплексной оценке кли¬
нических признаков, результатов лабораторных и инструментальных
исследований.При проведении верификации диагноза АИТ важно не драмати¬
зировать ситуацию, так как подавляющее число случаев АИТ — это
субклинические варианты органоспецифического аутоиммунного за¬
болевания с сохраненной функцией ЩЖ, не нуждающиеся в специ-
Ш1Ь ном лечении.АИТ сам по себе не угрожает жизни больного, о чем больной и дол¬
жен быть предупрежден. Своевременная верификация диагноза АИТ
необходима из-за возможности снижения функции ЩЖ и связанных
с этим рисков нарушения репродуктивного здоровья (снижения фер¬
тильности, невынашивания беременности) и рисками гипотиреоза
ма ічіри для развития нервной системы плода и будущего ребенка.Задача клинициста— разфаничить субклинические варианты
и нярианіьі сочетанной аутоиммунной патологии, вьщелить случаи
высокой активности процессов аутоафессии. Важно своевременно
диаг ностировать и корригировать снижение функции ЩЖ, индиви¬
дуализировать рекомендации по объему и частоте диагностических
исследований, реабилитационным мероприятиям исходя из возрас¬
та пациента (ребенок, подросток, женщина репродуктивного перио¬
да. менопаузального) и клинико-лабораторных характеристик АИТ
у конкретного больного.
58 Клиническая эндокринологияДиагностические критерии АИТ. При диагностике АИТ обращают
внимание на следующие клинические и лабораторные проявления
данного заболевания:• наличие зоба умеренной или выраженной плотности;• функциональное состояние ЩЖ;• сочетание с неаутоиммунной или аутоиммунной эндокринной
патологией, іхінетическими синдромами, аутоиммунными не¬
эндокринными болезнями;• возраст при манифестации АИТ и пол больного.Для верификации диагноза АИТ важно:• диагностические уровни ау гоанти тел к Т ПО/Т РОЛЬ;• морфологии, характерная дпя хронического аутоиммунного
тиреоидита (если были оперативные вмешательства);• эхосем иотика, характерная для АИТ;• гипотиреоз.Клинические особенности:• характер нарушений тиреоидной функции (в том числе в анам¬
незе — появление 'Гран 3 и тор но го тиреотоксикоза после пере¬
несенных респираторных инфекций, соматических заболева¬
ний; чередование состояний эу-/гипо- и тиреотоксикоза);• размеры зоба и его плотность при пальпации;• возраст начала АИТ (пубертат, репродуктивный период, псри-
менопаузальный, послеродовый);• сочетание с другой аутоиммунной патологией (эндокринной
и неэндокринной);• наличие генетических синдромов (Дауна, Тернера);• характер течения (волнообразный).Лабораторно-инструментальные критерии АИТ.Тиреоидные антитела. Аутоантитела к тиреоидной пероксидазе
и тироглобулину. Наиболее важный лабораторный критерий АИТ —
наличие диагностических концентраций аутоантител к тиреоидной
пероксидазе (ТРО-АЬ). В норме уровень ТРО-АЬ ниже диагностичес¬
кого порога. При АИТ концентрация ТРО-АЬ, как правило, превыша¬
ет диагностический порог, достигая 5000,0 мМЕ/л и более).Менее специфичны антитела к тироглобулину (Tg-Ab). Антите¬
ла к тиреоглобулину у больных АИТ выявляются в 80—100% случаев,
а антитела к тиреоидной пероксидазе — в 90-100% случаев. Уровень
ТПО-АТ коррелирует со степенью лимфоплазмоцитарной инфильтра¬
ции щитовидной железы и косвенно свидетельствует об интенсивности
органоспецифического ауіоиммунного процесса при данном заболева¬
нии. Антитела к ТПО/ТРО имеют большее патогенетическое значение,
ілот 2. ЗаСюмнииин щитовидний желе ш 59чем антитела к тиреоглобулину. Они рассма гримаюгси как маркер ор-
гаїюспецифи^іеской тирсоидной аутоагрессии, м()сколі>ку кепосрсдст-
ненно участвуют в процессах комплементзависимой пи гоксичности.Антитела к рецептору ТТГ. Антитела к рецептору Г І Г іиіімиляются
у 20—36% больных АИТ. Их можно разделить на 2 основные группы —
сгимулирующие и блокирзтощие.Среди стимулирующих антител выделяют:• антитела, іювьтшающие продукцию цАМФ клеткам и (|юллику-
лярного эпителия ЩЖ и захват ими йода (TSAb);• антитела, стимулирующие рост ЩЖ (TGSAb);• стимулирующие антитела (SAb), отличные от TSAb.Тиреоидстимулирующие антитела (TSAb) не следует путать с ан-гителами, непосредственно стимулирующими рост щитовидной желе¬
зы (TGSAb). TSAb стимулируют синтез тиреоглобулина и тиреоидных
гормонов, но не влияют существенно на рост ІГЩТОВИДНОЙ железы, в то
мремя как TGSAb стимулируют увеличение объема (рост) щитовидной
железы. Им придается особое значение в развитии гипертрофической
(|)ормы АИТ/зобного варианта АИТ.В норме повышение уровня ТТГ приводит к угнетению экспрес¬
сии гена, кодирующего синтез рецептора ТТГ, и к снижению числа
рспепторов ТТГ, т.е. имеет место обратная отрицательная связь. При
аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы стимулирующие ан-
тичсла (TSAb), наоборот, еще более стимулируют экспрессию этого
гена, что приводит к повышению числа рецепторов ТТГ и поддержа-11 ИЮ активности аутоиммунных процессов, увеличению размеров ЩЖ.К блокирующим антителам относятся;• АТ, блокируюпіие стимуляцию ЩЖ (TSBAb);• АТ, блокирующие рост шитовидной железы (TGBAb);• АТ, ингибирующие связывание ТТГ (ТВИ).Блокирующие антитела, связываясь с рецептором ТТГ, блокируютстимуляцию тиреотропным гормоном роста и функциональной актив¬
ное i и тироцитов. Антитела типа TSBAb могут участвовать в развитии
гииотиреоза у больных АИТ. Их регистрируют у 21% больных АИТ в
сосгоинии эутиреоза и у 36%— в состоянии гипотиреоза. Антитела
типа ТВII суммарно объединяют и стимулирующие, и блокирую¬
щие аугоантитела (определяются и те и другие одновременно). TGBAb
играют роль в развитии первично атрофической формы АИТ.Нередко у больных АИТ в сыворотке крови присутствуют как сти¬
мулирующие (TSAb), так и бJюкиpyющиe антитела (TSBAb), TBI анти¬
тела. Тиреоидная функция при этом зависит от баланса разных типої»
lutiHTc;!.
60 Клиническая эндокринологияДругие виды аутоантител. Наличие аутоантител к глютаматдегид-
рогеназе (GAD-65) — маркер возможного сочетания АИТ и аутоим¬
мунного инсулита, неврологических аутоиммунных синдромов. Их
появление в диагностических концентрациях может предшествовать
развитию клинических стадий аутоиммунного инсулита у больного
АИТ.УЗИ ЩЖ. Сонофафически при аутоиммунном тиреоидите выяв¬
ляют увеличение обеих долей и перешейка, диффузное или пестрое
снижение эхогенности ткани шитовидной железы. Чувствительность
этого признака достигает 85%, что позволяет широко использовать
метод УЗИ в комплексной диагностике АИТ. Выраженность фиброза
выше у женщин старщих возрастных фупп.Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы. Исполь¬
зуется в первую очередь не для верификации диагноза АИТ, а для ис¬
ключения сочетания АИТ со злокачественной патологией ЩЖ при
наличии узловых образований в ЩЖ, верификации характера узла/уз¬
лов ЩЖ.Цитология АИТ Цитологическая диагностика АИТ фебует до¬
статочного количества материала и высокой квалификации цитолога.
Пунктат щитовидной железы при АИТ состоит из лимфоидных эле¬
ментов (лимфоциты различной степени зрелости, гистиоциты и плаз¬
матические клетки), превалирующих над эпителиальными клетками.
Встречаются скопления трансформированных клеток фолликулярно¬
го эпителия — клеток Ашкенази (признак патогномоничен для ауто¬
иммунной тиреоидной патологии). В редких случаях в пунктате обна¬
руживают только плазматические клетки (плазмоцитарноклето^шый
вариант АИТ).Сцинтиграфия ЩЖ. Целесообразна при дифференциальной диаг¬
ностике классического АИТ с послеродовым или безболевым вариан¬
тами тиреоидита, важным диагностическим критерием которых явля¬
ется отсутствие захвата радиофармпрепарата ЩЖ.Данный метод позволяет оценить форму, положение ЩЖ (при
атипичном расположении), контуры и размеры, наличие функцио-
нально-активных участков.Распределение радиофармпрепарата при диффузном характере
зоба у больного классическим АИТ равномерно пестрое. При очаго¬
вом распределении препарата сопоставляют результаты клинического
осмотра, УЗИ ЩЖ и картину сканограммы/сцинтифаммы. При АИТ
не редкость «холодные» узлы на сцинтифаммах, которые морфоло¬
гически оказываются участками выраженной лимфоплазмоцитарной
инфильфации-
І лана 2. Заболевания щитовиднои железы 61Иммунофепотипирование мононук/шаров периферической крови.
На фоне некомпенсированного как гиііоіирсоиі, гак и іиреотокси-
коза у больных АИТ отмечают снижение числа ( 1)3> лимфоцитов и
С08+клеток, ноувеличеииечислаС04+лимфоци1ч>и и С'1)19 I клеток,
СОЗ/НЬА-ОК+. Примечание. Необходимости в руї инном т.пкимгсиии
сложных иммунологических исследований у больных ЛИТ пег. Но и
определение иммунолог№іеских параметров с помоиц»К) усгареиших
методик также нецелесообразно.Другие исследования. Регистрируют повышение уровней иммуно¬
глобулинов (С 1-4), 2-микроглобулина и циркулирующих иммушіЬЕх
комплексов (ЦИК).Лабораторные критерии обострения АИТ:• возрастание индивидуальных концентраций аутоанттсл
к ТРО, Jg (ТРО-АЬ >300-500 мМЕ/л, Тв-АЬ > 200,0 мЕ/л);• сТ^ > 21—24 пмоль/л (при иммунодеструктивном тиреотокси¬
козе);• лейкопения в общем анализе крови, лимфоцитоз;• отрицательная индивидуальная динамика иммунологических
показателей.Дифференциальная диагностика. АИТ и БГБ. Наличие зоба и сим¬
птоматики тиреотоксикоза определяет целесообразность проведения
дифференциальной диагностики между этими двумя органоспецифи¬
ческими аутоиммунными заболеваниями.Тиреотоксикоз у больных АИТ не бывает тяжелым. Обычно легкий,
реже средней тяжести; как правило, транзиторный. Часто отмечается
связь с перенесенной респираторной вирусной инфекцией. Может
быть обусловлен как наличием тиреоидстимулирующих антител к ре¬
цептору ТТГ, хотя и в меньших концентрациях, чем при классической
боііезни Грейвса—Базедова, так и иммунодеструктивным процессом в
ЩЖ (распространенные участки сниженного захвата *’Ч). В послед¬
нем случае симптоматика тиреотоксикоза чаще смазанная, проходит
самостоятельно в течение 1—2 недель, Разіраничить промежуточные
варианты аутоиммунного зоба преимущественно по типу АИТ либо
преимущественно по типу БГБ помогает определение аутоантител к
ІТГ-рецепторам типа Т8Н-К8 или ТВИ.ЛИТ/тиреоидит Хашимото и послеродовый тиреоидит. Основное
ра:іііичие — в наличии или отсутствии временной связи с беременнос-
гью и родами и характере захвата радиофармпрепарата при сцинтифа-
фии ЩЖс радиофармпрепаратом.Несмотря на то что и тот и другой тиреоидит — разновидность
хроиическотх) аутоиммунного тиреоидита, есть различия: сниженный
62 Клиническая эндокринологиязахват радиофармпрепарата в случае безболевого и пестрая картина
спинтиіраммьі с неравномерным захватом при классическом АИТ.Клинической необходимости в обязательной ТАБ ЩЖ для прове¬
дения дифференциальной диагностики этих двух вариантов тироидита
нет. Однако если ТАБ выполнена, го при последующем цитологичес¬
ком исследовании обращают внимание на отсутствие стромальиого
фиброза в случае безболевого і ирсоидига, ісіеток Ашкенази, окси-
фильной трансформации.АИТ и подострый тиреоидит. При гак называемом болевом вари¬
анте АИТ, когда больной предъявляет жалобы на болезненные ощу¬
щения в ЩЖ, появившиеся после респираторной ИЕіфекции, возни¬
кает необходимость исключения подострого тиреоидита де Кервена.
И в том и в другом случае возможен сниженный захват радиофарм¬
препарата при сканировании ЩЖ, а также смазанная симптоматика
деструктивного тиреотоксикоза. Однако наличие в случае АИТ высо¬
ких концентраций ТПО-АТ (в несколько раз превышающих диагнос¬
тический поро! ири использовании качественных диагностических
наборов), нормалыи>1х значений СОЭ, отсутствие интенсивных болей
с иррадиацией позіюляет провести дифференциальную диагностику
этих заболеваний. При этом следует отметить, что хотя и крайне ред¬
ко, но наблюдаются случаи развития клин и ко-лабораторных измене¬
ний по типу тиреоидита де Кервена у женщин на фоне ранее верифи¬
цированного АИТ.Лечение. Подходы к лечению АИТ зависят от того, имеет ли место
нарушение функции ЩЖ, сочетается ли данное заболевание с другой
аутоиммунной патологией (АИО) и какова ее тяжесть и выраженность
симптомов воспаления, являє гея ли АИТ компонентом аутоиммунных
полигландулярпых синдромов. Следует учитывать возраст манифеста¬
ции АИТ и пол больного. Важны ю(инические и лабораторные при¬
знаки активности аутоиммунного тиреоидита. В течении АИТ можно
вьщелить периоды обострений и С1[оитанных ремиссий, захватываю¬
щие периоды от 3 месяцев до нескольких лет и десятилетий.Целесообразно учитывать индивидуальные особенности течения
АИТ (латентное/субюіиническое или рецидивирующее); возможное
воздействие провоцирующих факторов (беременности, роды, аборты,
соматические или вирусные заболевания, использование интерферо¬
на, амиодарона).Принципы лечения больных АИТ базируются на следующих по¬
ложениях:• у больных АИТ с нарушением функции ЩЖ (субклиничес-
кий/клинический гипотиреоз, тиреотоксикоз) необходимо до¬
І '.кша 2. ЗиСюлі’ншшн щитовидной жеяеш 63стирать эутирсоидного СОСТОЯНИЯ и ііодісржина і і.его в течение
всей болезни;• лечение больных АИТ в подавляющем ч исле случаев консерва¬
тивное;• следует крайне осторожно подходить к мриишик) решенияо необходимости активной иммунокорри тирующей герани и —
вместо иммунокорригирующего эффекта чаше имес г месі с) ак¬
тивация процессов аугоагрессии;• в случае множественной аутоиммунной патологии - и агрес¬
сивного течения сочетающейся с АИТ аутоиммунной о(1)галі.-
мопатии/АИО, решение о проведении иммуносупрессориой
терапии принимаю!' на основании клинико-лабораюрных
проявлений аутоиммунной офтальмопатии, а не АИТ. Выбор
протокола лечения — в специализированном учреждении с ис¬
пользованием адекватных доз глюкокортикоидов.При наличии признаков нарушения тиреоидного статуса больных
ЛИТ обязательно проводят его коррекцию.АИТ и тиреотоксикоз. Проявления симптоматики тирео і'оксикоза
мри лит — от легких явлений до средней тяжести. В случае иммунно¬
го генеза тиреотоксикоза обычно легко ликвидируются небольшими
дозам и тиреостатических препаратов (10—15 мг метимазола либо дру¬
гих производных тионамидов) за сравнительно короткий промежуток
времени — 1—3 недели. Параллельно в схему тиреостатической ічіра-
нии можно вводить ß-адреноблокаторы (240-360 мг пропранолола)
либо использовать их самостоя гельно при легких проявлениях имму-
нодсструкгивного тиреотоксикоза.Бесконтрольное лечение производными тионамидов больно¬
го лит может быстро привести к развитию медикаментозного гипо-
гиреоза, сопровождаясь компенсаторным ростом ЩЖ. Тиреостати-
чсский эффект при АИТ достигается быстрее, чем в случае болезниI рейвса—Базедова. Фаза тиреотоксикоза даже на фоне отсутствия
лсчсиим (особенно в случае иммуподесгруктивного генеза) переходи іII >yi ипотиреоз, редко продолжается более 2-3 недель, легко рециди-
пирует. При принятии решения о проведении тиростатической тера¬
пии — контроль клинической симптоматики еженедельно, после 2 не¬
дель лечения — исследование сТ^.При лечении больных АИТ принимают во внимание возможность
нолнооб раз ного характера изменений тиреоидного статуса при этом
іаболеиании у части больных (чередование состояний тиреотоксикоза,
’jyinpeo ia и 1'И(ютиреоза ~ особенно в начале болезни), вероятность
Оысгро1Ч) иознрата симптомов гиперфункции щитовидной железы
64 Клиническая эндокринологиялибо развития деструктивного тиреотоксикоза после респираторных
вирусных инфекций и т.д., провоцирующих клинико-иммунологичес¬
кую декомпенсацию.Субклинический/клинический гипотиреоз и АИТ. Используемая для
коррекции доза левотироксина — 1,0-1,5 мкг/кг веса больного. Боль¬
ного осматривают первые 3 месяца ежемесячно, затем 1 раз в 6 меся¬
цев. Контроль сТ^, ТТГ через 3 месяца терапии L-T^, затем 1 раз в год.
Продолжительность терапии L-T^ устанавливается индивидуально.
В случае перманентного снижения функции ЩЖ — постоянная за¬
местительная терапия.Адекватность заместительной дозы тиреоидных гормонов оцени¬
вают по исчезновению кл и нико-лабораторной симптоматики гипоти¬
реоза, нормализации уровня ТТГ (контроль над величинами ТТГ и сТ^
крови проводят не ранее 3 месяцев терапии или изменения дозы).Контроль плотности костной ткани оправдан в группе постмено¬
паузальных женщин. При этом следует иметь в виду, что не доказано
влияние заместительных доз L-T^ без лабораторных признаков суб¬
клинического тиреотоксикоза на потенцирование возрастзависимого
снижения минеральной плотности костной ткани и формирование
остеопороза у постменопаузальных женщин. В механизмах развития
постменопаузального остеопороза более важны изменения уровня
половых стероидов, а в случае хронического аутоиммунного тирео¬
идита— и нейроиммуноэндокринные нарушения, усугубляющиеся
при обострении процессов аутоагрессии (учитывают резорбтивное дей¬
ствие IL-6 и других провоспалительных цитокинов на костную ткань)
и прогрессирзтощие с возрастом. Оправдано назначение физиологи¬
ческих возрастных доз комбинированных препаратов кальция и вита¬
мина D, (1000-1500 мг кальция/сут).Достижение адекватной кл и нико-метаболической коррекции ги¬
потиреоза на практике порой представляет определенные сложности
не только у пожилых лиц и больных с кардиальной патологией. По¬
явление аутоантител к тиреоидным гормонам как собственным, так и
вводимым с заместительной целью создает предпосылки к волнооб¬
разному чередованию симптоматики тиреотоксикоза и гипотиреоза.Иммунокоррекция и иммунореабилитация при AMT. Для лечения ау¬
тоиммунной органоспецифической патологии щитовидной железы не¬
обходимы не только препараты, избирательно супрессирующие неже¬
лательные иммунные реакции, но и нормализующие взаимоотношение
различных звеньев нейроиммуноэндокринной системы, оказывающие
иммуномодулирующее действие. Однако идеальный иммуномодуля¬
тор пока не создан. При этом клиницисты должны помнить о способ-
/ ІНШІ 2. іпСю.'іевшши щитовидной желем 65иосги организма самостоятельно выходить іііі ремиссию процессов
орішюспецифической аутоафессии, а также <) ссіссі иоімом иммуно¬
корригирующем действии полноценного сна, оіді>іха, рационального
режима труда, физических упражнений, здорово«о пи іаиия. Важна са-
пация очагов хронической инфекции, особенно у детей и подростков.Нормализация тироидного статуса уже сама по себе ока іьіпаеі им¬
мунокорригирующее действие.Препараты Несмотря на распространенный принцип, мго«лепотироксином не лечат АИТ...», что, в принципе, верно, следуег
<иірсделить круг клинических ситуаций, когда назначение премаратои
I .-'1'^ при АИТ без явного гипотиреоза оправдано;• клинически и лабораторно эугиреоидные больные АИТ моло¬
дого возраста с плотной щитовидной железой и значениями ТТГ
ближе к верхней фанице нормы (в пределах 3,0-4,5 мМЕ/л),
а сТ^ — ближе к нижней;» молодая женщина с АИТ, планирующая беременность, с плот¬
новатой ЩЖ, со значениями ТТГ выще «идеального» предела
(более 2,0 мМЕ/л);* девочка-подросток с плотноватым зобом, в том числе и не¬
большого объема, нерегулярным менструальным циклом, про¬
должительностью более 32 дней, ювенильными маточными
кровот ечениями и значениями ТТГ выше 2,0—2,5 мМЕ/л.Используемые средние дозы Е-Т_, — 25—50—75 мкг/сут, продолжи-
ісльносгь приема препарата — от 2—3 месяцев до года и нескольких
ЛСІ. Титрование дозы препаратов Е-Т^ проводят до целевых значений
ІТ Г 1,0—1,5—2,0 мМЕ/л. При проведении монотерапии Е-Т^ важно
іпПсіать развития медикаментозного тиреотоксикоза, даже субкли-
иического, так как вместо ожидаемого корригирующего действия воз¬
можно усугубление иммунологических поломок и прогрессирование
процессов аутоафессии.Цель монотерагши Е-Т^— стабилизация или уменьшение разме¬
ров и п^ютности ЩЖ у подростков, молодых лиц с АИТ; нивелиро-
ианис возможных состояний транзиторного снижения функции ЩЖ
при АИТ, индукция становления овуляторных менструальных циклов
у дсііомек-іюдростков с данной патологией, улучшение фертильности
и иро(|)илактика транзиторной і ипотиреоксинемии у молодых жен-
тип с ЛИТ, в том числе в первые 12 недель беременности, ЧТО особен-
ио нажпо для интеллектуального потенциала будущего ребенка.Позитивный эффект левотироксина в данной сичуации реализу-
втсн через оптимизацию функциональных взаимосвязей в гипотала-
мо'гинофизармо-гиреоидно-гонадной оси. Левотироксин в дозах.
66 Клиническая эндокринологияне вызывающих тиреотоксикоза, обладает мягким иммуномодулиру¬
ющим действием, реализуемым в первую очередь за счет оптимизации
содержания тиреоидных гормонов в организме. Высокие дозы лево¬
тироксина, вызывающие медикаментозный тиреотоксикоз, наоборот,
могут способствовать старту системной аутоиммунной патологии.Иммуносупрессорная терапия не используется для лечения АИТ
как MOMO патологи и. Иммуносумрсссия представляет собой специфи¬
ческий метод коррекции ряди аутоиммунных заболеваний, в том числе
тех вариантов АИТ, которые сочетаются с высокой активностью дру¬
гой аутоиммунной патоло1ии, в первую очередь аутоиммунной оф¬
тальмопатии, и сопрогюждакугся нарастанием клинических и лабора¬
торных признаков ayi оагрессии.Нестероидные противовоспалительные препараты. АИТ как моно¬
патология — ис основание для применения этой фуппы препаратов.Другие препараты. Как правило, их применение в иммуномодули-
руюших целях для коррекции АИТ не целесообразно.Не используют широко назначаемый в 1990-е годы препарат ле¬
вам и зол из-за возможных побочных реакций (миопатюгеский син¬
дром, «гриппоподобмый» синдром, алопеция, агранулоцитоз и т.д.).
Дозы лева ми зола, т>1зываюпще иммуномиметический эффект и им-
муносупрессорный, индивидуальны, что затрудняет прогнозирование
конечных результатов лечения и не позволяет рассматривать данный
препарат как адекватт>1Й и безопасный иммуномодулятор.Следует воздерживатЕ>ся от применения препаратов тимуса, дру¬
гих белковых субстанций п лечении больных аутоиммунным тиреои-
дитом/тиреоидитами (особенно дсгей, молодых лиц). Не желателен
прием растительных препаратов эхинацеи более 2 дней, назначаемых
с целью улучшения иммунных функций на фоне респираторных ви¬
русных инфекций. Возможно «подстегивание» активности процессов
аутоагрессии за счет повышения экспрессии ряда цитокинов.Иммунореабилитация. Режи м труда и отдыха, достаточная физичес¬
кая активность, ликвидация микроэлементозов, очагов хронической
инфекции, дефицита витамина D^, применение омега-3-ненасыщен¬
ных жирных кислот либо регулярное употребление жирной морской
рыбы, минимизация гиперэстрогенемии в перименопаузе за счет конт¬
роля за ИМТ — неафессивные методы иммунореабилитации.Обучение больного АИТ. Для оптимизации наблгодения и лечения
больных АИТ важно обучение не только больных, но и членов их се¬
мей, получение ими информации у специалиста (врача/медсестры) о
благоприятном в целом характере этого заболевания и профилактике
возможных обострений, условиях минимизации различных рисков для
г uKKt 2. Зиболаития щитовидной желе.ш 67»дороііья (втом числе здоровья будущих ДС1 ей), и11(1)о[)маиии о «мифах
не ї радиционных методов лечения».Пациент с АИТ должен получить иііформациіо но слсд,уюшим
|см;ш:• АИТ и возможные осложнения на фоне бсрсмсимосги, и пос¬
леродовом периоде.• АИТ и аборты, вирусные инфекции, очаги хронической ин¬
фекции, инсоляция, высокие дозы йода и нетрадиционные ме¬
тоды лечения.Подготовка к беременности и важность эутиреоидной фуіікции
ЩЖ матери для развития плода и успешного родоразрешен ия.• Достоинства адекватной заместительной терапии гипотиреоза
препаратами синтетического левотироксина, отсутствие нега¬
тивных последствий постоянного приема левотироксина при
перманентной форме гипотиреоза.Правила приема препарата, увеличение дозы L-T^ на фоне бе¬
ременности, признаки передозировки, контролируемые лабо¬
раторные показатели.• Об отсутствии негативного действия физиологических доз
йода (200 мкг/сут) у беременной и лактирующей женщины
с диаі’нозом АИТ.Режим труда и отдыха, профилактика возраст-ассоциирован-
ных и гипотиреоз-ассоциированных заболеваний.2.2. Безболевой тиреоидитЧаболеванис щитовидной железы, более вероятно аутоиммунного
генеза, характеризующееся лимфоидной инфильтрацией и иммуно-
десгруктивным процессом в тиреоидной ткани, что приводит к сни¬
жению захвата радиофармпрепарата при сканировании ЩЖ (молча-
щая/нс отвечающая ЩЖ) и развитию симптоматики транзиторногоI иреотоксикоза. Синонимы безболевого тиреоидита — спорадический
гих и й/молчащий тиреоидит.'!>тиологня и патогенез. Безболевой тиреоидит, так же как и после-
родоный,— аутоиммунная оргаїюспецифическая патология ЩЖ,
Ч’Го следует из идентичной цитологической и гистоиммунопатологи-
чсской картины. Различие состоит* в инициирующем событии — от-
су гсі муег непосредственная связь с беременностью и родами в случае
сііоршіического безболевого тиреоидита, и, наоборот, она есть приІІОСЛСрі)ДОНОМ.
68 Клиническая эндокринологияПротиворечивы сведения о возможных этиологических факторах
при споради’^іеском безболевом тиреоидите. Не накоплено достагоч-
ного количества клинической и иной информации о данном варианте
патологии ЩЖ. Возможные механизмы инициации спорадического
безболевого тиреоидита уточняются.Доминирует инфекционная теория запуска процессов аутоагрес¬
сии. Супдесгвует и мнение об отсутствии изначально аутоиммунного
генеза деструктивного процесса в ЩЖ. Тем не менее у больных без¬
болевым тиреоидитом с 1ИЛ ражем ной симптоматикой тиреотоксикоза
диагностически определяют положительные уровни тиреоидных сти¬
мулирующих аутоанттел (TSAb) уже на момент дебюта заболевания,
хотя и более низкие величины, чем при БГБ. В последующем частота
классической БГБ выше среди лиц, перенесших безболевой и после¬
родовый тиреоидит.Спорадический безболевой тиреоидит составляет до 1 % всех слу¬
чаев впервые выявленного тиреотоксикоза, встречается примерно в2 раза чаще у женшин, четкие цифры соотношения полов отсутствуют.Клиническая картина. В течении безболевого тиреоидита выделяют
фазу транзиторноі'о гипертиреоза/тиреотоксикоза и фазу гипотирео¬
за, которая может быть как транзиторной, так и перманентной.Болевые ощущения в области ЩЖ при спорадическом безболевом
тиреоидите, как правило, отсутствуют, что и определило его название.
Однако существуют описания клинических случаев с неприятными
тянущими, умеренной интенсивности болями в ЩЖ, сниженным за¬
хватом '^'1, высокими концентрациями ТРОАЬ в сыворотке крови, но
цитологическими изменениями, характерными для хронического ау¬
тоиммунного тиреовдита.На начальном этапе в клинической картине доминируют прояв¬
ления легкого или средней тяжести тиреотоксикоза. Больных беспо¬
коит сердцебиение, потливость, раздражительность, эмоциональная
лабильность. Поскольку продолжительность фазы транзиторного
тиреотоксикоза невелика, то редко наблюдаются потеря веса и мы¬
шечная слабость. В сравнении с БГБ для клинической картины спо¬
радического безболевого тиреоидита характерна смазанность симпто¬
матики.Больные нуждаются в динамическом наблюдении, так как у мно¬
гих после нескольких эпизодов транзиторного чередования фаз тирео¬
токсикоза, гипотиреоза и эутиреоза развивается перманентный гипо¬
тиреоз, что требует постоянной заместительной терапии.Шитовидная железа: размеры чаще в пределах нормы или имеет
место незначительное увеличение, реже небольшой зоб. ЩЖ умерен-
1'/1(1на 2. ЗаСюленания щитовидной желеш 69МОЙ плотности, в преобладающем числе случае» исчуистиительиая при
пальпации.Диагаостика. Диагностические критерии споршктсско,^) Ое ¡болевого
тиреоидита: сниж.ен}1ът захват радиофармпрепарата при скапирш^а-
пии. ЩЖ обычно небольшого объема. Легкая симптоматика тран-
шторного тиреотоксикоза или гипотиреоза, высокие копцсчгграции
ГПО-АТ/ТРОАЬ (как и при других вариантах хронического ауюим-
муиного тиреоидита).Рекомендуемый минимальный объем обследования больного: скапиро-
пание ЩЖ '^'1, УЗИ ЩЖ, общий анализ крови, определение ТТГ', с Г^,
I ПО-АТ.В случае выявления при УЗИ узловых образований или участко»,
подозрительных на возможный злокачественный процесс, выполняют
УЗИ в динамике, проводят ТАБ с последующим цитологическим ис¬
следованием.Сканограмма ЩЖ: сниженный захват радиофармпрепарата — ха¬
рактерное проявление безболевого тиреоидита.Ультразвуковое исследование ЩЖ: сонографическая картина ха¬
рактеризуется равномерным снижением эхогенности.Лабораторные параметры тиреоидного статуса: ТТГ слегка суп-
рессирован (< 0>5-0,1 мМЕ/л), сТ^ обычно незначительно выше верх¬
ней границы нормы; ТПО-АТ в 1,5 раза и более превышают диагности¬
ческий порог.Общий анализ крови: не характерно повышение СОЭ. Возможны
лейкопения, относительный лимфоцитоз, легкая анемия.Цитология пунктатов ТАБ ЩЖ: выраженная лимфоцитарная ин¬
фильтрация (преимущественно Т-клеточный фенотип лимфоцитов),
разрушение или дегенерация тиреоидных фолликулов.Гистоморфология. Изменения могут быть как фокальные, так
и диффузные с наличием лимфоидных фолликулов (выявляются у
50% больных безболевым тиреоидитом). Отличительная черта этого
иарианта АИТ от остальных — отсутствие стромадьного фиброза и ок-
си(1>ильных изменений.Дифференциальная диагностика. Подострый тиреоидит и безболевой
тиреоидит. Сниженный захват радиофармпрепарата при сканирова¬
нии ЩЖ характерен для безболевого и подострого тиреоидита, а так¬
же смазанная симптоматика деструктивного тиреотоксикоза. Нали¬
чие 1И>1соких концентраций ТПО-АТ (в несколько раз превышающих
диипюстический порог при использовании качественных диагности¬
ческих иабороЕ^), нормальные значения СОЭ и отсутствие интенсив¬
ных болей с иррадиацией позволяют провести дифферен[1иальиую
70 Юшническая эндокринологиядиагностику этих заболеваний. Безболевой тиреоидит — чаще случай¬
ная диагностическая находка, в то время как подострый характеризу¬
ется клинической картиной с доминированием болевого синдрома.Послеродовый тиреоидит и безболевой тиреоидит. Основное разли¬
чие — в наличии или отсутствии іфсмепной связи с беременностью и
родами. Несмотря на идентичность иитолої ических, j истоморфологи-
ческих, лабораторно-инструментальных и клинических проявлений,
симптоматика транзиторного деструктивного тиреотоксикоза в боль¬
шинстве случаев безболеіюг'о 'і'иреоидита мяі че.Болезнь Грейвса—Бтедова, автономия ШЖ и безболевой тиреоидит.
Наличие тиреотоксикоз;« у больного с небольшим зобом или нормаль¬
ными размерами ЩЖ определяет целесообразность проведения ска¬
нирования ЩЖ прежде, чем назначить тиреостатические препараты.
Сниженный захваг радиофармпрепарата, повышенные концентрации
ТПО-АТ познолякп угочіїить диагноз. HenM\fyHHbm генез тиреоток¬
сикоза и наличие очагов тиреоидной автономии исключают на ос¬
новании диагиосіичсских величин ТПО-АТ. В ряде ситуаций, когда
больной уже начші принимать тиреостатики, для исключения БГБ оп¬
ределяют уровень ау гоаптител к ТТГ-рецептору типа TSAb или TBI.Тиреоидит Хашимото и безболевой тиреоидит. Несмотря на то чю
и тот и другой являю і'ся ішриантами аутоиммунной патологии ЩЖ,
имеют место следующие различия: сниженный захват радиофарм¬
препарата в случае бе:іболсвого и пестрая картина сканнофаммы с не¬
равномерным захватом "'I при классическом тиреоидите Хашимото.
Клинической необходимости в обязательной ТАБ для проведения диф¬
ференциальной диагностики этих двух вариантов тиреоидита нет, одна¬
ко при выполнении ТАБ и последующем цитологическом исследовании
обращают внимание на отсутствие стромального фиброза при безбо¬
левом тиреоидите, клеток Ашкенази, оксифильной трансформации,Лечение. В фазу деструктивного тиреотоксикоза назначают только
р-адреноблокаторы. Средние терапевтические дозы пропранолола —
360 мг/сут (прием препарата каждые 4—6 ч). Использование тиреос-
татических препаратов не оправдано и ошибочно: биосинтез тиреоид¬
ных гормонов и так снижен (деструктивный генез тиреотоксикоза).Больные безболевым тиреоидитом нуждаются в динамическом
наблюдении, так как у большинства после нескольких эпизодов тран¬
зиторного чередования фаз тиреотоксикоза, гипотиреоза и эутиреоза
развивается перманентный гипотиреоз, длительное время остающий¬
ся субклиническим. в ряде случаев с профилактической целью на
этапе восстановления захвата '^‘1 и при наличии эутиреоза назначают
небольшие дозы препаратов L-тироксина в дозе 25—50 мкг/сут. Титро-
Пиша 2. Заболевания щитовидной желеш 711и1ниело:зы проводят по уровню ТТГ. От ичиим.ныс пределы концент-
рги^ии ТТГ — 1,0—2,0 мМЕ/л. У больных с псрмлиепип.ш [ ипотирео-
юм осуществляют постоянную заместительную черлпик).2.3. Послеродовый тиреоидитЛутоиммуннос органоспецифическое заболевание щитоешдной жeJrc-
5Ы, развивающееся через 6 недель — 6 месяцев послеродового г1срио;!а,
сопровождающееся лимфоидной инфильтрацией и иммунодсс1рук-
I ИВНЫМ процессом 13 тиреоидной ткани.Этиология и патогенез. Послеродовый тиреоидит, так же как и бс:1-
болевой, — аутоиммунная органоспсцифическая патология ЩЖ, что
следует из идентичной гистопатологической картины. Главное раз¬
личие — непосредственная связь с беременностью и родами в случае
послеродового тиреоидита.Механизмы запуска процессов оргапоспецифического аутоимму-
иитета при послеродовом тиреоидите уточняются. Обсуждается воз¬
можная стимулирующая роль «отмены» феномена физиологической
иммуносупрессии после родоразрешен ИЯ, а также патогенетический
вклад повышенных концентраций ТПО-АТ. Носительство ТПО-АТ и
особенно нарастание их содержания в сыворотке крови в ходе бере¬
менности повышает многократно вероятность развития послеродово-
ю тиреоидита в течение полугода после родоразрешен ия.Клиническая картина. В течении послеродового тиреоидита выде¬
ляют фазу транзиторного тиреотоксикоза и фазу гипотиреоза, которая
может быть как транзиторной, гак и персистирующей.Болевые ощутцения в области ЩЖ для послеродового тиреоидита
ис характерны. Возможны неприятные ощущения у некоторых боль¬
ших при пальпации, которые никогда не достигают интенсивности,
характерной дая подострого тиреоидита, и не ирра;щируют.На начальном этапе в клинической картине доминирует симпто-
мгггики тиреотоксикоза различной выраженности. Больных беспокоит
сердцебиение, потливость, раздражительность, эмоциональная ла¬
бильность. Поскольку продолжительность фазы транзиторного тирео-
1Ч)ксикоза невелика, то редко наблюдаются выраженная потеря веса и
миопатический синдром. Женщины нуждаются в динамическом на¬
блюдении, так как у многих после нескольких эпизодов транзиторного
мсрсдоиапия фаз гиреотоксикоза, гипотиреоза и эутиреоза развивается
ЕЕСрсистирующий гипотиреоз, ЧТО требуст постоянной заместительной
терт г ИИ.
72 Клиническая эндокринологияЩитовидная железа: размеры чаще в пределах нормы или незначи¬
тельно увеличены, реже — зоб. Структура ЩЖ при палышции — уме¬
ренной плотности, эластичная, в преоб.'гадающем числе случаев не¬
чувствительная при пальпации.Основные диагностические критерии; развитие тиротоксикоза/ги-
потироза через 6 недель — 6 мссяцсіі послеродового периода; наличие
высоких концентраций ТПО-АТ, низкий захват или щитовид¬
ной железой, гипоэхогенная ЩЖ при УЗИ.Рекомендуемый минимальный объем обследования больного: скани¬
рование ШЖс '^'1, УЗИ ЩЖ, общий анализ крови, определение ТТГ,
сТ^, ТПО-АТ. Примечание. В случае выявления при сонографическом
исследовании узловых образований или участков, подозрительных на
возможный злокачественный процесс, выполняют УЗИ в динамике,
проводят ТАБ ЩЖ с последующим цитологическим исследованием.Сканограмма ЩЖ: как правило, имеет место отсутствие накопле¬
ния радиофарм про парата.Ультразвуковое исследование ЩЖ: сонографическая картина ха¬
рактеризуется ди(1>фузным снижением эхогенности.Лабораторные параметры тиреоидного статуса: в зависимости от
фазы заболевания соответствуют характеристикам тиреотоксикоза с
различным уровнем супрессии ТТГ (< 0,5 мМЕ/л), гипотиреоза или
эутиреоза. Ве;(ичины сТ^ и сТ^ сьтворогки крови отражают тиреоидный
статус больного на момсн і забора биологического материала. За счет
иммунодеструктивного процесса возрастает содержание ТГл/Tg в сы¬
воротке крови. Концентрация ТПО-АТ/ТРОАЬ многократно превыша¬
ет диагностический порог. Повь[шены уровни ТГ-АТ, но данный вид
аутоантител являются менее специфичным показателем, чем ТПО-АТ.Общий анализ крови: не характерно повышение СОЭ. Не редкость —
лейкопения, относительный лимфоцитоз, легкая анемия (при низких
значениях НЬ крови, числа эритроцитов — исключают алиментарный,
постгеморрагический и иной генез анемии).Цитология пунктатов ТАБ ШЖ: выраженная лимфоцитарная ин¬
фильтрация (преимущественно Т-клеточный фенотип лимфоцитов),
разрушение или дегенерация тиреоидных фолликулов. Изменения
могут быть как фокальные, так и диффузные с наличием лимфоид¬
ных фолликулов (выявляются у большинства женщин с послеродовым
тиреоидитом). Отличительная черта послеродового тиреоидита, как и
безболевого от остальных вариантов АИТ, ~ отсутствие стромального
фиброза и оксифильных изменений.Дифференциальная диагностика. Подострый тиреоидит и поаіеродо-
вый тиреоидит. Сниженный захват радиофармпрепарата при сканиро-
¡'.'Шва 2. Заболевания щитовидной жеяе:ш 73нянии ЩЖ характерен для послеродо1Ю1Ч) и ii<vi,oci рою тиреоидита. Для
них же — смазанная симптоматика деструкгии1К)1<>1ирсо1оксикоза. На-
.ничие высоких концентраций ТПО-АТ (в несколько ра j про им тающих
диагностический порог при использовании качссгмс1м11.1х дилг пости-
чсских наборов), нормальные значения СОЭ и отсутсгиис интенсивных
болей с иррадиацией позволяют провести дифференциальную диш нос-
гику этих заболеваний. Послеродовый тиреоидит— чаще случайная
диагностическая находка, в то время как подострый характеризуется
яркой клинической картиной с доминированием болевого синдрома.Безболевой тиреоидит и послеродовый тиреоидит. Основное раз¬
личие — в наличии или отсутствии временной связи с беремеННОС'11.IO
и родами.Болезнь Грейвса—Базедова и поогеродовый тиреоидит. Наличие
гиреотоксикоза у женщины в послеродовом периоде определяет це¬
лесообразность проведения сканирования ЩЖ и дообследования.
Сниженный захват ради офармп ре парата, повышенные концентрации
ТПО-АТ позволяют верифицировать диагноз. При длительном пер-
систировании тиреотоксикоза, нарастании его тяжести и формиро-
1шнии явного зоба, учитывая возможность сочетанной аутоиммунной
патологии ЩЖ, определяют уровень ауюантител к ТТГ-рецепторам
rnnaTSH-RS, ТВИ для верификации БГБ.Тиреоидит Хашимото и послеродовый тиреоидит. Несмотря на то
что и ют и другой — варианты хронического аутоиммунного тиреои-
лита, имеют место следующие различия; сниженный захват радиофар-
чпфспарата в случае послеродового, и пестрая картина сканнограммы
с неравномерным захватом при классическом тиреоидите Хашимо-
ю. Клинической необходимости в обязательной ТАБ ЩЖдля прове¬
дения дифференциальной диагностики этих двух вариантов тиреоиди-
га нет. Однако при выполнении ТАБ и последуютг^с.м цитологическом
исследовании обращают внимание на отсутствие стромального фиб¬
роза, клеток Ашкенази и оксифильной трансформации при послеро¬
довом тиреоидите.Лечение. При выраженной симптоматике тиреотоксикоза назна¬
чаю! только ß-адреноблокаторы. Решают вопрос о лакта1щи. Средние
герамевтические дозы пропранолола — 360-480 мг/сут (прием препа-
ра га каждые 4—6 ч).Так как биосинтез тиреоидных гормонов снижен и генез тиреоток¬
сикоза — деструктивный, тионамиды и другие тиреостатические пре-
иарагы ие назначают.Жетцины с послеродовым тиреоидитом нуждаются в динамичес¬
ком наблюдении, так как у большинства из них после нескольких >пи-
74 Клиническая эндокринологиязодов транзиторного чередования фаз і иреотоксикоза, гипотиреоза
и эутиреоза развивается стабильный гипотиреоз.У некоторых персистирует тиреотоксикоз — иммунодеструктив-
ный тиреотоксикоз сменяется преимущественно иммунным с появ¬
лением тиреоидстимулирующих ау['оаи1и ІСЛ. После дообследования
болыюй и подтверждения формиро1$аиия сочетанного характера ау¬
тоиммунной оргапоспецифической па голої и и ЩЖ, наличия высоких
концентраций тиреоидстимулирующих пуіч>ан'гител подбирают дозу
тиамазола или пропилтиоурацила.В ряде слу^шев с про(|)илак1ичсской цeJ[ью на этапе восстанов¬
ления захвата и наличии эугиреоза назначаются небольшие дозы
препаратов левотироксина и дозе 25-50 мкг/сут. Титрование дозы
проводят по уровню І ГІ ■ (целевые уровни 1,0—2,0 мМЕ/л). У больных
с персистирующим гиііоі иреозом осуществляют постоянную замести¬
тельную терапию.2.4. Тиреоидит Риделя(фиброзный тиреоидит, инвазивный
фиброзный тиреоидит)Заболевание 1цитовидпой железы, сопронождаюшееся массивным за¬
мещением нормальной 1И[>с()идной ткани фиброзной, увеличением
размеров щитовидной желе:л>1 с вовлечением в процесс капсулы, близ¬
лежащих фасций и мышц теи, постепенным нарастанием сдавления
окружающих органов, разви тием гипотиреоза.04а1’и фиброза/разрастание (|)иброзной ткани наблюдаются в ок¬
ружающих мягких тканях и мышцах шеи, что послужило появлению
термина «инвазивный фиброзный I ирсоидит».Редкая патология, регистрируется в 0,06—0,3% случаев хирурги¬
ческих вмешательств.Тиреоидит Риделя .может сочетаться с медиасгипальным фибро¬
зом, склерозирующим холангитом, ретробульбарным фиброзом. По¬
лагают, что эти изменения могут быть проявлением одного процесса.Этиология и патогевез. Многообразие клинико-морфологических
вариантов тиреоидита Риделя определило разнообразие трактовок
патогенеза. Продолжаются дискуссии о наиболее вероятном генезе
тиреоидита Риделя — или чисто фиброзном неиммунном, что спорно
для системного фиброза, или аутоиммунно.м. Выявляемая лимфоид¬
ная инфильтрация ЩЖ, гистопатологические проявления и диагнос-
Глава 2. Заболечиии» щитовидной желе ш 75гимеские уровни тиреоидных аутоантигсл свидс1сл1,с1иуют в пользу
исходно аутоиммунною ироисхождсиия гирсоидига Риделя. В пос¬
ледние годы обсуждается вирусная теория запуска процессов ауто¬
агрессии при фиброзном тиреоидите.Гистопатология. Тиреоидная паренхима мостсиенмо »^мешается
плотной фиброзной тканью, вовлекающей в процесс капсулу 1.11.Ж,
мышцы и фасции шеи. В начале заболевания ЩЖ ии(1>ил15 1рирустся
плазматическими клетками, лимфоцитами, макрофагами и другими
иммунными клетками, наблюдается процесс иммунного воспаления,
исходом которого является афессивное развитие фиброза. В ряде слу¬
чаев отмечаются признаки ангиита, вовлекающего в процесс немы,
но при этом нет атипии фибробластов и воспалительных клеток, не
обнаруживается оксифильной метаплазии, что отличает зоб Риделя 01'
склерозирующих лимфом и карцином со склерозом.Гистологическая картина зоба Риделя часто похожа на фиброз¬
ный вариант зобного варианта АИТ, поэтому некоторые авторы и
рассматривают зоб Риделя как разновидность этой формы АИТ, что
остается спорным. При зобе Риделя снижение функции ЩЖ встре¬
чается в 30—40% случаев в течение первых 5 лет после верификации
диагноза и связано с потерей функционирующей тиреоидной парен¬
химы.Клиническая картина. Ранние клинические признаки тиреоидита
1^идсля — это ощущения поддавливания и дискомфорт в области пе¬
редней поверхности шеи, быстрое нарастание плотности ШЖ.По мере пр01рессир0вания заболевания гюявляются жалобы на
дисфагию, затруднение речи, иногда афонию, нарушение дыхания.Щитовидная железа: пальпаторно определяется увеличенная
и размерах щитовидная железа, необычно плотная, часто неоднород¬
ной сфуктуры, спаянная с окружающими тканями из-за вовлечения
п процесс капсулы. Патологический процесс может захватывать сим-
мегрично как обе доли гцитовидной железы, так и локализоваться в
одной из них (особенно в начале заболевания). Регионарные лимфа-
I ические узлы обычно не увеличены. У части больных при длительном
гечсиии процесса ЩЖ спаяна с окружающими тканями,Общее состояние больных длительное время остается относитель¬
но удовлетворительным и зависит от темпов нарастания трахеоэзофа-
1С{ип>пой компрессии и своевременности коррекции гипотиреоза.в течение первых 10 лет болезни у 25—30% больных тиреоидитом
Риделя развивается ретроперитонеальный и/или медиастинальный
(|»и6роз. Возможно развитие гипопаратиреоза с появлением соответст-
11ук>п1сй симптоматики.
76 Клиническая эндокринологияДиагностика. Основные диагностические критерии тиреоидита Ри¬
деля: наличие выраженного фиброза ткани ЩЖ, верифицированного
сонофафически и цитологически, повьшюнный уровень ТПО-АТ,
быстрый рост зоба высокой плотности с симптомами сдавления окру¬
жающих органов, фиброзные изменения мягких тканей и мышц шеи.Предварительный диагноз 1иреоидига Риделя устанавливают на
основании жалоб больного на чувс! во дашюиия в области шеи, дисфа-
гию, нарушение дыхания, выяшюние необычайно плотной, спаянной
с окружающими тканями ЩЖ с бысгрым увеличением объема.Рекомендуемый минимальный объем обследования больного: сонофафия
ЩЖи регионарных лимфатических узлов, ТПО-АТ, ТТГ крови, общий
анализ крови, ТАБ ЩЖ и лимфатических узлов, цитология пунктата.Ультразвуковое исследование ЩЖ: сонографические признаки вы¬
раженного фиброза н ииде тяжей, массивных участков, захватывающих
одну или обе доли, уюлщение капсулы, нарушение смещаемости ЩЖ
при глотании, иногда фиксация к трахее и пищеводу. УЗИ позволяет
верифицирова гь участки фиброза в мягких тканях и мышцах шеи.Сканирование ЩЖ: снижение захвата '^'1, массивные «холодные»
очаги или песграя карг и на включения радиофармпрепарата.ТАБ ЩЖ и цитологическое исследование. На ранних этапах заболе¬
вания ЩЖ инфильтрирована плазматическими клетками, большими
и малыми лимфоци гами, макрофа1ами. На более поздних появляются
фиброз и десфукция ((юлликулов, признаки ангиита. Как правило, не
отмечается атипии фибробластов и воспалительных клеток, нет окси¬
фильной метаплазии.МР-томография. Визуализируют распросфаненность фиброзных
изменений в медиастинальной области, рефоперитонеальной, распро¬
странение склеротических процессов со ЩЖ на окружающие ткани.Лабораторные параметры тиреоидного статуса: развитие гипоти¬
реоза подтверждается нарастанием уровня ТТГ, снижением свобод¬
ных фракций Т^ и Т3 сыворотки крови.Концентрация ТПО-АТ обычно выше диагностического порога
на начальных этапах заболевания, но при большой длительности за¬
болевания и выраженном фиброзном процессе отмечается тенденция
к снижению абсолютных цифр тиреоидных аутоантител.Гистоморфология. Гистологическая картина зоба Риделя отличает¬
ся от таковой при АИТ большей выраженностью фиброзных измене¬
ний. При небольшой длительности заболевания 1юхожа на фиброзный
вариант зобного варианта АИТ, поэтому некоторые авторы и рассмат¬
ривают зоб Риделя как разновидность этой формы АИТ, что остается
спорным.
/ 'Киш 2. Ыныашнин щитовидной желаы 77Дифференциальная диагностика. Плошая сі рук іурп железы и спа¬
янность с окружающими тканями определяют цслесообрл $пость про-
мсдения дифференциальной диагностики с раком 1ЦЖ,Сонофафически структура регионарных лим<});гтичсских учлок не
подобна тиреоидной ткани, что позволяет исключиїь ііиличис мета¬
стазов. Наличие признаков выраженного распросфаменшн о <|)ибро ja
ткани ЩЖ, плотной капсулы и отсутствие характерных ст[>уктуі>мі.іх
дс{1>ектов с размытыми контурами характерно для тиреоиди іа Сиделя.I Ытологическое исследование пунктатов из разных участкон ЩЖ поз~
иоляет уточнить диагноз. При необходимости выполняют определение
молекулярных маркеров рака ЩЖ.При тиреоидите Риделя тиреоидная паренхима постепенно за¬
мещается плотной фиброзной тканью, которая разрушает капсулу и
переходит на мышцы и мягкие ткани. На начальных этапах ЩЖ ин-
il) ил ьфирована плазматическими клетками, лимфоцитами, а фиброз
и деструктщя тиреоидных фолликулов появляются позже. Отмечают¬
ся признаки ангиита (вовлекаются вены). Не обнаруживают атипии
<1)ибробластов, оксифильной метаплазии. Эти данные помогают цито¬
логам дифференцировать зоб Риделя со склерозирующими лимфома-
ми и карциномами с сильным склерозом.Лечение. Используются на разных этапах развития тиреоидита Ри¬
деля как медикаментозные, так и хирургические методы.Глюкокортикоиды. Кортикостероиды могут быть полезны для ста¬
билизации фиброза, но обратного развития процесса не наступает,Тамоксифен. Существуют незначительный опыт успешного сниже¬
ния темпов про[рессирования фиброза ЩЖ и иных локализаций при
применении тамоксифена. Требуются дополнительные наблюдения.Заместительная терапия гипотиреоза. Препараты левотироксина
используют, как и при другой этиологии гипотиреоза.При симптомах сдавления трахеи используют хирургический ме¬
тод лечения. В последние годы все чаще выполняют тотальную ти¬
рсо идэктомию с последующей заместительной терапией препаратамиI-тироксина.2.5. Болезнь Грейвса—БазедоваЛутоимму1Н4ое органоспецифическое заболевание, характеризу¬
ющееся избыточной продукцией тиреоидных гормонов и диффузным
упсличением ЩЖ в результате воздействия тиреоидстимулирующих
путопнтител.
78 Клиническая эндокринапогинСинонимы: болезнь Грейвса, болезнь Базедова, болезнь Пари.Термин «диффузный токсический зоб* ие отражает патогенети¬
ческой сути заболевания и не используется в мировой тиреоидологи-
ческой практике.БГБ может быть монозаболеванием, сочетаться с другой аутоим¬
мунной патологией ЩЖ (АИТ) либо с аутоиммунными полигланду-
лярными синдромами или их компонентами (наиболее часто СД 1-го
типа), сочетаться с аутоиммунными неэндокринными заболеваниями
(аугоиммунной офтальмогиписй, ревматическими заболеваниями,
витилиго, хроническим акти1яи>1м гепатитом и др.). Не редкость, осо¬
бенно для старших возрас11Н.(х групп, сочетание БГБ с узловой пато¬
логией ЩЖ — как доброкачественной, так и злокачественной. При
сочетании с токсической іщеномой генез тиреотоксикоза смешанный
(иммунный и неиммунный).в течении ЬЇ’Б выделяют фазы клинико-гормональной/гормо-
нально-иммунолоі ической декомпенсации, суб- и компенсации. Ис¬
ходя из особенностей течения БГБ и эффективности лечения отража¬
ют в диагнозе наличие ремиссии (в том числе и ее продолжительность)
либо рецидив БГБ. При неоднократных рецидивах в диагнозе отмеча¬
ют рецидивируюіций харіїкгер БГБ и возможные причины такого те¬
чения заболевания, указынают сочетающуюся с БГБ патологию (АИО,
прстибиальную микседему и др.), наличие осложнений БГБ (карди¬
альных и иных). В 30-40% случаев двухгодичного медикаментозного
лечения ремиссия БГБ захиа гывает всю оставшуюся жизнь.Этиология и патогенез. В регионах достаточного поступления йода
с продуктами питания часічуга тиреотоксикоза любой этиологии до¬
стигает 1,3% (0,5% субклинического и 0,7% клинического). Как пола¬
гают, на долю БГБ приходится 70-80% от этой величины. Среди ев¬
ропейцев средние показатели заболеваемости БГБ составляют 20—25
на 100 тыс, в год. В регионах лег кого и умеренного йодного дефицша
(Дания) показатели заболеваемости БГБ несколько ниже — 14,8 на
100 тыс. населения в год.Поданным разных авторов, семейный анамнез болезни Грейвса-
Базедова имеет место в 45—60% случаев. Носительство антитиреоид-
ных аутоантител (ТПО-АТ и ТГ-АТ) достигает 50% среди сибсов.Уровень конкордаитности (идентичной нстречаемосі и) в отноше¬
нии БГБ при исследованиях монозиготных близнецовых пар достигал
35% и только 3% — в случае дизиготных. Полагают, что гсііетические
факторы доминируют в подавляющем числе случаев болезни Грейв¬
са-Базедова (до 79%), в остальных 21% — это вклад факторов окру¬
жающей среды.
/ ii/rtii Z }аСюлаичшн щипкшшЬюй жх'даы 79Микробиые и вирусные агенты Moryi ynic]ион;т. и инициации
и прогрессировании органосиецифическою ауп)иммуми гста.В первых исследованиях была отмечена высокая ассоциации БГБ
у спропейцев с гаплотипом HLA-B8. В дальнейших работах показана
сильная связь с HLA-DR3, частота носительст1>а когор<>го Д1)стига-
ла 40—55% у больных БГБ и имела место примерно у 15 30% общей
популяции. Относительный риск развития БГБ при л ом досгигал
более 4%.Связь HLA-генов с риском развития БГБ есть не rojn>Ko у евро¬
пейцев, хотя ассоциированные аллели при этом — другие. В японской
популяции высокий риск БГБ связан с носительством HLA-B35, у ки¬
тайцев— HLA'Bw46, афроамериканцев — DRB3*0202. В смешанной
бразильской популяции была выявлена ассоциация с HLA-DR3, чю
позволило предположить некую универсальность данной ассоциа[1ИИ
не только среди европейцев. Впрочем, европейские предки имелись
у большинства обследованных.Гаплотип HLA-DR3 имеет более 20 подтипов. Болезнь Грейвса—
Б^1зедова ассоциирована со специфической последовательностью DR3а,'[лели. Недавние исследования показали преимущественную транс¬
миссию HLA-аллелей, определяющих восприимчивость к БГБ, от от¬
цов к детям (у которых развилось данное заболевание).Для тиреоидных аутоантигенов, презснтируемых Т-клеткам HLA-
молскулами, был выявлен механизм интратиреоидной презентации
без использования классической антиген-прозе! 1тирующей клетки,
какими в !1орме являются макрофаги и дендритические клетки. В щи-
101ШДНЫХ железах больных АИТ и БГБ, в отличие от здоровых, тироци-
гы экспрессируют HLA K-iacca II молекулы, что может инициировать
аутоиммунный процесс путем прямой тиреоидной аутоантигенпре-
зен га[!ии, или как вторичное событие — после продукции цитокинов
инфильтрирующими Т-Ю!стками.Патогенетическая роль в развитии !01инико-лабораторных прояв¬
лений БГБ принадлежит тиреоидстимулирующим антителам (TSAb).I loMHMO cтимyJ!иpyющиx антител к рецептору ТТГ сыворотка больных
БГБ содержит в малом количестве антитела, ингибирующие стимуля¬
цию гиропитов ТТГ, а также нейтральные антитела, которые, связы¬
ваясь с рецептором ТТГ, не оказывают ни стимулирующего, ни блоки¬
рующего действия.Гиреоидстимулируюшис аутоантитела (TSAb), выявляемые у боль-
1П>1Х БГБ, поликло1!альны, хотя и относятся в своей массе к иммуно¬
глобулинам подкласса G1.Среди стимулирующих аутоантител к ТТГ-Р выделяют:
80 Клиническая эндокринологии• антитела, повышающие продукци ю цАМФ клетками фоллику¬
лярного эпителия ЩЖ и захват ими йода (TSAb);• антитела, стимулирующие рост ЩЖ (TGSAb);• недавно выделенные стимулирующие антитела (SAb), отлич¬
ные от TSAb.Ген, кодирующий синтез рецептора ТТГ, находится на 14-й хро¬
мосоме. В норме повышение уровня ТТ Г приводит к угнетению экс¬
прессии этого гена и снижению числа рецепторов ТТГ, т.е. имеет мес¬
то обратная отрицательная свя)!). При аутоиммунных заболеваниях
щитовидной железы CTHMyjnipyKimne антитела (TSAb), наоборот, еще
более стимулируют экспрессию этого гена, что приводит к повыше¬
нию числа рецепторов Т’1'Г и поддержанию активности аутоиммунных
процессов, увеличению размеров ШЖ.К блокирующим антителам относятся:• АТ, которые блокируют как базалъную активность аденилат-
циклазЕ>1, гак и индуцируемую связыванием ТТГ со своим ре-
цегггором па мембране тироцита (TSBAb);• АТ, блокирующие рост щитовидной железы (TGBAb) и АТ,
ингибирующие сия:»ывание ТТГ со своим рецептором (сюда
входят, н том числе, и ТВII). При классической БГБ количес¬
тво блокирующих ангител минимально. В случае изменения
баланса стимулирующих и блокирующих антител возможна
трансформация клинической картины БГБ в изменения по
типу АИТ.Антитела типа ТВИ суммарно объединяют и стимулирующие,
и блокирующие аутоантитела (определяются и те и другие одновре¬
менно).Лимфоцитарная инфильтрация ЩЖ. При БГБ и АИТ наблюдается
лимфоцитарная инфильтрация ЩЖ. Инфильтрирующие ЩЖТ-лим-
фоциты экспрессируют провосЕгалительные цитокины. Тиреоидные
фолликулярные клетки (TFC) при аутоиммунной органоспецифичес¬
кой патологии, в отличие от здоровой ЩЖ, также продуцируют мно¬
гие цитокины. Очаги лимфоцитарной инфильтрации ЩЖ становятся
участками активного биосинтеза тиреоидных аутоантител, провоспа¬
лительных цитокинов. Несмотря на то что и АИТ, и БГБ аутоиммун¬
ные заболевания ЩЖ, деструкция ткани ЩЖ наблюдается прсиму-
ществсщю в случае АИТ и лишь у небольшого числа больных БГБ.Дискуссии о возможности сочетания в одной ЩЖ процессов по
типу БГБ и АИТ продолжаются не столь активно, как десятилетие тому
назад, поскольку результаты динамических наблюдишй за больными
подтверждают реальность такого клинического варианта. Другое дело,
I I/ШО J. 'i(ii)<hieiia!iu>i щит<шш)иой жем’ш 81■no к большинстве случаев диагностируют тмеиемия, характерные
или преобладания процессов органоспеци(|)ичсской лугоаг рсссии либо
МО типу БГБ» либо АИТ.Один из механизмов лимфоидной инфиJИЛpaпии ткапи 1ЦЖ при
БГБ — экспрессия тироцитами больных хемотаксичсских цигокинов,
чго м здоровом организме не наблюдается. Хемокинм о i носятся к
сунерсемейству хемотаксических цитокинов, принадлежащих к 1L-S,
которые индуцируют направление миграции иммунных клеток, bkjmo-
чая моноциты, лимфоциты и нейтрофилы, к местам воспаления.Идентифицировано 2 основных семейства хемокинов:-хемокино¬
вая группа (СХС), в которой первые 2 цистеина в каждой молекуле o i -
пелены единичной не консервативной (не передаваемой эколюциои-
ио). К ней принадлежат IL-8, INF-gamTna-индуцируемый протеин-10
П 1^-10) и монокин (Mig), иидуцируемый INF-gamma.Вторая хемокиновая группа; -СС или хемокины. Характеризуется
тем, что первые два цистеина в каждой молекуле следуют друг за дру-
1ч>м. В эту фуппу входят воспалительный протеин макрофагов M1F-1
и моноцитарный хемоаттрактантный протеин (МСР-1), и RANTES —
протеин, экспрессируемый и секретируемый Т-лимфоцитами в ходе
активации.Хемокины СС-семейства — хемоаттрактантыТ-лимфоцитов и мо¬
ноцитов. СХС-хемокиньт оказываютхемотаксические эффекты налей-
коциты, участвуюплие в аллергических реакциях, например, нсйфо-
(1)илы. Действие СХС-хемокинов при этом заключается в привлечении
ней трофилов и промоции их прилипания к эндотелиальным клеткам
с последующей трансмиграцией через сосудистую стенку, инвазией в
1'кань и миграцией по ходу хемокинового градиента на протеиновом
матриксе и клеточной поверхности к месту локального воспаления.Хемокин IL-8 продуцируется тиреоидными фолликулярными
клетками (TFC) in vitro в ответ на цитокиновую стимуляцию. Как по-
KiUcUiH последующие исследования, также происходит экспрессия
МСЧ^-1, MigH IP-10, MIF-1, MIF-I, RANTES и ие только//t v//ro, ноив
ткани ЩЖ больных БГБ и АИТ. Полагают, что тироциты при данной
па тологии вовлечены в процессы органоспецифической аутоафессии,
|'ик как способны экспрессировать хемокины и модулировать лимфо¬
идную инфильтрацию ЩЖ.П»томорфологичеекие проявления БГБ. Гипертрофия и гиперпла-
жя тиреоидной паренхимы — основное патоморфологическое про¬
явление БГБ. Характерные изменения тиреоидного эпителия — от
кубовидной трансформации до высокого цилиндрического с папил¬
лярными включениями. Втироиитах при БГБ увеличены размеры ап¬
82 Клиническая эндокринологияпарата Гольджи и число митохондрий, вакуолизирован коллоид. На¬
ряду с указанными изменениями выражена диффузная инфильтрация
ткани ЩЖ лимфатическими и плазматическими клетками. Возможны
крупные очаги инфильтрации, подобішіе іаковьім при АИТ (типа ти¬
реоидита Хашимото).Клиническая картина. Ранними клиническими признаками БГБ
могуг быть жалобы на повышеииук) раздражительность и нервоз¬
ность, потливость, мышечную слябос'1'ь, плохую переносимость повы¬
шения температуры окружающей среды, снижение массы тела (редко
повышение). Иногда пояилиюіся ікіраллсльно ранние признаки ау¬
тоиммунной офтальмоміїтии (чувство песка под веками, фотофобия,
псриорбитальная отечносп.). Начало БГБ бывает как внезапным, так
и постепенным.В стадии разиериугой клинической симгпоматики доминируют
жалобы на ссрдцебиеиие, не зависящее от положения тела и времени
суток; пульсацию сосудов, особенно в области шеи; мышечную сла¬
бость, кардишп ИИ, О тмечают дальнейшее похудание, несмотря на по¬
вышенный атіе ги'г; ускоренную перистальтику, диарею. Нервозность
больных нарасіаег, снижасіся продуктивность умственной деятель¬
ности. Выражены расссямность, обидчивость, плаксивость. Больных
беспокоят чувс с 1ю жара, дрожь во всем теле. Муж»шны иногда указы¬
вают на наличие половой слабости, женщины — на нарушения менст¬
руального цикла. Нередко бол».ные обращают внимание на увеличение
размеров шеи или поя плен ие образования в области шеи.При клиническом осмоЕ ре характерен внешний вид больною; «тре¬
вожный взгляд», суетливосгь, нерациональность движений, многосло¬
вие, плаксивость, дрожание рук (мелкоразмашистое, симметричное),
дрожь во всем теле.Кожные покровы. Сосуды кожи расширены, кожа «бархатистая»
и теплая, отмечается общий гипергидроз. Реже наблюдается уплотне¬
ние кожи передней поверхности (оленей (3—5%), увеличение объема
голеней в области голеностопных суставов. В 15-25% имеет место
гиперпигментация кожных покровов, в том числе диффузная, как
при классической болезни Аддисона, с гиперпигментацией слизис¬
тых (очаї’овой, диффузной), ареол, рубцов, мест трения, ладонных
линий.Исключают сочетание БГБ и первичной надпочечниковой недо¬
статочности, либо развитие относительной надпочечниковой недоста¬
точности на фоне избытка тиреоидных гормонов.Пигментация век — симптом Еллинека — наблюдается часто, осо¬
бенно у женшин с длительно некомпенсированным тиреотоксикозом.
/ іКШії 2. Заболевания щитовидной желе ш 83Участки гипопигментации — витилиго — рсгисірируїогся в 1-3%слу-
ч:іеи БГБ, что отражает сочетание двух аутоиммунных іаболсішиий.
У больных БГБ наблюдается стойкий дермогра(|ипм, нередко беспо¬
коит кожный зуд.Волосы:у 20—40% больных БГБ наблюдается ди(|и1)у піос иі.іііадение
ію;іос на голове еще до начала тиростатїгческой тсрамии. Иыражсм-
иость этого процесса не всегда коррелирует с тяжестью і иреоїчжсико-
UI. Возможно поредение бровей, волосяного покрова в нодмышеммых
и[[адинах, в области лона, на теле. В случае сочетания БГБ и aloptria
появляются локальные участки отсутствия волос. Редко Ы Б со¬
четаете я с alopecia totalis.Ногти при БГБ могут быть блестящими, мягкими, истонченными.
Рост ногтей обычно ускорен. Часто наблюдается продольная исчср-
мснность, иногда койлонихия (ложкообразные ногти), реже рикони-
хия (шероховатые ногти, порой «грязные»). Онихолизис— отслоение
ногтевой пластинки от ноггевого ложа («ногти Пламмера») наблюда¬
ется у части больных БГБ на фоне длительно некомпенсированно¬
го гиреотоксикоза. Локализация — пальцы рук либо стоп, либо и те
и другие. Изменения обратимы на фоне тиреостатической терапии.Щитовидная железа: диффузно увеличена, эластичная, си.ммет-
ричная, безболезненная, различной плотности (как правило, менее
гЕлотная, чем при АИТ). Иногда за счет лимфоидной инфильтрации
создается впечатление ее неоднородности. Нет абсолютного паралле¬
лизма между степенью увеличения ЩЖ и тяжестью БГБ.Изменения со стороны глаз: глазные щели расширены, редкое ми¬
гание (симптом Штельвага). Может наблюдаться пигментатщя век
(симптом Еллинека), блеск глаз (симптом Крауса), нарушение кон¬
вергенции глазных яблок (симптом Мебиуса). При взгляде вверх об¬
наруживается участок склеры между верхним веком и радужной обо¬
лочкой (симптом Кохера), при взгляде вниз — между нижним веком
и радужной оболочкой (симптом Грефе).Следует отличать глазные симптомы БГБ, обусловленные симпа-
ІИЧССКОЙ гипериннервапией, от признаков аутоиммунной офтальмо-
на гии, которая может встречаться при любом аутоиммунном заболе¬
вании ЩЖ — как БГБ, так и АИТ. Тяжелые классы АИО достоверно
чаше ассоциируются с БГБ.В случае АИО больных беспокбит слезотечение, рези в глазах, ощу¬
щение «песка» под веками, иногда диплопия. Выявляют отек периор-
OnrajH^ibix тканей, инъецированность склер. При прогрессировании
процесса могут иметь место явления кератита, иридоциклита, неврита
»рительного нерпа.
84 Клиническая эндокринологияСердечно-сосудистая система: пульсация сосудов в области шеп,
синусовая тахикардия, повышение систолического и снижение диа¬
столического давления (увел№іение [іульсового давления). Возможны
нарушения сердечного ритма по типу мерцательной аритмии, форми¬
рование синдрома «тиреотоксическою» сердца с явлениями хроничес¬
кой недостаточности кровообращения по правожелудочковому типу.К кардиоваскулярной мани(1)ссгации иммунного тиреотоксико¬
за относят развитие на фоне ЬГБ синдрома Принцметала {Prinzmetal
s-m), а также пролапса или уго;пцения створок митрального клапана
(МК). Отложения гликозам ИНІ л и капов в створках МК, как полагают,
аутоиммунного генеза, Подобное бывает только при иммунном тирео¬
токсикозе и отсутствует при I иіісрі иреозе за счет очагов автономного
функционирования н ЩЖ.Формирование дилагапиомпой или гипертрофической гиреоток-
сической кардиомиопіі'гии хлрак герно для случаевдлительного отсутст¬
вия адекватной тиреос га ї имсской терапии. Предполагают возможный
вклад как гуморшп.нмх, гпк и клеточных реакций аутоиммунитета
в миокарде.Фибрилляция предсердий регистрируется в 10—15% случаев БГБ,
чаще у пожилых бол1>пых. Чем менее д»іительно существует фибрил¬
ляция предсердий, тем 6ojn>mc njancoB спонтанного восстановления
синусового ритма на (^опс і иреостатической терапии и достижении
эутироза. Наличие анатомических дефектов митрального клапана или
левого предсердия делаюі менее вероятным самостоятельное восста¬
новление ритма при нормшжзации сывороточных концентраций сТ^,
сТу Фибрилляция желудочков и преждевременное сокращение желу¬
дочков встречаются крайне редко. Неспецифические изменения ЭКГ
при БГБ заключакугся в укорочении интервала P—R (вторичные изме¬
нения по отношению к ускоренной проводимости через атриовентри¬
кулярный узел).Наиболее высокий риск формирования сердечной недостаточнос¬
ти в условиях повьп не много сердечного выброса и потребности тканей
в кислороде формируется у больных БГБ старше 50 лет с нарушениями
сердечного ритма, включая фибрилляцию предсердий.В свою очередь, вероятность развития нарушений сердечного рит¬
ма выше при наличии предшествующих БГБ сердечно-сосудистых за¬
болеваний — анатомических дефектов к^іапанного аппарата, систем¬
ной артериальной гипергензии, коронарной патологии, перенесенных
инфекционных эндокардитов, миокардитов.В группе больных БГБ, у которых развивается сердечная недоста¬
точность на фоне гиреотоксикоза, в отличие от больных БГБ без дан-
¡ 'Ш«(і 2. іоСниевшшп щитоншкіоіі желет 85мого осложнения, отмечаются более нысокие H0KiHiГleJH^ оПіцеїо пе¬
риферического сопротивления с непропорцион<ип.т.[М по драстанием
н(>и физической нагрузке.У молодых больных БГБ без предшествуюиісй кардиальной пато¬
логии, если развивается сердечная недостаточносгь, го она преиму¬
щественно связана с высоким сердечным выбросом и циркуляи)рін>ім
іастоем, обусловленным задержкой жидкости. При тирсо го КС и ко ІС
сердечный выброс в ПОКОС приближается к максимально ио іможні.ім
неличинам, и в случае стрессовой ситуации, физической наї ру жи. Пе¬
ременности, хирургических вмешательств потенциал для дальцсйпіе-
ю возрастания отсутствует. В результате внутрипредсердное данление
упеличивается, приводя к легочным и периферическим отекам. По¬
добная ситуация усугубляется фибрилляцией предсердий, еще болсс
ухудшая функциональное состояние предсердий и желудочков.Чем выраженпее и длительнее симптоматика тиреотоксикоза
у больного БГБ, тем выше частота случаев сердечной недостаточности
с большим сердечным выбросом.Периферическая нервная система. Изменения проявляются гипер-
кинезами, хорссподобными подергиваниями (у детей), повышением
иіубоких сухожильных рефлексов. Тиреотоксическая миопатия встре¬
чается у больных БГБ с длительно некомпенсированным тиреотокси¬
козом.ЦИС. Изменение функции ЦНС в той или иной степени регист-
1>ируется у всех больных БГБ, что проявляется беспокойством, возбу¬
димостью, расстройством сна, нарушением концентрации внимания,
[возможны острые нарушения психики, требующие вмешательства
психоневролога.Тиреотоксическая энцефалопатия чаще развивается на фоне дли-
lejn>нoгo отсутствия адекватного лечения БГБ. Проявляется нараста¬
нием возбуждения, бессонницей, головокружением или нарушениями
координации, появлением патологических рефлексов, признаков по¬
ні,нпения внутричерепного давления. Не исключаются и общие ауго-
им му иные механизмы в развитии тиреотоксической энцефалопатии
и эн I іефалопатии Хашимото.Половая система: при длительной клинико-гормональной деком¬
пенсации у женщин отмечаются нарушения менструального цикла по
гину опсоменореи, реже аменореи, может наблюдаться лакторея/га-
лакгорея. У мужчин — снижение либидо, потенции, реже встречается
гимекомастия.Желудочно-кишечный тракт: возможны нарушения по типу диареи,
Мри ІИЖСЛОЙ форме БГБ формируется тиреотоксическая гепатонатия,
86 Клиническая эндокринологияЧТО связано с гепатотоксическим действием метаболитов тиреоидных
гормонов. Возможны сочетания БГБ с хроническим активным гепати¬
том, аутоиммунным гастритом.Нейроиммуноэндокриннйн система: возможны нарушения функции
коры надпочечников, поджелудочной железы. У длительно неком¬
пенсированных больных БГБ развивается нсйроиммуноэндокринная
дезинтеграция, формируется акиидоггальная трансформация тимуса.
Поэтому при осмотре больного следует установить признаки недоста¬
точности коры надпочечЕіиков (в том числе относительной), началь¬
ные проявления нарушений гомеостаза глюкозы (нарушение толеран¬
тности к глюкозе), диашостировать спленомегалию и гепатомегалию.
Тимомегалия — не редкость у больных с длительно существующим не-
корригированным гиреотоксикозом. Иногда БГБ развивается на фоне
тимомы.Болезнь Грсйвса—Базедова в детском возрасте. Общая частота
БГБ у детей от О до 15 лет достигает 8 слу’іаев на 1 млн детского насе¬
ления в год. Пики заболеваемости приходятся на возрастной период
10—14 лет. Всгрсчасмость БГБ у детей до 4 лет достигает 1/1 млн, ис¬
ключая С0СТ0ЯЕІИЯ перинатального гипертиреоза. В ранней возрастной
Фуппе половых различий в частоте не зарегистрировано. БГБ являет¬
ся лидирующей причиной тиреотоксикоза в детском возрасте. Более
редкие случаи включаю г в себя врожденные мутации ТТГ-рецептора,
феномен резистентности к тиреоидным гормонам, токсическую аде¬
ному, токсическую карциному, синдром McCunc—Albright иТТГ-
п редуцирующую аде н о м у ги п офи за.БГБ крайне редко регис фируется у детей моложе 4 лет, но если
развивается в таком возрасте, вызывает серьезные нарушения роста и
развития ребенка, включая задержку психомоторного развития. Опи¬
саны случаи дебюта БГБ в возрасте 6 месяцев, 1 года.Перинатальное повреждение мозга и краниосиностоз — характер¬
ные осложнения иммунного тиреотоксикоза, обусловленного БГБ, осо¬
бенно у детей до 2 лет. В возрасте до 4 лет БГБ чаще развивается у дс і'ей,
матери которых имели БГБ, особенно в период беременности. Если
БГБ диагностируется поздно и ребенок в течение полугода — двух лет
не получает тиреостатической терапии, ;jto вызывает необратимые впо¬
следствии изменения его интеллектуального и физического развития.При сочетании БГБ и аутоиммунной офтальмопатии течение пос¬
ледней в раннем детском возрасте благоприятное, с обратным разви¬
тием симптоматики по мере достижения эутиреоидного состояния,
у детей редко развиваются сердечная недостаточность и нарушения
сердечного ритма, даже при тяжелых формах БГБ.
2. ккмш'вииин щитовидной желе:1ы 87При дебюте БГБ в возрасте 10 лет и болсс ш мсмаюгсч ускорение рос-
га и процессов окостенения, задержка поло1юго раштия. Уже па ран¬
них стадиях патологического процесса доминируют и »мсиснии со сто¬
роны ЦНС: ухудшение успеваемости в школе, кон<|);ткпл с взрослыми
и с1юрстниками, суетливость, двигательное возбуждение, нсмогивиро-
ианная смена насфоения, гримасничанье, хорееподобные нодсргив<1-
нии и 1.д. Рано появляются мышечная слабость и быстрая утомляемое! ь.
и более поздние сроки развития БГБ отмечается атрофия мыии^ прок¬
симальных отделов конечностей, преимущественно ги1ече;юпягочного
пояса. Для детей характерен не мелкий фсмор па^тьцев вытяну! ых рук,
а асиммефичный, крупноразмашистый, более грубые, хорееподобные
подергивания пальцев и отдельных мышечных фупп. Возможно появле¬
ние ночного недержания мочи, что ранее не отмечалось.Нарушение терморегуляции встречается только в случае тяжело¬
го некомпенсированного тиреотоксикоза до начала тиреостатической
гсрапии, причем в виде кратковременных повышений температуры
[ сла, а не стойкого субфебрилитета либо лихорадки.Болезнь Грейвса—Базедова в пожилом возрасте. Особенность БГБ
п старших возрастных группах — превалирование в клинической сим-11 гоматике нарушений со стороны сердечно-сосудисгой системы: мер¬
цательной аритмии, признаков недостаточности кровообращения,
рс<|фактерных к проводимой терапии. Электрокардиофафические
фибрилляции предсердий иногда появляются за несколько недель до
ра 5вития более яркой клинической картины тиреотоксикоза и могут
(>ассматриваться как маркер возможного тиреотоксикоза у лиц стар¬
ших возрастных групп.У пожилых больных даже при субклиническом тиреотоксикозе
риск персистирующей формь[ фибрил^1яции предсердий в 3 раза и бо¬
лее превышает таковой у их сверстников без гиреотоксикоза. Разви¬
тие (1)ибрилляции предсердий у пожилых больных БГБ повышает риск
СИО’СМНЫХ эмболий и инсультов. Размеры щитовидной железы могут
бы I ь небольшими.У пожилых больных иногда встречается гак называемый «апате-
гичсский» или анэмоциональный вариант БГБ, который проявляется
иро| рсссирующим похуданием вплоть до кахексии, эмоциональной
иялосгью, заторможенностью, высокой частотой летального исхода.
Риск формирования данного варианта выше при отсу1ч:твии своевре¬
менной диа1 ностики и лечения БГБ./^иш'ноз БГБ наиболее вероятен при наличии характерной клини¬
ческой картины БГБ, жалоб больного и данных о семейном анамнезе
аутииммунных заболеваний, особенно ЩЖ.
88 Клиническая эндокринологияПомимо ссмсйного анамнеза аутоиммунных болезней ЩЖ при
постановке диагноза БГБ обращают внимание на аутоиммунную :зи-
докринную и неэндокринную патологию у обследуемого больного.
Учитывают возможное влияние факторов, способствующих реали¬
зации генетического несовершенс'гиа системе иммунологического
контроля (острые и хронические иііфскіщи, особеїніо носоглотки,
психические травмы, тяжелые соматические заболевания, «критичес¬
кие^ возрастные периоды или состояния — пубертат, беременность,
роды, аборты, перименопаузп).Принимают во внимамис тиггичные клинические проявления
БГБ в виде характери 1>1Х жалоб (на сердцебиение, потливость, мы¬
шечную слабость, раздражительность, плаксивость, похудание при
нормальном или повьппсмном аппетите, диарею, дрожание пальцев
рук и пр.) и внетисго иіь'иі больного (тревожный взгляд, блеск 1’лаз,
мелкоразмапіистый симметричный тремор рук и всего тела, гипер¬
гидроз, бархатистая, гсмлая на ощупь, иногда гиперемированная
кожа). Информа'['итп,1 результаты объективного осмотра — диффуз¬
ный зоб, эластич|п.1й, умеренной плотности (реже неоднородный
при пальпации).Обращают внимание ма глазные симптомы БГБ (расширенные
глазные щели, редкое мигаіже, гиперпигментация, дрожание век,
симптомы Кохера и Грс<|>е) или наличие признаков АИО (в толі числе
инъецированная конъюнктива, нериорбита-тьная отечность, истин¬
ный экзофтальм и др.).Учитывают стойкий характер тахикардии, повышение систоличес¬
кого и снижение диастолического АД (увеличение пульсового давле¬
ния), нарушения сердечноі'о ри гма по типу фибрилляции предсердий,
признаки сердечной недосгаточности, формирование синдрома «ти-
реотоксического сердца». Уточняют наличие тиреотоксической ми-
опатии в виде слабости мышц проксимальных отделов конечностей.
Тиреотоксический периодический пара.11ич являеіся болсс редким
проявлением БГБ.При постановке диагноза БГБ важно уточнить характер измсненттй
со стороны ЦНС: беспокойство, раздражительность, возбудимость,
плаксивость, расстройства сна, нарутсния концснтрапии внимания;
наличие повышенных глубоких сухожильных рефлексов, гиперкине-
зов. Принимают во внимание нарушения функции желудочно-кишеч-
ного тракта в виде диареи, увеличение размеров печени, селезенки.
Уточняют наличие эректильной дисфункции, гинекомастии у мужчин.
Отмечают характер нарушений менструальной функции у жеищип,
исключают или подтверждают беременность обследуемой. На этапе
1 IfKui J. ia(»m'Haiiun щиттидшш желеш 89клинического осмотра уточняют наличие клинимсских признаков не¬
доспи очности коры надпочечников, нарушений у где полного обмена.
Исключают сочетание БГБ с претибиальной микссдемой, акропатией,
лругой патологией.Основные диагностические критерии БГВ: харакгс|)ная клиничес¬
кая картина БГБ, супрессия ТТГ крови (< 0,1 мМЕ/л), сТус I, - выше
исрхней границы нормы для используемого набора (> 20,0 hmojh,/ji для
с или > 9,0 пмоль/л для CT3; в типичных случаях БГБ — многократ¬
ное превышение верхней границы нормы), уровень TBI1 выше диа¬
гностического порога — 14,0 Е/Л (обычно > 25,0 Е/л).Рекомендуемый минимальный объем обследования больного на этапе
ш’рификации диагноза БГБ.1-й этап — общий анализ крови; ТТГ в сыворотке крови, сТ^ (при
супрессии ТТГ и нормальных значениях сТ^ — определение сТ^).Примечание. Определение антител к рецептору ТТГ типа ТВП или
rSHR-TSAb на этапе верификации диагноза БГБ желательно, но не-
1)бязательно в случае типичной клиники и иных лабораторных прояв¬
лений БГБ.Высокие сывороточные концентрации ТПО-АТ подтверждают
аутоиммунный характер патологии ЩЖ, но не позволяют дифферен¬
цировать БГБ или АИТ.2-й этап — УЗИ ЩЖ (при выявлении узлового образования
ЩЖ — сцинтиграфия ЩЖ с '^'1 или ^^‘"Тс-пертехнетатом, ТАБ ЩЖ
при сочетании с узловой патологией); ЭКГ; биохимический анализ
крови (АСАТ, АЛАТ, базальная гликемия/либо стандартный ГТТ
с 75 г глюкозы.Рекомендуемый минимальный объем обследования больного БГБ входе
медикаментозной тиреостатической терапии: мониторируют уровни
с ГусТ^ крови (периодичность — при коррекции дозы препарата, но не
реже 1 раза в 3 месяца).Первые 3 месяца контролируют общий анализ крови — каждые2 недели, затем периодичность определения зависит от конкретной
клинической ситуации, но не реже 1 раза в 3-4 месяца.При необходимости мониторируют биохимические параметры
крови, ЭКГ и т.д.Уровень ТТГ-Р-АТ (типа ТВП или TSHR-TSAb) определяют после
I и 2 ле г терапии тирсостатиками.Примечание. Уровень ТТГ крови не является показателем, позво¬
ляющим а;декватно оценивать качество титрования дозы гиреостати-
чсского препарата, так как длительно остается супрессированным,
даже на фоне снижения свободных фракций Т^ и Т^,
90 Клиническая эндокринологияРекомендуемый минимальный объем обследования больного БГБ пе¬
ред решением о прекращении медикаментозной тиреостатической те¬
рапии: антитела к рецептору ТТГ типа ТВП или TSHR-TSAb; ТТГ,
сТусТ^ крови; УЗИ ЩЖ. Примечание. Высокие уровни антител к ре¬
цептору ТТГ типа ТВП или TSHR-TSAb после 2 лет тиреостатичес¬
кой терапии являются маркером высокого риска рецидива иммунно¬
го тиреотоксикоза.Общий анализ крови. Часто отмечается лейкопения (еще до начала
тиреостатической терапии), относительный и абсолютный лимфоци¬
тоз, реже тромбоцитомсиия.Биохимический анализ крови. Как правило, имеет место гипохолес-
теролемия, в том числе и у пожилых больных. Снижаются концентра¬
ции триаци л гл ицерол а, холестерола ЛПНП, Л ПОН П, другие фракции
липидов.Отмечается относительное увеличение содержания глобулинов
(особенно 0-(1)ракции), может быть гипербилирубин ем ия, повыше¬
ние уровня АСАТ, АЛАТ.ГТТ с 75 г глнжолы. 11ри проведении ГТТ с нагрузкой глюкозой
возможно выяпленис нарушения толерантности к глюкозе на фоне нс-
компенсироваиного тиреотоксикоза.Параметры гемостаза. Со стороны свертывающей системы кро¬
ви — снижение уровня протромбина и агрегационной способности
тромбоцитов.Ультразвуковое исследование ЩЖ. УЗИ ЩЖ при БГБ позволяет
оценить размеры этого органа, его структуру, исключить или выявить
узловые образования, усиление кровотока. Структура железы может
быть диффузно пониженной эхогенности (при выраженной лимфоид¬
ной инфильтрации).ТЛБ ЩЖ и цитологическое исследование. Проводят при сочетании
БГБ и узловой патологии ЩЖ, Необходимости в ТАБ ЩЖ для вери¬
фикации диагноза БГБ обычно нет. Цитологическое исследование
пунктата ЩЖ при БГБ выявляет [цилиндрическую деформацию эпите¬
лия тиреоидных фолликулов и инфильтрацию стромы ЩЖ плазмати¬
ческими клетками, большими и малыми лимфоцитами, макрофагами.Гистоморфология. Гистологическая картина зоба при БГБ отлича¬
ется от таковой при АИТ цилиндрической трансформацией тиреоид¬
ных фолликулов, более выраженной васкуляризацисй ткани ЩЖ.Сканирование ЩЖ: повышенный захват радиофармпрепарата ('^’1-
либо ^^Тс-пертехнетата) имеет, как правило, диффузный характер.У пожилых больных БГБ при длительном отсутствии адекватной
тиреостатической терапии возможно нал№ше «холодных» очагов или
І 'ішш 2. Завплеиаиин щитовидной железы 91пестрая картииа включения радиофарм і ірсіїарлі л (снижение захвата
радиофармпрепарата в участках лимфоплазмоііиїлрной ии(})ильтра-
ции или истинных узлах). Для верификации характера «холодных»
узлов сочетают УЗИ ЩЖ и сканирование, выполняют 1Л1> оГ>ра юпа-
ний. Иногда используют нагрузочные тесты при скани|)омамии ЩЖ
^иія уточнения наличия в одной железе очагов автономного (|)ункцио-
нирования и изменений по типу БГБ (более характерно ;иіи пожилых
больных).Лабораторные исследования параметров тиреоидного статуса: для
некомпенсированного иммунного тиреотоксикоза характерна) іюз-
|)астание уровня сТ^ в сыворотке крови на фоне супрессии ТТГ крони
(< 0,5—0,1 мМЕ/л). В случае супрессии ТТГ, но нормальных значений
сТ_^ — определяют концентрацию сТ, (Тз-гиреотоксикоз).Лабораторные исследования уровня аутоантител. Концентрация1 ПО-АТДРО-АЬ крови у больных БГБ значительно выше диагности¬
ческого порога: > 100,0—500,0 мМЕ/л; TГ-AT/TgAb >100,0—200,0 мЕ/л.Антитела к ТТГ-Р типа ТВП у больных БГБ обычно выше 25,0 Е/л
(при диагностическом пороге 14,0 Е/л). Уровень тиреоидстимулиру¬
ющих аутоантител/Т5НК5-АЬ в сыворотке крови, как правило, также
пыше диагностического порога в 1,5—2 раза,ЭКГ. При проведении ЭКГ отмечается синусовая тахикардия или
трепетание предсердий, вольтаж ЭКГ у молодых больных высокий,
ІЮЗМОЖНО снижение интервала 5-Т, остроконечные зубцы Т.Фенотипирование мононуклеаров периферической крови. На фоне
некомпенсированноі'о тиреотоксикоза у больных БГБ отмечают сни¬
жение числа СОЗ+лимфоцитов и С08+клеток, но увеличение числа
СЛМ+лимфоцитов и С019+клеток, СВЗ/НЕА-ОК+. Примечание. Не¬
обходимости в рутинном выполнении сложных иммунологических
исследований у больных БГБ для верификации диагноза нет. Опреде¬
ление иммунологических параметров с помощью устаревших методик
нецелесообразно.Другие исследования. Регистрируют повышение уровней иммуно-
гл()булиноБ (01—4) и циркулируютцих иммунных комплексов (ЦИК),
іюзрастание плазменных концентраций провоспалительных цитоки-
нов, в первую очередь 1Ь-6,/1,ифференциалышя диагаостика. Болезнь Грейвса—Базедова, функ¬
циональная автономия ЩЖ и безболевой тиреоидит. Наличие тиреоток¬
сикоза у больного с небольшими размерами зоба или нормальными
размерами ЩЖ определяет целесообразность проведения сканиро-
ІШМИЯ ЩЖ прежде, чем назначить тиреостатические препараты. Сни¬
женный захиат радиофармпрепарата, повышенные концентрации
92 Клиническая эндокринологияТПО-АТ позволяют уточнить диагноз. Неиммунпый генез тиреоток¬
сикоза исключают на основании высоких величин ТПО-АТ. В ряде
ситуаций, когда больной уже начал принимать тиреостатики, для ис¬
ключения БГБ определяют уровень аутоамти гел к ТТГ-рецептору типа
TSAb или ТВИ. У пожилых больших возможно сочетание иммунного
и неиммунного тиреотоксикоза за счс г наличия очагов тиреоидной ав¬
тономии.Сложности порой возникаю! при диссеминированном варианте
тиреоидной автономии. Огсугстис клинических признаков сочетан¬
ной аутоиммунной патологии, результаты сцинтиграфии ЩЖ на фоне
супрессивных тестов, (псутстиис диагностических уровней аутоанти-
тел к ТТГ-рецептору типа I'SAb или ТВИ позволяют верифицировать
диагноз в нетипичтлх клинических случаях.Болезнь Грейвса - haierhea и аутоиммунный тиреоидит. Наличие
умеренной плогносги юба и нетяжелой симптоматики тиреотокси¬
коза определяет нслсс(юбразность проведения дифференциальной
диагностики между угими двумя органоспсцифическими аугоиммун¬
ными заболеваниями. В отличие от классического варианта БГБ ти¬
реотоксикоз у больных АИТ обычно легкий, реже средней тяжести;
как правило, транчиїорініїй. Часто отмечается связь с перенесенной
респираторной вирусной инфекцией. Его генез может быть обуслов¬
лен как наличием тиреоидстимулируюцдих антител к рецептору ТТГ,
хотя и в меньших концсігграциях, чем при классической болезни
Грейвса—Базедова, так и десгруктивным процессом в ЩЖ (распро¬
страненные участки сниженного захвата ‘^Ч). В последнем случае симп¬
томатика тиреотоксикоза чаще смазанная, проходит самостоятельно в
течение 1—2 недель.Разфаничить промежуточные варианты аутоиммунного зоба пре-
имуш;ествснно по типу АИТ либо преимущественно по типу БГБ по¬
могает определение аутоантител к ТТГ-рецепторам типа TSH-RS или
ТВИ.Лечение. При подтверждении диагноза БГБ определяют тактику
лечения. Идеального метода лечения БГБ не существует. Медикамен¬
тозная терапия БГБ остается основным методом коррекции указан¬
ной патологии в странах Европы, в Японии. При этом хирургическое
лечение или терапия радиоактивным йодом — методы выбора при
неэффективности медикаментозной терапии. В США же основным
методом лечения БГБ, втом числе у детей, в течение нескольких деся¬
тилетий остается радиойодтерапия.Медикаментозная терапия БГБ. Медикаментозная терапия при¬
меняется до полной ликвидации клинико-лабораторных проявлений
/ iiifui 2. ЗаСюлемтши щитовидной железы 931)Г1> и СС продолжительность, согласно o6utcH])H !H¡mm.iM протоколам,
должна быть не менее 2 лет. Основными тирсосш i нчсскими нрсмара-
1ЛМИ являются производные тионамидов.Производные тионамидов. Для тиреостатической герипии нииболсс
>ф(1>ективны производные тионамидов: карбимазол, мегима «ол (гиа-
маюл, мерказолил) и пропилтиоурапил. В начале лечения применя¬
ются оптимальные терапевтические дозы, которые нос i ciici ню снижа¬
ются под контролем клинических симптомов и уровней с’Гус крови,
и ходе терапии мониторируют концснтрапии аутоантител к рецеп тору
ТТГЯ8НК-АЬ (типа ТВИ или TSAb).Карбимазол. В сыворотке крови быстро конвертируется в ме¬
ти мазол (10 мг карбимазола превращаются в 6 мг метимазола).Метимазол, Метимазол почти полностью всасывается в желу-
дочно-кишечном тракте. Пик концентрации в крови — через 1-2 ч
после приема. Сывороточные уровни метимазола дозозависимы и
коррелируют с эффектами на процессы органификации йода. Клиренс
не изменен при почечной патологии, но возрастает в случае заболева¬
ния печени. Полупериод элиминации метимазола — 6—8 ч. Продол¬
жительность действия метимазола после однократного приема peros в
среднем достигает 24 ч, что позволяет эффективно использовать одно¬
кратный прием всей суточной дозы.Метимазол практически не связывается с белками крови, липофи-
леи, хорошо проникает через мембраны, в том числе через плаценту и
')11ителий молочных желез, попадая в кровоток плода и молоко лакти-
рующих женщин.Фармакологический потенциал метимазола рассматривается как
примерно в 10 раз превышающий таковой у пропилтиоурацила, од¬
нако индивидуальные различия могут достигать пятидесятикратно¬
го увеличения, что нельзя объяснить, исходя из их биохимических
концентраций либо интратироидного метаболизма препаратов (ис¬
следования in vitro не позволили выявить более выраженное ингиби¬
рование ТРО-катализируемых реакций метимазолом, чем пропилти-
оурацилом).Пропилтиоурацил. Полностью всасывается после приема
peros. Пик гюдъема концентрации — через час, дозозависимьтй. Сыво¬
роточные концентрации пропилтиоурацила коррелируют с его тиро-
с га гическим действием, обусловленным ингибированием активности
Г4-.5'-дейодиназы, включения аживированного йода в тирозильные
<|>рагменты 1 ироглобулина на этапе органификации.Полупериод элиминации пропилтиоурацила — 1—2 ч. Не изменя¬
ется при патологии печени либо почек, а также у детей и пожилыхлиц.
94 Клиническая эндокринологияЭлиминация происходит преимущественно ренальным Г1утем после
предварительного образования его глюкуронид-дериватов в печени.
До 80-90% пропилтиоурацила находится в сыворотке крови в свя¬
занном с белками крови состоянии (преимущественно альбуминами).
Имеет место малое прохождение пропил гиоурацила через плаценту,
мембраны, в том числе попадание \\ грудное молоко.Продолжительность фармаколо! ического действия пропилтио¬
урацила колеблется от 12 до 24 ч (записи i ог концентрации препарата в
крови и интратироидного метаболизма), превосходит полупериод его
элиминации, достигая 24 м, ч го позполяег использовать двукратный
прием препарата (однокрашый реже). Вначале пропилтиоурацил
назначается каждые 6-8 ч, за гем переходя г к менее частым приемам,
обычно — двукрагным.Принципы выбора пшреостатического препарата. В лечении БГБ
эффективны как пропюггиоурацид, так и метимазол (в 90% случаев).
В Европе и Японии чаще назначают метимазол, чем пропилтиоурацил.
В США пропил гиоурацил используют в 2 раза чаще, чем метимазол
(обьясниегся его большим опытом применения — появился на 5 лет
раньше мегимазола на фармакологическом рынке, а также способен
ин1’ибировать конверсию в на периферии).Сь[вороточные концентрации снижаются быстрее в случае ис¬
пользования пропилтиоурацила, что не имеет существенного клини¬
ческого значения, за исключением выраженного Тз-тиреотоксикоза.
В целом терапия метимазолом способствует быстрой нормализации
сывороточных концентраций сТ^ и сТ^.Преимущества различных производных тионамидов. Метимазол —
преимущества использования но сравнению с пропилтиоураиилом;
дозы меньше, возможен однократный прием (для пропилтиоурацила
желателен двукратный), ниже стоимость препарата, быстрее происхо¬
дит нормализация сывороточных концентраций и Т3.Пропилтиоурацил: имеет некоторые преимущества в применении,
по сравнению с метимазолом, в случае беременности, лактации, ти-
реотоксического криза.Начальные дозы тиреостатической терапии. Пропилтиоурацил;
форма выпуска таблетки — 50 мг (пропицил). Начальная доза ~ 100 мг3 раза в день, затем переходят на прием всей суточной дозы одно- или
двукратно.Метимазол; форма выпуска таблетки — 5 или 10 мг (коммерчес¬
кие назва»[ия: тирозол, тиамазол, мерказолил). Начальная доза: 20—
30 мг/день (крайне редко - 40—60 мг, эффективность высоких доз не
доказана). Можно давать суточную дозу однократно либо разделить
/ ’liitiii 2. ЗаГнкп'шпшя щитовиОиои желаы 95МП 2-3 приема, Нача.тьныс дозы метимаюл»! у pcOcmkîî составляют0,5 -0,6 мг/кг веса/день.1'итрование дозы тиреоетатического препарата. УисличиЕ^т^ в на¬
чале терапии суточные дозы метимазола от 20-30 mi до 40 60-80 мг
искерно, так как тиреостатическое действие не нарасгаст парлллсльпо
Ие.'ГИЧИНе дозы. При этом вероятность побочных Эф(|)СКЮ!) нозрастс'г.
Различия в тиреостатическом эффекте низких суточных до > мсгима-
и)ла (10 мг) и высоких (40 мг) после 6 недель приема незначител1ип>]
(нормализация сывороточных концентраций Tj и наблюдается у
Польшинства больных, получающих как 10 мг, так и 40 мг/сут). Вопрос
об увеличении дозы как препаратов метимазола, так и пропилтиоура¬
нила рассматривают после 4-6 недель непрерывной терапии. Процен г
б1)льных БГБ, нуждающихся в приеме более высоких доз, крайне низ¬
кий. Описаны единичные случаи применения суточных доз пропил-
гиоурацила в 2000 мг у больных, резистентных к тиреостатической
терапии.Поддерживающие дозы тиреостатической терапии. Продолжи¬
тельность непрерывной тиреостатической терапии при болезни Грей¬
вса должна быть не менее 2 лет, тогда частота рецидивов минимизиру-
С1СЯ. Поддерживающие суточные дозы тиамазола составляют обычно
2,5-5,0 мг, пропилтиоурацила — 25—50 мг.Критерии снижения дозы тиреостатического препарата. Основани¬
ем для снижения дозы тиреостатического препарата служат ликвидация
клинической симптоматики тиреотоксикоза и нормализация сТ^, сТ^.Лечение поддерживающей дозой проводится не менее 2 лет. Ран¬
няя отмена препарата неизбежно приводит к рецидиву БГБ. Имеет
место прямая корреляционная зависимость между достижением ста-
Пильной ремиссии и продолжительностью непрерывной тиреостати-
меской терапии,В ходе терапии мониторируют клинические проявления БГБ, воз¬
можные ранние признаки афанулоцитоза (появление афт на слизис¬
тых ротовой полости, ангины). В течение первых 6 недель тиреостати-
ческой терапии контролируют обший ана,1из крови 1 раз в 7—14 дней.
Абсолютного параллелизма между величиной дозы тиреостатического
ирсмарата и риском развития афанулоцитоза нет, поэтому на первом
месте стоит информирование больного БГБ, в том числе о возможных
осложнениях тиреостатической терапии и необходимостью в подоб¬
ных случаях немедленного обращения к лечащему врачу.Вероятность осложнений достоверно выше у больных БГБ, дли¬
тельно ие получавших адекватного тиреостатического лечения, имев¬
ших перерывы влечении, курящих.
96 Клиническая эндокринологияМедикаментозный гипотиреоз. Бесконтрольное лечение препара¬
тами тионамидов может привести к развитию медикаментозного ги¬
потиреоза, который на первом этапе »срифицируется по снижению
свободных фракций ТуТ^ (ниже нижней границы нормы). В случае
отсутствия коррекции медикамеи гозный 1’ипотиреоз сопровождается
подъемом ТТГ/TSH (> 3,5—4 мМ!:/л), компенсаторным ростом объ¬
ема ЩЖ (так называемый в прошлом «сірумої енный» эффект мети-
мазола, пропилтиоурацила), нрогрессироіиіиием экзофтальма и дру¬
гими проявлениями АИО.Своевременное снижение дозы мег имазола, а при невозможности
регулярного мониторироилнии больного — сочетание его с препара¬
тами левотироксина (іии>юі«ііігпам терапия) позволяют избежать этих
нежел ател ьн ых осл ож н с н и й.Преимушести в исходах лечения БІ'Б при использовании адъюван¬
тной терапии не отмечено. Дозы препаратов левотироксина в схемах
адъювантной терапии 1^ 50- 75 мкг/сут.Факторы, определяющие высокую вероятность рецидива тиреоток¬
сикоза после завершении медикаментозной тиреостатической терапии.
При оценке вероя тности рецидива тиреотоксикоза у больных БГБ, об¬
ращают внимание на следующие моменты;• выраженность клинико-иммунологической активности БГБ,
в том числе учитывают тяжесть симптоматики тиреотоксикоза
при дебюте БІ Б, наличие сочетанной аутоиммунной патоло¬
гии, характер се разви тия, профсссирование;• своевременнос ть назначения тиреостатической терапии, се не¬
прерывность и продолжи тельность;• эффективность достижения эутиреоидного состояния больно¬
го и снижения активное! и процессов аутоагрессии (динамика
сывороточных уровней ТТГ-Р-AT/TSH-R-SAb или ТВП, ме¬
нее информативно — ТГЮ-АТ/ТРОАЬ).Сохраняющиеся высокие уровни антител к рецептору ТТГ типа
ТВП или TSHR-TSAb после 2 лет тиреостатической терапии являются
маркером высокого риска рецидива иммунного тиреотоксикоза.Побочные эффекты препаратов группы тионамидов. Большинство
побочных эффектов пропилтиоурацила, метимазола, карбимазола
связано с аллергическими реакциями на указанные препараты. Ли¬
хорадка, кожные высыпания, крапивница, артралгии встречаются у
1—5% больных. Чем выще используемые дозы тионамидов, тем чаще
регистрируются побочные эффекты.Серьезные побочные эффекты: агранулоцитоз (редко до 0,5%) ре¬
гистрируется с одинаковой частотой как в случае применения пропил-
¡'кша 2. ЪОом'ваиин щитовидной желеш 971иоурацила, так и препаратов метимазола. Очет. редко наблюдаются:
íiHJiac i ическая анемия, тромбоцитопения, i'chíh ht (пропилтиоурацил),
ч OJ ICC гати чески й гепатит (метимазол); васкули!, лскарС! исппый СКВ-
сиидром; гипогликемии (ангиинсулиновые антитела).Серьезные побочные эффекты развиваются чаще в ucpm>tc 3 меся¬
ца т иреостатической терапии, хотя описаны случаи после года приема
и[>опилтиоурацила, метимазола. Замечено, что более высокая час гога
побочных эффектов регистрируется не в группе больных, посюяи-
IIO принимающих тиреостатические препараты в течение 1,5-2 лог,
а у 'гех, кто делал перерывы в приеме, и затем возвращался к их ис-
по.гЕ.зованию,Незначительные побочные эффекты: кожные высыпания, крапив¬
ница, артралгии, транзиторная лейкопения. Редко: диспепсия, другие
проявления со стороны желудочно-кишечного тракта, нарушения
обоняния и вкуса, артралгии, артриты.Пропилтиоурацил.В случае приема пропилтиоурацила у од¬
ной трети больных в течение 2 месяцев регистрируется транзиторный
подъем уровня аминотрансфераз сыворотки крови. Более серьезные
побочные эффекты — апластическая анемия, гепатит, полиартрит,
гимерергический заскулит, лекарственная волчанка, за исключением
а1ранулоцитоза — также более часто наблюдаю гся при использовании11 рои илтиоурацила.Метимазол. Редкие осложнения тиреостатической терапии ме-
гимазолом — развитие холестатического гепатита, снижение обоня-
1П1Я и вкусовых ощущений.Появление гипогликемических реакций за счет антиинсулиновых
ауюантител — очень редкое осложнение у больных БГБ. Более веро-
Я1 по, что его генез обусловлен поликлональной продукцией аутоан-
|'И гел на фоне высокой активности процессов аутоагрессии при БГБ,
а не вызван приемом тиреостатиков.Соблюдение принципа тиреостатической терапии — достижение
дде к ватного тиреостатического эффекта меньшими дозами тиоами-
дов — позволяет минимизировать риск побочных эффектов (приме¬
нение суточных доз метимазола 20—30 мг, а не 40—60—80 мг). Своевре¬
менная верификация диагноза БГБ и коррекция тиреотоксикоза 1акже
позволяют достичь клинико-гормональной компенсации меньшими
дозами тиреостатиков. Важна преемственность всех этапов тиреоста-
тичсской терапии, своевременная коррекция доз на основе адекват¬
ного мониторирования клинико-лабораторных параметров в течение
jwcit) двухлетнего периода, обучение больного, отсутствие немотиви-
ронанных перерывов в приеме препаратов.
98 Клиническая эндокринологияВопрос о коррекции дозы препарата либо его отме!1С должен ре¬
шать только врач. Своевременность и доступность консультативного
осмотра у врача-эндокринолога позволяет избежать многих проблем
ведения больных БГБ.При мини.мальных кожных 1^ысыпаниях в случае использования
одного из тиреостатиков возможно назначение параллельно антигис-
таминных препаратов без нрскра1цения тиреостатической терапии.
В случае отсутствия эффекта допустим перевод больного на другую
форму препарата (тирозол, гиамазол, метимазол вместо мерказолила)
либо другой представи1ел1> группы тионамидов (пропилтиоурацил,
пропицил).Преходящие ар1 рал ги и не основание для перевода на другой тирео-
статичсский препараг или прекращение тиреостатической терапии.Минимизация гасгроинтестинальных побочных эффектов дости¬
гается назначением глрсостатиков после приема пищи (в слу^ше мети¬
мазола однокра I ный прием всей суточной дозы после завтрака либо
обеда), исполиюиания обволакивающих препаратов, ингибиторов
протонной помпы и г.д. Больному рекомендую диетический режим с
исключением ирипрап, копченостей, пряностей и т.д., что также поз¬
воляет уменынить или полностью избежать диспептических жалоб.Появление трап ж'['орн1>[х лейкопений на фоне тиреостатической
терапии часто служи г осиоиамисм для включения в схему терапии ко¬
ротких курсов глюкокортикоидов в дозе 1,0—1,5 мг/кг массы тела через
день в течение 2—3 нсдсле>ли6о назначения производных нуклеиновых
кислот (метилурацил, псптоксил).Комбинированная терапия БГБ, наряду с производными тионами¬
дов, включает применение \\ первую очередь блокаторов |5-адренер¬
гических рецепторов. Использование [5-адреноблокаторов общепри¬
знано в симптоматическом лечс}1ии тиреотоксикоза у больных БГБ.
Другие комбинации препаратоп — адъювантная терапия левотирок-
сином, включение в схему лечения БГБ глюкокортикоидов — имеют
более узкие показания и не являются стандартными методами лечения
всех больных БГБ.Блокаторы р-адренергических рецепторов. Бло¬
када р-адренергических рецепторов приводит к уменьшению клини¬
ческих проявлений тиреотоксикоза (тремора, возбуждения, гиперреф¬
лексии), в том числе снижению чсс. р-адреноблокаторы в высоких
и средних дозах изменяют внетиреоидный метаболизм Т^, уменьшая
образование сТ^ и повышая образование реверсивного Т3У гипертирео-
идных больных. Непосредственно на функцию ЩЖ не влияют, поэто¬
му их используют одновременно с тиреостатическими препаратами.
Ілшіи 2. Заболевания щитовиднои жене ш 99Каким образом, снижая активность симіїа і ичсской іісріиіой систе¬
мы, удается минимизировать симптоматику і ирсогоксико ui, до конца
ІІСЯСНО. Сывороточный уровеньттг при этом МС меняете».Рассматриваемый эффектна метаболизм харакісрси голько;ція
пропранолола. Пронранолол уменьшает биодостумиосп. с Г,, уровень
его распределения в тканях снижается. Полагают, что t)ciioin юй іочкой
приложения пропранолола служат клеточные мембраны, ио »можное
мембраностабилизирующее действие. Ингибирование образоіиіпия 1 ,
из происходит под влияиием не только DL-пропранолола, но и н
результате использования либо только D- или L- изомеров. Поскоіп.ку
1)-изомер пропранолола не обладает (3-адренергическим антаіч)миз-
мом, обсуждаю! возможное В-ГІИЯНИС DL-изомера на монодейодини-
рование (подобно действию гуанидина, который также ингибирусі
монодейодинирование в этой системе). Полагают, что помимо ука¬
занных механизмов пронранолол может блокировать захват сТ^ и сТ,
гканямп за счет ингибирования транспортных систем. Считают, что
клинически значимый результат на тиреоидный статус возможен при
использовании достаточно высоких доз пропранолола.Начальные, лечебные и поддерживающие дозы |3-адреноблокато-
роп: начинают терапию с дозы пропранолола в 60-80 мг/сут, увеличивая
се до необходимой под контролем пульса и АД (240—360—400 мг/сут).
1 Іосле достижения эутиреоидного состояния больного дозу постепенно
снижают. Продолжительность применения пропранолола колеблется
о1 6 до 12, реже — 24 месяцев в зависимости от характера кардиальной
симптоматики. Величина поддерживающей дозы — от 20 до 40 мг/сут.
ЧСС на фоне лечебной дозы р-адреноблокаторов не может служить кли-
иическим критерием компенсации иммуніюго тиреотоксикоза при БГБ.Препараты левотироксина (адъювантная тера-
I! и я ). При невозможности регулярного мониторирования состояния
больного и лабораторных параметров сочетают прием производных
і иопамидов с препаратами левотироксина. Адъювантная терапия ос¬
нована на принципе «блокируй и замещай», что позволяет избежать
развития медикаментозного гипотиреоза и продолжить прием тирео-
стаги чес кого íipe парата. Средние суточные дозы левотироксина в схе¬
мах адьювантной терапии — 25—50 мкг.Глюкокортикоиды. Показанием к включению в схему тера¬
пии БГЪ глюкокортикоидов служит в первую очередь сочетание БГБ
с активной АИО средней тяжести»и тяжелой (2Ьс, ЗЬс, 4Ьс, 5аЬс, баЬс)
либо нарастание тяжести АИО, а также длительное отсутствие адек-
пигной 'і иреостатической терапии, нарастание объема ЩЖ, тяжести
гиреотоксикоза, развитие осложнений БГБ, лейкопении, агранулоци-
100 Юіииическая эндокринологиятоза, наличие тимомегалии, спленомегалии, присоединение систем¬
ного ауюиммунного заболевания.Глюкокортикоиды потенцируют тиреостатическое действие про¬
изводных тионамидов, оказывают мощный иммуносупрессорный эф¬
фект, снїіжая образование тиреоидстимулирующих и иных аутоанти¬
тел, подавляя экспрессию провоспалительных цитокинов.Используют синтетические ілюкокортикоидьі средней продолжи¬
тельности действия (преднизолон, метил преднизолон) в суточной дозе
не менее 1,0—1,5 мг/кг массы тела через день. Принимают всю дозу
одномоментно. Продолжит ельность терапии глюкокортикоидами при
сочетании БГБ и АИО (средней тяжести и тяжелой) определяется ди¬
намикой проявлений АИО, проводится длительно (12 недель и более).
В остальных случаях по шожен менее продолжительный прием.Другие фармакологические средства в лечении тиреотоксикоза
при БГБНеорганический йодид. Используется в последние годы
крайне редко, и исключительных случаях. Непригоден для долговре¬
менной тиреоспп'ичсской терапии, так как феномен ускользания от
блокирующею дсйсгния йодида развивается уже после 10—14 дней
приема.Основной механизм действия неорганического йодида; снижение
тиреоидного трансмо[ті а йода, процессов его активирования и органи¬
фикации (эффект Вольфа—Чайкоффа), а также быстрый блок высво¬
бождения и из ЩЖ за счет ингибирования протеолиза тиреогло¬
булина.Больные БГБ более чувствительны к блокированию процессов
органификации йода, чем здоровые лица. Нормализации гормональ¬
ного статуса при использовании йодида не наблюдается, однако не
редкость — усугубление тяжести тиреотоксикоза после отмены препа¬
рата, прогрессирование клиническо-лабораторных проявлений БГБ,
в том числе уплотнение структуры ЩЖ.Очень редко препараты неорганического йодида еще применяют;* при подготовке к хирургическому лечению — йодид калия в
виде раствора Люголя (8 мг йодида на каплю) 3-5 капель 3 раза
в день в течение 10 дней;* как дополнение к радиойодтерапии;* при лечении тиреотоксического криза (раствор йодида натрия
через зоїщ).Ранее полагали, что прием раствора Люголя в предоперационном
периоде у больных БГБ уменьшит васкуляризацию тиреоидной тка¬
ни и, соответственно, объем кровопотери во время операции. Однако
/ ііииі / кіГіоАсвиїши щитовидной ж'елеш 101річультатьі контролируемых клинических исиытаимй пс иымиили до-
гюмсрных преимуществ такой схемы лечения МО сраипспиюс плацебо
как нснижении кровопотери, таки в манипуляпиях над 1ЦЖ по время
оперативного вмешательства. Использование распюра Лююли смижа-
<• г оГ)1>см кровопотери только при сочетании с Р-адрсмоГ)лока іч>рами за
г'кч уменьшения тиреоидного кровотока, сохраняя риск мослсомора-
миопных осложнений, характерных для приема р-адрсноблокаюроп.В некоторых тиреоидологических клиниках йодид иазиачаюг че¬
рг і 1 неделю после приема радиоактивного йода для более бьісг роі'о
,'|()с гижения эутиреоидного состояния больного, иногда комбинирую!I ме і имазолом. Однако достоверных преимуществ перед монотераии-
ічі метимазолом при этом не наблюдается.Описано уменьшение феномена «ускользания» от тиреостатичсс-
к и X доз йодида у больных БГБ после радиойодтерапи л ибо хирургичес¬
кою лечения, что позволяет использовать йодид более длительно. Тем
ис менее важно клиническое мониторирование состояния больного,
гак как возможно быстрое развитие гипотиреоза, «подстегивание»
мрогіессов аутоагрессии (появление или утяжеление АИО).Большинство тиреоидологических центров использует неоргани-
Ч1СКИЙ йодид только в случаях аллергических либо токсических ре¬
акций на другие тиреостатические препараты на непродолжительный
период времени.Побочные эффекты препарата неорганюіеского йода— не ред-
косіь. Это явления йодизма (акнеподобные высыпания), сиалоаде-
нигы, васкулиты, усугубление процессов органоспецифической ауто-
аг рсссии в ЩЖ.Калия перхлорат. Анион перхлората (СЮу) является
конкурентным ингибитором тиреоидного транспорта йода. Ранее ка¬
лин перхлорат широко использовался влечении тиреотоксикоза, в том
числе у больных БГБ. Частое развитие апластической анемии и язвен¬
ных поражений желудка, двенадцатиперстной кишки, а также доступ¬
ность других тиреостатичсских препаратов минимизировали приме¬
нение калия перхлората.Показания к назначению калия перхлората: ограниченные, в дозе
40 120 мг/суг (в этих дозах невелик риск побочных эффектов), в ком¬
бинации с другими тирсостатиками при резистентности к монотера¬
пии только производными тиоамидов. Крайне редко калия перхлорат
назначают при БГБ. "Карбонат лития. Тиреостатическое действие лития подобно
Тіїкоіюму у препаратов стабильного йода, однако конкретные меха-
ии')мы окончательно неясны. Полагают, что интратироидное концен¬
102 Клиническая эндокринологиятрирование лития осуществляется за счет активного транспорта. Кар¬
бонат лития блокирует высвобождение и из щитовидной железы,
нарушает процессы органификации. В cj[y4ae использования карбо¬
ната лития, как и препаратов стабильного йода, имеет место феномен
«ускользания», когда блокирующее дсйсшие после 2 недель приема
минимизируется. Это ограничипас’г долговременное применение ли¬
тия в тиреостатических целях. Хотя (|)ак|- игнибирования функции
ЩЖ препаратами лития износ iем более 3 десятилетий, его серьезные
побочные эффекты и феномен «ускользания» не способствовали ши¬
рокому использованию н лечении тиреотоксикоза при БГБ.Исследования последних ле:, выявившие усугубление процессов
органоспецифической ауюагрессии улиц, которые получали препара¬
ты лития, офаничили ею применение исключительными ситуациями
аллергических реакций ма другие тиреостатические средства. Карбо¬
нат лития при этом на тачается на короткий срок до 2 недель в дозе
120 мг per OS каждые К ч с обязательным мониторированием сыворо¬
точной концен’фации лития (не выше 1 ммоль/л). По своему тирео-
статическому дсйсгнию карбонат лития не имеет преимуществ перед
метимазолом, проп ил гиоурацил ом, карбимазолом.Производные йодсодержащих рентгеноконт¬
растных препаратой (йопаноевая кислота или йо-
подат). В случае алле1>1ических реакций па тиопамиды в схему
тиреостатической терапии включают производные йодсодержапщх
рентгеноконтрастных нренара гов — йопаноевую кислоту или йоподат,
которые часто комбинируют с глюкокортикоидами и р-адреноблока-
торами. Продолжительность тиреостатического действия йопаноевой
кислоты офаничена развитием (1)еномена ускользания, как и в случае
препаратов неорганического йода, Используемые дозы — 500 мг 2 раза
в день в течение недели.Механизм действия йопаноевой кислоты: снижение уровня за
счет блокирования процессов органификации йода в щитовидной же¬
лезе и падение секреции тиреоидных гормонов. Тиреостатнческий эф¬
фект слабее и развивается медленнее, чем при использовании йодида
калия. Возможно, это связано с различиями в клиренсе сТ^ и сниже¬
нии захвата сывороточного печенью за счет его замены из пече¬
ночных мест связыванияДиуретики. Фуросемид назначаю! при 1!аличии периодических
отеков и признаков задержки жидкости.Сердечные гликозиды. Сердеч!1ые гликозиды входят в схе¬
му коррекции сердечной недостаточности у больных БГБ. Обращают
вни.мание на необходимость повышения дозы для достижения желае-
I )ш(Ні 2. ЗаОолевшшн щитоаидиои же,іе:ш 103мою терапевтического эффекта, так как клире і її; диюксииа ускорен
мри тиреотоксикозе, а чувствительность миокард:! кри Ы'Н к сердеч¬
ным гликозидам снижена.Антикоагулянты. Целесообразность применения антикоагу-II я итов у больных с фибрилляцией предсердий при тирсотоксикочс ост а¬
ется д искутабел ьной из -за малого числа ретроспекти вн ы ч дол і ()с рі)Ч н ы х
исследований. Незначителен опыт применения низкомолскулярших гс-
наринов (эноксапарин), непрямых антикоагулянтов (варфарин).Лечение болезни Грейвса—Базедова при беременности. Женіциііам
ренродуктивного возраста, страдаюищм БГБ, следует придержива ться
принципа, что вопрос о беременности и рождении ребенка реніаеіся
после завершения лечения по поводу БГБ и выхода на стабильную ре¬
миссию. Если беременность все-таки наступила, тактика лечения БГБ
и шепяется следуюпшм образом: доза тиреостатических препаратов
уменьшается и не назначается ад,ьювантная терапия лсвотироксином.
('порно применение Р-адреноблокаторов в поздние сроки беремен¬
ности. Ти реостати ческая терапия проводится производными тиона¬
мидов. Препараты стабильного йода, перхлората калия, карбоната ли-
I ия у беременных противопоказаны.На фоне беременности наблюдается уменьшение симптоматики
гиреотоксикоза в связи с повышением уровня TCr/TBG и снижени¬
ем содержания в крови свободных фракций тиреоидных гормонов. Но
при отмене тиреостатических препаратов возможно формирование
<|)Єтального тиреотоксикоза.Тиреоидстимулирующие аугоантитела матери (TSAb), проходя через
плацентарный барьер, индуцируют иммунный тиреотоксикоз у плода.
И то же время неадекватію высокие дозы тиреостатиков способству¬
ют развитию у плода медикаментозного гипотиреоза и зоба. Механизм
) гою эффекта неясен, так как он регистрируегся и в случае применения
мегимазола, который проходит через плацентарный барьер, и при при-
менеиии пропилтиоурацила, который практически не проходит. Терато-
геииые свойства производных тионамидов до настоящего времени неиз-
иес гны, хотя и существуют единичные сообщения спорного характера.При назначении производных тионамидов во время беременности
juni коррекции симптоматики гипертиреоза рекомендуют как можно
более низкие дозировки. Нормализация уровня материнского ТТГ кро¬
ви ведет к развитию фетального гипотиреоза и зоба приблизительно у
1S% новорожденных, что частично может быть объяснено замедлением
клиренса тиоамидов у плода. Поэтому в целях профилактики развития
<|)Сгшн>ного гипотиреоза и зоба рекомендуют поддерживать состояние
ЛСІ КОГО гипертиреоза у матери, несмотря на риск спонтанного аборта.
104 Клиническая эндокринологияВо И триместре беременности течение иммунного тиреотоксико¬
за улучшается из-за эффекта физиологической иммуносупрессии, что
учитывают при титровании дозы тиреостатического препарата.Пропилтиоурацил традиционно рассматривается как оптималь¬
ный препарат для коррекции иммунного тиреотоксикоза при бере¬
менности (средние начальные дои,1 200-300 мг/сут, поддерживаю¬
щие 50—10 мг/сут) из-за более низко1о, по сравнению с метимазолом,
трансплацентарного переноса. Как оказшюсь, метимазол также имеет
свои достоинства, реализуемые при использовании малых суточных
доз (10-15 мг).Оптимальные значения лабораторных параметров тиреоидного ста¬
туса беременной с Ы'Ь на фоне тиреостатической терапии. Уровень
ТТГ крови должен <)стапагься супрессированным, а сТ^ (реже сТ^) —
несколько выше верхней границы нормы.Контроль содержания сТ^ в сыворотке крови осуществляют у бере¬
менной 1 раз в месяц и чаще; ТТГ крови — не реже 1 раза в триместр.Мониторирукуг концентрации аутоантител типа ТВ П либо Т8Н-
К-8АЬ, а также ГРОАЬ (обязательно) — каждый триместр.Рекомендуемые исследования: сонографический контроль развития
плода, оценка размеров (1»С1Ш1ЬН0Й ЩЖ. Исключение брадикардии у
плода, не соответствие размеров плода срокам беременности (поли-
гидроамнион, задержка инугриутробного развития плода).Если фетальный зоб диа1ностирован сонографически, и после
коррекции дозы тирсос'1 а 1’ической терапии у матери (вплоть до отме¬
ны) не уменьшается в размерах, го в дальнейшем выполняют инвазив¬
ные диагностические мероприятия — амниоцентез, чрескожный забор
крови из пуповины (определение сТусТ^; ТПО-АТ).При подтверждении диа]’ноза сохраняющегося фетального гипо¬
тиреоза и зоба у плода на фоне отмененной тиреостатической терапии
у матери лечебная тактика заключается в интраамниотическом введе¬
нии парентеральных форм левотироксина. Частота осложнений каж¬
дой процедуры в специализированных центрах достигает 1,4%. Ос¬
ложнения включают в себя воспаление хорионамниона, спонтанный
аборт, кровотечение из пуповины, сопровождающееся брадикардией
плода, преждевременными родами и вну1риутробной гибелью плода.Хирургическое лечение болезни Грейвса—Базедова, Показания к хи¬
рургическому лечению БГБ в последние годы в ряде стран расширились
в связи с внедрением в хирургическую практику новых технологий —
тиреоскопической хирургии, аутотрансплантации паращитовидньтх
желез, интраоперационной микрохирургии сосудов и нервов, ретран¬
сплантации паращитовидных желез в грудино-ключично-сосцевид-
і лава 2. Заболевании щитовидной желеш 105IIую мышцу в ходе операции на ЩЖ и т.д. Риск иитраомсрационных
и послеоперационных осложнений в специали іироііатіьіх тиреоидо-
;и)1ических центрах (послеоперационного гиііоііаргііирсо:«і, пареза
I олосовых связок) минимизирован.Цель оперативного лечения БГБ, В последние годы гиію і ирсоз рас¬
сматривается не как послеоперационное осложнение, а как искомый
результат хирургического лечения БГБ.Основные показания к хирургическому лечению БГБ:* неоднократные рецидивы тиреотоксикоза на фоне адекианюй
тиреостатической терапии (непрерывная в течение 24 месяцев
и более + большой объем зоба);* неоднократные рецидивы тиреотоксикоза на фоне неадекваї-
ной тиреостатической терапии в течение 3 лет и более (рет¬
роспективной анализ врачебных рекомендаций, отношения
больного к медикаментозному лечению, соблюдение режима
приема тиреостатиков);* серьезные аїлергические и токсические реакции на тиреоста-
іические препараты + молодой возраст;* сочетание зоба при болезни Грейвса—Базедова с узловой пато¬
логией ЩЖ (карцинома, фолликулярная неоплазия согласно
цитологическому заключению).Противопоказания к хирургическому лечению БГБ:* декомпенсированный тиреотоксикоз или неадекватно ком¬
пенсированный;* недавно перенесенные нарушения мозгового кровообращения
или инфаркт миокарда;* период обострения соматических заболеваний.Следуеі помнить, что хирургическое лечение может проводиться
ІОЛІ.КО на фоне клинико-гормональной компенсации тиреотоксикоза.¡¡оказания к хирургическому лечению БГБ А ТА. Несмотря на то что
основным методом лечения в странах Северной и Латинской Америки
служит ра.'іиойодтерапия, определено место и для хирургического под¬
хода. Американская тиреоидологическая ассоциация (АТА) предлага-
ст следующие показания к хирургическому лечению БГБ:1. Хирургическое лечение как второй этап лечения (после неус¬
пехов радиойодтерапии).2. Резистентность к THpeocfaTH4ecKHM препаратам, аллергичес¬
кие и токсические реакции на медикаментозные антитиреоид-
ные средства, рецидивы после медикаментозной терапии.3. Некоторым больным предлагают радиойодтерапию, но они
110 тем или иным причинам отказываются. В других ситуациях
106 Клиническая эндокринологиязахват йода щитовидной железой был недостаточен для успеха
радиойодтерапии и достижения эутиреоза.4. Большой зоб. Неудачи медикаментозного лечения чаще имеют
место у больных с большими зобами. Больные БГБ с больши¬
ми зобами нуждаются и в более jvi и i ельном периоде для дости¬
жения эугиреоидного сос'гояния после радиойодтерапии, при¬
менении модифицирона!НН>1х мс годов лечения радиойодом.
Хотя хирургическое лечение при больших зобах сопряжено с
определенными трулнос1'Ями, ею эффективность не зависит
от предоперационного размера зоба.5. Молодые 6ojM>Hitie. Хогя проспекгинные исследования, про¬
веденные в США, демонстрируют безопасность и эффектив¬
ность ршщойод'герапии БГБ у детей и молодых лиц, описано
некоторое (ста I ис гически недостоверное) возрастание частоты
лейкемий. Теоретически у детей выше риск рецидива тирео¬
токсикоза после радиойодтерапии.6. Женщи}н||, желающие в ближайшее время забеременеть и вол¬
нующиеся о последствиях радиойодтерапии.7. Наличие сонугс! вующих узловых образований ЩЖ у молодых
больных БГБ. Сочегание с узлами имеет место у 20—25% боль¬
ных БГБ. 11роиедепие ТАБ узлового образования ЩЖ до опе¬
рации обязагсл1>но. Н случае наличия карциномы выполняют
только TOTajn>nyK) гиреоидэктомию.8. Трудности наблюдения за больными, получающими тиреоста¬
тические пренарагы. Проживание в отдаленных местах, про¬
блемы мониториропап ия показателей гормонального статуса,
перерывы в приеме препаратов и т.д. В случае радиойодтера¬
пии — ожидаемые проблемы в контроле ТТГ крови в течение
первого года.9. Пожелание больного. Несмотря на то что страх радиойодтера¬
пии неоправдан, в ряде случаев больной выбирает хирургичес¬
кое лечение.Основное требование к предоперационной подготовке больного
БГБ — клинико-лабораторная компенсация иммунного тиреотоксико¬
за. Предпочтение отдают комбинированной тиреостатической терапии
производными тионамидов в сочетании с (р-адреноблокаторами).У больных с анамнезом рецидивов тиреотоксикоза, длительно¬
го отсутствия адекватной его коррекции, наличием осложнений БГБ
и признаков высокой активности аутоиммунных процессов в организ¬
ме в схемы предоперационного ведения включают глюкокортикоиды
в дозе 1,0-1,5 мг/кг через день (преднизолон, метил преднизолон).
Г:ШШ1 2. ЗаСю/П’тиии щитовиднои желе:ш 107Продолжительность дооперационного приема глюкокортикоидов —0 ( 2 [1сдель до 2 месяцев и более.У больных высокого риска развития несостоя гс.мьпосги адаптив¬
ных стрессорных систем организма (особенно при мсри(1>ициропяиной
¡1кцидснтальиой трансформации тимуса) используюI марс1П’срал1>ное
инедение глюкокортикоидов в высоких дозах непосрсдсгисппо мсрс;(
оперативным вмешательством, во время и в течение 3 дней после.Больные БГБ с аллергмиескими реакциями на производные тиошши-
()(ш. В этой группе больных в схему тиреостатической терапии !ж;по-
чают производное йодсодсржаш,их рентгеноконтрастных препара¬
тов — йопаноевую кислоту или йоподат в дозе 500 мг 2 раза в дст> в1 ечение недели, которые применяют в сочетай ИИ с глюкокортикоидам и
и р-адреноблокаторами.Тактика ведения больных при сочетании БГБ и АИО. В целях профи¬
лактики дебюта АИО в послеоперационном периоде либо активации
процессов аутоагрессии и обострения уже суш,ествующей АИО про¬
должают прием синтетических глюкокортикоидов в течение ие менее
месяца после операции в адекватных дозах по альтернирующей схеме.
Продолжительность приема определяется клинической симптомати¬
кой у конкретного больного и наличием рисков развития или прогрес¬
сирования неэндокринной аутоиммунной патологии, ассоциирован¬
ной с БГБ.Послеоперационный гипопаратиреоз. В послеоперационном перио¬
де мониторируют появление клинических признаков гипопаратирео-
»а. Выделяют как ранний послеоперационный период, так и поздний,
когда возмож{[о развитие симптоматики гипопаратиреоза, обуслов-
лспной более тонкими нарушениями кровоснабжения и функциони¬
рования паращитовидных желез.Выполнение оперативного лечения в специализированных отде¬
лениях хирургами высокой квалификации и с достаточным опытом
работы в тиреоидологии, использование современных хирургических
(схнологий — важные аспекты минимизации данного осложнения.Радиойодтерапия болезни Грейвса—Базедова. Подходы к терапии
радиоактивным йодом в последние годы расширились во всем мире.
Гипотиреоз рассматривается не как осложнение радиойодтерапии,
а как ее цель. Данный метод лечения можно рекомендовать больным с
впервые выявленной БГБ. Сняты бозрастные и половые ограничения,
гак как '^‘1 не имеет доказанного тератогенного и канцерогенного эф¬
фекта у больных БГБ.У жеигцин до назначения радиоактивного йода в обязательном
поридкс исключают возможность беременности. С этой целью непос¬
108 Юшническая эндокринологияредственно перед Приемом радиоактивного йода проводят экспресс-
тест для диагностики беременности. Во избежание беременности в
первые 4 месяца после лечения радиоак1ивным йодом рекомендуют
женщинам использовать эффективные противозачаточные средства.Принципы лечебного действия "7 при БГБ. Радиоактивный йод
распадается с выделением в оспо1»иом )5-частиц, на чем основано его
терапевтическое действие. Промикающа)! способность ^-излучения
ограничивается 2 мм, облучение окружающих ШЖ тканей невелико.
Крайне редко при использовании больших доз могут страдать пара-
тцитовидные железы.Исход лечения радиоакгинным йодом — развитие фиброза ЩЖ
с замещением фолликул я рно1о эпителия соединительной тканью.
Результаты радиойод герпии и БГБ в разных странах свидетельствуют
об отсутствии риска разни гин в последующем рака ЩЖ (не остается
«субстрата для развития новообразований ЩЖ»), других онкологи¬
ческих заболеваний, н том числе лейкозов. На настоящий момент на¬
ибольшее число дол1Ч)Нремсмных наблюдений последствий радиойод¬
терапии — в юшмиках С.'ШЛ. Оказалось, чю частота новообразований
в группе лиц, лечиншихся ргщиойодом в молодом и детском возрасте
по поводу БГБ, идентична таковой в популяции.Использование «ерапентических доз радиоактивного йода в пре¬
делах 10—15 мКи не создпсг опасности для медицинского персонала
и близких больному ЛИЕ1.Радиоактивный йод т.июд,игся в основном с мочой. Его распро¬
странение ограничено сисгемой канализации и из-за короткого пе¬
риода полураспада (8 сугок) не может привести к значительному и
стойкому загрязнению окружающей среды. Между тем существуют
различия в санитарно-ги1 иен ических требованиях в разных странах.
Более жесткие — в Европе и Японии, упрощенные — в США.Показания к применению радиойодтерапии:• больные, по разным причинам не склонные к соблюдению ре¬
жима ддите;[ьной медикаменгозЕ1ой терапии;• рецидив тиреотоксикоза на фоне медикаментозного лечения
БГБ либо после отмены терапии через 24 месяца лечения.
Продолжение медикаментозной терапии при этом не намного
повысит вероятность достижения стойкой клинико-иммуно¬
логической ремиссии заболевания в будущем;рецидивы тиреотоксикоза у больных, нарушающих режим
приема тиреостатиков (целесообразны рекомендации более
радикального и быстрого метода достижения эутиреоза хирур¬
гического или радиойодтерапевтического);
Скиш 2. ЗаСюлсиояия щшповшЬшй желе ш 109• рецидивы БГБ после хирургического лсчсмия. Г;и1Иоактивный
йод чаще назначают больным с рецидивом БГБ при относи¬
тельно небольшом (менее 40 мл) объеме щиюмидиой железы.
Хотя размеры зоба не ограничивают возможное!и радиойод¬
терапии, при большей величине зоба отдают прсд!10ч геиие хи¬
рургическому лечению БГБ;• отказ больного Б Г Б от one рации;• пожилой возраст больного, наличие тяжелой соматической па¬
тологии (важно быстрое достижение эу1иреоза).Сохраняются различия в подходах к лечению радиоактивт>1м йо¬
дом в Ьвропе, Японии и США.Используемые ранее схемы лечения БГБ дробным введением oi-
!юсительно небольших (2-4 мКи) доз '-'‘I потеряли свою актуальность,
1ак как, с одной стороны, риск развития позднего гипотиреоза зависит
мс от схемы введения а от его суммарной дозы, в другой — гипо-
I иреоз на современном этапе развития нуклеарной медицины рас¬
сматривается не как осложнение радиотерапии '^'1, а как цель. Кроме
1010, в течение всего курса дробного введения радиоактивного йода
вольные БГБ не должны получать тиреостатические препараты (могут
смизить поглощение Пребывание же в состоянии некомпенси¬
рованного 1 иреотоксикоза потенцирует запуск или обострение АИО.
И го же время даже при однократном введении относительно больших
(10—20 мКи) доз радиоактивного йода больные, оставаясь в состоянии
I иреотоксикоза в течение нескольких месяцев, получают тиреостати-
ческую терапию.Противопоказания к лечению БГБ радиоактивным йодом исчерпы¬
ваются наличием беременности и лактации. Рекомендовано пред¬
принимать меры для предотвращения беременности в ближайшие
4 месяца после лечения радиоактивным йодом. Радиоактивный ‘^'1,
1!0!!адая в организм плода или новорожденного трансплацентарно или
с ! рудным молоком, концентрируется в ШЖ и приводит к развитию
1 ипотиреоза. Этого осложнения не трудно избежать при тщательном
обследовании женщин до лечения, подборе при необходимости эф-
(|)ек1ивных контрацептивных средств и знаний больной по основным
иепектам проблемы БГБ.Л актирующим женщинам целесообразно либо прекратить фудное
вскармливание, либо агложить на некоторый срок лечение радиоак¬
тивным йодом.Относительным противопоказанием к лечению радиоактивным йо-
д(Ш у взрослых лиц может быть большой размер зоба с симптомами
сданлемия opiaHOB шеи и средостения.
110 Каииическая эндокринологияПри относительно больших (более 60—80 мл) размерах зоба у боль¬
ных БГБ назначение радиоактивного йода может быть менее целесо¬
образным, так как дозы необходимые для блокады функции ЩЖ,
будут выше. Порой в таких ситуациях рекомендуют хирургическое ле¬
чение БГ. Однако используемые солременные методики радиойодте-
раиии в специализированных цеп грах нуклеарной медицины позволя¬
ют эффективно лечить и большие по объему зобы.Ближайшие и отдаленные последствия радиойодтерапии. В первые
дни после приема радиоакі иипого йода у больных БГБ могут наблю¬
даться явления острого гас'гриіа, артралгии, лейкопения, болезнен¬
ность в области ЩЖ. В случае применения высоких доз '-Ч возрастает
вероятность развития сиалоаденитов, что встречается крайне редко
при лечении больных ЬГБ (дозы меньше, чем в случае карциномы
ЩЖ). Возможно усугубление симптоматики тиреотоксикоза, который
носит сочетанный характер — иммунный и деструктивный.Прогрессирокапие или развитие АИО — нежелательное последс¬
твие применеиия данного метода лечения БГБ. Рецидивы тиреотокси¬
коза также трак'гую іся как нег ативный результат, и их вероятность ми¬
нимизирована в спсциаличированных центрах нуклеарной медицины,
в том числе при лечении 6ojH»Hbix БГБ с большими зобами.Тиреостатинескаи терапии после приема лечебных доз Как пра¬
вило, симптомы тирео'юксикоза после приема ра^щоактииного йода
исчезают через 3—6 меся цен, поэтому в течение указанного периода
времени целесообразен гірием производных тионамидов в комбина¬
ции с р-адреноблокаторами в дозах, корригирующих симптоматику
тиротоксикоза.Профилактика ухудшении течения АИО или дебюта АИО после лече¬
ния БГБ В целях профилак гики ухудшения течения АИО у больных
БГБ после лечения радиоакі ииным йодом либо развития дебюта АИО
рекомендуется до применения "'I достигать стабильной клинико-им¬
мунологической ремиссии аутоиммунной офтальмопатии. Не менее
важіїа адекватная коррекция тиреотоксикоза после приема *^‘1 до до¬
стижения эутиреоза.Некомпенсированный иммунный тиреотоксикоз активизиру¬
ет процессы органоспецифической аутоагрессии в тканях орбиты и
способствует прогрессированию АИО или «старту» АИО. Для мини¬
мизации вероятности обострения уже существующей АИО продолжа¬
ют прием препаратов синтетических глюкокортикоидов в течение не
менее месяца после операции в адекватных дозах по альтернирующей
схеме. Продолжительность приема определяется клинической симп¬
томатикой у конкретного больного и надичием или отсутствием рис-
/ hiiui J. ии'ккнчштш щишшшЬюи желеш 111кои рияжгия или прогрессирования нсиикжрнтюй ¿(угоиммунной
||а1чкио1'ии, ассоциированной с БГБ,2.6. Аутоиммунная офтальмопатияАутоиммунная офталъмопатия— органоспецифическос аутоиммун¬
ное тболевание, при котором в патологический процесс иоплеклки см
псе образования орбиты.Проявляется различной степенью изменений со стороны пери-
орбитальных и ретроорбитальных тканей, конъюнктивы, роговищ*!,
1лаюдвигателышх мышц. Достоверно чаш;с ассоциируется с ауюим-
мунными болезнями ЩЖ.Синонимы; эндокринная офтальмопатия, инфильтративная ocj)-
|<ип,мопатия, отечный экзофтальм, нейродистрофический экзоф¬
тальм, офтальмопатия Грейвса и т.д.Классификация АИО. Модифицированная классификация АИО
д-ра G. Werner и Американской тиреоидологической ассоциации
Л1’А (NOSPECS, 1992) содержит 6 классов, характеризующих воз¬
можные клинические проявления АИО с отражением степени их
тлраженности; О — когда рассматриваемый признак отсутствует;
а - имеют место минимальные проявления; Ь — средние; с — выра¬
женные (табл. 2.1).По классификации NOSPECS тяжелые формы АИО; класс 2с;
класс ЗЬ или Зс; класс 4Ь или 4с; класс 5 все степени, класс 6а (степени
Ь и с рассматриваются как очень тяжелые).Профессор М,Р. Mourits ( 1990) предложшг дополнить классифика-
иию NOSPECS данными о фазе заболевания (активная или неактив¬
ная), что важно при выборе оптимальной тактики терапии.Этиология и патогенез. АИО возникает в любом возрасте, но осо¬
бенно часто после 35 лет. Соотношение лиц мужского и женского пола
с '>10й патологией 1:2. АИО может сочетаться с другими аутоиммун¬
ными заболеваниями, как эндокринными, так и не эндокринными.
Среди всех случаев БГБ до 50% больных имеют легкие проявления
АИО, болсс выраженные — 15—25%. Средней тяжести и тяжелые фор¬
мы АИО чаще наблюдаются при БГБ, чем при АИТ. В случае АИТ их
частота не превышает 5-7%.Тяжелые формы данного заболевания одинаково часто встречают¬
ся как среди мужчин, так и женщин пожилого возраста. Мягкие фор¬
мы АИО более характерны для молодых женшин. Крайне редко АИО
ннОлюдаегся у детей, как правило, в случае БГБ, отличается более
112Клиническая эндокринологияТаблица 2.1Классификация АИО (NOSPECS)СтадияКлинические проявления0(N)Отсутствие офтаяшопатии1(0)Ретракция верхнего века;анезначительно выраженавумеренно выраженасрезко выражена2(S)Изменении ммк'ких тканей глазницы (отек, инъекции конъюн¬
ктивы):аиезначитольно выраженавумеренно выраженасрезко выражена3(Р)Эклофталш (выпячивание глазных яблок):анезначишльно выражен (3-4 мм больше нормы)Sуморонио выражен (5-7 мм больше нормы)срезко выражен {более 8 мм)4(Е)Поражение мыши глазницы:адиплопия без ограничения движения глазных яблокßограничение движения глазных яблоксфиксированное глазное яблоко (одно или оба]5 (С)Поражение роговицы:асухостьвизъязвлениеспомутнение, некроз, перфорация6(3)Поражение зрительного нерва:анезначительно выражено (острота зрения 1,0-0,3)вумеренно выражено (острота зрения 0,3-0,1)срезко выражено (острота зрения менее 0,1)благоприятным течением. Имеются расовые различш! в частоте дан¬
ной патологии; АИО чаще наблюдается среди европейцев, достоверно
чаще — среди курящих.Иммунологические исследования: потенциальными маркерами АИО
служат ТГ-АТ, ТПО-АТ, АТ к ацетилхолинэстеразе, флавопротеину,
АТ к «64КД» глазному протеину, а-галактозил-АТ.Антигены мембраны орбитальных мышц 63—67 кДА включает в се¬
бя следующие основные группы белков;
¡шшшшаты^т/)я>н/і І. 3<івш}еваішя щитанидноіі желеш 113• флавопротеин — субъединица митохондриального энзима
сукцинатдегидрогеназы;• 64 кДа протеин;• нетканевой специфический мембранный иріУїсии ІІ);• кальций-связывающий протеин (кальциквсстрим), локализую-
щийся в саркоплазматическом ретикулуме мьнііе'пи.іх іиьгокои.Все эти белки имеют несущественные различия в молекулярной
массе и плотности при иммуноблотинге.АТ к флаволротеину — лучшие маркеры АИО у больных с Ы'В
или АИТ, чувствительные предвестники вовлечения в процессы орга-
иоспецифического аутоиммунитета глазодвигательных мышц.Клиническая картина. Ранние признаки АИО — периодически по¬
являющиеся ощущения «песка в глазах», светобоязнь, слезотечение,
далее псриорбитальная отечность. При этом явного увеличения вы-
стояния глазных яблок может и не быть. Позднее присоединяется эк-
и)(1)тальм, вначале чаще асимметричный либо односторонний.Стадия развернутой клинической симптоматики. При АИО боль¬
ные пред'ьявляют жалобы на слезотечение, светобоязнь, чувство засо¬
ренности в глазах («песка»), боли в глазных яблоках, ощутцение рас-
мирания, увеличение выстояния глазных яблок, инъецированность
конъюнктивы, диплопию, головные боли, припухлость век.Клиническая симптоматика ¿\ИО включает изменения со стороны
конъюнктивы»роговицы, век, экзофтальм, поражение глазных мышц,
осложнения со стороны зрительного нерва.И.іменения конъюнктивы, роговицы. Может наблюдаться инъеии-
роианность конъюнктивы, слезотечение. У больных с выраженным
ж юфтальмом и отсутствием смыкания век — изъязвление роговицы,
разиитие иридоциклита.Ишенения век. Обнаруживаются при внешнем осмотре. Из многочис-
.!1С!П1ых симптомов ОТЄК и ретракция век имеют практическое значение.Отек в е к, В активной фазе заболевания обращает на себя внима¬
ние псриорбитальная отечность, в ряде случаев с пигментацией периор-
би ПІЛ ьных тканей (симптом Еллинека — коричневые веки) либо красно-
га, синюшность век. Оі'ечность обычно локализуется в области верхнего
ііска, но может также захватывать и нижнее. Выраженность периорби-
іїільного отека обычно варьирует вдечение суток (меньше в дневное вре¬
мя). Истинный отек следуе г дифференцировать от псевдоотека, который
гакже может наблюдаться при АИО, но обусловлен пролапсом орби-
Г5\лы1от жира из-за слабости орбитальной перегородки либо развива-
С'гч;я вследствие воспалительной инфильтрации слезной железы. Псевдо-
(У1«ЧН«СТ1> обычно остается стабильной и не меняется в течение дня.
114 Клиническая ондокринологияФеномен ретракции. Ретракция верхнего века, известная
как симптом Дальримпля, обусловлена утолщением мышцы — левато-
ра или симпатической гипериннервацией. Истинную ретракцию следу¬
ет отличать от псевдоретракции, ко[ч>рая наблюдается при гипотрофии
одного или обоих глаз, либо вследствие ограничения поднятия верхне¬
го века и повышенной его ин нерпа! щи. Обычно эти изменения исчеза¬
ют при взгляде вниз, в то время КИК истинная ретракция остается.При АИО могут встречат ься эти оба варианта, хотя они должны
четко быть отдифференцироня1и.1, что связано с различными подхо¬
дами в лечении. При исгипой ретракции верхнее веко должно быть
оиущеноудлинением с 11ом1)!1и>1о специальной методики, а цри псевдо¬
ретракции производя г К(>рри1'ирующую операцию на глазных мышцах:
рецессия (удаление) одной или обеих нижних прямых мышц.При АИО 1юзможма и 1к1ракция ниж1£его века, которая возникает
вследствие сократеиия и укорочения ретракторов нижнего века. Ис¬
тинная и цсс!уюретракция !!ри АИО МО! ут имитировать экзофтальм.Экюфталш, oOycJ!(>!U!C!ll!!>!й АИО, наиболее частая причина про-
трузии 0ДН01Ч) либо обоих глаз!1ых яблок. Истинный экзофтальм сле¬
дует отличать о1 псендож 10(})гальма, наблюдаемого улиц с высокой
степенью миопии, либ() при конституциональной особенности — на¬
личии широкой глазной 1!1ели, !!ри гипертелоризме.Истинный экзо{|)'1ги!1.м !> С1юю очередь делится на экзофтальм
воспалительного генс:«1 при орбитальных целлюлит'ах, который и
наблюдается у больн1>1х с ЛИО, а также опухолевого происхождения.
Последний в 70% случаен обусловлен первичными гемангиомами и
саркомами орбиты, в 25% !К)зпикает в результате прогрессирующего
роста в направлении глазницы карцином, менингиом, в 5% экзоф¬
тальм метастатический (карциномы бронхов, молочной железы).Для количественной оценки выстояния глазногодна и последую¬
щего контроля над выражен нос 11>ю экзофтальма используют экзоф-
тальмометр Гертеля.При увеличении протрузии !лазных яблок в сочетании с ретрак¬
цией верхнего века нарушается смыкание век, присоединяются или
усугубляются симптомы конъюнкгинита с вовлечением роговицы,
происходит ее изъязвление.Вследствие воспалительной инфильтрации слезной железы усу¬
губляется так называемый синдром «сухих глаз». Выраженный экзоф¬
тальм может осложняться кохмпрессией зрительного нерва с соответст¬
вующей симптоматикой.Изменения глазных мышц. Первичные изменения глазных мышц
при АИО характеризуются воспалительной инфильтрацией, затем
t umt 2. Завішчшпия щитовш)ноіі желем 115(|іиГ)ро’шой и липоматозной трансформацией. Укактныс изменения
н принодят к характерной глазной симптомагикс, которая диагности-
рус іся офтальмологом.ß процесс могут вовлекаться все глазные мытны jHif>o преиму-
щсстпенно одна из них. Из.менения со стороны їла лнлх мі.іміп хоро-
JIIO диагностируются при сонофафии орбит и обычно чсіко ди{|)<1)с-
рсицируются от другой патологии (псевдотуморозных оОраюианий,
артсриовенозной фистулы, опухолей). Сонографический K0HI'P0JH> 15
динамике за состоянием глазных мышц часто дает больше ин(|ю|)ма-
ЦИИ, чем другие методы (тонометрия Т.Д.).Увеличение глазного давления вследствие механического ограни-
мсиия движения глазных яблок может приводить к псевдоглаукоме.Из-за асимметричного офаничения движения глазных яблок воз¬
никает диплопия. В ряде случаев се исчезновение вовсе не свидетельст-
мует об улу'шіении процесса, так как развивается симметричное офа-
ц имение движения глазных яблок и диплопия уходит.Осложнения со стороны зрительного нерва. При профессировании
ЛИО развиваются осложнения со стороны зрительных нервов (с ком¬
прессией либо, что более часто, без компрессии).При АИО наблюдается следующая симптоматика (название симп¬
томов по авторам, впервые ее описавшим):• отек век: симптом Гифферда—Энроса (GitTerd, Enroth);• иіироко раскрытые глазные щели, вследствие ретракции век:
симптом Дальримпля (Dalrymple);• появление участка склеры между верхним веком и радужкой
при взгляде вниз: симптом Кохера (Kocher);• редкое мигание: симптом Штельвага (Stelwag);• отсутствие координации движений глазных яблок: симптом
Мебиуса—Грефе—Минза (Mebius, Graefc, Means);• загиб век при их закрытии: симптом Похина (Pochin);■ дрожание век: симптом Роденбаха (Rodenbach);• пигментации век: симптом Еллинека (lellinek).Диагностика. Обращают внимание на то, является ли АИО само-сг'оятельным заболеванием или ассоциирована с другой аутоиммун¬
ной эндокринной или неэндокринной патологией, поскольку от этого
іаиисит объем диагностических и лечебных мероприятий.Офтальмологический осмотр — обязательный элемент обследова¬
ния больных с АИО. При этом оценивают общий внешний вид глазных
иблок и периорбитальных тканей, состояние оптических сред и поля
ірсния, степень координации и конвергенции зрительных осей. Про-
1н)дя г'ікіоофтіїльмометрию офтальмометром Гертеля (в норме расстоя¬
116 Клиническая эндокринологияние ОТ наружного края орбиты до выступающей части глазного яблока
равно }4,0±0,5 мм, имеют место национальные различия). При необхо¬
димости выполняют биомикроскоп и чсс кос исследование (с помощью
гцелевой лампы). Для предварительной оценки состояния глазодви¬
гательных мышц измеряют угол косоиіазии при взгляде в различных
направлениях, выполняют тест с перекрестным закрыванием и от¬
крыванием глаз, тест Герщберга (сис говой рефлекс на роговице) и т.д.Тяжесть АИО оценивают \ю класси(|)икации NOSPECS/G. Werner.
При формулировании диаі’иозп оііисьмшюі нсс 6 классов с указанием
степени каждого, отражаюг лкгинность процесса.Более точно оценить СОС ГОЯІІИС глазодииі ательных мыищ и ретро-
бульбарной области помогает иі>і полнен ие сонографии орбит, КТ или
МРТ орбит (с толщиной TOMOI рпфическоп;> среза и шагом степа, рав¬
ными 2 мм и менее), сцинтиграфия с октреотидом, меченным ‘“in.Характернії!ми КТ-при »маками АИО является изменение разме¬
ров, форм 111 и мло'гмосі и глазодвигательных мышц, объема и структуры
регробульбарной клсгчаї ки. Общее увеличение обьема ретробульбар-
ных тканей ііриіюди і к смещению глазного яблока кпереди и форми¬
рованию экзо(|т1Л1.ма. И шенения глазодвигательных мышц нередко
бывают асимметрич!іі>іми н ираіюй и левой орбитах. Наиболее часто по¬
ражаются наружные и іиіу іітемиие прямые мышцы. Увеличение мышцы
обычно начинается с середины, при прогрессировании процесса и на¬
растании тяжести АИО глазодвигательная мышца поражается на всем
протяжении. На начшп>ні>іх спишях АИО плотность глазодвигательных
мышц может быть даже ниже нормальной, при большей длительности
заболевания повышается, пояшіяются отчетливые очаги уплогнсний.Проведение КТ/МР'Г орбит у больных с АИО позволяет выделить
начальные стадии заболевания, когда есть КТ-признаки АИО, но нет
экзофтальма; определить прогрессирование или стабилизацию про¬
цесса. По данным КТ можно выделить варианты (либо стадии) АИО,
когда в патологический процесс іювлечена только ретробульбарная
клсгчатка либо только глазодвигательные мыпщы, или имеет место
сочетание этих поражений.Выявление снижения остроты зрения у больных АИО имеет 01-
раниченное значение для верификации диагноза неврита зрительного
нерва, так как может быть обусловлено другими проявлениями АИО
(повреждения роговицы, астигматизм, фиксация взгляда). Тем не ме¬
нее измерение остроты зрения и полей зрения обязательны при осмот¬
ре больных с АИО. Офтальмоскопия глазною дна и сонофафия поз-
воляю'г выявить признаки компрессии зрительного нерва (отек соска
зрительного нерва, гиперемия, отечная перипапиллярная сетчатка).
litamt 2. ituioju'euitu» щитовиднои желем 117Сочетание АИО С тиреоидной патологией. Ki)mpt).in|>yitvi пока:затели
тиреоидного статуса — уровни сТ^, сТ^, ГГГ, I IЮ-Л Г. 11 -Л Г. В случае
иерифицировапного иммунного тиреотоксико ш, но молоду когорого
нронодится тиреостатическая терапия, мониторируют уронни c'i'ycT^
(при необходимости — ТВ1). При гипотиреозе — ТГГ, с Г,, с'1Дифференциальная диагностика экзофтальма при АИО нроиситтся
с исевдоэкзофтальмом при высокой степени миопии, в случае носдед-
ней отсутствуют такие клинические проявления АИО, как ощущение
«песка», инъецированность слизистых, покраснение и отечность мс-
риорбитальных тканей и сонографическис/МРТ/КТ признаки увели¬
чения объема регробульбарной клетчатки и глазодвигательных мьппи.
Проведение офтальмологи^1еского осмотра обычно позволяет чегко
верифицировать диагноз высокой степени миопии.Псевдоэкзофтальм конституционального генеза, наблюдаемь[й
у лиц с широкой глазной П1елью, дифференцируют с АИО на основа¬
нии отсутствия воспалительных признаков АИО (фотофобии, слезоте¬
чения, ощущения «инородного» тела, инъецированности конъюнкти-
[и>1, отека и покраснения периорбитальных тканей), наличия диплопии,
глазных симптомов (Штельвага, Еллинека, Грефе, Кохера и т.д.).Уточнить диагноз позволяют анамнестические данные — наличие
изменений выстояния глазных яблок в детском возрасте (помогает
изучение фотофафий прошлых лет), отсутствие сопутствующих ауто¬
иммунных болезней щитовидной железы, отсутствие признаков АИО
при офтальмологическом и сонографическом осмотре.Экзофтальм как следствие орбитальных целлюлитов исключается
у больных АИО на основании офтальмологического осмотра и соно¬
графии орбит.Экзофтальм опухолевого генеза, который чаше бывает односто¬
ронним, дифференцируют с асимметричным выстоянием глазных яб¬
лок [[ри АИО. Верификации диагноза помогает проведение соногра-
<|)ии орбит либо КТ или МРТ орбит, в ряде случаев — КТ/МРТ черепа.
Данные методы исследования позволяют подтвердить либо исключить
опухолевый генез экзофтальма (первичные гемангиомы и саркомы
<)рби I ы; менингиомы и карциномы с прогрессирующим ростом в на¬
правлении глазницы; орбитальные метастазы карцином бронхов, опу¬
холей молочных желез).Двусторонний экзофтальм, обус;ювленньтй двусторонними артерио-
иепозными аневризмами пещеристых пазух, дифференцируют с АИО
ма основании отсутствия клинических признаков АИО и наличия дан¬
ных М1^ или КТ черепа, подтверждающих локализацию двухсторон¬
них иртсрио-венозных аневризм, исходящих из пещеристых пазух.
118 ¡Стпическая эндокринологияРеже приходится проводить дифферен циал ьную диагностику АИО
с экзофтальмом при врожденных аномалиях черепа (краниостеноз),
костном ксантоматозе (болезнь Хенда—Ш юл л ера—Крисчена), с син¬
дромом Мебиуса, наследуемым по аутосомно-рецессивному типу, ко¬
торый харакгеризуется врожденной диухсіороннсй офтальмоплегией,
лицевой диплегией, полиневрогиггичоским компонентом, аномалия¬
ми развития костной системы {ди фіи|)ичсский статус).Лечение. Выбор схемы терапии больных ЛИО зависит от того, со¬
четается ли данное заболевание с другой аугоиммунной патологией —
БГБ или АИТ, наблюдается ш і ирсогоксико ? либо гипотиреоз, какова
тяжесть офтальмопатии и т.іражеіпюсі ьсимп гомоп воспаления.В течении АИО можно ііьиіелигь периоды обострения и спонтан¬
ных ремиссий, захма гм кающие период от 3 месяііев до 3 лет. Менее
чем у 10% больных ра п«и1«аогся гяжелая глазная симптоматика АИО.
В 50% случаев ретракция иск исчезает при коррекции тиреотоксико¬
за. Часто временны и дис(})упкгщи экстраокулярных мышц. Проптоз
глазных яблок, однажды достигнув своего максимума, обычно имеет
тенденции остаиат1>ся малои'шсненным.Вовлечение зригельпого нерва в патологический цроцесс порой
сложно предотЕфа і‘и гі>, несмотря Е!а то что пациенты с риском разви¬
тия нейропатии могут быть аыяилены методами, позволяющими оце¬
нить объем экстраокуляр т.IX мі,іі[іц.Нет единой схемы лечения АИО, оптималыюй для всех случаев за¬
болевания. Однако можно выделить принципы терапии и коррекции,
базирующиеся на следующих положениях:• у больных АИО необходимо достигать эутиреоидного состоя¬
ния и поддерживаті. ею в течение всей болезни;• воспалительный компонент АИО должен быть ликвидирован
первично до хирургических реконструктивных операций;• хирургическую реконструкцию при АИО необходимо вы¬
полнять в четко определенной последовательности на фоне
стабильной клинико-иммунологической ремиссии (не менее
года).протоколы иммуносупрессивной терапии. Из большой группы им¬
мунодепрессантов (цитотоксические средства и антиметаболиты,
антибиотики и алкилирующие агенты, антилимфоиигарный имму¬
ноглобулин и глюкокортикоиды) в лечении ЛИО при заболеваниях
щитовидной железы предпочтение отдается глюкокор! икоидам.У больных с сочетанной аутоиммунной патологией — АИО и БГБ/
АИТ — вопрос об использовании глюкокортикоидов решается на ос¬
новании комплексной оценки состояния больного, выраженгюсти
f '.ituui 2. ЗаГнш’шиыи щитонидшш желеш 119к;ги11ико-лабораторных признаков ayroaipcccHii, осоОсппостей тече-
мим каждого из органосиецифических аутоиммутнпх заболеваний.
libi6op решения в пользу использования иммуносупрессорои опреде-
ЛИС’ГСЯ тяжестью лидирующей аутоиммунной !1аЮЛО] ИИ у конкретного
больного, в первую очередь АИО.Основанием для проведения иммуносупрессор ной тсрамии у б<>ль-
мых АИО служит наличие средней тяжести или тяжeJюй (1>ормы (2Ьс,
Mic, 4авс, 5аЬс и баЬс) заболевания в активной фазе, либо сочетание
средней тяжести АИО в активной фазе с аутоиммунной иагологией
ЩЖ (БГБ ИЛИ АИТ) при наличии клинико-иммунологических мри-
чиаков акгивности процессов аутоагрессии или при их нарастании
(выражен воспалительный компонент АИО либо прогрессирование
проявлений АИО; нарастание объема, плотности, неоднородности
ЩЖ, возрастание концентраций тиреоидных аутоантител (ТПО-АТ,
ГГ-АТ,ТВП).Глюкокортикоиды. Используют в лечении АИО в качестве патоге-
исгической терапии, а также для устранения симптомов воспаления
и уменьшения орбита^1ьного отека, в том числе при развитии нейро¬
магии зрительного нерва. Наиболее эффективны на ранних стадиях
заболевания до развития выраженного фиброза.Только высокие дозы глюкокортикоидов (не менее 1,0—1,5мг/кг
нсса в сутки) вызывают подавление выработки органоспецифичес¬
ких аутоантител, ингибируют экспрессию провоспалительных цито¬
кинов. Глюкокортикоиды играют важную роль в стабилизации кле¬
точных мембран и мембран органелл за счет воздействия на систему
клеточных ферментов фосфолипаз (неспецифический противовос-
малитсльный эффект). Снижение текучести мембран лимфоцитов
делает иммунокомпетснтные клетки малоактивными, неспособными
к экспрессии рецепторов и клеточному взаимодействию (неспецифи-
чсское иммуносупрессорное действие). Глюкокортикоиды тормозят
процесс рециркуляции - перехода лимфоцитов и моноцитов из кро¬
вотока в ин'герстиций тканей на уровне микроциркуляторного русла
с последующей эвакуацией лимфоцитов. В результате происходит от-
I [)амичение очага воспаления, прекращение поступления в него новых
а угоре активных клеток, затухание процесса. Комплексное противо¬
воспалительное и иммуносупрессорное действие глюкокортикоидов
приводи г к мощному терапевтич<;скому эффекту.ИсгЕОЛЬзуют следуюпще схемы приема преднизолона:Мстилпреднизолон/преднизолон per OS в дозе 1,0-1,5 мг/кг
веса по прерывистой схеме — через день в течение 9—12—24 не¬
дель и более. Вся суточная доза принимается одномоментно.
120 Клиническая эндокринологияМетил преднизолон в дозе 250-500 мг внутривенно в течение3 дней либо через день (пульс-терапия) затем перевод больно¬
го на таблетированные глюкокортикоиды в дозе 1,0—1,5 мг/кг
веса по альтернирующей схеме через день.При АИО, в отличие от системных ревматических заболеваний,
в большинстве петров отказалио> от внутривенных лоз, достигающих
1000 мг, из-за необъяснимых случаен ниезаиной смерти.Сочетание облучения орбит с примсиением глюкокортикоидов
(пульс-терапия, затем длительный перорш1ьный прием в дозе 1,0—1,5 мг/кг массы тела). Эффскги1чю при быстром прохрессировании
АИО и нарастании степеней ее тяжести.Дляминимизаиии [юглтиикого действия глюкокортикоидов на аб¬
сорбцию кальция в желудочно-кишечном тракте и показатели мине¬
ральной ПЛ0ТН0С1И косгмой гкани назначают параллельно с терапией
глюкокортикоидами iijicnapnTbi СаДз в дозе 1500—2000 мг/сут.В последние деситиле гия офтальмологические центры за рубежом,
занимающиеся проблемой АИО, на основании ретроспективного ана¬
лиза эффектиинос'ги различных методов лечения, отказались от тех¬
ники ретробульбарного и1»едения глюкокортикоидов и других препа¬
ратов у больных с данной патологией.Использование шп.тсрпирующих схем приема глюкокортикоидов
снижает вероятность развития ряда побочных эффектов (гипореак-
тивности/гипоплазии коры надпочечников).Вероятность пептических язв и диспептических расстройств сни¬
жается при использовании иш ибиторов протонной помпы I—1П по¬
колений.Явления медикамент0зн(мо гиперкортицизма (в случае продолжи¬
тельного приема преднизолона до 48-52 недель) после отмены препа¬
рата подвергается обратному раз1^итию достаточно быстро и ие служат
основанием для прекращения лече1жя АИО.Проводят тщательное динамическое наблюдение за больным в це¬
лях своевременного предотвращения развития тяжелых побочных ре¬
акций (язвенных кровотечений, активации герпетических, микозных
и других инфекций). Следует иметь в виду возможность психотических
реакций, тромбозов, асептических некрозов бедренной кости, прово¬
кацию глаукомы, катаракты, специфического типа диабета, снижения
репаративных процессов).Абсолютных противопоказаний к приему глюкокортикоидов нет.
Относительными противопоказаниями служат состояния, которые
входят в спектр побочных эффектов самой кортикостероидной тера¬
пии. При определении показаний следует учитывать анамнестические
І лат 2. Заболевания щитовидной желе ш 121сисдения О туберкулезе, пиелонефрите, склон ИОСІИ к іромбозам, ос-
геопорозе, язвенной болезни желудка и днсмалнаї имсрсиіой кишки,
иіаукоме, беременности, нарушениях углеводною обмена и неблаго¬
приятных результатах применения глюкокортикоидо» и прошлом.Циклоспорин-А, как иммуносупрессорный препара г, ич-за цело¬
го ряда серьезных побочных эффектов, не абсолкл ная шіьгсрнаїиіш
глюкокортикоидам, но применяется для минимизации янлеііий і и-
перкортицизма при побочных эффектах и необходимости ;уіи'ГСЛьпой
герапии.Это эффективный иммунодепрессант, мягко действуюш,ий на кос г-
пый мозг и не подавляющий глубоко процессы фагоцитоза. Дейсі і$ис
циклоспорина на иммунный ответ является сложным и осуществлм-
егся, главным образом, на ранних стадиях дифференцировки иммупо-
компетентных клеток. Подавляет экспрессию провоспалительных ци¬
гокинов.Применение циклоспорина связано с риском, характерным для
иммуіюдепрессантов, он может вызывать поражение печени и почек,I ирсутизм, гипертрофию десен, нарушение функции кишечника.Начальная ежедневная доза циклоспорина — 7,5 мг/кг веса. Про¬
должительность терапии — 12 недель и более. Циклоспорин принима-
ю'г 2 раза в день в виде раствора (100 мг на 1 мл), который добавляется
к молоку, соку, киселям. При повышении содержания креатинина в
плазме крови более 150 ммоль/л на фоне терапевтических концентра¬
ций циклоспорина в крови (250—750 нг/мл) дозу гфепарата снижают
.'гибо переходят на прием глюкокортикоидов.Используют комбинированную терапию преднизолоном/метил-
преднизолоном и циклоспорином. При начальной терапии глюко-
к<>ртикоидами в течение 12 недель подключают циклоспорин в дозе7,5 мг/кг веса (суточную дозу преднизолона снижают до 0,5 мг/кг/сут
на следующие 12—18 недель).Динамическое наблюдение за больным выполняют врач-офталь¬
молог и эндокринолог (осмотры через 4, 6 и 12 недель монотерапии,4 и 12, 15, 18 недель комбинированной терапии).Продолжительность терапии при необходимости может быть уве¬
личена до 24—48 недель и более. При этом выполняют сонографию ор-
би г, сцинтиграфиюс "Чп октреотидом, КТ орбит, контролируют био¬
химические параметры крови, содержание сТ^, Т8Н, ТРОАЬ, TgAb.Методы гравитационной хирургии являются методами монотера¬
пии АИО. Проводится при тяжелых формах АИО, особенно в случаях
сочетания данного заболевания с другими аутоиммунными болезня¬
ми, и первую очередь системными (СКВ, ревматоидный артрит и т.д.),
122 Клиническая эндокринологиякак вспомогательный метод терапии (дополнительный к иммуносуп-
рессорной терапии).Плазмаферез достаточно эффек I иг}ен у больных в активной воспа¬
лительной фазе АИО и неэффективен при хронической непрогресси¬
рующей АИО в состоянии клин и ко-иммунологической компенсации.Проводят 4 сеанса плазма(|)среча в течение 5—8 дней с удалением
за сеанс 2 л плазмы и замещением з гот объема донорской свежезамо¬
роженной плазмой и изотоническим раствором хлорида натрия. Кон¬
центрация циркулирующих иммунных комплексов, органоспецифи¬
ческих аутоантител уменымае'1си в среднем в 3 раза.Второй курс плазма{|)ере »а проводят при необходимости через 3—
6 месяцев.Плазмаферез обязагсльис^ сочетают с иммуносупрессивной тера¬
пией глюкокоргикоидами но альтернирующей схеме (1,0-1,5 мг/кг
веса в сутки) в течение 3 мссяисв и более, так как в случае моноис¬
пользования плазмафере «1 Д()с1игают только временного эффекта на
1—2-й неделе с ггоследующим 1юзобновлением активности болезни
и нарастанием клинической симп гоматики.Из других методов | раии1 анионной хирургии в клинике применя¬
ют гемосорбцию; раи1ИЧ1н.1е схемы иммуносорбции.Облучение орбит. Метод радиотерапии орбит начали использовать
в лечении больных с АИО 50 лег тому назад. Параллельно, исходя из
бытующих тогда представлений о патогенезе данного заболевания,
проводили облучение и 1'ипо(1»иза, что несколько дискредитировало
эффективность данного методл радиотерапии АИО,В последние годы облучение орбит широко используется в комби¬
нированном лечении АИО в специализированных центрах. Сочетают
с терапией глюкокортикоидами. Использование данного метода пока¬
зано при высокой активности процесса, прогрессировании симптома¬
тики АИО.Нежелательно облучение орби г при наличии сопутствующей паш-
логии— сахарного диабета (из-за ухудшения течения диабетической
ретинопатии, риска слепоты).Суммарная доза, которая дается на область орбит, достигает 20 Гр
(2000 рад). Обычно при такой дозе не наблюдается побочных эффек¬
тов либо они минимальны. В начале терапии возможно нарастание
симптомов воспаления конъюнктивы. Встречаются случаи катаракты
и ретинопатии, развитие синдрома «сухих глаз«>. Параллельное при¬
менение глюкокортикоидов (внутривенная пульс-терапия либо перо¬
рально) минимизирует указанные явления.
І'ккиї 2. .іаГхшчшішя щитовидиои желс ш 123Механизмы лечебного действия радиоіораним орбиг при АИО
продолжают уточняться. Обсуждается возможіюс іиіичіміс рентгенов¬
скою облучения ма функцию фибробластон гканем орОм гі.і и продук¬
цию ими ряда цитокинов, функцию цитогоксичсских Jm^^(()0ци l0l^.Хирургическое лечение. Экстренное хирургическое нмеша іелі.сгі«) у
больных АИО выполняется только в случае прогрессирующей пеиро-
міп ИИ зрительною нерва, не поддающейся консерваїииііой герапии.
Во всех остальных ситуациях корригирующие хирургические ішспиі-
гельства откладываются до ликвидации активной фазы АИО.Большинство орбитальных хирургов полагают, что операгииные
имешателъства должны выполняться в следующей пocлeдoвaтeJM.нoc-
ги: сначала декомпрессия орбит, затем коррекция диплопии и к^п.ко
мотом — операция на веках.Декомпрессию орбит проводят как в случае прогрессирующего па¬
дения зрения из-за компрессии зрительного нерва, гак и у больных с
Iи.1 раженным экзофтальмом. Техника декомпрессии орбит постоянно
совершенствуется, используют венечный, нижнемедиачышй и боко-
|{Ые доступы.Местная терапия. У больных АИО для предотвращения развития
кератита широко используют «искусственные слезы» и разнообраз-
Иі>іе глазные капли, гели, обладающие протективным действием. При
незначительных проявлениях АИО (фотофобия, слезотечение, ощу¬
щение «инородного тела») часто бывает достаточно местной терапии
глюкокортикоидами. Используют 0,5% суспензию гидрокортизона,О, I % раствор дексаметазона.2.7.ГипотиреозС'индром гипотиреоза объединяет группу заболеваний, которые обус-
л(пилены недостаточностью функции щитовидной железы.Этиология и патогенез. В зависимости от этиологического факто¬
ра различаются врожденные и приобретенные гипотиреозы, а также
перпичные) при поражении щитовидной железы), вторичные (при не¬
достаточной секреции тиротропина), третичные (вследствие недоста-
гочности тиролиберина) и периферические (при снижении чувстви-
‘ГeJ[ЬHOCTИ к тироксину и ТрИЙОД1ИрОНИНу).Причины врожденных гипотиреозов — аплазия (гипоплазия) щи-
говидной железы и генетически детерминированные нарушения био¬
синтеза тиреоидных гормонов (табл. 2.2).
124Клиническая эндокринологияТаблица 2.2Классификация синдрома гипотиреоза
в зависимости от этиологического фактораПервичный гипотиреозврожден¬ныйприобре¬тенныйЦентрального генезавторичныигипотиреозтретичныигипоти¬реоз4Перифе¬рическийгипотиреозГипоплазия
или аплазия
щитовидной
железы, му¬
тация в гене
рецептора
ТЗННаследс¬
твенно
обусловлен¬
ные дефекты
биосинтеза
тиреоидных
гормоновУменьшение
образования
монойодти-
розина из-за
нарушения
процесса ор¬
ганификации
йодаТиреоид-эктомия{послеоперп-ционный)Ионизи¬
рующее
облучение
щитовидной
железы и ле¬
чение радио¬
нуклидами
(пострадиа¬
ционный)Воспали¬
тельные
заболевания
щитовидной
железы,
особенно ау¬
тоиммунный
тиреоидитИшемия аде¬
ногипофиза
вследствие
обильной
кровопотери
во Вре101Я
травмы или
родовПоражение
гипота¬
ламуса и
снижение
секреции
тиролибе¬
ринаДействие
факторов,
приводящих
к инактива¬
ции тиреоид¬
ных гормонов
в процессе
циркуляцииВоспита¬
тельные или
неоплас¬
тические
процессы с
повреждени¬
ем тиротро-
фов аденоги¬
пофизаЛекарствен¬
ные воздей¬
ствия(апоморфин,
левопа, ре¬
зерпин и др.)После
вирусных
инфекций,
при трав¬
мах головы,
опухолях
мозгаЛекарс¬
твенные
воздейс¬
твия (серо¬
тонинсо¬
держащие
препараты)Действие
факторов,
снижающих
чувстви¬
тельность
клеточных
рецепторов
тиреоид-
зависимых
органов и
тканей к Тз
и при нор¬
мальном био¬
синтезе их в
щитовидной
железеДефекты при
комплек-
сировании
дийодтиро-
зина в ти¬
роксин из-за
недостатка
пероксидазыЭндемичес¬
кие формы
зоба
¡ '.'иша 2. Заболеааыин щшповидшш желеш125Дефектыбиосинтезагироглобу¬линаНеопласти¬
ческие
процессы в
щитовидной
железе. Воз¬
действие ле¬
карственных
препаратовПричины приобретенных гипотиреозов:• первичного — струмэктомия, ионизирующее облучение щи¬
товидной железы (при рентгенотерапии органов шеи, лечении
радиоактивным йодом, действии радион у кл идо в йодаокружаю-
щей среды), аутоимму1П1ые тиреоидиты, эндемический зоб,
лекарственные препараты (производные имидазола, препара¬
ты лития, глюкокортикоиды, блокаторы р-адренергетических
рецепторов, йодиды);• вторичного — снижение секреции тиротропина вследствие
кровоизлияний в аденогипофиз, воспштительных процессов,
опухолей, а также под действием лекарств (резерпин, парло-
дел, апоморфин);• третичного — недостаточная секреция тиролиберина после ви¬
русных заболеваний, при травмах головы и опухолях мозга, под
действием препаратов, содержащих серотонин;' периферического — инактивация тиреоидньк гормонов в про¬
цессе циркуляции или снижение чувствителыюсти рецепторов
тирсоидзависимых клеток к действию тироксина и трийодтиро-
нина. Эта форма наименее изучена. Возможно, в основе перифе¬
рического гипотиреоза лежит нарушение периферической кон¬
версии в Тз с образованием реверсивного, а не активного Т3.Патогенез гипотиреоза связан с уменьшением уровня или отсутс-
I ИИ см тиреоидных гормонов, а также с резистентностью к ним клеток
I ирсоидзависимых органов и тканей. Тиреоидные гормоны активизи¬
руют все виды обмена, оказывают терморегулирующее действие, уве¬
личивают поступление кальция в клетку, транспорт глюкозы и амино¬
кислот через клеточную мембрану, ударный объем сердца.При недостатке тиреоидных гормонов нарушаются белковый, жи¬
ровой, уі'лсводмьш и минеральный обмены. Нарушение метаболизма
белков характеризуется снижением синтеза РНК и ДНК, преоблада¬
нием процессов распада белка с накоплением гликозаминогликанои,
126 Клиническая эндокринологияособенно 1'иалуроновой кислоты, в коже, скелетной и гладкой муску¬
латуре, серозных полостях, что сопровождается гидрофильностью и
задержкой натрия и вызывает специфический отек. В патогенезе отека
участвует и гop^foнaJ^ыlый фактор, связанный с повышением секре¬
ции вазопрессина, которая регулируется с участием тиреоидных гор¬
монов.Сдвиги метаболизма липидов характеризуются снижением мета¬
болизма холестерина, активацией перекисного окисления липидов,
гипертриглицсридемией в связи со снижением активности липолити-
ческих ферментов. Одновременно увеличиваегся содержание в крови
продуктов псрекиспого окисления, в первую очередь малонового аль¬
дегида, на фоне снижения природного антиоксиданта а-токоферола.
Перечисленные особенности способствуют активности атерогенеза
при гипотиреозе.Нарушение метаболизма углеводов заключается в замедлении вса¬
сывания глюкозы в кишечнике, ухудшении поступления углеводов
в клетку и их внутриклеточной утилизации. При снижении в крови
уровня тиреоидных гормонов на фоне первичного гипотиреоза про¬
исходит увел№іение секреции тиротропина и тиролиберина по закону
обратной связи.Однако тиролиберин стимулирует секрецию не только тиротропи¬
на, но и пролактина, что может сопровождаться галактореей. Таким
образом, при гипотиреозе на фоне недостатка тиреоидных гормонов,
оказывающих действие на метаболические процессы в различных ор¬
ганах, развивается симптомокомнлскс функциональных и органичес¬
ких расстройств, определяющих картину гипотиреоидного синдрома.Клнніїческая картина. Ранние симптомы гипотиреоза малоспеци¬
фичны, в связи с чем нача^нжые стадии заболевания, как правило, не
распознаются, и больные безуспешно лечатся по поводу «депрессии»,
«радикулита», «анемии», «сердечно-сосудистых расстройств», «болез¬
ней почек» или «заболеваний желудочно-кишечного тракта».К вероятным признакам гипотиреоза следует о і нести чувство зяб¬
кости, немотивированное увеличение массы тела, медлительность,
сонливость в дневное время, сухость кожи, плотность подкожной клет¬
чатки, гипотермию, склонность к бра;шкардии, запоры. Галакторея
иногда бывает первым симптомом первичного гипотиреоза (синдром
Ван Вика—Хеннеса—Росса). Может быть симптоматика полиневрита
(боли, нарушения чувствительности, парестезии) или радикулита.Стадия развернутой клинической симптоматики: субъективные
ощущения характеризуются снижением памяти, затруднением речи,
мышечной слабостью. При объективном обследовании отмечаются
/ :иіші 2. ЗиСюлевииии щитовиОнои желем 127одутловатость лица, пастозность век, заторможен і безразличный
иЗГЛЯД, медлительность движений, у больного низкий ]ОЛОС, замсд-
;ісмная речь, кожа холодная, желтоватого цвета, млогнач ма отумь, не
собирается в складки; в области локтей и коленей міслумісмие, язык
уисличен, часто на нем видны отпечатки зубов.Патогенез отечного синдрома заключается в отложении и м<ідкож-
пой клетчатке муцина и гликозаминогликанов, обладаюиіих і идро-
(¡»ильностью. Наблюдается поредение волос на голове и Е^ымадемис на¬
ружной трети бровей (симптом Хертога). Может быть офтальмомагия,
особенно при аутоиммунном генезе гипотиреоза.Изменение сердечно-сосудистой системы проявляются брадикар¬
дией, артериальной гипотензией, ослаблением верхушечного толчка,
глухостью тонов сердца, что связано с дистрофией миокарда и ос¬
лаблением его сократительной функции. Изменение гемодинамики
характеризуется уменьшением ударного и минутного объема крови,
а іакжс объема циркулирующей крови.Уменьшение потребности сердечной мышцы в кислороде при ги-
мотиреозе может изменить клиническое течение ИБС. Б то же время
снижение сократительной функции миокарда и уменьшение сердеч¬
ного выброса может приводить к недосгаточности кровообращения,
повышению периферического сосудистого сопротивления, у^гащению
сердечных сокращений и артериальной гипертензии.Со стороны органов дыхания отмечаются снижение жизненной
емкости легких, ухудшение вентиляционной функции в связи с отеч-
1 юстьюслизистыхоболочекдыхательных путей, что приводит к альвео¬
лярной гиповентиляции и гипоксии.Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта характеризу¬
ются снижением аппетита, чувством тяжести в эпигастрии после еды,
] ()111 нотой и отрыжкой.Эти симптомы обусловлены угнетением всасывающей и фермен¬
та пивной функции желудка и тонкого кишечника. Ухудшение мотор¬
ной функции кишечника сопровождается запорами и метеоризмом.
Могут возникать и симптомы кишечной непроходимости. На фоне
уі'метения желудочной секреции, ухудшения всасывания витамина
и (}юлиевой кислоты развивается анемия. Экскреторная функция мод-
желудочной железы характеризуется снижением секреции ферментов,
что также способствует нарушению пищеварения.1'ипотония желчного пузыря сопровождается застоем желчи, дис-
кинезией и способствует образованию камней. При гипотиреозе нару-
шаегся белково-синтетическая, билирубинообразовательная функция
нсчсми вследствие патологических изменений в гепатоцитах. Одно¬
128 Клиническая эндокринологиявременно нарушается антитоксическая и протромбинообразователь¬
ная функция клеток печени. Нарушения со стороны мочевыделитель¬
ной системы характеризуются снижением клубочковой фильтрации и
уменьшением почечного кровотока, что може г сопровождаться умень¬
шением суточного дітуреза и проявлением протеинурии.Изменение со стороны носоглог ки характеризуются затруднением
носового дыхания, обусловленным отложением гликозаминогликанов
в слизистых оболочках. Поражение слухоноті) аппарата аналогичного
генеза приводит к снижению слуха.Из.менения центральной и периферической нервной системы иг¬
рают существенную ро;п> и клинической картине гипотиреоза. Рас¬
стройства периферической периной системы характеризуются син¬
дромом полиненрита или клинической симптоматикой радикулита,
а центральной нервной системы — депрессией, снижением памяти,
апатией, замкігут'остью, і>асссннностью, ипохондрией. Они часто
приводят к СНИЖЄ1П1К) і рудосиособности, особенно у лиц, занятых ум¬
ственным трудом.Диагностика и диффереициальная диагностика. Важно распознать
субклинические стадии і ипотиреоза.Один из надежных тестов для ранней диагностики гипотирео¬
за— повышения уровня тиротропина в плазме крови (норма 1,0,—
5,0мМЕ/л). При гипотиреозе увеличивается показатель связыва¬
ющей способности белков крови к тиреоидным гормонам, снижается
уровень свободного тироксина. Отмечается связывание тироксина
иммуноглобулинами О и М. Вспомогательное диагностическое зна¬
чение имеет определение уровня холестерина, триглицеридов и ма¬
лонового альдегида в сьпюроіке крови, содержание которых при
гипотиреозе повышено. Гемограмма характеризуется признаками
нормохромной анемии, лимфоци гозом, лейкопенией. В связи с дис-
протеинемией может повышаться СОЭ. На ЭКГ отмечается низкий
вольтаж основных зубцов, увеличивается интервал R—R, удлиняется
интервал R—T, уплощается зубец Тили наблюдается его слабая ин¬
версия, электрическая ось сердца отклоняется влево, электрическая
позиция сердца приближается к горизонта^тьной.В зависимости от ведущего клинического синдрома гипотиреоз
необходимо дифференцировать с:• хронической ишемической болезнью сердца с недостаточнос¬
тью кровообращения;• хроническим гломерулонефритом с недостаточностью функ¬
ции почек;• анемией.
¡,иш{1 2. ЗаС)(Шнании щитовидной железы 129Общие признаки для гипотиреоза и хронической ишемической бо¬
лезни сердца; одышка, отеки подкожной клегчагки, г ипг^рхолестери-
псмия, снижение или инверсия зубца Г на ЭКГ. Отличие I ипотиреоза
от ИБС в том, что при отеках, обусловленных гипотиреозом, огмеча-
с гея брадикардия, а при хронической болезни сердщ1 с недос1а гочнос¬
тью кровообращения учащается ритм сердца. На ЭКГ при гиногиреозе
(псугствует дискордантность изменений конечной часги жслудочко-
мого комплекса в правом и левом грудных отведениях, харак терная я)1я
хронической ишемической болезни сердца, не наблюдается э<|)фскта
от лечения сердечными гликозидами.Общие признаки, характерные для гипотиреоза и хронического
гломерулонефрита с недостаточностью функции почек; отеки подкож¬
ной клетчатки, пастозность и одутловатость лица, бледность кожных
покровов, анемия, увеличение СОЭ. Отличия: при гипотиреозе отме¬
чается заторможенность; наблюдаются не характерная для гломеру¬
лонефрита плотность отеков, изменение тембра голоса, артериальная
гипотензия. При гипотиреозе в мочевом осадке нет массивной гтроте-
инурии, цилиндров, эритроцитов. Содержание креатина и мочевины
н плазме крови не повышено.При назначении тиреоидных гормонов для гипотиреоза характе¬
рен регресс симптомов, чего не отмечается при ХПН.Общие признаки гипотиреоза и анемии; бледность кожных пок¬
ровов, уменьшение количества эритроцитов и снюкение уровня гемо¬
глобина в крови. Отличие заключается в психомоторной заторможен¬
ности, характерной для гипотиреоза, брадикардии, сухости кожи.Г ипотиреоз ригиден к лечению противоанем№1ескими препарата-
ми, но картина крови восстанавливается при назначении препаратов
тиреоидных гормонов.Лечение. Коррекция гипотиреоза осуществляется регуляр»{ым при¬
емом тиреоидных гормонов — Тз или Т^. Фармацевтический препарат
грийодтиронина — лиотиронин назначается в дозе 25—75 мкг/сут, в ут¬
ренние часы. Титрование суточной потребности регулируется динами¬
кой клинической симптоматики гипотиреоза и уровнем ТТГ. Действие
препарата начинается через несколько часов после приема. Для долго¬
срочной терапии отдают предпочтение препаратам тироксина (левоп!-
роксин натрия, эутирокс).Действие левотироксина патогенетически реализуется путем кон-
нерсии в трийодтиронин, начинается через 24—48 ч после приема. Су¬
точная доза колеблется от 50 до 200 мкг в зависимости от этиологии,
степени тяжести гипотиреоза, возраста пациеггга и сопутствующих за-
йолсианий. При гипотиреозе препарат следует принимать регулярно,
130 Клиническая эндокринологиясуточная потребность определяется рефессий клинических признаков,
уровнем ТТГ, динa^шкoй показателей крови (анемия, холестерин). Вре¬
мя действия лиотиронина короче, чем левотироксина, и его активность
в 5 раз и более сильнее тироксина, 'уго нс:обходимо учитывать при выбо¬
ре препарата, особенно у пожилых людей, К препаратам выбора отно¬
сятся комбинации левотироксина и зрийодтиронина (новотирол).Помимо заместительной гормонсшьной терапии для лечения гипо¬
тиреоза применяют средст1м для коррекции дислипидемии (статины,
фибраты), если в процессе лечения тиреоидными гормонами не удается
нормализовать обмен липид<>и. 1^ отдельных случаях назначают препа¬
раты, улучшаюише метнб{)личм и клетках центральной нервной систе¬
мы и кровообращение н сосудах мозга (фезам, сермион, кавинтон и др.).
Существенное место влечстт занимает физио- и бальнеотерапия.Для улучшения функции исчени применяют гепатофопные препара¬
ты (эссенциале, карсил, лсгалон) в гечение 1 месяца, по 2—3 курса в год.Лечение вторичного и 1'рс'гичного гипотиреоза проводится с уче¬
том характера заболсианни I ипо1'аламо-гипофизариой системы, при¬
ведшего к развитию ГИН01 ирс(Уш. Во всех случаях вторичного или тре¬
тичного гипотиреоза необходимы тиреоидные гормоны для коррекции
тиреоидного стагуса.Пожилой и старческий нозраст. В связи с активацией обменных
процессов и повышением ногребности миокарда в кислороде на фоне
приема тиреоидных гормонов лечение больных, имеющих атероскле¬
роз коронарных артерий. м{1жет сопровождаться признаками коро¬
нарной недостаточности, но'лому начальная доза Т-тироксина для
лиц старше 60 лет не должна нревыщать 50 мкг. Увеличивать дозу сле¬
дует не ранее чем через 1 нcдeJнo на 12,5-25 мкг, постепенно доводя ее
до оптимальной в течение 2 мссян,ев. Контролем достаточности дозы
является устранение клинических признаков гипотиреоза. Ориенти¬
ровочная доза Ь-тироксина — 150 мкг/сут. Уровень Т^ при этом может
быть на нижней фанице нормы, а ТТГ — более 1,0 ммЕд/мл. У боль¬
ных, перенесших инфаркт миокарда, а также страдающих клинически
выраженной ИБС, нецелесообразно полное усфанение симптомов
гипотиреоза, так как в связи с пониженной потребностью в кислороде
на фоне гипотиреоза приступы стенокардии развиваются реже и риск
возниючовения инфаркта миокарда уменьшается. Вместе с тем лече¬
ние тиреоидными гормонами больных данной категории можно со¬
четать с применением коронаролитиков и препаратов, уменьшающих
потребность миокарда в кислороде, для профилактики стенокардии.Новорожденные. Гипотиреоз у новорожденных может быть обус¬
ловлен аплазией или гипоплазией щитовидной железы, дефицитом
1)има 2. ЗаСюяашиин щитовиднои желены 131(1)срменгок, участвующих в биосинтезе гирсоидмых юрмонов, а так¬
же воздействием струмогенов, дефициюм или итбьпком йода во
иремя внутриутробного развития. Причиной можс! Ом Г1> и дейсмше
радионуклидов йода, так как с 10-12 недель вну| риу| р<)бною разви-
I ия щитовидная железа плода начинает накаплина I ь рлдиоак I имный
йод.Диагностические критерии:1. Клинические: большая масса тела новорожденною; оючнос! ь
кистей, стоп, лица, плотная кожа; гипотермия; вялое 1ь; сла¬
бый сосательный рефлекс; интенсивная прибавка в вссс.2. Лабораторные: скрининг новорожденных с определением Г ГГ
на 4-5-й день с помошью тест-полосок «Неонаталь», на кого-
рые наносится капля крови из пятки. Повышение уровня ТТГ'
служит показанием для лечения тиреоидными гормонами.Лечение начинается не позднее 5—17-го дня после рождения.Если гипотиреоз сочетается с хронической недостаточностью коры
надпочечников, необходимы прежде всего коррекция кортикостерои¬
дами и осторожный подбор дозы тиреоидных гормонов во избежание
надпочечникового криза.Беременные женщины. Залогом успешного вынашивания бере¬
менности может быть голько достаточная компенсация гипотиреоза.
1к) время беременности доза тиреоидных гормонов увеличивается под
кон гролем оптимального содержания свободного Т^ в крови, а также
I и)рмализации тироксинсвязывающсго глобулина. Т иреоидные гормо-
Н1>1 не оказывают тератогенного эффекта, так как не проникают через
плацентарный барьер. Во время беременности и кормления ребенка
жен щина должна принимать достаточную дозу лекарства.В процессе длительной заместит^слыюй терапии гипотиреоза мо¬
гу г возникать ситуации, требующие коррекции дозы левотироксина.
К ним относятся упогребление препаратов фенобарбитала, карбама-
зенина, рифампицина, которые повышают клиренс тироксина. При
приеме холестирамина, препаратов железа, гидроксида алюминия,
при диете с большим содержанием фубоволокнистой клетчатки из¬
меняется кишечная абсорбция левотироксина, что следует учитывать
ири подборе адекватной дозы. Во время беременности и при лечении
эс грогснами увеличивается связывание тироксина с тироксинсвязы-
иающим глобулином, и это тоже требует увеличения дозы препарата.Снижение дозы левотироксина требуется у пациентов в возрасте
с г<|р1ме 65 лет в связи с уменьшением клиренса тироксина.Особо следует отметить необходимость коррекции субклиничсс-
кого гипотиреоза (рис. 2.1).
132Клиническая эндокринологияСубк-чинический гитпирсочПоложительный тест на антитела
ктиреоидной пероксидазеI()1рицл[с;и.иый тест на антитела
к 1ирсоидной пероксидазеЛечение L-THptJKCHHOMУроПСПЬ 111Р1Ч1
фониои» Iормомл
> 10 мМГ/иУровень тирео-
i ponHoro гормона
< 1ПмМЕ/лЦриишки iof)ü, дру] ие органе-
1'|и‘ц11||)и*ич'кие расстройигна,
■тк'рлитшсминЛиНетJialuiKvieiiHC, иоь'шрносо()слсд<)и;тис и гсчсмие годаРис. 2.1. Алгоритм коррекции субклинического гипотиреоза
{Соорв D.s.. 2001)Профилактика гипотиреоза зиключисгси в сиосвременном обсле¬
довании контингента с факшрами риски, идскоатном лечении ауто¬
иммунного тиреоидита, эндемическою :юба и превентивном приеме
L-тироксина после хирургическою лечения заболеваний шитовидной
железы.Прогноз гипотиреоза при ранней диашостике и адекватной ге¬
рапии благоприятен в плане полноценной жизни и сохранения реп¬
родуктивной функции. Для контроля дозы тироксина в процессе
длительной терапии необходимо внедрение в клиническую практику
системы обучения самоконтролю в рамках «гирошколы». С экономи¬
ческой точки зрения «тирошкола» не требует особых затрат, так как
успешно может быть организована в амбула горных условиях.Краткая программа обучения самоконтролю при гипотиреозеЗанятие 1: факторы риска гипотиреоза, механизм снижения функ¬
ции шитовидной железы (1ч),
Глава 2. Заболевания щитовидной железы 133Занятие 2; ранние признаки гипотиреоза; клииичсские симптомы
при развернутой стадии болезни, пагогсисч оснонных
СИШ1ТОМОВ (1 ч).Занятие 3: дополнительные диагностические критерии; npomoc-
тическое значение периодических биохимических и
гормональных обследований; критерии компспсапии
заболевания (1ч).Занятие 4: принципы лечения гипотиреоза, важность ¿«декии i no¬
ro подхода к подбору дозы в зависимости от различных
факторов (заболевание, прием других лекарств, Пере¬
менность, кормление грудью); самоконтроль адекнш-
ности дозы исходя из принципа компенсации и инди¬
видуальных особенностей пациента (1 ч).Занятие 5: гипотиреоз и репродуктивная функция; выбор профес¬
сии и трудовая реабилитация при гипотиреозе (1ч).Гипотиреоидная комаЭто опасное для жизни осложнение гипотиреоза.Этиология и патогенез. К факторам, способствующих развитию
гипотиреоидной комы, следует отнести переохлаждение, физические
травмы, пищевые интоксикации, интеркуррентные заболевания, хи¬
рургические вмешательства, прием наркотиков, барбитуратов на фоне
декомпенсированного гипотиреоза.Пусковым механизмом патогенеза служит выраженная недоста¬
точность тиреоидных гормонов на фоне снижения адаптационных
возможностей организма в связи с воздействием стрессовых ситуаций.
В механизме развития коматозного состояния участвуют циркулятор¬
ная и тканевая гигюксия, нарушение углеводного, белкового, жирово¬
го и водно-солевого обмена, нарушения гемодинамики.Клиническая картина. Ранними признаками могут быть затормо¬
женность, выраженная сонливость, прогрессирующая слабость, гипо¬
термия, сухость кожных покровов, отечность кожи, затруднение речи,
снижение артериального давления.В стадии развернутой клинической симптоматики наблюдается
резкое снижение температуры тела до 35 °С и менее, артериальное
давление падает до критических ци^р, брадикардия достигает 30 сер¬
дечных сокращений в 1 мин, дыхание становится редким и поверхнос-
гным. Могут быть вздутие живота, задержка стула, метеоризм и кишеч¬
ная непроходимость. На фоне артериальной гипотензии и ослабления
сократительной функции миокарда ухудшается фильтрационная фун¬
кция почек, развиваются олигурия и анурия. Наблюдается скопление
134 Клиническая эндокринологиябогатой муцином жидкости в полостях, » том числе в перикарде, что
может вызвать тампонаду сердиа.Диагностические критерии гипотиреоидной комы: быстрое нараста¬
ние симптомов гипотиреоза на фоне сі рессовьіх ситуаций, сопровож¬
дающееся снижением температурім і ела, иадением артериального дав¬
ления, выраженной сонливостью и потсрей сознания; низкий вольтаж
основных зубцов на ЭКГ, брадикардия, анемия, диспротеинемия,
гиперхолестеринемия, гипогликемия, лейкопения, гипонатриемия,
высокий уровень креатинина крони, грансаминаз, выраженные при¬
знаки гипоксии.Лечение проводится и оі'дслсііии реанимации под контролем со¬
стояния жизненно [»ажмых (|)уикций (гемодинамика, температура,
диурез, дыхание). ИсоПходимі) проведение кардиомониторинга и
нередко искусстиенпой исшиляции легких. Тиреоидные гормоны
(преимущество огдасіся пеиогироксину) назначаюгся внутривенно.
Начальная до іа может бып. 1ІН) 300 мкг, в зависимости от индивиду¬
альных особенностей нациста и степени выраженности коматозного
состояния. Чем тяжелое климичсское состояние, тем осторожней сле¬
дует подходи 1ь к мі.ібору до 11.1 препарата.Таблстировіїнньїе препарагы левотироксина можно вводить через
назогастральный зонд. Обязагельный компонент лечения — гидро¬
кортизон внутривеїшо и начальной дозе 100 мг с интервалами 6—8 ч
под контролем уровня кортиюла, диуреза и артериального давления.Прогноз зависит 01 нозрас іа пациента, причины, вызвавшей кома¬
тозное состояние, и своевременно начатого лечения.2.8. Йоддефицитные заболевания
щитовидной железыйоддефицитные заболевания: общие понятия. Под йоддефицитны¬
ми заболеваниями (ЙДЗ) подразумевают фуппу заболеваний, обус¬
ловленных дефицитом поступления экзогенного йода в организм че¬
ловека. Понятие ЙДЗ введено в 1983 г. вместо термина «зоб», так как
последствия йодного дефицита для здоровья человека не ограничива¬
ются развитием зоба и представляю!’ серьезную опасность для здоро¬
вья различных слоев населения йоддефицитных регионов. В то же вре¬
мя не вызывает сомнений, что основные патологические состояния,
развивающиеся при йодной недостаточности, связаны с изменениями
структуры и функции щитовидной железы.
І'.'Шва 2. Заболевании щитовидной железы 135ЙДЗ — одни из наиболее распростр;імсіті>іх 11еим(|)скциопных за¬
болеваний. При этом заболеваемость совпадясг с ¡распреде лением йода
и ночвах, диапазон проявлений ЙДЗ весьма широк и затк итот перио¬
да жизни человека. Согласно данным ВОЗ (1994), ЙДЗ реї истрируют-
ся у 1,5 млрд. человек, 655 млн населения планеты имеїоі различной
степени выраженности эндемический зоб, 43 млн — выраженную умс-
I венную отсталость в результате йодной недостаточности, ч го сосі лв-
лист серьезную опасность для потенциала здоровья миллионов ли>дей,
проживающих в йоддефицитных регионах (Центральные Альпы, Ги¬
малаи, Карпаты, Анды, Пиренеи, долина Судана, центральные райо¬
ні,! Африки и Европы, холмистые районы Германии, Иран, Северная
И галия, Бразилия, Дербишир и Ноттингемшир в Англии, Нидерлан¬
ды, Финляндия, Греция, Новая Зелаидия, Австралия, Центральная
Америка и др.).В настоящее время ЙДЗ считаются медико-социальной и эконо¬
мической проблемой, так как инициируют развитие патологии щи¬
товидной железы, приводят к нарушению формирования и развития
ЦНС, нарушению репродуктивной функции.Определено, что йоддефицитные состояния способствуют возник¬
новению врожденных аномалий — зндем№іеского кретинизма (от 0,3
до 13% населения) и гипотиреоза (75—33 детей на 1000 новорожден-
1н>1х), неонатального зоба, приводят к снижению фертильности, к уве¬
личению количества выкидышей, перинатальной и детской смерт¬
ности; и, что наиболее значимо при йодной недостаточности легкой и
средней степени, существенной потере интеллектуального, образова-
гсльного и профессионального потенциала нации.Как указывалось ранее, ЙДЗ включают некоторые заболевания
щитовидной железы (простой нетоксический зоб, узловой зоб, в том
числе формирование тиреоидной автономии, кисты щитовидной же¬
лезы и т.д.), которые требуют медицинского мониторинга широких
масс населения и в итоге приводят к огромным затратам на ликвида¬
цию последствий йодной недостаточности. При этом частота разви-
гия ЙДЗ находится в прямой зависимости от степени тяжести йодного
дс{|)ицита. В настоящее время считается общепринятым фактом ассо¬
циация йодного дефицита с целым рядом патологических состояний,
развивающихся в различные периоды жизни и классифицированные
Ь. Хсіцлелем в 1994 г. (табл. 2.3).Этиология, причины ЙДЗ:недостаточное поступление йода в организм, вследствие его
Ежзкого содержания в продуктах питания (воде);• нарушение всасывания йода в желудочно-кишечном тракте;
136Кііинииеская эндокринологияТаблица 2.3Заболевания, обусловленные дефицитом йода(Хетцель Б., 1994)Период жизниФорма патологииПлодный периодСпонтанные аборты
Мертворождения
Врожденные аномали
Повышенная перинатальная смертность
Повышенная детская смертность
Неврологический кретинизм (умственная
отсталость, глухонемота, спастическая
диплогия, косоглазие)Микселематоэный кретинизм (карликовость,
умственная отсталость)Периодноворожденности
(неонатальный период,
раннее детство)Психомоторные нарушения
Неонатальный (врожденный) зоб
Неонатальный (врожденный) гипотиреоз
Кро1имизмДетский и подростко¬
вый периодЗобЮвенильный гипотиреоз
Наруилеиия интеллекта
Задержка физического развитиязрелость (взрослые)Зоб и его осложнения
Г ипотиреоз
Нарушения интеллекта• нарушение процсссої) усіюения йода тцитовидной железой, ге¬
нетические дефекты биосинтеза тиреоидных гормонов;• дефицит в окружающей среде и продуктах питания цинка,
брома, меди, кобальта, молибдена, селена и избыток кальция,
фтора, хрома, марганца;• наличие в окружающей среде «зобогенных» факторов, способ¬
ных воздействовать на морфологию щитовидной железы.Основная причина возникновения ЙДЗ— недостаточное по¬
ступление йода из внешней среды в организм человека и животных.
Йод— эссенциальный микроэлемент, имеющий важное биологи¬
ческое значение. Он входит в состав молекул гормонов щитовидной
железы (тироксина, трийодтиронина), оказывающих специфический
биологический эффект.Содержание йода в организме человека не превышает 15-20 мг,
суточная потребность в нем для нормального развития человека со¬
ставляет от 100 до 200 мкг.
{'лава 2. Заболевания щитовидной жеяеш 137Йод содержится в почве, воде, воздухе. Распределение его в поч-
15е связано с уровнем ее промерзания и последний (четвертый)
ледниковый период и расположением над уровнем мори. Более
высокая концентрация йода в глинистых, суглинистых ночвах, чер¬
ноземах (1-50 мкг/г почвы), ниже — в песчаных, под юл истых ночнах
(0,5-10 мкг/г почвы). Наименьшее содержание йода содержи тся в гор¬
ных районах, а также в областях, расположенных ниже уровня моря,
подвергшихся затоплению или обледенению, где большая часть поч¬
венного йода оказалась вымытой и унесенной реками в океан.Содержание йода в почвах Республики Беларусь неоднородно
и колеблется от 5,9 до 4,1 мкг/г почвы.Йод непрерывно переметается в природе, совершая круговорот.
Йод из морей и океанов испаряется, концентрируется в атмосфере,
с осадками возвращается на землю и включается в жизненный цикл
растений и животных. Из продуктов питания в желудочно-кишечный
1'ракт йод поступает в виде йодида и пополняет количество неоргани¬
ческого пула йода во внеклеточной жидкости.Из крови йод проникает в различные органы и ткани и накаплива¬
ется в щитовидной железе против градиента концентрации, что обус-
ловлено работой натрий-йодного симпортера. До 80% йода, содержа¬
щегося в организме человека, концентрируется в щитовидной железе.В щитовидной железе концентрируется органический йодид
(6000-8000 мкг), количество неорганического йода поддерживает¬
ся в пределах 150 мкг (пополняется при дейодировании тирокси¬
на и трийодтиронина). Ежедневно щитовидная железа секретирует
90-110 мкгтироксина и 5—10 мкгтрийотиронина, которые расходуют¬
ся на жизнедеятельность организма человека и позволяют ему быстро
ада[1тироваться к низкому поступлению йода из внешней среды.При нормальной функции почек около 80% йода, поступившего
с пищей, выводится из организма с мочой, потери йодида с каловыми
массами незначительны. При хроническом дефиците йода происходит
срыв механизмов адаптации с последующим снижением синтеза тире¬
оидных гормонов и развитием заболеваний, обусловленных дефици¬
юм йода.Определенный вклад в формирование йоддефицитных состояний
вносит нарушение обеспечения селеном. Это обусловлено, во-пер-
т>1Х, влиянием селена на метаболизм тиреоидных гормонов, и, во-
нгорых, доказанным дефицитом селена в почвах Беларуси. Селен яв¬
ляется компонентом дейодиназ — семейства селеноэнзимов, в состав
которых входит селеноцистеин. В частности, дейодиназа щитовид¬
ной железы типа 1 — селеноэнзим, определяющий первый этап дейс¬
138 Клиническая эндокринологиятвия тиреоидных гормонов — конверсию тироксина в 3,5,3’ трийод-
тиронии.Доказано, что дисбаланс тиреоидных гормонов — накопление ти¬
роксина с параллельным снижением величин трийодтиронина и усу¬
гублением явлений гапотиреоза — характерная черта зобной эндемии,
возникающей при сочетании низких неличин йода и селена. Кроме
того, дефицит селена усугубляет пр()М{У1сния йодной недостаточности
и не только вызывает тиреоид ную дис())уикцию, но и индуцирует не¬
кротические и фиброзные измене!тя » [цитовидной железе, а также
стимулирует клеточную пролифор1и1ию.Кроме того, следует помни гь, м го метаболизм тиреоидных гормо¬
нов регулируется связыиаиисм с белками и циркуляцией свободных
форм гормонов, об;иии»К)1]|,их биоло! ической активностью, перифе¬
рической кон1^ерсисй тиреоидных гормонов, регуляцией образования
реверсивных форм гормонов, огличаюишхся местоположением ато¬
мов йода и другими факторами.Кроме иытсисречислеипых иричин, развитию зоба способствуют:• лекарстисниые препараты; стрептомицин, сульфаниламиды,
антибиотики (0ензшп1енициллин, эритромицин и др.), тирео¬
статики - IIрои людные гиомочевины, перхлораты, соли ли¬
тия, амиодарон;• растения семсйсгш1 крестоцветных за счет наличия в них тио-
цианатоц и изогиоциана гов (желтая репа, семена капусты, мани¬
ок, кукуруза, П1)беги бамбука, сладкий картофель, фасоль-лима и
Лф.); фрукты, овощи и злаковые, содержащие стабильные соеди¬
нения флавоноиды (просо, сорю, бобы, земляные орехи и др.,
когда данные продук ! ы сос тавляют основу пищевого рациона);• производные фенола, UJИpoкo используемые в сельском хо¬
зяйстве в качестве инсектиЕдида, гербицида; дигидроксипири-
дины, содержащиеся н сигареч ном дыме, стоках углеобрабаты¬
вающей промышленнос'ги, тропическом растении лейкена.• белково-каллорическое [олодание, поскольку плохое питание
увеличивает риск развития зоба у новорожденных, детей и бе-
ре.менных женщин.Патогенез. В условиях хронического дефицита йода происходит
снижение синтеза и секреции основных йодированных гормонов щи¬
товидной железы — и Т3, с активацией секреции ТТГ по принципу
обратной связи.Известно, что ТТГ стимулирует все этапы биосинтеза тиреоид¬
ных гормонов, включая захват йодидов из крови щитовидной желе¬
зой; окисление и органификацию йода и биосинтез йодтиронинов.
r.'taeü 2. ЗаГнкиеванин щитовидной желеш 139ускоряющий конверсию в Ту Кроме loto, M íín.i ioK ГТГ оказывает
ростстимулирующий (струмогснный) эффект • у1>СЛИЧС11Ие размеров
щитовидной железы за счет гипертрофии (у|{сличепие и paiMcpax) и
|'иперплазии (увеличение количества фолликулярных клеток щито-
1ШДИОЙ железы), в результате формируется зоб, КОЧОрЫЙ П ГС1СИИС
многих лет расценивался как прямой клинический JKiínitiuiciii йод¬
ного дефицита, С йодным дефицитом связано 90—95% заболонпмий,
сопровождающихся увеличением 1цитовидной железы.Таким образом, последствия дефицита йода связаны с нсдосгаточ-
ной продукцией гормонов щитовидной железой и компенсаторными
реакциями, направленными на преодоление этой недостаточности.
Начальным этапом адаптационной реакции щитовидной железы к
дефициту йода является увеличение поглощения йода; захват йода
увеличивается вследствие активации ТТГ-зависимого и ТТГ-нсзави-
симого механизмов. Далее регистрируется изменение внутритиреоид-
ного метаболизма йода и под действием ТТГ происходит:
ускорение синтеза тиреоидных гормонов;• снижение накопления тиреоглобулина в коллоиде;• усиление протеолигических механизмов освобождения гормо¬
нов.При йодной недостаточности из атомов йода внешней среды об¬
разуются соединения с меньшим содержанием йода — монойодтиро-
ЗИН и Ту имеющий короткий период цолужизни и более высокую ак¬
тивность, чем Т^.Изменение соотношения концентрации периферических гормо¬
нов — адаптационный фактор щитовидной железы в условиях йодно-
( о дефицита. У людей, проживающих в йоддефицитных регионах, на
первом этапе происходит снижение биосинтеза Т^, отмечается сниже-
иие уровня общего и свободного тироксина, нормальный или повы-
шенный уровень Т,, а также нормальное или повышенное содержание
ГГГ в сыворотке крови. Данные гормональные изменения обусловле¬
ны не только преимущественной секрецией Тд щитовидной железой,
но и усилением периферической конверсии Т^ в ТуВторое palmee адаптивное изменение щитовидной железы в ус¬
ловиях дефицита йода — развитие диффузного зоба вследствие уси¬
ленной стимуляции ТТГ, в ксцгором позже за счет несовершенства
I иперпластических процессов могут формироваться узлы и новообра¬
зования щитовидной железы, очаги тиреоидной автономии.Пролиферация тиреоцитов приводит к относительному увеличе¬
нию риска развития рака щитовидной железы. Механизм стимуляции
иролиферативных процессов обусловлен ТТГ и трофическими эффск-
140 Клиническая эндокринологиитами других внутриклеточных факторов. Доказано, что йод, попадая
в гиреоцит в достаточном количестве, кроме йодтиронинов образует
соединения с липидами (йодлактоны), когорые блокирую!' образова¬
ние местных ростовых факторов (инсулинового фактора роста-1 и др.).При йодном дефиците вышеописаниаи блокада отсутствует, в ре¬
зультате факторы роста запускают 1гроиссс1>[ пролиферации и гипер¬
плазии тиреоцитов. Активно ГфОЛИ(|)СрИруЮЩИе группы тиреоцитов
или фолликулов образуют отличные ОТ окружающей ткани участ¬
ки — «узлы». Как правило, их образус гея несколько, в разных участках
тиреоидной ткани. В случае сомгпимсских му1аций часть узлов при¬
обретает способность к автономному (1)ункционированию или неопла¬
стическому росту.Таким образом, хронический дефицит йода вызывает:• хроническую 1'ИНе|>С1'ИМуЛЯЦИЮ щитовидной железы;• oтнocитeJн>нyк) гиношроксинемию (Т^ — в норме или незна¬
чительно снижен);• рал{игие ЯИН01-0 или субклинического гипотиреоза.Клиническая картина. C’í>мoe распространенное и наиболее раннеепроявление хронимоской йодной недостаточности — это увеличение
размеров щитонидмой жсле м.1 ( юб). При умеренном дефиците йода и
достаточной комнснсииии чирС1)идной функции зоб (без нарушения
функции щитовидной железы) может быть единственным клиничес¬
ким проявлением йодного де<1)ици га. При нарастании степени йодно¬
го дефицита на фоне зобной 'JHдeмии происходит нарушение функ¬
ции щитовидной железы, разви нас гея дефицит тиреоидных гормонов,
формируется субклиничсский и 1) дальнейшем манифестный гипоти¬
реоз, имеющий характерные клинические признаки. Справедливости
ради следует отметить, что (формирование манифестного гипотиреоза
относится к редким проявлениям ЙДЗ.У людей, длительно проживающих в условиях недостатка йода,
под влиянием стимулирующего действия ТТГ, в ткани щитовидной
железы нередко образуются очаги (узды) пролиферации и происходит
формирование узлового или диффузно-узлового зоба.Существует множество теорий и исследований, свидетельству¬
ющих о наличии локальных генетически детерминированных осо¬
бенностей, способствующих формированию узловой патологии.
Известно, что на фоне эндемического зоба увеличивается риск раз¬
вития карциномы щитовидной железы, особенно в йоддефицитных
регионах, подвергшихся загрязнению радионуклидами после авсфии
на ЧАЭС, и максимально — у лиц, которые на момент йодного удара
в 1986 г. бьиш детьми до 18 лет.
|иктайавцц«м1пг1пштткпн<>м: ¡тн¡А1ИШ 2. Заболевания щитовиднои железы141Гиперстимуляция узловых образований тигоцидной железы ТТГ
стечением времени приводит к их естестиеммой гр;игс(|)орма[1ии в
очаг и тиреоидной автономии, характеризующейся избыгочмой про¬
дукцией тиреоидных гормонов.Диагностика. Для оценки тяжести йодцефицита и контроля )(|к1)ек-
гинности программ по его ликвидации применяются диаг иос гические
{рекомендации, выработанные ВОЗ, ЮНИСЭФ и Международным
советом по контролю над йоддефицитными заболеваниями (1С'С1
(ноябрь 1992 г.), и их пересмотренный вариант (сентябрь 1993 г.).Основной метод, позволяющий связать развитие патологии с де-
(|>ипитом йода в окружающей среде, это определение экскреции йода
с мочой, так как до 90% потребляемого йода выделяется с мочой. Этот
метод допустим только для эпидемиологических исследований в грун-
ггих не менее 100 человек, когда оценка производится по групповой
медиане исследуемого показателя. Дпя индивидуального мониторин¬
га метод определения экскреции йода с мочой не рекомендуется, что1)бусловлсно высокой вариабельностью показателя.Кроме того, для оценки йодной обеспеченности используются
размеры щитовидной железы, уровень ТТГ, ТГ в сыворотке крови.Критерии оценки степени тяжести ЙДЗ, основанные на совокуп¬
ности показателей в обследуемой популяции приведены в табл. 2.4.Таблица 2.4Эпидемиологические критерии
оценки степени тяжести йоддефицитных состояний(Ое1апде Р., 1994)КритерииГруппанаселенияСтепени тяжести ЙДЗлегкаясредняятяжелаяЧастота зоба
(пальпация)Школьники5,0-19,9%20,0-29.9%> 30,0%Объем щитовидной
железы > 97 перцен¬
тили (сонография)Школьники5,0-19,9%20,0-29,9%> 30.0%Медиана
концентрации
йода в моче, мкг/лШкольники50- 9920- 49< 20ТГГ > 5,0 мЕд/лНоворож¬денные3,0-19,9%20.0-39.9%> 40, 0%Медиана уровня ти¬
реоглобулина, нг/млДети,взрослые10,0-19,920,0 39,9>40,0
142 Клиническая эндокринологияСогласно регламентирующим документам ВОЗ, в районах, не име¬
ющих дефицит йода, частота зоба не должна превышать 5%, показа¬
тели экскреции йода с мочой должны быть выше 100 мкт/л, частота
уровня ТТГ в крови более 5,0 мЕ/мл у новорожденных при проведении
скрининга неонатального гипотиреоза не должна превышать 3%. Об¬
щепринято, что для оценки степени тяжести йодного дефицита следу¬
ет иметь результаты не менее двух парамс іров. Как правило, этими па¬
раметрами служат распространенное гь зоба в популягши (пальпация,
УЗИ) и концентрация йода в моче.Пальпация щитовидной желе и,і наиболее доступный метод
оценки размеров данной жeJгcзы, но не специфичный, так как осно¬
вывается на субъективных ощутеииях.С 1994 г. в мире по рекомендации Всемирной организации здра¬
воохранения используется сіг'едующая классификация размеров зоба,
используемая при нр0(})илактических осмотрах:
стеленьО—зобії ист;* степень I - зоб КС і»идеі[, но пальпируется;• стспеїн, II — зоб нальнируется и виден на глаз.Истинные ріізмерьі инггонидной железы оцениваются при ультра-
сонографическом исследоі«г>нии, При определении размеров щитовид¬
ной железы до последних лег использовались нормативы ВОЗ, однако
в настоящее время рекомендуется отработка региональных нормати¬
вов и их использование.Рекомендуемые воз кри і ери и максима.'«ьного размера шитовид¬
ной железы для взрослых: менее 25 мл для мужчин и менее 18 мл для
женщин.Далее рассмотрим основные нозологические формы йодгіефицитньїх
заболеваний щитовидной железы.Простой нетоксическнй зоб (диффузный зоб, связанный с йодной не¬
достаточностью; эндемический диффузный зоб) — наиболее распростра¬
нен ное проявление йоддефици'1'ной недостаточности, развивающееся
вследствие йодной недостаточности и других зобогенных факторов.Простой нетоксический зоб включает любое диффузное увеличе¬
ние щитовидной железы, не связанное с воспалительным или неоплас¬
тическим процессом и не сопровождающееся нарушением функции.Термин «эндемический» зоб предполагает увеличение щитовид¬
ной железы, встречающееся более чем у ] 0% населения, проживающе¬
го в данном йодпефицитном регионе.Под термином «спорадический» (дисгормональный) зоб, подра¬
зумевают зоб, встречающийся у жителей неэндемичньтх районов, раз¬
вивающийся в результате действия факторов, которые не затрагивают
¡ 'мто 2. Заболевания щитовидной желеш 143[иирокие слои населения, за счет дисгормопогене ^!, <>6условленного
ирожденной ферментопатией.Согласно современным представлениям, определение «эндеми¬
ческий» или «спорадический» могут использо1Ш'ил;м г(^п.ко при по¬
пуляционных осмотрах, а не для индивидуальной исри(|)икании диаг¬
ноза. В клинической практике рекомендуется ис110;п,10на п, герм и н
«простой нетоксический зоб».Развитие простого нетоксического зоба — следствие компспслюр-
ной гиперплазии щитовидной железы в условиях дефицита йода. Для
поддержания эутиреоидного состояния происходит усиление продук¬
ции менее йодированного, но биологически более активного трийод-
гиронина (Т^), тогда как содержание тироксина (Т^) — основного
гормона, секретируемого щитовидной железой, уменьшается, соотно¬
шение Т^Дз — снижается (< 60).В дальнейшем по механизму обратной связи повышается секреция
ТТГ, который приводит к увеличению количества и пролиферации ти¬
реоцитов и реализации зобогенного эффекта.Обсуждаются и другие составляющие патогенеза простого неток-
сического зоба. Например, аутоиммунный компонент, подтвержден¬
ный выявлением тиреоидстимулирующих антител и положительным
ответом к тиреоидным антигенам в тесте торможения миграции лей¬
коцитов. Или выявление иммуноглобулинов, стимулирующих рост
щитовидной железы и обеспечивающих ее диффузное увеличение.Принципиальное значение в регуляции синтеза тиреоидных гор¬
монов имеет наследственность, особенно в изолированных группах
1шселения.простой нсгоксический зоб, как правило, развивается в детском
(подростковом) возрасте или у молодых женшин (особенно во время
беременности и лактации).Клинически простой нетоксический зоб проявляется патологи¬
ческим увеличением игитовидной железы. Патогномоничных для
■згого заболевания симптомов нет. При простом нетоксическом зобе
возможны состояния транзиторного гипотиреоза в результате воз¬
действия различных стрессовых факторов, так как потребность в ти¬
реоидных гормонах в данный отрезок времени увеличивается, резер¬
вы щитовидной железы минимальны. Могут появляться жалобы на
повышенную утомляемость, плохую переносимость обычных физи¬
ческих и психических нагрузок и др. Крайне редко (при больших раз¬
мерах или аномальном расположении щитовидной железы) простой
нсгоксический зоб может вызывать симптоматику компрессии орга¬
нов шеи.
144 Клиническая эндокринологияПри пальпаторном исследовании отмечается увеличение размеров
щитовидной железы с мягкой, гладкой или дольчатой ее поверхнос¬
тью. При ультразвуковом исследовании диффузного (паренхиматоз¬
ного) зоба выявляется увеличение перешейка и долей. Эхоструктура
ткани железы может быть несколько неоднородной, преимуществен¬
но мелкоячеистая или среднеячеистая; эхогенность не изменена или
незначительно диффузно снижена; визуализируются сосуды в дор¬
зальных отделах долей, капсула слегка гиперэхогенна и утолщена.При коллоидном зобе структура щитовидной железы крупнояче¬
истая, напоминает множест1ю кистозных полостей, но в отличие от
истинных кист скопления кол;[оида не имеют выраженных стенок
и дорзального усиления.При простом нетоксичсском зобе с целью дифференциальной
диагностики можсг исиолЕ.юмаи^ся тонкоигольная пункционная ас¬
пирационная биопсия ( Г11Л,Ь), представляют интерес данные о ци¬
тологических признаках иростоЕо нетоксического зоба (абсолютных
показаний для пронсдснии ГПАБ при простом нетоксическом зобе
нет). В цитологическом мазке обнаруживаются клетки куб^гческою
или плоского зиителия, коллоид.Морфологических различий эндемический (простой, нетоксичес¬
кий) и спорадический зоб ис имеют. Каждый из них характеризуется
гипертрофией щитонидной железы за счет ее диффузного увеличения
и/или формирования у.У!о»ых образований.Известны 2 основных механизма гипертрофии железы при дан¬
ном состоянии: избыточное накопление коллоида в фолликулах
(коллоидный зоб) и проли(1)срация фолликулярных клеток (паренхи¬
матозный зоб). Возможно формирование различных кистозных обра¬
зований — от простой кисты до кисты с кальцификатами и краевыми
включениями.При диффузном паренхиматозном зобе увеличение железы вы¬
ражено в разной степени, на разрезе вещество щитовидной железы
однородного строения, мягкоэлас'1'ич ной консистенции. Железа об¬
разована мелкими тесно расположенными фолликулами, выстланны¬
ми кубическим или плоским эпителием; коллоид не накапливается в
полости фолликула. В отдельных дольках встречаются интерфоллику-
лярньте островки. Щитовидная железа обильно васкуляризирована,
поэтому при сонографическом исследовании часто выявляют сосуды,
в том числе дилатированные, которые оптбочно принимают за кис¬
тозные образования и указывают в диагнозе термином «узловой зоб».
Использование доплерографического исследования позволяет про¬
вести адекватный дифференциальный диагноз.
Глава 2. За(юлен<хния щитовиднои железы 145Диффузный коллоидный зоб также харакгери »уетси увеличени¬
ем в размерах щитовидной железы. На разре к* нси1сс1 но ее янтарно¬
желтого цвета, блестящее, легко различимы крушмие, диаметром от
нескольких миллиметров до 1—1,5 см, коллоидные иключения, ок¬
руженные тонкими фиброзными тяжами. Микроеконимсски обнару¬
живаются большие растянутые фолликулы, заполненные коллоидом.
15 участках резорбции эпителий большей частью кубический, (’роди
крупных фолликулов располагаются очаги из мелких функционально
активных фолликулов, выстланные кубическим, иногда пролифери¬
рующим эпителием, в наиболее крупных фолликулах нарушено йс>ди-
рование тиреоглобулина.Узловой нетоксический зоб формируется из простого нетоксичес¬
кого зоба. На ранних стадиях развития простого нетоксического зоба
(|>олликулы равномерно растянуты коллоидом. Поскольку щитовид¬
ная железа претерпевает циклические изменения — периоды стимуля¬
ции сменяются периодами покоя, ткань железы подвергается атрофии
и инволюции.При начальных стадиях развития заболевания в щитовидной же¬
лезе отмечаются равномерная гипертрофия и гиперплазия клеток, по¬
вышенная васкуляризация. Иногда в ткани железы выявляются очаги
относительно равномерной инволюции или гиперинволюции с на¬
коплением коллоида, которые мог ут окружаться фиброзной тканью,
что приводит к формированию узлов. Встречаются участки кровоиз¬
лияний и кальцификации.Возможно развитие мононодулярного или полинодозного зоба.Клиническая симптоматика не специфична, так как зависит от
<1)ункционального состояния щитовидной железы и размеров зоба, оп¬
ределяющих наличие или отсутствие компрессии органов шеи и сре¬
достения. В подавляющем большинстве случаев клинических прояв¬
лений, характеризующих компрессию органов шеи или средостения,
не выявляется.функциональное состояние щитовидной железы определяется
степенью йодной недостаточности и индивидуальными регуляторны¬
ми механизмами пациента. Степень йодного дефицита, имеющаяся в
Республике Беларусь, не предрасполагает к развитию манифестного
гипотиреоза, поэтому наиболее частая форма узлового зоба — эутире-
оидная.Возможно наличие субклинического гипотиреоза, который ха¬
рактеризуется повышенным уровнем ТТГ при нормальных показа¬
телях общего и свободного Т^ и Т,. Согласно многочисленным ис-
сдсдоианиям, субклиничсский гипотиреоз не имеет специфических
146 Клиническая эндокринологияСИМПТОМОВ и может быть установлен по результатам гормонального
тестирования.Только при наличии узловых образований больших рсимеров про¬
исходит механическое сдавливание и смешение трахеи или пишевода,
расширение вен, собирающих крові» изоблас ги грудной клетки, может
отмечаться кровоизлияние в зоб или полость кисты, струмит, гипоти¬
реоз. в настоящее время большие зобя, способные вызывать компрес¬
сию органов шеи или средосіепия, ні.іявляются сравнительно редко.
В таких случаях могут отмечст>ся диском(|)орг и ощущение давления
в шее, нарушения дыхания, ілоіііиия, кашель и першение в горле и т.д.В настоящее время «узлоіюй к>0>> гракгуюг как очаговое образова¬
ние в проекции ЩИТОВИДИОЙ железы, <И1 ределяемос пішьпаторно или
другим методом и превышающее м размере К) мм (у взрослых).Узловой зоб можегОып» нрсдсглвлен:• узловым ко;ілоидіп.ім зоОом;• узловой гинермлизисЙ щи товидной железы;• истинной или ложной кисгой;• аденомой любого сгроепия (фолликулярной, гюртлеклеточ-
ной, oкcифиJП.пo-клcгoчпoй), в том числе токсической;• сочетанием узлового зоба и аутоиммунного тиреоидита или
диффузного гоксического зоба;• кальцификатами;• злокачественными новообразованиями (карциіюма-папилляр¬
ная, фолликулярная, медуллярная, недифференцированная;
лимфома; тератобласі'ома; метастазы рака из других органов);• редкими формами у:^лообразоваиия (туберкулез, сифилис, па-
ратиреоидная киста. амил<)идоз, актиномикоз и т.д.).Все пациенты с узловым зобом подлежат динамическому наблю¬
дению эндокринолога. Кроме зого, диспансерному наблюдению под¬
лежат пациенты с узловыми образованиями в щитовидной железе до
10 мм, имевшие возраст до 18 лет па момент аварии на ЧАЭС; дети
и мужчины с узловыми образованиями в щитовидной железе менее10 мм. В группу риска должны быть включены остальные пациенты
с узловыми образованиями от 5 до 10 мм.При выявлении узлового зоба необходимо проведение дифферен¬
циально-диагностического поиска с целью:• исключения или подтверждения злокачественного роста;• определения функциональной акгивности узла и щитовидной
железы в целом;• оценки объема, распространенности узла и определения его
взаимоотношения с близлежащими органами и тканями.
І дона 2. Заволенаиин щитовидной желе ш 147При обследовании проводятся осмотр и иальиация шеи, ультра¬
сон о графическое исследование с заполнением сгаїїдаріпінч) прото¬
кола, прицельная тонкоигольная аспирациоииая биопсия (1ПАБ)под ультразвуковым контролем, определение фуМКЦИОІКиГІ.МОЙ аК] ИІ5-мости щитовидной железы (ТТГ, св. Т^) и анти'гирсоидпых аніиісл
(АТ ТГ и АТ ТПО), сцинтиграфия щитовидной жслсл.і для исри(|)и-
кации тиреоидной автономии. Правила проведения ТПАЬ и иіожсіпії
и [іриложении.Показания для проведения ТПАБ:1) узловые образования или локальные изменения с нaибoJHllиим
диаметром больще или равные 10 мм;2) узловые образования или локальные изменения как минимум
частично солидные, менее 10 мм с признаками, указывающи¬
ми на возможную малигнизацию:— йечеткий контур узла;— распространение за пределы капсулы;— неоднородная или пониженная эхогенность;— точечные кальцификаты;— увеличение размеров узлового образования в динамике;— увеличение лимфатических узлов неясной этиологии;3) диффузное изменение эхогенности, сопровождающееся уве¬
личением лимфатических узлов, которое не может быть обьяс-
нено наличием сопутствующего заболевания (при этом выпол¬
няется биопсия щитовидной железы и 1-2 лимфоузлов).при отсутствии информативного цитологического заключения
ГАБ выполняется до 3 раз в год.Гипотиреоз — клинический синдром, обусловленный стойким де-
<1)ицитом тиреоидных гормонов в организме, который может сопро¬
вождать простой нетоксический или узловой зоб, и служит одним из
проявлений ЙДЗ щитовидной железы.Согласно современной классификации по степени клинических
проявлений выделяют:манифестную (явную) форму гипотиреоза;• субклиничсский гипотиреоз;* осложненный гипотиреоз,в зависимости от уровня развития патологического процесса вы¬
деляют первичный (тиреогенный) гипотиреоз, вторичный (централь¬
ный или гипоталамо-гипофизарїіьій) іипотиреоз и периферический
(рецепторный) гипотиреоз.При ЙДЗ развивается первичный гипотиреоз, причем степень вы¬
раженности проявлений заболевания находится в зависимости от сто-
148 Клиническая эндокринологияпенм йодной недостаточности. Как правило, легкая и средняя степень
йодной недостаточности проявляются субклиническим гипотиреозом.
Манифестный гипотиреоз характеризуется наличием специфической
симптоматики, повышением уровня ТТГ более 10 мЕд/л при сниже¬
нии уровня св. Т^. Субклинический ['ипотиреоз не имеет патогномо¬
ничных клинических симптомов, мри JTOM уровень ТТГ в пределах от
4,5 мЕд/л до 10 мЕд/л при нормштьпых показателях периферических
тиреоидных гормонов.Эндемический кретинизм выделен МКБ-10 в отдельную нозологи¬
ческую форму и сопровождает врожденный гипотиреоз, обусловлен
эпидемиологической связью с тяжелой йодной недостаточностью и
эндемическим (простьгм) зобом. Данное патологическое состояние
характеризуется карликовостью, имбицильностью и физическим недо¬
развитием. Эндемический кретинизм — результат выраженной или то¬
тальной недостаточное! и (1)упкции щитовидной железы втечение эмб¬
риональной жизпи или ран него детства, т.е. это следствие врожденного
гипотиреоза, реже приобретенного в раннем детском возрасте.Симптомы кретимизма могут обнаруживаться сразу же после
рождения, но чаще выявляются в первые месяцы или R течение 2 лет
жизни.к ранним симптомам врожденного гипотиреоза относятся пролон¬
гированная гипербилирубинемия (более 7 дней), низкий голос, взду¬
тый живот, пупочная грыжа, гипотония, увеличенный задний родни¬
чок, макроглоссия и увеличение щитовидной железы, в дальнейшем
такие дети неактивны, плохо едят, кожа их бледная, сухая, холодная на
ощупь, имеет множество темных пятен; тургор тканей снижен, ослаб¬
лен мышечный тонус; язык широкий, толстый, высовывается изо рта;
снижена перистальтика кишечника, запоры. Развитие скелета резко
задерживается, это приводит к oc raifOBKe роста, сохранению детских
пропорций, недоразвитию носоглазничной области, задержке окос¬
тенения эпифизов, задержке психического развития и прорезывания
зубов. Пациенты маленького роста, имеют инфантильный вид, ко¬
роткую шею и низкий лоб. Основание носа уплощено; веки отечны и
сморщены; губы утолщены; нёбо уширено и плоское; живот большой
и отвислый в результате слабости мышечного тонуса. Кретины апа¬
тичны, речь их нарушена, походка неуклюжа, отмечаются недержание
мочи и другие признаки нарушенного развития нервно-мышечной
системы.Различают 2 клитшческих варианта эндемического кретиниз¬
ма — неврологический (наиболее распространен) и микседематозный.
У всех больных выявляются выраженная умственная отсталость, симп-
f 2. Заболевания щитовидной желе:и>1 149ЮМЫ поражения коры головного мозги и r>;niiJii.iri.tx штлисн (нару¬
шение походки, пирамидные и экстра пи píi миди ы с симптомы, глухота,
косоглазие).При неврологическом варианте изменение периной системы
плода отмечается с периода внутриутробного развития, мго мнлмс1ся
следствием нарушения активного транспорта тиреоидт.1х гормонов0 г матери к плоду, выраженного дефицита йода, необходимого для
нормального пренатального развития нервной системы. Ьолыгыс мо¬
гут быть нормального роста, иметь эутиреоидный зоб и лабора горпыо
признаки гипотиреоза, однако в клинических проявлениях домиииру-
Ю1 нарушения неврологического статуса и психического развитии.Микседематозный вариант кретинизма характеризуется тяжелым
гипотиреозом (чаще атрофия щитовидной железы), с полным сим-
нтомокомплексом гипотиреоза, отставанием в росте и половом раз¬
витии. Считается, что в развитии микседематозного варианта энде¬
мического кретинизма наряду с дефицитом йода принимают участие
и другие факторы окружающей среды: белковое голодание, дефицит
селена, воздействие других струмогенных факторов и аутоиммунных
механизмов.Для предотвращения развития эндемического кретинизма необ¬
ходима своевременная диагностика врожденного гипотиреоза и ранее
начало заместительной терапии, С этой целью проводят скрининг и
выявляют патологию в родильных домах по уровню ТТГ. Тестирова¬
ние проводится на 3—5-е сутки после рождения ребенка, в цельной
крови радиоиммунологическим методом в высохшем пятне на филь-
гровальной бумаге уровень ТТГ не должен превышать 20 мЕ/л. При
повыиюнном уровне ТТГ проводится дообследование с целью исклю¬
чения ложноположительных результатов и верификации диагноза.Цель скрининга — выявление заболевания и наиболее раннее на¬
чало лечения, что позволяет обеспечить приемлемый IQ. Согласно
проведенным исследованиям, доказано, что при начале лечения до
■^-месячного возраста 80% детей достигают 1Q > 90.Токсическая аденома щитовц