Author: Давыдовский И.В.
Tags: физиология сравнительная физиология медицина биология патологии
Year: 1969
Text
И. В. ДАВЫДОВСКИЙ
Общая
патология
человека
Второе издание,
переработанное и дополненное
Издательство «Медицина»
Москва—1969
УДК 612
Предлагаемая книга содержит полный курс лекций автора по общей патологи-
ческой анатомии, читанный им на протяжении более 30 лет. Автор, патологоанатом
по специальности, рассматривает общепато логические процессы, исхода прежде все-
го из анализа возникающих в организме человека морфологических изменений,
однако в тесном сочетании с данными клиники, физиологии и биохимии. Большое
внимание при этом уделено общебиологическим закономерностям, определяющим
реакцию организма при заболеваниях, в прежде всего процессам адаптации орга-
низма к меняющимся условиям его существования при болезни, которые к тому же
сами по себе могут стать и часто становятся важными факторами в патогенезе болезни.
Следует особо подчеркнуть, что автор разбирает изменения, происходящие
в организме человека при различных формах патологии с точки зрения общего анализа
патологического процесса, неразрывной связи формы и функции, с позиции единого
подхода к здоровому и больному организму.
Наряду с рассмотрением общепатологических процессов, таких, как дистрофия,
расстройства кровообращения, регенерация, воспаление, опухоли и др., в кииго
большое внимание уделено вопросам этиологии и патогенеза болезней. Эти понятия
рассматриваются не только в плане ознакомления читателя с фактическими материа-
лами, но и как философские категории, что дает возможность автору представить их
в широком общебпологическом аспекте и подчеркнуть связь развития медицины в це-
лом с развитием других наук я в первую очередь биологии.
Книга основана на большом фактическом материале, включающем в себя основные
достижения теоретической и практической медицины последних лот, в том числе и мате-
риалы, полученные на основании применения новейших методов морфологического
и морфофупкцпопального исследования. Эти материалы трактуются с оригинальных
теоретических позиций, предложенных автором, которые во многом расходятся с обще-
принитыми концепциями и освещенными временем теориями и гипотезами.
Книга представляет большой интерес для всех врачей — патологоанатомов,
патофизиологов, клиницистов различного профиля, а также и для студентов,
она поможет им в создании правильного философского мировоззрения в области меди-
цины и широкого медицинского, медико-биологического мышления.
5-3-t
54-68
ПРЕДИСЛОВИЕ
Работая над настоящей книгой, автор, патологоанатом
по специальности, преследовал несколько целей.
Во-первых, как педагог он считал, что пора противопо-
ставить тенденции современной медицины к децентра-
лизации, т. е. к рассредоточиванию на множество
отдельных специальностей, попытку создания теоре-
тических основ, уделив особое внимание общим зако-
номерностям, лежащим в основе патологических про-
цессов. Во-вторых, в процессе изучения частных
патологических процессов и болезней автор пришел
к выводу, что все они — не что иное, как частные
проявления общих, а именно биологических, законо-
мерностей и что патология, как и физиология, неот-
делима от биологии; будучи неотъемлемой частью
последней, она может пролить свет на многие прин-
ципиальные вопросы жизни. Таким образом, изучение
человека как социальной личности не должно заслонять
изучение биологии организма homo sapiens и его спе-
цифической экологии.
Наука о человеке должна начинаться с изучения
его как представителя животного царства, т. е. как
организма, и развиваться в направлении изучения его
как социальной личности. Медицина — это действи-
тельно наука о человеке, здоровом и больном, это
отрасль естествознания, новая антропология, где био-
логическое и социологическое слились в единстве
и одно без другого непознаваемо Ч Однако все это —
1 К. Маркс в 1844 г. писал: «Впоследствии естествознание
включит в себя науку о человеке в такой же мере, в какой наука
о человеке включает в себя естествознание: это будет одна
наука» (К. Маркс и Ф. Энгельс. Из разных произве-
дений. М. 1965, стр. 596).
3
скорее обрисовавшаяся тенденция, а пока медицинская мысль враЩаётЩ!
в кругу ее «классических» основ с привычным для нее эмпиризмом
и практическими установками. А. И. Полунин (1820—1888) писал: «Меди-
цина есть применение (разрядка наша. — И. Д.) всех естественных
наук к известной цели — к сохранению здоровья живых лиц и в осо-
бенности человека». Или читаем у Littre (1801—1881): «Для медицины
и сейчас остается самым важным практический результат, а не научная
правда». То же у Troussean: «Медицина — это искусство лечить и только».
О том, что медицинской мысли угрожает опасность потонуть в частно-
стях, потеряться в деталях, о том, что пора на основе накопленных фактов
искать новые понятия, новые обобщающие теории и идеи, много писалось
на протяжении всей первой половины XX века.
Исторически дело сложилось действительно так, что вслед за ликви-
дацией натурфилософского направления в естествознании и в медицине,
вслед за войной философских «систем» и фанатическими схоластическими
спорами, объяснявшимися отсутствием достаточного количества фактов,
наступила эпоха бурного накопления подлинно научных фактов, основан-
ных на новых технических приемах, т. е. методах исследования. Эти мето-
ды — морфологические, экспериментально-физиологические, биохимиче-
ские, иммунологические, клинические и т. д.— открывали совершенно
новые области знания. Новые факты хлынули широким потоком; умо-
зрительные методы познания, схоластические и онтологические концепции
с надуманными представлениями о различных «сущностях» уступили место
трезвому «господину факту». Позитивизм и прагматизм, здравый смысл,
польза, факты стали к середине XIX века домийирующими в сознании
исследователей. «В естественных науках все дело в фактах»; «Для естество-
испытателя нет ничего хуже как иметь мировоззрение»,— писал Д. И. Пи-
сарев х. С ним перекликался знаменитый терапевт Г. А. Захарьин (1829—
1897), рекомендовавший врачам вообще не вдаваться в теории и гипотезы.
Однако в тот же период (А. А. Остроумов, 1844—1908) и даже много
раньше, еще в период расцвета натурфилософских идей (И. Е. Дядьков-
ский, 1784—1841), ученые-врачи требовали не только глубокого философ-
ского обоснования теоретических положений медицины, но и всячески
развивали на ее основе общебиологические принципы.
Как третировались эти принципы еще совсем недавно, следует из вы-
сказываний Ricker (1924), что жизнь как понятие вообще не предмет
физиологии и последняя изучает не жизнь, а лишь процессы, которые
требуют естественнонаучного объяснения, но отнюдь не биологической
интерпретации, приравниваемой Ricker к натурфилософии.
Очевидно, что без фактов нет науки — они «воздух ученого» (И. П. Пав-
лов). Однако столь же очевидно, что «если нет в голове идеи, то и не видишь
фактов» (И. П. Павлов). А. И. Герцен писал: «Факты — это только скоп-
ление однородного материала, а не живой рост (науки), как бы сумма
частей ни была полна». Факты без мысли — это иероглифы без разгадки
(Н. П. Еагнер, 1854), это удел «нерассуждающих поденщиков» (Геккель,
Мировые загадки, 1899), т. е. специалистов, которые, не имея никакого
мировоззрения, легко «бросаются в объятия той или иной веры», а вера —
это и есть в конечном итоге «убежище незнания» (Cl. Rernard, 1813—
4878). Эта вера воспитывает «химерические односторонние построения»
((Rier, 1861—1949), отсутствие обобщающих идей как естественный про-
дукт нигилизма в области общих вопросов естествознания и философии.
«Наука состоит в отыскании общего»,— учил Д. И. Менделеев (1834—
1907). «Лучше,— писал он,— держаться гипотезы, которая может ока-
1 Д. И. Пи.с.ауев. Сочинения. Т. 1, стр. 310—311.
заться со временем неверной, чем никакой» (Научный архив, т. 1,
стр. 618; Основы химии, стр. 81).
Преклонение перед фактами приводило исследователей к смешению
типического с несущественным, а сами факты превращались в аморфные
«материалы», которые не помогли открытию основных законов жизни
и из которых не извлекался смысл, т. е. подлинное знание. Это знание
ограничивалось поверхностью вещей.
Именно стихийное нагромождение фактов и деталей, богатейшая
исследовательская техника современности, обеспечивающая их накопле-
ние, особенно в области физиологического эксперимента, уводили и уводят
исследовательскую мысль от общих вопросов физиологии, патологии
и медицины, делая многих исследователей рабами фактов и порождая тем
самым упадок общих концепций широкого плана.
Надо владеть фактами, а не быть их рабами,— так учил Д. И. Мен-
делеев, лично показавший значение этого положения в истории научных
открытий. Прискорбно само по себе, что «биология, почти во всех своих
частях возникшая на почве медицины» (К. А. Тимирязев, 1843—1920), ока-
залась всего лишь частной дисциплиной в преподавании медицины, к тому
же органически с последней не связанной.
Автор не может утверждать, что биологический аспект в понимании
медицинских проблем пользуется популярностью. Даже университетское
преподавание биологии не включает в свои программы вопросов патологии,
в частности сравнительной патологии, как будто болезни и патологические
процессы не «следуют тем же законам эволюции, как сам человек и высшие
животные» (И. И. Мечников).
Когда-то медицина была средоточием наук вообтце; в недрах ее заро-
дились и окрепли физиология, биохимия. Между тем медицина даже
не значится в числе университетских наук, и ее теоретические основы
никак не укреплены организационно с общим естествознанием, представ-
ленным отделением биологии Академии наук. Ошибкой является положе-
ние, согласно которому изучение окружающего человека мира ведется
не только предпочтительно, но и изолированно от изучения самого чело-
века как организма и как вида.
Очевидно, что изучение организма здорового и больного человека
обещает обогатить не только медицину, т. е. практику здравоохранения, но
и те отрасли знания, которые тесно с ней соприкасаются, т. е. биологию,
физиологию, биохимию.
На протяжении тысячелетий медицина служила человечеству прак-
тически. Она заслуживает того, чтобы в ее организации и преподавании
произошли сдвиги, которые позволили бы поднять эту науку на уровень
тех задач и знаний, с высоты которых можно было бы познать сущность
болезней, обременяющих современного человека, уже атакующего космос.
Призвание человека —«побеждать природу»; но это можно осуществлять
«только повинуясь ей» (Bacon), т. е. хорошо зная ее законы, не зависимые
от воли людей.
Целям изучения биологических аспектов медицинских проблем
и самой сущности болезней человека служит прежде всего общая патоло-
гия как суверенная теоретическая дисциплина, впитавшая в себя все
частные факты, добытые медициной, и к тому же органически связанная
с проблемами биологии и естествознания.
Л. А. Тарасевич (1919) писал, что патология —«естественное завер-
шение медицинского образования»... «как бы философия медицины»...
«объединение разрозненных знаний и фактов в одно стройное целое
и к установке связи между этим целым и общей биологией, к установке
единого и цельного биологического мировоззрения».
5
. Основные закономерности, характеризующие патологию человека,
присущи всем высшим млекопитающим. Следовательно, это общебиоло-
гические закономерности, и поэтому всякое «идеалистическое возвелит
чивание человека над другими животными» мы вправе «презирать»
(Ф. Энгельс). Однако из этого положения не следует, что и дальше в изу-
чении этих закономерностей мы должны опираться больше всего на экспе-
риментальных животных, что человек не может быть объектом целеустрем-
ленного изучения с общепатологических и биологических позиций. Наобо-
рот, общая патология как медико-биологическая дисциплина должна
опираться прежде всего на патологию человека как существа, стоящего
на высоте эволюции и преломившего в себе всю сложность отношений
животного мира с внешней средой, в том числе и факторы сравнительной
патологии.
Социальный фактор своеобразно и специфически расцвечивает многие
стороны патологии человека: ведь человек является не просто «вос-
принимателем», а «деятелем» (И. М. Сеченов); эта деятельность, внося суще-
ственные ‘ особенности в экологию человека, тем самым придает совер-
шенно новые черты его образу жизни, его физиологии, психологии, а
следовательно, патологии и нозологии.
Именно в человеке мы познаем многообразие природы, «технику
природы» (Schiller, 1794).
Поскольку человек должен являться важнейшим в медицине объектом
изучения и поскольку среди теоретических дисциплин, непосредственно
изучающих человека, важнейшей является патологическая анатомия,
постольку и основой общей патологии челорека должна быть именно эта
дисциплина. В то же время общую патологию нельзя рассматривать
как «общую часть» патологической анатомии, как это было принято во вто-
рой половине XIX века. Это положение В. А. Манассеин обозначил как
«несчастное направление», «несчастное» уже потому, что господствующими
установками патологоанатомов и вообще морфологов того времени была
триада: называть, классифицировать и описывать явления и меньше всего
рассуждать. «Называть, описывать и классифицировать — это основа
и цель науки» (Cuvier, 1769—1832). Морфология описывает, физиология
объясняет — таков смысл несколько устаревших высказываний К. А. Ти-
мирязева. Когда-то, действительно, «патологическая анатомия» (или
«анатомическая патология») третировалась «как мертвая» анатомия (Гар-
вей, 1578—1657; Шарко, 1825—1893). Сейчас это «патология», т. е. наука
широкого плана, где безраздельно слились структура и функция, патоло-
гия и норма.
«Основным объектом изучения анатомии должен быть живой чело-
век»,— писал П. Ф. Лесгафт (1837—1909). И патологоанатом ныне изу-
чает не просто морфологические изменения при тех или иных болезнях
(т. е. «патологическую морфологию»), а саму болезнь в ее динамике.
Экспериментальная патология и нозология, т. е. экспериментальное вос-
произведение моделей болезней, помогают ему в таком изучении.
Вся морфология (эволюционная, нормальная, патологическая, экс-
периментальная) уже давно вышла за пределы определения, данного
Cuvier, и является функциональной, т. е. «объясняющей» и «рассуж-
дающей».
Случилось, как и предсказывал В. В. Подвысоцкий (1905), что общая
патология, «молодая, незаконченная наука», «не имеющая вполне опреде-
ленных рамок», «все время пребывающая в движении, метаморфозе и совер-
шенствовании», вышла на широкую дорогу, где морфологические, кли-
нические, физиологические, биохимические, микробиологические и прочие
методы исследования объединились для решения общей задачи.
6
В биологии это происходит не впервые. Еще в 1845 г. К. Ф. Рулье
писал: «Ныне более нежели когда-либо, сроднились науки; они с полным
доверием могут подать друг другу руку; они исследуют одну истину
в различных ее сферах».
Сейчас это не просто констатация одного из важных факторов из исто-
рии биологии, но и сегодняшний день: физика, химия, электрофизиология,
электронная микроскопия, радиография, цитогистохимия, иммунохимия,
математика и т. д. действительно «подали друг другу руку», а самая
точность исследования приближается к шутливому пророчеству члена
петербургской Академии наук Лихтенберга (умер в 1799 г.): «При полном
совершенстве наблюдений действие песчинки, брошенной в Южный океан,
должно быть заметно на берегах Балтики».
Особенно большое значение приобрела химия (био-цито-гистохимия),
ставшая фактически гегемоном в изучении начальных и наиболее интим-
ных сторон физиологических и патологических процессов. Впрочем, об
этом писали еще в прошлом веке А. И. Герцен х. Современный морфолог
может идентифицировать до 60 ферментов из 700 известных (Pearce, 1964).
Патологоанатомическйе (а следовательно, и клинические) материалы
и потому еще должны лежать в основе общей патологии, что всякий актив-
ный процесс познания начинается всегда со знакомства с реальным мате-
риальным субстратом, т. е. требуется получить ответ на вопрос: «что
такое?» Это всегда первый вопрос как у человека, так и у животного,
возникающий в порядке ориентировочно-исследовательского рефлекса
(И. П. Павлов). Ответ на этот вопрос включает название предмета или
процесса, определение общих его свойств и классификацию, т. е. место
в природе.
Этот первый исследовательский этап в сложном процессе познания
[«морфологическая потребность» Эрнста (Ernst, 1925)] не может быть
обойден; его миновать можно разве лишь искусственно и предвзято, но
всегда с большой опасностью скатиться в тот «функционализм» и «дина-
мизм», который в далеком прошлом был представлен в учении Парацель-
са о нематериальности болезни, у Гельмонтра (XVII век) в «динамическом
принципе», установленном богом («археем») или в какой-то особой «образо-
вательной», «созидательной», «жизненной силе».
Позднее эту «силу» заменила деятельность нервной системы в пред-
ставлениях Cullen, Ne la Mettrie, Brown (XVIII век) co свойствами все-
объемлющего, как бы деспотического фактора.
Еще позднее мы встречаемся с «энергетизмом» Оствальда, Рубнера.
Вся органическая жизнь проявляется в определенных биологических
(морфологических, физических и химических) структурах, и стремление
к формированию таких структур — одна из закономерностей в природе.
В то же время формы вообще, т. е. абстрактной формы, не существует;
существует лишь конкретная форма конкретного содержания, и каждая
форма типична лишь для определенного содержания. Другими словами,
содержание всегда оформлено, а форма всегда содержательна. Только
преломленное в форме, материальное становится реальным (Аристотель).
Неправомерно поэтому в изучении содержания, т. е. функциональной
стороны явления, видеть особый, отдельный этап (или акт) познания.
Изучение функциональной стороны явления требует, разумеется, особых
методов (клинических, радиологических, биохимических и т. д.); однако
общий процесс познания не допускает разрыва между морфологическим
(органическим) и функциональным (динамическим), если учесть, что
1 «Физиология должна-начинаться с химии» (А. И. Г е р ц а н. Избранные фило-
софские произведения. М., 1948, стр. 326).
динамична не только функция, но и форма и не только форма (как внеш-
ность), но и внутренняя структура, придающая явлениям внутреннюю
определенность, т. е. качество действия.
Мы говорим о самодвижении и саморазвитии процесса как основной
закономерности жизни. Однако это относится и к материи, которая
«самопростирается», т. е. сама формирует свое пространство; последнее
всегда является поэтому особенным у различных форм материи, т. е.
индивидуально неповторимым.
«Реальное пространство природы» (В. И. Вернадский}, т. е. форму,
имеют не только индивидуумы, клетки, но и молекулы; именно простран-
ственное строение (структура) последних определяет их химические, а сле-
довательно, и функциональные возможности.
Закономерности микроструктур находятся в глубокой связи с зако-
номерностями макроструктур.
В каждой клетке мы имеем закономерное пространственное, т. е.
морфологическое, разобщение основных биохимических процессов.
В клеточном ядре сосредоточены процессы нуклеинового обмена, в пла-
стидах — процессы фотосинтеза, в микросомах — синтез белка; в бес-
структурной части цитоплазмы происходит распад углеводов. Современ-
ная гистология позволяет открыть в тканях специфические белки; аутора-
диография позволяет изучить обменные реакции, образование гормонов
и секреторные процессы в тех или иных морфологических образованиях.
Этот же и другие методы дают возможность изучать скорость обновления
аминокислот, состав нуклеиновых кислот, белков и т. д. и, что особенно
важно, изучать «без нарушения целостности функционирующей живой
ткани, без остановки жизненных явлений и вмешательства в их естествен-
ный ход» (А. Н. Несмеянов, 1958).
Современные морфологические методы исследования неуклонно
эволюционируют в направлении выяснения функциональной стороны
явлений. Гистология — гистофизиология — гистохимия; иммунология -—
иммунохимия — иммуноморфология — таков естественный ход развития
знаний, 100 лет назад предугаданный эволюционной теорией, непосред-
ственно вышедшей из недр морфологии. Все труднее и труднее становится
определить, где кончается изучение формы и где начинается исследование
содержания, т. е. где кончается морфология и где начинается физиология.
Да и нужны ли поиски границ между ними?
Единство структуры и функции подразумевает их принципиальную
неделимость. Оно же исключает возможность говорить о каких-то чисто,
функциональных заболеваниях или ограничиваться внешними аналогиями,
указывая, например, на формальное соответствие таких-то морфологиче-
ских структур таким-то функциям или их расстройствам.
Исследования, направленные на выяснение того, что при таком-то
заболевании наблюдаются такие-то морфологические изменения, теперь
уже не могут нас удовлетворить, так как они не определяют характера!
и содержания связей формы и функции; в то же время они ложно утвер-
ждают их параллельность, а следовательно, и принципиальную обособ-
ленность.
Форма есть закономерное и необходимое выражение функции. Если
функция образует форму, то и форма образует данную функцию, стаби-
лизирует и наследственно ее закрепляет. Это делает форму относительна
устойчивой, как бы консервативной, но в этом же проявляется одна из за-
кономерностей природы; постоянство формы отвечает постоянству вну-
тренней среды даже при относительно высокой ее лабильности.
Сохранение данной формы как фактора, обеспечивающего нормальные
константы жизни, т. е. как фактора биологически целесообразного, обна-
8
t
руживается и на конечном этапе важнейших реактивных процессов, так
или иначе колеблющих все «подвижные устройства» организма (воспале-
ние, регенерация). Общей тенденцией этих процессов является сохранение
прежней формы Ч
Большое значение патологоанатомических наблюдений для общей
патологии заключается в том, что их количество, разнообразие, живая
связь с физиологией и клиникой выгодно отличаются от наблюдений физио-
лога-экспериментатора. Преимущество патолога перед физиологом заклю-
чается в том, что процессы и явления патолог наблюдает непосредственно
на человеке и без предвзятого мнения; перед ним не встает роковой вопрос
о том, можно ли перенести данные эксперимента на человека. Между тем
именно здесь физиологи часто проявляют нетерпеливость, поспешность,
пристрастие, допускают подчас «некритическое аналогизирование функ-
ций организма человека и животных» (Д. А. Бирюков, 1960).
Экспериментальная физиология и патология, как и эксперименталь-
ная морфология, дали медицине, теоретической и практической, огромное
количество фактов, адекватных патологии человека; общая патология
плодотворно использует эти факты. Но известно, что такое использование
далеко не всегда возможно и этому мешает не только подчас крайняя искус-
ственность эксперимента (например, отмораживание коленных суставов
у собаки для получения ревматизма, введение животному в турецкое
седло стеклянного шарика для доказательства «стандартных дистрофий»,
введение в кишечник сотен миллиардов дизентерийных бацилл для полу-
чения дизентерии и т. п.); пожалуй, самым трудным с точки зрения общего
• патолога является выбор из несметного количества фактов, добытых с по-
мощью эксперимента, именно тех, которые оплодотворяют теоретическую
мысль и надежно освещают путь к истине.
Ведь «научную и практическую ценность представляют не те патоло-
гические отклонения от нормы, которые могут вообще существовать
а только те, которые действительно встречаются (В. В. Воронин, 1947).
Разумеется, ни при каких условиях человек не может случайно прогло-
тить сотни миллиардов дизентерийных бацилл 2, так же как и стеклянный
шарик никогда не окажется в турецком седле.
Особенную ценность представляют данные экспериментов, идея кото-
рых навеяна практической жизнью, т. е. рождена в процессе совместной
работы патолога или физиолога и врача. Гениальное учение И. П. Павлова
возникло именно таким путем, т. е. в творческом контакте с врачом —
С. П. Боткиным. Клиника должна быть исходным пунктом медицины
как науки. Так думали великие физиологи (И. П. Павлов, Cl. Bernard),
так мыслили и знаменитые врачи далекого прошлого: «Медицина возникла
—
1 Отличие понятия формы от понятия структуры в том, что в структуре форма
находит свое непосредственное выражение, а именно внутреннюю организацию.
В структуре заложена специфическая упорядоченность материи; она же несет в себе
и накопленную информацию, а следовательно, и потенциалы функционального поряд-
ка, т. е. «структуру процесса».
И все же только в форме, т. е. реализуясь (в соответствии с формообразователь-
ным принципом развития) в клетки, ткани, органы или в целостный организм,. струк-
туры действуют и притом в пределах определенных вариационных возможностей. '
В отношении целостного организма форма не только совокупость взаимосвязан-
ных и взаимодействующих структур, не только анатомическое, но и эстетическое поня-
тие (у греков phorme — красивая форма). И форма и структура являются философ-
скими категориями.
2 Как правило, отрицательные результаты таких опытов не поколебали,
по-видимому, убеждения их авторов в этиологической роли дизентерийных бацилл. Это
же говорит и о том, что предубеждения в медицинской науке подчас сильнее, чем
объективные заключения эксперимента, пусть метафизиологического.
I 9
не после теоретического обоснования, но теория была найдена после
возникновения практической медицины» (Цельсий).
Для успеха эксперимента очень важно не только иметь исходную
идею — столь же важно, чтобы эта идея рождалась из практики, будет
ли зто диспансерное наблюдение, больничная койка или секционный стол.
Особенно важно, чтобы исходная идея, давая простор эксперименту,
постоянно контролировалась получаемыми экспериментальными фактами;
не менее важно не приноравливать факты к идее, чтобы сама идея не пре-
вращалась в идола. К сожалению, и в наше время «камнем преткнове-
ния в экспериментальном методе» является «главным образом увлечение
ума, которое уводит экспериментатора за пределы того, что он видит»
(Cl. Bernard).
Увлечение экспериментом подчас действительно дает «ложные приме-
ты» или выглядит как «шутка с природой».
В предлагаемой книге автор представляет все главы общей патологи-
ческой анатомии так, как он излагал их студентам на протяжении предше-
ствовавших 30 лет. Если эта книга в какой-то мере будет содействовать
расширению кругозора студентов и врачей, автор будет считать свою
задачу "выполненной. Автор не преследовал задачи «связать все концы
с концами», как это, к сожалению, свойственно всем «уникальным», т. е.
стандартным, руководствам. В то же время автор не скрывал своих соб-
ственных взглядов на вещи. Главной задачей его было показать значение
общей патологии для образования врача и для воспитания его мышления,
памятуя, что частности забываются, но «план науки, организация ее частей
останется навсегда» (К. Ф. Рулье, 1845).
ВВЕДЕНИЕ
Патология1 — обширная область биологии, изучающая
проявления измененной или нарушенной жизнедеятель-
ности. Термин этот родился в глубокой древности
и первоначально отражал чисто субъективные пережи-
вания человека, почему-либо испытывавшего страдание.
Правда, уже Гален вкладывал в термин «патология»
очень широкое содержание. Фактически он ставил
знак равенства между патологией и этиологией, а по-
следняя включала в себя все проявления нарушенной
жизнедеятельности, т. е. и морфологические изменения.
Субъективный антропоморфный момент в понятии
«патология», «патологический» не подлежит сомнению.
Фактически речь идет об отклонении от нормы, а так
как «признаки несовершенства и отклонения можно
найти в каждом произведении природы» 1 2, то и термин
«патология» стал принадлежностью обыденной речи,
как слова «болезнь» и «здоровье». Так, Напу (1801) при
виде причудливых форм кристаллов говорил о «патоло-
гии неорганического мира», a Bocle, цитируя этого
автора, от себя добавляет, что «симметрия для кристал-
лов то же, что здоровье для животных».
В XVI—XVIII веках (Paracelsus 3 * * * * В, Harvey,
Villis, van Helmont, Stahl, Hoffmann, Boerhaave, Hal-
1 От греч. pathos — страдание. У Аристотеля — это аф-
фект, повреждение.
2 Кант. Избранные труды. Т. 1, стр. 484.
8 Парацельс (1493—1541) — крупнейший деятель эпохи
Возрождения, впервые порвавший со схоластикой средневе-
ковья, выдвинувший значение химического фактора в развитии
болезней и принцип динамизма, олицетворенный им в «архее».
Парацельс восстал против Галена, Авиценны и сжег их труды.
В этом, по-видимому, проявилась не столько неприязнь к идей-
11
ler, Hunter, Bichat и др.) происходило интенсивное накопление анато-
мических и физиологических сведений, что было связано также с разви-
тием «практической», или «медицинской», анатомии, как называли пато-
логическую анатомию до XVIII века (Anatomia practica s. medica).
Весь этот период, а также XVIII и перрую половину XIX века можно
назвать периодом клинико-анатомических корреляций; тогда ученые-врачи
были одновременно и патологами. Труды Morgagni (умер в 1771 г.) были
крупнейшей исторической вехой этого периода. Таким образом, первой
и важнейшей частной дисциплиной, открывшей широкий простор для буду-
щих исследований в области патологии, была патологическая анатомия.
На ее долю выпала и честь многолетнего состязания с. натурфилософ-
скими построениями того времени. Крупнейшие врачи-патологи, как
И. Е. Дядьковский, А. И. Полунин, Н. И. Пирогов (1810—1881),
Laennec (1781—1826), Rokitansky (1804—1878), Bayle (1869—1927),
Cruveilhier (1791—1874), Hunter (1728—1793), своими трудами завершили
период клинико-анатомических корреляций.
В середине XIX века обрисовались широчайшие методические возмож-
ности экспериментальных исследований, народилась бескрайняя по своим
задачам экспериментальная патология [Magendi (1783—1885), Cl. Ber-
nard, Muller (1801-1858), Cohnheim (1839—1884), В. В. Пашутин (1845-
1901)]; патология стала специальностью многих врачей, биологов, мор-
фологов, химиков. Врач-патолог превращался в патолога-врача. Так,
оттолкнувшись от клинической практики и не теряя связи с ней, многие
врачи углубились в изучение вопросов теории медицины. Когда-то «мерт-
вая патологическая анатомия» (Charcot), сводившая причины болезни
к месту болезни («De sedibus- et causis morborum». Morgagni, 1761) и не
помышлявшая о патогенезе, стала основой медицинского знания
и умения.
Внутри патологии, когда-то бывшей «словом», скрывавшим в себе
правду, а больше «призраки», возникли и до сих пор возникают ветвления,
как бы самостоятельные отрасли знания. С одной стороны, зто увеличивает
общее количество накапливаемых фактов, общий багаж знаний, расширяет
возможности лечения, профилактики и гигиены; с другой стороны, создает
некоторую угрозу потеряться в частном, побочном, случайном, остаться
на поверхности явлений. Для широкого круга патологов, работающих
в обстановке клиник, больниц, создается опасность превратиться в лабо-
раторный отсек медицины, в специалистов, обслуживающих только непо-
средственные задачи практики. Многие из них отходят от научно-исследо-
вательских задач, т. е. от глубоких теоретических исследований, состав-
ляющих, как известно, сердцевину всякой науки. Философия со своей
стороны зарегистрировала этот отход от теории как позитивизм, прагма-
тизм с их ставкой на практическую полезность факта, на практическую
выгодность мысли.
Теоретическая мысль не может пассивно следовать за эмпирическим
знанием; она не может также вращаться в рамках того, что получено
таким путем и что отвечает только практике сегодняшнего дня. Такой
прагматистский уклон в науке, фактически отвергающий изучение общих
закономерностей развития явлений природы, выхолащивает идейное
содержание науки, закрывает путь к познанию объективной истины.
ным основам этих трудов, сколько стихийный бунт против авторитетов и вообще про-
тив догматического изложения предмета. «Так говорит Гален»,— твердилось на про-
тяжении почти 1500 лет учеными, представлявшими собой, по словам Бэкона, «толпу
корыстолюбивых людей, больше всего заботящихся о личной славе». «Наука из года
в год повторяет одно и то же», она «... представляет беспорядочное общество ходя-
чих истин». Так Ф. Бэкон характеризовал науку средневековья.
12
Эмпирический метод познания всегда был и будет необходимым в ме-
дицине, к тому же он является контролем и противовесом научных спе-
куляций. Однако этот метод лишь необходимый вестибюль (Charcot) вели-
чественного здания науки и как самодовлеющий мало перспективен,
поскольку он не выводит нас за пределы «здравого смысла», т. е. ходячих
истин, терминов и понятий сегодняшнего дня, подчас смутно и призрачно
отражающих действительность.
Наряду с дроблением медицины на отдельные специальности внутри
патологии также возникли многочисленные уклоны: патоморфология
(точное описание изменений и морфогенез), экспериментальная морфоло-
гия, патофизиология, экспериментальная патология, сравнительная
патология, палеопатология, невропатология с нейрогистологией, патохи-
мия и т. п. Все это свидетельствует о широте возникших задач, о невозмож-
ности в области патологии сосредоточенно работать по всем направлениям.
Вместе с тем становится очевидным, что крайняя децентрализация знаний,
слабо сдерживаемая противоположной тенденцией, грозит основам теории,
особенно если учесть, что эти основы отнюдь не являются только меди-
цинскими. Закономерности, которым следуют частные патологические
процессы, являются закономерностями общебиологическими; последние
лишь своеобразно преломляются в частных процессах. Только изучение
общих закономерностей может приблизить нас к пониманию частных
явлений, их сущности; только таким путем мир патологических явлений
предстанет перед нами как проявление взаимосвязи вещей, а не как хаос,
беспорядок или игра случайностей.
«Наука ... должна стараться узнать то единство, которое скрыто за ...
кажущейся разобщенностью». Это высказывание Гегеля имеет прямое
отношение к медицине, биологии, естествознанию, к их отнюдь не кажу-
щейся лишь разобщенности.
На долю общей патологии и выпадает задача нивелировать эту разоб-
щенность, поскольку общая патология «пользуется всеми данными, выра-
ботанными другими науками», и, кроме того, пополняет «то, чего недостает
в этих данных с точки зрения общепатологической» (В. В. Пашутин, 1878).
А недостает многого! «Общепатолог» В. В. Пашутин писал: «Общая
патология относится к наблюдаемым патологическим процессам с целями
более философскими, она не стесняется никакими врачебными задачами
и ведет свою абстракцию, свои выводы гораздо далее, чем частная патоло-
гия; задача общей патологии выяснить те законы, которыми направляются
процессы, совершающиеся в больном органе; подобно, нормальной физио-
логии общая патология преследует прежде всего исключительно научные
цели». И далее: «Общая патология представляет... ту отрасль знания,
в которой должно сконцентрировать все, что выработано... различными
медицинскими науками и что может служить к уяснению патологических
процессов во всей их полноте», «разделение наших знаний на отдельные
науки имеет чисто искусственный характер» (разрядка
наша.— И. Д.).
В. К. Линдеман (1910) видел основную задачу общей патологии в «изу-
чении законов, управляющих патологическими явлениями». Общая пато-
логия, по Линденману,— это «самостоятельная биологическая дисципли-
на»; она «касается явлений всего органического мира», а ее конечная цель —
«установление основных законов жизни».
Впрочем, эту «конечную цель» хорошо предвидели Rokitansky (1842)
и Virchow (1855). «Перенося патологию в область естествознания, пато-
логическая анатомия проложила дорогу в такую глубину своего предмета,
какая только доступна уму человеческому». Далее Rokitansky продолжает:
«здоровая и больная жизнь»; зто «два направления жизненного процесса»;
13
«нужно возвысить патологию на степень физиологической патологии»
(Руководство к общей патологической анатомии. Пер. с нем. М., 1849,
стр. 6). У Virchow читаем то же самое: «патологическая анатомия... должна
формироваться в датологическую физиологию». Под последней, очевидно,
подразумевается патологическая физиология человека, а ее мате-
риальная основа и метод — это патологическая анатомия (включая гисто-
логию, гистохимию и электронную микроскопию) и эксперимент.
Сейчас к сказанному хочется добавить, что не только выработанное
различными медицинскими науками может способствовать уяснению
патологических процессов, но и выработанное другими науками, прежде
всего биологией, химией, физикой, математикой. Революционизирующее
значение открытий в области этих наук снимает покрывало загадочности
со многих явлений природы и одновременно углубляет наши знания в обла-
сти закономерностей объективного мира, устраняя научные предрассудки;
порожденные в свое время как бессилием человека перед лицом непонят-
ных законов природы, так и чувством его зависимости от этих законов.
Здесь же вскрывается и положение, важное для будущего развития меди-
цины; медицина не может развиваться обособленно от общего круга есте-
ственных наук. Основным элементом, связующим медицину с естествозна-
нием, и является общая патология, а по сути дела биология и экология
человека.
Изложение основ общей патологии вводит нас в контакт с такими
дисциплинами, как анатомия, физиология, эмбриология, биохимия, микро-
биология, иммунология и т. д. Общая патология синтезирует и по-своему
претворяет факты, полученные этими дисциплинами, сопоставляя их
с данными клинической практики.
Этот синтез реально привел к невозможности разграничения всех
трех классических дисциплин, на которых вырастала медицина,— морфо-
логии, физиологии и биохимии. Соответствующие методы взаимно прони-
кают и дополняют друг друга. Ушел в историю и антагонизм между гумо-
ральной и солидарной патологией (Rokitansky, Virchow) J. Односторон-
ность теоретического развития как некий закон этого развития была
устранена диалектической логикой развития научных знаний, т. е.
«стратегией научного мышления» (Дж. Бернал, 1953).
Сущность наблюдаемых процессов не может быть раскрыта никаким
отдельно взятым предметом или методом: «Ни микроскоп, ни термометр,
ни химические приемы и т. д., употребляемые в отдельности, сами по себе,
не могут раскрыть сути процессов» (В. В. Пашутин). «В теории ученый
должен всегда рассматривать всю науку в целом (разрядка
наша.— И. Д.). в практике же он должен специализироваться» (Cl. Ber-
nard, 1837).
Вопрос о раскрытии сущности процессов, наблюдаемых в патологии,
как и в физиологии, выходит за рамки узко медицинских аспектов и при-
ближает нас вплотную к закономерностям общебиологическим. Знание
клиники, морфологии, биохимии, этиологии, патогенеза данного явления
еще не позволяет судить о биологической сущности этого же явления, т. е.
соответствующего закона природы. Эта сущность лежит не в тех или других
внешних проявлениях ..., не в той или другой внешней причине, а исклю-
чительно в реакции со стороны организма, позволяющей ему сохранить
свою жизнь при изменившихся условиях, в приобретении этим организмом
новых свойств, являющихся, смотря по обстоятельствам, то стационар-
1 Virchow не стремился к уничтожению гуморальной патологии, а «чтобы обе —
и гуморальную и солидарную — слить в одну эмпирически построенную целлюляр-
ную патологию».
14
ными, то преходящими» (В. К. Линдеман, 1910). Современная медицина
знает очень много о причинах развития болезненных процессов, что при-
нято обозначать этиологией и патогенезом. Мы без особого труда отвечаем
на вопрос о причине воспаления (ожог, инфекционный агент и т. д.),
о причине гипертрофии (усиленная работа и т. п.), атрофии (бездействие,
ослабленное питание и т. п.), рака (воздействие физических, химических,
биологических канцерогенов) и т. д. Эти ответы правильны, но они остав-
ляют нас в области эмпиризма и не дают представления о биологических
закономерностях, лежащих в основе названных процессов, т. е. об их сущ-
ности. С общебиологических позиций, являющихся основой теоретической
медицины и общей патологии как ее авторитетного арбитра, оказывается,
что причины воспаления своими корнями уходят в далекое историческое
прошлое формирования адекватных реактивных процессов на внешние
раздражения, т. е. сущность их глубоко физиологическая. Биологический
аспект проблемы гипертрофии, атрофии уводит нас в область компенсатор-
но-приспособительных функций организма; тот же аспект в отношении
проблемы рака ставит перед нами фундаментальные вопросы развития
клеточных форм и формообразования.
Словом, естественный ход научного исследования от формального
и структурного анализа явлений природы к генетическому анализу, т. е.
к истории этих явлений, проделывает и медицина.
Остановимся на некоторых основных положениях, входящих в пред-
мет общей патологии.
Болезнь
Современная патология отошла от демонических и онтологических
представлений, подчеркивавших в болезни то какую-то паразитарную, то
какую-то особую, динамическую, нематериальную сущность. Чисто исто-
рический интерес представляет и «нервный принцип» (Cullen, 1712—1790),
согласно которому нервная система является «местопребыванием» болезни.
Попытки сбросить покрывало таинственности с понятия «болезнь»
относятся к глубокой древности. По Гиппократу, болезнь — это естествен-
ный процесс и каждая болезнь имеет свою естественную причину: все
совершается только сообразно с природой. По Галену, понятие здоровья
не имеет абсолютного характера. Таким образом, правда о болезни (в самом
общем представлении) родилась очень давно.
Много позднее Brown (1735—1788) учил, что «болезнь и здоровье
по сущности те же состояния»; это лишь количественно разные степени
влияния раздражений на организм.
Г. Сокольский (1836) указывал, что «учение о болезнях должно быть
одно из числа наук естественных, ибо предмет одного, болезнь, есть явление
естественное и способ изучения одной не должен разниться от способа изу-
чения других естественных наук».
Философ Гольбах (1723—1789) пишет: «Здоровье естествено у чело-
века в известном состоянии; при других обстоятельствах столь же есте-
ственным состоянием вявляется болезнь; смерть — тоже' естественное
состояние» Ч £ г
0 естественности, о «законности» болезни пишет С. П. Боткин, подчер-
кивая, что болезнь должна была появиться с первыми признаками жизни
на земле, поскольку, непрестанно подвергаясь влиянию факторов внешней
среды и не зная объективных законов природы, организм испытывя п
на себе действие этих законов и не всегда мог к ним приспособиться;
1 Гольбах. Сочинения Т. I, стр. 67.
15
не всегда уже потому, что у организмов нет и не может быть абсолютной
или «неизменной пригнанности» к условиям обитания (К. Ф. Рулье, 1845).
Это нашло свое выражение в эволюционной теории Дарвина (1859).
Rokitansky (1849) выразил свое отношение к вопросу так: «Здоровая и боль-
ная жизнь это — два направления жизненного процесса».
Позднее И. М. Мечников (1892) писал: «Нет надобности приводить
специальные доказательства в подтверждение того, что болезнь и патоло-
гические процессы следуют тем же законам эволюции, как и сам человек,
и высшие животные».
В. К. Линдеман (1910) в способности заболевать и выздоравливать
видит «результат длинного ряда изменений, достигнутых путем эволю-
ции». Такая способность является «важнейшим фактором в биологии
высших форм»; благодаря этой «способности жить даже при ненормальных
условиях и происходят те удивительные изменения организмов, которые
позволили жизни проникнуть решительно повсюду».
Естественность и «законность» болезней не позволяют, следовательно,
смотреть ца них как на нечто абсолютно патологическое или тем более
случайное. Быть больным такое же свойство живого, как размножение,
обмен, смерть (Dobberstein, 1960).
В то же время болезни не представляют собой и чего-то фатального,
о чем свидетельствуют, в частности, успехи медицины по предупреждению
и лечению болезней, особенно за последние полвека. Действительно, сред-
няя продолжительность жизни в середине XX века возросла вдвое по срав-
нению с серединой XIX века, резко упала детская и материнская смерт-
ность, стремительно падает заболеваемость и смертность от ряда инфекций
(туберкулез, малярия, дифтерия, скарлатина, тифы), а некоторые из них
явно исчезают (чума, холера).
Такие изменения в заболеваемости и смертности, а отчасти и в номен-
клатуре болезней, происшедшие на протяжении всего лишь двух поколений,
свидетельствуют об успехах медицины. Однако не следовало бы сбрасывать
со счетов и естественной эволюции болезней как частного фактора эволю-
ционного развития человека. Возможно, что мы слишком стационируем
индивидуальные и видовые качества homo sapiens. Мало заметные для
нас факторы эволюции действуют не только в области физиологии, мор-
фологии, но и в области патологии, нозологии.
Среди этих факторов ведущее место занимает приспособление, видо-
вая и индивидуальная приспособляемость к факторам внешней среды.
Эта среда в ходе эволюции формирует не только явления видовой и инди-
видульной изменчивости, но и все разновидности био-и патоморфозов, т. е.
основы патологии и нозологии.
Человек биологически и социально обладает высочайшими степенями
приспособляемости. Это позволяет ему испытывать на себе воздействие
весьма интенсивных, «патогенных» факторов, часто им же создаваемых
во внешней среде. Но это же при отсутствии естественного отбора, т. е.
элиминации слабых больных, делает человека наиболее предрасположен-
ным к развитию патологических процессов и болезней. Не случайно человек
является основным носителем болезней при их чрезвычайном разнообразии.
В этом отношении человека можно сравнить с домесцировэнными живот-
ными, у которых ход естественной элиминации испытывает очевидное
извращение.
* »
♦
Формальная логика при предметном, т. е. наиболее реальном, опре-
делении понятий требует указать ближайший род и характерное для
понятия видовое отличие. Очевидно, что при такой логической операции
16
исключаются слишком широкие и слишком узкие определения, а также
определение через круг, через второстепенные признаки. В первую очередь
исключаются все отрицательные определения, как-то: «болезнь — это на-
рушение нормальной жизни» (Ю. Конгейм, 1878; А. Д. Адо, 1965; И. Р. Пет-
ров и Я. Л. Раппопорт, 1958, и др.). Исключаются все определения типа
метафоры: болезнь — это «дисгармония обменных процессов» (Г. И. Ца-
регородцев, 1963), а равно и все аксиологические, субъективные подходы
к определению болезни, выражающиеся, например, в положении, что
болезнь — это «особый вид страдания» (С. С. Халатов, 1945), что в болез-
ни отражается «борьба повреждения и физиологической меры защиты»
(А. Н. Гордиенко, 1954) и т. п.
Ближайшим родовым понятием болезни является несомненно
«жизнь» с ее двумя вариантами — здоровьем и болезнью. Видовым,
специфическим признаком в определении болезни, очевидно, будет при-
способление. Тогда все определение болезни выразится в положении:
болезнь — это «жизнь, форма приспособления организма к условиям
существования» (И. В. Давыдовский, 1962).
Патологическое и физиологическое
В медицинской практике и даже в теоретических исследованиях в обла-
сти патологии мы постоянно прибегаем к терминам «изменения», «повре-
ждения», «поражение», «поломы» и т. д., стремясь тем самым подчеркнуть,
с одной стороны, патологическое состояние тканей или организма, а с дру-
гой — действие какого-либо агента, который вызвал эти «изменения»
или «поражения», не имея в виду при этом обязательно какие-либо меха-
нические воздействия на организм.
При трактовке этих явлений обычно принимают, что одни из них
развиваются как защитно-физиологические, другие — как патологические,
т. е. как «поражение» или «поломы» в собственном смысле слова.
Однако становится все более и более ясным, что описываемые в пато-
логии «изменения», «поражения» и т. д. не представляют собой чего-то
чуждого физиологическим и биологическим закономерностям. «Больная
клетка», «больной орган», «больной организм»— очень условные понятия.
В них субъективная оценка явления часто перекрывает подлинное пред-
ставление о физиологической его сущности.
Противопоставление патологического физиологическому, как и проти-
вопоставление здоровья болезни, с теоретической стороны не выдерживает
критики. Несомненно, что вся деятельность организма, будет ли это физио-
логическая деятельность или так называемые патологические формы реак-
ции: «должна быть закономерной» (И. П. Павлов), и мир патологических
явлений это лишь «бесконечный ряд особенных, т. е. не имеющих места
в нормальном течении жизни колебаний физиологических явлений»
(И. П. Павлов). Больше того, по И. П. Павлову, только во время болезни
можно познать всю полноту и весь диапазон физиологических реакций \
Коротко говоря: pathologia physiologiam illustrat (Albrecht von Haller,
1708—1777).
Той же точки зрения придерживались основатели общей патологии
в середине и конце XIX века (Rokitansky, Cl. Bernard, Virchow, И. И. Меч-
1 «Новые и более тонкие связи органов можно познать только при патологиче-
ских условиях» (И. П. Павлов. Полное собрание сочинений, 1951, т. II, стр. 2)
или: «Физиолог не имеет права утверждать, что он знает деятельность организма,
если он наблюдает организм всегда только при нормальных, но не при патологиче-
ских и терапевтических условиях» (там же, стр. 244).
Общая патология человека. Изд. 2
17
ников). Cl. Bernard вообще протестовал против обозначения физиологии
«нормальной» или «патологической», справедливо указывая, что это ничего
не значащие слова, что существует лишь физиология как большая наука
о жизни. «Патология больного человека и физиология здорового человека
суть лишь два лица физиологии человека: от одного случая к другому
законы не изменяются» (Cl. Bernard).
Ф. С. Цицурин (1845) указывал, что болезнь и здоровье суть только
различные стороны жизни, действующей по одним и тем же законам.
Говоря о «физиологии больного человека», Ф. С. Цицурин ставил знак
равенства между патологической физиологией и физиологической пато-
логией х.
«Законы нормального — законы патологического»,— резюмирует
Babes (1854-1926).
С. М. Лукьянов 1 2 * пишет: «Нет двух жизней, обусловленных одна
от другой безусловной преградой. Один общий биологический процесс
лежит в основе и нормальных и патологических явлений». То же можно
прочесть у С. М. Богданова s, М. М. Покровского 4.
В. В. Подвысоцкий (1905) определяет общую патологию как «руко-
водство к изучению физиологии больного человека». Для него здоровье
и болезнь — лишь различные проявления одного и того же жизненного
процесса.
Charcot (1873) считал «нормальным» идти от патологии к изучению
физиологии, а не наоборот. Еще раньше Coleridge S. (Literary Remains,
London, 1836—1839, V. I) писал: «Законы духа и тела могут быть выведены
из патологических данных».
О принципиальном тождестве физиологических и патологических
процессов говорят и методы их изучения: «Клинические картины болезней
по существу ничем не отличаются от физиологических функциональных .
картин- и потому должны анализироваться одинаковыми методами»
(В. В. Воронин, 1947).
Словом, если физиологические реакции представляют собой некий
динамический и морфологический стереотип, то превращение его в стерео-
тип патологический отнюдь не является просто «нарушением функций», или
«повреждением» их, а лишь своеобразным приспособлением физиологиче-
ских функций к данным условиям существования.
«Ни произведения природы, отдельно взятые, ни понятия никогда,
не достигают полноты» (Д. И. Менделеев6). Многоплановость явлений
жизни не позволяет научно и объективно разграничить понятия «здо-
ровье» и «болезнь». Относительность обоих понятий, в частности, хорошо
раскрывается в старости, в ее неизбежных недугах. Только исходя из субъ-
ективных ощущений и переживаний, перенося последние на явления при-
роды, можно проводить указанное разграничение.
В свете изложенного отпадает и обывательская оценка патологических
процессов как просто «ненормальных» (в противоположность «нормальным»,
т. е. физиологическим), или как хаоса, дезорганизации, беспорядка.
Фактически речь идет о «новом порядке движений и вещей» (Гольбах.
Сочинения. Т. 1, стр. 109), а порядок и беспорядок как понятия «существу-
ют лишь в нашем уме» (там же). Аксиологический аспект, т. е. человече-
ская оценка биологических явлений, неправомерен. Эта оценка вполне
допустима с позиций социологических, где критерием в определении нормы
1 Ф. С. Ц и ц у р и н. О физиологии больного человека. 1845.
2 Grundziige d. allg. Path. d. Zelle, 1891.
’ С. M. Богданов. Краткий курс общей патологии. М., 1909.
4 М. М. Покровский. Начала патологии. Томск, 1916.
6Д. И. Менделеев. Основы химии. Изд. 8-е. СПб., 1906, стр. 131.
18
(и здоровья) можно, например, выдвинуть принцип полноценной трудо-
способности. С фактической стороны, однако, и это далеко не точный кри-
терий. Ни наличие, ни отсутствие болезни сами по себе не определяют сте-
пени трудоспособности, а здоровье (или норма) не сводится к отсутствию
болезни.
Огромное познавательное значение факта признания физиологическо-
го и патологического как единой биологической закономерности может
быть показано на многочисленных примерах из области нозологии, тера-
тологии.
Мы живем окруженные миром микробов. Последние населяют поверх-
ность нашего тела, слизистые оболочки. Этот физиологический симбиоз,
создававшийся на протяжении тысячелетий, служит и физиологическим
задачам тела, если вспомнить о роли кишечной флоры в переваривании
пищи, в выработке ряда витаминов и в непрерывной иммунизации орга-
низма вследствие поступления в кровь тел микроорганизмов, их зкзо-
и эндотоксинов. Огромную роль в иммунизации играют, в частности,
миндалины, всегда содержащие в своих криптах колонии микроорга-
низмов.
Однако такой физиологический симбиоз, превращаясь в симбиоз
патологический, т. е. в инфекционное заболевание (колибациллезы,
ангины и т. п.), документирует не только определенный клинический
факт индивидуального заболевания, но и важную биологическую межви-
довую закономерность, а именно вариабельность симбионтных состояний,
как и состояний иммунитета.
С помощью вазомоторных реакций человек легко приспосабливается
к факторам внешней среды; но особые сочетания тех же реакций, их интен-
сивность, продолжительность, локализация определяют и болезни сер-
дечно-сосудистой системы, как гипертония, атеросклероз, инфаркт мио-
карда, апоплексия. Современная онкология пришла к заключению,
что опухоль — это биологический вариант формообразовательного про-
цесса, т. е. органического развития тканей. Аналогичный тезис выдвигает-
ся и тератологией, стоящей близко к онкологии.
«Уроды,— писал К. Ф. Рулье (1845),— уродственны только постоль-
ку, поскольку они отступают от обыкновенных образований, и правильно
образованы постольку, поскольку они подчиняются тем же законам,
как и все правильные образования». И пороки развития, и опухоли, следо-
вательно, не игра, не прихоть природы и не просто патология, а запечат-
ленный природой отдельный кадр из «многометражного» процесса развития.
Ложное представление о принципиальной раздельности физиологи-
ческих и патологических процессов распространено довольно широко.
В патологическом процессе (как и в болезни) усматривают два раздельных
процесса: с одной стороны, «нарушение функций», а с другой — действие
«защитно-физиологических механизмов», т. е., с одной стороны, болезнь,
с другой —«физиологическую меру» против болезни. «Защиту» против
болезни принято приурочивать к нервной системе, которая будто бы вооб-
ще не может принимать участия в развитии и организации патологического
процесса; она только «уравновешивает», из чего следует, что нервная
система — чисто физиологическая система; такое представление приводит
к идеализации нервной системы.
Введение в обиход слова «защита» вообще не приемлемо при анализе
биологических процессов, протекающих в организме; оно не просто раз-
дваивает единое, но и отчуждает части по существу своему неделимого.
Принципиальное отделение физиологического от патологического
вскрывает абсолютно негативное понимание болезни, логически уводящее
нас к представлениям о враждебных силах и о борьбе там, где господствуют
2* 19
лишь закономерности и где поэтому совершенно не место таким представ-
лениям.
Указания на «защиту» вносят очевидный субъективизм в рассмотре-
ние явлений природы, тот антропоморфизм и антропоцентризм, который
разъединяет человека и природу, который делает человека мерой вещей.
Указания на «борьбу» и «защиту» часто фигурируют при объяснении
таких явлений, как фагоцитоз, старческая атрофия, при которой будто
бы идет «борьба за жизнь между благородными элементами и нижестоя-
щими фагоцитами»; указывается на «натиск всюду подстерегающих
фагоцитов». О «борьбе частей» тела писали Roux (1850—1924), Weismann
(1834—1914).
Раздвоение единого процесса на физиологический и патологический,
представление о борьбе их (те'рмин «защита», очевидно, предполагает
наличие «агрессивных сил») являются примером неадекватного, рели-
гиозно-мистического отражения в сознаний человека природных факторов.
В этом раздвоении сказалось уродующее влияние на мышление объектив-
ных трудностей борьбы человека с природными факторами при бедности
научных знаний. В этом же сказалось и то извечное противоречие, которое
существует между непосредственным чувственным восприятием и абстракт-
ной работой мысли.
Противопоставление физиологического патологическому не выдер-
живает критики и в том случае, когда мы обращаемся к конкретным
главам общей патологии. Фактически нет ни одного патологического
процесса, который не имел бы своего прототипа в физиологии. Дегенера-
ция, некроз, атрофия, кровотечение, тромбоз, эмболия, воспаление,
регенерация и даже опухоли — все это наблюдается в физиологической
жизни так же, как боль, аффект, лихорадка и другие компенсаторно-при-
способительные процессы.
Особенно велик диапазон компенсаторно приспособительных процес-
сов, определяющих интенсивность работы сердца, тонус кровеносных
сосудов, секрецию желез, активность и направленность действия фермен-
тов, гормональные корреляции, не говоря уже о нервнорегуляторной
деятельности центральных и периферических аппаратов, интегрально
связанных со всеми функциональными системами организма. Можно
вообще утверждать, что именно глава о компенсаторно-приспособительных
процессах, а следовательно, и глава об их нарушении или недостаточности,
т. е. о декомпенсации, является центральной как в патологии, так и в фи-
зиологии. Однако противопоставлять компенсацию (как физиологию)
декомпенсации (как патологии) нельзя уже потому, что существует субком-
пенсация и существует чисто возрастная декомпенсация как проявление
глубокой старости, за которой следует смерть как вполне закономерное
биологическое явленце.
Раздражимость, т. е. ответ на сигналы внешней и внутренней среды,
широчайшая приспособительная изменчивость являются основными био-
логическими формами отражения внешнего мира. Эти же факторы создали
чрезвычайную пластичность реагирующих систем, их морфологическую,
биохимическую и физиологическую специфичность, с которой так тесно
связано само отражение и адекватность реакций организма на внешние
воздействия.
Как конечный эффект концентрированного воздействия внешней сре-
ды, ассимилированного по ходу исторического и индивидуального разви-
тия, возникли факторы наследственности и факторы индивидуальности,
играющие столь важную роль в патологии и нозологии. Ведь фактически
нет тождественных больных, как нет и одинаковых отпечатков пальцев.
По той же причине врач лечит не болезнь, а больного.
20
Отсюда, правда, не следует, что можно лечить отдельного больного,
не имея общих представлений о болезни как о нозологической единице
или не имея представлений об общих закономерностях, порождающих
болезни (социальные, профессиональные, бытовые, географические фак-
торы и т. п.). Индивидуальное и наследственно обусловленное преломле-
ние воздействий внешней среды на организм является важнейшей биоло-
гической основой разнообразия типов, характеров людей и такого же
разнообразия в отношении общей и частной изменчивости приспособитель-
ных и пластических функций организма, а следовательно, и разнообразия
болезненных форм.
Изучение индивидуальной истории болезни с целью оказания необ-
ходимой помощи — основная задача врача. Но есть и другая «история
болезни», а именно болезни в безличном ее понимании. Почему и как воз-
никли различные заболевания у различных видов организмов? В чем
заключается общее и особенное в патологии и нозологии этих видов,
в частности человека? Какую роль играют здесь факторы эволюции,
экологии, социологии? Эти и им подобные вопросы остаются неразрешен-
ными.
Многофакторность коррелятивных связей (видовых, наследственных,
возрастных, половых, социальных и т. д.), многозначность взаимной
детерминации элементов «системы организма» внутренними и внешними
факторами — все зто ведет к тому, что конкретная целостность (индиви-
дуум, здоровье, болезнь, старость, долголетие и т. д.) каждый раз воспро-
изводится по-новому. Это касается как видов, так и (больше всего) инди-
видуумов.
Этиология
Термин «этиология» чисто медицинский и относится к глубокой
древности.
На протяжении веков содержание зтого термина изменялось. Так,
Гален употреблял его как синоним патологии. Но и Spiess (1857) усма-
тривал в этиологии всю совокупность внешних и внутренних факторов,
в том числе и все патологоанатомические изменения. Современные руко-
водства сузили содержание понятия и усматривают в нем лишь один
(«причинный») фактор в виде, например, того или иного микроба, вируса,
токсина, травмы и т. п.
Нетрудно видеть, что такое суженное понятие «этиология» перекли-
кается с древним учением эмпириков, которые, исходя из непосредствен-
ного опыта, видели перед собой лишь явные причины, считая излишним
исследование скрытых причин и естественных функций, так как природа,
по их мнению, непостижима (Авл Корнелий Цельс).
Мифы, религиозные предрассудки окутывали сознание и больных
и врачей далекого прошлого. Догматики, эмпирики, схоласты вращались
в кругу примитивных представлений о причинах и сущности болезней
и склонялись практически к постулату, что познание этих причин невоз-
можно, да зто и не имеет никакого отношения к лечению. Лишь к началу
христианской эры медицина стала отделяться от религиозных догм и фило-
софии. Правда, сторонники философского направления (натурфилософы)
на протяжении почти двух тысячелетий, используя скудные эмпирические
знания и интуицию, продолжали строить более или менее остроумные
догадки, касающиеся причин болезней.
Буквально «этиология»— это учение о причинах (болезней), т. е.
философское понятие, адекватное категории причинности. В то же время
факт приуроченности термина «этиология» к миру чисто медицинских
21
явлений создал своеобразную отчужденность самого понятия, имевшую
роковые последствия для теории медицины.
«Человеческое понимание причины и следствия всегда упрощает
объективную связь явлений»,— указывает В. И. Ленин. Это упрощение
характеризует и современное, зачастую узко практическое, плоское пони-
мание этиологии в медицине, сводящееся к перечню факторов внешней
среды. Очевидно, такой перечень, как и перечень явлений, даже пере-
чень отдельных связей между ними, не создает теории, т. е. биологического
обоснования явлений, связей причин и следствий.
Эта теория настоятельно требует изучения всех факторов, окружаю-
щих человека, будут ли зто естественные факторы или факторы искусствен-
ные, обусловленные деятельностью человека. Группа последних факторов
привлекает сейчас к себе особое внимание, как-то: колоссальный рост
синтетических органических соединений (в быту, в пищевых продуктах,
в фармакологии и т. д.), условность, относительность «предельно допусти-
мых доз» заведомо токсических веществ индустриального, сельскохозяй-
ственного значения, загрязняющих воздух, воду и почву. Медицина еще
не располагает совершенно точными сведениями о надпороговом и куму-
лятивном действии тех или иных веществ, с которыми человек соприка-
сается на протяжении всей жизни, включая и внутриутробный период
развития плода.
Все явления природы детерминированы и подчиняются общим зако-
номерностям, и все частные законы отражают те или иные взаимосвязи
явлений объективного мира. Очевидно, и этиология должна быть прежде
всего учением о таких связях в ходе становления и развития болезни,
сами связи должны обладать свойствами закона и, как всякий закон, иметь
относительную устойчивость, упорядоченность и повторяемость в своих
проявлениях.
Принцип связи биологических явлений, подлежащих теоретическому
анализу физиолога или патолога, исключает трактовку этих явлений как
простую последовательность ряда событий без их взаимосвязи, а равным
образом исключает и возможность выделения из этих связей какого-то
одного и даже единственного фактора и сведения к этому фактору всего
учения о причине, т. е. этиологии явления. Но так именно сложилось
учение об этиологии в прошлом, так оно нередко выглядит и сейчас.
Методологической ошибкой является уже сам факт принадлежности
понятия «этиология» к миру лишь патологических явлений. С неменьшим
правом мы можем говорить и об этиологии здоровья. Это и будет основой
гигиены.
Человек не замечает своего здоровья, пока оно не будет нарушено;
тогда он интересуется причиной этого нарушения, оставаясь по-прежнему
в неведении, что такое здоровье. Очевидно лишь, что последнее не сводимо
к отсутствию болезни.
Формально-схематическое подразделение причин болезней на внешние
и внутренние требует существенных оговорок. Строго говоря, внутренних
причин болезней в абсолютном смысле этого слова не существует. В частно-
сти, и все наследственные заболевания в далеком прошлом имели какой-то
внешний фактор, создавший то или иное наследственное предрасположение,
в дальнейшем закрепившееся в потомстве. Но зто именно предрасположе-
ние, которое для своей реализации требует тех или иных внешних «раз-
решающих» факторов, другими словами, предрасположение — еще' не са-
модовлеющая причина болезни.
Однако и представление о внешних причинах не менее сложно. Ране-
вой процесс, инфекция, профессиональный, бытовой или экспериментально
вызванный рак, воспаление и т. д. имеют подчеркнутую внешнюю причину
22
явления. Это очень важная медицинская, практическая сторона вопроса.
Благодаря знанию этих причин люди научились предупреждать и лечить
болезни. И все же это лишь эмпирическая сторона вопроса, не дающая,
как мы увидим ниже, представления о подлинной причине указанных
явлений и об их биологической сущности.
Недостаточность современной этиологии хочется сопоставить с недо-
статочностью представлений первобытного человека о причине горения:
ведь для получения огня и его тушения совсем не требовалось знать физи-
ческие законы горения; точно так же для успешного лечения рака совсем
не обязательно знать биологические закономерности, лежащие в его основе;
рак можно удалить механически. Разве успехи лечения болезней шли
и идут всегда параллельно научному знанию их причин и сущности?
Умение, как правило, шло впереди научного знания.
В медицинской науке назрела необходимость изучения биологических
закономерностей, которые позволили бы раскрыть подлинные связи между
травмирующим фактором и травматическим процессом, между внедрением
инфекта и инфекцией, между попаданием канцерогена и раковым процес-
сом и т. д.
Отдельно взятая внешняя причина явлений (травма, инфект, канце-
роген) не есть еще его этиология; явление как таковое следует изучать
лишь в единстве с вызвавшей его причиной. Это значит, что причина
явления всегда деятельна, что она органически, исторически связана
с самим процессом, его биологической сущностью.
Причина и следствие в биологических явлениях отнюдь не внешни
по отношению друг к другу, и всякая отдельно взятая причина отражает
лишь небольшую частицу всеобщих связей, т. е. какой-то момент в познании
этих связей. Вот почему чисто этиологический примат в понимании
сущности болезни является абстрактным и бесполезным, а самое слово
«причина» с естественнонаучной точки зрения выглядит «слишком неопре-
деленным» и даже «неуместным» *.
Действовавший на протяжении тысячелетий принцип, по которому
возникающие в организме процессы связывали с видимой внешней причи-
ной (post hoc—propter hoc), не анализируя внутренних причин, т. е.
биологической обусловленности возникновения этого процесса, является
типичным отражением периода детства теоретической медицины. К этому
же периоду относится и проникшее в теоретическую медицину стремление
создавать при объяснении загадочных явлений природы антропоморфный
образ мира, стремление к религиозно-мистическим образам «олицетворен-
ных деятелей» как прямых и единственных виновников процесса. С помо-
щью этих «деятелей» легко вырабатывались «шаблоны причины» 1 2, шабло-
ны действия и шаблоны мышления, сводившиеся в конечном итоге к поло-
жению, что причина равна действию. Все зто создавало видимость знания,
в какой-то мере укрепляло гносеологические корни демонизма далекого
прошлого с пропагандой ложных идей «агрессии», «борьбы», «защиты»,
уводящие научно-исследовательскую мысль в область субъективных телео-
логических представлений, т. е. в сторону от познания подлинных причин
и сущности явления.
В действительности же внешние причины болезни, как и соответствую-
щие патологические процессы, отнюдь не просто внешни или случайны
для заболевшего. Эти процессы закономерны, их корни заложены в физио-
1 Н. Е. Введенский. В сб.: М. И. Сеченов, И. П. Павлов, Н. Е. Введен-
ский. Физиология нервной системы. М., 1952, т. II., стр. 448.
2 О «шаблонах» причины, связи, об «объяснительных шаблонах» см. в кн.:
И. М. Сеченов. Элементы мысли. В сб.: И. М. Сеченов, И. П. Павлов, Н. Е. Введен-
ский. Избранные труды. В. 1. М., 1952, стр. 362—363.
23
логических системах организма и являются продуктом воспитания
человека путем воздействия на него на протяжении миллионов лет трав-
матических факторов', микроорганизмов, канцерогенов и прочих раздра-
жителей внешней среды. Эта внешняя среда к тому же в значительной мере
создана самим человеком, и возникающие у него процессы являются
лишь адекватным отражением его экологии.
Внешние этиологические факторы не просто действуют. До своего
действия они встречают в организме сложную динамическую систему
коррелятивных многофакторных связей, необходимых и случайных, глав-
ных и побочных. Это исключает однозначность действия, а нередко и само
действие. Так или иначе коррелятивные связи делают итоги воздействия
лишь более или менее вероятностными. Обилие случайных и побочных
связей, сложность взаимодействия коррелирующих систем тела порожда-
ют пестроту возможных ответов на внешние воздействия, как бы оправды-
вая казуистичность заболеваний и тезис старой медицины: «нет болезней,
есть больные».
Существуют, однако, и болезни (нозологические формы, типовые про-
цессы) и больные, т. е. индивидуальное преломление нозологических форм
и типовых процессов. Нозология — это не просто субъективная тенденция
нивелировать, упорядочивать, нормировать и усреднять (тенденция, наве-
янная расцветом физико-химических теорий и патофизиологическим экспе-
риментом); нозология отражает реальные явления природы, объединяя и,
разумеется, несколько обедняя многообразие частного, индивидуального
в стереотипном. Только синтез обеих тенденций — индивидуализирующей
и генерализующей — обеспечивает прогресс медицины. Нозология и общая
патология — это не «мир символов» (Carrel, 1950), не «воображаемый мир»,
а продукт творческой абстракции, логика развития медицины как научного
знания.
Важность вопроса в том, что разработка вопросов этиологии
нозологических форм выводит нас за пределы эмпирической медицины
в область крупных стратегических задач, относящихся уже не только
к человеку, а к человечеству и не только к последнему, но и к животно-
растительному миру в целом.
Мысль врача от конкретного больного тифом всегда будет стремиться
к познанию тифа вообще (как нозологической формы) и больше
к познанию инфекции вообще, т. е. безотносительно к конкретным
инфекциям (тиф, корь, дифтерия и т. д.).
Таким образом, анализ причин и следствий в области патологии при-
водит нас к признанию исторической обусловленности, т. е. закономерной
необходимости развития тех или иных процессов в определенных условиях
существования. Здесь же вскрывается упомянутое выше положение о прин-
ципиальной неделимости биологических явлении на физиологические
и патологические, ибо и те и другие явления естественноисторические, т. е.
«законные» по своей биологической} сущности.
Одна из замечательных закономерностей развития патологических
процессов, связанных с непосредственным воздействием факторов внешней
среды, заключается в том, что зти факторы рано или поздно утрачивают
свое значение в развитии заболевания. Наглядным примером того, как
быстро и непосредственно прекращается влияние внешнего фактора, может
служить ожог. Воздействие высокой температуры часто длится всего
на протяжении долей секунды. Однако возникающие вслед за ним события
представляют собой очень сложную, разветвленную цепь физиологических,
морфологических и прочих актов, образующих стереотипную картину
ожога. В этой картине так же трудно обнаружить ее причину, как в горя-
щем доме установить причину пожара.
24
Более сложно складываются отношения между микробами и инфек-
ционными заболеваниями. Здесь возможны два варианта: микробы
принадлежат самому организму и возникающая инфекция выглядит
эндогенной или же инфект принадлежит внешней среде и тогда говорят
об экзогенной инфекции.
Животный мир окружен миром микробов. В процессе эволюции возник-
ли различные формы симбиоза, т. е. биологического сосуществования
организмов. Это одна из основ существования как видов, так и индивиду-
умов, т. е. такое сосуществование является не случайностью загрязнения,
а закономерной необходимостью бытия. В этом сосуществовании рас-
крываются коррелятивные взаимосвязи макро- и микромира, а именно'
те внешние корреляции между организмом и средой, которые еще в боль-
шей мере, чем внутренние корреляции, являются жизненно необходи-
мыми. Эти корреляции по преимуществу и обеспечивают приспособление
организмов к данным экологическим условиям.
Микроорганизмы, населяющие кишечник, кожу, дыхательные, поло-
вые пути, являются для организма естественной средой обитания. В то же
время извечная приспособляемость животных к внешней среде, их есте-
ственный иммунитет, являющийся адекватным отражением такой приспо-
собляемости, имеют немалое количество поводов для испытания степени
приспособленности. Реальным последствием недостаточности приспособ-
ленности, почему-либо возникшей в индивидуальной жизни, и являются
инфекционные процессы за счет собственных микроорганизмов — как
бактерий, так и вирусов. Это и будут эндогенные инфекции, или аутоин-
фекции. Очевидно, что их этиология решается в плоскости иммуноло-
гической, т. е. физиологической, а по существу такая инфекционная
болезнь — одно из проявлений взаимосвязи живых существ в природе.
Принципиально то же имеет место и при заразных, т. е. экзогенных,
заболеваниях, связанных с поступлением микроорганизмов из внешней
среды. Так как после такой инвазии (т. е. post hoc) возникает инфекция,
то эти микроорганизмы принято выделять в особый вид; их называют
не только возбудителями инфекции, но и причиной, этиологией данной
инфекции. Эти микроорганизмы наделяются особыми «патогенными»,
«вирулентными», «токсигенными» и другими свойствами, что так характер-
но для всех теорий с участием «олицетворенных деятелей» и для теорий,
в которых сам человек становится мерой вещей.
Однако и в группе экзогенных инфекций главная масса случаев
заражения не дает заболевания, поскольку внешний фактор, т. е. инфект,
в какой-то, чаще в высокой, чем в малой, мере уже был «одомашнен»
организмом или его предками, что создало естественную или приобретен-
ную невосприимчивость. Это и превращает заражение или в «глухую»
инфекцию, или в столь же глухое носительство, т. е. «мирное» сосущество-
вание микроба и организма.
Если мы обратимся к «манифестирующим», т. е. клинически ярко-
выраженным, формам инфекции, угрожающим жизни индивидуума,
сущность процесса не изменится: при симбиозе, глухой инфекции и носи-
тельстве иммунитет как внутренняя причина незаболевания был уже
налицо до заражения, при манифестирующей инфекции этот иммунитет
вырабатывается в процессе инфекции. Ведь с биологической точки зрения
всякая инфекция, какой бы тяжести она ни была, является процессом имму-
ногенеза, т. е. процессом биологически целесообразным. На этом основан
и принцип вакцинации.
На примере инфекционных заболеваний с особенной остротой вскры-
вается ограниченность антропоморфного образа мышления и принципиаль-
ная порочность этиологических представлений старой инфекционной
25
(патологии, отождествившей микроб и этиологию, т. е. предмет и закон.
Фактически этиология всегда является отношением минимально
двух факторов. «Каждое явление ... должно быть ... выражением двух
деятелей — одного относительно внутреннего, другого относительно
внешнего» (К. Ф. Рулье, 1845). Таковыми и являются «деятели», строящие
инфекционный процесс. Ту же мысль В. М. Бехтерев выразил так: «Ни
•один раздражитель не имеет абсолютного значения в отношении характера
воздействия, а лишь относительное, ибо его действие определяется отнюдь
не его свойствами, а соотношением его с состоянием того аппарата, на ко-
торый это действие падает» *.
Этиология (причинность) — это не отдельно взятая вещь; это всегда
процесс, отношение вещей на реальных основах их взаимодей-
ствия 1 2.
Столь распространенные в инфекционной патологии термины «борьба»,
«защита» как субъективные, антропоморфные и дезориентирующие в свете
изложенного получают совершенно иной смысл. Все то, что описывается
авторами как «защитное» при инфекционных заболеваниях (фагоцитоз,
лейкоцитоз, серологические реакции с выработкой антител и т. д.), фак-
тически лишь приспособительные физиологические реакции, отнюдь
не направленные специально против микроба; в частности, фагоцитоз
в такой же мере служит перевариванию микробов (обычно погибших или
маложизнеспособных), в какой он служит развитию и «кормлению» их,
т. е. созданию новых уровней симбионтных отношений.
Все реактивные процессы, наблюдаемые нами по ходу инфекционных
заболеваний в клинике, в лаборатории, под микроскопом, представляют
собой неделимый комплекс. По своей сущности зто процессы иммуногене-
за, они биологически целесообразны, невзирая на тот или иной индивиду-
альный исход болезни. Проблема инфекции — это прежде всего проблема
видов, а не индивидуумов, и проблема этиологии инфекций — это не столь-
ко случайность заражения (чего нельзя отрицать), сколько закономерность
и необходимость сосуществования высших и низших организмов в опре-
деленных условиях.
Биологический аспект проблемы инфекции подсказывает, что само
существование индивидуумов подчинено цели существования видов.
«Природа не терпит индивидуум более, как только он перестает быть
средством» (Schelling, 1775—1854), т. е. средством, способным развивать
и упрочивать сосуществование видов на земле.
Четкие связи внешнего и внутреннего обнаруживаются и при изуче-
нии таких процессов, как воспаление, регенерация, опухоли. Эти процес-
сы кажутся разными по своей сущности, но они имеют одно принципиаль-
но общее: какова бы ни была внешняя причина, их вызвавшая, они текут
согласно определенным закономерностям формообразования. Их разнооб-
разят лишь частные условия, в которых эти закономерности протекают.
Воспаление, будучи вызвано данным внешним фактором, реализуется
только благодаря тому, что в самих тканях по ходу процесса возникают
специфические вещества, т. е. внутренний фактор, благодаря чему внешняя
причина или теряет свое значение (см. выше — модель ожога), или сливает-
1 В. М. Бехтерев. Мозг и его деятельность. М., 1928, стр. 85.
2 Эволюция представлений о фагоцитозе от переваривания (в процессе «борьбы»
и «защиты») к кормлению, т. е. к сосуществованию (эндоцитобиозу или, по Д. Воро-
нову, к альмацитозу), хорошо вскрывается в трудах В. К. Высоковича (1854—1912)
и Н. Ф. Гамалеи (1859—1949). Последний, как и И. П. Павлов, не согласился с орто-
доксальной позицией И. И. Мечникова и пришел к отрицанию особой защитной роли
«фагоцитаризма», а И. П. Павлов определенно призывал смотреть на фагоцитоз
«и с точки зрения бактерий, которые также имеют свои интересы».
26
ся с этим внутренним фактором в этиологическом единстве (модель
инфекции).
Рак может быть вызван бесчисленным количеством внешних факторов.
Но это же обстоятельство компрометирует идею, в силу которой отдельно
взятый внешний фактор, например какой-либо канцероген, приравнивается
к понятию «этиология рака». Чтобы этот фактор стал канцерогенным, необ-
ходим еще и внутренний фактор, будет ли он местный, общий, биохимиче-
ский, наследственный, возрастной и т. д. Чрезвычайное разнообразие
этих факторов как и факторов внешних при одинаковом или близком
результате (рак) говорит скорее о том, что рак как специфический формо-
образовательный процесс детерминирован не произволом эксперимента-
тора, не этиологическими факторами внешней среды, а закономерностями
развития. Другими словами, этиологические факторы при раке ничего
не говорят нам о природе процесса, о его сущности.
Из сказанного следует, что если этиология есть отношение,
то, поскольку отношение еще не отражает активную производительную
связь соотносимых явлений (канцерогена и рака, инфекта и инфекции),
этиология (причинность) сама по себе не может быть выражением сущно-
сти процесса. Самое сведение причинности к регулярности (появление
рака после смазывания канцерогеном, возникновение инфекции п о с -
л е заражения и т. п.) основывается на первородном грехе эмпиризма,
на отождествлении истины с ее критерием, со способом ее верификации.
К тому же причинность не есть неизбежность; «не каждая причина обязана
иметь успех».
Клиническая практика показала, а эксперимент подтвердил, что
причина как внешний фактор вообще не равна действию. Это действие
всегда опосредовано, если это не просто физическое уничтожение тканей.
Опосредование действия внешних факторов во внутренних механизмах
живых тканей и придает возникающим явлениям то нечто стандартное,
стереотипное, то, наоборот, нечто как бы случайное (травма и шок, травма
и рак, травма и гангрена и т. д.). На самом деле за этими «случайностями»
стоит та или иная необходимость, т. е. закономерность, а именно «внут-
ренняя причина» в виде ли сочетания травмы с чрезвычайным раздражени-
ем нервной системы, быть может, с особой ее раздражимостью, в виде ли
особого предрасположения к раку или, наконец, ареактивности травмиро-
ванных тканей, потери последними элементарной способности реагировать
на травму воспалением, неизбежным следствием чего и будет гангрена.
Многие причины патологических явлений остаются нам совершенно
неизвестными, так как они действуют на нас лишь посредством следствий,
часто удаленных от своих первопричин.
Как указывалось, внешней причине, вызвавшей особенно тяжелые
последствия, часто приписывается и особая сила; говорят о «чрезвычайных
раздражителях», об особой патогенности, вирулентности микробов и т. д.
Никогда, однако, не было доказано, что возникающие у человека
инфекционные, травматические процессы типа стрептококковой рожи,
флегмоны или анаэробной гангрены, столбняка связаны именно с попада-
нием в ткани особо вирулентного стрептококка, Вас. perfringens или столб-
нячной палочки, хотя в эксперименте и может быть показана различная
вирулентность микробов (например, для мышей) и существует возможность
произвольно изменять эту вирулентность.
Медицинская практика противопоставляет этим экспериментальным
материалам неопровержимые наблюдения, указывающие на то, что лишь
отдельные случаи травмы (в пределах 1%) осложняются анаэробной
гангреной или столбняком, несмотря на то что почти 100% ран, например
огнестрельных, содержат соответствующие микроорганизмы. Таким
27
образом, вопрос о причинах развития раневых инфекций также не может
быть разрешен с позиций «силы» микроба. Внутренние причины (омертвев-
шие ткани в стенках раневого канала, арективность тканей, окружающих
рану), а также недостаточное очищение раны, ее хирургической «обработ-
ки», объективные трудности этих манипуляций,— вот целая группа фак-
торов, без правильного учета которых нельзя выяснить этиологию ране-
вых инфекций.
Особенное, подчас решающее значение среди «внутренних» причин
болезней приобретают факторы наследственного предрасположения
и индивидуальность. Без их учета нельзя понять, почему при прочих
равных условиях жизни даже однояйцевые близнецы часто болеют по-раз-
ному. Обычно даже в одной и той же семье один болен раком, другой —
желчнокаменной болезнью, третий — гипертонией и т. д. Гиппократ
так писал о причине этого явления: «Тело отличается от тела, природа
от природы и питание от питания».
Не отпечатками пальцев и не морфологическими или химическими
исследованиями можно изучить индивидуальность; только «реагируя
на различные явления, организм легче обнаруживает особенности своего
строения»,— писал В. В. Пашутин. «Есть специально отмеченные люди»,—
по-своему подчеркивал значение индивидуальности И. П. Павлов А
«То, что для одного человека будет пища, для другого — яд»,— читаем
мы у Лукреция.
С. Н. Давиденков вскрывает ряд причин, могущих вуалировать
наследственную природу болезни, а также роль дополнительных факторов
среды, могущих выявлять наследственные заболевания (родовая травма
и эпилепсия, ушиб позвоночника и сирингомиелия). Тот же автор указы-
вает на наследственно обусловленную восприимчивость к инфекциям и ви-
русным заболеваниям, говорит о плейотропизме наследственных факторов,
выявляющемся в поражении целого ряда органов, функционально, каза-
лось бы, никак друг с другом не связанных. Он указывает также на воз-
можность различной локализации по существу одного и того же наслед-
ственного заболевания. Очень важно иметь в виду, что наследственные
процессы, в частности эмбриопатии, могут быть и ненаследственными 2.
Индивидуальное в патологическом
Слабая теоретическая разработка проблемы индивидуальности слу-
жит немалым тормозом в изучении этиологии и патогенеза болезней, их
индивидуального разнообразия. А между тем «без учения об индивидуаль-
ности (еще вовсе не существующего) невозможен и истинный прогресс вра-
чебной статистики» (Н. И. Пирогов, 1865). И не только статистики. Именно
индивидуальные реакции специфически расцвечивают патологию человека,
создавая подчас большие препятствия для > диагностики и еще большие
трудности для теоретического анализа. Аллергические, шоковые реакции
служат тому примером. Эти же индивидуальные реакции часто служили
основанием для открытия «новых болезненных форм», излишне усложнен-
ных классификаций и т. д. Количество нозологических форм, по мнению
Curtins (1959), растет не в природе, а в книгах.
Индивидуально складывающиеся реакции с особой убедительностью
опровергают тезис «причина равна действию», выдвигая на место его
два положения: одна и та же причина может вызвать разные действия
и одно и то же действие может быть следствием разных причин. Именно
1 Павловские клинические среды. Т. I. М., 1954, стр. 24.
2 П. Г. Светлов. Арх. патол., 1965, № 8.
28
индивидуальный фактор кладет четкие грани между тем, что мы называем
нозологией, т. е. учением о болезнях (их типах), и отдельным больным, слу-
жащим предметом клинического исследования. Научиться «отвлекать
(т. е. абстрагировать.— И. Д.) болезни от больных и операции от опериро-
ванных» (Н. И. Пирогов) и сейчас остается одной из самых трудных
и важных задач медицины.
Учение об индивидуальности в медицине, в патологии у ряда авторов
превратилось в антитезу по отношении к нозологии1. Это выразилось
в отрицании необходимости «погони» за диагнозом (это —«погоня за фан-
томом»), в пренебрежительном отношении к этиологическим факторам
внешней среды, к прославлению чисто индуктивного метода в диагностике.
«Диагноз будущего — это индивидуальный диагноз» (Krehl, 1929).
Нозологизм, рассуждают представители «индивидуальной патологии»,
не обеспечивает такой диагноз; для него все понятия безличны по своему
содержанию (климакс, диабет и т. д.); он не различает, где симптомы
болезни, где симптомы индивидуального значения или индивидуального
отступления от стандарта. Нивелирующие тенденции нозологизма Krehl
сопоставляет с результатами патофизиологического эксперимента: «Только
в чистых случаях форма наших рассуждений как врачей совпадает с тако-
вой в патологической физиологии». Так рушился «первоначальный план»
Krehl представить лечение внутренних болезней «по основным положениям
патологической физиологии». «Экспериментировать можно только на инди-
видууме... Жизнь бывает только в одном экземпляре»,— пишет Drisch
(1951) в развитие тех же мыслей.
Таковы несколько крайние, субъективные, индивидуалистические
позиции некоторых авторов. Отбрасывая эти позиции, следует все же при-
нять, что многие высказывания по вопросам индивидуальной патологии
заслуживают внимания и исторически оправданы как законная реакция
на односторонность этиологических представлений догматического бакте-
риологизма, экспериментализма и других все нивелирующих концепций.
Эти концепции как бы блокировали сознание врача то на олигархическом
нерв иэме, психосоматизме, то на уровне клеточных или молекулярных
реакций, то, наконец, в плоскости застывших нозологических форм, кон-
ституциональных типов и т. д. Эти концепции в учении об индивидуально-
сти и личности, о роли внешних и внутренних факторов находят себе
творческое развитие, обогащающее теорию и практику.
Если в эволюции индивид имеет предельно малое значение, то в ме-
дицине, особенно лечебной, значение Индивида, а именно его индивидуаль-
ных особенностей, имеет огромное значение.
Нозологические заключения лишь в общей форме отражают реальную
действительность; они правдоподобны, но не отражают всей правды, т. е.
всей полноты события индивидуального значения. В этом событии раскры-
вается не какая-то стандартная сумма этиологических факторов, а специ-
фическая индивидуальная их интеграция, реально неповторимая. Только
индивидуум делает или не делает то или иное событие (тиф, рак и т. д.),
сообщая ему те или иные черты. Вот почему все этиологические факторы
лишь относительно патогенны, а возникающие патологические процессы
в принципе неоднородны, потому что индивидуальны. Индивидуум как
живая материальная система со сложнейшими коррелятивными связями
и есть тот субстрат, который перед лицом действующих на него этиологиче-
ских факторов является приматом действия или недействия, т. е. заболева-
ния или незаболевания, и если заболевания, то по-своему, т. е. оригиналь-
но, выраженного.
См., например, Т. Curtins. Individuum und Krankheit. Berlin, 1959.
29
На склоне своих лет Pasteur (1822—1895) писал: «Микроб — ничто,
субстрат — все». Но это может быть отнесено ко всем, а не только к ин-
фекционным заболеваниям. Биологический субстрат определяет не только
общее, особенное, но и частное, т. е. не только какую-то общую
группу болезней (инфекционных, сердечно-сосудистых и т. д.), не только
особенную болезнь в этой группе (тиф, грипп, инфаркт миокарда),
но и частную особенность этого заболевания, т. е. индивидуальную карти-
ну болезни. Здесь находит себе оправдание и так называемая казуистика:
даже «маловероятное при огромном количестве испытаний становится
почти неизбежным».
Казуистическое, т. е. элемент индивидуальности, так же как в физике
элемент случайности, находит себе в природных явлениях все большее
и большее место.
Анализ каждого индивидуального заболевания, даже при одной и той
же нозологической форме (туберкулез, рак, диабет, шизофрения и т. д.).
обнаруживает разное значение этиологических факторов, к тому же послед-
ние могут быть и не внешними, например наследственными. Так, шизо-
френия у однояйцевых близнецов встречается в 5—6 раз чаще, чем у дву-
яйцевых. Травматическая эпилепсия составляет 0,1% среди 47 000 травм
(Feinberg, 1940). На тысячи носителей вируса полиомиелита падают лишь
отдельные случаи заболевания полиомиелитом и притом различного кли-
нического содержания. Равнозначность или одинаковая необходимость
условий для возникновения данного заболевания столь же безысходная
позиция, как и этикетка возбудителя или «ведущего фактора».
Только отношение, т. е. индивидуально складывающаяся интеграция,
причинных факторов определяет роль и значение каждого из них.
Следует вообще отбросить необходимость подразделения этиологиче-
ских факторов на причины и условия, поскольку возникающее следствие
невозможно разложить по отдельным компонентам, определяющим в инди-
видуальной жизни причинно-следственные отношения.
По-видимому, и качество врача в значительной мере определяется тем,
в какой мере ему удалось «освободиться от учебного схематизма» (Froboe-
se, 1939) и нозологического догматизма с «закругленными» картинами болез-
ней, с унифицированными приемами в диагностике и лечении. «Понятие
о физиологической норме как тяжелый груз задавило всякое представление
об индивидуальных особенностях организма» Эта же угроза в патологии
и в клинической медицине идет со стороны всепоглощающего нозологиче-
ского типизма. В статистике заболеваемости и смертности нозологическая
унификация необходима.
Патогенез
Патогенез — зто «механизм» развития патологического процесса или
болезни. Эти «механизмы» в принципе — физиологические, а не какие-то
особые «патофизиологические». Правильнее поэтому было бы говорить
не о патогенезе, а просто о генезе процесса. Очевидно, что за этим генезом
стоят общебиологические законы регуляции физиологических процессов.
Некоторые авторы выдвигают два рядом стоящих понятия: патогенез
и патокинез. Патогенез — это возникновение процесса с его
историческими предпосылками. Патокинез — зто развитие уже
возникшего процесса со всеми его стадиями и формами, клиническими
и анатомическими вариациями.
'Д. А. Бирюков и В. Ф. Сержантов. В сб.: Методологические проб-
лемы современной медицины. М., 1965.
30
В общую структуру «механизмов» входят как собственно физиологи-
ческие, например рефлекторные, процессы, так и биохимические сдвиги.
на основе которых физиологические процессы осуществляются. Эти же
сдвиги находят свое отражение в структурных преобразованиях. Другими
словами, патогенез процесса интимно сочетается с его гистогенезом;
последний в известной мере позволяет делать заключение о функциональ-
ной стороне процесса.
Морфологические изменения имеют определенные закономерности
развития, они иллюстрируют отдельные фазы процесса, обычно стерео
типного и циклического, придают всему процессу относительную устой-
чивость.
Таким образом, в понятие «патогенез» входят не только функциональ-
ные (собственно физиологические, биохимические, иммунологические
и пр.) сдвиги, но и структурные изменения, как правило, приуроченные
к определенным тканям и органам. Патогенез поэтому подразумевает
локализацию процесса, его территориальность, а последняя находит себе
отражение в клинической картине болезни.
Патогенез связан с этиологией болезни, с ее причинами, внешними
и внутренними. Связь с внешними причинами может быть облигатной,
но чаще она бывает факультативной, поскольку причина не равна действию:
одна и та же внешняя причина может породить совершенно разные механиз-
мы действия (а следовательно, и разные процессы) в силу коренных отличий
в характере внутренних причин; они-то в конечном итоге и определяют
патогенез и эффект действия. Следовательно, патогенез есть
свойство реагирующего субстрата. «Первый источник,
из которого должно почерпать объяснение всех тайн природы, должно
искать не в силе или в каком-либо особенном начале... но только в материи
как безусловной причине явлений» (И. Е. Дядьковский, 1816). «Сама
материя,— продолжает И. Е. Дядьковский, — содержит в себе начало или
основание для своих действий, т. е. в самой материи заключается способ-
ность производить все те действия, которые мы замечаем в ней» х.
Эти «действия», т. е. реакции, подчиняются закономерностям, опреде-
ляемым историей развития и функциональным состоянием систем тела
(вид, возраст, пол, наследственность, индивидуальность и т. д.).
Очень часто именно индивидуальность, наследственность определяют
пути, по которым пойдут как корреляционные взаимодействия организма
со средой, так и корреляции между органами.
Способность органов и организма в целом перестраивать ритм своих
возбуждений, изменять свои свойства по ходу деятельности создает в сово-
купности очень сложное уравнение из известных и мало известных величин.
Все зто делает проблему патогенеза исключительно сложной и трудной.
В то же время это одна из самых важных сторон в теории болезни, а для
практической медицины это «центральный пульт управления» процессами,
возможность рационально вмешиваться в их развитие. Ведь терапия в ос-
новном является именно патогенетической (И. В. Давыдовский, 1932).
Биологические системы в их действии очень редко бывают линейными
(как и системы социальные) 1 2, поскольку число переменных огромно, и в ра-
боту системы, в «логику» ее механизма часто вмешиваются случайностные
процессы, делающие всю систему стохастической. Однако и такие стоха-
стические системы остаются способными к реорганизации, к гомеостатике,
т. е. так же как и системы динамические, однозначно детерминированные.
1 Сейчас будет правильнее говорить не о материи (философская категория),
а о материальных структурах.
2 Ч. Эшби. Вопросы философии, 1958, № 12.
31
Механизмы и реакции, лежащие в основе патогенеза, имеют приспо-
собительный и компенсаторный характер. Нервные и гуморальные механиз-
мы имеют здесь ведущее значение. Большую роль играют также внутренние
анализаторы и интероцептивные рефлексы. Приверженцы кортико-
висцеральной теории болезней (К. М. Быков, 1942—1947) даже утверж-
дают, что «интероцептивному анализатору коры» принадлежит одинаковая
роль в возникновении болезней по сравнению с ролью рефлексов на раз-
дражители внешней среды.
Клиническая практика и эксперимент (опыты с декортикацией и деце-
ребрацией х) не дали, однако, убедительных доказательств того, что
«кортйкальная стимуляция» играет существенную роль в развитии пато-
логических процессов 1 2, хотя в принципе необходимо признать, что
нервная система, ее центральные и периферические аппараты всегда при-
нимают то или иное участие в организации патологического процесса.
Принцип единства физиологии и патологии сам по себе требует такого
допущения.
Это допущение тем более необходимо, что и все сосудодвигательные
реакции, играющие столь важную роль в развитии патологических про-
цессов и столь разнообразно преломляющиеся (гиперемия, ишемия, стаз,
тромбоз, изменения проницаемости, кровотечение и т. д.), связаны с нерв-
норефлекторными импульсами, порождаемыми как факторами внешней
среды, так и стимуляторами эндогенного происхождения. Именно с помо-
щью сосудодвигательных микроциркуляторных реакций осуществляются
основные патогенетические механизмы.
Важнейшей и самой общей закономерностью патогенеза является прин-
цип саморазвития, самодвижения и саморегу-
ляции. Это значит, что процесс, однажды возникнув, в дальнейшем раз-
вивается по принципу «ценности», т. е. как сложная разветвленная цепь
из множества звеньев, последовательно включающихся в работу, в сфере
определенных функциональных систем и морфологических образований.
Эта закономерность охватывает, впрочем, все физиологические явления.
Она же известна в настоящее время как новое научное направление —
кибернетика, представляющая собой совокупность теорий, гипотез и то-
чек зрения, относящихся к самым общим вопросам управления и связи
в автоматических машинах и в живых организмах.
Ashby (1958) характеризует кибернетику как науку, занимающуюся
«изучением причинно-следственных связей, особенно в тех случаях, когда
они представляются длинными цепями событий, где действие каждой ста-
дии служит в свою очередь причиной на следующей стадии». А. И. Берг
(1960) определяет кибернетику как науку о законах управления сложными
динамическими системами. «Переход сложной динамической системы
из одного состояния в другое называют процессом». Перевод системы из од-
ного состояния в другое путем воздействия на ее параметры называют
управлением. «Любое управление начинается со сбора информации о ходе
того или иного процесса». В плане биологических наук, а именно о работе
1 3. Е. Хохлова (1960) на материалах Э. А. Асратяна показала, что опера-
ция декортикации фактически является субтотальной децеребрацией и поэтому никак
не может служить целям изучения роли коры в физиологии и патологии.
2 Произведенные в лаборатории, руководимой И. В. Давыдовским, контроль-
ные исследования (Л. А. Гулина, К. М. Данилова, Л. Я. Покровская,
Н. Н. Пятницкий, Ю. Г. Тиняков. Арх. патол., 1960, № 8) по изучению
состояния органов пищеварения, тканей внутренней среды, сперматогенеза у деце-
ребрированных животных не смогли обнаружить в них существенных изменений
по сравнению с состоянием этих органов и функций у нормальных животных. Воспа-
лительные, неопластические процессы у подопытных и контрольных животных также
протекали без существенных различий.
.32
нервных клеток, А. И. Берг пишет, что «даже наши мечты о сверхминиатю-
ризации элементов управляющих машин весьма далеки от того, чего достиг-
ла природа за много миллионов лет в ходе естественного отбора и борьбы
за существование».
Кибернетика изучает теорию инфекций, теорию самоорганизующихся
логических процессов (счетные машины), подобных процессам человеческо-
го мышления. Изучается ею также теория систем автоматического управ-
ления, главным образом теория обратной связи, что включает в себя изу-
чение процессов работы нервной системы, органов чувств и других органов
животных.
Принципы кибернетики привлечены к изучению проблем эмбриогенеза
и наследственности, условных и безусловных рефлексов, режима работы
управляющих физиологических систем и самих процессов управления,
элементов памяти, нередко обнаруживаемых по ходу работы («запоминаю-
щие устройства»), как это выявляется, например, в аллергических и парал-
лергических реакциях.
Принцип саморазвития, как указывалось, исключает возможность
трактовки наблюдаемых нами патологических явлений как какого-то
хаоса, или «дезорганизации», или «дистофии», «повреждения», «поражения».
Фактически перед нами самоорганизующая система процессов, работаю-
щая слаженно в надлежащем ритме, с сохранением надлежащих фаз
и периодов.
Принцип саморазвития противостоит механистическим и религиозно-
мистическим представлениям прошлого, прибегавшим для объяснения
развития патологических процессов к помощи тех или иных «толкачей»,
будь то бог. демон, нечистая сила или «вирулентный» микроб, вирус, т. е.
реальные элементы природы и бесспорные участники самого процесса на ка-
ком-то его отрезке.
Принцип самодвижения и саморегуляции устраняет возможность
трактовки действия внешних факторов на организм как действия прямого,
неопосредованного. Патогенез является мерой и способом опосредования
этого действия, реализующегося в виде цепной физиологической реакции
определенного направления, с определенным оптимумом работы отдель-
ных частей тела. Тот же принцип приложим как к целостному организму,
так и к его физиологическим системам, отдельным органам, отдельным
клеткам.
Этот принцип не является чем-то абсолютно новым ни в философском,
ни в биологическом аспекте. О «цепных реакциях» зоологи, физиологи
пишут давно. А. А. Ухтомский 1 подчеркивал значение «метаболитов дей-
ствия», ибо они «поддерживают действие» и «поднимают работоспособность
субстрата», «устанавливают субстрат на более оптимальную работу».
Принцип саморегуляции, саморепродукции, роль эндогенных стимулято-
ров ярко выступают при изучении кроветворения, регенерации, теплоре-
гуляции, обмена веществ, иммунитета, в частности в проблеме аутоантител
как одном из проявлений аутостимуляции органов тела.
Способность саморегулирующихся систем отвечать с помощью пред-
определенных механизмов («биотехника») исключает возможность трактов-
ки болезни как простого нарушения нормальной «программы» здоровья.
Всякая болезнь, всякий патологический процесс внутренне программиро-
ван: «природа даже в состоянии хаоса может действовать только правильно
и слаженно» г.
1 В сб.: И. М. С еч ено в, И. П. П а в л о в, Н. Е. В вед ей ски й. Избран-
ные труды. Т. III, часть 2. М., 1952, стр. 885—886.
2 Кант. Избранные труды. Т. I, стр. 124.
3 Общая патология человека. Изд. 2
33
Патогенез внутренне детерминирует развитие патологических явле-
ний, он же их и ограничвает в многообразии действия; такое многообразие
уже не требует многообразия действующих причин.
Правильно понимаемый принцип кибернетики — ив этом его позна-
вательная ценность — утверждает существование внутренне необходимой
причинной, органической связи всех частей тела, обширные потоки управ-
ляющей информации, различные способы ее кодирования и переработки.
Протекая типичным образом и в то же время отлично от процесса
к процессу (воспаление, рак, тромбоз и т. д.), патогенетические механизмы
строго эволюционно программированы, как и все биологические феноме-
ны. В частности, эти механизмы предполагают наличие непрерывной инфор-
мации нервных центров о сдвигах, возникших в тканях и органах тела,
во внутренней среде, в крови (осмотическое давление, уровень сахара,
извести и т. д.). Эта информация как частный случай отражения действи-
тельности предполагает последующий афферентный синтез указанных
выше факторов и автоматическое регулирование процесса по принципу
обратной связи. Это придает всему механизму устойчивость и необходимую
направленность.
Очевидно в то же время, что принципы информации в сфере физиоло-
гических актов, как и принцип афферентного синтеза, делают патогенетиче-
ские механизмы лишь внешне похожими на работу машин, как бы ни были
сложны программы их действия. Эти «программы» в биологии слагались
исторически, эволюционно, отражая многовековой опыт приспособления
человека к факторам внешней среды и опыт по созданию предупредитель-
ных и приспособительных реакций.
Принципиальное отличие патогенетических (как и всех комплексных
физиологических) реакций в том, что они имеют стихийный характер и, как
все биологические процессы, не подчинены антропоморфной идее полезно-
сти конечного эффекта. Эта полезность всегда относительна, и если.мы
говорим о «целесообразности» тех или иных процессов, то лишь с целью
указать на их соответствие определенным жизненным условиям. В частно-
сти, этой идее полезности не подчинен и принцип саморегулирования
с обратной афферентацией: исходы патологических процессов отнюдь
не предполагают обязательного возвращения к норме. Правильнее сказать:
такое возвращение предполагает новую норму физиологического, а часто
и морфологического состояния.
Патогенетические механизмы поддаются классификации при условии
учета ведущей роли тех или иных факторов, например нервных, эндо-
кринных, сосудистых, обменных. В истории медицины и патологии заре-
гистрировано много попыток унифицировать механизмы развития патоло-
гических процессов, т. е. рассматривать эти механизмы под каким-то одним
углом зрения. К числу таких «блокирующих» общих концепций относятся:
«патология отношений» Риккера (Ricker, 1924), основывающая все явле-
ния патологии на сосудодвигательных, по существу нервных, реакциях
(«закон ступеней»). К теории Риккера как одна из наиболее «олигархиче-
ских» теорий нервизма примыкает нервнодистрофическая теория Сперан-
ского (или теория «стандартных дистрофий»). По А. Д. Сперанскому \
именно нервная система («нервная сеть») «организует» патологические
процессы и притом монопольно, непосредственно воздействуя на трофику
тканей. Однако ни физиологически, ни морфологически'опыты А. Д. Спе-
ранского не были доказательными. Сам факт участия нервной системы
в организации патологических, каки физиологических, процессов, разуме-
ется, не требует ни доказательств, ни опровержения. Он слишком очевиден.
1 См. Элементы построения теории медицины. Изд. ВЙЭМ, 1935.
34
Идеи олигархического нервизма в тех или иных вариациях пронизыва-
ют всю медицину на протяжении последних 200 лет (Ламетри, 1709—1751;
Куллен, 1712—1790; Броун, 1735—1788; Spiss, 1857; Ricker, 1924).
Особенно деспотическими эти идеи выглядели во второй половине XVIII
века (Куллен и его ученик Броун). Умеренные и во многом правильные
взгляды имеются в капитальном труде Spiss. В России крупнейшими пред-
ставителями научного нервизма, давшими оригинальную и творческую
разработку его идей, являются И. М. Сеченов, И. П. Павлов, Н. Е. Вве-
денский, А. А. Ухтомский, Л. А. Орбели, В. М. Бехтерев, К. М. Быков,
П. К. Анохин.
К числу концепций, претендующих на общее истолкование механиз-
мов, благоприятствующих выравниванию трудных, «аварийных» состоя-
ний организма (травма, инфекция и т. п.), относится концепция Selye,
согласно которой важнейшей и наиболее действенной предупредительной
реакцией организма является фактор эндокринный, а именно быстрый
выход в кровь гормона железистой доли гипофиза и стимуляция коры
надпочечников с выделением кортикоидов («адаптационный синдром»).
Проведены экспериментальные исследования, указывающие на реальное
значение наблюдений Selye. Очень вероятно, впрочем, что секреторный
акт со стороны гипофиза является вторым по счету и связан с актом нейро-
секреции в области гипоталамуса.
Большой интерес среди адаптационных, стереотипно «программирован-
ных» реакций представляет «катаболическая реакция» (на травму), заклю-
чающаяся в мобилизации из резервов организма фосфора, серы, азота.
Она представляет собой приспособительную реакцию, направленную
на привлечение химических веществ, важных для регенерации.
В качестве ведущего патогенетического принципа выдвигается гипок-
сия тканей (Н. Н. Сиротинин, 1939, 1940) или «гипоксидоз» (Buchner,
1944), будет ли это связно с нарушением кровообращения или с энзимными
процессами.
Все изложенное говорит о том, что вопросы патогенеза существенно
углубляют и расширяют принцип причинности, внося в него детермини-
рующее начало: всякая внешняя причина действует только благодаря
патогенезу и на его основе.
Последний определяет способ, меру, форму, качество действия, являясь
универсальным опосредователем. Сложность корреляций, вступающих
в строй на молекулярном и клеточном уровне, особенность координаций
и субординации систем, подсистем между собой и с целостным орга-
низмом делают все учение о патогенезе сравнимым с «черным ящиком»
в кибернетике.
У входа в этот «ящик» стоит неисчислимое количество факторов внеш-
ней среды. На выходе из него — готовый продукт, какой-то «стандартно»
оформленный процесс (воспаление, рак, тиф и т. д.). Механизмы, работаю-
щие в «ящике», имеют свою достаточно жесткую логику, освященную
тысячелетиями. Эта логика — биологический закон приспособления, пре-
ломляющийся в специфических формах и уровнях частных приспособи-
тельных актов. Такова сущность болезни и сущность здоровья. Задачи
биологического «черного ящика» в принципе те же, что и в кибернетике —
быть мощным средством познания приспособительных процессов.
Как бы в противовес общебиологическим реакциям автоматического
характера человек создал свои собственные реакции и разумные приемы,,
что позволяет ему ограничивать силу и значение внешних факторов.
Выход космонавтов в свободное космическое пространство свидетельствует-
об этом. Преобразуя, расширяя, «денатурируя» внешнийГмир, создавая-
свою сферу жизни, свою экологию, человеческий разум не перестает
3* 35,
думать о своей биологической вооруженности, которая, очевидно, не дол-
жна стоять на месте.
Человек познал роль и значение огромных функциональных резервов
своего тела. Структурные резервы, однако, очень ограничены, к тому же
структуры очень консервативны. История человечества зарегистрировала
немало примеров, когда техника (мореплавания, приготовления пищи,
промышленная и т. д.) и биотехника, т. е. наличные биологические потен-
циалы, оказывались в тяжелом конфликте, когда экологические, социоло-
гические и технические факторы превышали темпы'и уровни биологической
адаптации. Из этого следует, что проблемы патогенеза в отношении челове-
века имеют не только видовое и индивидуальное, но и социальное значение
(социальный патогенез).
Единство социального и биологического в природе человека устраняет
возможность утверждать, что «теперь биологические закономерности
отошли на задний план» (А. И. Опарин, 1963), что «социальная форма
движения гораздо более совершена, чем биологическая», что биология
на современном человеке закончилась (В. П. Якимов, 1963), что человек
превращается в «активного творца своей истории». Идеалистическое возве-
личивание человека в мировой литературе вопрос не новый. Еще Энгельс
приглашал это возвеличивание «презирать», тем более что «биологические
законы сохраняют свою власть над человеком, и он несомненно разви-
вается... согласно этим законам» (А. И. Опарин, 1963), да и «мощь ума
за 2500 лет не так уже сильно возросла» (он же). Выход из этих проти-
воречивых антропоцентрических домыслов, по-видимому, один: нужно
полагать, что человек как животный организм и человек как социальная
личность всегда будут развиваться конкордантно в общей эволюции мира
согласно ее законам, т. е. независимо от воли людей. И по мере сапиента-
ции человека, нарастания ее темпов адаптационные биологические меха-
низмы станут предметом серьезного испытания. Социал-гигиенистам
преждевременно думать о «выходе за пределы биологии».
С позиций патогенеза следует подходить и к материалам по георафи-
ческой (краевой) патологии. Последняя ставит перед собой вопросы реаль-
ной патогенетической связи заболевании человека, животных с природ-
ными, бытовыми и социальными факторами, характеризующими данную
местность.
Сравнительная патология, ветеринарная медицина, практика селек-
ционеров по выращиванию тех или иных пород животных, птиц, растений,
наблюдения над живущими в зоопарках и естественно обитающими
животными показали огромное количество вариаций в течение патологи-
ческих процессов, что несомненно связано с особенностями патогенеза.
С одной стороны, мы наблюдаем специфические нозологические формы,
свойственные тому или иному виду или даже породе; с другой стороны,
отмечаем и много точек соприкосновения (бруцеллез, туберкулез, атеро-
склероз, опухоли и т. д.), но крайне редко тождество болезненных форм
даже у обезьян по отношению к человеку. Это говорит, с одной стороны,
о глубоких и в известной мере общих корнях патогенетических механизмов
в истории живых существ, с другой —- об эволюции этих механизмов в соот-
ветствии с эволюцией видов. Особенно наглядно бывает представлено дей-
ствие экологических факторов, как-то: одностороннее или неадекватное
кормление, ограничение движений, изменение среды обитания и т. д.
Так или иначе наряду с видоспецифическими болезненными формами
в области сравнительной патологии имеется много общего. Рак присущ
всем позвоночным. Туберкулез как спонтанное заболевание наблюдается
у всех млекопитающих и птиц. Болезни питания часто отмечаются даже
у растений. При йодной недостаточности у рыб наблюдаются заболевания
36
щитовидной железы, напоминающие человеческий зоб в горной местности.
Малярию птиц можно рассматривать как модель человеческой малярии.
С наступлением старости у многих животных возникает катаракта, посе-
дение, тугоухость, выпадение зубов и т. п.
Сличение патологических процессов и нозологических форм у раз-
личных видов животных позволяет вывести ряд следующих частных
закономерностей (Dobberstein, 1960).
1. Чем выше организация животных, тем больше общее число болез-
ненных форм, тем больше вариаций того или иного процесса (воспаление,
опухоли).
2. Чем выше регенеративные способности животного, тем меньше его
организм приспосабливается с помощью болезни.
3. Чем выше организация животного, тем медленнее идет развитие,
тем больше соответствующему виду требуется специальных, в том числе
и болезненных, реакций, чтобы парализовать вредности среды и продлить
жизнь.
4. Общепатологические-процессы, например воспаление, обнаружи-
вают поразительно большое сходство у целых классов и даже за их преде-
лами (И. И. Мечников).
5. Селекционная практика по выращиванию наиболее продуктивных
пород имеет своим следствием значительные качественные и количествен-
ные изменения в патологии и нозологии. Огромное количество раков
(особенно яичников) у кур-несушек, дающих в год около 150 яиц (7,5 кг
белка), напоминает как бы профессиональное заболевание (Dobberstein,
1960). В процессе селекции острые инфекции становятся хроническими,
например сап у лошадей. Это влияет на вымирание.
Палеопатология, т. е. патология ископаемых (человека, животных,
растений), по количеству материала имеет ограниченное значение для
разработки вопросов сравнительной патологии, речь идет здесь главным
образом о костно-суставных заболеваниях, о травмах, например о костных
переломах (Moodie, 1923; Д. Г. Рохлин, 1936).
АЛЛЕРГИЯ
Прямое отношение к патогенезу имеет аллергия. В собственном
смысле слова аллергия — это измененная индивидуальная реакция орга-
низма по сравнению с обычной реакцией, свойственной данному виду
в ответ на данный аллерген (или антиген). Последний чаще всего является
белковым веществом. Это могут быть чужеродные белковые тела и соб-
ственные белки тела, подвергшиеся особой денатурации (так называемые
аутоантигены).
Чем выше организация живых существ, тем ярче аллергические
реакции, тем они разнообразнее. Своего высшего развития они достигли
у человека, у которого они приобрели не только характер отдельных
симптомов, но и целых нозологических форм. Следует поэтому различать
аллергические реакции, или симптомы, возникающие по ходу любого
(неаллергического) заболевания, и аллергические болезни.
Аллергические симптомы и синдромы связаны с широким диапазоном
деятельности человека, отражая соприкосновение его с огромным и все
возрастающим количеством «аллергенов» и различных денатурированных
продуктов, которые сенсибилизируют организм, попадая в него самыми
различными путями (энтерально, парентерально). Именно аллергические
процессы индивидуально раскрашивают всю заболеваемость человека,
придавая ей черты чего-то очень изменчивого, случайного и даже пара-
37
доксального. Обилие искусственных продуктов, образующихся в техно-
логии промышленного производства, расширяет круг этих заболеваний 1.
С экологических позиций аллергические реакции свидетельствуют
о том, что соответствующие раздражители внешней среды, вызывающие
сенсибилизацию, не являются для данного организма адекватными, что
они лишь могут стать таковыми, пройдя этап разрешения этой сенсиби-
лизации.
Аллергические реакции могут воспроизводиться на самой разнообраз-
ной субстратной основе. Едва ли не самым важным, во всяком случае
самым древним «исполнительным» механизмом в проявлениях аллерги-
ческих реакций служат гладкомышечные аппараты сосудов (кишечника,
бронхов), приходящие в состояние крайнего сокращения, нередко претер-
певающие при этом изменения типа «фибриноидного некроза».
В кровеносных сосудах большое значение получают также изменения
проницаемости. Вот почему аллергические отеки играют столь видную
роль в симптоматологии (отек Квинке, крапивница, серозный плеврит,
артриты). Субстратной основой аллергических процессов могут быть
волокнистые структуры типа коллагена («болезни коллагена»).
Распространенность у человека аллергических заболеваний связана
в значительной мере еще и с тем, что «разрешающим» эти заболевания аген-
том могут быть самые различные, т. е. совершенно неспецифические, фак-
торы, как-то: травма, охлаждение, солнечный свет, не говоря об аллерге-
нах, даже не имеющих отношения к тем, которые вызывали сенсибили-
зацию. Такие параллергии (т. е. аллергии, вызванные агентами иной
природы) наблюдаются у человека, по-видимому, чаще, чем «специфиче-
ские аллергии», где сенсибилизирующий и разрешающий агент один
и тот же.
Различные формы сенсибилизации могут быть обусловлены неумерен-
ным или нерациональным питанием, приводящим то к всасыванию кишеч-
ником аллергенов, то к расстройствам деятельности желудочно-кишеч-
ного тракта, облегчающим такое всасывание и сенсибилизацию. Многие
кишечные процессы типа острой диспепсии, дизентерии, холерины имеют
в своей основе феномен аллергии.
Сенсибилизация и аллергия легко возникают при вдыхании ряда
веществ профессионального, технологического, бытового, хозяйственного
употребления, тем более при парентеральном введении чужеродных белков
как’при серо- и вакцинотерапии, так и при серопрофилактике.
Пути введения аллергенов, степень или продолжительность возни-
кающей сенсибилизации в естественных условиях часто не поддаются
изучению. Еще труднее учитывать параллергические моменты, уходящие
в повседневную жизнь человека.
Аллергические реакции более или менее значительно, иногда корен-
ным образом, меняют ход процесса. Именно эти реакции лучше всего опро-
вергают метафизическое положение^ согласно которому причина равна
действию. Именно они так часто разрушают «шаблоны связи» и «шаблоны
причины», с помощью которых Мы хотим связать причину и действие.
Нередко, впрочем, наблюдается и обратное, когда «шаблоном мышления»
оказывается саман-мысль -от"аллергии.
В одних—случаях аллергизация идет в сторону снижения обычных
показателей процесса вплоть до так называемых глухих форм (при инфек-
ционных заболеваниях) с едва заметными сдвигами со стороны общего
состояния, картины крови и т. д. Так, например, протекает брюшной тиф
1 Подробное изложение проблемы аллергии см. в кн.: Аллергия и аллергические
заболевания. Т. 1—2. Под ред. Э. Райка. Изд. Акад. Kiado. Будапешт, 1966.
38
у привитых. Аллергические реакции с пониженными показателями обо-
значают термином «гипергия» (или «гипоергия»).
В других случаях аллергия выражается противоположными призна-
ками, а именно ускорением темпов развития процесса, расширением тер-
ритории, на которой процесс развертывается, большей интенсивностью
соответствующих явлений со стороны кровообращения, клеточного мета-
болизма. Эти состояния принято обозначать термином «гиперергия».
Другими словами, аллергические реакции, особенно в клинической
практике, носят индивидуальный характер. Высказывается даже уверен-
ность, что здесь большое значение имеет генетическая предрасполо-
женность.
К гиперергии следует отнести и все те случаи, когда соответствующие
организмы бурно реагируют, казалось бы, на привычные для них аллер-
гены, в частности на микроорганизмы собственной микрофлоры. Таковы
аутоинфекции, когда «возбудителями» (пневмонии, ангины, ревматизма,
сепсиса, некоторых кишечных процессов) оказываются представители
собственной флоры (пневмококк, стрептококк, кишечная палочка в бес-
численных разновидностях, протей и т. д.). Возникновение особой чув-
ствительности к этим микроорганизмам следует приписать изменениям
иммунитета. Последний, таким образом, связан с проблемой аллергии
и с общей проблемой патогенеза.
К числу классических гиперергических реакций относятся феномены
Артюса и Шварцмана.
Феномен Артюса воспроизводят путем ^сенсибилизации
животного повторным подкожным введением чужеродной сыворотки.
Последняя, «разрешающая» инъекция этой же сыворотки (обычно 4—5-я
по счету) в кожу или под кожу приводит в течение 24 часов к сухой ган-
грене или резким расстройствам кровообращения, воспалительным инфиль-
тратам, отеку тканей и т. д. «Нормергическая» реакция на однократное
введение чужеродной сыворотки дает едва заметный отек и очень слабую
эмиграцию лейкоцитов.
Феномен Шварцмана вызывают введением бактерийного
фильтрата в вену через 24—36 часов после предварительного введения
того же фильтрата в кожу. В последней развиваются некроз и кровоиз-
лияния.
Указанные феномены можно получить не только в эксперименте.
Изредка они наблюдаются в медицинской практике, например после вве-
дения вакцин и сывороток. Феномен Шварцмана вообще неспецифичен
и может наблюдаться при введении разных антигенов. Этот же феномен
может быть генерализованным, т. е. возникнуть в ряде участков тела без
того, чтобы эти участки в прошлом подвергались каким-либо особым
воздействиям.
Наряду с местными проявлениями аллергии (ее называют также мест-
ной анафилаксией) существуют общие формы, т. е. анафилаксия в соб-
ственном смысле слова. Последняя представляет собой тяжелый, часто
смертельный шок с резкими расстройствами дыхания, кровообращения,
падением температуры, общими судорогами и, наконец, параличами.
У человека типичным проявлением анафилаксии служит сывороточная
болезнь, возникающая в разных градациях, иногда после первого, а чаще
после повторного введения чужеродной, например лошадиной, антиток-
сической йыворотки (при лечении дифтерии).
Гиперергические (анафилактические), как и прочие аллергические,
реакции отражают крайне разнообразные формы и степени иммунитета.
В то же время организм, перенесший эти реакции, теряет обычно ту сте-
пень чувствительности, которая предшествовала их возникновению.
39
Следовательно, наступает десенсибилизация, что и документирует при-
способительный, т. е. биологически целесообразный, характер реакции.
Понятие аллергии первоначально относилось только к повышенной
реактивности, а именно к анафилаксии\ когда на повторное введение
аллергена (что создает сенсибилизацию) животное реагирует шоком, неред-
ко смертельным.
В экспериментальной практике, отчасти и у человека, можно наблю
дать несколько типов аллергии. В одних случаях аллергическая реакция
возникает немедленно, имея, например, вид крапивницы, в других она
отсрочена на 20—30 часов. Наконец, есть тип еще более отсроченных
реакций, куда относится сывороточная болезнь.
Механизм развития аллергических состояний в точности неизвестен.
По-видимому, здесь следуют один за другим два этапа. Сначала идет
накопление клеток, продуцирующих антитела (лимфоциты, плазмоциты),
затем следует отдача в циркуляцию специфических гамма-глобулинов, т. е.
антител. Роль клеточных элементов может быть доказана определением
в них флюоресцирующих антител (по методу Кунса), а также возможно-
стью переноса сенсибилизации другому животному путем введения им
этих клеток.
Аллергические реакции во всем их разнообразии встречаются в есте-
ственных условиях по преимуществу у человека: это связано с многообра-
дием воздействующих на него факторов, изменяющих реактивность, т. е.
интенсивность и ритмы цепных реакций.
Развитию аллергических реакций у человека способствуют некоторые
профессии, сопряженные с запылением воздуха (бронхиальная астма),
некоторые особенности питания (различные проявления идиосинкразии 1 2),
обмена.
Видное место занимают прививки сывороток (лечебных, профилакти-
ческих), вакцинапия, а также применение терапевтических средств,
например пенициллина, стрептомицина и других антибиотиков. Неясно,
вызывают ли аллергию сами лекарственные вещества как таковые или после
образования ими связей с белками, с клетками тела.
Локализацией, т. е. местом проявления аллергических заболеваний,
могут быть любые органы и ткани. Однако чаще всего таким местом являют-
ся кожа, кровеносные сосуды и сердце, главным образом клапанный
аппарат. Различные формы артериитов, в частности «узловатый периарте-
риит» (болезнь Куссмауля — Мейера), эндокардиты, гломерулиты (неф-
риты), представляют собой типичные аллергические заболевания. Сюда
же должны быть отнесены заболевания, связанные с воздействием на орга-
низм цитотоксинов (Bordet, 1898; И. И. Мечников, 1901; В. К. Линдеман,
1900), т. е. клеточных ядов со свойствами антител. Помимо гетеро- и изо-
цитотоксинов, образующихся при введении чужеродных антигенов, боль-
шое значение получили аутоцитотоксины как продукты иммунизации клет-
ками того же организма. Диффузные и очаговые формы нефритов, многие
энцефалиты, гепатиты, эндокардиты, межуточные пневмонии прямо или
косвенно связаны с поступлением в кровь нефротоксинов, церебротокси-
нов, пневмотоксинов, эндокардотоксинов и т. п. Это может быть показано
1 От греч. phylaxis — защита, ап — отрицательная приставка. В целом ана-
филаксия буквально означает состояние, противоположное иммунитету,— безза-
щитность организма. Это не отражает истинной природы вещей, а скорее субъективную
оценку автором—Bichet—биологического явления.
2 От греч. idios — свой и synkrasis — смещение. Имеется в виду индивидуаль-
ная чувствительность к ничтожным, часто индифферентным воздействиям. Такова
крапивница после приема земляники, омаров, свиного мяса. Сюда же относится сен-
ная лихорадка, наблюдаемая в период цветения злаков (сенсибилизация организма
растительным белком происходит через дыхательные пути).
40
и экспериментально. 1 юда же относятся случаи тяжелых мозговых
осложнений, вызываемых введением в организм человека подсушенного
спинного мозга кроликов, зараженных фиксированным вирусом бешенства
(пастеровские прививки).
Аллергические процессы могут развертываться в тканях внутренней
среды, например в коллагеновых структурах, с отчетливой их дезорга-
низацией. К ним принято относить целую группу заболеваний под общим
названием «коллагенозы».
Коллагенозы, пли коллагеновые болезни,— понятия, за которыми скрываются
самые различные нозологические формы и обшепатологпческпе процессы. Эти формы
и процессы объединяет лишь один морфологический признак — дезорганизация кол-
лагена, будет ли это простой склероз или некробиоз, мукоидное набухание, фибрино-
идное превращение и т. п. Ни этнологически, нп патогенетически, ни по своей биоло-
гической сущности, а также и по клинической симптоматологии «коллагеновые болез-
ни» не имеют между собой ничего общего (системная красная волчанка, ревматизм,
ревматоид, сывороточная болезнь pemphigus и т. д.). По указанным признакам к кол-
лагенозам следовало бы причислить и процессы старения, артериосклероз, гиперто-
нию. В настоящее время все учение о коллагенозах, выдвинутое в 1942 г. (Klemperer
с соавт.), переживает вполне понятный кризис.
АУТОАЛЛЕРГИЯ (СИНОНИМЫ: АУТОАГРЕССИЯ, АУТОСЕНСИБИЛНЗАЦИЯ)
Большое значение в современной патологии получили аутоаллерги-
ческие (аутоиммунные) процессы, когда те или иные ткани тела сами в про-
цессе их денатурации становятся продуцентами антигенов. К аутоиммун-
ным болезням относятся: приобретенная гемолитическая анемия, красная
волчанка, а по некоторым авторам, облитерирующий эндартериит конеч-
ностей, симпатическая офтальмия, идиопатическая тромбоцитопеническая
пурпура (найдены антитела к тромбоцитам). Сама возможность аутоаллер-
гических заболеваний свидетельствует о том, как неправильно в оценке
значения аллергенов видеть всегда только внешний, т. е. экологический,
фактор. Но и внешние факторы могут вести к образованию аутоантигенов,
как-то: холод, облучение, медикаменты (барбитураты, препараты золота),
бактериальные белки. Аутоантигенами могут быть гаптены, т. е. вещества
внешней среды, например пирамидон и крупномолекулярные соединения
типа липопротеинов, мукополисахаридов; соединяясь с белками, они
образуют полные антигены.
Принципы терапии и профилактики
Изучение патогенеза имеет прямое отношение к терапии; энергичное
вмешательство в коренные механизмы развития болезни характеризует
современную терапию как патогенетическую. Другими словами, терапев-
тические устремления в основном направлены на то, чтобы разорвать те
цепные реакции, по ходу которых и возникают различные клинические
и анатомические явления. В том случае, если анатомические изменения
уже возникли, необратимы и служат со своей стороны причиной тяжелых
расстройств, методом лечения в ряде случаев становится хирургическое
вмешательство, подразумевающее возможность широких заместительных,
т. е. компенсаторно-приспособительных, функций организма. Можно уда-
лить одно легкое, одну почку,, несколько метров кишечника, значительные
участки полушария головного мозга и т. д. без особых последствий.
Принципы симптоматической терапии непрерывно меня-
лись по мере развития медицины. Когда-то стремились обязательно снять
лихорадку. Современная медицина не пренебрегает противолихорадочными
средствами, но все же врачи давно осознали, что лихорадка — это фактор
41
приспособительный, обеспечивающий возросший уровень обменных про-
цессов Ч
По Cullen, лихорадка — это «естественный целебный процесс»,
по И. И. Мечникову — «целесообразное» приспособление для активиро-
вания фагоцитов. Аналогичные взгляды у Pfliiger (1829), Leiden (1832—
1910), С. П. Боткина (1832—1889).
Большое количество лечебных препаратов современной медицины
устремлено на те или иные стороны деятельности центральной и перифе-
рической нервной системы. Эти же средства чрезвычайно расширяют
возможности хирургического вмешательства, а также экспериментальных
работ. Их действие в основном сводится к изменению реактивности аффе-
рентных путей, вследствие чего нарушается сигнализация центров и раз-
личных висцеральных рефлексов, действующих автоматически вне цен-
тральной нервной системы по принципу прямых связей между перифериче-
скими чувствительными и эффекторными нейронами.
В инфекционной патологии выдвигается также принцип этио-
тропной терапии, когда в противоположность патогенетическому
принципу подчеркивается момент непосредственного воздействия на воз-
будителя инфекции. Эта идея и легла в основу современной терапии с по-
мощью антибиотиков и химиотерапевтических препаратов. Практика
применения этих препаратов, давая положительные результаты при лече-
нии ряда инфекций (туберкулез, малярия, тифы, стрептококковые забо-
левания и др.), показала, что они (как и всякие другие фармакологические
средства) оказывают существенное действие и на физиологические системы
организма, т. е. на механизмы развития болезни. Иногда это действие
обозначают как «побочное», т. е. как бы случайное. Правильнее, однако,
полагать, что то действие, которое считается «побочным», на самом деле
является основным, что не исключает и влияние на микроорганизмы.
Существенно изменяя внутреннюю среду организма, воздействуя на те
или иные звенья метаболизма в теле микроба и в клетках организма хозяи-
на, антибиотики и химиотерапевтические средства способны коренным
образом изменять общую «панораму» заболевания.
Это доказывается не только клинически, но и морфологически. Так,
экссудативные и альтеративные процессы, свойственные многим инфекци-
ям, быстро уступают свое место процессам пролиферативным и регенера-
тивным. Успехи лечения антибиотиками острых пневмоний, менингитов,
гонореи, сепсиса и т. д. связаны с вмешательством в динамику и струк-
туру процесса и прежде всего в его интимные биохимические механизмы.
Интенсивное лечение антибиотиками, как и эндокринными препара-
тами, вызывает и некоторые отрицательные явления, иногда опасные для
жизни (Zinzius, 1954; Uehlinger, 1961; Meessen, 1955; Dorr, 1955, и др.)
В этом отношении на первом месте стоит пенициллин (токсические дерма-
тозы, сывороточная болезнь, анафилактический шок, кишечные дисбакте-
риозы, суперинфекция, например микозы, особенно кандидозы, стафило-
коккозы). Описаны смертельные заболевания системы крови в виде апла-
стической анемии и т. п. Явления лекарственного патоморфоза с более
или менее резким изменением и даже извращением «панорамы» болезни
наблюдаются особенно часто при инфекционных заболеваниях, при лече-
нии некоторых раков (Я. Л. Рапопорт, 1962).
Патологические процессы могут быть обусловлены и мелкими дозами
лекарственных веществ в связи с их кумулятивным действием. Известно
1 Еще у представителей виталистических школ встречается определение лихо-
радки как gesteigertes Leben (особенно напряженная жизнь). Экспериментальное
обоснование этого положения дано в работах П. Н. Веселкина (1952—1957).
42
тератогенное действие ряда веществ на развивающийся плод (талидо-
мид и др.).
К «патологии терапии» следует отнести и некоторые последствия
интенсивного лечения такими эндокринными препаратами, как кортизон,
АКТГ, преднизолон и т. п. При длительном лечении кортикоидами возни-
кает атрофия коры надпочечников, создается угроза их недостаточности,
а также аутоинфекционных процессов, особенно стафилококкозов
Прямое действие антибиотиков на инфект доказывается уже тем, что
микроорганизмы приобретают новые свойства, становясь устойчивыми
по отношению к применяемым средствам, и даже «требуют» прибавления
последних к питательным средам, на которых их выращивают.
Практика показала, что устойчивые к антибиотикам формы микроор-
ганизмов, например стафилококков, стрептококков, стали преобладающими
как в обстановке лечебных учреждений, так и при инфекционных заболе-
ваниях, связанных с названными микробами. Однако терапевтический
эффект антибиотиков не обязательно снижается с приобретением такой
устойчивости. Этот факт подчеркивает, что преодоление инфекционной
болезни с помощью химиотерапевтических средств и антибиотиков свя-
зано также и с их общим действием на организм, а следовательно, и на па-
тогенез страдания. О том же свидетельствуют и намечающиеся успешные
попытки лечить этими средствами неинфекционные заболевания, напри-
мер рак.
Как бы ни были значительны успехи современной лекарственной
терапии, главным курсом в развитии современной медицины является
профилактика, т. е. предупреждение заболеваний; это предпола-
гает знание их этиологии. Следует признать, что это знание в отношении
важнейших болезней человека, таких, как атеросклероз, гипертония, рак
инфаркт миокарда, грипп, ангина, глаукома и пр., все еще совершенно
недостаточно. Естественно, что не являются достаточными и профилак-
тические мероприятия в отношении указанных заболеваний. Требуется
искать новые уровни профилактических мероприятий, построенные
на новых уровнях знания.
Почему же именно названные заболевания столь упорно не поддают-
ся усилиям медицины? Чтобы ответить на этот вопрос, необходимо учесть,
что все эти специфические или почти специфические болезни человека
тесно связаны с его экологией, социальной деятельностью, образом жизни,
наследственностью, с особой реактивностью многих людей в отношении
факторов внешней среды.
Это, следовательно, не просто болезни современного человека —
они свойственны человеку как виду homo sapiens. Об этом свидетельствуют
и некоторые данные палеопатологии, например полученные при изучении
египетских мумий. Прямо и косвенно о существовании и в древности
названных выше болезней свидетельствуют эпохи Гиппократа (400 лет
до н. э.), Галена (II век), арабской медицины (Авиценна, X—XI век;
Аверроэс, XII век) и все позднейшие периоды.
Исключительная по, своему размаху деятельность человека —
физическая, психоэмоциональная — реально привела к тому, что «в своих
орудиях человек обладает властью над внешней природой» (Гегель),
1 Вопросам «патологии терапии», т. е. «побочного действия» лекарств, был посвя-
щен специальный международный симпозиум (ГДР, декабрь 1965 г.).- Он касался по
преимуществу повреждающего действия лекарств на плод во время беременности.
Особое внймание было уделено тератогенному действию талидомида, хлоридина
(употребляемого при лечении токсоплазмоза), а также действию на плод андрогенов,
эстрогенов, антибиотиков, сульфаниламидов. В настоящее время в СССР и во многих
других государствах созданы специальные центры по изучению побочного действия
лекарств.
43
пусть даже «по своим целям он скорее подчинен ей» (он же). Объективные
трудности, стоящие на пути борьбы с внешними факторами, воспитывали
и совершенствовали в человеке различные формы приспособления. Но эти
же трудности порождали травматизм, загрязнение внешней среды, инфек-
ционные и вирусные заболевания (широкий контакт, разработка недр),
эмбриопатии (проникающая радиация), особенно же нервные и сосудистые
заболевания как продукт особого, чисто человеческого эмоционального
напряжения, т. е. деятельности центральной и вегетативной нервной
системы, главным образом вазомоторов.
Условия и образ жизни человека как вида и явились фундаменталь-
ными предпослыками для возникновения болезней человека. Общность
некоторых из этих условий создала и общность ряда болезней человека
и доместицированных животных (травматизм, рак, многие инфекции).
Однако в отношении количества и качественного разнообразия болезней
человек остается непревзойденным. Все расширяющаяся сфера деятель-
ности человека, рост его сапиентации, фактор долголетия помогают ему
сохранить это «превосходство».
Вопрос о профилактике важнейших заболеваний человека и челове-
чества сводится, по-видимому, к тому, чтобы, во-первых, глубже изучить
конкретные связи болезней человека с внешней средой, с условиями и об-
разом его жизни; во-вторых, так изменить эти условия, весь режим и образ
жизни, чтобы медицина действительно стала профилактической. Меди-
цина должна стать на путь широчайшей из наук —«физиологической
гигиены» с ее целью: «изучение законов прочного физиологического рав-
новесия в организме при различных условиях общественной деятельно-
сти и изучение наиболее выгодных условий охранения и развития произ-
водительных сил организма» (А. П. Доброславин, 1842—1889). Не менее
четкое решение того же вопроса в индивидуальном плане давалось
и Г. А. Захарьиным (1829—1897): «Измени обстановку, измени деятель-
ность, измени образ жизни, если хочешь быть здоровым».
Словом, и через 2000 лет лечебно-профилактические устремления
медицины остались приблизительно теми же, как их сформулировал в I ве-
ке н. э. Цельс х: одна часть медицины лечит образом жизни, другая —
лекарствами, третья — хирургическим путем.
ЛИТЕ РАТУ РА
Авцын А. П. Арх. патол., 1964, 8; Вести. АМН СССР, 1964, 12 (о географической
патологии).
Бергман Г. Функциональная патология. ГИЗ, 1936.
Быков К. М. Кора головного мозга и внутренние органы. М.— Л., 1942—1947.
Вирхов Р. Патология, основанная на теории ячеек (целлюлярная патология).
Пер с нем. М., 1859.
Вихерт А. М. Арх. патол., 1961, 5.
Давыдовский И. В. Центральный медицинский журнал (проблема патоге-
неза), 1932, IX, в. 3—4.
Давыдовский И. В. Проблема причинности в медицине. М., 1962.
Давыдовский И. В. Клин, мед., 1962, 7.
Давыдовский И. В. и В. Е. Сильвестров. Арх. патол., 1966, 1.
Лапин Б. А. п Яковлева Л. А. Очерки сравнительной патологии обезьян.
М„ 1960.
Линдеман В. К. Учебник общей патологии. Киев, 1910—1911.
Мечников И. И. Лекции по сравнительной патологии воспаления, 1892.
Пашутин В. В. Лекции по общей патологии. СПБ, 1878.
Подвысоцкий В. В. Основы общей и экспериментальной патологии. Изд. 4.,
СПБ, 1905.
1 Цельс. О медицине. 14—37 гг. н. э. Под ред. В. Н. Терновского. Ученые
записки II Московского медицинского института, 1959.
44
Utd>
Ф ф *“*• Ф ® ’“'*' О: С ф £: W td О !»
ппоипрт Я. Л. Арх. патол., 1962, 2.
китайский К., Руководство к общей патологической анатомии. М., 1849.
етлов П. Г. Арх. патол., 1965, 8 (наследственные и ненаследственные эмб-
риопатии).
с h о f f L. Vortrage lib. Pathologie. Freiburg, 1924.
c h n e r F. Allgemeine Pathologie. Munchen — Berlin, 1959.
bberstein J. Festschr. zur 150 Jahr— Feier d. Humboldt Universit it zu
Berlin. Bd II, 1960.
r t i u s F. Individuum u. Krankheit. Berlin, 1959.
r r W. Verhandl. d. deutschen path. Gesellsch., 1955, 39.
orey H. General Pathol. 3 ed., 1962.
esham J., Jennings A. An Introduction to comparative Pathology, 1962.
fferer E. Allgemeine Pathologie, 1959.
essen H. Deutsche med. Woch., .1955 (патология терапии).
c k e r G. Pathologie als Naturwissenschaft, 1924.
lye H. Story of the adaptation Syndrome. Montreal, 1952. Русск. пер. M., 1960.
i e s s G. Pathol. Physiologie, 1857.
hlinger E. Verh. d. Gesellsch. inn. Med., 1961.
rcho w B. Virch. Arch., 1880, 79.
i g h t G. P. An Introduction to Pathology. London — New York — Toronto, 1951.
n z i u s J. Die Antibiotica und ihre Schattenseiten. Stuttgart, 1954.
Рис. 2. Электронномикроскопическая картина мышечного волокна сердца
(ув. 40 000). М — митохондрии с двухмембранными оболочками и внутренними
перегородками. Препарат Б. В. Втюрина.
мыми, а свободные белки, будучи в изоэлектрическом состоянии, коагу-
лируют, что также делает их доступными для окрашивания. Все это
позволило высказать общее положение, согласно которому внутрикле-
точные, а вероятно, и неклеточные структуры находятся в состоянии
«постоянно угрожаемого равновесия» (Buchner, 1959), нося характер
как бы «насильственно» поддерживаемых образований, всегда готовых
к тем или иным изменениям в связи с изменением энергетических и физико-
химических состояний среды. «Устойчивая неравновесность» (Э. Бауэр)
структур отражает единство устойчивости и лабильности биологических
явлений, лабильность так называемой нормы и широкий диапазон реагиро-
вания, который наряду, казалось бы, с жесткой и однозначной детермина-
цией структур и функций выдвигает детерминацию вероятностную, т. е.
необозримый круг случайностей.
Очень вероятно даже, что многие обнаруживаемые под микроскопом
структуры фактически являются не структурами, а преходящими проявле-
ниями дисперсных фаз, возникающими ad hoc. Таковы кристаллические
двоякопреломляющие структуры в виде волокон и фибрилл, возникающие
из мельчайших частиц мицелия, кристаллических самих по себе. Огромное
значение получают проблемы физической химии, электролитической
диссоциации, закон действия масс, поверхностные явления, осмос и т. п.
Многие структуры, например волокнистые, наблюдаемые в патологи-
чески измененных тканях, фактически являются вторичными, возникши-
ми в процессе химического или физико-химического переструктурирования
первоначальных образований. Таковы превращения коллагеновых волокон
в аморфный базофильный коллаген при так называемых коллагенозах,
при уремии. Сюда относятся превращения коллагеновых волокон в эла-
стические (или^в эластоид), ретикулиновых, а по некоторым авторам и фиб-
ринозных волокон в коллагеновые и т. п.
Видное место в преобразованиях, в деформации физиологических
структур, например мышечных волокон миокарда, коллагеновых волокон,
занимает феномен «перекрестных связей» (cross linking) крупных молекул,
например белков, липопротеинов, нуклеиновых кислот, гликогена, в ре-
зультате чего возникают инертные, балластные продукты. Живая много-
компонентная система элементарных частиц превращается в залежи,
в аморфный денатурированный продукт, не подлежащий выделению из ор-
ганизма. Указанный феномен особенно характерен для процессов старения,
для гипоксических состояний. Таким образом, возникающие на молеку-
лярном уровне изменения могут находить себе различное морфологическое
выражение.
Можно, по-видимому, высказать общее положение, что так называе-
мые дистрофические, дегенеративные процессы, наблюдаемые в клетках,
в волокнистых структурах, первично возникают как процессы гумораль-
ные. В дальнейшем они находят себе то или иное оформление. Другими
словами, к вопросу о сущности дистрофических процессов, по-видимому,
правильнее всего подходить, исходя из данных, получаемых на молеку-
лярном уровне. На первом месте здесь стоят вопросы энзимологии, усиле-
ние, ослабление или полное выпадение действия тех или иных фермен-
тов, органических, неорганических катализаторов (врожденные и приоб-
ретенные энзимопатии).
Теоретический анализ основных и наиболее элементарных процессов
'жизнедеятельности, как-то: возбуждения, реактивности, говорит об общно-
сти и единстве этих процессов с обменом вществ и какими-то молекуляр-
ными, структурными преобразованиями. Согласно теории паранекроза
Насонова и Александрова (1940), предполагается, что всякое возбуждение*
в известной мере является неполным или обратимым некрозом.
4 Общая патология человека. Изд. 2
49
Сложность химических комплексов, входящих в состав структури-
рованной коллоидной системы, какой являются протоплазма, ядро и меж-
клеточные вещества, напряженность и лабильность химических, а следо-
вательно, и морфологических структур— все это создает непреодолимые
трудности гистофизиологического анализа тканей и органов в отношении
прямого ответа на вопрос, какие морфологические изменения клеток,
и тканей мы должны считать физиологическими и какие — патологиче-
скими. Правильное решение этого вопроса следует искать в общем и прин-
ципиальном положении, согласно которому все изменения обычных клеточ-
ных и неклеточных структур (разжижение, или уплотнение, т. е. желати-
низация), если клетки сохраняют свои основные жизненные свойства, сле-
дует рассматривать как процессы реактивные, т. е. физиологические, лишь
в особых условиях протекающие. Вероятно, благодаря именно этой
высокой лабильности основные клеточные структуры получили значение
исторически закрепленных образований. Не принесла пока ожидаемых
результатов и электронная микроскопия. Некоторые авторы вообще не
не усматривают в ней какого-либо «примата» по сравнению с другими мето-
дами (Miller, 1958) в ортологии и патологии клетки.
Митохондрии являются местом наиболее интенсивного интермедиар-
ного обмена. Они представляют собой как бы клеточный мотор со строго-
упорядоченной и в то же время лабильной мультиэнзимной системой.
Митохондрий поэтому очень много в паренхиматозных клетках.
Из синтетических процессов, происходящих в митохондриях, наиболь-
шее значение имеет синтез аденозинтрифосфата, важнейшего энергетиче-
ского субстрата, единой для всего животного мира «энергетической валю-
ты», аккумулятора и трансформатора энергии. «Без фосфора нет мысли»;
«без фосфора нет движения», невозможно ни дыхание, ни брожение х.
Уже в норме в зависимости от интенсивности окислительных процессов
митохондрии имеют разнообразный вид. В патологических условиях они
набухают, округляются, расщепляются. Набухание митохондрий рассмат-
ривается как прямое следствие гипоксии и как морфологическое выражение
недостаточности аденизинтрифосфата.
Нарушения тканевого метаболизма в современной патологии принято-
рассматривать как дегенеративные, или дистрофические, процессы, соче-
тающиеся с падением жизнедеятельности тканей в том или ином отношении.
Принято классифицировать дегенеративные (дистрофические) про-
цессы, исходя из химической характеристики тех веществ, которые обна-
руживаются в клетках или межклеточно, например в сосудистой стенке,
в строме органа. Если эти вещества имеют белковую природу, говорят
о нарушении белкового обмена, о белковом перерождении, если же обна-
руживаются жиры, липоиды, говорят о нарушениях жирового обмена,
о жировом перерождении, о жировом метаморфозе и т. д. Соответственно-
говорят о слизистом, гидропическом (водяночном, вакуольном) перерожде-
нии, о нарушениях пигментного, солевого, углеводного обменов и т. п.
Во всех этих случаях речь идет о тех или иных изменениях обменных
и ферментативных процессов в тканях, о физико-химических сдвигах в суб-
страте. Однако, как выше указывалось, и в норме диапазон изменений —
морфологических, физических, химических — свойств клеток и межкле-
точных субстанций довольно широк. В патологических условиях эти изме-
нения принимают еще более выраженный характер, оставаясь тем не ме-
нее по существу теми же реакциями живых систем на те или иные уклоне-
ния во внутренней среде организма.
1 В. А. Энгельгардт. Фосфорная кислота и функция клетки. Известия
АН СССР, 1945, 2. См. также: Вопросы философии, 1960, 7.
50
Другими словами, в так называемых дегенеративных, или дистро-
фических, процессах, выражающихся то в переходе диспергированных
мелких частиц белка в крупные его коагуляты (белковое перерождение),
то в появлении свободных жиролипоидных, водянистых капель (жировое,
гидропическое перерождение), мы должны видеть прежде всего своеобраз-
ные и в то же время стереотипные проявления жизнедеятельности, а не про-
сто расстройства последней или расстройства питания, как это отражено
в термине «дистрофические» процессы х. В то же время, как и при других
процессах реактивной природы на известной их высоте, указанные выше
изменения, оказываясь необратимыми, заканчиваются распадом соответ-
ствующих структур, т. е. дегенеративные процессы переходят в некробио-
тические. Такие переходы, однако, также не являются чем-то чисто патоло-
гическим. Физиологическая секреция слизи, молока, кишечных ферментов
и т. п. подразумевает наличие дегенеративных и некробиотических процес-
сов со стороны эпителия соответствующих органов; вне этих процессов
такая «голокриновая» секреция, тем более усиленная, часто немыслима.
Физиологическая регенерация элементов крови, покровного эпителия
кожи (ороговение), инволюционные процессы в онтогенезе также под-
разумевают наличие регрессивных изменений как закономерного этапа
клеточного развития.
Так, в норме, в рефлексогенных зонах, по ходу нервных стволов
всегда можно обнаружить неравномерную импрегнацию, изменчивость
калибра нервных волокон, «натеки» нейроплазмы, очаги демиелинизации,
изъеденность контуров осевых цилиндров, гомогенизацию концевых коле-
чек, бляшек. Речь идет о процессах самообновления, подразумевающих
непрерывное исчезновение старых структур и возникновение новых того же
типа. Или, выражаясь словами Charcot (1874): «работа наших органов
даже в нормальной жизни не совершается без каких-то материальных
изменений, без деструкции, без коррелятивной репарации».
Итак, дегенеративные (дистрофические и некробиотические) про-
цессы, будучи формально, с позиций «клеточной патологии», процессами
регрессивными, в принципе, т. е. с позиций общебиологических,
предусматривающих физиологические акты целостного организма,
являются процессами обменными, энергетическими, биологически целесооб-
разными, приспособительными.
Методы изучения тканевого метаболизма разнообразны. Здесь скре-
щиваются интересы гисто- и цитохимии с интересами гуморальной функ-
циональной патологии, а также общей морфологии клеток и тканей, не
говоря об огромном значении клинических наблюдений. Следует особен-
но учесть, что болезни обмена, наблюдаемые у человека, являются факти-
чески болезнями только человека. Многие из этих болезней являются
наследственными (В. П. Эфроимсон, 1963).
ЛИТЕРАТУРА
Коштоянц X. С. Белковые тела, обмен веществ а нервная регуляция. Изд.
АН СССР, 1951.
Насонов Д. Н.и С. Н. Александров. Реакция живого вещества на внешние
воздействия. М.— Л., 1940.
Энгельгардт В. А. Вопр. философии, I960, 7.
1 От греч. trophe — питаю. Глава в патологической анатомии, касающаяся
дегенеративных или дистрофических процессов, впервые была написана Bichat (1801)
под названием «вырождение тканей». Bichat, так же как Simon (1850), Henle (1809
1885), придерживался взгляда, что в основе патологии лежат изменения не органов,
а тканей.
4* 51
Эфроимсон В. П. Арх. патол., 1963, 1.
Altmann Н. Klin. Woch., 1955, 33, 306 (нормальная и патолог, цитология)
•Cameron G. Pathol, of the cell., 1952, Ch. 20 a 21 (библиография).
L» tterer E. Verh. d, deutsch. path. Gesellsch., 1938, 12 (нарушения обмена)
Miller F., Orthologie u. Pathologie d. Zelle im Elektronenmikr. Bild. Verh
d. dtsch. Gesellsch. f. Pathol. Tag. 42, 1958, Stuttgart, 1958.
Белковый обмен
Белки являются первоосновой жизненных процессов. Это сложные
макромолекулы, построенные из целого ряда аминокислот, образующих
полипептидные цепочки. Численно важнейшими аминокислотами являют-
ся глицин, аланин, тирозин, триптофан.
Жизненное значение белков, входящих в их состав групп аминокислот
вытекает из основных положений современной физиологической химии,
выдвинувшей тезис о «функциональных белках». Речь идет о таких струк-
турах и свойствах белковых тел, которые обеспечивают ход тех или иных
специализированных физиологических реакций (А. Я. Данилевский
1838—1923; В. А. Энгельгардт, 1960; X. С. Коштоянц, 1951). К таким
специализированным телам относятся: актомиозин, играющий основную
роль при мышечном сокращении и расслаблении; фибриноген, обеспечи-
вающий процесс свертывания крови: дисульфидные и сульфгидрильные
группы, т. е. серусодержащие аминокислоты (цистин, цистеин), имеющие,
по-видимому, решающее значение в проявлениях нервнорефлекторной
раздражимости, в общей реактивности, в создании высоких потенциалов
регенерации тканей, и т. д.
Сам процесс возбуждения неотделим от процессов обмена, особенно
белка. Общность и единство возбуждения и обмена отражены в учении
М. Попова, в теории паранекроза Д. Н. Насонова и С. Н. Александрова
(1940). X. С. Коштоянц (1951) усматривает в возбуждении демаскировку
химически активных сульфгидрильных групп белковой молекулы, т. е.
реактивность биохимического субстрата.
Как целые белки (простые, сложные), так и многие составляющие
их аминокислоты могут быть определены гистохимическими и физическими
методами (например, тирозин, триптофан, гистидин, аргинин, цистин,
цистеин и др.). Метод хроматографии (на бумаге) позволяет определить
количественный и качественный состав белков.
Электронномикроскопически белок выглядит в цитоплазме то как
мельчайшие сферические образования, то как «эндоплазматический рети-
кулум».
Синтез белков в организме является специфически направленным
не только в видовом, индивидуальном, но и в органном отношении.
Изотопный метод позволяет определить скорость самообновления
белков, находящихся, следовательно, в динамическом равновесии. Сред-
няя продолжительность жизни общего белка тела у человека не превы-
шает 80 дней; у крыс она в 5 раз меньше.
В разных органах указанные сроки резко колеблются, что связано
с особенностями происходящего в них обмена. Наибольшими они являют-
ся в печени, почках, кишечнике, костном ' мозгу, наименьшими —
в коже и в мускулатуре. Белки коллагена, особенно у пожилых людей,
практически неподвижны (Lang, 1952). Инертным является также
актомиозин.
52
Печень является важнейшим местом образования белков, особенно
альбумина и фибриногена. Образование глобулинов связывается с лимфо-
ретикулярной тканью, с гистиоцитами и макрофагами. В образовании
гамма-глобулина (и антител) большую роль играют плазматические клетки
и лимфоциты.
Изменения белкового обмена в патологических условиях идут в на-
правлении изменения состояния клеточного белка (соотношения
кислых и основных белков, сульфатированных групп), содержания нукле-
опротеидов, изменений белков крови, образования белков и про-
цессов их резорбции. Практически изменения сводятся то к белковой
инфильтрации, то к депонированию белков, то к их денатурации или к рас-
паду, например, сложных липопротеиновых комплексов. Изменения
ферментативных, ионных процессов, водного, солевого обмена сопровожда-
ют эти явления. Особенно большое значение имеют инфильтративные
процессы и денатурация. В качестве первых можно указать на увеличение
синтеза белка в тигроиде ганглиозных клеток, на резкое увеличение
белков в печени при отравлении дифтерийным токсином.
Денатурация сопровождается изменением формы белковой молекулы,
например превращением глобулярной формы в вытянутую. О денатурации
белка говорит его капельное отмешивание, кристаллизация.
При опухолях типа плазмоцитом и миелом появляется белок, бога-
тый ароматическими аминокислотами. Этот белок накапливается в почеч-
ных канальцах, закупоривая их. При нагревании до 50—60° белок выпа-
дает в осадок, при дальнейшем нагревании растворяется и вновь выпадает
при охлаждении (Bence-Jones). Те же опухоли чаете сопровождаются
гиперглобулинемией и амилоидозом (см. ниже).
МУТНОЕ НАБУХАНИЕ (СИНОНИМЫ: ПАРЕНХИМАТОЗНОЕ
ПЕРЕРОЖДЕНИЕ, ЗЕРНИСТОЕ ПЕРЕРОЖДЕНИЕ,
БЕЛКОВАЯ ДИСТРОФИЯ)
Так принято обозначать процесс, при котором в цитоплазме клеток
перенхиматозных органов появляется грубая белковая зернистость
(рис. 3); при этом клетки имеют вид мутных, набухших, а несколько уве-
личенные в объеме органы на разрезе выглядят сероватыми, как бы ошпа
ренными кипятком.
Мутное набухание характеризуется увеличением в цитоплазме белка
и воды. Помимо этого, белок оказывается не в диспергированном состоя-
нии, а в виде грубых зерен, капель или коагулятов, что свидетельствует
о желатинизации и эмульсификации; иногда, по-видимому, происходит
необратимая денатурация белка, причем в цитоплазме появляются так
называемые парапротеины, или своеобразные коацерваты. Возможно,
здесь идет речь об изменении в интенсивности ресинтеза белка протоплаз-
мы, как это может быть показано с помощью ауторадиографии.
Белковая природа зерен, капель определяется растворимостью их
в слабых кислотах и щелочах, а также соответствующими ракциями. Одно
время господствовало мнение, что белковые зернышки при мутном набу-
хании — это продукт видоизменения митохондрий (Н. Н. Аничков, 1914;
Landsteiner, 1903). Предполагалось,, что сначала происходит огрубение
митохондрий; они принимают вид шариков, гранул, которые затем
сливаются и превращаются в мелкие капельки, приобретающие свойства^,
липоидов.
На самом деле речь идет о распаде белково-липоидного комплекса,,
входящего в состав митохондрий; как известно, отделенные от цитоплаз-
мы митохондрии почти наполовину состоят из липоидов. Одновременно -
53
Рис. 3. Мутное набуха-
ние (зернистое перерож-
дение) извитых почечных
канальцев.
имеет место увеличение воды, нередко вакуолизация и вспенивание цито-
плазмы, что связывается с изменениями транспорта воды благодаря увели-
чению онкотического и осмотического давления.
Очень близкие данные получены и путем электронной микроскопии
(Gansler и Rouillier, 1956). Допускается расширение и разрыв цистерн
эндоплазматического ретикулума (Oberling и Rouillier, 1956).
Однако эти данные не позволяют отвергнуть принципиальных поло-
жений, высказанных еще Virchow, что мутное набухание связано не толь-
ко с внутриклеточными превращениями белка, но и с накоплением его
в цитоплазме, что это в принципе не регрессивный (дегенеративный) про-
цесс, а «прогрессивный анабиотический метаморфоз».
Наличие в цитоплазме при мутном набухании желатинизированного
белка, нередко липоидов, вакуолей давно служит основанием для скепти-
ческих заключений в отношении самостоятельности всего феномена как
нарушения именно белкового обмена. Справедливо указывается на отсут-
ствие четких граней между мутным набуханием и жировым перерождени-
ем; стало даже традицией видеть в мутном набухании предшественника
жирового перерождения; к тому же и тот и другой вид дегенерации вызы-
вается одними и теми же агентами, и все дело лишь в интенсивности и зна-
чимости их действия.
Некоторые авторы вообще сомневаются в существовании мутного
набухания как биологического феномена, предлагая исключить его из
числа клеточных реакций или пользоваться термином «мутное набухание»
лишь для макроскопического описания органов. При этом указывается,
что умеренные степени мутного набухания неотличимы от трупных изме-
нений; правда, увеличение размеров клеток и органов для трупных изме-
нений не характерно.
Правильнее все же полагать, что мутное набухание, как и следующие
за ним гидропическое, жировое перерождение, является стандартным
биологическим феноменом, т. е. типовой реакцией. Непосредственной при-
чиной такой реакции является снижение окислительных' процессов, вну-
триклеточного дыхания, накопление в тканях кислых продуктов обмена
(углекислоты, молочной кислоты).
Увеличение объема клетки, появление вакуолей обусловлены, по-
видимому, изменениями пограничных полупроницаемых мембран, факто-
ров диффузии и осмоса, т. е. нарушениями изотонии и изоионии.
54
Рис. 4. Гиалиново-ка-
пельная дегенерация по-
чечного эпителия при
амилоидно-липоидном
нефрозе
Появление в цитоплазме капель белка разной величины (рис. 4), име-
ющих однородный полупрозрачный характер, принято обозначать как
«капельное отмешивание» (гиалиново-капельная дегенерация); при этом
подчеркивается внутриклеточное происхождение капель на основе физи-
ко-химических изменений агрегатного состояния цитоплазмы, близких
к эмульсификации *).
Однако, как показали дальнейшие исследования, особенно почек,
феномен «капельного отмешивания» может быть связан не с декомпозицией
цитоплазмы или с эмульсификацией и не с разбуханием митохондрий,
а с резорбцией белковых веществ, которые омывают клетку и которые
являются в то же время чуждыми для организма белками, так называемы-
ми парапротеинами.
Речь идет, следовательно, о той или иной степени денатурации бел-
ков (плазмы, цитоплазмы) и о самом общем свойстве денатурированных
белков терять свою растворимость в воде и в разведенных солевых раство-
рах. Высокие степени денатурации создают наибольшую устойчивость
«отмешанных» масс белка, как это, например, имеет место при гиалинозе,
амилоидозе. Освобождаясь в просвет канальцев, гиалиновые капли сли-
ваются, образуя гиалиновые цилиндры. В состав последних, как и капель,
входят различные белки, например фибрин (В. С. Рукосуев, 1965) (рис. 5).
Если в брюшину саламандры ввести чужеродный белок, то в эпите-
лии главного отдела почечных канальцев появятся капли белка, причем
мелкомолекулярные белки будут откладываться в проксимальном, а высо-
комолекулярные в дистальном отделе канальца.
Из этих опытов, однако, не следует, что клубочки фильтруют лишь
чужеродный или денатурированный белок и что всякая протеинурия пред-
полагает денатурацию белка. Белок и в норме фильтруется клубочками
(35—50 г в сутки), но, как правило, он бесследно резорбируется (Ander-
son и Reeant, 1962).
Клиническое значение мутного набухания во всех его
разновидностях различно. Являясь по существу приспособительной реак-
цией протоплазмы на те или иные расстройства (дыхания, кровообраще-
ния, обмена веществ), а также^экзогенные и эндогенные интоксикации,
1 Коллоиды цитоплазмы представляют собой двухфазную систему, состоящую
из растворителя (дисперсная среда) и растворенного вещества (дисперсная фаза).
Эмульсификация предполагает выпадение из раствора жидкой дисперсной фазы.
55
Рис. 5. Идентификация
фибрина в гиалиновых
каплях эпителия почеч-
ного канальца (а), в ци-
линдрах (б), в гиалини-
зированных клубочках
(в), в гиалиновых мемб-
ранах легких новорож-
денных (г). Обработка
меченым конъюгатом,
иммунным к фибрину
(метод Кунса).
будучи в принципе обратимой реакцией, даже высокие степени мутного
набухания (и капельного отмешивания) обычно не влекут за собой недо-
статочности органа, в котором соответствующий процесс развертывается.
В частности, это было доказано методом биопсии (пункцией) печени при
болезни Боткина, почек при нефритах, нефрозах. Компенсаторно-приспо-
собительное значение мутного набухания ясно вытекает из анализа этого
процесса в почках при гиалиново-капельном отмешивании, поскольку при
этом речь идет о выделении и резорбции парапротеинов, т. е. чуждых для
организма белковых субстанций.
Наиболее высокие степени мутного набухания могут переходить
в деструкцию, т. е. некробиоз.
ГИДРОПИЧЕСКОЕ (ВОДЯНОЧНОЕ, ВАКУОЛЬНОЕ) ПЕРЕРОЖДЕНИЕ
Оно характеризуется явлениями, свойственными мутному набуханию
при одновременном и резком увеличении в цитоплазме воды, с образова-
нием вакуолей различной величины (рис. 6). Вакуоли могут занимать всю
56
Рис. :6. Гидропическое
(вакуольное) перерожде-
ние эпителия почечных
канальцев.
цитоплазму. Наблюдается в нервных клетках, лейкоцитах, в мышечных
волокнах (рис. 7), в эпителии почечных канальцев.
В основе явления лежат изменения коллоидно-осматического давления
в цитоплазме и изменения проницаемости клеточных мембран.
Увеличение осмотического давления обусловлено распадом крупно-
молекулярных белково-липоидных комплексов цитоплазмы и недостаточ-
ным окислением возникших продуктов. Накапливающиеся кристаллоиды
увеличивают осмотическое давление, вследствие чего возникает отек цито-
плазмы, поскольку диффундирование воды внутрь клетки идет быстрее,
чем обратное движение кристаллоидов. Указывается также на роль липои-
дов, а именно на их аутолиз, например в связи с изменением отношения
в содержании холестерина и жирных кислот, В опытах с подавлением
внутриклеточного дыхания с помощью цианидов также отмечалось резкое
увеличение воды в клетках. Гипоксические состояния особенно благоприят-
ствуют вакуолизации (Aterman, 1961).
Связь вакуоли с митохондриями не доказана. Предположением остает-
ся и связь вакуолизации с пиноцитозом х, т. е. с фагоцитозом капель жид-
кости из среды, окружающей клетку.
Craciun (1963) предпочитает говорить о водяночно-белковой дистро-
фии. К последней он относит и так называемое светлое или прозрачное
набухание, наиболее ярко представленное в органах, регулирующих вод-
ный обмен и лимфообразование, особенно в печени. Повторные пункцион-
ные биопсии печени при болезни Боткина показали переходы различных
форм водяночно-белковой дистрофии, являющейся, по-видимому, адапта-
цией клетки и ее органоидов к различным воздействиям.
На высоте своего развития все формы водяночно-белковой дистрофии
ведут к цитолизу.
В клинической практике гидропическое (вакуольное) перерождение осо-
бенно часто отмечается в условиях падения концентрации поваренной соли.
Наиболее демонстративно гидропическое перерождение бывает пред-
ставлено в эпителии почечных канальцев («гидропический нефроз» при
истощающих поносах, особенно у детей), в клетках печени. В печени, как
и в других органах, богатых гликогеном, картина гидропического пере-
рождения может возникать в связи с посмертным растворением ласс
гликогена. Сам факт появления вакуолей в цитоплазме без прочих
1 О Г 1 Р Ч pi ПО — >! ПЬ'О.
57
Рпс. 7. То же в мышечных волокнах сердца
по периферии инфаркта (внизу). Сверху ви-
ден эндокард.
диэнцефальная нейросекреция,
являясь спецификой цитофизио-
признаков дегенерации, например
мутного набухания, еще не сви-
детельствует о гидропическом
перерождение.
Вакуолизация протоплазмы
часто бывает проявлением секре-
торной, т. е. просто физиологиче-
ской, деятельности. В частности,
это отмечается в ганглиях цент-
ральной и периферической нерв-
ной системы, особенно в нервных
клетках гипоталамуса.
Очень вероятно, что такая
логии нейронов данной области,
имеет прямое отношение к нейро-
гормональным актам, непосредст-
венно связывающим вегетативные
центры головного мозга с гипофи-
зом, а через него с эндокринной
системой в целом.
ГИАЛИНОВОЕ ПЕРЕРОЖДЕНИЕ,
ИЛИ ГИАЛИНОЗ»
Речь идет о таких физиче-
ских и физико-химических изме-
нениях белковых субстанций вну-
три и вне клетки, при которых эти субстанции становятся гомогенными,
полупрозрачными и в то же время более плотными. Никаких определен-
ных химических изменений субстрата при этом не установлено.
Гиалиновое перерождение могут испытывать волокна коллагена,
например в старых рубцах, в капсулах, окружающих какой-либо патоло-
гический очаг; оно наблюдается при инволюции желтых тел в яичниках
и т. п.
Гиалинозу часто подвергаются аргирофильные пограничные мембра-
ны сосудов, бронхов, фибрин, цитоплазма, например в плазматических
клетках.
Уплотненней гомогенизацию могут испытывать богатые белком экскре-
ты, содержащие клетки и их детрит. Таковы гиалиновые цилиндры в про-
свете почечных канальцев (рис. 8, 5,6), аналогичные массы скапливаются
в выводных протоках поджелудочной железы при диабете, при хроничес-
ком панкреатите и т. п.
В патологии наибольшее значение имеет гиалиноз сосудов, особенно
часто наблюдаемый в артериальной системе. Патогенетически гиалиноз
сосудов связан, с одной стороны, с увеличением проницаемости сосудистой
стенки для плазмы крови, что влечет за собой плазморрагию, с другой сто-
роны, обусловлен физико-химическими изменениями самого субстрата,
т. е. гистологических элементов сосудистой стенки, коллагеновых, эласти-
ческих, аргирофильных волокон, которые в условиях пропитывания их
белками плазмы отмирают и претерпевают своеобразный метаморфоз, ста-
1 От греч. hyalos — светлый, стекловидно-прозрачный
.58
Рис. 8. Гиалиновые ци-
линдры, закупориваю-
щие почечные канальцы
при миеломе, ©сложен-
ной остеогенной нефро-
патией с исходом в не
фросклероз.
новясь однородными, бесструктурными образованиями (рис. 9, 5, в). Такую
же природу имеет, по-видимому, и гиалиновый гломерулосклероз при
сахарном диабете.
Фазе полной бесструктурности и гомогенности часто предшествует
так называемое фибриноидное превращение, когда отмершие тканевые
элементы, например гладкие мышечные волокна, вместе с волокнистыми
структурами приобретают красочные свойства фибрина. Наряду с этим
может пропотевать в процессе плазморрагии и фибрин как таковой. Есть
все основания полагать (В. С. Рукосуев, 1966), что именно фибрин является
важнейшей составной частью гиалиновых масс, будут ли это гиалинизиро-
ванные почечные клубочки, артериолы или так называемые гиалиновые
мембраны легких у новорожденных (см. рис. 5, а, б, в, г).
Гиалиноз — постоянное явление при артериосклерозе аорты и круп-
ных сосудов. Он еще более распространен как физиологическое явление
в селезенке взрослых и особенно пожилых людей, отражая остаточные
состояния, возникающие после приливов крови, ее депонирования в пуль-
пу органа (рис. 10). Увеличение проницаемости стенок артериол и плазмор-
рагия сопровождают эти акты депонирования. Внутристеночные плазмор-
рагии в артериальной системе головного мозга, почек, кишечника и дру-
Рис. 9. Гиалиноз сосу-
дов мозга в исходе'их
плазматического пропи-
тывания (гипертониче-
ская болезнь).
59
Рис. 10. Отложение фибри-
на в пульпе (а) и фолликуле
(б) селезенки человека. Под
большим увеличением фиб-
рин представлен двумя чет-
кими морфологическими
вариантами: грану ярным
(в) и волокнистым (г). Обра-
ботка меченым конъюгатом,
иммунным к фибрину (метод
Кунса).
гих органов при гипертонических кризах, как правило, оставляют после
себя более или-менее распространенные поля склероза и гиалиноза мелких
сосудов (см. рис. 9). Можно высказать общее положение, что гиалиновое
перерождение кровеносных сосудов, особенно артериол, неотделимо от
проблемы проницаемости, являясь одним из самых частых и наиболее
выразительных признаков ее повышения, например при так называемых
кризах. Гиалинозу часто подвергаются и те фибринозные массы, которые
пропитывают стенку сосуда или откладываются на ее внутренней поверх-
ности в порядке интрамурального или пристеночного тромбоза. Так рисует-
ся и процесс атеросклероза (Rokitansky, 1842—1846; Duguid, 1946—1955;
More, Movat, Hanst, 1957—1961; И. В. Давыдовский, Л. А. Гулина,
А. И. Озарай, 1962).
Иммуноморфологические исследования, направленные на изучение
гиалиноза сосудов селезенки (рис. 11), почечных клубочков, гиалиновых
цилиндров, показали, что фибрин, волокнистый, гранулярный, является
главной составной частью этих масс. «Фибриноидное превращение» отно-
сится сюда же (В. С. Рукосуев). Электронномикроскопическое исследовэ-
60
Рис. 11.
а — яркое специфическое свечение гиалина в двух артериолах селезенки под дей-
ствием меченых конъюгатов, содержащих антитела к фибрину (метод Кунса);
б — относительно слабое свечение гиалина и частично тканей стенки артерии
селезенки под действием меченого конъюгата, иммунного к сывороточным белкам.
ние гиалина сосудов также показало ведущее значение белков плазмы
(Biava,.1964). Кроме фибрина, таким белком могут быть глобулины. Гово-
ря об адсорбционном гиалине, Muller (1936) имел в виду именно физичес-
кий комплекс гиалинизированного коллагена с глобулином.
Гиалинизация фибринозных масс отмечается в легких, особенно
новорожденных, а именно по стенкам альвеол и альвеолярных ходов
(см. рис. 5, г) — так называемые гиалиновые мембраны. Одни авторы счита-
ют, что это явление связано с денатурацией фибрина в условиях доступа
воздуха, другие указывают на роль гипоксии, на связь процесса с гемоди-
намическими нарушениями, поскольку образование таких гиалиновых
мембран в легких особенно часто наблюдается при врожденных пороках
сердца.
В гиалинизированной ткани часто откладываются известковые соли,
липоиды. Это связано или с последующими изменениями растворимости
частей плазмы, пропитывающей участки гиалиноза, или сама ткань пре-
терпевает деструкцию, распадаясь на менее сложные химические тела.
Диагностика гиалиноза считается оправданной и законченной лишь
тогда, когда будут сделаны реакции на амилоид (см. ниже) от которого
гиалин морфологически неотличим. Практически такая дифференциальная
диагностика имеет огромное значение.
АМИЛОИДНОЕ (САЛЬНОЕ, ВОСКОВОЕ) ПЕРЕРОЖДЕНИЕ
Амилоидным перерождением обозначают отложение в тканях амилои-
да — белковых субстанций, своеобразных в отношении физических и хими-
ческих свойств. Морфологически амилоид имеет вид однородной бесструк-
турной массы, хорошо окрашивающейся кислыми красками, например
эозином. Положительная ксантопротеиновая реакция определяет белко-
вую природу как амилоидных, так и гиалиновых масс.
61
Отличить амилоид от последних можно с помощью следующих реакций.
1. Люголевский раствор йода (проба Клода Бернара) окрашивает мас-
сы в красно-бурый цвет, тогда как нормальные ткани и участки гиалиноза
принимают желтый цвет. В отдельных местах амилоидные массы приобре-
тают голубоватые оттенки. Однако типичная реакция на крахмал, как пра-
вило, отрицательная. Это не позволяет рассматривать амилоид как крах-
малоподобное вещество [amylum (лат).— крахмал]; поэтому, употребляя
слово «амилоид», «не следует связывать себя с определенным предубежде-
нием» (Virchow). Перед тем как производить пробу с йодом, необходимо’
тщательно смыть кровь с поверхности разреза органа, смочив ее затем
слабой уксусной кислотой.
Если на обработанную йодом поверхность органа (или на гистологи-
ческий срез) нанести 10% раствор серной кислоты, то массы амилоида,
принявшие под влиянием йода красно-бурые цвета, приобретают фиолето-
вые, синеватые и, наконец, зеленоватые оттенки.
Можно употреблять и другие кислоты. От соляной кислоты возникает
чистый синий цвет, от азотной — буро-зеленый, от уксусной — вишнево-
красный. Предварительная обработка щелочами уничтожает красочные
реакции с йодом (Н. Лебедев, 1873).
2. При обработке гистологических срезов водным раствором генциан-
или метилвиолета на фиолетовом фоне, который приобретает нормальная
ткань, амилоид выглядит розово-красным, т. е. имеет место явление мета-
хромазии х. Метилвиолетовая реакция является самой чувствительной
и наиболее доказательной (Н. П. Кравков, 1894); она возникает раньше
других, например реакции с йодом и серной кислотой; последняя реак-
ция указывает уже на далеко зашедший процесс.
3. Йодгрюн, придающий тканям зеленый цвет, также окрашивает
амилоид метахроматически в красный цвет.
4. Конгорот окрашивает амилоид в буровато-красный цвет (на бледно-
розовом фоне). Следует помнить, что эта краска окрашивает также эла-
стические волокна. Конгорот применяют в клинической практике для
прижизненного определения амилоида: будучи введен в кровь (в 1 % рас-
творе), он надолго задерживается в организме, связываясь с амилоидными
отложениями, и не выводится с мочой, как в норме. При вскрытии умер-
ших вскоре после пробы с конгорот можно видеть интенсивное краснова-
то-бурое прокрашивание амилоидоперерожденных органов. Это'’прокра-
шивание сохраняется и тогда, когда краска уже исчезла из крови. Обесцве-
чивание тканей как от конгорот, так и от трипановой сини происходит
через 16 дней (Е. Я. Герценберг, 1924).
Описанные выше реакции в разных органах и на разных стадиях
болезни имеют различную интенсивность. Указывается на существование
неокрашиваемого амилоида («ахроамилоид» Н. П. Кравкова, 1894); морфо-
логически и гистохимически такой амилоид неотличим от гиалиновых
масс.
1 Метахромазией называется такая «окраска тканевых компонентов, при кото-
рой спектр поглощения образующегося комплекса (ткань — краситель) существенно
отличается как от спектра исходного красителя, так и от спектра прочих тканевых
комплексов; следствием этого являются отчетливо выраженные цветовые контрасты»
(Pearce). Некоторые авторы отрицают подлинную метахроматичность амилоида.
Указывается, что метахроматическое окрашивание — это лишь проба для избиратель-
ного обнаружения в тканях высокомолекулярных эфиров серной кислоты, т. е. кислых
полисахаридов (см. ниже). По Michaelis (187^—1949), метахромазия обусловлена обра-
зованием полимеров; полимерные свойства субстрата, с которыми соединяется краси-
тель, индуцируют полимеризацию этого красителя, что и дает метахромазию. По
Schmitz, Moormann (1965), метахромазия амилоида обусловлена наличием в муко-
полисахаридах урановой кислоты.
62
Опыты Biley (1917) с введением культуры кишечной палочки показа-
ли, что у кроликов возникает гиалиноз, а у птиц — амилоидоз. По-види-
мому, гиалиновые массы в опытах и представляли собой ахроамилоид.
В опытах с имплантацией амилоидных масс в брюшину отмечалось не
только их всасывание, но и изменение красочных свойств, в первую оче-
редь исчезала реакция с йодом. Все эти наблюдения породили взгляд на
гиалин как на «гиалиновую стадию» амилоида (А. А. Максимов 1896;
Е. Щепилевский, 1899). Амилоид хорошо открывается поляризационным
микроскопом (обладая двойным лучепреломлением), методом флюоресцен-
ции с тиофлавином (Hobbs и Morgan, 1963). При окраске конгоротом отме-
чается дихроизм, что отличает амилоид от гиалина.
Химический состав амилоида окончательно не уточнен.
Судя по гистохимическим реакциям, он различен в разных случаях и даже
у одного и того же больного в разных органах, в разные периоды заболева-
ния. Доказано, что амилоид — это сложный комплекс из белков и глико-
протеидов, в котором преобладает глобулин, связанный с хондроитинсер-
ной кислотой. Определяются все фракции глобулинов, в частности и гам-
ма-глобулин (Б. В. Шехонин, 1967; Schultz, 1966).
Н. П. Кравков показал, что именно хондроитинсерная кислота дает
реакцию с метилвиолетом и йодом и что благодаря этой кислоте возникает
метахромазия амилоида. На наличие в амилоиде кремневой кислоты указал
Watanabe.
Хондроитинсерная кислота, будучи принадлежностью самих тканей,
является кислым мукополисахаридом. Она обладает общими свойствами
с гиалуроновой кислотой, имеющей универсальное распространение
в организме. Различные степени полимеризации этой кислоты, обычно свя-
занной с липоидами и белками (глобулином, фибрином — см. ниже), и при-
дают всему комплексу, который мы называем амилоидом, разнообразные
красочные свойства. Это разнообразие обусловлено прежде всего сложно-
стью взаимоотношений системы гиалуроновая кислота — гиалуронидаза,
имеющей тесное отношение к разным функциям организма, в первую оче-
редь к обменным реакциям, которые протекают в основном веществе
и в самой соединительной ткани и которые складываются разнообразно
у разных видов животных, а также и у разных индивидуумов. Очень
вероятно, что отложение амилоида отражает какие-то изменения в ука-
занной ферментативной системе, приводящие к нарушению физиологиче-
ских ритмов полимеризации (т. е. уплотнения вещества) и деполимериза-
ции. Причины нарушения этих ритмов остаются, однако, неизвест-
ными.
На значение кислых полисахаридов в формировании амилоидных отло-
жений указывает косвенно и тот факт, что в нервной ткани, в веществе
мозга, где присутствие кислых полисахаридов не доказано, амилоидоз не
наблюдается. Из аминокислот в амилоиде определяется триптофан, тиро-
зин, глицин, гидроксипролин. По аминокислотному составу амилоид бли-
зок к сывороточным белкам и коллагену (Letterer с соавт., 1955), но он
богаче последнего триптофаном (Gossner, 1966).
Электронномикроскопическое и иммуногистохимическое исследова-
ние амилоидных масс (см., например,[Gueft и Ghidoni, 1963), как, впрочем,
и гиалина, показало, что они имеют некоторые структурные особенности.
Описываются звездообразные и тонкофибриллярные структуры около
100 А в диаметре (Sorensen с соавт., 1964). Речь идет, по-видимому, о поли-
меризованных гликопротеидах (Fruhling с соавт., 1960).
Cohen (1966) показал, что фибриллы, выделенные фракционированием
из амилоидных масс, представляют собой гликопротеин (альфа-глобулин)
с небольшой примесью углеводов. Мукополисахариды в фибриллах не бы-
63
Рис. 12. Включение фиб-
рина в состав амилоид-
ных масс.
а, б — специфическое све-
чение амилоида по перифе-
рии фолликула селезенки
и в Гклубочках почки при
вторичном амилоидозе под
действием меченого конъю-
гата, иммунного к фибрину
по методу Кунса (аутофлюо-
ресценцией обладает эласти-
ческая мембрана в сосуде
почки); в — контроль; отсут-
ствие свечения амилоида
в фолликуле селезенки при
действии меченого, неим-
мунного конъюгата; г—ами-
лоид в клубочках почки
окрашен конгорот.
ли обнаружены. Cohen считает, что амилоидные микрофибриллы могут .
быть нормальным компонентом клетки.
Б. В. Шехонин (1966), изучая антигенный состав амилоида методом
Кунса, помимо гамма-глобулина, обнаружил белок, отличный от послед- .
него и от фибриногена.
Иммуноморфологические исследования В. С. Рукосуева (1965) позво-
лили обнаружить в массах амилоида большие количества фибрина
(рис. 12) (см. также Horowitz с соавт., 1965). Речь идет, по-видимому,
о последовательной адсорбции фибрина на предобразованное «ядро» ами-
лоида, состоящее из гликопротеина.
Как физическое тело амилоид отличается значительной плотностью,
что сказывается на консистенции пораженных органов. Искючения редки;
так, у лошадей амилоидная печень часто выглядит дряблой, легко рвется.
Нетолстый слой восковидной деревянистой амилоидной печени почти
прозрачен: это свидетельствует о близости физических свойств амилоида
к гиалину. Еще важнее подчеркнуть близость физических свойств амилои-
да к мукополисахаридам, а именно к гиалуроновой кислоте, которая так-
же относительно прозрачна и не теряет этого свойства при полимеризации.
64
будучи прочно соединена с различными белками, как это имеет место
и в амилоиде.
Амилоид противостоит гниению, не поддается воздействию крепких
кислот, щелочей, пепсина, но переваривается трипсином.
В организме амилоидные массы могут рассасываться, если причина
образования амилоида своевременно устраняется. Это доказано посред-
ством повторных биопсий печени. Рассасывание происходит обычно при
участии гигантских клеток (Н. П. Кравков, А. И. Абрикосов, 1935;
3. И. Моргенштерн, 1926), т. е. по принципу рассасывания инородных тел,
что косвенно говорит о природе амилоидных масс как о денатурированном
продукте, для организма чужеродном. Сюда же относится взгляд на ами-
лоид как на парапротеин, параглобулин, т. е. как на своеобразные белко-
вые коацерваты или коллоиды, перешедшие из жидкой фазы в более плот-
ную и необратимую (Apitz, 1940; Terbriiggen, 1946; Randerath, 1941; Wuh-
rmann и Marki, 1963).
Teilum (1954), наоборот, полагает, что появление гигантских клеток, дающих пиро7
нинофильную и PAS-реакции, обусловлено скорее всего не резорбцией, а продукцией
амилоидного вещества, в основе которой лежит тканевый диспротеиноз (Л. В. Павли-
нина и В. В. Серов, 1963).
Очень вероятно, что степень обратимости амилоидоза соответствует
степени денатурации белков, расходуемых на построение амилоида. Одна-
ко практически рассасываиие амилоида у человека наблюдается очень
редко. Можно скорее утверждать, что возникший амилоидоз обычно про-
грессирует и спустя ряд месяцев или лет становится причиной смерти.
Локализация амилоида. Вопросы патогене-
з а. Отложения амилоида в большинстве случаев типичны в отношении
локализации. Обычно вовлекаются селезенка, почки, печень, надпочеч-
ники, кишечник; реже амилоид откладывается в сердце, лимфатических
узлах, сосудистых сплетениях мозга, коже, мышцах скелета, гипофизе,
щитовидной железе, желудке, инсулярном аппарате поджелудочной желе-
зы. Большой редкостью является амилоидоз легких, вещества мозга,
суставов, костей, периферических нервов.
Редкие локализации принято относить к атипическим формам амилои-
доза. К ним же относят и местный амилоидоз, обычно также атипичный
в отношении локализации (язык, трахея, веки, рубцы после язв и т. д.).
Считалось правилом, что амилоид не откладывается внутриклеточно,
что он связан с процессами, текущими в тканях’внутренней среды при
тесном участии волокнистых структур и основного вещества соединитель-
ной ткани. Лишь в виде исключенияТамилоид находили внутриклеточно
(А. П. Гиндин, 1948; Boetther, 1878). Однако Gueft (1963), Kennedy (1962)
и др. показали, что растворимый предшественник амилоида, а именно гли-
копротеин, углеводная часть которого сульфатирована, формируется глав-
ным образом в плазматических клетках пульпы селезенки. Этот гликопро-
теин циркулирует в крови; продуцируемый эндотелием сульфатированный
мукополисахарид дает с гликопротеином уже нерастворимый комплекс,
т. е. амилоид. Эта концепция Kennedy .(1962) близка к концепции Virchow
(1859), согласно которой «амилоидн'ое превращение состоит в постепенном
пропитывании частей веществом, поступающим в них извне», т. е. из кро-
ви, где циркулирует прекурсор амилоида и происходят «химические изме-
нения растворимых частей» (см. также Puchtler с соавт., 1964).
Фибриллярные и звездчатые структуры’предобразованного амилоида
внутри купферовских клеток печени, в PAS-позитивных клетках ретику-
ло-эндотелия селезенки’наблюдали Sorensen с соавт. (1964), причем соот-
ветствующие осмифильные материалы лежали то в эндоплазматическом
5 Общая патология человека. Изд. 2
65
Рис. 13. Амилоидоз почечного клубочка,
наиболее интенсивный в приносящей арте-
риоле.
По данным Cohen с соавт. (1965)
кроскопия), амилоид продуцируется
ретикулуме, то в митохондриях.
Gueft с соавт. (1963) видели кон-
цы фибрилл амилоида уходящими
в цитоплазматические каналы, .
возможно, в эргастоплазму
гистиоцитов.
Heller с соавт. (1964) обна-
ружил тенденцию масс амилоида
откладываться вдоль то ретикули-
новых, то коллагеновых волокон
(периретикулярный, периколла-
геновый амилоид). Очень вероят-
но, что в том же порядке откла-
дываются и волокна фибрина,
пропотевающего вместе с другими
белками плазмы, особенно в селе-
зенке (В. С. Рукосуев).
На гистотопографическое
совпадение амилоидных и рети-
кулярных волокон указывает
Janigan (1966). Оба типа волокон
тесно контактируют с клетками
ретикуло-эндотелия.
(радиография и электронная ми-
непосредственно эндотелием; ка-
кое-либо участие коллагеновых и ретикулиновых волокон не опреде-
ляется.
Органная локализация процесса в большинстве случаев типична.
Амилоидоз селезенки проявляется в двух формах. В одних
случаях амилоид откладывается исключительно в фолликулах. Последние
теряют свою структуру и выглядят как однородные образования, макро-
скопически напоминающие зерна разваренного саго, откуда и термин —
саговая селезенка. Процесс начинается в периферических час-
тях фолликула и постепенно продвигается к его центру, где располагают-
ся амилоидоперерожденные артериолы.
В других случаях амилоидные массы располагаются диффузно и селе-
зенка выглядит деревянистоплотной, на разрезе восковидной, сальной
(сальная селезенка). Иногда ее называют ветчинной из-
за ее красного, как бы подкопченного, вида.
Саговая селезенка отмечается в начальных или в клинически легких
случаях амилоидоза. В далеко зашедших случаях или при поступлении
в орган массивных доз преамилоидных белковых продуктов находят саль-
ную, к тому же значительно увеличенную селезенку. Сальная селезенка,
как правило, сочетается с амилоидозом почек, приводящим к почечной
недостаточности.
Амилоидоз почек занимает наиболее важное место при об-
щей клинической оценке явления. Почки увеличены, плотны, на разрезе
бледны, восковидны; обычно имеют желтоватую крапчатость, связанную
с последовательным отложением липоидов.
Начальные формы выражаются в отложении амилоида в стенках
капилляров клубочков (рис. 13); последние захватываются постепенно,
петля за петлей, пока, наконец, весь клубочек вместе с приносящей и выно-
сящей артериолами не приобретут типичной однородной структуры.
В дальнейшем амилоидоз охватывает почти все клубочки, собственные
мембраны канальцев и систему артериол. В связи с расплавлением или
66
набуханием аргирофильных мембран капилляров клубочков, повышением
их проницаемости в амилоидные массы дополнительно откладываются
липоиды, что знаменует собой превращение «чистого» амилоидного нефроза
в его конечную стадию — амилоидно-липоидный нефроз — с последую-
щим склерозом почек и их функциональной недостаточностью («вторично
сморщенная почка»).
Альбуминурия, обилие белковых цилиндров и анизотропных липои-
дов, выделяемых с мочой при амилоидно-липоидном нефрозе, связаны •
с повышенной проницаемостью капилляров клубочков и нарушением
реабсорбции. Выделившиеся в систему канальцев белки и липоиды частью
выходят в мочу, частью же резорбируются эпителием канальцев. Эта
резорбция выражается в белковых «гиалиновокапельных» отложениях,
иногда в виде белковых кристаллов, воспринимающих окраску на жир.
Такая окраска согласуется с представлениями о глобулинах или парагло-
булинах (при амилоидозе) как о носителях липоидов, в частности холе-
стерина.
Экспериментально может быть показано, что амилоидные массы перво-
начально откладываются (в порядке реабсорбции) в межуточной ткани
почечных пирамид (Б. И. Мигунов, 1936; М. К. Даль, 1948; Н. К. Богда-
нович, 1961; В. В. Серов, 1963), где возникает .«парапротеиновый отек»,
а в дальнейшем наблюдается склероз сосочков, нарушение резорбционной
способности канальцев с усиливающейся протеинурией.
Наличие кристаллических масс можно толковать как доказательство
чужеродности выделяемых белков (парапротеинов, параглобулинов),
поскольку известно, что в нормальных.условиях белки организма не обра-
зуют ни гиалиновокапельных масс, ни' кристаллов. Возможно, что речь
идет о кристаллическом амилоиде, существование которого доказано,
в частности, А. А. Максимовым (1896) в амилоидной печени у лошадей
Амилоидоз почек может быть изолированным страданием и заканчиваться
уремией.
Амилоид в печени откладывается по ходу внутридолько-
вых капилляров и в стенках артериол по ходу глиссоновой капсулы. По
мере накопления амилоида структура трабекул и долек нарушается, массы
амилоида образуют грубые глыбы, вытесняющие паренхиму; размеры орга-
на, его плотность, прозрачность (в срезах) возрастают.
Судя по функциональным пробам, амилоидоз печени не сопровождает-
ся особыми физиологическими расстройствами.
Резких степеней амилоидоз печени достигает у лошадей (Фишкин,
1890; И. К. Шукевич, 1905, и др.). При этом около 10% случаев заканчи-
вается разрывом печени. Картины расплавления аргирофильного вещества
амилоидной печени лошадей описываются А. П. Гиндиным (1959).
Амилоидоз надпочечников, как правило, двусторон-
ний, выражается в отложении амилоида почти исключительно по ходу
капилляров коркового слоя. Орган уплотняется, становится полупро-
зрачным.
Несмотря на значительное уменьшение паренхиматозных элементов,
симптомы недостаточности надпочечников в виде признаков аддисоновой
болезни (мышечная слабость, гиперпигментация покровов и т. п.) наблю-
даются редко.
Амилоидоз кишечника характеризуется отложением
амилоида в ретикулярной строме слизистой оболочки, а также в стенках
артериол. Особых изменений физических свойств стенки кишки не наблю-
дается. В толстой кишке могут возникать вяло текущие изъязвления.
1 Амилоидоз почек у лошадей не наблюдается (Мееэеен, 1947).
5* 67
Процессу сопутствует атрофия железистого аппарата. Клинически наибо-
лее частым симптомом являются профузные поносы.
Амилоидоз сосудов желудка может вести к изъязвлениям
слизистой оболочки.
Амилоидоз поджелудочной железы выражается двояко:
как амилоидоз артериальной системы и как амилоидоз лангергансовых
островков. Последнее нередко наблюдается при диабете, в глубокой ста-
рости. Часты комбинации, вернее переходы, гиалиноза островков в их
амилоидоз. Такой переход особенно част у стареющих больных диабетом,
достигая почти 50%. К редким формам следует отнести амилоидоз костного
мозга, что можно распознать посредством аспирационной или пункционной
биопсии.
Амилоидоз кожи наблюдается как на общей метаболической
основе, так и изолированно (см. ниже). В первом случае на фоне резкой атро-
фии (особенно на голове, под мышками) происходят диффузные отложения
амилоида в сосочках кожи и в ретикулярном слое ее, в окружности сальных
и потовых желез. Клинически отмечается формирование мелких узелков,
папул, пузырьков, происходит глубокая деструкция эластических волокон.
Особое внимание уделяется отложениям амилоидных масс в стенках
кровеносных сосудов (артерий, вен, капилляров) тотчас под
эндотелием и прилежащей к нему аргирофильной мембраной. Местом
отложения амилоида являются также некоторые интерстициальные обра-
зования, а именно: собственная оболочка канальцев, ретикулярные (арги-
рофильные) решетки по ходу синусоидных пространств печени, селезенки,
лимфатических узлов.
Такая локализация свидетельствует о проницаемости стенок сосудов
для так называемых парапротеинов как преамилоидных субстанций.
Абсорбция тех же субстанций легко осуществляется в селезенке и пе-
чени как по условиям замедленного кровообращения, так и в силу специ-
фической структуры и функции сосудов синусоидного типа, особой диф-
ференцировки выстилающих их клеток ретикуло-эндотелия.
Из белков крови, входящих в соединения типа амилоида, особенно
важное значение имеет фибрин (В. С. Рукосуев, 1965). Специфической осо-
бенностью этих многомолекулярных химических комплексов является их
инертность, нерастворимость. Таким балластом, откладывающимся в тка-
нях, и является амилоид.
Субэндотелиальная локализация амилоидных отложений больше все-
го свидетельствует в пользу теории, подчеркивающей значение денатура-
ции белков крови, т. е. явлений парапротеинемии, параглобулинемии,
объединяемых понятием преамилоидоза. В этих же терминах подчерки-
вается факт ненормального синтеза белков организма. Выделяемые из
крови продукты денатурации или ненормального синтеза белков скапли-
ваются непосредственно за эндотелиальным барьером и притом в органах,
обладающих то выделительной функцией (почки, кишечник, печень), то
функцией депонирования (селезенка). Известно, что именно за эндотелиаль-
ным барьером в первую очередь откладываются все крупномолекулярные
соединения, если они накапливаются в крови и не расщепляются фермен-
тами крови. Образование из преамилоида собственно амилоида со всеми
его красочными свойствами происходит уже после того, как парапротеины
проникли в толщу стенки сосуда, и в связи с тем, что эти белки входят
в соединение с белковым телом основного (аргирофильного) вещества инти-
мы сосуда и полисахаридами этого вещества. Обволакивание всего этого
комплекса фибрином, по-видимому, и завершает процесс.
Наиболее пропулярной теорией амилоидоза является
иммунологическая. Она имела в своем развитии несколько
68
вариантов. Loeschke (1927) полагал, что амилоидоз — это результат
иммунологической реакции, строящейся по принципу преципитации.
Роль носителей антигенных субстанций приписывалась лейкоцитам, осво-
бождающим эти субстанции при своем распаде. Частота амилоидоза при
хронических нагноительных процессах, сопровождающихся лейкоцитозом,
в частности почечных клубочков, пульпы селезенки, стромы и капилляров
печени, косвенно указывает как на значение тканевого распада
и распада лейкоцитов, так и на реальную возможность возникновения
реакций, идущих по принципу антиген — антитело с типичной лока-
лизацией таких реакций тотчас под эндотелием. Некоторое разнообразие
физических, химических и красочных свойств амилоида указывает на
изменчивость структур антигенов в зависимости от локализации основного
процесса, приводящего к амилоидозу, от видовых, индивидуальных особен-
ностей организма и т. д. Частые случаи возникновения амилоидоза у лоша-
дей спустя ряд лет иммунизации в целях получения сывороток свидетель
ствуют о значении общих серологических сдвигов в белках плазмы, т. е.
в пользу теории Loeschke.
Новейшим вариантом той же теории является принцип «аутоагрессии»,
т. е. возникновение в тканях белка, аутоантигена, индуцирующего обра-
зование антител (Letterer, 1955; Delarue с соавт., 1961).
Л. В. Павлихина и В. В. Серов (1963) выделяют две стадии в развитии
амилоида, понимаемого ими как феномен аутоагрессии. Вапервой стадии
образуются аутоантигены и соответствующие аутоантитела в результате
«извращения белково-синтетической функции ретикуло-эндотелия». Во
второй стадии происходит связывание аутоантигена с аутоантителом,
образование специфических комплексов и фиксация их в тканях в виде
амилоидной субстанции. Усиленное образование аутоантител авторы свя-
зывают с плазмдтизацией клеток ретикуло-зндотелия, с накоплением
в них РНК и плазменных белков. Роль плазматических клеток особенно
хорошо обрисовывается при злокачественной плазмоцитоме, когда амило-
идоз наблюдается в 10% (Fruhling с соавт., 1962).
Недостатком иммунологических теорий, как и теории аутоагрессии,
является то, что они не отвечают на вопрос, почему при прочих равных
условиях (хронические нагноения, бронхоэктазы, плазмоцитомы) в одних
случаях амилоидоз развивается, в других, и притом чаще, не развивается.
Роль клеточных реакций, будто бы предшествующих отложению'амилоида
в селезенке, в печени, а именно накопление пиронинофильных, в частно-
сти плазматических, клеток, возникающих в процессе пролиферации
ретикуло-эндотелия, также не вполне ясна. Teilum (1954) показал, что
лишь вслед за подавлением этой клеточной реакции откладываются массы
амилоида.
Опыты с парабиозом (Williams, 1964; Letterer, 1962) несомненно
вскрывают иммунологическую основу амилоидоза. При этом Letterer
показал, какое значение имеет генетическая идентичность пар: при нали-
чии такой идентичности и при отсутствии нагноения амилоидоз не разви-
вается. При генетической неидентичности пар амилоидоз развивается и в
отсутствие нагноения.
О значении общих (видовых, возрастных, индивидуальных) факторов
в развитии амилоидоза говорят многие экспериментальные данные, свя-
занные, например, с предварительной кастрацией и воздействием тиоура-
цилом. Отмечена связь амилоидоза с агаммаглобулинемией (Teilum, 1964).
Спонтанный амилоидоз наблюдается у старых людей, некото-
рых животных (сирийские хомяки), птиц, например у пекинских уток.
Экспериментально амилоидоз может быть получен у раз-
личных животных (кролики, собаки, белые мыши) при образовании оча-
69
гов хронического нагноения (Н. П. Кравков) или введении микроорганиз-
мов (стафилококк, протей, кишечная палочка), как живых, так и убитых.
В этих опытах амилоидоз возникал спустя 1—1х/2 месяца. Но наблюдался
«острый амилоидоз» через 2 суток. На основании этих опытов Н. К. Крав-
ков построил свою теорию амилоидоза; это «продукт жизнедеятельности
микроорганизмов».
Нагноительные процессы, как указывалось, отнюдь не обязательны.
Амилоидоз может возникнуть и в стерильных условиях, например при
парентеральном введении животному нутрозы, альбумина, желатины,
сычужного фермента, трипсина, папайотина (Е. Шепилевский, 1899),
рибонуклеиновой кислоты (Huestis с соавт., 1960), казеина (Janigan, 1965).
Амилоидоз у кроликов можно вызвать посредством создания искус-
ственной гиперглобулинемии; однако это не всегда удается, хотя повтор-
ное парентеральное введение белков вызывает гиперглобулинемию, а пос-
ледняя довольно регулярно сопутствует амилоидозу у человека
(К). М. Кернер, 1935).
Letterer (1962) показал, что гиперглобулинемия предшествует амилои-
дозу и что при остановке процесса прекращается и гиперглобулинемия.
Если кортизоном подавить образование глобулинов, то отпадает и возмож-
ность получить амилоидоз, например, инъекциями казеина.
В опытах с парентеральным введением белков амилоидоз возникает
в течение одного часа (Domagk, 1924; Kuczinski, 1922), что свидетельствует
о близости процесса к реакции преципитации.
И все же фактическое обоснование точки зрения на амилоид как на
преципитат комплекса антиген — антитело нельзя считать достаточ-
ным. Включение в амилоид гамма-глобулина и комплемента лишь косвен-
ным образом указывает на иммунологическую реакцию и может быть
следствием вторичной неспецифической адсорбции (Б. В. Шехонин, 1967).
При изучении состава фибрилл амилоида, его основного структурно-
го компонента оказалось, что они совершенно не содержат антигенных
детерминант гамма-глобулина (Cohen, Paul, 1963; Cathcart, Cohen, 1966).
Следовательно, их формирование, а значит, и амилоида, происходит не
в результате реакции антиген — антитело и гамма-глобулин не играет
существенной роли в этом процессе. Об этом же свидетельствуют случаи
амилоидоза при резко выраженной гипогаммаглобулинемии (Teilum, 1964).
Если считать, что растворимый предшественник амилоида синтезируется
в ретикулярных клетках (Teilum, Kennedy, Cohen), что в какой-то мере
подтверждается результатами исследования процессов образования ами-
лоида в культуре ткани (Cohen, 1964, 1965), то и это будет противоречить
иммунологической теории амилоидоза.
Указывается на значение питания для возникновения амилоидоза.
Так, у мышей, находящихся на диете, бедной белком, получить амилоидоз
трудно. Вряд ли, однако, возникающая при этом гипопротеинемия являет-
ся причиной отрицательных результатов, поскольку хронические нагно-
ения, например у тяжелораненых, протекающие, почти как правило,
с гипопротеинемией, могут вызвать амилоидоз спустя 1—3 месяца.
Значение питания, а именно интенсивного откармливания, было пока-
зано на утиных птицефабриках. При этом амилоидоз в первую очередь воз-
никает в селезенке, затем в печени и, наконец, в почках (А. М. Рахманов).
Гиперхолестеринемия ведет к амилоидозу у мышей L Этот факт сопо-
ставляется с относительной редкостью амилоидоза в Японии, где в связи
с особенностями питания населения отмечаются низкие цифры холестери-
на в крови.
1 Уместно вспомнить об одном из синонимов амилоидоза —«холестериновая
болезнь».
70
В странах с малым содержанием в диете животных белков (Япония,
Китай, Индия) амилоидоз — вообще довольно редкое явление, несмотря
на относительную частоту в этих странах хронических нагноительных
процессов.
Указывают на значение некоторых витаминов и гормонов, в частности
аскорбиновой кислоты, кортизона, в возникновении амилоидоза. Недо-
статок аскорбиновой кислоты способствует его развитию, так же как и зна-
чительные дозы тиреотропина, кортизона или адренокортикотропного
гормона. Но этому противоречат приведенные выше опыты Letterer.
Экспериментальные данные свидетельствуют о значении некоторых
особенностей белкового обмена для развития амилоидоза. Однако они не
полностью раскрывают эти особенности, в частности интимные механизмы
обмена в органах и тканях, т. е. в местах отложения амилоида. Очевидно
лишь, что амилоидоз имеет и общие предпосылки в отношении сдвигов
в обмене, возможно, в самом синтезе белковых веществ, в отношении бел-
ковых и других фракций крови (гиперглобулинемия, гиперхолестерине-
мия). Эти сдвиги в обмене имеют, по-видимому, в своей основе факторы
иммунологического порядка; указания на частоту амилоидоза в сывороточ-
ном производстве (у лошадей), на значение денатурации и парентерально-
го всасывания белков, на иммуноморфологические сдвиги в тканях в виде
плазмоклеточных инфильтратов, предшествующих отложениям амилоида,
свидетельствуют в пользу этого.
Таковы общие предпосылки. Что же касается факта отложения ами-
лоида в тех или иных органах и тканях, то это чисто местное явление,
обусловленное спецификой физиологических, в частности ферментатив-
ных, процессов, протекающих в соответствующих тканях. Пропотеваю-
щий в эти ткани белок (парапротеин, параглобулин, преамилоид) соеди-
няется с мукополисахаридами данной ткани, а именно с хондроитинсерной
кислотой; полимеризация этого комплекса завершает процесс.
Весь процесс, учитывая значения тканевых и гуморальных факторов,
можно представить следующей схемой.
ТКАНИ [формирование растворимого амилоида (гликопротеина),
| диспротеиноз тканей]
КРОВЬ (циркуляция растворимого амилоида, дис-, парапротеинемия)
| (отложейия нерастворимого амилоида, абсорбция на.глико-
ТКАНИ протеиновом ядре мукополисахаридов, фибриногена, липо-
протеинов).
В этой схеме следует подчеркнуть первичное значение тканевого
фактора, ведущего к диспротеинозу. Фактор крови (парапротеинемия),
являющийся отражением* тканевого диспротеиноза, в дальнейшем завер-
шает последний в тканях в виде амилоидоза. Явления дис-, парапроте-
инемии можно обнаружить также посмертно методом электрофореза или
иммуноэлектрофореза (Haferkamp, 1964). Для этой цели пригодна сыво-
ротка, полученная даже спустя 24 часа после смерти.
Причины амилоидоза у человека. В принципе все хрони-
чески протекающие патологические процессы, сопровождающиеся сдви-
гами в обмене веществ и порождающие вещества с антигенными свойствами,
могут быть причиной амилоидоза. В этих случаях его обозначают вторич-
ным. Однако в ряде случаев амилоидоз возникает как бы первично, без
каких-либо сопутствующих или предшествующих страданий — пер-
вичный амилоидоз.
Вторичный амилоидоз наблюдается особенно часто при
хронических нагноениях, например при остеомиелитах, в частности при
костном туберкулезе, при хронических язвенных колитах, а иногда при
длительном нагноении костных ран с затеками, флегмонами и истощением.
71
В прошлом самой частой причиной амилоидоза являлся туберкулез
легких. В настоящее время туберкулез как причина амилоидоза отошед
на второе место. На первом месте стоят пневмосклерозы с гноящимися
бронхоэктазами, независимо от того, будут ли они связаны с хронической
пневмонией или с пневмокониозом, особенно силикозом.
В отдельных случаях вторичный амилоидоз развивается при опухо-
лях, например гипернефроме; очень часто амилоидозом сопровождается
миелома — системное поражение костного скелета с узловатыми (реже
диффузными) разрастаниями «миеломных клеток»; последние чаще всего
близки к плазматическим клеткам, которые, как известно, имеют близкое
отношение к белковому обмену и к иммунологическим сдвигам. Для мие-
ломы характерна также гиперпротеинемия. В гистохимическом отноше-
нии амилоидные массы при миеломах нередко отличаются известным свое-
образием; они могут не давать метахроматических реакций; в их составе
могут совершенно отсутствовать мукополисахариды.
В моче больных миеломой часто обнаруживают белковое тело Бенс-
Джонса, которое, по мнению отдельных авторов, является основным суб-
стратом для амилоида.
Кристаллические белки и аморфные коацерваты Бенс-Джонса най-
дены в самой ткани миелом (плазмоцитом), в венах костного мозга, в почеч-
ных канальцах и даже внутриэпителиально. Являясь важным фактором
белкового синтеза, плазматические и близкие к ним «миеломные» клетки
продуцируют, по-видимому, большие количества протеиновых и «парапро-
теиновых» (в основном «параглобулиновых») тел, то откладывающихся по
ходу сосудов, то выделяющихся почками как чуждые для организма про-
дукты. Амилоидоз-органов, в том числе и костей, являемся морфологичес-
ким отражением такой параглобулинемии.
Можно предположить, что аналогичную роль плазматические клетки
играют и при хронических воспалительных процессах — остеомиелите,
гноящихся бронхоэктазах и при других страданиях, порождающих ами-
лоидоз.
Значение плазматических клеток как продуцентов амилоида (или
преамилоида) выявляется не только при миеломах, но и при внекостных,
например легочных, плазмоцитомах, которые почти целиком могут превра-
щаться в узлы из амилоидных масс (опухолевидный амилоидоз легких).
Первичный амилоидоз, т. е. видимым образом не связанный
с какими-либо предшествующими заболеваниями,— сравнительно редкое
явление.
Во всех случаях подобного рода необходимо тщательно изучить состояние
отдельных органов и тканей тела, в первую очередь костного скелета (миелома!),
а также легких на предмет обнаружения каких-либо очагов хронического воспале-
ния, памятуя, что даже единичные и притом небольшие бронхоэктазии, протекавшие
бессимптомно, могут быть причиной общего амилоидоза.
Первичный амилоидоз часто оказывается атипическим как в отноше-
нии локализации амилоидных отложений, так и в отношении красочных
свойств амилоида (параамилоид). Иногда он принимает характер «генера-
лизованного артериолярного амилоидоза» (Fruhling с соавт., 1960).
Амилоидоз необычных локализаций (сердце, мышцы, суставы, кожа
и др.), а тем более при отсутствии амилоидных отложении в типичных
местах, всегда должен наводить на мысль о миеломной параглобулинемии
и плазмоцитоме (Н. Е. Андреева, 1962). К первичным следует отнести
старческий амилоидоз сердца, семенных пузырьков, особенно в глубокой
старости (после 80 лет) (Delarue с соавт., 1961).
Описаны случаи первичной амилоидной нейропатии с отложениями
амилоида вокруг зндоневральных сосудов (Lessen, Haeberlin, 1962).
72
Рис. 14. Местный ами-
лоидоз глотки при рино-
склероме (наблюдение
Ю. Постнова).
К первичному амилоидозу следует отнести так называемую «периодичес-
кую болезнь», наблюдаемую чаще всего как генетически обусловленное
страдание, особенно у армян и евреев х. В основе болезни лежат мало
изученные аномалии белкового обмена (О. М. Виноградова, 1965). Заканчи-
вается она почечной недостаточностью.
Тщательность обследования органов и тканей реально привела к тому,
что деление амилоидоза на первичный и вторичный становится все более
условным (Г. А. Алексеев и А. И. Рябинкина, 1961). С одной стороны, это
объясняется необратимостью амилоидоза даже при заживших первичных
страданиях, например после ликвидации каких-либо нагноений. С другой
стороны, всегда обращало на себя внимание несоответствие между коли-
чественной стороной первичного страдания, его протяженностью, длитель-
ностью и шансами для возникновения амилоидоза. Это несоответствие
вскрывает индивидуальный момент в развитии страдания, а наиболее
правильная оценка этого момента может быть сделана, по-видимому, толь-
ко в плоскости иммунологических реакций. Другими словами, в основе
как первичного, так и вторичного амилоидоза лежат индивидуальное
предрасположение к заболеванию, структура белкового обмена, а возмож-
но, и особенности самого процесса обновления белков тела.
К атипическим формам относят также местный (изолированный)
амилоидоз. Опухолевидные отложения амилоида наблюдаются в клетчат-
ке век, что обусловливает их тугоподвижность, в языке, что ведет к увели-
чению его массы (макроглоссия), в слизистой оболочке трахеи, глотки
(рис. 14), голосовых связок с утратой голоса, кишечнике (Л. И. Нахам-
кин, 1966). При местном амилоидозе часто амилоид не дает метахромати-
ческих реакций. Указывают на возможность его полного рассасывания.
Местные и атипические формы амилоидоза не противоречат иммуноло-
гическим представлениям о сущности процесса: поступающий в лимфу
и кровь растворимый преамилоид, сформировавшийся в данной ткани,
будет связываться с соответствующим антителом на территории этой же
ткани, образуя здесь конечный продукт, т. е. нерастворимый амилоид.
Так именно и представляли себе вопрос старые авторы (В. Степф,
1864; Е. Шепилевский, 1899; М. Руднев, 1837—1878), рассматривавшие
1 Название болезни связано с периодически возникающими болями в области
живота.
73
-амилоид как продукт, выделяемый в кровь очагом воспаления и являю-
щийся своевобразным превращением тканей.
Амилоидные тельца (corpora amylacea) в виде округлых
или угловатых хорошо очерченных микроскопических тел в настоящее
время относят не к амилоидным образованиям, а к гиалинозам \ Эти тель-
ца наблюдаются в легких (в просветах альвеол), в нервной системе (при
старческой атрофии мозга) особенно же в простате, где обилие этих телец
придает иногда разрезу органа сходство с поверхностью, посыпанной
нюхательным табаком. Речь идет, по-видимому, о различных проявлениях
денатурации белков в условиях гипоксии (легкие, мозг) или при застое
секрета желез в связи с падением сократительной способности органа
(простата).
В отношении амилоидных телец легких подчеркивается их двояко-
преломляемость, фибриллярность и связь с макрофагами, которые часто
•облегают тельце вокруг. _
ЛИТЕРАТУРА
Абрикосов А. И. В кн.: Сборник, посвященный 25-летнему юбилею
проф. Н. А. Аничкова. М., 1935.
Алексеев Г. А., Р я б и н к и н а А. И. Тер. арх., 1961, 5.
Андреева Н. Е. Арх. патол., 1962, 12.
Аничков Н. Н. Verh. d. dtsch. pathol, Gesellsch., 1914, 17 (митохондриальное
происхождение гранул при мутном набухании).
Виноградов О. М. Вести. АМН СССР, 1965, 5 (о периодической болезни).
Вирхов Р. Патология, основанная на теории ячеек (целлюлярная патология).
М., 1859, стр. 353—375.
Гиндин А. П. Арх. патол., 1948, 10, 4.
Горбачева Л. Б., Бреслер С. Е., Френкель С. Д. Биохимия, 1957,
22, 1—2.
Григорьев Г. В. Красочные реакции на амилоид. Дисс. СПБ, 1897.
Давыдовский И. В. Огнестрельная рана человека. Т. II. М. 1954, стр. 351—
361.
Кернер Ю. М. О капельно-гиалиновой альтерации цитоплазмы. Проблемы бел-
ковой дистрофии в патологии и клинике туберкулеза. М.— Л., 1935.
Костина 3. И. Арх. патол., 1965, 7.
К р а в к о в Н. П. Об амилоиде, экспериментально вызываемом у животных. Дисс.
СПБ, 1894.
Крэчун Э. В сб.: Дистрофические процессы. Куйбышев, 1963.
Лебедев Н. Исследование амилоидных селезенок. Дисс. СПБ, 1873.
Максимов А. А. Гистогенез экспериментально вызванного амилоидного пере-
рождения печенп у животных. Русск. архив Подвысоцкого, 1896.
Моргенштерн 3. И. Virch. Arch., 1926, 259, 3 (к резорбции амилоида).
П а в л и х и н а Л. В., С е р о в В. В. В сб.: Дистрофические процессы. Куйбышев,
1963.
Рукосуев В. С. Арх. патол., 1965, 9 (амилоид и фибрин).
Рукосуев В. С. К проблеме гиалиноза мелких сосудов (иммуноморфологиче-
ское исследование). Дисс. М., 1965; Архив патол., 1966, 6.
Серов В. В. Арх. патол., 1963, 2.
С т е п ф В. Амилоидное перерождение в анатомопатологическом отношении. Рас-
суждение, написанное для получения степени доктора медицины. Киев, 1864.
Сырцов Д. Н. О рассасывании жира и амилоида в подкожной клетчатке. Дисс.,
1897.
Ф и ш к и н. Архив ветеринарных наук. СПБ, 1890 (разрыв амилоидной печенп
у лошадей).
1 Лишь в редких случаях (как и при амилоидозе) амилоидные тельца дают
положительную реакцию на крахмал. Virchow рассматривал эти тельца как «род выде-
ления, образование осадка», а не как «процесс перерождения самой ткани» при ами-
лоидозе.
74
Шепилевский Е. Экспериментальные исследования к вопросу об амилоидной
дегенерации. Русский архив патологии, клинической медицины и бактериологии,
1899, т. 8, № 2.
III е х о нин Б. В. Арх. патол., 1966, 9.
Шехонин Б. В. К вопросу о включении плазменных белков в амилоид. Дисс.
М„ 1967.
Шляпников Н. Ф. Труды Куйбышевск. мед. ин-та, 1956, 6.
Шукевич И. К. К вопросу об амилоидном перерождении и разрывах печени
у лошадей. М., 1905.
Ш е р б а Л. М. Тер. арх., 1955, 27, 1.
Albrecht Е. Verh. d. dsch. pathol. Gesellsch., 1903, 6 (мутное набухание и жиро-
вое перерождение).
Anderson Т., Regant L. Am. J. path. May, 1962.
A p i t z K. Virch. Arch., 1940, 306 (парапротеинозы, парамилоидоз).
A ter man K. J. Path. a. Bact., Okt. 1961 (о гидропическом перерождении).
Bennhold H. Zschrft. Klin. Med. 1923, 142, 1/2 (об интравенозном введении
конгорота при амилоидозе).
В i a v а С. Am. J. Path., 1964, 3 (гиалиноз).
Boetther. Virch. Arch., 1878, 74 (амилоидоз клеток печени).
Cohen A. Laborat. investig., 1966, 15, 1.
Cohen А. с соавт. Am. J. Path., 1965, XII.
Cowdry G. Arch. Pathol., 1926, I, 237 (митохондрии и мутное набухание).
Delarue I. с соавт. Ann. d’Anat. pathol., 1961, 8, 1.
Fruhling с соавт. Cr. Acad. Sci., 1960, 250.
Fruhling L. Ann. d’anat. pathol., 1962, 7, 1.
Gueft B., Ghidoni J. Am. J. Path., Novemb. 1963.
Haferkamp O., Verhandl. d. Dtsch. Gesellsch. Path., 1964, 48 Tagung.
Heller H. с соавт. J. Path. a. Bact., VII, 1964.
Herzenberg E. Virch. Arch., 1924, 253 3; 1926, 260, 2 (о прижизненной окраске
амилоида).
Hobbs J., M о r g a n A. J. Path. a. Bact., 1963, 86, 2 (открытие амилоида).
Hoile G. Beitr. z. allg. Pathol u. pathol. Anat., 1940, 105, 1 (амилоидоз легкого
и других органов).
Horowitz R. с соавт. Arch. Path., 1965, III.
Janigan D. Am. J. Path., VII, .1965 (экспериментальный амилоидоз; казеино-
вый метод). См. также Am. J. Path., 1966, X.
Kennedy J. J. Path. a. Bact., 1962, 83, 1 (амилоидоз).
Kuczynski M. Virch. Arch., 1922, 239 (экспериментальный амилоидоз).
Landsteiner К. Beitr. Z. allg. Pathol, u. pathol. Anat., 1903, 33 (мутное набу-
хание).
Lang К. D. Intermediare Stoffwechsel. Berlin, Springer, 1952.
Lessen H. и H aeberlin F. Frankf. Zschrf., 1962, 71, 6.
Letterer E. Virch. Arch., 327, 1955 (к строению гиалина).
Ltterer E. Frankf. Zschrf., 1962, 721 (парабиоз и амилоид).
Leopold E. Ergebn. d. allg. Pathol., 1926, 26, Abt. 1 (амилоид и гиалин).
Loeschke H. Beitr. z. pathol. Anat., 1927, 77, 2/3 (сущность гиалина и амилоида).
Lubarsch О. Virch. Arch., 1929, 271, 3 (необычные отложения амилоида).
Lubarsch О. Erg. d. allg. Pathol., 1897 (гиалин и амилоид).
Maximow A. A. Arch. path. Anat., 1898, 135 (кристаллический амилоид).
Muller Е. Beitr. f. allg. Pathol, u. Pathol. Anat., 1936, 97 (к гиалинозу).
Puchtler с соавт. Am. J. Pathol., 1964, VI, 428.
Randerath E. Virch. Arch., 1947, 314 (амилоид).
Schmidt. M. Virch. Arch., 1926, 260 (Corpora amylacea).
Schultz R. Am. J. Path., 1966, I.
Sorensen G. с соавт. Am. J. Path., 1964, XLIV, 4.
Teilum G. B. Connective Tissue in Health a. Disease. Copenhagen, 1954, 196.
Terbruggen A. Virch. Arch., 1946, 313.
Virchow R. Virch. Arch., 1897, 149.
Wail S. S. Virch. Arch., 1925, 256, 2.
Williams G. J. Path. a. Bact., 1964, VII (парабиоз и амилоид).
Wuhrmann F. и Marki H. Dysproteiniimien und Paraproteinamien. Basel—
Stuttgart. Schwabe, 1963.
Zollinger H. Schweiz. Ztschrr f. Path. a. Bakt., 1948, 11, 617.
ОБМЕН НУКЛЕОПРОТЕИДОВ
Нуклеопротеиды представляют собой вещества, построенные из бел-
ка и различных высокополимеризованных нуклеиновых кислот. Оба вида
нуклеиновых кислот — дезоксирибонуклеиновая кислота клеточного
ядра (ДНК) и рибонуклеиновая кислота цитоплазмы (РНК) — определяют
ся современными гистохимическими методами. ДНК является важней
шим компонентом в хромосомах и имеет тесное отношение к передаче
наследственных свойств. Она отличается большой стабильностью, различна
у разных видов животных, но у животного данного вида во всех органах
обладает большим постоянством состава и структуры. РНК хорошо опре-
деляется в цитоплазме в виде плотных перинуклеарных скоплений.
В ганглиозных клетках она представлена нисслевской субстанцией. Эта суб-
станция исчезает при перерезке нейрона; в моторных ганглиозных клетках ее исчез-
новение наблюдается при сильных мышечных сокращениях. Все это указывает на
роль РНК в нервных энергетических процессах.
Нуклеиновые кислоты имеют два источника: поступление с пищей
и саморепродукция. Распад нуклеотидов (соединений, входящих в состав
нуклеиновых кислот) дает мочевую кислоту, которая как конечный про-
дукт пуринового обмена выделяется с мочой.
К патологии нуклеопротеидов относится мочекислый инфаркт
и подагара.
Мочекислый инфаркт наблюдается главным образом у ново-
рожденных как физиологическое явление в связи с особенной напряжен-
ностью обменных и выделительных процессов при переходе плода на ре
жим внешнего дыхания. Такой переход влечет за собой массовый распад
ядросодержащих эритроцитов и увеличение в крови мочевой кислоты.
Образованию инфарктов способствует и потеря новорожденным воды.
Ураты выпадают в прямых канальцах и собирательных трубочках сосоч-
ков почек, макроскопически имея вид желто-оранжевых полос. При давле-
нии на сосочки можно получить огромное количество сферических и ради-
ально исчерченных кристаллов мочекислого аммония.
Образование мочекислых инфарктов у новорожденных приурочено'
к 2—20-му дню жизни. Высказывается мнение, что конгломераты кристал-
лов мочекислого аммония и связывающая их рыхлая белковая масса мо-
гут послужить основой для развития мочекаменной болезни еще в дет-
стве.
Выпадение мочекислых солей в почках наблюдается и у взрослых —
при лихорадочных кризах, при лейкоазах, особенно при интенсивном их
лечении, ведущем к массовому распаду лейкозных клеток, после пневмо
нических кризов, сопровождающихся распадом и всасыванием экссудата.
Подагра1 — болезнь 'обмена, характеризующаяся приступообраз-
ными болями в суставах и выпадением в области последних солей моче-
кислого натрия. Соли в изобилии откладываются на суставные поверхно
сти (arthritis urica), главным образом плюсне-фаланговых суставов боль-
ших пальцев ног, коленных, голеностопных суставов, в хряще ушных
раковин, в сухожилиях, в суставных связках (рис.-15). Иногда суставные
поверхности выглядят как бы посыпанными мелом. Нередко соли образуют
в периартикулярных тканях целые узлы, так называемые tophi urici
(рис. 16). Подагрические узлы могут возникать и вне приступов. Иногда
содержимое узлов прорывается через кожу и выкрашивается. Изредка
соли откладываются в серозных, в мозговых оболочках.
1 От греч. pous — нога и agrios — жестокий. Другие названия древности (chi
ragra, gonagra и т. п.) отражают соответствующие локализации болей (рука, голень).
76
Микроскопически в тканях
обнаруживают в большом коли-
честве скопления игольчатых кри-
сталлов мочекислого натрия и реак-
тивные клеточные процессы различ-
ной интенсивности (В. Т. Талалаев,
1912; Рошшег, 1929). Доказано, что
ураты откладываются в живую
ткань, и некроз, иногда наблюдае-
мый на местах отложений, возни-
кает последовательно. В то же
время без отложения уратов некроз
Рис. 15. Подагрические отложения [на
пальцах рук (наблюдения В. Т. Талалаева).
наличие в этих сростках белковой
не возникает.
Механизм образования боль-
ших кристаллических сростков,
по-видимому, близок к камнеоб-
разованию, о чем свидетельствует
основы. В крови больных еще до приступа обнаруживается повышенное
количество мочекислого натрия, которое во время приступа еще более
возрастает. По окончании приступа отмечают концентрацию солей в соби-
рательных канальцах почек.
Резкое увеличение количества уратов в крови, их слабая раствори-
мость и способность легко выпадать из раствора, особенно при денатура-
ции белковой основы, т. е. защитных коллоидов, в совокупности ведут
к подагрическим отложениям. Изотопный метод доказал эндогенное воз-
никновение мочекислых солей и притом не только путем распада ядер
клеток (Loffler и Koller, 1955).
Подагра в большинстве случаев наблюдается у мужчин и связана
с врожденными особенностями обмена веществ, о чем свидетельствует
множественное поражение подагрой членов семьи и сочетание подагры
с нарушениями других видов обмена (ожирение, диабет \ желчека-
менная болезнь, бронхиальная астма). Подагра бывает связана с особенно-
стями питания в виде обильного потребления мяса, вина, а также с непо-
движным образом жизни. Причиной подагры может быть задержка выде-
ления солей
с мочой, например при циррозе почек (вторичная подагра).
Среди млекопитающих
подагра наблюдается только
у человека. У птиц описы-
ваются две разновидности —
суставная (близкая к чело-
веческой) и висцеральная (по
серозным листкам — Appleby
и Siller, 1960).
Своеобразным
лентом подагры
та разновидность
менной болезни,
рой в составе камней опре-
деляются
зом или
ураты.
Рис. 16. Отложение уратов в суставную сумку
(наблюдение В. Т. Талалаева).
эквива-
является
мочека-
при кото-
главным обра-
исключительно
1 Garrod (1866), 'наоборот,
считает, что «когда появляется
диабет, подагра прекращается».
77
ЛИТЕРАТУРА
Талалаев В. Т. Харьк. мед. журн., 1912.
Appleby Е. и S i 1 1 е г W. J. Path. a. Bact., 1960, X.
Aschoff L. Verh. d. deutsch. path. Gesellsch., 1899, 1; 1900, 2.
Lang F. Handb. d. spez. path. Anat. u. Histol., 1937, IX, 2.
Loffler M. u. Koller F. Die Gicht. Handb. d. inn. Med., 1955, VII, 2.
P о m m e r G. Mikroskopische Untersuchungen iib. Gelenkgicht, 1929.
Rindfleisch E. Virch. Arch., 1903, 171.
Rosenquist R. с соавт. Arch. Path., 1959, VII.
Schmidt M. B. Handb. von Krehl-Marchand, 1921, III, 2.
Обмен углеводов
Современная классификация углеводов сводится к следующему переч-
ню: полисахариды, мукополисахариды и гликопротеиды. Эти соединения
определяются в тканях гистохимически, например реакцией Шиффа с йод-
ной кислотой и др.
Углеводы могут быть продуктом секреции (молочный сахар, слизь).
Углеводы и жиры обладают взаимопревращаемостью. Об этом, в частно-
сти, свидетельствует обнаружение гликогена в жировых клетках (Arndt,
1926; Е. В. Чернышева и А. В. Бургман, 1958). В дальнейшем мы коснем-
ся некоторых полисахаридов и мукополисахаридов.
А. Полисахариды. Среди них важнейшим представителем
является гликоген. Последний легко гидролизуется с образованием
глюкозы. По своему строению гликоген близок к крахмалу («животный
крахмал»).
Гликоген, вводимый с пищей, как и растительный крахмал,
с помощью диастатических ферментов слюны, поджелудочного сока расще-
пляется в кишечнике до мальтозы; затем из нее под воздействием мальта-
зы образуется глюкоза. Циркулируя в крови, глюкоза или сгорает, явля-
ясь основным источником тепла энергии и двигательных актов, или вновь
полимеризируется в гликоген, откладываясь в мышечной ткани, печени,
в нервных клетках и др. Синтез гликогена в органах тела происходит
главным образом за счет простых сахаров. Степень полимеризации глико-
гена сильно колеблется, с чем связана большая его лабильность.
Мукополисахариды (кислые и нейтральные), связанные
с белками (миозин, миоглобин, глобулин) и эфирами серной кислоты
(мукопротеиды, гликопротеиды), а также аскорбиновая кислота, глико-
липиды могут быть источником образования гликогена, хотя главным его
источником являются углеводы и жиры пищи.
При слабой доставке углеводов печень может вырабатывать сахар из
белка. Связывание в кишечнике глюкозы с фосфорной кислотой, т. е. фосфо-
рилирование глюкозы, является необходимой предпосылкой для построе-
ния гликогена. Процесс фосфорилирования и последующая резобция в ки-
шечнике осуществляются при тесном участии гормона коры надпочечников.
Тот же гормон способствует превращению в глюкозу белков и жиров, что
может выразиться в гипергликемии, наблюдаемой, в частности, при болез-
ни Иценко — Кушинга.
Для определения гликогена и мукополисахаридов в тканях прибегают к реакции
Шиффа, а специально гликогена — к реакции Беста с кармином (рис. 17). Хотя гли-
коген хорошо растворим в воде, быстродействующие водные фиксаторы, например
78
Рис. 17. Гликогеновая инфильтрация полки на границе коры и моз-
гового вещества. Лупа (по Бесту).
формалин, все же пригодны для определения его в тканях, поскольку в момент фикса-
ции гликоген прочно связывается белкамп и может быть выявлен методом Беста.
Йод окрашивает гликоген в красно-бурые оттенки. По методу Беста гликоген (а неред-
ко и слизь) окрашивается в красный цвет.
Исследование органов на гликоген в противоположность исследованиям на муко-
гликопротеиды необходимо производить в возможно более ранние сроки после смерти
вследствие того, что он в трупе расщепляется диастатическими ферментами. Умень-
шение и даже исчезновение гликогена может быть связано с длительной агонией, тем
более если предагональный период протекал на фоне более или менее выраженного
истощения. Отсюда следует, что наличие в органах, особенно в печенп, больших коли-
честв гликогена свидетельствует в пользу быстро наступившей смерти, например при
тяжелой травме. Трупное окоченение, как правило, сопровождается исчезновением
гликогена из мускулатуры.
Основные массы гликогена располагаются в печени (до 20 % к ее весу)
и в скелетных мышцах, количественно варьируя в зависимости от питания
и физической работы.
Гликоген располагается в печеночной дольке или диффузно, или только
в периферических частях. Такие колебания в распределении отражают
ритмические колебания в гликогенообразовательной функции органа.
В физиологических условиях накопление гликогена в печени обычно
происходит от центра дольки к периферии. Потери гликогена, на-
пример при голодании, происходят в обратном направлении, т. е.
начиная с периферии дольки. Наблюдается и равномерное исчезновение
гликогена, например в опытах с сахарным уколом, с воздействием адре-
налином.
При голодании, при усиленном сокращении мышц, например при
судорогах тела, при длительной рвоте, а также охлаждении количество
гликогена (в печени, мускулатуре) резко падает, поскольку, являясь источ-
ником энергии, гликоген с большой быстротой расщепляется, образуя
глюкозу, которая и потребляется тканями.
Тяжелые изменения центральной нервной системы, сопровождающие-
ся коматозным состоянием, влекут за собой более или менее полное исто-
щение запасов гликогена в печени.
Нормально гликоген обнаруживается в нервных клетках, в аорте,
проводящей системе сердца, в тканях зародыша, в слизистой оболочке
матки, особенно при децидуальном ее метаморфозе (в предменструальную
фазу, при беременности). Гликоген обнаруживается также в полиморфно-
ядерных лейкоцитах, в придатках кожи и разрастаниях ее эпителия, в эндо-
телии кровеносных сосудов, клетках соединительной ткани, в частности
в реактивных зонах вокруг очагов омертвения — при инфарктах миокар-
да, почек (рис. 18, 19), в опухолях и т. п.
Следует думать, что все эти локализации гликогена отвечают общей
закономерности: доставлять сахар тканям на место возникающей потреб-
ности. Удовлетворение этих потребностей может осуществляться, минуя
общие запасы гликогена, например в печени. Эти запасы принято обозна-
чать как лабильное депо гликогена в противоположность гликогену ста-
бильному, расположенному в тканях, более или менее отдаленных'от кро-
веносных капилляров (хрящ, многослойный эпителий, децидуальная обо-
лочка, стенка аорты).
Вряд ли, однако, такое подразделение отложений гликогена на ста-
бильные и лабильные правильно. Можно говорить лишь о большей или
меньшей лабильности в зависимости от потребности в сахаре: при возрос-
ших общих потребностях сахар образуется за счет гликогена печени
и мышц; местные потребности (при воспалении, в опухоли, при регенера-
ции) удовлетворяются в основном за счет местных отложений, а также
сахара крови и системы клеток соединительной ткани и лейкоцитов, бога-
тых гликогеном.
79
Рис. 18. Скопление кон-
центрированного глико-
гена в живых, гидропи-
чески измененных волок-
нах миокарда на грани-
це с инфарктом (слева)
(по Мак Манусу). Пре-
парат К. М. Даниловой.
К условно стабильным следует отнести запасы гликогена в нервных
клетках. По-видимому, эти запасы имеют непосредственное отношение
к биодинамике нервной деятельности. Стабильными следует считать моно-
и дисахариды, входящие в состав сложных химических соединений прото-
плазмы, нуклеиновой кислоты и нуклеопротеидов (содержащих простой
сахар — рибозу), играющих огромную роль в функции клеточного раз-
множения.
В практике клиницистов и патологов наибольшее значение получили
•нарушения углеводного обмена, связанные с сахарным мочеизнурением
(диабет) и так называемыми гликогенозами.
Сущность сахарного мочеизнурения заключается
в повышении продукции сахара тканями и в понижении способности орга-
низма его окислять. Сахар, недостаточно потребляемый тканями, не успе-
вающий сгорать, в изобилии циркулирует в крови и выводится с мочой,
увлекая с собой огромные количества жидкости.
Тканевый сок и в норме содержит больше сахара, чем кровь. У боль-
ных диабетом эта разница еще выше. Физиологическая сущность высокого
содержания сахара в тканях приспособительная, коль скоро этим обеспе-
чивается надлежащий уровень обменных реакций во внутренней среде
организма.
Запасы гликогена, являющегося наиболее мобильным источником
сахарообразования, оказываются при диабете значительно пониженными,
особенно в печени (в 30—50 раз). Источником энергии, заменяющим сахар,
в этих условиях являются белки и жиры.
Гипергликемия, гликозурия часто отмечаются при базедовой болезни,
акромегалии, при некоторых опухолях надпочечников, при беременности,
повреждениях или заболеваниях нервной системы (опухоли, травма, про-
грессивный паралич, преждевременное слабоумие, психические аффекты);
сюда же относится гликозурия в опыте Cl. Bernard с уколом в дно IV желу-
дочка и в последующих наблюдениях с уколами в другие области
мозга.
Гликозурия может наблюдаться при почечных страданиях — так назы-
ваемый почечный, или флоридзиновый, диабет, когда выпа-
дает нормальная функция резорбции сахара в канальцах.
Из изложенного следует, что частные симптомы сахарного мочеизну-
рения, как, например, гипергликемия, гликозурия, могут иметь своим пус-
ковым механизмом самые разнообразные факторы: нервные, обменные,
эндокринные. Так, гликозурия при базедовой болезни не связана с нару-
80
Рис. 19. Тот же участок
после двухчасовой инку-
бации в 10% растворе
трихлоруксусной кисло-
ты. Экстрагировался лио-
гликоген; сохранился
десмогликоген. Препа-
рат К. М. Даниловой.
шением сгорания сахара. Гипофизарный «диабет» (при опухолях передней
доли гипофиза), так же как и соответствующие симптомы при опухолях
надпочечников, обусловлен диабетогенным действием соответствующих
гормонов, противоположным действию инсулина. Таково и воздействие
адреналина.
Травма, сотрясение мозга сопровождаются упомянутыми симптомами
лишь иногда, как и гликозурия при сахарном уколе. Если при таком уколе
перерезается n. splanchnicus, то соответствующий эффект не возникает.
Преобладает убеждение, что патогенетической основой диабета
являются изменения поджелудочной железы, ее островкового (инсулярно-
го) аппарата. Гормон островков Лангерганса — инсулин, имеющий точ-
кой своего приложения внутреннюю среду организма, регулирует углевод-
ный обмен, способствуя сжиганию сахара, а также путем синтезирования
глюкозы в гликоген печени, мускулатуры и ганглиозных клеток централь-
ной нервной системы. Действие инсулина в физиологических условиях
удерживает сахар крови на известном уровне.
О недостаточности инсулярного аппарата при диабете свидетельству-
ют замечательные успехи инсулинотерапии, а также случаи, когда избы-
точное поступление инсулина в организм, например при передозировке
в процессе лечения диабета, при опухолях, состоящих из клеток его аппа-
рата (так называемых инсуломах), дает противоположный эффект, а имен-
но гипогликемию, а иногда и гипогликемическую кому. Гипогликемичес-
кий эффект инсулина связан не только с повышением синтеза гликогена,
но и с усиленным распадом глюкозы.
Некоторые авторы (во главе с В. В. Пашутиным, 1878) склонны рас-
сматривать диабет как страдание, зависящее от нарушений обмена во всех
тканях организма, т. е. не связанное с предварительными процессами
в каких-либо органах, в том числе и в поджелудочной^железе. Эти]процес-
сы они даже относят к вторичным, связанным с гипергликемий (Lukens
и Dohan, 1948; Theodossiou, 1956).
В пользу такого толкования могут свидетельствовать указания на
снижение потребления сахара тканями, на комбинации сахарного моче-
изнурения с другими нарушениями обмена, часто являющимися семейным
заболеванием. Общеизвестны комбинации диабета с ожирением, подагрой,
артериосклерозом, гипертонией, желчнокаменной болезнью. Анатоми-
ческие наблюдения также не позволяют отвергать эти доводы, поскольку
в целом ряде случаев диабета поджелудочная железа не претерпевает
б Общая патология человека. Изд. 2
81
особых изменений. И действительно, в г/3 случаев диабета инсулярный
аппарат при морфологическом исследовании оказывается нормальным.
Морфологические изменения островков Лангерганса при диабете сво-
дятся к атрофии, гиалинозу, уменьшению общего количества. С цитоло-
гической стороны наибольшее значение имеет состояние бета-клеток остров-
ков, наиболее мелких, составляющих в норме около 76% и несущих в сво-
ей протоплазме мелкие зерна х. В подавляющей массе случаев диабета эти
зерна или отсутствуют, или количество их резко уменьшено.
Продукция инсулина бета-клетками косвенно доказывается опытами
с аллоксановым диабетом (экспериментальная модель диабета, более
естественная, чем депанкреатизация); аллоксан 1 2 разрушает именно бета-
клетки.
При сахарном панкреатическом диабете, так же как и при аллоксано-
вом диабете, отношение альфа- и бета-клеток испытывает, таким обра-
зом, существенный сдвиг в сторону альфа-клеток, обладающих гипергли-
кемизирующим действием.
Согласно островковой теории диабета, укрепляемой к тому же инсулино-
терапией, указанные изменения являются основными и характерными.
У юных больных диабетом они действительно являются довольно постоян-
ной находкой.
Прочая (экскреторная) паренхима железы при диабете обычно также
несколько атрофична, строение ее стерто. Особенно резкие степени атро-
фии отмечаются при липоматозе железы, когда сохраняется сравнительно
хорошо, иногда как бы избирательно, именно островковый аппарат.
В почках всегда отмечаются характерные изменения, наличие кото-
рых для патологоанатомической диагностики сахарного диабета имеет
важнейшее значение. Речь идет о гликогеновой инфильтрации (см. рис. 17)
главным образом эпителия генлевских петель, отчасти извитых канальцев
и самих клубочков. Зерна гликогена нередко выполняют и просветы
канальцев, а также лежат в просвете капсулы клубочков.
Отложения гликогена в почечном эпителии следует рассматривать как
процесс синтетический, связанный с реабсорбцией глюкозы, нормально
выделяемой клубочками. Таким образом, гликозурия отражает недостаточ-
ность реабсорбции сахара, синтез же гликогена как таковой в эпителии
канальцев обусловлен, по-видимому, понижением окислительных процес-
сов и нарушением фосфорилирования сахара. Это доказывается тем, что
для гликогеновых отложений в почках ни гипергликемия, ни гликозурия
не обязательны.
Электронномикроскопические исследования показали, что базальная
мембрана капилляров клубочков при диабете резко утолщается, что в соче-
тании с расширением микропор в мембране увеличивает их проницае-
мость. С этим связана и протеинурия при диабете.
Количество гликогена в печени при диабете значительно колеблется,
чаще оно уменьшено; при смерти от комы гликоген может исчезать полно-
стью. Иногда печень сильно инфильтрирована жиром, что может быть
отражением особенностей питания или усиленного лечения инсулином,
способствующим переходу углеводов в жиры.
Отложение гликогена в самих ядрах печеночных клеток (главным обра-
зом перипортально) сопровождается пузырькообразным вздуванием их
(В. В. Подвысоцкий, 1899) (рис. 20).
Иногда гликоген находят в лимфатических щелях и в кровеносных
сосудах, в чем можно усматривать момент патологической секреции гли-
1 Границы бета-клеток удается видеть только при немедленной фиксации органа
после смерти (осмирование с двухромовокислым калием; окраска по Гомори).
2 Аллоксан — продукт окисления мочевой кислоты.
82
Рис. 20. «Вакуольные
ядра» печеночных кле-
ток. Диабетическая ко-
ма. В цитоплазме и яд-
рах определяется гли-
коген (контроль с альфа-
амилазой). Ув?280. Жен-
щина 69 лет.
когена, происходящей в форме молекулярного распада клеток без участия
диастатического фермента.
Суждение о закономерном уменьшении и даже исчезновении гликоге-
на в печени больных диабетом в значительной мере навеяно опытами на
собаках, лишенных поджелудочной железы, и фактически не вполне пра-
вильно. К тому же колебания количества гликогена в печени лишь в извест-
ной мере доказываются гистологически, так как значительная часть его
посмертно разлагается диастазой, обладающей, как полагают, при диабе-
те особой активностью.
Исчезновение гликогена из печени может быть связано со всасыванием
в кровь панкреатической диастазы, например при закупорке протоков
поджелудочной железы сгущенным секретом, что наблюдается при
диабете.
При диабете обнаруживается много гликогена в головном мозгу
(В. В. Пашутин, 1878), особенно в сером веществе, в сетчатке, в зритель-
ных нервах, в мозговых оболочках, в миокарде. При диабетической коме
в веществе мозга, например в оливах продолговатого мозга, наблюдается
значительное отложение гликогена. Это делает понятным резкое увеличе-
ние количества глюкозы в ликворе.
Гликогеноз [или болезнь Гирке (Gierke, 1929)] является
врожденным нарушением углеводного обмена, при котором уже в детстве
обнаруживаются обильные отложения гликогена в печени, почках, мио-
карде, мускулатуре скелета (Ganter с соавт., 1965) и в других органах, что
сопровождается чрезвычайным увеличением этих органов, особенно печени,
где могут наблюдаться тяжелые структурные изменения клеток (McAdams
и Wilson, 1966).
Описываются особые нейромускулярные формы гликогенозов с обиль-
ной гликогеновой инфильтрацией ганглиозных и глиозных клеток мозга.
Нагруженные гликогеном клетки резко увеличиваются в размерах
(Schnabel, 1958).
Увеличение печени, сердца приводит обычно к нарушению дыхания
и к смерти от асфиксии.
Заболевание связано с утратой организмом способности мобилизовать
гликоген. Высказывается предположение, что в основе болезни лежит
нарушение центральной регуляции углеводного обмена со стороны гипо-
таламуса, где также отмечается обилие гликогена. Роль желез внутренней
секреции неясна.
6* 83
Рис. 21. Беспорядочное,
неориентированное рас-
положение зерен глико-
гена с тенденцией обра-
зовывать комплексы. Не
экстрагируется трихло-
руксусной кислотой, но
полностью разрушается
альфа-амилазой (гипер-
трофия сердца). Препа-
рат К. М. Даниловой.
Наблюдаемые в миокарде пожилых людей скопления аморфных масс
гликогена в мышечных волокнах при их так называемой базофильной
дегенерации (рис. 21) являются, по-видимому, «гликогеновой дегенераци-
ей», а именно превращением обычного лабильного гликогена в балластный
гликоген, ненормальный по своей структуре (К. М. Данилова и М. П. Мед-
ведева, 1966; Wittels и Reiner, 1960). Термин «сердечный коллоид» (Hanst
с соавт., 1962) не отражает химической структуры этого процесса.
Галактозурия 1— врожденное страдание, относящиеся, как
и многие другие нарушения обмена, к энзимопатиям. Сопровождается
циррозом печени (см. Bruns, 1963).
Б. Мукополисахариды, т. е. полисахариды, содержащие
гексозы (нейтральные мукополисахариды) или гексуроновую кислоту
(кислые мукополисахариды).
Мукополисахариды обычно связаны с белками, образуя мукопротеи-
ды. Кислые мукополисахариды распространены особенно широко. К ним
относятся гиалуроновая и хондроитинсерная кислоты, гепарин, проду-
цируемый тучными клетками а, и муцин. Кислые мукопротеиды являются
главной составной частью слизистого секрета желез. Гиалуроновая кислота
содержится в основном веществе соединительной ткани, где она выполня-
ет функцию цемента, в пупочном канатике, в хрящах, роговице, в стенке
артерий, в сердечных клапанах, в коже. Таким образом, мукопротеиды
чрезвычайно распространены в различных тканях и органах тела, в част-
ности в структурах, с помощью которых осуществляются автоматические
движения.
Метаболизм мукополисахаридов имеет решающее значение для судь-
бы коллагеновых, эластических волокон и основного вещества соедини-
тельной ткани. Именно мукопротеины структурно стабилизируют колла-
геновые и другие волокна, являясь для тканей как бы архитектурным фак-
тором.
Увеличение количества мукополисахаридов в ткани может быть обу-
словлено поступлением их из крови, но чаще связано с увеличением их
1 Галактоза — углевод из группы гексоз, изомер глюкозы. Усваивается печенью,
где превращается в гликоген.
а Тучные клетки содержат огромное количество метохроматически окрашиваю-
щихся гранул, состоящих из мукополисахаридов. Эти клетки, расположенные глав-
ным образом периваскулярно, связаны с метаболизмом сульфатов, уровнем гепарина
и секрецией гиалуроновой кислоты. По-видимому, с тучными клетками связана продук-
ция гистамина и серотонина.
84
образования на месте, например при воспалении, в процессе регенерации.
Мукополисахаридный отек может лежать в основе «спонтанных разрывов»
аорты, при остро прогрессирующих формах артериосклероза («мукополи-
сахаридоз» аорты).
Деполимеризация мукополисахаридов, например при нарушении оки-
слительных процессов, при действии гиалуронидазы, дает особенно рез-
кую реакцию с реактивом Шиффа. Миксомы, отек при микседеме могут
быть примером такой деполимеризации. Сюда же, по-видимому, относится
«хромотропный отек» (В. Т. Талалаев, 1929) при ревматических пораже-
ния клапанов сердца, фасций, параартикулярных тканей, миокарда
(рис. 22).
О широком распространении и значении мукопротеидов в организме
говорит связь их с рядом гормонов, а именно с гонадотропным, тиреотроп-
ным, с сывороточной холинэстеразой, антигенными группами крови.
В. Гликопротеиды. Это самостоятельная группа, выделяе-
мая среди мукопротеидов. Они содержат незначительное количество гек-
соз и гексозамина. К глюкопротеидам относят гонадотропный гормон хори-
она, тиреотропный гормон гипофиза. К ним относятся некоторые фракции
сывороточного альбумина, глобулина, фибриногена, фибрина. Важнейшие
гликопротеиды входят в состав коллагеновых и ретикулиновых волокон
основного вещества.
Общее количество гликопротеидов в соединительной ткани превыша-
ет таковое в плазме крови. В патологических условиях большая роль
гликопротеидов (обычно в комплексе с мукополисахаридами) отмечается
при болезнях обмена, при диспротеинозах, например при амилоидозе, при
так называемых коллагенозах, патологической регенерации, старческой
инволюции организма и т. п.
СЛИЗИСТОЕ ПЕРЕРОЖДЕНИЕ
Слизь — муцин — представляет собой неоднородное по составу
химическое соединение. Согласно существующей классификации, оно отно-
сится к группе мукопротеидов, т. е. к белкам, содержащим углеводы.
В составе слизи обнаруживают то нейтральные по преимуществу, то кис-
лые полисахаридные комплексы, содержащие гиалуроновую и хондрои-
тинсерную кислоты, гепарин. Слизь является носителем ферментов, напри-
мер липазы, диастазы.
Муцин имеет вид полупрозрачного тягучего вещества. При воздей-
ствии слабой уксусной кислоты, алкоголя в нем образуются тонкие воло-
конца.
Наличие в муцине высокомолекулярных эфиров серной кислоты сооб-
щает слизи метахроматические свойства.
Очень велика ро.ль слизи как буферной системы, предотвращающей
травматизм взаимно соприкасающихся поверхностей тела, главным обра-
зом слизистых оболочек, а также травматизм, обусловливаемый инород-
ными телами, приходящими в соприкосновение со слизистыми оболочками
(дыхательный, пищеварительный тракты). Именно эпителий, выстилающий
слизистые оболочки, и продуцирует муцин. Поэтому наличие внутри
клетки муцина некоторыми авторами считается доказательством ее эпите-
лиальной природы.
Продукция большого количества слизи происходит в слизистых желе-
зах, в изобилии рассеянных по ходу дыхательного и пищеварительного
трактов. Акт глотания, свободное перемещение плотных масс пищи в же-
лудке, кишечнике, перистальтические движения этих органов чрезвы-
чайно облегчаются смазочными буферными свойствами слизи.
85
Слизеобразование, следовательно, по существу процесс физиологи-
ческий. приспособительный; его нарушения лежат в основе ряда патологи-
ческих явлений.
Термин «псевдомуцин» указывает на сходство физических свойств
данного вещества со слизью, химически же речь идет о веществах другого
порядка. Обычно псевдомуцины имеют щелочную реакцию и не осаждают-
ся уксусной кислотой.
Следует различать слизистое перерождение как секреторный процесс
и слизистое перерождение как превращение вещества. В первом случае
речь идет о секреторной функции эпителия, во втором — происходит физи-
ко-химический метаморфоз элементов соединительной ткани (волокнистой,
хрящевой, костной). По сути дела и в том и в другом случае имеют место
типичные химические и физико-химические реакции, но при секреции
слизи они осуществляются внутриклеточно, т. е. с участием ферментов
цитоплазмы, при слизистом метаморфозе — с участием ферментов внутрен-
ней среды, например гиалуронидазы. В первом случае образуется истин-
ный муцин, во втором случае — мукоид. В патологических условиях
отмечаются как количественные изменения указанных процессов, так
и некоторые качественные сдвиги, касающиеся самих структур, где эти
процессы развиваются.
В физиологических условиях образуемая слизь выделяется. В патоло-
гических условиях слизь или накапливается в цитоплазме, не выделяясь,
или ее выделение сопровождается разрушением клетки.
Нарушения с л изео бразо в ани я как секреторного
процесса идут в направлении гиперсекреции слизи или в направлении
качественного изменения продукта секреции, в появлении псевдомуцина.
Гиперсекреция слизи — очень частое явление при так называемых
катарах слизистых оболочек, выстланных цилиндрическим эпителием
и содержащих слизистые железы (дыхательные пути, пищеварительный
гракт, мочеполовые органы и т. п.).
Такие катары наблюдаются не только в датологических, но и в физи-
ологических условиях, например при воздействии холодного воздуха
па слизистую оболочку носа, при физиологическом раздражении желудка
пищевыми массами.
Ярко выраженные формы катара наблюдаются при вазомоторных
и секреторных реакциях в ответ на соответствующие рефлекторные воздей-
ствия, центральные и периферические. Таковы, в частности, острые ката-
ры верхних дыхательных путей при гриппе, кори, тифах и при других
инфекционных заболеваниях, сопровождающихся широким диапазоном
вазомоторных и секреторных реакций. Эти катаральные процессы характе-
ризуются не только увеличенной продукцией слизи эпителиальными клет-
ками, но и отщеплением этих клеток, их распадом — десквамативные
катары.
Из сказанного следует, что представление о катаре неправильно отож-
дествлять с воспалением слизистых оболочек, компонентом которого
катаральные явления действительно бывают.
Иногда процесс ослизнения развивается в полостях тела за счет про-
лиферации образующих слизь клеток кишечного эпителия, например черве-
образного отростка при его перфорации с имплантацией слизеобразующих
клеток эпителия по брюшине. В этих случаях вся полость брюшины оказы-
вается выполненной массами слизи (pseudomyxoma peritonei).
В опухолях явления слизистой гиперсекреции, а также слизистого
метаморфоза наблюдаются часто. Классические картины такого рода отме-
чаются в слизистых раках желудка. Слизеобразование отмечается и в опу-
холях таких органов, где в норме эпителий не продуцирует слизи.
86
Образование слизи являет-
ся факультативным свойством
эпителия вообще (Letterer, 1932).
Так, плоский этителий влагали-
ща у крысы переходит на пер-
вой неделе беременности в сли-
зеобразующий.
Очень частое явление пред-
ставляют слизистые и ложно-
слизистые (псевдомуцинозные)
кисты. Первые возникают в сли-
зистых железах и по ходу их
выводных протоков (слюнные
железы, железы кишечника,
шейки и тела матки). Псевдому-
цинозные кисты характерны для
яичников.
Продуцируемая при ката-
рах, в опухолях, в кистах слизь
может иметь различную коней- Рис. 23. Спиралевидные фигуры в коллоиде
стенцию и вязкость, что связы- интермедиарной зоны гипофиза,
вается со степенью гидратации
или дегидратации (полимеризации или деполимеризации) мукопротеи-
дов, а нередко бывает обусловлена примесью серозной жидкости, одно-
временно пропотевающей из сосудов. Так, при катарах верхних дыхатель-
ных путей слизистые массы жидкие и легко принимают каплеобразную
форму. При катаре бронхиального дерева во время приступа бронхиаль-
ной астмы слизистые массы отличаются чрезвычайной вязкостью, они спо-
собны плотно закупоривать дыхательные пути, нередко вызывая асфик-
сию и смерть. В последнем случае речь идет о так называемой дискринии,
т. е. о ненормальном ходе самой секреции слизи. Таким именно путем воз-
никают плотные слизистые пробки, закупоривающие бронхиолы, вывод-
ные протоки поджелудочной железы и т. п. Часто при этом возникают спи-
ралевидные образования, интенсивно закрашивающиеся гематоксилином.
Так выглядят спирали Куршмана при бронхиальной астме, спирали в прос-
ветах желез внутренней секреции (рис. 23). Дискринию следует отличать
от уплотнения обычной слизи, которая, теряя воду, может напоминать
хрящеподобные структуры; последние наблюдаются в некоторых опухо-
лях типа миксохондроэпителиом. Albertini (1955) полагает, что здесь, воз-
можно, речь идет о дифференцировке основного вещества хряща, что сли-
зеобразование и хрящеобразование соответствуют биполярной дифферен-
цировке эмбриональной ткани, ее различным потенциалам.
Слизистый метаморфоз наблюдается по преимуществу
в соединительной ткани и ее производных (хрящ, кость). Происходит раст-
ворение основного вещества (коллагена, хондрина, оссеина), обособление
и растворение соответствующих клеточных элементов; последние принима-
ют многоотростчатые, звездчатые формы.
Слизистый метаморфоз часто наблюдается в опухолях, построенных
из соединительнотканных, костных или хрящевых структур (фибромы,
остеомы, хондромы, саркомы, особенно остеохондросаркомы).
В строме эпителиальных опухолей наблюдается по существу близкое
• явление (аденомы и фиброаденомы молочной железы). Такое же явление,
отмечаемое в стенках кровеносных сосудов (при атеросклерозе), в строме
миокарда, в параартикулярных тканях (при ревматизме, артритах), при
заживлении язв, сопровождается выраженной хромотропностью соответ-
87
ствующих тканей, их значительным отеком. Однако такой «хромотропный
отек» не означает слизистого перерождения или дистрофии тканей. Его
правильнее расценивать как процесс деполимеризации мукополисахари-
дов основного вещества соединительной ткани, как закономерную фазу
в развитии пластических свойств этой ткани. Наблюдаемый вслед за этой
фазой склероз, т. е. уплотнение (полимеризация) основного вещества,
новообразование волокнистых структур (аргирофильных, коллагеновых,
а позднее и эластических волокон) составляют содержание конечной фазы.
Картины «хромотропного отека», симулирующие слизистое перерож-
дение и протекающие с той или иной степенью деструкции основного
вещества и волокнистых структур соединительной ткани, хорошо бывают
представлены при так называемых коллагенозах.
Своеобразную картину слизистого отека соединительной ткани пред-
ставляют изменения ее при снижении функции щитовидной железы (шух-
oedema). Речь идет об особом состоянии мукополисахаридов основного
вещества, что было доказано действием гиалуронидаз, которые снимали
метахромазию этого вещества при микседеме.
К нарушениям обмена мукополисахаридов и липоидов, обусловлен-
ным специфическими наследственными энзимопатиями, следует, по-види-
мому, отнести и гаргоилизм — болезнь Пфаундлера — Гурлера (Pfaundler,
Hurler, 1919), характеризующуюся карликовым ростом, причудливо-урод-
ливым лицом, гепатоспленомегалией и умственной отсталостью. Гистохи-
мически в ганлиозных клетках головного мозга определяются трудно рас-
творимые гликолипоиды. Во внутренних органах, в зонах роста хряща
происходит накопление кислых мукополисахаридов. В печени часта
картина гликогеноза. Нарушение энхондрального и периостального
окостенения ведет к обширным деформациям скелета, особенно лицевого
черепа. Отсюда синонимы: dysostosis multiplex, липохондродистрофия.
ЛИТЕРАТУРА
Данилова К. М. и Медведева М. П. Арх. патол., 1966, 3.
Кучеренко П. А. К вопросу об отложении гликогена в почке при сахарном
мочеизнурении. Экспериментальное исследование. Киев, 1917.
Пашутин В. В. Лекции по общей патологии, 1878, стр. 118—148 (гликогенная,
или сахарная, дегенерация).
Чернышева Е. В. и Бургман А. В. Арх. патол., 1958, 8 (жировая Щгли-
когеновая инфильтрация печени в эксперименте).
Шабадаш А. Л. Гистохимия гликогена нормальной нервной системы. М., 1949.
McAdams А. и Н. Wilson Am. J. Path., 1966, VII (гликогенез и печень).
Arndt Н. Vergl.-morphol. u ехрег. Untersuch. iib. d. Kohlenhydrat u. Fettshoff d.
Geneva. Jena, 1927.
Bruns G. Nova acta Leopoldina. Abh. d. deutsch. Acad. d. Naturforscher, 1963,
165, 26 (галактозурия).
Cohen H. Brit. J. phys. med., 1958.
Ganter P. с соавт. Ann. d’Anat. path., 1965, 10, 3 (мышечный гликогенов).
Gierke E., Beitr. z. allg. Path. u. path. Anat., 1929, 2; 1937, 99 (гликогенов).
К r o’m p e c h e r„ St. Enn. d’anat. path., 1964, 9, 3.
Letterer E. Vb. epitheliale u. mesodermale Schleimbildung u.s.w. Leipzig, 1932.
Letterer E. Allgemeine Pathologie, 1959, 188—198.
Lukens F. и Dohan F., Endokrinology, 1948, 42 (первичная гипергликемия).
Schnabel R. Virch. Arch., 1958, 331, 3.
Theodossiou A. Beitr. z. allg. Path, и path. Anat., 1956, 116.
Wittels В. и Reiner L. Am. J. Path., 1960, I (гликогеновая дегенерация).
88
Жировой обмен
Жиры и жироподобные вещества являются одним из важнейших сла-
гаемых в общем круговороте веществ, обеспечивающих нормальное раз-
витие физиологических процессов.
Классификация и номенклатура. Все жиры и веще-
ства, им подобные, подразделяются на нейтральные жиры (эфиры гли-
церина и жирных кислот), обозначаемые также «простыми липидами»,
и на липоиды, или «сложные липиды», куда относятся фосфатиды и цере-
брозиды.
Фосфатиды, подразделяемые на лецитины и кефалины, содержат
азот и фосфор; при гидролизе они распадаются на жирные кислоты, гли-
церин, фосфорную кислоту и основание, например холин. Цереброзиды
(или гликолипиды) содержат азот, но не содержат фосфора. В их состав
входят жирные кислоты, углевод (обычно глюкоза) и сложный эфир, напри-
мер сфингозин. Важнейшим из цереброзидов является керазин:
Источником образования липидов являются различные жирные кисло-
ты — насыщенные (стеариновая, пальмитиновая) и ненасыщенные (напри-
мер, олеиновая).
Очень важными источниками являются также стеролы или стерины,
главным образом холестерин и его эфиры— холестериды, относимые к груп-
пе восков.
Нейтральные жиры широко представлены в клетчатке тела, в саль-
нике, брыжейке, печени, жирном костном мозгу, эпикарде. Общее ожире-
ние тела развивается главным образом за счет нейтральных жиров.
Фосфатиды и цереброзиды образуются по преимуществу в централь-
ной нервной системе.
Холестерин и его эфиры нормально в больших количествах отклады-
ваются в коре надпочечников, в центральной нервной системе, в половых
железах, в частности в желтых телах яичников, в слизистой оболочке
желчного пузыря.
Растворимость холестерина в плазме обусловлена соединением его
с белками и фосфатидами. Основным источником эндогенного холестери-
на плазмы являетсяТпечень. Мобилизация холестерина, как и фосфатидов,
с развитием гиперхолестеринемии и гиперфосфатидемии происходит
в основном за счет жировых депо (жировая клетчатка), а также некоторых
органов тела, в частности коры надпочечников.
Главная масса холестерина возникает’эндогенно в порядке синтеза
и притом вне зависимости от холестерина пищи. Методом тонкослойной
хроматографии (по Шталю) А. Г. Гарбузов, Н. Н. Пятницкий и А. К. Пис-
кунов (1965) показали, в частности, наличие сквалена (предшественника
холестерина) в аорте человека. О синтезе холестерина в интиме артерий
говорят также опыты Н. Н. Пятницкого (1964) с перевязкой сонной арте-
рии кролика. При любой диете (с холестерином и без холестерина)
в разрастающейся интиме накапливается огромное количество липои-
дов (рис. 24).
Жиры в тканях и клетках имеют вид капель или зерен, растворяющихся в спир-
те, эфире, хлороформе и не растворяющихся в воде (в отличие от гликогена), в уксус-
ной кислоте (в отличие от зерен белка).
Жиры хорошо выявляются гистохимически. Красители — Судан, шарлахрот —
окрашивают жиры в оранжево-красные тона. Сульфат нильского голубого применяют
для выявления жирных кислот, которые он окрашивает в темно-синий цвет, нейтраль-
ные жиры — в красный. Для выявления жиров применяют также реакцию восста-
новления четырехокиси осмия: жиры принимают черный цвет.
При обработке тяжелыми металлами, например хромом, достигается нераствори-
мость жиров и липоидов, что делает их удобными для протравы. На этом же основаны
методы определения в тканях жирных кислот.
89
Рис. 24. Опыт Н. Н. Пят-
ницкого с изоляцией участ-
ка сонной артерии кролика.
Накопление липидов в глу-
боких слоях разросшейся
интимы спустя 3 месяца.
Окраска по Гольдману
и гематоксилин-эозином.
Ув. 8X5.
С помощью поляризационного микроскопа можно определять отдельные виды
жиров, однако лишь в ограниченном масштабе, так как одно и то же вещество в зави-
симости от его физического состояния (жидкое, кристаллическое) то дает, то не дает
двойного лучепреломления (рис. 25). Так ведут себя нейтральные жиры, жирные
кислоты, эфиры холестерина. Типично двойное лучепреломление с изображением
мальтийского креста — сферокрпсталлы (образуются при наличии веществ, содержа-
щих эфиры холестерина). Однако отсутствие сферокристаллов не является абсолют-
ным показателем отсутствия эфиров холестерина.
Жиры придают тканям желтоватые тона, что связано с наличием растворенных
в них пигментов, так называемых липохромов и лютеинов.
Липохромы, прокрашивающие жир, кровяную сыворотку, раз-
личные выпоты, желтое тело яичников, надпочечники, а в патологических
условиях кожу (например, ладоней и подошв), кости черепа (у больных
диабетом) представляют собой липиды, в которых растворены углеводоро-
ды класса каротиноидов, т. е. растительных пигментов. Физиологическое
значение каротиноидов, имеющих, следовательно, пищевое происхожде-
ние, вытекает уже из того, что они являются провитамином А, с кото-
рым связаны процессы зрительного восприятия: зрительный пурпур,
или родопсин, представляет собой каротиноидно-белковый комплекс.
Жиры, находящиеся в тканях и клетках организма, являются сво-
бодными лишь в ограниченной степени. В основном они связаны с бел-
ками, образуя липопротеиновые комплексы, являющиеся нестойкими сое-
динениями. Наличие таких комплексов делает понятным, почему главная
масса жира в тканях и клетках не может быть обнаружена с помощью гисто-
химических реакций, если этим реакциям не предшествуют методы,
посредством которых комплекс подвергается расщеплению; жир при
этом демаскируется.
Явление демаскировки, т. е. выявление жира, обусловленное деком-
позицией жиро-липоидного комплекса, называют фанерозом Ч Фермен-
тативные, а также физико-химические процессы, например дегидратация,
лежат в основе этого феномена. Явления фанероза экспериментально полу-
чены в почке, печени, миокарде, аорте (Biondi, 1915; Borchers, 1914;
Bredt, 1957).
1 От греч. phaneros — видимый.
90
Рис. 25. Двоякопреломляющие липиды в грануляциях из стенки
бронхов.
О появлении липидов в тканевых культурах писали А. Крантовский
и Л. Полев (1914). Лабильные белково-липидные комплексы выполняют
в организме «транспортные функции» в отношении витаминов, жирных
кислот и" других жирорастворимых веществ. При изменении условий
•среды (pH, температура, концентрация солей, окислительно-восстанови-
тельный потенциал), при вытеснительной адсорбции каких-либо веществ
эти комплексы распадаются с освобождением жиров.
Сопоставление результатов обычного биохимического и гистохимичес-
кого анализа тканей, например печени, показало, что если в сухом остат-
ке жира меньше 18%, то гистохимически жир вообще неопределим. Сле-
довательно, гистологический и даже гистохимический анализ тканей
в отношении количества содержащихся в них жиров является несовер-
шенным. В частности, опыты Rosenfeld (1903) показали, что даже приТрез-
ком ожирении клеток печени абсолютное количество жира в ней может
быть таким же, как в норме: жир лишь вышел из комплекса и поэтому стал
видимым при микроскопическом исследовании. В силу той же закономер-
ности может случиться, что почка, содержащая всего лишь 16% жира
{норма — 18%), будет выглядеть при микроскопическом исследовании
жироперерожденной, а почка с большим содержанием жира будет казать-
ся нормальной (Wells, 1925).
Функциональное значение жиров.
1. Жиры являются источником «топлива» для текущих энергетических
процессов.
2. Жировая ткань принимает участие в процессах физической теплоре-
гуляции. Посредством жировых депо достигается разобщение запасов
тепла в организме, от более низких температур внешней среды.
3. Жиры обеспечивают запасы энергии. Эти запасы непрерывно расхо-
дуются и возобновляются за счет так называемого расходного, или блуж-
дающего, лабильного, жира, находящегося в жировых депо (жировая
клетчатка, кора надпочечников и т. д.). Такой расходный жир противо-
поставляется жиру оседлому, или стабильному, который входит в струк-
91
турные элементы клетки, ее ядро, органоиды, особенно митохондрии. Рас-
ходование стабильного жира сопряжено с деструкцией клетки.
4. Жиры являются растворителем необходимых для жизни веществ,
в частности витаминов (A, D, Е, К). Связи здесь могут быть и более тесны-
ми. Так, витамин D является стероловым производным; провитамин D,
так называемый эргостерин, содержится в жировой клетчатке, где под.
действием ультрафиолетовых лучей переходит в витамин D.
5. Производным стеролов являются половые гормоны, желчные кис-
лоты. Важнейший из стеролов — холестерин — растворен в жирах и игра-
ет огромную роль в обмене веществ, в регуляции процессов осмоса и диф-
фузии. Богатство холестерином мозговой ткани подчеркивает значение-
стеролов для деятельности центральной нервной системы.
6. Отложения жировой клетчатки вдоль сосудисто-нервных пучков,
в капсулах органов тела, вокруг серозных листков (брюшины, плевры,
перикарда) обеспечивают относительную изоляцию сосудов, нервов и одно-
временно ограничение их подвижности; последняя может возникать при
похудании (например, подвижная почка).
7. Жировые отложения в виде клетчатки заполняют возникающие
в теле «вакуумы», т. е. участки, где соответствующие ткани подвергаются
атрофии. Таково вакатное ожирение мускулатуры скелета при трофоневро-
тических атрофиях ее, увеличение толщи паранефральной клетчатки при
атрофии или недоразвитии почки. Вакатное ожирение параплевральной
клетчатки происходит при частичных спадениях легких, особенно же при
их резекции.
8. Внешнее оформление тела, округление его отдельных областей как
в нормальных, так и в патологических условиях в значительной мере-
связано с жировыми отложениями или с индивидуальным типом этих
отложений.
9. Жировая ткань сочетает в себе наряду с функцией жирового «орга-
на» (Kolliker, 1817—1905) функцию ретикулярной ткани, способной к мно-
гообразным превращениям, например в грануляционную, в кроветворную
ткань.
10. Жировая ткань связывает большое количество воды («эмульсия
воды в жире»). При окислении жира «эндогенная вода» освобождается
и может служить важным источником при задержке поступления воды
извне, например при тяжелой физической работе с усиленным пото-
отделением (А. Н. Лебедев, 1882—1883).
11. Жировая ткань при избыточном введении углеводов содержит их
в большом количестве. Это следует сопоставить со взаимопревращаемостью-
этих веществ.
Сказанное не исчерпывает всех функциональных сторон жира и жиро-
вой ткани в организме. Так, указывается на формирование специального
жирового «органа зимней спячки» в виде скопления бурой жировой тка-
ни, где жировые клетки выглядят как тутовые ягоды, т. е. жир представ-
лен не одной большой каплей, а имеет вид пены (мультилокулярные жиро-
вые клетки). Скопления такого жира в организме человека отмечают глав-
ным образом вокруг надпочечников, а также в межмышечной клетчатке-
шеи и плечевого пояса «по линии подтяжек». Старые авторы (например,
Ecker, 1853) давали этим скоплениям особые названия, а именно: «межло-
паточная железа», glandula insularis cervicalis, axillaris и т. п. Аналогич-
ным образом жир выглядит у новорожденных детей. Высказывается пред-
положение, что это особый орган обмена, приуроченный к моменту пере-
хода к внеутробному обмену, а у животных, например у крыс,— к зимней
спячке (Engel). Ряд авторов (Cramer, Bloch, 1920) подчеркивают тесную-
функциональную связь околонадпочечникового жира с надпочечниками.
92
говоря о липоидной (холестериновой) железе и указывая при этом на выра-
ботку мультилокулярными клетками адреналина, витаминов (Hubsch-
mann, 1923).
Принципиальная сторона этих предположений заключается в том,
что так называемая жировая клетчатка не является лишь простой разно-
видностью соединительной ткани. Она может быть специфически диффе-
ренцированным органом тела, имеющим особое значение в фило- и онто-
генезе, а также и в патологических условиях.
О «примитивных органах» тела говорит Kolliker, имея в виду первич-
ное образование жировой ткани в виде долек с особым расположением сосу-
дистой системы. А. С. Догель, Воеке обращают внимание на интенсивную
иннервацию жировой ткани, в которой нервные волокна достигают каждой
жировой клетки.
Подчеркиваются связи жировой ткани с симпатической нервной систе-
мой, с гипофизом, половыми гормонами. Именно эти связи обусловливают
как нормы пополнения или расходования жира, так и различные уклоне-
ния от этих норм в смысле истощения запасов или, наоборот, их избытка.
В частности, при действии кортизона на кроликов отмечают гиперглике-
мию, жировой метаморфоз печени, сосудистых сплетений мозга, почек,
яичников, явления жировой эмболии.
Наименее изучены интимные внутриклеточные процессы жирового
метаболизма; эти процессы связаны с ферментативной активностью цито-
плазмы независимо от того, идет ли речь об абсорбции жира или о его
переваривании, окислении, десатурации. Перечисленные внутриклеточ-
ные процессы касаются не только жиролипидных веществ, но также и бел-
ковых компонентов, т. е. липопротеинов. Это свидетельствует о невозмож-
ности изучения жирового метаболизма изолированно от изучения обмена
веществ в целом.
* *
*
Все наблюдаемые в патологии и клинике процессы нарушения жиро-
вого метаболизма принято подразделять на нарушения общего и местного
характера.
Общие нарушения жирового обмена типичным образом
представлены при обычном ожирении (obesitas universalis), связанном,
например, с избыточным питанием, неподвижным образом жизни и т. п.
Ожирение выражается в более или менее обильных отложениях нейтраль-
ного жира в подкожной клетчатке, сальнике, брыжейках. Общий вес чело-
века возрастает, доходя до 100—120 кг и более, причем 40—50% всего веса
приходится на жировую ткань. Отложения жира варьируют по степени
и локализации. В одних случаях жир откладывается преимущественно
в подкожной клетчатке живота, в других случаях бросается в глаза ожи-
рение тазовой области (тип-галифе), нижних конечностей, клетчатки сре-
достения, забрюшинной клетчатки, инфильтрация жировой тканью стромы
поджелудочной железы.
Надлежит особо отметить ожирение эпикарда и соединительнотканно-
го каркаса сердца. Последнее при этом увеличивается в объеме и весе
за счет отложений жира не только в толще эпикарда, но и в строме мио-
карда, главным образом правого желудочка. На отдельных участках мио-
кард бывает пронизан прослойками жировой клетчатки почти до самого
эндокарда, и пучки мышечных волокон лежат разрозненно (рис. 26).
Речь идет здесь о первичной прогрессивной атрофии (истончении
и исчезновении) мышечных волокон с вакатным замещением их жировой
тканью. Ожирение такого типа часто касается и проводящей системы
левого желудочка, которая выделяется при этом своими четкими конту-
93-
Рис. 26. Жировая инфиль-
трация миокарда.
рами и желтым цветом. Связь вакатного ожирения миокарда с прогресси-
рующей гипоксией очень вероятна (артериосклероз венечных артерий).
Увеличение объема и веса тела при ожирении не идет параллельно
с увеличением сердца, к тому же сердце увеличивается в основном за счет
жировой клетчатки. Все это создает относительную инвалидность ожирелых
и сказывается на средней продолжительности их жизни. Это косвенно выте-
кает и из исследований венгерских авторов, изучавших состояние пита-
ния долгожителей (100 лет и выше). Как правило, жир в отношении обще-
го веса тела у них не превышал 1—2%.
Динамика ожирения связана с уменьшением расходования энер-
гии, с увеличением потребления пищи, хотя при этом коэффициент абсорб-
ции элементов пищеварения из кишечника существенно не увеличивается.
Имеются указания на повышение активности амилазы и трипсина при сни-
жении количества липазы.
Причинами общего ожирения являются в одних случаях факторы
эндогенные, в других — экзогенные. Наибольшее значение в отношении
тяжести течения и трудностей лечения представляют случаи первой кате-
гории.
Экзогенные формы ожирения хорошо известны в сель-
скохозяйственной практике откорма животных, например свиней. Такой
откорм, производимый с преобладанием в пище углеводов, ведет к нако-
плению не только жира, но и углеводов (в одной и той же клетке). У чело-
века экзогенные формы ожирения в настоящее время в связи с развитием
спорта, с общим повышением тонуса нервно-психической деятельности,
появлением разнообразных форм физического и умственного труда в зна-
чительной мере потеряли свою актуальность. Тем не менее в связи с неко?
торыми особенностями питания и деятельности человека общее ожирение
экзогенного порядка наблюдается нередко. В частности, имеет значение
алкоголизм, если он сопряжен с избыточным потреблением высококало-
рийной пищи, особенно при снижении мышечной работы, при пренебре-
жении к спорту и т. п. Вынужденное снижение жизнедеятельности, напри-
мер после перенесенного инфаркта миокарда, так же как и нерациональ-
ное использование пенсионного досуга, сопровождается заметным общим
ожирением. Ожирения диетического происхождения в основном выража-
ются в отложении жира в подкожной клетчатке.
Клинический анализ экзогенных форм ожирения показывает, что
и в зтих случаях очень часто имеется эндогенное (конституциональное,
нередко наследственное) предрасположение к ожирению.
94
Это доказывается и тем, что при общем ожирении нередко наблю-
даются заболевания, свидетельствующие о значительных сдвигах обмена
веществ, как-то: желчнокаменная болезнь, подагра, диабет.
Эндогенные формы ожирения наблюдаются при раз-
личных патологических процессах в нервной и эндокринной системах.
К общей характеристике эндогенных, в меньшей степени экзогенных,
форм ожирения следует отнести сегментарность ожирения с преимущест-
венным скоплением жира в определенных областях тела (лицо и шея,
верхняя часть туловища, живот и т. п.).
К числу эндогенных форм относятся случаи прогрессирующего ожи-
рения после тяжелых переживаний, после перенесенных энцефалитов,
и т. п. Особенно важное значение имеет локализация патологического про-
цесса в области гипоталамуса. Повреждения последнего, а также паравен-
трикулярных ядер порождают у собак, у обезьян значительное ожирение,
сопряженное с повышенным аппетитом.
Огромную роль в развитии общего ожирения играют патологические
процессы, развивающиеся в эндокринных железах. Физиологическим
прототипом этой формы может считаться ожирение климактерическое
и лактационное, особенно у многорожавших. При возрастном ожирении
жир скапливается больше всего в глубоко расположенных жировых
депо.
Ювенильные формы общего ожирения наблюдаются при опухолях
коры надпочечников, сопровождающихся также гирсутизмом, т. е. рез-
ким оволосением (по мужскому типу), преждевременной половой зрело-
стью, нередко с явлениями вторичного гермафродитизма, быстрым уга-
санием половых функций, гипертонией и другими симптомами. Те же явле-
ния при опухолях гипофиза (чаще при аденоме из базофильных клеток
передней доли) принято обозначать болезнью, или синдромом, Иценко —
Кушинга х.
Ожирение при названных болезнях своеобразно по своей лок 1лизации.
Оно распространяется на лицо («лунообразное лицо»), а такж на шею
и живот. На коже последнего обнаруживают стрии, т. е. полоски багрово-
красного цвета, столь частые у беременных, напоминающие мелкие
рубчики. При микроскопическом исследовании обнаруживают распро-
страненные деструктивные изменения со стороны жировой ткани в виде
разрывов каркаса стромы, освобождения и слияния капель жира, т. е.
образование жировых кист.
К эндогенным формам ожирения эндокринного происхождения отно-
сится адипозо-генитальный синдром (Бабинского —
Фрелиха). Типично ожирение (у мужчин) по женскому типу, т. е. в области
бедер, живота, грудных желез. Отмечается недоразвитие вторичных поло-
вых признаков, полового чувства. Болезнь чаще всего наблюдается у де-
тей и подростков 1 2.
Высказывается сомнение в отношении подлинного происхождения
адипозо-генитального синдрома и особенно его частоты. Многие случаи
оказались вульгарными, т. е. экзогенными, формами ожирения в связи
с неправильным воспитанием детей (перекармливание, сидячий образ
жизни и т. п.).
1 Локализация процесса то в гипофизе, то в надпочечниках указывает на един-
ство конечного действия соответствующих гормонов, в частности на зависимость функ-
ции коры надпочечников от адренотропного гормона передней доли гипофиза.
2 Адипозо-генитальная дистрофия стоит в связи с органическими изменениями
задней доли гипофиза или чаще с нарушением связей этой доли с межуточным моз-
гом, особенно nucl. supraopticus, paraventricularis. Наблюдаются случаи этой болезни
и при изменениях лишь межуточного мозга (энцефалит, недоразвитие ядер и т. п.).
95
Ожирение при евнухоидизме бывает связано с недостатком
андрогена; оно наблюдается у молодых людей в связи с недоразвитием
половых желез. В этих случаях ожирение, как и при климактерии у муж-
чин, отмечается в области живота, грудных желез и плечевого пояса.
К обменным нарушениям регионарного значения следует отнести так
называемые липоматоз ы. Особенный интерес представляет болезнь
Деркума (Dercum, 1892), или adipositas dolorosa, выражающаяся в диф-
фузных и узловатых, весьма болезненных отложениях жира в коже и в
подкожной клетчатке, особенно на голенях (где образуются как бы ман-
жетки) и в области дельтовидной мышцы плеча. Чаще наблюдается у по-
жилых тучных женщин. В местах отложения жира отмечают цианоз
кожи, иногда кровоизлияния, нарушения потоотделения; отмечают также
общие явления в виде легкой утомляемости, иногда дефектов психики,
памяти. Гистологически в коже нельзя отметить чего-либо специфическо-
го. Со стороны желез внутренней секреции преобладают атрофические
изменения. Речь идет, по-видимому, о своеобразном вегетативном невро-
зе на фоне общей эндокринопатии.
Антиподом в отношении общих и регионарных ожирений являются об-
щее истощение и так называемые л и п’о дистрофии. Общее
истощение, сопровождающееся более или менее полной утратой жиро-
вых депо, может быть экзогенным, например при голодании, и эндоген-
ным. Последние случаи особенно интересны, поскольку в основе их часто
заложены те же центральные нервные и вегетативные механизмы, кото-
рые в других условиях вызывают ожирение.
Классической картиной глубокого истощения с атрофией всех жиро-
вых депо является болезнь Симмондса (1914—1918), связанная чаще всего
с некрозом железистой доли гипофиза (гипофизарная кахексия), например
после родов, травмы. Наблюдаются и формы центральнонервного генеза,
например в связи с патологическими процессами в диэнцефальной
области.
Тяж: юе общее истощение наблюдается при длительных нагноитель-
ных npoi ссах — так называемое травматическое, или травматогноевое,
истощение, или «травматическая чахотка», впервые описанная Н. И. Пиро-
говым (1865), позднее И. В. Давыдовским (1954) у тяжелораненых. Она же
отмечается при обширных ожогах.
Все формы общего истощения сопровождаются не только утратой
жира всех его депо, но и атрофией скелетной мускулатуры.
Регионарные липодистрофии имеют различный, не всегда
ясный патогенез. Такова болезнь Sinons, Baraker, выражающаяся в про-
грессирующем исчезновении жира начиная с лица, головы и далее вниз
до таза. Жир в подобных случаях не обнаруживается даже при гистоло-
гическом исследовании.
Регионарные липодистрофии наблюдаются у больных диабетом, леча-
щихся инсулином, в области стрий при'эндокринных ожирениях, при так
называемом липогранулематозе (в области плечевого пояса, таза), когда
очаговая деструкция целых жировых долек влечет за собой распад
жира с образованием жирных кислот и мыл, что вызывает воспалитель-
ную реакцию.
Мобилизация жира идет путем эмульсификации с образованием липо-
протеиновых комплексов. Такую мобилизацию лучше всего наблюдать
в сальнике, в жировой капсуле почек, в коже (Balo, 1963). Эмульгирова-
ние жира при его резорбции можно наблюдать в печени. При этом парал-
лельно с дроблением капель происходит изменение красочных свойств
мелких капель, часто не отличимых от крупных зерен липофусцина. Интен-
сивная липофусциновая пигментация периферии долек печени часто,
96
по-видимому, отражает бывшее ранее интенсивное периферическое ожире
ние (И. В. Давыдовский).
Как при регионарных ожирениях, так и при регионарных липодистро-
фиях отмечается различный качественный состав жира в разных частях1
тела, а также различная способность клетчатки подвергаться ожирению.
Примером может служить избирательное ожирение лоскута кожи, пере-
саженного с живота на бедро в порядке аутотрансплантации.
СПЕЦИАЛЬНЫЕ ФОРМЫ ОБЩЕГО ОЖИРЕНИЯ (ЛИПОИДОЗЫ)
Сюда относятся: болезнь Гоше (Gaucher, 1882), болезнь Нимана —
Пика (Niemann, 1914; Pick, 1926) и болезнь Ганда — Шюллера — Христи-
ана (Hand, 1891—1893; Schuller, 1915—1916; Christian, 1919).
Болезнь Гоше представляет собой семейное хроническое стра-
дание взрослых и детей, характеризующееся отложением в органах тела,
особенно в селезенке (вес ее достигает 5—8 кг), в печени, лимфатических
узлах, костном мозгу, а нередко, например у детей, и в центральной нерв-
ной системе особого липоида — керазина, относящегося к цереброзидам.
Керазин в большом количестве располагается в протоплазме клеток рети-
куло-эндотелия, а также в ганглиозных клетках нервной системы.
Болезнь Нимана — Пика — также семейное врожденное
страдание, наблюдаемое почти исключительно у грудных нежизнеспособ-
ных детей. Измененные органы (те же, что и при болезни Гоше) выглядят
желтыми, а в клетках ретикуло-эндотелия обнаруживают обилие зерен,
дающих реакции на фосфатиды (лецитин).
Близко к болезни Нимана-—Пика стоит амавротическая
идиотия Тей-Сакса (Tey-Sachs) с преобладанием соответствующих
изменений в ганглиозных клетках центральной нервной системы и сетчат-
ки глаЩ Обилие слоистых липоидных телец обнаруживается в эндоплазма-
тическом ретикулуме клеток Пуркинье мозжечка (Wallace с соавт., 1965).
Болезнь Ганда — Шюллера — Христиана харак-
теризуется нарушениями холестеринового обмена, что выражается в мас-
Рис. 27а. Туберозный ксан-
томатоз кожи при эссенци-
альной семейной гиперхо-
лестеринемии.
Рис. 276. Ксантоматоз нервов
при том же заболевании.
7 общая патология человека. Изд 2
97
Рис. 27в. Скопление хо-
лестерина в сухожилии
при том же заболевании.
Рис. 27г. Ксантомные клетки в толще нерва при том же
заболевании.
сивных отложениях холестерина и холестеринэстеров в твердой мозговой
оболочке и костях черепа с развитием в них желтоок раженных дефектов.
В зависимости от локализации «ксантоматозного» процесса 1 могут воз-
никать вторичные явления, а именно: пучеглазие, глухота, расшатывание
зубов, гипофизарные расстройства с общим ожирением.
Близко к этой болезни стоит болезнь Леттерера — Зиве
(Letterer, Siwe). Она описывается как генерализованный алейкемический
ретикулоз со спленомегалией, гепатомегалией, увеличением лимфатиче-
ских узлов, опухолевидными костными и периостальными разрастаниями,
которые в отличие от болезни Ганда — Шюллера — Христиана не содер-
жат отложений холестерина. Наблюдается у маленьких детей. К наруше-
ниям холестеринового обмена относится «эссенциальная, семейная гиперхо-
лестеринемия» — редкое фамильное заболевание с высокими цифрами
холестерина крови (800—1000 мг%) и туберозным ксантоматозом кожи,
сухожилий (рис. 27а; 276; 27в; 27г).
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ОЖИРЕНИЯ (ПАТОГЕНЕЗ)
Процесс ожирения клеток до сих пор явлется предметом дискуссии.
Это отразилось и на соответствующей терминологии. В терминах «жиро-
вое перерождение», «жировая дистрофия», «жировая декомпозиция» под-
черкивается ведущее значение деструкции самой цитоплазмы, ее лабиль-
ных белково-липидных комплексов; белок при этом коагулирует и выпада-
ет в виде зерен, что характеризует мутное набухание, а затем выпадает,
т. е. становится видимым, и жир. Многие авторы поэтому указывают, что
мутное набухание своим исходом может иметь жировое перерождение, что
это лишь стадия одного процесса. И. М. Сеченов писал, что жировое пере-
1 Ксантомными (от греч. xanthos — желтый) называют клетки, в основном гистио-
циты, содержащие холестерин с примесью липохромов. Холестерин и его эфиры имеют
при этом вид мельчайших капелек и зерен.
98
рождение — зто и «есть почти общий способ распадения для всех тканей
тела в случае, если они перестают почему бы то ни было действовать».
Аналогичны и другие высказывания, подчеркивающие в фанерозе жира
объективный признак отмирания клетки, аутолиза ее цитоплазмы.
Борьба мнений развернулась главным образом по вопросу, является
ли дегенерация или декомпозиция основным фактором в появлении жиро-
липоидных веществ в протоплазме или такое ожирение связано с посту-
плением жира извне (жировая инфильтрация, резорбтивное ожирение).
Возникла и промежуточная позиция, подчеркивающая в качестве веду-
щего инфильтративный момент; но в одних случаях эта инфильтрация извне
касается здоровой клетки («простое ожирение»), в других — дегенератив-
но измененной протоплазмы («дегенеративное ожирение»).
Многочисленные эксперименты с искусственным воспроизведением
феномена ожирения паренхиматозных органов (печени, миокарда, почек)
дали следующие результаты.
А. Н. Лебедев (1.883) показал, что при отравлении фосфором жировое
перерождение печени возникает лишь тогда, когда до опыта жировые
депо у животного не были полностью истощены голоданием. Если животное
к началу опыта потеряло все запасы жира, то и ожирения печени не возни-
кает. Rosenfeld (1903) заставлял собак голодать, после чего откармливал
их инородным жиром, который можно было химически идентифицировать.
После такого откорма животные снова голодали, при этом из печени жир
исчезал (микроскопически), в клетчатке же тела оставались некоторые
его запасы. Затем животных отравляли фосфором, а извлекаемый потом
из печени жир оказывался не обычным жиром собаки, а инородным жиром,
который оставался в клетчатке животного после откорма. Как и А. Н. Ле-
бедев, Rosenfeld (1903) не получал ожирения печени у отравленных фосфо-
ром животных, если он предварительно доводил их до полного истощения.
Эти исследования дали их авторам основание заключить, что жиро-
вое перерождение имеет инфильтативную природу, что жир приносится
в клетку извне, а не образуется в ней в порядке декомпозиции или транс-
формации Ч
Такое истолкование приведенных опытов встречает возражения. Так,
указывается, что А. Н. Лебедев (1883) и Rosenfeld (1903) недостаточно
учитывали создающийся при голодании недостаток липотропных факто-
ров, т. е. таких веществ, как холин, метионин, а это могло препятствовать
конверсии нейтральных жиров, определяемых при микроскопическом
исследовании, р фосфатиды, обычными методами неопределимые.
Сущность липотропного действия холина (близкого к витамину В2)
и метионина (облегчающего синтез холина) заключается в фосфорилиро-
вании нейтрального жира, т. е. в образовании фосфатидов, которые затем
подвергаются окислению. При недостатке холина и метионина нарушает-
ся растворимость нейтральных жиров, что и приводит к ожирению в виде
капель, скапливающихся в протоплазме клеток.
Основные возражения А. Н. Лебедеву были сделаны В. К. Линдема-
ном (1901). Последний подчеркивал, что сходство жира печени у живот-
ных, отравленных фосфором, флоридзином, с бараньим жиром и пальмо-
вым маслом (употреблявшимся при откармливании подопытных животных)
не было абсолютным.
Необходимо, наконец, учитывать несовершенство даже современных
гистохимических методов идентификации различных форм липидов преж-
1 Трансформационная теория ожирения подчеркивает возможность прямого
превращения молекул белка и углеводов в жир. Такая возможность теоретически
общепризнана. Для превращения белка в жир необходимо присутствие витамина В6
(пиридоксина).
7* 99
де всего потому, что они растворимы друг в друге. М. Lewis и W. Lewis
(1911), культивируя ткани в плазме, содержащей жировую суспензию,
обнаружили появление рефрактильных капелек в митохондриях, а в
конечном итоге — картину жирового перерождения. При культивиро-
вании ткани в физиологическом растворе они этой картины не получили.
Был сделан вывод, что абсорбции липоидов из внешней среды предшеству-
ет фаза деструкции митохондрий. В этих опытах остается, однако, неясным,
почему бы деструкции белково-липидного комплекса митохондрий не сопро-
вождаться освобождением стабильного жира, в них заключенного. Не
правильнее ли будет истолковать результаты произведенных опытов как
феномен резорбтивного ожирения (см. ниже) и фагоцитоза.
Что в процессе деструкции клеточной протоплазмы, ее органоидов
может наблюдаться типичное жировое перерождение, т. е. «эндоцеллю-
лярный липогенез» (В. К. Линдеман, 1900), доказывается многочисленны-
ми опытами с культурами и переживающими тканями. Так, в опытах
с отравлением культур тканей фосфором наблюдалось типичное жировое
перерождение цитоплазмы.
Декомпозиционные процессы в волокнах миокарда с картиной жиро-
вого перерождения легко осуществляются с помощью хлористого аммо-
ния; под воздействием последнего на кусочек нормального миокарда уже
через 8.—10 часов обнаруживаются свободные капельки жира как про-
дукт декомпозиции белково-липидного комплекса.
Положительные результаты были получены на почках, печени. Bredt
(1948, 1957) показал, что при артериосклерозе стенка сосуда сначала
пропитывается белком, содержащим холестерин, а позже, по мере по-
тери белком воды, холестерин становится видимым. Липоидный фанероз
можно обнаружить в межуточных субстанциях в менисках, сухожилиях,
межпозвонковых хрящах у пожилых людей, в гиалинизированных клу-
бочках сморщенной: почки, в белковых цилиндрах, тромбах, массах
амилоида и т. д.
Предпринимались попытки подойти к решению вопроса, учитывая
величину капелек жира, обнаруживаемых в цитоплазме. Однако выясни-
лось, что мельчайшие капельки жира, возникающие при распаде мито-
хондрий, в дальнейшем сливаются, подчиняясь действию столкновения
частиц, производящих в цитоплазме броуновское движение. В резуль-
тате из многочисленных очень мелких капелек образуется одна большая,
выполняющая всю клетку, наподобие того, что имеет место в жировой
клетчатке. Допускается, что при таком полном ожирении клетки может
наступать ее деструкция и дальнейшее слияние освободившихся капель
в еще большие. Такие свободные капли жира, попадая в кровеносную
систему, могут вызывать микроэмболию малого круга кровообращения.
Согласно гистохимическим исследованиям, жировое перерождение
сопровождается увеличением общего количества экстрагируемых липои-
дов (Dible, 1934—1938). В то же время по мере развития процесса изме-
няется соотношение насыщенных жиров к ненасыщенным: количество
последних резко падает1, потому что начинают накапливаться насыщенные
жиры из продуктов питания. Такому накоплению способствует не только
увеличение проницаемости протоплазмы для жиров, но и падение спо-
собности клетки утилизировать жир. Это падение обусловлено дефицитом
кислорода, что и'является непосредственной причиной феномена дегене-
рации как таковой.
Выдвигается, наконец, взгляд, что жировое перерождение обуслов-
лено не демаскировкой жира протоплазмы и не инфльтрацией извне, а его
1 Нормально жир печени, почек, миокарда имеет высокое ионное число, что
говорит о высоком проценте ненасыщенных жиров.
100
Рис. 28. Отчетливо вы-
раженное равномерное
повышение активности
сукцинатдегидрогеназы
во всех мышечных волок-
нах (реакция на сукци-
натдегидрогеназу с ни-
тротетразолием синим).
Миокард крысы спустя
6 часов после инъекции
адреналина (0,8 см3
1:1000 раствора).
синтезом. Вопросам синтеза липидов, особенно холестеринэстеров, посвя-
щена большая литература. По-видимому, синтезируемый холестерин коли-
чественно превосходит холестерин, вводимый с пищей.
Высказывается и такой взгляд, что в ожирении клетки следует видеть
не понижение, а повышение жизнедеятельности, прежде всего ассимиля-
торной функции (В. А. Оппель, 1940). Близкую точку зрения защищает
Н. А. Пробатова (1965). Она рассматривает жировую дистрофию как
морфологическое выражение одного из звеньев неспецифической реакции
адпатации, обеспечение органа наиболее эффективным энергетическим
материалом, необходимым для интенсификации функции. И степень
ожирения мышечных волокон миокарда, по Н. А. Пробатовой, вовсе
не является показателем степени их повреждения. Подчеркивается обра-
тимость процесса. Высокий уровень активности одного из важнейших
ферментов окислительно-восстановительного цикла трикарбоновых
кислот — сукцинатдегидрогеназы (рис. 28), наблюдавшийся Н. А. Пробато-
вой (1965) в мышечных волокнах сердца на всех этапах его ожирения,
свидетельствует в пользу активной утилизации внутриклеточных липидов.
Нарушение метаболизма в отдельных мышечных волокнах (рис. 29),
сопровождающееся резким падением активности сукцинатдегидрогеназы,
проявляется в избыточном накоплении жира в поврежденных волокнах,
что и является, по мнению Н. А. Пробатовой, истинной жировой дис-
трофией.
Электронная микроскопия не внесла ясности в рассматриваемый воп-
рос. Утверждается, что в митохондриях, именно в центре их, располагают-
ся липиды, а снаружи — белки (чем косвенно подтверждается возможно-
сть липофанероза). О прямом превращении в жир митохондрий клеток
печени говорят Oberling и Roulier, мышечных волокон — Moore с сотр.
Против такого превращения выступает Poch (1958), указывающий на зна-
чение канальцев саркоплазматического ретикулума в транспортировке
жира, так же как и аппарата Гольджи в зпителии кишечника (Weiss, 1955).
Нередко говорят о резорбтивном ожирении. Имеется в виду
поступление в ткани липидов, доставляемых с током крови или лимфы.
По сути.дела, это — разновидность инфильтративного ожирения, или
«экстрацеллюлярный липогенез» по В. К. Линдеману (1900). Классическим
примером резорбтивного ожирения может служить образование «зерни-
стых шаров» в очагах распада вещества мозга, где освободившиеся аме-
101
Рис. 29. В отдельных мышечных волокнах с резким падением активности сук
цинатдегидрогеназы (отсутствуют гранулы диформазана) жировые включения
имеют вид крупных, четко очерченных капель — истинная жировая дистрофия.
Миокард крысы спустя 2 суток после инъекции адреналина. Реакция на сукци-
патдегпдрогеназу. Препарат докрашен Суданом. Об. 40, ок. 10.
Рис. 30. Зернистые ша-
ры в очаге некроза ве-
щества мозга. Резорби-
рованной жир в в клет-
ках амебоидной глии.
бовидные клетки микроглии, фагоцитируя массы мозгового детрита и рас-
щепляя его своими ферментами, преобразуются в шары, целиком выпол-
ненные мелкими жировыми и белковыми зернами (рис. 30). По-видимому,
речь идет не о простом фагоцитозе обособленных жировых частиц, а о пере-
работке внутри протоплазмы сложных белково-липидных комплексов
с последующим выявлением свободных липоидов. Очень вероятно, что
и во всех других случаях резорбтивного ожирения происходит не только
адсорбция или фагоцитоз готовых, т. е. свободных, липидов, но и ряд
их химических превращений при участии внутриклеточных ферментов.
Теоретическое значение этого положения особенно важно при решении
вопроса о возможности переноса жира из мест его первоначального отло-
жения.
Резорбтивные формы ожирения являются одновременно и преходя-
щими. Резорбированный жир или перерабатывается на месте в процессе
липодиереза, что имеет место в нормальной легочной ткани, или уносится
с током лимфы, крови и в дальнейшем также расщепляется.
Все изложенное позволяет сделать следующие заключения.
1. Липиды, простые и сложные, в самых различных соотношениях
могут появляться в клеточной протоплазме и внеклеточно как в резуль-
тате поступления их извне (жировая инфильтрация), так и в процессе
декомпозиции субстрата, будет ли это цитоплазма, ее органоиды, или
различные «функциональные» жиролипоидные комплексы, расположенные
вне клеток. Процесс является реактивным и в том и в другом случае.
2. Жироинфильтративные процессы, будучи по существу физиологи-
гическим явлением, могут усиливаться в связи с увеличением поступления
жиров с пищей, а также с всасыванием жира из каких-либо очагов распада
или из физиологических депо (резорбтивное ожирение, транзиторное
ожирение), наконец, из циркулирующей крови, богатой липидами того
или иного состава. Таков, например, липоидоз артерий при эксперимен-
тально вызванной гиперхолестеринемии.
3. Жироинфильтративные процессы могут быть показателем глубоких
сдвигов в липоидном обмене и сопровождаться качественными отклоне-
ниями в составе липоидов, инфильтрирующих клетки и ткани. Сюда отно-
сятся все липоидозы типа Гоше, Нимана — Пика, Ганда — Шюллера —
Христиана (см. стр. 97, 98). Что касается ожирения печени за счет
нейтрального жира, что наблюдается в условиях дефицита липотропных
фактов, причем нарушается ход фосфорилирования и конверсия нейтраль-
102
ных жиров в фосфатиды, то экспериментальная практика показала прин-
ципиальную обратимость такого ожирения.
4. Жироинфильтративные процессы на высоте их развития сопровож-
даются деструкцией клеток и тканей. Таковы атероматозный распад и язвы
на интиме аорты при атеросклерозе (липоидозе), разрушение инфильтри-
рованных жиром клеток печени при жирном циррозе у больных пеллагрой,
алкоголизмом; сюда же относятся жирные кисты при дистрофии жировой
клетчатки живота, плечевого, тазового пояса (см. ниже о липогрануле-
матозе).
5. Жировая декомпозиция цитоплазмы является в принципе процес-
сом физиологическим, как и трансформация в жиры белков и углеводов.
На какой-то высоте этот процесс приобретает все черты жирового некро-
биоза.
ДЕГЕНЕРАТИВНОЕ ОЖИРЕНИЕ И ЖИРОВОЙ НЕКРОБИОЗ
ОТДЕЛЬНЫХ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ
Здесь имеется в виду дегенеративное ожирение миокарда, печени,
почек, центральной и периферической нервной системы, эпителиального
покрова и желез, главным образом слизистых оболочек. Эти же процессы
широко распространены в опухолях, в воспалительных экссудатах, в зоне
омертвения тканей, например в области инфарктов.
Органы, подвергшиеся ожирению, имеют желтые оттенки цвета раз-
личной интенсивности вплоть до яркого охряно-желтого. Бледный матовый
вид поверхности разреза их обусловлен усиленным отражением света
от огромного количества мелких капелек жира, образующих как бы жиро-
вую эмульсию.
Дегенеративное ожирение мышцы сердца
(жировой метаморфоз миокарда). Сердце при этом процессе имеет более
или менее дряблую консистенцию, причем дряблость усиливается по мере
увеличения срока, прошедшего с момента смерти. На разрезе мышца
выглядит серовато-желтой, если гиперемия не скрадывает этих оттенков
цвета. Очень характерна желтая штриховка миокарда, соответствующая
полосам наибольших изменений групп мышечных волокон. Эта штриховка
-особенно хорошо видна на папиллярных мышцах, а также на трабекулах
желудочков («тигровое сердце»).
При микроскопическом исследовании отмечают полоски и очажки
ожирения мышечных волокон неправильных очертаний, причем капельки
жира, как правило, бывают ориентированы в продольном и поперечном
направлении по ходу миофибрилл, располагаясь между ними. В норме
жиры, в частности фосфолипиды, обнаруживаются лишь в саркоплазме
близ полюсов ядра.
Ожирение мышечных волокон в начале процесса или при слабых
•степенях его выглядит как пылевидное, т. е. мелкокапельное. При боль-
шей давности или интенсивности капли становятся крупнее, вырисовы-
вается вместе с тем и картина жирового некробиоза, т. е. распад воло-
кон (рис. 31).
Весь процесс по существу является типичной декомпозицией т. е. рас-
падом липопротеинов саркоплазмы с выявлением жира, его фанерозом.
И действительно, при химическом анализе жироперерожденного миокарда
обычно определяются те же количества жира, что и в норме.
Неравномерность процесса в отношении стенок отдельных камер
-сердца, чередование участков измененных волокон с нормальными обуслов-
ливаются неодинаковой степенью кислородного голодания ткани миокарда,
что в свою очередь может быть связано с его ангиоархитектоникой, а также
^интенсивностью работы.
103
Рис. 31. Жировая деге-
нерация и некробиоз
мышечных волокон мио-
карда.
Значение кислородного голодания нужно понимать двояко. С одной
стороны, оно порождает декомпозицию саркоплазмы, т. е. фанероз жира,
с другой — при недостатке кислорода замедляется переработка жира
и нарушается его растворимость.
Очень большое значение имеет усиленная нагрузка того или иного
отдела сердца; например, в связи с пороками клапанов: наибольшая сте-
пень дегенерации всегда отмечается в стенках той камеры сердца, которая
играла наиболее важную роль в компенсации порока. Это доказывается
и преимущественной гипертрофией миокарда этой камеры. Отсюда следует,
что жировая дегенерация миокарда является морфологическим выражени-
ем декомпенсации сердца, когда возникает очевидная степень несоответ-
ствия между массой мышцы (данной камеры), его работой и обеспечением
этой работы достаточным притоком кислорода.
С кислородной недостаточностью связана жировая дегенерация мио-
карда при тяжелых формах анемии. В ограниченном масштабе то же самое
наблюдается в участках гипоксии и аноксии миокарда при расстройствах
венечного кровообращения (атеросклероз, ангиоспастическое состоя-
ние рефлекторной природы, инфаркты, эмболия сосудов миокарда
и т. п.).
Время появления капелек жира в мышечных волокнах зависит преж-
де всего от степени гипоксии. При полном закрытии ветвей венечных арте-
рий они появляются через 1—3 часа. Это значит, что в случаях скоропо-
стижной смерти в связи с расстройствами венечного кровообращения
поиски жирового метаморфоза миокарда даже при современных гистохи-
мических методах будут безуспешными.
Местные последствия жирового метаморфоза миокарда не изучены.
Можно лишь предполагать, что умеренные степени его являются обрати-
мыми и не ведут к некробиозу. Н. А. Пробатова (1965) полагает, что даже
значительные степени ожирения мышечных волокон свидетельствуют
прежде всего об активной утилизации липидов, т. е. о реакции адаптации,
а не о дистрофии в истинном смысле слова.
Ярко выраженные формы сопровождаются очевидной деструкцией
волокон, следствием чего является очаговый склероз миокарда. Неясные
по происхождению формы рассеянного кардиосклероза, возможно, отно-
сятся к последствиям жирового метаморфоза миокарда, например пос-
ле перенесенного миокардита (дифтерия, сыпной тиф и т. п.) или в
104
связи с дегенерацией ганглиев и нервного аппарата сердца (болезнь
Шагаса х).
Формы ожирения печени. Нормальная печень млеко-
питающих и человека всегда содержит те или иные количества простых
и сложных липидов в зависимости от питания и от особенностей обмена
веществ в целом.
Участие печени в жировом обмене многообразно. Почти весь нейтраль-
ный жир, всасывающийся из кишечника, транспортируется в печень, где
он может длительно задерживаться. Значительные массы нейтрального
жира превращаются в легко используемые фосфолипиды (лецитин, кефа-
лин), для чего необходим приток липотропных веществ (холин, бетаин,
метионин, пантотеновая кислота1 2). Печень особенно богата насыщенными
жирами, т. е. наиболее лабильными и легко окисляемыми.
Из жирных кислот в печени продуцируются желчные кислоты, холе-
стерин и его эфиры, а также кетоны, которые превращаются мышцами
и другими тканями в воду и углекислоту с освобождением энергии.
Указывается, что цитохромная система, все основные ферменты, осу-
ществляющие окисление углеводов, жирных кислот, находятся в мито-
хондриях печеночных клеток.
Патологические формы ожирения печени развиваются или в связи
с нарушением абсорбции жира из кишечника, или в связи с нарушением
переработки в фосфолипиды нейтрального жира, ресиптезироваппого
кишечным эпителием, или, наконец, в связи с нарушением окислительных
процессов, ведущих к расщеплению жира на жирные кислоты и кетоны.
Жировая инфильтрация, или простое ожирение, печени
наблюдается очень часто, причем в зависимости от условий необходима
различать ожирение физиологическое (резорбтивное, транзиторное), свя-
занное с усиленными отложениями обычного жира пищи в нормальную
печень, и ожирение патологическое, обусловленное ненормальным ходом
химической переработки абсорбированного жира в болезненно изменен-
ной печени. В последнем случае речь идет о нарушении фосфорилирования,
т. е. конверсии нейтрального жира в фосфолипиды, способные быстра
окисляться. Если в нормальной печени только г/4 всего жира является
нейтральным, то при патологическом ожирении этот жир становится
доминирующим.
Связь нарушения процесса фосфорилирования с недостатком в пища
липотропных факторов доказывается опытами с предотвращением ожирения
введением холина или метионина. Значительное ожирение печени отме-
чается у больных диабетом при интенсивном лечении инсулином.
Ожирение печени наблюдается также при одностороннем жирном
питании, особенно когда пища бедна белком. Как массовое явление она
развивается у обитателей южноафриканских колоний, живущих в усло-
виях крайней нужды 3. Откладывающийся в печени в этих случаях жир
в основном является нейтральным; количество фосфатидов незначительно,
что и способствует выявлению нейтральных"жиров гистологически. Обедне-
ние фосфатидами в то же время дестабилизирует нейтральные жиры;
эмульсификация последних с помощью липаз тормозится. Все это ведет
к отложению жира в виде крупных капель, а иногда к образованию жир-
1 Болезнь Шагаса (Chagas) — разновидность трипанозомиаза (наблюдается
в Аргентине, Бразилии).
2 Переход жиров в углеводы, выведение жира из печени связано также с функ-
цией поджелудочной железы, выделяющей «липокаический» (т. е. сжигающий жир)
фактор (С. М. Лейтес, 1947).
3 На местном наречии такое ожирение и цирроз Печени обозначают словом
«квашиоркор». На основе этих изменений часто возникает рак печени, даже у Детей.
105
Рис. 32. Жировая ин-
фильтрация печени.
Ожирение перифериче-
ских участков двух со-
седних долек.
ных кист. Такие кисты могут лопаться, и свободный жир выходит то
в желчные капилляры, то в кровеносное русло, вызывая микроэмболии
малого круга.
Рибонуклеиновая кислота, дающая базофилию протоплазмы нормаль-
ных печеночных клеток, при сильном ожирении их почти отсутствует.
Как известно, эта кислота имеет прямое отношение к синтезу белков крови.
Следовательно, диффузное ожирение печени неблагоприятно сказывается
и на белковом обмене. Клинически это выражается в гипопретеинемии.
Ожирение и жирный цирроз печени в сопровождении гипопротеине-
мии отмечаются у кахектичных детей, когда причиной кахексии являются
тяжелые и длительные колиты и диспепсии, связанные то с нарушениями
питания, например при искусственном вскармливании, то с ахилией,
то с общей атрофией желудочно-кишечного тракта. Жирный цирроз
наблюдается у больных алкоголизмом, пеллагрой, туберкулезом с явле-
ниями кахексии, при так называемом травматическом истощении
у раненых.
Все более укрепляется взгляд, что и при алкогольном ожирении
и циррозе печени дело не столько в интоксикации алкоголем, сколько
в общем режиме питания, так как страдающий алкоголизмом нередко
из чисто экономических соображений потребляет пищу, бедную липотроп-
ными веществами, как более дешевую, к тому же жир пищи не сгорает,
вместо него сгорает алкоголь.
В эксперименте ожирение печени отмечалось при кормлении цисти-
ном, холестерином, при голодании, если к началу голодания имелись
значительные скопления жира в обычных его депо. В последнем случае
ожирение может носить преходящий характер. Это же наблюдается в опы-
тах с откармливанием кроликов холестерином. В этих опытах развивался
липоидоз артериальной системы.
Ожирение печени отмечается при усиленном лечении биомицином
(антибиотик группы тетрациклина), при этом преобладает отложение ней-
трального жира и жирных кислот (С. М. Шибаева и В. А. Лисицкая, 1959).
Как правило, жир откладывается в паренхиме печени неравномерно.
Типичным является ожирение периферии печеночных долек (рис. 32).
Прогрессируя, процесс охватывает более или менее равномерно всю
дольку и притом всю массу органа, который значительно увеличивается
в объеме.
106
Ожирение печени, связанное с дегенерацией протоплазмы (деге-
неративное ожирение), в основном захватывает центр пече-
ночных долек, но может распространяться и на всю дольку.
Наблюдающаяся неравномерность дегенеративного ожирения связана
с неодинаковым физиологическим состоянием паренхимы на разных уча-
стках дольки, прежде всего с неодинаковым снабжением кислородом.
При достаточном поступлении кислорода жир откладывается преимуще-
ственно по ходу разветвлений воротной вены, в противоположных слу-
чаях — вокруг печеночных вен. Преимущественно центральное (дегенера-
тивное) ожирение обусловлено тем, что бедная кислородом кровь по
мере продвижения к центру дольки становится еще беднее.
Классическим примером дегенеративного ожирения печени является
«острая желтая (токсическая) дистрофия» ее при различных интоксика-
циях и инфекциях. Процесс охватывает весь орган и, как правило, пере-
ходит в жировой некробиоз. Острая недостаточность печени (гепатаргия),
или цирроз, завершает процесс.
При прочих равных условиях обеднение печени гликогеном способ-
ствует ее ожирению, и, наоборот, диффузное ожирение печени подразу-
мевает обеднение ее гликогеном. Последнее обстоятельство, возможно,
лежит в основе неожиданной смерти больного, страдающего диффузным
ожирением печени.
Сказанное о количественных соотношениях жира и гликогена нельзя
понимать как их абсолютный антагонизм. Обычно цитоплазма печеночных
клеток, свободная от жира, содержит некоторое количество гликогена;
гликоген встречается и внутри жировых капель (Arndt, 1927).
От ожирения паренхимы печени следует отличать ожирение ее рети-
куло-эндотелиального аппарата. В последнем случае речь идет, как пра-
вило, о резорбтивном и транзиторном ожирении за счет жира, поступаю-
щего из кишечника, или за счет общей липемии. Такая липемия наблю-
дается при обильных поступлениях жира из жировых депо, например из
подкожной клетчатки при голодании. Липемия отмечается при диабете,
атеросклерозе, при нефрозах.
Ожирение почек бывает и в норме, особенно у некоторых
животных, например у кошек. При этом капли жира, обычно нейтраль-
ного, располагаются в эпителии вставочного отдела, а также восходящей
части петли Генле и собирательных трубочек. В связи с липемиями коли-
чество жира в почках может возрастать. Особенно значительными бывают
отложения сложных липидов, главным образом холестеринзстеров, при
хронических заболеваниях почек типа липидного нефроза, сопровождаю-
щегося сдвигами в белковом, липидном и водно-солевом обмене. Анизот-
ропные липиды определяются и в моче больных.
В основном ожирение почек при липидном нефрозе носит резорбтив-
ный характер и отмечается не только в эпителии, но и в строме органа, где
липиды скапливаются в больших количествах, обусловливая желтую
крапчатость поверхности органа.
В надпочечниках скопление большого количества холесте-
ринэстеров (т. е. стероидов) в клетках коры является нормальным. Эти
стероиды относятся к физиологически активным веществам, регулирующим
электролитный баланс крови, углеводный и белковый обмен. Наличие
стероидов обеспечивает резистентность организма в отношении тех или
иных вредных факторов внешней среды, должный уровень адаптации
организма к этим факторам (травма, инфекция, интоксикация и т. д.).
Как на адаптацию следует смотреть и на формирование в коре над-
почечников опухолевидных узлов типа аденом, содержащих большое
количество холестеринзстеров.
107
В патологических условиях, например при острых инфекциях, кора
надпочечников обычно теряет свои липиды, что связано с мобилизацией
последних в процессе так называемой «реакции тревоги» (по Selye).
Ожирение кровеносных сосудов чаще всего бывает при
атеросклерозе и липоидозе артериальной системы. Липоидоз встречается
даже у детей, а у взрослых, тем более у пожилых, наблюдается почти
в 100% случаев. Отложение липидов, главным образом холестеринэсте-
ров, происходит преимущественно в интиму артерий, что сопровождается,
а нередко предваряется неравномерным утолщением ее в виде бляшек
(рис. 33). Еще не решен вопрос, является ли инфильтрация артерии
липидами как таковыми первичной или, что более вероятно, первичная
инфильтрация идет за счет всего комплекса белков и липидов (и :солей)
плазмы; лишь в толще интимы происходит распад этого комплекса и в свя-
зи с этим выявление свободных липидов.
Источником липидов в атеросклеротических бляшках могут' быть
и внутристеночные кровоизлияния, а также синтетические процессы,
осуществляемые нормально в артериальной стенке.
Опыты с кормлением кроликов холестерином (А. Н. Игнатовский,
1908; С. С. Халатов, 1910—1913; Н. Н. Аничков, 1013—1960, и др.) не
решают вопроса о сущности атеросклероза у человека, поскольку для
кроликов питание холестерином в физиологическом отношении противо-
естественно и поступающий из кишечника холестерин приходится рас-
сматривать как чужеродное вещество. Вот почему холестерин с такой
быстротой сначала резорбируется в ретикуло-зндотелии (главным образом
в печени), а в дальнейшем выделяется за пределы сосудистого ложа в тол-
щу интимы.
Ожирение (в основном фанероз) может касаться и парапластических
субстанций, как-то: коллагеновых, эластических волокон, основного
вещества костной, хрящевой ткани.
ЛИТЕРАТУРА
Антонов А. М. Frankf. Ztschr. Path., 1931, 41 (болезнь Гоше).
Афанасьева В. М. Арх. патол., 1940, VI, 1—2 (амавротическая идиотия).
Богданов Е. А. О прямом и косвенном участии белков в образовании жира.
1909.
Вайль С. С. В кн.: Всероссийский съезд патологов. М., 1924, стр. 306—310.
Вайль С. С. Русская клиника, 1924, 2, 5.
Гарбузов А. Г. с соавт. Арх. патол., 1965, 6.
Давыдовский И. В. Огнестрельная рана человека. Т. II, гл. III. М., 1954,
стр. 86—88.
Константинович В. Н. К вопросу о жировом перерождении и т. д. Киев,
1903.
Лебедев А. Н. Pfl. Arch., 1863, 31, 15 (экспериментальные исследования по жиро-
вому перерождению).
Лебедев А. Н. Zbl. f. med. Wissenschaft, 1882, 8; Pfl. Arch., 1883, 31.
Л e й т e с С. M. Арх. патол., 1947, 9, 3.
Лейтес С. M. Физиология и патология жировой ткани. М., 1954.
Линдеман В. К. О сущности жирового перерождения. М., 1901.
Л у н ц 0.0 жировом перерождении у детей. Дисс. М., 1869.
Перевозников А. К вопросу о синтезе жир ав животном организме. Дисс.
СПБ, 1880.
Пробатова Н. А. Арх. патол., 1965, 2; 1965, 7.
Пятницкий Н. Н. Труды Второй Всесоюзной конференции по патологической
анатомии животных. М., 1964 (к синтезу холестерина).
Халатов С. С. Frankf. Ztschr. f. Path., 1913, 13 (жидкие кристаллы).
Халатов С. С. Die anisotrope Verfettung. Jena, 1922.
Шапиро Я. E. Эндокринное и церебральное истощение. М.—Л., 1941.
Шабаева С. М. и Лисицкая В. А. Арх. патол., 1959, 5.
108
Bald J., Feder. Proc., 1963, 22(6), I.
Biondi, Virch. Arch., 1915, 220 (жировой фанероз нервных клеток).
В orchers, Virch. Arch., 1914, 217 (жировой фанероз в миокарде).
В г е d t Н., Verh. d. Dtsch. Gesellsch. f. Path., 1957, II (о фанерозе при артериоскле-
розе); Virch. Arch., 1941, 308.
D i b 1 e J. a. L i b m a n J., J. Path. a. Bakt., 1934, 38 (липотропные факторы).
Engel D., Ztschr. f. mikr. Anat., 1925, 2, 4.
Essbach H., Paidopathologie, 1961, 427—437 (специальные формы ожирения:
Гоше, Нимана — Пика, Ганда — Шюллера — Христиана, Леттерера — Зиве —
Тей-Сакса и др.).
Hflbschmann, Verh. d. deutsch. Path. Gesllsch., 1923, 19 (атрофия жировой
ткани и «железистый жир»),
Krontowsski A. a. Poleff L., Ziegl. Beitr., 58, 2,1914 (жировой метаморфоз
в культуре клеток).
Lewis М. a. Lewis W., Anat. Rec., 1911, 5.
Pick L., Ergebn. d. inn Med. u. Kinderhk., 1926, 29 (болезнь Гоше и близкие к ней
заболевания).
Р о с h е R., Verh. d. dtsch. Gesellsch. f. Path., 1958, 41 (электронномикроскопиче-
ское исследование прп жировом перерождении).
Rosenfeld, Ergebn. d. Physiol., 1903, 50.
Schettler с соавт., Dtsch. med. Wschr., 1958, 1, 702, 750 (эссенциальная фамиль-
ная гиперхолестеринемия).
Simmonds W. S., Virch. Arch. 217, 1914.
Virchow R., Die Vorlesungen uber allgemeine path. Anat., 1855—1856, in Wurz-
burg, 1930 (жировой метаморфоз, атероматоз, амилоид).
Wallace В. с соавт., Arch. Path., 1965, 80, 5 (липоидозы; электронная микро-
скопия).
Пигментный обмен
Все органы и ткани животного и растительного мира имеют ту или
иную окраску, что связано с наличием в них веществ определенного цвета.
Некоторые из этих веществ могут быть растворены в тканях и, следова-
тельно, недоступны для обычного морфологического определения, другие
же имеют вид зерен, кристаллов, капель, поддающихся гистохимическому
анализу. Как в том, так и в другом случае мы говорим о пигментации.
Очевидно, что не всякий цвет ткани или изменения этого цвета
будут обусловлены отложением пигмента или исчезновением его. Оттенки
цвета мышц, печени, почек, легких и т. д. связаны прежде всего с крове-
наполнением или со структурными изменениями, с различным содержанием
воды, жира, гликогена, воздуха и т. д. Эти изменения в оттенках цвета
никакого отношения к вопросу о пигментациях не имеют.
Все патологические формы пигментаций можно разделить на эндо-
генные и экзогенные.
Ниже будут рассмотрены только эндогенные пигмента-
ции. Об экзогенных пигментациях типа антракоза (отложение в легких
угольной пыли), силикоза (запыление солями силиция), силико-сидероза,
алюминоза и т. п. см. руководства по частной патологической анатомии.
Ограниченное значение имеют бытовые и лекарственные пигментации —
татуировка, аргироз (или аргирия), бисмутия, хризиас и т. д.
А р г и р и я наблюдается при длительном применении с лечебной
целью препаратов серебра. Отложение серебра отмечается преимущест-
венно в коже, а именно в областях, подверженных действию солнца,
главным образом в складках кожи. Пылинки серебра обнаруживаются
в пограничных мембранах потовых желез, в соединительнотканных клет-
109
ках вокруг сальных желез и волосяных фолликулов, в эндотелии капил-
ляров печени, селезенки и почечных клубочков.
При отложении солей висмута (б и с м у т и я) изменения в тканях
аналогичны таковым при аргирии. Наблюдается при длительном приме-
менении препаратов висмута.
Хризиас — отложение в тканях соединений золота, применяе-
мых при лечении острой красной волчанки, туберкулеза легких, ревма-
тоидного артрита и др. В коже, принимающей оттенки от светло-серого
до синеватого и буро-желтого, золото откладывается в стенках капилляров.
Аналогична локализация отложений и во внутренних органах, особенно
в почках (иногда с расстройствами мочеотделения), печени, в толстых
кишках (колиты).
ЭНДОГЕННЫЕ ПИГМЕНТАЦИИ
Пигментации относятся к эндогенным, когда пигмент возникает
во внутренней среде организма из тех или иных химических веществ, напри-
мер из белков или предсуществующих растворенных пигментов, связан-
ных с белками, например из гемоглобина крови. Соответственно этому
эндогенные пигментации подразделяются на протеиногенные-
и гемоглобиногенные.
Следует указать на биологическое и физиологическое значение эндогенных пиг-
ментов и пигментаций.
Так, пигмент кожи меланин играв': роль приспособительного фактора в отно-
шении лучистой энергии, действию которой подвергаются в той или иной мере всякий
человек и животные. Меланин предохраняет организм от патогенного действия лучи-
стой энергии, умеряя последнее.
Нормальное красящее вещество крови — гемоглобин — является носителем
кислорода, т. е. дыхательным пигментом, а продукты его превращения утилизируются
для построения новых частиц гемоглобина и для выработки желчных пигментов.
У растений роль дыхательного пигмента играет хлорофилл.
По химическому составу близкими к гемоглобину являются: миоглобин мышц,
порфирины, а также пигмент цитохром и дыхательный фермент Варбурга. Дыхатель-
ные пигменты типа порфиринов, цитохромов открываются в тканях и клетках мето-
дом люминесценции 1.
Огромное значение указанных пигментов в жизнедеятельности организма, в при-
способительных актах по отношению факторов внешней среды нашло свое отраженпе-
в развитии специфических органов, регулирующих выработку пигментов в различных
количественных и качественных соотношениях в зависимости от экологических фак-
торов, видовых, расовых особенностей, обменных сдвигов, в связи с питанием, раз-
множением и т. д.
Старые наблюдения Дарвина (1859) показали, что животные с более темной
окраской шерсти отличаются большей интенсивностью обмена и большей устойчивостью-
к инфекционным заболеваниям.
Некоторые пищевые вещества типа витаминов также являются пигментными
частицами, сообщающими органам и тканям особые оттенки. Другими словами, пиг-
менты и пигментации являются не только эндогенными продуктами обмена, но и
адекватным отражением экзогенных воздействий, в частности факторов питания.
Регуляторами пигментного обмена являются: вегетативная нервная система,,
железы внутренней секреции, система органов кроветворения и ретикуло-эндоте-
лиальная ткань.
Протеиногенные пигменты
К эндогенным пигментам белкового происхождения, т. е. к хромо-
протеинам, относятся: меланин, липофусцин и липохромы.
1 Люминесценцией, или фосфоресценцией, называется способность элемента!
светиться под влиянием падающих на него ультрафиолетовых лучей.
ПО
62
А. Меланин и меланозы1
Меланин — пигмент буро-черного цвета — является физиологиче-
ской принадлежностью мальпигиева слоя эпидермиса, эпителия волося-
ных луковиц, отчасти самой дермы. С отложениями меланина связан цвет
кожи, волос, оперения птиц и т. п. В коже негра общее количество мела-
нина достигает 1 г. Меланин обнаруживается в больших количествах при
загаре, в веснушках, в родимых пятнах кожи. Его можно видеть в клетках
соединительной ткани мягких мозговых оболочек, особенно в окружности
продолговатого мозга, преимущественно у лиц с темным волосяным покро-
вом. Много меланина залегает по ходу увеального тракта глаза, в хориаль-
ном слое, в пигментном эпителии сетчатки, в радужной оболочке, а также
в центральной нервной системе.
Химический состав меланина окончательно не уточнен. По-видимому,
он различен, с чем связано и значительное разнообразие оттенков цвета
(черный, бурый, желтый, красный).
Меланины относятся к тирозиновой группе пигментов и представляют
собой продукт естественной полимеризации диоксифеноловых производных
(типа тирозина) в высокомолекулярное вещество. Очевидным источником
меланина, кроме тирозина, адреналина, является триптофан — дериват
индола, возникающего в процессе нормального пищеварения.
Индол, скатол могут быть получены из меланина при воздействии
на него едкой щелочью. Тирозин может быть превращен в меланин с по-
мощью тирозиназы, которая приравнивается к специфическому фермен-
ту — допа-оксидазе 1 2 — ввиду ее свойства окислять допу, т. е. дигидро-
оксифенилаланин, в меланин. Допа и является универсальным источником
образования темных протеиногенных пигментов. Допу обозначают поэто-
му как промеланин; соединение это бесцветное.
Доказана возможность прямого превращения тирозина в допу под
воздействием ультрафиолетовых лучей и в присутствии солей железа,
что приближает нас к выяснению механизма возникновения загара (Roth-
man, 1942).
В естественных условиях меланин связан с белками (меланопротеид).
Он содержит много серы и не содержит железа. Правда, имеются указа-
ния, что не всякий меланин содержит серу; последняя отсутствует, напри-
мер, в пигменте хориальной оболочки глаза. Высказывается мнение,
что и в меланине кожи сера является лишь загрязнением, извлекаясь
из тканей кожи вместе с пигментом.
Меланин не флюоресцирует. Он обладает высокой резистентностью
по отношению к различным химическим агентам, как и прочие высоко-
молекулярные полимеры; нерастворим в обычных органических раство-
рителях, если они не являются крепкими щелочами. Меланин хорошо
восстанавливает серебро, обесцвечивается (отбеливается) сильными
окислителями, например перекисью водорода, соляной кислотой, мар-
ганцовокислым калием, галоидами (хлор, бром).
Пигментный обмен интимно связан с белковым и аминокислот-
ным обменом. Реакция меланинообразования, т. е. превращения проме-
ланина в меланин, осуществляется на территории определенных клеток,
содержащих допа-оксидазу; клетки эти получили название мела-
нобластов.
1 От греч. melas — черный.
2 Допа — искусственное сложение букв из формулы Dihydro-Oxy-Phenil-
Alanin.
Ill
В коже меланобластами являются особые клетки мальпигиева слоя
эпидермиса, а именно клетки с разветвленными отростками («дендрити-
ческие» меланоциты), а также светлые клетки *.
Если срезы кожи, полученные на замораживающем микротоме, по-
гружать в раствор допы, то интенсивное окрашивание возникает только
в клетках, содержащих допа-оксидазу. На основе этой реакции делается
заключение, что если какие-либо клетки содержат меланин, но не дают
положительной реакции с дигидрооксифенилаланином, то этот пигмент
принесен в них извне и ими фагоцитирован. Такие клетки называют
меланофорами или хроматофорами. Как правило, они относятся к гистио-
цитам. Их легко обнаружить в сосочковом слое кожи, в мягких мозговых
оболочках.
Вопрос о природе меланобластов, т. е. дендритических и светлых кле-
ток эпидермиса, окончательно не разрешен. Оспаривается положение
о меланобластах как о специфическом виде клеток. Предполагается, что
меланинообразование при каких-то условиях может возникать в клетках
и тканях всех зародышевых листков, например в слизистой оболочке
кишечника (см. ниже). Необходимо учитывать также, что допа циркули-
рует в крови и может быть фагоцитирован клетками различных тканей
и органов. Многие авторы отстаивают позицию неврогенного происхож-
дения меланобластов. Последние, по авторитетному мнению Masson (1926),
возникают из неврального гребня, т. е. в течение эмбриональной жизни
за счет шванновских клеток, составляющих футляр нервной сети кожи.
Эти клетки мигрируют в глубокие слои эпидермиса, принимая вид то
дендритических, то светлых.
В пользу наиболее популярной неврогенной теории свидетельствуют
частота сочетания гипермеланоза кожи с нейрофиброматозом, а также
структурные особенности некоторых родимых пятен (см. ниже).
А. Д. Тимофеевскии (1947), культивируя меланобластомы (см. гл. VIII),
обнаружил, что они дают рост по типу невроглиальных тканей. Он же
наблюдал образование пигмента и в культурах беспигментных меланом.
Ряд авторов продолжает придерживаться точки зрения, согласно
которой меланинообразование — это функция эпителия эпидермиса кожи.
По мере продвижения в зону кератинизации положительная реакция
с допа-оксидазой в клетках эпидермиса ослабевает, а пигмент приобретает
свойство воспринимать золото. При этом допускается превращение мела-
нина в меланоиды типа каротина, т. е. растительного пигмента.
Какая-то, причем иногда значительная, часть пигмента погружается
в сосочковый слой дермы, где и обнаруживается внеклеточно, или в так
называемых хроматофорах. Погружаться в дерму могут, по-видимому,
и меланобласты, из которых затем формируются невусные клетки родимых
пятен (см. ниже). Неврогенная теория допускает первичное образование
меланобластов в коже без последующего внедрения их в эпидермис.
У некоторых животных, например у мышей, меланобласты кожи, еще
не содержащие пигмента, мигрируют на большие расстояния. Подобной
миграцией, возможно, следует объяснить возникновение и у человека
загадочных меланом различных внутренних органов, где пигмент
не вырабатывается.
1 Дендритические меланоциты (или меланобласты) представлены наиболее
демонстративно в пигментном эпителии сетчатки глаза. Зернышки меланина этих
клеток в зависимости от интенсивности освещения то перемещаются в дендритические
отростки, лежащие между палочками и колбочками, оптически изолируя их друг
от друга, то (в темноте) смещаются в тело клетки. Ритмы расширения и сокращения
пигментных клеток в зависимости от дня или ночи можно наблюдать у краба.
112
Нормально меланин выделяется почками (с мочой) и, по-видимому,
кишечником. Допускается его возникновение в гистиоцитах слизистой
оболочки толстых кишок. Выделяемый почками меланин можно обнару-
жить в эпителии, в просвете петель Генле, а также в собирательных тру-
бочках.
Меланин играет очень важную роль в экологии человека, подвергаю-
щегося воздействию лучей солнца, естественной радиации различной
интенсивности. Известно, что достаточно интенсивная реакция покровов
влечет за собой на многие месяцы и даже годы интенсивную пигментацию
кожи. Загар является каждодневным опытом, иллюстрирующим подвиж-
ность меланобластических реакций и их органическую целесообразность.
Будучи глубоко специализированным органом и к тому же самым
первым посредником во взаимоотношении организма со средой, кожа
и ее функция меланогенеза отражают в себе эти взаимоотношения и тесную
связь пигментации покровов с биологическими потребностями организма.
Эффект концентрированного воздействия среды, ассимилированного в ходе
истории, породил и расовые пигментации, закрепленные наследствен-
ностью. '
Меланин кожи имеет прямое отношение к поглощению тепла. Так,
кожа блондина абсорбирует только 57% тепловой энергии полуденного
солнца (наблюдения, сделанные в Лондоне), кожа брюнета — до 65%,
кожа негра — 84%. Однако образование меланина не связано с тепловой
энергией, получаемой извне. Наоборот, продукция пигмента идет быстрее
при сравнительно низкой температуре. Аналогичный опыт был сделан
с кожей альбиноса (организмы, кожный покров которых не содержит
меланина — см. ниже); такая кожа пигментируется, если ее несколько
часов содержать при низкой температуре.
Животные, выращиваемые при низкой температуре, имеют более тем-
ную шерсть, чем животные, выращиваемые при более высокой темпера-
туре.
Образование пигмента в клетках может идти автономно, т. е. незави-
симо от каких-либо регуляций извне. Так, эксплантаты кожного эпителия
птичьих эмбрионов дают культуры меланофоров с черным пигментом,
характерным для перьев. Однако возникновение красного меланина
(у малиновки) происходило только под действием полового гормона.
Автономность меланинообразования может быть показана в опытах
с трансплантацией. Если кусочек кожи головы эмбриона (четырехчасо-
вой стадии) малиновки перенести на крыло эмбриона леггорна, то из этого
эмбриона получится белая птица с окрашенным оперением на месте пере-
садки. Однако после линьки на месте окрашенных перьев вырастают белые
(Ramies, 1939). В этом опыте окрашенный участок на крыле несомненно
возник из зародыша пера реципиента, а самый пигмент продуцировался
меланофорами донора, которые мигрировали с пересаженного лоскута
в пролиферирующий эпителий зародыша пера реципиента.
Взаимосвязи тканей реципиента с трансплантатом косвенно вскры-
ваются экспериментальным путем. Так, если кусочек черной кожи пере-
садить на белое поле того же животного, то в течение 3 месяцев черный
пигмент перейдет в окружающие ткани. Если, наоборот, белую кожу
перенести на черное поле, то из последнего пигмент распространится
в белое поле и в конце опыта исчезнут всякие следы операции.
В этих опытах подчеркивается существование меланофоров и мела-
нобластов как двух отличных клеточных форм. Но эти опыты говорят
и о том, что пигментация покровов в целом регулируется наследственными
факторами общего порядка. О том же свидетельствуют расовые оттенки
цвета кожи и случаи альбинизма, особенно многочисленные у животных.
8 Общая патология человека. Иэд. 2
ИЗ
Рис. 34. Связь нервных
волокон с пигментными
клетками радужной оболоч-
ки (препарат Н. Н. Зазы-
бина).
Если меланогенез — одна из физиологических функций, осуществляе-
мых на местах определенными органами тела, в основном кожей, то регу-
ляция этой функции, физиологический контроль за ней тесно связаны>
с симпатической нервной системой (рис. 34) и железами внутренней секре-
ции и присущи всем позвоночным животным.
Только учитывая эту регуляцию и контроль, можно понять причины1
таких явлений, как загар, гиперпигментация кожи при некоторых эндо-;
кринных заболеваниях, авитаминозах (комплекс В15 С).
Гиперпигментация в подобных случаях не просто нарушение пиг-
ментного обмена, а прежде всего приспособительное явление, так как
усиленная пигментация лучше предохраняет от естественной радиации
внешней среды; она ще способствует поглощению тепла. Все это в совокуп-
ности благоприятствует сохранению энергетических ресурсов тела. При-
способительный момент хорошо вскрывается в изменениях цвета у хаме-
леона, наступающих в связи с импульсами, идущими от головного мозга.
Указывается, что симпатическая нервная система подавляет функцию
мел анобластов, задняя же доля гипофиза, секретирующая пигментный
витамин (С), наоборот, активизирует их деятельность. Например, при
беременности отмечаются усиленное выделение с мочой (а следовательно,
и продукция) пигментного витамина и некоторые особенности пигмента-
ции в виде так называемых хлоазм 1 — бесформенных пигментированных
пятен, главным образом на лице и шее.
Усиленное выделение того же витамина отмечается при аддисоновой
болезни (обычно называемой туберкулезом надпочечников), при удалении
надпочечников в эксперименте. Кортизон и гидрокортизон действуют
поэтому «отбеливающим» образом, т. е., так же как и витамин С (аскор-
биновая кислота), они подавляют меланогенез, тормозя, по-видимому,
выработку пигментного гормона гипофизом.
Место образования пигментного гормона в гипофизе точно не опреде-
лено. Предполагают, что эта функция присуща не только задней, но-
и средней доле, хотя у некоторых животных эта доля отсутствует.
1 От греч. chloazo — выгляжу зеленовато-желтым. Хлоазмы наблюдаются также?
при различных заболеваниях женской половой сферы.
114
Механизм действия пигментного гормона выражается в способности
вызывать дисперсию черных пигментных гранул в меланофорах кожи.
После гипофизэктомии зерна пигмента в меланофорах, наоборот, концент-
рируются около ядра и окраска кожи животного светлеет.
Прямым доказательством роли пигментного гормона гипофиза явля-
ется факт резкого усиления пигментации кожи и родимых пятен при
приеме больших доз гормона. Потемнение развивается на протяжении
нескольких часов. При этом могут возникать даже новые родимые пятна.
Известное отношение к пигментному обмену и к его нарушениям
имеют гормоны щитовидной железы, особенно же половые гормоны.
Правда, действие этих гормонов обусловлено главным образом гормональ-
ной деятельностью гипофиза и тесными связями последнего с вегетатив-
ными центрами.
Непосредственное действие половых гормонов на меланинообразова-
ние может быть показано в опытах с культивированием эпидермиса эмбрио-
на птиц на среде, содержащей эти гормоны; в таких условиях наблюдается
пышное образование пигментных клеток и красного меланина, связанного
с половым гормоном. Если молодому кастрированному самцу морской
свинки приложить к одному соску стильбэстрол, то через некоторое время
разовьется пигментация в области areola. Это свидетельствует о прямом
действии эстрогена на меланобласты соска (Davis). С помощью стильб-
эстрола можно получить гиперпигментацию средней линии тела и мошонки.
Нарушения пигментного (хромопротеинового)
обмена могут быть наследственными, эндокринными, а по распро-
сранению общими и местными.
Среди' физиологических меланозов, которые могут стать основой
патологических процессов, следует отметить так называемые родинки
и родимые пятна (naevus). Они представляют собой плоские
(n. planus) или выступающие (n. verrucosus) над поверхностью кожи
образования округлой формы, более или менее интенсивно пигментирован-
ные (n. pigmentosus). Иногда поверхность их бывает покрыта сосочками,
волосами (n. pilosus). Чаще всего родимые пятна располагаются на затыл-
ке, спине, на конечностях. Обычно они бывают врожденными, хотя и воз-
никают после рождения; возможно их появление и в зрелом возрасте.
В отличие от простых бородавок (verruca) родимые пятна имеют спе-
цифическое гистологическое строение, заключающееся в формировании
на границе с эпидермисом или в более глубоких слоях дермы скоплений
своеобразных «невусных клеток», по-видимому, идентичных светлым
клеткам — меланобластам эпидермиса. «Невусные клетки» располагаются
гнездами, которые образуют структуру, напоминающую опухоль.
Если у молодых людей связь «невусных клеток» с эпидермисом бывает
очевидной, то позднее она утрачивается и комплексы этих клеток распо-
лагаются в глубине кожи.
Сторонники неврогенной теории меланогенеза и гистогенеза невусов
указывают, что лежащие в глубине кожи «невусные клетки» относятся
не только к проникшим в толщу кожи меланобластам, но могут возникать
там первично из шванновских клеток терминальной нервной сети.
Сравнительно немногие «невусные клетки» содержат меланин, который
в изобилии находится в толще эпидермиса, покрывающего невус. Но допа-
реакцию «невусные клетки» дают как правило.
Невусы принято относить к порокам развития. Однако это формальный
подход к явлению, не вскрывающий его физиологических основ, к тому
же невусы — постоянная принадлежность кожи человека. По-видимому,
это своебразные «органы», продуцирующие пигмент или образующие еге
запасы.
8* 115
На основе родимых пятен нередко развиваются истинные опухо-
ли — меланобластомы.
Наиболее опасны родинки на стопе, из которых, по данным некоторых
авторов, происходит до половины всех мел анобластом.
Наблюдения, относящиеся к жарким странам (Судан, Индия), пока-
зывают, что около х/4 меланобластом (особенно конечностей) не связано
с родимыми пятнами. Возможно, что в этих случаях родимые пятна возни-
кают поздно и быстро переходят в злокачественное новообразование.
Очень коварны подногтевые локализации опухоли (большие пальцы
рук и ног), часто симулирующие банальную ногтоеду, гранулему или
гематому. Родимые пятна здесь не предшествуют развитию опухоли.
В анамнезе заболевших меланобластомой часто отмечается травма.
Развитие опухоли может произойти после паллиативной операции, при
которой ткани были иссечены в пределах родинки, вследствие чего группы
«невусных клеток» остались в тканях.
Чем темнее родинка, тем чаще из нее развивается опухоль. Волосатые
родинки обычно протекают доброкачественно. В детском возрасте мела-
нобластомы относительно редкое явление, но родинки у детей могут быть
крупных размеров, симулируя злокачественные формы у взрослых; наблю-
даются доброкачественные метастазы в кожу.
Меланомы стречаются у животных, например у лошадей, особенно
серой масти.
Микроскопически в меланобластомах отмечают признаки анаплазии
невусных клеток. Общая же картина может быть крайне полиморфной,
часто напоминая «альвеолярную», веретеноклеточную, эпителиоидно-
клеточную саркому или раковую опухоль.
Метастазы возникают то очень рано, например при едва обрисовав-
шемся росте родимого пятна, то спустя многие годы й даже десятки лет
после удаления первичной опухоли. Ранние метастазы отмечают в регио-
нарные лимфатические узлы. Типичны метастазы в печень, вес которой
при этом достигает иногда 8—10 кг. Клетки в первичных узлах и метаста-
зах опухоли часто совсем не вырабатывают пигмента (беспигментные
меланобластомы).
Патологу нередко бывает трудно отличить невус от меланобластомы,
поскольку и первый имеет инфильтрирующий рост, без четких границ пере-
ходя в нормальные ткани. В меланобластомах этот переход бывает отчетливо
выражен и «невусные клетки» как бы «ливнем» устремляются вглубь.
Нечеткие границы невуса являются одной из причин того, что их
иссечение иногда оказывается нерадикальным, после чего в рубце реци-
дивирует не невус, а развивается меланобластома.
Меланобластомы могут локализоваться юкстакутанно, т. е. у места
перехода кожи в слизистую оболочку, например в полости носа, рта,
близ анального отверстия (где симулируют геморроидальные узлы),
во влагалище, в конъюнктиве.
Сравнительно часты меланобластомы глаза (chorioidea, радужная
оболочка, пигментный слой сетчатки, цилиарное тело). По Э. Ф. Левкое-
вой, практически все опухоли глазного яблока связаны с нарушениями
пигментации. Важно удалить опухоль до развития симптомов глаукомы.
Нередко, впрочем, и в таких случаях операция оказывается запоздалой;
характерны обильные метастазы в печень.
Меланобластомы внутренних органов как первичные опухоли встре-
чаются очень редко. Их возникновение связано, по-видимому, с миграцией
и имплантацией меланобластов кожи, занесенных в отдаленные органы,
или, возможно, с пролиферацией на местах меланобластов мезенхимного
происхождения.
116
К числу загадочных меланозов относится меланоз толстого
кишечника, особенно области баугиниевой заслонки *. Наблюдается
этот процесс обычно после 40 лет и при отсутствии какой-либо клинической
картины, если не считать отмечаемых в анамнезе запоров. Пигмент рас-
полагается в клетках стромы слизистой оболочки, не дающих реакций
на допа-оксидазу. Как предполагают, меланин этими клетками не выраба-
тывается, а лишь фагоцитируется. Возможно, речь идет об абсорбции
меланина, синтезированного в кишечнике при участии микрофлоры.
Индол, скатол могут быть основой для такого синтеза.
Под влиянием общих нарушений обмена, питания, неврогенных факто-
ров процессы пигментообразования могут существенно меняться не только
в сторону гиперпигментации, но в сторону альбинизма, т. е. потери
кожей способности вырабатывать пигмент. Это явление наблюдается
у некоторых животных (красноглазые белые крысы, мыши, кролики
и др.), а изредка и у людей. Физиологическим прототипом альбинизма
служит поседение волос, связанное с утратой пигментообразующих фер-
ментов в матриксе волоса.
Чаще всего альбинизм имеет наследственную основу, как и образова-
ние беспигментных полей на коже спины, конечностей или белых прядей
волос на голове. Частичный, а также полный альбинизм наблюдается
у животных. У некоторых животных севера побеление покровов — сезон-
ное, т. е. приспособительное, явление. Отсутствие пигмента в зрительном
аппарате влечет за собой значительные расстройства зрения.
Частичная депигментация, т. е. более или менее полная потеря спо-
собности того или иного участка кожи вырабатывать пигмент, называется
лейкодермой, или витилиго.
Принципиальное отличие этого явления от альбинизма заключается
в том, что витилиго и лейкодерма подразумевают лейкопатию кожи,
т. е. патологический процесс, оставивший после себя дефект в пигментации.
В одних случаях речь идет о медленно нарастающей и притом полной
депигментации ряда участков кожи, обычно симметрично расположенных.
Эти формы обозначают как витилиго. В основе их лежат какие-то еще
неясные вегетативные и эндокринные расстройства, о чем может свиде-
тельствовать частота витилиго при базедовой болезни и различных забо-
леваниях центральной нервной системы. Бесспорно неврогенный генез
имеют белые поля на коже при проказе.
Местные формы депигментации типа лейкодермы возникают в исходе
тех или иных кожных процессов, главным образом воспалительных,
а также после различных эритематозных высыпаний и инфекционных
экзантем, например сифилитических (leucoderma syphiliticum), когда
в очаге, наводненном спирохетами, происходит массовый распад отростков
и тел дендритических меланобластов с последующей потерей способности
кожи регенерировать их в течение ряда лет. Наряду с этим отмечается
гиперпигментация по периферии очага, что еще сильнее выделяет участки
побеления.
Лейкодерма часто наблюдается в рубцах кожи после ранений, ожогов,
после интенсивного действия ионизирующей радиации. Обычно, однако,
и здесь поля депигментации сочетаются с гиперпигментацией пограничных
участков кожи (рис. 35). Актинические нарушения пигментации кожи
(ультрафиолетовое облучение, рентгеновы лучи) сочетаются с дегенера-
тивными изменениями терминальных разветвлений симпатической нерв-
ной системы. Сущность местных расстройств пигментации при травме»
1 По данным некоторых авторов, здесь откладывается не меланин, а липофусций
(см. ниже).
1117
Рис. 35. Ожог спины и плеча от
взрыва атомной бомбы. Пигмен-
тированные участки соответствуют
темным полосам рисунка одежды.
Снимок сделан через 3 педели
после взрыва в Хиросиме; по ре-
продукции.
воспалении сводится или к полному вы-
падению меланогенеза как химического
процесса, или к лишению его обычной
подвижности, поскольку пигмент то диф-
фузно рассеян в цитоплазме (что равно-
значно депигментации), то, наоборот, скон-
центрирован у клеточного ядра, что дает
усиленную пигментацию
К меланозам примыкает охроноз*.
Это редкое явление характеризуется темно-жел-
той или черно-бурой окраской хрящей, реже сус-
тавных сумок, кожи, склер, клапанов сердца
и других плотных фиброзных образований. Впер-
вые описан Virchow в 1866 г.1 2.
Различают эндогенную и экзогенную формы
охроноза. Эндогенная форма связана с наруше-
нием метаболизма ароматических соединений, что
выражается клинически в алькаптопурии, следст-
вием которой является черная окраска мочи при
добавлении щелочи 3. Экзогенный охроноз возни-
кает при длительном употреблении внутрь фенола
(Pick, 1906), например при лечении язвенной
болезни, при карболовых обертываниях и других
формах «феполизма», имевших широкое распрост-
ранение в эпоху листеровской антисептики. Пред-
полагается, что при эндогенном охронозе пигмен-
тация возникает в результате нарушения белко-
вого обмена (спонтанно или наследственно), когда
образующиеся продукты типа гомогентизиновой
кислоты, тирозина превращаются в пигмент,
близкий к меланину. При экзогенных формах
аналогичный ферментативный процесс осуществ-
ляется более непосредственно на основе всасы-
вающегося фенола.
Охроноз получен экспериментально при длительном содержании крыс на диете
с большим количеством альфа-тирозина (Blivaiss с соавт., 1966). Его можно получить
при погружении хряща в бесцветный раствор гомогентизиновой кислоты. Охроноз
может сопровождаться тяжелыми деструктивными изменениями суставов.
Б. Жиросодержащие пигменты
В эту группу входят пигменты, имеющие большей частью также про-
теиногенную природу. Сюда относятся фусцины (или липофусцины)
и липохромы.
Фусцины4 представляют собой золотисто-желтый зернистый
пигмент; он, также как и меланин, обесцвечивается при воздействии
перекисью водорода, нерастворим в жирорастворителях, частично раст-
ворим в щелочах, не дает реакции на железо. Однако в отличие от меланина
фусцины не чернеют от серебра, слегка воспринимают окраску на жир,
а также красятся основным фуксином. В ультрафиолетовом свете фусцины
выглядят желтыми или бурыми.
Некоторые авторы допускают возможность происхождения фусцинов
из гемоглобина (гемофусцин) как промежуточного продукта при образо-
вании гемосидерина.
1 От греч. ochros — желтый.
2 До настоящего времени описано всего около 200 случаев (П. Т. Ю р ч е и к о.
Арх. патол., 1966, 5).
8 От греч. alcapton, что означает: alkali — щелочь и hapto — хватаю (подчер-
кивается быстрота почернения мочи при воздействии щелочью).
4 От лат. fuscus — коричневый, бурый.
118
Рис. 36. Бурая атрофия
печени. Обилие зерен
липофусцина в атрофич-
ных клетках печени.
Гемосидерин и гемофусцин могут откладываться в тканях одновремен-
но, как это имеет место, например, при гемохроматозе. Однако вполне
убедительных данных о существовании фусцинов гемоглобиногенного
происхождения не получено.
В норме фусцин обнаруживается в саркоплазме мышечных волокон
миокарда, в протоплазме клеток печени. При патологических условиях
количество пигмента возрастает, особенно при атрофии, когда весь орган
приобретает бурые оттенки [бурая атрофия печени (рис. 36), миокарда],
например в глубокой старости, при истощении различного происхождения.
На^этих основаниях липофусцину давно присвоен синоним «пигмент
изнашивания», что как бы позволяло считать этот пигмент побочным
продуктом или отбросом. В настоящее время выяснилось, что количество
липофусцина в печени, миокарде не соответствует интенсивности атрофи-
ческих процессов в них. Большое количество этого пигмента часто обна-
руживают при внезапной, например травматической, смерти здорового
человека. Таким образом, фусцины не являются просто шлаками, скорее
всего это запасы каких-то пластических материалов. Hammerbeck (1960)
показал, что липофусцин миокарда является естественным продуктом
преобразования контрактильных элементов.
Липохромы (или лютеины) — самый распространенный пиг-
мент тела. Это тонкодисперсные растворимые в жире желтые зернышки,
благодаря которым сыворотка крови, транссудаты, клетчатка, желтое
тело яичников, кора надпочечников принимают более или менее ясную
желтую окраску. Липохромы соединены с жирами, но не окрашиваются
жировыми красителями. Под воздействием окислительных ферментов
липохромы бледнеют, а под влиянием алкоголя принимают кристалличе-
скую форму. Липохромы обнаружены также в органах, лишенных жел-
той окраски, например в коже, селезенке, печени. Они сообщают желто-
зеленый цвет некоторым опухолям (хлоромы), колониям микроорганиз-
мов, например стафилококкам.
С одной стороны, липохромы связаны с метаболизмом, главным обра-
зом жира и белков. С другой стороны, а по мнению некоторых авторов
даже главным образом, они являются экзогенным продуктом, будучи
производным растительных пигментов каротина и ксантофилла, имея,
следовательно, прямое отношение к жирорастворимым витаминам. В связи
с этим указывается, что цвет желтого тела яичника обусловлен отложения-
119
ми каротина, так же как и желтая окраска кожи лодоней и подошв, а также
костей у больных диабетом, поглощающих большие количества раститель-
ной пищи. Правильнее все же полагать, что липохроматоз и ксантоматоз
у больных диабетом связаны с накоплением не только витамина А (кароти-
ноидов), но и липидов, а именно холестерина, с которым соединены липо-
хромы.
Гемоглобин и гемоглобиногенные пигментации
Гемоглобин (хромопротеид, высокомолекулярное белковое тело) при-
дает крови специфическую окраску, так же как мышцам окраску мяса
придает близкий к гемоглобину по химической структуре миоглобин.
Отщепление гемоглобина (НЬ) от эритроцита называют гемо-
лизом.
Гемолиз может быть интраваскулярным, т. е. происходить в циркули-
рующей крови, и экстраваскулярным, т. е. происходящим, например,
в очагах кровоизлияний.
Гемолиз — по существу физиологическое явление, связанное со ста-
рением эритроцитов и их непрерывным разрушением под воздействием
физиологических гемолизинов, особенно в условиях замедленного кро-
вотока или его остановки, что имеет место в синусах селезенки, печени,
костного мозга.
В отдаленном филогенезе, например у беспозвоночных, гемоглобин
и в норме растворен в плазме.
В патологии человека гемолиз может наблюдаться как местно, напри-
мер в области стазов крови, так и во всем кровяном русле. Последнее
бывает: 1) после переливания несовместимой крови (под воздействием
изоагглютининов и изогемолизинов); 2) при освобождении гемолизинов
мертвыми тканями, например в опухолях; 3) при различных экзогенных
интоксикациях (мышьяковистый водород, бертолетова соль, уксусная кис-
лота, сапонин, змеиный яд, толуилендиамин, фенилгидразин, некоторые
грибы); 4) при пароксизмальной гемоглобинурии, связанной с местным
охлаждением; 5) при анемиях независимо от того, будут ли они связаны
с патологией кроветворения, например при злокачественном малокровии,
при некоторых формах гемолитической желтухи, или с банальной крово-
потерей; 6) при некоторых травматических воздействиях, не сопровождаю-
щихся кровопотерей, например на месте ожога (Topley и Frost, 1963);
при действии воздушной волны; 7) при инфекционных заболеваниях
(сепсис, анаэробные инфекции, малярия, некоторые спирохетозы, напри-
мер возвратный тиф, сифилис); 8) при желтухе, т. е. при наводнении
крови желчными пигментами и кислотами.
Приведенный перечень свидетельствует о большом разнообразии
внешних и внутренних факторов, которые могут лежать в основе гемолиза.
В одних случаях это «серогенный гемолиз», т. е. результат прямого
повреждающего действия физических и химических факторов на нормаль-
ную кровь, в других —«корпускулярный», т. е. гемолиз, связанный
со специфическими условиями, касающимися качества крови, а именно:
понижение резистентности эритроцитов г, сроков их циркуляции 1 2, появ-
ление в крови аутоантител типа гемолизинов, агглютининов и т. п. К этой
1 Нормальные эритроциты растворяются в 0,4% растворе хлористого натрия.
В патологических условиях они растворяются при относительно высоких концентра-
циях (0,5—0,7%).
2 Нормально каждую секунду разрушается около 3 млн. эритроцитов; длитель-
ность их циркуляции в крови около 120 дней. В патологических условиях сроки умень-
шаются до 10—30 дней.
120
же категории относятся врожденные пороки развития эритроцитов, а так-
же и самой структуры молекулы гемоглобина (шаровидные, серповидные
эритроциты, анизоцитоз, мегалобластоз и т. п.) Ч
Не всегда, однако, гемолизирующее действие поддается объяснению.
Так, фенилгидразин вызывает гемолиз in vivo, но не in vitro. Гемолиз,
возникающий по ходу инфекционных заболеваний, также необъясним
только с позиций действия на кровь соответствующих возбудителей.
Острая гемолитическая малярия с гемоглобинурией возникает лишь
изредка по ходу тропической малярии, леченной хинином, т. е. при каких-
то особых физиологических условиях индивидуального значения.
Индивидуальный фактор особенно ярко выступает при пароксиз-
мальной гемоглобинурии, когда циркулирующий в плазме
гемолизин получает свойство соединяться с эритроцитами при охлаждении.
Даже охлаждение одной конечности с наложенным на нее жгутом позво-
ляет в этих случаях обнаружить гемолиз в отводящих венах.
Попытки объяснить пониженную резистентность эритроцитов и гемо-
лиз только изменением формы эритроцитов, например сфероцитов при
врожденной гемолитической желтухе, также не увенчались успехом,
поскольку после спленэктомии, устраняющей гемолиз, отнюдь не обя-
зательно сфероциты становятся двояковогнутыми, т. е. по форме нормаль-
ными эритроцитами.
Свободный гемоглобин может проникать в ткани, пропитывая их
и придавая им медно-красные оттенки цвета. Таковы розеолезные и папу-
лезные инфекционные экзантемы при сифилисе, сыпном тифе.
Большие количества свободного гемоглобина могут безболезненно
выделяться почками (гемоглобинурия). Однако даже при сильном гемо-
лизе этим путем выделяется не свыше 10% свободного гемоглобина, главная
же масса его утилизируется организмом, перерабатываясь в пигменты
желчи — билирубин, билифусцин; часть гемоглобина абсорбируется эри-
троцитами.
Если выделение гемоглобина почками в обычных условиях не вызы-
вает патологических явлений, то при изменении условий, например при
потерях воды, при высокой кислотности мочи, в нижних отделах почечных
канальцев образуются массивные цилиндры, дающие бензидиновую реак-
цию на гемоглобин. Такой гемоглобинурийный нефроз
часто заканчивается растяжением канальцев (нефрогидроз), анурией
и уремией.
Замечено, что состав крови выравнивается быстрее, если анемия возни-
кает вследствие гибели эритроцитов, а не в результате кровопотери;
гемоглобин в первом случае используется непосредственно для крове-
творения.
Токсического действия свободный гемоглобин не оказывает. Но при
переходе его в метгемоглобин под воздействием некоторых гемолизирую-
щих факторов (мышьяковистый водород, бертолетова соль, анаэробная
инфекция, синдром отдавливания и т. п.) возникающие метгемоглобинемия
и метгемоглобинурия имеют роковое значение, вызывая тяжелые наруше-
ния тканевого дыхания в силу трудности диссоциации кислорода, а также
нарушенной почечной деятельности вследствие развития гемоглобинурий-
ного нефроза.
1 Шаровидные эритроциты (сфероцитоз) характерны для врожденной гемолити-
ческой анемии. Серповидные эритроциты типичны для серповидноклеточной (гемоли-
тической) анемии, имеющей наследственную основу. Анизоцитоз — разнообразие
величины эритроцитов (микро- и макроцитоз), наблюдающееся при различных анеми-
ях. Мегалоблатоз — патологическая форма образования эритроцитов и гемоглобина.
Наблюдается при злокачественной анемии Бирмера, связанной с недостатком в орга-
низме витамина В12 и фолиевой кислоты.
121
По аналогии с гемоглобинемией и гемоглобинурией наблюдаются
миоглобинемия и миоглобинурия с такими же послед-
ствиями. Чаще всего это встречается при травме больших мышечных мас-
сивов, например при отдавливании их обрушившимися зданиями (crush
syndrome английских авторов — Bailey, 1944; Bywaters, 1945). Миогло-
бинурия может наблюдаться также при диффузных воспалительных про-
цессах и миолизе, например при дерматомиозитах, при алкоголизме.
Распад гемоглобина
Сравнительно значительная длительность жизни эритроцитов связана
с их относительно ничтожной химической «изнашиваемостью», так как
сами они почти не нуждаются в кислороде и, по-видимому, лишены ауто-
литических ферментов. В то же время структура эритроцитов обусловливает
их стойкость по отношениюю к значительным и внезапным колебаниям
тканевого и сосудистого тонуса. Они очень упруги и сохраняют свою
форму даже при прохождении через сосуды, диаметр которых много
меньше диаметра эритроцитов. Форма их сохраняется и при диапедезе.
Из сказанного возможен вывод, что, подвергаясь непрерывно насильствен-
ным толчкам и сдавливаниям в капиллярных и синусных пространствах,
структуры эритроцитов непрерывно и автоматически испытываются на
прочность, в частности на прочность связи белковой частицы, т. е. глобина,
с гемоглобином. Условия и образ жизни индивидуума, питание, факторы
тренировки, акклиматизации, функциональной активности органов кро-
ветворения в какой-то мере со своей стороны определяют степень и темпы
старения и деструкции эритроцитов.
Деструкция эритроцитов идет двояким путем — через гемолиз и через
фагоцитоз. И тот, и другой процесс, особенно эритрофагию, можно наблю-
дать у людей и животных в селезенке, в костном мозгу, в лимфатических
узлах, в печени. Эритрофагия происходит главным образом в клетках
ретикуло-эндотелия, но она наблюдается, например, и в зонах кровоизлия-
ний при участии гистиоцитов клетчатки, альвеолярного эпителия легких
(при застое в малом круге кровообращения) и т. п. Некоторые авторы
особое значение придают печеночным клеткам, внутри протоплазмы кото-
рых может происходить массивный распад эритроцитов и образование
билирубина. Эритрофагия наблюдается в широком масштабе при наруше-
ниях питания и пищеварения у грудных детей, при гемолитической анемии.
При переливании несовместимой крови эритрофагия распространяется
и на циркулирующую кровь реципиента, поскольку плазма нормальных
людей часто содержит опсонины для клеток крови другой группы.
В принципе, эритрофагия — нормальное физиологическое явление,
имеющее прямую связь не только с регенерацией крови, но и с образова-
нием пигментов желчи, которые близки или идентичны дериватам гемо-
глобина. Так, гематоидин, один из продуктов распада гемоглобина, фак-
тически является изомером билирубина желчи (Virchow, 1847).
Постоянная экскреция желчи, как и активность костного мозга,
косвенно свидетельствуют о непрерывно идущей деструкции эритроцитов,
о глубоких биологических закономерностях, лежащих в основе связи
пигментов крови и желчи.
Фрагментация эритроцитов имеет ограниченное значение и в норме
встречается у некоторых животных (шистоциты Эрлиха). В патологических
условиях фрагментация отмечается при ожогах, при злокачественном
малокровии, после кровопотерь.
Продуктами распада гемоглобина являются: гематин,
гематопорфирин, гемосидерин, гематоидин, гемофусцин, ферритин.
122
Рис. 37. Малярийный ме-
ланоз печени. Отложение
«морфного пигмента в
купферовских клетках
яо ходу капилляров.
Г е м а т и н (или гемохромогеп) возникает при гидролизе оксиге-
моглобина. В патологии человека образование гематина (аморфный бурый
пигмент) наблюдается при малярии (рис. 37). Этот пигмент образуется
в телах эритроцитов, пораженных плазмодиями малярии, и связан с отщеп-
лением глобина, используемого паразитом. Нельзя, впрочем, утверждать,
что малярийный пигмент представляет собой чистый гематин. Физические
и химические свойства его не всегда одинаковы. В общем он очень близок
к формалиновому пигменту, образующемуся в тканях, богатых кровью,
•если фиксацию производят кислым формалином.
Малярийный пигмент содержит и железо \ которое входит также
в состав гематина, получаемого лабораторно. Сходство малярийного
пигмента с меланином чисто внешнее, и применение к нему синонима
•«гемомеланин» не оправдано.
Отложения малярийного пигмента во внутренних органах придают
цвету селезенки, печени, а иногда и головного мозга (при малярийной
коме) аспидно-серый оттенок. Эти отложения могут претерпевать обратное
развитие, пигмент же перерабатывается частью в билирубин желчи,
частью (отщепленное железо) идет на кроветворение или в виде гемосиде-
рина откладывается в тех же органах.
Примером отложений гематина могут служить геморрагические эрозии
и язвы желудка, при которых под воздействием ферментов желудочного
сока и соляной кислоты гемоглобин превращается в солянокислый гематин
(или гемин), придающий поверхности образовавшихся дефектов слизи-
стой оболочки, вернее слизи, покрывающей эти дефекты, буро-черный цвет.
Солянокислый гематин легко кристаллизуется (проба Тейхмана).
Гематопорфирин —флюоресцирующий пигмент, близкий к били-
рубину; содержит железо, не определяемое гистохимически. В небольшом
количестве имеется в крови и моче, играя, по-видимому, роль антагониста
меланина и повышая чувствительность кожи к свету. При значительном
содержании гематопорфирина в крови (в случаях свинцовых отравлений,
острых отравлений веществами типа сульфонала, при пеллагре, при спе-
цифических нарушениях обмена врожденного порядка — porphyria conge-
nita) развиваются более или менее тяжелые симптомы повышенной чувст-
вительности кожи к ультрафиолетовым лучам; при этом на открытых
1 Это железо не определяется гистохимически.
123
Рис. 38. Бурая индура-
ция легких. Обилие кле
ток альвеолярного эпи-
телия, заполненных ге-
мосидерином. Пневмо-
склероз.
частях тела, главным образом на руках, лице, шее, возникают эритемы,,
пузыри, язвы на фоне глубокой атрофии кожи с ее депигментацией.
Врожденная порфирия сопровождается рядом расстройств
со стороны органов пищеварения (рвота, диарея), нервной системы.
Кожа, кости и моча бывают окрашены в ярко-красный цвет гематопорфи-
рином. Пигмент обнаруживается и в кале (Borst и Konigsdorfer, 1929).
Красная флюоресценция эритроцитов, связанная с наличием в них
порфирина, отмечается при злокачественном малокровии, когда, по-
видимому, и самое кроветворение, т. е. построение молекулы гемоглобина,
происходит по эмбриональному типу через фазу порфирина.
Гемосидерин — золотисто-желтый, обычно аморфный пигмент,
дающий четкую реакцию на железо Образование гемосидерина наблю-
дается как при внутрисосудистом, так и при внесосудистом распаде крови
и вслед за фагоцитозом целых эритроцитов или гемоглобина. Другими
словами, гемосидерин является продуктом внутриклеточного фермента-
тивного расщепления гемоглобина. Таким свойством обладают клетки
мезенхимы, особенно гистиоциты, ретикуло-эндотелий, а также эпите-
лиальные клетки печени, почек, кожи, слюнных, потовых желез, легких
(рис. 38) и др.
Обычно гемосидерин возникает в течение первых 24 часов, истекших
с момента кровоизлияния в ткань. Это может быть показано и в тканевых
культурах (Rich, 1930). Однако сроки появления гемосидерина, как
и гематоидина (см. ниже), при разных условиях и у различных животных
колеблются. Значительная пигментация органов гемосидерином придает
им ржаво-бурую окраску (гемосидероз).
Яркие формы гемосидероза, особенно печени («пигментный цирроз»),
поджелудочной железы, слюнных желез, наблюдаются при гемохроматозе
(стр. 136).
Формально близкие, но принципиально отличные картины наблю-
даются при трансфузиональном сидерозе (Cappell с сотр., 1957).
Гематоидин имеет вид желто-коричневых кристаллов (ромби-
ческие пластинки, звездочки, иголки) или зерен и наблюдается на участ-
1 Наличие железа (в виде гидрокиси) в белковой основе гемосидерина доказы-
вается реакцией Перлса (лазорево-синее окрашивание зерен пигмента при действии
железосинеродистого калия и соляной кислоты). Фиксаторы, содержащие кислоты,
могут удалять гемосидерин или делать указанную реакцию отрицательной.
124
нах более или менее старых кровоизлияний *. Он возникает внутриклеточ-
но, спустя 5—10 дней после гемосидерина, но в клетках не остается;
по-видимому, его образование связано с распадом клеток, т. е. с угасанием
всякой жизнедеятельности в очаге кровоизлияния. Действительно, зале-
жи гематоидина, как и кристаллов фосфорнокислого железа, обычно
обнаруживают в глубине старых ишемических инфарктов, гематом и т. п.
Гематоидин не содержит железа и химически
идентичен билирубину.
Иногда гемоглобиногенные пигментации имеют характер диффузного
прокрашивания, имбибиции волокон и клеток коллоидным железом.
Такая имбибиция ретикулярных волокон отмечается, например, в селе-
зенке. Там же встречаются видимые невооруженным глазом «табачные
узелки», т. е. звездчатые рубчики коричневого цвета. Ткань этих рубчиков
импрегнирована коллоидным железом и содержит свободные кристаллы
фосфорнокислого железа. Волокнистые и шаровидные структуры в этих
рубцах могут симулировать скопление грибов.
В легких пропитывание коллоидным железом эластического каркаса
наблюдается при венозном застое на фоне гемосидероза, т. е. бурой инду-
рации. В гематомах, окружающих раневой канал в легком, аналогичное
явление отмечается в волокнах фибрина.
При отравлении окисью углерода коллоидное железо может пропи-
тывать целые нейроны, а также стенки капилляров наряду с образованием
-свободных капель различной величины. Железо может выделяться сли-
зистой оболочкой желудка, абсорбируясь затем в слизистой двенадцати-
перстной и тощей кишок. То же наблюдается при обильных или повтор-
ных трансфузиях крови.
Наряду с гемосидерином в тканях могут выпадать и другие сидерины,
например миогенного происхождения, т. е. возникающие из миоглобина.
Железо может выпадать в порядке фанероза, например из ферритина
клеточной протоплазмы, как это описывается в печени при болезни
Боткина.
Электронномикроскопически и иммунохимически (Richter, 1959; Mor-
gan и Walters, 1963; Н. Д. Клочков, 1966) может быть установлено, что
под видом гемосидерина часто оказывается кристаллический ферридин
или апоферридин, особенно при заболеваниях кроветворной системы
(см. ниже).
Отложения экзогенного железа наблюдаются при промышленных
сидерозах легких, при сидеро-силикозах.
О гемофусцине см. выше — Липофусцины (стр. 118).
Желчные пигменты Желтуха
Как указывалось выше, образование желчного пигмента — билиру-
бина — тесно связано с превращениями гемоглобина. Другими словами,
широкий диапазон кроветворения и кроворазрушения у млекопитающих
и у человека по сути дела отражает и сопряженную функцию желчеобразо-
вания. Идентичность билирубина и гематоидина, появление последнего
и других дериватов гемоглобина в гематомах, в плазме крови после инъек-
ции гемоглобина в кровь (при выключенной печени), наличие в здоровом
организме явлений эритрофагии и различных стадий дезинтеграции эри-
троцитов указывают на эту сопряженность. О ней же говорит опыт клини-
цистов и патологов, наблюдающих развитие желтухи после обширных
1 Гематоидин растворяется в щелочах, дает реакцию Гмелина (появление зеле-
ной, затем синей или пурпурной окраски под воздействием смеси концентрированной
азотной кислоты пополам с абсолютным спиртом).
125
билиарного цирроза печени также нередко бывают связаны с резус-фак-
тором (Э. Б. Штыцко, 1965; Potter, 1953; Essbach, 1961). Прежнаяя огром-
ная летальность, достигавшая 50%, в настоящее время не превышает 5%.
При выживании часто наблюдаются стойкие «постжелтушные энцефалопа-
тии» в виде различных двигательных расстройств, слабоумия, а анатоми-
чески обнаруживают дисмиелинизацию нервных волокон, мраморность
вещества мозга (status marmoratus), кальциноз сосудов малого и большо-
го круга. В прошлом болезнь часто принимали за врожденный сифилис.
Классификация желтух основывается на физиологических
данных, относящихся к образованию желчных пигментов, их секреции
печенью и выделению готового секрета в кишечник через желчные пути.
Каждое из этих трех звеньев может лежать в основе желтухи. Послед-
няя, следовательно, может быть гематогенной (или гемолитической),
гепатогенной и механической (или обтурационной).
Гемолитическая желтуха наблюдается при разнооб-
разных болезнях системы крови, при многих острых инфекциях (возврат-
ный тиф, желтая лихорадка, малярия, сепсис) и интоксикациях (фосфор,
мышьяк и т. п.). Сюда же относится гемолитическая болезнь новоро-
жденных.
Семейная, или врожденная, гемолитическая
желтуха выделяется в самостоятельную нозологическую форму.
Она характеризуется патологическим эритропоэзом, а именно понижением
механической и осмотической резистентности эритроцитов и изменением
их формы: перед гемолизом они получают округлые контуры (сфероциты).
При этом заболевании происходит увеличение печени и селезенки. В селе-
зенке гемолиз бывает особенно интенсивным, что стоит в связи с наличием
в ней синусов, выполненных депонированной кровью.
При гемолитической желтухе билирубин усиленно выделяется кишеч-
ником, но не почками, что, по-видимому, обусловлено прочной связью
его с белками плазмы, в силу чего он и не фильтруется клубочками.
К тому же в противоположность механической желтухе почки при этом
не испытывают токсического действия желчных кислот.
Гемобилирубин, возникающий при гемолитических желтухах, не
будучи экскретирован паренхимой печени, дает так называемую непрямую
реакцию (по Гиманс ван ден Бергу) в противоположность холебилирубину,
выделенному в кишечник и всосавшемуся в кровь; он дает прямую
реакцию.
Чаще гемолитическая желтуха бывает приобретенной. Эрит-
роциты в морфологическом и физическом отношении при этом нормальны
и гемолиз связан с гемолизинами, введенными извне или возникшими
в организме. Сюда относятся различные гемолизины, как простые (бак-
териальные токсины, сапонин, сульфаниламиды, гипертонический раствор
и т. п.), так и сложные (амбоцептор, комплемент).
К эндогенным субстанциям, дающим гемолиз, относятся агглютинины,
которые, повреждая мембрану эритроцитов, делают их неустойчивыми
в отношении даже обычных механических и физических воздействий.
Гемолитическая желтуха может наблюдаться при геморрагических
инфарктах в легких, при обширных гематомах, при полостных крово-
излияниях и т. д.
Чисто гематогенные формы желтухи наблюдаются все же нечасто
или они являются скрытыми, скоропреходящими, потому что выделитель-
ная способность нормальной печени очень велика и возникающая гипер-
билирубинемия быстро исчезает.
В экспериментальной’практике вообще трудно вызвать желтуху повы-
шенным гемолизом; последний дает лишь анемию и плейохромную желчь,
128
т. е. повышенное содержание билирубина в желчи, но не в крови. Однако
присоединение к гемолизу печеночного яда дает гипербилирубинемию
(А. Л. Мясников и Г. А. Самарин, 1929—1931). Другими словами, гемо-
литическая желтуха нередко связана с задержкой билирубина болезненно
измененной печенью, что принято обозначать термином «ретенционная»
желтуха.
Гепатогенная желтуха по частоте и клиническому зна-
чению является важнейшей. Правильнее называть ее ретенцион-
ной, поскольку речь идет о задержке печенью билирубина крови, пото-
му ли, что количество образующегося билирубина превышает секреторные
возможности печени, или вследствие того, что нарушен самый механизм
секреции билирубина печенью. Первая возможность, по-видимому, наблю-
дается нечасто, так как печень может выделять билирубина много больше,
чем в норме.
Наибольшее значение имеет та разновидность ретенционной желтухи,
которая связана с нарушением физиологического механизма секреции
билирубина паренхимой печени. Практически это чаще всего наблюдается
при таких заболеваниях, при которых избыточное образование билируби-
на сопровождается и повреждением печени, т. е. один и тот же фактор вызы-
вает одновременно оба явления. Так, наблюдаемая при декомпенсации
сердца легкая желтуха склер и кожи туловища обычно бывает связана
не только с избыточным образованием билирубина на почве венозного
застоя, бурой индурации легких, геморрагических инфарктов в них и т. д.,
но и с некоторой дезорганизацией структуры долек печени, особенно их
центров (мускатная атрофия, мускатный цирроз печени).
Обычно удается установить, какой именно фактор в развитии ретен-
ционной желтухи является преобладающим — гематогенный (т. е. избы-
точное образование билирубина), или гепатогенный (т. е. нарушенная сек-
реция билирубина печенью). При таких инфекциях, как эпидемический
гепатит (болезнь Боткина), желтая лихорадка, малярия, болезнь Вейля,
гепатогенный фактор выступает на первый план, так же как при отравле-
ниях фосфором, мышьяком, хлороформом. Массивный некроз и аутолиз
печени при острой желтой атрофии может служить классическим примером
гепатогенной разновидности ретенционной желтухи.
По механизму своего возникновения гепатогенные ретенционные
желтухи являются лимфогенными, поскольку секретируемая пече-
нью желчь поступает не в желчные пути, а в лимфатические сосуды.
Такое отклонение может быть связано с увеличением давления в си-
стеме желчных капилляров и мелких выводных протоков с некоторой
задержкой оттока желчи и с ее сгущением. О сгущении и задержке могут
свидетельствовать варикозное расширение желчных капилляров и так
называемые желчные тромбы, т. е. сгущенные, как бы застывшие массы
пигмента.
По мнению некоторых авторов, отвергающих роль ретикуло-эндоте-
лия в билирубинообразовании, «желчные тромбы» являются сгущенной
массой эритроцитов; распад последних внутри печеночных клеток и дает
билирубин.
Из изложенного следует, что гепатогенный фактор получает разное
содержание в различных случаях. Сравнительно редко он сводится к не-
способности нормальной печени выделить весь возникающий в ней и вне
ее билирубин. Как правило же, речь идет о тех или иных структурных
изменениях, которые вызывают то снижение способности печени секрети-
ровать желчь, то замедление тока желчи по капиллярам и мелким про-
токам с развитием желчных «стазов» и «тромбов», то изменение направления
оттока желчных пигментов, а именно устремление его в лимфатическую
$ Общая патология человека. Изд. 2
129
систему и в кровь. Несомненно, что ретенционная желтуха в некоторых
случаях получает все признаки желтухи застойной без очевидного механи-
ческого препятствия где-либо по ходу протоков (И. Павел с соавт., 1965).
Механическая (обструктивная, обтурацион-
ная) желтуха имеет своей основой механические препятствия к от-
току желчи, поступившей в систему желчных путей.
Такое препятствие могут создавать новообразования, особенно раки,
располагающиеся по ходу протоков, рак головки поджелудочной железы.
Очень часто механическая желтуха бывает связана с закупоркой желчных
протоков желчным камнем.
Внешне механическая желтуха обычно хорошо выражена. Характер-
ны желто-зеленые оттенки кожи. Зеленые тона обусловлены, по-видимому,
окислением билирубина в биливердин.
Желчные пути при механической желтухе резко растянуты. Растя-
гиваются и желчные капилляры, образуя извилистые ходы с варикозными
расширениями, выполненными сгущенной желчью. Застой желчи сопро-
вождается диффундированием ее в лимфатические пространства, а затем
и в кровеносные капилляры печени. Раннее проникновение желчных
пигментов в лимфу доказывается тем, что пигменты в грудном протоке
обнаруживаются раньше, чем в циркулирующей крови. Отмечаются также
разрывы капилляров с излиянием желчи в межуточную ткань с разруше-
нием балок паренхимы. Очаговые некрозы печеночных клеток, особенно
в центре долек с «желчной апоплексией», очень типичны.
Прямое некротизирующее действие желчи на клетки печени некото-
рыми авторами оспаривается: подчеркивается лишь ее влияние на внутри-
клеточные ферментативные процессы. На культуры печеночных клеток
желчь не действует.
Длительная механическая желтуха вызывает значительную структур-
ную перестройку печени, ведущую к циррозу (желтушный или билиарный
цирроз). Одновременно отмечают угасание секреции желчи; последняя
становится светлой, «белой». Это свидетельствует о том, что на механиче-
ские расстройства желчевыведения рано или поздно наслаиваются рас-
стройства самого желчеобразования.
Угасание секреции является, впрочем, общей закономерностью экск-
ретирующих органов, когда в связи с длительно существующим препятст-
вием в выводных протоках выведение секрета затрудняется или прекра-
щается. Кал при механической желтухе обесцвечен. Моча, наоборот, содер-
жит много билирубина, а также соли желчных кислот, особенно при
острой закупорке желчных протоков.
Выделение почками солей желчных кислот влечет за собой некробио-
тические изменения эпителия канальцев (желтушный нефроз)
с последующим прокрашиванием лежащих в них гиалиновых и зернистых
цилиндров (рис. 39).
Механическая желтуха приводит к тяжелой интоксикации — холе-
м и и. В основном речь идет о токсическом действии на организм желчных
кислот, так как желчные пигменты неядовиты. К симптомам холемии
относятся: понижение кровяного давления, брадикардия, геморрагиче-
ский диатез, кожный зуд (расчесы), олигурия и др.
Н. П. Кравков усматривал причину гибели животных при перевязке
общего желчного протока в неудержимом распаде белков организма.
Своеобразную форму механической желтухи представляют случаи
врожденной атрезии внепеченочных желчных
путей. При наличии этого порока дети обычно погибают в течение пер-
вого полугодия жизни. Несмотря на невозможность поступления желчи
в кишечник, содержимое последнего все же бывает окрашено желчным
130
пигментом, компенсаторно выде-
ляемым слизистой оболочкой
кишечника.
Как указывалось, механи-
ческие препятствия к выведению
желчи могут возникать и внутри
печени при наличии существен-
ных структурных перестроек
паренхимы органа, как это, на-
пример, наблюдается при цир-
розах, хронических гепатитах,
карциноматозе печени и т. д.
В этих же условиях нару-
шается способность печени фор-
мировать желчные кислоты, что
имеет известное значение для
абсорбции некоторых витами-
нов, особенно витамина К. От-
сюда кровоточивость больных,
страдающих заболеваниями пе-
чени. Не всякое желчное окра-
Рис. 39. Желчные цилиндры в почечных ка-
нальцах при механической желтухе.
шивание покровов говорит о
желтухе в истинном смысле слова. Такое же окрашивание наблюдается при
введении в организм некоторых веществ, например акрихина, пикрино-
вой кислоты. Избыточное поглощение растительного пигмента каротина
также сообщает коже и другим тканям, например костям, желтые оттенки.
ЛИТЕРАТУРА
Клочков Н. Д. Арх. патол., 1966, 8 (определение ферритина).
Павел И. с соавт. Вести. АМН СССР, 1965, 5.
Соловьева Т. Г. Резус-фактор в лабораторной и клинической практике. Л., 1955.
Таболин В. А. Гемолитическая болезнь новорожденных. Дисс. М., 1964.
Тушинский М. Д. и Ярошевский А. Я. Руководство по внутренним
болезням. Болезни системы крови. М., 1959.
Холодковский Н. А. Биологические очерки. М. 1923 (см. главу «Окраска
животных»),
Штыцко Э. Б. Арх. патол., 1965, 3.
Bailey Н., J. intern. Coll, of Surgeons, 1944, 5.
Bloch В., Haudb. d. Haut.-u. Geschlechtskr. v. Jadasson, 1927, 1/1.
Borst M. u. Konigsdorfer, Untersuchungen uber Porphirie, 1929.
В у waters E., Brit. med. Bull., 1945, 4—5.
Cappel D. с соавт., J. Path. a. Bact., 1957, X.
Chen, Lien, Lu, Am. J. Path., 1965, XLVI, 3.
Connor C., Am. J. Path., 1928, 4.
Essbach H., Paedopathologie. Leipzig, 1961, 41—58 (гемолитическая болезнь
новорожденных).
Hammersbeck W. Zbl, f. allg. Path. u. path. Anat., 1960, 100, 7/8 (о фусцинах
сердечной мышцы человека).
Luc h t H. с соавт., Arch. int. Med., 1935, 57 (бисмутия).
Mann F. с соавт., Am. J. Physiol., 1924,69; 1925, 72; 1926, 78 (проблема желче-
образования).
Masshoff W., Frankf. Z. f. Path., 1949, 61, 7 (разрушение крови).
Masson P., Ann. d’Anat. Pathol., 1926, 3, 417, 657.
Masson P„ The Biology of the Melanomas, 1948. News York Acad, of Sci.
M a u g e г i B., Beitr. z. allg. Path. u. path. Anat., 1931, 86 (легочное происхождение
билирубина).
Minkowski О. u. Naunyn В., Dtsch. Arch. f. kl. Med., 1886, 25.
Morawitz P. Klin. Wschr., 1934, 324 (пигментация и пигментный витамин).
9* 131
Potter E., Path, of the Fetus a. the Newborn. Philadelphia, 1953.
Rich A., Bull. John Hopkins Hosp., 1930, 47 (патогенез желтух).
S h i m u г a, Virch. Arch., 1924, 251 (отложение, выделение и резорбция гемоглобина).
Schmidt О., Arch. Derm. a. Syph., 1941, 44 (хризиас).
Т о р 1 е у Е. a. Frost J., Path. a. Bact., 1963, I.
Virchow R., Virch. Arch., 1847, 1 (патологические пигменты).
Минеральный обмен
Около 20 химических элементов принимают участие в построении
организмов и в их физиологических реакциях: кислород, водород, углерод,
азот, железо, медь, силиций, кобальт, цинк, магнезия, йод, хлор, калий,
натрий, фосфор, фтор, кальций, сера. Образуя органические и неоргани-
ческие соединения, способные и неспособные к ионизации, эти элементы
вместе с тем играют важную роль в гормональных, ферментативных про-
цессах, в поддержке известного постоянства внутренней среды, осмоти-
ческой концентрации крови, тканевой жидкости и т. д.
Такие микроэлементы, как цинк, медь, кобальт, йод, никель, молиб-
ден, марганец, содержатся в пищевых веществах; они входят в состав фер-
ментов, гормонов, витаминов, пигментов и различных других белковых
комплексов, являясь биокатализаторами. В частности, все окислитель-
ные ферменты содержат тяжелые металлы.
Наличие названных химических элементов в составе различных тка-
ней и органов, регуляторов жизненных процессов, отражает далекие
периоды возникновения, формирования и эволюции живых существ на
поверхности земли, в ее водных пространствах, насыщенных этими эле-
ментами. Несомненно, что неорганические катализаторы, как-то: глина,
кварц, существовавшие раньше органических ферментов, обладали уже
зачаточными формами информации. В истории животного мира элементы
почвы играли очень важную роль «кладовой биологически активных
веществ» (В. И. Вернадский, 1863—1945).
Хлористый натрий содержится в тканях и сыворотке
человека в количестве около 0,6%. Поступая извне с пищей в количестве
около 10 г ежедневно, хлористый натрий выделяется в таком же количест-
ве с мочой и потом. В патологии человека приходится наблюдать дефицит
хлористого натрия при интенсивной рвоте, поносах, при сильном потении,
реже при недостаточности его в пище.
При потерях соли с водой большое значение приобретают нарушения
водного обмена, поскольку изменяются состав, физические свойства крови
и тканевой жидкости, увеличивается количество белка в плазме, наступа-
ют сгущение крови и существенные сдвиги в кислотно-щелочном балансе
(алкалоз). Позднее отмечаются усиленный распад белков, азотемия, тета-
нические судороги (так называемая хлоропривная уремия).
При некоторых болезнях почек, при многих инфекционных заболе-
ваниях, например при пневмониях, хлористый натрий задерживается
тканевой жидкостью и избыточно выделяется в период выздоровления.
Задержка тканями хлоридов нередко сопровождается отеками клетчатки
и водянкой полостей тела.
Обильное потребление соли (эксперименты на крысах, Koletsky, 1959)
способствует развитию гипертензии с последующей атрофией почек, что
132
объясняется нарушением электролитного баланса, особенно в стенках
сосудов. Односторонняя нефрэктомия не дает гипертензии, но последняя
возникает при избыточном потреблении соли.
Как показывают эксперименты, некоторые соли натрия отличаются
особенно физиологической активностью. Так, нагрузка Na2PO4 через
желудочно-кишечный тракт приводит к отложению кальция в почках,
некробиозу конечного отдела проксимальных канальцев и восходящей
петли Генле, т. е. зон резорбции фосфора. Комбинация некоторых солей
натрия и стероидов порождает «электролитно-стероидные кардиопа-
тии» (Selye, 1958), при которых возникают множественные очаги некроза
миокарда.
Калий — один из важнейших минералов, идущих на построение
тканей, а именно клеточной цитоплазмы, особенно мышц. В экспериментах
с недостаточным поступлением в организм калия отмечались главным
образом изменения сердца в виде расширения его полостей и возникновения
мелких фокусов некроза миокарда. Эти изменения возникают, по-видимо-
му, в течение нескольких минут вслед за потерей ионов калия (Zugibe
с соавт., 1966). Гиперкалиемия отмечается при аддисоновой болезни и обус-
ловлена поражением коры надпочечников, продуцирующей вещества типа
дезоксикортикостерона и другие, регулирующие электролитный состав
крови. Постоянство соотношения калия и кальция обеспечивает нормаль-
ное физико-химическое состояние белков и липидов сыворотки крови,
а также эндокринно-нервные корреляции.
Нарушения метаболизма фосфора чаще связаны или с недоста-
точным его поступлением, или неправильным соотношением его с каль-
цием пищи, или же с аномалиями выделения того и другого элемента
из организма. При недостаточном поступлении фосфора развиваются
изменения костей типа рахита вследствие того, что фосфор мобилизуется
организмом из костей и притом вместе с кальцием; при этом наступает
остеопороз с обильным выделением фосфорнокислых солей почками.
Близкий эффект отмечается при нарушении нормального соотношения
в пище между фосфором и кальцием.
Задержка фосфора, отмечаемая при болезнях почек, влечет за собой
усиленное выделение его кишечником; так как при этом одновременно
выделяется и много кальция, нарушается абсорбция последнего в кишеч-
нике, возникает гипокальциемия и мобилизация кальция из костей.
У детей это состояние приводит к неправильному развитию костей, к об-
щей задержке роста, к карликовости (ренальный нанизм).
Возникая у взрослых, это состояние может дать картину так называемой
фиброзной, или (правильнее) паратиреиодной, остеодистрофии.
О нарушениях метаболизма магнезии у людей ничего не извест-
но; описаны лишь отдельные наблюдения, относящиеся к коже при хро-
ническом нейродерматите, когда этот минерал в коже отсутствует. У живот-
ных, которым дают пищу с недостаточным содержанием магнезии, отме-
чаются эритема и деструктивные изменения кожных покровов, иног-
да нарушения в развитии эубов, тетанические судороги, кальцифика-
ция сосудов. Богатая магнезией диета ведет к нарушению утилизации
кальция.
Нарушения метаболизма меди, являющейся, как и магний, непре-
менным элементом цитоплазмы, а именно некоторых энзимных систем,
изучены слабо. Медь, по-видимому, необходима как катализатор при
трансформации неорганических соединений в гемоглобин. Много меди
содержится в печени новорожденных.
В патологических условиях, особенно в цирротической печени, отме-
чается накопление меди (в 5—6 раз больше, чем в нормальной печени).
133
Отложение меди по краю роговицы глаза, придающее последней вид
кольца оливкового цвета, наблюдается при болезни Вильсона (Willson,
1912) — своеобразном заболевании центральной нервной системы в ком-
бинации с циррозом печени (гепато-церебральный синдром). Значитель-
ная примесь меди отмечается в некоторых желчных камнях.
У низших животных медь является металлом, строящим кро-
вяной пигмент — гемоцианин, аналог гемоглобина высших позвоночных
и человека.
Большую роль играют нарушения баланса йода, который входит
в состав мышц, кожи, костей, секрета щитовидной железы. Потребность
в йоде особенно возрастает во время беременности, лактации и в пубертат-
ном периоде. Много йода (около 60%) содержится в гормонах щитовид-
ной железы (дийодтирозин, тироксин).
Классической формой недостаточности йода является эндемический
зоб. Нельзя, впрочем, утверждать, что недостаток йода в окружающей
среде — единственная причина его возникновения, к тому же и лечение
йодом не всегда ведет к выздоровлению.
Если наличные запасы йода в организме низки, то в щитовидной желе-
зе возникают морфологические картины, свидетельствующие о слабой
продукции коллоида: фолликулы выглядят мелкими, хотя количество
их увеличено, а эпителий, усиленно пролиферируя, слабо секретирует;
выделяемый коллоид не вызревает. Такие картины характерны для энде-
мического зоба горных местностей. При противоположных состояниях
железа заметно увеличивается в размерах, становится плотнее, количество
коллоида в фолликулах нарастает, эпителий в них уплощается.
Эндемический зоб — очень распространенное заболевание
в разных странах мира, особенно в Швейцарии, на Гималайской возвы-
шенности и в других местностях с малым содержанием йода в почве,
а следовательно, и в растительных и животных продуктах питания.
В Японии, где потребление йода очень высокое, эндемический зоб прак-
тически не встречается.
Й о д и з м, отмечаемый при избыточном потреблении йода или при
повышенной чувствительности к нему, характеризуется кожными высы-
паниями, насморком, общими явлениями.
Нарушения метаболизма марганца у человека могут наблю-
даться в условиях запыления воздуха в местах разработки месторождений
марганца. Отмечают (также и в эксперименте) цирротические изменения
печени, дегенеративные процессы со стороны головного мозга, главным
образом чечевичных ядер. Клинически наблюдают явления паркинсонизма
в виде тремора, непроизвольных движений, мышечной ригидности и др.
В норме ионы марганца являются активаторами ряда ферментов (кислых
фосфатаз, холинэстеразы и др.), витамина С.
В отношении метаболизма кобальта известно, что дефицит его
в пище некоторых животных порождает явления акобальтоза
в виде анемии, маразма, атрофии мышц. Избыток кобальта приводит
у крыс к развитию полицитемии, т. е. избыточному содержанию эритро-
цитов в циркулирующей крови. Этот факт представляет специальный инте-
рес, поскольку кобальт входит в состав витамина В12, являющегося, как
и фолиевая кислота, важным фактором в биосинтезе гемоглобина и нуклео-
протеидов клеточного ядра.
Цинк входит в состав многих желез (поджелудочная железа,
гипофиз, половые железы). Он активирует действие инсулина. Указыва-
ется на антагонизм цинка и кальция. Цинк содержится в простетической
группе одного из главных дыхательных ферментов — угольной ангид-
разы.
134
Фтор (флюор), избыточно вводимый в организм, вызывает симпто-
мы флюороза, а именно: значительные изменения зубов (пятнистая эмаль,
потеря блеска, кариоз), а также костей в виде их утолщения, деформаций,
развития остеофитов. Особенно интенсивно действие фтора на постоянные
зубы подростков. Фтор откладывается в костях в виде известковых сое-
динений. Как и кобальт, фтор входит в состав нормальной кости. Флюороз
встречается как эндемическое заболевание (Н. Н. Серебрякова, 1956).
Железо играет очень важную роль. Его наибольшая часть нахо-
дится в составе гемоглобина крови и миоглобина мускулатуры.
Железо содержится также в паренхиматозных органах. Наибольшие
потребности в железе возникают в периоды беременности и лактации.
Железо для построения гемоглобина доставляется с пищей, а также путем
использования материалов физиологической деструкции эритроцитов;
при этом гемоглобин подвергается гидролизу, а железо поступает или
в костный мозг, где используется при кроветворении, или откладывается
в печени и селезенке в виде запасов.
Весь цикл обмена железа, согласно электронномикроскопическим
исследованиям, распадается на четыре стадии: 1) эритроциты разрушают-
ся макрофагами селезенки, костного мозга, печени, лимфатических узлов;
2) в цитоплазме макрофагов возникают гранулы гидроокиси железа —
ферритина *; 3) наибольшие агрегаты ферритина вместе с зернами цито-
плазмы образуют гемосидерин, пределяемый световым микроскопом;
4) после распада макрофагов гранулы ферритина поглощаются эритро-
бластами и идут на построение гемоглобина. О превращениях гемосидери-
на см. стр. 124.
Дефицит железа в пище приводит к анемии. Он может быть связан
с недостаточным потреблением железа, голоданием, например вынужден-
ным, или с падением аппетита, например в связи с нерациональным обра-
зом жизни (недостаток мышечных движений, свежего воздуха, однообраз-
ное питание и т. д.). Часто дефицит бывает обусловлен потерями крови,
например при язвенной болезни, геморрагических диатезах, при меномет-
роррагиях климактерического периода и т. п.
С нерациональным питанием и образом жизни связано заболевание
типа хлороза (бледная немочь) у молодых девушек и женщин.
С повышением общекультурного уровня, рационализацией питания,
развитием спорта хлороз стал редким заболеванием.
Гематологически хлороз (буквально — зеленая болезнь) характери-
зуется обычными симптомами гипохромной анемии — низким содержа-
нием гемоглобина и железа в плазме при умеренном падении количества
эритроцитов. Отмечается бледно-зеленоватый цвет покровов, общая сла-
бость, утомляемость и менструальные расстройства, усиливающие дефицит
железа.
Анемия у беременных и кормящих может быть связана с относитель-
ной недостаточностью железа в пище, поскольку значительные количества
его потребляются плодом и новорожденным.
Анемия может быть связана с недостаточным использованием пище-
вого железа, а также с нарушением самого синтеза гемоглобина вследст-
вие патологических изменений желудочной секреции (ахилия), витамин-
ной недостаточности (В12) и т. п.
Специфические заболевания системы крови типа злокачественного
малокровия, апластических анемий имеют более сложный патогенез и с
дефицитом железа как таковым не связаны.'
1 Ферритин — железосодержащий белок — одна из форм накопления железа
в теле. Иммуноморфологически ферритин открывается в изобилии в печени, почках
при эритробластозе (Craig, 1965; Н. Д. Клочков, 1966).
135
Нарушения обмена железа (и меди) наблюдаются при так называемом
гемохроматозе, когда обильные отложения гемосидерина отме-
чаются в печени, поджелудочной железе, селезенке, в железах желудка,
кишечника, в слюнных железах, в лимфатических узлах, в костном мозгу
и других органах. Очень типичны также отложения бурого пигмента,
не содержащего железа, особенно в гладкой мускулатуре пищеварительно-
го тракта, кровеносных сосудов. Этот пигмент авторы обозначают то как
меланин, то как гемофусцин, исходя из предположения о его гемоглобино-
генном происхождении, что является наиболее вероятным (см. стр. 118).
Приведенный перечень органов, куда откладывается железо при
гемохроматозе, свидетельствует о напряженной выделительной и резер-
вирующей деятельности организма в отношении железа, по-видимому,
экзогенного по происхождению. Об экзогенной природе железа могут
свидетельствовать отсутствие особых нарушений обмена билирубина
и гемоглобина, а также отдельные наблюдения, касающиеся возникновения
гемохроматоза после повторных и обильных переливаний крови или при
назначении особой диеты, богатой железом и бедной холином (Mac Donald,
1964). Об экзогенности говорят и наблюдения, относящиеся к гемохромато-
зу в Банту, где жители употребляют напитки, содержащие большое
количество железа. При этом оказывается, что при таких формах железо
располагается преимущественно в купферовских клетках печени, а не
в ее паренхиме, что типично для эндогенных форм болезни.
Некоторые авторы предполагают изменение условий всасывания
и усвояемости железа в кишечнике, нарушение его метаболизма в цито-
хромной системе клеток, т. е. фанероз железа, выпадение его из конструк-
тивных частей цитоплазмы.
В норме железо всасывается в двенадцатиперстной кишке и в верхней
части тощей кишки. Наблюдаемые в патологических условиях отложения
железа (сидерина) в слизистой оболочке желудка (псевдомеланоз), в вор-
синках и лимфатических фолликулах тонкого и толстого кишечника
(посмертно образующийся сероводород придает этим отложениям темные
грязно-зеленые оттенки сульфогемоглобина) обусловлены либо нарушения-
ми процессов резорбции железа, либо, наоборот, его выделением. Выделе-
ние железа в желудке наблюдается и в норме. Кожа также секретирует
железо (Weintraub с соавт., 1964).
Своеобразные нарушения обмена железа отмечаются в легких при
эссенциальной, или первичной, бурой индурации с обилием
отложений гемосидерина в легких, при отсутствии какого-либо порока
сердца или профессионального запыления солями железа. Причина таких
эссенциальных форм бурой индурации легких остается неясной.
КАЛЬЦИНОЗ
В норме схема кальциевого метаболизма слагается из следующих
компонентов:
1) абсорбция кальция пищи в кишечнике;
2) утилизация кальция организмом;
3) гормональный контроль кальциевого обмена;
4) экскреция кальция.
Человек получает с пищей ежедневно около 1 г кальция, всасывающегося в верх-
нем отрезке тонкого кишечника, чему способствует имеющаяся здесь кислая реакция.
Ощелачивание содержимого этого отразка кишечника уменьшает растворимость
и абсорбцию кальция. Лучше всего абсорибруются и обладают наибольшей раство-
римостью соли в соединении с СаНРО4, также СаС1. Нерастворимы и не абсорбируют-
ся Са3(РО4)2 и СаСО3. Нерастворимые соединения кальция возникают при нарушении
всасывания желчи, при недостатке ее.
136
Главным источником кальция являются молочные продукты, яйца, зеленые
овощи, орехи.
Кальций пищи бывает в органической и неорганической форме; в процессе пище-
варения он превращается в указанные неорганические соединения и абсорбируется
в виде солей, способных к ионизации.
Нормальная абсорбция кальция обеспечивает соответствующее содержание его
в теле (около 2%), причем 99% всего кальция находится в костях. В сыворотке крови
в норме содержится около 11 мг% кальция, причем 40% связано с белками и не спо-
собно к ионизации, но способно к диализу; это как бы запасный кальций, который
может быть ионизирован. В тканях кальций находится в растворенном (коллоидном),
нерастворимом или чаще всего в маскированном состоянии, способном к ионизации.
Абсорбция кальция в кишечнике происходит при участии витамина D, действую-
щего как катализатор при образовании фосфата кальция.
Нарушения абсорбции кальция могут идти как в сторону недостаточности, так
и в сторону избытка. Недостаточность абсорбции может быть связана с недостаточной
кислотностью желудочного сока. Щелочные соединения и жирные кислоты дают
нерастворимые соли кальция.
Недостаточная абсорбция кальция иногда стоит в связи со стеатореей
(жирный понос, например при атрофии желудочно-кишечного тракта,
при недостаточности поджелудочной железы). Помимо плохого всасывания
жира и гидролитического расщепления его с выпадением солей кальция,
а также прямых потерь кальция с поносами, большое значение при этом
получает недостаточное всасывание жирорастворимых витаминов.
Следствием недостаточной абсорбции является гипокальцие-
мия с различными клиническими и анатомическими ее проявлениями,
как-то: тетанические судороги, спазмофилия в виде, например спазмов
голосовой щели (чаще у детей, находящихся на искусственном вскармлива-
нии). Дефицит кальция влияет на деятельность миокарда. Так, при пер-
фузии сердца раствором, содержащим менее чем 0,125 мл/экв. кальция,
наблюдаются тяжелые изменения миофибрилл и необратимая депрессия
сократимости и возбудимости (Weiss с соавт., 1966). Заболевания кост-
ного скелета типа рахита, остеомаляции, голодных остеопатий включают
сюда же, хотя здесь нередко имеют известное значение и другие механизмы.
С недостатком кальция в пище, в костях связывают развитие остеоарт-
ропатий при уровской болезни.
Вопрос о природе уровской болезни несомненно гораздо сложнее. Впервые опи-
санная Н. И. Кашиным (1861) и затем Е. Беком (1899), эта болезнь (Восточная Сибирь,
долина реки Урова) представляет собой эндемическое, природноочаговое заболевание,
тесно связанное с еще слабо изученным биохимическим фактором (А. Н. Виноград-
ский, 1938—1939). Клинико-анатомически у людей и животных отмечается картина
деформирующего артроза с явлениями обезображивания тела (А. А. Гальченко, 1958;
К. А. Дорофеев, 1950).
Недостаточное всасывание кальция может быть связано с хрониче-
скими болезнями почек, когда их способность выделять фосфор резко
падает. Наводняя кровь, фосфор компенсаторно выделяется кишечником,
образуя здесь соединения с кальцием пищи. Возникает известковое голо-
дание, сопровождающееся декальцинацией костей, задержкой их роста,
увеличением паращитовидного аппарата — так называемый ренальный
рахит (Price и Davie 1937), ренальный нанизм (Platt и Owen, 1943), или
нефрогенная остеопатия (по А. В. Русакову).
Недостаточная абсорбция кальция часто наблюдается при недостатке
витамина D или при недостаточном его всасывании. Это бывает особенно
демонстративно при наличии желчных фистул, когда желчь теряется
во внешнюю среду. Следствием таких потерь бывает остеопороз.
Гипокальциемия, связанная с потерей кальция, наблюдается при
неукротимой рвоте, гипервентиляции легких (алкалоз), обильных приемах
соды, влекущих за собой ощелачивание содержимого тонкого кишечника.
137
Гипокальциемия может быть обусловлена возросшей потребностью
организма в кальции, например при беременности и лактации. Отсюда
наблюдаемая нередко потребность у беременных поглощать мел.
В патологических условиях иногда наблюдается избыток абсорбции
кальция с развитием гиперкальциемии. Это может быть связано
с повышенной кислотностью кишечного содержимого, например с гипера-
цидным состоянием желудочной секреции. Возможно, что именно избыточ-
ная абсорбция кальция в указанных условиях является причиной разви-
тия некоторых форм почечнокаменной болезни. Отчетливая картина гипер-
кальциемии с отложениями кальция в артериях, стенке желудка, в легких,
почках отмечается при избыточном введении в организм витамина D,
при недостатке магнезии в пище (Battifora с соавт., 1966). При гипервита-
минозе D у людей наблюдаются аналогичные явления, иногда с тяжелым
исходом (Zischka, 1955; Jenssen, 1957; Tumulty и Howard, и др.).
При гиперкальциемии, например при повышении содержания кальция
в крови до 15 мг%, развиваются мышечная слабость, понос, кровавая рво-
та, боли в животе, полиурия, жажда, иногда кома; отмечается гипертрофия
паращитовидных желез как компенсаторно-приспособительное явление
(А. И. Абрикосов, 1916). . .
Утилизация кальция лежит в основе целого ряда факторов
большого физиологического значения. Достаточные количества кальция
в плазме крови обеспечивают нормальный уровень ее свертываемости.
Вместе с другими элементами (калий, натрий, магнезия) кальций играет
важную роль в поддержании кислотно-щелочного равновесия. Особенно
важно равновесие между основными ионами кальция и кислотными иона-
ми фосфора (РО4), поскольку нарастание в плазме одного влечет за собой
падение другого.
Кальций влияет на состояние коллоидов, их набухание, консолида-
цию; он уменьшает проницаемость пограничных мембран, действуя, сле-
довательно, на ткани уплотняющим образом.
Утилизация кальция необходима для поддержания нормальной нерв-
но-мышечной возбудимости (поперечнополосатой мускулатуры скелета,
миокарда, гладкой мускулатуры).
К физиологическим функциям кальция относится способность его
замедлять сердечные сокращения, снижать возбудимость нервных окон-
чаний и синапсов. Кальций имеет большое значение в передаче импульсов
к нервно-мышечным аппаратам.
Главная масса кальция находится в костях, в их компактном веществе,
где он является относительно стабильным в противоположность губчатому
веществу метафизов и эпифизов, где образуются значительные запасы
лабильного кальция, легко мобилизуемого организмом.
Образование запасов в указанных областях костной системы отно-
сится не только к кальцию, но и к другим веществам, как-то: мышьяку,
висмуту, ртути, свинцу, радию, стронцию. Это доказывается изотопной
методикой, а также косвенно, например путем введения радиоактивного
стронция: развивающиеся через несколько месяцев или лет саркомы лока-
лизуются, как правило, в метафизе и эпифизе; здесь же радиографически
определяются и отложения стронция.
Кальций, откладывающийся в костях, а при патологических условиях
и вне их (см. ниже), имеет определенную химическую структуру, весьма
близкую к минералу апатиту, как установлено рентгеновским анализом
костей методом диффракции.
Возможно, что апатит образует лишь ядро, вокруг которого распола-
гаются фосфорнокислые и углекислые соединения кальция. Как в апатите,
так и в костях имеется примесь таких микроэлементов, как кобальт, фтор.
138
Электронномикрос к о п ич е-
ские исследования известковых
отложений в почках показали,
что апатитоподобные образова-
ния первоначально обнаружи-
ваются в митохондриях и в ва-
куолях (Caulfield и Schrag, 1964).
Соли кальция, пропитываю-
щие органические структуры
кости, находятся в постоянном
движении, что доказывается
методом радиоактивных изото-
пов. Было показано, что на про-
тяжении 20 дней около 30% ме-
ченого фосфора, отложившегося
в костях, из них исчезает.
Такая мобильность кальция
и фосфора кажется несовмести-
мой с трактовкой минерального
субстрата костей как апатита,
который, как известно, с трудом
Рис. 40. Пазушное рассасывание кости в обла-
сти костной раны. Справа к резорбируемой
балке примыкает субэндостально «жидкая
кость» с освободившимися остеоцитами. Слева
жирная киста (дистрофия костного мозга).
подвергается декомпозиции да-
же при воздействии крепких
кислот. Однако растворение и всасывание субстрата кости, как правило,
идет не в порядке галистереза 1 или декальцификации, т. е. удаления лишь
солей извести при сохранности органической части кости, а в порядке
деоссификации или остеолиза, т. е. растворения костного вещества в целом
(А. В. Русаков, 1939; Bell, 1945). Следовательно, когда говорят об остео-
порозе, имеют в виду уменьшение костного субстрата без очевидного
изменения химической и гистологической структуры кости. Другими сло-
Рис. 41а. Рентгенограмма черепа при бо-
лезни Пэджета.
вами, содержание кальция в кост-
ной массе одинаково и вес каль-
ция на единицу объема может
быть параметром, с помощью кото-
рого делают соответствующие вы-
числения (Vost, 1963).
Растворение кости, а следова-
тельно, и утилизация извести,
в физиологических и патологиче-
ских условиях бывают выражены
различно в морфологическом отно-
шении. В одних случаях речь идет
о лакунарном всасывании кости,
в других случаях имеет место
«гладкая резорбция» или «пазуш-
ное рассасывание» (по А. В. Ру-
сакову, 1939).
При лакунарном всасывании
наблюдается образование со сто-
роны эндоста или периоста круп-
ных, иногда гигантских клеток,
так называемых остеокластов, и об-
1 От греч. hals — соль и steresis —
похищение.
139
Рис. 416. Уродливая структура бедрен-
ной кости при болезни Пэджета — спон-
гизация компактной пластинки, грубая
структура балок губчатого вещества.
разование неглубоких лакун (гауши-
повские лакуны). При гладкой ре-
зорбции, как и при пазушном рас-
сасывании, идет как бы спонтанное,
т. е. без видимого участия клеток
эндоста, растворение кости; пазушное
рассасывание (А. В. Русаков, 1939)
характеризуется превращением кости
в гомогенный жидкий материал
(«жидкая кость»). Этот материал бы-
вает отграничен от костного мозга
клетками эндоста (рис. 40). Гладкое
и пазушное рассасывание являются,
по-видимому, наиболее быстрым и эф-
фективным способом утилизации из-
вести при возросшей потребности
в ней. Эти же виды рассасывания
наблюдаются в костях, оказавшихся
в зоне активной, например воспали-
тельной, гиперемии (А. В. Смольян-
ников, 1946).
Ферментативная активность ос-
теобластов, т. е. клеток, участвую-
щих в новообразовании костного
вещества, сводится к продукции ще-
лочной фосфатазы, которая гидро-
лизует сложные фосфорные соеди-
нения, доставляемые кровью в зону
оссификации.
Деоссификацию с помощью остеокластов не следует понимать как
деятельность специфических клеток, разрушающих кость. И остеобласты,
и остеокласты — это одни и те же клетки, но в различных функциональ-
ных условиях или фазах они то строят кость, то ее рассасывают \
Очень вероятно, что в направленности действия ферментов в сторону
новообразования или в сторону рассасывания кости имеет решающее
Рис. 41в. Мозаичная струк-
тура кости при болезни
Пэджета.
1 Старое мнение об этих клетках как по природе специфических в настоящее
время оставлено. Специфичны условия как для метаплазии соединительной или
хрящевой ткани в костную ткань, так и для противоположного направления, т. е.
процессов остеолиза.
140
значение кислотно-щелочное
равновесие, в частности отно-
шение ионов калия к ионам
фосфора.
Частое чередование остео-
кластических и остеопластиче-
ских процессов лежит в основе
мозаичности костных структур,
возникновении уродливых кон-
туров костей, нивелировке гра-
ниц компактного и губчатого
вещества, как это наблюдается,
например, при болезни Пэджета
(рис. 41а; 416; 41в).
Утилизация извести, погло-
щаемой с пищей, а равно и из-
вести, мобилизуемой из внутрен-
них ресурсов (из костей, из
комплексных соединений каль-
ция в плазме крови), контро-
лируется паращитовидным ап-
паратом (паратгормоном). Под
Рис. 42. Отложение известковых солей в ка-
нальцах почки при паратиреоидной остеоди-
строфии Реклингаузена.
воздействием паратгормона количество кальция
повышается, фосфор же, наоборот, усиленно выделяется.
в сыворотке крови
Действие паратгормона, по-видимому, идентично действию витами-
на D, хотя первый не может заменить фармакологического действия послед-
него, например при рахите.
Патологические явления со стороны паращитовидного аппарата сво-
дятся или к его недостаточности, или к его гиперфункции. Недостаточность,
возникающая иногда случайно в результате удаления паращитовидных
желез при тиреоидэктомиях, влечет за собой явления гипопарати-
Рис. 43. Паратиреоидная остеодистрофия
Реклингаузена. Обызвествление лишь цен-
тральных отделов костных балок; по пери-
ферии их наслоения остеоида. Костномоз-
говые пространства выполнены разросшим-
ся эндостом (препарат А. В. Русакова).
р е о з а, падение кальция крови,
склонность к тетаническим судо-
рогам, не всегда устраняемым на-
значением кальция. Мобилизация
последнего из костей становится
невозможной.
Чаще наблюдается гипер-
паратиреоз, характеризую-
щийся мобилизацией запасов каль-
ция, т. е. деоссификацией скелета,
высоким содержанием кальция
в крови и расстройствами со сто-
роны почек, которые выделяют
огромные количества фосфорно-
кислого кальция (гиперкальциу-
рия, гиперфосфатурия). В почеч-
ных канальцах (рис. 42), в лохан-
ках возникают осадки и камни,
что нередко осложняется воспале-
нием лоханок, склерозом почек
и их недостаточностью (остеоген-
ная нефропатия — А. В. Руса-
ков). Мобилизация извести из
костей при гиперпаратиреозе со-
141
провождается деструктивными изменениями их, перестройкой костного
вещества, остеопорозом, развитием костных кист, склерозом костного
мозга (рис. 43), что свойственно «фиброзной остеодистрофии» (паратире-
оидной остеодистрофии по А. В. Русакову, или болезни Реклинга-
узена). Почечная недостаточность создает условия для метастатического
обызвествления различных органов тела, особенно легких, желудка, арте-
риальной системы (см. ниже).
Нормально выделение кальция из организма идет через
толстый кишечник (около 90%), меньше через почки, печень (с желчью),
поджелудочную железу и бронхиальные железы. Патологические про-
цессы в области толстых кишок могут снижать экскрецию ими извести,
которая происходит в таких случаях главным образом почками. Затрудне-
ния в выделении кальция могут быть причиной обызвествлений в разных
органах тела.
МЕХАНИЗМ И ФОРМЫ ОБЫЗВЕСТВЛЕНИЯ ТКАНЕЙ
Пример нормального процесса обызвествления мы имеем в развиваю-
щейся кости эмбриона. По сути дела здесь речь идет о двух сопряженных
процессах — обызвествлении и окостенении .Если обызвествление рисует-
ся нам как пассивный физический процесс выпадения кальция из рас-
твора, связанный с потерей тканями способности препятствовать преципи-
тации слаборастворимых солей, их кристаллизации, то процесс оссифика-
ции представляет собой активный ферментативно-клеточный процесс,
связанный с деятельностью щелочной фосфатазы, способной расщеплять
эстеры фосфорной кислоты; образующиеся при этом фосфорнокислые сое-
динения кальция (и магния) будут определять собой физическую и хими-
ческую сторону процесса оссификации. Оссификация, следовательно,
подразумевает кальцйфикацию, т. е. проникновение в ткани кальцифици-
рующих субстанций путем их диффузии.
Однако за кальцификацией совсем не обязательно следует оссифика-
ция. Общими для того и другого процесса являются законы растворимости
тех или иных солей. Но эти законы будут одни для коллоидов в развиваю-
щейся кости и другие для водных растворов, пропитывающих мертвый
субстрат.
Выпадение солей кальция из раствора связано с понижением концен-
трации в тканях углекислоты и двуокиси натрия, а также с увеличением
содержания кальция в сыворотке крови по сравнению с содержанием его
в тканях.
Соли кальция в тканях находятся на уровне, близком к насыщенно-
сти, и их растворимость легко нарушается даже при физиологических
изменениях pH (в почках, желудке, легких).
Для правильного понимания различных форм обызвествления (мест-
ных, органных, системных) необходимо учитывать тесные связи извест-
кового и фосфорного обмена с общим обменом веществ, с питанием чело-
века, с состоянием желудочно-кишечного тракта, костной системы, почек
И Т. д.
Распространенность процессов обызвествления в организме млеко-
питающих и человека соответствует столь же высокой степени их распро-
странения у низших существ, например у бактерий.
Это и породило принципиальнее положение Б. Л. Исаченко: ошпе
calx е vivo (всякая известь из живого) 2.
1 Б. Л. Исаченко (Избр. труды. Т. I. М., 1951, стр. 378) несколько изменил
старую формулу Линнея: Опте calx vermibus (всякая известь из червей).
142
Обызвествлению может подвергаться любой субстрат: клетки, меж-
клеточное основное вещество, волокна, бактерии, белок.
В патологии различают три формы обызвествления:
дистрофическое, метастатическое и метаболическое.
Дистрофическое обызвествление встречается наиболее часто.
По существу это местный процесс, связанный с дегенеративными измене-
ниями клеток и тканей, а также с выпадением белковых коагулятов,
например при образовании тромбов. Общие факторы, как гиперкаль-
циемия, гиперпаратиреоз и т. п., не играют роли.
Одни авторы усматривают решающий фактор при дистрофическом
обызвествлении в ощелачивании среды, т. е. в изменениях растворимости
солей кальция; другие указывают на значение фосфатазной активности
(Gomori); фосфатаза может или освобождаться мертвыми тканями (мито-
хондрии содержат фосфатазу) или абсорбируется из крови и окружающих
тканей. Действуя на фосфорные эфиры мертвых тканей, фосфатаза дает
продукт в виде фосфорнокислого кальция.
Теория, подчеркивающая значение фосфатаз, опирается на гистохими-
ческие исследования туберкулезных гранулем. Вначале, до развития
творожистого некроза, гранулемы не содержат фосфатаз. С возникновени-
ем некроза фосфатазы появляются в самом центре очага некроза, где
и начинается обызвествление.
Было показано, однако, что даже обилие щелочной фосфатазы, напри-
мер в почках, слизистой оболочке кишечника, само по себе не приводит
к обызвествлению. Для этого необходимы изменения тканей структурного
и физико-химического характера. Указывается на образование в мертвых
тканях субстанций, связывающих неионизирующиеся формы кальция.
Так или иначе поле дистрофического обызвествления характери-
зуется особой «жадностью» тканей к извести; они становятся своеобразными
уловителями ее, наподобие того, что наблюдается в норме при оссификации
остеоида или при развитии костей, предобразованных хрящом, и в связи
с распадом последнего.
Склонность тканей жадно воспринимать известь может быть показана
в опытах с декальцинированными срезами: если такие срезы положить
в раствор, содержащий соли кальция, или даже в нормальную плазму,
то известь вновь отложится в тех же местах, откуда она была предвари-
тельно удалена. Selye (1964), отвергая в принципе дистрофическое обыз-
вествление, говорит о прямом кальцинозе, или кальцергии, под воздей-
ствием различных веществ, например тяжелых металлов; в частности,
по его мнению, железо притягивает кальций, фосфаты.
Ткани, содержащие известь, интенсивно закрашиваются основными
красками, например гематоксилином (рис. 44); окрашивается и кальций.
Для определения химического состава известковых отложений при-
меняют реакцию Косса, выявляющую лишь соли фосфорнокислой извести,
неспособные к ионизации. Углекислая известь определяется действием
кислот; при этом выделяются пузырьки углекислоты.
Морфологически отложения извести имеют вид то мельчайших зерен,
то каменистых сростков, макро- или микролитов \ то пластинчатых кри-
сталлов, то концентрически слоистых телец. Большое значение имеет при
этом среда, куда откладываются соли, ее физико-химическое состояние.
Обычно сначала возникает простое осаждение мелкозернистой извести
(фаза преципитации). Позднее возникает вторая фаза — кристаллизации.
Зерна извести могут располагаться внутриклеточно. Чаще всего
наблюдается превращение всей клетки, например раковой, в микролит.
1 От греч. lithos — камень.
143
Рис. 44. Обызвествление
сосудов матки старой
Женщины. Инволюцион-
ный склероз сосудов.
Обызвествление может касаться нервных клеток, мышечных волокон,
например миокарда.
Массы аморфной извести, располагающиеся вдоль волокнистых
структур, например коллагеновых, эластических волокон, не образуют,
однако, с ними прочных соединений.
Форма отложений в виде концентрически наслаивающихся колец
больше всего напоминает коллоидно-химический феномен, который изве-
стен под названием колец Лизегенга. Речь идет о ритмических выпадениях
кальция в белковой основе.
Примерами дистрофиче-
ского обызвествления могут
быть: обызвествление тром-
бов, например в межворсин-
ковых пространствах плацен-
ты, в венах селезенки, обызве-
ствление творожистых масс
в старом очаге туберкулеза
(легкого, лимфатических уз-
лов) , аналогичные явления
наблюдаются в опухолях, на-
пример в фибромиомах матки,
где обызвествлению могут
подвергаться узлы диаметром
несколько сантиметров. Об-
ширными бывают отложения
извести в оболочках и тканях
отмершего плода при внема-
точной беременности (лито-
педион — каменный плод).
Очень видное место в па-
тологии занимает дистрофи-
ческое обызвествление фиб-
розного кольца и клапанов
сердца (рис. 45), артерий, на-
Рис. 45. Обызвествление стенок венечных арте-
рий и фиброзного кольца сердца (рентгено-
грамма по Т. А. Наддачиной).
пример при отравлении адре-
налином, при гипервитамино-
зе D, при атеросклерозе, осо-
144
бенно нижних конечностей,
где избирательный кальциноз
средней оболочки может сооб-
щать бедренной артерии внеш-
нее сходство с гусиной трахеей.
Обильные отложения из-
вести при атеросклерозе, т. е.
на фоне холестеринэстеровых
инфильтратов, чрезвычайная
склонность к обызвествлению
некротизированной жировой
ткани позволили предполо-
жить, что отложению неорга-
нических солей в стенке аорты
предшествует образование
мыл, т. е. соединений извести
с жирными кислотами.
Дистрофическое обызвест-
вление широко распространено
в биологии и геологии. Корал-
ловые рифы и т. п. представ-
ляют собой продукт обызве-
ствления отмерших живых су-
ществ, когда-то населявших
океаны. Аналогичные процессы
отмечаются в организме мле-
копитающих. Таково обызве-
Рис. 46. Обызвествление артерий голени и от-
мерших цистицерков в мягких тканях. Рентге-
нограмма.
ствление мышечных трихин,
цистицерков (рис. 46), эхино-
кокковых пузырей, колоний
микроорганизмов, например
стрептококков, прорастающих
тромбы на клапанах сердца при затяжном септическом эндокардите.
Каменное превращение аортальных клапанов является, по-видимому,
производным такого же бактериального деструктивного эндокардита.
Доказана возможность обызвествления колоний бактерий не только
in vivo в сложных организмах, но и in vitro.
Метастатическое обызвествление (известковый ме-
тастаз) подразумевает перенос известковых солей из основных депо,
т. е. из костного скелета, в различные ткани и органы тела. Это наблю-
дается или в случаях, когда кости являются местом развития обширных
деструктивных процессов (миелома, метастатические раки, остеомиелит,
фиброзная остеодистрофия и др.), или когда по тому или иному поводу
организм мобилизует массы извести, что отмечается, например, при
гипервитаминозе D, при гиперпаратиреозе (аденомы, раки паращито-
видных желез). При прочих равных условиях большое значение приобре-
тает состояние почек: при их недостаточности метастазы извести возни-
кают скорее и бывают более распространенными.
Локализация метастатических обызвествлений весьма типична —
это почки, желудок, легкие, артериальные сосуды (рис. 47). Названные
органы в физиологических’условиях теряют кислые валентности (с мочой,
с выдыхаемым воздухом, с секретом желез), что при большой насыщен-
ности плазмы кальцием и ведет к выпаденю солей по линии гемо-парен-
химных барьеров, в строме названных органов, в пограничных мем-
бранах, в самих секретах, например в просвете потовых желез, почеч-
10 общая патология человека. Изд. 2
145
Рис. 47. Отложение извести в альвеолярных перегородках легких (2),
в мелких артериях межмышечной клетчатки (3) и кожи (4). Разраста-
ние внутренней оболочки артерий (препарат А. И. Абрикосова).
ных канальцев (А. И. Абрикосов, 1916; Laubmann, 1934; Mulligan,
1947, и др.). Органы, подвергшиеся обызвествлению, издают легкий хруст
при надавливании на них, особенно легкие (см. например, Franke, 1960).
Метастатическое обызвествление следует отличать от метаболи-
ческого, обозначаемого также как известковая подагра,
или кальциноз; здесь нет связи с какой-либо мобилизацией извести
или с разрушением известковых депо, т. е. костной системы. Никаких осо-
бых признаков нарушений кальциевого обмена поэтому не отмечается.
Кровь, моча, кал в отношении содержания кальция остаются нормальными.
Кальциноз бывает ограниченным и универсальным. Огра ничей-
ный кальциноз наблюдается чаще всего у женщин и детей; он заклю-
чается в отложении солей извести в подкожной клетчатке рук, главным
образом пальцев, реже ног. Отложения извести в кожу имеют вид плот-
ных пластинок или узелков величиной от булавочной головки до 1 см
и больше, слегка выступающих над уровнем кожи. Вместе с известью
могут откладываться и липоиды (Teutschlander, 1949).
При универсальном кальцинозе, помимо кожи, известь
откладывается по ходу сухожилий, фасций, апоневрозов, в мышцах, нер-
вах, сосудах, особенно в венечных артериях, даже у детей, и притом самого
раннего возраста, что делает вероятным внутриутробный генез процесса
(В. М. Афанасьева с сотр., 1961; Jenssen, 1957; Lutz, 1941). Иногда лока-
лизация этих отложений бывает такой же, как и при метастатическом
обызвествлении. Химический состав солей при их отложении соответ-
ствует таковому в нормальных костях.
Наблюдаемые при известковой подагре в очагах деструктивные изме-
нения коллагена и эластина, образующих как бы беспорядочный войлок
асбеста, являются, по-видимому, вторичными, как и те реактивные про-
цессы, которые возникают вблизи отложений (инфильтрация лимфоцита-
ми, лейкоцитами, иногда образование гигантских клеток). Наблюдаются
также нагноения и изъязвления.
146
Причина задержки тканями фосфорнокислых солей остается неясной,
как и самой локализации процесса, ее очаговости и избирательности.
Несколько яснее вопрос о связи кальциноза со склеродермией, дер-
матомиозитом, при которых первичность изменений субстрата кожи
и подкожной клетчатки не подлежит сомнению (Lewandowsky, 1906).
Речь идет, по-видимому, о снижении парциального давления углекислоты
в связи с уменьшением обменной активности в склерозированной ткани.
Такие случаи кальциноза принципиально не отличимы от дистрофического
обызвествления.
Универсальный кальциноз может быть связан с недостаточностью
почек (Schmidt), приводящей к задержке фосфора в организме.
Применяя то кислую, то щелочную диету, Rabi (1923) получил
у мышей известковую подагру, объясняя зто резкими колебаниями
в содержании извести в крови.
Selye (1962) отвергает необходимость применения терминов «дис-
трофическое» и «метатастическое» обызвествление и выдвигает учение
о кальцифилаксии, о чувствительности тканей к отложению
извести. Эти отложения снижают содержание кальция в крови при гипер-
кальциемии, вызванной, например, дигидротахистеролом или паратгор-
моном, благодаря чему предотвращается повреждение внутренних орга-
нов, особенно почек. Другими словами, в местных обызвествлениях сле-
дует, по Selye, видеть «защитную»» реакцию (см. также Moss и Urist, 1964).
Более объективно было бы говорить о реакции приспособительной.
Но и с такой оговоркой концепция Selye выглядит телеологической.
Примат общих факторов и при дистрофическом обызвествлении
Selye с сотр. усматривают в том, что такое обызвествление можно пред-
отвратить путем гипофизэктомии.
Рассасывание известковых отложений, каков бы ни был
их генез, в принципе возможно, однако оно происходит в очень ограни-
ченных масштабах, если речь не идет о выгнаивании очагов обызвествле-
ния,- что бывает редко. Резистентность отложений извести объясняется
тем, что ткани, пропитавшиеся известью, жадно удерживают ее даже
в том случае, если содержание извести в сыворотке крови будет пони-
жено. Слабый обмен веществ в очаге обызвествления, некоторая изоля-
ция этих очагов от общего кровообращения, от влияния тех или иных
концентраций углекислоты, также не способствуют растворению петри-
фикатов *.
Изоляция очагов обызвествления от окружающих тканей является
лишь относительной; это ярко выступает при изучении процессов осси-
фикации, т. е. костеобразования поблизости или вокруг такого очага.
Эта оссификация подразумевает ассимиляцию солей извести окружаю-
щими тканями и специфическое раздражение последних этими солями,
что и влечет за собой специфический формообразовательный процесс,
т. е. развитие кости. Анатомической предпосылкой здесь почти всегда
является отграничение очага фиброзной капсулой, в которой затем и раз-
вивается кость, нередко с костным мозгом.
Развитие оссифицирующего склероза артерий показал И. Ф. Пожа-
риский (1904). Классическим примером таких же превращений служит
фокус первичного туберкулеза легкого и регионарных лимфатических
узлов. Известное значение здесь получает и общий фактор, а именно
широкий фон остеопластических процессов в бурно растущем костном
1 От лат. petrus — камень. Так как камни могут иметь различный химический
состав (известь, мочекислые соли, холестерин), то и термин «петрификация» говорит
лишь о каменистой консистенции данных тканей, не предусматривая химического
состава петрификата. Чаше всего петрификация бывает связана с отложениями извести.
10* 147
скелете детей. Эти процессы, как и оссификация очагов обызвествления,
идут с участием щелочной фосфатазы, что совсем не обязательно для
первоначального обызвествления. Другими словами, в процессе оссифи-
кации главная роль принадлежит фосфорным соединениям, а кальция
требуется лишь столько, сколько может связать фосфор.
Большинство петрификатов не оссифицируется. Вместе с чем как
в физиологии, так и в патологии оссификация обычно протекает без пред-
варительного обызвествления.
ОБРАЗОВАНИЕ КАМНЕЙ
Образование свободных сростков в виде камней (конкрементов) —
частое явление в патологии.
Камни имеют различную величину, форму, физическую структуру,
химический состав в зависимости от их месторасположения и физиоло-
гических механизмов, лежащих в основе их образования.
Камни могут быть огромных размеров (1 кг и больше) и могут быть
микролитами, видимыми лишь с помощью микроскопа. Количество кам-
ней также бывает различным (солитарные или одиночные камни, мно-
жественные камни наподобие песка). Форма крупных камней зависит
от их местонахождения. Они часто повторяют контуры того вместилища,
где располагаются. В желчном, мочевом пузыре они принимают форму
круглую или яйцевидную, в выводных протоках форму цилиндра.
В почечных лоханках камни выглядят отростчатыми, наподобие слепков,
повторяющих прихотливые контуры их вместилища (рис. 48).
Если камней много и лежат они, тесно прилегая друг к другу,
то форма их бывает не округлой, а фасетированной, с многочисленными
Рис. 48. Камни почечных лоханок. Слоистость уратового камня.
Разветвленный камень-слепок.
148
Рис. 49. Многочисленные холе-
стерино-пигментные камни с от-
шлифованными фасетками. У вы-
хода из пузыря большой камень
с радиарной исчерченностью, оку-
тан слизисто-гнойным экссудатом.
гранями и площадками по линиям сопри-
косновения (рис. 49). Форма камней может
быть и совершенно неправильной, что
имеет известное клиническое значение,
особенно если поверхность камня шеро-
ховатая, а сам он очень плотный.
При распиле или разрезе удается об-
наружить физическую структуру камня,
его плотность. Камни могут быть большой
твердости, напоминая гранит, и менее
твердыми, консистенции мела или слежав-
шегося песка.
Нередко само название «камень»
является условным, поскольку это лишь
уплотненный, сильно обезвоженный орга-
нический субстрат; таковы в большинстве
каловые камни, камни, состоящие из желч-
ных пигментов, а также «камни» белко-
вые, иногда множественные и массивные,
залегающие в почечных лоханках (рис. 50).
Слоистая структура камня достаточно
характерна для коллоидов; она же сви-
детельствует о ритмах роста камня; ра-
диально расположенные полосы харак-
терны для кристаллоидов (см. рис. 49).
По физическим свойствам камня (слоистость, радиальная исчерчен-
ность, цвет, консистенция) можно приблизительно судить и о его хими-
ческом составе; к тому же нам известны химические элементы, входящие
в состав физиологических секретов соответствующих органов.
В системе органов мочеотделения, в почечных каналь-
цах, лоханках, мочеточниках, мочевом пузыре наблюдаются камни ура-
товые (из мочекислых солей), щавелевокислые, фосфорнокислые, а также
камни смешанные, поскольку, например, на образовавшиеся в условиях
кислой реакции уратовые или оксалатовые камни коричневато-бурого
цвета при изменении реакции мочи на щелочную наслаиваются белые
пласты из фосфатов.
В мочевыводящих путях изредка встречаются камни из углекислой
извести, а также цистиновые, связанные с особыми нарушениями бел-
кового обмена. О клинике мочекаменной болезни см.: 3. П. Гимпель-
сон (1956), Г. С. Гребенщиков (1951), Higgins (1949).
Камни желчных путей состоят из холестерина, желч-
ных пигментов; чаще они смешанные. Чисто холестериновые камни очень
легкие, на разрезе имеют кристаллическую структуру. Пигментные
камни, состоящие из желчных пигментов, имеют темно-зеленую окраску;
на разрезе аморфны. Обычно обнаруживают смешанные холестериново-
пигментные камни с примесью извести; они слоистые, с радиальной
исчерченностью.
Холелитиаз может быть получен экспериментально у кроликов при
кормлении пищей с большим содержанием белков, жира (Borgman
с соавт., 1966), особенно при даче дигидрохолестерола. О клинике и гене-
зе желчнокаменной болезни см.: С. П. Федоров (1934), Littler и Ellus
(1952).
Камни из углекислого и фосфорнокислого кальция встречаются
в выводных протоках слюнных желез, поджелудочной
железы, в дыхательном, пищеварительном
149
трактах (ринолиты, бронхоли-
ты, камни крипт миндалин,
копролиты). Те или иные орга-
нические образования (клетки,
белок, бактерии, инородные те-
ла и т. п.) составляют основу
таких камней. Большое коли-
чество микролитов обнаружи-
вается в предстатель-
ной железе пожилых людей
(Edmonson, 1952). Слоистый ха-
рактер этих микролитов (рис. 51),
а иногда и положительная ре-
акция на амилоид (с йодом
и серной кислотой) послужили
основанием для обозначения их
как амилоидных телец.
Электронном икроскопи че-
ское исследование позволило
высказать предположение, что
амилоидные тельца в легких
являются первоосновой для раз-
вития внутриальвеолярных кам-
ней и остеом (microlythiasis
alveolaris).
Механизм камне-
образования сводится
к физическим и физиологиче-
ским факторам. Физические
факторы — это нарушение ра-
створимости органических и не-
органических соединений в вод-
Рис. 50. Массивные белковые камни в рас-
ширенных лоханках почки. Резкая атрофия
почки.
ных растворах и биоколлоидах, подчиняющееся определенным законам.
Эти законы определяют способность поддерживать коллоидальное сос-
тояние вещества в данной коллоидной системе, будет ли это жидкость
(желчь, моча, секрет железы) или ткань. Биоколлоиды обладают про-
тективной способностью («защитные коллоиды») удерживать в растворе
слабо растворимые соединения. К таким «защитным коллоидам» отно-
сятся, в частности, желчные кислоты, удерживающие холестеринэстеры
в растворе.
Некробиотические процессы, стойкая денатурация «защитных кол-
лоидов» превращают золь в необратимый коагулят, вызывая преципита-
цию и кристаллизацию.
Выпадение вещества из раствора часто связано с реакцией среды,
ее pH, иногда же в основе выпадения солей лежит увеличенная их сек-
реция и концентрация.
В камне различают ядро и наслоения. Ядро представляет собой орга-
нические вещества, принадлежащие самому организму (белковые коа-
гуляты, отмершие клетки, например эпителий, лейкоциты), либо ино-
родные тела, оказавшиеся в данной полости, например выпавшие из рас-
твора лекарственные вещества, в частности типа сульфаниламидов,
кучки бактерий, паразиты, кусочки металла (при слепых ранениях).
Наслоения характеризуют периоды роста камня за счет солей, выпадаю-
щих в данной коллоидальной системе вследствие указанных выше физи-
ческих факторов. Подчеркивается роль некоторых металлов и ферментов
150
Рис. 51. Амилоидное
тельце в простате.
как катализаторов при образовании таких наслоений, например меди
в желчных камнях. Вещества, действующие каталитически, могут не толь-
ко находиться в первоначальном ядре камня, но и поступать по ходу
процесса, действуя как аутокатализаторы с определенными интервалами
во времени.
Растущие камни следует отличать от камней, представляющих собой
чистую инкрустацию, т. е. пропитывание какой-либо органиче-
ской основы солями без последующих новых наслоений. Такими инкру-
стациями фактически часто и оказываются желчнопигментные камни,
известковые камни, белковые камни (почек). Аналогичным образом
выглядит каменный плод в брюшной полости, когда ткани
умершего плода и его оболочек, пропитанные известковыми солями,
являются одновременно и ядром камня и общей его^массой.
ПАТОГЕНЕЗ КАМНЕОБРАЗОВАНИЯ
Физиологические факторы, обусловливающие образование камней,
могут быть общими и местными.
К общим факторам следует отнести особенности обмена веществ
(мочекислого, углеводного, жирового). Эти особенности могут быть вро-
жденными, приобретенными, преходящими, нередко связанными с пита-
нием, образом жизни человека, с беременностью, с деструктивными про-
цессами в костном скелете, с некоторыми интоксикациями и т. д. Изве-
стна связь мочекислых камней почек с подагрой, связь желчнокаменной
болезни с нарушениями холестеринового обмена, с общим ожирением,
с беременностью. Щавелевокислые камни почек и почечных канальцев
(микролиты, сферолиты) отмечаются при оксалозахх, при отравлении
антифризом, этиленгликолем.
1 Оксалоз — своеобразное нарушение углеводного и минерального обмена
с повышенным выделением почками солей щавелевой кислоты (гипероксалурия).
Отложения этих солей наблюдаются в почках, миокарде, костном мозгу, в стенках
венечных артерий. Кристаллические массы солей хорошо видны в поляризованном
свете. Сначала возникают камни почек; в дальнейшем, вследствие прогрессирующего
падения концентрационной способности канальцев, наступает почечная недостаточ-
ность. Оксалоз может быть фамильным (Edwards, 1957; Parmentier и Duret, 1961;
Largiader и Zollinger, 1960).
151
Рис. 52. Цистиноз. От-
ложение кристалличе-
ских масс цистина в
склерозированной почке
(препарат Н. А. Сур-
ковой).
С обменом веществ связано образование камней из цистина х, били-
рубина (связь с билирубиновым инфарктом почек у новорожденных).
Камнеобразованию в мочевых, желчных путях способствует непо-
движный образ жизни, длительный постельный режим, особенно связан-
ный с лихорадочным состоянием.
Большое значение питания, а также климатических факторов сказы-
вается на географическом распределении той или иной формы каменной
болезни. Так, в связи с относительно большим потреблением мяса и жира
в европейских странах желчнокаменная болезнь встречается в них зна-
чительно чаще, чем в странах Азии (Япония, Китай, Вьетнам). Преобла-
дание вегетарианской и мучной диеты у европейского населения за по-
следние десятилетия несколько изменило лицо почечнокаменной болезни;
по своему химическому составу почечные камни стали в основном оксала-
товыми и фосфатовыми, меньше всего уратовыми, что соответствует
и резкому уменьшению числа случаев подагры. Делаются указания на
связь почечнокаменной болезни с авитаминозом А (А. П. Гаспарян
и Н. М. Овчинников, 1929), с травмой.
Важную роль при камнеообразовании играют следующие мест-
ные процессы:
1) нарушения секреторной и резорбтивной деятельности органа;
2) застой секрета;
3) воспалительные процессы.
Нарушения секреции и реабсорбции сводятся к увеличению кон-
центрации того или иного вещества в данном резервуаре и выпадению
его из раствора. Реабсорбционный фактор имеет, по-видимому, наиболь-
шее значение при выпадении холестерина в системе желчных путей,
микролитов в системе почечных канальцев. Так как функции секреции
(фильтрации, реабсорбции) регулируются организмом, то и нарушения
этих функций только условно можно отнести к местным процессам.
1 Цистиноз (рис. 52, 53), цистинурия, так же как оксалоз, гликогенез, относится
к конституциональным энзимопатиям. В основе — нарушение состава аминокислот,
содержащих сульфгидрильные группы. Симптомы: анемия, азотемия, гиперфосфате-
мия, гипокальциемия, светобоязнь. Отложения кристаллов цистина в роговице, конъ-
юнктиве. Кристаллы нерастворимы в алкоголе, растворимы в минеральных кислотах,
в аммиаке, воде, дают положительную реакцию с сернокислым свинцом. Отмечаются
карликовость, идиотия, конвульсии, рахитические изменения костей, деформация
суставов, сморщенная почка (Schummelfeder, 1950); Hottinger, 1947; Shi-Ming-chon,
1965; Н. А. Суркова, 1966).
152
Рис. 53. Цистинурия.
Поляризационнаями-
кроскопия (препарат
Н. А. Сурковой).
Застой секрета как ведущая причина развития камней наблюдается
редко. Сдавление протоков извне и изнутри, например опухолью, само
по себе не ведет к развитию камней даже при значительном сгущении
секрета; к тому же, если этот застой продолжается неделями, секреция
постепенно угасает и концентрация веществ, способных образовать
камень, падает.
Всасывание воды и сгущение секрета, способствующие выпадению
солей, наблюдаются обычно не при механическом застое, а при повыше-
нии физиологической реабсорбции как одной из сторон функции секре-
ции. Косвенное значение застоя заключается в том, что он способствует
развитию воспалительных процессов.
Randal и Сагг (1959) возникновение почечных камней и их перво-
начальную локализацию связывают с некробиотическими процессами
в сосочках, причем матриксом камня служат мукопротеины и муко-
полисахариды. Микролиты могут первоначально формироваться в лим-
фатических сосудах сосочков и вторично внедряться в лоханку.
Воспаление как причина камнеобразования наблюдается нередко.
Однако связь обоих явлений может иметь различное толкование. По ходу
воспалительного процесса отмечается появление в протоках большого
количества органического субстата (клетки, слизь, бактерии), который
может стать ядром камня. При воспалении наблюдается также застой
содержимого протоков и полых органов, например в желчном, мочевом
пузыре; это способствует выпадению осадков, тем более что при этом изме-
няется и реакция выделяемого секрета, а следовательно, растворимость
солей, состояние «защитных коллоидов». Изменениями реакций следует
объяснить и те новые наслоения солей, которые отмечаются в смешан-
ных камнях. Иногда камни носят полностью характер воспалительных
по своему происхождению, например фосфатные камни в мочевом пузыре
или некоторые известковые камни в выводных протоках желез (слюн-
ных, поджелудочной).
153
Происхождение главной массы камней с воспалением не связано
и является продуктом нарушений в обмене веществ, отражением консти-
туциональных, индивидуальных особенностей организма, а также образа
и условий жизни.
Камнеобразование может быть видовой, чисто физиологической при-
надлежностью, нередко характеризующей известный этап в онтогенезе.
Так, желчные камни часто наблюдаются у здоровых млекопитающих,
птиц, рептилий. Выше указывалось на мочекислые и билирубиновые
инфаркты почек у новорожденных — явление по существу физиоло-
гическое.
Однажды возникшие в организме камни, так же как и несвободные
инкрустации различного органического субстрата (венных тромбов в фле-
болитах, зубных налетов у шеек зубов при зубных камнях, в бронхо-
литах, в камнях миндалин и т. д.), практически являются стойкими, уве-
личивающимися в размерах образованиями. Описываемые картины рас-
сасывания камней, например в желчных путях, представляют редкое
явление.
Клиническое значение камней различно. Главная мас-
са камней и инкрустаций не имеет клинического значения и обнаружи-
вается случайно при анатомическом исследовании. У животных, у птиц
такие «немые» камни составляют даже правило, как и «инфаркты» медул-
лярного вещества почек у новорожденных. Многие сотни желчных камней
(в пузыре) могут ничем не давать о себе знать на протяжении долгой
жизни человека.
Нередко все же камни причиняют страдания и вызывают осложне-
ния. Покидая свое вместилище и попадая в узкие каналы (желчные про-
токи, мочеточник), камни могут вызывать их закупорку, сопровождаю-
щуюся болями (коликами), иногда нарушением целости протока, некро-
зом его стенки, перфорацией, не говоря о последствиях самой закупорки.
Эти последствия первоначально выражаются в растяжении вышележащих
протоков и камер, например почечных лоханок. В дальнейшем насту-
пает угасание секреции, атрофия и склероз паренхимы органа. В почках
это приводит к гидронефрозу, в печени — к билиарному циррозу; в под-
желудочной железе атрофический процесс экскреторной паренхимы
протекает с сохранением островкового аппарата.
Большое значение получает величина, форма и особенно поверхность
камня. Гладкие круглые камни, например холестериновые, сравнительно
легко прогоняются через желчные протоки в кишечник. Шероховатые
твердые камни неправильной формы, например оксалатовые, при про-
движении по мочеточнику не только царапают слизистую оболочку, что
сопровождается болевым приступом и кровотечением, но вызывают остро-
спастическую реакцию гладкой мускулатуры, что фиксирует камень
на месте. Как в мочевых, так и в желчных путях такая фиксация камня
ведет за собой анемию слизистой оболочки, нередко с последующим некро-
зом, т. е. пролежень с угрозой перфорации.
ЛИТЕРАТУРА
Абрикосов А. И. Труды Московского терапевтического общества, 1916 (мета-
статическое обызвествление).
Афанасьева В. М. с соавт. Арх. патол., 1961, 11 (универсальный кальциноз).
Гаспарян А. П. и Овчинников Н. М. Урология, 1929, VI, 4 (почечные
камни и витамин А).
Гимпельсон Э. П. Камни почек и мочеточников. М., 1956.
Гребенщиков Г. С. Мочекаменная болезнь. Дисс. М., 1951.
154
п ожариский И. Ф. О гетеропластическом образовании костной ткани.
Одесса, 1904.
Русаков А. В. Очерки патологической физиологии костной ткани. Дисс. М.,
1939.
Русаков А. В. Патологическая анатомия болезней костной системы. В кн.: Руко-
водство по патологической анатомии. Т. V. М., 1959.
Смольянников А. В. Арх. патол., 1946, 4.
Суркова Н. А. Арх. патол., 1966, 9 (цистиноз).
Федоров С. П. Желчные камни и хирургия желчных путей. Л., 1934.
Aschoff L. u. Bachmeister A., Der Cholelythiasis. 1909.
В a t z enschl a g e r A., Ann. d’Anat. path., 1963, 8, 4 (оксалоз).
Borgman R. с соавт., Arch. Path., 1966, 82, I (экспериментальный холелитиаз).
Caulfield J. a. Schrag P., Am. J. Path., 1964, III (цитология кальциноза).
Craig J., Arch. Path., May, 1965.
McDonald, Haemochromatosis a. haemosiderosis. Ch. Thomas, 1964.
Edmonson H., Am. J. Path., 1950, 26 (камни поджелудочной железы).
Edwards D., Arch. Path., 1957, 64 (оксалоз).
Franke К 1., Centralbl. f. allg. Path. u. path. Anat., 1960, 100, 9/11 (обызвествле-
ние легких).
G о m о r i G., Am. J. Path (обызвествление и фосфатаза).
Higgins С., T. Urol., 1949, 62 (мочевые камни).
Hettinger A., Ann. paediatr., 1941, 156, 1942, 159; 1947, 169 (цистиноз).
J е n s s е n W., Monatschr. f. Kinderheilk., 1957, 105, 10 (артериокальциноз детей).
Kaufmann E., Lehrb. d. spez. path. Anat. Berlin — Leipzig, 1922, 771—783
(желчные камни); 1104—1110 (мочевые камни).
Largiader F. u. Zollinger H., Virch. Arch., 1960, 333 (оксалоз).
Laubmann W., Verh. d. d. path. Gesellsch., 1934, 27.
L e r i c h e R., Physiol, et pathol. des os longs. Masson, 1939.
Lewandowsky, Virch. Arch., 1906, 181 (подкожное и периартикулярное обыз-
вествление).
Littler Т. u. Ellis G., Brit. med. J., 1952, I (желчные камни).
Lutz J., Am. intern. Med., 1941, 14 (универсальный кальциноз).
Moss M. u. Urist M., Arch. Path., 1964, VIII.
Mulligan R., Am. Arch. Path., 1947, 43 (метастатическое обызвествление).
Platt R. a. Owen T., Lancet, 1943, 2 (ренальный нанизм и артериокальциноз).
Price N. a. Davie, Brit. J. Surg., 1937, 24 (ренальный рахит).
Rabi R., Virch. Arch., 1923, 245; 1924, 249.
Rao P., Krishna Beitr. z. path. Anat. u. z. allg. Path., 1931, 87 (марганец и печень).
Schiim mel f ed er N., Verh. d. d. Gesellsch. f. Path., 1950, 34 (цистиноз).
S e 1 у e H., Calcifilaxis. Montreal, 1962.
S e 1 у e H. с соавт., Virch. Arch., 1962, 335, I; 964, 337, 6.
Shi-Ming-Chon, Arch. Path., 1965, 79, 4 (гомоцистинурия).
Schleusig G. с соавт., Z. Altersforsch., 1961, 15, 2.
Teutschlander O., Beitr. z. path. Anat. u. allg. Path., 1949, 110 (липоидо-
кальциноз кожи).
Verse M., Beitr. z. path. Anat. u. allg. Path, (общий кальциноз; литература).
V о s t A., Am. J. Path., 1963, VIII.
Weintraub L. с соавт., Am. J. Path., 1964, I (секреция железы).
Z i s c h k a W., Beitr, z. path. Anat. u. allg. Path., 1955, 115, (кальцифицирующая
артериопатия детей).
II. НЕКРОЗ
Общие данные
Некрозом1 называется омертвение тканей в жи-
вом организме. Имеется в виду именно полное и необ-
ратимое прекращение жизнедеятельности ткани. Некро-
зу часто предшествует более или менее длительный
процесс отмирания, обозначаемый некробиозом.
Последний имеет различную характеристику. Чаще
всего речь идет о далеко зашедших, ставших необра-
тимыми дегенеративных процессах, сопряженных с на-
рушениями тканевого обмена.
Очаги некроза, возникающие одномоментно, без
предшествующих некробиотических процессов, часто
выглядят гистологически как мало измененные ткани.
Принцип фиксации тканей с помощью таких сильных
реактивов, как формалин, спирт, преследует задачу
именно прекратить в тканях всякую жизнедеятельность
и вместе с тем обеспечить сохранность их структуры.
В естественных условиях это же наблюдается в мумифи-
цированных трупах, где можно видеть, например, по-
перечную исчерченность скелетной мускулатуры. Таким
образом, даже сохранение структуры не решает вопроса
о жизни. Это решает структура самого процесса, его
полная и необратимая остановка.
При некрозе процессы ассимиляции полностью уга-
сают; при некробиозе они какой-то отрезок времени
существуют наряду с процессами диссимиляционными
(катаболическими). Иногда некробиоз длится весьма
значительный срок — недели и месяцы. Heubner пред-
ложил обозначать такие состояния патобиозом.
* От греч. nekros — мертвый. .
156
К патобиозам можно отнести длительные индуративные отеки и вяло
текущие изъязвления после облучения рентгеновыми лучами, изменения
в кроветворном аппарате после интенсивного общего действия ионизи-
рующей радиации. Сюда же следует отнести глубокие дистрофические про-
цессы в тканях после их деафферентации (Т. А. Григорьева), например
при перерезке седалищного нерва (В. С. Песчанский, 1957; И. Д. Хлор-
пина, 1957), при заболеваниях спинного мозга. Незаживление ран, язв
при общем истощении, при нарушениях иннервации, кровообращения
также отражают патобиотические состояния тканей, нарушение эле-
ментарной их жизнедеятельности, в частности способности их к само-
репродукции, т. е. регенерации. Нечто аналогичное наблюдается при
отморожении (Pick, 1922; Огг и Fainer, 1952), в частности типа так назы-
ваемой «траншейной стопы».
Макроскопически нежизнеспособные ткани отличаются от живых
по цвету, консистенции, нередко по запаху. Чаще всего мертвая ткань
-становится более мягкой, дряблой; отсюда термины: миомаляция 1 при
некрозе мышцы, энцефаломаляция при некрозе вещества мозга и т. п.
Маляции может предшествовать некоторое набухание и уплотнение, что
объясняется связыванием воды, т. е. гидрофильностью омертвевшего суб-
страта (гидратационная гипотеза денатурации Насонова и Алексан-
дрова, 1940).
Цвет мертвых тканей обычно бледнее нормального вследствие пре-
кращения кровообращения. Иногда, наоборот, мертвый участок выгля-
дит пропитанным кровью, например при некрозе, возникающем в усло-
виях венозного застоя. Мертвые ткани легко прокрашиваются диффунди-
рующим в них гемоглобином (так называемая имбибиция), желчью.
Приторный гнилостный запах характерен для мертвых тканей, под-
вергающихся расплавлению с участием гнилостных микроорганизмов.
На практике не всегда легко определить омертвение, например при
иссечении мертвых тканей канала огнестрельной раны в ранние сроки
после ранения, т. е. при так называемой хирургической обработке раны.
Самый факт свободного расположения кусочков тканей, например кост-
ных, в канале раны или где-то в стороне от него также не является кри-
терием нежизнеспособности. Отторгнутые ткани могут хорошо прижи-
вать. Эксперименты и опыт пластической хирургии говорят о возмож-
ности приживления целых частей тела.
С теоретической стороны вопрос о критериях живого или неживого
оказывается также нелегким. С. М. Лукьянов (1897) выдвинул положе-
ние, посредством которого, казалось, возможно провести пограничную
линию между живым и неживым: жизнь, по его мнению, сводится к спо-
собности роста, развития, к наличию метаболизма, движения и репро-
дукции.
Но дыхание тканей и ферментативные процессы сохраняются неко-
торое время и в неживых тканях, не говоря о том, что репродукция, рост,
движение, раздражимость могут быть подавлены в бесспорно живых
тканях, например в консервируемых на холоду.
О резистентности глубинных метаболических процессов, свойствен-
ных живым тканям, можно судить по энзимологическим исследованиям,
касающимся инфарктов миокарда: даже по прошествии недели после
возникновения инфаркта определение ферментов в сыворотке крови,
таких, как креатинфосфокиназа, дегидрогеназа, не дает вполне четких
данных, которые надежно обеспечивали бы диагноз (Blomer и Kiefha-
Ьег, 1964).
1 От греч. malakos — мягкий.
157
Как указывалось, даже с помощью микроскопа определить безжиз-
ненность ткани не всегда легко. Это можно считать правилом в отноше-
нии ранних сроков. Так, микроскопическое выявление некроза («некро-
фанероз») почки требует около 6 часов с момента прекращения крово-
обращения в органе. Указанный срок необходим для того, чтобы на фоне
соответствующих физико-химических сдвигов в тканях и клетках акти-
вировались аутолитические ферментативные процессы, непосредственно
приводящие к морфологическим сдвигам. Другими словами, морфологи-
ческие изменения возникают не в момент смерти ткани, а после ее
смерти.
Nachlas и Shnitka (1962) указывают на возможность гистохимической
(макроскопической) идентификации инфаркта миокарда путем обнару-
жения нарушенной активности дегидрогеназ. Но и это требует срока
в несколько часов.
Изучение действия сулемы, вызывающей некроз почек, показало,
что сначала дезинтеграции подвергается митохондриальный аппарат,
а затем утрачивается активность окислительно-восстановительных фер-
ментов. Но даже большие дозы не снимают активности сукцинатдегидразы
(Rodin с соавт., 1962).
Гистохимические и электронномикроскопические исследования
некробиотических изменений печеночных клеток показали, что раньше
всего эти изменения касаются АТФ и вслед за ней 5-нуклеотидазы (в эндо-
телии). Долго держится активность глюкозо-6-фосфатазы. Окисли-
тельные ферменты держатся еще дольше, несмотря на значительную
альтерацию митохондрий (Goldblatt с соавт., 1965; см. также Griffin
с соавт., 1965).
Об относительной устойчивости микроструктур и ферментных систем
говорят опыты по изучению аутолиза in vitro; они показали, что даже
спустя 2 часа от начала опыта дезоксирибонуклеиновая и рибонуклеи-
новая кислоты остаются неизмененными. К числу наиболее ранних про-
явлений некробиоза можно отнести потерю лабильной фракции глико-
гена; например, в миокарде кролика эта потеря отмечается уже через
одну минуту после перевязки венечной артерии (Klionsky, 1960).
Микроскопически наиболее характерными являются следующие приз-
наки, или этапы, некробиоза.
1. Изменения клеточного ядра (кариопикноз, кариорексис, карио-
лизис).
2. Изменения цитоплазмы (коагуляция, превращение в белковый
или жировой детрит).
3. Изменения отношения тканей к прижизненному их окрашиванию.
4. Изменения парапластических, неклеточных структур (фибри-
ноидная дегенерация волокон, их аморфный распад).
Изменения клеточного ядра, обозначаемые кариопикнозом х, выра-
жаются в потере ядром его обычной структуры: оставаясь круглым, ядро
начинает интенсивно и диффузно закрашиваться вследствие потери воды
и конденсации хроматина (рис. 54).
Кариорексис 1 2 является последующим этапом, когда оболочки и сет-
ка ядра разрушаются и хроматин распыляется на отдельные зерна. Карио-
лизис 3 заканчивает процесс (рис. 55).
Из изложенного следует, что кариопикноз, кариорексис и карио-
лизис не представляют собой вполне самостоятельных феноменов, являясь
этапами одного процесса, и в их основе лежат определенные биохимиче-
1 От греч. karion — ядро и pyknos — плотный.
2 От греч. rhexis — разрыв.
3 От греч. lysis — растворение.
158
Рис. 54. Кариопикноз и
кариорексис в фолликуле
селезенки.
ские сдвиги, обусловленные аутолизом ядра и цитоплазмы, т. е. действием
ферментов (амилолитических, липолитических, протеолитических), в част-
ности нуклеаз. Под влиянием последних от нуклеопротеинов отщепляется
нуклеиновая кислота, которая диффузно распространяется в содержи-
мом ядра, сообщая ему интенсивное окрашивание основными красками.
В далвнейшем нуклеиновая кислота собирается в разрозненные глыбки
(кариорексис), которые сначала располагаются в рамках сетки и обо-
лочки ядра, а по разрушении этих структур свободно лежат в про-
топлазме.
Кариолиз соответствует последнему этапу биохимических превра-
щений, а именно расщеплению нуклеиновой кислоты на фосфорную кис-
лоту и пуриновые основания, которые уже не воспринимают ядерных
окрасок. Согласно данным Согрет (1912), уже при гидролизе 25% нуклеи-
новой кислоты ядерная окраска
субстрата утрачивается.
Ядерпые превращения при не-
кробиозе в общем напоминают физио-
логический процесс созревания эрит-
роцитов в костном мозгу, где снача-
ла мы имеем эритробласт, который
превращается в нормобласт (с пикно-
тическим ядром) и затем в зрелый
эритроцит, как правило, не содер-
жащий субстанций, воспринимающих
ядерную окраску.
Рис. 55. Некроз гипофиза (кариолиз) при
травматическом истощении на 91-й день тя-
желого ранения. Живая ткань в верхней
половине поля зрения.
Аутолитические процессы
при некробиозе связаны с дезор-
ганизацией энзимных систем,
которые нормально участвуют
в клеточном метаболизме, будучи
связанными с «сухими точками»,
т. е. органоидами цитоплазмы,
и с ядром. Разрушение этих
связей, т. е. освобождение энзим-
ных систем, изменяет синтетиче-
скую направленность их дейст-
вия на гидролитическую (в нор-
ме синтетические и гидролитиче-
159
ские процессы сбалансированы), а самое действие направлено теперь на
собственные клеточные структуры. Вслед за аутолизом ядра происходит
аутолиз и распад цитоплазмы, поскольку именно ядро клетки играет
решающую роль в клеточном обмене.
Интенсивная закрашиваемость ядра не всегда является показателем
начавшегося некробиоза. Это может быть физиологическим вариантом
состояния клетки (Д. Н. Насонов, 1959). Таковы «темные клетки» в опу-
холях. Сюда же относится кариопикноз нервных, печеночных клеток,
почечного эпителия и т. д. при гипоксемических состояниях. Необходимо
учитывать также увеличенное количество хроматина в ядре при начале
митоза.
Скорость аутолитических процессов пропорциональна степени актив-
ности и напряженности прижизненного метаболизма клеток, т. е. состоя-
ния в них энзимных систем.
Именно богатство клеток печени ферментами лежит в основе острого
и массивного некроза последней при так называемой острой желтой атро-
фии ее. Аналогичным образом, т. е. с большой остротой, протекают ауто-
литические процессы в поджелудочной железе.
Продуцируемые ферменты являются для живых тканей неактивными.
С угасанием жизнедеятельности, например в связи с нарушениями крово-
обращения, ферменты активируются, вызывая быстрый, массивный
аутолиз. Изучение аутолиза в печени показало, что он начинается тотчас
же после того, как подача энергии в форме аденозинтрифосфата падает
ниже нормы, при этом субклеточные организации распадаются, функция
окислительного фосфорилирования, связанная с нормальным состоя-
нием митохондрий, угасает, синтетические процессы останавливаются.
На скорость аутолитических процессов большое влияние оказывает
температура среды: чем она ближе к температурному оптимуму тела, тем
аутолиз интенсивнее. Вот почему посмертно продолжающийся аутолиз
бывает особенно интенсивным в поджелудочной железе и печени как
в органах, сравнительно медленно остывающих и к тому же богатых фер-
ментами. Супра- и трансвитальные клеточные реакции некробиотиче-
ского характера бывают тем ярче, чем быстрее идет переход от жизни
к смерти, т. е. чем короче фаза умирания. При замедленном умирании
эти реакции практически не имеют значения (Masshoff, 1960).
В органах сложной структуры, например в почках, где проксималь-
ные и дистальные части нефрона имеют различную функциональную
и биохимическую направленность, некробиотические аутолитические
процессы будут выглядеть довольно пестро в отдельных частях нефрона.
То же отмечается и при банальном посмертном аутолизе, по существу
мало чем отличающемся от аутолиза интравитального.
Изменения цитоплазмы при некробиозе сводятся к накоплению в ней
кислых продуктов, например молочной кислоты в мышцах, жирных
кислот в жировой ткани. Уже через несколько минут после смерти pH
ткани печени падает с 7,2 до 6,8.
Мертвые клетки и ткани теряют свой тургор; в цитоплазме появляют-
ся грубые белковые зерна, капли жира, вакуоли (рис. 56а) как следствие
распада митохондрий, в которых и начинается процесс аутолиза. Вакуоль-
ный распад претерпевает эндоплазматический ретикулум (НгпЬап
с соавт., 1962). Электрический потенциал падает, осмотическое давле-
ние, электропроводность нарастают. Все субстанции, растворенные
в цитоплазме, свободно диффундируют в окружающую среду и обратно;
находящиеся в этой среде коллоиды, в том числе и крупномолекулярные
соединения, легко проникают внутрь клетки. Последняя перестает быть
биологическим саморегулирующимся «осмометром». О проникновении
160
Рис. 56а. Некробиоз мы-
шечных волокон сердца
при гипоксии — пикноз
ядер, коагуляция, ваку-
олизация и распад мио-
плазмы (препарат А. В.
Смольянникова).
продуктов распада клетки в лимфу и кровь говорят исследования
А. К. Агеева (1961), обнаружившего поступление ДНК из мертвых тка-
ней в кровь. О том же косвенно свидетельствует увеличение в крови
трансаминаз.
Одним из типичных проявлений некроза цитоплазмы является ее коа-
гуляция, т. е. свертывание белков, необратимая их денатурация. Коагу-
ляционный некроз лучше всего бывает представлен в клетках, содержа-
щих большие количества белка, например в поперечнополосатой муску-
латуре («восковидное перерождение») (рис. 566), где он наблюдается при
различных инфекциях (особенно при брюшном и сыпном тифах), при
судорогах тела, при травме мышц, при электрошоке. Коагуляционный
некроз мускулатуры может охватывать крупные мышечные массивы,
например в области прямых мышц живота. Это же явление, развиваясь
в диафрагме, может быть причиной расстройств дыхания.
Д. Н. Насонов (1959), С. Н. Александров и Д. Л. Розенталь (1965)
в согласии с учением Н. Е. Введенского о парабиозе, усматривают в коа-
гуляционном некрозе «предельную форму» местного возбуждения мышеч-
ного волокна. Это —«необратимое местное сокращение» с «иррадиацией
повреждения», определяемое единым электрическим механизмом.
Рис. 566. Коагуляцион-
ный (ценкеровский) нек-
роз отдельных групп
поперечнополосатых мы-
шечных волокон.
11 Общая патология человека. Изд. 2
161
Механизм коагуляционного некроза объясняют проникновением
в омертвевающие ткани кальция, что активирует ферменты, сверты-
вающие белки, в частности фибрин плазмы, пропитывающей эти ткани
О значении ферментов сыворотки говорит опыт с некротизирующим
воздействием последней на кусочки тканей in vitro. Эти ферменты термо-
лабильны; нагревание до 50°, наоборот, придает сыворотке консервирую-
щие свойства.
Коагуляция белков останавливает интравитальный аутолиз, как бы
инактивирует ферментные системы клеток, вследствие чего коагулирован-
ные- ткани лишь с трудом поддаются действию протеиназ. Предваритель-
ное отравление клеточных ферментов даже при добавлении кальция уже
не дает феномена коагуляционного некроза (Cain, 1943).
Сопровождаясь глубокой денатурацией ферментных систем клетки,
коагуляция приводит к образованию довольно стойких, трудно расса-
сывающихся продуктов. Таков «казеозный» (творожистый) некроз, напри-
мер в туберкулезных очагах, возможно, связанный также и со специфи-
ческим действием туберкулезных микобактерий или продуктов их рас-
пада на внутриклеточные ферменты.
Особенностью коагуляционного некроза является не только потеря
тканью способности подвергаться гидролитическому расщеплению
(поскольку возникшие биоколлоиды уже не поддаются растворению или
абсорбции), но и утрата коагулированными тканями способности пред-
охранять слаборастворимые сбединения кальция от преципитации. Вот
почему казеозный некроз так легко подвергается кальцификации.
Примером глубокой денатурации белков и ферментов ткани является
аллергический некроз в феномене Артюса: отмертвевшая в месте введения
чужеродной сыворотки ткань кожи не может ни рассасываться, ни инкап-
сулироваться; она секвестрируется, т. е. отделяется во внешнюю среду
как инородное тело. В тканях, относительно бедных белком, способным
к коагуляции, последняя, как правило, вообще не возникает; некроз
заканчивается расплавлением мертвого поля (колликвационный некроз).
Таковы очаги расплавления и кисты в участках некроза головного мозга
при гипертонической болезни, при атеросклерозе. Такую же особенность
обусловливает богатство тканей протеолитическими ферментами. Боль-
шое значение приобретают и протеолитические ферменты лейкоцитов,
например при расплавлении мертвых тканей в раневом канале.
Некробиоз' сопровождается изменением отношения клетки к при-
жизненной окраске. При такой окраске окрашиваются, как известно,
только некоторые специальные структуры, но цитоплазма и ядро краски
не воспринимают. В мертвую же клетку свободно проникают любые
краски, причем ядро и цитоплазма прокрашиваются как инертное
вещество.
Однако нельзя делать безоговорочного заключения о некробиозе
клетки, если гранулы цитоплазмы прижизненно не окрашиваются,
а ядро красится. При особых условиях это может быть обнаружено
и в живой клетке.
Некробиотические процессы в парапластических суб-
станциях, а именно в волокнистых структурах, в основном веществе
соединительной ткани и ее производных, выражаются то в различных
превращениях этих субстанций, то в их полном растворении.
Особенно разнообразны превращения коллагеновых волокон.
Клиническая медицина выделила даже особую группу так называе-
мых коллагенозов, т. е. заболеваний, при которых деструкция и дена-
турация коллагена описываются как самый существенный момент в раз-
витии патологического процесса.
162
Рис. 57. Обилие базо-
фильных аморфных коа-
гулятов коллагеновых
и эластических волокон.
Окраска по ван Гизону.
Пленчатый препарат из
клетчатки бедра (жен
щина 94 лет) (препарат
Н. И. Давыдовской).
Глубокие и обширные изменения коллагеновых волокон обнаружи-
ваются в старческом возрасте. Наблюдается аутолиз, распад коллагено-
вых волокон, превращение их в аморфные массы или клубки. Базофилия
этих образований свидетельствует о накоплении в ткани кислых про-
дуктов (рис. 57). Речь идет, по-видимому, о формировании инертных,
балластных веществ, возникающих в процессе физико-химической дена-
турации волокнистых структур, превращающихся в сложные молекуляр-
ные комплексы из белков, мукополисахаридов и нуклеиновых кислот
(теория «перекрестных связей»— Bjorksten, 1962; Verzar, 1959, и др.).
Сюда же следует отнести и так называемую базофильную, или, по
К. М. Даниловой, гликогеновую, дегенерацию миокарда. Глубокие изме-
нения коллагена наблюдаются при гиалинозе стенок сосудов, при так
называемом коллоидном перерождении коллагеновой ткани, отмечаемом
при ряде кожных болезней. Аналогичный процесс обычно распростра-
няется и на эластические, аргирофильные волокна. Коллагеновые волокна
могут испытывать деколлагенизацию, эластоидное, слизистое (или муко-
идное) превращение.
Особое внимание уделяется фибриноидному некрозу (или фибрино-
идному превращению) коллагеновых волокон. При этом волокна, а так-
же основное вещество приобретают значительное сходство с волокнами
фибрина (рис. 58). Поперечная полосатость, отмечаемая при электрон-
номикроскопическом исследовании в нормальных фибриллах коллаге-
на, исчезает. Утрачивается также фуксинофилия коллагеновых воло-
кон и их способность окрашиваться по методу Маллори (анилиновой
голубой).
В общем термины «фибриноид», «фибриноидная дегенерация», «фиб-
риноидный некроз» не получили определенной гистологической или
гистохимической расшифровки. Фибриноид содержит полисахариды,
лишен липоидов, а обычно и фибрина, как показали электронная микро-
скопия и рентгеноструктурные исследования. Однако иммуноморфоло-
гически фибриноид чаще всего является не чем иным, как денатурирован-
ным фибрином плазмы крови. Не случайно и местонахождение его —
сосудистая система.
Изменения эластических волокон при некробиозе аналогичны в отно-
шении морфологических признаков (базофилия, фрагментация, образо-
вание аморфных масс или клубков). Unna (1850—1929) обозначил эти
массы термином «элацин», назвав аналогичные массы коллагена колла-
11* 163
Рис. 58. «Фибриноид-
ный некроз» приводящей
Snojn.T почечного
>чка (препарат
Ю. П. Лихачева).
цином. Типичные деструктивные изменения эластических волокон наблю-
даются при болезни Дарье (Darier) — pseudoxanthoma elasticum, а также
при старческой атрофии молочных желез, кожи, в рубцах, опухолях.
В дерматологии эти изменения иногда объединяют под общим названием
«коллоидная дегенерация эластической ткани».
В патологии человека особенно большое значение получили дес-
труктивные изменения эластической ткани аорты и крупных сосудов
при острых и хронических воспалениях, пульсирующих аневризмах
сосудов, гипертонической болезни, при атеросклерозе. Часто следствием
этих изменений оказываются аневризмы сосудов, их разрыв.
Аналогичные последствия наблюдаются при некрозе гладкомышеч-
ных волокон, как это описывается Siller (1962) у домашних птиц, корм-
ленных бета-аминопроприонитрилом или находившихся на диете, бога-
той белком и жиром.
Некробиоз ретикулярных
(аргирофильных) волокон опре-
деляется по их распаду и ра-
створению.
Роль специфических фер-
ментов (коллагеназы, эластазы,
ретикулиназы) в расщеплении
соответствующих волокнистых
структур с достаточной точно-
стью не установлена.
Некротические изменения
жировой ткани встре-
чаются часто. Их можно наблю-
дать в области травмы, напри-
мер по ходу трещин костей,
содержащих жирный костный
мозг, а также при так называе-
мом липогранулем а-
т о з е (или олеогранулеме),
когда происходит спонтанный
некроз жировых долек и их рис. 59. Олеогранулема плеча большой
групп в подкожной клетчатке, давности.
164
В омертвевших дольках жир освобождается, сливаясь в крупные кап-
ли (рис. 59). В дальнейшем наступает его ферментативное расщепление
с образованием жирных кислот и мыл, которые сильно раздражают
окружающие ткани, вызывая хроническое воспаление (А. И. Абрико-
сов, 1927; В. Я. Шлапоберский, 1941; Я. Л. Раппопорт, 1956). Типичная
локализация липогранулематоза — тазовый и плечевой пояс, молочные
железы.
Клинико-анатомические формы омертвения
В зависимости от условий, в которых возник некроз и в которых
находится омертвевшая ткань, практическая медицина дает ему различ-
ные обозначения.
Если мертвое поле подвергается воздействию факторов внешней
среды (воздух, микроорганизмы), то в этих случаях принято говорить
о гангрене х. Под воздействием сухого воздуха мертвые ткани теряют
влагу, сморщиваются, оплотневают (сухая гангрена). В про-
тивоположных условиях, когда ткани подвергаются разлагающему
действию гнилостных микроорганизмов, говорят о влажной гангрене.
И в том и в другом случае мертвые ткани выглядят грязно-бурыми, серо-
зелеными или черными вследствие пропитывания их кровяным и мышеч-
ным пигментами, претерпевающими глубокие изменения. Влажная ган-
грена наблюдается в условиях отека, венозного полнокровия и опти-
мальных температур, благоприятствующих размножению гнилостных
микроорганизмов (Вас. putrificans, sporogenes, histolyticus, proteus,
perfringens и др.). Видное место занимают веретенообразная палочка
(Вас. fusiformis) и зубная спирохета (Spirocheta dentium). Оба последних
микроорганизма вегетируют обычно совместно (фузоспирохетоз),
главным образом на границе мертвых и живых тканей. К классическим
фузоспирохетозам следует отнести так называемый водяной рак
(ному) — влажную гангрену мягких тканей — 1цеки, промежности;
обычно это наблюдается у ослабленных детей, недавно перенесших корь.
Сюда .же относится гангрена легкого, например в исходе пневмонии.
С помощью фузоспирохет можно получить экспериментальную влажную
гангрену (В. Д. Цинзерлинг, 1924). У человека изредка наблюдается мета-
статическая фузоспирохет-
ная гангрена (А. С. Брум-
берг и др.) и притом
в органах, не сообщаю-
щихся с внешней средой,
например в селезенке.
Влажную гангрену харак-
теризует прогрессирующее
течение, т. е. злокачест-
венность.
Разновидностью ганг-
рены является проле-
жень (decubitus 1 2).
1 От греч. gangraina —
пожар (сравнение с обгорелы-
ми тканями). «Антонов огонь»—
русское народное обозначение
того же явления.
2 От лат. decumbo —
ложусь, ложиться.
Рис. 60. Симметричные пролежни у больного сып-
ным тифом.
165
Рис. 61. Гангреиа кожи под коль-
цом при сыпном тифе.
Речь идет о поверхностных, а неред-
ко и глубоких омертвениях покровных
тканей (кожи, подкожной клетчатки,
слизистых оболочек) с тенденцией рас-
пространяться в глубину — на фасции,
мышцы, 'хрящ, кость. Цвет пролежня
вначале синеватый, в дальнейшем ста-
новится грязно-бурым или черным.
Пролежень в типичных случаях воз-
никает на участках, подвергающихся
давлению тела: в области крестца (рис. 60),
остистых отростков позвонков, больших
вертелов (при лежании на боку). При
этом большую роль играет не только,
а часто не столько механическое давле-
ние тела и возникающая в месте давле-
ния анемизация тканей, сколько нару-
шение иннервации и кровообращения.
Пролежни наблюдаются поэтому у ослаб-
ленных больных, но особенно быстро,
а часто и неотвратимо, у больных с по-
ражениями центральной нервной системы
при наличии параличией, расстройств
чувствительности и т. д. (Dietrich,
1919; Reschke, 1924). В условиях нарушенной иннервации пролежни
могут быть острыми, а давление совсем ничтожным, не выходящим за
рамки физиологического.
Таковы пролежни, развивающиеся под кольцом на пальце у сыпно-
тифозного больного (рис. 61), или пролежни в прямой кишке, возникаю-
Рис. 62. Анаэробная гангрена мышцы ноги. Окраска по Вей-
герту обнаруживает обйлие анаэробов среди омертвевших мы
шечных волокон (препарат А. В. Смольянникова).
166 .
Рис. 63. Тотальный секвестр диафиза большеберцовой кости при остеомиелите
(препарат А. В. Смольянникова).
щие от давления плотных каловых масс, дренажей, наконечников и т. п.
Пролежень может быть сухим и влажным.
Ход процесса не всегда одинаков. Нередко кожа омертвевает после
того, как в глубине ее, например в мышцах, костях, уже образовались
поля некроза.
От описанных форм гангрены следует отличать анаэробную
гангрену — специфическое инфекционное заболевание с группой
возбудителей, возглавляемых Вас. perfringens Ч Наблюдается особенно
часто при огнестрельных ранениях в области больших мышечных мас-
сивов (рис. 62) с размозжением костей (таз, бедро, голень). Гангрена
в этих случаях возникает как следствие инфекционного процесса в живых
тканях. Как бы промежуточное положение между банальной влажной
гангреной и инфекционной гангреной занимает упомянутый выше фузо-
спирохетоз.
Секвестр2 — это мертвый участок, располагающийся более или
менее свободно в живых тканях и не подлежащий организации, т. е.
неспособный к вживлению. Таковы костные
секвестры, возникающие после остеомиели-
тов (рис. 63), после огнестрельных перело-
мов (рис. 64). Сюда же относятся секвестры,
возникающие на месте пролежней (секве-
страция пролежня) на участке укуса кле-
щей, секвестры слизистых оболочек на месте
омертвевших лимфатических фолликулов
и пейеровых бляшек при брюшном тифе
и т. п.
Инфаркт представляет собой не-
кроз, возникший во внутренних органах
тела в условиях остро нарушенного кро-
вообращения на ограниченном участке
(см. -главу III).
ИСХОД И ЗНАЧЕНИЕ НЕКРОЗА
Участки омертвения, находясь в окру- -
жении живых тканей, испытывают воздей-
ствие со стороны последних, как равно
и живые ткани подвергаютсяувоздействию
продуктов тканевого распада, возникающих
в мертвом поле.
1 Вас. perfringens — один из сапрофитов
внешней среды, кишечника.
* От лат. sequestro — отделяю.
Рис. 64. Секвестр я крае дырча-
того (огнестрельного) перелома
бедра. Кверху слева — секве-
страция по ходу трещины.
167
Воздействие живых тканей на очаг некроза сводится к пропитыванию
его плазмой из близрасположенных сосудов, вследствие чего самый очаг
может увеличиваться в объеме, иногда значительно, и временно оплотне-
вать. Отек мертвых и омертвевающих опухолей головного мозга может
быть, например, настолько острым и значительным, что клиническая
картина при этом больше всего напоминает апоплексию.
Отек травмированных, размозженных тканей (травматический отек
Н. И. Пирогова) основан на том же явлении. Такой отек, охватывая
большие массивы, например при отдавливании нижних конечностей,
может повести к сгущению крови.
Пропитывание омертвевших тканей в дальнейшем переходит в их
гидролиз, расплавление, нередко с образованием полостей, кист, что
характерно для колликвационного некроза. Под воздействием продуктов
распада по периферии некроза развертываются реактивные процессы.
Продукты ферментативного распада, по-видимому, близки к продуктам
переваривания в пищеварительном тракте. В то же время они отличают-
ся от веществ, возникающих при распаде, наблюдаемом in vitro. Про-
дукты распада обладают большими диффузионными свойствами по срав-
нению с белками, липоидами, полисахаридами, из которых они возни-
кают; эти продукты быстро проникают в окружающие живые ткани,
раздражая преимущественно чувствительные нервные окончания. Поэтому
развитию некроза часто сопутствует боль. Болевой синдром может быть
объяснен относительной резистентностью терминальных разветвлений
нервов, а возможно, и существованием специальных «некрорецепторов»
(Н. Н. Зазыбин). Болевые ощущения вызывают и такие продукты ткане-
невого распада, как серотонин.
Типичным болевым синдромом^ связанным с отмиранием тканей,
является грудная и брюшная жаба при закрытии венечных артерий
сердца или артерий брыжейки, т. е. при некрозах миокарда, кишечника.
Местные реактивные процессы носят характер отграничивающего
(демаркационного) воспаления, по ходу которого и идет рассасывание
мертвой ткани. Восстановление убыли ткани обычно бывает неполное
и на месте отмерших тканей или вокруг них развивается преимущественно
соединительная ткань. Такова картина кардиосклероза после инфарктов
миокарда, после некробиоза мышечных волоки в связи с дифтерийным
миокардитом и т. п. Нередко в области мертвого поля откладываются
соли извести вследствие изменения их растворимости.
Продукты распада вызывают отграничительную реакцию, воздей-
ствуя на сосуды, способствуя эмиграции лейкоцитов. Эти же продукты
создают повышенную концентрацию водородных ионов, благоприятную
для развития регенераторных процессов.
В связи с физико-химическими изменениями в субстрате, подвер-
гающемся некробиозу, происходят значительные сдвиги в электродвижу-
щих силах, в «токах действия». Клинически это широко используется
в кардиологии, так как на этом явлении основана электрокардиография.
Было бы неправильно, однако, думать, что электрокардиографическим
методом всегда можно определить наличие некроза или его объем. Коле-
бания электрических потенциалов могут быть значительными и при пре-
ходящих гипоксемических состояниях, не завершающихся некрозом.
Воздействия, которые испытывает организм при развитии в нем
некроза, разнообразны, особенно если учесть место некроза и его объем.
Продукты распада, всасываясь, могут циркулировать, выделяться с мочой
и вызывать разнообразные расстройства. Приведем два примера. Один
из них относится к массивному некрозу печени, другой — к массивному
некрозу мягких тканей при отдавливании нижних конечностей, напри-
168
мер при разрушении зданий. В первом случае продукты распада парен-
химы печени вызывают тяжелые общие явления интоксикации, а выделение
пептидов и аминокислот почками (лейцин, тирозин и др.) сопровождается
некробиотическими изменениями эпителия почечных канальцев. Во втором
случае, описываемом как «синдром отдавливания», отмечаются то шоко-
вые явления в связи с обильным отвлечением жидкости в омертвевающие
ткани, то почечная недостаточность, обусловленная выделением большого
количества кислого гематина, метамиогемоглобина и других продуктов
распада, поступающих в кровь из области размозженных мышц.
Сюда же, по-видимому, следует отнести «пароксизмальную миогло-
бинурию», наблюдаемую у людей и животных (у кошек), главным обра-
зом проживающих по берегам рек и озер. Таковы «гаффская болезнь»
(берег Балтийского моря), «юксовская болезнь» (озеро Юксово Ленин-
градской области), «сартланская болезнь» (озеро Сартлан Новосибир-
ской области). Характерны дегенеративно-некробиотические изменения
скелетной мускулатуры и нервной системы, а также почечная недоста-
точность, миоглобин в моче. Заболевание связывают с питанием рыбой.
Отсюда обозначение болезни как алиментарно-токсической (А. В. Стру-
севич, 1966).
Патогенное действие всасывающихся продуктов распада наблюдается
при ожогах, при возникновении очагов гнойного расплавления тканей,
при всасывании ферментов и продуктов распада поджелудочной железы
при ее некрозе. Раковая кахексия, несомненно, часто связана с всасы-
ванием продуктов распада, наблюдаемого в злокачественных опу-
холях.
Если в брюшную полость поместить кусочки печени, то со стороны
центральной нервной системы в процессе интоксикации возникают мор-
фологические и функциональные расстройства до комы включительно.
Степень этих расстройств параллельна увеличению аммиака крови
(Марош Тибор, Келемен Иожеф с сотр., 1959).
НЕКРОЗ КАК ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ЯВЛЕНИЕ
Некробиотические процессы в принципе представляют собой нор-
мальное явление в физиологии и биологии. Покровный эпителий кожи,
эпителий пищеварительного, дыхательного, мочеполового трактов непре-
рывно отмирает и регенерирует. Голокриновая секреция, например,
сальных желез подразумевает превращение цитоплазмы клеток этих
желез в секрет. Аналогичные процессы в эпителии лактирующей грудной
железы лежат в основе секреции молока; такие же процессы со стороны
эпителия тонкого и толстого кишечника имеют прямое отношение к выде-
лению пищеварительных ферментов, в частности энтерокиназы.
Значительное место занимает некроз в процессе развития организмов
при тех или иных физиологических перестройках. Таков сарколиз мус-
кулатуры при обратном развитии хвоста амфибий, аналогичны процессы
метаморфоза у насекомых, например при окукливании личинок мух,
когда наибольшая часть органов личинки превращается в сплошную
творожистую массу; детрит этих органов исчезает посредством фаго-
цитоза. Обширные, периодически возникающие некрозы половых желез
наблюдаются у морского ежа и т. п. О массовой гибели клеток по ходу
онтогенетического развития позвоночных, особенно в тканях с интенсив-
ным делением клеток, пишет Glucksmann (см. С. С. Лагучев, 1963). При
этом подчеркивается, что клеточная деструкция способствует морфо-
генезу, возможно, путем освобождения нуклеопротеидов и других мате-
риалов.
169
Явления физиологического невролиза, т. е. какая-то степень нару-
шения структуры нервной клетки, ее волокна и окончания, всегда, по-ви-
димому, сопутствуют нормальному раздражению. Торможение, следую-
щее за раздражением, вновь укрепляет структуру. Распад миелина,
варикозные вздутия, натеки аксоплазмы являются морфологическим
выражением актов раздражения, тем более при переходе его в парабио-
тическое состояние (по Н. Е. Введенскому).
Из приведенных примеров следует, что живые системы организмов
в их развитии (эмбриональном, постнатальном) являются системами,
непрерывно саморазрушающимися и самовосстанавливающимися. Эти
противоположно направленные процессы составляют единство, которое
не только не утрачивает своего значения в патологических условиях,
а наоборот, именно в этих условиях оно бывает представлено особенно
демонстративно.
Другими словами, в процессе некробиоза необходимо усматривать
также и фактор энергетический, стимулирующий пролиферацию клеток.
Это относится и к злокачественным новообразованиям, для которых
некроз очень характерен. Именно быстро растущие опухоли отличаются
массивностью некроза, т. е. освобождением в окружающие ткани энерге-
тических веществ, быть может, особых гормонов (некрогормонов), сти-
мулирующих митогенез. Демонстративны картины остеопластических
и хондропластических процессов, возникающих вокруг мертвых костных
осколков в краях ран при их регенерации. Воспалительные процессы
также невозможны без альтерации тканей.
Перенапряжение обменных процессов, наблюдаемое в чрезвычай-
ных условиях, не может быть осуществлено в рамках обычной катабио-
тической дистрофии, свойственной всем физиологическим реакциям.
Адекватными этому перенапряжению будут лишь такие анабиотические
процессы, рядом и в органической связи с которыми будут развиваться
усиленные процессы катабиоза на молекулярном и клеточном уровне.
Эти катаболические процессы характеризуются неизмеримо большей
быстротой, чем встречно и последовательно идущие анаболические про-
цессы, т. е. активное образование новых структур, временного или
постоянного значения.
ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ И ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ,
ЛЕЖАЩИЕ В ОСНОВЕ НЕКРОЗА
Внешние факторы, которые могут вызывать омертвение тканей, очень
разнообразны. Фактически они сводятся к окружающей нас природе
и к тем социально-бытовым атрибутам, которые созданы самим человеком.
Важно при этом учесть, что в вопросе о воздействии факторов внешней
среды на организм решающее значение чаще всего получает не сам фак-
тор, а степень, продолжительность его действия, а также физиологиче-
кие условия, в которых данный фактор действует. В принципе все
физиологические реакции и сопровождающие их химические изменения
в тканях меньше всего зависят от природы раздражителя.
Heilbrunn (1928) связывает однотипный эффект действия при воз-
буждении с тем, что раздражители действуют на ткань не непосредствен-
но, а через посредство ионизированного кальция, высвобождающегося
при возбуждении из его недиссоциированных соединений, находящихся
в цитоплазме.
Некрозы, возникающие при непосредственном воздействии факторов
внешней среды, могут быть прямыми и непрямыми, т. е. опосредованными.
Прямое, например коагулирующее, действие физических и химических
170
факторов на ткани мы наблюдаем при действии высоких температур,
крепких кислот, щелочей, при электротравме.
Однако при анализе действия температурных факторов всегда при
ходится учитывать значение привходящих обстоятельств, как-то: харак-
тер кровообращения (местного, общего), иннервации (потеря болевой
или температурной чувствительности), а также продолжительность дей-
ствия температуры, так как последняя не обязательно должна быть очень
высокой, а само действие коагулирующим. Температура 65—70° вызы-
вает ожог (с некрозом) на протяжении 2—3 секунд действия. Близкий
эффект получается под воздействием температуры 50—55°, но уже при
продолжительности действия около 2—5 минут. Клиническая практика
показывает, что при марантических состояниях тяжелые ожоги можно
получить при еще более низкой температуре, например применяя грелки
с температурой воды 45°.
При электротравме, например в результате удара молнии
или контакта с линиями высокого напряжения, наблюдаются различ-
ные степени и формы некроза тканей вплоть до коагуляции и обу-
гливания. Принцип электрокоагуляции нашел широкое' применение
в хирургии.
Некробиотические изменения тканей, связанные с действием низких
температур, обусловлены не столько самой Температурой, сколько про-
должительностью действия холода, большой влажностью, а также рядом
общих факторов (кровообращение, питание, возраст и т. п.).
Асфиксия ткани, возникающая при охлаждении вследствие сужения
сосудов, как и действие продуктов обмена (молочной кислоты, гистамина),
является причиной некробиотических процессов, часто растягиваю-
щихся на большой срок. Таким образом, эти процессы будут вторичными,
опосредованными, что принципиально отличает действие холода от дей-
ствия высоких температур.
Нередко расстройства кровообращения и иннервации после отогре-
вания бывают настолько значительными, что процесс приобретает черты
банальной гангрены, как правило, влажной. Эти расстройства лежат
в основе «траншейной стопы» военного времени. Оледенение тканей для
развития холодового некроза отнюдь не обязательно.
Прямое действие крепких минеральных кислот (серной, соля-
ной, азотной и пр.), а также многих органических соединений типа кар-
боловой кислоты, формалина выражается в быстрой коагуляции тканей,
в необратимой денатурации их белков. Крепкие щелочи также
вызывают некроз ткани, но в этих случаях он имеет характер колли-
квационного.
Действие факторов внешней среды может быть первоначально неза-
метным, однако по истечении некоторого срока в энзимных системах
клеток возникают необратимые сдвиги, приводящие к некрозу через
типичные этапы превращений ядра и протоплазмы. Таково действие
проникающей радиации. Также действует чередование нагревания и охла-
ждения. Иприт и люизит воздействуют, по-видимому, избирательно на тио-
ловые группы внутриклеточных ферментов, приводя затем к глубоким
некрозам.
Обширные некрозы могут быть связаны с освобождением и активи-
рованием собственных ферментных систем различных тканей и орга-
нов тела.
Гаковы метаболические мелкоочаговые некрозы в печени, в миокарде
инфекционного, лекарственного происхождения. Понятие «некротизи-
рующие кардиопатии» Selye (1960) связывает с первичными изменениями
электролитного баланса: электролиты «кондиционируют», т. е. сенсиби-
171
лизируют сердечную мышцу, в зависимости от чего включается или
не включается цепная реакция: электролиты — стероиды — стресс —
миокард. К метаболическим следует отнести некрозы миокарда при
дефиците калия, магния, при действии пенициллина, плазмацида, сер-
дечных средств.
С активированием собственных ферментных систем связан некроз;
и самопереваривание поджелудочной железы под воздействием собствен-
ного трипсина и липазы; часто это некрозы лишь жировой клетчатки,
которые распространяются на сальник, а иногда (гематогенно) на под-
кожную клетчатку и жировой костный мозг. Процессы самопереварива-
ния наблюдаются в желудке, двенадцатиперстной кишке при язвенной
болезни, в предагональном состоянии.
Необратимые сдвиги в энзимных системах, приводящие к некро-
биозу, часто бывают связаны с выделением того или иного вещества
из организма. Так, при отравлении тринитротолуолом некробиотические
процессы предпочтительно развиваются в печени, при отравлении сулемой
некроз охватывает эпителий нижнего нефрона почек, где концентри-
руются белковые коагуляты ртути.
При инфекционных заболеваниях встречное воздействие ферментов
микроорганизмов и тканей организма, как правило, сопровождается
альтерацией и некробиозом не только тканей, но и микробных тел. Очень
вероятно, что и вся проблема иммуногенеза неотделима от таких встречно
направленных деструктивных процессов. С ними же тесно связана сен-
сибилизация, выработка антител и т. п. Цитопатогенное действие виру-
сов имеет аналогичную биологическую основу, т. е. обеспечение адапта-
ции вируса и его саморепродукции за счет структурных элементов клетки
и ее ферментов.
Асфиксия .(аноксия) тканей является основной при-
чиной их некробиоза. Чаще всего асфиксия бывает связана с сосудистым
фактором, а именно с недостаточным кровоснабжением тканей. Реже
асфиксия и некроз связагы с аноксией как таковой, поскольку ткани
Рис. 65. Гангрена части тонких кишок
в связи с тромбоэмболией верхней брыже-
ечной артерии (наблюдение А. В. Смоль-
янникова).
неспособны воспринимать кисло-
род (блокада и денатурация дыха-
тельных ферментов тканей, напри-
мер при отравлении синильной
кислотой) или же потому, что
кислород вытеснен из гемоглоби-
на, например при отравлении
окисью углерода.
Сосудистый фактор, приводя-
щий ткани к асфиксии и некро-
биозу, является разнообразным
по своему содержанию. Следует
различать механическое закрытие
сосуда и функциональную недо-
статочность кровоснабжения.
Механическое закрытие может
быть связано с тромбозом, эмбо-
лией, с наложением лигатуры,
со сдавлением сосуда извне. Важ-
нейшее значение имеет закрытие
артерий, особенно магистральных
(рис. 65). Болезни человека дают
множество примеров такого рода
в самых различных областях те-
172
ла, особенно при гипертонической болезни, атеросклерозе, эндокар-
дитах и т. д.
Функциональная недостаточность местного кровообращения может
быть обусловлена падением артериального давления или острым пере-
распределением массы крови, например при шоке. Органы, высокочув-
ствительные к аноксии (центральная нервная система, эпителий почеч-
ных канальцев), могут при этом понести ущерб в виде некробиотических
изменений того или иного масштаба. По-видимому, основная масса раз-
мягчений головного мозга у старых людей связана именно с падением
сердечно-сосудистой деятельности, а не с механическим закрытием сосу-
да тромбом или атеросклеротической бляшкой х.
Большую роль играют спастические и паралитические явления по ходу
периферических разветвлений сосудов, иногда целых областей или орга-
нов тела. Такова гангрена конечностей при отравлениях спорыньей
{действующее начало — эрготин, суживает кровеносные сосуды, под-
нимает артериальное давление), сюда же относится болезнь Рей-
н о (Raynaud), наблюдаемая у молодых людей и характеризующаяся
ишемическими, позднее гангренозными изменениями пальцев рук, ног,
ушей.
Болезнь Рейно называют также симметрической гангреной ввиду
того, что она часто бывает двусторонней. В основе болезни обычно лежат
нервные заболевания типа спинной сухотки, сирингомиелии, опухолей
спинного мозга. Инфекционные заболевания, сопровождающиеся тяже-
лыми нервными расстройствами (сыпной и брюшной тифы и т. п.), могут
давать аналогичный эффект.
Спастические процессы по ходу артерий, особенно артериол, харак-
терны для гипертонических состояний, а именно для так называемых кри-
зов, развертывающихся на территории центральной нервной системы,
в миокарде, почках, кишечнике с принципиально однозначными резуль-
татами в виде некрозов или инфарктов.
Спазмы как сопроводительное явление отмечаются и при механиче-
ской закупорке сосуда, например тромбом, эмболом, а также при нало-
жении лигатур, жгутов, что удостоверено с помощью артериографии.
Военная патология насыщена примерами, иллюстрирующими функ-
циональные расстройства кровообращения регионарного значения при
огнестрельных ранениях (Leriche и Policard, 1930; Н. И. Пирогов, 1865;
'Cohen, 1944; Trueta, 1943; И. В. Давыдовский, 1950). '
Если спазм сосудов порождает их механическую непроходимость,
то паралич и некроз сосудов с расширением их русла дают непроходи-
мость динамического порядка: омертвевшие сосуды крови не проводят.
Это может быть показано в опыте с закрытием почечных артерий в тече-
ние 3—4 часов. Возобновление кровообращания дает лишь диффузные
и аневризматические расширения, а стенка сосудов пропитывается кровью.
Эластика в таких артериях уже не способна образовывать складки. Таким
образом, кровь по некротизированным (и парализованным) сосудам
не может идти через орган — она может лишь проникать в орган и про-
питывать его.
Даже при посмертной инъекции артериальной системы, например
венечных артерий сердца при инфаркте его, инъекционная масса почти
не проникает в артерии, расположенные в участках омертвения, несмотря
на отсутствие в них механических препятствий, например тромбов
(Б. А. Лапин, 1953).
1 Таково было мнение еще старых авторов прошлого века (Durand-Fardel, 1854;
Canstatt, 1839), также и в отношении гангрены конечностей (Н. Студенский, 1882).
173
Рис. 66. Некроз эпителия извитых канальцев
почки при отравлении антиффизом (этиленгли-
коль). В просветах канальцев видны кристал-
лы щавелевой кислоты.
Недостаточность кислород-
ного снабжения тканей может
быть обусловлена «функцио-
нальным несоответствием» меж-
ду возможностями кровоснаб-
жения и повышенной деятель-
ностью данного органа.
Такое несоответствие между
работой и кровоснабжением,
например, в миокарде ведет
к относительной ишемии, что
создает возможность некробио-
тических изменений в виде
микро- или макроинфарктов.
Типичный для «функционально-
го несоответствия» феномен мы
имеем в «перемежающейся хро-
моте» при артериосклерозе С07
судов конечностей, при обли-
терирующем эндангите. Сущ-
ность феномена заключается
в том, что при первой же по-
пытке больного предъявить по-
вышенные требования к муску-
латуре конечностей (бег, длительная ходьба) немедленно возникает боль
и хромота, что вынуждает его остановиться. Таков же, по-видимому, генез
спортивных некрозов миокарда (Г. П. Шульцев и М. И. Теодори, 1963).
Как бы реально ни сложился сосудистый фактор, необходимо при
прочих равных условиях (спазм, закупорка) учитывать огромное значе-
ние особенностей ангиоархитектоники органа и его чувствительность
к аноксии.
При развитии некрозов типа инфарктов особенности ангиоархитек-
тоники приобретают ведущее значение. Что же касается чувствитель-
ности тканей к кислородному голоданию, то здесь диаметрально противо-
положные места занимают центральная нервная система (высшая чув-
ствительность) и соединительнотканная строма органов (наименьшая
чувствительность). Но и в отдельных органах тела части одних и тех
же функциональных единиц наделены неодинаковой чувствительностью.
В почках, например, особенно чувствителен к аноксии эпителий извитых
канальцев (рис. 66). В центральной нервной системе клетки коры поги-
бают после 5—6 минут асфиксического состояния. Еще более чувстви-
тельным является globus pallidus. Значительной чувствительностью
по сравнению с другими органами обладают и сосуды головного мозга,
омертвение которых на участке некроза вещества мозга создает опас-
ность распространенных кровоизлияний. Симпатические ганглии сравни-
тельно долго выносят лишение кислорода. При прочих равных условиях
хрящ переживает лишение кислорода, подлежащая же кость отмирает.
Искусственное снижение обменных реакций с помощью холода делает
орган и весь организм менее чувствительным к гипоксии. На этом осно-
ваны методы гипотермии (искусственное общее охлаждение), применяе-
мые в хирургии при производстве операций на сердце и крупных со-
судах.
Прямой опыт с перевязкой артерий яичка при температуре 36 и 15°
показывает, что в последнем случае ткань яичка полностью сохраняется,
в первом же — полностью отмирает.
174
НЕРВНОТРОФИЧЕСКИЕ И АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
В ВОЗНИКНОВЕНИИ НЕКРОЗА
Сюда следует отнести опыты с подавлением чувствительной иннерва-
ции роговицы глаза (тройничный нерв); при этом возникает картина
кератомаляции. Нечто аналогичное возникает и при некоторых авита-
минозах, например при недостатке витаминов А и Bj. На той же основе
возникают омертвения при анестетической проказе, сопровождающейся
глубокими изменениями в чувствительной иннервации, а также при
сирингомиелии, спинной сухотке.
Классической иллюстрацией нервнотрофических форм некробиоза
и патобиоза является картина, описываемая под названием mal perforant
du pied (буквально: перфорирующее страдание стопы), для которого
типичен прогрессирующий в глубину некроз мягких и плотных тканей
(на подошвенной стороне стопы, на мякоти большого пальца) при крайней
вялости реактивных явлений. Процесс начинается с возникновения
хорошо очерченного очага уплотнения и побледнения тканей, который
затем делается темным (в результате геморрагии) и нечувствительным.
Вскоре возникает четко очерченная язва, которая, воронкообразно углуб-
ляясь, проникает в кости, суставы.
Нервнотрофический фактор имеет известное значение и при других
формах некроза, а именно при болезни Рейно, при развитии пролежней,
отморожении. Zenker связывал описанный им коагуляционный некроз
поперечнополосатой мускулатуры также с нервнотрофическим фактором.
Вопрос о сущности трофоневротических расстройств, приводящих
к некрозу, остается неясным. По-видимому, здесь чаще всего имеет место
сочетание обменных, вазомоторных (спастических, паралитических) и чув-
ствительных расстройств. Значение последних необходимо особенно
учитывать, поскольку они угнетают физиологическую регенерацию тка-
ней. Столь же сложными по своему происхождению являются некробио-
тические изменения скелетной мускулатуры при травматическом исто-
щении (И. В. Давыдовский, 1954), при глубоких кахексиях различ-
ного происхождения.
Аллергическая основа
некроза, обусловленная чрезвы-
чайной (естественно или искусствен-
но возникшей) чувствительностью
ткани к тому или иному биологиче-
скому, физическому или химическо-
му агенту, наблюдается в экспери-
менте при воспроизведении феноме-
нов Артюса и Шварцмана.
Подобные феномены или какие-то
степени приближения к ним наблю-
даются при различных заболеваниях
у человека и не только в рамках
местного органного или регионарного
процесса, но и как генерализован-
ный процесс.
Непосредственная причина омер-
твения при указанных феноменах
остается неясной. Вероятно, она не
одна и та же при прямом воздействии
антигена (в феномене Артюса) и при
воздействии через кровь (в феномене
Рис. 67. Массивный кортикальный не-
кроз почки.
175
Шварцмана). Если в первом случае некроз, вероятнее всего, является
физико-химической коагуляцией субстрата в месте концентрированного
действия антигена, то во втором случае превалирующими будут, по-
видимому, вазомоторные и обменные реакции, на высоте которых воз-
никают деструктивные и некробиотические процессы.
Аллергическая основа некрозов, особенно миокарда, кровеносных
сосудов, печени, выдвигается при лекарственных интоксикациях. Значи-
тельное количество таких случаев связано с введением пенициллина (см.
Murphy и Mireles, 1962) или чужеродных белков (Kellaway с соавт., 1962).
К лекарственным интоксикациям (атофан, хлороформ, папоротнико-
вый экстракт и др.) относятся также массивные некрозы печени, под-
желудочной железы, почек, а именно их коркового слоя (рис. 67). В отно-
шении почек подчеркивается роль анальгезирующих средств, особенно
фенацетина или, возможно, каких-то примесей к нему. Двусторонние
кортикальные некрозы почек некоторые авторы относят к генерализо-
ванным формам феномена Шварцмана (Rodriguez-Erdmann, 1965).
ЛИТЕРАТУРА
Абрикосов А. И. Русск. клин., 1927, 7, 33.
Агеев А. К. Арх. патол., 1961, 5.
Александров С. Н. и Розенталь Д. Л. Распространение повреждения
в соматических мышечных волокнах. Изд. «Наука», 1965.
Арье в Т. Я. Отморожение. Л., 1940.
Браше Ж. Биохимическая цитология. М., 1961.
Давыдовский И. В. Огнестрельная рана человека. М., 1954. Т. I, стр. 43—65;
т. II, стр. 198—204.
Данилова К. М. Арх. патол., 1963, 7.
Лагучев С. С. Успехи совр. биол., 1963, 56, 5.
Лазарев П. П. Исследования по адаптации. М., 1947.
Насонов Д. Н. Местная реакция протоплазмы и распространяющееся возбужде-
ние. М.— Л., 1959.
Песчанский В. С. Арх. патол., 1957, 8.
Пирогов Н. И. Основы общей военнополевой хирургии. Дрезден, 1865.
Раппопорт Я. Л. Арх. патол., 1956, 7.
Хлопина И. Д. Морфологические изменения денервированных тканей и развитие
трофической язвы нейрогенного происхождения. Л., 1957.
Цинзерлинг В. Д. Труды I Всероссийского съезда патологов. В. III. М.. 1924
(фузоспирохетная гангрена).
Чумаков А. А. Особенности кровообращения в нижних конечностях в условиях
гангрены при атеросклерозе и «облитерирующем эндартериите». Дисс. М., 1960
(см. также: Арх. патол., 1960, 4).
Шлапоберский В. Я. Липогранулематоз. М.— Л., 1941.
Шульцев Г. П. и Т е о д о р и М. И. Арх. патол., 1963, 6.
От морожения. Труды II пленума Госпитального совета Наркомздрава СССР.
Медгиз, 1943, стр. 218—290.
Bauer J. Frankf. Z. fur Path., 1942, 57 (коагуляционный некроз).
В 1 о met Н. u Kiefhaber F. Munch, med. Wschr., 1964, 106, 23.
Byw aters E. Brit. med. Bull., 1945, 4—5 (синдром отдавливания).
C a mere n G. Pathol, of the Cell., 1952, 381—405 (о некрозе).
Car per H. J. Exp. Med., 1912, 15.
Cohen Brit- med. Bull., 1944, 7 (травматический артериальный спазм).
Dietrich A. Virch. Arch., 1919, 226 (пролежни).
Goldblatt P. с соавт. Am. J. Path. Aug., 1965.
Gr iff in с соавт. Am. J. Path., Novemb., 1965.
Hruban Z. с соавт. Am. J. Path., VI, 1962 (электронная микроскопия некроза
клетки).
L er i ch е T. et Policard A. Physiologie pathol. chirurgicale. Paris, 1930.
Kellaway с соавт. J. Path. a. Bact., VII, 1962.
Mass h off W., Zwischen Leben u. Tod. Berliner Medizin, 1960, 11.
Murphy E. a. Mireles M. Arch. Path., V, 1962.
Nachlas N. a. Shnitka Am. J. Path., IV, 1962 (гистохимия некроза).
О rr К. a. F a i n e r D. U.S. Armed. Forces. M.J., 1952, 3, 95 (отморожение).
Pick L. Hdb. d. aertzl. Erfahr in Weltkriege, 1914—1918, Bd. VIII (отморожение)
176
III. КРОВООБРАЩЕНИЕ
Общие данные
Нормальная деятельность организма и его органов
возможна только при нормальном функционировании
органов кровообращения, т. е. сердца и сосудов. Весь
метаболизм, окислительные, восстановительные, фер-
ментативные процессы, совершающиеся в организме,
нельзя себе представить вне постоянной доставки
тканям кислорода и питательных материалов и вне
столь же постоянного удаления из тканей продуктов
метаболизма. Нервная и мышечная деятельность,
внешняя и внутренняя секреция тела — все это тесно
связано с работой сердца и сосудов.
Структура органов кровообращения, богатство их муску-
латурой, нервными окончаниями (хемо- и барорецепторы), тес-
нейшие связи чувствительных и эффекторных нейронов на пери-
ферии по принципу местных рефлекторных дуг и аксон-рефлексов
являются факторами, посредством которых осуществляется
функциональное единство тканей, строящих тот или иной орган
или систему. Эти же связи обеспечивают должный автоматизм,
т. е. саморегуляцию органов кровеносной системы как в центре,
например в самом сердце, так и на периферии, в ее конечных
разветвлениях. «Координационные станции» в виде множества
симпатических ганглиев и гломусов обеспечивают этот автоматизм.
Интимные взаимные связи между кровеносной, нервной си-
стемами, исполнительными органами, их паренхимой указы-
вают на чрезвычайную искусственность всяких попыток видеть
в одних тканях и органах (например, в центральной нервной
системе) «ведущий», а в других лишь «ведомый» элемент жиз-
ненных отправлений.
Мы часто вынуждены прибегать «к анализу и разделять
в нашем уме, что тесно и нераздельно связано в природе»; это
высказывание Н. И. Пирогова, пожалуй, больше всего относится
к синтетической деятельности нервной и кровеносной систем:
психоэмоциональная и рефлекторная деятельность нервной систе-
мы осуществляется через кровеносную систему, а последняя,
как и кровь, обеспечивает и регулирует деятельность нервной
системы. •
12 Общая патология человека. Изд. 2 177
Высокая функциональная подвижность сердечно-сосудистой системы, специфи-
ческая дифференцировка ее анатомо-гистологических структур — сердца, артерий,
вен и их сплетений, дериваторных каналов (артерио-венозных анастомозов, замыкаю-
щих артерий), шлюзов, капилляров — отражают соответствующий уровень биологи-
ческих приспособлений к факторам внешней среды таких сложных организмов, как
млекопитающие, в частности человек.
Приспособительная дифференцировка структурных образований в системе
кровообращения сводится к следующему распределению частных функций. В сердце
имеется источник кровотока, в сосудах и капиллярах — источник кровораспределе-
ния, в системе вазомоторов — обеспечение адекватного кровенаполнения органов,
давления и скорости тока крови в них.
Современная кардиология и ангиология располагают достаточно точными экспе-
риментальными данными, позволяющими понять роль отдельных механизмов, уча-
ствующих в кровообращении, а также функциональную и морфологическую изменчи-
вость их в зависимости от тех или иных общих и местных условий.
Расстройства кровообращения могут носить общий, регионарный и
местный характер. Сами по себе такие «расстройства» неспецифичны для
патологии; они часто наблюдаются и в физиологических условиях как
приспособительное явление или как частное отображение ряда функцио-
нальных сдвигов. Таковы эмоциональные и спортивные временные гипер-
тензии, акт родов (одинаково для матери и плода). Функциональная
подвижность значительных масс крови, их перераспределение и депони-
рование, наблюдаемые в норме, служат необходимой предпосылкой для
развития аналогичных явлений при патологических условиях в еще
больших масштабах.
Общие расстройства кровообращения
Расстройства кровообращения в пределах целого организма имеют
своей основой функциональные и морфологические изменения нижесле-
дующих органов и систем тела: сердца, сосудов, легких, нервной сис-
темы, крови, особенно ее физических свойств.
Расстройства кровообращения, обусловленные нарушениями деятель-
ности сердца и обозначаемые как сердечная недостаточность, могут
стоять в связи с изменениями миокарда, эндокарда, нервного аппарата
сердца, а также в связи с пороками развития.
Наиболее частыми причинами таких нарушений являются миокар-
диты (инфекционные, главным образом ревматические), эндокардиты
(в основном также ревматические), очаги некроза (инфаркты) миокарда.
Симптомы сердечной недостаточности иногда бывают связаны с вовле-
чением в патологический процесс проводящей нервно-мышечной системы
сердца, а именно пучка Гиса, его ветвей, синусных и атриовентрикуляр-
ных узлов, обеспечивающих посредством нервных ганглиев сердца авто-
матизм и ритм его деятельности. Блокада пучка Гиса и его ветвей (правой
или левой) может быть связана с любым деструктивным процессом (вос-
палительный инфильтрат, гумма, инфаркт).
Сердечная недостаточность выражается, с одной
стороны, в понижении минутного и систолического объема, в недостаточ-
ной подаче крови и кислорода к органам и тканям тела. С другой сто-
роны, происходит усиленное кровенаполнение полых вен и легких, непо-
средственно изливающих свою кровь в предсердия. При недостаточности
левого желудочка прежде всего развивается венозный застой в малом
круге, при недостаточности правого желудочка застой крови преобладает
в системе полых и печеночных вен.
Венозный застой в легких в свою очередь влечет за собой уменьше-
ние их жизненной емкости, одышку, склонность к тромбированию ветвей
легочной артерии и развитию геморрагических инфарктов.
178
Недостаточность правого сердца выражается в общем цианозе, в оте-
ках клетчатки и водянке полостей тела. Длительная недостаточность
левого желудочка сердца, что бы ни являлось ее причиной (зажившие
обширные инфаркты, хроническая аневризма сердца, разрыв папилляр-
ных мышц, миогенная дилятация как исход длительной гипертензии
и т. п.), обычно осложняется и недостаточностью правого сердца согласно
схеме: недостаточность митрального клапана —> легочный застой—► компен-
саторная гипертрофия правого желудочка —> миогенное его расширение
с недостаточностью трехстворчатого клапана —> застой в правом предсер-
дии и в системе полых вен —> цианоз и общие отеки.
От начального звена этой схемы до конечного звена проходит то
несколько месяцев, то десятки лет.
Приведенный выше перечень симптомов включает в себя факторы
различного значения. Ослабление деятельности левого желудочка, сопро-
вождающееся понижением минутного и систолического объема, влечет
за собой снижение артериального давления и гипоксию тканей. На
определенной высоте эти явления оказываются несовместимыми с жизне-
деятельностью, наступает паралич сердца. Высокие степени недостаточ-
ности левого желудочка могут вызывать на периферии симптомы огра-
ниченной недостаточности того или иного органа, а иногда лишь какой-
то части последнего. Сюда относятся очаги серого размягчения мозга
при расстройствах кровообращения у престарелых или истощенных
людей, в частности при выраженном атеросклерозе, гипертонии. Нередко
и синдром старческого слабоумия отражает собой прогрессирующую
атрофию вещества мозга, связанную именно с медленно нарастающей
декомпенсацией сердечной деятельности. Инфаркты легких, сердца,
почек, селезенки, печени, гангрена конечностей часто также не находят
себе объяснения в механическом закрытии сосудов и должны быть истол-
кованы как некрозы марантические, обусловленные слабостью сердца.
Местные анатомические особенности артериальной сети сосудов, т. е. инди-
видуальные вариации, очень часто лежат в основе того, что общий фактор
(слабость сердца) преломляется как регионарный или локальный. Непра-
вильно поэтому думать, что общие расстройства кровообращения в оди-
наковой степени касаются всех органов тела; к тому же весьма неодина-
кова и чувствительность органов и даже отдельных структур этих орга-
нов к гипоксии.
Процессы компенсации и декомпенсации развиваются в определенной
последовательности. Соответствующие явления в сердце могут быть отне-
сены к трем фазам, нередко отделенным одна от другой: фаза деструкции,
фаза компенсаторно-приспособительных процессов и фаза декомпенсации.
В первой фазе явления носят деструктивный характер и связаны
с основным заболеванием (миокардит, инфракт миокарда, эндокардит
и т. д.). Вслед за этим в зависимости от локализации и интенсивности
изменений автоматически возникают приспособительные процессы (вто-
рая фаза), выражающиеся в гипертрофии мышечных волокон и аргиро-
фильной стромы миокарда, в активном расширении соответствующих
полостей сердца, что увеличивает кровенаполнение камер и выравнивает
систолический объем. Морфологическим критерием такого активного
(компенсаторного) расширения желудочка сердца является увеличение
длины выносящего тракта, т. е. линии, соединяющей основание полу-
лунных клапанов с верх-ушкой сердца.
К факторам компенсаторно-приспособительного значения следует
отнести увеличение частоты и силы сердечных сокращений, депониро-
вание крови и увеличение артериального давления в системе малого
круга, а нередко и общую гипертензию. Правда, изменения в легких
12* 179
несколько снижают их жизненную емкость, а также коэффициент исполь-
зования в легких кислорода. Однако обильное развертывание сети капил-
ляров за счет физиологических ателектазов способствует увеличению
газообмена и при редуцированной жизненной емкости легких.
К явлениям приспособительного значения следует отнести гломусо-
подобное (ангиоматоидное) развитие сосудов малого круга на стыке арте-
риальной и венозной системы легкого. Эти гломусоподобные образования
в виде замыкающих артерий сдерживают потоки крови в лейое пред-
сердие, обычно при пороках сердца сильно растянутое. Наряду с этим
они способствуют лучшему усвоению кислорода воздуха и выделению
углекислоты легкими. Перестройка системы сосудов малого круга идет,
по-видимому, рефлекторно с левого предсердия и легочных вен, испы-
тывающих увеличенное давление (И. К. Есипова).
К факторам приспособительного значения следует отнести и так
называемый ретроградный застой, т. е. скопление крови, ее депониро-
вание перед правым желудочком, в системе полых вен, в правом пред-
сердии, в венах печени, а также в системе воротной вены. «Ретроградный
застой» обеспечивает скорейшее наполнение правого желудочка, так
же как застой в малом круге кровообращения обеспечивает более быстрые
темпы наполнения левого сердца.
Даже при значительных анатомических дефектах со стороны клапа-
нов сердца, миокарда встречные компенсаторно-приспособительные про-
цессы со стороны сердца и сосудов могут восстанавливать кровооборот
до нормальных величин (20—30 секунд), как равно и сглаживать воз-
можную при декомпенсации разницу в температуре отдельных облас-
тей тела.
Третья фаза — фаза декомпенсации — характеризуется наступле-
нием дегенеративных и деструктивных процессов в самой приспособи-
тельной системе. Наступление этой фазы связано с расширением и углуб-
лением основного процесса, например эндокардита клапанов, степени
их порочности. Деструктивные процессы в приспособительной системе
особенно значительны в самом сердце в виде жировой дистрофии и очагов
некробиоза мускулатуры того желудочка, который был максимально
гипертрофирован, расширен и с которым, следовательно, компенсаторные
явления были связаны в первую очередь. Теперь характерным для этого
желудочка будет уже не столько продольное, сколько поперечное рас-
ширение, характеризующее падение мышечной силы сердца (миогенная,
пассивная, декомпенсаторная дилятация).
Поперечное расширение желудочка в дальнейшем сочетается с рас-
ширением фиброзного кольца, т. е. основания клапанов. Возникает или
остро нарастает их относительная недостаточность при более или менее
исчерпавших себя приспособительных возможностях как в самом сердце,
так и в прочих органах, регулирующих его деятельность (центральная
нервная система, почки, легкие). Кислородное голодание тканей, падение
артериального давления, увеличенная проницаемость сосудов, нарушение
фильтрационной и реабсорбционной функции почек, задержка солей,
отеки и т. д. характеризуют состояние декомпенсации. В конечном итоге,
следовательно, всякая декомпенсация сердечной деятельности — это не
только расстройство циркуляции, но и расстройство обмена, в том числе
и в мышце сердца, что снижает его биоэнергетические и пластические
ресурсы.
С клинико-физиологической стороны декомепенсацию можно опре-
делить как нарушение гуморального единства организма, как функцио-
нальное несоответствие между кровообращением, сводной стороны, и обме-
ном веществ, тканевым дыханием — с другой.
180
Недостаточность кислорода развязывает процессы аутолиза и дис-
симиляции. Распад углеводов способствует накоплению молочной кис-
лоты. Преобладание диссимиляционных процессов ведет к так называе-
мой сердечной кахексии, выступающей особенно ярко при
уменьшении и исчезновении отеков в результате терапевтических меро-
приятий. По сути дела, речь идет об адаптации организма, о снижении
его запросов ко всей системе кровообращения. Другими словами, фаза
декомпенсации по существу является каким-то уровнем приспособления,
а не просто выпадением последнего.
Общие расстройства кровообращения, связанные с заболеваниями
сосудистой системы, наблюдаются при распространенном атеросклерозе,
при гипертонической болезни. Атеросклероз сам по себе, по-видимому,
не является причиной декомпенсации в общем масштабе, если это не
сужение или тромбоз венечных артерий сердца с развитием инфарктов
миокарда или диффузным кардиосклерозом. Банальные атеросклеротиче-
ские изменения аорты, ее крупных ветвей обычно достаточно совершенно
компенсируются как на месте, т. е. в измененных сосудах (в виде допол-
нительных разрастаний интимы, выравнивающей их калибр), так и в серд-
це; некоторая гипертрофия сердца позволяет преодолеть затруднения кро-
вотока, связанные с ригидностью артериального русла.
Общие расстройства кровоообращения, связанные с легочными
заболеваниями, наблюдаются при пневмосклерозах различного
происхождения, как силикозы и прочие пневмокониозы, воспалительные
склерозы при хронических пневмониях с облитерацией плевральных поло-
стей, включая распространенные туберкулезные циррозы легких и т. п.
Значительные расстройства кровообращения бывают связаны со скле-
розом разветвлений легочной артерии (болезнь Аэрза). В основе этого
страдания иногда лежит хроническая тромбоэмболия малого круга.
Все поименованные процессы, не говоря о плевральных выпотах,
сдавливающих легкие, о высоком стоянии диафрагмы (перитонит и пр.),
ограничивающем дыхательные движения, уменьшают жизненную емкость
легких, что, как и увеличение углекислоты в циркулирующей крови,
приводит к одышке.
Морфологически все расстройства кровообращения, связанные с забо-
леваниями легких как дыхательно-циркуляторного аппарата, выра-
жаются в гипертрофии и расширении правого сердца с относительной
недостаточностью трехстворчатого клапана в финале декомпенсации,
когда развиваются цианоз и общие отеки тела.
Известную роль в компенсации легочных процессов играют окольные
анастомотические пути в виде широко развитых артерио-венозных ана-
стомозов между ветвями легочной артерии и бронхиальными артериями,
с одной стороны, и легочными венами — с другой. Эти изменения в ангио-
архитектонике легких улучшают не столько газообмен, сколько крово-
обращение, т. е. проходимость малого круга, ту же роль играют много-
численные сосуды, возникающие в плевральных спайках и отводящие
кровь как в левое, так и в правое предсердие.
Общие расстройства кровообращения центральнонервного происхо-
ждения наблюдаются при шоке, коллапсе и при близких к ним состоя-
ниях. Наиболее типичной является картина травматического
шока, сопровождающаяся падением сердечной деятельности, арте-
риального и венозного давления, дефицитом наполнения камер сердца,
расстройствами дыхания, потерей рефлексов приспособительного значе-
ния, угнетением всех видов обмена, ферментативных, гормональных
реакций, терморегуляции и т. д. Центральное место в синдроме шока
занимает нарушение регуляции периферического кровообращения, в силу
181
чего стираются грани между рабочими и резервными капиллярными сис-
темами, исчезает способность к приспособительному депонированию
крови (А. В. Русаков), открываются все шлюзы и капиллярные сети.
Это создает несоответствие между общей массой крови и емкостью сосу-
дистого русла; вот почему сердце выглядит как бы пустым, «вымытым»
(Н. И. Пирогов, 1865; В. Л. Бялик, 1945). Дефициту наполнения камер
сердца способствует также повышенная проницаемость сосудов. В кли-
нической практике наблюдаются различные формы и степени шоковой
реакции.
Расстройства сердечно-сосудистой деятельности, наступающие в связи
с работой скелетных мышц, редко принимают значительный характер,
например при общих судорогах тела (столбняк, тетания и т. д.). Трудовая
деятельность, спортивная тренировка обеспечивают приспособляемость сер-
дечно-сосудистой системы человека к очень высоким нагрузкам. Лишь
при крайних физических напряжениях и в особых условиях (марши воен-
ного времени при недостаточном питании и сне) может наблюдаться
острое расширение сердца и смертельная декомпенсация. Аналогичная по
механизму смерть наблюдается во время и тотчас после родов у женщин,
страдающих пороками сердца.
Патогенное значение имеют обратные состояния, т. е. длительный
покой и физическая бездеятельность, независимо от того, будут ли они
вынужденными (заболевание, ранение) или явятся результатом дурного
воспитания и нерационального образа жизни.
Длительный или нерационально дозируемый покой тела увеличивает
массу депонированной крови, особенно в венах таза и нижних конечно-
стей, создавая опасность развития флеботромбоза и тромбоэмболий,
т. е. осложнений, сравнительно частых в послеоперационном периоде.
Проблема раннего вставания в хирургической и акушерской практике
возникла, в частности, с связи с угрозой этого осложнения.
Длительный покой, неподвижность тела у ослабленных больных
с пониженным артериальным давлением и ограниченной подвижностью
легких создают опасность усиления гидростатических, т. е. механиче-
ских, факторов в кровообращении и в кровенаполнении органов, осо-
бенно легких, а также во всей венозной системе. Это еще более редуци-
рует жизненную емкость легких, не говоря о возникновении обширных
ателектазов и угрозе аутоинфекционных процессов типа гипостатической
пневмонии.
Действие гидростатических факторов сказывается в феномене орто-
статической гипотензии, наблюдаемой у больных и у реконвалесцентов
при резком изменении положения тела, а именно при переходе из поло-
жения лежа в положение сидя, а тем более стоя. Временное увеличение
массы циркулирующей крови во внутренних органах может быть достиг-
нуто высоким расположением конечностей над уровнем лежащего тела.
В агональном периоде и после смерти гидростатические факторы определяют
месторасположение масс крови в органах и областях тела; кровь скапливается в отло-
гих частях, например в задненижних отделах легких, в кожных покровах спины
{при лежании трупа на спине), где в первую очередь и по преимуществу образуются
трупные пятна.
Гидростатические факторы имеют известное значение и в нормальных
условиях. Так, капиллярное давление в пальцах опущенной руки в
2—3 раза больше, чем в руке, приподнятой до груди (Landis, 1928—1932).
При общих расстройствах циркуляции гидростатические факторы прежде
всего обнаруживаются в периферических частях тела в виде а к р о -
ц и а^н о^з а.
182
Значительные расстройства кровообращения иногда бывают связаны
с изменением физических свойств крови, а именно
с увеличением ее вязкости и со сгущением, т. е. ангидремией.
Ярко выраженная ангидремия наблюдается при азиатской холере, при
холерине и острых диспепсиях, особенно у детей, при некоторых инто-
ксикациях, сопровождающихся усиленной проницаемостью капилляров
и массивными плазморрагиями, а именно при отравлении фосгеном
и дифосгеном, отчасти при шоке. В регионарном и местном масштабе
ангидремия часто наблюдается при ангионевротических состояниях,
сопряженных с быстрым выходом плазмы из сосудов, например при стазе
крови, при серозном воспалении.
Регионарные и местные расстройства кровообращения
Широкий диапазон в кровенаполнении и в скорости кровотока
в отдельных тканях и органах и даже на отдельных участках органа
в зависимости от тех или иных физиологических состояний (физическая,
умственная работа, эмоциональное напряжение, пищеварение и т. п.)
лишь в ограниченной степени отражают явления, наблюдаемые в патоло-
гических условиях. В то же время эти явления имеют общую основу
с физиологическими процессами в виде регуляторно-приспособительных
механизмов, теснейшим образом связанных с центральной и перифери-
ческой нервной системой. Особые формы деятельности, а следовательно,
не просто расстройства деятельности, находят свое выражение при раз-
личных патологических состояниях. К числу таких состояний относятся:
гиперемия (артериальная, венозная), ишемия, стаз, инфаркт.
ГИПЕРЕМИЯ
Гиперемией называют повышенное содержание циркулирующей кро-
ви на том или ином участке сосудистой сети.
По существу своему гиперемия — это приспособительное явление,
широко распространенное и в нормальных условиях. Она связана с дея-
тельностью вазомоторов, т. е. сосудосуживающих и сосудорасширяющих
нервов, а также со специфической раздражимостью сосудов. Принято
различать гиперемию артериальную и венозную.
Примером артериальной гиперемии может быть крас-
ка стыда на лице, алые, розово-красные участки кожи на месте ее тепло-
вого или механического раздражения и т. д. В патологических условиях
артериальную гиперемию наблюдают при остром воспалении, при неко-
торых вазомоторных расстройствах, связанных с раздражением симпати-
ческих ганглиев. Примером таких расстройств могут служить острая
красная волчанка, при которой на лице выступают участки гиперемии
в виде симметрично лежащей ярко-красной бабочки, или красное одут-
ловатое лицо и покрасневшие конъюнктивы при многих остроинфекцион-
ных заболеваниях, например при сыпном тифе, кори и др. Инфекционные
сыпи на коже представляют собой также участки артериальной гиперемии.
К артериальной гиперемии вазомоторного происхождения относится
гиперемия конечности при повреждениях соответствующих нервных
сплетений, гиперемия половины лица при невралгиях, связанных с раз-
дражением тройничного нерва и т. п.
Артериальная гиперемия характеризуется ускорением тока крови
не только в обычно функционирующих, но и в открывающихся резерв-
ных капиллярах. Ощущение пульсации гиперемированного поля свиде-
183
тельствует о распространении пульсовой волны в периферическую сеть
артериол и капилляров.
Степень и продолжительность артериальной гиперемии обусловлены
различным участием в реакции сосудосуживающих (симпатических)
и сосудорасширяющих (парасимпатических) нервов. При раздражении
сосудорасширителей артериальная гиперемия выступает наиболее отчет-
ливо. Освобождение биологически активных веществ (гистамин, ацетил-
холин, адреналин, тиамин и др.) тканями, возможно, самими нервными
окончаниями, обеспечивает автоматизм, ту или иную продолжительность
реакции. Чувствительность тканевых и сосудистых элементов к указанным
веществам, особенно к ацетилхолину, лежит в основе различных по сте-
пени форм гиперемии, иногда весьма резких, переходящих в стаз или
Рис. 68. Схема анастомозов притсужении аорты в об-
ласти боталлова протока (по Гамперлю).
J— а- subclavia sin.' 2 — a. carotis comm, sin.; 3 — a.
abdominalis; 4 — a. iliacae commun.; — a. intercosta lis;
6 — a. mammaria int.; 7 — a. vertebralis; 8 — a. inter-
costa lis suprema; 9 — truncus costocervicalis; 10 — ramus
descendens от a. transversa colli (II); 12—14 — aa. thora-
calis suprema, thoracoacromialis, thoracodorsalis; 17 — место
сужения аорты; 18 — a. epigastrica superficialis; 19 — a.
epigastrica inferior; 20 — подкрыльцовая артерия; 21 —• a.
epigastrica superior.
осложняющихся кровоте-
чением.
Артериальная гипе-
ремия (например, при ра-
стирании мочки уха) со-
провождается некоторы-
ми сдвигами в составе
крови, протекающей че-
рез поле гиперемии (И. В.
Давыдовский и П. П.
Движков, 1925), как-то:
уменьшение числа лейко-
цитов, увеличение числа
эритроцитов. Это может
влиять на морфологиче-
ский анализ крови.
Артериальная гипе-
ремия называется кол-
латеральной, если
она возникает в условиях
закрытия магистральной
артерии; притекающая
кровь устремляется по
коллатералям, которые
при этом расширяются.
Разветвленность артери-
альной системы, обилие
анастомозов между от-
дельными артериями и
капиллярными сетями
являются анатомической
предпосылкой развития
коллатеральной гипере-
мии как важного приспо-
собительного феномена,
иллюстрирующего чрез-
вычайную пластичность
кровеносной системы
(В. Н. Тонков, 1872—
1954; Б. А. Долго-Сабу-
ров, 1956). Обильное раз-
витие чувствительной ин-
нервации по ходу сосу-
184
Рис. 69. Соотносительные размеры попереч-
ника межреберных артерий при сужении
аорты (см. рис. 68).
дов (хемо- и барорецепторов)
обеспечивает быстроту раскры-
тия и обилие коллатеральных
путей, а также и функциональ-
ные особенности кровотока
в них. Важное значение в меха-
низме развития коллатеральной
артериальной гиперемии имеют
освобождающиеся в анемизиро-
ванной ткани метаболиты, об-
ладающие вазодилятаторными
свойствами.
Очевидно, что ангиоархи-
тектоника в различных органах
тела, ее индивидуальные осо-
бенности и вариации будут дик-
товав различные возможности
развития коллатеральной арте-
риальной гиперемии.
Эти же нормально-анатоми-
ческие возможности учитывает
и хирургическая практика. Так,
перевязка бедренной артерии
ниже места отхождения глубо-
кой артерии бедра (a. profunda
femoris) сравнительно легко мо-
жет быть компенсирована за счет коллатералей, отходящих от этой
артерии в форме мышечных ветвей (и соединений бассейнов названной
артерии с a. hypogasrtica), в то время как перевязка бедренной артерии
выше отхождения a. profunda femoris резко увеличивает процент неблаго-
приятных исходов в виде гангрены ноги. То же следует сказать и в отно-
шении перевязки подколенной артерии (около 25% гангрены). Перевязка
общей или внутренней сонной артерии, несмотря на наличие некоторых
анастомозов с системой наружных сонных артерий, часто (до 40 %) влечет
за собой тяжелые последствия в виде некроза вещества мозга.
Огромное значение в развитии коллатеральной артериальной гипе-
ремии при прочих равных условиях имеют: темпы закрытия
магистрального сосуда и уровень артериального дав-
ления. Практика патологов дает огромное количество примеров того,
насколько совершенно развиваются коллатеральные пути даже при
закрытии таких крупных сосудов, как аорта. Классическим примером
такого рода является стеноз isthmus аорты дистальнее места впадения
в нее боталлова протока, который при этом бывает облитерирован. Такие
стенозы, развивающиеся часто на протяжении десятков лет, начиная
с детства, обычно влекут за собой радикальную перестройку артериаль-
ной системы выше и ниже препятствия (рис. 68), в результате которой
кровоток налаживается в обход места сужения через подключичные
артерии. Кровь устремляется по их расширенным ветвям, главным обра-
зом по аа. mammaria interna, thoracalis later., которые анастомозируют
с a. epigastrica interna и с периферическими разветвлениями межребер-
ных артерий; это обеспечивает кровенаполнение грудной, брюшной
аорты р всех ее ветвей. При этом направление кровотока в межреберных
артериях меняется: кровь по ним притекает в аорту, а сами артерии резко
утолщаются, калибр их увеличивается, структура стенки существенно
усложняется (рис. 69).
185
'.Д’Ис. 69а. Облитерация передней нисходящей ветви левой венечной арте-
,рии, развитие мощных анастомозов ее с правой и другими ветвями левой
венечной артерии (рентгенограмма Т. А. Наддачиной).
Стенозы перешейка аорты, наблюдаемые у новорожденных, если
они сочетаются ^открытым боталловым протоком, несовместимы с жизнью.
Стенозы и даже закрытия крупных артерий, когда они развиваются
медленно, 'годами, могут не сопровождаться катастрофическими послед-
ствиями. Изредко наблюдается, например при атеросклерозе, закрытие
обеих’венечных артерий сердца при отсутствии особых явлений сердечной
недостаточности. Коллатеральное кровообращение развивается здесь за
счет медиастинальных, интеркостальных, перикардиальных и брон-
хиальных артерий. Немалую роль в его развитии могут играть пара-
вазальные пути (Б. А. Долго-Сабуров, 1956), т. е. vasa vasorum и fas-
ciculorum, проходящие в составе сосудисто-нервных пучков, а также сосуды
Вьессана — Тебезия.
Ангиографические исследования показывают, что коллатерали
в артериальной системе развиваются параллельно с усилением затрудне-
ния в кровообращении по ходу основного ствола (рис. 69а). Это обстоя-
тельство объясняет нам, почему главная масса случаев артериосклероза
длительно протекает скрыто, часто оказываясь случайной находкой
186
на секции. Неожиданностью оказывается и ре-
зультат артериографии, именно обильное
развитие коллатералей, которые, казалось бы,
должны были предотвратить катастрофу (А. А.
Чумаков).
Разветвления артериальных сосудов и ка-
пилляров, оказавшихся в зоне коллатеральной
гиперемии, претерпевают приспособительную
перестройку. Гипертрофируются все структур-
ные элементы; особенно заметна гипертрофия
и гиперплазия (т. е. новообразование) гладких
мышечных волокон, усиление эластического
и аргирофильного каркаса.
Венозная гиперемия. Как выше
указывалось, венозная гиперемия часто имеет
•общий характер, например при заболеваниях
сердца и легких. При этом отмечают цианоз,
т. е. синюшность покровов, слизистых оболочек,
особенно заметную в периферических частях
тела (акроцианоз) — концы пальцев, нос, губы.
Такой цианоз обычно совпадает с отеком клет-
чатки туловища, конечностей, с водянкой по-
лостей тела. Цианотическая окраска обуслов-
лена увеличением в крови редуцированного
гемоглобина (свыше 5—6%). Важнейшей при-
чиной цианоза является недостаточное погло-
Рис. 70. Варикозное расши-
рение и тромбоз вен бедра.
щение легкими кислорода.
Признаком венозной гиперемии является понижение температуры
покровов тела в силу слабой циркуляции крови; увеличение емкости
вен дополняет картину. В связи с расширением просвета вен может воз-
никать недостаточность венозных клапанов, что еще больше способствует
застою крови, усиливает значение физических (гидростатических) факто-
ров, например в венах нижних конечностей. Это свидетельствует о рез-
ком падении пропульсивной функции вен и о возрастании функции
резервуарной.
В зависимости от степени, длительности венозной гиперемии, тем-
пов развития, локализации и т. д. морфологические и клинические послед-
ствия будут различными.
Рис. 71. Варикозное расширение и тром-
боз геморроидальных вен.
Переполненные кровью вены
часто принимают извитой, змеевид-
ный характер, образуют петли,
узловатые выпячивания, так на-
зываемые вариксы (рис. 70, 71).
Если венозный застой возникает
или нарастает быстро, послед-
ствием его обычно бывают некро-
зы на фоне не только резкого
цианоза, но и пропитывания тканей
кровью — то, что называется ге-
моррагическим инфарцированием,
или з а с т о й’н ым инфарк-
том. Такие инфаркты можно на-
блюдать при‘закрытии селезеноч-
ной, почечной, брыжеечных вен
(застойный инфаркт и гангрена
187
Рис. 72. Схема анастомозов воротной вены с полыми
венами (по В. Н. Тонкову).
1 — vv. cava sup.; 2—з — vv. anonyma dext. et sin.;
4 — v. subclavia et v. axillar.; 5 — v. jwgularis int.;
6 — v. intercostalis; 7—8 — vv. azygos et hemiazygos;
9 — plexus oesophageus; 10 — печень; и — v. coronar.
ventr.; 12 — v. portae; 13 — v. lienalis; 14—15 — vv.
mesenterica inf. et sup.; 16 — v. renalis; 17 — v. sperma-
tica inf.; 18 — v. cava inf.; 19 — v. iliaca comm.; 20 — v.
haemorrhoidalis sup.; 21 — v. hypogastrica; 22 — v. haemor-
rhoidalis med.; 23 — v. thoracoepigastriea; 24 — v. mam-
maria int.; 25—27 — vv. epigastrica superficialis et inf.;
28 — vv. paraumbilicales.
кишечника), синусов
твердой мозговой оболоч-
ки (инфаркт мозга).
Постепенное закры
тие даже крупных веноз-
ных стволов может не
иметь тяжелых послед-
ствий. Такое закрытие,
например воротной вены,
может быть долго незаме-
ченным не только потому,
что система воротной ве-
ны имеет связи с бассей-
нами верхней и нижней
полой вены, но и потому,
что высокое давление
в системе воротной вены
способствует скорейшему
развитию новых сосудов
по ходу этой вены и за
счет васкуляризации
тромба, если он был при-
чиной закрытия.
Возможные пути раз-
вития коллатерального
венозного кровотока при
закрытии воротной, ниж-
ней полой вены представ-
лены на рис. 72. Если
эти коллатеральные пути
не вступают в строй, то
приходится считаться с
возможностью развития
дефицита наполнения
правого сердца. Такой
дефицит обнаружится и
при остром закрытии во-
ротной вены.
Длительный веноз-
ный застой ведет к атро-
фии органов за счет их
паренхимы. Строма при
этом грубеет, что и ле-
жит в основе циано-
тической инду-
ра ц и и — феномена, осо-
бенно ярко выступающе-
го в селезенке, почках,
легких, печени.
На первых этапах
цианотическая индура-
ция бывает связана с венозной гиперемией органа, т. е. с увеличением
внутриорганного венозного давления. В дальнейшем происходит атрофия
клеток паренхимы, испытывающих недостаток кислорода; соединительно-
тканный и ретикулярный скелет при этом спадается. Вслед за спадением
188
(или коллапсом) стромы органа развивается его склероз (или цирроз) за
счет новообразования коллагеновых и эластических волокон. Этапы
цианотической индурации можно хорошо проследить на застойной (му-
скатной) печени.
Аналогичные явления в легких приводят к так называемой бурой
индурации, что связано с диапедезными кровоизлияниями в воз-
духоносную паренхиму легких с последующим отложением гемосидерина
в строму органа; это и придает уплотненному легкому бурые оттенки.
При резком ослаблении сердечной деятельности кровоизлияния могут
носить характер диффузных апоплексий или типичных геморрагических
инфарктов (см. ниже).
Индурация связана не только с резким полнокровием, коллапсом
и склерозом стромы, но и с относительной неподатливостью и напряжен-
ностью капсулы органов, а возможно, и с усилением тонуса гладкой
мускулатуры, входящей в состав капсул и трабекул.
Атрофические процессы в тканях, подвергающихся длительному
венозному застою, могут получать большое клиническое значение; так,
например, при длительном застое в почках развивается альбуминурия
и относительная недостаточность органа.
Недостаточность печени может возникнуть в связи с универсальной
мускатной «атрофией» долек, а именно центральных и средних полей
их. Печень выглядит тогда как сплошной конгломерат «атрофических
геморрагических микроинфарктов» или имеет вид цирротической. Недо-
статочность легких при венозном застое будет связана с аноксией,
т. е. с недостаточным насыщением крови малого круга кислородом в силу
несовершенной аэрации. Приспособительные явления в виде учащения
дыханцд, расширения резервной системы капилляров альвеол задолго
предшествуют развитию легочной недостаточности.
На слизистых оболочках обнаруживаются признаки цианоза и застой-
ного катара, особенно в желудке. Венозный застой может приводить
к варикозным расширениям вен, к изъязвлению слизистой оболочки над
вариксом, вслед за чем нередко наступает тяжелое кровотечение. Это ослож-
нение особенно часто наблюдается при коллатеральной венозной гипере-
мии, возникающей по ходу вен нижней трети пищевода и кардиальной
области желудка при циррозах печени.
Особенно интенсивные атрофические процессы отмечаются при вари-
козном расширении вен нижних конечностей за счет главным образом
vv. saphena magna, parva и их коллатералей, а также мелких кожных
вен. Кожа, подкожная клетчатка, особенно нижней трети голени, чрез-
вычайно истончаются, а возникающие затем язвы с большим трудом
поддаются излечению («варикозные язвы голени»). Язвы возникают при
самых незначительных травмах; зажив, они легко вновь открываются,
нередко углубляясь до кости. Валообразные разрастания рубцовой ткани
по периферии язв, усиленная пигментация окружающей кожи допол-
няют картину.
Вопрос о варикозном расширении вен нижних конечностей не решает-
ся лишь с точки зрения венозного застоя. Обычно наблюдаются и неко-
торые предрасполагающие факторы в виде слабого развития или пол-
ного отсутствия в названных венах гладкой мускулатуры, эластических
пластинок, например у клапана близ сафенофеморального соединения.
Недостаточность венных клапанов ведет к отливу крови из глубоких вен
в поверхностные, где и образуются варикозные расширения (см. рис. 70).
Предрасположение к варикозному расширению вен может носить
семейный характер; иногда оно связано с особенностями профессии, тре-
бующей длительного стоячего положения тела. Расширение вен начи-
189
нается нередко в период беременности, причем еще в первой ее половине,
когда трудно предположить наличие механического давления увеличен-
ной матки на вены таза. Правильнее полагать, что речь идет о физиоло-
гическом депонировании крови в систему вен таза и нижних конечностей,
возможно, в условиях порочного развития стенок вен и их клапанов.
Варикозное расширение вен наблюдается в семенном канатике (vari-
cocele), в широких связках матки, в области заднепроходного отверстия
и близлежащей части прямой кишки, уретры — так называемый
геморрой (см. рис. 71).
Очень вероятно, что во всех этих случаях важнейшую роль играет
немеханический застой- Более вероятно, что усиленное кровенаполнение
вен и варикозности по ходу их возникают в процессе рефлекторного
депонирования крови, т. е. процесса по существу приспособительного.
Такое депонирование в системе геморроидальных сплетений, происходя-
щее с участием веномоторов,[может в зависимости от степени и быстроты
прилива крови, от анатомических особенностей стенок вен и их клапанов
резко увеличивать емкость венозных сетей; при этом возможны значи-
тельные кровотечения из выпячивающихся в просвет кишки вариксов.
Физиологическое значение депонирования крови в венозные спле-
тения таза и прямой кишки может заключаться и в том, что путем уве-
личения емкости и давления в этих сосудах кровь из воротной вены час-
тично перебрасывается в систему нижней полой вены. Так или иначе
венозная гипертензия не является синонимом венозного застоя, хотя
внешне она может быть ему подобна, сопровождаясь гиперемией.
Физиологическое значение венозных сплетений в области тазовых
органов, по ходу желудочно-кишечного тракта (у баугиниевой заслонки,
в начале пищевода), как и значение венозных синусов, например твердой
мозговой оболочки, остается еще во многом неясным. Высказывается
предположение, что эти венозные сплетения и синусы являются свое-
образными органами, регулирующими кровообращение в тех или иных
областях тела путем восприятия раздражений, возникающих в связи
с изменением химизма крови. Наличие в венах хорошо развитой нервной
сети и нервных клеток косвенно об этом свидетельствует (А. Н. Мак-
сименков, 1962).
Венозная гиперемия может развиваться при прекращении механи-
ческого давления тех или иных образований, например больших опухо-
лей, расположенных в брюшной полости, после их оперативного удале-
ния, при выкачивании выпотов из брюшной, плевральной полостей.
Такую гиперемию обозначают как гиперемию ex vacuo (т. е. от опорож-
нения). Опасность ее заключается в том, что она создает острый дефициит
наполнения нижней полой вены, а также правого сердца, вслед за чем
могут возникнуть симптомы анемии мозга (anaemia ex vacuo), обморок,
остановка сердца.
По наблюдениям автора, гиперемии и анемии ex vacuo представ-
ляют особую опасность при наличии уже имеющихся пороков сердца.
Сюда, например, следует отнести случаи острой декомпенсации сердца
тотчас после родов у женщин с субкомпенсированным пороком клапанов.
Предосторожности, принимаемые врачами при выпускании плев-
ральных выпотов, асцитической жидкости, основаны на тех же сообра-
жениях — предотвратить острое депонирование венозной крови в органы
брюшной полости, неизбежное после устранения давления.
Автор предполагает, что депонирование крови в вены, приобретая
стационарный характер, может вести к развитию ангиэктазий, а также
кавернозных ангиом, например в печени, неправильно рассматриваемых
как сосудистые опухоли.
190
Коллатеральная венозная гиперемия, наблю-
даемая при закрытии крупного магистрального ствола, например ворот-
ной, полых вен, не является совершенной даже при постепенно идущем
закрытии. Что касается периферии, то здесь наличие парных вен и ана-
стомозирующих сетей делает закрытие даже многих сосудов малоза-
метным.
Морфологическая перестройка венозных коллатералей идет по тому
же принципу, что и артериальных, с тем, однако, отличием, что рас-
ширяющиеся венозные сосуды принимают змеевидные и узловатые формы,
таящие в себе опасность кровотечения.
Физиологическое, приспобительное значение имеет расширение
артерио-венозных анастомозов в различных тканях
и органах тела, особенно в случаях, когда эти органы испытывают зна-
чительные изменения, сочетающиеся с частичным закрытием сосудистой
сети. С помощью таких артерио-венозных соединений, направляющих
кровь в обход капиллярной сети, обеспечивается скорейшее поступление
ее в вены, увеличение давления в них, что способствует кровенаполнению
предсердий. Прямой «переброс» крови из правого желудочка в левый
и из левого в правый наблюдается, по-видимому, при легочных и сер-
дечных заболеваниях, сопровождающихся пороком клапанов и отвер-
стий. Он осуществляется с помощью сосудов тебезиевой системы, откры-
вающихся в большом количестве во все камеры сердца. Эта система нахо-
дится в соединении с артериальной и венозной системами сердца. Опыты
Crainicianu (1922), повторенные С. П. Ильинским (1958), А. И. Оза-
рай (1958), показали, что через тебезиеву систему изливается главная
масса крови, вводимой в венечные артерии. По-видимому, физиологиче-
ское значение этой системы заключается, с одной стороны, в разгрузке
переполненной камеры сердца, с другой стороны, в увеличении крове-
наполнения и давления в той камере, которая должна обеспечить ком-
пенсацию.
Делаются предположения о возможной связи гипертонической болез-
ни и гипертрофии сердца с нарушением регуляции деятельности арте-
рио-венозных соединений и запирательных механизмов в артериальной
системе большого круга.
Особенно большое значение артерио-венозные анастомозы и шлюзы
в виде запирательных механизмов, регулирующих направление крово-
тока и кровенаполнение различных частей органа, имеют в легких, коже,
миокарде, почках, селезенке. Фактически же эти анастомозы и шлюзы
рассеяны повсеместно. К тому же они представляют собой образования,
которые могут возникать, исчезать, переформировываться при тех или
иных физиологических условиях.
Тяжелые последствия имеет искусственное соединение артерий и вен,
особенно крупного и среднего калибра, например а. и v. femorales, bra-
chiales и т. п. Гипертрофия, расширение и декомпенсация сердца в этих
случаях наступают, как правило, спустя ряд месяцев или лет.
СТАЗ *
Замедление и полная остановка кровотока могут наблюдаться в связи
с наложением лигатур, венозным застоем, вазомоторными влияниями,
непосредственным физическим или химическим воздействием на сосуды
и т. д. Аналогичный эффект вызывают сосудистые реакции, сопрово-
ждающиеся резким увеличением проницаемости, в силу чего наступает
сгущение крови и увеличение ее вязкости.
1 От греч. stasis — стояние.
191
Рис. 73. Массивные ста-
зы крови.
Следует, однако, различать простую остановку кровотока
и истинный стаз. В первом случае наступает сокращение про-
света артерий, главным образом артериол, иногда до их полного закры-
тия. Кровь при этом вытесняется в капилляры, которые потом частью
спадаются, частью превращаются в плазматические, т. е. не содержащие
эритроцитов, частью же остаются проходимыми и даже несколько рас-
ширяются, если кровоток по артериям не полностью остановлен. В пос-
леднем случае при микроскопическом исследовании можно видеть кон-
туры отдельных элементов крови, а весь столб ее выглядит как бы зер-
нистым. Никакой потери жидкости, т.. е. сгущения крови, эмиграции
форменных элементов при простой остановке кровотока не происходит.
Устранение причины, вызывавшей остановку, вскоре ведет к восстанов-
лению нормального кровотока. При простой остановке венозного крово-
тока после некоторого расширения просвета вены быстро наступает
выравнивание кровотока без особых последствий.
Истинный стаз (рис. 73) характеризуется рядом специфиче-
ских особенностей. Если при простой остановке кровотока, например
в венозной системе, механические или гидростатические факторы имеют
ведущее значение, то при истинном стазе это значение получают факторы
вазомоторные. Столб крови в мелких венах, обычно расширенных, стано-
вится неподвижным, чему предшествуют колебательные движения в ту
и другую сторону. Типичная для простой остановки крови структура
кровяного столба исчезает; кровь становится однородной, при этом эри-
троциты теряют значительную часть своего пигмента и набухают, плазма
же с освободившимся гемоглобином выходит за пределы сосуда, несколько
прокрашивая ткани в медно-красный цвет.
Сгущенная эритроцитная масса, бедная гемоглобином, является
содержимым сосудов в области стаза. Если причины, вызвавшие стаз,
продолжают действовать, происходит тромбоз, т. е. свертывание стази-
рованной крови. Этому способствуют физико-химические изменения послед-
ней в виде нарушения коллоидальной стабильности плазмы, повышенной
клейкости пластинок, лейкоцитов. Если же причины, вызвавшие стаз,
устраняются, то стаз «разрешается» и кровообращение восстанавливается,
иногда, правда, ценой так называемых постстатических
кровотечений, связанных с повышенной проницаемостью стенок
сосудов, возникшей в условиях стаза и сопровождающей его гипоксии.
Эритроциты, потерявшие гемоглобин, могут вновь его абсорбировать.
192
Развитие истинного стаза облегчается при специфических изменениях
эритроцитов, например при малярии.
Часто единственными морфологическими элементами стазированной
крови оказываются лейкоциты (лейкоцитарные стазы),
например при лейкозах, при острых инфекциях, в области травмы. Лей-
коцитарные стазы особенно часто наблюдаются при коллаптоидных сос-
тояниях и в органах с хорошо развитой системой капилляров.
Ricker (1924) усматривал в развитии стаза частное выражение тех
вазомоторных расстройств, которые описываются в сформулированном
им «законе ступеней». Этот «закон» учитывает степень раздражения кон-
стрикторов и дилятаторов.
При слабых степенях раздражения вазомоторов полностью сохра-
няется возбудимость констрикторов и усиленный приток крови по арте-
риолам будет связан с активным расширением прекапилляров и капилля-
ров как следствием раздражения вазодилятаторов; стазы отсутствуют
(I ступень). При более сильных раздражениях возникает значительное
сужение артериол и замедление кровотока в капиллярах и венулах;
стазы еще отсутствуют. Наступает лишь ишемия ткани (II ступень).
Наконец, при очень сильных раздражениях наступает паралич вазо-
констрикторов, что при нарастающем раздражении вазодилятаторов
и при отсутствии препятствий к продвижению и накоплению крови вле-
чет за собой резкое расширение всей терминальной сети. Начинается
замедление кровотока, переходящее после нескольких маятникообраз-
ных движений крови в стаз (III ступень).
Изменения кровотока, непосредственно предшествующие стазу, Ric-
ker именует престатическими, или перистатическими. Изменения же, сле-
дующие за разрешением стаза,— постстатическими. И те и другие изме-
нения несут с собой дополнительные расстройства. Престатические сос-
тояния при известной их длительности могут сопровождаться деструк-
тивными изменениями субстрата органа, особенно при высокой чувстви-
тельности его (например, головного мозга) к гипоксии. По ходу преста-
тических состояний могут возникать диапедезные кровоизлияния в силу
повышенной проницаемости сосудов, особенно в тканях с явлениями ише-
мической деструкции. Престатические состояния способствуют тромбо-
образованию, поскольку беспорядок («атаксия») в расположении фор-
менных элементов в токе крови, исчезновение краевой зоны плазмы
в столбе крови, накопление в этой зоне тромбоцитов, наконец, сгущение
крови способствуют ее свертыванию.
В постастаическом периоде, когда приток артериальной крови стано-
вится нормальным, но ткани и сосуды еще не вышли из состояния гипок-
сии, часто возникают значительные кровоизлияния и не только путем
диапедеза, но и разрыва сосудов.
Из «закона ступеней» Ricker выводит механизмы диапедеза, эми-
грации лейкоцитов, воспаления, тромбоза и т. и.
Взгляды Ricker не получили всеобщего признания, хотя подавляю-
щее большинство авторов склонно усматривать в стазе именно невро-
генную, т. е. рефлекторную, основу. Некоторые авторы возникновение
стаза связывают с ацидозом, с появлением в самих тканях особых про-
дуктов обмена, не только изменяющих проницаемость сосудистых стенок,
состояние кровяного столба, но и связывающих воду, которая теряется
плазмой крови. Это ведет к изменениям физико-химического состава
кровиш к уменьшению коллоидальной стабильности плазмы. Такие изме-
нения^плазмы могут возникать даже в движущемся столбе крови, тем
более в условиях угасающей жизнедеятельности тканей как первичного
феномена.
13 Общая патология человека. Изд 2
193
Гистологическая диагностика стаза требует осторожности при заклю-
чениях. Гомогенизация кровяного столба может быть связана, например,
с посмертными изменениями. В частности, ткани мозга посмертно абсор-
бируют воду из капилляров. Более уверенной диагностика истин-
ных стазов будет при наличии в той же области перистатических крово-
излияний.
Важное клиническое значение стаза вытекает уже из того, что он
представляет собой частое явление. Стазы и престатические состояния
наблюдаются при ангионевротических кризах (гипертоническая болезнь,
атеросклероз и др.), при острых формах воспаления, при шоке.
Ангионевротические кризы и сопровождающие их стазы являются
основой микро- и макроапоплексий головного мозга. Обширные стазы
в очагах воспаления несут с собой опасность омертвения тканей, что
может извращать ход воспалительного процесса. Таков в основном пато-
генез нагноения и гангрены легких в течении пневмонии. Стазы — частое
явление при инфекционных, особенно вирусных заболеваниях (сыпной тиф,
грипп, корь и т. п.).
С общебиологической точки зрения стаз является срывом или деком-
пенсацией приспособительных механизмов, которые лежат в основе регу-
ляции периферического кровообращения и кровенаполнения органов
тела.
ИШЕМИЯ1 (МЕСТНОЕ МАЛОКРОВИЕ)
Недостаточный приток крови к той или иной части тела или органа
приводит к малокровию этой части, к ишемии. Это может быть полное
местное обескровливание, ишемия в собственном смысле слова; это может
быть недостаточность кровообращения и кровенаполнения в данном
участке.
Ишемический участок выглядит более светлым, по консистенции
мягким, дряблым.
Сущность ишемии сводится к недостаточному снабжению тканей
кислородом, что ведет к их гипоксии или аноксии. Таким бразом, в осно-
ве ишемии лежит кислородное голодание, обусловленное факторами
кровоснабжения и состоянием самой крови. Это отличает ишемию от тех
форм кислородной недостаточности, которые, будучи независимыми
от кровообращения, связаны с первичным нарушением окислительных
процессов в самих тканях (тканевая гипоксия). Ниже дается перечень
возможных причин ишемии.
1. Сдавление приводящей артерии извне (компрессионная ишемия).
2. Закупорка артерии тромбом или эмболом (обтурационная ишемия).
3. Спастическое сужение или закрытие артерии.
4. Местное нарушение кровообращения, связанное с венозным
застоем (застойная гипоксия).
5. Функциональное несоответствие между притоком артериальной
крови и функцией соответствующего органа.
6. Гипоксемическая гипоксия, т. е. недостаток кислорода в арте-
риальной крови.
7. Анемическая' гипоксия, т. е. снижение кислородной емкости крови
в силу падения в ней количества гемоглобина или изменения его сос-
тояния.
Компрессионная ишемия наблюдается при наложении
жгута, при перевязке артерий, а также при сдавлении их, например
опухолью.
1 От греч. ischo — задерживать, препятствовать.
194
Обтурационная ишемия чаще всего бывает связана
или с тромбозом, или с эмболией артерий. Главная масса инфарктов
и других очаговых некрозов относится сюда.
Большое значение имеют функционально-спастиче-
ские механизмы. Эти механизмы в какой-то мере приобретают свое
значение и при двух описанных выше явлениях. Так, наложение жгута
на нижнюю конечность дает рефлекторный спазм артерий по протяжению,
а нередко и симметрично на другой стороне. Эмболия артерии обычно
сопровождается спазмом гладкой мускулатуры сосуда, в силу чего эмбол
выглядит как бы насильственно втиснутым. Спазм является нормаль-
ным ответом артерий на попытку механического расширения их русла.
В более чистом виде функционально-спастические закрытия или
сужения артерий наблюдаются при ангионевротических кризах, разви-
вающихся по ходу атеросклероза, гипертонической болезни, при болезни
Рейно, при воздействии фармакологических средств типа адреналина,,
спорыньи и т. д. Огромную роль этот механизм играет при развитии
инфарктов миокарда, кишечника, головного мозга, почек. Нередко
функционально-спастические явления осложняются тромбозом тех же
сосудов, что закрепляет эффект спазма.
Ангиоспазмы наблюдаются при всякой травме (бытовой, оператив-
ной, огнестрельной), тем более, если она сопровождается ощущением
боли, страха. Понятие «местного шока» (Trueta, 1943), по-видимому,
включает в себя ангиоопастический фактор как принадлежность травмы
(Cohen, 1944). С одной стороны, артериальный спазм способствует остановке
возникающих кровотечений; с другой стороны, если спастические явления
принимают распространенный характер, могут возникать анемические
состояния в отдаленных органах тела с различными последствиями.
Сюда относятся посттравматические массивные кортикальные некрозы
почек при ограниченном их повреждении, анурические состояния при
операциях на мочевом пузыре, на одной из почек. Аналогичный механизм
лежит в основе острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки при
травмах центральной нервной системы, ожогах, при формировании где-
либо инфарктов (см. ниже).
Ангиоспастические процессы могут иметь аллергическую основу.
Так, Levin и Warren (1959) путем внутриартериального введения форс-
манновских антител (реагирующих с форсманновским тканевым анти-
геном) получили инфаркты кишечника L Повторными введениями лоша-
диной сыворотки собаке Jenson и Smith (1956) получили инфаркты кишеч-
ника. Инфаркты не развивались при предварительной экстирпации
ганглиев вегетативной нервной системы или при внутривенном введении
прокаина, кортизона. Эти авторы полагают, что у человека инфаркты
кишечника могут быть не связаны с механическим закрытием артерий.
Спастические явления в артериях могут принимать интермиттирую-
щий, рецидивирующий характер, создавая в соответствующих органах
более или менее длительные «нарушения циркулярного баланса» (Lerich
и Policard, 1930). Такие нарушения с глубокими дистрофическими изме-
нениями тканей наблюдаются при отморожениях типа «траншейной
стопы», «погруженных ног» (immersion foot английских авторов); послед-
ний термин имеет в виду длительное пребывание в холодной воде, напри-
мер при кораблекрушениях.
1 Форсманновский (Forssmann) антиген, или гаптен,— общее название для
веществ, вызывающих при инъекции кроликам образование бараньих гемолизинов.
Такие вещества содержатся во многих микроорганизмах и в тканях самых разнообраз-
ных животных. Форсманновский антиген, являясь «неполным», сам по себе не вызы-
вает образования антител.
13* 195
Рис. 74. Гиалиноз и некробиоз артериолы
мозга с разрывом ее и образованием микро-
гематомы. Гипертоническая болезнь (препа-
рат А. Н. Колтовер).
Сюда же относится синдром
«влажной конечности» (Г. А. Ор-
лов с сотр., 1965), описанный
у людей, подвергшихся воздей-
ствию холода и влаги в опре-
деленных профессиональных
условиях (холодовой вегетатив-
ный полиневрит с атрофически-
ми изменениями костей стопы,
кистей рук, запястья).
Продолжительные и интен-
сивные ангиоспазмы часто за-
канчиваются органическими из-
менениями стенок самих арте-
рий в виде некробиоза гладкой
мускулатуры, надрывов инти-
мы, эластических мембран,
vasa vasorum с внутристеночны-
ми кровоизлияниями.
Спазм может сопровождать-
ся выдавливанием из стенки со-
суда в его просвет патологиче-
ских отложений, например
холестеринзстеров при атеро-
склерозе, что способстствует развитию тромбоза этих сосудов. Осо-
бенно значительны по своим последствиям ангиоспастические явления
по ходу мелких артерий и артериол (мозга, кишечника, почек); при
этом стенки их пропитываются плазмой, деформируются, аневризма-
тически растягиваются, надрываются или разрываются (рис. 74, 75).
Таким образом, исходом ангиоспазма могут быть не только ишемия
соответствующих тканей, но и глубокие структурные изменения самих
сосудов, свидетельствующие
о переходе ангиоспастических
явлений в ангиопар а-
литические и ангио-
некротические. Эти
явления ведут к непроходимо-
сти парализованных артерий,
несмотря на расширение их
русла, что можно сравнить
с динамической непроходимо-
стью кишечника при параличе
его нервно-мышечного аппа-
рата.
К типичным деталям ангио*
п&ра итических процессов от-1
носятся: - внутристеночные
плазморрагии, связан-
ные С повышенной проницае-
' мостью стенок для белков
плазмы.
Очень большое значение,
а именно в теории артериоскле-
роза, получили внутристеноч-
ные геморрагии (Ра-
196 '
Рис. 75. Надрыв гиалинизированной стенки
артериолы мозга с организацией тромба в месте
разрыва. Гипертоническая болезнь. Окраска
на эластин (препарат А. Н. Колтовер).
Рис. 76. Фибринозное пропитывание подслизи-
стого слоя двенадцатиперстной кишки {с разви-
тием острой язвы). Гипертонический криз.
7 — бруннеровы железы; 2 — обширное поле пропи-
тывания фибрином; 3 — мышечная стенка.
terson, 1936; Winternitz, 1938;
А. И. Озарай, 1967, и др.),
которые могут приводить
к сужению просвета артерии.
Плазмо- и геморрагии
могут охватывать на большом
протяжении окружающую со-
суды клетчатку, что в орга-
нах, сообщающихся с внеш-
ней средой, часто ведет к раз-
витию язв. Именно эту основу
имеют обычно острые язвы
желудка и двенадцатиперст-
ной кишки при гипертониче-
ских кризах (рис. 76), при
воздействии кортизоном и его
аналогами.
Застойная гипо-
ксия связана с замедлен-
ным движением крови в тка-
нях, будет ли это зависеть
от общих расстройств крово-
обращения или от местных
препятствий для оттока кро-
ви. Сравнительно часто за-
стойная гипоксия наблюдается в системе воротной вены, в синусах твер-
дой мозговой оболочки, в венах почек, таза, бедра.
Несмотря на высокое содержание кислорода в артериях, длитель-
ный и интенсивный венозный застой крови часто заканчивается
некрозом или гангреной органов (венозный инфаркт, см.
стр. 187).
Большое значение в вопросе об ишемии имеет фактор функцио-
нального несоответствия между работой органа и крово-
снабжением. Такое несоответствие возникает при органических изме-
нениях артерий, когда способность последних к расширению умень-
шается и, таким образом, стимул к повышенной деятельности органа
не находит для своей реализации адекватного кровоснабжения. Сюда
относится феномен «перемежающейся хромоты».
Острое функциональное несоответствие часто является связующим
звеном между эмоциями и мозговыми инсультами. Психоэмоциональные
состояния и мышечные напряжения нередко являются причиной обморока
и даже остановки сердца, его паралича, а также инфарктов миокарда.
Такие инфаркты описаны, в частности, при спортивных перенапряже-
ниях (Phipps, 1936).
Функциональное несоответствие лежит и в основе тех острых пара-
личей, которые наблюдаются со стороны органов, богатых гладкой мус-
кулатурой. Желудок, кишечник при невозможности преодолеть пре-
пятствие путем усиленных перистальтических движений (стеноз, рак),
как правило, сначала отвечают гипертрофией мышцы перед препятствием,
а затем параличом, включая и паралич вазомоторов.
Функциональное несоответствие между кровоснабжением миокарда
и его работой нередко служит причиной возникновения инфарктов,
особенно при наличии стенозирующего коронарного атеросклероза
(А. В. Смольянников и Т. А. Наддачина, 1963). Эту ситуацию можно вос-
произвести в эксперименте у кролика посредством бега в третбане
197
Рис. 77. Набухание митохондрий (М) и деструкция миофибрилл (Мфб) мышечных
клеток сердца при острой гипоксии. Электр, ув. 30000. Препарат Б. В. Втюрина.
(Buchner, 1933) или при длительном подстегивании миокарда препаратами
наперстянки, строфанта.
Гипоксемическая гипоксия, характеризующаяся
недостаточным насыщением крови кислородом, наблюдается при умень-
шении количества кислорода в воздухе, при нарушениях акта дыхания,
при пневмониях, пневмосклерозах; то же наблюдается при эмфиземе
легких, когда в силу уменьшения количества альвеолярных капилляров
в альвеолах возникают почти невентилируемые вредные пространства,
выполненные остаточным воздухом; газообмен в таких случаях происходит
не путем прямого контакта воздушной струи с альвеолярной стенкой,
а в порядке диффузии газов, в условиях, когда концентрация кислорода
в альвеолах значительно падает. Пороки развития сердца, такие, как
незаращение боталлова протока, полное открытие овального окна и др.,
приводящие к смешению артериальной и венозной крови, также ведут
к гипоксемической гипоксии и ишемии.
Анемическая гипоксия характеризуется снижением
кислородной емкости крови, падением в ней гемоглобина или же связана
с изменениями состояния гемоглобина, например превращением его
в метгемоглобин (отравление бертолетовой солью, мышьяковистым водо-
родом) или в карбоксигемоглобин (отравление угарным газом).
Общеизвестны дистрофические изменения тканей, например сер-
дечной мышцы, проводящих путей спинного мозга ' при ^тяжелых ане-
миях, лейкозах, при поднятии ^животных наибольшую высоту и т. и.
На рис. 77, 77а представлены ^ясно выраженные ^структурные сдвиги
митохондрий мышечных волокон сердца и деструкция миофибрилл
в условиях острой гипоксии; рис. 78 документирует обратимость этих
сдвигов.
Для состояний, связанных с тканевой гипоксией, харак-
терна неспособность самих тканей к окислительным процессам в силу
денатурации дыхательных ферментов («эндоцеллюлярный дисэнзимати-
ческий гипоксидоз»). Транспорт крови, содержание в ней кислорода,
кровенаполнение могут быть при этом нормальными. В типичном виде
тканевая гипоксия наблюдается при отравлении цианистыми соедине-
ниями, а также хлороформом, фосфором, мышьяком. Четче и раньше
всего это можно наблюдать в области коры и ганглиев головного мозга.
Клиническое значение и анатомические
последствия ишемии и кислородного голодания вообще связаны
с чувствительностью соответствующих тканей к недостатку кислорода,
а также с продолжительностью возникших расстройств кровообращения
и с особенностями ангиоархитектоники. Даже часами продолжающаяся
анемия кожи, мышц и костей не дает особых клинических и анатомиче-
ских последствий. Значительная резистентность в отношении гипоксии
имеется и со стороны клеток"головного мозга (Lucas и Strangeways, 1963),
при этом подчеркивается обратимость*даже таких изменений, как ацидо-
филия цитоплазмы; ацидофилия ядер дает, деструкцию и глиоз. Ишемия
некоторых областей мозга, особенно клеток зон 3 и 5 коры головного
мозга сравнительно рано влечет за собой необратимые изменения в виде
размягчений.
Любая форма ишемии может давать демиелинизацию. Указывается
на деструктивные изменения синаптических аппаратов (Н. Н. Златиц-
кая, 1964). Сравнительно резистентными к аноксии являются нервные
клетки и волокна периферической нервной системы, например ганглио-
нарный аппарат кишечника. Даже при резких нарушениях кровообра-
щения в последнем раздувание его воздухом или пефрузия ацетилхолином
позволяет обнаружить рефлекторные изменения дыхания и артериального
199
Рис. 77а. Набухание митохондрий (Л7) с нарушением их внутреннихртерегородок в мы-
шечных клетках сердца при острой гипоксии. Электр, ув. 30 000. Препарат Б. В. Втю-
рина.
t
Рис. 78. Восстановление ультраструктуры мышечной клетки сердца мыши через
12’суток после острой гипоксии. В митохондриях (М) отчетливо заметны внутренние
перегородки. Миофибриллы (Мфб), межклеточная щель (Мщ). Электр, ув. 40 000.
Препарат Б. В. Втюрина.
давления. При прочих равных условиях способность переносить
аноксические состояния связана с содержанием в тканях гликогена.
В опытах Б. А. Лапина (1953) было показано, что перевязка венечных
артерий в условиях предварительной анестезии сосудистой стенки
не ведет к развитию некроза. Сравнительно малой чувствительностью
к аноксии обладают легкие. Очень резистентной является капиллярная
сеть. Это и лежит в основе того, что на фоне сплошных некрозов парен-
химатозных элементов (мышечных волокон, нервных печеночных клеток)
в ишемическом поле капиллярная сеть и окружающая их строма не только
живы, но и усиленно пролиферируют; отмечается гипертрофия эндотелия,
пиноцитоз, образование псевдоподий и т. д. (Hills, 1964). Лучше всего эти
картины гипоксической пролиферации наблюдаются в стенках раневых
каналов (И. В. Давыдовский, 1954).
Высокая резистентность стромы органов к аноксии имеет большое
приспособительное значение, поскольку это обеспечивает организацию
и рассасывание омертвевшего субстрата.
Чувствительность к аноксии резко снижается в условиях гипотер-
мии; можно выключить сердце собаки до 19 минут, кошки — до 41 мину-
ты и спустя 24 часа все же не наблюдать существенных нарушений со сто-
роны центральной нервной системы (Г. А. Акимов, 1958).
Собаки переносят анемию мозга в условиях его гипотермии в тече-
ние 70—80 минут. При обычной температуре они погибают через 3—
4 минуты (И. Р. Петров и Г. А. Акимов, 1965).
Чем продолжительнее ишемия, чем она полнее и острее, тем зна-
чительнее ее последствия, если к тому же она не может быть устранена
по условиям ангиоархитектоники, когда, например, артериальные колла-
терали неразвиты или когда низкое кровяное давление препятствует
развитию коллатерального кровообращения. С ангиоархитектоникой
связан вопрос и о той разновидности ишемических некрозов, которые
носят название инфарктов.
ИНФАРКТ»
Инфарктом называется очаг некроза, возникший в связи с ишемией.
Инфаркты чаще всего образуются в определенных органах тела (сердце,
мозг, сетчатка, почки, селезенка, легкие, кишечник, редко — кости,
мышцы скелета), что уже давно связывалось с архитектоникой арте-
риальной системы этих органов.
Обычно инфаркты имеют клиновидную форму (рис. 79, 80). При зтом
заостренная часть клина обращена к воротам органа, а широкая часть
выходит на периферию, например под капсулу органа, под брюшину
(инфаркты селезенки), под плевру (инфаркты легких) и т. д.
Такая форма и расположение инфаркта отражают значение типовой
ангиоархитектоники (рис. 81), а именно «магистральный тип» (В. Ф. Шев-
куненко, 1872—1952) конечных ветвей артериальной системы. В орга-
нах с усложненной ангиоархитектоникой, с преобладанием «рассыпного»
или «смешанного» типа разветвлений, где сохраняются некоторые «маги-
стральные» свойства, инфаркты имеют не столь определенные контуры.
Органные, видовые и индивидуальные особенности ангиоархитекто-
ники могут быть обнаружены в эксперименте с закрытием артерий. *Гак,
1 От лат. infarcire — всасывать, вталкивать внутрь. Подразумевается нафарши-
ровка, т. е. пропитывание, какого-то участка ткани кровью, что и наблюдается при
так называемом геморрагическом инфаркте. Позднее инфарктом стали обозначать
все очаги некроза, возникшие в связи с ишемией, независимо от того, имеется ли про-
питывание этих очагов кровью или нет.
202
Рис. 79. Ишемические инфаркты почек с поверхности и на
разрезе. Кровоизлияния по периферии инфарктов.
при перевязке почечной артерии у кроликов в одних случаях возникает
инфаркт в виде почти тотального некроза почки за исключением узкой
полоски паренхимы близ лоханки, в других случаях некрозу не подвер-
гаются многие участки органа, расположенные в разных местах. В тех
же опытах получается обилие вариаций и в отношении степеней ишемии
и конфигурации инфарктов.
Наибольшее значение имеет вопрос о так называемых конце-
вых а р т е р и я х, т. е. не имеющих анастомозов до самого разветвле-
Рис. [80. Ишемический
инфаркт печени при ка-
сательном огнестрельном
ранении.
203
Рис. 81. Ангиограмма области инфаркта миокарда на 5-й день (рентгено-
грамма А. В. Смольянникова).
ния их на капилляры (рис. 82, 83). По сути дела, зто как бы микромаги-
страли. Изучение вопроса показало, что хотя концевые артерии (малой
протяженности) в органах и встречаются, тем не менее не только этот
формальный признак, т. е. полное отсутствие анастомозов, определяет
развитие инфарктов. Последние могут наблюдаться и в тех областях,
где анастомозы имеются, но они или малого калибра, или этот калибр
оказывается недостаточным по физиологическим и морфологическим
условиям развития коллатерального кровообращения, например в силу
низкого кровяного давления или склероза анастомозирующих сосудов.
В этих случаях говорят также о закрытии «функционально конечных»
артерий.
Особенно большое значение имеет внезапность закрытия артерий,
даже если они имеют значительные анастомозы. Такая внезапность обычно
сочетается с рефлекторным спазмом всей системы разветвлений по ходу
данной артерии, т. е. и тех ветвей ее, которые должны были бы играть
роль анастомозов. Рефлекторноспастический момент может распростра-
няться даже на парный орган, например на другую почку, по типу рено-
ренального рефлекса, как частного проявления рефлексов висцеро-вис-
церального типа.
Немалое значение рефлекторные факторы получают при огнестрель-
ных ранениях, сопровождающихся резким сотрясением тканей в порядке
гидродинамического удара. Возникающие при этом травматические
инфаркты носят, как правило, ишемический характер (см. рис. 80). Это
обусловливается не только прямым и непрямым повреждением сосудов
(надрывы, разрывы, тромбы), но и длительным рефлекторным спазмом
всей артериальной сети, в силу чего и кровенаполнение отводящих вен
204
Рис. 82. Схема сооб-
щающихся артериол.
Эмболия без эффекта
(по Фирке).
Рис. 83. Схема конце-
вых артерий. Эмболия
одной из них дает
ишемию и ' инфаркт
среднего капиллярно-
го поля (по Фирке).
Рис. 84. Инфаркт центра
сосочковой мышцы левого-
желудочка. Гидропическое
перерождение окружающих
мышечных волокон в усло-
виях аноксии.
резко падает (И. В. Давыдовский, 1954). К числу веществ, способных
вызывать рефлекторную ишемию, относится серотонин, возникающий,
в частности, при деструкции тканей.
Таким образом, вопрос о динамике развития инфарктов связан
не только с анатомическими особенностями сосудистой системы в разных
органах тела, но и с рядом функциональных факторов — таких, как
высота кровяного давления, степень, продолжительность, распростра-
ненность вазомоторных реакций, темпы закрытия артерий, образование
продуктов тканевого распада в очаге ишемии и т. д.
О значении нервной системы в развитии инфаркта говорят опыты
Sheehan и Davis (1960), показавшие, чтоб условиях наркоза (но не мест-
ной анестезии) даже трехчасовая ишемия почек дает лишь преходящий
эффект.
Но и четырехчасовая перевязка почечной артерии вызывает некроз
лишь эпителия проксимального отдела канальцев. Клетки петель Генле,
прямых канальцев, клубочки остаются без особых изменений.
Нередко наблюдаются микроинфаркты, когда некрозы раз-
виваются лишь в отдельных клеточных комплексах в сравнительно круп-
ном поле ишемии. Рассеянные микроинфракты особенно часто наблю-
даются в миокарде (рис. 84), в головном мозгу, например при гипертони-
ческих кризах.
Вокруг микроинфаркта часто можно видеть поля дегенеративно
измененных тканей без признаков некробиоза (см. рис. 84).
Некрозы отдельных волокон миокарда, групп печеночных клеток
и т. д. по своему патогенезу могут и не быть диземическими, т. е. инфарк-
тами. Они часто бывают энзимопатическими, обусловленными местными
метаболическими нарушениями (см. стр. 171).
Изучение инфарктов на гистотопографических срезах часто обна-
руживает разновременность возникновения некроза в отдельных участ-
ках. В одних случаях речь идет о значительных интервалах во времени,
т. е. по сути дела о наслоении свежих инфарктов на ранее возникший,
иногда уже подвергшийся организации. В других случаях речь идет
об, интермиттирующих, т. е. более или менее свежих, инфарктах, после-
довательно возникающих один вблизи другого. Это может быть связано
с наличием в данном органе процесса, который, распространяясь на новые
206
сосудистые ветви, приводит к их тромбированию. Но такого же рода
отсроченные, прогрессирующие инфаркты могут быть обусловлены
и функциональными моментами, например ослаблением сердечной дея-
тельности и падением кровяного давления, возникающими в результате
первоначально образовавшегося инфаркта.
Инфаркты называют ишемическими (белыми), если омерт-
вевшая ткань не пропитана кровью; наличие такого пропитывания харак-
теризует геморрагические инфаркты. Ишемические
инфаркты типичны для головоного мозга, почек, сердечной мышцы.
В легких наблюдаются почти исключительно геморрагические инфаркты.
В селезенке, кишечнике могут образоваться как ишемические, так и гемор-
рагические инфаркты.
Ишемические инфаркты свидетельствуют об известной зам-
кнутости выключенного из кровообращения сосудистого бассейна или
же о том, что инфаркт возник в условиях резко упавшего кровяного дав-
ления, что исключало возможность наполнения капилляров анемизиро-
ванного участка и пропитывания его кровью. Иногда это пропитывание
происходит лишь по краям инфаркта (см. рис. 79).
Геморрагические инфаркты возникают, как правило,
в условиях венозного застоя, например в легких при стенозах митраль-
ного отверстия, в селезенке при тромбозе ее вен. Не только венозный
застой с обратным током венозной крови в зону инфаркта, но и снижение
артериального давления играет большую роль при формировании гемор-
рагических инфарктов. Известно, что вызвать такие инфаркты закупор-
кой ветвей легочной артерии в нормальных условиях трудно, коль скоро
кровоснабжение отдельных частей легкого хорошо выравнивается с помо-
щью бронхиальных артерий. Вот почему инфаркты легких возникают,
как правило, в условиях декомпенсации сердца, когда артериальное
давление падает, а венозное нарастает. Еще в большей мере выравнива-
ние кровообращения наблюдается в печени, где также имеется двойное
кровоснабжение (воротная вена и печеночная артерия). Вот почему
истинные инфаркты в печени сра нительно редки и возникают они обычно
не столько при закрытии указанных сосудов или при падении кровяного
давления в них, сколько в силу застоя в системе полых и печеночных вен.
Экспериментально инфаркты печени также воспроизводятся нелегко
(Carrol, 1963).
Практика патологоанатомов почти не знает случаев заживления
геморрагических инфарктов легких, что косвенно подчеркивает тяжесть
и необратимость той степени декомпенсации, в условиях которой зти
инфаркты возникают.
Та же практика показала, что геморрагические инфаркты легких
возникают чаще не путем эмболии сосудов малого круга, а вследствие
тромбоза ветвей легочной артерии, связанного с нарастающей декомпен-
сацией сердца.
Известное приближение к легочным геморрагическим инфарктам
представляют очаговые и более диффузные апоплексии легких; при этом
кровью пропитываются жизнеспособные ткани, что доказывается фактом
перераспределения излившейся крови в определенные структурные обра-
зования (разветвления терминальных бронхиол) и фактом переработки
кровяного пигмента в гемосидерин и желчный пигмент. Эти картины
бурой индурации легких характерны для состояний субкомпенсации
и для перемежающихся форм декомпенсации. По существу, следовательно,
это «незавершенные» геморрагические инфаркты. Наблюдения такого рода
говорят о том, что само пропитывание тканей кровью еще не ведет
к инфаркту в истинном смысле слова.
207
Динамическое изучение инфарктов показывает, что их цвет (крас-
ный, светло-серый) неустойчив и является отражением давности про-
цесса. Так, геморрагический инфаркт через 2—3 дня бледнеет в силу
гемолиза эритроцитов, а также некоторого расширения всего поля некро-
за; набухание мертвых тканей, ведущее к сдавливанию близлежащих
сосудов, еще больше обесцвечивает инфаркт. Таким образом, белый
инфаркт может быть в действительности побледневшим красным.
Геморрагические инфаркты тонкого кишечника возникают при закры-
тии лишь основного ствола верхней брыжеечной артерии ввиду обилия
анастомозов в аркадах брыжейки. Такие же инфаркты характерны для
закрытия верхней брыжеечной вены.
Закрытие почечной вены также ведет к развитию геморрагического
(или «венозного») инфаркта почти всей почки с последующим тромбозом
артериальной системы, с вторичными ишемическими инфарктами и смор-
щиванием. Гибель всего органа, однако, необязательна, поскольку рас-
ширение коллатеральных (внеорганных) вен уменьшает застой и зна-
чительная часть нефронов переживает.
Последствия инфарктов сводятся к их организации,
т. е. к образованию на их месте соединительнотканного рубца. Рубце-
ванию предшествует демаркационная воспалительная реакция с набу-
ханием очага, эмиграцией лейкоцитов, пролиферацией юных клеток
соединительной ткани и новообразованием сосудов.
Такая пролиферация начинается уже к концу первого дня у самого
края инфаркта. Свявано это с тем, что клеточный состав стромы органа
не только обладает значительной резистентностью в отношении ишеми-
ческих состояний, но состояние кислородного голодания в какой-то мере
стимулирует размножение этих клеток. По мнению некоторых авторов,
инфаркты вообще организуются, а не’рубцуются; втяжение, видимое со сто-
роны капсулы органа, обусловлено лишь аутолизом омертвевшей парен-
химы и спадением стромы.
Если инфаркты выходят под плевру, под брюшину, что можно счи-
тать правилом, то со стороны серозных листков отмечают реактивные
явления в виде фибринозного выпота, позднее организующегося, нередко
с образованиями фиброзных спаек с париетальной плеврой, брюшиной,
с сальником. Инфаркты мозга заканчиваются образованием «кист от раз-
мягчения».
Если инфаркт возникает в условиях септикопиемии, когда тромбы
и эмболы, закупоривающие эртерии, оказываются нестерильными,
то наступает нагноение инфаркта, нередко с прорывом образовавшегося
на его месте абсцесса в соответствующую полость. Особенно часто нагное-
ние инфарктов отмечается в легких, селезенке.
Инфаркты кишечника, всегда соприкасающиеся с его содержимым,
заканчиваются гнилостным распадом (влажная гангрена). Ишемические
инфаркты кишечника, особенно толстого, могут, по-видимому, иметь
своим следствием острые и хронические язвы (Payan с соавт., 1965).
В клинической практике инфаркты наблюдаются по преимуществу
при болезнях сердца и сосудов, например при эндокардитах и пороках
сердца, при артериитах, при ангионевротических кризах (атеросклероз,
гипертоническая болезнь).
При эндокардитах инфаркты обычно связаны с эмболиями. Возни-
кающие же после эндокардитов пороки клапанов и застойные явления
способствуют развитию тромбогенных инфарктов, как и некоторые болез-
ни системы крови, например лейкозы. На основе тромбоза развиваются
инфаркты и при аллергических заболеваниях (узловатый периартериит,
сепсис).
208
Особенно важное место занимает инфаркт миокарда,
как правило, ишемический, изредка геморрагический или смешанный.
Инфаркт миокарда сконцентрировал на себе особое внимание не толь-
ко потому, что это одна из самых частых причин смерти человека х,
но и потому, что при анализе механизмов его развития вскрывается зна-
чительная сложность патогенеза инфарктов вообще.
Инфаркты миокарда, как правило, возникают в левом желудочке
или в межжелудочковой перегородке. Это как будто свидетельствует
о роли функционального отягощения, несравненно большего в левом
желудочке.
Однако клинико-анатомическая и экспериментальная практика
не дает убедительных данных в пользу того, что функциональная нагруз-
ка решает вопрос о возникновении сердечного инфаркта или его лока-
лизации.
Так, пороки клапанов сердца любой локализации, протекающие
с резкой гипертрофией, т. е. с высоким функциональным отягощением
различных камер сердца, как правило, не осложняются инфарктом.
Хронические болезни легких, сочетающиеся с резкой гипертрофией
правого желудочка (эмфизема, пневмокониозы, хронические пневмонии
и т. д.), как правило, протекают также без инфарктов в правом сердце.
Люди физического труда, сельские жители гораздо реже страдают и уми-
рают от инфаркта миокарда. Наоборот, среди лиц интеллигентных про-
фессий, при высокой психоэмоциональной нагрузке или на фоне отри-
цательных эмоций, инфаркты наиболее частое явление. Все это говорит
о скромной роли физических напряжений (сердца или организма в целом)
и о большом значении нервных и психических факторов.
И действительно, если функциональное отягощение сердца продик-
товано первичным повышением тонуса сосудов и высоким кровяным дав-
лением (гипертоническая болезнь, многие случаи атеросклероза и т. п.),
то инфаркты составляют чрезвычайно частое явление и притом именно
в левом желудочке, обеспечивающем соответствующий уровень кровя-
ного давления.
Таким образом, если функциональная нагрузка миокарда сама по себе
не решает вопрос о возникновении инфаркта, то нагрузка все же влияет
на его локализацию.
Замечено, что инфаркты миокарда приурочены к определенным сосу-
дистым бассейнам. Так, в левом желудочке особое внимание привлекает
к себе передняя нисходящая ветвь (ramus descendens) левой венечной арте-
рии; она даже названа «артерией внезапной смерти». Аналогичную роль
при возникновении инфарктов мозга играют ветви средней мозговой
артерии (аа. chorioideae, thalamolenticulares), питающие чечевичное
ядро, внутреннюю капсулу и близлежащие образования.
Разветвленность артериальной и капиллярной сети, имеющая зна-
чение для характеристики инфаркта (белый, красный), не получает боль-
шого значения при решении основного вопроса — будет инфаркт мио-
карда или не будет. Доказано, что зти инфаркты возникают на участках
обильного кровоснабжения, что анатомическая проходимость разветвле-
ний венечных артерий при наличии инфаркта не только не хуже, но даже
лучше, чем при его отсутствии. Вот почему контрастную массу при введе-
нии ее в правую венечную артерию можно обнаружить и в закупо-
ренной ветви левой венечной артерии, и притом дистально от тромба
(Б. А. Лапин, 1953; А. В. Смольянников и Т. А. Наддачина, 1960). Отсюда
1 Около 5% всех смертельных исходов, наступающих в возрасте свыше 30 лет,
связаны с инфарктом миокарда (данные американских авторов).
14 Общая патология человека. Изд. 2
209
Рис. 85. Почти полная об-
литерация венечной} арте-
рии сердца'в исходе по-
вторных атак атероскле-
роза. Окраска на эластин-
(по А. В. Смольяннико-
ву).
следует, что инфарктам миокарда предшествует значительная перестрой-
ка сосудистой системы, по-видимому, приспособительного значения,
связанная с деятельностью сердца и его сосудов. Другими словами,
инфаркты миокарда, по-видимому, не являются событием момента, как
его фиксируют врач и больной, переживающий приступ стенокардии,
столь характерный для инфаркта миокарда.
Метод инъекции, перфузия радиоактивными веществами показали,
что у лиц, не страдающих коронарным атеросклерозом, межкоронарные
анастомозы или отсутствуют (Blumgart, 1951), или не превышают 40 р.
в диаметре (Schlesinger с сотр., 1940). При закупорке венечных артерий
размер межкоронарных анастомозов был увеличенным до 200 р. (Zoll
с сотр., 1951). У животных такие межкоронарные анастомозы получались
на 4—12-й день опыта с частичным сужением венечной артерии. Пере-
стройке подвергается не только межкоронарная, но и экстракардиальная
система сосудов, не говоря о расширении и умножении артерио-венозных
анастомозов и артерио-люминарных каналов тебезиевой системы. Воз-
никновение инфаркта свидетельствует, по-видимому, о том, что предше-
ствовавшая ему приспособительная перестройка сосудов миокарда стала
недостаточной или что возможности дальнейшей перестройки исчер-
паны. Тромбоз часто и характеризует зти формы васкулярной деком-
пенсации.
Аналогичный механизм закупорки артерий имеют и инфаркты лег-
ких при декомпенсированных пороках сердца, т. е. тогда, когда при-
способительные механизмы в системе сосудов малого круга достигли
предельной высоты.
Инфаркт миокарда отнюдь не всегда является следствием механиче-
ской закупорки приводящей артерии тромбом или эмболом Ч По данным
А. В. Смольянникова и А. К. Апатенко (1956), острая смертельная коро-
нарная недостаточность, почти как правило, не сочетается с закупоркой
артерии; только при ясно очерченном инфаркте, т. е. спустя несколько
дней, закупорка артерии тромбом встречается уже в 50—60% случаев.
Это свидетельствует о значении первичных функциональных моментов
в развитии коронарной недостаточности и инфаркта миокарда, о после-
дующей закупорке артерии тромбом. Об этом же говорит частое несоот-
ветствие между площадью, занимаемой инфарктом, и бассейном тромби-
рованного сосуда.
1 Инфаркты миокарда эмболического происхождения сравнительно редкое
явление.
210
Свидетельствуют о том же и сле-
дующие моменты. Количество ин-
фарктов отнюдь не возрастает с уве-
личением интенсивности артерио-
склероза (атеросклероза), например,
в возрасте 30—40 лет. Имеются,
наоборот, две противостоящие тен-
денции — рост коронарных инфарк-
тов и спад интенсивности коронар-
ного склероза. Опубликовано много
случаев инфаркта миокарда без на-
личия атеросклероза, как и случаев
перевязки «артерии внезапной смер-
ти» без особых последствий. Даже
резкие артериосклеротические изме-
нения у животных, у птиц, как
правило, протекают без инфарктов.
То же и при экспериментальном
(холестериновом) атеросклерозе.
Инфаркт миокарда в огромном
большинстве случаев сочетается
с атеросклеротическими изменения-
ми венечных артерий. Эти измене-
ния, будучи по существу возраст-
ными (И. В. Давыдовский, 1966),
могут явиться непосредственной
причиной тромбоза сосудов и ин-
фаркта, например при изъязвлении
бляшек и выкрашивании атерома-
тозных масс с кристаллами холе-
стерина в просвет суженного сосу-
да. Однако такое сочетание не яв-
ляется доказательством облигатной
связи указанных изменений артерий
с инфарктами (см. также Branwood,
1963). К тому же не исключено,
что и выкрашивание атероматозных
масс связано со спастическим со-
кращением этого сосуда, с внутри-
стеночным разрывом его.
Разрыву способствует не только
постепенное истончение фиброзного
со стороны просвета сосуда, но и npi
Рис. 86. Кардиосклероз с хронической
коронарной недостаточностью в исходе
прогрессирующего атеросклероза венеч-
ных артерий и повторных инфаркт ов. Ряд
последовательных разрезов через желу-
дочки сердца (по А. В. Смольянникову).
перекрытия атероматозной бляшки
сасывающее действие потока крови,
ускоренного в месте сужения.
Все изложенное выше явилось достаточным основанием для того,
чтобы в вопросе об инфаркте миокарда учитывать возможность двух
принципиально отличных механизмов — анатомического и функциональ-
ного, хотя это и не отрицает возможности их сочетания.
Анатомические предпосылки инфаркта — это прогресси-
рующий атеросклероз (рис. 85), приводящий к атеросклеротической недоста-
точности миокарда с инфарктом или без такового. Нередко такая недо-
статочность связана с прогрессирующим кардиосклерозом без инфарктов
и стенокардий в анамнезе.
Что касается функциональных предпосылок и механиз-
мов, по-видимому, важнейших, то здесь обрисовались две точки зрения:
14* 211
Рис. 87. Разрыв сердца в области инфаркта (по А. В. Смоль-
яннпкову).
механизм первичного спазма в коронарной системе («коронарная болезнь»)
и механизм первичной миокардиальной недостаточности, обусловленной
метаболическими расстройствами. И тот и другой механизм могут реа-
лизоваться вне прямого или очевидного участия атеросклероза. Другими
словами: острая коронарная болезнь (стенокардия с инфарктом, с тром-
бозом или без таковых) принципиально отлична от коро-
нарного артериосклероза, хотя чаще всего именно на фоне артериоскле-
роза различной степени выраженности как возрастного феномена коро-
нарная болезнь осуществляется.
Инфаркты миокарда, развивающиеся на метаболической основе,
являются чаще всего диссеминированными микроинфарктами. Сущность
энергетических расстройств, наблюдаемых здесь, описывается в работах
М. Е. Райскиной (1962), К. М. Даниловой (1967), Т. А. Наддачиной
и А. В. Смольянникова (1956, 1960).
Каковы бы ни были анатомические и физиологические предпосылки
инфаркта миокарда, в конечном итоге они приводят к кардиосклерозу,
к очаговым и диффузным его формам (рис. 86). Обширные и глубокие
(от эндокарда до эпикарда) инфаркты часто осложняются или разрывом
сердца (рис. 87), или образованием аневризмы (рис. 88).
Некрозы миокарда, развивающиеся в эксперименте вслед за пере-
вязкой венечных артерий, являются лишь очень относительной моделью
естественно возникающего инфаркта. Последний отнюдь не является
просто некрозом. Как вытекает из изложенного, механизм инфаркта
более сложен и не сводится к механическому нарушению кровообра-
щения.
На модели экспериментального «инфаркта» миокарда (получаемого
путем перевязки венечного сосуда) может быть показана степень ишемии,
скорость и тип некробиоза мышечных волокон путем определения содер-
жания и распределения гликогена (Б. Б. Фукс и соавт., 1962). От центра
инфаркта к периферии обнаруживаются первая «безгликогенная» зона,
затем идет зона частичной ишемии с избыточным содержанием гликогена
и зона без очевидных расстройств кровообращения. Накопление кислых
212
мукополисахаридов при-
урочено ко второй (богатой
гликогеном) и к третьей
зонам. В дальнейшем идет
накопление гиалуроновой
кислоты и хондроитин-
сульфата, что уже непо-
средственно предшествует
организации инфаркта.
Гистологический диаг-
ноз инфаркта миокарда
возможен лишь спустя
6—8 часов, хотя точная
дата начала процесса кли-
нически точно не опреде-
лима. Люминесцентно-
ультрафиолетовый метод
позволяет обнаружить
«ранние, донекротические
ишемические состояния
миокарда на секционном
материале» (В. С. Кон-
дратьев, 1966). На экспе-
риментальной модели это
также удается путем обна-
ружения падения актив-
ности ферментов (Fine
с соавт., 1966).
Нет оснований пола-
гать, что инфаркты миокар-
да и других локализаций
развиваются всегда по
принципу «все или ничего».
Логично допустить здесь
ряд приближений, не обя-
зательно документируе-
Рис. 88. Хроническая аневризма левого желудочка
сердца с пристеночным тромбозом (по А. В. Смольян-
никову и Т. А. Наддачиной).
мых омертвением ткани.
Очень вероятно, что многие, особенно диффузные, формы кардиоскле-
роза, а также случаи ожирения сердца, протекающие всегда в сопрово-
ждении атрофии миокарда, являются смягченными или растянутыми фор-
мами тех же аноксических, в частности ангионевротических, состояний,
т. е. незавершенными, или «неинсультативными», инфарктами. При
этом будут возникать не некрозы или инфаркты, а лишь более или менее
отдаленные приближения к ним, например в виде прогрессирующей атро-
фии миокарда с последующим его склерозом или ожирением, то, что при-
нято обозначать как adipositas cordis. Такие неинсультативные формы
прогрессирующего очагового и диффузного кардиосклероза или прогрес-
сирующей атрофии миокарда с ожирением его могут, по-видимому, быть
и следствием чистого коронаросклероза без стенокардий в анамнезе
(Т. А. Наддачина и А. В. Смольянников, 1963; Ю. П. Лихачев, 1965).
213.
ЛИТЕРАТУРА
Вопросы морфологии и патогенеза инфаркта. Под ред. А. И. Струкова. Медгиз,
1959.
Давыдовский И. В. Огнестрельная рана человека. Т. I, гл. 2. М., 1954.
Давыдовский И. В. Геронтология. М., 1966.
Долго-Сабуров Б. А. Анастомозы и пути окольного кровообращения у чело-
века. Л., 1956.
3 л атицк ая Н. Н. Арх. патол., 1964, 10.
Ильинский С. П. Арх. патол., 1958, 5 (сосуды Тебезия).
Лапин Б. А. Особенности кровообращения в сердце при грудной жабе. Диес. М.,
Кондратьев В. С. Арх. патол., 1966, 3.
Максименков А. Н. Тезисы докладов VI Всесоюзного съезда анатомов, гисто-
логов и эмбриологов. Харьков, 1958.
О з а р а й А. И. Арх. патол., 1958, 5; 1962, 12
Орлов Г. А. и Гаврилова К. М. Клин, мед., 1965, 11.
Парии В. В. и Меерсон Ф. 3. Очерки клинической физиологии кровообра-
щения. М., 1960.
Раискина М. Е. Биохимия нервной регуляции сердца. М., 1962.
Смольянников А. В. и Апатенко А. К. В кн.: Труды Ленинградской
конференции патологоанатомов. Л., 1956.
Смольянников А. В. и Наддачина Т. А. Арх. патол., 1960, 11 (колла-
теральное кровообращение в сердце и инфаркт миокарда).
Труды Всесоюзной конференции патологоанатомов в Ленинграде 4—9 июля 1954 г.
М., 1956.
Фукс Б. Б. с соавт. В кн.: Труды третьей конференции по вопросам регенера-
ции и клеточного размножения. М., 1962.
Шульцев Г. П. и Теодори М. И. Арх. патол., 1963, 6 (спорт).
Blumgart Н. с соавт. Am. Heart. I., 1940, 19, 1 (развитие интеркоронарных
анастомозов).
Branwood W. Modern concepts of the Pathogenesis of coronary atherosclerosis,
1963.
Buchner J. Beitr. z.-path. Anat. u allg. Path., 1933, 92 (клинико-анатомический
анализ проблемы коронарной недостаточности).
Buchner, Weber u. Haager, Koronarinfarkt u. Koronarinsufficienz. Leipzig,
1935.
Carr J. a. Ivanov A. J. Path. a. Bact., 1965, 90, 2.
Carrol R. Path. a. Bact., 1963, 85, 2.
Clara M. Die Arteriovenosen Anastomosen, 1956.
Fine G. с соавт. Arch. Path., VII, 1966.
Hills C. Am. J. Path., IV, 1964.
Jenson C. a. Smith G. Surgery, 1956, 40 (клиническое изучение 51 случая мезен-
териального инфаркта).
Kaufmann Е. Lehrb. d. spez. path. Anat. Bd. 1, I, 1956 (коронарная недостаточ-
ность и инфаркт миокарда; перечень литературы).
Lerich К. et Policard A. Physiologic pathol. chirurgical. Paris, 1930.
Levin S. a. Warren B. Arch. Path., VIII, 1959 (кишечные инфаркты и форсман-
новские антитела).
Levin V. Am. J. Path., 1960, 1 (об ишемии мозга).
Lucas В. a. Strangeways J. Path. a. Bact., 1963, 2.
Nairn R. J. Path. a. Bact., 1951, 63 (об артериальных коллатералях).
N a t h u s M. Virch. Arch., 1910, 199 (к учению о стазе).
Pass J. Am. J. Path., 1935, 11 (инфаркты печени).
Payan H. с соавт. Arch. Path, 1965, 80, 5.
Phipps C. J. A. M. A., 1936, 106 (спорт и инфаркт).
Prinzmetal M. и соавт. Am. Heart. J., 1947, 33 (развитие межкоронарных и арте-
рио-венозных анастомозов при сужении венечных артерий; метод перфузии радио-
активных веществ).
Ricker R. Pathologic als Naturwissenschaft (закон ступеней; учение о стазе).
Sheehan a. Davis J. Path. a. Bact., 1960 (преходящая ишемия почек).
Т г u е t a S. The Principles a. practice of war surgery, 1943.
Z о ] IJP. и соавт. Circulation., 1951, 4 (развитие межкоронарных анастомозов при суже-
нии венечных артерий).
КРОВОТЕЧЕНИЕ
Выход крови из кровеносных сосудов называют кровотече-
нием, а скопившуюся в тканях в результате кровотечения кровь —
кровоизлиянием, или геморрагией1. Таким образом, кро-
вотечение представляет собой понятие динамическое, а именно процесс
и какой-то механизм истечения крови из сосуда; геморрагия — прямое
•следствие этого процесса. Разграничение этих понятий важно при клини-
ческой оценке явления.
Кровотечение может быть наружным, во внешнюю среду,
и внутренним, например в полости тела, клетчатку, вещество моз-
га и т. д. Эффект наружных кровотечений сводится к потере крови. При
внутренних кровотечениях к потере крови присоединяется момент разру-
шения структуры тканей в месте геморрагии.
В зависимости от места геморрагии или источника кровотечения гово-
рят о гемотораксе (кровотечение в полость плевры), о гемоперикардиуме
(кровотечение в полость сердечной сорочки), о метроррагии (кровотечение
из полости матки), о гематурии (кровотечение из мочевыводящих путей),
о гемоптоэ (буквально — плевать кровью, наблюдается при кровотечениях
в дыхательные пути) и гематемезисе 1 2 *, о гемартрозе (кровоизлияние
в сустав), об апоплексии 8 и т. п.
В зависимости от объема и внешнего вида геморрагий говорят
о петехиях4 *, экхимозах6. В том и другом случае имеются
в виду мелкие то точечные, то более крупные кровоизлияния. При обиль-
ном количестве мелкоточечных кровоизлияний говорят о пурпуре
(purpura cerebri, purpura cutis и т. п.).
Гематомой обозначают массу крови, замкнутую в тканях.
Гематомы имеют различные, иногда огромные, размеры, разнообразную,
чаще округлую, форму. По периферии кровь в них обычно свертывается,
в центре она может долго оставаться жидкой (кистозная гематома). Диф-
фузное пропитывание тканей кровью часто обозначают инфарктом в, суф-
фузией 7, геморрагической инфильтрацией.
Механизмы кровотечения
Существует два основных механизма кровотечения: разрыв сосуда
(геморрагия per rhexin) и диапедез 8. Разрыв может касаться здоровых
и болезненно измененных сосудов.
Разрыв здоровых сосудов наблюдается главным образом при
травматических повреждениях, например при огнестрельных ранениях
(рис. 89). Разрыв фаллопиевых труб при трубной беременности сопровож-
дается повреждением сосудов и кровотечением. Наблюдаемые изредка «спон-
1 От греч. haima — крсвь и греч. rhegnymi — рвать.
2 От греч. emesis — рвота.
8 От греч. apoplesso — поражать; имеется в виду поражение центральной нерв-
ной системы, так называемый удар. Дается и более расширительное толкование тер-
мина в смысле внезапного прекращения функции любого органа (Вирхов), причем
это может стоять в связи не только с кровоизлиянием, но и с ишемией.
4 От итал. petecchia — пятнышко.
8 От греч. chymos — сок.
8 В~ отечественной литературе инфарктом принято обозначать ограниченное
омертвение. Простое пропитывание тканей кровью далеко не всегда влечет за собой
их омертвение.
7 От лат. suffundo — подтекать, отсюда «кровоподтек».
8 От греч. diapedesis — проход, шагая через. Термин применяется и по отно-
шению к лейкоцитам (лейкодиапедез как синоним эмиграции лейкоцитов).
215
Рис. 89. Надрыв и пристеночный тромбоз вет-
ви легочной артерии в зоне гидродинамиче-
ского удара при огнестрельном ранении лег-
кого. Окраска на эластин.
тайные» разрывы сосудов, на-
пример восходящей аорты, фак-
тически связаны с патологиче-
скими процессами в них; к тому
же такие разрывы возникают
в особых функциональных уело--
виях, а именно при повышении
кровяного давления или при
очень высоких физических на-
пряжениях. Сюда, например,
относятся спортивные разрывы
стенок венечных артерий (Г. П.
Шульцев, М. И. Теодори, 1963;
Aufdermaur, 1952), кровотечения
при общих судорогах тела.
Патологические процессы
в сосудах, приводящие к их
разрыву, разнообразны. Так,
при глубоких флегмонах шеи,
например после скарлатины, из-
редка отмечаются тяжелые кро-
вотечения, чаще из артерий, реже
из вен (сонные, небные артерии).
Нагноительные процессы в ра-
нах, особенно при наличии в них костных или металлических осколков,
повреждающих наружные слои стенок сосудов, часто приводят к так
называемым вторичным кровотечениям (кровотечения, возникаю-
щие в момент ранения, обозначают первичными). Кровотечения иногда
связаны с изъязвлениями слизистых оболочек, например при язве же-
лудка, двенадцатиперстной кишки, при брюшном тифе.
Кровотечения, связанные с разъеданием сосудов гноем, собственны-
ми секретами и ферментами, отделяемыми слизистыми оболочками, обозна-
чают также как кровотечения per diabrosin. Сюда же относятся кровоте-
чения при прогрессирующем аутолизе тканей, если он распространяется
на кровеносные сосуды (рак, туберкулез, некоторые формы запыления
легких). Глубокий прогрессирующий аутолиз в атеросклеротических
бляшках аорты нередко дает сквозные или расслаивающие разрывы сосу-
дистых стенок с обильными кровотечениями. Разрывы кровеносных сосудов
часто связаны с воспалительными процессами в них (артерииты, флебиты).
Аневризмы и разрывы кровеносных сосудов наблюдаются при сифилити-
ческом мезаортите, узловатом периартериите, бруцеллезе, сепсисе.
Разрывы артерий наблюдаются чаще, чем разрывы вен. Это объясняет-
ся тем, что стенки вен тоньше, и патологический процесс, развивающийся
со стороны адвентиции, быстро приводит к пристеночному или обтури-
рующему тромбозу, чему способствует также медленный ток крови в ве-
нах. Необходимо учитывать быструю разрушаемость эластических мем-
бран артерий в очагах воспалительной инфильтрации.
Кровотечения как путем разрыва, так и путем диапедеза наблюдают-
ся при пороках развития сосудистой системы, а именно из врожденных
аневризм, ангиом и телеангиэктазий 1.
f
1 Телеангиэктазией (от греч. telos — конец, angeion — сосуд и ectasis — расши-
рение) называют стойкое, чаще всего врожденное, расширение капиллярных сетей
той или иной области тела. Телеангиэктазии особенно часты на лице, где они имеют
вид багрово-красных пятен различных очертаний. Телеангиэктазии, как и ангиомы,
могут быть приобретенными в связи, например, с потерей сосудами их тонуса.
216
Врожденные аневризмы 1 особенно часты по ходу артерий основании
мозга у мест их разветвления. Речь идет о недоразвитии мышечных эле-
ментов стенки сосуда. Главная масса загадочных кровоизлияний (суб-
арахноидальных и мозговых) у молодых людей связана с разрывом таких
аневризм.
Большую склонность к разрывам имеют травматические аневризмы*
стенка которых на участке разрыва бывает представлена или организую-
щимся фибрином гематомы, или фиброзной тканью. Такие «ложные» анев-
ризмы никогда не заживают: следующие один за другим надрывы стенки
чередуются с новыми наслоениями фибрина на внутренней поверхности
аневризматического мешка с организацией этих наслоений, всегда несо-
вершенной (см. рис. 89).
Привлекает к себе внимание также болезнь Ослера (Osler) — множе-
ственные врожденные ангиомы кожи и слизистых оболочек, а иногда
и внутренних органов (желудочно-кишечный тракт, печень) с повторны-
ми, особенно носовыми, кровотечениями.
Нечто аналогичное наблюдается при болезни Штурге — Вебера (Stur-
ge, Weber) — ангиомы кожи лица, оболочек и вещества мозга, при болез-
ни Линдау — Гиппеля (Lindau, Hippel) — ангиомы ретины и нервной
системы в сочетании с аномалиями развития внутренних органов. Специ-
фических изменений крови при названных болезнях не отмечается.
При диапедезе морфологические изменения в стенках капил-
ляров отсутствуют, и самое прохождение эритроцитов принято сравнивать
с бесследным прохождением дробинок через расплавленную желатину.
Речь идет, по-видимому, о своеобразном изменении проницаемости сосу-
дистых стенок, притом избирательно для плазмы и эритроцитов, посколь-
ку выхода лейкоцитов при этом не наблюдается.
При диапедезе кровь пропитывает ткань и не свертывается в противо-
положность кровотечению в результате разрыва сосудов. Пропитанные
кровью ткани часто подвергаются некробиозу, например в головном мозгу,
или отторгаются во внешнюю среду, например при менструациях и менор-
рагиях, т. е. обильных менструациях, наблюдаемых в период полового
созревания или (чаще) в преклимактерическом периоде.
Кровотечения путем диапедеза наблюдаются очень часто. Они возни-
кают как на территории капиллярных систем тела, так и по ходу мелких
вен. Петехиальная пурпура, экхимозы и некоторые крупные, диффузные
кровотечения связаны по преимуществу с диапедезом. Диапедез (как и раз-
рыв) с образованием внутристеночных гематом наблюдается и в таких
крупных сосудах, как аорта и ее ветви (венечные, мозговые, брыжеечные
и другие артерии). Такие внутристеночные кровотечения могут возникать
как непосредственно из просвета сосуда, так и из новообразованных сину-
соидов (Paterson, 1936; Winternitz, 1938; А. М. Вихерт и А. Ф. Ушкалов,
1963; С. X. Хамитов, 1952; В. Т. Лямцев, 1957; Н. Н. Аничков с соавт.,
1954). При атеросклерозе эти кровоизлияния особенно часты (Л. А. Гули-
на, А. И. Озарай, И. В. Давыдовский, 1966; А. И. Озарай, 1967). Очень
вероятно, что на основе таких кровоизлияний, подразумевающих выход
в стенку и белков плазмы, в частности фибрина, формируются атероскле-
ротические бляшки или возникают деструктивные изменения в уже обра-
, зовавшихся бляшках (рис. 90).
Диапедезные кровотечения наблюдаются при нарастании венозного
давления и вообще при асфиксических состояниях, например у младенцев
при неправильных или затянувшихся родах (рис. 91), при декомпенсиро-
1 От греч. aneuryno — расширяю.
217
Рис. 90. Апоплексия в
атеросклеротическую
бляшку аорты. Видны
массы фибрина (темные),
детрит и кристаллы хо-
лестерина.
ванных пороках сердца. Типичная картина диапедеза в системе малого
круга отмечается при митральном стенозе, сопровождаясь кровохарканьем.
Диапедез легко возникает при тех состояниях кровообращения, кото-
рые близки к стазу или которые непосредственно следуют за ним (пре-
и постстатические кровотечения). Сюда же должны быть отнесены крово-
течения при геморрагических формах воспаления, при вазомоторных
расстройствах, связанных с сосудистыми кризами (гипертония), при нерв-
но-психических заболеваниях, например при истерии.
Рефлекторные диапедезные кровотечения отмечаются при тяжелых
повреждениях, например при сотрясении головного мозга, при опухолях,
энцефалите (рис. 92). Такие же кровотечения часто бывают в слизистой
оболочке желудка в виде множественных геморрагических эрозий или
отдельных крупных и глубо-
ких кровоподтеков с по-
следующим развитием язв
(рис. 93). При ожогах крово-
излияния с последующим
изъязвлением могут наблю-
даться по ходу всего же-
лудочно-кишечного тракта
(Р. И. Каем и А. В. Козина,
1965). Такой же механизм
лежит в основе кровоизлия-
ний в сердечную мышцу,
иногда избирательно по ходу
проводящей системы левого
желудочка.
Рефлекторную основу
имеют и все те кровотечения,
которые связаны с работой
шунтов, т. е. запирательных
механизмов. Устремление
больших масс крови в обход-
Рис. 91. Апоплексия медуллярного вещества
почки новорожденного при родовой травме чере-
па. Смерть на 7-й день (препарат А. Г. Кестнера).
ные пути, например артери-
альной крови, нормально
идущей в кору почек, в их
218
Рис. 92. Апоплексия се-
рого бугра и воронки
при «геморрагическом
нефрозо-нефрите» (пре-
парат А. Г. Кестнера).
медуллярное вещество, может приводить к диффузным апоплексиям
последнего с разрывом почки. Эту картину часто наблюдают при так
называемом геморрагическом нефрозо-нефрите (А. Г. Кестнер, В. Г. Чу-
даков, 4952, и др.).
Диапедезные кровотечения наблюдаются в почках при острых нефри-
тах, в коже, мозгу и в других органах при сыпном тифе, при малярии
(рис. 94) и при других острых инфекциях. При наличии желтухи наклон-
ность к диапедезным кровотечениям особенно велика.
Кровотечения этого же рода можно создать искусственно, если
к имеющимся расстройствам проницаемости и кровообращения присоеди-
нить фактор механического застоя. На этом основан феномен Румпель-
Лееде, характерный для некоторых болезней системы крови и др.: при
перетяжке вен конечности жгутом уже через 20—30 секунд на коже
появляются многочисленные петехии. Этот феномен, как и симптом
«щипка», свидетельствует о так называемом геморрагическом диатезе,
или кровоточивости.
Понятие геморрагический диатез широкое и недоста-
точно определенное по своей сущности. Речь идет о целой группе забо-
леваний, сопровождающихся спонтанными диапедезными кровотече-
ниями, а нередко и нарушением физиологических механизмов, оста-
навливающих кровотечение, по какой бы причине последнее ни воз-
никло, например после травмы.
В конечном итоге кровоточивость4 сводится или к изменениям соста-
ва крови, ее морфологических, биохимических свойств, в частности ее
свертываемости, или к изменениям проницаемости сосудов, или к соче-
танию этих моментов. Очень часто во главе геморрагического диатеза
стоит врожденный, иногда наследственный, фактор.
К числу геморрагических диатезов относятся: гемофилия, эссен-
циальная тромбопения, геморрагическая болезнь новорожденных (гипо-
протромбинемия), скорбут, а также многочисленные симптоматические
пурпуры, трудно поддающиеся классификации.
Гемофилия — болезнь врожденного характера с рецессивной
наследственностью, тесно связанная с мужским полом. Наследование
происходит или через женщин («кондукторов»), которые сами не болеют,
или от больного отца через здоровую дочь к внуку, что является более
частым.
219
Рис. 93. Множественные
подострые язвы желудка
в исходе апоплексий
слизистой оболочки при
гипертонической болезни
(желудочные кризы со
смертельным кровотече-
нием).
Обычно болезнь касается одного или нескольких членов семьи, т. е.
далеко не всех мужчин данной генерации. Болезнь выявляется уже
в первые годы жизни. *
Для гемофилии типично понижение свертываемости крови, что
и делает гемофилика беззащитным в отношении даже незначительных
повреждений (удаление зуба, ушиб и т. п.). Кровотечения часто возни-
кают и спонтанно, например в полости коленных, локтевых суставов,
в верхние дыхательные пути, в желудочно-кишечный тракт.
Морфология крови, ход ее регенерации, ретрактильность сгустка,
время кровотечения (связанное с количеством тромбоцитов) при гемо-
филии остаются без особых изменений. И все же сущность гемофилии
заключается в каких-то биологических особенностях самой крови.
Нарушение процесса свертываемости крови усматривается в откло-
нении хода цепных реакций, лежащих в основе образования тромбопла-
стина и тромбокиназы; указывают, в частности, на отсутствие в крови
особого «антигемофилического» глобулина. Вопрос, однако, неясен
и упирается в чрезвычайную сложность и многообразие факторов, играю-
щих роль при нормальном свертывании крови. Это многообразие привело
к раздроблению некогда единой формы гемофилии на разновидности:
А (классическая форма), В (болезнь Кристмаса), форма С, последняя
наблюдается и у женщин.
Таким образом, гемофилию характеризует лишь один момент — это
выпадение элементарного приспособительного свойства крови — сверты-
ваться; к этому как бы и сводится сущность болезни.
Спонтанность кровотечений, отмечаемых, например, в суставах,
говорит и о том, что организм гемофиликов не приспособлен и к травме,
даже физиологической, каковую можно, например, усматривать во взаим-
ном давлении суставных поверхностей, менисков, синовиальных оболо-
чек, сумок и всего связочного аппарата.
Травматический фактор является древнейшим в филогенезе: вся
экология человека и животных насыщена примерами травмирующего
действия факторов внешней среды на организм. Вследствие этого орга-
низмы на своем эволюционно-историческом пути выработали в себе мно-
гочисленные приспособительные противотравматические конструкции,
220
Рис. 94. Микроапоплек-
сия головного мозга при
малярии; пролиферация
микроглии вокруг очага
(гранулема Дюрка).
физиологические и биохимические механизмы. К числу таких механиз-
мов, противодействующих травме и ее постоянному последствию — кро-
вотечению, следует отнести и свойство крови свертываться, как равно
и свойство капиллярных систем противостоять механическим (в том
числе и физиологическим) воздействиям, подвергающим ткани живого
тела испытанию на прочность, сжатие, растяжение и т. д. Это испытание
для гемофилика имеет роковое значение, как и многие другие пороки
развития для их носителей. Гемофилия и является своеобразным поро-
ком развития в плане выпадения одной из важнейших гуморальных
реакций, а именно свертывания крови.
Если сопоставить сумму реакций крови, возникающую автоматически в нор-
мальных условиях, вслед за травмой, то мы обнаружим общее повышение свертыве-
мости крови, увеличение количества тромбоцитов, фибриногена, падение фибринолити-
ческой активности сыворотки, мобилизацию запасов фосфора, азота, серы и т. п.
Развертывание такой «спасительной» противотравматической реакции выравнивает
нарушения, вызванные травмой. Хирурги, уверенные в прочности и неизбежности
этой реакции, прибегают даже к такому лечению травматических повреждений, кото-
рое сопряжено с новой или повторной травмой (первичная и вторичная обработка ран).
При гемофилии отпадают элементарные предпосылки для разверты-
вания нормальной противотравматической реакции, поскольку у лиц,
страдающих этим заболеванием, любая травма с самого начала угро-
жает жизни в силу невозможности гемостаза.
Изредка гемофилия наблюдается у собак (Brock, 1963).
Эссенциальная тромбопения (болезнь Верль-
гофа) характеризуется распространенными кровоизлияниями, петехиаль-
ными и диффузными, главным образом в слизистые оболочки, в кожные
покровы.
На коже кровоизлияния чаще всего имеют вид «блошиных укусов».
Обычно местом их расположения являются симметричные участки на сги-
бах тыльных поверхностей конечностей. Редки кровоизлияния на лице,
ладонях, в суставах. Типичны кровоизлияния носовые, маточные (совпа-
дающие и реже не совпадающие с менструациями), желудочно-кишечные,
лоханочно-пузырные. Отмечается нормальная во времени свертываемость
крови, но сгусток не дает ретракции, и время кровотечения замедлено,
особенно в период атак болезни, часто принимающей хронический харак-
тер. Смерть может наступить от кровоизлияния в мозг. Многое в болез-
ни Верльгофа остается неясным, в частности роль тромбоцитопении,
221
к тому же последняя в принципе может и не сопровождаться гемор-
рагиями: спонтанные геморрагии далеко не всегда подразумевают тром-
бопению, о чем свидетельствуют атромбоцитопенические пурпуры (болезнь
Виллебранда или сосудистая гемофилия).
Указывается на изменение качества кровяных пластинок, на нару-
шение созревания мегакариоцитов (М. И. Аринкин, 1928—1929), на роль
противопластиночных антител, на наследственную основу некоторых
форм болезни.
Качественные изменения пластинок, приводящие к их функциональ-
ной недостаточности (неспособность к склеиванию, к выделению тромбо-
пластических субстанций, вызывающих свертывание фибриногена, и т. п.),
относят к тромбопатиям, к тромбастениям. Они часто носят врожденный
характер.
Оперативное удаление селезенки (обычно несколько увеличенной)
является лучшим методом лечения болезни Верльгофа. Участие селезенки
в патогенезе болезни, однако, неясно.
Симптоматические тромбопатии и тромб-
астении наблюдаются при самых разнообразных условиях. Видное
место здесь занимают лекарственные формы (при применении сульфанил-
амидов, стрептомицина, пирамидона), ионизирующая радиация, инфек-
ции, обширное метастазирование рака в кости, апластические состояния
костного мозга и т. п.
Тромбоцитопения может быть не только причиной, но и следствием
геморрагий при диатезе, так как склеивание пластинок на бесчисленных
участках кровоизлияний последовательно влечет за собой падение их
в циркулирующей крови. Это же удлиняет «время кровотечения» при клиг
нических пробах.
Геморрагическая болезнь новорожденных
связана с недостаточным физиологическим уровнем протромбина крови
(гипопротромбинемия). Новорожденные и в норме к моменту рождения
имеют только 25% протромбина по отношению к количеству его у взрос-
лых. В первые дни жизни он еще несколько снижается, особенно у недо-
ношенных детей. Анатомически наиболее типичным симптомом геморра-
гической болезни новорожденных является мелена, т. е. диффузное
кровоизлияние в желудочно-кишечный тракт. На 3563 трупа новорожден-
ных (Москва, 1931—1932) мелена как смертельное осложнение встрети-
лась приблизительно в 0,3% случаев. По другим данным, общее число
случаев геморрагической болезни среди новорожденных достигает 0,5%
(Snedeker, 1941).
Вопрос о геморрагической болезни новорожденных тесно связан
с ролью витамина К, который способствует образованию протромбина.
Витамин К синтезируется в кишечнике с участием микрофлоры послед-
него и при деятельном участии печени, где он резервируется.
Гипопротромбинемия и авитаминоз D наблюдаются при недостаточ-
ном поступлении желчи в кишечник, при диффузных патологических
процессах в печени.
По своему патогенезу геморрагическая болезнь новорожденных стоит
близко к гемофилии. В обоих случаях речь идет о нарушении химизма
свертывания крови, но о разных звеньях в цепи зтого процесса. В проти-
воположность гемофилии гемолитическая болезнь не имеет наследствен-
ной основы и не является пороком развития.
Что же касается чисто симптоматических пурпур, то
здесь имеется чрезвычайное разнообразие причин. Большое значение
имеют различные болезни крови, например острые формы лейкозов,
а также яды, лекарства, воздействующие на кровь и кроветворение.
222
Геморрагический диатез
может возникать при повы-
шенном протеолизе, при при-
еме антикоагулянтов, хинина,
барбитуратов, некоторых ан-
тибиотиков, при укусе ядо-
витых змей, при фосфорном
ожоге (рис. 95), уремии, жел-
тухах различного происхож-
дения. Кровоточивость при
облучении, возможно, связа-
на с качественными измене-
ниями фибриногена (В. П. Ба-
луда с соавт., 1965). С боль-
шой частотой пурпура отме-
чается при острых инфек-
ционных болезнях. Иногда
кровотечения (в мозг, в над-
почечники) оказываются при-
чиной смерти.
Пурпуры типичны для
острых аллергических син-
дромов типа анафилаксии,
Рис. 95. Кольцевидные периваскулярные кро-
воизлияния в легкие при ожоге тела фосфором.
болезни Геноха (Henoch, 1820—1910) (абдоминальная пурпура), Шен-
лейна 1 (Schonlein, 1793—1864) (ревматическая пурпура, или peliosis
rheumatica), при феномене Шварцмана, а именно генерализованной его
форме (см. стр. 39, 418).
Синдром Шенлейна — Геноха обычно наблюдается у молодых жен-
щин и характеризуется обильной сыпью на нижних конечностях и живо-
те. В крови особых изменений не отмечается. Значение рефлекторных,
в частности вазомоторных, факторов подчеркивалось еще в старом тер-
мине Геноха — «сосудистый невроз».
Из изложенного выше следует, что понятие геморрагического диатеза
очень сложно. Это могут быть приобретенные и врожденные, даже наслед-
ственные, страдания. Это могут быть и преходящие симптомы различных
нозологических форм и интоксикаций. В патогенезе геморрагического
диатеза в одних случаях первенствуют нарушения тех или иных звеньев
процесса свертывания крови, в других причину кровоточивости при-
ходится искать в физико-химических изменениях капиллярных стенок
(эндотелия, аргирофильных мембран) и окружающих капилляры тканей,
т. е. в явлениях повышенной проницаемости. Степень последней, а наря-
ду с ней и непосредственный эффект кровотечения резко колеблются.
Иногда это всего лишь точечное пятно в коже, в другом случае — огром-
ный очаг красного размягчения в головном мозгу, диффузное и смертель-
ное кровотечение в кишечник, в надпочечники.
Из изложенного выше также следует, что знание механизмов крово-
течения подчас неизмеримо важнее самого факта геморрагии, т. е. крово-
излияния, даже если объем последнего значительный, например при
банальной травме. Причина кровотечения здесь ясна, как и механизм
1 В настоящее время больше принято говорить о едином гиперергическом синд-
роме Шенлейна — Геноха, при котором преобладают то суставные явления (без крово-
излияний в суставы), то абдоминальные. В последнем случае отмечаются кишечные
колики, иногда мелена, даже непроходимость кишечника в результате интуссусцепции,
т. е. внедрения отрезка кишки в нижележащий ее отдел. Абдоминальные явления
наблюдаются по преимуществу у детей.
223-
«го остановки. Такие кровотечения не возбуждают вопроса о кровото-
чивости. Совершенно иное значение имеют кровотечения при гемор-
рагическом диатезе, когда совсем незначительные геморрагии являются
показателями тяжелых болезней системы крови или тяжелых инфекций,
интоксикаций, радиационных поражений и т. д. Вот почему такую тре-
вогу вызывают диапедезные кровотечения, например в кожу, без оче-
видного внешнего повода.
Остановка кровотечения. Как указывалось, организм
животных выработал в процессе приспособления определенные меха-
низмы, ведущие к остановке кровотечения даже при условии, если его
источником являются сравнительно крупные ветви сосудистой системы.
В этом механизме участвуют кровь, кровоточащий сосуд, окружающие
его ткани и организм как целое. В месте нарушенной целости сосудистой
стенки склеиваются тромбоциты, освобождающие тромбокиназу, способ-
ствующую свертыванию крови, сокращению и закрытию сосуда. С помо-
щью гепарина, дикумарина можно снять как способность пластинок
к склеиванию, так и выделение ими сосудосуживающих субстанций.
Остановке и накапливанию тромбоцитов в месте повреждения,
а также выпадению фибрина способствуют некоторые изменения в мест-
ном кровообращении, как спазм сосуда по протяжению и структурные
изменения в виде шероховатостей разорванных тканей у края кровото-
чащего отверстия. Нередко обрывки стенки сосуда как бы вворачиваются
в его просвет.
Спазм поврежденного сосуда происходит даже в условиях его денер-
вации. Значение механизма спазма вытекает из наблюдений над крово-
течениями при хронических язвах желудка: резкий склероз артерий
в этих случаях при их разъедании или разрыве полностью исключает
возможность спазма,- создавая смертельную опасность кровотечения.
Паралич того же механизма можно наблюдать при атонических маточ-
ных кровотечениях после родов.
При кровотечении в толщу тканей кровоостанавливающее значение
получает тканевая жидкость, а также сама гематома, сдавливающая про-
свет поврежденного сосуда. Если это действие по местным условиям
неосуществимо, то и само кровотечение принимает характер диффузного
пропитывания тканей по линиям наименьшего сопротивления, а именно
вдоль прослоек рыхлой клетчатки. Такие диффузные кровоподтеки, даже
смертельные, могут наблюдаться, например, при ранениях бедра; при
этом распределение в тканях большого количества (до 1 л) излившейся
крови может быть настолько равномерным, что диаметр бедра увеличи-
вается всего лишь на 1—2 см.
К числу общих реакций, имеющих отношение к остановке кровоте-
чения, следует отнести понижение кровяного давления и уменьшение
сердечных сокращений \ Обморочное состояние также способствует спон-
танной остановке кровотечения. Другими словами, обморок, возникаю-
щий при кровотечении,— биологически целесообразная реакция орга-
низма в ответ на кровопотерю. С обмороком, а именно с распростертым
положением и неподвижностью тела связано и резкое снижение общей
нагрузки на циркуляцию крови во всей сердечно-сосудистой системе.
Весь этот комплекс общих реакций обозначают как вазо-вазальный
синдром. К числу общих факторов, возникающих рефлекторно и направ-
ленных на подъем сниженного в результате кровопотери кровяного
давления, следует отнести выход значительных количеств ренина, что
связано с наступлением ишемии почек.
1 Из наблюдений английских авторов над донорами, у которых брали около
1 л крови.
224
К адаптационным процессам, имеющим отношение к остановке кро-
вотечения, следует отнести увеличение свертываемости крови (в 3—5 раз
и более). Это обусловливается стимуляцией симпатической нервной
системы, дотацией фибриногена печенью, а также секрецией адреналина,
который суживает сосуды тела, одновременно расширяя сосуды мио-
карда.
Остановка диапедезных кровотечений столь же мало изучена, как
и причина их возникновения.
Адаптационные и регенеративные процессы, возникающие после
кровопотери и остановки кровотечения, многообразны. Об этом давно
догадывались, поскольку кровопускания являлись на протяжении мно-
гих веков одним из важнейших способов лечения ряда болезней; даже
рекомендовалось брать кровь до тех пор, пока не наступит одышка или
обморок. Этим укреплялась столь же старая и верная идея, что в прин-
ципе кровотечения безвредны.
Многое все же зависит от количества потерянной крови. Обследования доноров
(Англия, Poles и Boycott, 1942) показали, что уже прп отдаче 440 мл обморок отме-
чается в 3,8% случаев, а прп отдаче 540 мл — в 8,5%. При потерях около 1 л крови
обморочное состояние возникает у подавляющего большинства людей. Потери крови
менее 20% вообще протекают без особых последствии, потери же свыше 40% чрезвы-
чайно опасны для жизни.
Большое значение имеют общее состояние организма, теряющего
кровь, темпы кровотечения и его источник (Ю. В. Гулькевич, 1949).
Шок, перегревание, охлаждение тела отягощают состояние раненого,
потерявшего даже сравнительно небольшое количество крови. Массивные
кровопотери на протяжении нескольких секунд, даже если общее количе-
ство потерянной крови не выходит за пределы 30%, часто оказываются
смертельными, поскольку приспособительные реакции не успевают раз-
виться, к тому же возникает острый дефицит наполнения правого сердца,
автоматически приводящий к остановке сердца \ В этом же плане сле-
дует расценивать и значение источника кровотечения: если последнее
возникает на очень короткой дистанции от сердца, особенно правого, то
дефицит наполнения его может стать причиной смерти при небольших
кровопотерях (300—500 мл).
Кризис кровообращения, связанный с дефицитом наполнения сердца,
очень напоминает то, что наблюдается при острых массивных перерас-
пределениях крови, когда эти массы, не покидая русла сосудов,
с большой быстротой депонируются в те или иные области тела. Обмо-
рочное состояние часто сопровождает такое депонирование. Аналогичный
кризис создается и при блокаде больших масс крови, например при тром-
бозе воротной вены, когда накапливающаяся в ее бассейне кровь факти-
чески выключается из кровообращения.
На первом месте по времени и значению стоят приспособительные
вазомоторные реакции, осуществляемые с помощью без-
условных рефлексов, цепь которых идет от интерорецепторов зоны кро-
вотечения и каротидного синуса к продолговатому мозгу, эндокринной
системе (адреналин), к почкам (ренин) и другим органам.
Биологический смысл и значение этих реакций заключаются в том,
что они выравнивают созданную кровопотерей диспропорцию между
емкостью сердечно-сосудистой системы и массой крови и тем самым под-
нимают кровяное давление. При большой кровопотере последнее падает
1 Необходимо отличать остановку здорового сердца от его паралича, подразу-
мевающего необратимые изменения в нервно-мышечном аппарате сердца.
15 Общая патология человека. Изд. 2
225
в правом ушке сердца почти в 5 раз. Было доказано также, что если
кровяное давление в аорте снижается на 40%, то в венечных артериях
это снижение доходит до 80%.
Решающую роль в осуществлении общих приспособительных реак-
ций имеет сохранение деятельности респираторных и вазомоторных
центров. В норме эта деятельность сохраняется даже при необратимых
изменениях коры головного мозга, возникших вслед за кровопотерей.
По-видимому, лишь скромное значение имеет спастическое сокраще-
ние селезенки и редепонирование, т. е. выброс концентрированной крови
ее пульпы в общую циркуляцию. У человека наибольшее значение имеет
отдача крови печенью (с запасами белков) и другими тканями тела, капил-
ляры которых содержат запасы крови и плазмы.' Мобилизация и сохра-
нение воды после кровопотери обеспечиваются снижением мочеотделения
и всех видов внешней секреции, как слюноотделения, выделения пищева-
рительных соков.
Все эти рефлекторно-приспособительные процессы, а также обильное
питье влекут за собой заметное разбавление крови тканевой жидкостью;
этому же способствуют переливания крови, плазмы, физиологического
раствора. За счет именно тканевой жидкости (по объему своему превы-
шающей объем крови в 3 раза) и идет пополнение объема циркулирующей
крови после кровотечения.
Если в норме поступление воды в ткани в артериальном колене
капилляров равняется реабсорбции жидкости в венозном колене, то
после кровопотери поступление уменьшается в связи с падением кровя-
ного давления, а также со спазмом приводящих артериол, и, наоборот,
резко возрастает реабсорбция. К тому же в венозном колене капиллярное
давление падает ниже противодействующего ему осмотического давления
плазмы, зто гонит тканевую жидкость в венозные капилляры.
Уже через 8 часов половина потерянного объема крови восстанавли-
вается за счет разведения. Окончательное выравнивание происходит
на 3-и сутки (имеются в виду потери около 1 л).
Так как приток жидкости из тканей в сосуды идет все же медленно,
то в первый час после кровотечения количество гемоглобина остается
высоким при низком кровяном давлении, а по мере подъема последнего
на протяжении ближайших дней гемоглобин заметно падает в связи
с разбавлением крови.
Коэффициент утилизации кислорода, т. е. диссоциация оксигемогло-
бина, после кровопотери резко возрастает. В связи с увеличением ката-
болических процессов (явление, свойственное любой травме) и недоста-
точностью окислительных процессов происходит накапливание в крови
кислых продуктов, главным образом молочной кислоты. Это ведет к сни-
жению щелочного резерва, к ацидемии, что в свою очередь рефлекторно,
через каротидный синус, вызывает увеличение легочной вентиляции
(гиперпноз).
Таковы непосредственные и ближайшие физиологические реакции
организма на кровопотерю. Некоторые из них имеют отсроченный харак-
тер. Сюда относится прежде всего регенерация крови, происходящая
на протяжении нескольких недель. Лейкоциты, тромбоциты, имеющие
незначительную продолжительность жизни, регенерируют сравнительно
быстро, поскольку речь идет о здоровых людях с нормальной деятельно-
стью костного мозга и лимфатических узлов. Количество эритроцитов
достигает нормы через 30—50 дней. Увеличивается, особенно в первые
10 дней после кровотечения, количество ретикулоцитов. Имеется тен-
денция к образованию микроцитов, требующих, по мнению английских
авторов, меньшего количества времени для своего формирования. Доль-
226
ше всего регенерирует гемо-
глобин. Скорость его регене-
рации пропорциональна сте-
пени первичной анемии.
Местное и общее
значение геморра-
гий. Кровь, излившаяся
в ткани, в полости тела, бо-
лее или менее быстро сверты-
вается; клетки крови, гемо-
глобин разрушаются. Сыво-
ротка, отдельные форменные
элементы всасываются в лим-
фатическую систему. Лейко-
циты в гематоме начинают
разрушаться через 3—5 ча-
сов, через сутки ядра их под-
вергаются фрагментации,
аутолизу или фагоцитозу мо-
ноцитами. Последние превра-
щаются в гистиоциты, в фиб-
робласты. Эритроциты могут
сохраняться в гематомах не-
делями и даже более дли-
Рис. 96. Абсорбция коллоидного гемоглобино-
генного железа нитями фибрина в кровяном сгу-
стке близ раневого канала в легком.
тельно, чем в циркулирующей
крови. Гемоглобин частью
всасывается как таковой, главным же образом распадается на пигменты
типа гемосидерина и гематоидина. Оба пигмента возникают внутрикле-
точно в гистиоцитах, фагоцитирующих эритроциты уже на 3—4-й день.
Сначала (к концу недели) появляется гемосидерин.
Значительно позднее, спустя несколько месяцев и притом лишь
в слабокислой среде, появляется второй пигмент — гематоидин, кото-
рый, возникая также внутриклеточно и будучи растворим, диффундирует
в ткани, где и выкристаллизовывается. Пигмент этот остается в растворе,
если тканевая среда слабо щелочная.
Количество и качество образующихся пигментов, время их образо-
вания различны в зависимости от местных условий. Иногда пигмент
на месте геморрагии вообще не возникает, но он может быть обнаружен
в регионарных лимфатических узлах.
Пигмент может иметь характер коллоидного железосодержащего
раствора, который импрегнирует диффузно как тканевые волокна (кол-
лагеновые, эластические, ретикулярные), так и волокна фибрина
(рис. 96, 97).
Фибрин кровяного свертка постепенно оплотневает, а в дальнейшем
рассасывается с участием эмигрировавших лейкоцитов и местных клеточ-
ных элементов. Биологическое значение того же процесса в ранах заклю-
чается в организации, т. е. в заживлении этих ран, а фибрин как белко-
вая масса, т. е. как питательная среда, обеспечивает пролиферацию
клеток, их встречное движение от одного края к раны другому.
В месте возникшей геморрагии ткани то пропитываются кровью
(рис. 98), то сдавливаются, а нередко разрушаются. В полостях тела
(плевра, брюшина) кровь может долго оставаться жидкой. Если она
пропитывает ткани, соприкасающиеся с внешней средой или с пищева-
рительными ферментами, то такие ткани, теряя устойчивость, подвер-
гаются деструкции. Таково возникновение геморрагических эрозий,
15» 227
Рис. 97. Абсорбция же-
леза на волокнистых
структурах вокруг си-
нусоидовв адвентиции
склерозированной венеч-
ной артерии (по А. И.
Озарай).
а также более крупных, глубоких язв желудка (см. рис. 93). На участках
изъязвлений могут развиваться инфекционные процессы, гнилостный
распад, как, например, зто имеет место в деснах при скорбуте.
Общее значение кровотечений выражается в различных сте-
пенях анемии. Тяжелые степени последней часто заканчиваются смертью
в связи с угасанием жизненных функций центральной нервной системы,
а также в связи с ишемией миокарда. Смертельный исход нередко бывает
связан с острым дефицитом наполнения камер сердца (см. выше).
В последних случаях патологоанатомическая картина острого малокровия
органов тела не наблюдается, поскольку потеря крови может быть неве-
лика. Большое значение часто получает не столько общая потеря крови,
сколько разрушающая сила кровоизлияния, т. е. те или иные апоплексии
органов тела, например двусторонняя и тотальная апоплексия надпочеч-
ников при родовой травме младенца, при острых инфекциях (дифтерия,
цереброспинальный менингит, септицемия после аборта и т. п.). Такая
апоплексия ведет к острой недостаточности надпочечников.
Рис. 98. Расслаи-
вающее кровоиз-
лияние в возра-
стно утолщенную
интиму венечной
артерии (по Л. А.
Гулиной).
228
ЛИТЕРАТУРА
Аничков Н. Н. с соавт. В кн.: Тезисы докладов Всесоюзной конференции патоло-
гоанатомов, Л., 1954.
Балуда В. П. с соавт. Вести. АМН СССР, 1965, 9.
Бялик В. Л. Патологоанатомический и танатологический профиль поля боя.
Труды группы № 1 по изучению шока, 1945, стр. 389—426.
Вихерт А. М. и Ушкалов А. Ф. Кардиология, 1963, 1.
Гулина Л. А., Давыдовский И. В., О з а р а й А. И. Арх. патол., 1966, 3
Гулькевич Ю. В. Острая кровопотеря при боевой травме. Дисс. М., 1949.
Давыдовский И. В. Огнестрельная рана человека. Т. I. М., 1950, стр. 189—
212 (вторичные кровотечения).
Давыдовский И. В. Патологическая анатомия и патогенез болезней человека.
Т. II. М., 1958, стр. 419—422.
Каем Р. И. и Козина А. В. Арх. патол., 1965, 7 (ожоги и желудочно-кишеч-
ный тракт).
Кестнер А. Г. См.: Давыдовский И. В., 1958; см.: Чудаков В. Г., 1952.
Лямцев В. Т. Арх. патол., 1957, 12.
Тушинский М. Д. и Ярошевский А. Я. Руководство по внутренним
болезням. Болезни системы крови. Медгиз, М., 1959 (геморрагические диатезы).
Чудаков В. Г. Патологическая морфология геморрагического нефрозо-нефрита.
Л., 1952.
А р i t z К., Ergebn. d. inn. Med., 1942, 62 (спонтанная остановка кровотечения).
Aufdermaur H. Schw. med. Wschr., 1952, 82.
Brock W. Arch. Path., 1963, 76, 4 (гемофилия у собак).
Carlson А. См.: Coindry’s Problem of Aging. 1952.
Florey» H., General Pathol., 3 ed., 1962, 262—283.
Paterson J., Arch. Path., 1936, 22, 3.
Poles F. a. Boycott M. Lancet, 1942, 243 (наблюдения над донорами).
Snedeker L., J. Ped., 1941, 19 (геморрагическая болезнь новорожденных).
T h о m a s Н., Bone a. Joint Surg., 1936, 18 (гемофилия).
Winternitz с соавт. The Biology of Atherosclerosis, 1938 (внутристеночные кровоте-
чения).
ТРОМБОЗ
Тромбозом 1 называется процесс прижизненного выделения из крови
плотных масс с осаждением их на стенке или в просвете сосуда. Эти мас-
сы называют тромбом.
Биохимические и физико-химические основы тромбоза
Сущность тромбоза заключается в необратимой денатурации формен-
ных элементов крови (главным образом тромбоцитов), а также фибрино-
гена. Такую денатурацию некоторые авторы отождествляют с коагуля-
ционным некрозом крови как своеобразной ткани. Денатурация, сопро-
вождаемая изменением физико-химических и биохимических свойств
названных элементов, приводит, с одной стороны, к их склеиванию
(конглютинации), с другой — к выпадению фибрина, т. е.
к свертыванию, или коагуляции, жидкой массы крови. Переход фибри-
ногена как растворимого золя в нерастворимый фибрин (как гель) харак-
теризует эту коагуляцию.
С физико-химической стороны процесс тромбообразования заклю-
чается в том, что при соответствующих изменениях стенки сосуда и тока
крови изменяется электрический заряд тромбоцитов и клеток крови,
в силу чего они уже не отталкиваются друг от друга, а склеиваются.
От греч. thrombos — свернувшаяся кровь.
229
Клейкость, возможно, связана и с тем, что клетки крови, например
тромбоциты, абсорбируют белковые частицы из плазмы, возникают более
тяжелые, а потому легче оседающие на стенке агглютинаты.
Большое значение получает здесь и фактор смачиваемости сосуди-
стой стенки кровяной плазмой: повышенная смачиваемость, наблюдаемая
при застое крови, при ацидозе, увеличивает поверхностно-активные силы
притяжения между стенкой и кровью, что и ведет к осаждению тром-
боцитов как элементов с наибольшей поверхностной активностью.
При денатурации кровяных пластинок выделяются тромбопластиче-
ские вещества (тромбопластин, тромбокиназа), которые в присутствии
ионов кальция активируют нормально находящийся в крови протромбин,
переводя его в тромбин. Последний превращает фибриноген крови в нерас-
творимый фибрин.
Ряд существенных сторон процесса свертывания крови и тромбооб-
разования до сих пор остается невыясненным. Особенно зто касается
образования и роли тромбопластина и протромбина, являющихся цен-
тральным звеном в процессе (см. схему).
Тромбопластин—кальций
I
фактор VII —► протромбин —> тромбин
t I
фактор V фибриноген—фибин
Тромбопластин является стимулятором протромбина. В норме он,
по-видимому, не попадает в циркулирующую кровь и образуется в тка-
нях при их альтерации. Однако свертывание крови в пробирке указы-
вает на то, что тромбопластические вещества и ферменты типа тромбоки-
назы возникают также в самой крови в процессе ее денатурации. Ускори-
телями «протромбинового превращения», без которых тромбопластин
не действует на протромбин, является целая группа гипотетических
веществ, возникающих в ткани, в самой стенке сосуда, или предсущест-
вующих в сыворотке крови (фактор V, фактор VII, антигемофилический
глобулин).
Тромбогепные факторы содержатся в эритроцитах. Последние,
по мнению Б. И. Кузника (1963), содержат 10 из 11 таких факторов.
Продукция тромбопластических веществ может быть подавлена или
дефицитом указанных «факторов» (сам дефицит может быть врожденным
и приобретенным), или падением количества тромбоцитов крови, или
увеличением в циркулирующей крови ингибиторов, например гепарина.
Искусственное введение ингибиторов типа дикумарина, декстрансуль-
фата и других крупномолекулярных соединений дает аналогичный
эффект.
Протромбин содержится в нормальной крови в избытке. Достаточно
10 мг плазмы, чтобы получить тромбин и свертывание крови всего тела
в 15 секунд (Florey, 1962). Здесь же выявляется огромное значение систе-
мы физиологических ингибиторов свертывания крови. Образование
и «созревание» потромбина тесно связано с синтезом в организме вита-
мина К.
Антиподом тромбина является плазмин (или фибринолизин).
Очень вероятно, что в циркулирующей крови идет непрерывное, време-
нами усиленное активирование и инактивирование процессов свертыва-
ния. Это подразумевает циркуляцию тромбина («динамическая концепция
непрерывного постепенного свертывания циркулирующей крови»— см.
Д. М. Зубаиров, 1957; В. П. Балуда, 1963; Б. А. Кудряшов, 1958).
230
Образующийся в нормальной крови тромбин быстро разрушается
или адсорбируется фибриногеном. Остатки тромбина легко нейтрали-
зуются антитромбином, лишь бы циркуляция крови была достаточно
интенсивной. Возникающий в токе крови фибрин, например в опытах
с введением тромбина (Prose, 1965), фагоцитируется купферовскими
клетками печени (fibrin-clearing mechanism).
Опыты с введением тромбина в кровь дают массовый тромбоз петель
почечных клубочков, пролиферацию эндотелия и последующую облитера-
цию (Vassal! с соавт., 1963). То же наблюдается при падении фибриноли-
тической активности крови. Морфологическая картина очень напоминает
то нефрит, то гломерулосклероз.
В научном споре, восходящем к 80-м годам прошлого столетия,
по вопросу о том, что является при тромбообразовании основным —
склеивание кровяных пластинок (конглютинация) или свертывание крови
(коагуляция), т. е. превращение фибрина в фибриноген, решающими
оказались экспериментальные данные Bizzozero (1882), Eberth и Schimmel-
busch (1888), показавшие, что в склеивании и распаде пластинок следует
усматривать начало тромбообразования; этот распад сопровождается
появлением веществ, способствующих коагуляции, т. е. свертыванию
крови. Такие же вещества могут, по-видимому, возникать и при распаде
других элементов крови, а также и тканей, например скелетной муску-
латуры, сосудистого эндотелия.
Клейкость кровяных пластинок, связываемая с появлением на их
поверхности кефалиновой фракции тромбокиназы, увеличение количе-
ства пластинок часто отмечаются после хирургических операций, после
родов (Wright, 1942, 1950).
Из изложенного следует, что тромбоз и образование фибрина не одно
и то же. Фибрин в тромбе, как и форменные элементы (лейкоциты, эри-
троциты), — это заключительная фаза в тромбообразовании.
Не следует, однако, преуменьшать значения первичной коагуляции
крови, например при значительных физических и физико-химических
изменениях ее состава. Так, при воздействии на кровь различных фер-
ментов (пепсина, трипсина) или вытяжек из органов, при массовом
поступлении в кровь токсических субстанций, например при ожогах,
анафилактических состояниях типа эклампсии коагуляционные процессы
резко возрастают, как и при поступлении в кровь инородных частиц
или тканевого распада («сподогенные» 1 тромбы).
В практической медицине коагуляция получает ведущее значение,
коль скоро именно она создает основную массу тромба, не говоря уже
о том, что сама коагуляция может протекать по-разному не только в отно-
шении объема, но и в отношении качества возникающих тромбов, их
физических свойств. Отсюда и исходит предложение различать «здоро-
вые» и «больные» тромбы (см. ниже).
Коагуляционный тромбоз, наблюдаемый в просвете сосуда, в прин-
ципе ничем не отличается от так называемого экстраваскуляр-
ного тромбоза, возникающего при геморрагии. Истекшая кровь,
как известно, подвергается свертыванию, причем биохимические и физи-
ко-химические основы такого свертывания оказываются теми же, что
и при интраваскулярном тромбозе. Вышедшая из сосуда кровь попадает
на смачиваемые поверхности тканей внутренней среды (эндотелий сосудов
в норме не является смачиваемой поверхностью); это влечет за собой
прилипание и склеивание кровяных пластинок, их денатурацию и осво-
бождение тромбопластических веществ. Гистологическое исследование
1 От греч. spodos — пепел, пыль, шлак.
231
гематом, т. е. плотных и полужидких свертков крови, лежащих вне
сосуда, в точности воспроизводит архитектуру смешанного тромба,
а нередко в самом пункте кровотечения, на краях разрыва сосуда нахо-
дят и склеенные тромбоциты. Тождественны и биологические основы
явления: как интра-, так и экстраваскулярный тромбоз обеспечивает
остановку кровотечения.
Биологические основы тромбоза
Тромбоз не является всецело областью патологии. Он широко рас-
пространен как физиологическое явление, например в послеродовом
периоде в сосудах матки. Всякого рода травмы, включая операционные,
сопровождаются у нормальных людей и животных тромбированием
поврежденных сосудов. В этом нельзя не видеть приспособительного,
т. е. биологически целесообразного, явления.
В своем эволюционном развитии тромбоз имел ряд нечетко разграниченных
периодов. В отдаленном прошлом кровотечения прекращались в основном с помощью
клеток крови (амебоцитов, пластинок). Эти клетки или выделяли особые вещества
сетчатой структуры, или такие структуры возникали за счет псевдоподпальных кле-
точных отростков.
В последующем развитии наряду с клеточными получали все большее значение
гуморальные и рефлекторные факторы. Так развилась антагонистическая система
коагулянтов и антикоагулянтов, а также сопряженная деятельность этой системы
с сократительной способностью структурных элементов сосудистых стенок, с работой
их нервно-мышечного аппарата. Само явление тромбоза стало сложным реактивным
процессом, при котором переплетаются как собственно гематологические, так и морфо-
физиологические факторы в виде реакций эндотелия, клеток интимы, тучных клеток
(выделяющих гепарин, гиалуроновую кислоту, гистамин, серотонин), а также нервно-
мышечного аппарата, регулирующего кровоток в местном, регионарном и общем
масштабе.
Благодаря такой взаимосвязи структурных н функциональных моментов, т. е.
крови, сосудистой стенки, кровообращения, тромбоз как сложная биологическая
реакция приобрел черты приспособительного, а именно кровоостанавливающего про-
цесса. Эта сложность подчеркивается описанными ниже нарушениями тромбообразова-
ния в виде различных проявлений «больного» тромбоза, а также кровоточивости и,
наконец, самим фактом посмертного свертывания крови как некоторой упрощенной
модели тромбоза, его прототипа.
Вопрос о тромбозе не исчерпывает вопроса о свертывании крови
и значения этого явления в патологии. Как указывалось, «экстраваску-
лярный тромбоз» (т. е. свертывание излившейся крови) имеет также при-
способительное значение, не говоря о свертывании крови в канале раны
или на ее поверхности. В обоих последних случаях свернувшаяся кровь
имеет все свойства протективного свертка, который, с одной стороны,
прекращает непосредственный доступ факторов внешней среды к живым,
но травмированным тканям, а с другой стороны, служит тем органиче-
ским субстратом, который способствует процессу заживления раны.
Организация тромба, как и организация фибринозных выпотов, также
обусловлена высокими биопластическими свойствами фибрина.
Указывается, что фибрин по своим физико-химическим свойствам
не является чем-то однородным. Он не всегда бывает нитчатым и нерас-
творимым.
Наряду с нитчатым — волокнистым (полимеризованным) — часто
наблюдается аморфный (мономерный) фибрин. Красочные реакции
на фибрин также непостоянны, например при образовании комплекса
с альбумином. Иммуноморфологически (по Coons) тот и другой фибрин
хорошо определяются.
Различные свойства фибрина, возможно, являются причиной неоди-
наковых исходов тромбообразования.
232
Общий вид и структура тромба
Массу тромба составляют как предсуществующие морфологические
элементы крови (кровяные пластинки, лейкоциты, эритроциты), так
и выпадающие из плазмы белки типа фибриногена. Последний практи
чески играет наиболее важную роль, особенно при массивном или мно-
жественном тромбообразовании.
Величина тромба может быть самой разнообразной — от едва
уловимого под микроскопом образования до 0,5 см и более длинной
Мелкие тромбы, например на поверхности клапанов сердца, имеют вид
серо-красных зернышек или бородавочек, рыхло сидящих и потому
легко соскабливаемых. Крупные тромбы имеют вид шаров, колбас или
бесформенных рыхлых масс различной протяженности (рис. 99).
Основную массу тромба составляет чаще всего фибрин в виде то
рыхло, то более компактно лежащих нитей. В причудливом переплете
этих нитей располагаются в различном соотношении форменные элементы
крови в виде склеенных гомогенизированных кровяных пластинок (тром
боцитов), скоплений лейко-
цитов, эритроцитов.
В медленно нараставших
тромбах, особенно в пункте
их возникновения, всегда
отмечается много тромбоци-
тов и лейкоцитов. Такие тром-
бы выглядят для невоору-
женного глаза как светло-
серая масса (белые тромбы).
При более быстрой, а тем
более моментальной коагуля-
ции крови тромб имеет тем-
но-красный цвет (красные
тромбы).
Большинство тромбов
оказываются смешанны-
м и, так как по ходу их фор-
мирования факторы конглю-
тинации пластинок, лейкоци-
тов (сообщающих тромбу
светлые тона) повторно сме-
няются факторами коагуля-
ции цельной крови, что со-
общает тромбу темно-красный
цвет. Перемежаемость ука-
занных факторов связана
с изменениями гемодинамики
в районе тромбообразования,
со свойствами самой крови
и т. п.
Следует также иметь в
виду, что первоначальный
красный цвет тромба может
в дальнейшем стать бледным
(дисколорация тромба) вслед-
ствие потери эритроцитами
гемоглобина.
Рис. 99. Пристеночный тромбоз аорты при язвен-
ном атеросклерозе. Поперечная исчерченность
тромба.
233
Принято считать, что между белым и красным тромбом по существу
нет разницы. Тот и другой состоят в основном из фибрина, но в белых
тромбах фибрин не имеет нитчато-кристаллической структуры и потому
не окрашивается на фибрин (по Вейгерту).
Поверхность тромба, если он свободно омывается кровью, .
как правило, неровная, испещрена светло-серыми крапинками и поло-
сками (см. рис. 99), располагающимися параллельными рядами [так
называемые линии Цана (Zahn, 1875)]. Они состоят из склеившихся
тромбоцитов. Формирование таких рядов связано с пульсовыми волнами,
несколько напоминая явление, которое мы наблюдаем на прибрежном
песке от движения волн.
Конглютинация пластинок на поверхности тромба связана также
с воздействием сыворотки, выдавливаемой из тромба при его ретракции.
Консистенция тромба зависит от содержания в нем жидких
частей плазмы, от количественного соотношения между содержанием
в тромбе фибрина и форменных элементов крови; чем больше фибрина
и чем тромб старше, тем он компактнее и плотнее. Тромбы легко крошат-
ся, ломаются. В этом их отличие от посмертных свертков крови, которые
выглядят всегда влажными, блестящими, тянутся, будучи взяты за кон-
цы. Это отличие связано с тем, что тромбы более или менее быстро отдают
сыворотку крови (ретракция тромба), и к тому же входящие в массу
тромба структурные элементы, особенно фибрин, не имеют какой-либо
четкой ориентации в отношении оси сосуда; в посмертном свертке такая
ориентация, будучи продольной к сосуду и сгустку, придает последнему
характер эластического тела.
На практике отличие тромбов от посмертных свертков обычно
не составляет особого труда. Спор о том, возникают ли свертки всегда
лишь посмертно и не могут ли они возникать в агональном периоде,
был решен отрицательно на основании данных, полученных при раннем
вскрытии убитых на поле боя.
Этот способ доказательства не является, однако, вполне убедитель-
ным, так как касается, как правило, здоровых людей, погибающих
внезапно. Более или менее длительная агония у больных и истощен-
ных может, по-видимому, и прижизненно изменять условия свертыва-
емости крови, например на участках, где образование тромба уже
началось.
На структуру свертка существенно влияют различные значения pH
крови (Ф. Шмитт, 1961).
По аналогии с тромбом посмертная коагуляция крови может давать
то красные свертки (быстро наступающая смерть), то светлые, желтова-
тые или зеленоватые (замедленная смерть). Тот или иной цвет связан,
с одной стороны, с увеличением количества фибриногена крови. Такой
гиперфибриноз (или гипериноз) дает значительное количество светлых,
желтых или зеленоватых фибринозных свертков, например в правом
желудочке сердца \ С другой стороны, цвет свертка связан со временем,
истекшим после смерти: оседающие в силу тяжести эритроциты остаются
лежать в жидкой крови под свертком фибрина, расположенным сверху,
поэтому первоначальный красный сверток обесцвечивается.
Кровь в капиллярах после смерти теряет способность к сверты-
ванию.
Принято различать, особенно в больших колбасовидных венозных
тромбах, головку, тело и хвост. Головка тромба образуется
1 Притекающая из легких в камеры сердца кровь обладает пониженной сверты-
ваемостью.
234
Рис. 100. Схема тромбофлебита по
Лежеру и Фрило.
А — поверхностная вена; В — соединяющая
вена; С — глубокий венозный коллектор,
закрытый тромбом; D — первичный тромб в
мышечной вене; Е — черные стрелки указы-
вают направление тока крови; F—продол-
женный полусвободный тромб вниз по тече-
нию.
у места его возникновения. Как пра-
вило, это светлая и наиболее плот-
ная часть тромба с большим содер-
жанием кровяных пластинок, лейко-
цитов. В месте прикрепления голов-
ки тромба следует искать и решаю-
щий фактор его возникновения. Тело
и хвост тромба — это в сущности
продолженный тромб. Они составляют
в то же время главную массу тромба
и возникают преимущественно на
•основе коагуляции крови. Вот почему
тело тромба выглядит часто как сме-
шанный или красный тромб, а хвост
по своей водянистости напоминает
даже трупный сверток. Хвостовая
часть тромба достигает наибольших
размеров в крупных венах и распо-
лагается, как правило, по направле-
нию тока крови. Так, например,
головка тромба может лежать в углуб-
лении клапана бедренной вены, тело-
же — продолжаться в наружную
подвздошную вену, откуда еще выше,
на протяжении общей подвздошной
и часто почти всей нижней полой ве-
ны, может располагаться рыхлый
темно-красный хвост.
Если головка тромба закупори-
вает просвет вены, то в условиях
возникшего застоя крови легко происходит свертывание всего кровяного
столба по направлению к периферии (последовательный, или сегмен-
тарный, тромбоз). В сложных гемодинамических условиях, наблюдаемых
в сетях венозной системы таза, нижних конечностей, лица и шеи,
нередко наблюдается многоэтапное и мультицентрическое, т. е. массовое,
возникновение тромбов, причем идущие от головок этих тромбов тела
и хвосты могут смыкаться в единое целое, коль скоро последовательный
тромбоз закрывает и те петли венозной системы, которые еще остались
свободными (рис. 100, 101).
Обычно тромбоз, возникший в каком-либо месте, продолжается
по течению крови до ближайшей ветви, где факторы, способствующие
свертыванию, уже перестают действовать.
Внутренняя структура (архитектура) тромба имеет ряд специфиче-
ских черт, позволяющих изучать самый процесс тромбообразования.
На месте возникающего тромба обычно преобладают кровяные пластинки
в виде однородной или нежно-зернистой массы. Эти массы ветвятся лен-
тами и гирляндами, уходя в глубину тромба и образуя своеобразный
каркас, ограничивающий камеры, в которых последовательно сверты-
вается кровь; массы тромба содержат лейкоциты, эритроциты и фибрин
(рис. 102).
Таким образом, архитектурное оформление тромба основано на
закономерном сочетании явлений конглютинации тромбоцитов как
фактора первоначального и явлений коагуляции крови как фактора
последовательного. Скелетную часть тромба составляют коралловидно
(ветвящиеся склеенные тромбоциты и прилежащие к ним кучки и цепочки
235
Рис. 101. Механизм роста тромба по Лежеру
и Фрило. На отрезке С (мышечная вена) пер-
вичный тромбоз. На светлом заштрихованном
отрезке (D) — вторая стадия тромбоза, возник-
шая после того, как первичный тромбоз
распространился до «перекрестка» и закрыл
его (сегментарный тромбоз). На темном за-
штрихованном отрезке (Е) показана третья
стадия; тромб миновал второй «перекресток»
и головка его проникла в главный ствол. На
концах тромбов отрезков С и D при выходе
к «перекрестку» видны головки тромбов.
А — подкожная вена; В — сообщающая вена.
лейкоцитов. Чем медленнее идет
тромбообразование, тем этот
скелет более развит.
В начальном периоде тром-
бообразования, т. е. в фазе кон-
глютинации, рыхло склеенные
группы тромбоцитов могут об-
рываться и уноситься с током
крови. С нарастанием препятст-
вия в кровотоке нарастает и мо-
мент коагуляции. Склеивание
пластинок между собой и с внут-
ренней поверхностью сосуда
происходит только в присутст-
вии плазмы кровп. Если пла-
стинки отделить от плазмы,
то даже при соприкосновении
с денатурированной поверхно-
стью их конглютинации не про-
изойдет. Антикоагуляты не пред-
отвращают конглютпнации и
слипания.
Описанная структура тром-
ба свидетельствует о том, что-
видимые невооруженным глазом
тромбы, имеющие головку, тело-
и хвост, первоначально не были
компактными образованиями.
В камерах, отграниченных ко-
ралловидно ветвящимися мас-
сами из тромбоцитов, некоторое-
время циркулирует жидкая
кровь. Однако в силу выделе-
ния распадающимися тромбоци-
тами тромбопластических ве-
ществ кровь в этих камерах
свертывается, и губчатая струк-
тура первоначального тромба
сменяется компактной.
Наличие лейкоцитов на по-
верхности лент и гирлянд из=
тромбоцитов указывает на то,
что выделение и склеивание лей-
коцитов могут предшествовать
свертыванию, т. е. образованию
количественно важнейшей фиб-
ринозно-эритроцитной массы.
Наблюдаются и уклонения от типовой структуры -тромба, связанные-
с анатомическими особенностями, а также с некоторыми физиологиче-
скими условиями, обусловленными составом крови. В периферической
венозной сети и в капиллярах могут наблюдаться чисто лейкоцитные-
тромбы, например при лейкозах, при переливании крови. Эритроцитные-
тромбы наблюдаются в условиях неразрешившихся стазов крови при маля-
рии, когда набухшие, потерявшие гемоглобин и содержащие паразитов
эритроциты легко подвергаются агглютинации. Тромбы, наконец, могут
236
быть чисто коагуляционны-
ми, представляя собой свер-
нувшуюся кровь. Это на-
блюдается при резких из-
менениях качества крови
в отношении, например, ее
вязкости, при дегидрата-
ции, при наводнении крови
чужеродными веществами
типа коагуляторов (см. ни-
же).
Фибрин, входящий в со-
став тромбов, как правило,
имеет нитчатоволокнистую
структуру. Нередко эти
нити располагаются ради-
ально, как бы начинаясь
у какого-то центра коагуля-
ции тромбоцитов или некро-
тизированных лейкоцитов.
Фибринозные тромбы могут
приобретать гомогенную
структуру. Но такие гиа-
линовые тромбы могут
Рис. 102. Ритмические структуры в полусвобод-
ном тромбе, состоящем из фибрина и лейкоцитов
(поперечно идущие темные полосы).
быть эритроцитного происхождения, а также преципитатом белков плазмы.
К преципитатам следует отнести сфероидные коагуляты плазмы,
свободно располагающиеся в периферических сосудах тела, главным
образом в мелких венах головного мозга, в железистой доле гипофиза.
Некоторые авторы ошибочно принимали их за набухшие эритроциты.
Речь идет, по-видимому, о проникновении в вены тромбопластических
субстанций, освобождающихся при распаде миелина.
Локализация тромбов. Тромбы могут возникать
на любом участке сердечно-сосудистой системы: в камерах сердца,
в аорте, в сосудах и капиллярах большого и малого круга кровообра-
щения.
Однако особую практическую важность тромбообразование получает
в венозной системе и в камерах сердца (рис. 103), что связано, с одной
стороны, с замедленным кровотоком (вены), с другой — с частыми забо-
леваниями эндо- и миокарда, нарушающими не только целость эндотелия,
выстилающего камеры, но и гемодинамику.
Самыми частыми локализациями тромбов являются вены и ве-
нозные сплетения нижних конечностей — стоп, голеней
(см. рис. 70), бедер, а также малого таза — геморроидальные (см. рис. 71),
везикальные, утеровагинальные; реже тромбируются синусы твердой
мозговой оболочки, вены лица, шеи. В сердце тромбы чаще всего распо-
лагаются в ушках предсердий. Нередки тромбы в аорте (см. рис. 99)
и ее ветвях (коронарные, брыжеечные, почечные артерии, артерии голов-
ного мозга).
Атеросклероз, гипертоническая болезнь, септикопиемия, эндокарди-
ты, отиты, метриты, геморрой, облитерирующий эндангит и др. сопро-
вождаются тромбозом тех или иных участков сердечно-сосудистой систе-
мы, часто с роковыми последствиями.
По отношению к просвету сосуда тромб может быть пристеночным
и обтурирующим. Пристеночные тромбы обычно возникают
на основе местных повреждений сосудистой стенки, например ее эндоте-
237
Рис. 103. Слоистый тромб в мешковидной аневризме передней
стенки левого желудочка сердца. Тромб почти выравнивает габарит
полости (по А. В. Смольянникову).
лия. Обтурирующие тромбы нередко имеют ту же основу, если деструк-
тивный процесс охватывает всю окружность сосудистой стенки или зна-
чительный ее фрагмент.
Обтурирующий тромбоз часто связан и с более общими
и отдаленными причинами, такими, как регионарные расстройства кро-
вообращения в виде массовых стазов крови, изменения свертываемости
и т. п.
Близко к обтурирующим тромбам примыкают аксиальные, или
плавучие, тромбы, когда масса тромба, будучи кое-где, например
в области головки, скреплена со стенкой сосуда, на всем остальном своем
протяжении, в области тела и хвоста, лежит свободно. Сам тромб
является как бы обтекаемым (рис. 104). Обычно аксиальные тромбы
наблюдаются как продолженные и «больные» тромбы (см. ниже), иллю-
стрируя особые формы тромбообразования, сопряженные с общими фак-
торами, касающимися качества крови и всего кровообращения. Такие
тромбы могут вообще не иметь какого-либо прикрепления — так назы-
ваемые свободные тромбы, являющиеся часто причиной эмбо-
лии. Возможность свободных тромбов доказывается и тем, что при нали-
чии подчас гигантских тромбоэмболов в легочной артерии совершенно
238
невозможно обнаружить место при-
крепления бывшего тромба.
Клинико-анатомическая практи-
ка выдвигает значение следующих
локализаций.
1. Тромбоз поверхностных и глу-
боких лицевых вен с переходом на
наружную и внутреннюю яремные
вены. Наблюдается при фурункулах,
карбункулах, при воспалениях пе-
риодонта, при роже и т. и.
2. Тромбоз синусов твердой моз-
говой оболочки, часто с одновремен-
ным и более ранним тромбозом вен
мягкой мозговой оболочки. Воспале-
ния среднего и внутреннего уха, ма-
стоидиты обычно лежат в основе та-
кого тромбоза.
3. Тромбоз вен нижних конеч-
ностей, особенно вен стоп, голеней,
бедра. В практической медицине этот
процесс получил название «тромбо-
флебита», хотя никаких воспалитель-
ных явлений, т. е. флебита, обычно
при этом не наблюдается (рис. 105).
Предпочтительнее поэтому говорить
о флеботромбозе (или просто о тром-
бозе вен), а термин «тромбофлебит»
сохранить за теми реактивными явле-
Рис. 104. Схема флеботромбоза по Ле-
жеру и Фрило. Обтурирующий тромбоз
в мышечной вене (D) продолжается
в^плавучий (обтекаемый) тромб С основ-
ного ствола. Главная'масса крови устрем-
ляется в обход через анастомозы (В) по
поверхностным венам (Л).
ниями в стенке вены и в окружаю-
щей клетчатке, которые возникают вслед за тромбозом и которые
отнюдь не обязательны. Термин «тромбофлебит» будет еще более уместным
для тех случаев тромбоза, когда первично возникший воспалительный
процесс переходит на стенку вены, вызывая ее тромбоз.
Разграничение^'понятий «флеботромбоз» и «тромбофлебит» особенно необходимо
потому, что они имеют различное клиническое выражение и различную прогности-
ческую оценку. Тромбофлебиты, как правило, имеют четкую клиническую картину
(боли, лихорадка, отек и т. п.), а самому тромбозу более или менее задолго предше-
ствует какой-то процесс в тканях, окружающих вену (воспаление, омертвение, распа-
дающаяся опухоль и т. п.). Флеботромбоз в подавляющем большинстве случаев про-
текает скрыто, часто не давая ни субъективных, ни объективных симптомов, к тому
же он обычно ие переходит в тромбофлебит. Отек конечностей не обязателен. С флебо-
тромбозом, а не с тромбофлебите» ’связан и весьма актуальный вопрос о «тромбоэм-
болической болезни».
ПсЛ]Hunter (1941), флеботромбоз нижних конечностей отмечается
у 50% больных, госпитализированных более чем за 48 часов до смерти.
Rossie (1937) нашел тромбоз вен нижних конечностей у 25% всех трупов;
в 50% случаев тромбы не выходили за пределы вен голени и бедра.
Очень часто процесс оказывается двусторонним. По Hunter, это наблю-
дается в большинстве случаев.
Особое значение данной локализации тромбоза заключается в частом
сочетании латентно протекающих тромбов «верховьев» венозной системы
в области стопы и мышц голени с продолженным и тоже клинически
не заметным флеботромбозом вен «низовья», т. е. бедра и таза, вплоть
до нижней полой вены. Возникающие здесь тромбы оказываются почти
совершенно свободными, аксиальными; они плавают в сосуде, постепенно
239
увеличиваясь в длину по току
крови от устья одной крупной ветви
к устью следующей. Болезненные
явления, отеки могут полностью
отсутствовать, внезапно наступаю-
щая катастрофа в виде тромбоэмбо-
лии легочной артерии подчеркивает
лишь самый конечный момент в раз-
витии исподволь подготовлявшегося
рокового события.
Местные проявления тромбоза
возникают обычно в тот момент,
когда тромб, выходя на магистраль-
ные пути, принимает обтурирующий
характер, вызывая острые расстрой-
ства кровообращения в конечностях
и реактивные явления в стенке тром-
бированной вены.
Спастические сокращения вены
и одноименной артерии способст-
вуют развитию клинических явле-
ний. Спазм благоприятствует также
уплотнению тромба, более тесному
соприкосновению последнего со
„ ,пг, ~ . стенкой сосуда, что обеспечивает
Рис. 105. Свежии тромб вены (слева „ г
вверху). Стенка вены отечна. Отек рас- скорейшую его организацию,
пространяется до нерва в окружающей Болевой синдром при флебо-
клетчатке (справа внизу). тромбозе принято обозначать как
phlegmatia alba dolens. В прошлом
такой синдром наблюдался особенно часто после родов. Его анатомической
основой является тромбоз не только вен нижних конечностей, но и таза.
Остается не совсем ясным, чем вызывается болевой синдром. Вероят-
нее всего, в этих случаях речь идет о рефлекторном спазме сосудов
по ходу всего сосудистого пучка, включая сосуды, питающие нервы
конечности, не говоря об остром отеке клетчатки, окружающей нервную
сеть и нервные окончания, расположенные вблизи вен (см. рис. 105).
В типичных случаях тромбоз вен нижних конечностей возникает,
как уже упоминалось, в истоках венозной системы, в области, например,
мускулатуры стопы. Но наблюдается и первичный тромбоз бедренной
вены, особенно опасный в отношении возможности эмболии.
Чем внезапнее, острее действуют факторы, способствующие тромбо-
образованию, тем центральное будет место возникновения первичного
тромба и тем отчетливее будет представлен момент коагуляции.
4. Тромбоз геморроидальных вен (околопузырной клетчатки, пара-
метрия, прямой кишки). Нередко наблюдается переход на подвздошные
вены, главным образом левые, где общая подвздошная вена подходит
под правую подвздошную артерию, испытывая также давление сигмо-
видной кишки. Переплетение широких венозных каналов в системе гемор-
роидальных вен благоприятствует тромбообразованию. Заболевания
в виде геморроя, параметрита (после аборта, после родов), марантические
состояния при раке, хронических инфекционных заболеваниях и т. д.
часто лежат в' основе тромбоза геморроидальных вен.
При тромбоэмболиях легочной артерии патолог с особым вниманием
должен обследовать венозную систему нижних конечностей и тазовой
области.
240
5. Тромбоз в системе воротной вены. Он может охватить всю эту
систему или какую-то ее часть, например селезеночную и брыжеечные
вены, основной ствол воротной вены.
Тромбоз селезеночной вены (тромбофлебитическая
спленомегалия) выделяется в особое заболевание, сопровождаясь увели-
чением селезенки (до 1—2 кг); тромбируются и внутриорганные развет-
вления. Одновременно отмечаются наклонность к кровотечениям, осо-
бенно в желудочно-кишечный тракт, гипохромная анемия, лейкопения
и тромбоцитопения. Клинически болезнь приходится дифференцировать
от язвенной болезни, цирроза печени и подострого септического эндо-
кардита.
Тромбоз брыжеечных вен, например при аппендиците,
имеет своим следствием венозный застой и гангрену отрезка кишки.
Нижняя брыжеечная вена обычно тромбируется вместе с селезеночной
веной, в которую она впадает.
Тромбоз основного ствола воротной вены
сопровождается остро нарастающим асцитом, который в дальнейшем
по мере организации и реваскуляризации тромба может исчезнуть.
6. Тромбоз почечных вен наблюдается при хронических почечных
страданиях, ведущих к большим потерям белка с мочой, например
при амилоидозе.
7. В артериальной системе тромбоз наблюдается в самых различных
сосудах — в аорте, ее ветвях, особенно в коронарных артериях сердца,
в артериях основания мозга, особенно в артерии сильвиевой борозды.
Атеросклероз — одна из самых частых причин артериального тромбоза.
В легочной артерии и ее разветвлениях тромбы — частое явление
в условиях застоя, например при пороках левого сердца.
8. Видное место занимают тромбы, тромбофлебиты и тромбоартерииты
пупочных сосудов. Пупочный сепсис новорожденных и грудных детей,
как правило, возглавляется этими процессами.
Как вытекает из сказанного, клинические последст-
вия тромбоза для организма могут быть очень разнообразными,
а сама оценка этих последствий может быть и положительной, и отрица-
тельной. Тромбоз, останавливающий или предупреждающий кровотече-
ние из поврежденного сосуда, и тромбоз продолженный, угрожающий
смертельной эмболией, — таковы антиподы формально, казалось бы,
одного и того же явления.
Несомненно, что главная масса возникающих в организме, особенно
в периферических венозных сетях, тромбов остается клинически незаме-
ченной или отмечается лишь конечное звено явлений в виде, например,
внезапно возникающей эмболии.
Достаточно обширный тромбоз вен может быть причиной геморраги-
ческого пропитывания и некроза (венозные инфаркты), например в кишеч-
нике, селезенке.
Еще чаще инфаркты наблюдаются при тромбозе артериальных раз-
ветвлений, например в марантических условиях кровообращения при сер-
дечной декомпенсации, тифах и т. и. Гангрена конечностей при атероскле-
розе, при облитерирующем эндангите, как правило, имеет своей ближай-
шей предпосылкой тромбоз артерии. Весь вопрос об эндокардитах тесно
связан с тромбозом клапанов сердца, отсюда и самый термин «тромбоэндо-
кардит». Проблема инфаркта миокарда, острой коронарной недоста-
точности в значительной мере связана с тромбозом венечных артерий
сердца.
Специального внимания заслуживает выдвинутая за последнее деся-
тилетие тромбогенная теория атеросклероза (Duguid, 1949, 1955; Сгаш-
16 Общая патология человека. Изд. 2
241
ford и Levene, 1952; И. В. Давыдовский, Л. А. Гулина, А. И. Озарай,
1962, и др.), согласно которой самое формирование атеросклеротических
бляшек обусловлено «наложением» фибриногена на стенку артерии, его
свертыванием и последующими организационно-пластическими процесса-
ми. Речь идет фактически о «ренессансе» теории Rokitansky (1842—1845),
одной из частных сторон его учения о «фибринозных кризах».
Аналогичное, т. е. тромбогенное, происхождение имеют и фиброзные
бляшки, возникающие в венах (Scott, 1956).
Вопросы патогенеза
Важнейшими факторами, лежащими в основе тромбоза, являются:
местные изменения стенки сосуда, нарушения кровотока и изменения
качества крови, ее свертываемости.
Эти факторы не имеют самостоятельного значения, но, составляя
«триаду» (Virchow), тесно взаимодействуют друг с другом. Так, изме-
нения сосудистой стенки могут вести к поступлению в кровь веществ,
способствующих оседанию и конглютинации кровяных пластинок, свер-
тыванию фибрина.
Эти же изменения, приводя к неравномерному расширению сосуда,
могут вызывать нарушения кровотока, создавая, например, круговые
движения и завихрения крови, сопряженные с падением скорости крово-
тока, что способствует тромбообразованию. К тому же всякие замедле-
ния в продвижении столба крови сопровождаются некоторым увеличением
ее свертываемости.
Из сказанного также следует, что фактором, способствующим дальней-
нейшему развитию тромбоза, будет сам тромб, поскольку он нарушает
кровоток в месте своего возникновения путем ли полного закрытия про-
света сосуда или являясь препятствием, создающим позади и особенно
впереди себя вихревые движения тока крови.
Однажды возникший тромб освобождает вещества, способствующие
образованию тромбоцитно-фибринозных агглютинатов, причем* не только
на возникшем уже тромбе, но и в отдалении. Другими словами, тромбоз
в определенных условиях может как бы метастазировать^по току крови,
симулируя тромбоэмболии.
Изменения сосудистой стенки, способствующие тром-
бообразованию, имеют различный генез и характеристику. Видное место
здесь занимают инфекционные васкулиты (сыпной тиф, бруцеллез, сифи-
лис), а также аллергические поражения сосудов различной интенсивности,
например типа узловатого периартериита.
Нельзя утверждать, что всякие морфологические изменения в сосу-
дистой стенке сопровождаются тромбозом. Последний нередко отсут-
ствует, особенно тогда, когда два других условия, т. е. изменения в ско-
рости кровотока и изменения циркулирующей крови, выражены неотчет-
ливо. Вот почему даже грубые язвенные дефекты в брюшной аорте при
атеросклерозе часто оказываются свободными от тромбов; большая ско-
рость тока крови здесь препятствует тромбообразованию, а возникающие
микроагглютинаты из кровяных пластинок и фибрина уносятся током
крови в разветвлении аорты большей частью без особых последствий. .
Здесь же находят себе объяснение и неудачи хирургического удаления
тромбов; при снижении кровяного давления и скорости тока крови реци-
див тромбоза возникает почти всегда.
Современные авторы вообще склонны повреждению эндотелия, инти-
мы, особенно механическому, не придавать особого значения. Действи-
тельно, деструкпия, слущивание эндотелия, как и его пролиферация.
242
чаще всего идут вслед за тромбозом, а не предшествуют ему (Leger
и Frileux, 1950).
При прочих равных условиях повреждения в артериальной системе
сопровождаются тромбозом реже, чем повреждения в венозной системе.
Это обусловлено не только разницей в скорости тока крови в обеих систе-
мах, но и морфофизиологическими особенностями: через сравнительно
тонкие стенки вены легче всасываются и проникают в просвет сосуда
тромбогенные вещества, образующиеся в окружающих тканях при раз-
личных патологических процессах.
Отмеченный факт имеет большое клиническое значение. Так, нагнои-
тельные процессы в тканях, переходя на стенку аорты и ее ветвей, несут
с собой огромную опасность тяжелых кровотечений в силу слабого илв
несовершенного, нередко полностью отсутствующего тромбирования.
Аналогичные процессы в венах, даже при известном отдалении гнойного
процесса от просвета, обычно сопровождаются тромбированием на участке
угрожаемого прорыва.
Связь между тромбозом сосуда и изменениями его стенки рисуется
различно. Прямые опыты с повреждением сосуда указывают на роль тром-
боцитов в образовании тромба. Указывается на физико-химические изме-
нения поверхностной активности эндотелиальной выстилки, на физиче-
ские изменения кровотока, на выделение эндотелием коагулирующих
веществ и т. п.
В норме эндотелий сосудов, так же как и некоторые клеточные эле-
менты, расположенные в непосредственной близости к сосудам, предохра-
няет кровь от свертывания. К таким элементам принято относить тучные
клетки, продуцирующие антикоагулянт типа гепарина. Другими сло-
вами, несвертываемость нормальной крови связана с выделением сосуди-
стой стенкой антикоагулянтов.
Некоторые авторы (Dietrich, 1932; Klemensiencicz, 1916, и др.)
склонны в самом процессе тромбирования видеть особую реакцию между
сосудистой стенкой и кровью, т. е. не пассивный, а активный процесс,
сопряженный с секреторной деятельностью эндотелия.
Одни авторы исходят из гипотезы о существовании и в нормальных
условиях оживленного обмена веществ между кровью и сосудистой стен-
кой, особенно эндотелием. Измененная реактивность последнего, сопро-
вождающаяся повышенной всасывающей способностью, создает готовность
к тромбозу, который и начинается с выпадения на поверхности интимы
нитей фибрина, агглютинация пластинок на этих нитях является след-
ствием коагуляции.
Другие авторы роль эндотелия в тромбообразовании связывают
с жизнедеятельностью тучных клеток (McGovern, 1955; см. также Cur-
ran, 1957), которых, в частности, особенно много в интиме венечных
артерий сердца. Тромбоз возникает или от недостаточной продукции
гепарина тучными клетками, или от дефектов в «цементе», лежащем
поверх эндотелия и являющемся хорошим растворителем гепарина.
При всяких повреждениях эндотелия поступление гепарина как есте-
ственного антикоагулянта в просвет сосуда задерживается. Таким обра-
зом, тромбоз сосуда связывается с подавлением нормального механизма
выхода гепарина в кровь. Это может иметь и морфологическое отражение
в виде накапливания тучных клеток под эндотелием, и периваскулярное.
Такое накапливание, не сопровождающееся выходом секрета тучных
клехок, особенно заметно на участке тромбоза, например, венечных
артерий, причем оно предшествует тромбозу.
Изменения кровотока как одна из причин тромбоза
заключаются в падении скорости тока крови или в извращении этого
16* 243
тока в силу каких-либо деформаций просвета, изменения его обычного
калибра. Известно, что при падении кровяного давления в случаях
атеросклероза на местах изъязвления атеросклеротических бляшек
в самой аорте легко возникают не только пристеночные, но и обтурирую-
щие «марантические» тромбы. При тех же условиях часто происходит
тромбоз артерий головного мозга, конечностей, тазовых вен. На месте
аневризмы аорты, ее ветвей, например при сифилитическом мезаортите,
на участке наибольшего расширения русла сосуда, т. е. на месте падения
скорости тока крови и вихреобразных ее движений, почти всегда отме-
чаются «дилятационные» тромбы в виде наслоения фибринозных масс
различной давности. Эти наслоения в какой-то мере выравнивают просвет
сосуда, а иногда придают ему прежние габариты. В этом'нельзя не видеть
приспособительного значения тромбообразования.
Аналогичные картины наблюдаются в камерах сердца при его деком-
пенсации, при инфарктах миокарда, сопровождающихся образованием
аневризм в стенках желудочка (см. рис. 103).
Так как изменения кровотока, связанные с органическими процес-
сами в субстрате (в аорте при аневризме, в миокарде при инфарктах,
при миокардите), прогрессируют, то и тромботические явления будут
время от времени возобновляться (перемежающийся тромбоз). В резуль-
тате с внутренней стороны располагаются наиболее свежие наслоения
тромба, в глубине же, пристеночно — наиболее старые массы тромба,
подвергшиеся организации или гиалинизации.
Перемежающийся тромбоз со слоистыми тромбами характерен для
сердечных аневризм и травматических гематом, сообщающихся с повреж-
денной артерией.
Вихреобразные движения крови, обусловленные гидродинамическими
факторами, весьма способствуют тромбообразованию, т. е. оседанию
на участках завихрения свободных конглютинатов кровяных пластинок
и фибринозных коагулятов. Однажды осевшие частицы влекут за собой
осаждение последующих, так как всякое новое препятствие в кровотоке
будет новым поводом для тромбообразования, не только физическим, но
и биохимическим.
Формирующиеся в предсердиях тромбы нередко приобретают шаро-
видную или полиповидную форму. Такие тромбы часто имеют ножку,
укрепленную на межпредсердной перегородке. Иногда они превращаются
в свободные, угрожая закрытием атриовентрикулярного отверстия.
В предупреждение такого закрытия больные стремятся занимать поло-
жение a la vache. Фактором, способствующим развитию шаровидных
тромбов предсердий, является мерцательная аритмия, столь частая
при митральных стенозах.
Значение изменений кровотока, в частности его скорости, хорошо
было показано в опытах Eberth и Schimmelbusch (1888). Авторы уста-
новили, что при замедлении кровотока коренным образом изменяется
соотношение форменных элементов в русле сосуда. При нормальной
скорости тока крови по осевой линии располагается главная масса фор-
менных элементов, краевая же зона представлена плазмой с немногочис-
ленными лейкоцитами как наибольшими по объему клетками. При замед-
лении кровотока в краевую зону выходит большое количество не только
лейкоцитов, но и тромбоцитов. Склеившиеся тромбоциты при быстром
кровотоке легко смываются.
Падение скорости тока крови, падение кровяного давления как фак-
торы, способствующие тромбообразованию, могут наблюдаться не только
при тех или иных общих и местных процессах (декомпенсация сердца,
кахексия, аневризмы сердца, сосудов и т. д.), но и при коренных измене-
244
.Ниях образа жизни чело-
века, связанных с вы-
нужденным длительным
покоем, будет ли такой
покой общим или огра-
ниченным какой-то об-
ластью тела, например
нижней конечностью
при наложении на нее
глухой гипсовой повяз-
ки. Как показал опыт
Великой Отечественной
войны, разнообразные
тяжелые ранения (гру-
Рис. 106. Изменения количества пластинок (4), степени
их вязкости (В), времени венозного кровотока на дис-
танции ступня — пах (С), протромбинового времени (£>)
и количества тромбов в послеоперационном периоде
в процентах (Е) (по П. Райту).
ди, живота, конечнос-
тей) , приковывающие
человека надолго к кро-
вати, сопровождаются
в большом проценте слу-
чаев тромбозом вен нижних конечностей и таза. Фактор покоя здесь,
правда, не единственный, поскольку длительное нагноение раны
и связанная с ней интоксикация также способствуют тромбообразованию.
С недостатком мышечных движений, возможно, связана и относительная
частота тромбоза вен нижних конечностей у жителей больших городов.
Тот же вопрос получил свое значение в хирургической и акушерской
практике. Отсюда пропаганда идеи раннего вставания после операций
и после родов.
Wright (1948) с помощью изотопной методики показал, что скорость
тока венозной крови в нижних конечностях у находящихся в постели
оперированных больных резко падает (рис. 106), особенно в тех случаях,
когда ослабляются также и движения диафрагмы, что имеет место
при операциях в брюшной и грудной полости. Smith и Allen (1940) уста-
новили, что замедление скорости тока венозной крови отмечается у 82%
оперированных и притом только в венах нижних конечностей.
На основании изложенного выше справедливо выдвигается положе-
ние, согласно которому учащение тромбозов и тромбоэмболий, отмечаемое
на протяжении нескольких последних десятилетий, связано в какой-то
мере с расширением круга медицинских и особенно хирургических меро-
приятий, осуществляемых в условиях предписанного или вынужденного
покоя и неизбежно сопровождающихся более или менее массивным депо-
нированием крови, главным образом в вены нижних конечностей и таза.
Замечено также, что возникающие в послеоперационном периоде
тромбы в венах нижних конечностей располагаются первоначально
на стороне стенки сосуда, обращенной к плоскости, на которой лежал
больной: мельчайшие взвешенные частицы, оказавшиеся в замедленном
потоке, накапливаются, согласно физическому закону, на нижней поверх-
ности трубки, а не по всей ее окружности.
Не следует, однако, думать, что фактор ослабленного кровотока
является единственным или самодовлеющим в патогенезе тромбоза,
обычно возникающего к тому же в отдалении (таз, нижние конечности),
а не в поле операции. Все травматические воздействия, оперативные так-
же, не говоря о предоперационном периоде с особенностями его режима
в отношении психических и некоторых соматических моментов, сопро-
вождаются известными биохимическими и физико-химическими сдви-
гами обмена и крови. Эта «катаболическая реакция» на травму бывает
245
Рис. 107. Коагуляционный тромб венечной арте-
рии сердца с кристаллами холестерина.
особенно значительной у туч-
ных людей. Практика патоло-
гов также указывает на огром-
ный процент тучных среди
умерших от тромбоэмболий
в послеоперационном периоде.
Что замедление кровотока
само по себе не имеет решаю-
щего значения, следует из про-
стых опытов с осторожной
двойной перевязкой сосудов;
при этом неподвижная кровь
между лигатурами остается
жидкой. Лигатуры, наклады-
ваемые на сосуды при опера-
циях, как правило, также не
приводят к образованию тром-
бов в культе сосуда или же
такой тромб располагается
только между складками инти-
мы, образуемыми лигатурой,
где всегда бывает и механиче-
ское повреждение интимы.
и в тех случаях, когда кро-
Тромбообразование обычно отсутствует
воток в сосуде прекращается по физиологическим условиям, и наступает
спадение сосуда (баталлов, аранциев протоки, пупочные сосуды). Такие
спавшиеся сосуды в дальнейшем облитерируются вследствие разраста-
ния интимы.
Аналогичные картины наблюдаются вокруг раневых каналов, когда
спавшиеся после механического повреждения сосуды, не тромбируясь,
подвергаются перекалибровке.
Повреждение сосудистой стенки, как и нарушение кровотока, играет
ведущую роль в локализации тромбоза. Однако главное
вначение для возникновения тромба, его раз-
меров и физических свойств имеют биохими-
ческие изменения крови. Другими словами, тромбоз
возникает только тогда, когда механические,
структурные, физико-химические и физиологи-
ческие факторы сочетаются с реализующим
тромбоз фактором биохимическим.
Биохимический фактор как решающий при тромбообразовании
может быть местным, регионарным и общим. Местные изменения крови
создаются, например, по периферии кровяного столба в связи с измене-
ниями сосудистой стенки при ее повреждении; в этих случаях эндотелий,
в норме задерживающий свертываемость крови, может стать микроцен-
тром коагуляции. Известна частота тромбоза венечных артерий сердца
на участке выкрашивания в просвет сосуда атероматозного распада,
содержащего кристаллы холестерина (рис. 107). Биохимический фактор
определяет и тромбоз лимфатических сосудов (рис. 108).
Большое и самостоятельное значение имеют биохимические факторы
регионарного порядка, с которыми связан тромбоз селезеночной вены
и ее ветвей, брыжеечных вен, а также всей системы воротной вены (пило-
тромбоз). Изменения свертываемости крови в связи с воздействием на нее
различных коагулянтов, выделяемых названными органами, или, наобо-
рот, в связи с выпадением действия антикоагулянтов (типа гепарина),
246
Рис. 108. Пристеночный
тромбоз лимфатического
сосуда почки на участке
прорыва почечного ка-
нальца в сосуд. Проли-
ферация эпителия ка-
нальца в тромбе.
лежат в основе таких регионарных и системных тромбозов. Речь может
идти также о различных физико-химических вариантах самого фибрина.
ОАгаких вариантах фибрина и форм его свертывания писали Rokitansky
(1843—1845), Virchow «Целлюлярная патология».
Ставится также вопрос о том, что в крупных венозных коллекторах,
например в воротной вене, биохимической или физико-химической осно-
вой тромбообразования может быть случайная несовместимость кровяных
масс, притекающих по отдельным венам портальной системы, или эта
несовместимость создается смешением крови системы воротной вены
с кровью другой системы (нижние геморроидальные, тазовые вены).
Впервые к этому вопросу привлек внимание чешский патолог Havlicek (1934),
указавший на обогащенность крови воротной вены глобулинами и на быстроту РОЭ.
Если плазму крови воротной вены смешать с кровью периферических сосудов, то
немедленно наступает коагуляция. Портальная кровь ускоряет агглютинацию пла-
стинок и лейкоцитов, особенно если в полости брюшины имеется воспалительный
процесс. Смешение потоков крови разных систем (портальной и малого таза) может
произойти при сильном кашле, при рвоте. Следует, однако, указать, что наложение
экковской фистулы (соединение воротной вены с нижней полой) обычно не осложняет-
ся тромбозом.
Изменения свертываемости крови, ведущие к регионарным тромбо-
зам, нередко наблюдаются в почечных венах, например при амилоидозе
почек, когда в мочу поступают большие количества альбумина, и отте-
кающая по венам кровь содержит относительно увеличенные количества
фибриногена (гиперфибриноз).
Регионарный тромбоз, связанный с изменениями свертываемости
крови, наблюдается в системе геморроидальных вен, синусов твердой
мозговой оболочки, включая вены вещества мозга.
При тромбозе вен нижних конечностей предполагается, что коагули-
рующие вещества поступают из мышц. Биохимические факторы общего
масштаба имеют ту же основу, т. е. изменение свертываемости крови,
связанное или с гипертромбоцитозом, или с гиперфибринозом плазмы,
или с появлением в циркулирующей крови коагулянтов, или, наконец,
с выпадением действия антикоагулянтов.
Гипертромбоцитоз наблюдается при некоторых инфекционных забо-
леваниях, после спленэктомии, в послеоперационном периоде (иногда
2—3 раза), после родов. Указывается, что массовый выход кровяных
247
пластинок обычно сопровождается их повышенной липкостью. К факто-
рам общего значения следует отнести также большие потери крови,
резорбцию гематом, больших некротических очагов, состояния ангидре-
мии, гипопротеинемии, гипертермии.
Известное значение имеет переливание несовместимой или загряз-
ненной крови, попадание в кровь инородных частиц, например при про-
рыве расплавленного антракотического или силикотического лимфатиче-
ского узла в вены средостения. Сюда же относятся случаи множественного
тромбоза сосудов при распадающихся раках, например поджелудочной
железы, особенно ее хвоста.
Клиническая практика показывает частоту регионарных, и распро-
страненных тромбозов при различных инфекциях, при которых отме-
чается значительный лейкоцитоз, а также при инфекциях и интоксика-
циях, сопровождающихся гипертромбоцитозом, метгемоглобинемией, аци-
дозом и коллаптоидным состоянием.
Важнейшее значение для тромбоза при инфекционных заболеваниях
имеют физиологические и биохимические сдвиги, а не микроорганизмы
как таковые или их токсины. В отношении же судьбы тромба микроорга-
низмы часто играют существенную роль (см. стр. 252).
При общих биохимических предпосылках тромбообразование не всег-
да носит одномоментный характер и, как правило, не бывает универсаль-
ным. Обычно тромбоз в указанных условиях возникает последовательно
в различных областях тела («мигрирующий тромбофлебит»).
Миграция может быть кажущейся, когда при наличии общих изме-
нений крови тромбогенного значения тромбы по чисто местным условиям
возникают разновременно. Под миграцией тромбоза следует понимать
или те случаи, когда с места еще неокрепшего тромба током крови отры-
ваются конглютинаты из пластинок и заносятся в отдаленные органы,
вызывая эмболический тромбоз, или случаи (более частые), когда одна-
жды возникший где-либо тромбоз изменяет конглютинационные свойства
пластинок, а может быть, и общую свертываемость крови. Случаи такого
рода наблюдаются при тромбозе венечных артерий.
В связи со значительным учащением «тромбопатий»— что повлекло
за собой рост смертельных тромбоэмболий — в клинической, особенно
хирургической, практике за последние десятилетия возник вопрос о зна-
чении здесь различных медицинских мероприятий, например переливаний
крови, внутривенных вливаний различных веществ, пред- и послеопера-
ционного голодания, создающего ацидоз крови, длительного покоя тела,
приводящего к отливу и резервированию крови в различных депо (таз,
нижние конечности), что способствует ее свертыванию, и т. д.
В ряде случаев значение соответствующих мероприятий может быть
доказано (переливание несовместимой или загрязненной крови и т. п.).
Однако многое еще остается неясным. Огромное значение имеют, по-види-
мому, индивидуальные и конституциональные факторы, определяющие
уровни гуморальных и рефлекторных реакций, имеющих отношение
к антагонистической системе коагулянтов и антикоагулянтов. Делаются
также ссылки на изменения крови в связи с воздействием различных
антибиотиков, химотерапевтических средств. Вопрос остается, однако,
до сих пор неясным. По некоторым авторам (Flemming, Fish х), пени-
циллин, применяемый местно в высоких концентрациях, является анти-
коагулянтом, уменьшает ретракцию свертка. Ряд авторов (Moldavsky,
Frada, Nacht1 и др.), подчеркивает тромбопластический эффект пени-
циллина. Такое же действие оказывают стрептомицин, ауреомицин.
1 Цит. по Leger и Frileux, 1950.
248
Тромбопластическое действие могут оказывать некоторые лекарства
группы дигиталиса, ртутные диуретики, а в каких-то особых условиях
и дикумарин (Hugier), являющийся типичным антикоагулянтом Ч
Антикоагулянты (декстран-сульфат-гепарин) оказывают значительное «побоч-
ное» действие,’вызывая генерализованный остеопорз и даже переломы (Ellis,1965).
В отдельных случаях антикоагулянты ведут к тяжелейшим кровотечениям при незна-
чительных ранениях.
Исходы тромбоза. «Здоровые» и «больные» тромбы.
Клиническая оценка явления
Исходы тромбоза связаны с условиями его развития. Возникающие
в нормальном организме «здоровые», или «нормальные», тромбы связаны
с известными биохимическими и физиологическими константами, опре-
деляющими нормальный состав крови, ее свертываемость и т. д. В таких
условиях однажды возникший тромб в течение ближайших часов под-
вергается ретракции, теряет значительную часть воды, становится более
плотным. Ретракция придает тромбу прочность. Она же несколько изме-
няет его структуру и общий объем. В массе тромба возникают щели,
на периферии он несколько отстает от стенки, но все же сохраняет с ней
рыхлые связи. На участках этих связей интима сосудов (по удалении
тромбов) выглядит шероховатой.
Консолидации тромба, тесному контакту его со стенкой сосуда спо-
собствует рефлекторное сокращение сосуда, связанное с выделением
тромбоцитами особых веществ типа серотонина.
Уже к концу первого дня обрисовываются признаки организа-
ции тромба. В наиболее простых случаях, относящихся к мелким
бородавчатым тромбам, последние покрываются новым эндотелием и бес-
следно рассасываются. На значение фибринолитических свойств эндоте-
лия указывает Н. Г. Хлопин. Фибринолитической активностью обладают
также клетки интимы. В венах эта активность наибольшая (Todd,
1959).
Фибринолитические ферменты содержатся также в лейкоцитах,
в гистиоцитах. Нередко глыбки фибрина можно видеть фагоцитирован-
ными или инкапсулированными (Д. И. Головин, 1961).
Под организацией тромба подразумевается рассасывание его с заме-
щением соединительной тканью. Ориентация фибринозных нитей в тром-
бе в известной мере определяет и ориентацию клеток при их проникнове-
нии в ходе пролиферации в массу тромба (П. Вейсс, 1961). Организация
крупных пристеночных тромбов приводит 'К формированию бляшек
из фиброзной ткани, незаметно сливающейся с тканью интимы. По мне-
нию Rokitansky и ряда современных авторов, таким именно путем возни-
кают склеротические бляшки аорты и крупных сосудов. Другими сло-
вами, такие бляшки могут быть косвенным отражением бывшего язвен-
ного атероматоза сосудов, а сам тромбоз, как и фиброзное превращение
тромба, иллюстрирует форму заживления внутрисосудистых дефектов
в условиях непрекращающегося кровотока.
Крупные, тем более обтурирующие, тромбы по ходу организации
проходят ряд этапов. Сначала происходит врастание клеток интимы
в периферические части тромба, с чем связана более прочная его фикса-
ция к стенке (рис. 109). Прорастание тромба в дальнейшем охватывает
всю его массу, при этом заметно уменьшается количество основных эле-
ментов, строящих тромб, т. е. идет его рассасывание и замещение соеди-
нительной тканью.
1 Цит. по Leger и Frileux, 1950.
249
Рис. 109. Начавшая-
ся организация тромба
(сверху слева); проли-
ферация фибробластов
в фибрине. Отек стенки
вены.
В рассасывании тромбов, а именно фибрина принимают участие
лейкоциты, входящие в состав тромба, плазмин крови, абсорбируемый
на фибрине в момент коагуляции. Ишемия в тромбе способствует фибри-
нолизу. Последний идет и посмертно, что может уменьшать общую массу
тромба, вызывать его смещение. Щелевидные пространства прихотливых
очертаний, возникшие в тромбе при его ретракции, вскоре выстилаются
эндотелием — так называемая канализация тромба. На вто-
рой— третьей неделе стенка каналов приобретает структуру стенки крове-
носного сосуда, а в содержимом их появляются обычные элементы
крови — васкуляризация тромба. В итоге просвет тромбиро-
ванного сосуда превращается в тяж более или менее зрелой соединитель-
ной ткани, иногда содержащий зерна кровяного пигмента, пронизанный
значительным количеством кровеносных сосудов (рис. НО).
Васкуляризация тромба ведет к смыканию новообразованных сосу-
дов с общей сосудистой системой данной области тела (см. рис. НО).
Часть сосудов, возникших в тромбе, в дальнейшем приобретает все
основные черты тромбированного сосуда. Так, в артериальных сосудах
Рис. 110. Васкуляризо-
ванный тромб артерии
голени. Сообщение ново-
образованных сосудов
с vasa vasorum. Видна
старая эластическая мем-
рана. Окраска на эла-
стин (по А. А. Чума-
кову).
250
Рис. 111. Повторная
васкуляризация сосуда,
возникшего при первич-
ной организации тромба
в крупной артерии го-
лени (справа видна ее
внутренняя эластиче-
ская мембрана) (по А. А.
Чумакову).
на месте тромба появляются два — три артериальных стволика с хорошо
выраженными эластическими мембранами, гладкой мускулатурой и т. д.
Речь идет уже о реваскуляризации, т. е. о восстановлении
кровотока в закупоренном участке (рис. 111).
Структурное оформление новых артериальных сосудов, в частности
развитие в них типичных эластических мембран, указывает на прямое
смыкание проксимального и дистального отрезков когда-то тромбиро-
ванного сосуда, а не только через посредство их vasa vasorum.
Превращение каналов в кровеносные сосуды одни авторы связывают с проникно-
вением в массу тромба отпрысков vasa vasorum и окружающих сетей сосудов, напри-
мер из ближайшей мускулатуры. Другие подчеркивают аутохтонность развития сосу-
дов наряду с прямым превращением фибрина тромба в коллаген (Dible, 1959), что
многими оспаривается (Ю. Г. Тиняков, 1962).
Васкуляризация может быть достаточно совершенной даже в таких
крупных стволах, как аорта, воротная вена. Реваскуляризация послед-
ней дает обычно полную перестройку сосуда, превращение его в систему
сообщающихся камер по типу кавернозных тел.
В организации красных и белых тромбов имеются некоторые разли-
чия. В красных тромбах очень видное место занимает лейкоцитарно-макро-
фагальная реакция, поскольку продукты гемолиза являются для этих
клеток очень сильным раздражителем (Ю. Г. Тиняков, 1962). При орга-
низации белых тромбов на первый план выступает биостимулирующая
роль самого фибрина, который разрушается не только или не столько
ферментами лейкоцитов, содержащих лейкопротеазу, пепсин, трипсин,
катепсин (Riddle и Barnhart, 1964), сколько фибробластами Ч Для послед-
них волокна фибрина являются своеобразными проводниками в глубь
тромба. То же происходит и при организации раневого канала при пер-
вичном натяжении или при подсадке животному целлоидиновых трубок
с гомологичным фибрином (Ю. Г. Тиняков, 1962).
Сравнительно редким исходом является петрификация тромба с пре-
вращением его в округлый камень, так называемый флеболит. Чаще
всего это наблюдается в венозных сплетениях таза, а также в селезенке.
Речь идет о петрификации свободных коагулятов крови, возникших
на участках флебэктазий.
1 О лейкоцитарном происхождении ферментов, переваривающих кровяные
свертки, писал еще И. И. Мечников в 1901 г.
251
Рис. 112. Гнойный тром-
бофлебит при пиемии.
Колонии бактерий в мас-
се тромба. Гнойная ин-
фильтрация и некробиоз
стенки вены.
Если тромб имеет крупные размеры и к тому же расположен при-
стеночно, то процессы его организации бывают очень несовершенными,
а именно поверхностными или односторонними, у места прилежания
тромба к стенке. Ферментативное аутолитическое расплавление
охватывает всю центральную, т. е. наибольшую, часть такого тромба
(«аспетическое размягчение тромба»).
Такое расплавление, как правило, наблюдается в свободных шаро-
образных тромбах предсердий, особенно левого, при митральном стенозе,
а также в крупных тромбах венозной системы. Размягченное вещество
тромба выглядит как полужидкая сливкообразная масса, напоминаю-
щая кровянистый гной. Очень важно не спутать это явление с гной-
ным септическим размягчением, наблюдаемым лишь
в особых условиях.
Перейдем к описанию условий, порождающих «больные» т р о м -
б ы, т. е. осложняющих весь процесс тромбообразования и часто приво-
дящих к роковым последствиям.
Септическое (гнойное) размягчение, или рас-
плавление, тромба является одним из наиболее ярких примеров «боль-
ного» тромбоза. Оно возникает в условиях септикопиемии, т. е. общего
инфекционного заболевания с характерным для него свойством давать
очаги нагноения в различных органах; в том же порядке нагнаиваются
и тромбы, к тому же «пиемия располагает к тромбозу» (Н. И. Пирогов,
1865). Сам тромбоз, т. е. процесс свертывания крови, может быть нор-
мальным, так же как синерез и гелизация тромбов *. Центр тяжести
заключается в гнойном расплавлении тромба на месте его возникновения
(рис. 112).
Такое расплавление нередко охватывает тромб почти на всем его
протяжении. Сосуд превращается в полость, заполненную гноем, а его
стенка выглядит как пиогенная мембрана, отделяющая гной.
Механизм гнойного размягчения тромба связан с ферментативной
деятельностью микроорганизмов (стафилококки, стрептококки), которые,
циркулируя в крови и оказываясь в массе образовавшегося тромба,
1 Термины «синерез» и «гелизация» обозначают степень сжатия геля, т. е.
коллоидных высокополимерных эластических частиц. При таком сжатии (например,
кровяного свертка) на поверхность геля выделяется жидкость (сыворотка), а объем
самого геля (свертка) уменьшается. По сути дела речь идет о механизме ретракции.
252
расплавляют его, при этом бурно размножаясь. Более вероятно, впро-
чем, что расплавление начинается как стерильный аутолиз, возможно,
при участии лейкоцитов, содержащихся в тромбе, а микроорганизмы,
свободно произрастая в образовавшейся полужидкой среде, усиливают
это расплавление. В пользу этого предположения говорит и большая
примесь лейкоцитов в гнойно расплавляющихся тромбах в связи с общим
лейкоцитозом; возможна и особая ферментативная активность самих
лейкоцитов.
Септическое размягчение тромба может наблюдаться не только
при флеботромбозе, т. е. при первичном тромбозе вен, но и при тромбо-
флебите, т. е. при переходе гнойно воспалительного процесса на стенку
сосуда, например на сигмовидный синус при гнойном отите, на вены
матки при пуэрперальном эндометрите и т. п.
Тромб с его гнойно размягченным содержимым может служить
исходным пунктом развития септикопиемии, но, как указывалось, послед-
няя сама по себе способствует тромбообразованию, а равно и гнойному
расплавлению возникающих тромбов.
Крайне редко можно убедиться в том, что гнойное содержимое тром-
ба свободно изливается в циркулирующую кровь. Это же следует под-
черкнуть и в отношении размягчений асептических: между жидкой
кровью, омывающей тромб, и центральной размягченной частью тромба
всегда сохраняется плотная и даже частично организованная фибриноз-
ная масса тромба. Это объясняется, по-видимому, наличием в крови
антитриптических субстанций, предохраняющих наружные части тромба
от расплавления.
Еще большее значение в патологии имеет прогрессирую-
щий тромбоз. Если в нормальных условиях однажды возникшие тром-
бы быстро подвергаются организации и рассасыванию, то в патологиче-
ских условиях (падение кровотока, физико-химические и биохимиче-
ские изменения свойств крови) тромбы нередко быстро и неудержимо
растут. Это особая разновидность «больного» тромбоза. Рост идет эта-
пами, охватывая все новые и новые отрезки венозной сети как по току
крови, так и периферические ответвления. Этапность выражается в том,
что на местах слияния двух кровотоков, одного тромбированного и дру-
гого свободного, обычно происходит некоторая остановка в росте тромба.
Процесс идет здесь главным образом за счет конглютинации пластинок
на конце тромба, принимающего коническую форму (см. рис. 100, 101,
104). Но как только конус тромба пересечет перекресток, т. е. место впа-
дения свободной ветви, наступает коагуляционный тромбоз всего блоки-
рованного столба крови. Конусы тромба в дальнейшем оказываются точ-
ками роста, т. е. новых скоплений тромбоцитов и новой коагуляции
столба крови до следующего перекрестка. Мелкие коагуляты могут воз-
никать даже в текущей крови, также делаясь центрами массивного про-
долженного тромбоза.
Возникающие последовательно тромбы не только распространяются
на большие расстояния по ходу вен, блокируя отток крови, но и по своей
структуре выглядят необычно. Они внутренне непрочны, очень рыхлы
и ломки, со стенкой сосуда почти не связаны, в силу чего организация
их вообще невозможна. Речь идет, по-видимому, о нарушении фермента-
тивных процессов, лежащих в основе свертывания крови, процессов
ретракции и организации.
«Больные» тромбы с указанными свойствами являются чрезвычайно
опасными в отношении эмболии, т. е. отрыва с последующей закупоркой
сосудов малого круга, а нередко и основного ствола легочной артерии.
Тромбоэмболии, составляющие одну из самых частых причин внезапной
253
смерти в лечебных учреждениях, в основе своей имеют «больной» тром
боз, именно указанную его разновидность. По Gibbons, 8% послеопера-
ционных смертей связаны с тромбоэмболией, по Lerisch — 11 % (см. Leger
и Frileux, 1950).
При патологоанатомическом изучении соответствующих случаев часто
бросается в глаза полное отсутствие где-либо на интиме вен шерохова-
того поля, т. е. площадки, от которой оторвался тромб, вызвавший смер-
тельную эмболию, несмотря на то, что тромб-эмбол имеет около 1 см
в диаметре, десятки сантиметров в длину, а его общие габариты не остав-
ляют сомнения в том, что формирование его происходило где-то в бед-
ренной, подвздошной или в нижней полой вене. Отсутствие следов тромба
в месте его формирования объясняется тем, что «больные» тромбы такого-
рода фактически являются аксиальными, т. е. почти совсем свободными.
Достаточно поэтому слабого толчка в виде некоторого увеличения ско-
рости тока венозной крови (переход из положения лежа в положение стоя,
кашель, дефекация и т. п.), чтобы те микроскопических размеров креп-
ления, которые где-то связывали такой тромб со стенкой вены, бесследно
оборвались.
Автор полагает, что описываемые тромбы могут вообще не иметь
никакого крепления; быстро возникая в почти неподвижном столбе
венозной крови, они столь же быстро получают поступательное движе-
ние по направлению к сердцу. Но и в подвижном столбе крови при сильно
упавшей скорости тока аксиальные, даже свободные тромбы, будучи
обтекаемыми, могут удерживаться на месте в силу своей разветвленности,
т. е. благодаря соприкосновению со стенкой по местам ветвлений со-
суда.
Анализ тех же случаев показывает, что тромбы не сопровождаются
особыми клиническими явлениями. В ближайшем анамнезе таких боль-
ных лишь иногда имеются указания на некоторые симптомы в виде
болезненности в области лодыжек при тыльном сгибании стоп, расшире-
ния поверхностных вен, скорости рассасывания желвака (А. П. Авцын,
1946).
Эти малые периферические симптомы, приуроченные к истокам вен
конечностей, становятся особенно грозным предзнаменованием, если одно-
временно обнаруживаются увеличение фибриногена крови, повышенная
агглютинация пластинок, ацидоз и другие явления, часто отмечаемые
в послеоперационном периоде и вообще у тяжелобольных, которым угро-
жает тромбоэмболия.
Клинико-анатомически тромбоз можно классифицировать
следующим образом.
1. Тромбоз как местный процесс, протекающий в нормальных общих
условиях и имеющий чисто местные причины своего возникновения.
По сути дела — это приспособительная, т. е. биологически целесообраз-
ная, реакция крови и сосудов.
2. Тромоз прогрессирующий, связанный с выпадением нормальных
физиологических и биохимических констант, регулирующих кровообра-
щение и свертываемость крови. Общие факторы лежат в основе такого
тромбоза. Местные факторы определяют лишь его локализацию.
3. Тромбоз септический, сочетающий в себе указанные выше мест-
ные факторы с дополнительным общим, а именно инфекционным, факто-
ром, ’определяющим исход процесса.
Что касается действия антикоагулянтов в клинической практике
(как и в эксперименте), то такая терапия (или профилактика) дает депрес-
сию протромбина и некоторых факторов, участвующих в тромбообразо-
вании (фактор VII и др.) Антикоагулянты облегчают резорбцию фибрина
254
уже тем, что предотвращают новые отложения. В то же время антикоагу-
лянты (гепарин, группа кумарина) не могут предотвратить конглютина-
ции тромбоцитов. Замечено также, что тромбы, возникающие в присут-
ствии антикоагулянтов, имеют более рыхлую консистенцию (Macfar
lan, 1962.)
ЛИТЕРАТУРА
Б а л у д а В. П. Патол. физиол. и экспер. тер., 1963, 7, 1.
Зубаиров Д. М. Бюлл. эксп. биол. и мед., 1957, 44 См. также Folia haematol.,
1962, 79, 5.
Кудряшов Б. А. Клин, мед., 1958, 10.
К у з и и к Б. И. Успехи соврем, биологии, 1963, 56, 180—196.
Кушелевский Б. П. и ШмидтЕ. Д. Клин, мед., 1958, 5.
Тиняков Ю. Г. Арх. патол., 1962, 12.
Тромбозы и эмболии. Труды Московского областного научно-исследо-
вательского клинического института. В. V. М., 1951.
Biggs R. a Macfarlane R. Human Blood Coagulation a its Disorderc. 2 Ed.,
1957.
Brass K. Frankf. Ztschr. Path., 1941, 56, 1 (о тромбозе вен нижних конечностей).
Crauford Т., Levene С. J. Path. a. Bact., 1952, 64.
Curran R., J. Path. a. Bact., 1957, 74.
D i b 1 e J., J. Path. a. Bact., 1958, I (организация и канализация артериальных
тромбов).
Dietrich A. Thrombose, ihre Grundlagen., 1932.
Duguid J. с соавт. J. Path. a. Bact., 1948, 60; 1952, 64.
Eberth C. u. Schimmelbusch. Die Thrombose nach Versuchen u. Leichen-
befunden. Stuttgart, 1888.
Florey H. General Pathol., 1962, London.
Intern. Congress on Thrombosis a. Embolism. Basel, 1955.
Leger L. et Frileux Cl. Les phlebitis. Paris, 1950.
McGovern V., J. Path. a. Bact., 1955, 69.
Prose Ph. Am. J. Path., IX, 1965.
Riddle J. a. Barnhart Am. J. Path., XI, 1964.
Rokitansky K., Handb. d. path. Anat. В. I—III, 1841—1846. M., 1849.
Rossie R. Virch. Arch., 1937, 300.
Todd A. J. Path. a. Bact. 1959, VII (фибринолитическая активность тканей).
Vassalli a. oth. Am. J. Path., X, 1963.
Wright P. An Introduction to Pathology., 1950, p. 252—273.
ЭМБОЛИЯ
Эмболией 1 называется механическая закупорка сосуда попавшими
в ток крови плотными, жидкими или газообразными телами с последую-
щими расстройствами кровообращения. Закупоривающее тело называют
эмболом.
Развитие и локализация эмболий сводятся к следующим факторам.
Эмбол движется по току крови с различной быстротой в зависимости
от скорости тока и удельного веса самого эмбола.
Скорость движения эмбола прямо пропорциональна скорости тока
крови и обратно пропорциональна его удельному весу; Очевидно, что
при малой скорости тока крови, например в крупных венозных стволах,
а также при падении кровяного давления поступательное движение
змбола или резко замедляется, или (при высоком удельном весе эмбола)
будет подчиняться не силе движения массы крови, а силе тяжести самого
1 От греч. em-ballein — бросать внутрь.
255
эмбола. Таковы случаи ретроградной эмболии, когда эмбол,
•оказавшийся в проксимальном конце нижней полой вены, спускается
в вены печени или почки. Такой спуск идет медленно, отдельными толч-
ками, что связано с сокращениями сердца и дыхательными движениями.
Эмболы, возникающие в венозной системе большого круга, застре-
вают, как правило, в системе малого круга. Локализация эмболий в орга-
нах большого круга подразумевает в качестве источников эмболии каме-
ры левого сердца, а иногда легочные вены.
Эмболию называют парадоксальной, если эмбол из вен
большого круга проникает в артерии. Это явление чаще всего связано
« тем, что между предсердиями имеется открытое овальное окно (наблю-
дается в той или иной степени у 30% людей) и эмболы, минуя систему
малого круга, оказываются в левом сердце.
Однако значение открытого овального окна не следует преувеличи-
вать. Даже при значительном его зиянии эмболы, попадающие в правое
предсердие, обычно следуют по току крови в правый желудочек и в легоч-
ную артерию.
К парадоксальным эмболиям условно могут быть отнесены и те слу-
чаи, когда эмболы, например жировые, проходят сосуды малого круга,
вызывая эмболию в большом круге. Вместе с тем благодаря артерио-
венозным анастомозам в системе большого круга микроэмболы из послед-
него могут переходить в венозную систему, появляясь повторно в системе
малого круга.
Эмболы могут быть единичными и множественными. Множественные
эмболы являются таковыми или с самого начала (например, капельки
жира, пузырьки газа), или возникают последовательно, когда крупный
эмбол (например, кусочек тромба) дробится на отдельные части в момент
закупорки. Это явление само по себе увеличивает эффект эмболии,
поскольку одновременно происходит закупорка нескольких ветвей,
а также коллатералей.
Клинико-физиологический эффект эмболии
«вязан с ее локализацией, с величиной эмбола, его качественными особен-
ностями, с особенностями ангиоархитектоники в данном органе.
Эмболия, как правило, несводима к механической закупорке сосу-
да. Возникающие при ней расстройства связаны не только, а иногда
не столько с механической закупоркой, сколько с рефлекторноспастиче-
скими явлениями на участке закупорки, отчего эмбол часто выглядит
насильственно вколоченным в сосуд. Спастические явления могут рас-
пространяться и по протяжению данного сосуда, его коллатералей; это
может утяжелять последствия закупорки артерий даже там, где имеется,
казалось бы, вполне достаточное обеспечение питания тканей через кол-
латеральные ветви.
Рефлекторноспастические явления часто развиваются также за пре-
делами данного сосудистого бассейна, а именно в парном или каком-
либо другом органе. Таковы рено-ренальные рефлексы, когда внезапно
возникающие расстройства кровообращения в одной почке (травма,
эмболия) вызывают аналогичные расстройства в другой или когда эмбо-
лии и инфаркты на каком-либо участке легкого влекут за собой тяжелые
нарушения кровообращения в миокарде [пульмо-коронарные рефлексы
(А. Б. Фохти В. К. Линдеман, 1903)]. Рефлекторный спазм может распро-
страняться на мускулатуру бронхиального дерева (Д. Е. Альперн, 1954).
Патогенетической основой таких внутриорганных и межорганных
рефлекторных расстройств при эмболиях является общность иннерва-
ции, например, в сфере распространения блуждающего нерва. В усло-
виях повышенной чувствительности даже микроэмболии могут получать
256
значительный эффект в виде, например, генерализованных микроин-
фарктов миокарда, почек, мозга.
В отдельных случаях, а именно при генерализованном рефлексе,
эмболии дают картину шока. Учитывая значение рефлекторного возбуж-
дения, возникающего на месте эмболии, клиническая практика рекомен-
дует оперативное удаление эмбола и даже иссечение участка артерии,
в котором эмбол остановился.
Эмбол может состоять из оторвавшегося где-либо тромба (тромбоэм-
болия), из попавшего в русло сосуда жира (жировая эмболия), воздуха
(воздушная эмболия), газов (газовая эмболия), тех или иных тканей
организма (тканевая эмболия), бактерий (бактериальная эмболия), ино-
родных тел.
Тромбоэмболия
Выше указывалось, что подавляющая масса тромбов, возникающих
у здоровых людей, подвергается организации (см. стр. 249).
Что касается тромбоэмболий, т. е. отрыва тромба О" места его пер-
вичного образования, то этот вопрос тесно связан с аномалиями самого
процесса тромбообразования. Речь идет, следовательно, о патологии тром-
бообраэования, о так называемых больных тромбах (см. стр. 252).
Патология выражается, в частности, и в том, что тромбы, являю-
щиеся впоследствии источником для эмболии, возникают по преимуще-
ству вдалеке от какого-либо повреждения и вообще вне зависимости
от последнего при всевозможных заболеваниях.
В громадном большинстве случаев «больные» тромбы образуются
в венах нижних конечностей, а также в венозных сплетениях таза с про-
должением их. хвостовой части в нижнюю полую вену. Такие тромбы,
часто являющиеся полусвободными (аксиальными), легко превра-
щаются в эмболы (стр. 238). Иногда же они могут быть и совершенно
свободными («больные» тромбы) и в этих случаях тромбоз и эмболия
составляют как бы единое целое.
Ведущее значение при тромбоэмболиях имеют коллоидно-химические
факторы, касающиеся процессов ретракции возникающих тромбов и сма-
чиваемости сосудистой стенки. При малой смачиваемости сверток не
отскакивает от стенки, при большой смачиваемости, располагающей
к тромбообразованию, сыворотка, выделяемая тромбом при его ретрак-
ции, отодвигает тромб от стенки, делая его плавучим. Действуя на сма-
чиваемость сосуда и на процесс ретракции, можно, по-видимому, влиять
и на тромбоэмболии в смысле их предупреждения.
Степень и быстрота ретракции прямо пропорциональны быстроте
коагуляции. О быстроте и массивности коагуляции при тромбоэмболиях
говорят такие факторы, как величина и рыхлость, т. е. свежесть тром-
бов, а о скорости ретракции — отсутствие в анамнезе больного каких-
либо застойных явлений, например в нижних конечностях, несмотря
на большую длину тромбоэмболов.
Нередко возникает необходимость дифференцировать тромбоэмбол
от тромбоза на месте. Признаки эмбола и эмболии будут следующие.
1. Структура эмбола очевидным образом не соответствует общей струк-
туре первичного тромба, который всегда бывает связан с интимой; эмбол
лишь плотно прилежит к интиме, будучи отделен от нее эндотелием,
при вскрытии сосуда эмбол легко освобождается. 2. Эмбол растягивает
и сглаживает запасные складки эластических мембран. 3. На тромбоэмбо-
лах (длинных и крупнокалиберных) можно иногда видеть отпечатки
венных клапанов, например бедренной вены, откуда был занесен тромбо-
17 общая патология человека. Изд. 2
257
эмбол. 4. Идентификация тромбоэмбола с остатками тромба на месте его>
формирования (при наличии таких остатков). Иногда уже сама форма
закупоривающей массы говорит об эмболии или против нее. Если, напри-
мер, эта масса заполнит многие разветвления закупоренного сосуда,
значит, она не могла быть эмболом или только им.
Некоторое значение имеют также клинические симптомы эмболии,
а именно острота наступивших расстройств, включая внезапную смерть
(на протяжении нескольких секунд) среди, казалось бы, полного благо-
получия, например когда катастрофа возникает у реконвалесцента
(послеоперационный, послеродовой период и т. п.).
При дифференцировке тромбоэмболий от первичного тромбоза могут
возникать затруднения в связи с тем, что вокруг эмбола, на концах его,
т. е. по току и против тока крови, возникает вторичный коагуляционный
тромбоз, так что тромбоэмбол оказывается окутанным рыхлыми более
свежими тромботическими массами. Это явление сравнительно часто-
наблюдается при тромбоэмболиях малого круга. Смертельный исход,
в таких случаях бывает отсрочен и связан именно с последовательным
тромбозом на участке эмболии.
Затруднения в дифференцировке тромбоэмбола от первичного тромба,
становятся почти непреодолимыми, когда тромбоэмбол подвергается
организации. Последняя идет таким же путем, как и организация тром-
бов, но более медленно (Freiman с соавт., 1961).
Тромбоэмболия малого круга кровообра-
щения. Наибольшее практическое значение имеет эмболия ствола
легочной артерии и ее основных ветвей. Это одна из наиболее частых
причин внезапной смерти, особенно оперированных больных.
Серьезное беспокойство в медицинском мире вызывают не только
относительная частота тромбоэмболий легочной артерии, но и растущие-
цифры этого грозного осложнения. Так, до 1940 г. тромбоэмболия легоч-
ной артерии в лечебных учреждениях Советского Союза колебалась
в пределах от 0,5 до 1% стационированных больных. После второй миро-
вой войны это количество возросло до 1,37 и даже до 5,58% в 1952—
1953 гг. (Ф. В. Ракушев, 1955). Зарубежные авторы дают еще большие-
цифры, а именно: с 2,4% в 1941—1948 гг. частота эмболии легочной
артерии увеличилась до 8,2% в 1949—1953 гг. (Eisenreich, 1955).
Barfok (1960) (Сегед, Венгрия) на патологоанатомических материалах
от 1933—1936 и от 1953—1956 гг. показал учащение тромбоэмболий
вдвое; он связывает это явление с увеличением продолжительности
жизни людей.
Причины роста легочных тромбоэмболий, однако, не вполне ясны.
Несомненно, что в какой-то мере этот рост обусловлен общим ростом;
частоты хирургических вмешательств, притом технически тяжелых
и сложных, оставляющих после себя более или менее длительные расстрой-
ства кровообращения с депонированием значительных масс крови в круп-
ные венозные коллекторы; к тому же больные такого рода часто бывают
обречены на длительный послеоперационный покой.
Самое частое время послеоперационных тромбоэмболий — между
5-м и 10-м днем. Пол и возраст, а также степень упитанности субъекта
оказывают некоторое влияние на частоту тромбоэмболий. По всем ста-
тистикам преобладают полные женщины. Средний возраст—53—55 лет.
Изредка наблюдаются тромбоэмболии у новорожденных (Sanerkin
с соавт., 1966). Источником эмболии служат пупочные вены и ductus
venosus. Внутривенные вливания увеличивают риск таких эмболий.
Тромбоэмболия легочной артерии в типичных
случаях наблюдается у места ее отхождения от правого желудочка или
258
Рис. 113. Тромбоэмболия
легочной артерии. Длина
и калибр эмбола соот-
ветствуют нижней полой,
бедренной и подвздош-
ным венам, взятым вме-
сте.
в месте деления на основные ветви. При вскрытии сердца обнаруживают
змеевидно свернувшийся, как бы скомканный тромб, или прикрывающий
просвет артерии, или свободно лежащий в полости правого желудочка
(рис. 113). Общая длина тромбоэмбола бывает весьма различна, дости-
гая в отдельных случаях 20—30 см. Часто эмбол имеет поперечные надры-
вы и разрывы, что связано с интенсивным физическим воздействием
на него сердечных сокращений при рыхлости свежих тромботических
масс. Раскрошенные или разломанные на две половины тромбоэмболы
чаще встречаются в дистальном отрезке легочной артерии и у ее деления,
где наблюдаются также «эмболы-всадники», сидящие как бы верхом
на развилке сосуда. Вдавливания или вколачивания эмболов обычно
не отмечается, поскольку масса эмбола слишком велика и остановка
сердца наступает быстро. Иногда .эмболы рыхло склеены с прилежащей
стенкой вновь возникшими тромботическими наслоениями. Эти наслое-
ния бывают особенно значительны при затянувшейся агонии, а также
во всех тех (нередких) случаях, когда эмболы не столь массивны и рас-
стройства дыхания и деятельности сердца нарастают медленно.
Чтобы установить наличие тромбоэмболии легочной артерии, требуется соблю-
дение некоторых технических предосторожностей при вскрытии трупа: во всех слу-
чаях скоропостижной смерти сердце, а именно его правый желудочек с продолже-
нием в легочную артерию до ее разделения, следует вскрывать на месте, т. е. до изъятия
органов грудной клетки.
Сам тромб выглядит достаточно типично, чтобы его можно было спутать с посмерт-
ным свертком крови. Уже длина этого тромбоэмбола, его округлые контуры, соответ-
ствующие калибру крупных вен (подвздошных, полых, бедренных), позволяют иден-
тифицировать эмбол с бывшим тромбом названных вен.
Одной из особенностей массивных тромбоэмболий легочной артерии является
факт полного отрыва тромба на месте его образования, в силу чего идентификация
тромбоэмбола с остатком тромба на месте его первичного образования оказывается
невыполнимой.
17*- 2J59
Тромбоэмболия периферических разветвлений легочной артерии
Наблюдается при тромбоэндокардитах правого сердца, тромбофлебитах
в системе печеночных вен, а также при тромбозе в системе геморроидаль-
ных вен, вен нижних конечностей.
Наибольшее значение имеет тромбоз глубоких вен стопы и голени.
Тромбы, возникающие в поверхностных венах бедра и голени, например
при обычном варикозном расширении вен (см. рис. 70), как правило,
не дают эмболии. Источником для тромбоэмболии малого круга могут
быть тромбы, возникающие после венепункций.
Следствием периферических тромбоэмболий легкого могут быть
инфаркты, абсцессы легких, ограниченные и диффузные пневмосклерозы.
Загадочные по своему происхождению «первичные» абсцессы легких,
возможно, являются следствием таких эмболий. Промежуточным звеном
здесь могут быть инфаркты, например, у ослабленных 'больных или
раненых, в организме которых где-либо имеется нагноительный про-
цесс. Однократное введение кровяного свертка в правое сердце пока-
зало рассасывание 90% всех эмболов уже в первые 4 часа (Springate
с соавт., 1962).
«Хронические» (повторные) тромбоэмболии
сопровождаются некоторой гипертрофией правого желудочка, что было
показано в опытах с повторным введением в малый круг микроэмболов
в виде кусочков фибрина. Эти формы «протрагированной» тромбоэмболии
(«рекуррирующий эмболизм» по Dexter и Donahue, 1961) с явлениями
«легочного сердца» могут стимулировать эмфизему легких, болезнь Аерза.
Гистологически обычно обнаруживают уже организованные эмболы
в виде пристеночных фиброзных бляшек или в виде васкуляризованной
фиброзной ткани на месте просвета сосуда или в виде беспорядочно пере-
секающихся в просвете сосуда фиброзных перемычек (Vanek, 1961; см.
также Korn с соавт., 1962). Это создает трудности при разграничении
таких протрагированных или последовательных (сукцессивных) тром-
боэмболий от первичного рецидивирующего тромбоза в малом круге
кровообращения.
Тромбоэмболизм выдвигается также в качестве важного перинаталь-
ного фактора и причины мертворождений (Boyd, 1965). Эмболы и инфарк-
ты найдены в печени, надпочечниках, легких, в общем в 5,3% всех мерт-
ворождений. То же наблюдается у матерей, когда при отслойке плаценты
в гемоциркуляцию попадает тромбопластин децидуального или плацен-
тарного происхождения.
Тромбоэмболии малого (и большого) круга кровообращения наблю-
даются при анафилактических состояниях, сопровождающихся конглю-
тинацией элементов крови в ее свободном потоке.
Начиная с внутриутробной жизни легкие являются местом постоян-
ной эмболии мегакариоцитами, распадающимися здесь на тромбоциты.
Увеличенное количество мегакариоцитов в легких отмечено в послеопе-
рационном периоде, при инфекциях, при тромбоэмболии (Scharnoff, 1958.)
В основе тромбоэмболий большого круга кро-
вообращения, как правило, лежат патологические процессы
в сердце в виде тромбоэндокардитов, а также пристеночное тромбообра-
эование в левом сердце, например, на участке инфаркта миокарда
(см. рис. 103).
Излюбленными местами тромбоэмболии являются селезенка, средние
артерии мозга, почечные, брыжеечные артерии. При прочих равных
условиях локализация' эмбола определяется углом отхождения бокового
сосуда и его калибром. Чаще всего эмболия возникает в тех ветвях,
которые имеют значительный калибр и ось которых образует с распо-
260
ложенными выше отрезками тупой угол, являясь как бы непосредствен-
ным его продолжением. По этим причинам левая почка и левая сильвиева
артерия мозга чаще оказываются местом закупорки, чем те же артерии
справа.
Направление движения эмбола, его локализация и последствия
эмболии нередко бывают связаны с общим кровенаполнением органа.
Гиперемия предрасполагает к эмболии.
Некоторое значение может получать и тот факт, что струи крови, вливающиеся
в общий коллектор, например в воротную вену, не смешиваются полностью, в силу
чего кровь отдельных вен, несущих эмбол, идет предпочтительно той или иной сторо-
ной в общем русле коллектора и уносится то в правую, то в левую половину оргаг
на, где этот коллектор разветвляется. По этой причине эмболы, возникающие в селе-
зенке и вообще в левых квадрантах живота, чаще всего останавливаются в левой доле
печени, эмболы же, имеющие своим источником сосуды червеобразного отростка,
слепой, восходящей кишки, т. е. бассейн верхней брыжеечной вены, дают эмболию
правой доли печени.
Значение полуизолированных кровяных струй подчеркивается также в «зако-
не Кретца» (Kretz), согласно которому эмболы, приносимые в сердце по верхней полой
вене, идут предпочтительно в верхние отделы легких и, наоборот, в нижние отделы
легких заносятся эмболы, поступающие в сердце по нижней полой вене. Названный
«закон» не получил, впрочем, широкого признания.
Жировая эмболия
Под жировой эмболией подразумевается закупорка кровеносных
сосудов каплями жира. Как правило, это бывает жир собственного тела,
в виде исключения — жир инородный, вводимый в те или иные органы
тела с диагностическими или терапевтическими целями как растворитель
лекарственных или контрастных веществ, например при рентгенографии
(мочевого пузыря, почечных лоханок и т. п.).
Подавляющая масса жировых эмболий приходится на травму,
сопровождающуюся повреждением длинных трубчатых костей. По сути
дела каждое повреждение такого рода дает жировую эмболию, правда,
чаще всего «немую», т. е. «неклиническую», а следовательно, несмертель-
ную форму (Ю. В. Гулькевич и Б. Н. Замараев, 1946).
По данным различных авторов, случаи смертельной жировой эмболии
при огнестрельной травме составляют 1—2%. В обычной хирургической
практике тяжелые формы жировой эмболии составляют около 1,5%
всех операций; среди всех жировых эмболий смертельные исходы не пре-
вышают 1,3%.
При огнестрельной травме тяжелые формы наблюдаются в 2—3 раза
чаще, чем при травме хирургической или ортопедической.
Увеличение числа случаев смерти от жировой эмболии при военной
травме связано с современной военной техникой; особое значение имеет
коммоционный эффект взрывов, сотрясающих те или иные жировые
депо организма, не говоря о характере ран и условиях транспортировки
раненых.
Главную опасность представляют повреждения костей, особенно
у людей в возрасте после 25—30 лет, когда' костный мозг трубчатых
костей в основном становится жировым. С возрастом опасность этих
эмболий еще больше увеличивается, так как жир становится более легко-
плавким (относительное увеличение в составе жира жидкой олеиновой
кислоты) и увеличивается его общая масса в костях в связи с атрофией
балок губчатого вещества.
Опасность развития жировых эмболий при огнестрельных переломах,
особенно диафизов длинных трубчатых костей, в последние войны воз-
росла еще и потому, что резко увеличилась живая сила снарядов. Поэто-
261
му полужидкий костный мозг диафизов силой гидродинамического
взрывного действия оказывается разрушенным на значительно большем
протяжении, чем сама кость (А. В. Смольянников, 1946).
Действительно, при осколочных ранениях жировая эмболия встре-
чается в 3—4 раза чаще, чем при пулевых (Ю. В; Гулькевич). Это можно
связать с большей живой силой осколков, с их интенсивным контузион-
ным и коммоционным действием на такую нежную ткань, как жировая.
Появление в жировой клетчатке капель свободного жира отмечается
не только при ранении или размозжении. Имеются наблюдения, что
сильное сотрясение скелета или жировых депо без видимых гистологи-
ческих изменений в них также может вызвать жировую эмболию. Это
доказывается возникновением жировой эмболии при падении с высоты,
не приведшем к переломам, а также при падении на культю без повреж-
дения кости. Жировая эмболия может развиться и при совсем незначи-
тельных травмах костного мозга, например при его пункциях с диагно-
стической целью.
Наибольшее количество смертельных жировых эмболий наблюдается
при повреждениях большеберцовой кости и костей таза.
Имеет значение характер повреждения. Наибольшее количество
эмболий вызывают закрытые травмы. Объясняется это тем, что при таких
травмах свободный жир оказывается в замкнутых пространствах и под
давлением, что облегчает его поступление в вены.
Жировая эмболия может наблюдаться после родов (сдавливание
тазовой клетчатки), после хирургических операций (вне костей), после
резекции костей, некоторых ортопедических мероприятий, после ожогов,
сильных судорог тела, т. е. без всякой внешней травмы. Чаще всего такие
случаи клинически неуловимы.
Что касается жировой эмболии при ожогах, то она не представляет,
по-видимому, редкого явления. Wakeley (1941) обнаружил жировую
эмболию при смертельных ожогах в 40% случаев.
Классификация. В зависимости от момента травмы жировая
эмболия может быть немедленной (сверхранней), ранней и поздней, т. е.
замедленной, или отсроченной.
Под немедленной, или сверхранней (апоплектиформной), жировой
эмболией следует подразумевать случаи, когда момент эмболии почти
совпадает с моментом травмы; их разделяет, например, несколько секунд
или минут. Если между началом эмболии и травмой проходит несколько
часов, то такую эмболию можно назвать ранней. Если этот срок удли-
няется до нескольких дней или недель, то такие случаи относятся к позд-
ним (замедленным, или отсроченным). Сверхранние и ранние формы
типичны для травмы подкожной клетчатки, поздние формы — в основном
удел костных переломов.
Сверхранние и ранние формы жировой эмболии обычно являются
эмболиями только малого круга. Такие эмболии, будучи массивными,
могут быть смертельными. Однако в подавляющем большинстве случаев
эмболии малого круга оказываются или преходящим симптомом, или они
бессимптомны («неклинические формы» жировой эмболии).
Понятно поэтому, что сверхранние и ранние эмболии оказываются
всегда эмболиями малого круга, вне зависимости от того, была ли эмбо-
лия причиной смерти или сопутствующим явлением.
Отсроченные формы жировой эмболии охватывают большей частью
не только малый, но и большой круг кровообращения.
Клиническая картина жировой эмболии раз-
нообразна, что зависит от количества жира, единовременно поступив-
шего в сосуды, от общей продолжительности процесса, т. е. от повторных
262
-эмболий, часто следующих одна
-за другой с различными проме-
жутками. Первые или неболь-
шие количества жира могут
быть неощутимы, тем более
у людей здоровых и сильных,
с нормальной деятельностью
сердца и легких.
Для жировой эмболии ма-
лого круга характерна ост-
рая легочная недостаточность и
асфиксия. Эти явления обычно
наблюдаются при закупорке от
:2/з до 3/4 сосудов малого круга.
Иногда клиническая картина
близка к таковой при шоке.
В более длительно проте-
кающих случаях наблюдают
•симптомы легочного отека, пне-
вмонии. Рис. 114. Жировая эмболия легких. Смерть
Эмболия малого круга через 3 дня после травмы. Окраска судаком,
(рис. 114) является первым
и большей частью единственным результатом резорбции жира из очага.
В несмертельных случаях жир частью элиминируется через воздушные
пути, частью же подвергается расщеплению в процессе присущей легким
функции липодиэреза. В мокроте иногда можно наблюдать кровь, а также
капли жира. Обычно жир появляется в мокроте не раньше 25—30 часов
от момента травмы. Какая-то часть жира, попавшего в легкие, всасы-
вается лимфатической системой и проникает в лимфатические узлы средо-
стения.
Эмболия большого круга, как правило, является вто-
рым этапом, т. е. дальнейшим развитием жировой эмболии.
Основную массу жира, попавшую в большой круг, следует, таким
образом, рассматривать как жир, прошедший малый круг. Это обеспе-
чивается, с одной стороны, физическими свойствами жира как жидкости,
также растяжимостью и обилием капилляров в малом круге, с другой
стороны — дыхательными движениями, во время которых просветы
артериол подвергаются значительным ритмическим расширениям. Какое-
то значение имеют и артерио-венозные соединения малого круга, ком-
пенсаторно открывающиеся при последовательно наслаивающихся эмбо-
лиях. Значительный диаметр этих соединений (около 30 р) обеспечивает
прохождение через легкие сравнительно крупных капель жира, пузырь-
ков воздуха (при воздушной эмболии).
Занесенный в малый круг жир сам по себе может вызвать спастиче-
ское сокращение сосудов легких. В то же время его не удается ни искус-
ственно протолкнуть в большой круг с помощью амилнитрита (Fahr),
ни эмульгировать, например путем введения солей желчных кислот,
дехолина, гардинола и других эмульгирующих жир средств.
Вряд ли справедливо утверждать, что жир в противоположность
воздуху не вызывает спазмов и что именно поэтому капли жира свободно
плавают в массе крови, тогда как воздушные пузырьки бывают плотно
охвачены стенкой сосуда. Микроскопическое исследование эмболий
у человека не позволяет установить такой закономерности.
Интенсивность эмболического процесса в органах большого круга
•связана с интенсивностью их артериального кровоснабжения (например,
263
массивные эмболии мозга, почек, сердца и в том же случае отдельные
капли жира в печени), а также калибром и обилием капиллярных систем,
наиболее благоприятных в головном мозгу, коже. Большое значение
имеют и рефлекторные влияния со стороны эмболируемых сосудов малого
круга на сосуды органов большого круга. Так, при экспериментальной
жировой эмболии малого круга у кроликов удается получить в порядке
Легочно-коронарного рефлекса развитие микроинфарктов.
/ Распространению жира на большой круг может способствовать
^наличие открытого овального окна. Однако, как указывалось, этот
фактор имеет ограниченное значение (см. стр. 256).
При жировых эмболиях большого круга возникают симптомы мозго-
вой недостаточности, сердечной слабости. Особенно опасны жировые
эмболии центральной нервной системы. Признаки почечной недостаточ-
ности обычно не наблюдаются. Липурия, т. е. наличие жира в моче,
отмечается редко. Жир в моче может исчезать и вновь появляться.
Обнаружение его представляет некоторые трудности, так как жировые капельки
в мочевом пузыре располагаются на поверхности и не могут быть обнаружены до тех
пор, пока из пузыря не выделится вся моча. Полученную мочу рекомендуется выдер-
жать на холоду. Затем собрать поверхностный ее слой и окрасить на жир.
Как бы ни складывалась симптоматика со стороны органов боль-
шого круга (мозга, сердца, почек), важным фоном ее часто служат те или
иные расстройства со стороны легких.
Из прочих симптомов жировой эмболии можно указать на повыше-
ние температуры (по-видимому, центрального происхождения, иногда же
в связи с пневмонией), петехиальные высыпания на коже, слизистых
оболочках. Особенно характерны петехии плечевого пояса и верхней
части туловища.
На возникновение жировой эмболии и на тяжесть ее течения ока-
зывает некоторое влияние возраст, а также общее состояние здоровья,
в частности болезни сердца и легких.
При сердечных заболеваниях закупорка значительного количества
капилляров малого круга не дает возможности ослабленному сердцу
с достаточной быстротой преодолеть это препятствие, и тогда наступает
расширение и паралич сердца раньше, чем жир силой сердечных сокра-
щений продвинется в систему большого круга. Поэтому жировая эмболия
большого круга наблюдается по преимуществу у крепких и здоровых
молодых людей. В крови вен, идущих от места повреждения, жир содер-
жится в значительно большем количестве, чем в симметричных венах
противоположной стороны.
Известно, что даже большие количества жира в крови (при диабете,
например, до 20% вместо нормальных 0,6—0,7%) никогда не вызывают
жировой эмболии, так как капли жира при таких липемиях очень мелки
(в 1000 раз меньше эритроцита), имея характер «хиломикронов», неспо-
собных сливаться в крупные капли. Но если бы такое слияние в какой-то
мере и происходило, это не увеличивало бы опасности эмболий, поскольку
шарики жира до 10—12 р диаметром могут еще свободно проходить малый
круг. По той же причине в эксперименте не удается вызвать жировой
эмболии с помощью молока. Другими словами, для развития жировой
эмболии важно не просто увеличение жира в крови, а наличие его в фор-
ме капель определенной величины, т. е. эмульсионное состояние и общая
масса жира.
Эмульсионное состояние жира может значительно изменяться,
с одной стороны, за счет дробления капель, с другой — в результате слия-
ния мелких капель в более крупные. Это имеет прямое отношение к жиро-
264
вым эмульсиям, которые не
стабилизированы белковыми
пленками (как это наблюда-
ется в жировых шариках мо-
лока), препятствующими слия-
нию капель.
В патологических усло-
виях эмульсионное состояние
жира крови может существен-
но нарушаться в связи с замед-
лением тока крови при изме-
нении физико-химических кон-
стант эмульгаторов жира,
например при зфирном или
хлороформном наркозе, при
попадании в кровь гистамина
мертвых тканей, который легко
разрушает тонкодисперсные
эмульсии жира. В условиях
тяжелой травмы все названные „ ,. _ ,т,
Y „ „ Рис. 115. Жировая дегенерация и некробиоз
факторы — всасывание гиста- миокарда на участке жировой эмболии. Мно-
миноподобных соединений из жественные ушибы тела и переломы костей при
очага, общий наркоз, а также падении с танка.
расстройства кровообращения
бывают представлены более или менее постоянно. Ряд авторов именно
в инактивации эмульсификаторов жира крови, а не в жире из жировых
депо усматривают ведущий фактор в патогенезе жировой эмболии (см.
ниже).
Патологоанатомическая диагностика жировой
эмболии макроскопически трудна. Вопрос следует решать после микро-
скопического исследования главным образом легких, мозга, почек,
и сердца.
При осмотре крови легочной артерии в ней иногда обнаруживаются»
блестки жира; при обработке кусочков легких калийной щелочью (2%
раствор) на поверхности жидкости появляются капельки жира. Можно»
произвести исследование крови в темном поле.
Некоторое значение в распознавании жировой эмболии может иметь
острое вздутие, иногда отек легких.
В головном мозгу отмечается сглаживание извилин, свидетельствую-
щее о повышении внутричерепного давления. Кое-где бывают рассеяны
мелкие кровоизлияния. Серое и белое вещество поражается одина-
ково часто.
В клинике диагноз жировой эмболии очень часто не устанавливается
при бесспорном ее наличии. Нередко мысли клиницистов направлены
совсем в другую сторону — они предполагают шок, воздушную эмболию.
апоплексию и т. и.
Гистологическая картина жировой эмболии склады-
вается из двух тесно связанных моментов: закупорки артериол и капил-
ляров жиром и дегенеративно-некробиотических изменений в окружаю-
щих тканях (рис. 115).
В легких основная масса жира целиком выполняет просветы значи-
тельных отделов артериол и капилляров; особенно много жира на участ-
ках ветвлений сосудов. Капельное состояние жира, свободно плаваю-
щего в крови, встречается сравнительно редко. Это говорит о плотной
закупорке сосудов (см. рис. 114), а также о возросшем сопротивлении
265
для правого сердца, поскольку превращение шаровидных капель жира
в вытянутые цилиндры предполагает тесное прилегание эмбола к стенке
сосуда в силу продолжающегося действия поверхностных сил, стремя-
щихся вывести эмбол из состояния деформации, т. е. вновь придать ему
форму шара.
Сила забрасывания жира вызывает не только деформацию капель,
их вдавливание в сосуды, но и раздробление крупных капель. Эта же
сила имеет, вероятно, большое значение и для прохождения жировых
капель через капиллярную сеть. В то же время тесный контакт жировых
капель со стенками сосудов порождает рефлекторный спазм зтих сосудов:
известно, что артерии и артериолы на всякие попытки вызывать их рас-
ширение механическим путем отвечают спастическим сокращением.
По-видимому, зто сокращение артериол на месте закупорки является
одной из причин плотного сдавления жировых капель в просвете сосуда.
Изменения головного и спинного мозга типа пур-
пуры наблюдаются не ранее двух суток после травмы. Это относится
и к так называемым кольцевым кровоизлияниям, представляющим собой
своеобразно построенные микроинфаркты мозга: в центре очага крово-
излияния лежит сосуд, закрытый то капельками жира, то гиалиновым
тромбом, дальше к периферии располагается зона некроза, за которой
находится кровоизлияние.
В почках главным местом поражения являются клубочки и при-
носящие артериолы. Неравномерность поражения клубочков связана
с перемежающимся характером кровообращения в отдельных нефронах,
с их различным функциональным состоянием к моменту змболии (рабо-
тающие и резервные клубочки). Меньше всего приходится думать об осво-
бождении клубочков от жира, так как обнаружить жир в канальцах,
в просветах капсул кдубочков не удается. С этим согласуется факт ред-
кого появления липурии, хотя в литературе и встречаются указания
на выделение жира именно почками.
Вмиокарде в местах наибольшей закупорки обнаруживаются
различной величины очаги жировой декомпозиции (см. рис. 115) и типич-
ные микромиомаляции, иногда с краевой зоной из лейкоцитов. Этой
очаговости жирового перерождения соответствует картина «тигрового»
сердца на вскрытии. Наблюдаются также фрагментация миокарда, кро-
воизлияния по ходу проводящих систем сердца, ретроградная змболия
венозной системы сердца, идущая со стороны венечного синуса. При эмбо-
лиях малого круга такой занос эмболов по венам сердца становится
возможным не только потому, что резко возрастает давление в правом серд-
це, но и вследствие того, что падает давление в левом сердце, в частности
в венечных артериях. Роль проводников жира в этих условиях играют,
по-видимому, и тебезиевы сосуды, открывающиеся в правое сердце.
В печени содержание жира наименьшее, в чем сказываются
анатомические особенности кровоснабжения органа. Капли жира в сосу-
дах печени, обычно мелкие и свободные, носят, следовательно, не столько
характер эмболов, сколько характер хиломикронов, свободно транспор-
тируемых по току крови и отражающих собой то ли факт раздробления,
т. е. эмульгирование жира первичных эмболов малого круга, то ли факт
коллоидальной нестабильности липидов плазмы, их мобилизации. Зна-
чительная чась жира абсорбируется купферовскими и печеночными
клетками.
Жир можно обнаружить в сосудах селезенки, кожи, слизистых
оболочек, желез внутренней секреции, например гипофиза.
Наличие воспалительных очагов в легких при жировой эмболии
можно объяснить тем, что легкие в первую очередь подвергаются наиболее
266
массивной эмболии. Возникающие при этом ишемические, или инфаркто-
обраэные, очаги по прошествии некоторого срока могут подвергаться
распаду и нагноению, притом рано, например через 1—2 дня после
травмы (Л. Н. Каминер, 1945).
При жировой эмболии наблюдаются две фазы процесса: сна-
чала возникает эмболия малого круга, а затем эмболия большого круга.
Имеется описание лишь единичных случаев избирательной жировой
эмболии большого круга при открытом овальном отверстии. Следова-
тельно, практически без эмболии малого круга не может возникнуть эмбо-
лия большого круга (Ю. В. Гулькевич и Б. Н. Замараев, 1946).
Наоборот, эмболия малого круга может не сочетаться с эмболией
большого круга.
Предпочтительное поражение легких может быть обусловлено и тем,
что среднее кровяное давление в малом круге меньше, чем, например,
в мозгу, почках; вот почему введение меченого жира даже в сонные арте-
рии, в воротную вену дает все же предпочтительную эмболию легких.
Выдвигается и принципиально новая точка зрения, указывающая
на редукцию активности гепарина (в норме продуцируемого по преиму-
ществу легкими), способного просветлять липемическую плазму, т. е.
изменять эмульсионное состояние жира.
Механизм жировой эмболии имеет свои особенности.
Рассмотрим отдельно: образование свободного жира в области травмы,
момент резорбции жира, эмболию малого круга и эмболию большого
круга.
Образование свободного жира в области травмы связано с наруше-
нием целости жировой ткани. Образующиеся при этом капли жира’частич-
но сливаются, плавают в массе излившейся крови, не смешиваясь с ней
и не образуя эмульсии. Аналогично травме действует и высокая темпе-
ратура, при которой может наблюдаться как плавление жира клетчатки,
так и разрыв капилляров.
Свободный жир может значительный срок оставаться в очаге, не под-
вергаясь действию тканевой липазы. Это действие в конце концов
наступает; тогда в процессе гидролиза жира возникают жирные кислоты
и мыла, которые раздражают ткань и в случае резорбции оказываются
довольно токсичными.
К массе жира легко примешиваются частицы размозженной ткани,
например клетки и даже мелкие кусочки костного мозга при костных
переломах. Другими словами, жировая змболия легких в условиях
травмы имеет все шансы быть одновременно и паренхимноклеточной
эмболией, не говоря о случайном попадании в вену инородных тел.
Всасывание свободного жира идет преимущественно по венам.
При переломах и особенно при раздроблении костей обычно блокируются
лимфатические пути и широко открываются пути венозные.
Давно замечено, что классические картины жировой эмболии раз-
виваются не непосредственно вслед за травмой, что так характерно,
например, для воздушной змболии, а спустя некоторое время («светлый
промежуток»). Такой промежуток может охватывать и часы и дни.
Объяснение этому следует искать, с одной стороны, в местных фак-
торах, создающихся в области травмы, а с другой стороны, в общих фак-
торах, регулирующих кровяное, в частности венозное, давление, колло-
идальную стабильность липидов плазмы, достаточность гепарина и т. п.
Местные факторы, способствующие резорбции жира, сво-
дятся к следующему. При свежей травме жидкая и свернувшаяся кровь
вместе с обрывками тканей и массами жира выполняет возникшие про-
странства, в частности раневой канал и его щелеобразные ответвления.
267
Эти массы, находясь в замкнутом пространстве, вместе с наложенной
повязкой оказывают значительное давление на мягкие ткани, в том числе-
и на кровоточащие сосуды, что имеет ведущее значение для остановки
кровотечения. Последнее останавливается вследствие выравнивания дав-
ления внутри и вне сосудов, прежде всего вен, если даже по своему
анатомическому устройству они неспособны к спадению (например, вены
костного мозга).
Вся эта «уравновешенная» система может быть легко нарушена,
например сменой повязки, изменением соотношения мягких и плотных
тканей, тонуса мышц при транспортировке, при вытяжении и т. п.
В результате этого возможны значительные перемещения жидкого и плот-
ного содержимого в раневом канале, а кое-где вновь открываются про-
светы поврежденных вен, если даже они были прикрыты кровяными
свертками. Очевидно, что случайный контакт таких вен с жирной кровя-
нистой массой может повлечь за собой всасывание последней и эмболию,
тем более что вновь накладываемая повязка, как и вновь возникшие
в месте травмы кровоизлияния, будет повышать давление и тем способ-
ствовать продвижению жидких жировых масс по линии наименьшего-
сопротивления, т. е. в зияющие вены. Ввиду того что удельный вес жира
меньше единицы, скопившиеся массы жира всегда будут находиться
в поверхностных (периферических) частях раневого канала по линии
соприкосновения его жидкого содержимого со стенкой и сосудами. Оче-
видно, что и всасываться будут прежде всего массы жира. Этому же
будут способствовать силы пограничного натяжения и сравнительно
низкая вязкость жира.
Свернувшаяся кровь в свежей костной ране в первые часы не содер-
жит сколько-нибудь значительного количества жира. Только при повтор-
ных пункциях жир обнаруживается в виде свободных масс. Это обстоя-
тельство также до известной степени объясняет сравнительную частоту
отсроченных жировых эмболий.
Среди общих факторов, способствующих развитию жировой
эмболии, следует учитывать и то, что по мере выхода больного из тяже-
лого состояния, связанного с кровотечением, шоком, охлаждением и т. д.,
улучшается деятельность сердца, повышается кровяное давление, мест-
ные спастические явления в месте травмы идут на убыль, а вены, незна-
чительно спавшиеся, в какой-то мере лишь сдавленные и сообщающиеся
(через поврежденные стенки) с массами жира и крови в раневом канале
наполняются и начинают вновь проводить кровь. Однако наполнение
венозной системы в области травмы в силу повреждения артерий и капил-
лярных систем может оказаться недостаточным. Тогда венозное давление
легко становится отрицательным, возникает дефицит наполнения вен,
который при наличии зияющих отверстий в их стенках способствует
поступлению в вены жировой массы, скопившейся в полости раны.
Следовательно, в механизме резорбции жирно-кровянистых масс
из очага много общего с тем, что наблюдается при воздушной эмболии:
и тут и там осуществляется присасывающее действие вен, не наполняю-
щихся в достаточной степени естественным путем.
Возможны и иные варианты толкования позднего возникновения
жировой эмболии. Восстановление общего кровообращения у раненого,
наступающее, например, после оказания ему первой помощи, сопровож-
дается повышением артериального и венозного давления в области трав-
мы. В то же время свежий раневой канал можно условно рассматривать
как сообщающийся с артериальной и венозной системой. Испытывая
давление повязки и окружающих тканей, зтот канал является относи-
тельно стабильным по своему объему, как и выполняющая его гематома
268
с примесью свободного жи-
ра. Повышение артериаль-
ного давления, сопровож-
даясь дополнительным кро-
воизлиянием, приводит к
повышению давления в по-
лости канала, т. е. к воз-
никновению возле устья от-
крывающихся или почему-
либо открывшихся в рану
вен нагнетающей силы (vis
a tergo). В этих условиях
жидкость из полости канала
будет продвигаться по на-
правлению слабо положи-
тельного, а временами и от-
рицательного давления в от-
водящих венах. Такое от-
рицательное давление может
стоять в связи, например,
с актом дыхания, сокраще-
ниями сердца, смещением
раненой конечности кверху
и т. п. Жировая эмболия
Рис. 116. Дистрофия полужирного костного мозга
с образованием свободных капель жира по ходу
трещины кости. Огнестрельное ранение бедра.
в этих условиях почти неиз-
бежна. Очевидно, что повышение давления в канале раны могут вызывать
такие манипуляции, как смена повязок, вытяжение, транспортная трав-
ма, к тому же иногда связанные с дополнительными кровоизлияниями
в канал, сокращением окружающих мышц и т. п.
Наибольшее значение имеют быстрые и массивные жировые резорб-
ции, возникающие на протяжении небольшого отрезка времени, а также
повторные резорбции, если даже они разделены небольшим интервалом.
Массивные, но сильно растянутые во времени жировые эмболии также
включаются в группу «сопутствующих», т. е. не относящихся к причинам
смерти.
Это следует отнести и к повторным микроэмболиям из очага, где
по ходу процесса, например при огнестрельных остеомиелитах, осво-
бождается жир, сплавляющийся в капли различной величины (рис. 116).
Согласно экспериментальным наблюдениям, животные могут выно-
сить инъекции огромных доз жира, если они. предварительно и повторно
внутривенно получают малые порции х. Возможно, это связано и с тем,
что предварительные микроэмболии снимают или смягчают остроту
упомянутых выше рефлекторных реакций в виде распространенногб
спазма сосудов.
Количество жира, вызывающее у человека смертельную
жировую эмболию, не установлено. По литературным данным, оно
колеблется от 12 до 120 см3. Казуистические наблюдения говорят о воз-
можности смертельной жировой эмболии у человека при резорбции
нескольких кубических сантиметров жира.
В опытах на собаках показано, что количество жира, вызывающее
смерть, превосходит вдвое (а по мнению некоторых авторов, вчетверо!)
общее количество жира, содержащееся в бедренной кости.
1 Аналогичные опыты проделаны со спорами ликоподия (Fahrens, 1960).
269
Для кролика минимальная смертельная доза жира равна 0,9 см3
на 1 кг веса (предполагается единовременное введение этого количества).
Мышь может переносить внутривенное введение оливкового масла
в объеме 3 см3 на 1 кг веса.
Приведенное разнообразие цифр меньше всего говорит об ошибках
наблюдений. Несомненно, что различные животные и человек обладают
неодинаковой выносливостью в отношении механической закупорки
сосудов малого круга (жиром, воздухом и т. п.), причем эта выносли-
вость связана не только со структурой сосудистой системы легких, но
и с деятельностью сердца. Очевидно, например, что у тяжелораненого,
испытавшего кровопотерю, а может быть и шок, находящегося, следо-
вательно, в условиях пониженного кровяного давления, и очень неболь-
шие дозы могут иметь тяжелые последствия, являясь как бы последним
звеном в общей цепи функциональных расстройств, сопровождающих
тяжелое ранение.
Ошибочно также экспериментальные данные, полученные с помощью
растительного масла, переносить на эмболии естественным жиром кост-
ного мозга или клетчатки того же индивидуума.
Противоречивость данных, касающихся патогенеза жировой эмбо-
лии, связана, по-видимому, с недооценкой некоторых дополнительных
физиологических факторов и переоценкой чисто механических пред-
ставлений, сведением вопроса к физическому освобождению жира тканей,
к транспорту его из очага травмы и к механической закупорке сосудов.
Еще в 1927 г. Lehman и Moor поставили под сомнение происхождении
жира при эмболии из травмированных жировых депо, учитывая наблю-
дения, что даже вся масса жира, содержащаяся в бедренной кости, недо-
статочна, чтобы вызвать смертельную эмболию. По их мнению, основная
роль принадлежит особым продуктам тканевого распада в области трав-
мы. Эти продукты изменяют растворимость жиров плазмы, т. е. колло-
идальное состояние липидов, которые и становятся источником крупных
агрегатов жира, закупоривающих сосуды. Le Quire и Shapiro с сотр.
(1959) показали, что в эмболическом жире не меньше 10% холестерина;,
вот почему этот жир дает двоякопреломление и положительную реакцию
Шультце. В жировых же депо холестерина содержится всего лишь около-
1%. Из этого делается вывод, что эмболический жир поступает не только
из места травмы. Те же авторы указывают, что жировая эмболия может
быть и без травмы, например при ингаляционной анестезии, декомпрес-
сии, кессонной болезни, введении гемолитических агентов, кровотече-
ниях. У кроликов, подвергавшихся декомпрессии, отмечается заметное
увеличение липидов в сыворотке в связи с падением активности гепари-
на, обладающего свойством умерять количество липидов, т. е. просветлять
липемическую плазму. При этом мобилизация липидов в плазме нара-
стает и метаболизм их становится недостаточным. По мнению указанных
авторов, жировая эмболия, следовательно, заключается в инактивиро-
вании эмульсификаторов жира, в возникновении коллоидальной неста-
бильности липидов, а может быть, в недостаточной выработке эндоген-
ного гепарина самими легкими.
Выдвинутые положения заслуживают внимания. В то же время они
не опровергают ни значения травмы, ни поступления в кровоток свобод-
ного жира, т. е. момента механической закупорки.
Причиной смерти при жировой эмболии является или
легочная недостаточность, или недостаточность жизненно важных орга-
нов большого круга (мозга, сердца).
Неправильно сводить степень опасности жировой эмболии и при-
чину смерти при ней только к массе попавшего в малый круг жира, т. е._
270
к количеству закупоренных сосудов. Огромное и в то же время индиви-
дуальное значение имеют рефлекторноспастические явления, связанные
с раздражением гемо- и вазорецепторов легкого, с возможной иррадиа-
цией этих раздражений на близлежащие и отдаленные органы, главным
образом на сердце.
Эксперименты А. Б. Фохта и В. К. Линдемана (1903) с введением
ликоподия, более поздние эксперименты Л. Кожина и Н. А. Струева
(1908) (эмболия убитыми сибиреязвенными бациллами) показали ведущее
значение именно рефлекторных воздействий на сердце, кровяное давле-
ние, дыхание, на собственные сосуды легких (см. также В. М. Фомичева,
1955). В опытах Н. А. Струева (эмболия легочных сосудов в условиях
снятия раздражения со стороны блуждающих нервов путем их перерезки)
животные переносили эмболию гораздо легче.
Практически легочная недостаточность вскоре сочетается с недоста-
точностью сердца, ибо наличие жира в крови малого круга ведет к уве-
личению ее вязкости, что, помимо факта массовой закупорки и спасти-
ческих сокращений сосудов, создает непреодолимое сопротивление дви-
жущей силе правого сердца. Оборотной стороной тех же явлений будет
недостаточное кровенаполнение левого сердца, гипоксия миокарда. Дру-
гими словами, недостаточность сердца при жировой эмболии всегда имеет
большое, а в ряде случаев, например при змболии коронарных артерий,
ведущее значение (С. А. Виноградов; см. также В. Д. Шервинский, 1879;
М. Н. Никифоров, 1903).
Спонтанная жировая эмболия наблюдается при рез-
ком ожирении печени, например при жирном циррозе больных пеллаг-
рой, у алкоголиков, при холиновой недостаточности и т. и. Капельки
жира, сливаясь, образуют жирные «кисты», а при деструкции печеночных
клеток попадают в кровь и заносятся в легкие, не вызывая особых клини-
ческих последствий. Возможно, что выход таких микроэмболов в боль-
шой круг, в частности в сосуды мозга, лежит в основе некоторых психи-
ческих расстройств у названной категории больных.
Воздушная эмболия
Воздушная эмболия встречается редко. Ее наблюдают при ранении
вен, особенно тех, которые слабо спадаются при повреждении и в кото-
рых давление крови близко к нулю или является отрицательным,
например в яремных, подключичных венах при вдохе. Редкими являются
случаи воздушной эмболии при ранении легких, поскольку поврежден-
ные вены, будучи тонкостенными, легко сдавливаются в зоне ранения,
а легочная ткань в этом участке, пропитываясь кровью, становится отно-
сительно безвоздушной. Всасывание мелких пузырьков воздуха из обла-
сти раны, если оно идет постепенно, угрозы представлять не может, так как
для клинико-анатомического проявления воздушной эмболии требуется
единовременное поступление в кровь достаточно больших порций воздуха.
Если при ничтожных повреждениях склерозированного легкого,
например иглой во время пункции, развивается смертельная картина
воздушной эмболии, то происходит это потому, что в склеротических
полях стенки вен и сама ткань легкого при повреждении не спадаются,
возникает сообщение вен с воздушной средой и опасность эмболии, осо-
бенно если укол сопровождается форсированным вдохом, что бывает
при болевых ощущениях.
Аналогичные условия создаются при наложении пневмоторакса,
когда игла попадает в толщу плотных сращений плевральных листков,
часто богато васкуляризованных.
271
Редкость воздушных эмболий при огнестрельных ранениях вен шеи
объясняется, по-видимому, тем, что такие ранения в противоположность
хирургическим или ранениям у самоубийц происходят при неприподнятой
голове, т. е. без напряжения фасций шеи, к которым прикрепляются
стенки подключичных и яремных вен. Склонением головы в сторону
раны достигается некоторое закрытие ее, а наличие тяжелого ранения,
тем более шоковой реакции, ослабляет дыхательные экскурсии легких,
а значит, и присасывающее действие вен.
Что касается объема воздуха, необходимого для возникновения
воздушной эмболии, то, по-видимому, он должен быть значительным.
Правда, выносливость различных животных к воздушной эмболии (как
и к жировой) резко колеблется. Лошадь, например, выносит введение
10 см3 на 1 кг веса, кролик же не свыше 2—3 см3. •
Н. И. Пирогов вводил собакам постепенно, в продолжение 3—4 часов,
до 10 сифонов воздуха (сифоны вмещают свыше 1 л) и получал лишь ско-
ропреходящую одышку. В легочных венах и в левом сердце при этом
можно было обнаружить микроскопические пузырьки воздуха.
Для человека максимальной безвредной дозой следует считать 15—
20 см3. Этот расчет косвенно вытекает и из того, что хирурги нередко
наблюдают засасывание воздуха венами шеи без особых последствий.
Такое засасывание за один вдох предполагает вхождение воздуха в объе-
ме 12—20 см3.
Дело, однако, не только в количестве воздуха и в скорости его вхож-
дения в вены, но и в том расстоянии, которое отделяет место ранения
от сердца. Вот почему ранения бассейна верхней полой вены при прочих
равных условиях опаснее ранений в области разветвлений нижней полой
вены. При всасывании воздуха в отдаленных участках тела создается
возможность частичного поглощения его еще до того, как пузыри воз-
духа достигнут сердца, не говоря о раздроблении крупных пузырей
на более мелкие.
Клинически при воздушной эмболии чаще всего наблюдается
внезапная смерть (эмболия малого круга). Иногда имеют место симптомы
со стороны головного и спинного мозга (судороги, потеря сознания и т. п.)
или нарушения деятельности сердца.
Перечисленные симптомы могут наступать или немедленно вслед
за вхождением воздуха, или с некоторой отсрочкой (замедленная воз-
душная эмболия); последнее обусловливается задержкой воздушных
пузырей в венозных сплетениях области травмы или в самом сердце,
где крупные пузыри воздуха могут в течение какого-то срока проделы-
вать круговые движения, например в правом предсердии, не продвигаясь
далее с током крови.
Некоторые авторы говорят о резорбированной воздушной эмболии,
когда воздушные пузырьки покидают сосудистое русло, оказываясь
в лимфатических пространствах.
Источником воздушных эмболий большого круга (артериальных)
чаще всего является воздух, находящийся в легких; змболии наблюдаются
при нарушении целости альвеол в условиях повышенного внутриальвео-
лярного давления воздуха. Таковы воздушные эмболии мозга при коклю-
ше, при сильных судорогах тела (столбняк, отравление стрихнином),
когда находящиеся в инспираторном состоянии легкие подвергаются
интенсивному сдавлению мышцами туловища при замкнутой голосовой
щели; то же наблюдается при неумелом или неумеренном оживлении
новорожденных по методу Шультце, при сильных родовых потугах и т .п.
Значение воздушного давления с очевидностью следует и из изуче-
ния механизма воздушной эмболии при некоторых других медицинских
272
мероприятиях, например при вдувании воздуха в суставы, уретру, моче-
вой пузырь, фаллопиевы трубы, в полость брюшины (см., например,
Hartleib, 1955), добавочные полости носа, при искусственном пневмото-
раксе, энцефалографии, интенсивной тампонаде матки 1 атоническом
послеродовом состоянии ее и т. и. Несомненно, что какая-то часть слу-
чаев так называемого плеврального шока у раненых представляет собой
не что иное, как воздушную змболию, а не шок.
Известны случаи воздушной эмболии при пневморадиографии, при
пункциях легкого.
Как указывалось, поступление воздуха в вены часто обусловли-
вается отрицательным давлением в самой вене, главным образом при
неспособности последней к спадению в силу особых анатомических соот-
ношений. Таковы воздушные эмболии при повреждении сосудов шеи,
синусов твердой мозговой оболочки, венозных сплетений позвоночника,
особенно справа — вентрально в области III—V грудных позвонков
(А. В. Вишневский и С. П. Федоров), например при ламинэктомиях.
Сюда же относятся случаи воздушной эмболии при операциях на органах
таза при возвышенном положении последнего, а также при пункции или
рассечении локтевых вен на поднятой кверху конечности.
Если опустить руку вниз, то вены ее значительно наливаются
и по введенной в них игле вытекает большое количество крови в силу
положительного венозного давления. Если же поднять руку кверху, то
вены спадаются, давление в них становится отрицательным; при введе-
нии в них иглы не только не возникает кровотечения, а наоборот, соз-
дается возможность поступления воздуха в вену в силу дефицита ее
наполнения.
Эти данные свидетельствуют о значении для воздушной эмболии
кровенаполнения вен. Впервые это показали наблюдения Н. И. Пиро-
гова, который установил, что анемия центрального конца открытой
вены ведет к образованию вакуума и способствует воздушной эмболии.
Вот почему потеря крови, недостаточность коллатерального притока
в поврежденную вену создают опасность присасывания воздуха и воз-
душной эмболии, особенно если одновременно резко меняется положе-
ние тела.
Все перечисленные причины и механизмы воздушной эмболии
(в основном венозной) относятся главным образом к практике мир-
ного времени и имеют скромное значение по сравнению с особыми при-
чинами и механизмами артериальных воздушных эмболий, свя-
занных со спецификой современных войн. Имеются в виду воздушные
эмболии большого круга, возникающие при массовом поступлении
в кровь воздуха из легких. Это наблюдается при действии на человека
взрывной ударной волны (воздушной, водяной, например при торпеди-
ровании), а также при быстром подъеме на большую высоту (даже при
достаточном снабжении кислородом), например на 8000—12 000 м, или
при неумелом использовании выплывающим на поверхность воды подвод-
ником аппарата типа «момсеновского легкого», позволяющего путем
дыхательных движений, находясь еще в воде, постепенно выравнять
разницу между высоким внутриальвеолярным и атмосферным давлением.
При детонационной воздушной эмболии в легких наряду с крово-
излияниями возникают обширные разрушения на границах соприкосно-
вения двух сред (воздушной и тканевой), резко отличающихся друг
от друга по своему физическому состоянию. В момент взрыва происходит
массовое проникновение воздуха в кровеносные сосуды легкого («пневма-
темия»), а также в интерстициальную ткань. При взрыве в воде интенсив-
ность самого действия волны возрастает. Аналогичная картина разви-
18 Общая патология человека. Изд. 2
273
вается при быстрых подъемах на большую высоту. При этом внезапное*
расширение альвеолярного воздуха, тем более при некоторой задержке*
дыхания, влечет за собой своеобразное разрежение альвеолярного барьера
и поступление воздуха в капиллярную сеть с неизбежной эмболией боль-
шого круга. Происходит как бы аэро-венозный рефлюкс наподобие пиело-
венозного при повышении внутрилоханочного давления. Описанная
картина может сопровождаться интерстициальной эмфиземой. Клини-
чески она близка к кессонной болезни. Пострадавшие летчики, помимо-
ощущения толчка в грудь, описывают также ощущение удара в шею
и живот, поскольку одновременно расширяются газы желудочно-кишеч-
ного тракта, а диафрагма сильно поднимается кверху.
Гистологическое исследование показывает, что воздух в указанных
условиях разрывает стенки альвеол и бронхиол, попадая прямым путем
в сосуды.
Какие-то, возможно, небольшие, массы воздуха проникают в кровь не путем
разрыва барьера, а путем диффундирования в связи со значительным повышением
внутриальвеолярного давления. Опыты показывают, что даже при небольшом повы-
шении этого давления (на 20 мм рт. ст.) можно получить у животного вспененные-
ткани и лимфу вокруг бронхов и сосудов легких и притом без особого расширения
альвеол, альвеолярных ходов и бронхиол.
Значение открытого овального окна при воздушной эмболии боль-
шого круга не следует преувеличивать. Но когда воздушный пузырь
сильно растягивает правое сердце, то может возникнуть не только недо-
статочность трехстворчатого клапана с выходом воздуха обратно в полые
и печеночные вены (Н. И. Пирогов), но и поступление его через оваль-
ное окно в левое сердце. Резкое увеличение давления в правом сердце
при некотором понижении в левом (общее действие травмы, кровопотеря,
частичная закупорка воздухом малого круга) способствует превращению
«функционально закрытого» овального окна в «функционально открытое»
и тем самым развитию эмболии большого круга.
Причина и механизм смерти при воздушной эмболии
напоминают таковые при эмболии жировой. Так, смерть может наступить
от асфиксии в связи с закупоркой воздухом крупных ветвей легочной
артерии или основной массы капилляров малого круга, от поражения
центральной нервной системы, миокарда, т. е. от эмболии жизненно*
важных органов большого круга. Известное значение имеет и раздраже-
ние сосудистых интерорецепторов, приводящее к спастическим сокраще-
ниям не только сосудов легких, но и других областей. Имеются указа-
ния, что даже небольшие эмболии ветвей легочной артерии могут в поряд-
ке рефлекторного раздражения блуждающего нерва сопровождаться
тяжелыми электрокардиографическими изменениями при анатомически-
нормальном сердце и его сосудах. Это раздражение при воздушной
эмболии должно быть в противоположность жировой эмболии особенно*
интенсивным, поскольку жиры являются обычной составной частью-
крови, воздух же — бесспорно инородное тело.
При прочих равных условиях, например в отношении объема жира
или воздуха, воздушные эмболии малого круга протекают легче, чем
жировые, так как воздух легко сжимается на небольшом пространстве
(по этой же причине он чаще представляется как бы втиснутым в капил-
ляр) и быстро покидает сосудистое русло, выходя в просветы альвеол.
Viljin (1914), вводя внутривенно животным ацетилен и водород, очень
быстро обнаруживал их в выдыхаемом воздухе.
Пузырьки воздуха могут быстро покидать сосудистое русло не только*
в легких, но и в системе большого круга. Так, Rossie (1947) обнаружил)
274
воздух в вирхов-робеновских пространствах мозга и в глии спустя 2 часа
после поражения воздушной ударной волной.
Обычно паралич сердца является непосредственной причиной смерти
при воздушной эмболии малого круга. Как показал Balogh (1941), пара-
личу сердца предшествует резкое растяжение и сокращение легочной
артерии, за чем следует перерастяжение и остановка сердца. Это наблю-
дение было проверено рентгенологически.
Паралич сердца может быть связан и с тем, что в правую его поло-
вину проникает воздушный пузырь, который не может быть вытеснен
сокращением мышцы. Дело в том, что наличие воздуха в просветах сосу-
дов (будет ли то большой воздушный пузырь или вспененная кровь)
резко снижает способность крови продвигаться по сосудам, так как воз-
дух в противоположность жидкостям легко сжимается. В связи с этим
сокращения сердца делаются малоэффективными, левый желудочек ста-
новится почти пустым и миокард кровью не снабжается.
Несколько отсроченный паралич сердца наступает тогда, когда воз-
дух, смешиваясь с кровью, превращается в пену, которая успевает про-
двинуться в легочную артерию и ее разветвления. В этих случаях к фак-
тору сжимаемости воздушной среды присоединяется повышенная вязкость
пенистой крови, трудность ее продвижения и увеличение препятствия
для деятельности правого сердца.
При артериальных эмболиях большого круга лишь в редких слу-
чаях причиной смерти оказывается поражение центральной нервной
системы. Воздушная эмболия коронарных артерий сердца наблюдается
также редко.
Патологоанатомическая диагностика воздуш-
ной (и газовой) эмболии требует соблюдения некоторых технических
предосторожностей.
Вскрытие следует производить как можно раньше, не позднее 24 часов после
смерти. В начале вскрытия необходимо сделать пробу на содержание пузырьков
воздуха в правом сердце. Для этого, осторожно обнажив сердце, разрезают под
водой переднюю стенку правого желудочка, идя по направлению к легочной арте-
рии. Имеющийся в полости сердца воздух будет выходить в виде пузырей. Воду нали-
вают во вскрытую сердечную сорочку. При вскрытии грудной клетки (начинать разрез
кожи ниже jugulum) лучше не удалять грудину, а лишь приподнять ее кверху, оста-
вив хрящи первых ребер и ключицы в неприкосновенности. Это гарантирует от пере-
резки крупных вен и от возможности попадания в них воздуха. Если воздух само-
стоятельно не выходит, производят давление на сосуды основания сердца. Много-
численные пузырьки воздуха в венечных артериях сердца, в артериях мозга, брыжейки
иногда можно видеть уже на вскрытии.
Пузырьки воздуха можно обнаружить гистологически в разветвле-
ниях легочной артерии, а иногда и в органах большого круга. Их уда-
валось видеть с помощью глазного зеркала в сосудах сетчатки. Пузырь-
ки воздуха, окруженные лейкоцитами, обнаруживаются в кровяных
свертках правого желудочка (3. И. Моргенштерн, 1937).
Liebermeister (1929) описал «феномен языка» при воздушной эмболии
большого круга, заключающийся в том, что пузырьки воздуха, попадая
в разветвления язычных артерий, вызывают хорошо видимые с поверх-
ности анемические поля с расстройствами чувствительности в них. В зави-
симости от калибра закупоренных сосудов эти поля охватывают то край,
то небольшой сектор, то половину и даже весь язык. Феномен чаще всего
наблюдается справа, поскольку безымянная артерия является первой,
идущей кверху от аорты. Такое же направление имеют и отходящие
от безымянной общая и наружная сонная артерии с наружной челюстной
и язычной.
18* 275
Газовая эмболия
К классическим случаям газовой эмболии относится так называемая
кессонная, или декомпрессионная, болезнь1, свя-
занная с неосторожным выходом из кессона работавших в нем людей.
Быстрый переход к нормальному давлению влечет за собой освобожде-
ние из крови газообразных масс азота, углекислоты, отчасти кислорода
и закупорку капилляров тела, главным образом большого круга крово-
обращения, пузырьками этих газов. Отсюда церебральные и спинальные
симптомы до параличей и асфиксии включительно. Кровоизлияния
в дыхательные пути, суставы, расстройства сердечной деятельности
наблюдаются часто.
В поздних периодах обнаруживают очаги размягчения в централь-
ной нервной системе, главным образом в проводящих путях спинного
мозга.
Смертность от кессонной болезни при постройке Гудзоновых труб
в Нью-Йорке достигала 25% (работа под давлением свыше 2 атм.),
а при постройке быков Бруклинского моста (1,5 атм.) — 3%.
При гистологическом исследовании обнаруживают пузырьки газа
в легочных венах, а также внутриклеточно, например в клетках печени,
поджелудочной железы.
Кессонная болезнь не сводима к газовой эмболии. Необходимо учи-
тывать травмирующее действие на ткани, в частности на нервную систему,
ее периферические аппараты, поскольку все ткани тела диффузно под-
вергается давлению освободившихся пузырьков газа и поэтому выглядят
как бы вспененными.
Много общего с кессонной болезнью имеет болезнь авиато-
ров, когда массы альвеолярного воздуха диффундируют в капиллярную
систему малого круга, что и отмечается при скоростных подъемах
на большие высоты
Некоторые авторы вообще полагают, что в основе кессонной болезни
лежит не газовая эмболия, имеющая своим источником газы крови,
а воздушная эмболия, возникающая в порядке поступления в кровь воз-
духа из легких и разрыва легочных альвеол.
В экспериментах на мышах декомпрессионный синдром выражался
в скоплении газов по преимуществу в селезенке, а также в жировой
ткани, гипофизе, надпочечниках, костном мозгу.
Есть предположение, что газы поступают из сильно растянутого
кишечника, что селезенка является как бы резервуаром для газов,
предотвращающим переход их в циркуляцию (Antopol с соавт.,
1964).
По-видимому, в развитии кессонной болезни, особенно ее острых
форм, появляющиеся в крови и в тканях газы могут иметь различное
происхождение (газы крови, кишечника, легочный воздух).
Газовая эмболия может наблюдаться при анаэробной (газовой) ган-
грене, например после огнестрельных ранений. Существует мнение, что
именно газовая эмболия жизненно важных органов является причиной
смерти при этой инфекции.
1 Кессоном называется водонепроницаемый ящик, наполненный сжатым возду-
хом. Используется при строительстве различных подводных сооружений. При повы-
шении атмосферного давления в кессоне (до 3—4 атм.) кровь работающего и его ткани
растворяют атмосферные газы, т. е. азот и кислород, в значительно большем количе-
стве, чем это бывает при нормальном атмосферном давлении.
276
Паренхимноклеточная и тканевая эмболия
Занос в малый круг обрывков собственных тканей, продуктов их
распада представляет, по-видимому, частое явление. Так, при жировой
эмболии иногда обнаруживаются занесенные в легкие клетки и даже
кусочки костного мозга. Автор обнаружил в легком у раненного в бедро
обрывок поперечнополосатого мышечного волокна. Костномозговые эмбо
лии, как и эмболии кусочками опухолей костного мозга, могут наблю-
даться и без перелома компактного слоя кости.
Паренхимноклеточные и тканевые эмболии наблюдаются по преиму-
ществу в тех случаях, когда повреждение касается органов, богатых
водой. В этих условиях легче всего осуществляется также и взрывное
(гидродинамическое) действие снаряда, в итоге чего в окружности ране-
вого канала возникает множество мелко раздробленных кусочков органа;
таковы, например, мозг и печень, являклциеся сравнительно частыми
источниками эмболий; к тому же система вен этих органов достаточно
мощна по количеству и калибру сосудов, а стенки последних (печеночные
вены, синусы твердой мозговой оболочки) не могут спадаться, находясь
под постоянным присасывающим действием полых вен и правого пред-
сердия.
Как показывает случай, описанный А. И. Абрикосовым, крупные
куски поврежденного вещества мозга могут заноситься в сосуды боль-
шого круга, например в венечные артерии сердца, закупоривая их
(парадоксальная эмболия). Tackett (1964) описал случай эмболии лег-
кого тканью мозга при травме головы.
Тканевые эмболии могут быть причиной развития пневмонии, абсцес-
сов легких. К тканевым и клеточным эмболиям следует отнести эмболию
амниотической жидкостью у родильниц (Steiner и Lush-
bangh, 1941; Brozman, 1959; Philippe с соавт., 1961, и др.). При этом
в артериолах и в капиллярах легких обнаруживаются мелкозернистые
массы, принимаемые одними авторами за основное вещество vernix
caseosa, другими за конглютинат пластинок. Указывается на несверты-
ваемость крови матери при такого рода эмболии (афибриногенемия; см.
также Tuller, 1957).
Эксперименты (Уапёк, 1961, и др.) показали, что плодные воды
не патогенны в условиях наркоза. Подчеркивается роль спазма сосудов
малого круга, особенно при наличии в эмболе эпителия и лануго.
Рис. 117. Холестерино-
вая эмболия почки при
язвенном атероматозе
аорты.
277
Опыты с введением в вены амниотической жидкости, мекония пока-
зали длительность пребывания инородных частиц в тромбированных
сосудах малого круга (Attwood, 1964). Возможность возникновения
таким путем легочного сердца оспаривается.
Knolle (1959) для доказательства материнского происхождения кле-
ток , аспирированных плодом (мужского пола), прибег к определению
в этих клетках полового хроматина.
В акушерской практике изредка наблюдается также трофобла-
стическая эмболия легких и не только при родах, но и при
ранней беременности (Siegler, 1963). В эксперименте такая эмболия
сопровождается гиперплазминемией (Tedeschi L. и Tedeschi С., 1963).
Эмболия кристаллами холестерина наблюдается нередко
при язвенном атеросклерозе (рис. 117, ср. рис. 99). Она была описана еще
Charcot (1873) (см. Florey, 1945; Otken, 1959; Schornagel, 1961). Чаще
холестериновая эмболия наблюдается в почках, в поджелудочной железе.
Эмболия плотными инородными телами
Такая эмболия отмечается в сосудах малого круга. По мнению неко-
торых авторов, микроэмболии инородными телами малого круга отмечают-
ся более чем в 12% детей до 8 лет. Природа и происхождение эмболов
остаются не совсем ясными. Очень часто это продукты растительного
происхождения (Vance, 1961). Возможно, что речь идет не об интраар-
териальных эмболиях, а о кониозах, т. е. об аспирации различных плот-
ных частиц из воздуха с последующим выходом в околососудистые лим-
фатические пространства.
Эмболами малого круга могут быть волокна марли, случайно введен-
ные в вены вместе с лекарственными веществами, а также металлические
предметы, например пули, осколки мин.
Обычно такие предметы проходят очень короткий путь, например
из полых вен до сердца, из правого желудочка до места разветвления
легочной артерии, из бедренной артерии до большеберцовой и т. п. При-
чиной этого является высокий удельный вес металла. По той же причине
эмболии металлом нередко оказываются ретроградными.
При огнестрельных ранениях описаны случаи эмболии малого круга
обрывками одежды, попавшими в просвет поврежденной вены.
Эмболия пулей, осколком снаряда может возникнуть в момент ране-
ния и в течение раневого процесса, когда вследствие нагноения этот
предмет проникает в близлежащий сосуд или в одну из камер сердца
при ранениях последнего; в этом случае ранящий предмет обычно нахо-
дят в желудочках.
Наблюдаются случаи эмболии пищевыми массами, например при про-
рыве их из пищевода в аневризму аорты при акте рвоты и в момент диа-
столы. Деструкция стенки пищевода аневризмой предшествует прорыву.
Бактериальная эмболия
Отдельные бактериальные тела не могут быть эмболами. Как биоло-
гические агенты, подвергаясь адсорбции со стороны береговых клеток
сосудистой системы, ретикулярной стромы лимфатических узлов и селе-
зенки, они претерпевают различную судьбу: инфекция, бактериолиз или
«глухое» пребывание где-либо в тканях. Чаще всего, как это было дока-
зано еще В. К. Высоковичем (1854—1912), бактерии удаляются из крови
278
и уничтожаются, для чего организм располагает широчайшими возмож-
ностями.
Бактерии могут вызвать эмболию лишь тогда, когда они агглюти-
нированы или же, размножаясь в белковом субстрате, вместе с послед-
ним попадают в кровь и застревают затем в капиллярах какого-либо
органа, особенно в легких, создавая тем самым предпосылку для разви-
тия метастатического инфекционного очага.
Такой же эффект может быть следствием нестерильных тромбоэмбо-
лий, когда частицы подвергшегося гнойному расплавлению тромба попа-
дают в циркулирующую кровь. Наблюдаемые при пиемиях метастатиче-
ские очаги, особенно в легких, возможно, потому и имеют столь различ-
ную величину (милиарные и крупные, инфарктообразные), что в одних
•случаях они связаны с эмболами, представляющими собой агглютиниро-
ванные колонии микробов, в других случаях эмболами являются круп-
ные кусочки гнойно расплавленного тромба, приводящие сначала к обра-
зованию инфаркта. Способность мягких эмболов распадаться на частицы
в токе крови и в момент закупорки создает возможность большого раз-
нообразия величины очагов в одном и том же органе.
ЛИТЕРАТУРА
Виноградов С. А. Арх. патол., 1950, 2 (жировая эмболия).
Гулькевич Ю. В. и Замараев Б. Н. Арх. патол., 1946, 1—2 (жировая
эмболия).
Давыдовский И. В. Огнестрельная рана человека. Т. II. М., 1954, стр. 32—
61 (все виды эмболий; лит.).
Моргенштерн 3. И. Арх. пат. анат. и пат. физиол., 1937, III, 3; IV, 2 (гисто-
логический диагноз воздушной эмболии).
Никифоров М. Н. Об изменении кровообращения при жировой и паренхимно-
клеточной эмболии. М., 1903.
Сунцов П. О вхождении воздуха в вены. Дисс. СПБ, 1863.
Ф о хт А. Б. и Линдеман В. К. О нарушении кровообращения и деятельности
сердца при эмболии легочной артерии. М., 1903.
Шервинский В. Д. О жировой эмболии. М., 1879.
Antopol W. с соавт., Am. J. Path., 1964, VI (декомпрессионный синдром экспе-
риментальный) .
Attwood Н., J. Path. a. Bact., VII, 1958 (эмболия амниотической жидкостью).
Balogh, Vicrh. Arch., 1941, 307 (воздушная эмболия).
В а г f о k, Vicrh. Arch., 1960, 333, 6 (тромбоэмболия).
Barnard Р., J. Path. a. Bact., 1957, 73,17 (тромбоэмболический артериосклероз
малого круга).
В о b е к К. u. V а п ё с J., Ztschr. inn. Med., 1953, 8 (хроническая тромбоэмболия
легких).
Boyd J., J. Path. a. Bacter., VII, 1965.
Bro z m an M. СЫ. f. allg. Path. u. path. Anat., 1959, 99, 151 (амниотическая
эмболия).
Dexter E. a. Donahne W., Geriatrics, 1961, 16/18 (рекуррирующий эмболизм).
Florey C., Am. J. Path., 1945, 21 (холестериновая эмболия).
Freiman D. с соавт., Am. J. Path., VII, 1961.
Hartleib J., Dtsch. med. Wschr., 1955, 80 (воздушная эмболия при лапароскопии).
Hoffheinz S., Luft- und Fettembolie, 1933.
J 1 j i n F. J. СЫ. f. allg. Path. u. path. Anat., 1914, 25, 284 (о воздушной эмболии).
К n о 11 e H. Z. f. Allg. Path. u. path. Anat., 1959, 99.
Korn D. с соавт., Am. J. Path., II. 1962 (организация эмболов).
LeQuire, Shapiro с сотр., Am. J. Path., IX—X, 1959 (против механической
теории жировой эмболии).
L е г i с h R., Les embolies de I’arter. pulmonaire et des arter. des membres. Paris,
1947.
Liebermeister, Klin. Wschr., 1929, 1.
O t k e n L. Arch. Path., XII, 1959 (холестериновая эмболия).
Philippe E. с соавт., Ann. d’Anat. path., 1961, 6, 4 (амниотическая эмболия).
279
Rossie R., Virch. Arch., 1947, 314 (о воздушной эмболии).
Sanerkin N., J. Path. a. Bact., IV, 1966.
Schornagel H., J. Path. a. Bact., I, 1961.
Siegler R., Arch. Path., I, 1963 (трофобластическая эмболия).
Steiner P. a. Lushb an gh C., J. Am. M. A., 1941, 17 (амниотическая эмболия).
Tackett L., Arch. Path., IX, 1964 (паренхиматозная эмболия).
Tedeschi L. a. T edeschi C., Arch. Path., 1963, 76, 4 (трофобластическая
эмболия).
T u 11 e r N., Am. J. Ohst. a. Gynecol., 1957, 73 (эмболия плодными водами).
Vance G., Arch. Path., VI, 1961 (эмболия растительными продуктами).
Vanek J., Ztschr. f. d. ges. inn. Med. u. ihre Grenzgeh., 1959, 6 (тромбоэмболиче-
ская болезнь).
Vanek J., J. Path. a. Bact., IV, 1961 (тромбоэмболия).
Vanek J. с соавт., Cbl. f. allg. Path, u path. Anat., 1960, 101, 9/11 (эмболия плод-
ными водами).
W a k e 1 e у, Surg., 1941, 10.(ожог и жировая эмболия).
Warren, J. Path., 1946, I (жировая эмболия).
IV. ЛИМФООБРАЗОВАНИЕ. ОТЕК
Общие данные
Система лимфы и лимфообращения в морфологическом
и в физиологическом отношении является лишь относи-
тельно обособленной, слагаясь из лимфатических щелей,
содержащих тканевую жидкость, лимфатических сосу-
дов, ее отводящих, и из лимфатических узлов. С одной
стороны, зто дренажная система, резорбирующая и выво-
дящая продукты тканевого обмена в венозную систему.
С другой стороны, это часть системы крови и кроветво-
рения, теснейшим образом связанная с процессами обме-
на веществ.
Представление о лимфатической системе в целом
необходимо сочетать с данными о лимфообразовании и
лимфообращении в отдельных тканях и органах, имею-
щих свое устройство, свои особенности обмена и свои
связи с системой кровеносной.
Прямое отношение к лимфообразованию имеет вся
межуточная ткань, представляющая собой как бы резер-
вуар воды и солей. Это же определяет и значение данной
ткани, в частности коллагеновой (способной к быстрой
дезинтеграции и аутолизу), в регуляции молекулярной
концентрации образующейся лимфы.
Все ткани тела омываются лимфой, т. е. тканевой
жидкостью, которая доставляет питательные материалы,
кислород; продукты тканевого обмена, углекислота уно-
сятся лимфатическими сосудами и венами. Таким обра-
зом, состав тканевой жидкости постоянно обновляется.
И. Русньяк с сотр. (1957) полагают, что в интерсти-
циальной соединительной ткани нет свободной жидко-
сти, это скорее «закрытая между двумя пластинками
пленка». Вот почему эта жидкость не может свободно
двигаться; она лишь транспортирует ионы и диффунди-
рует в клетки через посредство основного вещества.
281
Рис. 118. Влияние нарастающего венозного
давления на транссудацию жидкости из кро-
веносных сосудов (по Лендис и Джонес, 1932).
Однако полное отрицание на-
личия в межуточной ткани
свободной жидкости вряд ли
правильно; под старость коли-
чество свободной жидкости
даже возрастает за счет воды
связанной. Клинически это
выражается в том, что сильное
нажатие на кожу пальцем об-
разует у здорового старого
человека ямку без того, что-
бы поводом для этого были
отеки.
Тканевая жидкость име-
ет низкое содержание белка
(с преобладанием альбумина),
а поэтому и низкое коллоидо-
осмотическое давление (2—
3 мм рт. ст.). Лимфа оформленных лимфатических сосудов содержит белок
в количестве 2—5%. По составу белков она напоминает плазму крови.
Общее количество тканевой жидкости у человека равняется 12—15 л.
Образование тканевой жидкости и движение лимфы связаны с рядом
физико-химических, физических и биологических факторов. Важней-
шими из них являются следующие.
1. Разница в капиллярном давлении крови
в артериальной иве но зной сети. Эта разница достигает
у человека 26—27 мм вод. ст. Высокое давление в артериальных капил-
лярах (равное 43,5 мм) преодолевает коллоидо-осмотическое давление
белков плазмы крови (равное 35 мм), благодаря чему части плазмы
(вода, соли) проникают в ткани для того, чтобы на венозном конце капил-
ляров, где осмотическое давление крови становится выше капиллярного
давления (16,5 мм), произошла реабсорбция в кровь тканевой жидкости;
часть этой жидкости просачивается в лимфатические и венозные сосуды.
В нормальных условиях проницаемости капилляров физиологическое
колебание давления крови в артериальных и венозных капиллярах
влечет за собой выход в тканевую жидкость и лимфу лишь воды, газов
и кристаллоидов; белки и другие коллоиды плазмы, обусловливающие
определенный уровень коллоидо-онкотического давления крови, в обыч-
ных условиях покидают капиллярное русло лишь в ничтожном коли-
честве.
Другими словами, при одинаковом коллоидо-онкотическом давлении
в артериальных и венозных капиллярах разница в самом давлении крови
является одним из факторов, определяющих образование, состав и коли-
чество тканевой жидкости и лимфы (рис. 118). Эти представления о вза-
имоотношении капиллярного и коллоидо-онкотического давления извест-
ны под названием «фильтрационно-абсорбционной теории» Старлинга,
восходящей к 1895 г.
2. Физические, а именно гидростатические,
факторы при развитии отеков, особенно если учитывать их локали-
зацию, имеют также известное значение. Так, при ослаблении сердечной
деятельности отеки первоначально возникают на нижних конечностях,
в области стоп и голеней, особенно когда больной проводит много времени
на ногах. В положении лежа у тех же больных отеки могут принимать
равномерный характер, как это наблюдается при заболеваниях почек,
когда гидростатические факторы имеют меньшее значение.
282
Посредством плетизмографии удается показать, что в положении
стоя ноги несколько набухают, но благодаря соответствующим структу-
рам (фасции, апоневрозы), определяющим внутритканевое давление,
этот гидростатический эффект оказывается ограниченным.
3. Диффузионные процессы, связанные с молекуляр-
ной концентрацией, т. е. с осмотическим давлением, а именно химическим
составом крови, с одной стороны, и тканевой жидкости — с другой.
Эти диффузионные процессы, следуя изменениям градиента диффузии,
т. е. разнице осмотического давления в крови и ткани, оказывают на дви-
жение воды и солей в организме, в частности на процесс образования
лимфы, не меньшее влияние, чем факторы фильтрационные, т. е. коллои-
до-онкотические.
4. Физиологическая регуляция образова-
ния и движения лимфы. Сюда относятся: а) состояние кро-
вяного давления, его повышение или понижение; б) степень
проницаемости капилляров, их аргирофильных мембран и осо-
бенно эндотелия; в) диурез, определяемый функциональным состоя-
нием почек, деятельностью эндокринных органов и нервной системы,
в частности ее осморецепторов и всей системы анализаторов, определяю-
щих состояние жажды и объективно отражающих изменение водного,
солевого и белкового обмена, процессы гидратации и дегидратации,
тканевого давления и т. п.; г) мышечная деятельность.
Роль нервной и эндокринной систем в развитии отеков обрисовы-
вается в схеме, отражающей динамику стрессовых состояний. Соответ-
ствующие стимулы, исходя из гипоталамуса, идут через гипофиз и над-
почечники, выделяющие альдостерон, к почкам, в дистальных канальцах
которых происходит усиленная реабсорбция натрия. Увеличенная осмо-
тическая концентрация крови, обусловленная задержкой натрия, ведет
к раздражению осморецепторов внутренней сонной артерии; при этом
активируется секреция антидиуретического гормона гипофиза, увели-
чивается реабсорбция воды почками, задержка ее в тканях и возни-
кает отек.
Из приведенного перечня факторов, влияющих на образование
и движение лимфы, следует, что отечные состояния по механизмам их
возникновения весьма разнообразны. С одной стороны, эти механизмы
являются как бы местными, непосредственно осуществляемыми в тка-
нях, в которых развивается отек. С другой стороны, механизмы отека
часто оказываются связанными с предпосылками общего характера,
а именно с состоянием крови, кровяного давления, с деятельностью
-сердца, нервной, эндокринной систем, почек.
Из изложенного выше также следует, что как местные, непосредствен-
йо действующие причины возникновения отеков, так и общие факторы
могут быть представлены как некая антагонистическая система. И дей-
ствительно, с одной стороны, мы видим действие сил физических, физико-
химических, которые содействуют транссудации жидкости, это гидро-
статическое давление крови, осмотическое и коллоидо-онкотическое дав-
ление тканевой жидкости, с другой стороны, коллоидо-онкотическое
давление плазмы крови и гидростатическое давление тканевой жидко-
сти, препятствующие транссудации. С одной стороны, нервно-эндо-
кринная, гуморальная система обеспечения нормального диуреза и водно-
полевого обмена; с другой стороны, постоянная готовность к действию
антидиуретической системы, приводящему к развитию отеков. По сути же
дела речь идет о физиологических отправлениях одной и той же системы
по аналогии с систолой и диастолой, со вдохом и выдохом при кровооб-
ращении и дыхании.
283
Рис. 119. Брюшная аор-
та. Пропитывание фиб-
рином поверхностного
слоя макроскопически
неизмененной интимы.
Окраска по Шуенинову.
Наиболее сложным является вопрос о значении проницаемости сте-
нок капилляров, т. е. вопрос о количестве и качестве транссудата. Про-
ницаемость — зто активный процесс обеспечения оптимальной среды
для нормальной жизнедеятельности паренхиматозных элементов. Степень
проницаемости сосудистой стенки связана со степенью расширения капил-
ляров; чем значительнее расширение, тем крупнее белковые молекулы,
выходящие за ее пределы. Впрочем, выход даже крупномолекулярных
белков, глобулина, фибриногена представляет собой нормальное явление
и не только в капиллярах, но и в таких крупных сосудах, как аорта.
Об этом говорят постоянство субэндотелиальных отложений указанных
белков в аорте (McMillan с соавт., 1965), а также наблюдения автора
совместно с Л. А. Гулиной и А. И. Озарай (1962), показавшие отложения
фибрина в толщу интимы аорты и при том не только на участках форми-
рования атеросклеротических бляшек, но и вне их (рис. 119—121). Сте-
пенью проницаемости интимы для крупномолекулярпых белков, таких
как фибрин, уровнем фибринолитических процессов будут определяться
степень и прогрессирование артериосклероза.
Указывается на роль тучных клеток, на секрецию ими вещества,
которое, образуя пленку на поверхности эндотелия, способствует про-
Рис. 120. Липоидное
пятно брюшной аорты.
Глыбчатый фибрин в тол-
ще интимы. Окраска фос-
форнокислым гематокси-
лином.
284
Рис. 121. В макроско-
пически неизмененной
интиме брюшной аорты
пропитывание белками
плазмы на разной глу-
бине. Окраска по Мал-
лори.
ницаемости как самого эндотелия, так и склеивающего цемента (McGo-
wern, 1956). Возможно, это обусловлено деполимеризацией белков цито-
плазмы, уменьшением ее вязкости. Гистохимические исследования
при лучевых поражениях показали связь увеличенной проницаемости
сосудов с распадом мукополисахаридного комплекса (Н. А. Краев-
ский, 1957).
Роль функции самого эндотелия в отношении проницаемости капил-
ляров для тех или иных белков и сложных химических комплексов плаз-
мы крови является, по-видимому, наиболее важной. Неправильно в уве-
личенной или вообще в измененной проницаемости видеть лишь деструк-
цию эндотелия или расширение пространств между эндотелиальными
клетками. Степень проницаемости — это, по-видимому, прежде всего
функция эндотелия.
Однако эта функция не является самодовлеющей, в изменениях
лимфообразования и лимфообращения она может и не играть ведущей
роли. Так, отеки могут отсутствовать и при увеличенной проницаемости
(Н. М. Никуленко, 1958).
Эндотелий выстилает капилляры непрерывным слоем, без образования каких-'
либо пор за исключением лишь отдельных органов, например почечных клубочков,
где есть люки, что обеспечивает постоянство и скорость фильтрации. Базальные мембра-
ны капилляров довольно разнообразны в структурном отношении. В основном они
состоят из аргирофильных фибрилл, среди которых располагается аморфное вещество
из белков и мукополисахаридов. В одних органах базальные мембраны трехслойные
(почка), в других они вовсе отсутствуют (легкие), так что эндотелий и эпителий плотно
прилежат друг к другу. Наряду с капиллярами, непосредственно омывающими клетки
паренхимы, имеются свободные капилляры, отделенные прослойками. Очевидно,
что указанные структурные варианты, имея прямое отношение к проницаемости,
функционально обусловлены.
Наибольшее значение в механизмах лимфообразования и лимфообра-
щения имеют все же факторы физиологической регуляции, охватываю-
щие многие органы и системы тела. Так или иначе, в клинической прак-
тике соответствующие процессы по механизму их развития и внешнему
выражению неизмеримо богаче и сложнее, чем это вытекало из перво-
начальных концепций Старлинга, фильтрационных, диффузионных и дру-
гих теорий, ставивших во главу угла моменты физического и физико-
химического порядка.
Вопросы водного, солевого, белкового обмена, функциональное
состояние сердца, почек, желез внутренней секреции (задняя доля гипо-
285
физа, кора надпочечников и т. д.), имеющих тесное отношение к диуре-
зу, — все эти моменты так или иначе влияют на клиническое течение
соответствующих заболеваний, вернее сказать, они определяют это тече-
ние в отношении топографии отеков, их интенсивности, быстроты наступ-
ления и исчезновения.
Отек. Водянка
Особенности лимфообразования и лимфообращения в патологических
условиях выражаются или в избыточном скоплении жидкости в тканях,
или, наоборот, в потере этой жидкости, слабом ее образовании. В первом
случае соответствующие явления выражаются в отеках, т. е, в увеличен-
ном количестве тканевой жидкости, или в водянке, т. е. в накоплении
этой жидкости в полостях тела, а именно в брюшной полости — асцит
(ascites), в полости плевры — гидроторакс (hydrothorax), перикарда —
гидроперикардиум (hydropericardium) и т. п. Потеря тканями жидкости,
недостаточное образование ее обозначают термином «дегидратация»,
«эксикоз».
Клинико-морфологические проявления оте-
ков многообразны. Отеки могут быть местными, регионарными, общими.
Примером местного отека могут служить участки кожи
после укуса насекомыми (пчелы, москита), после ожога и всякой другой
травмы (травматический отек). Значительным отеком сопровождается
родовая травма плода, например головки, ягодичной области и т. д.,
в зависимости от предлежания в родовых путях.
Регионарные отеки охватывают те или иные области
тела, например нижнюю или верхнюю конечность, органы брюшной поло-
сти. Так, при послеоперационном или послеродовом тромбозе вен таза
и бедра возникает отек нижней конечности, при сдавлении подкрыльцо-
вой вены метастатическими узлами рака грудной железы наблюдается
отек руки, при циррозе печени возникающие затруднения в системе
воротной вены влекут за собой развитие асцита и т. п. Регионарные
отеки, связанные с повышением венозного давления, обычно наблюдаются
при значительном его повышении, например до 12—14 мм рт. ст. За-
стойные отеки, возникающие при малом венозном давлении,
обычно бывают связаны с изменениями состава крови, а именно с пони-
женным коллоидо-онкотическим давлением плазмы. Таковы асциты,
возникающие при подострых циррозах печени, когда нет еще высокой
портальной гипертензии.
К регионарным отекам, наблюдающимся исключительно со стороны
кожных покровов (главным образом нижних конечностей, промежности,
мошонки), относится так называемая слоновость (elephanthiasis).
Речь идет о хронических отеках, связанных с закрытием отводящих
лимфатических сосудов. Соответствующие части тела резко утолщаются,
уплотняются, форма их обезображивается. На фоне расширенных лимфа-
тических сосудов отмечают гипертрофию эпидермиса, дермы и подкож-
ной клетчатки с увеличением общей массы коллагеновых волокон.
Жидкость бывает очень богата белком, что связано с плохим дрениро-
ванием тканей, а также и с тем, что слоновости обычно предшествуют
и сопутствуют реактивные процессы в виде клеточных инфильтратов.
Слоновость наблюдается при паразитарных инфекционных заболе-
ваниях. Особое значение имеет филариоз (elephanthiasis arabum),
при котором микрофиларии, попадающие в кожу при укусе москитами,
длительно мигрируют по лимфатической системе и в регионарных лимфа-
286
тических узлах, развиваясь через 12—18 месяцев во взрослых червей
(величиной 5—8 см). Из инфекционных заболеваний наибольшее значе-
ние имеет рецидивирующая рожа (elephanthiasis nostras) и проказа.
Слоновость получена экспериментально путем введения в лимфати-
ческие пути раздражающих веществ, например суспензии силиция в рас-
творе хинина (Drinker с сотр., 1934). Это говорит против прямой связи
с механическим препятствием для оттока лимфы. Можно перевязать
крупные лимфатические протоки и даже грудной проток и все же возни-
кающие вслед за этим расстройства в дальнейшем выравниваются.
Общие отеки тела, как правило, связаны с общими факто-
рами, регулирующими крово- и лимфообращение, диурез, кровяное дав-
ление, проницаемость капилляров, водный и солевой обмен и т. д.
Отечные части тела выглядят увеличенными в объеме. Консистенция
их то понижена (чаще всего), то, наоборот, повышена, именно тогда,
когда отечные ткани располагаются среди малоподатливых фиброзных
структур, ограничивающих объем отека и степень набухания тканей.
Такое напряженное состояние отечных тканей может иметь неблагоприят-
ные последствия в виде их асфиксии и некроза. Отечные ткани чаще всего
теряют тургор и эластичность, становятся пастозными, что определяется
давлением пальца на поверхность: остающаяся под пальцем ямка лишь
медленно выравнивается.
Этот простой опыт свидетельствует о том, что отечная жидкость легко
смещается, что она (в противоположность нормальной тканевой жидкости
или отекам при микседеме) свободно располагается в сообщающихся друг
с другом тканевых щелях. Это позволяет видеть в отеке как бы тончайшую,
деликатную инъекцию лимфатических сосудов нормальной тканевой
жидкостью.
При резком отеке конечностей кожа выглядит бледной, лоснящейся,
полупрозрачной, лишенной физиологических складок. Бледность связана
с давлением тканевой жидкости на кровеносные сосуды, а также с рассредо-
точением капиллярных сетей на большей площади.
Отечные ткани легко рвутся, расслаиваются. При разрезе вытекает
большое количество прозрачной жидкости. Она располагается не только
в предсуществующих тканевых щелях, служащих как бы резервными
лимфатическими сосудами, но и в тех вторично возникающих простран-
ствах, которые связаны с деструкцией коллагеновых, аргирофильных
и эластических волокон. Такой деструкции предшествует крайнее напря-
жение волокнистых структур, предельное использование их запасных
складок. Это напряжение и создает увеличение тканевого давления. Вот
почему отек сначала нарастает быстро, а затем более медленно. В связи
с нарушением структур отеки при их рецидивировании возникают скорее
и объем их возрастает. Высокие степени отека кожи могут сопровождаться
отслойкой эпидермиса, образованием пузырей, самопроизвольным истече-
нием ЖИДКОСТИ. Jr'w '-9
При общем застое лимфы, связанном, например, с хронической недо-
статочностью кровообращения, происходит расширение отводящих лимфа-
тических сосудов, мозговых и краевых синусов в лимфатических узлах,
рост, перестройка и новообразование лимфатических сетей, варикоз их
и т. п. (Д. Д. Зербино, 1965).
К характерным деталям отека относятся расслоения коллагеновых
волокон на протофибриллы, что связано, по-видимому, с растворением
основного вещества. Изменяются красочные свойства коллагеновых воло-
кон: по ван Гизону они окрашиваются в желтый цвет или получают сме-
шанную окраску желто-оранжевого тона, что иногда связано с так назы-
ваемым фибриноидным превращением коллагена.
287
0.1 0.2 0.3 ZZ4 0.5 0,6 0.7 0.8 0.9 1.0
Объем Введенного изотонического
раствора в с. с.
лицо
о----- UBlo
• предплечье
о-----о атрофическая грудь
•------ нижнее веко
'Рис. 122. Изменения тканевого давления при
подкожном введении изотонического раствора
в различные области тела. В дряблых струк-
турах нижнего века почти незаметный подъем
давления при инъекции значительных масс
раствора; на лице и на конечностях давление
растет по мере накопления жидкости (Барч,
1940).
Клеточные элементы в зоне
отека не испытывают особых
изменений. Иногда отмечается
их обособление, округление кон-
туров, вакуолизация цитоплаз-
мы.
Интенсивность отека тка-
ней связана с их структурой
и физическими свойствами; она
зависит от отношения отекаю-
щих тканей к тканям окружаю-
щим. Отек периоста, параарти-
кулярных тканей, костей часто
может быть обнаружен лишь
при микроскопическом исследо-
вании и притом нередко лишь
на фоне вытеснения или рас-
плавления нормальных струк-
тур, например костного мозга,
т. е. при сохранении общих
контуров органа. Однако выход
отека в клетчатку резко меняет
дело, как в этом легко убедить-
ся, например тогда, когда пуль-
пит сочетается с флюсом, т. е.
отеком периодонта и клетчатки.
Интенсивность отека раз-
личных органов тела также
очень колеблется. Отек может
быть незначительным, совсем
незаметным (почки, селезенка,
миокард, эндокринные железы). Иногда он выражается лишь в более влаж-
ном и блестящем, чем в норме, виде поверхности разреза органа. В некото-
рых случаях об отеке свидетельствуют придатки органа, сравнительно
богатые клетчаткой. Так, резкий отек желчного пузыря (до 1 см и более
в толщину) говорит об отеке печени или об усилении образования в ней
лимфы. Из всех органов тела наибольшей способностью отекать обладают
легкие (см. ниже) и слизистая оболочка гортани. Ярко выраженные отеки
наблюдаются со стороны подкожной клетчатки, особенно век, мошонки,
больших половых губ. Это обусловлено рыхлостью структур и растяжимо-
стью тканей, а также низким внутритканевым давлением, особенно в ткани
век (рис. 122). Burch (1940) показал, что введение солевого раствора в ткани
век не увеличивает внутритканевое давление, как это наблюдается в дру-
гих частях тела, например в клетчатке лица, на передней поверхности
голени, где это давление, в норме равное 1—2 мм рт. ст., возрастает
в 5—7 раз. Резко выраженные отеки в области нижнего века, мошонки
обусловлены и тем, что именно к этим участкам рыхлой клетчатки стекает
тканевая жидкость соседних, не столь растяжимых тканей. Положение
сидя (т. е. гидростатический фактор) и мигание ускоряют отток лимфы,
уменьшая отек век.
Вот почему такой отек бывает наиболее выражен к утру. Положение
лежа, в норме не создающее особой разницы (равной 1 мм рт. ст.) в ткане-
вом давлении на той и другой стороне тела, при развитии отеков может
•оказывать известное влияние на скопление жидкости и притом в сильной
степени. Это касается всех видов отека.
288
Большое влияние на месторасположение отеков имеет быстрота их
развития и образ жизни заболевшего. Быстро развивающиеся отеки обычно
бывают достаточно равномерны. У больных, продолжающих вести при-
вычный образ жизни или вынужденных совершать передвижения, отеки
развиваются медленно, предпочтительно на нижних конечностях или
в нижних частях туловища, особенно в области мошонки.
Следует различать отек и набухание тканей, хотя обычно
они в той или иной мере сочетаются. Набухание подразумевает
гидратацию тканей, т. е. связывание последними воды в силу их особого
физико-химического состояния, а именно увеличения осмотического дав-
ления (молекулярной концентрации), а иногда и ацидоза. Элементами, свя-
зывающими воду, являются главным образом белки, входящие в состав
коллагеновых волокон, основного вещества. Деполимеризация мукопро-
теинов основного вещества соединительной ткани и ведет, по-видимому,
к повышению ее гидрофильности.
Количество гидратной воды при гидратации варьирует в различных
тканях и при различных условиях. Набухание особенно интенсивно при
воспалительном отеке, когда наблюдаются не только сильные ацидоти-
ческие сдвиги, но и значительная альтерация тканевого субстрата, распад
крупномолекулярных структур (гипертония).
Степень и быстрота развития набухания имеют значение в отношении
исходов процесса, так как с набуханием связано увеличение внутриткане-
вого давления и общего напряжения тканей; это угрожает последним
асфиксией и отмиранием (Н. И. Пирогов), к тому же аноксические состоя-
ния увеличивают проницаемость капилляров.
Напряжение тканей и взаимное их давление особенно велики при ана-
томической неподатливости близлежащих тканей в виде, например,
черепной коробки (при соответствующих процессах в головном мозгу) или
плотных фасций и апоневрозов, окутывающих мышечные массивы тела.
Пролапс вещества мозга при травматическом или воспалительном отеке
его, как бы насильственное вдавливание («грыжевидное вклинение»)
стволовой части мозга и миндалин мозжечка в большое затылочное отвер-
стие с ущемлением их являются примерами того, к чему может при-
вести набухание тканей в определенных анатомических условиях
(Б. С. Хоминский, В. Ф. Тушевский). Опухоли мозга (глиомы), под-
вергаясь некробиозу, дают клиническую симптоматологию апоплексии
в силу именно острого набухания отмерших тканей с последующим резким
увеличением внутримозгового давления.
Столь же катастрофически протекают часто и те заболевания, при
которых в силу механического повреждения больших мышечных массивов,
например при отдавливании конечностей обрушившимся зданием, на-
ступает (по возобновлении кровообращения) пропитывание поврежденных
тканей; при этом на месте такой травмы в очень короткий срок может
сконцентрироваться до 50% общей массы плазмы крови («синдром отдав-
ливания»).
Классификация общих отеков. В самой общей форме
отеки можно разделить на активные и пассивные. В первом
случае речь идет о реактивных отеках в виде определенных физиологиче-
ских сдвигов в иннервации, кровоснабжении, изменении жизнедеятельно-
сти капиллярной стенки, в ее проницаемости. При пассивных
отеках подчеркивается значение механических моментов, таких,
как застой лимфы, крови, действие гидростатических факторов. Однако
строгое деление отеков на активные и пассивные невозможно, так как
физические и физико-химические факторы никогда не выступают изолиро-
ванно, как и факторы биологические.
19 Общая патология человека Изд. 2
289
Клинико-анатомическая классификация общих отеков осно-
вана на изучении их патогенеза. Различают отеки сердечные (или застой-
ные), почечные, дискразические (алиментарные, голодные) и некоторые
Другие.
Сердечные (застойные) отеки имеют своей патогенети-
ческой основой повышение кровяного, а именно капиллярного и венозного,
давления до 12—20 мм рт. ст. на уровне впадения полых вен в предсердие
(норма — 3—4 мм рт. ст.) и сопряженную с этим увеличенную проницае-
мость капилляров для белков плазмы и электролитов.
Однако истолкование сердечных отеков как следствия «запруды»
не является всеобщим. Подчеркивается также недостаточная подача серд-
цем крови в связи со снижением систолического и минутного объема, что
влечет за собой накопление углекислоты и аноксию тканей, а в итоге повы-
шенную проницаемость капилляров. Недостаточное снабжение тканей
кислородом, накопление углекислоты, изменения pH сопровождаются
нарушением питания тканей, задержкой метаболитов, т. е. увеличением
осмотической концентрации, что препятствует реабсорбции, как и уве-
личенное содержание белка в транссудате.
Указывается, что при декомпенсации сердца с полых вен, испытываю-
щих повышенное давление, осуществляется прессорный рефлекс на основ-
ные лимфатические коллекторы, включая грудной проток. В силу этого
отток лимфы из тканей задерживается; это способствует развитию отека
(В. В. Петровский).
Замедление тока лимфы у сердечных больных связано также с умень-
шением мышечных движений, с поверхностным дыханием, с ослаблением
присасывающего действия грудной клетки и другими моментами.
Декомпенсация сердечной деятельности всегда влечет за собой и изме-
нения функции почек в отношении выделения воды и солей, в частности
реабсорбция воды и хлористого натрия в канальцах несколько возрастает.
Это ведет к увеличению массы крови и тканевой жидкости из расчета, что
каждый грамм соли задерживает около 100 мл воды.
Меркузал и многие другие средства уменьшают реабсорбцию воды
и солей в нижнем нефроне, способствуя диурезу, т. е. снижению сердеч-
ных отеков.
На низкий дренаж лимфатической системы при сердечных отеках
указывают опыты с выделением красок (McMaster, 1937).
Застойные отеки охватывают сначала нижние конечности, но в конце
концов распространяются на все тело, а также и на лицо, главным обра-
зом веки. В положении лежа, без ортопноэ, отеки по своему распростра-
нению могут быть равномерными, напоминая отеки почечные.
В отношении асцита при сердечной недостаточности высказывается
мнение (Gibson, 1961), что жидкость продуцируется полиповидными обра-
зованиями, расположенными на нижней и особенно на задней поверхности
печени. Эти образования величиной до 1 мм содержат в себе широкие
лимфатические сосуды. В норме выделяемая этими сосудами жидкость тут
же всасывается париетальной брюшиной диафрагмы. Портальная гипер-
тензия сама по себе не дает асцита, он компенсируется абсорбцией
жидкости.
Почечные отеки наблюдаются при нефрозах, особенно липо-
идном, при нефритах, особенно с подострым течением. В то же время
при разных формах и в разных стадиях брайтовой болезни отеки в пато-
генетическом отношении оказываются разными, поскольку почечные
факторы переплетаются с факторами сердечными (застойными), сосудисты-
ми (проницаемость, давление крови, количество и состав белков плазмы),
тканевыми (осмотическое, онкотическое давление, pH тканевой жидкости).
290
Решающую роль при отеках, особенно почечных, играют не соли,
а белки крови. Если белки падают в арифметической, то осмотическое
давление падает в геометрической прогрессии.
Распределение почечных отеков обычно не связано с действием силы
тяжести. Сердечно-застойные явления, возникая по ходу субхронических
и хронических нефритов, могут изменять клинические черты почечного
отека, приближая их к застойным формам.
Нарушение сосудистой проницаемости ярко выступает при нефритах;
это ведет к относительному обогащению тканевой жидкости и лимфы белком
(до 0,7% и более *). Этот белок не абсорбируется обратно в кровь, а уно-
сится в лимфатические узлы, как и другие коллоиды, покинувшие плазму.
Различные степени альбуминурии, т. е. потери белка с мочой, как
и различные степени нарушения сосудистой проницаемости (не говоря
о повышении кровяного давления), делают отеки при нефритах в коли-
чественном отношении очень разнообразными.
При липоидном нефрозе центральное звено в патогенезе отеков зани-
мают альбуминурия, гипопротеинемия и связанное с последней падение
онкотического давления крови; это давление падает до 8—10 мм рт. ст.
Важно уменьшение в крови именно сывороточного альбумина, поскольку
1 г последнего имеет для осмотического и онкотического давления такое
же значение, как 3—4 г глобулина.
Прямых отношений между содержанием белка крови, т. е. степенью
гипопротеинемии, и развитием отека установить все же нельзя.
Отеки могут появляться и исчезать при одном и том же содержании белка
в крови.
Дискразические отеки в громадном большинстве случаев
связаны с нарушениями питания, будут ли эти нарушения обусловлены
голоданием или недостаточной усвояемостью питательных веществ (ахи-
лические состояния, хронические энтероколиты, например, после дизен-
терии, при гнойнорезорбтивной лихорадке, при авитаминозах и т. п.).
В некоторых случаях особое значение получает не потребление белка
и витаминов с пищей и не слабое усвоение их кишечником, а недостаточный
синтез этих веществ в печени при ее болезненных состояниях.
Важнейшими факторами, лежащими в основе дискразических отеков,
являются гипопротеинемия и повышение проницаемости капилляров
тела. Некоторое значение получает сам факт исчезновения жира клет-
чатки и атрофия мускулатуры, что создает своеобразный вакуум, а сле-
довательно, и понижение внутритканевого давления.
Однако хорошо известно, что как при вынужденном голодании, так и в опытах
на волонтерах с продолжительностью голодания в течение нескольких месяцев «отеч-
ная болезнь», т. е. голодные отеки, развиваются не всегда, а если последние возникают,
то гипопротеинемия им не всегда сопутстсвует; и, наоборот, при очень низком содер-
жании белка крови голодающие могут не иметь отеков. Заметно также, что голодные
отеки часто исчезают при постельном режиме с одновременным увеличением диуреза
и раньше, чем произойдет синтез новых белков. Это относится, впрочем, и к другим
видам отеков, например сердечным, свидетельствуя о том, что образ жизни человека
в предотечном периоде может играть немалую роль в развитии отеков.
В образовании дискразических отеков играет роль также функцио-
нальное состояние сосудистого эндотелия, активно регулирующего обмен-
ные реакции между кровью и внутренней средой, т. е. тканевой жидкостью.
Роль липоидного компонента в протоплазме эндотелиальных клеток
является здесь, по-видимому, ведущей.
1 Отечная жидкость при обычной сердечной декомпенсации содержит белка
не свыше 0,5%. При нефрозах этот процент еще ниже (0,03—0,05).
19* 291
Из других форм отеков наибольшее значение имёют отеки ангионев-
ротические, воспалительные, а в отношении органов тела — отек легких
и отек мозга.
К ангионевротическим отекам относятся: крапивница,
отек Квинке, феномен дермографизма. Речь идет об отеках местного
значения, развивающихся рефлекторно и имеющих в своей гуморальной
основе освобождение тканями гистамина; последний воздействует на мел-
кие сосуды, расширяя их и одновременно повышая проницаемость эндо-
телия. Гистамин (как и гепарин) освобождается тучными клетками, в массе
своей располагающимися по ходу сосудов.
Общей основой ангионевротических отеков является повышенная
чувствительность тканей к тем или иным веществам, вводимым как извне
(земляника, крабы и т. п.), так и возникающим в самом организме в про-
цессе обмена. Если эти вещества имеют свойства антигенов, то соответ-
ствующие реакции относят к аллергическим, если антигенными свойствами
они не обладают (йод, бром, салициловые препараты), говорят о реакции
идиосинкразии. И в том и в другом случае огромную роль играют моменты
индивидуального значения (обмен, питание, профессия, наследственность,
возраст).
Удалось показать, что оба заболевания — как спонтанно возникающая,
так и искусственно воспроизводимая с помощью гистамина крапивница
(urticaria) — не только внешне напоминают ожог крапивой, но и сходны
по содержанию: оказалось, что волоски крапивы содержат гистамин.
Отек Квинке наблюдается в подкожной клетчатке лица, вульвы,
в подслизистом слое неба, глотки, гортани. Такой отек обычно рассасы-
вается в течение нескольких часов, но он может быть опасным, локализуясь
в глотке или гортани. По мнению автора, такого же рода отек часто лежит
в основе острых язв, а возможно, и рецидивов при хронических язвах
желудка и двенадцатиперстной кишки.
На месте отека отмечают заметное припухание, а при гистологическом
исследовании серозную или серозно-фибринозную апоплексию подслизи-
стого слоя и слизистой оболочки со спадением и деструкцией желез.
Последующее пептическое воздействие желудочного сока превращает
эти участки в язвы.
Феномен дермографизма является простейшим выражением
реакции организма на травму, т. е. травматическим отеком
в миниатюре. Такая реакция возникает автоматически и по своей биоло-
гической сущности является приспособительной, а именно той реакцией
на повреждение, с помощью которой в дальнейшем наступает ограни-
чение поврежденных тканей от тканей окружающих и их регенерация.
Проблеме травматического отека посвящены исследования Н. И. Пирогова
(1865) (см. также И. В. Давыдовский, 1950).
К отекам ангионевротического происхождения следует отнести кар-
тины плазматического пропитывания, или плазморрагий, в кро-
веносных сосудах, особенно артериолах (см. рис. 74, 75, 76). Речь идет
чаще всего о гипертонических кризах, сопровождающихся повышенной
проницаемостью сосудов в отношении белков и липидов плазмы, а нередко
и в отношении эритроцитов (интра- и экстравазальные апоплексии). Такие
пропитанные плазмой участки сосудистой стенки в дальнейшем выглядят
гиалиново перерожденными.
Воспалительный отек является составной частью воспали-
тельного процесса (см. главу VI). В отличие от всех других видов отека
здесь в отечной жидкости имеется большое количество белка и притом
не только альбумина, но и крупномолекулярных его форм, глобулинов,
фибриногена. Если при сердечных, почечных, дискразических отеках
292
Рис. 123. Отек легкого.
В соседней дольке (спра-
ва) явления острого
вздутпя.
общее содержание белка в отечной жидкости обычно не превышает 0,5—1%,
то при воспалении оно, как правило, больше 1%. Оттекающая от очага
лимфа также богата белком; общее количество ее возрастает.
Повышенная проницаемость сосудов в зоне воспаления, тканевый
ацидоз, резкое увеличение молекулярной концентрации определяют
механизм развития отека и набухания тканей в очаге воспаления.
Морфологическое сходство серозного воспалительного экссудата с невоспалитель-
ным транссудатом, т. е. с вульгарным отеком, привело некоторых авторов к тому,
что картины серозного пропитывания тканей стали широко трактоваться как сероз-
ное воспаление. Реально это привело к рецидиву «бруссеизма» (Broussais, 1772—1838),
когда везде и во всем видели воспаление и последнее как понятие становилось «ничего
не значащим словом» (Н. И. Пирогов). Таким же словом является «инссудация»,
придуманное, по-видимому, с целью уклониться от решения вопроса, что такое отеч-
ная жидкость и что такое экссудат. Очевидно, что и в том и в другом случае имеет
место «дизория». Этот термин также не помогает понять сущность явления, объединяя
принципиально, т. е. качественно, различные процессы.
Отек легких в патологии человека наблюдается чрезвычайно
часто и при самых разнообразных болезненных состояниях. Этому способ-
ствует и тот факт, что легкие в норме очень богаты лимфой; это дало повод
Г. Ф. Иванову (1936) говорить о легком как о «пассивном лимфатическом
сердце». В. Г. Штефко (1935) видел в легком орган, «заболоченный лимфой».
Особенности структуры и функции легких придают легочному отеку
в отношении патогенеза черты значительного своеобразия. Этот отек
к тому же выражается не только скоплением жидкости в строме; важней-
шим моментом является заполнение отечной жидкостью воздухоносных
пространств легкого, что сопряжено с опасностью для жизни (рис. 123).
Физиологические механизмы легочного отека сводятся к следующим
моментам.
1. Среднее кровяное давление в легочных капиллярах много ниже
давления в других капиллярных системах. В верхних частях легких оно
равно всего лишь 3 мм рт. ст., в базальных же частях достигает 10—12мм.
Такая разница является, по-видимому, одной из причин того, что отеки
легких часто развиваются предпочтительно и даже избирательно то в верх-
них, то в нижних сегментах.
2. На развитие отека легких влияют респираторные движения, кото-
рые в норме поддерживают отрицательное давление в грудной клетке,
293
колеблющееся в пределах 5—10 мм рт. ст. и при достаточной их интенсив-
ности противодействуют отеку легких или способствуют его рассасыванию.
Сильно развитая лимфатическая система легких играет такую же роль.
3. Реабсорбционные процессы в ткани легких сильнее фильтрационных,
что избавляет воздух альвеолярных пространств от излишней влажности,
противодействуя, следовательно, и отеку. Физические и физико-химиче-
ские предпосылки для лимфообразования и лимфообращения в легких
своеобразны, поскольку коллоидо-онкотическому и осмотическому дав-
лению плазмы крови в системе легочных капилляров, низкому капилляр-
ному давлению и низкому осмотическому тканевому давлению (что удер-
живает в капиллярах воду, уменьшая ее фильтрацию) противостоит отри-
цательное гидростатическое давление тканей, связанное с респираторными
движениями.
4. Чувствительность легочных капилляров, их эндотелия к аноксиче-
ским состояниям играет важную роль в повышении проницаемости.
В конечном счете именно фактор проницаемости капилляров, количество
которых в легких несравненно больше, чем в любом другом органе, опре-
деляет развитие отека, а также и состав отечной жидкости, что имеет
немаловажное значение именно в легких.
Отеки легких могут быть разделены на токсические, гемодинамические
и рефлекторные Ч
Токсический отек легких развивается при воздействии
веществ самой различной природы и различного происхождения. Это могут
быть, например, вещества, вводимые в организм извне, накожно, внутри-
кожно, внутривенно, ингаляционным, алиментарным путем и т. д. Отек
легких может быть получен с помощью барбитуратов, тиоурацила, гиста-
мина, адреналина, аммиака, фосгена, дифосгена и т. п.
. Токсический отек легких наблюдается также при циркуляции в крови
некоторых веществ эндогенного происхождения.
Эти вещества могут быть по существу физиологическими и действуют
токсически лишь при повышении концентрации их в крови или при
невозможности выделения из организма, например через почки или кишеч-
ник. Сюда относятся отеки легких при уремии.
Токсические отеки легких эндогенного происхождения наблюдаются
при обширных ожогах, при массивных некрозах печени, при непрохо-
димости кишечника. Механизм развития отека легких при тех или иных
интоксикациях (экзогенных, эндогенных), сложен, хотя во всех случаях
ведущим механизмом будет измененная проницаемость капилляров.
Эта проницаемость электронномикроскопически рисуется как трансцел-
люлярная (т. е. через цитоплазму альвеолярного эпителия и эндотелия
капилляров), а не как межклеточная (Gieseking, 1958). Непосредственное
воздействие на сосуды доказывается в опытах с введением гистамина,
фосгена в тот или иной бронх. Отек возникает в области ветвления именно
этого бронха (Ф. А. Андреев).
При токсических отеках легких большое значение приобретают нерв-
норефлекторные механизмы, реализующиеся с участием блуждающего
и симпатического нервов. Таковы, по-видимому, отеки, возникающие на
фоне коматозных состояний, связанных с недостаточностью почек, печени,
поджелудочной железы (при уремии, острой желтой дистрофии печени,
при диабете) и сопровождающихся сдвигами в обмене веществ, в химизме
внутренней среды, плазмы крови, в интерорецепции и т. д.
1 Имеются и другие классификации. Так, Cameron (1951) выделяет следующие
четыре типа отека легких: гидростатический, осмотический, нейрогенный (холинер-
гический, адренергический) и эндотелиогенный.
294
Значение рефлекторных механизмов вскрывается в опытах с наркоти-
ками, предупреждающими развитие отека легких, например при введении
больших доз адреналина.
Важно учитывать также при всех указанных состояниях влияние
нарастающей сердечной недостаточности и гипоксии.
Значение изменений в химизме крови и внутренней среды остается еще
неясным. Так, при уремическом отеке легких, охватывающем предпочти-
тельно средние прикорневые их зоны, не удалось обнаружить четких
корреляций между биохимическими изменениями крови, ацидозом, гипо-
протеинемией, с одной стороны, и отеком — с другой.
Так или иначе, представление о токсических отеках легких несводимо
просто к воздействию токсических веществ на капилляры малого круга.
Это воздействие бывает прямым и непрямым, причем последним чаще, чем
первым.
Гемодинамические отеки легких связаны с рас-
стройствами сердечной деятельности. Чаще всего речь идет об остро раз-
вившейся недостаточности левого желудочка, например при обширных
инфарктах миокарда. Само по себе увеличение кровяного давления в сис-
теме малого круга с расширением резервных капиллярных систем, как
это наблюдается, например, при митральном стенозе, не создает угрозы
легочного отека. Лишь застой крови, возникающий при ослаблении сердеч-
ной деятельности, создает эту угрозу; фоном для отека будет, следователь-
но, венозная гиперемия. Такие застойные отеки, как правило,
развиваются в задненижних отделах легких.
В опытах с эмболизацией малого круга наблюдается резкое повыше-
ние кровяного давления в легочной артерии, в правом предсердии, и все
же, несмотря на падение кровяного давления в артериях большого круга,
отек не развивается.
Гемодинамические факторы обычно сочетаются с аэродинамическими
(ритм, глубина дыхания), регулирующими инспираторное и экспиратор-
ное внутриальвеолярное давление воздуха, а следовательно, и парциаль-
ное давление кислорода. Так как капилляры малого круга получают кис-
лород из альвеолярного воздуха (а не из венозной крови), то все, тем более
остро нарастающие расстройства в поступлении кислорода через дыхатель-
ные пути влекут за собой аноксию и повышение проницаемости капилляров,
за чем и следует развитие отека легких. В дальнейшем отек нарастает, по-
скольку жидкость, проникшая в альвеолярные пространства, препятствует
их вентиляции; это понижает парциальное давление кислорода в капил-
лярах малого круга, еще больше увеличивая их проницаемость и тем спо-
собствуя прогрессированию отека. Создается порочный круг, опасный еще
в том отношении, что белковая жидкость в противоположность физиологи-
ческому раствору медленно абсорбируется лимфатической системой лег-
кого, а через кровеносные капилляры такая реабсорбция, по-видимому,
вообще не имеет места. Из сказанного также следует, что для развития
отека легкого большее значение имеет недостаточная вентиляция, т. е.
пониженное содержание кислорода в легочной паренхиме, чем гипоксе-
мия или даже аноксемия, т. е. фактор гематогенный.
Некоторые авторы вообще не усматривают в аноксии существенного
фактора для развития легочного отека (Pattie, 1956).
Нервнорефлекторный отек легкого наблюдается
при апоплексиях, травматических повреждениях головного мозга, кома-
тозных состояниях, связанных с интоксикациями, инфекциями (например,
при малярийной коме). Важны при этом не специфичность той или иной
интоксикации или инфекции, а те финальные расстройства дыхания, кото-
рые возникают рефлекторно.
295
’Рис. 124. Интерстици-
альный отек легкого..
Значение нервнорефлекторных механизмов вскрывается также в опыте
с введением белковых масс в цистерну IV желудочка, что влечет за собой
раздражение ядра блуждающего нерва. Такой отек может быть преду-
прежден предварительной перевязкой нервов или наркотическими сред-
ствами.
Возникший в какой-то точке отек легкого имеет тенденцию распро-
страняться на соседние структурные единицы. Скорость распростране-
ния такова, что в течение 1—2 минут отечная жидкость может заполнить
не только легкие, бронхи, но и верхние дыхательные пути, т. е. трахею,
гортань, показываясь в виде вспененной жидкости из полости носа и рта.
Отечная жидкость распространяется и по межуточной- ткани легких
(рис. 124) перибронхиально, периваскулярно по направлению к воротам
легких и к висцеральной плевре, пропотевая в полость последней. Накоп-
ление жидкости в перибронхиальных и периваскулярных пространствах
часто предшествует заполнению воздухоносных путей.
Быстрое образование отека, его массивность (например, при пораже-
нии дифосгеном) вызывают резкое сгущение крови и тем самым дополни-
тельные расстройства кровообращения.
В связи со сгущением крови при дифосгеновом отеке легких у челове-
ка количество эритроцитов в 1 мм3 крови возрастает до 8—10 млн., а общая
масса крови уменьшается на 25—30%. Вес отечных легких достигает
2—2,5 кг (А. М. Чарный, 1935; Ricker, 1919).
Чаще и раньше всего отекают задне-нижние отделы легких, что обу-
словлено и относительным полнокровием этих отделов, особенно в пред-
агональном и тем более в агональном периоде, когда вступают в силу
гидростатические факторы. Изредка отек избирательно охватывает верх-
ние сегменты легких. Это бывает связано с малоподвижностью нижележа-
щих сегментов, например при очень высоком стоянии диафрагмы, при
сращениях в области нижних сегментов. При быстро наступающей смерти
отек особенно часто локализуется в верхних долях.
Отек легких часто является причиной смерти. В то же время клини-
ческая и экспериментальная практика указывает на обратимость даже
двусторонних отеков. Особенно большое влияние на исход оказывают
общее состояние кровообращения и дыхания, темпы развития отека.
На всасываемость отечной жидкости большое влияние оказывает содержа-
ние белка в ней. Чрезвычайная опасность отека легких при отравлении
296
Рис. 125. Периваскулярный отек
в мозгу в исходе длительной гипо-
ксии после реанимации (смерть на
2-е сутки) (препарат А. В. Смольян
никова).
хлором, фосгеном, ипритом и т. п. за-
ключается не только в остроте развития
и массивности, но и в характере самого
выпота, который по богатству белком
напоминает плазму крови.
Большое значение среди причин
смерти имеет резкое падение экскурси-
онной способности отечных легких: они
не могут уже следовать за движением
грудной клетки. Способность дыхатель-
ных мышц «тянуть» и «выжимать» часто
оказывается недостаточной.
Особенно резкие нарушения в газо-
обмене возникают при сильном вспени-
вании жидкости, богатой белком; это
значительно увеличивает и объем отеч-
ной жидкости. Отсюда предложение
применять при отеке легких противо-
вспенивающие вещества, например алко-
голь.
Богатство транссудата белком (с чем
связана относительно медленная резорб-
ция такого транссудата) несет с собой
большую опасность развития пневмо-
ний, нередко принимающих роковое
течение; так называемые гипостатиче-
ские пневмонии часто представляют
собой не что иное, как исход отека
легкого. Токсические отеки легких часто заканчиваются нагноением пне-
вмонических очагов в силу глубокой и длительной аноксии ткани, при-
водящей последнюю к некрозу.
Отек мозга анатомически выражается различно в зависимости
от его степени, продолжительности, а также от того, в какой мере наряду
с отеком, т. е. с накоплением свободной жидкости, имеет место и набухание
вещества мозга.
Отек мозга и его оболочек наблюдается при самых различных заболе-
ваниях, например при нефритах, нефрозах, при первичных поражениях
вещества мозга, особенно его сосудов (опухоли, энцефалит, тромбоз сину-
сов, травма и т. п.). Травматический отек мозга изучался П. Е. Снесаревым
(1948), Л. И. Смирновым (1947), Spatz (1941) и др.
Отек мозга может быть получен экспериментально при раздра-
жении симпатических шейных ганглиев, иннервирующих сосуды
мозга.
Жидкость накапливается главным образом в адвентициальных лим-
фатических пространствах (рис. 125), смыкающихся с субарахноидальным
пространством, которое, в свою очередь, через for. Magendi и боковые
апертуры IV желудочка соединяется с мозговыми желудочками. Это огром-
ное и очень емкое пространство через арахноидальные ворсины с помощью
вентилеобраэно действующих механизмов отдает свою жидкость в суб-
дуральное пространство и венозные синусы. Движущей силой для этих
потоков жидкости являются ритмические (пульсаторные, дыхательные,
васкулярные) движения самого мозга. Очевидно поэтому, что отек мозга
должен наблюдаться при различных нарушениях кровообращения и дыха-
ния, а также при расстройствах циркуляции в кровеносных сосудах обо-
лочек и вещества мозга.
297
Рис. 126. Раздвигание
и надрыв глиальных
волокон в области про-
долговатого мозга при
его набухании.
Отечное состояние оболочек обозначается как внешняя водянка
(hydrocephalus externus), накопление жидкости в желудочках мозга —
как внутренняя водянка мозга (hydrocephalus internus).
Жидкость сначала скопляется внутри борозд, которые при этом расши-
ряются. Паутинная оболочка несколько приподнимается над бороздами,
а затем и над извилинами; таким образом используются все резервные
камеры этой оболочки, сообщающиеся друг с другом.
На разрезе вещество отечного мозга блестит, выступающая из сосудов
кровь сейчас же растекается на влажной поверхности.
Следует различать отек и набухание мозга. Они отнюдь
не всегда сочетаются, а скорее, наоборот, как бы исключают друг друга.
Клиническое значение имеет главным образом набухание вещества мозга.
Набухший мозг характеризуется сглаженными извилинами, он как бы
наутюжен; отек же, т. е. скопление свободной жидкости, при этом отсут-
ствует. Сглаживание извилин сопровождается уменьшением полостей желу-
дочков мозга, что свидетельствует о повышении внутримозгового и внутри-
черепного давления. Клинически оно всегда проявляется значительными
расстройствами в виде, например, коматозного состояния. Косвенным ука-
занием на такие расстройства при вскрытии служат: растянутые мочевой
пузырь и прямая кишка, симптомы ангидремии в виде сухости кожи,
брюшины, плевральных листков; в полостях тела свободная жидкость
может полностью отсутствовать (только в полости перикарда она и в этих
случаях сохраняется).
Набухание мозга происходит главным образом за счет белого веще-
ства; количество воды в последнем может возрастать до 75—80% (вместо
70%), т. е. достигать цифр, нормальных для серого вещества. Увеличи-
вается также содержание хлористого натрия.
При микроскопическом исследовании в набухшей субстанции мозга
отмечаются губчатые структуры (status spongiosus), обусловленные раз-
двиганием и надрывом глиальных волокон (рис. 126), распадом миелина;
обнаруживают также набухание астроцитов, амебовидные формы глии
и другие признаки гидратации ткани мозга.
Светлые (так называемые дренажные) клетки глии, играющие важную
роль в транспорте церебральной жидкости, не только резко набухают, но
и разрушаются (Alen с соавт., 1966).
298
Клиническое значение отеков определяется их степенью,
месторасположением и возникающими при этом повреждениями тканевых
структур. Общие, даже интенсивные отеки тела сами по себе не представ-
ляют опасности для жизни и исчезают то самостоятельно, то при соответ-
ствующем лечении. Вместе с тем даже ограниченный отек гортани опасен
для жизни, не говоря об отеках легких.
Наибольшую опасность представляют отеки с одновременным набу-
ханием, т. е. гидратацией тканей.
В числе неблагоприятных последствий отека следует подчеркнуть
развитие вторичных инфекций, в основном аутоинфекций. Так, на фоне
отеков нижних конечностей (любого происхождения), особенно при
повреждениях эпидермиса (например, грелками или при спонтанной его
деструкции), легко возникает рожистое воспаление. На фоне легочного
отека часто развивается пневмония. Затянувшийся асцит может приобре-
сти черты транссудата — экссудата за счет ферментов и микроорганизмов,
проникающих через отечную кишечную стенку, например при циррозе
печени.
Отеки в принципе являются приспособительной функцией организма
в данных условиях кровообращения, дыхания, мочеотделения, питания
и других отправлений, регулирующих водный, солевой и белковый обмен.
Именно вода как растворитель всех органических и неорганических веществ
и как количественно важнейшая составная часть живого тела служит
наиболее подвижным элементом при различных условиях существования.
Диапазон такой подвижности можно наблюдать только в патологических
условиях. Даже значительная гидратация тканей при их набухании обыч-
но сменяется дегидратацией и не сопровождается заметным гидролизом,
т. е. расщеплением белков, полисахаридов и других высокомолекулярных
соединений. Только присоединение гидролиза приводит к такому расщеп-
лению, что наблюдается, например, в очагах воспалительного отека.
Ангидремия. Дегидратация. Эксикоз
Состояния тканей, противоположные отеку и набуханию, называются
дегидратацией и эксикозом им обычно соответствует некоторое обеднение
крови водой, обозначаемое ангидремией. Ангидремия наблюдается при
холере, холероподобных поносах и диспепсиях, а также при тяжелых
нервнопсихических состояниях, сопряженных с затемнением сознания
(энцефалиты, коматозные состояния), тем более, если одновременно про-
исходит усиленное потоотделение. При этом иногда получает большое зна-
чение не столько потеря воды, сколько угасание рефлекса жажды. Особен-
но быстрыми темпами ангидремия и эксикоз развиваются у грудных детей,
чрезвычайно чувствительных к нарушениям водного баланса. У них поте-
ря тканями гидратной воды вызывает наибольшие степени денатурации
высокомолекулярных соединений, особенно белков.
Анатомическими признаками ангидремии являются: осунувшееся
лицо, заостренный нос, запавшие глаза, щеки, потеря кожного тургора;
кожа становится тестоватой и, будучи собрана в складки, долго не рас-
правляется. У детей первых месяцев жизни часто отмечается захождение
костей черепа одна на другую. Наблюдается также олигурия и даже ану-
рия. Анатомически обнаруживают сгущенную, почти черную кровь и сухие
серозные листки, особенно плевральные и брюшинные. В полости брюши-
ны часто отмечается лишь слизевидная смазка без свободной жидкости.
1 От лат. siccus — сухой, эксикоз — буквально высушивание.
298
При высоких степенях эксикоза даже обильная подача воды не выводит
больного из тяжелого состояния, что обусловливается, по-видимому
дезинтеграцией протоплазматических и тканевых структур, главным
образом центральной нервной системы, где в силу таких изменений оста-
точная тканевая жидкость прочно связывается со структурами по прин-
ципу набухания тканей при увеличенной их гидрофильности.
Набухание мозга при эксикозах сопровождается увеличением лишь
внутримозгового, но не внутричерепного давления в противоположность
тем формам набухания, которые возникают на фоне отечных состояний
и достаточного кровенаполнения сосудов мозга и его оболочек.
ЛИТЕРАТУРА
Беркович И. О. Сов. педиатр., 1934, 4.
Давыдовский И. В. Огнестрельная рана человека. Ч. I. М., 1950, стр. 72—81.
(травматический отек).
Давыдовский И. В., Гулина Л. А. и Озарай А. И. Арх. патол., 1962, 7.
Краевский Н. А. Очерки патологической анатомии лучевой болезни, М., 1957.
Мамуровский А. Г. Микроскопическое исследование движения лимфы и рас-
стройства его при пассивной гиперемии и воспалении. М., 1886.
Пирогов Н. И. Начала военно-полевой хирургии. Ч. I, 1865, стр. 100, 260, 267
(травматический отек). Леипциг
Р у с н ь я к И., Ф е л ь д и М. и Сабо Д. Физиология и патология лимфообра-
щения. Пер. с венг. Будапешт, 1957.
Смирнов Л. И. Патологическая анатомия и патогенез травматических заболева-
ний нервной системы. Ч. I. М., 1947.
Снесарев П. Е. Общая гистопатология мозговой травмы. М., 1948.
Тушевский Ф. Арх. патол., 1965, 9.
Ф о х т А. Б. Отек и водянка. М., 1919.
Хоминский Б. С. Труды Всесоюзной конференции патологоанатомов
4—9/VH 1954 г. (тезисы). О грыжевидных вклинениях головного мозга. Л.
См. также: Арх. патол., 1958, 8.
Ч а р н ы й А. М. Токсический отек легких. М., 1935.
Cameron G. a. D е S., J. Path. a. Bact., 1949, 61 (неврогенный отек легких).
Florey Н., General Pathol. London, 1962, 357—380.
Gibson J., J. Path. a. Bact., VII, 1961.
Gieseking R., Verh. d. deutsch. Gesellsch. f. Path. 42 Tagung., 1958, Stuttg.,
1959.
McMillan R. с соавт., J. Path. a. Bact., 1965, 89, 1 (проницаемость).
Ricker G. Beitr. z. Kenntniss d. toxischen Wirkung d. Phosgens, 1919.
Schiff E., Das Exsicoseproblem. Ergebn. d. inn. Med. u. Kinderhk., 1929, XXXV.
Spatz, СЫ. f. Neurol., 1941, 6 (к отеку мозга).
Volhard F., Die Wassersucht. Handb. d. inn. Med. Bergmann u. Stahlin, 1931,
Bd. VI, I.
Wright P., An Introduction to Pathology, 1951, London — New York — Toronto,
324—342.
V. ПРИСПОСОБИТЕЛЬНЫЕ
И КОМПЕНСАТОРНЫЕ ПРОЦЕССЫ
(АДАПТАЦИЯ)
«Понятая правильно идея о приспо-
соблении или о целесообразности
представляет собой неисчерпаемый
источник для различных научных
гипотез, служит постоянной науч-
ной темой, дает могучий толчок
к дальнейшему изучению вопросов
о сущности жизненных явлений».
И. П. ПАВЛОВ
Общие положения к проблеме
Единство организма и среды лежит в основе развития
морфологических структур и функциональных отправ-
лений, которые с этими структурами неразрывно свя-
заны. Это же единство привело в процессе эволюции
к развитию и закреплению огромного количества
приспособительных реакций и механизмов, находящих
себе то или иное морфологическое выражение. Иными
словами, «среда, в которой существуют животные, ока-
зывается фактором, определяющим организацию, и чем
выше чувственная организация..., тем шире сфера воз-
можных жизненных встреч, тем разнообразнее сама
среда, действующая на организацию, и способы воз-
можных приспособлений» 1.
Кардинальные свойства всех живых систем —
постоянное сохранение состава и качества при изменяю-
щихся условиях, динамическая упорядоченность про-
цессов, восстановление утраченного равновесия, экви-
1 И. М. Сеченов. Избранные философские и психологические
произведения, 1947.
301
финальность (т. е. способность и возможность достигать одного и того же
конечного результата из разных начальных условий и различными
путями) по сути дела отражают широчайший диапазон приспособительных
способностей живого тела. Все структуры и функции последнего в конеч-
ном итоге отражают зтот диапазон, и все то, что мы называем физиологи-
ческим или патологическим, является бесконечным рядом плюс- и минус-
вариантов приспособительных актов, т. е., на языке медицины, компен-
сацией, субкомпенсацией или декомпенсацией.
Организация живых существ включает в себя ряд уровней различной
сложности в отношении состава, структур и функций. Простейшим и наи-
более древним в филогенезе является уровень физико-химический и биохи-
мический, или молекулярный. Именно на этом уровне организовались
и эволюционно закрепились максимально устойчивые структуры и реак-
ции, обеспечивающие осуществление строго упорядоченных процессов
универсального значения. Эта устойчивость и лежит в основе наших пред-
ставлений о константах, о гомеостазе. Задачи биологии заключаются
в истолковании основ биологических явлений на молекулярном уровне,
в выявлении конкретных функций молекул различных химических веществ,
в раскрытии механизмов этих функций (В. А. Энгельгардт).
В живом теле нет самостоятельных актов элементарных структур,
нет и констант, подчиняющихся лишь физико-химическим закономерно- ,
стям. Однако лишь на молекулярном и атомарном уровне могут разви-
ваться системные процессы, т. е. все физиологические и морфоло-
гические феномены общего значения. Только на основе и с помощью кон-
стант могут осуществляться сложные гомеостатические реакции более
высокого, надмолекулярного уровня с участием клеток, тканей, функцио-
нальных систем тела и целостного организма.
Высокая подвижность функциональных систем тела, способность их
объединяться в системы более сложного порядка придают целостным орга-
низмам чрезвычайно многообразные формы приспособляемости к среде,
т. е. способность создавать новые формы связи и взаимодействия с ней,
новую информацию, новые уровни организации.
Устойчивость и консерватизм структур и свойств элементов молеку-
лярного уровня в процессе жизни непрерывно «конфликтуют» с принци-
пом изменчивости, окрашивающим все реакции организма. Именно этот
принцип возглавляет эволюцию и приспособительные процессы видового
и индивидуального значения. Изменчивость по существу и есть приспо-
собляемость, т. е. закон эволюции, которому подчинены все жизненные
процессы, физиологические и патологические, безразлично, принадлежат
ли они макро- или микромиру.
Приспосабливаются всегда лишь целостные организмы. Орудиями
и способами приспособления являются функциональные системы тела
во всеоружии своих как жестких, так и пластичных констант.
Огромное значение приспособительных процессов вытекает, таким
образом, из самой постановки вопроса о происхождении и сущности
явлений жизни, т. е. сложных биохимических систем, целостных и в то же
время «открытых» для внешнего мира. Слаженная совокупность химиче-
ских превращений, направленных на сохранение, «самообновление»
и развитие этой системы, гарантирует непрерывность «равновесного потока»
жизненных отправлений этой системы (Bertalanffy). Только в процессе
вечного приспособления и приспособительной изменчивости возможно
поддерживать жизнь вида и индивидуума в противоположность неоргани-
ческому миру, где материальные превращения стремятся к равновесию,
при котором энергетические напряженности между веществами вырав-
ниваются и энтропия, т. е. потеря энергии, прогрессивно нарастает.
302
Эту энтропию смягчает растительный мир, строящий путем фотосин-
теза из неорганических веществ богатые энергией новые органические
вещества.
Принцип саморегуляции, являясь по существу консервативным при-
знаком, противостоит тенденции обратного порядка — варьировать
и изменяться на протяжении эпох. И все же эта изменчивость как приспо-
собительный и биологически целесообразный фактор осуществляется непре-
рывно и незаметно для нас. Мы замечаем эту изменчивость по косвенным
показателям — таким, как увеличение средней продолжительности жизни,
исчезновение ряда болезней, особенно инфекционных, возникновение
новых или модификация старых болезненных форм в связи с измененной
реактивностью организма человека, в связи с новыми экологическими
факторами, создаваемыми человеком, его техникой. Воля и ум человека,
его техническое могущество, освобождающие творческие функции от тя-
желого физического труда, создали специфические перспективы развития
приспособительных усовершенствований, позволяющих осваивать и под-
чинять себе природу — воду, земные недра и космическое пространство,
имея для этого нечто более совершенное, чем плавники, крылья и прочие
атрибуты эволюционного развития.
Человек победил боль и страх: он доказал возможность существова-
вания в условиях невесомости, как и принципиальную возможность адап-
тации к высоким уровням радиации. Правда, человек еще не может ска-
зать — это дело будущего — какой «ценой» он достигнет новых, более
высоких форм адаптации. Учитывая исторический опыт многообразных
форм приспособления к факторам среды и невозможность абсолютно
точного предвидения действия зтих факторов, нередко «собственного
производства», человек не может утверждать, что адаптация будет всегда
безболезненной. И. И. Мечников не случайно говорил о «веренице несча-
стий», которая постигла человечество «в связи с чрезвычайно быстрым
изменением природы человека». Эти «несчастья» И. И. Мечников усматри-
вал в целом ряде «органических дисгармоний», касающихся многих сома-
тических и психических, а по существу физиологических отправлений,
несомненно имея в виду особую напряженность приспособительных актов.
Kotschan (1960) предсказывает «страшную месть» природы за «техническое
и научное ее изнасилование».
В какой-то мере вопрос об «органических дисгармониях» остается
актуальным, коль скоро человек не может требовать, чтобы все законы
природы приспособились к его удобствам» (Кант). Не зная точно всех
законов природы вообще и собственной природы в частности, человек,
приспосабливаясь, должен испытывать на себе воздействие этих непознан-
ных законов, в том числе, очевидно, и действие патогенное.
Очень вероятно, что и развитие социальных сторон человеческой
личности, т. е. процесс «очеловечивания», тесно связан с прогрессом на пу-
ти биологической изменчивости природных задатков человека, а именно
развития его приспособительных способностей, особенно в сфере централь-
ной нервной системы и органов чувств. Человек потому и открыл новый
путь к эволюции живых существ (И. И. Мечников), что его мозг достиг
высокого развития. Этот путь теперь уже не просто биологический, а сопи-
ально-биологический.
Неправильно, однако, полагать, что биологические закономерности
развития человека оставались за порогом человеческой истории. Соци-
альное начало специфически окрашивает биологические отправления,
интенсифицирует одни из них, регулирует или гасит другие. Это начало,
будучи интегральны^ слагаемым в природе человека, социальным компо-
нентом его организма, всегда будет стоять в прямой или косвенной зави-
303
симости от биологических основ жизни, ее перводвигателя, т. е. приспо-
собляемости, ее видовых и индивидуальных возможностей.
С одной стороны, человек чрезвычайно зависим от внешней среды,
и природа «не считается с современным уровнем физиологических данных»
(В. В. Воронин, 1947). С другой стороны, именно эта зависимость воспитала
в человеке замечательные по своей биологической сущности и сложности
адаптационные устройства и отправления, которые делают его как бы
независимым от внешней среды, в высокой мере владеющим ею.
Обладая чрезвычайной «широтой здоровья» (Spiss, 1857), т. е. спо-
собностью выравнивать возникающие функциональные напряжения, а так-
же органические изъяны, человек и животное в силу этих природных фак-
торов способны восстанавливать свое здоровье без всякой чужой помощи,
не говоря о способности использовать самые разнообразные факторы
внешней среды в своих интересах.
Благодаря солнечной энергии происходит прямо и косвенно непрерыв-
ная стимуляция течения всех основных биоэнергетических и пластических
процессов. Приспособления, наблюдаемые у человека в арктических усло-
виях, выражаются в ряде четких физиологических сдвигов, таких, как
повышение метаболизма, усиленное теплообразование, увеличение объема
циркулирующей крови и т. д. С помощью микрофлоры, заселяющей кишеч-
ник человека с первых дней его рождения, расщепляются клетчатка,
белки, жиры, углеводы; с ее же помощью вырабатывается ряд необхо-
димейших для здоровья витаминов и других веществ, важных для пра-
вильного хода обмена и жизнедеятельности.
Словом, биологический процесс в числе путей своего развития пред-
усматривает и интенсификацию функции органов (А. Н. Северцев х), т. е.
и прогресс «биотехнический». Биохимической основой этого эволюцион-
ного процесса будут приспособительные изменения уровней энергетических
потенциалов, пластичности структур и функций, их интенсификации.
Осуществление такой интенсификации можно видеть в организации
нервно-мышечного и опорно-двигательного аппаратов высших млекопита-
ющих, в психической деятельности человека, в самом факте «излишнего
изобилия элементов» в нервной системе (И. П. Павлов), в формировании
многозвеньевых связей коры головного мозга с органами тела, в мозаич-
ности строения коры, в формировании полиаксонных рецепторов, обеспе-
чивающих связи центральной нервной системы с периферией при помощи
множества афферентных путей («резервные чувствительные аппараты»).
Сюда же относится принцип функциональной лабильности, т. е.
способность рецепторных аппаратов изменять число активных элементов
в соответствии с требованиями среды (П. Г. Снякин).
В процессе приспособления в животном и растительном мире создава-
лись доминирующие линии нервных, гуморальных и прочих цепных реак-
ций и не только реакций, отвечающих моменту, но и реакций, опережающих
события внешнего мира (П. К. Анохин, 1962). Принцип опережающего
отражения, т. е. приспособление к будущим, но еще не наступившим
событиям, является одновременно принципом обеспечения естественного
отбора, принципом предвидения и предупреждения, к чему по сути дела
и сводится теория условного рефлекса по И. П. Павлову.
Функциональные резервы органов тела огромны; структурными резер-
вами, т. е. «афункциональными», чисто запасными, тем более «излишними»
элементами, тело не располагает и в принципе иметь их не может. Но ор-
ганизм может создать новые структуры в обеспечение такой интенсифика-
ции, которая снимала бы угрозу истощения функциональных резервов.
1 А. Н. Северцев. Главные направления эволюционного процесса.
М.— Л. Биомедгиз, 1934.
304
Если из многих миллиардов нейронов человек использует только 4%, то отсюда
никак не следует, что «если привести в действие остальные нейроны, то колоссальная
ныне мощь человеческого мозга возрастет еще в 25 раз» 1.
Разумеется, мощь не возрастет, а упадет. Сформировавшаяся в эволюции систе-
ма мозга (как и других органов) является надежным структурным обеспечением не
только текущей его работы, но и тем структурно-функциональным фондом, который
обеспечивает пути развития нервной системы, детерминированные историческими
закономерностями общего развития вида.
К числу замечательных приспособительных образований следует
отнести формирование собственных рефлексогенных зон органов и систем
тела; с помощью этих зон регулируется приток крови адекватно функции
этих органов, режим и уровень их деятельности.
Морфологическим проявлением интенсификации функций кожи в раз-
личных областях тела является образование в филогенезе ногтей, копыт,
в слизистых — формирование разнообразных гистологических и цитоло-
гических структур в виде мерцательного эпителия или слизистых желез,
обеспечивающих скольжение плотных материалов, с ними соприкасаю-
щихся. К противотравматическим тканевым структурам относятся слизи-
стые сумки, запасные складки коллагеновых, эластических и ретикулино-
вых волокон, позволяющие тканям смещаться, растягиваться и тем самым
противостоять внешним механическим воздействиям, т. е. сохранять свою
форму. Но и в тех случаях, когда этим структурам не удается сохранить
свою целость и возникают разрывы, кровотечения, в действие вступа-
ют такие мощные приспособительные устройства, как гемостаз, свертыва-
ние крови и т. д. Апофеозом приспособительных способностей, позволяю-
щих выравнивать даже тяжелые травматические воздействия, является
способность организмов к регенерации тканей.
Наивысшего развития приспособительные процессы достигли у че-
ловека, поскольку к естественно развивающимся актам и устройствам
такого рода он присоединил фактор сознательной тренировки. Таково
влияние трудовых процессов и физических упражнений на строение тела,
на формы таза, грудной клетки, линейные и объемные размеры мышц.
Сознательная и эмоциональная деятельность "человека особенно рас-
ширяет круг приспособительных мероприятий (лечебных, профилактиче-
ских), в частности, и к тем внешним факторам, которые создаются самим
человеком, в том числе к факторам исключительной мощности, к которым,
например, принадлежит искусственная радиация. Огромное значение
имеют приспособительные процессы при различных режимах питания.
Эти приспособления распространяются не только на те или иные количе-
ственные соотношения выделяемых секретов и ферментов, но и на актив-
ность последних, а также на ферментативную деятельность кишечной
микрофлоры. Мощность клеточных ферментов в связи с изменяющимися
потребностями может значительно превышать фактическую скорость про-
текания метаболических процессов в теле (В. А. Энгельгардт).
Приспособительные процессы чрезвычайно варьируют и в онтогенезе,
•отражая функциональные основы жизнедеятельности на разных этапах
развития индивидуума. Известна чрезвычайная выносливость незрелых
плодов к кислородному голоданию. Ткань мозга новорожденного обладает
способностью вырабатывать энергию даже в отсутствие кислорода путем
анаэробного расщепления углеводов с выделением молочной кислоты.
Недостаток кислорода в головном мозгу может быть компенсирован
увеличением количества рабочих капилляров, их расширением, повы-
шением уровня гемоглобина крови (Т. П. Жукова, 1959).
1 Г. М. Добров. Вопр. филос., 1964, 10.
20 Общая патология человека. Изд. 2
305
Болезненное приспособление и приспособ-
ление через болезнь.
Если в процессе исторического развития видов организмы выработали
и наследственно закрепили определенные приспособительные устройства,
реакции и механизмы, то в индивидуальной жизни эти приспособитель-
ные факторы получают различное значение. Индивидуальная жизнь содер-
жит немалое количество возможностей нарушения приспособительных
реакций или выявления необходимости их усовершенствования.
Неправильно смотреть на процессы адап-
тации организма как на процессы всегда без-
болезненные или абсолютно целесообразные.
Приспособительная изменчивость и приспособительные реакции как
биологическая проблема в немалой степени являются и областью пато-
логии. «Из того факта, — писал К. А. Тимирязев, -— что приспособления
вырабатываются как бы автоматически под влиянием окружающих факто-
ров, еще не вытекает обратного заключения, что действие этих факторов
само по себе всегда целесообразно» х. И вообще приспособительная измен-
чивость не должна быть всегда целесообразной.
Ведь «одно и то же явление может оказаться, нередко даже и оказы-
вается и притом одновременно, и совершенным, и несовершенным, гармо-
ническим и негармоническим» 1 2. К тому же «абсолютная гармония возмож-
на лишь при абсолютном покое, а это нелепость колоссальная» 3.
Действительно, адаптация к внешней среде нередко приобретается
ценой значительных морфологических и функциональных сдвигов, ухо-
дящих в область нозологии. Многие чисто человеческие заболевания, осо-
бенно заболевания нервной и сердечно-сосудистой системы, как душевные
болезни, артериосклероз, гипертоническая болезнь, многие инфекции
и особенно опухоли фактически отражают эту оборотную сторону извечной
приспособляемости человека к внешней среде, трудности и срывы этой
приспособляемости. Так, симбиоз человека с огромным количеством видов
микроорганизмов, отражающий взаимную пользу в борьбе за жизнь
и взаимную видовую приспособляемость, все же не всегда обеспечи-
вает абсолютную полезность и абсолютную гармонию в жизни индиви-
дуума. Вот почему аутоинфекционные процессы — закономерное явление,
и не следует искать каких-то четких граней между симбиозом и парази-
тизмом.
В процессе многовекового симбиоза человека с малярийным плазмодием возникла
особая разновидность гемоглобина (HbS), в котором произошла замена лишь одной
аминокислоты (глютаминовой на валин). В результате этого приспособления возросла
устойчивость человека к малярии, а самая способность синтезировать S-гемоглобин
закрепилась в качестве признака, передаваемого по наследству. Однако смешанные
браки между носителями А- и S-гемоглобинов привели к развитию нового наследствен-
ного заболевания в виде серповидноклеточной анемии.
Молекулярно-патологические явления, наследственно закрепленные, касаются
не только гемоглобина, но и многих других соединений, способных утрачивать обыч-
ные пути их обменных превращений (фенилаланина, гликогена, галактозы и др.).
Очевидно, что если бы человек не переносил бесконечного количества
отклонений от нормального состояния систем своего тела, если бы он не
приспособился легко выравнивать эти отклонения самым различным обра-
зом, то при постоянном воздействии внешних факторов и их изменчивости
1 К. А. Тимирязев. Исторический метод в биологии Изд. АН СССР, 1943,
стр. 120.
2 А. Н. Бекетов. Можно ли признавать дисгармонию в природе? Природа,
год издания 4, кн 1, 1876, стр. 67.
’Там же.
306
он должен был бы непрерывно болеть. Очевидно вместе с тем и другое:
характер и степень приспособляемости людей различны, к тому же функ-
циональные системы тела физиологически лабильны (возраст, профессия
и т. д.), следовательно, и болезнь как таковая имеет законное право
на существование. Вот почему болезни возникли «с первыми признаками
жизни на земле» (С. П. Боткин).
Косвенно ту же мысль с собственных позиций обосновывает И. М. Се-
ченов, когда он пишет: «Чем выше чувственная организация, при посред-
стве которой животное ориентируется во времени и пространстве, тем шире
сфера возможных жизненных встреч, тем разнообразнее самая среда,
действующая на организм, и способы возможных приспособлений».
Вооруженность человека создала новый, «денатурированный мир».
Мир естественный никогда не удовлетворял человека, и силам природы,
в которой не все устроено лучшим образом, человек противостоит как
особая сила его собственной природы. С одной стороны, это усиливает
приспособительные возможности, позволяет даже в какой-то мере пренеб-
речь биологическими закономерностями, вернее, умело их обходить или
регулировать. С другой стороны, создавая новый мир, человек будет
испытывать новые воздействия этого мира. Эти воздействия потребуют
новых приспособительных реакций, а поскольку природа и впредь не будет
считаться с физиологическими данными, то очевидно, что и эти реакции
не всегда пойдут в плане реакций адекватных или упорядочивающих.
В принципе, следовательно, эти реакции могут быть достаточными и недо-
статочными, кратковременными и долговременными (даже пожизненными),
безболезненными и болезненными. Несомненно, что они могут быть даже
нозологически оформленными.
Неправильно, ставя вопрос о взаимодействии человека (или обще-
ства) и природы, о необходимости приспособления, видеть при этом перед
собой только альтернативу: или приспособление будет или его не будет
и тогда наступает гибель неприспособившегося. Дело обстоит иначе: в
животном мире, особенно у человека, приспособление выражается в нео-
бозримом количестве вариантов и среди них основная масса относится
к области патологии и нозологии. Другими словами, приспособле-
ние не синоним здоровья и болезнь не отрица-
ние, а форма приспособления.
В человеческом обществе имеется множество людей, приспосабливаю-
щихся или уже приспособленных к жизни посредством процессов, болез-
ненных по субъективным и объективным показателям. Исход этих процес-
сов обнаруживается морфологически (компенсаторная гипертрофия, колла-
теральная гиперемия, заживление язвы, эритроцитоз в горных местностях)
или гуморально (реакции иммунитета).
Общество со своей стороны обеспечивает благополучный исход этих
процессов устройством специальных учреждений или проведением особых
мероприятий в виде, например, применения сывороток и вакцин. Эти про-
филактические мероприятия имеют только один смысл: ценою малой или
глухой болезни приспособить организм к жизненным встречам со средой
и ее обитателями, предотвратить стихийные формы приспосо-
бительных процессов в виде, например, инфекционных болезней. В живот-
ном мире, где эти мероприятия исключаются (не считая домашних живот-
ных), болезненные формы приспособления почти полностью снимаются
естественным отбором недостаточно приспособленных и борьбой за суще-
ствование.
К вопросу о приспособительной сущности болезней авторы на протя-
жении многих веков подходили по-разному. Чаще всего этот вопрос решал-
ся отрицательно, исходя просто из соображений здравого смысла: болезнь
20* 307
как таковая не может быть приспособлением и последнее не может быть
болезненным, а тем более болезнью.
Но все же мысль о каком-то соотношении обоих понятий (приспособ-
ления и болезни) оставалась всегда актуальной. Одни указывали, что
болезнь — это «состояние организма на грани его приспособительной воз-
можности» или «по ту сторону» границы этих возможностей (Virchow,
1869). Другие, например Gruber (1924), указывали на болезни, возникаю-
щие «вследствие приспособительных прогрессирующих перестроек» в опре-
деленных тканях, поскольку эти перестройки уже не соответствуют преж-
ним гармоническим функциям. Gruber приводит ряд примеров перерастания
физиологических приспособительных процессов в болезни и выдвигает
понятие «болезней приспособления» (артериосклероз, спондилоз, дефор-
мирующий артрит). Сюда же относится угрожающая смертельным крово-
течением коллатеральная (по существу, следовательно, приспособительная)
гиперемия вен пищевода, связанная с портальной (приспособительной)
гипертензией при циррозе печени.
Наибольшую определенность в решении поставленного вопроса мы
находим у В. К. Линдемана (1910—1911). Он прямо пишет, что для общего
патолога на первый план выдвигается выяснение самого механизма при-
способляемости. Индивидуальную приспособляемость автор вообще
относит к патологии, к особым регуляторным механизмам. Самая возмож-
ность болеть, по В. К. Линдеману, это своего рода роскошь, доступная
лишь для немногих видов,— роскошь именно в смысле возможности исчер-
пать всю мощь функциональных систем тела, обеспечивающих сохранность
его жизненных констант. «Жизнь — непрерывная борьба за существова-
ние», — пишет В. К. Линдеман; в этой борьбе явления приспособляемости
остаются «основным биологическим законом», и патологические, т. е.
болезненные, явления, наблюдаемые в процессах приспособления, по сути
дела все те же жизненные процессы, как и явления физиологические, !, е.
безболезненные.
Полнота приспособления к меняющимся факторам внешней среды
есть полнота здоровья. Однако в идеале она недостижима; какая-то, иногда
значительная, часть здоровья покупалась человечеством и сейчас поку-
пается ценой болезней. Таков, в частности, инфекционный иммунитет.
Можно выдвинуть следующее положение: все естественно
возникающие заболевания, будучи формально
«нарушениями» адаптации, фактически, т. е. по
своей биологичкской сущности, являются при-
способительными и притом с самого начала, с момента «инку-
бации», т. е. скрытого их течения. Это значит, что все болезни (инфекцион-
ные и неинфекционные) являются адаптационными. В соответствующих
синдромах мы имеем отражение стихийно развертывающихся приспособи-
тельных процессов разного функционального значения, различной напря-
женности в отношении катаболических и анаболических процессов, той
или иной их обратимости и продолжительности.
Приспособительные процессы неправильно отождествляют с «защит-
ными». Существуют как защитные, так и приспособительные реакции.
Если в первом случае реакции организма сознательно направлены
на освобождение от прямой или косвенной угрозы жизни, то во втором,
наиболее важном и наиболее частом случае факторы среды становятся
факторами биологической тренированности организма, его приспособле-
ния к среде.
Защитные реакции могут носить чисто технический характер, будучи
сознательно направленными (одежда, жилище, гигиенические мероприя-
тия и т. п.). Приспособительные реакции — это всегда «биотехника», .
308
это автоматически развертывающаяся работа самоорганизующихся систем
тела по принципам кибернетики.
Защитные реакции подразумевают защиту от чего-то абсолютно
чуждого организму, к чему невозможно приспособиться. Приспосо-
бительные реакции, наоборот, предполагают не только возможность, но и
необходимость приспособления. Приспособительные реакции —
это физиологические акты, осуществляемые на безусловнорефлекторной
основе, даже при неосознаваемой рецепции; это область автоматических
актов. Защитные реакции — это психофизиологические действия с участи-
ем сознания.
Приспособительные реакции утверждают экологический и философ-
ский принцип единства организма и среды. Представление о «защитных»
реакциях, подменяющее представление о приспособительных реакциях,
фактически отрывает организм от среды.
Вскрывая ошибочность представлений о рефлекторной деятельности,
якобы всегда имеющей защитное значение и направленной на устранение
раздражения или раздражителя, А. А. Ухтомский подчеркивал, что если
бы рефлекторная система только ограничивала организм от сближения
с раздражителями, то она вообще не смогла бы развиваться.
Идея «защиты» в истолковании физиологических и патологических
процессов, эмиграции лейкоцитов, фагоцитоза, продукции антител и т. п.
рождает другую, столь же ложную идею «агрессии» микробов, вирусов,
опухолевых клеток'и т. д., против которых «защита» организуется. Идея
приспособления, утверждающая принцип сосуществования макро- и микро-
мира, принцип целостности и функционального единства жизненных
отправлений, противостоит идее «защиты», разрушающей эти принципы.
Термин «защита» ставит телеологический штамп на биологический
процесс, не раскрывая главного и существенного в динамике и истории
процесса. В идее приспособления отражены бесконечные связи и отношения
в объективном мире, законы развития живой природы. В термине «защита»
извращается, следовательно, характер предметных отношений.
Конкретная опасность «защитной» методологии в истолковании про-
цессов, наблюдаемых в медицине, физиологии и патологии, заключается
прежде всего в том, что она уводит от реальной действительности в область
субъективных, рассудочных, всеупрощающих положений, не имеющих
ничего общего с научным познанием. Защита — это типичная интроспек-
ция, самонаблюдение, т. е. метод изобретения сил в целях объяснения
явлений, наблюдаемых в самих себе. Дело, следовательно, не в воображае-
мой силе защиты по отношению к какому-то патогенному фактору, а в прин-
ципиальной непригодности этих понятий для научного анализа фактов.
Идея защиты, однажды принятая как логическое основание для
дальнейших рассуждений, продолжала развиваться в направлении столь
же ошибочной терминологии и фразеологии. Если инфекционная болезнь
протекала тяжело или смертельно, то это трактовалось как результат
пониженной «сспротивляемости» (резистентности) «агрессору» (т. е. возбу-
дителю) или как следствие особой «вирулентности» последнего.
Все это характерно для прагматизма и волюнтаризма, согласно кото-
рым рассудок диктует законы природы, а ее реальные законы отождествля-
ются с совокупностью субъективного опыта человека, его ощущений.
Приспособление и компенсация — очень близкие
и все же разные понятия. Они относятся друг к другу как общее к частно-
му. Приспособление, приспособительная изменчивость (морфоло-
гическая, физиологическая, биохимическая, индивидуальная, видовая) —
это широкое биологическое понятие, охватывающее филогенез, онтогенез,
эволюцию, наследственность и все формы регуляции функций, в каких
309
бы условиях они ни осуществлялись, т. е. являются ли они экологически
адекватными или неадекватными, нормальными или патогенными.
Понятие компенсации, приуроченное к физиологическим
условиям, отражает полную слаженность в работе функциональных
систем тела — от уровня клетки до уровня целостного организма. Сово-
купность химических и физико-химических превращений в этих системах
обеспечивает сохранение, самообновление и развитие организма, т. е.
непрерывность компенсации, понимаемую как равновесный поток отправ-
лений в условиях столь же непрерывных воздействий на организм внешней
среды, испытывающих прочность этого равновесия.
В медицине понятие компенсации выводится чисто логически из поня-
тия декомпенсации (и наоборот): имеется в виду восстановление нарушен-
ного равновесия, т. е. какой-то степени функциональной недостаточности,
подразумевающей истощение энергетических материалов, снижение актив-
ности ферментов, гипоксию и т. д.
Декомпенсация может быть субъективно ощущаемой (одышка,
недомогание и т. п.) и неощущаемой, поскольку ее нивелирует встречно
идущий процесс компенсации. Это самый частый случай в медицине.
Он же лежит в основе того факта, что болезни, а именно их компенсирован-
ные фазы, существуют задолго до обращения больного к врачу. По той же
причине при вскрытии трупов пожилых людей прозектор обнаруживает
целый ряд процессов, угрожавших жизни и тем не менее не дававших о себе
знать. Таким образом, видимое здоровье далеко не всегда реально; реально
приспособление, т. е. формы компенсации, позволяющие отрегулировать
подчас крайние формы декомпенсации, как это наблюдается при оживле-
нии внезапно умершего или еще не.жившего (например, ребенка, рожден-
ного в асфиксии).
Компенсация может быть законченной, т. е. постоянной, и временной;
она может быть функционально совершенной и несовершенной (субком-
пенсация). В последнем случае она может превращаться в декомпенсацию,
как это часто и бывает, например, по ходу развития пороков сердца, когда
фазы компенсации и декомпенсации могут закономерно и не однажды сме-
нять друг друга, заканчиваясь необратимой декомпенсацией, т. е. смертью.
Однако нет оснований для того, чтобы в этой последней фазе видеть нечто
закономерно или обязательно следующее за всякой компенсацией. Ком-
пенсация часто закрепляет, т. е. стабилизирует, новый уровень морфологи-
ческого и функционального состояния.
Действительно, оставшаяся после односторонней нефрэктомии почка,
гипертрофируясь, надежно компенсирует утрату. Рабочая, по существу
компенсаторная, гипертрофия сердца у спортсмена столь же надежно
обеспечивает выполнение еще более трудных физических упражнений.
Перевязка даже магистральных артерий обычно никакой декомпенсацией
не заканчивается, и «фаза закрепления» компенсаторного процесса, т. е.
анастомозирования, часто является окончательной. Таким образом, не сле-
дует усматривать в декомпенсации закономерно развивающуюся «стадию»
компенсации.
Но и там, где компенсация переходит в субкомпенсацию или в деком-
пенсацию, преждевременно говорить о потере основных, т. е. приспособи-
тельных, свойств. Больной с суб- или декомпенсацией, например, сердца
может жить годами. Это значит, что ни соответствующие клинические
феномены, ни анатомические признаки декомпенсации (аритмии, отеки,
водянка, синюха и т. п.) не являются свидетелями перехода компенсаторно-
приспособительных процессов в свою противоположность, ибо жизнь
в указанных условиях продолжается. Перед нами именно то. явление,
которое иллюстрирует беспредельность приспособительных актов. Познать
310
всю сумму последних, т. е. параметры физиологических возможностей ком-
пенсации, можно только в патологических условиях.
По смыслу сказанного компенсаторные процессы являются приспосо-
бительными. Они имеют гомеостатическую направленность. Однако в отли-
чие от актов приспособительной регуляции широкого биологического
значения процессы компенсации и декомпенсации не выходят за пределы
индивидуума, имея сравнительно узкое, в основном медицинское, зна-
чение.
Приспособление как широкая биологическая проблема, наоборот,
выходит за пределы индивидуума, имея видовое значение, будучи связан-
ной с проблемой обеспечения существования и развития видов в природе.
Важнейшие категории приспособительных и компенсаторных
актов в физиологии и патологии
Трудно дать какой-либо перечень физиологических отправлений,
регулирующих акты приспособительного значения, так как по сути дела
все физиологические отправления являются приспособительными, и, по-
видимому, все патологические процессы и болезни представляют собой
в принципе лишь своеобразное проявление, какой-то биологический вари-
ант этих приспособлений.
Важнейшими закономерностями, закрепленными в процессе эволюции,
являются следующие.
Работа автоматических, саморегулирующих
аппаратов и систем тела. Сюда относятся акты внешнего
и внутреннего дыхания, деятельность сердечно-сосудистой системы, физико-
химические константы тканей внутренней среды, обмена веществ (само-
регуляция биохимических превращений) и т. п. Многие из этих приспо-
собительных, глубоко автоматизированных механизмов родятся уже
готовыми на свет: кровообращение, дыхание, управление активностью
ферментов, сосание, глотание, чиханье и т. п.
Регуляция температуры, кровяного давления, морфологического и хи-
мического состава крови, pH внутренней среды, секреторных функций
и т. д.— все эти отправления, имеющие безусловнорефлекторную основу,
являются физиологической предпосылкой и для явлений патологических,
таких, как лихорадка, лейкоцитоз, рвота, понос, катар, одышка, ацидоз,
алкалоз, гипо- и гипертония, гипо- и гиперфункция эндокринных органов
и т. п.
По существу своему эти феномены, подразумевающие специфическую,
очень тонкую и надежную, биохимическую и морфологическую дифферен-
цировку соответствующих тканей и органов, являются приспособитель-
ными, т. е. отражающими какую-то меру приспособления организма
к определенным условиям существования вида. Лихорадка, например,
отражает закономерный для течения данной инфекционной болезни уровень
теплорегуляции и обмена веществ, одышка — состояние гиперкапнии,
асфиксии, гипертония — какие-то особенности обмена, внутренней секре-
ции, мочеотделения и т. д., возможные при более высоком кровяном дав-
лении. С помощью рвоты, поноса организм может в какой-то мере осво-
бождаться от различных токсических веществ экзо- и эндогенного порядка.
Острые катаральные состояния в дыхательных путях часто являются
отражением травмирующего действия на слизистую оболочку пыли, холод-
ного или горячего воздуха и т. п.
Принцип автоматизма и саморегуляции, будучи одним из древнейших
в эволюции, тесно связан с нервнорефлекторной деятельностью организма
311
и его органов, с подчеркнутой ритмичностью и периодичностью этой дея-
тельности.
Ритм и периодика деятельности органов тела являются одной из важ-
нейших физиологических закономерностей, характеризующих общий
закон автоматической саморегуляции, поскольку именно ритмическая
деятельность (возбуждение — торможение, систола — диастола, вдох —
выдох и т. д.) для организма особенно легка и выгодна в функциональном
и экономическом отношении.
Смена различных функциональных фаз, свидетельствующая об анта-
гонистичности процессов, характеризует ритмы и волнообразность тече-
ния соответствующих явлений.
В физиологических условиях ткани и органы бывают «способны
втянуться в новый ритм, в новые, более высокие темпы работы, если на них
падают более высокие ритмы стимулов» (А. А. Ухтомский)1. В патологиче-
ских условиях эти ритмы могут испытывать существенные изменения, более
или менее далекие от привычной деятельности. Таковы явления тахикар-
дии и брадикардии, апноэ и гиперпноэ, не говоря об аритмиях, экстраси-
столах, мерцании камер сердца и т. п.
В этих изменениях ритмической деятельности, с одной стороны, отра-
жаются приспособительные тенденции организма, компенсирующие анато-
мические и функциональные дефекты. С другой стороны, они отражают то
или иное нарушение, иногда полное выпадение этих приспособительных
тенденций, т. е. очевидную декомпенсацию, как это, например, имеет место
при мерцательной аритмии желудочков сердца в связи с блоком проводя-
щих систем и т. п.
Каждому органу, каждой функциональной системе тела присущи
собственные ритмы и свой диапазон способностей создавать и изменять
ритмы своей деятельности, т. е. приспосабливаться к имеющимся услови-
ям. Высокие спортивные достижения указывают, например, на высокие
показатели в деятельности сердца, легких, скелетной мускулатуры, т. е.
на возможность тренировки приспособительных актов, расширения их
диапазона. Желудочно-кишечный тракт может исправно функционировать
в условиях как недостаточного, так и избыточного питания. Ферментные
системы желудочно-кишечного тракта могут в широком плане приспосаб-
ливаться к роду пищи.
Однако клиника и патология учат нас, как часто компенсаторно-
приспособительное напряжение перерастает в свою противоположность,
т. е. переходит в декомпенсацию. Острое расширение и паралич сердца
могут быть результатом чрезмерного физического напряжения, а также
следствием нарастающего порока клапанов.
При нарушениях режима питания симптомы декомпенсации особенно
ярко выступают в поджелудочной железе (острый некроз, «геморрагиче-
ский панкреатит»), которая труднее других органов адаптируется к новым
условиям питания, например к диете с избытком жиров. Известно, что
крутые переходы от одной диеты к другой могут вести к серьезным послед-
ствиям. Завороты кишечника, разрыв желудка — сравнительно нередкое
явление в периоды войн и социальных потрясений, когда люди, приспосо-
бившиеся к полуголодному режиму, неожиданно предаются излишествам.
Атрофия слизистой оболочки и мускулатуры желудка, анацидные состоя-
ния, диссоциация отдельных секреторных полей желудка и другие симпто-
мы адаптации к полуголодному режиму питания помогают понять роковое
значение того функционального несоответствия, которое возникает между
1 В кн.: И. М. Сеченов, И. П. Павлов, Н. Е. Введенский. Физиология нервной
системы. Ч. II. М., 1952, стр. 515—516.
312
реальными возможностями пищеварения (сложившимися у голодающего)
и изобилием пищи.
Интересно, что у животных, приспособившихся к периодическому или длитель-
ному голоданию, наблюдается усиление процессов метаболизма; у них же образуются
в печени запасы белка и гликогена в порядке приспособительного резервирования
(П. Фабри и 3. Груза, 1950—1955). Можно говорить о приспособительной перестройке
пищеварительных желез в зависимости от качества пищи (А. М. Уголев, 1958).
Как известно, в процессе адаптации в организме животного могут
вырабатываться особые ферменты в ответ на изменения диеты или на дей-
ствие ядов, лекарственных веществ, например антибиотиков. Еще в более
широком плане и с большей скоростью это имеет место у низших оганизмов
и бактерий, у которых в порядке адаптации в течение минут могут возни-
кать новые («индуцированные») ферменты. Организм может адаптироваться
к различным уровням кислорода, создавать новые уровни энергетических
и пластических процессов, как это с очевидностью выступает при глико-
лизе в аэробных и анаэробных условиях.
На примере уремии вскрывается способность Ърганизма выходить
из создавшихся «затруднений» путем мобилизации самых различных орга-
нов (кишечник, легкие, кожа и т. п.), в норме не несущих функции выде-
ления азотистых шлаков.
Таким образом, органы или системы тела обладают не только функцио-
нальной избыточностью собственных отправлений, но и способностью
переключаться на «непредвиденные» функции.
Очень широк диапазон приспособительных реакций в кровеносной
системе. Примером изумительной пластичности этой системы могут слу-
жить сужения аорты у места впадения в нее боталлова протока (см.
рис. 68, 69).
Наблюдаемая здесь перекалибровка артериальных сосудов (системы
подключичных артерий), перестройка их структур, изменения в направле-
ниях кровотока в межреберных артериях, превращающихся по своей
структуре как бы в «микроаорты», могут полностью ликвидировать симпто-
мы непроходимости аорты.
К числу тонких приспособительных реакций кровеносной системы
относится формирование замыкающих артерий с присущими им гемодина-
мическими функциями (рис. 127), а также артерио-венозных анастомозов
гломусного типа (рис. 128, 129), являющихся гемохимическими нейроре-
Рис. 127. Формирование
замыкающих артерий в
междольковой ткани лег-
кого при эмфиземе
313
Рис. 128. Схема гломуса мякоти пальца (по Массону). A ag — приносящая артерия
гломуса (претерминальная); А.ра — терминальные веточки распадаются на капил-
ляры сосочковой зоны кожи. Приносящая артерия проникает в гломус, расположен-
ный в рыхлой клетчатке с обилием нервных волокон (М.п.), соединяющихся с сим-
патическими волокнами артерий и миелиновыми волокнами кожи (N.m.). Арте-
рио-венозный гломусный анастомоз, принимая извитой характер, теряет эластическую
мембрану, а волокна средней оболочки принимают вид эпителиоидных клеток. У на-
чала венозного колена (6’. v.) средняя оболочка истончается, возникает широкая пери-
гломерулярная вена (V.pe), незаметно сливающаяся с общей .венозной сетью (F с.).
цепторными приборами, регулирующими периферическое кровообраще-
ние. Количественная и структурная лабильность этих приборов подчерки-
вает чрезвычайное разнообразие физиологических моментов, лежащих
в основе их возникновения.
Следует различать артерио-венозные анастомозы двоякого типа: замыкающие
артерии, выполняющие гемодинамические функции и продуцирующие вазоактивные
вещества типа ацетилхолина, и замыкающие артерии гломусного тппа, выполняющие
функции хемо- и прессорецепторов (Schorn, 1959). Эпителиоидные, специфически
модифицированные мышечные клетки артерио-венозных анастомозов встречаются
и за пределами последних.
Рис. 129. Гломусная
опухоль. Эпителиоидное
превращение гладких
мышечных волокон в
клубке артериол, обра-
зующих гломус.
314
Значительная часть фено-
менов, относимых нами к пато-
логическому акушерству, как
внематочная беременность, родо-
вая травма матери и плода,
атонические состояния матки
и т. п., относятся к тем или
иным дефектам приспособитель-
ных механизмов, характеризую-
щих нормальную беременность,
роды и послеродовой период.
Эти механизмы обусловлены,
как известно, специфической
и очень сложной перестройкой
иннервации, гормонального со-
стояния и всего двигательного
аппарата половых путей.
Очень вероятно, что и вне-
маточная (трубная) беремен-
Рис. 130. Децидуальный метаморфоз внутрен-
ней оболочки трубы при беременности в дру-
гой трубе.
ность. связана с распростране-
нием децидуального, по суще-
ству приспособительного, мета-
морфоза слизистой оболочки
матки на трубы (рис. 130) к 15—18-му дню после начала менструации,
т. е. к тому периоду, когда оплодотворенное яйцо должно пройти через
трубу в матку.
Способность к выравниванию органических дефектов, например в связи с трав-
мой, явствует из того, что животному можно удалить без ущерба для его здоровья
9До коры надпочечников, одно легкое, 3/4 печени, 4/5 щитовидной железы.
Очень широкий диапазон приспособительных реакций, способных
выравнивать большие органические изъяны в структурах, отмечается
в центральной и периферической нервной системе. Разветвленность
нервной сети в центре и на периферии, избыточность этой сети позволяют
до бесконечности расширять многообразие ответных реакций на внешние
воздействия, а также компенсировать выпадение тех или иных звеньев.
Собаки, лишенные коры одного полушария, в отношении высшей нервной
деятельности существенно не отличаются от нормальных животных. Даже
у животных, лишенных коры обоих полушарий, можно выработать неко-
торую дифференцировку условных рефлексов. Лягушка, лишенная голов-
ного мозга, при раздражении ноги в воде плавает, ползает (И. М. Сеченов),
т. е. производит целесообразные движения; к действиям такая
лягушка не способна. Только разрушение афферентации приводит к выпаде-
нию сложных приспособительных актов.
Одной из замечательных форм приспособления человека и животных
к воздействию внешних факторов является выработка временных связей
и условных рефлексов (И. П. Павлов). С помощью зтих рефлексов создают-
ся и закрепляются сложные биологические целесообразные приспособи-
тельные реакции с той же тенденцией к автоматизации механизмов их
-осуществления.
Закрепляются не только реакции, относимые нами к области нормаль-
ной физиологии, но и реакции, протекающие в патологических условиях.
Следовательно, условные рефлексы, как и другие стихийно развивающие-
ся реакции, будучи вполне закономерными, отнюдь не всегда должны
быть индивидуально, т. е. клинически, целесообразными. Раздражители,
возникающие во внутренней среде организма, обычно безвредные или
315
полезные, могут приобретать характер патогенных условных раздражите-
лей, вызывающих такие же болезненные явления, как и сочетавшийся
с ними безусловный раздражитель. К тому же образование временных
связей присуще, по-видимому, всем органам тела как выражение их свой-
ства всегда очень тонко приспосабливаться к обстоятельствам, при кото-
рых они работают (И. П. Павлов).
Очень большое значение в осуществлении сложных приспособитель-
ных актов принадлежит эндокринной системе и ее связям с нерв-
ной системой. Сигнальные системы — гипоталамус и передняя доля
гипофиза, nucleus supraopticus и задняя доля гипофиза — свидетельствуют
об этом, как и факт нейросекреции. На примере адаптационного (аварийно-
го) синдрома Селье (см. стр. 35), а также катаболической реакции на любую
травму хорошо вскрывается значение органов внутренней секреции и нерв-
ной системы во всех случаях, когда организм внезапно ставится на грань
катастрофы.
Изучение гистологических изменений в надпочечниках людей, пре-
терпевших высшие формы напряжения (смертельная инфекция, обширные
ожоги тела и т. д.), показало, что процесс приспособления организма к та-
ким состояниям сопровождается липоидным истощением и цитолизом
клеток коры надпочечников, высоким уровнем кортикоидов в плазме,
массовым распадом лимфоцитов (Friihling, с соавт., 1959), с чем связано
освобождение аминокислот, важных для построения и функции органов.
Однако декомпенсацию приспособительных реакций следует усматривать
не столько в истощении надпочечников, их стероидов, сколько в параличе
самой стимуляции продукции кортикостероидов, их синтеза, резервирова-
ния, освоения и выделения другими органами тела.
Типичным проявлением выпадения стресс-реакции служит аддисонова
болезнь, наблюдаемая при недостаточности надпочечников. Отсутствие
соответствующих гормонов не позволяет производить у этих больных даже
легкие операции, например экстракцию зубов.
К стресс-феноменам некоторые авторы относят острые некрозы коры
надпочечников (Tedeschi и Peabody, 1962).
Катаболическая реакция Казбертсона на травму (бытовую, военную,
оперативную) заключается в мобилизации белков тела, особенно в первые
10 дней. Потери азота, фосфора, серы в основном идут за счет мышечного
белка. По сути дела речь идет о мобилизации внутренних белковых ресур-
сов как частном выражении той же «реакции тревоги». Отрицательный
баланс азота охватывает период около 35 дней и не может быть предотвра-
щен какой-либо диетой.
Иммунитет как адаптация
Адаптация животного мира к факторам внешней среды, как указы-
валось, не является идеальной, и чем сложнее экологическая ситуация,
тем многообразнее адаптационные устройства, позволяющие виду преодо-
левать испытания на прочность его физиологических систем, их адекват-
ность среде с ее многообразными факторами патогенного значения *.
К числу таких и притом важнейших адаптационных устройств относится
иммунитет.
1 Никаких изначально-патогенных факторов в природе не существует. В то же
время любые факторы внешней среды (физические, химические, биологические) при
определенных физиологических условяих могут быть патогенными. Патогенны, сле-
довательно, не факторы, а отношения и ситуации.
316
Как естественнонаучное понятие иммунитет представляет собой
такую корреляцию биологических и структурных (физиологических, био-
химических) свойств организма, которая исключает возможность забо-
левания, т. е. корреляцию патогенную.
Все организмы, растительные и животные, обладают так называемым
врожденным, или естественным, иммунитетом. Это
типичный продукт многовековой адаптации к соответствующим экологи-
ческим факторам, отражающий единство мира, многообразие взаимосвязей
и взаимодействия живых существ как между собой, так и с природой
неорганической. Таким образом, в принципе иммунитет — очень сложное
понятие, включающее в себя и вопросы биологии, и вопросы биогеохимии
и географии. Так как по видовым, индивидуальным, экологическим (гео-
графическим) и социальным условиям указанные взаимосвязи реали-
зуются различно, то и самое содержание того иммунологического
«багажа», который приносит с собой в мир каждый родившийся, не под-
дается определению. Одно несомненно, что зтот «багаж» многозначи-
тельный. По-видимому, врожденный иммунитет и является «путевкой
в жизнь».
Иммунитет касается всех, т. е. не только инфекционных, но и неинфек-
ционных заболеваний. Другими словами, это понятие биологическое,
общепатологическое, а не микробиологическое. Иммунитет может быть
к атеросклерозу, гипертонии (подавляющая масса животных и птиц),
к определенным видам опухолей, к определенным инфекциям, эндокрин-
ным заболеваниям и т. д.
Приобретенный иммунитет достигается в процессе
индивидуального развития, внутриутробного и постнатального.
Как и врожденный иммунитет, он может быть инфекционным и неин-
фекционным. По ходу индивидуальной жизни человек встречается с необо-
зримым количеством факторов (питание, климат, профессия и т. д.),
которые могут укреплять врожденный иммунитет и могут его расшатывать.
Эти факторы могут быть как индивидуальными, так и социальными. Наи-
более изученным является инфекционный, вернее послеинфекционный,
иммунитет, возникающий в процессе инфекции. По существу всякий
инфекционный процесс, стихийно возникающий или предусмотренный
профилактической вакцинацией, является иммуногенезом, т. е.
специфической формой приспособления.
В «биотехнике» иммуногенеза зарегистрированы особые морфологи-
ческие и биохимические процессы, представляющие собой специфическую
цепную реакцию. Эта реакция органически связана с общим состоянием
организма, особенно некоторых его систем и тканей, в частности лимфоре-
тикулярной ткани, включая глоточные и небные миндалины, реагирующие
особенно оживленно в детстве и юношестве (Payne и Derbyshire, 1963).
Атрофия этой системы в старости косвенно свидетельствует о завершен-
ности иммуногенеза.
Инфекционный иммуногенез достигается тремя путями. Первый,
наиболее естественный, с медицинской точки зрения идеальный, представ-
ляет собой иммуногенез в итоге периодического, безболезненного проникно-
вения микрофлоры (кишечника, дыхательных путей) в общую циркуляцию
(см., например, Dineen, 1961). Диетические нарушения, травматические
повреждения (экстракция зубов и т. п.) облегчают такое проникно-
вение.
Второй путь, также естественный, можно обозначить как имму-
ногенез через болезнь. Все стихийно возникающие инфек-
ционные заболевания, экзогенные и эндогенные,.представляют собой эту
форму иммуногенеза. Сюда же относятся ангины и так называемые «анги-
317
нозы» \ Третий путь, предложенный человечеством,— путь сывороток
и вакцин, дающий обычно ограниченную болезненность, хотя в принципе
являющийся приспособлением «через болезнь».
Вопрос о роли микрофлоры в жизнедеятельности организма шире
частного вопроса о роли ее в иммуногенезе. Первоначальное мнение
И. И. Мечникова о вреде кишечной флоры в дальнейшем существенно изме-
нилось. И. И. Мечников писал о необходимости «установить хорошую
кишечную флору»; «надо с самого раннего детства засевать кишки полез-
ными микробами», в частности и потому, что «прибавление микробов, ода-
ренных большой пищеварительной силой, легко может пополнить недоста-
точность собственных ферментов кишечного канала» 1 2. То, что И. И. Меч-
ников хотел бы сделать для здорового человека, было самой природой
«предусмотрено» в процессе эволюции живых существ, их симбионтных
отношений.
Огромная литература последних десятилетий, посвященная значению фактора
безмикробности в патологии, в иммунологии, показала, что, хотя стерильные живот-
ные и могут жить, они все же получают целый ряд отрицательных характеристик
и прежде всего в отношении к заражениям извне. Выяснилась при этом «защитная»
роль кишечной палочки и молочнокислых бактерий: они предохраняют безмикробных
морских свинок от гибели при введении им дизентерийных бацилл (Formal с соавт.,
см. О. В. Чачава). Резистентность падает не только в отношении кишечника. Без-
микробные животные чрезвычайно чувствительны к бактериальным и протозойный
инфекциям. Выяснилось значение кишечной флоры для роста животных, в частности
для развития у них лимфатической системы (Thorbecke с соавт., 1959). При паренте-
ральном введении антигенов выработка антител имеет место и у безмикробных живот-
ных, но количество всех глобулиновых фракций уменьшено вдвое (Wostman и Gordon,
1960).
Сдвиги крови у стерильных животных изменены. На периферические раздраже-
ния они отвечают очень слабым лейкоцитозом (Abrams и Bishop, 1965). Причина
смерти безмикробных животных — маразм (И. И. Мечников, 1901), часто атония
кишечной мускулатуры и Паралитическая непроходимость (Gordon с соавт., 1963).
Интересен факт идентичности микрофлоры кишечппка- у всех млекопитающих. Лишь
в разных частях кишечного тракта флора количественно меняется (Smith, 1965).
Золотистый стафилококк имеется лишь у человека.
«Только в симбиозах и биоценозах получает свое завершение единство
живой и неживой природы» (Н. П. Наумов, 1963). В далеком прошлом это
был симбиоз' зеленой растительности с почвенными микробами, ранний
период в эволюции сообществ, осуществляющих круговорот веществ
в природе. Дальнейшая эволюция видов шла одновременно с эволюцией
сообществ, создавались новые формы взаимосвязей как пищевых, так
и иммунологических, новые формы «биологической общности»—«холизмы»3.
В кишечнике взрослого человека такой «холобиоз» возглавляется кишечной
палочкой (около 80 разновидностей).
Так называемые дисбактериозы, когда микрофлора коренным образом
изменяет свой состав (вплоть до полного исчезновения кишечной палочки
в кишечнике), всегда свидетельствуют о существенных изменениях не толь-
ко в пищеварении, но и в других отправлениях организма. Можно поэтому
говорить о холизмах, физиологических и патологических, как о различных
формах адаптации организма к тем или иным экологическим факторам.
На той же основе могут плодотворно изучаться и процессы изменчивости
микроорганизмов.
1 Понятие «ангиноз» относится к глухо протекающим амигдалитам, сопровождаю-
щимся общей гиперплазией лимфаденоидного аппарата миндалин, десквамацией
эпителия крипт и скоплением в последних лейкоцитов, колоний микроорганизмов
и частиц пищи. Часто наблюдается у людей, считающих себя здоровыми.
2 И. И. Мечников. Сорок лет искания рационального мировоззрения. М.,
ГИЗ, 1925.
3 Холизм (греч.) — понятие о целом как о целостном, но не суммативном (более
высокого ранга) (см. Mayer-Abich, 1965).
318
Таким образом, стало
ясным, что наличие той или
иной микрофлоры в опре-
деленных системах орга-
низма — это функция есте-
ственного отбора, что это
не случайное загрязнение,
приносящее лишь вред,
а историческая необходи-
мость, закон сосущество-
вания, т. е. приспособи-
тельный симбиоз. Этот
симбиоз служит многим
целям. В кишечнике это
«добавочный ферментатив-
ный аппарат» очень боль-
шой мощности, в ране, за-
живающей вторичным на-
тяжением,— это такой же
аппарат по очищению этой
Рис. 131. Пролиферация плазматических клеток
по ходу капилляров клетчатки бедра на 11-й день
сыпного тпфа (по К. М. Даниловой).
раны от всего мертвого
и нежизнеспособного, что
мешает заживлению (И. В.
Давыдовский, 1943—1954).
Работа этих «аппаратов» стихийная и в принципе не зависит от воли людей;
она может быть и полезной и вредной для человека, что в значительной
мере зависит от самого человека, его умения контролировать и регулиро-
вать стихийно развивающиеся процессы.
Иммуногенез принято связывать с продукцией антител, являющихся
адаптированными к антигену.
модифицированными гамма-глобулинами,
Рис. 132. Плазматизация макрофагов на 28-й день
брюшного тифа. Клетчатка бедра (по К. М. Дани-
ловой.)
Антитела служат очень
важными показателями
физиологических и серо-
логических сдвигов, кото-
рые и лежат в основе строя-
щегося иммунитета.
Флюоресцентный (им-
муноморфологический) ме-
тод Кунса позволяет гисто-
логически обнаруживать
антигены, гомологичные
антителам, на месте их
локализации. Антигенная
стимуляция лимфоретику-
лярной ткани начинается
уже в первые часы, напри-
мер в опытах на мышах
(Congdom, 1964.) Образо-
вание антител отнюдь не
связано с каким-то опре-
деленным, например вос-
палительным, процессом.
Нет облигатных связей
и с введением тех или иных
антигенов (микробов, кле-
319
Рис. 133. То же при септикопиемии.
ток и т. п.). Организм, в котором обнаруживаются определенные антитела,
мог и не встречаться с соответствующими антигенами (В. Штерцль,
1961).
Основными продуцентами антител, в частности агглютининов, явля-
ются плазматические клетки, которые могут возникать, по-видимому, из
любых клеток мезенхимы ‘(лимфоцитов, моноцитов, гистиоцитов,
фибробластов).
Среди органов, продуцирующих названные клетки, особенно видное
место занимает селезенка. Ее увеличение при инфекционных заболева-
ниях, моноцитоз, плазмоцитоз ее пульпы позволяют предполагать, что
именно в селезенке продукция антител наиболее значительна.
Плазматические клетки,— писал А. А. Максимов (1902),— это «мета-
морфозированные полибласты», их особое «функциональное», «преходящее»,
состояние.
Теперь мы знаем, что появление или скопление плазматических
клеток в очаге воспаления или в лимфоретикулярной ткани, например
в регионарных лимфатических узлах при вакцинации, свидетельствует
об активном иммунологическом процессе (рис. 131—133) (Я. Л. Раппопорт,
1957; Fhagraeus, 1948; Moeschlin и Demiral, 1952). В этом легко убедиться
путем изучения состояния рыхлой соединительной ткани (в любой части
тела) при острых инфекционных заболеваниях.
Наличие и степень зрелости плазматических клеток в лимфати-
ческих узлах и в селезенеке могут быть показателями антителообразова-
ния (А. Г. Ковтунович и А. Ю. Рудницкая, 1962). Соответствующий
феномен обнаруживается также in vitro.
АЛЛЕРГИЯ
Всякий процесс, физиологический или патологический, имеет
какие-то нормативы своего течения. Это позволяет говорить о «картине»
болезни, а также систематизировать и классифицировать явления, в том
320
числе и такие, как реактивность, восприимчивость или невосприимчивость.
Общая и иммунологическая реактивность подвержены, даже в пределах
одного и того же вида, значительной изменчивости. В первую очередь
это относится к человеку, у которого наследственные и индивидуальные
факторы, экологические и социальные моменты склонны скорее разрушать
установленные «нормативы» течения болезней, выходить за рамки чего-то
усредненного' или стандартного.
Действительно, в каких-то условиях, в эксперименте тем более,
нормологические реакции превращаются в аллергические, будет ли это
гиперергия (повышенная реактивность) или гипергия (по-
ниженная реактивность). И в том и в другом случае речь идет о су-
щественных изменениях физиологических уровней процессов, их темпов
и ритмов.
Понятие «аллергия» было введено Pirquet в 1906 г. для обозначения любого
изменения чувствительности, как в сторону иммунитета (или анергии), так и в сторону
гиперергип.
В дальнейшем последний термин стали употреблять как синоним аллергии, что,
разумеется, неправильно. Наибольшее значение в патологии и в клинической практике
получила гиперергия.
Аллергия, как и иммунитет,— понятие функциональное, биологиче-
ское, но не клиническое, не морфологическое и не бактериологическое,
хотя и клиницист, и патолог, и микробиолог повседневно наблюдают
и изучают различные проявления аллергии.
Аллергические реакции в сложных организмах, у metazoa, являются
принципиально общими, т. е. организменными. Но клинически, морфоло-
гически они могут касаться отдельных систем тела, отдельных его органов,
функциональных единиц тела, таких, как дольки печени, ацинусы легких,
ганглии нервной системы и т. п. В принципе аллергические реакции воз-
можны в отдельных клетках, по некоторым авторам, и в волокнистых
структурах.
Сформировавшись в отдаленном филогенезе, аллергические реакции
и болезни типа бронхиальной астмы, узловатого периартериита, острого
суставного ревматизма, а также частные аллергические феномены новой
формации, наблюдаемые при лекарственных интоксикациях (пенициллин
и другие антибиотики, барбитураты и т. п.), после введения вакцин, сыво-
роток, оказались фактически привилегией человека.
Приспособительная основа аллергических процессов лежит в обще-
биологических способностях организмов воспринимать, отражать, запе-
чатлевать раздражения внешнего мира, используя работу тех физиологи-
ческих механизмов, на развитие и усовершенствование которых потребо-
вались миллионы лет. В конечном счете на зти механизмы и падает
переработка информаций, им присуща «техническая» надежность, много-
стороннее знергетическое обеспечение функциональных систем тела, их
взаимодействие и взаимозаменяемость. К числу приспособительных свойств
этих систем и относится видовая индивидуальная способность к сенси-
билизации и десенсибилизации, т. е. способность по-своему «разрешать»
эту сенсибилизацию и тем самым не только аннулировать возникшую чув-
ствительность, но и избежать ее в будущем.
Таким образом, аллергические реакции имеют более или менее
прямое отношение к иммуногенезу.
Стихийность, индивидуальное начало в проявлениях аллергических
реакций, нередко тяжесть их течения говорят об относительной целе-
сообразности этих реакций как, впрочем, и других биологических реакций
приспособительного значения.
21 Общая патология человека. Изд. 2
321
С экологической точки зрения аллергические реакции свидетельствуют
о том, что соответствующие раздражители внешней среды, вызывающие
сенсибилизацию, не являются для данного организма адекватными, что
они могут стать таковыми лишь пройдя этап «разрешения» этой сенсибили-
зации через аллергию. Принцип сенсибилизации и аллергии показывает,
что приспособительные способности организмов подразумевают не только
пассивные или глухие формы отражения факторов среды, но формы актив-
ные, творческие.
Кардинальным свойством отражающих систем тела живых организмов
является их способность не только воспринимать информацию, но и перера-
батывать ее, не только воспринимать отображаемый мир, но и творчески
влиять на него своим «поведением» в зависимости от факторов этого мира
и в соответствии с ним.
Аллергические реакции представляют собой, таким образом, «био-
техническую» переработку полученной информации, приспособительный
акт, в исходе которого отмечается не просто самоуравновешивание или
возврат к старому состоянию (до сенсибилизации), а возникновение
принципиально нового состояния, новых возможностей.
Отражая внешний мир, эти реакции (т. е. приспособление через сенсиби-
лизацию и аллергию) отнюдь не претендуют на безболезненность, на обе-
спечение абсолютно нормального функционирования отображающей
системы.
Философский аспект проблемы отражения отвергает возможность
такого обеспечения, допуская как «болезненное приспособление», так
и «приспособление через болезнь».
Едва ли не самым важным, во всяком случае, самым древним, «приспо-
собительным» механизмом в проявлениях аллергических реакций служат
гладкомышечные аппараты сосудов кишечника, бронхов, которые, приходя
в состояние крайнего сокращения, нередко претерпевают изменения типа
фибриноидного некроза.
В кровеносных сосудах большое значение получают также измене-
ния сосудистой проницаемости. Вот почему аллергические отеки играют
столь видную роль в симптоматологии (отек Квинке, крапивница, сероз-
ный плеврит, артриты).
Что касается внутренних органов, то одним из наиболее ранимых
органов в условиях гиперергий является печень (Е. М. Тареев, 1965;
Murphy и Mireles, 1962; Sabesin,. 1963).
В эксперименте с повторным анафилактическим шоком может быть
получен цирроз печени, причем иммуноморфологически в стенке мелких
сосудов обнаруживается антиген. МЦ
Интенсивность и опасность гиперергических реакций обратно про-
порциональны срокам, которые проходят до начала этой реакции; аллерги-
ческий смертельный шок от пенициллина обычно наступает через несколько
минут после инъекции препарата.
Распространенность у человека аллергических заболеваний связана
в значительной мере и с тем, что «разрешающими» могут быть самые раз-
личные, т. е. совершенно неспецифические, вещества и факторы, как-то:
травма, охлаждение, солнечный свет, не говоря об аллергенах, даже
не имеющих отношения к аллергенам, вызвавшим сенсибилизацию. Такие
параллергии (т. е. аллергии, вызванные агентами иной приро-
ды) наблюдаются у человека, по-видимому, чаще, чем «специфиче-
ские аллергии», когда сенсибилизирующий и «разрешающий» агент один
и тот же.
Различные формы сенсибилизации могут быть обусловлены нерацио-
нальным питанием, приводящим то к всасыванию аллергенов, то к рас-
322
стройствам пищеварительного тракта, облегчающим такое всасывание
и сенсибилизацию.
Аллергическую основу имеют, по-видимому, такие процессы, как
острая диспепсия, холерина, крупозная пневмония.
Лутоиммунизтция и аутоаллергия
Иммунологические процессы не являются лишь областью патологии.
Они служат очень важным звеном в нормальном развитии организмов,
в формообразовательных процессах, а также, по-видимому, в саморегу-
ляции функций органов тела.
В ходе как исторического, так и индивидуального развития осуще-
ствляется образование все новых и новых белков с новыми антигенными
свойствами (О. Е. Вязов, 1962). Эти изменения антигенных свойств тканей
непосредственно предшествуют морфологической перестройке.
A priori можно предположить, что наблюдаемые в патологии особые
формообразовательные процессы (рак и т. и.) также связаны со специфи-
ческими изменениями процесса синтеза белка и образованием специфиче-
ских антигенов. Полученные здесь данные еще пока противоречивы.
Однако не приходится сомневаться в том, что процессы аутоиммунизации
в принципе являются аутостимуляцией, т. е. специфическим приспосо-
бительным устройством, автоматически контролируемым с помощью
гормональных, обменных и нервных факторов.
Особый интерес в современной патологии возбуждает вопрос об ауто-
антигенах и аутоантителах, притом в двояком отношении. Прежде всего
получены материалы, позволяющие утверждать, что целый ряд заболе-
ваний щитовидной железы (Witebsky с соавт., 1959), головного мозга
(Wachsman, 1962), системы крови (А. К. Агеев, 1964), почек, кожи, мио-
карда, тестикул обусловлены аутоиммунизацией, т. е. поступлением
в кровь антигенов соответствующих органов (см. McKay и Burnet. 1963).
Иммуноморфологический метод Кунса позволяет, например, обна-
ружить при тиреоидите антитела к тиреоглобулину как в коллоиде
фолликул, так и в плазматических клетках стромы. По-видимому, и болез-
ненное состояние, т. е. тиреоидит, является здесь продуктом аутоиммуни-
зации тиреоглобулином. При ожоговой (И. А. Учитель и И. И. Колкер,
1965), лучевой болезни (Ю. А. Барштейн и С. А. Король, 1961) также обна-
ружена фиксация связанного глобулина в органах тела.
Аутосенсибилизация связаца с возникновением в тканях денатуриро-
ванных продуктов, которые при каких-то условиях и оказывают свое
патогенное действие. Это действие вскоре принимает характер порочного
круга, поскольку возникший в органе антиген («аутоагрессор») вызывает
в том же органе новые порции антигена. Сравнительно позднее появление
аутоантител заставляет некоторых авторов сомневаться в их патогенности
и предположить, что их значение скорее лишь диагностическое (А. М. Ви-
херт, 1961), что они представляют скорее следствие процесса, чем его
причину.
Образование аутоантигенов может быть вызвано действием холода,
радиации, бактериальных белков, лекарственных препаратов. Аутоанти-
гены могут образовываться из гаптенов, т. е. веществ, которые сами по себе
не обладают антигенными свойствами, но которые, соединяясь с липопро-
теидами, мукополисахаридами, получают такие’ свойства.
Аутоиммунные изменения в парных органах, например тестикулах,
можно вызвать повреждением одного из них при одновременном подкож-
ном введении адъюванта (Boughton и Spector, 1962). Другими словами,
и в нормальных органах, поскольку деструкция и денатурация в них
21* 323
всегда имеют место, аутоиммунные процессы известного количественного
уровня осуществляются; по-видимому, это имеет отношение и к формо-
образовательным процессам в тех же органах.
Проблема аутоиммунных процессов по сути дела является развитием
старых работ И. И. Мечникова о цитотоксинах.
* *
*
Приспособительная сущность вскрывается и в таких сложных био-
логических явлениях, как воспаление, регенерация, несовместимость
тканей при гомо- и гетеротрансплантации.
ЛИТЕРАТУРА
Агеев А. К. Арх. патол., 1964, 1.
Анохин П. К. Вести. АМН СССР, 1962, 4.
Анохин П. К. Методологический анализ узловых проблем условного рефлекса.
М., 1962.
Б арштейн Ю. А., Король С. А. Арх. патол., 1961, 12.
Вихерт А. М. Арх. патол., 1961, 5.
Воронин В. В. Патологическая физиология. Ч. I, Тбилиси, 1947.
Вязов О. Е. Иммунология эмбриогенеза. М., 1962.
Давыдовский И. В. Учение об инфекции. М., 1956.
Давыдовский И. В. Вести. АМН СССР, 1962, 4.
Давыдовский И. В. Клин, мед., 1962, 7.
Давыдовский И. В. Проблема причинности в медицине. М., 1962, гл. VI, VII.
Ковтунович А. Г. и Рудницкая А. Ю. Арх. патол., 1962, 12.
Линдеман В. К. Учебник общей патологии. Киев, 1910—1911.
Наумов Н. П. Очерки диалектики живой природы, 1963, стр. 100—133.
О м е л я н с к и й В. Л. Избр. труды. Т. II. 1953, стр. 10—27.
Павлов И. П. Полное ’собрание трудов. Изд. АН СССР, 1949.
Перетц Л. Г. и Славская Е. М. Арх. биол. наук, 1934, XXXIV, 1—3.
П о д в ы с о ц к и й В. В. Основы обшей и экспериментальной патологии. СПБ,
1905.
Раппопорт Я. Л. Морфологические основы иммуногенеза (иммуноморфология).
Арх. патол., 1957, 2.
Северова Е. Я. Антибиотики, 1962, 9.
Сеченов И. М. Избранные философские и психологические произведения. М.»
1947, стр. 414—415.
Тареев Е. М. Вести. АМН СССР, 1965, 5.
Учитель И. А., Колкер И. И. Арх. патол., 1965, 2.
Ч а ч а в а О. В. Ж урн. микробиол., иммунол. и инфекц. бол., 1962, 10.
С о n g d о m Ch. Arch. Path., VIII, 1964.
Cuthbertson D. Brit. med. Bull., 1945, 4—5.
Dineen P. J. Inf. Dis., 1961, 109.
Fhagraeus A. Antibody Production in Relation to the Development of plas-
macells. Stockholm, 1948.
Fruhling с соавт. Ann. d’Anat. path., 1959, 4, 2.
Gordon N. с соавт. Exc. med., 1963, 57.
Gruber G. Munch, med. Wschr., 1924, 38.
Mayer-Abich A. Leopoldina. Reihe 3, Jena, 1965, 10.
McKay J. a. Burnet F. Autoimmune Diseases. 1963.
McMillan D. a. Engelbert V. Am. J. Path., Ill, 1963.
Mellors R. с соавт. Am. J. Path., X, 1962.
Moeschlin S. a. Demiral B. Klin. Wschr., 1952, 35/36.
Murphy E. a. Mireles M. Arch. Path., 1962, 73, 5.
Payne J. a. Derbyshire. J. Path. a. Bact., I, 1963.
Rossie R. u. Roulet F. MaB u. Zahl in der Pathol., Berlin u. Wien, 1932.
Sabesin S. Am. J. Path., VI, 1963.
S c h о г n S. Zur Orthologie u. Pathologie d. Hoyer-Grosserschen Organe usw., 1959.
Selye H-, Stress. Montreal, 1950; см. также: Селье. Очерки об адаптационном
синдроме. Пер. с англ. М., 1960.
Smith Н. J. Path. a. Bact., 1965, 89, I.
Tedeschi L. a. Peabody Ch. Arch. Path., 1962, 73, I.
324
Thorbecke G. с соавт. Ann. N.-Y. Acad. Sci., 1959, 78, I.
Wachsman. Medicine, 1962, 41.
Witebsky с соавт. Immunopathologie. I internal. Sympos. Basel, 1959.
Wright P. An introduction to Pathol., 1951, p. 343—357.
Zincins J. Die Antibiotica u. ihre Schattenseiten. Stuttgart, 1954.
First. Congress of the European Society of Pathology. Warsaw, Juny 1—3, 1966.
Морфологические проявления компенсаторно-
приспособительных процессов
в различных системах и органах тела
В клинической и патологоанатомической практике компенсатор-
но-приспособительные процессы выражаются в двух противоположных
направлениях — в атрофии и гипертрофии.
ГИПЕРТРОФИЯ
Гипертрофией называется увеличение массы функциональных единиц
органа, сопровождающееся интенсификацией его функции. Принцип
единства структуры и функции лежит в основе явления.
Буквально «гипертрофия» обозначает «избыточное питание». Но пита-
ние само по себе не дает гипертрофии — для этого требуется повышение
функции, чем бы оно ни было обусловлено. В конечном итоге, следова-
тельно, всякая гипертрофия является рабочей гипертрофией, что
подразумевает и повышенное питание, т. е. нарастание синтетических
процессов.
Частными признаками гипертрофии являются следующие.
1. Увеличение объема и веса органа.
2. Увеличение объема (длина, толщина) клеточных элементов, строя-
щих данный орган или ткань.
3. Увеличение количества клеток в гипертрофированном органе,
что обозначается как гиперплазия («численная гипертрофия»
Вирхова). Этот признак необязательный.
Увеличение объема и веса органа при гипертрофии может быть очень
значительным. Гипертрофированное сердце может, например, превышать
свой средний вес в 3—4 раза, достигая 1 кг и более.
Morpurgo (1897) заставлял собаку в течение 80 дней бегать по кругу.
После того как собака сделала 3218 км, автор установил утолщение
пучков портняжной мышцы в 8 раз по сравнению с таковой у контрольной
собаки.
В полостных органах (сердце, мочевой пузырь, желудок, кишечник
и т. п.) при их гипертрофии обычно отмечается и увеличение полости.
Такое увеличение полости с некоторой гипертрофией стенки наблю-
дается и по ходу выводных протоков, например желчных путей. Так,
при оперативном удалении желчного пузыря отмечается «опузыривание»
общего желчного протока как приспособительная «физиологическая
мера», поскольку желчь должна поступать в кишечник не непрерывно,
а порциями, что в какой-то мере обеспечивается развитием резервуара
по ходу протока. Так же следует рассматривать превращение многих
венозных сплетений, например геморроидальных, в органы депо крови,
325
Рис. 134. Гипертрофия мышечных волокон Миокарда.» Справа нормальный
миокард (при таком же увеличении).
что иногда получает большое патологическое значение (геморрой, гемор-
роидальные кровотечения). Увеличение объема органа только за счет
увеличения его полости нельзя считать гипертрофией; обычно это харак-
теризует состояния противоположного порядка, обозначаемые как атония,
паралич, декомпенсация.
Под термином «истинная гипертрофия» подразумевают увеличение
массы специфических клеточных элементов, определяющих функцию орга-
на (рис. 134). Вот почему гипертрофию называют ложной, если увели-
чение органа происходит за счет увеличения массы межуточной, например
жировой, ткани, что наблюдается при атрофических состояниях, особенно
в скелетной мускулатуре при нарушениях ее иннервации.
Приспособительный фактор при ложной гипертрофии не отпадает.
Разрастающаяся жировая клетчатка в атрофирующейся мускулатуре,
вокруг атрофирующейся почки фактически заполняет «реальное простран-
ство природы» (В. И. Вернадский). Так же следует толковать утолщение
ребер, разрастание межреберной клетчатки (рис. 135) при запустении плев-
ральной полости, например после резекции легкого. Отрицательное дав-
ление и вакуум, возникающие в полости, служат стимулом к развитию
такой гипертрофии ex vacuo.
Аналогичный механизм имеется при перекалибровке артерий, когда
стенка их резко утолщается за счет разрастающейся интимы и они стано-
вятся проводниками очень ограниченных масс крови (рис. 136).
К ложным гипертрофиям можно отнести и те увеличения органа, кото-
рые обусловлены их хроническим отеком, например при так называемой
слоновости (elephanthiasis), при этом на фоне отека (чаще всего нижних
конечностей) отмечается разрастание соединительной ткани и атрофические
изменения мускулатуры.
К гипертрофиям не относятся и те увеличения органа, которые свя-
заны с чисто физиологическим процессом роста и развития организма.
326
Мышечное волокно сердца взрос-
лого человека толще такого же
волокна новорожденного в 10 раз,
но это не относится к проявле-
ниям гипертрофии.
На том же основании к гипер-
трофиям не относятся пороки
развития, когда отдельные ткани
или органы оказываются необыч-
ных размеров, как это наблю-
дается, например, при частич-
ном гигантизме конечностей, при
•спланхномегалиях (пищевода ки-
шечника, мочеточников и т. д.).
Принципиальным отличием
поименованных процессов от ис-
тинной гипертрофии будет и то,
что гипертрофия — обратимое
явление: если стимул, послужив-
ший причиной развития гипер-
трофии, перестает действовать,
то и гипертрофия исчезает.
Физиологические
механизмы истинной
гипертрофии. Размеры
органов тела, несмотря на их
значительную функциональную
лабильность, нормально остаются все же в рамках определенных вели-
чин, характерных для данного вида, пола, возраста, роста, профессии
и т. д. В нормальном организме метаболические процессы, касаются ли
они освобождения энергии или
Рис. 136. ПереКалибровка ветви-легочной‘арте-
рии при ателектазе и карнификации соответ-
ствующих сегментов. Образовавшиеся складки
перекрыты и фиксированы разросшейся инти-
мой. Окраска на эластин.
Рис. 135. Гипертрофия, деформация и пере-
стройка ребер на стороне пульмонэктомии
(внизу). Поперечные распилы ребер. Вверху
распил нормального ребра. Напластование
новой кости идет в сторону разрастающейся
париетальной плевры (по И. К. Есиповой).
укрепления структурной цело-
стности, текут как гармониче-
ское целое. При нарастании
функциональной деятельности,
выходящей за пределы нор-
мальных' отклонений, энерге-
тические затраты увеличива-
ются. Это бывает связано с рас-
щеплением сложных белково-
липидных и других комплек-
сов клеточной протоплазмы на
большое количество более мел-
ких легко окисляемых моле-
кул. Такое расщепление, веду-
щее к повышению осмотиче-
ского давления и ацидозу,
сопровождается набуханием
клеточной протоплазмы, что
можно наблюдать на мышечном
волокне при длительном его
возбуждении (Hill и Kupalov,
1930). Ацидотические сдвиги
вызывают гиперемию ткани,
что способствует гипертрофии.
327
Рис. 137. Активность ферментов сосуди-
стой стенки [при экспериментальной по-
чечной гипертонии (по Ю. В. Постнову)
ДПН — диафораза в аорте контрольной
крысы (А) и при гипертонии (Б).
Рис. 138. Активность кислой фосфатазы
в аорте контрольной крысы (А) и при
гипертонии (Б) (по Ю. В. Постнову).
Набухание клетки с поглощением воды уменьшает концентрацию
структурных элементов цитоплазмы, ее органоидов, и по закону действия
масс все химические реакции в цитоплазме будут направлены на синтез,
поскольку это будет обеспечено притоком соответствующих ресурсов.
Метаболизм и энергетические процессы вновь приобретают соответствие'
с теми формами клеточной активности, которые обеспечивают прочность
цитоплазматических структур. Но сами клетки при этом увеличиваются
и их обмен веществ, будучи прежним на каждый кубический микрон
протоплазмы, в целом поднимается на более высокий уровень. Таким обра-
зом, клеточную гипертрофию (как и атрофию) следует рассматривать с по-
зиций адаптации клеточной протоплазмы, способной к восстановлению
и саморегуляции своего метаболизма в соответствии с функциональными
запросами. Если функции «стало тесно» в данной структуре, то автома-
тически происходит активация синтеза белка с последующим увеличени-
ем массы функционирующих, энергообразующих и опорных структур.
По Ф. 3. Меерсону (1964), этот синтез обеспечивается генетическим аппара-
том клетки по схеме: ДНК — РНК — белок.
Количество митохондрий и аппарат Гольджи в гипертрофирован-
ной клетке увеличиваются, ферментативные процессы активизируются
(Е. М. Крохина и Ф. 3. Меерсон, 1963), их направленность не изменяется.
В принципе следует принять, что биохимические процессы предше-
ствуют морфологическим проявлениям гипертрофии. В эксперименте,
например, при почечной гипертонии может быть показано резкое усиление
активности ДПН — диафоразы в стенке аорты (рис. 137), связанное,
по-видимому, с интенсификацией транспорта катионов, обусловленной
гиперфункцией коры надпочечников. С изменением электролитного балан-
са сосудистой стенки, в частности с повышением в ней кальция, в том же
опыте связано, по-видимому, резкое усиление активности’кислой фосфа-
тазы (рис. 138). Снижение активности неспецифической эстеразы вероят-
328
Рис. 139.
Б — снижение активности не-
специфической эстеразы при
экспериментальной почечной
гипертонии крыс; А — аорта
контрольной крысы.
нее всего обусловлено понижением липолитических процессов (рис. 139).
Если «лимиты» гипертрофированной клетки, ее объема и поверхности
уже не позволяют удовлетворять всем нарастающим потребностям в газо-
обмене и метаболизме, то вслед за ресинтезом ДНК клетка делится; это
восстанавливает нормальные отношения между поверхностью клетки и ее-
объемом диффузия кислорода и других метаболитов в клетку и из клетки
связана, как известно, с состоянием клеточной мембраны и с процессами,
протекающими на поверхности клетки. Если клетка не способна к деле-
нию, она может наращивать свой внутриклеточный аппарат, увеличивая,
например, число крупных миофибрилл, как это имеет место в волокнах
миокарда при его гипертрофии (Carney и Brown, Molbert — см. Д. С. Сар-
кисов с соавт.. 1966). Увеличивается также количество актомиозина,
число митохондрий.
К приспособительным феноменам типа гипертрофии следует отнести
формирование гигантских клеток. Последние представляют собой времен-
ные конструкции, возникающие в специфических условиях, например-
при наличии в тканях трудно рассасываемых органических веществ.
Гигантские клетки обладают не только высоким ферментативным действи-
ем, но и высокой концентрирующей способностью, благодаря чему в ткани
легко выпадают кристаллические структуры («астероиды»),
В общем гипертрофические процессы тесно связаны с гиперпластически-
ми, т. е. с новообразованием клеток. В одних органах такая гиперплазия
осуществляется, как правило (печень, почки), в других же гиперпластиче-
ские процессы или не имеют места, или очень ограничены (мускулатура,
нервная система), или же имеют особую направленность (гигантские клет-
ки). И те и другие процессы текут более оживленно в молодом возрасте.
Как указывалось, гипертрофия (и гиперплазия) не сводится к уве-
личению притока питательных веществ. Опыт Cl. Вегпаг, получившего
при перерезке симпатического нерва гиперемию уха и увеличение его,
следует толковать как гипертрофию тканей в условиях повышенной тем-
1 Сферическая клетка, увеличивая объем на 100%. прибавляет к своей поверх-
ности всего лишь 58%.
32»
шературы. Это и было доказано путем погружения одного уха кролика
в теплую воду: уже через несколько недель это ухо становилось на 1 см
длинее контрольного (Bizzozero, 1894). Опыты с симпатэктомией на котя-
тах дали вообще отрицательный результат (Harris и Wright, 1930).
Главным стимулом для гипертрофии будет не изменение температуры
и не усиленный приток питательных веществ, а нервно-гормональные,
химические и механические импульсы, сигнализация от соответствующих
центров, получающих информацию о состоянии физиологических констант.
Все это повышает физиологические уровни деятельности данной функцио-
нальной системы. Другими словами, не просто повышенная работа, а ра-
бота, контролируемая организмом, имеющая определенную биологическую
направленность и целесообразность, создает гипертрофию.
Простейшим случаем гипертрофии и гиперплазии механического
происхождения являются мозоли, т. е. гипертрофия эпидермиса, а нередко
и сосочков кожи.
Гипертрофические и попутно с ними осуществляющиеся гиперпла-*
стические процессы по своей биологической сущности весьма приближа-
ются к процессам регенерации. Однако здесь нет полного совпадения,
а тем более тождества. Многие органы хорошо гипертрофируются (миокард,
почки), однако слабо регенерируют. Гипертрофические процессы в нервной
системе представлены очень слабо, регенеративные — довольно зна-
чительно.
Отличие гипертрофических процессов от регенеративных заключается
и в том, что они не связаны с физической потерей вещества, но тесно свя-
заны с увеличением функциональной деятельности органа в целом.
Частные формы гипертрофии
Гипертрофия сердца. Гипертрофия сердца является важ-
нейшей «физиологической мерой» (И. П. Павлов) организма, возникающей
в процессе приспособления последнего к новым, более высоким уровням
деятельности сердечно-сосудистой системы.
В обыденной жизни чаще всего речь идет о напряженной физической
деятельности человека, как это наблюдается при занятии тяжелым физи-
ческим трудом, при длительной спортивной тренировке и т. п.
Старые наблюдения анатомов, указывавшие на соответствие величи-
ны сердца человека величине его кулака, в общем отвечают действитель-
ности и отражают не только рост и сложение человека, но и роль физическо-
го труда в таком соответствии. Молотобойцы, грузчики и представители
других профессий уходящего прошлого могут быть иллюстрацией сказан-
ного. Имеются наблюдения о гипертрофии сердца у рикш.
Спортивная гипертрофия в основном касается правого желудочка
и, по-видимому, идет параллельно с увеличением числа рабочих капилля-
ров малого круга. Наблюдения над чемпионами по хоккею после 2 меся-
цев тренировки показали определенное увеличение сердца в продольном
размере.
Гипертрофии, связанные с физическим трудом или спортом, представ-
ляют собой обратимое явление. Так, у лыжников (чемпионов) по оконча-
нии сезона сердце заметно уменьшается. В эксперименте гипертрофия
скелетных мышц у морских свинок исчезает через 3 месяца после прекра-
щения тренировки.
Большое значение имеет образ жизни. Сердце малого размера и веса
(200—240 г) чаще всего наблюдается у лиц, ведущих неподвижный образ
жизни или часто болеющих. Доместицированные животные также имеют
относительно малое сердце (Bergmann, 1884). Сердце дикого кролика зна-
330
чительно больше сердца кролика, содержащегося в клетке. Значительно
больший вес сердца у мужчин, чем у женщин, объясняется большим уча-
стием в тяжелом физическом труде, большей приспособленностью к нему.
Высказываются и скептические взгляды, указывающие на то, что
сама склонность к физическому труду, спорту обусловлена хорошо разви-
тым сердцем, т. е. индивидуальными особенностями личности. В этом
кроется известная доля истины.
В патологии гипертрофия сердца возникает, как правило, при тех
или иных пороках камер и клапанов сердца, а также при повышенном кро-
вяном давлении, чем бы оно ни было обусловлено (гипертоническая
болезнь, опухоли надпочечников, артерио-венные фистулы, атеросклероз
и т. п.).
То, что в недалеком прошлом обозначалось как «идиопатическая
гипертрофия сердца», в настоящее время расшифровывается или как
гипертоническая болезнь, или как заболевания обмена и желез внутрен-
ней секреции (гликогеноз, базедовизм, опухоли надпочечников), или как
порок развития, например, как частное проявление спланхномегалии
(иногда семейной). Гипертрофия сердца может быть обусловлена эколо-
гическими факторами. Так, у детей, рожденных и живущих на высотах,
отмечается гипертрофия правого желудочка.
Поскольку речь идет о повышенной работе сердца, гипертрофию его
принято обозначать рабочей гипертрофией, а так как благодаря
такой гипертрофии наступает выравнивание, т. е. компенсация, угрожае-
мых или уже возникших расстройств кровообращения, то говорят также
о компенсаторной гипертрофии. При прочих равных условиях гипертро-
фия сердца достигает более высоких степеней у молодых субъектов.
Камеры сердца обладают известной автономией и значительной функ-
циональной подвижностью. Так, при недостаточности двустворчатого кла-
пана возникает гипертрофия левого предсердия и левого желудочка; при
усилении того же порока, при сочетании этой недостаточности со стено-
зом митрального отверстия, когда систолический объем левого желудочка
падает, гипертрофия его постепенно сходит на нет, а нарастающий в ле-
вом предсердии и в малом круге застой крови вызывает новый этап ком-
пенсаторной деятельности сердца, а именно гипертрофию правого желу-
дочка.
Сужение устья аорты дает сильную гипертрофию левого желудочка,
т. е. ту же рабочую (компенсаторную) гипертрофию, которая отмечается
и при гипертонических состояниях, порождающих высокую нагрузку
на этот отдел сердца.
Из приведенных примеров следует, что локализация гипертрофи-
ческого процесса в сердце точно следует за условиями кровообращения
и отражает состояние кровенаполнения камер сердца, а также состояние
периферического кровообрещения в малом и большом круге.
По ходу основного процесса, вызвавшего первичные органические
или функциональные изменения кровообращения (эндокардит клапа-
нов, гипертензия и т. п.), явления компенсаторной гипертрофии сердца
получают различную локализацию; это подчеркивает физиологическую
значимость гипертрофии, ее биологическую направленность и целесооб-
разность.
Подвижность гипертрофических процессов связана и с тем фактом,
что всякая нарастающая гипертрофия на каком-
то этапе ее развития переходит в свою проти-
воположность, т. е. в декомпенсацию. Последняя, одна-
ко, не является просто исчезновением гипертрофии как морфологическо-
го феномена или превращением гипертрофии в атрофию как свой антипод.
331
Стадийность компенсаторной перестройки сердца подразумевает нес-
колько этапов, улавливаемых морфологически.
На первом этапе отмечается лишь некоторое утолщение стенки соот-
ветствующей камеры. Но уже вскоре наступает второй этап, выражающийся
в некотором расширении полости той же камеры. В желудочках это рас-
ширение носит продольный характер, удлиняется так называемый
выносящий тракт, т. е. линия, соединяющая основание полулунных кла-
панов с наиболее отдаленной точкой верхушки сердца. В нормальном серд-
це эта линия имеет около 8—9 см, в гипертрофированном сердце она возра-
стает до 11—13 см. Приносящий тракт, т. е. линия, соединяющая верхуш-
ку с местом прикрепления заднего паруса дву(трех)створки, может не
испытывать при этом каких-либо изменений.
Продольное расширение желудочков сердца сопровождается увели-
чением систолического объема и характеризует относительное увеличение
силы этого желудочка. Такое расширение принято поэтому обозначать-
активным, компенсаторным расширением (Kirch, 1926).
Третий этап фактически является началом декомпенсации и может
быть определен как суб компенсация. Морфологическим выражением этого
этапа (вне зависимости от степени гипертрофии) является попереч-
ное и диффузное расширение полости желудочка. В противо-
положность продольному это расширение называют пассивным,
декомпенсаторным (или субкомпенсаторным).
Поперечно-диффузные формы расширения сами по себе еще не дают
очевидной декомпенсации. В частности, такое расширение левого желу-
дочка порождает лишь относительную недостаточность двустворки, за чем.
следует застой в малом круге и компенсаторная гипертрофия правого
желудочка. Поперечное и диффузное расширения правого желудочка
порождают относительную недостаточность трехстворки, повышение веноз-
ного давления в правом предсердии и в полых венах с общим увеличением
массы циркулирующей крови, что является также компенсирующим фено-
меном.
Таким образом, поперечные и диффузные расширения гипертрофи-
рованного сердца, стоя на грани декомпенсации, документируют с у б -
компенсацию. Физиологический уровень такой субкомпенсации
подразумевает включение дополнительных механизмов компенсации,
а именно: учащение сердечных сокращений и повышение артериального
тонуса вплоть до стойких и значительных гипертензивных явлений. Нема-
лое количество таких гипертензий сопровождает различные по локализа-
ции пороки сердца у человека. По существу речь идет о рефлекторных
механизмах, осуществляемых через рецепторные поля аорты и каротид-
ный синус. Некоторые авторы предлагают вместо тоногенной и миогенной
дилятации говорить вообще о «регулятивной дилятации» (Schleusig с со-
авт., 1961).
Переход субкомпенсации, которая, как и два предыдущих периода,
может тянуться годами, в декомпенсацию с типичными для нее признака-
ми, такими, как цианоз, отеки, сильная одышка и т. д. (четвертый этап),
отражает уже недостаточность питания миокарда и потерю силы сердеч-
ных сокращений; к тому же уменьшение диастаза между систолой и диа-
столой сердца при учащенном сердцебиении и падении систолического
объема отрицательно влияет на кровоснабжение гипертрофированного
миокарда.
Декомпенсация нарастает и потому, что наступает поперечное (диф-
фузное) расширение тех камер сердца, которые компенсировали недо-
статочность других камер, вовлеченных в компенсацию на первых двух
этапах развития процесса. Отеки, цианоз и т. д. возникают при митраль-
332
ной недостаточности именно в силу присоединившейся недостаточности
трехстворки, обусловленной диффузным расширением правого желудочка.
Переход в полную декомпенсацию, как правило, бывает связан с новы-
ми, а именно деструктивными, изменениями в самих мышечных волокнах
сердца, что выражается то в появлении множественных мелких очагов
некроза, то в жировом перерождении по типу тигрового сердца (см. стр. 103).
Деструктивные процессы связаны с гипоксией, поскольку в гипертрофи-
рованном миокарде нарастает диспропорция между массой миокарда, объе-
мом отдельных его волокон и количеством капилляров. Это количество
при гипертрофии остается тем же, так что общая площадь, занимаемая
капиллярами, относительно, но прогрессивно падает.
По данным Shipley с сотр. (1937), диаметр гипертрофированного
мышечного волокна сердца возрастает до 22,2 ц (норма 19 ц), а количество
их на 1 мм2 падает до 2670 (норма 3420). По данным других авторов, диа-
метр мышечного волокна в гипертрофированном сердце может достигать
28-30 ц.
В норме у новорожденного один капилляр приходится на четыре
волокна, к 15-летнему возрасту — один на два волокна, а еще позднее это
соотношение равняется 1:1. Таким оно остается и в гипертрофированном
сердце (Dock, 1941; Wearn, 1941).
Kirch, Wollenberg с соавт. обнаружили при декомпенсации гипертро-
фированного сердца деструктивные изменения митохондрий (см. Д. С. Сар-
кисов с соавт., 1966).
Так или иначе, при прогрессирующей гипертрофии сердца в конечном
(итоге наступает такой момент, когда нормальная утилизация сердцем кисло-
рода крови (около 75%) окажется уже недостаточной. При этом, как ука-
зывает Ф. 3. Меерсон (1960), количество молочной кислоты возрастает
в 2—3 раза, а образующаяся при гликолизе пировиноградная кислота не
используется в цикле трикарбоновых кислот.
Что касается гиперплазии мышечных волокон, то она допускается
некоторыми авторами лишь в отношении раннего детского возраста. Мож-
но считать доказанным, а именно электронномикроскопически (Richter,
Kellner, 1963), что внутри мышечных волокон происходит увеличение
числа миофиламентов, за счет чего увеличивается как число миофибрилл,
так и их толщина.
По Carney и Brown (1964), молекулярный вес миозина гипертрофиро-
ванного сердца превосходит в 3 раза молекулярный вес миозина сердца
нормального.
Гипертрофия мышечных волокон сердца не является первым звеном
в цепи факторов, усиливающих работу сердца. Это усиление идет перво-
начально за счет возбуждения усиливающих нервов сердца, что сопря-
жено с увеличением кровотока в капиллярах миокарда.
Гистохимическое исследование гипертрофированного миокарда позво-
.ляет обнаружить значительные изменения активности ряда ферментов
(Н. М. Поздюнина и А. М. Вихерт). В первую очередь это связано с окис-
лительно-восстановительными ферментами (сукциндегидрогеназа, ДПН-
и ТПН-диафоразы, цитохромоксидаза), которые сначала снижаются в своей
активности при внезапном увеличении механической нагрузки на мио-
кард, а затем восстанавливают эту активность на стадии устойчивой ком-
пенсаторной гипертрофии. При наступлении дегенеративных и склероти-
ческих процессов активность ферментов почти полностью утрачивается
(рис. 140).
Аденозинтрифосфатазная активность также усиливается в стадии
устойчивой гипертрофии и остается высокой, особенно в строме и в сосу-
дах, сохраняется она также и при кардиосклерозе. Усиление активности
333
Рис 140.
А — сукциндегидрогеназная активность в мышечных волокнах мио-
карда крыс. Контроль. Б ~~ очаговое снижение сукциндегидрогеназной
активности на первой «аварийной» стадии. В —^усиление активности
сукциндегидрогеназы в гипертрофированных мышечных волокнах мио-
карда на стадии устойчивой компенсаторной гиперфункции. Г — сукцин-
дегидрогеназная активность миокарда на стадии прогрессирующего
кардиосклероза и постепенного истощения. Дегенерирующие мышечные
волокна почти полностью лишены фермента, в участках разрастания
соединительной ткани отмечается полное отсутствие сукциндегидро-
геназы.
названных ферментов обусловлено увеличением массы митохондрий и мио-
зина и связано с интенсификацией окислительно-восстановительного
фосфорилирования. Чрезвычайный полиморфизм митохондрий, отмечен-
ных на рис. 141 зернами формазана, указывает, по-видимому, не только-
на их деструкцию, но и на новообразование.
Активность 5-нуклеотидазы, как и кислой фосфатазы, с наступлением
кардиосклероза падает в мышечных волокнах и нарастает в полях
склероза.
По аналогии со скелетной мускулатурой предполагается (Fick), что-
стимулом к гипертрофии волокон миокарда служит фактор растяжения.
Рис. 141. Резко выраженная сук-
циндегидрогеназная активность-
в гипертрофированных волокнах
миокарда при гипертонической
болезни. Различная величина и
форма зерен формазана, их коль-
цевидность и слияние свидетель-
ствуют об изменениях митохонд-
рий (препарат В. С. Жданова).
334
На первое место выдвигают закономерности, лежащие в основе сер-
дечных сокращений. Так как длина мышечного волокна определяется1
соотношением диастолического и систолического объема, то всякое напря-
жение миокарда будет увеличивать растяжение, порождая импульсы
с интерорецепторов в центральную нервную систему, откуда через усили-
вающий нерв сердца передается стимул к гипертрофии. Стимулом служит
и то, что систола уже не сопровождается полным освобождением желудоч-
ка от крови; таким образом, дилятация и перерастяжение будут определять
как функциональный эффект, т. е. максимальное сокращение, так и гипер-
трофию как морфологический феномен, закрепляющий новые габариты
полостей сердца и их общие контуры.
Гипертрофия миокарда всегда сопровождается гипертрофией межуточ-
ных структур (Г. А. Берлов), определяющих устойчивость мышечных
волокон и отражающих диапазон их растяжения и сокращения. Эту гипер-
трофию межуточных структур не следует поэтому рассматривать как приз-
нак декомпенсации или как заместительный фиброз в результате гибели
мышечных волокон. Адаптационным является фиброэластоз эндокарда,
особенно тех камер сердца, которые испытывают особое напряжение, напри-
мер правого предсердия при легочном сердце (В. М. Атлер, 1965).
При гипертрофии сердца гипертрофируются и коронарные артерии,
их разветвления. Они увеличиваются как в длину, так и в диаметре.
Емкость коронарных артерий остается прямо пропорциональной
весу сердца; поперечное сечение общей суммы артериальных развет-
влений в гипертрофированном сердце будет скорее увеличено (Harrison,
Wood, 1949).
Как приспособительный феномен, возникающий параллельно гипер-
трофии, следует рассматривать расширение и новообразование тебезиевых
сосудов (см. стр. 191).
Гипертрофические процессы в сосудистой’
системе, а именно гладкой мускулатуры, эластических и аргирофиль-
ных волокон, могут коренным образом менять структуру сосудов вплоть
до переформирования капилляров в артериолы, а артериол и мелких арте-
рий в крупные магистральные сосуды. Такая перекалибровка обычно
бывает связана с существенными изменениями кровообращения, например
при развитии коллатералей, особенно в тех случаях, когда нарушается кро-
воток по крупным артериям. Перекалибровка крупных артерий в мелкие
идет путем спадения сосуда и гиперплазии его интимы.
Распространенные гипертрофические процессы в артериальной систе-
ме наблюдаются при гипертонической болезни, коль скоро осуществление-
текущих обменных реакций, адекватных функции соответствующих органов
(мозг, почки, миокард, кишечник и др.), возможно только за счет поднятия
кровяного давления. Это требует определенной перестройки артерий.
Органная и регионарная гипертрофия артериальной системы при
гипертонии имеет своей предпосылкой принципиальное положение, соглас-
но которому в каждом органе фактически существует собственное крово-
обращение не только в морфологическом, но и в функциональном отно-
шении. Возможны позтому и органно-регионарные гипертэнзии, а следо-
вательно, и гипертрофии артерий регионарного значения.
Приспособительная (компенсаторная) гипертрофия гладкой мускула-
туры артерий, нарастая, может также переходить в свою противополож-
ность, т. е. в декомпенсацию. Некрозы и плазматическое пропитывание-
артериол при гипертонических кризах иллюстрируют такие переходы,
свидетельствующие о паралитическом состоянии сосудов.
Аналогичные картины наблюдаются и в других органах, снабженных
гладкой мускулатурой (мочевой пузырь, матка, желудочно-кишечный
335
Рис. 142. Гипертрофия стенки тонкого кишечника после резекции его год назад (уда-
лено 3,7 м; еще раньше резекция 2/3 желудка). Справа толщина стенки нормальной
тонкой кишки.
тракт; рис. 142). Гипертрофия этих органов при нарастающих препят-
ствиях, при перерастяжении заканчивается параличом и острым их рас-
ширением вплоть до разрыва стенки. Такие исходы отмечаются, напри-
мер, в случаях стенозирующего рака кишечника, при четвертой венери-
ческой болезни, когда рубцовый склероз почти полностью закрывает аналь-
ное отверстие и вышележащие части прямой кишки. Ярким примером пара-
лича как проявления декомпенсации может служить паралич и острое
расширение желудка при сужениях пилоруса, особенно в сопровождении
бродильных процессов в желудке.
Гипертрофия вен отмечается при повышении венозного
давления, например в системе воротной вены, в области венозных сплете-
ний, депонирующих значительные массы крови, как это бывает в гемор-
роидальных венах. Гипертрофия и общая перестройка структуры стенок
вен наблюдаются на участках образования артерио-венозных соединений,
гломусов и т. д.
Гипертрофия лимфатических сосудов происхо-
дит по преимуществу за счет развития в них пучков гладкой мускулату-
ры, что наблюдается при застое лимфы, например в легких при пневмоскле-
розе, в почках при нефросклерозе, при хроническом пиелонефрите. Так
называемый мускульный цирроз (легких, стенки почечных лоханок
и т. п.) является не чем иным, как приспособительной гипертрофией
и гладкомышечной метаплазией стенок лифатической системы в условиях
ее перегрузки.
Гипертрофиясистемы крови. Физиологическая гипер-
трофия и гиперплазия системы крови наблюдаются у плода и новорожден-
ного, выражаясь в большом количестве эритроцитов в циркулирующей
крови и в диффузной гиперплазии костного мозга. Это связано с условия-
ми внутриутробной жизни, с физиологической гипоксией, стимулирую-
щей кроветворение и выпуск в циркуляцию повышенного количества
эритроцитов/
Полицитемия наблюдается у людей, живущих высоко над
уровнем моря, причем, как показывает зксперимент, адаптация к значи-
тельным высотам сопровождается повышенной способностью эритроцитов
336
абсорбировать кислород, что снижает необходимость повышенной продук-
ции гемоглобина (Dill).
В патологических условиях полицитемия наблюдается при гипокси-
ях, связанных с затруднением дыхания (эмфизема, пневмосклероз), с врож-
денными пороками сердца, при отравлении окисью углерода. Высокие
степени гипоксии приспособительной полицитемией не сопровождаются.
Связь гипоксии с полицитемией не вполне ясна. Возможно, речь идет
о прямом разрушении эритроцитов и о стимуляции кроветворения про-
дуктами распада (П. Альбицкий, Я. Г. Ужанский). Значение гумораль-
ного фактора подтверждается опытами Reissmann (1950) с парабиотичес-
кой парой крыс: если одно из этих животных поместить в камеру, бедную
кислородом, то у второго развивается полицитемия.
К приспособительным феноменам относятся различные сдвиги крови:
лейкоцитоз, лейкопения, эозинофилия, тромбоцитоз и т. п. К феноменам
приспособительного значения, по-видимому, следует отнести и «болезни
крови», поскольку речь идет об отражении в органах кроветворения
ив крови сдвигов обмена веществ, то первичных, то индуцированных заболе-
ваниями некоторых физиологических систем (пищеварительной, нервной)
или просто экзогенными интоксикациями. Угасание кроветворения
(аплазия костного мозга, алейкия) или извращение его (лейкоз, злока-
чественная анемия и т. п.) является оборотной стороной тех же феноменов.
Гипертрофия легких отмечается при некоторых профес-
сиях как рабочая гипертрофия (стеклодувы, трубачи и т. п.) или разви-
вается в оставшемся легком при отсутствии второго, например после его
резекции. У кролика гипертрофические явления в легком после резекции
другого легкого обнаруживаются уже спустя 9 дней (Hellin, 1906). При
этом открываются «физиологические ателектазы», отчетливо расширяют-
ся альвеолы и все бронхиальное дерево, утолщается гладкая мускулату-
ра и эластический каркас в области бронхиол и альвеолярных ходов.
(А. А. Биркун, 1955; Л. К. Романова, 1962). Аналогичные явления наблю-
даются в здоровых частях легких при пневмосклерозах, при туберкулезе.
Гипертрофия почек развивается за счет гипертрофии клу-
бочков (например, при тетраде Фалло) и расширения извитых канальцев
(П. П. Юрьев, 1899; Oliver, 1924). Другими словами, гипертрофированная
почка имеет то же количество нефронов, что и нормальная, увеличивается
лишь количество клеток, составляющих нефрон. Эти морфологические
изменения возникают, по-видимому,. лишь после того, как будут исполь-
зованы соответствующие резервы, т. е. в процесс мочеотделения вступят
все нефроны, чего не бывает в нормальных условиях (рис. 143).
Moore и Lukjanow (1929) показали, что в нормальной ночке функционирует 63%
нефронов, а в первые сутки после нефрэктомии — 95%. В дальнейшем количество
нефронов вновь уменьшается, по-видимому, согласно общей закономерности иметь
«запас» структурно-функциональных единиц в органах.
Johnson и Roman (1966) показали, что в оставшейся после нефрэктомии почке
в первые же часы увеличивается синтез белка и РНК; позднее нарастает синтез ДНК.
Гипертрофия почки наблюдается при агенезии одной почки или после
ее удаления, а также при далеко зашедшей атрофии.
Гипертрофия обеих почек у крыс отмечается при усиленном кормле-
нии белком. Это связано не только с выделением мочевины, но и с энерге-
тическими затратами, с химическими процессами по дезаминированию
аминокислот, т. е. с изменениями белкового метаболизма (МсКеу и сотр.,
1926, 1938). Впрыскивание мочевины в кровь стимулирует размножение
почечного эпителия в оставшейся почке.
Компенсаторная (викарная) гипертрофия почки после удаления одной
из них развивается в течение 40 дней, если при зтом нет повреждения
22 общая патология человека. Изд. 2
337
Рис. 143. Компенсаторная
гипертрофия отдельных
нефронов на фоне нефро-
склероза при гипертониче-
ской болезни.
органов, регулирующих диурез, в частности гипофиза. Уже через несколь-
ко недель после нефрэктомии собаки, кролики переносят даже усиленную
нагрузку на оставшуюся почку.
Функция единственной почки выравнивается у человека спустя 4—8
дней. Компенсация после односторонней нефрэктомии облегчается тем, что
желудочно-кишечный тракт усиленно выделяет ряд веществ, в частности
воду (С. И. Георгиевский, 1935).
Гипертрофия почки быстро развивается и в тех случаях, когда на один
иэ мочеточников накладывают лигатуру; при этом гипертрофируется поч-
ка противоположной стороны и одновременно как рефлекторная приспо-
собительная реакция возникает значительное повышение кровяного дав-
ления.
Большое значение имеет возраст. Если удалить одну почку у пятиднев-
ной крысы, то увеличение оставшейся почки достигает 65%. Если же эту
операцию произвести крысе в возрасте 540 дней, то оставшаяся почка уве-
личится всего лишь на 25% (МсКеу и др., 1938).
Гипертрофия печени может идти за счет ретикулярной
ткани (при циррозах, при лейкозах) и за счет паренхимы, клетки которой
обладают чрезвычайной способностью менять свою величину, а также вос-
полнять убыль вещества. В эксперименте даже после удаления 3/4 печени
происходит полное выравнивание веса органа через 1—2 месяца.
Гипертрофии, связанные с особенностями
эндокринных корреляций. Физиологическим прототипом
таких гипертрофий является гипертрофия матки и грудных желез в период
беременности и лактации. В беременной матке гладкие мышечные волокна
становятся в 8—10 раз длиннее и в 4—5 раз шире (Kolliker, 1856).
В эксперименте с воздействием гонадотропного гормона на морскую
свинку удалось получить как общую гипертрофию матки, так и локаль-
ную в виде узлов, напоминающих фибромиомы. Тот же опыт с гипертрофи-
ей рогов и тела матки удается при воздействии эстроном на кастрирован-
ных крыс.
Очень подвижными являются гипертрофические процессы в яич-
никах. При частичной резекции даже из маленького оставленного фраг-
мента яичника у кролика развивается типичное для взрослого животного
число зрелых фолликулов и яйцеклеток с возвратом полового цикла.
Удаление одного яичника не ведет к викарной гипертрофии оставше-
гося и не влияет заметно на овуляционный цикл и плодовитость.
338
Гипертрофические процессы в яичках малоподвижны. Удале-
ние одного яичка не вызывает викарной гипертрофии оставшегося.
Отсутствие викарных гипертрофий в половых железах объясняется
тем, что выпадение одной железы не создает функционального напряжения
ни со стороны оставшейся железы, ни со стороны организма в целом. Все
жизненно важные функции индивидуального значения сохраняются ведь
и у кастратов.
Иначе слагаются обстоятельства при удалении одной почки, одного
легкого. Викарная гипертрофия оставшегося органа здесь является рабо-
чей гипертрофией, поводом к ней служит возникшая субкоменсация.
Гипертрофия коры надпочечников — нередкое явление, чаще
встречающееся в виде аденоматозных узлов — аденом (или струм). Такая
аденоматозная гипертрофия может быть получена у кастрированных ново-
рожденных мышей (самок). Отмечается также викарная гипертрофия над-
почечников после удаления одного из них (А. К. Крыштопенко, 1906).
Опыт удается и в парабиотических условиях, когда партнер подвергается
адреналэктомии.
Поскольку значение гормонов коры надпочечников в смягчении тече-
ния или даже ликвидации аварийных состояний, возникающих в связи
с травмой, инфекцией и т. д., считается доказанным, естественно предпо-
ложить, что столь частые у человека аденоматозные узлы коры надпочеч-
ников отражают особые уровни этих состояний в прошлом или на-
стоящем.
Гипертрофия островков поджелудочной желе-
зы — частое явление при различных аномалиях питания и обмена веществ.
Такую гипертрофию можно получить путем длительного вливания глюко-
зы. Резкая гипертрофия островков наблюдается у новорожденных, мате-
ри которых страдают диабетом; такую гипертрофию стимулирует гипер-
гликемия.
У молодых людей гормональные гипертрофии эндокринных желез осо-
бенно часты и морфологически наиболее выражены. Они носят характер
узлов и формально обозначаются струмами, или аденомами, т. е. относятся
к опухолям.
На самом же деле в огромном своем большинстве такие аденомы не
являются истинными опухолями и представляют собой в принципе приспо-
собительные, т. е. коррелятивные, реакции в ответ на те или иные стимулы
эндокринного, нервного, обменного порядка, отражая физиологические
моменты, не всегда поддающиеся расшифровке.
Аденомы паращитовидных желез при заболеваниях
костей (паратиреоидная остеодистрофия Реклингаузена, остеомаляция,
рахит и т. п.), аденомы щитовидной железы, коры надпочечников, перед-
ней доли гипофиза (гигантизм, акромегалия, гирсутизм, преждевремен-
ное половое созревание и т. п.), аденомы из островков Лангерганса и т. д.
являются отображением сложных коррелятивных сдвигов. Однажды воз-
никнув, эти аденомы как бы закрепляют собой такие сдвиги, что подтвер-
ждается оперативным их удалением, навсегда или на время снимающим
возникшие патологические симптомы.
Как и другие формы гипертрофии, аденомы (струмы) могут спонтанно
подвергаться обратному развитию. Это выражается в превращении аде-
ном в фиброаденомы. Такие превращения можно наблюдать в молочных
железах женщин, где адномы встречаются особенно часто, отражая какие-
то особенности половых отправлений. Аналогией могут служить миомы
матки и их превращение в фибромиомы и в чистые фибромы.
На той же гормонально-обменной основе гипертрофические и гипер-
пластические процессы могут перерастать в бластоматозные. Раки грудных
22* 339
Рис. 144. Новообразованные эластические волок-
на старой плевральной спайке. Антракоз
(по И. К. Есиповой).
желез, простаты являются
тому примером. Об этом гово-
рят и значительные успехи
лечения раков зтих органов
гормонами-антагонистами.
Приспособительные ги-
пертрофические и атрофиче-
ские процессы наблюдаются
также в тканях внут-
ренней среды, т. е.
в межуточной и опорной,
главным образом в костной
ткани.
Приспособительные про-
цессы со стороны коллагено-
вых, эластических, ретику-
лярных волокон выражаются
в увеличении их количества,
т. е. в гиперплазии, а также
в изменении их пространст-
венного расположения соот-
ветственно напряжению и тя-
ге, существующим в данном
органе (рис. 144). Архитек-
тоника губчатого вещества кости, например головки и шейки бедра,
эпифизов, бедренной кости в точности соответствует линиям напряжения,
создаваемого тяжестью тела и тягой прикрепленных мышц. Если удалить
у собаки весь диафиз большеберцовой кости, то малоберцовая кость
приобретет размеры большеберцовой. У щенка, родившегося без перед-
них конечностей и вынужденного прыгать, происходят изменения в ске-
лете, подобные скелету кенгуру (Fuld, 1901).
В костях ступни человека, вследствие болезненного состояния никогда
не ходившего, обнаруживают скорее структуру костей обезьяны, более
приспособленной к жизни на деревьях. Если заставить обезьян много лет
ходить, то типичные для них структуры исчезают и возникают новые.
Если собаке сшить задние ноги, т. е. коренным образом изменить ее дви-
жения и походку, то возникнет значительная перестройка в костных
структурах конечностей, в частности тазобедренный сустав из округлого
превратится в цилиндрический.
Приспособительную перестройку костей и мягких тканей наблюдают
при изменениях иннервации, васкуляризации. Значительная перестрой-
ка костей в отношении их длины, толщины, формы, строения губчатого
вещества происходит у спортсменов (М. Г. Привес, 1958; А. В. Русаков,
1939). У них же, например у футболистов, отмечается развитие дополни-
тельных костных образований. Все эти явления в принципе обратимы.
Образование из соединительной ткани слизистых сумок над теми
участками костей, которые испытывают систематическое давление или
другие механические воздействия, наблюдаемое в нормальных и патоло-
гических условиях, представляет собой приспособительное явление, пос-
кольку такие сумки, будучи как бы подушками, наполненными жидкостью,
хорошо амортизируют удары и давление извне, представляя собой своеоб-
разное противотравматическое устройство. Такие слизисто-фиброзные
сумки в области опорной части пяточной кости Ф. А. Волынский (1958)
получил в зксперименте при превращении животного из пальцеходящего
в стопоходящее.
340
Рис. 145. Барабанные пальцы при хронической пневмонии;
пневмосклероз, бронхоэктазы.
В тканях, постоянно испытывающих давление, тягу, перистальтику,
линейное напряжение и т. д., возникает множество специальных структур,
в конечном итоге отвечающих функциональному уровню их подвижности
и в то же время лимитирующих эту подвижность. Так, в артериальной
системе при гипертонической болезни создаются мощные эластические
каркасы и мембраны, а также дополнительные пучки гладких мышечных
волокон, что, с одной стороны, укрепляет сосуд физически, с другой сто-
роны, придает ему добавочную силу сокращения, одновременно ограни-
чивая максимальные габариты самого просвета. Приспособительная пере-
стройка волокнистых структур, эндотелия и т. д. особенно бросается
в глаза при формировании артерио-венозных анастомозов, замыкатель-
ных артерий, например в легких при эмфиземе, в миокарде при атеро-
склерозе.
Приспособительные процессы в тканях внутренней среды обладают
чрезвычайной подвижностью, что отвечает их физиологическому назначе-
нию. Белки основного вещества соединительной ткани могут входить в сое-
динение с другими белками, например с коллагеном при так называемой
коллагенизации. склерозе, гиалинозе. Коллаген в свою очередь может
трансформироваться или в эластин, или в эластоид, или в вещество, напо-
минающее фибрин («фибриноидное перерождение»).
Белковые тела могут полимеризоваться, т. е. уплотняться, например
принимать вид аргирофильных волокон; они могут, наоборот, подвергать-
ся деполимеризации, т. е. переходить в жидкую фазу (А. И. Смирнова-
Замкова).
В принципе все ткани внутренней среды могут испытывать значитель-
ную перестройку, а клетки дифференцироваться в фибробласты, гистиоци-
ты, остеобласты или остеокласты в зависимости от биохимических и физио-
логических факторов, характеризующих эту среду в данный момент.
Многие распространенные и к тому же симметрично расположенные
гипертрофические и гиперпластические процессы остаются совершенно
неясными по существу. Таковы «барабанные пальцы» при хронических
болезнях легких и сердца (рис. 145). Речь идет не только о гипертрофии
мягких тканей, но и о разрастании костных структур.
Бесспорно эндокринную основу имеют аналогичные разрастания при
акромегалии в виде утолщения костей, главным образом скуловых,
341.
нижней челюсти, надбровных дуг, пальцев, а также разрастание мягких
тканей, особенно носа, губ; отмечается и общая спланхномегалия.
Наличие гиперпластических процессов в железистой доле гипофиза
при акромегалии позволяет заключить, что сущность всех зтих явлений
сводится к нарушениям роста и формообразования как самых общих функ-
ций организма. О гипертрофии как о выражении повышенной функции
здесь говорить не приходится. Правильнее говорить о простой корреля-
ции признаков.
Антиподом акромегалии будет гипофизарная наносомия, т. е. карли-
ковость, при которой наблюдается общая задержка роста. В основе этого
лежат атрофические и склеротические изменения железистой доли гипо-
физа.
ЛИТЕРАТУРА
Аристов В. И. О компенсаторной гипертрофии яичника. Дисс. СПБ, 1891.
Б и р к у н А. А. Восстановительные процессы в легких после оперативных вмеша-
тельств на них. Дисс. 1955 (см. также Арх. патол., 1964, 2).
Велика н-Г абрилеску Е. и Бордеяну А. Арх. патол., 1958, 2 (об
изменениях иннервации половой системы в условиях гормональной стимуляции).
Войткевич А. А. Арх. патол., 1966, 3.
Крохина Е. М., М е ер сои Ф. 3. Арх. патол., 1963, 8.
Меерсон Ф. 3. Вопросы филос., 1964, 11.
Мейстер В. Восстановление печеночной ткани после удаления целых долей ее,
до 4/5. Киев, 1894.
Михайлов М. П. О гипертрофии сердца. СПБ, 1899.
Романова Л. К. ВХН: Материалы III конференции по вопросам регенерации
и клеточного размножения. М., 1962.
Саркисов Д. С. с соавт. Гипертрофия миокарда и ее обратимость. М., 1966.
Юрьев П. О компенсаторной гипертрофии почки. СПБ, 1899.
Dock W. J. exp. Med., 1941, 74 (капилляры в гипертрофированном сердце).
Hill А. а. К и р а 1 о v Р. Proc. Roy. Soc. Series В., 1930, 106 (мышечное волокно
при длительной его стимуляции).
Kirch Е., Verch. d. deutsch. pathol. Gesellsch., 21 Tag, 1926.
Morpurgo B. Virch. Arch., 1897, 150.
Shipley R. с соавт. J. Exp. Med., 1937, 65 (о соотношении между волокнами
и капиллярами при гипертрофии сердца).
W е ar n J. Bull. J. Норк. Hosp., 1941, 68.
АТРОФИЯ
Атрофией 1 называется уменьшение в объеме органа, ткани или отдель-
ной клетки с соответствующим снижением или угасанием их функции.
Из этого формального определения следует, что орган (ткань, клетка)
имел до атрофии нормальные размеры, вес и функцию и что знание этих
норм предопределяет возможность характеристики данного процесса как
атрофического 1 2.
Атрофия может охватывать организм в целом, как это наблюдается
в старости 3. Процессы старения показывают сложность атрофических
1 Приставка а — отрицание; trophe (греч.) — питание.
2 На первое место следует поставить знание именно веса нормального органа.
Он колеблется в зависимости от возраста, питания, общего веса тела, профессии и дру-
гих факторов индивидуального, конституционального, географического порядка и т. п.
• В древней Греции термин «атрофия» подчеркивал общее истощение.
342
Рис. 146. Атрофия с пе-
рестройкой фундальных
желез желудка при зло-
качественном малокро-
вии.
явлений в биологическом, физиологическом и морфологическом отноше-
нии, невозможность сведения их к чисто количественным показателям.
Если малые размеры органа являются врожденным состоянием, то
в этих случаях говорят о недоразвитии, или гипоплазии.
Высокие степени последней, когда орган представлен лишь зачатком,
лишенным типовой структуры, позволяют говорить об аплазии.
Полное отсутствие органа, т. е. и его зачатка, называют агенезией,
ц а Гипоплазия может касаться организма в целом, как это, например,
наблюдается при гипофизарной наносомии (карликовость), или целой
системы, например костной при хондродистрофии.
Атрофические процессы наблюдаются как в физиологических, так
и в патологических условиях. В обоих случаях атрофия является приспосо-
бительным, т. е. биологическим, феноменом, отражающим определенные
функциональные состояния, возникшие или в целом организме, или в ка-
кой-либо части его, в отдельном органе и т. д.
И. И. Мечников (1908) видел причину атрофии в «борьбе частей» (то же, Roux,
1853— 1933; Weismann, 1834—1914), т. е. между элементами тканей, и в «победе» одних
39 клеток над другими. Очевидно, однако, что переносить учение о борьбе за существова-
ние целостных организмов на клетки сложного организма неправильно.
Гистологические и цитологические изменения, характеризующие
атрофию, сводятся к следующему.
1. Значительное уплотнение всей структуры за счет некоторой деги-
дратации тканей, уменьшения общей клеточной массы и объема отдель-
ных клеток *.
2. Частичное исчезновение, деструкция коллагеновых волокон, неред-
ко их базофилия в силу накопления в ткани кислых продуктов. Одновремен-
но отмечается деструкция и базофилия зластических волокон, их беспо-
рядочное накопление в результате частичного рассасывания коллагена,
быть может, превращения последнего в «метаколлаген», имеющий с эласти-
ном ряд общих свойств. Отмечается также скопление аморфного гомогени-
зированного «элацина» и эластоида. В коже зти явления выражены наи-
более ярко.
3. Появление или увеличение в протоплазме количества бурого пиг-
мента, так называемого липофусцина. Этот пигмент придает органу бурые
1 Исключения редки. Так, атрофия жировой ткани сопровождается некоторым
разжижением, как бы ослизнением ее.
343
Еще в эмбриональной жизни атрофию претерпевают желточный мешок,
щитовидно-мышечный проток, левая верхняя полая вена и т. п. Вскоре
после рождения атрофируются (спадаются, облитерируются) пупочные
артерии, боталлов проток, а позднее, в период полового созревания, про-
исходит атрофия зобной железы, еще позднее, в период климакса, в ста-
рости, атрофические процессы в той или иной степени становятся универ-
сальными, не переставая при зтом быть физиологическими.
Атрофия приобретает черты явления патологического, если она где-
либо не будет завершена или если такое завершение наступит в сроки,
не соответствующие нормальному развитию индивидуума. Многие пороки
развития относятся именно сюда (открытый боталлов проток, незараще-
ние пупочной вены, персистирующая зобная железа, бранхиогенные кисты
шеи, кисты урахуса и т. п.).
Все физиологические атрофии можно разделить на эволюцион-
ные, связанные с ростом и развитием организма, и инволюцион-
ные, совпадающие с периодом старения (Canstatt, 1839). Однако и в так
называемый статический период, охватывающий зрелый возраст, атрофи-
ческие, как и гипертрофические, процессы периодически или ритмически
возникают, отражая различную функциональную напряженность тех или
иных систем и органов в различные периоды жизни. Таковы колебания
веса щитовидной железы, гипофиза, матки, грудных желез, например
в связи с беременностью и лактацией. Сюда же относится значительная
редукция у взрослых общей площади кроветворения со стороны как кост-
ного мозга, так и лимфатических узлов, их фолликулярного аппарата.
Инволюционные процессы у человека протекают различно в зависимо-
сти от пола и в то же время индивидуально как в отношении времени их
наступления, так и в отношении систем тела. Старение в клиническом
и анатомическом отношении может быть ранним и более поздним.
Эта разновременность (гетерохрония) особенно бросается в глаза со>
стороны желез внутренней секреции, что и понятно, поскольку каждая
из этих желез наиболее активна по преимуществу в какой-то отрезок жиз-
ни индивидуума, имея свои периоды и ритмы деятельности.
Старость, старение
Лучшим объектом для изучения физиологической, инволюционной
атрофии является старческий организм.
Трудно определить дату, которую можно было бы принять за начало’
процесса старения, как и дату уже наступившей старости с ее специфи-
ческими недугами, незаметно переходящими в столь же естественный
финал жизни, а именно болезни старости, приводящие к смерти.
На практике трудно размежевать и отдельные периоды старения,
в общем растянутые на десятки лет, к тому же с большими колебаниями
во времени у разных народностей, у разных полов и индивидуумов.
Старость может быть ранней и поздней с сохранением значительной
работоспособности в 90—100 лет и более.
Часто говорят о преждевременной старости, связанной с теми или ины-
ми 'жизненными невзгодами. Однако старость как биологическое явление
в принципе всегда «своевременна», будучи обусловленной видовыми и нас-
ледственными факторами, которые допускают широкий диапазон индиви-
дуальных сроков жизни, т. е. как долголетие, так и «коротколетие». Био-
логическое время очень изменчиво в отношении начала процессов старе-
ния и течения этих процессов.
В пользу преобладающего значения биологических, а именно наслед-
ственных, факторов (т. е. детерминации) говорят исследования по генеа-
343
логии долгожителей, а также анализ соответствующих материалов, указы-
вающий на отсутствие у долгожителей каких-то благоприятных условий
или особого образа жизни. Как правило, это сельские жители с очень
скромными потребностями в отношении материальных и прочих зем-
ных благ.
Социальные факторы могут все же деформировать, утяжелять недуж-
ные состояния старых людей, быть преждевременной причиной их смерти.
Старение как инволюционно-атрофический процесс складывается из
разнообразных и даже противоречивых компонентов. В нем, с одной сто-
роны, обращают на себя внимание моменты количественного порядка,
т. е. уменьшение массы (организма, органов, тканей, клеток), с другой
стороны, отмечаются почти повсеместные качественные изменения суб-
страта, функций, определяющих жизнедеятельность зрелого организма.
Именно эти качественные изменения, не всегда очевидные морфологичес-
ки, в основном и характеризуют старение.
Они наблюдаются на всех структурных уровнях: молекулярном, кле-
точном, органном, организменном. Отмечается общее падение активности
ферментов и самообновления белков тела (А. В. Нагорный, 1940). Проис-
ходят необратимые сдвиги в белковых фракциях крови и тканей, дена-
турация крупномолекулярных соединений с образованием между ними
прочных «перекрестных связей», что делает соответствующие структуры
инертными, балластными, неэкскретируемыми продуктами (Bjorksten,
1962; Verzar, 1959, и др.) (см. рис. 57). Это же ведет к утрате прежней
•функциональной лабильности, создает угрозу функционального несоот-
ветствия между возникающими запросами (соматическими, психическими)
и их осуществлением. На уровне целостного организма старческая атро-
фия выражается в общем снижении интересов и притязаний к внешнему
миру, в превращении «открытой» системы организма в систему «замкнутую»
с тенденциями к самоизоляции и заостренной персональности.
Количественные показатели процесса старения неотделимы от качест-
венных. Так, общее снижение веса тела и роста, заметное уже в 45—50 лет,
•связано атрофическими изменениями в телах позвонков, в межпозвонко-
вых дисках. Общее снижение роста обычно не превышает 3—5 см.
Старческий остеопоротический кифоз с сутулой, покатой спиной и ограничен-
ными движениями в позвоночнике связан именно с атрофией и деформацией тел позвон-
ков, главным образом их передних краев (как наиболее отягощенных при ходьбе).
Это делает движения стареющего человека скованными, а иногда болезненными.
Болезненность особенно часто и рано (в возрасте 50—55 лет) отмечается в области
шеи и плечевого пояса, в поясничной области. Сюда относятся и некоторые ишиальгип.
В силу атрофии компактной пластинки тел позвонков отмечаются пролапсы пуль-
позной массы межпозвонкового диска в глубину тела позвонка, где и возникают
так называемые узелки Шморля.
Старческая атрофия костей выражается в диффузном остеопо-
розе. Однако остеопластические процессы все же не угасают. Так, со
стороны периоста деформированных позвонков, принимающих вид то сед-
ла, то челнока, образуются костные мостики, консолидирующие перед-
ний край позвоночника. Окостенение может охватывать и переднюю про-
дольную связку. Эта картина «деформирующего спондилоза» является
одним из частных показателей того, что старение, старость не толь-
ко не исключают, но предполагают возможность
развития компенсаторно-приспособительных
процессов, в какой-то, разумеется, несовершенной, мере выравни-
вающих органические дефекты старости. И все же эти встречные, т. е.
регенеративные, процессы, особенно в глубокой старости, бывают несколь-
ко снижены. Отмечается ломкость костей, связанная с уменьшением массы
346
костного вещества, губчатого
и компактного, а также
с уменьшением кальция в со-
ставе кости, как показывает
анализ золы. Частота кост-
ных переломов у пожилых
людей, особенно шейки бед-
ра, общеизвестна. Такие пе-
реломы возникают даже при
незначительной травме (рис.
148, 148а, 149).
Старческий остеопороз
обусловлен не столько ослаб-
лением процессов остеогене-
за, сколько повышением ре-
зорбции костного вещества,
например по ходу гаверсовых
каналов, что, возможно, свя-
зано с общим снижением фи-
зической деятельности. Спо-
собность к приспособитель-
ной перестройке костей со-
храняется.
Атрофические процессы
наблюдаются также в суста-
вах, особенно тазобедренном,
коленном, где осуществля-
ются наиболее сложные дви-
жения и где действует сила
тяжести тела.
Все это создает допол-
нительные трудности в движе-
нии конечностей, медленную,
Рис. 148. Старческий остеопороз~позвоночника.
Рентгенограмма (перелом поясничного позвонка
у женщины 68 лет).
неуверенную походку, вынуж-
дает к сидячему образу жизни.
Костно-суставные процессы, приводящие подчас к значительной дефор-
мации суставных головок костей, к обнажению их от хряща, к реактивным
разрастаниям хряща и костных тканей, называют деформирующим остео-
артритом; правильнее говорить о старческой остеоартро-
патии, поскольку воспалительная природа процесса должна быть
отвергнута.
Параллельно с остеоартропатиями идет атрофия зубов и челюстей,
главным образом альвеолярных отростков. Дольше других зубов удержи-
ваются клыки. Беззубый рот, выдающийся, заостренный подбородок —
характерные черты лица старого человека.
Объем гемопоэтической ткани у стариков значительно уменьшается,
особенно ткани лимфаденоидвой, т. е. лимфатических узлов, фолликулов
(в селезенке, кишечнике) Это влияет на общий диапазон реактивных про-
цессов, выявляемых, например, в гемограммах. К характерным изменени-
ям крови следует отнести уменьшение альбумино-глобулинового показате-
ля и увеличение фибриногена в плазме, что сочетается с понижением про-
ницаемости капилляров.
Атрофические процессы, свойственные старению, часто скрываются
лод маской увеличения органов и тканей. Известно, что кишечник пожи-
.лых людей несколько удлинен и расширен; то же имеет место в нижней тре-
347
Рис 148а. Ложный сустав на месте медиаль-
ного перелома шейки бедра женщины 76 лет
(препарат А. В. Смольянникова).
ти пищевода. Это не сопровож-
дается гипертрофией мускула-
туры, что так характерно для
кишечника при болезни Гир-
шпрунга \
На фоне общего расшире-
ния толстого кишечника воз-
можно образование в нем мно-
жественных дивертику-
лов. Расширение кишечной
трубки обусловлено, по-видимо-
му, падением тонуса стенки,
а также некоторой атрофией
гладкой мускулатуры и опор-
ных коллагеново-эластических
структур.
Заметному расширению
и удлинению подвергаются так-
же мочеточники, трахея, брон-
хи. Такое удлинение (как и уд-
линение пищевода) может быть
иногда лишь кажущимся, по-
скольку речь идет о приспосо-
бительном искривлении назван-
ных органов, обусловленном
уменьшением размеров позво-
ночника в шейной и верхней
грудной его части.
В связи с изменением ука-
занных структур возникают
птозы внутренних органов, расширение естественных отверстий,
образование грыж и т. п. Особенно часто отмечается зияние hiatus-
oesophagi, иногда осложняющееся грыжей этого отверстия с перемежаю-
щимися кровотечениями.
Со стороны легких отмечается картина старческой (атрофической)
эмфиземы с падением эластичности легких, в силу чего при вскры-
тии грудной клетки (обычно уменьшенной в размерах, а не бочкообразной,
как при гипертрофической эмфиземе, не относящейся к проявлениям ста-
рости), легкие сразу же спадаются. В дрябловатых маловоздушных лег-
ких общее количество эластических волокон бывает увеличено, как и в
других органах тела. Однако бессистемное их расположение, а также изме-
нения физико-химических свойств делают эти структуры функционально
неполноценными. Отсюда наклонность старческих легких к ателектазам,
например при бронхитах, при скоплении транс- и экссудатов в плевраль-
ной полости. Атрофия опорных коллагеново-эластических структур
трахеи, бронхов влечет за собой их деформацию (саблевидная трахея),
с чем, по-видимому, связаны и некоторые случаи «сенильной астмы».
К старческим изменениям относят атрофию бронхиальных желез,
вязкость бронхиального секрета, метапластические процессы, снижающие
функцию мерцательного эпителия. Все это наряду с уменьшением дыхатель-
ных движений способствует развитию пневмоний у старых людей. Именно
пневмония чаще всего и является причиной их смерти.
1 Болезнь Гиршпрунга — врожденное расширение всей или части толстой кишки
(megacolon congenitum) с гипертрофией ее стенки. Порок проявляется уже в детстве
(запоры, вздутие живота и т. п.).
348
Тис. 149. Микроперелом
при старческом остеопо-
розе позвоночника (жен-
щина 72 лет).
Атрофия кожи выражается в ее общем истончении за счет всех слоев
дермы. Эпидермис особенно сильно истончен, в частности герминативный
-слой, где отмечается снижение митотической активности. Сосочки кожи
уплощены. Обращает на себя внимание падение эластичности кожи; послед-
няя легко собирается в долго не расправляющиеся складки. Общее коли--
чество эластина скорее увеличено за счет уменьшения коллагена, который
превращается в полуаморфные базофильные массы так называемого кол-
лацина или метаколлагена, воспринимающего окраску на эластин или его
производное — элацин. Указывается на возможность прямых превраще-
ний коллагена в эластин (Hall, 1955; Keech и Reed, 1956). На рис. 151
виден структурный хаос коллагена в старческом возрасте (ср. с рис. 150).
Некоторая базофилия основного межуточного вещества при старе-
нии, свидетельствующая об его ацидозе, является, возможно, показателем
лучшей утилизации кислорода, т. е. приспособительным явлением. Из
других характерных деталей следует указать на резкое уменьшение коли-
чества клеток в клетчатке старых людей, а также на нивелировку этих
клеток (М. С. Ордуян, 1953; Н. И. Давыдовская, 1965, рис. 152). Умень-
шается также число тучных клеток. И все же было бы поспешно заключать,
Рис. 150. Клетчатка бед-
Ра юноши 17 лет. Плот-
ные пучки коллагеновых
волокон с нечетко вы-
раженной фибрилляр-
ностью. Окраска по ван
Гизону (по Н. И. Давы-
довской).
349
Рис. 151. Клетчатка бед -
ра мужчины 78 лет. «Рас-
чесанные», беспорядочно
переплетающиеся кол-
лагеновые волокна. Ок-
раска по ван Гизону (по
Н. И. Давыдовской).
что описанные изменения тканей внутренней среды абсолютно необратимы.
Даже в глубокой старости при соответствующих условиях соединительно-
тканные клетки, особенно адвентициальные, могут обнаруживать свою
потенциальную способность, т. е. превращаться в макрофаги, плазмати-
ческие клетки и т. п. При инфекционных заболеваниях это выступает осо-
бенно ярко, как показала К. М. Данилова (1959).
Наибольшие изменения внешних покровов отмечаются там, где на
кожу падает наибольшая функциональная нагрузка (лицо, руки) и где
одновременно на нее действуют такие внешние факторы, как свет, холод.
Атрофическая кожа старых людей на указанных частях тела выглядит
более подвижной и широкой также потому, что атрофии подвергается
подлежащая жировая клетчатка, костный скелет (особенно нижняя
челюсть), мускулатура — все это ведет к образованию множества морщин
и борозд, сообщая лицу, шее, кистям рук старого человека специфический
вид. Атрофия сальных и потовых желез сушит кожу.
На фоне атрофических изменений возникают атипические структуры,
связанные с очаговой гиперплазией элементов кожи в виде старческих
бородавок (keratosis senilis). Бородавки могут перерастать в истинные
опухоли типа базалиом. Это лишь частный случай более общей закономер-
Рис. 152. «Голые» капил-
ляры с малым количест
вом фиброцитов (женщи-
на 94 лет) (по Н. И.
Давыдовской).
350
ности, согласно которой
все атрофические процессы,
сопровождающиеся суще-
ственной перестройкой суб-
страта, влекут за собой
противоположно направ-
ленные, т. е. гиперпласти-
ческие, и в то же время
атипические и неопласти-
ческие процессы.
Расширение и удлине-
ние артериальной
системы, извитость
артерий (рис. 152а) по су-
ществу также один из важ-
ных и притом ранних приз-
наков старения, возникаю-
щий к 40—45 годам и под-
час трактуемый как «изна-
шивание» артерий. Неко-
торые авторы склонны ви-
деть в этом симптоме не
только мерило старения,
но и центральный меха-
низм, приводящий к ста-
рости.
Правильнее полагать,
что расширение артериаль-
ного русла, извитость арте-
рий с артериэктазиями, са-
Рис. 152а. Ангиорентгенограмма сердца женщины
80 лет. Резкая извитость венечных артерий (препарат
Т. А. Наддачиной).
ма перестройка артерий в
виде значительного утолще-
ния интимы представляют
собой возрастные явления.
Следует указать на пропитывание артериальной стенки балластны-
ми белковыми материалами, деструкцию мышечных эластичных волокон,,
что в совокупности ведет к ослаблению тонуса.
Автор склонен полагать, что и вся проблема атеросклероза по сущест-
ву относится к проблемам геронтологии. Другими словами, атероскле-
роз — это природно-видовое возрастное явление, сопряженное с атрофи-
ей, деструкцией брадитрофных тканей артерий, пониженным метаболизмом
и все возрастающей проницаемостью, особенно для крупномолекулярных
белков плазмы, в частности фибриногена (Клин, мед., 1966, 6; Кардиоло-
гия, 1966, 6; см. также стр. 284).
Известное значение в возрастной перестройке имеет гемодинамичес-
кий фактор, что наглядно выступает в самом сердце в виде надрывов кол-
лагеновых и эластических волокон в клапанном аппарате, главным обра-
зом в клапанах аорты. Атрофические и деструктивные процессы могут
приводить к фенестрации клапанов, т. е. к появлению в них отверстий.
На основе этих же процессов возникают зонтикообразные эктазии
митрального клапана, расширение синуса Вальсальвы, аорты, особенно-
восходящей (сенильная эктазия).
В связи с атрофическим процессом сердце уменьшается, верхушка
его сглаживается, папиллярные мышцы сближаются, концы их заостряют-
ся в силу фиброзного превращения.
351-
Однако уменьшение веса сердца не идет параллельно уменьшению
сердце X 1000
веса тела и индекс: —--------- в общем несколько увеличивается.
вес тела J
В миокарде отмечается увеличение эластических волокон, располагаю-
щихся при этом как упорядоченная структура. К. М. Данилова показала
резкое увеличение «сердечного коллоида» в волокнах миокарда по мере
увеличения возраста (см. стр. 79).
Свертывание капиллярного ложа не идет строго параллельно атро-
фии мышечных волокон сердца. Можно говорить об измененной конфигу-
рации капилляров, об обеднении их камбиальными клетками (см. рис. 152).
Общую совокупность старческих изменений сердца Dock обозначил
пресбиокардией.
При капилляроскопическом исследовании обнаруживают атипизм пе-
тель в отношении длины и ширины отдельных колен, их сужения и расши-
рения; кровоток становится нерегулярным, в общем замедленным.
Многие функционально-структурные единицы органов тела в старо-
сти вообще перестают существовать. Так, в почках отмечается коллапс
и атрофия целых нефронов; в печени уменьшается общее количество
долек, в силу чего край старческой печени выглядит кожистым и состоит фак-
тически из дупликатуры глиссоновой капсулы. Аналогичные явления
отмечаются в центральной нервной системе со стороны нейронов.
В связь с изменениями капиллярного кровообращения и, в частности,
с тем, что объем капиллярного ложа все же превышает амплитуду ложа
артерио-венозного, некоторые авторы ставят такие старческие изменения
гемодинамики, как уменьшение венозного и увеличение артериального
давления, уменьшение систолического объема и циркулирующей массы
крови, дегидратация тканей.
Атрофические процессы в эндокринной системе скла-
дываются своеобразно как в отношении времени их наступления в отдель-
ных железах, так и в отношении степени их участия в общем инволюцион-
ном процессе. Некоторые железы даже гипертрофируются в силу измене-
ния коррелятивных связей во всей эндокринной системе.
Атрофия половых желез, заметная у женщин к 45—50 годам и опре-
деляющая наступление климактерического периода, у мужчин отмечается
значительно позднее — в возрасте 60—70 лет, нередко выражаясь в ана-
логичных климактерических расстройствах, сопровождаемых гипертро-
фией и аденоматозом простаты и парауретральных желез. Некоторые авто-
ры видят в этом явлении аналогию с мастопатией у женщин в климактери-
ческом периоде (Aschoff, 1938).
Хотя половая и общая дисгормональность имеет большое значение
в развитии общей картины старения, было бы неправильно в атрофии
половых желез видеть ведущую ее причину. Опыты с «омоложением» (Stei-
nach, 1920; Voronoff, 1920, и др.) говорят о том же.
Признаки старения, как правило, появляются раньше утраты способ-
ности к деторождению, к тому же кастрация не вызывает обычной картины
старости. Щитовидная железа теряет в весе, чему в пресенильном периоде
нередко предшествует увеличение органа. Возникшие в этом периоде
аденомы увеличиваются. Сгущение коллоида в старческой щитовидной
железе часто сопровождается выпадением кристаллов.
Некоторое увеличение паращитовидных желез связано не с увели-
чением их паренхимы, а с заместительным ожирением стромы.
Атрофия надпочечников идет главным образом за счет клубочковой
зоны. Высказывается предположение о связи усиленной пигментации
покровов (диффузной и в виде пятен) у старых людей с недостаточностью
у них коры надпочечников.
.352
Особых изменений со стороны гипофиза не обнаруживается.
Из сказанного следует, что старость в эндокринологическом отноше-
нии характеризуется избирательной атрофией половых желез с симптома-
ми половой дисгормональности, гипотиреоза и гипокортикоадренализма.
В. В. Фролькис (1965), Н. С. Верхратский (1962) и др., подчеркивая нерав-
номерность изменений в разных звеньях саморегуляции при старении
организма, особенное значение придают двум тесно сопряженным факто-
рам: ослаблению нервных влияний и повышению чувствительности тканей
к действию гормонов (тироксину, адреналину и др.). Авторы усматри-
вают в этом важную особенность в перестройке приспособительных меха-
низмов.
Одновременно указывается на снижение «диапазона регулируемости»,
т. е. возможного предела изменений функций и обмена веществ под влия-
нием гормонов. Это одна из причин уменьшения адаптационных возмож-
ностей в старческом возрасте.
Старческая атрофия органов и тканей сопровождается значительным
снижением обмена веществ. Это соответствует общему спа-
ду деятельности функциональных систем, что выявляется в гипотонии
скелетной и гладкой мускулатуры, а также миокарда (с гипосистолией,
брадикардией), в понижении теплопродукции и вообще в снижении под-
вижности температурных и других реакций; окислительные процессы
также замедлены.
Если продукция тепла у ребенка 6 лет равняется 50—53 калорий
на 1 м2 площади тела, то в возрасте 70 лет она падает до 32—34 калорий
(Leipert, 1957-1959).
Отмеченные изменения делают понятной столь часто наблюдаемую
невыразительность местных и общих реакций старческого организма при
тех или иных патологических процессах, в частности инфекционных.
Пневмония, рожа, тиф, грипп и т. д. у старых людей часто протекают без
особой температурной реакции («атрофия реакций»).
Можно думать, что optimum температуры, при котором соответствую-
щие ферментативные реакции осуществляются, у пожилых людей более
низкий; это в какой-то мере снимает обычную остроту течения патологи-
ческого процесса, поскольку скорость химических реакций, как и скорость
проведения возбуждений, зависит от температуры.
В старости происходит общее старение коллоидной системы, выра-
жающееся в уменьшении дисперсности, в обеднении тканей водой и в склон-
ности к образованию осадков, особенно известковых солей, холестерина
(почки, артерии, хрящи и т. п.). Количество этих балластных материалов
в сухом остатке, например, аорты может превосходить нормальные цифры
в сотни раз. Наблюдается увеличение концентрации водородных ионов,
редукция глютатиона. Способность тканей к набуханию заметно пони-
жается.
В связи со старением коллоидов развивается помутнение преломляю-
щих сред глаза, понижение проницаемости клеточных мембран.
Старение коллоидов проходит, по-видимому, две стадии. Первона-
чально частицы, находясь в сильно диспергированных коллоидных раст-
ворах, соединяясь в большие комплексы (явление синерез а), все же
могут вернуться к исходному состоянию. Однако в дальнейшем синероз
переходит в гистерез как необратимое состояние гелизации и флок-
куляции с образованием осадков.
Белковые преципитаты адсорбируются волокнистыми структурами,
претерпевая вместе с ними гиалиновое превращение. Они же, выпадая
в стенках сосудов, нередко дают реакции на амилоид. Таковы случаи
старческого амилоидоза сердца, кожи, семенных пузырьков.
23 Общая патология человека. Изд. 2
353
Образованию аморфных и кристаллических осадков, а также камней
(в мочевых путях, простате, в желчном пузыре, криптах миндалин) способ-
ствуют ограничение общей физической деятельности, подвижности старых
людей, гипотоническое состояние резервуаров и их протоков (желчного,
мочевого пузыря), усиленная резорбция известковых солей из костного
скелета и другие моменты.
Старческие атрофические процессы в нервной системе
обширны [Andrew, 1960; Carlson (см. Cowdry, 1952), Nicolescu, 1923; Wiin-
scher, 1957, и др.]. Уменьшается общая масса и вес головного мозга, изви-
лины его истончаются, борозды расширяются. Как субарахноидальное
пространство, так и желудочки мозга содержат увеличенное количество-
жидкости (наружная и внутренняя водянка). Бросается в глаза разница
между массой мозга и содержимым черепа; она достигает 20—30%. Пахио-
новы грануляции усиленно разрастаются. Это сопровождается рассасыва-
нием теменных костей по линии стреловидного шва.
Атрофия мозга особенно выражена в лобных долях; здесь же бывает
заметное помутнение мозговых оболочек.
Гистологическое исследование открывает изменения цитомиелоархи-
тектоники мозга. Отмечается уменьшение количества нервных клеток, осо-
бенно в третьем и пятом слоях коры. Общая архитектоника коры сохра-
няется, но клетки лежат более скученно, протоплазма их выглядит смор-
щенной, нисслевская субстанция — как бы склеенной. В протоплазме
нервных клеток отмечают гранулы, вакуоли, иногда с базофильными вклю-
чениями и хроматолизом.
Указывают на обогащение нервных клеток рибонуклеиновой кисло-
той, липопротеидами, пигментом типа липофусцина. Пигмента особенно
много в клетках симпатических ганглиев. Следует, однако, заметить, что
и в глубокой старости нервные клетки часто бывают свободны от пигмента.
Мякотные волокна по ходу отдельных аксонов и групп их исчезают.
Это обусловлено исчезновением нервных клеток, но, поскольку процесс
идет очень медленно, не удается видеть обычных продуктов распада мие-
лина. Всевозможные изменения аксонов и дендритов дополняют картину.
Количество клеточной и волокнистой глии возрастает, что при одновре-
менной демиелинизации и в силу падения способности мозгового вещества
к набуханию придает ему увеличенную плотность.
Исчезновение отдельных нейронов и их групп следует связать с посто-
янно нарастающей утратой потока соответствующих импульсов. Изоляция
от афферентных и эфферентных отростков приводит к трансневральной
и ретроградной атрофии нервных элементов.
Электрическая активность нервных клеток головного мозга резко
снижена.
К числу важных признаков старческого мозга принято относить так
называемые сенильные друзы (или бляшки) и альцгеймеровские изменения
нейрофибрилл.
Сенильные бляшки имеют вид округлых теней диаметром от 15 до
60 р,. Ядро бляшек жадно воспринимает серебро, оно состоит из белка,
дающего реакции на амилоид, и из волокнисто-зернистой массы, напоми-
нающей спутанную паутину. Речь идет о своеобразном нарушении нейро-
фибриллярных структур с их фрагментацией и дезинтеграцией. По пери-
ферии видна пролиферация астроцитов. Сенильные друзы обнаруживаются
преимущественно во втором и третьем слоях коры мозга, главным
образом во фронтальной и височной областях.
В пользу амилоидной природы друз говорят не только специальные
реакции (хотя и не всегда положительные), но и факт гиперглобулинемии,
что, правда, вообще типично для старческого возраста.
354
Амилоидоподобные субстанции, содержащие мукополисахариды, обна-
руживаются также в стенках сосудов мозга, на основании чего высказы-
вается предположение, что ядро друз возникает в результате выхода этих
субстанций из сосуда.
Образование друз с характерными изменениями нейрофибрилл опи-
сывается как типичное явление для болезни Альцгеймера,
текущей с симптомами старческого маразма и возникающей часто еще
в пресенильном возрасте. Однако установлено, что эти изменения не стро-
го специфичны для старости и что они не идут параллельно возрасту или
старческой деменции. Последняя пока вообще не имеет твердых морфологи-
ческих признаков.
Психические изменения в старости складываются индиви-
дуально в отношении сроков и качественной стороны соответствующих
симптомов. Можно сказать, что психическое старение не идет параллельно
соматическим признакам старения, так же как и структурные изменения
в центральной и периферической нервной системе не позволяют строить
далеко идущие сопоставления. Старческая инволюция может протекать
без особых клинических симптомов и с сохранением всех основных сома-
тических и психических свойств личности, творческих ее сторон.
Часто наблюдаемые изменения психики и поведения старых людей
обусловлены сдвигами во всей рефлекторной деятельности, изменением
порогов раздражения, ослаблением тормозных процессов. Вегетативные
функции становятся относительно монотонными, неэластичными, более
автоматизированными. Хорошо известны такие явления, как эффектив-
ность, вазомоторная возбудимость, самоизоляция, эгоцентризм, болтли-
вость, сварливость, тщеславие, забывчивость, стереотипная фразеология,
а также двигательные расстройства, напоминающие дрожательный пара-
лич, паркинсонизм.
Если признаком молодости является неисчислимость творческих
помыслов, высокое напряжение воли и свободный выбор действий в сфере
неизведанного и неожиданного с подчиненной ролью автоматических актов,
то общая сумма притязаний старого человека к внешнему миру заметно
падает и на изменения внешней среды он отвечает уже не столь интенсивно
и дифференцированно, как это присуще организму молодого человека.
Нарастающий автоматизм в образе жизни старого человека, ослабление
его общей реактивности в отношении факторов питания, климата, психи-
ческих и прочих воздействий, составляющих содержание событий дня,
в общем отражают структурную и функциональную перестройку централь-
ной и вегетативной нервной системы. В этой перестройке нужно, следова-
тельно, видеть не только атрофию, понимаемую формально, но и приспо-
собление в общебиологическом его понимании. Это доказывается, в част-
ности, и тем, что всякие существенные изменения в образе жизни старого
человека, выход из пределов привычных функциональных сфер деятель-
ности (выход на пенсию, перемена жительства, климата, режима питания),
а тем более трагические события, влекущие за собой ограничение естест-
венных движений, привычек, например при переломах кости, легко дают
в итоге крутой поворот от банальных и естественных недугов старости
к тем финальным и необратимым расстройствам механизмов регуляции
жизненно важных функций, которые составляют содержание понятия
«маразм».
Если старость по своей биологической сущности есть физиологичес-
кий инволюционный период жизни человека с определенными адаптацион-
ными установками в отношении внешней среды, то маразм — это деком-
пенсация этих установок, их смертельный кризис. Здесь же возникает
и практический вывод: если условия жизни не позволяют старому челове-
23* 355
ку ограничить поле своей деятельности или содержание последней, то и
недуги старости становятся более яркими; это же ставит личность на грань
работоспособности.
Вопрос о старческой атрофии как некоторой редукции физиологи-
ческих отправлений, как проявлении инволюции организма и своеобраз-
ной адаптации его к внешней среде следует распространить и на целый ряд
моментов из области патологии старых людей.
Часто говорят о пониженной резистентности старых людей к различ-
ным заболеваниям. Однако если с возрастом вероятность смерти действи-
тельно увеличивается, то это связано не только с понижением резистент-
ности к инфекционным заболеваниям или с увеличением предрасположе-
ния, например, к атеросклерозу и различным осложнениям их, а также
к раку и т. п. Старость — не болезнь и сама по себе не бывает причиной
смерти. И молодые, и старые люди умирают от болезней, а в принципе эти
болезни одни и те же. Больше того, у старых людей, особенно после
70 лет, сплошь и рядом патологи обнаруживают целый ряд заболеваний,
текущих одновременно и притом малозаметно для самого больного, для
окружающих и для врача. Такое явление объясняется тем, что в позднем
старческом возрасте симптоматология болезней выглядит тоже «атрофич-
но», а вся картина болезни—обедненной. Выше указывалось на частоту
безлихорадочных реакций при инфекционных заболеваниях у старых
людей, например при тифах, при крупозной пневмонии. Очень вероятно,
что это обеднение картин болезней в симптоматологическом отношении,
как и латентное течение одновременно целого ряда болезней у одного
и того же индивидуума, иллюстрирует не пониженную резистентность
и не симптомы «изнашивания» организма, а, наоборот, повышенную при-
способленность, адаптацию функциональных систем, воспитанную мно-
гими годами жизни.
Charcot (1874), Geist (1860) подчеркивают особую склонность старых
людей к изолированным заболеваниям органов, не сказывающимся на
общей экономике организма и не сопровождающимся, следовательно,
разветвленными вегетативными реакциями, которые так типичны для
молодого возраста. Здесь, по-видимому, вскрывается все та же своеобраз-
но редуцированная «скованная» установка регуляторных систем, опре-
деляющая особый, старческий диапазон реактивных процессов как в нор-
ме, так и при патологических условиях.
Неправильно было бы думать, что латентное, например безлихорадоч-
ное, течение болезней у старых людей всегда символизирует облегченное,
т. е. клинически благоприятное, течение и исход. Последний часто ока-
зывается смертельным, поскольку общий уровень компенсаторных про-
цессов, способных выравнивать возникшие расстройства, у старого чело-
века значительно снижен. В первую очередь это касается органов крово-
обращения и дыхания.
Атрофические процессы, наблюдаемые в разных патологических условиях
Среди атрофических процессов общего характера наибольшее значе-
ние имеют голодание, травматическое истощение и раковая кахексия.
Наблюдается также церебральная, эндокринная, например гипофизарная,
кахексия.
ГОЛОДАНИЕ (АЛИМЕНТАРНОЕ ИСТОЩЕНИЕ)
Голодание — это более или менее полное лишение организма питатель-
ных веществ, приводящее к атрофии тела. Следует различать голодание
естественнобиологическое, экспериментальное и вынужденное. Необходи-
мость такого разделения очевидна, поскольку общий для них факт отсут-
356
ствия питания будет иметь совершенно различные предпосылки, клинико-
анатомическое оформление и значение х. Общим для всех указанных видов
голодания является потеря веса за счет уменьшения жировых отложе-
ний и атрофии мускулатуры. Что касается атрофии внутренних органов,
расстройств обмена и других вегетативных функций, то здесь может на-
блюдаться значительное разнообразие, диктуемое пестротой факторов,
обусловливающих и сопровождающих тот или иной вид голодания.
Как показали эксперименты В. А. Манассеина (1869), понижение веса
у голодающих животных идет очень неравномерно. Иногда потеря веса
в один день превышает потерю в предыдущий день в 6—14 раз. Увеличе-
ние веса у голодающего человека часто связано с развитием «голодных»
отеков. В норме даже при значительном истощении продолжаются при-
способительные процессы, связанные с недостаточным поступлением извне
питательных веществ. Организм мобилизует запасные жиры, углеводы,
белки тела, перерабатывает и регенерирует необходимые белки плазмы
путем превращения других белков, перераспределяет органические веще-
ства между отдельными органами, максимально сохраняя за счет других
тканей центральную нервную систему, почки и циркулирующую кровь,
ускоряет процессы клеточной дифференцировки и выработку коллагена.
Свертываются или умеряются при этом различные стороны деятельности
индивидуума, не имеющие жизненно важного значения. Отсюда брадикар-
дия, сонливость, импотенция, аменорея, сужение интересов, сосредоточе-
ние их, например, на пище и т. п.
Смерть при полном голодании у взрослого человека наступает в пре-
делах 1—2 месяцев в зависимости от запасов питательных веществ в орга-
низме и особенностей последнего. При прочих равных условиях смерть
наступает скорее при наличии также и водного голодания. Дети, мелкие
животные умирают в значительно более короткие сроки.
Общий вид голодающих характеризуется истощением и прежде всего
потерей жировых депо. Подкожная клетчатка, сальник, брыжейка превра-
щаются в тонкие соединительнотканные прослойки или пластинки желто-
вато-бурого цвета. Этот цвет обусловливается концентрацией липохрома
жировой клетчатки, а возможно, и новообразованием этого пигмента.
В дальнейшем аналогичные изменения испытывают околопочечная клет-
чатка, эпикард: последний принимает студенистый полупросвечивающий
вид («серозная атрофия»— то, что раньше неправильно обозначали как
«слизистое перерождение эпикарда»). Аналогичные изменения наблю-
даются в жировом костном мозгу; последний становится слизевидным,
бурым. Обнаружение указанных изменений эпикарда и костного мозга
указывает на высокие степени истощения.
Атрофия жировых депо, в общем обусловливающая свыше 25% всей
потери веса тела, сопровождается изменением состава жиров клетчатки,
главным образом в виде уменьшения или исчезновения нейтральных
жиров. Позднее исчезают также различные липиды, холестерин, которые,
циркулируя в крови (гиперхолестеринемия голодающих), поглощаются
ретикуло-эндотелием, где и могут быть обнаружены. Часть анизотропных
липидов отдается в кровь корой надпочечников, часть возникает на почве
декомпозиции белков прочих тканей организма, особенно при длитель-
ном голодании, когда резервы белков бывают уже исчерпаны.
Кожа голодающих часто становится смуглой, коричневато-бурой
вследствие усиленного образования меланина. В других случаях мелано-
дермия в виде расплывчатых пятен связана с кожными заболеваниями,
1 Ниже описываются более или менее чистые формы голодания без авитаминозных
наслоений.
357
Рис. 153. Голодная ос-
теопатия в результате
субтотальной резекции
жедудка и тонкого ки-
шечника у женщины
33 лет. Резкое истонче-
ние кортикальной и губ-
чатой кости позвонка.
обусловленными зудящими сыпями, вшивостью, что так часто наблюдается
у голодающих («болезнь бродяг»).
Эпидермис истончается и местами состоит лишь из одного — двух
рядов клеток герминативного слоя, лежащих под покровом рыхлых рого-
вых масс. Сосочки кожи также атрофируются. Эластические волокна рас-
полагаются более компактно, напоминая подчас эластический каркас аор-
ты. Часть волокон подвергается распаду, имеет вид обрывков.
Резкой атрофии подвергается мускулатура тела: около 50%
потери веса всего тела происходит при голодании за счет атрофии мышц.
Это связано с истощением запасов гликогена, позднее же с явлениями
декомпозиции протоплазмы мышечных волокон, о чем косвенно свидетель-
ствуют фигуры почкования ядер сарколеммы, картины жировой дистро-
фии и коагуляции волокон (В. А. Манассеин, 1869). Голодная атрофия
скелетной мускулатуры изучена электронномикроскопически (Gieseking,
1962). Отмечается слияние миофиламентов и уменьшение объема миофиб-
рилл. Общая структура волокна долго сохраняется, но в дальнейшем
наступает распад, в разных волокнах разновременно. Количество боль-
ших митохондрий падает. Белки саркоплазмы набухают, в ней появляются
везикулы.
При неврогенной атрофии электронномикроскопические изменения
аналогичны. Изменения мускулатуры сочетаются с падением тонуса
мышц, что имеет большое значение для крово- и лимфообращения, влияя
также на уровни активности свертывания крови и фибринолиза.
В костях, главным образом в ребрах, позвоночнике (рис. 153),
тазовых костях, а у юношей в костях нижних конечностей наблюдается
остеопороз, истончение компактного слоя, а также перекладин губчатого
вещества, расширение гаверсовых каналов. Вследствие этих изменений,
объединяемых понятием «голодные остеопатии», отмечается ломкость кос-
тей (типичны, например, субпериостальные переломы ребер), уменьшение
их абсолютного веса. Общеизвестно понижение регенеративных свойств
костной ткани при переломах у голодающих.
Отмечается падение веса и объема внутренних органов — «голодная
атрофия». Эти явления больше всего заметны со стороны печени, вес кото-
рой падает до 1 кг и ниже, а также со стороны селезенки, желудка, под-
желудочной железы, половых желез, сердца.
Атрофические изменения наблюдаются и в центральной
нервной системе. Изменения ганглиозных клеток сводятся к го-
могенизации, набуханию, вакуолизации их. Отмечается запустевание
358
капиллярных систем. П. Е. Снесарев (1946) обозначил эти изменения тер-
мином «дистрофическая энцефалопатия». Наблюдаются очаговые дегене-
ративные процессы и демиелинизация в проводящих системах спинного
мозга, особенно в случаях, осложненных хроническими энтероколитами.
Возможно, что именно в связи с нарушениями иннервации развиваются
коагуляционные некрозы в скелетной мускулатуре.
Данные экспериментальной патологии указывают, что сердце
при голодании атрофируется мало. В естественных условиях голодания
у человека атрофия сердца — обычное явление; вес его иногда падает до
100—120 г. Приспособление венечных сосудов к уменьшенному объему
органа делает их червеобразно извитыми. В миокарде обнаруживаются
явления бурой атрофии. Отмечается также своеобразная очаговая атро-
фия и отек мышечных волокон, потеря ими дифференцировки.
Голодание и анемия друг с другом непосредственно не связаны. Качест-
венных изменений гемопоэза не отмечается.
Лимфатические узлы атрофируются. Синусы, мозговые
тяжи становятся беднее свободными клетками.
Селезенка всегда значительно уменьшена, на разрезе ржаво-
бурая вследствие значительных отложений гемосидерина. Центры размно-
жения фолликулов исчезают.
Желудок уменьшен, обычно пуст. Вес его падает до 100—120 г
(вместо 150—180 г в норме). Складки низкие, мелкие. Слизистая оболочка
атрофична, особенно в области дна и тела. Постоянных гистологических
изменений не установлено. Нередко отмечается перестройка желез дна
и тела, приближение их строения к железам пилорической области (исчез-
новение главных, обкладочных клеток и т. п.).
Нарушается моторика желудочно-кишечного тракта и работа сфинкте-
ров, по-видимому, в связи с органическими изменениями центральных
(гипоталамус) и периферических регуляторных нервных механизмов
(Успенский, 1896). Сюда относится акория, т. е. отсутствие чувства сыто-
сти при обильном потреблении пищи, что, по-видимому, обусловлено
«недержанием» пищевых масс в желудке на почве ослабления привратни-
ка, а может быть, и снижением кислотности. Аналогичное «недержание»
наблюдается в отношении каловых масс и особенно мочи; частое мочеиспу-
скание, особенно ночью,— характерное явление.
В связи с нарушениями секреции и моторики голодающие очень пред-
расположены к заворотам кишечника, особенно после приема большого
количества грубой пищи.
Печень относится к числу наиболее значительно атрофирующих-
ся органов. Эксперимент (Т. В. Чайка) показывает различия в содержании
гликогена печени в зависимости от формы голодания. При длительном
голодании гликоген сохраняется до самой агонии. При кратковременном
голодании гликоген (и жир) исчезает еще до появления атрофических
изменений в паренхиме.
Половые железы подвергаются атрофии, причем у женщин
(и девочек) эта атрофия наступает раньше и выражена сильнее, чем у муж-
чин (и мальчиков). Гистологически отмечают атрофию, некробиоз эпителия
канальцев яичек вплоть до полного опустошения, завершающегося скле-
розом. Деструкции сперматозоидов может предшествовать массовый фаго-
цитоз их сертолиевыми клетками. Что касается пубертатной железы, то
у взрослых мужчин она оказывается сравнительно стойким элементом, как
и аналогичные образования (интерстициальная железа) у женщин.
При гистологическом исследовании яичников обращает на себя
внимание обеднение коры герминативными элементами и прежде всего
примордиальными фолликулами. Созревающие фолликулы претерпевают
359
атретические изменения, т. е. спадаются, внутрь их врастают соединитель-
нотканные элементы. Желтые тела не развиваются. Это сочетается с при-
жизненно наблюдаемой аменореей. Массовые атрофические изменения
герминативных элементов у девочек могут вести, по-видимому, к времен-
ной или постоянной стерилизации, т. е. к бесплодию. Описанные картины
не являются специфическими для голодания. Они наблюдаются при всех
истощающих заболеваниях, при тяжелых болезнях обмена.
Очень вероятно, что положение о стерилизующем влиянии голода является
преувеличенным. Как это следует из выступления М. Дворецкого (Израиль) на между-
народном конгрессе в Каннах (1957), среди лиц, перенесших заключение в концла-
герях, наблюдались очень высокие цифры рождаемости.
Из желез внутренней секреции наибольшие атрофические изменения
претерпевает щитовидная железа, вес которой иногда падает
до 5—8 г. Резкое обеднение коллоидом, спадение многих фолликулов, утол-
щение соединительнотканных прослоек характеризуют процесс е гистоло-
гической стороны, не делая его, впрочем, специфическим.
В экспериментальных условиях удаление щитовидной железы позво-
ляет значительно продлить голодание. Из этого как бы следует, что и голод-
ная атрофия щитовидной железы имеет приспособительное значение, уме-
ряя и снижая обменные реакции, сохраняя гликоген в печени и т. п.
В надпочечниках, помимо уменьшения веса (до 6—8 г в обо-
их), отмечается истончение коры за счет ее клубочковой зоны, общее, хотя
и непостоянное обеднение последней липоидами.
Резко выраженные и ранние атрофические процессы наблюдаются
в зобной железе, особенно в детском возрасте. Описано развитие кист.
Уменьшается число гассаловых телец. Отмечают развитие диффузного
склероза, отложение липидов в клетках ретикулярного слоя. В первую
очередь атрофии подвергается корковый слой железы.
Беременность и плод при голодании развиваются в об-
щем нормально. Отмечают лишь небольшое уменьшение средней длины
и веса плода. Описаны хондродистрофические процессы в скелете плода
в виде распада хрящевых клеток, беспорядочности их расположения,
нарушения процессов окостенения, а также задержка развития и дистро-
фические изменения мускулатуры.
Незначительность изменения плода при голодании матери и неравно-
мерность атрофических процессов в организме голодающего взрослого
человека говорят о том, что в биологии голодания существенную роль игра-
ют приспособительные процессы. Обмен за счет внутренних ресурсов
(жиров, углеводов, белков, витаминов и т. д.) может растягиваться на
довольно длительные сроки без особых последствий со стороны основных
жизненных функций. Об этом говорят и данные экспериментального голо-
дания человека. Наибольшее количество таких ресурсов представляют
производные мезодермы (мышцы, клетчатка), обладающие к тому же наи-
большей способностью к морфологической и биохимической регенерации.
ТРАВМАТИЧЕСКОЕ ИСТОЩЕНИЕ
Этот вид истощения, обозначаемый еще терминами «травматическая
чахотка», «гнойно-раневое истощение» (Н. И. Пирогов), наблюдается при
обширных длительных нагноениях, например тяжелых ран, ожогов или
в связи с гнойным остеомиелитом, послеродовыми флегмонами таза и т. п.
В основе истощения и глубокой атрофии органов тела лежит «гнойно-
резорбтивная лихорадка» (И. В. Давыдовский, 1943), сопровождающаяся
всасыванием продуктов нестерильного тканевого распада и характе-
ризующаяся длительным повышением температуры тела, потерей
360
аппетита, нередко упорными
поносами и анорексией.
Картина глубокой атрофии
обычно обрисовывается уже
через 2—3 месяца от начала
гнойного процесса. Во многом
она напоминает алиментарное
истощение и отличается от не-
го большей распространен-
ностью, а также тем, что наря-
ду с обычными атрофическими
изменениями отчетливо высту-
пают некробиотические и ауто-
инфекционные процессы (со
стороны легких, кишечника).
Очень типичны картины мы-
шечной атрофии, охватываю-
щей огромные массивы мышц
(рис. 154, 155) и притом безот-
носительно к месту развития
основного процесса. Атрофия
желез внутренней секреции,
желудочно-кишечного тракта,
особенно печени, и поджелу-
дочной железы очень харак-
терна.
ГИПОФИЗАРНОЕ
ИСТОЩЕНИЕ
(БОЛЕЗНЬ СИММОНДСА, ДИЭН-
ЦЕФАЛО-ГИПОФИЗАРНАЯ
КАХЕКСИЯ)
Эта форма истощения имеет
то центрально-нервную, то эн-
докринную основу. В первом
случае речь идет об органиче-
ских изменениях диэнцефаль-
ной области мозга (гипотала-
мус), во втором — органиче-
ские изменения, главным об-
разом инфаркты, касаются пе-
редней доли гипофиза. Разви-
вающееся истощение достигает
крайних пределов, что объяс-
няется выпадением продукции
всех гормонов гипофиза и по-
следующей атрофией эндо-
кринных желез, а также внут-
ренних органов, костей, мышц.
Центрально-нервный вариант
болезни? Симмондса обуслов-
лен, по-видимому, выпадением
нейросекреторного звена,
определяющего уровни гипо-
физарной секреции.
Рис. 154. Атрофия двуглавой мышцы на 145-й
день тяжелого огнестрельного ранения таза.
Слева нормальный размер той же мышцы.
Рис. 155. Атрофия, и некробиоз мышечных во-
локон при травматическом истощении. Смерть
на 116-й день после тяжелого огнестрельного-
ранения.
361
АТРОФИЯ МЕСТНОГО ЗНАЧЕНИЯ
Условия развития атрофий местного значения сводятся к следующему.
1. Недостаточное кровоснабжение (диземия).
2. Обменно-трофические расстройства.
3. Выпадение функциональной деятельности.
4. Аутоиммунные процессы.
5. Давление на органы извне.
Перечисленные факторы нередко сочетаются, но один из них обычно
может быть выделен как ведущий.
Атрофия от недостаточного притока крови обусловлена гипоксией, что
особенно часто наблюдается при заболеваниях артериальной системы.
Сюда относится атеросклеротическая атрофия почек, выражающаяся
в образовании западающих полей, напоминающих втянутые рубцы
(см. рис. 143). Речь идет о постепенном свертывании кровообращения в тех
или иных группах нефронов и о спадении межуточной ткани — так назы-
ваемый заместительный фиброз. Последний надо отличать
от рубцевания, идущего за счет новообразования соединительной тка-
ни, как это наблюдается при реактивных, например воспалительных, про-
цессах.
Диземические атрофические процессы наблюдаются в головном моз-
гу, миокарде, поджелудочной железе и т. п. Постепенность развития
таких атрофий обычно делает их клинически глухими, неактуальными,
поскольку соседние участки органа легко компенсируют убыль вещества,
возникшую на ограниченном участке.
Описанные случаи пассивной атрофии, связанной с недостаточ-
ным поступлением кислорода, следует отличать от атрофии актив-
ной, обусловленной тем, что ткани не могут воспринимать кислород в
силу, например, денатурации дыхательного фермента, что наблюдается при
некоторых интоксикациях (угарный газ). Эти случаи атрофии обычно носят
острый характер, приближающий их к некробиозу.
Атрофии, связанные с обменно-трофическими фак-
торами, могут иметь два механизма. В одних случаях речь идет о тро-
фоневротической атрофии, обусловленной нарушениями иннервации,
будет ли это деафферентация или деэфферентация. В других случаях атрофии
связаны с прямым и диффузным действием какого-то фактора на данную
ткань как живую систему, безотносительно к ее иннервации. Трофоневро-
тическая атрофия отмечается при различных заболеваниях центральной
и периферической нервной системы—невриты, полиомиелит, проказа,
спинная сухотка и др. (рис. 156). Типичными являются атрофические
изменения скелетной мускулатуры, связочного аппарата. Трофоневроти-
ческая атрофия может наблюдаться и без анатомически очевидного
поражения нерва х.
Особенно большое значение имеют расстройства чувствительности,
деафферентация тканей. Именно чувствительный нейрон играет наиболее
1 Под нервной трофикой понимают способность нервной системы регулировать
тканевый обмен, а именно уровень последнего, адекватный данным условиям жизне-
деятельности. Такая регуляция всегда осуществляется в комплексе с сосудодвигате-
лями. Морфологические исследования (Б. И. Лаврентьев) показали наличие в одном
и том же афферентном волокне разветвлений, идущих не только к нервным клеткам,
но и к сосудам, мышцам и другим «исполнительным» элементам данного органа. Таким
образом, по существу и «биотехнически» трофоневротические атрофии являются
в основном вазомоторными. Специальных трофических нервов, влияющих непосред-
ственно на ткани (Samuel, А. Д. Сперанский), по-видимому, не существует (И. М. Сече-
нов, Е. К. Плечкова, 1961; В. М. Быков, 1944; Cl. Bernaurd, 1853—1872; Т. А. Гри-
горьева, 1959).
362
Рис. 156. Атрофия мышц
голени npnj восходящем
миелите.
важную роль «в поддержании структурной целостности и адекватной диф-
ференцированности иннервируемых им участков организма» (Т. А. Гри-
горьева). Деафферентация не только делает ткани легко повреждаемыми,
но и снижает или прекращает обычные регенеративные процессы. Кожа,
слизистые оболочки, роговица при указанных нарушениях изъязвляются,
язвы прогрессируют и длительно не заживают. Реиннервация, например,
после перерезки седалищного нерва дает полное и стойкое заживление
возникших язв (И. Д. Хлопина, 1957). Очень вероятно, что трофоневроти-
ческую основу имеют многие эрозионные процессы при дерматозах и дер-
матитах. Выпадение двигательной иннервации (деэфферентация) имеет
•своим следствием атрофию и некробиоз поперечнополосатой и гладкой мус-
кулатуры (рис. 157), поскольку таковая может развиваться и существо-
Тис. 157. Атрофия, атония мышечных волокон
бедра при лечении огнестрельного перелома бед-
ра под глухой гипсовой повязкой.
вать только при наличии свя-
зи с мотонейроном.
Обменно-трофическую ос-
нову имеет лучевая ат-
рофия, связанная с пря-
мым и диффузным воздей-
ствием проникающей радиа-
ции. Атрофия здесь обуслов-
лена целым комплексом фак-
торов, таких, как подавление
митотической активности кле-
ток, инактивация и денатура-
ция ферментных систем, по-
давление обменных, секре-
торных функций, а также
функций рецепторов. Атро-
фия, связанная с действием
проникающей радиации, ши-
роко используется медицин-
ской практикой при лечении
лучами Рентгена.
Следует учитывать, что
лучевая атрофия протекает
обычно с участием некробио-
тических процессов, резко
363
Рпс. 158. Атрофия надпо-
чечника при длительном
лечении кортикостероида-
ми. Снят весь надпочечник
в толщину. Ув. 8Х 5. Умень-
шение толщины за счет ат-
рофии всех слоев коры и
уменьшения размеров кле
ток (по Н. К. Богданович).
усиливающих общий эффект воздействия лучистой энергии. Это особенно
бросается в глаза при острой и подострой лучевой болезни.
Атрофия, связанная с ослаблением или выпадением
функциональной деятельности, представляет собой
частое явление не только в патологии, но и в физиологии.
Вынужденная неподвижность конечностей при болезнях суставов,
при ранениях, тем более при наложении глухой гипсовой повязки сопро-
вождается атрофией тканей, особенно мышечной и костной. Атрофия, свя-
занная с уменьшением функции, отмечается со стороны левого желудочка
сердца при митральном стенозе, сопровождающемся падением систоли-
ческого объема. Ограничение в наполнении и работе желудка при стено-
зах пищевода дает аналогичный эффект.
Примерами атрофии от бездействия являются много-
численные эволюционные и инволюционные процессы, как спадение и обли-
терация пупочных сосудов, боталлова протока. К той же категории отно-
сятся и изменения желез внутренней секреции, когда в организм дли-
тельно вводятся гормоны этих желез, что как бы снижает деятельность
последних. Так, введением паратгормона можно достичь атрофии паращи-
товидного аппарата, введением кортина, преднизолона — вызвать атро-
фию коры надпочечников (рис. 158, 159), продолжительным употреблени-
Рис. 159. То же. Ув.
20 X 5.
364
ем инсулина — атрофию островков Лангерганса. По тем же причинам,
длительно переливая кровь, можно получить некоторую атрофию костно-
го мозга, а если переливания внезапно прекратить, то может возникнуть
даже малокровие, пока вновь не наладится естественное кроветворение.
Речь идет, следовательно, об общебиологической закономерности, подчер-
кивающей функциональную обусловленность специальных структур в их
качественном и количественном выражении.
Несоответствие физиологических структур их функциональной актив-
ности развивается и в процессе старения, когда анаболические процессы
снижаются, в силу чего способность организма компенсировать потери
нормального метаболизма ограничивается и атрофия тканей разверты-
вается повсеместно.
Указывается (В. В. Пашутин, 1878), что усиленная функциональная
деятельность при отсутствии достаточных интервалов отдыха может так-
же вести к атрофии. Чаще всего речь идет здесь о функциональном исто-
щении, т. е. о понижении работоспособности, например в связи с исполь-
зованием гликогена мускулатуры. Рациональная тренировка органа,
т. е. усиленное его функционирование с периодами полного восстановле-
ния энергетических веществ, приводит к повышению работоспособности.
Аутоиммунные (цитотоксические) механизмы атрофий изу-
чены слабо и являются скорее областью предположений. Соответствую-
щие данные (не очень четкие) получены в отношении надпочечников (Terp-
lan с соавторами, 1963), желудка (Hennes с соавт., 1962). Эксперименталь-
но было показано (Brunschwig с соавт., 1939), что внутривенное введение
человеческого желудочного сока подавляет секрецию кислот. «Атрофи-
ческий гастрит» у собаки может быть получен путем введения желудоч-
ного сока (ауто-, гомо- и гетеро-) в кожу. Процесс оказался обратимым.
Атрофия от давления может быть показана на тканях,
соприкасающихся с анев-
ризматическими расшире-
ниями аорты. При этом ат-
рофируется даже кость.
Возможно, что фактор пуль-
сации, т. е. перемежающееся
давление, имеет наибольшее
значение.
Давление, а в какой-то
мере и фактор пульса-
ции порождают атрофию
участка головного мозга
(рис. 160, 161) соответствен-
но месторасположению опу-
холи (арахноидэндотелио-
мы). Медленный рост опу-
холи, как и медленно нара-
стающая атрофия вещества
мозга, лежат в основе частой
бессимптомности течения
таких опухолей.
Сочетание факторов дав-
ления (венозного) и факто-
ра пульсации (от печеноч-
ной артерии) имеется и при
так называемой мускатной
атрофии печени (рис. 162).
Рис. 160. Участок атрофии мозга на месте давле-
ния, обусловленного менингиомой твердой мозго-
вой оболочки (см. рис. 161).
365
Рис. 161. Менингиома (арахноидэндотелиома)
твердой мозговой оболочки, вызвавшая атрофию
участка головного мозга (см. рис. 160). Случай-
Если венозное давление
нарастает очень быстро
(острая сердечная слабость),
то вместо мускатной атрофии
развивается острый мускат-
ный некроз.
В основе атрофии от дав-
ления лежат нарушения в кро-
воснабжении и питании тка-
ней, испытывающих давле-
ние. Однако во многих слу-
чаях патогенез таких атрофий
более сложен. Так, атрофия,
наблюдаемая при нарушении
проходимости выводных про-
токов (гидронефроз вслед-
ствие закупорки или сдавле-
ния мочеточников, атрофия
поджелудочной железы при
образовании в протоке ее
камней и т. п.), отнюдь не
сводится к механическому
давлению на паренхиму стол-
ба жидкости, скопляющейся
в системе протоков или в по-
чечных лоханках. Атрофия
ная находка при аутопсии. в таких случаях развивается
главным образом в связи
с угасанием самой секреции, в основе чего лежит, по-видимому, рефлек-
торный механизм. Атрофия почки при расширении лоханок, помимо
давления на ткань органа, связана также с давлением растянутой ло-
ханки на почечную вену и артерию, что само по себе способствует раз-
витию атрофии.
В нормальных условиях давление и противодавление, например в по-
лости черепа, в других полостях тела, в полых органах, имеют определен-
ный адаптированный диапазон колебаний. Тот же принцип осуществляется
во всех органах тела, снабженных гладкой мускулатурой. Запасные склад-
Рис. 162. Мускатная (за-
стойная) атрофия пече
ни. Слева (вверху и вни-
зу) нормальное соотно-
шение капилляров и тра-
бекул.
366
ки коллагеновых, эластических, ретикулярных волокон, собственных кап-
сул органов обеспечивают физиологический уровень этих колебаний, свя-
занных с колебаниями в кровенаполнении.
В патологических условиях эффект таких колебаний оказывается раз-
личным в зависимости от того, осуществляются ли колебания давления,
в том числе и повышенного, внутри данного органа или это внеш-
нее давление одного органа на другой, рядом лежащий. В последнем
случае возникает, как правило, атрофия от давления (приведенный выше
пример с аневризмой, давящей на кость), в первом же случае результат
будет противоположный, т. е. возникнет гипертрофия органа как новое
состояние адаптации, обусловленное усилением функциональной дея-
тельности.
ЛИТЕРАТУРА
Бине Л., Бурльер Ф. Основы геронтологии. Пер. с франц. М., 1960.
Григорьева Т. А. Арх. анат., гистол., эмбриол., 1959, 3.
Давыдовская Н. И. Арх. патол., 1965, 12 (рыхлая соединительная ткань-
и старость).
Давыдовский И. В. Огнестрельная рана человека. М., 1954, т. II, гл. IV
(травматическое истощение).
Манассеин В. А. Материалы для вопроса о голодании. СПБ, 1869.
Мечников И. И. Этюды о природе человека. М., 1908.
Нагорный А. В. Проблема старения и долголетия. Киев, 1940.
О р д у я н М. С. Возрастные особенности... рыхлой соединительной ткани человека.
Дисс. М., 1953.
Снесарев П. Е. Общая гистопалогия мозговой травмы. М., 1946.
Фролькис В. В. Физиологический журнал СССР им. И. М. Сеченова, 1965, 7.
Хлопина И. Д. Морфологические изменения денервированных тканей и развитие
трофической язвы нейрогенного происхождения. Л., 1957.
Aschoff L. Zur normalen u. pathol. Anat. d. Greisenalters, 1938.
Bjorksten J. J. Am. Geriatr., 1962, 10.
Bradley H. Autolysis a. Athrophy; Physiol. Revue, 1922, 2.
Canstatt C. Die Krankheiten d. hoheren Alters, 1839.
Carlson A. Cm.: Cowdry’s Problem, of Aging., 1952.
Charcot J. Lecons cliniques sur les maladies des vieillards. Paris, 1874.
Gieseking R. Frankf. Ztschr. f. Path., 1962, 71, 6.
Hall D. с соавт. J. Geront., 1955, 10.
Hennes А. с соавт. Arch. Path., IV, 1962.
H i r s c h S. Alter, u. Krankheit. Ergebn. d. inn. Med. u. Kinderhk., 1927, 32.
Korenchevsky V. Physiological a. pathological Ageing., 1961, 4.
Nicolesco J. Presse med., 1923, 92.
Terplan К. с соавт. Arch. Path., 1963, 76, 3.
Wunscher W. Die Anatomie d. alten Gehirns. Ztschr. f. Altersf., 1957, XI, I.
VI. ВОСПАЛЕНИЕ
Одним из свойств живого является его способность
реагировать на те или иные раздражения. Эти реакции
крайне разнообразны в зависимости от раздражителя,
от раздражимости, т. е. организации живых существ,
и особенностей отдельных тканей. В то же время как
сами раздражения, так и реакция на них представляют
•собой биологическую закономерность, элементарный
закон, отражающий единство организма и среды. Имен-
но под воздействием факторов внешней среды организ-
мы формировались; под влиянием тех же факторов
одновременно развивались функции соответствующих
структур, которые и легли в основу реакций.
Эти реакции в основном, следовательно, приспосо-
бительные. По мере развития организмов они непре-
рывно усложнялись, и уже одно перечисление их у
млекопитающих стало затруднительным. Многие из
этих реакций, филогенетически новейшие, разверты-
ваются на уровне высшей нервной деятельности, проте-
кая при участии сознания, например психические реак-
ции. Еще большее количество реактивных процессов
берет свое начало в подсознательной сфере, протекая
по принципу автоматических актов, обладающих под-
черкнутой стереотипностью даже у животных, стоящих
далеко друг от друга по своему развитию, например
у кролика и человека. Таковы температурные реакции,
морфологические, серологические и иммунологические
сдвиги крови, обменные реакции, пигментация и т. д.
По сути дела вся патология есть не что иное, как уче-
ние о реакциях организма, которые, будучи по суще-
ству своему физиологическими, в патологических усло-
виях получают особое выражение. К числу наиболее
древних по происхождению и наиболее ярких и разно-
образных по своим проявлениям относится воспали-
тельная реакция.
368
Понятие «воспаление» подвергается на протяжении веков скептическо-
му анализу. С одной стороны, это связано с объективными данными, с фак-
тической невозможностью отграничить воспалительный процесс от других
реактивных процессов жесткими рамками, придать ему характер «онто-
логической сущности», т. е. совершенно самостоятельного явления при-
роды. С другой стороны, и в связи со сказанным возникла обезличивающая
тенденция, «мания воспаления», т. е. во всем и везде видеть воспаление,
как зто имеет место, например в трудах Broussais (1772—1838). Отрица-
тельные стороны «бруссеизма» не изжиты и до сих пор. О них раздражен-
но писал Canstatt в 1839 г. Это делает понятие «воспаление» несколько
смутным, как бы размытым и даже «чрезвычайно спорным» (Virchow,
1883). Разве не так и в наше время стоит вопрос в отношении таких поня-
тий, как «гастрит», «нефрит», «миокардит» и т. п.?
Симптомы воспаления
Клинико-анатомические симптомы воспаления сводятся к пяти клас-
сическим признакам: краснота, припухание, боль, повышение температу-
ры и нарушение функции. Из этих признаков первые четыре описаны еще
2000 лет назад римским энциклопедистом Цельзусом, а пятый присоединен
греческим врачом Галеном в начале нашей эры.
Краснота (rubor) отражает гиперемию сосуда; расширяются все арте-
риолы, венулы, а также все капилляры данной области, причем не только
работавшие, но и «резервные», т. е. находившиеся к моменту воспаления
в спавшемся состоянии или пропускавшие лишь плазму.
Первоначально гиперемия сочетается с ускоренным кровотоком и арте-
риализацией всего капиллярного ложа, отчего поле воспаления выглядит
ало-красным.
Спустя некоторый срок характер кровообращения в очаге изменяется,
наступает замедление кровотока вплоть до его почти полной остановки,
т. е. явлений стаза, или престатического состояния. Ало-красные оттенки
сменяются более темными, иногда синюшными.
Гиперемию с ускоренным кровотоком истолковывают как результат
раздражения вазодилятаторов. Ощущаемая в очаге пульсация говорит
о продвижении пульсовой волны дальше на периферию. Наступающий
в дальнейшем парез вазомоторов приводит к замедлению тока крови,
чему способствует общее расширение всего сосудистого ложа наря-
ду с отдачей воды в ткани, т. е. сгущение крови и увеличение ее вяз-
кости.
Полный паралич сосудов в очаге воспаления, по-видимому, не являет-
ся закономерностью, и «паралитическая теория» воспаления (Henle, 1840;
Hunter, 1794) В. В. Пашутиным (1878) справедливо отвергается. Отвер-
гается также «спазматическая теория» (Briicke, 1849), хотя в момент пов-
реждения и в ближайшие минуты после него раздражение вазоконстрикто-
ров имеет место. Таким образом, правильнее принять, что нервная сеть
вокруг кровеносных сосудов продолжает функционировать (В. В. Пашу-
тин, 1878). Возможно, что речь идет о той «двойственности» действия раз-
дражителя, которая, по Н. Е. Введенскому, в одних условиях выражает-
ся в возбуждении, а в других — в угнетении и даже в состоянии парабиоза
(т. е. возбуждения, «доведенного до крайности»).
«Эта двойственность,— пишет Н. Е. Введенский,—... имеет, по-види-
мому, широкое распространение и притом как по отношению к простей-
шим организмам, так и по отношению к комплексам клеток, образующих
ткани и органы», особенно если эти ткани втянуты в новые ритмы работы
24 Общая патология человека. Изд. 2
369
и на них падают более высокие ритмы стимулов, как это установил
А. А. Ухтомский.
Гиперемия сосудов и увеличение среднего капиллярного давления
в очаге имеют, по-видимому, не только нервнорефлекторную, но и гумо-
ральную основу. В эксперименте удается показать, что краснота, возни-
кающая в самом центре очага, связана именно с воздействием на сосуды
специфических продуктов обмена и с резкими ацидотическими сдвигами.
Гиперемия в периферической зоне имеет рефлекторное происхождение,
развиваясь по принципу аксон-рефлекса, что доказывается опытами с пол-
ной денервацией области воспаления х.
Опыты с нарушением кровоснабжения показали, что ожоговая красно-
та при этом удерживается долго и исчезает лишь с возобновлением крово-
обращения, что, по-видимому, связано с быстрым вымыванием в кровь
и лимфу метаболитов, поддерживающих гиперемию.
Степень и протяженность гиперемии обусловлены особенностями
строения органов, их взаиморасположением, глубиной процесса, общей
подвижностью реактивных явлений, состоянием органов кровообраще-
ния и т. д.
В бессосудистых органах (роговица, клапаны сердца) гиперемия
отсутствует; однако позднее она в какой-то степени возникает благодаря
врастанию молодых сосудов с периферии (с конъюнктивы глаза, из мио-
карда и основания клапана).
Рефлекторная природа воспалительной гиперемии косвенно доказывается и тем,
что у щенков до 10-го дня рождения эту гиперемию (при аппликации кротонового масла)
получить не удается в силу недоразвития нервнорефлекторных приборов. При веге-
тативных асимметриях» (Д. Е. Альперн, 1959), наблюдаемых у человека в результате
поражения центральной нервной системы (энцефалит, гемиплегия), а также в экспе-
рименте с повышением или понижением функций симпатической, парасимпатической
нервной системы воспаление также сопровождается значительными отклонениями
в интенсивности сосудистых явлений, равно как и в общем развитии процесса.
• Воспалительная краснота, ее оттенки сами по себе неспецифичны.
Острая артериальная гиперемия, внешне напоминающая таковую при
воспалении, отмечается при различных вазомоторных реакциях перифе-
рического и центрогенного характера (перерезка симпатического нерва,
краска стыда, многие инфекционные экзантемы, красная волчанка и т. п.).
Для воспаления типичны главным образом последующие явления со сто-
роны сосудов, обусловленные изменениями проницаемости их стенок, что
приводит ко второму кардинальному симптому воспаления — к припу-
ханию.
Припухание (воспалительная опухоль, tumor древних) имеет
своей основой повышенную проницаемость сосудов в области воспаления
и не только для коллоидов плазмы, ее белков, но и для форменных эле-
ментов крови. Это увеличение проницаемости касается в основном капил-
ляров и мелких вен. Оно развивается в связи с физико-химическими изме-
нениями эндотелия и того цементирующего вещества, которое склеивает
клетки эндотелия в целую оболочку, физиологически лишь полупрони-
цаемую (для воды и кристаллоидов). При набухании, округлении клеток
эндотелия проницаемость их может сильно изменяться.
Те физико-химические закономерности, которые наблюдаются в нор-
мальных условиях лимфообразования и которые отмечаются в патологи-
1 Принцип аксон-рефлекса: стимул, идущий от чувствительных нервных окон-
чаний, доходя до места бифуркции аксона, вновь (антидромно) направляется к пери-
ферии, сообщая импульс артериолам, расширяя их. При анестезин и при перерезке-
чувствительного нерва с полной его дегенерацией расширения сосудов уже не проис-
ходит.
370
ческих условиях, когда возникает отек, принимают при воспалении
особенно яркое выражение по ряду количественных и качественных показа-
телей и прежде всего по темпам развития. Эти физико-химические процес-
сы протекают на фоне своеобразных сдвигов в отношении столба крови.
В нормальных условиях центральное, т. е. осевое, положение в стол-
бе движущейся крови занимают эритроциты как удельно более тяжелые;
краевая зона состоит из плазмы и немногочисленных лейкоцитов. Пока
скорость тока крови нормальна или ускорена, зто соотношение между осе-
вой и периферической зоной не нарушается. С замедлением кровотока воз-
никает феномен «краевого стояния» («маргинация») лейкоцитов, завершаю-
щийся их эмиграцей из кровяного русла в окружающие ткани.
По мнению ряда авторов, наиболее важное значение в образовании
указанных зон имеет не удельный вес тех или иных форменных элементов
крови, а их размер; наибольшие по размерам клетки вообще тяготеют
к оси кровяного столба. По мнению Vejlens (1938), лейкоциты потому оттес-
няются к периферии эритроцитами, что последние склонны к образованию
крупных агрегатов в условиях замедления тока крови.
Пропотевающие из сосудов жидкие части плазмы вместе с эмигрирую-
щими лейкоцитами, а нередко и выходящими путем диапедеза эритроци-
тами образуют воспалительный экссудат1.
Феномен «краевого стояния» лейкоцитов отражает изменения не толь-
ко скорости кровотока, но и физико-химических свойств самих лейкоци-
тов; становясь как бы клейкими, они с трудом передвигаются по стенке
сосуда, часто толчкообразно и синхронно с ударом пульсовой волны;
в дальнейшем лейкоциты останавливаются у стенки. Addison (1843) сравни-
вал это явление с движением потока «по ложу, выстланному галькой».
Вскоре на стороне, примыкающей к эндотелию, протоплазма лейкоцита
образует как бы ножку (псевдоподий), проникающую в стенку сосуда,
а потом и за его пределы.
Электронномикроскопическое исследование (Florey, Grant, 1961) не
оставляет сомнения в факте эмиграции, уточняя сопутствующие ей изме-
нения эндотелия, капиллярных мембран и т. д. Активное участие эндоте-
лия выражается в его округлении, в образовании протоплазматических
выростов, как бы окутывающих или склеивающих лейкоциты (William-
son и Grisham, 1967). Меньше изучено состояние базальных мембран, осо-
бое значение которых подчеркивается (И. А. Ойвин, 1964).
Контуры лейкоцитов, оказавшихся за пределами сосуда, обычно
неправильные в противоположность той части цитоплазмы, которая рас-
полагается еще в просвете сосуда. Это связано с изменениями поверх-
ностного натяжения цитоплазмы, обусловленного ацидотическими сдви-
гами в окружающих тканях. Эти же сдвиги влияют и на стенку сосуда,
на ее проницаемость, а также на лейкоциты краевой зоны, вызывая их
клейкость и неподвижность, т. е. явления, предшествующие эмиграции.
Феномен эмиграции лейкоцитов впервые был описан Waller (1846),
наблюдавшим его на языке и брыжейке лягушки. Эти опыты были повторе-
ны Cohnheim в 1873 г., который одновременно показал, что краевое стоя-
ние и эмиграция лейкоцитов наблюдаются и при расстройствах кровообра-
щения, не связанных с воспалением.
В порядке эмиграции лейкоциты наводняют слизистую оболочку
желудка, тонкого кишечника в разгаре пищеварения. Отголоском того же
процесса эмиграции являются лейкоциты в криптах миндалин, в толще
1 От лат. exsudo; sudo — потеть, выпотевать. Пропитывание тканей экссуда-
том обозначают также термином «инссудация».
24* 371
эпителия полости рта, носа, бронхов. Очевидно, что речь здесь не идет
о воспалении.
В опытах на животных, отравленных бензолом, т. е. при резком умень-
шении лейкоцитов в крови, было показано отсутствие феномена эмиграции
в аналогичных условиях опыта.
Краевое стояние лейкоцитов не обязательно завершается их эмигра-
цией. Многие лейкоциты оказываются застрявшими в стенке сравнитель-
но крупных сосудов, где эмиграция также наблюдается. Застревание
лейкоцитов объясняется колебаниями в проницаемости, изменениями в кро-
вяном давлении. Значительное припятствие эмиграции оказывает базаль-
ная мембрана. Этим объясняются массивные скопления лейкоцитов между
нею и эндотелием, как бы отслойка последнего. Автор наблюдал такие
картины в крупных сосудах легких при сыпном тифе (см. также Сагг и Iva-
nov, 1965).
Стаз, как правило, приостанавливает эмиграцию. Аналогичное дей-
ствие оказывает спад гиперемии. Абортивно, не переходя в эмиграцию,
протекает краевое стояние лейкоцитов при сотрясениях тканей, например
мозга. Прямыми наблюдениями установлено, что от момента остановки лей-
коцита у стенки сосуда до выхода его в окружающие ткни проходит около
4 минут (Е. R. Clark, Е. L. Clark, 1935). По выходе из сосуда лейкоцит
передвигается со скоростью около. 20 р, в минуту.
Способностью к эмиграции обладают и другие клетки крови — лимфо-
циты, моноциты, а также обособившиеся клетки эндотелия.
Основную клеточную массу экссудата составляют все же нейтро-
фильные (полиморфноядерные) лейкоциты. Эозинофилы отмечаются то в
единичных экземплярах, то в большом количестве в зависимости от ряда
условий, в которых протекает процесс. Имеются указания (Archer, 1959),
что возникающий в процессе воспаления гистамин действует именно на
эозинофилы хемотаксически.
Значение хемотаксиса в механизме эмиграции некоторыми авторами
оспаривается (Goncland, 1964). Подчеркивается роль самой сыворотки,
проникающей в стенку, а также продуктов метаболизма типа гистамина
(Hurley и Spector, 1961).
Главную массу экссудата составляют жидкие части плазмы, выходя-
щие из сосудов. В нем отмечается значительное содержание белка, иногда
приближающееся к содержанию белка в плазме. В первую очередь пропоте-
вают альбумины с их относительно малым молекулярным весом (69 000).
При нарастающей проницаемости в экссудат поступают глобулины, в част-
ности гамма-глобулин (молекулярный вес 150 000), и, наконец, фибрино-
ген (молекулярный вес 500 000).
Чаще всего отмечают разнообразный состав белков, объясняя это тем,
что различные белки плазмы отличаются не столько диаметром частиц,
сколько их длиной.
Количество лимфы, образующейся в очаге воспаления и оттекающей
от него, резко увеличивается, приблизительно в 5 раз; более чем вдвое
увеличивается и содержание в лимфе белка. Лимфатические сосуды, в нор-
мальной ткани едва видимые и немногочисленные, в очаге воспаления
образуют разветвленную сеть. В них также наблюдается эмиграция лей-
коцитов (А. Г. Мамуровский, 1886). Тромбоз лимфатических сосудов
отнюдь не постоянное явление.
Наряду с увеличенной проницаемостью сосудов известную роль в фор-
мировании экссудата играет и гидростатическое капиллярное давление,
которое бывает выше нормального. Оно способствует расширению сосудов,
в значительной мере потерявших способность к Сокращению, что доказы-
вается, например, в опытах с воздействием на них адреналином.
372
Экссудат (клеточный и жидкий) составляет основную массу воспа-
лительного инфильтрата, определяющего припухлость.
Известную, а иногда и значительную часть инфильтрата составляют раз-
множающиеся соединительнотканные клетки самого очага.
Степень припухания может колебаться в зависимости от местораспо-
ложения процесса. Так, припухание в канале пульпы зуба практически
отсутствует, но, когда процесс выходит в ткани периодонта и окружающую
клетчатку, оно становится отчетливым (флюс).
Сдерживающим фактором в развитии воспалительного отека являют-
ся фасции, апоневрозы, собственные капсулы органов, их оболочки, осо-
бенно плотные, тесно облегающие орган, тем более костные вместилища,
в которые этот орган заключен, например головной мозг. В указанных
условиях воспалительный отек создает не только повышенное напряже-
ние сдерживающих конструкций, но это напряжение по аналогии с трав-
матическим отеком «производит окружное со всех сторон от периферии
к центру действующее прижатие» (Н. И. Пирогов, 1865), ведущее к уще-
млению, сдавлению, анемизации тканей, а в конечном итоге иногда к их
асфиксии и отмиранию. Напряжение возрастает в связи с набуханием,
гидратацией тканей, с увеличением в очаге онкотического и осмотического
давления.
Боль (dolor) в очаге воспаления связана с раздражением чувстви-
тельных нервов, а возможно, и с их «повышенной раздражительностью»
(В. В. Пашутин, 1878), тем более в условиях «сжатия» нервных окончаний,
напряжения и «ущемления» тканей. Вот почему столь болезненны воспа-
лительные процессы в фалангах пальцев (панариций), в крыльях носа,
пульпе зуба, периосте. Разрезы, уменьшающие напряжение, значительно
уменьшают или даже снимают боли. Тот же эффект достигается припарка-
ми, что, по мнению В. В. Пашутина (1878), может говорить о значении
«тепловых потерь» как стимула, вызывающего боль.
Подчеркивается значение химических и физико-химических факто-
ров, в частности отклонений в ионном составе внутренней среды очага
воспаления, накопления калия, роли ацидоза. Указывается на освобожде-
ние в очаге (при свертывании крови, лимфы) веществ типа серотонина
(5-гидрокситриптамин), резко увеличивающего чувствительность нервных
окончаний. Даже в разведении 1 : 100 000 000 серотонин \ будучи при-
ложен к коже, обнаженной с помощью мушки от эпидермиса, вызывает
очень сильную боль. Именно серотонину, а не гистамину некоторые авторы
приписывают многие реакции при воспалении (Jasmin и Robert, 1953).
Клинический интерес представляет феномен спонтанного успокоения
болей, что бывает связано с омертвением тканей, а следовательно, и нерв-
ных окончаний в очаге воспаления. Это наблюдается при глубоких рас-
стройствах кровообращения, сопровождающихся стазами и тромбами,
например при остром гангренозном аппендиците, когда быстро прошедшая
боль может ввести врача в заблуждение, указывая как бы на ошибку диаг-
ноза аппендицита или симулируя благополучное течение процесса.
Воспаление внутренних органов, лишенных чувствительной иннерва-
ции, протекает безболезненно, как и воспаление висцеральных листков
1 Серотонин (производное триптофана) по физиологическому действию близок
к адреналину; он вызывает сокращение гладких мышечных волокон (отсюда гемоста-
тическое действие), отек, гиперестезию, некробиотические изменения в почках, выде-
ляющих продукты его распада. Действует летально на плод in utero.
Серотонин содержится в кишечных карциноидах, вызывая специфический
болезненный синдром (Ahmed и Harrison, 1964). Он содержится также в листьях кра-
пивы, в пчелином яде, в тромбоцитах (Т. Н. Писарева, 1965). О патогенности серото-
нина (о карциноидах и т. п.) см. Chomette с соавт., Ann. d’Anat. pathol.. 1965, 1;
см. также Вести. АМН СССР, 1960, 12.
373
плевральной и брюшной полостей. Воспаление париетальных листков
сопровождается интенсивной болью.
Повышение температуры (calor) связано с «усиленным
развитием тепла в самих воспаленных тканях» (В. В. Пашутин, 1878),
т. е. с бурными обменными процессами, образно обозначаемыми как «пожар
обмена веществ». Ощущение повышенной температуры кожи связано
с исключительной чувствительностью кожи к теплу; в других органах
разница температур не улавливается, даже если она будет значительной.
Нарушение функции (functio laesa) при воспалении мож-
но понимать в самой общей форме, а именно как нарушение привычных
отправлений организма или той его части, в которой развился очаг вос-
паления х.
Больной воспалением легкого функционально является действитель-
но неполноценным, при этом не столько местные, т. е. легочные, сколько
общие явления создают эту неполноценность. Однако человек, получив-
ший ожог крапивой, т. е. несколько очагов серозного воспаления кожи,
вполне работоспособен, и «нарушение функции» в этом случае носит чисто
академический характер в виде какой-то’суммы быстропреходящих боле-
вых ощущений. Между этими крайними случаями расположена вся масса
самых разнообразных воспалительных процессов с различными степеня-
ми выраженности то общих и очень тяжелых, то местных, незначительных
расстройств.
Однако вопрос о «нарушении функции» значительно усложнится, если
постановку его вынести на уровень общебиологический. Уже указывалось,
что воспалительный процесс, где бы он ни развивался, течет по определен-
ным закономерностям, являясь, следовательно, не просто «нарушением»
физиологических отправлений, их дезорганизацией, а, наоборот, осо-
бой реакцией живых тканей организма при тесном участии послед-
него. Другими словами, биологический аспект проблемы воспаления отме-
тает узкомедицинскую трактовку его как какого-то «дистрофического про-
цесса».
Общая характеристика воспаления
Научное определение и общая характеристика воспаления могут
быть даны в следующем виде. Воспаление есть местная
реакция организма, связанная с местным раз-
дражением или повреждением тканей. Эта реак-
ция, будучи циклической, завершается устране-
нием болезнетворной причины, регенерацией
тканей, более или менее полным восстановлени-
ем их функций. Развиваясь в процессе длитель-
ной эволюции организмов, воспаление по су-
ществу является приспособительной реакци-
ей, а следовательно, и биологически целесо-
образной.
Из этого определения следует, что правильнее говорить не о «нару-
шении функции», а об особой деятельности поврежденной части тела,
основанной на законах противодействия и самосохранения. Воспаление
есть «выражение всегда готовой пластической бодрствующей деятельности
организма» (Н. И. Пирогов, 1865), которая развивалась и совершенство-
1 Именно так, т. е. как на потерю функции и жизненной активност , смотрел
на воспаление Lister (1827—1912). При этом он исходил из нескольких частных фак-
тов, а именно: прекращение мерцательных движений эпителия, остановка передви-
жения пигментных частиц в пигментных клетках и т. п.
374
Рис. 163. Деструктивный
бронхиолит при кори.
Детрит в просвете пол-
ностью разрушенного
мелкого бронха. Обшир-
ный воспалительный ин-
фильтрат по периферии.
валась на протяжении миллионов лет. Это и было блестяще вскрыто
в трудах И. И. Мечникова (1917), который писал: «Изучение воспаления
с точки зрения сравнительной патологии показывает прежде всего, что это
явление есть по существу реакционное (т. е. реактивное,— И. Д.), что
воспаление у высших животных есть спасительная реакция организма...».
Таким образом, с биологической точки зрения воспаление является
«нормальным отправлением» организма (Н. И. Пирогов, А. А. Максимов,
А. А. Заварзин) и неспособность последнего отреагировать воспалением
грозит ему гибелью (Hunter, 1794).
В чем же заключаются особенности деятельности тканей в очаге вос-
паления и деятельности организма в целом? Перечень этих особенностей
и будет ответом на вопрос о «нарушении функций».
Все другие процессы, наблюдаемые в очаге воспаления, можно
разделить на две группы: процессы клеточные и процессы гумо-
ральные. Такое разделение условно, поскольку и клеточные, и гумо-
ральные процессы тесно связаны с рассмотренными выше феноменами со
стороны сосудистой и нервной системы.
Из клеточных процессов наибольшее значение имеют деструкция
и пролиферация местных клеток в очаге, а также явления фагоцитоза.
Из гуморальных процессов особую важность имеют процессы обмена
веществ и иммунологические факторы.
Деструктивные (или альтеративные) процессы всег-
да наблюдаются в очаге воспаления, выражаясь в тех или иных картинах
некробиоза ядра п цитоплазмы, иногда в обособлении клеток, их отторже-
нии во внешнюю среду, например при воспалении слизистых оболочек
(рис. 163).
Деструктивные явления могут быть связаны с прямым действием пов-
реждающего фактора, например травмы, ожога. Те же явления в виде
гистолиза всегда возникают по ходу воспаления как непрямое дей-
ствие того же фактора, обусловленное особенностями кровообращения
и обмена в очаге воспаления.
Значение деструктивных явлений в том, что при распаде клеток и тка-
ней внутренней среды освобождается большое количество медиато-
ров,!. е. химически активных веществ, изменяющих pH среды и стиму-
лирующих развитие тех или иных сторон воспалительного процесса, как
гиперемия, эмиграция лейкоцитов, экссудация вообще. Именно эти эппо-
।
375
генно возникающие химические
вещества и являются действи-
тельной причиной воспаления,
его внутренним двигателем.
Многие из этих веществ получе-
ны в более или менее чистом
виде, приближаясь по своим
свойствам к глобулинам, поли-
пептидам, аминокислотам, ги-
стамину. Последний освобожда-
ется, по-видимому, тучными
клетками, расположенными
главным образом периваскуляр-
но *. Описываются физиологи-
чески активные вещества (глав-
ным образом продукты нукле-
инового обмена), привлекающие
лейкоциты (лейкотаксины),
.умерщвляющие клетки (некро-
Рис. 164. Острый пеллагрозный дерматит с от- зины), а также медиаторы нерв-
слойкой эпидермиса, экссудатом. ного возбуждения (ацетилхо-
лин). К очень важным медиато-
рам воспаления относится также и серотонин (см. выше, стр. 373).
Источником медиаторов могут быть лейкоциты, микроорганизмы, как это
доказано в отношении пирогенов (см. К. М. Данилова, 1961). Доказано
также, что в начале и к концу воспаленияЕмедиаторы не одни и те же; дей-
ствие одного подавляется действием другого. Косвенно значение этих
и других веществ (жирных кислот, кетонов) в развитии воспаления пока-
зано в опытах с автолизатами органов, с введением экстрактов здоровой
и больной, например обожженной, кожи, продуктов распада белков и т. п.;
Пролиферация, или
гиперплазия, местных кле-
точных элементов в очаге вос-
паления наблюдается как
правило. Наряду с альтера-
Рис. 165. Гнойный ангиохолит с деструкцией
желчного протока. Наметившийся склероз межу-
точной ткани.
1 Главным источником гиста-
мина является кожа. В ней же
обнаруживаются наиболее пока-
зательные формы острого воспа-
ления. Гистамин содержится в во-
лосках крапивы. Он увеличивает
прилив крови, проницаемость со-
судов и экссудацию, но не эми-
грацию. Выделяемый одновремен-
но (тучными же клетками) гепа-
рин обеспечивает непрерывность
кровотока, предохраняя кровь от
свертывания. Действие гепарина
на сосуды выражается также в том,
что он суживает артерии и арте-
риолы, одновременно расширяя
капилляры. Это соответствует пер-
вой ступени раздражения вазо-
моторов в «законе ступеней» Рик-
кера. По Menkin (1040), местона-
хождением медиаторов при воспа-
лении являются митохондрии.
376
тивными явлениями она должна рассмат-
риваться как необходимое слагаемое в об-
щей сумме морфологических признаков
воспаления.
Пролиферация охватывает по пре-
имуществу клетки мезенхимы, т. е. фиб-
роциты, гистиоциты, главным образом
адвентициальные клетки, а также эндоте-
лий сосудов. Клетки обособляются, выхо-
дят из синцитиальных связей, делятся
(преимущественно митотически). Проли-
феративные явления отмечаются также
и со стороны эпителиальных клеток, мы-
шечных волокон, глиозных, а по мнению
некоторых авторов, и нервных клеток.
Клетки пролиферата, смешиваясь
с клетками экссудата, образуют воспали-
тельный инфильтрат (рис. 164, 165).
Допускается возможность превра-
щения пролиферирующих клеток соеди-
нительной ткани, эндотелия и адвенти-
циальных клеток в клетки крови — лим-
фоциты, полиморфноядерные лейкоциты1.
В прошлом вопрос о взаимоотношении
клеток экссудата и пролиферата решался с двух
противоположных позиций. Virchow был скло-
нен все клетки воспалительного инфильтрата
и даже гноя производить из пролиферата (гной
как «трансформированная ткань»). Противопо-
ложные взгляды находим у Cohnheim (1867),
И. И. Мечникова (1917), Ziegler (1849—1905),
1 У эмбрионов местное происхождение
лейкоцитов из клеток мезенхимы — обычное
явление.
Рис. 166. Милиарный туберкулез
легкого.
Рис. 167. Туберкулезный бугорок (гранулема) с творожи-
стым некрозом в центре.
377
Рис. 168. Ревматическая
гранулема; преобладают
крупные гистиоциты.
В центре аморфные мас-
сы коллагена.
производивших клетки инфильтрата из эмигрировавших лейкоцитов, хотя еще
Recklinghausen доказал на вырезанной роговице пролиферацию местных клеток.
До самого последнего времени не прекращается дискуссия о развитии клеток
воспалительного инфильтрата из неклеточной среды, т. е. из волокнистых структур,
из основного вещества, из «пластической массы» и т. п. (Russe-Grawitz, 1946—
1963, и др.). По теории Буссе-Гравица эмиграция вообще отрицается и «клеточное
превращение» можно будто бы видеть не только на свежих объектах, но и на консер-
вированных, включая древние мумии. Тот же автор упорно защищает положение
о превращении эпителиальных клеток в лейкоциты1.
Биологическая сущность пролиферации в очаге воспаления сводится
к первичной закладке регенеративного процесса, в дальнейшем главенству-
ющего и завершающего воспаление. В связи с этим и родился термин
«репаративное воспаление». Действительно, клетки инфильтрата, особен-
но на спаде экссудативных явлений, проделывают эволюцию, характер-
ную для созревания соединительной ткани, ее регенерации. Поли-
морфноядерные лейкоциты постепенно дегенерируют и исчезают. Моло-
дые клетки соединительной ткани превращаются в фибробласты, ги-
Рис. 169. Глиогранулема в оливе продолгова-
того мозга при сыпном тифе.
стиоциты. Продукция волок-
нистых структур завершает
процесс.
Пролиферативные процес-
сы при воспалении могут при-
нимать как бы самодовлеющее
значение. Это выражается
в формировании гранулем,
т. е. ясно очерченных, пре-
имущественно клеточных обра-
зований («узелков», «бугор-
ков») , иногда обнаруживаемых
лишь под микроскопом (рис.
166-169).
Центром таких гранулем
обычно бывает кровеносный
сосуд, чаще капилляр. Гисто-
генетически клетки гранулемы
1 Новейший обзор этой тео-
рии — см. Dontenmill и Rix, Cbl.
f. allg. Path. u. path. Anat., 1957,
97, «/*.
378
являются в основном производными эндотелиальных и адвентициаль-
ных клеток.
Репаративное воспаление в его совершенной форме, т. е. завершающе-
еся образованием рубца или инкапсуляцией (например, инородного тела),
расценивается положительно практической медициной. Предложены сред-
ства, способствующие такому исходу, например введение угля, солей
силиция (внутривенно при туберкулезе легких). Гистиоцитарное превра-
щение воспалительного очага с образованием жировой клетчатки мож-
но осуществить с помощью каррагеенина (сульфатированный полига-
лактозид).
Учение о фагоцитозе
Учение о воспалении И. И. Мечников связывал с учением о фа-
гоцитозе.
Фагоцитоз 1— биологический феномен, заключающийся в поглощении
клеткой каких-либо инородных частиц. Такими частицами могут быть
другие клетки (рис. 170) или продукты их распада, микроорганизмы, раз-
личные инородные тела. Фагоцитами могут быть не только мезенхимные,
но и эпителиальные, нервные клетки. Особенное распространение фаго-
цитоз получил в органах ретикуло-эндотелиальной системы — в печени,
селезенке, лимфатических узлах, в костном мозгу, а также в эндотелии
кровеносных и лимфатических сосудов.
В особых условиях, когда во внутренней среде организма оказывают-
ся трудно рассасываемые инородные тела (шелковые нити, частицы марли,
одежды, денатурированные собственные ткани и т. д.), часто возникает
особый вид фагоцитов, так называемые гигантские клетки (рис. 171) со спе-
цифически направленной деятельностью их ферментов.
При вирусных заболеваниях, например при гигантоклеточных брон-
хиолитах (Sheddon и Emery, 1965), наличие вируса в цитоплазме гигант-
ких клеток определяется иммуноморфологически.
Гигантские клетки обладают высокой концентрирующей способно-
стью, благодаря чему в протоплазме их нередко обнаруживаются кристал-
лические («астероидные») образования.
От греч. phagein — пожирать, поглощать.
Рис. 170. Лимфаденит
брыжейки при брюшном
тифе. Десквамацпя ипро-
лиферация по ходу си-
нуса. Аутофагия.
397
Рис. 171. Гигантски»
клетки вокруг хитино
вой оболочки отмершего
эхинококка. ;
Целый ряд физиологических функций осуществляется посредством
фагоцитоза: очищение крови и тканей внутренней среды от посторонних
примесей, переработка с помощью внутриклеточных ферментов старею-
щих или распадающихся собственных клеток тела (в первую очередь кле-
ток крови), денатурированных белков и т. п. Большое значение имеет
фагоцитоз бактериальных тел — явление, разработанное в классических
произведениях И. И. Мечникова; последний даже склонен был сущность
воспаления сводить к фагоцитозу вредного начала. Фагоцитозу микро-
организмов, как будет ниже указано, принадлежит важная общебиоло-
гическая роль.
Направленное движение фагоцитов, например лейкоцитов, эмигри-
ровавших из сосудов, обусловлено, по мнению И. И. Мечникова, химио-
таксисом, т. е. привлечением лейкоцитов определенными химическими
веществами. И. И. Мечников (1917) сводил к химиотаксису и весь процесс
эмиграции лейкоцитов при воспалении.
Menkin (1940) выделил из экссудата полипептид, названный им лейко-
таксином, ввиду его свойства привлекать лейкоциты. Однако последую-
щие наблюдения показали, что лейкотаксин значительно уступает по
химиотаксическим свойствам многим другим веществам, в частности неко-
торым продуктам нуклеинового обмена, образующимся в очаге воспаления.
В дальнейшем было показано, что лейкоциты двигаются по направлению
к бактериям с такой же скоростью, как и в противоположном направле-
нии. Движение это зигзагообразно.
Механизм фагоцитоза не сводим к чисто физическим или физико-хими-
ческим закономерностям; эти закономерности играют более значительную
роль при фагоцитозе, воспроизводимом искусственно, например in vitro
или в специальных камерах, где испытывается движение лейкоцитов к то-
му или иному объекту. Была показана существенная разница между опы-
тами in vitro и in vivo; гранулоциты не привлекаются продуктами ткане-
вого распада в опытах in vitro, что указывает на роль целого ряда усло-
вий, которые благоприятствуют фагоцитозу и которые существуют лишь
in vivo \
Подчеркивается, что в основе химиотаксиса (или хемотропизма) лежит
электрический феномен, обусловленный миграцией отрицательно заря-
1 При этом отмечается разница между фагоцитозом в циркулирующей крови
и в тканях; И. И. Мечников указывал на значение именно тканевой среды.
380
Рис. 172. Массовое внедрение полиморфноядерных
лейкоцитов в трабекулы печени.
женного лейкоцита к ча-
стицам сосудистой стенки,
заряженным положитель-
но. В числе условий выдви-
гается значение сывороточ-
ного белка, достаточная
его концентрация. В отсут-
ствие сыворотки фагоцитоз
вообще трудно осуществим.
Вот почему, вещества, хо-
рошо абсорбирующие сы-
воротку, например уголь,
во много раз лучше фаго-
цитируются, чем вещества,
не абсорбирующие сыво-
ротки, например кварц. Это
•одна из причин, почему
угольный пигмент в лег-
ких, лимфатических узлах
•бывает обычно фагоцити-
рован. Абсорбция белка на
поверхности фагоцитируе-
мого объекта меняет его
электрический потенциал.
Подчеркиваются изменения поверхностного натяжения тела фаго-
цита, в силу чего последний становится липким («краевое состояние»),
а -контуры его — неровными («псевдоподии»). Это ведет к передвижению
всего тела фагоцита от одного участка с относительно высоким поверх-
ностным натяжением к другому, где поверхностное натяжение понижено,
т. е. по направлению к центру очага воспаления. И самый факт фагоцито-
за связывается с тем, что фагоцитируемые частицы или микробы пони-
жают поверхностное натяжение цитоплазмы, т. е. разжижают тело фаго-
цита в точке соприкосновения с ним.
Физико-химические факторы, а именно изменения в поверхностном
натяжении, лежат, по-видимому, в основе массового внедрения одних
клеточных формаций в другие. Так, иногда можно наблюдать массо-
вую иммиграцию полиморфноядерных лейкоцитов в печеночные клетки
(рис. 172), в поперечнополосатые мышечные волокна (рис. 173) при их
некробиозе (см. также Horstebrock, 1959).
В отношении микробов подчеркивается значение адекватных антител,
хотя движение фагоцитов по направлению к бактериям идет с одинаковой
скоростью как в иммунном, так и в неиммунном организме.
Фагоцитоз нередко влечет за собой гибель и распад фагоцита, но та-
кой распад наблюдается и при фагоцитозе различных веществ, например
жира, угля. Освобождающиеся при «фаголизе», т. е. распаде фагоцитов,
ферменты могут оказывать свое действие, на чем особенно настаивал
И. И. Мечников (1917).
Учение о фагоцитозе, развитое в трудах И. И. Мечникова и его учени-
ков, еще при своем зарождении встретило значительную оппозицию как
со стороны отечественных, так и иностранных ученых. Это было связано
с рядом причин принципиального и частного порядка, поскольку нако-
пление новых фактов в области изучения воспаления, иммунитета созда-
вало непреодолимые трудности в истолковании этих проблем по преиму-
ществу или исключительно с позиции «фагоцитаризма». Н. Ф. Гамалея
i(1899) даже отметил, что благодаря целому ряду открытий (бактерицидные
381
Рис. 173. Ожог фосфо-
ром. Экссудативное во-
спаление с массовой им-
миграцией лейкоцитов
в [поперечнополосатые-
мышечные волокна, под-
вергшиеся деструкции.
свойства крови, обнаружение антитоксинов и т. п.) «фагоцитаризм» был
поставлен «вне всякого научного интереса».
Являясь, по словам И. И. Мечникова, «одной из отраслей целлюляр-
ной патологии» Вирхова, «фагоцитологическая теория воспаления» в ка-
кой-то мере развивала ошибку Вирхова, приглашавшего врача «мыслить
микроскопически». Правильнее полагать, что как движения фагоцита,
так и фагоцитоз не являются целеустремленными движениями одноклеточ-
ного организма, направленными на уничтожение вредного начала.
Приписывая определенной «системе» клеток роль своеобразных носи-
телей «целебных сил природы», роль «терапевтических органов нашего
тела», «роль системы терапевтического (пожалуй, профилактического)
пищеварения», помимо «обыкновенных органов пищеварения», И. И. Меч-
ников не только преувеличивал роль фагоцитов, указывая, что «все другие
средства защиты организма играют второстепенную роль», но и недо-
оценивал значения тех местных и общих реакций — нервных, сосудистых,
гормональных, которые являются важнейшими слагаемыми в общем
комплексе, характеризующем воспаление. Позднее было показано также,
что фагоцитоз не имеет прямого отношения к иммунитету: у иммунных
и у неиммунных животных фагоцитоз протекает приблизительно одина-
ково. Фагоцитированные микроорганизмы, в частности вирусы, хорошо-
противостоят действию антител.
Вряд ли поэтому можно согласиться с И. И. Мечниковым, когда он,
выдвигая положение —«нет воспаления без фагоцитоза», стремился вытес-
нить им другое положение —«нет воспаления без сосудов».
Требовала оговорок также идея И. И. Мечникова о чисто «целебном»
и «защитном» действии фагоцитов. Еще в 70-х и 80-х годах прошлого сто-
летия (В. К. Высокович; см. X. X. Планельес, 1953 1 и др.) указывалось,
что фагоцитоз не обязательно сопровождается перевариванием «поглощен-
ных» микробов, а, наоборот, часто их сохранением и размножением,
являясь выражением симбиотического состояния, т. е. биологи-
ческого сосуществования видов. Внутриклеточное
расположение и размножение многих видов микроорганизмов (лепрозная,
туберкулезная, туляремийная, тифозная палочки, гонококк, лейшмании,
риккетсии, вирусы и пр.) иллюстрируют такой симбиоз, предохраняющий
1 X. X. Планельес детально излагает дискуссию между В. К. Высоковиче л
и И. И. Мечниковым.
382
микроорганизмы от случайных воздействий, например антибиотика-
ми и химиотерапевтическими веществами, вводимыми в организм хо-
зяина.
Многочисленные исследования, касающиеся фагоцитоза тифозных
бацилл, бацилл инфлюэнцы, стафилококков и пр., показали, что фагоци-
тированные микробы не убиваются лейкоцитами и что последние иногда
даже участвуют в переносе микроорганизмов в различные органы тела.
На этом основано гнойное (септическое) размягчение тромба: микроорга-
низмы, фагоцитированные лейкоцитами тромба, освобождаются и своими
ферментами способствуют его расплавлению.
Была внесена и другая поправка в трактовку фагоцитоза, если иметь
в виду реальные факты растворения, т. е. «переваривания», микробных
тел: как правило, это фагоцитоз мертвых или маложизнеспособных бакте-
риальных тел. При введении в кровь даже большого количества живых
микробов фагоцитоза их лейкоцитами не наблюдается (В. К. Высокович,
1885, 1886; см. X. X. Планельес, 1953). Впоследствии оказалось также, что-
ферменты лейкоцитов не убивают микробов и что их основным физиоло-
гическим отправлением является ферментативное расщепление мертво-
г о субстрата.
Сказанное выше не опровергает принципиального положения
И. И. Мечникова, согласно которому лейкоциты и другие клетки мезенхи-
мы способны выделять вещества, обладающие свойствами ферментов,
и тем самым расщеплять те или иные органические соединения, т. е. как
бы «переваривать» их. Изучение процессов обмена веществ при воспале-
нии с очевидностью об этом свидетельствует. Однако сводить воспаление,
как и иммунитет, к фагоцитозу или к фагоцитолизу неправильно. На фаго-
цитоз следует смотреть не как на «защиту» организма от внешних факторов,
а как на важное биологическое приспособление к этим факторам, позво-
ляющее, с одной стороны, производить перманентную очистку тела от
всего ему чуждого, утилизировать отбросы тканей внутренней среды
И, С другой стороны, устанавливать симбиотические отношения с миром
микробов на той или иной иммунологической основе.
О противоречивых установках в проблеме фагоцитоза см. А. Д. Адо
(1961), Dubos (1955, 1957).
Воспаление и обмен веществ
Особенности обмена и физико-химические процессы в очаге воспале-
ния сводятся к следующим моментам.
1. Снижение дыхательного коэффициента, т. е.
уменьшение использования тканями кислорода, усиление анаэробного
гликолиза и аутолиза тканей. Результатом этого является накопление
кислых продуктов, что создает ацидоз тканей.
«Анаэробный гликолиз — источник энергии, необходимый для раз-
вития воспаления» (Д. Е. Альперн, 1959).
2. Повышение осмотического давления как
непосредственный результат увеличения молекулярной концентрации
в очаге в связи с распадом тканей (белков, жиров, углеводов) и диссоциа-
цией солей.
Усиление обмена за счет углеводов, расщепление последних без учас-
тия кислорода ведут к накоплению молочной кислоты и углекислоты.
В анаэробном расщеплении углеводов деятельное участие принимают лей-
коциты. Подавление гликолиза ведет к прекращению всех функций лейко-
цитов (Fleischmann, 1927).
383
Рис. 174. Диаграммы, иллюстрирующие кровяное
давление и коллоидо-осмотическое давление плазмы
(горизонтальная линия) в нормальных и воспален-
ных тканях (по Райту). Слева (норма) кровяное
давление падает с 32 до 12 мм рт. ст.; коэффициент
продвижения жидкости равен нулю. Справа (воспа-
ление) виден подъем среднего капиллярного давле-
ния и редукция осмотического давления; высокий
коэффициент экссудации.
Характерно непол-
ное расщепление жиров
и белков с накоплением
в тканях жирных ки-
слот, кетонов, альбумоз,
пептонов и полипепти-
дов. Протеолиз в основ-
ном связан с действием
трипсина и эрепсина
лейкоцитов.
Физико-химические
явления, на фоне кото-
рых развертываются об-
менные процессы, сво-
дятся к Н-гипертонии
(фактор ацидоза), гипе-
рионии (увеличение мо-
лекулярной и ионной
концентрации) и гипер-
онкии (увеличение ди-
сперсности коллоидов). Первые два фактора тесно связаны друг с дру-
гом, поскольку расщепление крупномолекулярных соединений, а также
целых клеток в очаге вспаления создает не только увеличение числа
свободных частиц (в сотни раз), но и резкое преобладание кислых про-
дуктов, т. е. нарушение обычного соотношения Н : ОН-ионов.
Кислотность в центре очага увеличивается в 40—50 раз (Schade,
1923). Это имеет и свое физиологическое значение, вызывая расширение
СОСУД°В и понижая поверхностное натяжение клеток, например лейко-
цитов (см. выше).
Ацидоз ведет к набуханию коллагеновых волокон, их базофилии,
к потере тканями их эластичности, прозрачности. Увеличение осмоти-
ческой (молекулярной) концентрации, т. е. гипериония, является главной
причиной воспалительного отека (эндоосмотическая имбибиция).
Сила, которая гонит жидкость через полупроницаемую стенку капил-
ляров, равняется разности двух величин (рис. 174). Одна из них равна
капиллярному давлению минус давление тканевой жидкости, другая —
осмотическому давлению белков плазмы за вычетом осмотического давле-
ния тканевой жидкости. С проникновением жидкости, богатой белком,
в воспаленные ткани, где к тому же резко возрастает молекулярная кон-
центрация, т. е. гидрофильность коллоидов, существенно изменяется
соотношение приведенных величин. Увеличение капиллярного давления
в зоне воспаления еще больше усиливает фильтрацию. Этому же способ-
ствует и нередкое сдавление отводящих венозных путей.
Изменения обмена в очаге воспаления, а текже изменения физико-
химических костант, характеризующих ионный и коллоидный состав тка-
невой жидкости, создают своеобразные взаимоотношения между очагом
воспаления и организмом. Эти взаимоотношения выражаются, с одной сто-
роны, в относительной изоляции очага как физиологически активного «ор-
гана» и, с другой стороны, в образовании веществ, всасываемых в кровь
и воздействующих на ряд функциональных систем организма.
Локальные функции очага воспаления выражаются в рас-
щеплении, удалении или изоляции вредного начала, вызвавшего воспале-
ние. Ряд опытов показал локализующую тенденцию очага в отношении
коллоидных веществ, как возникающих в очаге, так и вводимых извне.
Введение красок в очаг воспаления сопровождается их длительной за-
384
держкой. Введенные в кровь краски, например трипанблау (Н. Я. Кузне-
цовский, 1925), и менее сложные соединения, как, например, хлористое
железо, быстро и интенсивно задерживаются в очаге с прокрашиванием его.
Сособность воспалительного очага привлекать воду и задерживать коллоидные
частицы была положена в основу старой «аттракционной теории» воспаления (первая
половина XIX века). Virchow также указывал на роль экссудации в «депурации»,
т. е. очищении, крови. Ascoli в 1938 г. выдвинул теорию «анахореза», в которой подчер-
кивал свойство воспалительного очага избирательно притягивать и уничтожать цир-
кулирующие в крови микробы.
Воспалительный очаг вырабатывает антитела, которые всасываются
в лимфу и кровь. Вместе с тем антитела, введенные в кровь, фиксируются
по преимуществу в очаге, если их введение производится в начале процес-
са. Если антитела ввести в кровь через 24 часа от начала процесса, то их
концентрация в очаге будет меньше половины той, которая была бы при
введении через час. Отсюда ясна лишь относительная ценность активной
или пассивной иммунизации при развернувшемся процессе.
Согласно опытам Opie (1924, 1936), Hopps, Auer и др., сенсибилизи-
рованные чужеродным белком животные локализуют сенсибилизирующий
антиген в воспаленных тканях. Это может быть основанием для возникно-
вения реакций повышенной чувствительности, например, в ответ на те или
иные местные раздражения (горячей водой, ксилолом и т. д.).
Путем диффузии от высокой концентрации к менее высокой переходят
в очаг воспаления и так называемые бактериостатические вещества. Ско-
рость диффузии применяемых веществ обратно пропорциональна молеку-
лярному весу растворенной субстанции. Поэтому глюкоза (молекулярный
вес 180) будет диффундировать в 20 раз скорее, чем сывороточный глобу-
лин и чем все сывороточные антитела. Это же свидетельствует и о том, что
при прочих равных условиях именно раннее введение пенициллина (моле-
кулярный вес ниже 500) будет оказывать наиболее благоприятный эффект
в смысле смягчения остроты процесса; диффундирование антител, как и их
образование, происходит сравнительно медленными темпами.
Если воспалительный процесс протекает в открытой во внешнюю
среду ране или язве, то и отделяемый экссудат содержит антитела, напри-
мер в отношении микроорганизмов, населяющих мертвый субстрат раны
и время от времени всасывающихся в лимфу и кровь (П. П. Сахаров
и Е. И. Гудкова) х.
С образованием антител принято связывать склеивание микроорга-
низмов, оказавшихся в тканях очага. Это в свою очередь локализует микро-
организмы в очаге, усиливая его иммуногенное значение.
Из изложенного выше следует, что «старинные воззрения, по кото-
рым воспаление рассматривалось как нарушение питания тканей, не мо-
гут более считаться правильными» (И. И. Мечников). Эти воззрения, как
и представление древних о functio laesa при воспалении, относились
к субъективным ощущениям и к чисто клиническим симптомам процесса.
Объективные данные, освещающие физиологические и биологические явле-
ния в очаге воспаления, его сущность, подчеркивают, наоборот, своеоб-
разную деятельность этого очага, его функциональную направленность.
Клинико-анатомические формы воспаления.
Классификация. Терминология
Как указывалось, воспаление сочетает в себе целый ряд компонентов.
В зависимости от преобладания тех или других мы говорим о воспалении
альтеративном, экссудативном, продуктивном (пролиферативном). В зави-
1 И. В. Давыдовский. Огнестрельная рана человека. М., 1950—1954.
25 общая патология человека. Изд. 2 385
симости от темпов развития воспаления, от его остроты мы говорим о вос-
палении остром или хроническом. Разнообразие сочетаний указанных
компонентов отражает, с одной стороны, разнообразие внешних факторов,
с другой — разнообразную реактивность организма, а также и того или
иного субстрата. Важное место в этой меняющейся реактивности зани-
мают иммунологические факторы.
Классическое описание воспаления, сохранившееся с древних вре-
мен, относится к экссудативной его форме, при которой так ярко бывает
представлен сосудистый компонент. Выделение альтеративных и проли-
феративных форм произошло сравнительно недавно (конец XIX века)
и не без компромиссов, поскольку в качестве альтеративного воспаления
нередко описывались чистые формы повреждения и распада, а под флагом
пролиферативного воспаления часто фигурировали принципиально осо-
бые процессы, а именно репаративные и организационные.
Подходя к воспалению с позиций целлюлярной патологии, Virchow
говорил даже о «паренхиматозном воспалении» самих клеток, что в настоя-
щее время отрицается; только ткань как целое, т. е. как «гистион» (Let-
terer, 1959), состоящий из клеток, сосудов, нервов, межклеточной среды,
может реагировать воспалением.
Тем не менее чрезвычайное богатство и разнообразие реактивных про-
цессов, наблюдаемых в организме, привело к такому расширению самого
понятия «воспаление», что возникло даже опасение —«существует ли
воспаление как процесс sui generis. Не называем ли мы одним и тем же име-
нем несколько процессов, сходных между собой только одной стороной
или сходных тем, чем сходны все органические процессы между собой?
Или, наоборот, не различаем ли мы под именем воспаления без нужды
и без всякого логического основания процесс, в сущности тождествен-
ный со многими другими органическими процессами» (Н. И. Пирогов,
1865).
Скептицизм Н. И. Пирогова и других авторов является законным, осо-
бенно если учесть то богатство реактивных процессов, которым наделен
животный мир, и те объективные трудности, которые встают перед иссле-
дователем при попытке четко отмежевать реакции воспалительные от
прочих клеточных и сосудистых реакций. Реально такое размежевание
невозможно и потому, что воспалительная реакция в ее наиболее типич-
ном виде развивалась исторически из реакций, мало или совсем не похо-
жих на классическое выражение воспаления у высших млекопитающих,
а в то же время последние сохранили эти древние прототипы воспаления,
наблюдаемые даже в обычных физиологических актах (см. ниже).
Приставка «itis» (nephritis, hepatitis и т. д.) подчеркивает воспали-
тельную природу процесса. Однако, сложившись в глубокой древности
и сохраняясь до сих пор, соответствующие термины и понятия, свидетель-
ствующие будто бы о какой-то единой сущности процесса, фактически
были основаны на старых принципах познания, являясь плодом плоского
и ограниченного мышления. Эти понятия выводились из малого количест-
ва фактов, но легко воспринимались общественным мнением, коль скоро
за ними стояли такие авторитеты, как Гален и Гиппократ. В результате
современная медицина оказалась в плену терминов, порождавших лож-
ные понятия, т. е. сомнительные и призрачные представления. Некоторые
из этих терминов вообще были далеки от реальной действительности (такие
термины не столь опасны), некоторые же, отражавшие действительность
смутно и неточно, оказались подлинным тормозом развития научного зна-
ния, превратившись в метафизический штамп. Таковы уроки истории уче-
ния о воспалении. И в настоящее время под флагом воспаления нередко
значатся по существу отличные процессы или близкие друг другу лишь
386
по некоторым формальным показателям и даже без таковых. Фактически
термины с окончанием «itis» («ит») часто подчеркивают лишь локализацию
процесса, не определяя самый процесс, его подлинно воспалительную
природу.
ЭКССУДАТИВНЫЕ ФОРМЫ ВОСПАЛЕНИЯ
Различают следующие разновидности экссудата: серозный, фибриноз-
ный, гнойный, геморрагический. Часто экссудат бывает смешанным,
например серозно-гнойным, фибринозно-геморрагическим и т. д., причем
обычно речь идет о переходе одного экссудата в другой. Так, плеврит,
начавшись как серозный, спустя день—два становится серозно-фибриноз-
ным, а еще позднее — фибринозно-гнойным.
Все формы экссудата связаны со степенью проницаемости сосудов
в очаге воспаления для белков и клеток крови. Молекулы белка с на-
именьшим молекулярным весом (альбумин) выходят раньше всего; выход
глобулина, фибриногена обусловлен более высокими степенями проницае-
мости, как и выход клеток. Не всегда, однако, можно свести экссудацию
тех или Иных элементов к простейшим физико-химическим закономерно-
стям, в частности повышению капиллярного давления. По-видимому,
общая характеристика экссудата, динамика его развития, те или иные
превращения одной разновидности в другую, конечная судьба связаны
с общей характеристикой процесса, его причиной и состоянием организма.
Серозное воспаление характеризуется прозрачностью
экссудата. Примесь клеток, например лейкоцитов, микроорганизмов,
может придавать серозному экссудату слегка опалесцирующий вид. Коли-
чество белка колеблется от 1 до 8%, что само по себе может создавать труд-
ности в характеристике явления, так как и транссудаты часто содержат
1—2% белка. Таким образом, критерии серозного воспаления не могут
быть даны путем чисто лабораторного исследования на содержание белка
в экссудате.
Практика показывает, что по содержанию в выпоте органических
веществ и солей между воспалительным экссудатом и обычной отечной
жидкостью (транссудатом) часто нельзя установить существенной разни-
цы. Особенно бедны белком экссудаты в старческом возрасте. Правильнее
поэтому учитывать общую клинико-анатомическую картину процесса,
т. е. все прочие черты воспаления.
Расширительное представление о серозном воспалении Rossie (1943),
Meyer (1947, 1949) и др., документируемое любым увеличением сероз-
ной жидкости в тканевых щелях — в пространствах Диссе (в печени),
в интиме сосудов, в мягких мозговых оболочках, в просвете капсул клу-
бочков почек и в их канальцах (в виде гиалиновых цилиндров) и т. д.,
нельзя считать оправданным. По сути дела речь идет или об усиленном
лимфообразовании, или об увеличенной проницаемости, секреции х, или
о каких-то обменных реакциях, связанных с физиологической деятель-
ностью органа, словом, о чрезвычайно разнообразных формах измененной
проницаемости сосудов, сопровождающейся то разрыхлением структур-
ных связей, то слущиванием барьерных клеток при одновременном про-
питывании тканей плазмой при различном соотношении в ней белковых
фракций. Eppinger (1942) обозначил эти явления термином «альбуминурия
1 В. К. Высокович, а еще раньше Н. И. Пирогов сомневались, например, в воспа-
лительной природе «холерного процесса», так как содержимое кишечника при холере
скорее всего по своему составу напоминает кишечный сок (незначительное количество
или следы белка, много солей). Такой выпот В. К. Высокович получал путем пере-
резки нервов изолированной кишечной петли.
25* 387
в ткани», Schiirmann (1933)
выразил это в термине
«дизория» х. Говорят так-
же об «инссудации».
Важная принципиаль-
ная сторона вопроса за-
ключается в том, что
серозное воспаление воз-
никло на фоне многообра-
зия физиологических про-
тотипов воспаления, куда,
в частности, следует отне-
сти и отек тканей.
Серозное воспаление,
как правило, течет остро.
Рис. 175. Острое серозное воспаление кисти с обра- ® этом лучше всего и от-
зованием пузырей между пальцами; 3-й день после ражается его принципи-
облученпя. Лучевая болезнь (по Гемпельману — альное отличие от транс-
Лисхо и Гофману). судата. При больших
выпотах, измеряемых лит-
рами (холера, холерина, фосгенные поражения легких, отек больших
мышечных массивов при отдавливании конечностей и т. п.), может насту-
пать даже сгущение крови.
Примерами серозного воспаления из клинической практики являются
рожистое воспаление кожи, крапивница, пузырчатка (pemphygus), луче-
вые поражения (рис. 175).
Но пузыри, отслаивающие эпидермис, могут иметь и иную природу,
будучи, например, связаны с влажной гангреной, с мацерацией плода.
Серозные полости тела (плевра, брюшина) особенно часто бывают
местом развития серозного воспаления, например при туберкулезе.
Исход серозного воспаления обычно благоприятный, а именно —
полное рассасывание экссудата. Чем интенсивнее воспалительная реакция,
тем медленнее идет рассасывание.
Имеются указания на возможность развития склероза (или цирроза)
органа, например печени, в порядке образования в белковой массе сероз-
1 От греч. oros — барьер.
Рис. 176. Фибринозно-
гнойный перикардит.
Внизу ожиревший эпи-
кард с воспалительным
инфильтратом.
388
ного экссудата фибрилляр-
ных структур, прекращаю-
щихся затем в коллагено-
вые волокна. Такой скле-
роз называют также
прямым, или бескле-
точным. Последний
действительно наблюда-
ется, но чаще всего он
бывает связан не с сероз-
ным воспалением, а с хро-
мотропным отеком ткани,
образованием и накапли-
ванием в ней мукополиса-
харидов. Прямого отно-
шения к воспалению такие
скопления могут и не
иметь.
Прямые склерозы обу-
словлены, по-видимому,
глубокой перестройкой мо-
лекулы белков экссудата
и тканей, в которых они
залегают.
Фибринозное в
Рис. 177. Дифтеритическое воспаление зева (дифте-
рия). Фибринозный налет плотно прилегает к сли-
зистой оболочке.
оспаление характеризуется образова-
нием экссудата с большим содержанием в выпоте фибрина. Нитчато-волок-
нистая структура последнего легко распознается в серых грязно-желтова-
тых пленчатых наложениях, видимых на поверхности слизистых оболо-
чек, где фибринозное воспаление чаще всего и наблюдается (глотка,
дыхательные пути, пищеварительный тракт).
Фибринозный экссудат часто образуется при воспалении брюшины, плев-
ры, перикарда (рис. 176).
Фибринозный экссудат
выпадает также и в межу-
точной ткани, где центрами
коагуляции фибриногена
бывают поврежденные клет-
ки стромы, денатурирован-
ные волокна коллагена и
различные субстанции, вы-
деляемые микроорганиз-
мами.
Принято различать
дифтеритическое1
воспаление, когда пленка
фибрина плотно спаяна с по-
верхностью воспаленной
ткани, пропитывая ее на раз-
личную глубину (рис. 177,
178), и крупозное
1 От греч. diphthera — ко-
жа, так как образующаяся плен-
ка по своей консистенции и
внешнему виду несколько на-
поминает кожу.
Рис. 178. Острый гриппозный трахеит. Фибриноз-
но-лейкоцитарный экссудат плотно прилегает к сли-
зистой оболочке. Массивные тромбы в ее сосудах.
389
Рис. 179. Крупозный трахеит. Фибринозно-
лейкоцитарный экссудат слабо скреплен
с воспаленным субстратом.
Помимо анатомических
чает общая характеристика
альтеративного момента:
чем интенсивнее альтерация,
тем чаще бывает дифтерити-
ческая разновидность, даже
там, где эпителий цилинд-
рический или мерцательный,
например в кишечнике при
дизентерии, в трахее при
токсическом гриппе, в брон-
хах при кори и т. п.
Фибринозный экссудат
может симулировать по-
верхностный некроз слизи-
стой оболочки,который раз-
вивается при альтеративном,
некротизирующем воспале
нии (рис. 180) или при пря-
мых повреждениях (ожоги
кислотой, щелочью и т. п.).
Указания на возмож-
ность местного образования
фибрина (в процессе «мест-
ного превращения веществ»
по Virchow) истолковыва-
ются в настоящее время
воспаление, когда пленка распо-
лагается свободно и может быть
без труда удалена механически
(рис. 179). В первом случае в под-
лежащем субстрате развиваются
значительные альтеративные из-
менения, сопровождающиеся вос-
палительной гиперемией и оте-
ком. Во втором случае альтера-
тивные явления ограничиваются
лишь некоторой десквамацией
клеток эпителия или мезотелия.
Та и другая разновидности
фибринозного воспаления при-
урочены к определенным струк-
турам, а именно к характеру по-
кровного эпителия. Слизистые
оболочки, выстланные многослой-
ным плоским и переходным эпи-
телием (рот, зев, пищевод, вла-
галище, мочевой пузырь, голосо-
вые связки), обычно покрываются
плотно сидящим дифтеритическим
налетом. Слизистые оболочки,
выстланные многорядно-мерца-
тельным эпителием (трахея, брон-
хи), являются местом развития
крупозного воспаления.
предпосылок, большое значение часто полу-
процесса, а именно степень участия в нем
Рис. 180. Некротический колит. Сверху лидна мерт-
вая слизистая оболочка, проросшая (слева) коло-
ниями бактерий. В глубине диффузный воспали-
тельный инфильтрат.
»
I
390
Рис. 181. Некротический
тромбартериит. Фибрин
пропитывает омертвев-
шую стенку сосуда. Ин-
фильтрат.
двояко. Одни авторы, отрицая подлинно фибринозную природу волок-
нистых структур, обнаруживаемых в тканях, особенно в стенках
сосудов, предпочитают говорить о «фибриноиде», о «фибриноидном некро-
зе» предсуществовавших структур (коллагеновых, гладких мышечных
волокон) (рис. 181). Другие, что более правильно, идентифицируют фиб-
рин и фибриноид, считая последний денатурированным фибрином, сохра-
няющим, однако, свои иммуноморфологические свойства.
Пропитывание тканей фибрином приводит их к асфиксии и некробио-
зу, что клинически и анатомически утяжеляет течение фибринозного вос-
паления.
Заболеваниями, при которых отмечаются характерные картины дифте-
ритического воспаления, являются дифтерия (зева) и дизентерия (толсто-
го кишечника). Крупозное воспаление наблюдается при истинном крупе
гортани, трахеи (при дифтерии) х, при крупозной пневмонии.
Течение и исход фибринозного воспаления обычно благо-
приятные. При дифтеритическом воспалении спустя 3—6 дней налет вме-
сте с частью некротизированного субстрата отпадает и образовавшееся
поверхностное изъязвление быстро заживает. Если альтерация была глу-
бокой, то и изъязвление оказывается более значительным, а регенерация
.замедляется. Это выражено демонстративно при дифтерите ран у ослаблен-
ных, истощенных людей, а также при авитаминозах. Такие раны, покры-
тые поясом омертвевших грануляций и толстым слоем фибрина, могут на
протяжении многих недель оставаться как бы стационарными. Речь идет
не только о «нездоровом воспалении», но и о «нездоровой регенерации».
Аналогичные картины отмечаются при хроническом язвенном колите на
фоне резкого истощения (рис. 182).
В глубине паренхиматозных органов, например при крупозной пнев-
монии, фибринозный экссудат обычно рассасывается без следа. Прщкаких-
то еще неясных условиях рассасывание идет в процессе организации,
т. е. замещения экссудата соединительной тканью. В полостях тела фибри-
нозное воспаление может завершиться развитием спаек, со временем часто
рассасывающихся без следа.
1 Следует различать понятия «дифтерит» (или дифтеритическое воспаление
любой локализации и любой этиологии) и «дифтерию»— специфическое инфекцион-
ное заболевание, сопровождающееся чаще всего дифтеритическим воспалением зева.
Дифтерия может протекать и как круп (гортани, трахеи), и как катаральное воспа-
ление, без образования фибринозного экссудата.
391
Рис. 182. Хронический язвенный колит с обра-
зованием тяжей и мостиков слизистой оболочки
вокруг вяло заживающих дефектов.
Нередко экссудат испы-
тывает «глазурное» превра-
щение; на его месте возникают
беспорядочно переплетаю-
щиеся блестящие балки и
бляшки, состоящие из очень
плотной келоидоподобной бе-
лесоватой массы, напоминаю-
щей глазурь (см. рис. 182а).
Данные сравнительной
патологии показывают, что
экссудат бывает тем богаче
фибрином, чем больше фиб-
риногена в плазме крови.
Замедленный фибринолиз
также усиливает фибриноз-
ный выпот (Dobberstein, 1960).
Физиологическим прото-
типом фибринозного воспа-
ления является периодиче-
ское поступление фибриноге-
на (и других белков крови)
в стенку кровеносных сосудов
с последующим фибриноли-
зом. С возрастом этот про-
цесс значительно усиливает-
ся, играя существенно важ-
ную роль в возрастной перестройке артерий, в развитии атеросклероза.
Гнойное воспаление характеризуется наличием в жидком
экссудате большого количества полиморфноядерных лейкоцитов (нейтро-
филов). Они же придают гною зеленоватые оттенки. В гное почти всегда
обнаруживаются микроорганизмы, тканевый детрит, большие количества
белка, холестерин, лецитин, жиры, мыла, примесь дезоксирибонуклеино-
вой кислоты, сообщающей гною вязкость. Цвет гноя может быть желто-
зеленый, ярко-зеленый, голубоватый, грязно-серый и т. д. в зависимости
от примесей тех или иных пигментов, микробов, от давности его образова-
ния. Обильное отмирание лейкоцитов придает гною желтые оттенки в силу
жировой декомпозиции лейкоцитов. Дегенерирующие формы последних
Рис. 183. Флегмонозный эзофагит нижней трети
пищевода.
обозначают как «гнойные
клетки» (гнойные шарики).
Гной имеет несильный,
но характерный запах. Гни-
лостный запах отмечается
при гнилостных (путрид-
ных, ихорозных) формах
воспаления с участием со-
ответствующей микрофло-
ры: кишечная палочка, про-
тей, Cl. perfringens, Cl.
sporogenes, Cl. putrificum
и другие гнилостные ана-
эробы.
Консистенция гноя
то жидкая, то более или
менее густая, иногда тягу-
чая (сап). Свежий гной всег-
да жидкий, сгущенный
гной — признак относитель-
ной давности процесса, за-
вершения его; к нему и от-
носится характеристик
данная старыми авторами:
гной «хороший и похвальный» (pus bonum et laudabile), гной «правиль-
ный», «доброкачественный». Не случайно Н. И. Пирогов (1852) призывал
«следить тщательно за свойствами гноя... способствует ли он заживлению
или дальнейшему разрушению». Гной, осумкованный плотной фиброз-
ной капсулой, сгущается до консистенции замазки.
Биологические свойства гноя сводятся в основном к способности фер-
ментов лейкоцитов воздействовать на субстрат нагноения, т. е. на те отмер-
шие ткани, которые располагаются в поле нагноения и которые могли
возникнуть или при самом повреждении, например в момент травмы, или
по ходу развернувшегося воспаления.
Ферментативная активность отмечается в свежевыделенных лейко-
цитах; спустя несколько часов эта активность почти утрачивается и лейко-
циты становятся «гнойными тельцами», лишенными гликогена и ряда фер-
ментных свойств; спустя 3—4 дня гнойные тельца окончательно дегенери-
руют, превращаясь в аморфный детрит.
Нагноение в предсуществующих полостях тела, суставах, замкнутых
каналах обозначают термином «эмпиема»; диффузное гнойное воспаление-
клетчатки (рис. 183) с расплавлением — термином «флегмона» 1 в противо-
положность ограниченному «абсцессу» 1 2.
Однажды возникший очаг нагноения, если он заключен внутри тка-
ней, не остается стационарным. Не прекращающаяся экссудация и актив-
ность новых порций гноя приводят к расширению его вместилища- при
этом нагноительный процесс имеет тенденцию продвигаться по линиям:
наименьшего сопротивления, т. е. по ходу залегания рыхлой клетчатки.
В одних случаях — и это наиболее типично — все этапы продвижения
гноя предваряются воспалением клетчатки, что ограничивает и как бы
сдерживает нагноительный процесс. Последний движется по узкому, часто
очень извилистому свищевому ходу 3, выстланному грануляционной
1 От греч. phlego — гореть.
2 От греч. abscedo — удалять, отдаляться (в смысле быть обособленным).
3 Свищ, или фистула (fistula — лат.).
393-
Рис. 184. Нагноение хирургического шва.
Скопление гноя между шелковой нитью
(вверху) и пиогенной мембраной.
тканью, и, наконец, вскрывается
или во внешнюю среду (наруж-
ные свищи), или в какой-то по-
лый орган (внутренние свищи).
В других случаях фермента-
тивное расплавление развивается
безудержно, как бы в ареактив-
ных условиях. Таковы безбреж-
ные «гнойные затеки» при тяже-
лых огнестрельных ранениях, со-
провождающихся сильным («трав-
мато-гноевым») истощением и па-
дением нормальной реактивности
организма, т. е. самой способ-
ности реагировать отграничиваю-
щим воспалением.
Гнойное воспаление подра-
зумевает ту или иную степень
омертвения и расплавления тка-
ней. Иногда это имеет роковые
последствия в виде нарушения
целости кровеносных сосудов,
причем чаще артерий (включая
аорту), чем вен; вены при при-
ближении инфильтрата к адвен-
тиции быстро тромбируются.
Экссудативное воспаление
с обильной инфильтрацией тка-
ней лейкоцитами не будет нагное-
нием, если расплавление тканей, т. е. образование искусственных щелей
и полостей, выполненных лейкоцитами, отсутствует. Некоторые авторы
склонны вообще отрицать такое расплавление, подчеркивая лишь факт
расширения предсуществующих пространств. На рис. 184 представлено
типичное гнойное расплавление тканей с образованием абсцесса вокруг
хирургического шва; видна и «пиогенная мембрана», т. е. слой грануля-
ций, отделяющих гной.
Диффузные лейкоцитарные инфильтраты, не сопровождающиеся оче-
видной деструкцией (слизисто-гнойные катары, большинство очаговых
пневмоний), иногда обозначают термином «субпурация», т. е. что-то стоя-
щее на грани нагноения.
Течение и исход гнойного воспаления определяются факто-
рами местного и общего значения. В отношении интенсивности и продол-
жительности гнойное воспаление определяется прежде всего степенью
повреждения тканей и общим объемом нежизнеспособных тканей, являю-
щихся сильным раздражителем. Раздражение становится особенно значи-
тельным при бактериальном разложении мертвых тканей. Это положение
и легло в основу хирургической обработки ран, чем достигается более
или менее полное удаление нежизнеспособных тканей, т. е. «резервов»
нагноения.
Омертвевшие части, изолированные в процессе нагноения от живых
тканей, называют секвестром, а самый процесс — секвестрацией.
•Секвестрами могут быть целые кости, например при гнойном остеомиели-
те бедра (см. рис. 63).
Гнойное воспаление типа абсцесса, флегмоны заканчивается, как
правило, спонтанным опорожнением гноя, например через свищ, откры-
394
JJIAOAAJQIA.IVAxlAX. V/V/A <A A1>AO AVA U JO(UOV»X7JOJTA<AA1<AOJJ V V/ WJJy ,JO VVAJU1T J AA.AAV2V* X JU VUUUAl
близких к сапрофитам кишечной флоры. При инфекционных нагноениях
микрофлора процесса, как правило, носит характер монокультуры, т. е.
бывает представлена каким-то одним видом. Обычно это так называемые
гноеродные кокки (стафилококки, стрептококки, гонококки, менингокок-
ки и др.).
Из изложенного следует, что существует две принципиально отлич-
ные формы нагноения. При одной из них главенствуют вульгарные
микробно-химические процессы разложения, при другой
речь идет о типичном инфекционном процессе. В первом слу-
чае мы наблюдаем действие гноеродных веществ, возникающих в мерт-
вом субстрате с участием сапрофитов. Во втором случае речь идет о био-
________________________________________ ________________395
вых тканей, как правило, погибают.
Развитие гнойного воспаления еще в большей мере, чем других форм,
связано с нормальным состоянием физиологических систем тела, его обме-
ном веществ, питанием, возрастом, иммунитетом и т. д. Истощение, диабет,
старость, авитаминозы и т. п. способствуют расширению пагноительпых
процессов, нередко снимая задерживающие и отграничительные, т. е.
•«адгезивные», воспалительные реакции, характерные для здорового орга-
низма. В частности, пиогенные мембраны как продукт такой отграничи-
тслыгой реакции здесь или совсем не возникают, или носят прерывистый
характер. Все это удлиняет период нагноения. Отсюда огромное значение
•общего лечения больных и раненых, страдающих обширными или хрони-
ческими нагноительными процессами.
Сравнительно редко очаги нагноения подвергаются инкапсуляции.
При этом содержимое их сгущается, в нем часто выпадают кристаллы холе-
стерина. В глубине капсул обычно находят группы крупных ксантомных
клеток, т. е. гистиоцитов, содержащих большое количество двоякопрелом-
ляющих липидов.
Гнойное воспаление наблюдается во всех тканях и полостях тела.
Причиной его может быть травма с нарушением покровов, инфекция (мест-
ная, метастатическая), введение в ткани инородных тел, например скипи-
дара, сулемы, хлористого цинка, алейроната.
Травматические нагноения чаще всего являются сим-
птомом или частным слагаемым «вторичного натяжения», т. е. регенера-
ции; нагноение как таковое сигнализирует здесь о «вторичном очищении»,
т. е. о биологической очистке места травмы от мертвых и нежизнеспособ-
ных тканей при посредстве гноя (см. стр. 445).
Нередко, однако, нагноение имеет чисто инфекционную природу,
т. е. причиной гнойно-воспалительного процесса являются не просто рас-
падающиеся мертвые ткани, а продукты жизнедеятельности микроорга-
низмов в живых воспаленных тканях.
Отличие травматического нагноения («вторичного очищения») от
инфекционного нагноения состоит и в том, что в первом
•случае распад мертвых тканей идет, как правило, с участием самых разно-
образных микроорганизмов (аэробов и анаэробов), в совокупности своей
близких к сапрофитам кишечной флоры. При инфекционных нагноениях
микрофлора процесса, как правило, носит характер монокультуры, т. е.
бывает представлена каким-то одним видом. Обычно это так называемые
гноеродные кокки (стафилококки, стрептококки, гонококки, менингокок-
ки и др.).
Из изложенного следует, что существует две принципиально отлич-
ные формы нагноения. При одной из них главенствуют вульгарные
микробно-химические процессы разложения, при другой
речь идет о типичном инфекционном процессе. В первом слу-
чае мы наблюдаем действие гноеродных веществ, возникающих в мерт-
вом субстрате с участием сапрофитов. Во втором случае речь идет о био-
395
Рис. 185. Гнойный ас-
пергиллезный менингит.
логическом процессе взаимодействия организмов, об инфекционном сим-
биозе, и весь процесс протекает в живых тканях.
Помимо указанных, гноеродными могут быть и другие микроорганиз-
мы — пневмококк, бациллы тифа, паратифа, бруцеллы, грибы (рис. 185)
и т. п. Другими словами, «гноеродность» не является каким-то облигат-
ным свойством тех или иных видов бактерий, например кокков. При опре-
деленных иммунологических предпосылках они могут терять эти свойства
и приобретать другие, например становиться участниками продуктивных
форм воспаления. Предпосылки могут быть и чисто анатомическими. Так,
метастатический гнойный пневмококковый менингит обычно возникает
при банальной фибринозной пневмонии, т. е. без каких-либо очагов
нагноения в легком.
Гнойно-инфекционные очаги воспаления нередко возникают гемато-
генно, путем переноса соответствующих микроорганизмов (бактериаль-
ная эмболия, тромбоэмболия с септическим размягчением тромба и т. п.).
В этих случаях нагноению будут способствовать и те некробиотические
процессы, которые возникают в связи с эмболией по типу макро- или микро-
инфарктов (см. стр. 252).
Пиогенные субстанции могут образовываться по ходу любого инфек-
ционного процесса. Так, чумной бубон характеризуется острым геморра-
гическим воспалением лимфатических узлов, но спустя 2—3 недели бубо-
ны часто в связи с массивными некрозами нагнаиваются. Анаэробная ган-
грена — серозное, некротизирующее воспаление, но спустя 1—2 недели,
если больной выживает, как правило, в зоне демаркации происходит
нагноение.
Сравнительно редко гной оказывается стерильным. Это происходит
или потому, что процесс вообще протекал в стерильных условиях, или,
чаще, вследствие того, что микроорганизмы подверглись лиэису, как зто
бывает, например, при менингококковых менингитах, при субпуративной
фридлендеровской пневмонии, а также в старых абсцессах.
Следует предостеречь от определения экссудата как гнойного по внешним при-
знакам жидкости. Значительное приближение в оттенках цвета, консистенции могут
давать слущивающиеся массы эпителия, например в мочевом пузыре несвежего трупа,
при выдавливании содержимого из фаллопиевых труб, а также из крипт небных мин-
далин, где к обычному содержимому (эпителий, детрит с колониями сапротифов)
бывают примешаны и лейкоциты. Гноевидными часто выглядят сок раковой опу-
холи, разжиженные казеозные массы в очагах туберкулеза. Такими же «пиоидными»
часто выглядят деятельный костный мозг и лимфатические узлы при острых лейкозах.
396
Рис. 186. Геморрагический некротический ларинготрахеобронхит
(«испанский» грипп у женщины 16 лет).
Рис. 187. Катаральный
трахеит. Слущивание по-
кровного и железистого
эпителия. Гиперсекре-
ция слизи.
Геморрагическое воспаление характеризуется при-
месью крови, т. е. эритроцитов, к любому другому экссудату. Геморраги-
ческое воспаление наблюдается при чуме, сибирской язве, гриппе
(рис. 186). Иногда в экссудате видны лишь отдельные эритроциты, иногда
же они представлены в изобилии; тогда экссудат больше всего напоминает
вульгарное кровоизлияние. За геморрагическое воспаление можно при-
нять геморрагии, возникающие, например, при геморрагическом диатезе
(скорбут, болезни крови). Такой диатез может придавать геморрагические
оттенки другим экссудатам, например серозным плевритам.
Встречаются ошибки и противоположного порядка, когда диффузное
кровяное пропитывание мягких оболочек мозга у человека, упавшего
и умершего на улице, принимают при вскрытии за травматическое кро-
воизлияние, но которое при микроскопическом исследовании оказывается
сибиреязвенным геморрагическим менингитом.
Как правило, все экссудаты должны подвергаться микроскопическо-
му (цитологическому), бактериоскопическому исследованию. Практика
знает немало случаев, когда пренебрежительное отношение к этим вспо-
могательным методам порождало грубые и опасные ошибки. Так, например,
при вскрытии одного умершего от пневмонии отсутствие бактериоскопи-
ческого исследования не позволило распознать случай легочной чумы.
Рожистое (серозное) воспаление, развивающееся на отечных конечностях,
легко пропустить, если не исследовать подозрительные участки (красные
пятна, пузыри) бактериологически. И, наоборот, можно принять такие
пятна и пузыри за рожу, тогда как в действительности это лишь неадек-
ватная реакция кожи на грелку. Излишне говорить о значении бактерио-
логического исследования фибринозных налетов в зеве (дифтерия), гной-
ного экссудата в мягких оболочках (эпидемический цереброспинальный
менингит) и т. п. '
Катаральным1 называют воспаление, протекающее в сли-
зистых оболочках и сопровождающееся гиперсекрецией слизи. Микроско-
пически отмечают обильное слущивание и слизистое перерождение покров-
ного и железистого эпителия (рис. 187).
Катаральный экссудат выглядит то как полупрозрачная слизистая
масса (серозный катар), то как гноевидная или кровянистая слизь (гной-
ные и геморрагические формы катара). Отмечается много переходных
.------- ) : '
1 От греч. katarrheo — стекаю.
397
форм. Так, насморк, начинающийся, как правило, серозным катаром сли-
зистой оболочки носа, через несколько дней становится слизисто-гной-
ным. По мере ликвидации процесса экссудат сгущается.
Физиологическим прототипом катарального воспаления является
простая гиперсекреция слизистых оболочек на фоне их гиперемии, как
это наблюдается, например, в полости носа при работе на холоду, а также1
в желудке и кишечнике при пищеварении. Речь идет при этом не только'
о гиперемии и гиперсекреции слизи, но и об эмиграции лейкоцитов, о мас-
совом слущивании зпителия как носителя ряда ферментов. О десквамации
эпителия как об акте пищеварения писал еще Goodsir (1843).
Катары нередко возникают в процессе выделения каких-либо патоло-
гических продуктов, например азотистых шлаков крови при уремии (уре-
мический катар желудка, кишечника).
Все вазомоторные реакции, развертывающиеся в слизистых оболоч-
ках при различных инфекционных заболеваниях (грипп, корь и др.), обыч-
но сопровождаются катаром, иногда геморрагическим. Эти реакции могут
и не иметь связи с воспалением, отражая лишь диффузно-рефлекторные
акты, сопряженные с раздражением центральной нервной системы, сим-
патических ганглиев. Таковы краниоцервикальные симптомы в виде остро-
го катара конъюнктивы век (красные, «хорьковые», глаза при сыпном ти-
фе, кори, гриппе, при некоторых вирусных энцефалитах), а также катары
слизистой оболочки носа, глотки, трахеи, бронхов при тех же инфекциях.
Красное одутловатое лицо дополняет эту картину. Некоторые авторы
и холерный процесс не без основания склонны рассматривать как гиперсе-
крецию, а не как воспаление. Таким образом, понятие катара не сводимо
к воспалению.
ПРОЛИФЕРАТИВНОЕ (ПРОДУКТИВНОЕ) ВОСПАЛЕНИЕ. ЕГО РАЗНОВИДНОСТИ
Преобладание в очаге воспаления процессов клеточного размножения
позволяет говорить о пролиферативном, или продуктивном, воспалении.
Оно выражается в формировании отграниченных инфильтратов из ком-
пактно расположенных клеток, иногда придающих всему образованию
вид узелка или бугорка (см. рис. 166—169). Такие узелки иногда с трудом
видимы невооруженным глазом, иногда же достигают нескольких санти-
метров в диаметре, чаще всего путем слияния более мелких узелков.
Центр узелка может быть представлен капилляром, часто с призна-
ками деструкции стенки. Иногда в центре узелка располагается подверг-
шаяся дезорганизации межуточная ткань, например коллаген, эластин;
в ряде случаев в центре очага находится паразит (финны, трихины, ост
рицы).
Клеточные массы, составляющие узелок (обозначаемый термином
«гранулема»), состоят из лимфоидных, эпителиоидных, плазматических кле-
ток, нередко с примесью гигантских с многочисленными ядрами
(см. рис. 167, 168, 169, 171). Цитологический состав гранулем варьирует
в связи с разным количественным соотношением указанных элементов.
Так, в центральных частях туберкулезных гранулем — бугорков
(см. рис. 167) отмечают скопления светлых эпителиоидных, а также гигант
ских клеток, а на периферии располагается зона лимфоидных клеток.
Часто вокруг таких гранулем диффузно рассеяны плазматические клетки
(рис. 188; см. также рис. 130, 131, 132); последние могут вообще резко
преобладать, образуя сплошные инфильтраты. Для гигантских клеток
в туберкулезных бугорках типично периферическое расположение ядер,
образующих как бы кольцо или полукольцо (клетки Пирогова — Ланг-
ганса).
398
Рис. 188. Плазматические клетки.
Гранулемы наблюдают-
ся также при сифилисе,
проказе, бруцеллезе, брюш-
ном тифе, ревматизме
(см. рис. 168), риноскле-
роме, сапе, при вирусном
энцефалите, риккетсиозах,
например при сыпном тифе
(см. рис. 169), при различ-
ных грибковых поражени-
ях (актиномикоз, аспергил-
лез, бластомикоз и т. п.).
При сифилисе гранулемы (гуммы) состоят по преимуществу
из лимфоидных и плазматических клеток. Обычно речь идет о сливающих-
ся инфильтратах, образующих крупные узлы величиной до куриного
яйца и больше. Характерно обилие сосудов в периферических частях гумм
и продуктивные процессы со стороны интимы сосудов, что часто приводит
их к облитерации. Наряду с четко очерченными гуммами при сифилисе
образуются диффузные гуммозные инфильтраты, например в мягких мозго-
вых оболочках.
При проказе гранулемы (лепромы) и диффузные инфильтраты,
отличаются обильным содержанием в них лепрозных бацилл. Бациллы
располагаются в протоплазме крупных «лепрозных клеток», называемых
иногда «шарами» из-за округлых форм этих своеобразных макрофагов
(«клетки Вирхова»).
При бруцеллезе наряду с типичными милиарными 1 грануле-
мами, по своему клеточному составу напоминающими туберкулезные
бугорки, и даже чаще отмечаются диффузные инфильтраты, например
в мягких мозговых оболочках головного и спинного мозга.
При брюшном тифе, при абдоминальной форме паратифа гра-
нулемы, возникающие в лимфатическом аппарате кишечника (солитарные
фолликулы, пейеровы бряшки), в печени, селезенке, иногда в гортани,
желчных путях, имеют строение расплывчатых узелков из крупных рети-
кулярных клеток («тифозные клетки»— см. рис. 170).
При ревматизме гранулемы формируются, как правило,
в плотных тканях, например, в фиброзных прослойках миокарда, в кла-
панах сердца, фасциях, апоневрозах, параартикулярных тканях. Это послу-
жило основанием для отнесения острого ревматизма к «коллагенозам»,
т. е. к заболеваниям, в основе которых лежат те или иные формы дезорга-
низации коллагена, что и вызывает продуктивную клеточную реакцию-
(рис. 189).
Ревматические гранулемы имеют то субмикроскопические размеры,
то представляют собой узелки и узлы размером от рисового зерна
до грецкого ореха. Они характеризуются пролиферацией крупных макро-
фагов (особенно в миокарде), а также лимфоцитов, фибробластов в виде
розеток, палисадов.
При риносклероме гранулемы представлены главным обра-
зом плазматическими и эпителиоидными клетками. Специфичны крупные
«клетки Микулича», содержащие огромное количество палочек риноскле-
ромы, а также своеобразные «гиалиновые шары», являющиеся продуктом
превращения цитоплазмы плазматических клеток. Процесс чаще всего
локализуется в слизистой оболочке носа, глотки,'гортани и ведет к суже-
нию их просветов.
От лат. milium — просо.
399-
Рис. 189. Узловатый рев-
матизм (апоневроз). Спе-
цифический гранулема-
тоз по краю фибриноид-
ного превращения кол-
лагена.
При сапе гранулематоз, вернее грануляционно-гнойные процессы,
отмечается по преимуществу в дыхательных путях (нос, легкие), а также
в коже. Гранулемы состоят из эпителиоидных клеток и лейкоцитов. Харак-
терен распад клеток гранулем и диффузных инфильтратов с образованием
обширных полей кариорексиса. Часты переходы в вульгарное нагноение;
гной отличается особой тягучестью.
Близкими являются изменения при сапоподобном заболевании, извест-
ном под названием мелиоидоз (болезнь тропических стран).
При вирусных энцефалитах гранулемы развиваются по
преимуществу в сером веществе центральной нервной системы; они состоят
главным образом из клеток микроглии. Аналогичным образом выглядят
гранулемы при сыпном тифе (см. рис. 169).
Гранулемы при грибковых заболеваниях бывают то
ясно очерчены, то имеют вид диффузных инфильтратов, содержащих плаз-
матические, эпителиоидные, гигантские клетки и соответствующие грибы
в виде переплетающихся нитей (см. рис. 185) или колоний звездчатой фор-
мы — друз, видимых невооруженным глазом, например при актино-
микозе. Диагностически важно, что почти в 50% друзы отсутствуют,
подвергаясь лизису, кальцинации, поглощению гигантскими клетками
или превращению в стекловидную массу (А. В. Талалаева и Д. И. Аснин,
1964). Характерно наличие на фоне обширных деревянистых склерозов
рассеянных очажков нагноения, нередко свищевых ходов и образование
в рубцовой ткани очагов ксантомных клеток.
Динамика гранулематозного процесса укладывается в следую-
щие четыре фазы:
а) первичная альтерация ткани;
б) развитие клеточной гранулемы;
в) деструкция клеток гранулемы;
г) остаточный склероз, или инкапсуляция очага.
При первичной альтерации речь идет о дегенеративных и некробиоти-
ческих изменениях эндотелия сосуда, будущего центра гранулемы. Эти
изменения стоят в связи с абсорбцией эндотелием тех или иных биологи-
ческих и биохимических агентов, обладающих антигенными свойствами
и способностью вызывать адекватную реакцию. Такими агентами могут
быть циркулирующие в крови или лимфе микроорганизмы, их токсины,
денатурированные собственные белки тела, инородные тела, случайно
попавшие в организм.
400
Первичная альтерация ткани часто сопряжена с тромбозом сосуда.
Нередко связи с сосудом обнаружить нельзя, и речь идет о первичной
«дезорганизации» (В. Т. Талалаев, 1929) стромы, в частности коллагеновых
волокон, как это происходит, например, при остром ревматизме. Центром
будущей гранулемы могут стать подвергшиеся деструкции ганглиозные
клетки, как это наблюдается при вирусных энцефалитах.
Первичная альтерация может и не иметь очевидных морфологических
признаков, поскольку абсорбированный живыми тканями тот или иной
агент, паразитируя внутри цитоплазмы, стимулирует клетки к размноже-
нию. Таковы гранулемы при некоторых вирусных и риккетсиозных инфек-
циях (см. рис. 169). Альтеративный фактор здесь сводится к цитопатоген-
ному эффекту.
Вторая фаза развития гранулемы в морфологическом и гистогенети-
ческом отношении скорее стереотипна, чем строго специфична в отноше-
нии, например, разных инфекций. И действительно, в состав гранулем
входят по сути дела одни и те же клетки в различных соотношениях. Это
понятно, так как клеточный материал, идущий на построение гранулем,
имеет почти всегда один источник, а именно эндотелий, адвентициальные
клетки, а также другие клетки мезенхимного происхождения. В построе-
нии гранулем в нервной системе активное участие принимают клетки глии
(см. рис. 94), а в полостях тела — клетки мезотелия.
Цитологическое сходство гранулем при разных инфекционных заболе-
ваниях находит себе объяснение и в том, что сходными являются биологи-
ческие основы гранулематоза, а именно иммуногенез.
Цитологически гранулемы могут быть построены с некоторым своеоб-
разием. Так, в одних много гигантских клеток, в других их совсем нет,
в одних резко преобладают эпителиоидные клетки, а в других — лимфоид-
ные, плазматические и т. д. Это позволяет практически ориентироваться
в распознавании природы болезни.
Однако указанное своеобразие связано не только с особенностями
агента, например инфекта, но и с особенностями организма, не говоря
о специфичности субстрата, т. е. месте развития гранулемы. Другими сло-
вами, три величины определяют гранулематоз и его конкретное морфоло-
гическое выражение, причем каждая из этих величин (агент, организм,
ткань или орган) обладает всегда каким-то диапазоном лабильности.
Непосредственным стимулом гранулематоза являются химические
вещества, возникающие в процессе первичной альтерации. Это могут быть
продукты тканевой денатурации, в частности вещества, обладающие свой-
ствами аутоаллергенов, продукты жизнедеятельности микроорганизмов,
а также продукты их распада. Типичные туберкулезные гранулемы можно
получить, вводя мертвые туберкулезные бациллы (Koch, 1884; В. К. Вы-
сокович, 1890) и даже химические вещества, получаемые в процессе их
обработки (воски, фосфатиды и др.). Эти химические вещества часто ока-
зываются общими у различных микробов. Вот почему типичные для тубер-
кулеза бугорки с гигантскими клетками и творожистым некрозом можно
получить, вводя фосфатиды, извлеченные из бацилл Тимофеевой травы,
из лепрозных палочек.
Третья фаза — деструкция клеток гранулемы — выражается или
в некрозе центра гранулемы (творожистый некроз при туберкулезе, гум-
мозный распад при сифилисе), или в постепенно прогрессирующей деге-
нерации ее клеток, незаметной на фоне превращения гранулемы в очаг
склероза. Деструкция может получить черты колликвационного некроза,
т. е. разжижения, а иногда черты нагноения (сап, туберкулез, грибковые
поражения). В последнем случае завершающий склероз бывает особенно
обширным.
26 Общая патология человека. Изд. 2
401
Рис. 190. Нераг lobatum (сифилис печени) (по А. Г. Кестнер).
Клиническое значение гранулематоза часто
определяется именно склерозами (четвертая фаза), их месторасположением
и общей площадью. Ревматические склерозы, возникающие по ходу
проводящей системы сердца, влекут за собой нарушения проводимости
возбуждения на пути от синусового узла к камерам сердца вплоть до так
называемой блокады сердца. Гранулематоз при сифилитическом пораже-
нии аорты, сопровождаясь распадом эластических структур, лежит в основе
аневризматических расширений аорты. Различные деформации органов
в виде дольчатой печени, легкого (hepar lobatum, pulmo lobatum) (рис. 190),
саблевидных ног, западения спинки носа, облитерации просветов сосудов
и пр. характеризуют сифилитический гранулематоз соответствующей
локализации.
Нарушения белкового обмена в виде амилоидоза часто оказываются
следствием рецидивирующих форм гранулематоза при туберкулезе, акти-
номикозе, особенно при сочетании этих инфекций с обширным распадом
и нагноением. Полное выпадение функции надпочечников при аддисоновой
болезни обычно имеет своей основой диффузный туберкулезный грану-
лематоз их. Сравнительно острым по своему течению является вирусный
и риккетсиозный гранулематоз центральной нервной системы, который
может не оставлять после себя никаких не только клинических, но даже
и анатомических последствий (например, сыпной тиф).
Чаще, однако, весь цикл развития гранулем охватывает значительные
сроки, например месяц и более, и остаточные явления, т. е. склерозы, быва-
ют заметными. Это сближает пролиферативное воспаление с хроническими
его формами, где каждый цикл завершается образованием рубца.
Другое свойство пролиферативных форм воспаления заключается
в их тенденции рецидивировать1 после заживления спустя
месяцы, иногда годы и десятки лет (бруцеллез, туберкулез, ревматизм,
сифилис и др.).
1 Рецидив предполагает возобновление патологического процесса после завер-
шения его прежнего цикла в более или менее отдаленном прошлом. Обострение (или
экзацербация) наблюдается при отсутствии такого завершения, т. е. по ходу одного
и того же цикла.
402
Рис. 191. Дистоматоз
легкого. В гноящихся
кавернах располагаются
паразиты. Пневмоскле-
роз (по 10. Д. Бацуре).
Вопрос о причинах того, почему воспалительные процессы принимают
черты гранулематоза, что сочетается с удлинением сроков течения заболе-
вания, принимающего часто характер хронического, современной патоло-
гией решается с иммунологических позиций.
Другими словами, гранулематоз не является каким-то односторонним
или специфическим свойством инфекта, т. е. микроба-возбудителя. Грану-
лематоз следует рассматривать как морфологическое выражение своеобраз-
ных иммунологических отношений между «хозяином» и «гостем», т е.
между организмом и инфектом. Гранулематоз, следовательно, отражает ди-
намику иммунизаторного процесса, его этапы и количественные вариации.
Насколько велики бывают количественные вариации, свидетельствуют
случаи милиарного туберкулеза (т. е. образования неисчислимого коли-
чества мельчайших гранулем), с одной стороны, и случаи единичных, слу-
чайно обнаруживаемых гранулем — с другой.
В большинстве случаев гранулематоз оставляет после себя более или
менее длительный, иногда пожизненный иммунитет к тому же заболе-
ванию.
Пролиферативные формы воспаления, связанные с наличием в тканях
животных паразитов, в большинстве случаев носят характер отграничи-
вающей (демаркационной) реакции, завершающейся инкапсуляцией.
У человека чаще всего наблюдаются следующие животные паразиты.
Рис. 192. Цистицеркоз
мозга. Тонкая фиброз-
ная капсула отделяет
живого паразита от ве-
щества мозга (внизу)
26* 403
Лейшмании (Leislimania tropica), класса простейших. Являют-
ся возбудителями кожного лейшманиоза, называемого пендин-
ской, или восточной, язвой, а также висцеральных поражений (кала-
азар). Кожный процесс возникает на месте укуса насекомого (флеботомус)
сначала в виде узелка, который затем изъязвляется. Типично образование
множественных гранулем из эпителиоидных клеток, содержащих лейш-
мании.
Филярии (Filaria Bancrofti), класса нематод. Являются возбу-
дителями филяриоза; передаются москитами. Процесс локализуется
в коже по ходу лимфатической системы и носит хронический характер;
сопровождается гиперпродукцией соединительной ткани, так называемой
слоновостью (elephantiasis) нижних конечностей, мошонки с распростра-
нением на забрюшинную клетчатку, хроническим лимфангитом и лимфаде-
нитом.
Шистозомы (дистомы), вида трематод. Личинки паразита
(церкарии), активно проникая через кожу, вызывают шистозомиаз,
т. е. хронические продуктивные процессы, главным образом в мочевом
пузыре, иногда в прямой кишке, червеобразном отростке, легких (рис. 191),
печени, почках. В пораженной ткани отмечается обилие яиц паразита.
Финны, пузырчатые стадии некоторых ленточных глистов. Вызы-
вают в тканях промежуточного хозяина, например человека, свиньи,
продуктивные воспалительные явлениях. Наибольшее значение имеют
финны от вооруженного цепня, т. е. свиного солитера (Taenia solium),
паразитирующего в кишечнике животных. Яйца паразита, попадая
в пищеварительный тракт, развиваются затем в финну (или цистицерк).
У человека финноз наблюдается в клетчатке тела, особенно же в централь-
ной нервной системе ’. Пролиферативная реакция на цистицерк ограниче-
на и приводит к образованию тонкой капсулы: пролиферативная реакция
может сменяться острой и обширной экссудативной, что чаще всего обу-
1 Финны развиваются из яиц (онкосфер) кишечного паразита. Имеют вид пузырь-
ка с прозрачной жидкостью. В одном участке пузырек имеет утолщение, где распола-
гается головка (сколекс) паразита с четырьмя присосками и венчиками из крючьев.
Сколекс может иногда отсутствовать, а пузырек принимать разветвленную форму.
Другие ленточные глисты (бычий солитер, широкий, карликовый лентец) в организме
человека финн не образуют.
2 По свидетельству Virchow, в 1875—1891 гг. мозг каждого 18-го жителя Гер-
мании содержал цнстицерков.
Рис. 193. Цистицеркоз
мозга. Обширная зона
воспаления вокруг от-
мерших частей паразита
(справа). Слева полоска
нормального мозга.
404
Рис. 194. Трихиноз
мышц. Обильная инва-
зия паразитов. - Диффуз-
ный миозит.
словлено смертью паразита, возможно, с поступлением в лимфатическую
систему токсических продуктов (рис. 192, 193). Распространенный отек
мозга является причиной смерти. Нередко продуктивная реакция разви-
вается в стенке желудочка мозга, например четвертого.
Финна эхинококкового солитера (Taenia echino-
coccus), паразитирующего в кишечнике собак, обозначается эхинококком,
который может быть однокамерным и многокамерным, а величиной от кед-
рового ореха до головы взрослого человека. Продуктивные процессы
особенно обширны при многокамерном эхинококке печени (см. рис. 171).
Трихина (Trichina spiralis), класс нематод. Относится к круглым'
червям. Попадает в человеческий организм со свиным мясом, в мышечных
волокнах которого находятся молодые особи паразита (мышечная три-
хина, trichinella). В желудке человека трихинеллы освобождаются от
капсулы, а в. кишечнике вырастают в половозрелые формы и оплодо-
творяются. Самка мечет огром-
ное количество зародышей, по-
ступающих в лимфатическую
систему кишок и затем в кровь.
Паразиты, имеющие вид спи-
рали, избирательно локали-
зуются внутри мышечных воло-
кон (рис. 194). Вокруг паразита
возникает капсула, а в строме
перимизия — клеточные инфиль-
траты с примесью эозинофилов.
Реакция тканей организма
на поселение в них тех или
иных паразитов может быть
весьма ничтожной,, что свиде-
тельствует о какой-то степени
приспособления обоих организ-
мов друг к другу, о давнем
установлении между «хозяином»
и «гостем» симбионтных отно- „ ,
шении. Морфологически такой ного мозга при прогрессивном параличе (по
симбиоз выражается формиро- М. М. Александровской).
405.
Рис. 196. Порок развития головного мозга
{вид сверху) при токсоплазмозе. Новорожден-
ный (препарат Н. К. Богданович).
ванием тонкой, слабо заметной
капсулы вокруг паразита, не
препятствующей его питанию.
Такой же как бы аре-
активный симбиоз наблюдается
в центральной нервной системе
при некоторых спирохетозах,
например при прогрессивном
параличе (рис. 195), возвратном
тифе.
Более четкие пролифера-
тивные процессы, не говоря об
экссудативных, возникают при
состояниях, сопряженных со
смертью паразита. В этих слу-
чаях наряду с бурной местной
реакцией, вплоть до нагноения,
развиваются иногда тяжелые
общие явления, а именно при
локализации паразитов в цен-
тральной нервной системе.
Часто отмечается примесь эози-
нофилов в инфильтрате, окру-
жающем паразита, что свиде-
тельствует о повышенной чувствительности к продуктам, им выделяемым.
Симбионтные состояния, возникающие во внутриутробном периоде,
например при фетопатиях типа токсоплазмоза, часто влекут за собой
существенные изменения в общем развитии, особенно в развитии голов-
ного мозга (зоны некроза, кисты, менингит, атрофия зрительного нерва
и т. п.) (рис. 196) с соответствующими клиническими явлениями,
обнаруживаемыми вскоре после родов (параличи, судороги, слепота
и т. д.).
Токсоплазмы в виде целых колоний обнаруживаются в гистиоцитах,
лейкоцитах, клетках глии. Характерны петрификации участков размяг-
чения, экссудатов и скоплений токсоплазм (рис. 197).
Рис. 197. Токсоплазмы
в цитоплазме глиозной
клетки головного мозга,
Ув. 40 X 10 (по Р. В.
Громовой).
406
Исходы воспаления
Воспаление, как и всякий другой процесс, протекает циклично и завер-
шается регенерацией. Таким образом, воспаление неотделимо от регене-
рации как фазы, его завершающей. Оба процесса можно представлять
себе в плане их биологического единства.
Зачатки регенеративного процесса отмечаются еще в первые дни
воспаления в виде пролиферативного фактора, отмеченного выше. Этот
фактор в отдаленном филогенезе фактически исчерпывал собой воспалитель-
ную реакцию. У млекопитающих, у человека этот фактор часто бывает
перекрыт альтеративным и экссудативным, но в завершающей фазе про-
цесса он всегда выступает на первое место.
Антагонистические отношения между воспалением и регенерацией
в филогенезе были вскрыты еще И. И. Мечниковым. Эти же отношения
улавливаются и у развивающегося плода: чем больше ослабевают или
исчерпывают себя формообразовательные процессы, тем более нарастают
воспалительные способности, их разнообразие.
Восстановление тканей после окончания воспаления может быть
морфологически полным и неполным. В физиологическом отношении это
восстановление всегда носит какой-то отпечаток нового в отношении реак-
тивности новообразованных тканей и даже организма, в котором процесс
протекал. Неадекватные реакции кожи, слизистых оболочек, внутренних
органов на те же раздражители при повторных воздействиях также сви-
детельствуют о том, что выздоровление всегда оказывается в той или иной
мере «новым» здоровьем и не только в местном его понимании.
Первичная вакцинация против оспы дает на месте прививки и при
отсутствии иммунитета типичную пустулу, т. е. экссудативную’гнойную
реакцию с характерным плоским рубцом в финале. Вторичная вакцинация,
спустя ряд лет, у большинства дает лишь банальную травматическую
реакцию как признак наступившего иммунитета, т. е. «нового» здо-
ровья.
«Новым» фактором здоровья, возникающим вслед за воспалением,
может быть фактор носительства в зажившем очаге микроорганизмов,
возбудителей воспаления; клиническое и анатомическое выздоровление
еще не говорит о.стерилизации места бывшего воспаления. Нестерильными,
например, часто бывают зажившие туберкулезные фокусы. Значение
таких очагов заключается, с одной стороны, в том, что они могут стать
источником рецидивов, т. е. новых воспалительных процессов, а с другой
стороны, в том, что они могут иметь иммунизирующее значение для носите-
ля очага, т. е. укреплять его здоровье, действуя по принципу перманентной
вакцинации. Таким образом, «новое» здоровье, возникающее вслед за вос-
палением, может иметь совершенно различное значение в клиническом
отношении: в одних случаях, и зто основная тенденция, «новое» здоровье
укрепляет приспособительные физиологические механизмы, непрерывно
испытываемые на прочность факторами внешней среды, в других случаях
возникшее «новое» здоровье не выдерживает испытаний этими факторами,
что нередко получает роковое значение для индивидуума.
Исход острого воспаления в неполное восстановление, а именно за счет
обычной рубцовой ткани, ведет к остаточным патологиче-
ским состояниям, т. е. к тем или иным стабильным деформациям,
которые и сами по себе могут иметь патологические значения (см. рис. 190).
Так, организация фибринозно-гнойного экссудата в полости плевры,
перикарда, брюшины влечет за собой развитие плотных сращений, облите-
раций и тому подобных явлений, ограничивающих подвижность органов;
изуродованные клапаны сердца после эндокардита стационируют тот или
407
Рис. 198. Флегмонозно-
язвенный аппендицит.
В брыжейке отростка
(слева) все лимфатиче-
ские сосуды заполнены
лейкоцитами (гнойный
лимфангит). Лупа.
иной порок сердца; рубцы вещества мозга после травмы подчас порождают
дефекты психики, эпилептические припадки и т. п.
Но как бы ни выглядели возникшие деформации, спаяния органов
и т. д., они все же не являются абсолютно устойчивыми. Деформации
клапанов сердца со временем по законам гемодинамики обычно еще более
усиливаются, а сращения плевральных брюшинных листков, наоборот,
склонны идти на убыль и с годами могут бесследно исчезнуть.
Воспалительный процесс может распространяться за пределы первич-
ного очага. Это бывает связано или с прямым соприкосновением воспален-
ной поверхности с близлежащей (висцеральная и париетальная плевра,
брюшина), т. е. с распространением посоприкосно-
в е н и ю, или с переходом процесса по лимфатическим сосудам на близ-
лежащие части тела, т. е. с распространением по продол-
жению. Однако противопоставление указанных форм неправильно.
И при контактном распространении речь идет не только о прямом раздра-
жении соприкасающейся поверхности, но и о всасывании раздражающих
веществ соприкасающейся поверхностью вследствие, например, наличия
в ней микроскопических люков.
Лимфангиты, т. е. воспаление лимфатических сосудов
(рис. 198), и лимфадениты, т. е. воспаление регионарных лимфа-
тических узлов, являются частыми «свидетелями» распространения про-
цесса третьим возможным путем — метастатическим.
При многих инфекционных заболеваниях регионарные лимфадениты
составляют даже правило (первичный туберкулез, чума, туляремия,
брюшной тиф, сибирская язва, сифилис). О биологическом значении таких
лимфаденитов см. ниже.
Гематогенное распространение, наблюдаемое при инфекционных про-
цессах, идет также по принципу метастазирования и, как правило, обу-
словлено общими факторами, а именно недостаточностью иммунитета, воз-
можно, слабой иммуногенностью первичного очага.
Хроническое воспаление
Описанные выше классические симптомы воспаления относятся к остро-
му воспалению, которое обычно завершает свой цикл в течение нескольких
дней или недель в зависимости от величины очага, его месторасположения
408
Рис. 199. Хронический
бронхит и папиллома-
тоз слизистой оболочки
бронха.
и некоторых факторов общего порядка. Было бы неправильно видеть в хро-
ническом воспалении только удлинение сроков острого воспаления.
Специфической предпосылкой хронического
воспаления следует считать невозможность
завершения острого воспаления регенерацией.
Это зависит прежде всего от условий регенерации, а не от каких-либо
особых причин, которым будто бы свойственно вызывать именно хрониче-
ское воспаление; воспаление всегда остается острым процессом.
Незавершенность воспалительного процесса автоматически влечет
за собой фазы обострения, которые, сменяясь фазой затихания, все же
не дают окончательного регенерата; возникает новое обострение, которое
вновь затихает, и т. д.
Такая смена явлений придает процессу еще одну черту, а именно при-
водит к снижению интенсивности воспалительных явлений в фазы обостре-
ния; весь процесс приобретает черты «вялого заживления» или «длительно-
го незаживления».
Так как смена фаз обострения и затихания охватывает значительное
время (месяцы и даже годы) и каждый незавершенный цикл оставляет
после себя какой-то регенерат, т. е. прирост тканей, то и морфологически
хроническое воспаление отличается избыточной, иногда опухолевидной
продукцией тканей, главным образом за счет рубцовой соединительной
ткани. Характерны также полипозные разрастания, например слизистых
оболочек (рис. 199), кожи в виде кондилом (гонорея, сифилис) и т. д.
Другой особенностью процесса является наличие в тканях диф-
фузных клеточных инфильтратов, состоящих из лимфоцитов, плазматиче-
ских клеток, гистиоцитов, эозинофилов. В периоды обострения на фоне
усиливающейся гиперемии в зоне этих инфильтратов отмечают примесь
полиморфноядерных лейкоцитов, отек, иногда кровоизлияния, а также
дифтеритические наложения на поверхности, свидетельствующие не только
о фибринозной экссудации, но и о некробиозе неполноценных грануляций.
Чем длительнее процесс, тем интенсивнее склерозы и деформации, тем
меньше шансов на спонтанное его завершение в виде эпителизации. Если
последняя и возникает, то на короткое время в силу неправильного хода
самого заживления. Запустение кровеносных и лимфатических сосудов
в глубине тканей еще больше расстраивает течение процесса, мешает его
завершению.
409»
Рис. 200. Грануляционная ткань вяло заживаю-
щей раны; в глубине ткани большое количество
микроабсцессов вокруг мертвых костных ос-
колков.
Причины хрониче-
ского воспаления могут быть
местными, регионарными и
общими. Примером местных
причин может служить плохо
обработанная рана, содержа-
щая мертвые костные осколки
И трудно отделяемые секвест-
ры (рис. 200). Этот же случай
может быть и примером, ука-
зывающим на значение общих
факторов: по мере истощения
раненого в связи с длитель-
ностью нагноения падают об-
щие потенциалы регенерации,
возникает порочный круг.
К регионарным причи-
нам относятся расстройства
лимфообращения и кровооб-
ращения в конечности (сло-
новость, артериосклероз, ва-
рикозное расширение вен).
Возникающие в этих усло-
виях язвы голени заживают
с большим трудом (рис. 201).
Столь же неблагоприятно протекают изъязвления при расстройствах
иннервации, а тем более при дополнительных и прямых раздраже-
ниях язвы, как это имеет место при
язвенной болезни (переваривающее
действие желудочного сока).
Общие факторы сводятся к раз-
личным нарушениям питания и об-
мена (истощение, анемия, авитами-
нозы).
Диффузные инфильтраты из лим-
фоидных клеток, гистиоцитов, эози-
нофилов могут наблюдаться в тканях
вне какого-либо воспаления. Такие
«круглоклеточные инфиль-
трат ы», нередко принимаемые за
доказательство хронического воспа-
ления, часто являются свидетелями
совершенно других, обменных про-
цессов, связанных, например, с на-
рушениями секреции эндокринных
органов, слизистых оболочек. Осо-
бенно обширны и по природе своей
загадочны круглоклеточные инфиль-
траты в коже при так называемых
дерматозах (обменных, пищевых, ле-
карственных). Такие же инфильтраты
отмечаются при различных перест-
ройках органов независимо от того,
будут ли они связаны с физиологи-
ческими моментами, например при
Рис. 201. Вяло заживающие язвы го-
лени при хронической сердечной не-
достаточности. Отек (по А. В. Смоль-
янникову).
410
«мастите» новорожденных, при инволюции матки после беременности, или
с патологическими состояниями, например в артериях при атеросклерозе,
в атрофирующейся щитовидной железе, костно-суставном аппарате.
Диффузные круглоклеточные инфильтраты с видным участием плазмати-
ческих клеток характерны для аутоиммунных реакций. Такие инфильтраты
часто идут с вытеснением паренхимы органа, например в щитовидной
железе.
Описанные старыми авторами «хронические миокардиты», «нефриты»,
«энцефалиты», «гепатиты» и т. д. в значительной мере представляют собой
чисто формальные заключения. К воспалению они большей частью не име-
ют отношения, как и многие другие реактивные состояния, протекающие
с участием местных клеток мезанхимы. Объективно о хроническом воспа-
лении свидетельствует полиморфизм клеток инфильтрата (плазматические
клетки, полиморфноядерные лейкоциты), наличие гранулем, инородных
тел, обширных склерозов и т. д. Разрастания соединительной ткани, даже
рубцовой, сами по себе также не свидетельствуют о бывшем воспалении,
но на фоне указанных инфильтратов эти разрастания получают диагности-
ческое значение.
Этиология воспаления
Слагаясь в процессе взаимодействия с внешней средой, несмотря
на все разнообразие факторов этой среды, воспалительный процесс все же
остается относительно однообразным, являя собой некий насыщенный
вариациями биологический стереотип. Другими словами, ответная реак-
ция организма в виде воспаления развивается по принципу единства вну-
тренних механизмов, формирующих этот процесс в ег!о морфологическом,
функциональном и клиническом выражении.
Обширную группу среди внешних этиологических факторов занимают
физические и химические воздействия (механическая травма, ожоги, радиа-
ционные поражения, действие крепких кислот, щелочей и т. п.). Эти воз-
действия прежде всего повреждают ткани: вслед за повреждением разви-
вается воспаление.
Очевидно, что повреждающий внешнеэтиологический фактор не обя-
зательно участвует в развертывающемся процессе. Обжигая кожу путем
мимолетного прикосновения к ней раскаленным железом, мы вызываем
воспаление. Однако последнее возникает в силу действия уже другой,
а именно непрямой и по существу внутренней причины, каковой будет
образование в месте ожога мертвого, т. е. денатурированного, субстрата,
который раздражает как чувствительные нервы, так и другие живые ткани,
расположенные по соседству.
Элементарная травматическая реакция 1 принимает вскоре типичные
черты реакции воспалительной; интенсивность и продолжительность
последней будут определяться объемом деструкции, т. е. той же внутрен-
ней причиной.
Эта внутренняя причина, сводящаяся к деструкции или биохимической
альтерации тканей, также не является чем-то статическим, относящимся
лишь к моменту повреждения.
1 Элементарная нормальная травматическая реакция описана еще Н. И. Пиро-
говым (1865) в виде «травматического отека». В 1927 г. Lewis, травмируя кожу углом
линейки, описал такую реакцию как некий стереотип, имеющий три этапа («тройной
ответ»). Реакция развертывается на протяжении 40 минут в виде закономерной смены
полос разного цвета и разной интенсивности; описанную реакцию можно рассматри-
вать как прототип классического воспаления.
411
С развитием воспаления, самых первых его признаков, возникает
непрямая альтерация тканей как составная часть самого процесса воспа-
ления, порождающая новые звенья процесса, новые гуморальные и нервные-
отношения в очаге и за его пределами. Среди этих звеньев будут и описан-
ные выше медиаторы, фактически возглавляющие биомеханику воспале-
ния, его патогенез.
Изучение простой модели ожога показывает, что конечной причиной
воспаления оказывается прямая и непрямая альтерация собственных
тканей организма.
Очевидно также, что, развиваясь под воздействием внешнего этиоло-
гического фактора, воспаление не всегда служит задачам его удаления.
Речь идет только о восстановлении части через воспаление, так как только
путем воспаления организм может удалить или обезвредить некоторые
вещества, в нем возникшие.
«Биотехника» воспаления в принципе остается той же и тогда, когда
внешнеэтиологический фактор остается среди поврежденных тканей, про
должая на них действовать. Реактивные процессы здесь будут максималь-
но сосредоточены вокруг этого раздражителя, например инородного тела,
пока последнее не будет растворено или элиминировано во внешнюю
среду, или инкапсулировано, т. е. изолировано.
Причиной воспаления могут быть продукты денатурации собственных
тканей организма, возникающие, например, в очагах некробиоза. Так,
вокруг инфарктов, на границе мертвой и живой ткани всегда наблюдается
демаркационное воспаление, в итоге которого наступает рассасывание
или инкапсуляция мертвого субстрата.
Денатурация тканевых белков может порождать субстанции, имею-
щие свойства аутоантигенов и вызывающие образование специфических
аутоантител. Некоторые формы очагового воспаления обусловлены
образованием и фиксацией таких антигенов и антител. Это может быть
показано экспериментально, например, путем введения животному смеси
из вещества мозга, парафинового масла, эмульсифицирующего агента
и каких-либо убитых бактерий (туберкулезной, коклюшной палочки).
Вакцинные менинго-энцефалиты у людей также представляют собой,
по-видимому, результат реакции антиген — антитело.
В числе этиологических факторов часто бывают микроорга-
низмы, как те, которые населяют тело, так и случайно попавшие во внут-
реннюю среду организма, например при ранении, алиментарно, аэрогенно.
Следует принципиально различать воспаление, обусловленное хими-
ческими веществами, возникшими в процессе бактериального разложения
мертвого тканевого субстрата, и инфекционное воспаление, протекающее
в живых тканях.
В первом случае речь идет о сильных химических раздражителях,
какими являются продукты ферментативного, нередко гнилостного распада
мертвых тканей. Воспаление как «биологическое очищение» ткани от всего
мертвого осуществляется здесь с помощью не только ферментов клеток
инфильтрата, но и ферментов микроорганизмов, в изобилии населяющих
мертвый субстрат. Сюда же относится демаркационное (т. е. отграничитель-
ное) воспаление, возникающее при гангрене конечностей у самой границы
мертвых тканей и косвенно свидетельствующее об остановке гангренозного
процесса.
Во втором случае, т. е. при инфекционном воспалении, речь идет
о специфической форме биологического взаимодействия микроба и орга-
низма на определенной видовой и индивидуальной иммунологической
основе. Таково рожистое стрептококковое воспаление кожи, воспаление
легкого (пневмококковое, стафилококковое, сибиреязвенное) и т. д.
412
Для инфекционного воспаления типична моно-
культура, т. е. участие в воспалительном процессе какого-то
одного вида микробов, в то время как для воспаления, вызванного химиче-
скими веществами, характерен, наоборот, пестрый микробный пейзаж,
участие в разложении мертвого субстрата самых разнообразных микробов,
но совокупности своей близких к кишечной флоре. Именно последняя боль-
ше всего адаптирована к разложению органических веществ, тем более
в оптимальных условиях температуры и влажности.
Непрямая, т. е. присущая самому воспалению, альтерация тканей
будет обязательно сопутствовать процессу в том и в другом случае, т. е.
как и в простейшей модели ожога.
Множество экзо- и эндогенных факторов, способных вызывать воспале-
ние, ставит вопрос о действительном соотношении внешней причины
и действия, их адекватности.
При воспалении, как и при других биологических процессах, отдельно
взятая причина в принципе не равна действию.
Другими словами, одна и та же причина может порождать разные картины
воспаления (а может его вообще не порождать) и, наоборот, одна и та же
картина воспаления может быть следствием разных причин; к тому же
количество внешних и внутренних факторов, способных вызывать воспале-
ние, неизмеримо больше количества тех вариантов воспалительного про-
цесса, которые наблюдаются в жизни и в опыте. Так, пневмококк вызывает
у кролика диффузный воспалительный процесс, но у иммунизированного
кролика воспаление принимает характер абсцесса. Одна и та же культура
сибиреязвенных бацилл дает у восприимчивых к ним кроликов и морских
свинок жидкий серозный экссудат с малым количеством лейкоцитов, в то
время как у менее чувствительных возникает типичное гнойное воспале-
ние. При стрептококковой инфекции по мере иммунизации в очаге нара-
стают пролиферативные процессы. Острое серозное воспаление клетчатки
при роже, острые флегмонозные и некротизирующие процессы при скарла-
тине как послеоперационные осложнения и, наконец, вялый продуктивно-
воспалительный эндо- и миокардит при сепсисе типа sepsis lenta —
таковы варианты и диапазон воспалительных реакций в отношении стреп-
тококка, одного из важнейших симбионтов человеческого тела. Экспери-
менты показали, что такой диапазон обусловлен не столько изменениями
так называемой патогенности и вирулентности стрептококка, сколько
изменениями реактивных свойств самого организма.
Впрочем, и микроорганизмы по ходу одного и того же процесса претер-
певают изменения своих биологических свойств. Так, если кусочки воспа-
ленного легкого (с пневмококками) взять в начале пневмонии, то животные,
которым кусочки будут введены в ткани, погибают в течение 18—24 часов
при явлениях острого серозного воспаления и септицемии. Кусочки,
взятые во второй период пневмонии, также дают сильную экссудативную
реакцию, но смерть животного наступает на 2—3-и сутки. Кусочки,
взятые в завершающую фазу пневмонии, дают лишь очаг нагноения, живот-
ные не погибают (Lubarsch, 1923).
Чрезвычайно разнообразны воспалительные реакции, обусловленные
туберкулезной палочкой. В организме однажды заболевшего туберкулезом
индивидуума последовательно возникает целая гамма реакций — экссу-
дативных (вначале), продуктивных (впоследствии), диффузных и очаговых
в зависимости от ряда переменных величин, относящихся к возрасту,
профессии, особенностям кроветворения, обмена, наследственности, пита-
ния. Особенно важны состояния иммунитета, благодаря которым тубер-
кулез то на протяжении всей жизни остается глухой инфекцией, то пре-
вращается в скоротечные злокачественные формы, например в старческом
413
возрасте. Смена экссудативных, продуктивных, альтеративных, смешан-
ных реакций и сопряженные с ними неспецифические или «параспецифи-
ческие» процессы создают подчас исключительную пестроту клинического
течения и анатомической характеристики болезни на протяжении жизни
человека. Смена иммунологических состояний определяет эту пест-
роту.
Воспалительные процессы у эмбриона, новорожденного, взрослого,
у старого человека также имеют свои особенности. Влияние возраста
на реактивность можно видеть и в эксперименте; так, щенки до 10—12-го
дня жизни на введение кротонового масла почти не отвечают сосудистой
реакцией. Животные в состоянии зимней спячки теряют способность
к воспалительной реакции почти полностью.
Большую роль играют предыдущие воздействия. Известно, что кожа
пчеловодов перестает реагировать на яд пчел. Было показано, что всякого
рода предварительные раздражения плевры, брюшины, вызывающие
экссудативное воспаление, сильно смягчают течение последующей воспа-
лительной реакции. Если кротоновое масло обычно вызывает на коже
’ образование пузыря, т. е. серозного экссудата, то после заживления это
же масло вызывает лишь гиперемию. Позднее восстанавливается прежняя,
т.е. сильная, реакция. Вскоре после перенесенного конъюнктивита введение
адреналина вызывает не сужение, а расширение сосудов конъюнктивы
(Ricker, 1924).
Огромное значение для характеристики воспаления имеет л о к а л и -
зация процесса. Возникающий как осложнение крупозной пнев-
момокковой пневмонии (фибринозно-лейкоцитарный экссудат) менингит
протекает в форме вульгарного гнойного воспаления мозговых оболочек.
Серозные оболочки вообще склонны к экссудативным формам воспаления.
Для слизистых оболочек типичны катаральные (т. е. с примесью слизи
к экссудату) и дифтеритические формы. Совершенно неадекватно реагируюг
на туберкулин кожа и внутренние органы, в последних специфические
стороны реакции, как правило, отсутствуют.
. Из изложенного выше следует, что классификация воспалительных
’ процессов на основе внешнеэтиологических факторов (физических, хими-
ческих, биологических) чрезвычайно затруднена. Возможны лишь неко-
торые ориентиры, т. е. лишь относительная спецификация этих процессов.
Так, при виде фибринозного экссудата, покрывающего миндалины, зев,
гортань, трахею, в первую очередь следует подумать о дифтерии, т. е.
об участии в процессе дифтерийных бацилл. Такой же экссудат, покры-
вающий слизистую оболочку толстого кишечника, с большой вероятностью
говорит о дизентерии, т. е. об участии в процессе бацилл дизентерийной
группы. При виде флегмоны следует предположить стрептококковую
природу воспаления. Наличие геморрагического экссудата в мягких
мозговых оболочках, в легких заставляет подозревать сибиреязвенную
инфекцию. Четко очерченные просовидные узелки серого, желтоватого
цвета типичны для продуктивных форм туберкулеза.
Однако все зти сопоставления, важные для клинической практики,
только тогда приобретают черты научной достоверности, когда они будут
надлежащим образом обследованы микробиологически (бактериоскопиче-
ски, а еще лучше биологически, т. е. путем выделения культуры). Следует
помнить, что «гноеродными» могут быть не только кокки (стафилококки,
стрептококки, пневмококки, менингококки, гонококки), но и другие
формы (кишечная палочка, бациллы брюшного тифа, туберкулеза, чумы,
грибковые поражения и т. д.). Ту же осторожность следует соблюдать
при геморрагических и фибринозных экссудатах, поскольку они могут
иметь различную этиологию (гриппозные поражения верхних дыхательных
414
путей, уремический перикардит, раковый геморрагический перитонит,
плеврит, грибковый менингит и т. п.). Нельзя также считать обоснованным
обязательно видеть в эозинофильных инфильтратах «фонарь аллергии».
ВОСПАЛЕНИЕ И АЛЛЕРГИЯ
Особое значение в учении о воспалении получили специфические
вещества — аллергены и антигены, способные вызывать
аллергические, а именно гиперергические реакции.
К аллергенам относятся: пыльца растений, многие продукты питания,
лекарственные вещества, микроорганизмы, химические и физические
факторы, например холод, тепло, солнечный свет. Технизация современной
жизни не только увеличивает количество аллергенов во внешней среде,
но и разнообразит способы введения их в организм (контактно, перорально,
аэрогенно, путем инъекций и т. д.). Аллергены не обладают антигенными
свойствами, т. е. они не способны при парентеральном введении животному
образовывать антитела.
Антигены представляют собой крупномолекулярные соединения
белковой или комплексной, например белково-липоидной или липоидно-
полисахаридной, природы. Они обладают способностью образовывать анти-
тела и сенсибилизировать организм, т. е. создавать в нем повышенную
чувствительность к тому же антигену. Носителями антител являются гло-
булины сыворотки, а именно гамма-глобулин.
Из сказанного следует, что реакции повышенной чувствительности,
будучи природным феноменом жизни, могут иметь принципиально разную
основу. В одних случаях это индивидуальные реакции
с самого начала, т. е. так называемые идиосинкразии, обуслов-
ленные непосредственным воздействием аллергенов. В основном это врож-
денные реакции, обусловленные свойствами организма. В других случаях
речь идет о приобретенной высокой чувствительности, связанной с пред-
варительной сенсибилизацией веществом, обладающим свойствами анти-
гена, а сама гиперергия отражает специфическую реакцию антиген —
антитело, имеющую физико-химическую природу.
Гиперергические реакции, построенные по принципу связи антиген —
антитело, могут протекать в рамках целого организма (анафилактический
шок, сывороточная болезнь и др.), в рамках какой-либо функциональной
системы, подвергшейся особой сенсибилизации («шоковые органы»), и,
наконец, в рамках ограниченного поля, даже в отдельных клетках. Эти
реакции имеют тесное отношение к проблеме иммунитета.
Гиперергические реакции, возникающие под воздействием аллергенов,
своим основным механизмом имеют нервнорефлекторные (вазомоторные,
двигательные, секреторные) акты с тем или иным участием гормональной
системы, главным образом гипофиза и надпочечников. Такие реакции
не имеют прямого отношения к иммунитету.
Гиперергические реакции отражают одно из состояний реактивности,
ее повышение. Им противостоят гипергические или анерги-
ч е с к и е реакции, отражающие пониженную чувствительность или
полную ареактивность.
Между гипер- и гипергическими реакциями располагается так назы-
ваемая н о р м е р г и я, т. е. средняя, или обычная, воспалительная реак-
ция, наблюдаемая у данного вида при воздействии данным раздражителем.
Из изложенного выше следует, что все реакции, протекающие с измененной
чувствительностью, являются результатом или специфической иммуниза-
ции, или каких-либо неспецифических воздействий, влекущих за собой
изменение реактивности.
415.
Рис. 202. Феномен Артю-
са. Кожа кролика с под-
лежащей клетчаткой и
мышцей. Сверху виден
тотальный некроз кожи
и клетчатки; глубже (чер-
ная полоса) диффузный
лекоцитарный инфильт-
рат, отграничивающий
мертвые ткани от жи-
вых.
Воспаление, развивающеся в условиях повышенной чувствительности,
т. е. какгиперергическое, характеризуется остротой развития всех явлений,
особенно альтеративных и экссудативных, при слабом пролиферативном
компоненте. На своем высшем пределе гиперергия фактически перестает
быть воспалением, поскольку наступает более или менее обширный некроз
или гангрена тканей вместе с сосудами.
Классическим примером гиперергической реакции является фено-
мен Артюса. Он заключается в том, что животному, например кро-
лику, повторно с перерывами в несколько (5—7) дней вводят под кожу
нормальную лошадиную сыворотку. Последняя, разрешающая, инъекция
сыворотки (под кожу или лучше в кожу) вызывает омертвение на месте
инъекции или же очень яркую картину острого некротизирующего
воспаления с обширным отеком тканей.
В норме, т. е. при первом введении кролику под кожу одной дозы
лошадиной сыворотки (0,2—0,3 мл), наблюдается очень слабая нормер-
гическая реакция в виде едва заметного отека с эмиграцией немногочислен-
ных нейтрофилов. Множество градаций характеризует феномен в зависи-
мости от степени предварительной сенсибилизации и вида подопытного
животного; морские свинки, например, менее пригодны, особенно для
получения крайних форм.
Изучение нарушений обмена веществ и физико-химических сдвигов
в тканях на участке развития крайних, т. е. наиболее типичных, форм
феномена показало наличие здесь сдвигов, противоположных воспалению
и характерных скорее для банального омертвения (алкалоз, гипотермия).
Это и является доказательством того, что классические картины фено-
мена Артюса правильнее относить не к воспалению, а просто к гангрене
(рис. 202, 203). Этим не отрицается специфический механизм самой гангре-
ны, состоящий в сильном набухании коллагена со сдавлением всех капил-
ляров. Набухание коллагена сопровождается дегидратацией близлежащих
тканей, в силу чего эпидермис «пергаментируется» даже в тех случаях,
когда он бывает покрыт жиром. Важно отметить также полную потерю
чувствительности.
Все промежуточные звенья, а их можно наблюдать, вводя разрешаю-
щую дозу после 2—3 подкожных сенсибилизирующих инъекций, представ-
ляют собой как бы гамму гиперергической реакции, в которой можно
обнаружить переходы от сравнительно банальных форм экссудативного
воспаления к продуктивным формам, возникающим на относительной высо-
416
Рис. 203. Тот же препа-
рат. Омертвение кожи.
Впдны лишь контуры
волос и волосяных вла-
галищ.
тс иммунизации. Такую гамму удалось получить также с помощью раз-
личных разведений сыворотки, применяемой в качестве разрешающей.
Другими словами, феномен Артюса не возникает по принципу «все или
ничего», т. е. или гангрена, или норма.
Феномен Артюса той или иной интенсивности можно получить во внут-
ренних органах, суставах (Я. Л. Раппопорт, 1937), в кровеносных сосудах
(Б. И. Мигунов, 1932), в кишечнике, желудке (Duhamel), в ране (Hopps).
Его изредка можно наблюдать и у человека при введении в кожу сывороток
(противостолбнячной, противодифтерийной), применяемых с профилакти-
ческой или лечебной целью.
Некоторые и притом очень тяжелые повреждения кишечника в виде
дифтеритических, некротических, язвенных энтеритов и колитов имеют,
по-видимому, аллергическое — гипергическое — происхождение.
Феномен истолковывается как следствие соединения в ткани антигена
и специфических антител; последние при этом могут полностью исчезать
из крови. Таким образом, в феномене Артюса мы имеем как бы метод фик-
сации антигена; По существу это типичная анафилактическая реакция,
слагающаяся из гуморального фактора, как первичного (свободные антите-
ла крови), так и вторичного, т. е. клеточных процессов, возникающих
в стенке сосуда и периваскулярно (Opie, 1924; Movat и Fernando, 1963),
что соответствует местонахождению здесь антигена.
Moore и Movat (1959) усматривают в феномене Артюса следующие
компоненты: первоначальная серозно-фибринозная экссудация, представ-
ляющая собой реакцию антиген — антитело; за этой реакцией следует
пролиферация макрофагов, которая служит выражением удаления анти-
гена; заключительная реакция — пролиферация плазматических клеток —
свидетельствует об образовании антител.
К характеристике этой реакции относят также следующие черты:
1) она подразумевает наличие антигена в виде сывороточного белка (а не
просто любых белков или иных раздражителей), 2) образование и циркуля-
цию в крови свободных антител и 3) первичное воздействие на «ангион»,
т. е. на конечные разветвления артериол с их капиллярами и венулами,
обслуживающими данную структурную единицу (гистион).
Для той же реакции типична быстрота ее развития, даже внезапность.
Ее называют поэтому ранней гиперергической реакци-
ей в противоположность поздним аллергическим р е -
27 Общая патология человека. Изд. 2
417
акциям, первично связанным не с ангионом, а с гистионом, содержа-
щим антитела (Letterer, 1959). К таким поздним аллергическим реакциям
относятся реакции на туберкулин; сюда же следует отнести формирование
гистиоцитарных и гигантоклеточных гранулем при ревматизме, бруцеллезе,
брюшном тифе и т. п.
Анафилактоидные (ранние) аллергические реакции быстро дают
экссудат в связи с резким увеличением проницаемости капилляров и мел-
ких сосудов всего гистиона. С этим связаны массивные фибриноидные
некрозы сосудов, острый отек, набухание тканей внутренней среды, их
асфиксия и некробиоз. Характерным является рефлекторный спазм глад-
кой мускулатуры сосудов.
Указывается на значение запасов гликогена в сенсибилизированном
организме (печени, мышцах, лейкоцитах); чем эти запасы больше, тем
и феномен Артюса получается ярче (3. Н. Пошелюжная и Н. Н. Транкви-
литати, 1950).
Если сенсибилизацию животного производить в условиях наркоза,
то феномен Артюса не возникает. Он не возникает и в том случае, если
подавляется лейкопозз. Если разрешающую инъекцию производить одно-
временно с введением новокаина, то феномен достигает самых высоких
степеней (А. М. Вихерт, 1954).
Эти данные говорят о роли нервной системы и кроветворения в разви-
тии феномена. Что касается усиливающего влияния новокаина, то речь
идет, по-видимому, о его дополнительном, аллергическом действии.
Примером гиперергической реакции является так же феномен
Шварцмана. Он получается путем внутривенного введения фильтрата
бактериальной культуры (например, кишечной палочки) через 24 часа
после предварительного введения того же фильтрата внутрикожно. На месте
введения, т. е. в коже, возникает кровоизлияние, иногда некроз, напри-
мер в близлежащих мышечных волокнах.
Аналогичным по построению является феномен Санарелли; по вре-
мени он предшествовал открытию феномена Шварцмана. Sanarelli вводил
кролику внутривенно нетоксическую дозу холерных вибрионов, а через
24 часа внутривенно же вводил других микробов, например кишечную
палочку. При вскрытии животного отмечались многочисленные кровоиз-
лияния в кишечник и брюшину.
В отличие от феномена Артюса феномены Санарелли и Шварцмана
не являются специфическими реакциями, поскольку сенсибилизация
и разрешающее вещество не должны быть одинаковыми по своим антиген-
ным свойствам. Но это обстоятельство не умаляет теоретического и прак-
тического значения этих феноменов.
Принципиальное отличие от феномена Артюса заключается и в том,
что в феномене Шварцмана мы не имеем реакции типа антиген — антитело,
поскольку в течение 24 часов антитела не возникают.
Загадочные случаи из клинической практики, когда на фоне острых
общих явлений, нередко со смертельным исходом, в органах тела, в коже,
слизистых оболочках отмечаются геморрагические инфильтраты и некрозы,
весьма вероятно, являются генерализованными формами
этих феноменов. Сюда, возможно, относятся и случаи двустороннего некро-
за коры почек, воспроизводимого экспериментально путем повторного
внутривенного введения бактериальных токсинов (Apitz, 1934). Феномен
Санарелли выдвигается в качестве аналогии механизму развития алгидной
холеры с явлениями острейшего катара кишечника.
На гиперергической основе, а именно в условиях сенсибилизации,
развиваются острые воспалительные, нередко некротические изменения
на месте введения туберкулина (реакция Пирке). На той же основе могут
418
развиваться острейшие циститы, конъюнктивиты, риниты, колиты, дерма-
титы (экзема, крапивница) и другие местные процессы, загадочные по свое-
му происхождению и неадекватные в отношении раздражителя. Таким
раздражителем может быть, например, обычное лекарственное вещество,
солнечный свет, холод, тепло.
Орган восприятия аллергена и орган, «разрешающий» аллергию, как
правило, совпадают. Цветочная пыльца уже через несколько минут
экспозиции сенсибилизирует эпителий конъюнктивы или носа. Столь же
быстро возникает конъюнктивит, ринит при повторном воздействии.
Но указанное правило имеет много исключений: ринит, бронхиальная
астма могут иметь и гематогенный механизм своего «разрешения».
Гиперергическую основу имеют и такие специфические заболевания,
как узелковый периартериит, приводящий к глубоким деструктивным
изменении артерий, реже вен, с развитием аневризм на фоне значительного
общего истощения.
К той же категории явлений следует отнести местные (например,
в червеобразном отростке) и генерализованные гранулематозные ангиты,
так называемый височный артериит, болезнь Вегенера и т. п.
Сосудистая локализация гиперергических реакций отражает лока-
лизацию реакции антиген — антитело (Opie, 1936; Cochrane и Weigle,
1958) и указывает на роль проницаемости эндотелия в осуществлении
этой реакции. С этим же связана частота тромбоза сосудов, что совсем
не типично для нормергического воспаления (см. также И. А. Ойвин
с соавторами, 1964). Cochrane и Weigle (1958) показали, что сосудистые
изменения при гиперергических реакциях требуют наличия антигена
по обеим сторонам сосудистой стенки.
Изучение гиперергических реакций показало, что антигены, напри-
мер живые микроорганизмы, длительно (до 3 недель и дольше) задержи-
ваются в возникающем при наличии такой реакции очаге, тогда как нор-
мально они достигают лимфатических узлов через 24 часа после введения.
Если животному ввести в кожу бульон и затем через 24 часа туда же ввести
стрептококк, то смертельная инфекция на наступит. Аналогичную задерж-
ку гемолитического стрептококка в брюшине, плевре можно получить
при предварительном введении в нее алейроната.
Таким образом, гиперергическая реакция еще в большей степени
является локализующей (антиген), чем нормергическое воспа-
ление. Это косвенно свидетельствует и о роли очага в процессе иммунизации
и о значении в этом процессе фазы повышенной чувствительности. Прак-
тически эта фаза лучше всего определется методом кожных проб, посколь-
ку кожа, ее реакция являются наиболее чувствительными и показатель-
ными в отношении процессов иммуногенеза.
Гиперергические реакции различной сложности наблюдаются часто
и в процессе аутоиммунизации.
Острота таких реакций имеет практическое значение, поскольку
интенсификацией воспаления достигается скорейшее излечение путем ли
инкапсуляции очага или путем элиминации, т. е. удаления биологических
раздражителей во внешнюю среду.
На гиперергические реакции можно воздействовать, предупреждая
или смягчая их развитие. Эти воздействия могут быть направлены на нерв-
ную систему, на гормональные факторы, особенно в тех случаях гиперер-
гии, когда важнейшее значение в механизме последней имеют не столько
местные 'реактивные процессы (феномен Артюса), т. е. функция части,
сколько регуляция функций организма (феномен Шварцмана).
Реакции последней категории можно подавить с помощью фенотиази-
новых препаратов типа мегафена, вызывающего искусственную зимнюю
27* 419
спячку. Аналогичное действие оказывает адренокортикотропный гормон,
кортизон. Эти же вещества способны подавлять аллергические отеки
(например, морды, лап у крыс), возникающие при введении в брюшину
высокомолекулярных углеводов или яичного белка, т. е. реакции, свя-
занные с образованием больших количеств гистамина.
Letterer (1959) выделяет гиперергические реакции, обусловленные
нарушением общих регуляций, в группу «дисрегуляторных аллергии»,
подчеркивая отсутствие здесь связи с гиперергиями, протекающими
на основе реакции антиген — антитело. Он же указывает на общ-
ность конечного пути тех или других реакций в смысле
морфологического и клинического эффекта, ссылаясь на экзему, которая
будет одной и той же как при реакции антиген — антитело, так и на основе
«дисрегуляции» нейро-эндокринного порядка.
Общность конечного пути может быть обусловлена общностью гумо-
рального механизма реакции: тут и там в месте введения белка (или
на участке «дисрегуляции» нейро-эндокринного порядка) освобождаются
в большом количестве гистаминоподобные субстанции (Н-субстанции),
дающие однообразный сосудистый эффект как в клиническом, так и в мор-
фологическом отношении. Отсюда вывод: изоморфия еще не есть изогения
(Letterer, 1959)).
Гипергические и анергические формы воспаления
Характеризуются снижением общеизвестных показателей процесса —
красноты, болей,-припухания и т. д. Эти формы могут быть отражением
таких физиологических состояний, как глубокая старость, когда все
реактивные процессы получают сниженный уровень течения; при этом
не следует делать вывода о неполноценности таких реакций, например,
в иммунологическом отношении. Это относится и к аналогичным реакциям
у незаконченных в своем развитии плодов, например при внутриутробном
инфекционном заболевании.
Те же формы могут свидетельствовать о патологически измененной
реактивности организма, о нарушении физиологических механизмов,
лежащих в основе нормально протекающего воспаления. Сюда относятся
болезни крови с резким падением лейкоцитов (алейкия, лучевая болезнь),
белка (гипопротеинемии), а также нарушения иннервации, обмена, питания.
Л. Я. Покровская (I960) показала, например, что при отравлении
кролика монойодуксусной кислотой можно резко снизить все морфоло-
гические показатели воспаления, так как эта кислота подавляет гликолиз
и образование молочной кислоты; ткани лишаются необходимой энергии.
При патологических предпосылках общего и местного значения вос-
паление может стать вообще невозможным, и тогда причина, повреждаю-
щая ткань, дает лишь омертвение, которое в нестерильных условиях легко
превращается в прогрессирующую гангрену, заканчивающуюся смертью.
Впервые данная закономерность была подчеркнута Hunter (1794),
который на этом основании сделал вывод о биологическом значении воспа-
ления как «целительной операции». Им же были выдвинуты понятия
«здорового» и «нездорового» воспаления.
К «нездоровым» формам воспаления следует отнести и те, которые
возникают при воздействии несмертельных доз радиации. На фоне резких
расстройств кровообращения почти полностью угнетаются пролифератив-
ные и ферментативные процессы (Н. А. Краевский, 1963). В условиях
лучевого поражения даже слабые раздражения вызывают ясно выражен-
ные структурные нарушения.
Вяло текущие, хронические формы воспаления обычно являются
продуктом общих нарушений, так же как и расстройства регенерации,
завершающей воспаление. Так, у больных сахарным мочеизнурением отме-
420
чается склонность к затяжным гнойно-экссудативным процессам при слабом
пролиферативном компоненте. У больных ревматизмом практически нагное-
ние почти не наступает, как и у больных затяжным септическим эндокар-
дитом даже при массивных бактериальных (стрептококковых) эмболиях.
В эксперименте можно (путем сенсибилизации) значительно укоротить
сроки нагноения и добиться полного его отсутствия.
Гипер-и гипергические формы воспаления могут сменять одно другое
по ходу одного и того же заболевания. Это повседневно наблюдается при
туберкулезе, ревматизме, сапе, бруцеллезе и многих других инфекциях.
Соответствующие кожные пробы с туберкулином, малеином и другими
антигенами позволяют с той или иной достоверностью расшифровывать
эти колебания реактивности, диктуемые сменой состояний иммунитета.
Иммуноморфологические исследования последнего времени стремят-
ся иллюстрировать смену этих состояний цитологически. Особенное
значение придается плазмоклеточным и гистиоцитарным реакциям, хотя
в принципе, по-видимому, любые клетки могут вырабатывать антитела.
Особенно подчеркивается роль лимфоретикулярной ткани, лимфатических
узлов, интенсивно реагирующих при разных формах воспаления. Наибо-
лее тесные связи обрисовались между плазматическими клетками и гло-
булинами; у последних функция антител является ведущей, если не един-
ственной.
Neil и Dixon (1959) повторно иммунизировали кроликов сывороточ-
ным альбумином рогатого скота и по прошествии 3 недель получили из лим-
фатических подколенных узлов отмытые лимфоциты с незначительной
примесью плазматических клеток и макрофагов. Введение этих клеток,
содержащих антиген, другим кроликам позволило (после введения реци-
пиентам того же альбумина) обнаружить методом флюоресцирующих анти-
тел в перенесенных клетках четкие изменения. Последние сводились
к превращению лимфоидных клеток в преплазматические и плазматические;
на 4—5-й день эти клетки составляли большинство. Такое превращение
авторы связывают с продукцией антител.
ВОСПАЛЕНИЕ В ФИЛО- И ОНТОГЕНЕЗЕ
Воспаление является одной из самых универсальных и самых древних
реакций живых существ на вредности внешней и внутренней среды.
Как исторически сложившаяся функция, обусловленная всем ходом
приспособления организма к окружающему миру, воспаление не перестает
быть биологически целесообразным феноменом, даже если процесс чрезме-
рен и явно угрожает здоровью и жизни индивида. Исторически сложившие-
ся реакции обеспечивают существование прежде всего видов, а не индиви-
дуумов. Страдания последних в жизни и развитии вида имеют ничтожное
значение.
Важно подчеркнуть существование физиологических
прототипов воспаления, т. е. наличие частичных слагаемых этого
процесса (эмиграции, экссудации, альтерации, пролиферации), в нормаль-
ной жизни. Воспаление, прежде чем оно возникло как реактивный про-
цесс сложной природы, проделало многовековой период развития частных
своих сторон. Физиология, эмбриология широко отображают этот факт.
Известно, Что всякий нормальный акт пищеварения сопровождается
обильной эмиграцией лейкоцитов в слизистую оболочку желудка и кишеч-
ника, а также и в их просвет. Это сопровождается и общим лейкоцитозом.
Лейкоциты непрерывно эмигрируют через эпителиальный покров в полости
рта, глотки, особенно на полях залегания лимфаденоидной ткани, напри-
421
мер в области небных и глоточных миндалин; «слюнные тельца» и являют-
ся этими лейкоцитами.
Послеродовое очищение осуществляется при интенсивном участии
лейкоцитов, напоминая вторичное очищение ран при их заживлении.
Перестройка тканей и целых органов (так называемая морфаллаксия)
при развитии эмбриона происходит, как правило, на фоне реактивных
явлений с участием лейкоцитов, при наличии некрозов, кровоизлияний.
Это же можно наблюдать при редукции хвоста головастика, при преобра-
зовании жаберных щелей у эмбриона человека. Сюда же относится физио-
логический «катар» евстахиевых труб и среднего уха у новорожденных.
Аналогичные явления сопутствуют генезу лимфаденоидной ткани.
Так, в процессе разрыхления эпителиальных пластов лейкоцитами,
миграции последних на поверхность, в тканевую среду, в кровеносные
и лимфатические сосуды, идет формирование миндалин, аденоидов,
пейеровых бляшек, зобной железы.
Органогенетические тенденции намечаются часто и по ходу хрониче-
ского воспаления в виде, например, массового формирования лимфати-
ческих фолликулов в толще воспаленного органа.
Развитию проблемы филогенеза воспаления посвящен капитальный
труд И. И. Мечникова «Лекции по сравнительной патологии воспаления»
и последующие работы, освещающие проблему фагоцитоза.
Развитие «орудий» воспаления восходит к бессосудистым существам х.
Воспалительная реакция здесь складывалась- как чисто пролифератив-
ная; ее и следует считать филогенетически древнейшей. Но и при появлении
сосудов (дождевой червь, тритон, аксолотль, улитка) воспалительная
реакция продолжает оставаться такой же, т. е. протекает без видимого
участия сосудов. Только в дальнейшем, когда дифференцировались основ-
ные структурные элементы сосудов, эндотелий и происходящие из него
адвентициальные клетки (у головоногих), развивается феномен эмиграции,
способность к нагноению и т. д. Дальнейшее усовершенствование воспали-
тельной реакции осуществлялось не только за счет увеличения числа
«орудий» (пролиферация и экссудация нарастали лишь в отношении их
интенсивности), но и за счет ускорения темпов всего процесса, повышения
«готовности» организма к развитию воспаления и умножения вариантов его
течения (нормергия, гип- и гиперергия). Все это богатство вариаций отме-
чается уже у теплокровных и обусловлено усовершенствованием иннерва-
ции, а также повышением общей реактивности всех структур благодаря
возрастающей лабильности клеточных, сосудистых и гуморальных реакций.
По существу же, как указывал И. И. Мечников, зто все «разные ступени
одного непрерывного процесса».
Сравнивая скорость развертывания воспалительной реакции и ее отно-
сительную яркость у млекопитающих с таковыми у более ранних филоге-
нетических форм, Rossie (1943) характеризует эту реакцию в последнем
случае как искусственно, кинематографически растянутую.
Из экссудативных форм воспаления позднейшей, т. е. филогенетиче-
ски самой молодой, является фибринозная. Фибрин усилил локализующую
и отграничивающую «функцию» воспалительного процесса.
Усложнение процесса в филогенезе шло не только за счет увеличения
числа «орудий», с помощью которых процесс осуществляется (клеточная
пролиферация, экссудация, иннервационные, в основном вазомоторные
механизмы, обменные, ферментативные реакции и т. д.), но и за счет обра-
1 О реакциях живого вещества на уровне клетки см.: Д. Н. Насонов
и В. Я. Александров. Реакции живого вещества на внешние воздействия. Изд.
АМН СССР, 1940; П. В е й с с. Динамика клетки. Проблемы современной биофизики.
Т. 1. М., 1961.
422
с мобилизацией значительных количеств азота, фосфора, серы и других
элементов. Мобилизация этих элементов за счет расщепления белков,
так же как и мобилизация ряда гормонов в «реакции напряжения»
(см. стр. 35), является филогенетически столь же древней, как и сам фактор
травмы, влекущей за собой воспаление.
Та или иная, иногда резкая степень общего истощения организма
характеризует по преимуществу те формы воспаления, которые отличаются
большим распространением и длительностью процесса. Хроническое
нагноение ран, длящееся месяцами, часто приводит к крайним степеням
травмато-гноевого истощения. Огромные энергетические затраты здесь
идут не только на воспалительные, но и на регенеративные процессы, долго
не находящие завершения.
В связи с изменениями в соотношении белковых фракций стоит уско-
ренная оседаемость эритроцитов.
Дегенеративно-некробиотические изменения во внутренних органах
(печень, миокард, почки) вряд ли стоят в связи с какими-то особыми веще-
ствами, «некрозинами». Правильнее полагать, что речь идет о той же моби-
лизации белков, сопровождающейся разрушением белково-липоидных
комплексов протоплазмы и соответствующими картинами паренхиматоз-
ного и жирового перерождения. Воспалительные процессы ограниченной
протяженности очевидных изменений в паренхиматозных органах не вы-
зывают.
Лейкоцитоз сопровождается некоторым сдвигом формулы крови влево;
численно он редко достигает 20 000—30 000 лейкоцитов в 1 мм3. Но нередко
лейкоцитоз отсутствует.Он отмечается и как регионарное явление, напри-
мер в сосудах кожи правой подвздошной области при аппендиците.
Лейкоцитоз возникает по принципу перераспределения, т. е. за счет
готовых зрелых и не совсем зрелых, например палочковидных, форм,
находящихся в кровяных депо и в органах кроветворения. Рефлекторный
механизм лежит в основе этого явления. Длительный воспалительный
процесс сопровождается сдвигами и в самом кроветворении, которое
усиливается.
Нейтропения, а тем более алейкия сильно изменяют ход воспаления,
задерживая пролиферацию гистиоцитов из лимфоцитов, а равным образом
и развитие отека.
Лихорадка обусловлена действием на теплорегуляцию продуктов
гистолиза, возникающих в очаге воспаления. По существу лихорадка —
одна из приспособительных реакций, способствующих усилению обменных,
ферментативных процессов в очаге и за его пределами. В какой-то мере,
следовательно, оправдана мысль об «общем воспалении тела» (Aschoff,
Ribbert) или, правильнее, о сопряженной температурной реакции организ-
ма при воспалении.
Наиболее важным слагаемым в общей сумме явлений, характеризую-
щих действие очага воспаления на организм, следует считать иммунологи-
ческие сдвиги. Можно говорить о принципиальной близо-
сти иммунитета к воспалению — все равно, будет ли стоять
вопрос о значении иммунитета для воспаления или, наоборот, о значении
воспаления для иммунитета. «Воспаление,— писал И. И. Мечников,—
является важнейшим проявлением иммунитета организма».
Выше говорилось о том, как меняется течение воспаления в условиях
измененной чувствительности, повышенной или пониженной. Что касается
влияния воспалительного процесса на состояние иммунитета, то здесь воз-
никают два вопроса: о влиянии на местную реактивность тканей, т. е.
на участке бывшего воспаления, и о влиянии на организм в целом. Опыты
с кротоновым маслом (см. выше), опыты Ricker (1924) с действием супра-
424
ренина на конъюнктиву глаза после бывшего конъюнктивита, опыты
с повторной банальной травмой указывают на иммунизирующее влияние
очага, т. е. на местный иммунитет. Последний достигается также гиперер-
гическими реакциями типа феномена Артюса.
Участки кожи, где был рожистый процесс, обнаруживают значитель-
ную устойчивость в отношении повторного раздражения по сравнению
с соседними участками. Ряд авторов указывает на местное усиление кож-
ного иммунитета после стрептококковой инфекции.
Иммунизирующее влияние очага воспаления на организм вытекает
из частного факта образования антител в этом очаге, поступления их в лим-
фу и кровь с преимущественным накоплением в лимфатических узлах.
То же влияние в естественных условиях осуществляется формированием
в теле так называемых первичных аффектов и первич-
ных комплексов (например, при туберкулезе, сифилисе, чуме,
туляремии и т. д.), когда в месте инокуляции инфекта и в регионарном
лимфатическом узле возникает очаг воспаления, по ходу которого осуще-
ствляется тот или иной комплекс иммунологических и серологических
реакций общего значения. Иммунизирующее влияние очага может охваты-
вать десятилетия или быть кратковременным, что зависит от биологических
особенностей инфекта и от физиологического состояния организма. Это
же состояние будет влиять на величину первичного очага, на количество
таких очагов, форму течения процесса. На примере туберкулеза можно
хорошо наблюдать все градации иммунизаторных процессов от обширной
милиаризации до скрытых, клинически не ощутимых форм в виде единич-
ных бугорков, подчас совершенно случайно обнаруживаемых у здоровых
людей, погибших, например, от травмы. Это и будут те «скрытые явления
иммунизации», которые И. И. Мечников сопоставлял с «механизмом
предохранительных прививок», ставя в основу тех и других «внутритка-
невое переваривание». Нельзя отвергнуть иммунологическое значение
инкапсулированных очагов при наличии в них специфических микроорга-
низмов; такие очаги могут длительно поддерживать иммуногенез, играя
роль как бы продленной аутовакцинации.
В целях предотвращения стихийного развертывания иммуногенных
процессов в естественно возникающих очагах воспаления медицинская
практика освоила метод профилактических прививок ослабленным штам-
мом, применяя вакцинацию против оспы, туберкулеза, чумы, брюшного
тифа и т. д., прибегая, по сути дела, к методам иммунизации, реализуемым
и в естественных условиях.
Гистологическое исследование воспалительных очагов, возникающих
на месте прививки и в отдалении, например в лимфатических узлах, обна-
руживает, с одной стороны, нозологическую специфичность процесса,
с другой — характерные иммуноморфологические черты, общие для
многих инфекций в виде пышной пролиферации гистиоцитов, макрофагов,
плазматических, гигантских клеток.
Аутосенсибилизация из очага воспаления может идти путем освобож-
дения ничтожных количеств нуклеопротеинов отживающими клетками.
Накопление дезоксирибонуклеиновой кислоты действительно наблюдается
при воспалении в зонах некроза.
Таким образом, воспалительный процесс в принципе является имму-
низаторным. В то же время он, как и сам иммунитет, не сводим ни к обра-
зованию антител, ни к фагоцитозу, ни к созданию или накоплению в орга-
низме каких-то особых «защитных» клеточных элементов. Он не сводим
и к особым бактерицидным свойствам сыворотки, поскольку между такими
свойствами и резистентностью к инфекции никаких четких корреляций
заметить нельзя.
425
Правильнее полагать, что иммуногенез связан с какими-то изменения-
ми самих тканей, при этом продукты гистолиза, т. е. «парентерального
переваривания», в очаге воспаления играют особенно важную роль. К чис-
лу этих продуктов относятся и антитела, являющиеся одним из показате-
лей иммунологических сдвигов.
ВОСПАЛЕНИЕ И НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Вопрос о роли нервной системы в организации воспаления и его тече-
ния продолжает оставаться дискуссионным.
Вне дискуссии как положительно решенный стоит вопрос о возмож-
ности развития воспаления в тканях, лишенных нервной системы, как
хорионаллантоисная оболочка куриного эмбриона, роговица глаза, кла-
паны сердца млекопитающих и т. п. Воспаление как биологическая реак-
ция возникло раньше нервной системы и в принципе не стоит от нее в пря-
мой зависимости. Однако это не значит, что нервная система не участвует
в организации воспалительного процесса как одного из важнейших при-
способительных актов организма.
Вопросы связи очага воспаления с центральной нервной
системой на основе опытов с механическими повреждениями, напри-
мер декортикацией полушарий головного мозга1 (Л. Я. Покровская
и С. А. Чеснокова), получили довольно четкое разрешение: воспаление
при указанных условиях сохраняет все черты, свойственные нормаль-
ным тканям. В опытах Cohnheim с разрушением головного и спинного
мозга воспаление также протекало без существенных отклонений от обыч-
ного течения.
В некотором противоречии с этим стоят приведенные выше данные
А. М. Вихерта (1955), а также наблюдения из лаборатории, руководимой
П. Ф. Здродовским, которые указывают на предупреждающую или
смягчающую роль лекарственного сна достаточной продолжительности
(2—3 дня) в развитии воспалительного процесса в коже (применялись
бактериальные токсины, скипидар). П. Ф. Здродовский, впрочем, полагает,
что противовоспалительное действие сна обусловлено, как и при гипотер-
мии, обогащением организма кортизоном.
Для доказательства наличия центральнонервных влияний ставились
опыты по воспроизведению (под гипнозом) ожогового воспаления при
соприкосновении с холодным углем (Kreybich, 1905), с холодной монетой.
Эти опыты свидетельствуют о возможности вызвать воспалительный про-
цесс с помощью неадекватного раздражителя, о трм, что «никакой прямой
связи между возбудимостью и возбуждением нет» (А. А. Ухтомский).
Они говорят также о том, что действие раздражителя «определяется
отнюдь не его свойствами, а соотношением его с состоянием того аппарата,
на который это действие падает» (В. М. Бехтерев, 1928). Эти перифериче-
ские аппараты, являющиеся анализаторами и трансформаторами, превра-
щающими «различные формы внешних энергий в нервный ток» (И. П. Пав-
лов), нельзя изучать изолированно от нервных центров, от их собственной
анализаторской деятельности, т. е. словесного сигнала — ожог тлеющим
углем, раскаленной монетой и т. д. В то же время общая судьба реакции
будет решаться всегда на периферии в виде той стереотипной реакции
(в данном случае — воспаления), которая слагалась исторически, приобре-
ла собственные закономерности, свою автоматику и свой цикл.
1 Операция декортикации фактически является операцией субтотальной деце-
ребрации.
426
Рис. 204. Рубцовый фе-
номен при бешенстве.
Лейкоцитарный инфи-
льтрат и набухание эн-
дотелия сосудов на фоне
отека кожи в месте быв-
шего укуса бешеной со-
бакой, давно зажившего
нормальным рубцом.
Аналогичные формы интеграции центра и периферии имеются при
вспышке острого воспаления (сильный зуд!) в ране, зажившей уже рубцом,
у заболевшего бешенством, при этом без всякого дополнительного внеш-
него раздражения рубца, в связи лишь со специфическим энцефалитом,
развившимся на конце пути следования вируса (рис. 204) (И. В. Давыдов-
ский и П. П. Движков, 1928).
Огромное, но все же непрямое значение центральной нервной системы
в развитии воспаления, особенно в изменении его стереотипа, имеет утрата
чувствительности (болевой, тактильной, температурной и т. д.). Хорошо
известно вялое течение заживления ран и язв в условиях различных болез-
ней центральной нервной системы, таких, как сирингомиелия, спинная
сухотка и т. п.
Основная масса исследований относится к изучению влияния на воспа-
ление периферической нервной системы. Здесь, однако,
также немало противоречивых результатов. Наряду с представителями
«невропатологической теории» воспаления (Henle, А. Д. Сперанский,
Ricker) имеются диаметрально противоположные взгляды, согласно кото-
рым воспаление вообще не требует нервных связей (Broussais, Andral; оба
.автора относятся к деятелям первой половины XIX века).
По Ricker, воспаление — это различные формы гиперемии, воз-
никающей на основе нервного раздражения. В зависимости от харак-
тера гиперемии имеют место различные экссудации и тканевые про-
цессы.
Представители одних школ усматривают ведущее значение нервной
системы в вазомоторных актах (Ricker, 1924), другие же — в прямых
«трофических» воздействиях на ткань (А. Д. Сперанский) или в их деаффе-
рентации (Т. А. Григорьева).
Исследования, проведенные за последние десятилетия, показали,
что нормальная иннервация оказывает большое влияние на развитие
воспаления. Неопределенные результаты, получавшиеся в опытах с пе-
ререзкой чувствительных нервов, были связаны с недоучетом фактора
времени: с наступлением валлеровской дегенерации вазодилятаторный
эффект перерезки чувствительного нерва исчезает; существенно, и притом
в неблагоприятную сторону, изменяются все проявления воспаления.
То же наблюдается и при предварительной анестезии. В частности, все
воспалительные реакции, текущие на фоне повышенной чувствительности,
как правило, могут быть сняты при предварительной кокаинизации места
427
прививки. На этом же фоне указанные реакции могут становиться симмет-
ричными (Pirquet) и даже генерализованными (Schwarzmann).
Деафферентация увеличивает воспалительный отек, альтеративные
явления, ослабляет эмиграцию лейкоцитов. Резко ухудшает течение воспа-
ления десимпатизация (В. Б. Лемус, 1958).
Следовательно, трактовка воспаления как «рефлекторного процесса
в ответ на раздражение чувствительного нерва» с физиологической стороны
правильна. Рефлекс как таковой протекает по принципу коротких (вазо-
моторных) аксон-рефлексов, не заходящих в центральную нервную систе-
му: туда идет лишь болевой сигнал о событии.
Большинство авторов приходят к выводу, что значение периферической
иннервации в основном сводится к расширению сосудов, т. е. к активной
гиперемии, которая создает общий фон и необходимую предпосылку для
экссудации, эмиграции, той или иной степени проницаемости капилляров-
и отека тканей.
О значении гиперемии говорят опыты с избирательной перерезкой
ушных и симпатических (идущих от верхнего шейного ганглия) нервов.
Если ухо кролика с поврежденными ушными нервами (n. auricularis
major и minor) обварить кипятком, то вызванное перерезкой сужение сосу-
дов останется, воспалительная гиперемия не разовьется, но возникнут
распространенные стазы и весь процесс получит уклон в гангрену. Если
обварить ухо после симпатэктомии, дающей резкую гиперемию, то на фоне-
последней воспалительный процесс будет протекать нормально и вскоре
завершится выздоровлением.
Следовательно, не расстройство иннервации и не какое-то «нарушение
трофической функции» нервной системы связывают последнюю с воспале-
нием, а наоборот, определенная деятельность нервной системы
обеспечивает закономерное развитие воспалительного процесса.
Это обеспечение регулируется самим очагом, т. е. возникающими
в нем обменными реакциями, освобождением биологически активных
веществ типа гистамина, ацетилхолина, серотонина, которые и сами по се-
бе могут вызывать воспаление. Словом, и при воспалении «дело не обхо-
дится без того, чтобы в процесс нервных явлений не вклинивалась в той
или иной форме химическая координация» (Л. А. Орбели, 1935). Обнару-
жение в очаге воспаления и в оттекающей крови симпатомиметических
веществ и ацетилхолина свидетельствует о роли гуморальных факторов-
в развитии воспаления, в обеспечении связи местного очага с организмом.
Значение воспаления для организма.
Принципы терапии
Воспаление как сложная биологическая реакция, возникающая в про-
цессе эволюционно-исторического развития организмов, является приспо-
собительной реакцией универсально-видового значения. С помощью этой
реакции, основанной на законах «противопоставления и самосохранения»
и представляющей собой «возбуждение особенной деятельности организма»
(Н. И. Пирогов, 1865), устраняется соответствующая вредность. Такое
устранение следует или путем удаления вредности во внешнюю средуг
или путем ее рассасывания, или путем ее изоляции, т. е. отграничения
и инкапсуляции. Другими словами, воспаление — это «реакция, восста-
навливающая здоровье организма» (И. И. Мечников), предохраняющая
ткани от дальнейших повреждений, являющихся в принципе более опас-
ными, чем воспалительная реакция на них.
428
Организмы, не способные почему-либо адекватно реагировать воспа-
лением на повреждение, погибают от прогрессирующей гангрены.
Биологически и экономически важным является тот факт, что воспале-
ние — это всегда местная реакция организма. Организм
реагирует местно, мобилизуя нервные и гуморальные связи, регулирую-
щие и контролирующие ход местного процесса.
Местной воспалительная реакция остается и тогда, когда она развер-
тывается в органах, т. е. эта реакция, как правило, развивается в одной
или многих участках органа ине развивается как воспаление органа
в целом. Можно представить себе воспаление в печени, в почке, в мозгу,
но не бывает вообще воспаления печени, почки, мозга как цело-
стных органов х. Термин и понятия, давно установившиеся в патологии
и клинике, как «гастрит», «гепатит», «нефрит», «миокардит» и т. д., не отра-
жают действительности. На самом деле речь не идет о диффузных воспали-
тельных процессах, охватывающих будто бы весь желудок, всю печень,
обе почки и т. д. В действительности этого не бывает, и то, что под указан-
ными терминами скрывается, является лишь особым функциональным
-состоянием этих органов, изменением в режиме и физиологической направ-
.ленности их работы. Как указывалось, и круглоклеточные инфильтраты
в строме таких органов не говорят об их воспалении. Они подчеркивают
лишь подвижность структур органов и, в частности, подвижность тканей
внутренней среды, т. е. стромы органов, всегда очень живо реагирующей
на те или иные изменения функции. При патологических условиях эти
изменения бывают очень разнообразны.
Биологическая целесообразность воспаления как природного стихий-
ного акта еще не значит, что этот акт в индивидуальных условиях всегда
целесообразен или что он всегда обеспечивает абсолютную защиту и «на-
целен» на нее. Как и всякий регуляторно-приспособительный процесс, вос-
паление развивается в условиях, определяемых отношением двух пере-
менных величин — фактора повреждающего и реакции на повреждение.
Последняя особенно изменчива, если учесть тесные связи между воспале-
нием и иммунитетом. Врач стоит перед необходимостью не только наблю-
.дать за стихийным, автоматически развертывающимся процессом воспале-
ния, но и быть готовым вмешаться в его течение.
Большое влияние на развитие воспалительного процесса имеют раз-
личные медицинские мероприятия. Простейшие из них в виде согревающего
компресса преследуют задачу ускорить течение процесса, усиливая гипере-
мию, экссудацию, смягчая боль и т. п. Более сложными по механизму
являются регионарные воздействия в виде горчичников, банок на область,
куда проецируется воспаление того или иного внутреннего органа, а так-
же медикаментозные средства общего действия.
Если в первом случае речь идет о воздействиях на иннервационные
механизмы в рамках соответствующих сегментов, то лекарственная терапия
с помощью так называемых бактериостатических веществ, антибиотиков,
химиотерапевтических препаратов является более сложным по механизму
действия на очаг вмешательством. Многие из этих веществ, по-видимому,
притягиваются в очаг воспаления и накапливаются в нем, модифицируя
процесс, создавая в нем новые ритмы, смягчая те или иные стороны, осо-
бенно экссудацию, стимулируя клеточную пролиферацию, т. .е. фактор,
завершающий цикл воспаления.
Фагоцитированные, но живые и даже размножающиеся микроорга-
низмы, как правило, не испытывают особого воздействия лекарственных
1 Впервые это было разъяснено Hunter (1794), учителем Lister. Hunter допускал
jinflaramation into organ, но не of organ.
429
средств. По наблюдениям X. X. Планельеса, антибактериальные вещества
почти не проникают в очаг воспаления, что ставит под сомнение прямое
действие этих веществ на микробы.
Химиотерапевтические средства — антибиотики, гормональные пре-
параты (кортизон, адренокортикотропный гормон) — служат этим целям,
правда, с неоднозначными результатами, поскольку все глюкокортикоиды
имеют широкий спектр действия. Целям повлиять на течение процесса
служат и некоторые хирургические мероприятия, такие, как разрезы,
ускоряющие заживление гнойных очагов, вторичная хирургическая обра-
ботка очага, т. е. более или менее полное удаление старого, вяло заживаю-
щего очага и создание нового в тканях с нормальной жизнедеятельностью.
Наибольшую заботу практической медицины вызывают хронические
воспалительные процессы инфекционно-аллергической природы, когда
выздоровление или вообще проблематично, или оно покупается ценой нема-
лых испытаний, ставящих больного на грань жизни. Заболевания типа
ревматизма, sepsis lenta, узелкового периартериита являются иллюстра-
цией к сказанному.
ЛИТЕРАТУРА
Адо А. Д. Патофизиология фагоцитов. М., 1961.
Альперн Д. Е. Воспаление. Медгиз, 1959.
Вихерт А. М. Арх. патол., 1954, 3; 1955, 3.
Воронин В. В. Патологическая физиология. Ч. I. Тбилиси, 1947.
Воронин В. В. Нейро-гуморальная регуляция механизмов воспалительного
процесса. Труды Института физиологии имени И. С. Бериташвили. Т. X. Тбилиси,
1956.
Высокович В. К. См. Планельес X. X. Выдающиеся деятели отечественной
медицины. М., 1953. .
Давыдовский И. В. и Кестнер А. Г. Арх. пат. анат. и пат. физиол.,
1935, 1, 3.
Данилова К. М. Патол. физиол. и экспер. тер., 1961, 5.
Дюбо (Dub os В.) Биохимические факторы в микробных заболеваниях. М., 1957.
Краевский Н. А. Арх. патол., 1963, 8.
Мамуровский А. Г. Микроскопические исследования движения лимфы и рас-
стройства его при пассивной гиперемии и воспалении. М., 1886.
М е н к и н В. Динамика воспаления. М., 1948.
Мечников И. И. Невосприимчивость к инфекционным болезням, 1901.
Мечников И. И. Лекции по сравнительной патологии воспаления. М., 1917.
Мигунов Б. И. Журн. микробиол. эпидемиол. и инф. бол., 1932, IX, 8 (гиперергп-
ческое воспаление); Клин, мед., 1934, ХП, 9 (внутрисосудистый феномен Артюса);
Арх. пат. анат. и пат. физиол., 1935, I, IV (внутрипеченочный феномен Артюса).
Насонов Д. Н. и Александров В. Я. Реакция живого вещества на
внешние воздействия. Изд. АН СССР, 1940.
О й в и н И. А. с соавт. Арх. патол., 1964, 2; 1965, 3.
Пашутин В. В. Лекции по общей патологии. СПб., 1878, стр. 351—426.
Пирогов Н. И. Начала военно-полевой хирургии. Ч. I. Дрезден, 1865.
Раппопорт Я. Л. Арх. пат. анат. и пат. физиол., 1935, 2, 4; 1937, 2.
Талалаев В. Т. Острый ревматизм. М., 1929.
Ч ах а в а О. В. Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунол., 1962, 10.
Ahmed F. a. Harrison С., J. Path. a. Bact., April, 1964.
Busse-Grawitz Р., Experim. Grundlagen zu einer Modernen Pathologie. Basel,
1966.
Cannon P. a. Marshall C., J. Immun., 1941, 40.
Carr J. a. Ivanov A., J. Path. a. Bact., 1965, 90, 2.
С 1 a m s о й В., Am. J. Path., 1930, 9 (аллергическое воспаление).
Cochrane C. a. Weigle W., J. Exp. Med., 108, 1958.
Cohnheim J., Virch. Arch., 1867, 40.
Cohnheim J., Vorlesungen fib. allg. Path., 1877.
Dobberstein J., Beitr. z. Phylogenese d. Entzfindung d. Wirbeltiere. Acad-
verlag. Berlin, 1960.
D u b о s R. The microenvironmen of Metchnicoff rev isited. Lancet, 1955, 6879, 1—5.
Eppinger H., Permeabilitatspathologie. Wien, 1942.
430
Florey H., General Pathology. London, 1962.
Gerlach M., Virch. Arch., 1923, 247 (о гиперергическом воспалении).
G о m I a n d E., J. Path. a. Bact., April, 1964.
Horstebrock, СЫ. f. allg. Path. u. path. Anat., 1959, 3/4, 205.
Hunter J.,Versuche ub. d. Blut. die Entzundung u. d. Schuss wunden. Bd. 2.
Leipzig, 1797 Пер. с англ.
Hurley S. a. Spector M., J. Path. a. Bact., Octob., 1961.
Jasmin G. a. Robert A., The Mechanism of inflammation. Montreal, 1953.
Letterer E., Allergie u. Astma, 1959, 5, 3. См. также: Immunopathologie. I intern.
Symposium, 1958, 251—261.
Lurie M. См. А. Д. Адо.
M axi mow A., Experim. Untersuch. iib. d. entziindliche Nenbildung von Bindege-
webe. 1902.
Maximov A., Arch. Path. a. Lab. med., 1927, 4 (цитология воспаления).
M e n k i n V., Dynamics of Inflammation. New York, 1940.
M e n k i n V., Biochemical Mechanisms in Inflammation. 2 Ed. New York, 1956.
Metchnikoff I. Die Lehre von der Phagocyten. Handb. d. Path. Microorgan.
Berlin, 1904, 18—20, 332; там же, 1913, 655—731.
Moore R. a. Movat H., Arch. Path., 1959, VI (феномен Артюса).
Neil A. a. D i x о n F., Arch. Path., 1959, VI.
О pie E., Medicine, 1936, 15; J. immunol., 1929, 17.
Ricker G., Pathologie als Naturwissenschaft. Berlin, 1924.
Rossie R., Virch. Arch., 1943, 311; см. также: Verhandl. d. deutsch. path. Gesellsch.,
1923, 19 Tagung.
Schade, Physikochemie d. Entziindung. Verhandl. d. deutsch. path. Gesellsch., 1923,
19 Tagung.
Schuemann P. u. McMahon., Virch. Arch., 1933, 291.
S h e d d о n W. a. E m e г у J., J. Path. a. Bact., 1965, 89, 1.
V e j 1 e n s, Acta path, microb. Scand., 1938, Suppl. 33.
Williamson J. a. Grisham J., Am. J. Path. Ang., 1961.
VII. РЕГЕНЕРАЦИЯ
Биологические основы регенерации
Регенерацией называется процесс восстановления тка-
ней и органов, почему-либо потерпевших ущерб.
В принципе регенерация — нормальное биологическое
явление, присущее всему животному и растительному
миру. Это один из важнейших факторов приспособитель-
ной эволюции организмов во внешней среде.
Нормальный организм животного, человека в про-
цессе его жизнедеятельности непрерывно обновляется
за счет разрушения и воспроизведения клеток, тканей
и даже целых органов. Таким образом, регенерация
есть самовоспроизведение, будет ли это касаться лишь
молекулярного состава, белков, ферментов, каких-то
органоидов клетки, целой клетки или клеточных комплек-
сов. Саморепродукция свойственна вирусам, волокнам.
Омоложение элементарных структур относится к числу
простейших феноменов жизни.
Другими словами, самовоспроизведение живого,
наблюдаемое при регенерации, отражает самую общую
закономерность саморегуляции и автоматизации эле-
ментарных жизненных отправлений. В то же время
регенерация не есть простое восстановление «живой
материи», но одновременно и восстановление ее формы,
т. е. тех пространственных отношений, которые обеспе-
чивают функциональные отправления новообразован-
ного вещества, согласно древнему постулату Аристо-
теля: материальное само по себе не реально, но только
переломленное в форме. Из этого следует, что реге-
нерация как процесс’ формообразовательный и детер-
минированный отражает широкий общебиологический
принцип саморегуляции, структурности и целостности.
Детерминированность регенеративного и процесса,
как и процессов роста вообще, позволяет говорить
432
о биологической общности обоих процессов, о том, что регенерация
в сущности есть не что иное, как «вторичный постнатальный рост» (В. Ф.
Сидорова, 1962).
Организм растения, животного, человека непрерывно теряет во внеш-
нюю среду отжившие части своего тела. В процессе линьки рептилии,
птицы и многие млекопитающие в определенное время года сменяют
огромные площади эпидермиса, волосы, перья. Растения теряют цветки,
листья, целые побеги.
Известно, что половые железы морских ежей нормально в определен-
ный срок дегенерируют для того, чтобы затем регенерировать заново.
Ежедневно у человека подвергаются физиологической деструкции многие
миллиарды лейкоцитов, эритроцитов, эпителиальных клеток кожи,
кишечника и т. д. х. Однако оборотной и важнейшей стороной этих же
явлений будет не только постоянное обновление тканей, в частности эпи-
телиальных, соприкасающихся с внешней средой, которая постоянно раз-
дражает и как бы травмирует эти поверхности, но и использование продук-
тов деструкции для построения тождественных структур или для образо-
вания жизненно важных секретов, а именно кишечного сока, желчных
пигментов, гормонов, молока и т. п.
Иными словами, крупные молекулярные осколки, возникающие в про-
цессе обмена, повторно используются для синтеза и для построения слож-
ных структур, согласно принципу «многократной оборачиваемости» орга-
нических веществ клетки. Имеются основания полагать, что вещества, воз-
никающие при деструкции определенных клеточных форм, идут или на
построение тех же форм, или же они освобождают вещества, стимулирую-
щие развитие этих форм.
Процессы ауторегуляции и ауторепродукции в какой-то мере свой-
ственны всем клеткам организма, а в некоторых тканях соответствующие
клеточные территории и межклеточные структуры испытывают в основном
лишь обновление своего молекулярного состава или такие формы пере-
стройки, которые не сопровождаются очевидной деструкцией этих тканей
либо она носит крайне ограниченный характер. Сюда относятся картины
постоянной перестройки костных структур соответственно возрасту,
тяжести тела, тяге мышц, профессиональным факторам. В нервной систе-
ме, главным образом в центральной, регенеративные процессы также
носят по преимуществу характер пластической, биохимической регенера-
ции в рамках предсуществующих клеток и клеточных территорий. Приме-
ром регенерации в рамках клетки может служить апокринная секреция.
Примером регенерации в рамках целой системы является кровь.
Способность к регенерации тех или иных тканей и органов колеблется
в зависимости от филогенетических факторов. У низших животных (пло-
ские черви, немертины, некоторые иглокожие и др.) регенерация может
быть «тотальной», когда 1/100 или 1/1ооо тела может регенерировать до вос-
создания целого организма тех же или меньших размеров. У тритонов
оторванные конечности регенерируют полностью, так же как у крабов
регенерируют клешни, у паука — лапки, у улитки — глаз и т. п.
У высших животных, у человека такие формы регенерации не наблю-
даются, из чего нередко делается формальный вывод о несовершенстве
регенеративных процессов по мере усовершенствования организмов в ходе
эволюции. Дело в том, что закономерности регенерации тесно связаны
с условиями и образом жизни животных существ, с их экологией. Послед-
1 Так, продолжительность жизни лимфоцитов лишь несколько часов, лейкоци-
тов — около суток, эритроцитов — около 30 дней. Методом изотопов показано, что
эритроциты крови полностью обновляются каждые 120—140 дней. Продолжитель-
ность жизни волос 16—20 месяцев.
28 Общая патология человека. Изд 2
433
няя наследственно закрепляет диапазон регенеративных способностей как
частного феномена эволюционной морфологии. Условия существования
тритонов, червей, ящериц и других аналогичных существ таковы, что
в процессе борьбы за существование они нередко теряют свои конечности.
Это вызвало к жизни свойство и способность регенерировать целые конеч-
ности и наследственное закрепление этой способности. Здесь же вскрывает-
ся общая закономерность, отмеченная Ч. Дарвином, согласно которой
органы, подвергающиеся наиболее частым повреждениям, лучше всего-
и регенерируют. У высших животных и у человека эта закономерность-
лучше всего может быть иллюстрирована высокой регенеративной способ-
ностью внешних покровов тела. У некоторых морских млекопитающих
(китообразных) периодически оторгаются лоскуты рогового слоя эпидер-
миса до 1 м длиной.
В процессе эволюции широкий диапазон морфологической регене-
рации стал постепенно утрачиваться. Возникли принципиально новые
приспособительные реакции и механизмы, обеспечивающие компенсацию-
материальных утрат и восстановление функций, как, например, биохими-
ческая регенерация и биохимическая адаптация. Эта компенсация шла
как за счет органов той же анатомо-физиологической системы, которая
терпела ущерб, так и за счет других органов, к данной системе не относя-
щихся. Удаление одного полушария мозга у собаки в конечном итоге-
компенсируется другим полушарием без особых функциональных рас-
стройств. Даже при полной «декортикации» необходимые для жизни
отправления, вплоть до некоторых условных рефлексов, могут быть
сохранены или выработаны и усовершенствованы. Наибольшее значение в
числе механизмов, компенсирующих выпадение широких форм регенера-
ции, получила гипертрофия тканей, например парного органа при удалении
одного из них. Такую .компенсаторную гипертрофию также неправильно
рассматривать в качестве регенерации, как и последнюю, возникающую
в поврежденном органе, обозначать регенеративной гипертрофией.
У высших животных возникли и принципиально новые формы регене-
рации в виде, например, заживления ран через нагноение, т. е. с участием
в их очищении не только собственных ферментных систем, главным образом
лейкоцитов гноя, но и ферментов микрофлоры раны, т. е. симбионтов орга-
низма (см. стр. 445).
Морфологические проявления регенерации
Самыми существенными морфологическими признаками регенерации
являются картины клеточного деления — прямого (амитоз) и непрямого
(митоз). Обычно эти картины деления клеток вполне типичны, но нередко,
особенно при патологических условиях, они носят атипический характер
в виде многоядерных формирований или митозов с разделением ядра на 3, 4
и большее количество дочерних ядер (мультиполярные митозы). Иногда
митозы бывают асимметричными (неравномерное распределение хромосом
при делении ядра), гипер- или гипохроматическими (в отношении содержа-
ния хроматина) и т. п.
Клеточная пролиферация (митозы, амитозы) является первой фазой
регенеративного процесса.
Митозам предшествует период клеточно-синтетических процессов,
а именно синтез ДНК. Чем сильнее митотическая активность, тем интен-
сивнее биохимические показатели. Особенно оживленный синтез идет
в фибробластах, в эпителии тонкого кишечника (основания крипт желез),
в половых железах, в лимфатических фолликулах, в костном мозгу, в пе-
чени. Минимальные уровни того же процесса отмечаются в покровном
434
эпителии толстого кишечника, в коже, мышцах, костно-хрящевом скелете
в головном мозгу. При репаративной регенерации, обусловленной потерей
вещества, фаза клеточной пролиферации длительна и незаметно переходит
в столь же длительную фазу клеточной дифференцировки с явлениями
клеточной гипертрофии, сообщающей регенерату некоторые отличитель-
ные свойства.
Электронномикроскопическое исследование позволило значительно
расширить наши сведения о внутриклеточных процессах при регенерации.
Эти процессы в основном сосредоточены в митохондриях и эндоплазматиче-
ском ретикулуме, т. е. в структурах наиболее лабильных, являющихся
средоточием химических реакций, окислительно-восстановительных про-
цессов, синтеза белков. Митохондрии рассматриваются как центр генери-
рования энергии, поскольку в них имеет место как дыхание, так и фосфори-
лирование. Эндоплазматический ретикулум, являющийся как бы тран-
спортной системой внутри клетки, обеспечивает целостность ее реакций.
Клеточные реакции отличаются стереотипностью при самых различных
воздействиях, будут ли эти реакции дегенеративного или регенеративного
характера. Вот почему специфика клеточных реакций всегда очень отно-
сительна.
Внутриклеточные регенеративные процессы возникают или как след-
ствие дегенеративных, или как компенсаторная гипертрофия и гиперпла-
зия внутриклеточных структур в результате утраты аналогично построен-
ных клеток. И в том и в другом случае речь идет о формах регенерации, то
репаративной, то компенсаторной. Наиболее очевидны такие процессы
при гипертрофии сердечной мышцы, в волокнах которой за счет увеличения
массы саркоплазмы нарастает число и величина миофиламентов, митохонд-
рий. При спаде гипертрофии идет обратное развитие тех же ультраструк-
тур до их прежнего уровня (Д. С. Саркисов и В. Д. Арутюнов, 1963).
Репаративные процессы идут непрерывно и в физиологических усло-
виях соответственно принципу самообновления функциональных структур
тела. Срок жизни митохондрий, например, не превышает 7—10 дней
(Д. Грин, 1963).
Внутриклеточные гипертрофические и гиперпластические процессы
особенно оживленными являются там, где клетки более или менее утратили
способность к митотическому или амитотическому делению или где по усло-
виям регенерации и компенсации такое деление невозможно.
Нормально протекающая регенерация сопровождается не только
увеличением числа клеток, но и структурно-пространственными особен-
ностями, присущими различным тканям и органам.
Эпителий, регенерируя, окаймляет барьеры тела, стелется по поверх-
ности заживающей раны, по поверхности слизистой оболочки; углубляясь,
он образует те или иные железы. Периферический нерв, регенерируя,
принимает при своем продвижении то же направление, которое он имел
первоначально. Регенерация легочной ткани заканчивается построением
новых долек, правда, по условиям регенерации не всегда типичных.
Морфология и сущность регенерации не сводимы к клеточному размно-
жению. Важнейшим фактором является дифференцировка, т. е.
детерминированное развитие клеточных форм, покоя-
щееся на биологических, наследственно закрепленных свойствах этих
форм и на дифференцирующих воздействиях одних тканей на другие.
Если продукт регенерации является морфологически отличным
по сравнению с бывшей тканью, то в этих случаях говорят об атипи-
ческой регенерации; так например, новообразованные дольки
печени могут не иметь центральной вены или имеют несколько таких вен.
Иногда весь регенерат выглядит как узел. «Узловатая гиперплазия пече-
28* 435
ни» после острой желтой дистрофии является типичным примером таких
форм регенерации. То же наблюдается при гуммозном сифилисе печени
(см. рис. 190). Атипические формы регенерации, например в виде узлов,
могут быть как в исходе повреждения (репаративная регенерация), так
и в порядке компенсаторном. Последнее особенно характерно для желез
внутренней секреции, где она проявляется в виде так называемых аденом
или струм (щитовидная железа, надпочечники и др.).
Узловатые гиперплазии в функциональном отношении являются
несомненно приспособительными. В какой-то мере они или выравнивают
возникающие нарушения эндокринного баланса, обмена веществ, или,
наоборот, закрепляют эти нарушения, сообщая им стабильность.
Регенерация, по ходу которой возникают атипические структуры,
представляет собой частный случай так называемой неполной
р егенерациии, куда относят и все те случаи, когда регенерат
представлен в основном соединительной тканью, а не той, которая нахо-
дилась в данном участке перед развитием патологического процесса.
Таково будет заживление рубцом; возникая на коже, такой рубец обычно
не имеет ни сосочков, ни обычных производных кожи в виде сальных
и потовых желез.
Регенерация будет неполной (и атипической) и в том случае, когда
на месте утраты возникнут ткани, чуждые для нормально функциони-
рующего органа. Так, многослойный мерцательный или цилиндричес-
кий эпителий дыхательных путей по ходу регенерации может принять
форму многослойного плоского ороговевающего — феномен метаплазии
(см. стр. 473). Тот же феномен можно наблюдать в рубце, как он подвер-
гается окостенению с развитием в новообразованной кости костного мозга.
Атипические формы регенерации, свидетельствующие об уклонениях
от обычного хода формообразовательного процесса, наблюдаются лишь
в особых условиях местного или общего значения.
Важной особенностью некоторых форм атипической регенерации
является избыток новообразованной ткани. Такой избыток может быть
временным, как это бывает, например, при образовании костной мозоли
на месте перелома кости.
Нередко избыточная регенерация оказывается стойкой, имея, напри-
мер, вид полипозных выростов (см. рис. 199) или опухолевидного рубца
деревянистой плотности — так называемого келоида.
Келоиды сравнительно часто наблюдаются на местах ожогов, прививок вакцин,
укуса насекомых. Возможно, что, помимо индивидуальных особенностей, келоидоз
связан с какими-то специальными изменениями субстрата, возникшими при самом
повреждении кожи. Это же следует сказать и в отношении медленно текущих заживле-
ний после электрических ожогов, дающих в регенератах изобилие сосудистых сетей,
пигментов.
При каких-то еще неясных условиях избыточные регенераты становят-
ся основой бластоматозного роста, давая начало раку, саркоме. Чем дли-
тельнее процесс регенерации, тем больше шансов на такое превращение.
В связи с этим в клинической практике утвердилось мнение о таких
процессах, как о предопухолевых. Так или иначе проблема регенерации
соприкасается с проблемой опухолевого роста как качественно свое-
образного формообразовательного процесса.
Биохимической основой регенерации является ряд сдвигов,
касающихся дыхания тканей и обмена веществ в области регенерации.
Подчеркивается факт кислородного голодания тканей, особенно в начале
процесса; нарастает бескислородное расщепление углеводов, что характерно
для эмбриональных тканей, опухолей. Кислородное голодание стимулирует
436
пролиферативные процессы, особенно мезенхимальных элементов (фибро-
цитов, эндотелия капилляров, адвентициальных клеток). Ацидотические
сдвиги в тканях усиливают гиперемию сосудов и вызывают понижение
поверхностного натяжения клеток, одновременно стимулируя их мигра-
цию, фагоцитарные сгойства.
Роль стимуляторов играют продукты распада тканей в области регене-
рации, так называемые некрогормоны (Haberland, 1921) в виде сульфги-
дрильных групп, протеаз, полипептидов, гистамина, пуриновых оснований.
Химическая природа и роль стимуляторов остаются не вполне выяс-
ненными (Davidson, 1945). Под сомнением самый факт непосредственного
воздействия стимуляторов (как и ингибиторов) на регенерат. Однако
существование этих веществ не подлежит сомнению, причем в разных тка-
нях и органах химический состав их, вероятно, различен и соответствует
общему направлению и динамике репродукции данной ткани.
Это говорит о том, что некрогормоны (синонимы: «трефоны», «цито-
поэтины», «десмоны», «травматическая кислота» и т. п.) отражают собой
лишь общий принцип клеточной ауторегуляции и ауторепродукции.
Отвергая роль раневых гормонов, Harris (см. Florey, 1962) склонен
в самой «дезорганизации архитектуры тканей», т. е. в нарушении нормаль-
ных отношений клеток друг к другу, видеть достаточный стимул к реге-
нерации.
Физиологические основы регенерации
Как бы ни протекала регенерация тканей, она всегда сопряжена
с физиологическими факторами местного и общего значения, регулирую-
щими этот процесс. В числе этих факторов наибольшее значение имеют
следующие.
1. Возраст.
2. Питание и обмен.
3. Состояние кроветворения.
4. Состояние иннервации.
5. Состояние кровообращения и лимфообращения.
6. Биологические потенциалы регенерации данной ткани.
У молодых субъектов регенеративные процессы протекают более
оживленно и совершенно, чем у пожилых и старых. Так называемая
неполная и атипическая регенерация с преобладанием в регенерате соеди-
нительной ткани за счет паренхимы чаще наблюдается у пожилых людей.
Не вполне совпадают у людей разного возраста и биологические потен-
циалы регенерации. Заживление мышечных дефектов в миокарде, скелет-
ной мускулатуре, по ходу желудочно-кишечного тракта и т. д. в детском
возрасте идет со значительным новообразованием мышечных волокон.
У взрослых и старых людей этого или совсем не наблюдается, или это
происходит в очень ограниченном масштабе.
По данным Doberauer (1957), рана размером 20 см2 у 30-летнего субъек-
та заживает в 2 раза, а у 60-летнего в 5 раз дольше, чем такая Mie рана
у ребенка 10 лет.
Значение питания и обмена веществ, в частности гормональных фа кто -
ров, для регенерации может быть показано на многочисленных примерах
из опыта войн. Нарушения питания, сопровождающиеся гипопротеине-
мией, общим истощением, например при голодании, при длительном наг-
ноении ран пт. п., влекут за собой резкое снижение общего потенциала
регенерации. Главным образом сюда относится проблема «незаживающих»,,
«вяло заяривающих» ран. Роль гипопротеинемии понятна, поскольку зажив-
ление, тем более значительных по площади поверхностей, требует большого-
437
количества азота, фосфора, серы, необходимых для построения специфи-
ческих тканевых белков, в частности нуклеопротеидов. Так или иначе
раны заживают за счет тканей раненого. Особенно большое значение
имеют серусодержащие аминокислоты, являющиеся как бы лекарствами.
Меченый метионин жадно поглощается тканями раны сначала как тако-
вой, а затем как меченый цистин и цистеин (Williamson и Fromm, 1955).
Перенос аминокислот от белков предсуществующих тканей к регенери-
рующим тканям наблюдается и при отрицательном азотистом балансе —
«приоритет раны».
Не следует преувеличивать опасность для регенерации умеренных
степеней простого голодания, т. е. не сопровождающегося гипопротеи-
немией или витаминной недостаточностью. Большие потери белков, как
это наблюдается при обширных нагноениях, упорных поносах и т. п.,
если они растянуты на ряд месяцев, представляют такую опасность.
Огромное влияние на ход регенерации оказывают авитаминозные
состояния, особенно дефицит витамина С (аскорбиновой кислоты).
Раны, язвы, даже весьма ограниченные по протяжению, могут полностью
терять способность закрываться, а те, которые когда-то (даже несколько
лет назад) закрылись, при недостатке витамина С вновь открываются
и кровоточат х. Имеются указания на то, что расхождение краев ран после
операций происходит обычно при низком уровне сывороточного белка
и витамина С.
Сущность незаживления ран при скорбуте сводится к недостаточной
выработке парапластических субстанций, а именно коллагеновых и рети-
кулиновых (аргирофильных) волокон; возникающие же преколлагеновые
волокна не превращаются в коллагеновые. В регенерирующей ткани при
скорбуте мукополисахариды имеются, но так как консолидации тканей
и созревания рубца не происходит, то эти вещества лишь беспорядочно
накапливаются и не используются. Поэтому рыхлые, структурно непра-
вильные, расплывчатые, бедные сосудами скорбутические рубцы содержат
обильное количество незрелых фибробластов в незрелой преколлагеновой
основе. Резко падает количество щелочной фосфатазы. Возникающие
в процессе рубцевания ткани (фиброзная, костная) обладают ничтожным
сопротивлением на растяжение и излом; чаще всего они вообще не созре-
вают в физиологически полноценный регенерат.
Если к культуре фибробластов прибавить аскорбиновой кислоты, то
фибриллы возникают значительно скорее. По-видимому, витамин С обеспе-
чивает образование геля из жидких продуктов, а также нормальное кле-
точное дыхание и метаболизм. Указывается на недостаток гидроксипролина
(Gould, 1957), на нарушение процессов сульфатирования мукополисахари-
дов, на невызревание из фибробластов фиброцитов. Остается, однако,
совсем не ясным, почему витамин С так важен для давно созревшего кол-
лагена.
Роль витамина D при регенерации очень велика. Неблагопри-
ятное влияние на регенерацию костной ткани оказывает как дефицит,
так и избыток этого витамина. С его помощью (и при участии паращитовид-
ных желез) осуществляется «химический контроль» и регуляция известко-
вых отложений в поле регенерации. Рахитические изменения в растущем
скелете, костнодистрофические процессы при недостаточном всасывании
кишечником витамина D и извести отражают патологический ход регене-
1 Авитаминозные состояния типа скорбута в их классическом описании, кото-
рое можно найти у авторов XVIII и XIX веков (И. И. Пирогов, 1865; Hunter, 1794),
в настоящее время наблюдаются редко. Anson в своем «Кругосветном путешествии»
{1748) указывает, что даже через 50 лет кожные рубцы и костные мозоли при воз-
никновении скорбута могут расплавляться.
438
рации, связанный с нарушениями витаминного, гормонального и мине-
рального обмена.
Из гормональных факторов, влияющих на ход регенера-
ции, следует подчеркнуть недостаточность щитовидной железы, гипофиза,
половых желез, надпочечников. Роль ингибитора регенерации может
играть кортизон как при общем, так и при местном его применении.
Большие дозы эстрогенов и андрогенов действуют аналогично. Однако
эти экспериментальные наблюдения применительно к человеку оказались
противоречивыми.
Известную сложность представляет вопрос о влиянии тех или иных
гормонов на регенерацию одноименной железы. Так, если у морской свин-
ки удалить 3/4 щитовидной железы, а затем давать ей с пищей препарат
этой железы, то количество митозов в регенерате будет во много раз
меньше, чем у контрольного животного, подвергшегося этой же операции.
Аналогичный опыт сделан с поджелудочной железой. Оказалось, что если
удалить значительную часть этой железы, то наступает регенерация как
экскреторной, так и инкреторной части. Если же вслед эа удалением вво-
дить инсулин, то регенерация островков Лангерганса сильно задерживает-
ся (Cameron, 1927). Отсюда делается вывод, что стимулом к регенерации
служит не столько секрет железы или недостаточность этого секрета,
сколько нарушение общих корреляций эндокринного порядка.
Стимулирующими могут быть экстракты эмбриональных и зрелых
тканей, а также физические факторы, как механические раздражения, дей-
ствие холода, тепла, малых доз радиации, ультрафиолетовых лучей.
Fischer (1930) в культурах тканей показал, что «раны», наносимые этим
культурам, стимулируют их рост.
Можно сделать общее заключение, что раны и язвы, подвергающиеся
легкому механическому раздражению, заживают скорее, чем полностью
от всего защищенные. Роль физического раздражителя играют повязки,
присыпки, антисептические вещества. В частности, пролиферация эпителия
значительно ускоряется, если нарастающий пласт его подвергается некото-
рому давлению. Стимулом к регенерации будет при этом и известное нару-
шение непрерывности.
Значение температурного фактора может быть пока-
зано на пойкилотермных животных. Но стимулирующее влияние на реге-
нерацию, на митотический режим не обязательно связано с повышением
температуры. Так, нормальный сперматогенез и высокая митотическая
активность эпителия семенных канальцев наблюдаются только в семенни-
ках, спустившихся в мошонку; при крипторхизме, а также в опытах с мест-
ным подогреванием нормально расположенных семенников сперматогенез
оказывается задержанным.
Влияние состояния органов кроветворения на ход
регенерации может быть показано на ряде примеров из клинической прак-
тики. Так, при алейкиях, когда количество лейкоцитов в циркулирующей
крови падает до нескольких сот в 1 мл, нормально текущие процессы реге-
нерации, особенно там, где они бывают очень оживленными (например,
по ходу пищеварительного тракта), приходят в упадок. В связи с этим
возникают многочисленные дефекты, чему способствуют и кровоизлияния,
разрушающие субстрат. Экспериментально установлено (А. Г. Кестнер,
1935), что если такому больному ввести в кожу х/ю капли скипидара, то
на месте такой микротравмы нагноения не возникает (что произошло бы
в норме), а образуется вяло текущая язвочка. Но если больной выздорав-
ливает, т. е. в его крови появляется достаточное количество лейкоцитов,
то в течение 3—4 дней язвочка заживает, пройдя этап легкого нагноения.
Аналогичным образом протекает в этих случаях заживление и всех потер-
439
тостей кожи, обнаженных от эпидермиса мозолей и т. п. На значение
«лейкоцитарных факторов» как регуляторного механизма регенерации
указывает Г. К. Хрущев (1945).
Значение иннервации было освещено в многочисленных кли-
нических и экспериментальных исследованиях. Подавляющее большин-
ство авторов подчеркивает значение ненарушенной иннервации. Так, пере-
резка седалищного нерва дает трофическую (вяло заживающую) язву
стопы, иногда даже и на неоперированной стороне; воссоединение концов
нерва приводит к заживлению (И. И. Федоров и В. А. Полетай, 1957;
И. Д. Хлопина). В опытах Н. И. Соминского (1958) повреждение солнечно-
го сплетения тормозило заживление экспериментально вызванных язв тол-
стой кишки.
Однако вопрос в целом оказался значительно сложнее. Регенерация,
например при заживлении ран, обычно протекает нормально и при зна-
чительных разрушениях тканей, в том числе нервов. Это касается и пов-
реждений центральной нервной системы, например головного мозга.
Значительные нарушения регенеративных процессов в костно-сустав-
ном аппарате, мускулатуре, в коже отмечаются при поражениях проводя-
щих путей спинного мозга (спинная сухотка, сирингомиелия и т. п.).
Сюда же относится феномен под названием «перфорирующая болезнь
стопы».
Иногда, наоборот, более успешное заживление ран достигалось
при перерезке нервов, а именно симпатических (Morpurgo, 1890; Liek,
1902).
Большое значение придается иннервации сосудов, снаб-
жающих регенерат, и иннервации органа, на территории которого проте-
кает регенерация. Иннервация сосудов, врастающих в грануляции, которые
первоначально бывают лишены нервов, придает этим сосудам и регенери-
рующему субстрату функциональную законченность, обеспечивая связи
регенерата с организмом. Значение общей иннервации органа, например
конечности, особенно важно, так как физиологическая активность органа
является фактором, упорядочивающим взаимное расположение, объемные
пропорции структурных элементов, входящих в регенерат. Это обеспе-
чивает функциональную полноценность как регенерата, так и органа в
целом. Указанную закономерность лучше всего можно наблюдать при
заживлении костных переломов, когда первоначальный и как бы сти-
хийный рост новообразуемых тканей в дальнейшем, по мере включения
в работу нервно-мышечных аппаратов и вазомоторов, структурно упоря-
дочивается, приближаясь к нормальным структурам. Этим же задачам
служат основные принципы лечения переломов; требуются надлежащее
сближение отломков, иммобилизация конечности, затем пассивные и актив-
ные движения органа как акт, завершающий функциональное его вос-
становление.
Таким образом, проблема регенерации включает в себя не только
восстановление массы материального субстрата, но и скорей-
шее включение этого субстрата в активную деятельность,
поскольку сам факт включения совершенствует ход регенерации и при-
дает ему черты биологической и функциональной законченности. Неудачи
медицинской практики в виде ложных суставов, деформаций, контрактур
обусловлены именно тем, что по анатомическим и функциональным основа-
ниям или в силу нерациональных мероприятий такая законченность не мог-
ла быть достигнута.
Состояние кровообращения и лимфообращения имеет немалое значе-
ние для хода регенерации. Общие нарушения кровообращения, особенно
сочетающиеся с отеками тканей, не благоприятствуют регенерации, задер-
440
живают ее или придают ей черты атипичности. Примером местных рас-
стройств крово- и лимфообращения, тормозящих регенерацию, может
служить язва голени, возникающая на фоне варикозного расширения вен.
Особенности регенерации отдельных органов и тканей
(Биологические потенциалы регенерации)
Регенерация является общим свойством всех тканей, к каким бы орга-
нам и системам тела эти ткани ни относились. При этом регенерируют всег-
да орган или ткань как таковые, т. е. тот специфический комплекс тканей,
который строит этот орган и который по своей структуре неповторим.
Это значит, что каждый орган или ткань регенерирует по-своему в зави-
симости от структуры и тех гуморальных и нервных регуляций, которые
контролируют рост, развитие, биохимические потенциалы и функции
именно данного органа. И другой вывод: регенерация всегда идет как ком-
плексный процесс, охватывающий всю совокупность тканей, входящих
в данный орган. Следует говорить поэтому не о регенерации эпидермиса
или дермы, а о регенерации кожи, не о регенерации печеночных клеток или
мышечных волокон, а о регенерации ткани печени, ткани мышцы как
целостных образований. Принцип функционального единства гистоло-
гических элементов, строящих тот или иной орган, т. е. принцип единства
паренхимы и стромы, диктует нам те же выводы.
РЕГЕНЕРАЦИЯ КОЖИ. ЗАЖИВЛЕНИЕ РАН
Кожа относится к органам, обладающим наивысшей способностью
к регенерации, будет ли речь идти о чисто физиологическом самовосстанов-
лении ее или о заместительной (репаративной) регенерации, обусловлен-
ной, например, травмой кожных покровов. Объясняется такая способность
кожи тем, что у всех организмов именно покровы подвергаются самым
непосредственным и разнообразным воздействиям внешней среды. Таким
образом, широкая способность ложи к регенерации обусловлена ходом
эволюции и является выражением морфологической адаптации организ-
мов к условиям и образу жизни.
Клинико-анатомически процессы заживления в коже могут идти
по разным направлениям в зависимости от степени или глубины поврежде-
ния, от характера оказываемой медицинской помощи, от тех или иных
отклонений в общем состоянии организма.
Выделяются следующие формы заживления ложи.
1. Непосредственное закрытие эпителиального дефекта.
2. Заживление под струпом.
3. Первичное натяжение раны.
4. Вторичное натяжение раны, или заживление через нагноение.
Указанные формы заживления, а именно третья и четвертая, наблю-
даются и за пределами кожи. Однако нагляднее всего они представлены
при кожных повреждениях, при ранениях вообще Ч
Непосредственное закрытие эпителиально-
го дефекта, полного или неполного, подразумевает амебоидное дви-
1 Раной называется любое механическое повреждение тела с нарушением цело-
сти кожных покровов. Ранение — частный случай такого повреждения или какая-
либо его деталь существенного значения (ранение сердца, легкого, почки и т. и.)
Травма (ушиб) не обязательно сопровождается нарушением целости покровов.
Важнейшим моментом при травме являются местные анатомические и функциональные
нарушения (сотрясение мозга, разрыв печени и т. и.) и общие реакции, например шок.
441
Рис. 205. Заживление под струпом (черный),
образовавшимся на месте укуса клеща. Ниже
струпа сгущенный экссудат из лейкоцитов.
Дерматит.
регенерирует под корочкой, которая таким образом изолируется и затем
отторгается. Весь процесс охватывает 3—5—7 дней; мелкие дефекты закры-
ваются в 1—2 дня. В состав струпа входят лейкоциты, обрывки ткани,
иногда инородные тела, например волокна одежды, марли. В струпе обна-
руживается гидроксипролин, трактуемый как преколлаген (James, 1955).
В заживлении под.струпом проявляется биологическая особенность
эпителия, а именно способность его выстилать живую ткань и отграни-
чивать ее от внешней сре-
ды. Отчетливо выступает
также роль фибрина как
биологического изолятора.
Первичное на-
тяжение раны ха-
рактеризуется срастанием ее
краев путем соединительно-
тканной организации содер-
жимого канала (рис. 206—
208). Этот канал бывает вы-
полнен свернувшейся кро-
вью, обрывками ткани; не-
редко в нем находятся
инородные тела, бактерии.
Кожное отверстие раны ча-
сто бывает покрыто струпом,
соединяющим ее края.
В клинической практике та-
кое соединение часто дости-
гается наложением швов
или просто «ситуационной»
повязкой и другими меро-
приятиями.
Практика и экспери-
мент показывают, что если
жение клеток по направлению
к дефекту и перекрытие его
сплошным слоем без митоти-
ческого деления. Такую прос-
тейшую форму заживления
можно наблюдать на роговице,
на слизистых оболочках, на ин-
тиме сосудов при слущивании
эндотелия.
При заживлении под стру-
пом речь идет о небольших по-
вреждениях, например о по-
верхностных экскориациях од-
ного лишь эпидермиса, воз-
никающих при осаднениях,
при трении кожи, при укусе
клеща (рис. 205) и т. п., про-
цесс начинается свертыванием
излившейся крови, иногда од-
ной лишь лимфы, которая
быстро подсыхает с обра-
зованием корочки. Эпидермис
Рис. 206. Заживление микропереломов губчатой
кости на 17-й день после огнестрельного ранения.
Переломы произошли в зоне «бокового удара». Ос-
теофиты на участках регенерации.
442
Рис. 206а. Заживление
трещины в компактной
пластинке бедра вблизи
огнестрельного перело-
ма.
края раны отстоят не более чем на 10 мм, то в ближайшие дни эта
дистанция уменьшиться почти до нуля в силу отека тканей и сокраще-
ния фибринозного свертка, склеивающего края раны.
Гистологическая картина первичного натяжения сводится к гиперемии
тканей в стенках раны, некоторому их отеку («травматический отек»),
а также к пролиферации фибробластов и новообразованию капилляров,
растущих встречно, т. е. от одного края раны к противоположному.
Сначала в ране, на границе со свернувшейся кровью, появляются
макрофаги, резорбирующие фибрин, эритроциты, продукты распада
гемоглобина, т. е. гемосидерин и гематоидин. В дальнейшем макрофаги
превращаются в гистиоциты. Появляются фибробласты и фибриллярные
структуры, коллагеновые волокна. Ряд авторов допускает возможность
возникновения волокнистых структур непосредственно из волокон фибрина.
Имеющиеся в канале
раны обрывки мертвых
тканей, мелкие инородные
тела (рис. 208; см. также
рис. 209) или рассасыва-
ются, иногда с участием
гигантских клеток (напри-
мер, вокруг кетгутовых
или шелковых швов), или
инкапсулируются. Если
ткани раны мало жизне-
способны, например из-за
контузии, или если обрыв-
ки мертвых тканей стали
уже размягчаться с уча-
стием микроорганизмов,
или, наконец, если края
разошлись и не могут быть
сближены, то первичное
натяжение неосуществимо.
В этих случаях рана зажи-
вает вторичным натяже-
нием (т. е. через нагное-
ние), если не прибегнуть
к дополнительной обра-
Рис. 207. Заживление на месте перелома суставного
-хряща. «Неполная регенерация».
443
Рис. 208. Первичное натяжение после'; ранения
кисти руки (41-й день). Многочисленные гигантские
клетки вокруг инородных тел, попавших в рану.
Раны бытовые, профессиональные, особенно же огнестрельные,
обычно являются ушибленными, загрязненными, но все же и они в боль-
шинстве своем заживают первичным натяжением, тем более если подвер-
гаются хирургической обработке с иссечением . мертвого субстрата
и нежизнеспособных тканей, а шов накладывается как «отсроченный»,
например до 5—6-го дня
после ранения.
Первичное натяжение
как наиболее распространен-
ный вид заживления проис-
ходит при ранении всех внут-
ренних органов (рис. 209).
Оно наблюдается и при вся-
кого рода изъязвлениях сли-
зистых оболочек (рис. 210,
211), возникающих, напри-
мер, в желудочно-кишечном
тракте (геморрагические эро-
зии, тифозные язвы и т. п.).
Первичное натяжение
является скорейшим, наибо-
лее экономичным видом за-
живления довольно обшир-
ных повреждений (переломы
костей, раны после полост-
ных операций, после транс-
плантации и т. п.). Что
касается биологических основ
этого процесса, то они ничем
в принципе не отличаются от
ботке ее в виде иссечения
нежизнеспособного субст-
рата и удаления инород-
ных тел с последующим
наложением шва.
Хирургические разре-
зы, не сопровождающиеся
ушибом тканей и не остав-
ляющие после себя сколь-
ко-нибудь значительных
омертвений. инородных
тел, загрязнений, зажи-
вают, как правило, пер-
вичным натяжением. В та-
ких ранах формирование
новой ткани начинается
в первый же день; на 3-й
день отчетливо обознача-
ются новые капилляры.
На 8—10-й день обычно
снимают швы; еще раньше
их снимают в пластиче-
ской хирургии, чтобы из-
бежать заметных или ста-
бильных рубцов.
Рис. 209. Печень. Заживление разрыва парен-
химы, причиненного «вторичными снаряда-
ми» (костными осколками от раздробленного
ребра).
444
таких процессов, как орга-
низация тромба, гематомы,
фибринозного выпота (в пе-
рикарде, плевре), при ин-
капсуляции инородных тел,
паразитов и т. и. Ряд общих
черт имеется при первичном
и вторичном натяжении.
Принцип вторич-
ного натяжения
включает в себя два момен-
та — нагноение и гранули-
рование. Им всегда предше-
ствует такое повреждение,
заживление которого не мо-
жет произойти ни под стру-
пом, ни путем первичного
натяжения; оно может осу-
ществиться только «через
нагноение», т. е. гнойное
воспаление. Именно по ходу
и в итоге последнего возни-
кает регенерат, устраняю-
Рис. 210. Формирование гладкомышечного рубца
на участке заживления дуоденальной язвы.
щий дефект.
Оба момента — нагноение и гранулирование — представляют собой,
следовательно, в биологическом отношении единый процесс. С помощью
нагноения (или «выгнаивания») организм освобождается от мертвого
м нежизнеспособного, что препятствовало первичному заживлению и что
не было удалено или не могло быть удалено при хирургической обработке
раны. По сути дела, следовательно, нагноение раны есть процесс ее само-
очищения, своеобразная «биологическая очистка». Лейкоциты гноя, массами
эмигрирующие из новообразованных сосудов раны на границе мертвых
и живых тканей или на поверхности открытого дефекта, своими протеолити-
ческими ферментами разлагают мертвый органический субстрат в ране,
отграничивают этот субстрат от живых тканей, орошают поле самого дефек-
та, изолируя его от внешней среды.
Биологическая очистка ран при вторичном натяжении не сводится
-только ц указанной роли лейкоцитов гноя. Столь же стихийно и закономер-
Рис. 211. Заживление
кишечной язвы. Напол-
зающий на язву эпите-
лий образует зачахкп
желез.
445
Ранение
триблат
стен
Нагноение и разбитие
грануляций
Лорное отторжение
зиертбогоу рубцевание
Рериод бторииного очищения
Рери об бторииного натяжение
Рис. 212. Схемы вторич-
ного натяжения.
но развертывается процесс микробиологической очистки
раны с участием всегда обильной и разнообразной микрофлоры. Эта микро-
флора развивается на основе первоначального загрязнения раны, возникаю-
щего в момент повреждения или последовательно, и представляет собой
биологический отбор или элективное произрастание микроорганизмрв,.
связанное самым тесным образом с состоянием тканей раны как питательной
среды. Микрофлора гноящихся ран («микробный пейзаж») обычно содержит
различных представителей кишечной флоры человека как наиболее при-
способленной к разрушению органических веществ, к протеолизу; к тому
же элементы этой микрофлоры почти всегда загрязняют кожные покровы
и одежду.
Обычно в гноящихся ранах обнаруживают кишечную палочку,
стрептококков, стафилококков, протея, различные виды анаэробов.
Можно думать, что микробы не только расщепляют мертвый субстрат
гноящейся раны, но и косвенно, продуктами такого расщепления, стимули-
руют регенеративный процесс наряду с аналогичным действием продуктов
распада лейкоцитов.
Клинико-анатомическую картину вторичного
натяжения характеризует ряд фаз, составляющих непрерывный процесс
и взаимно переплетающихся. Как и при первичном натяжении, на месте
повреждения возникает кровоизлияние, травматический отек и гиперемия
в области дна и краев раны. Но эти нормальные для всякого повреждения
симптомы при вторичном натяжении не только более выражены; на 3—
5-й день они сочетаются с отчетливо выраженной воспалительной реакцией,
принимающей типичные черты гнойного воспаления по всей линии сопри-
косновения живого и неживого (демаркационное воспаление); к тому же-
неживые ткани быстро заселяются микроорганизмами (сначала преимуще-
ственно анаэробами). Все, что не могло быть удалено из раны механически
или хирургически, например при обработке раны, подлежит теперь удале-
нию химическим путем, а именно при воздействии протеолитических фер-
ментов лейкоцитов и микрофлоры. Рана вступает в «период вторич-
ного очищения»1. Спустя 2—5 дней как бы чистого Нагноения
на него наслаивается, с ним более или менее длительно сосуществует
и коррелирует «период вторичного натяжения», т. е. собственно регенера-
тивный процесс, заканчивающийся заживлением с помощью рубца
(рис. 212).
Морфологически наступление периода вторичного натяжения доку-
ментируется образованием грануляционной ткани.
1 Под первичным очищением подразумевают пассивный выход
из раны крови, инородных тел, мертвых свободных обрывков ткани и т. п. вскоре
после ранения в силу травматического отека, приводящего к сдавлению канала раны.
Содержимое последнего выходит во внешнюю среду. Практическое и теоретическое
значение первичного очищения раны как стихийного явления ограничено и сводится
не столько к очищению канала, сколько к уплотнению, т. е. физической консолидации
его содержимого. Если к первичному очищению отнести и мероприятия, проводимые
врачом при первой помощи, то значение такого очищения очевидно возрастает.
446
Грануляционная
ткань — это молодая, разви-
вающаяся соединительная ткань.
Следовательно, гранулирование
есть заживление с помощью ново-
образования соединительной тка-
ни. Чаще всего это заживление
неполное, поскольку на месте про-
цесса возникают не вполне типич-
ные или совсем атипические струк-
туры с превалированием фиброзной
рубцовой ткани, вытесняющей
элементы, характерные для дан-
ного органа. Так, при заживлении
кожи путем вторичного натяже-
ния в зоне рубца исчезают сосоч-
ки, сальные, потовые железы и т. и.
Гистологически (рис. 213) гра-
нуляционная ткань состоит из
множества сосудов капиллярного
Рис. 213. Грануляционная ткань, состоя-
щая из новообразованных сосудов, фибро-
бластов, лимфоцитов и макрофагов (по
Любаршу).
типа, между которыми располага-
ются клетки, характерные, с одной
стороны, для воспалительного про-
цесса (полиморфноядерные лейко-
циты, лимфоциты, эритроциты,
нередко эозинофилы), с другой стороны, для регенеративного зачатка
соединительной ткани. Клетки этого зачатка сначала растут беспорядоч-
но, наподобие культуры ткани, и выглядят как эпителиоидные (т. е. на-
поминающие эпителий), имеющие светлую протоплазму и большое светлое
ядро. Контуры протоплазмы этих клеток неровные и снабжены многочис-
ленными отростками, соединяющимися с отростками соседних клеток,
образуя синцитий. Речь идет о пролиферирующих фибробластах и гистио-
цитах, расположенных по преимуществу периадвентициально, т. е. кам-
биально.
По мере созревания грануляций клеточный состав их существенно
изменяется: количество лейкоцитов уменьшается, эпителиоидные клетки
Рис. 214. Гранулирова-
ние в стадии рубцева-
ния. Фибробласты, по-
либласты (лимфоидные,,
плазматические клетки).
447
Рис. 215. Грануляционная ткань. Ангиограмма (по Тома).
превращаются в зрелые гистиоциты (макрофаги) и веретенообразные фибро-
бласты (рис. 214). С этим превращением связан процесс фибриллогенеза,
т. е. образования тонких аргирофильных волоконец, превращающихся
в дальнейшем в волокна коллагена.
При определенных условиях опыта (Stearn, 1940) густая сеть фибрилл
вокруг фибробластов появляется через 3—4 часа, а через 48 часов все
фибробласты оказываются густо оплетенными фибриллами. По мере нара-
стания количества волокнистых структур уменьшается общее количество
клеток, принимающих вид зрелых, истонченных фиброцитов, ориентиро-
ванных вдоль волокон новообразованного коллагена.
Сосуды, участвующие в построении грануляционной ткани, состоят
из очень сочного эндотелия и таких же сочных адвентициальных клеток.
Возникая из предшествующей капиллярной сети в глубине раны, сосуды
первоначально бывают лишены просвета и представляют собой остроконеч-
ный отросток эндотелиальной клетки, направленный к аналогичному
отростку эндотелия ближайшего капилляра. Эти отростки становятся
затем полыми (канализация эндотелия), но содержат не элементы крови,
а своеобразный продукт разжижения протоплазмы (Sabin, 1920). Таким
образом, появление капилляров не влечет за собой немедленного восстанов-
ления кровотока. Последний возникает позднее, когда капилляры соединят-
ся в сети, смыкающиеся с общим кровообращением х.
Присоединение гемодинамического фактора (т. е. давления крови
и пульсации) вносит существенные изменения в общую структуру грану-
ляций, их ангиоархитектонику, а также влияет на весь ход созревания
ткани. Эти изменения сводятся к упорядочению общего (параллельного)
направления растущих сосудов из глубины на поверхность, где, образуя
крутой изгиб, капилляр снова погружается в глубь грануляций (рис. 215).
Места таких изгибов имеют вид небольших зернышек, которые усеивают
поверхность грануляций и бывают видимы невооруженным глазом. Отсюда
1 Сочетающиеся в грануляционной ткани процессы клеточной пролиферации
и васкуляризации в принципе и филогенетически являются раздельными. Неправиль-
но поэтому все процессы, сопровождающиеся лишь разрастаниями молодой соедини-
тельной ткани (ее клеток и волокон), как и процессы чисто ангиопластические, отож-
дествлять с грануляциями. Грануляционной ткани почти всегда предшествует воспа-
ление, обычно гнойное, с более или менее глубокой деструкцией тканей.
448
и термин «грануляции» х. Гемодинамический фактор не только спрямляет,
но и усложняет и моделирует самую структуру сосудов; в последних появ-
ляются поперечно идущие клетки и волокна, а капилляры в дальнейшем
оформляются в артерии и вены 1 2.
В связь с гемодинамикой, а именно с пульсацией, следует поставить
тот факт, что сосуды, идущие к поверхности, получают свойства артериол,
сосуды же, идущие от гранулы вглубь, получают свойства венул и веноз-
ных капилляров. С гистомеханическими факторами, т. е. гемодинамикой,
следует связать и различный калибр артериального колена (более широ-
кого) и венозного, в котором скорость, пульсация и давление крови менее
значительны. Кое-где возникают также прямые артериоло-венозные
соединения. В дальнейшем сокращается общее количество сосудистых
петель и ярко-красные грануляции начинают бледнеть. Запустеваю-
щие капилляры превращаются в пучки волокнистой соединительной
ткани.
Лимфатические сосуды — относительно поздний продукт развития
грануляций. Они возникают периваскулярно как отчетливая дренажная
система. Пышную лимфатическую сеть можно обнаружить и в грануляциях,
развивающихся вокруг абсцессов.
В созревании и в структурной перестройке грануляций, носящей
все черты адаптации, большую роль играют и другие факторы, такие, как
иннервация, взаимное давление тканей, внешнее давление, линии механи-
ческого напряжения и тяги,— словом, факторы, определяющие нормаль-
ное формообразование. Линии механического натяжения обычно являются
местами наиболее интенсивного роста фибробластов и продукции волокон.
Эти линии в основном идут под прямым углом к оси сосудов, т. е. парал-
лельно внешним контурам тела. Значение линий натяжения или меха-
нических препятствий может быть показано в культурах грануляционной
ткани, а также в эксперименте на органах, помещаемых в специальные
камеры наблюдения, например на ухе кролика.
Иннервация — сравнительно поздний компонент в общей структуре
грануляционной ткани. Поэтому первоначальное оформление грануляций
бывает связано с клеточными и гуморальными факторами. Позже большое
значение получает фактор сосудистый и уже вслед за ним идет иннервация
в виде новообразования вазомоторов; это закрепляет связи новой ткани
с регионарной и центральной нервной системой, придает регенерату мор-
фологическую и функциональную законченность.
По данным Г. И. Гришпун (1962), грануляционная ткань приобретает
собственную иннервацию только к моменту оформления ее поверхности.
В неосложенной ране нервные волокна появляются в грануляциях на 14—
21-й день. Специализированные нервные окончания не образуются.
Грануляции, как правило, отделяют на свою поверхность секрет,
состоящий из белков плазмы и клеток. По существу это гнойное отделяе-
мое, содержащее большое количество лейкоцитов, нередко, особенно
в начале процесса, с примесью эритроцитов. Как правило, к отделяемому
примешиваются микроорганизмы, составляющие микрофлору раны.
Отделяемое, с одной стороны, отграничивает пролиферирующие ткани
от внешней среды, с другой — стимулирует рост тканей. Косвенно это
доказывается и тем, что в опытах с введением аутолизирующихся тканей
1 От лат. gramila — зернышко.
2 Гемодинамический фактор, выдвинутый впервые Thoma (1893), некоторыми
авторами не рассматривается как значительный или решающий. Сосуды в грануля-
циях развиваются и при выключении кровообращения. В опытах в камере
(Е. R. Clark, Е. L. Clark, 1932—1937) усиленное кровообращение не вызывало роста
капилляров в грануляциях.
29 Общая патология человека. Изд. 2
449
под кожу или в брюшину вокруг них быстро развиваются грануляции,
чего не бывает при введении прокипяченных аутолизатов (Wells, 1906).
Эти же элементы, например эритроциты, лейкоциты, фибрин, находясь
в самой ткани грануляций, служат и стимуляторам, и ипитательными
веществами.
Метод мазков и отпечатков позволяет определять цитологию раневогп
отделяемого и в какой-то степени оценивать процесс гранулирования,
который может иногда принимать черты патологической регенерации
(М. П. Покровская и М. С. Макаров, 1942).
Грануляции не только отделяют, но и всасывают (Н. Н. Дмитриев,
1897; М. Я. Преображенский, 1894; Н. Афанасьев, 1887, и др.). Это может
быть показано в опытах с нанесением на грануляции наркотических
веществ, стрихнина, йода, мышьяка, карболовой кислоты. Однако нор-
мальные грануляции в основном отделяют, что и выражается в непрерывно-
сти потока отделяемого, причем грануляции отделяют не только указан-
ные выше элементы крови, но и специфические, абсорбированные ими
из протекающей крови — белки, антитела, микроорганизмы и т. д.
Как и все процессы, протекающие в живых тканях, гранулирование
подразумевает специфическую биохимическую ауторегуляцию и стиму-
ляцию, на что указывалось выше. Клетки, строящие грануляции, сти-
мулируют фибропластические процессы, выделяя ферменты, превращаю-
щие аморфный белок в волокно (А. А. Максимов, А. В. Румянцев
н В. В. Сунцова) как структурно-упорядоченный комплекс аминокислот,
определяемый при помощи рентгеноструктурного анализа. Аналогичное
превращение испытывает и откладывающийся местами фибрин, мицеллы
которого идентичны мицеллам коллагена, как показал метод диффрак-
ции (Herman и Bugyi, 1939). Особенно важную роль играют сульфгид-
рильные соединения (цистин, цистеин) и мукополисахариды. Последние
имеются в изобилии в пролиферирующем эндотелии капилляров. Мета-
хроматические субстанции продуцируются также фибробластами, в кото-
рых обнаруживается зернистость, дающая положительную реакцию
Шиффа на кислые мукополисахариды (хондроитинсерная, гиалуроновая
кислоты). Выдвигается также роль тучных клеток, в процессе деграну-
ляции которых возникают аналогичные вещества типа моносульфата
гепарина. Сульфгидрильные соединения, а также мукополисахариды
играют, по-видимому, главную роль в фибропластических процессах.
Они же определяют и диапазон пластичности соединительной ткани
вообще. По мере образования коллагеновых волокон количество муко-
полисахаридов снижается (В. В. Виноградов, 1966).
Изучение вопроса о пластических свойствах межклеточного веще-
ства, т. е. о внеклеточном образовании волокон соединительной ткани,
идет уже свыше 100 лет (Hunter, 1794; Rokitansky, 1844; Luschka, 1845;
позднее Virchow, Kolliker, 1844; Ranvier, 1875—1878; Doljanski, Rou-
let, 1934). Имеются некоторые данные в пользу того, что новый рост
волокон может начинаться спонтанно в «пластической лимфе».
Биохимические процессы на разных этапах гранулирования суще-
ственно отличаются друг от друга. С момента образования сомкнутой
сети капилляров и достаточного обеспечения грануляций кислородом
возрастает диссоциация оксигемоглобина, усиливаются окислительные
процессы. Это меняет направленность действия клеточных ферментов,
повышая синтетические процессы за счет первоначально преобладавших
гидролитических. Меняется содержание воды в тканях; гидратация, столь
характерная для фазы вторичного очищения раны, сменяется дегидра-
тацией. Это создает более нормальные условия для новообразования
тканей, т. е. для регенерации в собственном смысле слова, завершающейся
450
с помощью чувствительной и вазомоторной иннервации, эпителизации
и цикатризации (рубцевания).
В вопросе о значении иннервации для заживления ран, в частности
вторичного натяжения, нет единогласия. Прямое влияние нервов на реге-
нерат, разумеется, отсутствует, поскольку в нем еще отсутствуют эле-
менты нервной системы. Однако непрямое влияние, через медиаторы,
кровь, обмен веществ, никогда не снимается.
Опыты с денервацией области регенерации (С. С. Гирголав, В. Г. Ели-
сеев — см. И. В. Давыдовский, 1952, и др.) показывают, что регенера-
ция — биологически очень древний процесс, упроченный и автомати-
зированный в отдаленные периоды филогенеза, когда нервная система
еще не получила своего развития или вообще отсутствовала.
Положительные результаты опытов с денервацией, когда в связи
с ней регенеративные процессы как будто оживлялись или ускорялись,
далеко не равноценны в методическом отношении. Полная денервация
вообще трудно выполнима. Что же касается? частичной денервации, напри-
мер симпатэктомии, то получавшееся в результате ее ускорение регене-
рации говорит лишь о положительном значении гиперемии, которая
и отмечалась в области регенерата.
Эпителиэация гранулирующей поверхности может рассмат-
риваться как сигнал окончания периода вторичного очищения раны
и как начало завершающего этапа регенерации. Общая картина эпите-
лизации принципиально сходна с таковой при первичном натяжении.
Еще неясно, какие физико-химические и биологические факторы опре-
деляют движение эпителия на регенерат. Это движение начинается с точек,
где сохранился эпителиальный покров, будет ли это эпидермис или его
производные, например сальные железы, волосяные влагалища. Эпите-
лий одним слоем амебоидно движется по поверхности грануляций
(см. рис. 211). По мере расширения контакта с последними пролифератив-
ные процессы со стороны клеток соединительной ткани затихают, в эпи-
телии же они становятся еще более оживленными.
Первоначально эпителиальный пласт выглядит атипично, его иногда
обозначают провизорным слоем. В дальнейшем в этот слой врастает
новая генерация эпителия (ростковый слой), хорошо отграниченного
от слоя провизорного. Последний скоро отпадает, ростковый же слой
созревает, приобретая черты, характерные для данного места. Такова
схема эпителизации в коже, на роговице глаза, в трахее. Если заживление
касается органов, случайно контактирующих с кожей, например при
вшивании в нее толстого кишечника, то кожный и кишечный эпителий,
соприкасаясь, остаются хорошо разграниченными.
Цикатризация — завершающий этап гранулирования, заклю-
чающийся в преобразовании молодой соединительной ткани не просто
в обычную зрелую такую же ткань, а в ткань рубцовую (catrix — рубец).
Таким образом, вторичное натяжение всегда бывает неполной регенера-
цией. Эта неполнота не только структурная; иногда она оказывается
и функциональной, поскольку рубцы стягивают, деформируют ткани,
ограничивают движения органов (контрактуры, анкилозы и т. п.), закры-
вают или сужают естественные отверстия, выводные протоки (стенозы,
стриктуры), вызывают облитерацию полостей тела (плевральной, брюш-
ной, перикарда). Чем длительнее процесс, чем обширнее поле гранули-
рования, тем чаще выступает функциональная неполноценность регене-
рации.
Важнейшим мероприятием в борьбе за полноценную регенерацию
является хирургическая обработка раны, будет ли она первичной,
т. е. касаться совершенно свежей раны (иссечение мертвого и нежизне-
29* 451
способного с наложением немедленного или отсроченного шва)', ИЛИ вто-
ричной, когда иссекается не только то, что почему-либо не было удалено
в свежей ране, но и сам субстрат нагноения, т. е. живые ткани, охвачен-
ные гнойно-грануляционным процессом. Вторичная обработка имеет,
следовательно, своей задачей приблизить рану к «порезной» (Н. И. Пиро-
гов, 1865), другими словами, по возможности устранить или ограничить
развертывание таких стихийных процессов, как нагноение. Практика
показала, что с помощью вторичной хирургической обработки можно
фактически перевести вторичное натяжение на путь первичного и тем
самым снять угрозу не только функциональной неполнценности реге-
нерата, но и угрозу осложнений местного и общего характера, как затеки
гноя, флегмона, сепсис, «травмато-гноевое истощение» и т. п.
Практика показала также, что гранулирующие поверхности, отстоя-
щие друг от друга, например в зияющих ранах, абсцессах, имеющих
«мембрану» (т. е. грануляции, отделяющие гной в полость абсцесса),
в легочных кавернах и т. д., можно сблизить швом или давлением извне.
Таков и принцип пневмоторакса при лечении острых туберкулезных
каверн легкого.
Структура и физические свойства рубцов бывают различны. В гру-
бых и плотных рубцах имеются компактные, линейно расположенные
пучки коллагена, почти однородные, гиалиноподобные, с незначительным
количеством сплющенных фибробластов. В таких рубцах нет аргиро-
фильных, эластических волокон, нервов и имеется крайне ограниченное
количество сосудов. В менее грубых рубцах, и то спустя лишь несколько
месяцев, можно обнаружить сеть эластических волокон и нервные воло-
конца без специфически дифференцированных окончаний. В таких рубцах
коллагеновые волокна образуют запасные складки, что свидетельствует
об их растяжимости, т. е. о явлении, характерном для обычной соеди-
нительной ткани. В грубых рубцах складки отсутствуют; такие рубцы
как бы фиксируют, стягивают ткани, чему могут способствовать мета-
пластические процессы, например образование в рубце костных структур,
а также известковые отложения.
В эксперименте прочность рубца можно определить, например,
с помощью аппаратов, измеряющих сопротивление ниток на разрыв в тек-
стильной промышленности. Так, найдено, что рубцы, возникающие
у животных, в организме которых имеется дефицит витамина С, обладают
лишь половиной нормальной прочности.
Какова бы ни была характеристика рубца при его формировании,
он в дальнейшем спонтанно или с применением особых мер (массаж, гим-
настика и т. п.) подвергается перестройке, заключающейся в уменьшении
общей массы рубцовой ткани, в развитии некоторых дополнительных
структур (эластических, гладкомышечных, нервных волокон). Этим
формообразовательным процессам особенно способствуют те. или иные
функциональные нагрузки, как естественные, так и создаваемые искус-
ственно. Даже очень грубые, с трудом режущиеся спайки плевр, возни-
кающие в исходе гнойно-грануляционного процесса, могут с годами
превратиться в изолированные тяжи-перемычки. Речь идет, по-видимому,
о спонтанно развивающейся деколлагенизации путем разволокнения,
истончения волокон и их растворения под воздействием клеточных эле-
ментов как самого рубца, так и окружающих тканей. Высокая лабильность
коллагена, способность подвергаться различным превращениям, напри-
мер в эластоид, делают рубцы в принципе нестабильным, хотя и очень
прочным образованием.
В покоящихся органах, например в центральной нервной системе,
коллагеновые рубцы остаются почти совершенно инертными образова-
452
ниями; подчас формой удаления их из организма оказывается новое
нагноение, что описано Л. И. Смирновым (1947) как «феномен нагноения
формирующегося мозгового рубца».
Н. И. Краузе (1942) показал, что рассасывание рубцовой ткани
начинается фактически до перекрытия раны эпителием и что сама эпи-
телизация идет не столько путем расширения площади эпителиального
ободка, возникающего по краям гранулирующей раны, сколько путем
прогрессирующего уменьшения массы рубцовой ткани. Другими словами,
рубцевание идет путем как бы пассивного сдвига эпителия к центру ране-
вой поверхности. Действительно, ширина всего эпителиального ободка
остается величиной постоянной (3—6 мм) во все время заживления. Этот
принцип «концентрического рубцевания» объясняет нам, почему «ширина
рубца, которым заканчивается заживление, всегда равна двойной ширине
эпителиального ободка». Если этот принцип почему-либо нарушается
и заживление идет по преимуществу за счет увеличения ширины эпи-
телиального ободка, то в итоге всегда возникает грубый рубец с плотной
неподвижной центральной частью. Очень вероятно, что «саморемодели-
рование» рубцового заживления дефекта при вторичном натяжении про-
исходит в основном именно в процессе рассывания массы новообразован-
ного коллагена, а не путем «необъяснимой силы контракций» (см. Flo-
rey, 1962). Опыт с татуированной раной, которая через 15 дней из четы-
рехугольника превращается в узкую черную рубцовую полоску, вероят-
нее всего, следует истолковать так, что имеют место как рассасывание
(в том числе и пигмента), так и контракция.
Можно влиять на течение рубцевания с помощью некоторых средств, например
каррагеенина (сульфат полигалактозы), под воздействием которого обильно разрос-
шиеся грануляции и массы новообразованной соединительной ткани рассасы-
ваются, превращаясь в жировую клетчатку. Возникающие в месте введения карра-
геенина гранулемы обладают свойством резорбировать такие плотные ткани, как
сухожилие, замещая его ретикулярными волокнами. Под воздействием каррагеенина
гладкие мышечные волокна (например, аорты) превращаются в хондроциты, что свя-
зано с накоплением полисахаридов при разрушении каррагеенина (McCandless, 1963).
Ингибитором рубцевания является также пирогенол.
Регенеративные процессы типа заживления под струпом первичного
и вторичного натяжения ‘отражают общие закономерности заживления,
идущего по принципу репарации, т. е. возмещения или замещения тканей,
потерпевших ущерб, не связанный с обычной физиологической регене-
рацией. Все разновидности заживления можно наблюдать при повре-
ждениях костно-суставного аппарата, при деструктивно-язвенных про-
цессах в системе органов дыхания, пищеварения, мочеполовых и т. д
РЕГЕНЕРАЦИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
Большинство повреждений костей и суставов, в том числе и тех,
которые сопровождаются повреждением кожи (открытые переломы),
заживает в настоящее время первичным натяжением. Это связано с таки-
ми мероприятиями, как хирургическая обработка ран, ранняя иммоби-
лизация конечностей и т. д. Осуществление принципа первичного натя-
жения можно наблюдать по ходу костных и хрящевых трещин (см. рис. 206,
206а, 207), вокруг полусвободных и совершенно свободных костных
осколков, на участках расслаивающих кровоизлияний, в местах зале-
гания инородных тел, оборванных связок, сухожилий, мышц и т. д.
Процесс заживления костей осуществляется по следующей схеме.
1. Пролиферация соединительнотканных элементов мягких тканей
и остеогенной ткани, исходящей из периоста, в непосредственной близости
к месту травмы.
453
Рис. 215а. Молодая костная мозоль, сое-
диняющая отломки мегафиза бедра, неточ-
но сопоставленные. Новообразованные
костные балочки в зоне периоста и эндоста
сливаются в единую губчатую структуру
(препарат А. В. Смольянникова).
2. Образование предваритель-
ной, так называемой провизорной,
мозоли на месте повреждения.
3. Образование окончатель-
ной костной мозоли с ремоделиро-
ванием поврежденной кости. Наи-
большее значение имеет проли-
ферация тканей надкостницы,
а именно ее камбиального (внут-
реннего) слоя, где происходит
формирование специфической кле-
точной массы, так называемых
остеобластов.
Вопрос о строгой специфичности
остеобластов как монопольных косте-
образователей многими авторами спра-
ведливо отрицается. Высказывается
взгляд, что [костеобразование, являю-
щееся ферментативным процессом, инду-
цируется специфическими веществами
и условиями, возникающими в месте
перелома, и что стимуляторы превра-
щения пролиферирующих клеток над-
костницы освобождаются самой же
костью. Диффундируя в ткани надкост-
ницы, эти вещества преобразуют обыч-
ные клетки соединительной ткани над-
костницы в остеобласты.
Можно считать установленным, что
сформированные хрящ и кость сами по
себе не регенерируют, но клетки пери-
хондрпя, периоста и эндоста обладают способностью формировать новые хрящ
и кость при адекватной стимуляции.
В пользу такого взгляда, делающего само понятие периоста понятием динами-
ческим, приводится ряд указаний на возможность формирования костной ткани в трав-
мированной мышце, тесно прилежащей к кости, на возникновение костных структур
при введенип в мышцы алкогольных экстрактов кости, не подвергавшейся аутолити-
ческим процессам. Высказываются и общие соображения о том, что в определенных
условиях кость может формироваться в любых тканях и органах, например в почках,
что связано, по-видимому, также с выделением костеобразовательных субстанций.
Циркуляция последних в крови может дать оссификаты в различных органах тела
(в легких, надпочечниках и т. д.). Культивирование периоста не дает костеобразования,
по-видимому, из-за отсутствия адекватной стимуляции (Wjereszinski, 1924).
Формирование провизорной (временной, предварительной) мозоли
в месте перелома кости связано с образованием островков остеоидной
тканих, местами созревающей в балочки и пластинки, устремленные
по преимуществу в пространство, разъединяющее костные отломки
(рис. 215а), и здесь переплетающиеся («плетеная кость»). Проникающие
сюда молодые сосуды сообщают регенерату сходство с грануляционной
тканью. Наряду с остеоидной и костной тканью могут наблюдаться остров-
ки хрящевой ткани, особенно при интенсивной клеточной пролиферации,
когда рост капилляров как бы задерживается, а также на участках, под-
вергающихся смещению, т. е. при недостаточной иммобилизации. Прев-
ращение хрящевой ткани в костную идет по типу энхондральной осси-
фикации; при этом залегающий в хряще гликоген используется для
построения новой кости.
1 Остеоидная ткань — молодая, еще необызвествленная костная ткань.
454
Образование хрящевой ткани на участке перелома связано с деятель-
ностью хондробластов, которые, как и остеобласты, являются производ-
ными клеток надкостницы.
Новообразующиеся костные пластинки, так же как и пластинчатая
кость у эмбрионов, лишены гаверсовых каналов.
Ремоделирование является завершающим периодом регенерации
костного перелома. Оно растягивается на длительные сроки и подразу-
мевает наличие тех или иных функциональных моментов, как пассивные
и активные движения конечности, давление веса тела и т. п. Ремоделирова-
ние по существу является адаптацией стихийно возникших в предыдущие
периоды костных структур к привычным двигательным актам и к ста-
тике тела. На участках особого напряжения и сопротивления продол-
жается отложение пластинок новой кости с ясно выраженной деятель-
ностью остеобластов. На участках с противоположным функциональным
состоянием, где костные структуры по условиям механической нагрузки
излишни, происходит рассасывание этих структур при участии остео-
кластов, которые также не являются предобразованными клеточными
формами, возникая из фибробластов при определенных функциональ-
ных условиях.
Значение указанных физических и физиологических моментов будет
определять то остеобластическую, то остеопластическую деятельность
тканей, строящих дефинитивную (окончательную) костную мозоль.
Изучение архитектоники нормальных костей и тех же костей, зажив-
ших после перелома и соответствующим образом функционировавших,
показало почти математически точные соотношения между новообразован-
ными костными структурами, с одной стороны, и весом тела, движениями
его членов — с другой. Таким образом, ремоделирование кости является
механоморфозом.
При неправильно сросшихся переломах адаптационная перестройка
новообразованной кости задерживается, не говоря о значительном отста-
вании в ходе развития провизорной мозоли. Если по ходу ремоделирова-
ния все же окажется, что функциональная нагрузка на кость превосходит
•ее прочность, то или снова возникнет перелом, или же нагрузка как
таковая будет сознательно редуцирована больным до тех пор, пока какая-
то дополнительная сумма архитектурных перестроек не создаст кон-
струкций, отвечающих функциональному назначению конечности.
Заживление костных переломов с помощью вторичного натяжения,
т. е. через нагноение, наблюдается, как правило, при открытых, напри-
мер огнестрельных, переломах с размозжением костей и большой травмой
мягких тканей; в таких случаях в ране образуется много нежизнеспо-
собных тканей, которые к тому же не всегда легко удалить при хирур-
гической обработке. Период вторичного очищения подобных ран может
затягиваться на многие месяцы и даже годы, приводя иногда к сильному
истощению и смерти. Сопровождающая такое течение раневого процесса
изнурительная лихорадка и истощение с нарастающей гипопротеине-
мией снижают общий потенциал регенерации, что часто превращает
раны в длительно или совсем не заживающие. .гл»
Заживление костных переломов требует для успешного завершения
определенных предпосылок биохимического порядка. Особенно важное
значение получают ферментативные процессы, лежащие в основе косте-
образования. Последнее идет с помощью фосфатаз, которые расщепляют
глицерофосфаты, притекающие с током крови, на сахара и фосфорную
кислоту; фосфорная кислота реагирует с хлористым кальцием, образуя
фосфорнокислый кальций; откладывающийся в виде микрокристаллов
вдоль мицелл костного коллагена — оссеина. Фосфорнокислый кальций
455
составляет, как известно, около 87% всех неорганических соединений,
определяемых в костной золе. Важны определенные количества кальция
и фосфора, особенно последнего, так как кальции потребляется лишь
постольку, поскольку он может быть связан фосфором.
Что сам по себе кальций не играет ведущей роли, доказывается
многочисленными наблюдениями из патологии человека; известно, что
большинство петрификатов, т. е. мест импрегнации тканей известью
не переходит в костные структуры.
Для заживления костных переломов важен надлежащий приток
кислорода, а также органических веществ (аминокислот, белков), в част-
ности гормонов и витаминов, особенно Си D. Важнейшее значение имеют
гормоны щитовидной, паращитовидных, а также половых желез.
Дефицит гормонов и витаминов может создаться по ходу затянув-
шегося заживления (при длительной гнойно-резорбтивной лихорадке,
при травматическом истощении), а также при множественности перело-
мов. Экспериментально на животных показано, что если через 4 недели
после перелома ноги сломать другую ногу, то регенерация в области
первого перелома значительно задерживается.
РЕГЕНЕРАЦИЯ МЫШЦ
Поперечнополосатая мускулатура. Способность
поперечнополосатой мышцы к полной регенерации подчеркивалась еще-
старыми авторами (Waldeyer, 1866; Weber, 1867; Б. Розенберг, 1872;
С. Салытков, 1901). Это положение разделяется и в более новой литера-
туре (Forbus, 1926; Le Gros Clark, 1946; A. H. Студитский и A. P. Стро-
ганова, 1951).
Так называемая физиологическая регенерация мышц, наблюдаемая
вне каких-либо повреждений, изучена недостаточно. Неоднородность
строения мышц, их толщины, скопления в саркоплазме цепочек ядер,
опыты с восстановлением толщины мышц и отдельных волокон после-
откармливания голодавших животных (В. А. Манассеин, 1869; П. Г. Под-
золков, 1948) показывают, что пластические процессы в скелетной мус-
кулатуре имеют широкий диапазон и что в мышечных волокнах про-
исходит регулярное обновление субстрата.
В патологических условиях, например при резких формах истоще-
ния, сопровождающихся гипопротеинемией, пластическим процессам
часто предшествуют ясно выраженные деструктивные изменения в виде-
коагуляции протоплазмы (коагуляционный некроз), ее глыбчатый рас-
пад с полной утратой поперечной исчерченности (см. рис. 154, 157). Фут-
ляр сарколеммы в этих случаях остается сохранным, в последующем
в нем на основе оживленной пролиферации миобластов, сливающихся
в миосимпласты, дифференцируется типичное волокно.
Standish (1964) выдвигает как непременное условие возможности
регенерации поперечнополосатых волокон целостность сарколеммы.
Репаративная регенерация мышц, связанная с
их повреждением, протекает более сложно. В противовес прежним
взглядам, когда полагали, что такая регенерация почти всегда сводится
к заживлению рубцом, в настоящее время доказана возможность диффе-
ренцировки поперечнополосатых мышечных волокон через стадию грану-
ляционной ткани. Но такая дифференцировка возможна лишь при усло-
вии, что местом развития грануляций будет поврежденная мышца, напри-
мер при частичном иссечении ее. Если кролику резецировать кусочек
muse, gracilis и вновь его имплантировать, то через 2—3 недели наступает
довольно совершенная регенерация, идущая как из переживающих воло-
456
кон, так и из окружающих путем их врастания (Le Gros Clark, 1929).
Аналогичны результаты опытов с размозжением участка мышцы, с обра-
зованием ишемического некроза ее и т. п. Характерной деталью являет-
ся первичная пролиферация фибробластов вдоль эндомизия и формиро-
вание новых сарколемм вокруг отмерших волокон. Из саркоплазмати-
ческих почек, а также из новых миобластов и идет, по мнению Shafig
и Gorycki (1965), регенерация скелетных мышц (см. также Gilbert
и Hazard, 1965). Willis (1950), ссылаясь на опыты с раздроблением мышц,
бедра, заключает, что возможно «полное структурное и функциональное
восстановление широких полей мускулатуры» (1951, 1952).
Новейшие опыты А. Н. Студитского с введением измельченного
мышечного «фарша» на место, ранее занятое мышцей, как будто показали
возможность полноценной регенерации в течение полугода после опера-
ции. Подчеркивая значение распада введенной мышечной массы и общее
значение механической травмы, способной вызывать «пластическое сос-
тояние», автор указывает на роль распада актомиозинового комплекса
мышечного волокна на актин и миозин. Эти пластические процессы сначала
протекают автономно, вне очевидной зависимости от факторов иннервации х.
По Walton, Adams (1956), даже спустя несколько недель после пол-
ной Денервации мышца сохраняет способность к репаративной регене-
рации. Однако оформление регенерата в дефинитивную мускулатуру
с ее функционированием происходит только при восстановлении нерв-
ных связей (3. П. Игнатьева, 1958).
Репаративная регенерация мышечных волокон сердца развита слабо
(В. А. Оппель, 1901; Н. Н. Аничков, 1912) и по преимуществу в детском
возрасте. Данные Л. В. Полежаева с сотр. (1958) о получении ими под
влиянием особых биопрепаратов типичного регенерата мышечных воло-
кон в месте повреждения миокарда требуют проверки.
В. А. Оппель отождествлял грануляционную ткань в миокарде
и скелетной мускулатуре («миогенная грануляционная ткань»). Описан-
ные им в миокарде «миобласты» были сходны с фибробластами. Позднее
Н. Н. Аничков (1912) предложил называть их миоцитами, поскольку
обнаружить в них сократительное вещество не удается. По его мнению,
такие миоциты, отмечающиеся в нормальном миокарде, но особенно
часто в старых рубцах, являются «редуцированными мышечными волок-
нами», потерявшими сократительное вещество и неспособными к его-
восстановлению. В настоящее время соединительнотканная природа мио-
цитов установлена.
Murphy (1963, 1966) усматривает в миоцитах примитивную форму
регенерации миокарда, «лимитированную попытку» его регенерации.
По мнению этого автора, миоциты с характерным для них «гусеничным
хроматином» безусловно миогенного происхождения.
Гладкая мускулатура. При всякого рода поврежде-
ниях гладкой мускулатуры, например при резекциях в области желудоч-
но-кишечного тракта, регенерация идет с образованием соединительно-
тканного рубца. Однако неправильно полностью отрицать способность-
гладких мышечных волокон к регенерации. Последняя наблюдается
в процессе преобразования фибробластов, если для этого создаются
специфические функциональные предпосылки, а именно стимулы к уси-
ленному, а тем более к ритмичному сокращению или расширению 1 2.
1 Л. Г. Кнорре и др. отвергают данные А. Н. Студитского.
2 В норме гладкая мускулатура органов и систем тела развивается из общего
с соединительной тканью .мезенхимного зачатка. Установлены переходные формы
между фибробластами и гладкими мышечными волокнами. При культивировании
вне организма гладкая мышечная ткань растет как соединительная ткань.
457
Так, при организации тромба возникающие в нем сосуды в дальнейшем
получают стенку, содержащую гладкие мышечные волокна. При пере-
стройке сосудов, например при развитии окольного кровообращения,
капилляры могут превращаться в артериолы, а последние — в артерии
с хорошо выраженной гладкой мускулатурой. Возникающие в плевраль-
ных спайках сосуды часто принимают характер артерио-венозных соеди-
нений и замыкающих артерий с мощными гладкомышечными аппаратами
(В. С. Жданов, 1958). При пневмосклерозах рубцовые поля в легком
нередко претерпевают гладкомышечные превращения («мускульный цир-
роз») в силу постоянных дыхательных экскурсий органа. Аналогичное
явление наблюдается в почечных лоханках при почечнокаменной болезни
(адаптация к изгнанию камня).
Стимулом для новообразования гладких мышечных волокон могут
быть гормональные факторы. Так, с помощью эстрогенов можно вызвать
разрастания гладкой мускулатуры в стенке семенных пузырьков. На той
же основе развиваются миоматозные узлы в матке.
Из изложенного следует, что регенерация гладкой мускулатуры
в принципе несколько отлична от регенерации других тканей, во-первых,
тем, что она осуществляется не за счет воспроизведения из себе подобных
элементов, а путем метаплазии, т. е. превращения фибробластов соеди-
нительной ткани; во-вторых, она тесно связана с функциональным сос-
тоянием данного органа или организма, являясь фактически компен-
саторно-приспособительной реакцией.
РЕГЕНЕРАЦИЯ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ
Заживление осадненной интимы идет очень хорошо (см., например,
Poole с соавт., 1958, 1959). При более грубых повреждениях возникают
многочисленные пристеночные тромбы, превращающиеся в бляшки, очень
напоминающие атеросклероз. При разрушении или удалении адвентиции
(А. А. Соловьев, 1923; А. А. Чумаков, 1965) отмечаются некрозы средней
оболочки, рубцовые изменения, а также пристеночные и обтурирующие
тромбы с их аутолизом, организацией, липоидозом (при обычной диете)
или бляшечным превращением.
Регенеративные процессы хорошо выражены при протезировании,
например, аорты. Протез «дакрон», предварительно погруженный в кровь
(которая свертывается) и вставленный в резецированную аорту, через
несколько недель получает новую интиму из коллагеновых, эластиче-
ских и мышечных волокон, покрытую эндотелием. Гладкие волокна
играют особенно активную роль. Развивающиеся на концах протеза
капиллярные сети объединяются вдоль новой интимы и адвентиции
(Florey с соавт., 1961).
РЕГЕНЕРАЦИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Следует различать регенеративные процессы в нервных клетках
и в нервных волокнах. Если регенерация нервных волокон, особенно
в периферической нервной системе, имеет довольно совершенные формы,
то этого нельзя сказать в отношении регенерации нервных клеток: такая
регенерация многими авторами вообще оспаривается.
Факт высокой регенеративной потенции в сфере периферической
иннервации имеет принципиальное значение: он показывает, что нейрон,
т. е. тело нервной клетки, и проводящее волокно с нервным окончанием
представляют собой в функциональном отношении как бы отличные обра-
зования. Действительно, Н. Е. Введенский и А. А. Ухтомский показали,
458
что не в нервной клетке и даже не в волокне лежит «судьба возбуждений»,
а «в передаточном приборе нервных окончаний» и что само представление
о возбудимости органов и тканей связывается с состоянием «станций
назначения», а не «станций отправления». Эти физиологические законо-
мерности, относящиеся к деятельности нервной системы, отвечают и тем
биологическим закономерностям, которые лежат в основе регенерации:
максимальная потенция к регенерации эволюционно развилась и закре-
пилась именно там, где происходят «постоянные превращения разных
видов энергии в раздражительный процесс» (И. П. Павлов), где распола-
гается вся зта чрезвычайно дифференцированная масса периферических
анализаторов, рецепторов и трансформаторов, с помощью которых «раз-
личные формы внешних энергий превращаются в нервный ток» (В. М. Бех-
терев).
Эти превращения находят себе и некоторое морфологическое отра-
жение в виде всегда обнаруживаемых деструктивных процессов на отдель-
ных участках нейрона, таких, как каплевидный распад миелина, напри-
мер по ходу блуждающего нерва, веретенообразные и шаровидные взду-
тия, варикозные образования и т. п. Сюда же примыкают картины,
описываемые как аутоневротомия, ауторецепторотомия (Н. И. Зазыбин),
а также изменения в синаптических аппаратах, мионевральных соеди-
нениях в виде аксонореи и т. п. Чем напряженнее деятельность соответ-
ствующих отделов нервной системы, тем интенсивнее эти процессы. Они
же постоянно отмечаются в ганглиозных клетках в виде кариолиза, хро-
матолиза, вакуолизации (как выражения нейросекреции), а также полного
распада. Речь идет о постоянной смене ката- и анаболических процессов,
формально симулирующих банальную дегенерацию.
Регенерация нервного волокна при перерезке его зависит от вели-
чины диастаза концов, характера материалов, располагающихся между
концами (гематомы, рубцы, инородные тела), интенсивности периаксо-
нальных воспалительных процессов, связанных с характером и степенью
повреждения тканей в месте ранения нерва.
Практика и эксперимент показали, что для полноценной регенерации
диастаз между концами перерезанного нерва не должен превышать 5 мм х.
Первоначальное соединение концов достигается с помощью проли-
ферации фибробластов эндо- и периневрия, а также шванновских клеток,
т. е. периферической глии. В образовавшейся клеточной массе параллельно
ложу поврежденного нерва образуются щели или трубки, выстланные
удлиненными шванновскими клетками. Предполагается, что трубки
образуются внутри этих клеток. В дальнейшем из периферического и цен-
трального концов нерва в указанные трубки проникают отпрыски аксо-
нов в виде тонких фибрилл. Первые отпрыски появляются у центрального
отрезка уже через 3 часа после перерезки (Perroncito, 1907). Через 2 дня
их количество достигает нескольких десятков. Скорость продвижения
нейрофибрилл от 0,25 до 1 мм в день в зависимости от местных условий.
Например, если почему-либо указанные трубки не образуются или велик
диастаз, то нейрофибриллы растут беспорядочно, давая опухолевидные
образования типа ампутационной невромы (Marinesco, 1918). Нейро-
фибриллы и в норме идут в разных направлениях, многие из них теряют-
ся, отклоняясь в сторону, но многие попадают в щелевидные простран-
ства и в трубки, т. е. на трассу, соединяющую периферические выросты
с центральными.
1 Диастаз при регенерации большеберцового нерва собаки не должен превышать
2—3 см (Vanlair, 1894).- Такой же диастаз допустим для заживления перерезанного
малоберцового нерва у кролика (Gutman и Sanders, 1943). Joung (1942) в отношении
человека лимитирует размеры диастаза 2—3 мм.
459
Пролиферативные процессы с самого начала сочетаются с дегенера-
тивными, особенно в периферическом отрезке (валлеровская дегенерация
нерва). В центральном отрезке дегенерация распространяется не выше
1 см, за исключением тех случаев, когда перерыв нерва сопровождался
грубой травмой, как зто бывает, например, при огнестрельных ранениях.
В подобных случаях в силу, возможно, детонации аксоплазмы ретро-
градная дегенерация центрального отрезка распространяется за пределы
ближайших перехватов Ранвье. Обычно же она заканчивается у первого
перехвата.
Валлеровская дегенерация миелиновой оболочки периферического
отрезка нерва развертывается на протяжении, 24 часов и заканчивается
спустя 3—4 недели. Сущность процесса заключается в ферментатив-
ном распаде миелина на триглицериды. Макрофаги удаляют продукты
распада.
Гистохимически можно различать две стадии распада миелина: период Марки
(Marchi), охватывающий 8—21 день, когда жиры красятся осмием (или по Марки),
и период шарлах, когда жиры становятся простыми, окрашиваясь краской шарлахрот
в оранжево-красный тон.
Нервные клетки прерванных двигательных нейронов подвергаются
хроматолизу, контуры их округляются, фибриллярные структуры исче-
зают. Значительно падает также количество рибонуклеиновой кислоты.
Эти явления отражают возросшую активность ферментативных процес-
сов, связанную с регенерацией аксона, б том же говорит усиленная фос-
фатазная активность. Спустя 2—3 недели обычные морфологические свой-
ства этих клеток восстанавливаются.
Окончательная регенерация нерва подразумевает новую медуллизацию
всего периферического и 'части центрального отрезка и правильную ориен-
тировку растущих нейрофибрилл, т. е. достаточно совершенную архитек-
тонику неврилеммальных трубочек, пролегающих через колонны шван-
новских клеток. Эти клетки почти полностью сходят на нет, как только
регенерация заканчивается. Способность к срастанию концов перерезан-
ного нерва сохраняется много месяцев, но при длительных сроках органы,
лишенные иннервации, могут подвергнуться глубокой атрофии. Воз-
растает также опасность атипичных соединений нейрофибрилл, поскольку
ориентация последних может нарушаться в силу неблагоприятных струк-
турных изменений тканевой среды, куда фибриллы должны проникнуть.
Так как при разрастании нейрофибрилл из центрального отрезка
нерва сортировки их по функциональному признаку не происходит,
то нельзя предупредить вхождение, например, чувствительных фибрилл
в эндоневральные трубки, первоначально принадлежавшие двигатель-
ному нерву. Равным образом фибриллы двигательного нерва могут дости-
гать чувствующих окончаний, концевых пластинок х. Функционирую-
щими становятся те волоконца, которые первыми достигают конечного
пункта; остальные или исчезают, или образуют беспорядочные клубки
на месте стыка отрезков, соединенных посредством фиброзной ткани.
В общем все новообразованные нервные волоконца, не связанные
со шванновскими клетками (а следовательно, и не способные образовать
миелиновую оболочку), как правило, исчезают. Нельзя, однако, делать
1 Чисто двигательных нервов, или нервных пучков, по-видимому, вообще не суще-
ствует. Следуя внутри шванновских тяжей, ветвящиеся и анастомозирующие аксоны
могут давать как гетерогенные, позднее исчезающие, так и гетеротопные прочные
связи между функционально однородными, но топически не совпадающими проводни-
ками. Об этом говорит двухэтапность восстановления чувствительной и двигательной
функций.
460
обратного вывода о нежизнеспособности шванновских клеток при отсут-
ствии невротизации: шванновские тяжи и трубочки в периферическом
отрезке нерва «остаются неопределенно долгое время» (В. С. Дойни-
ков, 1942). Этот факт и обеспечивает успех сравнительно поздних опера-
ций, преследующих цели невротизации периферического отрезка нерва
и восстановления функции органа. В общем чем дольше идет невротиза-
ция, чем дальше от иннервируемого органа отстоит место разрыва нерва,
тем хуже конечный функциональный эффект регенерации. Однако даже
спустя 2 года и более поперечнополосатая мышца, будучи сильно истон-
ченной, в принципе сохраняет способность к реиннервации.
Менее благоприятны случаи деафферентации, т. е. выпадения всякой
"чувствительности и невозможности ее регенерации. Это ведет к потере
тканями их дифференцировки и к частичному их отмиранию. Ренгене-
рации афферентных волокон, по мнению Т. А. Григорьевой (1958), вообще
не происходит. Регенерация нервов в автономной нервной
системе идет так же, как и в соматической.
Регенеративные процессы в центральной нервной
системе носят ограниченный характер. Аксоны ганглиозных клеток,
как правило, не регенерируют. Заживление дефектов, например, после
размягчений (атеросклероз сосудов, гипертоническая болезнь) идет очень
несовершенно с помощью глии (астроцитов, микроглии, волокнистой
глии) и ретикулярных волокон, с остаточными дефектами в виде кист.
Заживление после травм часто сопровождается развитием вульгарного
коллагенового рубца, являющегося для центральной нервной системы
как бы инородным телом. Такой рубец часто служит причиной эпилепти-
ческих припадков или выгнаивается (см. стр. 452).
Возможно, что неспособность проводящих систем головного и спин-
ного мозга к регенерации обусловлена отсутствием здесь шванновских
клеток.
Вопрос о регенерации ганглиозных клеток (центральной нервной
системы, симпатических ганглиев) вызывает споры. Первоначально сло-
жившийся тезис о невозможности такой регенерации, по-видимому, поко-
леблен (Milenkow, 1962). Н. М. Шестопалова (1958) высказывается даже
в пользу регенерации целых нервных узлов.
Истина заключается, по-видимому, в том, что морфологическая реге-
нерация ганглиозных клеток, например в интрамуральных ганглиях
желудочно-кишечного тракта, существует и зто имеет большое функцио-
нальное значение. Регенеративные же процессы в центральной нервной
системе осуществляются в основном под флагом «функциональной регене-
рации», т. е. путем такой мобилизации компенсаторных и приспособи-
тельных рефлекторных актов внутри самой нервной системы, которые
обеспечивают выполнение специфических функций органов тела и един-
ство конечного действия.
РЕГЕНЕРАЦИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ
Следует различать репаративную регенерацию тканей данного органа
в месте его повреждения и компенсаторную
регенерацию того же органа в ответ на убыль какой-то
его части. В первом случае речь идет о местной репаративной реакции,
как она протекает всюду вне зависимости от структурных и функцио-
нальных особенностей органов. Рубец в печени, почке, коже и т. д. в прин-
ципе характеризует этот примитив и шаблон репаративной регенерации.
Другой итог и другой механизм мы имеем при компенсаторной реге-
нерации органа. Если у животного удалить 3/4 печени, то у крыс
461
через 2 недели, а у собак через 6—8 недель наступает восстановление
общей массы и веса этого органа (Higgins, Anderson, 1931) за счет остав-
шейся его части. Восстановления формы при этом часто не наступает.
Такая регенерация органа по сути дела представляет собой регенерацион-
ную гипертрофию (М. А. Воронцова, 1953) и не столько местную реакцию
органа, сколько компенсаторную реакцию целостного органа в целостном
организме.
Интерес феномена регенерационной гипертрофии заключается и в том,,
что она заканчивается лишь при достижении органом, например печенью,
нормального веса, а между тем у животных, например собак, при потере
половины массы печени не обнаруживается никаких особых признаков
недостаточности, даже если иссечение части органа делать в совершенно
произвольных направлениях. Из этого следует, что печень в норме обла-
дает большей массой, чем это необходимо для нормальной функции.
Регенерационная гипертрофия отображает не только компенсацию этой
функции печени как органа, но и тот высокий уровень запасных приспо-
собительных свойств, который осуществим лишь в рамках значительно
большей массы органа.
Вот почему и замещение дефекта идет «без всякого... увеличения
ткани или органа за пределы их типичных размеров»— такова одна из
характеристик регенерации, даваемая В. В. Подвысоцким (1886).
Кроме печени, ясно выраженная регенерационная гипертрофия
наблюдается в яичниках, щитовидной железе.
Пищеварительный тракт. Регенерация клеток печени
происходит за счет прямого и непрямого деления. Физиологическая реге-
нерация в основном идет путем амитоза; требуется просмотреть множество
препаратов нормальной печени, чтобы обнаружить митозы. Последние,
по В. В. Подвысоцкому. (1886), прекращаются уже спустя 20 дней после
рождения. При регенерационной гипертрофии сначала отмечают увели-
чение размеров клеток оставшейся паренхимы, вслед за чем появляются
митозы. Митотическую активность можно усилить, если, например,
одному из животных парабиотической пары ввести под кожу автолизат
печени. Это говорит о значении принципа аутостимуляции.
В патологических условиях регенеративные процессы в печени часто
сопровождаются значительной деформацией органа благодаря тому, что
возникающие в отдельных точках и во множестве очаги регенерации
(соответственно очагам деструкции) получают характер округлых узлов
различной величины. Такова дольчатая печень при гуммозном сифилисе,
узловатая гипертрофия в исходе острой желтой атрофии и т. п.
Регенерация в этих случаях часто бывает атипической и в гистологи
ческом отношении. Возникающие дольки оказываются ложными. Это.
часто лишь комплексы трабекул, лишенные центральных вен, или эти
вены лежат в дольках эксцентрично; иногда они множественны. В клетках
регенерирующих трабекул определяется высокая активность окисли-
тельно-восстановительных ферментов (рис. 216). Очень важна роль,
лизосом в этом процессе.
В числе факторов, определяющих регенерацию печени (физиологиче-
скую и репаративную), большое значение имеют возраст, питание, сос-
тояние портального кровообращения и желчеотделения, а также раз-
личные патологические процессы, связанные с инфекцией и интоксикацией.
У детей и у молодых людей регенерация наиболее совершенна. Весьма
вероятно, что некоторые монолобарные формы печени в виде одной лишь
правой доли представляют собой результат регенерационной гипертрофии,
возникающей вслед за каким-то деструктивным процессом, охватившим
еще в детстве всю левую долю.
<462
Рис. 216. Реакция
на сукциндегидрогеназу
(метод Нах ласа) в реге-
нерирующих клетках
печени (ложные доль-
ки) при циррозе ее.
Препарат Е. Е. Гупало.
Большое значение для регенерации печени имеют аминокислоты,
а именно метионин, цистин, нуклеиновые кислоты, а также включение
в диету печенки. Регенерация ослабляется при жирной диете, ожирении
печени, недостаточности щитовидной железы, а также при несвободном
оттоке желчи.
Указывается, что и при циррозах печени важнейшим моментом
является задержка регенерации паренхимы. Этому способствует атипи
ческая регенерация сосудов печени и образование внутри ее экковских
микрофистул, т. е. прямых сообщений ветвей портальной системы с вена-
ми печени. Нарушения ангиоархитектоники отрицательно влияют на ряд
важнейших отправлений печени, например на роль ее в детоксикации,
что также сказывается на ходе регенерации.
Возможность регенерации печеночных клеток из эпителия мелких
желчных ходов (по В. В. Подвысоцкому, 1886) большинством авторов
отрицается, так же как и формирование желчных ходов из клеток пече-
ни. Вопрос этот, однако, нельзя считать окончательно разрешенным.
Полноценная регенерация печени подразумевает физиологическое
и архитектурное объединение новообразующихся клеток печени и желч-
ных путей. При отсутствии такого объединения паренхиматозные клетки
дегенерируют.
Слюнные железы обладают хорошо выраженной репара-
тивной регенерацией (В. В. Подвысоцкий, 1888; А. Г. Бабаева, 1962).
Что касается компенсаторной гипертрофии в ответ на удаление парного
органа, то оставшаяся слюнная железа не реагирует увеличением или
она реагирует увеличением числа структурных единиц при тех же раз-
мерах органа (Л. Д. Лиознер, 1962). Тот же результат получается при
удалении функционально близких желез; так, при удалении подчелю-
стных желез вес околоушных не увеличивается (А. Г. Бабаева, 1962).
Желудок отличается хорошо выраженной регенеративной спо-
собностью, хотя продукт регенерации нередко выглядит атипически;
таково появление кишечных желез на месте заживших дефектов слизи-
стой оболочки желудка. Гистологическая и функциональная перестройка
желез желудка по ходу регенерации — частое явление (см. рис. 146);
оно отмечается в связи с механическими повреждениями и с физиологиче-
скими факторами (Ю. М. Лазовский, 1948). Так, при удалении пилори-
463
ческого отдела желудка в железах дна и тела последнего формируются
пилорические железы. При удалении дна и тела желудка возникает
гипертрофия пилорических желез и некоторая их перестройка в направ-
лении структуры и секреции главных клеток.
На примере регенеративных процессов в желудке вскрываются
те принципиальные черты репарации, которые, с одной стороны, близки
к регенерационной компенсаторной гипертрофии, с другой стороны,
к атипической регенерации с явлениями гетероморфоза, когда вместо
утраченной части органа в другом его отделе развиваются структуры,
напоминающие или точно повторяющие утраченные.
Кишечник обладает ярко выраженной способностью к регене-
рации. На разных этапах пищеварительного цикла идет к тому же пос-
тоянная приспособительная перестройка. Сам по себе факт интенсивного
слущивания кишечного эпителия в процессе кишечного пищеварения 1
(М. А. Ясиновский, Л. С. Фомина, М. И. Разумов) указывает на очень
широкий диапазон регенерации покровного и особенно железистого эпи-
телия. Это подтверждается и наблюдениями над остротекущими катарами,
когда слущивается эпителий с огромных площадей, придавая вместе
со слизистыми массами содержимому кишечника характер рисового
отвара (холера, холерина, паратифозные гастроэнтериты и т. п.).
Репаративная регенерация кишечника, например при брюшном
тифе, дизентерии, а также при механических повреждениях, например
при резекциях, проколах, является также довольно совершенной
(Б. Д. Стасов, 1913; Н. А. Талызин, 1892; А. П. Гладкий, 1951, и др.).
В экспериментах на крысах с перевязкой брыжеечной артерии было пока-
зано, что возникающие (через 1 час) некрозы ворсинок и подлежащей
ткани через 3 дня замещаются структурами прежнего типа.
В поджелудочной железе регенеративные процессы
хорошо выражены как со стороны ацинозных (экскреторных) клеток,
так и со стороны островков Лангерганса. Установлены взаимные пере-
ходы их друг в друга в порядке приспособительных реакций. О взаимо-
превращаемости экзо- и эндокринной части поджелудочной железы писал
еще Laguesse (1895).
Экзокринная паренхима железы одним из источников регенерации
имеет выводные протоки, эпителий которых может формировать типичные
ацинозные клетки.
Регенеративные процессы в островках Лангерганса часто бывают
сопряжены с функциональной перестройкой их клеточного состава. Так,
из А-клеток как исходных могут возникать В- и С-клетки. Источником
клеток островков могут быть и клетки вставочных отделов выводных
протоков (Gotnori, 1945). Трансформацию ацинозных клеток в остров-
ковые можно получить введением малых доз аллоксана (Л. Н. Куле-
шова, 1962).
О возможности регенерации поджелудочной железы после ее пол-
ной атрофии вслед за перевязкой протока свидетельствуют опыты (на
кроликах) И. П. Павлова и Г. А. Смирнова (1889). Регенерация
в этих опытах шла именно из протока железы, самостоятельно откры-
вавшегося в кишечник. Аналогичны по результатам опыты Kyrle (1908).
Железы внутренней секреции. Щитовидная
железа обладает значительной регенеративной способностью. После
удаления небольших участков железы происходит полная регенерация
1 Работами Л. С. Фоминой, Г. К. Шлыгина и др. было показано, что в «слизи-
стых комочках», представляющих собой комплексы распадающихся эпителиальных
клеток кишечника, содержится целый ряд кишечных ферментов, в частности энтеро-
киназа, а также эрепсин, фосфатаза, липаза.
464
(Ribbert, 1889; Wegelin, 1926). Однако остается неясным, идет ли здесь
речь об истинной регенерации или о регенерационной (компенсаторной)
гипертрофии, что так часто находит себе выражение в узловых формах
зоба. А. А. Войткевич (1962) указывает на различные пути, ведущие
к образованию новой тиреоидной ткани. Важнейшим условием, опреде-
ляющим репаративные свойства железы, он считает «уровень обогащен-
ности гуморальной среды организма одноименным гормоном». Тот же
автор подчеркивает значение наличия в железе «генеративных очагов»
с плюрипотенциальными светлыми клетками, а также достаточно высокого
уровня гормонообразования в оставленном после резекции фрагменте
железы. Отмечается тормозящее влияние на регенерацию препаратов
йода, сульфаниламидов, тиоуреатов (А. А. Войткевич, 1962).
В гипофизе, его железистой доле, отмечается регенерация
клеток, их митотическая активность. Но репаративная регенерация,
например, после ишемических инфарктов выражена слабо. Это доказы-
вается и трудностями восстановления здоровья больного, страдающего
гипофизарной кахексией после обширных инфарктов передней доли.
Следует допустить возможность лишь частичной репаративной регене-
рации клеток зтой доли (например, при воздействии эстрином) и воз-
можность выздоровления, особенно при легких формах гипофизарной
недостаточности, обозначаемых как гипофизарная слабость.
Кора надпочечников в широком диапазоне подвержена
приспособительным формам гипертрофии, в частности при удалении
одного из надпочечников (А. К. Крыштопенко, 1906). Сюда же относится
способность коры образовывать аденоматозные узлы, очевидно, в связи
с теми или иными изменениями нейро-эндокринной регуляции и стрес-
сорными состояниями. Однако репаративная регенерация коры, напри-
мер при туберкулезе, при апоплексиях (родовая травма, острые инфек-
ции), очень ограничена. Делаются указания на превращение недиффе-
ренцированных клеток капсулы надпочечников в секреторные клетки
клубочковой зоны и на участие зтих клеток в образовании аденом
(Е. В. Строганова и А. К. Носов, 1962). По данным И. И. Финкеля (1962),
основным типом регенерации коры надпочечников является расширение
пучковой зоны.
Паращитовидные железы обладают слабой способно-
стью к репаративной регенерации и чрезвычайно выраженной способно-
стью к компенсаторной гипертрофии.
Половые железы. Регенерация семенников, будучи
весьма совершенной в обычных физиологических условиях, является
крайне ограниченной в условиях репарации, например при удалении
какой-то части семенника или при его повреждении (А. А. Макси-
мов, 1898).
Регенерация яичников отличается значительным совершен-
ством, поскольку речь идет о самообновлении органа в физиологических
условиях, в частности, о новообразовании яйцеклеток, которое происхо-
дит и в постэмбриональной жизни. Это новообразование тесно связано
с гормональными факторами и осуществляется даже при нарушении
нервных связей, что доказывается опытами с получением овуляции в пере-
саженных яичниках (Григорьев, 1897), а также в опытах с полной симпат-
эктомией (Cannon и Bright, 1931) или с перерезкой блуждающих нервов
и иссечением больших участков спинного мозга.
Репаративная регенерация яичников после иссечения главной
их массы отмечается многими авторами. Н. С. Артемьева с сотрудни-
ками (1958) производила удаление одного целого и половины другого
яичника у обезьян; через 3 месяца произошло возобновление овуляцион-
30 общая патология человека. Изд. 2
465
них циклов и даже возникла беременность. Восстановительные процессы
в основном осуществляются за счет специфических структур. Еще раньше
близкие результаты получили Van Wagenen и Morse (1942), оставляя
от обоих яичников всего лишь 12,5%. Репаративная регенерация,
по Davenport, наступает и тогда, когда яичники удаляют полностью,
оставляя лишь их капсулу. Образование яичников нормальной вели-
чины и формы происходило здесь, по-видимому, за счет мезотелия брю-
шины, а возможно, и за счет незаметных остатков ткани яичников.
Так или иначе яичник является единственным органом тела, обла-
дающим столь высоким потенциалом физиологической и репаративной
регенерации. Это отвечает основным закономерностям эволюции живых
существ, а именно законам размножения и наследственности, их значе-
нию в биологии.
Регенеративные процессы в матке, фаллопиевых тру-
бах являются и в норме обширными, связанными с периодически пов-
торяющимися менструальными циклами. Циклические изменения наблю-
даются также и во влагалище (И. Д. Рихтер, 1949). Явления репаратив-
ной регенерации слизистой оболочки матки сопровождают послеродовой
период. Лечебные и диагностические выскабливания слизистой оболочки
иллюстрируют широкий диапазон ее регенерации.
Регенерация париетальной брюшины проичходит совершенно
(С. И. Щелкунов, 1936).
Органы мочеотделения. Репаративной регенерации
п о ч е к, т. е. новообразования новых нефронов (клубочков, канальцев),
не существует (В. В. Подвысоцкий, 1886). При утрате одной почки в остав-
шейся почке возникает компенсаторная гипертрофия клубочков и каналь-
цев с увеличением в них числа клеток (П. П. Юрьев, 1899; Allen с сотр.,
1935) и с формированием многоядерных эпителиальных клеток в ка-
нальцах.
Репаративная регенерация мочевыводящих путей (лоха-
нок, мочеточников, мочевого пузыря, уретры) достаточно совершенна.
Органы дыхания. Репаративная регенерация легкого
у высших млекопитающих и у человека в основном идет за счет компен-
саторной гипертрофии оставшихся частей легкого (Hilber, 1934). Однако
в принципе репаративная регенерация альвеол, бронхиального дерева
и даже трахеи (Danel, 1948) допускается. Ее можно наблюдать в рубцо-
вых полях, возникающих на участках повреждения легких (Montgo-
mery, 1943 1944), при пневмосклерозах (И. К. Есипова, 1956). В ос-
новном процессы репарации осуществляются путем субституции, а не
реституции, т. е. путем неполной регенерации (И. К. Есипова и Г. С. Крюч-
кова, 1962). Однако возможность полного обратного развития пневмо-
ний, ателектатических и ретенционных бронхоэктазов может считаться
доказанной. Есть указания на рассасывание полей карнификации легкого
(декарнификация). Быстрое исчезновение рубцов по ходу огнестрельного
канала в легком объясняется не только атрофией рубца в хорошо под-
вижном органе, но и регенерацией воздухоносной паренхимы легкого.
Большое значение получает именно аэродинамический фактор,
т. е. ритмическое расширение и спадение нового ростка бронха. Этот
фактор облегчает проникновение ростка в безвоздушную ткань, ее рас-
щепление, а также и само направление пролиферации в сторону раны.
Он же способствует процессу образования альвеол.
Компенсаторная регенерация, например, при туберкулезе легких
(А. А. Биркун, 1962) выражается в открытии физиологических ателекта-
зов, растяжении альвеол, альвеолярных ходов, бронхиол. Фактически
речь идет о функциональной перестройке структур без их новообразования.
466
РЕГЕНЕРАЦИЯ КРОВИ
Высокое совершенство физиологической регенерации крови лежит
в основе такого же совершенства регенерации репаративной, связанной
с кровопотерями. Эти потери в какой-то мере являются нормальным
или весьма частым явлением (менструации, роды, бытовой, профессио-
нальный травматизм и т. п.). Даже сильные кровопускания, являв-
шиеся в старину одним из методов лечения, не дают стойкой анемии;
масса крови быстро восстанавливается. Хирургия, травматология, донор-
ство свидетельствуют о том же.
Особенно быстро восстанавливается жидкая часть крови (в первый
же день), кровяные пластинки. Несколько медленнее (в несколько дней)
регенерируют лейкоциты и еще медленнее — эритроциты. Так, при извле-
чении у кролика 20—25 мл крови регенерация, массы эритроцитов насту-
пает только к 15—18-му дню (О. И. Комарова, 1946). Приблизительно
в те же сроки восстанавливается нормальный состав крови у людей-
доноров при извлечении 300—400 мл крови, хотя сроки здесь будут зави-
сеть от возраста донора и состояния его организма, в частности от общих
показателей состава крови. Еще позднее восстанавливается содержание
гемоглобина.
Морфологически репаративная регенерация^крови выражается в рас-
ширении площади кроветворения путем превращения жирового костного
мозга трубчатых костей в деятельный красный костный мозг, а также
путем увеличения в составе деятельного мозга эритробластов.
Репаративная регенерация крови проходит две фазы (Я. Г. Ужан-
ский, 1949). Первая фаза характеризуется дополнительной гибелью эри-
троцитов сейчас же вслед за потерей крови. Вторая фаза заключается
в усиленном кровообразовании, что связано со стимуляцией последнего
продуктами разрушения эритроцитов.
По мнению С. А. Чесноковой, так называемые гемопоэтины состоят,
с одной стороны, из веществ типа аутоантител (возникающих при повре-
ждении эритроцитов) и, с другой стороны, из веществ, стимулирующих
эритропоэз.
Разрушение крови вслед за кровопотерей можно наблюдать как
у отдельных животных, так и у спаренных в парабиозе: более резкая
анемия возникает не у того животного, от которого взята кровь, а у парт-
нера. Речь идет о воздействии на кровь партнера каких-то веществ,
поступающих в него от другого партнера, перенесшего кровопотерю.
Регенерация костного мозга после удаления даже значи-
тельных участков его происходит в полном объеме за счет оставшихся
частей.
Особенное значение для регенерации крови имеет состояние печени
и желудка, слизистая оболочка которого вырабатывает специфический
фермент. Взаимодействуя с белками пищи, этот фермент дает особое
вещество (антианемический фактор), которое и откладывается в печени J.
Все нарушения обмена, относящиеся к построению молекулы гемо-
глобина, ядерного вещества лейкоцитов, белков, плазмы крови и т. д.,
нередко влекут за собой угасание физиологической регенерации крови
в виде различных форм анемий (хлороз, злокачественная, апластическая
анемия) или алейкии, тромбоцитопении, гипопротеинемии и т. д. В других
случаях эти нарушения обмена приводят к извращению регенерации
1 Антианемический фактор, иначе фактор Касла (Castle), или «внутренний
фактор», можно обнаружить и во внешней среде. Возможно, что он идентичен вита-
мину В12, вырабатываемому в кишечнике при участии кишечной флоры.
30* 467
крови, к атипическим формам кроветворения в виде эритремии, лейкемии,
т. е. к процессам чрезвычайно распространенного кроветворения, выхо-
дящего за рамки органов кроветворения. Избыточное кроветворение
здесь, как правило, сочетается с нарушением процессов созревания кле-
точных элементов, наводнением циркулирующей крови незрелыми кро-
вяными формами, такими, как мегалобласты, эритробласты, миелобласты,
миелоциты, вплоть до совершенно недифференцированных форм типа
гемоцитобластов.
В числе ингибиторов нормальной регенерации следует назвать радиа-
цию, а также ряд органических веществ и ядов типа бензола, пирами-
дона, индола.
Атипические формы регенерации крови могут иметь наследственную
основу, как и другие болезни обмена.
Регенерация лимфаденоидной ткани, например, после
частичного или полного иссечения лимфатических узлов или скоплений
лимфаденоидной ткани (как аденоидов носоглотки) наблюдается в раз-
личных масштабах, лучше в молодом возрасте (Furuta, 1947).
Лимфаденоидная ткань и лимфатические узлы могут регенерировать
не только на месте иссечения, но и возникать на участках, где их раньше
не было. Такое метапластическое развитие лимфаденоидной ткани и узлов
особенно часто происходит на пути усиленных токов лимфы, будет ли
это связано с повышенной деятельностью органа или с наличием очагов,
продуцирующих лимфу и содержащих примесь раздражающих веществ.
Новообразование лимфаденоидной ткани в виде лимфатических фол-
ликулов и целых лимфатических узлов происходит по ходу соединительно-
тканных прослоек в толще жировой ткани, например в области клетчатки
подмышечной области при маститах и раке грудной железы, в струме
щитовидной железы при базедовой болезни, в стенке червеообразного
отростка при аппендиците и т. и. Множество лимфатических фолликулов
формируется в легочной ткани при воспалительных пневмосклерозах,
сопровождающихся венозным застоем и гиперпродукцией лимфы
(И. К. Есипова, 1956).
Ткани и органы, нормально содержащие лимфаденоидную ткань,
способны восстанавливать ее. Так, на месте изъязвления кишечника
при брюшном тифе спустя 1—2 года восстанавливается структура слизи-
стой оболочки и ее лимфаденоидный аппарат, т. е. пейеровы бляшки
и солитарные фолликулы (Н. А. Талызин, 1892); на месте удаленных
аденоидов носоглотки вырастает та же аденоидная ткань в меньшем,
а иногда и в первоначальном объеме. Ретикулярные клетки стромы лим-
фатических узлов, будучи наиболее устойчивыми в отношении повре-
ждающих факторов, например ишемии (Л. Д. Колесникова, 1962), являют-
ся и основой для репаративной и компенсаторной регенерации.
Вопрос о репаративной регенерации селезенки решается
отрицательно. Это относится прежде всего к регенерации селезенки после
тотальной ее экстирпации. По-видимому, выпадение функций селезенки
(депонирующей, гемолизирующей и др.) сравнительно легко компенси-
руется другими органами тела, особенно печенью, а также близрасполо-
женными гемо-лимфатическими узлами.
Однако и при частичных утратах вещества, например в связи
с инфарктами, патологи, как правило, не находят в селезенке очевидных
признаков регенерации.
Отмечаемые в селезенке спленомы, т. е. округлые узелки, имеющие
типичное строение органа и неясно отграниченные, служат, возможно,
проявлением компенсаторной гиперплазии. Очевидного повода для такой
регенерации обнаружить не удается.
468
Косвенно о способности селезенки к регенерации говорят наблюде-
ния, касающиеся аутотрансплантации частей пульпы при разрыве селе-
зенки у человека (Stubenrauch, 1912).
Регенерация сухожилий, связочного аппарата происходит по прин-
ципу сближения концов и организацин промежутков. Пролиферирующие ткани полу-
чают ориентировку в соответствии с направлением механической тяги. Peach с соавто-
рами (1961) выделяет две фазы репаративной регенерации сухожилий: фазу мигрирую-
щих и фазу синтезирующих фибробластов (см. также Buck, 1953). Высокодифферен-
цированные элементы сухожилий типа фиброцитов не способны к активной пролифера-
ции и последняя идет за счет менее дифференцированных клеток перитенония. Хорошо
регенерируют мениски суставов.
Регенерация роговицы г лаза достаточно совершенна. Дефекты эпителия
закрываются новым эпителием в течение 24 часов. При более глубоких повреждениях,
требующих трансплантата, необходимо учитывать нейроэпителиальную природу
роговицы (ее эндотелия и стромы). Это значчт, что ее дефекты не могут замещаться
тканями извне, например со сторны лимба, когда одновременно с наползающими
на дефект эпителиальными клетками в регенерат проникает много сосудов с мезен-
химными клетками. Это дает неполную регенерацию, роговица теряет прозрачность
(И. А. Пучковская и С. Р. Мучник, 1962; В. В. Войно-Ясенецкий, 1962).
Патологическая регенерация
Все описанные выше формы репаративной регенерации являются
в принципе нормальными процессами заживления, отражающими диа-
пазон и уровни приспособительных актов организма в отношении трав-
мирующих факторов внешней среды. Из этого следует, что неправильно
называть регенерацию патологической только потому, что ей предше-
ствовала «патологическая гибель» тканей, т. е. что она возникла в про-
цессе травмы и последующей репарации. Неправильно также думать,
что такая репаративная регенерация обязательно подразумевает наличие
«патологических условий». Как правило, зти условия даже при тяжелых
повреждениях являются нормальными в смысле физиологическом, они
лишь могут при известных обстоятельствах стать патологическими
и притом совершенно независимо от того, будет ли повреждение легким
или тяжелым анатомически. Больше того, патологической может стать
и обычная, т. е. физиологическая, регенерация тканей, не связанная
ни с каким повреждением, как это имеет место, например, при регене-
рации крови у больных злокачественным малокровием или при регене-
рации миелина нервных волокон при авитаминозах.
Итак, регенерацию нельзя называть патологической только потому,
что ее непосредственная причина (травма, какой-либо патологический
процесс, например инфаркт, очаг воспаления и т. д.) причиняет стра-
дание, или потому, что она как таковая сопровождается болезненными
явлениями, как это обычно бывает при вторичном натяжении ран.
Клинически и патогенетически патологическая регене-
рация выражается в следующих симптомах.
1. Ткани не утратили регенеративной способности, но по физическим
и «биотехническим» условиям регенерация принимает количественно
избыточный характер, давая в итоге опухолевидные образования,
приводя к нарушению функции.
2. Утрата тканями привычных (адекватных) темпов регенерации;
незаживление (ран, язв) будет наиболее ярким выражением
такой утраты.
3. Регенерация носит качественно извращенный характер в отно-
шении возникающих тканей — так называемая метаплазия.
С этим связана функциональная неполноценность регенерата, а иногда
переход его в качественно новый процесс, в опухоль.
46&
Рис. 217. Травмати-
ческая «неврома» по-
сле огнестрельного
ранения срединного
и лучевого нервов.
Гиперпродукцию тканей с BOaffifftflOeenneM опу-
холевидных образований можно наблюдать при реге-
нерации периферических нервов в условиях диастаза
(рис. 217), при язвенных процессах в желудке
(рис. 218).
Гиперпродукция рубцовой ткани наблюдается
в келоидах. Следует различать келоид и гипертро-
фический рубец. В первом случае речь идет о беспо-
рядочно переплетающихся широких, гомогенизиро-
ванных, едва красящихся лентах коллагена с не-
значительным количеством фибробластов между
ними. Келоиды содержат в изобилии сульфатиро-
ванные мукополисахариды, гиалуроновую кислоту.
Гипертрофические рубцы построены из обычных кол-
лагеновых волокон, среди которых встречаются вос-
палительные инфильтраты и новообразованные со-
суды; такие рубцы значительно богаче фибробластами,
чем келоиды. Клинико-патологические корреляции
(Blackburn, Cosman, 1966) показали преобладание
келоидов на голове (уши, лицо, затылок), где, впро-
чем, часты и гипертрофические рубцы. Гигантокле-
точные реакции, наблюдаемые в гипертрофических
рубцах, для келоидов не типичны. У негров келоиды
особенно часты.
При утрате тканями адекватных темпов реге-
нерации (ран, язв) говорят о «вялом заживлении»
или «длительном незаживлении». При этом отмечают
то? избыточное, то недостаточное развитие грануля-
ций, распад образовавшихся грануляций или преж-
девременный склероз неэпителизированных грану-
ляций, их кровоточивость и т. п.
В основе этих явлений, которые нередко взаимно
сочетаются, лежат то местные, то (по преимуществу)
общие факторы, и когда отмечается вялое зажив-
ление или незаживление ран, всегда в первую оче-
редь следует думать о каких-то сдвигах в потенциалах регенерации
местного или общего значения. Эти сдвиги могут быть порождены самым
фактом тяжелого ранения. По Florey (1962), серьезно раненный в биохи-
мическом отношении вообще ведет себя как цинготный больной.
Сдвиги, нарушающие регенерацию, имеют в конечном счете био-
химическую основу.
Так, при латиризме 1 латирогенный фактор, блокируя связи хондроитинсуль-
фатов (А и С) с неколлагеновыми белками, создает дефекты в фиброгенезе (К Kennedy
и G. Kennedy, 1962). Сюда, по-видимому, примешивается и неврогенный фактор,
поскольку в симптоматологии латиризма наиболее видное место занимают расстрой-
ства со стороны нервной системы (спастическая параплегия, вегетативные нару-
шения со стороны тазовых органов и т. д.).
При патологической регенерации ран, язв, например в связи с общим
истощением, новообразование коллагена и его созревание часто осуще-
ствляются путем прямого склероза ткани без ясного участия
клеток. Такой прямой, или бесклеточный, обычно избыточный и грубый
склероз бывает связан с накоплением в тканях мукополисахаридов,
содержащих хондроитинсерную и гиалуроновую кислоты. Общее сни-
1 Латиризм — отравление чиной, особым видом чечевицы.
470-
Рис. 218. Атипические
разрастания нервных
волокон в дне язвы же-
лудка.
жение ферментативных процессов, в частности отсутствие в ткаиях гиалу-
ронидазы, и делает, по-видимому, возможным как накопление указанных
субстанций, так и эволюцию их в направлении прямой и грубой колла-
генизации, нередко к тому же преждевременной, что затрудняет или
вообще исключает эпителизацию; в итоге раны превращаются в хрониче-
ские язвы с плотным деревянистым дном.
Этот вопрос имеет отношение к регенерации клапанов сердца при
их хирургическом рассечении. Исследование соответствующих случаев
в отдаленные сроки после комиссуротомии (митрального клапана) обна-
руживает очень слабые репаративные процессы на фоне массивных некро-
зов, тромбоза, петрификаций (Г. А. Чекарева, 1965). Незавершенность
регенерации бывает связана также со склерозом сосудов грануляций,
нарушением их иннервации. Все это тормозит процессы рассасывания
рубцового поля, сближение краев эпителиального ободка и закрытие
дефекта.
Незаживлению способствуют склерозы и дистрофия глубжележащих
тканей, включая мускулатуру. Это влечет за собой скованность движения
органов, развитие контрактур, расстройство крово- и лимфообращения,
слоновость и т. п.
На рис. 219 показаны последствия патологической регенерации,
вызванной, с одной стороны, местными факторами (сложностью пере-
лома), с другой стороны, общим истощением, обусловленным длительно-
стью нагноения раны.
К патологической регенерации примыкают формы заживления ран
и язв в глубокой старости. Речь идет не только о значительной задержке
окончания процесса, что отражает специфику возрастных факторов
вообще, но и о самом продукте окончательной регенерации. Возникающие
в старческом возрасте рубцы часто имеют расплывчатые контуры, бедны
прочными коллагеновыми структурами, что при наличии общей старче-
ской атрофии тканей, окружающих рану, ведет к дряблости всего руб-
цового поля, к грыжевидным выпячиваниям и пролапсам, например
в области живота.
Роль проникающей радиации. Способность прони-
кающей радиации ионизировать внутреннюю среду организма, по-види-
мому, лежит в основе расстройств регенерации при лучевых поражениях
(рис. 220). Важнейшим является деструкция соединительнотканных
471
элементов (Н. А. Краевский, 1957), где осуществляются первичные и после-
дующие биохимические процессы по принципу сложных цепных реакций.
Эти реакции становятся неосуществимыми также вследствие нару-
шения митотической активности клеток, самого механизма митоза. Воз-
никает множество патологических форм клеточного деления в виде раз-
рыва хромосом, беспорядочный их разброс, различные рекомбинации
Рис. 219. Разрастание остеофитов в ме-
сте несросшегося перелома шейки бедра
с длительным нагноением. Среди остео-
фитов много костных осколков. 128-п
день ранения. Травматическое истоще-
ние. Отеки.
их фрагментов. Характерны также картины зндомитоза с увеличением
объема ядер, псевдомитоз, когда отсутствует расхождение дочерних
ядер, и т. п. Наблюдается также повторное деление центросом, возник-
новение многополюсных митозов \ С помощью метода гистоавторадио-
графии Е. В. Дмитриева (1962) показала значительное угнетение рент-
геновыми лучами синтеза нуклеиновых кислот, особенно ДНК (Н. В. Луч-
ник, 1965; Б. П. Лучник в соавт., 1965).
Нарушение регенеративных процессов при лучевой болезни прини-
мает стойкий характер в связи с извращением кроветворения (анемия,
лейкопения), витаминной недостаточностью и общим падением иммуни-
тета, что весьма облегчает развитие аутоинфекционных процессов.
1 Столь же эффективным действием на митотический режим, как и проникающая
радиация, обладает колхицин.
472
Рис. 220. Регенерация
слизистой оболочки мат-
к: после неоднократного
облучения. Ранний суб-
эпителиальный склероз.
Разрозненно лежащие
железы в отрыве от вяло
пролиферирующего эпи-
телия.
По данным Л. А. Африкановой (1961), незаживление язв при остром
лучевом некрозе обусловлено дистрофическими изменениями в нейронах,
обеспечивающих чувствительную иннервацию.
Метаплазия1
Метаплазией называют такую форму регенерации, когда конечным
ее продуктом оказывается новая ткань, морфологически и функционально
отличная от первоначальной. Так, метапластическое заживление эпи-
телиальной поверхности брохиального дерева может окончиться заме-
щением мерцательного эпителия обычным
Рис. 221. Метаплазия бронхиального эпителия после
гриппа. Сверху гнойный экссудат.
цилиндрическим или даже
‘многослойным плоским
ороговевающим эпителием
(рис. 221, 222). Образова-
ние рубцовой капсулы во-
круг очага творожистого
некроза в легком, в лим-
фатическом узле часто за-
канчивается развитием в
такой капсуле костной
ткани с костным мозгом.
Метаплазию в костную
ткань могут претерпевать
стенки кровеносных сосу-
дов, ' строма поперечно-
полосатой мускулатуры,
апоневрозы, связочный
аппарат, хрящи. Мета-
1 От греч. meta — иначе,
после и plasso — образую, фор-
мирую. Понятие введено Vir-
chow в 1871 г. Обзор вопроса
см. Д. И. Головин. О ме-
таплазии эпителиев. М., 1958.
473
Рис. 222. Лейкоплакия
(прозоплазия) эпителия
мочевого пузыря при хро-
ническом цистите. Гипе-
ремия. Воспалительный
инфильтрат.
плазия щитовидного хряща в кость — нормальное явление у мужчин
старше 40 лет. Диапазон метапластических процессов особенно широк при
различных патологических условиях. Это свидетельствует о том, что
наблюдаемые в норме реальные потенциалы формообразовательной измен-
чивости тканей проявляются лишь частично. Другими словами, на приме-
рах метаплазии, взятых из области патологии, мы убеждаемся в том,
насколько «проспективная потенция» тканей шире и разнообразнее их
-«проспективного значения» (Roux, 1920).
По своей биологической сущности метаплазия представляет собою
•одно из проявлений пластичности тканей, их адаптации к определенным
условиям существования. В нормальных условиях эта пластичность,
•ее объем ограничены наследственными свойствами тканей, консерватиз-
мом этой наследственности, определяющим тканевую детерминацию;
ткани сохраняют и, восстанавливают специфические особенности своей
структуры и функции. В патологических условиях отмечается та или
иная степень расшатывания наследственности, вследствие чего принцип
детерминации, определяемый, в частности, принадлежностью тканей
к тем или иным зародышевым листкам, как бы перекрывается принципом
пластичности; это выражается в расширении объема формообразователь-
ных потенций, в том числе в метаплазии.
Примером пластичности мезодермальных тканей может служить
метаплазия эпителия мочевого пузыря в кишечный (Gordon, 1963) или
метаплазия слизистой оболочки кишечника в слизистую оболочку пило-
рической области желудка (Lee, 1963).
Расширение диапазона пластичности тканей при метаплазии все же
имеет известные границы, что подчеркивает и относительное значение
принципа детерминации. Так, метапластические процессы в эпителии
выражаются в превращении одного вида эпителия в другой, но не в прев-
ращении эпителия в дериваты мезенхимы (и наоборот).
Родоначальник учения о метаплазии Virchow чрезвычайно расширил границы
и объем морфологических потенций тканей. В частности, он допускал возможность
превращения клеток соединительной ткани в клетки эпителия; и в настоящее время
вопрос о возможности перехода одних тканей в другие, например эпителия в соедини-
тельную ткань, ее дериваты, не может считаться окончательно разрешенным. Так,
Г. Э. Корицкий полагал, что общее направление клеточных превращений идет от
эктодермального эпителия к мезенхиме (Д. И. Головин, 1958). В то же время трудно
допустить, чтобы у высших млекопитающих и у человека могли иметь место такие
явления, как регенерация нервов из клеток эпидермиса, что наблюдается у червей.
474
В каком бы направлении ни развивались метапластические процессы,
они всегда происходят на основе функционального единства клеточных
элементов, составляющих данный орган. Вот почему, говоря о мета-
плазии эпителия кожи, мы подразумеваем и какое-то участие в этой
метаплазии кожи в целом, т. е. и ее соединительнотканного субс-
трата.
Экспериментальная практика позволяет убедиться в том, как одни
ткани влияют на другие в отношении их метаплазии. Если, например,
кусочек мочевого пузыря или почечной лоханки перенести в подкожную
клетчатку или мышцу, то вокруг образующихся эпителиальных кист
возникает костная ткань. Если крысе или кролику перевязать почечную
ножку, то в переживающей части лоханки вокруг разрастающегося эпи-
телия соединительная ткань подвергается оссификации (Leriche и Luci-
nesco, 1935). Оссифицирующее влияние эпителия мочевого пузыря можно
наблюдать при введении его в полость брюшины.
В одних случаях метаплазия связана с каким-либо патологическим
процессом, представляя собой исход репаративной регенерации. Таковы
приведенные выше примеры с костеобразованием вокруг туберкулезного
-очага, с регенерацией плоского эпителия в бронхиальном дереве на месте
бывшего мерцательного и т. п. В других случаях метаплазия возникает
в процессе часто физиологической перестройки тканей, без того, чтобы
ей предшествовала потеря тканей. Миелоидная метаплазия селезенки,
-лимфатических узлов при инфекционных заболеваниях, лейкозах, прев-
ращение нормального щитовидного хряща в кость являются примерами
такой перестройки.
В первом случае метаплазию называют непрямой, или новообра-
зовательной. Во втором случае подчеркивается отсутствие каких-либо
новообразовательных клеточных процессов и речь идет, следовательно,
о прямом превращении одной ткани в другую.
Ряд авторов уточняет механизмы метаплазии, указывая на роль
недифференцированных клеток, например базальных клеток эпидермиса.
По Krompecher (1923), «истинная метаплазия ёсть вообще проблема
базальных клеток».
Большинство авторов отвергает прямое превращение. Совершенно
необязательно, чтобы в основе метаплазии лежали воспалительный про-
цесс или репаративная регенерация.
На какой бы основе ни развивалась метаплазия, она всегда физиоло-
гически обусловлена, имея приспособительное значение. В одних случаях
приспособительные факторы рисуются чисто местными, в других они
• связываются с функциональными сдвигами общего порядка, хотя такое
разграничение не всегда выглядит убедительным. Заживление творожи-
• стого очага с помощью капсулы, превращающейся затем в кость, наблю-
дается, как правило, в детском возрасте, т. е. когда процессы косте-
образования протекают вообще очень оживленно. Превращение щитовид-
ного хряща в костную ткань связано с мужским полом, т. е. опять же
не является просто местным феноменом. Привычное суждение о местных
причинах метапластического превращения эпителия на месте эрозий
влагалищной порции матки (воспаление, раздражение) также требует
поправки, поскольку сдвиги в покровном эпителии матки, влагалища
тесно связаны с овуляционными циклами или различными их наруше-
ниями. Гормональную основу имеют и все те физиологические метаплас-
тические преобразования со стороны яичников, покровного и желези-
стого эпителия мюллеровых ходов, а также со стороны стромы слизи-
стой оболочки матки, которые наблюдаются при менструации и беремен-
ности (см. рис. 129).
475
Не разрешен спор о механизме эпителиальных метаплазий в сооб-
щающихся полых органах. Так, появление кишечных желез в желудке
истолковывается и как превращение на месте, т. е. истинная метаплазия,
и как трансплантация эпителия из кишечника, что менее вероятно.
Эрозии влагалищной порции шейки матки, перекрытие цилиндриче-
ским эпителием, образующим железы, могут быть результатом врожден-
ного распространения эпителия канала шейки на влагалищную порцию,
т. е. своеобразным сдвигом структуры. Это не будет метаплазией (см. ниже
о гетероплазии). Наоборот, переход цилиндрического эпителия эрозии
и эрозионных желез в многослойный плоский эпителий, т. е. так назы-
ваемая прозоплазия1, будет свидетельствовать о метаплазии
на месте.
Применяя метод изоляции маточного рога, Е. А. Попова показала,
что метаплазия маточного эпителия в плоский действительно не связана
со сдвигом эпителия влагалища.
Так называемый эндометриоз, т. е. разрастания ткани типа
слизистой оболочки матки, наблюдаемые в органах малого таза, в кож-
ных рубцах после лапаротомии, связанной с операциями на матке, а так-
же и вне брюшины, по-видимому, не является метаплазией, т. е. превра-
щением целомического эпителия, а представляет собой или имплантацию
эпителия матки в процессе ретроградной менструации, или метастаз
клеток этого эпителия с приживлением на новом месте.
Обширные метапластические процессы со стороны покровного эпи-
телия слизистых оболочек (дыхательных путей, мочевого, пищеваритель-
ного трактов), роговицы наблюдаются при недостаточности витамина А.
При этом на месте цилиндрического или переходного эпителия обра-
зуются пласты плоского ороговевающего эпителия, поверхность слизи-
стых оболочек становится сухой. Сюда относится феномен ксерофтальмии
(буквально —«сухой глаз») с последующей кератомаляцией, т. е. раз-
мягчением и изъязвлением "роговицы. Аналогичные изменения эпителия
голосовых связок приводят к охриплости.
Метапластические процессы в нервной системе имеют ограниченный
диапазон в виде, например, превращения клеток невроглиального синци-
тия в обособленные клетки типа амебоцитов, т. е. в глиоциты с фагоци-
тарными функциями.
Из приведенных материалов следует, что метаплазия, будучи явле-
нием приспособительным, отражающим тесную связь формообразователь-
ных процессов с физиологическим состоянием данных тканей и данного
организма, в клиническом отношении может получать различное значе-
ние, часто неблагоприятное. Речь идет при этом не только об изменении
секреторных свойств той или иной слизистой оболочки, ее желез или
об изменении физиологических свойств тканей, их плотности, эластич-
ности или прозрачности (костнопластические процессы, ксерофтальмия
и т. п.), но и о предрасположенности соответствующих органов тела
к аутоинфекции. Экспериментально может быть показано, что
изменения в обычных соотношениях мерцательного и секреторного эпи-
телия в бронхиальном дереве, а тем более плоскоклеточная метаплазия
этого эпителия влекут за собой нарушение дренажной функции бронхов,
недостаточное выделение бронхиального секрета, пылевых частиц, микро-
организмов. Создается опасность развития пневмоний.
Неблагоприятная сторона метаплазий заключается и в том, что,
являясь продуктом неполной или атипической регенерации, метапласти-
1 Прозоплазия — термин, подчеркивающий повышение уровня дифференци-
ровки по сравнению с исходной тканью.
476
Рис. 223. Бранхиогенный
плоскоклеточный рак на
основе метаплазии эпи-
телия. Слева обычный
мерцательный эпителий
ческие ткани могут испытывать дальнейшие превращения в направлении
неопластических, т. е. опухолевых, процессов в виде раков и сарком.
Можно предполагать, что расшатывание наследственности клеточных
форм в этих случаях достигает очень высоких степеней, что снимает фак-
тор детерминации растущих тканей, искажая одновременно и весь ход
пластических, т. е. формообразовательных, процессов: метаплазия
переходит в анаплазию (рис. 223). Не случайно поэтому
проблема опухолевого роста так тесно связана с проблемой метаплазии,
а метапластические процессы как таковые описываются как предраковые
состояния (см. главу VIII).
От истинной метаплазии следует отличать все те изменения формы клеток, кото-
рые связаны с чисто физическими моментами, например спадением или растяжением
слизистой оболочки, выводного протока, легочной альвеолы и т. п. В спавшемся лег-
ком альвеолярный эпителий часто принимает кубическую форму. Это описывается
как пример «гистологической аккомодации», но не как функционально обусловлен-
ная метаплазия.
К метаплазии не относятся и так называемые гетероплазии, т. е. пороки
развития тканей. Не следует называть метаплазией смещение или наползание чуж-
дого эпителиального пласта, например плоского эпителия наружного уха в полость
среднего уха при перфорации барабанной перепонки.
Во всех случаях «тканевой гетеротипии» \ когда обнаруживают
какую-либо ткань на необычном для нее месте, необходимо поставить
следующие вопросы.
1. Не является ли это истинной метаплазией?
2. Не идет ли речь о гетероплазии?
3. Не идет ли речь о метастазе, который может относиться не только
к злокачественным новообразованиям, но и к нормальным тканям? Тако-
вы метастазы и пролиферация кишечного эпителия в забрюшинные
лимфатические узлы при хронических колитах (И. В. Давыдов-
ский, 1920).
4. Не произошло ли при жизни субъекта смещения данной ткани
или ее зачатка? Случаи последнего рода особенно часты в травматологии,
например при забрасывании кусочка кости или надкостницы в мягкие
ткани (там разовьется кость) или при смещении кусочка хряща в глу-
1 От греч. heteros — другой и topos — место.
477
бину эпифиза, что послужит основанием для развития здесь хондро^
и остеопластических процессов.
Сюда же относятся случаи (ставшие частыми), когда в результате
спинномозговой пункции в оболочках спинного мозга развивается эпи-
дермоид из занесенного иглой микроскопического кусочка кожи.
ЛИТЕРАТУРА
Аничков Н. Н. О воспалительных изменениях миокарда. Дисс. СПб., 1912.
Артемьева Н.С.К вопросу о регенерации яичников у тритонов и мышей. Дисс.г
1953.
Афр и канова Л. А. Ахр. патол., 1961, 3.
Бабаева А. Г. В кн.: Материалы третьей конференции по вопросам регенерации,
и клеточного размножения. 1962.
Биркун А. А. В сб.: Некоторые вопросы патологии легких. Сибирск. отд. АН
СССР, 1962, стр. 101—152 (библ.).
Виноградов В. В. Арх. патол., 1966, 1.
В ойно-Ясенецкий В. В. В кн.: Материалы третьей конференции по вопро-
сам регенерации и клеточного размножения. 1962.
Войткевич А. А. В кн.: Материалы третьей конференции по вопросам регене-
рации и клеточного размножения. 1962.
Войткевич А. А. В сб.: Современные вопросы эндокринологии. В. 2. М., 1963.
Воронцова М. А. и Лиознер Л. Д. Физиологическая регенерация. М.,
1955.
Гирголав С. С. см. И. В. Давыдовский.
Григорьев Н. И. О репаративной регенерации стенки кишечника. Сборник
к 50-летию В. Н. Тонкова. 1947.
Григорьева Т. А. Арх. анат., гистол. и эмбриол., 1959, 3.
Грин Д. В кн.: Труды 5-го Международного биохимического конгресса. М., 1963.
Гришпун Г. И. Арх. патол., 1962, 3.
Давыдовский И. В. Огнестрельная рана человека. Т. I. М., 1952. стр. 70—188.
Давыдовский И. В. и Кестнер А. Г. Арх. пат., анат. и пат. физиол.,
1935, I, 3.
Данилова К. М. Арх. патол., 1963, 7.
Дмитриев Н. Н. О всасывании грануляционной тканью и струпьями. Дисс.
СПб., 1891.
Дмитриева Е. В. В кн.: Материалы третьей конференции по вопросам регене-
рации и клеточного размножения. М., 1962.
Дойников Б. С. В кн.: Труды 2-го Пленума Госпитального совета НКЗ СССР..
М., 1943.
Елисеев В. Г. см. И. В. Давыдовский, 1952.
Есипова И. К. и Крючкова Г. С. В кн.: Материалы третьей конферен-
ции по вопросам регенерации и клеточного размножения. М., 1962.
Иванникова Т. В. Бюлл. эксп. биол. и мед., 1963, 1.
Иванчик Б. П. Вести. АМН СССР, 1965, 9.
Игнатьева 3. П. Тезисы докладов VI Всесоюзного съезда анатомов, гистологов^
и эмбриологов. Харьков, 1958.
Кедровский Б. В. Успехи совр. биол., 1942, 15, 3.
Коздоба А. 3. Заживление ран и внутренняя секреция. 1935.
Колесникова Л. Д. В кн.: Материалы третьей конференции по вопросам реге-
нерации и клеточного размножения. 1962.
Краевский Н. А. Очерки патологической анатомии лучевой болезни. М., 1957.
Краузе Н. И. Хирургия, 1942, 10.
Крыштопенко А. К. см. М. А. Воронцова и Л. Д. Лиознер, 1955.
Кулешова Л. Н. В кн.: Материалы третьей конференции по вопросам регене-
рации и клеточного размножения. 1962.
Лазовский Ю. М. Функциональная морфология желудка в норме и в патологии.
М., 1948.
Л е й т е с С. М. Хирургия, 1945, 11.
Лиознер Л.Д. В кн.: Материалы третьей конференции по вопросам регенерации
и клеточного размножения. 1962.
Лучник Н. В. Вести. АМН СССР, 1965, 9.
Максимов А. О патологической регенерации семенных желез. Дисс. СПб.,
1898.
Манассеин В. А. Арх. клиники внутр, бол., 1869, 1, 122.
Павлов И. П. и Смирнов Г. А. Полное собр. соч., 1951, 2, 1.
478
Подвысоцкий В. Экспериментальные исследования о регенерации печеноч-
ной ткани, почечного эпителия, слюнных желез и мейбомиевых желез. Дисс.
Киев, 1886; см. также: Врач, 1886, 13 и 14; 1888, 2.
Подвысоцкий В. Основы общей и экспериментальной патологии. СПб., 1905-
(библ, по регенерации — стр. 439—442).
Подзолков П. Г. Морфологические изменения в некоторых паренхиматозных,
органах при недостаточном белковом питании. М., 1948.
Пожариский И. Ф. Регенерация и гипертрофия. 1910.
Покровская М. П. и Макаров М. С. Цитология раневого экссудата как-
показатель процесса заживления раны. 1942.
Полежаев Л. В. В кн.: Материалы третьей конференции по вопросам регене-
рации и клеточного размножения. 1962.
Преображенский М. Я. Физиологическая антисептика при лечении ран..
СПб., 1894.
Пучковская Н. А. и Мучник С. Р. В кн.: Материалы третьей конферен-
ции по вопросам регенерации и клеточного размножения. 1962.
Рахманинов М. Регенерация поперечнополосатых мышц. Дисс. М., 1881.
Рихтер И. Д. см. М. В. Воронцова и Л. Д. Лиознер.
Розенберг Б. О перерождении и преимущественно о возрождении поперечно-
полосатых мышечных волокон при брюшном тифе. Дисс. М., 1872.
Саркисов Д. С. и Арутюнов В. Д. Арх. патол., 1963, 5.
Саркисов Д. С. и Втюрин Б. В. Экспериментальная хирургия и анесте-
зиология, 1964, 5.
Сидорова В. Ф. В кн.: Материалы третьей конференции по вопросам регенерации
и клеточного размножения. 1962.
Стасов Б. Д. К учению о компенсаторных явлениях при резекции кишок. Дисс.
1913.
Строганова Е. В. и Носов А. К. В кн.: Материалы третьей конференции
по вопросам регенерации и клеточного размножения. 1962.
Студитский А. Н. и Строганова А. Р. Восстановительные процессы-
в скелетной мускулатуре. М., 1951.
Сунцова В. Гистогенез коллагеновых волокон в процессе заживления ран. Арх.
- анат., гистол. и эмбриол., 1937, 16, 2.
Талызин Н. А. Процесс восстановления в тонких кишках после язв брюшного1
тифа. Дисс. СПб., 1892.
Ужанский Я. Г. Роль разрушения эритроцитов в механизме регенерации крови.
1949.
Федоров И. И. и Полетай В. А. Арх. патол., 1957, 9 (трофические язвы при
перерезке седалищного нерва).
Финкель И. И. В кн.: Материалы третьей конференции по вопросам регенерацит
и клеточного размножения. 1962.
X о м у л л о Г. В. Научные труды Калининского отделения общества испытателей
природы. М., 1960, стр. 135 и 147.
Хрущев Г. К. Роль лейкоцитов крови в восстановительных процессах в тканях.
М., 1945.
Пекарева Г. А. Арх. патол., 1965, 4; 1965, 12.
Чудновский Ф. Заживление кожных ран при голодании и кровопускании..
Дисс. СПб., 1890.
Чумаков А. А. Арх. патол., 1965, 7.
Юрьев П. П. см. М. А. Воронцова и Л. Д. Лиознер, 1955.
Afanassieff N., Beitr. path. Anat., 1887, 22.
Allen R. с соавт., Arch. Path., 1935, 19.
Ashton N. a. Cook C. Brit. J. exp. Path., 1952, 33 (оформление сети сосудов,
в грануляционной ткани).
Boyd S. a. Smith A., J. Path. Bact., 1959, X.
Buck R., J. Path. Bact., 1953. 66.
Cameron G., Pathology of the cell., 1952, 433—546 (большой список литературы!
по регенерации и трансплантации).
McCandless Е., Arch. Path., 1963, 75, 5.
Cannon W. a. Bright E. см. M. А. Воронцова и Л. Д. Лиознер, 1955.
Clark Е. a. Clark Е., Am. J. Anat., 1932, 51; 1933, 52 (наблюдения за процес-
сами заживления в камере).
Cuthbertson D., Brit. med. Bull., 1944, 10—11; 1945, 4—5.
Dammin G. a. Moore R., Arch. Path., 1939, 27 (гипертрофия мышцы сердца>
у ребенка с гиперплазией волокон).
Daniel Н., J. thorac. Surg., 1948, 17, 3.
Davenport, см. М. А. Воронцова и Л. Д. Лиознер, 1955.
Davidson I., Brit. med. Bull., 1945, 4—5 (гуморальный аспект заж тления ран).
Fischer A., Regeneration (опыты в культурах in vitro), Virch. Arch., 1930, 279.
479-
Florey, Pathol., 1962 (процессы заживления ран, особенно по регенерации печени).
F о г Ь u s W., Arch. Path., 1926, 2 (к регенерации мышц).
Furuta W., Am. J. Anat., 1947, 80, 3.
Gilbert R. и Hazard J., J. Path. Bact., 1965, April.
G 6 m о г i G., Bull. N.Y. Acad. Med., 1945, 21, 2.
Gordon A., J. Path. Bact., 1963, 85, 2.
H lib er H., Anat. Anz., 1934, 78.
Hunt A., Brit. J. Surg., 1941, 28 (человеческие раны при скорбуте).
James D., J. Path. Bact., 1955, I—II.
Kennedy J. a. Kennedy G., J. Path. Bact., 1962, Juli.
Koch J., Amer. J. Anat., 1917, 21 (о функциональной адаптации костных структур).
Krompecher, Beitr. path. Anat., 1923, 72 (базальные клетки, метаплазия и реге-
нерация).
Kyrle J. см. М. А. Воронцова и Л. Д. Лиознер, 1955.
Lee F., J. Path. Bact., 1963, April.
Lerich R. et Lucinesco E., Presse med., 1935, 43 (оссифицирующая роль
эпителия мочевого пузыря).
Loeb L., Springfild и Baltimore. The biologicalbasis of individuality, 1945 (большой
обзор при проблеме трансплантации).
Milenkow S. М., J. Hirnforsch., 1962, 5, 5.
Montgomery M., Brit. J. Surg., 1943—1944, 31 (о регенерации легкого).
Moritz A., The Pathology of Trauma, 1942.
Murphy E. и Becker, Am. J. Path., 1966, June.
Nikiforoff M. N., Beitr. path. Anat., 1890, VIII.
О p p e 1 W., Virch. Arch., 1901, 164.
Peach R. с соавт., Amer. J. Path., 1961, April.
Perroncito, Beitr. path. Anat., 1907, 42.
Poole J. с соавт. J. Path. Bact., 1959, 77; 1958, 75.
R i b b e r t H., Arch. f. Zwickl.-knecht., 1899, I, 1, 69.
Roux W., Arch. f. Entwickl.-mech., 1920, 46 (функциональное приспособление).
Shafig S. и Gorycki M., J. Path. Bact., 1965, Juli.
Solowjew A., Virch. Arch., 1926, 261.
Standish S., Arch. Path., 1964, 77, 3.
Virchow R., Virch. Arch., Bd. 97.
Van Waganen G. a.'Morse A., Endocrinol., 1942, 30, 3.
Walton J. a. Adams R., J. Path. Bakt., 1956, VII; Ann. N.Y. Acad. Sci., 1958,
v. 73, Abt. 3. Third tissue homotransplantation conference.
Wegelin С. см. M. А. Воронцова и Л. Д. Лиознер, 1955.
Williamson М. a. Fromm Н., J. biol. Chem., 1955, 212.
Wjereszinski, Virch. Arch., 1924, 251.
Wolbach S., J.A.M.A., 1937, 108.
Wright A., Pathol, a. treatement of war wounds, 1915—1919. London, 1942.
Трансплантация
Трансплантацией называется пересадка каких-либо тканей с одного
места на другое с последующим их приживлением. При пересадке тканей
того же организма говорят об аутотрансплантации — аутоплас-
тике. При пересадке ткани от другого организма того же вида говорят
о гомотрансплантации — гомопластике. Если ткани для пересадки
берут от животного другого вида, то говорят о гетеротрансплантации —
гетеропластике.
Цели трансплантации разнообразны. В одних случаях преследуется
задача восполнить убыль тканей или закрыть возникший дефект. Самым
простым мероприятием такого рода будет переливание крови при крово-
потерях. В других случаях речь идет о восстановлении структурной
целостности, например костного скелета, сосудистого русла. Наконец,
480
посредством трансплантации желез внутренней секреции можно доста-
вить организму недостающие гормоны. Современная экспериментальная
хирургия добилась некоторых успехов в области пересадки целых орга-
нов — почек, сердца, конечностей.
Практика трансплантации показала, что для успешной пластики
тканей требуется ряд условий.
1. Лучше всего удается аутотрансплантация, а также (но несколько
хуже) пересадка тканей от ближайших родственников (сингенезиоплас-
тика), например от братьев, сестер. Пересадка ткани от однояйцевых
близнецов аналогична аутопластике. Ткани от двуяйцевых близнецов
лизируются, хотя и переживают длительный срок. Более длительное
приживление отмечается у лиц с совпадающими группами крови.
2. Менее удачна гомойотрансплантация х. Правда, разные ткани
дают неодинаковый эффект (см. ниже).
3. Очень редко бывает удачной гетеротрансплантация (почти исклю-
чительно у низших существ).
4. Лучше всего трансплантируются ткани от молодых доноров моло-
дым же реципиентам.
5. Трансплантат лучше приживает, если на новом месте он встречает
аналогичные или близкие условия существования. Вот почему кожный
эпителий лучше всего приживает на свободной поверхности кожи.
6. Пересаживаемая ткань должна возможно скорее получить доста-
точное питание. В хорошо васкуляризованных областях трансплантация
дает лучшие результаты. Такие результаты будут связаны и с тем,
насколько быстро простая диффузия питательных веществ в трансплантат
сочетается с развитием кровеносных сосудов в пограничной зоне тканей
реципиента. Лучше всего удаются поэтому пересадки небольших кусочков.
7. Функциональное состояние организма реципиента. Это касается
возраста, пола, гормонального режима. Эксперименты по трансплантации
позволяют изучить специфические особенности и тонкости окружающей
среды, генетические, иммунологические и биохимические отношения,
подчас не определяемые никакими другими способами.
Замечено, что выпадение функции какого-либо органа благоприят-
ствует прививке трансплантата того же органа. Так, спленэктомия уве-
личивает шансы на трансплантацию селезенки. Дефицит функции яични-
ков, щитовидной железы, надпочечников способствует успешной транс-
плантации названных органов. Значение пола было отмечено в опыте
Henter (1794), который смог привить шпору от куренка в ногу молодого
петуха, но не наоборот.
Морфологические процессы, развертывающиеся на месте транспланта-
ции, различны в зависимости от приведенных выше условий. Какая-то
часть трансплантата всегда погибает, т. е. или отторгается во внешнюю
среду, или подвергается организации, например инкапсулируется, в глу-
бине органа. Гибели подвергается, как правило,
весь гетеротрансплантат и большая часть
ауто- и гомотрансплантата.
Уже через несколько дней центральные части аутотрансплантата
подвергаются некробиозу. Периферические части длительно переживают;
в них отмечаются реактивные явления в виде скоплений лейкоцитов, лим-
фоцитов, а позднее молодых соединительнотканных клеток. Основная
масса клеточных элементов, как и врастающих в трансплантат сосудов,
принадлежит окружающим тканям, которые в конечном итоге органи-
1 Обычно говорят о гемотрансплантации, что может быть ложно понято как
вообще трансплантация от человека (homo). На самом деле речь идет о видовом тож-
дестве (homoios — сходный, подобный).
31 Общая патология человека. Изд. 2
481
зуют и замещают мертвые массы трансплантата на протяжении
5—6 недель.
Таким образом, даже аутопластика всегда заканчивается непол-
ной регенерацией, и вся операция носит характер как бы временной
биологической повязки.
Исключением являются брадитрофные ткани с замедленным обменом
веществ, как хрящи, связки, кости (см. ниже).
При гомотрансплантации процесс протекает аналогично, но с боль-
шей зоной некроза и с более выраженными реактивными изменениями
тканей реципиента. Начавшись через 7—8 дней, некроз принимает харак-
тер обширного секвестра на 20—30-й день. Заживление за счет развития
фиброзной ткани напоминает обычное первичное натяжение. Нередко
наблюдается и вторичное натяжение, т. е. выгнаивание отмерших частей
трансплантата.
При гетеротрансплантациях некроз развивается быстро и бывает
тотальным. Реактивные явления сопровождаются нагноением, регене-
рация идет по типу вторичного натяжения.
Наименьшую реакцию дают трансплантаты хряща, периоста, кожи,
яичника. Они же сравнительно резистентны и могут длительно сохра-
няться. Слабая резистентность отмечается со стороны костного мозга,
печени, селезенки, надпочечников.
Устойчивость трансплантатов в каждом конкретном случае опреде-
ляется биологической совместимостью или несо-
вместимостью тканей как частным проявлением их индивидуаль-
ной и видовой специфичности. В принципе несовместимость отражает
биологический закон индивидуализации, осуществляя как бы охрану
нормальных и неповторимых констант жизнедеятельности индивидуума.
Белки трансплантата, являясь инородными для нового хозяина, т. е.
сильными антигенами, вызывают более или менее бурные симптомы
в виде коагуляционного некроза и реактивных клеточных процессов.
Иммунологически эти процессы отражают реакции, идущие по принципу
антиген — антитело.
Medawar (1944, 1945) показал, что первичный кожный гетеротранс-
плантат отторгается через 10 дней, т. е. через срок, необходимый для
образования антител и для сенсибилизации. Повторный трансплантат
отторгается еще скорее. Сенсибилизация, идущая от трансплантата,
косвенно документируется накоплением дезоксирибонуклеиновой кислоты
в пограничной зоне.
О несовместимости говорит и тот факт, что особенно интенсивные
реактивные и деструктивные процессы отмечаются по ходу кровеносных
сосудов трансплантата в виде массивных стазов, отека тканей.
О биологической специфичности тканей говорят многочисленные
наблюдения из хирургической практики (пересадка лоскутов кожи
на ножке). Если кожу бедра удачно трансплантировать на ладонную
поверхность, то эта кожа сохраняет присущие ей анатомические особен-
ности в виде волос, сальных желез (нормально кожа ладони имеет лишь
потовые железы). Точно так же сохраняют и «продолжают историю своего
прежнего развития» (А. В. Русаков) трансплантаты кожи брюшной
стенки: ожирение последней вызовет и ожирение прижившего транс-
плантата.
Е ели полусвободный лоскут кожи боковой поверхности тела кролика
переориентировать так, чтобы дорсальный край стал вентральным и наобо-
рот, то на прижившем лоскуте естественное, т. е. прежнее, направление
роста и расположение волос (от спины к бокам) сохранится: волосы будут
расти в направлении к спине.
482
Консерватизм наследственных свойств косвенно подчеркивается
и практикой пересадки полых органов в условиях придания им новых
функций при одновременном лишении функций привычных, биологиче-
ских. Так, искусственный пищевод, сделанный из тощей кишки, соеди-
няющий глотку и желудок, на протяжении 10 лет и более сохраняет все
структуры кишки вплоть до интрамурального нервного аппарата. Ана-
логичное явление отмечается в сигмовидной кишке, использованной для
создания искусственного влагалища.
Усилия, предпринимаемые в направлении подавления биологической
специфичности тканей, препятствующей успешной гомо- и гетеротранс-
плантации (у человека фактически возможна лишь аутотрансплантация),
еще не дали надлежащих результатов. Некоторые сдвиги получены при
воздействии на организм реципиента рентгеновыми лучами, кортизоном,
специфическими сыворотками. И все же преодолеть биологическую,
по существу индивидуальную несовместимость до сих пор не удалось.
Теоретическая разработка вопроса также далеко не закончена. Следует
отвергнуть представление о несовместимости как о защитной реакции.
Правильнее полагать, что речь идет о законе неизменности и специфич-
ности тканей внутренней среды любого отдельно взятого организма,
о законе, лежащем в основе индивидуальности. Эта неизменность, правда,
не является абсолютной, о чем свидетельствуют эксперименты, позволяю-
щие искусственно удлинять сроки трансплантации, т. е. приспосабливать
организм, хотя бы временно, к чужеродной информации. Как правило,
однако, эта информация кодируется лишь в одном отношении: новый
аналогичный трансплантат отторгается с еще большей скоростью, чем
прежний. Исключением являются половые клетки, наследственный аппа-
рат которых, его «матрицы» в виде ДНК и РНК способны, опять же инди-
видуально, изменять свои наследственные свойства. Но это будет про-
блема наследственности и изменчивости в потомстве, т. е. «транспланта-
ция» новых свойств тканей новому организму, а не просто анатомическая
трансплантация. Изменчивость обеспечивает развитие вида. Veto, накла-
дываемое природой на трансплантацию тканей, обеспечивает развитие
индивидуума, его специфичности и целостности.
Господствовавшая до последнего времени иммунологическая теория
тканевой несовместимости становится все менее вероятной. Антитела, обна-
руживаемые при трансплантации, вообще не являются обязательной
находкой; они скорее следствие несовместимости, чем ее причина
(Г. И. Косицкий, 1962). Истинной причиной неприживления трансплан-
татов является, по-видимому, невозможность осуществления синтеза
белков в трансплантате, поскольку этот синтез идет в строго индивидуаль-
ном плане, т. е. зависит полностью от донорского организма, а не от реци-
пиента. Другими словами, белковые матрицы и блоки, легко усваивае-
мые собственными тканями организма, не усваиваются трансплантатом,
и последний обрекается на отмирание.
Можно обеспечить трансплантируемые ткани или органы или даже
целые организмы (при парабиозе) нервными и гуморальными механиз-
мами связи. Но совершенно исключается возможность подмены индиви-
дуально сложившегося процесса синтеза белковых тел, индивидуальную
специфику этого процесса, идущего на уровне клеточном и молекулярном.
В проблеме трансплантации раскрывается все значение фактора
индивидуации в биологии и патологии. Этот фактор пронизы-
вает всю индивидуальную жизнь животного, начиная с оплодотворения
яйцеклетки (Loeb, 1945). И чем более дифференцированной является
ткань или орган, тем эта индивидуация выражена ярче, т. е. тем хуже
и результаты при трансплантации (Г. В. Лопашов и О. Г. Строева, 1950).
31* 483
Сравнительно малодифференцированные ткани, например бради-
трофные (хрящ, роговица, аорта, связки и т. и.), способны к приживлению
не только при ауто-, но и при гомотрансплантации. Фактически, впрочем,
и здесь речь идет чаще всего или о длительном переживании тканей, или
о столь же длительном процессе замещения (субституции) тканями реци-
пиента.
ПЕРЕСАДКА ОТДЕЛЬНЫХ ТКАНЕЙ
Известное значение в практической медицине получила трансплан-
тация желез внутренней секреции. Имеются в виду
почти исключительно гомотрансплантации.
Гетеротрансплантации, как правило, или совсем безуспешны, или
дают кратковременный успех, связанный с всасыванием того или иного
гормона из созданного операцией искусственного депо этого гормона.
Как указывалось, для успешной трансплантации важен дефицит
соответствующего гормона, будет ли он создан искусственно или возникнет
естественно, как это наблюдается при эндокринных заболеваниях типа
гипотиреоза, аддисоновой болезни, евнухоидизма и т. п.
Успешную ауто-, реже гомотрансплантацию щитовидной
железы можно осуществить пересадкой ее под кожу, в брюшную
полость, селезенку, костный мозг. Трансплантат хорошо реагирует
на привычные раздражители, например йод.
Надпочечники удается трансплантировать только в усло-
виях соответствующего гормонального дефицита. Введение кортизона
подавляет приживление трансплантата. Морфологически последний
бывает представлен только клубочковой зоной коры.
Особенно много наблюдений сделано над пересадкой половых
желез. Удачны были опыты с аутотрансплантацией ячиников (Tscher-
nichoff, 1914) с развитием в них новых яйцеклеток, например под воз-
действием полового гормона. Удачны были и опыты с гомотранспланта-
цией яичников. Наибольшей устойчивостью обладают интерстициальные
клетки; малоустойчивы желтые тела и фолликулы.
Гормональная активность пересаженных яичников выражается
в феминизации кастрированных самцов. У некастрированных отмечают
четкие признаки интерсексуальности. Особенно демонстративны изме-
нения вторичных половых признаков у петухов. У млекопитающих обна-
руживают атрофию полового органа, простаты, семенных пузырьков,
а также увеличение грудных желез и даже лактацию.
Очевидных или значительных успехов с гомо- и гетеротранспланта-
цией яичек отметить нельзя. Гомотрансплантация может несколько сгла-
живать симптомы, вызываемые кастрацией, например при неосторожном
удалении «опухоли», а фактически яичка, находившегося в большой поло-
вой губе при гермафродитизме (из наблюдений автора). Такие трансплан-
тации у самок могут вызывать симптомы маскулинизации и даже герм-
афродитизма. Во всех успешных случаях бросается в глаза гиперплазия
в трансплантате интерстициальных клеток.
Трансплантации гипофиза, даже аутотрансплантации, оказа-
лись неудачными, как и пересадки поджелудочной железы.
Трансплантация костей дает удовлетворительные результаты
и притом почти одинаковые, применяем ли мы ауто- или гомотрансплан-
таты. Желательно, чтобы кость была пересажена с периостом. Однако
даже при аутопластике пересаженная с надкостницей кость почти пол-
ностью омертвевает, отдавая свои «некрогормоны» в окружающие ткани
хозяина, где они являются возбудителем костеобразования. Омертвеваю-
484
щая кость одновременно
служит механическим кар-
касом, или своеобразными
«лесами», для постройки
новой кости (рис. 224),
образующейся из тканей
реципиента (Верещинский,
1924). Лучше всего это
можно наблюдать при слу-
чайных, а именно травма-
тических трансплантаци-
ях, например при огне-
стрельных переломах ко-
стей, дающих обильное
количество костных оскол-
ков. Остеопластические
процессы возникают при
этом только в органах
движения; осколки же,
попадающие, например,
в легкие, печень, в стенку
кишки, остаются свобод-
ными от каких-либо на-
слоений новой кости.
Рис. 224. Остеопластический процесс вокруг внед-
рившегося в мягкие ткани осколка ребра (светлый).
Хрящ относится к числу тканей, наиболее хорошо трансплантируе-
мых как при ауто-, так и при гомопластике (Т. П. Виноградова, 1950).
Гетеропластика не удается. Пересаженный хрящ вместе с перихондром дает
минимальную реакцию в окружающих тканях (рис. 225). Его чрезвычайная
резистентность и переживаемость связаны с низким метаболизмом (рис. 226).
Заброшенный в глубину зпифиза суставной хрящ может стать цент-
ром как хондро-, так и остеопластических процессов (рис. 227).
Удовлетворительные ре-
Рис. 225. Травматическая аутотрансплантация
кусочка хряща в глубину эпифиза. Направле-
ние движения кусочка справа сверху вниз
и влево.
зультаты получены с ауто-,
а отчасти и с гомотрансплата-
цией сухожилий, жи-
ровой клетчатки,
брюшины; правда, в ко-
нечном итоге пересаженные
ткани заменяются собствен-
ными, т. е. тканями реци-
пиента.
По той же схеме (с заме-
ной) идет гомопластика рого-
виц ы; зто широко распрост-
раненная и хорошо изученная
операция.
Кровеносные со-
суды (артерии, вены) под-
даются ауто- и гомопластике,
но, как правило, с заменой
трансплантата тканями реци-
пиента. Таким образом, пере-
саженные сосуды, как и при
костной пластике, являются
лишь направляющим и фор-
485
Рис.
ного
пег,
226. Трансплантация формалинизирован-
хряща. Биопсия через 1000 дней.
1903; Carrel, 1905; В. Л. Хенкин, 1940; А. Г. Лапчинский, 1955,
и др.). Неудачи, однако, преобладают и в клинике и в эксперименте, что
в значительной мере обусловлено послеоперационными осложнениями
и дефектами регенерации нервных элементов (С. К. Лапин с соавт., 1966).
Доказана возможность аутотрансплантации почки, транспланта-
ции почки от однояйцевого близнеца, а на ряд дней ее гомо- и даже гетеро-
трансплантации. Такая почка с хорошо соединенными сосудами в течение
нескольких дней секрети-
рует, но затем наступает
анурия и массивная инфиль-
трация органа лимфоидны-
ми клетками, заканчиваю-
щаяся нефросклерозом
(А. В. Даричева, 1963).
Аутотрансплантация
единственной почки на шею
может обеспечить жизнь
животному на протяжении
ряда лет.
Аутотрансплантация
кусочка печени удает-
ся, но не гомо- или гетеро-
трансплантация .
Аутотрансплантация
селезенки возможна.
Это вытекает и из опыта
патологов, наблюдавших
множество узлов селезенки,
развившихся в брюшине по-
сле разрыва органа.
Особенно устойчивы
клетки ретикуло-эндотелия
мирующим каркасом для раз-
вивающегося вокруг регене-
рата. Аналогичные явления
наблюдаются и при аллопла-
стике, т. е. при подсадке
неживых структур, например
из пластмассы (см. ниже).
Пересадка мышц воз-
можна лишь в связи с обслу-
живающими их сосудами и
нервами, т. е. как аутопла-
стика всего комплекса и в тес-
ной связи с организмом. Сво-
бодную аутопластику целых
мышц Н. Н. Босова (1962)
получила при предваритель-
ной денервации. Пересадка
нервов с сохранением их
структуры и функции пока
неосуществима.
Аутотрансплантация (ре-
плантация) целых конечно-
стей вполне возможна (Kopf-
Рис. 227. Остеопластические процессы в эпифизе
вокруг имплантированного хрящевого осколка.
Огнестрельное ранение.
486
селезенки, лимфатических
узлов, костного мозга), что
и лежит в основе успешной
трансплантации соответст-
вующих органов. Устойчи-
вость костномозгового ре-
тикулума можно хорошо
наблюдать при много-
оскольчатых переломах
эпифиза, когда в подвиж-
ных кусочках губчатой ко-
сти неделями сохраняются
и пролиферируют ретику-
лярные клетки, но уже не
вызревая в клетки крови
{рис. 228).
Удачным был ряд опы-
тов по ауто- и гомотранс-
плантации целых органов,
я именно сердца (В. П. Де-
михов, цит. по Г. И. Косиц-
Рис. 228. Пролиферация ретикулярных клеток
жирного костного мозга в свободно лежащем осколке
головки бедра на 16-й день ранения.
зистых оболочек (носа, рта, желуд-
кому, 1962), конечностей,
однако жизнедеятельность
пересаженного органа со-
хранялась недолго (недели,
месяцы).
Трансплантация ели
ка, мочевого пузыря, матки) имеет по преимуществу теоретический инте-
рес. Пересаженная слизистая оболочка матки у обезьяны испытывает
типичные изменения менструального типа и реагирует на эстрогены.
Наблюдается перенос и прививка маточного эпителия в регионарные
лимфатические узлы, а также по кровеносной системе в отдаленные орга-
ны тела, например в верхние конечности.
На примере эндометриозов (стр. 476) и иногда развивающихся
на их основе типичных опухолей (зндометриом), в том числе и злокаче-
ственных (раки), можно видеть, что аутотрансплантация нередко носит
черты аутоимплантата, т. е. доброкачественного метастазирования ткани
с приживлением ее где-то в отдалении. Примером аутотрансплантации
может быть занос (т. е. эмболия) и длительное переживание тканей кост-
ного мозга в сосудах малого круга при травме костей. Яркую картину
аутотрансплантации и имплантации дают злокачественные новообразова-
ния при их метастазировании.
Аллопластика теоретически представляет собой вживление
инородных тел (протезов) определенной структуры и прочности в целях
замещения тех или иных анатомических образований. Это вживление
идет по принципу организации и инкапсуляции, т. е. при самом дея-
тельном участии тканей внутренней среды. Очень важное место в этом
процессе занимает фибрин (свернувшаяся кровь) реципиента. Распола-
гаясь по линиям залегания протеза, волокна фибрина служат проводни-
ками клеток пролиферирующей мезенхимы. Окутывая протез, новообра-
зованные волокна или формируют фиброзную капсулу, удерживающую
протез в нужном положении, или служат органической основой, на кото-
рую постепенно наползает эндотелий (сосудистые протезы); под последним
со временем развиваются эластические волокна, но не мембраны
(О. Р. Богомолова, 1962).
487
Средняя оболочка остается представленной самим протезом. Гладкие
мышечные волокна (т. е. media) не образуются в силу полного отсут-
ствия эластичности и пульсаторных колебаний, т. е. необходимых стимулов
для оформления средней оболочки. По мнению О. Р. Богомоловой (1962),
наружная соединительнотканная капсула с развивающимися в ней арте-
риолами и венами и даже нервными стволиками по своей структуре не
отличается от обычной адвентиции. Vasa vasorum в протезе описывает
Halpert с соавт. (1966).
ЛИТЕРАТУРА
Богомолова О. Р. В кн.: Материалы третьей конференции по вопросам регене-
рации и клеточного размножения. 1962.
Босова Н. Н. Бюлл. эксп. биол. и мед., 1962, 3.
Виноградова Т. П. Пересадка хряща у человека. М., 1950.
Головин Д. И. О метаплазии эпителиев. М., 1958.
Даричева А. В. Арх. патол., 1963, 12.
Демихов В. П. см. Г. И. Косицкий, 1962.
К осицкий Г. И. Успехи совр. биол., 1962, 53, 4.
Лазаренко Ф. М. Закономерности роста и превращения тканей и органов в усло-
виях культивирования их в организме. 1959.
Л а п и н С. К. с соавт. Арх. патол., 1966, 2 (аутотрансплантация конечностей).
Лопашов Г. В., Строева О. Г. Успехи совр. биол., 1950, 30, 2/5.
Орехович В. Н. В сб.: Актуальные вопросы современной биохимии. Т. I. Био-
химия белков. АМН СССР. М., 1959.
Уильямс Р. Биохимическая индивидуальность. М., 1960.
Филатов А. Н. с соавт. Пересадка и замещения тканей и органов. М., 1960.
Borst М., Das Pathologische Wachstum. Pathol, anat. herausg. von L. Aschoff.
Teil I, 1928, 649—655.
Gowans J., The Immunology of tissue transplantation. General Pathol. Third, ed.
Ed. by H. Florey, 1962, Chapter 41.
Halpert В. с соавт., Arcb. Path., 1966, 81, 5. ,
Loeb L., The biological Basis of Individuality, 1945.
M e d a w a r P., J. Anat., 1944, 78, 5; 1945, 79г 1.
Virchow R., Virch. Arch., 1871, 97; Dtsch. med. Wschr.-, 1884.
1 к
VIII. ОПУХОЛИ
Некоторые данные по заболеваемости
и смертности
К числу наиболее загадочных явлений в животном
мире относятся опухоли (бластомы, или новообразова-
ния), изучаемые в специальном разделе медицины —
в онкологии
Опухоль представляет собой биологическое явле-
ние, широко распространенное у человека, меньше —
у других существ, но все же встречающееся почти
во всех классах, семействах и видах. В массовом
масштабе, иногда в виде целых эпидемий, опухоли
наблюдаются у осетровых рыб, домашних кур, особен-
но на специальных фабриках, т. е. инкубаторного
производства. Частыми (около 5% естественных смер-
тельных исходов) следует считать опухоли у мышей,
собак, кошек, несколько менее частыми — у крыс,
лошадей (около 0,5—2%), еще реже они встречаются
у земноводных, например у лягушек, саламандр.
Очень редки опухоли у обезьян. Так, на материале,
охватывающем 1178 обезьян питомника Академии
медицинских наук СССР в Сухуми, злокачественные
новообразования встретились только 2 раза (Б. А. Ла-
пин и Л. А. Яковлева, 1964). Так, наиболее частые
у человека формы рака желудочно-кишечного тракта
у обезьян не наблюдались ни разу.
Мировая литература вообще не содержит ни одно-
го указания на обнаружение злокачественных опухо-
лей у обезьян, только что вывезенных из мест их есте-
ственного обитания. Значительные трудности возникли
и при экспериментальном получении опухолей
у обезьян (Н. Н. Петров, Н. А. Кроткина, 1952, и др.).
Редкими являются опухоли у таких лабораторных
1 От греч. oncos — опухоль.
489
животных, как кролики, морские свинки. Описаны опухоли у расте-
ний — табака, томатов и др. Однако подлинно бластоматозная природа
этих опухолей некоторыми авторами оспаривается.
Из приведенных материалов следует, что частоту опухолей у раз-
личных животных нельзя объяснить с эволюционно-исторических пози-
ций. Она не зависит от высоты филогенетического положения в пределах
подтипа и составляет скорее привилегию отдельных систематических
групп (Е. А. Финкельштейн, 1950). Можно лишь отметить, что ни одно
животное не идет в сравнение с человеком по частоте развития опухолей
и по их разнообразию.
Можно сделать й другой вывод, что доместицированные животные,
обитающие в сфере деятельности человека (собаки, кошки, мыши, крысы,
лошади), так же как и животные в искусственной среде обитания (зоо-
парки, вольеры, птицефабрики и т. п.), значительно чаще болеют опу-
холями, чем вообще млекопитающие и позвоночные. Это относится также
к курам, рыбам.
Особенно высокие цифры заболевания опухолями дают плотоядные
животные (собаки, кошки), а также куры, содержащиеся на мясокост-
ной муке (‘Н. В. Сидоров) х. Частота опухолей у птиц близка к таковой
у млекопитающих (окбло 2—3% — Dobberstein, 1956). Особенно часто
(У КУР) встречается рак яичников (свыше 50% всех раков), а также рак
желудочно-кишечного тракта (22,5%).
Однако те или иные:цифры, касающиеся опухолей человека и живот-
ных, сами по себе говорят мало. Особый интерес представляет содержа-
ние этих цифр, характер и локализация опухолей, т. е. сравнительная
онкология. Так, важнейшая опухоль человека — рак желудка, состав-
ляющая около 40% всех раков, у лошадей не превышает. 9%, у рогатого
скота — 13%, а у собак такой рак относится к казуистическим наблю-
дениям. Зато у собак видное место занимает рак щитовидной железы.
Наблюдающиеся у лошадей раки полового члена (около 14% ‘всех раков)
и носовой полости (та же цифра) не насчитывают у человека и 1 %. У сель-
скохозяйственных животных резко преобладает локализация опухо-
лей в половых органах (А. Ф. Ткаченко, 1959). Некоторое сближение
цифр у человека, лошади, собаки и рогатого скота находим в отношении
раков кожи.
У животных отмечается относительное однообразие в локализации
•опухолей. Так, у мышей это почти исключительно раки грудных желез,
как у собак и кошек, а у коров — раки мочеполовой системы; у человека
резко преобладают раки, т. е. эпителиальные опухоли, у кур и крыс —
саркомы.
Интересно, что у лабораторных, т. е. доместицированных, мышей
гораздо легче вызвать опухоль (например, уретаном), чем у мышей
полевых.
Значение доместикации как фактора, предрасполагающего к разви-
тию новообразований, следует рассматривать, по-видимому, с нескольких
позиций. С одной стороны, речь идет о биологической изменчивости.
С другой стороны, доместицированные животные подвергаются действию
различных канцерогенов в неизмеримо большей степени, чем живот-
ные на воле. Факторы питания (или откармливания) также имеют
немалое значение.
Следует, наконец, иметь в виду, что все сравнения частоты опухолей
у человека и различных животных, как доместицированных, так и диких,
1 Устное сообщение.
400
всегда требуют оговорок, касающихся величины популяции и возрастной
се характеристики. Если данная популяция (лошадей, овец, собак и т. д.)
будет в 10—20 раз меньше человеческой, то каждая опухоль этой попу-
ляции будет равнозначна 10—20 аналогичным опухолям человека.
Еще более важно учитывать возрастные отношения. Развитие опу-
холи, как правило, требует многих месяцев, а чаще лет. Увеличиваю-
щаяся средняя продолжительность жизни человека и сравнительно огра-
ниченная, скорее падающая продолжительность жизни сельскохозяй-
ственных животных конкретно ведут к резкому уменьшению раков среди
животных и увеличению у них процента сарком, т. е. опухолей молодого
возраста. То же явление обнаруживается при сравнении разных челове-
ческих популяций (с высокой и низкой продолжительностью жизни).
Наконец, в факторе доместикации большое значение, по-видимому, имеет
эксплуатационный момент, т. е. степень напряжения функциональных
систем, определяемая хозяйственными потребностями. Действительно,
наибольшее количество опухолей имеется у наиболее молочных пород
коров, у наиболее яйценоских кур (Dobberstein, 1956).
Статистика опухолей человека. Частота опухо-
лей человека, если отбросить доброкачественные новообразования, харак-
теризуется простым положением, вытекающим из патологоанатомической
практики сегодняшнего дня: каждый шестой — седьмой
человек в возрасте старше 40 лет умирает
ют злокачественного новообразования. Следует,
однако, отдельно анализировать вопросы заболеваемости и смертности,
поскольку возрастающие с годами успехи в диагностике, лечении и про-
филактике опухолей существенно влияют на цифры, создавая все уве-
личивающееся расхождение между заболеваемостью, с одной стороны,
и смертностью — с другой.
Несомненно, что отмечаемый многими авторами рост раковой забо-
леваемости требует оговорок: этот рост связан в основном с улучшением
прижизненной диагностики, а также и с увеличением средней продолжи-
тельности жизни, т. е. с увеличением контингентов людей «ракового воз-
раста». Средняя продолжительность жизни в середине XX века возросла
по сравнению с таковой середине XIX века по крайней мере на 20 лет;
возросла, следовательно, и вероятность развития опухолей.
Так, по данным Hurst, Bergman (1954), в простате мужчин в воз-
расте 90—99 лет микроскопически можно обнаружить латентные очаги
рака в 80%.
Batler (1959) с сотрудниками обнаружили у 32,2% мужчин в воз-
расте старше 50 лет скрытые медкие очаги рака в простате. О частоте
«оккультных» раков простаты писали Muir (1934), Rich (1935). Однако
проверочные работы Gloggengiesser (1958) не подтвердили приведенных
данных: на 100' случаев приходился лишь один «подозрительный». Все
сказанное объясняется трудностью диагностики и некоторым субъекти-
визмом в оценке гистологических картин отдельными авторами.
Возрастной фактор можно понимать так, что по мере увеличения
продолжительности жизни большое количество новообразований успе-
вает завершить свои «инкубационные», латентные, периоды, как правило,
очень длительные (10—20 лет и свыше).
Здесь кроется одна из важных причин того, почему у животных,
в большинстве своем обладающих относительно малой продолжитель-
ностью жизни, раковая заболеваемость столь низка по сравнению с тако-
вой у человека.
Социальные факторы, а именно улучшение условий жизни, позво-
лили продлить жизнь человека. Но те же факторы породили дополнитель-
491
Рис. 229. Распределение по годам важнейших
форм злокачественных новообразований,
включая лейкозы (Москва), на основе анализа
9000 опухолей (по И. А. Авдеевой, Н. К. Бог-
данович,. Н. И. Давыдовской, А. И. Озарай,
И. Г. Фоминой).
13Рвг. 1333г 1350г 1351г. 1352г. 1353г 1853г 1355г !356г 1357г
рак желудка
Y///X рак легких и бронхов
л/гл1 пищевода
ное количество канцерогенных
воздействий (см. ниже), в связи
с чем, по-видимому, по мере'
увеличения сроков жизни
(к 70—80 годам) нарастает и
количество двойных раков,,
у мужчин приблизительно в
4 раза, у женщин — в I1 /г раза.
Russel (1951), ссылаясь на ста-
тистические данные, указывает, что-
вопрос о двойных или множественных
раках у одного и того же субъекта
обусловлен скорее генетическими
факторами: наличие у субъекта одного'
рака увеличивает в 6 раз шансы на
другой рак по сравнению с субъек-
том, не имеющим рака.
Что касается диагностики,
то привлечение к этому делу
патологоанатомов обусловило
крутой перелом к лучшему в
смысле именно ранней и более'
точной диагностики, имеющей
достоверность порядка 98%.
Действительно, анализ патоло-
гоанатомических секционных
данных за прошлые годы пока-
зал, как велик был процент
ошибок в прижизненном рас-
познавании опухолей (40—50
в первой четверти XX века) х.
Увеличение или, вернее,,
раскрытие подлинной заболе-
ваемости в какой-то мере следует
отнести и за счет того, что орга-
ны здравоохранения в настоящее
время практикуют проведение
широких профилактических ос-
мотров населения, выявляя
самые начальные формы болез-
ни, а также и «предраковые»
состояния.
Свыше 21% всех больных
злокачественными новообразо-
ваниями, взятых на учет в
14 республиках Советского
Союза, были .выявлены именно
путем профилактических осмот-
ров. По Ленинграду таким же-
V//A рак натки
рак полочной железы
Y61X прочие локализации рака
Рис. 230. Первичная локализация важнейших форм
рака (Москва, 1948—1957, патологоанатомические
данные).
1 Эти ошибки особенно-
часты в отношении новообразо-
ваний внутренних органов-
492
Рис. 231. Частота
(США, 1947).
различных локализаций рака по полу и возрасту
путем было выявлено около 7 % боль-
ных. Не следует отрицать, но не нуж-
но и преувеличивать объективный
рост злокачественных новообразова-
ний среди населения всех стран. Это
касается главным образом раков лег-
ких, кожи, мочевого пузыря и в изве-
стной мере связано с увеличением
числа индустриальных (профессио-
нальных) опухолей.
Статистика смертности от'
злокачественных новообразований
дает различные, но все же близкие
цифры. В общестатистических свод-
ках, лишь частично основанных на
данных секций, цифры несколько
(на 2—3%) меньше, чем те, которые
приводятся патологоанатомами на
основе изучения причин смерти боль-
ших контингентов, как это делается
в Москве, Ленинграде и в крупных
центрах Европы, где вскрытиям под-
вергается 80—90% умерших.
На рис. 229—234 приведены циф-
ровые соотношения важнейших опу-
" рак органов дымная у мужчин /всего 7/У„)
----- . у женщин/всего в!!'/,)
Рис. 232. Рак легкого у мужчин и
женщин (Москва, 1948—1957).
493
Age Age
Рис. 233. To же у мужчин по периодам у белых и небелых (США, 1914).
холей человека за 10 прошедших лет по Москве и по США. Цифры эти
не дают больших колебаний и не вскрывают каких-либо особых тенден-
ций, за исключением тех, которые относятся к ракам матки, что отра-
жает успехи в диагностике этих форм заболевания, их профилактики
и лечения. Эта тенденция становится еще более наглядной, если учесть,
Рис. 234. Частота различных форм рака'по признаку расы и по возрасту
(США, 1947).
Аде
94
что за 1928—1932 гг. раки матки занимали в общей смертности от рака,
около 8% (против 5,8% в 1948—1955 гг.). Наряду с этим соответствую-
щими цифрами для рака грудной железы будут: 3,9% (за 1948—1955 гг.)'
и 2,6% (за 1928—1932 гг.), что не говорит о наших успехах в отношении
диагностики и лечения этого заболевания. Это особенно относится к раку
желудка и раку бронхов. С 1932 г. рак желудка возрос на 4% (38,5-
и 42,5%), а рак бронхов — на 2,4% (12,5 и 14,5%). Общий баланс,
следовательно, говорит не в пользу ближайшего десятилетия, поскольку
за счет важнейших форм рака произошло увеличение общераковой смерт-
ности более чем на 7%. Следует учесть, что за те же годы почти в 4 раза
возрос процент раковых опухолей в секционном материале (с 8—10-
за 1923—1932 гг. до 23,5 за 1948—1957 гг.), правда, это объясняется
главным образом резким падением инфекционной смертности и значи-
тельным увеличением контингентов пожилых людей, т. е. средней про-
должительности жизни.
Международная статистика смертности от рака дает (по удостовере-
ниям о смерти) очень пестрые, но все время растущие цифры по отдель-
ным государствам и городам. Так, в 1908—1912 гг. для Швейцарии смерт-
ность от рака составляла 124,3 на 10 000 населения, в новейшее время
этот показатель равен 176. В Англии он составлял 97,6, а теперь равен 172.
По некоторым немецким статистикам, смертность от рака к 1953 г. воз-
росла в 3 раза по сравнению с 1912 г. В Италии, Японии, Испании смерт-
ность от рака ниже 100; она еще ниже в Мексике, на Цейлоне. Из отдель-
ных городов укажем на Москву и Ленинград, где смертность от раковых
опухолей с 73 на 10 000 жителей в 1886 г. поднялась в 1936 г.
до 125. В крупных американских городах смертность в 60-х годах
XIX века колебалась в пределах 15—34, к 1930 г. она поднялась-
до 122.
Приведенные цифры требуют упомянутых выше поправок на улуч-
шение диагностики, на возрастание продолжительности жизни и на все-
увеличивающийся процент вскрытий (по отношению к умершим). Пос-
леднее обстоятельство важно и потому, что огромное количество больных
раком, а именно с поздними стадиями болезни, умирают вне больниц,
под разными, часто ошибочными диагнозами.
По американским данным, охватывающим около 15 000 000 насе-
ления разных штатов за 1947 г., на каждые 100 000 человек приходится
430 больных раком, «перешедших» с предыдущих лет, 319 больных раком,
заново диагностированным, и 149 умерших от рака. По сравнению с 1937 г.
эти данные указывают на увеличение на 26% больных раком «перехо-
дящих», на 30% раком отчетного года и на 19% больных раком, удосто-
веренным посмертно в год обследования. Поправка на изменение воз-
растного состава населения дает соответственно приведенным трем кате-
гориям цифры: 10, 14, 3.
Истинная смертность от рака, как показывают сравнительные дан-
ные клинических и анатомических диагнозов, выше смертности, выводи-
мой на основе обычных удостоверений о смерти, приблизительно на
15—20% (И. В. Давыдовский, 1940; Oberling, 1952).
Следует усомниться в правильности цифр, подчеркивающих низкую смертность
от рака в ряде государств и городов, особенно в странах экономически и технически
отсталых, со слабо развитым медицинским обслуживанием, а также в странах, где
отдельные группы населения дискриминированы. Так и следует расценивать меньшие
цифры смертности от рака у американских негров по сравнению с белым населением.
Скорее об отсталости, чем о подлинном благополучии, свидетельствуют такие низкие
цифры смертности от рака, как 9,9, относящиеся к коренному населению Цейлона
и 18,8 — к населению Южной Америки и т. п.
Как общий вывод, соответствующий требованиям точного статиче-
ского учета смертности от злокачественных новообразований, могут быть
выдвинуты следующие положения.
1. Высокие цифры смертности от рака ближе всего отражают под-
линную раковую смертность и заболеваемость. Последняя испытывает
увеличение за счет некоторых форм рака, особенно дыхательных путей.
2. Несмотря на известные колебания в цифрах и росте количества
отдельных форм рака, общая заболеваемость раком и смертность от него
в разные годы у разных народов колеблются незначительно, что позво-
ляет говорить об относительной стабильности раковых заболеваний.
Тенденция к понижению или повышению частных форм рака сравни-
тельно мало влияет на общераковую заболеваемость и смертность, остаю-
щуюся в пределах 8—10% общей смертности.
Замечено также, что если в данной популяции количество раковых
опухолей какого-то органа увеличивается, то зто почти всегда идет
за счет уменьшения раков другой локализации. Сюда же относится и тот
общеизвестный факт, что, несмотря на различный состав раков у обоих
полов, общая сумма их остается почти одинаковой.
3. Чем лучше поставлена патологоанатомическая служба и чем выше
процент вскрытий (по отношению ко всем умершим), тем ближе к дей-
ствительности выводимые цифры раковой смертности.
«4 . Требуется тщательный анализ причин высокого количества и неко-
торого роста злокачественных новообразований у человека как биоло-
гического вида и как социального существа — носителя культуры и циви-
лизации, смело осваивающего природу и неизбежно подвергающегося
при этом разнообразнейшим воздействиям канцерогенного значения. 17
Часто высказываемое мнение об «омоложении» рака не находит доста-
точного подтверждения.. Так, Oberling и Berger не могли его обнаружить
на протяжении 1875—1925 гг.
Роль национальности, бытовых, географических условий, социаль-
ных моментов подчеркивается, но довольно противоречиво и не всегда
убедительно в отношении их обособленного значения. Так, с социаль-
ными факторами тесно переплетаются профессиональные и бытовые.
С географическими столь же тесно связаны вопросы питания, инсоляции.
Частота раков пищевода в Якутии вскрывается географическим фактором
(вечная мерзлота) лишь косвенно, поскольку в быт населения вошло
употребление больших порций горячего чая и крепких напитков. Час-
тота раков кожи, в частности лица, губ у южных народностей, возможно,
связана с интенсивной инсоляцией, иссушающими ветрами и т. д., так
же как сравнительная редкость рака кожи у негров, по-видимому, свя-
зана с предохраняющим действием интенсивной пигментации кожи.
Частое развитие злокачественных меланом в Сингалезии, Индии,
Судане, по-видимому, совсем не связано с климатическими факторами
и отражает некоторые особенности питания и образа жизни. Приведенные
примеры показывают, что в различных географических и экономических
условиях канцерогенная ситуация может иметь свои особенности (сол-
нечная радиация, микроэлементы, обычаи и т. п.). Расовая принадлеж-
ность особой роли не играет.
По американским данным (1947), рак среди небелых наблюдается реже, чем среди
белых (242 : 100 000 против 333 : 100 000). Но реальным и расовым здесь правильнее
считать лишь малое количество раков кожи у небелых. Что касается раков внутрен-
них органов, частота которых у небелых будто бы сильно уступает аналогичным
ракам у белых (рак кишечника, печени, мочевого пузыря, грудных желез, опухоли
мозга, яичников, дыхательных путей), то более вероятно считать причиной этого
неодинаковое медицинское обслуживание белых и небелых и худшую диагностику
опухолей у последних.
496
По мнению некоторых английских авторов, частота раков верхнего
отрезка пищеварительного тракта (до желудка включительно) у низших
классов населения, так же как и частота рака матки, может быть объяс-
нена бытовыми и профессиональными моментами; к тому же степень
зажиточности несомненно влияет как на обращаемость, так и на оказы-
ваемую медицинскую помощь, ее качество. Вряд ли, однако, националь-
ным фактором можно объяснить, почему в Англии 20% всей раковой
смертности женщин падают на рак грудной железы; в Италии последний
составляет 10%, в Японии --3%. Вопрос, несомненно, сложнее и пере-
плетается со всем комплексом вопросов пола, рождаемости, кормления,
быта и т. д. гБблыпая частота раков печени в ряде африканских стран
(Уганда и др.) вряд ли может быть объяснена без учета факторов
питания. Несомненно, что в основе значительного распространения оро-
фарингеальных опухолей в странах Востока, например в Индии, лежат
вредные бытовые привычки. Еще труднее с чисто национальных позиций
объяснить, почему рак желудка в Англии составляет всего четверть всех
смертей от этого заболевания, в Скандинавии, Голландии, Швейцарии
он составляет более половины всех раков, а в Чехословакии, Японии,
Исландии — почти две трети.
Геофизические и космические факторы, в частности естественная
радиация почвы, хорошо вскрываются на примере эндемического рака
у рабочих горнорудной промышленности в округе Яхимова, Шнееберга,
где радиоактивность материалов шахт в 30 раз превосходит допустимую
дозу. Так или иначе географические, климатические, социально-бытовые
и другие факторы накладывают свой отпечаток на эпидемиологические
кривые рака. Вот почему опухоли афро-азиатских народов значительно
отличаются от таковых в Европе и США.
Морфологическая характеристика
опухолевого процесса
Формально опухоль представляет собой прогрессирующее увеличение
объема какого-то участка ткани или органа. Этот формальный признак
имеет, однако, лишь ориентировочное значение и отдельно взятый далеко
не всегда ориентирует правильно. Острое и хроническое воспаление,
пороки развития обладают тем же формальным признаком; некоторые
компенсаторно-приспособительные гиперплазии и т. д. также могут
внешне симулировать опухоли. Вместе с тем на какой-то стадии своего
развития опухоль вообще может утерять этот признак объемного увели-
чения и даже приобрести противоположный признак потери вещества,
имея вид язвы.
Все же прогрессирующий рост может служить общей характеристи-
кой опухоли. Этот рост обычно рисуется как неограниченный, беспре-
дельный, в чем подчеркивается принципиальное отличие от роста
и развития нормальных органов, а также и от общеизвестных компенса-
торно-приспособительных процессов в виде гипертрофии и гипер-
плазии.
Как правило, опухоль действительно бывает локализована на каком-
то участке органа, редко охватывая его целиком. Другими словами, когда
говорят об опухоли желудка, мозга, пищевода и т. д., то обычно говорят
о раке части, но не целого органа.
Большинство опухолей первоначально имеет округлые контуры, что
подчеркивает основной принцип их роста из опухолевого зачатка во всех
направлениях, т. е. «из себя самое» (см. ниже).
32 общая патология человека. Изд. 2
497
Опухоль может быть шарообразной, полиповидной, разветвленной
Последняя форма особенно характерна для раков, и само название «рак»
связано с этим морфологическим признаком х. Эти же признаки оттеняют
злокачественность процесса, т. е. инфильтрирующий рост злокачествен-
ных опухолей, неясность их контуров.
Опухоли, в том числе и доброкачественные, лишены отграничиваю-
щей капсулы. Исключения сравнительно редки, например у гипернефроид-
ных раков почек. У трансплантированных опухолей капсула обычно
образуется, но это лишь подчеркивает относительную чужеродность такой
опухоли для реципиента. Масса опухоли со временем увеличивается,
достигая иногда размеров головы взрослого человека и больших. Однако
увеличение массы само по себе не характеризует опухоли, например,
в отношении ее злокачественности. Скорее наоборот: злокачественным
опухолям более свойственно увеличивать свою массу не столько на месте
их возникновения, сколько в метастазах. На месте эти опухоли, наоборот,
склонны к распаду.
ФОРМЫ РОСТА ОПУХОЛЕЙ
Различают рост опухолей экспансивный и инфильтрирующий, экзо-
фитный и эндофитный.
Под экспансивным ростом подразумевают ту его форму,
когда четко контурируемая опухоль лишь отодвигает окружающие ткани,
не прорастая их (рис. 235). Отодвинутые ткани
Рис. 235. Липома в мышце.
Экспансивный рост.
несколько уплотняются и выглядят наподобие
капсулы. Экспансивно растут доброкачествен-
ные опухоли (фибромы, липомы, миомы ит. п.),
которые легко вылущиваются при оперативном
вмешательстве.
Экспансивный рост, ведущий к уплотнению
отодвигаемых тканей, но без инвазии их, может
наблюдаться и при злокачественных новообра-
зованиях, а именно при быстром размножении
клеток опухоли.
Экспансивный рост может быть кажущимся,
отражая лишь усиленную секрецию в замкну-
том эпителиальном новообразовании в виде
кисты; увеличение онкотического давления за
счет излияний лимфы, крови увеличивает массу
кисты и напряженность ее стенок.
Инфильтрирующий рост харак-
теризуется инвазией, т. е. прорастанием близ-
лежащих тканей с последующим замещением
их тканью опухоли. Инфильтрация идет в раз-
ных направлениях, но предпочтительно вдоль
предсуществующих лимфатических пространств
и рыхлых прослоек соединительной ткани
(рис. 236, 237). Паренхима органа, подвергаю-
1 От греч. carcinoma, karkinos — краб или от лат.
cancer — рак (речной). Это термины Галена и Гиппо-
крата. Понятие возникло, по-видимому, из внешнего
сходства запущенного рака грудной железы с крабом
(рубцы, расходящиеся в разные стороны).
498
Рис. 236. Саркома, ин-
фильтрирующая мышцу
скелета.
щегося инфильтрации, постепенно атрофируется или претерпевает гисто-
лиз под воздействием ферментов опухолевых клеток.
Указывается, что те или иные вариации инфильтрирующего роста
обусловлены активностью гиалуронидазы раковых клеток, наличием
в ткани опухоли и в инфильтрируемых тканях гиалуроновой кислоты.
Инвазия не определяется ни величиной опухоли, ни быстротой клеточ-
ного размножения. Инвазия не определяется и молочной кислотой (обра-
зующейся при гликолизе), так как она бывает представлена нейтральной
солью (Berenblum, 1949).
На искусственных и экспериментальных моделях может быть пока-
зано, что линии наименьшего сопротивления играют большую роль в про-
движении растущей опухоли. Так, привитая в мозг кролика опухоль
Брауна — Пирс растет по направлению к трепанационному отверстию,
т. е. по линии декомпрессии (Shivas, 1959). loung (1959) на искусст-
Рис. 237. Инфильтрирующий рост базальнокле-
точного рака шейки матки.
венных моделях, оперируя
жидкостями различной плот-
ности, показал, что среда
с наименьшим сопротивле-
нием предпочтительно под-
вергается инфильтрации ма-
териалами, вводимыми под
известным давлением. Если
на пути инфильтрации ока-
зываются «вены» и «артерии»
(тонкостенные и толстостен-
ные трубочки), то «вены» ин-
фильтрируются предпочти-
тельно. Нередко отмечается
внутриклеточная инфильт-
рация, например проникно-
вение клеток опухоли в сар-
коплазму поперечнополо-
сатых мышечных волокон.
Такое проникновение облег-
чается способностью рако-
вых клеток к амебоидному
движению.
32* 499
Рис. 238. Плоскоклеточный рак влагалищной
порции матки. Переходя на стенку влагалища,
мштелий становится нормальным.
Обособляться, передвигать-
ся, фагоцитировать, лЬотррвать
тканевые структуры, проникать
в глубину не является специфи-
ческой принадлежностью раковых
клеток. Лейкоциты, макрофаги,
клетки трофобласта обладают теми
же свойствами, могут инфиль-
трировать ткани и даже метастази-
ровать (клетки трофобласта).
Очень вероятно, что способность
к инфильтрирующему росту явля-
ется основной предпосылкой для
метастазирования.
Инфильтрирующему ро-
сту очень способствует раз-
рыхление тканей вокруг опу-
холевого зачатка кругло-
клеточным инфильтратом.
Последний является, по-види-
мому, сопряженным процес-
сом, а не реакцией на опухоль.
Инфильтрирующий рост
может быть выражением а п-
позиционного роста
опухоли, т. е. прямого пре-
вращения нормальных тканей
в опухолевые. Такой рост в сформировавшихся опухолях многими авто-
рами отрицается и как единственно возможное принимается рост «из самое
себя», что согласуется с теорий Рибберта (Rubbert, 1914) и противоречит
взглядам Вирхова.
Аппозиционный рост сформированной опухоли следует отличать
от формирования ракового зачатка, нередко идущего без какого-либо
нарушения общей структуры. Сюда относится так называемый преинва-
вивный рак, или cancer in situ (кожи, шейки матки), когда в раковый
зачаток превращаются целые пласты и отдельные клетки покровного
эпителия (рис. 238) без того, чтобы типичные очертания этого пласта
подвергались особой деформации, и без того, чтобы сформировавшиеся
группы раковых клеток углублялись в подлежащий субстрат, инфиль-
трируя его (рис. 239).
Рис. 239. Аденокарци-
нома желчного пузыря.
Структурный атипизм.
500
Инфильтрирующий рост принадле-
жит к числу важнейших характери-
стик злокачественных опухолей, хотя
в виде исключения он может наблю-
даться и в доброкачественных опухо-
лях. Злокачественность инфильтри-
рующего роста заключается именно
в том, что он делает недоступным для
невооруженного глаза определение
границ опухоли. Применение люмине-
сцентного метода (с флюорохромом)
также не позволяет еще внести полную
ясность при определении этих границ.
Экзофитным ростом обо-
значают тенденцию опухоли расти во
внешнюю среду или в полость органа,
например в полость желудка, кишки,
в просвет бронха и т. п. (рис. 240, 241).
Таковы все сосочковые полиповидные
опухоли. У злокачественных опухо-
лей экзофитный рост обычно является
лишь фазой в развитии, к тому же
кратковременной, сменяясь или пере-
крываясь ростом эндофитным.
Эндофитный рост характе-
ризуется противоположной тенден-
цией — рано углубляться в подлежа-
щие ткани. С поверхности, например
шейки матки, эндофитный рак может
Рис. 240. Полиповидная саркома брон-
ха (экзофитный рост), закрывающая
его просвет. Ателектаз легкого (слева).
со стороны слизистой оболочки
быть малозаметным возвышением
или изъязвлением, в глубине же и в параметральной клетчатке массы опу-
холи получают большое распространение.
Указанные формы роста опухолей, их экзо- и эндофитность,
а также общие контуры (округлые, сосочковые и т. д.) отражают не
только биологические особенности соответствующих клеток опухоли.
Немалую роль играют здесь общие условия роста опухоли, которые
Рис. 241. Экзофитный рак желудка.
501
Рис. 242. Полип (папил-
лома) толстой кишки.
Подслизистый слой втя-
нут в ножку полипа.
в одних случаях способствуют экзофитности, а в других — эндофитности,
кистообразованию, разветвленности и т. д. В числе таких условий надо
иметь в виду сопротивление анатомических структур, воздушную или
жидкую среду, с которой соприкасается опухоль, и т. д. Эти физические
и физиологические моменты лежат в основе частоты полиповидных опухо-
лей в желудочно-кишечном тракте, в мочевых путях. Естественно, что
по мере увеличения общей эпителиальной поверхности опухоль начи-
нает давать множество складок, карманов, а адекватно разрастающаяся
строма сообщает ей характер древовидной разветвленности. Тот же про-
цесс имеет место в кистах, протоках, подчас с еще большим атипизмом
во всей конструкции опухоли. В гладкомышечных полых органах экзо-
фитность может быть производным сокращающейся мускулатуры; зти
сокращения как бы вытесняют новообразование, они же формируют его
ножку. Субсерозные, субмукозные фибромиомы, полиповидные опухоли
желудочно-кишечного тракта (рис. 242) обусловлены именно сократи-
тельными и перистальтическими движениями органов, в которых эти
опухоли располагаются.
МИКРОСКОПИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ОПУХОЛЕЙ
В каждой опухоли принято различать паренхиму истро-
м у. Паренхима — это клеточный состав опухоли, определяющий ее при-
роду и происхождение, т. е. гистогенез. Так, в эпителиальных опухолях
паренхимой будут клетки эпителия вместе с продуктами их жизнедея-
тельности, соединительнотканные клетки будут образовывать ее строму.
Важнейшей структурной особенностью опухоли является ее а ти-
пи з м, т. е. ненормальное соотношение тканевых элементов с окру-
жающими тканями и ненормальная структура клеток опухоли,
составляющих ее паренхиму. Таким образом, атипизм в опухолях двоя-
кий — он касается как структуры в целом, так и отдельных клеток.
В злокачественных опухолях атипизм наибольший (гетерологические опу-
холи), в доброкачественных—наименьший; опухоль здесь близка по струк-
туре к материнской ткани, откуда она исходит (гомологические опухоли).
Строма опухоли является неразрывной составной частью,
органическим компонентом опухоли, т. е. существует в единстве с эле-
ментами паренхимы.
502
Рис. 243. Фиброаденома
грудной железы.
Формирование основного вещества и волокнистых структур в «соб-
ственной» строме опухоли идет вслед за деструкцией предшествовавших
ей нормальных структур. Такое переформирование стромы идет часто
на фоне метахроматического отека. Новообразование аргирофильных,
коллагеновых волокон прослеживается как в основном очаге, так и в мета-
стазах. Процессы созревания стромы идут атипично; они обычно не завер-
шаются полной коллагенизацией, прерываются деколлагенизацией или
денатурацией, когда уже не удается отличить аргирофильные волокна
от коллагеновых (Р. Г. Шик с соавт., 1961; М. С. Брумштейн с соавт.,
1961).
Строма всегда бывает представлена соединительной тканью, сосу-
дами и нервами в самых различных соотношениях. Иногда строма едва
уловима (так называемые гистиоидные опухоли, т. е. состоящие
как бы из одной опухолевой ткани).
В других случаях опухоль имеет органоидное строение;
например, в эпителиальных опухолях всегда имеется какое-то подобие
органа и возможность более четкого отграничения элементов паренхимы
от элементов стромы (рис. 243). Органоидность отражает здесь общую
закономерность, в силу которой эпителий и соединительная ткань вообще
«не мыслимы без сосуществования друг с другом» (А. А. Заварзин, 1953).
Но все же именно эпителий, его десмопластические свойства 1 создают
те или иные особенности стромы, ее количество и качество.
В очень редких случаях опухоль представляет собой как бы чистую
культуру одной лишь ткани, стромой же ее оказывается свободная кровь.
Таковы злокачественные новообразования типа хорионэпителиомы, беру-
щие свое начало из эпителия хориона.
Удачные опыты по превращению солидных опухолей мышей в асцит-
ные (путем повторных внутрибрюшинных прививок асцитической жидко-
стью, содержащей раковые клетки) говорят о возможности приобретения
клетками опухоли нового свойства — расти без стромы. Ставится вопрос
(Ambrose с соавт., 1956) об увеличении в клетках электрического заряда,
ведущего к усилению взаимного их отталкивания.
Если опухоль состоит по преимуществу из элементов паренхимы,
она отличается рыхлостью, мягкостью. Такая медуллярная, т. е. сход-
ная по консистенции с тканью мозга, опухоль легко раздавливается
4
1 Десмопластические свойства — свойства, имеющие отношение к формирова-
нию связывающих структур (от греч. desmos — связь и plasso — образую).
503
Рис. 244. Скиррозный рак грудной железы.
между пальцами, дает
обильный соскоб с поверх-
ности разреза в виде молоч-
но-белого или сероватого
сока, представляющего со-
бой сплошную клеточную
массу.
Медуллярность связа-
на с быстротой роста кле-
ток паренхимы и с очень
слабыми десмопластиче-
скими свойствами послед-
ней. В некоторых опухо-
лях, например в папилло-
мах мочевого пузыря,
строма с сосудами вообще
не поспевают за пролифе-
рацией эпителия и послед-
ний в изобилии отторга-
ется.
Медуллярным проти-
вопоставляются плотные
фиброзные новообразова-
ния, виднейшим предста-
вителем которых является скирр х, или фиброзный рак (рис. 244).
Скиррозность обусловлена или первоначальным процессом, послужив-
шим основой для опухоли (например, циррозы печени, переходящие
в рак), или же это связано со свойствами стромы самой опухоли, что
более типично.
Способность образовывать фибриллярные структуры принадлежит,
по-видимому, не только соединительнотканной и ретикулярной ткани
(рис. 245), но и эпите-
лию.
«Строматогенную по-
тенцию» эпителия Ю. М.
Васильев (1964) связывает
с его способностью инду-
цировать пролиферацию
фибробластов.
Десмопластические
свойства обнаруживаются
по преимуществу в центре
опухолевого узла, на чем
основан феномен «пупко-
видного» западения, отме-
чаемого в центре метаста-
тических узлов рака, на-
пример в печени.
Обычно опухоли со-
храняют на протяжении
всего периода существо-
вания первоначальный ме-
дуллярный или скир-
Рис. 245. Ретикулярная саркома крестца. Аргиро-
фильные волокна в опухоли.
1 От греч. scirros — твердый.
504
Рис. 246. Метастазы рака желудка в печень. Через печеноч-
ную артерию налит раствор кармина, через воротную ве-
ну — раствор трипановой сини. Метастазы красные, парен-
хима печени фиолетовая.
розный тип строения. Медуллярным опухолям свойственны узловатость,
округлые контуры; скирры, наоборот, выглядят как диффузные разветв-
ленные инфильтраты.
К проявлениям структурного атипизма относятся такие моменты,
как утрата эпителием кроющей функции, его неспособность синтезировать
базальные мембраны. Последнее, по-видимому, и служит ключом к пони-
манию механизма инфильтрирующего роста, беспорядочного перемеши-
вания тяжей эпителия с прослойками стромы. Выпадение функции
мембранообразования превращает «рак на месте», т. е. рак с сохранением
кроющей функции, в рак инфильтрирующий, когда эта функция необра-
тимо утрачивается.
Взаимоотношения между паренхимой и стромой могут претерпевать
существенные изменения в том смысле, что сама строма приобретает черты
типичного злокачественного роста. Таковы карциносаркомы, или сарко-
матозные раки. Озлокачествление стромы (или саркомную дегенерацию)
рака некоторые авторы рассматривают как естественный его исход.
Микрорадиография опухолей с введением радиоактивного фосфора, метио-
нина позволяет отличать эпителиальные и соединительнотканные клетки
опухоли. Строма может быть компактной, отечной, например за счет обыч-
ного транссудата или за счет мукополисахаридов. В последнем случае
речь идет о фазе ускорения роста опухоли.
Нередко в строме содержатся обычные клетки мезенхимного про-
исхождения, лейкоциты, гистиоциты, например при лечении опухолей,
что сопряжено с деструкцией их клеток, возникновением в ткани дена-
турированных белков и различных продуктов распада. Массивные эозино-
фильные инфильтраты особенно характерны для раков матки при рент-
гено-радиотерапии.
Никакого отношения к «защитным», или «антибластическим», реак-
циям указанные скопления мезенхимных клеток не имеют (см. ниже).
Masson (1956), рассматривая строма-реакции как воспалительные, различает
в них несколько типов: ранние, или предшествующие, синхронные и поздние. Этот
автор говорит также об инертной, приспособительной и васкулярной строме, телеоло-
гически трактуя инертную строму как способствующую быстрому развитию опухоли
и метастазированию (проявление беззащитности), а приспособительную — как задер-
живающую раковую пролиферацию.
Эластические волокна в строме обычно отсутствуют. Их наличие
говорит скорее о неполном разрушении нормальных тканей. Ретикули-
новые волокна образуются в изобилии, особенно в случаях, когда гисто-
генетической основой опухолевого роста служит ретикулярная ткань.
Кровеносные сосуды в опухолях выглядят различно.
Обычно они имеют структуру капилляров или синусоидов. Описываются
также множественные эктазии, тромбоз (Kreyberg, 1929). Иногда сосуды
представлены богато, сообщая опухоли способность набухать и даже
пульсировать (некоторые раки щитовидной железы); нередко, наоборот,
опухоли почти бессосудисты, что характерно для скирров. Правильные
сосудистые сети отсутствуют; часты диспропорции между объемом при-
водящих и отводящих сосудов, с одной стороны, и емкостью капилляр-
ной сети — с другой (М. Ф. Глазунов, 1947).
Как правило, сосуды в опухолях являются новообразованными, а не
предсуществующими. Это не мешает им быть связанными с общим крово-
обращением. Преформированные сосуды обычно подвергаются запустению.
Точная гистологическая характеристика сосудов как артерий, вен
или капилляров часто невозможна, к тому же клетки, выстилающие
сосуды, нередко являются производным самого новообразования, т. е.
клетками опухоли.
505
Существенные отклонения отмечаются во всей ангиоархитектонике
органа, в котором растет опухоль. Так, если вводить краску в воротную
вену, то окрасится нормальная ткань печени, но не узлы рака в ней.
Если же вводить краску в печеночную артерию, то интенсивно окрасится
вся печень. Из -этих опыто.в как бы следует, что опухоль имеет в основном
артериальное кровоснабжение, ^венозное же как бы блокируется по мере
раздельную инъекцию сосудов печени через воротную
вену (трипановой синькой) и через печеночную артерию (кармином),
Н. Н. Пятицкий и В. С. Рукосуев (1959) обнаружили, что метастатические
узлы papa в цечецц_
4 г< > свидетельствует о
узла на артериальные капилляры пограничных с опухолью областей;
этот рост не зависит от путей, по которым комплекс раковых клеток
попал в печень.
роста опухолц.
Производя
. мею| 1щи_1ц^.1льн\ю васк. |Я|щ,кщлю (рис. 246).,
б организующем влиянии растущего опухолевого
Вряд ли, однако, в сказанном следует видеть какую-то закономер-
ность, общую для новообразований. Формы связи опухолей с источником
питания могут быть самыми разнообразными. С. И. Щелкунов (1962)
полагает, что высокий метаболизм и оживленный рост злокачественных
новообразований сопряжены с установлением более непосредственного
контакта опухоли с кровеносными сосудами.
По данным Wright (1951), основанным на изучении культур опу-
холей, митозы возникают лишь при наличии достаточного количества
свободного кислорода. Практика показывает, что злокачественные ново-
образования наблюдаются как в тканях сильно васкуляризованных, так
и в фиброзных, почти бессосудистых.
/ Лимфатическая система в опухолях слабо изучена.
*В .цбщрм .она склонна к аацустеванию.
* Н е р в Ib sTh сйсгоа представлена очень скудно, особенно
в злокачественных опухолях, хотя новообразование нервных волокон
и описывается. Указанные опухоли скорее «денервируют органы»
(В. К. Белецкий, 1961) и не требуют собственной иннервации. В мета-
•стазах нервы отсутствуют.
Клеточный атипизм в опухолях (раковая клетка)
Под клеточным атипизмом, наблюдаемым в опухолях, подразумевают
различные морфологические отклонения в структуре протоплазмы, ядра,
ядрышка, фигур деления, состава хромосомного аппарата и т. д.
(рис. 247—249). Эти отклонения тем значительнее, чем быстрее растет
опухоль, чем она клинически злокачественнее, чем больше ее гетерологич-
ность, т. е. чем меньше ее структурное сходство с материнским субстратом.
Нарушение структурного сходства особенно демонстративно в кро-
веносных сосудах, где эндотелий подчас замещается клетками опухоли,
или в легких, где альвеолярный эпителий замещается высокими цилин-
дрическими клетками железистого рака. Потеря полярности и кроющей
функции эпителиальными клетками также относится к характерным
проявлениям атипизма.
По совокупности морфологических признаков, свидетельствующих
о степени клеточного атипизма, говорят об анаплазии1, или
1 От греч. anaplasis — преобразование в смысле обратного развития. Так как
в природе обратного развития не существует, то и термин «анаплазия» принимается
лишь условно. В общем этот термин имеет скорее утилитарное значение, позволяет
ставить диагноз злокачественного новообразования. Попытки определения степени
злокачественности по степени анаплазии себя не оправдали (метод Бродерса и др.).
506
Рис. 247. Атипические клетки рака. Различные включения
в цитоплазме клеток (по Борсту).
катаплазии, т. е. своеобразном превращении клеток, как бы воз-
врате их к состоянию, близкому к эмбриональному. Однако самый утон-
ченный цитологический анализ, применение различных вспомогатель-
ных методов, таких, как цитохимические исследования, метод культур
клеток, электронная микроскопия, фракционирование раковых клеток,
т. е. обособленное химическое изучение митохондрий и других органоидов
цитоплазмы, до сих пор не привели к таким результатам, на основании
которых можно было бы
ских признаках опухолевой
клетки.
Иммуноморфологический
метод также отвергает спе-
цифичность опухолевой клет-
ки как таковой, т. е. утрату
ею антигенных свойств той
ткани, откуда опухоль про-
изошла. Наоборот, указан-
ный метод помогает устано-
вить гистогенез опухоли, как
показано на рис. 250.
Все это создает немалые
затруднения при попытках
чисто цитологически диагно-
стировать новообразование,
тем более точно локализовать
его, анализируя, например,
клеточный состав брюшин-
ного или плеврального вы-
пота. Уже сам факт выхода
раковых клеток из их комп-
говорить о специфических морфологиче-
Рис. 248. Клеточный атипизм в плоскоклеточ-
ном раке.
лекса (а взаимное сцепление
этих клеток очень ослаблено)
507
Рис. 249. Структурный
и клеточный атипизм
в хондросаркоме.
влечет за собой существенные изменения в контурах протоплазмы и ядра.
К числу более или менее характерных признаков относится г и п е р -
хромность ядер клеток, гипертрофия ядрышка. Нарастание массы
кариоплазмы при прежнем состоянии цитоплазмы существенно изменяет
ядерно-плазматические отношения. Эти отношения, по данным С. И. Щел-
кунова (1962), являются необратимыми и сохраняются как при митозе,
так и при амитозе раковых клеток. Особенно обращают на себя внимание
вариабельность в размерах ядер и аномалии митотического деления кле-
ток. Вместо нормальных 48 хромосом, определяемых при обычном митозе,
Рис. 250. Рабдомиосаркома, диагностированная с помощью меченых антител
к миозину соматической мускулатуры по методу Кунса.
а — специфическое свечение гранул миозина* местами общие поперечные полосы
(А-диски); б — то же поле зрения после окраски среза гематоксилин-эозином, по-
перечная исчерченность не обнаруживается (по В. С. Рукосуеву и Н. А. Пробатовой).
508
в клетках опухолей обнаруживаются суб диплоидные, тетраплоидные
и полиплоидные митозы с общим числом хромосом, колеблющимся
от 200 до 300 и более. Возникающие при этом фигуры кариокинеза выгля-
дят неправильно то в отношении мультиполярности, то в отношении
асимметрии расположения групп и числа хромосом при их разделении.
Однако при любом хромосомном числе корреляции с общим размером
клетки сохраняются.
Если физиологический митоз асимметричен и подразумевает выход
одной из дочерних клеток на путь нормальной эволюции, то раковый
митоз, наоборот, симметричен; обе разделившиеся раковые клетки остают-
ся в меристеме, т. е. как бы в зародышевом состоянии. Выпадает, следо='"1
вательно, дифференцирующий фактор клеточного созревания (А. Г. Гур- I
вич и Л. Д. Гурвич, 1937). «
Выпадение этого фактора не следует, однако, представлять себе как Л
•«дедифференцировку», т. е. буквально возврат к исходным клеткам.
Речь идет, вероятнее всего, о неадекватном созревании (ВегепЫшп, 1949),""Л
а это не только не исключает, но подразумевает тенденцию к диф- I
•ференцировке. '
С одной стороны, созревание отстает от новообразования клеточной
массы. С другой стороны, остается совершенно неясным направление
развития опухолевых клеток, поскольку a priori невозможно себе пред-
ставить, что у этих клеток был бы только рост и размножение и отсут-
ствовало бы развитие, т. е. какая-то детерминация.
Walker и Farmer (1903—1906) указали на мейотическую (редукцион-
ную) фазу в делении раковых клеток, наподобие той же фазы в половых
клетках. Такой мейоз свидетельствует как бы о потере раковыми клет-
ками их соматической координации.
Нарушения митоза в опухолевых клетках, по мнению В. Л. Рыж-
кова (1959), свидетельствуют о важных генетических изменениях, или
локализующихся в отдельных точках хромосомы, или затрагивающих
весь геном, а может быть, и протоплазму.
В условиях тканевых культур может быть показано, что митотиче-
ская активность клеток опухоли значительно повышена; иногда количе-
ство клеток, находящихся в состоянии митоза, достигает 10% и даже
превышает этот процент. В то же время сам митотический процесс во вре-
мени не ускоряется.
Укорочение интермитотических периодов, возможно, имеет прямое
отношение к атипизму возникающих клеток, к выпадению дифференци-
рующего момента. Этот момент требует относительного покоя и времен-
ного состояния равновесия.
Однако сравнение быстроты роста клеток опухолей и клеток нор-
мальных, в частности эмбриональных, показало, что энергия роста в обоих
случаях может быть одинаковой, а иногда даже заметно выше у культур
из эмбриональных тканей. На основании этих и других данных вообще
возникает сомнение в том, что клетки опухолей размножаются быстрее,
чем клетки нормальные, а тем более эмбриональные.
Во всяком случае вряд ли с мультиполярными и вообще ненормаль-
ными митозами можно связать бурный рост опухолей. К тому же имеются
указания, что большинство митозов в опухолях идет нормальным путем
и атипические митозы не являются существенным моментом. Очень
вероятно, что такие митозы скорее следствие, чем причина злокачествен-
ного роста. Электронная микроскопия не обнаруживает в хромосомах
раковых клеток что-либо специфическое. Это относится и к ядерным
-мембранам. Увеличение содержания ДНК в раковых клетках обуслов-
лено увеличением ядер и полиплоидией.
509
Специфичность уродливых форм клеточного деления отвергнута
(И. А. Алов, 1965). В частности, мультиполярные и асимметрические
митозы наблюдаются при регенерации, при эмбриональном развитии
некоторых тканей. Неспецифичен и факт полиплоидности, так как и в нор-
мальных соматических митозах количество хромосом может значительно
колебаться.
По мнению С. И. Щелкунова (1962), нарастание массы опухолевой
ткани обусловлено преобладанием амитотического деления, которое,
как известно, не прерывает хода синтетических процессов в клетках.
С этим согласуется и факт частого несоответствия между быстрым ростом
новообразования и числом обнаруживаемых в нем митозов.
Амитотическое деление клеток опухолей протекает очень разно-
образно: отмечается частая и асимметричная перешнуровка ядер, их «сег-
регация», выражающаяся в одномоментном отшнуровании от гигантского
ядра массы мелких ядер различной величины. Незаконченность пере-
шнуровывания гигантских ядер сообщает им гроздевидную форму.
Неспецифичность клеток рака усматривается и в том, что клетки
зти могут принимать участие в регенерации тканей, т. е. в нормальном
формообразовании (М. А. Магат, 1938; Berill и R. Briggs). Lerich и Poli-
card наблюдали дифференцировку клеток саркомы в остеокласты.
Электронномикроскопические исследования вообще не позволили
обнаружить отличий между эпителиальными и соединительнотканными
злокачественными опухолями (Bernhard, 1957), чего нельзя, однако,
сказать про методы гисто- и цитохимические (Н. Т. Райхлин, 1964).
Физические свойства цитоплазмы клеток рака, например их вяз-
кость, отношение к таким факторам, как охлаждение (до —200° и ни-
же), не позволяют выявить какие-либо отличия их от нормальных
клеток.
Изучение полового хроматина показало, что в доброкачественных
опухолях частота его нахождения соответствует полу носителя опухоли:
у мужчин половой хроматин обнаруживается в 2—12% клеток, у жен-
щин — в 50—80%. Однако в злокачественных опухолях половой хрома-
тин обычно не поддается идентификации. Чем злокачественнее опухоль
(у женщин), тем меньше клеток, содержащих половой хроматин
(М. С. Русакова, 1966).
Отмечается уменьшение в раковых клетках количества митохондрий
в 2—3 раза (Novikoff, 1957, и др.). Однако в одной и той же опухоли
могут быть клетки с нормальным составом митохондрий и с полным
их опустошением, или с обилием микротелец, являющихся, по-видимому,
предстадиями митохондрий.
Опыты с культивированием клеток опухолей вне организма
(А. А. Кронтовский, 1916; А. Д. Тимофеевский, 1964; Erdman, 1925;
Fischer, 1924—1927, 1930, и др.) скорее отвергают идею специфичности
раковой клетки, чем укрепляют ее.
В культурах нормальных клеток и клеток опухолей первые прак-
тически неотличимы от вторых. Те и другие принимают вид то макро-
фагов, то фибробластов. Даже при длительном воздействии на культуру
мощных канцерогенов, например мет11.11Ходап'ГреШГ,’ ЭТИ кульТу рЁГне ета-
йовцтсдДщлее злокачественногГпрй 11ередйвке.'~,~"~ *" “
В культурах кЛ'ётки’Ъпух'ОЛёй вообще обнаруживают слабый инфиль-
трирующий рост, более слабый, чем у нормальных тканей. Отме-
чается склонность клеток опухолей к морфологической нормализации,
т. е. к приобретению своих исходных свойств. Это косвенно говорит о том,
что клетка опухоли, возможно, и не утрачивает окончательно способ-
ности к нормальной дифференцировке, что эта утрата обусловлена осо
510
быми условиями существования клеток в данном организме, т. е. в прин-
ципе является утратой временной.
Не исключается, впрочем, что «нормализация» клеток опухоли,
выращиваемых в культуре, обусловлена трудно устранимым дефектом
методики эксплантации, а именно наличием в эксплантате нормальных
элементов, проросших опухолью.
Гисто- и цитохимические исследования также не дали положитель-
ного ответа, так что использование соответствующих методов для диагно-
стики опухолей (и вообще патологических процессов) «резко ограничено»
(Н. Т. Райхлин, 1964; см. ниже). Отмечается лишь ярко выраженная спо-
собность клеток опухолей синтезировать дезоксирибонуклеиновую кис-
лоту даже при очень низких концентрациях ее.
Экспериментально-морфологическое исследование новейшими мето-
диками клеток рака внесло ряд важных деталей, однако не поколебало
общих выводов в отношении их специфичности.
[ Уже на 2—3 й день после однократной кожной аппликации канцеро-
гена возникают катабиотические процессы, как-то: прекращение митозов,
уплотнение ядер, дегенеративные изменения митохондрий (липофанероз,
набухание, плохая окрашиваемость) и падение базофильности цитоплазмы
эпителия, обусловленное утратой РНК. Особенно интенсивны изменения
сальных желез. Их полный некроз, как показывают флюоресцентно-микро-
скопические исследования (Graffi и др., 1959), связан с чрезвычайно
быстрым проникновением канцерогена (через несколько секунд) в мышеч-
ный слой кожи.
Пйлосальный аппарат кожи является несомненно основным провод-
ником канцерогена в глубь кожи.
За ката биотической фазой следует анабиотическая, проявляющаяся
в увеличенной клеточной активности; отмечается гиперхромность и уве-
личение ядра, ядрышек, нарастание базофилии цитоплазмы, улучшение
окрашиваемости митохондрий и нарастание их численности. Вслед
за этими изменениями идет усиленное деление.эпителия, полиморфизм
ядер, их гигантизм.
I Увеличение ядер клеток не соответствует закономерности ритмиче-
ского удвоения величины ядер (1, 2, 4, 8 и т. д.), наблюдаемого при
эмбриональном развитии, при регенерации (Jakobi, 1944).
Увеличение ядрышка принято связывать с нарастанием синтеза
нуклеиновых кислот и белка, точно так же, как увеличение ядра и уве-
личение ядерно-плазматического отношения связываются с усиленным
построением белков и различных цитоплазматических структур.
«Заболеванию митохондрий» в общем комплексе изменений цито-
плазмы, также придается значение. Отмечено обеднение или полное отсут-
ствие эргастоплазмы.
Подчеркивая бесспорное значение цитологических изменений рако-
вых клеток по сравнению с нормальными клетками, авторы все же склон-
ны усматривать в этих изменениях лишь количественную сторону, тем
самым отрицая их абсолютную специфичность (Graffi и Krischke, 1961).
Специальные методы, как ультрафиолетовая, люминесцентная, фазовоконтраст-
ная микроскопия, несколько расширили диагностические и исследовательские воз-
можности. В частности, люминесцентная микроскопия позволяет быстро выявить
раковые клетки среди элементов лимфатического узла по совокупности морфологи-
ческих признаков, анаплазии и особенностям свечения — белесо-желтое свечение
ядра, красные ядрышки, красное свечение цитоплазмы (А. В. Гуткина и А. В. Тала-
лаева, 1960). Ультрафиолетовая микроскопия позволяет определять границы инфиль-
тративного роста. И все же пока полного совпадения люминесцентно-цитологического
и гистологического диагнозов мы не имеем, поскольку свечение цитоплазмы и ядра
раковых клеток, отражающее различные степени нарушения физико химически :
511
процессов в клетках и их зрелость, бывает очень разнообразным. В частности, красное
свечение цитоплазмы вообще неспецифично. Способностью накапливать флюорохром
и давать вторичную люминесценцию обладают не только раковые, но и клетки воспа-
лительных инфильтратов.
Вопросы биохимии
По данным Greenstein (1947, 1954), энзимные системы
опухолей различного генеза более близки, чем таковые в соответствую-
щих нормальных тканях. Другими словами, между опухолями больше
биохимического сходства, чем между нормальными тканями. В то же
время активность каждого фермента в опухолях находится в пределах
величин, характеризующих нормальные ткани, причем чаще отмечаются
наиболее низкие величины. В отношении состава нуклеиновых кислот,
ДНК и РНК, белков не удалось получить определенных результатов.
То же и в отношении состава аминокислот. Есть указания на повышен- Л1
ное содержание в злокачественных новообразованиях нейтральных II
жиров, фосфатидов, холестерина, а также ряда металлов (Fe, Си, Zn, 1,1
"играющих роль~кофррментов^и_ арендаторов.» 11
Хотя «материальйыи состгав опухолевой клетки не обнаруживает
никаких качественных отличий по сравнению с нормальной» (Graffi
и Bielka, 1959), ряд материалов по биохимии опухолей все же позволяет,
по аналогии с морфологической анаплазией, говорить об анаплазии
физико-химической и энергетической. Перечень относящихся сюда фак-
тов сводится к следующему.
В опухолях, как и в тканях эмбриона, много калия, ненасыщенных
жирных кислот, холестерина (обладающего способностью малигнизи-
ровать ткань), гликогена, молочной кислоты. Увеличено количество
воды (что характерно для всех быстро растущих тканей и что, в част-
ности, говорит о высокой степени набухания клеточных коллоидов и тка-
ней внутренней среды в целом), нуклеопротеидов и нуклеиновых кислот,
а также недоокисленных продуктов.
Увеличение количества РНК и ДНК, особенно в зоне инфильтри- *
рующего роста (В. X. Анестиади, 1965), имеет непосредственное отноше-
ние не только к геному клетки, к передаче ею определенных свойств,
но и к самому новообразовательному процессу, т. е. к ^белковом} синтезу
(Caspersson, 1947), к продукции различных ферментов.
Caspersson (1947) показал большую изменчивость некоторых хими-
ческих параметров опухолевых клеток, что представляет специальный
интерес для разработки химиотерапевтических методов, а также и для
более раннего распознавания предраковых состояний при использова-
нии цитохимических методик.
Указывается на изменения химического состава ДНК, что позволяет
клеткам беспрерывно размножаться. В нарушении строения ДНК ряд
авторов усматривает «корень зла» в биохимической сущности опухоли
(И. М. Нейман, В. Олерт, В. С. Шапот, М. И. Беляева и др. т).
Есть указания на канцерогенность ДНК, полученной из опухолей,
на необходимость проведения исследований, которые бы позволили найти
способ дезинтегрировать ДНК, содержащую геном раковой клетки,
лишить ее аномальной генетической информации (Л. А. Зильбер, 1960).
Есть указания на способность опухолей накапливать аскорбиновую
кислоту (С. С. Касабьян, 1959), а также продуцировать гиалуроновую
кислоту, с помощью которой она как бы прокладывает cede Дорогу
1 См. Тезисы докладов. VIII Международный противораковый конгресс. М.»
1962, стр. 19, 104, 151, 424.
512
Сущность энергетической анаплазии в основном
сводится к изменениям углеводного обмена, а именно к повышению гли-
колиза и угнетению дыхания.
Согласно теории Варбурга (Warburg, 1956), главным
источником энергии для опухолей и служит гликолиз (т. е. брожение),
а не окислительные процессы (т. е. дыхание). Warburg подчеркивал зна-
чение именно аэробного гликолиза, т. е. способность опухолей расщеп-
лять глюкозу, несмотря на присутствие кислорода. Злокачественные
опухоли характеризуются действительно низкой концентрацией цито-
хромоксидазы, играющей столь важную роль в процессе клеточного в
дыхания. Можно поэтому говорить об относительной независимости
опухолевых клеток от снабжения кислородом. Однако, как выше указы-
валось, ткань опухоли усиленно снабжается артериальной кровью.
Резкое повышение гликолиза сопровождается образованием боль-
шого количества молочной кислоты. Нормальные ткани в присутствии
кислорода не образуют молочной кислоты. Способность расщеплять сахар
в злокачественной опухоли в 80 раз сильнее, чем в нормальной печени,
при этом молочной кислоты образуется в 8 раз больше, чем в мышце
при интенсивной ее работе.
Скопление молочной кислоты обусловливает значительные физико-
химические изменения тканей в виде набухания, нередко растворения
волокнистых структур, понижения поверхностного натяжения коллоидов,
ацидотических сдвигов, изменения проницаемости и т. д.
Однако биохимическая сущность опухолевого процесса заключается
не просто в преобладании брожения и в гиперпродукции молочной (а так-
же пировиноградной) кислоты, хотя факт, что накапливающиеся кислоты
не идут в переработку, сам по себе свидетельствует о больших экономи-
ческих потерях организма. Резко возрастающий гликолиз, что требует
массы углеводов, не только дает некоторое количество энергетических
материалов в виде АТФ, но и огромное количество продуктов расщепле-
ния сахара, которые идут на построение аминокислот, белков, нуклеи-
новых кислот и жиров. Может быть доказано с помощью маркировки
аминокислот (С14) и радиоактивного фосфора (Р32), что в раковой клетке,
а именно в ее митохондриях, идет оживленный синтез указанных веществ,
что и обеспечивает бурный рост опухоли, несмотря на ограниченный
выход АТФ и бедность кислородом.
И гликолиз, и дыхание как в опухоли, так и в нормальных тканях
имеют совершенно идентичные промежуточные этапы с использованием'
одинаковых ферментов. Идентичной является, по-видимому, и локали-
зация процессов дыхания в митохондриях, гликолиза в цитоплазме.
Имеют место, следовательно, лишь важные количественные отличия,
определяющие быстрый рост опухоли.
Из сказанного следует, что опухолевая клетка по сравнению с нор-
мальной имеет некоторые преимущества: она требует во много раз меньше
энергетической «валюты», т. е. АТФ 4; в то же время она не нуждается
в доставке больших масс кислорода. И то и другое перекрывается мощной
синтезирующей функцией органоидов клетки, прежде всего ее митохон-
дрий, а также неустанным делением клеток.
Остается неясным механизм и причина перехода клетки на аэробный
(и анаэробный) гликолиз. Первичное повреждение митохондриального
аппарата ве оятно уже потому, что именно р мцтох<>нлпия.\ пре почти
тельно накапливаются канцерогены; здесь же по преимуществу осущест-
33 общая патология человека. Изд. 2
513
1 При гликолизе одна молекула глюкозы дает всего лишь 2 молекулы АТФ. При
окислительном фосфорилировании одна молекула глюкозы дает 36 молекул АТФ.
вляются окислительно-восстановительные процессы. Такова одна из тео-
рий, объясняющая переключение дыхания на брожение. Но воздействие
канцерогенов может заключаться и в том, что структурно^д функдиоцаль-
.но измененные митохондрии и другие органоиды клетки могут сами
по себе стимулировать гликолиз без допуска первичного повреждения
дыхательной функции.
Г Особенности дыхания и энергетического обмена не являются специ-
фическими для опухолей. Жить и развиваться в бескислородной среде
могут и ткани эмбриона. Однако при доступе кислорода они переходят
на аэробный тип обмена \
Пластические и синтетические процессы в опухолях не представляют
по своему существу, например в отношении азотистого обмена, чего-либо
специфического. Можно лишь говорить о повышении и преобладании
синтеза, остающегося высоким, например в отношении ДНК, даже
в неблагоприятных условиях питания.
Высказывается мнение, что аэробный гликолиз, протекающий в опу-
холях, принципиально отличен от гликолиза анаэробного (В. А. Энгель-
гардт). Именно в первом случае лучше обеспечивается синтез структур-
ных элементов белковой молекулы, в частности аминокислот, которые,
как показали опыты in vivo, очень слабо включаются в ядерные белки
клеток опухоли.
Рост опухолевых тканей со свойственными ему анаболическими
(синтетическими) процессами как бы контрастирует с катаболическими
процессами, обнаруживаемыми при функциональных напряжениях,
например при мышечном сокращении. Ферментативные системы в опу-
холях как бы утрачивают энзимы функционального назначения. Остается
неясным, сначала ли ткани теряют физиологическую активность или
вслед за их анаплазией. Поскольку степень последней очень варьирует,
анаболические и катаболические системы в разных отношениях могут,
по-видимому, длительно сосуществовать.
Наличие высокого уровня пластических и структурно-синтетических
процессов косвенно следует также из способности клеток опухолей асси-
милировать нормальные структуры, окружающие опухоль, а также
из их способности приживать и переживать, что выражается в тенденции
рецидивировать, метастазировать, в возможности перевивки на другое
животное и т. д. В культурах раковые клетки требуют более частой смены
питательной среды, что характеризует их высокий энергетический баланс.
Д Биохимическая (энергетическая, функциональная) анаплазия, как
правило, предшествует анаплазии морфологической, т. е. структурному
оформлению новообразования. Это важно для правильного понимания
термина «предрак» (см. ниже). В то же время нет оснований утверждать,
что это всецело клеточная анаплазия. Правильнее полагать, что речь
идет об анаплазии какого-то тканевого комплекса.
ь Как бы ни были значительны морфологические и функциональные
сдвиги, охватываемые понятием «анаплазия», клетки опухоли не пере-
стают быть клетками организма, его тканей и органов. Этим опровер-
гаются взгляды на опухоль как на нечто организму чуждое, паразити-
ческое.
Помимо морфологического сходства клеток опухоли с клетками
исходной ткани, в пользу организменной, или органной, принадлежности
1 Гликолитическая активность может быть обнаружена в нормальном костном
мозгу, в сетчатке, в медуллярном веществе почек, хряще, плаценте. Наряду с этим t
в некоторых злокачественных новообразованиях идет усиленное потребление кисло-
рода и углеводный метаболизм не обнаруживает существенных отклонений от нормы,
на основании чего теорию Варбурга считают вообще поколебленной (Weinhouse, 1955).
514
клеток опухолей говорят и
многие функциональные мо-
менты. Так, мышечные волок-
на лейомиомы кожи способны
сокращаться под воздейст-
вием ацетилхолина (Senter,
1948), клетки рака пилориче-
ской области желудка про-
должают вырабатывать слизь,
клетки рака, исходящего из
островков поджелудочной
железы,— инсулин, клетки
рака печени продолжают да-
же в метастазах концентри-
ровать желчные пигменты,
отчего метастазы выглядят
иногда ярко-зелеными.
Известно, что опухоли,
исходящие из коры надпочеч-
ников, из передней доли
гипофиза, продуцируют спе-
цифические гормоны, созда-
вая характерные эндокрин-
ные расстройства, исчезаю-
щие после удаления этих опухолей. Из опухолей, исходящих из медул-
лярного вещества надпочечников (так называемые феохромоцитомы;
рис. 251), могут быть извлечены большие количества норадреналина.
Это позволяет понять клинику этих опухолей и типичные для них исходы
(приступы гипертензии, апоплексии).
Гранулезоклеточные опухоли яичников (рис. 252) продуцируют
зстрины и могут вести к преждевременному половому созреванию или
(при наступлении климакса) к «псевдоменструациям».
Оперативное иссечение рака щитовидной железы несет с собой
опасность развития микседемы, т. е. синдрома выпадения функции нор-
Рис. 252. Гранулезоклеточная опухоль яич-
ника.
Рис. 251. Хромаффинома. Клетки параганглия.
Смерть от кровоизлияния в мозг. Транзиторная
гипертония в течение 6—7 лет. Гипертрофия
сердца.
мальной железы. Однако реци-
див рака может устранить этот
синдром, как это наблюдается
и при введении соответствую-
щего гормонального препарата.
При всем том было бы не-
правильно утверждать, что ра-
ковая ткань полностью соответ-
ствует функциональным отправ-
лениям ткани исходной, как
неправильно и противополож-
ное утверждение, что опухоль,
полностью снимает функцию,
органа.
Здесь необходимо преду-
сматривать ряд вариаций:
1) тотальный охват органа,
новообразованием (рак органа);.
2) частичный охват органа-
новообразованием (рак в ор-
гане) ;
33* 515.
3) рак органа первичный и метастатический.
Рак органа или парных органов в целом наблюдается нечасто. Симп-
томы выпадения тех или иных функций здесь неизбежны (скирр желудка,
диффузный рак печени, щитовидной железы, опухоль передней доли
гипофиза и т. п.). Рак печени часто сопровождается утратой функции
гликогенообразования, синтеза мочевины, гиппуровой кислоты. Рако-
вая печень может полностью утрачивать специфические для нее анти-
гены (Weiler, 1956). Очевидно, что не только биохимические процессы
в раковом органе определяют зти функциональные дефекты, но и самый
факт выпадения специфической паренхимы.
Однако рак органа может давать совершенно противоположный
эффект, а именно гиперфункцию этого же органа, что особенно часто
наблюдается со стороны желез внутренней секреции. Очень вероятно, что
в этих случаях бластоматозная природа процесса вообще может быть
оспариваема и по биохимическим показателям, если иметь в виду измен-
чивость основных показателей обмена в «опухолях» (гликолиз, дыха-
ние и т. д.).
Осторожность в трактовке тех или иных функциональных выпадений
при раке органа необходима и потому, что тотальные раки часто разви-
ваются на фоне столь же тотальных нераковых процессов. Таковы раки
печени, возникающие на основе ее цирроза. Очевидно, что последний
сам по себе может вызывать зажные функциональные нарушения. Прак-
тически важная сторона заключается в том, что раки с высокой степенью
клеточной анаплазии теряют способность воспринимать и накапливать
метаболиты, присущие нормальным тканям, в которых возник этот рак.
На примере раков щитовздной железы с высокими и малыми степенями
анаплазии может быть показан терапевтический эффект лечения йодом
во втором случае (способность концентрировать радиоактивный йод
сохранена) и отсутствие такого эффекта в первом случае, поскольку
радиоактивный йод в опухоли не накапливается и поэтому не действует
на опухолевые клетки.
Что касается новообразований, охватывающих орган частично (рака
в органах), то, как правило, если они не вызывают механических нару-
шений в проходимости (воздуха, пищи, секрета), они не вызывают и осо-
бых функциональных расстройств, тем более симптомов выпадения. Воз-
никающие же расстройства, как, например, кахексия, анемия, будут
отражать специфику ракового процесса, его энергетику.
Первичный и метастатический рак органа отличны по функциональ-
ным и, вероятно, по биохимическим показателям. Первичный рак органа
будет отражать биохимические и физиологические процессы, происходя-
щие в одном и том же органе на какой-то общей основе. Вторичный
(метастатический) рак органа отражает замещение этого органа чужерод-
ной тканью. Вот почему первичный рак органа, когда последний в ка-
кой-то мере сохраняет свои специфические отправления, гораздо реже
дает симптомы выпадения органа, чем рак органа вторичный.
*
* *
Из изложенного выше следует, что вопрос о существовании специ-
фической раковой и вообще опухолевой клетки не находит себе положи-
тельного и твердого решения ни с морфологической, ни с биохимической,
ни с функциональной точки зрения. Положительного решения не дают
также методы тканевых культур, как и методы трансплантации опухолей
от одного животного к другому (см. ниже).. С одцой стороны, все зто
может .отражать несовершенство наших методов исследования. С дру-
-516
гой стороны, это питает сомнения в действительном существовании рако-
вой клетки «как биологической клеточной расы», как «новой породы»,
возникающей в процессе особой «биологической трансформации» нормаль-
ных клеток.
«Наши знания о раковых клетках растут быстрее, чем мы успе-
ваем... их осмыслить» (Cowdry). Однако все то морфологическое и физио-
логическое, что в настоящее время можно «осмыслить», не позволяет
считать клетки опухоли особыми «опухолевыми»; это просто клетки,
произрастающие в особых условиях (Ribbert, 1914; А. А. Заварзин, 1953).
Возникновение и рост опухоли
Большинство исследователей считает, что опухоль возникает Из кле-
ток организма как некий клеточный комплекс, обособившийся в «опухоле-
вый зачаток». Практика и эксперимент позволяют наблюдать формиро-
вание такого зачатка, обычно видимого лишь с помощью микроскопа,
т. е. на весьма ограниченном протяжении. Структурный и клеточный ати-
пизм бросается в глаза при морфологическом изучении такого зачатка.
Различают формирование опухолевого зачатка и рост последнего.
Почти всеобщим является утверждение, что рост опухоли идет «из самое
себя», т. е. за счет увеличения массы клеток однажды возникшего опухо-
левого зачатка, а самый зачаток иногда мыслится как производное одной
клетки, которая подверглась «необратимой дифференцировке» (Вегеп-
Ышп, 1949). Однако совершенно точных доказательств этого положения
до сих пор не представлено, по крайней мере в отношении спонтанно
возникающих новообразований, а искусственно трансплантируемые
опухоли не могут служить доказательством указанного утверждения.
Никогда не было доказано,
что опухолевый зачаток
возникает сразу как тако-
вой, т. е. определенной
протяженности. Наоборот,
практика показывает, что
и формирование, и рост
ракового зачатка сопря-
жены с аппозицией, т. е.
с вовлечением в процесс
канцерогенеза близлежа-
щих клеточных комплек-
сов.
Имеет место, следова-
тельно, «прогрессивная не-
опластическая конверсия»
(Willis, 1948). Такая «кон-
версия», или «трансформа-
ция», бывает, например,
очень наглядной по ходу
протоков в грудной железе
и в зоне соска. Другими
словами, неопластический
процесс следует рассматри-
вать как процесс скорее
регионарный, чем узко-
фокусный (рис. 253).
Рис. 253. Лобулярный рак (или предрак). Превраще-
ние целых долек молочной железы в конгломераты
анаплазированных клеток с сохранением контуров
долек и внутридольковых ячеек. Справа нормаль-
ные дольки.
517
Рис. 254. Многоочаговый аденоматоз лег-
кого (по К. А. Горнак).
Рис. 255. Узлы саркомы левой нижней
конечности, развившейся через 4 месяца
после травмы большого пальца.
Опухоль чаще всего уни-
цен т р и ч н а, т. е. растет из
одного центра, или опухолевого
зачатка. Но совсем нередко она
возникает мультицентри-
чески, т. е. из нескольких или
многих зачатков, причем в итоге
развивается или одна опухоль,
или множество узлов, разделенных
нормальными тканями (рис. 254,
255).
Особенно часто мультицент-
рически развивается рак грудной
железы, рак простаты, рак из
эрозии шейки матки.
Мультицентричность не всегда
обозначает одновременное возник-
новение группы опухолевых зачат-
ков. Последние могут созревать
разновременно в данном предрако-
вом «поле возникновения». Это
важно и для понимания истинной
причины рецидива опухоли после
хирургического ее иссечения (см.
стр. 528). Здесь же, по-видимому,
найдет свое объяснение и другой
факт (статистически удостоверен-
ный), что первичная множествен-
ность рака чаще всего касается его
образования в одном и том же
органе.
Крайним вариантом следует
рассматривать опухоли систем-
ные, когда опухолевое превраще-
ние испытывает вся данная физио-
логическая система, как это наблю-
дается при болезнях системы крови
типа лейкозов, лимфосаркоматоза
и т. д. Однако отношение таких
форм к истинным опухолям требует
оговорок и не является вполне
выясненным.
Рост опухоли идет за счет ис-
пользования энергетических мате-
риалов, поставляемых кровью,
а также за счет ферментативного
гистолиза окружающих здоровых
тканей.
Важнейшим проявлением рос-
та служит увеличение объема опу-
холи, т. е. распространение опухо-
левых масс за пределы сформиро-
вавшегося зачатка. Как бы ни шло
это распространение (экспансивно,
инфильтративно, экзофитно, эндо-
518
фитно, «из себя», аппозиционно), особенно
в быстро растущих опухолях, всегда возникают
вторичные изменения, накладывающие отпечаток
на всю клиническую и анатомическую картину
болезни. Важнейшими среди этих вторичных
изменений являются: отек, кровоизлияния, нек-
роз, изъязвления, воспалительные процессы,
склерозы, деформации и т. п. Указанные про-
цессы в одних случаях обусловлены расстрой-
ствами кровоснабжения опухоли; в других слу-
чаях они связаны с автолизом, с массовым осво-
бождением клетками опухоли ферментов и само-
перевариванием ее тканей.
Отек ткани опухоли может резко увели-
чивать ее объем; обычно он предшествует новой
вспышке роста клеток опухоли. Если такой отек
развивается в опухоли органа, замкнутого в плот-
ные, а тем более костные ткани (опухоли голов-
ного мозга), то и клиническая картина бывает
особенно тяжелой, напоминая, например, баналь-
ную апоплексию. Такой же эффект наблюдается
при кровоизлияниях в вещество пухоли, а также
при некрозе, коль скоро мертвые ткани, являясь
гидрофильными, быстро отекают, что повышает
внутритканевое давление и способствует асфик-
сии сохранившихся тканей, развитию новых нек-
розов.
Некрозы могут быть обширными (рис. 256,
257) и иногда охватывают главную массу опу-
холи, например рака желудка, тем самым при-
давая опухоли форму язвы, в которой лишь по
краям и на дне, причем нередко лишь с помощью
микроскопа, удается обнаружить живые ком-
плексы клеток новообразования. Иногда, напри-
мер при экспериментально-терапевтических воз-
действиях, обширные некрозы принимают за
благоприятный эффект действия того или иного
вещества.
На самом деле некрозы — постоянное явле-
ние, особенно в злокачественных новообразова-
ниях; в полях омертвения клеток возникают,
по-видимому, стимуляторы роста опухоли (прин-
цип эндогенной стимуляции). Фокусы некроза
в опухолях насыщены жирами, которые вместе
Рис. 256. Рак средней тре-
ти!пищевода с изъязвле-
нием.
с дегенерированными клетками всасываются
в окружающую строму. При распаде органического субстрата освобож-
дающиеся фосфаты и жирные кислоты улавливают кальций и осаждают его.
Некрозы возникают и в таких опухолях, где отмечается хорошо развитая сосу-
дистая система; это подчеркивает принципиальную независимость некрозов от каких-
то особых расстройств или недостаточности кровообращения. При расстройствах
кровообращения в данном органе, например при тромбозе печеночной артерии, некро-
зы возникают предпочтительно в метастатических узлах, расположенных в печени. Это
указывает на преобладание артериального кровоснабжения в злокачественных опухолях.
Некрозы, распад омертвевших масс, усиливаемый действием тех или
иных секретов, например в желудочно-кишечном тракте, часто влекут
519
Рис. 257. Распадающийся по типу
номы рак лица после касательного
ранения нижней губы. Узелок опу-
холи появился через 2 месяца после
ранения и заживления вторичным
натяжением. Повторно оперирован.
Через 5 лет смертельное кровотече-
ние из верхнечелюстной артерии,
чественных новообразований
за собой перфорацию органов и тяжелые
кровотечения. Присоединяющаяся инва-
зия гнилостной микрофлоры может пре-
вращать опухоль в очаг прогрессирующей
гангрены (на лице, в полости рта и т. д.).
Наблюдается и противоположная
тенденция, а именно склонность к скле-
розу, когда разрастающаяся строма сти-
мулирует заживление, а сами ткани,
например желудка, приобретают плот-
ность сложенного в несколько раз гру-
бого полотенца х. Аналогичные процессы
в пищеводе, кишечнике, мочевых путях
и т. д. ведут к различным степеням сте-
ноза и непроходимости.
Самоизлечение опухоли
спонтанного происхождения у человека
практически исключается. Этим спонтан-
но возникающие опухоли существенно
отличаются от прививочных, например,
у мышей, у которых обратное развитие
опухолей достигает 20% (Wacker). Пере-
виваемые опухоли обычно и не метаста-
зируют.
Данные Pelner (1956), указывающие
на возможность самоизлечения злока-
(1 : 10 000), требуют уточнения и про-
верки. Это относится и к данным Curie и Smith (1952), описавших около
10 случаев самоизлечения плоскоклеточного рака. Указывается на воз-
можность обратного развития рака in situ. Однако и в зтих случаях
трудно полностью исключить субъективный момент в постановке пер-
вичного диагноза.
Самоизлечение можно считать доказанным в отношении отдельных
случаев хорионзпителиомы (с метастазами); описано около 20 таких слу-
чаев. Необходимо, однако, указать на особую структуру зтих опухолей.
Они скорее напоминают клеточный гомотрансплантат, лишенный к тому
же десмопластических свойств, которые могли бы обеспечить ему соб-
ственную строму и сосуды.
Интересны наблюдения, подчеркивающие возможность утраты опу-
холью ее злокачественности; описывается, например, превращение зло-
качественной нейробластомы в дифференцированную ганглионеврому.
Нечто аналогичное отмечается, по-видимому, в глиомах головного мозга.
Критическое отношение к случаям самоизлечения новообразований, как
и преувеличенная оценка успехов их лечения различными веществами
(см. ниже), обусловлены в основном неубедительностью документации как
в отношении диагноза (рака, саркомы), так и в отношении самого излечения.
Метастазирование
Одним из самых характерных моментов в развитии опухолей являет-
ся метастазирование, т. е. перенос специфического процесса в более или
менее отдаленные области тела. Как правило, метастазируют злокаче-
1 Linitis plastica (от лат. linum — полотно) — термин, относящийся к плотным
фиброзным ракам желудка.
520 I
ственные новообразования
(раки, саркомы). Как исклю-
чение метастазы обнаружи-
ваются и при доброкачест-
венных новообразованиях,
например щитовидной же-
лезы.
Способность инфильт-
’ * рировать ткани и метаста-
зировать является биологи-
ческим свойством эпителия.
Физиологическим прототи-
пом здесь могут служить
, клетки трофобласта, кото-
рые в норме инфильтрируют
ткани беременной матки,
переносятся в капилляры
малого круга. Блуждание,
миграция эпителия — обыч-
ное явление при регенера-
ции ран, язв, при физиоло-
гической его десквамации.
Автор (И. В. Давыдовский,
1920) описал доброкачест-
Рис. 258. Доброкачественные метастазы и проли-
ферация эпителия кишечника при хроническом
язвенном колите.
венные метастазы при хронических колитах в забрюшинные лимфатические
узлы, где эпителий образовывал железы, продуцировал слизь (рис. 258).
Железистые включения в тазовых лимфатических узлах у женщин
описывает Huhn (1962). Он рассматривает эти включения не как гетеро-
топию желез эндометрия, а как продукт
превращения и новообразования эндоте-
лия синусов.
Метастаз, по современным воззрениям,
возникает в результате переноса клеток
опухоли с током лимфы, крови или с то-
ками жидкостей в полостях тела, церебро-
спинальной жидкости. По сути дела речь
идет, следовательно, о двух явлениях,
следующих одно за другим: о клеточной
эмболии и о последующей прививке пере-
несенных клеток в месте их остановки.
Другими словами, метастаз опухоли есть
ее аутотрансплантат (рис. 259), притом
спонтанный, обусловленный ходом разви-
тия опухоли, ее биологическими особен-
ностями, а также особенностями тканей
на участке локализации метастаза.
Не всегда, однако, речь идет о кле-
точной эмболии. Изучение регионарных
метастазов часто показывает непре-
рывность распространения по мел-
ким лимфатическим сосудам и притом как
Рис. 259. Метастазы гипернефроидпого рака поч-
ки в печень.
521
Рис. 260. Периневральное распространение рака
желчного протока.
по току, так и против тока
лимфы. Такую непрерыв-
ность можно наблюдать при
раках желчных путей, на-
пример по ходу нервов
(рис. 260); в последних при
этом наблюдается валлеров-
ская дегенерация (Ernst,
1905). Некоторые авторы •
непрерывность прорастания
лимфатической системы от
места до места возводят j
в основной принцип возник- I
новения метастазов (Hand- J
ley, 1922).
Лимфатические узлы не
представляют собой для кле-
ток опухоли эффективного
барьера. С этим связана
и частота тотальных пора-
жении Лимфатических ~Пу-
например заорюшин-
ных, вплоть до ductus tho-
racicus, когда в процесс вовлекается уже группа узлов, расположенных
слева надключично.
Как правило, отдаленные метастазы возникают по ходу тока лимфы,
крови, полостных жидкостей. При нарушении этого тока метастазы, как
и эмболии, могут стать ретроградными, что отмечается, например, при
хорионэпителиомах матки, при гипернефроидных опухолях почек, когда
метастазы возникают в стенках влагалища, или при раке желудка,
нередко спускающемся в яичники, а именно в условиях периаортального
лимфостаза, связанного с ростом первичной опухоли (Ф. И. Пожари-
ский, 1929).
Одни опухоли излюбленно и рано метастазируют по лимфатической
системе ТракиТ? другие — по кровёносной (сапкомы)7 В поздних периодах
метастйдяроттание часто принимает смешанный характер. Метастазы,
возникшие гематогенно, могут стать исходным пунктом новой волны
метастазирования по лимфатической системе.
Частота метастазирования сарком по кровеносной системе, возмож-
но, связана с тонкостью сосудов в этих опухолях, с особой подвижностью
дериватов мезенхимы вообще, не говоря о том, что сосуды сарком нередко
бывают выстланы клетками опухоли.
Проникновение опухолевых клеток в вены затрудняется как в связи
со спадением их в бурно растущей опухоли, так и в результате повыше-
ния внутривенозного давления. Оба эти момента отмечаются при опухо-
лях мозга, которые крайне редко метастазируют, например, в условиях
декомпрессии, когда просветы вен расширяются и давление в них падает
(loung, 1959).
Метастазирование по венозной системе может идти минуя малый
круг, например через вены таза, грудной клетки, через систему позво-
ночных вен в спинной и головной мозг.
Метастазированию по венозной системе очень часто предшествует
транспорт опухолевых клеток по лимфатическим сосудам, дренирующим
данный орган. Этому способствуют и анастомозы между лимфатическим
и венозными сосудами.
522
1
Рис. 261. Метастазы сар-
комы в правый желудо-
чек сердца.
Как указывалось, метастазирование предполагает клеточную эмбо-
лию, т. е. перенос опухолевых клеток и их пролиферацию на новом месте.
Это доказывается обнаружением клеток опухолей в лимфатических
и кровеносных капиллярах, т. е. по ходу оттекающей от опухоли лимфы
и крови. Особенно отчетливо опухолевые эмболы определяются в «кровя-
ных фильтрах»— сосудах легких и печени, где эмболы улавливаются
в первую очередь и где они лежат то «голыми», то замурованными в фиб-
рин (Schmidt, 1962 . Наблюдаемые в межтрабекулярных пространствах
сердца метастатические узлы являются, по-видимому, тромбами, про-
росшими клетками новообразования (рис. 261).
Ludwig (1961) обнаружил комплексы раковых клеток в свертках
крови правого желудочка сердца у 10 из 45 умерших от рака (с метаста-
зами). М. X. Фишер (1965) выявил раковые клетки в крови локтевой
вены у 61% больных раком желудка; цифры колеблются в зависимости
от распространения рака, степени оперативной травмы.
И. Ф.’Грех и М. П. Яковлева (1966) указывают на «чрезвычайные
затруднения» при дифференцировании опухолевых клеток в крови.
Установлено, что клеточные эмболы часто не превращаются в мета-
стаз, т. е. клетки опухоли подвергаются некробиозу и исчезают. Kellner
(1954) экспериментально показал, что большинство клеток рака, введен-
ных в вены, распадается в первый же день и пересадка опухолей, начи-
ная со 2-го дня опыта, из органов реципиента не удается. Однако в ана-
логичных опытах с асцитными опухолями, когда мышам или крысам
вводились в кровь миллионы клеток, у животных, погибавших спустя
несколько недель, обнаруживалось большое количество метастазов как
в легких, так и в органах большого круга (Krischke, 1963).
Отмирание раковых эмболов наблюдается в пульпе селезенки. Это
явление нередко отмечают в легких. По-видимому, речь идет о «преме-
тастатической фазе», иллюстрирующей как бы адаптацию опухолевых
клеточных комплексов к новому месту их произрастания. Такая адапта-
ция наступает не сразу и может совсем не наступать. Так или иначе
метастазирование опухолей несводимо к механическому фактору заноса
клеточных эмболов, хотя без эмболий метастаз как таковой, по-види-
мому, невозможен.
523.
Массовая рецидивирующая раковая эмболия сосудов малого круга,,
сопровождающаяся столь же массовым тромбообразованием, может быть
причиной правожелудочковой недостаточности (Wu, 1936).
Ceelen (1920) описал зту картину в легких как thromboendarteriitis
pulmonalis carcinomatosa. Schumann (1962) наблюдал в этих случаях
картину острой сердечной недостаточности.
Virchow, отвергавший специфичность раковой клетки, считал, что
как периферический рост опухоли, так и ее метастазирование происхо-
дят путем «инфекции», т. е. при посредстве «соков», отделяемых опухолью
и являющихся как бы специфическими раздражителями. Благодаря
последним клетки лимфатического узла превращаются в раковые клетки,
во всяком случае они имеют главную роль в подготовке метастазов х.
Прямой перенос и имплантацию раковых клеток Virchow все же полностью
не отрицал. Вариантом вирховского бесклеточного метастазирования
является гипотеза Г. И. Косицкого (1962), согласно которой причиной
метастаза является «ассимиляция здоровым органом патологически изме-
ненных специфических белков..., проникших в кровь из больного
органа».
Sherricc с соавторами (1964) усматривает в метастатическом канцеро-
генезе механизм передачи генетической информации (ДНК) от пора-
женной клетки в нормальную клетку органа, которая и становится
раковой.
Каких-либо особых преметастатических изменений в органах, в част-
ности в лимфатических узлах, не отмечается. Kellner (1954) подчеркивает
значение амитотического деления клеток рака при образовании мета-
стазов.
Значение переноса именно живых опухолевых клеток для развития
метастаза хорошо видно на примерах имплантационных метастазов,
в изобилии возникающих на брюшине при папиллярных раках яичников,
на плевральных листках при прорастании рака бронхов в полость плевры
и т. п. Обычно такая «трансцеломическая диссеминация» сопровождается
значительной транссудацией жидкости, богатой белком. Это затрудняет
ее всасывание и благоприятствует диссеминации клеток опухолей и их
прививке.
Имплантация возможна также как контактная перевивка опу-
холи, например рака нижней губы на верхнюю, или как перевивка по про-
тяжению. Так, рак лоханки может несколько раз имплаШироваться
по ходу мочеточника. Подвижность органов, связанная с их перисталь-
тикой, способствует имплантации. Имплантационными часто оказываются
рецидивные раки, возникающие в позднем послеоперационном периоде.
Некоторые авторы скептически относятся к прямой имплантации,
например с нижней губы на верхнюю. Чаще всего, по их мнению, здесь
речь идет или о множественности опухолей, или о распространении
одного и того же рака по лимфатическим путям.
Время наступления метастазов чрезвычайно колеблется
даже при раках одной и той же локализации. У молодых людей метаста-
зы бывают более ранними и более обильными. Совсем нередко злокаче-
ственные опухоли, например раки желудка, протекают без метастазов,
оказываясь сами по себе причиной смерти (кахексия, анемия и т. д.).
Гораздо чаще, еще до наступления очевидных клинических признаков
злокачественного новообразования, например рака желудка, происходит
обильное и притом раннее метастазирование.
1 «Есть факты, которые весьма мало говорят в пользу заражения свободными
отделившимися клетками» (Вирхов. Целлюлярная патология. М., 1859).
524
Величина первичной опухоли для возникновения метастазов не играет
роли; гораздо важнее ее гистологическое строение и степень анаплазии.
Гигантские раки желудка могут не давать метастазов, меланобластомы
сетчатки глаза величиной с вишневую косточку часто дают обильные
метастазы в печень, увеличивая ее вес в 4—6 раз. Многие крошечные
опухоли, не видимые макроскопически, могут давать обильные мета-
стазы, например «маленькие» раки легкого, желудка.
Сравнительно долго не метастазируют плоскоклеточные раки (кожи,
бронхов), т. е. относительно высоко дифференцированные. Наоборот,
недифференцированные, т. е. сильно анаплазированные, формы рака,
например медуллярные мелкоклеточные раки бронхов, будучи даже
-«маленькими» (с трудом обнаруживаемыми на секции!), рано и обильно
метастазируют. Этому способствует, по-видимому, диссоциация клеточ-
ных комплексов в медуллярных раках, образующих как бы чистые куль-
туры свободных клеток, которые в большом количестве могут попадать
в лимфатические и венозные сосуды. Указывается также на возможность
«образования в опухоли особых карликовых клеток — микроцитов, обла-
дающих той же способностью.
Метастазы длительный период могут быть клинически латентными.
Отсюда требование исчислять сроки, свидетельствующие об успешном
излечении рака, например при оперативном его удалении, продолжи-
тельностью не менее 5 лет. Но и этот срок нередко оказывается недоста-
точным. Например, после удаления рака грудной железы метастазы
могут выявляться клинически спустя 10—20 лет.
Иногда латентный период развития метастазов после оперативного
вмешательства резко укорачивается. Создается впечатление, что травма
ттли сама вызывает обильное метастазирование, или ускоряет рост ранее
•возникших метастазов. О том же могут говорить данные Roberts с соав-
торами (1958), обнаруживших резкое увеличение количества раковых
клеток в крови после операции.
Очевидно, механические факторы в виде, например, диагностических
биопсий могут ускорять метастазирование, особенно гематогенное. То же
отмечается при полном иссечении первичного узла, что подтверждается
экспериментально (Roussy, 1929; Oberling, Krischke, Schmahl, 1963).
Именно после удаления основной опухоли иногда можно обнаружить
все имеющиеся в латентном состоянии метастазы. Гораздо реже наблю-
дается обратное, когда операция, даже нерадикальная, тормозит разви-
тие метастазов и рецидивирование. В общем нет единства во взглядах
на соответствие между количеством опухолевых клеток в крови и интен-
сивностью метастазирования (М. Ф. Грех и М. П. Яковлева). Даже нали-
чие этих клеток в крови из дренированной вены (во время операции)
не имеет прогностического значения (Zngel, 1959).
Делались попытки объяснить описанные явления с позиций «атрепти-
ческого иммунитета» (опухоль поглощает огромное количество питатель-
ных материалов, и ее удаление позволяет использовать эти материалы
дремлющими метастазами). Вероятнее всего, речь идет об иммунитете
в обычном его понимании, а именно об аналогии с генерализацией инфек-
ционных процессов. Известно, что удаление очага первичного туберкулеза
или сифилиса может порождать генерализованные формы этих инфекций
за счет активации дремлющих очагов.
Выявление латентных метастазов иногда достигается некоторыми
изменениями в общем состоянии организма. Так, беременность может
ускорять рост ранее возникших метастазов и способствовать развитию
новых, действуя по принципу «эпиканцерозного» фактора (Вегеп-
blum, 1947).
525
Структура первичной опухоли обычно сохраняется и в метастазах.
Однако исключения из этого правила нередки, главным образом в смысле
усиления анаплазии в метастазе. Это не устраняет функциональных
свойств опухоли. Так, метастазы рака щитовидной железы содержат
йод, тироксин; метастазы злокачественной инсуломы в печень выраба-
тывают инсулин и т. п. Количество ДНК в метастазах часто бывает уве-
личенным (Meek, 1961).
Строма в метастазах может быть двоякой. Или это строма органа, где
развивается метастаз, или строма, создаваемая опухолью. Так, мета-
стазы рака простаты, молочных желез в костную систему сопровождаются
остеопластическими процессами; возникает «стромогенная» кость в самом
метастазе и «реактивная» кость по периферии (Г. С. Беспалов, 1961).
В конечном итоге преобладает или завершает развитие метастаза именно-
собственная строма опухоли.
Нередко разрастания стромы носят избыточный, как бы реактивный
характер, и тогда клетки паренхимы опухоли с трудом определяются.
Особенно наглядны такие картины при метастазах в яичники, сальник.
Много загадочного в вопросе о локализации метастазов,
об избирательности метастазирования.
Наряду с закономерностями метастазирования, определяемыми ана-
томическими факторами, такими, как пути оттока лимфы и крови, наблю-
даются закономерности, выходящие за рамки простых анатомических
соотношений, особенно при гематогенном метастазировании. Так, раки
грудных желез, помимо банальных метастазов в регионарные подмышеч-
ные лимфатические узлы, особенно часто, а иногда избирательно, мета-
стазируют в костную систему. Аналогичная избирательность отмечается
при раках простаты, бронхов, почек (гипернефромы), щитовидной желе-
зы, а в отдельных случаях и при раках желудка. Костные метастазы
в одних случаях текут на фоне остеокластических процессов с разруше-
нием костей, что сопровождается переломами, в других случаях разви-
ваются остеопластические процессы, т. е. реактивное костеобразование,
подразумевающее особую активность фосфатаз в очаге метастазирования.
Своеобразная избирательность метастазирования часто наблюдается
при раках бронхов (метастазы в центральную нервную систему, в железы
внутренней секреции), что на фоне множественности метастазов создает
крайне запутанные клинические картины, трудные для распознавания.
Иногда избирательность определяется не органом, в котором лока-
лизуется первичный узел опухоли, а метастазом. Так, при метастазиро-
вании в легкие дальнейшее метастазирование происходит как будто бы
опухоль легких была первичной. Метастазы из ранее возникших метаста-
зов могут идти как лимфогенно, так и гематогенно.
Особенности метастазирования могут быть связаны с колебаниями
или со стационарными изменениями в оттоке венозной крови от орга-
на — носителя опухоли. Так, давление на брюшную стенку может изме-
нить обычное направление венозной крови, идущей по v. azygos. Такое
изменение тока крови, идущей от органов таза (например, простаты),
от органов грудной клетки, шеи, может повлечь за собой метастазиро-
вание в тела позвонков.
В основу избирательного или преимущественного метастазирования
выдвигается также иммунологический фактор общности антигенных
свойств опухоли и тканей, где располагается метастаз.
Избирательность может быть связана с процессами, которые задолго
предшествовали развитию метастаза. Таковы метастазы в старое рубцо-
вое поле кожи, в участки кожи, подвергшиеся предварительному интен-
сивному и длительному раздражению или облучению.
526
Роль травмы в локализации метастазов, например в селезенке, пока-
зали М. А. Воронцова и Л. Д. Лиознер (1955), удалявшие предваритель-
но часть селезенки.
Избирательность, как и факт длительной латенции клеток при их
переносе, всегда отражает какие-то местные особенности тканей, где-
возникает метастаз. Это прежде всего особенности обмена веществ,
активность соответствующих ферментативных процессов, наличие
необходимых питательных веществ, уровень снабжения кислородом
И Т. д.
В отношении латенции раскрытие этих моментов могло бы иметь
и практическое значение в виде поисков средств или методов, подавляю-
щих развитие метастазов, несмотря на наличие клеточных эмболий,
к тому же и в обычных условиях такие эмболии совсем не обязательно-
превращаются в метастазы.
Местные особенности метаболизма могут иметь антибластические-
свойства. Известно, например, что селезенка сравнительно редко является
местом развития метастазов. Одни авторы это связывают с антибластиче-
скими свойствами ретикуло-эндотелия, другие — с особыми физико-хими-
ческими свойствами ткани селезенки, неблагоприятными для роста-
клеток опухоли. Против особых «защитных» антибластических свойств
селезенки и роли ретикуло-эндотелия говорит, однако, частота метаста-
зирования в лимфатические узлы и печень. Выяснилось также, что ред-
кость метастазирования в селезенку значительно преувеличена. При доста-
точно широком метастазировании в большом круге кровообращения
селезенка часто содержит метастазы.
С. П. Лебединская и А. А. Соловьев (1938) путем перерезки блуж-
дающих нервов показали возможность влиять на локализацию метаста-
зов при развитии опухоли Брауна — Пирс у кроликов (см. также-
В. Чепурин, 1945). От метастазов следует отличать первичную
множественность опухолей, когда в организме одновременно-
(синхронно) или последовательно (метахронно) возникают опухоли незави-
симо одна от другой. Множественность опухолей может проявиться
в каком-то одном органе или в какой-то области тела, а также в разных
органах или областях, иногда симметрично.
Если отбросить множественность доброкачественных новообразова-
ний, обычно обусловленных пороком развития целых систем тела, напри-
мер костно-суставного аппарата (хондроматоз, экзостозы), перифериче-
ской нервной системы (нейрофиброматоз), кожных покровов (бородавки,
родимые пятна), то в отношении злокачественных новообразований, т. е.
раков, сарком, глиом, вопрос об их первичной множественности решается
статистически в довольно близких цифровых выражениях; они состав-
ляют около 2—4% всех новообразований.
Первичную множественность следует признать при наличии
следующих условий: 1) если опухоли имеют различное гистологическое
строение; 2) если они исходят из разных органов; 3) если они безусловно
не являются метастазами, а имеющиеся метастазы принадлежат разным
опухолям (Billroth, 1869).
В редких случаях в одном и том же органе возникают разные опухо-
ли, случайно проникающие друг в друга («коллизионные опухоли»
по Р. Мейеру; см. Pelz, 1962). Множественными не являются «комбина-
ционные» опухоли, когда и строма и паренхима данной опухоли резко
анаплазированы (саркокарциномы).
Рецидивом обозначают возникновение той же опухоли
на месте ее оперативного иссечения или лучевого лечения. Такой возврат
может наступить через несколько месяцев и через несколько лет, как
527
это бывает, например, после удаления меланобластом кожи или хорион-
эпителиом матки.
Рецидивирование принято рассматривать по преимуществу с точки
зрения недочетов лечения, например как дефект техники операции. Гисто-
логический контроль иногда действительно обнаруживает, что опухоль
была удалена в пределах пораженных тканей. Однако имеются и исклю-
чения из этого положения. Некоторые глиомы центральной нервной
системы, будучи удалены заведомо неполно, в дальнейшем не реци-
дивируют, а оставшиеся части опухоли подвергаются обратному раз-
витию.
Рецидивирование может быть связано со случайной имплантацией
клеток опухоли в здоровые ткани, рассекавшиеся при операции.
Наряду с такими формами «прямого» рецидивирования (неполное
удаление опухоли, имплантация ее в раневом канале) отмечаются формы
«непрямого» рецидивирования. Речь идет фактически о вновь образовав-
шейся опухоли обычно такого же строения, но с еще более выраженными
признаками морфологической анаплазии. В подобных случаях опера-
тивное иссечение, будучи полным в отношении сформировавшейся опухо-
ли, оказалось все же неполным и недостаточным в отношении тех пред-
раково измененных тканей, на основе которых возникла удаленная опу-
холь. Другими словами, рецидив может быть результатом формирования
нового опухолевого зачатка в том же «поле возникновения» и на той же
патогенетической основе, на которой когда-то сформировалась первая
опухоль («истинный» рецидив). Эти формы непрямого рецидивирования,
иллюстрирующие огромное значение преканцерозных, т. е. потенциально
раковых, «полей возникновения», особенно часты при удалении сарком
конечностей миогенного и оссального генеза, а также при раках от
лучистой энергии, при раках кожи, связанных со старческим кератозом.
Эти же «поля» дают о себе знать при раках грудных желез, например
при диффузном фиброаденоматозе.
Нередко рецидив фактически является лишь незамеченным во время
операции окрестным метастазом. Такие (парабластоматозные) метастазы,
возникающие в некотором отдалении от первичного узла, довольно
типичны для злокачественных новообразований и являются, по-види-
мому, первой фазой в процессе метастазирования вообще. Окрестные
метастазы, размещающиеся невдалеке от основного узла, могут иметь
незаметные для невооруженного глаза прямые связи с этим узлом
по лимфатической системе. Но еще чаще они являются типичными свобод-
ными метастазами. Это можно наблюдать при раках грудной железы,
желудка, желчного пузыря.
Рецидивировать могут также доброкачественные опухоли, например
фибромы, хондромы; иногда наблюдается малигнизация опухоли в реци-
дивном узле.
Очень редкими являются метастазы одного рака в другой (чаще
в гипернефрому — см. Gore и Вагг, 1958).
Гистогенез опухолей. Классификация и номенклатура
Доказать происхождение опухоли из тех или иных тканей — это зна-
чит определить ее гистогенез.
Так, изучение опухолей мозга позволяет прийти к заключению
об их глиальной природе. По микроскопической структуре многих опухо-
лей яичников можно безошибочно определить их органогенез. В известной
мере это относится и к метастазам: при изучении оперативно удаленной
523
опухоли яичника можно доказать, что это не первичная опухоль, а мета-
стаз рака желудка.
Некоторые названия опухолей (менингиома, гепатома, синовиома,
хордома и т. п.) сами по себе говорят о гистогенезе этих опухолей, прав-
да, почти исключительно доброкачественных. Однако определение гисто-
генеза опухоли по ее структуре удается далеко не всегда.
«Опухолевые клетки более разнообразны, чем нормальные, поскольку
из одного вида нормальных клеток может возникнуть несколько линий
раковых клеток, ведущих себя по-разному и отличающихся по виду»
(Cowdry). В первую очередь это относится к эпителиальным опухолям,
несмотря на то что в разных органах эпителий имеет черты морфологи-
ческого сходства. Даже хорионэпителиома, т. е. опухоль, исходящая,
как правило, из эпителия ворс хориона плода и связанная, следователь-
но, с беременностью, может наблюдаться у мужчин и притом экстраге-
нитально; очевидно, что гистогенетические предпосылки для развития
такой опухоли во втором случае не имеют ничего общего с гистогенезом
той же опухоли в матке.
Здесь же вскрываются и условности номенклатурного характера,
поскольку одно и то же наименование касается по сути дела разных
опухолей в отношении их гисто- и патогенеза. Та же условность имеется
в термине «фиброма» (доброкачественная соединительнотканная опухоль),
так как гистогенетически это может быть в одних случаях банальной
фиброцитомой, или гистиоцитомой, исходящей из мезенхимальных эле-
ментов, например кожи; в других случаях — это фактически нейрофибро-
ма, исходящая из соединительнотканной основы периферических нервов,
или десмоид, исходящий из мышечного апоневроза. Фибромы яичников,
как правило, оказываются гармонизирующими текаклеточными опухо-
лями; термин «фиброма» здесь чисто формальный. Таким же является
и термин «саркома» (злокачественная соединительнотканная опухоль),
какими бы детализирующими характеристиками мы его ни снабжали
(саркома круглоклеточная, веретеноклеточная,- полиморфноклеточная
и т. д.). Гистогенетически такая саркома может быть миогенной, перио-
стальной; она может исходить из лимфаденоидной ткани, из обычной
фиброзной ткани фасции, апоневроза, сухожилия и т. д. Значительная
часть сарком является фактически беспигментными меланомами (из роди-
мых пятен кожи), нейросаркомами. Ни фибриллообразование, ни форма
клеток не позволяют здесь выйти из положения, поскольку ткани при
высокой анаплазии уже не могут осуществить присущей им дифференци-
ровки и обычных гистобластических потенций. Состояние тканей в таких
опухолях скорее «цитотипическое», чем «гистотипическое» (Н. Г. Хлопин,
1947). Отсюда возникла мысль обозначать такие опухоли индифферентно
«цитобластомами» (М. Ф. Глазунов, 1947).
Метод культуры тканей показал, что иногда даже в самых злока-
чественных опухолях могут быть вскрыты их исторические, т. е. гистоло-
гические, первоисточники. Таким путем было, например, показано, что
многие полиморфноклеточные, веретеноклеточные саркомы являются
глубоко анаплазированными рабдомиосаркомами, происходя, следова-
тельно, из поперечнополосатой мускулатуры (А. И. Раков, 1937;
А. Д. Тимофеевский, 1947). То же может быть показано иммуноморфоло-
гически (В. С. Рукосуев и Н. Н. Пробатова, 1967). Методом культур
А. Д. Тимофеевский подтвердил теорию нейрогенного происхождения
меланом кожи.
Некоторые авторы полагают, что гистогенетическую классификацию
и точную диагностику опухолей лучше всего проводить путем примене-
ния метода культур тканей (Murray и Stout, 1954), — идея по сути
34 общая патология человека. Изд. 2
529
дела русская, в широком плане осуществлявшаяся в работах Н. Г. Хло-
пина (1932—1947), А. А. Максимова (1923, 1925), А. А. Кронтовского
(1916) и А. Д. Тимофеевского (1947). Большое будущее принадлежит
здесь и методу иммуноморфологическому.
Правильно определенный гистогенез опухоли нередко позволяет
делать заключение в отношении истории развития исходных тканей. Так,
типичное строение фиброаденомы, расположенной в подмышечной обла-
сти вдоль молочной линии, дает основание для диагноза хористобласто-
мы \ а именно аденомы добавочной грудной железы. Изучение строения
родимых пятен кожи показало, что это хамартобластомы 1 2, имеющие
в основе порок развития отдельных участков периферической нервной
системы кожи и пигментообразование в ней.
Часто наблюдаемый плеоморфизм, когда, например, в опухоли
беспорядочно перемешаны элементы волокнистой соединительной ткани,
хрящ, кость, также затрудняют проведение гистогенетической класси-
фикации. Еще труднее это сделать в карциносаркомах, где столь же тесно
перемешаны клетки эпителиальные (рак) и клетки саркомы.
Классификация опухолей исходит из двух принципов —
клинического и морфологического. Оба принципа тесно переплетаются,
поскольку, исходя из морфологической картины опухоли, обычно выво-
дятся те или иные заключения клинического порядка, а то или иное
клиническое течение опухоли нередко позволяет судить об ее гистогенезе.
Клиническая классификация по существу сводится к оценке опухоли
в смысле перспектив развития и значения для здоровья и жизни боль-
ного. С этой точки зрения все опухоли разделяются на доброкаче-
ственные и злокачественные. Очевидно, что это не столь-
ко научная, сколько практическая классификация.
К доброкачественным принято относить опухоли самые различные
по гистогенезу (эпителиальные, соединительнотканные, нервные, мышеч-
ные), но обладающие прогностически благоприятными свойствами; они
медленно растут и не метастазируют. Нередко они вообще прекращают
свой рост, претерпевая инволюционные изменения. Так, миомы матки,
аденомы грудных желез часто превращаются в плотные фиброзные узлы,
сохраняя годами одни и те же размеры.
Рост доброкачественных опухолей экспансивный и контуры их
поэтому хорошо очерчены, что решает вопрос об их операбельности.
Указанные признаки доброкачественности не следует возводить
в правило без исключений. Особенно нужно быть осторожным в отноше-
нии инфильтрирующего роста, совсем не бесспорного признака лишь
опухолей злокачественных. Многие фибромы, например носоглоточного
пространства, будучи по существу доброкачественными, диффузно инфиль-
трируют окружающие ткани, могут проникать через предобразованные
отверстия в костях основания черепа и рецидивировать наподобие злока-
чественных новообразований.
Следовательно, доброкачественность является понятием относитель-
ным. Большие доброкачественные опухоли (фибромы, липомы, аденомы
и т. д.) могут сдавливать, смещать близлежащие органы. Такие опухоли,
выступая на ножке в просвет кишки, могут в процессе оживленной пери-
стальтики вызывать инвагинацию кишечника, омертвевать, изъязвляться,
кровоточить. Многие доброкачественные опухоли обусловливают те или
иные эндокринные нарушения, даже угрожающие жизни. Аденомы над-
1 Хористомы (от греч. chorizo — отделяю) — зачатки добавочных органов.
2 Хамартомы (от греч. hamartano — ошибаюсь) — неправильно развитые ткане-
вые комплексы, расположенные дистопически, т. е. в органах, где в норме такие ком-
плексы не наблюдаются.
530
почечников, паращитовидных желез, щитовидной железы служат тому
примером.
Злокачественность также является относительным понятием, так как
среди заведомо злокачественных новообразований (раков, сарком) одни
их разновидности более, другие менее злокачественны в отношении про-
гноза, метастазирования, успехов лечения. Так, плоскоклеточные раки
относительно доброкачественны, тем более базалиомы, имеющие годами
вид вяло заживающей язвы. Смертельный исход от опухолей типа глиом
обусловлен прежде всего их локализацией в центральной нервной систе-
ме. Даже при ярко выраженном инфильтрирующем росте они, как пра-
вило, метастазов не дают.
Практика показала необходимость учета морфологических признаков
злокачественности раков и выработки специальных гисто- и цитологи-
ческих малигнограмм, которые могли бы служить как бы тестами злока-
чественности. Эти попытки пока не дали нужных результатов. Выдви-
гаются следующие критерии злокачественности: неправильная и крайне
разнообразная величина и форма клеток, их ядер, в частности митозов,
отсутствие видимой секреции, образование солидных тяжей, т. е. отсут-
ствие аденоматозных структур. Наоборот, наличие таких структур,
однообразие размеров цитоплазмы и ядер, слабый гиперхроматоз послед-
них свидетельствуют о сравнительно низкой злокачественности.
Судить о злокачественности по количеству стромы, т. е. по степени
медуллярности опухоли, не всегда возможно. Так, фиброзные раки груд-
ных желез, желудка, относятся к наиболее злокачественным формам уже
в силу их диффузного роста.
Относительность понятий добро- или злокачественности обнаружи-
вается на отношении опухолей к рентгеновым лучам и радию. Папилляр-
ные кистомы яичников относятся к доброкачественным новообразова-
ниям, но они могут широко имплантироваться по брюшине, т. е. стать
злокачественными, не превращаясь в рак. В то же время эти опухоли
обладают большой чувствительностью к рентгеновым лучам и при их
применении могут хорошо излечиваться.
Типичные злокачественные опухоли с высокой степенью анаплазии
практически не излечиваются указанным путем, даже если клетки опухо-
ли проявляют высокую чувствительность к лучистой энергии и опухоль
почти нацело исчезает после первых же сеансов облучения.
Делаются попытки обосновать деление опухолей на доброкачествен-
ные и злокачественные с позиций патогенетических и методологических
(Bungeler, 1951—1958). Доброкачественные опухоли, по мнению Bungeler,
обычно имеют тесные функциональные связи с организмом и обусловлены
то гормональными импульсами (аденомы желез внутренней секреции,
простаты, миомы матки, фиброаденомы грудных желез), то компенса-
торно-приспособительными, т. е. являются по сути дела гиперпластиче-
скими процессами, связанными с нарушениями регуляции обмена
веществ, роста и развития и т. д. Однажды возникнув, такие «опухоли»
закрепляют эти функциональные нарушения, что подтверждается успеш-
ным лечением путем удаления указанных «опухолей». В отличие от добро-
качественных новообразований первично возникающие нарушения регу-
ляции не играют существенной роли при возникновении истинных, т. е.
злокачественных, новообразований; они развиваются на основе собствен-
ных закономерностей.
Проводимый Bungeler водораздел между злокачественными и добро-
качественными новообразованиями фактически сводится к отрицанию
последних как истинных опухолей, и в этом положительное значение
самой концепции.
34* 531
Эта концепция не утрачивает своего значения в свете фактов, свиде-
тельствующих о переходе многих доброкачественных опухолей в злока-
чественные или о том, что многие доброкачественные и злокачественные
новообразования имеют своей основой один и тот же функциональный
момент, а именно нарушение роста и развития тканей. Следует считать
порочным безраздельное соприкосновение и даже слияние таких понятий,
как тератоиды и тератомы (г. е. опухолевидный порок развития и истин-
ная опухоль на основе этого порока), хористомы (или гамартомы) и хори-
стобластомы, т. е. истинные опухоли.
Неправильность разделения опухолей на доброкачественные и зло-
качественные вытекает из методологии предмета: нельзя в основу науч-
ной классификации класть субъективные, антропоцентрические установки
с условными понятиями добра и зла; этого нельзя делать и по объектив-
ным условиям, коль скоро в основе тех и других опухолей лежит нару-
шение процесса формообразования, т. е. роста и развития тканей
(см. ниже).
Попытку придать «фактору злокачественности» свойства объективной
реальности нельзя считать правомерной уже потому, что рядом с этим
фактором пришлось бы поставить столь же субъективный и нереальный
«фактор доброкачественности».
Румынские авторы (Э. Крэчун, Л. Банду с сотр., 1959) в порядке клинической
классификации выделяют следующие три категории «раковой болезни»: острый
рак с быстротекущим местным процессом и генерализацией, обострившийся
рак (быстрое развитие после периода медленного течения) и латентный рак
(бессимптомное течение). Нельзя отрицать клиническое значение такой классифи-
кации.
Современная морфологическая классификация опухолей
является смешанной, учитывающей гистологическую структуру опухоли,
ее локализацию и гистогенез. В ней учтены и важнейшие гистофизиоло-
гические моменты, а также особенности клинического течения. Несмотря
на столь обширные задачи, а может быть, именно поэтому, действующая
морфологическая классификация далека от совершенства. К тому же она,
как правило, не учитывает ни причины развития опухоли, ни всего разно-
образия их в биологическом отношении.
Номенклатура, на которой покоится морфологическая классифика-
ция, в немалой степени и сейчас отражает субъективные представления
отдельных ученых, приведшие к засорению онкологической терминологии
бесконечным количеством названий, т. е. синонимов. Все это заставляет
напомнить старую истину, согласно которой называть вещей не значит
их классифицировать.
Вместе с тем это засорение отражает объективные трудности,
постоянно встречающиеся исследователям, сталкивающимся с чем-то
необычным, не вмещающимся в существующие классификации и номен-
клатуру. Каждый год в онкологии описываются опухоли необычные или
уникальные по строению. Это говорит о чрезвычайной подвижности
неопластических процессов, об объективной невозможности исчерпать
в классификации все разнообразие картин опухолевого роста.
Возможно, что в какой-то, и немалой, мере это нарастающее разно-
образие отражает изменчивость внешних факторов и реактивности тканей
человека. В отношении мезенхимальных опухолей, исходящих из лимф-
аденоидной и кроветворной ткани, такое предположение очень вероятно;
диффузность и системность таких процессов, как лимфосаркоматоз, рети-
кулоз ит. д., с очевидностью свидетельствуют о реактивной их природе,
о связи их с нарушениями обмена веществ и кроветворения. Другими
словами, дисрегуляторные состояния, охватывающие целые функцио-
532
нальные системы тела, могут находить себе отражение не только в мест-
ных доброкачественных новообразованиях, но и в диффузных процессах,
приближающихся к типичным злокачественным новообразованиям и все
же от них отличных, может быть, именно потому, что они имеют под-
черкнутую реактивную природу, будучи тесно связаны с целостным
организмом.
МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ (НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ)
КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА1
РАЗДЕЛ А
ОПУХОЛИ БЕЗ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ
Опухоли доброкачественного Опухоли злокачественного
течения течения
I. Эпителиальные
1. Аденома 2. Папиллома 1. Аденокарцинома 2. Папиллярная аденокарцинома 3. Эпидермоидный (плоско-клеточный) рак — канкроид 4. Слизистый (коллоидный) рак 5. Медуллярный рак 6. Скирр (фиброзный рак) 7. Солидный рак
II. Соединительнотканные
1. Фиброма 2. Липома 3. Хондрома 4. Остеома 5. Ангиома 6. Хордома 7. Плазмоцитома 1. Саркома 2. Липобластическая саркома 3. Хондросаркома 4. Остеосаркома 5. Ангиосаркома 6. Злокачественная хордома 7. Злокачественная плазмоцитома III. Миогенные
1. Лейомиома 2. Рабдомиома 3. Миобластома 1. Лейомиосаркома 2. Рабдомиосаркома 3. Злокачественная гранулярно-клеточ- ная миобластома IV. Неврогенные
1. Нейрофиброма 2. Невринома 3. Ганглионеврома 4. Меланома 5. Параганглиома 1. Нейрофибросаркома 2. Злокачественная невринома 3. Ганглионевробластома 4. Меланобластома 5. Симпатогониома 6. Злокачественная параганглиома
1 Международный союз против рака в 1958 г. с участием онкологов СССР утвердил
гистологическую номенклатуру опухолей человека; она и положена в основу классифи-
кации, приводимой ниже. Даются лишь основные формы.
533
РАЗДЕЛ Б
ОПУХОЛИ. ЛОКАЛИЗИРУЮЩИЕСЯ В ОПРЕДЕЛЕННЫХ ОРГАНАХ ТЕЛА
Доброкачественного течения Злокачественного течения
I. Слюнные железы II. Полость рта 1. Аденолимфома 2. Смешанная опухоль 3. Онкоцитома 1. Гигантоклеточный эпу- лид 2. Одонтома 3. Цементома 4. Адамантинома 1. Цилиндрома
III. Желудочно-кишечный тракт 1. Карциноид 2. Полипоз 3. Энтерокистома 1. Злокачественный кар- циноид 2. Пластический линит
IV. Печень 1. Гепатома 2. Холангиома 1. Злокачественная гепа- тома 2. Злокачественная холан- гиома (билиарная эпи- телиома) 3. Смешанная опухоль пе- чени
V. Поджелудочная железа 1. Островковая аденома 1. Злокачественная инсу- лома
VI. Матка 1. Эндометриома (аденомиоз) 2. Деструирующий пузыр- ный занос 1. Эндометриома злокаче- ственная 2. Хорионэпителиома 3. Эндометральная сарко-
4. Гроздевидная саркома
VII. Яичники 1. Псевдомуцинозная цист- 1. Цистаденокарцинома
аденома 2. Папиллярная цистадено- ма 3. Текома 4. Тератома 5. Арренобластома 6. Бреннера опухоль 7. Дисгерминома 8. Гранулезо-клеточная опухоль 9. Овариальная струма 10. Эндометриоз 2. 3. 4. псевдомуцинозная Цистаденокарцинома папиллярная Гранулезо-клеточный рак Семинома
VIII. Яички 1. Тубулярная аденома 2. Интерстициально-клеточ- ная опухоль 3. Сперматокистома 4. Тератома 1. 2. 3. Семинома Тератобластома Хорионэпителиома
IX. Почки 1. Аденома 1. 2. 3. Аденокарцинома Гипернефрома (гиперне- фроидный рак почки) Эмбриональная^ нефрома (аденосаркома, или опу- холь Вильмса)
X. Кожа 1. Гидраденома 2. Сирингома 3. Базалиома 4. Меланома 1. 2. 3. 4. Сирингокарцинома Базальноклеточный рак Меланобластома Интраэпидермальная карцинома (Пэджета)
XI. Гипофиз 1. Аденомы (хромофобные, хромофильные) 2. Краниофарингиома 1. Хромофобная карцинома
XII. Надпочечники 1. Феохромоцитома 2. Кортикальная аденома 1. 2. Злокачественная феохро- моцитома Кортикальный рак
534
Доброкачественного течения Злокачественного течения
XIII. Зобная железа XIV. Эпифиз 1. Пинеалома 1. Тимома
XV. Щитовидная железа 1. Струма (аденома) 1. Папиллярный рак 2. Ланггансова струма 3. Гигантоклеточный рак 4. Мелкоклеточный рак
XVI. Паращитовидные же- лезы 1. Аденомы 1. Трабекулярный рак
XVII. Нервная система 1. Глиома 1. Нейроглиобластома
(центральная) 2. Эпендимома . 3. Папиллома 2. Эпендимобластома 3. Ретинобластома 4. Злокачественная мела- нома увеального тракта
XVIII. Мозговые оболочки 1. Менингиомы 2. Псаммома 1. Злокачественная арахно- идэндотелиома
XIX. Дыхательные пути 1. Карциноид 2. Аденома бронха ци- линдроматозная 3. Аденоматоз легких 1. Овсяноклеточный рак легкого 2. Альвеолярноклеточный рак 3. Злокачественный 'адено- матоз легких
XX. Грудная железа 1. Фиброаденомы 2. Интрадуктальная папил- лома 1. Лобулярная карцинома 2. Интрадуктальная кар- цинома 3. Интраэпидермальная карцинома соска (Пэд- жета) 4. Кистозно-железистый рак
XXI. Серозные полости те- ла 1. Мезотелиома 1. Мезотелиома злокаче- ственная
XXII. Суставы, сухожиль- 1. Гигантоклеточные опу- 1. Злокачественная сино-
ные влагалища и сумки холи синовиальной обо- лочки 2. Синовиома виома
XXIII. Лимфоретикуляр- 1. Ретикулозы и миелозы 1. Лимфоэпителиома
ная ткань. Миндалины реактивные 2. Лейкозы 3. Лимфосаркома 4. Гигантофолликулярная лимфома (Бриль — Симмерса)
Ниже дается ряд примечаний к отдельным разделам классификации,
а также и к некоторым новообразованиям.
В разделе А фигурируют новообразования, встречающиеся
в самых различных органах тела. Они являются, следовательно, общими
для тех или иных тканей, и по их морфологической структуре невозможно
с достаточной точностью судить об области тела или об органе, где
опухоли возникли. Таковы аденомы, липомы, фибромы, лейомиомы и соот-
ветствующие им злокачественные разновидности.
Это не значит, что указанные опухоли распределены в организме
равномерно и что их структура всегда полностью обезличена. Аденома
грудной железы — самая частая по локализации среди аденом вообще;
структурно она отличается от аденом почек, легких, желудка и т. д.
Лейомиома — типичная опухоль матки; структурно, однако, она совер-
шенно неотличима от миом желудка, кишечника. Параганглиомы (ахро-
маффинные) могут исходить не только из каротидной железы, но и из
микроскопических параганглиев аорты, разных артерий, располагаться
по ходу блуждающего нерва и т. д.
При нарастающей анаплазии в опухолях исчезают всякие морфоло-
гические ориентиры, с помощью которых можно было бы определить
535
локализацию и гистогенез. Ряд авторов в такого рода случаях предпо-
читает говорить о «цитобластомах». Примером такой «цитотипической»
опухоли, утратившей всякие следы гистиотипа, может быть «круглокле-
точная саркома», которая на самом деле является то мелкоклеточным
раком (например, легкого), то лимфосаркомой, то симпатогониомой
и т. д. В то же время, имея перед собой препарат скирра (фиброзный рак),
патолог невольно ориентируется в направлении опухоли грудной железы
или желудка, где такой рак по преимуществу наблюдается.
В разделе Б мы находим огромное количество специальных наи-
менований, объективно свидетельствующих о значении локализации. В силу
этого и в самой номенклатуре часто содержатся названия органа (одон-
тома, гепатома, менингиома, синовиома, текома и т. д.). Однако и в этом
разделе соответствующие злокачественные разновидности часто бывают
лишены опознавательных признаков или такие признаки выявляются
лишь особыми способами. Картину коллоидного рака желудка можно
распознать по отдаленным метастазам, например в яичники, поскольку
перстневидные клетки этого рака, содержащие слизь, очень типичны
для "него. Аналогичный опознавательный критерий мы имеем иногда
при злокачественной гепатоме, метастатические узлы которой в легких
могут содержать желчные пигменты, окрашивающие эти узлы в ярко-
зеленый цвет.
Из приведенных примеров следует, что опухоли, в том числе и зло-
качественные, могут получать некоторые черты органной специфики,
и эта специфика может быть вскрыта. Иногда она вскрывается только
функциональными или биохимическими методами исследования, напри-
мер определением инсулина в загадочной опухоли поджелудочной железы
или определением норадреналина в опухоли, исходящей из медуллярного
вещества надпочечника.
Возможности уточнения диагностики опухолей с помощью гистохи-
мических методов пока еще ограничены, но они все же имеются. Так,
по активности ДПН-диафоразы можно отличить плоскоклеточный рак
легкого от аналогичного рака шейки матки. При необходимости диффе-
ренцировать злокачественные эпителиальные и мезенхимальные опухоли
можно учесть бедность последних такими ферментами, как бета-глюко-
ронидаза, фосфоамидазы, эстеразы. Активность названных ферментов
у мезенхимных опухолей большей частью полностью отсутствует
(Н. Т. Райхлин, 1964). Н. А. Пробатова (1965) показала, что активность
фосфорилаз, участвующих в метаболизме гликогена, при доброкачествен-
ных новообразованиях молочной железы, при фиброаденомах, при масто-
патии очень высокая и, наоборот, в раковой ткани той же железы она
полностью отсутствует.
Доброкачественные новообразования, значащиеся в разделе Б,
обычно хорошо распознаются морфологически, не говоря о том, что они
часто оказывают типичное действие на организм своими гормонами
и секретами. Таковы кортикальные аденомы и хромаффиномы надпочеч-
ников; целый ряд опухолей яичников, гипофиза, зобной железы относится
сюда же.
В числе опухолей с отчетливым гормональным эффектом значатся:
в яичниках — арренобластомы, фолликуломы, в гипофизе — аденомы
(с синдромом Иценко — Кушинга, с акромегалией), в зобной железе —
тимомы (с синдромом миастении) и т. п.
Иэ приведенной выше классификации выпали все подразделения
частных опухолей. Так, среди аденом на практике фигурируют различ-
ные формы фиброаденом, при этом не всегда удается убедительно пока-
зать, какой компонент в них является ведущим — фиброматозный или
536
аденоматозный. Правильнее полагать, что речь идет о сопряженном
росте обоих компонентов, об их первичной и тесной интеграции.
Но и в рамках гистотипических опухолей, состоящих из какой-то
одной ткани (фибромы, липомы, ангиомы и т. д.), имеется много разно-
видностей как в отношении богатства волокнистыми структурами, харак-
тера этих структур, так и в отношении клеточного состава. Фиброма
может быть поэтому мягкой, богатой клетками и плотной, келоидной; ее
клеточный состав может походить на гистиоциты (гистиоцитома),
которые, поглощая липоиды, иногда придают опухоли характер ксан-
томы или фиброксантомы. Рост фибром бывает инфильтрирующим
(инвазивная фиброма или десмоид). Миксома представляет собой, по-види-
мому, слизисто перерожденную фиброму. Липома также имеет несколько
разновидностей. Одна из них — гибернома — характеризуется
эмбриональной мелкокапельной композицией жировых клеток, как это
наблюдается у детей раннего грудного возраста *.
Приуроченность доброкачественных и злокачественных опухолей
к определенным органам тела (раздел Б) не является абсолютной. Так,
карциноиды могут быть за пределами желудочно-кишечного тракта,
эндометриома — за пределами матки и ее придатков, хорионэпителиома
может наблюдаться у мужчин и притом не в половых органах, тиреоид-
ная струма изредка отмечается в яичниках, глиома описана в легких
и т. д.
При анализе классификации и номенклатуры и при параллельном
изучении самих опухолей уже давно возник вопрос о значительной засо-
ренности классификации псевдоопухолевыми процессами 1 2, которые было
бы правильнее отнести то к порокам развития, т. е. тератоидам 3, то
к реактивным процессам той или иной этиологии.
В то же время тератоиды, так же как и гамартомы и хористомы,
являются важной группой в общей массе предраковых состояний.
Более трудной задачей является отграничение истинных опухолей
от реактивных и компенсаторно-приспособительных гиперплазий. В пер-
вую очередь это относится к аденомам желез внутренней секреции, напри-
мер к струмам щитовидной железы, надпочечников, к фиброаденомам
грудных желез, к миомам матки. М. Ф. Глазунов относит эти процессы
к дисгормональным гиперплазиям главным образом климактерического
периода. Гиперплазия паращитовидной железы при различных наруше-
ниях известкового обмена практически неотличима от аденомы той же
железы как первичной опухоли, порождающей аналогичные расстрой-
ства обмена. Реактивный эндометриоз матки, яичников не имеет четких
границ с эндометриомой как опухолью. Можно вообще сомневаться
в существовании такой опухоли. Аналогичные сомнения возникают
в отношении одонтом, цементом, полипов и полипозов желудочно-кишеч-
ного тракта (рис. 262), энтерокистом и т. п. Эти «опухоли», как и подав-
ляющее большинство ангиом, хондром, особенно множественных
(рис. 263), а также неврином (рис. 264, 265), правильнее всего относить
к дисэмбриоплазиям, т. е. к порокам развития.
1 Наблюдается гибернома в межлопаточной, подмышечной, затылочной обла-
стях, на конечностях. Происходит из бурого жира, который рассматривается как
гомолог «железы зимней спячки» у соответствующих животных.
2 Еще у Галепа находим попытку разграничить опухоли на «естественные» (бере-
менная матка), на превосходящие «естественный рост» (костная мозоль) и на «противо-
естественные» (т. е. по-современному — истинные).
3 От греч. teras — чудо. О тератоме как опухоли следует говорить только тогда,
когда имеются доказательства происхождения ее из тератоида как некоторого ком-
плекса порочно развитых тканей, предшествующего тератоме. Тератоиды не обя-
зательно становятся тератомами или тератобластомами.
537
Рис. 262. Полипоз сигмовидной и прямой кишки с перехо-
дом в рак (в среднем и нижнем отрезке препарата). Резек-
ция кишки по поводу непроходимости
К реактивным «опухолям» относятся: избыточный рост грануляций
при длительном незаживлении ран, избыточно развитые костные мозоли
при сращении переломов.
Присоединение к истинным опухолям всех лейкозов, включая ретику-
лозы, лимфомы, лимфогранулематоз, также еще не нашло вполне доста-
точных обоснований.
Из классификации следует, что главная масса опухолей имеет эпи-
телиальное происхождение (рак, аденома). Возможно, это связано с тем,
что эпителий больше всего подвержен внешним раздражениям и его
регенерация на протяжении жизни идет особенно оживленно. Теория
давно нащупала связи между опухолевыми и регенеративными процес-
сами. Во внутренних органах элементы паренхимы (т. е. эпителия) нахо-
дятся также в состоянии особой функциональной напряженности.
В общей онкологической смертности рак занимает 82,5% (Москва,
1948—1957; на основании анализа 9913 опухолей, проведенного сотруд-
538
никами И. В. Давыдовского),
саркомы — 4,4%, а вклю-
чая лейкозы и близкие к ним
процессы — 14% *.
Соотношение раков и
сарком резко меняется в
связи с возрастом; у моло-
дых людей и детей саркомы
составляют свыше 90% зло-
качественных новообразова-
ний, к 40 годам — 50%,
а у пожилых—только 10%.
У птиц, млекопитающих от-
ношение раков к саркомам
1,5 : 1 (Dobberstein, 1955).
Существенные измене-
ния произошли В частной Рис. 263. Множественные остехондромы. Рентге-
классификации сарком в свя- нограмма.
зи с раскрытием гистогене-
за многих из них; саркома миогенная (лейомиосаркома, рабдомиосарко-
ма), ретикулярная («ретотельсаркома», лимфосаркома), глиальная, миело-
генная (эндостальная), хрящевая, костная, синовиальная и др.
В подразделении злокачественных новообразований на раки и сар-
комы не следует усматривать какой-то особой принципиальности. Дей-
ствительно, один и тот же канцероген, воздействующий на поверхность
кожи, вызывает рак, т. е. эпителиальную опухоль, при введении же под
кожу дает саркому. Длительная перевивка рака, например мышиной
аденокарциномы Эрлиха, часто приводит к превращению ее в саркому.
Внешне саркома отличается гладкой, однородной поверхностью раз-
реза, напоминая по консистенции и цвету рыбье мясо, — признаки
ориентировочные, не очень точные.
Обозначение «смешанные опухоли» применяется в настоящее время
почти исключительно к различным порокам развития, т. е. тератоидам.
Рис. 264. Невринома подкрыльцо-
вой области.
Фактически, следовательно, «смешанные
опухоли» не являются истинными опу-
холями; они лишь могут стать таковы-
ми, т. е. тератомами или тератобласто-
мами.
Тератоиды подразделяются
на экстрагенитальные и генитальные.
Экстрагенитальные тератоиды рас-
полагаются обычно близ средней линии
тела. К числу их относятся: epignathus,
сакрококцигеальные, интракраниаль-
ные, интраторакальные и ретропери-
тонеальные тератоиды.
Epignathus — тератоид верхней че-
люсти, имеет вид новообразования,
1 Доброкачественные опухоли в обще-
онкологической смертности занимают около 2%
(без глиом). В США в 1949 г. (см. Morbidity
from cancer in the USA Publ. Health Mono-
graph, 1959, 56) была зарегистрирована 5861
смерть от доброкачественных опухолей.
539
Рис. 265, Та же опу-
холь при гистологи-
ческом исследовании.
выступающего из полости рта. Он сформирован из рудиментов раз-
ных органов и тканей (кости, кожа, кишечник, нервная ткань и т. д.).
Общая композиция этих тканей обычно соответствует их естественному
взаиморасположению; так, части респираторного тракта располагаются
тесно с кусочками хряща (рудименты бронхов); части кишечника имеют
не только эпителиальную выстилку, но и гладкую мускулатуру; нервная
ткань сочетается с тканью оболочек. Речь идет о порочном развитии
полипотентных клеток плода, отделившихся в раннем эмбриональном
периоде.
Сакрококцигеальные тератоиды по строению напоминают epignathus,
но располагаются в области крестца и копчика. Они растут в полость
таза. противоположность epignathus, при котором младенцы погибают
во время или тотчас после родов, дети с сакрококцигеальными тератои-
дами могут долго жить, и тератоид может стать тератомой за счет ана-
пластических разрастаний плоского эпителия.
Интракраниальные тератоиды наблюдаются близ основания черепа
и по соседству с gl. pinealis. Инода их принимают за истинные опухоли
последней. По своей структуре они близки к epignathus. Ранняя слепота
и психическая неполноценность характерны для этой локализации. Отме-
чаются превращения в тератому.
Интраторакальные тератоиды менее сложны по структуре, чем преды-
дущие. Обычно они имеют строение многокамерной кисты и распола-
гаются, как правило, в переднем средостении, вызывая с возрастом неко-
торые смещения и расстройства со стороны легких, сердца и крупных
сосудов. Злокачественные тератомы из этих тератоидов возникают почти
исключительно у лиц мужского пола.
Ретроперитонеальные тератоиды напоминают предыдущие по своей
структуре, могут достигать огромных размеров, но редко малигнизи-
руются. Исходят из забрюшинных тканей верхнего отдела живота.
Тератоиды половых желез. Главная масса их отме-
чается в яичниках и имеет вид кист, выполненных вязким маслянистым
секретом сальных желез и волосами. Б отличие от обычных дермоидов,
например кожных, тератоиды яичников содержат разнообразные ткани
(зубы, хрящи, кости, нервную ткань, кусочки щитовидной железы).
Эти ткани, беспорядочно перемешанные, обычно располагаются в толщи
плотного выступа, обращенного в полость кисты. Злокачественные терато-
540
мы возникают в процессе атипических разрастаний плоского эпителия, воз-
можно, в связи с длительным канцерогенным действием сального секрета.
Тератомы яичек обычно возникают на основе крипторхизма
и отличаются высокой степенью злокачественности. Тератоидность
не всегда очевидна, но иногда она представлена беспорядочным смеше-
нием различных тканей в виде хряща, кист («фиброзно-кистозная
болезнь»). Многие формы тератобластом яичек принимают черты хорион-
эпителиом, продуцируют эстроген, сопровождаются гиперплазией груд-
ных желез и даже децидуальным метаморфозом стромы последних.
За последние годы ведется специальное изучение тератом в целях
обнаружения в ядрах клеток полового хроматина, открытого Багг и Ber-
tram в 1949 г. Оказалось (Myers, 1959), что в тератомах у женщин наход-
ки полового хроматина соответствуют полу. В тератомах тестикулярной
локализации, т. е. у мужчин, находки полового хроматина лишь в 40%
соответствовали полу; в остальных случаях эти находки или соответство-
вали женскому полу, или были мозаичными. Наличие такой мозаичности
•ставит вопрос о партеногенезе как объяснении женских тератом у муж-
чин. Известно, что в процессе партеногенеза из неоплодотворенного яйца
"могут развиваться особи или какие-то части особей (т. е. тератоиды)
другого пола. Остается неясным, что именно является активатором
яйцеклетки при партеногенезе.
Этиология опухолей
Огромный перечень факторов, внешних и внутренних, приобретен-
ных и врожденных, приводится в числе возможных причин развития
опухолей. Часть этих причин является общей с миром животных, но все
же человек, превосходя все прочие виды животных в отношении количе-
ства и чрезвычайного разнообразия опухолей, имеет, очевидно, и соб-
ственные причины, связанные с особенностями его деятельности как
вида homo sapiens со всей спецификой условий, образа жизни, социаль-
ными и экологическими факторами.
О решающем значении этих факторов говорит, в частности, и то,
что даже обезьяны, эволюционно ближайший к человеку класс, крайне
редко страдают опухолями; огромные трудности имеются и в отношении
.экспериментального воспроизведения опухолей у них.
Подлежат специальному рассмотрению:
1) учение о канцерогенах;
2) учение об опухоли как проявлении дизонтогенеза;
3) опухоль и наследственность. Теория мутаций;
4) экс- и трансплантация опухолей;
5) предрак;
6) вопросы общего и местного;
7) иммунология опухолей.
УЧЕНИЕ О КАНЦЕРОГЕНАХ
Канцерогенами называют вещества, существа, физические, химиче-
ские факторы, которые, воздействуя на ‘организм, вызывают опухоль,
причем в зависимости от канцерогена и от организма, подвергающегося
воздействию, в одних случаях опухоль возникает редко, в других —
часто, в третьих — как правило. Здесь же вскрывается положение, что
нет абсолютных канцерогенов и что осуществление канцерогенного дей-
ствия связано с целым рядом условий.
Ниже будут рассмотрены канцерогены внешней среды, эндогенные
канцерогены и канцерогенные вирусы.
541
Канцерогены внешней среды
Первые догадки в отношении связи определенных веществ с разви-
тием рака принадлежат Pott (1775), указавшему на связь между раком
мошонки и профессией трубочиста, подвергающегося длительному воз-
действию печной сажи *.
В 1918 г. было дано экспериментальное обоснование того же явле-
ния японцами Jamagiva и Ishicawa, которые воспроизвели рак у кроли-
ков путем длительного, в течение 2—3 месяцев, смазывания уха дегтем.
Через 4—6 месяцев 50% животных погибали от рака.
Вскоре после этих опытов были в чистом виде выделены первые
канцерогены как продукты парегонки дегтя.
В 1895 г. Roentgen открыл Х-лучи. Уже через 5—7 лет стали обна-
руживаться раки у рентгенологов; в 1914 г. количество таких раков,
по данным литературы, достигло 100 случаев.
На протяжении последующих 45 лет открывались все новые канце-
рогены и в настоящее время, по свидетельству Hartwell, их количество'
достигает 1329. Однако, как увидим ниже, это огромное количество
открытых канцерогенов сравнительно мало расширило познавательное
значение самих открытий в отношении этиологии опухолей человека
и их биологической сущности.
Именно на примере опухолей с такой убедительностью вскрывается
истина, что причина не равна действию и что причина мало что дает для
понимания сущности самого действия, т. е. появления опухоли, что само
понятие этиологии как учения неизмеримо шире какого-то отдель-
но взятого фактора (канцероген, микроб, вирус, радиация т. п.) и даже
группы факторов. Этиология — это прежде всего учение о связях, о вза-
имосвязях, об отношениях реагента и реагирующего субстрата. Эти отно-
шения в области онкологии человека приобретают особую сложность,
как и всякий эксперимент, который ставит природа и человеческая жизнь
с ее миром случайностей. Фактически вероятность и необходимость раз-
вития опухоли проходят сквозь целый строй случайностей то канцеро-
генного, то ингибиторного значения.
Структурные формулы важнейших химических канцерогенов
приводятся ниже.
/X
III
/\z\z\z
I. 1,2-Бензаптрацен | ||
XZXZXZ
II. Метилхолантрен
1 Эквивалентом этого рака у женщин (например, у прядильщиц) является
рак вульвы. Рак мошонки (вульвы) обычно возникал на фоне глубокого, нередко-
язвенного дерматита, чему способствовало не только накопление пыли в промежности,
но и трение одежды. Обильная продукция сальных желез способствовала развитию
дерматита и всасыванию канцерогенов печной сажи.
542
III. 3,4-Бензпирен
IV. 9,10-Диметил-1,2-бензантрацен
VI. Ортоаминоазотолуол
VII. 4-Диметил-аминоазобензол
СН3
СН3
VIII. Ацетиламинофлюорен
В настоящее время синтезировано свыше 300 соединений, обладаю-
щих канцерогенными свойствами и различной направленностью дей-
ствия в отношении органов тела.
Основная масса химических канцерогенов являются или полицикли-
ческими ароматическими углеводородами (производными антрацена или
фенантрена), или азо-, аминосоединениями (т. е. производными азобен-
зола). Сами по себе ни антрацен, ни азобензол не являются канцероге-
нами. Их называют канцерофорами. Канцерогенность возрастает по мере
увеличения в них метильных групп (СН3), так же как присоединение
аминогрупп увеличивает активность ароматических соединений. Толька
некоторые полициклические соединения канцерогенны, и достаточно-
небольших перестановок в расположении метильных групп, чтобы веще-
ство потеряло свою канцерогенность, как это имеет место, например,
при превращении ортоаминоазотолуола в парааминоазотолуол.
3,4-бензпирен и 1,2-бензпирен являются сильными раздражителями.
Однако только 3,4-бензпирен оказывается канцерогенным. Дело, следо-
вательно, в конфигурации молекулы вещества, а также, по-видимому,
и в его электрическом заряде.
Канцерогенное действие осуществляется в месте аппликации или
где-то в отдалении. Этот факт положен даже в основу патогенетической
классификации химических канцерогенов: полициклические углеводо-
роды (I, II, III, IV) в основном являются канцерогенами местного дей-‘
ствия; ароматические амины (V, VI, VII, VIII), наоборот, канцерогены
отдаленного (резорбтивного) действия.
V Канцерогены поддаются спектрографической идентификации. В уль-
трафиолетовых лучах они дают светло-голубоватую флюоресценцию. Боль-
шинство экзогенных канцерогенов не являются ни белками, ни анти-
генами.
543-
f/ Огромное
V / рогена. Метил
» значение в химическом канцерогенезе имеют дозы канце-
рогена. Мети л хол антрен 1 в концентрации 0,01 % у мыши приводит лишь
к развитию папиллом и притом спустя много месяцев; но все же наблю-
даются и раки (20—30%); при концентрации 0,1% более чем у половины
животных возникает рак, а при концентрации 1 % рак наблюдается, как
, правило, уже на 28-й день. Аналогичная картина при воздействии урета-
ном, который в дозе 5 мг практически безвреден, а в дозе 20 мг является
абсолютным канцерогеном. Однако вопрос о дозах канцерогенов оказался
более сложным, поскольку выяснилось, что канцерогенные вещества,
применяемые в очень малых дозах, способны оказывать аддитивное
(кумулятивное) действие, если при этом обеспечивается действие факто-
ров неспецифических, т. е. ко-канцерогенов (см. ниже).
Graffi и Krischke (1961) показали, что действие даже таких ничтож-
ных доз, как 1/1 000 000 г сильного канцерогена, суммируется в тканях
без потерь и под влиянием неспецифических факторов (например, смазы-
вание кротоновым маслом) реализуется в опухоль. Аппликация дробными
дозами оказалась даже более эффективной, чем однократное действие
всей дозы„
Применяя канцерогены отдаленного действия (на печень), а именно
4-диметиламиноазобензол, Druckery и Kupfmuller (1948) показали, что
и в этих случаях аддитивное действие имеет место, что оно необратимо
(Berenblum и Shubik, 1947), рак печени возникает, какие бы ни были
интервалы между введениями дробных доз. Bloch (1924), Rajemski
переносят эту закономерность на канцерогенное действие рентгеновых
и ультрафиолетовых лучей.
Так или иначе пороговое значение канцерогенов
при образовании ракового зачатка или коли-
чество зтих з.ачатков не определимо. Практически
это значение следует искать в очень малых дозах и при немалом времени
их аппликации. Это и было выражено Druckrey (1960) в формуле с-t =
= const, где с —• величина ежедневной дозы, a t — время аппликации.
Интенсивность действия химических канцерогенов зависит также
от механических барьеров на пути проникновения веществ в ткани (раз-
ница в толщине и интенсивности ороговения эпидермиса, степени секре-
ции сальных желез и т.п.), от скорости и путей их выделения, от скоро-
сти превращения канцерогена в безвредные соединения. Степень
растворимости в жирах определяет быстроту всасывания химических
канцерогенов, а также и степень их канцерогенности.
Всасываясь в кровь и выделяясь через те или иные органы, химиче-
ские канцерогены оказывают специфическое действие. Таков, например,
четыреххлористый углерод, ацетиламинофлуорен, бетанафтиламин.
Последний при вдыхании ведет к развитию рака мочевого пузыря, но
не легких. Уретан, всосавшийся в кровь, вызывает у мышей в двухме-
сячный срок множественные аденомы легких. Ортоаминоазотолуол обла-
дает ярко выраженной гепато- и тиреотропностью, вызывая в этих орга-
нах новообразования. Печень является важнейшим органом, где осущест-
вляется отдаленное канцерогенное действие. За ней идут легкие, кости,
почки, мочевой пузырь, поджелудочная железа, лимфатические узлы.
Метод флюоресценции позволяет обнаружить канцероген, например бензпирен,
не только в желчи и кале, но и в крови и притом в самых ничтожных дозах. Темно-
голубая флюоресценция углеводородных канцерогенов обнаруживается уже через
несколько минут во всех слоях кожи и в подкожной клетчатке, а при введении в кишеч-
ник — в эпителии ворсин, желчного пузыря. Липиды являются проводниками канце-
1 Сильнейший из канцерогенов. Даже в дозе 0,002 г иногда приводит к развитию
рака (Bryan, Shimkin, 1943).
544
рогена, о чем говорит и наличие последнего в мякотных нервных волокнах. К 6—8-му
дню флюоресценция угасает. Тот же метод обнаруживает канцерогены в цитоплазме
(но не в ядре!) эпителиальных клеток, в лейкоцитах. Особенно значительны отложения
канцерогена вокруг митохондрий, в эргастоплазме, в аппарате Гольджи (Graffi
и Bielka, 1959).
Механизм действия канцерогенов раскрыт еще недоста-
точно. Во всяком случае это действие не сводимо к интенсивности раздра-
жения тканей. Раздражение может быть интенсивным и длительным без
особых последствий. Оно может быть однократным, объективно незамет-
ным и в то же время канцерогенным.
Делаются указания, что канцерогены внедряются в клеточную зер-
нистость, тем самым влияют на синтез клеточных белков, нарушают мито-
тический цикл, что может быть выявлено ауторадиографически (Ю. М. Ва-
сильев, 1964). Высказывается предположение, что канцерогены блокируют
Н-группы, играющие столь важную роль в ходе нормальной регенерации,
а также при осуществлении разнообразных нервнорегуляторных реакций.
Предполагается, что общим знаменателем при канцерогенности той
или иной молекулы является накопление в ней свободных л-электронов,
которые и сообщают молекуле свойство прочно связываться с субстратом
(Schmidt, 1939—1941; Lacassagne, 1960, и др.). Электронная конфигура-
ция в молекуле может даже снимать отличия химических свойств канце-
рогенов.
К числу физиологических действий канцерогенов (углеводородов)
относится способность их сенсибилизировать ткани к свету.
Имеется также общее действие канцерогенов на организм в виде
некоторого подавления метаболизма, замедления процессов роста и раз-
вития, преждевременного старения и т. п. Канцерогенный эффект может
сочетаться с тератогенным или подменяться последним, как зто, напри-
мер, наблюдается у плодов при лечении беременных женщин талидоми-
дом (см. эксперименты Fabro и Smith).
Экспериментально-морфологические исследования показали, что веду-
щее значение в канцерогенезе имеет не эпидермис, а дерма, ее соедини-
тельнотканная основа. Это доказывается опытами с пересадкой обрабо-
танного и необработанного эпидермиса, например метилхолантреном.
Аутотрансплантация чистого эпидермиса, взятого после некоторой обра-
ботки канцерогеном, но еще не анаплазированного, не дает развития
рака. Однако совершенно необработанный эпидермис, пересаженный
на обработанную дерму, приводит к положительному эффекту, т. е.
к возникновению рака.
Как полициклические углеводороды, так и ароматические амины
в процессе их действия претерпевают изменения и выделяются из орга-
низма в том или ином виде, главным образом печенью, кишечником,
почками. Не выяснено, являются ли канцерогены канцерогенами сами
по себе или таковыми являются продукты их превращения. Трудности
решения этого вопроса обусловлены рядом моментов. Имеют значение:
канцероген как химическое тело; орган, который специфически
реагирует на канцероген (или продукты его распада) или не реагирует;
животное, которое воспринимает канцероген, но по-разному реаги-
рует на него.
Выше указывалось на производные антрацена как на канцерогены
по преимуществу местного действия в противоположность производным
азобензола, для которых типично отдаленное действие. Продукты рас-
пада бензпирена имеются в печени, но и там они не вызывают рака. Орто-
аминоазотолуол, разрушаясь в печени, легко вызывает рак, но те же про-
дукты распада, выделяясь почками, не патогенны для них. Значение
35 Общая патология человека. Изд. 2
545
животного (рода, вида) хорошо видно из классических наблюдений Jama-
gava и Ishikawa; если бы эти авторы вместо кроликов взяли морских
свинок, то кто знает, на сколько лет было бы отсрочено появление в свет
основополагающих материалов по экспериментальной онкологии?
Производные антрацена и азобензола далеко не исчерпывают мира
канцерогенов \ Местное и отдаленное канцерогенное действие может
оказывать металлические имплантации, например, в кость (Schinz и Ueh-
linger; см. Graffi и Bielka, 1959). Канцерогенное действие оказывают
не поддающиеся рассасыванию искусственные материалы, как-то: цел-
лофан, стекло, различные макромолекулярные соединения (А. X. Коган
с соавт., 1960; Nothdurft, 1960, и др.). Оказалось, что при имплантации
таких материалов большое значение получают их масса, форма, поверх-
ность, степень раздражения тканей. В порошкообразной форме эти мате-
риалы дают меньше опухолей (саркомы), чем те же материалы в виде
пластин, дающих широкое поле инкапсуляции. По данным Nothdurft
(1960), чем меньше эти материалы раздражают ткани, тем выход опухо-
лей больше.
Эти экспериментальные данные не находят себе подтверждения
в практической медицине, а именно в хирургии, где широко используются
различные инородные тела.
Когда выяснилось, что канцерогенами могут быть самые разнооб-
разные, в том числе и простейшие, химические вещества, как-то: щелочи,
кислоты, золото, серебро, платина, хром, мышьяк, никель, кобальт,
кварц, хлороформ, целлофан, глюкоза, барбитураты, амитал-натрий,
фолликулин, а также физические воздействия, то это укрепило представ-
ления о важнейшей и решающей роли биологических, т. е. гистиогенных
организаторов, возникающих в тканях при воздействии на них канцеро-
генов и в принципе, следовательно, совершенно отличных от'последних.
Пороговое значение в развитии новообразования принадлежит,
следовательно, фактору внутреннему.
►*
Нельзя здесь не видеть аналогию с другими патологическими процессами, напри-
мер с воспалением, когда самые различные внешние факторы, преломляясь во внут-*
ренней среде, приводятся к общему знаменателю, т. е. к воспалению, благодаря направ-
ляющему действию соответствующих медиаторов.
В свете изложенного иное освещение получают и некоторые опыты
по воспроизведению опухолей с помощью таких простых веществ, как
цинк или медь, например, при введении их в тестикулы (И. Михалов-
ский, 1928—1929; Л. Фалин, 1939). Сами по себе эти вещества не канце-
рогенны, так же как глюкоза, хлористый натрий и т. п., но, будучи вве-
дены в тестикулы петуха, они способствуют образованию активных
веществ, т. е. своеобразных дезорганизаторов формообразовательного
процесса, в результате чего и возникают тератомы.
Широкое распространение получили экспериментально обоснованные
положения о двухстадийном механизме действия канце-
рогенов, о специфическом и неспецифическом компонентах этого дей-
ствия. Специфический компонент («инициативный», «подготовительный»,
«преканцерозный агент» английских авторов) создает «подпороговое», или
«предраковое», состояние, которое может длительно не переходить в рак.
Значение же неспецифического компонента («эпиканцерозный, или содей-
ствующий, агент», или «ко-канцероген») заключается в том, что он реали-
зует, уточняет локализацию бластоматозного процесса, уже ранее
1 Огромный (и очевидно, неполный) перечень канцерогенов внешней среды см. :
Graffi и Bielka, 1959, стр. 24—40.
546
подготовленного, но еще скрытого. Среди ко-канцерогенов 1 особенно выдви-
гается кротоновое масло. Действительно, в опытах с химическими канце-
рогенами, например с 9,10-диметил-1,2-бензантраценом, присоединение
кротонового масла обеспечивает развитие рака у мышей при таких малых
дозах (10 у), которые сами по себе были бы недостаточны. Даже при одно-
кратных воздействиях-химическим канцерогеном кротоновое масло при-
водит к развитию рака. Недостаточность однократного воздействия вскры-
вается в дополнительном опыте, когда кротоновое масло вводится спустя
год после одной аппликации канцерогена: рак развивается; это говорит
о том, что «инициативный» латентный фактор может охватывать большие
периоды жизни.
Чистые ко-канцерогены, т. е. вещества сами по себе не способные
вызвать рак, но способные реализовать его после воздействия «инициа-
тивного» фактора, т. е. канцерогена, в экспериментальной практике счи-
таются редкими и едва ли не сводятся к кротоновому маслу. Впрочем,
и в отношении последнего раздаются скептические голоса, указывающие
на его некоторую канцерогенность. В таком случае речь идет скорее
о синергентном или суммированном действии канцерогенов, и весь вопрос
о существовании ко-канцерогенов ставится под сомнение.
Оказалось также, что роль ко-канцерогена могут играть не только
вещества или воздействия извне, но и гормоны, например эстрогены.
При определенных условиях канцерогены, например метилхолантрен,
и ко-канцерогены можно поменять местами. Если на мышь-самца воздей-
ствовать эстрогеном (см. ниже об эндогенных канцерогенах), то около
30% животных будут иметь рак грудной железы. Прибавление метил-
холантрена (в норме не дающего рака грудных желез) увеличивает про-
цент рака до 70. Таким образом, типичный канцероген метилхолантрен
играет здесь роль ко-канцерогена.
Учение о ко-канцерогенах все же содержит здоровое зерно; по сути
дела оно сводится к указанию на необходимость считаться с неспецифи-
ческими факторами внешней и внутренней среды организма, могущими
влиять положительно на реализацию рака, подготовленного «инициатив-
ными» компонентами, но еще нуждающимися в «содействующем агенте».
Сказанное не противоречит экспериментам с чистыми канцерогенами,
так как всякий канцероген является одновременно и вульгарным раздра-
жителем, и специфическим веществом, осуществляющим «инициативное»,
т. е. по сути дела предопределяющее, действие, без которого неспецифи-
ческие раздражители практически имеют лишь ограниченное значение.
Остается неясным содержание и механизм действия ко-канцерогенов.
По-видимому, они изменяют внутреннюю среду, реактивность тканей.
Ко-канцерогены не имеют «направленного действия» канцерогенов
и не связаны с интимными факторами канцерогенеза, с гистиогенными
организаторами ракового процесса.
Огромное практическое значение неспецифических факторов, по сути
дела не канцерогенных, заключается в том, что они чрезвычайно распро-
странены в природе; к ним наряду с указанными относятся и любая
травма, ожог, радиация, отморожение и т. п.
Если принять разделение канцерогенов на «полные» (не нуждающиеся
в реализующем раздражении, т. е. в ко-канцерогене, например, метил-
холантрен) и «неполные» (нуждающиеся в указанном раздражении,
например, уретан), то можно, по-видимому, принять положение, что
в естественных условиях существования животного мира и человека
примат остается за неспецифическими, реализующими факторами, как бы
1 Их называют также синканцерогенамп.
35» 547
Ни пытались доказать обратное некоторые представители эксперимен-
тальной онкологии.
Отсюда следует, что и высокая онкологическая заболеваемость
у человека отражает, быть может, не столько распространение во внеш-
ней среде специфических канцерогенов, сколько насыщенность этой
среды неспецифическими веществами и факторами- непрерывно воздей-
ствующими на человека в процессе его многогранной деятельности в атмо-
сфере, насыщенной микродозами канцерогенов, (производственная пыль,
табачный дым, солнечная радиация и т. д.). В противоположность неспе-
цифическим веществам и факторам канцерогены в их чистом виде и в явно
патогенных дозах крайне редко встречаются в естественных условиях.
ЯЗ одной стороны, это объясняет длительность инкубационных периодов
при развитии, например, профессиональных раков и довольно ограни-
ченное количество последних; с другой стороны, что более важно, есте-
стренные растворители канцерогенов и сложные химические комплексы.,
в которых они заключены, находясь в природных условиях, способны,
по-видимому, не только порождать, но и снимать канцерогенный эффект.
~ В числе неспецифических веществ ингибиторного действияр-j е.
антиканцерогенов, называют иприт, витамин А, многие углеводороды.
Пёрейдим к изучению отдельных природных факторов внешней сре-
ды, имеющих значение в канцерогенезе.
Среди травм наибольшее значение имеют тяжелые огнестрельные
повреждения с более или менее обширной зоной контузии тканей. Дли-
тельное незаживление ран еще более способствует развитию опухоли.
Истекшие войны, однако, показали, что исход травматических повре-
ждений в опухолевый процесс (рак, саркома) довольно редкое явление и не
превышает 2—3 случаев на 1000 тяжелораненых (Л. Н. Кипарисов, 1950).
Все случаи травматогенных опухолей требуют тщательного контро-
ля, а именно доказательств, что опухоль развилась точно в месте травмы,
что до травмы она отсутствовала, что развитию опухоли предшествовал
латентный период (недели, месяцы), что сама опухоль гистологически
документирована и что до нанесения травмы никаких патологических
процессов на месте возникновения опухоли не существовало.
Видное место среди канцерогенных факторов занимает ионизи-
рующая радиация. В естественных условиях такие примеры
сравнительно редки, поскольку человек и животные не только адапти-
рованы к естественной радиации, но и используют ее как фактор жизне-
деятельности.
Однако и в природных условиях дозы радиации могут быть столь
высокими, что становятся канцерогенными. Сюда, по-видимому, отно-
сится эпидемически распространенный рак легких у рабочих Яхимова
и Шнееберга, где добывается руда, богатая кобальтом, никелем и радио-
активными газами. Около половины рабочих раньше погибало здесь
от рака легких.
Речь идет о длительном облучении дыхательных путей альфа-части-
цами в концентрациях, превышающих предельно допустимые концентра-
ции радона и продуктов его распада. Различные опухоли были полу-
чены экспериментально при местной имплантации трубочек, содержа-
щих радон.
До 1955 г. описано 8 случаев рака разных органов, куда в целях
ангиографии вводился торотраст (радиоактивная окись тория). Инкуба-
ционный период равнялся 15—20 годам и более х. Выше указывалось
1 Торотрастоз, возникающий у человека, не сводится к канцерогенному дей-
ствию торотраста как радиоактивного вещества. Одновременно он является сильно-
раздражающим инородным телом, образующим в тканях флокуляты, нерастворимые
548
на профессиональный рак рентгенологов (главным образом пальцев рук),
рабочих-металлургов, прибегающих к рентгенографии в целях обнаруже-
ния трещин в металле. Канцерогенное действие могут оказывать и дру-
гие искусственно вводимые радиоактивные изотопы, например радиоак-
тивный йод, специфически накапливающийся в щитовидной железе, где
и возникает рак.
Обширные экспериментальные материалы имеются по воспроизведе-
нию опухолей, главным образом костей, при воздействии таких радиоак-
тивных элементов, как стронций-90. Столь же «остеотропны» радий, барий,
о чем сообщили Н. А. Краевский (1960), В. Н. Стрельцова и Ю. П. Моска-
лев. Эти авторы показали зависимость бластомогенного действия различ-
ных радиоактивных веществ не только от типа распределения их в орга-
низме, но и от дозы, вида и жесткости излучения, способа введения веще-
ства, полупериода его распада и т. д. В противоположность стронцию
радиоактивный рутений не вызывает опухолей костей. Радиоактивный
церий, лантан вызывают по преимуществу опухоли печени (как и торий);
при введении церия, полония возникающие опухоли распределяются
равномерно.
Значение дозы хорошо вскрывается при работе с наиболее бластомо-
генным элементом — стронцием-90. Откладываясь избирательно на гра-
нице эпифиза и метафиза, стронций-90 вызывает остеогенные саркомы
при дозах 0,4 цс. Дозы 0,1 рс почти не канцерогенны, а дозы 0,8 рс смер-
тельны. У молодых животных с незаконченным ростом костей инкуба-
ционный период сильно укорачивается. Характерна множественность
поражения костей.
По имеющимся данным, достаточно задержки в костях 1 мг радия,
чтобы развилась остеогенная саркома. Канцерогенность радия была
выявлена у работниц, занятых оформлением циферблатов: смачивая
во рту кисточку с наносимым радиоактивным веществом и нечаянно
заглатывая его, они накапливали в костях до 100—200 мг этого вещества,
в результате чего возникали остеогенные саркомы.
Даже спустя 20 лет радий, введенный в организм, обнаруживается
в органах. В общем лучевые опухоли имеют очень различную локализа-
цию, свои особенности развития, свою дозовую зависимость и свои пред-
опухолевые процессы.
Вопрос о нижнем пороге канцерогенного действия ионизирующей
радиации не разрешен; возможно, что этого порога и не существует.
В частности, изучение трагических последствий взрывов атомных бомб
в Хиросиме и Нагасаки в 1945 г. не позволило в 1957 г. с определен-
ностью утверждать, что у облученных количество опухолей стало значи-
тельно больше, чем у необлученных.
К 1959 г. (по данным Watanabe за 1946—1958 гг.) количество лейкозов в Хиро-
симе было в 21/2 раза больше, чем в остальной Японии. Особенно много лейкозов
наблюдалось у людей, находившихся в двухкилометровой зоне, т. е. самом центре
взрыва, хотя лейкоз в Хиросиме наблюдался и у тех, кто перенес очень легкую луче-
вую болезнь. Лейкоз вообще не требует больших доз радиации. В отношении истинных
новообразований в районе Хиросимы автор сведениями не располагает.
Что касается механизма бластомогенного действия ионизирующей
радиации, то здесь выдвигается факт повреждения генетического аппа-
рата клеток согласно теории мутации.
и не выводимые из организма. Это ведет к образованию торотрастбм, к цирротическим
изменениям органов, например печени после ее артериографии (торотрастический
цирроз; см. Фрюлинг, Batzenscnlager, 1961). С 1945 г. применение торотраста запре-
щено.
549
Делались попытки связать канцерогенное действие лучистой энергии
со склерозами, облитерацией сосудов, т. е. с такими анатомическими
изменениями, которые сопровождаются аноксией ткани (в плане теории
Варбурга). Однако склерозы сами по себе, как известно, не приводят
к развитию опухолей.
К канцерогенным веществам принято относить мышьяковые соедине-
ния, которые широко применяются в сельском хозяйстве в качестве
инсектицидов и иногда вызывают симптомы отравления (арсеницизм).
Огромная литература посвящена роли курения, в частности
в развитии рака легких. Однако, вполне бесспорных данных в этом отно-
шении не получено, если не учитывать интересных материалов, относя-
щихся к обследованию секты адвентистов (см. Lickint, 1960), среди которых
рак легких большая редкость (они не курят). Что касается опытов на мы-
шах, то было показано значительное увеличение среди «курящих» мышей
спонтанных легочных опухолей, которые, однако, Muhlbock (1960) считает
аденомами, а не раками. Полициклические углеводороды обнаружены
в табачном дыме. 3,4-бензпирен найден в антракотических лимфатических
узлах курильщиков.
В числе канцерогенных факторов значится также солнечный
свет, в основном ультрафиолетовые лучи спектра. До некоторой сте-
пени это было навеяно наблюдениями над сравнительной частотой кож-
ных («солнечных») раков в жарких странах. Как правило, это раки откры-
тых частей тела — рук, лица.
В экспериментах с длительным воздействием солнечного света с одно-
временным введением фотосенсибилизирующих веществ (гемопорфирин,
эозин), у мышей, у белых крыс были получены злокачественные новооб-
разования. Выключение фотосенсибилизаторов или одно лишь действие
последних резко снижало количество положительных результатов.
В ряде случаев рака лица в моче было обнаружено присутствие
сенсибилизатора — порфирина, а кожа давала типичную для последнего
красную флюоресценцию.
Следует учесть, что положительные результаты в эксперименте
наблюдались только при очень продолжительном действии солнечного
света, охватывавшем приблизительно */4 — г/5 жизни животного; в отно-
шении человека трудно представить себе такую интенсивность освеще-
ния, тем более беспрерывность его на протяжении многих сотен часов.
Географический и расовый факторы отражаются
на частоте раков кожи. Так, у белых мужчин и женщин рак кожи
(в основном на открытых частях тела) встречается приблизительно
в 8 раз чаще, чем у представителей черной расы (см. Blum, 1959).
Патогенез «солнечного» рака — по сути дела рака, обусловленного
воздействием ультрафиолетовых лучей,— сводится, по данным лите-
ратуры, к распаду нуклеиновых кислот в хромосомах, что будто бы
и влечет за собой мутацию клеток.
Большое значение имеет длина волны: при коротких волнах (260 тр)
возникают раки, поскольку такие волны полностью поглощаются эпи-
дермисом; при более длинных волнах (280—310 тр) возникают также
и саркомы.
В дальнейшем было показано, что не только ультрафиолетовые
лучи, но и простой жар, так же как и повторное замораживание, могут
привести к развитию рака. Канцерогенное значение жара, вернее повтор-
ной ожоговой травмы, вытекает из наблюдений над коренным населением
Кашмира (Гималаи), которое, согласно обычаю, носит под одеждой горш-
ки с горячими углями (так называемые кангри) в целях согревания тела.
Зарегистрированы сотни случаев плоскоклеточного рака живота и бедер
550
на этой почве. Аналогичные опухоли рта описаны у коренного населения
Индии, Венесуэлы, курящего табак «наизнанку», т. е. горящим концом
сигары в рот.
Roffo (1933, 1934), которому принадлежат основные работы по «сол-
нечному» раку, подчеркивает роль скоплений в коже холестерина, из кото-
рого возникают затем канцерогенные флюоресцирующие углеводороды.
Производились также комбинированные воздействия, например
ультрафиолетовыми лучами и дегтем; при этом первый ускорял действие
последнего.
Теория канцерогенных веществ внешней среды имеет, казалось бы,
прямое отношение к профессиональным проблемам. Однако выяснилось,
что профессиональный момент в возникновении опухолей
в общем занимает скромное место.
При анализе профессиональных факторов возникают и специфиче-
ские трудности, заключающиеся в очень длительных сроках «инкубации»,
т. е. латентного периода (обычно он достигает 10—20 лет и более). Этот
фактор времени, который может касаться одной и нескольких профессий,
неотделим и от сопутствующих бытовых моментов.
Согласно американским данным, количество случаев промышленного
рака все же растет. Так, до 1928 г. было зарегистрировано всего 13 таких
случаев, а к 1952 г. их было уже около 500. В Европе соответствующие
цифры — 2235 и 7250. На первом месте стоят раки кожи, мочевого пузыря
и бронхов.
В отношении частоты рака легких у рабочих разных профессий Нне-
(на 1000 умерших).
3,22
2,91
2,34
per (1952—1959) приводит следующие цифры
Цветные металлы
Транспорт
Резиновая промышленность
Железо-сталелитейная про-
мышленность
Горная, камнедобывающая
Сельскохозяйственная
Строительная
Сравнение этих цифр с общегражданскими
говорить о какой-то особой роли названных профессий, т. е. об очевидном
преобладании раков легких у рабочих определенных профессий.
К числу вредных веществ отнесены деготь, парафин, анилин \ син-
тетические краски, асфальт, хроматы, распыленное минеральное масло
(прядильщики, трубочисты, машинисты), бериллий (вызывает костные
саркомы при внутривенном введении).
Больше всего больных раком отмечается в пунктах высокой инду-
стриализации. Но это может быть связано с тем, что онкологический
контроль и патологоанатомическая служба в этих пунктах поставлены
лучше, чем в сельскохозяйственных районах.
Изучение экзогенных канцерогенов позволяет сделать следующие
выводы.
1. В природе канцерогенные вещества и факторы имеют универсаль-
ное распространение и обладают чрезвычайным разнообразием в отно-
2,18
1,53
0,82 I,
0,66
не позволяет, однако,
1 Среди рабочих лакокрасочной промышленности количество случаев рака
мочевого пузыря в 1951 г. достигало 1400, что в 33 раза првышает количество того же
рака у мужчин вообще. По Ниерег, канцерогеном в данном случае является не ани-
лин, a 6t. анафтиламин (полупродукт, идущий на изготовление красителей) или бен-
зидин. Об опухолях мочевого пузыря, вызванных канцерогенами, см. И. С. Темкин
<1957).
551
шении их химических и физических свойств. Однако организмы, контак-
тирующие с канцерогенными веществами и факторами, как правило,
не только адаптированы к их действию (ультрафиолетовые лучи солнца,
естественная радиация, смолистые вещества и т. п.), но и используют
их физиологически, например в виде образования витамина D под воз-
действием солнца или в виде пигментных отложений и т. п. Только
при особых, не всегда ясных условиях естественные канцерогены стано-
вятся стимулами к развитию новообразования («солнечный», дегтярный
рак и т. п.).
Важнейшим условием является доза и продолжительность воздействия
этих канцерогенов.
2. Доказано аддитивное (суммарное, кумулятивное) действие как
химических, так и физических канцерогенов. Это вносит известные труд-
ности в практическое разрешение вопроса о предельно допустимых дозах
в промышленном производстве, в быту, в питании, в диагностических
приемах исследования (рентген, изотопы), в лечении и т. д.
3. Человек по роду своего образа жизни и деятельности подвергается
максимальному по сравнению с другими представителями животного
мира воздействию естественных канцерогенов. Но, преобразуя
и покоряя природу, человек вместе с тем сам создает огромное количе-
ство искусственных канцерогенов, обладающих более сильным действием
(химически чистые канцерогены, например бензпирен, обнаруженный
в табачном дыме, в воздухе крупных городов). Однако эта группа канце-
рогенов, возросшая до многих сотен, остается в основном принадлеж-
ностью лабораторий, изучающих опухоли.
Нет основания для утверждения, что общее количество опухолей
человека, распределение отдельных опухолей среди различных народно-
стей, представителей разных возрастов, полов и профессий непосред-
ственно связаны с воздействием естественных или искусственных хими-
ческих или физических факторов, обладающих специфическим канцеро-
генным влиянием на организм. Такое утверждение было бы правильным
лишь в отношении некоторых случаев рака.
\) 4. Механизм действия канцерогенов сводится к специфическим био-
химическим изменениям тканевого субстрата, к возникновению в нем
собственных (гистиогенных) субстанций, которые, с одной стороны, дезор-
ганизуют нормальные биопластические регенеративные процессы в тка-
нях, а с другой стороны, действуя наподобие организаторов, детермини-
руют процессы клеточной анаплазии, т. е. бластоматозный рост, опреде-
ляя его морфологические и клинические особенности. Эти субстанции,
близкие к стеринам, и являются канцерогенными агентами в истинном,
т. е. биологическом, смысле слова.
45. Специфическое действие канцерогенов неотделимо от сопутствую-
щего или последовательного действия неспецифических раздражителей,
или так называемых ко-канцерогенов. В естественных условиях роль
последних огромна. Именно под их воздействием и при соответствующих
предпосылках общего значения (род, вид, пол, возраст, наследствен-
ность) возникшие очаги преканцероза (облигатного и факультативного)
реализуются в очаги новообразования.
6. Среди канцерогенов особую настороженность вызывают в наше
время радиоактивные вещества и ионизирующая радиация, а отчасти
продукты химической промышленности.
7. Проблема экзогенных канцерогенов отражает в себе всю сложность
взаимоотношений внешнего раздражения и раздражимости тканей. Эти
взаимоотношения с наибольшей полнотой вскрываются при изучении
эндогенных канцерогенов (см. ниже).
552
8. Можно на уровне знаний сегодняшнего дня сделать общий вывод:
многочисленность канцерогенов, неопределенно длительный период латен-
ции реально приводят к тому, что 90—95% опухолей внешне этиологически
не могут быть документированы. Так как мы обычно не знаем ни времени,
ни места действия канцерогена, ни его природы и доз, ни степени участия
или природы ко-канцерогенов, то и последовательное, вполне сознатель-
ное предохранение себя от действия бластомогенных факторов было бы
бесполезно — оно лишь сделало бы жизнь человека несчастной.
9. Учение о канцерогенах внешней среды явилось, несомненно, более
конкретным решением, чем первоначальная, по существу та же, теория
раздражения Вирхова (1867). В основе теории Вирхова не было экспери-
ментальных данных, вместе с тем в ней был некоторый «гипноз положи-
тельных случаев» и очевидный недоучет случаев отрицательных. Будучи
теорией случая, ирритативная теория Вирхова была бессильна перед
лицом возрастно-полового распределения опухолей. Однако здесь столь
же бессильной оказалась и теория канцерогенов. Теория раздражения
должна была внести поправку на «раздражимость» клеточного субстрата.
Теория канцерогенов экспериментально и логически пришла к тому же,
т. е. к утверждению решающего значения гистиогенных, по существу
биохимических, факторов, будут ли они организаторами и стимуляторами
бластоматозного роста или его ингибиторами.
Эндогенные канцерогены
Химическое и экспериментально-физиологическое изучение многих
органических соединений, являющихся нормальной принадлежностью
организма, показало их близость к канцерогенам, получаемым синтети-
чески. Таков, например, антирахитический витамин D, источником кото-
рого является холестерин. Канцерогенные углеводороды бензантрацено-
вой группы оказались химически близкими к таким биологических суб-
станциям, как желчные кислоты, половые гормоны, индол, холестерин.
Последний, не являясь канцерогеном, чрезвычайно способствует кан-
церогенезу в опыте (см. свыше о «солнечном» раке).
Особенно большое значение имеют стероидные соединения и гормоны
типа эстрадиола, прогестерона, тестостерона, дезоксикортикостерона,
подчеркивается химическая близость их к метилхолантрену, являющему-
ся в свою очередь производным желчных кислот Ч Длительное введение
эстрадиола мышам-самцам приводит к развитию рака грудных желез
в 50% (Burns, Schenken, 1940). Эстрадиол, как и синтетический стильбен,
вызывает у хомяков рак почек (Horning, 1956). Опыты Lacassagne (1935,
1936) с фолликулином и эстринбензоатом показали, что у мышей, имевших
очень слабое, предрасположение к раку молочных желез, с помощью
названных гормонов можно получить рак в 100%. Почти тот же результат
отмечается у самцов. Т. Б. Журавлева (1953), производя прерывистое
введение крысам эстрогенов, получила у 52% из них рак молочных желез.
С помощью эстрогенов можно вызвать у морских свинок, особенно кастри-
рованных, фибромиомы и другие соединительнотканные опухоли. По мне-
нию Schmidt (1962), с эстрогеном могут быть связаны и раки влагалищной
порции матки.
С помощью эстрогенов можно получить у грызунов метапластические
изменения эпителия матки (Walter, 1957). Возможно, что такую же основу
имеют вообще раки матки и грудных желез человека.
1 Происхождение метилхолантрена, этого сильнейшего канцерогена, из желчи
перекликается со взглядами Галена, который подчеркивал роль «черной желчи» в про-
исхождении опухолей. Метилхолантрен получен in vitro из дезоксихолевой кислоты.
553
Pierson с помощью половых гормонов получил у крольчих множест-
венные миомы матки. В аналогичных опытах (Lipschutz, Vargas, 1941)
выключение эстрогенов приводило к обратному развитию миом, как это
бывает и у женщин в постклимактерическом периоде. Стало очевидным,
что как фиброаденомы, так и диффузный фиброаденоматоз молочных желез
имеют «дисгормональную» основу.
Хотя все эти экспериментальные материалы получены путем приме-
нения далеко не физиологических доз, они все же свидетельствуют о нали-
чии в здоровом организме веществ с потенциально канцерогенными или
ко-канцерогенными свойствами. В дальнейшем они были дополнены иссле-
дованиями, позволившими обнаружить эндогенные канцерогены в отдель-
ных органах и не только у лиц, умерших от рака, но и у здоровых людей.
Так, экстракты печени при раке ее содержат значительные количества
канцерогенов (Л. М. Шабад, 1947). Правда, и в нормальной печени послед-
ние были обнаружены приблизительно в том же количестве. Впрочем,
в ряде случаев рака печени сколько-нибудь избыточного количества
канцерогенов в ней обнаружено не было (Steiner, 1940).
Канцерогенность желчи доказывается прямыми опытами с введением
ее мышам, у которых на месте инъекции возникают опухолевидные раз-
растания, а также распространенные процессы типа лейкозов. Послед-
ние могут быть следствием введения индола, образующегося нормально
в кишечнике при распаде триптофана. Там же при участии кишечной палоч-
ки могут возникать и другие канцерогены. Butenandt, Dannenberg (1942)
доказали это, культивируя кишечную палочку на среде, содержащей
дегидронорхолен.
Опыты с гормональным воспроизведением раков все же, по-видимому,
далеки от естественных условий, и полностью переносить их на человека
преждевременно; к тому же взаимоотношения эндокринных желез и опу-
холей у различных животных и даже отдельных индивидуумов неодина-
ковы. У мало предрасположенных животных даже длительное применение
эстрогенов ничего не дает, кроме некоторой гиперплазии эпителия молоч-
ных желез.
Очень вероятно, что гормоны канцерогенны не сами по себе, а влияют
лишь как ко-канцерогены или служат сенсибилизаторами. Положитель-
ные экспериментальные данные относятся исключительно к раку молоч-
ных желез и притом животных чистых линий.
Гормоны, особенно половые, способны влиять на течение некоторых
опухолей, особеннно рака молочных желез. Так, ранняя кастрация самок
мышей способствует резкому падению выхода рака молочных желез,
не влияя на раки индуцированные и раки иной локализации. Удаление
яичников у мышей высокораковых линий резко снижает количество раков
грудных желез, особенно если оофоротомию произвести на 3—5-м меся-
це жизни.
Ингибиторное действие на развитие индуцированных и перевитых
опухолей можно получить, подавляя синтез тиреоидного гормона, напри-
мер с помощью 6-метилтиоурацила (М. Д. Игнатьев, 1959).
Онкологическая практика показала возможность влиять с помощью
половых гормонов на течение раков половой сферы у людей. Таково дей-
ствие стильбэстрола при раке простаты, тестостерона при раке молочных
желез и т. п. Даже метастазирующие раки молочных желез при такой
терапии могут на значительные сроки претерпевать обратное развитие
на фоне существенных изменений в общем облике женщины (явления
маскулинизации).
Все изложенное выше об эндогенных канцерогенах позволяет заклю-
чить, что вещества, стимулирующие новообразовательные процессы, как
554
3i вещества с противоположными свойствами (ингибиторы), действительно
возникают в процессе интермедиарнохо и гормонального обмена. Однако
концентрация зтих веществ и общие физиологические условия их действия
таковы, что клинико-анатомический эффект этого действия или ничтожен,
или носит черты доброкачественных гиперплазий, метаплазий; лишь
небольшой процент приходится на долю истинных новообразований.
К эндогенно возникающим канцерогенам организм еще более адапти-
рован, чем к экзогенным. Легко возникая в процессе обмена, эндогенные
канцерогены столь же легко подвергаются разрушению. Самая близость
химической структуры тех и других канцерогенов еще не означает, что
соответствующие перегруппировки молекул СН3, ОН и др. происходят
•легко и повседневно. Можно лишь предполагать, что такие перегруппиров-
ки в результате окислительно-восстановительных процессов все же про-
исходят; зто и влечет за собой превращение небластомогенных веществ
в бластомогенные.
Как общее положение можно принять, что большинство
канцерогенов в обычных условиях раковой
заболеваемости человека имеет эндогенное
происхождение. Такое же происхождение, как указывалось,
имеют и те вещества, которые детерминируют бластоматозный рост при
воздействии канцерогенами экзогенного происхождения. Эндогенными
могут быть и ко-канцерогены. Возможно, что это даже наиболее частый
случай.
Схематически весь процесс канцерогенеза, каковы бы ни были кан-
церогены и ко-канцерогены по своему происхождению и по своей природе,
может быть представлен в следующем виде: канцероген — к о -
канцероген — эндогенный организатор — рак.
Наиболее изменчивы канцерогены и ко-канцерогены (внешние и внут-
ренние). Наиболее постоянны, в принципе однородны, эндогенные орга-
низаторы, приводящие фактически все разнообразие канцерогенов к обще-
му знаменателю, к опухоли.
Колоссальное разнообразие локализаций и структур опухолей отра-
жает разнообразный мир канцерогенов (внешних и внутренних). Одно-
значный результат — опухоль — отражает однопорядковую сущность био-
логического механизма развития рака, его эндогенную основу, в которой
заключен мир корреляций и взаимозависимостей структурного и функцио-
нального значения. Этот мир вносит в проявления опухолевого роста
'Свои варианты, не поддающиеся учету; бесчисленные причины преломля-
ются в еще более бессчисленных вариантах действия. Если за этими при-
чинами чаще всего стоят непредвидимые случайности, то за действием
этих причин стоит еще менее понятная, но роковая закономерность и необ-
ходимость — рак.
Канцерогенные вирусы и вирусная теория опухолевого роста
Научная разработка вопросов вирусологии применительно к онколо-
. логической проблеме началась после открытия Rous (1910) факта фильт-
руемости некоего агента, находящегося в саркоме кур *. Первоначально
перевивка опухоли бесклеточным фильтратом осуществлялась только
от курицы к курице той же породы. В дальнейшем вирус саркомы Рауса
удалось адаптировать на курах разных пород, а также на других птицах.
Б. А. Лапин с соавт. (1965) получили саркому Рауса у обезьян. Опухоль
1 Этому открытию предшествовала работа Ellermann и Bang (1908), показав-
ших перевиваемость некоторых куриных лейкемии бесклеточным фильтратом.
555
Рауса часто имеет злокачественное течение, и смерть кур в 30% наступает
к концу первого месяца. В большей части опытов саркома Рауса прекра-
щает свой рост и наступает выздоровление (А. М. Дядькова, 1941). Это-
порождает некоторые сомнения в истинно саркоматозной природе опухоли
Рауса. У цыплят вирус Рауса дает лишь генерализованные некрозы..
Морфологически опухоль Рауса сначала имеет вид круглоклеточного инфиль-
трата из моноцитов и гистиоцитов; позднее преобладает рост фибробластов, образова-
ние волокнистых структур. В конечном итоге опухоль обычно выглядит как ново-
образование типа фузоцеллюлярной миксо-остеосаркомы.
В метастазах также обнаруживается вирус (Pentimalli, 1936), опу-
холь быстро растет и через 3—4 недели после введения фильтрата, содер-
жащего вирус, достигает размеров кулака.
Уже через несколько часов после введения вируса Рауса эпителиаль-
ные и соединительнотканные клетки хорионаллантоиса куриного яйца
превращаются в пролиферирующие опухолевые клетки. А через 2—3 дня
опухоль уже становится заметной. Такая скорость малигнизации свиде-
тельствует о прямых и очень быстрых путях канцеризации клеток,
чего не наблюдается при действии химических и физических канцеро-
генов.
Фильтруемость не является чем-то постоянным. Наблюдаются две-
противоположные тенденции. В одних случаях опухоль на протяжении
ряда недель передается фильтратами, в дальнейшем же — только клетка-
ми; в других случаях передача клетками сменяется передачей фильтратами,
что связывалось с концентрацией вируса, то большей, то меньшей. Но зти
же данные делают вирус как бы случайным компонентом процесса.
В дальнейшем было показано, что подавляющее большинство кури-
ных сарком перевивается только живыми клетками, а не бесклеточными
фильтратами.
Shope (1932—1933) описал у кроликов своеобразные фиброму и папил-
лому, которые также передавались с помощью фильтратов. При переходе
папиллом в рак фильтруемость исчезла. Впрочем, основная масса опу-
холей Шопа спонтанно рассасывалась, и их опухолевая природа была
законно взята под сомнение.
Описываются вирусные куриные лейкемии (лимфатические, миелобла-
стические, эритробластические) острого течения и большой инфекциозно-
сти (передача насекомыми). Вирус, размножаясь в митохондриях, откры-
вается в цитоплазме лейкозных клеток. Отмечается иммунологическое-
сродство куриных лейкемий между собой и с куриной саркомой Рауса
(Beard, 1957).
«Чрезвычайная контагиозность» куриных лейкозов (на птицефабри-
ках) обусловлена, вероятнее всего, не контактами или передачей вируса
от птицы к птице, а тотальным симбиозом, благодаря чему носителями
вируса являются не только куры, но и их яйца и их цыплята. Очень вероят-
но, что в тех же условиях разведения птицы имеет место чужеродная гене-
тическая — вирусная — информация, сама по себе обеспечивающая пере-
дачу болезни от генерации к генерации. Это же имеет место и у мышей
определенных штаммов при передаче лейкемий (Graffi и Krischke, 1961).
Следует отметить также, что действие вируса миелоидной лейкемии можно*
получить с помощью химически чистой РНК (Bielka и Graffi, 1959),
а действие вируса полиомы с помощью химически чистой ДНК (Graffi
и Fritz, 1960).
Вирусные лейкемии описаны также у мышей. Остается открытым
вопрос о возможности перенесения полученных данных на лейкозы чело-
века (Schwartz с соавт.; Bergolz, 1960; Dmochowski с соавт., 1948).
556
К вирусным относится также опухоль паротидной железы мышей, полученная
фильтратом от лейкозов этих же животных и названная полиомой, поскольку
сна оказалась переносимой на ряд животных (крысы, хомяки, кролики) и вызывает
самые разнообразные опухоли, как-то: саркому почек, остеосаркому, лппосаркому,
фиброму.
Электронномикроскопические исследования указанных выше опухо-
лей, а также многих опухолей человека и животных (раки, саркомы, мела-
номы) обнаружили (в 40—50%) наличие вирусоподобных глобулярных
телец. Однако такие тельца открывались и в контрольных материалах
'(А. С. Шубин, Epstein, 1960), являясь «нормальным феноменом в нормаль-
ных тканях».
Величина вирусных частиц колеблется от 60—70 гпц до 0,1 ц. Морфо-
логия онкогенных вирусов хорошо представлена в работе Oberling (1960).
Все попытки доказать вирусную природу опухолей человека
•остались безрезультатными. Доказательства, приводимые вирусологами
{Л. А. Зильбер, 1965; А. Д. Тимофеевский; Stanley, Andrewes, 1936;
Rous, 1913, и др.) в подтверждение их основного положения, что вирус
ость ближайшая причина опухоли, что канцерогены лишь стимулируют
вирус к активности, что «вирусная гипотеза становится единственным
логическим решением для этиологии рака» (Oberling, 1954), поколеблены
•с наиболее принципиальной стороны: осталась неясной сама природа виру-
-са, его происхождение и подлинное значение. Будучи нуклеопротеидами,
ч. е. веществами, состоящими из нуклеиновой кислоты и белка, не являясь,
следовательно, существами, вирусы представляют собой крупно молеку-
лярный продукт клеточной протоплазмы. Этот продукт является наследуе-
мым от клетки к клетке и оказывает «направляющее» действие на жизнь
клетки. Он обладает антигенными свойствами, а также способностью
к саморепродукции, находясь в живых клеткахх.
Выдвигается теория о двух различных формах вируса и о двух «фазах»
его действия (Oberling, 1954). Поскольку сотни вирусов внедряются в наше
тело и ничем не дают о себе знать, допускается существование латентного
вируса, или «провируса», который, превращаясь в вирус пролиферирую-
щий, принимает корпускулярную форму. Это обусловливает переход
первой фазы клеточных изменений — цитостимуляции с увеличением
размеров клеток — в фазу дегенеративную (цитопатогенный эффект в соб-
ственном смысле слова).
Оказавшись перед фактом отсутствия вирусов во вполне оформленном
новообразовании, некоторые вирусологи выдвигают ряд других умозри-
тельных позиций, указывая, например, что «вирус только трансформирует
нормальные клетки в опухолевые, а дальше он не участвует в процессе»
(Л. А. Зильбер, 1960) или, наоборот, что все же вирус толкает клетки
к размножению, а невозможность экстрагировать вирус еще не говорит
сб его отсутствии в опухоли.
Многие вирусологи склоняются к мнению, что в противоположность
опухолям, вызываемым канцерогенами, теряющими свое значение с мо-
мента развития опухоли и даже раньше (т. е. в предраковом состоянии),
в вирусных опухолях клеточное деление и анаплазия все время поддер-
живаются вирусом.
Однако и наличие вируса в опухоли не доказывает ее вирусной при-
роды, так как известно, что вирусы могут обнаруживаться в клетках
опухолей самого разнообразного происхождения, не имея никакого
1 Говоря о латенции вирусов, об их способности к саморепродукции, Oberling
сравнивает вирусы с ферментами, которые также преформированы в неактивных
состояниях (тромобоген, пепсиноген и т. и.) и обладают способностью к репродукции
в соответствующей среде.
557
отношения к происхождению этих опухолей. Речь идет, по-видимому,
о неспецифических сопроводительных вирусах, которые находят себе
в опухолевых клетках благоприятные условия существования.
Неспецифичность вирусных частиц косвенно следует и из того,
что лейкозы кур, мышей текут в сопровождении вирусов, а лейкозы людей,
в том числе и острые, свободны от вирусов. Отнюдь не исключено, что
вирусные частицы, описываемые в саркомах и лейкозах кур и мышей,
возникают в самих опухолевых клетках из органоидов цитоплазмы,
например из митохондрий.
Как вирус Рауса, так и вирусы куриных лейкозов содержат антигены,
присущие нормальным клеткам кур, что также говорит об эдогенности
этих антигенов. Наконец, вирусные частицы обнаружены как при спонтан-
ных опухолях, так и в индуцированных бензпиреном. Доказано, что
малигнизация в культурах ткани может произойти без всякого вируса.
В конечном итоге возражения против вирусной теории, т. е. против
экзогенной и контагиозной природы вируса опухолей, сводятся к следую-
щему.
1. Вирусные опухоли у птиц, кроликов, как правило, незаразительны
для окружающих животных. Нет ни одного случая заражения человека
раком от другого человека. Эпизоотии, отмечаемые при папилломе Шопа
у кроликов Центральной Америки, проще объяснить повреждениями кожи
животных о стенки нор, где они обитают. При наличии вирусного ком-
менсализма создается стимул к развитию опухолеподобных процессов,
которые к тому же склонны подвергаться обратному развитию.
2. Эпидемии лейкозов на птицефабриках следует с большой осторож-
ностью переносить на лейкозы у человека, тем более на опухоли вообще.
Факторы питания, тотальный вирусный комменсализм (взрослых кур,
цыплят, яиц) ставят под сомнение опухолевую природу этих лейкозов
и инициативную роль вирусов.
3. По прошествии ряда недель вирусные опухоли передаются уже-
не фильтратами, а только клетками.
4. Спонтанно возникающие опухоли крыс, мышей, кроликов, как
правило, не перевиваются фильтратами.
5. Вирусные тельца и глобулярные частицы неспецифичны. Не дока-
зано, что зти частицы имеют экзогенное происхождение, что они представ-
ляют собой «самостоятельную группу болезнетворных агентов» (Л. А. Зиль-
бер, 1946). Правильнее полагать, что это продукты внутриплазматического
аутосинтеза, т. е. «выработки саморепродуцируемых субстанций» (Rous,
1945). Требуется еще установить, играют ли зти субстанции роль специфи-
ческих стимуляторов клеточного размножения или они лишь документи-
руют особые процессы аутосинтеза при анапластических состояниях,
являясь модифицированным белком хозяина (гетерогенез вируса) или
продуктом органоидов цитоплазмы.
6. Включения, часто наблюдаемые в клетках опухолей, являются
в гистохимическом отношении или белками (амино-, тирозил-, сульфгид-
рил-, дисульфид-группами), или мукополисахаридами. По-видимому, это
продукты белкового метаболизма, не имеющие отношения к вирусам
(Kakulas и Gibb, 1963).
7. Цитологические изменения в клетках злокачественных новообра-
зований одинаковы, будет ли опухоль фильтрирующейся или нет.
8. В структурном и клиническом отношении вирусные опухоли кро-
ликов, мышей, птиц существенно отличаются от опухолей спонтанных
и индуцированных канцерогенами: частое обратное развитие, даже сарком
(Рауса), острое течение (лейкозов), чрезвычайная пестрота морфологиче-
ских картин, то злокачественных, то доброкачественных (полиома).
558
9. Возможность получения опухолей с помощью различных канцеро-
генов вынудила сторонников вирусной теории принять положение об
убиквитарности вирусов, т. е. об их повсеместном распростране-
нии во внешней среде и латентном существовании в тканях: как только
где-либо возникает банальный патологический процесс, вирус превращает
нормальные пролиферирующие клетки в опухолевые, а эти последние
в дальнейшем уже не требуют участия вируса. Все эти положения, однако,
слабо подкреплены с фактической стороны и в основном являются при-
способительными к тем серьезным возражениям, которые выдвигаются
противниками вирусной теории. Убиквитарность вируса, как и чрезвычай-
ное распространение у человека банальных и специальных патологических
процессов (травматических, токсических, инфекционных), не позволяет
что-либо понять в спорадичности опухолей, в специфических формах
и в локализациях опухолей, столь разнообразных и в то же время под-
дающихся числовому выражению по отдельным органам в данной попу-
ляции (рак желудка — около 40%, рак легких — около 12% и т. д.).
При убиквитарности вируса и при его первостепенном значении в этио-
логии опухолей последние должны были бы развиваться универсально
и притом в ранние периоды жизни.
10. Убиквитарность опухолевых вирусов находится в противоречии
с данными экспериментальной онкологии, с основным ее положением,
согласно которому для воспроизведения опухоли требуется не просто
раздражение, а специфическое и притом дозированное раздражение
с помощью канцерогена. Вряд ли можно думать, что именно канцерогены
или ко-канцерогены переводят латентный вирус в активный, который
и заставляет клетки усиленно делиться.
11. Антигены вирусных опухолей близки друг другу и близки к тако-
вым нормальных тканей. Если в организме животного — носителя опухо-
ли — обнаружены специфические антитела, то это еще не служит доказа-
тельством экзогенности вируса. Эндогенная же природа вируса вообще
дискредитирует вирусную теорию, понимаемую как экзогенное заражение.
Но если вирус — это модифицированный белок собственной ткани, обладаю-
щий антигенными свойствами, то возникает вопрос, не являются ли виру-
сы и глобулярные крупномолекулярные тельца теми биохимическими
стимуляторами и «организаторами», которые завершают канцеризацию
(см. выше), но которые не возглавляют ее хронологически и не являются,
следовательно, инициативным фактором.
Итак, по объективной значимости фактов, которыми располагает
вирусная теория, она не может претендовать на достоверность. Вирусы как
факторы внешней среды не являются ни важнейшими, ни тем более моно-
польными распорядителями опухолеродных превращений, т. е. причиной
развития опухолей.
Фактор молока
Bittner (1936), вскармливая мышат молоком мышей высоко- и низко-
раковых штаммов, обнаружил, что если кормящая мышь происходит
из низкоракового штамма, то даже при отце из высокоракового штамма
выход случаев рака молочных желез не превышает 0,5%. Процент повы-
шается до 6,1, если оба, т. е. и мать и отец, принадлежали к высоко-
раковым штаммам. Однако особый интерес представили результаты опытов,
когда кормящая мышь была из высокораковой линии. В этих случаях
процент раков у мышей, вскормленных такой матерью, достигал 95.
Речь идет об экстрахромосомальной (ненаследственной) передаче
с молоком какого-то фактора; последний и был отнесен к вирусам. Дей-
559
ствительно, у фактора молока много сходства с вирусами: долгое сохране-
ние в глицерине, стойкость к замораживанию и высушиванию, способность
размножаться в тканях куриного эмбриона, в эксплантатах соедини-
тельной ткани, наличие специфических антигенных и цитотонических
свойств.
Фактор молока даже в больших дозах не вызывает опухолей других
органов. Трансплацентарно фактор не передается, что доказано кормле-
нием мыши, полученной путем кесарева сечения (от матери высокораковой
линии), молоком от мышей низкораковой породы; в таких случаях рак
не возникал. Фактор молока был экстрагирован из грудных желез, из
селезенки, зобной железы, из крови. Он дает положительный эффект и при
парентеральном применении.
Экзогенно-вирусная природа «фактора молока» вызывает ряд заме-
чаний. Трудно себе представить с вирусологической точки зрения, почему
дозирование молока так сильно влияет на результат (действующая доза
0,1 мл в разведении 1 : 10 000) и почему «фактор» действует только
в самый ранний период жизни и только у мышей, вызывая при этом только
рак молочных желез.
Правильнее полагать, что речь идет о выработке самопродуцируемых
субстанций, т. е. об аутосинтезе в цитоплазме эпителиальных клеток груд-
ных желез продукта, коренным образом изменяющего формообразователь-
ные процессы в зтом органе (Е. Е. Погосянц, 1945; Л. М. Шабад, 1947).
ИНФЕКЦИОННО-ПАРАЗИТАРНАЯ ТЕОРИЯ РАЗВИТИЯ ОПУХОЛЕЙ
Инфекционно-паразитарная теория развития опухолей как теория
имеет лишь исторический интерес. Из русских авторов больше всего вни-
мания уделил этой теории В. В. Подвысоцкий (1905). Ее рождение было
связано с обнаружением в протоплазме раковых клеток кокковидных
образований, а нередко и истинных микроорганизмов типа кокков, бацилл,
спирилл. Описаны многочисленные включения в цитоплазме раковых
клеток, напоминающие грибы, а также простейшие типы грегарин, кокци-
дий, саркоспоридий (см. рис. 247).
Сюда же следует отнести «глобулярные тельца», на которых в значи-
тельной мере покоится и вирусная теория рака. Речь идет здесь о крупно-
молекулярных комплексах нуклеиновых кислот, белков и полисахаридов,
а часто наблюдаемая (в конкретных опухолях) одинаковая величина этих
телец свидетельствует об однозначности этих комплексов в физико-хими-
ческом отношении.
Существует и иная трактовка различных включений, например типа
«птичьего глаза» или эозинофильных внутриядерных включений (в глио-
мах, в раках щитовидной железы), а именно под углом зрения вторичной,
или «попутной», вирусной инвазии, поскольку многие опухоли оказывают-
ся хорошей средой для паразитирования вирусов.
Что касается различных базофильных кокковидных включений,
то, по-видимому, они представляют собой продукт распада хроматина,
что в свою очередь обусловлено аномалиями деления клеток.
Теоретические возражения против инфекционной теории в общем
те же, что и против вирусной теории. Она не объясняет колоссального
разнообразия опухолей, как равно и довольно стандартных цифр заболе-
ваемости у всех народов и у обоих полов.
Клеточное построение и общая структура опухолей не имеют ничего
общего с инфекционными и подлинно вирусными заболеваниями, при
которых реактивно-воспалительные процессы главенствуют и вся кар-
тина болезни циклична.
560
Клинические признаки инфекции при опухолевом росте также отсут-
ствуют, а если и возникают, то как случайное осложнение.
Проблема заражения, столь важная в учении об инфекциях, совер-
шенно непопулярна в онкологии. Компетентная статистическая разработ-
ка вопроса о так называемых раковых домах факта контагиозности
не установила (Bashford, 1908).
Ряд опухолей и предраковых состояний наследственно обусловлен.
Инфекции же могут быть лишь врожденными, но они никогда не бывают
наследственными.
Перевивка опухолей идет по своим законам (в рамках вида). Инфици-
рование не ограничено столь тесными рамками, не говоря о промежуточ-
ных хозяевах, о биоценозах.
Из изложенного не следует, что по ходу инфекционно-паразитарного
заболевания опухоли вообще возникать не могут. Общеизвестны раки
печени на почве описторхоза, раки мочевого пузыря, кишечника на почве
шистозомиаза, саркома печени крыс при цистицеркозе, полиповидные
аденомы желудка у обезьян при паразитировании червя Strongyloides
и т. п. Но в этих сравнительно редких случаях 1 речь идет лишь о хрони-
ческом неспецифическом раздражении тканей, т. е. о факторе, предраспо-
лагающем к развитию новообразований.
ТЕОРИЯ КОНГЕЙМА
В 1882 г. Cohnheim сформулировал свою теорию развития опухолей.
Суть теории сводится к дисэмбриогенезу, т. е. к врожденному
смещению эмбриональных зачатков тех или иных тканей 1 2. Эти зачатки
в виде группы клеток, будучи неиспользованными при развитии организ-
ма, могут оставаться в ненормальном расположении, не претерпевая осо-
бых изменений. В других случаях они получают ту или иную дифференци-
ровку, вследствие чего возникают дистонические участки различных зре-
лых тканей, например кусочки коры надпочечника в коре почки. Если
отщепившиеся зачатки не были детерминированы в процессе их развития,
возникают тератоиды.
Основной вопрос о присутствии в организме сохранившихся эмбрио-
нальных зачатков (скрытых и в различной степени детерминированных)
следует считать решенным положительно (Albrecht, 1904; Н. Г. Хлопин,
В. Я. Рубашкин и др.).
Однако Cohnheim не сводил возникновение опухолей к самому’факту
образования в теле дремлющих эмбриональных зачатков и дистопий.
Известно, что большая часть последних ничем о себе не дает знать, напри-
мер родимые пятна кожи. Cohnheim подчеркивал также и значение сти-
мулов, внешних и внутренних (воспаление, половое созревание), которые
превращают эти зачатки и дистопии в истинные опухоли. Самый факт
такого превращения достоверен, как и другой факт, а именно длительность
латентного состояния заведомо опухолевых клеток, например, при обра-
зовании метастазов через 20—25 лет. Несомненно, что как латентное
состояние (дремлющие клетки), так и манифестирующий рост контроли-
руется организмом.
1 Рак мочевого пузыря при шистозоматозе встречается не чаще, чем в одном
случае на 1000 болеющих.
2 Впервые теорию происхождения опухолей из эмбриональных зачатков выдви-
нули Lobstein (1833) и Recamier (1829). Позднее, но до Cohnheim к этой теории при-
соединились Muller, Н. И. Пирогов, Paget, Remak. Н. И. Пирогов усматривал в опу-
холях явление «псевдоморфии», т. е. «продукт порочного органического роста» нор-
мальных тканей, развитие которых на какой-то ступени было задержано.
36 общая патология человека. Изд. 2
561
Клинические и патологоанатомические наблюдения дают огромное
количество примеров дизонтогенетического происхождения опухолей.
Прежде всего сюда должны быть отнесены все тератомы, возникающие,
как правило, из тератоидов, связанных в свою очередь с различными
перемещениями бластомеров и отдельных клеток эмбриональных зачат-
ков. Такие отщепления и перемещения возможны не только во время
образования зачатков, но и на более поздних стадиях развития (Н. Г. Хло-
пин, 1947). Выше указывалось на возможность партеногенетической осно-
вы некоторых тератоидов яичников.
Ставится вопрос об общности законов, лежащих в основе онкогенеза
и тератогенеза (см., например, Di Paolo и Kotin, 1966), поскольку хими-
ческие и биологические агенты могут воздействовать на развивающийся
эмбрион, приводя то к агенезии, то к гипоплазии органов, то к тератоидам,
то к бластомам. Тератогенный и онкогенный эффект совпадает у многих
химических агентов, как-то: триэтиленмеламина, хлорамбузила, милера-
на, талидомида, 3-метилхолантрена, уретана, эстрогена, свинца.
На основе порочного развития (внутриутробно или постнатально)
возникает подавляющая масса доброкачественных опухолей (ангиомы,,
липомы, фибромы, аденомы), что вообще заставляет сомневаться в под-
линно бластоматозной природе многих из них, особенно тех, которые не
обнаруживают никаких признаков роста или, наоборот, претерпевают
обратное развитие. Эти сомнения возможны и потому, что многие хонд-
ромы, фибромы, остеомы и т. д. фактически являются результатом регене-
ративных процессов, бывших травм или остеохондродистрофий, связан-
ных с нарушением питания и обмена, т. е. вообще не имеют отношения
к опухолям.
Отшнуровавшиеся участки эпителия мюллеровых ходов нередко
встречаются в ткани' яичников, являясь основой развития опу-
холей.
На основе дистонических эмбриональных зачатков возникают хор-
домы, бранхиогенные опухоли (бранхиомы), многие опухоли половых
желез, например хорионэпителиомы и тератомы яичек.
Факт возникновения опухолей типа бранхиом (из остатков жаберных
щелей), хордом (из остатков хорды) свидетельствует о связях некоторых
опухолей с морфологическими образованиями, уходящими своими корня-
ми глубоко в филогенез.
Типичной дисэмбриопластической опухолью является аденосаркома
почек (Wilms), а также многие опухоли центральной и периферической
нервной системы, как симпатогониомы, ганглионевромы, нейрофибромы
и, по-видимому, большинство глиом головного мозга, в частности все
медуллобластомы (Bailey и Cushing, 1926), а также внутриглазные опу-
холи сосудистого тракта глаза, имеющие нейроглиальную природу
(Э. Ф. Левкоева, 1956).
Врожденный (наследственный) полипоз толстого кишечника — один
из наиболее ярких примеров того, как дизонтогенез органа в дальнейшем
становится облигатным предраковым состоянием. Интересно, что приоб-
ретенный полипоз кишечника, возникающий в процессе патологической
регенерации слизистой оболочки, например после дизентерии, предраком
не является. Это подчеркивает значение ранних дистопий, а также того
факта, что во взрослом состоянии, когда формообразова-
тельные процессы закончены, рост заблудших зачатков
может быть только бластоматозным.
С теорией Конгеима согласуется тот факт, что базалиомы и базальноклеточные
раки предпочтительно располагаются вдоль линий сращения отдельных частей лица
в эмбриогенезе.
562
В пользу теории Конгейма говорят многочисленные случаи развития злокаче-
ственных пигментных опухолей (меланобластом) на почве родимых пятен кожи. Эти же
случаи могут быть доказательством того, что дистопии могут возникать и в постна-
тальном периоде; к последнему и относится развитие родимых пятен.
Обращает на себя внимание относительное постоянство локализаций
различных новообразований, например раков: нижняя губа, малая кри-
визна желудка, бронхиальное дерево, желчные пути, прямая кишка,
шейка метки. Раки пищевода имеют довольно определенную частоту лока-
лизации, а именно: на верхнюю треть пищевода их приходится 17%, на
среднюю треть — 32%, на нижнюю — 51%. Пропорция раков головки,
тела и хвоста поджелудочной железы выражается отношением 44 : 8 : 3.
Не отражают ли эти локализации и пропорции соответствующей сложно-
сти процессов развития и «коэффициента порочности» в раннем эмбрио-
генезе и органогенезе?
Значение пороков развития тканей для образования опухолей сле-
дует распространить и на весь внеутробный период, включая поздний
онтогенез. Особенно это важно отметить в отношении опухолей женской
половой сферы, где по ходу сложного переплетения циклов — овариаль-
ных, эндометральных, лактационных, общегормональных — создается
множество предпосылок для возникновения порочно развитых тканевых
комплексов в виде мастопатий, фиброаденом грудных желез, теком,
фолликулом яичников и т. д.
Примерами возникновения опухолевых зачатков в позднем онтогенезе
могут быть эктропион (выворот) эпителия (например, слизистой оболочки
шейки' матки), процессы энтерализации слизистой оболочки желудка,
когда в нем возникают островки кишечного эпителия, а также картины
эндометриоза, когда слизистая оболочка и строма эндометрия обнаружи-
ваются в яичниках, а также за пределами тазовых органов. Сюда же отно-
сятся всякого рода метаплазии.
Возникла даже мысль, что неиспользованные зародышевые зачатки
убиквитарны, т. е. рассеяны повсеместно в органах тела, что раковые
зачатки всегда бывают рано детерминированы как таковые (Fischer, 1943),
что зта детерминация распространяется и на раки, возникающие с по-
мощью канцерогенов, которые играют лишь роль реализующих фак-
торов.
Ribbert (1904) в отличие от Cohnheim ведущее значение придавал
дистопиям постэмбрионального характера, возникающим, например, на
почве травмы, хронического воспаления тканей, регенеративных процес-
сов, наблюдаемых как в физиологических, так особенно в патологических
условиях (Fischer-Wasels, 1927).
Н. Г. Хлопин (1947), исходя из положения, что «не все гистологиче-
ские элементы сформированного организма сохраняют способность к раз-
множению» и что замещение стареющих специализированных клеток
происходит за счет «камбиального резерва», приходит к заключению,
что и развитие опухолей мыслимо лишь за счет камбиальных клеток этих
тканевых систем. Он же указывает, что камбиальный характер могут
приобретать многие специализированные клетки (например, слизистой
оболочки желудка, ткани поджелудочной железы, мышечные волокна,
эпендима, невроглия).
Однако проспективная потенция камбия значительно уже и ограни-
ченнее, чем та же потенция эмбриональных зачатков, а проспективная
потенция опухолевой клетки еще выше; она, видимо, равна ее проспектив-
ному значению (Я. Г. Эренпрейс, 1963). Так или иначе первоначальная
теория Конгейма без дальнейших наслоений и поправок стоит ближе
к действительности, хотя она далеко не исчерпывает всех вопросов,
36* 563.
относящихся к причинам возникновения и роста новообразований, их
гистогенеза в естественных, а тем более в экспериментальных усло-
виях.
Теория Конгейма не раскрывает нам причины, побуждающей дисто-
нические (или камбиальные) клетки к опухолевому росту; в этом отношении
она невыгодно отличается от теории канцерогенов. Однако, как выше ука-
зывалось, и теория канцерогенов (по существу теория раздражения
Вирхова) объясняет происхождение опухолей только при допущении,
что фактором, реализующим возникновение опухоли, является не сам
канцероген, а те специфические, эндогенно возникающие вещества, кото-
рые фактически и детерминируют процессы клеточной анаплазии и бласто-
матозного роста. В такой же мере это может быть отнесено и к теории
Конгейма, в которой внешнее и внутреннее раздражение, падающее
на эмбриональный зачаток, играет очень важную роль.
Сравнение обеих теорий приводит к общему выводу, что они не
должны противопоставляться, скорее они дополняют
одна другую. Если теория Конгейма уводит нас в глубину проблем эмбрио-
логии и формообразования, т. е. в историю развития индивидуума, то
теория канцерогенов вскрывает огромное и в то же время отнюдь не само-
довлеющее значение внешних факторов сегодняшнего дня.
Делались попытки обосновать теорию Конгейма экспериментально,
а именно путем введения животным эмбриональных тканей. Как правило,
такие прививки не давали четких или однородных результатов и скорее
оцениваются как отрицательные. Отдельные положительные результаты
можно трактовать и как опухоли из эмбриональных клеток, и как опу-
холи реципиента, возникшие по соседству.
Бросалась в глаза искусственность этих опытов: одно дело — пороч-
ное развитие определейного тканевого комплекса в органах животного,
другое дело — пересадка нормально развитых эмбриональных тканей
одного животного другому.
Ошибочной была и исходная позиция этих опытов, поскольку в «за-
блудших зачатках» хотели обязательно видеть незрелые элементы. В тео-
рии Конгейма подчеркивается аномалия локализации зачатков, а не
просто их незрелость.
С современных позиций важным моментом в теории Конгейма следует
считать, во-первых, самую возможность роста эмбрионально-смещенных
зачатков, а во-вторых,— и это является наиболее важным — то, что
этот рост в сформированном организме мо-
жет быть только бластоматозным. При законченных
формообразовательных процессах, т. е. у взрослых и пожилых людей,
эмбрионально-смещенные клетки, получая стимул к размножению, могут
давать лишь опухолевый рост, так как адекватные формообразовательные
влияния уже отсутствуют и дифференцировка размножающихся клеток
невозможна.
Возникает нечто подобное тому, когда выделенный участок гаструлы
лишают связей с соседними частями эмбриона; беспорядочный рост клеток
этого участка происходит тогда без каких-либо формообразовательных
тенденций (Bart, 1949).
Рак и наследственность
Наследственные факторы играют известную роль в развитии ново-
образований, хотя конкретное значение их остается еще во многом неяс-
ным. Чаще всего речь идет о той или иной степени наследственного пред-
564
расположения и о факторах внешней и внутренней среды, реализующих
это предрасположение. Другими словами, анализ наследственных факто-
ров в онкологии невозможно производить изолированно, без учета факто-
ров среды, к тому же само соотношение наследственных и других факторов
в каждом отдельном случае различно. Спектр генетических возможностей
у человека чрезвычайно велик, а инбредных линий 1 у людей вообще нет.
Так или иначе, изучение наследственности в отношении опухолей у чело-
века крайне затруднено, в частности определение рецессивной наслед-
ственности.
Опыты с гибридизацией высоко- и низкораковых штаммов мышей
(рак грудных желез) также дали результаты, трудно совместимые с обыч-
ными принципами наследования. Наследственная угроза может быть
различной, иногда чрезвычайно большой.
Видоизменение наследственных моментов можно наблюдать в опытах
с врожденными опухолями (лейкозы, рак молочных желез мышей), если
воздействовать на животных такими природными факторами, как питание,
гормоны, особенно половые, или искусственными факторами типа кан-
церогенов.
Л. М. Шабад (1947) брал мышей, у которых рак развивался спонтан-
но в 3%. Но у первого же поколения мышей, которым производили сма-
зывание кожи дегтем, спонтанные опухоли возросли до 20%, а в последую-
щих поколениях — до 60%. Очевидно, речь идет не просто о генетической
наследственности, а о повышении наследственного предрасположения,
которое, таким образом, можно изменять. Его можно даже обогащать,
например кастрируя животных, предрасположенных к спонтанному раку
молочных желез.
В числе факторов, реализующих наследственное предрасположение,
следует особенно подчеркнуть значение возраста и пола.
У человека зти реализующие и сопутствующие моменты, то способст-
вующие развитию опухоли, то, наоборот, подавляющие ее возникновение,
играют и потому особую роль, что наследственные факторы приняли
у него черты постоянства в силу полного генетического смешения. Вот поче-
му с точки зрения генетики у человека невозможны и точные прогности-
ческие предсказания, как это имеет место в отношении чистых линий
мышей.
В общем наследственность как непосредственная причина развития
опухоли наблюдается у человека нечасто и касается ограниченного коли-
чества форм. Сюда, например, могут быть отнесены нейробластомы сет-
чатки глаза; даже успешное удаление их не предотвращает появления
таких же опухолей в потомстве.
Наследственный фактор ярко выступает при полипозе
кишечник а; к 20-му году жизни начинают развиваться полипы, а через
10—20 лет наступает их малигнизация. Делаются указания, что и оди-
ночные полипы желудочно-кишечного тракта имеют наследственную
основу.
Такую же тенденцию имеет пигментная ксеродерма,
возникающая на бесспорно наследственной основе. По-видимому, доми-
нантно наследуется acusticus-tumor.
Статистические исследования показали, что дети людей, болевших
раком, предрасположены к последнему приблизительно в 4 раза больше,
чем в контрольной группе. Roberts (1959) показал особенно большую
частоту раков желудка у людей с группой крови А. То же отмечается
в отношении раков шейки матки.
1 Поколения, полученные путем скрещивания родственников.
565
Многообещавшие исследования однояйцевых близнецов не дали ожи-
даемых результатов в силу именно резких отличий, касающихся внешних
факторов, часто реализующих наследственное предрасположение. Но все
же в ряде наблюдений (до 30% по Oberling, 1954) отмечалась конкордант-
ность, т. е. совпадение, развития у однояйцевых близнецов опухолей
тождественной локализации, например в отношении раков желудочно-
кишечного тракта.
Если частота раков среди супругов не отличается от средних данных,
относящихся к населению, то среди братьев и сестер людей, страдавших
раком, а также в потомстве лиц, умерших от рака, эта опухоль встречается
вдвое чаще и возникает раньше. Однако у лиц, проживающих совместно,
нельзя исключить и общность внешних воздействий.
Несколько более доказательны наблюдения, касающиеся накопления
случаев рака молочных желез у потомства людей, погибших от этого
заболевания (Р. Мартынова, 1945; Jakobson, 1946); однако вряд ли можно
говорить о прямом наследовании рака молочных желез. Правильнее пола-
гать, что речь идет лишь об особой чувствительности к фолликулярному
гормону, так же как при пигментной ксеродерме речь идет о повышенной
чувствительности к ультрафиолетовым лучам.
Как человеческая, так и экспериментальная онкология показывает,
что нет наследования опухолей вообще, что наследуется лишь опухоль
определенного органа. Существует, следовательно, только местная орга-
нонаправленная наследственная диспозиция. Эта направленность особен-
но заметна в отношении рака молочных желез, желудка и вообще внутрен-
них органов тела.
Наследственное отягощение может быть создано экспериментально. У мышей
можно получить породу (штамм), где все самки погибают от рака молочной железы,
и, наоборот, штаммы, совершенно не предрасположенные к раку этого органа. Инте-
ресно, что чисто наследственные штаммы опухолей и притом исключительно рака
молочных желез известны только у мышей.
От наследственного (генотипического) отягощения следует отличать
отягощение, связанное с врожденной передачей потомству канцерогена.
Так, Б. М. Никитин показал, что от крыс, получавших стронций-89,
родятся крысята не только с нарушением развития костного скелета,
но, как показывают аутограммы костей, с наличием в последних
стронция.
Путем внутрисемейного скрещивания чистопородных ' кур можно
получить среди них обилие лейкозов (10—30%). Скрещивая крыс, вос-
приимчивых к саркоме (при цистицеркозе печени), можно получить штамм,
дающий развитие этой опухоли почти в 100%.
Насколько велико бывает наследственное предрасположение, пока-
зывают наблюдения Slye (1916—1937)’, касающиеся саркомных штаммов
мышей: достаточно было сравнительно легких ушибов, чтобы у таких
животных возникали саркомы.
Наследственность может быть истинной и кажущейся, как показы-
вают опыты со вскармливанием мышей. Оказалось, что если мышь-мать
происходит от ракового штамма, то и у ее дочерей в 90% развивается рак;
если мать не принадлежит к раковому штамму, то даже при отце из такого
штамма все 100% детей не будут иметь рака; если мышат, родившихся
от матери из ракового штамма, подсадить к нераковой кормилице, то у них
рак не разовьется; если родившиеся от нераковой матери вскармливаются
раковой кормилицей, то рак у них возникает.
Опыты эти касаются исключительно мышей и наблюдаемого у них
рака грудных желез, и речь здесь идет о факторе молока (см. стр. 559).
566
Наблюдаемый при кормлении мышей соответствующим молоком рак
возникает, очевидно, экстрахромосомно, т. е. не по принципу наслед-
ственности. Фактор молока наследственно передается у мышей, восприим-
чивых к нему, и проявляет свое канцерогенное действие у самок, подго-
товленных эстрогенными гормонами. Других злокачественных новообра-
зований, кроме рака грудных желез, фактор молока не вызывает. Это,
по-видимому, свидетельствует о наличии у данного штамма мышей спе-
цифического продукта, эндогенно возникающего по ходу секреции молока.
Другими словами, перед нами частный случай эндогенного канцерогенеза,
обусловленного органонаправленным действием наследуемого продукта
распада белков эпителия грудных желез. Но у тех же животных наблю-
даются и опухоли с обычной наследственностью (в легких, печени, щитовид-
ной железе, желудке).
Наследственность и определяемые ею конституциональные особен-
ности животного играют подчас немалую роль при новообразованиях,
получаемых с помощью канцерогенов, хотя индуцируемые опухоли мень-
ше всего зависят от наследственных особенностей. Наибольшее значение
имеют видовые, возрастные и половые различия, наименьшее — индиви-
дуальные.
Значение названных моментов может быть положительным, т. е.
способствующим развитию опухоли, и отрицательным (иммунитет). Это
выявилось уже в первые годы исследований по индуцированным опухолям
у кроликов, морских свинок, крыс, мышей и обезьян.
Возрастно-половые отличия у человека говорят со своей стороны
о большом значении тех же моментов. Трудно с точки зрения лишь экзо-
генного канцерогенеза (например, профессионального, бытового) понять
частоту у мужчин рака нижней губы, языка, гортани, легких и сравнитель-
ную редкость тех же раков у женщин.
Половые отличия в заболеваемости раком у человека отнюдь
не сводятся к поражению половых органов, частому у женщин и редкому
у мужчин. Эти отличия сцеплены с полом как некоторой совокупностью
специфических физиологических констант, оказывающих свое влияние
на функциональные системы организма. Гормональные факторы здесь
имеют особое значение.
Наследственно-конституциональные моменты определяют и органную
направленностью в развитии новообразований, причем не только спонтан-
ных, но и экспериментально вызванных.
Из изложенного следует, что нет раков вообще. Каждый рак
по-своему функционально обусловлен, причем это в известной мере отно-
сится и к ракам одного и того же органа, но имеющим различную структу-
ру. Сказанное не меняет принципиального положения об интимных,
т. е. эндогенных, сторонах канцерогенеза, остающихся, по-видимому,
принципиально близкими и тождественными. Другими словами, если
в этиологическом «числителе» мы имеем почти бесконечное количество
общих и частных внешних и внутренних факторов (канцерогены, эмбрио-
нальные зачатки, наследственность, гормоны и т. д.), то «знаменатель»
(патогенез), т. е. возникновение и становление опухоли, остается единым
по своей биологической сущности.
Наследственная основа развития опухолей, во всяком случае спон-
танных, нисколько не противоречит ни теории эмбриональных зачатков,
ни теории раздражения, если иметь в виду всю сумму опытов с канцероге-
нами. Как порочное развитие тканей, так и их реактивность (раздражи-
мость) являются сами по себе проблемами, уходящими в общие вопросы
наследственности, формообразования, в вопросы конституции, пола
и индивидуальности.
567
ТЕОРИЯ СОМАТИЧЕСКОЙ МУТАЦИИ1
Мутации, связанные с генотипической наследственностью, приводящие
к развитию у мутантов новообразований, описаны уже у беспозвоночных.
Так, у мухи дрозофилы были получены (только у самцов) еще в личиноч-
ном состоянии меланомы, лимфосаркомы, от которых личинки и погибали.
Речь идет о наследственно обусловленном превращении эмбриональных
клеток в опухолевые.
Что касается млекопитающих, то подобного рода наблюдений нет,
поскольку и при бесспорно наследственной основе, предполагающей
мутацию герминативных клеток, опухоли появляются все же не в эмбрио-
нальном периоде, а после рождения, когда мы должны принимать во
внимание действие на организм тех или иных внешних и внутренних
(гормональных, формообразовательных и прочих) влияний.
С мутационной теорией созвучно представление о гетерогенности
канцерогенов (физических, химических), о параллелизме между кан-
церогенным и мутагенным действием рентгеновых, радиевых и ультра-
фиолетовых лучей. Однако мутагенное действие сильнейших канцерогенов,
а именно полициклических углеводородов, а также производных азобензо-
ла, окончательно не доказано. Понятия «мутант» и «канцероген» вообще
не совпадают: фенол, формалин, являющиеся сильными мутантами,
неканцерогенны, к тому же истинные мутационные процессы протекают
по принципу «все или ничего», а это плохо согласуется с постепенно,
стадийно нарастающим канцерогенезом. Эти стадии никак не идут в срав-
нение с различными (не онкологическими) морфологическими вариациями,
возникающими при мутации.
Теория соматической мутации имеет два варианта. Один из них
предполагает мутацию одного из генов в хромо-
соме соматических клеток, при этом мутированный ген
передается прямым потомкам мутированной клетки (Н. Н. Петров, 1947;
Wright, 1951). В одних случаях такая неопластическая трансформация
возникает при воздействии особыми мутагенами (физическими, химически-
ми, биологическими), в других случаях она обусловлена чисто физио-
логическими процессами.
Другой вариант теории соматической мутации — это цитоплаз-
матическая (экстрахромосомная) мутация. Вто-
рой вариант больше всего согласуется с механизмом действия сильнейших
канцерогенов, именно на цитоплазму, ее митохондрии, эргастоплазму,
аппарат Гольджи, а также и с обменными нарушениями, если принять
за основу теорию Варбурга и его постулат о первичном повреждении
аппарата дыхания, т. е. митохондрий.
Первый вариант наиболее приемлем для канцерогенного действия
рентгеновых лучей, радия, ультрафиолетовых. Его труднее отнести к вирус-
ным опухолям, например к саркоме Рауса, где озлокачествление клеток
происходит в течение нескольких часов или дней. С одной стороны, не-
возможно отрицать воздействие вируса на состав нуклеиновых кислот
клеточного ядра, т. е. и генома клетки, с другой стороны, предположение,
что вирус является вообще раковомутированным геном клеточного ядра,
мало вероятно, поскольку вирусы, например куриной саркомы, не содер-
жат ДНК, содержат лишь РНК. В пользу цитоплазматической мутации
говорят иммунологические данные, а именно возникновение новых антиге-
нов. В ее пользу говорит и теория эндогенного возникновения вирусов
и очевидное действие последних на цитоплазматические структуры; это
1 От лат. mutare — изменяться.
568
делает вероятным вывод, что опухолеродная мутация и злокачественные
свойства закреплены за цитоплазмой и ее РНК (Я. Г. Эренпрейс, 1963).
Теория соматической мутации оперирует в основном косвенными анало-
гиями, в значительной мере навеянными клеточной теорией Вирхова и его
представлением о клетке как индивидууме. Действительно, клетки рака
обладают значительной степенью автономности; при трансплантации они
способны произрастать и давать себе подобное потомство, т. е. приспо-
сабливаться к чужеродной среде, это выражается и в феномене метастази-
рования. Однако отсутствие морфологических, физиологических и биохи-
мических доказательств специфики раковой клетки не делает теорию
соматической мутации (подразумевающей стойкую биологическую транс-
формацию клетки) достаточно обоснованной. Необходимая для биологиче-
ского обоснования мутации гибридизации опухолевых клеток по понятным
причинам отсутствует.
В теории соматической мутации Kidd усматривает «красноречивый
пример того, как слово может усыплять непредубежденный разум и при-
туплять ясность мысли».
О «незначительном познавательном значении мутационной теории
рака» пишет Я. Г. Эренпрейо (1963). И все же эта теория не исчерпала
себя, если иметь в виду именно цитоплазматическую (экстрахромосомаль-
ную) мутацию, поскольку очевидно, что хромосома льная мутация
не может быть ни доказана, ни опровергнута.
Все изложенное выше предопределяет общее заключение о важней-
шем и решающем факторе в этиологии опухолей. Если внешняя среда,
окружающая человека, насыщена канцерогенами и количество последних
с развитием деятельности человека продолжает нарастать; если канцеро-
генно солнце, ионизирующее излучение и множество простых химических
соединений; если бластомогенные вирусы вездусущи; если внутри нашего
тела содержатся стерины и множество подозрительных по своему хими-
ческому составу в отношении канцерогенности гормонов и витаминов;
наконец, если при такой массе канцерогенов количество раков в популя-
ции остается все же численно ограниченным и относительно стационарным
(по полу, возрасту, локализации), то не очевидно ли, что важнейшую
и решающую роль в этиологии рака следует приписать не экзогенным,
а эндогенным факторам, будет ли это биологически активный крупно-
молекулярный продукт тканевого метаболизма, существенно изменяющий
направленность формообразовательных процессов, или более общий
фактор, например наследственное предрасположение. Правильнее пола-
гать и то и другое, поскольку без общей врожденной или наследственной
основы, вне факторов возраста, пола, индивидуального развития все
канцерогены, экзогенные и эндогенные, имеют только относительное зна-
чение.
Эксплантация (культивирование) опухолей
Результаты огромного количества исследований, относящихся к куль-
тивированию различных опухолей вне организма, сводятся к следующим
положениям.
1. «Невозможно указать на какие-либо общие морфологические при-
знаки, которые отличали бы растущие вне организма опухолевые клетки
от соответствующих им нормальных» (Н. Г. Хлопин, 1947).
Из этого следует, что типичные для злокачественных новообразова-
ний анапластические процессы в клеточных культурах вне организма
слабеют, морфологические признаки злокачественности подвергаются как
569
бы обратному развитию. Искажение типичной картины злокачественной
опухоли заключается и в том, что по мере роста в культуре строма опухоли
имеет тенденцию исчезать, а паренхима выглядит наподобие чистого
штамма опухолевых клеток. Обычно и клетки паренхимы теряют харак-
терный для них атипизм, приобретая сходство с макрофагами и фибро-
бластами, каков бы ни был исходный материал. Подчеркивается способ-
ность этих клеток к амебоидным движениям, а также к массовому коллек-
тивному движению, что наблюдается и в культурах нормального зпителия.
Способность разжижать фибрин не является специфическим свой-
ством опухолевых культур. Нет особых отличий от нормальных тканей
и в отношении энергии роста. Скорее наоборот: опухолевые клетки
в культурах растут хуже, чем, например, молодые фибробласты сердца
или различные эмбриональные ткани.
В целях изучения способности клеток опухолей инфильтрировать
окружающие ткани делались подсадки к культуре опухолевых клеток
нормальных тканей. Однако здесь были получены противоречивые резуль-
таты, к тому же и нормальные ткани часто обнаруживают способность
к инфильтративному росту.
Таким образом, сравнительное изучение опухолевых и нормальных
клеток в эксплантатах не позволяет обнаружить между ними каких-либо
качественных различий. Другими словами, метод культуры ткани не
позволяет судить с достоверностью о злокачественности или доброкаче-
ственности эксплантируемой опухоли.
2. Опыты по малигнизации нормальных тканевых культур (фибро-
бласты, макрофаги) с помощью канцерогенов оказались отрицательными
или сомнительными. Прививки таких морфологически измененных куль-
тур давали, как правило, отрицательный результат, в то время как даже
длительное культивирование заведомо опухолевых тканей при перевивке
их культуры животному вызывало у последнего типичное новообразование.
Культуры злокачественных опухолей, например мышиного рака
Эрлиха, тем и отличаются от культур нормальных тканей, например
фибробластов цыпленка, что они сохраняют способность перевиваться
на здоровое животное того же вида в течение 10 лет и более, тогда как эта
способность у культур нормальных тканей обычно не превышает естест-
венного срока жизни, например птицы, от которой был взят материал
для культуры.
С одной стороны, здесь вскрывается принципиально, важный факт
сравнительно высокой жизнеспособности клеток опухолей, их более
выраженная автономность. С другой стороны, однако, отмеченная спо-
собность клеток опухоли сохранять в эксплантате свою злокачественность
в течение многих лет никогда не была доказана в отношении человека,
его опухолей. Данные, касающиеся способности культивируемых клеток
опухолей человека инфильтрировать подсаженные нормальные ткани,
скорее отрицательны.
Earle (1950) сообщил о малигнизации культур нормальных клеток,
не прибегая ни к канцерогенам, ни к вирусам. Отсутствуют, однако, пря-
мые доказательства малигнизации путем трансплантации, так как мор-
фологические изменения клеток культур сами по себе не свидетельствуют
о малигнизации.
Отрицательные результаты опытов по малигнизации тканей вне
организма представляют тот интерес, что в них отражается значение орга-
низма для развития опухоли и тех морфогенетических и биохимических
сдвигов на месте, которые всегда предшествуют канцерогенезу и которые
могут возникать лишь при условии обеспечения роста и развития данных
тканей со стороны организма.
.570
3. Из опытов с культурами опухолей вытекает, что злокачественность
не имеет абсолютно точного морфологического (цитологического) отобра-
жения. Морфологически признак злокачественности, т. е. анапластические
процессы, обусловлены интимными связями клеток опухоли со средой,
где они произрастают и откуда получают стимул к становлению и произ-
растанию. В культурах как нормальные клетки, так и особенно клетки
рака, сохраняя жизнеспособность, все же утрачивают прежнюю физио-
логическую и формообразовательную активность, приобретая новые
механизмы обмена, уже не требующие больших энергетических затрат.
Сам факт относительной нивелировки формы клеток рака в культурах,
сведение этих форм к макрофагоподобным элементам свидетельствуют
о значении собственной среды организма для развития опухолей, о неза-
менимости этой среды для выявления всех структурных, а следовательно,
и функциональных свойств опухолей.
Трансплантация опухолей
Работы по трансплантации опухолей от одного животного другому
составляют почти столь же важный раздел экспериментальной онкологии,
как и работы по эксплантации. Впервые опыты с трансплантацией (сар-
комы собак — щенкам, рака лошадей — лошадям) произвел М. А. Новин-
ский в 1875 г. Удачные трансплантации спонтанных опухолей мышей
и крыс произвели Jensen (1903, 1907), Ehrlich (1905—1907).
Прообразом аутотрансплантации является феномен метастазирова-
ния. В эксперименте аутотрансплантация также дает положительные
результаты.
Гомотрансплантация лучше всего удается в пределах той или иной
разновидности: от мыши к мыши, от крысы к крысе и т. д. Впрочем, и в пре-
делах одной разновидности отмечаются неудачи, если, например, реци-
пиент и его предки жили в особых климатических условиях, имели особое
питание по сравнению с донором. Генетически чистые, проверенные линии
дают положительный эффект прививок в 100 %. Это значит, что гомотранс-
плантация опухолей лучше всего осуществляется на животных той раз-
водки, в которой прививаемая опухоль возникла. В свете изложенного
понятны неудачи с гомотрансплантацией человеческих опухолей.
Прививаемость, например, мышиного рака при последовательных
перевивках сильно возрастает (А. А. Кронтовский, 1916).
Своеобразным примером гомотрансплантации у человека является
хорионэпителиома, поскольку развитие последней идет из клеток другого
организма, а именно плода. Успешной гомотрансплантации можно спо-
собствовать путем воздействия на железы внутренней секреции, на вита-
минный обмен. Приводятся наблюдения, что гиповитаминозные состояния
улучшают исход прививки.
Непременным условием для удачной прививки опухоли является
наличие в прививаемом материале жизнеспособных клеток. Ни у человека,
ни у млекопитающих неизвестно опухолей, которые передавались бы
фильтратами зтих опухолей.
Перевитая опухоль растет «из самое себя» и может давать метастазы.
Гомотрансплантаты нередко претерпевают обратное развитие и бесследно
исчезают. В перевитой опухоли первоначально возникают некоторые
.дегенеративные изменения; дальнейшее ее развитие происходит за счет
уцелевших клеток. Строма пересаженной опухоли, как правило, исчезает
и заменяется стромой реципиента. Иногда перевитая опухоль при своем
развитии испытывает существенные морфологические изменения, заста-
571
вляющие предположить возникновение принципиально новой опухоли
из тканей реципиента. Так, при перевивке саркомы развивается рак, пере-
витая аденокарцинома дает рост плоскоклеточного рака; перевивка добро-
качественной опухоли может привести к развитию злокачественной и т. п.
Возникновение новой опухоли у реципиента под воздействием приви-
той наблюдается часто. Сюда, в частности, относятся некоторые опыты
с прививкой животным опухолей человека. Как правило, такие гетеро-
трансплантации давали отрицательный результат. Но в некоторых слу-
чаях трансплантат сам оказывал канцерогенное действие. Таким путем,
по-видимому, возник штамм крысиной саркомы Кричевского — Синель-
никова (1927), полученный после прививки крысе человеческой мелано-
бластомы: опухоль типа саркомы возникла у крыс через 7 дней.
Гетеротрансплантации, в частности человеческих опу-
холей различным животным, производились в широком масштабе и чаще
всего безрезультатно. Удачные перевивки мышиного рака крысам Putnoky
и Balogh (1929—1938), прослеженные на 5000 крысах, стоят особняком,,
поскольку в таком объеме и с такими результатами они не были повторены.
Интерес этих опытов состоит в том, что в перевитой опухоли сохранялись
не только морфологические, но и биохимические особенности исходной.
В общем гетерогенные прививки удавались отдельным авторам только
при чрезвычайных воздействиях на организм реципиентов, например путем
спленэктомии, гипернефрзктомии, воздействия радиации, больших доз
кортизона. Удачными были также опыты при особой локализации при-
вивки, например в переднюю камеру глаза.
Основная трудность при гетеротрансплантации связана с тканевой
несовместимостью, т. е. с видовой специфичностью белковых тел, с труд-
ностью перевоспитания опухоли в видовом отношении.
Опыты по трансплантации опухолей не лишены существенных недо-
статков с методологической стороны. Эти недостатки сводятся к следую-
щему.
1. Перевиваемые в другой организм опухоли лишены самого глав-
ного — истории своего возникновения. Переносится уже готовый продукт,
который как некий биологический артефакт и развивается на искусствен-
ной для него среде.
2. При трансплантации выпадает участие собственных тканей живот-
ного. Трансплантат растет по типу автономной «паразитической» клеточ-
ной культуры, будучи лишен тех физиологических основ, которые опре-
деляют коррелятивные моменты связи опухоли с организмом. Вот почему
трансплантаты часто исчезают спонтанно. Естественно возникающие
опухоли, как правило, спонтанно не исчезают.
3. Трансплантация лучше всего удается у молодых животных и факти-
чески лишена латентного периода. Спонтанные опухоли у человека и у жи-
вотных чаще всего наблюдаются у взрослых и старых, что отражает не
только возрастной (физиологический) фактор, но и длительность латенции.
4. Иммунитет, получаемый к перевиваемым опухолям, не страхует
животное от спонтанных опухолей.
«Общее» и «местное» в развитии опухолей
В физиологии и патологии нет ни абсолютно местных, ни абсолютно
общих процессов. Однако взаимоотношение тех и других, степень местного
и общего чрезвычайно изменчивы и не только при одном и том же процессе,
но и в разные периоды его развития. Так именно решается вопрос и в отно-
шении опухолей. Последние в основном являются местным процессом.
572
Опухоли легко индуцируются канцерогенами в месте их аппликации;
как правило, они имеют четкие контуры, их можно удалить, перенести
на новое место в том же или другом организме; опухоли исходят из тка-
ней данного места, отражают строение последнего и до известной степени
неповторимы где-либо в другом месте. Опухоли имеют довольно стойкое
цифровое выражение в отношении частоты, структуры и локализации
в различных органах тела; другими словами, они не только органоидны
и гистоидны по своей микроскопической структуре, но и в отношении
морфо- и патогенеза они местно обусловлены, являясь прежде всего опу-
холью желудка, печени, кожи и т. д.
Аденома грудной железы, меланобластома кожи, гранулезоклеточная
•опухоль яичника и т. п. по своей структуре практически неповторимы
за пределами названных органов. Физиологические и патогенетические
связи этих опухолей с организмом также местно обусловлены; в функцио-
нальном отношении они органоспецифичны.
Таким образом, «опухоль» как термин является слишком общим
понятием, не раскрывающим ни сущности, ни всего того многообразия
явлений, которые фактически в нем содержатся. Только изучение всех
коррелятивных связей с учетом местных и общих факторов позволяет
•обнаружить в этом многообразии конкретность, характеризующую дан-
ную опухоль у данного индивидуума данного вида.
Возможность культивировать клетки опухоли на протяжении многих
лет, перевивать их на другой организм, и притом не вовлекая в опухоле-
вый рост ткани реципиента, подчеркивает момент автономности опухоли,
т. е. высокую степень «местного». Эта степень может сохраняться у добро-
качественных опухолей бесконечно долго. Вот почему у человека, имею-
щего липому весом 1 кг, при смерти от истощения липома не уменьша-
ется.
Злокачественные опухоли, будучи сначала в основном местным стра-
данием, в дальнейшем приобретают черты генерализованного процесса,
поскольку возникают метастазы, кахексия и т. д.- Впрочем, и метастазы,
как мы видели, местно обусловлены, отражая какую-то специфику тканей
и органов, где они развиваются.
Как бы ни была высока степень «автономного» и «местного», все
•опухоли так или иначе связаны функционально с организмом уже к момен-
ту их возникновения, а не только по ходу развития.
По сути дела, здесь вскрываются две отличные стороны одного про-
цесса. Возникновение или становление опухоли есть ее патогенез. Раз-
витие возникшей опухоли — это ее патокинез, где местные и автономные
процессы доминируют. В то же время автономность опухоли не является
каким-то изначальным и постоянным ее свойством или сущностью. Это
очень изменчивый продукт тех взаимоотношений, которые складываются
в каждый данный момент между опухолью и организмом.
Данное положение всецело относится и к экспериментально вызван-
ным опухолям, включая опыты с трансплантацией. Выше указывалось
на те чрезвычайные усилия, которые требуются, например, для осуществ-
ления гомо-, а тем более гетеротрансплантации.
Среди общих факторов очень видное место занимает фактор
пола. Последний своеобразно дифференцирует общую массу опухолей
у обоих полов. Половая дифференцировка касается не только половых
органов, но и прочих органов и систем тела. Во всех государствах мира
имеется резкое преобладание мужчин среди больных раком органов дыха-
ния (в 5—6 раз; см. рис. 231), в частности раком гортани. Раки языка,
губ, пищевода, желудка также по преимуществу развиваются у мужчин,
чего нельзя сказать о раках желчного пузыря, толстого кишечника.
573
Общие, т. е. конституциональные, наследственные, видовые, воз-
растные, половые и т. и., факторы отчетливо выделяются в опытах с инду-
цированными опухолями. При прочих равных условиях смазывание кожи
канцерогенами • дает положительные результаты у кроликов, мышей,
но не у крыс, морских свинок или обезьян.
Таким образом, даже у близких в видовом отношении животных
(крыса, мышь) факторы общего порядка могут существенно отличаться.
Доза 0,4 fie радиоактивного стронция систематически дает остеогенные
саркомы у крыс, но только не у очень молодых и не у очень старых
(Н. А. Краевский, 1956). Но и у одного и того же вида один и тот же
канцероген (радиоактивный ниобий или радиоактивный церий в опытах
В. Н. Стрельцовой и Ю. И. Москалева) дает очень пестрые результаты
в зависимости от пола, возраста, кастрации и т. п.
Общие факторы, создающие то резистентность, то, наоборот, повы-
шенную чувствительность к канцегроенным воздействиям, могут быть
связаны с питанием, со способностью животного всасывать, обезвреживать,
выделять канцерогены и т. д. Доказано, что как у человека, так и в экспе-
рименте рак печени в большой степени зависит от факторов питания.
Эндемически возникающий рак щитовидной железы у осетровых рыб,
по-видимому, связан с химическим составом воды и водорослей.
Можно повысить восприимчивость крыс к канцерогенам, создавая
недостаток тиамина и рибофлавина в диете (Russel, 1945). Считается дока-
занным, что недоедание снижает частоту развития раков, а ожирение,
наоборот, способствует их развитию. Требуется, однако, проверка этих
положений.
Различная чувствительность органов к канцерогенам, с одной сторо-
ны, свидетельствует о значении местного органного фактора, а с другой
стороны, о конституциональной коррелятивной обусловленности такой
чувствительности. Попытки в эксперименте вызвать рак в пищеваритель-
ном тракте, т. е. там, где у человека рак развивается чаще всего, не имеет
успеха. Вместе с тем, не прибегая к прямому воздействию на легкие, мож-
но получить рак бронха, вводя некоторые канцерогены под кожу или
смазывая ими слизистую оболочку рта.
Подчеркнутую коррелятивную гормональную основу имеют добро-
качественные и злокачественные новообразования половой сферы (миома
и раки матки, аденомы и раки грудных желез, опухоли яичника). Сексуаль-
ные моменты имеют, по-видимому, тесное отношение к вопросу о частоте
аденом и раков щитовидной железы, надпочечников у женщин. Именно
изменения естественных ритмов физиологических корреляций, длинные
и короткие периоды колебаний в этих ритмах, сопряженные с морфоло-
гической перестройкой, создают условия, увеличивающие возможности
развития новообразований.
В зкспериментальных условиях, например при местных аппликациях
бензпиреном, состояние эндокринной системы «не играет существенной
роли» (Л. Ф. Ларионов, 1938).
Fischer-Wasels (1927—1947) выдвинул вопрос о значении «закона
чувствительного периода», т. е. о каких-то сроках, в течение которых чув-
ствительность к развитию тех или иных опухолей то повышается, то пада-
ет. Этот «чувствительный период» может быть и длительным, и кортким.
В отношении человека «закону чувствительного периода» больше
всего соответствует частота опухолей женской половой сферы в четвертое
и пятое десятилетия жизни, т. е. от 30 до 50 лет. Очень вероятно также,
что и случай длительной латенции, когда опухоль развивается спустя
20—40 лет после травмы (в рубце) или после каких-либо других местных
воздействий, следует толковать именно с той точки зрения, что соответ-
5Т4
ствующие индивидуумы вступили в «чувствительный период», когда любой
вульгарный раздражитель, падающий на участок «местного предрасполо-
жения», реализует рост опухоли.
«Закон чувствительного периода» вскрывается, по-видимому, и в циф-
рах заболеваемости раком отдельных возрастных групп обоих полов.
Так, в возрасте до 10 лет рак встречается чаще у мальчиков. Позднее, на
протяжении 20—60 лет, в числе заболевших заметно преобладают женщи-
ны. Главная масса опухолей центральной нервной системы наблюдается
у детей в возрасте 0—14 лет (35%), в основном у мальчиков. У них же все
формы лейкозов дают в этот период наибольшие цифры. Фактор пола
особенно резко выступает в возрасте 20—60 лет. У женщин 25—45 лет
количество опухолей вдвое больше, чем у мужчин. Почти х/2 всех раков
женщин падает на половую сферу (грудная железа и гениталии) и толь-
ко х/5 — на пищеварительный тракт, в то время как у мужчин на этот
тракт падает х/3, а на половую систему лишь х/8 всех раков.
Сложность физиологических корреляций позволяет вообще ставить
вопрос о принципиальном отличии опухолей, конституционально (на-
пример, полом) обусловленных, от опухолей случайного происхождения,
полученных, например, путем прямого воздействия канцерогенами, как
зто имеет место при профессиональных раках, в экспериментальной прак-
тике с индуцированными опухолями и в опытах с трансплантацией.
Это же указывает на необходимость осторожного перенесения получаемых
в эксперименте данных на патологию человека.
Мыши, кролики очень чувствительны к полициклическим канцероге-
нам; куры, морские свинки, наоборот, мало чувствительны. Крысы чрез-
вычайно чувствительны к азосоединениям; этого нельзя сказать про
других грызунов. Особенно бросается в глаза разнообразие в отношении
частоты индуцированных и спонтанных раков у мышей. Своеобразное
преломление общих и местных факторов выражается уже в том, что между
спонтанными опухолями (не требующими местных воздействий) и экспе-
риментальными (местно индуцированными) вообще нет никакого парал-
лелизма. Мышиный штамм С3Н дает очень много Спонтанных раков груд-
ных желез; он же имеет очень низкие цифры индуцированного рака кожи.
В конечном итоге несомненно, что генетические факторы определяют как
спонтанные опухоли, так и восприимчивость к индуцированным; они же
определяют локализацию тех и других, а в значительной мере и время
их возникновения
Если «каждый орган знает время возникновения своего рака» (Aschoff),
то столь же правильно сказать, что и каждая опухоль знает орган, т. е.
место своей локализации. Самые частые спонтанные раки у человека,
например рак желудка, оказались труднейшими для экспериментального
воспроизведения (Srewart, 1965) и при том в порядке техники, очень
далекой от физиологической (введение метилхолантрена в стенку).
Как естественные, так тем более экспериментально вызванные опу-
холи у животных в этиологическом и патогенетическом отношении срав-
нительно далеки от опухолей человека, хотя природа, т. е. биологическая
сущность, всех опухолей одна и та же.
Условия зксперимента всегда несколько упрощают как постановку
вопроса, так и его решение. Экспериментатор не может учитывать всей
сложности ситуации, в которой возникают опухоли, а поэтому, естествен-
но, склонен преувеличивать одни факторы и недооценивать другие. Эта
недооценка в основном касается именно общих факторов как наиболее
сложных и к тому же меняющихся по самым различным показателям,
• характеризующим вид, возраст, пол, гормональные корреляции, наслед-
ственность, чувствительность к тем или иным воздействиям.
575
Нельзя за общую основу принять положение, что «самый импульс
к росту опухоли возникает и поддерживается в самих опухолевых клет-
ках» и притом «без толчка со стороны организма» (М. Ф. Глазунов, 1947).
Это положение, подчеркивающее абсолютную автономность и специфич-
ность раковой клетки, в основном навеяно данными трансплантации опухо-
лей, из которых действительно как бы следует, что опухоль — это пробле-
ма клетки, что «опухолевая клетка» приобретает принципиально новые
свойства, делающие ее «глухой» к коррелирующим и дифференцирующим
стимулам со стороны организма (Rondoni, 1955).
В литературе освещается вопрос о влиянии на развитие опухолей
таких факторов, как типы нервной деятельности, беременность, девствен-
ность и т. д. Прямых наблюдений, которые могли бы пролить свет на зна-
чение нервной системы в развитии опухолей человека, не имеется. В опы-
тах с воздействием резерпином на гипоталамус Lacassagne (1960) показал
не только укорочение латентных периодов, но и увеличенное количество
раков грудных желез у мышей и крыс при воздействии канцерогенами.
Теория дезиннервации (Rindfleisch, 1889; Sunder-Plas-
smann, 1934) с акцентом на утрату тканями коррелятивных связей с нерв-
ной системой и организмом основывалась на малочисленности нервных
волокон в опухолевой ткани, особенно новообразованных. Клетки, лишен-
ные регулирующих влияний, становятся, согласно этой теории, злокаче-
ственными. Однако часто наблюдаемая денервация тканей ведет обычно
к атрофии и Деструкции, но не к опухолевому росту. Сам факт отсутствия
нервных волокон на больших пространствах не снимает регулирующего
влияния нервной системы на ткани внутренней среды, как это известно
из нормальной гистологии. Искусственная денервация опухолей в целях
лечения (А. Г. Молотков, 1926) не дала определенных результатов у чело-
века. Аналогичные опыты с дегтярным раком у кроликов (деафферентация,
симпатэктомия) дали неоднозначные результаты, к тому же полная денер-
вация тканей вообще трудно осуществима.
Опыты М. К. Петровой (см. Н. Н. Петров, 1947) не имели прямого
отношения к онкологии, поскольку она изучала вообще течение соматиче-
ских процессов при тяжелой перегрузке центральной нервной системы;
при зтом попутно у 3 собак из 6 были обнаружены злокачественные ново-
образования. Все шесть собак были резко истощены в связи с основным
опытом и умерли спонтанно в возрасте около 15 лет. Экспериментальная
проверка зтих наблюдений с индуцированным раком не была завершена,
и предположение о тесных связях опухолей с нарушениями условнорефлек-
торной деятельности пока не нашло себе достаточного обоснования.
Не выдерживают критики указания на «защитную» роль нервной
системы против опухолей, как равно и указания на способность организма
«сопротивляться раковому заболеванию всей совокупностью защитных
приспособлений» (И. Н. Майский, 1956). Все физиологические и патоло-
гические процессы как бы ни было в них представлено соотношение «мест--
ного» и «общего», являются целостными реакциями, что подразумевает
тесные функциональные взаимосвязи нервных, сосудистых, гуморальных
и прочих компонентов живой системы.
Неверна сама установка на «защитную» роль нервной системы, антропоморфное
представление о борющихся в организме силах, противопоставление сомы нервной
системе, т. е. отрицание функционального единства биологических процессов.
Опыты с зимней и «летней» спячкой (Е. А. Финкельштейн и Г. Н. Ру-
хов, 1948; Е. А. Финкельштейн и 3. Я. Белогрудова и др.) также не гово-
рят о «защитной» роли нервной системы, поскольку спячка характеризует-
576
ся глубокими сдвигами в жизнедеятельности организма, его эндокрин-
ной системы, обмене веществ и т. д.
Общие явления, возникающие по ходу развития злокачест-
венной опухоли, выражаются в прогрессирующем истощении, кахексии,
анемии; нередки лихорадочные явления. Каких-либо специфических рас-
стройств обмена не обнаружено, равно как и особых токсических веществ,
влиянием которых можно было бы объяснить общие симптомы.
Указывают на связь кахексии с всасыванием продуктов дегенерации
раковых клеток. Эти продукты (типа фенола, индола) действительно обна-
ружены в крови, оттекающей от опухоли в большем количестве, чем
в крови притекающей.
Из аномалий обмена подчеркивается усиленный углеводный обмен,
накопление недоокисленных азотистых веществ, молочной кислоты.
Указывается на факт накопления опухолью азота, а именно амино-
кислот (опухоль как «ловушка» азота); накопленный азот систематически
теряется, что и дает истощение. Другими словами, увеличений синтез
в опухоли делает организм голодным, истощает его. Но ведь и плод растет
за счет матери.
Со стороны крови отмечают гипопротеинемию, падение гемоглобина,
протромбина, каталазной активности, увеличение альдолазы, фосфатаз,
молочнокислой дегидрогеназы.
На высокое содержание тромбокиназы в опухоли указывают
М. А. Уколова и Е. Б. Квакин (1962). Возможно, что распространенный
тромбоз сосудов в разных системах тела, иногда наблюдаемый при раках,
обусловлен изменениями в системе свертывания крови и фибринолиза.
Высказывается мнение (Н. В. Окунев, 1933), что опухолевый тип
обмена веществ можно обнаружить раньше появления опухолевой струк-
туры; речь идет об особенностях минерального состава тканей, гранича-
щих с опухолью.
tr: Явления кахексии иногда оказываются первыми клиническими симп-
томами рака. Высокие степени кахексии наблюдают при раках тех органов,
которые играют наиболее важную роль в обмене и питании (желудок,
печень, поджелудочная железа). Раки половых органов, дыхательных
путей часто до рокового конца текут без особых нарушений питания.
Это же следует подчеркнуть в отношении опухолей желез внутренней
секреции; такие опухоли часто обладают специфическим гормональным
действием, приводящим к чрезмерным и особым формам ожирения.
Попытки определять наличие рака в организме с помощью различных
реакций крови,^мочи практически ничего не дали.
ВОПРОСЫ у ИММУНИТЕТА
_ Невосприимчивость’или’восприимчивость к новообразованиям опре-
деляется такими биологическими факторами, как род, вид, разновидность,
возраст, пол, питание, наследственность.
Экспериментальная онкология обогащена материалами, указываю-
щими на роль названных факторов и на широкие возможности влиять
на иммунитет, создавая так называемые чистые линии животных с опре-
деленной направленностью в отношении частоты «выхода» тех или иных
опухолей даже у животных, не подвергавшихся каким-либо особым внеш-
ним воздействиям.
При прочих равных условиях в отношении наследственных факторов,
вида животного, характера и дозы канцерогена, продолжительности его
действия и т. д. иммунитет к развитию опухолей определяется полом,
возрастом и локализацией, т. е. строением и функцией различных органов.
577
37 Общая патология человека. Изд. 2
Половой фактор отчетливо выявляется статистически. Как указывалось^
рак губы, языка, гортани, бронхов, почти как правило,— заболевание-
мужчин. Наибольшая онкологическая заболеваемость и смертность жен-
щин, «период их наибольшей чувствительности», совпадают с возрастом
40—50 лет, т. е. наступает на 10—15 лет раньше такого же максимума
у мужчин. Значение локализации вскрывается самим фактом известной
стандартности цифр, иллюстрирующих размещение опухолей по различ-
ным органам тела. Значение «чувствительных периодов» здесь переплетает-
ся с «чувствительностью тканей и органов тела». Выше указывалось,
как смазывание одной поверхности кожи или слизистой оболочки порож-
дает рак в отдалении, например в легких, но не на месте смазывания.
Изучение спонтанных, индуцированных и перевитых опухолей пока-
зало, что вопросы иммунитета при них решаются различно. Это обстоя-
тельство в основном и послужило причиной больших разочарований,
возникших при попытках использовать результаты экспериментов для
лечебных целей. Так, естественное рассасывание привитых опухолей дает
невосприимчивость к последующей прививке тех же опухолей лишь на
очень короткий срок. Прививка чужеродных опухолей вообще иммунитета
не дает. Рассасывание трансплантированных опухолей как правило,
не предохраняет от развития спонтанных опухолей. Сами трансплантации
успешно развиваются одна за другой, хотя прививка другой опухоли
при уже привившейся первой удается труднее.
Многочисленные опыты с искусственной иммунизацией против инду-
цированных опухолей также не позволяют делать определенных выводов.
Статистика опухолей человека показывает очень близкие общие
цифры у обоих полов, несмотря, как указывалось, на значительные отли-
чия в локализации и в частоте отдельных опухолей Если у того или иного
пола возрастает частота рака какой-либо локализации, то почти всегда
этот рост идет за счет общего количества опухолей у того же пола (в дан-
ной популяции). Другими словами, сам факт развития рака где-либо как
бы тормозит развитие рака в другом месте. В частности, зто было показано
на раках желчного пузыря при желчнокаменной болезни: увеличение
количества раков на такой основе не дает увеличения общего количества
раков по сравнению с контингентами, где желчнокаменная болезнь отсут-
ствует. Как пример взаимного антагонизма опухолей указывается ред-
кость раков при уже развившемся лимфосаркоматозе а.
Во всяком случае не доказано, что развившаяся где-либо первая опу-
холь предрасполагает к развитию следующей.
Множественность опухолей (около 2—4% всех злокачественных
новообразований) не имеет отношения к вопросам иммунитета, к тому же
в этих случаях трудно отвергнуть факт одновременного возникновения
двух — трех опухолей.
Большое значение имеет видовой и органный фактор. Так, можно
выработать у мышей иммунитет к раку грудной железы (ранняя кастра-
ция). Но такой иммунитет не мешает появлению раков другой локализа-
ции. Это еще раз свидетельствует, что каждая форма рака представляет
собой по существу особую болезнь.
Попытки повлиять на иммунитет к развитию опухолей путем воздей-
ствия на систему ретикуло-эндотелия дали отрицательный результат.
1 По данным США за 1947 г., частота рака среди мужчин всех возрастов рав-
нялась 331 : 10 000, а среди женщин! 330 : 100 000.
2 Антагонистическая теория (Peller, 1953; Cramer, 1936) не нашла в статистиче-
ских обзорах США достаточного подтверждения, например, в отношении южных попу-
ляций с резким увеличением раков кожи; контрбаланс за счет других раков, например
желудочно-кишечного тракта, не всегда был очевидным.
578
Опухолевые антигены
Накоплены большие материалы по вопросу о противораковых анти-
телах, об их значении в иммунитете. По аналогии с инфекционными забо-
леваниями подчеркивается роль таких антител в «динамике защитных
реакций организма», а в самих антителах усматривают «иммунологическую
основу» для специфического лечения «раковой болезни».
Поскольку прямые доказательства «защитной роли» антител (как
и при инфекциях) отсутствуют, правильнее говорить о серологических
и цитотоксических реакциях.
По вопросу о специфическом раковом антигене существует большое
разнообразие мнений. И. Н. Майский (1956) говорит об «общей антиген-
ной основе у разных опухолей». По П. Н. Косякову, у раковых тканей
та же групповая и типовая специфичность, что и у нормальных тканей
хозяина. Существование общего ракового антигена он отрицает. И. М. Ней-
ман (1940) утверждает, что опухоль лишена гетерогенности и в антигенном
отношении однородна с нормальными тканями. Это соответствует ска-
занному выше о возможности определения характера (гистогенеза) опухо-
ли с помощью меченых антител к нормальным тканям, в которых возникла
опухоль. Л. А. Зильбер (1948—1953), наоборот, говорит не только о полной
чужеродности ракового антигена, но и об его экзогенности. Эту чужерод-
ность Л. А. Зильбер доказывает опытом с реакцией анафилаксии х. Одна-
ко экзогенность ракового антигена (по Л. А. Зильберу, вирусной природы)
не могла быть доказана, и если даже считать существование специфическо-
го антигена доказанным, то, вероятнее всего, он имеет тканевое, т. е.
эндогенное, происхождение. Пришлось отказаться и от вирусной природы
опухолевого антигена даже в отношении опухолей Рауса и Шопа и при-
знать образование здесь аутоантигенов. «Почти ни одна попытка получить
вирусы, свободные от антигенных компонентов нормальных тканей,
из опухолей которых они выделены, не увенчалась успехом» (Л. А. Зиль-
бер, 1960).
А. К. Сааков и В. С. Гостев полагают, что в злокачественных опухо-
лях можно обнаружить особый антиген, которого нет в гомологичной
нормальной ткани.
А. К. Саакову будто бы удалось получить моноспецифическую про-
тивораковую сыворотку, которая не взаимодействует с антигенами соот-
ветствующего нормального органа, но специфически реагирует с антиге-
ном раковых опухолей человека. А. К. Сааков считает экспериментально
доказанной «общность раковых антигенов в опухолях желудка, матки
и легкого».
Т. А. Коростелева (1956) доказала возможность образования синте-
тических антигенов при кормлении крыс ортоаминоазотолуолом: в печени
животных наряду с морфологической ее перестройкой и образованием
гепатом возникали новые антигены, отличные от белков нормальной
печени.
В. В. Городилова (1957) в раковой ткани молочной железы человека
обнаружила в 92,6% наблюдений специфический антиген, не выявляемый
в нормальной железе. Специфические антигенные свойства лейкоцитов
больных лейкозом людей обнаружены Р. Б. Грагеровой, Т. А. Виноград-
ской и Н. И. Нагорной (1957).
1 Морской свинке парентерально вводят раковую ткань человека, в результате
чего у нее возникают противовидовые и противораковые антитела. После десенсиби-
лизации животного нормальным белком человека, в результате чего снималась чув-
ствительность к здоровым тканям, Л. А. Зильбер вводил ему человеческую опухоль,
отчего возникал анафилактический шок.
37* 579
Биохимических обоснований специфичности раковых антигенов
не представлено, что не отвергает иммунохимической специфики этих анти-
генов, возникающих по ходу ракового процесса в качестве продуктов
денатурации собственных белков тела. Таким образом, раковые антигены
являются, по-видимому, аутоантигенами. Разнообразие животных и тка-
ней, поражаемых опухолями, создает и разнообразие антигенов, их видо-
вую и органную специфику.
Щ • Новые антигены (а именно аутоантигены) появляются рано, еще
в предраковом периоде (Л. А. Зильбер, 1960). С этим следует сопоставить
наблюдение, показавшее, что при длительном культивировании нормаль-
ных человеческих клеток их антигенный состав претерпевает изменения,
сближающие эти клетки с опухолевыми (А. Д. Тимофеевский, 1964).
При этом между клеточными линиями нормальных и опухолевых клеток
не возникает принципиальных отличий ни в наборе хромосом, ни в гистио-
граммах.
Биологические и химические реакции, протекающие по принципу
антиген — антитело, не получили в онкологии того значения, которое
они имеют в инфекционной патологии. Ни в отношении спонтанных опухо-
лей, ни для освещения закономерностей иммунитета к ним у человека
опыты с антителами не дали однозначных результатов, и все попытки
воздействовать на опухолевые клетки специфическими антисыворотками
не получили клинического значения.
Отрицательными оказались также опыты с непосредственным воздей-
ствием сыворотки иммунных животных, а также различных опухолевых
экстрактов на рост раковых клеток in vitro. Лизис раковых клеток при
этом не возникает (М. М. Капичников, 1956).
Неудачи сывороточного лечения опухолей связаны, по-видимому,
не столько с трудностями получения специфического антигена, к тому же
различного для разных опухолей, сколько с теоретической недоработкой
всего вопроса, вернее, с предвзятым взглядом, будто опухоли — чуждые
для организма ткани, что организм должен «защищаться» против раковых
клеток, «сопротивляться» им, вырабатывать против них антитела и т. д.
Эта концепция, механически перенесенная из области инфектологии
(где она выглядит столь же субъективной), является методологически
ошибочной, антропоморфной.
Правильной была бы противоположная позиция, исходящая из сов-
ременных представлений об аутоантигенах и аутоантителах как феноменах,
свидетельствующих о теснейшей взаимосвязи местных и общих процессов
в организме. Эта взаимосвязь обеспечивает развитие патологического
процесса, так же как наличие аутоантител в отношении нормальных
органов тела играет какую-то роль в обеспечении их жизнедеятельности.
Предрак. Латентный период
Проблема предрака с ’’’философской стороны является однородной
с проблемой вероятности и достоверности или возможности и действитель-
ности. В любом случае предрак зто только вероятность. Она может быть
малой, достаточной, большой, но даже крайняя вероятность — еще не
достоверность. При всем своем колоссальном опыте, при все возрастающем
росте научных и практических знаний в области динамики развития био-
логических процессов медицина не располагает такими сведениями, кото-
рые позволяли бы безошибочно предсказывать события или конкретизи-
ровать сроки, отделяющие вероятное от достоверного в каких-то цифровых
выражениях. Два важных фактора стоят здесь на пути: неустранимый
580
субъективизм в оценке процесса и мир случайностей, которые могут
вторгаться в ход событий, то ускоряя, то тормозя, то совсем снимая пере-
ход одного состояния (предрака) в другое (рак).
Клинические и патологоанатомические наблюдения за развитием
опухолей человека давно подсказывали мысль отом что опухоль как
таковая не возникает сразу, что ей предшествуют различные процессы
или состояния, имеющие разную природу и номенклатуру. Эти процессы
или состояния и получили общее обозначение — предрак.
К предракам принято относить различные пороки развития, включая
заблудшие эмбриональные зачатки, хронические воспалительные про-
цессы, нарушения регенерации тканей и т. п.— словом, все патологические
явления, которые при ретроспективном анализе причин данного рака
могут быть отмечены в анамнезе заболевания.
В одних случаях мы говорим о предраке с полной достоверностью,
в других случаях зту достоверность можно оспаривать. Однако даже при
абсолютной достоверности в термине «предрак» подчеркивается скорее
последовательность развития двух явлений — предрака и рака, без
вскрытия их внутренней связи. Это — слабая сторона «учения» о пред-
раке.
Слабой стороной является и неопределенность самих понятий «пред-
рак» и «латентный период». Последний в принципе отличается от предрака
тем, что за ним обязательно следует второй период, а именно развитие
рака. Но, поскольку многие предраковые состояния и процессы фактически
являются облигатным предраком, т. е. стадией развития рака, оба понятия
иногда становятся как бы тождественными. Так как в основной массе
предраки факультативны, т. е. в рак не переходят, то очевидно, что в зтих
случаях о тождестве указанных понятий говорить нельзя.
Клинические и экспериментальные наблюдения показали, что про-
должительность латентного периода нарастает с увеличением средней
продолжительности жизни животного. У человека латентный период
может охватывать 30—40 лет. Вот почему увеличение раковой заболе-
ваемости с возрастом отражает не только возросшую возможность под-
вергнуться воздействию канцерогенов и не только накопление общего
числа преканцерогенных процессов, но и увеличение шансов на реализа-
цию в рак латентных периодов большой продолжительности. Здесь кроет-
ся одна из причин того, почему смертность от рака в первую декаду жизни
не превышает 10 на 100 000, в девятую же декаду она повышается
до 1500—2000 на 100 000.
ПРЕДРАКИ ОБЛИГАТНОГО ЗНАЧЕНИЯ
В зту группу входят все процессы или состояния, которые, почти
как правило, переходят в новообразования, обычно злокачественные.
Классическими предраковыми процессами являются: полипоз тол-
стого кишечника (с наследственной основой), пигментная ксеродерма
кожных покровов х. Очевидно, что в приведенных случаях понятие пред-
рака в такой же мере относится к местному процессу, как и к фактору
наследственного отягощения, а само превращение одного явления в другое
следует представлять себе как единый процесс становления рака через
стадию полипоза, ксеродерму и т. д. Другими словами, здесь речь идет
1 В начале болезни отмечают пятнистую пигментацию открытых частей кожи
с ее гиперемией, позднее наступают атрофия кожи, расширение капиллярной сети,
бородавчатые разрастания, переходящие в рак. Болезнь врожденная, обусловлена
чрезвычайной чувствительностью к ультрафиолетовым лучам.
581
не о простой последовательности двух принципиально разных явлений,
а об их закономерной связи, т. е. их биологическом единстве.
Дело не меняется от того, что некоторые случаи полипоза, ксеродермы
не переходят в рак, так как предраковые процессы, тем более связанные
с наследственным предрасположением, могут охватывать разнообразные
сроки, чаще несколько десятилетий, в зависимости от «реализующих
факторов» эндогенного или экзогенного порядка. Теоретически необхо-
димо поэтому допустить, что если субъект с пигментной ксеродермой будет
постоянно находиться в темноте, то развития рака не последует.
Что касается значения сроков, в течение которых осуществляется
возникновение предракового процесса и последующее превращение его
в раковый, то примером здесь может быть полипоз — рак толстого кишеч-
ника. Известно, что такой полипоз оформляется лишь частично к 20—
25 годам. Главная масса полипов возникает позднее, особенно в прямой
кишке (на нее падает 1/2 последующих раков) и в сигмовидной. Возникно-
вение рака из полипов требует, по-видимому, не менее двух — трех десяти-
летий.
К предракам облигатного значения близко стоят те нарушения раз-
вития органов и тканей, на основе которых возникают дизонтогенетические
опухоли центральной и периферической нервной системы; вопросы наслед-
ственности здесь нередко также играют существеннную роль (нейрофибро-
матоз, нейробластома сетчатки и др.).
К предракам облигатного значения следует относить и аденомы,
или аденоматоз, возникающие на фоне циррозов печени, например, при
холиновой и метиониновой недостаточности, при воздействии канцеро-
генами, а именно производными азобензола. Формально речь идет о про-
дуктах регенерации, а по существу об одном из периодов развития рака,
как правило, мультицентрического. Паренхиматозная или портальная
недостаточность чаще всего обрывает жизнь больных в этом периоде.
Митотический режим, например, в предраковых папилломах и в после-
дующем раке в общем одинаков (Gimmy, 1954).
Гистологические и гистохимические исследования индуцированных
опухолей также не позволили обнаружить какие-либо решающие критерии
предраковых состояний облигатного значения.
Одни канцерогены (местного действия) дают интенсивную вульгарную
реакцию, другие незначительную, что, однако, не влияет на эффект аппли-
кации. Больше того, интенсивные реакции, как и высокие дозы, скорее
снижают эффект или вызывают смертельную интоксикацию, а не опухоль.
Очевидная реакция на канцероген выражается в некробиотических изме-
нениях эпителия, в воспалительном отеке подлежащих тканей, особенно
на границе кожи и подкожной клетчатки. Через 5—10 дней наступает
регенерация с явлениями некоторого лишь атипизма эпителия, образую-
щего выросты, идущие в глубину кожи. В основном речь идет о новообра-
зовании волосяных влагалищ, сальных желез. Но в дальнейшем зона
эпидермиса и его атипизм нарастают, увеличивается кератинизация,
а также складчатость, нагромождение эпидермиса, образование сосочков
и, наконец (спустя 3—4 месяца), типичная картина анаплазии и инфильтри-
рующего роста. Самый механизм образования «папиллом» связан с быстро-
той размножения тканей на очень ограниченном «поле возникновения»
опухоли.
Во внутренних органах, например в печени, при воздействии орто-
аминоазотолуолом предраковое состояние выражается в полиморфизме
печеночных клеток, особенно величины их ядер (гигантские клетки, гигант-
ские ядра), что свидетельствует о нарушениях ритма клеточного деления,
об зндомитозе. В период канцеризации клетки печени теряют способность
582
-синтезировать глюкозу в
гликоген. Косвенно о на-
рушении обменных про-
цессов можно судить по
наличию вакуолизации,
ожирения печени, измене-
ний метохондрий (падение
их количества, структур-
ные нарушения).
ПРЕДРАКИ
ФАКУЛЬТАТИВНОГО
ЗНАЧЕНИЯ
Эта группа предрако-
вых состояний обычно ли-
шена врожденных и на-
следственных свойств. Со-
ответствующие процессы
возникают прижизненно
на самой разнообразной
основе: сюда относятся —
старческий кератоз х, лей-
коплакии 1 2, болезнь Пзд-
Рис. 266. Кистозная мастопатия и аденоматоз
молочной железы.
жета 3 (деформирующий остоз), желчнокаменная болезнь. При раке
желчного пузыря камни обнаруживаются в 70%, в контрольной группе
наблюдений — лишь в 16% (Стюарт).
В принципе к предракам факультативного значения следует отнести
все длительно существующие дефекты кожи, слизистых оболочек, внутрен-
них органов, по какому бы поводу они ни возникли, тем более если они
образовались без очевидных причин.
К факультативным предракам могут быть отнесены: эрозии шейки
матки, одиночные полипы желудка, фиброзно-кистозная мастопатия
(рис. 266), крипторхизм, различные тератоиды (средостения, яичников),
рубцы после ожогов, вяло заживающие раны. В эту группу должны быть
включены также врожденные и приобретенные анацидные состояния
желудка, гормональные гиперплазии слизистой оболочки матки кли-
мактерического периода, близкие по происхождению, т. е. сексуально
обусловленные фиброаденомы грудных желез, аденомы простаты и т. п.
Необходимо подчеркнуть, что все поименованные процессы дают
«выход» злокачественных новообразований лишь в очень ограниченном
проценте и обычно спустя длительные сроки. В отношении половых орга-
нов этот «выход» будет наибольшим; однако и здесь он вряд ли превы-
шает 5%. Сами доказательства связи указанных предраков с опухолями
также не всегда убедительны и скорее выглядят как привычные медицин-
ские заключения, следующие простой формуле: post hoc —propter hoc.
1 Характеризуется множественными высыпаниями на коже лица и тела, кистей
рук; усиленная пигментация и кератинизация, иногда образование бородавчатых
разрастаний. «Выход» рака в 20—25%.
2 Напоминает старческий кератоз, но локализуется на слизистых оболочках
(губа, слизистая оболочка рта, языка, шейки матки, головки полового члена, пище-
вода, мочевого пузыря, вульвы). Отмечают сначала покраснение, увеличенную влаж-
ность, затем гиперкератоз и белесоватость пораженной поверхности. Последняя с года-
ми становится неровной, возникают трещины, язвы. «Выход» рака в 20—30%.
3 В 5—12% отмечается переход в саркому.
583
Рис. 267. Описторхоз
печени. Желчный проток
с паразитами в просвете.
Атипическая пролифера-
ция железистого эпите-
лия вокруг протока.
В частности, вопрос о язве желудка как предраке за последние годы
получает скорее отрицательное решение.
Из сказанного следует, что факультативные предраки скорее случай-
ны, чем закономерны. Здесь можно говорить о двух раздельно существую-
щих процессах, следующих один за другим. При предраках же облигатно-
го значения речь идет о едином, именно раковом процессе, лишь расчленен-
ном во время развития и проявления клинических и морфологических
симптомов.
Автор, впрочем, не утверждает, что морфологические, био- и гисто-
химические критерии факультативно предраковых состояний могут быть
всегда определены с достаточной точностью.
В клинической практике ракам здесь часто предшествуют хрониче
ские воспалительные процессы (например, слизистой оболочки матки,,
желудка, желчных путей — рис. 267), функциональная и морфологическая
перестройка желез (например, появление в желудке островков кишечных
желез), различные формы метаплазии в виде развития в бронхах пло-
ского эпителия взамен цилиндрического или в виде лейкоплакий (шейки
матки, мочевого пузыря, голосовых связок и т. д.), когда плоский эпите-
лий принимает характер ороговевающего и т. п.
Воспалительные процессы не являются обязательной прелюдией
к раку; при опухолях мезенхимного происхождения эти процессы
вообще отсутствуют. Наблюдаемые в начале развития раков круглоклеточ-
ные инфильтраты отражают сопряженные с опухолью реактивные про-
цессы и по своей сущности не являются воспалительными.
Так или иначе вопрос о морфологических критериях предракового-
состояния не удалось разрешить и экспериментально. При прерывистом
смазывании кожи канцерогеном фазы гиперплазии, папилломатоза и ин-
фильтрирующего (злокачественного) роста можно разделить; можно как
бы остановить процесс, например, в фазе бородавчатых образований;
последние могут даже подвергаться обратному развитию. Однако такое-
явление часто оказывается лишь кажущимся; при первых же смазываниях
канцерогеном после длительного перерыва и даже при банальном раздраже-
нии (скипидаром, хлороформом, механическими факторами) папилломы
быстро появляются вновь, а за ними следует развитие рака. И на прямо-
поставленный вопрос, существует ли гистологически точная диагностика
облигатного предрака, следует ответить отрицательно. Эта точность в диа-
гностике, однако, возрастает, если известно ближайшее и отдаленное прош-
584
лое субъекта, т. е. бытовые, профессиональные, возрастно-половые фак-
торы, специфическая заболеваемость и наследственность.
Попытки найти специфические для предрака гуморальные сдвиги
также оказались безуспешными.
На практически важный вопрос, какова степень факультативности
(или облигатности) поименованных выше предраковых процессов, невоз-
можно дать общий ответ. Сам факт, что подавляющая масса предраковых
состояний не переходит в рак, позволяет сделать только один общий
вывод: диагноз факультативного предрака должен настораживать врача,
но отнюдь не обязывает его предпринимать радикальные, например хирур-
гические, мероприятия в виде резекции желудка при одиночных полипах
или в виде операции Вертгейма при наличии так называемого преинвазив-
ного рака (cancer in situ) и т. п. Доказано, что анапластические процессы
со стороны эпителия шейки матки при «преинвазивном раке» могут быть
преходящим явлением (например, при беременности), отражая какие-то
гуморальные воздействия на слизистую оболочку
Изменения влагалищного эпителия типа cr. in situ можно получить
при местном применении алкалоида подофиллина. Kline (1963) сравнивает
действие этого алкалоида с колхицином.
К сожалению, не только в анналах хирургии, но и в наше время реги-
стрируется немало излишних, калечащих операций в связи с морфологи-
ческим диагнозом предрака. Тщательное клиническое наблюдение и повтор-
ные морфологические исследования могли бы предотвратить многие опе-
рации такого рода, продиктованные, с одной стороны, страхом, с дру-
гой — высоким техническим совершенством по проведению радикальных
операций.
Разумеется, и самый диагноз предрака может быть только строго
доверительным, т. е. касаться лишь патолога и лечащего врача. Такой
диагноз для больного сопряжен даже с большими переживаниями, чем
откровенный диагноз рака, к тому же немало таких диагнозов в конечном
счете оказывается преувеличением опасности, т. е. ошибкой.
Биологическая сущность (природа) опухолевого роста
Утвердившийся в медицине план изложения теоретических основ
патологических процессов, а именно выделение рубрик — этиология,
патогенез, клиника, морфология, лечение, профилактика и т. д.— пока-
зывает с особенной очевидностью свою недостаточность при анализе про-
блемы злокачественных новообразований. Обладая неисчислимым количест-
вом фактов, клинических, морфологических, биохимических, имея много-
теорий, мы фактически не имеем теории канцерогенеза. Разумеется,
работникам здравоохранения, ставящим перед собой практические задачи
выяснения причин патологического явления, вопросы профилактики
и лечения импонируют как основные и важнейшие — ведь чтобы потушить
пожар, необязательно ставить перед собой задачу сначала изучить сущность
физического процесса горения: пожар можно предупредить, и его можно
потушить без такого изучения, а просто на основе многовекового опыта
человека, опыта, задолго предшествовавшего знанию.
В то же время бесспорно, что, лишь познав все стороны процесса горе-
ния, его физическую сущность, современный человек смог углубиться
1 Ни электронномикроскопически, ни гистохимически сг. in situ не поддается
точной дифференцировке. К преинвазивным ракам (in situ) относится и болезнь Боуэ-
на, которая лишь «в отдельных случаях» превращается в спиноцеллюлярный рак.
Очень близкими к болезни Боуэна являются старческий и мышьяковистый кератоз.
585-
в изучение не только явлений внешней природы, сопряженных с горением,
но и явлений «горения», протекающих в организмах, облигатно связанных
с жизнедеятельностью последних (внешнее дыхание, дыхательные фермен-
ты, окислительно-восстановительные процессы и т. д.).
Если первобытный человек умел добыть огонь и потушить его, не вла-
дея научным знанием, то в большом ряду медицинских проблем, в частно-
сти в онкологии, дело обстоит хуже: не только в теоретическом аспекте
рак остается сфинксом, но и практически мы не знаем, ни как его пред-
упредить, ни как его лечить; хирургическое удаление опухоли можно на-
звать лечением лишь условно.
Стало очевидно, что узкомедицинский, профессиональный подход
к проблеме рака, предусматривающий лишь постановку вопросов в отно-
шении формальных причин явлений и всей его феноменологии (т. е, кли-
нических, морфологических, биохимических симптомов), уже не является
тем уровнем, на котором могут быть рационально решены фундаменталь-
ные вопросы онкологии, включая вопросы профилактики и лечения.
Все это подсказывает необходимость поисков новых, более высоких
уровней для развития теоретической онкологии; таким единственно воз-
можным уровнем будет изучение биологической сущности опухолевого
роста. Такое изучение сущности, т. е. закономерности, определяющей
природу явления, не может быть подменено ни изучением самого явления
(как лишь внешней и очень изменчивой стороны объективной закономер-
ности), ни изучением его внешних причин, так же как знание многочислен-
ных причин пожара и его внешних признаков не подменяет знания сущно-
сти процесса горения.
Косвенно об этом говорит и тот факт, что в коллекции этиологических
факторов развития опухолей значатся уже тысячи физических, химиче-
ских и биологических агентов. Однако теория сегодняшнего дня не в состоя-
нии синтезировать эту массу фактов, придать им стройность и ту движущую
силу, с помощью которой можно было бы выйти на новые пути.
Выше указывалось на один из проторенных путей, берущих начало
еще в глубокой древности, а именно на тенденцию рассматривать природу
и сущность рака как нечто «противное» самой природе (tumores praeter
naturam). Отсюда надолго укрепившийся спекулятивный взгляд на опу-
холь как на некую онтологическую сущность, своеобразную «вещь в себе»,
не имеющую ничего общего с нормально протекающими биологическими
и физиологическими процессами.
Демонизм древних и средних веков специфически окрасил эти пред-
ставления, выдвинув теорию паразитарной сущности раковых клеток;
не случайно термин carcinoma, встречаемый у Гиппократа, говорил о су-
ществе, пожирающем части тела. В истории онкологии — это одна из наи-
более укоренившихся «мамкиных сказок» (Альбрехт), отражавших, с одной
стороны, низкий уровень науки, а с другой — сильное влияние религиозных
и демонических представлений в области естествознания.
Однако многовековая борьба с этим «научным предрассудком» еще
не закончена и в наше время, а самый предрассудок получил завуалиро-
ванные, наукообразные формы, придающие ему видимость теории. В клет-
ках опухоли стали усматривать нечто совершенно независимое от интере-
сов организма, новую «расу». Организм мобилизует против этих клеток
«защитные силы», «борется», «обороняется» против «агрессивного поведе-
ния» раковых клеток и т. д. А По существу раковая клетка здесь рисуется
как обособленный паразит, хотя одновременно и подчеркивается генети-
ческая принадлежность этой клетки организму, т. е. носителю опухоли.
1 См. Вопросы иммунологии нормальных и злокачественных тканей. Сборник
под ред. И. Н. Майского. М. 1956.
586
Работы Дарвина, Вирхова, а также специальные исследования в обла-
сти экспериментальной онкологии, особенно работы по трансплантации
опухолей, позволили ряду авторов поставить вопрос о биологической
сущности опухолей в плоскость клеточной теории в ее вирховской интер-
претации. Так, отдавая чисто формально дань учению Дарвина, Hauser
(1903), Israel (1902), Menetrier (1926) хотели бы видеть в раковых клетках
новые клеточные расы, т. е. результат селекции, возникшей в процессе
«естественного отбора» клеток по ходу постоянного раздражения тканей.
Об «отборе» пишет также В. Л. Рыжков (1959). По его мнению, имен-
но «отбор играет большую роль в возрастании активности опухолевых
клеток».
Если Virchow, говоря «о паразитизме» имел в виду лишь подчеркнуть
«самостоятельность отдельных частей», поскольку «каждая отдельная...
ячейка в отношении к прочим частям тела живет жизнью как бы паразита»,
то последующие, в том числе и новейшие, авторы, отбросив это «как бы»,
прямо говорят о раке как о примитивном «колониальном организме» с при-
сущим ему свойством стихийного бесполого размножения х. Речь идет,
следовательно, о подлинном возврате к далекому филогенетическому прош-
лому. Katz (см. Fischer, 1947) видит в опухолевом росте стремление тела
путем сплавления старых структур создать новые формы жизни (вид мета-
морфоза).
Выдвигалась также теория скрещивания, в итоге которой будто бы
возникали раковые клетки (Hallion, Klebs и др.). Simon (1876) писал даже
о копуляции клеток с контагиозным ферментом, в чем можно усматривать
и своеобразное предвосхищение вирусной теории. В 1914 г. Boveri выска-
зывался в пользу мутационного происхождения раковых клеток.
Некоторые исследователи усматривают в раковом процессе борьбу
раковых и нераковых клеток за существование.
Все эти взгляды, имеющие своим источником как бы эволюционную
теорию, фактически извращают основное положение об эволюции, касаю-
щейся видов, т. е. организмов, а не отдельных клеточных форм. Но, может
быть, именно проблеме рака суждено посягнуть на сложившиеся устои
в наших представлениях об эволюции и взаимодействиях целого и части?
Л. Ф. Ларионов (1959) рассматривает опухоли с позиций общебиоло-
гической проблемы «приспособительной изменчивости» клеток, возникаю-
щей при определенных условиях развития тканей; этот автор имеет в виду
дистрофические процессы в последних. В противовес этому Wright (1951)
ставит вопрос об «антисоциальном» характере тканевых реакций на канцеро-
ген, указывая, что в то время как все известные нам реакции организма
являются компенсаторно-приспособительными, т. е. продуктом естественно
развивающейся селекции, реакции тканей на канцероген лишены «благо-
приятных адаптационных форм».
Вряд ли правильно вопрос о биологической сущности явления ставить
в плоскость его индивидуальной или социальной целесообразности. Вместе
с тем постановка вопроса об опухоли в аспекте приспособительной измен-
чивости (Л. Ф. Ларионов, 1959) не может быть оспариваема, поскольку
это объективная общебиологическая закономерность, далекая от метафизи-
ческих представлений, уводящих нас к пресловутым концепциям о «борь-
бе» и «защите». Однако приспособительная изменчивость подразумевает
какое-то формообразование. Хаос клеточного размножения в опухоли
не свидетельствует об этом.
1 Речь идет о докладе М. Мирча (Бухарест) в Московском обществе патологоана-
томов (1964). Сюда же относится гипотеза Meyer-Abich (1965), согласно которой рако-
вые клетки являются «холябионтами», т. е. клетками, освободившимися от целостного
организма и ставшими паразитами, чем они и были когда-то.
587
Наряду с этим сравнение с хаосом, хотя и образно, но произвольно,
поскольку хаоса нет в природе, он лишь в аналогиях, подменяющих мыш-
ление. Сравнение с хаосом говорит лишь о том, что мы не видим дифферен-
цировки раковых клеток, их специализации, детерминации и только дога-
дываемся о высокой потенции этих клеток, об утрате ими своего прежнего
проспективного значения, своего прежнего «образа жизни», если иметь
в виду особенности процессов обмена. Однако эти процессы (падение актив-
ности дыхательных ферментов, нарастающий гликолиз) детерминированы
в опухоли и определяют ее биохимическую сущность.
Graffi и Bielka (1959) полагают, что указанные сдвиги в обмене по сути
дела носят адаптационный характер: первично повреждается дыхание,
вторично нарастает гликолиз; последний выравнивает потери энергии,
связанные с выпадением дыхания; создаются клеточные популяции, ком-
пенсирующие потери. Усиленный гликолиз и рост клеток требуют повышен-
ного расхода белков, нуклеиновых кислот, липидов, а следовательно,
и ускоренного их синтеза.
По-видимому, цепь причин и следствий в указанных биохимических
сдвигах, являющихся в целом приспособительными, может и не иметь
указанной последовательности во включении отдельных звеньев (сначала
угасает дыхание, потом гликолиз и т. д.).
Порочным следует считать то представление о сущности опухолевого
роста, которое хотело бы приравнять эту сущность к тем или иным биологи-
ческим агентам, вызывающим опухоль, например к вирусам. Одно из самых
застарелых заблуждений медицины в прошлом было именно отождествление
причины явления с его сущностью. Такое отождествление нисколько
не вскрывает ни закономерностей, лежащих в основе явления, ни тех
связей внутри организма, благодаря которым данная причина оказывается
столь деятельной.
Вопрос о связях причины и действия особенно труден потому, что само
количество причин развития опухолей неисчислимо, не говоря о насле-
дуемых опухолях, о «чистых линиях», когда фактически причина как внеш-
ний фактор отсутствует, и само явление, т. е. опухоль, выглядит как физио-
логическая принадлежность, сопряженная с обычной функцией данного
органа в данном организме. Таков рак грудных желез у 100% мышей чистых
линий и стоящий с ним рядом фактор молока.
Как вообще представить «единство действия» столь огромной массы
канцерогенов самой различной природы? Речь идет, по-видимому, об общей
закономерности, в силу которой любой биологический процесс, каково бы
ни было количество или качество факторов, его вызывающих, всегда
развивается в определенном направлении по принципу эквифинальности,
т. е. «общего конечного пути», приводящего как бы к «общему знаменателю».
В самом деле, воспаление может быть вызвано бесконечным количеством
разнообразных причин, физических, химических, биологических. В то же
время воспаление от ожога ничем принципиально не будет отличаться
от воспаления, вызванного отморожением. Гнойный экссудат будет таким
же при стафилококковой инфекции, как и при инфекции гонококковой,
менингококковой или даже при введении в ткани скипидара.
Другими словами, при воспалении, как и при раке, имеется чрезвы-
чайное разнообразие внешних стимулов; эти стимулы необходимы для
развития процесса; чувствительность к этим стимулам может быть повы-
шена, понижена. Однако возникающие биохимические реакции в тканях,
«ключевые» и дальнейшие, будут иметь свою и притом определенную после-
довательность превращений, определенные пути (нервные, сосудистые,
гуморальные), определенное время (при воспалении — малое, при опухо-
лях — длительное) и определенный конечный путь с конечным эффектом
588
(воспаление, опухоль). Перед нами — разветвленный цепной механизм,
на конце которого в первом случае мы будем иметь внутреннюю среду,
вызывающую экссудацию, а во втором — ту же среду, вызывающую анапла-
стическую пролиферацию. Вряд ли можно сомневаться в том, что конечным
и решающим звеном в этом цепном механизме являются специфические
биохимические и гистохимические сдвиги, регулирующие процессы клеточ-
ного развития и определяющие окончательное содержание явления, его
клиническую и морфологическую характеристику. И опухоль, и воспале
ние, а равно и другие процессы не только патологические, но и физиоло-
гические (нервно-мышечная возбудимость, свертывание крови, регенера-
ция тканей и т. д.), все это «общие знаменатели», отражающие единство
действия биологически закрепленных механизмов, целенаправленных цеп-
ных реакций, на конечных звеньях которых более или менее унифицирует-
ся и нивелируется все разнообразие первичных внешних и внутренних
стимулов.
Эта унификация не исключает некоторого разнообразия в течении
и морфологии названных процессов в связи с видовыми, половыми, воз-
растными и индивидуальными факторами, а также в связи с теми структу-
рами, на территории которых процесс развертывается. Канцерогены,
раздражающие поверхность кожи, вызывают рак; те же канцерогены,
введенные внутрь кожи, вызывают саркому; однако биологические законо-
мерности, определяющие развитие обеих опухолей, тождественны.
Нередко ставится вопрос: не является ли опухоль реактивным про-
цессом? Формально на этот вопрос следует дать положительный ответ,
коль скоро опухоли легко вызываются канцерогенами, представляя собой,
следовательно, своеобразную реакцию на последние.
Сложнее тот же вопрос в отношении опухолей у человека, а также
в отношении опухолей, наследственно обусловленных. Реактивная при-
рода опухолей оказывается здесь под большим сомнением.
Правильнее, по-видимому, ставить вопрос о нарушении обыч-
ных формообразовательных процессов, о возникно-
вении принципиально новых форм развития тканей. Канцерогены, несом-
ненно, вызывают реакцию тканей, подчас типичную воспалительную,
экссудативно-пролиферативного характера. Но поскольку воспалительная
реакция всегда циклична и заканчивается регенерацией, поскольку найти
какое-то общее канцерогенное начало в исходе этой реакции не удалось,
как не удалось и обнаружить какого-либо посредника между канцерогеном
и «раковой реакцией», постольку следует принять, что возникшая от кан-
церогена опухоль представляет собой уже новый, самостоятельно развер-
тывающийся процесс, идущий по принципу саморазвития, как и все
процессы органического развития.
Аналогичное явление мы наблюдаем при воспалении. Это типичный
реактивный процесс. Однако возникающая вслед за ним регенерация,
будучи новым и самостоятельным формообразовательным процессом, с при-
чиной воспаления фактически не связана.
В развитие аналогии между опухолью и регенерацией нельзя не упо-
мянуть регенераторно-мутационной теории Фишер-
Вазельса (Fischer-Wasels, 1937), согласно которой сущность опухолевого
роста заключается именно в полном искажении, фактически в аннулирова-
нии регенерации, идет ли речь о физиологической регенерации тканей
или о регенерации, протекающей в патологических условиях.
Трактовка опухолевого процесса просто как извращенной регенерации
тканей («рак как никогда не заживающая язва») ошибочна; она не объяс-
няет сущности опухолевого роста. Однако она является прогрессивной,
коль скоро разрушает представление об опухоли как некой онтологичес-
589
кой сущности, стоящей в полном отрыве от обших биологических зако-
нов роста и развития тканей. В проблеме опухолей тесно переплетаются
поэтому вопросы роста, развития, дифференцировки, мутации, наследствен-
ности, обмена веществ и т. д.
Поскольку изучение сущности опухолевого роста следует производить
под углом зрения общих законов органического развития, постольку воз-
никает необходимость и экспериментального обоснования такой позиции.
Рак является универсальной болезнью животного мира. Из этого сле-
дует, что каузальный генез и сущность явления должны иметь общее
объяснение; было бы ошибкой предполагать, что опухоли представляют
собой какой-то новый признак, сравнительно недавно возникший в эволю-
ции. В то же время необходимо допустить, что опухолевый процесс не может
стоять в отрыве от нормальных процессов роста и развития, что он имеет
историческую обусловленность и возник на основе нормальных, «доопу-
холевых» формообразовательных реакций и процессов. Аналогией могли
бы быть пороки эмбриогенеза, которые отражают прежде всего общие
законы развития нормального индивидуума.
Если в опухоли видеть «неорганизованное» новообразование, то исто-
рически ему должны были предшествовать новообразования «организован-
ные» в виде определенной формообразовательной способности с сопутствую-
щими ей в норме формообразовательными влияниями.
Эксперименты Е. А. Финкельштейна и Г. Н. Рухова (1948) с получе-
нием у животных (у головастиков, аксолотлей, тритонов) дополнительных
органов (хвостов, конечностей) в ответ на воздействие канцерогенами пока-
зали, что такой результат опытов возможен лишь при условии, если соот-
ветствующие ткани еще не утратили своей формообразовательной потен-
ции. Аналогичные опыты, проведенные на взрослых животных, дают не
новый, правильно сформированный орган или его зачаток, а язвы, папил-
ломы, гранулемы, а у мыши саркомы.
Принципиальная сторона приведенных опытов заключается в том,
что в определенных условиях канцерогены уже неканцерогенны и стано-
вятся организаторами и стимуляторами, способствующими дифференциров-
ке и формообразованию.
Однако не только канцерогены, но и банальные раздражители, травма
могут вызывать формообразовательные реакции, т. е. развитие дополни-
тельных частей тела. Этим устанавливается «общность» раздражителей,
вызывающих процессы формообразования и развития опухолей, общность
условий, необходимых для осуществления обоих процессов (Н. И. Лаза-
рев, 1961). Латентные периоды в процессах формообразования по мере уве-
личения возраста животных резко возрастают. У старых тритонов зачатки
дополнительной конечности могут возникать спустя лишь несколько
месяцев после воздействия, в то время как нормально развивающиеся
формообразовательные реакции вообще не имеют латентного периода
или он очень мал. Эти данные свидетельствуют об ослаблении с возрастом
формообразовательных влияний. В какой-то мере это вскрывает частоту
и длительность латентного периода в развитии опухолей у взрослых людей.
Столь характерную для злокачественного новообразования анаплазию
также следует рассматривать как феномен, сохранившийся от предшество-
вавших формообразовательных реакций: закладка новых органов всегда
идет из зародышевых недифференцированных клеток. Однако в опухолях
эта анаплазия получает самодовлеющий характер (см. ниже).
Заслуживает внимания и факт наследования формообразовательных
процессов. В онкологии человека этот принцип наследственности прояв-
ляется нечасто (см. стр. 581.) Чистые раковые линии у животных все же
укрепляют его как всеобщий для патологического формообразования.
590
В свете данных экспериментальной эмбриологии приведенные резуль-
таты опытов по образованию дополнительных конечностей и воспроизведе-
нию опухолей показывают, что нормальные формообразовательные про-
цессы, сопровождающиеся нормальными же формообразовательными влия-
ниями, обусловливают развитие нормальных клеточных комплексов тка-
ней и органов. Исчезновение формообразовательных влияний во взрослом
организме в норме влечет за собой исчезновение формообразовательных
процессов, и тогда всякое запоздалое развитие зародышевых клеток идет
уже по опухолевому типу. Таким образом, в опухоли мы имеем своеобраз-
ный результат неосуществленных формообра-
зовательных реакций за отсутствием адекват-
ных формообразовательных влияний. В частности,
это подтверждается и тем, что если клетки опухоли пересадить в зародыш,
где в полную меру действуют формообразовательные процессы, то опухоль
не разовьется. У взрослых животных заложенные в них эмбриональные
клетки могут дать только опухоль именно в силу полного падения обычных
формообразовательных процессов.
Теория Конгейма находит в сказанном новый этап своего развития.
Однако, как уже указывалось, эта теория не позволяет понять развитие
опухолей, возникающих вслед за воздействием канцерогенами и притом
на месте такого воздействия. Нет никаких оснований утверждать, что
на местах воздействия канцерогенами также располагались дремлющие
эмбриональные зачатки. Логично допустить, что роль таких зачатков могут
играть просто комбиальные клетки и клетки любого регенерата, возни-
кающие после любого воздействия, если при этом будет нарушен процесс
формообразования, присущий нормальной регенерации тканей.
Мы не можем пока сказать конкретно, чем отличаются формообразо-
вательные влияния, лежащие в основе нормального развития тканей,
от формообразовательных влияний при регенерации тканей взрослого
индивидуума. Можно лишь предполагать, что смена этих формообразова-
тельных влияний подразумевает смену низших, ’чисто клеточных форм
интеграции более высокими формами при тесном участии нервных и гор-
мональных факторов. Другими словами, взрослые организмы не лишены
формообразовательных процессов и адекватных им формообразовательных
влияний. Всякая регенерация — формообразовательный процесс, обеспе-
чиваемый целым рядом гормональных и нервных влияний. Выпадение
или извращение этих влияний превращает физиологическое новообразова-
ние тканей в бластоматозное. Именно в освобождении пролиферирующих
клеток от регулирующих и дифференцирующих влияний Needham (1942)
видит причину злокачественного превращения клеток (рак как «бегство
с поля индивидуации»).
Однако еще неясно, существует ли такое «превращение», существует
ли подлинное «озлокачествление» клеток, является ли опухолевый рост
специфическим свойством специфических, т. е. опухолевых, клеток. Более
вероятно принять, что опухолевый рост только внешняя сторона процес-
са, а не его сущность. То, что мы называем анаплазией, атипическим опу-
холевым ростом и т. д.,— это лишь феноменология явления. Сущность же
последнего заключается в выпадении формообразова-
тельных влияний в отношении нормальных эмбриональ-
ных или камбиальных зачатков, получивших стимул к ненормальному раз-
множению. В отсутствие формообразовательных влияний, т. е. в сложив-
шемся организме, это размножение принимает как бы самодовлеющий
характер; фактор развития и дифференцировки клеток выпадает.
И все же в принципе опухоль как биологическое явление детермини-
ровано и в нем преломляются все спектры категорий детерминации, а имен-
591
но: детерминация причинная, т. е. тесно связанная с внешними фак-
торами (канцерогены и опухоль); детерминация целостная (наслед-
ственность); детерминация статистическая (40% раков желудка,
10% раков в пищеводе, столько же в бронхиальном дереве и т. д.); детер-
минация специфическая, определяемая видом, полом а также
чисто случайными моментами индивидуальной жизни; детерминация
структурно-функциональная (принцип локализации).
Все эти и другие формы детерминации, отражающие закономерности
природных явлений, неизмеримо шире понятия причинности или простои
последовательности (канцероген — рак).
Экспериментальная практика верифицирует ряд причин и следствий;
но и она не объясняет ни их взаимосвязей, ни необходимости этих след-
ствий, ни их биологической детерминированности.
Однозначность причин и следствий в эксперименте отвергается прак-
тикой жизни, где ни причины, ни следствия не могут быть одинаковыми
во всех отношениях и где нет безусловно действующих причин. Экспери-
мент, однако, подтверждает, что следствие (действие) отнюдь не всегда
прекращается с устранением причины; здесь вскрывается принцип само-
движения, самодетерминации. Объясняя активность причинных факторов,
мы пренебрегаем реактивностью, от которой в конечном итоге все зави-
сит. Детерминация подразумевает активность структур, на которые падает
то или иное действие и это действие не растворимо в формальном взаимо-
действии. Или «живое не дает причине дойти до ее действия» (Гегель),
или оно по-своему преломляет это действие, т. е. детерминирует итог дей-
ствия. Этот итог не предсуществует в причине, но он невозможен без нее.
Изучение причин явлений приближает нас к познанию их сущности,
но сама по себе причинность к сущности вещей не применима; здесь решаю-
щая роль принадлежит категориям детерминации, т. е. философскому
анализу наблюдаемых явлений, выходящему за рамки причинности.
В онкологии существует, с одной стороны, принцип однородности
(или всеобщего), с другой — принцип индивидуации (частичного, еди-
ничного, случайного).
Единство этих принципов не мешает нам классифицировать явления,
пусть не понятые в своей сущности. Существующая классификация опухо-
лей — очень слабый инструмент в познании их сущности. Морфологизм,
описательность, антропологическая оценка характеризуют эту классифика-
цию. Феноменализм и позитивизм лежат в основе ее; они же косвенно ведут
к умалению или отрицанию роли гипотез, теорий, логического анализа
фактов, позволяющих рационализировать реальный мир и продвинуться
от частных утверждений к утверждениям, обладающим «большей общ-
ностью» и завершающим научное объяснение.
Это объяснение может быть дано только с помощью законов, а не с по-
мощью причин. К тому же «строгие причинные связи существуют только
в нашем воображении» (М. Бунге, 1962).
Онкология как биологическая проблема приблизилась к общему выво-
ду, что жизненные процессы, лежащие в основе опухоли, являются в вы-
сокой степени самодетерминированными и исторически приспособленными.
Процессы приспособления, будучи стихийными, идут в сопровождении
проб и ошибок индивидуального значения. Эти пробы и ошибки в организ-
ме, а не вне его. «Ошибкой» в онтогенетическом развитии являются и опу-
холи. Эти ошибки лишь наименее частая альтернатива развития. Они,
однако, и случайны, и необходимы; их вероятность детерминирована
статистически, как и достоверность делаемых нами предсказаний. К сожа-
лению, законы бытия и законы развития невозможно строго выразить
статистически или математически.
592
. Теоретические основы лечения опухолей
Неправильно утверждать что «рак — банкротство медицины», посколь-
ку, во-первых, расстояние между заболеваемостью (каждый третий чело-
век после 45 лет, по Оберлену) и смертностью все более возрастает, и многие,
например кожные, раки почти совершенно отсутствуют в числе причин
смерти в Европе, Америке и многих странах Азии. Во-вторых, говорить
о «банкротстве» можно лишь с той оговоркой, что рак — не просто медицин-
ская а общебиологическая проблема, уходящая своими корнями в прин-
ципиальные вопросы жизни на земле, т. е. в широкие проблемы биологии,
экологии и социологии. Может быть, правильнее говорить о «банкротстве»
узкомедицинского подхода к проблеме рака,, выразвишегося в коллекцио-
нировании причин явления без должного внимания к сущности последне-
го. Во всяком случае рак — не большее «банкротство», чем сердечно-
сосудистые заболевания человека.
Чтобы иметь представление об успехах тех или иных методов лечения
рака, необходимо учитывать общую продолжительность «раковой болез-
ни», однажды диагностированной. Но здесь нас ожидают большие трудно-
сти, так как слишком велики колебания, связанные с различными локали-
зациями рака, с индивидуальностью его носителя и т. д. По данным Gum-
mel (1960), продолжительность жизни при раке грудной железы нередко
достигает 25—30 лет. После паллиативных операций того же рака обычны
сроки 6—14 лет; то же после паллиативных операций рака матки, рака
желудка.
Наиболее распространенным и в настоящее время является хирурги-
ческий метод лечения, т. е. тотальное удаление опухоли механическим
путем. Здесь достигнуты существенные результаты, выразившиеся в зна-
чительном снижении общераковой смертности. Эти результаты были осо-
бенно показательны для женщин в силу более легкого хирургического
доступа к ракам женской половой сферы и в силу преобладания у мужчин
трудно оперируемых раков (легких, желудка, пищевода). Так, если в 1900 г.
смертность от рака среди женщин превосходила смертность от рака среди
мужчин на 65%, то в 1956 г. смертность от рака среди мужчин уже прево-
сходит таковую у женщин на 22%.
По данным США, в начале XX века хирургическим путем излечивал-
ся один из 4 больных раком (он жил не менее 5 лет после установленного
диагноза), в новейшее время излечивается один из 3 больных, правда, при
помощи не только хирургических методов.
Сама возможность тотального и безрецидивного удаления опухоли
свидетельствует о ведущем значении местных (органных) факторов в про-
исхождении опухолей. Если даже учесть данные, полученные методом
вариационной статистики, указывающие на относительную предрасполо-
женность носителя рака к ракам вообще (т. е. и к ракам других органов),
то все же, как правило, полное удаление опухоли спасает индивидуум.
Другими словами, хирургический метод лечения опухолей опровергает
положение, согласно которому «опухоль возникает вследствие заболева-
ния организма в целом и в течение всего своего развития находится в тес-
нейшей связи с организмом» (Л. М. Шабад, 1947). Опухоль органа не есть
опухоль организма и если некоторые опухоли контролируются организ-
мом, например хорионэпителиомы, все же полное хирургическое удаление
таких опухолей вполне возможно. Формообразовательные процессы в орга-
нах тела, как и нарушения этих процессов, не имеют тесных или облигат-
ных коррелятивных связей с целостным организмом; ведь и людей с порочно
развитыми органами или частями тела мы не рассматриваем как порочные
организмы.
38 Общая патология человека. Изд. 2
593
Позволительно сомневаться и в том, что возникающие в желудке,
печени, кишечнике опухоли всегда являются опухолями данных органов
как целостных образований. Как правило, опухоли с соответствующей
частью органа можно резецировать, не боясь ни за организм, ни за судьбу
оставшейся части органа. Это еще больше подчеркивает местную природу
процесса, его ограниченность, а следовательно, и полную оправданность
хирургического метода лечения. Но даже в тех случаях, когда опухоли
возникают в тесной связи с какими-то, например гормональными, стиму-
лами общего значения, эти опухоли сами активно воздействуют на орга-
низм, и хирургическое удаление их часто оказывается эффективным
(аденомы паращитовидных желез, надпочечников, опухоли яичников
и т. п.). Косвенным опровержением тезиса о «теснейшей связи» опухолей
с организмом может служить факт безуспешности почти всех попыток
«воздействовать на опухоль через организм» (об исключениях см. ниже).
Неудачи хирургического метода связаны чаще всего с запозданием
самого вмешательства или с трудностями обеспечить полное удаление ново-
образования. Нередко эти неудачи бывают обусловлены порочным разви-
тием регенерации, следующей за операцией, и рецидивы тогда бывают
связаны не с техническим несовершенством операции, а с тем фактом, что
«камбиальные», т. е. нормальные, ткани, являющиеся исходным матери-
алом для заживления хирургической раны, дают тот же патологический
продукт, т. е. опухолевый рост.
Другими словами, зачаток опухоли здесь возникает вновь по ходу
регенерации как порочный формообразовательный процесс или как обли-
гатный преканцероз.
Лечение лучистой энергией успешно конкурирует с хи-
рургическим методом, а в отношении многих форм и локализаций рака
фактически вытеснило другие методы. Сущность лечения лучистой энер-
гией (рентгеновы лучи) и радием основана на прямом действии этой энер-
гии 1 на пролиферирующие клетки в соответствии с общим законом
Бергонье и Трибондо (Bergonie и Tribondeau), согласно которому чув-
ствительность к радиации стоит в прямых отношениях к репродуктив-
ной активности ткани. Непосредственный эффект радиации, обнаружива-
емый через 2 дня после, экспозиции,— это прекращение митозов.
Описывают три возможности аффекта облучения растущих клеток
в зависимости от интенсивности, продолжительности экспозиции и от сос-
тояния самих клеток в отношении' митотического цикла, активная фаза
которого, как известно, охватывает всего 1 час из 96 подготовительных
(интерфаза). Возможные эффекты облучения: 1) прямая деструкция клет-
ки; 2) подавление наступающего митоза, за чем следуют патологические
его формы и гибель клетки, а при состоявшемся митозе — гибель дочерних
клеток; 3) потеря пролиферативной способности лишь в последующих
генерациях.
Митозы на 3—4-й день часто возобновляются, но уже в патологиче-
ских формах и обычно в пределах метафазы. Хромосомы оказываются
фрагментированными. Фигуры веретен имеют вид разбросанных нитей.
Такие абортивные митозы заканчиваются растворением хроматина и всей
клетки. На участках, ближайших к источнику облучения, наблюдаются
банальные картины некроза; в отдалении отмечают сильное увеличение
клеточной протоплазмы и ядра (лучевая цитомегалия) и различные вариа-
ции патологических форм митозов. Спустя 7—8 дней митозы вообще исче-
зают, а дегенеративные изменения протоплазмы и ядра прогрессируют, что
1 Имеется в виду действие гамма-лучей. Альфа- и бета-лучи, обладающие силь-
ным деструктивным, но поверхностным действием, не имеют широкого применения
ни в терапевтической, ни в экспериментальной практике.
594
вызывает реактивные процессы в виде лейкоцитарной инфильтрации.
Еще позднее на месте опухоли отмечают лишь рыхлую соединительноткан-
ную строму, в которой замурованы комплексы отмерших клеток новооб-
разования, нередко импрегнированные солями извести. В дальнейшем
явления склероза и гиалиноза усиливаются. Некоторые авторы именно
в этих явлениях видят основной момент, поскольку фиброзные ткани
сдавливают клетки паренхимы опухоли.
Гистологический анализ все же показывает, что даже при глубоком
склерозе и гиалинозе ткани опухоли, а также подлежащих тканей, отдель-
ные деформированные клетки опухоли могут сохраняться, чем и объясня-
ется сравнительная частота рецидивов после лучевой терапии.
На примере сильно анаплазированных опухолей было показано, что
чувствительность их к лучистой энергии нужно отличать от излечимости
этих же опухолей; они отнюдь не совпадают.
Не отрицается общее благотворное действие лучистой энергии на орга-
низм больного раком и косвенно на опухоль. Однако механизм и значение
общего действия остаются неясными.
Нередко обнаруживается отрицательная сторона лечения рентгено-
выми лучами и радием в виде прогрессирующей апластической анемии,
лейкопении как частных проявлений хронической лучевой болезни.
Наблюдаются также вяло заживающие язвы покровов (рентгеновские
ожоги), некрозы, диффузные склерозы внутренних органов и т. д. На той
же основе могут возникать новообразования. Таким образом, рентгеновы
лучи, как и лучи радия, даже при применении малых доз могут быть
не только средствами лечения, но и средствами, вызывающими рак, т. е.
канцерогенами.
Радиочувствительность опухолей резко колеблется в зависимости от их
локализации и структуры. Большое значение получает поэтому не только
общая гистологическая диагностика опухоли, но и детальная ее харак-
теристика. .
Широкое распространение получил химиотерапевтиче-
ский метод лечения опухолей. При этом преследуется задача изби-
рательно воздействовать на метаболические процессы, учитывая их осо-
бенности, например в отношении нуклеопротеидного обмена в клетках опу-
холи. Недостаточное знание этих особенностей привело к тому, что
тысячи испробованных химиотерапевтических веществ уже показали свою
непригодность, породившую у некоторых авторов скептические выводы.
Говорят о лекарственноустойчивых популяциях раковых клеток
(Law, 1958), о высокой приспособляемости раковых клеток к новой обста-
новке, о принципиальной невозможности создать какой-то общий «кан-
цер.остатический агент», поскольку каждый рак отличается индивидуаль-
ностью не только в отношении органа, в котором он возник, но и в отно-
шении организма.
Имеются три линии исследований: получение цитотоксических веществ,
получение химических антагонистов и гормонотерапия. Синтезированы
препараты: антифолиевые, антипуриновые, пирамидиновые антагонисты,
кортизон и др., однако особого успеха они не имели.
Некоторый, но все же скромный успех имели отдельные производные
хлорзтиламина, например сарколизин. При лечении последним опухолей,
чувствительных к препарату (ретикулярные саркомы, семиномы), наблю-
дается далеко идущая редукция новообразований за счет некробиоза
клеток опухоли и активизации резорбтивной функции макрофагов, веду-
щих к рубцеванию (И. А. Авдеева, 1959).
В идеале химиотерапия предполагает воздействие т о л ь к о на клетки
опухоли и притом на все клетки. Однако при этом не учитываются
38* 595
Рис. 268. Рак молочной железы, леченный тесто-
стероном. В нормализованной строме видны разроз-
ненные гиперхромные раковые клетки (препарат
М. М. Авербаха).
ни степень химической
и морфологической ана-
плазии у разных клеток
данной опухоли, ни реаль-
ные возможности проник-
новения терапевтического
средства в массу опухоли.
Поскольку эти средст-
ва не прекращают доступа
к опухоли питательных
веществ (углеводов, фер-
ментов) и поскольку в про-
цессе воздействия химио-
терапевтических препара-
тов возникает обильный
распад, остающиеся жи-
выми клетки опухоли по-
лучают мощный стимул
к ускоренному синтезу,
т. е. использованию высо-
комолекулярных субстан-
ций, имеющихся в массах
распада, и к ускоренным
темпам размножения.
Попытки обосновать
химиотерапию (и терапию
антибиотиками) рака путем аналогий с соответствующими методами
лечения инфекционных заболеваний теоретически не вполне правомерны,
так как клетки рака — зто только клетки организма,
а микроорганизмы — это целостные организмы.
Сделана попытка избирательно воздействовать на клетки рака введе-
нием радиоактивных веществ, например радиоактивного йода при раке
щитовидной железы, исходя из теоретических соображений о значении
йода для метаболизма клеток этой железы. Оказалось, однако, что только
2% раков накапливает такие количества радиоактивного йода, которые
дают терапевтический эффект. В общем этот эффект соответствовал степени
дифференцировки клеток рака: недифференцированные формы обогаща-
лись изотопом йода очень слабо, и только полное удаление нормально
функционирующей части железы «заставляло» раковую ее часть усиленно
поглощать йод и концентрировать его в себе (Russel, 1951).
Приведенные наблюдения в принципе показывают, что рак обладает
не «бесконтрольным» ростом и что практическое воздействие на этот рост
с помощью тех или иных метаболитов возможно. Но те же опыты указывают
и на значительные трудности в решении вопроса, поскольку в метаболизме
недифференцированных форм, т. е. основной категории злокачественных
новообразований, соответствующие ингибиторы роста в виде, например,
радиоактивных элементов не концентрируются в должной мере. Другими
словами, в зависимости от степени дифференцировки отдельных клеток
в одном и том же раке чувствительность этих элементов к изотопам будет
различной.
Необходимо учитывать также и меняющуюся чувствительность рако-
вых опухолей к тем или иным ингибиторам. Об этом говорят клинические
наблюдения по радиотерапии и гормонотерапии некоторых опухолей.
Известно, что даже радиочувствительные опухоли быстро становятся
радиорезистентными. В принципе это означает, что опухолевый процесс,
596
Рис. 269. Явления вирилизма (усы, борода,
огрубение черт лица) у женщины, лечив-
шейся продолжительно тестостероном от
рака молочной железы.
как и всякий другой биологиче-
ский процесс, достаточно устойчив,
а иногда это обусловлено и рядом
особых связей, выходящих за пре-
делы опухоли. С особенной отчет-
ливостью эти связи выступают
в наблюдениях по гормонотерапии
рака грудной железы. Лечение
этого рака у молодых женщин
тестостероном, у старых — эстро-
генами, например стильбэстролом,
очень часто дает поразительный
эффект в отношении спада проли-
ферации в уже возникших раковых
узлах, инфильтратах и даже ме-
тастазах; почти полностью исче-
зают обширные очаги опухоли,
улучшается самочувствие, появляется работоспособность и т. д.
М. М. Авербах (1953) показал, как «тают» при этом комплексы раковых
клеток (рис. 268), как на их месте возникают микролиты, как строма быв-
шей опухоли принимает черты физиологической стромы на фоне общего
оживления последней в виде пролиферации лимфоидных, плазматических
клеток и фибробластов. То, что речь идет об общем гормональном действии
и через «общее» на «местное», доказывается изменениями в облике женщины
(при лечении тестостероном): у них отмечают оволосение лица, грубый
мужской голос и другие признаки вирилизма (рис. 269).
Однако и при гормонотерапии рака грудных желез окончательного
излечения не наступает. С одной стороны, это связано с относительной
устойчивостью процесса, с другой стороны, с фактором привыкания орга-
низма к любому препарату, в частности, и к гормональному.
Отсутствие сколько-нибудь значительных успехов гормонотерапии
прочих раков, в частности терапии этих раков половыми гормонами, пока-
зывает, как велико разнообразие общих и местных (органных) предпосы-
лок, определяющих становление тех или иных опухолей, время и место
их возникновения, структуру и клиническое течение.
Следует иметь в виду, что гормоны могут иметь не только профилак-
тическое или лечебное, но и канцерогенное действие. Особенно это касает-
ся эстрогенов. В эксперименте тормозящее влияние на развитие опухолей
оказывает экстирпация гипофиза, тестикул. Указывается на активирую-
щую роль тиреотропного гормона.
ЛИТЕРАТУРА
Авдеева И. А. В кн.: Труды III Всесоюзного съезда патологоанатомов. Харьков,
1961; Тезисы докладов VIII Международного противоракового конгресса. М.,
1962.
Анестиади В. X. В кн.: Тезисы симпозиума по проблеме рака. Куйбышев, 1965.
Белецкий В. К. Арх. патол., 1961, 10.
Брумштейн М. С. и Песчанский В. С. Труды III Всесоюзного съезда
патологоанатомов.. Харьков, 1961.
Васильев К). М. Вести. АМН СССР, 1964, 11.
Вирхов Р. Патология, основанная на теории ячеек (целлюлярная патология).
М„ 1859.
Вирхов Р. Учение об опухолях. СПБ, 1867.
Гаршин В. Г. Воспалительные разрастания эпителия и их отношение к проблеме
рака. Л., 1939.
39 Общая патология человека. Изд. 2
597
Глазунов М. Ф. В кн.: Злокачественные опухоли. Под ред. Н. Н. Петрова.
Т. 1, Гл. VIII, IX, X. Медгиз, 1947.
Грех И. Ф. и Яковлева М. П. Методы обнаружения опухолевых клеток
в кровяном русле. 1966.
Грин Г. Иммунологические основы теории рака. Механизмы канцерогенеза. М.,
1961.
Гулькевич Ю. В. и Рабцевич Т. С. Арх. патол., 1964, 10 (опухоли ново-
рожденных).
Гурвич А. Г. и Гурвич Л. Д. Митогенетический анализ раковой клетки.
М., 1937.
Гу тки н а А. В. и Талалаева А. В. Вопр. онкол., 1960, VI, 4 (люминесцентно-
цитологический метод выявления раковых клеток).
Дядькова А. Фильтрующаяся саркома кур. Дисс. Л., 1941.
Заварзин А. А. Очерки эволюционной гистологии крови и соединительной тка-
ни. М., 1953.
Зильбер Л. А. Специфические антигены опухолей. М., 1960, стр. 5.
Каудри (Cowdry). Раковые клетки. М., 1958 (пер. с англ.).
Кипарисов Л. Н. О злокачественных новообразованиях при травме, в частно-
сти огнестрельной. Дисс. М., 1950.
Коган А. X. с соавт. Патолог, физиол. и экспер. тер., 1957, 1; 1959, 3.
Коростелева В. С. и Косяков П.Н. В кн.: Тезисы докладов VIII Меж-
дународного противоракового конгресса. М., 1962, стр. 83.
Краевский Н. А. Мед. радиол., 1960, 1.
Краевский Н. А. и Литвинов Н. Н. Арх. патол., 1959, 8; 1960, 8.
Кронтовский А. А. Материалы к сравнительной и экспериментальной пато-
логии опухолей. 1916.
Лазарев Н. И. Теоретические основы гормонотерапии рака молочных желез.
Арх. патол., 1960, 2.
Лазарев Н. И. В кн.: Труды III Всесоюзного съезда патологоанатомов. Харьков,
1961, стр. 23.
Ларионов Л. Ф., Рак и эндокринная система. Л., 1938.
Ларионов Л. Ф. Вести. АМН СССР, 1959, 6.
Лебединская С. П. и Соловьев А. А. Арх. биол. наук, 1938, 51.
Магат М. А. В кн.: I Украинский съезд онкологов. Киев, 1938.
Мартынова Р. Бюлл. экспер. биол. и мед., 1945, XIX, 3.
Нейман И. М. VIII Международный противораковый конгресс. Тезисы докла-
дов. М., 1962.
Нидхем Д. Успехи совр. мед., 1937, VI, 3.
Новинский М. Н. О прививках злокачественных новообразований. Дисс.
СПБ, 1877.
Петров Н. Н. Злокачественные опухоли. Т. I. Медгиз, 1947.
Петров Н. Н., Кроткина Н. А. и др. Динамика возникновения и развития
злокачественного роста в эксперименте на обезьянах. М., 1952.
Петрова М. К. См. Н. Н. Петров. 1947.
Погосянц Е. Е. Успехи совр. биол., 1945, XIX, 45, 9.
Пробатова Н. А. Симпозиум по проблеме рака. Куйбышев, 1965.
Пятницкий Н. Н. и Рукосуев В. С. В кн.: Труды III Всесоюзного съезда
патологоанатомов. Харьков, 1961.
Райхлин Н. Т. Арх. патол., 1963, 7; 1964, 5. См. также: Симпозиум по проблеме
рака. Куйбышев, 1965.
Рыжков В. Основы учения о вирусных болезнях. Общее учение о вирусах. М.— Л.,
1944.
Стенли У. М. Вирусы и рак. Изд. «Знание», 1958.
Стюарт Г. Симпозиум по проблеме рака. Куйбышев, 1965.
Темкин И. С. Опухоли мочевого пузыря М., 1957.
Тимофеевский А. Д. Эксплантация опухолей человека. АМН СССР, 1947.
Тимофеевский А-7Д. Вести. АМН СССР, 1964, И.
Тиняков Г. Г. и Тиняков Ю. Г. Арх. патол., 1963, 3 (механизм репродук-
ции клеток и канцерогенез).
Уколова М. А. и Квакин Е. Б. Арх. патол., 1962, 5.
Фалин Л. и Громцева К. Бюлл. экспер. биол. и мед., 1938, VI, 4; Арх. биол.
наук, 1939, 56, 3.
Финкельштейн Е.А. В кн.: Труды III Всесоюзного съезда патологоанатомов.
Харьков, 1961.
Финкельштейн Е. А. и Рухов Г. Н. Природа, 1950, 12; Арх. патол.,
1948, 10, 2.
Фишер А. Культура тканей. 1930.
Фишер М. X. Клин, мед., 1965, 10.
598
Ф рю л ин г Л. В. кн.: Труды III Всесоюзного съезда патологанатомов. Харьков,
1961.
X л о п и н Н. Г. Детерминация тканей и явления метаплазии. Злокачественные
опухоли. Под ред. Н. Н. Петрова. Т. I. Гл. VI, М., 1947.
Чепурин В. В кн.: Сборник трудов кафедры физиологии Томского мед. ин-та.
Томск, 1945, т. 5.
Шабад Л. М. Очерки экспериментальной онкологии. Изд. АМН СССР, 1947.
Шик Р. Г. В кн.: Труды III Всесоюзного съезда патологоанатомов. Харьков, 1961.
Щел кунов С. И. Арх. анат., гистол. и эмбриол., 1962, 7.
Эренпрейс Я. Г. Роль нуклеиновых кислот в дифференцировке и малпгниза-
ции. Рига, 1963.
Balo J. Berlin. Sympos. ub. Fragen d. Carcinogenese, 1960, S. 208.
В a t z enschl a ger A. Ann. d’Anat. pathol., 1961, 4.
Beard J. Ann. N.Y. Acad. Sci., 1957, 68.
В erenblu m J. u. Shubik P. Brit. J. Cancer, 1947, I, 379; 1949, 3, 109.
В e r g о 1 z W. M. Berlin. Sympos. iib. Fragen d. Carcinogenese, 1960, S. 295.
Bernhard W. Klin. Wschr., 1957, 35, 251. (электронномикроскопическое иссле-
дование опухолей); см. также A. Graffi и W. Krischke, 1961.
Bittner J. Am. J. Cane., 1937, 30, 2; 1939, 35, 90.
Bloch B. Schweiz, med. Wschr., 1924, I, 1; 1924, II, 857.
Blum H. Cancerogenesis by ultraviolet light. New jersey, 1959.
Borst M. Allg. Pathol, d. malignen Geschwulsten, 1924, Bd I, 1—4; см. также
Aschoff L. Path. Anat., 1928, Bd. I, 611—814.
Broders A. Arch. Path., 1926, 2.
Biingeler W. Verb, deutsch. Gesellsch. Path., 1951, 35 Tag., Therap. Berichte,
1958, Bayer I0/11, 316: Med. klin., 1954, 49.
Butenandt A. Ztschr. angew. Chemie, 1940, 53 , 31/32.
Caspersson T. Sympos. Soc. exp. Biol., 1947, 1; см. также Тезисы докладов
VIII Международного противоракового конгресса, 1962, стр. 21 и 131.
С е е 1 е n W. Med. klin., 1920, 4.
Cohnheim J. Allgemeine Pathol., 1882.
Давыдовский И. В. Virch. Arch., 1920, 227, Beiheft (о доброкачественных
метастазах эпителия).
Danneberg H. Berlin. Sympos. ub. Fragen. d. Carcinogenese. Berlin, 1960.
D m ochowski Cm. Graffi и Krischke, 1961.
Dobberstein J. Verb. d. Deutschen Gesellsch. f. Pathol., 1956, 39 Tag. Stutt-
gart; см. также. Therapeut. Berichte, 1957, 29.
Druckrey H. и Kiipfmuller K. Ztschr. Naturforsch., 1948, 36, 254; cm.
также Berlin. Sympos. ub. Fragen. d. Carcinogenese. Berlin, 1960.
Edwards J. a. Klein R. Am. J. Path. April. 1961.
Epstein M. Berlin. Sympos. ub. Fragen. d. Carcinogenese. Berlin, 1960, S. 216 —
219.
Erdmann. Wien. klin. Wschr., 1925, 15.
Fabro S. u. S m i t h R. J. Phth. a. Bakt., IV, 1966.
Fi scher - W asels B. D. biologische Problem, d. Geschwultbildung Frankf.
Ztschr. f. Pathol., 1942, 56, 2/3.
Fischer-Wasels B. Die Krebsforschung in den letzterten 100 Jahren. Jena, 1947.
Florey H. General Pathology. London, 1962, Chapt. 20—26.
Gietzelt F. Berlin. Sympos. ub. fragen. d. Carcinogenese. Berlin, 1960.
Gore J. a. Barr R. Arch. Patch., IX, 1958.
Graffi А. и Bielka H. Probleme d. experimentellen Krebsforschung. Leipzig,
1959.
Graffi А. и Krischke W. Cm. Lehrbuch der pathol. Physiologic Herausg.
von E. Goetze. Jena. 1961.
Greensteen J. Biochemistry of cancer, 1954.
Gross L. Cm. Graffi и Krischke, 1961.
G u m m e 1 H. Berlin. Sympos. ub. Fragen. d. Carcinogenese. Berlin, 1960.
Handley W. Cm. Florey, 1962.
H i e g e r J. Carcionogenesis. London — New York, 1961.
Horning E. Ztschr. fur Krebsforsch., 1956, 61.
Huhn F. Virch. Arch., 1962, 335.
Jacobson O. Heredity of Breast Cancer. London, 1946.
Jamagiva K. Virch. Arch., 1921, 223.
Kakulas B. a. Gibb D. J. Path, a Bact., 1963, 85, 2.
Katz. Cm. W. Fischer, 1947.
Kellner B. Research Institute of oncopathol. Budapest. Report of the work in prog-
ress. Since, 1954; см. также Тезисы докладов VIII Международного противорако-
вого конгресса. 1962, стр. 538 (эмболии легких клетками рака).
Kline Т. Arch. Path., IV, 1963.
39* 599
Kreyberg L. Virch. Arch., 1929, 273, 2.
Krischke W. и S c hma hl. Ztschr. f. krebsf., 1963, 65.
Lacassagne A. Berlin. Sympos. iib. Fragen d. Carcinogenese. Berlin, 1960.
Lapin B. A. a. Jakovleva L. A. Vergleichende Pathologie der Affen. G, Fischer.
Jena, 1964.
Lickin t F. Berlin. Sympos. iib. Fragen. d. Carcinogenese. Berlin, 1960.
Lipschutz B. Virch. Arch., 1931, 282.
L ub a r s c h O. D. Virchowesche Geschwulstlehre und ihre, 1921, v. A, 235.
Ludwig J. Virch. Arch., 1961, 334, 5.
Masson P. Tumeurs Humaines. 2 ed. Paris, 1956.
Meek E. J. Path. a. Bact. Juli, 1961.
Menetrier P. Le cancer. Genetalites, 1926.
Михайловский И. Virch. Arch., 1929, 274; 1928, 267.
Morbidity from Cancer in the Unit. States. Public. Health. Monograph., 1959, 56.
Murray M. и Stout A. P. Texas Rep on Biol. a. Med., 1954, 12, 4.
Myers L. J. Path. a. Bact., VII, 1959 (половой хроматин в тератомах).
Needham J. Chemical Embryology, 1931, 2 (к метаболизму опухолей).
Needham J. Biochemistry a. Morpholgenesis, 1942.
Nothdurff H. Berlin. Sympos. iib. Fragen d. Carcinogenese. Berlin, 1960.
Novicoff A. Cm. Graffi и Bielka, 1959.
Nowinski W. Ed. by Fundamental aspects of normal and malignant Growth.
Amsterdam, 1960.
Oberling Ch. Le cancer, 1954.
Oberling Ch. Berl. Sympos. iib. Fragen. d. Carcinogenese, Berlin, 1960 (морфология
онкогенных вирусов).
Okuneff H. Ztschr. f. Krebsf., 1933, 38.
Di Paolo J. А. и К p t i n P. Arch. Path., 1966, 81, 1.
Pelz L. Frakf. Ztschr., 1962, 71, 5.
Putnoky и de Balogh См. Петров (1947).
Recent advances in Pathology, 1953, Ed. ley a. Hadfield, p. 143—163 (социальные
факторы, питание, соматическая мутация, наследственность, гормоны; биохимия
опухолей).
R i b Ъ е г t Н. Geschwulstlehre. Bonn, 1964.
Rich A. J. Urol., 1935, 33, 215.
R о f f о. Boll. Inst. Med. Exper., 1932, 1933, 1936.
Rojk.ind M. Path., 1962, 74, 5.
Roussy P. Le cancer. Nour. Traite de Med., 1929, V.
Russel W. Am. J. Med. Technology, 1951, 17, I.
Schinz a, Ulhinger. Cm. Graffi и Bielka, 1959.
Schmidt A. L. Ned. T. Geneesk., 1962, 106/24.
Schumann H, Frankf. Ztschr., 1962, 71, 6.
Senter W. Clin. Sci., 1948, 7, 29.
Sherricc J., Ellias H. и Murphy K. Arch, Path., 1964, 2.
Shiv as A. J. Path. a. Bact. Juli, 1959.
Spratt Jr. с соавт. Transact, of the seventy-eighth meeting of the Am. Surg. Ass.,
1958, LXXVI, 385—401.
Steiner F. ..Science, 1940 (эндогенные канцерогены).
Waaler G. Uber d. Erbleichkeit des Krebs. Oslo, 1931.
Walter H. E. Krebsmetastasen. Basel, 1948.
Warburg O. On the origin, of cancer cells. Science, 1956, 123.
Watanabe Cm. Gietzelt.
Weiler E. Ztschr. Naturforsch., 1952, 70, 324; 1956, 118, 31.
Weinhouse S. Cm. Florey.
Willis R. Pathology of tumours. London, 1948.
Willis R. The spread of tumours in the human body. 2 ed. London, 1952.
Wright P. An introduction to Pathology, 1951.
Wu T. J. Path. a. Bact., 1936, 43.
Young J. Path. a. Bact., 1959, IV (искусственные модели инфильтрирующего роста).
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
А
Абсцесс 208, 393
Авитаминоз
— А 137, 222
— D 476
Агенезия 343
Адаптация 301
— иммунитет 316
— Казбертсона реакция 316
— рефлекторная деятельность
309
— эндокринная система 316
Аденома 339, 530, 531, 535,
536, 537, 538, 562
Аккомодация гистологическая
477
Акобальтоз 134
Акория 359
Акромегалия 339, 536
Акроцианоз 182, 187
Актиномикоз 400
Алейкия 467
Алкалоз 132, 137
Алкоголизм 106, 122
Аллергены 38, 415
Аллергия 37, 321, 415
— аутоаллергия 41, 323
— проницаемость сосудов 322
— разрешающие факторы 322
— реактивность 321
— сенсибилизация 322
Аллопластика 486, 487
Альбинизм 113, 117
Альбуминурия 189, 291, 387
Альтерация 375, 401
— биохимическая 411
— медиаторы 375, 376
— непрямая 412, 413
— первичная 400
Алюминоз 109
Амилоид 61, 68
Амилоидоз 61, 402
— амилоидные тельца 74
— атипический 65, 72
— «ахроамилоид» 62
— Бенс-Джонса тела 72
— вторичный 71
— гиперглобулинемия 71
— гиперхолестеринемия 70, 71
— диспротеиноз 71
• — локализация 65, 68
— лошадей 67, 69, 71
местный 65, 73
• — обратимость 65
• — опухолевидный 72
— острый 70
— параглобулинемия 72
— первичный 71, 72, 73
— плазматические клетки 72
- — причина 71
г— спонтанный 69
— старческий 72, 353
• — теории 68, 69
— тромбоз почечных вен 247
— экспериментальный 69
Анастомозы артерио-венозные
313
Анаплазия 477, 506
Анаплазия морфологическая
514
— энергетическая 513
Анатомия патологическая 12
Анафилаксия 40, 223, 231, 579
Ангидремия 183, 248, 299
Ангиома 190, 216, 217, 662
Ангиэктазия 190
Аневризма
— сердца 212, 244
— сосудов
— — врожденная 216, 217
— — травматическая 217
Анемия 135, 195, 359, 472,
516, 577
— апластическая 467, 595
— Бирмера 121, 467
— гемолитическая 122
— гипоксия 199
— гипохромная 241
— ex vacuo 190
— серповидноклеточная 121,
306
Анергия 321, 415
Анизоцитоз 121
Аноксия тканей 172, 194
Антигены 319, 320, 323, 415
— аутоантигены 41, 323
— Кунса метод 319
— опухолевые 579
— форсманновский 195
Антитела 319, 320, 323
— аутоантитела 323
• — флюоресцирующие 40
Антракоз 109
Анурия 121, 299, 486
Аорта
— проницаемость 85, 284
— протезирование 458
— разрыв спонтанный 85
— стеноз 185, 313
Аплазия 343
Апоплексия 207, 215, 228, 465,
515
Апоферритин 125
Аппендицит 241, 373, 468
Аргироз (аргирия) 109
Артерии
— адаптация 313, 341
— замыкающие 313, 314
— гипертрофия 335
— концевые 203
— легочная
— — воздушная эмболия 275
— — тромбоз 241
— — тромбоэмболия 258
— липоидоз 102
— некроз 335
— перекалибровка 326, 335
— плазматическое пропитыва-
ние 335
— старение 351
— трансплантация 485
— тромбоз 241
— функционально-конечные
204
Артериит 208, 216
— височный 419
Артериолы, гиалиноз 292
— члазморрагия 292
Артюса феномен 39, 175, 416
Аспергиллез 339
Астма бронхиальная 77, 87,
419
Асфиксия тканей 172
Асцит 190, 241, 286, 290
Атеросклероз 162, 164, 173,
179, 195, 196, 217, 241, 351,
461
— атрофия почек 362
— венечных артерий 186
— гиалиноз 59
— инфаркт миокарда 211
— источники липидов 108
— криз 208
— липоидоз 102, 103
— проницаемость интимы 284
— расстройства кровообраще-
ния 181, 194, 216
— тромбогенная теория 241,
249
— тромбоз 237, 241, 244
— фибринолитические процес-
сы 284
Атрофия 342, 460
— активная 362
— аутоиммунные механизмы
365
— гистология 343
- — «голодная» 358
— железистых органов 344
— лучевая 363
— местного значения 362
— от бездействия 364
— — давления 365
— пассивная 362
— патологическая 345
— «серозная» 344, 357
— физиологическая 344
— — инволюционная 345
— — эволюционная 345
Аутоагрессия 41
Аутоиммунизация 41, 323
Аутоинфекция 39, 476
Аутолиз 159
Аутопластика 480
Афибриногенемия 277,
Ахилия 135
Ацидоз 193, 230, 248, 254,
373, 383, 384
Б
Базалиома 531, 562
Безмикробность 318
Белки 52, 78
Бенс-Джонса тела 72
Беременность 215, 315. 360,
525
Бесплодие 360
Беста реакция 78
Биливердин 126, 130
Билирубин 121, 122, 123 125
130, 136
Билифусцин 121
Бисмутия 109, 110
Бластомикоз 399
601
1
Болезнь 15, 18, 24, 307, 308
— авиаторов 276
— Аддисона 114, 133, 484
— аллергические 38, 41
Альцгеймера 355
— аутоиммунные 41
— Азрза 181
— Базедова 117, 468
— Боткина 129
— Боуэна 585
— Вегенера 419
— Вейля 129
— Верльгофа 221
— Виллебранда 222
* — Вильсона 134
— Ганда — Шюллера —Хри-
стиана 97
— «гаффская» 169
— гемолитическая 127
— геморрагическая новорож-
денных 220, 222
— гипертоническая 162, 164,
173, 179, 181, 191, 195, 461
.— — криз 197, 206, 208
— — кровотечение 218
— — стаз 194
— — тромбоз 237
— Гирке 83
— Гоше 97
— грибковые 399
— Дарье 164
— Деркума 96
— желчнокаменная 77, 153,
578, 583
— Иценко — Кушинга 78, 95,
536
— кессонная 276
— коллагеновые 41
— коронарная 212
— Кристмаса 221
— Линдау — Гиппель 217
— Литтерера — Зиве 98
— лучевая 285, 364, 472, 595
— мочекаменная 76, 77, 138,
153, 458
— Нимана Пика 97
— определение 15, 17
— Ослера 217
— отечная 291
— Педжета 141, 583
— «периодическая» 7 3
— питания 37
— Пфаундлер — Гурлера 88
— Рейно 173, 175, 195
— Реклингаузена 339
— «сартландская» 169
— Симондса 96, 361
— сывороточная 40
— Тей-Сакса 97
— тромбоэмболическая 239
— уровская 137
— Шагаса 105
— Штурге — Вебера 217
— «юксовская» 169
Бородавки 115, 350
Бранхиомы 562
Бронхи
— атрофия 348, 349
— рак 495, 525, 526, 551
— регенерация 466
Бронхиолиты 150
Бронхоэктазы 466
Бруцеллез 216, 242, 399
Брюшина
— pseudomyxoma 86
— регенерация 466
— трансплантация 485
В
Varicocele 190
Васкулит 242
Вены
— воротная
— — тромбоз 225, 239, 241,
245, 246, 247
— геморроидальные
— -— тромбоз 240, 247
— гипертрофия 336
— лица
— — тромбоз 239
Бены мозговых оболочек
— — — тромбоз 239
— нижних конечностей
-------варикозное расширение
189
—------тромбоз 239, 245, 246
— почечные
— — тромбоз 241, 247
— трансплантация 485
Вирилизм 597
Висмут
— отложения в тканях 110
Витаиды 46
Витилиго 117
Водянка 179, 187, 286
- — врожденная 127
— мозга 298
— полостей 286
Воспаление 368
— аллергия 415
— альтеративное 375, 386
— анергическое 420
— влияние на организм 423
— геморрагическое 218, 397
— гипергическое 416, 420
— гнойное 392
— значение 428
— иммунитет 424, 426
— исходы 407
— катаральное 397
— классификация 385
— лихорадка 424
— локализация 414
— нервная система 426
— обмен веществ 383
— онтогенез 423
— определение 374
— пролиферативное 398
— радиация 420
— «репаративное» 378
— рецидив 402
— серозное 183, 378
— симптомы 369
— терапия 428
— терминология 385
— фагоцитоз 379
— фибринозное 389
— физиологические прототипы
421
— филогенез 421
— формы 385
— хроническое 408
— экссудативное 387
— этиология 411
Вульва
— рак 542
Г
Галактозурия 84
Галистерез 139
Гамартомы 532
Ганглионеврома 562
Гангрена 165, 520
— анаэробная 167, 276
— влажная 165, 171, 208
— конечностей 179, 185, 241
— симметрическая 173
— сухая 165
Гаптен 195
Гаргоилизм 88
Гемартроз 215
Гематемезис 215
Гематин 123, 169
Гематоидин 122, 124, 227
Гематома 125, 128, 215, 232
— кистозная 215
— травматическая 244
Гематопорфирин 123
Гематурия 215
Гемин 123
Гемобилирубин 126, 128
Гемоглобин 110, 118, 120, 125,
135, 136, 227
Гемоглобинурия 120, 121
Гемолиз 120, 126
Гемомеланин 123
Гемоперикардиум 215
Гемоптое 21
Геморрагия 5 см. Кровоизлия-
ние
Геморрой 190, 237, 240
Гемосидерин 118, 119, 122,
123, 124, 135, 136, 207, 227
Гемоторакс 215
Гемофилия 220, 222
Гемофусцин 118, 119, 122, 136
Гемохроматоз 119, 124, 136
Гемохромоген 123
Гемоцианин 134
Гермафродитизм 484
Гетероморфоз 464
Гетероплазии 477
Гетеропластика 480
Гиалиноз 58
Гибернома 537
Гигантизм 327, 339
Гигиена 44
Гидронефроз 154
Гидроперикардиум 286
Гидроторакс 286
Гипервитаминез «D» 138
Гипергия 39, 321
Гипергликемия 78, 82, 93
Гиперглобулинемия 71
Гиперемия 183
— артериальная 183
— бессосудистых органов 370
— венозная 183, 187
— воспалительная 369, 370
Гипергия 321, 322, 415
Гипертония 384
Гиперкалиемия 133
Гиперкальциемия 138
Гиперкальциурия 141
Гипер оксалурия 151
Гиперпаратиреоз 141
Гиперплазия 325, 329, 437, 497,
537
Гипертермия 248
Гипертромбоцитоз 247, 248
Гипертрофия 325
— викарная 337
— ex vacuo 326
— истинная 326
— клеточная 328 329
— ложная 326, 344
— обратимость 327, 330, 339
— признаки 325
— рабочая 325, 331
— регенерационная 462
Гиперфибриноз 247, 423
Гиперфосфатурия 141
Гиперхолестеринемия 70, 71,
98, 357
Гипокальциемия 133,.137
Гипоксидоз 35
Гипоксия 104, 194
— анемическая 194, 199
— гипоксемическая 194, 199
— застойная 194, 197
— тканевая 194, 199
Гипопаратиреоз 141
Гипоплазия 343
Гипопротеинемия 248, 291,
467
Гипопротромбинемия 220
Гипотензия ортостатическая
182
Гипотермия 202
Гипотиреоз 484
Гипофиз
— инфаркт 361
— опухоли 534
— — аденома 339, 536
— регенерация 465
— трансплантация 484
Гирсутизм 95, 339
Гистиоцитома 537
Глаз
— меланобластома 116, 525
— * роговица
— — регенерация 469
— — трансплантация 485
— сетчатка
— — нейробластома 565, 582-
Гликоген 7 8
Гликогеноз 83
Гликозурия 81, 82
Глиома 531, 562
Голодание 291, 356
Гомопластика 480
602
Гортань
— отек 288
— ран 567, 573
Гранулема 378, 398
Грипп 194
Грудная железа
— гипертрофия 338
— опухоли 535
•— — аденома 339, 530, 531,
563, 583
---ран 495, 497, 518, 525,
526, 528, 531, 554, 566, 574,
575, 579, 593, 597
Грыжа старческая 348
Губы
— ран 567, 573
д
Дегидратация 286, 299
Декомпенсация 20, 290, 310,
312
Дерматомиозит 122, 147
Дермографизм 292
Десенсибилизация 40
Десмоид 529, 537
Диабет
— аллоксановый 82
— гипофизарный 81
— почечный 81
— сахарный 77, 80
— — печень 81, 82, 83, 105
-— — поджелудочная железа
81, 82
— — почки 82
— — череп 90
— флоридзиновый 81
Диатез геморрагический 219,
220 397
Дизентерия 391, 464, 562
Дизория 293
Дисбактериоз 318
Диснриния 87
Disostosls multiplex 88
Диспепсия 183
Диспротеиноз 71
Дистрофия 49, 50, 51
Дисэмбриогенез 561
Дисэмбриоплазии 537
Дифтерия 228, 391
Диурез 283
Дыхательные пути
— закупорка слизью 87
— намни 149
— опухоли 535
Е
Евнухоидизм 96, 484
Ж
Железо
— обмен 135
— фосфорнокислое 125
Желтая лихорадка 128, 129
Желтуха 125, 219, 223
— гемолитическая 128
— гепатогенная 129
— классификация 128
— механическая 130
— ядерная 126, 127
Желудок
— адаптация 312
— амилоидоз 68
— атрофия 344
— полип 583, 585
— рак 490, 495, 497, 515, 516,
522, 523, 524, 525, 528,
531, 536, 565, 573, 575,
593
— регенерация 463
— эрозии геморрагические
218, 227
— язва 228. 584
— — кровотечение 216,
224
— — острая 195, 197
— — хроническая 224
Желудочно-кишечный тракт
— — гипертрофия 335, 336
Желудочно-кишечный тракт,
опухоли 534
Желчные пути
— атрезия 130
— намни 149
Желчный пузырь
— отек 288
— ран 528, 578, 583
Жиры 89
3
Здоровье 15, 18, 19, 22, 308
Зоб 134, 465
Зобная железа
— тимома 535, 536
Золото
— отложение в тканях 110
Зубы
— атрофия 347
И
Идиосинкразия 40, 292
Идиотия амавротическая 97
Изоагглютинины 120
Изогемолизины 120
Иммунитет 316
— аутоиммунизация 323
— врожденный 317
— приобретенный 317
— фагоцитоз 382
Иммуногенез 317, 319
Индивидуальность 28
Инкапсуляция 395
Инкрустация 151
Инсудация 293
• Инсулома 526
Инфаркт 167, 175, 179, 195,
202, 215, 241
— венозный 187, 197, 241
— геморрагический 178, 207
— интермиттирующий 206
— ишемический 207
— микроинфаркт 206
— мочекислый 76
— нагноение 208
— организация 208
— травматический 204
Инфильтрат 373, 377, 410, 411
Истерия 218
Истощение 96 см. также
Кахексия
— алиментарное 96, 356
— гипофизарное 96, 361
— травматическое 96, 106, 175,
360
Ишемия 194
Йод
— обмен 37, 134
К
Казбертсона реакция 316
Калий
— обмен 133
Кальцергия 143
Кальциноз 136, 146
Кальцификация 162
Кальцифилаксия 147
Камни 148, 354
Канцерогены 541
Карбоксигемоглобин 199
Карбункул 239
Кардиопатии
— электролитно-стероидные
133
— некротизирующие 171
Кардиосклероз 211, 212, 213
Кариолизис 158, 159
Кариопикноз 158
Кариорексис 158
Каротин 112, 119, 131
Каротиноиды 90
Карциноиды 537
Карциносаркома 505, 530
Катаплазия 507
Катар 86, 398
Кахексия 175, 181, 244, 465,
516, 573, 577 см. также
Истощение
Келоид 436, 470
Кератоз 583, 585
Кератомаляция 175, 476
Кибернетика 32
Кисты
— жировые 95
— псевдомуцинозные 87
— слизистые 87
Кишечник
— амилоидоз 67
— дивертикулы 348
— инфаркт 207, 208
— меланоз 117
— полипоз 562, 565, 581, 582
— ран 561, 582
— регенерация 464
— старение 347, 348
— язва 195, 197, 216
Кифоз старческий 346
Клетки
— гигантские 329, 379
— — инородных тел 379
— — Пирогова — Лангганса
— плазматические 72, 320
— раковые 506
— тучные 284, 349
Кобальт
— обмен 134
Кожа
— амилоидоз 68, 353
— ангидремия 299
— аргирия 109
— атрофия 343, 349, 350
— бородавки старческие 350
— гипертрофия 286
— кондиломы 409
— ксантоматоз туберозный 98
— лейкопатия 117
— меланодермия 358
— невус 115
— опухоли 534
— — лейомиома 515
— — меланобластома 116
------ рак 493, 496, 525,
550, 551, 578, 593
— отек 287
, 528
528,
— регенерация 441
Колит 477
Коллагенозы 41
Коллапс 181
Кома гипогликемическая 81
Компенсаторно-приспособи-
тельные процессы 20, 310
325
Конъюнктивит аллергический
419
Копролиты 150
Корь 165, 183, 194, 390
Кости
— адаптация 340, 341
•— амилоидоз 65
— атрофия 347
— метастазы рака 526
— механизмы рассасывания
139
— минеральный состав 138
— отек 288
— переломы 453
— регенерация 453
— трансплантация 484
Костный мозг
— амилоидоз 68
— атрофия 357, 365
— регенерация 467
— трансплантация 487
Крапивница 292
Красная волчанка 183
Крипторхизм 583
Кровоизлияние 215
Кровообращение 177
— расстройства 178
— — местные 183
— — общие 178
— — регионарные 183
Кровотечение 195, 215. 231
232, 243, 249
— внутреннее 215
— вторичное 216
— диапедезное 193, 217
— значение 227
— механизмы 215
603
Кровотечение наружное 215
— остановка 224
— per dlabrosin 216
— per rhexin 215
— постстатическое 192,
— престатическое 218
Кровь
— адаптация 337
— регенерация 433, 467
Ксантома 537
Ксантоматоз
— при диабете 120
— туберозный 98
Ксантофил 119
Ксеродерма пигментная
566, 581
Ксерофтальмия 476
Кунса метод 319, 323
Куршмана спирали 87
218
565,
спирали 87
470
136
61
119,
90, 119
Латиризм
Легкие
— амилоидные тельца 74, 150
—. амилоидоз 65, 72
— апоплексия 207
— бурая индурация 125,
189, 207
— гиалиновые мембраны
— гипертрофия 337
— декарнификация 466
— инфаркт 178, 189, 207
— отек 288, 293
— рак 493, 525, 536,
550, 551, 567, 593
— регенерация 466
— старение 349
— thromboendarteriitis pulmo-
nalis carcinomatosa 524
Лейкодерма 117
Лейкоз 76, 193, 199, 208, 222,
236, 468, 518, 538, 549, 575,
579
Лейкопения 241, 472, 595
Лейкоплакия 583, 584
Лейкотаксины 376, 380
Лейкоцитоз 248, 424
Лейомиома 535
Лейшманиоз 403
Лимфа 282
Лимфаденит 408
Лимфангит 408
Лимфатические узлы
— регенерация 468
— трансплантация 487
Лимфосаркома 536, 539
Лимфасарноматоз 518, 532, 578
Linjtis plastica 520
Липемия 264
Липиды 102
Липогранулематоз 96, 164
Липодистрофии 96
Липоидозы 97 _
Липома 498, 530, 537, 562,
573
Липоматозы 96
Липофусцин 110, 118, 343, 354
Липохондродистрофия 88
Липохроматоз 120
Липохромы 90, 110, 118,
357
Липурия 264
Литопедион 144
Лихорадка 42, 424
— гнойно-резорбтивная 360
Лютеины
548,
М
Магнезия
— )бмен
Mai perforant
Малярия 37,
133, 138
du pied
175
123
”128* 129, ' 193",'’21’9,’’236
Маразм старческий 355
Марганец
— обмен 134
Мастит 468
Мастоидит 239
536
522
23
116,
199
121,
121
248
Мастопатия 563, 583
Матка
— гипертрофия 335, 336,
— опухоли 534
— — миома 458, 530,
574
-----рак 495, 505, 518,
565, 574, 585, 593
— — хорионэпителиома
528
— регенерация 466
— шейка
— — эрозия 476, 583
Маточные трубы
— беременность 215
— регенерация 466
Мегалобластоз 121
Медицина теоретическая
Медь
— обмен 133
Медуллобластома 562
Меланин 110, 111, 118,
136, 358
Меланобластома 112
Меланобласты 111,
Меланозы 111
Меланома 112, 116, 496
Меланофоры 112
Мелена 222, 223
Менингит цереброспинальный
228
Меноррагия 217
Метаморфоз слизистый 86, 87
Метаплазия 436, 458, 469, 473,
584
Метастаз 521
Метастазирование 487, 520
— нормальных тканей 477,
524
— опухолей 520, 522, 524
Метахромазия 62
Метгемоглобин 121,
Метгемоглобинемия
Метгемогл1 бинурия
Метрит 237
Метроррагия 215
• Миастения 536
Миелома 72
Микробы 19, 25
Микролиты 148, 597
Микседема 85, 88, 515
Миксома 85, 537
Милиоидоз 400
Миндалины
- опухоли 535
Миоглобин 110, 120,
Миоглобинемия 1""
Миоглобинурия
Миокардит 178,
Миома 498
Мозг
— амилоидоз 65
— атрофия 179,
— набухание 289, 298, 300
— отек 297
— размягчение 162, 173,
185, 206
— сотрясение 218
— травма 81
Мозговые оболочки
— опухоли 535
— отек 298
Мочевой пузырь
— гипертрофия 335, 336
— папиллома 504
— рак 493, 551, 561
— регенерация 466
Мочеточники
— регенерация 466
— удлинение старческое 348
Мошонка
— рак 542
Мукопротеиды 84, 85, 78
Муцин 84, 85
Мышцы
— атрофия 96,
— некроз 161,
— регенерация ___
— трансплантация 486
338
531,
123,
563
135,
169
122
122,
179,
169
244
354
179,
358, 363
363
456
н
Набухание мутное 53
Нагноение 445
Надпочечники
— адаптация 316
— амилоидоз 67
— апоплексия 228, 465
— атрофия 352, 364
— гипертрофия 339
— опухоли 534
— — аденома 107, 339, 465,
574, 594
— — феохромоцитома 515
— регенерация 465
— трансплантация 484
Нанизм ренальный 133, 137
Наносомия гипофизарная 342
Натрий
— обмен 76, 132
Невус 115, 530, 563
Нейрофиброма 529, 562
Нейрофиброматоз 527, 582
Некробиоз 103, 156, 158, 363
Некроз 156
— аллергический 162, 175
— значение 167
— исход 167
— казеозный 162
— коагуляционный 161, 171
— колликвационный 162, 168,
171
— • марантический 179
— метаболический 172
— механизмы 170
— непрямой 170
”— нервнотрофический 175
— опухоли 519
— признаки 157
— прямой 170
— фибриноидный 163, 391
Некрозины 376
Нейропатия амилоидная 72
Нейтропения 424
Нервная система
— атрофия старческая 354
— опухоли 535
— регенерация 458
Нервы
— амилоидоз 65
— валлеровская дегенерация
460
— трансплантация 486
Нефрит 219, 231
Нефрогидроз 121
Нефроз
— гемоглобинурийный 121
— гидропический 57
— желтушный 130
— лийидный 107
Нефрозо-нефрит геморрагичес-
ский 219
Нефропатия остеогенная 141
Нефросклероз 486
Нозология 24
Нома 165
Нормергия 415
Носоглотка
— аденоиды 468
— фиброма 530
Н уклеопротеиды
76
О
Обмен 46
— белковый 52,
— водно-солевой , _ _
— в старости 353
— жировой 89
— минеральный 132
— пигментный 109
— углеводный 78
Обызвествление 142
— • дистрофическое 143
— метаболическое 146
— метастатическое 145
Ожирение 93, 577
— вакатное 93, 94, 334
— дегенеративное 99, 103
— климактерическое 95
— лактационное 95
76
283, 285
»
Г
i
4
*
t
<
604
4
I
II
I
Ожирение, патогенез 98
— простое 99
— резорбтивное 99, 100, 101
— специальные формы 97
— экзогенное 94
— экспериментальное 99, 100
— эндогенное 95
— ювенильное 95
Ожог 120, 171, 218, 231, 583,
595
Оксалоз 151
Олеогранулема 164
Олигурия 299
Описторхоз 561
Опухоли 19, 469, 489
— атипизм 502, 506
— биохимия 512
— возникновение 517
— гетерологические 502
— гистогенез 528
— гистиоидные 503
— гомологические 502
— доброкачественные 530
— заболеваемость 489, 575
— злокачественные 530
— иммунитет 577
— классификация 528
— лечение 593
— метастазирование 520
— миогенные 533
— множественность 527, 578
— морфология 497
— неврогенные 533
— некроз 519
— номенклатура 528
— общие явления 577
— органоидные 503
— отек 519
— предрак 580
— природа 585
— рецидивирование 527, 594
— рост 498, 517
— — аппозиционный 500
— — инфильтрирующий 498
— — мультицентрический 518
— — уницентрический 518
— — экзофитный 501
— — экспансивный 498
— — эндофитный 501
— самоизлечение 520
— системные 518
— смертность 489
— смешанные 539
— соединительнотканные 533
— трансплантация 571
— эксплантация 569
— эпителиальные 533
— этиология 541
Организация 208, 249
Оссификация 142, 147, 475
Остеоартропатия старческая
347
Остеодистрофия паратиреоид-
ная 133, 142, 339
Остеома 150, 562
Остеомаляция 137, 339
Остеопатия
— голодная 137, 358
— нефрогенная 137
Остеопороз 137, 249
— старческий 346
Остеофиты 135
Остоз деформирующий 583
Отек 180, 281, 286, 373
— ангионевротический 292
— воспалительный 292, 373
— дискразический 291
— застойный 286
— классификация 289
— местный 286
— механизмы 283
—^мукополисахаридный 85,
— общий 287
— почечный 290
— регионарный 286
— слизистый 88
— токсический 294, 295
— травматический 168, 292,
297
Отит 237, 253
Отморожение 171, 175
Охроноз 118
П
Палеопатология 37
Папиллома 582
Парабиоз 161, 170
Параганглиома 535
Паразиты 403
Параллергия 322
Параметрит 240
Паратиф 464
Паращитовидные железы
— атрофия 364
— опухоли 535
— — аденома 339, 594
— регенерация 465
— старение 352
Патобиоз 156
Патология 11, 12, 13, 43
Патогенез 30, 37
Патоморфоз лекарственный 43
Пеллагра 106, 123
Периартериит узелковый 208,
216, 242, 419
Петехии 215, 217, 264
Печень
— адаптация 313
— амилоидоз 64, 67
— атрофия буран 119, 344
— гипертрофия 338
— кисты жирные 271
— мускатная 189, 365
— некроз 158, 160, 207, 366
— ожирение 82, 105, 463
— опухоли 534
-----рак 497, 515, 516, 536,
561
— отек 288
— регенерация 462
— старение 352
— трансплантация 486
Пигменты 110
— гемоглобиногенные 120
— желчные 125
— жиросодержащие 118
— протеиногенные 110
— экзогенные 109
— эндогенные 110
Пилетромбоз 246
Пирке реакция 418
Пищевод
— рак 496, 563, 573, 593
— старение 348
Плазморрагия 196, 292, 335
Плевра
— облитерация 181
Плетизмография 283
Пневматемия 273
Пневмокониоз 181, 209
Пневмония 194, 199, 349, 466,
476
— гипостатическая 182
— крупозная 391
— хроническая 181, 209
Пневмосклероз 181, 199, 458,
466, 468
Подагра 76, 146, 151
Поджелудочная железа
— адаптация 312
— амилоидоз 68
— атрофшя 82, 365
— гипертрофия 339
— камни 149
— липоматоз 82
— некроз 160
— опухоли 534
— — аденома 339, 526
----- рак 248, 515, 563
— регенерация 464
— трансплантация 484
Полисахариды 78
Полицитемия 336
Пороки развития 19, 345
Пороки сердца 190, 199, 208,
209, 218
Порфирины 110
Porphyria congenita 123
Почки
— амилоидоз 66
Почки, атрофия 362
— гиалиноз 159
— гипертрофия 337
— инфаркт 207, 208
— камни 141
— некроз 158, 160, 195
— ожирение 107
— опухоли 534
— — аденосаркома 562
---рак 498, 526, 528
— регенерация 466
— старение 352
— трансплантация 486
— цианотическая индурация
188
Предрак 580
Предстательная железа
— аденома 531, 583
— амилоидные тельца 74, 150
— камни 150
— рак 491, 518, 526, 554
Причина 21, 22, 28
Прозоплазия 476
Проказа 117, 175, 287, 399
Пролежень 165, 175
Пролиферация 376
Протеинурия 82
Профилактика 41, 43
Псевдомеланоз 136
Птоз органов 348
Пурпура 215, 217
— абдоминальная 223
— ревматическая 223
— симптоматическая 222
Р
Рабдомиосаркома 529, 539
Рак 216, 248, 477, 498, 538,
577
— базальноклеточный 562
— in situ 500, 520, 585
— мелкоклеточный 536
— метастазирование 522
— наследственность 564
— предрак 580
— плоскоклеточный 520, 531
— саркоматозный 505
— смертность 495, 581, 593
— спиноцеллюлярный 585
— фиброзный 504, 536
Раны
— заживление 441
Рахит 133, 137, 339
Реактивность 321
Ревматизм 399
Регенерация 330, 409, 432
— атипическая 435, 436
— биология 432
— избыточная 436
— неполная 436, 482
— патологическая 469
— «тотальная» 433
— физиологическая 51
— физиология 437
Резус-фактор 127
Ретикулез 532
Ретотельсаркома 539
Рефлюкс аэровенозный 274
Рефлекторная деятельность
309, 315
Рецидив
— воспаления 402
— опухоли 527, 594
Ринит 419
Ринолиты 150
Риносклерома 399
Родовая травма 228
Родопсин 90
Рожа 239, 287
Рот
— опухоли 116, 534
Рубцы 452, 470
С
Санарелли феномен 418
Сап 400
Саркома 477, 528, 529, 539.
583
— веретеноклеточная 529
605
Саркома костная 539, 549
— круглоклеточная 529, 536
— метастазирование 522
— миогенная 529, 539
— полиморфноклеточная 529
— ретикулярная 539, 595
— синовиальная 539
— хрящевая 539
Свищ 394
Связки
— регенерация 469
Секвестр 167, 394
Селезенка
— амилоидоз 66
— инфаркт 207
— регенерация 468
— спленома 468
— трансплантация 486
— цианотическая индурация
188
Семенные пузырьки
— амилоидоз 353
Семинома 595
Сенсибилизация 41, 322, 415,
425
Сепсис 120, ‘ 128, 208, 216,
228, 237, 241, 252
Сердце
— амилоидоз 72, 353
— аневризма 212, 244
— атрофия 93, 119, 213, 344,
357, 359
— гиперплазия 333
— гипертрофия 179, 180, 181,
191, 330, 335
— декомпенсация 178, 179,
180, 244, 290
— дилятация 179, 180
— инфаркт 157, 158, 178, 179,
197, 207, 209, 241
— компенсация 179
— «легочное» 260
— ожирение 93, 103, 344
— разрыв 212
— регенерация клапанов 471
— старение 351
— «тигровое» 103
— трансплантация 487
— фиброэластоз эндокарда 335
Серозные полости
— опухоли 535
— отек 286
Сидерин 136
Силикоз 109, 181
Симпатогониома 536, 562
Сингензиопластика 481
Синдром
— адаптационный 35, 316
— адипозо-генитальный 95
— аллергический 38
— «влажной конечности» 196
— декомпрессионный 276
— отдавливания 122, 169, 289
— Шенлейна — Геноха 223
Синероз 353
Сирингомиелия 175
Сифилис 117, 120, 121, 216,
242, 244, 399, 406, 462,
525
Сиффузия 215
Скарлатина 216
Скирр 504, 505, 536
Склеродермия 147
Склероз прямой 389, 471
Скорбут 220
Слизь 85
Слоновость 286, 287, 326
Слюнные железы
— камни 149
— опухоли 534
— регенерация 463
Соли мочекислые 76
Сосуды
— кровеносные
— — амилоидоз 68
— — аневризма 216, 217
— — гиалиноз 58
— — гипертрофия 335
— — протезирование 487
— — разрыв 215
— — трансплантация 485
Сосуды лимфатические
— — гипертрофия 336
— — «цирроз мускульный»
336
— — проницаемость 60, 85,
281, 284, 322
Спазмофилия 137
Спинная сухотка 175
Спланхномегалия 327
Спленома 468
Спленомегалия тромбофлебити-
ческая 241
Спондилез деформирующий 346
Стаз 120, 183, 191, 193, 218,
372
Старость 345
— адаптация 353, 356
— амилоидоз 353
— атрофия 345, 346, 353
— вегетативные функции 355
— вес тела 346
— маразм 355
— обмен веществ 353
— психика 355
— - рост 347
Стеаторея 137
Столбняк 182
Стрептококк 413
Стресс-реакция 35, 316
Суставы
— амилоидоз 65
— атрофия 347
— опухоли 535
— регенерация менисков 469
Сухожилия
— опухоли 535
— регенерация 469
— трансплантация 485
Сфероцитоз 121
Татуировка 109
Телеангиэктазия 216
Тератобластома 539
Терапия 41
— воспаления 429
— опухолей 593
— патогенетическая 41
— патология 43, 106, 176,
223, 248, 322, 364
— принципы 41
— этиотропная 42
Тератоиды 532, 537, 539, 561,
562, 583
Тератома 532, 539, 541, 562
Терминология И, 17, 19, 20
Тетания 137, 141, 182
Тиф
— брюшной 161, 173, 216,
399, 464, 468
— возвратный 120, 128, 406
— сыпной 121, 161, 166, 173,
183, 194, 219, 242, 400
Ткань
— грануляционная 447
— жировая 92
— • — бурая 92
— — некроз 164
— — отек 179, 187, 288
— — трансплантация 485
— соединительная
— — гиалиноз 58
— — некроз 162, 163
---— фибриноидный 59, 60,
163, 287
— — ожирение 108
— — отек хромотропный 88
— старение 349
Токсоплазмоз 406
Трансплантация 480
Транссудат 284
«Траншейная стопа» 195
Трахея
— регенерация 466
— старение 348, 349
Трихиноз 405
Тромб 229
— аксиальный 238, 254, 257
— белый 233, 251
Тромб «больной» 231, 238, 252,
257
— васкуляризация 250, 251
— гиалиновый 237
— «здоровый» 231, 249
— канализация 250
— красный 233, 251
— локализация 237
— обтурирующий 238
— организация 249, 458
— петрификация 251
— пристеночный 237
— продолженный 235, 238
— размягчение 252
— ретракция 234, 249, 252
— смешанный 233
— «сподогенный» 231
— шаровидный 244, 252
Тромбартериит 241
Тромбастении симптоматиче-
ские 222
Тромбоз 172, 192, 193, 195,
207, 208, 210, 229, 577
—• значение 241, 249
— исходы 249
— основы
— — биологические 232
— —• физико-химические 229
— патогенез 242
— перемежающийся 244
— прогрессирующий 253
— экстраваскулярный 231,
232
— эмболический 248
Тромбопатии симптоматические
222
Тромбопения эссенциальная
221
Тромбофлебит 239, 241, 248,
253
Тромбоцитопения 222
Тромбоэндокардит 241
Трупные изменения 50, 79,
182
Туберкулез 106, 143, 216, 398,
465, 466, 525
У
Углеводы 78
Уремия 121, 223, 294, 31
— хлоропривная 132
Уретра
— регенерация 466
Ф
Фаголиз 381
Фагоцитоз 26, 100, 379, 382
Фанероз 100
Ферритин 122, 125, 135
Фибрин 59, 60
Фибриноид 163, 391
Фибринолиз 250, 257, 358
Фиброаденома 530
Фиброксантома 537
Фиброма 498, 528, 529, 530,
537, 562
Фибромиома 502
Филяриоз 286, 403
Финны 404
Флебит 216
Флеболиты 154, 251
Флеботромбоз 182, 239, 253
Флебэктазия 251
Флегмона 393
Флюороз 135
Фосфатаза 143
Фосфор
— обмен 133, 137
Фтор
— обмен 135
Фузоспирохетоз 165
Фурункул 239
Фусцины 118
X
Хамартобластома 530
Хамартомы 530
Хемотаксис 372
Хлоазмы 114
606
Хлороз 135, 467
Хлорома 119
Хлорофилл 110
Холебилирубин 128
Холемия 130
Холера 183, 387, 464
Холестерин 89, 92, 270
Хондрома 528, 562
Хондроматоз 527
Хордома 562
Хорионэпителиома 503, 520,
529, 537, 562, 571
Хористобластома 530, 532
Хористомы 530, 532
Хризиас 109, 110
Хромопротеины 110
Хрящ
— трансплантация 485
Ц
Цианоз 179, 182, 187
.Цпкатризация 451
Цинк
— обмен 134
Цирроз печени 84, 106, 154,
189, 463, 549, 582
Цистинов 152
Цистин урия 152
Цитобластома 529, 536
Цитотоксины 41
.Цитохром ПО
Ш
Шварцмана феномен 39, 175,
223, 418
Шистозомиаз 403, 561
Шморля узелки 346
Шок 181, 194, 195, 225, 322,
579
Щ
Щитовидная железа
— — опухоли 535
— — — аденома 339, 574
-------рак 505 515, 516,
526, 574, 596
— —• регенерация 464
— — старение 352
— — трансплантация 484
Э
Экзостозы 527
Эклампсия 231
Экссудат 293, 371
— геморрагический 397
— гнойный 392, 393
— катаральный 397
— серозный 293, 387
— фибринозный 389
Эксикоз 286, 299
Энтропион 563
Экхимозы 215. 217
Элацин 349
Электротравма 171
Эмбол 255
Эмболия 172, 195, 207, 208,
210, 255, 487
— амниотической жидкостью
277, 278
— бактериальная 278, 396
воздушная 271
— газовая 276
— жировая 256, 261
— парадоксальная 256, 277
— плотными телами 278
— ретроградная 256
— тканевая 277, 521, 523
— тромбоэмболия 181, 182,
238, 240, 241, 246, 248,
253, 258
— холестериновая 278
Эмпиема 393
Эмфизема легких 199, 209, 349
Эндангиит облитерирующий
237, 241
Эндокардит 173, 178, 179, 208,
241
Эндометриоз 476, 487, 563
Эндометриома 487, 537
Эндометрит 253
Энзимопатия 49
Энцефалит 95, 218, 400
Энцефалопатия гипербилиру-
бинемическая 127
Эпидермоид 478
Эпифиз
— опухоли 535
Эритробластоз 127, 135
Эритрофагия 122
Этиология 21, 22
Эхинококк 405
Я
Язык
— рак 567, 573
Яички
— гипертрофия 339
— опухоли 534
— — тератомы 541, 562
— регенерация 465
— трансплантация 484
Яичники
— гипертрофия 338
— опухоли 534, 574
— —- гранулезо-клеточные 515
— — кистомы 531
— — текаклеточные 529
— — тератомы 540
— — фибромы 529
— регенерация 465
— тератоиды 540
— трансплантация 484
СОДЕРЖАНИЕ
Предисловие . . ........................ . 3-
Введение .......................................... 11
Болезнь........................................... 15
Патологическое и физиологическое................... 17
Этиология . 21
Индивидуальное в патологическом....... . . . 28-
Патогенез ......................................... 30
Аллергия....................................... 37
Принципы терапии и профилактики ... 41
Литература.......................... . . 44
I. Обмен веществ
Общие данные ...................................... 40
Литература .... ............... . . 51
Белковый обмен.............................. .... 52
Мутное набухание............................... 53
Гидропическое (водяночное, вакуольное) перерожде-
ние .......................................... 56
Гиалиновое перерождение, или гиалиноз..... 58
Амилоидное (сальное, восковое) перерождение . 61
Литература.......................... 74
Обмен нуклеопротеидов................... 76
Литература .... 78
Обмен углеводов ............................ .... 78
Слизистое перерождение . . . . . . 85
Литература.................................... 88
Жировой обмен.......................'........ 89
Специальные формы общего ожирения (липоидозы) 97
Физиологические механизмы ожирения (патогенез) 98
Дегенеративное ожирение и жировой некробиоз
отдельных органов и тканей ... 103
Литература ... . . . 108
Пигментный обмен .............. . . . . 109
Эндогенные пигментации ........... . .. 110
Протеиногенные пигменты . . . 110
Гемоглобин и гемоглобиногенные
пигментации .............................. .. 120'
608
Литература. . . . 131
Минеральный обмен ............................... 132
Кальциноз .................................. 136
Образование камней . 148
Литература . ... . 154
II. Некроз
Общие данные ............................. . . 156
Клинико-анатомические формы омертвения . . 165
Исход и значение некроза............... . . 167
Некроз как физиологическое явление............ 169
Внешние факторы и физиологические механизмы, ле-
жащие в основе некроза........................ 170
Нервнотрофические и аллергические факторы в возник-
новении некроза . •...... ..... . . 175
Литература.................. . . . . 176
III. Кровообращение
Общие данные ............................. . - 177
Общие расстройства кровообращения . 178
Регионарные и местные расстройства кровообращения 183
Гиперемия..................................... 183
Стаз........................ . .... 191
Ишемия (местное малокровие)..........194
Инфаркт............................... . 202
Литература ............................ . . 214
Кровотечение ......................... . . 215
Литература ............................ . - 229
Тромбоз ...................................... 229
Биохимические и физико-химиче-
ские о си овы тромбоза........................ 229
Биологические основы тромбоза 232
Общий вид и структура тромба . . . 233
Вопросы патогенеза............................242
Исходы тромбоза
Литература......................... . 255
Эмболия................................. - 255
Тромбоэмболия .. . . 257
Жировая эмболия . . 261
Воздушная эмболия .. 271
Газовая эмболия .............................. 276
Паренхимноклеточная и тканевая
эмболия .................................... 277
Эмболия плотными инородными те-
лами 278
Бактериальная эмболия 278
Литература . ................................. 279
IV. Лимфообразование. Отек
Общие данные 281
Отек. Водянка.......................... . . . . 286
Ангидремия. Дегидратация. Эксикоз 299
Литература ...................................... 300
V. Приспособительные и компенсаторные процессы
(адаптация)
Общие положения к проблеме....................... 301
Важнейшие категории приспособительных и компенсатор-
ных актов в физиологии и патологии............... 311
Иммунитет как адаптация......................... 316
Аллергия................................ . 320
Аутоиммунизация и аутоаллергия .... 323
Литература............................... .... 324
Морфологические проявления компенсаторно-приспособи-
тельных процессов в различных системах и органах тела 325
Гипертрофия................................. 325
609
Частные формы гипертрофии . . 330
Литература............................. ... 342
Атрофия . . . . ....... . 342
Атрофические процессы в физиоло-
гической жизни ............................... 344
Старость, старение ........................... 345
Атрофические процессы, наблюдае-
мые в разныхпатологпческих усло-
виях ............................... ..’.... 356-
Литература ................................... 367
VI. Воспаление
Симптомы воспаления . 369'
Общая характеристика воспаления . . v. 374
Учение о фагоцитозе................ ’..............379
Воспаление и обмен веществ........................ 383
Клинико-анатомические формы воспаления. Классифика-
ция. Терминология................................. 385
Экссудативные формы воспаления................ 387
Пролиферативное (продуктивное) воспаление. Его
разновидности ............................... 398
Исходы воспаления . 407
Хроническое воспаление . 408
Этиология воспаления ..... . . . . 411
Воспаление и аллергия . . . . 415-
Воспаление в фило- и онтогенезе . . . 421
Влияние очага воспаления на организм 423
Воспаление и нервная система...................... 426
Значение воспаления для организма. Принципы терапии 428
Литература ....................... . . . 430
VII. Регенерация
Биологические основы регенерации .... 432
Морфологические проявления регенерации . 434
Физиологические основы регенерации-............... 437
Особенности регенерации отдельных органов и тканей 441
Регенерация кожи. Заживление ран .... 441
Регенерация костей и суставов................. 453
Регенерация мышц ............... . 456
Регенерация кровеносных сосудов . 458
Регенерация нервной системы . . 458
Регенерация внутренних органов . . 461
Регенерация крови . . . 467
Патологическая регенерация 469
Метаплазия.......................... ... 473
Литература.............. . . . 478
Трансплантация ...... . 480
Пересадка отдельных тканей . 484
Литература.................................... 488
VIII. Опухоли
Некоторые данные по заболеваемости п смертности . . . 489
Морфологическая характеристика опухолевого процесса 497
Формы роста опухолей.............................. 498
Микроскопическая структура опухолей............... 502
Клеточный атипизм в опухолях (раковая клетка) . 506
Вопросы биохимии ..................... .... 512
Возникновение и рост опухоли . 517
Метастазирование............................. 520
Гистогенез опухолей. Классификация и номенклатура 528
Этиология опухолей ............................... 541
Учение о канцерогенах ........................ 541
Канцерогены внешней среды . . . 542
Эндогенные канцерогены ....................... 553
Канцерогенные вирусы и вирусная теория опухолевого
роста....................................... 555
Фактор молока ... . .... ... 559
610
Инфекционно-паразитарная теория развития опухолей 560
Теория Конгейма .................................. 561
Рак и наследственность . . 564
Теория соматической мутации............... . 568
Эксплантация (культивирование) опухолей .... 569
Трансплантация опухолей .............................. 571
«Общее» и «местное» в развитии опухолей ... ... 572
Вопросы иммунитета................................ 577
Опухолевые антигены .............................. 579
Предрак. Латентный период........................ 580
Биологическая сущность (природа) опухолевого роста . . 585
Теоретические основы лечения опухолей........... 593-
Литература ............................ .... 597
Давыдовский Ипполит Васильевич
Общая патология человека (2-е издание)
Редактор А. Б. Смольянников
Техн, редактор Н. А. Пошкребнева Корректор Л. Я. Ракитина
Художественный редактор И. М. Иванова
Переплет художника Л. Г. Саксанова
Сдано в набор 28/III 1968 г. Подписано к печати 18/XI 1968 г.
Формат бумаги 70х108/1в. 38,25 печ. л.+ 0,5 печ. л. вкл.
(условных 54,25 л.) 52,56 уч.-изд. л. Бум. тип. № 1 Тираж 20 000 экз.
Т 12 880 МН-71
Издательство «Медицина». Москва, Петроверигский пер., 6/8
Заказ 190
Московская типография Кв 16 Главполиграфпрома Комитета по печати
при Совете Министров СССР. Москва, Трехпрудный пер., 9
Цена 3 р. 62 к.